# Çocuklarda ağrı yönetimi
Çocuklarda ağrı yönetimi, bebek ve çocuk ağrısının değerlendirilmesi ve tedavisidir.


## Türler.
### Akut.
Genellikle akut ağrının bariz bir nedeni vardır ve birkaç gün veya hafta sürmesi beklenir. Çocuğa rahatlık sağlamak için genellikle ilaçla ve ilaç dışı tedaviyle ağrı yönetilir. #YÖNLENDİRME Akut ağrı gerekli değerlendirme, tedavi ve önlemenin bir belirtisidir. Çocuk acı çekerken fizyolojik sonuçlar iyileşmeyi ve iyileştirmeyi riske atabilir.
Giderilmeyen ağrı, hızlı, sığ nefes almanın sonucu olan alkaloz ve hipoksemi'ye neden olabilir. Bu üstünkörü nefes alış akciğerlerde sıvı birikmesine yol açarak öksürme yeteneğini yok edebilir. Ağrı, kan basıncında ve kalp atış hızında artışa neden olarak kalbe baskı yapabilir. Ağrı, enfeksiyonla mücadele yeteneğini azaltan, metabolik hızı artıran ve iyileşmeyi etkileyen iltihap karşıtı steroid salınımını da artırır. Akut ağrının bir diğer zararlı sonucu ise idrara çıkamama gibi sempatik etkilerin artmasıdır. Ağrı, mide-bağırsak sistemini de yavaşlatabilir.
Çocuklarda ağrının yeterli tedavi edilememesi, yemeğe karşı ilgisizlik, ilgisizlik, uyku sorunları, kaygı, sağlıkla ilgili tartışmalardan kaçınma, korku, umutsuzluk ve güçsüzlük gibi psiko-sosyal sonuçlara yol açabilir. Hastanede kalış süresinin uzaması, yeniden kabul oranlarının yüksekliği ve iyileşme süresinin uzaması da diğer sonuçlardır.#YÖNLENDİRME 
Dindirilmeyen acının zararlı sonuçları şunlardır:#YÖNLENDİRME 
  - Ortalamanın üzerinde topuk batması yaşayan bebeklerin bilişsel ve motor işlevleri zayıf olabilir 
  - İğnelerin sıkıntıyla ilişkisi daha sonraki tıbbi tedavileri daha da zorlaştırabilir 
  - İstilacı yöntemler uygulanan çocuklarda sıklıkla travma sonrası stres gelişir 
  - Anestezi olmadan sünnet edilen erkek çocukların sünnetsiz erkeklere göre daha fazla sıkıntı yaşadığı görülmüştür  YÖNLENDİRME 
  - Çocukken şiddetli ağrı, yetişkinlerde daha yüksek ağrı raporlarıyla ilişkilidir. YÖNLENDİRME 


### Nöropatik.
Nöropatik ağrı sinir yaralanması veya dokunmaya karşı anormal hassasiyetlerle ilişkilidir. Yetişkinlerle karşılaştırıldığında çocuklarda nöropatik ağrı nispeten nadir olsa da bu durumlara ilişkin farkındalık artmaktadır.
Bazı nörapatik ağrı nedenleri, geçmiş ameliyatlar ve amputasyonlardan, otoimmün ve dejeneratif nöropatilerden ve omurilik yaralanmalarından kaynaklanabilir.
Belirtileri, karıncalanma, sızlama veya yanma hissini kapsayabilir.
Ağrı aralıklı veya sürekli olabilir ve genellikle akşamları şiddetlenir.
Nöropatik ağrı çevresel (periferik) veya merkezi olabilir. Çevresel nöropatik ağrı, vücudun çevresel sinirlerinin işlevindeki bozukluğu, merkezi nöropatik ağrı ise merkezi sinir sistemindeki sinirleri ifade eder.
Çocuklarda ağrıyı gidermek için Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi tarafından onaylanmasa da gabapentin ve pregabalin gibi antikonvülzanlar şiddetli nöropatik bozuklukta (SNI) kullanılır. Diğer seçenekler serotonin-norepinefrin geri alım engelleyicileridir (SNRI'ler). Çocuklarda yapılan sınırlı çalışmalara rağmen (sadece depresyonlu çocuklarla sınırlı çalışmalar yapılmıştır), Venlafaxine gibi SNRI'ların etkili olduğu gösterilmiştir.


