[ca] La vigilància de les malalties transmissibles ha evolucionat al llarg dels anys beneficiant-se dels desenvolupaments tecnològics tant pel que fa al laboratori com als sistemes d'informació. L'objectiu de tenir una visió més global de la realitat que permeti dirigir les actuacions per reduir la transmissió es va assolint gràcies a: 1) La triangulació de les dades procedents de diferents fonts d'informació com són les enquestes bio-conductuals, la vigilància sentinella per part d'un grup de metges, la vigilància en poblacions sentinella i els registres convencionals de VIH i ITS, i 2) La major implicació dels professionals sanitaris, els quals reben informació més completa i més a temps dels encarregats de recollir-la, processar-la, analitzar-la i difondre'n els resultats. El procés de triangulació és iteratiu i permet modular les activitats de vigilància segons els resultats. Aquesta vigilància hauria d'informar les polítiques i orientar les activitats de prevenció i control, aconseguint al llarg del temps, els resultats esperats de disminució de la incidència i la prevalença. En els darrers 10 anys a Catalunya, la reducció global del VIH i les infeccions de transmissió sexual (ITS) no ha estat prou significativa, i encara hi ha grups de població com són els joves i els homes que tenen sexe amb homes (HSH), on la tendència de les noves infeccions de clamídia, d'una banda i, sífilis, gonococ i VIH, de l'altra, es troben en augment. El control de les malalties transmissibles té com a principal aliat l'alerta als possibles exposats i l'aïllament dels infectats. Aquest principi fonamental també cal aplicar-lo al VIH i les altres ITS. El Decret 67/2010, de 25 de maig, de la Generalitat de Catalunya reconeix que són els metges i metgesses encarregats de tractar al pacient, els que han d'establir les mesures, incloent "l'estudi de contactes", per al control de les infeccions de transmissió sexual. Tot i així, existeixen destacades dificultats: les unitats assistencials no disposen dels recursos necessaris per dur a terme algunes de les modalitats de suport al pacient; la notificació a les parelles no és una pràctica estandarditzada; no es disposa de guies locals adaptades al context; i els sistemes de vigilància no permeten fer un seguiment de la rendibilitat, ni efectivitat de la notificació i objectivar-ne els beneficis de prevenció i control. En el camp de les relacions sexuals, alertar als possibles exposats té unes implicacions de relacions personals i socials superior a la resta de malalties transmissibles. Es per això que cal trobar la millor manera de fer-ho, amb els suports legals i tecnològics necessaris, i amb la sensibilitat suficient per tal de que la notificació a parelles sexuals d'un infectat sigui una pràctica estesa i acceptable. Per aquesta raó, l'objectiu d'aquesta tesi és aportar nous coneixements per a la vigilància, prevenció i control del VIH i d'altres infeccions de transmissió sexual a Catalunya. Metodologia Context dels estudis Els estudis que es presenten en aquesta tesi es centren en dues àrees diferenciades: 1) La vigilància del VIH mitjançant el seguiment de la seva prevalença a la dona embarassada i 2) La prevenció i el control de la infecció per VIH i altres ITS mitjançant la notificació, a les parelles sexuals d'un infectat, de la possible exposició personal. Població dels estudis Els dissenys desplegats són estudis de tipus transversal on es recull informació, tant del sistema de vigilància en poblacions sentinella, com és el cas dels nadons nascuts vius anualment a Catalunya per determinar la prevalença del VIH en la dona embarassada, mitjançant el "cribratge anònim no relacionat", com d'estudis "ad hoc" per determinar el rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper, i la intenció d'utilitzar les noves tecnologies que poden suportar a la notificació de parelles sexuals d'un infectat de VIH o bé d'ITS. La població a partir de la qual es fa l'estimació de la prevalença del VIH en la dona embarassada són gairebé tots els nadons nascuts vius anualment a Catalunya (99%) als quals se'ls agafa una mostra de sang capil·lar per a fer el despistatge de les metabolopaties. Del total d'aquest grup se'n recull una mostra del 50%, a la qual se li treuen els identificadors personals i després es fa el testatge de VIH i l'anàlisi i interpretació de les dades. La població de l'estudi de notificació a parelles sexuals mitjançant l'ús d'una targeta en paper, són tots els pacients diagnosticats d'ITS que acudiren a un dels 10 centres participants (centres d'atenció primària pública i privada, unitat especialitzada en ITS) tant de zones urbanes com rurals, en el període d'un any i que van acceptar participar. La població de l'estudi sobre la intenció d'ús de noves tecnologies per a notificar a parelles sexuals, són homes que tenen sexe amb homes, de 18 anys o superior, residents a Espanya que accediren a una de les pàgines web que anunciaven l'enquesta online, o bé els que