[en] Cirrhotic patients may experience alterations in the peripheral nervous system and in somatosensory perception. Impairment of the somatosensory system could contribute to cognitive and motor alterations characteristic of minimal hepatic encephalopathy (MHE), which affects up to 40% of cirrhotic patients. We assessed the relationship between MHE and alterations in thermal, vibration, and/or Heat Pain sensitivity in 58 cirrhotic patients (38 without and 20 with MHE according to Psychometric Hepatic Encephalopathy Score) and 39 controls. All participants underwent attention and coordination tests, a nerve conduction study, autonomic function testing, and evaluation of sensory thresholds (vibration, cooling, and Heat Pain detection) by electromyography and quantitative sensory testing. The detection thresholds for cold and Heat Pain on the foot were higher in patients with MHE than those without MHE. This hyposensitivity correlated with attention deficits. Reaction times in the foot were longer in patients with MHE than without MHE. Patients with normal sural nerve amplitude showed altered thermal sensitivity and autonomic function, with stronger alterations in patients with MHE than in those without MHE. MHE patients show a general decrease in cognitive and sensory abilities. Small fibres of the autonomic nervous system and thermal sensitivity are altered early on in MHE, before large sensory fibres. Quantitative sensory testing could be used as a marker of MHE.

[es] Los pacientes con cirrosis hepática pueden experimentar alteraciones en el sistema nervioso periférico (SNP) y en la percepción somatosensorial. La alteración del sistema somatosensorial podría contribuir a los déficits cognitivos y motores, característicos en la encefalopatía hepática mínima (EHM), la cual afecta hasta a un 40% de los pacientes cirróticos. Se valoró la relación entre las alteraciones de sensibilidad térmica, vibracional y dolor en 58 pacientes cirróticos (38 sin EHM, 20 con EHM diagnosticada con la batería psicométrica, Psychometric Hepatic Encephalopathy Score, PHES) y 39 controles. Todos los participantes se sometieron a test neuropsicométricos, electromiografía y cuantificación sensorial para explorar la atención y coordinación, la conducción nerviosa periférica y autónoma, y los umbrales sensitivos (en las modalidades de vibración, frío y detección de dolor por calor). Los umbrales de detección de frío y calor-dolor en el pie, fueron mayores en los pacientes con EHM en comparación con los pacientes sin EHM. Esta hiposensibilidad se correlacionaba con los déficits de atención encontrados. Los tiempos de reacción en el pie fueron más largos en pacientes con EHM que en pacientes sin EHM. Los pacientes cirróticos con EHM con una amplitud normal del nervio sural, mostraron sensibilidad térmica alterada de forma significativa en comparación con pacientes cirróticos sin EHM. Los pacientes con EHM muestran un declive general en habilidades cognitivas y sensoriales. Las fibras finas del sistema nervioso autónomo y de sensibilidad térmica están alteradas de forma temprana en pacientes cirróticos con EHM, antes que las fibras gruesas. Los tests de cuantificación sensorial podrían ser una herramienta complementaria para detectar EHM de forma temprana. 121.1 Hipótesis y Objetivo El deterioro cognitivo leve ha sido asociado a cambios tempranos en la corteza somatosensorial primaria, el cual ha sido propuesto como un marcador sensible para el deterioro cognitivo. Además de EHM, provocado por alteraciones de sistema nervioso central, es posible que los pacientes cirróticos puedan presentar alteraciones en el SNP. El estudio de alteraciones neurológicas, percepción sensorial, conducción nerviosa y función autónoma podría detectar EHM en fases más tempranas y con mayor sensibilidad que los métodos actuales utilizados para la detección de EHM. El objetivo de este estudio fue evaluar y caracterizar la alteración de la sensibilidad térmica y mecánica y la velocidad de conducción nerviosa periférica en pacientes cirróticos con y sin EHM, su correlación con las alteraciones neurológicas y la posible contribución de la inflamación. Para abordar este objetivo general se desarrollarán los siguientes objetivos específicos: 1. Evaluación de distintas funciones neurológicas como la atención, la concentración, la velocidad de procesamiento mental, la memoria de trabajo y la coordinación bimanual y visomotora, mediante pruebas psicométricas específicas. Estas funciones se alteran en pacientes con EHM de forma temprana. 2. Evaluación de funciones motoras como el equilibrio, la fuerza de agarre y la velocidad motora, procesos que están íntimamente relacionados con el deterioro cognitivo y funcional. 133. Evaluación y caracterización de las alteraciones en la sensibilidad térmica, vibratoria y al dolor por calor en pacientes cirróticos y controles sanos, y valorar las diferencias entre pacientes cirróticos con y sin EHM. 4. Realizar estudios de conducción nerviosa sensitiva y motora, y pruebas de función autónoma para clasificar el tipo de fibra afectada (fibras finas o gruesas, sensoriales, motoras o ambas) e identificar el proceso patológico primario. 