Categoría: Judicial

a.
c) Cuando la demandante pide pasear por los pasillos por encontrarse muy angustiada, no se le permite hasta que a las 00:15 horas del día 25 de abril la ginecóloga reitera al personal de enfermería que no someta a vigilancia a la demandante de amparo y la traten como una paciente más. De manera que hasta ese momento está claro que la libertad de movimientos de la demandante estaba restringida por el propio personal del hospital.
d) Existe un registro del 25 de abril a las 11:30 horas, en el que se deja constancia de la visita que el responsable del departamento jurídico del HUCA, junto con el subdirector médico del hospital y el jefe de sección de obstetricia hacen a la demandante de amparo, en la que, tras recordar a la misma que se encuentra en situación de ingreso forzoso por orden judicial, le explican «los procedimientos médicos a seguir para dar cumplimiento a dicha resolución judicial en orden a garantizar el bienestar fetal». Es a partir de esta visita –con la consiguiente información de situación y posibilidades de actuación– que la demandante presta su asentimiento a todos los actos médicos que posteriormente se le ofrecen o ponen a su disposición (control permanente del bienestar fetal, colocación de una vía, epidural y, en última instancia, cesárea). Página 38 del informe de pruebas del historial clínico. De manera que se puede deducir que el consentimiento se obtiene tras la información conminatoria de que estaba obligada, por orden judicial, a seguir los protocolos hospitalarios.
e) Consta un registro ese mismo día a las 02:00 horas en el que se recoge el testimonio de la matrona que había atendido a la recurrente en su domicilio antes de la hospitalización. Refiere que el doctor y otros médicos les dicen que una nueva orden de la jueza impone inducción y vigilancia (guardia en la puerta) y que les ofrecen no poner guardia, pero a cambio, hacer ecografías, monitores y tacto (documento 13 de la historia clínica, página 7).
f) En el informe de alta de enfermería consta con diagnósticos «C.P.: Depresión postparto» (página 71 del historial clínico).
g) La demandante afirma que solicitó el alta hospitalaria cuando progresaba el parto de manera natural y se lo denegaron; solicitó que el tacto vaginal se lo realizara la matrona que le acompañaba y se lo negaron; solicitó que estuviera presente su pareja en el parto y que no la separaran de la recién nacida en los primeros momentos y se lo negaron.
h) Según las conclusiones de la especialista en psiquiatría, la demandante: (i) presenta un trastorno de estrés postraumático postparto, desencadenado por el trato recibido durante el nacimiento de su hijo en el hospital; (ii) el ser sometida a un ingreso forzoso se considera como un criterio más que suficiente de estrés agudo, teniendo en cuenta la indefensión y horror vividos y la absoluta falta de cuidados psíquicos o emocionales hacia la parturienta y de respeto hacia sus decisiones; (iii) la falta de cuidado emocional durante el parto tiene capacidad para incidir negativamente en la evolución del mismo, dado que el estrés ambiental inhibe la liberación de neurohormonas como la oxitocina endógena que permiten la progresión del parto; (iv) el hecho de que la paciente rechazara un examen vaginal dados sus antecedentes de víctima de violencia sexual y que este rechazo no fuera respetado, resulta especialmente traumático y lesivo para la paciente, que ve así dañada su dignidad y capacidad para confiar en profesionales sanitarios en un futuro, además de perjudicial para el progreso del parto.
4. Conclusión: consentimiento no libre y lesión de derechos fundamentales.
En el contexto que se acaba de describir no es razonable afirmar que los consentimientos prestados por la demandante fueran libres. La única elección que le ofrecían era la de someterse resignadamente a las actuaciones médicas que se le proponían; o bien no aceptarlas y esperar a que realmente no hubiera otra opción posible y soportar su práctica forzosa. Esto no constituye un verdadero consentimiento –en cuanto manifestación de la libre autodeterminación de la persona– sino un sometimiento a una situación que le venía impuesta de manera forzosa desde el momento que las instituciones interrumpieron su trabajo de parto en casa, la ingresaron forzosamente en el hospital y le conminaron a seguir los protocolos hospitalarios en cumplimiento de una orden judicial.
Existió una alternativa distinta a la ofrecida por el personal sanitario, como era la de poner fin al ingreso forzoso y al contexto coactivo, ofrecer a la demandante el alta hospitalaria y, de esta manera, permitirle recuperar el control sobre el proceso del parto y sobre la emisión libre del consentimiento. Y ello, con independencia de que finalmente la cesárea estuviera indicada. Lo importante, a nivel de protección constitucional, es que pudiera prestar un consentimiento libre.
En definitiva, y por las razones expuestas, considero que el recurso de amparo debió estimarse porque la actuación institucional-sanitaria que se llevó a cabo sobre la demandante vulneró sus derechos fundamentales a la integridad física y moral (art. 15 CE) y a la intimidad personal (art. 18 CE). Derechos que quedaron completamente preteridos por la protección de la vida e integridad delnasciturus, hasta el punto de vaciarse de contenido. Constituyó, igualmente, una discriminación por razón de sexo –prohibida por el art. 14 CE– en cuanto trato degradante y peyorativo dispensado a una persona por un hecho –la maternidad y el parto– directamente vinculados con el sexo femenino. Y, finalmente, es susceptible de ser calificada como violencia obstétrica.
Y en este sentido emito mi voto discrepante con el criterio de la mayoría.
Madrid, a uno de marzo de dos mil veintitrés.–Inmaculada Montalbán Santos.–Firmado y rubricado.
Con el mayor respeto al criterio mayoritario reflejado en la sentencia a que se refiere el encabezamiento, creo necesario, en ejercicio de la facultad prevista en el art. 90.2 LOTC, formular este voto particular para dejar constancia de los argumentos que expuse en la deliberación del Pleno, que no fueron acogidos en el proceso de deliberación y que, de haberlo sido, hubieran conducido a un fallo estimatorio del recurso de amparo.
