# Künt travma
 - YÖNLENDİRME 
Künt travma veya perforan (delici) olmayan travma; bir fiziksel travma sonrası ortaya çıkan (trafik kazaları, direkt darbeler, saldırılar, spor sırasında yaralanma ve özellikle yaşlı insanlarda düşme sonrası gibi) durumdur. Bir nesne cildi deldiğinde ve vücudun bir dokusuna girerek açık bir yara ve çürük oluşturduğunda ortaya çıkan delici travmadan (penetran) farklı bir durumdur.
Künt travma, ezilmelere, sıyrıklara, yırtılmalara, iç kanamalara, kemik kırıklarına ve ölüme neden olabilir.
Dünya çapında, 35 yaşın altındaki kişilerde önemli bir sakatlık ve ölüm nedeni olan bir travmadır.


## Sınıflandırma.
### Künt karın travması.
Künt karın travması (BAT) tüm künt travmaların %75'ini oluşturur ve bu yaralanmanın en yaygın tipidir. Trafik kazalarında ani yavaşlamanın sürücüyü direksiyon simidine, gösterge panosuna veya emniyet kemerine sıkıştırcağı durumlarda oluşabilir. Kontüzyonlara veya iç organların yırtılmasına neden olabilir. Uygulanan kuvvete bağlı olarak kısaca organ içi basınç artışı daha ciddidir. Başlangıçta, ciddi iç karın yaralanmasının meydana geldiğine dair birkaç belirti olabilir. Bu da değerlendirmeyi daha zor hale getirir ve yüksek derecede klinik şüpheyle yaklaşmayı gerektirir.
Karın içi organlara zarar verme potansiyeli olan iki temel fiziksel mekanizma vardır; kompresyon ve ivme. İlki, yumruk gibi doğrudan bir darbe veya emniyet kemeri ve direksiyon simidi gibi esnek olmayan bir nesneyle sıkıştırmadan oluşur. Bu kuvvet içi boş bir organı deforme edebilir, lümen içi basıncını artırabilir ve muhtemelen yırtılmaya neden olabilir.
İvme ise bağırsak gibi karın içindeki hareketli organların tutunduğu noktalarda esneme ve kopmalara neden olur. Bu, bağırsak mezenterinin yırtılmasına ve mezenter içinde dolaşan kan damarlarının yaralanmasına neden olabilir. Bu mekanizmaların klasik örnekleri, ligamentum teres boyunca bir hepatik yırtılma ve renal arterlerin yaralanmasıdır.
Künt karın travması 'iç organ yaralanması' ile tanımlandığında karaciğer ve dalak (bakınız künt dalak travması) en sık etkilenir, ardından ince bağırsak gelir.
Nadir durumlarda, bu yaralanma Heimlich manevrası, Kalp masajı girişimleri ve hava yolunu temizlemek için manuel müdahjaleler gibi tıbbi tekniklerle de olabilmektedir. Bunlar nadir örnekler olsa da hayat kurtaran bu teknikleri uygularken aşırı kuvvet uygulanmasından kaynaklandığı öne sürülmüştür. Son olarak, enfeksiyöz mononükleoz veya 'mono'dan iyileşenlerde hafif künt abdominal travma ile dalak rüptürü oluşumu bildirilmiştir.


### Sporda künt karın travması.
Spor yaralanmalarında künt travmayı değerlendirmede öncelik, kontüzyonları ve kas-tendinöz yaralanmalarını iç organ ve bağırsak yaralanmalarından ayırmak ve kan kaybı geliştirme potansiyelini bilmek ve buna göre müdahale etmektir. Kasklar, omuz yastıkları ve diz darbelerinden kaynaklanan künt böbrek travmaları futbolda, dövüş sanatlarında ve arazi aracı kazalarında tanımlanmıştır.


