# Kardiyomiyopati
"Kardiyomiyopati" kalp kasının birincil hastalıkları grubudur. Başlangıçta birkaç belirti olabilir veya hiç olmayabilir. Hastalık kötüleştikçe, kalp yetmezliği başlangıcına bağlı olarak nefes darlığı, yorgunluk hissi ve bacaklarda şişme, düzensiz kalp atışı ve bayılma görülebilir. Etkilenen kişilerde ani kalp ölümü riski vardır.
2013 yılı itibarıyla kardiyomiyopatiler, "gözlemlenen fenotipe neden olmak için tek başına yeterli olan başka bir hastalığın yokluğunda morfolojik ve işlevsel olarak anormal miyokard ile nitelenen bozukluklar" olarak tanımlanır.
Kardiyomiyopati türleri arasında hipertrofik kardiyomiyopati, genişlemiş kardiyomiyopati, kısıtlayıcı kardiyomiyopati, aritmojenik sağ ventrikül displazisi ve Takotsubo kardiyomiyopatisi (kırık kalp sendromu) bulunur. Hipertrofik kardiyomiyopatide kalp kası büyür ve kalınlaşır. Genişlemiş kardiyomiyopatide ventriküller büyür ve zayıflar. Kısıtlayıcı kardiyomiyopatide ventrikül sertleşir.
Çoğu durumda, neden belirlenemez. Hipertrofik kardiyomiyopati genellikle kalıtsaldır, oysa genişlemiş kardiyomiyopati vakaların yaklaşık üçte birinde kalıtsaldır. Genişlemiş kardiyomiyopati ayrıca alkol, ağır metaller, koroner arter hastalığı, kokain kullanımı ve viral enfeksiyonlardan da kaynaklanabilir. Kısıtlayıcı kardiyomiyopati amiloidoz, hemokromatozis ve bazı kanser tedavilerinden kaynaklanabilir. Kırık kalp sendromu aşırı duygusal veya fiziksel stresten kaynaklanır.
Tedavi, kardiyomiyopati türüne ve semptomların şiddetine bağlıdır. Tedaviler yaşam tarzı değişiklikleri, ilaçlar veya ameliyatı içerebilir. Ameliyat, ventriküler destek cihazı veya kalp naklini içerebilir.
2015 yılında kardiyomiyopati ve miyokardit 2,5 milyon kişiyi etkiledi.
Hipertrofik kardiyomiyopati yaklaşık 500 kişiden 1'ini etkilerken, genişlemiş kardiyomiyopati 2.500 kişiden 1'ini etkilemektedir. Bu hastalıklar 1990'daki 294.000'den 354.000 ölüme kadar yol açtı.
Aritmojenik sağ ventrikül displazisi genç insanlarda daha yaygındır.
Kardiyomiyopati ve ya kardiyomyopati, kalp kasını etkileyen hastalıklar için yapılan genel bir nitelemedir. Primer kardiyomiyopatiler ve Sekonder kardiyomiyopatiler olarak 2 ana grupta toplanırlar.


## Belirtiler ve semptomlar.
  - Nefes darlığı veya özellikle fiziksel eforda nefes alma zorluğu,
  - Yorgunluk
  - Ayak bileklerinde, ayaklarda, bacaklarda, karında ve boyundaki damarlarda şişlik
  - Baş dönmesi
  - Fiziksel aktivite sırasında bayılma
  - Aritmiler (anormal kalp atımları)
  - Özellikle fiziksel efor veya ağır yemeklerden sonra göğüs ağrısı, 
  - Kalp üfürümleri (kalp atımlarıyla ilişkili alışılmadık sesler)


