# İntrauterin gelişme geriliği
İntrauterin gelişme geriliği (İUGG), hamilelik sırasında anne karnındayken fetüsün zayıf büyümesini ifade eder. Bunun olması için birçok sebep vardır ancak en sık görülen nedenler yetersiz anne beslenmesi ve fetüse yeterli oksijen sağlanamamasıdır.
Dünya çapında her yıl meydana gelen 4 milyon neonatal ölümün en az %60'ı intrauterin gelişme geriliği, erken doğum ve genetik anormalliklerden kaynaklanan düşük doğum ağırlığı ile ilişkilidir. Bu durum yetersiz beslenmenin doğumda önde gelen bir sağlık sorunu olduğunu kanıtlamaktadır.
İntrauterin gelişme geriliği, bir bebeğin gestasyonel yaşa göre küçük olmasına neden olabilir; bu, en yaygın olarak gestasyonel yaş için 10. persentilin altındaki bir ağırlık olarak tanımlanır. Hamileliğin sonunda düşük doğum ağırlığı ile sonuçlanabilir.


## Türler.
İUGG'nin 2 ana kategorisi vardır: yalancı İUGG ve gerçek İUGG.
Yalancı İUGG'de, fetüsün doğum ağırlığı karşılık gelen gestasyonel yaş için onuncu yüzdelik dilimin altındadır; ancak normal ponderal indeks, deri altı yağ birikimi ve vücut oranı görülür. Burada İUGG, olaysız rahim içi seyir nedeniyle meydana gelir ve uygun doğum sonrası bakım ve beslenme ile düzeltilebilir. Bu tür bebekler, gebelik yaşına göre "küçük bebek" olarak da adlandırılır.
Gerçek İUGG, köken olarak fetal veya maternal olabilen patolojik durumlar nedeniyle meydana gelebilir. Düşük vücut ağırlığına ek olarak anormal ponderal indeksi, vücut orantısızlığı ve deri altı yağ birikiminde azlık vardır. Simetrik ve asimetrik olmak üzere iki tiptir. Bazı durumlar hem simetrik hem de asimetrik büyüme kısıtlamasıyla ilişkilidir.


### Asimetrik.
Asimetrik İUGG'de, ağırlık ve uzunluk kısıtlaması vardır. Baş normal veya normale yakın hızlarda büyümeye devam eder (baş / beyin koruma). Deri altı yağ eksikliği, karaciğer ile orantısız ince ve küçük bir vücuda yol açar. Normalde doğumda fetüsün beyni karaciğer ağırlığının 3 katıdır. İUGG'de ise fetüsün beyni karaciğer ağırlığının 5-6 katıdır. Bu durumlarda, embriyo/fetüs ilk iki trimesterde normal olarak büyümüştür ancak üçüncü trimesterde zorluklarla karşılaşır. Bazen preeklampsi gibi sekonder komplikasyonlarla da karşılaşabilir. Orantısızlık dışındaki diğer semptomlar arasında kuru, soyulmuş cilt ve aşırı ince bir göbek kordonu bulunur. Bebek yüksek hipoksi ve hipoglisemi riski altındadır. Bu tür İUGG, sıklıkla fetüsü daha ileriki gestasyonel yaşlarda etkileyen dış faktörlerden kaynaklanır. Asimetrik İUGG'nin en yaygın nedenleri şunlardır:
  - Kronik yüksek tansiyon
  - Şiddetli yetersiz beslenme
  - Genetik mutasyonlar, Ehlers-Danlos sendromu


### Simetrik.
Simetrik İUGG, genel olarak küresel gelişme geriliği olarak bilinir ve fetüsün hamilelik süresi boyunca yavaş geliştiğini ve bu nedenle çok erken bir aşamadan etkilendiğini gösterir. Böyle bir yenidoğanın baş çevresi vücudun geri kalanıyla orantılıdır. Çoğu nöron gebeliğin 18. haftasında geliştirildiğinden, simetrik İUGG'ye sahip fetüsün kalıcı nörolojik sekeli olma olasılığı daha yüksektir. Simetrik İUGG'nin en yaygın nedenleri şunlardır:
  - Sitomegalovirüs, kızamıkçık veya toksoplazmoz gibi erken intrauterin enfeksiyonlar
  - Kromozomal anormallikler
  - Anemi
  - Maternal madde bağımlılığı (doğum öncesi alkol kullanımı fetal alkol sendromuna neden olabilir)


