Categoría: Judicial

del derecho a la autodeterminación por la no obtención del alta hospitalaria una vez iniciado espontáneamente el parto, lo que, a criterio de la parte, hacía improcedente el mantenimiento del ingreso, por no ser ya precisa la inducción del mismo. En la citada STC 37/2011, FJ 4, afirmamos que «[e]l art. 15 CE no contiene una referencia expresa al consentimiento informado, lo que no implica que este instituto quede al margen de la previsión constitucional de protección de la integridad física y moral. […] Evidentemente, las actuaciones médicas llevan implícita una posibilidad de afección a la integridad personal protegida por el art. 15 CE, en la medida en que este tutela la inviolabilidad de la persona contra toda intervención en su cuerpo, de manera que es preciso arbitrar los mecanismos necesarios para garantizar la efectividad del derecho dentro de ese ámbito, cohonestándolo con la función y finalidad propias de la actividad médica». Y señalamos que «cualquier actuación que afecte a la integridad personal, para resultar acorde con dicho derecho, según la delimitación que antes efectuamos del mismo, se ha de encontrar consentida por el sujeto titular del derecho o debe encontrarse constitucionalmente justificada. De ahí que el legislador deba establecer […] los mecanismos adecuados para la prestación del consentimiento del sujeto que se ha de ver sometido a una intervención médica, así como los supuestos que, desde una perspectiva constitucional permitirían prescindir del mismo, teniendo siempre presente, de una parte «que solo ante los límites que la propia Constitución expresamente imponga al definir cada derecho o ante los que de manera mediata o indirecta de la misma se infieran al resultar justificados por la necesidad de preservar otros derechos constitucionalmente protegidos, puedan ceder los derechos fundamentales (SSTC 11/1981, fundamento jurídico 7; 2/1982, fundamento jurídico 5; 110/1984, fundamento jurídico 5), y de otra que, en todo caso, las limitaciones que se establezcan no pueden obstruir el derecho “más allá de lo razonable” (STC 53/1986, fundamento jurídico 3), de modo que todo acto o resolución que limite derechos fundamentales ha de asegurar que las medidas limitadoras sean “necesarias para conseguir el fin perseguido” (SSTC 62/1982, fundamento jurídico 5; 13/1985, fundamento jurídico 2) y ha de atender a la “proporcionalidad entre el sacrificio del derecho y la situación en que se halla aquel a quien se le impone” (STC 37/1989, fundamento jurídico 7) y, en todo caso, respetar su [contenido] esencial (SSTC 11/1981, fundamento jurídico 10; 196/1987, fundamentos jurídicos 4, 5 y 6; 197/1987, fundamento jurídico 11), si tal derecho aún puede ejercerse» (STC 120/1990, de 27 de junio, FJ 8)».
Y, finalmente, que «[e]s consonante con la relevancia que se ha asignado a la información y al consentimiento previos a la realización de cualquier actuación médica la regulación de estos aspectos que se realiza en nuestro ordenamiento interno, contenida, esencialmente, en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que actualiza y completa la regulación contenida en la Ley 14/1986, de 25 de abril, general de sanidad, con observancia de las previsiones del Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina de 4 de abril de 1997».
La citada Ley, como también expusimos en la citada STC 37/2011, FJ 5, establece la exigencia, con carácter general, del previo consentimiento de los pacientes o usuarios para toda actuación en el ámbito de la sanidad, «que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada» y que «se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley» (art. 2.2). Asimismo, queda recogido el derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles, tras recibir la información adecuada (art. 2.3), y a negarse al tratamiento, salvo en los casos previstos en la ley (art. 2.4). El art. 4 regula el derecho a la información asistencial de los pacientes, como medio indispensable para ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad, correspondiendo garantizar esa información, con el contenido previsto en el art. 10, al médico responsable del paciente, así como a los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto, reconociéndose también el derecho a no recibir información (aunque con los límites contemplados en el art. 9.1). Por lo que se refiere al consentimiento informado, el art. 8 prevé que «[t]oda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso», y que, como regla general, se prestará verbalmente, salvo determinados supuestos, como las intervenciones quirúrgicas, en las que se efectuará por escrito. Como excepción, se permite llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables para la salud del paciente sin necesidad de su consentimiento en supuestos tasados (art. 9.2).
d) En el presente recurso de amparo se plantea, además, la posible vulneración del art. 18 CE, ya que el embarazo y el parto forman parte de la intimidad personal, y del art. 16 CE, relacionado con la reacción de la administración sanitaria por haber manifestado la recurrente su deseo de dar a luz en casa.
El Tribunal Europeo de Derechos Humanos ha abordado esta cuestión, haciéndolo, no obstante, desde un planteamiento central distinto del que ahora se suscita, toda vez que el objeto de su enjuiciamiento fueron los obstáculos que la legislación nacional de determinados Estados miembros del Consejo de Europa habían impuesto a las gestantes que desearan dar a luz en sus domicilios, mediante la iniciativa de favorecer el acceso a los servicios hospitalarios de aquellos alumbramientos, con el fin de encauzar, por razones de seguridad y de evitación de riesgos para la vida de la gestante y del feto, la atención sanitaria a aquellas en hospitales y no en sus domicilios familiares.
Pese a ello, son de destacar, como relevantes para el caso, las consideraciones que ha efectuado el Tribunal Europeo en varias de sus resoluciones sobre el deseo de las embarazadas de realizar el parto en sus domicilios familiares. En este sentido, la más relevante es la STEDH (Gran Sala) de 15 de noviembre de 2016, asuntoDubská y Krejzová c. República Checa, que desarrolla la doctrina de la precedente STEDH de 14 de diciembre de 2010, asuntoTernovszky c. Hungría, y que ha sido objeto de continuación en las posteriores SSTEDH de 4 de octubre de 2018, asuntoPojatina c. Croacia, y de 4 de junio de 2019, asuntoKosaitė-Čypienė y otros c. Lituania.
