[en] The fetal cardiac evaluation is part of our routine clinical practice. It is very important that we have reference ranges for all the cardiac parameters adjusted to our population. A way of describing a cardiac parameter is using Z score, which describe how many standard deviations lies an observed measurement above or below the mean value for a given population. Z scores allow to normalize the size of cardiac structures in relation to fetal biometric parameters, instead of using gestational age. Z scores help to describe the relative growth of a cardiac structure compared to the global somatic growth of the fetus. Z scores are useful in case of congenital heart disease and for decision making. Earlier studies about Z scores were based on Anglo-Saxon or Chinese populations. The influence of ethnic origin on the fetal biometry and on neonatal weight has been already described. Some populations (including Spanish) present lower neonatal biometrics than Anglo-Saxon population. In addition, the ethnic influence is different depending on the biometric parameter. For this reason, bias might occur when applying Z score reference ranges (based on Anglo Saxon population) in the Spanish population. There are no Z score reference ranges based on Spanish population or differentiated by sex. It will be also interesting to study the influence of maternal pathology on fetal Z score reference ranges, for example, maternal diabetes. It is the most common disease in our pregnant population and they are a risk group for congenital heart disease and fetal cardiomyopathy. The main objectives of the thesis are: - To calculate reference ranges for fetal cardiac parameters throughout gestation, both anatomical and functional, for two- and three-dimensional echocardiography, for low risk pregnant women and diabetic mothers in our population. - To develop Z score reference ranges for these cardiac parameters based on gestational age and on fetal biometric parameters. Secondary objectives are: - To check for differences in cardiac parameters between female and male fetuses - To check for differences in cardiac parameters between fetuses of diabetic mother and fetuses of low risk pregnant women. An observational, descriptive, cross sectional study was performed. Recruitment of pregnant women was randomized and consecutive, until reaching the sample size. 152 low risk pregnant women and 51 diabetic mothers (pregestational and gestational) were chosen, of Spanish nationality, from La Plana Health Department, at different gestational ages. Following patients were excluded: pregnant women with any kind of diseases including psychiatric disorders, patients with personal or family history of congenital heart disease, twin pregnancies, fetuses with growth restriction, fetuses with malformations and fetuses with increased nuchal translucency (>95th percentile) in the 12 week sonography. We perform only one fetal echocardiography in each woman, at a different gestational age in each case. The following epidemiological data are collected: maternal age, obstetrical history, body mass index, assisted reproduction techniques, maternal diabetes, insulin treatment.. During the ultrasound, fetal biometric parameters are measured and the fetal sex is observed. After the ultrasound, the patients are followed and data about the pregnancy, delivery and the neonate are collected: gesational age at the delivery, weight and percentile of the neonate, pregnancy complications, neonate complications.. The cardiac parameters measured are: - Cardiac and chest perimeters. Cardiothoracic index. - Cardiac axis angle - End-diastolic ventricular dimensions (length and width). Width is measured just inferior to the atrioventricular valve leaflets. - Transverse dimensions of the atria. - Atrioventricular(AV) valves diameters, in the open position. - Flow velocity wave of the AV valves, obtained with pulsed Doppler (E and A waves, E/A index). - Thickness of the ventricular free walls and interventricular septum, measured during diastole and just inferior to the atrioventricular valves - Aortic and pulmonary artery diameters at the level of the valve annulus. Flow velocity waves through the semilunar valves (Vmax). We check the arteries crossing and the arteries output of the corresponding ventricles. - Arteriosus ductus and aortic isthmus diameter measurements. We check the correct direction of the blood flow with colour Doppler. A 3D echocardiography is also performed. Volumetric parameters measured are the atria and the ventricle volumes. We use two specific software to obtain them: STIC (SpatioTemporal Image Correlation) and VOCAL II (Virtual Organ Computer Aided analysis). The biometric parameters measured by ultrasound are the biparietal diameter, the cephalic circumference, the abdominal circumference and the femur length, obtaining an estimated fetal weight. In this study, we present the equations to calculate Z score for fetal cardiac structures based on fetal biometric parameters, between 15 and 35 week of gestation, in Spanish population. Fetal sex and maternal diabetes are variables included in the equations. We include the Z score equations in an Excel calculator, with the purpose of facilitating Z score calculation in our daily clinical practice. We find a linear correlation between the cardiac parameters measured in the 2D ultrasound and the fetal biometric parameters, excepting some parameters like the cardiothoracic index, the cardiac axis and the E/A index, which are constant along gestation. To describe the Z score volumes, we use cubic regression equations. We cannot confirm that there are differences between cardiac parameters depending on fetal sex, except for the dimensions of the right atrium. In our sample, it is bigger in female fetuses than in male fetuses. Fetuses of diabetic mother present a thicker interventricular septum than low risk fetuses. We cannot confirm that there are differences in other parameters between these two groups of fetuses. More studies about Z score among Spanish population and with a bigger sample size are needed to obtain definitive conclusions.

