# Bel fıtığı
Bel fıtığı, bel bölgesi omurları arasında yer alan disk adlı yapının sinirlerin ve omuriliğin geçtiği kanala doğru yer değiştirmesi sonucu çıkan ağrılı durumların tümüne verilen tanımlamadır. Lomber disk hastalığı fizik tedavi ve rehabilitasyon, nöroşirurji ve algoloji bölümlerinin çalışma sahası içindedir.
Belde yer alan vücudun temel iskelet yapısını (omurga - columna vertebralis) oluşturan omur denen kemik yapıların (vertebra) arasında destek görevi yapan, hareketlerde sürtünmeyi en aza indiren diskal yapı zamanla dejenere olabileceği gibi, ters hareket, ağır kaldırma ve benzeri nedenlerle yerinden oynayabilir. Her iki omur arasından çıkarak özellikle bacaklara doğru ilerleyen sinirler bu diskal yapının yer değiştirmesi nedeni ile baskı altında kalabilirler. Sonuç olarak bacaklarda ağrı, uyuşma, kuvvetsizlik gibi problemler oluşabilir. İleri evre hastalıkta ani idrar kaçırma problemleri dahi oluşabilir.
Tanı ve tedavide esas olan klinik muayenedir. Klinik muayene bulgularının desteklenmesi ve ayırıcı tanı için MR görüntüleme en önemli tanı aracıdır. Bacakta ve ayakta güç kaybı gelişen vakalarda hastalığın gidişatını değerlendirmede EMG yardımcı olur.


## Patofizyoloji.
Vertebra arasındaki diskler (İntervertebral diskler) zamanla değişikliklere uğrayabilir. Bu süreçte yıpranma ve yarıklanmalar oluşmaya başlar. Bel fıtığındaki bel ağrısının sebebi bu değişikliklerdir. Daha sonra disk kapsülünde (anulus fibrosus) meydana gelen yırtılmalar sonrasında disk üzerindeki yüklenmelere bağlı disk içeriği yani nucleus pulposus fıtıklaşarak çıktığı taraftaki sinir köküne bası uygulamaya başlar. Bunun sonucunda radiküler ağrı olarak isimlendirilen ve belden bacağa yayılan ağrı olur. Fıtığın oluştuğu omurga seviyesine bağlı ağrının yayılımı farklılık gösterebilir. Sadece kalça ile sınırlı kalabileceği gibi ayak parmaklarına kadar yayılan ağrılar meydana gelebilir. Ayrıca bazı fıtıklar cauda equina sendromu'na ve düşük ayak (drop foot) olarak tanımlanan nörolojik kayıplara sebep olabilir. Bu iki durum acil cerrahi girişim gerektirir.
Spinal disk fıtıklaşmalarının çoğu lomber omurgada oluşur (%95 L4–L5 veya L5–S1'de). İkinci en yaygın bölge servikal bölgedir (C5–C6, C6–C7). Torasik bölgesi vakaların yalnızca %1-2'sini oluşturur. Fıtıklar genellikle postero-lateral olarak, "annulus fibrosus"un nispeten ince olduğu ve posterior veya anterior longitudinal ligament tarafından takviye edilmediği yerlerde olur. Servikal omurgada, iki omur arasındaki semptomatik bir postero-yanal fıtıklaşma, o taraftaki o iki omur arasındaki spinal kanaldan çıkan siniri sıkıştırır. Bu nedenle, örneğin, C5 ve C6 omurları arasındaki diskin sağ postero-lateral fıtıklaşması, sağ C6 omurilik sinirini etkiler. Ancak omuriliğin geri kalanı farklı şekilde yönlendirilmiştir bu nedenle iki omur arasındaki semptomatik bir postero-lateral fıtıklaşma, bir sonraki omurlar arası seviyeden çıkan siniri sıkıştırır.
Lomber disk fıtıklaşmaları sırtta, çoğunlukla dördüncü ve beşinci lomber vertebral cisimler arasında veya beşinci ve sakrum arasında olur. Burada semptomlar bel, kalça, uyluk, anal/genital bölgede (perineal sinir aracılığıyla) hissedilebilir ve ayak ve/veya ayak parmağına yayılabilir. Siyatik siniri en sık etkilenen sinirdir ve siyatik belirtilerine neden olur. Femoral sinir de etkilenebilir ve hastanın bir veya iki bacakta ve hatta ayaklarda uyuşma, karıncalanma hissi veya kalça ve bacaklarda yanma hissine neden olabilir. Bel bölgesindeki fıtık çoğu zaman diskin altından çıkan sinir köküne bası yapar. Bu nedenle, L4-5 diskinin fıtıklaşması, sadece fıtık posterolateral ise L5 sinir köküne bası yapar.


