# Distimi
Israrcı depresif bozukluk (IDB) olarak da bilinen Distimi, özellikle depresyona benzer bilişsel ve fiziksel problemlerden oluşan ruh hali bozukluğu olmakla beraber daha-uzun süreli semptomlar gösteren zihinsel ve davranışsal bozukluktur. Kavram, "depresif kişilik" terimine ikame olarak Robert Spitzer tarafından 1970'lerin sonunda türetildi.
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) kitabında distimi, en az iki yıl boyunca (çocuklar ve ergenlerde bir) istikrarlı bir şekilde süren ciddi kronik depresyon durumu şekliyle tarif edilmiştir. Distimi, major depresif bozukluktan daha az akuttur ancak daha şiddetsiz olduğu anlamına gelmez.
Kronik bir bozukluk olarak distimi; eğer teşhis hiçbir şekilde gerçekleşmese bile teşhis edilmeden önce yıllar boyunca, semptomlar tecrübe edilebilir. Sonuç olarak hastalar, depresyonun, karakterlerinin bir parçaları olduğuna inanırlar; böylece semptomlarını doktorları, aile üyeleri veya arkadaşları ile istişare bile etmezler. DSM-5'te, Distimi, ısrarcı depresif bozukluğun yerini almıştır. Bu yeni koşul, hem kronik major depresif bozukluk hem de önceki distimik bozukluğu içerir. Bu değişikliğin sebebinin nedeni, iki koşul arasında kayda değer farklar olmasına dair kanıt olmamasıdır.


## İşaretler ve semptomlar.
Distimi karakteristikleri geniş dönemli depresif ruh hali ile beraber en az şu semptomlardan ikisini içerir: insomni veya hipersomni, bitkinlik veya düşük enerji, yeme rutini değişiklikleri (az veya çok), düşük öz-saygı veya umutsuzluk duyguları. Zayıf konsantrasyon veya karar vermede güçlük, bir diğer olası semptomdur. Sinirlilik, çocuklar ve ergenler arasında daha yaygın olan semptomlardan birisidir.
Stresten çekilen ve hata olanaklarından kaçınan insanlarda hafif seviye distimi meydana gelebilir. Distimi'nin daha sert durumlarında, kişi günlük aktivetelerden uzaklaşabilir. Genellikle, rutin aktivitelerde ve uğraşlarda az zevk alınır.
Distiminin teşhisi, semptomların hemen göze çarpmayan doğası ve hastaların, sosyal durumlarda semptomlarını gizleyebilmesi, diğerlerinin semptomları tespit etmesini güçleştirmesi sebebiyle zor olabilir. Ek olarak, distimi sıklıkla diğer psikolojik bozukluklar ile aynı anda meydana gelir ki distiminin varlığını saptamakta karmaşıklığa sebep olur çünkü özellikle bozuklukların semptomları sıklıkla üst üste örtüşür.
Distimi sahiplerinde, eşlik eden hastalıklara rastlama olasılığı yüksektir. Ayrıca, Distimi sahiplerinde intihara meyilli davranış dikkate değer bir sorundur. Majör depresyon, panik bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, alkol ve madde kullanım bozukluğu ve kişilik bozuklukları işaretlerini aramak hayatidir.


## Sebepleri.
Tüm distimi vakalarında istikrarlı bir şekilde bulunabilecek bilinen bir biyolojik sebep yoktur ki bu bozukluğun kökeni hakkında farklı fikirler öne sürülebilir. Ancak, distimiye genetik yatkınlık olduğuna dair bazı belirtlier vardır: “Distimi sahiplerinin ailelerindeki depresyon oran hastalığın erken-başlangıcının yüzde ellisi kadar yüksektir. Distimi ile ilişkilendirilen diğer etkenler şunlardır: stres, sosyal izolasyon ve sosyal destek eksikliği.
Tek ve çift yumurta ikizleri üzerine yapılan bir araştırmada, sonuçlar, tek yumurta ikizlerinin çift yumurta ikizlerine göre ikisinin de depresyon geçirme olsalığının daha güçlü olduğunu gösterdi. Bu, distiminin bazı hususlarda genetik olduğu düşüncesini destekleyen bir araştırmadır.


