# İfade afazisi
 Broca afazisi olarak da bilinen ifade afazisi, anlama genel olarak bozulmadan kalmasına rağmen, dil üretme yeteneğinin (sözlü, manuel, veya yazılı) kısmen kaybolması ile bilinen bir afazi türüdür. İfade afazisi olan bir kişinin konuşması normalden çok daha zahmetlidir. Konuşması genellikle önem arz eden kelimeleri içerir ancak edatlar ve bağlaçlar gibi gerçek bir anlama sahip olmayıp sadece dilbilgisel işleve sahip kelimeleri içermez. Bu "telgraf konuşması" olarak bilinir. Kişinin amaçladığı mesaj hala anlaşılabilir ancak cümleleri dilbilgisel olarak doğru olmayacaktır. Çok şiddetli ifade afazisi çeiştlerinde, bir kişi sadece tek kelimeli ifadeleri kullanarak konuşabilir. İfade afazisinde tipik olarak anlama yetisi, karmaşık dilbilgisini anlamada zorluk nedeniyle hafif ila orta derecede bozulmuştur.
Broca bölgesi gibi beynin ön bölgelerine alınan hasardan kaynaklanır. Genel olarak afazi olarak bilinen daha geniş bir hastalık ailesinin bir dalıdır. İfade afazisi, hastaların semantik önemi olmayan ve genellikle anlama ile ilgili problemleri olan ama dilbilgisel cümlelerde konuşabildikleri algılama afazisi'nin tam zıttıdır. İfade afazisi, bir hastanın konuşmak için dil ve ağız kaslarını düzgün bir şekilde hareket ettirememesi ile bilinen dizartriden de farklıdır. İfade afazisi, ayrıca, konuşma apraksisinden (konuşmak için gerekli motor becerilerden yoksunluk) de farklı bir rahatsızlıktır.


## Belirti ve bulguları.
Broca afazisi ya da ifade afazisi, bir bireyin konuşmasının durduğu ve zahmetli olduğu akıcı olmayan bir afazi türüdür. Ünsüzlerin ve sesli harflerin yanlış tanımlamaları veya çarpıklıkları, yani fonetik çözünme yaygındır. İfade afazisi olan bireyler sadece tek kelime veya ikili-üçlü gruplar halinde kelimeler üretebilir. Sözcükler arası uzun duraklamalar yaygındır ve çok heceli kelimeler, her bir hece arasında duraklamalarla her seferinde bir hece şeklinde üretilebilir. Broca afazisi olan bir kişinin prozodisi, kısaltılmış ifadeler, kendi kendini düzeltmeler ve konuşma akışındaki istemsiz bozulmalarla zarar görür. Ayrıca tonlama ve vurgu motifleri de zayıftır.
Örneğin, aşağı verilen pasajda, Broca afazisi olan bir hasta, diş tedavisi olmak için hastaneye nasıl geldiğini açıklamaya çalışıyor: Evet yani. . . Pazartesi ... hmm. . . Baba ve Ahmet H ... (kendi adı) ve Baba ... ee... hastane ... ve aa. . . Çarşamba. . . Çarşamba, saat dokuz ... ve hmm. . . Perşembe ... saat on, ha doktor ... iki ... ve doktorlar ... ve aa ... diş ... evet. İfade afazisi olan bir kişinin konuşması çoğunlukla isimler, fiiller ve bazı sıfatlar gibi içerikle alakalı kelimeleri içerir. Bununla birlikte, afazisi olan hastaların çoğunun konuşmalarında yaygın olan “ve” haricinde bağlaçlar, artikeller ve edatlar gibi işlev sözcükleri nadiren kullanılır. İşlev sözcüklerinin ihmal edilmesi kişinin konuşmasını dil kurallarına aykırı hale getirir. Afazisi olan biriyle konuşan bir kişi, zayıf cümle yapısı ve ayrık sözcükler nedeniyle kişinin konuşmasının kulağa telgraf gibi geldiğini söyleyebilir. Örneğin, ifade afazisi olan bir kişi "Akıllı... üniversite... akıllı... iyi... iyi" diyebilir.
Kendi kendini izleme, Broca afazisi olan hastalarda genel olarak yaygındır. Çoğunluğu iletişim eksikliklerinin farkındadır ve depresyona ya da hayal kırıklıklarından kaynaklanan patlamalara diğer afazi çeşitleri olan hastalardan daha yatkındırlar.[7]
Genel olarak, kelimeleri algılamada sorun yaşamazlar ve bu durum, hastaların işlevsel bir şekilde dili anlama becerilerine sahip olmalarını sağlar. Broca afazisi olan bireyler, etraflarındaki günlük konuşmaların çoğunu anlar ancak dili algılamada daha yüksek düzeyli eksiklikler ortaya çıkabilir. Anlama becerileri, daha karmaşık cümleler karşısında büyük ölçüde yetersiz kaldığından ifade afazisi olan bir kişiyle konuşurken basit bir dil kullanmak daha iyidir. Buna bir örnek olarak cümlecikleri ve devrik cümleleri anlamada güçlük verilebilir. Broca afazisi olan tipik bir hasta, “adamı köpek ısırdı” cümlesinde özneyi ve nesneyi değiştirerek "köpeği adam ısırdı" şeklinde anlayacaktır.
Genellikle, ifade afazisi olan insanlar konuşmaları anlayabilir, konuşma ve yazma becerilerinden daha iyi derecede okuyabilirler. Kişinin yazdıkları, konuşmaları gibi bütünlükten yoksundur ve çoğunlukla içerik kelimelerinden ibarettir. Harfler muhtemelen çarpıktır ve hatta bazıları atlanmıştır. Dinleme ve okuma becerileri genellikle sağlam olmasına rağmen hem okuma hem de dinlediğini anlamadaki ince eksiklere afazi muayenesi sırasında neredeyse her zaman rastlanır.
Broca bölgesi yüzün, ellerin ve kolların hareketinden sorumlu olan birincil motor korteksinin önünde olduğundan, Broca bölgesini etkileyen bir lezyon aynı zamanda hemiparezi (vücudun aynı tarafındaki her iki uzvun zayıflığı) veya hemiplejiye (vücudun aynı tarafındaki her iki uzvun felci) neden olabilir. Beyin çapraz şekilde bağlanmıştır, bu da vücudun sağ tarafındaki uzuvların sol beyin lobu tarafından -veya tam tersi- kontrol edildiği anlamına gelir. Bu nedenle, sol beyin lobundaki Broca bölgesi veya onun çevresi hasar gördüğünde Broca afazisi olan bireylerde hemipleji veya hemiparezi sıklıkla vücudun sağ tarafında görülür.
İfade afazisinin şiddeti hastadan hastaya değişir. Bazı hastalarda sadece hafif eksiklikler olabilir ve onlarla ilgili sorunları tespit etmek zor olur. En uç durumlarda, hastalar sadece tek bir kelime söyleyebilir. Bu gibi durumlarda bile, aşırı öğrenilmiş ve ezberlenmiş konuşma kalıpları korunabilir. Örneğin, bazı hastalar birden ona kadar sayabilir ancak yeni konuşmalarda aynı sayıları arka arkaya söyleyemezler.