### Kanser ağrısı.
Çocuklarda kanser ağrısı, kanserin kendisinden veya tedavinin yan etkilerinden kaynaklanabilir. Tümörler, organlara uyguladığı fiziksel baskı yoluyla veya normal vücut fonksiyonlarını engelleyerek iki farklı şekilde ağrıya neden olabilir. Ameliyat ve enjeksiyon gibi tedaviler de hastada ciddi ağrılara neden olabilir.
Tedavi edilmezse ağrı bağışıklık sistemini baskılayabilir, uykuyu etkileyebilir ve depresyon olasılığını artırabilir.
Çocuğun ağrısını tedavi edecek onkologlar, anestezistler, nörologlar, cerrahlar, psikiyatristler ve eczacılar gibi birçok farklı sağlık uzmanı vardır ki bu uzmanlara hasta palyatif bakım ekibi denir. Hastaneler ayrıca müzik veya sanat terapisi, akupunktur, biyogeribildirim, masaj terapisi ve hipnozda uzman kişileri de çalıştırabilirler.
Kanser ağrı tedavisi yaşa, tedaviye ve yan etkilere göre çocuğa özel olarak düzenlenir. Amaç ağrının arka planda yeterli kontrolünü sağlamak ve şiddetli ağrının akut alevlenmesini en aza indirmektir. Çoğu zaman ağrıyı idare etmek için steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), asetaminofen veya opiatlar gibi ilaçlar kullanılır. Ayrıca çocuğun ağrısını idare için çocuğun dikkatini dağıtmak, masaj, akupunktur, sıcak/soğuk terapisi, egzersiz ve kaliteli uyku gibi ilaç dışı yöntemler de kullanılabilir.


### Kronik.
Çocuklarda kronik ağrı günlük yaşam aktiviteleri’ni etkileyen ve önemli miktarda okul gününün kaçırılmasına neden olabilen çözümlenmemiş bir ağrıdır. Kronik ağrı uzun süreler boyunca vardır ve hafif ila şiddetli olarak nitelenir. Kronik ağrı aynı zamanda çocuğun baş ağrısı, karın ağrısı, sırt ağrısı, genel ağrı veya bunların bileşimini bildirildiğinde yaşanan ağrı olarak da tanımlanır.
Kronik ağrı, hastalık veya yaralanma nedeniyle gelişebilir ve akut ağrıyla eş zamanlı olarak ortaya çıkabilir.
Kronik ağrı yaşayan çocukların psikolojik etkileri olabilir. Acı çeken bir çocuğa bakmak, bakıcıyı sıkıntıya sokabilir, sağlık bakım masraflarına neden olabilir veya işten izin nedeniyle ücret kaybına neden olabilir ve bakıcının evden çıkmasını engelleyebilir.


## Teşhis.
Çocuklardaki ağrının değerlendirilmesi çocuğun yardımcılığına ve gelişim aşamasına bağlıdır. Bazı çocuklar bilişsel, duygusal veya fiziksel olarak yeterince olgunlaşmadıklarından değerlendirmeye yardımcı olamazlar.#YÖNLENDİRME Aşağıda yaş gruplarına göre çocuklarda sıkıntı ve olası ağrı belirtileri listelenmektedir:


### Küçük bebekler.
  - Uyarıyı ağrıdan ayırt edememe
  - Acıya refleks tepki gösterme yeteneği
  - Acı ifadeleri
   - Sıkıca kapalı gözler
   - Oval veya daire yerine kare benzeri açık ağız
   - Kaşlar inik ve sıkı şekilde birbirine çekilmiş
  - Katı bir vücut
  - Dövünmek
  - Yüksek sesle ağlamak YÖNLENDİRME 
  - Uyurken bile kalp atış hızının artması


### Daha büyük bebekler.
  - Acıdan bilerek çekilme ve olası korunma
  - Yüksek sesle ağlama
  - Acı veren yüz ifadeleri YÖNLENDİRME 


