[en] Cerebral Amyloid Angiopathy (CAA) is defined by β-amyloid protein deposition in the media and adventitia of leptomeningeal and cortical small arteries and capillaries. CAA is a major cause of lobar intracerebral hemorrhage (ICH), transient focal neurological episodes, and an important contributor to age-related cognitive decline and dementia in the elderly. The main radiological correlates in the magnetic resonance imaging are cortico-subcortical microbleeds and cortical superficial siderosis. However, CAA is associated with a wide spectrum of clinico-radiological phenotypes. Sporadic CAA is commonly found in the elderly and in patients with Alzheimer's disease (AD), albeit typically mild and clinically silent. Over the last few years, our understanding of CAA has greatly improved as a result of substanttial progress in neuroimaging techniques, which has allowed the characterization of the spectrum of hemorrhagic and non-hemorrhagic brain injuries associated with CAA as well as different clinical entities. CAA now is considered not only a specific cerebrovascular pathologic disorder, but also a clinical syndrome (or syndromes) with brain parenchymal lesions that can be detected by neuroimaging. It is becoming increasingly evident that CAA is not a uniform entity, but a complex and heterogenous disease that involves several pathophysiological pathways. In this thesis, we took advantage of several cerebrospinal fluid (CSF), neuroimaging, and genetic biomarkers to study CAA from a translational point of view. We tried to go beyond the CAA-related ICH perspective and provide a wider framework for CAA characterization starting from other less frequent presentations. The main body of this thesis consists of a compilation of three articles: - First, we studied a cohort of patients with CAA-related atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage, a rare cerebrovascular disease that occurs in people over age 60 and usually presents with transient focal neurological symptoms and signs. Twenty-two patients were included and we found that despite its initial, seemingly benign course, a high prevalence of cognitive impairment and lobar ICH occurred during the follow-up. We also found lower levels of Aβ40 and Aβ42 in the CSF and an overrepresentation of the APOE-ε2 allele in these patients when compared to healthy controls. - CAA can also present with acute or subacute focal neurological symptoms in the setting of CAA-related inflammation (CAA-ri), a form of CAA caused by an inflammatory response against the vascular amyloid deposition. In the second article, we studied four patients with CAA-ri and we found high titers of autoantibodies anti-Aβ in CSF. After immunosuppressive therapy, autoantibodies titers return to normal values and focal neurological symptoms improved significantly. CAA-ri was associated to APOE- ε4 allele and amyloid biomarkers in the CSF and Florbetapir-PET. - Finally, because CAA contributes to the clinical presentation of sporadic Alzheimer disease (AD), we studied CAA associated neuroimaging and CSF features in sporadic and genetically determined forms of AD in a cohort of 256 subjects, including autosomal dominant AD, Down syndrome, and sporadic early onset AD patients, and healthy controls. We found that CAA is more frequent in genetically determined AD than in sporadic AD and that CSF-Aβ40 levels are not a useful biomarker of CAA in the context of an AD process. A thorough study of the entire clinical spectrum associated with CAA, including infrequent presentations, is essential for the understanding of this heterogeneous entity. A multimodal approach such as this is essential to provide new insights to disease processes, to establish new accurate diagnostic tools, and, potentially, to discover new therapeutic targets.

[es] La angiopatía amiloide cerebral (CAA) se define por el depósito de proteína β-amiloide en las capas media y adventicia de arterias y capilares leptomeníngeos y corticales. Es una causa importante de hemorragia intracerebral lobar, episodios neurológicos focales transitorios y contribuye significativamente al deterioro cognitivo y a la demencia en los ancianos. Los principales correlatos neurorradiológicos en resonancia magnética son los microsangrados córtico-subcorticales y la siderosis superficial cortical. Sin embargo, la CAA está asociada con un amplio espectro de fenotipos clínico-radiológicos. Además, la CAA esporádica se encuentra frecuentemente en los ancianos y en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA), aunque su curso, generalmente, es clínicamente silente. En los últimos años, el conocimiento de la CAA ha avanzado debido al desarrollo de las técnicas de neuroimagen, lo que ha permitido caracterizar el espectro de lesiones cerebrales hemorrágicas y no hemorrágicas asociadas así como diferentes entidades clínicas. La CAA ahora no sólo se considera un trastorno patológico cerebrovascular específico, sino también un síndrome clínico (o síndromes) con lesiones cerebrales parenquimatosas que pueden ser detectadas por neuroimagen. Cada vez es más evidente que la CAA no es una entidad uniforme, sino una enfermedad compleja y heterogénea que implica varias vías fisiopatológicas. En esta tesis, utilizamos biomarcadores de neuroimagen, en líquido cefalorraquídeo (LCR) y genéticos para estudiar la CAA desde un punto de vista traslacional. Intentamos ir más allá de la perspectiva de la hemorragia intracerebral y proporcionar un marco más amplio para la caracterización de la CAA a partir de otras presentaciones menos frecuentes. El cuerpo principal de esta tesis consiste en una recopilación de tres artículos: - En primer lugar, estudiamos una cohorte de pacientes con hemorragia subaracnoidea atraumática de la convexidad asociada a la CAA, una enfermedad cerebrovascular rara que ocurre en personas mayores de 60 años y generalmente se presenta con síntomas y signos neurológicos focales transitorios. Incluimos 22 pacientes y encontramos una alta prevalencia de deterioro cognitivo y hemorragia intracerebral durante el seguimiento a pesar de su curso inicial aparentemente benigno. También hallamos niveles más bajos de Aβ40 y Aβ42 en LCR y una sobrerrepresentación del alelo APOE-ε2 en estos pacientes en comparación con los controles sanos. - La CAA también puede presentarse con síntomas neurológicos focales agudos o subagudos causados por una respuesta inflamatoria contra el depósito de amiloide vascular. En el segundo artículo, estudiamos cuatro pacientes con CAA inflamatoria y hallamos títulos elevados de autoanticuerpos anti-Aβ en LCR. Después administrar tratamiento inmunosupresor los títulos de autoanticuerpos regresaron a valores normales y los síntomas neurológicos focales mejoraron significativamente. La CAA inflamatoria se asoció al alelo APOE-ε4 y a biomarcadores de amiloidosis en LCR y PET de Florbetapir. - Por último, ya que la CAA contribuye a la presentación clínica de la EA esporádica, estudiamos las características de CAA en neuroimagen y en LCR de formas esporádicas y genéticamente determinadas de la EA en una cohorte de 256 sujetos. Encontramos que la CAA es más frecuente en la EA genéticamente determinada que en la EA esporádica y que los niveles de Aβ40 en LCR no son un biomarcador útil de CAA en el contexto de un proceso de EA. El estudio exhaustivo de todo el espectro clínico asociado con la CAA, incluyendo las formas de presentación infrecuentes, es esencial para la comprensión de esta entidad heterogénea. Un enfoque multimodal como éste es esencial para proporcionar nuevos conocimientos sobre los procesos de la enfermedad, establecer nuevas herramientas diagnósticas precisas y, potencialmente, descubrir nuevos objetivos terapéuticos.