[ca] Aquesta tesi tracta sobre tècniques d'anàlisi de supervivència en situacions amb múltiples esdeveniments i patrons complexes de censura. Proposem una nova metodologia per tractar la situació de riscos semi-competitius quan les dades estan censurades en un interval. La motivació del treball neix de la nostra col·laboració amb l'Estudi Espanyol del Càncer de Bufeta (SBC/EPICURO), el més gran estudi sobre càncer de bufeta realitzat fins ara a l'Estat Espanyol. La nostra contribució en el projecte es centra en la modelització i identificació de factors pronòstics de l'evolució de la malaltia. L'evolució de malalties complexes, com el càncer o la infecció VIH, es caracteritza per la ocurrència de múltiples esdeveniments en el mateix pacient: per exemple, la recaiguda de la malaltia o la mort. Aquests esdeveniments poden ser finals, quan el seguiment del pacient s'atura després de l'esdeveniment, o bé intermedis, quan l'individu continua sota observació. La presència d'esdeveniments finals complica l'anàlisi dels intermedis ja que n'impedeix la seva completa observació, induint una possible censura depenent. En aquest context, es requereixen metodologies apropiades. Els següents mètodes són emprats: riscos competitius, models multiestat i riscos semi-competitius. A resultes de l'aplicació de mètodes per riscos competitius i models multi-estat, proposem dues aportacions rellevants al coneixement de la malaltia: (1) la caracterització dels pacients amb un alt risc de progressió com a primer esdeveniment després de la diagnosi, i (2) la construcció d'un model pronòstic dinàmic per al risc de progressió. La situació de riscos competitius es dóna quan volem descriure el temps fins al primer entre K possibles esdeveniments, juntament amb un indicador del tipus d'esdeveniment observat. En l'estudi EPICURO, és rellevant estudiar el temps fins al primer entre recidiva, progressió o mort. La caracterització d'aquest primer esdeveniment permetria seleccionar el millor tractament d'acord amb el perfil de risc basal del pacient. Els models multi-estat descriuen les diferents evolucions que la malaltia pot seguir, establint relacions entre els esdeveniments d'interès: per exemple, un pacient pot experimentar una recidiva del tumor primari, i després morir, o bé pot morir sense haver tingut cap recaiguda de la malaltia. Una característica interessant d'aquests models és que permeten fer prediccions del risc de futurs esdeveniments per a un pacient, d'acord amb la història que hagi pogut tenir fins aquell moment. En el cas de càncer de bufeta podrem avaluar la influència que té en el risc de progressar haver patit o no una recidiva prèvia. Un cas especial de model multi-estat és aquell que conté un esdeveniment intermedi E1, i un esdeveniment final, E2. Siguin T1 i T2 els temps fins aquests esdeveniments, respectivament. Ni l'anàlisi de riscos competitius ni els models multi-estat permeten adreçar l'estudi de la distribució marginal de T1. En efecte, l'anàlisi de riscos competitius tracta amb la distribució del mínim entre els dos temps, T=min(T1,T2), mentre que els models multi-estat es centren en la distribució condicional de T2|T1, és a dir, en com la ocurrència de E1 modifica el risc de E2. En aquest cas, la distribució de T1 no és identificable a partir de les dades observades. La situació abans descrita, on la ocurrència d'un esdeveniment final impedeix l'observació de l'esdeveniment intermedi és coneguda com a riscos semi-competitius (Fine et al., 2001). L'estratègia d'aquests autors passà per assumir un model per a la distribució conjunta (T1, T2), i aleshores recuperar la distribució marginal de T1 derivada d'aquest model. Proposem una nova metodologia per tractar amb riscos semi-competitius quan el temps fins l'esdeveniment intermedi, T1, està censurat en un interval. En molts estudis mèdics longitudinals, la ocurrència de l'esdeveniment d'interès s'avalua en visites periòdiques del pacient, i per tant, T1 és desconegut, però es sap que pertany al interval comprès entre els temps de dues visites consecutives. Els mètodes per riscos semi-competitius en el context usual de censura per la dreta no són vàlids en aquest cas i és necessària una nova aproximació. En aquest treball ampliem la metodología semi-paramètrica proposada per Fine et al. (2001), que assumeix un model de còpula de Clayton (1978) per a descriure la dependència entre T1 i T2. Assumint el mateix model, desenvolupem un algoritme iteratiu que estima conjuntament el paràmetre d'associació del model de còpula, així com la funció de supervivència del temps intermedi T1. Fine, J. P.; Jiang, H. & Chappell, R. (2001), 'On Semi-Competing Risks Data', Biometrika 88(4), 907--919. Clayton, D. G. (1978), 'A Model for Association in Bivariate Life Tables and Its Application in Epidemiological Studies of Familial. Tendency in Chronic Disease Incidence', Biometrika 65(1), 141--151.