### Yeni yürümeye başlayan çocuklar.
Yeni yürümeye başlayan çocuklar sıkıntı ve olası ağrı belirtilerini şu şekilde gösterirler:
  - Acıyı sözlü olarak anlatmak
  - Elleri ve ayakları dövmek
  - Yüksek sesle ağlamak
  - Çığlık atmak
  - Yardımcı olmamak
  - Ağrı kaynağını ellerle muayene etmek
  - Ağrıya neden olan işlemi veya olayı tahmin etmek
  - Rahatlatılmayı istemek
  - Önemli bir kişiye, muhtemelen koruyucu olarak algılanan birine tutunmak YÖNLENDİRME 


### Okul çağındaki çocuklar.
Okul çağındaki çocuklar sıkıntı ve olası ağrı belirtilerini şu yollarla gösterirler:
  - Acıyı önceden ancak daha az yoğunlukta tahmin etmek (yakın ve gelecek acı gibi zaman kavramlarını anlar)
  - Oyalanmak, ağrının beklendiği durumdan konuşmaya çalışmak
  - Kas sertliği vardır YÖNLENDİRME 


### Ergenler.
Ergenler sıkıntı ve olası ağrı belirtileri gösterirler:
  - Kaslar gergin ama kontrollüdür
  - Sözlü ifadeler ve açıklamalar yaparlar YÖNLENDİRME 


### Niceliksel ağrı değerlendirmesi.
Ağrı subjektif olmasına ve sürekli bir yoğunluk yelpazesinde ortaya çıkabilmesine rağmen, zaman içindeki ağrı düzeylerini karşılaştıran değerlendirme araçları vardır. Bu tür bir değerlendirme ağrı ölçeklerini kapsar ve çocuğun sorulara yanıt vermesi için yeterince yüksek bir gelişim düzeyi gerektirir.#YÖNLENDİRME Ağrıyı ölçmek için sözlü yanıt her zaman gerekli değildir.


### Acı ölçekleri.
Ağrı ölçeği, hastanın ağrı şiddetini ve diğer özelliklerini ölçer. Ağrı ölçekleri gözlemsel (davranışsal) veya fizyolojik verilerin yanı sıra öz bildirime de dayanabilir. Kişisel bildirim temel kabul edilir ve mümkünse alınmalıdır. Ağrı ölçümleri ağrının şiddetini, tipini ve süresini belirlemeye yardımcı olur. Ayrıca teşhiste, tedavi planının belirlenmesinde ve tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde de kullanılırlar.
Yenidoğan, bebek, çocuk, ergen, yetişkin, yaşlı ve iletişim bozukluğu olan kişiler için ağrı ölçekleri vardır.
Ağrı değerlendirmeleri genellikle "5. hayati belirti" olarak kabul edilir.


## Nedenler.
Çocuklarda ağrı nedenleri yetişkinlerdeki gibidir.
Ağrı birçok şekilde hissedilebilir ve her çocukta şu faktörlere bağlıdır:
  - Önceki ağrılı dönemler veya tedaviler
  - Yaş ve gelişim aşaması
  - Hastalık veya travma türü
  - Kişilik
  - Kültür
  - Sosyo-ekonomik durum
  - Aile üyelerinin varlığı ve aile dinamikleri.  YÖNLENDİRME 


### Tedavi sırasında.
Çocuktan sorumlu klinik doktorları çocuğu üçüncü basamak merkezlerde (hastaneler) sıklıkla izlerler. Ağrıyı yönetmek için ilaç ve ilaç dışı tedaviler kullanılır. Ebeveynlerden veya bakıcılardan da kendi ağrı değerlendirmelerini yapmaları istenir.
İlaç tedavisinin başlangıcında, klinik tedavi uzmanları çocuğu ilaçlara karşı olumsuz reaksiyonlar açısından izler. Çocuğun aşırı ilaç almamasını ve toksik düzeyde herhangi bir ilaç almamasını sağlamak için bazı ilaçların seviyeleri izlenir. Seviyeler ayrıca kanda ağrıyı yönetmede etkili olacak kadar ilacın bulunup bulunmadığını da gösterir. İlaçlar aynı yaştaki çocuklar arasında farklı şekilde metabolize edilir. Ağrıyı kontrol eden ilaçların düzeylerini etkileyen faktörler arasında çocuğun boyu, kilosu ve vücut yüzeyinin yanı sıra diğer hastalıklar da vardır.#YÖNLENDİRME 
Bazı ilaçların çocuklarda paradoksal etkisi olabilir, bu ise beklenen etkinin tam tersi bir etkidir. Klinik doktorları bunu ve ilaca verilen diğer tepkileri izler.


