# Pemfigus
Pemfigus nadir görülen ve deri ve mukoza zarlarını etkileyen bir grup kabarcık oluşturan otoimmün hastalığa verilen genel isimdir İsim, "püstül" anlamına gelen Yunanca "pemphix" kökünden türemiştir.
Pemfigusta, desmoglein'e karşı otoantikorlar oluşur. Desmoglein, bitişik epidermal hücreleri dezmozom adı verilen bağlantı noktaları aracılığıyla birleştiren "yapıştırıcıyı" oluşturur. Otoantikorlar desmogleinlere saldırdığında, hücreler birbirinden ayrılır ve epidermis, akantoliz adı verilen bir fenomenle ayrılır. Bu, kesilen ve yaralara dönüşen kabarcıklara neden olur. Bazı durumlarda, bu kabarcıklar cildin önemli bir alanını kaplayabilir.
Başlangıçta, bu hastalığın nedeni bilinmiyordu ve "pemfigus", deri ve mukozadaki herhangi bir kabarma hastalığına atıfta bulunmak için kullanıldı. 1964'te araştırmacılar, pemfiguslu hastaların kanının, kabarcıkları oluşturmak için ayrılan deri katmanlarına karşı antikorlar içerdiğini buldular. 1971'de, bu hastalığın otoimmün doğasını araştıran bir makale yayınlandı.


## Türler.
Ciddiyeti değişen birkaç pemfigus türü vardır: pemfigus vulgaris, pemfigus foliaceus, İntraepidermal nötrofilik IgA dermatoz ve paraneoplastik pemfigus. Pemfigusun neden olduğu deri lezyonları ölümcül enfeksiyonlara yol açabilir, bu nedenle tedavi son derece önemlidir.
  - Pemfigus vulgaris (PV - ICD-10 L10.0), bozukluğun en yaygın şeklidir ve antikorlar "Desmoglein 3'e" saldırdığında ortaya çıkar. Yaralar genellikle ağızda başlar ve yemeyi zorlaştırır ve rahatsız eder. Pemfigus vulgaris her yaşta ortaya çıkabilmesine rağmen, en çok 40 ile 60 yaşları arasındaki kişilerde görülür. Aşkenazi Yahudileri arasında daha sıktır. Nadiren miyastenia gravis ile ilişkilidir. Tırnak hastalığı tek bulgu olabilir ve tedavide prognostik değeri vardır.
  - Pemfigus foliaceus (PF), üç çeşit arasında en az şiddetli olanıdır. "Otoantikor tarafından hedeflenen protein olan Desmoglein 1", üst deri katmanlarında zenginleştirilmiştir. PF, sıklıkla kafa derisinde başlayan ve göğse, sırta ve yüze hareket edebilen kabuklu yaralarla karakterizedir. Ağız yaraları oluşmaz. Bu form Aşkenaz Yahudileri arasında da yaygındır. Pemfigus vulgaris kadar ağrılı değildir ve sıklıkla dermatit veya egzama ile karışır.
  - İntraepidermal nötrofilik IgA dermatoz histolojik olarak nötrofillerle birlikte intraepidermal büller, bazı eozinofiller ve akantoliz ile karakterize edilir.
  - En az görülen ve en şiddetli pemfigus tipi paraneoplastik pemfigustur (PNP). Bu bozukluk, genellikle lenfoma ve Castleman hastalığı olmak üzere kanserin bir komplikasyonudur. Tümör tanısından önce gelebilir. Ağızda, dudaklarda ve yemek borusunda ağrılı yaralar görülür. Bu pemfigusta hastalık süreci sıklıkla akciğerleri içerir ve bronşiyolit obliteranlara (konstriktif bronşiolit) neden olur. Çok daha az sıklıkta olsa da, en çok Aşkenaz Yahudi nüfusu içinde bulunur. Tümörün tamamen çıkarılması ve / veya iyileştirilmesi cilt hastalığını iyileştirebilir, ancak akciğer hasarı genellikle geri döndürülemez.
  - El Bagre, Kolombiya, Güney Amerika'daki endemik pemfigus folaiceus'un yeni varyantı olan Fogo Selvagem ve Kuzey Afrika'daki Tunus endemik pemfigusu dahil olmak üzere endemik pemfigus foliaceus.
Ailesel iyi huylu pemfigus olarak da adlandırılan Hailey-Hailey hastalığı, otoimmün bir hastalık değil, kalıtsal bir cilt hastalığıdır. Bu nedenle, Pemfigus hastalık grubunun bir parçası olarak kabul edilmez.


## Teşhis.
Pemfigus, normal hücre-hücre adezyonunun kaybı (akantoliz) ve epitelyal adezyon moleküllerine karşı reaksiyona giren patojenik (ağırlıklı olarak IgG) otoantikorların varlığı ile karakterize edilen bir grup otoimmün epitelyal kabarcıklı hastalığı tanımlar. Pemfigus ayrıca iki ana alt türe ayrılır: pemfigus vulgaris (PV) ve pemfigus foliaceus (PF). Bununla birlikte, IgA pemfigus, IgE pemfigus, pemfigus herpetiformis, ilaca bağlı pemfigus, Senear Usher sendromu ve endemik pemfigus foliaceus gibi birkaç başka bozukluk mevcuttur; bir dermatolog tarafından cilt lezyonlarının görünümü ve dağılımı ile tanınır. Ayrıca, lezyonlar ağız boşluğunun gözleri ve mukoza zarını etkileyebileceğinden, kulak burun boğaz cerrahisi yapan uzmanlar, periodontistler, ağız ve çene cerrahları ve göz doktorları tarafından da sıklıkla teşhis edilir. Ağız içinde daha sık görülen liken planus ve mukoz membran pemfigoid hastalıklarına benzer. Kesin tanı, bir dermatopatolog veya oral patolog tarafından bir deri veya mukoza zarı biyopsisinin incelenmesini gerektirir. Deri biyopsisi bir blisterin kenarından alınır, histopatoloji için hazırlanır ve mikroskopla incelenir. Patolog , epidermal hücrelerin parçalanmasının (akantoliz) neden olduğu intraepidermal vezikülü arar. Böylece, epidermisin yüzeysel (üst) kısmı, hücrelerin alt katmanını blisterin "zemini" üzerinde bırakarak soyulur. Bu alt hücre katmanının "mezar taşı görünümüne" sahip olduğu söylenir.
Kesin tanı ayrıca anti-desmoglein otoantikorlarının deri biyopsisinde doğrudan immünofloresan ile gösterilmesini gerektirir. Bu antikorlar, tavuk telini anımsatan bir model olan epidermal hücreler arasındaki dezmozomlar boyunca IgG birikimi olarak görünür. Anti-desmoglein antikorları, ELISA tekniği kullanılarak bir kan örneğinde de tespit edilebilir.