### Servikal disk fıtıklaşması.
Servikal disk fıtıklaşmaları boyunda, en sık beşinci ve altıncı (C5-6) ve altıncı ve yedinci (C6-7) servikal vertebral cisimler arasında olur. 60 yaşından daha yaşlı hastalar arasında boyunda, özellikle C3–4'te daha çok fıtıklara karşı artan duyarlılık vardır. Boyun fıtığının belirtileri kafatasının arkası, boyun, omuz kemeri, kürek kemiği, kol ve elde hissedilebilir. Servikal pleksus ve brakial pleksus sinirleri etkilenebilir.


### İntradural disk fıtıklaşması.
İntradural disk fıtıklaşması, %0.2-2.2 rastlanan nadir bir disk fıtıklaşma şeklidir. Ameliyat öncesi görüntüleme tanı için yardımcı olabilir ancak doğrulama için ameliyat içi bulgular gereklidir.


### İltihaplanma.
Disk fıtıklanmasından kaynaklanan sırt ağrısının her zaman yalnızca omurilik veya sinir köklerinin sıkışmasından kaynaklanmadığı, aynı zamanda kimyasal iltihaplanmadan da kaynaklanabileceği giderek daha fazla kabul görmektedir. Sırt ağrısında özel iltihaplı aracılara işaret eden kanıtlar vardır: Tümör nekroz faktörü alfa (TNF) adı verilen iltihaplı molekül, yalnızca fıtıklaşmış disk tarafından değil, aynı zamanda faset eklemler tarafından disk yırtılması ("annulus yırtılması") ve spinal stenoz durumlarında da salınır. Ağrı ve iltihaplanmaya ek olarak, TNF disk bozulmasına katkıda bulunabilir.


## Teşhis.
### Terminoloji.
Durumu tanımlamak için "fıtıklaşmış disk", "disk sarkması", "yırtık disk" ve "disk kayması" terimleri çok kullanılır. Disk çıkıntısı, radikülopati (sinir sıkışması), siyatik, disk hastalığı, disk dejenerasyonu, dejeneratif disk hastalığı ve siyah disk (tamamen bozuk omurilik diski) yakından ilişkili diğer durumlar arasındadır.
"Kaymış disk" kelimesi yanlış adlandırmadır çünkü intervertebral diskler bağlı oldukları iki omur arasına sıkıştırılmıştır ve aslında "kayamaz" hatta yerlerinden çıkamazlar. Disk aslında bitişik omurlarla birlikte büyür ve az miktarda sıkışabilir, gerilebilir ve bükülebilir. Ayrıca yırtılabilir, yırtılabilir, fıtıklaşabilir ve bozulabilir ancak "kayamaz". Bazı yazarlar, ne olduğu ve dolayısıyla olası sonuç hakkında yanlış bir fikre yol açtığı için "kaymış disk" teriminin zararlı olduğunu düşünmektedir. Ancak büyüme sırasında, bir vertebra gövdesi komşu bir vertebral gövdeye göre kayabilir, bu spondilolistezis denilen bir şekil bozulmasıdır.
Spinal disk fıtıklaşmasına Latincede "prolapsus disci intervertebralis" denir.
  - Daha büyük resimleri görmek için resimlere tıklayınız


## Karakteristik bulgular.
  - Ağrılar sıklıkla bel bölgesinde başlar, günler veya haftalar sonra yavaşça veya bazen aniden bacağa veya kalçaya yayılan ağrılar başlar
  - Ağrı esnasında bacakları bükmek ağrıları azaltır.
  - Hastalar çoğunlukla fazla hareket etmekten kaçınırlar. Özellikle 10-20 dakika aralıklarla pozisyon değiştirecek şekilde hareketsiz yatmayı tercih ederler.
  - Öksürme, hapşırma, ıkınma gibi karın içi basıncı arttıracak manevraların sonrasında hastaların ortalama %87'sinde ağrı şiddetlenir
  - İdrar şikayetleri: idrar problemleri hastaların %1-%18 arasında görülür. En sık şeklide idrar yapmada güçlüktür.
Bacağa yayılan ağrı aynı zamanda siyatik ağrı olarak da isimlendirilir ve bel fıtıkları için tipik bir bulgudur.


### Fiziksel muayene.
Spinal disk fıtığının teşhisi, pratisyen tarafından hastanın öyküsü ve belirtilerine göre ve fiziksel muayene ile yapılır. Değerlendirmede örneğin spondilolistezis, dejenerasyon, tümörler, metastazlar ve yer kaplayan lezyonlar gibi benzer semptomlara sahip diğer olası nedenleri doğrulamak veya elemek ve muhtemel tedavi seçeneklerinin etkinliğini değerlendirmek için testler yapılabilir.


