# Zehirlenme
Zehirlenme, kimyasal bir maddenin canlı organizma üzerindeki patolojik etkisidir. Görece küçük miktarlarda kimyasal ya da biyokimyasal etki gösteren zehir, süresi ve ağırlığı değişebilen bir hastalık haline ya da ölüme yol açar. Adli tıp uzmanları, zehirlenme olgularını 3 orijine ayırarak inceler:
  - Kaza
  - İntihar
  - Cinayet
Zehirlenmelerin başlıca nedenleri ilaçlar, keyif verici maddeler, ev kaynaklı, doğal kaynaklı, besin kaynaklı, endüstriyel ve işyeri kaynaklı, tarımsal kaynaklı toksik maddeler ve kimyasal savaş ajanlarıdır. Zehirlenme nedeni olan maddelerin organizmaya girişi, gastrointestinal, solunum, deri, mukozalar, göz ve intravenöz yollardan olabilir. Genellikle karaciğerden metabolize olarak böbrekler ya da safra yolu ile atılırlar. İntihar orijinli zehirlenmelerde pestisidler ve antidepresanlar dikkati çeker. Ülkemizdeki zehirlenmelerin büyük bölümü kaza orijinli akut zehirlenme niteliğindedir; belirtiler kısa sürede ortaya çıkar ve tanıda güçlük çekilmez.


### Kaza orijinli zehirlenmeler.
  - Açıkta bırakılan ilaç tabletlerinin çocuklar tarafından yenilmesi/yutulması
  - Tarım ilacı (pestisid) torbalarına ya da şişelerine konulmuş gıda maddelerinin tüketilmesi
  - Tatlı olan sıvı kimyasalların içeceklere karışması (etilen glikol)
 - Metil alkol zehirlenmeleri
  - Toplu taşıma araçlarının koltuklarındaki kirlilik (koltuklar üzerine konmuş kimyasal madde içeren kutulardan/torbalardan sızmalar)
  - Duvar kağıtları ya da seramik eşyalardaki kimyasal maddelerin açığa çıkması
  - Aşırı dozda tarım ilacı kullanılması
  - Rafine (işlenmiş) yiyeceklerdeki katkı maddeleri
  - Fabrika ve ev atıklarıyla kirlenmiş içme suları
  - Aşırı doz ilaçların toksik etkilerine bağlı organ zararları
 - Aşırı doz uyutucu-uyarıcı madde etkisi (örnek: eroin)
  - Fitoterapi amacıyla kullanılan bitkilerden kaynaklanan zehirlenmeler
  - Bozuk gıda maddelerinin neden olduğu bireysel ya da toplu zehirlenmeler
  - Mantar zehirlenmeleri ("amanita phalloides")
  - Zehirlenme riski bulunan işyerlerinde gereken önlemlerin alınmaması
  - Parazit hastalıklarının tedavisi için deriye tarım ilacı sürülmesi
 - Fosil yakıtı kökenli zehirlenmeler (karbonmonoksid)
  - Kuyu gazları zehirlenmeleri
  - Kapalı ortamlardaki zehirli gazlar (soba kaçakları, havagazı, doğal gaz, ekzost gazı, vb)


## Zehirlenmelerde genel etki mekanizmaları.
Toksik maddelerin kimyasal etkileri hücre düzeyinde başlar. Hücrelerin reseptör bağlarının bozulması, hücre zarı işlevlerinin aksaması, enerji mekanizmasının bozulması, kalsiyum homeostazisinin etkilenmesi, hücre ölümleri ve hücrelerin genetik sistemindeki bozulmalar başlıcalarıdır. Zehirlenme olgularında saptanan başlıca klinik belirtiler aşağıdaki faktörlerin etkisine göre şekillenir:


### Maddeye özgü faktörler.
Toksik maddenin...
  - Miktarı
  - Etkinliği
  - Biyoaktivitesi
 - Enzimlere etkisi (uyarma ya da baskılama)


### Hastaya özgü faktörler.
  - Geçirdiği hastalıklar
  - Kullandığı ilaçlar
  - Böbrek fonksiyonları bulguları
  - Hastaneye gelme zamanı


## Toksik sendrom (toksidrom).
Toksik sendrom (toksidrom), bir maddeyle karşı karşıya kalındıktan sonra, hastanın gözlenmesi sırasında görülen bulgu ve semptomların toplamıdır. Zehirlenme nedeni olan madde kesin olarak tanımlandığı zaman yararlıdır. Toksidromlardan örnekler:
  - Kolinerjik sendrom: İshal, aşırı idrar, gözbebeğinde küçülme, bradikardi, bulantı, gözlerde yaşarma, tükürük salgısı artışı
  - Sempatomimetik sendrom: Aşırı terleme ve dehidrayon, gözbebeğinde büyüme, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi, kaslarda istemsiz kasılmalar
  - Narkotik Sendrom: Gözbebeğinde küçülme, solunumda yavaşlama, bradikardi, hipotansiyon, koma


