[ca] Fonament. La faringitis aguda és una de les raons més freqüents de consulta del metge d'atenció primària i en la major part dels casos es prescriu un antibiòtic. De fet, aquests es prescriuen en un percentatge que varia entre el 52% i el 89% dels casos en els països occidentals. Segons l'evidència científica només han de ser tractats amb antibiòtics aquells episodis de faringitis causats per estreptococ β-hemolític del grup A (EBHGA). No obstant això, aquesta etologia representa només el 10-30% dels episodis aguts en nens i 10-15% dels casos en adults. Aquesta tesi tenia com a objectiu principal avaluar l'impacte d'una prova de detecció ràpida per a la identificació de l'EBHGA (Strep A) en la utilització d'antibiòtics a la faringitis aguda. Alternativament, aquest estudi tenia com a objectius secundaris conèixer la microbiologia de la faringitis, les resistències bacterianes, la validesa de l'Strep A i la adequació de la utilització d'antibiòtics en aquesta malaltia infecciosa. Disseny. Assaig clínic aleatori multicèntric, sense tècniques d'emmascarament, fet en el 2008. Emplaçament. Vint centres d'atenció primària a Catalunya. Mètode. Van ser reclutats pacients de 14 a 60 anys amb faringitis aguda i presència de com a mínim d'un criteri de Centor (febre, exsudat faringoamigdalar, adenopaties laterocervicals doloroses i/o absència de tos). Foren criteris d'exclusió la faringitis tractada amb antibiòtics en els darrers 15 dies o recurrència dels símptomes, més de cinc episodis de faringitis en el darrer any, amigdalectomia, brot comunitari per EBHGA, immunodepressió (quimioteràpia, radioteràpia, neoplàsia activa, sida o en tractament immunosupressor), valvulopatia, història prèvia de febre reumàtica i aquells pacients que no donaren el consentiment informat. Cada metge enrolà els primers deu pacients. Es van aleatoritzar els centres de salut a un dels dues branques d'estudi: un grup intervenció, que va consistir en la formació dels metges en la utilització de la tècnica antigènica ràpida i se'ls va donar Strep A a la consulta i un grup control, a qui no es va donar Strep A. Els metges d'atenció primària que treballaven en els centres d'atenció primària assignats al grup d'intervenció van ser ensinistrats per realitzar la tècnica de la recollida de la mostra faríngia correctament amb rotació vigorosa de les amígdales i faringe posterior sense tocar llengua, dents ni genives. La tècnica antigènica ràpida emprada en aquest estudi va ser OSOM® Strep A (Genzyme). Tots els metges van enviar un frotis faringi per a cultiu al servei de microbiologia. Per al càlcul de la mida mostral, es va considerar que s'havien de reclutar 276 pacients en cada branca per detectar una reducció en la prescripció antibiòtica del 85% en el grup control al 75% en el grup d'intervenció amb una potència del 90% i un nivell de significació del 5% (hipòtesi bilateral), considerant un 10% de pèrdues. Es va fer estadística descriptiva, proves de khi quadrat, t d'Student i mesuraments de validesa. Es van considerar diferències estadísticament significatives quan P&lt;0,05. Resultats. Dels 557 pacients reclutats, 543 van ser avaluats per a anàlisi (281 [51,7%] en el grup intervenció) i 262 (48,3%) en el grup control). Es vàren prescriure antibiòtics en 291 casos (53,6%), essent amoxicil·lina l'antibiòtic més freqüentment prescrit en 154 casos (52,9%). Els metges d'atenció primària dels centres que van ser assignats al grup control van prescriuen més antibiòtics que els metges que utilitzaren proves antigèniques ràpides (64,1% vs 43,8%, P&lt;0,001). Com més criteris Centor tenien els pacients, més gran era la prescripció d'antibiòtics, independentment de l'ús o no de l'Strep A (P&lt;0,001). L'evolució dels pacients amb faringitis va ser similar independentment de si van prendre o no antibiòtics, essent els efectes secundaris lleugerament més nombrosos entre els que prengueren antibiòtics. L'EBHGA va ser positiu en 88 casos d'un total de 526 cultius realitzats (16,7%). Totes les soques d'EBHGA van ser sensibles a tots els β-lactàmics testats amb percentatges de resistència enfront els macròlids entre el 2,3% i el 10,2%. El test d'Strep A va ser positiu en 60 casos (21,1%). La sensibilitat del test d'Strep A utilitzat en aquest estudi va ser del 89,8% amb una especificitat del 93,8%, un valor predictiu positiu del 75,9% i un valor predictiu negatiu del 97,7%. Els antibiòtics van ser prescrits en el 30,7% dels casos amb resultats negatius de l'Strep A. Hi va haver inadequació de la prescripció antibiòtica en 226 casos (43%), essent significativament més alta en el grup control que en el grup d'intervenció (60% vs. 26,9 %; P&lt;0,001). Conclusions. A pesar de què els antibiòtics van ser prescrits en més del 30% dels resultats negatius de l'Strep A, les conclusions d'aquesta tesi dóna suport al fet de disposar de tècniques antigèniques ràpides a la consulta del metge d'atenció primària. Aquesta estratègia té un impacte important reduïnt significativament la prescripció d'antibiòtics entre els adults amb faringitis aguda. Encara que el valor predictiu positiu de l'Strep A utilitzat no va ser òptim, el seu elevat valor predictiu negatiu permet descartar la malaltia quan el resultat del test és negatiu. Registre de l'assaig. ISRCTN2358778.

