[en] Evaluating the effectiveness, equity, and efficiency, along with the patients' perspective, can help identify potential shortcomings and improve the performance of health services. This PhD thesis aims to evaluate the determinants of healthcare quality from the patients' perspective, while also examining potential sources of socioeconomic inequalities in a universal and decentralized healthcare system such as the Spanish National Health System (SNHS). The research questions are addressed in three chapters. In the first chapter, the drivers of satisfaction with the Spanish Health System are explored. Using extensive longitudinal and cross-sectional data for Spain, we observe that policy measures such as public health spending and the patient-doctor ratio have a significant impact on the quality of healthcare systems, beyond individual-level differences. Our findings indicate that policymakers must exercise caution when reducing the level of health resources, particularly health personnel, as a response to economic downturns. Additionally, our research provides evidence that a growing reliance on private healthcare may be a reflection of inefficiencies in the public system, or the existence of important features of private insurance that are valued by patients. The second chapter identifies the key determinants of prompt attention, one of the key health responsiveness domains and one of the most important determinants of health system satisfaction. Specifically, this study test whether waiting times for primary and specialist care depend on patients´ socioeconomic status (SES) in Spain. Additionally, we utilize the continuous nature of our data to investigate if the SES-related disparities in waiting times for specialist consultations vary across different parts of the waiting time distribution. Our analysis indicates the existence of a SES gradient in waiting times for specialist services that can be attributed to factors such as education, employment status, and income. Additionally, we observe a less pronounced SES gradient for primary care, mostly associated with employment status. While the quantile estimates demonstrate the presence of a SES gradient throughout the distribution of waiting times for specialist visits, the SES differences are less pronounced in the context of longer waiting times in the public sector, although they still persist. Our findings suggest that the principle of equal treatment for equal need is not being implemented in practice. The third chapter focuses on the role of political identity in influencing the demand for private health care ('political demand for health care'). We exploit evidence coming from the regional variation in the 2012 austerity cuts in the Spanish National Health System (NHS). Our findings suggest that individual support for congestion or right-wing narratives increased demand for private healthcare in areas where health services were more exposed to austerity spending cuts. These effects are stronger among relatively more affluent and healthier individuals, consistent with a 'congestion narrative' which prompts individuals to seek care beyond the National Health System. The findings of this thesis may assist policy-makers and managers in monitoring the performance of health systems by offering evidence-based policy recommendations. This consideration is of particular interest in view of the fact that health systems in many countries must address a growing public-sector deficit, respond to increasing pressures due to COVID-19, and demographic shifts like an aging population and increasing polarization, which render the implementation of evidence-based health policies more demanding.

[es] Evaluar la efectividad, equidad y eficiencia, junto con la perspectiva de los pacientes, puede ayudar a identificar posibles deficiencias y mejorar el funcionamiento de los servicios sanitarios. Esta tesis doctoral pretende evaluar los determinantes de la calidad sanitaria desde la perspectiva de los pacientes, y, a la vez, examinar las posibles fuentes de desigualdades socioeconómicas dentro de un sistema sanitario universal y descentralizado como es el Sistema Nacional de Salud (SNS) español. Las preguntas de investigación se abordan en tres capítulos. En el primer capítulo se exploran los determinantes de la satisfacción con el Sistema Nacional de Salud español. Utilizando datos longitudinales y transversales para España, demostramos que medidas políticas como el gasto sanitario público y la ratio paciente-médico tienen un impacto significativo en la calidad de los sistemas sanitarios, más allá de las diferencias a nivel individual. Nuestros resultados indican que los responsables políticos deben actuar con cautela a la hora de reducir el nivel de recursos sanitarios, en particular el personal sanitario, como respuesta a las recesiones económicas. Además, nuestra investigación aporta evidencias sobre la relación entre la creciente demanda por la sanidad privada y la existencia de ineficiencias dentro del sistema público, así como, existencia de características importantes de la sanidad privada que son valoradas por los pacientes. El segundo capítulo identifica los principales determinantes de la rapidez en la atención, uno de los ámbitos clave de la capacidad de respuesta del sistema sanitario y uno de los determinantes más importantes de la satisfacción con el Sistema Nacional de Salud. En concreto, este estudio analiza si los tiempos de espera para la atención primaria y especializada, ante una misma necesidad clínica, dependen del nivel socioeconómico (NSE) de los pacientes en España. Además, utilizamos la naturaleza continua de nuestros datos para investigar si las disparidades relacionadas con el NSE en los tiempos de espera para las consultas de especialistas varían en las distintas partes de la distribución del tiempo de espera. Nuestro análisis indica la existencia de un gradiente de nivel socioeconómico en los tiempos de espera para los servicios de especialista que puede atribuirse a factores como la educación, la situación laboral y los ingresos familiares. Por otro lado, observamos un gradiente de nivel socioeconómico menos pronunciado para la atención primaria, asociado sobre todo a la situación laboral. Mientras que las estimaciones de regresión por cuantiles demuestran la presencia de un gradiente de nivel socioeconómico en toda la distribución de los tiempos de espera para las visitas especializadas, las diferencias de nivel socioeconómico son menos pronunciadas en el contexto de los tiempos de espera más largos en el sector público, aunque siguen persistiendo. Nuestros resultados sugieren que el principio de igualdad de trato para la misma necesidad, un principio fundamental de los sistemas sanitarios nacionales como el español, no se está aplicando en la realidad. El tercer capítulo se centra en el papel de la identidad política a la hora de influir en la demanda de asistencia sanitaria pública, ya sea inhibiendo o facilitando la demanda de asistencia sanitaria privada ("demanda política de asistencia sanitaria"). Comprobamos si las narrativas políticas que subrayan la saturación de la sanidad financiada con fondos públicos, definidas como "narrativas de congestión ", aumentan la propensión individual a utilizar la sanidad privada tras los recortes del gasto en sanidad, después de controlar por situación socioeconómica. Explotamos evidencia procedente de la variación regional en los recortes de austeridad de 2012 en los programas de asistencia sanitaria pública en el Sistema Nacional de Salud (SNS) español, y nos apoyamos en la estabilidad de la ideología política de los individuos. Nuestros resultados sugieren que las narrativas de congestión aumentó la demanda de sanidad privada en las zonas en las que los servicios sanitarios estaban más expuestos a los recortes del gasto sanitario. Estos efectos son más acusados entre los individuos con mayor renta y con mejor estado de salud, lo que concuerda con una "narrativa de la congestión" que incita a los individuos a buscar asistencia más allá del Sistema Sanitario de Salud. Las conclusiones de esta tesis pueden ayudar a los responsables políticos y a los gestores a supervisar el rendimiento de los sistemas sanitarios, ofreciendo recomendaciones políticas basadas en evidencias. Esta consideración reviste especial interés en vista de la creciente presión que sufren los sistemas sanitarios de muchos países, los cuales deben hacer frente a un creciente déficit del sector público, responder a las consecuencias de la COVID-19 y a cambios demográficos como el envejecimiento de la población y la creciente polarización, que hacen más desafiante la aplicación de políticas sanitarias.