[en] Summary: INTRODUCTION The most common mesenchymal tumors in the uterus are leiomyomas (LM). This condition has numerous medical and social consequences, being the most common cause of hysterectomy, and sometimes conditioning fertility. On the other hand, the leiomyosarcoma (LMS), are aggressive and rare tumors, with few therapeutic options after surgery, and with high mortality. In most cases, uterine LMS not arise from a previous LM but are malignant lesions from the beginning. Both entities have are related to the smooth muscle fibers of the myometrium and have some morphological and immunohistochemical (IHQ) similarities. Morphologically, criteria as pleomorphism, mitotic count, and the presence of coagulative necrosis are essential in the differential diagnosis. Also, the infiltrative growth, and vascular invasion features are suggestive of malignancy. Although isolated results are not definitive criterion of malignancy, the set of all data permits in most cases the correct histopathological diagnosis. At immunohistochemistry (IHQ) level, both groups of tumors express differentiation markers of smooth muscle (actin, desmin and h-caldesmon); the LM usually present positivity for estrogen receptor (RREE) and less frequently for progesterone receptor (RRPP), with only a third of the LMS positive against these hormone receptors. Other IHQ findings as the positivity for apoptosis regulatory proteins (Bcl-2, Bax), cell cycle (p21, p27, p16 and p53) or proliferation (Ki67) proteins support the diagnosis of malignancy. The c-kit is often negative for both LM and LMS, although there have been positive cases in both groups, with a different pattern of positivity and unrelated to the c-kit gene mutation or survival. Regarding genetic alterations in uterine LM was found to be clonal processes in which approximately 60% of cases not present chromosomal alterations. The remaining 40% have no specific genetic tumor changes where predominates translocation between chromosomes 12 and 14, deletions of chromosome 7, 6p21 reorganizations and trisomy of chromosome 12. LMS however often have more complex nonspecific genotypes, being observed in a tumor subset genetic changes, somatic mutations in exon 2 of the mediator complex subunit 12 (MED12 gene), suggesting its development in a previous LM. While the prognosis of LM is excellent, in the LMS it is unfavorable. The primary risk factor in these tumors is surgical stage and also significant age and vascular invasion. Some studies have suggested as an independent prognostic value, the hormone receptor and protein p53, Ki67 and Bcl-2 expression. The treatment of the LM depends on multiple factors. Clinic aspects, location, tumor size, age and reproductive expectatives of the patient, leading to decide between a very wide range of treatments. The treatment of uterine LMS is surgical, and/or complemented with radiotherapy (RT) and chemotherapy (QT) depending of the stage. HYPOTHESIS AND OBJECTIVES Our hypothesis was based on the existence of different patterns between uterine LMS and LM that generate their different behavior and prognosis. Our main objective is to find the clinical, histological, immunohistochemical and cytogenetic characteristics that allows us to not only diagnose mesenchymal uterine smooth muscle tumors, but a more accurate prognosis and even to predict effective therapeutic targets. RESULTS The median age of onset of uterine LMS was 56.6 years, compared to the LM groups, who were among the 42 years in the cellular leiomyomas (LMC) and 48 years in the usual leiomyomas (LMU). Most of uterine LMS presented in menopause, while LM predominated in fertile women. Tumor size was higher in the LMS versus LM, with an average of 9.38 cm (range 0.5 to 20 cm) and 5.6 cm (range 0.5 to 11 cm) respectively. A tumor size of 10 cm or more, was a criterion of poor prognosis in the LMS. While LM groups showed in all cases a mitotic count below 10 mitoses in 10 high power fields (HPF), 70% of the LMS presented a number of mitosis above 10 in 10 CGA. We found that mitotic count above 15 was a poor prognostic factor in the LMS (p <0.05). The