# Advers etki
Advers etki, bir ilaçtan veya ameliyat gibi başka bir müdahaleden kaynaklanan istenmeyen zararlı bir etkidir. Advers etki, ana veya terapötik bir etkiye ikincil olarak değerlendirildiğinde "yan etki" olarak adlandırılabilir. Komplikasyon terimi advers etkiye benzer, ancak ikincisi tipik olarak farmakolojik bağlamlarda veya olumsuz etki beklendiğinde veya yaygın olduğunda kullanılır. Olumsuz etki uygun olmayan veya yanlış bir dozaj veya prosedürden kaynaklanıyorsa, bu bir advers etki değil tıbbi hata olarak adlandırılır. Advers etkiler bazen "iyatrojenik" olarak adlandırılır çünkü bunlar bir doktor/tedavi tarafından oluşturulur. Bazı advers etkiler sadece bir tedaviye başlarken, tedaviyi arttırırken veya tedaviyi keserken ortaya çıkar. Advers etkilere plasebo tedavileri de neden olabilir (bu durumda advers etkiler nosebo etkileri olarak adlandırılır). Kontrendike olan bir ilacın veya başka bir tıbbi müdahalenin kullanılması advers etki riskini artırabilir. Advers etkiler bir hastalığın veya prosedürün komplikasyonlarına neden olabilir ve prognozunu olumsuz etkileyebilir. Ayrıca bir tedavi rejimine uyulmamasına da yol açabilirler. Tıbbi tedavinin advers etkileri, dünya genelinde 1990 yılında 94.000 ölümle sonuçlanırken 2013 yılında 142.000 ölüme yol açmıştır.
Zararlı sonuç genellikle morbidite, mortalite, vücut ağırlığında değişiklik, enzim seviyelerinde değişiklik, fonksiyon kaybı gibi bazı sonuçlarla veya mikroskobik, makroskobik veya fizyolojik düzeyde tespit edilen patolojik bir değişiklik olarak belirtilir. Ayrıca bir hasta tarafından bildirilen semptomlarla da belirtilebilir. Advers etkiler, bireyin diğer kimyasallara, gıdalara veya ilaç etkileşimleri gibi prosedürlere karşı duyarlılığında artış veya azalma da dahil olmak üzere geri dönüşümlü veya geri dönüşümsüz bir değişikliğe neden olabilir.


## Sınıflandırma.
İlaçlar açısından advers olaylar şu şekilde tanımlanabilir: "Bir farmasötik ürün uygulanan bir hastada veya klinik araştırma deneğinde meydana gelen ve bu tedavi ile nedensel bir ilişkisi olması gerekmeyen herhangi bir istenmeyen tıbbi olay."
Klinik çalışmalarda advers olay ile ciddi advers olay arasında bir ayrım yapılır. Genel olarak, ölüme, kalıcı hasara, doğum kusurlarına neden olan veya hastaneye yatmayı gerektiren herhangi bir olay ciddi bir advers olay olarak kabul edilir. Denemelerin sonuçları, hem hastalar hem de reçeteyi yazan doktorlar için bilgi sağlamak amacıyla genellikle ilacın etiketinde yer alır.
Ciddi bir advers olay bağlamında "hayatı tehdit eden" terimi, olay anında hastanın ölüm riski altında olduğu bir olayı ifade eder; daha şiddetli olması halinde varsayımsal olarak ölüme neden olabilecek bir olayı ifade etmez.


## Raporlama sistemleri.
Birçok ülkede, advers etkilerin rapor edilmesi, klinik çalışmalarda araştırılması ve halka satılan tıbbi cihaz ve ilaçlara eşlik eden hasta bilgilerine dahil edilmesi kanunen zorunludur. İnsan klinik çalışmalarındaki araştırmacılar bu olayları klinik çalışma raporlarında bildirmekle yükümlüdür. Araştırmalar, bu olayların kamuya açık raporlarda genellikle yetersiz bir şekilde rapor edildiğini göstermektedir. Bu verilerin eksikliği ve sentezleme yöntemleri konusundaki belirsizlik nedeniyle, terapötik müdahalelerin sistematik incelemelerini ve meta-analizlerini yürüten kişiler genellikle farkında olmadan sağlık yararına aşırı vurgu yapmaktadır. Yarara yapılan aşırı vurguyu dengelemek için, akademisyenler klinik çalışmalardan elde edilen zararın daha eksiksiz bir şekilde rapor edilmesi çağrısında bulunmuşlardır.


