[ca] Fonament. La faringitis aguda és una de les raons més freqüents de consulta del metge d'atenció primària i en la major part dels casos es prescriu un antibiòtic. De fet, aquests es prescriuen en un percentatge que varia entre el 52% i el 89% dels casos en els països occidentals. Segons l'evidència científica només han de ser tractats amb antibiòtics aquells episodis de faringitis causats per estreptococ β-hemolític del grup A (EBHGA). No obstant això, aquesta etologia representa només el 10-30% dels episodis aguts en nens i 10-15% dels casos en adults. Aquesta tesi tenia com a objectiu principal avaluar l'impacte d'una prova de detecció ràpida per a la identificació de l'EBHGA (Strep A) en la utilització d'antibiòtics a la faringitis aguda. Alternativament, aquest estudi tenia com a objectius secundaris conèixer la microbiologia de la faringitis, les resistències bacterianes, la validesa de l'Strep A i la adequació de la utilització d'antibiòtics en aquesta malaltia infecciosa. Disseny. Assaig clínic aleatori multicèntric, sense tècniques d'emmascarament, fet en el 2008. Emplaçament. Vint centres d'atenció primària a Catalunya. Mètode. Van ser reclutats pacients de 14 a 60 anys amb faringitis aguda i presència de com a mínim d'un criteri de Centor (febre, exsudat faringoamigdalar, adenopaties laterocervicals doloroses i/o absència de tos). Foren criteris d'exclusió la faringitis tractada amb antibiòtics en els darrers 15 dies o recurrència dels símptomes, més de cinc episodis de faringitis en el darrer any, amigdalectomia, brot comunitari per EBHGA, immunodepressió (quimioteràpia, radioteràpia, neoplàsia activa, sida o en tractament immunosupressor), valvulopatia, història prèvia de febre reumàtica i aquells pacients que no donaren el consentiment informat. Cada metge enrolà els primers deu pacients. Es van aleatoritzar els centres de salut a un dels dues branques d'estudi: un grup intervenció, que va consistir en la formació dels metges en la utilització de la tècnica antigènica ràpida i se'ls va donar Strep A a la consulta i un grup control, a qui no es va donar Strep A. Els metges d'atenció primària que treballaven en els centres d'atenció primària assignats al grup d'intervenció van ser ensinistrats per realitzar la tècnica de la recollida de la mostra faríngia correctament amb rotació vigorosa de les amígdales i faringe posterior sense tocar llengua, dents ni genives. La tècnica antigènica ràpida emprada en aquest estudi va ser OSOM® Strep A (Genzyme). Tots els metges van enviar un frotis faringi per a cultiu al servei de microbiologia. Per al càlcul de la mida mostral, es va considerar que s'havien de reclutar 276 pacients en cada branca per detectar una reducció en la prescripció antibiòtica del 85% en el grup control al 75% en el grup d'intervenció amb una potència del 90% i un nivell de significació del 5% (hipòtesi bilateral), considerant un 10% de pèrdues. Es va fer estadística descriptiva, proves de khi quadrat, t d'Student i mesuraments de validesa. Es van considerar diferències estadísticament significatives quan P&lt;0,05. Resultats. Dels 557 pacients reclutats, 543 van ser avaluats per a anàlisi (281 [51,7%] en el grup intervenció) i 262 (48,3%) en el grup control). Es vàren prescriure antibiòtics en 291 casos (53,6%), essent amoxicil·lina l'antibiòtic més freqüentment prescrit en 154 casos (52,9%). Els metges d'atenció primària dels centres que van ser assignats al grup control van prescriuen més antibiòtics que els metges que utilitzaren proves antigèniques ràpides (64,1% vs 43,8%, P&lt;0,001). Com més criteris Centor tenien els pacients, més gran era la prescripció d'antibiòtics, independentment de l'ús o no de l'Strep A (P&lt;0,001). L'evolució dels pacients amb faringitis va ser similar independentment de si van prendre o no antibiòtics, essent els efectes secundaris lleugerament més nombrosos entre els que prengueren antibiòtics. L'EBHGA va ser positiu en 88 casos d'un total de 526 cultius realitzats (16,7%). Totes les soques d'EBHGA van ser sensibles a tots els β-lactàmics testats amb percentatges de resistència enfront els macròlids entre el 2,3% i el 10,2%. El test d'Strep A va ser positiu en 60 casos (21,1%). La sensibilitat del test d'Strep A utilitzat en aquest estudi va ser del 89,8% amb una especificitat del 93,8%, un valor predictiu positiu del 75,9% i un valor predictiu negatiu del 97,7%. Els antibiòtics van ser prescrits en el 30,7% dels casos amb resultats negatius de l'Strep A. Hi va haver inadequació de la prescripció antibiòtica en 226 casos (43%), essent significativament més alta en el grup control que en el grup d'intervenció (60% vs. 26,9 %; P&lt;0,001). Conclusions. A pesar de què els antibiòtics van ser prescrits en més del 30% dels resultats negatius de l'Strep A, les conclusions d'aquesta tesi dóna suport al fet de disposar de tècniques antigèniques ràpides a la consulta del metge d'atenció primària. Aquesta estratègia té un impacte important reduïnt significativament la prescripció d'antibiòtics entre els adults amb faringitis aguda. Encara que el valor predictiu positiu de l'Strep A utilitzat no va ser òptim, el seu elevat valor predictiu negatiu permet descartar la malaltia quan el resultat del test és negatiu. Registre de l'assaig. ISRCTN2358778.

