[en] Presbyopia and cataracts are two ocular conditions related to the aging of the eye lens, which present a high joint incidence above 60 years old. Given the trend, clearly visible in population pyramid studies, to the aging of the world population due to the greater life expectancy, both conditions will have an enormous impact in the future. Both share a common therapeutic option: replacement of the lens with a multifocal intraocular lens (MTFIOL), which allows patients to restore their vision obtaining a wide range of distances with functional vision without the need for optical aids. Nowadays there are several MTFIOL designs, each of them with its virtues and its limitations. The bifocal diffractive MTFIOLs shifted the first refractive MTFIOL models with annular design, given the better near vision results; but their results in intermediate vision were insufficient. For this reason, refractive MTFIOL with a rotationally asymmetric segmented design were developed, with which the intermediate vision problem was solved almost completely. However, the results of these IOLs in near vision were more discrete than with diffractive bifocal models. For this reason, combined implants were performed, with refractive segmented MTFIOL in one eye and diffractive MTFIOL in the contralateral eye of the same patient, thus increasing the range of vision by adding the advantages of each of the models. Recently there has been a further step in the MTFIOL designs: trifocal MTFIOLs, which are an evolution of bifocal models, with one more focus for intermediate vision. This Doctoral Thesis investigates the performance of segmented refractive MTFIOLs, and its comparison with the performance of other multifocal systems. The guiding principle of the studies presented in this Doctoral Thesis is the direct clinical application to patients with whom I work in my daily optometric practice in an ophthalmologic clinic. Chronologically, the patients we attend seeking independence of optical aids, have consecutively passed through the solutions proposed in each of the chapters, until arriving at the solution we are currently working with, presented in Chapter 8 of this Doctoral Thesis. Chapter 1 presents a general introduction, exposing several aspects related to presbyopia and cataracts, and discusses the therapeutic options for both conditions. Once all the treatment options have been presented, the objective is focused on the study of the only option that can treat both conditions simultaneously: the replacement of the eye lens by a MTFIOL. A review of the different MTFIOL technologies is presented. Among all the options available, the Doctoral Thesis focuses on the study of a particular MTFIOL: the refractive MTFIOL Lentis Mplus (Oculentis, Germany). This MTFIOL seems a balanced solution, with functional vision at various working distances, with little incidence of photic phenomena, and which can provide patients with independence of optical aids for their daily tasks. In Chapter 2, the importance of the study of a combined solution for cataracts and presbyopia is justified and the hypothesis and objectives of the Doctoral Thesis are presented. Chapter 3 describes the general methodology that will be followed in the clinical studies composing this Doctoral Thesis. The characteristics of the samples of subjects studied and the inclusion and exclusion criteria are presented. The characteristics of the implanted IOLs are detailed and the measurement instruments used in subsequent chapters to obtain the results are described, as well as the statistical procedures to evaluate the results and draw conclusions from them. Chapter 4 focuses on describing the visual performance in a sample of 32 patients bilaterally implanted with the Lentis Mplus MTFIOL. Refractive and visual results are presented 6 months after the surgery. The monocular defocus curve is described, which allows to know the IOL performance at different distances. The contrast sensitivity (CS) curves are presented in the subjects implanted with this MTFIOL and compared to those obtained in patients implanted with monofocal IOLs. Subjects are also given a visual quality questionnaire to know their subjective appreciation of the vision after the intervention. The results show an excellent IOL behavior in far and intermediate vision, and a somewhat more discrete result in near vision, with very little incidence of photic phenomena, and similar CS to that of monofocal IOLs in far vision, with a worse result at high spatial frequencies for near vision. Chapter 5 describes a method proposed to improve the results obtained with the bilateral implante of the Lentis Mplus MTFIOL: to implant this IOL monocularly in one eye combined with an implant of an Acri.LISA diffractive bifocal IOL in the contralateral eye of the same subject. The results in a sample of 40 patients indicate that this combined implant, known as "Mix & Match", allows to maintain the advantages of each of the MTFIOLs separately, and overcome their limitations when combined, obtaining a greater range of distances with functional vision without optical aids. The CS with this combined implant resembles in far vision to that of patients implanted with monofocal IOLs except for the 18 cpd spatial frequency. The CS of the combined implant in near vision is lower than that of the monofocal IOL for the middle and higher spatial frequencies. The patients reported low incidence of photic phenomena and high satisfaction with the outcome of the intervention. Chapter 6 presents a clinical study to assess the validity of the measurements of automated refraction (AR) in eyes implanted with the Lentis Mplus MTFIOL. Subjective refraction (SR) measurements were compared to AR measurements in 86 eyes implanted with this IOL, using vector formalism. By means of Bland Altman's graphs and intraclass correlation coefficients, it can be concluded that the AR is valid to obtain an estimate of the SR sphere, just adding +1.25 D to the result of the sphere of AR. With respect to the cylinder, the best estimate is obtained from the result of the keratometric cylinder. In Chapter 7, four cases of patients implanted with Lentis Mplus MTFIOL are presented, in which a misinterpretation of the results of AR, and a lack of knowledge of the IOL's defocus curve, lead to an incorrect determination of the refractive status of those eyes. An original explanation of the error is presented and a method, also original and devised by the author of this Doctoral Thesis, is presented to verify if the SR obtained in eyes implanted with Lentis Mplus MTFIOL is correct, or if on the contrary it is influenced by the "error of focus", derived from performing SR through the near focus of the IOL. In Chapter 8 the visual result obtained in 4 different groups, with 20 patients each, implanted with various MTFIOLs is presented. The study is retrospective and data were collected one year after the surgery. In the first group subjects were bilaterally implanted with Acri.LISA 839MP trifocal IOL; in the second group, patients were bilaterally implanted with Acri.LISA 366D bifocal IOL; in the third group Lentis Mplus MTFIOL was bilaterally implanted; and in the last group patients were implanted with the combined or "Mix & Match" system presented in Chapter 5. After comparing their defocus curves it can be concluded that the solutions with better functionality are the bilateral implant of the Acri.Lisa trifocal IOL and the "Mix & Match" implant combining Lentis Mplus MTFIOL in one eye and Acri.LISA bifocal IOL in the contralateral eye. General conclusions derived from the analysis of the data obtained in all studies are presented in Chapter 9. Finally, Chapter 10 discusses future lines of research necessary to achieve better knowledge of MTFIOL implants performance.

