# Biyopsi
Biyopsi, mikroskop altında incelenmek üzere canlıdan belirli bir doku parçasının çıkarılmasıdır.
Muayene ya da benzeri incelemelerle tanı konulamayan hastalıklarda biyopsiye başvurulur. Biyopsi, çeşitli hastalıklar sırasında meydana gelen lezyonların mikroskopik tanısı için yapılan bir cerrahi uygulamadır. Hangi biyopsi yöntemi uygulanırsa uygulansın, doğru yerden-doğru örnek alındığında patoloji tanısı da doğru olacaktır. Yanlış ya da yetersiz örnek alımı veya yanlış fiksasyon, patoloji tanısını olanaksızlaştırır. Sonuç alınamayan biyopsi uygulanmalarının yinelenmesi gerekir. Böyle bir tablo biyopsi sonucunu merakla bekleyen hasta için çekilmez bir durumdur.


## Doku örneklemesi ve örneklerin gönderilmesi.
İntraoral bir lezyonun mikroskopik tanısına ulaşabilmek biyopsi ile olanaklıdır. Oluşumun tümüyle çıkarıldığı bazı olgularda, biyopsi ile tedavi de gerçekleştirilmiş olur. Klinik incelemesi yapılan bir lezyona cerrahi girişim yapmadan önce aşağıdaki aşamaların uygulanması gerekir:
  - Ayrıntılı tıbbi öykü: hastanın yakınlarına, geçirmiş olduğu hastalıklar ile tedavisi süren hastalıkların neden olabileceği unutulmamalıdır. Klinik incelemede saptanan bulgular sürmekte olan sistemik bir hastalığın sonuçları olabileceği gibi tedavide kullanılan ilaçların yan etkilerini yansıtabilir. Konjenital kalp defektleri, hipertansiyon, koagülopatiler, kontrolsüz diabet ve bağışıklık sistemi aksamalarının varlığında hastalara daha da fazla bir özen gösterilmelidir.
  - Hastanın lezyonla ilgili yakınmaları: hastanın yakınmalarının süresi, lezyonun büyüme hızı, gösterdiği değişiklikler, yaşam kalitesi üzerine etkileri (solunum-yutkunma güçlüğü, tad alma bozukluğu, anestezi ve parestezi gibi nörolojik yakınmalar, ağrı, kanama, ateş, bulantı, kusma, iştahsızlık, vb) ayrıntılı olarak bilinmelidir. Lezyon bölgesine yönelik geçirilmiş bir travma ile hastanın alışkanlıkları (sigara, alkol, yanak ısırma, vb) araştırılmalıdır.
  - Klinik inceleme: klinik incelemede inspeksiyon, palpasyon, vb klasik inceleme yöntemlerini uyguladıktan sonra intraoral lezyonun ayrıntılı özellikleri gözlemlenmelidir. Lokalizasyon, fiziksel nitelikler (renk, kıvam, biçim ve boyut), sayı (tek ya da multipl), çevre dokularla ilişkileri (hareketli, fikse), mukoza ile örtülü ise yüzey özellikleri (soluk, hiperemik, ülsere, vb) değerlendirilmeli, santral lezyonların incelenmesinde ekspansiyon düzeyi, krepitasyon, flüktüasyon gibi bulgular araştırılmalıdır. Son aşamada baş-boyun lenf düğümlerinin palpasyonu yapılmalıdır.
  - Radyolojik inceleme: özellikle santral lezyonlarda ve kemiği etkileyen yumuşak doku lezyonlarında oldukça önemlidir. Lezyon sınırlarının litik ya da sklerotik oluşu, kalsifikasyonlar, periost reaksiyonu, kemik korteksinin ekspansif ya da infiltratif etkilenmeleri oldukça önemli radyolojik bulgulardır.
  - Laboratuvar incelemeleri (biyokimya, mikrobiyoloji, hematoloji, vb): ağız lezyonları sistemik bir hastalığın erken bulguları olabilir ya da sonuçlarını yansıtabilir. AIDS hastalarında saptanan CD4 lenfosit sayısı azalması patognomonik bir bulgudur. Hiperparatiroidizm, multipl myeloma, diabetes mellitus gibi hastalıklarda biyokimyasal yöntemleri önemli katkıları vardır. Lösemik infiltrasyon, nötropeni, anemi, vb hematolojik hastalıklarda periferik kan incelemeleri kısa sürede tanıya ulaştırır.
  - Biyopsi örneğinin histopatolojik olarak değerlendirilmesi: yukarıdaki tüm çalışmaların tamamlanmasından sonra biyopsi endikasyonu irdelenmelidir. İntraoral bir lezyondan biyopsi yapılmasında uygulanan endikasyon ilkeleri şunlardır:
  - Anlaşılabilir bir neden olmaksızın beliren ve 12 günü aşan tüm lezyonlar,
  - Tedaviye yanıt vermeyen yangısal reaksiyonlar,
  - Renk değişikliği (pigmentasyon, hiperkeratoz, kırmızılık, vb) olanlar,
  - Kitle yapan oluşumlar,
  - Estetik ve fonksiyon bozukluklarına yol açanlar,
  - Tüm kemik lezyonları,
  - Malign tümör kuşkusu uyandıran her tür ve lokalizasyondaki lezyon (iyileşmeyen ülserler, hızla gelişen lezyonlar, çevre dokulara fikse olanlar, renkli lezyonlar, vb).