En síntesis, la doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, relativa a la protección del derecho a la vida privada personal y familiar reconocido en el art. 8 CEDH, puede resumirse en los siguientes apartados:
(i) El derecho a la vida privada incorpora el derecho a decidir ser o no ser madre o padre, que, a su vez, incluye el derecho a elegir las circunstancias en que se desea dar a luz (STEDH de 14 de diciembre de 2010, asuntoTernovszky c. Hungría, § 22).
(ii) Las cuestiones relacionadas con el parto, incluida la elección del lugar de nacimiento, están fundamentalmente vinculadas a la vida privada de la mujer y están comprendidas en el ámbito de aplicación de ese concepto, a los efectos del art. 8 CEDH. «El Tribunal considera que, si bien el artículo 8 no puede interpretarse en el sentido de que confiere un derecho a dar a luz en el hogar como tal, el hecho de que en la práctica sea imposible que las mujeres reciban asistencia para dar a luz en su domicilio particular es una cuestión de su derecho al respeto de su vida privada y, por tanto, del artículo 8. De hecho, dar vida es un momento único y delicado en la vida de una mujer. El nacimiento de un niño abarca cuestiones relacionadas con la integridad física y moral, la atención médica, la salud reproductiva y la protección de la información relacionada con la salud. Por consiguiente, estas cuestiones, incluida la elección del lugar de parto, están fundamentalmente vinculadas a la vida privada de la mujer y están comprendidas en ese concepto a los efectos del artículo 8 de la Convención» [STEDH de 15 de noviembre de 2016 (Gran Sala), asuntoDubská y Krejzová c. República Checa, § 163].
(iii) Si bien el parto en el domicilio «no plantea en sí mismo cuestiones morales y éticas muy delicadas […] puede decirse, no obstante, que afecta a un importante interés general en el ámbito de la salud pública. Además, la responsabilidad del Estado en esta materia implica necesariamente un poder más amplio para que este dicte normas sobre el funcionamiento del sistema de salud, abarcando tanto a las instituciones de salud públicas como a las privadas. En este contexto, el Tribunal observa que el presente asunto se refiere a una cuestión compleja de política sanitaria que requiere un análisis por parte de las autoridades nacionales de datos especializados y científicos sobre los riesgos respectivos del parto hospitalario y del parto en casa» (STEDH, asuntoDubská y Krejzová c. República Checa, ya citada, § 182).
(iv) «El derecho a elegir ese modo de parto nunca es absoluto y siempre está sujeto al cumplimiento de determinadas condiciones médicas» (§ 183 de la STEDH, asuntoDubská y Krejzová c. República Checa). Se impone, pues, la necesidad de verificar que la decisión de la embarazada de dar a luz en el domicilio familiar esté en justo equilibrio con el interés general de preservar su vida y salud y, también, la delnasciturus, valorando para ello la posibilidad de que aquella disponga de un profesional de la salud que la pueda asistir en el parto.
(v) Dada la variedad de normativas nacionales existentes, que regulan de diferente modo la cobertura, con cargo al Estado, de la asistencia sanitaria en el domicilio familiar, el Tribunal «considera que el margen de apreciación que debe concederse a las autoridades nacionales en el presente asunto debe ser amplio, sin ser ilimitado. El Tribunal debe en efecto controlar si, a la vista de este margen de apreciación, la injerencia da fe de un equilibrio proporcionado de los intereses en juego […]. En un asunto derivado de una demanda individual, la misión del Tribunal no consiste en examinar en abstracto una normativa o práctica controvertida, sino que debe limitarse, en la medida de lo posible, sin olvidar el contexto general, a abordar las cuestiones planteadas por el asunto concreto del que se trata […] Por lo tanto, no tiene que sustituir su propia apreciación por la de las autoridades nacionales competentes para determinar la mejor manera de regular las cuestiones relativas a las condiciones del parto. Más bien, sobre la base del criterio de equilibrio justo antes mencionado, debe examinar si en el presente caso la injerencia del Estado es compatible con el artículo 8 de la Convención» (párrafo 184 de la STEDH ya citada).
C) Por otra parte, en relación con el trato en los hospitales de las mujeres gestantes se han pronunciado diferentes instrumentos internacionales, que cita la demanda y a los que hemos de hacer, asimismo, referencia. No sin antes recordar que, en todo caso, como se afirmó en STC 184/2021, de 28 de octubre, FJ 14, «“no le corresponde a este tribunal, al conocer un recurso de amparo, examinar la observancia o inobservancia,per se, de textos internacionales que obliguen a España, sino comprobar el respeto o la infracción de los preceptos constitucionales que reconocen derechos fundamentales y libertades públicas susceptibles de amparo (arts. 53.2 CE y 49.1 LOTC), sin perjuicio de que, por mandato del art. 10.2 CE, tales preceptos deban ser interpretados de conformidad con la Declaración universal de derechos humanos y con los tratados y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por España” (SSTC 107/2005, de 9 de mayo, FJ 3; 244/2007, de 10 de diciembre, FJ 2; 126/2009, de 21 de mayo, FJ 3; 66/2011, de 5 de mayo, FJ 2, y 138/2012, de 20 de junio, FJ 3, entre muchas)».
