# Kusma
Kusma (emezis ve istifra olarak da bilinir), mide içeriğinin ağızdan ve bazen de burundan istemsiz ve güçlü bir şekilde dışarı atılmasıdır.
Kusma gıda zehirlenmesi, gastroenterit, hamilelik, araç tutması veya akşamdan kalma gibi rahatsızlıkların sonucu olabileceği gibi beyin tümörü, kafa içi basınç artışı veya iyonlaştırıcı radyasyona aşırı maruz kalma gibi durumların bir sonucu da olabilir. Kişinin kusmak üzere olduğu hissine bulantı denir; genellikle kusmadan önce gelir, ancak her zaman kusmaya yol açmaz. Alkol veya anesteziye bağlı bozulma kusmuğun solunmasına neden olabilir. Dehidrasyonun geliştiği ciddi vakalarda intravenöz sıvı gerekebilir. Bulantı ve kusmayı bastırmak için bazen antiemetikler gereklidir. Kendi kendine kusma, bulimia gibi bir yeme bozukluğunun bir bileşeni olabilir.


## Komplikasyonlar.
### Aspirasyon.
Mide içeriği solunum yoluna girerse kusma tehlikelidir. Normal şartlar altında öğürme refleksi ve öksürme bu durumu önler; ancak bazı maddelerin (alkol dahil) etkisi altında olan veya hafif anestezi uygulanan kişilerde bu koruyucu refleksler zayıflar. Kişi boğulabilir ve asfikse olabilir veya aspirasyon pnömonisi gelişebilir.


### Dehidrasyon ve elektrolit dengesizliği.
Uzun süreli ve aşırı kusma vücuttaki suyu tüketir (dehidrasyon) ve elektrolit durumunu değiştirebilir. Gastrik kusma doğrudan asit (proton) ve klorür kaybına yol açar. Ortaya çıkan alkalin gelgit ile birlikte bu durum hipokloremik metabolik alkaloza (yüksek HCO3- ve CO2 ile birlikte düşük klorür seviyeleri ve artmış kan pH'ı) ve sıklıkla hipokalemiye (potasyum tükenmesi) yol açar. Hipokalemi, böbreğin asit kaybını telafi etmesinin dolaylı bir sonucudur. Gıda alımının azalmasıyla birey sonunda kaşektik hale gelebilir. Daha az sıklıkta görülen bir durum ise safra asitleri ve HCO3- de dahil olmak üzere bağırsak içeriğinin kusulmasıdır.


### Mallory-Weiss yırtığı.
Tekrarlayan veya aşırı kusma yemek borusunda erozyonlara veya yemek borusu mukozasında küçük yırtıklara (Mallory-Weiss yırtığı) neden olabilir. Bu durum, birkaç ataktan sonra kusmukla taze kırmızı kan karışırsa belirgin hale gelebilir.


### Diş hekimliği.
Bulimia nervozada görüldüğü gibi tekrarlayan kusmalar, kusmuğun asitliği nedeniyle diş minesinin tahrip olmasına yol açabilir. Sindirim enzimleri de diş eti dokusunu bozarak ağız sağlığı üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabilir.


