# Miks bağ dokusu hastalığı
Genellikle MCTD olarak kısaltılan karışık bağ dokusu hastalığı, şimdi anti-U1 ribonükleoprotein (RNP) olarak adlandırılan belirli bir otoantikorun yüksek kan seviyelerinin varlığı ile birlikte sistemik lupus eritematozus (SLE) semptomlarının bir karışımı ile karakterize edilen bir otoimmün hastalıktır. skleroderma ve polimiyozit. "Karışık" hastalığın arkasındaki fikir, bu spesifik otoantikorun, sistemik lupus eritematozus, polimiyozit, skleroderma, vb. gibi diğer otoimmün hastalıklarda da mevcut olmasıdır. MCTD, 1972'de Sharp ve diğerleri tarafından bireysel bir hastalık olarak karakterize edildi ve terim Leroy tarafından tanıtıldı 1980 yılında.
Bazen farklılaşmamış bağ dokusu hastalığı ile aynı olduğu söylenir ancak diğer uzmanlar bu fikri özellikle reddediyor çünkü farklılaşmamış bağ dokusu hastalığı mutlaka U1-RNP'ye yönelik serum antikorları ile ilişkili değildir ve MCTD daha net bir şekilde tanımlanmış bir dizi belirti/semptom ile ilişkilidir.


## Belirti ve bulgular.
MCTD skleroderma, polimiyozit, sistemik lupus eritematozus ve romatoid artritin özelliklerini birleştirir (bazı kaynaklarda miyozit, dermatomiyozit ve inklüzyon cisimciği miyoziti) eklenir ve bu nedenle bir örtüşme sendromu olarak kabul edilir.
MCTD'nin ilk klinik belirtileri genellikle spesifik değildir. Genel halsizlik, artralji, miyalji ve ateşten oluşabilirler. Bu hastalıktan şüphelenmek için spesifik işaretler, Raynaud fenomeni ile ilişkili, özellikle anti-RNP olan pozitif antinükleer antikorların (ANA) varlığıdır. Hemen hemen her organ MCTD'den etkilenebilir. Raynaud fenomeni hastalarda görülen en yaygın başvuru semptomudur, artralji ve şişmiş eller sırasıyla ikinci ve üçüncü en sık görülen semptomdur. MCTD kriterlerini tam karşılayan hastalarda, azalan sırada takip eden Raynaud, şişmiş eller, lökopeni/lenfopeni ve mide ekşimesi ile artrit en sık görülen semptomdur. 2016 epidemiyolojik popülasyona dayalı bir çalışma, hastalığın ilk belirtilerinden tüm tanı kriterlerinin karşılanmasına kadar geçen ortalama sürenin 3,6 yıl olduğunu bulmuştur.
Belirtiler şunları içerir:
  - Deri: Raynaud fenomeni evrenseldir ve neredeyse her zaman hastalık seyrinin başlangıcında mevcuttur. Yokluk, teşhisi sorgular. Kılcal değişiklikler sklerodermanınkine benzer. LES ve sklerodermada görülen tiplere benzer başka deri değişiklikleri de görülebilir.
  - Artrit: Şişmiş parmaklar ve bazen yaygın ödem belirgin belirtilerdir. Artrit genellikle SLE'de gözlenenden daha sık ve şiddetlidir. Yaklaşık %60'ında belirgin bir artrit ve romatoid artritte gözlenenlere benzer deformiteler bulunur.  
  - Miyozit: Miyaljiler – kas ağrıları ve ağrıları – yaygındır, ancak hastaların çoğunda saf polimiyozitte olduğu gibi kas zayıflığı, elektromiyografik değişiklikler ve kas enzimlerinde yükselmeler gözlenmez.
  - Kalp hastalığı: Perikardit, hastaların %10-30'unda gözlenen en yaygın kardiyak bulgudur. İletim anomalilerinin yanı sıra genellikle pulmoner hipertansiyona sekonder miyokard tutulumu da görülebilir.
  - Akciğer tutulumu: Hastaların %75'inde görülür. Plevral efüzyon, pulmoner hipertansiyon, interstisyel akciğer hastalığı, tromboembolik hastalık ve diğerleri olarak ortaya çıkabilir.
  - Böbrek hastalığı: Şiddetli böbrek hastalığının olmaması, MCTD'nin bir belirtecidir. Bazı durumlarda membranöz nefropati görülebilir.
  - Gastrointestinal hastalık: En yaygın değişiklik, sklerodermada gözlenene benzer özofagus motilitesindeki değişikliktir.
  - Merkezi sinir sistemi tutulumu (CNS): Bu hastalığın orijinal tanımı, CNS'de değişiklik olmadığını vurguladı  bununla birlikte, MCTD'li hastalarda trigeminal nöropatiler (kraniyal sinir V), sensörinöral işitme kaybı ve baş ağrıları gözlenmiştir.
  - hematolojik anomaliler: Hafif anemi ve hipergamaglobulinemi varlığı yaygındır, SLE'de gözlenenler gibi diğer hematolojik anomaliler de gözlenebilir.
  - Laboratuvar değer değişiklikleri: Hastaların %50-70'inde romatoid faktör pozitiftir ve hastaların %50'sinde anti-sitrüline protein antikoru saptanır. MCTD'li hastalarda evrensel serolojik bulgular, anti-nRNP özgüllüğü olan anti-nükleer antikorun, özellikle protein 68 kD'ye karşı antikorların varlığıdır.