#### Düz bacak kaldırma.
Düz bacak kaldırma genellikle bel bölgesinde olası disk fıtıklanması için ön test olarak kullanılır. Bir başka türde ise hasta otururken bacağı kaldırılır. Ancak bu, testin hassasiyetini azaltır. 2010 yılında yayınlanan bir Cochrane incelemesi, düz bacak kaldırma testi, tendon reflekslerinin yokluğu veya kas zayıflığı dahil olmak üzere bireysel tanı testlerinin, tek başına yapıldığında çok doğru olmadığını buldu.


#### Spinal görüntüleme.
  - Projeksiyonel radyografi (X-ışınlı görüntüleme). Geleneksel düz röntgenlerin diskler, kaslar ve sinirler gibi yumuşak dokuları görüntüleme yetenekleri sınırlıdır ancak yine de tümörler, enfeksiyonlar, kırıklar vb. gibi diğer olasılıkları doğrulamak veya elemek için kullanılırlar. Sınırlamalarına rağmen X-ışınları, fıtıklaşmış bir diskin varlığı şüphesini doğrulamada nispeten ucuz rol oynar. Şüphe bu şekilde güçlenirse son doğrulamayı sağlamak için başka yöntemler kullanılabilir.
  - Bilgisayarlı tomografi tarama, omurganın kemik yapılarını incelemek için en hassas görüntüleme yöntemidir. BT görüntüleme, kalsifiye fıtıklaşmış disklerin veya kemik kaybı veya yıkımıyla sonuçlanabilecek herhangi bir patolojik sürecin değerlendirilmesine olanak tanır. Sinir köklerinin görüntülenmesi için yetersiz olduğundan radikülopati tanısında uygun değildir.
  - Manyetik rezonans görüntüleme, şüpheli bir LDH'yi doğrulamada standart çalışmadır. %97'lik bir teşhis doğruluğu ile, yumuşak doku görselleştirmesindeki önemli yeteneği nedeniyle, fıtıklaşmış diski görselleştirmede en hassas çalışmadır. MRG ayrıca diğer görüntüleme yöntemlerinden daha çok güvenilirliği vardır. Diskin arka %10'unda artmış bir T2 ağırlıklı sinyal gösterdiğinde disk fıtıklşmasını düşündürür. Dejeneratif disk hastalıkları, Modic tip 1 değişiklikleri ile bir ortak ilişki göstermiştir. Postoperatif lomber radikülopatileri değerlendirirken, aksi kontrendike olmadıkça MRG'nin kontrastlı olarak yapılması önerilir. MRG, LDH'nin iltihaplı, habis veya inflamatuar etiyolojilerini ayırt etmede BT'den daha etkilidir. Değerlendirme sırasında nispeten erken (<8 hafta) hasta belirgin ağrı, nörolojik motor eksiklikleri ve kuyruk sokumu sendromu gibi nisbi belirtileri gösterir. Difüzyon tensör görüntüleme, sinir kökündeki mikroyapısal değişiklikleri saptamak için kullanılan bir MRI dizisi türüdür. Bel fıtığı sinir köküne bası yaptıktan sonra oluşan değişiklikleri anlamada ve cerrahi müdahale gerektiren hastaların ayırt edilmesinde yardımcı olabilir. Lomber disk fıtıklanmasına bağlı radikülopati şüphesi yüksek olan ancak MRG şüpheli veya negatif olan hastalarda sinir iletim çalışmaları gösterilir. T2 ağırlıklı görüntüler, spinal kanaldaki çıkıntılı disk malzemesinin net şekilde görüntülenmesini sağlar.
  - Miyelografi. Çevredeki beyin omurilik sıvısı boşluklarına bir kontrast madde enjeksiyonunu takiben omurilik kanalının röntgeni, kontrast maddenin yer değiştirdiğini ortaya çıkarır. Fıtıklaşmış diskler, tümörler veya kemik çıkıntısı gibi omurilik veya sinirler üzerinde baskıya neden olabilecek yapıların varlığını gösterebilir. Miyelografi yabancı maddelerin enjeksiyonunu içerdiğinden, artık çoğu hasta için MRI taramaları tercih edilmektedir. Miyelogramlar, özellikle BT taraması (BT miyelografi) ile birleştirildiğinde, yer kaplayan lezyonların mükemmel ana hatlarını sağlamaya devam etmektedir. BT miyelografi, MRG için kontrendikasyonları olan hastalarda fıtıklaşmış diskleri görselleştirmek için tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Bununla birlikte, invaziv olması nedeniyle, eğitimli bir radyoloğun yardımı gereklidir. Miyelografi, spinal sonrası baş ağrısı, meningeal enfeksiyon ve radyasyona maruz kalma gibi risklerle ilişkilidir. Çok dedektörlü BT taramasıyla ilgili son gelişmeler, bunun teşhis düzeyini neredeyse MRI ile eşitledi.
 - Miyelopatinin varlığı ve ciddiyeti, bir nöral dürtünün piramidal yolları geçmesi için gereken süreyi ölçen nörofizyolojik bir yöntem olan transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) aracılığıyla değerlendirilebilir, serebral korteks'ten başlayıp servikal, torasik veya lomber omuriliğin ön boynuz hücreleri'nde sona erer. Bu ölçüme "merkezi iletim süresi" ("CCT") denir. TMS doktorlara şu konularda yardımcı olabilir:
 - miyelopati olup olmadığını belirlemek
 - miyelopatinin bulunduğu omuriliğin seviyesini belirlemek. Bu, özellikle iki veya daha fazla servikal disk fıtıkları olan hastalarda olduğu gibi klinik belirti ve bulgulardan ikiden fazla lezyonun sorumlu olabileceği durumlarda yararlıdır: miyelopatinin ilerlemesini örneğin servikal omurga cerrahisinden önce ve sonra zaman içinde değerlendirmek,
 - TMS ayrıca piramidal bölge hasarının farklı nedenlerinin ayırıcı tanısında yardımcı olabilir.
  - Elektromiyografi ve sinir iletim çalışmaları (EMG/NCS) sinir kökleri, periferik sinirler ve kas dokusu boyunca elektriksel uyarıları ölçer. Testler, sinir hasarının devam edip etmediğini, sinirlerin geçmiş bir yaralanmadan dolayı iyileşme durumunda olup olmadığını veya başka bir sinir sıkışması bölgesi olup olmadığını gösterebilir. EMG/NCS çalışmaları tipik olarak omurgadaki sinir işlev bozukluğunun merkezden uzak kaynaklarını saptamak için kullanılır.