## Biyopsi tipleri.
### Oral sitoloji.
Mukozalara özgü displastik lezyonların tanısında ve izlenmesinde yardımcı olabilen bir yöntemdir; jinekolojide uygulanan PAP-smear yöntemine benzer (exfoliative cytology). Değerlendirme güçlükleri ve yalancı pozitif sonuçların çokluğu nedeniyle fazlaca kullanılmamaktadır. Uygulamada tekniği basittir: yüzey kenarları keskin olamayan bir spatula ile kazınır ve bir lama yayılır. Alınan örnek bu tür çalışmalarda kullanılmak üzere hazırlanmış ve içerisinde özel sıvı bulunan şişelere aktarılarak patolojiye gönderilir.
Sıvı bazlı sitoloji tekniğinde ise “swab” adı verilen özel çubuklar kullanılır.
Patoloji laboratuvarı gönderilen materyali uygun yöntemlerle boyayarak inceler.
Son yıllarda geliştirilen "bilgisayar destekli fırça biyopsisi" yöntemiyle sitolojideki olumsuzlukların azaldığı gösterilmiştir. Söz konusu yöntemde örnekler özel fırçalarla alınır. Mikroskopik inceleme aşamasında bilgisayara aktarılan görüntüler özel bir program tarafından değerlendirilir.


### Aspirasyon biyopsisi.
Sıvı ile dolu boşluk içeren kistik oluşumlarda, sıvının fiziksel ve kimyasal nitelikleri ile hücresel içeriğini değerlendirmekte yararlı bir yöntemdir. Genellikle santral (kemik-içi) ve derindeki lezyonlara uygulanır. Özel iğneler kullanılarak injektörde yaratılan negatif basınçtan yararlanarak sıvı çekme ilkesine dayanmaktadır.
"İnce iğne aspirasyon biyopsisi" solid tümörlere de uygulanan yöntemdir; özellikle santral lezyonlardaki büyük operasyonlara karşı bir seçenektir. Bu yöntemde, uygun kalınlıktaki iğne ile lezyona girilerek doku örneği alınır (tru-cut yöntemi). Girişim sırasında patoloji uzmanının da bulunması, materyalin tanı için yeterli olup olmadığının belirlenmesinde yarar sağlamaktadır.
Girişimsel radyoloji, görüntüleme (ultrason, MR, vb) tekniklerindeki hızlı gelişmelerin ürünü olan bir uygulamadır. Bu yöntemi kullanan radyoloji uzmanı, aspirasyon biyopsisi yapılacak dokuya uygun bir görüntüleme tekniğinin yardımıyla ulaşarak biyopsi alabilmektedir.


### İnsizyonel biyopsi.
Genellikle büyük lezyonlardan, lokalizasyonu nedeniyle eksizyon yapılamayanlardan ve malignite kuşkusu bulunan lezyonlardan örnek alınmasıdır. Biyopsi örneği üç boyutta da bir miktar sağlam doku alanı içermeli, nekroz ve dejenerasyon alanlarından sakınmalıdır. Cerrahi girişim sırasında, biyopsi örneğinin yeterli derinliğe inmiş olmasına, pens ve benzeri araçlarla tutulan dokuların ezilmemesine ve hırpalanmamasına özen gösterilmelidir.
Punch biyopsi tekniği, özellikle deri ve mukoza örneklerinin alınmasında başka bir seçenek olarak uygulanmaktadır. Bu tekniğin uygulanmasında kullanılan araç, ucunda kenarları çok keskin içi boş bir metal silindir bulunan plastik gövdeli bir çubuktur. Plastik gövdesinden tutularak keskin kenarı biyopsi yapılacak alana dairesel hareketlerle ve hafifçe bastırılarak uygulanır.
Marsüpiyalizasyon, tümü çıkarılamayan büyükçe kistik oluşumların tedavisinde uygulanan bir tekniktir; kist çeperinde büyükçe bir pencere açılarak drenaj sağlanır ve sıvı birikmesi önlenir. Pencere açılırken alınan örnekler patoloji laboratuvarına gönderilir.


