[ca] La vigilància de les malalties transmissibles ha evolucionat al llarg dels anys beneficiant-se dels desenvolupaments tecnològics tant pel que fa al laboratori com als sistemes d'informació. L'objectiu de tenir una visió més global de la realitat que permeti dirigir les actuacions per reduir la transmissió es va assolint gràcies a: 1) La triangulació de les dades procedents de diferents fonts d'informació com són les enquestes bio-conductuals, la vigilància sentinella per part d'un grup de metges, la vigilància en poblacions sentinella i els registres convencionals de VIH i ITS, i 2) La major implicació dels professionals sanitaris, els quals reben informació més completa i més a temps dels encarregats de recollir-la, processar-la, analitzar-la i difondre'n els resultats. El procés de triangulació és iteratiu i permet modular les activitats de vigilància segons els resultats. Aquesta vigilància hauria d'informar les polítiques i orientar les activitats de prevenció i control, aconseguint al llarg del temps, els resultats esperats de disminució de la incidència i la prevalença. En els darrers 10 anys a Catalunya, la reducció global del VIH i les infeccions de transmissió sexual (ITS) no ha estat prou significativa, i encara hi ha grups de població com són els joves i els homes que tenen sexe amb homes (HSH), on la tendència de les noves infeccions de clamídia, d'una banda i, sífilis, gonococ i VIH, de l'altra, es troben en augment. El control de les malalties transmissibles té com a principal aliat l'alerta als possibles exposats i l'aïllament dels infectats. Aquest principi fonamental també cal aplicar-lo al VIH i les altres ITS. El Decret 67/2010, de 25 de maig, de la Generalitat de Catalunya reconeix que són els metges i metgesses encarregats de tractar al pacient, els que han d'establir les mesures, incloent "l'estudi de contactes", per al control de les infeccions de transmissió sexual. Tot i així, existeixen destacades dificultats: les unitats assistencials no disposen dels recursos necessaris per dur a terme algunes de les modalitats de suport al pacient; la notificació a les parelles no és una pràctica estandarditzada; no es disposa de guies locals adaptades al context; i els sistemes de vigilància no permeten fer un seguiment de la rendibilitat, ni efectivitat de la notificació i objectivar-ne els beneficis de prevenció i control. En el camp de les relacions sexuals, alertar als possibles exposats té unes implicacions de relacions personals i socials superior a la resta de malalties transmissibles. Es per això que cal trobar la millor manera de fer-ho, amb els suports legals i tecnològics necessaris, i amb la sensibilitat suficient per tal de que la notificació a parelles sexuals d'un infectat sigui una pràctica estesa i acceptable. Per aquesta raó, l'objectiu d'aquesta tesi és aportar nous coneixements per a la vigilància, prevenció i control del VIH i d'altres infeccions de transmissió sexual a Catalunya. Metodologia Context dels estudis Els estudis que es presenten en aquesta tesi es centren en dues àrees diferenciades: 1) La vigilància del VIH mitjançant el seguiment de la seva prevalença a la dona embarassada i 2) La prevenció i el control de la infecció per VIH i altres ITS mitjançant la notificació, a les parelles sexuals d'un infectat, de la possible exposició personal. Població dels estudis Els dissenys desplegats són estudis de tipus transversal on es recull informació, tant del sistema de vigilància en poblacions sentinella, com és el cas dels nadons nascuts vius anualment a Catalunya per determinar la prevalença del VIH en la dona embarassada, mitjançant el "cribratge anònim no relacionat", com d'estudis "ad hoc" per determinar el rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper, i la intenció d'utilitzar les noves tecnologies que poden suportar a la notificació de parelles sexuals d'un infectat de VIH o bé d'ITS. La població a partir de la qual es fa l'estimació de la prevalença del VIH en la dona embarassada són gairebé tots els nadons nascuts vius anualment a Catalunya (99%) als quals se'ls agafa una mostra de sang capil·lar per a fer el despistatge de les metabolopaties. Del total d'aquest grup se'n recull una mostra del 50%, a la qual se li treuen els identificadors personals i després es fa el testatge de VIH i l'anàlisi i interpretació de les dades. La població de l'estudi de notificació a parelles sexuals mitjançant l'ús d'una targeta en paper, són tots els pacients diagnosticats d'ITS que acudiren a un dels 10 centres participants (centres d'atenció primària pública i privada, unitat especialitzada en ITS) tant de zones urbanes com rurals, en el període d'un any i que van acceptar participar. La població de l'estudi sobre la intenció d'ús de noves