# Koroner dolaşım
Koroner dolaşım, kalp kası'nı (miyokard) besleyen atardamarlardaki ve toplardamarlardaki kan dolaşımı'dır. Koroner arterler kalp kasına oksijenli kan sağlar. Toplardamarlar (kardiyak ven) oksijeni alındıktan sonra kanı boşaltır. Vücudun geri kalanı ve özellikle de beyin, en ufak bir kesinti dışında sürekli olarak oksijenli kana ihtiyaç duyduğundan kalbin sürekli çalışması gereklidir. Dolayısıyla dolaşımı sadece kendi dokuları için değil tüm vücut için, hatta beynin bilinç düzeyi için de an be an büyük önem taşır.
Koroner dolaşımın kesintiye uğraması, kalp kasının oksijen açlığı nedeniyle hasar gördüğü (miyokard enfarktüsü) neden olur. Bu tür kesintiler genellikle koroner arter hastalığı'na bağlı koroner iskemiden ve bazen de damarlardaki kan akışının tıkanması gibi diğer nedenlerden kaynaklanan emboli'den kaynaklanır.
Kalbin kas dokusu (miyokard) o kadar kalındır ki, kalp kanla dolu olmasına rağmen kanın kas dokusunun derinliklerine ulaşması için koroner damarlara gerek vardır. Kalbin yüzeyinden giden koroner arterler epikardiyal koroner arterlerdir. Bu arterler, sağlıklı iken, miyokardın ihtiyacına yetecek kadar koroner kan akışı sağlayacak şekilde kendilerini düzenler. Göreli olarak dar olan bu damarlar sıkça ateroskleroz'dan etkilenip tıkanabilir, bunun sonucunda anjina veya kalp krizi olur.
Miyokardın içinden giden koroner arterler ise subendokardiyal koroner arterlerdir.
Vücudun diğer dokularından farklı olarak miyokard kanlanmasında yoktur, bu yüzden koroner arterlerin tıkanması çok kritik olabilir.


## Yapı.
### Koroner arterler.
Koroner arterler miyokardiyuma ve kalbin diğer bileşenlerine kan sağlar. İki koroner arter başlangıçta kalbin sol tarafındaki sol ventrikül'den çıkar. Aort duvarında, aort yarım ay kapağının hemen üstünde üç aort sinüsü vardır. Bunlardan ikisi, sol arka aort sinüsü ve ön aort sinüsü sırasıyla sol ve sağ koroner arter'leri oluşturur. Üçüncü sinüs olan sağ posterior aort sinüsü tipik olarak damar oluşturmaz. Kalbin yüzeyinde kalan ve kalbin sulkuslarını takip eden koroner damar dallarına "epikardiyal" koroner arterler denir.
Sol koroner arter kanı kalbin sol tarafına, sol atriyuma ve ventriküle ve interventriküler septuma dağıtır. Sirkumfleks arter sol koroner arterden kaynaklanır ve koroner sulkusu sola doğru takip eder. Sonunda sağ koroner arterin küçük dallarıyla birleşir.
Büyük sol ön inen arter (LAD), sol koroner arterden çıkan ikinci ana daldır. Pulmoner gövde etrafındaki anterior interventriküler sulkusu takip eder. Yol boyunca, posterior interventriküler arterin dalları ile birbirine bağlanan ve anastomoz oluşturan çok sayıda küçük dalın ortaya çıkmasına neden olur. Anastomoz, başka bir dalda kısmi tıkanıklık olsa bile normalde kanın bir bölgeye dolaşmasına izin veren ara bağlantıları oluşturmak üzere damarların birleştiği bir alandır. Kalpteki anastomozlar çok küçüktür. Bu nedenle kalpte bu yetenek bir miktar sınırlıdır bu nedenle koroner arter tıkanıklığı sıklıkla miyokard enfarktüsü ile sonuçlanır ve söz konusu damar tarafından beslenen hücrelerin ölümü'ne neden olur.
Sağ koroner arter, koroner sulkus boyunca ilerler ve kanı sağ atriyuma, her iki karıncığın bazı kısımlarına ve kalp iletim sistemine dağıtır. Normalde bir veya daha çok marjinal arter sağ atriyumun altından sağ koroner arterden çıkar. Marjinal arterler sağ karıncığın yüzeysel kısımlarına kan verir. Kalbin arka yüzeyinde, sağ koroner arter, arka inen arter de denilen arka interventriküler artere yol açar. İnterventriküler sulkusun arka kısmı boyunca kalbin apeksine doğru ilerleyerek interventriküler septumu ve her iki karıncığın bölümlerini besleyen dallara yol açar.