proliferation index, highlighted with ki-67 was higher in the group of LMS versus groups of benign tumors and compared to the control group. Increased expression were observed of Bcl-2 in the LM against the LMS, however, another marker of apoptosis, Bax, presented no significant differences between groups. Proteins related to cell cycle p53, p16 and p21 were expressed significantly in a greater extent in malignant tumors. Other proteins such as c-kit, c-erb-B2 and β-catenin, also are more frequently expressed in malignant tumors. The estrogen and progesterone receptors were found in all benign tumors and in half of the LMS. Cytogenetic findings of LM and LMS were very different. With UroVysion probe in the healthy myometrium and in the LM we did not observe any numerical change of chromosomes 3, 7 or 17 or the specific locus 9p21. However, the entire group of LMS, except for one case, presented numerical chromosomal abnormalities. The most frequent was the gain of chromosome 3 in 87.5% of cases, followed by the gain of chromosome 17, in 62.5% of cases, and gain of chromosome 7 in 37.5% of cases. We observed no numerical chromosomal losses of chromosomes 3, 7 or 17. Likewise, 37.5% of LMS presented gain of 9p21 locus, and one case had loss of this region (6.3%). In the study with the technique SNP carried out in 7 cases, including 3 atypical leiomyomas (LMA) and 4 LMS we could observe numerous segmental chromosomal alterations. In the 3 LMA, studied segmental chromosomal changes detected by SNP affected up to 2 chromosomes but with multiple breaks, regardless of tumor size. In the 3 studied LMS, segmental chromosomal changes, detected, affected a variable number of chromosomes (up to 9), being related the number of affected chromosomes with segmental changes and tumor size. Regarding the relationship of these studied variables with the disease-free interval (ILE) and overall survival (SG), the small number of cases only allows evaluating the results orientation in the group of LMS. A higher ILE tendency was observed with positive tumors against p53 and c-kit protein and a trend towards increased SG when combining tumors with fewer than 15 mitosis in 10 CGA and tumor size less than 10 cm. In the computational study, we observed with three different models, that using two variables, the number of mitosis combined with the expression of c-kit, p53 or Ki67 the program allowed with an accuracy of 80% correctly classifiy between LM and LMS. CONCLUSIONS Age at diagnosis and size tumor can allow the clinician to suspect whether it is a benign or malignant mesenchymal tumor at initial level, we consider as risk factors for malignancy an age above 50 years old and a tumor size above 10 cm. Regarding pathologic aspects, a count of more than 10 mitosis in 10 CGA is an important criterion for malignancy. We consider appropriate, by the results obtained in this work, IHQ studies of expression of Ki67, Bcl-2, p53, p16, p21, c-kit and RRPP, as markers for differential diagnosis. It would be interesting to study the relationship between the expression of c-kit and the ILE and parameters such the age, the size, the number of mitosis and its relationship with the SG in the LMS. Genetically, using FISH technique, there are frequent numerical alterations found on chromosomes 3, 7 and 17, and the 9p21 locus in the LMS, unlike that observed in LM. Studies with SNP technique showed segmental chromosomal alterations varied both in LMA and LMS, showing a relationship between tumor size and number of chromosomes with segmental alterations only in the LMS.