#### Ayırıcı teşhis.
Spinal disk fıtıklarını benzer belirtilere sahip diğer durumlardan ayırt etmek için testler gerekebilir.
  - Diskojenik ağrı
  - Mekanik ağrı
  - Miyofasyal ağrı
  - Apse
  - Aort incelemesi
  - Diskitis veya osteomiyelit
  - Hematom
  - Kitle lezyonu veya malignite
  - Nörinoma veya meninjeoma gibi iyi huylu tümör
  - Kalp krizi
  - Sakroiliak eklem işlev bozukluğu
  - Spinal darlık
  - Spondiloz veya spondilolistezis


## Fiziksel bulgular.
Yapılan bazı çalışmalarda radiküler ağrı ile beyin cerrahisi kliniklerine baş vuran hastaların %28'inde kuvvet kaybı (motor kayıp), %45'inde duyu kaybı ve %51'inde refleks değişiklikleri tespit edilmiştir.
Sinir kökü basısını düşündürecek bulgular aşağıdaki gibidir
  - Radikülopati semptom ve bulguları
   - Ayağa yayılan ağrı
   - Motor kayıp
   - Dermatomal duyu kaybı
   - refleks değişiklikleri
  - Sinir germe testinin pozitif olması (örn: laseque işareti)
  - Siyatik çentik üzerinde hassasiyet


### Germe testleri.
  - Lasegue işareti: Diğer adıyla düz bacak germe testi. Hasta sırt üstü yatarken ağrıyan taraftaki bacağın bükülmeden düz bir şekilde yukarı kaldırıldığında, aynı ve/veya karşı bacakta ağrı, uyuşma, bel ağrısı ortaya çıkma durumudur. 60° ve altında pozitif olması anlamlıdır. Alt lomber omurga fıtıklarında pozitif olma ihtimali daha yüksektir.
  - Cram testi: Hasta sırt üstü yatar pozisyondayken ağrıyan taraftaki bacak dizden bükülerek karna doğru çekilir. Daha sonra bacak yukarı doğru açılmaya çalışılır. Ağrının şiddetlenmesi durumunda test pozitif kabul edilir. Düz bacak germe testi ile benzer mekanizmaya sahiptir.
  - Çapraz bacak germe testi: Ağrı olmayan taraftaki bacak kaldırıldığında belin karşı tarafında ağrı oluşuyorsa test pozitif kabul edilir. Bel fıtığı için daha spesifik bulgu olsa da daha az sensitiftir. Genellikle orta hat büyük fıtıklarda izlenir.
  - Femoral germe testi: Hasta yüz üstü yatar pozisyondayken hekim elini diz arkasındaki çukura koyar. Dizler bükülür ve yukarı kaldırılır. Uyluğun ön yüzünde ağrı veya yanma olması durumunda test pozitif kabul edilir. Daha çok lomber omurganın üst seviyedeki fıtıklarında izlenir.


