[en] The lacrimal functional unit is an integral system consisting of the lacrimal and Meibomian glands, the ocular surface (cornea and conjunctiva), and the eyelids, as well as the sensory and motor nerves that connect them. The homeostatic mechanism of the lacrimal functional unit regulates tear secretion and distribution in response to signals from the ocular surface, with one of its main objectives being the maintenance of an adequate precorneal tear film. The tear film layer is made up of two layers, an outer lipid layer and an innermost muco-aqueous gel in contact with the glycocalyx of the corneal epithelium. Of vital importance to its formation is the tear meniscus, which is the strip of tear fluid that lies between the eyeball and the edge of the eyelids. Dry eye is defined as "a multifactorial ocular surface disease characterised by a loss of tear film homeostasis, and accompanied by ocular symptoms, in which tear film instability and hyperosmolarity, ocular surface inflammation and damage, and neurosensory abnormalities play aetiological roles" (DEWS II Report, 2017). Dry eye can present with two primary categories: Aqueous Deficient Dry Eye, and Evaporative Dry Eye, although it is important to understand that these two primary categories can co-exist as a result of the evolution of the disease, with the characteristics of both becoming apparent over time. This, together with the different aetiopathogenic subcategories that are precursors of the disease, and the different clinical signs and symptoms present in its development, make a correct diagnosis very complicated. Acuodeficient dry eye can be caused by different causes, among which Sjögren's syndrome stands out, to such an extent that it can be subdivided into two groups: those who suffer from it and those who do not. Evaporative dry eye may have its origin in intrinsic physiological alterations (such as eyelid opening or blinking frequency), but also in extrinsic causes (use of contact lenses, topical drugs or vitamin A deficiency). However, among the most important aetiopathogenic forms, the most frequent origin is Meibomian gland dysfunction, which in turn can present two main subtypes: hypersecretory and hyposecretory. Within the latter, obstructive is the most common, and can have a cicatricial origin or a non cicatricial origin. In the latest meta-analysis by the epidemiology subcommittee of the DEWS II report, the prevalence of dry eye disease is stated to range from 5% to 50%, which may even be as high as 75% in some Asian populations, although these data must be interpreted taking into account the different diagnostic criteria applied worldwide. Among aquodeficients, Sjögren's syndrome leads the most severe forms of dry eye, while Meibomian gland dysfunction is the most prevalent. In some studies, the 10-year incidence of dry eye in a Caucasian population stands at a rate of 21.6%, being significantly higher in women (25%) than in men (17.3%). It is considered one of the main ophthalmological pathological conditions, leading the reasons for hospital consultation with patients feeling pain, irritation and altered visual perception, which in turn can lead to: psychological problems (depression, anxiety and stress), impairment of ocular health, and restriction of certain eminently visual activities of daily living. Three tests are considered to be markers of this loss of tear film homeostasis: tear break-up time, tear osmolarity and ocular surface staining. Alterations in any of these signs, together with the presence of symptoms, are considered diagnostic tests for DED. But the diagnosis of primary DED requires ruling out other pathological changes of the ocular surface, such as iatrogenic dry eye, primary corneal conditions, allergic conjunctivitis, ocular infections, conditions of the eyelid or in the sensory and motor innervation, as well as other diseases of systemic origin. The screening tests listed in the 2017 TFOS DEWS II diagnostic methodology subcommittee report include the following: symptomatology, visual impairment, stability of the tear film, lacrimal volume, tear film composition, damage to the ocular surface, inflammation of the ocular surface, the state of the lipid layer of the tear film, the expressivity of the meibum, observation of the palpebral edge, and finally the dynamics of the eyelid. Optical Coherence Tomography (OCT) is a technique that provides high-resolution optical images of sections of biological systems, which is performed rapidly in a non-contact manner, by measuring the delay of a coherent light beam. It was initially applied to the posterior ocular pole, but numerous applications have also been developed for the anterior pole, including meniscometry, which is a method that uses the measurement of certain parameters of the tear meniscus, and is accepted for use as it provides an idea of the patient's tear volume. The most commonly studied geometric parameters being height (TMH), lateral section area (TMA), radius of curvature (TMR), to a lesser extent others such as depth (TMD) or volume (TMV), and very rarely the angle of contact of the meniscus with the cornea (∝). In this thesis we argue that the assessment of these parameters is of interest for their application in the differential diagnosis of dry eye, being feasible to measure them with OCT, but the meniscus measurements obtained will be