Pues bien, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, establece en su art. 12 que «1. Los Estados partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia» y que «2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el párrafo 1 supra, los Estados partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia». Además, el art. 17 prevé que «[c]on el fin de examinar los progresos realizados en la aplicación de la presente Convención, se establecerá un Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer [CEDAW]». Dicho Comité emitió, en el año 1999, la recomendación núm. 24, en la que se pone de manifiesto que «[l]as mujeres tienen el derecho a estar plenamente informadas por personal debidamente capacitado de sus opciones al aceptar tratamiento o investigación, incluidos los posibles beneficios y los posibles efectos desfavorables de los procedimientos propuestos y las opciones disponibles», señalando, además, que son aceptables los servicios de atención médica de calidad que se prestan si se garantiza el consentimiento previo de la mujer con pleno conocimiento de causa, se respeta su dignidad, se garantiza su intimidad y se tienen en cuenta sus necesidades y perspectivas. Asimismo, que «[e]n sus informes, los Estados partes han de indicar también qué medidas han adoptado para garantizar a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto» y que los Estados deberán «exigir que todos los servicios de salud sean compatibles con los derechos humanos de la mujer, inclusive sus derechos a la autonomía, intimidad, confidencialidad, consentimiento y opción con conocimiento de causa».
Por otra parte, también resulta necesario tener presente, en relación con los dictámenes de los comités de Naciones Unidas, y específicamente, del CEDAW, que contienen recomendaciones para el Estado parte, pero no tienen funciones jurisdiccionales (en sentido similar, STC 46/2022, de 24 de marzo, FJ 6).
D) Bien constitucionalmente protegido.
Es preciso completar el marco preliminar del presente juicio de constitucionalidad con la necesaria identificación del bien constitucionalmente protegido, que debe ser objeto de consideración y ponderación ante los derechos fundamentales cuya lesión alega la demanda de amparo.
En las actuaciones de la administración sanitaria, tal y como se deja constancia en los antecedentes de esta sentencia que recogen el contenido de las resoluciones judiciales, se refleja la necesidad de su adopción, entre otras razones, por el incremento del riesgo fetal, esto es, al igual que se manifestó en la STC 66/2022, FJ 4 C), se trataba de preservar la vida y salud delnasciturus, a la par que satisfacer la necesidad de proporcionarle una atención sanitaria adecuada a la gestante, para superar un parto calificado como de «riesgo», eventualmente causado por aquella prolongación excesiva de la gestación. La vida y salud del precitadonasciturusconstituye un bien constitucionalmente legítimo según ha declarado este tribunal «cuya protección encuentra en dicho precepto [art. 15 CE] fundamento constitucional».
En conclusión, «[h]emos, pues, de identificar la vida y salud del feto que albergaba en su seno la gestante, como bien susceptible de protección, que ha de ser tenido en cuenta en nuestro enjuiciamiento constitucional, en su confrontación con los derechos fundamentales cuya lesión alega la parte recurrente» [STC 66/2022, FJ 4 C)].
4. Análisis de las quejas planteadas.
Debemos analizar ahora si la actuación de la administración sanitaria ha vulnerado el derecho a la igualdad y a la no discriminación por razón de sexo (art. 14 CE) y, en relación con el mismo, de alguno de los derechos reconocidos en los arts. 15, 16 y 18 CE.
Dicho análisis, como ya ha advertido el Tribunal en otras ocasiones (en este sentido, STC 120/1990, de 27 de junio, FJ 5), ha de realizarse, ya que nos hallamos frente a un recurso de amparo, de manera ceñida al concreto contenido de dicha actuación y a las peculiares circunstancias que singularizan la situación en la que esta se ha producido, cuidando, por tanto, de limitar nuestras consideraciones de alcance genérico con el fin de evitar todo confusionismo con otros supuestos de asistencia médica distintos del presente.
Además, en este análisis debemos tener en cuenta que no le corresponde a este tribunal [STC 97/2020, de 21 de julio, FJ 3 A)], «suplir o reconstruir las razones de los recurrentes en amparo cuando estas no se aportan al recurso (SSTC 13/2016, de 1 de febrero, y 9/2020, de 28 de enero, FJ 1 de una y otra), y se incumple con ello la carga procesal de quien debe proporcionar la fundamentación fáctica y jurídica que es de esperar y que se integra en el deber de colaborar con la justicia del Tribunal Constitucional», por lo que hemos de limitarnos, en nuestro enjuiciamiento, a las razones esgrimidas en la demanda por las que se considera que se han producido las vulneraciones de los arts. 14, 15, 16 y 18 CE.
Pues bien, la cuestión ahora controvertida se circunscribe, como ya hemos señalado, a determinar si, tal y como se aduce en la demanda, se ha privado a doña C.P., de sus derechos a la autonomía y al consentimiento informado en el ámbito sanitario, priorizando de forma explícita el interés delnasciturusa sus derechos fundamentales, específicamente los derechos a los que se refieren los arts. 15, 16 y 18 CE, dando lugar a una discriminación directa e indirecta por razón de sexo.
a) En el relato de los hechos, los recurrentes se refieren, tal y como ha quedado constancia en los antecedentes, al mantenimiento del ingreso de doña C.P., en el hospital, cuestionando su necesidad. En concreto, la demanda expone que «[d]urante este tiempo la pareja solicitaba el alta dado que todo estaba correcto y dado que no era necesario proceder con una inducción dado que doña [C.P.] ya estaba de parto». En todo caso, la permanencia en el hospital es consecuencia insoslayable de la orden de ingreso hospitalario que ya ha sido considerada conforme a derecho en la STC 66/2022, FJ 6 D), por lo que hemos de remitirnos a lo en ella expuesto. Así, las razones que justificaron el ingreso se mantuvieron con posterioridad al mismo, ya que como se afirma en sentencia 164/2019, de 10 de septiembre, del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo núm. 3 de Oviedo, «se contemplaba como algo necesario, pero no con la única finalidad de inducir el parto, sino como mecanismo de vigilancia y control de la madre y delnasciturus», lo que es corroborado por la historia clínica.
b) De acuerdo con la doctrina constitucional, el análisis de la vulneración de la prohibición de discriminación por razón de sexo exige atender a las circunstancias del caso y, en principio, bastará que quien lo alega aporte un indicio de discriminación y la parte a la que se imputa no aporte la prueba que acredite que el trato que se alega desfavorable no responde a ese motivo. La demanda alega indicios de trato desfavorable discriminatorio por razón de la condición de mujer embarazada, consistentes en la imposición de unas actuaciones médicas, con supresión del derecho de autodeterminación y al consentimiento informado de la recurrente.
