[en] Introduction. Between 2003 and 2008, the self-referred patients admitted the Emergency Department of Hospital of Riotinto in Huelva – Spain (SUHRT) was multiplied by 2,97. That fact transformed its rural hospital character. Goals. To identify the reasons that increased the number of these self-referred patients (IP), to know the opinion of the health personnel as well as the users of sanitary facilities and to compare between the different health areas in the Huelva Province Methods. We studied the 242508 patients who were treated in the Emergency Room of our hospital between 2003- 2011 and 2015, separated in two periods, 2003-07 and 2008-2015. We observed the inflection point in 2008 excluding the period between 2012 and 2015, when we had registration mistakes. We collected data's from Out-of-hospital emergency medical services (DCCU) of other Health Districts of the province and the Emergency Department of the Juan Ramón Jiménez (HJRJ) and Infanta Elena Hospitals (HIE). Social and demographic elements, origin, temporality, health services and their location, health care level and organization changes were analysed. Descriptive statistics, chi-square test, binary logistic regression analysis (IBM © SPSS Statistics 20.0 ©) and analysis of standardized mortality by the indirect method (Epidat4.1 ©) were performed. we finished by qualitative analysis of 4 discussion groups. Two of them were patients and the other two were physicians, (Atlas.ti 6.2 ©). Results. we studied a rural and remote region, with a large dispersion, low population density (18.6 habitant/Km2), regressive social and demographic indicators and aging. It has underdevelopment level, inequality and high mortality rates (1251.6 ± 51.6 deaths / 100000 habitant). The Standardized Mortality Rate is 108.1 (CI 95% 101-115.6)). Dispersion causes insufficient human resources, with asymmetrical patients quota, low medical / clinic ratio, and absence of EPES-061 teams. Most of patients attended by SUHRT since 2008 were women, self-referred patients, with low severity diseases, so they were not admitted in the hospital. They use to come from Riotinto basic health area, at mornings time, suffering mixed medical and surgical processes. The logistic regression model shows that the changes produced in the health system in 2008 and the time that takes to reach the DCCU affect the probability to be attended cause of IP or being sent by the GP to the SUHRT. Since 2008 the probability of IP is 76,43% in the towns that the people need 6 minutes or more time to reach the DCCU. When we included the triage levels at 2015, we observed changes in the time that the patient takes to go to the DCCU and both factors simultaneously affect the patient's origin. The logistic regression model was correctly classified in 83.1% of IP. The qualitative study allowed us to know that the changes suffered in the health system (OPE, transfers of healthcare staff, contracting decreases, closure of DCCU of Minas de Riotinto). It decreased the patients accessibility to the health facilities and the patient lost his reference physician. That worsened the patientphysician relationship which led to the mistrust in primary care assistance. The DCCU frequencies follow a different pattern than the hospital one and it is very high (5 th of Andalusia), as other underdeveloped and inequality areas. Similar changes happened in the IP in the HIE area and in the West Andévalo basic health area (HJRJ). Where the patients come from in the case of HUS of the three Hospitals is influenced by the distance time factor, determined by its location in a metropolitan area Conclusions. Changes in the healthcare system and the time to reach the DCCU increase the probability of self- referred patients to the SUHRT. The opinion of the health staff and users of health facilities allowed us to know that it is the loss of trust in the referring doctor and the decrease of emergency resources outside of hospital has led to hospitalcentrism.

[es] Justificación: Entre 2003 y 2008 aumentó 2,97 veces los pacientes por iniciativa propia (IP) que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital de Riotinto en Huelva-España (SUHRT), transformándose el perfil típico previo de un hospital rural. Objetivos: Determinar las causas que han influido en el aumento de la iniciativa propia y la opinión de los profesionales y usuarios, así como contrastar diferencias entre las Áreas Sanitarias de la provincia de Huelva. Metodología: Se estudiaron los 242.508 pacientes atendidos entre 2003-2011 y el 2015, separados en dos periodos, 2003- 07 y 2008-2015, por observar punto de inflexión el año 2008 y excluyéndose los años con error de registro (2012-14). Se recogieron datos de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU) de otros Distritos Sanitarios de la provincia y del Servicio Urgencias de los Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Se analizaron variables sociodemográficas, de procedencia, temporalidad, servicios sanitarios y su localización, nivel asistencial y cambios organizativos. Se realizó estadística descriptiva, test chi-cuadrado, análisis de regresión logística binaria (IBM© SPSS Statistics 20.0©) y análisis de mortalidad estandarizada por el método indirecto (Epidat4.1©). Se completó con análisis cualitativo mediante 4 grupos de discusión, 2 de pacientes y 2 de médicos, (Atlas.ti 6.2©). Resultados El Área es una región de tipo rural y remoto, gran dispersión, densidad poblacional muy baja (18,6 hab./Km2), indicadores socio-demográficos regresivos y de envejecimiento, nivel de desarrollo bajo y alta desigualdad, tasas de mortalidad elevadas (bruta:1251,6±51,6 muertes/105hab.; Índice de Mortalidad Estandarizada 108,1 (IC95%101-115,6)). La dispersión produce insuficiencia de recursos humanos, con cupos asimétricos, relación médico/consultorios exigua, y ausencia de equipos EPES-061. Los pacientes que acuden al SUHRT son más frecuentes mujeres, por iniciativa propia desde 2008, en las mañanas, bajos niveles de gravedad e ingreso, procesos médico-quirúrgicos y de la ZBS de Minas de Riotinto. El modelo de regresión logística muestra que los cambios producidos en el sistema sanitario en 2008 y el tiempo en acudir al DCCU inciden simultáneamente en la probabilidad de acudir por IP o derivado al SUHRT, actuando los primeros como modificador del efecto, obteniéndose una probabilidad de acudir por IP a partir de 2008, en localidades con DCCU a 6 minutos o más de distancia del 76,43%. Al incluir el nivel de triaje (año 2015), observamos este influye en el tiempo de acudir al DCCU y ambos factores afectan simultáneamente a la procedencia del paciente, clasificando el modelo de regresión logística correctamente el 83,1% de los pacientes que acuden por IP. El estudio cualitativo nos ha permitido conocer que los cambios sufridos en el sistema sanitario (OPE, traslados, disminución de contrataciones, cierre DCCU Minas de Riotinto) han podido ser las causas del deterioro de la accesibilidad y la pérdida del médico de referencia, generando una fractura de la relación médico-paciente que ha llevado a la desconfianza en la asistencia de la Atención Primaria. La frecuentación de los DCCU sigue un patrón diferente a la hospitalaria y es muy elevada (5ª de Andalucía), apreciando una relación con zonas de poco desarrollo y con desigualdades. En el área del HIE y en la ZBS Andévalo Occidental (HJRJ) se han producido cambios similares en la IP. El patrón de procedencia a los SUH de los tres Hospitales viene marcado por el factor distancia-tiempo, determinado por su ubicación en un área metropolitana o no. Conclusiones. Los cambios producidos en el sistema sanitario y el tiempo en acudir al DCCU aumentan la probabilidad de que un paciente acuda al SUHRT por Iniciativa Propia. La opinión de los profesionales y usuarios permitió conocer que es la pérdida de confianza del médico referente y la reducción de recursos de urgencia extrahospitalarios ha propiciado hospitalocentrismo.