[en] Background: There is a growing interest in knowing the health of the elderly in Primary Care and management strategies to improve it, highlighting the relationship between the elderly population, multimorbidity and inadequate use of health resources, as well as negative health outcomes. Knowing the baseline situation of the pluripathological elderly in a health area and the changes observed over time is key to identifying areas for improvement in their care. Objective: To evaluate the changes in the health of the elderly population with multiple chronic conditions in the community setting of Health Area III after one year of follow-up. Methods: Longitudinal observational prospective follow-up study of a cohort of patients aged 65 years or older, attended in the portfolio of Home Care Services for Immobilized Patients of the Health Centers of Area III of Lorca (Murcia), from June 2019 to December 2020. The RANGECOM platform was used for data collection, which measures patient sociodemographic characteristics, social context, clinical characteristics, adverse events, nursing interventions and service utilization. Longitudinal statistical tests were performed using McNemar and Cochran's Q for qualitative variables, t-Student and repeated measures ANOVA for quantitative variables. Significant results were considered with p<0.05 using SPSS 25.0. Results: We present initial data on 97 patients with a mean age of 83,6 years (DE:6,7), predominantly female (71,1%) and with no or primary education (94,8%). The 86,6% live in company and 72% have a family caregiver, with a mean age of 59,1 years (DE:11,6), 68,9% are children, mainly women (82,9%). The caregiver overload evaluated with the IEC is 4,90; DE:3,52 for T4. The most prevalent chronic pathologies are: Arterial Hypertension (71,1%), Diabetes Mellitus (45,4%) and Arthrosis (41,2%). The Charlson index is 3,21; DE:2,39 for T4. The elderly show a significant worsening of functional capacity as measured with the Barthel index (56,28; DE:32,41 for T0 and 50,91; DE:33,46 for T4) and of cognitive capacity as measured with the Pfeiffer test (3,38; DE:3,33 for T0 and 3,82; DE:3,22 for T4). In addition, they tend to have a higher perception of loneliness according to the UCLA scale (30.99; SD: 6.96 for T0 and 30.03; SD: 7.05 for T4). The identified nursing diagnoses of grouped into four main functional health patterns: "Perception Health Management", related to Risk of falls (68% T0 and 69,5% T4); "Activity Exercise" with Impaired physical mobility (49,5% T0 and 65,9% T4) and Impaired ambulation (46,4% T0 and 57,3% T4); "Nutritional Metabolic" with Risk of skin integrity impairment (33% T0 and T4); "Cognitive Perceptual" with Memory impairment (19,6% T0 and 24,4% T4). And nursing interventions applied are grouped into four domains: "Safety", related to Fall Prevention (74,2% T0 and 72% T4); "Complex Physiological" with Skin Surveillance (50,5% T0 and 61% T4) and Pressure Ulcer Prevention (45,4% T0 and 47,6% T4); "Family" with Primary caregiver support (54,6% T0 and 56,1% T4); "Behavioral" with Health education (69,1% T0 and 74,4% T4) and Active listening (48,5% T0 and 54,9% T4). The pandemic reduces the number of nursing contacts (6 contacts T0 and 3,6 T4). The number of adverse events such as UPP (2,6% decrease), falls (12% decrease), emergency room visits (11,2% decrease) and admissions (8,4% decrease), although admissions due to exacerbation of a chronic process increased by 52,4%. The 13% use some type of assistive device (increasing oxygen therapy and aerosol therapy) and 75% use some type of technical aid. Conclusion: The health of the population aged 65 years and older, with multiple chronic conditions in the community setting of the Health Area III, shows a worsening of functional, cognitive and relational capacity and self-perception; it is necessary to apply nursing interventions focused on these areas, since the health care of the elderly cohort studied falls mostly on the Primary Care nursing professional.