Sin embargo, frente a lo afirmado en la demanda, de la historia clínica y de los hechos probados por las sentencias, se infiere que en este caso concreto no hubo una limitación del derecho de autonomía y del consentimiento informado.
La historia clínica aportada pone de relieve que la actuación médica no contravino la voluntad de doña C.P., en cuanto a lo planteado en el plan de parto presentado, puesto que comprobado al ingresar que el parto se había iniciado no se realizó la inducción, sino que se hizo un seguimiento expectante de su evolución y del bienestar del feto, hasta que el diagnóstico médico determinó la práctica de la cesárea urgente. Las circunstancias que constan en la historia clínica a este respecto, no evidencian desatención del plan de parto propuesto por la paciente, como se apunta en la demanda, sino lo contrario. En este sentido es relevante que en el plan de parto que presentó la recurrente constaba que no quería parto instrumental o cesárea por falta de progreso salvo si sus vidas corrían peligro inmediato, que es lo que se valoró conforme al historial médico. Estas conclusiones se ven apoyadas, además, por lo afirmado en la propia demanda cuando se dice que la recurrente no se negaba a dichas intervenciones, en concreto a la cesárea, sino únicamente quería asegurarse que estaban justificadas.
De otro lado, la cesárea fue consentida por la madre tras ser informados de la situación ella y su pareja. Así consta en el informe de curso de hospitalización, en el informe de alta, en el informe del jefe de obstetricia del HUCA, de 26 de abril, tal y como consta en los antecedentes de esta sentencia, y en el informe de 14 de junio de 2019 del servicio de ginecología y obstetricia del HUCA. En este último se afirma que el doctor «le aporta consentimientos de parto y cesárea. Se le informa que es deseable que los lea y esté informada (están recogidos en la cartilla de embarazo del SESPA). La paciente los lee y los firma voluntariamente». Asimismo, se afirma en la sentencia 164/2019, de 10 de septiembre, del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo núm. 3 de Oviedo, como hechos probados que «[a] pesar de la analgesia administrada [doña C.P.] pregunta por la posibilidad de realizar una cesárea, siendo informada de que existe una indicación médica por diagnóstico de desproporción pelvifetal de estrecho superior por deflexión de la cabeza fetal en occipito sacra» y que «[s]e indica cesárea por detención del primer periodo de parto y se administra profilaxis de endometritis con cefazolina, firmando el correspondiente consentimiento». Es una operación realizada con el consentimiento de la madre (sentencia núm. 84/2020, 11 de febrero, de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Asturias).
En definitiva, de la documentación aportada se desprende que la recurrente consintió las actuaciones médicas a las que tuvo que ser sometida a la vista de las circunstancias concurrentes.
Constatado el consentimiento de la recurrente, queda vacía de contenido su alegación sobre el supuesto trato discriminatorio que alega haber sufrido, puesto que lo justifica la recurrente en la lesión de su derecho a decidir cómo quería que trascurriera el parto. Como ha quedado acreditado, a la vista de las delicadas circunstancias que rodearon el parto, todas las actuaciones médicas a las que tuvo que ser sometida la recurrente para la protección de su propia salud y delnasciturus, fueron debidamente explicadas por el servicio médico y consentidas por la recurrente.
Como afirma el Ministerio Fiscal, no se desprende de la historia clínica, aportada por los recurrentes junto a la demanda, que las actuaciones e intervenciones médicas realizadas por los facultativos del HUCA se practicasen sin el consentimiento de doña C.P., o que se hubieran firmado los consentimientos informados por coacciones ejercidas por los facultativos que le atendieron, teniendo en cuenta además que la ahora recurrente en amparo estuvo acompañada en todo momento por su pareja y por su comadrona de confianza y que ella misma reconoce que estaba en plenas condiciones en cuanto a su capacidad para tomar decisiones. A ello se añade que el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, en la reciente sentencia de 8 de marzo de 2022, asuntoReyes Jiménez c.España, afirma que «el Convenio no exige en absoluto que el consentimiento informado se preste por escrito siempre que sea inequívoco» (§ 37).
A la vista de las circunstancias concretas del caso hemos de rechazar que la actuación del Servicio de Salud del Principado de Asturias, ejecutada materialmente a través del HUCA, constituya un trato discriminatorio desfavorable hacia la recurrente por razón de sexo con vulneración del art 14 CE, que le haya privado del derecho de autodeterminación como paciente y del derecho al consentimiento informado, por el hecho de ser mujer embarazada. Lo anterior conduce a descartar la discriminación indirecta que se aduce ya que ha quedado demostrado con los informes médicos que obran en los autos que la actuación médica, además de consentida, fue adecuada a las circunstancias planteadas teniendo en cuenta la necesidad de salvaguardar la vida de la gestante y delnasciturus, necesidad ante la que debe necesariamente ceder el derecho de la gestante de decidir acerca del lugar y el modo en que quería dar a luz.
c) La demanda valora determinadas actuaciones de la administración sanitaria, tal y como ha quedado pormenorizadamente recogido en los antecedentes de esta sentencia, como humillaciones, burlas, amenazas, reproches y coacción.