## Zehir kapsamına giren maddeler.
### Korozif Kimyasal Maddeler.
Genel hücre zehirleridir, yerel etkilidirler. Girdikleri ya da değdikleri yerdeki hücreleri proteinlerini pıhtılaştırırlar. Deride ve mukozalarda erozyonlara ve ülserlere neden olurlar. Asit ve alkaliler, antiseptikler (fenol, krezol, lizol), inorganik oksidanlar (permanganat, klorat) bu tür etki gösterirler. Bazılarının sistemik etkisi de vardır. Örnekler:
  - Kana geçen oksalik asit, kan kalsiyumu ile suda erimeyen tuzlar yapar  hipokalsemi ve buna bağlı tetani görülür,
  - Kana geçen fenol, karaciğer ve böbreklerde nekrozlar yapar  üremi ve ikter olur (hepatorenal sendrom),
  - İnorganik oksidanlar hemoliz yaparlar.
Asitler: Asetik asit, formik asit, nitrik asit, pikrik asit, sülfat asidi, hidroklorik asit, fosforik asit, vb
  - Doku proteinleriyle birleşerek asit proteinatlar yaparlar
  - Hemoglobini hematine dönüştürürler
  - Deri, mukoza, konjunktiva ülserleri
  - Yutulursa yemek borusu ve mide kanaması
  - Konsantre buharı solunursa gırtlak (glottis) ve akciğer ödemi
  - Seyreltik asit buharının kronik solunmasında dişlerde erozyon, çene kemiklerinde nekroz, pnömoni
Alkaliler: Hidroksidler, çimento, etilaminler, dietilaminler, sodyum ve potasyum karbonat, sodyum fosfat, sodyum silikat, kalsiyum oksid, kalsiyum hidroksid
  - Vücut proteinleriyle proteinatlar, yağ dokusuyla sabun oluştururlar
  - Geniş nekrozlar
  - Yutulduklarında özofagus-mide lezyonları, mide delinmesi
  - Yutan kişilerde yemek borusu (özofagus) darlığı önemli sekel
Korozif gazlar: Azot oksidleri - NO, NO2, NO3, N2O5, N2O
  - Saf NO solunmasında alyuvarlar bozulur (hemoglobin methemoglobine dönüşür)
  - Kronik NO2 (silo gazı) solunmasında akciğer yangısı ("bronchiolitis fibrosa cystica")
  - Kükürt oksidleri (SO2, SO3) akut zehirlenmelerinde güçlü akciğer ödemi ve lobüler pnömoni  smog yoluyla KOAH ve göz lezyonları (keratit, konjunktivit)
 - Amonyak ve amonyum hidroksid gazları mukozalarda zedelenme, akciğer ödemi ve pnömoni
Fluor ve türevleri bileşikler:
 - Fluor, fluor tuzları ve hidrojen flüorür buharlarının solunmasında akut akciğer ödemi ve pnömoni
  - Azot trifluorür, hemoglobinin yapısını bozar.
  - Bromin pentafluorür, karaciğer ve böbrek zararlarına yol açar
  - Sodyum fluorür ve sodyum silikofluorür, solunum felci yapar
  - Hidrojen fluorür, kandaki kalsiyumu bağlar, hipokalsemi bulguları saptanır
Klor ve türevleri: Çamaşır suyu (hipoklorid) akciğer ödemi yapar.


