[en] OF THE THESIS The thesis presented is a made up of two works that have as a common characteristic to be both a report about persistent bacteremia. The first study analyses aetiology, microbiological associations and prognosis of breakthrough bacteraemia. The second one states the characteristics of a series of infective endocarditis in a teaching hospital without cardiac surgery facilities and analyses the effect of a multidisciplinary group working at infective endocarditis. The objective of the first study is to determine the clinical significance and outcome of a large series of breakthrough bacteremia. It is a retrospective analysis of a prospectively collected database from two hospitals, hospital Clínic of Barcelona and hospital Universitari Joan XXIII of Tarragona. Patients higher than 14 years diagnosed of breakthrough bacteremia were included. Demographic characteristics, underlying diseases, origin of infection, sources of infection, microorganisms isolated, prognosis of underlying disease and mortality were analysed. Breakthrough bacteremia was detected in 392 of 6324 episodes (6,2%) of bacteremia. Eighty percent of them were nosocomial and the most frequent source of infection was endovascular. Coagulase-negative staphylococcus, S. aureus, and P. aeruginosa were the most significant microorganisms involved. The conditions independently associated with an increased risk for developing breakthrough bacteraemia were nosocomial acquisition, selected sources (central venous catheter, endocarditis and other endovascular foci), underlying conditions (neutropenia, polytraumatism, allogenic bone marrow and kidney transplantation), and some particular microbial aetiologies (S. aureus, P. aeruginosa and polymicrobial). Crude mortality rate was greater in patients with breakthrough bacteraemia, and this condition was an independent predictor of death. In conclusion, breakthrough bacteremia is an independent predictor of death and when it occurs it is mandatory to search for an endovascular focus . The objective of the second study is to assess the clinical characteristics and management of infective endocarditis at a teaching hospital without cardiac surgery facilities, before and after the introduction of a specialized team involved in the treatment of endocarditis. The study is descriptive case-control study looking at trends. The cases were collected form the hospital Universitari Joan XXIII of Tarragona. Risk factors, the rate of complications, the rate of referral for cardiac surgery, and the mortality rate were assessed, and compared with those of other tertiary hospital with cardiac surgery. The study included 120 patients, with a mean age of 50.8±17.8 years (67.6% men). Disease incidence did not change throughout the study. Fifty-five percent of infective endocarditis cases occurred in the ordinary general population, 25% were in intravenous drug users, and 20% were of nosocomial origin. The most commonly isolated microorganism was Staphylococcus aureus. Up to 83% of patients presented with a severe complication. The in-hospital mortality rate was 19.2%. Acute renal failure and perivalvular abscess were independent predictors of death. The introduction in 2002 of a multidisciplinary team involved in the diagnosis, treatment and follow-up of infective endocarditis that included a consultant cardiac surgeon, was associated with a significant increase in referrals for surgery, though in-hospital mortality was not significantly altered. In conclusion, the occurrence of acute renal failure and perivalvular abscess worsen the prognosis of infective endocarditis. The introduction of a multidisciplinary team involved in the treatment of infective endocarditis modified the management of the disease and increased referrals for cardiac surgery. Publications: Lopez Dupla M, Martínez JA, Vidal F, Almela M, López J, Marco F, Soriano A, Richart C, Mensa J. Clinical characterization of breakthrough bacteremia: a survey of 392 episodes. J Intern Med 2005; 258: 172-180. López-Dupla M, Hernández S, Olona M, Mercé J, Lorenzo A, Tapiol J, Gómez F, Santamaría J, García R, Auguet T, Richart C, Castells E, Bardají A, Vidal F. Características clínicas y evolución de la endocarditis infecciosa en una población general no seleccionada, atendida en un hospital docente que no dispone de cirugía cardiaca. Estudio de 120 casos. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 1131-9.