acudiren a un dels tres centres col·laboradors de l'estudi, situats a Barcelona ciutat, i acceptaren participar-hi emplenant l'enquesta en paper, durant el període de tres mesos. Procediment dels estudis La vigilància de la prevalença del VIH en la dona embarassada es realitza recollint mostres de sang capil·lar del taló o venosa del nadó extreta entre les 48 hores i 72 hores de vida. Una gota d'aquesta sang impregna unes tires de paper secant conservat a 4°C fins a la seva anàlisi. Les mostres amb resultat positiu són enviades per a confirmació al laboratori de microbiologia de l'Hospital Germans Trias i Pujol. Les dades socio-demogràfiques i clíniques són recollides a la Butlleta del Programa de Cribratge Neonatal de Metabolopaties. La base de dades per a l'estudi de la prevalença del VIH es confecciona a partir de la Butlleta i no conté cap identificador personal. Es recull informació de l'edat, país d'origen i lloc de residència actual de la mare, i el resultat de la prova del VIH en sang seca del nadó. El rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper a parelles sexuals d'un infectat, foren estudiats entregant al cas índex tantes targetes com el nombre de persones que manifestava poder contactar. Les parelles que acudien al sistema sanitari entregaven la targeta o be deien que havien rebut la notificació. Les dades de la targeta de notificació foren entrades en una base de dades. Els casos índex que acceptaren participar a l'estudi emplenaren una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, d'orientació sexual, de tipus de parelles (estable, ocasional), nombre de parelles durant el període d'infecciositat de la ITS i nombre de parelles que ell creia que podria contactar, i finalment les raons per les quals el pacient no podria utilitzar la targeta de notificació. Els professionals sanitaris dels centres de primària i de la Unitat especialitzada d'ITS, també van respondre una enquesta sobre l'acceptabilitat i utilitat de la targeta de notificació en paper. Pel que fa al darrer article, la intenció d'ús de noves tecnologies per a notificar sobre una infecció per VIH o bé ITS, entre els homes que tenen sexe amb homes, fou estudiada mitjançant una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, conductual, d'història clínica, de pràctica i actitud en relació a la notificació en funció del tipus de parella (estable, ocasional), del diagnòstic (VIH o altres ITS), i de característiques preferides en cas d'utilitzar una pàgina web per a notificar. Anàlisi estadística La prevalença del VIH en la dona embarassada fou definida com la proporció entre el nombre de mostres positives i el nombre total de mostres testades, amb el 95% d'interval de confiança. L'estudi de les tendències al llarg del temps foren analitzades utilitzant el test de Cochran-Armitage. El paquet estadístic utilitzat fou Stata SE 8. Les comparacions estadístiques de prevalença entre països i/o regions de naixement que es presenten a l'article 3 es realitzaren utilitzant xi-quadrat i Test exacte de Fisher. El paquet estadístic utilitzat fou SAS v9.3. En ambdós estudis sobre la notificació a parelles, les variables quantitatives foren avaluades utilitzant mitjanes, medianes, rangs, intervals de confiança del 95% i desviacions estàndard. Les variables qualitatives foren valorades utilitzant proporcions i intervals de confiança del 95%. Les proves xi-cuadrat i Test exacte de Fisher foren usades per a l'anàlisi bivariable de les variables qualitatives i el T-test d'Student per les quantitatives, els valors de p inferiors a 0,05 foren considerats significatius. El paquet estadístic utilitzat fou STATA v10.0. Resultats Per fer l'estudi de l'evolució de la prevalença del VIH en la dona embarassada en el període de 20 anys (1994 a 2013), s'han analitzat un total de 624.912 mostres de sang seca de nadó per detectar-hi anticossos anti-VIH, indicadors de l'existència del virus en la sang de la mare. Les taxes de prevalença de VIH en la dona embarassada disminueixen entre 1994 i 2007, de 0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) i a partir de 2008, es manté sempre al mateix nivell. La prevalença del VIH més elevada es troba en les dones procedents de l'Africa Sub-sahariana que viuen a Barcelona ciutat (0,59%) (p<0,001) seguit de les de l'Africa Subsahariana que viuen a ciutats <200,000 habitants (0,40%) (p<0,0001) i de les llatino americanes que viuen a Barcelona ciutat (0,29%) (p<0,001). Pel que fa a la notificació d'exposició a una infecció de transmissió sexual, a l'estudi de rendiment de la targeta de notificació en paper, realitzat a l'any 2010-2011, es van incloure 219 casos índex que digueren haver tingut 687 parelles sexuals. La mitjana de parelles reportades per cas índex fou superior entre els homes que tenen sexe amb homes (6,2) que entre homes i dones heterosexuals (1,7) (p<0,001). En total, es van poden entregar 300 targetes de notificació, el que fa un rendiment d'entrega del 43,7%. La raó