# Akalazya mikrosefali
Akalazya mikrosefali sendromu, özofagusta akalazyanın mikrosefali ve zihinsel yetersizlikle birlikte görüldüğü nadir bir durumdur. Bu, ailevi eğilim gösterdiği düşünülen nadir bir semptom kümelenmesidir.
Akalazya mikrosefali sendromunun başlıca bulguları, duruma eşlik eden her bir hastalığın kendine özgü belirtilerinin ortaya çıkmasıdır. Mikrosefali birincil (primer) olabilir; bu durumda beyin gebelik sırasında düzgün gelişmez. İkincil (sekonder) mikrosefalide ise beyin doğumda normal boyuttadır ancak çocuk büyüdükçe büyüyemez. Doğumdan sonra kuvvetlenen bir kademe ile büyümede ve fiziksel ile bilişsel gelişimde gerilik gözlenir. Oksipito‑frontal çevre, mikrosefaliyi gösterecek şekilde en alt uçta, üçüncü persentilde ya da buna yakın düzeydedir. Mikrosefali için hem genetik hem de davranışsal nedenler vardır.
Akalazya ya da özofageal akalazya, alt özofagus sfinkterinde (AÖS) görülen bir bozukluktur. AÖS tamamen gevşeyemez ve bunun sonucunda genellikle öğünlerden bir ila iki saat sonra sık kusma ve regürjitasyon gelişir. Tedavi edilmezse bireyin uzun dönem sağlığı olumsuz etkilenir; disfaji, kilo kaybı ve kronik aspirasyon gelişir. Çocuklarda, özellikle kardeşlerde, çok nadirdir. Ölüm, özellikle küçük çocuklarda, görülebilir.
İlgili hastalıkların doğası gereği akalazya mikrosefali için kür sağlayan bir tedavi yoktur. Akalazya tedavisi; AÖS basıncını ve semptomları azaltmayı amaçlayan ilaçlar ile Heller miyotomisi gibi cerrahi girişimleri içerir. Bu semptomların yönetimi, çocuğun yaşam kalitesinin sürdürülmesi ve daha ciddi komplikasyonlara ilerlemenin önlenmesi açısından önemlidir. Bunlara organ perforasyonu, aspirasyon pnömonisi ve ölüm dahildir. Benzer şekilde mikrosefalinin de kür sağlayan bir tedavisi yoktur; bunun yerine konuşma ve fizik tedavi gibi erken müdahale önerilir Mikrosefali için genetik yatkınlığı olan aileler gebelik planlamasında genetik danışmanlıktan yararlanabilir.
 - YÖNLENDİRME , akalazya mikrosefali sendromuna ilişkin bildirilen 5 olgu vardır ve bunların tümü çocukları kapsamaktadır.
 - YÖNLENDİRME 


## Belirti ve bulgular.
Akalazya mikrosefali sendromunun başlıca belirtileri, küçük çocuklarda, duruma eşlik eden ana hastalıkların ilerleyici şekilde ortaya çıkan başlıca semptomlarıdır.
Akalazya disfajiye neden olur; bu da yemek yeme sırasında güçlük, öğünlerden sonra sık kusma ve kronik aspirasyona bağlı olası solunum durması ile sonuçlanabilir. Belirtiler altı haftalık kadar erken yaşta ortaya çıkabilir.
Belirgin disfajiye eşlik eden mikrosefali, anormal derecede küçük baş ile karakterizedir. Hafif skafosefali de gözlenebilir. Bu durum doğumda ya da doğumdan sonra ortaya çıkabilir. Bilişsel ve ince motor gelişimde yavaşlama ile konuşma gecikmesi gözlenir. Kraniofasiyal dismorfizm (küresel şekilli burun, mikrognati ve yassı alın gibi) da söz konusu olabilir; ancak tüm olgularda gözlenmez. Bazı parmaklarda kamptodaktili ortaya çıkabilir.


