Categoría: Judicial

das, y dado su carácter excepcional, se estará a lo dispuesto en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
Quedan expresamente excluidos del objeto del Concierto los medicamentos dispensados en tratamiento ambulatorio a los beneficiarios por los servicios de farmacia de los centros hospitalarios a cargo de MUGEJU, sin perjuicio de lo establecido en la cláusula 2.9.3.
La prestación con productos dietéticos comprende los tratamientos dietoterápicos para las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos y la nutrición enteral domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situación clínica, con alimentos de consumo ordinario.
2.9.2 En el caso de pacientes tratados en el ámbito no hospitalario, la Cartera de Servicios a facilitar por la Entidad comprende la indicación y prescripción de los medicamentos y productos incluidos en la prestación farmacéutica y con productos dietéticos del SNS.
Dichas actividades deberán efectuarse por los profesionales de la Entidad en las recetas oficiales de MUGEJU, identificando el principio activo del medicamento o la denominación genérica del producto sanitario, de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente.
La Entidad adoptará todas las medidas necesarias para impulsar, y hacer efectiva la implantación de la Receta Electrónica propia de MUGEJU. Para las prescripciones manuales en formato papel, exigirá a sus facultativos la cumplimentación de dichas recetas, mediante un sello que permita su legibilidad, en el figuren los datos mínimos obligatorios: nombre y dos apellidos, número de colegiado y provincia donde ejerza.
En el caso de pacientes tratados en el ámbito hospitalario, la cartera de servicios a facilitar por la Entidad comprende la indicación, prescripción y dispensación a su cargo de todos aquellos productos farmacéuticos, sanitarios y dietéticos que precisen los pacientes que estén siendo atendidos en este ámbito asistencial (internamiento, hospital de día, hospitalización domiciliaria, urgencias, unidad de diálisis y otras unidades dependientes del hospital), con las especificaciones que se establecen en las cláusulas 2.9.4 y 2.9.5.
2.9.3 Asimismo, como norma general, la Entidad garantizará que la dispensación hospitalaria para pacientes ambulatorios se realice en el mismo hospital en que se ha prescrito el medicamento, excepto en supuestos excepcionales en cuyo caso, la Entidad establecerá el procedimiento necesario para garantizar el correcto y seguro acceso a la medicación por parte del beneficiario, incluida la posibilidad de dispensación domiciliaria prevista en el punto 4 de la cláusula 2.9.5.
2.9.4 Medicamentos para tratamientos ambulatorios de ámbito hospitalario a cargo de la Entidad. El suministro de los medicamentos precisos para el tratamiento de pacientes ambulatorios correrá a cargo de la Entidad en los siguientes supuestos:
1. Los medicamentos comercializados como de Uso Hospitalario, cuya dispensación se realiza a través de los servicios de farmacia hospitalaria, conforme a lo establecido en el Texto Refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, cualesquiera que sean sus indicaciones y/o condiciones de utilización, según lo establecido en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. En los casos de tratamientos con Hormona de Crecimiento, se garantizará el suministro hasta la obtención de una nueva Resolución por parte del Comité Asesor de la Hormona de Crecimiento y Sustancias Relacionadas del Ministerio de Sanidad, siempre y cuando la renovación del tratamiento se haya solicitado por el beneficiario antes de la fecha de caducidad de la resolución vigente en ese momento.
2. Los medicamentos no comercializados en España, estén o no comercializados en otros países, cuya dispensación, conforme a la normativa aplicable, deba realizarse a través de servicios de farmacia hospitalaria, al quedar restringida su utilización al medio hospitalario y siempre que no se trate de ensayos clínicos. La dispensación debe ser previamente autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
3. Los medicamentos, productos farmacéuticos y otros productos sanitarios financiados en el SNS, tengan o no cupón precinto, que según lo establecido en su ficha técnica requieran para su administración la participación de facultativos especialistas o profesionales sanitarios debidamente formados, sin perjuicio de su dispensación a través de oficina de farmacia.
4. Los medios, elementos o productos farmacéuticos precisos para la realización de técnicas diagnósticas, tales como medios de contraste, laxantes drásticos u otros.
5. Las vacunas cuya dispensación en el ámbito del SNS deba realizarse exclusivamente por los Servicios Farmacéuticos o Centros Sanitarios autorizados y que estén desprovistas de cupón precinto por Resolución de la Dirección General de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia, en los grupos de riesgo para los que quede restringida su prescripción y uso.
6. Los colirios de suero autólogo, cuando hayan sido debidamente indicados por el especialista correspondiente de la Entidad.
2.9.5 Medicamentos para tratamientos ambulatorios de ámbito hospitalario facturados a MUGEJU. Los servicios de farmacia de los hospitales concertados dispensarán los medicamentos precisos para tratamientos ambulatorios, a cargo de MUGEJU, en los siguientes supuestos:
1. Los medicamentos que, sin tener la calificación de uso hospitalario, tienen establecidas reservas singulares en el ámbito del SNS consistentes en limitar su dispensación a los pacientes no hospitalizados en los servicios de farmacia de los hospitales, por lo que no están dotados de cupón-precinto, y que para su administración no requieren la participación de facultativos especialistas.
Estos medicamentos se facturarán para su abono por MUGEJU en las condiciones establecidas por el Ministerio de Sanidad, al precio de venta del laboratorio (PVL), que tiene carácter máximo, más impuestos, de financiación para el SNS, al que, en su caso, se aplicará la deducción prevista en el artículo 9 del Real Decreto-ley 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público, con las excepciones previstas en su artículo 10. Todo ello sin perjuicio de los acuerdos de financiación específicos a los que pudiera llegar el Ministerio de Sanidad con los laboratorios farmacéuticos.
