# Ankilozan spondilit
Ankilozan spondilit (kısaca AS), (Yunanca "ankylos", sert, katı; "spondylos", omurga), önceki isimleri "Bechterew hastalığı; Bechterew sendromu; Marie Strümpell hastalığı", kronik, ağrılı, yangısal (enflamatuvar) bir artrit türü ve özbağışık bir hastalıktır. Başlıca omurga, pelvisdeki sakroiliak eklemler ve büyük eklemler (kalça, omuz) olmak üzere eklem ve çevre yapılarını tutar ve sonuç olarak omurganın kaynaşmasına neden olabilir. Omurgada kemiklerin birbirine kaynaması bambu kamışı denilen bir görüntüye neden olur. Hastalıktan muzdarip kişilerin yıllar içinde omurgası sertleşir ve sırtı kamburlaşabilir. 
AS, bundan başka göz, bağırsak, böbrek, kalp ve akciğerler gibi yumuşak dokularda da tutulum gösterebilir.
Ankilozan spondilit, özbağışık (otoimmün) spondiloartropatiler grubunda yer alır ve genetik yatkınlıkla güçlü bir bağı bulunmaktadır. Hastaların %96'sında HLA-B27 geni bulunmaktadır. Olasılıkla normalde zararsız olan bazı mikroorganizmalar HLA-B27 geni ile ilişkiye girmektedir. Bazı bağırsak ya da idrar yolları hastalıkları AS'in ortaya çıkmasını tetiklemektedir. sonuç olarak bu hastalığın, genetik zeminde çevresel etkenlerle ortaya çıktığı söylenebilir.


## Belirtiler ve bulgular.
Tipik hastaları 20-40 yaş arası genç erkekler oluşturduğu gibi, aynı yaşlardaki kadınlarda da görülebilir. Hastalığın kalıtsal olduğu bilinmektedir. 
Belirtilerin ilk görüldüğü yaşlar ortalama olarak 23'dür
Bu belirtiler tipik olarak, bazen omurganın tamamına yayılım gösteren, genellikle omurganın ortasında yerleşen kronik ağrı ve sertliktir, bu ağrı hatta bir ya da iki kalçaya ya da uyluktan sakroiliak eklemlere kadar yayılım gösterebilir.
Bu belirtliler kademeli olarak ilerler. Başlangıçta genellikle ankilozan spondilite özgü değillerdir. Ortalama olarak, tanı almadan 8,5 ila 14,5 yıl öncesine kadar başlangıç gösterebilirler. Erkekler kadınlardan 3:1 oranında daha çok etkilenirler ve kadınlardan daha farklı gidişat gösterirler
  - Haftalar ya da aylar içinde artan bel ağrısı ve sertlik (sabah tutukluğu).
  - Gün içinde hareket etmekle ya da egzersizle azalan sabah sertliği ve ağrısı
  - Bu belirtilerin 3 aydan uzun süredir devam etmesi. 
  - Özellikle erken dönemde kilo kaybı.
  - Yorgunluk.
  - Ateş ve gece terlemesi.
  - Topuk ağrısı 
  - Kaba etlerde bazen bir tarafta, bazen diğer tarafta değişici karakterde ağrı
  - Göğüs ağrısı (özellikle batıcı tipte)
  - Üveit


## Laboratuvar İşaretleyicileri.
HLA-B27 Doku Antijeni Tespiti:
Tanısal açıdan önem taşımaz. Bu genin varlığı AS tanısı koymayı sağlamaz. Bu geni taşıyan herkeste AS ortaya çıkmaz. HAstada AS varsa çocuğunda AS gelilme olasılığı %10; çocuğunda HLA-B27 varsa %20'dir.
Eritrosit Sedimantasyon Hızı:
Alınan kan örneğinin belirli sürelerde ölçülen çökelme hızı, iltahabi alevlenmelerle giden her hastalıkta olduğu gibi bu hastalığında alevlenmesinin iyi bir göstergesidir. Akut alevlenmelerde sedimantasyon hızı laboratuvarın verdiği referans değerlerin oldukça üstüne çıkar. Birimi mm/saat.Tedaviye yanıtı izlemede değerli ve ucuz bir testtir. Sedimantasyonun düşmesi olumlu bir göstergedir.
