# Kötü yumurtalık rezervi
kötü yumurtalık rezervi, düşük doğurganlık durumudur:
  - Yumurtalıklarda az sayıda kalan oosit veya
  - Muhtemelen bozulmuş preantral oosit gelişimi veya alımı.. Son araştırmalar, erken yumurtalık yaşlanması ve erken yumurtalık yetmezliğinin (birincil yumurtalık yetmezliği olarak da bilinir) erken yumurtalık yaşlanmasının bir sürekliliğini temsil edebileceğini düşündürmektedir. Genellikle yüksek FSH (folikül uyarıcı hormon) seviyeleri eşlik eder.
Yumurtaların kalitesi de bozulmuş olabilir. Bununla birlikte, diğer çalışmalar, yaşa göre ayarlandıktan sonra yüksek FSH seviyeleri ve embriyoların genetik kalitesi arasında bir ilişki olmadığını göstermektedir .Kalitedeki düşüş yaşa bağlıydı, FSH'ye bağlı değildi çünkü üçüncü gün FSH seviyeleri yüksek olan genç kadınların canlı doğum oranları yüksek FSH'li yaşlı kadınlara göre daha yüksekti. FSH düzeyleri ne olursa olsun, aynı yaştaki kadınlar arasında genetik embriyo kalitesinde anlamlı bir fark yoktu. 2008 yılında yapılan bir çalışma, azalan rezervin oosit kalitesini etkilemediği ve rezervi azalan kadınlarda kalitedeki herhangi bir düşüşün yaşa bağlı olduğu sonucuna varmıştır. Bir uzman şu sonuca varmıştır: yumurta elde edildiğinde rezervi zayıf olan genç kadınlarda implantasyon ve gebelik oranları normale yakındır, ancak IVF iptali için yüksek risk altındadırlar; yumurta elde edilirse, gebelik oranları tipik olarak normal rezervi olan yaşlı kadınlara göre daha iyidir. Bununla birlikte, FSH seviyesi aşırı derecede yüksekse, bu sonuçlar muhtemelen geçerli değildir.


## Görünüm.
### İlgili koşullar.
  - Prematüre yumurtalık yetmezliği(POY) : Kırk yaşından önce herhangi bir nedenle altı ay adet görmeme olarak tanımlanır. Genellikle yüksek gonadotropin (Folikül uyarıcı hormon (FSH) ve LH ) seviyeleri ile teşhis edilir. Bazı durumlarda (genç kadınlarda daha çok) yumurtalık fonksiyonu ve yumurtlama kendiliğinden devam edebilir. POY ile kadınların yaklaşık %50'si herhangi bir yılda bir kez yumurtlayabilir ve %5-10'u hamile kalabilir. POF sıklıkla otoimmün hastalıklarla ilişkilid[ "alıntı gerekli" ]ir.
  - Erken menopoz : Erken yumurtalık yetmezliğinin modası geçmiş bir eşanlamlısı. Terim, herhangi bir nedenle yumurtalıkların cerrahi olarak çıkarılması da dahil olmak üzere herhangi bir nedenle erken menopozu kapsar. Erken menopoz ve erken yumurtalık yetmezliği artık aynı durum olarak kabul edilmemektedir.[ "alıntı gerekli" ]


## Neden.
  - Yaşa bağlı olarak yumurtalık rezervinin doğal olarak azalması.
  - İidiyopatik(sebepsiz)
  - Frajil X sendromu gibi genetik faktörler. FMR1 premutasyonu olan kadınların yaklaşık %20-28'i (55–200 CGG tekrarı) frajil X primer over yetmezliği (POY) yaşar ve diğer %23'ü erken menopoz (yani, kırk beş yaşından önce menopoz) yaşar.
  - Otoimmün bozukluklar
  - Adrenal bez bozukluğu.
  - İyatrojenik, örneğin radyasyon, kemoterapi veya endometriyozu tedavi etmek için yumurtalık yüzeyinin lazer ile yakılması gibi ameliyat nedeniyle. Aşırı laparoskopik yumurtalık delinmesi erken yumurtalık yetmezliğine neden olduğu bildirilmiştir. (primordiyal foliküller, yumurtalığın 1milimetrelik ince dış tabakasında bulunur.) 


## Teşhis.
Zayıf yumurtalık rezervini tahmin etmek için kullanılan testlerin doğruluğu konusunda bazı tartışmalar vardır. Bir sistematik gözden geçirme, gebeliğin oluşumunu tahmin etme doğruluğunun çok sınırlı olduğu sonucuna varmıştır. Çiftlerin yanlış bir şekilde IVF'yi reddetmesini önlemek için yüksek bir eşik kullanıldığında, IVF endikasyonlu vakaların sadece yaklaşık %3'ünün bir IVF tedavi döngüsünde olumsuz beklentilere sahip olduğu belirlenir. Ayrıca inceleme, sonuç tahmini için herhangi bir ORT'nin (Ovarian Reserve Testing) kullanımının desteklenemeyeceği sonucuna varmıştır. Ayrıca Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri istatistikleri, yumurtalık rezervi azalmış IVF'nin başarı oranlarının IVF merkezleri arasında büyük farklılıklar gösterdiğini belirtmiştir.