1. El presente recurso de amparo se encuentra estrechamente vinculado con el recurso de amparo núm. 6313-2019, que resolvió la STC 66/2022, de 2 de junio. Fue decisión del Pleno entonces distinguir y separar el objeto de los dos recursos, a pesar de la innegable conexión material entre ambos, y esa decisión marca el enfoque de la sentencia de la que ahora discrepo.
La sentencia aprobada por el Pleno entiende que el recurso de amparo núm. 6313-2019 planteaba una queja relacionada con el ingreso obligado de doña C.P., en un centro hospitalario para ser atendida «en su último período de gestación, previo al parto», mientras que el que ahora nos ocupa se refiere a las «actuaciones médicas que siguieron a aquel ingreso, realizadas durante su estancia hospitalaria» [FJ 2 B) de la sentencia]. Esta delimitación del objeto de ambos recursos, útil a efectos procesales, genera una quiebra lógica que no logra superar la sentencia de la que discrepo, y que perturba todo el razonamiento.
La STC 66/2022 desestima el recurso de amparo núm. 6313-2019, confirmando el auto de 24 de abril del Juzgado de Instrucción núm. 1 de Oviedo, que acordó el ingreso obligado de doña C.P., en el centro hospitalario para la práctica de un parto inducido, al entender que la decisión del juez ponderó adecuadamente los derechos y bienes constitucionales en conflicto. Por esa razón, el pronunciamiento que resuelve el presente recurso de amparo parte de la existencia de una situación inicial no lesiva de derechos, y se limita a analizar las actuaciones médicas que siguieron a aquel ingreso, obviando las circunstancias en las que se produjo y el impacto que tales circunstancias pudieron tener en la integridad física y moral de la recurrente en amparo (art. 15 CE, en relación con la preservación de la dignidad personal del art. 10.1 CE).
No comparto este presupuesto. Incluso admitiendo que las actuaciones previas sobre la persona de la recurrente en amparo fueran limitaciones de sus derechos fundamentales, a la libertad (art. 17.1 CE) y a la tutela judicial efectiva (art. 24.1 CE), constitucionalmente admisibles, ello no debiera haber impedido al Tribunal valorar si la administración pública, en particular la administración sanitaria, incurrió o no en vulneración de los derechos fundamentales de la recurrente por eventuales daños morales derivados de las condiciones en que se desarrolló el parto y que fueron, no parece que esto pueda ser puesto en duda, absolutamente excepcionales. No ya por la praxis médica desarrollada a lo largo del proceso de alumbramiento, sino por las condiciones en que el ingreso hospitalario se produjo, contra la voluntad de la recurrente en amparo y con la intervención de los cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado, lo que influyó en el posterior desarrollo de los acontecimientos y, como trataremos de explicar, en la suficiencia del consentimiento prestado respecto de las distintas intervenciones médicas que se le fueron practicando.
Por tanto, el primer elemento de discrepancia se sitúa en este punto: la validación de la orden judicial de ingreso para inducción del parto, que se deriva de la STC 66/2022, no significa que, a la hora de valorar el comportamiento sucesivo del servicio médico y la adecuación de la praxis sanitaria, deba ignorarse la situación excepcional que condiciona la prestación de ese servicio sanitario al que la recurrente en amparo asocia la provocación de daños en su integridad física y moral.
2. La sentencia plantea la vulneración de la interdicción de discriminación por razón de sexo (art. 14 CE) desde un enfoque carente de perspectiva feminista y obvia cualquier consideración desde el análisis de la denuncia de violencia obstétrica y ginecológica.
El pronunciamiento del Pleno gira, esencialmente, en torno a la idea de que la actuación médica no contravino la voluntad de la recurrente en amparo manifestada en el plan de parto, más que en lo que resultó imprescindible, y que la cesárea fue consentida tras ser informada de la evolución del proceso de alumbramiento. A la vista de ambas consideraciones se entiende que no ha existido trato discriminatorio desfavorable por razón de sexo, porque no se le ha privado del derecho de autodeterminación como paciente, ni del derecho a prestar consentimiento informado por el hecho de ser una mujer embarazada. También se niega, sin mayor argumentación, que hubiera podido darse discriminación indirecta, habida cuenta de la necesidad de salvaguardar la vida de la gestante y delnasciturus.
Pero el razonamiento es excesivamente formalista y no tienen en cuenta ni las condiciones en que se produce el ingreso hospitalario, ni la noción de violencia obstétrica, a pesar de que se apunta la cuestión por las partes y, aunque se cita algún documento internacional al respecto, no se considera a la hora de resolver el recurso de amparo.
Sin embargo, la noción de violencia obstétrica, su alcance y su conexión con la prohibición de sufrir tratos degradantes o tratos que menoscaben la integridad física y moral, es fundamental para poder concluir si existe vulneración del art. 14 CE o no. El análisis y evaluación sobre si los hechos denunciados son constitutivos de una situación de violencia obstétrica, es requisitosine qua nonpara apreciar el menoscabo del art. 15 CE, en su vertiente de garantía de la integridad física y moral, que a su vez conecta con el derecho a la autodeterminación sobre el propio cuerpo. Y si se concluye que existe una afectación inadmisible de ese derecho de autodeterminación, esta valoración conduce directamente a la estimación de una lesión directa del art. 14 CE, porque cualquier vulneración de los derechos de una persona vinculados a la situación de embarazo o parto, han de tenerse por vulneración automática de la interdicción de discriminación por razón de sexo (art. 14 CE), porque esas condiciones (embarazo, parto y lactancia natural) van intrínsecamente unidas a la condición sexual de las mujeres.