[en] Background. Acute pharyngitis is one of the most frequent reasons for a general practitioner consultation and in most cases an antibiotic is prescribed. In fact, a percentage ranging from 52% to 89% of the cases are treated with antibiotics in the Western countries. According to existing evidence only episodes caused by group A β-haemolytic streptococcus (GABHS) need to be treated with antimicrobials. However, this aetiology only accounts for 10-30% of the acute episodes in children and 10-15% of all the cases in adults. This thesis was aimed at evaluating the impact of a rapid antigen detection testing (RADT) for identifying GABHS on the utilisation of antibiotics for acute pharyngitis. This study had as secondary objectives to know the microbiology of the pharyngitis, the bacterial resistances, the validity of the RADT used and the appropriateness of the use of antibiotics in this infectious disease. Design. Randomised controlled trial without masking techniques carried out in 2008. Setting. Twenty primary care centres in Catalonia. Method. Patients with acute pharyngitis aged 14 to 60 years and at least one Centor criterion (fever, tonsillar exudate, tender enlarged anterior cervical lymph nodes, or absence of cough) were recruited. Exclusion criteria were episodes of pharyngitis treated with antibiotics in the previous 15 days or recurrence of symptoms, patients with more than five episodes of pharyngitis over the last year, community outbreak of GABHS, immunosuppressed condition (chemotherapy, radiotherapy, active neoplasia, aids or immunosuppressive therapy), heart valve disease, previous history of rheumatic fever and those patients who refused giving the informed consent. Each physician was requested to enrol the first ten patients. Participant primary healthcare centres were randomly assigned to one of two study arms: an intervention group consisting of training on RADT and provision of these devices to the physicians and a control group, without RADT. Samples were taken by primary care physicians working in primary health centres allocated to the intervention group who had been previously trained to perform the technique correctly with vigorous rotation of the tonsils and the posterior pharynx without touching the tongue, teeth, or gums. RADTs were undertaken with the OSOM® Strep A test (Genzyme). All the physicians were requested to send a pharyngeal swab for culture to the microbiology unit. For calculating the sample size, it was considered that 276 patients were required in each arm to detect a reduction in antibiotic prescription from 85% in the control group to 75% in the intervention group with a power of 90% and a level of significance of 5% (two-sided), allowing 10% for losses in the follow-up visits. Descriptive statistics, chi-square tests, Student t tests and validity measurements were performed. Only P-values &lt;0.05 were considered statistically significant. Results. Of the 557 adults enrolled, 543 could be evaluated for analysis (281 [51.7%] in the intervention group and 262 [48.3%] in the control group). Antibiotics were prescribed in 291 cases (53.6%), with amoxicillin being the most commonly antibiotic used in 154 cases (52.9%). General practitioners without access to RADT were more likely to prescribe antibiotics compared with those who performed rapid tests (64.1% versus 43.8%, P&lt;0.001). The more Centor criteria the patients presented, the greater the number of antibiotics prescribed, regardless of whether RADT was available (P&lt;0.001). The evolution of the patients with pharyngitis was similar regardless of whether or not they took antibiotics and side effects were slightly higher among those who took antibiotics. GABHS was positive in 88 cases out of a total of 526 cultures performed (16.7%). All strains of streptococci were particularly sensitive to all β-lactam agents tested with percentages of resistance to macrolides ranging from 2.3% to 10.2%. The RADT was positive in 60 cases (21.1%). The sensitivity of the RADT used in this study was 89.8% with a specificity of 93.8%, a positive predictive value of 75.9% and a negative predictive value of 97.7%. Antibiotics were prescribed in 30.7% of the cases with negative RADT results. Inappropriate antibiotic prescription was observed in 226 cases (43%), and was significantly greater in the control than in the intervention group (60% vs. 26.9%; P&lt;0.001). Conclusions. Even though more than 30% of negative RADT results resulted in antibiotic prescribing, the thesis findings support the use of RADT in the general practitioner consultation. This strategy has an important impact on reducing antibiotic prescription among adults with acute pharyngitis. Despite the fact that the positive predictive value was not optimal, its high negative predictive value helps physicians to rule out this infectious disease with negative results. Trial registration. ISRCTN2358778.