variable due to factors such as the device used (resolution, scanning speed, measurement tools incorporated), the clinical protocols, and the measurement criteria used. It is therefore necessary to propose a method that can be implemented in any device, and which in a simple way simplifies the tracing and calculation of the different parameters traditionally studied, as well as others that have not been studied to date. This method of measuring the cross-sectional area of the meniscus has been called LIMA. In general, TMA is considered to date as the most accurate and reliable parameter to determine the diagnosis of aquodeficient subjects, but it is necessary to explore what differences can be observed in other parameters, which can provide information about patients with evaporative dry eye. And there is some evidence regarding the changes in tear surface tension and viscosity in TMR in dry eye, as well as their relationship to lipid layer thickness. Both aspects are key to understanding the motivation and analysis carried out in this doctoral thesis, which also proposes the analysis of a new parameter, called ϑ, which relates TMR and TMH. The objectives established for this dissertation are several: with respect to the area measured with the LIMA method, to validate the method with respect to a reference method (also separating groups of larger and smaller menisci), and to analyse the inter- and intra-observer reliability of the method; on the other hand, with respect to the parameters: height, depth, and those obtained directly through the LIMA method (R, ϑ, and the LIMA area), to assess their evolution with age, to compare if there are differences between sexes, and to check if there are changes between a group of healthy patients and two others with DED, classifying them on the basis of their characteristics into eminently ADDE and eminently EDE. Tests have been carried out in the Optivista optics establishment under controlled environmental conditions (22 °C and humidity close to 50%), using a Maestro OCT device with anterior pole module and an SL-D701 S slit lamp, and as an external application for measuring the tear meniscus, ImageJ software was used. In general, we excluded from the study any subject with visible palpebral alteration without magnification, in the case of topical treatment, 2 hours without instillation, and in the case of contact lens wearers, a minimum of 24 hours without wearing contact lenses. Five samples have been established: Sample 1: Obtained from the right eye of the first 80 patients between 10 and 79 years of age, who attended for optometric examination. On this sample, 2 groups of 40 subjects were established, the larger menisci, on the one hand, and the smaller menisci on the other. It was used to validate the results obtained with the LIMA method, taking as a reference those made with the external software ImageJ. Sample 2: the area of the tomographic images of the first 40 subjects of sample 1 were measured by two different observers, observer 1 being the author of the work, and Observer 2 another previously trained optometrist. It has been used to determine the reliability of the LIMA method in measuring the area. Sample 3: composed of 40 subjects randomly selected from the total sample of patients, who underwent 2 scans at an interval of 2-3 minutes, to determine the accuracy of the LIMA method in the measurement of area. Sample 4: the patients in Sample 1 were randomly increased to 20 valid samples for each decade of age in groups of both male and female patients (280 subjects). It has been used to analyse the evolution with age and the variations between sexes of the meniscus parameters obtained with the LIMA method. Sample 5: In this sample, patients who had undergone cataract surgery, topical ocular pharmacological treatment, as well as ocular trauma and refractive surgery less than six months previously, or ectasia, punctal plugs and corneal transplants, were also excluded. Also excluded were any subject with any type of eyelid disease, hypersecretory MGD and anterior blepharitis, and among those affecting the ocular surface, allergic or post-refractive conjunctivitis (of more than six months' evolution), and chronic kerato-conjunctivitis (infectious or not). Three groups were selected from among the patients assessed in sample 4: healthy (no alterations), and among those with symptoms of dry eye, a group of aquodeficient (lower tear flow) and evaporative (Meibomian fluid altered in quality or expression, and obstructed or absent Meibomian glands). These samples were used to compare the different parameters of the meniscus and to analyse the differences between the three groups. The tests performed, in order from lesser to greater ocular alteration, were as follows: OSDI test: used to differentiate cases with dry eye symptoms (cut-off value ≥ 13) from healthy cases in sample 5. Specific questionnaire: data such as age, sex, systemic diseases, medication, ocular trauma, facial paralysis, and ocular diagnoses, diseases or surgeries. Measurement of the lower lacrimal meniscus with anterior pole OCT: a vertical scan of sufficient quality, centred on the edge of the lower eyelid in its horizontal projection below the centre of the pupil, so that the meniscus is visible on the corneal surface. The image capture was performed 1-2 seconds after blinking, taking