[en] Esophageal variceal bleeding is a frequent complication of portal hypertension associated with advanced stages of liver cirrhosis. Currently, the hemostatic treatment of this hemorrhage consists of the combined use of splanchnic vasoconstrictor drugs and endoscopic ligation of varicose veins, associating prophylactic antibiotic treatment which has been shown to improve the survival of these patients. With this thesis, we aim to address the optimization of the standard therapy for acute variceal bleeding by refining prognostic stratification tools, with the main objective of identifying low-risk populations treated with standard therapy who could benefit of less aggressive approaches. Among the complications after an acute bleeding, one of the most frequent is bacterial infection, which increases rebleeding index and may lead to multiple organ failure. However, the increased use of broad-spectrum antibiotics has been associated with an augmented incidence of multi-resistant infections and it is not clear which should be the antibiotic of choice, since there is controversy regarding the need to use broader antibiotics in patients with a good prognosis. The objective of the first work of the thesis will be to assess the risk of infection associated with acute variceal bleeding in a cohort of patients with liver cirrhosis, all treated with standard therapy, with special emphasis on the identification of low-risk groups in which a de-escalation in antibiotic prophylaxis could be considered. Our study shows that the risk of developing a bacterial infection after acute variceal bleeding in patients with a good liver function is not always low. Patients with active alcohol intake have a significantly higher risk of infection than patients with cirrhosis of other etiologies, despite being under prophylactic treatment. Likewise, ceftriaxone is an antibiotic with greater effectiveness in reducing infections, but it does not translate into lower mortality or lover rate of hemorrhagic recurrence. Therefore, in patients with lover risk of infections, ceftriaxone could be considered restricting its use due to the risk of increasing the risk of infections by multidrug-resistant bacteria. On the other hand, numerous studies have shown that after an acute variceal bleeding, a high percentage of patients have a recurrent bleeding. This determines a worse prognosis and a higher mortality rate. Previous studies have proposed placing a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the first 72 hours after admission in patients with Child-Pugh B and active bleeding in the initial endoscopy and in Child-Pugh C patients with less than 14 points. However, multiple subsequent publications show that the mortality of Child-Pugh B patients treated with current standard therapy is significantly lower than that of the control arm of the Early or Pre-emptive TIPS study. Within this background, the second work of this thesis was based on an international multicentric re-evaluation of the prognosis under standard treatment of high-risk patients, according to the original definition for the indication of early TIPS, as well as the exploration of alternative risk criteria (MELD19, ChildC-C1). We observed that Child-Pugh C patients, regardless of their baseline creatinine, or those with a MELD score greater than or equal to 19, must be considered high-risk patients due to their high mortality and should be evaluated for treatment with an early TIPS. In contrast, Child-Pugh B patients, under the current standard treatment, have three times lower mortality than Child-Pugh C patients, regardless of the presence of active bleeding at first endoscopy, and similar to mortality described with use of early TIPS. Therefore, the criteria for the indication of early TIPS would have to be reconsidered.

[es] La hemorragia aguda por varices esofágicas es una complicación frecuente de la hipertensión portal asociada con estadios avanzados de la cirrosis hepática. Actualmente, el tratamiento hemostático de esta hemorragia consiste en el uso de fármacos vasoconstrictores esplácnicos y la ligadura endoscópica de las varices, asociando profilaxis antibiótica ya que esta ha demostrado mejorar la supervivencia de estos pacientes. Con la presente tesis, nuestro objetivo es optimizar la terapia estándar de la hemorragia aguda por varices esofágicas, mediante el refinamiento de herramientas de estratificación pronóstica, con el objetivo de identificar poblaciones de bajo riesgo que pudieran beneficiarse de abordajes menos agresivos. Entre las complicaciones tras una hemorragia aguda por varices esofágicas, una muy frecuente es la infección bacteriana, la cual favorece la recidiva hemorrágica y puede conducir a un fallo multiorgánico. La profilaxis antibiótica en estos pacientes mejorará su supervivencia. Sin embargo, el uso de antibióticos de amplio espectro se ha asociado a un aumento de la incidencia de infecciones por gérmenes multirresistentes y no está claro cuál debería ser el antibiótico de elección, existiendo controversia sobre la necesidad de utilizar antibióticos de mayor espectro en pacientes con buen pronóstico. El objetivo del primer trabajo de esta tesis es evaluar el riesgo de infección y complicaciones asociadas a éstas en una cohorte de pacientes afectos de cirrosis hepática que presentan una hemorragia aguda por varices esofágicas, tratados con la terapia estándar, enfatizando en la identificación de grupos de bajo riesgo en los que se podría plantear una desescalada en la profilaxis antibiótica. Nuestro estudio muestra que el riesgo de padecer una infección bacteriana tras una hemorragia aguda por varices esofágicas en los pacientes con buena función hepática no es siempre bajo. Los pacientes con un consumo activo de alcohol tienen un riesgo significativamente mayor de infectarse que los pacientes con cirrosis de otras etiologías. Además, la ceftriaxona es un antibiótico con mayor efectividad a la hora de reducir el número de infecciones, pero esto no se traduce en una menor mortalidad ni en una menor recidiva hemorrágica, por lo que en los pacientes con menor riesgo infeccioso podría plantearse restringir su uso por el riesgo de aumentar el número de infecciones por gérmenes multirresistentes. Por otro lado, después de una hemorragia aguda, muchos pacientes presentan recidiva del sangrado. Esto determinará un peor pronóstico. Estudios previos han planteado practicar, en las primeras 72 horas, una derivación intrahepática vía transyugular (TIPS) en pacientes Child-Pugh B y con hemorragia activa en la endoscopia inicial, y en pacientes Child-Pugh C con menos de 14 puntos. Pero múltiples publicaciones posteriores muestran que la mortalidad de los pacientes Child-Pugh B tratados con la terapia estándar actual es significativamente menor que la del brazo control del estudio de TIPS precoz. El segundo trabajo de esta tesis es una reevaluación multicéntrica internacional del pronóstico bajo tratamiento estándar de los pacientes de alto riesgo, según la definición original para la indicación de TIPS precoz, así como la exploración de criterios de riesgo alternativos (MELD19, ChildC-C1). Con nuestros resultados observamos que los pacientes Child-Pugh C, independientemente de su creatinina basal, o aquellos que presentan un MELD superior o igual a 19, han de ser considerados como de alto riesgo y ser valorados para el tratamiento con un TIPS precoz. En cambio, los pacientes Child-Pugh B, bajo el tratamiento estándar actual, tienen una mortalidad tres veces menor que los pacientes Child-Pugh C (independientemente de la presencia de hemorragia activa en la endoscopia inicial) y similar a la descrita con el uso de TIPS precoz. Por ello, los criterios para la indicación de TIPS precoz tendrían que ser reconsiderados.