### Tedaviden sonra.
Çocuklarda işlem sonrası tedavi öncelikle reçeteli opioidlerdir. Morfin etkili ve nispeten güvenlidir ve genellikle orta ila şiddetli ağrılarda kullanılır.
Metabolizma bireyler arasındaki genetik farklılıklar nedeniyle değişiklik gösterdiğinden özellikle 12 yaşından küçük çocuklarda kodein ve tramadolden kaçınılmalıdır. Tramadol çocuklarda yeterince araştırılmamıştır. Ancak diğer müdahaleler arasında ameliyat sonrası tedavide yararlı olan, opioid olmayan analjezikler olarak sınıflandırılan ilaçlar yer alır. Örneğin asetaminofen veya ibuprofen, opioid olmayan bir ağrı kesici olarak kullanılabilir.
Asetaminofenin aksine ibuprofen, iltihaplı durumlarda ağrı için yararlı olabilecek iltihap karşıtı özelliğe sahiptir.
Aspirin Reye sendromu ile ilişkisi nedeniyle pediatrik nüfusta kullanılmamaktadır.


## Yönetim.
### Travmatik önlemler.
Çocuklar bilgiyi yetişkinlerden farklı işlediğinden, çocuklara yönelik tedavi merkezleri genellikle kaygı ve stresi azaltmak için travmatik olmayan önlemler kullanır. Örneğin:
  - Ağrılı işlemlerde ebeveynin veya bakıcının hazır bulunmasına izin verilmesi
  - Çocuğun odasının az ağrının beklenebileceği bir yer olmasını sağlamak için ağrılı işlemler için tedavi odası kullanmak
  - Oyun odası gibi hiçbir tıbbi işleme izin verilmeyen başka "ağrısız bölgeler" oluşturmak
  - Çocuğa yöntemler üzerinde kontrol sahibi olabilmesi için seçenekler sunmak
  - Bebek ve oyuncaklarla modelleme işlemleri
  - Yaşa uygun anatomik terimler ve diğer sözcüklerin kullanılması. YÖNLENDİRME 