into account a reaction time of 2 seconds for the device used in this thesis. The LIMA method uses four linear measurements, taken directly on the tomographic image obtained magnified approximately 200 times: the height of the meniscus (A) or TMH equivalent, the depth of the palpebral rim (B) or TMD equivalent, the corneal height of the meniscus (C), and the meniscus external face (L). Through these, we mathematically obtain other parameters of the meniscus: the radius of curvature formed by the external face of the meniscus or R (which would be equivalent to TMR), and the relationship that this may have with A and which we have called the contact angle (ϑ), a parameter on which there is no previous research in the literature consulted. In addition to the area obtained with the LIMA method, the height of the meniscus A has been used in isolation in this study to quantify, on the one hand, the amount of tears in patients, classifying the subjects in Sample 5 as dry eye suspects, and on the other hand, to classify them into auodeficient and evaporative groups (cut-off value 180 μm). Assessment of conjunctival folds parallel to the eyelid (LIPCOF): as physiological indicators of dry eye, following the protocol and score of Berry et al. (cut-off point ≥ 2), it has been chosen in this work as a serial test, together with ocular surface staining, to differentiate the group of healthy subjects from DED subjects for sample 5. Aspect: observation of eyelids, eyelashes and anterior surface, on the one hand to characterise the presence of ocular surface diseases such as seborrhoeic blepharitis, and allergic, infectious or parasitic conjunctivitis, which has served to rule out these subjects for sample 5. On the other hand, alterations in the palpebral margin were observed, such as the presence of vascular proliferation, irregularity of the palpebral margin, displacement of the CMU, or alteration of the glandular orifice. It was scored from 0 to 4 according to the number of findings, suspecting the presence of obstructive Meibomian gland dysfunction in sample 5 if at least 2 of these signs are present. Non-contact meibography: taking an infrared photograph and analysing the percentage by comparison with reference images of the extent of glandular loss, using the method proposed by Pult and Riede-Pult, from a cut-off point of over 25%-50%, served to differentiate the cases of subjects with evaporative dry eye from those with aquodeficiency in sample 5. Fluorescence: used primarily to rule out the presence of signs compatible with other corneal pathologies observable with fluorescein staining. But also for the quantification of tear break-up time, considering for sample 5 a good quality tear film stability from 10 seconds onwards, and cut-off values ≤ 5 to differentiate healthy subjects from those suspected of dry eye. And finally, for the assessment of the integrity of the ocular surface with the Oxford scheme, through the gradation of staining in the corneal area and the two adjacent conjunctival areas; for a clear differentiation between healthy subjects and those with dry eye for sample 5, a cut-off value of ≥ 3 in one of the areas, or a total score of ≥ 6 for the three areas, respectively, was considered. Schirmer I test without anaesthesia: which has been used in sample 5 at first as one of the conditions for those cases suspected of dry eye, and at a second stage to (in series with A) classify the aquodeficient (≤ 5.5 mm) and evaporative (≥ 7 mm) groups. Meibomian gland expression: by digitally pressing the central third of the lower palpebral margin for 10-15 seconds, the Meibomian expression (on a scale of 0 to 3) produced in the orifices of the 5 central glands of the lower eyelid is observed. It is used in sample 5 to classify subjects with evaporative dry eye from less than 1-2 gland expression. Quality of Meibomian sebum: the expression of the 8 central glands of the lower eyelid is evaluated according to the Foulks and Bron gradation, with those with a score of more than 10 being considered evaporative cases for sample 5. The results obtained were as follows: Regarding the validity of the LIMA method in the measurement of meniscal area: both for the sample of smaller menisci (p = 0.144), and for the sample of larger menisci (p = 0.134), into which sample 1 has been divided, no statistically significant differences were found by applying t-test in the way of measuring with the LIMA method and with the reference method (ImageJ). The mean area of the samples for both measurement methods calculated on the total sample 1 (n = 80) is 16233.77 μm2, and performed the Bland-Altman representation to assess the agreement between methods, it is observed that the mean difference (bias) between the LIMA method and the ImageJ method is 195.24 ± 1816. 