Por tanto, una argumentación respetuosa con un modelo de interpretación constitucional con perspectiva feminista hubiera debido partir del análisis de la noción de violencia obstétrica y ginecológica, para analizar si en este caso concurría o no una situación identificable como tal y, en caso de respuesta positiva, concluir con el reconocimiento de la lesión del art. 14 CE, en conexión con el art. 15 CE.
3. Desde este enfoque, no venía al caso la cita de la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos sobre la opción de dar a luz en el domicilio particular, porque no es la cuestión que aquí se ventila, aunque fuera esta la opción inicial querida por la recurrente en amparo. Sin embargo, hubiera sido pertinente la cita de la Decisión adoptada por el Comité CEDAW respecto de la comunicación núm. 138-2018 (asunto S.F.M., c. España, de 6 de marzo de 2020), y del Dictamen aprobado por el Comité CEDAW respecto de la comunicación núm. 149-2019 (asunto N.A.E., c. España, de 13 de julio de 2022).
La sentencia obvia cualquiera de los dos pronunciamientos de este órgano de Naciones Unidas con el argumento de que los dictámenes no tienen funciones jurisdiccionales. Y la sentencia es deliberadamente equívoca en este punto. Cierto es que los dictámenes que responden a quejas individuales (como es el caso de los que acabo de citar) no son títulos ejecutivos, ni existe previsión legal para el reconocimiento directo de efectos de dichos dictámenes en el orden jurisdiccional nacional, frente a lo que sucede con las sentencias del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, respecto de las que se prevé incluso la reapertura de los procedimientos internos fenecidos con efecto de cosa juzgada (art. 5bisLOPJ).
Ahora bien, ello no significa que no sean de obligado cumplimiento para el Estado que se ha vinculado a los tratados que prevén la existencia y alcance de tales dictámenes (art. 96 CE), y que no deba ser respetado su contenido o incorporado por vía interpretativa tal y como se deriva del mandato contenido en el art. 10.2 CE.
En el dictamen CEDAW de 6 de marzo de 2020, el Comité apela al informe de la relatora especial sobre la violencia contra la mujer, sus causas y consecuencias, ante la Asamblea General, enfoque basado en los derechos humanos del maltrato y la violencia contra la mujer en los servicios de salud reproductiva, con especial hincapié en la atención del parto y la violencia obstétrica (informe de 11 de julio de 2019, documento A/74/137). En dicho informe, tal y como reproduce el dictamen «la relatora especial utiliza el término “violencia obstétrica” para referirse a la violencia sufrida por las mujeres durante la atención del parto en los centros de salud, y afirma que “esta forma de violencia es un fenómeno generalizado y sistemático”. Asimismo, la Relatora Especial explica que algunas de las causas subyacentes de la violencia obstétrica son las condiciones de trabajo, las limitaciones de recursos, así como la dinámica del poder en la relación entre el centro de salud y los pacientes, que se ve agravada por los estereotipos de género sobre el papel de la mujer».
Se reconoce, por tanto, que la violencia obstétrica puede ser una forma de discriminación contra la mujer porque traduce una forma de mala praxis médica que está marcada y se ve agravada por los estereotipos de género y, añado yo, por la posición subordinada que esos estereotipos dan a la mujer que va a parir respecto de la conservación y protección del valor superior de preservación de la vida y salud del feto.
Y continúa el Comité: «[B]ajo el artículo 2 a) de la Convención, los Estados parte tienen la obligación de asegurar la realización práctica del principio de igualdad del hombre y la mujer, y que, en virtud de los artículos 2 f) y 5, los Estados parte tienen la obligación de adoptar medidas apropiadas a fin de modificar o abolir no solamente leyes y reglamentaciones, sino también costumbres y prácticas que constituyan discriminación contra la mujer. Al respecto, el Comité considera que la aplicación de estereotipos afecta el derecho de la mujer a ser protegida contra la violencia de género, en el caso presente la violencia obstétrica, y que las autoridades encargadas de analizar la responsabilidad por tales actos deben ejercer especial cautela para no reproducir estereotipos. En el presente caso, el Comité observa que existía una alternativa a la situación vivida por la autora, dado que su embarazo se desarrolló normalmente y sin complicaciones, que no había emergencia cuando llegó al hospital, pero que, sin embargo, desde su ingreso fue sometida a numerosas intervenciones sin que haya recibido explicaciones al respecto y sin que se le haya permitido opinar al respecto. Además, el Comité observa que las autoridades administrativas y judiciales del Estado parte aplicaron nociones estereotipadas y, por lo tanto, discriminatorias, al asumir que es el médico quien decide realizar o no la episiotomía, al afirmar sin proporcionar explicación alguna al respecto que era “perfectamente comprensible” que el padre no pudiera estar presente en el parto instrumental, al asumir que las lesiones psicológicas sufridas por la autora eran una cuestión de “mera percepción”, pero que sí mostraron empatía hacia el padre cuando declaró haberse visto privado de relaciones sexuales coitales durante dos años».
El dictamen CEDAW en el asunto N.A.E., c. España, de 13 de julio de 2011, formula algunas consideraciones más precisas cuando afirma que, «siguiendo su recomendación general núm. 24 (1999) sobre la mujer y la salud, servicios de atención médica de calidad son aquellos que se prestan garantizando el consentimiento previo de la mujer con pleno conocimiento de causa, en los que se respeta su dignidad, se garantiza su intimidad y se tienen en cuenta sus necesidades y perspectivas. Asimismo, en consonancia con dicha recomendación general, las mujeres tienen el derecho a estar plenamente informadas por personal debidamente capacitado de sus opciones al aceptar tratamiento o investigación, incluidos los posibles beneficios y los posibles efectos desfavorables de los procedimientos propuestos y las opciones disponibles».