5. 6. 7. Correlacionar los resultados de rendimiento en alteraciones neuropsicológicas con alteraciones en la percepción sensorial y la función autónoma. Evaluar la contribución de los parámetros inflamatorios a la alteración de la sensibilidad térmica, vibratoria y al dolor por calor asociada a la EHM. Valorar la capacidad predictiva de alteraciones en la sensibilidad térmica y mecánica para la detección temprana de EHM. 141.2 Métodos Cincuenta y ocho pacientes con cirrosis hepática fueron reclutados en las consultas externas de los hospitales Clínico y Arnau de Vilanova en Valencia, España. El diagnóstico de la cirrosis se basó en datos bioquímicos, clínicos y ultrasonográficos. Los criterios de exclusión fueron encefalopatía hepática clínica, ingesta reciente de alcohol (<6 meses), infección, uso de antibióticos, hemorragia gastrointestinal (<6 semanas), toma de drogas que afectan la función cognitiva (<6 semanas), presencia de carcinoma hepatocelular y/o trastornos neurológicos y psiquiátricos. Los pacientes diabéticos insulinodependientes también fueron excluidos ya que presentaban polineuropatías más severas que aquellos pacientes diabéticos con medicación oral. Estos resultados estaban en concordancia con estudios previos (Brenner et al., 2015; Savage et al., 1997). También se incluyeron en el estudio treinta y nueve voluntarios sanos sin enfermedad hepática. El criterio de exclusión para todos los grupos fue dolor crónico y/o agudo y cualquier signo de inflamación o lesión de la mano o pie dominante, que pudieran interferir con los resultados de la cuantificación sensorial. Todos los participantes fueron incluidos después de firmar un consentimiento informado por escrito. Los protocolos de estudio se ajustaron a las directrices éticas de la Declaración de Helsinki y fueron aprobados por los Comités de Ética e Investigación de ambos hospitales. Después de realizar las pruebas psicométricas, los pacientes fueron clasificados como: con o sin EHM (ver más abajo) y fueron remitidos a la Unidad de Neurofisiología para someterse a pruebas sensoriales, y electrofisiológicas. Las pruebas de biomecánica se realizaron en la Unidad de Evaluación de la Autonomía Personal, Dependencia y Trastorno Mental (TMAP) de la Universidad de Valencia. Estas pruebas se realizaron a la semana siguiente después del Psychometric 15Hepatic Encephalopathy Score (PHES) y las otras pruebas psicométricas, con el fin de minimizar las posibles fluctuaciones cognitivas. La composición y características de los grupos se muestran en la Tabla 5. 1.2.1 Parámetros psicométricos 1.2.1.1 Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) El PHES es considerado como el "gold standard" es decir, la herramienta más eficaz para detectar EHM. Esta prueba consiste en una batería de pruebas psicométricas (Ferenci et al. 2002; Rudler et al., 2021; Weissenborn, 2015). Se compone de cinco pruebas: • Prueba de símbolos y dígitos (DST), evalúa la velocidad de procesamiento y la memoria de trabajo (Figura 6A). • Prueba de conexión numérica-A (NCT-A), evalúa la atención y la velocidad de procesamiento (Figura 6B). • Prueba de conexión numérica-B (NCT-B), también evalúa la atención y la velocidad de procesamiento (Figura 6C). • Prueba de puntos en serie (SDT), evalúa la coordinación visomotora (Figura. 6D). • La prueba de trazado de líneas (LTT), al igual que la SDT, examina la coordinación visomotora (Figura 6E). 16de La puntuación global del PHES se calculó y ajustó tanto por edad como por nivel educación mediante tablas de normalidad españolas (http://www.redeh.org/TEST_phes.htm). Se consideró que los pacientes tenían EHM cuando la puntuación era igual o inferior a -4 puntos (Weissenborn, 2015). 1.2.1.2 Prueba STROOP La prueba de Stroop se utilizó para evaluar la atención, la flexibilidad cognitiva y la resistencia a la interferencia (Stroop, 1935) (Figura 7). La prueba consta de tres partes. La primera es la tarea congruente, en la que se le presenta al sujeto una lista de nombres de colores, impresos en tinta negra. Entonces, el sujeto ha de leer tantas palabras como sea posible en 45 segundos. La segunda tarea, la tarea neutral, consiste en una lista de círculos impresos en diferentes colores y se le pide al participante que nombre tantos colores como sea posible en 45 segundos. La última tarea, llamada incongruente, consiste en una lista de nombres de colores (verde, azul, amarillo y rojo), impresos en una fuente de color diferente a la del nombre de color que se lee. El sujeto debe indicar el color de la fuente, no leer las palabras, tantas como sea posible en 45 segundos. En todas las tareas, cuando el sujeto llega al final de la lista antes de que se acabe el tiempo, vuelven a comenzar desde la parte superior de la lista. Se obtienen tres resultados directos (número máximo de ítems en cada parte), que fueron ajustados en relación con la edad y a partir de los cuales