# Tiroid kanseri
Tiroid kanseri, tiroid bezinin dokularından gelişen kanserdir. Hücrelerin anormal şekilde büyüdüğü ve vücudun diğer bölgelerine yayılma potansiyeline sahip olduğu bir hastalıktır. Belirtiler arasında boyunda şişlik veya yumru olabilir. Kanser, başka yerlerden yayıldıktan sonra tiroidte de ortaya çıkabilir, bu durumda tiroid kanseri olarak sınıflandırılmaz.
Risk faktörleri arasında genç yaşta radyasyona maruz kalma, tiroid bezinin büyümesi, aile öyküsü ve obezite yer alır. Dört ana tip papiller tiroid kanseri, foliküler tiroid kanseri, medüller tiroid kanseri ve anaplastik tiroid kanseridir. Tanı genellikle ultrason ve ince iğne aspirasyonuna dayanır. Belirtileri olmayan ve hastalık için normal risk altında olan kişilerin taranması 2017 yılı itibarıyla önerilmemektedir.
Tedavi seçenekleri arasında ameliyat, radyoaktif iyot dahil radyasyon tedavisi, kemoterapi, tiroid hormonu, hedefe yönelik tedavi ve aktif gözlem yer alabilir. Ameliyat tiroidin bir kısmının veya tamamının çıkarılmasını içerebilir. Amerika Birleşik Devletleri'nde beş yıllık yaşam oranları %98'dir.
Dünya genelinde 2015 yılı itibarıyla 3,2 milyon kişi tiroid kanserine yakalandı. 2012 yılında 298.000 yeni vaka ortaya çıktı. En sık 35 ile 65 yaşları arasında teşhis edilir. Kadınlar erkeklerden daha sık etkilenmektedir. Asya kökenli olanlar daha sık etkilenmektedir. Oranlar son birkaç on yılda artmıştır ve bunun daha iyi tespitten kaynaklandığına inanılmaktadır. 2015 yılında 31.900 ölüm gerçekleşti.


## Belirti ve bulgular.
Çoğu zaman tiroid kanserinin ilk belirtisi boynun tiroid bölgesindeki bir nodüldür. Bununla birlikte, yetişkinlerin %65'ine kadarının tiroidlerinde küçük nodüller vardır, ancak tipik olarak bu nodüllerin %10'undan azının kanserli olduğu tespit edilir. Bazen ilk belirti büyümüş bir lenf düğümüdür. Daha sonra ortaya çıkabilecek belirtiler boynun ön bölgesinde ağrı ve rekürren laringeal sinirin tutulumuna bağlı ses değişiklikleridir.
Tiroid kanseri genellikle ötiroid bir hastada bulunur, ancak hipertiroidizm veya hipotiroidizm semptomları büyük veya metastatik, iyi farklılaşmış bir tümörle ilişkili olabilir. Tiroid nodülleri 20 yaşın altındaki kişilerde bulunduğunda özellikle endişe vericidir. Bu yaşlarda iyi huylu nodüllerin ortaya çıkma olasılığı daha düşüktür, dolayısıyla kötü huylu olma potansiyeli çok daha yüksektir.


## Sebepler.
Tiroid kanserlerinin bir dizi çevresel ve genetik predispozan faktörle ilişkili olduğu düşünülmektedir, ancak nedenleri konusunda önemli belirsizlikler devam etmektedir.
Hem doğal arka plan kaynaklarından hem de yapay kaynaklardan iyonlaştırıcı radyasyona çevresel maruziyetin önemli bir rol oynadığından şüphelenilmektedir ve lenfoma için mantlefield radyasyonuna maruz kalanlarda ve Çernobil, Fukuşima, Kyshtym ve Windscale nükleer felaketlerinin ardından iyot-131'e maruz kalanlarda tiroid kanseri oranları önemli ölçüde artmıştır. Tiroidit ve diğer tiroid hastalıkları da tiroid kanserine zemin hazırlar.
Genetik nedenler arasında, özellikle hastalığın daha nadir görülen medüller formunun oranlarını belirgin şekilde artıran multipl endokrin neoplazi tip 2 yer alır.