## Nedenler.
### Maternal.
  - hamilelik öncesi kilo ve beslenme durumu
  - hamilelik sırasında zayıf kilo alımı
  - zayıf beslenme
  - anemi
  - alkol ve/veya uyuşturucu kullanımı
  - annenin sigara içmesi
  - son hamilelik
  - gebelik öncesi diyabet
  - gestasyonel diyabet
  - akciğer hastalığı
  - kalp-damar hastalığı
  - böbrek hastalığı
  - hipertansiyon
  - çölyak hastalığı (intrauterin gelişme geriliği riskini yaklaşık 2,48'lik bir olasılık oranıyla artırır)
  - kan pıhtılaşma bozuklukları/hastalıkları (Ör. Faktör V Leiden)


### Uteroplasental.
  - preeklampsi
  - çoklu gebelik
  - uterus malformasyonları
  - plasental yetmezlik


### Fetal.
  - kromozom anormallikleri
  - dikey olarak bulaşan enfeksiyonlar
  - eritroblastozis fetalis
  - konjenital anormallikler


## Patofizyoloji.
İUGG, ekstrinsik (maternal veya uteroplasental) nedenli ise, oksijen ve besin maddelerinin fetüse transferi azalır. Bu, fetüsün glikojen ve lipit depolarında bir azalmaya neden olur. Bu genellikle doğumda hipoglisemiye yol açar. Polisitemi, kronik hipokseminin neden olduğu artmış eritropoietin üretimine ikincil olarak ortaya çıkabilir. Hipotermi, trombositopeni, lökopeni, hipokalsemi ve pulmoner kanama genellikle İUGG'nin sonucudur.
İUGG nedeni ise fetüse intrinsik ise büyüme genetik faktörler ya da enfeksiyonun kaynaklı sekellerle sınırlandırılmıştır.
İUGG, çok çeşitli kısa ve uzun vadeli nörogelişimsel bozukluklarla ilişkilidir.


### Serebral değişiklikler.
Beyaz maddeye etkileri: Doğum sonrası bebeklerde yapılan çalışmalarda, İUGG'nin olduğu bebeklerde bir yıllık düzeltilmiş yaşta beyaz cevherin fraktal boyutunda bir azalma olduğu gösterilmiştir. Bu, bir yıllık düzeltilmiş yaştaki term (zamanında) ve pre-term (erken doğmuş) bebeklerle karşılaştırıldı.
Boz maddeye etkileri: Bir yıllık düzeltilmiş yaşta İUGG'li bebeklerde boz maddenin de azaldığı gösterilmiştir.


### Sinirsel devre.
İUGG'li çocukların genellikle nöral devre dahil olmak üzere beynin yeniden yapılandığı görülmüştür. Yeniden yapılanma, zamanında doğan çocuklar ile IUGR ile doğan çocuklar arasındaki öğrenme ve hafıza farklılıklarıyla ilişkilendirilmiştir.
Araştırmalar, İUGG ile doğan çocukların daha düşük IQ'ya sahip olduğunu göstermiştir. Ayrıca, [frontal lob] işlev bozukluğuna işaret eden başka eksiklikler de sergilerler.
İUGG bebeklerinde hafızadan sorumlu hipokampusun hızlandırılmış olgunlaşması görülür. Bu hızlandırılmış olgunlaşma, genellikle diğer ağları tehlikeye atabilecek ve hafıza ve öğrenme eksikliklerine yol açabilecek karakteristik olmayan gelişime yol açabilir.


## İUGG oluşumunu engelleme.
Yatak istirahatinin sonuçları iyileştirdiği görülmemiştir ve bu nedenle tipik olarak önerilmemektedir.
Ultrasonla fetüsüne intrauterin gelişme geriliği teşhisi konan anneler, izleme ve doğum yöntemlerine dayalı iyileştirme stratejileri kullanabilir. Bu izleme tekniklerinden biri umbilikal arter Doppler'dir. Bu yöntemin IUGR hastaları arasında doğum öncesi ve sonrası morbidite ve mortalite riskini azalttığı gösterilmiştir.
Doğum zamanı da bir yönetim stratejisidir ve umbilikal arter doppler'den toplanan parametrelere dayanır. Bunlardan bazıları, fetal dolaşımın ölçümleri olan pulsatilite indeksi, direnç indeksi ve diyastol sonu hızları içerir.
L-argininin, intrauterin gelişme geriliğini azaltmada faydası olduğuna dair deneysel kanıtlara sahiptir.