11 μm2 (95% CI, -208.92 to 599.40 μm2), just over 1% of the mean area calculated, well below the maximum acceptable clinical difference, established at 10%, and on the other hand, the limits of agreement (LoAs) are between 3754.82 and -3364.34 μm2, with only 5 cases exceeding these limits. In terms of reliability of the LIMA method in the measurement of meniscal area: on sample 2 the variability between the measurements performed by both examiners presents a significant absolute agreement ICC (p < 0.001) for a single measurement of 0.983 (95% CI, 0.967 to 0.991), R = 2287.53. Regarding the accuracy of the LIMA method in the measurement of the meniscus area: on sample 3 the variability between measurements spaced 2-3 minutes apart presents a significant absolute agreement CCI (p < 0.001) for a single measurement of 0.949 (95% CI, 0.902 to 0.973), R = 2205.92. With regard to the evolution with age: on sample 4 normality was not found for the parameters obtained by the LIMA method in the 7 age groups into which the sample was divided, so the Kruskal-Wallis test was applied in all cases. The median of height are statistically equal among the 7 age groups (p = 0.484), the median of depth are statistically equal among the 7 age groups (p = 0.177), the median of radio are statistically equal among the 7 age groups (p = 0.810), and the median of the LIMA area of the lacrimal meniscus are statistically equal among the 7 age groups (p = 0.429). Only in the case of median ϑ are at least 2 of the age groups statistically different (p = 0.015), and post-hoc analysis with Bonferroni correction reveals statistically significant differences between the 10-19 years age group and the 60-69 years age group (p = 0.022), and between the 40-49 years age group versus the 60-69 years age group (p = 0.043). In terms of the difference between sexes: on sample 4, except in the case of ϑ, in which normality was found in the samples and the t-Student test was applied, in none of the other cases normality was found in the samples, so the Mann-Whitney U hypothesis test was used. The medians in the female group and the male group are not statistically different in height (p = 0.579), in depth (p = 0.078), in radius (p = 0.577), and in area (p = 0.063). Finally, the means of ϑ in the female group and the male group are not statistically different (p = 0.551). Regarding the comparison between the finally collected samples groups which fulfilled the established criteria were: healthy (n = 20), aquodeficient (n = 7) and evaporative (n = 19). In three of the parameters obtained with the LIMA method, height, depth and ϑ, ANOVA and Tukey's post-hoc are applied. In the case of height, we can not reject that the mean is statistically different in at least two of the age groups (p < 0.001), specifically between the aquodeficient group versus evaporatives (p = 0.001), and between the aquodeficient and healthy group (p < 0.001), but not in the comparison of evaporatives and healthy (p = 0.605). In the case of depth, we can not reject that the mean is statistically different in at least two of the age groups (p < 0.001), namely between the aquodeficient group versus EDE (p = 0.002), and between the aquodeficient and healthy group (p < 0.001), but not in the evaporative and healthy comparison (p = 0.359). In the case of ϑ, we can fail to reject that the mean is statistically different in at least two of the age groups (p = 0. 003), namely between the aquodeficient group versus evaporatives (p = 0.002), and between the aquodeficient and healthy group (p = 0.040), but not in the comparison of evaporatives and healthy (p = 0.299). In the case of radius, Welch's robust test of equality of means is finally used, and the mean are statistically equal between the 3 diagnostic groups (p = 0.126). In the case of the LIMA area the Kruskal-Wallis test is applied, but the similarity of all distributions is not met, and the LIMA area distributions are statistically significantly different in at least 2 of the age groups (p < 0.001). Bonferroni post-hoc analysis reveals statistically significant differences between the aquodeficient group versus the evaporative group (p = 0.004), and between the aquodeficient and healthy group (p < 0.001), but not in the evaporative and healthy comparison (p = 0.877). In conclusion, given the need for a procedure that unifies the criteria for measuring the geometric parameters of the inferior lacrimal meniscus using AS-OCT, the LIMA method has been shown to be valid, reliable and accurate in the measurement of the transverse area. In the absence of further studies analysing a larger population sample, no differences were observed with age in the geometric parameters A, B, R and LIMA area, nor were differences found between sexes in any of the parameters analysed with the LIMA method, although these results must also take into account the low statistical power obtained in the general population sample used. Differences were found between the group of healthy subjects and those considered to have dry eye in the geometric parameters analysed: A, B, LIMA area and ϑ, except for parameter R. Taking into account the low number of subjects analysed, the LIMA method, in addition to being simple and fast, has proved to be useful for differentiating aquodeficient subjects from lipodeficient and healthy subjects.

