[en] Warren and Marshall first described in 1984 the infection by Helicobacter pylori and its relation with chronic gastritis and peptic ulcer. Since then, vast scientific evidence confirming the pathogenic role of Helicobacter pylori infection in peptic ulcer has been accumulated. At the same time, in Spain, it began the reform of the primary care. In this new primary care structure, general practitioners at primary care had contributed to clinical investigation and fomented performance of consensus standards of. The treatment of Helicobacter pylori infection in patients with peptic ulcer disease reduces the need of subsequent visits and prescribed drugs as it avoid the recurrence of the peptic ulcer. This implies an important clinical benefit for these patients and a considerable economic saving for the public health service that is already evident during the first year after treatment. There are some aspects of the management of Helicobacter pylori infection in primary care that remain unclear. In particular, the necessity to systematically verify eradication after treatment and the definition of the optimal length for eradication therapy remain to be elucidated. Firstly, limited accessibility to diagnostic methods along with the continuity of care that characterizes primary care may allow to avoid verifying eradication after the Helicobacter pylori treatment. Most of the patients who receive eradication treatment in primary care are less than 65 years, present a non-complicated duodenal ulcer and do not have associated disease. Routine testing after Helicobacter pylori therapy is not cost-effective in these patients and the costs of care are increased in approximately 65 by treated patient. Main reasons that support to policy of avoiding post eradication test are the high effectiveness of eradication therapy, the high cost and limited accessibility of Urea breath test, the low risk of complications -even in the case of eradication failure- and that the absence of symptoms is an excellent predictor of cure after eradication therapy. The combination of a proton pump inhibitor, clarithromycin and amoxycillin during 7 days is the most used first line treatment in primary care. Recent studies made in the setting of primary care suggests that her effectiveness may be decreasing (77% by intention to treat) whereas other studies demonstrate an increased cure rate when increasing the duration of treatment from 7 to 10 or 14 days. Thus, 10 or 14 days of eradication therapy increase intention-to-treat cure rates over 7 days by 3% and 9% respectively. The third article of this thesis demonstrates that the mild increase in effectively obtained with 10-day or 14-day treatments entail an important increase of the total and marginal costs: Increases of costs for each additional cured patient ranged between 7467 for 10 days to 19123 for 14 days. Sensitivity analysis showed that triple therapy during 10 and 14 days, would have to increase their effectiveness between 10 to 12% and a 25 to 35% respectively to become cost-effective. Despite the sudden large amount of scientific evidence in a brief space of time, the introduction of eradication therapy in primary care has been a slow process. However, as the last article of this thesis demonstrates, the attitudes observed in the handling of dyspepsia, peptic ulcer and Helicobacter pylori infection at primary care by general practitioners in our area adapt reasonably to the criteria established in consensus meetings. Specialists in Family and Community Medicine follow standards of care more accurately than other primary care practitioners.

[es] Desde que en 1984 Warren y Marshall describieran la infección por Helicobacter pylori y su relación con la gastritis crónica, se ha acumulado una amplia evidencia científica que demuestra su papel patogénico en la úlcera péptica. Paralelamente a este descubrimiento, se inició la reforma de la atención primaria en España. El médico de atención primaria no ha sido un mero espectador, sino que ha contribuido en la investigación y en fomentar la elaboración de normas de actuación conjuntas entre los diferentes niveles asistenciales. La curación de la infección por Helicobacter pylori en los pacientes ulcerosos atendidos en atención primaria disminuye las necesidades de asistencia y la prescripción de medicamentos antiulcerosos al evitar la recurrencia de la úlcera péptica. Ya durante el primer año después del tratamiento, esto implica un importante beneficio clínico para los pacientes y un ahorro económico considerable para la sanidad pública. A pesar de toda la evidencia científica publicada, hay ciertas particularidades del manejo de la infección por Helicobacter pylori en atención primaria, que no están aclaradas, con criterios dispares en las diferentes reuniones de consenso. Dos de estas particularidades son la necesidad de comprobar sistemáticamente la erradicación en pacientes ulcerosos por una parte y la duración del tratamiento de erradicación por otra. La limitada accesibilidad a los métodos diagnósticos junto con la continuidad temporal que permite en atención primaria hacer un seguimiento longitudinal del paciente, hace cuestionable la necesidad de comprobar sistemáticamente la curación de la infección por Helicobacter pylori tras el tratamiento. La mayor parte de los pacientes que reciben tratamiento erradicador en atención primaria, son menores de 65 años, presentan una úlcera duodenal no complicada y no tienen antecedentes de interés. En estos pacientes no es coste-efectivo realizar la comprobación de la curación de la infección ya que se incrementan los costes en aproximadamente 65 por paciente tratado. Los motivos para no comprobar la erradicación, se basan en la elevada eficacia del tratamiento erradicador, el elevado coste y la limitación en la accesibilidad del test del aliento, la baja tasa de complicaciones en caso de que el tratamiento no sea efectivo y en que la ausencia de síntomas después de realizar tratamiento erradicador es un excelente indicador de la curación. La combinación de un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y amoxicilina durante 7 días es la pauta más empleada por los médicos de atención primaria de nuestro país. Estudios recientes realizados en el ámbito de atención primaria ponen de manifiesto la disminución de la eficacia de esta pauta (77% por intención de tratar) mientras que otros estudios evidencian un incremento en las tasas de curación al incrementar la duración. Así, realizar tratamiento durante 10 o 14 días, en vez de 7 días, incrementa la tasa de erradicación -por intención de tratar- entre un 3% y un 9% respectivamente. No obstante como se evidencia en el tercer artículo de esta tesis, este incremento de la efectividad conlleva un importante incremento de los costes y unos costes marginales por cada paciente tratado que oscilan entre 7467 y 19123 para las duraciones de 10 y 14 días respectivamente. Así, las pautas triples durante 10 y 14 días, habrían de incrementar su eficacia entre un 10-12% y un 25-35% respectivamente sobre 7 días de tratamiento para llegar a ser coste-efectivas. Ante la avalancha de evidencia científica en tan breve espacio de tiempo, la introducción del tratamiento erradicador ha sido un proceso lento. No obstante, como demuestra el último artículo de esta tesis, las actitudes observadas en el manejo de la dispepsia, la úlcera péptica y la infección por Helicobacter pylori por parte de los médicos de atención primaria de nuestra área, se adecuan razonablemente a lo establecido en las reuniones de consenso y varían entre los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y el resto de facultativos de atención primaria, favorablemente a los primeros.