2. Los medicamentos sometidos a reservas singulares en su prescripción y dispensación mediante visado, cuya dispensación autorice MUGEJU para tratamientos de determinados pacientes, ante la existencia de dificultades para su dispensación a través de oficinas de farmacia.
Para su facturación, MUGEJU los abonará al precio de venta del laboratorio más impuestos (PVL) de financiación para el SNS, al que se aplicará la deducción prevista en el artículo 9 del Real Decreto-ley 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público, con las excepciones previstas en su artículo 10.
3. En el marco de la legislación sanitaria, la Entidad promoverá protocolos para la dispensación de medicamentos en modalidad no presencial, en centros sanitarios o en establecimientos sanitarios autorizados próximos al domicilio del paciente, o en su propio domicilio.
El suministro de los medicamentos hasta el lugar de destino, así como el seguimiento farmacoterapéutico será responsabilidad del servicio de farmacia dispensador. El transporte y entrega del medicamento deberá realizarse de manera que se asegure que no sufre ninguna alteración ni merma de su calidad.
2.9.6 Serán a cargo de la Entidad y suministrados por sus medios a los beneficiarios los productos sanitarios que se relacionan a continuación:
a) Los sistemas de administración de nutrición enteral domiciliaria, cánulas de traqueotomía y laringuectomía, sus accesorios y sondas vesicales especiales, así como otras sondas especiales y productos de ostomía, que no sean dispensables mediante receta de MUGEJU, cuando dichos productos hubieran sido debidamente indicados por un especialista de la Entidad.
b) Los dispositivos intrauterinos (DIU) que hayan sido prescritos por un especialista de la Entidad, incluidos los sistemas de liberación intrauterinos (DIUs hormonales) y los pesarios.
c) Las tiras reactivas para la medición en pacientes diabéticos de glucemia, glucosuria y combinadas glucosa/cuerpos cetónicos, así como el glucómetro y las lancetas necesarias, de acuerdo con los criterios y estándares establecidos por las administraciones sanitarias y sociedades científicas. En todo caso, la Entidad deberá proporcionar aquellos productos que a juicio del profesional responsable de la indicación o prescripción se adapten mejor a las necesidades y habilidades del paciente.
d) Las bombas de infusión local para la administración parenteral de insulina y otros fármacos.
e) El material fungible, ya sea para la administración parenteral de insulina, fármacos antidiabéticos u otros fármacos, como las jeringuillas de insulina y las agujas correspondientes, las agujas para inyectores y sistemas precargados de antidiabéticos de administración parenteral que carezcan de ellas, así como el material fungible de las bombas de infusión de insulina.
f) Los sistemas de monitorización de glucosa (tipo flash), o de medición continua en tiempo real, siempre y cuando el beneficiario cumpla con los requisitos establecidos por el Ministerio de Sanidad, y sean prescritos por el médico especialista (pediatra o endocrino) de la Entidad.
Todos estos productos se suministrarán atendiendo a criterios de diligencia, proporcionalidad y máxima atención a la situación del paciente. En aquellos supuestos en que, por causas imputables a la Entidad, el suministro no se ajustara a estos criterios, el beneficiario podrá adquirir directamente el producto y solicitar el reintegro a la Entidad.
2.9.7 Los medicamentos a cargo de MUGEJU que estén sometidos a fijación de «techo máximo de gasto» por parte del Ministerio de Sanidad, se facturarán en el plazo de un mes desde la fecha de su dispensación.
MUGEJU remitirá a la Entidad la información pertinente y actualizada sobre estos medicamentos e informará a la Entidad la fecha en que se ha alcanzado el techo máximo de gasto para algún medicamento, a partir de la cual este se debe dispensar sin coste, para que la trasladen a los hospitales dispensadores.
En aquellos casos en los que, previa comunicación del Ministerio de Sanidad, se alcance el techo máximo de gasto para los medicamentos a cargo de MUGEJU, la Mutualidad informará a las Entidades tanto del alcance del Techo Máximo de Gasto, como de la forma de reembolso.
En el caso de los medicamentos a cargo de MUGEJU, que en la autorización de financiación por parte del Ministerio de Sanidad, estén sometidos a acuerdos de financiación específicos, MUGEJU no podrá superar los límites que correspondan.
En estos casos, la Entidad deberá asegurar, en todo momento, la continuidad necesaria en los tratamientos instaurados a los beneficiarios y previamente autorizados por MUGEJU sin suponer coste alguno para ésta.
2.9.8 MUGEJU remitirá a la Entidad la información pertinente actualizada sobre los medicamentos con acuerdos específicos de financiación, con independencia de la calificación que tengan para que las trasladen a los centros propios o concertados.
2.10 Transporte para la asistencia sanitaria.
El transporte para la asistencia sanitaria contemplada en este Concierto incluye las siguientes modalidades:
a) Transporte sanitario urgente.
b) Transporte sanitario no urgente.
c) Transporte en medios ordinarios.
2.10.1 Transporte sanitario urgente.
Se considera transporte sanitario el transporte terrestre, aéreo o marítimo, asistido o no asistido, según lo requiera la situación clínica del paciente, en los casos en que sea preciso para su adecuado traslado al centro sanitario que pueda atender de forma óptima la situación de urgencia.
2.10.2 Transporte sanitario no urgente.
Se considera transporte sanitario no urgente aquel que consiste en el desplazamiento de enfermos o accidentados que no se encuentran en situación de urgencia o emergencia, y que por causas exclusivamente clínicas están incapacitados para desplazarse en los medios ordinarios de transporte a un centro sanitario para recibir asistencia sanitaria o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente, y que pueden precisar o no atención sanitaria durante el trayecto. El transporte sanitario no urgente debe ser accesible a las personas con discapacidad.