se calculó el parámetro de interferencia. Los valores obtenidos fueron interpolados a través de datos normativos de la población española (Golden, 2001) 171.2.1.3 Test d2 La prueba d2 evalúa la concentración, inhibición, atención selectiva y sostenida ya que se evalúa la capacidad de los sujetos para detectar estímulos relevantes e inhibir los irrelevantes (Figura 8). Los estímulos relevantes consisten en la letra "d" acompañada de dos pequeñas rayas (dos en la parte superior o inferior o una en cada parte). Los estímulos irrelevantes son el resto de ítems (todos las "p" independientemente de las rayas que tengan y las "d" con una, tres o cuatro rayas). El objetivo es marcar los ítems relevantes en una serie de 14 filas, empleando 20 segundos en cada fila. Se registran: las respuestas totales, el total de respuestas correctas, las omisiones, los errores, la efectividad total de la prueba y el índice de concentración e índice de variación. Todas las puntuaciones calculadas se transformaron a percentiles de acuerdo con las tablas de datos normativos (Brickenkamp, 2009; Giménez-Garzó et al., 2017). 1.2.1.4 Prueba oral de dígitos El test oral lapso de dígitos evalúa la memoria inmediata y de trabajo (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) (Wechsler, 1955). Consta de dos partes: 'dígitos directos ' y 'dígitos inversos '. En los dígitos directos (Figura 9A), el sujeto debe repetir cada secuencia numérica, que va de tres a nueve elementos, en el mismo orden en que se le dijo (se permitieron dos ensayos para cada secuencia). La prueba continúa hasta que haya dos fallos consecutivos o cuando completa todas las secuencias. En los dígitos inversos (Figura 9B), las secuencias numéricas varían de dos a ocho elementos. Después de 18escuchar la secuencia, el sujeto debe decir la secuencia en orden inverso. La prueba se continúa con los mismos criterios que los dígitos directos (Curran et. al, 2004). 1.2.1.5 Prueba oral de claves (SDMT oral) La prueba oral de claves (SDMT, del inglés Symbol Digit Modalities Test) se utiliza para evaluar la atención y la velocidad de procesamiento (Ryan et al., 2020). Esta prueba consiste en una serie de nueve símbolos, en los que cada símbolo se empareja con un solo dígito, etiquetado del 1 al 9 (Smith, 1968). Los pacientes deben nombrar el dígito correcto asociado a cada símbolo con un tiempo de 90 segundos. Se registra el número de emparejamientos correctos y errores (Giménez-Garzó et al., 2017). 1.2.1.6 Test oral de letras y números El test oral de letras y números de la batería WAIS (Egeland, 2015) mide la memoria de trabajo. Consiste en bloques de tres series que contienen letras y números mezclados (Figura 10). Después de escuchar una serie, el sujeto debe ordenar los elementos diciendo los números en orden ascendente y luego las letras ordenadas alfabéticamente. El número de elementos aumenta a medida que avanza la prueba. La prueba continúa hasta que el sujeto falla tres series. Se registran el total de respuestas correctas. 191.2.1.7 Pruebas coordinación motora • Coordinación bimanual (Figura 11A): se le pide al sujeto que transfiriera todas las clavijas, de una parte del tablero a otra, utilizando ambas manos al mismo tiempo. Se registra el tiempo necesario para completar la prueba, la prueba se repitió dos veces en cada dirección. La prueba implica movimientos gruesos de las extremidades superiores y de destreza motora fina. • Coordinación visomotora (Figura 11B): Consiste en una caja abierta, donde hay prismas metálicos en un lado y en el otro lado una placa metálica donde encajar los prismas, cada apertura tiene una orientación diferente. Usando la mano dominante, el sujeto debe colocar los prismas en orden, de izquierda a derecha, en las ranuras de la placa. La prueba se realiza dos veces y se registran el tiempo empleado (Felipo et al., 2012). 1.2.2 Parámetros biomecánicos Se realizó una evaluación biomecánica del equilibrio, la marcha, la fuerza de la mano y la velocidad motora manual. • Equilibrio: El equilibrio postural funcional fue evaluado mediante una plataforma de fuerza Dinascan/IBV y el sistema NedSVE®/IBV (vs. 5.1.0, 2013) (Instituto de Biomecánica de Valencia, Valencia, España). El sistema Ned/SVE evalúa el desplazamiento del centro de presión en tres ensayos de Romberg de 30 segundos bajo cuatro condiciones sensoriales: ojos abiertos o cerrados en una superficie firme, y ojos abiertos o cerrados en superficie inestable (espuma). Estudiamos los 20resultados de la prueba de Romberg con la condición más inestable (ojos cerrados con los pies sobre un colchón de espuma): una puntuación del 100% reflejó la normalidad y otras puntuaciones reflejan discrepancias de los datos normativos emparejados por edad y altura proporcionados por el sistema (Urios et al., 2017). • Evaluación de la marcha. La evaluación de la marcha se realizó con dos fotocélulas y dos plataformas de fuerza (Instituto Biomecánico Dinascan/IBV de Valencia, Valencia, España) y software NedAMH/IBV (versión 5.1.0, 2013, Instituto Biomecánico de