[es] La unidad funcional lagrimal es un sistema integral formado por las glándulas lagrimales y de Meibomio, la superficie ocular (córnea y conjuntiva) y los párpados, así como los nervios sensoriales y motores que los conectan. El mecanismo homeostático de la unidad funcional lagrimal regula la secreción y distribución de la lágrima en respuesta a las señales de la superficie ocular, siendo uno de sus principales objetivos el mantenimiento de una adecuada película lagrimal precorneal. La película lagrimal está formada por dos capas, una capa lipídica externa y un gel muco-acuoso interno en contacto con el glicocálix del epitelio corneal. De vital importancia para su formación es el menisco lagrimal, que es la franja de líquido lagrimal que se encuentra entre el globo ocular y el borde de los párpados. El ojo seco se define como "una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal, y acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad de la película lagrimal y la hiperosmolaridad, la inflamación y el daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos" (Informe DEWS II, 2017). El ojo seco puede presentarse con dos categorías principales: Ojo Seco Deficiente Acuoso, y Ojo Seco Evaporativo, aunque es importante entender que estas dos categorías primarias pueden coexistir como resultado de la evolución de la enfermedad, haciéndose evidentes las características de ambas con el tiempo. Esto, unido a las diferentes subcategorías etiopatogénicas precursoras de la enfermedad, y a los diferentes signos y síntomas clínicos presentes en su desarrollo, hacen muy complicado un diagnóstico correcto. El ojo seco acuodeficiente puede deberse a diferentes causas, entre las que destaca el síndrome de Sjögren, hasta el punto de que se puede subdividir en dos grupos: los que lo padecen y los que no. El ojo seco evaporativo puede tener su origen en alteraciones fisiológicas intrínsecas (como la apertura de los párpados o la frecuencia de parpadeo), pero también en causas extrínsecas (uso de lentes de contacto, fármacos tópicos o déficit de vitamina A). Sin embargo, entre las formas etiopatogénicas más importantes, el origen más frecuente es la disfunción de las glándulas deMeibomio, que a su vez puede presentar dos subtipos principales: hipersecretoria e hiposecretoria. Dentro de esta última, la obstructiva es la más común, y puede tener un origen cicatricial o no cicatricial. En el último meta-análisis del subcomité de epidemiología del informe DEWS II, se afirma que la prevalencia de la enfermedad del ojo seco oscila entre el 5% y el 50%, pudiendo llegar incluso al 75% en algunas poblaciones asiáticas, aunque estos datos deben interpretarse teniendo en cuenta los diferentes criterios diagnósticos aplicados en todo el mundo. Entre los acuodeficientes, el síndrome de Sjögren encabeza las formas más graves de ojo seco, mientras que la disfunción de las glándulas de Meibomio es la más prevalente. En algunos estudios, la incidencia del ojo seco a 10 años en una población caucásica se sitúa en una tasa del 21.6%, siendo significativamente mayor en las mujeres (25%) que en los hombres (17.3%). Se la considera una de las principales condiciones patológicas oftalmológicas, liderando los motivos de consulta hospitalaria con pacientes que sienten dolor, irritación y alteración de la percepción visual, lo que a su vez puede producir respectivamente: problemas psicológicos (depresión, ansiedad y estrés), afectación de la salud ocular, y restricción de ciertas actividades eminentemente visuales de la vida diaria. Tres pruebas se consideran marcadores de esta pérdida de la homeostasis de la película lagrimal: el tiempo de ruptura de la lágrima, la osmolaridad de la lágrima y la tinción de la superficie ocular. Las alteraciones de cualquiera de estos signos, junto con la presencia de síntomas, se consideran pruebas diagnósticas de la DED. Pero el diagnóstico de DED primaria requiere descartar otras alteraciones patológicas de la superficie ocular, como el ojo seco iatrogénico, las afecciones corneales primarias, las conjuntivitis alérgicas, las infecciones oculares, las afecciones del párpado o en la inervación sensorial y motora, así como otras enfermedades de origen sistémico. Las pruebas de cribado enumeradas en el informe del subcomité de metodología diagnóstica del TFOS DEWS II de 2017 incluyen las siguientes: sintomatología, deterioro visual, estabilidad de la película lagrimal, volumen lagrimal, composición de la película lagrimal, daños en la superficie ocular, inflamación de la superficie ocular, estado de la capa lipídica de la película lagrimal, expresividad del meibum, observación del borde palpebral y, por último, dinámica del párpado. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica que proporciona imágenes ópticas de alta resolución de secciones de sistemas biológicos, que se realiza rápidamente y sin contacto, midiendo el retardo de un haz de luz coherente. Inicialmente se aplicó al polo ocular posterior, pero también se han desarrollado numerosas aplicaciones para el polo anterior, entre ellas la meniscometría, que es un método que utiliza la medición de determinados parámetros del menisco lagrimal, y cuyo uso está aceptado ya que proporciona una idea del volumen lagrimal del paciente. Los parámetros geométricos más estudiados son la altura (TMH), el área de sección lateral (TMA), el radio de curvatura (TMR), en menor medida otros como la profundidad o el volumen (TMV), y muy raramente el ángulo de contacto del menisco con la córnea (∝). En esta tesis argumentamos que la valoración de estos parámetros es de interés para su aplicación en el diagnóstico diferencial del ojo seco, siendo factible su medición con OCT, pero las medidas del menisco obtenidas serán variables debido a factores como el dispositivo utilizado (resolución, velocidad de barrido, herramientas de medición incorporadas), los protocolos clínicos y los criterios de medición utilizados. Por ello, es necesario proponer un