### Folikül uyarıcı hormon.
Adet döngüsünün üçüncü gününde ölçülen yüksek serum folikül uyarıcı hormon (FSH) seviyesi. (Adet akışının ilk günü birinci gün olarak sayılır. Lekelenme adet başlangıcı sayılmaz. ) Daha sonraki testlerde daha düşük bir değer ortaya çıkarsa, en yüksek değer en tahmin edici olarak kabul edilir. FSH tahlilleri biraz farklılık gösterebilir, bu nedenle neyin normal, premenopozal veya menopozal olduğuna ilişkin referans aralıkları, testi yapan laboratuvar tarafından sağlanan aralıklara dayanmalıdır. Erken yumurtlayan kadınların E2 düzeyleri 80 pg/mL'nin üzerine çıkabileceğinden (erken folikül alımı nedeniyle, muhtemelen düşük serum inhibin B düzeyi nedeniyle) östradiol (E2) de ölçülmelidir, bu da yüksek FSH düzeyini maskeleyecek ve yanlış negatif sonuç.
Yüksek FSH, genç kadınlarda daha az olmak üzere yaşlı kadınlarda zayıf IVF yanıtını güçlü bir şekilde tahmin eder. Bir çalışma, 35 yaş üstü kadınlarda artan bazal 3.gün FSH'nin azalmış yumurtalık rezervi ile ilişkili olduğunu ve ovulasyon indüksiyonu tedavisinden sonra düşük gebelik oranları ile ilişkili olduğunu gösterdi (%6'ya karşı %42).
Yüksek FSH seviyelerine sahip yaşlı kadınlarda spontan gebelik oranları çok iyi çalışılmamıştır ve spontan gebelik başarı oranı düşük olsa da, çoğu infertilite kliniği kırk yaşın üzerindeki kadınları (raporlamayan önyargı nedeniyle) kabul etmeyeceğinden premenopozal veya daha yüksek FSH seviyeleri hafife alınabilir.
Bir kadın normal bir üçüncü gün FSH düzeyine sahip olabilir, ancak yine de yumurtalık stimülasyonuna zayıf yanıt verebilir ve bu nedenle zayıf rezerve sahip olarak kabul edilebilir. Bu nedenle, zayıf yumurtalık rezervini saptamak için genellikle başka bir FSH tabanlı test olan CCCT (klomifen sitrat yükleme testi) olarak da bilinen klomifen yükleme testi kullanılır:.


### Antral folikül sayısı.
Antral folikül sayısını (AFC) belirlemek için transvajinal ultrasonografi kullanılabilir. Bu, uygulaması kolay ve girişimsel olmayan bir yöntemdir (ancak biraz rahatsızlık olabilir). Birkaç çalışma, bu testin IVF sonucunu tahmin etmede yaşlı kadınlar (<44 yaş) için bazal FSH testinden daha doğru olduğunu göstermektedir. Yumurtalık rezervini belirlemeye yönelik bu yöntem, St. Louis Kısırlık Merkezi'nin yazarı ve tıbbi direktörü Dr. Sherman J. Silber tarafından önerilmektedir.
</br>AFC ve Medyan Kalan Doğurgan Yıllar 
Silber'in kitabından alınan yukarıdaki tablo, herhangi bir bilimsel çalışmaya dayanmadığı ve Broekmans ve diğerlerinin verileriyle çeliştiği için hatalı olabilir. 2004 çalışması. Yukarıdaki tablo, yalnızca her iki yumurtalığın toplam AFC'si olarak yorumlanırsa, Broekmans'ın verileriyle yakından eşleşir. Sadece 2–10 mm antral foliküller Broekmans'ın çalışmasında sayıldı.
Yaş ve AFC ve Doğal Doğurganlık Kaybının Yaşı (Bkz. Broekmans ve diğerleri [2004])
Yardımla Üreme Teknolojisi Kullanan Döngüler İçin AFC ve FSH Stimülasyon Önerileri 