[es] La evaluación cardiaca fetal mediante ecografía forma parte de nuestra práctica clínica diaria. Por tanto, es muy importante disponer de valores de referencia para todos los parámetros cardiacos ajustados a nuestra población. Una forma de describir una medida de un parámetro cardiaco es mediante los Z score, que expresan cuántas desviaciones estándar está una observación por encima o debajo de la media esperada. Los Z score permiten normalizar el tamaño de las estructuras cardiacas respecto a algún parámetro de la biometría fetal, en vez de con la edad gestacional. Los Z-score son útiles para determinar si una estructura cardiaca mantiene su crecimiento respecto al crecimiento somático global del feto y nos pueden ayudar al diagnóstico de cardiopatías congénitas y a la toma de decisiones sobre su manejo. Hasta el momento, los estudios sobre valores de referencia de Z score han sido realizados únicamente en población anglosajona o china. Está descrita la influencia del grupo étnico sobre la biometría fetal y los pesos al nacimiento y se ha observado que determinadas poblaciones, entre ellas la española, presentan biometrías menores que la población anglosajona. Esto afecta de distinta manera según el parámetro biométrico de referencia que tomemos. Como los valores de referencia Z score actuales para parámetros cardiacos se basan en población anglosajona, y debido a las diferencias biométricas entre ambas poblaciones, podría producirse algún sesgo al aplicarlos en población española. No hay tablas de Z-score diferenciadas según sexo fetal ni en población española. También sería de interés estudiar la influencia en los Z score de determinadas patologías maternas, como la diabetes, con repercusión en los parámetros cardiacos fetales. La diabetes es la complicación más frecuente en las gestantes de nuestro medio y además, suponen un grupo de riesgo de desarrollo de cardiopatías congénitas y de miocardiopatía hipertrófica fetal. Los objetivos principales de la tesis son: -Calcular curvas de normalidad de los parámetros cardiacos fetales, tanto anatómicos como funcionales, en ecocardiografía bidimensional y tridimensional, a lo largo de la gestación, en gestaciones de bajo riesgo y en gestantes diabéticas de nuestro medio. - Calcular valores de referencia de Z-scores de dichos parámetros cardiacos en base a la edad gestacional y a parámetros de la biometría fetal. Los objetivos secundarios son: - comprobar si existen diferencias en los parámetros cardiacos estudiados según sexo fetal. - comprobar si existen diferencias en los parámetros cardiacos entre los fetos de gestantes diabéticas y los fetos de gestaciones de bajo riesgo. Para ello, diseñamos un estudio observacional, descriptivo, transversal. El reclutamiento de las gestantes se realiza al azar y de forma consecutiva, hasta alcanzar el tamaño muestral. Se eligen al azar 152 gestantes de bajo riesgo y 51 gestantes diabéticas (pregestacionales y gestacionales), de nacionalidad española, del Departamento de Salud de La Plana, en distintas semanas de gestación. Se excluyen las gestantes con patología médica de base o patología psiquiátrica, las gestantes con antecedentes personales o familiares de cardiopatías congénitas, las gestaciones gemelares, los fetos con retraso de crecimiento, los fetos con malformaciones y los fetos que presentaron una translucencia nucal aumentada (> percentil 95) en la ecografía de semana 12. Se realiza una ecocardiografía fetal por gestante