La cartera de servicios de transporte sanitario no urgente incluye el transporte sanitario asistido, que es el indicado para el traslado de enfermos o accidentados que requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta, y el transporte sanitario no asistido, que es el indicado para el traslado especial de enfermos o accidentados que no requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta.
A) Tipos de traslados transporte sanitario no urgente.
El transporte sanitario no urgente, según el origen y destino del traslado del paciente, así como por el carácter de periodicidad, comprende los siguientes tipos de traslados:
1. Traslado desde un centro sanitario al domicilio, si fuera necesario, tras el alta hospitalaria o tras atención en un servicio de urgencias.
2. Traslado puntual del paciente desde el domicilio a consultas, centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario al domicilio.
3. Traslados periódicos del paciente desde el domicilio a centros sanitarios y/o traslado desde centro sanitario al domicilio.
4. Traslado del paciente desplazado transitoriamente a un municipio distinto al de su residencia habitual que hubiera recibido asistencia urgente, con o sin ingreso hospitalario, y se decida su traslado al municipio de residencia habitual, bien al domicilio o a otro centro sanitario.
Se entiende por domicilio del paciente el lugar de residencia habitual o temporal, de conformidad con lo dispuesto en la cláusula 1.2.3.
B) Criterios clínicos de indicación de transporte sanitario no urgente.
La necesidad de transporte sanitario se justificará mediante la prescripción escrita del correspondiente facultativo que valorará tanto el estado de salud como el grado de autonomía del paciente para poder desplazarse en medios de transporte ordinarios.
La prescripción del transporte se considerará justificada siempre que el paciente cumpla al menos uno de los dos criterios siguientes:
1. Limitación para el desplazamiento autónomo y que requiere el apoyo de terceras personas.
2. Situación clínica del paciente que le impida el uso de medios de transporte ordinario.
Cuando la incapacidad física u otras causas médicas desaparezcan como criterios de indicación de transporte sanitario y los pacientes puedan utilizar los medios de transporte ordinario, conforme al criterio del facultativo manifestado por escrito, el transporte sanitario se suspenderá, independientemente de la duración o tipo de asistencia que se esté llevando a cabo.
C) Compensación de gastos. Cuando el paciente se haya visto obligado a realizar los traslados en taxi o vehículo particular, al no haberse facilitado transporte sanitario por la Entidad, pese a haberse solicitado previamente por el interesado, y se cumplan los criterios previstos en la letra B) de esta cláusula, la Entidad debe atender el pago de los gastos generados por los desplazamientos en taxi o, de haberse utilizado un vehículo particular, el pago de una ayuda compensatoria por importe de 15 euros por trayecto, más 0,25 euros por kilómetro adicional en desplazamientos interurbanos superiores a 25 kilómetros.
2.10.3 Transporte en medios ordinarios.
A) Tipos de transporte ordinario.
Se considera transporte en medios ordinarios, a los fines asistenciales previstos en el Concierto, el que se realiza en automóvil, autobús, ferrocarril, o si procediese por tratarse de provincias insulares o en las ciudades de Ceuta o Melilla, en barco, en avión o helicóptero.
B) Criterios de cobertura.
Se tendrá derecho a este tipo de transporte en los siguientes supuestos:
1. Cuando no existan los medios exigidos, de forma que el beneficiario venga obligado a desplazarse desde la localidad en que resida, con carácter temporal o permanente, a la localidad más próxima donde aquellos estén disponibles o a la localidad a la que la Entidad haya derivado al beneficiario, previo consentimiento de este.
2. A servicios de Nivel IV y a Servicios de Referencia ubicados en provincia o isla distinta a la de residencia.
3. En los supuestos de traslados necesarios a otra localidad distinta de la de residencia para recibir asistencia sanitaria derivada de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional.
C) Valoración de los traslados.
Los traslados se valorarán siempre por su coste, en clase normal o turista, en líneas regulares de transporte en autobús, ferrocarril, barco, avión o helicóptero.
D) Transporte del acompañante.
Tendrán derecho a los gastos de transporte de acompañante los desplazamientos efectuados, conforme a los párrafos anteriores, por pacientes:
1. Menores de quince años, y en el caso de las ciudades de Ceuta y Melilla y provincias insulares los menores de dieciocho años.
2. Aquellos que acrediten un grado de discapacidad igual o superior al 65 %.
3. Residentes en las ciudades de Ceuta y Melilla y las provincias insulares cuando así lo prescriba su médico responsable, en cuyo caso deberán aportar prescripción escrita del facultativo.
2.11 Otras prestaciones.
2.11.1 Podología.
Comprende la atención podológica para pacientes con pie diabético así como para pacientes diagnosticados de pie neuropático de etiología distinta a la diabetes.
La atención por el podólogo requiere prescripción médica y autorización previa de la Entidad. El número de sesiones máximo por paciente será de seis al año.
2.11.2 Terapias Respiratorias domiciliarias.
Comprende la cobertura de cualquiera de las técnicas oxigenoterapia crónica a domicilio, oxigenoterapia en modalidad ambulatoria y ventilación mecánica a domicilio utilizadas en el SNS, cuando las circunstancias del paciente así lo requieran, incluyendo, entre otros, los concentradores de oxígeno fijos y portátiles, los cilindros de oxígeno comprimidos y el uso de mochilas o dispositivos portátiles de oxígeno líquido.
También se incluye el tratamiento del síndrome de apnea-hipopnea del sueño mediante CPAP, autoCPAP y servoventilador, así como los equipos de monitorización nocturna para su diagnóstico (monitor de apnea, poligrafía cardiorrespiratoria, etc.)