### Kalp damarları.
Oksijeni alınmış kan'ı kalp kasından uzaklaştıran damarlar kalbin toplardamar'larıdır. Bunlar büyük kalp damarı, orta kalp damarı, küçük kalp damarı, en küçük kalp damarları ve ön kalp damarlarıdır.
Kalp damarları miyokard'dan sağ atriyum'a kadar oksijen seviyesi az kanı taşır.
Koroner damarlardaki kanın çoğu koroner sinüs yoluyla geri döner. Kalp damarlarının anatomi'si çok değişkendir ancak genel olarak şu damarlardan oluşur:
Koroner sinüse giden kalp damarları: Büyük kalp damarı, orta kalp toplardamarı, küçük kalp toplardamarı, sol ventrikül arka damarı ve Marshall eğik damarı.
Doğrudan sağ kulakçığa giden kalp damarları: Ön kalp damarları, en küçük kalp damarları (Thebes damarları).


### Anastomozlar.
İki koroner arterin dalları arasında bazı anastomozlar vardır. Ancak, koroner arterler işlevsel olarak son arterlerdir ve bu nedenle bu buluşmalara, avuç içi gibi gerçek anastomozların aksine işlevden yoksun olan olası anastomoz'lar denir. Bunun nedeni koroner arterlerden birinin tıkanmasının, diğer daldan yeterli kan gelmemesi nedeniyle genellikle kalp dokusunun ölümüyle sonuçlanmasıdır.
İki arter veya dalları birleştiğinde miyokard bölgesi ikili kan desteği alır. Bu bağlantı noktalarına anastomoz denir. Eğer bir koroner arter aterom nedeniyle tıkanırsa, ikinci arter hala miyokardiyuma oksijenli kan verebilir. Ancak bu yalnızca ateromun yavaş ilerlemesi ve anastomozların çoğalmasına fırsat vermesi durumunda gerçekleşebilir.
Koroner arterlerin yapısında üç anastomoz alanı vardır. Sol koronerin LAD (sol ön inen/ön interventriküler) dalın küçük dalları, karıncıklararası sulkusta (oluk) sağ koronerin posterior interventriküler dalının dallarıyla birleşir. Daha üstte, sirkumfleks arter (sol koroner arterin bir dalı) ile atriyoventriküler oluktaki sağ koroner arterin arasında bir anastomoz vardır.
İnterventriküler septumdaki iki koroner arterin septal dalları arasında da anastomoz vardır. Fotoğrafta, sağ ve sol koroner arterlerin beslediği kalp alanı gösterilmektedir.


### Çeşitlilik.
Sol ve sağ koroner arterler bazen ortak bir gövdeden çıkar veya sayıları üçe kadar çıkarılabilir. İnsanların yakl. % 4'ünde posterior koroner arter denilen üçüncü koroner arter vardır.
Bazen bir koroner arter ikili bir yapı halindedir (yani normalde bir tane olması gereken yerde birbirine paralel iki arter vardır).


#### Koroner arter baskınlığı.
İnterventriküler septumun arka üçte birlik kısmını besleyen arter yani arka inen arter (PDA) koroner baskınlığı belirler.
  - Posterior inen arter sağ koroner arter (RCA) tarafından besleniyorsa, koroner dolaşıma "sağ baskın" denir.
  - Posterior inen arter, sol arterin bir dalı olan sirkumfleks arter (CX) tarafından besleniyorsa koroner dolaşıma "sol baskın" denir.
  - Posterior inen arter hem sağ koroner arter hem de sirkumfleks arter tarafından besleniyorsa, o zaman koroner dolaşıma "eşdominant" denir.
Genel nüfusun %60'ı sağ-baskın, %25 eş-baskın, %15 ise sol-baskındır. Baskınlığın kesin anatomik tanımı AV düğümüne, yani AV düğüm arterine besleme sağlayan arter olur. Çoğu zaman bu sağ koroner arterdir.