tecnologies per a notificar a parelles sexuals, són homes que tenen sexe amb homes, de 18 anys o superior, residents a Espanya que accediren a una de les pàgines web que anunciaven l'enquesta online, o bé els que acudiren a un dels tres centres col·laboradors de l'estudi, situats a Barcelona ciutat, i acceptaren participar-hi emplenant l'enquesta en paper, durant el període de tres mesos. Procediment dels estudis La vigilància de la prevalença del VIH en la dona embarassada es realitza recollint mostres de sang capil·lar del taló o venosa del nadó extreta entre les 48 hores i 72 hores de vida. Una gota d'aquesta sang impregna unes tires de paper secant conservat a 4°C fins a la seva anàlisi. Les mostres amb resultat positiu són enviades per a confirmació al laboratori de microbiologia de l'Hospital Germans Trias i Pujol. Les dades socio-demogràfiques i clíniques són recollides a la Butlleta del Programa de Cribratge Neonatal de Metabolopaties. La base de dades per a l'estudi de la prevalença del VIH es confecciona a partir de la Butlleta i no conté cap identificador personal. Es recull informació de l'edat, país d'origen i lloc de residència actual de la mare, i el resultat de la prova del VIH en sang seca del nadó. El rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper a parelles sexuals d'un infectat, foren estudiats entregant al cas índex tantes targetes com el nombre de persones que manifestava poder contactar. Les parelles que acudien al sistema sanitari entregaven la targeta o be deien que havien rebut la notificació. Les dades de la targeta de notificació foren entrades en una base de dades. Els casos índex que acceptaren participar a l'estudi emplenaren una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, d'orientació sexual, de tipus de parelles (estable, ocasional), nombre de parelles durant el període d'infecciositat de la ITS i nombre de parelles que ell creia que podria contactar, i finalment les raons per les quals el pacient no podria utilitzar la targeta de notificació. Els professionals sanitaris dels centres de primària i de la Unitat especialitzada d'ITS, també van respondre una enquesta sobre l'acceptabilitat i utilitat de la targeta de notificació en paper. Pel que fa al darrer article, la intenció d'ús de noves tecnologies per a notificar sobre una infecció per VIH o bé ITS, entre els homes que tenen sexe amb homes, fou estudiada mitjançant una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, conductual, d'història clínica, de pràctica i actitud en relació a la notificació en funció del tipus de parella (estable, ocasional), del diagnòstic (VIH o altres ITS), i de característiques preferides en cas d'utilitzar una pàgina web per a notificar. Anàlisi estadística La prevalença del VIH en la dona embarassada fou definida com la proporció entre el nombre de mostres positives i el nombre total de mostres testades, amb el 95% d'interval de confiança. L'estudi de les tendències al llarg del temps foren analitzades utilitzant el test de Cochran-Armitage. El paquet estadístic utilitzat fou Stata SE 8. Les comparacions estadístiques de prevalença entre països i/o regions de naixement que es presenten a l'article 3 es realitzaren utilitzant xi-quadrat i Test exacte de Fisher. El paquet estadístic utilitzat fou SAS v9.3. En ambdós estudis sobre la notificació a parelles, les variables quantitatives foren avaluades utilitzant mitjanes, medianes, rangs, intervals de confiança del 95% i desviacions estàndard. Les variables qualitatives foren valorades utilitzant proporcions i intervals de confiança del 95%. Les proves xi-cuadrat i Test exacte de Fisher foren usades per a l'anàlisi bivariable de les variables qualitatives i el T-test d'Student per les quantitatives, els valors de p inferiors a 0,05 foren considerats significatius. El paquet estadístic utilitzat fou STATA v10.0. Resultats Per fer l'estudi de l'evolució de la prevalença del VIH en la dona embarassada en el període de 20 anys (1994 a 2013), s'han analitzat un total de 624.912 mostres de sang seca de nadó per detectar-hi anticossos anti-VIH, indicadors de l'existència del virus en la sang de la mare. Les taxes de prevalença de VIH en la dona embarassada disminueixen entre 1994 i 2007, de 0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) i a partir de 2008, es manté sempre al mateix nivell. La prevalença del VIH més elevada es troba en les dones procedents de l'Africa Sub-sahariana que viuen a Barcelona ciutat (0,59%) (p<0,001) seguit de les de l'Africa Subsahariana que viuen a ciutats <200,000 habitants (0,40%) (p<0,0001) i de les llatino americanes que viuen a Barcelona ciutat (0,29%) (p<0,001). Pel que fa a la notificació d'exposició a una infecció de transmissió sexual, a l'estudi de rendiment de la targeta