[en] This doctoral thesis focuses on the study of driving without a valid license (DWVL) and driving a vehicle without a valid technical inspection certificate (DWVTI) in the different steps of the causal chain of traffic injuries (TIs) in an attempt to answer the following question: are DWVL and DWVTI really good markers of that which they are intended to identify, that is, drivers and/or vehicles that endanger road safety? To this end, the following objectives were developed, separately for each of the two aforementioned offenses: 1) to estimate the prevalence of the different types of driving license and DWVTI-related offenses in the population of drivers circulating in Spain between 2014 and 2017, as well as the driver, vehicle and environment-dependent factors associated with such prevalence; 2) to quantify, for DWVL and its different types, as well as for DWVTI, the magnitude of its association with the risk of causing traffic accidents in Spain between 2014 and 2017; 3) to quantify, for DWVL and its different types, as well as for DWVTI, its association with the severity of the accident and/or with the injuries suffered by the driver. The source of information was the National Register of Road Crashes with Victims of the Spanish National Traffic Directorate. Cross-sectional designs were used for objective 1), while case-control and cohort designs were used for objectives 2) and 3), respectively. The designs applied in objectives 1) and 2) were based on the quasi-induced exposure methodology. Multivariate regression models (logistic or multinomial, depending on the outcome) were constructed in all studies. In addition, a systematic review was carried with the aim of quantifying the association between DWVTI and traffic morbidity and mortality based on the studies carried out to date. Based on the methodology described above, seven studies were carried out, four of which have already been published in peer-reviewed journals. The summary of their results is as follows: 1) Cross-sectional studies: in the population of circulating drivers (estimated from the subgroup of innocent drivers involved in clean collisions with other vehicles), the prevalence values of DWVL and DWVTI are low: 0.96% and 4.9%, respectively. For DWVL, a higher prevalence is observed in DWVTI and in driving without wearing a seat belt or under the influence of alcohol or other drugs. Apart from DWVL, DWVTI is associated with vehicle variables: vans, greater age and presence of defects. 2) Case-control studies: Virtually all driving license-related offenses are associated with an increased risk of causing a traffic accident, particularly for offenses such as never having held a license, having it cancelled or having lost all driving license points, although the magnitude of these associations is reduced when adjusted for other driverrelated characteristics. With respect to DWVTI, its presence is associated with a 41% increase in the risk of suffering a single accident. This association is consistent with that described in most of the observational studies included in the systematic review. However, as in these studies, we cannot rule out the possibility that it can be explained, in whole or in part, by residual confounding (mainly dependent on variables not measured in the driver). 3) Cohort studies: DWVL (especially driving without ever having held a license or with a revoked license) is associated with involvement in more serious traffic accidents, as well as with greater severity of injuries suffered by the driver. However, DWVTI is not associated with the severity of those injuries. As a general conclusion, it seems clear that DWVL and DWVTI act as markers of drivers and vehicles at higher risk for road safety, especially in terms of accident severity. However, the prevalence of both offenses is low in the population of circulating drivers, which suggests the need to maintain, but not increase, the resources allocated to the control of both offenses in Spain. In the specific case of DWVTI, the fact that the magnitude of its association with accident rates is moderate and that its causal nature cannot be confirmed, opens the debate on the relevance or otherwise of maintaining the vehicle inspection system currently in force in Spain.

[es] Esta Tesis Doctoral se centra en el estudio de la conducción sin un permiso válido (CSPV) y la conducción de un vehículo sin inspección técnica válida (CSITV) en los distintos eslabones de la cadena causal de las lesiones por tráfico (LPT), en un intento de dar respuesta a la siguiente pregunta: ¿realmente la CSPV y la CSITV son buenos marcadores de aquello que se pretende identificar: conductores y/o vehículos que ponen en peligro la seguridad vial? Para ello se desarrollaron los siguientes objetivos, separadamente para cada una de las dos infracciones mencionadas: 1) estimar la prevalencia de los distintos tipos de infracciones relativas al permiso de conducción y de la CSITV en la población de conductores circulantes en España, entre 2014 y 2017, así como los factores dependientes del conductor, el vehículo y el ambiente asociados a dicha prevalencia; 2) cuantificar, para la CSPV y sus distintos tipos, así como para la CSITV, la magnitud de su asociación con el riesgo de provocar accidentes de tráfico en España, entre 2014 y 2017; 3) Cuantificar, para la CSPV y sus distintos tipos, así como para la CSITV, su asociación con la gravedad del accidente y/o con las lesiones sufridas por el conductor. La fuente de información fue el Registro Nacional de Víctimas de Accidentes de Tráfico de la Dirección General de Tráfico. Para el objetivo 1) se emplearon diseños transversales y para los objetivos 2) y 3) diseños de casos y controles y de cohortes, respectivamente. Los diseños aplicados en los objetivos 1) y 2) se basaron en la metodología de la exposición cuasi-inducida. En todos los estudios se construyeron modelos de regresión multivariante (logística o multinomial, en función del desenlace). Adicionalmente, se realizó una revisión sistemática para tratar de cuantificar, a partir de los trabajos realizados hasta la fecha, la asociación entre la CSITV y la morbi-mortalidad por tráfico. A partir de la metodología expuesta anteriormente se realizaron siete trabajos, cuatro de los cuales ya se han publicado en revistas impactadas. El resumen de sus resultados es el siguiente: 1) Estudios transversales: en la población de conductores circulantes (estimada a partir del subgrupo de conductores inocentes implicados en colisiones limpias con otros vehículos), las prevalencias de CSPV y CSITV son bajas: 0,96% y 4,9%, respectivamente. Para la CSPV se observan mayores prevalencias en CSITV y en los que conducen sin usar el cinturón o bajo el efecto de alcohol u otras drogas. La CSITV, aparte de con la CSPV, se asocia a variables del vehículo: furgonetas, mayor antigüedad y presencia de defectos. 2) Estudios de casos y controles: prácticamente todas las infracciones relacionadas con el permiso de conducción están asociadas con un mayor riesgo de provocar un accidente de tráfico, particularmente para infracciones como no haber tenido nunca el permiso, tenerlo anulado o haber perdido todos los puntos, aunque la magnitud de estas asociaciones se reduce cuando se ajusta por otras características del conductor. Con respecto a la CSITV, su presencia se asocia a un incremento del 41% en el riesgo de sufrir un accidente simple. Esta asociación está en la misma línea que la descrita en la mayoría de estudios observacionales recogidos en la revisión sistemática. Sin embargo, al igual que en ellos, no podemos descartar que parte o toda ella pueda ser explicada por confusión residual (dependiente sobre todo de variables no medidas del conductor). 3) Estudios de cohortes: la CSPV (especialmente la conducción sin haber tenido nunca el permiso o con el permiso anulado) se asocia a la implicación en accidentes de tráfico más graves, así como a una mayor gravedad de las lesiones sufridas por el conductor. Sin embargo, la CSITV no se asocia con la gravedad de dichas lesiones. Como conclusión general, parece claro que la CSPV y la CSITV se comportan como marcadores de conductores y vehículos de mayor riesgo para la seguridad vial, especialmente en lo referente a la accidentalidad. Sin embargo, la prevalencia de ambas infracciones es baja en la población de conductores circulantes, lo que sugiere la necesidad de mantener, pero no incrementar, los recursos destinados al control de ambas infracciones en nuestro país. Específicamente en relación con la CSITV, el hecho de que la magnitud de su asociación con la accidentalidad sea moderada y que no se pueda confirmar su naturaleza causal, abre el debate sobre la pertinencia o no de mantener el sistema de ITV actualmente vigente en España.