Valencia, Valencia, España). Los participantes caminaron descalzos a lo largo de un corredor de 10 m de largo a una velocidad cómoda autoseleccionada. Las plataformas de fuerza se ubicaron en el centro del corredor para registrar el paso central y evitar la aceleración y desaceleración al inicio y al final del ciclo de marcha. El resultado registrado de la tarea de marcha fue la valoración global (%) y la velocidad de marcha (m/s). • Fuerza de la mano: La fuerza de agarre es un marcador de sarcopenia, pérdida de masa y función del músculo esquelético relacionada con la edad. En este estudio se utilizó un dinamómetro electrónico isométrico (aplicación Ned Discapacidad/IBV con instrumento modulador de mano específico, Ned- VEP/IBV, Instituto Biomecánico Dinascan/IBV de Valencia, Valencia, España) para medir la fuerza tanto de la mano izquierda como de la derecha. El resultado de la contracción máxima se obtuvo a partir de la media de tres ensayos de fuerza. La fuerza de la mano se registró para tres posiciones funcionales durante 30 s de fuerza sostenida: (a) empuñadura, (b) pellizco lateral (pulgar y lado del dedo 21índice), (c) pellizco de la punta (pulgar e índice). Se obtuvieron tres puntajes de fuerza máxima de ambas manos izquierda y derecha para cada posición funcional. • Velocidad motora manual: medida por una tarea de velocidad de pulsación de botón. En la tarea de velocidad de pulsación de botón se utilizaron los dedos índices (derecho e izquierdo) y se midieron de forma independiente tres veces. La media de los tres ensayos se calculó para dar el resultado total, registrando así el resultado total de presiones por minuto para ambos dedos índices. 1.2.3 Parámetros bioquímicos La extracción de sangre fue previa a las pruebas psicométricas y en el mismo día de la prueba PHES. Los niveles de amonio se midieron inmediatamente tras la extracción de sangre y se analizó mediante el Ammonia Checker II® (Arkray Factory, Inc.), un dispositivo basado en la microdifusión, que cuantifica los niveles de amonio en sangre a partir de una muestra de 20 μL. La interleucina 6 (IL-6) proinflamatoria se cuantificó mediante un kit ELISA (Thermo Scientific, USA) con un límite de detección de 1pg/mL. 1.2.4 Estudios neurofisiológicos Todos los parámetros neurofisiológicos se estudiaron en el mismo día. Estos estudios permitieron la detección de la polineuropatía (PNP), su tipo y su patrón de 22progresión. Estos datos permitieron estudiar la relación de la PNP con la enfermedad y el posible origen de los déficits sensoriales evaluados posteriormente. Cada laboratorio debe elaborar su propio protocolo independiente de evaluación neurofisiológica debido a las diferencias que existen entre los instrumentos y técnicas utilizados y las características individuales de la población de estudio. 1.2.4.1 Estudios neurofisiológicos de fibras de gran calibre: estudio de conducción nerviosa El estudio de conducción nerviosa (ECN) evaluó la conducción nerviosa motora y sensitiva con Synergy, versión 22.0.0.144 y componentes: UltraPro S100 versión 1 y UltraProS100 DSP versión 591. El ECN motor se realizó en los siguientes nervios: cubital derecho, tibial derecho y peroneo derecho, y tibial izquierdo. El ECN sensitivo se realizó en los nervios peroneo (derecho e izquierdo), cubital y radial (izquierdo) y sural (derecho). Los parámetros medidos fueron: amplitud, latencia y velocidad de conducción. La latencia mide en milisegundos (ms) el tiempo de conducción nerviosa desde la aplicación del estímulo hasta el momento de la respuesta evocada. La amplitud es el valor medio, en milivoltios (mV), del pico negativo y el pico positivo de la respuesta evocada, evalúa el número de axones. Finalmente, la velocidad de conducción, expresada en m/s, se calculó midiendo la longitud entre dos puntos del mismo nervio y dividiéndola por el tiempo, que es la diferencia entre latencia proximal y latencia distal. Los datos obtenidos del ECN se utilizaron para detectar lesiones en las fibras nerviosas gruesas o de gran calibre, patología denominada como polineuropatía. El protocolo del ECN, utilizado para el diagnóstico de la polineuropatía, se basó en los descritos por Falck y Stålberg (Falck & Stålberg, 1997) y Preston y Shapiro (Preston & Shapiro, 2012) 231.2.4.2 Estudios neurofisiológicos de fibras de pequeño calibre: pruebas sensoriales cuantitativas (QST) y función autónoma Prueba de cuantificación sensorial (QST) La prueba de cuantificación sensorial (QST) se evaluó mediante el uso del CASE IV System WR Testworks (Figura 13A). Las modalidades de sensación medidas fueron; el Umbral de Detección Vibratoria (VDT) que evalúa fibras mielinizadas sensoriales de gran diámetro, A alfa; El umbral de detección de frío (CDT) permite medir fibras mielinizadas principalmente de diámetro pequeño, A delta; y el umbral de detección de dolor por calor (HPDT), que evalúa las fibras C no mielinizadas. El cálculo de estos umbrales sensoriales se realizó mediante la administración de una serie de estímulos vibratorios o térmicos no