Igualmente se encuentran incluidas en las terapias respiratorias domiciliarias la aerosolterapia con nebulizadores y los equipos de apoyo, como son la pulsioximetría, los asistentes de la tos y los aspiradores de secreciones.
2.11.3 Prestación Ortoprotésica.
Están incluidos en la cobertura del Concierto los implantes quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos, entendiéndose por tales aquellos productos sanitarios diseñados para ser implantados total o parcialmente en el cuerpo humano mediante un determinado acto médico o intervención quirúrgica, que estén comprendidos en la oferta de productos ortoprotésicos de los centros y servicios del SNS. También se incluyen la renovación de cualquiera de sus accesorios, incluidos los externos y los materiales utilizados para realizar técnicas de osteosíntesis.
Asimismo se incluyen los estudios de monitorización de acuerdo con lo establecido en la Orden SSI/1356/2015, de 2 de julio, por la que se modifican los anexos II, III y IV del Real Decreto 1030/2006, de 15 septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.
Quedan excluidos los implantes osteointegrados para prótesis dentarias, excepto cuando los mismos deriven de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional y en los supuestos regulados en la cláusula 2.8.3.
La prescripción y adaptación de prótesis externas y demás ortoprótesis que sean objeto de prestaciones a cargo de MUGEJU se realizará bajo la indicación y supervisión del correspondiente especialista.
2.11.4 Prestación de la ayuda para morir.
Corresponde a la Entidad la cobertura de la prestación de la ayuda para morir en cualquiera de sus modalidades, dentro de las previsiones recogidas en la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia, ya sea realizada en centro sanitario o en el domicilio, sin que el acceso y la calidad asistencial de la prestación puedan resultar menoscabados por el ejercicio de la objeción de conciencia sanitaria o por el lugar donde se realice.
2.12 Actualización de la Cartera de Servicios del Concierto.
2.12.1 La Cartera de Servicios que se determina en este Capítulo, se actualizará de forma automática por actualización de la Cartera Común de Servicios del SNS.
2.12.2 La incorporación de nuevos servicios, técnicas o procedimientos a la Cartera de Servicios o la exclusión de los ya existentes que no se correspondan con la Cartera Común de Servicios del SNS, y que tengan un carácter relevante, se efectuará por Resolución de la Gerencia de MUGEJU, previa audiencia de las Entidades, y se procederá, en su caso, conforme con las disposiciones sobre modificación de contratos establecidas en la normativa vigente sobre contratación del sector público.
Lo dispuesto en el párrafo anterior no se aplicará a la prestación farmacéutica, que se regirá por su propia normativa. Tampoco se aplicará a los servicios, técnicas o procedimientos que supongan un cambio menor de otros ya existentes o incorporen dispositivos o productos con modificaciones técnicas menores, salvo que por las evidencias científicas y/o las repercusiones bioéticas y sociales, la Gerencia de MUGEJU considere oportuno limitar su incorporación a la Cartera de Servicios para indicaciones concretas, elaborando el correspondiente protocolo.
3.1 Normas generales.
3.1.1 A los efectos de la aplicación del Concierto, se considera que los medios de la Entidad son los servicios, propios o concertados, asignados para la asistencia sanitaria de los beneficiarios de la misma. A los fines asistenciales del Concierto los medios de la Entidad son los siguientes:
a) Personal sanitario dependiente de la Entidad mediante una relación de carácter laboral o vinculado a la misma mediante una relación de carácter civil.
b) Centros y servicios propios de la Entidad o concertados por la misma, bajo cualquier régimen jurídico, así como los centros y servicios privados no concertados, conforme a lo previsto en el Anexo 3 (punto 3.6.3), que quedan asimilados a los medios de la Entidad.
c) El Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad accesible a través de un teléfono gratuito y único para todo el territorio nacional, disponible las 24 horas de todos los días al año, que canalizará la demanda de urgencias y emergencias sanitarias, garantizando la accesibilidad y coordinación de los recursos disponibles para este tipo de atención.
d) Los servicios de Atención Primaria y de urgencias de la Red Sanitaria Pública concertados por cuenta de la Entidad, conforme a lo previsto en el Anexo 2, y en los supuestos previstos en los puntos 2.4, 2.5 y 2.6 del anexo 3, quedan asimilados a los medios de la Entidad.
e) Medios de otra Entidad adscritos mediante subconciertos con las Entidades a los fines de este Concierto.
3.1.2 La Entidad podrá coordinar sus dispositivos de emergencias sanitarias con otros centros coordinadores de urgencias y emergencias, incluidos aquellos dependientes de otras administraciones sanitarias.
3.1.3 La Entidad deberá habilitar los medios necesarios (correo postal o electrónico, teléfono, página web, etc.) para que el beneficiario pueda realizar las comunicaciones previstas en el Capítulo 5 y solicitar las autorizaciones del Anexo 5, durante las 24 horas del día, todos los días del año, y que permitan dejar constancia de dichas comunicaciones.
3.1.4 Los medios de la Entidad deberán cumplir los requisitos establecidos con carácter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la supervisión que, con igual carácter, pueda proceder por parte de la administración sanitaria competente.
Los centros, establecimientos y servicios concertados estarán debidamente autorizados conforme a lo dispuesto en el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, en la normativa autonómica vigente y, en su caso, en la normativa específica que regule su actividad.
Los profesionales sanitarios deberán ser titulados de acuerdo con la regulación establecida en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, y estar colegiados de acuerdo a las normas que a tal efecto establezca la Organización Colegial correspondiente. La Entidad deberá tener registrado y actualizado el número de colegiado de cada profesional incluido en su Catálogo de Proveedores.