## Sebepleri.
### Yaygın sebepleri.
  - İnme veya beyin anoksisi
  - Beyin tümörü 
  - Beyin travması


### Daha az yaygın sebepleri.
  - Otoimmün rahatsızlık 
  - Paraneoplastik sendrom 
  - Mikrometastaz 
  - Nörodejeneratif hastalıklar 
  - Bazı enfeksiyonlar (örneğin, "Bartonella henselae")
  - Metabolik hastalık (örneğin, Hiperosmolar hiperglisemik durum)


#### Yaygın sebepleri.
Ekspresif afazinin en yaygın görülen sebebi inmedir. İnme, beynin bir bölgesinde görülen ve genellikle damarda kan pıhtılaşması veya damar tıkanıklığından kaynaklanan hipoperfüzyon nedeniyle ortaya çıkar. Afazi çeşitleri, inme hastalarının %34 ile %38'inde görülür. Ekspresif afazi, inmeden kaynaklanan yeni afazi vakalarının yaklaşık %12'sinde görülür.
Çoğu vakada ekspresif afazi, beynin Broca bölgesinde veya bu bölge çevresinde yaşanan bir felçten kaynaklanır. Broca bölgesi, dil baskın yarım küredeki premotor korteksin alt kısmında yer alır ve motor konuşma hareketlerini planlamaktan sorumludur. Bununla birlikte, beynin diğer bölgelerinde felç geçiren hastalarda da ekspresif afazi vakaları görülmüştür. Klasik ekspresif afazi semptomları olan hastalar genel olarak akut beyin lezyonlarına sahipken, daha büyük, yayılmış durumdaki lezyonları olan hastalarda global afazi olarak adlandırılabilecek veya sınıflandırılmamış çeşitli semptomlar görülmektedir.
Ekspresif afazi ayrıca beyin travması, tümör, beyin kanaması ve ekstradural apseden de kaynaklanabilir.
Serebral lateralizasyonu anlamak, beynin hangi bölgelerinin hasar gördüğünde ekspresif afaziye neden olduğunu anlamak açısından önemlidir. Geçmişte, dil üretimi alanının sol ve sağ elini kullanan bireyler arasında farklılık gösterdiğine inanılıyordu. Eğer bu doğru olsaydı, Broca'nın sağ yarım küredeki homolog bölgesine verilen zararın, solak bir bireyde afaziye yol açması gerekirdi. Yakın zamandaki çalışmalar, solak bireylerin bile tipik olarak sadece sol yarım kürede dil fonksiyonlarına sahip olduklarını göstermiştir. Bununla birlikte, sol elini kullanan bireylerin sağ yarım kürede dil hakimiyetine sahip olma olasılığı daha yüksektir.


