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2.b Criterios Secundarios de Ajuste (CSA).
El valor del grado dentro de un intervalo de grado de gravedad determinado, se asigna considerando tres criterios secundarios de ajuste: la historia funcional (HF), los hallazgos del examen físico (EF), y los resultados de las pruebas complementarias (PC) pertinentes.
15.2.2.b.1 Ajuste por la historia funcional (HF) / Funcionamiento para las AVD: (modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS).
El evaluador debe considerar la fiabilidad de los datos autoinformados por la persona evaluada, reconociendo la posible influencia de factores conductuales y psicosociales. Si el grado de la historia funcional difiere en 2 o más intervalos del «modificador de grado» de lo descrito por el examen físico o las pruebas complementarias, la historia funcional debe ser asumida como no fiable y se excluye del proceso de graduación.
La evaluación por el uso de las extremidades superiores, por esta sección (Tabla 15.6) se emplea exclusivamente como criterio secundario de ajuste
Modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS: En algunos casos especiales, no obstante, puede utilizarse como vía alternativa, para la evaluación de las EESS como criterio principal en solitario, cuando no es posible aplicar a un diagnóstico determinado modelo de DBD, o el basado en el balance articular (BA), o en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de la extremidad globalmente como puede ser en el caso de lesiones artrosis con deformidades múltiples, quemaduras, lesiones por laceraciones múltiples de tendones, lesiones por aplastamiento severo, manos catastróficas... En este caso se utilizará la misma puntuación de la gravedad de la deficiencia y los criterios inclusión en los intervalos de gravedad de la tabla 3.10 y la tabla 3.17, que recoge los criterios para la evaluación debido a la alteración funcional de las EESS del capítulo de Sistema Nervioso.
15.2.2.b.2 Ajuste por el examen físico (EF).
Si se utiliza un hallazgo del examen físico para ubicar un diagnóstico dentro de un intervalo especifico en una parrilla DBD, el mismo hallazgo no puede ser usado como un modificador de grado. Como, por ejemplo: el balance articular de la extremidad superior, como en el caso de artrodesis de muñeca, puede utilizarse como criterio diagnóstico específico dentro de la parrilla regional (DBD), en este caso el balance articular no podrá ser usado como modificador de grado.
Las restricciones en el balance articular en múltiples direcciones aumentan la deficiencia. Los valores de la medición del balance articular para dedos/mano, muñeca, codo o el hombro se comparan con los de los criterios establecidos en la Tabla 15.7 y 15.28 para definir el balance articular como modificador de grado. El deterioro en el balance articular modifica el valor inicial de ajuste, no se combina con la DBD.
15.2.2.b.3 Ajuste por las pruebas complementarias (PC).
15.3 Combinación y conversión de deficiencias.
Si existen múltiples diagnósticos hay que determinar si las alteraciones están duplicadas. Si hay múltiples diagnósticos dentro de una región específica del miembro superior (hombro, codo, muñeca, mano/dedos), se puntúa el diagnóstico de mayor deficiencia porque probablemente incorpore las pérdidas funcionales y los diagnósticos de menor deficiencia.
Si hay diversas deficiencias en más de una región de la extremidad superior se combinan (excepto para las deficiencias de balance articular de los dedos y pulgar tal como se explica en la sección correspondiente).
El Gráfico de valores combinados (en el Apéndice al final del libro) se utiliza para determinar el valor combinado de dos o más porcentajes de deficiencia. Todos los porcentajes que se han combinado deben expresarse utilizando un denominador común o una misma unidad de valor relativo el de deficiencia de extremidad superior (DES) En el caso de que diversas deficiencias sean combinadas sucesivamente, se combina en primer lugar la de mayor puntuación con la siguiente de puntuación mayor que queda, y luego se combina con la siguiente puntuación mayor que quede, y luego se repite el proceso hasta que todas las puntuaciones de deficiencia estén combinadas.
La tabla 15.9 en este capítulo muestra así mismo los porcentajes que la deficiencia «parcial» a nivel de la extremidad superior (ES) supone sobre de la deficiencia «total» de la persona, así como de los porcentajes proporcionales entre las diversas regiones de la extremidad (hombro, codo muñeca, mano/dedos). El factor de conversión del 100% de DES a la deficiencia total de la persona (DTP) es el 60%.
Relación de la deficiencia de la mano con la deficiencia de la extremidad superior:
Relación de la deficiencia de la extremidad superior con la deficiencia total de la persona:
15.4 Deficiencia del nervio periférico.
Incluye la pérdida de los nervios de los dedos, el plexo braquial, los nervios periféricos, y los síndromes de atrapamiento o compresión. La deficiencia de los nervios periféricos podrá ser combinada con la DBD a nivel de la extremidad superior, siempre que la DBD no incluya la deficiencia del nervio. Es importante determinar la distribución anatómica y la severidad de la pérdida de la función que resulta del (1) el déficit sensorial o dolor y (2) el déficit motor y la pérdida de fuerza.
Las deformidades características y manifestaciones resultantes de las lesiones de los nervios periféricos, tales como la restricción del movimiento, atrofia y cambios vasomotores, tráficos, y en los reflejos, han sido tomadas en cuenta en la estimación de los valores de puntuación de la deficiencia que aparecen en esta sección, por lo que en ningún caso se tendrán en cuenta puntuaciones adicionales
15.4.a Evaluación clínica y graduación de las deficiencias sensorial y motora Evaluación neurológica y determinación del intervalo de gravedad.
Los resultados del examen sensorial y motor son utilizados para definir la gravedad de las deficiencias. Esto se refleja en cinco intervalos de gravedad (normal, leve, moderado, grave y total) tal como se ilustra en la Tabla 15.10 y que posteriormente serán utilizados como criterio principal de elección de intervalo de gravedad de la deficiencia del nervio periférico y del plexo braquial en tablas 15.5 y 15.16).
15.4.b Evaluación de la deficiencia del nervio digital.
