[en] Myasthenia gravis (MG) is an autoimmune neuromuscular disease, mediated by autoantibodies against the nicotinic acetylcholine receptor of the postsynaptic muscle membrane, characterized by fluctuating skeletal muscle weakness and fatigue with an ocular onset in 85% of cases. Sagging eye (SES) occurs in patients over 60 years of age as a result of degeneration of the bands linking the horizontal rectus pulleys and the superior rectus. In this case, the alteration of ocular motility results in a deviation of about 12-20 prismatic dioptres in distant gaze without limitation of abduction and/or mild hypotropia with limitation of supraduction. The age of presentation of SES coincides with the onset of ocular myasthenia in males which contributes as a confounding factor in the diagnosis of fluctuating small-angle diplopia. In addition, myasthenia can mimic any pattern of deviation. We propose a new diagnostic tool to differentiate between these two entities. The test would consist of objectively quantifying diplopia in all nine gaze positions before and one hour after a single dose of pyridostigmine. Pyridostigmine is often used as a treatment and a diagnostic tool, with the particularity that its response is based on the patient's perception. Other drugs such as edrophonium chloride and neostigmine have been used for the diagnosis of myasthenia. Edrophonium chloride and neostigmine are reversible inhibitors of the enzyme acetylcholinesterase. The edrophonium test has potentially serious cardiovascular side effects. The study hypothesis is that quantification of diplopia with prisms and cover test before and after a single dose of pyridostigmine can help differentiate patients with low-grade diplopia from patients with myasthenia from patients with SES. Hypothesis 2 is that the deviation pattern of sagging eye patients has similar characteristics to myasthenia patients. There were no significant differences between the groups in pre-test deviations. Comparisons between pre-test deviations and post-test deviations in any gaze position were not statistically significant in the SES group. However, significant pre-and post-test differences were found in the myasthenia group. A ROC curve analysis was performed to distinguish a cut-off point to differentiate patients with sagging from patients with myasthenia. The ROC analysis revealed that a decrease of one prism dioptre (enhancement) had a sensitivity of 86.67% (95% CI 59.54% to 98.34%) and a specificity of 80% (95% CI 51.91% to 95.67%). With a two dioptre decrease in diplopia at any gaze after pyridostigmine, the sensitivity of the assessment was 80% (95% CI 51.91% to 95.67%), while the specificity was 86.67% (95% CI 59.54% to 98.34%). The ROC curve plot shows an AUC value of 0.836 (95% CI 0.677-0.995). The improvement of diplopia after administration of acetylcholinesterase inhibitors may be key in the diagnosis of myasthenia and in particular in the ocular forms. As it is a weak enhancement, quantification of diplopia must be assessed by prisms before and after pyridostigmine administration, subjective assessment by the patient may not be sufficiently accurate. Measuring the deviation after pyridostigmine may be easily performed at the bedside providing an objective assessment to facilitate early diagnosis.

[es] La miastenia gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular autoinmune, mediada por autoanticuerpos contra el receptor nicotínico de acetilcolina de la membrana muscular post sináptica, que se caracteriza por debilidad fluctuante de los músculos esqueléticos y fatiga con un inicio ocular en el 85% de los casos. El sagging eye (SES) ocurre en pacientes de más de 60 años como resultado de la degeneración de las bandas que unen las poleas de los rectos horizontales y el recto superior. La alteración de la motilidad ocular en este caso se traduce en una desviación de unas 12-20 dioptrías prismáticas en mirada lejana sin limitación de la abducción y/o una hipotropia leve con limitación de la supraducción. La edad de presentación del SES coincide con el inicio de miastenia ocular en los hombres lo cual contribuye como factor de confusión en el diagnóstico de las diplopías fluctuantes de pequeño ángulo. Además, la miastenia puede simular cualquier patrón de desviación. Proponemos una nueva herramienta diagnóstica que permita diferenciar estas dos entidades. La prueba consistiría en cuantificar la diplopía de forma objetiva en las nueve posiciones de la mirada antes y una hora después de una dosis única de piridostigmina. La piridostigmina se suele utilizar como tratamiento, pero también como herramienta diagnóstica, con la particularidad de que su respuesta está basada en la percepción del propio paciente. Otros fármacos como el cloruro de edrofonio y la neostigmina han sido usados para el diagnóstico de la miastenia. El cloruro de edrofonio y la neostigmina son unos inhibidores reversibles de la enzima acetilcolinesterasa. El test de edrofonio tiene efectos secundarios cardiovasculares potencialmente graves. La hipótesis del estudio es que la cuantificación de la diplopía con prismas y cover test antes y después de una dosis única de piridostigmina puede ayudar a diferenciar pacientes con diplopía de bajo grado de pacientes con miastenia de los pacientes con SES. La hipótesis 2 es que el patrón de desviación de los pacientes con sagging eye tiene características similares a los pacientes con miastenia. No hubo diferencias significativas entre los grupos en las desviaciones pre-test Las comparaciones entre las desviaciones pre-test y las desviaciones post-test en cualquier posición de la mirada no fueron estadísticamente significativas en el grupo de SES. Sin embargo, sí que se encontraron diferencias significativas pre y post test en el grupo de miastenia Para distinguir un punto de corte que permita diferenciar los pacientes con sagging de los pacientes con miastenia se realizó un análisis en base a curva ROC. El análisis ROC reveló que una disminución de una dioptría de prisma (mejora) tenía una sensibilidad del 86,67% (IC del 95%: 59,54% a 98,34%) y una especificidad del 80% (IC del 95%: 51,91% a 95,67%). Con una disminución de dos dioptrías de diplopía en cualquier mirada después de la piridostigmina, la sensibilidad de la evaluación fue del 80% (IC del 95%: 51,91% a 95,67%), mientras que la especificidad fue del 86,67% (IC del 95%: 59,54% a 98,34%). El gráfico de la curva ROC muestra un valor AUC de 0,836 (IC 95%: 0,677-0,995). La mejoría de la diplopía tras la administración de inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden ser claves en el diagnóstico de miastenia y en particular en las formas oculares. Al ser una mejora débil, la cuantificación de la diplopía debe ser evaluada mediante prismas antes y después de la administración de piridostigmina, la valoración subjetiva por el paciente puede no ser suficientemente precisa. La ventaja de esta prueba es que puede ser realizada en el momento de la consulta. La presentación clínica del sagging eye y de la miastenia gravis ocular puede ser muy similar.