No se determinan los hechos que pudieran calificarse como tales. Se trata de afirmaciones subjetivas de la parte, carentes de respaldo probatorio y que contradicen los datos que aparecen en la historia clínica.
Del historial clínico, cuya veracidad no se cuestiona en el presente recurso de amparo, se deriva lo contrario. Como se ha puesto de manifiesto, se intentó respetar el plan de parto presentado por la recurrente en amparo hasta que fue posible, atendiendo al riesgo de la gestante y el feto. Además, y como el Ministerio Fiscal pone de manifiesto, ningún dato permite establecer que la recurrente fuera objeto de un trato peyorativo y humillante por parte de los facultativos que le atendieron y realizaron las intervenciones médicas precisas, previo su consentimiento informado.
Además, la invocación de que las pretendidas humillaciones, reproches, amenazas o coacciones pudieran haber determinado una situación de estrés que diera lugar a que el parto no evolucionara de forma natural y acabara dando lugar a la práctica de una cesárea queda desvirtuada, conforme se apunta en las resoluciones judiciales, por los informes médicos que especifican que la referida intervención fue precisa, por la desproporción pelvifetal de estrecho superior por deflexión de la cabeza fetal en occipito sacra, con deterioro de la frecuencia cardiaca del feto que exigieron cesárea urgente.
d) Respecto a las actuaciones médicas cuya realización cuestiona la demanda, hemos de tener en cuenta que los hechos considerados probados por las resoluciones judiciales no han sido discutidos en el presente recurso de amparo y que las valoraciones de los hechos que realizan los recurrentes carecen de respaldo probatorio.
En la historia clínica se refleja que, ante la petición de doña C.P., de evitar la exploración ginecológica se le informa que se evitará, si es posible, o se sustituirá por otra prueba, ofreciéndole que se practique por el/la obstetra o por la matrona del HUCA que ella desee. En este sentido, la sentencia 164/2019, de 10 de septiembre, del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo núm. 3 de Oviedo pone de relieve que es una prueba absolutamente necesaria para el diagnóstico de la evolución del parto. Asimismo, destaca que se ofreció a la recurrente «que el tacto vaginal lo realizase cualquier obstetra o matrona que se encontraba en el área de partos, algo que es obvio que no es la forma ordinaria de actuar de los referidos profesionales, y que únicamente se explica por el trato deferente, y casi diríamos que exquisito, al que fue sometido la paciente. Lo que resulta […] contrario a la más simple lógica de la actuación administrativa y sanitaria, es la pretensión de la interesada de que el tacto vaginal lo realizase alguien ajeno al Sistema Sanitario Público, […], y es que el servicio público no pude verse interferido por la actuación de terceros sujetos privados, por el simple capricho o interés de los usuarios, so pena de convertirlo en un servicio al gusto o interés de cada paciente».
Por otra parte, consta que la primera exploración se realizó tras prestar el consentimiento la paciente a las 12:45 horas del día 25 de abril de 2019. Por lo que se refiere a la administración de la epidural fue solicitada por la propia recurrente ante el dolor que presentaba, si bien se decidió suspender la administración por posible reacción alérgica de la paciente, ofreciéndole a la paciente otras medidas analgésicas no farmacológicas y farmacológicas, optando la paciente por estas últimas.
En cuanto a la práctica de la cesárea, como ya hemos puesto de relieve, igualmente consta tanto en la historia clínica como en las resoluciones judiciales que fue consentida por la paciente que, como también se ha señalado, estuvo acompañada en todo momento por su pareja y por su comadrona de confianza.
e) La demanda alega también que la actuación del Servicio de Salud del Principado de Asturias y, en concreto, del HUCA, ha vulnerado el derecho a la intimidad personal de doña C.P., y su familia, y en concreto los arts. 18 CE y 8 CEDH ya que el embarazo y el parto forman parte de la intimidad personal, citando al respecto las SSTEDH asuntoKonovalova c. Rusia, asuntoTernovszky c. Hungríay asuntoP. y S.c. Polonia. La demanda se limita, por tanto, en relación con la vulneración del art. 18 CE a afirmar que la vulneración de dicho precepto se produce porque el embarazo y el parto forman parte de la intimidad personal. Esta afirmación no cumple con la carga de proporcionar la fundamentación fáctica y jurídica que es de esperar y que se integra en el deber de colaborar con la justicia del Tribunal Constitucional. En último término, lo mismo sucede con la vulneración del art. 16 CE, que se sustenta en la demanda en el hecho de que la recurrente en amparo manifestara que su intención era dar a luz en casa, lo que conllevó una reacción desproporcionada por parte del servicio de salud. Dicha escueta afirmación no puede estimarse suficiente para entender cumplida la carga procesal de proporcionar fundamentación fáctica y jurídica de la conculcación del art. 16 CE.
En cualquier caso, podría entenderse que la vulneración de los arts. 16 y 18 CE que se aduce no es consecuencia de la actuación sanitaria que ahora se cuestiona, sino del ingreso y su mantenimiento. A este respecto debemos remitirnos a la doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos recogida en el fundamento jurídico 3 B) d). Tal como recuerda la citada STC 66/2022, FJ 6, «[l]o que aquí se dilucida es un conflicto entre los derechos fundamentales de la madre y el bien jurídico constitucionalmente protegido que es la vida delnasciturus» y que «en la STC 53/1985, FJ 5, dijo este tribunal que elnasciturusconstituye un bien jurídico cuya protección encuentra fundamento constitucional en el art. 15 CE, en cuanto encarna el valor fundamental de la vida humana, garantizado en dicho precepto constitucional». Como en aquel caso, en el mantenimiento del ingreso se ha de dilucidar un «conflicto que entiende concurrente entre la decisión de la madre de dar a luz en su casa, asistida por una matrona, y el riesgo que dicha decisión podía suponer para la vida delnasciturus, en la medida en que se trataba de un embarazo que se encontraba en la semana 42+3 (según el informe médico que acompañaba a la solicitud de ingreso forzoso), y los servicios médicos del hospital público en el que se había llevado a cabo el seguimiento del embarazo de la madre expresaban el riesgo de hipoxia fetal y de muerte intrauterina» (STC 66/2022, FJ 6).