invasivos, correspondientes a un conjunto de 25 niveles estandarizados de estimulación vibratoria y térmica, de acuerdo con un algoritmo de "stepping" de un solo período de tiempo 4, 2, 1 (Dyck et. al, 1993). Este algoritmo determina cómo se presentan los estímulos. Durante una prueba dada, los estímulos posteriores dependen de la respuesta del paciente. Estas pruebas tienen un total de 20 ensayos de estímulo; cada prueba corresponde a un período de tiempo. Durante este período de tiempo, el estímulo puede o no ser administrado (cinco períodos de estímulos nulos se colocan al azar para evitar resultados falsos). La luz verde señala el comienzo de un ensayo. Luego, se presenta un "1", que señala el período de tiempo de estímulo. El sujeto debe tratar de determinar si se administró o no un estímulo (vibratorio o térmico). Luego, el paciente responde presionando "sí" o "no" en el mando de respuesta (Figura 13E). En la prueba de dolor por 24calor, el sujeto debe responder un número de 0 a 10, siendo 0 sin dolor y 10 siendo el dolor máximo posible. Los estímulos VDT fueron administrados por el Estimulador de Vibración (Figura 13B) que consiste en un galvanómetro, establecido en 125 ciclos por segundo, variable entre 0 y 350 micrómetros. Las pruebas CDT y HPDT se realizaron mediante un estimulador térmico (Figura 13C), que consiste en una placa de cerámica que produce una temperatura específica, que puede variar de 8.0 a 50.0 grados C, con una precisión de 1.25 a 0.25 grados C, en una superficie de 9.0 centímetros cuadrados (de acuerdo con los estándares del NIST, del inglés, National Institute of Standards and Technology). Antes de la prueba, el estimulador térmico se ajustó para que coincidiera con la temperatura basal de la piel del paciente. Para fines de normalización estadística, la temperatura basal fue de 30°C para la prueba de frío y de 34 °C para la prueba de calor-dolor. Para estímulos térmicos de alta magnitud, se agregó un tiempo de retención a la forma de onda, de modo que la temperatura absoluta se limita a 50°C para calor y 8°C para frío. Esta prolongación del tiempo del estímulo asegura la misma sensación fisiológica que una forma de onda piramidal más alta. Se realizaron un total de seis pruebas, 3 modalidades VDT, CDT y HPDT, primero en mano (Figura 13.2; 13.4) y luego en pie (Figura 13.1; 13.3). Los resultados fueron representados por los umbrales sensitivos de cada prueba individual en JND (del inglés, Just Noticeable Difference), correspondientes a la media del nivel de estímulos mínimos detectados por el sujeto durante la prueba. A partir de los datos recogidos del grupo control, se calculó un rango normal, que se utilizó para detectar pruebas fuera del rango normal para cada paciente individual, registrándose: el total de 25pruebas en mano irregulares, total de pruebas en pie irregulares y el total de pruebas fuera del rango normal calculado. Finalmente, el tiempo total para completar cada prueba también se registró en segundos. Función Autónoma La respuesta simpática cutánea (RSC) explora el sistema nervioso autónomo por medio de cambios de potencial en la piel. Estos cambios en potencial se originan en las glándulas sudoríparas y la epidermis, en relación con la respuesta sudomotora y por lo tanto el sistema de termorregulación (Murota, 2016). Cuando el sistema nervioso autónomo se ve afectado por neuropatía de fibra fina (NFF), la latencia y la amplitud de RSC se alteran (Raasing et al., 2021). RSC, al igual que el estudio de conducción nerviosa, fue realizado por el Synergy UltraPro S100. Se colocó un electrodo de registro en la palma derecha y un electrodo de referencia en el dorso de la misma mano. Los electrodos utilizados eran comunes a la técnica EMG, con un filtro de bajas frecuencias de 0.5 Hz. El estímulo utilizado fue una pequeña estimulación eléctrica y los parámetros corresponden al ECN. La amplitud de la RSC se consideró anormal cuando era inferior a 1.1 mV. Este umbral se calculó a partir de la media de amplitud de RSC de los controles menos 2 desviaciones estándar. Se evaluó la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) para detectar alteración en el sistema nervioso autónomo cardiovascular. Para ello se registró la frecuencia cardíaca en reposo y la variabilidad de la frecuencia cardíaca, que consistió en la variación del intervalo R-R, medido mediante electrocardiograma, en que se colocaron electrodos de registro en ambas muñecas encima de la arteria radial. La duración de los intervalos R-R 26registrados reflejan la influencia de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático en la modulación de la frecuencia cardíaca. Se realizaron diferentes maniobras de activación para la medición de VFC: la maniobra de Valsalva, hiperventilación y las pruebas ortostáticas (cambio postural desde decúbito supino a la sedestación) (Chémali & Chelimsky, 2014). 