# Leishmania
 - YÖNLENDİRME 
Leishmania Kinetoplastida takımından Trypanosomatina alttakımı ve Trypanosomatidae ailesinden bir cinstir. (Burada "Trypanosoma" cinsi ile beraberdir.)


## Vektörleri.
Lutzomyia(Lutzomyia) (Amerika Kıtası) ve Phlebotomus (Asya-Afrika-Avrupada bulunur, "tatarcık, kum sineği, yakarca" diyede bilinir). Yapılan çalışmalarda Phlebotomus tobbi türünün kesin vektör olduğu yapılan çalışmalar ile kanıtlanmış iken, moleküler olarak yapılan çalışmalarda olası vektör oldukları düşünülen türler; "P. papatasi", "P. neglectus" ve "P. alexandri" olarak karşımıza çıkmaktadır.


## Formları.
Amastigot (Makrofajlar içinde bu (2-5 mikrometre) Formdadır) ve promastigot (14-20x1,5-3,5 mikrometre uzun mekik tarzıdır. Ayrıca bu form çoğaltma kültürlerinde de görülebilinir) formda bulunur.


## Konakları.
Memeliler ve Sürüngenlerdir


## Hastalıkları.
Temelde 2 tip hastalıktan sorumludur. (mukozal layşmanyaz gibi alt hastalıkları da vardır). Türkiye'de "L. donovani donovani" ve "L. donovani infantum" (özellikle) viseral layşmanyaz (içorgansal layşmanyaz görece daha tehlikelidir) etkenidir. Özellikle Ege, Akdeniz ve Trakya'da bulunur. (Köpeklerde ve insanlarda olabilir-zoonozdur.)
"L. tropica", kütanöz layşmanyaz etkenidir. Özellikle Güneydoğu Anadolu'da bulunur. Şark Çıbanı diye de bilinir. Son dönemlerde insanlardan elde edilen kutanöz leishmaniasis vakalı hastalardan "L. major"'da izole edilerek moleküler olarak tür tayini yapılmıştır.
Bunun dışında Amerikan Layşmanyaz etkenleri ("L. donovani chagas", "L. braziliense"... vb.) görece Eski Dünya Layşmanyaz etkenlerine göre tehlikelidir. Bu bölgelere ziyaret edecek insanların mutlaka koruyucu tedavileri yaptırmaları ve bu sineklere dikkat etmeleri gerekir. Bu sadece Leishmania için değil "Trypanosoma", "Babesia", ... vb. etkenler içinde geçerlidir. Bu etkenler öldürücüdürler.


## Layşmanyaz.
Layşmanyaz, "Leishmania" türleri tarafından birçok omurgalı konakta görülen, vektör tatarcıklar tarafından nakledilen zoonoz karakterli protozoer bir hastalıktır. Doğada kertenkelelerde ve memelilerde görülen hastalığın insan dışında en yaygın görüldüğü memeli köpeklerdir. Köpekler, klinik olarak hastalığa yakalanmalarının yanı sıra insanlar başta olmak üzere diğer memeliler için hastalığın rezervuarı olması açısından da önem taşımaktadır. Hastalık köpeklerde ölüme kadar giden ciddi problemlere yol açmaktadır.
Leishmania türlerinde, tek kamçılı olma özelliği taşıyan, Trypanasomatidae ailesi içinde yer alan öteki türler gibi yapısal değişiklikler yanında biçimsel değişiklikler de meydana gelir. Gelişimleri sırasında, promastigot ve amastigot olmak üzere iki ayrı morfolojik form gösterirler. Bunun yanında, iki form arasında paramastigot form adı verilen bir geçiş formundan da söz edilmektedir. Bunlardan, omurgalı konağın makrofaj hücreleri içinde görülen amastigot formu, hareketsiz 2x5 μ büyüklüğünde oval yapıdadır. Giemsa ile yapılan boyamalarda, ortada koyu mora boyanan bir çekirdeği, azure ile boyanan mor çubuk şeklinde kinetoplastı görülebilir. Vektör tatarcıkların sindirim sisteminde görülen promastigot formu ise parazitin tek kamçılı halidir. Bu formda vücut 20 μ'a kadar ulaşır.Boyanma özellikleri amastigot formu ile aynıdır.