En consecuencia, y por dichas razones hemos de desestimar la vulneración de los arts. 16 y 18 CE.
Atendiendo a lo anteriormente expuesto, y a la vista de las circunstancias concretas del caso que resultan de las actuaciones y cuya veracidad no ha sido cuestionada ante este tribunal, se debe concluir que la actuación del Servicio de Salud del Principado de Asturias, ejecutada a través del HUCA, no ha constituido un trato discriminatorio desfavorable hacia la recurrente por razón de sexo con vulneración del art. 14 CE, que le haya privado del derecho de autodeterminación como paciente y del derecho al consentimiento informado, ni tampoco haya vulnerado los derechos reconocidos en los arts. 15, 16 y 18 CE. Por todo lo anterior, debemos desestimar el presente recurso de amparo.
En atención a todo lo expuesto, el Tribunal Constitucional, por la autoridad que le confiere la Constitución de la Nación española, ha decidido desestimar el recurso de amparo interpuesto por doña C.P., don L.M.G.C., y doña V.G.P.
Publíquese esta sentencia en el «Boletín Oficial del Estado».
Dada en Madrid, a veintitrés de febrero de dos mil veintitrés.–Cándido Conde-Pumpido Tourón.–Inmaculada Cano Rodríguez.–Ricardo Enríquez Morales.–María Luisa Román Pascual.–Ramón Marín Hernándeznrique Arnaldo Hernández.–Concepción Calvo Molina.–María Luisa Pastor Sánchez.–Juan Carlos Campo Moreno.–Laura Díez Bueso.–Firmado y rubricado.
En ejercicio de la facultad que me confiere el art. 90.2 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional, y con el máximo respeto a la opinión de la mayoría, expreso mi discrepancia tanto con el fallo como con la fundamentación de la sentencia que resuelve el recurso de amparo, por los siguientes argumentos que expuse en el momento de la deliberación.
La sentencia de la que discrepo desestima el recurso de amparo de la demandante, mujer gestante en situación de embarazo prolongado (más de 42 semanas de gestación), quien imputa al personal sanitario del HUCA lesión de sus derechos fundamentales por ser sometida a un ingreso hospitalario forzoso y por la falta de respeto a sus decisiones en el tratamiento médico y en el parto por cesárea. Tras circunscribir el objeto del recurso a la actuación profesional sanitaria –sin incluir en el análisis la situación de privación de libertad en la que se encontraba la demandante– justifica la desestimación en las siguientes razones: (i) la mujer gestante prestó el consentimiento a los tratamientos médicos y hospitalarios recibidos que culminaron en cesárea, y ello según los hechos declarados probados en sendas sentencias de órganos judiciales del orden contencioso-administrativo; (ii) la actuación médica queda justificada por la prevalencia del bien jurídico delnasciturusen conflicto con el principio de dignidad de la mujer (art. 10 CE) y su derecho fundamental a la intimidad personal y familiar (art. 18 CE).
A mi juicio, tales argumentos no resultan convincentes y considero que debió estimarse la petición de amparo: el contexto fáctico coactivo, en el que se encontraba la demandante, impide que el consentimiento prestado a los tratamientos médicos pueda calificarse como libre y consciente.
El análisis de las circunstancias concurrentes es aún más necesario cuando las cuestiones constitucionales se refieren al proceso del embarazo, parto y maternidad, que es un acontecimiento de la máxima trascendencia en la vida afectiva y sexual de la mujer. El embarazo implica, por sí mismo, una serie de cambios sustanciales morfológicos y fisiológicos en el cuerpo de la mujer que van acompañados de importantes modificaciones a nivel psico-emocional. El parto constituye un evento fisiológico complejo, naturalmente doloroso y que puede conllevar distintos riesgos que precisen de diferentes intervenciones médicas. Ahora bien, el cambio más relevante sin duda se produce a nivel existencial y afecta a la identidad misma de la mujer. Como consecuencia del embarazo y el parto la mujer integra una nueva variable en su identidad: el rol de madre, que, además, pasa a adquirir un papel predominante en todas las esferas de su vida.
Estas son las razones por las que considero que debió estimarse el recurso de amparo:
1. La función de garante de los derechos fundamentales que corresponde a este tribunal exige un análisis fáctico y jurídico constitucional completo y no fraccionado ni parcial.
La sentencia, en mi opinión, no reconoce la entidad debida al hecho acreditado de que la mujer gestante se encontraba en situación de privación de libertad durante todo el tiempo que estuvo en el hospital. El argumento de que la decisión judicial de ingreso forzoso ya fue objeto del recurso de amparo núm. 6313-2019 y concluyó con sentencia desestimatoria número 66/2022, no resulta suficiente para justificar su ponderación en un contexto claramente coactivo, como explicaré.
En este punto he de consignar que también mostré mi discrepancia con la decisión mayoritaria del Tribunal (STC 66/2022, de 2 de junio, «BOE» núm. 159, de 4 de julio de 2022). En mi opinión, la decisión judicial de ingreso hospitalario forzoso vulneró la dignidad personal de la recurrente –principio recogido en el art. 10.1 CE y base ontológica que hace posible los demás derechos–; en concreto, su derecho a la intimidad y autonomía personal. En dicho voto calificaba la decisión judicial de arbitraria y discriminatoria por razón de sexo, además de contaminada por prejuicios de género, terminantemente prohibida por el art. 14 CE. Advirtiendo sobre el riesgo evidente de que se puedan legitimar futuras injerencias en la vida y derechos de la mujer embarazada, incluso de manera preventiva, sin la observancia de garantías esenciales a la dignidad de la persona.
