[en] This thesis has three general objectives: (1) revise and analyze the effectiveness of the drug prevention programs among Spanish scholars, (2) analyze risk factors associated with the tobacco consumption in Spanish adolescents, and (3) evaluate the effectiveness of Project Ex for the prevention and cessation of tobacco consumption among Spanish adolescents, and analyze the mediator effect of nicotine dependence on the program effectiveness. Firstly, school drug prevention programs implemented in Spain and published between 2002 and 2013 were examined, in order to analyze their effectiveness and to have new evidence about the programs that work and to improve those that are being made, in order to optmize resources. Secondly, the role of emotional variables was examined as a risk factor for smoking initiation in Spanish adolescents, and its relationship to the intensity of consumption was analyzed. Thirdly, the clinic version of Project EX for the cessation of tobacco consumption was adapted and implemented, and its short and long-­‐term effectiveness among Spanish adolescents was tested. Also, the mediating effect of nicotine dependence on the effectiveness of the program to reduce the tobacco consumption was analyzed. In order to adapt the program to the schoolers curriculum, the mixed versión (preventive-­‐interventive) of Project EX was adapted and implemented for its implementation in the school context, evaluating its long-­‐ term preventive effectiveness. This thesis compiles six studies grouped into the three objectives mentioned above. Then, the studies are summarized separately. Study 1. Meta-­‐analysis of the effectiveness of school substance abuse prevention programs in Spain. The aim of this paper is to use a meta-­‐analysis to analyze the effectiveness of school drug prevention programs in Spain. Twenty-­‐one studies that evaluated drug abuse prevention programs in schools, where published between 2002 and 2013, and that met the selection criteria were identified. Preventive program effectiveness was low (d = 0.16), although it was higher at the follow-­‐up (d = 0.30). The programs were most effective in changing attitudes (d = 0.44) towards drugs. The models of health education (d = 0.48) and social learning (d = 0.20) were also very effective, especially in combination with oral, written, and audiovisual support material (d = 0.21) and the implementation of joint programs by health education professionals and factulty members (d = 0.25). Is posible to determine the need for more rigorous evaluations of interventions to establish useful programs. Study 2. Mood and smoking habits in Spanish adolescents. Although there is evidence of the relationship between mood and smoking, the results are inconclusive and the extent to which this variable predicts the consumption of tobacco in Spanish adolescents is unknown. The aim of this study was to compare the mood among adolescent smokers and nonsmokers, and check whether smokers show more intensely with a worse mood. A sample of 1,507 Spanish adolescents aged between 14 and 19 years old was selected (M = 15.28; SD = 1.20). Sociodemographic variables were evaluated and mood was assessed using the Brief version of the 20-­‐item Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CED-­‐D), and tobacco behavior ever and during the last month and often through a self-­‐report. Adolescent smokers have a worse mood than nonsmokers. Is more likely to be a smoker when there is a low mood (B = 1.17; p < .001). Smokers (n = 487) were classified depending of their mood: low (N = 51), medium (n = 97) and high (n = 339). Adolescents with a low mood showed a higher daily consumption of cigarettes compared to those with a better mood. Smokers with a better mood had a consumption pattern of lower intensity. New evidence on the role of depressed mood as a risk factor for the initiation of smoking among adolescents is provided, proven its relation to greater consumption intensity. Study 3. Pilot clinic study of Project EX for smoking cessation with Spanish adolescents. So far, there are no evidence-­‐based smoking cessation programs for adolescents in Spain. This study describes the evaluation of Project EX, an eight-­‐session school-­‐ based clinic smoking cessation program, with Spanish cigarette smokers 13-­‐19 years of age, from 9 schools (four program condition schools and five control condition schools). A group-­‐randomized controlled trial was used. There were 211 smokers at baseline (112 program group, and 99 control group). Evaluation involved an immediate pretest and posttest survey (administered five-­‐weeks later) and six-­‐month follow-­‐up (after the immediate posttest). At immediate posttest, Project EX significantly reduced future nicotine dependence scores (mFTQ; p < .001), and increased intention to quit smoking (p < .001), and led