## Patofizyoloji.
Beynin dördüncü ventrikülünün tabanındaki reseptörler, postrema alanı olarak bilinen ve uyarılması kusmaya yol açabilen bir kemoreseptör tetik bölgesini temsil eder. Postrema alanı bir sirkumventriküler organdır ve bu nedenle kan-beyin bariyerinin dışında yer alır; bu nedenle kusmayı uyarabilen veya engelleyebilen kan yoluyla taşınan ilaçlar tarafından uyarılabilir.
Kusma merkezine çeşitli girdi kaynakları vardır:
  - Dördüncü ventrikülün tabanındaki kemoreseptör tetikleme bölgesinde çok sayıda dopamin D2 reseptörü, serotonin 5-HT3 reseptörleri, opioid reseptörleri, asetilkolin reseptörleri ve P maddesi reseptörleri bulunur. Farklı reseptörlerin uyarılması, kusmaya yol açan farklı yollarda yer alır, son ortak yolda P maddesi yer alır.
  - VIII. kraniyal sinir (vestibülokoklear sinir) aracılığıyla beyne bilgi gönderen vestibüler sistem, taşıt tutmasında önemli bir rol oynar ve muskarinik reseptörler ve histamin H1 reseptörleri açısından zengindir.
  - X. kraniyal sinir (vagus siniri) yutak tahriş olduğunda aktive olur ve öğürme refleksine yol açar.
  - Vagal ve enterik sinir sistemi girdileri gastrointestinal sistemin durumuna ilişkin bilgi iletir. Kemoterapi, radyasyon, distansiyon veya akut enfeksiyöz gastroenterit nedeniyle GI mukozasının tahriş olması, bu girdilerin 5-HT3 reseptörlerini aktive eder.
  - MSS, psikiyatrik bozukluklar ve stresten kaynaklanan kusmaya yüksek beyin merkezlerinden aracılık eder.
  - Medulla kusma eyleminin tetiklenmesinde önemli bir rol oynar.
Kusma eylemi, kemoreseptör tetikleme bölgesi tarafından başlatılan üç tür çıktıyı kapsar: Motor, parasempatik sinir sistemi (PNS) ve sempatik sinir sistemi (SNS). Bunlar aşağıdaki gibidir:
  - Diş minesini mide asitlerinden korumak için artan tükürük salgısı. (Aşırı kusma diş erozyonuna yol açar.) Bu, PNS çıktısının bir parçasıdır.
  - Kusmuğun aspire edilmesini önlemek için vücut derin bir nefes alır.
  - Retroperistalsis ince bağırsağın ortasından başlar ve sindirim sistemi içeriğini gevşemiş pilorik sfinkter yoluyla mideye doğru süpürür.
  - İntratorasik basınç düşer (kapalı bir glottise karşı inspirasyonla), karın kasları kasıldıkça abdominal basınçtaki artışla birleştiğinde, alt özofagus sfinkteri gevşerken mide içeriğini özofagusa iter. Açısal çentik dışında kusma sürecinde midenin kendisi kasılmaz ve yemek borusunda herhangi bir retroperistalsis olmaz.
  - Kusmadan önce genellikle öğürme görülür.
  - Kusma aynı zamanda hem terlemeye hem de kalp atış hızının artmasına neden olan bir SNS tepkisi başlatır.
Kusma eyleminin iki aşaması vardır. Öğürme evresinde, karın kasları diyafram ve solunumda kullanılan kaslarla birlikte birkaç tur koordineli kasılma geçirir. Bu nedenle kişi bu evreyi şiddetli bir hıçkırık atağı ile karıştırabilir. Bu öğürme evresinde henüz hiçbir şey dışarı atılmamıştır. Ekspulsif aşama olarak da adlandırılan bir sonraki aşamada, hem diyaframda hem de karında meydana gelen muazzam kaymalar nedeniyle midede yoğun bir basınç oluşur. Bu kaymalar özünde bu kasların uzun süreler boyunca - normal bir kas kasılması döneminden çok daha uzun - devam eden şiddetli kasılmalarıdır. Daha sonra üst özofagus sfinkteri gevşediğinde basınç aniden serbest kalır ve mide içeriğinin dışarı atılmasıyla sonuçlanır.
Ağız ve burun boşluğu boğazın arka kısmıyla bağlantılı olduğundan, özellikle şiddetli kusma veya büyük miktarlarda kusmuk üretme, materyalin ağza ek olarak burun deliklerinden de dışarı atılmasına neden olabilir. Karın kaslarını düzenli olarak çalıştırmayan kişiler birkaç gün boyunca bu kaslarda ağrı hissedebilirler. Kusmanın ardından basıncın azalması ve endorfinlerin kan dolaşımına karışması, kusan kişinin kusmanın hemen ardından rahatlama hissetmesine neden olur.


