[ca] Introducció Els errors en la pràctica clínica són un greu problema que pot amenaçar la qualitat de l'atenció i la seguretat del pacient, provocant esdeveniments adversos amb resultats nocius. L'error humà és sovint un símptoma de falles subjacents del sistema i no és el principal culpable quan els sistemes socio-técniques complexos funcionen malament. A pesar que s'han publicat molts estudis d'intervencions per a prevenir esdeveniments adversos, es necessita evidència sintetitzada per a guiar la presa de decisions basada en l'evidència. Objectius Analitzar els errors durant el procés d'atenció i avaluar les intervencions per prevenir esdeveniments adversos a l'àmbit hospitalari. Mètodes Es van realitzar tres estudis amb diferents dissenys metodològics. En primer lloc, es va realitzar un estudi qualitatiu per a explorar els factors del sistema que contribueixen als errors d'identificació dels pacients durant els trasllats intrahospitalaris. En segon lloc, es va realitzar un estudi transversal per a determinar la prevalença i magnitud dels errors de medicació i la seva associació amb les característiques sociodemogràfiques i clíniques dels pacients i les condicions de treball de les infermeres. En tercer lloc, es va realitzar una revisió de revisions sistemàtiques per a brindar una visió general de l'efectivitat de les intervencions no farmacològiques dirigides a la prevenció d'esdeveniments adversos a les unitats de cures intensives (UCI). Resultats A l'estudi qualitatiu, els processos d'identificació de pacients no tenien una pràctica uniforme i eren diferents a les polítiques institucionals, particularment pel que fa a la comunicació de transferència efectiva i activa. El procés d'identificació positiva de pacients (PPID, per les seves sigles en anglès) no va ser dissenyat per a detectar falles, i no tot el personal estava capacitat en aquest procés o tenia coneixement d'ell. També notem que la forma actual de PPID és un delicat equilibri de tots els components del sistema que interactuen. A l'estudi transversal, més de la meitat dels casos observats presentaven errors de medicació en la prescripció i administració de medicaments, amb una magnitud de l'error rellevant, i la percepció de la càrrega de treball de l'infermer es va associar a una interrupció durant l'administració de medicaments. A la revisió de la revisió sistemàtica, algunes intervencions no farmacològiques van reduir els esdeveniments adversos a l'UCI; no obstant això, la qualitat metodològica de les revisions en general va ser críticament baixa. Malgrat una lleugera superposició general en aquest revisió, la nostra avaluació a nivell de desenllaç va mostrar una alta superposició per a algunes intervencions efectives. Conclusions Les persones/equips, les eines/tecnologies i l'organització són els principals factors humans involucrats en la identificació errònia del pacient; per tant, es necessita un disseny adaptat a la pràctica actual que integri els factors humans i l'avaluació crítica contínua. Els errors de medicació en la prescripció i administració continuen tenint una alta prevalença, i la majoria d'ells podrien ser previsibles. És important que el personal de salut estigui capacitat per a fer front a les interrupcions i factors tecnològics. Existeixen intervencions no farmacològiques que redueixen els esdeveniments adversos a l'entorn de les unitats de cures intensives. No obstant això, és necessari millorar la recerca per donar una atenció més segura, de manera que la millor evidència pugui incorporar-se a la presa de decisions i transferir-se a la pràctica clínica.

[es] Introducción Los errores en la práctica clínica son un grave problema que puede amenazar la calidad de la atención y la seguridad del paciente, provocando eventos adversos con resultados nocivos. El error humano es a menudo un síntoma de fallas subyacentes del sistema y no es el principal culpable cuando los sistemas sociotécnicos complejos funcionan mal. A pesar de que se han publicado muchos estudios de intervenciones para prevenir eventos adversos, se necesita información sintetizada para guiar la toma de decisiones basada en evidencia. Objetivos Analizar los errores durante el proceso de atención y evaluar las intervenciones para prevenir los eventos adversos en el ámbito hospitalario. Métodos Se realizaron tres estudios con diferentes diseños metodológicos. En primer lugar, se realizó un estudio cualitativo para explorar los factores del sistema que contribuyen a los errores de identificación de los pacientes durante los traslados intrahospitalarios. En segundo lugar, se realizó un estudio transversal para determinar la prevalencia y magnitud de los errores de medicación y su asociación con las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes y las condiciones de trabajo de las enfermeras. En tercer lugar, se realizó una revisión de revisiones sistemáticas para brindar una visión general de la efectividad de las intervenciones no farmacológicas dirigidas a la prevención de eventos adversos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Resultados En el estudio cualitativo, los procesos de identificación de pacientes no tenían una práctica uniforme y eran diferentes a las políticas institucionales, particularmente en lo que se refiere a la comunicación de transferencia efectiva y activa. El proceso de identificación positiva de pacientes (PPID, por sus siglas en inglés) no fue diseñado para detectar fallas, y no todo el personal estaba capacitado en este proceso o tenía conocimiento de él. También notamos que la forma actual de PPID es un delicado equilibrio de todos los componentes del sistema que interactúan. En el estudio transversal, más de la mitad de los casos observados presentaban errores de medicación en la prescripción y administración de medicamentos, con una magnitud del error relevante, y la percepción de la carga de trabajo del enfermero se asoció a una interrupción durante la administración de medicamentos. En la revisión de la revisión sistemática, algunas intervenciones no farmacológicas redujeron los eventos adversos en la UCI; sin embargo, la calidad metodológica general fue críticamente baja. A pesar de una ligera superposición general en esta revisión, nuestra evaluación a nivel de desenlace mostró una alta superposición para algunas intervenciones efectivas. Conclusiones Las personas/equipos, las herramientas/tecnologías y la organización son los principales factores humanos involucrados en la identificación errónea del paciente; por lo tanto, se necesita un diseño adaptado a la práctica actual que integre los factores humanos y la evaluación crítica continua. Los errores de medicación en la prescripción y administración siguen teniendo una alta prevalencia, y la mayoría de ellos podrían ser prevenibles. Es importante que el personal de salud esté capacitado para hacer frente a las interrupciones y factores tecnológicos. Existen intervenciones no farmacológicas que reducen los eventos adversos en el entorno de cuidados intensivos. Sin embargo, es necesario mejorar la investigación para brindar la atención más segura, de modo que la mejor evidencia pueda incorporarse en la toma de decisiones y transferirse a la práctica clínica.