## Neden.
Akalazya yetişkin hastalığı olarak kabul edilse de akalazya mikrosefali yalnızca çocuklarda bildirilmiştir.
İlk olgu, Meksika'nın kuzeybatısından dört çocuklu (üç kız kardeş ve bir erkek kardeş) bir aileyi kapsamaktaydı.  Üç kız kardeşin tümüne, akalazyaya bağlı kusma ve regürjitasyonu gidermek amacıyla Heller prosedürü uygulandı. Erkek kardeş, tekrarlayan kusmanın yanlış tanınması ve buna bağlı malnütrisyon nedeniyle dört buçuk yaşında yaşamını yitirdi. Tüm kardeşlerde zihinsel yetersizlik ölçütleri içinde yavaş ile orta düzeyde bilişsel gelişim vardı. Ebeveynlerin her ikisi etkilenmemişti ve aynı küçük köyden geliyordu.
İkinci olgu, altı çocuklu bir ailede, yedi ve dokuz yaşlarında iki erkek kardeşi kapsıyordu; aile Libya’dandı. Her iki çocukta iki yaşına kadar tekrarlayan kusma ve regürjitasyon, gelişim geriliği ve pnömonit vardı. Ayrıca hafif mikrognati ve skafosefali saptandı. Büyük oğul altı yaşında modifiye Heller operasyonu geçirdi. Ebeveynler birinci dereceden kuzendi; ancak kromozom çalışmalarında herhangi bir anormallik gözlenmedi.
Üçüncü incelenen olgu, ebeveynleri etkilenmemiş olan ve ilk olgudaki aileyle aynı Meksika’nın kuzeybatısı bölgesinden gelen bir çifte doğan dokuz yaşındaki bir erkek çocuktu. Ebeveynlerin yakın akraba olduğu reddedilse de ima edilmiştir. Doğumdan sonra motor işlev, fiziksel görünüm ve beslenme sırasında güçlükler ortaya çıktı. Sekiz aylıkken psikomotor gerilik belirginleşti ve dokuz aylıkken malnütrisyon ileri düzeye ulaştığından özofagomiyotomi (Heller miyotomisi) uygulandı. On sekiz aylıkken mikrosefali saptandı.
Dördüncü olgu, bir Alman çocuğu kapsıyordu. Önceki olgulardan farklı olarak durum, gebelik sırasında reçete edilen antimalaryal ilaç Meflokin’e atfedildi. Ebeveynler arasında belirgin bir genetik ilişki yoktu. Sekiz haftalıkken çocukta resmen mikrosefali tanısı kondu ve önceki olgulara benzer kraniofasiyal dismorfizm ile kas hipotonisi sergilendi. Kusma, nöbetler ve solunum durması yaygındı. Meflokin kullanılan gebeliklerin yalnızca %5,4’ünde anomali bildirildiği not edildi. Bu, Avrupa kökenli bir kişiyi içeren ilk olgudur.
Beşinci ve en güncel olgu, Pakistan’dan akraba olan ebeveynlerin çocuğu bir kızı kapsıyordu. Ailede önceki çocuklarda anomali veya genetik bozukluk öyküsü yoktu. Gebelikteki gestasyonel diyabet önemli bir komplikasyona yol açmadı. Altı haftalıkken beslenme güçlüğü ve tekrarlayan kusma başladı ve ciddi kilo kaybına yol açtı. Kız, ağır akalazya nedeniyle iki yaşına gelmeden cerrahi ve tekrarlayan balon dilatasyonları aldı. İnce motor becerilerindeki gecikme ve konuşmayı sınırlı anlama nedeniyle altı yaşında mikrosefali tanısı kondu.