A diferencia de la mayoría de las secciones en este capítulo, las puntuaciones de la deficiencia por pérdida de sensibilidad en los dedos de las EESS no utilizarán el modelo de graduación en cinco intervalos de gravedad de la CIF. Las lesiones de los nervios pueden ocurrir a cualquier nivel desde la punta del dedo a la articulación MCF.
El porcentaje de longitud digital implicada se deriva de la escala superior de la Figura 15.1 para el pulgar y de la Figura 15.2 para los dedos.
Las deficiencias de la pérdida sensorial transversal total corresponden al 50% de los valores de la amputación.
La pérdida sensorial transversal parcial representa el 50% de la pérdida sensorial (discriminación de dos puntos de 7 a 15 mm), involucra a ambos nervios digitales y recibe el 25% del valor de la deficiencia por amputación del dedo para el porcentaje correspondiente de longitud digital (Tablas 15.12 y 15.13).
La pérdida sensorial transversal total representa el 100% de la pérdida sensorial (discriminación de dos puntos mayor de 15 mm), involucra a ambos nervios digitales y recibe el 50% del valor de la deficiencia por amputación del dedo para el porcentaje correspondiente de longitud digital (Tablas 15.12 y 15.13).
Las deficiencias por pérdida sensorial longitudinal son: el pulgar y el dedo meñique, lado radial 40% y el lado cubital del 60%; índice, medio y anular, lado radial 60%, lado cubital 40%.
Las superficies utilizadas para la oposición en las funciones de pellizco y el aspecto cubital del dedo meñique se han valorado en más. Si el dedo meñique ha sido amputado, el valor relativo de la parte cubital del dedo anular se convierte en el 60% y la de la parte radial, el 40%, ya que el dedo anular es ahora el borde digital.
15.4.c Deficiencia solo sensorial por lesión de nervio periférico.
Los nervios puramente sensoriales (ramas dorsal y palmar del mediano y el nervio cubital, nervio radial superficial; y los nervios medial, lateral y posterior del antebraquial cutáneo, etc.) se clasifican utilizando la Tabla 15.14, Deficiencia sólo sensorial por lesión del nervio periférico.
Si están lesionados dos o más nervios, la clasificación de la lesión nerviosa más grave determinará la deficiencia de todos los nervios puramente sensoriales.
15.4.d Proceso de evaluación de la Deficiencia del nervio periférico y plexo braquial.
La deficiencia de las lesiones traumáticas de nervios periféricos se define a través de los nervios específicos involucrados, y de la gravedad asociada del déficit sensorial y motor.
Esta sección no se utiliza para compresiones nerviosas ya que éstas se puntúan en la Sección de Neuropatía por compresión.
Las lesiones de nervios periféricos y plexo braquial son evaluadas de la siguiente manera:
1. Diagnóstico: Identificar el nervio lesionado. La inervación motora se muestra en la Figura 15.3 y la inervación cutánea se muestra en la Figura 15.4.
2. Evaluar las deficiencias sensoriales y motoras: Empleando la Tabla 15.10, Intervalos de gravedad sensorial y motora. Identificar el intervalo de grado / gravedad de la deficiencia sensorial o motora.
3. Identificación del intervalo de gravedad para diagnóstico correspondiente: Para lesiones del plexo braquial utilice la Tabla 15.15, deficiencia del plexo braquial: deficiencias de la extremidad superior; y para lesiones de nervios periféricos utilice la Tabla 15.16, deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior, para definir la deficiencia.
4. Ajuste de grado: Ajustar el valor de la deficiencia según se describe en los criterios secundarios de ajuste de grado. Ya que los hallazgos de la exploración neurológica (tabla 15.10) definen los valores de intervalo de grado de la deficiencia del nervio periférico, no se realiza ajuste por Exploración Física (EF). Los ajustes se hacen únicamente para la Historia Funcional (HF) y para las pruebas complementarias (PC) (es decir, estudios electrofisiológicos).
Orígenes y funciones de los nervios periféricos de las EESS:
15.4.e Neuropatía por compresión / atrapamiento.
El método de evaluación utilizado para calcular la deficiencia en las neuropatías por compresión difiere ligeramente del método general de DBD para el nervio periférico
La neuropatía por compresión se determina utilizando sólo los métodos descritos en esta sección y será alternativo al de otras secciones de este capítulo. Si los resultados de las pruebas electrofisiológicas diagnosticas excluyen la condición de «atrapamiento», la evaluación podría ser realizada utilizando el método DBD, mediante el diagnóstico regional apropiado (tablas 15.2, 15.3 y 15.4) para «dolor inespecífico» en mano, muñeca o codo.
En ningún caso se tendrán en cuenta puntuaciones adicionales de deficiencia para la disminución de fuerza de agarre, pérdida de movimiento, o dolor, relacionados con la neuropatía.
15.4.e.1 Diagnóstico, historia clínica, hallazgos físicos, escala funcional y estudios electrofisiológicos.
El diagnóstico de compromiso focal del nervio se basa en (1) la historia y los síntomas, (2) los signos clínicos objetivos y los hallazgos de la exploración neurológica, y (3) la documentación de los estudios electrofisiológicos. Las radiografías estándar y otros estudios de imagen también pueden ser útiles para excluir otros diagnósticos.
La gravedad de la deficiencia en el nervio y los síntomas depende de la duración, magnitud y tipo de compromiso, así como de la anatomía microscópica del nervio afectado. A efectos de esta sección:
‒ Síntomas leves intermitentes, significa que no son constantes, y que el individuo puede realizar todas las AVD, a pesar de los síntomas.
‒ Síntomas moderados intermitentes, significan que el dolor o entumecimiento no es constante, pero el individuo no es capaz de realizar al menos una de las AVD. La actividad que la persona es incapaz de hacer debe ser indicada en el informe y reflejada en el BLA.