### Birleşik Krallık.
Sarı Kart Programı, İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu (MHRA) ve İlaç Güvenliği Komitesi (CSM) tarafından ilaçların advers etkileri hakkında bilgi toplamak amacıyla yürütülen bir Birleşik Krallık girişimidir. Reçeteyle verilen ilaçlardan süpermarketten reçetesiz alınan ilaçlara kadar tüm ruhsatlı ilaçlar bu kapsama dahildir. Program ayrıca tüm bitkisel takviyeleri ve kozmetik tedavilerde bulunan ruhsatsız ilaçları da içermektedir. Advers ilaç reaksiyonları (AİR'ler) doktorlar, eczacılar ve hemşireler dahil olmak üzere bir dizi sağlık çalışanı ve hastalar tarafından bildirilebilir.


### Amerika Birleşik Devletleri.
Amerika Birleşik Devletleri'nde Aşı Advers Olay Raporlama Sistemi (VAERS), Üretici ve Kullanıcı Tesisi Cihaz Deneyimi Veritabanı (MAUDE) ve Özel Beslenme Ürünleri Advers Olay İzleme Sistemi gibi çeşitli raporlama sistemleri kurulmuştur. MedWatch, Gıda ve İlaç İdaresi tarafından işletilen ana raporlama merkezidir.


### Avustralya.
Avustralya'da advers etki bildirimi, Avustralya İlaç Değerlendirme Komitesinin (ADEC) bir alt komitesi olan Advers İlaç Reaksiyonları Danışma Komitesi (ADRAC) tarafından yürütülmektedir. Raporlama gönüllülük esasına dayanmaktadır ve ADRAC, sağlık çalışanlarından, ilgili ilaçlara ilişkin tüm advers reaksiyonları ve herhangi bir ilaca ilişkin ciddi advers reaksiyonları bildirmelerini talep etmektedir. ADRAC her iki ayda bir Avustralya Advers İlaç Reaksiyonları Bülteni yayınlamaktadır. Hükûmetin İlaçların Kaliteli Kullanımı programı, her yıl önlenebilir advers etkilerin sayısını azaltmak ve en aza indirmek için bu raporlamaya göre hareket etmekle görevlidir.


### Yeni Zelanda.
Advers reaksiyon bildirimi, Yeni Zelanda'nın farmakovijilans faaliyetlerinin önemli bir bileşenidir. Dunedin'deki Advers Reaksiyonları İzleme Merkezi (CARM), Yeni Zelanda'nın advers reaksiyonlar için ulusal izleme merkezidir. Yeni Zelanda'daki sağlık profesyonellerinden ilaçlara, aşılara, bitkisel ürünlere ve besin takviyelerine ilişkin spontane advers reaksiyon bildirimlerini toplar ve değerlendirir. Şu anda CARM veri tabanında 80.000'den fazla rapor bulunmaktadır ve bu ürünlere yönelik advers reaksiyonlar hakkında Yeni Zelanda'ya özgü bilgiler sağlar ve olağandışı semptomların tedaviyle ilgili olduğu düşünüldüğünde klinik karar verme sürecini desteklemeye hizmet eder


### Kanada.
Kanada'da advers reaksiyon bildirimi, Health Canada'nın Sağlık Ürünleri ve Gıda Şubesi (HPFB) tarafından yürütülen pazarlanan sağlık ürünlerinin gözetiminin önemli bir bileşenidir. HPFB bünyesinde, Pazarlanan Sağlık Ürünleri Müdürlüğü, sinyallerin ve güvenlik eğilimlerinin değerlendirilmesi ve düzenlenmiş pazarlanan sağlık ürünleri ile ilgili risk iletişimleri açısından tutarlı izleme uygulamalarının koordinasyonuna ve uygulanmasına öncülük etmektedir.
MHPD ayrıca bilgi paylaşımını kolaylaştırmak için uluslararası kuruluşlarla yakın işbirliği içinde çalışmaktadır. Advers reaksiyon bildirimi endüstri için zorunlu, tüketiciler ve sağlık profesyonelleri için ise gönüllülük esasına dayanmaktadır.