Si MUGEJU tiene conocimiento del posible incumplimiento de dichos requisitos de carácter general, lo pondrá en conocimiento de la autoridad sanitaria competente.
3.1.5 La Entidad garantizará que todos los medios que haga constar en su Catálogo de Proveedores dispongan de acceso a medios electrónicos suficientes para integrarse en las acciones contempladas en la cláusula 6.2, así como en otros programas y actuaciones conducentes a la mejora de la calidad asistencial y de la salud.
3.1.6 La Entidad facilitará el acceso a los centros y servicios que consten en su Catálogo de proveedores, a fin de que MUGEJU pueda comprobar la adecuación de estos medios respecto a la oferta de servicios realizada.
3.1.7 La Entidad, sobre la base de los informes médicos u otros documentos que previamente le sean remitidos por MUGEJU, deberá emitir un informe detallado de los medios de los que dispone para prestar una asistencia concreta a un beneficiario.
3.1.8 La Entidad, en la concertación con los medios, promoverá acciones encaminadas a evitar actuaciones de aquellos que supongan diferencia de trato a los beneficiarios del Concierto, en relación con el resto de usuarios, especialmente respecto al acceso a la asistencia o al contenido de la misma.
3.1.9 La Entidad no realizará acciones encaminadas a promover el cambio de adscripción a entidad distinta del beneficiario por causas debidas a su patología.
3.2 Criterios de disponibilidad de medios.
3.2.1 Las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios que debe facilitar la Entidad se estructurarán territorialmente por niveles asistenciales, determinados por el tamaño de población (de acuerdo con las últimas cifras oficiales publicadas por el Instituto Nacional de Estadística) y por el colectivo protegido residente, entre otros criterios.
3.2.2 De conformidad con lo establecido en la cláusula 2.1 del Concierto, se distinguen los siguientes niveles asistenciales:
a) El nivel de Atención Primaria, cuyo marco geográfico y poblacional es el municipio y en el que se establece como principio de actuación de la Entidad la garantía de la atención sanitaria.
b) El nivel de Atención Especializada será accesible en municipios o agrupaciones con población a partir de 20.000 habitantes relacionados en el punto 3 del anexo 3.
c) El marco geográfico y poblacional de los niveles I y IV es la Comunidad Autónoma.
d) Los Servicios de Referencia cuyo marco geográfico y poblacional es el territorio nacional.
3.2.3 Cada nivel asistencial incluye todos los servicios de los niveles inferiores. En el Anexo 3 se establecen los criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales.
3.2.4 Garantía de accesibilidad a los medios.
La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios en los términos establecidos en el anexo 3.
Si no existieran medios ni privados ni públicos en el correspondiente nivel asistencial, la Entidad deberá facilitarlos donde estén disponibles, priorizando criterios de cercanía al domicilio del beneficiario y asumiendo el coste de los gastos de transporte conforme a la cláusula 2.10.
Si a pesar de existir medios disponibles en el nivel asistencial correspondiente, la Entidad realizara una oferta asistencial fuera del mismo, se considerará valida siempre y cuando sea aceptada por el beneficiario.
En caso de que la Entidad no ofertara el recurso exigible, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros de su elección existentes en el marco geográfico del referido nivel, debiendo la Entidad asumir directamente los gastos que pudieran facturarse. Si existiera discrepancia con la Entidad, el beneficiario podrá presentar reclamación a MUGEJU según el procedimiento abreviado de reclamación regulado en la cláusula 5.4.
La Entidad podrá establecer modalidades de consulta no presencial a través de plataforma de telemedicina, como consulta telefónica, videoconsulta, chatbot, etc., sin que en ningún caso supongan una sustitución de la consulta presencial a efectos de los criterios de disponibilidad de medios fijados en el anexo 3.
3.3 Catálogo de Proveedores.
3.3.1 El Catálogo de Proveedores contiene la relación detallada de los medios de la Entidad y la información necesaria para que los beneficiarios puedan utilizar dichos medios.
También figurarán las delegaciones provinciales u otro tipo de oficinas de que disponga la Entidad, o en su defecto, recogerá los datos de la oficina virtual y procedimiento de actuación de la misma.
3.3.2 En el Catálogo de Proveedores debe figurar sin exclusiones todos los facultativos y centros asistenciales propios o concertados por la Entidad que se hayan hecho constar en la base de datos aportada para la suscripción del Concierto, con el formato y en los términos que se recoge en el Anexo 6, así como los servicios de telemedicina disponibles.
3.3.3 La Entidad podrá determinar que en su Catálogo de Proveedores aparezcan como consultores determinados facultativos para áreas específicas y complejas de su especialidad, siempre que dicha especialidad disponga de especialistas no consultores.
3.3.4 Cuando un beneficiario sea atendido por un profesional que forme parte del equipo de un facultativo o servicio concertado incluidos en el Catálogo de Proveedores, se entenderá que forma parte de los medios de la Entidad y deberá ser incluido a la mayor brevedad posible en la tabla de profesionales sanitarios prevista en el Anexo 6 y en la página web de la Entidad.
3.3.5 El Catálogo será específico para MUGEJU y único para toda la vigencia del Concierto, tendrá ámbito provincial y se adaptará a los niveles asistenciales establecidos en el Concierto.
3.3.6 La Entidad editará el Catálogo en soporte electrónico, de acuerdo con las instrucciones que se detallan en el Anexo 4, acogiendo el formato común de obligado, al objeto de que su tratamiento sea homogéneo entre las distintas Entidades concertadas.
Cuando se detecte que algún Catálogo no se identifica con la imagen corporativa de la Entidad o en su elaboración no se ha atendido al formato común de obligado cumplimiento establecido en el anexo 4, MUGEJU comunicará este incumplimiento a la Entidad, que dispondrá de un plazo de diez días naturales para subsanar los defectos detectados y entregar en los Servicios centrales de MUGEJU la nueva edición del Catálogo, con los cambios realizados.