‒ Síntomas graves constantes, significan que el dolor o entumecimiento está constantemente presente mientras el sujeto está despierto, y la pérdida de axones debe estar presente en las pruebas electrofisiológicas para confirmar la gravedad de los síntomas
15.4.e.2 Evaluación de la deficiencia por neuropatía por compresión o focal.
Los resultados de los hallazgos en las pruebas electrofisiológicas de conducción son por tanto, el «factor clave» o «criterio diagnóstico inicial «necesario, para determinar la deficiencia en esta sección y no en otra.
Las descripciones de los modificadores de grado por los hallazgos físicos y las pruebas son las siguientes:
15.4.e.2.1 Hallazgos en la exploración física: La selección de los modificadores de grado para la exploración física se basa en la documentación de los hallazgos o signos objetivos sensoriales y motores significativos.
Modificador de grado 2: La disminución de la sensibilidad.
Modificador de grado 3: La atrofia
15.4.e.2.2 Hallazgos en las pruebas de electrofisiología:
Modificador de grado 1: El retraso de la conducción.
Modificador de grado 2: El bloqueo de la conducción.
Modificador de grado 3: La pérdida de axones
En presencia de SDRC González (causalgia) asociado con neuropatía focal o tratamiento quirúrgico de la neuropatía focal, el deterioro se evalúa de acuerdo a los principios de SDRC II. Se deben cumplir los criterios diagnósticos especificados en la Sección 15.5, y la deficiencia se obtiene utilizando la Sección 15.4.d, Deficiencia del plexo braquial y nervios periféricos.
15.4.e.2.3 Neuropatías focales múltiples simultáneas.
En ocasiones se diagnostican síndromes de compromiso focal múltiple concurrente en el mismo miembro superior. Ambas deficiencias pueden ser evaluadas mediante esta sección, y en estos casos el proceso de puntuación (tabla 15.17: Deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión) se aplicaría a cada diagnóstico. Al nervio calificado con la deficiencia mayor se la da una puntuación de deficiencia completa del 100%. El nervio evaluado con la deficiencia menor, se puntúa al 50% (la mitad) de la puntuación obtenida. Posterior mente los valores de las dos deficiencias son combinadas. En el caso de que la puntuación termine en 0,5%, debe ser redondeada al entero más próximo.
Si se diagnostican y se confirman por lo requisitos de inclusión de tres neuropatías focales, la tercera (o deficiencia más pequeña) no se puntúa. Si son identificados y apoyados por los requisitos de inclusión más de 3 diagnósticos de neuropatías focales, esta sección no debe ser utilizada. Se debe utilizar la sección de neuropatía periférica del capítulo de neurología (Tablas 3.10 y 3.17), ya que en estos casos casi siempre el problema principal es una neuropatía periférica generalizada.
15.4.e.2.4 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión.
Para la puntuación a la deficiencia por compromiso focal del nervio, se utiliza la Tabla 15.17, Deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión.
1. Diagnóstico objetivo (criterio inicial necesario).
2. Modificadores de grado: Evaluar los criterios para identificar el grado (intervalo) de los modificadores de grado apropiados, según los resultados de los hallazgos en: 1) La prueba de electrofisiología 2) La anamnesis (síntomas) y 3) Los signos en la exploración física.
3. Cálculo «modificador de grado promedio» (criterio principal): Que determinará el intervalo de gravedad. Determinar el valor medio de los 3 modificadores de grado, del punto 2, utilizando el número (grado) asociado para cada intervalo. Redondee el valor promedio al entero más cercano para determinar el «modificador de grado promedio».
4. Valor de intervalo de grado: Identificar la fila «Deficiencias de la extremidad superior (DES)» en la parte inferior de la tabla 15.17. Esta contiene el rango de valores de puntuación o «intervalos de grado» de la deficiencia para el «modificador de grado promedio» obtenido en el paso 3. Cada intervalo de grado a su vez, tiene tres valores de grado, por defecto, el «valor de intervalo de grado», se corresponde con el valor central.
5. Ajuste final de grado con la Escala Funcional (QuickDASH):
15.5 Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC).
LaInternational Association for the Study of Pain(IASP), creó el diagnóstico de SDRC tipo I para sustituir el diagnóstico de DSR (Distrofia Simpático Refleja) y el SDRC tipo II para sustituir a la causalgia.
Un consenso internacional formal dio como resultado los criterios mostrados en la Tabla 15.18. Debe apuntarse la presencia o ausencia de los criterios objetivos mostrados en la Tabla 15.19.
En el SDRC I, los signos clínicos y los síntomas adecuados están presentes en el miembro sin encontrarse una lesión nerviosa, la evaluación de la deficiencia se basa en la Tabla 15.20: Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I): deficiencias de la extremidad superior.
El SDRC II se considera cuando los signos y síntomas adecuados están presentes en el ámbito clínico de una lesión inequívoca de un nervio periférico especifico, por lo tanto, la evaluación se basa en la Tabla 15.16 Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior. En estos casos se deberá previamente verificar objetivamente y evaluar la gravedad del SDRC II (leve, moderado, grave o muy grave) mediante la tabla 15.20.
15.5.1 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por Síndrome de dolor regional complejo.
1. Diagnóstico objetivo (criterio inicial necesario): Determinar si el SDRC es un diagnóstico objetivo evaluable confirmado (Tabla 15.18 Criterios diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo), si el diagnóstico ha estado presente durante al menos un año, si ha sido verificado por más de un médico y se ha realizado un proceso amplio de diagnóstico diferencial que ha permitido descartar claramente los demás diagnósticos.
2. Puntos de umbral (criterio principal): Determinar el número de «puntos de umbral» en la tabla de los criterios diagnósticos objetivos (Tabla 15.19: Puntos de criterios diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo).
3.1 En el SDRC tipo II (causalgia): Una vez definida la gravedad mediante la identificación del intervalo de grado (leve, moderado, grave o muy grave) en la tabla 16.13, el proceso de cálculo de la puntuación de deficiencia, en los casos de SDRC tipo II, continua en la Tabla 16.11: Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior. En los casos de SDRC tipo I, se continuará con los pasos siguientes.