método que pueda ser implementado en cualquier dispositivo, y que de forma sencilla simplifique el trazado y cálculo de los diferentes parámetros tradicionalmente estudiados, así como otros no estudiados hasta la fecha. Este método de medición del área transversal del menisco se ha denominado LIMA. En general, la TMA se considera hasta la fecha como el parámetro más preciso y fiable para determinar el diagnóstico de los sujetos acuodeficientes, pero es necesario explorar qué diferencias pueden observarse en otros parámetros, que pueden aportar información sobre los pacientes con ojo seco evaporativo. Y existen algunas evidencias sobre los cambios en la tensión superficial de la lágrima y la viscosidad en la TMR en el ojo seco, así como su relación con el grosor de la capa lipídica. Ambos aspectos son claves para entender la motivación y el análisis realizado en esta Tesis Doctoral, que además propone el análisis de un nuevo parámetro, denominado θ, que relaciona la TMR y la TMH. Los objetivos establecidos para esta tesis son varios: respecto al área medida con el método LIMA, validar el método respecto a un método de referencia (separando además grupos de meniscos más grandes y más pequeños), y analizar la fiabilidad inter e intraobservador del método; por otro lado, respecto a los parámetros: altura, profundidad, y los obtenidos directamente a través del método LIMA (radio, θ, y el área LIMA), valorar su evolución con la edad, comparar si existen diferencias entre sexos, y comprobar si existen cambios entre un grupo de pacientes sanos y otros dos con EDE, clasificándolos en función de sus características en eminentemente ADDE y eminentemente EDE. Las pruebas se han realizado en el establecimiento de óptica Optivista en condiciones ambientales controladas (22 °C y humedad cercana al 50%), utilizando un equipo Maestro OCT con módulo de polo anterior y una lámpara de hendidura SL-D701 S, y como aplicación externa para la medición del menisco lagrimal se ha utilizado el software ImageJ. En general, se excluyó del estudio a todo sujeto con alteración palpebral visible sin aumento, en el caso de tratamiento tópico, 2 horas sin instilación, y en el caso de los usuarios de lentes de contacto, un mínimo de 24 horas sin usarlas. Se han establecido cinco muestras: Muestra 1: Obtenida del ojo derecho de los primeros 80 pacientes de entre 10 y 79 años de edad, que acudieron al examen optométrico. Sobre esta muestra se establecieron 2 grupos de 40 sujetos, los meniscos mayores, por un lado, y los menores por otro. Se utilizó para validar los resultados obtenidos con el método LIMA, tomando como referencia los realizados con el software externo ImageJ. Muestra 2: el área de las imágenes tomográficas de los primeros 40 sujetos de la muestra 1 fueron medidas por dos observadores diferentes, siendo el observador 1 el autor del trabajo, y el observador 2 otro optometrista previamente entrenado. Se ha utilizado para determinar la fiabilidad del método LIMA en la medición del área. Muestra 3: compuesta por 40 sujetos seleccionados aleatoriamente de la muestra total de pacientes, a los que se les realizaron 2 escaneos con un intervalo de 2-3 minutos, para determinar la precisión del método LIMA en la medición del área. Muestra 4: los pacientes de la muestra 1 fueron aumentados aleatoriamente a 20 muestras válidas por cada década de edad en grupos de pacientes masculinos y femeninos (280 sujetos). Se ha utilizado para analizar la evolución con la edad y las variaciones entre sexos de los parámetros del menisco obtenidos con el método LIMA. Muestra 5: En esta muestra también se excluyeron los pacientes que habían sido operados de cataratas, tratamiento farmacológico ocular tópico, así como traumatismos oculares y cirugía refractiva con menos de seis meses de antelación, o ectasias, tapones puntuales y trasplantes de córnea. También se excluyeron los sujetos con cualquier tipo de enfermedad de los párpados, la MGD hipersecretoria y la blefaritis anterior, y entre las que afectaban a la superficie ocular, la conjuntivitis alérgica o postrefractiva (de más de seis meses de evolución), y la querato-conjuntivitis crónica (infecciosa o no). Entre los pacientes evaluados en la muestra 4 se seleccionaron tres grupos: sanos (sin alteraciones), y entre los que presentaban síntomas de ojo seco, un grupo de acuodeficientes (menor flujo lagrimal) y evaporativos (líquido Meibomiano alterado en su calidad o expresión, y glándulas de Meibomio obstruidas o ausentes). Estas muestras se utilizaron para comparar los distintos parámetros del menisco y analizar las diferencias entre los tres grupos. Las pruebas realizadas, en orden de menor a mayor alteración ocular, fueron las siguientes: Test OSDI: utilizado para diferenciar los casos con síntomas de ojo seco (valor de corte ≥ 13) de los casos sanos de la muestra 5. Cuestionario específico: datos como edad, sexo, enfermedades sistémicas, medicación, traumatismos oculares, parálisis facial y diagnósticos, enfermedades o cirugías oculares. Medición del menisco lagrimal inferior con OCT de polo anterior: una tomografía vertical de calidad suficiente, centrada en el borde del párpado inferior en su proyección horizontal por debajo del centro de la pupila, de forma que el menisco sea visible en la superficie corneal. La captura de imágenes se realizó 1-2 segundos después del parpadeo, teniendo en