[es] TESI DOCTORAL El trabajo de tesis que se presenta consta de dos estudios sobre procesos que tienen en común la presencia de bacteriemia persistente. El primero, un estudio sobre la bacteriemia de brecha, analiza las asociaciones etiológicas y microbiológicas, así como su valor pronóstico. El segundo expone las características de una serie de endocarditis infecciosa en un hospital docente que no dispone de cirugía cardiaca, y analiza el efecto del establecimiento de un grupo de trabajo multidisciplinar sobre endocarditis bacteriana. El primer estudio tiene por objetivo determinar el significado clínico y el pronóstico de la bacteriemia de brecha. El estudio consiste en un análisis retrospectivo de los casos recogidos prospectivamente del hospital Clínic de Barcelona y del hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona. Se incluyeron los pacientes mayores de 14 años con bacteriemia de brecha y se analizaron las características demográficas, enfermedades subyacentes, origen nosocomial, focos infecciosos, microorganismos, pronóstico de la enfermedad de base y la mortalidad. La bacteriemia de brecha se evidenció en 392 de 6324 episodios (6,2%). El 80% fueron nosocomiales. El foco infeccioso más frecuente fue el endovascular. Los microorganismos aislados más frecuentes fueron Staphylococcus coagulasa negativa, S. aureus y P. aeruginosa. Fueron predictores de bacteriemia de brecha determinados focos (catéter venoso central, endocarditis y otros focos endovasculares); enfermedades subyacentes como neutropenia, politraumatismo, transplante de médula ósea alogénica y transplante de riñón; microorganismos como S. aureus, P aeruginosa y la infección polimicrobiana. La mortalidad cruda fue mayor en los pacientes con bacteriemia de brecha que en los que tenían bacteriemia no de brecha y esta condición fue predictor independiente de mortalidad. Se concluye que la bacteriemia de brecha es un predictor de mortalidad y su presencia supone una alta probabilidad de un foco endovascular. El objetivo del segundo estudio es analizar las características clínicas, el tratamiento de la endocarditis infecciosa en un hospital docente que no dispone de cirugía cardiaca. El estudio es descriptivo, de tendencias, y de casos y controles. Los casos se recogieron de los pacientes mayores de 14 años diagnosticados de endocarditis infecciosa en el hospital Universitario Joan XXIII. Se analizaron los factores de riesgo, las complicaciones, la indicación de cirugía cardiaca y la mortalidad. Se comparó con otras series procedentes de hospitales de tercer nivel y se analizó el papel sobre el pronóstico de un grupo multidisciplinar sobre endocarditis infecciosa. Se recogieron 120 casos con una edad de 50,8 ± 17,8 años (67,6%, varones). La incidencia se mantuvo estable a lo largo del estudio. La distribución por categorías fue: población general no seleccionada, 55%; asociada a drogadicción parenteral, 25%, y nosocomial, 20%. S. aureus fue el aislamiento más frecuente. Un 83% de pacientes presentó alguna complicación grave. La mortalidad intrahospitalaria fue del 19,2%. La insuficiencia renal aguda y el absceso perivalvular fueron predictores independientes de muerte. La disponibilidad del grupo de trabajo multidisciplinario sobre endocarditis infecciosa se asoció con un aumento significativo de la indicación de tratamiento quirúrgico y no se observaron cambios en la mortalidad intrahospitalaria . Se concluye que la insuficiencia renal aguda y el absceso perivalvular en el curso de una endocarditis infecciosa son factores de mal pronóstico. Un enfoque multidisciplinario de la endocarditis infecciosa ha comportado cambios en su tratamiento y ha incrementado la indicación de cirugía cardiaca. Publicaciones realizadas: Lopez Dupla M, Martínez JA, Vidal F, Almela M, López J, Marco F, Soriano A, Richart C, Mensa J. Clinical characterization of breakthrough bacteremia: a survey of 392 episodes. J Intern Med 2005; 258: 172-180. López-Dupla M, Hernández S, Olona M, Mercé J, Lorenzo A, Tapiol J, Gómez F, Santamaría J, García R, Auguet T, Richart C, Castells E, Bardají A, Vidal F. Características clínicas y evolución de la endocarditis infecciosa en una población general no seleccionada, atendida en un hospital docente que no dispone de cirugía cardiaca. Estudio de 120 casos. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 1131-9.