## İşlev.
### Papiller kasların beslenmesi.
Papiller kaslar mitral kapağı (sol atriyum ile sol ventrikül arasındaki kapak) ve triküspit kapağı (sağ atriyum ile sağ ventrikül arasındaki kapak) kalbin duvarına bağlar. Papiller kaslar düzgün çalışmıyorsa sol karıncığın kasılması sırasında mitral kapakta sızıntı olabilir. Bu, kanın bir kısmının aorta ve vücudun geri kalanına doğru ilerlemek yerine sol ventrikülden sol atriyuma "tersine" gitmesine neden olur. Sol atriyuma bu kan sızıntısına mitral yetersizliği denir. Benzer şekilde sağ ventrikülden triküspit kapaktan geçerek sağ atriyuma kan sızması da meydana gelebilir ve bu durum triküspit yetmezliği veya triküspit yetersizliği olarak tanımlanır.
Anterolateral papiller kas, kanı iki kaynaktan alır: sol ön inen arter (LAD) ve sol sirkumfleks arter (LCX). Bu nedenle koroner iskemiye (oksijenden zengin kanın yetersizliği) karşı daha sık dirençlidir.
Posteromedial papiller kas, yalnızca PDA tarafından beslenir. Bu, posteromedial papiller kası iskemi'ye çok duyarlı hale getirir. Bunun klinik önemi, PDA'yı içeren miyokart enfarktüsünün mitral yetersizliğine neden olma ihtimalinin daha yüksek olmasıdır.


### Diyastoldeki değişiklikler.
ventriküler miyokardın (sistol) kasılması sırasında, subendokardiyal koroner damarlar (miyokarda giren damarlar) yüksek ventriküler basınç nedeniyle sıkıştırılır. Bu sıkışma anlık retrograd kan akışına (yani kanın aorta doğru geriye doğru akmasına) neden olur ve bu da sistol sırasında miyokardın perfüzyonunu daha da engeller. Ancak epikardiyal koroner damarlar (kalbin dış yüzeyi boyunca uzanan damarlar) açık kalır. Bu nedenle ventriküler kasılma sırasında subendokardiyumdaki kan akışı durur. Sonuçta, miyokard perfüzyonunun çoğu, subendokardiyal koroner damarların açık ve düşük basınç altında olduğu kalp gevşemesi (diyastol) sırasında olur. Sağ koroner arterde sağ ventrikül basıncı diyastolik kan basıncından az olduğundan akım hiçbir zaman sıfıra düşmez.


### Oksijen talebindeki değişiklikler.
Kalp, kalbin oksijen ihtiyacına bağlı olarak koroner arterlerin vazodilatasyon miktarını veya damar daralmasını düzenler. Bu da koroner arterlerin dolum zorluklarını etkiler. Sıkıştırma aynı kalır. Kalbin artan oksijen ihtiyacı karşısında kan akışının azalması nedeniyle oksijen iletiminin yetersiz olması, oksijen eksikliği durumu olan doku iskemi’sine neden olur. Kısa iskemi, anjina denilen yoğun göğüs ağrısıyla ilişkilidir. Şiddetli iskemi, kalp kasının, örneğin miyokard enfarktüsü sırasında hipoksiden ölmesine neden olabilir. Kronik orta dereceli iskemi, miyokardiyal hibernasyon denen, kalbin kasılmasının zayıflamasına neden olur
Metabolizmanın yanı sıra koroner dolaşımın benzersiz farmakolojik özellikleri de vardır. Bunlar arasında öne çıkan, adrenerjik uyarıma karşı reaktivitesidir.


## Dallar.
Sağ dominant kalpte koroner dolaşımın dalları aşağıdaki gibi adlandırılmıştır:
  - Aort
   - Sol koroner arter/ Sol ana koroner arter
    - Sol koroner arterin sirkumfleks dalı
     - Sol marjinal arter
     - Sol marjinal arter
    - Sol ön inen arter
     - Çapraz arter
     - Çapraz arter
   - Sağ koroner arter
    - Atriyoventriküler düğüm dalı
    - Sağ marjinal arter
    - Arka inen arter 
    - Arka yanal arter 
    - Arka yanal arter 


## Klinik önemi.
Oksijen’ce zengin kanı miyokardiyum’a taşıyan damarlar koroner arterler’dir. Atardamar’lar sağlıklı olduğunda koroner kan akışını kalp kası’nın ihtiyaçlarına uygun seviyede tutmak için kendilerini otomatik olarak düzenleme yeteneğine sahiptir.
Nispeten dar olan koroner arterler genellikle aterosklerozdan etkilenir ve tıkanarak anjina veya kalp krizi’ne neden olabilir. Koroner arterler, miyokardiyuma kan sağlayan tek kaynağı temsil ettikleri için "terminal dolaşım" olarak sınıflandırılır; fazladan kan akışı çok azdır bu nedenle bu damarların tıkanması çok önemli olabilir.
Miyokard kan dolaşım sisteminin ayrıntıları kişiden kişiye fark eder. Koroner arterlerin tam değerlendirmesi için kalp kateterizasyonu veya bilgisayar tomografili koroner anjiyografi gerekir.