2. El objeto del presente recurso de amparo ha de quedar delimitado por la demanda y tanto por el objeto (se dirige contra la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa la lesión de derechos fundamentales) como por las causas o motivos en los que se fundamenta la queja. La demandante alega que, con la decisión judicial de internamiento hospitalario forzoso para la inducción al parto y los tratamientos médicos recibidos, se le ha privado de sus derechos a la autonomía y al consentimiento informado en el ámbito sanitario, priorizando de forma explícita el interés delnasciturusa sus derechos de mujer gestante. Se queja de la vulneración del derecho a la igualdad y no discriminación por razón de sexo (art. 14 CE), integridad física y moral (art. 15 CE), libertad ideológica (art. 16 CE) y a la intimidad familiar (art. 18 CE).
Y lo cierto es que no es posible llevar a cabo un nítido deslinde entre la actuación judicial y la actuación de las autoridades sanitarias: ambas contribuyeron a conformar, de manera conjunta, la realidad fáctica a que se vio sometida la demandante de amparo en el proceso de dar a luz a su hija, la decisión de hospitalización forzosa estuvo vigente durante todo el tiempo que estuvo hospitalizada hasta que le dieron el alta con diagnóstico de depresión postparto.
En el relato de hechos de la demanda –transcritos en el apartado 3 de los antecedentes de hecho de la sentencia– la recurrente explica que fue ingresada forzosamente en el hospital por decisión judicial; que solicitó el alta cuando se puso de parto y los profesionales médicos se la negaron; que debido al estrés y presión que padecía se estancó el progreso del parto natural y la hija nació por cesárea; y, literalmente: que «[d]urante las más de veinticinco horas que […] permanecieron en el hospital, sufrieron humillaciones (entraban cada media hora en la habitación a vigilar, sin decir ni hacer nada), burlas (risas y comentarios en los pasillos del hospital), amenazas (de “sacar al bebé ahora mismo”), reproches (por la mediatización del caso), coacción (le hablaban de una prueba del pH como esencial para controlar el bienestar del bebé pero se negaban a hacerla si no se ponía la epidural, para firmar los consentimientos supuestamente informados, para acceder a realizarse tactos vaginales porque tenían “una orden judicial que les daba derecho a hacer lo que quisieran”)». Alega, asimismo, que «[t]ampoco se respetó el plan de parto que había presentado la pareja para el caso de que el mismo tuviera lugar en el hospital, por ejemplo, por haber estudiantes participando a pesar de no autorizarlos, por separarla de su bebé incluso horas después de haberse despertado en reanimación, y por no permitir el derecho a estar acompañada de su pareja en todo momento».
La recurrente califica los hechos como un supuesto de violencia obstétrica y ginecológica, una forma de violencia de género que incluye intervenciones sin consentimiento, según textos internacionales como la Resolución 71/170 de la Asamblea General de las Naciones Unidas, Resolución de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa de septiembre de 2019 y el Convenio del Consejo de Europa sobre prevención y lucha contra la violencia contra las mujeres y la violencia doméstica (Convenio de Estambul). Añade que sufre daños psicológicos como consecuencia de la vulneración de sus derechos fundamentales al habérsele privado del consentimiento informado, además de haber terminado su parto en cesárea. También hace referencia a los tactos vaginales que habrían sido realizados sin su consentimiento y con su previo rechazo. Considera que las justificaciones del hospital y de los órganos judiciales son «discriminatorias en sí mismas al recurrir a estereotipos sexistas que desgraciada y frecuentemente están reservados a las mujeres».
3. El núcleo de la cuestión constitucional controvertida depende de la respuesta al siguiente interrogante: ¿existió consentimiento libre al tratamiento hospitalario y a las injerencias en el cuerpo de mujer gestante; o bien hubo un sometimiento a la administración sanitaria, que había solicitado y obtenido el ingreso hospitalario forzoso de la mujer gestante, sin previa audiencia ni conocimiento de los intereses y deseos de esta?
En mi opinión esta es la cuestión nuclear que debió resolver la sentencia y no lo hizo. Se planteó el enjuiciamiento del tratamiento hospitalario de los profesionales sanitarios como un conflicto entre el bien jurídico delnasciturusy los derechos fundamentales de la mujer a la autodeterminación y a la intimidad, concluyendo que debe prevalecer aquel, y en base a esto justificó las intervenciones sobre el cuerpo de la mujer. Conflicto inexistente dado que la recurrente quería dar a luz a través de un trabajo de parto y nacimiento fisiológicos y participar en la toma de decisiones, inclusive cuando se requieren o desean intervenciones médicas.
A) El art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define el consentimiento informado como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
La Organización Mundial de la Salud en sus recomendaciones de 2018 para los cuidados durante el parto declara que «el parto debe ser tratado como un proceso natural, con la madre en el centro de la toma de decisiones y solo debe intervenirse cuando haya complicaciones». Se basa en la premisa de que la mayoría de las mujeres desean tener un trabajo de parto y nacimiento fisiológicos y alcanzar un sentido de logro y control personales a través de la participación en la toma de decisiones, inclusive cuando se requieren o desean intervenciones médicas.
