[en] The objective of this doctoral thesis is to develop the knowledge on optimization in colon neoplasias detection strategies. The findings of the studies offer an important contribution to the knowledge in the field of the colorectal cancer screening. The thesis consists of two separate projects. The first of them is focused on the fecal immunochemical test (FIT) and its objective is to evaluate its performance at different positivity cut-off values in a population-based colorectal cancer screening program, stratified by age and sex. This study shows that FIT cut-off values could be individualized by age and gender to improve the performance of the test in CRC screening programs. The study gives useful information to optimize resources and to plan a screening program. The second project is focused on colonoscopy, and it analyses the prevalence of serrated polyps and its relationship with synchronous advanced neoplasia. This study shows that large serrated polyps have low prevalence in average-risk individuals and, independently of their proximal or distal location, they are associated with the presence of synchronous advanced neoplasia. Advanced neoplasm associated risk is of the same magnitude to the risk of having three or more small tubular adenomas. This reinforces the recommendation of surveillance after three years. Furthermore, proximal hyperplastic polyps are related to the presence of synchronous advanced neoplasia, although further studies are needed to determine definitely the risk of patients with proximal hyperplastic polyps. These results emphasize the importance of endoscopic detection of these lesions with high quality screening examination. Both projects are based on the COLONPREV study, a population-based, multicenter, nationwide, randomized controlled trial designed to compare the efficacy of one-time colonoscopy and biennial FIT in reducing CRC-related mortality. The strength of both projects is that they are based on a recent, large, nationwide, controlled randomized and multicenter trial, which ensures the reliability of the data. On the other hand, the projects have some limitations as well. In the first project, results were analysed based on one FIT screening round, which does not reflect real world practice, in which people urdergo repeated testing. Prospective studies conducted over consecutive rounds are needed to determine if results are altered. Another limitation is that the study was performed in one country only, and that other factors such as smoking status, or body mass index were not evaluated and could have an influence on the results. Finally, test sensitivity and specificity could not be determined because only FIT positive individuals underwent colonoscopy. The second project also has some limitations, the most important being that pathologic criteria for the diagnosis of serrated polyps were not centrally reviewed. Interobserver variation among pathologists could have therefore influenced the results. Other limitations are that the relationship between each type of non-hyperplastic serrated polyp could not be determined, and that the relationship between large serrated polyps and CRC could not be established due to the few cases of diagnosed CRC. Both projects have been published in indexed journals with a total impact factor of 8.332, and this thesis is presented as compendium of both publications. Finally, this thesis opens the door to future research projects, both in the area of average-risk individuals that undergo colorectal cancer screening and in the surveillance of CRC screening diagnosed lesions.

[es] Esta tesis ha pretendido profundizar en la optimización de estrategias de detección de neoplasias de colon en el cribado del cáncer colorrectal. Sus hallazgos suponen una aportación importante en el campo del cribado del cáncer colorrectal. Consta de dos proyectos principales, el primero de ellos basado en el test de sangre oculta en heces (FIT) y en el que se analiza el impacto que tendrían diferentes puntos de corte del test según el grupo de población estratificado en función de edad y sexo. En este estudio se demuestra que los puntos de corte del FIT se podrían individualizar en función de edad y sexo para optimizar el uso del FIT en el cribado del CCR. Como se explica en la tesis, parece necesario establecer estrategias más personalizadas, y en este sentido este proyecto aporta información de gran utilidad a la hora de planificar un cribado y unas necesidades de estudios endoscópicos. El segundo proyecto se centra en la colonoscopia y analiza la presencia de pólipos serrados en una cohorte de cribado poblacional y su relación con neoplasia avanzada sincrónica. Este estudio demuestra que en población de riesgo medio, los pólipos serrados grandes son poco frecuentes, e independientemente de su localización proximal o distal, se asocian a neoplasia avanzada sincrónica. Además, este riesgo de neoplasia avanzada es similar al riesgo de tener 3 o más adenomas tubulares pequeños, lo que apoya la recomendación de seguimiento endoscópico a los 3 años. Además, a pesar de que son necesarios más estudiso, los pólipos hiperplásicos proximales se relacionan con la presencia de neoplasia avanzada sincrónica. Estos resultados enfatizan la importancia de la detección y resección de estas lesiones mediante endoscopia de cribado de alta calidad. Ambos estudios se han basado en el estudio COLONPREV, un estudio poblacional, multicéntrico, nacional, controlado y randomizado, diseñado para comparar la eficacia de una colonoscopia con el FIT de forma bienal en reducir la mortalidad por cáncer colorrectal. La fortaleza de ambos estudios es que al estar basados en un estudio controlado, aleatorizado, prospectivo y multicéntrico, los resultados tienen una alta fiabilidad. Por otro lado, ambos tienen limitaciones. En el primero, los datos se analizaron con una sola ronda del FIT, y por tanto no refleja el mundo real donde los participantes en el cribado realizan rondas consecutivas; son necesarios estudios prospectivos sobre rondas consecutivas para valorar si los resultados varían. Otra limitación es que se ha realizado en un único país, y no se han tenido en cuenta otras variables que también pueden afectar al resultado, como el índice de masa corporal o el consumo de tabaco. Por otro lado, únicamente se realizaron colonoscopia los individuos que tenían un FIT con resultado positivo, de manera que no se han podido calcular la sensibilidad, especificidad, y los falsos negativos. El segundo proyecto también tiene algunas limitaciones, la más relevante, es que los criterios patológicos para el diagnóstico de pólipos serrados no fueron revisados de forma centralizada, y dado que puede haber variabilidad interobservador, esto puede haber influido en los resultados. Otras limitaciones son no haber podido determinar la relación entre cada tipo de pólipo serrado no hiperplásico, y por otro lado, dado el bajo número de casos diagnosticados de cáncer colorrectal, no se ha podido establecer la relación entre pólipos serrados grandes y cáncer colorrectal. Ambos proyectos han sido publicados en revistas indexadas y con factor de impacto, con un total de 8.332, y la tesis se presenta como compendio de publicaciones. Esta tesis abre la puerta a futuros proyectos de investigación, tanto de cribado en población de riesgo medio como de vigilancia de las lesiones diagnosticadas a raíz del cribado.