### Metallerin ve Metal tuzlarının etkileri.
Protoplazma zehirleri olan metaller ve metal tuzları genellikle kan dolaşımına karışarak sistemik etki gösterirler, organlarda birikebilirler.
Kadmiyum: Solunum yoluyla alındığında akut akciğer ödemi, akut kadmiyum pnömonisi gelişir. Ağızdan alındığında karaciğer ve böbrek zararları olur. Kronik kadmiyum zehirlenmeleri nefrotoksik etki yapar; ayrıca böbrek taşları (nefrolityaz), akciğerlerde fibrozis, prostat ve akciğer kanseri riski oluşur.
Krom: Akut zehirlenmelerde deri ve mukoza ülserleri, korozif yanıklar, akut tubuler nekroz, karaciğer epitel hücrelerinde dejenerasyon ve nekrozlar saptanır. Kronik zehirlenme olgularında böbrek tubulus hücrelerinde dejenerasyon, üst solunum yolları yangıları, burun mukozasında krom delikleri oluşur; sigara içenlerde akciğer karsinomu riskini arttırır.
Bakır: Akut zehirlenmelerde dermatit, midede erozyonlar ve ülser, karaciğerde dejenerasyonlar görülür. Kronik zehirlenme akciğerde fibrozis ve kanser, karaciğerde dejeneratif değişiklikler ve siroz gelişebilir.
Nikel: Akut zehirlenme olgularında kontakt dermatit, hemorajik gastrit ve ülser, akut akciğer ödemi ve pnömoni gelişebilir. Dermatit, burun polipleri, nazal septum perforasyonları, akciğerde fibrozis ve kanser kronik nikel zehirlenmelerine özgü bulgulardır.
Cıva: Hücrelerin sülfidril içeren enzim sistemlerini bozar. Akut cıva zehirlenmelerinde ağız mukozası yangıları (stomatit), akciğer patolojileri (nekrotizan bronşiyolit, akut akciğer ödemi, pnömoni, pnömotoraks) ve mide-bağırsak erozyonları/ülserleri ve kanamaları ile böbrek patolojileri (akut tubuler nekroz, hemorajik glomerülonefrit) görülür. Kronik cıva zehirlenmesinde beyinde birikme bulguları önemlidir (Minimata hastalığı; beyincik atrofisi ve demans bulguları). Ayrıca, nefrotik sendrom, ülserli stomatit, dişetlerinde gri-yeşil çizgilenme, dişlerde dökülmeler görülür.
Kurşun: Akut zehirlenmelerde klinik tablo hızlı gelişir; beyin ödemi, beyin ve serebellum (beyincik) nekrozları, böbrek yetmezliği ile ölüm olabilir. Kronik kurşun zehirlenmelerinde hipokrom anemi, ateroskleroz, böbrek patolojileri (proksimal tubulus dejenenerasyonları, nefroskleroz), hipertansiyon ve kalp hipertrofisi, dişetlerinde mavi-siyah çizgilenme, abdominal kramplar, abortuslar, çocuklarda uzun kemiklerin uçlarında kurşun çizgileri, çocuklarda kurşun ensefalopatisi ve serebellum atrofisi, erişkinlerde periferik sinirlerde motor nöropatilere bağlı elbileği ve ayakbileği düşmesi sık görülür.
Arsenik: Akut arsenik zehirlenmesinde, ağız yoluyla alındığında hemorajik gastroenterit, karaciğer ve böbrek dejenerasyonları (ikter ve anüri), periferik nöropatiler gelişir. Arsin gazı solunumuyla akut akciğer ödemi ve hemoliz ile kısa sürede ölüme neden olur. Kronik zehirlenmelerde gövde derisinde su damlası şeklinde melanin artışı, ellerde ve ayaklarda hiperkeratoz (arsenik keratozu), kıllarda dökülmeler, dermatit bulguları, periferik sinir patolojileri (periferik nöropati, optik nörit), karaciğerde zararları ve karaciğerde angiosarkom, kalp yetmezliği, kronik nefrit, santral sinir sistemi lezyonları gelişebilir.
Fosfor: Akut fosfor zehirlenmelerinde sindirim kanalında hemorajik erozyonlar, seröz zarlarda peteşiyal kanamalar, fokal myokard nekrozları, karaciğer ve böbrek nekrozları, akut akciğer ödemi görülür. Karaciğerde yağlanma, kemiklerde (özellikle altçenede) osteomyelit, deriye temasla (sarı fosfor) geç iyileşen yanıklar kronik zehirlenmeslerin başlıca bulgularıdır.
Antimuan: Akut zehirlenmelerde akut hemorajik nefrit (böbrek yetmezliği), karaciğer zararları, hemoliz; kronik zehirlenmelerde ise deride püstüller oluşur.