[es] La presente tesis trata sobre técnicas de análisis de supervivencia en situaciones con múltiples eventos y patrones complejos de censura. Proponemos una nueva metodología para tratar el problema de riesgos semi-competitivos cuando los datos están censurados en un intervalo. La motivación de este trabajo nace de nuestra colaboración con el estudio Español de Cáncer de Vejiga (SBC/EPICURO), el más grande estudio sobre cáncer de vejiga realizado en España hasta el momento. Nuestra participación en el mismo se centra en la modelización e identificación de factores pronósticos en el curso de la enfermedad. El curso de enfermedades complejas tales como el cáncer o la infección por VIH, se caracteriza por la ocurrencia de múltiples eventos en el mismo paciente, como por ejemplo la recaída o la muerte. Estos eventos pueden ser finales, cuando el seguimiento del paciente termina con el evento, o bien intermedios, cuando el individuo sigue bajo observación. La presencia de eventos finales complica el análisis de los eventos intermedios, ya que impiden su completa observación, induciendo una posible censura dependiente. En este contexto, se requieren metodologías apropiadas. Se utilizan los siguientes métodos: riesgos competitivos, modelos multiestado y riesgos semi-competitivos. De la aplicación de métodos para riesgos competitivos y modelos multi-estado resultan dos aportaciones relevantes sobre el conocimiento de la enfermedad: (1) la caracterización de los pacientes con un alto riesgo de progresión como primer evento después del diagnóstico, y (2) la construcción de un modelo pronóstico y dinámico para el riesgo de progresión. El problema de riesgos competitivos aparece cuando queremos describir el tiempo hasta el primero de K posibles eventos, junto con un indicador del tipo de evento observado. En el estudio SBC/EPICURO es relevante estudiar el tiempo hasta el primero entre recidiva, progresión o muerte. La caracterización de este primer evento permitiría seleccionar el tratamiento más adecuado de acuerdo con el perfil de riesgo basal del paciente. Los modelos multi-estado describen las diferentes tipologías que el curso de la enfermedad puede seguir, estableciendo relaciones entre los eventos de interés. Por ejemplo, un paciente puede experimentar una recidiva y después morir, o bien puede morir sin haber tenido recaída alguna. El potencial interesante de los modelos multi-estado es que permiten realizar predicciones sobre el riesgo de futuros eventos dada la historia del paciente hasta ese momento. En el caso del cáncer de vejiga, podremos evaluar la influencia que tiene en el riesgo de progresar el haber tenido o no una recidiva previa. Un caso especial de modelo multi-estado es el que contiene un evento intermedio E1 y uno final, E2. Sean T1 y T2 los tiempos hasta tales eventos, respectivamente. Ni el análisis de riesgos competitivos ni los modelos multi-estado permiten estudiar la distribución marginal de T1. En efecto, el análisis de riesgos competitivos trata con la distribución del mínimo entre los dos tiempos, T=min(T1,T2), mientras que los modelos multi-estado se centran en la distribución condicional de T2 dado T1, T2|T1, en cómo la ocurrencia de E1 modifica el riesgo de E2. En ambos casos, la distribución de T1 no es identificable a partir de los datos observados. La situación anteriormente descrita donde un evento final impide la observación de un evento intermedio se conoce como riesgos semi-competitivos (Fine et al. 2001). La estrategia de estos autores asume un modelo para la distribución conjunta (T1,T2) para así recuperar la distribución de T1 derivada de ese modelo. Proponemos una nueva metodología para tratar con riesgos semi-competitivos cuando el tiempo hasta el evento intermedio, T1, esta censurado en un intervalo. En muchos estudios médicos longitudinales, la ocurrencia del evento de interés se evalúa en visitas periódicas al paciente, por lo que T1 es desconocido, aunque se conoce que pertenece al intervalo comprendido entre los tiempos de dos visitas consecutivas. Los métodos para riesgos semi-competitivos en el contexto usual de censura por la derecha no son válidos en este caso y se requiere una nueva aproximación. En este trabajo ampliamos la metodología semi-paramétrica propuesta por Fine et al. (2001), que asume una cópula de Clayton (1978) para describir la dependencia entre T1 y T2. Bajo el mismo modelo de asociación, desarrollamos un algoritmo iterativo que estima conjuntamente el parámetro de asociación del modelo de cópula, así como la función de supervivencia del tiempo al evento intermedio T1. Fine, J. P.; Jiang, H. & Chappell, R. (2001), 'On Semi-Competing Risks Data', Biometrika 88(4), 907--919. Clayton, D. G. (1978), 'A Model for Association in Bivariate Life Tables and Its Application in Epidemiological Studies of Familial. Tendency in Chronic Disease Incidence', Biometrika 65(1), 141--151.