## Mekanizma.
Akalazya, sindirim kanalının motilitesinden sorumlu miyenterik pleksusun nöronlarının dejenerasyonu ile karakterize bir nörodejeneratif hastalıktır. Çocuklarda son derece nadirdir ve genellikle alt özofagus sfinkterini (AÖS) etkiler. AÖS’ün kasılması asit reflüsünü önlerken gevşemesi besinin mideye geçişine izin verir. Bu nedenle AÖS gevşemesindeki bozulma, özofagusun boşalamaması sonucu disfajiye yol açar. Kardeşlerde akalazyanın görüldüğü ailevi akalazya, akrabalık gösteren ailelerde ya da akraba evliliklerinde gözlenir; hastalık otozomal çekinik bir özellik olarak aktarılabilir.
Mikrosefali çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir; bunlar arasında TORCH enfeksiyonları, kromozomal ve biyokimyasal anormallikler yer alır ve otozomal çekinik, baskın ya da X’e bağlı bir bozukluk olarak aktarılabilir. En sık, sitomegalovirüs, herpes simpleks virüsü ve Zika virüsü gibi virüslere bağlı konjenital enfeksiyonlar neden olur. Viral enfeksiyonun yol açtığı hücre döngüsü durması ve nöral progenitör ölümü nedeniyle nöral progenitörler ve nöronlarda ciddi azalma mikrosefaliye neden olur. Mikrosefalinin iki tipi vardır: primer (gebeliğin 32. haftasından önce ortaya çıkan) ve sekonder (doğumdan sonra ortaya çıkan). Primer mikrosefalide nöron üretiminin azaldığı, sekonder mikrosefalide ise dendritik bağlantıların azaldığı düşünülür; sonuçta ortalamadan belirgin derecede küçük bir beyin hacmi oluşur. Ayrıca serebral korteks insan beyninin %55’ini oluşturduğundan mikrosefalili kişilerin çoğunda zihinsel yetersizlik vardır. Motor ve iletişim becerilerinde gelişimsel gecikme görülür. Konjenital mikrosefali, 3‑fosfogliserat dehidrogenaz ve 3‑fosfoserin fosfataz adlı iki bilinen enzimdeki defektlere yol açan serin eksikliklerine de atfedilmiştir ve bu durum ağır nörolojik anormalliklere neden olur.
Ailevi akalazya gibi mikrosefali de otozomal çekinik bir yatkınlığa sahiptir.
Hastalığa neden olan bir gen tanımlanmamış olsa da, ebeveynlerin akrabalığı ya da yakın akrabalığı dört olgunun beşinden dördünde görüldüğünden, akalazya mikrosefalinin otozomal çekinik bir genle kalıtıldığını düşündüren çalışmalar vardır.  


## Tanı.
Akalazya semptomları baryumlu yutma sırasında floroskopi ile ya da özofagus manometrisi ile saptanabilir.


### Akalazya.
#### Baryumlu yutma.
Pozitif bir baryumlu yutma, distal özofagusun “kuş gagası” ya da “şampanya kadehi” görünümünde daralmasını, aperistaltizmi, minimal AÖS açılımını ve hastalığın ana göstergesi olarak özofagus dilatasyonunu ortaya koyar. Midede minimal miktarda baryum bulunur. Ancak bu tanısal bulgular hastalığın erken başlangıcında her zaman mevcut değildir; bu nedenle normal bir özofagogram hastalığın yokluğunu göstermez.


#### Özofagus manometrisi.
Hastalığın vigoröz akalazya varyantına sahip hastalarda dilatasyon izlenmez. Bu olgularda manometri, dilatasyonun ortaya çıkmasına gerek duymadan bazal basınca dayalı akalazya ile ilişkili anormallikleri saptayabildiği için en iyi ve en duyarlı yöntemdir. Pozitif bir tanı için aperistaltizm ve gevşemesi yetersiz, hipertansif bir AÖS gereklidir.


### Mikrosefali.
Mikrosefalinin prenatal tanısı, hastalığın nedenlerindeki değişkenlik nedeniyle zordur. Bununla birlikte erken saptama, mikrosefali için otozomal çekinik kalıtımın güçlü biçimde ima edildiği akraba olan ebeveynler açısından önemlidir. Gebelik sırasında yapılan anomali taramalarında baş/abdominal çevre ve baş çevresi/femur uzunluğu oranları hesaplanarak mikrosefali değerlendirilip tanı konabilir. Ultrason taramaları mikrosefalinin tesadüfen keşfine de yol açabilse de bu durum istisnadır.
TORCH enfeksiyonlarını edinme riski olan ya da Zika virüsüne maruziyet riski bulunan kadınlarda tarama önerilir; çünkü çoğu enfeksiyon asemptomatiktir. Buna serum ve tükürükte viral antijenlerin test edilmesi dahildir.
Mikrosefali akalazya ile birlikte ortaya çıktığında prenatal tanı daha da zorlaşır; çünkü semptomları ancak ilk trimesterin sonlarında ve ikinci trimesterin başlarında saptamak mümkündür. Sonuç olarak mikrosefali genellikle on sekiz ay civarında ya da sonrasında akalazyanın başlamasından sonra tanı alır. Oksipito‑frontal baş çevresinin üç standart sapmanın altında olması mikrosefali göstergesidir. Kafatasının radyografisi ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme de kullanılabilir. Mikrosefalili tüm çocuklarda anormal gelişim bulunmadığından, ileri doğrulama için boy ve kilo oranları ile IQ ve motor gelişimin fizik muayenesi yapılır; pozitif bir değerlendirme, normalden anormale değişen oranlar, düşük IQ ve yavaş motor gelişim gösterecektir.