### İlaç dışı önlemler.
Ağrının kaynağına bağlı olarak dikkate alınması gereken birçok ilaç dışı seçenek vardır. Ayrıca çocuğun yaşına göre farklı yaklaşımlar daha uygun olabilir.
Küçük bebeklerde (12 aya kadar) aşılar veya ağrılı işlemlerde rahatsızlığı gidermek için ilaç dışı yöntemler şunlardır:
  - Tatlı bir solüsyonla ağızdan tedavi: Bu işlem emzik emdirilerek veya ağıza az miktarda tatlı bir solüsyon konularak yapılabilir
  - Enjeksiyon ve sonrasında bebeğin rahatlatılması
  - Ağrılı işlemlerde emzirme’nin ağrıyı kontrol etmede plasebo veya konumlandırmaya göre daha etkili olduğu bulunmuştur. Anne sütü veya 'şekerli' suyun da benzer etkisi vardır ancak erken doğmuş bebeklerde henüz çalışma yapılmamıştır.
  - Ten tene bakımın (kanguru bakımı) ağrılı işlemlerde ağrı kontrolünde etkili olduğu düşünülmektedir.
  - Bebeği yavaşça sallamak
  - Kundaklamak
  - Emme (besleme amaçlı olmayan)
Daha büyük çocuklar için ilaç dışı tedaviler şunlardır:
  - Bir işlemin resimlerle veya diğer görsel araçlarla dikkatlice anlatılması
  - Çocuğun enjeksiyon yerini seçmesine izin verilmesi.
  - Göğüs göğüse sarılma
  - Çocuğun sağlık personeline soru sormasına izin verilmesi
 - İşlemlerin yapılacağı yerin gezilmesi
  - İşlemi anlamak için küçük çocukların klinik tedavi uzmanı eşliğinde bebeklerle veya diğer oyuncaklarla oynamasına izin verilmesi
  - Daha büyük çocukların işlemini açıklayan bir video izlemesine imkan verilmesi
  - Şarkılar, hikâyeler, oyuncaklar, renkler, videolar, TV veya müzikle dikkatin dağıtılması
  - Derin nefes alma veya masaj gibi rahatlama tekniklerinin kullanılması
Çocuklarda damar delme ile ilişkili ağrının farmakolojik olmayan tedavisi, hipnoz ve dikkat dağılmasını kapsar. Bu tedaviler kişinin bildirdiği ağrıyı azalttı ve bilişsel-davranışçı terapi (CBT) ile birleştirildiğinde ağrı daha çok azaldı.
Diğer müdahalelerin etkisinin olmadığı görüldü ve bunlar telkin, hava üfleme ve ebeveyn yardımıyla dikkat dağıtma, ağrı ve stres kontrolünden farksızdı.
Kronik ağrılı çocuklar ve ergenler için davranışsal tedavi, gevşeme eğitimi, bilişsel davranışçı terapi (CBT) ve akupunkturun bazı hastalarda etkili olduğu kanıtlanmıştır. 
Tekrarlı karın ağrısı için 2017'de yapılan Cochrane incelemesi, BDT ve hipnoterapi’nin kısa vadede ağrıyı azaltmada etkili olduğuna dair bazı kanıtlar bulmuştur.
Bir yaşın üzerindeki çocuklar için tatlı bir çözelti yemenin veya emmenin ağrı kesici etkisi olduğunu gösteren iyi bir kanıt yoktur.


### İlaç.
Çocuklarda akut ağrı, kronik ağrı, nöropatik ağrı ve tekrarlayan ağrı çoğunlukla ilaçla tedavi edilir. Bu ilaçların çoğu ağrı kesici'lerdir. Asetaminofen, Nonsteroid antiinflamatuar ilaç’lar, lokal anestezik’ler, opioid’ler ve nöropatik ağrıya yönelik ilaçlar bu ilaçlardandır. Bölgesel anestezi de etkilidir ve mümkün olduğunda önerilir.
Yenidoğanlara ve küçük bebeklere opioidler uygulanırken dikkatli olunmalıdır. Bu yaş grubunda solunum tepkisinin azalması nedeniyle apne ve hipoventilasyon riski daha yüksektir.
Ameliyat sonrası veya veya ameliyat sırasındaki yetersiz kanıt nedeniyle enjekte edilebilir NSAID'nin ketorolak kullanımıyla ilişkili etkinlik ve yan etkiler belirsizdir. Ameliyattan sonra iyileşen çocuklar için günün her saatinde ağrı kontrolü sağlamanın mı ? yoksa gerektiğinde ağrı gidermeyi sağlamanın mı ? daha etkili olduğu klinik çalışmalardan belli değildir.


### Kronik ağrı tedavisi.
Kronik ağrı, çeşitli ilaçlar ve ilaç dışı müdahalelerle tedavi edilir. Dünya Sağlık Örgütü çocuklarda ağrının düzeyine göre iki aşamalı tedavi yaklaşımının kullanılmasını önerir. İlk adım hafif ağrı tedavisini açıklarken, ikinci adım orta ila şiddetli ağrıyı ele alır. Morfin gibi opioidler, tıbbi hastalıkları olan çocuklarda orta-şiddetli ağrı için tercih edilen ilaca örnektir. Opioid kullanımının bazı yan etkileri arasında bilişsel eksiklikler, bağımlılık, ruh halindeki değişiklikler ve endokrin gelişimindeki bozukluklar yer alabilir.
Çocuklara yönelik periyodik ağrının hafifletilmesine yardımcı olmak amacıyla yapılan ilaç dışı tedavi, danışmanlık ve davranış değişiklik terapisini içerir. Amerikan Pediatri Birliği, rahatlama ve bilişsel stratejiler gibi psikolojik müdahalelerin ağrı yönetimine yönelik güçlü kanıtlara sahip olduğunu belirtmektedir.