### İçerik.
Mide salgıları ve aynı şekilde kusmuk oldukça asidiktir. Son zamanlarda alınan gıdalar mide kusmuğunda görülür. İçeriği ne olursa olsun, kusmuk kötü kokulu olma eğilimindedir.
Kusmuğun (kusmuk) içeriği tıbbi açıdan ilgi çekici olabilir. Kusmukta taze kan görülmesi hematemez ("kan kusma") olarak adlandırılır. Değişime uğramış kan kahve telvesine benzer (kandaki demir oksitlendiği için) ve bu madde tespit edildiğinde kahve telvesi kusması terimi kullanılır. Kusma şiddetli ise duodenal kasılma nedeniyle sonraki kusmalar sırasında safra kusmuğa karışabilir. Dışkı kusması genellikle bağırsak tıkanıklığı veya gastrokolik fistülün bir sonucudur ve bu potansiyel olarak ciddi sorunun bir uyarı işareti olarak kabul edilir ("signum mali ominis").
Kusma refleksi kayda değer bir kusma olmadan uzun bir süre devam ederse, bu durum ağrılı ve zayıflatıcı olabilen üretken olmayan kusma veya "kuru kusma" olarak bilinir.
Kusmuk rengi
  - Kusmuğun parlak kırmızı olması yemek borusundan kanama olduğunu gösterir
  - Karaciğer benzeri pıhtılar içeren koyu kırmızı kusmuk, delikli ülser gibi midede aşırı kanamaya işaret eder
  - Kahve çekirdeği benzeri kusmuk midede daha az şiddetli kanamaya işaret eder çünkü mide asidinin kanın bileşimini değiştirmek için zamanı olmuştur
  - Sarı kusmuk safrayı düşündürür, pilor kapakçığının açık olduğunu ve safranın on iki parmak bağırsağından mideye aktığını gösterir (bu durum yaşlı insanlarda daha yaygındır)


## Nedenler.
Kusma çok sayıda nedene bağlı olabilir ve uzun süreli kusmanın uzun bir ayırıcı tanısı vardır.


### Sindirim sistemi.
Sindirim sistemindeki nedenler:
  - Gastrit (mide duvarının iltihaplanması)
  - Gastroenterit
  - Gastroözofageal reflü hastalığı
  - Çölyak hastalığı
  - Çölyak dışı gluten hassasiyeti
  - Pilor stenozu (bebeklerde bu tipik olarak çok güçlü "projektil kusmaya" neden olur ve acil ameliyat için bir endikasyondur)
  - Bağırsak tıkanıklığı
  - Aşırı yeme (midenin çok dolu olması)
  - Akut karın ve/veya peritonit
  - İleus
  - Gıda alerjileri (genellikle kurdeşen veya şişlik ile birlikte)
  - Kolesistit, pankreatit, apandisit, hepatit
  - Gıda zehirlenmesi
  - Çocuklarda inek sütü proteinlerine karşı alerjik bir reaksiyondan kaynaklanabilir (Süt alerjisi veya laktoz intoleransı)


### Duyu sistemi ve beyin.
Duyu sistemindeki nedenler:
  - Kinetozise yol açan hareket (kulağın labirent kanallarının aşırı uyarılmasından kaynaklanır)
  - Ménière hastalığı
  - Vertigo
Beyindeki nedenler:
  - Sarsıntı
  - Beyin kanaması
  - Serebral anevrizma
  - Migren
  - Kemoreseptörlerin arızalanmasına neden olabilen beyin tümörleri
  - Benign intrakraniyal hipertansiyon ve hidrosefali
Metabolik bozukluklar (bunlar hem mideyi hem de beynin kusmayı koordine eden kısımlarını tahriş edebilir):
  - Hiperkalsemi (yüksek kalsiyum seviyeleri)
  - Üremi (genellikle böbrek yetmezliğine bağlı üre birikimi)
  - Adrenal yetmezlik
  - Hipoglisemi
  - Hiperglisemi
Hamilelik:
  - Hiperemezis, sabah bulantısı
İlaç reaksiyonu (kusma akut somatik bir yanıt olarak ortaya çıkabilir):
  - Kısmen asetaldehite oksitlenebilen alkol  bulantı, kusma, nefes darlığı ve hızlı kalp atış hızı gibi akşamdan kalma semptomlarına neden olur.
  - Opioidler
  - Seçici serotonin geri alım inhibitörleri
  - Birçok kemoterapi ilacı
  - Bazı entojenler (peyote veya ayahuska gibi)
Yüksek irtifa:
  - İrtifa hastalığı
Hastalık (bazen halk arasında "mide gribi" olarak bilinir - bir dizi virüs ve bakterinin neden olduğu mide iltihabını ifade eden geniş bir isim):
  - Norovirüs (eski adıyla Norwalk virüsü veya Norwalk ajanı)
  - Domuz gribi
Psikiyatrik/davranışsal:
  - Bulimia nervoza
  - Gıda neofobisi
  - Arınma bozukluğu


