[en] Dementia constitutes a Public Health priority. As no curative treatment has been developed yet it is necessary to identify potential protective factors that would allow us to establish preventive measures. In this way, following a Mediterranean Diet (MD) has shown beneficial effects on health. However, the potential protective role of MD over dementia has not been well elucidated yet. Thus, the main aim of this Doctoral Thesis was to assess the risk of dementia in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Spain Dementia cohort and to evaluate the relationship between adherence to a MD pattern and the subsequent risk of dementia. EPIC is a prospective cohort study with over half a million participants from ten European countries, designed to study the association of dietary and lifestyle factors with the risk of cancer and other chronic diseases. The EPIC-Spain Dementia cohort consists of 25,015 participants from three Spanish centers (Gipuzkoa, Navarra, and Murcia), recruited between 1992 and 1996 and followed up for over 20 years. In the present work, a two-step validation protocol based on medical records was designed to ascertain incident cases of dementia in the cohort. After identifying incident cases of dementia, an analysis was carried out to provide incidence rates of dementia. Crude and age-adjusted rates of dementia and sub-types (Alzheimer's disease, AD, and non-Alzheimer's disease, non-AD) were calculated by sex. Furthermore, point estimates of the cumulative risk of dementia were obtained by sex and age groups. Additionally, the independent associations of the selected variables with the risk of dementia were assessed. Finally, the relationship between the adherence to a MD pattern and the risk of dementia was evaluated. Data on habitual diet was collected through a validated diet history method to assess adherence to the relative Mediterranean Diet score (rMED). Hazard ratios (HR) of dementia by rMED levels were estimated using multivariable Cox models while time-dependent effects were evaluated using flexible parametric Royston-Parmar (RP) models. Global incidence rates were higher in women for dementia and AD and similar by sex for non-AD. Incidence rates ranged from 0.09 cases of dementia (95% confidence interval (CI):0.06-0.13) and 0.05 (0.03-0.09) of AD per 1000 person-years) in participants below 60 years, to 23.2 (15.9-33.8) cases of dementia and 14.6 (9.1-33.5) of AD (per 1000 person-years) in those ≥85 years. Additionally, up to 12.5% of women and 9.1% of men 60-65 years-old developed dementia within 20 years. Low education, diabetes, and hyperlipidemia were the main independent predictors of dementia risk, whereas alcohol showed an inverse association. The analysis of the relationship between adherence to a MD pattern and the risk of dementia showed that high versus low adherence to the categorical rMED score was associated with a 20% (HR=0.80, 95%CI: 0.60-1.06) lower risk of dementia overall and HR of dementia was 8% (HR=0.92, 0.85-0.99, p=0.021) lower for each 2-point increment of the continuous rMED score. By sub-types, a favorable association was also found in women for non-AD (HR2-points=0.74, 95%CI: 0.62-0.89), while not statistically significant in men for AD (HR2-points=0.88, 0.76-1.01). This association was stronger in participants with lower education. In conclusion, ascertainment of incident dementia in the EPIC-Spain Dementia Cohort study was feasible using information from medical records. Dementia incidence increased with age and was higher among women. Furthermore, dementia risk was higher among subjects with lower education, not drinking alcohol, and presenting cardiovascular risk factors. Finally, adherence to a MD pattern was inversely associated with dementia incidence. The results differed by dementia sub-type, sex, and education but there was no significant evidence of effect modification

[es] La demencia constituye una prioridad en Salud Pública y, al no disponer de tratamiento curativo, es necesario identificar factores que permitan implementar medidas preventivas. La Dieta Mediterránea (DM) ha demostrado beneficios sobre la salud, pero su papel en la prevención de la demencia no ha sido bien establecido. Por ello, el objetivo de esta Tesis Doctoral fue evaluar la incidencia de demencia en la cohorte de demencia del Estudio Prospectivo Europeo Sobre Cáncer y Nutrición (EPIC) en España y analizar su relación con la adhesión a un patrón de DM. EPIC es una cohorte con más de 500.000 participantes de 10 países europeos diseñada para evaluar la influencia de la dieta y otros factores de estilo de vida en la aparición del cáncer y otras patologías crónicas. La cohorte de demencia de EPIC-España consta de 25.015 participantes de tres regiones españolas (Guipúzcoa, Navarra y Murcia) reclutados entre 1992 y 1996, quienes han sido seguidos durante más de 20 años. Para realizar el trabajo actual, se diseñó un protocolo de identificación de casos incidentes de demencia basado en la revisión de historias clínicas. Tras identificar los casos incidentes, se calcularon tasas de incidencia brutas y ajustadas por edad, según sexo y subtipo de demencia (enfermedad de Alzheimer, EA, y no alzhéimer, no-EA). Además, se realizaron estimaciones puntuales de incidencia acumulada por sexo y edad, así como un análisis multivariante para identificar los determinantes independientes asociados a la demencia. Por último, se analizó la relación entre la adhesión a un patrón de DM y el riesgo de demencia. Se recogió información mediante una historia de dieta validada para evaluar la adhesión a la escala relativa de DM (rMED ('relative Mediterranean diet score'). Se estimaron las hazard ratios (HR) de demencia por niveles del rMED mediante modelos de Cox y se evaluaron los efectos dependientes del tiempo mediante modelos de Royston-Parmar. Las tasas de incidencia globales fueron mayores en mujeres para demencia y EA y similares por sexo para no-EA, y oscilaron desde 0,09 (intervalo de confianza del 95% (IC95%):0,06-0,13) casos de demencia y 0,05 (0,03-0,09) de EA por 1.000 personas-año en menores de 60 años, a 23,2 (15,9-33,8) casos de demencia y 14,6 (9,1-33,5) de EA por 1.000 personas-año en aquellos de 85 o más años. Además, el 12,5% de mujeres y el 9,1% de los hombres con edades al reclutamiento entre 60-65 años desarrollaron demencia tras 20 años. Los principales predictores del riesgo de demencia fueron el bajo nivel educativo, la diabetes y la hiperlipidemia; el alcohol mostró una asociación inversa. En el análisis de la relación entre la DM y el riesgo de demencia, se observó una reducción del riesgo de demencia del 20% (HR=0,80; IC95%:0,60-1,06) entre los participantes con adhesión alta frente a baja al rMED y un 8% de reducción del riesgo de demencia por cada incremento de 2 puntos del rMED (HR=0,92; 0,85-0,99; p=0,021). Por subtipos, se evidenció una asociación inversa entre la adhesión a la DM y el riesgo de demencia no-EA en mujeres (HR2-puntos=0,74; IC95%:0,62-0,89) y de EA en hombres (HR2-puntos=0,88; 0,76-1,01). Esta asociación fue mayor en participantes con bajo nivel educativo. En conclusión, la validación de casos incidentes de demencia mediante historias clínicas en la cohorte de demencia de EPIC-España fue factible. La incidencia de demencia aumentó con la edad y fue mayor en mujeres. El riesgo de demencia fue mayor en personas con bajo nivel educativo, no consumidoras de alcohol y con factores de riesgo cardiovascular. Además, la DM presentó una asociación inversa con la incidencia de demencia, pero la fuerza de la asociación varió por subtipo, sexo y nivel educativo.