### Akut ağrı tedavisi.
Akut ağrıya yaklaşımda ağrı şiddeti dikkate alınmalıdır. Parasetamol (asetaminofen) ve NSAID'ler gibi opioid olmayan analjezikler hafif ağrıyı tedavi etmede tek başına kullanılabilir. Orta ila şiddetli ağrılar için opioid ve opioid olmayan maddeler dahil olmak üzere birçok maddenin birlikte kullanılması en uygunudur.


#### Ameliyat sonrası ağrı.
Amerikan Ağrı Derneği ve Amerikan Bölgesel Anestezi ve Ağrı Tıbbı Derneği'nin de dahil olduğu bir panel, postoperatif ağrıyı tedavi etmek için ilaçlar ve ilaç dışı tekniklerin bileşimi olarak tanımladıkları multimodal analjeziyi önerir. Bu tekniğin önemli bir faydası, opioidlerle birlikte kullanılan opioid olmayan analjeziklerin gereken opioid miktarını azaltabilmesi ve opioidle ilişkili yan tesir riskini azaltmasıdır.
İlaçlar hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak gerektiğinde veya günün her saatinde verilebilir.
Çocuklar için, parenteral uygulama tercih edildiğinde damar içi (intravenöz) hasta kontrollü analjezi (IV-PCA) kullanılabilir. IV-PCA, planlı kas içi enjeksiyonlara daha iyi bir alternatif olabilecek tutarlı opioid düzeylerine olanak tanır. Ayrıca araştırmalar 6 yaşındaki çocukların bile IV-PCA'yı doğru şekilde kullanabileceğini göstermiştir.


#### Diş ağrısı.
Öngörülen orta ila şiddetli ağrı için, diş işleminden sonraki ilk 36 ila 48 saat boyunca analjezikler düzenli bir programla kullanılabilir.
NSAID'ler diş ağrısının iltihaplı bileşeni nedeniyle, akut hafif ila orta dereceli operasyon sonrası ağrıyı tedavi etmek için diğer analjeziklere göre tercih edilir.
Başka bir şeçenek, NSAID'ler ve asetaminofen kombinasyonunu dönüşümlü olarak kullanmaktır. Ayrıca bu iki ilacın diş ağrısı da dahil olmak üzere kas-iskelet sistemi ağrılarının tedavisinde opioidlere eşdeğer veya opioidlerden daha iyi olduğu kabul edilir.


### Kanser ağrısı.
Çocuklarda kanser ağrısı farklı şekilde yönetilir. Genellikle çocuğun tıbbi geçmişi, fizik muayeneleri, yaşı ve genel sağlığı değerlendirilir. Kanser türü ağrı yönetimine ilişkin kararları etkileyebilir. Ebeveynin veya bakıcının tercihlerinin yanı sıra kanserin boyutu ve çocuğun belirli ilaçlara, işlemlere veya terapilere tahammülü de dikkate alınır. Kanser ağrısını tedavi etmek için kullanılan ilaçlar arasında steroid olmayan iltihap karşıtı ilaçlar (NSAID'ler) ve opioidler bulunur.


#### Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler).
Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler):
  - Ağrı tedavisi ve anti-inflamatuar olarak kullanılır.
  - Oral tablet veya sıvı olarak alınabilir.
  - Ağrıyı kontrol altına almak için mümkün olan en düşük dozda ve en kısa sürede kullanılması tavsiye edilir.
  - NSAID'ler 3 aydan küçük bebekler için onaylanmamıştır.
  - NSAID'lerin genellikle şu olumsuz etkileri vardır:
   - Böbrek bozukluğu
   - Hepatik bozukluk
   - Mide bağırsak (Gastrointestinal) sorunlar (mide bulantısı, ishal, kabızlık, şişkinlik)
   - Hazımsızlık
   - Döküntü
   - Baş dönmesi
   - Karın ağrısı
  - Aşağıdakiler için kontrendikedir:
   - Aşırı duyarlılık reaksiyonları
   - Kalp yetmezliği
   - Reye sendromu
   - Pıhtılaşma bozuklukları
  - İbuprofen 5–10 mg/kg her 6–8 saatte bir (Maksimum doz 1200 mg/gün)