### Yaşam çemberi.
"Leishmania" türlerinin hayat siklusu Phlebotominae vektörle, vertebralı konak arasında birbirini takip eden düzenli bir döngüyü içerir. Heteroxene gelişim gösteren etkenin vektörlüğünü Phlebotomus ve Lutzomyia soyundaki tatarcıklar yapmaktadır. Parazitler, enfekte vektör tatarcıklar tarafından kan emme sırasında konakçıya verilir ve konakçının makrofaj ve makrofaj benzeri hücrelerine invaginasyonla girerek, parazitofor vakuol içinde gelişmeye başlarlar. Etken, tatarcıkların sindirim kanalının farklı kısımlarında birkaç morfolojik form göstermektedir. Bu durum, sindirim kanalının değişik kısımlarındaki farklı koşullara parazitin uyum sağlamasına bağlanmaktadır. Bu şekilde enfekte olan konaktan, vektör kan emme esnasında makrofajlarla birlikte amasigotları da alır. Makrofajların tatarcığın midesinde parçalanması ile serbest kalan amastigotlar boylarının uzaması ve kamçı gelişimi ile promastigotlara dönüşür. Promastigotlar bölünerek çoğalırlar ve ön mideye oradan da özefagusa geçerler. Özefagustaki promastigotlar enfektif yapıya sahiptirler ve uzun kamçılarının bulunması, arka uçlarının sivri ve dar olması ile diğer promastigot formlardan ayrılırlar. Promastigotların tatarcıkların ağız organeline gelmesiyle döngü tamamlanır.


### Köpeklerde Layşmanyaz.
Köpeklerde hastalığa çoğunlukla "L. infantum" nadiren de olsa "L. tropica"'ya sebep olmaktadır. Köpek leishmaniosisi 5 aylıktan 13 yaşına kadar olan birçok ırkta tespit edilmiştir. Hastalıkta, deri ve iç organ lezyonlarına bağlı semptomlar birlikte görülmektedir. Deride görülen lezyonlar tipiktir ve dermisteki Leishmania amastigotlarına karşı gelişen hücresel immun yanıtın dermisin anatomik yapısında meydana getirdiği değişiklikler sonucunda ortaya çıkar. Hiperkeratoz, deride zayıflık, elastikiyet kaybı, kuruma, sertleşme, depigmentasyon, kepekli dermatitis yaygın deri belirtileridir. Kulak çevresinde, periorbital bölgede, burun ve ağız kısmında parazitin irritasyonuyla meydana gelen epidermal hiperplaziler yanında derinin bütünlüğünün bozulmasıyla, çok sayıda, açık lezyon, yüzeysel ve düzensiz eksülserasyonlar oluşur. Genellikle başta, kulakların sınırında, burunda, gözlerde, bacakların eklem yerlerinde özellikle de bilek-metatarsus ve tarsusmetatarsus eklemlerinde görülen ülserler yuvarlak şekilli, düzgün sınırlı ve derindir. Genelde dorsal, skapular, torasik ve femoral bölgede bulunan, 3–15 mm. büyüklüğündeki nodüller çok miktarda "Leishmania amasigotu" içerir ve bu nodüller de ülserleşebilir. Parazitlerin kıl folliküllerine yerleşmesine bağlı olarak, kılların parlaklığını ve canlılığını kaybetmesiyle, başta göz çevresinde olmak üzere, burun çevresinde, kulaklarda, boyunda, toraksta, eklemlerin çıkıntılı yerlerinde ve kuyrukta görülen alopesili alanlar daha sonraları tüm vücuda yayılırlar. Bu özelliği ile uyuz hastalığı ile karıştırılabilmektedir. Hastalık sırasında, tırnaklarda da çeşitli lezyonlar meydana gelmektedir. Parazitin tırnağın matriksine yerleşmesi ve tırnaktaki sürekli büyüme sonucunda, güçlü kıvrımlarla karakterize oncogryposis meydana gelir. Bu durum tırnakların normal kullanımını engeller. Bunun yanında interdigital bölgede yangı ve ayak yastıklarında hiperkeratoz sebebiyle artan duyarlılık gözlenir. Deri lezyonları yanında, en sık rastlanan visceral beliriti, kilo kaybı ve aktivite azalmasıdır. Böbrekte nefritis ve glomerulonefritisle ortaya çıkan böbrek yetmezliğine bağlı olarak anoreksi, polyuri, polydipsi, kusma, dorsolumbar bölgede kifozis ve palpasyonda ağrı gözlenir. Artralji, nöralji, polyartiritis, interdigital dermatitis ve yarıklara bağlı olarak, hasta güçlükle yürümektedir). Konjuktival membranlarda, kırmızı renkli, mukopurulent ve purulent eksudatla karakterize konjuktivitis vardır. Keratitise bağlı olarak korneada, mavi rekte bulutlanma, pupillar deformasyon ve ülser meydana gelir. Nasal mukozada, trombositopeniye ve ülserlere bağlı olarak burun kanaması gözlenir. Bukkal mukozada, dudakların iç kısımlarında, yanaklarda ülserasyonlar görülür. Popliteal ve preskapular lenf yumrularında görülen adenopatiler köpek leishmaniosis'inin erken belirtilerindendir. Sonraları submaksillar ve retrofarengeal lenf yumrularına da yayılır. Nodüllerin palpasyonunda şişlik, sertlik ve ağrı gözlenir).