[es] INTRODUCCIÓN Los tumores mesenquimales más frecuentes en el útero, son los leiomiomas (LM). Esta patología tiene numerosas consecuencias médicas y sociales, siendo la causa más frecuente de histerectomía condicionando, en ocasiones, la fertilidad. Por otro lado su contrapartida maligna, poco frecuente, los leiomiosarcomas (LMS), son tumores agresivos, con escasas posibilidades terapéuticas tras la cirugía, y con una elevada mortalidad. En la mayor parte de los casos, los LMS uterinos no surgen de un LM previo, sino que son lesiones malignas de entrada. Ambas entidades están relacionadas con las fibras musculares lisas del miometrio y presentan algunas semejanzas morfológicas e inmunohistoquímicas (IHQ). Desde el punto de vista anatomopatológico, criterios como el pleomorfismo, el recuento mitótico, y la presencia de necrosis coagulativa son importantes en el diagnóstico diferencial. Asimismo, el crecimiento infiltrativo, y la invasión vascular son caracteres sugestivos de malignidad, y, aunque de forma aislada, ningún criterio es definitivo de malignidad, el conjunto de todos ellos permite en la mayor parte de los casos el correcto diagnóstico histopatológico. A nivel inmunohistoquímico (IHQ), ambos grupos de tumores presentan marcadores de diferenciación de músculo liso (actina, desmina y h-caldesmón); los LM suelen presentar positividad frente a receptores de estrógenos (RREE) y menos frecuentemente a receptores de progesterona (RRPP), siendo únicamente un tercio de los LMS positivos frente a estos receptores hormonales. Otros hallazgos IHQ, como la expresión de proteínas reguladoras de la apoptosis (Bcl-2, Bax), del ciclo celular (p21, p27, p16 y p53) o de proliferación (ki67) apoyan el diagnóstico de malignidad. El receptor de tirosinquinasa c-kit (CD117) suele ser negativo tanto en los LM como LMS, aunque se han visto casos positivos en ambos grupos, con un patrón de positividad diferente y sin relación con la mutación del gen c-kit ni con la supervivencia. En cuanto a las alteraciones genéticas, los LM uterinos son procesos clonales en los que aproximadamente el 60% de los casos no presentan alteraciones cromosómicas. El 40% restante presenta cambios genéticos no específicos de estos tumores, predominando la traslocación entre los cromosomas 12 y 14, deleciones de cromosoma 7, reorganizaciones de 6p21 y trisomías del cromosoma 12. Los LMS en cambio suelen tener genotipos inespecíficos más complejos observándose en un subgrupo, mutaciones somáticas en el exón 2 de la subunidad 12 del complejo mediador (gen MED12), sugiriendo su desarrollo sobre un LM previo. Mientras que el pronóstico de los LM es excelente, en los LMS es poco favorable. El factor pronóstico fundamental en estos últimos tumores es el estadío quirúrgico, siendo también significativa la edad y la invasión vascular. Algunos estudios han sugerido como valor pronóstico independiente, la expresión de receptores hormonales, y de las proteínas p53, ki67 y Bcl-2. El tratamiento de los LM depende de múltiples factores. La clínica, localización, tamaño tumoral, la edad y los deseos reproductivos de la paciente, llevan a decidir entre un abanico muy amplio de tratamientos. El tratamiento de los LMS uterinos, de entrada, es quirúrgico aunque completándolo en función del estadío, con la radioterapia (RT) y la quimioterapia (QT). HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Nuestra hipótesis se basa en la existencia de patrones diferentes en LM y LMS uterinos que intervienen en su comportamiento distinto y su pronóstico diferente. Nuestro objetivo principal es encontrar las características clínicas, histopatológicas, inmunohistoquímicas y citogenéticas que nos permitan no sólo diagnosticar los tumores mesenquimales de músculo liso uterinos, sino realizar un pronóstico más certero e incluso poder predecir posibles dianas terapéuticas eficaces. RESULTADOS La mediana de edad de presentación de los LMS uterinos fue de 56,6 años, frente a la de los grupos de LM, que estuvieron entre los 42 años en los leiomiomas celulares (LMC) y los 48 años en los leiomiomas usuales (LMU). La mayor parte de los LMS uterinos se diagnosticaron en la menopausia, mientras que los LM predominaron en mujeres fértiles. El tamaño tumoral fue mayor en los LMS frente a los LM, con una media de 9,38 cm (en un rango entre 0,5 y 20 cm) y 5,6 cm (en un rango entre 0,5 y 11 cm) respectivamente. Un tamaño tumoral de 10 cm o superior, supuso un criterio de mal pronóstico en los LMS. Mientras que los grupos de LM presentaron en todos los casos un recuento mitótico por debajo de 10 mitosis en 10 campos de gran aumento (CGA), en el 70% de los LMS se evidenció un número de mitosis por encima de 10 