[es] Antecedentes: Hay un creciente interés por conocer la salud de los ancianos en Atención Primaria y estrategias de gestión para mejorarla, destacando la relación entre la población mayor, la multimorbilidad y la utilización inadecuada de recursos sanitarios, así como resultados de salud negativos. Conocer la situación basal de los mayores pluripatológicos de un área de salud y los cambios observados durante un tiempo es clave para identificar áreas de mejora en su atención. Objetivo: Evaluar los cambios en la salud de la población mayor pluripatológica en el entorno comunitario del Área III de Salud tras un año de seguimiento. Método: Estudio observacional longitudinal de seguimiento prospectivo de una cohorte de pacientes de 65 años o más, incluidos en la cartera de Servicios de Atención Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados de los Centros de Salud del Área III de Lorca, desde junio 2019 hasta diciembre 2020. Para la recogida de datos se utilizó la plataforma RANGECOM, que mide características sociodemográficas del paciente, contexto social, características clínicas, eventos adversos, intervenciones enfermeras y utilización de servicios. Se realizaron pruebas estadísticas longitudinales utilizando McNemar y Q de Cochran para variables cualitativas, t-Student y ANOVA de medidas repetidas para variables cuantitativas. Los resultados significativos se consideraron con p<0,05 utilizando SPSS 25.0. Resultados: Presentan datos iniciales de 97 pacientes, edad media de 83,6 años (DE:6,7), sexo femenino (71,1%) y sin estudios o primarios (94,8%). El 86,6% vive en compañía y el 72% tiene cuidador familiar, con edad media de 59,1 años (DE:11,6), el 68,9% son hijos, principalmente mujeres (82,9%). La sobrecarga de cuidadores evaluada con el IEC es 4,90; DE:3,52 para T4. Las patologías crónicas más prevalentes son: Hipertensión Arterial (71,1%), Diabetes Mellitus (45,4%) y Artrosis (41,2%). El índice de Charlson es 3,21; DE:2,39 para T4. Los mayores muestran un empeoramiento significativo del estado funcional medido con el índice Barthel (56,28; DE:32,41 para T0 y 50,91; DE:33,46 para T4) y del estado cognitivo medido con el test de Pfeiffer (3,38; DE:3,33 para T0 y 3,82; DE:3,22 para T4). Además, tienden a mayor percepción de soledad según la escala UCLA (30,99; DE:6,96 para T0 y 30,03; DE:7,05 para T4). Los diagnósticos enfermeros identificados se agrupan en cuatro patrones funcionales de salud: "Percepción Manejo de la salud" relacionado con Riesgo de caídas (68% T0 y 69,5% T4); "Actividad Ejercicio" con Deterioro de la movilidad física (49,5% T0 y 65,9% T4) y Deterioro de la ambulación (46,4% T0 y 57,3% T4); "Nutricional Metabólico" con Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (33% T0 y T4); "Cognitivo Perceptivo" con Deterioro de la memoria (19,6% T0 y 24,4% T4). Las intervenciones enfermeras aplicadas se agrupan en cuatro dominios: "Seguridad" relacionado con Prevención de caídas (74,2% T0 y 72% T4); "Fisiológico complejo" con Vigilancia de la piel (50,5% T0 y 61% T4) y Prevención de UPP (45,4% T0 y 47,6% T4); "Familia" con Apoyo al cuidador principal (54,6,7% T0 y 56,1% T4); "Conductual" con Educación sanitaria (69,1% T0 y 74,4% T4) y Escucha activa (48,5% T0 y 54,9% T4). La pandemia reduce los contactos con enfermería (6 contactos T0 y 3,6 T4). Desciende el número de eventos adversos como UPP (2,6% menos), caídas (12% menos), visitas a urgencias (11,2% menos) e ingresos (8,4% menos); aunque aumentan un 52,4% los ingresos por agudización de proceso crónico. El 13% utiliza algún dispositivo de ayuda (aumentando oxigenoterapia y aerosolterapia) y el 75% emplea alguna ayuda técnica. Conclusión: La salud de la población de 65 años y más, pluripatológica y atendida en el entorno comunitario del Área III, muestra un empeoramiento de la capacidad funcional, cognitiva y de relaciones y autopercepción; sin embargo, se redujo el contacto con los servicios de salud. Enfermería detectó cambios significativos en áreas relacionadas con la movilidad y función cognitiva pero sus actuaciones fueron enfocadas principalmente en resolver asuntos clínicos que requerían atención inmediata.