[ca] Malgrat els avenços terapèutics assolits en les darreres dècades, l'infart agut de miocardi amb elevació del segment ST s'associa a una important morbimortalitat, especialment en els casos complicats amb fibril·lació ventricular o xoc cardiogènic. L'estratificació pronòstica esdevé determinant per identificar els pacients d'alt risc que es puguin beneficiar de tractaments més agressius i monitorització més estreta. Tot i que a la pràctica clínica actual el seu ús es limita a l'estimació de la mida de l'infart mitjançant les troponines cardíaques, els biomarcadors apareixen com una potencial eina per a millorar la informació que aporten els models predictius disponibles. L'objectiu d'aquesta tesi doctoral és estudiar el valor afegit que poden proporcionar diferents nous biomarcadors respecte els models d'estimació de risc basats en dades clíniques. A partir d'una cohort prospectiva de pacients amb infart tractats amb intervencionisme coronari percutani primari, en primer lloc s'avalua la utilitat pronòstica de la determinació seriada de troponines que es realitza a l'actualitat. En segon, s'analitza la fisiopatologia i el valor pronòstic d'altres biomarcadors que exploren vies alternatives a la necrosi miocàrdica: el factor de diferenciació de creixement 15 (GDF-15) i l'eix Stanniocalcina-2/PAPP-A/IGFBP-4. La darrera part del treball es centra en els subgrups de pacients de més risc: els que presenten fibril·lació ventricular i xoc cardiogènic. En els primers, s'estudia el valor de GDF-15 com a predictor precoç de mal pronòstic. En el cas del xoc, en canvi, es segueix un abordatge basat en tècniques de proteòmica per identificar nous biomarcadors i elaborar un model multimarcador que millori l'estimació del risc. Els resultats obtinguts mostren que actualment la pràctica de determinar el pic de troponines no aporta informació pronòstica addicional a l'estratificació basada en la classe Killip i la fracció d'ejecció. Per contra, tant GDF-15 com Stanniocalcina-2 apareixen com a predictors independents de risc amb valor incremental respecte les troponines. Stanniocalcina-2 és un inhibidor de la PAPP-A descobert recentment, del que es descriu el seu valor pronòstic a l'ingrés i es discuteix el mecanisme de la seva elevació a l'infart agut. Per altra banda, GDF-15 mostra un pic d'alliberament precoç en resposta a la inflamació i els seus nivells circulants durant les primeres hores són un robust predictor d'esdeveniments adversos a la fase aguda. A més, les anàlisis en els pacients amb fibril·lació ventricular assenyalen que GDF-15 podria tenir un valor predictiu especialment alt en aquest subgrup i que, en els casos complicats amb coma després d'una aturada cardíaca recuperada, podria ajudar a predir de forma precoç el pronòstic neurològic. Finalment, al xoc cardiogènic, l'estudi de pèptids circulants mitjançant proteòmica ha permès elaborar un model que, combinant els nivells de quatre proteïnes (L-FABP, ALDOB, B2MG i IC1), discrimina els pacients amb alt risc de mortalitat i que, en incorporar-lo a les escales clíniques actuals, augmenta la seva capacitat predictiva. En conclusió, a l'infart agut de miocardi amb elevació del segment ST, els biomarcadors que exploren vies alternatives a la necrosi miocàrdica, com la inflamació i la repercussió sistèmica, poden millorar l'estratificació del risc, especialment quan es combinen amb escales basades en dades clíniques. A més, la utilització conjunta de marcadors que representen diferents vies amb rellevància pronòstica millora el valor predictiu que aquests proporcionen de forma individual. No obstant, encara és necessària més recerca per establir nivells de tall consistents, determinar els models multimarcador més apropiats i avaluar la seva utilitat per guiar decisions clíniques.

[es] Pese a los avances terapéuticos de las últimas décadas, el infarto de miocardio con elevación del segmento ST se asocia a una importante morbimortalidad, especialmente en los casos complicados con fibrilación ventricular o shock cardiogénico. La estratificación pronóstica es determinante para identificar los pacientes de alto riesgo que se pueden beneficiar de tratamientos más agresivos y monitorización más estrecha. Aunque en la práctica clínica actual su uso se limita a la estimación del tamaño del infarto mediante las troponinas cardíacas, los biomarcadores aparecen como una potencial herramienta para mejorar la información que aportan los modelos predictivos disponibles. El objetivo de esta tesis doctoral es estudiar el valor añadido que pueden proporcionar diferentes nuevos biomarcadores respecto los modelos de estimación del riesgo basados en datos clínicos. A partir de una cohorte prospectiva de pacientes con infarto tratados con intervencionismo coronario percutáneo primario, en primer lugar se evalúa la utilidad pronóstica de la determinación seriada de troponinas que se realiza en la actualidad. En segundo, se analiza la fisiopatología y el valor pronóstico de otros biomarcadores que exploran vías alternativas a la necrosis miocárdica: el factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDF-15) y el eje Stanniocalcina-2/PAPP-A/IGFBP-4. La última parte del trabajo se centra en los subgrupos de pacientes de más riesgo: los que presentan fibrilación ventricular y shock cardiogénico. En los primeros, se estudia el valor de GDF-15 como predictor precoz de mal pronóstico. En el caso del shock, en cambio, se sigue un abordaje basado en técnicas de proteómica para identificar nuevos biomarcadores y elaborar un modelo multimarcador que mejore la estimación del riesgo. Los resultados obtenidos muestran que actualmente la práctica de determinar el pico de troponinas no aporta información pronóstica adicional a la estratificación basada en la clase Killip y la fracción de eyección. Por el contrario, tanto GDF-15 como Stanniocalcina-2 aparecen como predictores independientes de riesgo con valor incremental respecto las troponinas. Stanniocalcina-2 es un inhibidor de la PAPP-A descubierto recientemente, del que se describe su valor pronóstico al ingreso y se discute el mecanismo de su elevación en el infarto agudo. Por otro lado, GDF-15 muestra un pico de liberación precoz en respuesta a la inflamación y sus niveles circulantes durante las primeras horas son un robusto predictor de eventos adversos durante la fase aguda. Además, los análisis en los pacientes con fibrilación ventricular apuntan que GDF-15 podría tener un valor predictivo especialmente alto en este subgrupo y que, en los casos complicados con coma tras un paro cardíaco recuperado, podría ayudar a predecir de forma precoz el pronóstico neurológico. Finalmente, en el shock cardiogénico, el estudio de péptidos circulantes mediante proteómica ha permitido elaborar un modelo que, combinando los niveles de cuatro proteínas (L-FABP, ALDOB, B2MG i IC1), discrimina los pacientes con alto riesgo de mortalidad y que, al incorporarlo a las escalas clínicas actuales, aumenta su capacidad predictiva. En conclusión, en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, los biomarcadores que exploran vías alternativas a la necrosis miocárdica, como la inflamación y la repercusión sistémica, pueden mejorar la estratificación del riesgo, especialmente cuando se combinan con escalas basadas en datos clínicos. Además, la utilización conjunta de marcadores que representan diferentes vías con relevancia pronóstica mejora el valor predictivo que estos proporcionan de forma individual. No obstante, todavía es necesaria más investigación para establecer puntos de corte consistentes, determinar los modelos multimarcador más apropiados y evaluar su utilidad para guiar decisiones clínicas.