de notificació en paper, realitzat a l'any 2010-2011, es van incloure 219 casos índex que digueren haver tingut 687 parelles sexuals. La mitjana de parelles reportades per cas índex fou superior entre els homes que tenen sexe amb homes (6,2) que entre homes i dones heterosexuals (1,7) (p<0,001). En total, es van poden entregar 300 targetes de notificació, el que fa un rendiment d'entrega del 43,7%. La raó principal per no entregar la targeta fou que no sabien com recontactar a les seves parelles (38%). Pel que fa al rendiment real, d'assistència al centre sanitari per part de la parella notificada, el nombre de persones receptores de la targeta de notificació que acudí a un centre assistencial fou baix. L'us de noves tecnologies per a notificar d'un possible contagi entre els homes que tenen sexe amb homes fou avaluat preguntant sobre la pràctica o bé la voluntat d'ús d'una pàgina web per a notificar. El 37% sí que la utilitzarien, el 27% no ho tenien clar i el 36% no la utilitzarien. El mètode preferit per a notificar fou el "cara a cara", tot i que l'ús de noves tecnologies (SMS, email, pàgina web i aplicacions al mòbil que permeten trobar persones) fou més àmpliament acceptat per a notificar a parelles ocasionals. En aquests casos, la preferència fou utilitzar pàgines no oficials. Conclusions Des de principis dels anys 90, Catalunya és una de les regions d'Espanya amb més altes taxes de prevalença de VIH a la població general, el que justifica el seguiment de la prevalença del VIH a la dona embarassada. Per realitzar aquesta vigilància, el cribratge més senzill i econòmic és l'anònim no relacionat, aprofitant les mostres residuals del Programa de Cribratge Neonatal de metabolopaties. D'altra banda, els serveis de salut materno-infantil ofereixen la garantia d'identificar i tractar a totes les dones. Tot i així, el fet que la prevalença de VIH sigui més alta en embarassades estrangeres, fa pensar que cal adreçar les possibles barreres culturals idiomàtiques i mantenir el test del VIH als centres sanitaris públics d'aquestes ciutats per tal d'escurçar el temps de detecció i afavorir la prevenció i control. Pel que fa a la pràctica de la notificació a les parelles sexuals d'un infectat d'altres ITS diferents del VIH, en el grup de població heterosexual, l'alta acceptabilitat de la targeta de notificació en paper com a eina que dóna suport, tant al professional sanitari com al cas índex, justifiquen la promoció de la seva utilització. Es fa necessari el disseny d'un programa de notificació sostenible, gestionable i avaluable. El que vol dir que els professionals disposin de protocols de notificació a parelles, segueixin una formació continuada per motivar els casos índex, recullin la informació de seguiment de la pràctica de la notificació i siguin retroalimentats sobre l'efectivitat d'aquesta pràctica. Pel que fa a la prevenció del VIH/ITS en els homes que tenen sexe amb homes, l'experiència d'altres països mostra que tant les pàgines web, com les Apps per al telèfon mòbil, han de proporcionar tot un conjunt de prestacions per tal de ser altament utilitzades. Això vol dir que han de facilitar la interacció amb l'usuari, el qual ha de poder decidir el què vol, com per exemple, la geolocalització del centre més proper per fer la consulta, rebre per part d'un professional sanitari informació de la infecció i del què cal fer per a minimitzar els seus efectes, rebre recordatoris de presa de medicació o bé de realitzar el test del VIH, tenir l'opció de notificar de forma anònima. Es per això que cal promoure i avaluar la utilització de pàgines web o bé d'aplicacions informàtiques al telèfon mòbil que facilitin tot el dit anteriorment. Donat que la preferència és utilitzar pàgines web no oficials, caldria trobar organitzacions no governamentals que col·laboressin en aquests programes. Finalment, l'avaluació i seguiment del rendiment i efectivitat de l'activitat de notificació per a la prevenció de la transmissió és una assignatura pendent en el nostre context, tant si es duu a terme mitjançant targetes de notificació en paper com si es duu a terme mitjançant l'ús de noves tecnologies (pàgina web, Apps, SMS). Els registres transversals de vigilància epidemiològica tant del VIH com d'altres ITS, no permeten fer el seguiment dels esdeveniments lligats al diagnòstic i per tant, són incapaços de dir el nombre de parelles sexuals que han rebut diagnòstic i tractament. Això vol dir que qualsevol activitat d'avaluació ha de ser dissenyada de forma específica i que no és suficient la informació regular que proporciona un sistema de vigilància tradicional.