## Teşhis.
Fiziksel muayene sırasında bir tiroid nodülü bulunduktan sonra, bir endokrinolog veya tiroidoloğa sevk edilebilir. En yaygın olarak, bir nodülün varlığını doğrulamak ve tüm bezin durumunu değerlendirmek için bir ultrason yapılır. Bazı ultrason sonuçları, malignite riskini kategorize etmek için bir TI-RADS veya TIRADS skoru bildirebilir. Tiroid uyarıcı hormon, serbest ve/veya total triiyodotironin (T3) ve tiroksin (T4) seviyeleri ve antitiroid antikorlarının ölçümü, iyi huylu nodüler guatrın bilinen bir nedeni olan Hashimoto tiroiditi gibi fonksiyonel bir tiroid hastalığının mevcut olup olmadığına karar vermeye yardımcı olacaktır. Genellikle radyoaktif iyot alım testi ile birlikte yapılan tiroid taraması, bir nodülün "sıcak" mı yoksa "soğuk" mu olduğunu belirlemek için kullanılabilir ve bu da nodüle biyopsi yapılıp yapılmayacağına karar verilmesine yardımcı olabilir. Medüller tiroid kanseri varlığını dışlamak için kalsitonin ölçümü gereklidir. Son olarak, tedaviye karar vermeden önce kesin bir tanıya ulaşmak için ince iğne aspirasyon sitolojisi testi yapılabilir ve Bethesda sistemine göre raporlanabilir.
Tanı konulduktan sonra, hastalığın yayılma potansiyelini anlamak veya ameliyat sonrası takip için tüm vücut I-131 veya I-123 radyoaktif iyot taraması yapılabilir.
Semptomları olmayan yetişkinlerde tiroid kanseri taraması önerilmez.


### Sınıflandırma.
Tiroid kanserleri histopatolojik özelliklerine göre sınıflandırılabilir. Bu varyantlar ayırt edilebilir (çeşitli alt tipler üzerindeki dağılım bölgesel farklılıklar gösterebilir):
  - Papiller tiroid kanseri (vakaların %75 ile 85'i) - diğer tiroid kanseri türlerine kıyasla genç kadınlarda daha sık teşhis edilir ve mükemmel bir prognoza sahiptir. Ailesel adenomatöz polipozisli kadınlarda ve Cowden sendromlu hastalarda ortaya çıkabilir. Papiller tiroid kanserinin foliküler bir varyantı da mevcuttur.
  - Yeni sınıflandırılan varyant: papiller benzeri nükleer özelliklere sahip noninvaziv foliküler tiroid neoplazmı, sınırlı biyolojik potansiyele sahip indolent bir tümör olarak kabul edilir.
  - Foliküler tiroid kanseri (vakaların %10 ile 20'si) - Cowden sendromlu kişilerde nadiren görülür. Bazıları Hürthle hücreli karsinomu bir varyant olarak dahil ederken diğerleri bunu ayrı bir tür olarak listeler.
  - Medüller tiroid kanseri (vakaların %5 ile 8'i) - parafoliküler hücrelerin kanseridir, genellikle multipl endokrin neoplazi tip 2'nin bir parçasıdır.
  - Kötü diferansiye tiroid kanseri
  - Anaplastik tiroid kanseri (%1 ile 2) tedaviye yanıt vermez ve basınç semptomlarına neden olabilir.
  - Diğerleri:
   - Tiroid lenfoması
   - Skuamöz hücreli tiroid karsinomu
   - Tiroid sarkomu
   - Hürthle hücreli karsinom
Foliküler ve papiller tipler birlikte "farklılaşmış tiroid kanseri" olarak sınıflandırılabilir. Bu tipler, medüller ve farklılaşmamış tiplere göre daha olumlu bir prognoza sahiptir.
  - Papiller mikrokarsinom, 1 cm veya daha küçük bir nodül olarak tanımlanan papiller tiroid kanserinin bir alt kümesidir. Tüm tiroid kanserlerinin %43'ü ve yeni papiller tiroid karsinomu vakalarının %50'si papiller mikrokarsinomdur. Ultrasonda rastlantısal papiller mikrokarsinom için yönetim stratejileri (ve İİA'da doğrulanmış) radyoaktif iyot ablasyonu ile total tiroidektomiden lobektomiye veya tek başına gözleme kadar değişir. Harach ve arkadaşları, hastalara kanser oldukları konusunda sıkıntı vermekten kaçınmak için "gizli papiller tümör" terimini kullanmayı önermektedir. Woolner ve arkadaşları ilk kez 1960 yılında, çapı ≤ 1,5 cm olan papiller karsinomları tanımlamak için keyfi olarak "gizli papiller karsinom" terimini kullanmışlardır.