### Emetikler.
İpeka şurubu gibi bir emetik, ağızdan veya enjeksiyon yoluyla uygulandığında kusmaya neden olan bir maddedir. Emetik, bir madde yutulduğunda ve vücuttan derhal atılması gerektiğinde tıbbi olarak kullanılır. Bu nedenle, fare zehiri gibi birçok zehirli ve kolay sindirilebilir ürün emetik içerir. Kemirgenler kusamadıkları için bu durum rodentisitin etkinliği açısından bir sorun teşkil etmez.
Kusmayı tetiklemek, maddeyi vücuda emilmeden önce uzaklaştırabilir. Emetikler, etkilerini medulladaki kusma merkezine etki ederek gösterenler ve doğrudan midenin kendisine etki edenler olmak üzere iki kategoriye ayrılabilir. İpeka gibi bazı emetikler her iki kategoriye de girer; başlangıçta doğrudan mideye etki ederken, daha sonraki ve daha güçlü etkileri medüller merkezin uyarılmasıyla ortaya çıkar.
Doğrudan mideye etki eden tuzlu su ve hardal suyu, eski zamanlardan beri kusturucu olarak kullanılmaktadır. Aşırı alımı potansiyel olarak zararlı olabileceğinden tuz konusunda dikkatli olunmalıdır. Bakır sülfat da geçmişte kusturucu olarak kullanılmıştır. Artık bu kullanım için çok zehirli olduğu düşünülmektedir.
Hidrojen peroksit veterinerlik uygulamalarında kusturucu olarak kullanılır.


### Kendiliğinden meydana gelen.
  - Yeme bozuklukları (anoreksiya nervoza veya bulimiya nervoza)
  - Yutulan bir zehri ortadan kaldırmak için (bazı zehirler solunduğunda veya aspire edildiğinde daha zehirli olabileceğinden kusturulmamalıdır  kusturmadan önce yardım istemek daha iyidir)
  - Aşırı alkol tüketen bazı kişiler midelerinde daha fazla alkol tüketimine yer açmak için kusmaya başlarlar.
  - Mide bulantısından muzdarip kişiler, kendilerini daha iyi hissetme umuduyla kusturulabilir.


### Çeşitli.
  - Ameliyat sonrası (ameliyat sonrası bulantı ve kusma)
  - Hoş olmayan görüntüler veya iğrenme, kokular, tatlar, sesler veya düşünceler (çürümüş madde, başkalarının kusmuğu, kusmayı düşünmek gibi) vb.
  - Yoğun baş ağrısı veya miyokard enfarktüsü (kalp krizi) gibi aşırı ağrı
  - Aşırı duygular
  - Döngüsel kusma sendromu (kusma ataklarıyla seyreden ve tam olarak anlaşılamamış bir durum)
  - Kannabinoid hiperemezis sendromu (döngüsel kusma sendromuna benzer, ancak altta yatan neden olarak esrar kullanımı vardır).
  - Yüksek dozda iyonlaştırıcı radyasyon bazen kusma refleksini tetikler.
  - Şiddetli öksürük, hıçkırık veya astım nöbetleri
  - Anksiyete
  - Depresyon
  - Aşırı efor (çok fazla yorucu egzersiz yapmak kısa bir süre sonra kusmaya yol açabilir).


### Diğer türler.
  - "Projektil kusma", mide içeriğinin büyük bir güçle dışarı atıldığı kusmadır. İnfantil hipertrofik pilor stenozunun klasik bir semptomudur, tipik olarak beslenmeyi takip eder ve bazı materyallerin burundan çıkmasına neden olacak kadar güçlü olabilir.


## Tedavi.
Antiemetikler, kusma ve mide bulantısına karşı etkili olan ilaçlardır. Antiemetikler tipik olarak kinetozisi ve opioid ve kemoterapi gibi ilaçların advers etkilerini tedavi etmek için kullanılır.
Antiemetikler, emezis ile ilişkili reseptör bölgelerini inhibe ederek etki gösterir. Bu nedenle antikolinerjikler, antihistaminikler, dopamin antagonistleri, serotonin antagonistleri ve kannabinoidler antiemetik olarak kullanılır.
Acil serviste yetişkinler arasında bulantı ve kusma için antiemetik kullanımını destekleyen kanıtlar zayıftır. Herhangi bir ilacın diğerinden daha iyi olup olmadığı veya aktif tedavi olmamasından daha iyi olup olmadığı belirsizdir.