[es] La vigilancia de las enfermedades transmisibles ha evolucionado con el tiempo beneficiándose de los avances tecnológicos tanto de laboratorio como de los sistemas de información. El objetivo de tener una visión más global de la realidad que permita dirigir las actuaciones para reducir la transmisión, se consigue gracias a: 1) la triangulación de los datos procedentes de diferentes fuentes de información como son las encuestas bio-conductuales, la vigilancia centinela por parte de un grupo de médicos, la vigilancia en poblaciones centinela y los registros convencionales de VIH e ITS, y 2) la mayor implicación de los profesionales sanitarios, los cuales a su vez, reciben información más completa y más a tiempo de los que la recogen, procesan, analizan y difunden los resultados. El proceso de triangulación es iterativo y permite modular las actividades de vigilancia según los resultados. Esta vigilancia debería informar a las políticas y orientar las actividades de prevención y control consiguiendo, con el tiempo, los resultados esperados de disminución de la incidencia y la prevalencia. En los últimos 10 años en Catalunya, la reducción global del VIH y de las Infecciones de transmisión sexual (ITS) no ha sido bastante significativa y aún existen grupos de población como son los jóvenes y los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), cuya tendencia de nuevas infecciones de clamidia en los unos y, sífilis, gonococo y VIH, en los otros, va en aumento. El control de las enfermedades transmisibles tiene como principal aliado, la alerta a los posibles expuestos y el aislamiento de los infectados. Este principio fundamental también es preciso aplicarlo al VIH y a las otras ITS. El Decreto 67/2010, de 25 de mayo, de la Generalitat de Catalunya reconoce que son los médicos encargados de tratar al paciente, los que deben establecer las medidas, incluyendo el "estudio de contactos" para el control de las infecciones de transmisión sexual. Aún así, las unidades asistenciales no disponen de los recursos necesarios para dar soporte al paciente, la notificación a las parejas no es una práctica estandarizada, no hay guías locales adaptadas a nuestro contexto y los sistemas de vigilancia no permiten hacer un seguimiento del rendimiento, ni efectividad de la notificación y objetivar los beneficios de prevención y control. En el campo de las relaciones sexuales, alertar a los posibles expuestos tiene unas implicaciones de relaciones personales y sociales superiores al resto de enfermedades transmisibles. Por esta razón es preciso encontrar la mejor manera de hacerlo, con los soportes legales y tecnológicos necesarios, con la sensibilidad suficiente para que la práctica de la notificación a parejas sexuales de un infectado sea una práctica extendida y aceptable. Así, el objetivo de esta tesis es aportar nuevos conocimientos para la vigilancia, prevención y control del VIH y de otras infecciones de transmisión sexual en Catalunya. Metodología Contexto de los estudios Los estudios que se presentan en esta tesis se centran en dos aspectos: 1) el de la vigilancia del VIH mediante el seguimiento de la prevalencia en la mujer embarazada y 2) el de la prevención y el control del VIH y otras ITS mediante la notificación a las parejas sexuales de un infectado, de su posible exposición. Población de los estudios Son estudios transversales que recogen información, tanto del sistema de vigilancia en poblaciones centinela como es el caso de los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya para determinar la prevalencia del VIH en la mujer embarazada mediante el "cribado anónimo no relacionado", como los estudios "ad hoc" para determinar el rendimiento y aceptabilidad de la tarjeta de notificación en papel y la intención de usar las nuevas tecnologías que pueden dar soporte a la notificación de parejas sexuales de un infectado de VIH o bien de ITS. La población a partir de la cual se hace la estimación de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada son casi todos los recién nacidos vivos anualmente en Catalunya (99%), a los cuales se les recoge una muestra de sangre capilar para hacer el despistage de las metabolopatias. Del total de este grupo se recoge una muestra del 50%, a la cual se le extraen los identificadores personales i posteriormente se hace el test de VIH y el análisis e interpretación de los datos. La población del estudio de notificación a parejas sexuales mediante el uso de una tarjeta en papel, son todos los pacientes diagnosticados de ITS que acudieron a uno de los 10 centros participantes (centros de atención primaria pública i privada, unidad especializada en ITS) tanto de zonas urbanas como rurales, en el período de un año y que aceptaron participar. La población del estudio sobre el uso de las nuevas tecnologías para notificar a parejas, son hombres que tienen sexo con hombres, de 18 años o superior, residentes en Espanya