## Tedavi.
Vakaların çoğunda spinal disk fıtıklaşması, fıtıklaşmış parçanın cerrahi olarak çıkarılması gerekmeden başarılı bir şekilde konservatif olarak tedavi edilebilir. Siyatik hastalığı, disk fıtıklaşması ile ilişkili bir dizi belirtidir. Siyatik üzerine yapılan bir çalışma, siyatik hastalarının yaklaşık üçte birinin, yalnızca konservatif önlemler kullanılarak başvurudan sonraki iki hafta içinde iyileştiğini ve hastaların yaklaşık dörtte üçünün, üç aylık konservatif tedaviden sonra iyileştiğini gösterdi. Ancak çalışma, disk hernisi olan siyatikli bireylerin sayısını göstermedi.
İlk tedavi genellikle nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan (NSAID'ler) oluşur ancak NSAID'lerin kalıcı sırt ağrısı olan kişiler için uzun süreli kullanımı, olası kardiyovasküler ve midebağırsak toksisite nedeniyle karmaşıklaşır.
Epidural kortikosteroid enjeksiyonları siyatik hastaları için kısa vadede hafif ve şüpheli bir iyileşme sağlar, ancak uzun vadede faydası yoktur. Çoğu önemsiz olsa da, boyuna enjeksiyon yapıldığında vakaların %17'ye kadarında komplikasyonlar meydana gelir. 2014 yılında ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), "omurganın epidural boşluğuna kortikosteroid enjeksiyonunun görme kaybı, felç, felç ve ölüm dahil olmak üzere nadir ancak ciddi yan etkilere neden olabileceğini" öne sürdü ve bu "kortikosteroidlerin epidural uygulamasının etkinliği ve güvenliği belirlenmemiştir ve FDA bu kullanım için kortikosteroidleri onaylamamıştır".


## Konzervatif (cerrahi dışı) tedavi.
Konservatif tedavi diğer adıyla cerrahi dışı yöntemler veya medikal tedavi olarak da isimlendirilebilir. Acil cerrahi gerekliliği olan durumların dışında cerrahi öncesinde denenebilir. Medikal tedaviden tatmin edici sonuç alınamayan veya ilerleyici nörolojik kayıp meydana gelen durumlarda hasta cerrahiye yönlendirilmelidir.


### Lomber disk fıtığı.
Ameliyatsız tedavi yöntemleri genellikle önce denenir. Akut ağrıyı hafifletmek ve hastanın egzersiz yapmaya ve esnemeye başlamasına izin vermek için ağrı kesici ilaçlar verilebilir. Durumu hafifletmek için yapılan girişimlerde kullanılan bir dizi cerrahi olmayan yöntem vardır. Risk-fayda oranlarının güvenlik profiline ve yardımcı olup olamayacaklarına bağlı olarak endike, kontrendike, nispeten kontrendike veya yetersiz olarak kabul edilirler:


#### Endike.
  - Uygun vücut mekaniği eğitimi
  - Fizik tedavi mekanik faktörleri ele alır ve ağrıyı geçici olarak gidermek için modaliteler içerebilir (ör. traksiyon, elektriksel uyarma, masaj)
  - Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler)
  - Ağırlık kontrolü
  - Omurga manipülasyonu. Orta kalitede kanıt, spinal manipülasyonun akut (3 aydan kısa süreli) lomber disk fıtığı ve akut siyatik tedavisinde plasebodan daha etkili olduğunu göstermektedir.
Aynı çalışma aynı zamanda, kronik lomber semptomların (3 aydan fazla) tedavisinde "yararlılığına dair çok az kanıt" ve "herhangi bir süredeki servikal omurga ile ilişkili aşırı belirtiler içinse çok az kaliteli kanıt" olduğunu buldu.
Yayınlanan araştırmaların 2006 tarihli incelemesi, omurga manipülasyonunun "uygun şekilde eğitilmiş pratisyenler tarafından kullanıldığında muhtemelen güvenli olduğunu" belirtmektedir ve araştırmalar halen omurga manipülasyonunun diskle ilişkili ağrının tedavisi için güvenli olduğunu öne sürmektedir.


