# Mirtazapin
Mirtazapin, Remeron markası adı altında bilinen bir atipik antidepresandır. Genellikle anksiyete sorunları veya insomnia görülen depresyon durumlarında kullanılır. Mirtazapinin etkinliği, yaygın olarak reçete edilen diğer antidepresanlarla karşılaştırılabilir derecededir. İlacın etkisinin ortaya çıkması dört haftaya kadar sürer, ancak bir ila iki hafta gibi erken bir zamanda da ortaya çıkabilir. İlacın yaygın yan etkileri arasında uyku hali, baş dönmesi, iştah artışı ve kilo alımı yer alır. Ciddi yan etkiler arasında mani, düşük beyaz kan hücresi sayısı ve çocuklarda intihar riskinin artması yer alır. İlacın kullanımının durması sonucu yoksunluk semptomları ortaya çıkabilir. Mirtazapin, ilk defa 1996 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde tıbbi kullanıma girmıştır. 2019'da 6 milyondan fazla reçeteyle Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık reçete edilen 106. ilaç oldu.


## Kullanım alanları.
### Depresyon.
Mirtazapin esas olarak majör depresif bozukluk ve diğer duygudurum bozuklukları için kullanılır.
İngiltere Ulusal Sağlık Ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü'nün (NICE) mirtazapin hakkında 2010 yılında yaptığı açıklama şu şekildedir: "Mirtazapin ve diğer antidepresanlar arasında herhangi bir etkinlik ölçüsünde fark yoktur, ancak remisyona ulaşma açısından mirtazapinin klinik olmasa da istatistiksel bir avantaja sahiptir. Buna ek olarak, mirtazapin, depresyonun semptomlarını azaltma açısından seçici serotonin geri alım inhibitörlerine (SSRI) göre istatistiksel bir avantaja sahiptir, ancak bu fark klinik olarak önemli değildir. Bununla birlikte, mirtazapin kullanan hastaların yan etkiler nedeniyle tedaviyi erken bırakma olasılıklarının daha düşük olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır."
Mirtazapin'i diğer antidepresanlarla karşılaştıran Cochrane tarafından gerçekleştirilmiş 2011 tarihli bir araştırmada, mirtazapinin etkilerinin diğer antidepresanlara kıyasla daha hızlı başlamasına rağmen, altı haftalık kullanımdan sonra etkinliğinin diğer antidepresanlarla hemen hemen aynı olduğu bulunmuştur.
Antidepresanların uyku üzerine etkilerine odaklanan 2012 tarihli bir araştırma, depresyon nedeniyle uyku bozukluklarından muzdarip olan birçok hastada mirtazapinin uykuya dalma süresini azalttığını ve uyku kalitesini artırdığını, ancak bazı insanlarda özellikle yüksek dozlarda uykuyu bozabileceğini bulmuştur.


### Diğer.
Mirtazapin, bazen aşağıdaki durumlar için etiket dışı olarak reçete edilebilir:
  - Yaygın anksiyete bozukluğu
  - Sosyal anksiyete bozukluğu
  - Panik bozukluk
  - Obsesif-kompulsif bozukluk
  - Travma sonrası stres bozukluğu
  - Insomnia
  - Migren ağrıları
  - İştah eksikliği ve zayıflık
  - Geçmeyen kaşıntılar
  - Mide bulantısı ve kusma


## Yan etkileri.
Mirtazapin, genellikle SSRI'lar gibi diğer antidepresanlarda görülen çoğu yan etkiye neden olmadığı gibi diğer antidepresanların yan etkilerini azaltmak için onlarla birlikte kullanilabilir.
Cochrane tarafından 2011 yılında yürütülen bir araştırmada, mirtazapinin diğer antidepresanlarla kıyaslanması sonucunda, kilo alımı ve uykululuğa neden olma olasılığının daha yüksek olduğu, trisiklik antidepresanlardan (TCA) daha az titremeye neden olduğu ve SSRI'lardan daha az bulantı ve cinsel işlev bozukluğuna neden olduğu tespit edilmiştir.
Tüm farmakolojik sınıflardan 32 antidepresanın karşılaştırıldığı bir çalışmada, mirtazapin, kabus bozukluğu, uyurgezerlik, huzursuz bacak sendromu, gece terörü ve uyku felcine neden olma olasılığı en yüksek olan antidepresanlardan biri oldu.
Diğer antidepresanlarda olduğu gibi, mirtazapinde intihar riskini yükseltebilir.
Mirtazapin ve diğer antidepresanlar, kullanımı bırakıldığında yoksunluk semptomlarına neden olabilir. Yoksunluk semptomlarını en aza indirmek için ilaç dozunun kademeli ve yavaş bir şekilde azaltılması önerilir.