to a higher previous day (prior to assessment) quit rate, (p < .03). At the six-­‐month follow-­‐up, the percentage of quitters in the program group was 14.28%, whereas no smokers quit smoking in the control group (p < .04), and Project EX had a significant influence on future smoking expectation (p = .006) and overall level of 30-­‐day smoking. Results for the Project EX school-­‐based clinic are promising for adolescent smokers in Spain, although difficulties in recruitment and high attrition are of concern. Findings and limitations are discussed and suggestions for future research are suggested. Study 4. One-­‐year effects of Project EX: A smoking intervention pilot program with Spanish adolescents. Adolescent smoking is a major public health problem, which has led to the development of cessation programs such as Project EX. However, there is no evidence for the long-­‐term efficacy of the Project EX cessation program among Spanish adolescent smokers. This study provides a one-­‐year follow-­‐up evaluation of the Project EX tobacco use cessation program among 211 smokers. The intent-­‐to treat 30-­‐day smoking quit rates for the program group was 7.81% (p = .04), whereas no smokers quit in the control group (p = .02). The intervention had a significant influence on future smoking expectation, intention, motivation to quit, and the overall level of 30-­‐day smoking. Long-­‐term outcomes of the Project EX clinic-­‐based program are promising for adolescent smokers in Spain. Study 5. Nicotine dependence as a mediator of Project EX's effects to reduce tobacco use in scholars. Despite the fact that some school-­‐based tobacco cessation and prevention interventions prove to be effective for their purposes, there is a lack of understanding as to why these programs succeed or fail. This longitudinal study aims to test the nicotine dependence (ND) as a mediator of Project EX's effect – a tobacco-­‐use cessation program developed for high school youth to reduce tobacco consumption in scholars. Six high schools located in the Mediterranean coast were randomized for the participation of the program (Spanish version of Project EX) or a waiting-­‐list group with baseline, immediate-­‐posttest, and 12-­‐month follow-­‐up assessments. At baseline, 1,546 adolescents aged 14-­‐21 years old (mean age: 15.28; SD = 1.20; 46% were women) were evaluated by self-­‐administered tests on tobacco consumption and nicotine dependence. A biomarker of smoke inhalation – a measurement of exhaled carbon monoxide (ECM) – was used. Participants who were smokers (N= 501; 32%) were selected for this study. Mediation analyses were conducted using the PROCESS v2.12 macro for Windows. The significant criterion was p ≤ .05, and 5,000 samples were used for bias-­‐corrected bootstrap confidence intervals. Results indicated that Project EX indirectly decreased the number of cigarettes smoked in the last month, the number of cigarettes smoked within the last 7 days, the number of daily cigarettes, and ECM level at 12-­‐month follow up through decreasing the level of ND in the short-­‐term. This is the first Spanish study that explores ND as a mediator of the long-­‐term efficacy of Project EX to reduce tobacco consumption in adolescents. Results suggest that interventions that reduce ND at short-­‐term are more likely to be successful to decrease tobacco use at long-­‐term. Study 6. One-­‐year effects of Project EX in Spain: A classroom-­‐based smoking prevention and cessation intervention program. The current study provides a one-­‐year follow-­‐up outcome evaluation of Project EX, an eight-­‐session classroom-­‐based curriculum. The intervention was tested using a randomized controlled trial with 1,546 Spanish students, involving three program and three control schools. Compared to the control condition, the program condition revealed a greater reduction in nicotine dependence (p < .05) and CO ppm levels (p < .001), and lower consumption of cigarettes at last month (p = .03). Long-­‐term outcomes of the Project EX classroom-­‐based program are promising for adolescent prevention and possibly cessation in Spain.

[es] La presente tesis doctoral tiene tres objetivos generales: (1) revisar y analizar la eficacia de los programas preventivos de drogas en escolares españoles, (2) profundizar en el conocimiento sobre los factores de riesgo asociados al consumo de tabaco en adolescentes españoles, y (3) evaluar la eficacia de un programa para la prevención y tratamiento del consumo de tabaco en adolescentes españoles y analizar los mediadores de la eficacia del programa. En primer lugar, se examinaron los programas escolares de prevención de la drogadicción aplicados en España durante el periodo entre 2002 y 2013, con el objetivo de analizar su eficacia y poder cuantificar su eficacia, compararla temporalmente y analizar las estrategias que