## Nedenler.
Kardiyomiyopatiler genetik (ailesel) veya genetik olmayan (edinilmiş) kökenli olabilir.
Genetik kardiyomiyopatiler genellikle sarkomer veya sitoiskelet hastalıkları, nöromüsküler bozukluklar, doğuştan metabolizma hataları, kötü formasyon sendromları nedeniyle oluşur ve bazen tanımlanamaz.
Genetik olmayan kardiyomiyopatilerin viral enfeksiyonlar, miyokardit ve diğerleri gibi kesin nedenleri olabilir.
Kardiyomiyopatiler ya kalple sınırlıdır ya da genel sistemik bozukluğun parçasıdır ve her ikisi de sıklıkla kardiyovasküler ölüme veya ilerleyici kalp yetmezliğiyle ilişkili sakatlığa yol açar. Koroner arter hastalığı, yüksek tansiyon veya kalp kapakçıklarının anormallikleri gibi kalp kas işlev bozukluğuna neden olan diğer hastalıklar hariç tutulur.
Genellikle altta yatan neden bilinmez kalır, ancak birçok durumda neden tanımlanabilir. Örneğin alkolizm, ilaç zehirlenmesi ve bazı enfeksiyonlar (Hepatit C dahil) gibi genişlemiş kardiyomiyopatinin bir nedeni olarak tanımlanmıştır. Tedavi edilmeyen çölyak hastalığı, zamanında teşhisle tamamen tersine dönebilen kardiyomiyopatilere neden olabilir. Edinilmiş nedenlere ek olarak, moleküler biyoloji ve genetik çeşitli genetik nedenlerin tanınmasına yol açmıştır.
Kardiyomiyopatinin 'hipertrofik', 'genişlemiş' veya 'kısıtlayıcı' olarak daha klinik bir kategoriye sokulması, bazı durumların gelişimlerinin herhangi bir aşamasında bu üç kategoriden birden fazlasını karşılayabilmesi nedeniyle zorlaşmıştır.
Amerikan Kalp Derneği (AHA) mevcut tanımı, kardiyomiyopatileri yalnızca kalbi etkileyen birincil ve vücudun diğer kısımlarını etkileyen hastalığın sonucu olan ikincil olarak ayırır. Bu kategoriler, yeni genetik ve moleküler biyoloji bilgilerini içeren alt gruplara da ayrılır.


## Mekanizma.
Kardiyomiyopatilerin patofizyolojisi, moleküler tekniklerdeki ilerlemelerle hücresel düzeyde daha iyi anlaşılmaktadır. Mutant proteinler, kasılma aparatındaki (veya mekanosensitif komplekslerdeki) kardiyak fonksiyonu bozabilir. Kardiyomiyosit değişiklikleri ve hücresel düzeydeki kalıcı tepkileri, ani kardiyak ölüm ve diğer kardiyak sorunlarla ilişkili değişikliklere neden olur.
Kardiyomiyopatiler genellikle bireysel olarak değişir. Farklı faktörler yetişkinlerde ve çocuklarda kardiyomiyopatilere neden olabilir. Örnek olarak yetişkinlerde dilate kardiyomiyopati, iskemik kardiyomiyopati, hipertansiyon, kapak hastalıkları ve genetikle ilişkilidir. Çocuklarda ise, X'e bağlı genetik bozukluk da dahil olmak üzere Becker kas distrofisi gibi nöromüsküler hastalıklar doğrudan kardiyomiyopatileri ile bağlantılıdır.


## Tanı.
Kardiyomiyopatiyi belirlemek için yapılan tanı yöntemleri şunlardır:
  - Fiziksel muayene
  - Aile geçmişi
  - Kan tahlili
  - EKG
  - Ekokardiyogram
  - Stres testi
  - Genetik test


### Sınıflandırma.
Kardiyomiyopatiler farklı kriterler kullanılarak sınıflandırılabilir:
  - Birincil/içsel kardiyomiyopatiler
   - Doğuştan
    - Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM)
    - Aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi (ARVC)
    - Sol ventrikül sıkışmaması
    - QT uzaması ve çok nadir görülen Kısa QT sendromu gibi İyon Kanalopatileri
    - Katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi
   - Karma
    - Genişlemiş kardiyomiyopati (DCM)
    - Kısıtlayıcı kardiyomiyopati (RCM)
    - Brugada sendromu
   - Edinilmiş
    - Stres kardiyomiyopatisi
    - Miyokardit, lenfositler ve monositler tarafından kısmen infiltrasyonundan kaynaklanan kalp dokusunun iltihaplanması ve yaralanması
    - Eozinofilik miyokardit, eozinofiller tarafından infiltrasyonundan kaynaklanan kalp dokusunun iltihaplanması ve yaralanması
    - İskemik kardiyomiyopati ("iskemik kardiyomiyopatinin başka bir kardiyak problemin doğrudan sonucu olması nedeniyle sınıflandırmaya resmen dahil edilmemiştir")
  - İkincil/ekstrinsik kardiyomiyopatiler
   - Metabolik/depolama
    - Fabry hastalığı
    - Hemokromatozis
   - Endomiyokardiyal
    - Endomiyokardiyal fibrozis
    - Hipereozinofilik sendrom
   - Endokrin
    - Diyabet
    - Hipertiroidizm
    - Akromegali
   - Kardiyofasiyal
    - Noonan sendromu
   - Nöromüsküler
    - Kas distrofisi
    - Friedreich ataksisi
   - Diğer
    - Obeziteyle ilişkili kardiyomiyopati


## Primer kardiyomiyopatiler.
### Doğuştan gelen primer kardiyomiyopatiler.
#### Hipertrofik kardiyomiyopati.
Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM), sol ventrikül kaslarının genellikle asimetrik kalınlaşmasıyla nitelenir.


#### Aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati.
Daha önce aritmojenik sağ ventriküler displazi (ARVD) de denilen aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati (ARVCM), çoğunlukla doğuştan gelen bir hastalıktır.
Veneto'da yaygınlık özellikle 1:2000 ila 1:5000 arasında yüksektir. Ancak Almanya'da da ARVCM vakaları vardır. Hastalık ilerledikçe, sağ ventriküldeki giderek daha fazla kasın yerini yağ dokusu alır ve bu da sağ ventrikülün büyümesine neden olur. Kalbin pompalama fonksiyonundaki kısıtlamalar nadirdir. Rekabetçi sporlar gibi fiziksel stresin neden olduğu ani kalp ölümü (PHT), özellikle gençlerde daha yaygındır. Tanı ekokardiyografi, MR, EKG ve McKenna skoru kullanılarak konulabilir. Tedavi için kardiyoverter-defibrilatör implante edilebilir. Fiziksel efordan kaçınılmalıdır. Birçok ileri vakada kalp nakli son çaredir. ARVCM birçok vakada kalıtsal olduğundan etkilenen kişilerin aile üyelerinin muayene edilmesi önerilir. İtalya ve Amerika Birleşik Devletleri gibi bazı ülkelerde spor kulüplerinin tüm üyeleri profilaktik olarak taranmaktadır.
Aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopatinin gelişmesinin bir nedeni desmozom proteinlerindeki mutasyonlar olabilir. Desmozomlar hücreler arasındaki hücre teması ARVCM durumunda özellikle miyokard için önemlidir. Örneğin Naxos hastalığında hücre yapışma proteini desmoplakini kodlayan "DSP" geni bir mutasyondan etkilenir. Genetik bozukluk, etkilenen hastalarda aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopatiye yol açmaktadır. Ara filament desmini kodlayan "DES" genindeki mutasyonlar da ARVCM'ye yol açabilmektedir.
Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM), görece sık görülen otosomal dominant genetik kalp hastalığıdır. Tabloya “"Reggie Lewis hastalığı"” denilmesinin nedeni, ABD'li basketbolcu Reggie Lewis'in maç sırasında bu hastalık nedeniyle ölmesidir. Olguların bir bölümünde klinik bulgular yüzeyseldir.


#### Sol ventriküler hipertrabekülasyon.
Özellikle kalp boşluğuna bağlanan kas lifleri (trabeküller) arasında derin boşluklar (sinüzoidler) bulunan sol ventrikülün ucundaki süngerimsi, şişmiş kaslarla birlikte görülen konjenital, nadir kalp kası hastalığıdır. Kalp kasının izole olmayan sıkışmasında (eşanlamlı: sıkışmayan kardiyomiyopati, sol ventriküler hipertrabekülasyon, süngerimsi miyokard), kalp kası erken embriyonik faz (süngerimsi miyokard) sırasında gevşek ağından daha çok sıkışmamıştır. İskelet kası hastalıklarında daha sık görülür ve ayrıca karmaşık siyanotik kalp kusurlarıyla birlikte görülür.
Tanı, kalp kateterizasyonu sırasında ekokardiyografi, MRI veya sol ventrikül anjiyografisi ile konur. Klinik gidişat belirsizdir. Şiddetli kalp yetmezliği, trombozlar, aritmiler ve ani kardiyak ölüm vakaları rapor edilmiştir. Z-disk, mitokondri ve tafazzin için G4.5 gen mutasyonlarının izole edildiği ailesel vakalar tanımlanmıştır.


#### Glikojen depo hastalıkları.
PRKAG2 ve bir glikojenoz tip II olan Danon arasında ayrım yapılır.


#### Hat kusurları.
Lenègre hastalığı, His-Purkinje sisteminin birincil ilerleyici iletim kusurudur ve EKG'de QRS kompleksinin uzun duraklamalar, bradikardi ve senkopla birlikte genişlemesine yol açar.
Hasta sinüs düğümü sendromu fenotipik olarak iletim kusuruna benzer ve otozomal dominant şekilde ortaya çıkabilir.
Wolff-Parkinson-White sendromu (WPW) da nadiren ailelerde görülür.