#### Kontrendike.
  - Spinal manipülasyon, fıtığın etiyolojisi bir Motorlu Taşıt Çarpışmasının (MVC) sonucu olduğunda kontrendikedir.
  - Spinal manipülasyon, "cauda equina" sendromu gibi ilerleyici nörolojik defisitlerin olduğu disk herniasyonları için kontrendikedir.
  - Cerrahi olmayan spinal dekompresyon incelemesi, yayınlanan çalışmaların çoğunda eksiklikler buldu ve "bilimsel literatürde cerrahi olmayan spinal dekompresyon tedavisinin etkinliğini destekleyen çok sınırlı kanıt" olduğu sonucuna vardı. Kullanımı ve pazarlaması çok tartışmalı olmuştur.


#### Ameliyat.
Fıtıklaşmış bir disk bacağa yayılan önemli ağrıya, önemli bacak zayıflığına, mesane sorunlarına veya bağırsak kontrolünün kaybına neden oluyorsa cerrahi yararlı olabilir.
  - Diskektomi (bacak ağrısına neden olan bir diskin kısmen çıkarılması), cerrahi olmayan tedavilere göre ağrının daha çabuk giderilmesini sağlayabilir.
  - Küçük endoskopik diskektomi (nano-endoskopik diskektomi olarak adlandırılır) non-invazivdir ve başarısız bel sendromuna neden olmaz.
  - Bir inçlik deri açıklığı olan invaziv mikrodiskektominin, ağrı açısından daha büyük açıklıklı diskektomiden önemli ölçüde farklı bir sonuca yol açtığı gösterilmemiştir. Ancak daha az enfeksiyon riski olabilir.
  - Başarısız bel sendromu, disk herniasyonunu tedavi etmek için invaziv omurga cerrahisini takiben ortaya çıkabilecek önemli, potansiyel olarak sakat bırakan bir sonuçtur. "Endoskopik transforaminal lomber diskektomi" gibi daha küçük omurga prosedürleri, kemik çıkarılmadığı için başarısız bel sendromuna neden olamaz.
  - "Kauda ekina" sendromu (inkontinans, halsizlik ve genital uyuşma) varlığı, acil müdahale ve muhtemelen cerrahi dekompresyon gerektiren tıbbi bir acil durum olarak kabul edilir.
Dissetomi, mikrodiskektomi ve kemonükleolizis gibi farklı cerrahi tedavi biçimleri karşılaştırıldığında, kanıtlar kesin olmaktan çok düşündürücüydü. 2007 tarihli bir Cochrane incelemesi şunları bildirdi: "Lomber disk sarkması nedeniyle siyatikli dikkatle seçilmiş hastalarda cerrahi diskektomi, cerrahi olmayan tedaviye göre akut ataktan daha hızlı kurtulma sağlıyor gibi görünüyor. Altta yatan disk hastalığı net değildir. Mikrodiskektomi, standart diskektomi ile büyük ölçüde karşılaştırılabilir sonuçlar verir. Diğer cerrahi teknikler hakkında kesin sonuçlara varmak için yeterli kanıt yoktur." Önemli bir nörolojik defisit olmayan kişilerde başarısız tıbbi tedavi için cerrahinin rolü ile ilgili olarak, bir Cochrane incelemesi, "cerrahi uygulamanın bazı yönlerini desteklemek için artık sınırlı kanıtın mevcut olduğu" sonucuna vardı.
Ameliyattan sonra genellikle rehabilitasyon programları uygulanır. Bu programların içerdikleri arasında çok çeşitlilik vardır. Cochrane incelemesi, yüksek yoğunluklu egzersiz programlarına katılan hastaların düşük yoğunluklu egzersiz programlarına kıyasla biraz daha az kısa süreli ağrı ve sakatlığa sahip olduğuna dair az kalitede kanıt buldu. Denetimli ve ev egzersiz programları arasında fark yoktu. Medikal tedaviler başlıklar altında incelenecek olursa:
  - Aktivite kısıtlaması: Aktivite kısıtlanması ile ilgili tam tıbbi deliller olmamakla birlikte hastalara aktivite kısıtlaması ile ilgili öneriler yapılmaktadır. Bunlar
   - Yatak istirahati (en fazla 2-3 gün): Uzun süreli yatak istirhatleri kas kaybına sebep olabileceği için önerilmemektedir. Yatarak veya yarı oturur pozisyonda uyumak disk üzerindeki basıncı ve buna bağlı sinir kökü basısını azaltacağı için ağrının kontrolünü sağlayabilir.
   - Aktivite düzenlemesi: Amaç günlük temel aktivitelere devam etmeyi sağlamak için tolere edilebilir düzeyde ağrı ile yaşantıya devam etmek. Bu dönemde hastaya ağır kaldırmak gibi ağrıyı arttıracak işlerden ve hareketlerden uzak durması önerilir.
   - Egzersiz (Fizik tedavinin bir parçası olarak uygulanabilir): İlk ayda düşük aerobik düzeyde egzersizler ağrı kontrolü için faydalı olabilir. Bel bölgesine minimal stres bindirecek yürüme, bisiklet veya yüzme gibi egzersizler yapılabilir. Karın ve bel kaslarını kuvvetlendirecek egzersizler omurga desteğini arttıracağı için ileri dönem ağrı kontrolünde faydalı olabilir fakat ilk 2 hafta yapılması önerilmez. Ağrıları şiddetlendirebilir.
  - Ağrı kesiciler
  - Kas gevşeticiler
  - Eğitim (Fizik tedavinin bir parçası olarak olarak da uygulanabilir).
  - Manuel tedavi (Fİzik tedavinin bir parçası olarak uygulanabilir).
  - Epidural enjeksiyonlar
  - Fizik tedavi


