[en] B A C K G R O U N D Half of the medication errors occur in transitions of care, to prevent medication errors in this situation and to increase the safety in medication use, different strategies such as medication reconciliation have been developed. O B J E C T I V E S The objectives of this study were to implement and evaluate a medication reconciliation program at hospital admission and discharge by analyzing the detected and resolved medication errors. M E T H O D S This prospective study carried out in a tertiary university hospital. The implementation period was between July 2014 and January 2016 and included chronic complex patients admitted to medical units. Unjustified discrepancy was defined as any difference between the list of chronic medication and that prescribed in the hospital without clinical justification according to the new situation of the patient. It was considered medication reconciliation error the unjustified discrepancy that after being communicated to the physician was corrected. For both reconciliation processes the types of unjustified discrepancies (omission, commission, different dose, route or frequency, duplicity, drug interaction, contraindicated medication, incomplete prescription) were collected, the therapeutic group and subgroup, high-­‐risk medication involved, the acceptance rate of the pharmaceutical interventions performed and other medication problems were identified. The Chi-­‐square test was performed to compare the observed distributions between unjustified discrepancies before and after performing the medication reconciliation and a multivariate logistic regression to detect which factors might be related to the presence of these. R E S U L T S Of the 1103 patients reconciled at admission and 258 patients reconciled at hospital discharge, half had ≥ 1 unjustified discrepancies. The majority of these discrepancies were due to the omission of medication and the prescription of wrong doses. The most frequent therapeutic group were cardiovascular, nervous system and alimentary tract and metabolism therapy. At hospital admission, each patient presented a reconciliation error and most of these were due to the omission of medication, the prescription of wrong doses and frequencies. At hospital discharge, one reconciliation error was found per 5 patients and most of these were due to wrong doses, incomplete prescriptions and wrong frequency prescription. Half of the ten most common pharmacological subgroups of reconciliation errors were high-­‐risk medications. High-­‐ risk medication represented one-­‐third of the drugs involved in reconciliation errors at hospital admission. At hospital discharge, more than half of the drugs with reconciliation errors were high risk medication. C O N C L U S I O N S In conclusion, the pharmacist is well integrated into hospital care team since approximately all the pharmaceutical interventions made at hospital admission were accepted. However, integration and communication with primary care need to be improved since half of the pharmaceutical interventions were accepted. Patients with > 10 medications were more likely to present medication errors, therefore, they are a population to prioritize when implementing medication reconciliation programs. According to the obtained results we can affirm that our medication reconciliation program improves the patient's safety by detecting and significantly reducing the medication errors originated in transitions care.

[es] I N T R O D U C C I Ó N La mitad de los errores de medicación se producen en las transiciones asistenciales y en los cambios de responsable del paciente. Ante la necesidad de evitar los errores de medicación producidos en esta situación se han desarrollado estrategias como la conciliación terapéutica, para incrementar la seguridad en el uso de los medicamentos. O B J E T I V O S Los objetivos de este estudio fueron implantar un programa de conciliación terapéutica en el ingreso y alta hospitalaria y evaluarlo mediante el análisis de los errores de medicación detectados y resueltos. M E T O D O L O G Í A Se trata de un estudio prospectivo realizado en un hospital universitario de alta complejidad. El periodo de implantación fue entre los meses de julio de 2014 y enero de 2016 y se incluyeron pacientes crónicos complejos ingresados en unidades médicas. Se definió discrepancia aparentemente no justificada como cualquier diferencia entre el listado de la medicación crónica y la prescrita en el hospital sin justificación clínica de acuerdo con la nueva situación del paciente. Se consideró error de conciliación aquella discrepancia aparentemente no justificada que tras ser comunicada al médico fue corregida. Para ambos procesos de conciliación se recogieron los tipos de discrepancia aparentemente no justificada (omisión, comisión, diferente dosis, vía o frecuencia, duplicidad, interacción, medicación contraindicada, prescripción incompleta), el grupo y subgrupo terapéutico, medicación de alto riesgo, el grado de aceptación de las intervenciones farmacéuticas realizadas y además, se determinaron otros problemas relacionados con la medicación. Se realizó la prueba Ji cuadrado para comparar las distribuciones observadas entre las discrepancias aparentemente no justificadas antes y después de realizar la conciliación y una regresión logística multivariante para detectar qué factores podrían estar relacionados con la presencia de éstas. R E S U L T A D O S Se incluyeron 1103 pacientes en el ingreso y 258 al alta, de los cuales la mitad presentaron ≥ 1 discrepancias aparentemente no justificadas. La mayoría de estas discrepancias se debieron a la omisión de medicación y a la prescripción de dosis erróneas. Los grupos terapéuticos más frecuentes fueron la terapia cardiovascular, del sistema nervioso y del sistema digestivo. En el ingreso cada paciente presentó alrededor de un error de conciliación y la mayoría de éstos se debieron a la omisión de medicación, la prescripción de dosis y frecuencias erróneas. En el alta, por cada 5 pacientes se encontró un error de conciliación y la mayoría de éstos se debieron a dosis erróneas, a prescripciones incompletas y a la prescripción de frecuencias erróneas. La mitad de los diez subgrupos farmacológicos más frecuentes en los errores de conciliación fueron medicamentos de alto riesgo. En el ingreso un tercio de los medicamentos con errores de conciliación fueron de alto riesgo. En el alta, fueron de alto riesgo más de la mitad de los fármacos con errores de conciliación. C O N C L U S I O N E S En conclusión, aproximadamente la totalidad de las intervenciones farmacéuticas realizadas en el ingreso fueron aceptadas, con lo cual, el farmacéutico está bien integrado en el equipo asistencial del hospital. Sin embargo, la integración y comunicación con atención primaria es mejorable dado que se aceptaron la mitad de las intervenciones farmacéuticas. Los pacientes con > 10 medicamentos presentaron mayor probabilidad de sufrir errores de medicación, así pues, son una población a priorizar en el momento de implementar programas de conciliación terapéutica. Con los resultados expuestos podemos afirmar que nuestro programa de conciliación terapéutica mejora la seguridad del paciente al detectar y reducir significativamente los errores de medicación originados en las transiciones asistenciales.