### Kısıtlamalar.
Prensip olarak, tıp uzmanlarının belirli bir tedavi şekliyle ilgili tüm advers etkileri bildirmeleri gerekmektedir. Uygulamada, tıbbi bir olayın tedaviyle ilgili olup olmadığına karar vermek profesyonelin takdirine bağlıdır. Sonuç olarak, rutin advers etki raporlaması genellikle bir tedaviye atfedilebilecek uzun vadeli ve ince etkileri içermeyebilir.
Zorlukların bir kısmı da şikayetin kaynağını belirlemektir. Grip için ilaç alan bir hastadaki baş ağrısı, altta yatan hastalıktan kaynaklanabilir veya tedavinin bir advers etkisi olabilir. Son evre kanserli hastalarda ölüm çok olası bir sonuçtur ve ilacın neden mi yoksa seyirci mi olduğunu ayırt etmek genellikle zordur.


## Duruma göre.
### Tıbbi prosedürler.
Ameliyatın enfeksiyon, kanama, iltihaplanma, yara izi, işlev kaybı veya yerel kan akışında değişiklikler gibi bir dizi istenmeyen veya zararlı etkisi olabilir. Bunlar geri döndürülebilir veya döndürülemez olabilir ve hekim ile hasta tarafından ameliyatın yararlı veya hayat kurtarıcı sonuçları ile advers etkileri arasında bir uzlaşma bulunmalıdır. Örneğin, tedavi edilemeyen kangren durumunda bir uzuv ampütasyon nedeniyle kaybedilebilir, ancak hastanın hayatı kurtulur. Günümüzde, laparoskopik cerrahi gibi minimal invazif cerrahinin en büyük avantajlarından biri, advers etkilerin azaltılmasıdır.
Yüksek yoğunluklu radyasyon tedavisi gibi diğer cerrahi olmayan fiziksel prosedürler ciltte yanıklara ve değişikliklere neden olabilir. Genel olarak, bu tedaviler terapötik etkiyi en üst düzeye çıkarırken sağlıklı dokulara zarar vermekten kaçınmaya çalışır.
Aşılama, bazen zayıflatılmış patojenler ve toksinler kullanılarak biyolojik hazırlığının doğası gereği advers etkilere sahip olabilir. Yaygın advers etkiler ateş, halsizlik ve aşılama bölgesinde lokal reaksiyonlar olabilir. Çok nadiren, egzama veya atopik dermatiti olan kişilerde ortaya çıkabilen ciddi, bazen ölümcül bir komplikasyon olan egzema vaksinatum gibi ciddi bir advers etki görülebilir.
Teşhis prosedürlerinin invazif, minimal invazif veya noninvaziv olmalarına bağlı olarak advers etkileri de olabilir. Örneğin, radyokontrast maddelere karşı alerjik reaksiyonlar sıklıkla görülür ve kolonoskopi bağırsak duvarının delinmesine neden olabilir.