#### Opioidler.
Opioid'ler:
  - Dozlar çocuğun vücut ağırlığına göre ayarlanır.
  - Ağızdan, parenteral, bukkal, deri yoluyla, burun veya makattan formülasyonlar halinde uygulanabilir.
  - Düşük bir dozla başlanması ve etki elde edilinceye kadar ilaç dozunun ayarlanması (titrasyon) önerilir.
  - Opioidlerin genel olumsuz etkileri şunlardır:
   - Kabızlık
   - Kurdeşen
   - Mide bulantısı
   - Kusma
   - Kaşıntı
   - Solunum depresyonu
Bu ağrı kesici ilaçlar için reçete yazma sıklığı 1990'dan 2010'a iki kattan fazla artmıştır; baş ağrısı, sırt ağrısı veya eklem ağrısından şikayet eden ergenlerin %20-50'si reçeteli opioid almaktadır.
Bir ergene veya genç yetişkine opioid reçete edilmeden önce, opioid uyuşturucu bağımlılığı risk faktörleri açısından taranmalıdır. Reçeteli ilaç izleme programları (PDM'ler) halen A.B.D.’de 37 eyalette vardır ve 11 eyalette ise geliştirme aşamasında programlar vardır.
Opioid kullanımı, çocuklarda solunum depresyonu, istenmeyen aşırı doz riski ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde opioidin kötüye kullanılması riski de dahil olmak üzere birçok rahatsızlığa neden olabilir. Bu riskler, NSAID'ler (örn. ibuprofen) ve parasetamol kullanımıyla azaltılabilir. NSAID'lerin ve parasetamolün kullanılması opioid tasarrufu sağlayabilir ve perioperatif ağrı yönetimi gibi durumlarda daha az opioid kullanımına yol açabilir. 
Opioidlerin çocuklarda etkinlik ve güvenliği belirlenmemiştir.
Çocuklarda ameliyat sonrası ağrı tedavisine yönelik nalbufin için 2014 Cochrane İncelemesi, bu nüfusta nalbufinin etkinliği ve olumsuz etkilerinde yetersiz kanıt bildirmiştir ve bu alanda daha çok araştırmaya gerek vardır.
Opioidlerin diğer yan etkileri kabızlık, yorgunluk ve yönelim bozukluğudur.
Çocuklarda aynı etkiyi sağlamak için daha büyük dozların gerekli olduğu opioid toleransı gelişebilir. Tolerans, özellikle uzun süreli kullanımda çocuklarda yetişkinlere göre daha erken ortaya çıkar. Opioidlere karşı tolerans geliştiğinde, aynı analjezik etkiyi elde etmek için daha büyük dozda opioid gerekir. İlaç dışı tedavilerin ise çok az yan etkisi vardır.


### Yaşamı sınırlayan rahatsızlıkları olan çocuk ve ergenlerin tedavisi.
Kanser de dahil olmak üzere yaşamı sınırlayan rahatsızlıkları olan çocuklar için belirli tedavileri destekleyen veya çürüten kanıtlar çok zayıftır.


## Toplum ve kültür.
Tedavinin gerekli olduğuna dair ilaç kullanma sebebi (endikasyon), yetersiz değerlendirmeler ve ağrıyı yetersiz tedavi etme eğilimi nedeniyle çocuklar için her zaman net değildir.


## Araştırma.
Sanal gerçeklik cihazlarının kullanılması bazı ağrılı işlemlerde çocukların dikkatini dağıtmak için ilaç dışı bir seçenek olarak önerilmiştir. Ancak bu yaklaşımın etkili olup olmadığını belirlemek ve ayrıca istenmeyen etkileri belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Çocuklarda ve ergenlerde yaygın kullanılan parasetamol gibi birçok ağrı kesici ilacın etkinliği ve muhtemel yan etkileri, etkinliği gösteren çalışmalar çoğu yetişkinlerde yürütülmüş ama pediatrik nüfusta iyi araştırılmamıştır.


## Kaynak kitaplar.
 -