3.2. Modificadores de grado (en el SDRC tipo I): Evaluar los criterios para identificar el grado (intervalo) de los modificadores de grado de ajuste apropiados, según los resultados de los hallazgos en: 1) Historia Funcional (HF): Utilizando las Tablas de Ajuste de la historia funcional (HF) Tabla 15.6; 2) Exploración Física (EF); utilizando la tabla de: Ajuste de la exploración física (EF) Tabla 15.7; 3) Las Pruebas Complementarias(PC): Utilizando la tabla: Ajuste de las pruebas complementarias (PC) Tabla 15.8; de las extremidades superiores. Identifique el número de modificadores de grado para cada factor de ajuste que se determina como fiable.
4. Cálculo «modificador de grado promedio» (en el SDRC tipo I): Calcular la media de los números de los modificadores de grado anteriores (punto 3) y emplear la información para definir el intervalo de grado de gravedad de la Tabla 15.20 (Síndrome del dolor regional complejo Deficiencias de la extremidad superior). Por defecto se considerará como valor de intervalo de grado el valor central.
5. Ajuste de grado con el «modificador de grado promedio» (en el SDRC tipo I): Si el intervalo de grado del «modificador de grado promedio» no coincide con el intervalo de grado asignado por los «puntos de umbral» de hallazgos de diagnóstico objetivo (criterio principal) (Tabla 15.19), el valor central del «intervalo de grado inicial», se modificara proporcionalmente, al alta o a la baja.
La evaluación para el SDRC es un enfoque «solitario». En el caso de asignarse la deficiencia al SDRC, en concepto de dolor no se asignará ninguna deficiencia adicional del capítulo 6 (Deficiencia relacionada con el Dolor) como tampoco se combinará la deficiencia del SDRC con ningún otro enfoque para la misma extremidad de ese capítulo.
15.6 Deficiencia por amputación.
Condiciones asociadas con la amputación:
La evaluación del muñón residual debe incluir la evaluación del estado de la cobertura de los tejidos blandos y de los nervios periféricos y los sistemas vasculares y del propio hueso. En general, la puntuación de deficiencia proporcionada por un nivel dado de la amputación anatómica incluye el dolor y las molestias usuales, como clínica de miembro fantasma, contornos anormales de los tejidos blandos del muñón, y cambios vasculares como la intolerancia al frío.
Las lesiones de la punta o en la falange distal del dedo puede dar como resultado la pérdida de la pulpa (tejido suave relleno sobre el hueso de la falange distal) o la presencia de cicatrices sensibles que limitan la función. Si la pérdida de la pulpa es suficiente para calificarla como una amputación según la Figura 15.1 o la Figura 15.2, la puntuación de la deficiencia para la amputación suele ser adecuada. Si la pérdida de pulpa o una cicatriz sensible hace que el individuo excluya (no use) el dedo en tareas funcionales, hay una deficiencia adicional. En tales casos, si se ha producido una amputación puntuable, el evaluador puede combinar un 10% adicional de deficiencia de dedos con la deficiencia por amputación de dedos.
Neuromas digitales y lesión del nervio digital:
Las amputaciones a través de los dedos pueden tener pérdida residual de la sensibilidad asociada a la lesión del nervio digital y puede tener un neuroma en la parte conservada de los dedos. La pérdida de la sensibilidad es puntuada usando la Figura 15.1 y la Figura 15.2 para determinar cuánto de la longitud restante del dedo ha perdido sensibilidad, y las Tablas 15.12 y 15.13 puntúan la deficiencia considerando la longitud del dedo sobre la cual está reducida la sensibilidad y el grado de pérdida sensorial. La puntuación de deficiencia de dedos por la pérdida de sensibilidad se combina con la puntuación de deficiencia de dedos asociada a la amputación. La deficiencia de dedos no puede exceder el 100%.
Con un neuroma del nervio digital, no debe haber sensibilidad distal al neuroma (sin reconocimiento romo vs agudo y más de 20 mm de discriminación de dos puntos). Si se determina que hay un neuroma digital o dolor fantasma, puede combinarse un 10% adicional con la deficiencia de dedos.
Un dedo con una amputación no puede recibir las dos, una puntuación por un neuroma y una puntuación por una cicatriz sensible, ya que ambas puntuaciones consideran la misma disminución en la función. El 10% de deficiencia de dedos para un neuroma sintomático pueden combinarse con las deficiencias para la amputación y la pérdida sensorial.
Este método de cálculo de la deficiencia se puede repetir para cada dedo (pulgar o dedos). Incluso si ambos nervios digitales tienen neuromas, el máximo adicional permitido para neuromas y cicatrices de cada dedo es el 10% del dedo. La deficiencia final no puede superar el 100% del dedo.
Amputaciones con pérdida del balance articular: Cualquier deficiencia derivada de la pérdida o restricción del movimiento de las articulaciones proximales se evalúa de acuerdo a la Sección Deficiencia del balance articular. Para cada unidad funcional, la puntuación de la deficiencia no puede superar el 100% de la unidad.
Puntuación final de la amputación: Utilizar el procedimiento descrito anteriormente para determinar la deficiencia debido al nivel de la amputación y también utilice la Tabla 15.21. En la mayoría de las circunstancias, la deficiencia se basa en el nivel de la amputación con el ajuste por problemas proximales y sobre la historia funcional, la exploración física y las pruebas complementarias.
15.7 Evaluación de EESS por el modelo del balance articular (BA).
La Deficiencia basada en el diagnóstico (DBD), es el método de elección para el cálculo de la deficiencia. El balance articular se usa ocasionalmente como criterio principal en la parrilla de ajuste: Algunas de las parrillas de DBD se refieren al balance articular cuando este es el mecanismo más adecuado para la puntuación de la deficiencia. Y en la mayoría de los casos como criterio secundario modificador de grado dentro de la metodología DBD.