### Çok yaygın.
  - Baş ağrısı
  - Ağız kuruluğu
  - Uyku hali
  - İştah artışı ve kilo alımı


### Yaygın.
  - Halsizlik
  - Konfüzyon
  - Baş dönmesi
  - Titreklik veya istem dışı titreme (tremor)
  - Kabızlık veya ishal
  - Mide bulantısı ve kusma
  - Kurdeşen veya deri döküntüleri (ekzantem)
  - Eklem, kas ve sırt ağrısı
  - Ortostatik hipotansiyon
  - Canlı rüyalar
  - Tedirgin hissetme
  - Uyku problemleri
  - Periferik ödem
  - Baygınlık


### Yaygın olmayan.
  - Mani (coşkulu veya heyecanlı ‘yüksek’ hissetme)
  - Parestezi
  - Huzursuz bacak sendromu
  - Ağızda uyuşukluk hissi
  - Düşük kan basıncı
  - Kabus bozukluğu
  - Huzursuz hissetme
  - Halusinasyon görme


### Seyrek.
  - Miyoklonus (kas seğirmesi veya kasılması)
  - Saldırganlık
  - Karaciğer enzim (serum transaminaz) seviyelerinde yükselme
  - Pankreatit
  - Sarılık (gözlerin veya derinin sararması)


## İlaç etkileşimleri.
Mirtazapin, sitokrom (CYP) P450 izoenzimleri olan CYP1A2, CYP2D6 ve CYP3A4 tarafından metabolize edilir. Bu enzimleri üzerinde herhangi etkiye sahip olan başka bir madde ile mirtazapinin aynı anda kullanılması ilacın kan konsantrasyonunu etkiler. Bunun sonucunda ilaç kanda gereğinden fazla miktarda bulunabileceği ve gereğinden fazla etkiye sebep olabileceği gibi tam aksine ilacın kandaki miktarının düşük olması sebebiyle etkisini yitirmesi de mümkündür. Buna örnek olarak, bu enzimlerin inhibitörleri olan fluoksetin ve paroksetinin mirtazapin düzeylerini orta düzeyde artırdığı, bir indükleyici olan karbamazepinin ise bunu önemli ölçüde azalttığı bilinmektedir.
Herhangi bir monoamin oksidaz inhibitörünün (MAOI) kullanımından sonraki iki hafta içinde mirtazapine başlanmamalıdır; benzer şekilde, mirtazapin kesildikten sonraki iki hafta içinde MAOI'leri kullanılmamalıdır.


## Etki mekanizması.
Mirtazapin bazen noradrenerjik ve spesifik serotonerjik antidepresan (NaSSA) olarak tanımlanır. Bir tür tetrasiklik piperazin-azepindir.
Mirtazapin, antihistaminik, α2-antagonisti ve antiserotonerjik aktiviteye sahiptir. Özellikle α2A-, α2B- ve α2C-adrenerjik reseptörlerinin, 5-HT2A, 5-HT2C ve 5-HT3 seretonin reseptörlerinin ve histamin H1 reseptörünün güçlü bir antagonisti veya ters agonistidir. Diğer birçok antidepresanın aksine mirtazapin, serotonin, norepinefrin veya dopaminin geri alımını etkilemez. Aynı şekilde monoamin oksidaz enziminin üzerinde hiçbir etkisi yoktur. Güçlü bir H1 reseptör ters agonisti olan mirtazapin bu konuda tüm TCA'lar ve tetrasiklik antidepresanlardan (TeCA) üstündür. Benzer şekilde, çoğu TCA'nın aksine mirtazapin antikolinerjik etkiye sahip değildir. Doz aşımı durumunda TCA'lara göre daha iyi tolere edilebilirliğe ve düşük toksisiteye sahiptir.
Klinik olarak anlamlı olmamasına rağmen, mirtazapinin yüksek konsantrasyonlarda κ-opioid reseptörünün kısmi bir agonisti oluğu bilinmektedir.


### α2-Adrenerjik reseptörü.
Büyük ölçüde inhibitör otoreseptör ve heteroreseptör olarak işlev gören α2-adrenerjik reseptörlerin antagonizmi, adrenerjik ve serotonerjik nörotransmisyonu, özellikle dorsal rafe çekirdeğinde ve hipokampusta merkezi 5-HT1A reseptörünün etkisini arttırır. Merkezi 5-HT1A reseptörünün etkisinin artması, çoğu antidepresan ilacın etkisinin ana sebebi olduğu düşünülmektedir.


### 5-HT2 reseptörü.
5-HT2 reseptör alt ailesinin antagonizmi ve 5-HT2C reseptörünün ters agonizmi, mirtazapinin antidepresan etkilerinden sorumludur. Mirtazapinin 5-HT2A reseprötünü antagonize etmesi sonucunda cinsel işlevler, anksiyete, uyku ve iştah üzerinde pozitif etkiler gözlemlenmiştir. Mirtazapin, 5-HT1A reseptörünün üzerindeki etkisi sonucunda prefrontal kortekste dopamin salınımını arttırır. Ayrıca, mirtazapinin α2-adrenerjik ve 5-HT2C reseptörlerinin üzerindeki etkileri sonucunda farelerde beynin bazı bölgelerinde norepinefrin ve dopaminin etkisini arttırdığı gözlemlenmiştir, fakat bunun insanlarda geçerli olup olmadığı bilinmemektedir.
Mirtazapinin aksine, seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI), serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI), monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI) ve bazı trisiklik antidepresanlar (TCA), 5-HT3, 5-HT2A ve 5-HT2C reseptörlerinin etkisini genel olarak arttırır. Bunun sonucunda istenmeyen birçok yan etkiye sebep olurlar. Bununla birlikte mirtazapin; SSRI, SNRI, MAOI ve bazı TCA'lar gibi pro-serotonerjik aktiviteye sahip değildir. Bu nedenle serotonin sendromuna neden olmaz.


### 5-HT3 reseptörü.
Mirtazapin, güçlü bir 5-HT3 inhibitörüdür. Kemoterapiye ve kansere bağlı mide bulantısını hafifletebilir.


### H1 reseptörü.
Mirtazapin çok güçlü bir H1 reseptör ters agonistidir ve sonuç olarak güçlü sedatif ve hipnotik etkilere neden olabilir.