mejor funcionan. En segundo lugar, con el fin de aportar nuevos datos sobre los factores de riesgo del tabaquismo adolescente, se examinó el papel de los factores emocionales (estado de ánimo y nivel de ansiedad) como factor de riesgo para el inicio del consumo de tabaco y se analizó su relación con la intensidad del consumo. En tercer lugar, se adaptó e implementó Proyecto EX, un programa dirigido al cese del consumo de tabaco y se evaluó su eficacia a corto y largo plazo con adolescentes españoles. Asimismo, se analizó el efecto mediador de la dependencia a la nicotina en la eficacia del programa para la reducción del consumo de tabaco. Por último, se adaptó e implementó la versión para el aula de Proyecto EX. Esta modalidad está diseñada como un programa universal para su aplicación en el horario escolar con la participación de todos los alumnos. Se dirige con fines terapéuticos a escolares fumadores y a los no fumadores con fines preventivos. Se presentan aquí datos de la evaluación de su eficacia preventiva a largo plazo. Estos tres objetivos dan lugar a un total de seis estudios que conforman esta tesis doctoral. A continuación se presenta un resumen de cada uno de ellos. Estudio 1. Meta-­‐análisis de la eficacia de los programas de prevención escolar del abuso de sustancias en España. El objetivo de este estudio es analizar cuantitativamente la eficacia de los programas escolares de prevención de drogas en España. Se identificaron 21 estudios publicados entre 2002 y 2013 que cumplieron los criterios de selección y que evaluaban programas de prevención del abuso de drogas en el ámbito escolar en España. La eficacia preventiva de los programas fue baja (d = 0.16), aunque era mayor en las medidas de seguimiento (d = 0.30). Los programas resultaron más eficaces en la modificación de las actitudes hacia las drogas (d = 0.44). Los modelos de educación para la salud (d = 0.48) y aprendizaje social (d = 0.20) resultaron más eficaces, junto con la combinación de soporte oral, escrito y audiovisual del material (d = 0.21) y la implementación de los programas por profesionales y profesorado conjuntamente (d = 0.25). A partir de los resultados es posible determinar la necesidad de evaluaciones más rigurosas de las intervenciones. Estudio 2. Estado de ánimo y consumo de tabaco en una muestra de adolescentes españoles. Existen evidencias sobre la relación entre el estado de ánimo y el tabaquismo, aunque los resultados no son concluyentes y se desconoce el grado en que esta variable predice el consumo de tabaco en adolescentes españoles. El objetivo de este estudio fue comparar el estado de ánimo entre adolescentes fumadores y no fumadores, y comprobar si los fumadores presentan mayor intensidad de consumo de tabaco con un peor estado anímico. Se reclutó una muestra de 1,507 adolescentes españoles entre 14 y 19 años (M = 15.28; DT = 1.20). Se evaluaron variables sociodemográficas y estado de ánimo mediante la versión breve del 20-­‐ item Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CED-­‐D), y la frecuencia de consumo de tabaco mediante un autoinforme. Los adolescentes fumadores presentaron peor estado de ánimo que los no fumadores. Se halló una mayor probabilidad de ser fumador cuando existe un bajo estado de ánimo (B = 1.17; p < .001). Los fumadores (n = 487) fueron clasificados en función del estado de ánimo: bajo (n = 51), medio (n = 97) y alto (n = 339). Los adolescentes con bajo estado de ánimo presentaron mayor consumo diario de cigarrillos en comparación con aquéllos con mejor estado anímico. Los fumadores con mejor estado de ánimo tenían una pauta de consumo de menor intensidad. Se aportan nuevas evidencias sobre el papel del estado de ánimo depresivo como factor de riesgo para el inicio del consumo de tabaco en adolescentes, comprobando su relación con una intensidad de consumo mayor. Estudio 3. Estudio piloto de evaluación de Proyecto EX para el cese del consumo de tabaco con adolescentes españoles. Hasta el momento no existen programas basados en la evidencia para dejar de fumar para adolescentes en España. En este estudio se describe la evaluación de Proyecto EX, un programa escolar para el cese del consumo de tabaco que consta de ocho sesiones, implementado a fumadores españoles entre 13 y 19 años de 9 centros escolares (cuatro centros en la condición experimental y cinco centros en la condición control). Se utilizó un ensayo controlado de grupo aleatorio. Al incio del estudio había 211 fumadores (112 en el grupo experimental y 99 en el grupo control). La medición consistió en una evaluación pretest y postest inmediato (administrado cinco semanas más tarde) y un seguimiento a seis meses (después del postest inmediato). En el postest, Proyecto EX redujo significativamente las puntuaciones en dependencia a la nicotina (mFTQ; p < .001), incrementó la intención de dejar de fumar (p < .001) y dio lugar a una tasa de abandono (p < .03) en el consumo de tabaco (el día anterior a la evaluación). A los seis meses de seguimiento, el porcentaje de exfumadores en el grupo experimental fue del 14.28%, mientras que ningún fumador abandonó el consumo en el grupo control (p < .04). Proyecto EX tuvo una influencia significativa en la expectativa futura de fumar (p = .006) y en el consumo de tabaco en los últimos 30 días. Los resultados de Proyecto EX en su versión clínica son prometedores para los adolescentes fumadores en España, a pesar de las dificultades en el reclutamiento de la muestra y la alta diserción, motivos de preocupación. Se discuten los hallazgos y limitaciones y se proponen sugerencias para futuras investigaciones. Estudio 4. Efectos a un año de Proyecto EX: Un programa piloto para la intervención en el consumo de tabaco con adolescentes españoles. El consumo de tabaco en adolescentes es un problema importante de salud pública, lo que ha llevado al desarrollo de programas para el abandono del consumo como Proyecto EX. Sin embargo, no existen evidencias de la eficacia a largo plazo del cese del consumo entre adolescentes españoles. Este estudio proporciona una evaluación de segumiento a un año del programa Proyecto EX para el cese del consumo de tabaco en 211 fumadores. La tasa de abandono en los últimos 30 días para el grupo experimental fue del 7.81% (p = .04), mientras que en el grupo control ningún fumador abandonó el consumo (p = .02). La intervención tuvo una influencia significativa en las expectivas futuras de fumar, la intención, la motivación para dejarlo y el consumo en los últimos 30 días. Los resultados a largo plazo del programa Proyecto EX en su versión clínica son prometedores para los adolescentes fumadores en España. Estudio 5. Dependencia a la nicotina como variable mediadora de los efectos de Proyecto EX para reducir el consumo de tabaco en escolares. A pesar de que algunas intervenciones escolares para el abandono y la prevención del consumo de tabaco han demostrado ser eficaces, existe una falta de comprensión de por qué estos programas tienen éxito o fracasan. Este estudio longitudinal tiene como objetivo poner a prueba el papel de la dependencia a la nicotina como mediadora de los efectos de Proyecto EX, un programa para reducir el consumo de tabaco para jóvenes en edad escolar. Seis centros de educación secundaria ubicados en la costa mediterránea fueron asignados al azar para su participación en el programa (versión española de Proyecto EX) o en lista de espera, con línea base, postest inmediato y evaluación de seguimiento a los 12 meses. En la línea base, 1,546 adolescentes entre 14 y 21 años (edad media: 15.28; DT = 1.20; 46% mujeres) fueron evaluados mediante cuestionarios sobre el consumo de tabaco y dependencia a la nicotina. Se utilizó además un biomarcador del consumo de tabaco, una medición del monóxido de carbono en aire espirado. Para este estudio se seleccionó a los participantes fumadores (N = 501; 32%). Los análisis de mediación se realizaron usando PROCESS v2.12 para Windows. El criterio de significación fue p ≤ .05 y se emplearon 5,000 muestras para los intervalos de confianza de sesgo corregido. Los resultados indicaron que Proyecto EX reduce indirectamente el número de cigarros fumados en el último mes, el número de cigarros fumados en los últimos 7 días, el número de cigarros diarios y el nivel de monóxido de carbono en aire espirado a los 12 meses de seguimiento a través de la disminución de la dependencia a la nicotina a corto plazo. Éste es el primer estudio español que explora la dependencia a la nicotina como variable mediadora de la eficacia a largo plazo de Proyecto EX para la reducción del consumo de tabaco en adolescentes. Los resultados sugieren que las intervenciones que reducen la dependencia a la nicotina a corto plazo tienen mayor probabilidad de éxito para reducir el consumo a largo plazo. Estudio 6. Evaluación a los 12 meses del programa Proyecto EX para la prevención y tratamiento del tabaquismo en el aula. El presente estudio presenta los resultados de una evaluación a un año de seguimiento de Proyecto EX, un programa escolar para la prevención y el tratamiento del tabaquismo en escolares. Se realizó un ensayo controlado aleatorizado con 1,546 estudiantes españoles, con la participación de tres centros de educación secundaria en la condición experimental y otros tres centros en la condición control. En comparación con el grupo control, los participantes de la condición experimental presentaron una mayor reducción en la dependencia a la nicotina (p < .05) y en los niveles de monóxido de carbono (p < .001), así como un menor consumo de cigarros en el último mes (p = .03). Los resultados a largo plazo de Proyecto EX son prometedores para la prevención en adolescentes y posiblemente el cese del consumo en España.