[es] Fundamento. La faringitis aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta de un médico de atención primaria y en la mayoría de los casos se prescribe un antibiótico. De hecho, éstos se prescriben en un porcentaje que oscila entre el 52% y el 89% de los casos en los países occidentales. Según la evidencia científica, sólo deben ser tratados con antibióticos los episodios de faringitis causados por el estreptococo ß-hemolítico del grupo A (EBHGA). Sin embargo, esta etiología sólo representa el 10-30% de los episodios agudos en niños y el 10-15% de todos los casos en adultos. Esta tesis tuvo como objetivo principal evaluar el impacto de una prueba de detección rápida para la identificación del EBHGA (Strep A) en la utilización de antibióticos en la faringitis aguda. Alternativamente, este estudio tenía como objetivos secundarios conocer la microbiología de la faringitis, las resistencias bacterianas, la validez del Strep A y la adecuación de la utilización de antibióticos en esta enfermedad infecciosa. Diseño. Ensayo clínico aleatorio, multicéntrico, sin técnicas de enmascaramiento, realizado en 2008. Emplazamiento. Veinte centros de atención primaria de Cataluña. Método. Se reclutaron pacientes de 14 a 60 años con faringitis aguda y al menos un criterio de Centor (fiebre, exudado faringoamigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosa y/o ausencia de tos). Fueron criterios de exclusión la faringitis tratada con antibióticos en los últimos días o recurrencia de los síntomas, más de cinco episodios de faringitis en el último año, amigdalectomía, brote comunitario por EBHGA, inmunodepresión (quimioterapia, radioterapia, neoplasia activa, sida o en tratamiento inmunosupresor), valvulopatía, historia previa de fiebre reumática y aquellos pacientes que no otorgaron el consentimiento informado. Cada médico enroló los primeros diez pacientes. Los centros de salud fueron aleatorizados a una de las dos ramas de estudio: un grupo intervención, que consistió en la formación de los médicos en la utilización de la técnica antigénica rápida y se les dio Strep A en la consulta y un grupo control, a los que no se dio Strep A. Los médicos que trabajaban en los centros de atención primaria asignados al grupo de intervención fueron entrenados previamente para realizar la técnica de la recogida de la muestra faringea correctamente con rotación vigorosa de las amígdalas y faringe posterior sin tocar lengua, dientes ni encías. La técnica antigénica rápida utilizada en este estudio fue OSOM® Strep A (Genzyme). Todos los médicos enviaron un frotis faringeo para cultivo al servicio de microbiología. Para calcular el tamaño de la muestra, se consideró que se tenían que reclutar 276 pacientes en cada brazo para detectar una reducción en la prescripción antibiótica del 85% en el grupo control al 75% en el grupo de intervención con una potencia de 90% y un nivel de significancia de 5% (hipótesis bilateral), considerando un 10% de pérdidas. Se realizó estadística descriptiva, pruebas de chi cuadrado, t de Student y mediciones de validez. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas cuando P&lt;0,05. Resultados. De los 557 pacientes reclutados, 543 fueron evaluados para el análisis (281 [51,7%] en el grupo de intervención y 262 [48,3%] en el grupo control). Se prescribieron antibióticos en 291 casos (53,6%), siendo amoxicilina el antibiótico más frecuentemente prescrito en 154 casos (52,9%). Los médicos de los centros que fueron asignados al grupo control prescribieron más antibióticos que los médicos que utilizaron las pruebas antigénicas rápidas (64,1% frente al 43,8%, P&lt;0,001). Cuantos más criterios de Centor presentaban los pacientes, mayor era el número de antibióticos prescritos, independientemente de la utilización o no del Strep A (P&lt;0,001). La evolución de los pacientes con faringitis fue similar independientemente de si tomaron o no antibióticos, siendo los efectos secundarios ligeramente mayor entre los que tomaron antibióticos. El EBHGA fue positivo en 88 casos de un total de 526 cultivos realizados (16,7%). Todas las cepas de EBHGA fueron sensibles a todos los β-lactámicos testados con porcentajes de resistencia frente a macrólidos entre el 2,3% y el 10,2%. El test de Strep A fue positivo en 60 casos (21,1%). La sensibilidad del test de Strep A utilizado en este estudio fue del 89,8% con una especificidad del 93,8%, un valor predictivo positivo del 75,9% y un valor predictivo negativo del 97,7%. Los antibióticos fueron prescritos en el 30,7% de los casos con resultados de Strep A negativos. Se observó inadecuación de la prescripción antibiótica en 226 casos (43%), siendo significativamente mayor en el grupo control que en el grupo de la intervención (60% frente al 26,9%; P&lt;0,001). Conclusiones. A pesar de que en más del 30% de resultados negativos de Strep A se prescribieron antibióticos, las conclusiones de esta tesis apoyan la utilización de las técnicas antigénicas rápidas en la consulta del médico de atención primaria. Esta estrategia tiene un impacto importante reduciendo de forma significativa la prescripción de antibióticos entre adultos con faringitis aguda. Aunque el valor predictivo positivo del Strep A utilizado no fue óptimo, su elevado valor predictivo negativo permite descartar la enfermedad cuando el resultado del test es negativo. Registro del ensayo. ISRCTN2358778.