[es] La presbicia y las cataratas son dos condiciones oculares relacionadas con el envejecimiento del cristalino, que presentan una elevada incidencia conjunta por encima de los 60 años. Dada la tendencia, claramente visible en los estudios de pirámides poblacionales, al envejecimiento en la población mundial por la mayor esperanza de vida, ambas condiciones van a tener una enorme incidencia en el futuro. Ambas comparten una opción terapéutica común: la sustitución del cristalino por una lente intraocular multifocal (LIOMTF), que permite a los pacientes restaurar su visión y además obtener un amplio rango de distancias con visión funcional sin necesidad de ayudas ópticas. En la actualidad existen numerosos diseños de LIOMTF, cada uno de ellos con sus virtudes y sus limitaciones. Las LIOMTF difractivas (LIOMTFDF) bifocales desplazaron a las primeras LIOMTF refractivas (LIOMTFRF) de diseño anular por ofrecer mejores resultados en VP, pero sus resultados en VI resultaban insuficientes. Por ese motivo se desarrollaron las LIOMTFRF de diseño segmentado rotacionalmente asimétricas, con las que el problema de la VI se solventó casi por completo. Sin embargo, los resultados de éstas en VP eran más discretos que con los modelos bifocales difractivos. Por esa razón, se realizaron posteriormente implantes combinados, con LIOMTFRF segmentada en un ojo y LIOMTFDF en el ojo contralateral de un mismo paciente, consiguiendo con ello ampliar el rango de visión sumando las ventajas de cada uno de los modelos. Recientemente se ha dado un paso más en los diseños de LIOMTF y se dispone actualmente de LIOMTFDF trifocales, que son una evolución de los modelos bifocales, a los que se les ha añadido un foco para la VI. En esta Tesis Doctoral se va a realizar un estudio del rendimiento de las LIOMTFRF de diseño segmentado, y se va a comparar su rendimiento con el de otros sistemas multifocales. El hilo conductor de los estudios planteados en esta Tesis Doctoral es la aplicación clínica directa a pacientes con los que trabajo en mi desempeño diario de la optometría en una clínica oftalmológica. Cronológicamente, los pacientes a los que atendemos buscando independencia de ayudas ópticas, han pasado consecutivamente por las soluciones planteadas en cada uno de los capítulos, hasta llegar a la solución con la que trabajamos actualmente, presentada en el Capítulo 8 de esta Tesis Doctoral. En el Capítulo 1 se realiza una introducción general, exponiendo diversos aspectos relacionados con la presbicia y las cataratas, y se exponen las opciones terapéuticas para ambas condiciones, tanto ópticas como quirúrgicas. Una vez presentadas todas las opciones de tratamiento, se fija como objetivo el estudio de la única opción que puede tratar ambas condiciones simultáneamente: la sustitución del cristalino por una LIOMTF, por lo que en este capítulo se hace un repaso de las distintas tecnologías de LIOMTF con las que contamos actualmente en la práctica clínica. De entre todas las opciones de LIOMTF disponibles, la Tesis Doctoral se centra, como objetivo principal, en el estudio de una LIO: la LIOMTFRF Lentis Mplus (Oculentis, Alemania). La razón para ello es que esta LIOMTF en concreto es una solución equilibrada, con visión funcional a varias distancias de trabajo, y con poca incidencia de fenómenos disfotópsicos, que puede proporcionar a los pacientes independencia de ayudas ópticas para sus tareas cotidianas. En el Capítulo 2 se justifica la importancia del estudio de una solución combinada para las cataratas y la presbicia y se plantean la hipótesis y los objetivos de la Tesis Doctoral. En el Capítulo 3 se describe la metodología general que se va a seguir en los estudios clínicos que componen esta Tesis Doctoral. Se exponen las características de las muestras de sujetos estudiadas y los criterios de inclusión y exclusión. Se detallan las características de las LIOs implantadas y se describen los instrumentos de medida utilizados en posteriores capítulos para obtener los resultados, así como los procedimientos estadísticos para evaluar dichos resultados y sacar de ellos conclusiones. El Capítulo 4 se centra en describir el rendimiento visual de una muestra de 32 pacientes implantados bilateralmente con la