### Ortak-gerçekleşen koşullar.
Distimi, sıklıkla diğer zihinsel bozukluklar ile beraber meydana gelir. Çifte depresyon, distimiye ek olarak majör depresyon episotlarının varlığı anlamına gelir. Distimik ve hipomanik ruh hali periyotları arasında geçiş, bipolar bozukluğun hafif bir çeşidi olan siklotimi (cyclothymia)’nin bir göstergesidir.
Distimi hastalarının en az dörtte-üçü, ayrıca kronik fiziksel hastalık veya anksiyete bozukluğu, siklotimi, uyuşturucu bağımlılığı ya da alkolizm gibi diğer psikiyatrik bozukluklara sahiptir. Yaygın ortak-gerçekleşen koşullar arasında majör depresyon (%75’e kadar), anksiyete bozuklukları (%50’ye kadar), kişilik bozuklukları (%40’a kadar), somatoform disorders(%45’e kadar) ve madde kullanım bozukluğu (%50’ye kadar) mevcuttur. Distimi sahipleri kişilerde, majör depresyon gelişimi ihtimali ortalamadan fazladır. On-yıllık takip çalışmalarında, distimi hastalarının %95’inin majör depresyon episot geçirdiği gözlemlenmiştir. Distiminin üstüne gerçekleşen yoğun episot durumuna “çifte depresyon” denir.


#### Çifte depresyon.
Ana madde: Çifte depresyon
Çifte depresyon, kişinin distiminin zaten var olan durumunun üzerine majör depresif episotun yaşamasıdır. Hasta, majör depresif semptomları, kişiliklerinin doğal bir parçası veya hayatlarının kontrol dışı bir parçası olarak kabul ettiği için tedavisi zordur. Distimi sahipleri kişilerin, kötüleşen semptomları kaçınılmaz olarak kabul etmesi, tedaviyi geciktirebilir. Kişiler, tedaviye başvurursa veya başvurduğunda, sadece majör depresyonun semptomları dikkate alınırsa ancak distimik semptomlar dikkate alınmaz ise tedavi çok etkili olmayabilir. Çifte depresyonlu hastalar, normal düzeyden önemli ölçüde daha yüksek düzeyli umutsuzluk hissinden şikayetçi olmaya meyillidir. Bu, ruh sağlığı hizmetleri çalışanları için hastaların sağlık durumunu tedavi etmek için çalışırken kullanışlı semptom olabilir. Ek olarak, bilişsel terapiler; çifte depresyon sahibi insanların negatif düşünce örüntüsünü değiştirmeye yardımcı olmak için etkili olabilir ve bireylere kendilerini veya kendi çevrelerini yeni bir bakış yolu imkanı sağlar.
Çifte depresyonu önlemenin en iyi yönteminin distimiyi tedavi etmek olduğu fikri öne sürülmüştür. Antidepresan ve bilişsel terapilerin kombinasyonu, majör depresif semptomların meydana gelmesini önlemede yardımcı olabilir. Ek olarak, egzersizin ve iyi uyku hijyeninin (örneğin uyku düzenini geliştirmek); distimik semptomların ve kötüleşmesini önleme ve tedavisinde arttırıcı etki olduğu düşünülür.


