[en] Introduction Errors in clinical practice are a serious problem that may threaten the quality of care and patient safety, causing adverse events with harmful results. Human error is often a symptom of underlying system failures and is not primarily at fault when complex sociotechnical systems malfunction. Although many studies of interventions to prevent adverse events have been published, integrative information is necessary to guide evidence-informed decision-making. Objectives To analyse errors during the care process and evaluate the interventions to prevent adverse events in the hospital setting. Methods Three studies with different methodological designs were performed. First, to explore systems factors contributing to patient identification errors during intra-hospital transfers, a qualitative study was conducted. Second, to determine the prevalence and magnitude of medication errors and their association with patients' sociodemographic and clinical characteristics and nurses' work conditions, a cross-sectional study was undertaken. Third, to provide an overview of the effectiveness of non-pharmacological interventions aimed at preventing adverse events in the intensive care unit (ICU), a review of systematic reviews was carried out. Results In the qualitative study, patient identification processes did not have a uniform practice and were different from the institutional policies, particularly regarding effective and active transfer communication. The positive patient identification (PPID) process was not designed to catch failures, and not all staff were trained in this process or had knowledge of it. We also noticed that the current way of PPID is a delicate balance of all interacting studied components. In the cross-sectional study, over half of the cases observed had medication errors in the prescription and administration of drugs, with a relevant magnitude of the error, and the nurse's workload perception was associated with an interruption during drug administration. In the review of systematic review, some non-pharmacological interventions reduced adverse events in ICU; however, the overall methodological quality was critically low. Despite a slight overall overlap in this overview, our assessment at the outcome level showed a high overlap for some effective interventions. Conclusions People/teams, tools/technologies, and organisation are the main human factors involved in patient misidentification; therefore, a design adapted to current practice that integrates human factors and ongoing critical assessment is needed. Medication errors in prescription and administration still have a high prevalence, and most of them could be preventable. It is important that healthcare staff be trained to deal with interruptions and technological factors. There are nonpharmacological interventions that reduce adverse events in the intensive care setting. However, it is necessary to improve the research to deliver the safest care, so the best evidence can be incorporated into decision-making and be transferred into clinical practice.

[es] Introducción Los errores en la práctica clínica son un grave problema que puede amenazar la calidad de la atención y la seguridad del paciente, provocando eventos adversos con resultados nocivos. El error humano es a menudo un síntoma de fallas subyacentes del sistema y no es el principal culpable cuando los sistemas sociotécnicos complejos funcionan mal. A pesar de que se han publicado muchos estudios de intervenciones para prevenir eventos adversos, se necesita información sintetizada para guiar la toma de decisiones basada en evidencia. Objetivos Analizar los errores durante el proceso de atención y evaluar las intervenciones para prevenir los eventos adversos en el ámbito hospitalario. Métodos Se realizaron tres estudios con diferentes diseños metodológicos. En primer lugar, se realizó un estudio cualitativo para explorar los factores del sistema que contribuyen a los errores de identificación de los pacientes durante los traslados intrahospitalarios. En segundo lugar, se realizó un estudio transversal para determinar la prevalencia y magnitud de los errores de medicación y su asociación con las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes y las condiciones de trabajo de las enfermeras. En tercer lugar, se realizó una revisión de revisiones sistemáticas para brindar una visión general de la efectividad de las intervenciones no farmacológicas dirigidas a la prevención de eventos adversos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Resultados En el estudio cualitativo, los procesos de identificación de pacientes no tenían una práctica uniforme y eran diferentes a las políticas institucionales, particularmente en lo que se refiere a la comunicación de transferencia efectiva y activa. El proceso de identificación positiva de pacientes (PPID, por sus siglas en inglés) no fue diseñado para detectar fallas, y no todo el personal estaba capacitado en este proceso o tenía conocimiento de él. También notamos que la forma actual de PPID es un delicado equilibrio de todos los componentes del sistema que interactúan. En el estudio transversal, más de la mitad de los casos observados presentaban errores de medicación en la prescripción y administración de medicamentos, con una magnitud del error relevante, y la percepción de la carga de trabajo del enfermero se asoció a una interrupción durante la administración de medicamentos. En la revisión de la revisión sistemática, algunas intervenciones no farmacológicas redujeron los eventos adversos en la UCI; sin embargo, la calidad metodológica general fue críticamente baja. A pesar de una ligera superposición general en esta revisión, nuestra evaluación a nivel de desenlace mostró una alta superposición para algunas intervenciones efectivas. Conclusiones Las personas/equipos, las herramientas/tecnologías y la organización son los principales factores humanos involucrados en la identificación errónea del paciente; por lo tanto, se necesita un diseño adaptado a la práctica actual que integre los factores humanos y la evaluación crítica continua. Los errores de medicación en la prescripción y administración siguen teniendo una alta prevalencia, y la mayoría de ellos podrían ser prevenibles. Es importante que el personal de salud esté capacitado para hacer frente a las interrupciones y factores tecnológicos. Existen intervenciones no farmacológicas que reducen los eventos adversos en el entorno de cuidados intensivos. Sin embargo, es necesario mejorar la investigación para brindar la atención más segura, de modo que la mejor evidencia pueda incorporarse en la toma de decisiones y transferirse a la práctica clínica.