principal per no entregar la targeta fou que no sabien com recontactar a les seves parelles (38%). Pel que fa al rendiment real, d'assistència al centre sanitari per part de la parella notificada, el nombre de persones receptores de la targeta de notificació que acudí a un centre assistencial fou baix. L'us de noves tecnologies per a notificar d'un possible contagi entre els homes que tenen sexe amb homes fou avaluat preguntant sobre la pràctica o bé la voluntat d'ús d'una pàgina web per a notificar. El 37% sí que la utilitzarien, el 27% no ho tenien clar i el 36% no la utilitzarien. El mètode preferit per a notificar fou el "cara a cara", tot i que l'ús de noves tecnologies (SMS, email, pàgina web i aplicacions al mòbil que permeten trobar persones) fou més àmpliament acceptat per a notificar a parelles ocasionals. En aquests casos, la preferència fou utilitzar pàgines no oficials. Conclusions Des de principis dels anys 90, Catalunya és una de les regions d'Espanya amb més altes taxes de prevalença de VIH a la població general, el que justifica el seguiment de la prevalença del VIH a la dona embarassada. Per realitzar aquesta vigilància, el cribratge més senzill i econòmic és l'anònim no relacionat, aprofitant les mostres residuals del Programa de Cribratge Neonatal de metabolopaties. D'altra banda, els serveis de salut materno-infantil ofereixen la garantia d'identificar i tractar a totes les dones. Tot i així, el fet que la prevalença de VIH sigui més alta en embarassades estrangeres, fa pensar que cal adreçar les possibles barreres culturals idiomàtiques i mantenir el test del VIH als centres sanitaris públics d'aquestes ciutats per tal d'escurçar el temps de detecció i afavorir la prevenció i control. Pel que fa a la pràctica de la notificació a les parelles sexuals d'un infectat d'altres ITS diferents del VIH, en el grup de població heterosexual, l'alta acceptabilitat de la targeta de notificació en paper com a eina que dóna suport, tant al professional sanitari com al cas índex, justifiquen la promoció de la seva utilització. Es fa necessari el disseny d'un programa de notificació sostenible, gestionable i avaluable. El que vol dir que els professionals disposin de protocols de notificació a parelles, segueixin una formació continuada per motivar els casos índex, recullin la informació de seguiment de la pràctica de la notificació i siguin retroalimentats sobre l'efectivitat d'aquesta pràctica. Pel que fa a la prevenció del VIH/ITS en els homes que tenen sexe amb homes, l'experiència d'altres països mostra que tant les pàgines web, com les Apps per al telèfon mòbil, han de proporcionar tot un conjunt de prestacions per tal de ser altament utilitzades. Això vol dir que han de facilitar la interacció amb l'usuari, el qual ha de poder decidir el què vol, com per exemple, la geolocalització del centre més proper per fer la consulta, rebre per part d'un professional sanitari informació de la infecció i del què cal fer per a minimitzar els seus efectes, rebre recordatoris de presa de medicació o bé de realitzar el test del VIH, tenir l'opció de notificar de forma anònima. Es per això que cal promoure i avaluar la utilització de pàgines web o bé d'aplicacions informàtiques al telèfon mòbil que facilitin tot el dit anteriorment. Donat que la preferència és utilitzar pàgines web no oficials, caldria trobar organitzacions no governamentals que col·laboressin en aquests programes. Finalment, l'avaluació i seguiment del rendiment i efectivitat de l'activitat de notificació per a la prevenció de la transmissió és una assignatura pendent en el nostre context, tant si es duu a terme mitjançant targetes de notificació en paper com si es duu a terme mitjançant l'ús de noves tecnologies (pàgina web, Apps, SMS). Els registres transversals de vigilància epidemiològica tant del VIH com d'altres ITS, no permeten fer el seguiment dels esdeveniments lligats al diagnòstic i per tant, són incapaços de dir el nombre de parelles sexuals que han rebut diagnòstic i tractament. Això vol dir que qualsevol activitat d'avaluació ha de ser dissenyada de forma específica i que no és suficient la informació regular que proporciona un sistema de vigilància tradicional.

[en] Surveillance of transmissible diseases has evolved over the years benefiting from laboratory and health information new technologies. The objective of having a global picture in order to direct interventions to reduce transmission is achieved by: 1) triangulation of data from multiple sources, such as, bio-behavioural, disease sentinel surveillance done by health professionals, sentinel populations surveillance and HIV /STI traditional registers, and 2) higher implication from health professionals who at the same time, they receive thorough information from those who collect, process, analyse and publish the results. Triangulation is an iterative process that allows modifications of surveillance activities according to its results. At the same time surveillance