Excepcionalmente el balance articular también puede ser utilizado para puntuar en las dos siguientes situaciones:
1. Para puntuar amputaciones, el déficit de movimiento de la parte restante de la extremidad puede ser combinado con la deficiencia por amputación.
2. Excepcionalmente en algunos casos, en los cuales una lesión severa (evaluada en intervalo 3 o 4), causa disminución de la movilidad y el porcentaje de deficiencia del BA resulta mayor que el calculado por el método de Deficiencia Basado en el Diagnóstico (DBD).
15.7.a Medición clínica del balance articular.
Si la extremidad opuesta no está involucrada ni lesionada previamente, debe utilizarse para definir lo normal para ese individuo; cualquier pérdida debería hacerse en comparación con la extremidad normal opuesta.
Las mediciones del balance articular se redondean al número entero más cercano que termina en 0. Por lo tanto, el movimiento de la articulación no se registra como 32° o 48°, sino más bien como 30° y 50°, respectivamente. El balance articular no puede ser medido con fiabilidad a nivel de grados individuales.
15.8 Resumen de la evaluación de las extremidades superiores.
1. Registre los procesos y hallazgos utilizando la plantilla de registro de la evaluación de la extremidad superior (15.9).
2. Revise las pruebas complementarias.
3. Determine los diagnósticos y aquellos que serán puntuados.
4. Determine la DBD para cada diagnóstico clasificable, usando las parrillas regionales (15.2 a 15.5).
5. Utilice las parrillas de ajuste por historia funcional (HF), exploración física (EF), y pruebas complementarias (PC). El ajuste por historia funcional, en caso de haber más de un diagnóstico puntuable, se realiza sólo para el diagnóstico, de mayor puntuación, a menos que se establezca otra indicación específica.
6. Ajuste la DBD.
7. Si hay más de un diagnóstico puntuable, combine el valor final de la deficiencia a nivel de la extremidad superior (DES).
8. Identificar y calcular la deficiencia relacionada con la deficiencia del nervio periférico.
9. Identificar y calcular la deficiencia relacionada con SDRC.
10. Identifique y calcule la deficiencia relacionada con la amputación.
11. Sólo si no hay otro enfoque disponible para la puntuación, la deficiencia se calcula sobre la base de la deficiencia por el método de balance articular (BA).
12. Normalmente se emplea solamente un único enfoque y, en la amplia mayoría de los casos, el método que se emplea es el de la evaluación de la deficiencia basada en el diagnóstico. (EBD) Sin embargo, en el caso de que sean múltiples los enfoques aplicables, el técnico evaluador podrá combinar, justificándolo, las deficiencias a nivel de la extremidad superior (DES).
13. Convertir la deficiencia final de la extremidad superior (DES) a la deficiencia total de la persona (DTP).
14. Si están implicadas ambas extremidades superiores, cada una de las extremidades se puntúa por separado como DES y se convierten independientemente a deficiencia total de la persona (DTP); luego ambas puntuaciones (extremidad superior derecha e izquierda) se combinan utilizando la Tabla de valores combinados.
15. En aquellos casos que no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, ni el basado en el balance articular (BA), como en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación la ES globalmente. Se utilizará el modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS (Tablas 3.10 y 3.17). Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.
15.10 Plantillas de registro de evaluación de las extremidades superiores.
15.10.a Registro del balance articular de las extremidades superiores.
Nombre _______________________________________ Fecha ________
Lado Dominante _______ Derecho _______ Izquierdo______ Ambidiestro
Lado Lesionado ________ Derecho ________ Izquierdo _______ Bilateral
15.10.b Ejemplo de registro de la deficiencia de la extremidad superior.
15.11 Anexos.
15.11.1 Apéndice 15.A: Cuestionario de evaluación del funcionamiento para las AVD con la extremidad superior.
Graduación del QuickDASH (Suma de la puntuación x 100/55).
(0-20 Normal; 21-40 Leve; 41-60 Moderado; 60-80 Grave; 81-100 Muy grave.)
Cálculo de la puntuación del «Quick Dash» (Discapacidad / Síntomas) = suma de la puntuación de cada una de las respuestas multiplicado por 100 y dividido por el máximo de puntuación posible.
16.1 Principios de evaluación:
Son similares a los de la evaluación de EESS.
16.2 Evaluación de la deficiencia de EEII por el modelo de deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).
16.2.1 Metodología.
16.2.1.a El Diagnóstico (Criterio principal):
La mayoría de las deficiencias de la extremidad inferior se calculan empleando el método de la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD). El intervalo grado de la deficiencia (IGD) se determina por el diagnóstico que a su vez se subdivide en unos hallazgos clínicos específicos para la condición de salud evaluada, constituyendo uno de ellos el criterio principal (CP), para en un segundo tiempo ser ajustado por los criterios secundarios de ajuste (CSA) entre los que se incluyen la historia funcional para realizar AVD basada en lo informado por la persona (HF), la exploración física (EF) y las pruebas complementarias (PC) relevantes. Los CSA modificadores del grado, o criterios secundarios de ajuste (CSA), se tendrán en cuenta solamente si se determina que son fiables y que están relacionados con el diagnóstico.
16.2.2 Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).
16.2.2.a Criterio Principal (CP): Criterios basados en el diagnóstico (DBD) (parrillas regionales).
Pie y tobillo:
Rodilla:
Cadera:
Cadera:
16.2.2.b Criterios Secundarios de Ajuste (CSA).
El grado de puntuación de deficiencia dentro de un intervalo de gravedad (IGD), se determina tomando en consideración los criterios secundarios de ajuste (CSA): la historia funcional basada en lo informado por la persona (HF), los hallazgos de la exploración física (EF) y los resultados obtenidos en las pruebas complementarias relevantes (PC).
16.2.2.b.1 Ajuste de grado por la historia funcional de bipedestación y marcha basado en lo que informa la persona (HF).