Este dictamen se centra, por tanto, en la cuestión del consentimiento informado, y alude también a que «en el marco de sus observaciones finales, ha observado el rápido aumento de la práctica de cesáreas sin necesidad médica y sin consentimiento, así como la separación de los recién nacidos sin justificación médica y la actitud de superioridad de los médicos, y ha recomendado a los Estados partes que adopten “medidas jurídicas y normativas para proteger a las mujeres embarazadas durante el parto, sancione la violencia obstétrica, refuerce los programas de fomento de la capacidad destinados al personal médico, y vele por la supervisión periódica del trato dispensado a los pacientes en hospitales y centros de atención de la salud”». En este caso, a la vista de la documentación aportada, el Comité concluye que, «las autoridades administrativas y judiciales del Estado parte aplicaron nociones estereotipadas y, por lo tanto, discriminatorias, al asumir por ejemplo que es el médico quien decide realizar o no la cesárea sin analizar debidamente las diversas pruebas e informes aportados por la autora defendiendo precisamente que la cesárea no era la única alternativa, o al asumir que las lesiones psicológicas sufridas por la autora eran una cuestión de mera percepción».
4. Teniendo en cuenta el esquema de razonamiento que emplea el Comité de la CEDAW para evaluar la concurrencia de violencia obstétrica, y las consecuencias que de ello pueden derivarse, entiendo que el Tribunal debió asumir e integrar este tipo de análisis (en aplicación del mandato del art. 10.2 CE), centrándose en evaluar si, según la documentación aportada, existió o no un consentimiento libremente prestado, si se informó adecuadamente o no de las alternativas posibles a la recurrente en amparo respecto de la realización de la cesárea, si se siguieron o no los protocolos del hospital y si esos protocolos respondían adecuadamente a la situación de la recurrente y, finalmente, si existía prueba suficiente de que la situación vivida generó secuelas psicofísicas que pudieran haberse considerado lesivas de la integridad moral de la recurrente.
Los protocolos de seguimiento del embarazo aplicados en el HUCA marcan que, a partir de la semana 42, de no producirse parto natural, se procede a la inducción al parto por métodos artificiales. Siendo esta la situación en que se encontraba la recurrente en amparo, al entender el jefe de la sección de obstetricia del HUCA, que podía existir un riesgo para el feto de no inducirse el parto, y presumiendo la negativa de la mujer a someterse a la inducción (no habiendo prueba incontrovertida al respecto) solicita la intervención judicial. De esta intervención se deriva la conducción obligatoria de la recurrente al hospital y su retención allí, incluso cuando el proceso de alumbramiento se había iniciado previamente de forma natural, lo que hacía desaparecer la justificación de la intervención judicial, esto es, la indicación de provocar el parto de forma artificial.
Las circunstancias en las que la recurrente es ingresada provocaron una decisión de vigilancia fetal continuada. Y esta decisión se traduce en las decisiones médicas que se adoptaron sucesivamente. Así lo pone de relieve la sentencia de instancia de forma insistente: «ante una situación de riesgo para el feto la actuación de los servicios médicos de la demandada, encabezados por el doctor Adánez Mendoza, debe calificarse como diligente, profesional, ponderada, proporcionada, responsable y ética y jurídicamente irreprochable, anteponiendo, como no podía ser de otra forma, la vida y la salud delnasciturus, a cualquier otro interés».
Por tanto, resulta claro que las decisiones de la mujer embarazada sobre el desarrollo del parto y sobre su integridad física, las decisiones de la mujer sobre la gestión de su propio proceso de parto, sobre su cuerpo, quedaron absolutamente supeditadas en todo el proceso, a la preservación del interés identificado como superior, primero por los facultativos y después por los órganos judiciales al revisar la actuación de aquellos. También parte desde este enfoque analítico la sentencia del Tribunal Constitucional referida cuando opta por no mencionar la violencia obstétrica, pero reserva un apartado del FJ 3 a exponer la jurisprudencia constitucional sobre el bien constitucionalmente protegido, esto es, sobre la preservación de la vida y salud delnasciturus, para superar un parto calificado como de riesgo por su prolongación excesiva.
Cuando la sentencia de instancia califica de reduccionistas y simplistas las valoraciones periciales de parte, por cuanto cuestionan la validez del criterio médico del HUCA, deja entrever que el órgano judicial no toma en consideración, con una mínima razonabilidad, la posibilidad de que existan criterios médicos dispares sobre la gestión del parto, y que no cuestiona la validez de las decisiones adoptadas por el HUCA, ni se plantea siquiera que las mismas pudieran afectar negativamente a la integridad psicofísica de la recurrente en amparo. Y ello denota un sesgo discriminatorio en la aproximación al problema que es, exactamente, el que identifican los dos dictámenes del Comité CEDAW a los que se ha hecho referencia.
Además, el órgano judicial se refiere al tacto vaginal como una prueba absolutamente necesaria para el diagnóstico de la evolución del parto, tal y como deriva de la posición de parte del HUCA, obviando que es también una prueba sumamente invasiva, y que no se permitió a la recurrente la realización de la misma por su matrona de confianza, imponiendo una práctica hospitalaria a la voluntad de la mujer de no ser sometida a ese tipo de prueba más que en caso necesario y con el mínimo impacto en su integridad física y moral. Tachar de capricho, gusto o interés de la mujer, como lo hace la sentencia impugnada, la petición de que el tacto fuera realizado por su matrona, que la estaba acompañando en el proceso y que tenía la cualificación para realizarlo es, de nuevo, muestra inequívoca de un sesgo discriminatorio, que presupone la inconsistencia de la decisión de la mujer, incluso su puerilidad.
Es asimismo manifestación de un sesgo discriminatorio no haber tenido en cuenta, en ninguno de los pronunciamientos judiciales, que en los informes médicos, al tiempo que se apunta la existencia de consentimiento para el tacto, la analgesia y la cesárea, se anota, entre otras cosas, que la analgesia administrada era ineficaz asociado ello a un «estado emocional muy comprometido», haciéndose también referencia al «estrés de la pareja» en un informe médico fechado el 25 de abril de 2019 a las 12:33 AM.