### Başka.
  - Anti-müllerian hormonun azalan serum seviyeleri. Son çalışmalar, yumurtalık rezervinin kantitatif yönü için bir belirteç olarak serum AMH düzeylerinin kullanımını doğrulamıştır. AMH'nin serum seviyelerinde döngü varyasyonlarının olmaması nedeniyle, bu belirtecin erken yumurtalık yetmezliği gibi yumurtalık işlev bozukluklarını değerlendirmek için standart teşhis prosedürlerinin bir parçası olarak kullanılması önerilmiştir. Bir çalışma, kanıtlanmış (önceki) doğurganlığı olan kadınlar için yumurtalık rezervinde yaşa bağlı düşüşün ölçülmesinde AMH'nin bazal FSH'den daha iyi bir belirteç olduğunu göstermiştir.
  - İnhibin B kan seviyesi. İnhibin B seviyeleri, hem daha az folikül hem de granüloza hücreleri tarafından azalan sekresyon nedeniyle ileri üreme çağındaki kadınlarda düşme eğilimindedir. İnhibin B seviyeleri sıfırıncı gün civarında yükselmeye başlar ve düşük üçüncü gün seviyeleri kötü IVF sonucuyla ilişkilendirilir.
  - Yumurtalık hacminin ultrason ölçümü. Lass ve Brinsden (1999), yumurtalık hacmi ile foliküler yoğunluk arasındaki ilişkinin yalnızca ≥ 35 yaşındaki kadınlarda geçerli göründüğünü bildirmektedir.
  - GnRH-a Uygulamasının (GAST) Ardından Dinamik Değerlendirme. Bu test, bir gonadatropin salıcı hormon agonisti olan bir löprolid asetat subkutan uygulandıktan sonra siklusun ikinci ve üçüncü günleri arasında serum estradiol seviyelerindeki değişimi ölçer. İkinci günde estradiol yükselmeleri ve ardından üçüncü günde düşme olan hastalar, estradiolde artış olmayan veya sürekli olarak yüksek estradiol seviyeleri olan hastalara göre implantasyon ve gebelik oranlarını iyileştirmiştir.
  - Bir kadını olası bozulmuş yumurtalık rezervine karşı uyarmak için FSH idrar konsantrasyonunun evde test edilmesi, standart serum belirteç sonuçlarına %95 eşdeğer olduğunu iddia eden Fertell'in Amerika Birleşik Devletleri ve Birleşik Krallık'ta piyasaya sürülmesiyle Haziran 2007'de mümkün oldu.