### Patogenez.
Tatarcıklar ile taşınarak bulaştırılan parazitlerin kandan temizlenmesi, retiküloendotelial sistem (RES) hücreleri tarafından yapılır. Bu mücadele sırasında RES hücreleri çoğalıp büyürler ve sonuçta, her organ retiküloendotelial elemanlardan zenginliği oranında, patolojik değişikliğe uğrar. Bu nedenle hastalığı karakterize eden en önemli değişiklikler, dalak, karaciğer, kemik iliği ve lenf yumrularında görülür. Buna bağlı olarak RES hücrelerinden zengin lenf yumrularında adenopatiler, kemik iliğinin sıvılaşarak hemorajik hal alması, dalak ve karaciğerdeki hipertrofiler yaygın görülen patolojik bulgulardır.Bunun yanında; gözde keratitis, hemorajik keratokonjuktivitis, immun kompleks birikimine bağlı üveitis, böbreklerde tubuler nekroz ve membranoproliferatif glomerulonefritis, akciğerlerde konjesyon, çeşitli organlara ait damarlarda yangı ve yangılı damarların yırtılmasına bağlı kanamalar sonucu şekillenen iskemik lezyonlar ayrıca hipokampusta aktif nörofaji gibi patolojik lezyonlar da görülmektedir.


## Tedavi yöntemleri.
Pentavalan antimon bileşikleri olan meglumine antimonate ve sodium stibogluconate tedavide oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçların, intramuskuler yapılan uygulamalarında muskuler fibrozis ve abse oluşumu gibi yan etkileri olduğundan subkutan kullanımı tavsiye edilmektedir. Allopurinol'ün kullanımı son yıllarda yaygınlaşmıştır. İlaç RNA sentezini bloke ederek protozoonun gelişimini engeller. Allopurinol oral olarak tek başına uygulanabileceği gibi subkutan olarak uygulanan pentavalan antimon preparatları ile birlikte de kullanılabilir. Amphotericin B, "Streptomyces nodosus" aktinomisetlerinden elde edilen makrolid grubu bir preparattır. Özellikle anti-fungal olmasına karşın bazı protozoonlarda da etkinliği saptanmıştır. Bu ilaç nefrotoksik özelliği sebebiyle fazla tercih edilmemektedir. Ancak bu dezavantaj lipozomalize formulasyonları ile giderilmeye çalışılmıştır (5,38).
Bu ilaçların yanında leishmaniosisin tedavisinde aminosidine, pentamidine, alkylphosphocholines, metronidazol, ketoconazole, fluconazole gibi preparatlar da kullanılmaktadır.