[ca] Objectiu: Estudiar les evidències científiques disponibles sobre l'eficàcia del tractament de manteniment per a la dependència dual d'heroïna i cocaïna i per a la dependència de cocaïna. Mètodes: Revisió sistemàtica d'assaigs clínics aleatoritzats (ACA) de grups paral·lels. Es va recollir l'abstinència d'heroïna, cocaïna i la retenció a l'estudi. Es van combinar els resultats obtinguts mitjançant tècniques metanalítiques. Resultats: Tres ACA (456 pacients) van comparar l'eficàcia de dosis altes d'opiacis vs dosis baixes en pacients amb dependència dual d'heroïna i cocaïna. Les dosis altes d'opiacis van ser més eficaces que les dosis baixes per a retenir els pacients en el tractament i disminuir el consum d'heroïna, però no van millorar el consum de cocaïna. Quatre ACA (329 pacients) van comparar l'eficàcia de la metadona (un agonista opioid complet) respecte de la buprenorfina (un agonista parcial) en pacients amb una dependència dual d'heroïna i cocaïna. L'abstinència d'heroïna i cocaïna i la retenció al tractament van ser superiors entre els pacients tractats amb metadona que entre els que van rebre buprenorfina. Disset ACA (1.555 pacients) van investigar l'eficàcia de fàrmacs psicoestimulants respecte el placebo en pacients amb dependència de cocaïna. El tractament de manteniment amb psicoestimulants va ser eficaç per a disminuir el consum de cocaïna però no va millorar la retenció al tractament. Cinc ACA (403 pacients) van comparar l'eficàcia del tractament de manteniment doble amb opioids i psicoestimulants respecte del tractament de manteniment amb opioids en pacients amb dependència dual d'heroïna i cocaïna. El tractament de manteniment doble va aconseguir una disminució més gran del consum d'heroïna i cocaïna però no va augmentar la retenció al tractament. Cap dels ACA inclosos es va considerar lliure de biaix, fonamentalment perquè els intensos efectes conductuals dels medicaments investigats fan difícil l'emmascarament de les intervencions estudiades. A més, en molts ACA la taxa d'abandonament va ser alta, fet que pot provocar biax de desgast. Discussió: El manteniment amb opioids sembla eficaç per al tractament de la dependència dual d'heroïna i cocaïna, particularment quan s'empra metadona. El tractament de manteniment amb psicoestimulants a pacients amb dependència de cocaïna augmenta l'abstinència de cocaïna però no millora la retenció en l'estudi. El tractament de manteniment doble amb psicoestimulants i opiacis a pacients amb dependència dual d'heroïna i cocaïna augmenta l'abstinència d'ambdues substàncies respecte del tractament de manteniment amb opiacis. La confiança que generen els resultats d'aquestes RSMA és, en general, modesta, fonamentalment degut a l'existència de biaixos per la dificultat d'emmascarar les intervencions farmacològiques i per la baixa retenció en l'estudi que es va observar en la majoria d'ACA inclosos. Així mateix, molts dels resultats tenen un grau d'indirectesa elevat i són poc precisos degut al baix nombre de pacients inclosos i d'esdeveniments observats. La retenció en l'estudi és, probablement, la variable que proporciona una informació de més qualitat sobre l'eficàcia de les intervencions investigades en pacients amb dependència de substàncies.

[en] Objective: To study the available scientific evidence on the effectiveness of maintenance treatment for dual heroin and cocaine dependence and for cocaine dependence. Methods: A systematic review of parallel-group, randomized, controlled clinical trials (RCCTs) was performed. Heroin and cocaine abstinence and study retention were the main study endpoints. Data were pooled together by means of meta-analysis. Results: Three RCCTs (456 patients) compared the efficacy of high versus low dose of opioids in patients with dual heroin and cocaine dependence. Higher doses were more efficacious than lower ones for retaining patients in treatment and reducing the consumption of heroin but not to improve cocaine use. Four RCCTs (329 patients) compared the efficacy of methadone (a full opioid agonist) than buprenorphine (a partial agonist) in patients with a dual dependence on heroin and cocaine. Heroin and cocaine abstinence and treatment retention was higher among patients treated with methadone than among those receiving buprenorphine. Seventeen RCCTs (1,555 patients) investigated the efficacy of psychostimulant drugs compared to placebo in patients with cocaine dependence. Maintenance treatment with psychostimulants was efficacious in reducing cocaine use but did not improve retention in treatment. Five RCCTs (403 patients) compared the efficacy of double maintenance therapy with opioids and psychostimulants against opioid maintenance treatment in patients with dual heroin and cocaine dependence. Double maintenance treatment was more efficacious in reducing heroin and cocaine use but did not improve treatment retention. None of the included RCCTs was considered free of bias, fundamentally due to the fact that the intense behavioural effects of the drugs investigated may reveal the assigned intervention. In addition, the dropout rate was high in many trials, which can lead to attrition bias. Discussion: Opioid maintenance treatment appears effective for dual heroin and cocaine dependence, being methadone more efficacious than buprenorphine. Maintenance treatment with psychostimulants increases cocaine abstinence but does not improve study retention in patients with cocaine dependence. Double maintenance treatment with psychostimulants and opioids in patients with dual heroin and cocaine dependency increases the abstinence of both substances compared to opioid maintenance treatment. The confidence of the results of this systematic review is modest, because bias may arise from the difficulty of masking the pharmacological interventions investigated and the low study retention observed in most RCCTs. Furthermore, the results are rather indirect and imprecise because both the sample size and observed event rate were low for most comparisons. Study retention is probably the study endpoint that provides the information of the highest about the efficacy of interventions investigated in patients with substance dependence.