should inform prevention and control policy in order to reduce incidence and prevalence. During the last 10 years in Catalonia, no significant reduction in HIV/STI has been achieved and there are still nuclear groups such as, young people and men who have sex with men, who show an increasing trend in Chlamydia infection and syphilis, gonorrhoea and HIV infection, respectively. The gold standard to control transmissible diseases is isolation of infected people and alert of those at risk of exposure. This is also the main principle for HIV and STI. The Decree 67/2010, of May 25th, of the Generalitat de Catalunya acknowledges the role of physicians to direct "contact tracing" in order to control STI. Nevertheless, due to shortness in professional resources, partner notification is not a standardised practice in health units, there is no local guidance and surveillance systems do not produce information allowing the assessment of partner notification activities. Differently to other transmissible infections, in the field of sexual relationships, alerting of a possible exposure to an STI has social and personal implications. The best way to conduct this activity has to be found. New technologies and proper legal support should promote partner notification making it a well accepted practice. For this reason, the main objective of this thesis is to present new proposals for surveillance, prevention and control of HIV and other STI in Catalonia. Metodology Context of the studies Studies presented in this thesis cover two aspects: 1) surveillance of HIV prevalence in women giving birth and 2) prevention and control of HIV and other STI through partner notification. Study population These are cross-sectional studies collecting information from: 1) sentinel population surveillance, such as, the unlinked anonyomous testing in new born to determine HIV prevalence in women giving birth and 2) "ad hoc" studies to determine yield and acceptability of partner notification strategies, either by the use a paper based notification card or by new technologies, to notify HIV or STI possible exposure. HIV prevalence in women giving birth is estimated from a sample size of 50 % of almost all (99%) yearly newborn alive from the Neonatal Early Detection Programme for Congenital Metabolic Diseases in Catalonia. The population of the partner notification study assessing the yield of a partner notification paper card are all the patients diagnosed with an STI attending, during the study period from June 2010 to June 2011, private or public primary care centres or the Sexually Transmitted Infections specialist unit. The study population to assess the use of new technologies to notifiy possible contagion are 18 years old men who have sex with men, living in Spain, who either entered in a web page where the survey was advertised and completed the questionnaire online or attended one of the three collaborating centres based in Barcelona city, and completed the paper based questionnaire, during the study period of three months. Study procedures Left over dried blood spots taken from newborn three days after birth, are tested for maternal HIV antibodies after deletion of personal identifiers. Positive samples are sent to the Microbiological Service of the University Hospital Germans Trias I Pujol to confirm the results. Variables collected are age, mother's country of birth, current place of residence and HIV results from testing newborn as a surrogate of the mother's HIV status. The pilot study to assess the yield of a partner notification paper based card was conducted by suppliying the index case with as many cards as the patient mentioned to be able to deliver. Notified partners attended a health centre presenting the card or just mentioning having been informed of the need to be diagnosed at the health centre. Index case variables were: age, sex, sexual orientation, type of relationship (stable or casual), number of partners during the STI infectious period, number of partners thought to be contactable by the index case and reasons for the partner not being contactable. Finally, health professionals completed a survey about acceptabililty and utility of the paper based card. The last article of this thesis assessed the use of new technologies to notify possible contagion of HIV/STI among MSM conducting a survey that was administered in two formats (online and paper based). Variables included were socio-demographic, behavioural, clinical history, current and future practice and attitude related to partner notification depending on type of relationship (stable or casual) diagnostic (HIV or other STI) and preferred web page characteristics if there was a need to do partner notification. Statistical analysis The annual HIV prevalence among women giving birth was computed as the number of HIV positive samples divided by the total number of tested samples each year. The Cochran- Armitage test was used as a test for trends of