Tampoco se tiene en cuenta que, cuando la mujer acudió al control de monitores que ella misma había solicitado (antes del ingreso por orden judicial), se establece una conversación «estando presentes la paciente, la pareja, el subdirector médico, el responsable de asuntos jurídicos y el jefe de sección de obstetricia» del hospital, lo que, objetivamente puede ser considerado como una situación excepcional y objetivamente estresante. Y, por último tampoco se considera relevante que, en el informe sobre la conversación tenida con la recurrente el día siguiente al ingreso por orden judicial, se le aclara que «el auto judicial hace precisa la intervención que consideramos precisa para mantener el bienestar del feto».
Si el órgano judicial hubiera tenido en cuenta todas, o al menos alguna, de esas circunstancias, se hubiera planteado si el consentimiento prestado por la recurrente fue o no relevante para descargar de responsabilidad a la actuación médica. Cuestión esta que se revela como fundamental también en la sentencia del Pleno que, como los órganos judiciales de la instancia, tampoco entra a valorar, de forma adecuada, las condiciones concretas en que la recurrente en amparo prestó su consentimiento para una serie de prácticas médicas que, a la postre, consideró lesivas de su derecho a la integridad física y moral (art. 15 CE).
5. No se pretende cuestionar aquí la actividad médica de forma directa, pero sí poner de manifiesto que el juicio que formularon los órganos judiciales sobre esa praxis, lo mismo que la valoración del Tribunal Constitucional sobre la actividad administrativa y judicial posterior, han obviado el hecho de que existía una mujer, en una situación de máximo estrés derivado de una previa actuación judicial, que fue sometida a una serie de intervenciones sanitarias que ella misma consideró lesivas de su derecho a la integridad física y moral.
No se trata de evaluar, a posteriori, si otra actuación hubiera llevado a un resultado distinto, o hubiera podido ser perjudicial para la vida y salud de quien hoy es hija de la recurrente. Se trata de exponer cómo era necesario valorar todas las circunstancias concurrentes, sin preterir absolutamente los derechos fundamentales de la mujer a la preservación de la vida y salud del feto. No es constitucionalmente respetuoso con los derechos contemplados en los arts. 14 y 15 CE, convertir la protección delnasciturusen justificación de todo juicio sucesivo sobre la actuación médica, que pudo ser científicamente correcta, pero que no puede obviar el hecho de que la recurrente en amparo fue conducida por la fuerza al hospital cuando ya había comenzado en su domicilio un proceso de alumbramiento natural. Desconocemos qué habría sucedido si el parto hubiera continuado según el plan previsto por la recurrente, pero lo que sabemos es que la decisión de conducirla al hospital por orden judicial condicionó de forma clara, y desde el punto de vista psicológico y de la integridad moral de la mujer, todo el proceso sucesivo.
6. Tal y como sostuve en el voto particular a la STC 66/2022, la decisión judicial de ingreso forzoso, no solo era privativa del derecho a la libertad de la gestante, sino que, además, incide de manera terminante sobre sus derechos fundamentales a la integridad física y a la intimidad, por imponerle una actuación médica y obviar su decisión de dar a luz en su domicilio. Y esa inci1dencia, no desaparece desde el momento del ingreso en adelante, sino que pervive a lo largo de todo el proceso, independientemente de su resultado final que fue el nacimiento de la hija de la recurrente, sin complicaciones médicas para la salud de aquella.
Insisto, para terminar, en una consideración que también planteé en el voto particular a la STC 66/2022. La protección de la autonomía de la mujer en el proceso del embarazo y el parto tiene una significación esencial, «en la medida en que el embarazo y la maternidad son hechos que van a afectar profundamente a la vida de la mujer. Debe destacarse, por ello, muy especialmente, el derecho a la libertad, a la intimidad y a la autonomía personal que implica todo el proceso de la maternidad y que suponen no solo la libre decisión de ser madre, sino también la facultad de tomar todas las decisiones sobre su propio cuerpo durante la gestación, comprendida la referida a las opciones clínicas disponibles, una vez haya recibido la información adecuada, incluyendo las atinentes al parto, en cuanto momento en el que culmina la decisión de ser madre, adoptada por propia voluntad. En suma, que en todo cuanto concierne a esta situación, la mujer es absolutamente libre y autónoma a la hora de tomar las decisiones que le afecten, sin que se le puedan imponer voluntades ajenas a esa capacidad de autodeterminación. […] [L]a mujer gestante es la única con capacidad decisoria sobre su propio cuerpo, tanto desde el momento en que adopte libre y voluntariamente su decisión de ser madre, como a lo largo de todo el proceso de la gestación y la culminación con el momento del alumbramiento, y que todas las determinaciones que tome en esos momentos tan esenciales de su vida deben ser respetadas, sin imposición de voluntades ajenas».
Y, en este sentido, emito mi voto particular.
Madrid, a veintitrés de febrero de dos mil veintitrés.–María Luisa Benítez Carmona.–Firmado y rubricado.
1. Estoy de acuerdo con la desestimación de la demanda de amparo pero no comparto la justificación. El orden del discurso hace confusa la motivación de la sentencia, porque el verdadero y único problema constitucional es la autonomía personal de la mujer gestante, doña C.P., y su capacidad para decidir en libertad si aceptaba o rechazaba el tratamiento médico y las diversas intervenciones que en el curso del proceso de parto le ofrecieron, derecho fundamental que le ampara el art. 15 CE. Desde esta exclusiva perspectiva la sentencia debió aceptar que la demandante consintió la actividad obstétrica, ejerciendo su autodeterminación entre las opciones que se le propusieron, dentro de lo que pautan los protocolos médicos, y descartar la vulneración del derecho.