### İlaçlar.
Advers etkiler birçok müdahalenin yan etkisi olarak ortaya çıkabilir, ancak farmakolojide, kendi kendine ilaç tedavisi yoluyla daha geniş ve bazen kontrol edilemez kullanımı nedeniyle özellikle önemlidir. Dolayısıyla, sorumlu ilaç kullanımı önemli bir konu haline gelmektedir. Advers etkiler, ilaçların terapötik etkileri gibi, dozajın veya hedef organlardaki ilaç seviyelerinin bir fonksiyonudur, bu nedenle dikkatli ve hassas farmakokinetik, uygulamadan sonra zamanın fonksiyonu olarak organizmadaki ilaç seviyelerinin değişimi yoluyla önlenebilir veya azaltılabilir.
Advers etkiler ilaç etkileşiminden de kaynaklanabilir. Bu durum genellikle hastalar doktorlarını ve eczacılarını bitkisel ve diyet takviyeleri de dahil olmak üzere aldıkları tüm ilaçlar hakkında bilgilendirmediğinde ortaya çıkar. Yeni ilaç agonistik veya antagonistik olarak etkileşime girebilir (amaçlanan terapötik etkiyi güçlendirebilir veya azaltabilir) ve dünya çapında önemli morbidite ve mortaliteye neden olabilir. İlaç-ilaç ve gıda-ilaç etkileşimleri meydana gelebilir ve alternatif tıpta kullanılan sözde "doğal ilaçlar" tehlikeli advers etkilere sahip olabilir. Örneğin, hafif depresyon tedavisinde kullanılan bir fitoterapötik olan sarı kantaron ("Hypericum perforatum") ekstrelerinin, birçok ilacın metabolizması ve eliminasyonundan sorumlu sitokrom P450 enzimlerinde artışa neden olduğu bilinmektedir, bu nedenle bu ilacı alan hastaların, kanser kemoterapötik ilaçları, HIV için proteaz inhibitörleri ve hormonal kontraseptifler gibi başka amaçlarla aldıkları ilaçların kan seviyelerinde düşüş yaşamaları muhtemeldir.
İlaç güvenliği ile ilgili bilimsel faaliyet alanı giderek artan bir şekilde devlet tarafından düzenlenmektedir ve ilaç üreticileri için olduğu kadar kamu için de büyük bir endişe kaynağıdır. Advers ve nonadvers etkiler arasındaki ayrım, yeni bir ilaç geliştirildiğinde ve pazarlanmadan önce test edildiğinde önemli bir girişimdir. Bu, advers olmayan etki seviyesini (NOAEL) belirlemek için toksisite çalışmalarında yapılır. Bu çalışmalar, insan testlerinde (faz I) kullanılacak dozajı tanımlamak ve kabul edilebilir maksimum günlük alım miktarını hesaplamak için kullanılır.
Yetersiz hasta sayısı veya kısa süre gibi klinik çalışmalardaki kusurlar, bazen fenfluramin (fen-fen olayı olarak adlandırılır), talidomid ve daha yakın zamanda serivastatin (Baycol, Lipobay) ve rofekoksib (Vioxx) gibi teratojenez, pulmoner hipertansiyon, inme, kalp hastalığı, nöropati ve önemli sayıda ölüm gibi ciddi advers etkilerin görüldüğü ve ilacın piyasadan zorla veya gönüllü olarak çekilmesine neden olan halk sağlığı felaketlerine yol açar.
Çoğu ilacın, sürekli kullanımı engellemeyen, ciddi olmayan veya hafif advers etkilerin geniş bir listesi vardır. Bireysel duyarlılığa göre görülme sıklığı oldukça değişken olan bu etkiler arasında bulantı, baş dönmesi, ishal, halsizlik, kusma, baş ağrısı, dermatit, ağız kuruluğu vb. yer alır. Bunlar bir tür yalancı alerjik reaksiyon olarak kabul edilebilir, çünkü tüm kullanıcılar bu etkileri yaşamaz; birçok kullanıcı hiçbirini yaşamaz.
Demans Sırasında Komorbid Sağlık Durumları için İlaç Uygunluk Aracı (MATCH-D), demanslı kişilerin advers etkilerle karşılaşma olasılığının daha yüksek olduğu ve semptomları güvenilir bir şekilde bildirme olasılıklarının daha düşük olduğu konusunda uyarmaktadır.


