[en] In recent decades, scholars of public policy have shown special interest in the search for an explanation for the changes and continuities in institutions and public policies. The main theoretical developments, by treating institutions as relatively enduring features of social and political life (standards, rules, procedures, values) that structure the behaviors, ended up giving more emphasis to the explanations focused on continuity rather than change. They only considered one avenue for change, which sees it as an abrupt shock caused by external factors, which disrupts the established equilibrium and causes a shift in policy. Other variable and dynamic features of public policy are left out of the analysis, together with endogenous sources of change. In this doctoral thesis, our goal is to go beyond conventional explanations of neoinstitutionalism. By expanding and changing the focus of analysis to the performance of actors in endogenous processes of gradual institutional change, we show various ways in which policies can be modified even without directly affecting established institutions. The study does not deny that the design of institutions may influence the behavior of actors, but seeks to deepen and go beyond the explanatory link in that relationship. We analyze different factors that can influence the changes that occur in institutions, and the policies that are generated and managed by them. We start from the point of view of the distributive power of institutions, using as a framework theories of gradual institutional change. We chose as an exploratory case the reform of the Brazilian health system, in which change was the result of demands, joint action and strategies of civil society itself. Furthermore we ask: how can changes of direction in public policies be explained when the characteristics that had hitherto sustained their trajectory do not facilitate efforts in that direction? Or even, why is it that policies that are formally formulated to break with the status quo, in practice, are not followed through when the decision is implemented? The analysis took into account three dimensions: the context (political, institutional and of the health sector), directionality (role and strategy of the actors) and the different types of change. The results showed that the interaction of the three contextual variables can influence the type of change observed. However, the causal link between them and the change is in the role and strategies of the actors. The actors that are favorable to or opposed to change develop different strategies according to their perceptions of the relevant contextual variables, leading to different types of change. Thus, both change and institutional stability will depend on an active and constant political mobilization of the actors. Which in turn shows that institutions are not something automatic, which perpetuates or reinforces itself, as advocated by the literature on path dependence. Behind the apparent institutional immobility, actors interact to shape or limit the agenda of the debate, or avoid collective decision altogether. This doctoral thesis reinforces therefore the explanatory arguments of the theories of gradual institutional change and brings evidence that contribute to deepen the debate.

[es] En las últimas décadas, los estudiosos de la política pública demostraron especial interés en la búsqueda de una explicación para los cambios y continuidades en las instituciones y en las políticas públicas. Los principales desarrollos teóricos, por tratar las institucionales como características relativamente perdurables de la vida política y social (normas, reglas, procedimientos, valores) que estructuran los comportamientos, acabaron dando más énfasis a las explicaciones centradas en la continuidad en lugar del cambio. Consideraron solamente una vía para el cambio, la que lo concibe como un choque abrupto causado por factores externos, lo que interrumpe el equilibrio establecido y provoca un giro en la política. Las características variables y dinámicas, presentes en el ámbito de las políticas, son apartadas del análisis y con ellas las fuentes endógenas del cambio. En esta tesis doctoral nos propusimos ir más allá de las explicaciones convencionales del neoinstitucionalismo. Al ampliar y cambiar el foco de análisis hacia el desempeño de los actores en los procesos endógenos de cambio institucional gradual, mostramos varios medios por los que las políticas pueden modificarse, incluso sin atacar directamente a las instituciones establecidas. El estudio no niega que el diseño de las instituciones puede influir en el comportamiento de los actores, sino que busca profundizar en el vínculo explicativo de esa relación y va más allá. Analizamos diferentes factores que pueden influenciar los cambios que se producen en las instituciones y en las políticas generadas y gestionadas por éstas. Partimos del punto de vista del poder distributivo de las instituciones, utilizando como marco conceptual las teorías de cambio institucional gradual. Elegimos como caso exploratorio la reforma del sistema sanitario brasileño, en la que el cambio fue el resultado de demandas, articulaciones y estrategias de la propia sociedad civil. Nos preguntamos más: ¿cómo podemos explicar los cambios de dirección en la política pública cuando las características que hasta entonces habían sostenido su trayectoria no facilitaban esfuerzos en esa dirección? O aún, ¿por qué incluso formulando políticas que formalmente rompen con el status quo, en la práctica, al implementar la decisión no se sigue la misma dirección? El análisis tuvo en cuenta tres dimensiones: el contexto (político, institucional y del sector sanitario), la direccionalidad (rol y estrategia de los actores) y los diferentes tipos de cambio. Los resultados mostraron que la interacción de las tres variables de contexto puede influir en el tipo de cambio producido. Sin embargo, el vínculo de causalidad entre éstas y el cambio está en el rol y las estrategias de los actores. Los actores favorables u opositores al cambio desarrollarán diferentes estrategias, conforme a sus percepciones de las variables relevantes del contexto, lo que conducirá a un tipo u otro de cambio. Así, tanto el cambio como la estabilidad institucional dependerán de una movilización política activa y constante de los actores. Lo que demuestra que las instituciones no son algo automático, que se perpetúe o se refuerce a sí mismo, como defiende la literatura de path dependence. Por detrás del aparente inmovilismo institucional los actores interactúan dando forma a la agenda del debate y restringiéndola o evitando decisiones colectivas por completo. Esta tesis doctoral refuerza, por tanto, los argumentos explicativos de las teorías del cambio institucional gradual y presenta evidencias que contribuyen a profundizar en el debate.