2. La demandante fue internada contra su voluntad en el hospital por orden judicial para que diera a luz bajo control médico, impidiendo así su decisión de parir en el domicilio. Es una cuestión que no puede obviarse para enjuiciar su capacidad para consentir, algo que la sentencia no toma en consideración. Su primer recurso de amparo denunciaba la infracción de su derecho a decidir sobre el proceso de parto y las condiciones del alumbramiento –facultad que estaba amparada por los derechos fundamentales a la libertad y a la intimidad personal–, y fue desestimado por la STC 66/2022, de 6 de junio. Entonces formulé voto particular disconforme por entender que la medida de internamiento hospitalario involuntario carecía de habilitación legal y se había adoptado sin la debida audiencia de la demandante, con infracción del principio de dignidad personal –que impedía que la autoridad judicial la considerara como un simple medio, un cuerpo que albergaba una vida en formación, y no como un fin en sí misma, como persona moral competente para decidir libre y responsablemente– y de los derechos fundamentales a la libre autodeterminación y a la intimidad.
3. Una vez ingresada en el servicio de obstetricia y ginecología del hospital de Oviedo, el recurso que nos ocupa solo tenía por objeto enjuiciar la compatibilidad con la Constitución del tratamiento médico asociado al parto, que la demandante consideraba que se había desarrollado sin su consentimiento y con desprecio a su dignidad. El encuadramiento constitucional de la queja debió hacerse de manera exclusiva por el Tribunal desde el derecho a la autonomía personal del art. 15 CE que comprende el consentimiento del paciente, como expresión de la cláusula general de libertad y requisito para dotar de legitimidad a cualquier intervención médica y quirúrgica. Además, en este caso no existía conflicto entre los intereses de la mujer y la vida de la no nacida, porque aquella quería ser madre y que su hija naciera en las mejores condiciones. La insistencia de la sentencia en traer a valoración la vida prenatal como un bien en contradicción con las decisiones de la demandante manifiesta una injustificada sospecha sobre su competencia para decidir de manera libre y responsable, incluso en aquel contexto. El conflicto reside exclusivamente en el libre consentimiento al tratamiento y, marginalmente, en su implementación. Las extensas referencias que hace la sentencia al derecho de la mujer gestante a decidir sobre el lugar y forma del parto y sobre la protección de la vida en formación son, por ello, innecesarias y confusas.
4. La sentencia nada dice sobre las condiciones en que la demandante prestó su consentimiento y si era libre para decidir. En la deliberación surgieron posiciones discrepantes que entendían que en aquella situación la mujer gestante no podía prestar consentimiento, sino someterse a las prescripciones médicas. Ante el silencio de la sentencia sobre una cuestión capital para resolver el problema constitucional que plantea el recurso, considero necesario afirmar que la demandante era competente para decidir. No puede negarse que el contexto de la decisión era de fuerte constreñimiento psicológico y emocional. A las circunstancias de desequilibrio emocional que acompañan de ordinario al proceso de alumbramiento, más en una mujer primípara, se añadían en el caso condicionantes externos no previsibles: el ingreso contra su voluntad en el establecimiento sanitario, que había acordado la jueza de guardia a solicitud del servicio médico, y su traslado desde el domicilio, donde se preparaba para parir, acompañada en la ambulancia por agentes policiales. Todo ello sin que hubiera sido escuchada ni advertida previamente. En mi opinión, la demandante pudo ejercer su facultad de consentir o rechazar los tratamientos e intervenciones que el personal facultativo le ofreció, no obstante desenvolverse en un espacio de intenso constreñimiento. No solo porque así consta en la historia clínica de manera reiterada con relación a cada uno de los momentos críticos del proceso de parto (exploración, administración de paliativos, cesárea), en los que la doña C.P., firmó los documentos pertinentes, siendo previamente informada y acompañada por su compañero sentimental, sino por razones de fondo que remiten a una concepción pragmática de la libertad humana, siempre determinada por factores diversos, psicológicos, sociales, culturales, políticos y jurídicos. La consideración de que ya no había en la situación concreta que vivía la demandante siquiera un residuo de libre voluntad nos llevaría a operar como la autoridad judicial que ordenó su ingreso hospitalario, desentendiéndonos de sus deseos y opiniones, y a permitir que el personal facultativo adoptara en su lugar las decisiones pertinentes bajo el principio de beneficencia sobre lo que es mejor para la salud de la paciente. Doña C.P., pudo escoger entre las posibilidades terapéuticas que le presentaba el médico responsable, que se encuentran fuertemente delimitadas por los protocolos científicos que rigen la práctica obstétrica. Una opción y una facultad de elegir que representa el margen de libertad del que disponía, restringido pero efectivo, para decidir. Una alternativa de acción que le permitía aceptar o rechazar la exploración ginecológica, la ingesta de uno u otro fármaco contra el dolor y la intervención quirúrgica que resolvió el parto.
Y en este sentido emito mi voto particular.
Madrid, a veintitrés de febrero de dos mil veintitrés.–Ramón Sáez Valcárcel.–Firmado y rubricado.
1. Introducción.
Con el máximo respeto a mis compañeros, me veo obligado a expresar mediante el presente voto concurrente mi disconformidad con el texto aprobado por la mayoría del Pleno. Mi discrepancia no se refiere al fallo desestimatorio, que comparto, sino a la argumentación en que dicho fallo se apoya. Coincido con mis compañeras y compañeros en que las actuaciones desarrolladas por el personal médico del HUCA de Oviedo no vulneraron ningún derecho fundamental de la recurrente de amparo. Y no fue así por una sencilla razón: todas las actuaciones médicas realizadas fueron consentidas por la actora, que fue debidamente informada de ellas y adoptó sus decisiones de forma plenamente libre y consciente.