## Cerrahi endikasyon.
Cerrahi endikasyon hastanın radyolojik incelemeleri, muayene bulguları ve şikayetler arasındaki ilişki sağlandığında ve aşağıdaki koşullar sağlanıyorsa konabilir:
  - 5-8 haftalık medikal tedaviye rağmen ağrı kontrolü sağlanamazsa: Akut bel fıtığı şikayetleri ile başvuran hastaların yaklaşık %85'i 6 haftalık medikal tedaviden fayda görür.
  - ACİL CERRAHİ: şikayetlerin süresine bakılmaksızın 
   - cauda equina sendromu mevcutsa
   - İlerleyici motor kayıp (düşük ayak)
   - Süreden bağımsız olarak narkotik ağrı kesicilere rağmen ağrı kontrolünün sağlanamadığı durumlar.
  - Medikal tedavi ile zaman kaybetmek istemeyen hastalar


## Cauda equina sendromu.
Lomber spinal kanal içerisinde birden çok lomber ve sakral sinirlerin etkilendiği durumdur. Cauda equina sinir liflerinin bası altında kaldığı durumlarda ortaya çıkar.
Cauda equina sendromu bulguları
  - Sfinkter rahatsızlıkları
   - Üriner retansiyon: en çok izlenen ve tanısal bulgu. Duyarlılığı %90 civarındadır.
   - İdrar veya gayta kaçırma.
   - Anal sfinkter tonusunun azalması veya kaybolması
  - Eğer tarzında anestezi: cauda equina sendromunda izlenen en sık duyu kaybı şeklidir. Anüs, dış genital organlari perine, kalça bölgesinde his kaybıyla ortaya çıkar. Duyarlılığı %75 civarındadır. Tam perineal duyu kaybı ortaya çıkarsa bu hastalarda kalıcı mesane paralizisi gelişme ihtimali yüksektir.
  - Belirgin kuvvet kaybı: Birden çok sinir köküne ait kaslarda kuvvet kayıpları ortaya çıkar. Tedavi edilmezse alt ekstremitelerde tam kuvvet kaybına ilerleyebilir (parapleji)
  - Bel ağrısı ve siyatalji (siyatik ağrı sıklıkla iki taraflıdır, tek taraflı olabileceği gibi olmayabilir de. İki taraflı olduğunda veya siyatalji izlenmiyorsa prognoz daha kötüdür)
  - İki taraflı aşil reflekslerinin alınamaması.
  - Cinsel fonksiyon kaybı (geç dönemlerde fark edilir)
Bel fıtığına bağlı cauda equina sendromu, sıklıkla orta hat disk hernilerinde, en sık L4-5 disk seviyelerinde izlenir. Prevalansı bel ağrısı olan hastalar arasında 0,0004'tür. Bel fıtığı cerrahisi olan hastaların ise %1-2'sinde izlenir.


## Cerrahi seçenekler.
  - trans-kanal yaklaşımlar
   - Standart açık lomber laminektomi ve diskektomi: Siyatik ağrı nedeniyle opere edilen hastaların %65-68'inde takip eden bir yılda siyatik ağrısı şikayeti izlenmiyor. Bu oran cerrahi dışı (medikal tedavi) ile takip edilen hastalarda %36'ya düşmekte.
   - Mikrodiskektomi: Standar cerrahi yaklaşıma benzer. Cerrahi kesi ve cerrahi alan daha küçüktür. Kısa hastanede kalma süresi, daha iyi kozmetik sonuçlar, daha az kan kaybı gibi avantajları vardır.
   - Sekestrektomi: Disk aralığına girilmeden sadece fıtıklaşan parçanın (sekestre fragman) çıkarılması.
  - Disk içi girişimler: Yıllar içerisinde ciltten küçük kesilerle disk içeriğine girilerek yapılan farklı işlemler tanımlanmıştır. Bunların bir kısmı zamanla terk edilmiştir. Kullanuılan yöntemler:
   - Kemonükleoliz: Disk aralığına chymopapin isimli bir kimyasal enjekte edilerek disk içeriğinin yıkılmasını sağlayan bir yöntemdir (artık kullanılmamaktadır)
   - Perkütan lomber diskektomi: Perkütan yöntemlerle disk içeriği boşaltılır
   - Intradiskal (disk içi) endothermal therapy (IDET veya IDTA)
   - Lazer diskektomi