## Genetikler.
Genetiğin MCTD geliştirmeye katkısı bilinmiyor. Aile üyelerinin MCTD geliştirdiği bilinmektedir, bu da genetiğin MCTD'de rol oynayabileceğini düşündürür, ancak çoğu vaka bireysel olarak ortaya çıkar. MCTD, komorbid bağ dokusu hastalıkları ile ortaya çıkabileceğinden, genetik bir bağlantı olmalıdır, ancak henüz keşfedilmemiştir. DNA metilasyonu, bu hastalığın henüz bilinmeyen genetik risklerini etkileyebilir, çünkü MCTD'li hastalar, sağlıklı meslektaşlarının aksine DNA metilasyon seviyelerini düşürmüştür.


## Patofizyoloji.
MCTD bir otoimmün bozukluktur. RNP çekirdeğin dışında bulunduğunda, RNP'ye karşı anti-RNP antikorları gelişir. RNP, konumu nedeniyle immünolojik olarak korunur, ancak bir hücre ölürse ve RNP artık çekirdekte bulunmuyorsa ve dolayısıyla korumasızsa, bağışıklık sistemi hücresel taklit nedeniyle antikorlar oluşturarak yanıt verebilir. Vücudun geçmişte RNP'ye benzer yapıya sahip moleküllere veya virüslere maruz kalması durumunda MCTD geliştirme riski artabilir.
Şu anda MCTD'ye katkıda bulunan bilinen hiçbir çevresel faktör veya tetikleyici yoktur.HLA-DR4 ile ilişkilendirilmiştir.


## Epidemiyoloji.
MCTD prevalansı dermatomiyozitten daha yüksek ve SLE'den daha düşüktür. 2011 yılında Norveç'te yapılan bir çalışmada, MCTD'nin prevalansı 100.000 yetişkinde 3.8 idi ve insidans yılda milyonda 2.1 idi.
MCTD, kadınlarda erkeklere göre 3: 1 ila 16: 1 oranında ve 50 yaşından küçük kadınlarda çok daha sık görülür. Genel başlangıç yaşı 15-25 yaş civarındadır.


## Prognoz.
Hastalığın orijinal tanımı, genellikle iyi bir prognoz ve kortikosteroidlerle tedaviye mükemmel bir yanıt ile karakterize edilir; ancak gerçekte morbidite ve mortalitesi yüksek bir grup hasta olduğu açıktır. Yakın tarihli bir çalışmada, ölümlerin ana nedenleri pulmoner hipertansiyon, kardiyovasküler problemler ve enfeksiyonlar olmak üzere 5, 10 ve 15 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %98, %96 ve %88 idi. Antikardiyolipin antikorlarının varlığı, hastalık için daha ciddi bir risk faktörü olmasının yanı sıra daha fazla skleroderma ve polimiyozit belirti ve semptomlarının varlığıdır.
MCTD'li hastalarda morbidite oldukça yüksektir. Yorgunluk ve tekrarlayan kas-iskelet şikayetlerine ek olarak, orta-yüksek doz kortikosteroid gerektiren ara sıra ortaya çıkan salgınlar sonucunda hastalarda fibromiyalji semptomu gelişebilir. Steroidler, yan etkileriyle birlikte sıklıkla fibromiyalji semptomlarına neden olur ve bu nedenle tedaviyi zorlaştırır. Karışık bağ dokusu hastalığının prognozu, vakaların üçte birinde sistemik lupus eritematozustan (SLE) daha kötüdür. Prednizon tedavisine rağmen, bu hastalık ilerleyicidir ve birçok durumda, kötü bir sonucu olan yaygın kutanöz sistemik skleroderma (dcSSc) olarak da adlandırılan ilerleyici sistemik skleroza (PSS) dönüşebilir. Bazı durumlarda, hastalık hafiftir ve tedavi olarak yalnızca aspirine ihtiyaç duyabilir ve Anti-U1-RNP antikorlarının tespit edilmediği durumlarda remisyona girebilir, ancak bu nadirdir veya vakaların %30'undadır.
 MCTD'den ölümlerin çoğu, pulmoner arteriyel hipertansiyonun (PAH) neden olduğu kalp yetmezliğinden kaynaklanmaktadır.