Entiendo, sin embargo, que el Tribunal podría haber llegado a esa conclusión de forma mucho más diáfana si hubiera realizado, con carácter preliminar, una mínima delimitación de los derechos fundamentales en juego. En lugar de ello, la sentencia aprobada ha optado por la asunción automática y acrítica de los planteamientos jurídicos propuestos en la demanda de amparo, y eso pese a que muchos de ellos eran ajenos (si no contrarios) a la doctrina precedente del Tribunal, como trataré de explicar. Esa falta de delimitación jurídica ha tenido, asimismo, incidencia en la argumentación relativa a la resolución del caso, que, como expondré después, resulta incoherente con el canon constitucional que, pretendidamente, se aplica y omite toda referencia a una cuestión realmente nuclear, como es la incidencia que el carácter forzoso de la hospitalización podía tener en la prestación de un consentimiento válido por parte de la paciente.
2. Errónea delimitación (o ausencia de toda delimitación) de los derechos fundamentales en juego en el presente recurso de amparo.
2.1 La importancia de la delimitación de los derechos fundamentales.
A mi juicio, una vez analizadas en la STC 66/2022 las circunstancias que condujeron a la hospitalización de la recurrente, el presente asunto debería haber sido abordado, directamente y sin circunloquios innecesarios, desde el punto de vista del derecho fundamental que, de acuerdo con la doctrina de este tribunal, está directamente concernido cuando se discute la prestación de consentimiento válido a una intervención médica, que es el derecho a la integridad física reconocido en el art. 15 CE. En lugar de ello, la sentencia aprobada asume un extraño cóctel de derechos fundamentales diversos, que van apareciendo y desapareciendo en el texto de la sentencia, en el que prima en todo caso, de forma realmente llamativa, la prohibición de discriminación por razón de sexo del art. 14, segundo inciso de la Carta Magna.
Antes de explicar con más detalle mi discrepancia, creo necesario hacer un pequeño excurso. Cualquier lector asiduo (o atento) de la jurisprudencia constitucional conoce la importancia que tiene la delimitación o encuadramiento inicial, por parte del Tribunal, de la queja que materialmente se le plantea por la parte actora. En el caso particular del recurso de amparo, no es infrecuente que los recurrentes presenten un sustrato material o fáctico claro (en el caso que ahora nos ocupa, el sometimiento forzoso a intervenciones médicas) y lo relacionen (con el lógico propósito de optimizar las posibilidades de éxito de su pretensión) con una verdadera riada de derechos fundamentales. Tan razonable es este proceder de los demandantes, que alegan preventivamente cuantos títulos jurídicos pueden tener conexión (aunque sea remota) con su caso, como la respuesta habitual del Tribunal de realizar, en los fundamentos iniciales de su resolución, una delimitación objetiva de los derechos fundamentales que, entre todos los alegados por la parte actora, están realmente en juego en el asunto sometido a su jurisdicción. El Tribunal suele separar, por decirlo de modo coloquial, el trigo de la paja para poder desarrollar después un discurso jurídico mínimamente coherente.
Adviértase de antemano que este proceder nada tiene que ver con la llamada prohibición de reconstrucción de la demanda de amparo, a la que se refiere, algo enfáticamente, la sentencia aprobada por la mayoría para justificar que su análisis se atenga estrictamente «a las razones esgrimidas por la demanda por las que se considera que se han producido las vulneraciones de los arts. 14, 15, 16 y 18 CE» (FJ 4). Y es que una cosa es atenerse a las razones de la demanda (sin cambiarlas por otras), razones que en este caso se refieren a la falta de consentimiento informado en la realización de intervenciones médicas sobre el cuerpo de la recurrente, y otra distinta que esas razones deban subsumirse, sin filtro jurídico alguno, en todo el cúmulo de derechos fundamentales alegado. Proceder de ese modo equivale a entregar al juicio (subjetivo) de la parte actora la, siempre delicada y nada fácil, tarea de delimitar el contenido que,prima facie, otorga la Constitución a cada uno de los derechos fundamentales.
Cuando el Tribunal Constitucional se atiene escrupulosamente a los elementos alegados por la demanda y se limita, simplemente, a señalar cuál de los derechos fundamentales invocados está realmente concernido (a la vista de esas alegaciones), realiza una sana labor de delimitación que es absolutamente imprescindible (y, desde luego, indelegable en las partes). Y no solo porque esa es la única manera de asegurar unas mínimas dosis de coherencia jurídica y de claridad expositiva en la resolución a dictar. Sin esa labor delimitadora, que el Tribunal Constitucional ha venido ejerciendo desde sus primeras resoluciones, sería imposible elaborar un cuerpo de doctrina sobre los distintos derechos fundamentales contemplados en la Constitución. Recuérdese que el Tribunal Constitucional no es solo aplicador último de esos derechos. También es su máximo intérprete. Y el acierto y la claridad en el ejercicio de esa labor interpretativa es el mejor servicio que este tribunal puede prestar, en sus sentencias de amparo, a los guardianes naturales de los derechos fundamentales, que son los jueces y magistrados que integran el Poder Judicial.
Hasta aquí el excurso, que me parece relevante para entender el sentido de mi discrepancia. Cabe preguntarse, ahora, cuál ha sido la delimitación jurídica de los derechos fundamentales alegados que ha hecho la sentencia aprobada por la mayoría.
En la demanda de amparo se alegaban conjuntamente, como derechos fundamentales vulnerados, el derecho a no sufrir discriminación por razón de sexo (art. 14, segundo inciso CE), la libertad ideológica (art. 16 CE), la integridad física (art. 15 CE) y la intimidad personal y familiar (art. 18.1 CE). De todos ellos, era, sin embargo, el derecho fundamental a no sufrir discriminación por razón de sexo (art. 14, párrafo 2.º CE) el utilizado como eje central de argumentación jurídica. La lesión de este derecho está planteada en la demanda, sintéticamente, en los siguientes términos: (i) las distintas actuaciones médicas realizadas durante la hospitalización, culminadas con la práctica de la cesárea, fueron impuestas a la recurrente sin que existiera un consentimiento válido; y (ii) al tratarse de actuaciones médicas exclusivamente atinentes a pacientes mujeres (en cuanto relacionadas con el embarazo y el parto), la supresión de ese consentimiento implicaba, antes que cualquier otra cosa, en opinión de la demandante, una discriminación por razón de sexo.