La alteración de la marcha por esta sección, se emplea solo como criterio de ajuste. Si bien los trastornos de la marcha puede utilizarse alternativamente como criterio principal, en solitario, cuando no es posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD. En este caso, se utilizará con la misma puntuación de la gravedad de la deficiencia y los criterios de modificación de grado de la tabla 3.11 de trastornos de la estática y la marcha del capítulo de sistema nervioso (ver Sección 16.7, Evaluación de la deficiencia de EEII por alteración de la marcha).
16.2.2.b.2 Ajuste de grado por la exploración física (EF).
16.2.2.b.3 Ajuste de grado por las pruebas complementarias (PC).
16.2.2.c Metodología del cálculo de la Deficiencia Basada en el Diagnóstico (DBD).
Una vez que se ha establecido el intervalo de grado de gravedad de deficiencia (IGD) de acuerdo con los criterios diagnósticos o valor inicial de ajuste de deficiencia (VIAD), para cada una de las regiones afectadas, el grado final de deficiencia existente de esta región, quedará determinado por los criterios secundarios de ajuste (CSA).
Método:
1.º Determinar primero el IGD, empleando para ello la parrilla regional que sea pertinente y elegir el diagnóstico más adecuado para el trastorno en cuestión de cada región de la EI. Que constituirá el CP y VIAD.
‒ Deficiencias de pie y tobillo.
‒ Deficiencias de rodilla.
‒ Deficiencias de la cadera.
2.º En cada región aplicar la metodología para los CSA.
‒ Ajuste por historia funcional (HF) de extremidades inferiores, según valor de modificador de grado de tabla 16.6 (VIGHF)
‒ Ajuste por examen físico (EF) de extremidades inferiores según valor de modificador de grado tabla 16.7 (VIGEF)
‒ Ajuste por pruebas complementarias (PC) de extremidades inferiores según valor de modificador de grado de tabla 16.8 (VIGPC)
3.º Aplicar la fórmula de ajuste neto:
Que se aplicará en cada región, de forma similar a lo expuesto en la evaluación de ES (ver 15.2.1.).
En caso de estar afectadas ambas EEII, por cada miembro inferior afectado aplique el mismo procedimiento y llevar a deficiencia total de la persona (DTP) de El, la puntuación obtenida de la evaluación de la deficiencia parcial de El (DEI); luego, las dos puntuaciones se combinan para obtener la puntuación el valor final de deficiencia (DTP) de EEII.
16.3 Combinación y conversión de deficiencias.
Cuando existen diagnósticos múltiples en la extremidad inferior hay que determinar si cada uno de ellos se considera individualmente o si las deficiencias aparecen duplicadas. Cuando existan diagnósticos múltiples en una región determinada, entonces deberá puntuarse aquel diagnóstico de mayor deficiencia, ya que es probable que éste incluya a las deficiencias de aquellos diagnósticos con menor deficiencia.
La tabla 16.9 muestran los porcentajes de deficiencia total de la persona (DTP) de la extremidad inferior calculada a partir de la deficiencia de extremidad inferior (DEI). Los factores de conversión para la extremidad inferior son los siguientes:
1. 40%: Extremidad inferior (DEI) con respecto a la deficiencia total de la persona (DTP).
2. 70%: Pie y tobillo con respecto a la extremidad inferior (DEI).
3. 17%: Dedo gordo con respecto al tobillo / pie.
4. 3%: Dedo más pequeño con respecto al tobillo / pie.
Los valores aparecen en la Tabla 16.9 Se hace una excepción en la conversión cuando se trata del 1% de la extremidad inferior que se hace equivalente con el 1% del total corporal.
16.4 Deficiencia de nervio periférico.
Es importante la determinación de la distribución anatómica y de la pérdida de función que se deriva de (1) los déficits sensoriales o del dolor y (2) de los déficits motores y de pérdida de fuerza. Las deformidades y manifestaciones características que se derivan de las lesiones de nervio periférico, como pueden ser la movilidad limitada, la atrofia, junto con los trastornos vasomotores, tráficos y de reflejos, han sido tenidas en consideración en los valores de puntuación de la deficiencia que se indican en esta sección. Por ello, para evitar la duplicación o el incremento injustificado en la estimación de la deficiencia, cuando ésta se derive estrictamente de una lesión de nervio periférico, no se combinará otro método de puntuación con el de esta sección.
16.4.a Evaluación clínica y graduación de las deficiencias sensoriales y motoras.
Evaluación neurológica y determinación del intervalo de gravedad:
Los resultados obtenidos en la exploración sensorial y motora se emplean para definir los intervalos de gravedad de los déficits ilustrado en la Tabla 16.10 y que serán empleados en un segundo tiempo en la tabla 16.11 como criterio principal de elección de intervalo de gravedad de la deficiencia de El, como se verá a continuación.
16.4.b Proceso de evaluación del nervio periférico en extremidad inferior
La deficiencia debida a una lesión traumática de los nervios periféricos se define por el (los) nervio(s) afectado(s) y por la gravedad asociada a los déficits sensoriales o motores. Esta sección no se utiliza para los atrapamientos de nervios ya que éstos no constituyen sucesos traumáticos aislados.
1. Identificar el nervio lesionado.
2. Evaluar los déficits sensoriales y motores empleando la Tabla 16.10, Intervalos de gravedad sensorial y motora. Identificar el intervalo de grado gravedad de la deficiencia sensorial o motora.
3. Utilizar, la tabla 16.11, Deficiencia de nervio periférico-Deficiencias de la extremidad inferior, para situarse en el intervalo de grado de gravedad de la deficiencia de extremidad inferior por lesión de nervio periférico I (tabla 16.11).
