[en] Kidney transplantation (KT) is the best therapeutic option for patients with end-stage renal disease and has the goal to provide long-term stable graft function to those patients. However, graft survival is still limited in time, and antibody-mediated rejection (ABMR) is nowadays recognised as a leading cause of allograft rejection and graft loss. Antibodies directed against HLA antigens present on the donor (HLA-DSA) have been classically associated with ABMR damage. Nevertheless, cases of ABMR without detectable HLA-DSA do exist, and this strengthens the hypothesis that other mechanisms of damage may be playing a role in those cases. The use of immunosuppressive drugs is intended to prevent the immunological rejection of the graft, but its use may be related to the development of serious drawbacks. Changes in the immunosuppression treatment after KT are frequent, but their impact on peripheral blood immune cells and HLA-DSA development has not been elucidated yet. The main aim of this doctoral thesis is to assess whether the immune monitoring of KT recipients in a combined effort comprising HLA and non-HLA antibodies, HLA epitope mismatch analysis and immune cells subpopulations may help to better tailor their immunological risk. In the first two studies, two changes in immunosuppressive treatment were evaluated: steroid withdrawal and conversion from tacrolimus to mTOR inhibitors. Both immunosuppressive strategies proved to be safe in terms of renal function and HLA-DSA development and triggered a significant redistribution of peripheral blood lymphocyte subsets. Steroid withdrawal mainly impacted the B-cell compartment, whereas conversion to mTOR inhibitors exerted its principal effects in the NK-cell niche. In the third study, we aimed to assess the role of HLA and non-HLA antibodies, together with HLA epitope mismatch analysis in the development of histological ABMR. Nearly a third of histological ABMR cases did not show circulating HLA-DSA at biopsy time, but no non-HLA antibody associated with these cases. Those patients presented lower class II and DRB HLA epitope mismatches compared with ABMR histology cases that presented HLA-DSA, dismissing the possibility of low, undetected HLA-DSA. The detection of pre-transplant antibodies against angiotensin-II type 1 receptor (AT1R) associated with the development of ABMR histology in the presence of HLA-DSA and suggested that HLA-DSA and AT1R antibodies may function in synergy. Finally, the analysis of HLA epitope mismatches proved to be better than the classical HLA antigen mismatches analysis for the prediction of de novo HLA-DSA development. To conclude, the results presented in this doctoral thesis support that immune monitoring in KT recipients is a useful tool for better immunological risk assessment.

[es] El trasplante renal (TR) es la mejor estrategia terapéutica para los pacientes con enfermedad renal crónica, y tiene el objetivo de proporcionar una función renal estable a largo plazo. Sin embargo, la supervivencia del injerto es todavía limitada en el tiempo, y el desarrollo de rechazo mediado por anticuerpos (RMA) es una causa prevalente de pérdida del injerto renal. La detección de anticuerpos dirigidos a antígenos HLA presentes en el donante (HLA-ADS) ha sido clásicamente asociada al RMA. Sin embargo, existen casos de RMA en los cuáles no hay HLA-ADS detectables, lo que sugiere que otros mecanismos de daño también pueden ser relevantes. El uso de fármacos inmunosupresores busca prevenir el rechazo inmunológico del injerto, pero su uso puede asociarse con el desarrollo de efectos secundarios. Por ello, los cambios en la pauta inmunosupresora son frecuentes, pero su impacto en la distribución de poblaciones linfocitarias en sangre periférica y el desarrollo de HLA-ADS no ha sido dilucidado todavía. El objetivo principal de esta tesis doctoral es evaluar si la monitorización inmunológica de receptores de TR, en un esfuerzo combinado que incluya anticuerpos HLA y no-HLA, análisis de incompatibilidades por epítopos HLA y de poblaciones linfocitarias en sangre periférica, permite definir mejor su riesgo inmunológico. En los dos primeros estudios, se evaluaron dos cambios de pauta inmunosupresora: la retirada de esteroides (RE) y la conversión a inhibidores del mTOR (C-imTOR). Ambas estrategias se mostraron eficaces a nivel de función renal y prevención de HLA-ADS, y provocaron una redistribución significativa de poblaciones linfocitarias en sangre periférica. La RE impactó principalmente en las subpoblaciones de células B, y la C-imTOR en las subpoblaciones de células NK. En el tercer estudio, nos propusimos analizar el papel en el desarrollo de RMA de los anticuerpos HLA y no-HLA y el análisis de incompatibilidades por epítopos HLA. Casi un tercio de los TR con RMA no mostraron HLA-ADS, pero ningún anticuerpo no-HLA se asoció con estos casos. Estos TR mostraron menor número de incompatibilidades por epítopos HLA de clase II comparados con los TR con RMA y HLA-ADS, contradiciendo la posibilidad de que en estos casos haya HLA-ADS no detectados. La detección pre-trasplante de anticuerpos contra el receptor-1 de la angiotensina-II (AT1R) se asoció con el desarrollo de RMA en presencia de HLA-ADS, sugiriendo que los HLA-ADS y los anticuerpos anti-AT1R pueden funcionar sinérgicamente. Finalmente, el análisis de incompatibilidades por epítopos HLA se mostró más eficaz que el análisis clásico de incompatibilidades por antígenos HLA para predecir el desarrollo de HLA-ADS de novo. En conclusión, los resultados de esta tesis doctoral corroboran que la monitorización inmunológica en receptores de TR es eficaz para estratificar mejor su riesgo inmunológico.