que accedieron a una de las páginas web que anunciaban la encuesta online, o bien los que acudieron a uno de los tres centros colaboradores del estudio, situados en Barcelona ciudad, y aceptaron participar rellenando la encuesta en papel, durante el período de tres meses. Procedimiento de los estudios La vigilancia de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada se realiza a partir de la sangre capilar del talón o venosa del recién nacido extraída entre las 48 y 72 horas de vida. Una gota de esta sangre impregna unas tiras de papel secante conservado a 4°C hasta el momento del análisis. Las muestras con resultado positivo son enviadas para confirmación al laboratorio de microbiología del Hospital Germans Trias i Pujol. Los datos socio-demográficos y clínicos son recogidos en la Hoja del Programa de Cribrage Neonatal de Metabolopatias. La base de datos para el estudio de la prevalencia del VIH se confecciona a partir de la Hoja y no contiene ningún identificador personal. Se recoge información de la edad, país de origen y lugar de residencia actual de la madre, y el resultado de la prueba del VIH en sangre seca del recién nacido. El rendimiento y aceptabilidad de la tarjeta de notificación en papel a parejas sexuales de un infectado, fueron estudiados entregando al caso índice, tantas tarjetas como número de personas manifestaba poder contactar. Las parejas que acudían al sistema sanitario entregaban la tarjeta o bien decían que habían recibido la notificación. Los datos de la tarjeta de notificación fueron entrados en una base de datos. Los casos índice que aceptaron participar en el estudio, contestaron una encuesta que recogía información socio-demográfica, de orientación sexual, de tipos de parejas (estable, ocasional), número de parejas durante el período infeccioso de la ITS y número de parejas que el creía que podría contactar, y finalmente las razones por las cuales el paciente no podría utilizar la tarjeta de notificación. Los profesionales sanitarios de los centros de primaria y de la Unidad especializada de ITS, también respondieron una encuesta sobre la aceptabilidad y utilidad de la tarjeta de notificación en papel. En relación al último artículo, la intenció de utilizar nuevas tecnologías para notificar sobre una infección por VIH o bien ITS, entre los hombres que tienen sexo con hombres, fue estudiada mediante una encuesta que recogía información socio-demográfica, conductual, de historia clínica, de práctica y actitud en relación a la notificación en función del tipo de pareja ( estable, ocasional) y del diagnóstico (VIH/ITS), de características preferidas en caso de utilizar una página web para notificar. Análisis estadístico La prevalencia del VIH en la mujer embarazada se calcula a partir del número de muestras positivas dividido por el número total de muestras testadas, con el 95% de intervalo de confianza. Las tendencias en el tiempo fueron analizadas utilizando el test de Cochran- Armitage. El paquete estadístico utilizado fue Stata SE 8. Para las comparaciones estadísticas de prevalencia entre países y/o regiones de nacimiento que se presentan en el artículo 3 se utilizó el Chi-cuadrado y Test exacto de Fisher. El paquete estadístico fue SAS v9.3. En ambos estudios sobre la notificación a parejas, las variables cuantitativas fueron evaluadas utilizando medias, medianas, rangos, intervalos de confianza del 95% y desviaciones estándar. Las variables cualitativas fueron valoradas utilizando proporciones e intervalos de confianza del 95%. Chi-cuadrado i Test exacto de Fisher fueron utilizados para el análisis bivariado de las variables cualitativas y el T-test de Student para las cuantitativas, los valores de P inferiores a 0,05 fueron considerados significativos. El paquete estadístico utilizado fue STATA v10.0. Resultados Para hacer el estudio de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada durante el periodo de 20 años (1994 a 2013), se han analizado 624.912 muestras de sangre seca de recién nacido para detectar anticuerpos anti-VIH indicadores de la existencia del virus en la sangre de la madre. Las tasas de prevalencia de VIH en la mujer embarazada disminuyen entre 1994 y 2007, de 0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) y a partir de 2008, se mantiene siempre al mismo nivel. La prevalencia del VIH más elevada es entre las mujeres procedentes del Africa Sub-sahariana que viven en Barcelona ciudad (0,59%) (p<0,001) seguido de las del Africa Subsahariana que viven en ciudades <200,000 habitantes (0,40%) (p<0,0001) y de las latino americanas que viven en Barcelona ciudad (0,29%) (p<0,001). En cuanto a la notificación de exposición a una infección de transmisión sexual, al estudio del rendimiento de la tarjeta de notificación en