4. Ajustar el valor de la deficiencia según se describe en los criterios secundarios de grado. Ya que los hallazgos de la exploración neurológica definen los valores de intervalo de grado de la deficiencia del nervio periférico, no se realiza ajuste por Exploración Física (EF). Los ajustes se hacen únicamente para la Historia Funcional (HF) y para las pruebas complementarias (PC) (es decir, estudios electrofisiológicos).
5. El valor de las deficiencias combinadas motoras y sensoriales se expresan como valor de deficiencia parcial de la extremidad inferior (DEI), que mediante la tabla 16.9 habrá que convertir a deficiencia total de la persona (DTP).
16.5 Deficiencia por Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC).
El SDRC I actualmente se considera cuando aparecen signos y síntomas clínicamente adecuados en el miembro sin que se haya producido una lesión nerviosa.
El SDRC II (o causalgia) se considera cuando aparecen signos y síntomas adecuados en el entorno clínico de una lesión inequívoca de un nervio periférico específico.
En el SDRC I, ni el factor causal, ni el inicio de los síntomas involucran a una estructura específica del nervio periférico, por lo tanto, la deficiencia se basa en la Tabla 16.13 Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I): deficiencias de la extremidad inferior.
En el SDRC II está implicada una estructura nerviosa sensorial o mixta específica, por lo tanto, la calificación se basa en la Tabla 16.11 Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad inferior. La gravedad (leve, moderado, grave y muy grave) para aplicarla en el Tabla 16.11 se determina primero usando la Tabla 16.13 del Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I).
16.5.1 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por Síndrome de dolor regional complejo.
La metodología en la evaluación de la deficiencia por SDRC tipo I y II difiere ligeramente del utilizado en otras secciones, y es similar a la aplicada a la extremidad superior (15.5):
16.6 Deficiencia por amputación.
La deficiencia por amputación se realiza con base en el nivel de la amputación, con ajustes para los problemas proximales que quedan reflejados por la historia funcional, la exploración física y las pruebas complementarias, salvo que estos problemas proximales reúnan los requisitos necesarios como para ser considerados como deficiencias independientes.
La puntuación de deficiencia por amputación se puede combinar con el obtenido en la evaluación de la Deficiencia basada en el Diagnóstico (DBD) o con el de la deficiencia con base en la disminución de movilidad (BA), aunque no con ambas. No obstante lo anterior la puntuación final de las combinaciones no podrá exceder en ningún caso el 100% del valor del segmento comprometido en la extremidad inferior.
16.7 Evaluación de la deficiencia de EEII por el modelo de alteración de la marcha.
La alteración de la marcha debe ser utilizada como una puntuación «solitaria» cuando se remitan a esta sección, bien, porque no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, el basado en el balance articular (BA), o en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de las EEII globalmente. Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.
16.8 Evaluación de la deficiencia de EEII por Balance Articular (BA).
El balance articular (BA) se emplea principalmente como un criterio de ajuste de la exploración física. Se utiliza para registrar los resultados de los movimientos y objetivar las deficiencias.
El balance articular, no obstante, puede ser utilizado excepcionalmente como una puntuación «solitaria», para evaluar patologías que generan alteraciones de la movilidad y que no se encuentran el método de DBD.
16.9 Evaluación de las malformaciones congénitas en EEII en la infancia y la adolescencia.
16.9.1 Generalidades.
Las malformaciones congénitas de EEII incluyen las de cadera, de fémur, tibia y peroné, aparato extensor de la rodilla y el pie.
16.9.2 Características especiales en la evaluación de las malformaciones congénitas en EEII en la infancia y la adolescencia.
La evaluación de estos trastornos, deberá individualizarse y el evaluador deberá elegir entre los diversos métodos que se proponen en este capítulo el que considere más apropiado.
En las deficiencias transversales su tratamiento será generalmente protésico y su evaluación se hará, normalmente, siguiendo los criterios de la sección 15.6: «Deficiencia por amputación».
Las disimetrías, podrán evaluarse, dentro del «modelo de deficiencia basado en el diagnóstico» (DBD) bien sea como criterio diagnostico principal si son mayores de 7cm o bien como criterio secundario de ajuste si son menores de 7cm.
En las deficiencias longitudinales y malformaciones de los pies habitualmente se realizan osteotomías correctoras y tratamientos ortopédicos para incrementar la funcionalidad del miembro, siendo más apropiado en estos casos, una vez conseguida la MMC aplicar para su evaluación el «modelo de deficiencia basado en el diagnóstico» (DBD). En el caso de que un diagnóstico específico no aparezca enumerado en la parrilla de deficiencia basada en el diagnóstico, se deberá identificar un trastorno similar dentro de la región afectada (pelvis, cadera, rodilla, tobillo, pie) que sirva de guía para el cálculo de la deficiencia. En algunos casos, si lo anterior no fuese posible, puede ser adecuada la utilización de la sección 16.7: «evaluación de la deficiencia por alteración de la marcha» de la sección 16.7 (tabla 16.15) de este capítulo, o en algunos casos modelo de «deficiencia basada en la evaluación del balance articular» (BA) de la sección 16.8.
En la acondroplasia y otras osteodisplasias, La puntuación correspondiente a lo evaluado en este capítulo, deberá combinarse con la puntuación correspondiente a la existencia de talla baja, según los criterios de la sección 12.11: Hipocrecimientos, del capítulo: Sistema endocrino. Y si están presentes, con alteraciones en la columna vertebral, sección 17.1 o de otras deficiencias permanentes si las hubiera.
Finalmente, al igual que en la evaluación de trastornos en la infancia en otros capítulos, en los cuales es previsible una deficiencia permanente grave de la región afectada y la Máxima Mejoría Clínica (MMC) solo puede ser determinada a un medio / largo plazo, se podrán evaluar con un grado aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizaran nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, hasta que pueda concretarse la situación de la MMC y el grado de deficiencia permanente definitivo.
16.10 Resumen de la evaluación de las extremidades inferiores.
1. Registrar el proceso y los resultados obtenidos empleando la plantilla de registro de evaluación de la deficiencia de la extremidad inferior (apartado 16.10-10) Registro de la evaluación de la extremidad inferior.