1.3 Análisis estadístico Los valores se indican como la media ± el error estándar de media (SEM), a menos que se especifique lo contrario. Se utilizó la prueba de normalidad ómnibus de D'Agostino y Pearson para comprobar la normalidad de las variables. Las diferencias entre grupos se analizaron mediante ANOVA de una vía, seguido de la prueba de comparaciones múltiples post-hoc de Tukey. Para las variables no paramétricas, se realizó la prueba de Kruskal-Wallis, seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Dunn. Los resultados fueron analizados mediante el programa GraphPad PRISM Versión 7. Las pruebas de coordinación bimanual y visomotora se analizaron mediante el análisis univariado de covarianza (ANCOVA) con la edad incluida como covariable, seguido de test Bonferroni para la comparación entre grupos. Los análisis de las tablas de contingencia se realizaron mediante la prueba exacta de Fisher. La capacidad predictiva de EHM para los parámetros de QST se calculó utilizando curvas ROC (Receiver Operating Characteristic). El análisis de correlación de Pearson y los análisis ROC se realizaron utilizando el programa SPSS, Versión 20 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) y los valores p <0.05 se consideraron significativos. 271.4 Resultados 1.4.1 Clasificación de los pacientes mediante batería PHES Los resultados de la puntuación PHES permitieron la clasificación de pacientes cirróticos en 38 pacientes sin EHM (NEHM) y 20 con EHM (Figura 14). La puntuación PHES para cada grupo se muestra en la Tabla 6. Los pacientes con EHM obtuvieron valores significativamente diferentes en comparación con controles (p < 0.0001) y pacientes sin EHM (p < 0.0001). No se encontraron diferencias entre los pacientes NEHM y controles sanos. 1.4.2 Pruebas neuropsicológicas Se realizaron pruebas psicométricas adicionales para evaluar la atención selectiva y sostenida, la velocidad de procesamiento y la coordinación (Tabla 6). Las diferencias entre pacientes, con y sin EHM se encontraron en las pruebas de coordinación, prueba d2 excepto los valores de TA, prueba de Stroop y prueba de secuenciación de letras-números. En general, las pruebas neuropsicológicas se alteraron en ambos grupos de pacientes en comparación con los controles, con peores puntuaciones en pacientes con EHM que en pacientes NEHM. 281.4.3 Parámetros biomecánicos Los resultados biomecánicos se representan en la Figura 15. Los resultados de equilibrio (Figura 15A) y la velocidad motora manual (Figura 15B) indicaron una diferencia significativa entre los pacientes con EHM y sin EHM (p<0.05). La velocidad de marcha era significativamente menor en los pacientes cirróticos con EHM que en los pacientes sin EHM (p<0.01). La valoración global de la marcha también fue significativamente menor en pacientes cirróticos con EHM que en los pacientes sin EHM (p<0.05) (Figura 15D). La fuerza de agarre no mostró diferencias significativas entre los pacientes (Figura 15E) ni la fuerza de los dedos, excepto para la pinza lateral izquierda, que sí mostró diferencias significativas entre NEHM y EHM (Figura 15 F). 1.4.4 Parámetros bioquímicos Los niveles de amonio en sangre estaban aumentados en los dos grupos de pacientes con respecto al grupo control, no llegando a ser significativa la diferencia entre los pacientes sin y con EHM, aunque este grupo de pacientes presentaba una tendencia al aumento en los niveles de amonio con respecto a los pacientes NEHM (p=0.067) (Tabla 7; Figura 16). Los niveles de IL-6 estaban aumentados significativamente en pacientes con EHM y eran significativamente más altos en comparación con los pacientes NEHM (p<0.01) (Tabla 7; Figura 16). 291.4.5 Estudio de conducción nerviosa El estudio de conducción nerviosa (ECN) sensitiva y motora se muestra en la Figura 17. Los resultados del estudio de conducción nerviosa sensitiva muestran una amplitud reducida en pacientes cirróticos en todos los nervios evaluados (Figura 17A), mientras que la latencia aumentó en los nervios cubital y radial (Figura 17B). La velocidad de conducción de los nervios sensoriales se redujo en los nervios cubitales y radiales en los pacientes (Figura 17C). Se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con y sin EHM (Figura 17B) en la latencia del nervio sural (p<0.05). El ECN motor muestra una amplitud reducida en el nervio peroneo de los pacientes con EHM en comparación con los controles y el nervio tibial de los pacientes NEHM en comparación con los controles (Figura 17D). Los resultados indican un mayor retraso de latencia en ambos grupos de pacientes en los nervios cubital y peroneo (Figura 17E). La velocidad de conducción disminuyó en los grupos de pacientes en comparación con los controles (Figura 17F) y se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con EHM y sin EHM en los nervios cubital y peroneo (p<0.05). 1.4.6 Estudio de fibras de pequeño calibre El estudio de fibras de pequeño calibre se realizó mediante pruebas QST, RSC y VFC, los resultados se muestran en la Tabla 8. 