# Flep (cerrahi)
Flep cerrahisi, plastik ve rekonstrüktif cerrahide, herhangi bir doku tipinin donör bölgeden kaldırıldığı ve sağlam bir kan kaynağı ile alıcı bölgeye taşındığı cerrahi bir tekniktir. Fleplerin greftlerden farklı olarak kendilerine ait kan dolaşımı sistemi bulunmaktadır. Greftler adapte edildikleri bölgede yeni kan damarı oluşumuyla o bölgede yaşamaktadır. Flepler, greftlerden daha karmaşıktır ve ciddi doku kayıplarında, hacim gerektiren doku onarımlarında, alıcı yatağın besleyici özelliğinin olmadığı gibi greftlerin kullanılamayacağı durumlarda kullanılmaktadırlar.


## Anatomi.
Cilt, epidermis, dermis ve deri altı dokusu dahil olmak üzere üç ana katmandan oluşur. Cilt esas olarak iki kan damarı ağı tarafından beslenir. Derin kan ağı dermis ve cilt altı doku arasında bulunurken, yüzeyel ağ dermisin papiller tabakasında bulunur. Epidermis beslenmesi bu yüzeyel ağdan difüzyonla sağlanır ve her iki ağ da yanlardan ve derinden gelen kan damarları tarafından beslenir. Bu beslenme paterni flep cerrahisi planlanırken dikkate alınmaktadır. Çünkü cerrahi esnasında besleyici damarların bir kısmı kesilmektedir. Cerrahi sonrasında kalan kan damarları, anjiyogenez yoluyla daha uygun bir kaynak geri kazanılana kadar dokuyu canlı tutar.
Anjiyozom, tek bir arter tarafından beslenen cilt, yumuşak doku ve kemiği içerebilen üç boyutlu bir doku bölgesi olarak tanımlanır. Bitişik anjiyomlar daha dar olan "öpüşen damarlar" ile birbirine bağlıdır ve böylece çoklu anjiyomlar tek bir ana arter tarafından beslenebilir. Bu besleyici ana arterleri ve bunların ilişkili anjiyozomlarını bilmek, flebin konumunu, boyutunu ve şeklini planlamakta kullanılmaktadır. 


## Sınıflandırma.
Flepler temel olarak karmaşıklık düzeylerine, mevcut doku içeriklerine veya besleyici damarlara göre sınıflandırılabilir.


### Şekle göre sınıflandırma.
Flepler karmaşıklık düzeylerine göre sınıflandırılabilir. Cerrah, rekonstrüktif merdiven olarak bilinen konseptte istenen etkiye ulaşacak en az karmaşık yöntemi seçmelidir.


#### Lokal flepler.
Lokal fleplerde, bir doku parçası serbestleştirerek kaldırılır ve daha sonra defekt alanı doldurmak için serbest kalan tabaka hareket ettirilir. En basit flep tipi olarak bu fleplerin ilerletme, rotasyon ve transpozisyon flepleri olarak alt tipleri mevcuttur. İlerleme flebi ile, kesi kapatılacak alanın paraleline doğru uzatılır ve bir kenarı bozulmadan dikdörtgen oluşturur. Bu dikdörtgen derin dokulardan serbestlenir ve daha sonra yarayı örtmek için ileri doğru gerilir (veya "ilerletilir"). Flep, kan dolaşımını sağlamak amacıyla korunmuş olan kenarı dışında vücuttan ayrılır. Rotasyon flebi, ilerletme flebinden farklı olarak kavisli bir ark üzerinde uzatılarak ilerletilir. Daha karmaşık olan transpozisyon flebinde, flep sağlam bir kenar dışında tamamen kaldırılarak komşu alana bir bütün olarak adapte edilir. Kaldırıldığı alanda da bir defekt oluşur. Bu defekt ya kendi içinde kapatılır ya da bir greft veya başka bir flep ile kapatılır.


#### Bölgesel flepler.
Bölgesel veya interpolasyon flepleri defektin hemen yanından kaldırılmaz. Arada sağlam doku bulunur. Bunun yerine, serbest bırakılmış doku "ada şeklinde", kan kaynağı hala bir pedikül yoluyla verici bölgeye bağlı olarak, sağlam bir doku atlanarak istenilen alana ulaştırılır. Flep sağlam dokunun üzerinden veya altından taşınır. Bu pedikül daha sonra alıcı alanda yeni kan damarları oluştuktan sonra ayrılabilir. Ör: baş ve boyun defektleri için PMMC, DP flepleri, meme rekonstrüksiyonu için TRAM flep.


#### Uzak flepler.
Donör bölgesi defektten uzak olduğunda uzak flepler kullanılır. Bunlar en karmaşık fleplerdir. Flepler, hem donör hem de alıcı bölgelere aynı anda adapte edilir. Alıcı bölgeden flebe doğru yeni bir kan kaynağı oluşurken bu sürede flep geçici olarak verici bölge tarafından beslenir. Damar oluşumu gerçekleşince flep gerekirse donör alanından ayrılabilir. Serbest fleplerde kan akışı verici alandan tamamen kesilir ve flep alıcı alanda yeni kan damarlarına mikrocerrahi yöntemlerle yeniden bağlanır.


### Doku içeriklerine göre sınıflandırma.
Doku içeriklerine göre yaygın olan sınıflandırmalardan bazıları:
  - Kutanöz flepler tam kat cildin ve yüzeysel fasyayı içerir. Küçük defektleri onarmak için kullanılır. 
  - Fasiokutanöz flepler cilt, ciltaltı ve derin fasya dokusunu içerir. Daha güvenli bir kan kaynağı içerir ve daha büyük defektlerin onarılmasını sağlar. 
  - Muskulokutanöz flepler fasiyokutanöz fleplere ek olarak daha derin defeklerin onarılmasını sağlayacak hacim için kas dokusu da içerir. 
  - Sadece kas dokusu içerek kas flepleri hacim amacıyla, alıcı alandaki kanlanmayı arrtırmak amacıyla ya da fonksiyonel amaçla kullanılabilir. Cilt örtüsüne ihtiyaç duyulursa, üzerine bir deri grefti adapte edilebilir. 
  - Kemik flepleri, çene rekonstrüksiyonunda olduğu gibi kemik doku eksikliğinde kullanılır.


### Vasküler sınıflandırma.
Flebe kan akışına dayalı sınıflandırma:
  - Eksenel (Aksiyel) flepler, tanımlanmış bir arter ve ven tarafından beslenen fleplerdir. Damar bilindiğinde flep büyük boyutlarda daha güvenli bir şekilde kaldırılabilir. Sadece besleyici damarlar korunarak bir sap bırakılarak flebin hareket kabiliyeti arttırılır. 
   - Ters akımlı flepler, besleyici arterinin akım yönünden kesildiği ve kanın aksi yönden geriye doğru akışla flebi beslendiği eksenel fleplerdir. 
  - Rastgele (Random) flepler daha basittir ve tanımlanmış bir kan kaynağı yoktur. Derinin vasküler ağları tarafından beslenir. Güvenli besleyici sapı geniş olmalıdır. Bu nedenle hareket kabiliyeti sınırlıdır. 
  - Saplı (Pediküllü) flepler besleyici sapın korunarak hareketlendirilen fleplerdir. Serbest fleplerden farklı olarak flebin besleyici sapı alıcı alana bağlı kalmaktadır.