## Sekonder kardiyomiyopatiler.
Sistemik (çokluorgan) hastalıkların komplikasyonu ya da bileşenidir. Kardiyomiyopatiye neden olan hastalıklar şunlardır:
  - Alkolizm
  - Kimyasallar ve ilaçlar: Ağır metaller (kobalt, vd), emetine, kanser kemoterapisi
  - Uyarıcı madde bağımlılığı: Kokain, metamfetamin
  - Yüksek atım hacmi: Anemi, tirotoksikoz, gebelik
  - İnfeksiyonlar (myokarditler): Virüsler (özellikle HIV), parazitler, protozoonlar (Chagas hastalığı)
  - Endomyokardiyal patolojiler: Endomyokardiyal fibrozis, hipereozinofilik sendrom (Löeffler endokarditi) 
  - Hücre-dışı (intersellüler) madde birikmeleri: amiloidozis (primer, familyal otosomal dominant, senil, sekonder), Gaucher hastalığı (kalıtsal lipid depo hastalığı), mucopolysaccharidoses (kalıtsaldır)
  - Hücre-içi (intrasellüler) madde birikmeleri (Kısıtlayıcı CM): Hemokromatozis, Fabry hastalığı (kalıtsal lizozomaldepo hastalığı), kalıtsal glikojen depo hastalığı (tip II, Pompe), Niemann-Pick hastalığı (kalıtsal lipid depo hastalığı)
  - Elektrolit dengesizlikleri
  - Endokrin hastalıklar: Diabetes mellitus, hipertiroidizm, hipotiroidizm, hiperparatiroidizm, feokromositoma, akromegali
  - Nöromüsküler/nörolojik bozukluklar (tümü kalıtsaldır): Friedreich ataksisi, Duchenne-Becker müsküler distrofisi, Emery-Dreifuss müsküler distrofisi, Myotonik distrofi, Nörofibromatozis, Tuberoz skleroz
  - Kardiyofasiyal kalıtsal sendromlar: Noonan sendromu, Lentiginosis
  - Beslenme bozuklukları: Vitamin eksiklikleri (B ve C), selenyum eksikliği, karnitin eksikliği, Kwashiorkor, çinko eksikliği
  - Granulomatöz yangılar (myokarditler): Sarkoidozis, dev hücreli myokardit
  - Otoimmun hastalıklar (myokarditler): SLE, dermatomyositis, romatoid artrit, skleroderma, polyarteritis nodosa 
  - Kanser tedavisi: Anthracycline'ler, cyclophosphamide, radyoterapi


### Klinik bulgular.
Klinikte sinsi olarak gelişebilir (hastaların bazıları ekokardiyografik incelemelerde rastlantısal olarak belirlenir). Bulguların belirgin olduğu hastalarda EKG'de kalp hipertrofisi bulguları vardır.
Hipertrofik kardiyomiyopati hastalarında DNA analizi ile genetik köken araştırması yapıldığında kalıtım faktörü varlığı saptanır.
Gençlerde eforla gelen solunum güçlüğü (dispne), kalp ağrısı ("angina pectoris") ve bayılma (senkop) önemli uyarılardandır. Bu nedenle, sporcu lisansı verilecek gençlerin kalp-damar ve solunum sistemlerinin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir. Hipertrofik kardiyomiyopati hastalarındaki önemli sorunlar şunlardır:
  - Atrial fibrilasyon ve mural trombus oluşması
  - Mural trombuslardan kökenli embolizm
  - Mitral kapakta infektif endokardit
  - İnatçı konjestif kalp yetmezliği (tabloya kalp dilatasyonu da eklenebilir)
  - Ansızın ölüm (sık görülen neden)


### Patoloji.
Kalp oldukça büyümüştür. Karıncıklararası bölmede (interventriküler septumda) düzensiz kalınlaşma (asimetrik septal hipertrofi) vardır. Mitral kapak düzeyindeki septum kalınlaşması sol karıncık (ventrikül) atımını olumsuz etkiler. Mikroskopta kalp kas liflerinde aşırı hipertrofi görülür. Kas dokusunun yerini yer yer bağ dokusunun aldığı adacıklar (fibrozis) vardır.