### Künt göğüs travması.
Göğüs bölgesine gelen travmları kapsamaktadır. Genel olarak, bu aynı zamanda doğrudan künt kuvvetin (bir saldırıda yumruk veya sopa gibi), hızlanma veya yavaşlamanın (otomobil kazasından kaynaklananlar gibi), kaydırıcı kuvvetin (hızlanma ve yavaşlamanın ani gelişen bir kombinasyonu) neden olduğu hasarları da içerir. Sıkıştırma (bir kişinin üzerine düşen ağır bir nesne gibi) ve patlamalar (bir tür patlama gibi) sebep olabilir. Yaygın belirti ve semptomlar morarma kadar basit olabileceği gibi bazen hipoksi, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, hipovolemi ve torasik organların etkilenme şeklinden dolayı azalmış kardiyak debi gibi komplike durumları içerir. Künt göğüs travması her zaman dışarıdan fark edilmeyebilir. Bu tür iç yaralanmalar travmanın ilk oluştuğu anda veya hatta saatler sonrasına kadar belirti veya semptom göstermeyebilir. Bu tür yaralanmaları tanımlamak için bazen yüksek derecede klinik şüphe gerekebilir, bu gibi durumlarda bir BT taraması yararlı olabilir. Göğüs travmalarının sadece %10-15'i ameliyat gerektirir, ancak kalp, akciğerler ve büyük damarlar üzerinde ciddi etkileri olabilir.
Oluşabilecek en acil yaşamı tehdit eden yaralanmalar tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks, hemotoraks, yelken göğüs, kardiyak tamponad ve hava yolu tıkanıklığı/yırtılmasıdır.
Yaralanmaların en yaygın olanı göğüs tüpü olarak adlandırılan bir interkostal drenajın yerleştirilmesi olan bir prosedürü gerektirebilir. Bu tüp tipik olarak, akciğerlerin şişme yeteneğini engelleyen ve böylece vücudun çalışmasına izin veren hayati gazları değiştiren basınçlarda (genellikle yanlış yere sıkışmış hava veya kan nedeniyle) belirli bir dengeyi sağlamaya yardımcı olduğu için yerleştirilir. Kullanılan daha az yaygın bir prosedür, kalbi çevreleyen kanın boşaltolarak kalbin uygun şekilde kan pompalama yeteneğini yeniden kazanmasına izin veren bir perikardiyosentezdir. Bazı acil durumlarda acil torakotomi uygulanabilir.


### Künt kafa travması.
Kafatası, yüz, gözler ve boyun dahil olmak üzere pek çok yapı risk altında olsa da, kafaya künt travma ile ilgili birincil klinik endişe beyne verilen hasardır. Hastanın hava yolu, dolaşımı ve solunumu değerlendirildikten sonra boyunda travma şüphesi varsa boyunluk takılabilir. Kafaya künt travmanın değerlendirilmesi, morluklar, kontüzyonlar, laserasyonlar ve sıyrıklar dahil olmak üzere kraniyal travma kanıtı için ikincil inceleme ile devam eder. Dış yaralanmaya ek olarak, beyindeki hasarı değerlendirmek için tipik olarak kapsamlı bir nörolojik muayene yapılır. Yaralanma ve muayene durumuna bağlı olarak, kafatası ve beynin BT taraması istenebilir. Bu tetkikler kafatası içindeki kanı veya kafatası kemiklerinin kırılmasını değerlendirmek için yapılır.


#### Travmatik beyin hasarı.
Travmatik beyin hasarı (TBH) önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir ve en sık olarak düşmeler, motorlu araç kazaları, spor ve işle ilgili yaralanmalar ve saldırılardan kaynaklanır. 25 yaş altı hastalarda en sık ölüm nedenidir. TBI, artan morbidite ve mortalite ile ilişkili olarak hafiften şiddetliye derecelendirilir.
Daha şiddetli travmatik beyin hasarı olan hastaların çoğunda, yaygın aksonal yaralanma, serebral kontüzyonlar ve subaraknoid kanama, subdural hematom, epidural hematom ve intraparankimal kanama dahil olmak üzere çeşitli intrakraniyal yaralanmaların bir kombinasyonu vardır. Travmatik bir kazayı takiben beyin fonksiyonunun iyileşmesi oldukça değişkendir ve meydana gelen spesifik intrakraniyal yaralanmalara bağlıdır. Ancak ilk değerlendirme sırasındaki nörolojik durum kadar ilk hasarın ciddiyeti ile nörolojik fonksiyonun gelişimi arasında önemli bir korelasyon vardır. Bu, kalıcı nörolojik bozukluk gelişimi açısından da önemlidir. Beyinde ödem (şişme) veya kanama endişesi varsa, kafatasının bir kısmının açıldığı hemikraniektomi gibi ameliyat gerektirebilir ve bu durum kafa içi basıncını düşürmeyi hedefleyebilir.