## Epidemiyoloji.
Avustralya'da aile hekimlerine yapılan ziyaretlerin %1,6'sında ana şikayet bulantı ve/veya kusmadır.


## Toplum ve kültür.
Antik Perslerin kültürü üzerine yazan ve Yunanlarla aralarındaki farkları vurgulayan Herodot, Persler arasında başkalarının yanında kusmanın yasak olduğunu belirtmektedir.


### Sosyal işaretler.
Bir kişi kustuğunda, yakınlardaki diğer kişilerin, özellikle de başkalarının kusmuğunu kokladıklarında midelerinin bulanması ve çoğu zaman kendilerini kusma noktasına gelmeleri oldukça yaygındır. Bunun primatlar arasında evrimleşmiş bir özellik olduğuna inanılmaktadır. Vahşi doğadaki birçok primat küçük gruplar halinde yiyecek arama eğilimindedir. Grubun bir üyesi yutulan bir yiyeceğe olumsuz tepki verirse grubun diğer üyelerinin de kusması (hayatta kalma anlamında) avantajlı olabilir. İnsan popülasyonlarındaki bu eğilim, aşırı alkollü içecek tüketiminin çok sayıda parti üyesinin neredeyse aynı anda kusmasına neden olabildiği içki partilerinde gözlemlenmiştir; bu durum partinin tek bir üyesinin ilk kusmasıyla tetiklenmiştir. Bu fenomene popüler kültürde de değinilmiştir: "Monty Python's The Meaning of Life" (1983) ve "Benimle Kal" (1986) filmlerinde meşhur örnekleri görülmektedir.
Ayahuska seremonilerinde yoğun kusma yaygın bir olgudur. Bununla birlikte, ayahuska içtikten sonra "la purga" yaşayan insanlar, genel olarak, uygulamayı hem fiziksel hem de ruhsal bir arınma olarak görürler ve genellikle bunu memnuniyetle karşılarlar. Ayahuska'nın diğer birçok tedavi edici özelliğine ek olarak sürekli kusturucu etkilerinin, Amazon'un yerli halkları için gastrointestinal sistemden parazitlerin temizlenmesine yardımcı olarak tıbbi fayda sağladığı öne sürülmüştür.
Hasta ve kusan tek bir bireyin, özellikle hasta olmaktan korktuklarında, bir tür kitle histerisi yoluyla istemeden başkalarının da kusmasına neden olduğu belgelenmiş vakalar da vardır.
Kusmuğun temizlenmesi zor ve nahoş olduğundan, çoğu insan lavaboya, tuvalete veya çöp kutusuna kusarak kusmuğunu kontrol altına almaya çalışır. Uçaklarda ve teknelerde, hasta yolcuların içine kusması için özel torbalar verilir. Kusmuğu hızlı bir şekilde katılaştıran emici malzeme içeren özel bir tek kullanımlık torba (sızdırmaz, delinmeye dayanıklı, kokusuz) da mevcuttur, bu da kusmuğu uygun bir şekilde atma fırsatı bulunana kadar saklamayı uygun ve güvenli hale getirir.
Kronik olarak kusan kişiler (örneğin bulimia nervoza gibi bir yeme bozukluğunun parçası olarak) bu bozukluğu gizlemek için çeşitli yollar geliştirebilirler.
İnsanların "korkunç seslere" verdikleri tepkiler üzerine yapılan çevrimiçi bir araştırmada kusma "en iğrenç" ses olarak bulundu. Salford Üniversitesi Akustik Araştırma Merkezinden Profesör Trevor Cox, "Kusma gibi korkunç şeylerden iğrenmek üzere önceden programlanmış durumdayız, zira hayatta kalmak için iğrenç şeylerden kaçınmak esastır" dedi. İğrenmenin kusma sesiyle tetiklendiği ve bu sayede yakındakileri hastalıklı yiyeceklerden koruduğu düşünülüyor.


### Psikoloji.
Emetofili, kusmaktan veya başkalarının kusmasını izlemekten cinsel olarak uyarılmaktır. Emetofobi, kusma ile ilgili ezici, yoğun kaygıya neden olan bir fobidir.