### Alkoller.
Etil alkol: Akut etil alkol zehirlenmesi ölüme yol açabilir; karaciğerde fokal nekrozlar (akut alkolizm hepatiti) ve sarılık (ikter), kalpte alkolik myokardit gelişir. Nöropsikiyatrik bulguların oluşturduğu davranış ve hareket bozukluklarına “parti sendromu” ya da “sarhoşluk” nitelemesi yapılır.
Kronik alkolizm başlı başına bir hastalıktır. En önemli etki karaciğerde saptanır (alkolik hepatit ve siroz). Zieve sendromunda tabloya hemolitik anemi bulguları da eşlik eder. Kronik alkoliklerin virüs hepatitine aşırı duyarlı olmaları ve proteinden eksik beslenmeleri karaciğer lezyonlarının güçlü olmasına yol açar. Sindirim kanalı ülserleri, pankreatit ve pankreas taşları, karaciğer sirozundan primer karaciğer karsinomu çıkması, alkolik kardiyomyopati ve alkolik myopati kronik alkoliklerde saptanan önemli hastalıklardır. Ağız, yemek borusu, mide ve pankreas karsinomu riski artar. Alkol alan gebelerde abortuslar, bebeklerinde zeka ve gelişme geriliği bulguları izlenir.
Beyin fonksiyonlarının giderek azalması, duygu ve düşünce dalgalanmaları, alkol paranoyası ve benzeri çok sayıda psikiyatrik bozukluk kronik alkolizmin kaçınılmaz sonuçlarıdır. Kronik alkoliklerde vitamin eksikliği nedeniyle oluşan önemli patolojiler saptanır:
  - B1 vitamini (Tiamin) eksikliği: Wernicke ensefalopatisi + Korsakoff psikozu (Wernicke-Korsakoff sendromu)
  - Folik asit (B9 vitamini) eksikliği: Kansızlık (megaloblastik anemi)
  - B6 vitamini (Piridoksin) eksikliği: Kansızlık (sideroblastik anemi)
  - A vitamini eksikliği: Göz patolojileri
Metil alkol: Sanayi alkolüdür. Etil alkolden çok daha ucuz olduğu için kaçak alkollü içki üretiminde kullanılır. Sindirim yoluyla alınmasından sonra kana geçer ve formik aside indirgenir. Bu madde retina hücrelerini ve optik siniri bozarak tam körlük yapar. Ağır zehirlenmelerde nörotoksik etki, metabolik asidoz, akut hemorajik pankreatit ve böbrekteki dejenerasyonlar ölümle sonlanır. Solunum yoluyla girdiğinde akciğerde ödem ve kanamalar olur.
Etilen glikol: Otolarda antifriz olarak kullanılan maddedir. Şekerli tadı nedeniyle çocuk zehirlenmeleri sıkça görülür. Kanda oksalik aside indirgenir, kalsiyumu bağlayarak hipokalsemi ve tetani yapar. Akciğer, kalp, böbrekler ve beyinde kalsiyum oksalat kristaller oluşur. Ağır zehirlenmeler metabolik asidozla ölüme neden olur.


### Hidrokarbonlar.
Gazyağı, benzin, benzen, toluen, ksilen, mazot, kerosen, madensel yağlar, terbentin başlıcalarıdır. Kalpte myokard nekrozu, geç dönemde hipertrofik kardiyomyopati nedenidir. Deride yanıklar, kontakt dermatiti, ekzema, nekroz oluşur. Sindirim kanalında gastrite ve erozyonlara, karaciğerde hepatosellüler nekroza, böbreklerde akut tubuler nekroza neden olabilir.


### Tarım İlaçları (Pestisidler).
İnsektisidler: İnsektisidler sinekler, böcekler, vb zararlı canlılara karşı üretilmiş, bazıları oldukça güçlü zehirlerdir. Organofosfat ve Karbamat sınıfı insektisidler asetilkolinesteraz inhibisyonu yaparak solunum ve dolaşım durmasına neden olurlar. Organoklorinlerin en önemli etkisi hipoksidir..
Rodentisidler: Fare zehirleri olarak bilinir; kemirgenlere karşı kullanılır. İçeriklerine göre farklı etkileri vardır:
 - Talyum içerenler: Mitokondrial sistemi bozar
 - Sodyum monofluoroasetat içerenler: Kalp ve beyin işlevlerini etkiler
 - Striknin içerenler: Motor sinirlerin iletisini bozar
 - Çinko fosfid içerenler: Mide kanaması, kardiyovasküler ve solunum sistemi etkilenmesi, hepatorenal sendrom nedenidir
 - Arsenik içerenler: Mide kanaması ve kardiyovasküler kollaps yapar
  - Elementer fosfor içerenler: Kardiyovasküler kollapsa ve hepatorenal sendroma yol açar
Herbisidler "(Parakuat):" İstenmeyen (yabanıl) bitkileri yok ederek tarımda verimi artırmak amacıyla kullanılır. Zehirlenmelerinde orofarinkste erozyon ve ülserler, farinkste fibrinli membranlar; yemek borusu delinmesi (özofagus perforasyonu); böbreklerde akut tubuler nekroz; akciğerlerde akut akciğer ödemi ve kanama, fibrozis; pankreas yangısı (pankreatit); karaciğerde ve adrenallerde nekroz; beyinde ödem görülür.