En el dictamen aprobado por el Comité de la CEDAW, en su 82 período de sesiones (13 de junio a 1 de julio de 2022) en virtud del artículo 7, párrafo 3, del protocolo facultativo, respecto de la comunicación núm. 149/2019 –declarando a España responsable de violencia obstétrica– se recogen las siguientes consideraciones de interés al caso: «[L]a relatora especial sobre la violencia contra la mujer, sus causas y consecuencias utiliza el término “violencia obstétrica” para referirse a la violencia sufrida por las mujeres durante la atención del parto en los centros de salud, afirmando que esta forma de violencia es un fenómeno generalizado y sistemático, o arraigado en los sistemas de salud. […] También es particularmente pertinente su afirmación según la cual el consentimiento informado para el tratamiento médico relacionado con los servicios de salud reproductiva y el parto es un derecho humano fundamental. Las mujeres tienen derecho a recibir toda la información sobre los tratamientos recomendados a fin de que puedan pensar y adoptar decisiones bien informadas, por lo que la obtención del consentimiento informado es una obligación, aun cuando pueda ser difícil y llevar tiempo. Finalmente, también es relevante para la presente comunicación su recomendación, para la prevención de la violencia obstétrica, destinada a garantizar el derecho de la mujer a estar acompañada por una persona de su elección durante el parto».
B) El contexto coactivo en el que la mujer emite los consentimientos.
En el enjuiciamiento constitucional del recurso de amparo no resulta lógico ni de sentido común obviar el contexto coactivo en el que discurre el embarazo y el parto, que necesariamente está enmarcado en la privación de libertad ambulatoria que sufría la recurrente.
El Tribunal debió determinar si las decisiones de la administración sanitaria y tratamientos médicos afectaron a los derechos fundamentales de la demandante en unas circunstancias de lugar, modo y tiempo concretas.
La remisión que la sentencia realiza a los calificados como «hechos probados» de las sentencias de los órganos judiciales de la jurisdicción contencioso-administrativa –a efectos de tener por acreditado el consentimiento libre de la demandante a los distintos actos médicos y validar la actuación de los sanitarios– resulta ajena al objeto del recurso de amparo que, reitero, es la actuación de la administración sanitaria. Además, puede existir contradicción interna entre la toma en consideración de tales hechos probados y su afirmación en relación con que el recurso de amparo no tiene por objeto las decisiones judiciales.
En mi opinión, en lugar de reproducir los hechos probados de las sentencias contencioso-administrativas, el Tribunal debió comprobar el historial clínico y el informe pericial psiquiátrico emitido por licenciada en medicina y cirugía, especialista en psiquiatría –que obran en la documentación aportada a este proceso– para así formar criterio del conjunto de circunstancias que rodearon la prestación del consentimiento de la demandante.
Pues bien, de tales documentos se desprenden los siguientes extremos:
a) En la parte expositiva del informe psiquiátrico se explica lo siguiente:
El embarazo de la demandante trascurría con normalidad –con seguimiento obstétrico en el sistema público de salud y privado con una matrona– y en la semana 42 decide acudir al HUCA para valoración de bienestar fetal, informándole el doctor que todo está bien pero que ve necesario inducir el parto dado la edad gestacional y que en tales circunstancias no es posible un parto en casa, a pesar del deseo de la demandante. La demandante consulta con la matrona que, tras examinar un informe resumen del doctor, dice que no ve indicación de inducción con ese registro. Cuando regresan a la consulta de obstetricia pasan las 3 de la tarde y está cerrada, las contracciones vuelven a ser bastante intensas por lo que se va a casa.
El 24 de abril de 2018 tras pasar la noche con contracciones avisa a la matrona que se persona en el domicilio a las 08:00 horas. Entonces refiere la demandante que «se relajó mucho con su presencia, me ayudó y me dio técnicas para aliviar el dolor». Tenían una piscina para parto en casa y se «metió en el agua, y el parto iba muy bien, con el agua lo llevaba mucho mejor». Sobre las cuatro de la tarde escuchó que llamaban al timbre tres veces. Y refiere que «las dos primeras veces dijeron que era una ambulancia, pero después volvió a llamar al timbre la policía. Yo estaba en la bañera, los oiría hablar de lejos, no sabía que era la policía. Luego vino [L.] a explicarme qué pasaba, llevaba tiempo negociando con ellos. Un policía se acercó y me dijo que no había negociación posible, que había que irse ya, que no les iba a obligar hacer uso de la fuerza». Refiere que en aquel momento ella «estaba enfadadísima. No entendía qué pasaba, en ese momento pensé que tendría que ir al hospital y firmar un alta voluntaria; me sentía muy enfadada porque no entendía que me interrumpieran el parto, no entendí que ya no pariría en casa». Fue trasladada sola. La policía trasladó a [L.] para que llegaran a la vez.
b) El ingreso hospitalario se produce a las 17:30 horas del día 24 de abril por orden judicial, contra la voluntad de la demandante, y sin límite temporal. A las 20:30 horas de ese mismo día la ginecóloga de guardia da instrucciones para que se respete la libertad de la paciente dentro del hospital y se le trate como a una paciente más. Pese a ello, el personal de enfermería continúa ejerciendo labores de vigilancia estrecha de los movimientos de la recurrente durante varias horas más. Así, consta que hacia las 23:30 horas de la noche, la enfermera del turno da aviso a la ginecóloga porque la demandante lleva cierto tiempo en el cuarto de baño acompañada por otras personas que portaban una maleta.
c) Cuando la demandante pide pasear por los pasillos por encontrarse muy angustiada, no se le permite hasta que a las 00:15 horas del día 25 de abril la ginecóloga reitera al personal de enfermería que no someta a vigilancia a la demandante de amparo y la traten como una paciente más. De manera que hasta ese momento está claro que la libertad de movimientos de la demandante estaba restringida por el propio personal del hospital.
d) Existe un registro del 25 de abril a las 11:30 horas, en el q