## Sonuçlar.
Tanım olarak, İUGG gebeliklerin %10'unu etkilemektedir, ancak düşük anne ağırlığı gibi birkaç faktör düzeltildiğinde, gebeliklerin sadece yaklaşık %3'ünün gerçek İUGG'den etkilendiği tahmin edilmektedir. Ölü doğan bebeklerin %20'sinde İUGG var. İUGG'li bebeklerde perinatal ölüm oranları 4-8 kat daha yüksektir ve hayatta kalan bebeklerin %50'sinde morbidite mevcuttur.
Tutumlu fenotip hipotezine göre, intrauterin gelişme geriliği, kronik gıda kıtlığı zamanlarında başka türlü aktive olan fetüste epigenetik tepkileri tetikler. Yavru gerçekten gıda yönünden zengin bir ortamda gelişirse, obezite ve tip II diyabet gibi metabolik bozukluklara daha yatkın olabilir.


## Koyunlarda İUGG.
Koyunlarda, intrauterin gelişme geriliği, gebeliğin başından ortasına kadar olan sıcak çarpmasından kaynaklanabilir. Azalmış fetal büyümeye neden olan azalmış plasenta gelişimi ile ilişkilidir Hormonal etkiler, azalmış plasenta gelişiminde rol oynar. Plasental gelişimin erken azalmasına fetal büyümede eş zamanlı azalma eşlik etmese de; gebeliğin sonraki dönemlerinde fetal büyümeyi sınırlama eğilimindedir. Normalde, küçükbaş plasental kitle gebeliğin yaklaşık 70. gününe kadar artar ancak plasentaya fetal büyüme için yüksek talep daha sonra ortaya çıkar. (Örneğin, araştırma sonuçları, normal ortalama bir tek Suffolk x Targhee koyun fetüsünün kütlesinin 70. günde yaklaşık 0.15 kg olduğunu göstermektedir ve büyüme oranları 80. günde yaklaşık 31 g/gün, 120. günde 129 g/gün ve gebeliğin 140. gününde 199 g/gün olmaktadır. Doğumdan birkaç gün önce 140. günde yaklaşık 6,21 kg kütleye ulaşır. )
Adölesan koyunlarda, hamilelik sırasında aşırı beslenme, anne ve konseptus arasındaki besin dağılımını değiştirerek intrauterin gelişme geriliğine de neden olabilir. Gebeliğin erken ve orta döneminde aşırı beslenen ergen koyunlarda fetal gelişme geriliği, gebeliğin 90. gününden sonra daha düşük besin alımına geçilerek engellenemez; oysa 50. günde böyle bir değişim, daha fazla plasental büyüme ve gelişmiş gebelik sonucu ile sonuçlanır. Pratik çıkarımlar, gebe ergen koyunların yönetiminde "aşırı beslenme" için bir eşik değerinin tahmin edilmesinin önemini içerir. Romney ve Coopworth koyunlarının yaptığı bir çalışmada Perendale koçları ile yetiştirilen ergen koyunlar, eşzamanlı bir üreme döneminin orta noktasından 13 gün sonra başlayan, kuzu doğum kütlesinde herhangi bir azalma sağlamamış, yaklaşık 0 ve 0,075 kg/gün oranında konseptussuz canlı kütle kazanımları sağlayan yemleme tedavileri ile karşılaştırıldığında, yaklaşık 0.15 kg/gün oranında bir konseptussuz canlı kütle kazancına yaklaşmak için beslenirler (yani konseptus kütlesine ek olarak). Koyunlarda yukarıdaki İUGG modellerinin her ikisinde de, uterus kan akımı azalmıştır. Plasenta gelişimi sırasında sıcak çarpmasına maruz kalan gebe koyunlarda plasental glukoz taşıma kapasitesinin önemli ölçüde azaldığına dair kanıtlar gözlenmiştir.