### Hastalık seyri.
MCTD teşhisi konan hastalar, SLE, skleroderma veya romatoid artrit gibi diğer bağ dokusu hastalıkları ile daha tutarlı bir klinik tabloya ilerleyebilir. Bazı çalışmalarda bu hastalar, vakaların %9'unda romatoid artrit, %15'inde SLE ve %21'inde skleroderma gibi diğer hastalıklarla zaman içinde yeniden sınıflandırılır. Bu ilerleme kısmen genetik olarak belirlenir, bu nedenle HLA-DR3 hastalarında SLE ve HLA-DR5 hastalarında skleroderma olasılığı daha yüksektir.


## Tedavi.
MCTD başlangıçta kortikosteroidlere iyi bir tedavi yanıtı olan bir hastalık olarak tanımlansa da, hastalığın tedavisi, diğer bağ dokusu hastalıklarında diğer belirti ve semptomların nasıl tedavi edildiğine benzer şekilde spesifik belirtilere ve klinik komplikasyonlara dayanır.


### Standart.
Artrit için genellikle metotreksat veya hidroksiklorokin ile birlikte kullanılabilen steroid olmayan antienflamatuarlar veya düşük doz prednizon kullanılır. Temporomandibular eklem artritinin, kondral greftler kullanılarak kondil rekonstrüksiyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edildiği gösterilmiştir. Miyozit, menenjit, plörit, perikardit, miyokardit, interstisyel akciğer hastalığı veya hematolojik anormallikler gibi komplikasyonlarda daha yüksek dozlarda kortikosteroidler (0,25 ila 1 mg/kg/gün) kullanılır. Aksine Raynaud fenomeni, akroskleroz veya periferik nöropatiler genellikle kortikosteroidlere dirençlidir. Siklofosfamid, interstisyel akciğer hastalığında ve nihai olarak ciddi renal tutulumda faydalıdır. Kortikosteroidlere dirençli miyozit veya trombositopeni vakalarında intravenöz immünoglobulinler faydalı olabilir. Raynaud için genel önlemler (tütünün kesilmesi, soğuğa karşı koruma gibi), kalsiyum antagonistleri, endovenöz prostaglandinler veya endotelin-2 antagonistleri faydalı olabilir. Gastroözofageal reflü olan hastalarda, bu skleroderma problemlerinin olağan tedavisi için protokol izlenerek proton pompa inhibitörleri ve H2 reseptör antagonistleri kullanılabilir.
Pulmoner hipertansiyon önde gelen ölüm nedeni olduğundan, rutin ekokardiyografi ile erken teşhisi ve endotelin-1 antagonistleri (bosentan), fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (sildenafil) veya endovenöz prostasiklinler (epoprostenol) ile tedavinin hızlı bir şekilde başlatılması, morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde iyileştirmeyi başarır.


### Soruşturma.
MCTD için uygun tedavi seçenekleriyle ilgili daha fazla araştırma devam etmektedir. Çeşitli romatoid hastalıkların tedavisi şu anda araştırma aşamasındadır ve benzer belirti ve semptomlarla başvuran hastalarda kullanılma potansiyeline sahiptir. Hastalığın patofizyolojisinin ve ilerlemesinin daha iyi anlaşılması, daha iyi hedeflenmiş tedavi seçenekleri sağlayacaktır.