#### Evreleme.
Kanser evrelemesi, bir kanserin gelişim derecesini belirleme sürecidir. TNM evreleme sistemi genellikle beyin hariç kanserlerin evrelerini sınıflandırmak için kullanılır.


### Metastazlar.
Diferansiye tiroid kanseri metastazının tespiti, iyot-131 kullanılarak tüm vücut sintigrafisi yapılarak tespit edilebilir.


### Yayılma.
Tiroid kanseri doğrudan, lenfatikler veya kan yoluyla yayılabilir. Doğrudan yayılma, çevre dokuların infiltrasyonu yoluyla gerçekleşir. Tümör infrahyoid kaslara, trakeaya, özofagusa, rekürren larengeal sinire, karotis kılıfına vb. sızar. Tümör daha sonra fikse olur. Anaplastik karsinom en çok direkt yayılımla yayılırken, papiller karsinom en az yayılım gösterir. Lenfatik yayılım en sık papiller karsinomda görülür. Papiller karsinomda primer tümör palpe edilemese bile servikal lenf nodları palpe edilebilir hale gelir. Derin servikal nodlar, pretrakeal, prelarengeal ve paratrakeal lenf nodu grupları sıklıkla etkilenir. Etkilenen lenf düğümü genellikle tümörün bulunduğu tarafla aynıdır. Tiroid kanserlerinde, özellikle foliküler ve anaplastik karsinomda kan yayılımı da mümkündür. Tümör embolileri akciğerlerde anjiyoinvazyon yapar; uzun kemiklerin ucu, kafatası ve vertebralar etkilenir. Artmış vaskülariteleri nedeniyle pulsasyon gösteren metastazlar oluşur.


## Tedavi.
Tiroidektomi ve merkezi boyun kompartmanının diseksiyonu, vakaların çoğunda tiroid kanserinin tedavisinde ilk adımdır. Tiroid koruyucu operasyonlar, tiroid kanserinin düşük biyolojik agresiflik gösterdiği durumlarda (örn. iyi diferansiye kanser, lenf nodu metastazı kanıtıın olmaması, düşük MIB-1 indeksi, "BRAF" mutasyonları, "RET/PTC" yeniden düzenlemeleri, p53 mutasyonları vb. gibi majör genetik değişikliklerin olmaması) 45 yaşın altındaki hastalarda uygulanabilir. İİA ile iyi diferansiye tiroid kanseri (örn. papiller tiroid kanseri) tanısı konulursa veya şüphelenilirse cerrahi endikasyon konulurken, bekleme stratejisi hiçbir kanıta dayalı kılavuzda önerilmemektedir. Aktif gözlem, yaşlı hastalar arasında tiroid kanserinin aşırı tanı ve aşırı tedavisini azaltır.
Radyoaktif iyot-131, papiller veya foliküler tiroid kanseri olan kişilerde ameliyat sonrası rezidüel tiroid dokusunun ablasyonu ve tiroid kanserinin tedavisi için kullanılır. Medüller, anaplastik ve çoğu Hürthle hücreli kanseri olan hastalar bu tedaviden fayda görmezler.
Harici ışınlama, kanser rezeke edilemediğinde, rezeksiyondan sonra tekrarladığında veya kemik metastazından kaynaklanan ağrıyı hafifletmek için kullanılabilir.
Sorafenib ve lenvatinib, ilerlemiş metastatik tiroid kanseri için onaylanmıştır. Çok sayıda ajan faz II ve III klinik çalışmalarda yer almaktadır.
Nüks veya metastaz için cerrahi sonrası izleme, tiroid kanseri varyantına bağlı olarak rutin ultrason, BT taramaları, FDG-PET / BT, radyoaktif iyot tüm vücut taramaları ve tirogolubin, tiroglobuilin antikorları veya kalsitonin değişiklikleri için rutin laboratuvar kan testlerini içerebilir.