### Sınıflandırma.
Pemfigus, aşağıdaki tiplere göre sınıflandırılabilen bir grup otoimmün blister hastalığıdır:
  - Pemfigus vulgaris
  - Pemfigus vejetans
  - Hallopeau'nun Pemfigus vejetansları
  - Neumann'ın pemfigus vejetanları
  - Pemfigus foliaceus, çeşitli formları vardır:
  - Pemfigus eritematozus veya Senear-Usher Sendromu
  - Üç çeşidi olan endemik pemfigus foliaceus, Fogo Selvagem, yeni varyant endemik pemfigus Foliaeus ve Tunus endemik pemfigus foliaceus
  - Paraneoplastik pemfigus
  - IgA pemfigus, çeşitli formları vardır:
  - Subkorneal püstüler dermatoz
  - İntraepidermal nötrofilik IgA dermatoz
  - İlaca bağlı pemfigus


## Tedavi.
Tedavi edilmezse pemfigus, genellikle lezyonların fırsatçı enfeksiyonları nedeniyle ölümcül olabilir. En yaygın tedavi oral steroidlerin, özellikle prednizonun sıklıkla yüksek dozlarda verilmesidir. Kortikosteroidlerin yan etkileri, steroid koruyucu veya adjuvan ilaçların kullanımını gerektirebilir. Lezyonlar genellikle çok ağrılı olduğundan, ağrı kesici ilaçların steroidlerin neden olduğu gastrointestinal sorunları karmaşıklaştırması ve şiddetlendirmesi olasıdır.


### Tedavi seçenekleri.
  - klobetazol gibi topikal steroidler
  - deksametazon gibi intralezyonel steroid enjeksiyonu
  - CellCept (mikofenolik asit) gibi immünosüpresan ilaçlar 
  - İntravenöz gama globulin (IVIG) gibi serum veya plazma havuzlu ürünler, özellikle paraneoplastik pemfigus olmak üzere ciddi vakalarda yararlı olabilir.
  - Bir anti- CD20 antikoru olan Rituximab gibi biyolojikler, şiddetli inatçı Pemphigus vulgaris vakalarını iyileştirdiği bulunmuştur.
Bu ilaçların tümü ciddi yan etkilere neden olabileceğinden hasta doktorlar tarafından yakından izlenmelidir. Salgınlar kontrol altına alındığında, yan etkileri azaltmak için doz genellikle azaltılır.
Literatürün bir meta-analizi, pemfigus vulgaris ve pemfigus foliaceus'u tedavi etmek için optimal tedavi rejimini belirlemek için yetersiz kanıt buldu. Bununla birlikte, bir glukokortikoid rejimine siklofosfamid ve azatioprin eklenmesinin, tedavi için gereken glukokortikoid miktarını azalttığını ve topikal epidermal büyüme faktörünün lezyon iyileşme süresini önemli ölçüde azalttığını bulmuştur.
Deri lezyonları enfekte olursa antibiyotik verilebilir. Tetrasiklin antibiyotiklerin hastalık üzerinde hafif derecede faydalı etkisi vardır ve bazen Pemfigus Foliaceus için yeterlidir. Ek olarak, talk pudrası sızan yaraların çarşaflara ve giysilere yapışmasını önlemeye yardımcı olur. Yara bakımı ve tedavisi, genellikle yaralara yapışmayan pansumanların dikkatli kullanımı da dahil olmak üzere yanık ünitelerinde kullanılana benzer.
Paraneoplastik pemfigusa akciğer hastalığı teşhisi konulursa, metilprednizolon, siklosporin, azatioprin ve talidomid dahil olmak üzere bronşiyolit obliteransın hızlı ilerlemesini durdurmak için bazen güçlü bir immün baskılayıcı ilaç kokteyli kullanılır. Plazmaferez de faydalı olabilir.


## Etkilenen hayvanlar.
Pemfigus foliaceus, evcil köpeklerde, kedilerde ve atlarda tanınmıştır ve veterinerlik tıbbında teşhis edilen en yaygın otoimmün cilt hastalığıdır. Hayvanlardaki pemfigus foliaceus, hızla püstüllere dönüşen küçük vezikül kümeleri üretir. Püstüller yırtılabilir, erozyonlar oluşturabilir veya kabuklanabilir. Tedavi edilmeden bırakıldığında, hayvanlarda pemfigus foliaceus yaşamı tehdit eder ve sadece durum kaybına değil aynı zamanda ikincil enfeksiyona da yol açar.
Pemfigus vulgaris, evcil köpek ve kedilerde tanımlanan çok nadir bir hastalıktır. Evcil köpeklerde paraneoplastik pemfigus tespit edilmiştir.