30Cuantificación Sensorial Se encontraron umbrales sensoriales más altos en los dos grupos de pacientes en comparación con el grupo control para la prueba de QST en todas las modalidades, excepto para los pacientes NEHM en el umbral de dolor por calor 5.0 cuando se aplicó el estímulo en pie. Se encontraron diferencias significativas entre con y sin EHM en el umbral de detección de frío (p = 0.04), del dolor por calor 0.5 (p = 0.01) y el dolor por calor 5.0 (p = 0.04) en el pie (Tabla 8). La proporción de pacientes en los que más de la mitad de las pruebas estaban fuera del rango normal fue mayor (p = 0.007) en EHM (67%) que en pacientes NEHM (26%). Además, los pacientes tardaron más que los controles en terminar las pruebas en general. Los controles sanos terminaron cada prueba en alrededor de 120s, el grupo NEHM tardó un poco más, entre 125-180s y el grupo EHM más tiempo aún entre 130-220s. Los pacientes con EHM presentaban diferencias significativas con respecto a las NEHM en el tiempo de detección de vibración (p = 0.04), el tiempo de detección de enfriamiento (p = 0.01) y el tiempo de dolor por calor (p = 0.01), cuando el pie fue el sitio de prueba. Función Autónoma En cuanto a la función autónoma, hubo una disminución general en todos los parámetros de VFC (intervalo R-R), reduciéndose significativamente en los pacientes EHM en basal y siendo significativamente menor en prueba ortostática en pacientes EHM en comparación con sin EHM. La amplitud de la RSC se redujo significativamente en los 31pacientes EHM en comparación con los controles (p < 0.01) y los pacientes NEHM (p < 0.05). 1.4.7 Estudio de conducción nerviosa de pacientes cirróticos con amplitud sural normal Con el fin de detectar marcadores tempranos de EHM basados en parámetros neurofisiológicos, se seleccionó la amplitud del nervio sural como valor representativo del gran deterioro de la fibra sensitiva. Se eligió la amplitud del nervio sural ya que es el nervio más distal estudiado en miembros inferiores y uno de los primeros nervios afectados en las polineuropatías. Los valores de amplitud del nervio sural se consideraron normales o patológicos según los valores de referencia de la base de datos de nuestro laboratorio (corte: 15μV). La amplitud del nervio sural se vio afectada en el 42% de los pacientes NEHM y en el 40% de los pacientes EHM, lo que indica un deterioro de la fibra gruesa sensitiva La Tabla 10 muestra los resultados de los estudios de conducción nerviosa en controles y pacientes con nervio sural normal. Los pacientes con EHM presentaron latencias más largas que los controles en los nervios cubital y radial. La latencia de la conducción nerviosa motora del cubital era mayor en los pacientes NEHM y EHM en comparación con los controles, mientras que las velocidades de conducción motora del cubital y peroneo estaban disminuidas en ambos grupos de pacientes en comparación con controles sanos, siendo significativamente menores en los pacientes EHM que pacientes NEHM en el cubital. 321.4.8 Resultados de QST de pacientes cirróticos con amplitud normal del nervio sural La Tabla 11 resume el estudio de fibras de pequeño calibre en pacientes con amplitud sural normal. Los resultados en los test de detección de vibración y de frío mostraron niveles más altos de JND para los grupos EHM y NEHM en comparación con los controles, siendo aún más altos cuando el pie fue el lugar de prueba (Figura 18). Se encontraron diferencias significativas entre NEHM y EHM cuando el sitio de prueba fue en el pie en las modalidades de frío (p=0.004). En cuanto a la detección de dolor por calor, los pacientes con EHM presentaban valores de JND significativamente mayores que los controles para la modalidad 0.5 de detección de dolor por calor, tanto en mano (p<0.05) como en pie (p<0.01), con una tendencia a ser significativamente mayor que en pacientes NEHM cuando el pie fue el sitio de prueba (p=0.06) (Tabla 11). Se analizó la influencia de la etiología de cirrosis (alcohólica y de otro origen) en los resultados de QST en pacientes con amplitud normal del nervio sural (Tabla 12), así como la gravedad de la enfermedad hepática (Tabla 13) y la diabetes (Tabla 14). Se encontró que ninguno de estos factores influyó en los resultados de QST. 331.4.9 Función autónoma en pacientes cirróticos con amplitud normal del nervio sural Los resultados de la RSC mostraron diferencias significativas entre los pacientes con y sin EHM en comparación con los controles tanto en latencia como en amplitud (Figura 17). Además, se encontraron diferencias entre pacientes, EHM y NEHM, en el valor de amplitud siendo significativamente menor para los pacientes con EHM (p<0.03) (Tabla 11). La VFC también mostró diferencias entre los pacientes con y sin EHM en los resultados de las pruebas basales y ortostáticas (Figura 20). No se encontraron diferencias significativas entre los controles y los pacientes en ninguna de las pruebas de VFC, excepto en las basales, donde la variación del intervalo R-R de los pacientes con EHM fue significativamente menor. Las pruebas de función autónoma se compararon entre los pacientes por etiología (Tabla 15), gravedad de la enfermedad hepática (Tabla 16) y presencia de diabetes (Tabla 17) no encontrándose diferencias