### Ekstremitelerde künt travma.
Ekstremitelerin (kollar, bacaklar, eller, ayaklar gibi) yaralanması son derece yaygındır. Düşmeler, üst ekstremite yaralanmalarının %30'unu ve alt ekstremite yaralanmalarının %60'ını oluşturan en yaygın etiyolojidir. Yalnızca üst ekstremite yaralanmaları için en yaygın mekanizma makine kullanımı veya alet kullanımıdır. İş kazaları ve araç kazaları da yaygın nedenlerdir. Yaralı ekstremite, yumuşak dokular, sinirler, damarlar ve kemikleri içeren dört ana fonksiyonel bileşen açısından incelenir. Damarlar genişleyen hematom, bruit, distal nabız muayenesi ve iskemi belirtileri/semptomları açısından incelenir ve esas olarak şu soru sorulur: “Yaralı bölgeden kan, yaralanmayı geçen kısımlara yeterince girecek şekilde geçiyor mu?” Cevabın “evet” olduğu açık olmadığında, bilgisayarlı tomografi arteriyografisi ile ileri değerlendirmeye rehberlik etmek için yaralı ekstremite indeksi veya ayak bileği-kol indeksi kullanılabilir. Bu durumda özel bir tarayıcı ve damarları insan elinin hissedebileceğinden veya insan gözünün görebileceğinden daha ince ayrıntılarla incelemeyi kolaylaştıran bir madde kullanır. Yumuşak doku hasarı rabdomiyolize (yaralı kasın böbrekleri etkileyebilecek hızlı bir şekilde parçalanması) yol açabilir veya potansiyel olarak kompartman sendromu geliştirebilir (kas bölmelerinde basınç biriktiğinde aynı bölmedeki sinirlere ve damarlara zarar verir). Kemikler, deformite (şekilsiz), morarma veya eklem gevşekliği (normalden daha gevşek veya daha esnek) gözlenirse düz film röntgeni veya bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilir. Nörolojik değerlendirme başlıca sinir fonksiyonlarının testlerini içerir. Aksiller, radyal ve medyan sinirler üst ekstremitenin, femoral, siyatik, derin peroneal ve tibial sinirlerin alt ekstremitenin sinirleridir. Yaralanmanın boyutuna ve ilgili yapılara bağlı olarak cerrahi tedavi gerekli olabilir, ancak çoğu ameliyatsız olarak yönetilir.


### Künt pelvik travma.
Künt pelvik travmanın en yaygın nedenleri motorlu araç kazaları ve düşmelerdir. Bu nedenle pelvik yaralanmalar genellikle başka yerlerdeki ek travmatik yaralanmalarla ilişkilidir. Özellikle pelviste, risk altındaki yapılar arasında pelvik kemikler, proksimal femur, iliak arterler gibi büyük kan damarları, idrar yolu, üreme organları ve rektum bulunur.
Birincil endişelerden biri, kanama, üretra ve mesane hasarı ve sinir hasarı gibi sayısız komplikasyonla ilişkili olan pelvik kırık riskidir. Pelvik travmadan şüpheleniliyorsa, acil sağlık hizmetleri personeli, hastanın pelvisini stabilize etmek ve hastalar hastaneye nakledilirken bu yapılara daha fazla zarar gelmesini önlemek için hastalara bir pelvik bağlayıcı yerleştirebilir. Acil serviste travma hastalarının değerlendirilmesi sırasında, pelvisin stabilitesi tipik olarak sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından kırığın meydana gelip gelmediğini belirlemek için değerlendirilir. Sağlık personeli daha sonra kırıkları tespit etmek için X-ray veya CT taraması gibi görüntülemeler isteyebilirler; bununla birlikte, yaşamı tehdit eden kanama endişesi varsa, hastalara pelvisin röntgeni çekilmelidir. Hastanın ilk tedavisini takiben, kırıkların önemli ise cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekebilir, bazı küçük kırıklar ise ameliyat gerektirmeden iyileşebilir.
Aorta, iliak arterler veya pelvisteki venlerin hasar görmesinden kaynaklanabilen kanama, yaşamı tehdit eden bir durumdur. Pelvik travmaya bağlı kanamaların çoğu damarlardaki yaralanmalardan kaynaklanır. Travmatik kazalardan sonra sıklıkla yapılan FAST taraması sırasında ultrason yoluyla pelviste sıvı (genellikle kan) saptanabilir. Bir hasta FAST taramasında bariz kan yokluğunda hemodinamik olarak bozukluk gösteriyorsa retroperitoneal hematom olarak bilinen retroperitoneal boşluğa kanama endişesi olabilir. Kanamanın durdurulması, yerleşim yerine ve şiddetine bağlı olarak endovasküler müdahale veya ameliyat gerektirebilir.


