[en] Antimicrobial resistance to currently available antimicrobials and the lack of commercialization of new drugs have lead health institutions to implement specific programs to fight against these microorganisms. These programs, known as Antimicrobial Stewardship Programs (ASP), have been widely implemented in large hospitals but little is known regarding small-to-medium-sized hospitals ( 500 beds). The main objective of this Doctoral Thesis is to evaluate interventions described for ASP participated in by clinical pharmacists or similar interventions proposed by a clinical pharmacist, in small-to-medium-sized hospitals in order to optimize the use of antimicrobials and its economic impact. A literature systematic review and an experimental study were carried out. The systematic review included articles from Pubmed and Cochrane Library databases describing microbiological, clinical and/or antimicrobial use/cost outcomes for ASP participated in by clinical pharmacists in small-to-medium-sized hospitals. The experimental study analyzed the impact of clinical pharmacist interventions (PI) over a 2-year period (October 2012 to October 2014) in a 164-bed hospital without a formal ASP. Excluded from the experimental study were outpatients and patients admitted to the intensive care unit or the emergency department. The PI focused on appropriate indication and appropriate dosage; drug adverse events, allergies, intolerance and interactions; sequential therapy; therapeutic de-escalation; excessive duration of treatment and therapeutic drug monitoring. Furthermore, carbapenems and linezolid were classified as special-vigilance drugs intended only to be used as last-resort antibiotics, while amoxicillin-clavulanic, piperacillin-tazobactam and vancomycin were included in the group of preferred drugs. Antimicrobial use and expenditure were compared with that of the previous 2-year period. The systematic review included 28 studies from 26 hospitals, mostly American or Canadian. Most cases (23 studies) consisted of time-series comparisons of pre-and-post intervention periods. Interventions from these studies were not generally associated with significant changes in microbiological or clinical parameters as mortality or readmission rates but were associated with substantial cost savings, mainly due to reduced use of antibiotics or the use of cheaper antibiotics. On the other hand, during the experimental study 386 PI were implemented in 303 patients. The overall acceptance rate was 83.4%. Dose adjustments or interval modifications accounted for nearly two-thirds of all PI and dose adjustment or interval modification due to kidney impairment was the most frequently performed PI. In the intervention period significant reductions in the use of special-vigilance drugs (from 39.9 to 28 defined daily doses (DDD)/1000 patient-days) were seen and increases in the use of piperacillin-tazobactam (from 13.2 to 17.2 DDD/1000 patient-days) and of cephalosporins (from 123.5 to 149.1 DDD/1000 patient-days). Total cost savings were €32003, representing a 5.1% decrease in overall expenditure. We conclude that in small hospitals whether they have ASP in which a clinical pharmacist participates or if similar interventions proposed by a clinical pharmacist are carried out, both contribute to optimize the antimicrobial treatment and to reduce the cost associated with the use of antimicrobials. What remains unclear, however, is the association of these interventions with better clinical and microbiological outcomes.

[es] El aumento de las resistencias a los antimicrobianos actualmente disponibles unido a la falta de comercialización de nuevos fármacos supone que las instituciones sanitarias recurran a desarrollar programas para hacer frente a las infecciones causadas por dichos microorganismos. Estos programas, conocidos como Programas de Optimización de Antimicrobianos (PROA) son ampliamente implantados en hospitales de gran tamaño pero su implantación en hospitales de pequeño-mediano tamaño ( 500 camas) es poco frecuente y sus resultados desconocidos. El objetivo de la presente Tesis Doctoral es evaluar las intervenciones propuestas por un PROA en el que participa un farmacéutico clínico o bien de protocolos de actuación similares, en hospitales de pequeño-mediano tamaño, para optimizar el uso de los antimicrobianos y su impacto económico. Para ello se realizó una revisión sistemática de la bibliografía existente y un estudio experimental. La revisión sistemática incluyó artículos publicados en PubMed y Cochrane Library referentes a hospitales con menos de 500 camas que describieran los resultados microbiológicos, clínicos y/o económicos asociados a la implantación de un PROA con participación activa de un farmacéutico clínico. Para realizar el estudio experimental se partió de las intervenciones farmacéuticas propuestas durante un periodo de dos años (octubre 2012 - octubre 2014) en un hospital de pequeño tamaño sin PROA. Los pacientes externos y aquellos ingresados en UCI o urgencias fueron excluidos del estudio. Las intervenciones del estudio experimental se centraron en: asegurar la selección, indicación y dosis apropiada de antimicrobiano; evitar eventos adversos, alergias, intolerancias o interacciones farmacológicas; promocionar la terapia secuencial y el desecalaje terapéutico; y evitar la duración excesiva de tratamiento antimicrobiano. Durante el periodo experimental los carbapenems y linezolid se considerados antibióticos de "especial vigilancia" para garantizar un uso racional de éstos y utilizarlos como último recurso terapéutico, mientras que amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam y vancomicina se consideraron fármacos de elección. El uso de los antimicrobianos y los costes asociados se comparó con los dos años previos al periodo de intervención del farmacéutico clínico. La revisión sistemática incluyó 28 estudios procedentes de 26 hospitales, la mayoría de Estados Unidos o Canadá. Igual que en el estudio experimental, la mayor parte de estos estudios comparó los resultados obtenidos tras la implantación del PROA con aquellos que se obtuvieron previamente a la implantación del programa. De forma general, estos estudios no determinaron grandes cambios en los parámetros microbiológicos o clínicos pero si hallaron importantes ahorros económicos asociados a un menor uso de antimicrobianos o a la utilización de otros más baratos tras la implantación del PROA. En cuanto al estudio experimental, se realizaron un total de 386 intervenciones farmacéuticas en 303 pacientes con una aceptación por parte del personal médico del 83,4%. Prácticamente el 60% de las intervenciones farmacéuticas estaban destinadas al ajuste de dosis de antimicrobiano siendo las más frecuentes aquellas centradas en los pacientes con insuficiencia renal. En relación al uso de antimicrobianos, respecto a los dos años previos a la intervención se detectó un descenso significativo en el uso de los antibióticos de "especial vigilancia" (de 39,9 a 28 01D/1000 pacientes-día) y un aumento en el consumo de piperacilina-tazobactam (de 13,2 a 17,2 01D/1000 pacientes-día) y de las cefalosporinas (de 123,5 a 149,1 01D/1000 pacientes-día). El ahorro total obtenido durante los dos años de intervención fue de 32003 €. De la presente Tesis Doctoral se concluye que en hospitales de pequeño-mediano tamaño, tanto la implantación de PROA en el que participa un farmacéutico clínico como la realización de intervenciones farmacéuticas similares, contribuyen a optimizar el tratamiento antimicrobiano y a disminuir el coste asociado al uso de antimicrobianos. Si bien, con la evidencia actualmente disponible no se puede afirmar que dichas intervenciones tengan un claro beneficio en las variables clínicas o microbiológicas.