### Zehir etkisi: Sistemlere ve Organlara Etkiler.
#### Santral sinir sistemini etkileyenler.
  - Maddeler: Alkol, İlaçlar (barbitüratlar, antikonvülzanlar, antidepresanlar, antipsikotikler, salisilat, antikolinerjikler, MAO inhibitörleri, striknin), Opium alkaloidleri (eroin, morfin, kodein), Klorlu hidrokarbonlar, Mantarlar (halüsojen türler)
  - Etkiler: Ani gelişen bilinç bozuklukları, Konvülsüyonlar, Beyin ödemi, Refleks değişiklikleri, Solunum depresyonu, Pupil değişiklikleri, Solunum arresti


#### Solunum sistemini etkileyenler.
  - Maddeler: Toksik gazlar, Siyanür, İlaçlar (salisilat, sedatifler), Alkol, Opium alkaloidleri (eroin, morfin, kodein), Kimyasal madde aspirasyonu
  - Etkiler: Hipoksi ve/veya hiperkapni, Akciğer grafisinde infiltrasyon, Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), Respiratuvar asidoz, Solunum durması (arresti)


#### Kalp-Damar sistemini etkileyenler.
  - Maddeler: Alkol, Amfetaminler, İlaçlar (antikolinerjikler, salisilat, sempatomimetikler, teofilin, trisiklikler, beta reseptör antagonistleri, dijital, kolinesteraz inhibitörleri, sedatifler, antiaritmikler, antihipertansifler)
  - Etkiler: EKG bozuklukları, aritmiler, bradikardi, taşikardi, hipotansiyon, hipertansiyon, A-V bloklar, kardiyak arrest


#### Karaciğeri etkileyenler.
  - Maddeler: Alkol, İlaçlar (asetaminofen, izoniyazid, rifampisin, tetrasiklin, NSAİD, kolşisin, halotan, eritromisin, karbamazepin, klorpromazin), Karbon tetraklorür, Zehirli mantarlar "(amanita phalloides")
  - Etkiler: Bilinç değişikliği, Ani başlayan sarılık, Karaciğer enzimlerinde ani ve ilerleyici bozukluk, Hipoglisemi, Karaciğer yetmezliği


#### Böbrekleri etkileyenler.
  - Maddeler: İlaçlar (analjezikler, aminoglikozidler, klorat, siklosporin), Zehirli mantarlar "(amanita phalloides"), Etilen glikol, Ağır metaller, Klorlu hidrokarbonlar, Arsin, Naftalen
  - Etkiler: Böbrek yetmezliği (oligüri ya da anüri, üremi), Metabolik asidoz, Hematüri, Hiperkalemi


## Zehirlenme olgularında tedavi.
Hastayla karşılaşan doktor hastaya ilk müdahale olarak neler yapacağını bilmelidir. Önce hasta sonra zehir tedavi edilmelidir. Tedavi olay yerinde başlamalı, acil serviste sürmeli ve gerekirse yoğun bakımda devam etmelidir. Tedaviyi belirleyecek olan doktor neleri bilmelidir?
  - Tıbbi öyküyü
  - Yaşamsal organların desteğinin önemini
  - Destek tedavilerini
  - Antidotları
  - Sık görülen zehirlenmelerin farmakolojisini
  - Toksik maddenin eliminasyon yöntemlerini
  - Hasta ve yakınlarına yeterli emosyonel destek vermeyi, bilmelidir.
Tedavi şeklini belirleyecek olan doktor, güvenilir kaynaklardan tıbbi öyküyü almalı, hastanın hangi maddeyi, ne kadar, ne zaman, nasıl, neden aldığını araştırmalı, kaç kişinin zehirlendiğini ve ek başka bir madde alımını araştırmalıdır. Herhangi bir zehirlenme hastasıyla ilk karşılaşıldığında hastanın durumunun ön değerlendirilmesi için aşağıdaki sorulara yanıt aranmalıdır:
  - Hasta komada mı?
  - Solunum, kalp-damar ve böbrek fonksiyonları ne durumda?
  - Sıvı-elektrolit, asit-baz durumu nasıl?
  - Fizik ve laboratuvar inceleme sonuçları nasıl?
  - Kanda toksik madde var mı ve varsa düzeyleri yüksek mi?
Zehirlenme tedavisi; semptomatik ve destekleyici tedavi, zehiri uzaklaştırma ve spesifik tedavi yöntemlerinden oluşur.