## Patofizyoloji.
Distiminin erken başlangıcının nörolojik göstergeleri olabileceğine dair kanıt vardır. Kadınlarda distimi sahiplerinin çeşitli beyin yapıları (corpus callosum and frontal lobe), distimi sahibi olmayankilerden farklıdır. Bu, bu iki grup arasındaki gelişimsel farkları belirtir.
Distimi sahibi olan kişiler ve diğer kişiler arasındaki farkları incelemek için fMRI teknikleri kullanan bir başka araştırmada, bozukluğun nörolojik göstergeleri için ek destek bulundu. Bu araştırma, beynin birçok bölgesinin farklı şekilde işlev gösterdiğini bulmuştur. Amigdala (korku gibi duyguları işleme ile ilişkilendirilir), distimi hastalarında daha fazla etkindir. Ayrıca bir araştırmada, insula'da (üzüntülü duygular ile ilişkilendirilir) etkinlik artışı gözlemlenmiştir. Son olarak, cingulate gyrus'da (dikkat ve duygu arasındaki köprü görevi görür) etkinlik artışı gözlemlenmiştir.
Sağlıklı kişiler ile distimi sahiplerini karşılaştıran bir araştırmada, bozukluğun diğer biyolojik belirtileri olduğuna dair göstergeler bulunmuştur. Sağlıklı bireylerin kendilerine daha az olumsuz sıfat uygulanmasını beklerken, distimi hastaları gelecekte kendilerine daha az olumlu sıfat uygulanmasını bekledikleri için beklenen bir sonuç ortaya çıktı. Biyolojik olarak bu gruplar, sağlıklı bireylerin her tür olay için (pozitif, nötr veya negatif) distimi olanlardan daha fazla nörolojik beklenti göstermeleri bakımından da farklıdır. Bu, distimi olan bireylerin duygularının köreldiğine dair nörolojik kanıtlar sağlayıp sağlıklı insanlara kıyasla kendilerini aşırı güçlü olumsuz duygulardan korumayı öğrendiğini gösterir.
Distimi dahil bütün depresyon türlerinin genetik temeli olduğuna dair kanıt vardır. Tek ve çift yumurta ikizleri üzerine yapılan bir araştırmada, sonuçlar, tek yumurta ikizlerinin çift yumurta ikizlerine göre ikisinin de depresyon geçirme olsalığının daha güçlü olduğunu gösterdi. Bu, distiminin bazı hususlarda genetik olduğu düşüncesini destekleyen bir araştırmadır.
Son zamanlarda literatürde HPA ekseni (strese tepki olarak aktive olan beyindeki yapılar) ile ilgili ve distimi ile ilişkisi (örn. kortikotropin salgılatıcı hormonun (CRH) fenotipik varyasyonları) ve arginin vazopressin (AVP) ve adrenal işleyişin aşağı regülasyonu) ve ayrıca ön beyin serotonerjik mekanizmaları hususunda yeni bir model ortaya çıktı. Bu model yüksek derecede koşullara bağlı olduğu için ileri düzey araştırma gereklidir.


## Distimi Teşhisi ve Belirtileri.
American Psychiatric Association tarafından yayımlanmş "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV" (DSM-IV)’te distimik bozukluk karakterize edilmiştir. Temel semptom, bireyin en az iki sene boyunca günlerinin çoğunluğunu ve günlerinin bir kısımlarnı depresif hissetmesidir. Düşük enerji, uykuda veya iştahta tutarsızlık ve düşük öz saygı klinik tabloya eşlik etmektedir. Hastalar, teşhis edilmesinden yıllar öncesinden sıklıkla distimiyi tecrübe etmiştir. Çevresindekiler sıklıkla hastayı “sadece huysuz biri” şeklinde tarif eder. Teşhis kriterlerini dikkate alınız.
  - İki sene veya daha uzun süre boyunca günlerin büyük bir kısmı yetişkin hasta tarafından depresif ruh hali olarak rapor edilir, diğer kişilere ise günün büyük çoğunluğu depresif olarak görünür.
  - Depresif iken hasta aşağıdakilerden en az ikisine veya fazlasına sahiptir:
   - Düşük veya yüksek iştah
   - Düşük veya yüksek düzeyde uyku (insomnia veya hypersomnia)
   - Bitkinlik veya düşük enerji
   - Azalmış öz saygı
   - Düşük konsantrasyon veya karar vermede sorunlar
   - Umutsuzluk hisleri veya pesimizm
  - Bu iki-senelik dönem boyunca yukarıdaki semptomlar, iki ardışık aydan daha fazla boyunca asla yok olmaz.
  - Bu iki-senelik dönem boyunca, hasta kalıcı majör depresif episot tecrübesi yaşamış olabilir.
  - Hasta hiçbir manik, hipomanik veya karışık episot yaşamamıştır.
  - Hasta, siklotimik bozukluk kıstaslarının tamamını asla karşılamamıştır.
  - Depresyon, sadece kronik psikozun (şizofreni veya delüzyonel bozukluk) bir parçası olarak var olmamıştır.
  - Semptomlara genellikle doğrudan tıbbi bir hastalık veya madde kullanımı veya diğer ilaçlar dahil maddeler neden olmaz.
  - Semptomlar, sosyal, iş, akademik veya yaşamın diğer ana faaliyet alanlarında kayda değer problemlere veya acılara sebep olabilir.
Çocuklar ve ergenlerde, ruh hali hırçın olabilir ve süre yetişkinlerin teşhisi için gereken iki seneye ragmen en az bir sene olmalıdır.
Erken başlangıç (21 yaşından önce teşhis), daha sık nüksetme, psikiyatrik hastaneye yatırılma ve daha fazla aynı-anda gerçekleşen koşullar ile ilişkilendirilir. Distimi sahipleri genç yetişkinlerde, kişilik anomalileri ve muhtemelen kronik semptomlar aynı anda meydana gelebilir. Ancak, distimi sahibi diğer daha yaşı ilerlemiş yetişkinlerde, psikolojik semptomlar, medikal koşullar ve/veya stresli yaşam etkinlikleri ve kayıplar ile ilişkilendirilir.
Distimi; semptomların akut yapısı değerlendirilerek, majör depresif bozukluk ile karşlaştırılabilir. Distimi, majör depresif bozukluktan(bazı semptomları 2 hafta gibi çok az mevcuttur) çok daha fazla kroniktir (daha uzun süren). Ayrıca, Distimi, sıklıkla majör depresif bozukluktan daha erken yaşta ortaya çıkar.