LIOMTFRF Lentis Mplus. Para ello se presentan resultados refractivos y de visión 6 meses tras la intervención. Se describe la curva de desenfoque monocular, que permite conocer el rendimiento de la LIO a distintas distancias, y se presentan las curvas de SC medidas en los sujetos implantados con esta LIO. Se les suministra también a los sujetos un cuestionario de calidad visual para conocer su apreciación subjetiva sobre la visión tras la intervención. Los resultados demuestran un excelente comportamiento de la LIO en VL y VI, y un resultado algo más discreto en VP, con muy poca incidencia de fenómenos disfotópsicos, y SC similar a la de las LIO monofocales (LIOMNF) en VL, con peor resultado en frecuencias espaciales altas en VP. En el Capítulo 5 se presenta un método para intentar mejorar los resultados obtenidos con la LIOMTFRF Lentis Mplus: implantar monocularmente esta LIO en un ojo y combinarla con implante en el ojo contralateral del mismo sujeto de una LIOMTFDF bifocal Acri.LISA. Los resultados en una muestra de 40 pacientes señalan que este implante combinado, conocido como "Mix&Match", consigue mantener las ventajas que tiene cada una de las LIOMTFs por separado, y superar sus limitaciones al combinarse, obteniéndose un mayor rango de distancias a las que los pacientes consiguen visión funcional sin ayudas ópticas. La SC con este implante combinado se asemeja en VL a la de pacientes implantados con LIOMNF excepto para la frecuencia espacial de 18 cpg, mientras que en VP la SC del implante combinado es menor a la de las LIOMNF para las frecuencias espaciales medias y altas. Los pacientes refieren poca incidencia de fenómenos disfotópsicos y elevada satisfacción con el resultado de la intervención. En el Capítulo 6 se presenta un estudio clínico para valorar la validez de las medidas de autorefractómetro (AR) en ojos implantados con la LIOMTFRF Lentis Mplus. Se comparan las mediciones de AR con la refracción subjetiva (RS) en 86 ojos implantados con dicha LIO, haciendo uso del formalismo vectorial. Mediante gráficos de Bland Altman y coeficientes de correlación se llega a la conclusión de que la AR es válida para obtener una estimación de la esfera, para lo que hay que sumar 1.25 D al resultado de la esfera de la AR. Con respecto al cilindro, la mejor estimación se obtiene partiendo del resultado del cilindro queratométrico. En el Capítulo 7 se presentan 4 casos de pacientes implantados con LIOMTFRF Lentis Mplus en los que una mala interpretación de los resultados de la AR, y un desconocimiento de la curva de desenfoque de dicha LIO, llevan a considerar miopes o emétropes a ojos que en realidad han quedado hipermétropes tras la intervención. Se detalla una explicación original de los errores cometidos y se plantea un método, también original e ideado por el autor de esta Tesis Doctoral, para verificar si la RS obtenida en ojos implantados con LIOMTFRF Lentis Mplus es correcta, o si por el contrario está influenciada por el "error de foco", derivado del hecho de poder obtener la RS a través del foco de cerca de la LIO. En el Capítulo 8 se compara el resultado visual obtenido en 4 grupos distintos, de 20 pacientes cada uno de ellos, implantados con diversas LIOMTFs. El estudio es retrospectivo y se recogen datos un año tras la intervención. En el primer grupo se incluyen sujetos implantados bilateralmente con LIOMTFDF trifocal Acri.LISA 839MP, en el segundo grupo se incluyen pacientes implantados bilateralmente con LIOMTFDF bifocal Acri.LISA 366D, en el tercer grupo se implanta bilateralmente la LIOMTFRF Lentis Mplus, y en el último grupo se realiza el implante combinado o "Mix&Match" presentado en el Capítulo 5. Tras comparar sus curvas de desenfoque se llega a la conclusión de que las soluciones con mejor funcionalidad son el implante bilateral de la LIOMTFDF Acri.Lisa trifocal y el implante "Mix&Match" combinando LIOMTFRF Lentis Mplus en un ojo y LIOMTFDF Acri.LISA bifocal en el contralateral. En el Capítulo 9 se exponen las conclusiones finales derivadas del análisis de los datos obtenidos en todos los estudios. Finalmente, en el Capítulo 10 se plantean futuras líneas de investigación necesarias para seguir obteniendo mayor conocimiento de los implantes de LIOMTFs.