3.4 Responsabilidad de edición y entrega del Catálogo de Proveedores e información en la página web de la Entidad.
3.4.1 Antes del 20 de diciembre del año anterior al de inicio de la vigencia del Concierto, la Entidad deberá entregar en formato electrónico en los servicios centrales y delegaciones provinciales de MUGEJU los Catálogos de Proveedores de la Entidad correspondientes a todas las provincias. Asimismo, a partir del 1 de enero de 2022, la Entidad facilitará a los beneficiarios que tenga adscritos y lo soliciten el Catálogo de Proveedores de la correspondiente provincia en formato electrónico o, a elección del beneficiario, en edición de papel, mediante su envío a la dirección electrónica o, en su caso, postal que indique el interesado o poniéndolo a su disposición en los locales y delegaciones de la Entidad. La entrega deberá efectuarse en un plazo no superior a siete días naturales desde la solicitud.
3.4.2 La Entidad en su página web debe disponer de una sección específica que informe a los beneficiarios de MUGEJU sobre el contenido de los catálogos correspondientes a todas las provincias, incluido el número de teléfono del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad, previsto en la cláusula 3.1.1.c), diferenciándolo claramente de otros números de teléfono de información o de servicios de la Entidad.
Para evitar confusiones con las prestaciones ofrecidas a asegurados ajenos al presente Concierto, esta información deberá aparecer en una sección específica de MUGEJU perfectamente identificable y accesible e incluir para cada provincia los contenidos que aparecen especificados en el anexo 4. La información de la página web deberá actualizarse siempre que existan modificaciones, según lo establecido en la cláusula 3.5.1, haciendo constar la fecha de la última modificación. Esta información será accesible desde la página web de MUGEJU.
La Entidad deberá publicitar en su página web los servicios y prestaciones adicionales ofertados, conforme a la cláusula 6.3.5.a) del Concierto, con indicación de su contenido y condiciones de acceso, así como, en su caso, el precio y la rebaja que éste supone respecto al precio ofertado al público en general.
3.4.3 En el supuesto de que la Entidad no cumpliera lo establecido en los dos apartados anteriores, se obliga a asumir los gastos que se deriven de la utilización por los beneficiarios de los servicios que presten los centros y facultativos incluidos en el último Catálogo vigente o en su página web.
3.4.4 En el mismo plazo que el fijado en la cláusula 3.4.1, cuando por el cambio de Concierto se produzcan bajas de centros o servicios hospitalarios en los Catálogos, la Entidad deberá entregar en los servicios centrales y en cada delegación provincial afectado un documento donde se haga constar el detalle a nivel provincial de los centros y servicios hospitalarios que han dejado de estar concertados.
3.5 Oferta de medios.
3.5.1 La oferta de medios de la Entidad debe mantenerse estable para garantizar la continuidad asistencial de los pacientes y evitar la transferencia de riesgos entre Entidades.
3.5.2 Las bajas que se deban al fallecimiento o incapacidad del facultativo para el ejercicio de su profesión, por cese de actividad o traslado a otro municipio, a petición del especialista o centro, no requerirán de acreditación o justificación previa a MUGEJU y no requerirán ser sustituidas siempre que se cumplan los criterios de disponibilidad de medios.
3.5.3 Las bajas de algún medio por otras causas, deberán ser acreditadas y justificadas ante MUGEJU, la cual determinará si la Entidad está obligada a sustituir al profesional o centro.
Si la baja afecta a centros o servicios, MUGEJU podrá solicitar a la Entidad la remisión de la relación de beneficiarios que están siendo atendidos en dichos centros o servicios
3.5.4 La Entidad deberá remitir en formato electrónico las variaciones que, en consecuencia, se produzcan en el registro de medios sanitarios del Anexo 6. Asimismo, la Entidad deberá editar una adenda al Catálogo de Proveedores que incorpore las modificaciones producidas, la cual será publicada en la página web de la Entidad.
3.6 Principio de continuidad asistencial.
3.6.1 Independientemente de lo previsto en la cláusula 3.5.4, si se produce la baja de algún profesional del Catálogo de Proveedores, la Entidad garantizará la continuidad asistencial con el mismo facultativo a los pacientes en tratamiento de procesos patológicos graves durante los seis meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera producido, siempre que el facultativo pueda continuar el ejercicio de su profesión y hubiese conformidad por su parte.
3.6.2 Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido el alta del proceso. Dicha continuidad asistencial se realizará en cualquier caso por un período máximo de un año siempre que la Entidad disponga de una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.
3.6.3 La Entidad informará, a instancia del paciente en tratamiento de procesos patológicos graves afectados por la baja de algún profesional con el que viene siendo atendido o por la baja de algún centro sanitario en el que se encuentra recibiendo tratamiento, sobre su derecho a mantener el tratamiento y la continuidad asistencial a través de dicho profesional o en dicho centro o servicio, con cargo a la Entidad, incluyendo información sobre la alternativa asistencial válida para la continuidad del tratamiento del paciente a través de medios propios.
3.6.4 Cuando por el cambio de Concierto se produzcan bajas de centros o servicios hospitalarios en las especialidades de oncología y psiquiatría, así como de los servicios de diálisis, con respecto al Catálogo de Proveedores de 2022, el período máximo previsto en la cláusula 3.6.2 será de 24 meses, en idénticas condiciones que la misma prevé, así como las establecidas sobre el deber de información en la cláusula 3.6.3.