## Prognoz.
Tiroid kanserinin prognozu, kanserin türü ve tanı anındaki evre ile ilişkilidir. Tiroid kanserinin en yaygın şekli olan papiller için genel prognoz mükemmeldir. Gerçekten de, son yıllarda papiller tiroid karsinomu insidansındaki artış, muhtemelen artan ve erken tanı ile ilişkilidir. Erken teşhis eğilimine iki şekilde bakılabilir. İlki, bu kanserlerin birçoğunun küçük olması ve agresif malignitelere dönüşme ihtimalinin düşük olmasıdır. İkinci bir bakış açısı, erken teşhisin bu kanserleri tiroid bezinin ötesine yayılma ihtimalinin düşük olduğu bir zamanda ortadan kaldırdığı ve böylece hasta için uzun vadeli sonucu iyileştirdiğidir. Erken tanıya yönelik bu eğilimin yararlı mı yoksa gereksiz mi olduğu konusunda şu anda bir fikir birliği yoktur.
Erken tanı ve tedaviye karşı argüman, birçok küçük tiroid kanserinin (çoğunlukla papiller) büyümeyeceği veya metastaz yapmayacağı mantığına dayanmaktadır. Bu görüş, tiroid kanserlerinin ezici çoğunluğunun aşırı tanı konulduğunu, yani kanserle ilgili hiçbir şey yapılmasa bile hastada hiçbir belirti, hastalık veya ölüme neden olmayacağını savunmaktadır.  Aşırı tanı konulan bu vakaların dahil edilmesi, klinik olarak önemli vakaları görünüşte zararsız kanserlerle bir araya getirerek istatistikleri çarpıtmaktadır. Tiroid kanseri inanılmaz derecede yaygındır ve diğer nedenlerden ölen insanlar üzerinde yapılan otopsi çalışmaları, yaşlı yetişkinlerin üçte birinden fazlasının teknik olarak kendilerine zarar vermeyen tiroid kanserine sahip olduğunu göstermektedir. Kanserli olabilecek nodülleri tespit etmek, sadece boğazı hissederek kolaydır ve bu da aşırı tanı düzeyine katkıda bulunur. İyi huylu (kanserli olmayan) nodüller sıklıkla tiroid kanseri ile birlikte bulunur; bazen iyi huylu bir nodül keşfedilir, ancak ameliyat tesadüfen küçük bir tiroid kanserini ortaya çıkarır. Giderek artan bir şekilde, küçük tiroid nodülleri başka bir amaçla yapılan görüntülemede (BT taraması, MRI, ultrason) tesadüfi bulgular olarak keşfedilmektedir; tesadüfen keşfedilen, semptomsuz tiroid kanserleri olan bu kişilerin çok azında herhangi bir semptom görülecektir ve bu tür hastalarda tedavi onlara yardımcı olmak yerine zarar verme potansiyeline sahiptir.
Tiroid kanseri kadınlarda erkeklerden üç kat daha yaygındır, ancak Avrupa istatistiklerine göre tiroid kanseri için genel göreceli 5 yıllık sağkalım oranı kadınlarda %85 ve erkeklerde %74'tür.
Aşağıdaki tablo, tiroid kanserinde karar verme ve prognostik değerlendirme ile ilgili bazı zorlukları vurgulamaktadır. Evre I veya II papiller, foliküler veya medüller kanserin iyi prognoza sahip olduğu konusunda genel bir anlaşma olsa da, küçük bir tiroid kanserini değerlendirirken hangilerinin büyüyüp metastaz yapacağını ve hangilerinin yapmayacağını belirlemek mümkün değildir. Sonuç olarak, tiroid kanseri tanısı konulduktan sonra (çoğunlukla ince iğne aspirasyonu ile), muhtemelen total tiroidektomi yapılacaktır.
Erken tanıya yönelik bu dürtü, Avrupa kıtasında, tiroid bezi içindeki parafoliküler veya kalsitonin üreten hücrelerde erken anormallikleri olan hastaları belirlemek için guatrlı hastalarda serum kalsitonin ölçümlerinin kullanılmasıyla da kendini göstermiştir. Birçok çalışmada gösterildiği gibi, yüksek serum kalsitonin bulgusu, vakaların %20'si kadar yüksek bir oranda medüller tiroid karsinomu bulgusu ile ilişkilidir.