#### Yaygın olmayan sebepleri.
Ekspresif afazinin daha az yaygın nedenleri arasında primer otoimmün fenomen yer alır. Paraneoplastik bir sendrom olarak kansere ikincil olabilen otoimmün fenomen, özellikle diğer psikiyatrik bozukluklar ve fokal nörolojik bozukluklarla beraber ortaya çıktığında bazı afazi vakaları için birincil hipotez olarak listelenmiştir. Paraneoplastik afaziyi tanımlayan birçok vaka raporu mevcuttur ve bazı spesifik raporlar anlamlı afaziyi tanımlama eğilimindedir. Çoğu vakada mikrometastaz hesaba katılmasa da, bazı paraneoplastik afazi vakalarının, aslında vokal motor bölgelerindeki oldukça küçük metastazlardan kaynaklanıyor olması muhtemeldir.
Nörodejeneratif hastalıklarla birlikte de afazi görülebilir. Alzheimer hastalığı, akıcı afazi veya ekspresif afazi ile ortaya çıkabilir. Ekspresif afazinin eşlik ettiği Creutzfeldt-Jakob hastalığı vaka raporları da mevcuttur.


## Teşhisi.
Ekspresif afazi akıcı afazinin aksine, akıcı olmayan afazi olarak sınıflandırılır. Tanı vaka bazında yapılır; çünkü lezyonlar genellikle çevredeki korteksleri de etkiler ve afazisi olan hastalar arasında belirtiler oldukça değişkendir.
Beyin hasarı sebebiyle tedavi edilen bir hastada genellikle afazi tanısını koyan ilk kişi doktordur. Beyindeki lezyonun varlığını ve yerini belirlemek için kullanılan rutin süreçler manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (BT) taramalarıdır. Doktor, hastanın dili anlama ve dil üretme yeteneğinin kısa bir değerlendirmesini tamamlayacaktır. Daha ileri tanı koymak için ise doktor hastayı daha kapsamlı bir değerlendirmeden geçmek üzere bir dil-konuşma patoloğuna yönlendirecektir.
Broca afazisi olan bir hastayı teşhis etmek için yaygın olarak kullanılan bazı test ve prosedürler vardır. Batı Afazi Bataryası (Western Aphasia Battery-WAB) bireyleri alt testlerdeki puanlarına göre sınıflandırır; kendiliğinden konuşma, işitsel anlama, tekrarlama ve adlandırma. Boston Diagnostik Afazi Muayenesi (Boston Diagnostic Aphasia Examination- BDAE), kullanıcılara hangi spesifik afaziye sahip olabileceklerini bildirebilir, lezyonun yerini belirleyebilir ve mevcut dil yeteneklerini değerlendirebilir. Porch İletişim Yeteneği Endeksi (Porch Index of Communication Ability - PICA) afazi olan hastaların potansiyel iyileşme sonuçlarını tahmin edebilir. Yaşam kalitesi ölçümü de önemli değerlendirme araçlarından biridir. Afazi ile Yaşama Değerlendirmesi (Assessment for Living with Aphasia - ALA) ve Yaşamdan Memnuniyet Ölçeği (Satisfaction with Life Scale - SWLS) gibi testler, terapistlerin birey için önemli ve anlamlı becerileri hedeflemesine olanak tanır.
Resmi değerlendirmelere ek olarak, hasta ve aile görüşmeleri gayet geçerli ve önemli bilgi kaynaklarıdır. Hastanın daha önceki yaşantısına ait hobileri, ilgi alanları, kişiliği ve mesleği gibi faktörler, sadece terapi sürecini etkilemekle kalmayıp, aynı zamanda iyileşme süreci boyunca hastayı motive de edebilir. Hasta görüşmeleri ve gözlemleri, profesyonellerin hasta ve ailenin önceliklerini öğrenmesine ve hastanın tedavi sürecinde ne kazanmayı umduğunu belirlemesine olanak tanır. Hastanın gözlemleri de tedaviye nereden başlanacağının belirlenmesinde yararlı olabilir. Hastanın mevcut davranışları ve etkileşimleri, terapiste danışan ve danışanın bireysel ihtiyaçları hakkında daha fazla bilgi verecektir. Hasta ile ilgili diğer bilgiler hastanın tıbbi kayıtlarından, doktorlardan, hasta yönlendirmelerinden ve hemşirelerden alınabilir.
Konuşamayan, işaret dili kullanan hastalarda tanı genellikle hastanın tanıdıklarıyla olan görüşmelere dayanır ve beyindeki hasar öncesi ve sonrası işaret üretimindeki farklılıkları not eder. Bu hastaların birçoğu, dil üretimleri sekteye uğredığından, iletişim kurmak için işaret dilini kullanmak yerine dilsel olmayan jestlere güvenmeye başlayacaktır.