significativas en ningún caso. 1.4.11 Correlación de los parámetros QST y función autónoma con las pruebas psicométricas y parámetros biomecánicos y bioquímicos Se realizaron correlaciones entre los parámetros QST con las pruebas psicométricas (Tabla 18). El PHES, test estándar para la detección de EHM, correlacionó significativamente los umbrales de detección de frío en la mano y del dolor por calor 0.5 34en el pie, así como con los tiempos de detección de frío en el pie y de la detección de vibración, tanto en la mano como en el pie. Estas correlaciones eran negativas, indicando que los pacientes con valores menores en la puntuación PHES presentaban mayores umbrales y tiempos de detección de los parámetros QST. La detección de frío en el pie, prueba de QST con más diferencias notables entre los grupos de pacientes, correlacionaba significativamente con la prueba Stroop, la Prueba d2, el test oral de claves y dígitos, y con los test de dígitos y de números y letras, pero no se correlacionó con el PHES o las pruebas de coordinación. Se encontraron correlaciones significativas entre la amplitud de la respuesta simpática cutánea y el PHES (r = 0.43; p = 0.02), así como con las tareas congruente y neutra del Test Stroop (r = 0.441; p = 0.027 y r = 0.51; p = 0.01, respectivamente). Los parámetros de QST también se correlacionaron con parámetros biomecánicos (Tabla 19). El tiempo de detección de vibración en la mano correlacionaba significativamente con la fuerza de la pinza lateral derecha e izquierda. El tiempo de HPDT para la mano correlacionaba significativamente con los resultados globales de la marcha, al igual que los umbrales sensitivos de VDT en la mano. Los resultados de CDT en el pie se correlacionaron con los resultados de agarre de fuerza de ambas manos y el umbral HPDT 5.0 en el pie correlacionaba con la fuerza de agarre en la mano derecha (Tabla 19). Las correlaciones significativas de los parámetros QST y los niveles sanguíneos de IL-6 y amonio se muestran en la Tabla 20. Los niveles más altos de IL-6 se correlacionaron con umbrales de detección de enfriamiento más altos en el pie y en la 35detección del dolor por calor 0.5 en la mano, como indican las correlaciones positivas significativas encontradas. También, los tiempos de detección más largos en las tres modalidades de QST se correlacionan con niveles más altos de IL-6 y amonio. 1.4.11 Capacidad predictiva de los test de cuantificación sensorial Se realizó un análisis ROC para analizar la capacidad predictiva de los pacientes y los resultados mostraron que el umbral de detección de frío en el pie tiene una capacidad predictiva significativa para detectar EHM (Tabla 20; Figura 21), con la siguiente área bajo la curva ROC (AUC): - Detección de frío en pie (JND): AUC: 0.759; 95% IC (0.565–0.952). La sensibilidad fue del 73% y la especificidad del 70%. Para un valor de corte de12.95 JND. - Tiempo de detección de enfriamiento para pie (s): AUC: 0.838; IC del 95% (0.695– 0.980). La sensibilidad fue del 75% y la especificidad del 68.4%. Para un valor de corte de 158.5 segundos. 361.5 Conclusiones • Los pacientes con EHM muestran una disminución general de las capacidades cognitivas, motoras y sensoriales. • El SNP se ve afectado de forma temprana en pacientes con EHM, una contribución novedosa, ya que la literatura previa determina que la alteración del SNP aparece en estadios tardíos de la encefalopatía hepática. • La EHM en pacientes cirróticos está más asociada con alteraciones en la función de las fibras pequeñas (umbrales de dolor por enfriamiento y calor) que con la función de las fibras grandes (umbral de vibración). • Las fibras finas del sistema nervioso autónomo y la sensibilidad al frío son las que se ven principalmente afectadas en EHM, de forma predominantemente distal y en extremidades inferiores, antes de que las fibras sensoriales gruesas se vean alteradas • Hay una alteración temprana de la respuesta simpática cutánea en pacientes con EHM, con una menor prevalencia en pacientes sin EHM. Esto podría considerarse como un marcador temprano de fisiopatología que podría ser útil para la detección temprana de pacientes que son susceptibles de desarrollar EHM. • Las alteraciones en sensibilidad térmica y mecánica se correlacionan con alteraciones en la atención, velocidad de procesamiento mental y memoria de trabajo en pacientes con cirrosis hepática. • Las pruebas de cuantificación sensorial pueden ser útiles para detectar estos problemas desde el principio, así como la presencia de EHM, cuando aún se puede 37intervenir para mejorar el pronóstico. Por tanto, esta detección temprana puede mejorar el resultado y la calidad de vida del paciente, permitiendo la implementación rápida de la intervención, lo que probablemente resultaría en una mejor respuesta a ésta debido a que la persona se encuentra en una etapa más temprana de la enfermedad. • Las pruebas de cuantificación sensorial podrían ser una herramienta clínica práctica y funcional para utilizar como una prueba complementaria en la detección de EHM.