Tiroid cerrahisi eşiğinin Amerika Birleşik Devletleri'nden daha düşük olduğu Avrupa'da, tiroidektomi yapma kararına serum kalsitonin ölçümlerini ve kalsitonin için uyarıcı testleri içeren ayrıntılı bir strateji dahil edilmiştir; aynı verilere bakan Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tiroid uzmanları, çoğunlukla kalsitonin testini değerlendirmelerinin rutin bir parçası haline getirmemiş ve böylece çok sayıda tiroidektomiyi ve bunun sonucunda ortaya çıkan morbiditeyi ortadan kaldırmıştır. Avrupa tiroid topluluğu küçük medüller tiroid karsinomlarından metastazın önlenmesine odaklanmıştır; Kuzey Amerika tiroid topluluğu ise daha çok tiroidektomi ile ilişkili komplikasyonların önlenmesine odaklanmıştır (bkz. aşağıdaki Amerikan Tiroid Derneği kılavuzları). Aşağıdaki tabloda gösterildiği gibi, evre III ve IV hastalığı olan bireylerin tiroid kanserinden ölme riski önemli düzeydedir. Birçoğu yaygın metastatik hastalıkla başvururken, eşit sayıda kişi yıllar ve on yıllar boyunca evre I veya II hastalıktan gelişir. Herhangi bir evredeki tiroid kanserini yöneten doktorlar, düşük riskli tiroid kanseri olan hastaların küçük bir yüzdesinin metastatik hastalığa ilerleyeceğini kabul etmektedir.
Son yıllarda tiroid kanseri tedavisinde gelişmeler kaydedilmiştir. Bazı moleküler veya DNA anormalliklerinin tanımlanması, bu moleküler kusurları hedef alan tedavilerin geliştirilmesine yol açmıştır. Onay sürecini tamamlayan bu ajanlardan ilki, RET proto-onkogenini, vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörünün iki alt tipini ve epidermal büyüme faktörü reseptörünü hedef alan bir tirozin kinaz inhibitörü olan vandetanibdir. Bu bileşiklerden daha fazlası araştırılmaktadır ve muhtemelen onay sürecinden geçecektir. Farklılaşmış tiroid karsinomu için, iyodürü konsantre etme yeteneğini kaybetmiş papiller tiroid karsinomlarında radyoaktif iyot alımını artırmak için seçilmiş hedefe yönelik tedavi türlerini kullanma stratejileri gelişmektedir. Bu strateji, "dirençli" tiroid kanserlerini tedavi etmek için radyoaktif iyot tedavisinin kullanılmasını mümkün kılacaktır. Evre III ve IV tiroid kanseri olanlar için önümüzdeki 5-10 yıl içinde yaşam süresini uzatmayı mümkün kılacak diğer hedefe yönelik tedaviler değerlendirilmektedir.
Prognoz gençlerde yaşlılara göre daha iyidir.
Prognoz esas olarak kanser türüne ve kanser evresine bağlıdır.


## Epidemiyoloji.
Tiroid kanseri, 1990 yılında 24.000 iken 2010 yılında dünya genelinde 36.000 kişinin ölümüne yol açtı. Obezite daha yüksek tiroid kanseri insidansı ile ilişkili olabilir, ancak bu ilişki hala çok tartışılan bir konudur.
Tiroid kanseri Birleşik Krallık'taki kanser vakalarının ve ölümlerin %1'inden azını oluşturmaktadır. Birleşik Krallık'ta 2011 yılında yaklaşık 2700 kişiye tiroid kanseri teşhisi konmuş ve 2012 yılında yaklaşık 370 kişi bu hastalıktan ölmüştür.
Bununla birlikte, Güney Kore'de tiroid kanseri, 2020'de yeni kanser vakalarının %7,7'sini oluşturarak en yaygın 5. kanser türü oldu.