cuenta un tiempo de reacción de 2 segundos para el dispositivo utilizado en esta tesis. El método LIMA utiliza cuatro medidas lineales, tomadas directamente sobre la imagen tomográfica obtenida ampliada aproximadamente 200 veces: la altura del menisco (A) o equivalente TMH, la profundidad del borde palpebral (B) o equivalente TMD, la altura corneal del menisco (C) y la cara externa del menisco (L). A través de ellos, obtenemos matemáticamente otros parámetros del menisco: el radio de curvatura que forma la cara externa del menisco o R (que equivaldría al TMR), y la relación que éste puede tener con A y que hemos denominado ángulo de contacto (θ), parámetro sobre el que no existen investigaciones previas en la literatura consultada. Además del área obtenida con el método LIMA, la altura del menisco A se ha utilizado de forma aislada en este estudio para cuantificar, por un lado, la cantidad de lágrima de los pacientes, clasificando a los sujetos de la Muestra 5 como sospechosos de ojo seco, y por otro lado, para clasificarlos en grupos auodeficientes y evaporativos (valor de corte 180 μm). Valoración de los pliegues conjuntivales paralelos al párpado (LIPCOF): como indicadores fisiológicos de ojo seco, siguiendo el protocolo y puntuación de Berry et al. (punto de corte ≥ 2),se ha elegido en este trabajo como prueba seriada, junto con la tinción de la superficie ocular, para diferenciar el grupo de sujetos sanos de los sujetos con DED para la muestra 5. Aspecto: observación de párpados, pestañas y superficie anterior, por un lado para caracterizar la presencia de enfermedades de la superficie ocular como blefaritis seborreica, y conjuntivitis alérgicas, infecciosas o parasitarias, lo que ha servido para descartar a estos sujetos para la muestra 5. Por otro lado, se observaron alteraciones en el margen palpebral, como la presencia de proliferación vascular, irregularidad del margen palpebral, desplazamiento de la UMC o alteración del orificio glandular. Se puntuó de 0 a 4 según el número de hallazgos, sospechando la presencia de una disfunción obstructiva de las glándulas de meibomio en la muestra 5 si estaban presentes al menos 2 de estos signos. Meibografía sin contacto: la toma de una fotografía infrarroja y el análisis del porcentaje por comparación con imágenes de referencia de la extensión de la pérdida glandular, según el método propuesto por Pult y Riede-Pult, a partir de un punto de corte superior al 25%-50%, sirvió para diferenciar los casos de sujetos con ojo seco evaporativo de los que presentaban acuodeficiencia en la muestra 5. Fluorescencia: se utilizó principalmente para descartar la presencia de signos compatibles con otras patologías corneales observables con la tinción de fluoresceína. Pero también para la cuantificación del tiempo de ruptura de la lágrima, considerando para la muestra 5 una estabilidad de la película lagrimal de buena calidad a partir de 10 segundos, y valores de corte ≤ 5 para diferenciar a los sujetos sanos de los sospechosos de ojo seco. Y por último, para la valoración de la integridad de la superficie ocular con el esquema de Oxford, a través de la gradación de la tinción en la zona corneal y las dos zonas conjuntivales adyacentes; para una clara diferenciación entre sujetos sanos y con ojo seco para la muestra 5, se consideró un valor de corte de ≥ 3 en una de las zonas, o una puntuación total de ≥ 6 para las tres zonas, respectivamente. Prueba de Schirmer I sin anestesia: que se ha utilizado en la muestra 5 en un primer momento como una de las condiciones para aquellos casos sospechosos de ojo seco, y en un segundo momento para (en serie con A) clasificar los grupos acuodeficientes (≤ 5,5 mm) y evaporativos (≥ 7 mm). Expresión de las glándulas de Meibomio: presionando digitalmente el tercio central del margen palpebral inferior durante 10-15 segundos, se observa la expresión de Meibomio (en una escala de 0 a 3) producida en los orificios de las 5 glándulas centrales del párpado inferior. Se utiliza en la muestra 5 para clasificar a los sujetos con ojo seco evaporativo de menos de 1-2 de expresión de las glándulas. Calidad del sebo de Meibomio: se evalúa la expresión de las 8 glándulas centrales del párpado inferior según la gradación de Foulks y Bron, considerándose casos evaporativos para la muestra 5 aquellos con una puntuación superior a 10. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: En cuanto a la validez del método LIMA en la medición del área del menisco: tanto para la muestra de meniscos más pequeños (p = 0,144), como para la muestra de meniscos más grandes (p = 0,134), en la que se ha dividido la muestra 1, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas aplicando la prueba t en la forma de medir con el método LIMA y con el método de referencia (ImageJ). El área media de las muestras para ambos métodos de medición calculada sobre el total de la muestra 1 (n = 80) es de 16233,77 μm2, y realizada la representación de Bland-Altman para evaluar la concordancia entre métodos, se observa que la diferencia media (sesgo) entre el método LIMA y el método ImageJ es de 195,24 ± 1816 11 μm2 (IC 95%, -208,92 a 599,40 μm2), algo más del 1% del área media calculada, muy por debajo de la diferencia clínica máxima aceptable, establecida en el 10%, y por otro lado, los límites de concordancia (LoAs) se sitúan entre 3754,82 y -3364,34 μm2, con sólo 5 casos