[ca] Introducció Els errors en la pràctica clínica són un greu problema que pot amenaçar la qualitat de l'atenció i la seguretat del pacient, provocant esdeveniments adversos amb resultats nocius. L'error humà és sovint un símptoma de falles subjacents del sistema i no és el principal culpable quan els sistemes socio-técniques complexos funcionen malament. A pesar que s'han publicat molts estudis d'intervencions per a prevenir esdeveniments adversos, es necessita evidència sintetitzada per a guiar la presa de decisions basada en l'evidència. Objectius Analitzar els errors durant el procés d'atenció i avaluar les intervencions per prevenir esdeveniments adversos a l'àmbit hospitalari. Mètodes Es van realitzar tres estudis amb diferents dissenys metodològics. En primer lloc, es va realitzar un estudi qualitatiu per a explorar els factors del sistema que contribueixen als errors d'identificació dels pacients durant els trasllats intrahospitalaris. En segon lloc, es va realitzar un estudi transversal per a determinar la prevalença i magnitud dels errors de medicació i la seva associació amb les característiques sociodemogràfiques i clíniques dels pacients i les condicions de treball de les infermeres. En tercer lloc, es va realitzar una revisió de revisions sistemàtiques per a brindar una visió general de l'efectivitat de les intervencions no farmacològiques dirigides a la prevenció d'esdeveniments adversos a les unitats de cures intensives (UCI). Resultats A l'estudi qualitatiu, els processos d'identificació de pacients no tenien una pràctica uniforme i eren diferents a les polítiques institucionals, particularment pel que fa a la comunicació de transferència efectiva i activa. El procés d'identificació positiva de pacients (PPID, per les seves sigles en anglès) no va ser dissenyat per a detectar falles, i no tot el personal estava capacitat en aquest procés o tenia coneixement d'ell. També notem que la forma actual de PPID és un delicat equilibri de tots els components del sistema que interactuen. A l'estudi transversal, més de la meitat dels casos observats presentaven errors de medicació en la prescripció i administració de medicaments, amb una magnitud de l'error rellevant, i la percepció de la càrrega de treball de l'infermer es va associar a una interrupció durant l'administració de medicaments. A la revisió de la revisió sistemàtica, algunes intervencions no farmacològiques van reduir els esdeveniments adversos a l'UCI; no obstant això, la qualitat metodològica de les revisions en general va ser críticament baixa. Malgrat una lleugera superposició general en aquest revisió, la nostra avaluació a nivell de desenllaç va mostrar una alta superposició per a algunes intervencions efectives. Conclusions Les persones/equips, les eines/tecnologies i l'organització són els principals factors humans involucrats en la identificació errònia del pacient; per tant, es necessita un disseny adaptat a la pràctica actual que integri els factors humans i l'avaluació crítica contínua. Els errors de medicació en la prescripció i administració continuen tenint una alta prevalença, i la majoria d'ells podrien ser previsibles. És important que el personal de salut estigui capacitat per a fer front a les interrupcions i factors tecnològics. Existeixen intervencions no farmacològiques que redueixen els esdeveniments adversos a l'entorn de les unitats de cures intensives. No obstant això, és necessari millorar la recerca per donar una atenció més segura, de manera que la millor evidència pugui incorporar-se a la presa de decisions i transferir-se a la pràctica clínica.

[en] Introduction Errors in clinical practice are a serious problem that may threaten the quality of care and patient safety, causing adverse events with harmful results. Human error is often a symptom of underlying system failures and is not primarily at fault when complex sociotechnical systems malfunction. Although many studies of interventions to prevent adverse events have been published, integrative information is necessary to guide evidence-informed decision-making. Objectives To analyse errors during the care process and evaluate the interventions to prevent adverse events in the hospital setting. Methods Three studies with different methodological designs were performed. First, to explore systems factors contributing to patient identification errors during intra-hospital transfers, a qualitative study was conducted. Second, to determine the prevalence and magnitude of medication errors and their association with patients' sociodemographic and clinical characteristics and nurses' work conditions, a cross-sectional study was undertaken. Third, to provide an overview of the effectiveness of non-pharmacological interventions aimed at preventing adverse events in the intensive care unit (ICU), a review of systematic reviews was carried out. Results In the qualitative study, patient identification processes did not have a uniform practice and were different from the institutional policies, particularly regarding effective and active transfer communication. The positive patient identification (PPID) process was not designed to catch failures, and not all staff were trained in this process or had knowledge of it. We also noticed that the current way of PPID is a delicate balance of all interacting studied components. In the cross-sectional study, over half of the cases observed had medication errors in the prescription and administration of drugs, with a relevant magnitude of the error, and the nurse's workload perception was associated with an interruption during drug administration. In the review of systematic review, some non-pharmacological interventions reduced adverse events in ICU; however, the overall methodological quality was critically low. Despite a slight overall overlap in this overview, our assessment at the outcome level showed a high overlap for some effective interventions. Conclusions People/teams, tools/technologies, and organisation are the main human factors involved in patient misidentification; therefore, a design adapted to current practice that integrates human factors and ongoing critical assessment is needed. Medication errors in prescription and administration still have a high prevalence, and most of them could be preventable. It is important that healthcare staff be trained to deal with interruptions and technological factors. There are nonpharmacological interventions that reduce adverse events in the intensive care setting. However, it is necessary to improve the research to deliver the safest care, so the best evidence can be incorporated into decision-making and be transferred into clinical practice.