## Dilate kardiyomiyopati (DCM).
Dilate kardiyomiyopati, kalbin dört odacığının da hipertrofisi ve dilatasyonuyla nitelenir (dilatasyon, kalp kasının gevşemesi ve kalp boşluklarının ileri derecede genişlemesidir). Ağırlığı 800 g'a kadar artan kalbin kasılmalarında yetersizlik ve bunun sonucunda sistolik işlev bozukluğu vardır. Sessizce gelişerek progressif konjestif kalp yetmezliğine dönüşebilir. İlk belirtilerden sonraki 5 yıl içinde hastaların %75'i kaybedilir.
Primer (idiopatik) DCM: Nedeni saptanamayan dilatasyon ve hipertrofi görülür. Olguların %30-40% olgu kalıtsaldır (otosomal dominant).
Sekonder DCM: Başka bir hastalığın komplikasyonu ya da parçasıdır. Dilate kardiyomiyopatilerin başlıca komplikasyonları:
  - Kalbe gelen kan yüklenmesi
  - Dolaşımda yavaşlama ve tromboz
  - Akciğer ödemi
  - Oksijensizlik
  - Kalp yetmezliği
  - Kardiyojen şok
  - Ölüm


## Kısıtlayıcı kardiyomiyopatiler (RCM).
Kısıtlayıcı kardiyomiyopatiler, kalp hareketlerini kısıtlayan kardiyomiyopatilerdir. Endokardın ve myokardın kalınlaşmış ve katılaşmıştır. Bu nedenle ventriküle kan girişi kısıtlanır.
  - Primer RCM: Löffler endokarditi, endokardiyal fibroelastozis gibi nedeni bilinmeyen olgulardır.
  - Sekonder RCM: kalp hareketlerinin, myokardda yama biçiminde ya da yaygın bağ dokusunun artması (fibrozis) veya madde (amiloid) birikmesi gibi patolojiler sonucu kısıtlanmasıdır.
Kalp karıncık (ventrikül) duvarları normal ya da hafifçe kalınlaşmıştır. Ventriküllerde dilatasyonu yoktur. Myokard katılaşmıştır. Kulakçıklarda (atrium) dilatasyon sık görülür.


## Özel kardiyomiyopati tipleri.
### Peripartum kardiyomiyopati (PPCM).
Doğumdan önceki ya da sonraki birkaç hafta içinde ortaya çıkan myokarditlerdir. En belirgin bulgu yüksek kan atım hacmıdır. Kronik hipertansiyon, beslenme bozuklukları, metabolik bozukluklar ve immunolojik kökenli tepkiler olası tetikleyicilerdir.


### Hipertansif kardiyomiyopati.
Hipertansif kardiyomiyopati (hipertansif kalp hastalığı), hipertansiyonlu hastalarda görülen kalp büyümesi (hipertrofi) ve kalp hipetrofisinin neden olduğu olumsuzluklar kümesidir. Hipertansiyonun hızlandırdığı güçlü ateroskleroza bağlı kronik iskemik kalp hastalığı, kalp kas işlevinde aksamalara ve konjestif kalp yetmezliğine neden olur. İlerleyici böbrek yetmezliği (progresif renal yetmezlik), beyin kan dolaşımında aksamalar ve felç bu tablonun önemli bulgularıdır. İleri dönemlerde kalbin sağının etkilenmesiyle birlikte konjestif kalp yetmezliği belirir.
Patoloji: Sol ventrikülde simetrik hipertrofi (ventrikül duvarı >2 cm) vardır, kalbin ağırlığı 500 g üzerindedir. Myokardda fibrozis (kronik iskemi bulguları) ve infarkt alanları görülür. Dekompanse olgularda dilatasyon saptanır. Akciğerler ödemlidir, alveol boşluklarında “kalp kusuru hücreleri” görülür. Böbreklerin dışyüzünde benekli görünüm izlenir (hipertansiyon bulgusu).


## Tedavi.
Tedavi, durumu daha iyi yönetmek için yaşam tarzı değişiklikleri önerisi içerebilir. Tedavi, kardiyomiyopati türüne ve hastalığın durumuna bağlıdır ancak yavaş kalp atım hızları için ilaç (muhafazakar tedavi) veya iatrojenik/implante edilmiş kalp pilleri, ölümcül kalp ritimlerine yatkın olanlar için defibrilatörler, şiddetli kalp yetmezliği için ventriküler destek cihazları (VAD'ler) veya ilaç veya mekanik kardiyoversiyonla ortadan kaldırılamayan tekrarlayan disritmiler için kateter ablasyonu içerebilir. Tedavinin amacı genellikle semptomların giderilmesidir ve bazı hastalar sonunda kalp nakline ihtiyaç duyabilir.