[en] ABSTRACT The adverse events are non-deliberate lesions that resulted in temporary or permanent helplessness and/or extension of the time of permanence or death as a consequence of the care given. The objective of this epidemiologic study of historical type is to analyze the evolution of the adverse events in a neonatal intensive therapy unit as a management strategy to improve the quality of nursing care. The study was carried out in a middle size private hospital of the metropolitan region of Belo Horizonte, Brazil. Data were collected from the information found in protocols of neonates' admissions that were in the unit between January 2005 and December 2006 until hospital discharge. The research project was assessed and approved by the Ethic Commission in Research of its study field and also by the Ethic Commission in Research of the Federal University of Minas Gerais. In regard to the results during the studied period, the incidences of 547 admissions were verified. The average gestational age was 35.4 weeks and the weight of newborns was 2,411.2 grams. The group of children most affected by adverse events was the extreme prematures. The adverse events related to demise include intracranial hemorrhage, change of tracheal tube and septicemia, confirmed through laboratory tests. Intracranial hemorrhage and septicemia are highlighted, confirmed through laboratory tests, and in addition to being related to demise, they also occur in large number in the neonatal unit. The demise rate, septicemia confirmed through laboratory tests, and intracranial hemorrhage presented by the service studied, can be improved through adopting specific management actions such as implementing permanent education programs and reinforcing humanization initiatives of care in the neonatal unit.

[es] Los eventos adversos son lesiones no intencionales que resultan en incapacidad temporal o permanente y/o prolongación del tiempo de permanencia o muerte como consecuencia del cuidado dispensado. El objeto del presente estudio epidemiológico de corte histórico es analizar la evolución de los eventos adversos en una Unidad de Terapia Intensiva Neonatal como estrategia de gestión para mejorar la calidad de la atención de enfermería. El estudio se efectuó en un hospital privado de tamaño mediano de la región metropolitana de Belo Horizonte. Los datos se recogieron de información en protocolos de neonatos internados en la unidad entre enero de 2005 y diciembre de 2006 hasta el alta hospitalaria. El proyecto de investigación fue evaluado y aprobado por la Comisión de Ética en Investigación de su campo de estudio y también por la Comisión de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais. En cuanto a los resultados, durante el período en estudio se verificó incidencia de 547 internaciones. El promedio de edad gestacional fue de 35,4 semanas y el peso de los recién nacidos 2.411,2 gramos. El grupo de niños más afectado por eventos adversos fue el de prematuros extremos. Los eventos adversos asociados a óbito incluyen hemorragia intracraneal, cambio de tubo traqueal y septicemia confirmada por exámenes de laboratorio. Se destacan hemorragia intracraneal y septicemia confirmada por exámenes de laboratorio que, además de estar asociados a óbito, ocurren en gran cantidad en la unidad neonatal. Los índices de óbitos, septicemia confirmada por exámenes de laboratorio y hemorragia intracraneal presentados por el servicio estudiado pueden ser mejorados adoptando determinadas acciones de gestión, tales como implementación de programas de educación permanente y fortalecimiento de iniciativas de humanización del cuidado en la unidad neonatal.