## Önlem.
Distimi'nin gerçekleşmesini önlemek için kesin bir yol olmasa da bazı öneriler yapılmıştır. Distimi, sıklıkla ilk olarak çocuklukta meydana geldiği için risk altında olma ihtimalindeki çocukları tespit etmek önemlidir. Çocukların, stresini kontrol etmesi için yardım etmek, direci artırmak, öz-saygı takviye etmek ve sosyal destek için güçlü ağlar sağlamak yararlı olacaktır. Bu taktikler, distimik semptomları savuşturmak veya geciktirmek için yardımcı olabilir.


## Tedavi.
"Ana madde: Depresyonun yönetimi"
Israrcı depresif bozukluk, psikoterapi ve farmakoterapi ile tedavi edilebilir. Tedavi başarısının toplam oranı ve derecesi; kronik-olmayan depresyondan kısmen daha düşüktür ve psikoterapi ve farmakoterapi en iyi sonuçları gösterir.


### Terapi.
Psikoterapi, distimiyi tedavi etmek için etkili olabilir. 2010 senesinde meta-analitik bir araştırmaya göre, psikoterapi, kontrol grupları ile karşılaştırıldığında küçük ama dikkate değer etkisi vardr. Ancak, doğrudan karşılaştırmalarda psikoterapi, farmakoterapiden önemli ölçüde daha az etkilidir.
Birçok terapi tipi mevcuttur ve bazıları diğerlerinden daha etkilidir.
  - Deneysel olarak en çok uygulanan tedavi türü bilişsel-davranışsal terapidir. Bu terapi türü, kronik-olmayan depresyon için çok etkilidir ve ayrıca kronik depresyon için de etkili olduğu gözükmektedir.
  - Psikoterapinin bilişsel davranışsal system analizi (ing. Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy - CBASP), özellikle IDB (Israrcı depresif bozukluk) tedavisinde kullanılmak için tasarlanmıştır. Bu terapi biçimindeki gözlemsel sonuçlar yetersizdir: Bir araştırma, olağanüstü derecede yüksek tedavi oranı gösterirken, bir diğer daha büyük bir araştırma ise antidepresan tedavisinde CBASP eklemenin kayda değer bir katkısı olmadığını göstermiştir.
  - Şema terapisi ve psikodinamik psikoterapi, deneysel sonuçların eksikliğine ragmen IDB için kullanılmıştır.
  - Kişiler arası psikoterapinin, tedaviye antidepresanlar ile eklendiğinde marjinal fayda göstermesine rağmen bozukluğun tedavisinde etkili olduğu söylenmiştir.


