[en] During the past decade, Ecuador has been going through many reforms focused on promoting equity-based and universal healthcare coverage goals. However, equity-based decisions can affect the efficient performance of the healthcare system, as more demand for medical care will require higher use of healthcare resources. The importance to care for the efficient performance then is drawn to attention. In this thesis, we propose to assess the efficiency performance of Ecuadorian public hospitals; given the marked regional heterogeneity that characterizes the Ecuadorian reality, we propose a framework of analysis where the spatial structure plays a key role to understand and shape the heterogeneous distribution of resources and its determinants. First, we focus on the efficiency measurement of public hospitals, developing a new empirical methodology that takes into account the heterogeneity of the system. Then, we answer whether efficiency variation in a hospital affects the efficiency of neighboring hospitals and whether demand variations affect hospital efficiency. Finally, we will disentangle to what extent the efficient performance of public hospitals is determining interregional patient mobility, and whether it has an indirect effect on other (spatially correlated) hospitals. We conclude that the increase in the demand for medical treatment had an overall positive effect on hospital performance, both through direct and spillover effects. Potential drivers of this effect refer to the inefficient use of the spare resources and capacity of public hospitals. The time that hospitals had to adapt to the forthcoming inflow of patients before the reforms and the public investment deployed may also have significant participation in the effect. The results also provide evidence that the efficiency performance of specialized hospitals has a strong pulling effect on patients from less-developed regions. This inflow of patients is being captured by neighboring hospitals who are increasing their efficiency to attract this demand, showing evidence of competition. Policy implications drive the attention to the design of well planned healthcare strategies considering territorial externalities, technological endowment and specialization level as key features. Higher public investment can be targeted to increase the supply of specialized treatment in less-developed regions. In developed ones, decision-makers can take advantage of spillover effects to promote efficiency strengthening hospital reforms and well allocated public investment to enhance the regional healthcare system's performance.

[es] Durante la última década, Ecuador ha pasado por muchas reformas enfocadas en promover objetivos de salud basados en equidad y cobertura de salud universal. Sin embargo, las decisiones basadas en la equidad pueden afectar la eficiencia del sistema de salud, ya que una mayor demanda de atención médica requerirá un mayor uso de los recursos de salud. Esto despierta interés en considerar el estudio de la eficiencia del sistema sanitario. Esta tesis propone evaluar el desempeño de eficiencia de los hospitales públicos ecuatorianos; dada la marcada heterogeneidad regional que caracteriza la realidad ecuatoriana, se propone un marco de análisis donde la estructura espacial juega un papel clave para comprender y dar forma a la distribución heterogénea de los recursos y sus determinantes. En primer lugar, esta tesis se enfoca en la medición de la eficiencia de los hospitales públicos, desarrollando una nueva metodología empírica que toma en cuenta la heterogeneidad del sistema. Luego, responde si la variación de la eficiencia en un hospital afecta la eficiencia de los hospitales vecinos y si las variaciones de la demanda afectan la eficiencia hospitalaria. Finalmente, evidencia hasta qué punto la eficiencia de los hospitales públicos está determinando la movilidad interregional de los pacientes y su efecto indirecto en otros hospitales (espacialmente correlacionados). En conclusión, se evidencia que el aumento en la demanda de tratamiento médico tuvo un efecto positivo general sobre el desempeño hospitalario, tanto a través de efectos directos como indirectos. Los impulsores potenciales de este efecto se refieren al uso ineficiente de los recursos excedentes y la capacidad de los hospitales públicos. El tiempo que tuvieron los hospitales para adaptarse a la afluencia de pacientes antes de las reformas y la inversión pública desplegada también puede tener una participación significativa en este efecto. Los resultados también proporcionan evidencia de que una mayor eficiencia de los hospitales especializados tiene un fuerte efecto de atracción sobre los pacientes de las regiones menos desarrolladas. Esta afluencia de pacientes está siendo captada por hospitales vecinos, quienes incrementan su eficiencia para atraer dicha demanda, mostrando evidencia de un efecto de competencia. Las implicaciones políticas dirigen la atención al diseño de estrategias de salud bien planificadas, considerando las externalidades territoriales, la dotación tecnológica y el nivel de especialización como características clave. Se puede orientar una mayor inversión pública para aumentar la oferta de tratamiento especializado en las regiones menos desarrolladas. En las regiones desarrolladas, los tomadores de decisiones pueden aprovechar los efectos indirectos para promover la eficiencia, fortalecer las reformas hospitalarias e inversión pública (estratégicamente asignada) para mejorar el desempeño del sistema regional de salud.