## Tedavi.
Tedavi ile değişken başarı oranı, çok az kontrollü çalışma, çoğunlukla vaka raporları. Tedavi başarısı, yaş ve FSH'nin yükselme derecesi ile güçlü bir şekilde azalma eğilimindedir.
  - Donör oosit. Oosit donasyonu perimenopozal kadınlarda gebelik oluşturmak için en başarılı yöntemdir. Birleşik Krallık'ta doğal menopozdan sonra donör oositlerin kullanımı tartışmalıdır. 1995 yılında yapılan bir araştırma, elli yaş ve üzerindeki kadınların oosit donasyonundan sonra daha genç kadınlarla benzer gebelik oranları yaşadıklarını bildirdi. Çoğul gebelik açısından daha genç kadınlarla eşit risk altındadırlar. Ek olarak, hastaların çoğunda doğum öncesi komplikasyonlar yaşanmıştır ve bu yüksek riskli obstetrik gözetim ve bakım hayati önem taşımaktadır.
  - Doğal veya Mini-IVF, ancak yumurtlamayı tetiklemek için hCG kullanılmadan, bunun yerine seyreltilmiş bir formda GnRH agonisti Synarel (nafarelin asetat) yumurtlamayı tetiklemek için burun spreyi olarak alınır. İnsan koryonik gonadotropin (hCG) uzun bir yarı ömre sahiptir ve küçük folikülleri erken uyarabilir (luteinize) ve kist haline gelmelerine neden olabilir. Bir burun spreyindeki nafarelin asetat, büyük foliküllerde ovulasyonu indükleyecek kadar yüksek, ancak küçük folikülleri olumsuz etkilemek için çok kısa ömürlü olan kısa süreli bir LH artışına neden olur. Bu, küçük foliküllerin ve oositlerin sonraki döngüler için normal olarak gelişme olasılığını artırır ve ayrıca kadının ara vermeden döngü yapmasına izin verir ve sonuç olarak, zayıf yumurtalık rezervi olan kadınlarda ve ileri üreme çağındaki kadınlarda gebe kalma olasılığını artırır.
  - İki hafta boyunca günde üç kez 50 mcg etinil estradiol ile ön tedavi, ardından subkutan rekombinant FSH 200 IU/gün. En az bir folikül çapı 18 mm'ye ulaştığında ve serum estradiol 150 pg/ML'ye eşit veya daha büyük olduğunda, kas içine 10.000 IU hCG (insan koryonik gonadotropin hormonu) enjeksiyonu ile ovulasyon indüklendi. Luteal faz desteği için 72 saatte bir 5.000 IU hCG uygulandı. 25 hastanın 8'i yumurtladı ve 4'ü hamile kaldı. Kontrol grubunda ovulasyon olmadı. Hastaların yaşları 24 ile 39 arasında değişmekte olup, ortalama yaşları 32,7'dir. Tüm kadınların en az 6 aydır (ortalama 16.75 ay) amenoresi vardı ve FSH seviyeleri 40 mIU/mL'den büyük veya eşitti (ortalama FSH 68 mIU/ML). Araştırmacılar, bu protokolün menopoz sonrası erken dönemdeki kadınlar için de işe yarayacağına inanıyor.
  - Etinilestradiol veya diğer sentetik östrojenler ile birlikte luteal faz progesteron (günde iki kez 200 mg vajinal fitiller) ve estradiol desteği. Etinilestradiol, yüksek FSH seviyelerini düşürür, bu da teorik olarak FSH reseptör bölgelerini yukarı regüle eder ve FSH'ye duyarlılığı geri kazandırır. Etinilestradiol ayrıca endojen estradiolün serum düzeylerinin ölçümüne müdahale etmeme avantajına da sahiptir. Luteal faz sırasında FSH seviyeleri sonraki döngüler için düşük tutulmalıdır, bu nedenle faz 4 mg oral estradiol ile desteklenir.  Gebelik meydana gelmiş olabileceğinden, sentetik etinilestradiol yerine estradiol kullanılır.
  - Döngüsel hormon replasman tedavisi.
  - Aşağıdaki protokoller umut vaat etmiştir: yüksek doz gonadoropinler, alevlenme GnRH-a protokolü (standart veya mikrodoz), durdurma protokolleri, kısa protokol, doğal döngü veya değiştirilmiş doğal döngü ve stimülasyon protokolünün başlangıcında düşük doz hCG.
  - Östrojen hazırlama (AACEP) protokolü ile gonadotropin salgılayan hormon agonisti/antagonisti dönüşümü. Fisch, Keskintepe ve Sher, yüksek FSH seviyeleri olan kadınlarda %35 (40 kadından 14'ü) devam eden gebelik bildiriyor (tüm kadınlar önceden IVF ve düşük kaliteli embriyolara sahipti)  41-42 yaş arası kadınlar arasında devam eden gebelik oranı %19'du (26'da 5).
  - DHEA : New York'taki İnsan Üreme Merkezi tarafından yapılan son klinik deney, önemli bir etkinlik gösterdi. Leonidas ve Eudoxia Mamas, altı erken yumurtalık yetmezliği vakası bildirdi. DHEA ile iki ila altı aylık tedaviden sonra tüm kadınlar hamile kaldı. Biri sezaryenle doğurtuldu, biri 7. haftada kürtaj oldu ve geri kalan dördü 11 ila 27. gebelik haftalarında bildirildi. Yaşları 37 ile 40 arasındaydı. FSH seviyeleri 30 ila 112 mIU/mL arasındaydı. Ammenore 9 ila 13 ay arasında değişiyordu. 
  - Kombine bir pentoksifilin-tokoferol tedavisinin, donör oositlerle (IVF-OD) IVF uygulanan POY'li kadınlarda uterus parametrelerini iyileştirmede etkili olduğu bildirilmiştir. Yüksek estradiol (E2) plazma seviyelerine rağmen uterus hormon direnci olan üç kadın 800 mg pentoksifilin ve en az dokuz ay boyunca 1000 IU E vitamini ile tedavi gördü. Üç dondurularak çözülmüş embriyo transferi (ET) iki canlı gebelikle sonuçlandı. Bu tedavi protokolü ayrıca tüm vücut radyasyon tedavisinin neden olduğu bazı iatrojenik POF vakalarını tersine çevirmiştir.


## Araştırma.
Adet döngüsünün sona ermesinin birincil nedeni yumurtalık foliküllerinin tükenmesi olsa da, hipotalamustaki bir kusurun düzenli döngüden düzensiz döngüye geçişte kritik olduğuna dair bazı kanıtlar vardır. Bu, yaşlı farelerden yumurtalıkları alınmış genç farelere yumurtalık naklinin foliküler gelişim ve yumurtlama ile sonuçlandığı en az bir çalışma tarafından desteklenmektedir. Ayrıca, hipotalamusun elektriksel olarak uyarılması, yaşlı hayvanlarda üreme işlevini eski haline getirme yeteneğine sahiptir. Hipotalamus, hipofiz ve yumurtalıklar (HPO ekseni ) arasındaki karmaşık ilişki nedeniyle, bir düzeydeki işlev bozuklukları diğer düzeylerde de kusurlara neden olabilir.