CRP (C Reaktif Protein):
Eritrosit sedimantasyon hızı gibi vücutta bağışıklık yanıtının hareketlendiğini gösteren bir testtir. Çıkan değerlerin laboratuvarın verdiği referans değerlerinin üstüne çıkması iltahabi bir duruma işaret eder. Yine tedaviye yanıtı ve hastalığın aktivitesini izlemede, sedimantasyon hızının sağlaması gibi kullanılır.
Kemik Yoğunluğu Ölçümü:
AS osteoporoza yol açabilen bir hastalık olduğu için belirli aralıkla kemik mineral yoğunluğunun ölçülmesi uygundur.


## Tedavi.
Ankilozan spondilit (AS) tedavisinin amacı, hem kısa hem de uzun vadede yaşam kalitesini korumak ve artırmaktır. AS, multidisipliner bir yaklaşım gerektiren ciddi bir hastalıktır. Tedavinin ana hedefleri; semptomların ve inflamasyonun kontrol altına alınması, ilerleyici yapısal hasarın önlenmesi, fonksiyonun korunması ve iyileştirilmesi ile uzun vadede sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin en üst düzeye çıkarılmasıdır. ASAS/EULAR gruplarının ilk olarak 2006 yılında yayımladıkları ve 2016 yılında güncelledikleri tedavi kılavuzlarında, tedavi planlanırken hastanın baskın semptomları (aksiyel, periferik, eklem dışı), semptom şiddeti, yapısal hasarın varlığı, komorbid hastalıklar ve hastanın beklentileri gibi faktörlerin göz önünde bulundurulması ve tedavinin bireyselleştirilmesi önerilmektedir 
Farmakolojik Olmayan Tedaviler
Farmakolojik olmayan tedavi yöntemlerinin temel unsurları, hasta eğitimi ve düzenli egzersizdir. Araştırmalar, fizyoterapist eşliğinde yapılan bireysel veya grup egzersizlerinin, evde yapılan egzersizlere kıyasla daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu yöntemler, fonksiyonel kapasite (BASFI) ve hastalık aktivitesi (BASDAI) indekslerinde iyileşme sağlamaktadır. Yüzme ve hidroterapi gibi aktiviteler de hareketliliği artırmada etkili yöntemler arasında yer alır.
Ayrıca, sigara kullanımının hastalık aktivitesini artırdığı ve yapısal hasar riskini yükselttiği belirtilmektedir. Bu nedenle hastalar sigarayı bırakmaları konusunda teşvik edilmelidir.
Non-Steroid Anti-Inflamatuar İlaçlar (NSAİİ)
AS'li hastalarda ağrı ve tutukluluğun giderilmesi için tedavinin ilk aşamasını oluşturur. AS hastalarının %70-80'inde semptomları belirgin şekilde azaltmaktadır ASAS'ın son güncellemesine göre, aktif ve semptomatik hastalarda NSAİ ilaçların risk ve yararları göz önünde bulundurularak sürekli kullanımı önerilmektedir. Eğer NSAİ ilaçların kesilmesi veya dozunun azaltılmasından sonra semptomlar tekrarlarsa, yine sürekli kullanım tavsiye edilmektedir NSAİ ilaçların kullanımında dikkat edilmesi gereken bir nokta, semptom kontrolü için uzun etkili yavaş salınımlı preparatların tercih edilmesidir. Tedavide tüm NSAİ ilaçlar etkili bir şekilde kullanılabilmektedir NSAİ ilaçların, yüksek CRP düzeyi ve sindesmofitleri olan hastalarda daha etkili olduğu ve sürekli NSAİ ilaç tedavisinin radyolojik progresyonu azalttığı belirtilmiştir 
Biyolojik Tedaviler
Anti-TNF-α (tümör nekroz faktörü alfa bloker) ilaçlar, klinikte kullanıma giren ilk biyolojik ajanlardır. AS'de anti-TNF ilaçların kullanılmaya başlanmasından önce, tedavi seçenekleri oldukça sınırlıydı ve etkili bir tedavi esas olarak hasta eğitimi, fizik tedavi ve nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlara dayanıyordu. Anti-TNF ilaçların kullanıma girmesi, AS tedavisinde önemli bir dönüm noktası olmuştur. Bu ilaçların AS'deki etkileri, önce plasebo sonra aktif kontrollü randomize çalışmalar ve uzun süreli gözlemsel çalışmalarla kanıtlanmıştır 
ASAS/EULAR gruplarının ortaklaşa yayınladığı tedavi önerilerine göre, konvansiyonel tedavilere rağmen yüksek hastalık aktivitesine sahip hastalarda biyolojik DMARD'lar düşünülmelidir. En az dört haftalık iki NSAİ denemesinin sonunda hala aksiyel bulguları olan hastalar ile periferik bulguların öne çıktığı ve sülfazalazin ve lokal steroid tedavisine yanıt vermeyen hastalara, BASDAI skoru 4 ve üzerinde, ASDAS skoru 2,1'den büyük olan, doktorun uygun gördüğü, yüksek CRP ve pozitif MR bulguları olan hastalara başka bir DMARD denenmeden anti-TNF tedavisi uygulanabilir.