### İlaçlar.
2010 yılındaki bir meta-analizde, farmakoterapinin yararı, trisiklik antidepresanlar (TCA) yerine seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar) ile sınırlıydı.
2014 tarihli bir meta-analize göre, antidepresanlar en az majör depresif bozuklukta olduğu kadar ısrarcı depresif bozuklukta da etkilidir. Farmakoterapinin ilk adımı; daha toleranslı gözüken yapısı ve monoamine oxidase inhibitors veya tricyclic antidepressantsların geri döndürülemez yan etkilerine göre daha düşük yan etkilere sahip SSRI'lardır. Araştırmalar, distimi olan kişilerde antidepresan ilaçlara verilen ortalama yanıtın, bir plaseboya verilen yanıt oranı %31'e kıyasla %55 olduğunu bulmuştur. Distimi için en yaygın reçete edilen antidepresan/SSRI'ler şunlardır: escitalopram, citalopram, sertraline, fluoxetine, paroxetine ve fluvoxamine. Hastann bu ilaçların sağaltıcı(iyileştirici) etkisini hissetmeye başlaması genellikle 6-8 hafta sonra başlar. Ek olarak, çok klinikli bir hükümet araştırması olan STAR*D, genel olarak depresyonu olan kişilerin, kendileri için özel olarak işe yarayan bir ilaç bulmadan önce genellikle farklı ilaç markalarını denemeleri gerektiğini keşfetti. Araştırmalar, ilaç değiştirenlerin 4'te 1'inin, ikinci ilacın bir SSRI veya başka bir tür antidepresan olup olmadığına bakılmaksızın daha iyi sonuçlar aldığını gösteriyor.
2005 senesindeki meta-analitik bir araştırmaya göre, SSRI ve TCA'ların distimi tedavisinde eşit derecede etkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca MAOI'lerin bu bozukluğun tedavisinde diğer ilaçların kullanımına göre hafif bir avantajı olduğunu bulmuşlardır. Bununla birlikte, bu çalışmayı gerçekleştiren, MAOI'lerin, genellikle SSRI'lar gibi muadillerinden daha az tolere edilebilir olduklarından, distimi tedavisinde ilk savunma hattı olması gerekmediği konusunda uyarmaktadır.
Deneysel kanıt, amisulpride'nin  distimi tedavisi için kullanılmasını destekler ama yan etkiler artış gösterir.


### Kombinasyon tedavisi.
Sadece farmakoterapi, farmakoterapi artı psikoterapi ile birlikte karşılaştırıldığında, kombine tedavinin lehine güçlü bir eğilim vardır. Bozukluğun sebeplerin ve etkilerini irdelemek için psikoterapist ile çalışırken semptomları devre dışı bırakmak için antideprasan kullanmak aşırı derecede faydalı olabilir. Bu kombinasyon, distimi sahiplerinde sıklıkla tercih edilen tedavi yöntemidir.
Distimi tedavisini içeren çeşitli çalışmalara bakıldığında, insanların %75'i bilişsel davranışçı terapi (CBT) ve farmakoterapinin bir kombinasyonuna olumlu yanıt verirken, insanların yalnızca %48'i yalnızca BDT'ye veya yalnızca ilaca olumlu yanıt verdi. 2019 tarihli 840 katılımcıyı içeren 10 çalışmanın Cochrane incelemesi, antidepresanlarla (çalışmalarda kullanılanlar) devam eden farmakoterapinin, kalıcı depresif bozukluğun nüksetmesini veya tekrarlamasını önlemede etkili olduğu sonucuna kesin olarak varamadı. Çalışma, devam eden psikoterapinin tedavi görmemekle karşılaştırıldığında faydalı olabileceğini kabul etmesine rağmen, kanıtlar daha fazla kesinlik için çok azdı.


### Direnç.
Distimi'nin kronik yapısı sebebiyle, tedaviye direnç bir nebze yaygındır. Böyle bir durumda, agmentasyon sıklıkla tavsiye edilir. Agmentasyon tedavileri arasında lithium pharmacology, tiroit hormonu agmentasyonu, amisulpride, buspirone, bupropion, stimulants ve mirtazapine mevcuttur. Ek olarak, eğer kişi, mevsimsel duygulanım bozukluğundan mağdur ise ışık tedavisi, terapötik etkileri arttırmaya yardımcı olmak için kullanışlı olabilir.


## Epidemiyoloji.
Distimi, küresel olarak yılda 105 milyon insanda ortaya çıkmaktadır (nüfusun %1.5'i). Erkeklere oranla(%1.3), kadınlarda(%.1.8) daha yaygındır. Birleşik Devletler'de, topluluk seçeneklerinde ömürboyu içinde distiminin tekrarlama oranı yüzde 3 ile yüzde 6 ihtimali vardır. Ancak, birinci basamak tedavi ortamı oranı yüzde 5 ile yüzde 15 arası olarak daha yüksektir. Birleşik Devletler'de tekrarlama sıklığı oranları, diğer ülkelere göre daha yüksek ihtimal gösterme eğilimindedir.