Este planteamiento es, manifiestamente, tributario del que se realiza en otros ámbitos, especialmente en el laboral y de seguridad social, donde la discriminación por razón de sexo comprende, según ha declarado este tribunal «no solo aquellos tratamientos peyorativos que encuentren su fundamento en la pura y simple constatación del sexo de la persona perjudicada, sino también los que se funden en la concurrencia de condiciones que tengan con el sexo de la persona una relación de conexión directa e inequívoca (por todas, las SSTC 182/2005, de 4 de julio, FJ 4; 214/2006, de 3 de julio, FJ 3; 17/2007, de 12 de febrero, FJ 3, y 233/2007, de 5 de noviembre, FJ 6)». Por ejemplo, en la STC 2/2017, de 16 de enero, FJ 6, se considera que una mujer es tratada peyorativamente por razón de su sexo (y, por tanto, sufre una discriminación contraria al segundo inciso del art. 14 CE) cuando no se la deja optar a una plaza laboral a tiempo completo (derecho que venía reconocido en el convenio colectivo) por el mero hecho de hallarse en situación de baja de maternidad o disfrutando del permiso de lactancia. Esa situación de baja o permiso deriva exclusivamente del hecho de ser mujer. Tiene, en definitiva, conexión directa e inequívoca con el sexo, circunstancia personal que no puede volverse en contra de la trabajadora afectada sin que se la discrimine frente a los trabajadores varones. Desde la analogía con este planteamiento, la demanda atribuye al resto de derechos fundamentales invocados un rol subsidiario o de refuerzo de la violación del art. 14 CE.
Ahora bien, que pueda trazarse un paralelismo con la discriminación por razón de sexo en el ámbito laboral no quiere decir, necesariamente, que el sustrato fáctico que la actora traía ante este tribunal en su recurso de amparo pusiera de manifiesto un verdadero problema de discriminación por razón de sexo. Mucho menos que ese problema fuera el realmente nuclear, en el supuesto planteado, desde el punto de vista del sistema constitucional de derechos fundamentales. Sobre todo cuando el centro de la vulneración está, como la propia recurrente expresa en su demanda, en la ausencia de consentimiento.
El consentimiento es un elemento central en la operatividad de los derechos fundamentales llamados de defensa, como es el caso del derecho a la integridad física, en cuanto este proscribe la injerencia forzosa (no consentida) del poder público en el cuerpo de la persona afectada. El derecho a la igualdad es, en cambio, un derecho marcadamente relacional, que siempre se funda en la individualización de un trato peyorativo en relación con cierto término de comparación. La recurrente deduce el trato peyorativo, en el presente caso, del mero hecho de que las actuaciones médicas practicadas, por su relación con el embarazo y el parto, afectan únicamente a pacientes mujeres. Este dato, puramente fáctico, parece muy pobre. Falta, con toda evidencia, el elemento relacional. Así, en los casos laborales expuestos es claro que, por razón del embarazo, se discrimina a la mujer respecto del hombre, pues una circunstancia privativa del hecho de ser mujer impide acceder a una ventaja laboral (que un hombre sí puede obtener) o acarrea una consecuencia adversa (a la que el varón es inmune). En el caso ahora planteado, ese elemento relacional determinante de un trato peyorativo no se precisa en la demanda (y tampoco se aclara en la sentencia). Todo lleva, en realidad, a la misma cuestión nuclear: la falta de consentimiento, que, como acaba de decirse, es una problemática propia de cualquier derecho de defensa. Si se prescindió del consentimiento de la actora, necesario para injerir en un ámbito protegido por un derecho fundamental sustantivo (como la integridad física), parece que quizá lo correcto es inferir que primaria o nuclearmente está en juego ese derecho fundamental sustantivo que garantiza a toda persona (por su sola dignidad como tal y al margen de cuál sea su sexo) un ámbito exclusivo de autodeterminación.
Sorprendentemente, la sentencia aprobada por la mayoría se ajusta fielmente al planteamiento de la actora sobre la discriminación por razón de sexo. Omite cualquier actividad previa de delimitación o encuadramiento de los derechos fundamentales alegados y asume, sin más, la perspectiva discriminatoria como eje central del análisis jurídico. Por ello, la violación de la prohibición de discriminación por razón de sexo adquiere carácter protagonista y se convierte en hilo conductor de la exposición doctrinal que se realiza en el fundamento jurídico 3, letra a).
Posteriormente, cuando la sentencia aborda el «análisis de las quejas planteadas» (que es la rúbrica del fundamento jurídico 4) no duda [FJ 4, letra b)] en aplicar, como canon constitucional, el propio de la prohibición de discriminación, con la consiguiente distribución de cargas probatorias. Según declara expresamente la sentencia en el aludido pasaje «el análisis de la vulneración de la prohibición de discriminación por razón de sexo exige atender a las circunstancias del caso y, en principio, bastará que quien lo alega aporte un indicio de discriminación y la parte a la que se imputa no aporte la prueba que acredite que el trato que se alega desfavorable no responde a ese motivo».
A mi juicio, esta manera, acrítica (y más bien burocrática), de aproximarse al problema constitucional planteado, que consiste en asumir en bruto elconstructojurídico de la recurrente en amparo sin contrastarlo previamente con la propia doctrina constitucional, convierte en instrumental (o accesorio) lo que es realmente sustancial (o principal). Desde el punto de vista de la violación materialmente denunciada en la demanda de amparo (al margen de la vestidura jurídica que la actora quisiera darle), la queja planteada consiste en una sucesión de intervenciones corporales (la última una intervenció