AS tedavisinde onaylanmış beş anti-TNF ajan bulunmaktadır: İnfliximab, etanercept, adalimumab, golimumab ve sertolizumab. İnfliximab, kimerik formda olup TNF bağlayan bölgesi fare, geri kalan kısmı insan kökenlidir ve hem periferik hem de aksiyel tutulumda faydalıdır. İnfliximab, 0., 2. ve 6. haftalarda ve sonrasında 6-8 haftada bir tekrarlanan 5 mg/kg dozunda intravenöz infüzyon olarak uygulanır Hızlı etkilidir ve ikinci haftadan itibaren etkisi belirginleşir. 2016 ASAS/EULAR önerilerine göre, axSpA hastalarında infliximab tedavisine başlamak için radyografik olarak sakroiliit varlığı gereklidir.
Etanercept, rekombinant IgG'nin Fc parçasına bağlı TNF reseptörü içeren bir insan füzyon proteinidir. Haftada iki kez 25 mg veya haftada bir kez 50 mg subkutan olarak uygulanır ve her iki uygulamanın benzer etkileri olduğu gösterilmiştir Etanercept, hem aksiyel hem de periferik tutulumda etkilidir ve radyolojik olarak spinal inflamasyonda gerileme sağladığı gösterilmiştir 
Adalimumab, rekombinant insan monoklonal anti-TNF antikorudur ve 2 haftada bir 40 mg subkutan olarak uygulanır. Plasebo ve kontrollü çalışmalarda, hastalık aktivitesini azalttığı, spinal mobiliteyi, entezit ve üveit gibi periferik SpA tutulumlarını iyileştirdiği gösterilmiştir 
Golimumab, insan monoklonal anti-TNF antikorudur ve ayda bir kez 50 mg subkutan olarak uygulanır. Özellikle aktif aksiyel tutulumu olan AS hastalarında etkili olup, golimumab'ın AS hastalarında etkili ve güvenli olduğu randomize kontrollü çalışmalarda kanıtlanmıştır 
Sertolizumab Pegol, CDP870 olarak bilinen insan monoklonal antikorunun Fab kısmının polietilen glikol ile kovalent olarak bağlanmasıyla elde edilen bir anti-TNF ajandır ve aktif aksiyel tutulumu olan hastalarda faydalı olduğu gösterilmiştir 
AS tedavisinde kullanılan diğer biyolojik ajanlar arasında rituksimab bulunmaktadır ki bu ajan kimerik bir monoklonal anti-CD20 antikorudur. Rituksimab ile yapılan çalışmalarda, özellikle anti-TNF tedavisine yanıtsız hasta gruplarında BASDAI ve ASAS 20 yanıtları yetersiz bulunmuştur.
İki farklı anti-IL-6 antikoru (tocilizumab ve sarilumab) ile yapılan AS tedavi çalışmaları da başarısız olmuştur. AS hastalarının tedavisinde kullanılmaya başlayan yeni bir biyolojik DMARD sınıfı, IL-17 inhibitörleridir. Secukinumab, IL-17A'ya karşı geliştirilmiş bir insan monoklonal antikorudur. İntravenöz 10 mg/kg dozda secukinumab ve plasebonun karşılaştırıldığı bir çalışmada, tedavi kolunda %59 ASAS 20 yanıtı elde edilirken, plasebo kolunda bu yanıt %24'te kalmıştır IL-17 inhibitörleri ile tedavi, radyografik aksiyel SpA hastalarının tedavisinde önerilmektedir. Ustekinumab, IL-12 ve IL-23'ün ortak alt üniteleri olan p40'a karşı geliştirilmiş yüksek afiniteli bir insan monoklonal antikorudur. Yakın zamanda yapılan ve 20 AS hastasının değerlendirildiği bir çalışmada, 24. haftada %65 hastada ASAS 40 yanıtı sağlanmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, IL-23'ü hedefleyen tedavilerin ümit verici olabileceğini göstermektedir