### İlaç tedavisi.
Aktif konuşma terapisine ek olarak, farmasötikler de ekspresif afazi için yararlı bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmiştir. Bu çalışma alanı nispeten yenidir ve konu ile ilgili yeni araştırmalar yapılmaya devam etmektedir.
Aşağıdaki ilaçların afazi tedavisinde kullanılması önerilmiştir ve bu ilaçların etkinliği kontrol çalışmaları ile araştırılmıştır.
  - Bromokriptin – Katekolamin sistemleri üzerinde etkilidir 
  - Pirasetam – Çalışma mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır ancak büyük bir olasılıkla kolinerjik ve glutamaterjik reseptörlerle etkileşime girmektedir
  - Kolinerjik ilaçlar (Donepezil, Aniracetam, Bifemelane) – Asetilkolin sistemlerine etki eder
  - Dopaminerjik psikostimülanlar : (Deksamphetamin, Metilfenidat)
En fazla etki, serebral plastisiteyi artırabilen ve dil işlevini iyileştirmeye yardımcı olabilen pirasetam ve amfetamin tedavilerinde görülmüştür. İnme sonrası tedaviye hemen başlandığı durumlarda, pirasetamın en etkili madde olduğu gözlemlenmiştir ancak kronik vakalarda kullanıldığında çok daha az etkili olmuştur. #YÖNLENDİRME 
Bazı çalışmalarda bromokriptin maddesinin, terapi ile birlikte kullanıldığında sözel akıcılığı ve kelime hatırlama yeteneğini arttırdığı gösterilmiştir. Kullanım alanı ise akıcı olmayan afazi ile sınırlı görünmektedir.
Donepezil, kronik afazi vakalarında etkili olma eğilimi göstermiştir.
Hiçbir çalışma, herhangi bir ilacın afazi tedavisi için etkili bir tedavi olduğuna dair çürütülemez kanıtlar bulmamıştır. Ayrıca, hiçbir çalışma herhangi bir ilacın dil geri kazanımına özgü çalıştığını göstermemiştir. Dil fonksiyonlarının iyileştirilmesi ve diğer motor fonksiyonların iyileştirilmesindeki ilaç etkinliği karşılaştırıldığında, iyileşmenin, sinir ağlarının küresel plastisitesindeki artıştan kaynaklandığı ortaya çıkmıştır.


## Tarihçesi.
Ekspresif afazi tarihte ilk olarak Fransız nörolog Paul Broca tarafından tanımlanmıştır. Broca, yaşadıkları süreçte ekspresif afazi tanısı almış kadavraların beyinlerini inceleyerek, dil yeteneğinin, beynin frontal lobundaki ventroposterior bölgesinde yer aldığı sonucuna varmıştır. Paul Broca'nın keşfinin en önemli yönlerinden biri, ekspresif afazinin, ağzın kelime üretme yeteneğinin kaybından değil, beynin dil üretme yeteneğinin kaybından kaynaklandığının anlaşılmış olmasıydı.
Paul Broca'nın keşifleri, beyindeki Wernicke bölgesi olarak bilinen bölgeyi tanımlayan Alman nörolog Carl Wernicke'nin de otopsi sonrası afazi hastalarının beyinlerini incelediği dönemde yapıldı. Her ikisinin de keşifleri, belirli beyin fonksiyonlarının, beynin belirli bir bölgesinde yer aldığını belirten lokalizasyon kavramına katkıda bulunmuştur. Her ikisi de afazi alanına önemli katkılarda bulunurken, dil üretemeyen afazi hastaları ve dili kavrayamayan afazi hastaları arasındaki farklılıklara dikkat çeken Carl Wernicke olmuştur. Dil üretimi ve dilin algılanışı arasındaki bu farklılık, ekspresif afazi ve akıcı afazi arasındaki temel farklılıktır.