que superan estos límites. En lo relativo a la fiabilidad del método LIMA en la medición del área del menisco: en la muestra 2 la variabilidad entre las mediciones realizadas por ambos examinadores presenta una concordancia absoluta significativa ICC (p < 0,001) para una sola medición de 0,983 (IC 95%, 0,967 a 0,991), R = 2287,53. Con respecto a la precisión del método LIMA en la medición del área del menisco: en la muestra 3 la variabilidad entre las mediciones espaciadas 2-3 minutos presenta un acuerdo absoluto significativo CCI (p < 0,001) para una sola medición de 0,949 (IC 95%, 0,902 a 0,973), R = 2205,92. En cuanto a la evolución con la edad: en la muestra 4 no se encontró normalidad para los parámetros obtenidos por el método LIMA en los 7 grupos de edad en que se dividió la muestra, por lo que se aplicó la prueba de Kruskal-Wallis en todos los casos. La mediana de la altura es estadísticamente igual entre los 7 grupos de edad (p = 0,484), la mediana de la profundidad es estadísticamente igual entre los 7 grupos de edad (p = 0,177), la mediana del radio es estadísticamente igual entre los 7 grupos de edad (p = 0,810), y la mediana del área LIMA del menisco lagrimal es estadísticamente igual entre los 7 grupos de edad (p = 0,429). Sólo en el caso de la mediana de θ son estadísticamente diferentes al menos 2 de los grupos de edad (p = 0,015), y el análisis post-hoc con corrección de Bonferroni revela diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de 10-19 años y el de 60-69 años (p = 0,022), y entre el grupo de 40-49 años frente al de 60-69 años (p = 0,043). En lo relativo a la diferencia entre sexos: en la muestra 4, salvo en el caso de θ, en el que se encontró normalidad en las muestras y se aplicó la prueba t-Student, en ninguno de los otros casos se encontró normalidad en las muestras, por lo que se utilizó la prueba de hipótesis U de Mann-Whitney. Las medianas del grupo de mujeres y del grupo de hombres no son estadísticamente diferentes en altura (p = 0,579), en profundidad (p = 0,078), en radio (p = 0,577) y en área (p = 0,063). Por último, las medias de θ en el grupo de mujeres y en el de hombres no son estadísticamente diferentes (p = 0,551). Con respecto a la comparación entre las muestras finalmente recogidas, los grupos que cumplían los criterios establecidos eran: sanos (n = 20), acuodeficientes (n = 7) y evaporativos (n = 19). En tres de los parámetros obtenidos con el método LIMA, altura, profundidad y θ, se aplica ANOVA y post-hoc de Tukey. En el caso de la altura, no se puede rechazar que la media sea estadísticamente diferente en al menos dos de los grupos de edad (p < 0,001), concretamente entre el grupo acuodeficiente frente a los evaporativos (p = 0,001), y entre el grupo acuodeficiente y el sano (p < 0,001), pero no en la comparación de evaporativos y sanos (p = 0,605). En el caso de la profundidad, no podemos rechazar que la media sea estadísticamente diferente en al menos dos de los grupos de edad (p < 0,001), concretamente entre el grupo acuodeficiente frente al EDE (p = 0,002), y entre el grupo acuodeficiente y el sano (p < 0,001), pero no en la comparación de evaporativos y sanos (p = 0,359). En el caso de θ, no podemos rechazar que la media sea estadísticamente diferente en al menos dos de los grupos de edad (p = 0. 003), concretamente entre el grupo acuodeficiente frente a los evaporativos (p = 0,002), y entre el grupo acuodeficiente y el sano (p = 0,040), pero no en la comparación de evaporativos y sanos (p = 0,299). En el caso del radio, se utiliza finalmente la prueba robusta de igualdad de medias de Welch, y las medias son estadísticamente iguales entre los 3 grupos de diagnóstico (p = 0,126). En el caso del área del LIMA se aplica la prueba de Kruskal-Wallis, pero no se cumple la similitud de todas las distribuciones, y las distribuciones del área del LIMA son estadísticamente significativamente diferentes en al menos 2 de los grupos de edad (p < 0,001). El análisis post-hoc de Bonferroni revela diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de acuodeficientes frente al grupo de evaporativos (p = 0,004), y entre el grupo de acuodeficientes y el grupo de sanos (p < 0,001), pero no en la comparación entre el grupo de evaporativos y el de sanos (p = 0,877). Como conclusión, ante la necesidad de un procedimiento que unifique los criterios de medición de los parámetros geométricos del menisco lagrimal inferior a través de AS-OCT, el método LIMA se ha demostrado válido, fiable y preciso en la medida del área trasversal. A falta de estudios posteriores que analicen una muestra de población más numerosa, no se han observado diferencias con la edad en los parámetros geométricos A, B, R y área LIMA, como tampoco se han encontrado diferencias entre sexos en ninguno de los parámetros analizados con el método LIMA, aunque ante estos resultados igualmente se ha de tener en cuenta la baja potencia estadística obtenida sobre la muestra de población general empleada. Sí que se han encontrado diferencias entre el grupo de sujetos sanos y los considerados con sequedad ocular en los parámetros geométricos analizados: A, B, área LIMA y θ, excepto para el parámetro R. Teniendo en cuenta el bajo número de sujetos analizados, el método LIMA, además de simple y rápido, ha demostrado ser útil para diferenciar los sujetos acuodeficientes de los lipodeficientes y de los sanos.