## Cerrahi riskler.
Büyük serilerdeki ölüm oranları: 10.000 cerrahi işlemde 6 (% 0,006). Ölen vakaların çoğunluğunda ölüm sebebi septisemi, miyokard enfarktüsü, pulmoner emboli'dir.


### sık komplikasyonlar.
  - Enfeksiyon
   - Yüzeyel yara enfeksiyonu: %0,9-5 (risk ileri yaş, uzun dönemli steroid kullanımı, obezite, Diyabetes mellitus) gibi durumlarda artmaktadır). En sık sebep S. aureus'dur.
   - Derin enfeksiyon: %1'den azdır.
  - Motor kaybın artması: %1-8 arasında olup çoğunluğu geçicidir
  - Durotomy: Omurilik zarı olan duranın yırtılmasıdır. Görülme oranı %0.3-13 arasındadır.
   - CSF (beyin omurilik sıvısı) fistülü: Cerrahi onarım gerektiren CSF fistülü oranı 10/10000'dir.
   - Pseudomeningosel: %0.7-2
  - Tekrarlayan bel fıtığı (aynı seviye veya karşı taraf): %4 (10 yıllık takiplerde).
  - Post-operatif üriner retansiyon: Çoğunlukla geçicidir, fakat taburculuk sürelerini uzatabilir.


### Nadir görülen komplikasyonlar.
  - Nöral yapılara direk hasar verilmesi
  - Vertebranın önündeki yapılara zarar verilmesi: Anteriyor longitudinal ligaman yaralanması sonrası ortaya çıkma ihtimali artar.
   - Büyük damar yaralanmaları. Ölümcül kanamalar meydana gelebilir. Aort, iliyak arter, vena kava yaralanmalarından oluşur
   - Üreter
   - Mesane
   - Sempatik zincir
  - Yanlış taraf cerrahis: Lomber disk hernisi cerrahisi yapılan 10.000 vakanın 4.5'unda izlenir.
  - Nadir enfeksiyonlar:
  - Menenjit
   - Derin enfeksiyonlar
    - Diskit (%0,5)
    - Spinal epidural abse (%0,67)
  - Cauda equina sendromu
  - Cerrahi sonrası görme kaybı.
  - Pozisyona bağlı komplikasyonlar: Ulnar, peroneal nöropatiler. Anterior tibial kompartman sendromu. Göze basıya bağlı korneal abrazyonlar
  - Cerrahi sonrası araknoidit
  - Derin ven trombozu ve/veya tromboflebit
  - Kompleks bölgesel ağrı sendromu
  - Çok nadir: Ogilvie sendromu. Cerrahi sonrası kolon'un yalancı obstruksiyonu


## Çocukluk çağında disk hernileri.
Bel fıtığı sebebiyle opere edilen hastaların %1'inden azını 10-20 yaş arası hastalar oluşturmaktadır. Mayo Clinic'e ait bir çalışmada bu oran 17 yaş altı vakalarda %0,4 olarak bulunmuştur. Bu hastalarda nörolojik bulgular çok azdır. Düz bacak germe testi çoğunlukla pozitiftir.


## Tekrarlayan disk hernileri.
### Genel bilgi.
Literatürde tekrar oranları %3-19 arasındadır. Yüksek tekrar olan çalışmalarda hastaların post-op takiplerinin daha uzun olduğu izlenmektedir. 10 yıllık takiplerde ortalama tekrar oranı %4 civarındadır, bu vakaların 1/3'ünde tekrar genellikle birinci yılda ortaya çıkmaktadır.


### Tedavi.
Tedavi yaklaşımı ilk opere olmamış hastalar ile aynıdır. İlerleyici nörolojik kayıp yoksa medikal ilk aşamada cerrahi dışı tedaviler tercih edilmelidir. Medikal tedavi ile düzelmeyen ağrı, ilerleyici kuvvet kaybı veya cauda equina sendromu varsa cerrahi yapılmalıdır.


### Cerrahi tedavi.
Optimal bir cerrahi için fikir birliği yoktur. Uygulama kaynaklarında öneri Lomber füzyon cerrahisidir.