[en] The scenario in which this thesis is framed is characterized by a population each time living longer and with a percentage of older people being progressively higher. Additionally, the increasing prevalence of chronic diseases (CD) means an important impact on healthcare systems, as they are the main cause of death worldwide and, in many cases, they are associated to dependency situations and long-term care. In order to approach more effectively the conditions associated to ageing and chronicity, care systems should experience a paradigm change in which the patient is placed in the centre of the care relationship. Primary care (PC) services play an indispensable role to encourage these changes in the care culture by introducing improvements in the management, care and referral of elderly patients and/or with CD. However, in order to not overload the daily functions of PC professionals it would be interesting and useful the implementation of support decision making systems related to the management of these patients. Thus, this thesis banks on the potential use of stratification systems in elderly population with CD at PC services. Throughout this doctoral thesis, three independent but interconnected studies have been carried out. They offer a global view of the viability and potential use of stratification tools at PC services aimed to detect patients at risk of future hospital admissions (FHA). Firstly, it was studied the application of two stratification tools originally developed and validated in the United States (Probability of Repeated Admission – Pra – and The Community Assessment Risk Screen – CARS) – in a sample of elderly people from the Valencian Healthcare System (VHS). Secondly, due to the limited results of the previous study, a new stratification model was developed – associated to a predictive mathematical algorithm – based on the own characteristics of the VHS and the elderly population of the Valencia Region. Finally, a practical implementation using population stratification systems is presented aimed to select and include patients with CD in a telemonitoring programme according to their risk of suffering FHA. The thesis concludes with a set of policy recommendation taken from the results obtained in the three studies. These recommendations may be taken into consideration to improve the management of elderly patients with CD at the VHS or other healthcare systems with similar characteristics.

[es] La presente tesis se enmarca en un escenario caracterizado por una población que cada vez vive más años y en la que el porcentaje de personas mayores es progresivamente más alto. De forma adicional, el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas (EC) supone un importante impacto sobre los sistemas sanitarios dado que éstas son la principal causa de muerte a nivel mundial y, en muchos casos, están asociadas a situaciones de dependencia y a la necesidad de cuidados de larga duración. Con el objetivo de llevar a cabo un abordaje más efectivo de las enfermedades asociadas al envejecimiento y a la cronicidad los sistemas asistenciales deberían sufrir un cambio de paradigma en el que se sitúe al paciente en el centro de la relación asistencial. Los servicios de atención primaria (AP) juegan un papel clave para favorecer un cambio de cultura asistencial introduciendo mejoras en la gestión, atención y derivación de pacientes mayores y/o con EC. No obstante, para no sobrecargar las funciones diarias de los profesionales de AP, sería interesante y útil la implementación de sistemas que les ayuden a tomar decisiones relacionadas con la gestión de este tipo de pacientes. Así pues, la presente tesis apuesta por el uso potencial de los sistemas de estratificación en población mayor con EC desde los servicios de AP. A lo largo de esta tesis doctoral se han desarrollado tres estudios independientes pero interconectados entre sí que ofrecen una visión global de la viabilidad y el uso potencial de las herramientas de estratificación en los servicios de AP con el objetivo de detectar pacientes con riesgo de sufrir un ingreso hospitalario futuro (IHF). En primer lugar, se estudió la aplicación de dos herramientas originalmente desarrolladas y validadas en Estados Unidos (Probability of Repeated Admission – Pra – y The Community Assessment Risk Screen – CARS) en una muestra de personas mayores del Sistema Valenciano de Salud (SVS). En segundo lugar, dado que los resultados del estudio anterior fueron limitados, se desarrolló un modelo de estratificación nuevo – asociado a un algoritmo matemático predictivo – partiendo de las características propias del SVS y de la población mayor de la Comunidad Valenciana. Finalmente, se presenta un caso práctico del uso de herramientas de estratificación poblacional para seleccionar e incluir pacientes con EC en un programa de telemonitorización en función su nivel de riesgo de sufrir un IHF. La tesis concluye con una serie de recomendaciones políticas extraídas de los resultados obtenidos en los tres estudios que la componen que el SVS u otros sistemas sanitarios con características similares podrían tener en consideración para mejorar la gestión de pacientes mayores con EC.