## Teşhis.
Çoğu durumda, travmatik yaralanmanın ilk değerlendirmesi ve stabilizasyonu, yaşamı tehdit eden yaralanmaların hemen tanımlanması ve tedavi edilmesine ilişkin aynı genel ilkeleri takip eder. ABD'de, Amerikan Cerrahlar Koleji, travmatik yaralanmaların ilk değerlendirmesi, stabilizasyonu, tanısal akıl yürütmesi ve bu genel ilkeyi kodlayan tedavisine adım adım bir yaklaşım sağlayan Gelişmiş Travma Yaşam Desteği kılavuzlarını yayınlar. Değerlendirme tipik olarakhastanınhava yolunun açık ve yetkin olduğundan, nefes almanın rahat olduğundan ve dolaşımın – yani hissedilebilen nabızların – mevcut olduğundan emin olarak başlar. Bu öncelikler bazen "A, B, C'ler" (Havayolu, Solunum ve Dolaşım) olarak tanımlanır ve herhangi bir canlandırma veya triyajın ilk adımıdır. Ardından, kazanın veya yaralanmanın geçmişi, aile, arkadaşlar, mevcut olabilecek önceki tedaviyi yapan doktorlar gibi kaynaklardan herhangi bir tıbbi, diyet (son oral alımın zamanlaması) ve anamnez ile desteklenir. Tanı harcanan zaman, klinik değerlendirme ve teknolojinin uygun kullanımı kombinasyonu ile hızlandırılmalıdır Bazen diyagnostik peritoneal lavaj (DPL) ya da (hızlı) Başucu ultrason incelemesi ile devam etmeksizin laparotomi uygulanabilir. Zaman ve hastanın stabilitesi izin veriyorsa, varsa BT incelemesi yapılabilir. Avantajları arasında, yaralanmanın derecelendirilmesini ve bazen cerrahiden kaçınma veya cerrahiyi ertelemeyi sağlamak gelir. Dezavantajları, görüntüleri elde etmek için geçen süreve hastanın acil servis veya cerrahi personelin görüş alanından uzaklaştırılmasını içerir. Birçok kurum, ilk değerlendirmenin ardından hangi görüntülerin elde edileceğini belirlemek için ATLS yönergeleri gibi bir algoritmanın yardımını kullanır. Bu algoritmalar yaralanma mekanizmasını, fizik muayeneyi ve hastanın yaşamsal bulgularını dikkate alarak hastaların görüntülemeye mi yoksa doğrudan ameliyata mı devam edeceğini belirler.
Son zamanlarda, künt karın travması olan hastaların daha fazla değerlendirmeye gerek kalmadan güvenle taburcu edilmesini sağlayacak kriterler tanımlanmıştır. Bu tür hastaların özellikleri şunları içerir:
  - zehirlenme yokluğu
  - düşük kan basıncı veya yüksek nabız hızı kanıtı yok
  - karın ağrısı veya hassasiyet yok
  - idrarda kan yok.
Düşük riskli olarak kabul edilmek için hastaların tüm düşük risk kriterlerini karşılaması gerekir.


## Tedavi.
Künt travma, bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından değerlendirilmeyi gerektirecek kadar önemli olduğunda, tedavi tipik olarak, hastanın nefes alabilmesini sağlamayı ve devam eden kan kaybını önlemeyi gerektiren yaşamı tehdit eden yaralanmaları tedavi etmeyi amaçlar. Hastanın kan kaybettiğine dair kanıt varsa, bir veya daha fazla intravenöz yol yerleştirilebilir ve kristaloid solüsyonlar ve/veya kan dolaşımı sürdürmek için başka mayiler uygulanacaktır. Bazı hastalar, iç yaralanmaları onarmak için keşif laparotomi adı verilen cerrahi bir operasyon gerektirebilir.


## Epidemiyoloji.
Dünya çapında, 35 yaşın altındaki kişilerde önemli bir sakatlık ve ölüm nedeni, çoğu künt travmaya bağlı olan travmadır.