3.6.5 Cuando a la finalización del Concierto la Entidad suscriba el Concierto de asistencia sanitaria en territorio nacional que lo sustituya, deberá atender las obligaciones previstas en esta cláusula 3.6.
4.1 Norma General.
Los beneficiarios deberán recibir la asistencia a través de los medios de la Entidad definidos en la cláusula 3.1.1 y podrán elegir libremente facultativo y centro de entre los que figuran en los Catálogos de Proveedores de la Entidad en todo el territorio nacional.
4.2 Identificación.
El beneficiario deberá acreditar su derecho a la asistencia sanitaria mediante la presentación de la tarjeta sanitaria individual o cualquier medio de identificación que le facilitará la Entidad de acuerdo con lo previsto en la cláusula 1.5, o en su caso, el documento acreditativo de su condición de beneficiario de MUGEJU.
En los casos en que, por razones de urgencia, no sea posible aportar en el acto la documentación anterior, el beneficiario deberá identificarse con su DNI u otro documento que acredite su personalidad y presentar aquella documentación en el plazo más breve posible.
4.3 Mutualistas no adscritos a Entidad y sus beneficiarios.
En el supuesto previsto en la cláusula 1.3.3, la Entidad prestará la asistencia a los mutualistas y sus beneficiarios. En el plazo de los tres días naturales siguientes, la Entidad notificará los hechos a MUGEJU para que proceda al alta del mutualista y sus beneficiarios en la Entidad con efectos del quinto de los citados días y al abono de los gastos de la asistencia prestada hasta la fecha de efectos del alta.
4.4 Procedimiento de acceso y prestación de la asistencia en consulta.
El beneficiario se dirigirá directamente al médico elegido de Atención Primaria y/o Especializada para recibir la asistencia que precise presentando la correspondiente tarjeta sanitaria. Además, para acudir a las consultas de las especialidades que deben estar disponibles desde el Nivel IV (descritas en la tabla 1 del punto 3.9 del anexo 3) y para las de los médicos consultores se necesitará la prescripción de otro facultativo especialista y la autorización de la Entidad.
Asimismo, será necesario obtener autorización previa de la Entidad para el acceso a las consultas de especialidades previstas en el punto 3.6.3 del anexo 3, conforme lo dispuesto en el anexo 5.
4.5 Procedimiento de acceso y prestación en asistencia domiciliaria.
4.5.1 La asistencia sanitaria se prestará por los profesionales de Atención Primaria en el domicilio del paciente, siempre que la situación clínica así lo requiera, en los siguientes casos:
a) Cuando se trate de pacientes que por razón de su enfermedad no puedan desplazarse.
b) Cuando se trate de pacientes inmovilizados crónicos que precisen ayuda de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria.
c) Cuando se trate de enfermos terminales.
d) Cuando se establezcan mecanismos específicos por la Entidad.
4.5.2 La asistencia domiciliaria a estos pacientes incluye las extracciones y/o recogidas de muestras a domicilio que sean precisas, así como todos aquellos procedimientos propios de la Atención Primaria, entre ellos tratamientos parenterales, curas y sondajes.
4.6 Procedimiento de acceso y prestación en asistencia de urgencia y emergencia.
4.6.1 Cuando el beneficiario precise atención de urgencia o de emergencia sanitaria deberá solicitarla marcando el teléfono 900…/800… gratuito de la Entidad que consta en su tarjeta sanitaria, en el Catálogo de Proveedores y en la página web de la misma, y que le dé acceso de forma inmediata al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de la Entidad destinado a garantizar la accesibilidad y coordinación de todos los medios disponibles para este tipo de atención las 24 horas del día de todos los días del año, en todo el territorio nacional.
4.6.2 Igualmente, en el teléfono de atención de urgencia y emergencia o en el de información de la Entidad, el beneficiario podrá recabar información sobre los medios de Atención de Urgencias hospitalarias, ambulatorios y de Atención Primaria de que dispone la Entidad en que pueden ser atendidos, y en general sobre cualquier otro aspecto relacionado con esta modalidad asistencial.
4.6.3 La asistencia urgente también podrá requerirse en los Servicios de Urgencia de Atención Primaria y Especializada de la Entidad, o bien directamente a los facultativos de medicina general, pediatría y enfermería de la Entidad en sus horarios de consulta.
4.7 Procedimiento de acceso y prestación de asistencia en régimen de hospitalización.
4.7.1 La asistencia en régimen de hospitalización comprende la asistencia médico-quirúrgica incluida la realización de los tratamientos y procedimientos diagnósticos que precisen los pacientes que requieren cuidados continuados en régimen de hospitalización, así como los servicios hoteleros básicos inherentes a la misma.
4.7.2 Los beneficiarios que precisen asistencia en régimen de hospitalización deberán solicitar autorización previa de la Entidad, conforme a lo dispuesto en el Anexo 5, aportando la preceptiva prescripción del médico de la Entidad con indicación del centro hospitalario. En los ingresos efectuados a través de los servicios de urgencia esta tramitación deberá efectuarse en el plazo más breve posible.
4.7.3 En el caso que un beneficiario se encuentre ingresado en un centro hospitalario ajeno a la Entidad por una situación de urgencia, puede solicitar su ingreso en un centro concertado de la Entidad para la continuidad de la asistencia sin que sea necesaria la prescripción de un médico de la Entidad, para ello además de la solicitud deberá aportar el informe médico del proceso por el que está siendo atendido.
4.7.4 La hospitalización persistirá mientras que, a juicio del facultativo responsable de la asistencia al enfermo, subsista la necesidad, sin que razones de tipo social puedan ser motivo para prolongar la estancia.