2. Revisar las pruebas complementarias.
3. Determinar aquellos diagnósticos que van a ser puntuados, en cada región.
4. Determinar las deficiencias basadas en el diagnóstico (EBD) para cada uno de los diagnósticos puntuables en cada región empleando para ello las parrillas regionales (16.2.2 a).
5. Evaluar los resultados de la historia funcional (HF), la exploración física (EF) y las pruebas complementarias (PC) para poder determinar la fiabilidad y gravedad. En aquellos factores que se ha determinado que son fiables, definir los modificadores de grado para cada uno de los factores. El ajuste de la historia funcional se realizará únicamente con aquel diagnóstico mayor puntuación.
6. Ajustar los valores de la deficiencia basada en el diagnóstico, según el método de ajuste neto de grado.
7. Cuando exista más de un diagnóstico puntuable, por existir varias regiones afectadas, combinar el valor de cada deficiencia, obteniendo una puntuación final de deficiencia de toda la extremidad inferior (DEI) por criterio basado en el diagnóstico (DBD).
8. Identificar y calcular la deficiencia que está relacionada con la deficiencia del nervio periférico.
9. Identificar y calcular la deficiencia que se relaciona con el síndrome de dolor regional complejo.
10. Identificar y calcular la deficiencia que se relaciona con la amputación.
11. Sólo cuando no se disponga de ningún otro método para la evaluación, calcular la deficiencia basada en el balance articular.
12. Normalmente se emplea solamente un único enfoque y, en la amplia mayoría de los casos, el método que se emplea es el de la evaluación de la deficiencia basada en el diagnóstico. (EBD) Sin embargo, en el caso de que sean múltiples los enfoques aplicables, el técnico evaluador podrá combinar, justificándolo las deficiencias a nivel de la extremidad inferior.
13. Finalmente, si no existen otras deficiencias evaluables en la extremidad, se convertirá la deficiencia de El (DEI) en deficiencia total de la persona (DTP).
14. Cuando estén afectadas las dos EEII, deberá evaluarse cada extremidad individualmente como (DEI) y convertirla a deficiencia total de la persona (DTP); luego se procede a combinar ambas evaluaciones de deficiencia total de la persona (DTP) (EID y EH), empleando para ello la Tabla de valores combinados.
15. En aquellos casos que no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, ni el basado en el balance articular (BA), como en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de las EEII globalmente. Se utilizara el modelo basado en la alteración de la marcha (16.7). Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.
16. En el caso de existir otras deficiencias evaluadas en otros miembros o sistemas, constituirá el Grado Deficiencia Parcial (GDP) por Extremidad Inferior, que se combinará con otras deficiencias de otros órganos o dominios, según el modelo expuesto en los «Criterios Generales» de evaluación de las deficiencias.
16.11 Plantilla registro de evaluación de extremidades inferiores.
16.11.a Registro del balance articular de las extremidades inferiores.
Registro de movimiento de extremidad inferior:
Nombre _______________________________________ Fecha ________
Lado Dominante _______ Derecho _______ Izquierdo______ Ambidiestro
Lado Lesionado ________ Derecho ________ Izquierdo _______ Bilateral
16.11.b Ejemplo de registro de la evaluación de la deficiencia de las extremidades inferiores.
Abreviaciones de ajustes:
P/T = Pie / tobillo.
R = Rodilla.
C = Cadera.
VIAD = Valor Inicial de Ajuste de la Deficiencia.
VIGHF =Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Historia funcional.
VIGEF = Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Exploración física.
VIGPC = Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Pruebas complementarias.

Firmado ........................................................................
Evaluador (nombre impreso) .............................................................. Fecha .....................

Anexo 16.A. Cuestionario de extremidad inferior (AAOS).
Instrucciones:
Responda por favor a las siguientes preguntas referente a los problemas que presenta en la extremidad inferior. Si se trata de ambas extremidades inferiores, le rogamos responda a las preguntas refiriéndose a la extremidad más afectado. Todas las preguntas se refieren, en promedio, a lo que usted ha experimentado la semana pasada.
¿Durante la semana pasada, como estuvo de rígida la extremidad inferior? (Rodee con un círculo una respuesta.)
1 Nada   2 Discretamente   3 Moderadamente   4 Muy rígida
5 Extremadamente rígida.
1. ¿Durante la semana pasada como estuvo de inflamada su la extremidad inferior? (Rodee con un círculo una respuesta.)
1 Nada   2 Discretamente   3 Moderadamente
4 Muy inflamada   5 Extremadamente inflamada
2. Durante la semana pasada, díganos por favor ¿cuánto dolor experimentó en su la extremidad inferior durante las siguientes actividades? (Rodee con un círculo sólo UNA respuesta que mejor describa su habilidad promedio en cada línea.)
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su capacidad para andar y desplazarse la mayor parte del tiempo durante la semana pasada? (Rodee con un círculo una respuesta.)
1 No necesito de apoyo o de ayudas técnicas en absoluto.
2 Camino la mayor parte del tiempo sin apoyo ni ayudas técnica.
3 Utilizo generalmente un bastón o muletas para desplazarme.
4 Utilizo generalmente dos bastones, dos muletas o un andador para desplazarme.
5 Uso una silla de ruedas.
6 Utilizo generalmente silla de ruedas y otras ayudas técnicas, o ayuda de otra persona.
7 Soy absolutamente incapaz de desplazarme y dependo siempre de otra persona.
4. Durante la última semana ¿Cuanta dificultad ha tenido ponerse o quitarse los calcetines / medias? (Rodee con un círculo una respuesta.).
1 En absoluto difícil   2 Algo difícil   3 Moderadamente difícil   4 Muy difícil
5 Extremadamente difícil  6 No pude hacerlo en absoluto
Cortesía de AAOS, Rosemont, Illinois:
Formula de puntuación:
Puntos obtenidos x 100 / 29