## Teşhis.
Ayırt edici laboratuvar özellikleri, pozitif, benekli bir anti-nükleer antikor ve bir anti-U1-RNP antikorudur.
MCTD'nin Sharp tarafından 1972 yılındaki orijinal tanımından sonra, MCTD'nin ayrı bir bağ dokusu hastalığı olup olmadığı konusunda bazı tartışmalar vardı; ancak, kırk yıl ve 2000'den fazla yayından sonra, MCTD'nin ayırt edici bir klinik antite olarak kabul edilmesi gerektiği konusunda bir fikir birliği var gibi görünüyor ve bu nedenle romatologların çoğunluğu tarafından bu şekilde kabul ediliyor, hastalık seyrinde başka bir bağ dokusu hastalığına doğru gelişebilecek bir hasta alt grubu olsa da.
Hemen hemen her organ MCTD'den etkilenebilse de, hastalığın MCTD olduğundan şüphelenmeyi diğer bağ dokusu hastalıklarına göre daha olası kılan çeşitli klinik belirtiler vardır:
  - Raynaud fenomeni.
  - Ödemli eller ve şişmiş parmaklar.
  - Artrit, SLE'den daha şiddetli.
  - Pulmoner hipertansiyon (pulmoner fibroz olması gerekmez) MCTD'yi SLE ve sklerodermadan ayırır.
  - Yüksek seviyelerde anti-RNP antikorları, özellikle protein 68 kD'ye karşı antikorlar.
  - Şiddetli böbrek veya CNS hastalığının olmaması.
Hastalığın tanısını standardize etmek için çeşitli kriterler tanımlanmıştır, en çok kullanılanlardan bazıları Alarcón-Segovia'nınkilerdir, ancak evrensel olarak kabul edilmiş kriterler yoktur. Çok çeşitli belirti ve semptomlar nedeniyle, tanı için en uygun kriterlerin ne olduğu konusunda bir fikir birliği yoktur. Düşük bir anti-RNP antikor titresi ile bile, bir hasta MTD semptomları gösterebilir. Bunun tersi de mümkündür: yüksek anti-RNP antikor titresi olan bir hasta hiçbir semptom göstermeyebilir. Genel olarak kriterler, yüksek titrelerde anti-RNP antikorlarının varlığını, hastalığın bazı karakteristik belirtilerinin varlığını – Raynaud veya şişmiş eller/parmaklar – ve en az iki diğer bağ dokusu hastalığının bazı klinik belirtilerinin – SLE varlığını gerektirir., skleroderma, polimiyozit..
SLE, skleroderma ve polimiyozitin daha sıralı klinik belirtilerine göre MCTD tanısını koymak için yeterli belirti ve semptomların ortaya çıkması genellikle birkaç yıl alır, bu nedenle sıklıkla, ilk aşamalarda hastalar için en uygun tanı "farklılaşmamış"tır. bağ dokusu hastalığı".
Hastanın yüksek antinükleer antikor titreleri ile birlikte ödemli elleri ve/veya şişmiş parmakları varsa, yüksek bir anti-U1 RNP antikor titresi, MCTD'ye ilerlemenin iyi bir göstergesidir. Bu spesifik antikorun varlığı, MCTD tanısı için olmazsa olmazdır, izole varlığı, bir hastanın MCTD'si olduğunu veya geliştireceğini garanti etmese de. Baskın otoantikorlar antiDNAn, Sm, Scl70 veya Ro ise, hastanın MCTD'den farklı başka bir bağ hastalığı geliştirmesi muhtemeldir. MCTD'nin klinik belirtileri, U1 RNP kompleksinin protein A' ve 68 kD'sine karşı antikorlarla daha yoğun bir şekilde ilişkili görünmektedir. MCTD'li hastalar HLA-DR4 veya HLA-DR2 ile ilişkili olduğundan, bu arada SLE'li olanlar HLA-DR3 ile ilişkili ve sklerodermalı olanlar HLA-DR5 ile ilişkili olduğundan, MCTD'nin tipik fenotipi de kısmen genetik olarak belirlenmiş gibi görünmektedir.
SLE, skleroderma ve MCTD'de, farklı yüzdelerde anti-U1-snRNP'ye karşı antikorlar bulunur. Bu antikorlar çoğu MCTD hastasında bulunur, ancak SLE'nin yalnızca %30-35'inde ve skleroderma hastalarının %2-14'ünde görülür, bu nedenle MCTD'yi diğer bağ dokusu bozukluklarından ayırt etmeye yardımcı olabilirler. SNRNP70'in farklı haplotipleri vardır ve bunlar, MCTD'li hastalarda SLE veya skleroderma hastalarına göre farklılıkları nedeniyle, MCTD'nin ayrı bir hastalık olduğu iddiasını doğrulamaya yardımcı olur. T-G-CT-G haplotipi MCTD hastalarında daha sık görülürken, T-G-C-G haplotipi skleroderma ve SLE'de daha sık görülür.
Ayırıcı tanı CPT2'yi içerir.