papel, realizado el año 2010-2011, fueron incluidos 219 casos índice que dijeron haber tenido 687 parejas sexuales. La media de parejas reportadas por caso índice fue superior entre los hombres que tienen sexo con hombres (6,2) que entre hombres y mujeres heterosexuales (1,7) (p<0,001). En total, se pudieron entregar 300 tarjetas de notificación, con un rendimiento de entrega del 43,7%. La razón principal para no entregar la tarjeta fue que no sabían como recontactar a sus parejas (38%). En cuanto al rendimiento real, de asistencia al centro sanitario por parte de la pareja notificada, el número de personas receptoras de la tarjeta de notificación que acudió al centro fue bajo. El uso de nuevas tecnologías para notificar de un posible contagio entre los hombres que tienen sexo con hombres fué evaluado preguntando sobre la pràctica o bien la voluntad de utilitzar una página web para notificar. El 37% sí que la utilizarían, el 27% no lo saben y el 36% no la utilizarían. El método preferido para notificar fué el "cara a cara", a pesar de que el uso de nuevas tecnologías (SMS, e-mail, página web y aplicaciones al móvil que permiten encontrar persones) fué mas ampliamente aceptado para notificar a parejas ocasionales. En estos casos, la preferencia fue utilizar páginas no oficiales. Conclusiones Desde principio de los años 90, Catalunya comparando con otras regiones de Espanya de las cuales disponemos de datos, es una de las regiones con altas tasas de prevalencia de VIH en la población general, justificando el seguimiento de la prevalencia del VIH en la mujer embarazada. Para realizar esta vigilancia el cribado anónimo no relacionado, aprovechando las muestras residuales del programa de Cribado neonatal de metabolopatias, es el más sencillo y económico. Por otra parte, los servicios de salud materno-infantil ofrecen la garantía de identificar y tratar a todas las mujeres. Aún así, el hecho que la prevalencia de VIH sea más alta en embarazadas extranjeras, hace pensar que es necesario abordar las posibles barreras culturales idiomáticas y mantener la oferta del test del VIH en los centros sanitarios públicos de estas ciudades con el fin de reducir el tiempo de detección y favorecer la prevención y control. En cuanto a la práctica de la notificación a las parejas sexuales de un infectado por otras ITS diferentes del VIH, en el grup de población heterosexual, la alta aceptabilidad de la tarjeta de notificación como herramienta que da soporte, tanto al profesional sanitario como al caso índice, justifica la promoción de su uso. Es necesario el diseño de un programa de notificación sostenible, gestionable y evaluable. Esto quiere decir que los profesionales disponen de protocolos de notificación a parejas, siguen una formación continuada para motivar a los casos índices, recogen información de seguimiento de la práctica de la notificación y son retroalimentados sobre la efectividad de esta práctica. Al referirnos a la prevención del VIH/ITS en los hombres que tienen sexo con hombres, la experiencia de otros países muestra que tanto las páginas web, como las Apps al teléfono móvil, deben proporcionar un global de prestaciones a fin de ser altamente utilizadas. Esto quiere decir que deben facilitar la interacción con el usuario, el cual debe poder decidir sobre sus preferencias, como por ejemplo: geolocalización del centro más cercano para hacer la consulta, recibir por parte de un profesional sanitario información de la infección e indicaciones sobre cómo actuar para minimizar sus efectos, recibir recordatorios de toma de medicación o bien de realizar el test del VIH, tener la opción de notificar de forma anónima. Es por estas razones que se debe promover y evaluar el uso de páginas web o bien de aplicaciones informáticas al teléfono móvil que faciliten todo lo mencionado anteriormente. Dado que la preferencia es utilizar paginas web no oficiales, hay que encontrar organizaciones no gubernamentales que colaboren en estos programas. Finalmente, la evaluación y seguimiento de la rentabilidad y efectividad de la actividad de notificación para la prevención de la transmisión es una asignatura pendiente en nuestro contexto, tanto si se lleva a cabo mediante tarjetas de notificación en papel como si es mediante el uso de nuevas tecnologías (paginad web, Apps, SMS). Los registros transversales de vigilancia epidemiológica tanto del VIH como de otras ITS, no permiten hacer el seguimiento de los sucesos ligados al diagnostico y por lo tanto, son incapaces de decir el numero de parejas sexuales que han recibido diagnostico y tratamiento. Esto implica que cualquier actividad de evaluación debe de ser diseñada de forma específica y no es suficiente la información regular que proporciona un sistema de vigilancia tradicional.