## Yönetim.
Şu anda akalazyanın nöropatolojisini veya mikrosefalinin etkilerini tersine çevirecek bir tedavi yoktur. Bunun yerine tedavi, ilişkili semptomların yönetimine odaklanır.


### Akalazya.
Miyenterik pleksustaki nöronların yenilenmesini sağlayacak tıbbi bir müdahale yoktur. Bu nedenle akalazyanın erken tanısı, hastalığın aspirasyon pnömonisi ve organ perforasyonu gibi ağır evrelere ilerlemesini önlemek için kritik önemdedir. Güncel tedavi, AÖS basıncını azaltarak disfajiyi gidermeyi ve dolayısıyla daha fazla regürjitasyon, kusma ve aspirasyonu önlemeyi hedefler. Bunlar; antikolinerjikler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar, balon dilatatör ile mekanik dilatasyon veya Heller miyotomisi cerrahisini içerir. Botulinum toksini enjeksiyonları vigoröz akalazyalı hastalarda ve tanının net olmadığı olgularda en başarılı seçenek olmuştur. Hastalık şiddetinin ilerlemesini izlemek ve önlemek için yeniden dilatasyon veya baryumlu yutma ile takip tedavisi esastır.


### Mikrosefali.
Konuşma patolojisi ve uğraşı (mesleki) terapisi gibi erken müdahaleler, çocukta görülen motor ve konuşma işlev bozukluklarının ele alınmasına yardımcı olabilir. Mikrosefali genini taşıma konusunda endişeli olan ya da yüksek riskli ailelerde genetik danışmanlık uygulanır.
Serin eksikliğine bağlı konjenital mikrosefali, nöbetler ve psikomotor gerilik gibi ağır semptomları iyileştirmek amacıyla L‑serin veya L‑serin ile glisin kombinasyonu ile tedavi edilebilir. Dışarıdan verilen büyüme hormonları, mikrosefalili hastalarda gelişimi desteklemek için kullanılabilir.


## Epidemiyoloji.
Tek başına ailevi akalazya seyrektir; özellikle pediatrik olgularda. Dolayısıyla ailevi bir yatkınlık sergileyen akalazya mikrosefali, son derece nadir bir sendromdur.
Güncel akalazya mikrosefali olguları yalnızca çocukları kapsamaktadır ve #YÖNLENDİRME bilinen yalnızca beş ayrı olgu mevcuttur. Bu olgular toplam dokuz çocuğu içermektedir; her olgu, etkilenen ailelerin ayrı ayrı bildirilmiş vakalarına karşılık gelir. Bir olgu dışında tümünde ebeveynler akrabadır.


## Araştırma.
Akalazya mikrosefali ile doğrudan ilişkili genler bilinmemektedir. Bununla birlikte genetik araştırmalar, akalazya ile birlikte ortaya çıkan bireysel hastalıkların gelişiminde rol oynayan hastalık yapıcı gen adaylarına yöneliktir. Bunlar arasında konjenital mikrosefali, ağır zihinsel yetersizlik ve nöbetlere yol açtığı gösterilen 3‑fosfogliserat dehidrogenaz yer alır. L‑serin ile yapılan tedavi ve erken tanı birlikte olumlu sonuçlar vermiştir. Çalışmalar, bu aday genlerin aşağı akımındaki yolaklardaki biyolojik bozulmaların akalazyanın gelişimine yol açabileceğini ima etmektedir.
Mikrosefali ile akalazyanın birlikte görülmesi, yaşamın erken döneminde özofagusta ilerleyici daralma ve zihinsel yetersizlik ile birlikte olduğundan, hastalığın nörolojik işlev bozukluğuna dayandığı önerilmektedir. Altta yatan genetik nedenin ortaya çıkarılması için tüm ekzom ve tüm genom dizilemesi önerilmektedir.
Kardeşler arasında hastalık görülmesine ilişkin ailevi eğilim ve olguların çoğunda akrabalık, otozomal çekinik kalıtımla uyumludur.