en una determinada edad gestacional y se acompaña de una anamnesis completa, incluyendo datos epidemiológicos (edad materna, fórmula gestacional, índice de masa corporal, técnicas de reproducción asistida, presencia de diabetes materna, momento del diagnóstico de la diabetes, necesidad de insulinización..) . En esta ecografía, medimos también los parámetros biométricos fetales y visualizamos el sexo fetal. Tras la ecografía, se realiza un seguimiento de la paciente, obteniendo datos del control del embarazo, del parto y del neonato: edad gestacional en el momento del nacimiento, peso y percentil del neonato, complicaciones del embarazo, complicaciones del neonato.. Los parámetros cardiacos medidos mediante ecocardiografía bidimensional son: - Perímetros cardiaco y torácico, cálculo del índice cardiotorácico - Ángulo del eje cardiaco. - Longitud y ancho de ambos ventrículos. - Ancho de las aurículas. - Ancho de las válvulas aurículoventriculares en posición de apertura. Onda de velocidad de flujo de las válvulas AV (onda E y A, índice E/A) con Doppler pulsado. - Grosor del tabique interventricular y de las paredes ventriculares libres en diástole. - Ancho de las arterias pulmonar y aorta. Ondas de velocidad de flujo a través de sus respectivas válvulas (Velocidad máxima, Vmax). Comprobación del cruce de ambas arterias y de su salida correcta de sus respectivos ventrículos. - Ancho del ductus arterioso y del istmo aórtico. Flujo anterógrado comprobado con Doppler color. Se realiza también una ecocardiografía 3D. Los parámetros volumétricos medidos son los volúmenes auriculares y ventriculares. Para obtenerlos, utilizamos los software STIC (SpatioTemporal Image Correlation) y VOCAL II (Virtual Organ Computer Aided anaLysis). Los parámetros biométricos fetales que medimos en la ecografía son el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, el perímetro abdominal y la longitud de fémur, obteniendo un peso fetal estimado. En este estudio, presentamos las ecuaciones para calcular los Z score de estructuras cardiacas fetales en base a parámetros biométricos fetales, entre semana 15 y 35 de gestación, en población española. En estas ecuaciones, se incluyen las variables de sexo fetal y la presencia de diabetes materna. Se introducen las fórmulas Z score en un calculador tipo hoja Excel. Con este calculador, pretendemos agilizar el cálculo de Z score para poder aplicarlos en la práctica clínica habitual. Encontramos una relación linear entre los parámetros cardiacos medidos en 2D y los parámetros biométricos fetales, salvo en determinados parámetros como el índice cardiotorácico, el ángulo del tabique interventricular y el índice E/A de las válvulas AV, que son valores constantes a lo largo de la gestación. Para describir los Z score de los volúmenes, empleamos ecuaciones de regresión cúbicas. No podemos afirmar que existan diferencias en los parámetros cardiacos fetales según sexo fetal, salvo en el tamaño de la aurícula derecha, que en nuestra muestra, es mayor en los fetos de sexo femenino que en los masculinos. En los fetos de madre diabética, observamos un mayor grosor del tabique interventricular respecto a los fetos de madre no diabética. En cuanto al resto de parámetros cardiacos, no podemos afirmar que existan diferencias entre fetos de madre diabética y fetos de madre sin patología. Se necesitan más estudios sobre Z score en población española y con un mayor tamaño muestral para poder extraer conclusiones definitivas.