[en] The German model project for heroin assisted treatment of opiate addicts implied a change in the drug policy of this country. Heroin Assisted Treatment and Methadone Maintenance Treatment were compared in a multicentre study among 1015 patients in 7 cities in Germany. The heroin group showed better retention in treatment and greater response on physical and mental health improvement as well as illicit drug reduction. In this dissertation we present five papers relating to clinical and psychosocial factors that influence the recovery of these patients and should be taken into account for their proper treatment. Specifically, the consumption of alcohol and benzodiazepines, the effects of psychiatric comorbidity, the influence of prior treatment experiences and gender differences are analysed. Stronger reductions in alcohol consumption were detected in the heroin group, and these patients had better outcomes in health improvement and in reduction of illicit drug use both for alcohol dependent and non-dependent patients. The superiority of heroin in patients with no previous maintenance treatment experience was found on reduction of illicit drug use and the reduction of illegal activity, but not in the improvement of health. Heroin superiority in outcome was statistically significant for patients with previous abstinence treatment experience both for health and illegal drug consumption. Drug use was found to be significantly higher among patients with a comorbid diagnosis at the beginning and the end of treatment. Heroin had a better outcome than methadone for the reduction of illicit drug use in both comorbid and non-comorbid patients, but weaker effects were found in the comorbid group. Heroin worked better than methadone in improvement of health for non-comorbid patients; however, this difference was not present among patients with psychiatric comorbidities. Benzodiazepine use during treatment was found to have a negative association with health outcome in both treatment groups but, when analysing drug use outcome, differences were only statistically significant when both treatment groups were combined. The proportion of benzodiazepine positive urine tests during treatment decreased more in the heroin than in the methadone group. Men had significant better outcomes for the reduction of illegal drug use but not for health or retention. Among women, statistically significant differences between treatments (heroin or methadone) were only found for retention. After multivariate analyses including various possible psychosocial characteristics, only prostitution was found to predict worse outcomes among women. Finally we present four models predicting outcomes on reducing illegal drug use and improving health status in both the total sample (using baseline variables) and in patients who completed the study (using longitudinal variables). According to our results, we can support the following conclusions: 1) Specific interventions are needed in alcoholic, HCV and benzodiazepine consuming patients. 2) Previous maintenance treatment should be reconsidered as a requirement for Heroin Assisted Treatment entry. Patients without previous drug free experiences have a more complicated clinical picture. 4) Dual diagnosis patients (i.e. patients diagnosed with comorbid psychiatric disorders) need to have specific interventions. 5) Social support appears to be a key factor for recovery. 6) Women constitute a special risk group.

[es] El proyecto modelo alemán para el tratamiento asistido con heroína en adictos a opiáceos supuso un cambio en la política de drogas en este país. Se comparó el tratamiento asistido con heroína y el tratamiento de mantenimiento con metadona en un estudio multicéntrico de 1015 pacientes en 7 ciudades de Alemania. El grupo tratado con heroína mostró una mayor retención y respuesta en la mejoría de salud física y mental, así como reducción de consumo de drogas ilegales. En este trabajo se presentan cinco artículos relacionados con factores clínicos y psicosociales que influyen en la recuperación de estos pacientes y deben ser tomados en cuenta para su adecuado tratamiento. En concreto se analizan el consumo de alcohol y benzodiacepinas, los efectos de la comorbilidad psiquiátrica, la influencia de las experiencias anteriores de tratamiento y las diferencias de género. Se detectaron fuertes reducciones en el consumo de alcohol en el grupo de heroína, y estos pacientes tuvieron mejores resultados en cuanto a mejoría de salud y reducción del consumo de drogas, tanto para los pacientes dependientes de alcohol como para los no dependientes. Se encontraron resultados superiores del tratamiento asistido con heroína en pacientes sin experiencia en tratamientos de mantenimiento en cuanto a la reducción del consumo de drogas y la reducción de la actividad ilegal, pero no en la mejoría en salud. El tratamiento con heroína tuvo mejores resultados en pacientes con experiencia previa en tratamientos enfocados a la abstinencia, tanto en lo referente a salud como al consumo de drogas ilegales. Se encontró un consumo de drogas significativamente mayor entre los pacientes con un diagnóstico comórbido tanto al principio como al final del tratamiento. La heroína tuvo un resultado superior a la metadona en lo referente a la reducción del consumo de drogas en los pacientes comórbidos y no comórbidos, pero el efecto fue más débil en el grupo comórbido. La heroína funcionó mejor que la metadona en la mejora de la salud para los pacientes no comórbidos, sin embargo, esta diferencia no se mantuvo en los pacientes con comorbilidad psiquiátrica. El uso de benzodiacepinas durante el tratamiento tuvo una relación negativa con los resultados de mejoría en salud en ambos grupos de tratamiento, pero, al analizar los resultados del uso de drogas, las diferencias fueron estadísticamente significativas sólo cuando ambos grupos de tratamiento fueron combinados. La proporción de positivos de benzodiacepinas en orina durante el tratamiento disminuyó más en el grupo tratado con heroína que en el grupo tratado con metadona. Los hombres tuvieron mejores resultados para la reducción del consumo de drogas ilegales, pero no en cuanto a la mejoría en salud o en retención. Al analizar el grupo de mujeres, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos (heroína o metadona) sólo al analizar retención. Después de realizar un análisis multivariante incluyendo varias características psicosociales, sólo el ejercicio de la prostitución predijo peores resultados entre las mujeres. Finalmente se presentan cuatro modelos de predicción de resultados sobre la reducción del consumo de drogas ilegales y la mejora del estado de salud tanto en la muestra total (utilizando variables de la línea base) como en los pacientes que terminaron el estudio (utilizando variables longitudinales). Según nuestros resultados, podemos apoyar las siguientes conclusiones: 1) Son necesarias intervenciones específicas en pacientes que consumen alcohol o benzodiacepinas, o con una infección de hepatitis C. 2) El uso de tratamientos previos de mantenimiento debe ser reconsiderado como un requisito para la entrada en tratamiento asistido con heroína. Los pacientes sin experiencias previas de tratamientos enfocados a la abstinencia tienen un cuadro clínico más complicado. 4) Los pacientes duales (es decir, pacientes diagnosticados con trastornos psiquiátricos comórbidos) deben tener intervenciones específicas. 5) El apoyo social parece ser un factor clave para la recuperación. 6) Las mujeres constituyen un grupo de riesgo especial.