### Eksizyonel biyopsi.
Klinik lezyonun tümüyle çıkarılmasıdır. Genellikle 1 cm ve daha küçük lezyonlarda, benign izlenim verenlerde ve lokalizasyon açısından elverişli olanlarda eksizyonal biyopsi yöntemi uygulanır. Cerrahi sınıra dikkat edilmelidir; biyopsinin çevresinde ve derinliğinde en az 2–3 mm'lik normal doku bulunmalıdır. Malign, damarsal ve pigmentli lezyonlarda cerrahi sınır geniş tutulur (en az 5 mm). Cerrahi girişim sırasında, pens ve benzeri araçlarla tutulan dokuların ezilmemesine ve hırpalanmamasına özen gösterilmelidir. Enükleasyon, doku derinliklerindeki kistik ya da solid oluşumların kapsülü ile birlikte çıkarılmasıdır.


### Frozen tekniği.
Radikal operasyonlara karar verme aşamasında uygulanan bir yöntemdir. Meme, beyin, vb bölgelerde saptanan, klinik ve radyolojik tanı yöntemleriyle habis ya da selim olduğuna karar verilemeyen tümörlere uygulanır. Biyopsi alanı genel anestezi altında açılır ve örnek alınır. Patoloji uzmanı, "dondurarak" elde edilen ve boyanan kesitleri mikroskopla inceler, lezyonun niteliğini belirler ve sonucu cerrahi ekibine iletir. Bu işlem yaklaşık 10-15 dakika içerisinde tamamlanır. Patoloji uzmanı habis tümör tanısı bildirmişse radikal operasyona gidilir, iyi huylu bir lezyon söz konusu ise total eksizyon yapılarak operasyon tamamlanır.
Formalin fiksasyonu yapılmadan uygulanacak özel boyama yöntemleri söz konusu olduğunda frozen tekniğine başvurulur. Örneğin, immunfloresan tekniklerinin uygulanmasını gerektiren vezikülobüllöz nitelikli otoimmun hastalıklarda frozen uygulaması yapılır.


## Anatomik niteliklerine göre biyopsi uygulamaları.
### Kemik biyopsileri.
Santral (kemik-içi) lezyonların araştırılmasında radyolojinin çok önemli bir yeri vardır. Radyolojik olarak saptanan lezyon malign tümör özellikleri gösteriyorsa, büyük bir alanı etkiliyorsa ya da anatomik açıdan tümünün çıkarılması sakıncalı ise, uygun bir cerrahi yöntemle biyopsi alınmalıdır. Litik lezyonlarda önce aspirasyon biyopsisi ya da tru-cut tekniği uygulanır, biyopsi sırasında gelen materyal (varsa) incelenir. Böylece lezyonun kist ya da kistik bir lezyon olup olmadığı belirlenir. Biyopsi örneklerinin histopatolojik tanı için yetersiz olması durumunda açık biyopsi kaçınılmazdır.
Radyolojik ve klinik olarak iyi huylu izlenimi veren küçük lezyonlar kürete edilebilir. Büyük lezyonlardan örnek alınarak histopatolojik incelemesi yapılmalıdır. Lezyonunun cerrahi tedavi endikasyonunun olup olmadığı, varsa uygulanacak cerrahi yöntemin seçilmesi histopatolojik tanıya göre saptanır.


### Apikal-periapikal biyopsiler.
Dişhekimliğinde çok sık karşılaşılan apikal-periapikal lezyonların büyük bölümü granülom ya da kist niteliği taşır. Daha az bir olasılıkla da olsa, radyolojik görünümleri apikal granülom ya da periapikal kiste benzeyen ancak farklı yapıda lezyonlarla karşılaşılabilir; örneğin odontogen tümörlerin birkaçı, depo hastalıkları, kimi metastatik tümörler, myeloma ya da dev hücreli reparatif granülom gibi lezyonlar bunların başlıcalarıdır.