mitosis en 10 CGA. Encontramos que un contaje mitótico por encima de 15 era un factor de mal pronóstico en los LMS (p< 0,05). El índice proliferativo con la expresión de ki-67, fue superior en el grupo de los LMS frente a los grupos de tumores benignos, así como frente al grupo control. Se observó mayor expresión de Bcl-2 en los LM frente a los LMS; en cambio, otro marcador de apoptosis, Bax, no presentó diferencias notables entre los grupos tumorales. Las proteínas relacionadas con el ciclo celular p53, p16 y p21, se expresaron de forma significativa en mayor medida en los tumores malignos. Otras proteínas como el c-kit, c-erb-B2 y β-catenina, también se expresaron más frecuentemente en los tumores malignos. Los receptores hormonales estudiados, estrógenos y progesterona se encontraron en todos los tumores benignos y en la mitad de los casos de LMS. Los hallazgos citogenéticos en los LM y LMS fueron muy diferentes. Con la sonda Urovysion, en los controles de miometrio sano y en los LM no observamos ningún cambio numérico de los cromosomas 3, 7 ni 17 ni en el locus específico 9p21. Sin embargo, todos los LMS, a excepción de un caso, presentaron alteraciones cromosómicas numéricas. La más frecuente fue la ganancia del cromosoma 3, en un 87,5% de los casos, seguida de la ganancia del cromosoma 17, en un 62,5% de los casos, y ganancias de 7 en un 37,5% de los casos. No observamos pérdidas numéricas en estos cromosomas 3, 7 y 17. Así mismo, el 37,5% de los LMS presentaron ganancias del locus 9p21, y un único caso presentó perdida de esta región (6,3%). En el estudio con la técnica de SNP llevado a cabo en 7 casos, incluyendo 3 leiomiomas atípicos (LMA) y 4 LMS pudimos observar numerosas alteraciones cromosómicas segmentarias. En los 3 LMA, los cambios cromosómicos segmentarios detectados por SNP afectaban a un máximo de 2 cromosomas aunque con múltiples rupturas, independientemente del tamaño tumoral. En los 3 LMS estudiados, los cambios cromosómicos segmentarios detectados afectaban a un número muy variable de cromosomas (hasta un máximo de 9), estando en relación el número de cromosomas afectos con cambios segmentarios y el tamaño tumoral. En cuanto a la relación de las variables estudiadas con el intervalo libre de enfermedad (ILE) y la supervivencia global (SG) en el grupo de los LMS, el escaso número de casos sólo permite valorar de forma orientativa los resultados. Se observó una tendencia a un mayor ILE en pacientes con tumores positivos frente a las proteínas p53 y c-kit y una tendencia a una mayor SG en aquellos casos que combinaban tumores con un número de mitosis inferior a 15 en 10 CGA y un tamaño tumoral inferior a 10 cm. En el estudio computacional, observamos con tres modelos distintos, que utilizando dos variables, el número de mitosis combinado con la expresión de c-kit, p53 o ki67 el programa permitía con una precisión aproximada del 80%, diferenciar correctamente LM y LMS. CONCLUSIONES La edad al diagnóstico y el tamaño pueden permitir al clínico sospechar si se trata de un tumor mesenquimal benigno o maligno de forma inicial, consideramos como factores de riesgo de malignidad una edad por encima de 50 años y un tamaño tumoral por encima de 10 cm. A nivel anatomopatológico, un recuento de más de 10 mitosis en 10 CGA es un criterio importante de malignidad. Vemos adecuado, por los resultados obtenidos en este trabajo, realizar estudios de expresión de ki67, Bcl-2, p53, p16, p21, c-kit y RRPP, como marcadores de diagnóstico diferencial Sería interesante estudiar la relación entre la expresión de c-kit y el ILE y de parámetros como la edad, el tamaño, el número de mitosis y su relación con la SG en los LMS. Genéticamente, utilizando la técnica de FISH, son frecuentes las alteraciones numéricas encontradas en los cromosomas 3, 7 y 17, así como del locus 9p21 en los LMS, a diferencia de lo observado en los LM. Los estudios realizados con la técnica de SNP mostraron alteraciones cromosómicas segmentarias variadas tanto en los LMA como en los LMS, observándose una relación entre el tamaño tumoral y el número de cromosomas con alteraciones segmentarias únicamente en los LMS.