proportions with a 0.05 significance level. Data were analysed using STATA SE 8. Statistical comparison of prevalence between country or region of birth were performed using chi-squared analysis and Fisher's exact test. Data were analysed using SAS v 9.3. Both partner notification studies assessed quantitative variables using means, medians, rangs, 95% confidence intervals and standard deviations and statitistical comparison between variables was performed using T-test of Student where P values below 0.05 were considered statistically significant. Qualitative variables were assessed using proportions and statistical comparison between variables was performed using chi-squared analysis and Fisher's exact test. Data were analysed using STATA v 10.0. Results To study the trends of HIV prevalence in women giving birth, a total of 624,912 infants were tested for HIV antibodies during the twenty years of study, (1994 to 2013). HIV prevalence in women giving birth decreases from 1994 to 2007, from 0.32% (95%CI: 0.25-0.40) to 0.15% (95CI%:0.12-0.20) and is stable from 2008 onwards. The highest HIV prevalence is among Sub- Saharan women and living in Barcelona city (0.59%) (p<0.001) followed by Sub-Saharan women living in cities <200,000 inhabitants (0.40%) (p<0.0001) and women from Latin America (0.29%) (p<0.001) The yield of partner notification by the use a paper card was assessed including 219 index cases who reported having had 687 partners. The mean of sexual partners was higher among men who have sex with men (6.2) than among heterosexual men or women (1.7) (p<0.001). There were 300 notification cards mentioned to be delivered to 687 partners, meaning a delivery yield of 43.7%. The main reason for not being able to give the card was the impossibility to recontact the partner (38%). The real notification yield, meaning that the partner notified attended the centre, was low. The use of new technologies to notify possible contagion of HIV/STI among men who have sex with men was assessed asking about the will to use a web page to do this notification to partners. Out of 1134 respondents 37% reported a clear intention to use it, while 27% were uncertain on what they would do and 36% would not use it. Although, the preferred method to notify was "face to face", those in casual partnership are more likely to use new technologies (SMS, email, mobile telephone applications) for partner notification and the preferred web pages were those providing clinical and preventive information as well as the list of health centres the notification receiver could attend. Conclusions Since early 90s, Catalonia has higher HIV prevalence rates than other Spanish regions, justifying surveillance of HIV prevalence among women giving birth. For surveillance purposes, unlinked anonymous testing is the most simple and economic. Pitfalls of unlinked anonymous testing are overcome by the fact that ante and post natal care guarantee identification and treatment of any HIV positive women attending their services. Even with this high testing and treatment coverage in the mother and child health services, the highest HIV prevalence seen in migrant women triggers the need to ensure that all services are thoroughly offered. Language and cultural barriers should be properly addressed in all health centres, allowing for early detection and treatment. Regarding partner notification through the use of a paper card among the heterosexual population, the study shows high feasibility and acceptability among health care workers and index cases. A sustainable, manageable and measurable partner notification programme should be designed and implemented. Health professionals should receive support with protocols and formation to motivate index cases and contact more partners. They should, as well receive feed-back on the yield and effectivity of this activity. Regarding HIV and STI prevention among men who have sex with men, the experience from other countries shows that both, web pages and mobile phone applications, need to deliver a high level of interactive ways to make them attractive to the client. This means: to have the possibility to geolocate the HIV/STI specialist, to receive remainders of medication to be taken or of getting tested, to have the option to notifiy anonymously of a possible contagion. Non official webs are preferred to deliver partner notification activities with anonymity. Therefore, NGOs may have an important role in this programme. Finally, assessment and follow up of the yield and effectivity of partner notification in order to prevent transmission, is a pending issue in our context. Either by the use of a paper card or by the use of new technologies (web page, Apps or SMS). HIV and STI cross-sectional registers, do not allow the follow up of events linked to the diagnosis. Therefore, the number of partners truly notified, diagnosed and treated can only be known by specific study designs other than traditional surveillance.