### Mukoza biyopsileri.
Mukoza biyopsileri, özellikle prekanseröz ve kanseröz lezyonların ayırıcı tanısında büyük önem taşır; özellikle kanserleşme riski yüksek olan non-homojen lökoplakilerde ve eritroplakilerde, biyopsi yerinin seçimindeki yanılmalar invazif karsinoma dönüşen alan(lar)ın belirlenmesini engeller. Bu nedenle, lezyondan alınan biyopsi örneklerinin en az 1/3'ü normal doku içermelidir.
Ülserli ya da nekrotik alanlardan alınan örnekler mikroskopik incelemeler için uygun değildir. Likenoid değişiklikler ya da vezikül içeren lezyonlardan alınacak biyopsilerde, erozyon bulunmayan alanların seçilmesi gerekir.
Deskuamatif gingivitis olgularında ise, olaydan genellikle daha az etkilenen yapışık dişeti alanlarının seçilmesine özel gösterilmelidir.


## Biyopsi örneklerinin saklanması ve gönderilmesi.
Biyopsi örnekleri gaz bezi ya da pamuk içerisinde gönderilmemelidir; dokular kısa süre içerisinde kurumaya başlayacağından histopatolojik inceleme sonuçları etkilenecektir. Bu nedenle özellikle cerrahi yöntemlerle alınan doku örneklerinin –anında- içerisinde %10 formalin bulunan, doku örneğinin kolayca geçebileceği genişlikle ağzı bulunan, kapaklı, etiketlenmiş, cam ya da plastik kaplar içerisinde gönderilmesi uygundur. Klinik ön tanıya göre, %10 formalin yerine farklı fiksatiflerin kullanılması gerekebilir. Bu gibi olgularda Patoloji laboratuvarı ile işbirliği yapılarak uygun fiksatif kullanılmalıdır. Frozen örnekleri fiksatife konulmaz. Biyopsinin gönderilmesi sırasında, daha önce Patoloji laboratuvarından alınmış "Bilgi formu"nun eksiksiz doldurulması, hasta ve lezyon ile ilgili ayrıntılı bilgi verilmesi gerekir.
Cerrahi girişimle elde edilen biyopsi materyalinin tümü aynı laboratuvara gönderilmelidir. Materyalin iki ya da daha fazla bölümlere ayrılarak farklı laboratuvarlara gönderilmesi çok sakıncalıdır; böyle bir girişimde;
  - (i) Cerrahi sınırlar bozulur ve lezyonunun tümünün çıkarılıp çıkarılamadığı konusunda kuşkular oluşur,
  - (ii) İkiye bölünen bir materyalin birinde diferansiyasyonu bozuk hücrelerden oluşan bir malign tümör, diğerinde normal doku varsa histopatolojik tanılar arasında farklılıklar ortaya çıkar  bu durum, radikal operasyonların gerektiği olgularda hastanın yıkıcı bir ikileme düşmesine yol açar ve gereken tedavinin uygulanmasında gecikmelere neden olur.
Biyopsi ya da ameliyat materyalinin parçalara ayrılarak farklı laboratuvarlara gönderilmesine gerek yoktur. Patoloji laboratuvarları istendiğinde hastaya ya da operasyonu yapan hekime mikroskopi preparat örneklerinden verebilir. Ayrıca patoloji laboratuvarları tanı açısından güçlük çektikleri olguları birbirlerine danışırlar (konsültasyon).
Histopatolojik inceleme: Laboratuvara %10 formalin içerisinde gelen doku örnekleri, önce makroskopik yöntemlerle incelenir ve özellikleri saptanır. Küçük parçaların tümü, büyük parçaların ise seçilen örnekleri işleme alınır. Özel işlemlerden geçirilen örnekler parafin içine gömülür (parafin blok). Mikrotom olarak bilinen özel bir araç yardımıyla parafin bloklardan 3-4 mikron kalınlığında kesitler elde edilir, kesitler lam üzerine yapıştırılır. Bu kesitler hematoksilin-eozin (H-E) ile boyanır ve kesitlerin bulunduğu lam yüzeyi lamelle kapatılır. Işık mikroskopunda incelenir. Böyle bir işlem çağdaş bir patoloji laboratuvarında 24 saat içerisinde tamamlanır ve rapor hazırlanır. Gerektiğinde özel boya ya da immunohistokimya teknikleri uygulanarak lezyonla ilgili önemli ayrıntıların belirlenmesi yöntemi uygulanır. Bu durumda biyopsi sonucunun rapor edilme süresi uzayabilmektedir.
Histopatolojik inceleme sonucu ile klinik bulgular arasında uyumsuzluk ortaya çıkarsa, klinisyen ve patolog tüm bulguları birlikte irdeleyerek kesin bir tanıya ulaşmaya çalışırlar.