#### Belirli ilaçlarla ilgili örnekler.
  - Doğumu tetikleyen bir ilaç olan misoprostol (Cytotec) ile ilişkili kürtaj, düşük veya uterus kanaması (bu, advers etkinin yasal ve yasa dışı olarak kürtaj yapmak için kullanıldığı bir durumdur)
  - Diazepam, morfin vb. gibi birçok sakinleştirici ve ağrı kesiciye bağımlılık
  - Talidomid ile ilişkili doğum kusurları
  - Aspirin tedavisi ile ilişkili bağırsak kanaması
  - COX-2 inhibitörleri (örn. Vioxx) ile ilişkili kardiyovasküler hastalık
  - Gentamisin (bir antibiyotik) ile ilişkili sağırlık ve böbrek yetmezliği
  - Propofol (Diprivan) kullanan çocuklarda sedasyon sonrası ölüm
  - İnterferonun neden olduğu depresyon veya karaciğer hasarı
  - Atipik antipsikotik ilaçların (nöroleptik psikiyatrik ilaçlar) neden olduğu diyabet
  - Orlistat (Xenical) kullanımından kaynaklanan ishal
  - Antidepresanlar gibi birçok ilaçla ilişkili erektil disfonksiyon
  - Aşılama ile ilişkili ateş
  - Kortikosteroid bazlı göz damlaları ile ilişkili glokom
  - Kemoterapiden kaynaklanabilen saç dökülmesi ve kansızlık
  - Spinal anestezi sonrası baş ağrısı
  - Efedrin kullanıcılarında görülen hipertansiyon, FDA'nın efedra ekstrelerinin besin takviyesi statüsünü kaldırmasına neden olmuştur
  - Metilfenidat (Ritalin), Adderall vb. uyarıcıların neden olduğu uykusuzluk
  - Stavudin (Zerit, HIV tedavisi için) veya metformin (diyabet için) kullanımı ile ilişkili laktik asidoz
  - Kortikosteroidlerin neden olduğu mani
  - Parasetamol kaynaklı karaciğer hasarı
  - Kombine oral kontraseptif hap gibi östrojen içeren hormonal kontrasepsiyon kullanımı ile ilişkili melazma ve tromboz
  - Sildenafil kullanımı ile ilişkili priapizm
  - Statinlerle (antikolesterol ilaçları) ilişkili rabdomiyoliz
  - Benzodiazepinlerin kesilmesinden kaynaklanan nöbetler
  - Antihistaminik kullanımına bağlı uyuşukluk veya iştah artışı. Bazı antihistaminikler uyuşukluğa neden oldukları için açıkça uyku yardımcılarında kullanılırlar.
  - Nitrogliserin ile birlikte kullanıldığında sildenafil (Viagra) ile ilişkili inme veya kalp krizi
  - İntihar, fluoksetin ve diğer seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) antidepresanların kullanımıyla ilişkili artmış eğilim
  - Metoklopramid ve birçok antipsikotik ilaç kullanımı ile ilişkili tardiv diskinezi


## Tartışmalar.
Bazen, varsayılan tıbbi advers etkiler tartışmalı olarak kabul edilir ve toplumda hararetli tartışmalara ve ilaç üreticilerine karşı davalara neden olur. Bunun bir örneği, otizmin KKK aşısıyla (ya da bazı aşılarda kullanılan cıva bazlı bir koruyucu olan timerosal ile) bağlantılı olup olmadığına ilişkin son tartışmalardır. Birçok büyük çalışmada herhangi bir bağlantı bulunamamıştır ve 2003 yılında üretilenlerden başlayarak erken çocukluk dönemi aşılarının çoğundan timerosal çıkarılmasına rağmen, otizm oranı azalmamıştır.
Bir başka örnek de, henüz kesin olarak kanıtlanmamış olan bağışıklık sistemine zarar verme iddiaları nedeniyle on binlerce davacının jel bazlı implant üreticilerine karşı toplu davalar açmasına yol açan silikon meme implantlarının potansiyel advers etkileridir. Dow Corning 1998 yılında kalan davaları 3,2 milyar $ karşılığında çözmüş ve iflas etmiştir.
Milyonlarca kullanıcıyı etkileyebilen hormonal kontrasepsiyon ve hormon replasman tedavisi gibi yaygın olarak kullanılan ilaçların halk sağlığı üzerindeki son derece yüksek etkisi nedeniyle, meme kanseri gibi ciddi nitelikteki advers etkilerin marjinal olasılıkları bile, faydaları istatistiksel riskleri büyük ölçüde aşmasına rağmen, halkın tepkisine ve tıbbi tedavide değişikliklere yol açmıştır.