4.7.5 La hospitalización se efectuará en habitación individual con baño o ducha y cama de acompañante. En ningún caso podrán excluirse habitaciones que formen parte de la capacidad de alojamiento del centro concertado. MUGEJU podrá autorizar que la Entidad disponga en su Catálogo de Proveedores de centros hospitalarios que no cumplan este requisito. En los supuestos de hospitalización psiquiátrica no se exige cama de acompañante.
4.7.6 La Entidad cubre todos los gastos médico-quirúrgicos durante la hospitalización del paciente desde su ingreso hasta el alta hospitalaria, incluyendo el tratamiento farmacológico y la alimentación del paciente según dieta prescrita.
4.7.7 Tipos de hospitalización.
1. Hospitalización de día.
a) Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la cirugía mayor ambulatoria, pero que no precisan que el paciente pernocte en el hospital.
b) Serán por cuenta de la Entidad todos los gastos de hospitalización que se puedan producir en el centro sanitario durante la estancia en el mismo para la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.
2. Hospitalización en centros o unidades de media y larga estancia.
Este tipo de hospitalización está destinada especialmente a pacientes con deterioro funcional o afectos de procesos crónicos y/o patologías asociadas al envejecimiento que, una vez superada la fase aguda de la enfermedad, precisan cuidados sanitarios continuos médico quirúrgicos, de rehabilitación y de enfermería, hasta su estabilización.
3. Hospitalización domiciliaria.
a) Comprende el conjunto de tratamientos y cuidados sanitarios proporcionados en el domicilio del paciente, de una complejidad, intensidad y duración comparables a las que recibiría ese mismo paciente en el hospital convencional, y que por esos motivos no pueden ser asumidos por el nivel de Atención Primaria.
b) La hospitalización domiciliaria podrá llevarse a cabo en aquellos casos en que el estado del enfermo lo permita.
c) Durante esta hospitalización, la responsabilidad del seguimiento del paciente corresponde a la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) y será prestada por los especialistas (médicos de familia o internistas) y el personal de enfermería que conforma dicha UHD, la cual deberá estar coordinada con la unidad de hospitalización médica o quirúrgica correspondiente a la patología del paciente y con el área de urgencias del hospital, con la finalidad de garantizar la continuidad asistencial.
d) El ingreso en la UHD podrá realizarse desde un servicio hospitalario mediante el correspondiente informe de derivación y desde Atención Primaria o Especializada ambulatoria. En estos dos últimos casos, corresponderá a la UHD valorar si el paciente cumple los criterios de ingreso en dicha unidad.
e) El ingreso en la UHD estará sujeto a los mismos requisitos que el ingreso en un hospital, recibiendo las mismas atenciones que hubiera recibido de estar ingresado en un hospital. La documentación clínica correspondiente a dichas atenciones se cumplimentará con los mismos criterios que en la hospitalización convencional.
f) La UHD informará por escrito al paciente y su familia acerca de cómo contactar con la unidad a cualquier hora del día, con el objeto de dar respuesta a las eventuales incidencias. Cuando se produzca el alta, el médico de la UHD emitirá el correspondiente parte médico de alta en los términos previstos por la ley.
g) Mientras el paciente permanezca ingresado en la UHD, correrán por cuenta de la Entidad y no podrán ser imputadas ni al beneficiario ni a MUGEJU, todas las atenciones y productos que precise el paciente, además de toda la medicación, material de curas, nutriciones no comunes, pruebas complementarias, interconsultas, absorbentes, sondas, hemodiálisis domiciliaria y oxigenoterapia. Quedan excluidas, en todo caso, las dotaciones domésticas ordinarias, la nutrición común y los servicios de auxiliares de clínica.
4. Hospitalización por maternidad.
En el momento del ingreso, o en todo caso antes del alta hospitalaria, deberá presentarse en el centro hospitalario la autorización de la Entidad. A efectos de la asistencia al recién nacido se tendrá en cuenta lo dispuesto en la cláusula 1.3.2.
Si la práctica de la ligadura de trompas se decidiera en el mismo momento del parto sin haberse indicado en la prescripción del ingreso, los gastos causados por este concepto serán también a cargo de la Entidad.
5. Hospitalización psiquiátrica.
Comprende la asistencia psiquiátrica de todos los procesos tanto agudos como crónicos que precisen ingreso hospitalario u hospitalización de día.
Igualmente, se incluye el ingreso de aquellos pacientes psiquiátricos en centros o unidades de media y larga estancia cuando una vez superada la fase aguda del proceso y la evolución no sea satisfactoria, precisen un mayor grado de estabilización y recuperación para su integración en su medio familiar y/o social.
El ingreso deberá realizarse en centros concertados por la Entidad, sin perjuicio de lo establecido en la cláusula 3.2.4 y en el punto 3.6.3 del anexo 3.
No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, si el ingreso se hubiera producido en un centro no concertado por causas clínicas justificadas sin autorización previa de la Entidad, la misma abonará al interesado los gastos de hospitalización hasta el alta hospitalaria, con el límite de 87 euros por día. El reintegro deberá efectuarse dentro de los 10 días naturales siguientes a la fecha en que se presenten los justificantes de dichos gastos ante la Entidad.
4.8 Requisitos adicionales para la utilización de medios.
4.8.1 En los casos expresamente previstos en el Concierto, la Entidad podrá exigir los requisitos adicionales que procedan, tales como prescripción médica o autorización previa de la Entidad. La Entidad, a través de los profesionales sanitarios que prescriban o realicen las pruebas diagnósticas o tratamientos que precisen autorización, deberá informar de la existencia de este requisito al beneficiario.
4.8.2 En ningún caso se denegará una solicitud de un medio diagnóstico o terapéutico incluido en la Cartera de Servicios establecida en el Concierto, indicado por un facultativo de la Entidad. Excepcionalmente podrá solicitarse de