# Sıfır hata
 - YÖNLENDİRME 
Sıfır Hata kavramı, “işi ilk defada doğru yap” yaklaşımı olarak da ele alınmaktadır. Bu amacın başarılması bireylerin yaklaşımı veya isteği ile orantılıdır. Bu isteğe verilecek cevap her zaman üç maddenin farkında olmaktır. Bunlar;
 - Görevinin önemli olduğunun farkında olmak,
 - Üzerinde çalıştığı ürünün önemli olduğunun farkında olmak,
 - Yönetimin, çabalamanın önemli olduğunu düşündüğünün farkında olmak.
Sıfır Hata, kalite kontrol ve kalite güvence sistemlerini uygulayarak hataların nedenlerini belirleyici ve hataların ortaya çıkmasını önleyici çabaların tümüdür (Brisa, 1993). Sıfır Hata yaklaşımının hedefi, sıfır müşteri şikayetidir. Bu faaliyetler şu başlıklar altında toplanabilir;
 - Güvence Sıfır Hataları: Müşteriye hatasız ürün temin etmek için kurulan kalite güvence sistemleri,
 - Önleme Sıfır Hataları: Karşılaşılan kalite sorunlarının tekrarlanmasını önleyici sistemler,
 - Küçük Sıfır Hatalar: Küçük sıfır hata çalışmaları, işletmenin bütününde çalışanların sorun çözümüne katkılarını sağalamaya yönelik sistemlerdir (Brisa, 1993).
Sıfır hata, sadece ürünlerde hiçbir kusur olmaması anlamını taşımamaktadır. Sıfır hata faaliyeti, ürünün tasarımındaki her aşamasını, pazarlama ve yönetim sürecinin tüm aşamalarını kapsamalıdır. Sıfır hata ise, ara düzeltmeler ve hatası olmayan bir ürünün üretimine yöneliktir. Bu anlayışa göre, zamanında teslim edilmemiş, en iyi ürün bile değerinden biraz kaybedecektir. Bu nedenle sıfır hata, hatasızlık anlamına gelmemektedir. Ayrıca sıfır hata için, herkes ya da her grup kendi işini ilk seferinde en iyi yapmaya ve kişiler görevlerini yaparken işletmenin hedeflerine yöneltilmeye özendirilmesi önemlidir.
Sıfır hata hedefine ulaşılmasında yapılması gereken faaliyetlerden bir diğeri de, kalite kontrol faaliyetlerinin sadece kalite kontrol elemanlarına değil, üretim faaliyetleri ile uğraşan tüm personele kaydırılması şeklindedir. Bu yaklaşım ise TKK felsefesi ve İstatistiksel Proses Kontrol (İPK) yaklaşımını ortaya koymuştur. Sıfır hata hedefine ulaşılmasında bir başka aşama ise, dışarıdan sağlanan parçaların sıfır hatalı olmasının sağlanmasıdır. Günümüzde bu kavram işletmelerde “kalite güvence sistemi”nin kurulması ile sağlanmaktadır ve dışarıdan sağlanan parçaların tedarikinde kalite kontrol olayından, tamamen kalite sağlama olayına doğru bir eğilim söz konusu olmaktadır (Pekdemir, 1992).


## Sıfır Hata kavramının gelişimi.
Sıfır Hatanın geçmişi 1961-1962 yıllarında, Florida'daki Martin işletmesinin Cape Canaveral'a Pershing füzelerini sıfır fark ile teslim etmesine dayanır. Bundan kısa bir süre sonra, General R.W. Hurst, Birleşmiş Milletler ordusu füze komuta yardımcı kumandanı, Pershing füzesi teslimatının zamanından bir ay önce yapılmasını talep etti. Martin işletmesi bu durumu kabul etti ve Pershing takımına bildirdi. Bu teslimat başarıyla gerçekleştirildiğinde, sıfır fark fikri çalışanlara tam anlamıyla ulaşmıştır. Bu sonuç Sıfır Hata programının başlangıcıdır.
Programın, üst yönetimden basit bir çalışana kadar en iyi sonuçları vermesi için çok iyi planlanıp, dikkatlice organize edilmesi gerekir (Örneğin üst yönetim, orta yönetimi hem öğretmeli hem de motive etmeli, orta yönetim de aynı şeyi ustabaşılara yapmalı). Bütün program çalışanın zorlanarak değil kendi isteğiyle en iyiyi yapmasını amaçlar. Yönetim takımı, çalışanlarını Sıfır Hata programına motive etmeden önce, bu programı zevkle kabul etmelidir. Programın başarıya ulaşması için bütün çalışanların programa inanması gerekir. Bu, çalışana işin önemi kabul ettirilerek başarılır. Bu çalışanı kutlayarak veya sırtını sıvazlayarak başarılamaz. Çalışana, hareket ve örneklerle işinin iyi yapılmaya değeceği gösterilerek ikna edilmelidir (Stephan, 1979).
Değişiklik olsun diye değişiklik yapmak genellikle israftır. Ancak adım adım ilerleyen, amaçlı bir değişiklik, iş hayatında kalan ve gelişen ekonomik durumları veya rekabet ettiklerini umursamayan bir organizasyonun sembolüdür. Bu da Sıfır Hata ile olur. Sıfır Hata yeni bir şey değildir. Dikkatlice organize edilmiş bir temel üzerine oturtulmuş ses getiren bir iş uygulamasıdır (Halpin, 1966).


## Sıfır Hata uygulama programı.
Sıfır Hata programı gerçekte hataları bulmak yerine onları önlemeyi amaçlayan kalite teminat metodudur. Önem, üründeki hataları bulmak yerine üretim sırasında hataların önlenmesine verilir. Bu amacı başarmak için kalite kontrol önleme tekniklerine yatırım yapılır. Birçok işletme, başlangıçta paralarını üretim sonrası kalite kontrol yerine, hata-önleme programına yatırırsa, kalite maliyetlerini azaltabilir. Uzun vadede, Sıfır Hata programı üründe hata aramadan daha ucuz olacaktır. Bununla birlikte, maliyet düşüşü yanında Sıfır Hatanın başka yararları da vardır.
Sıfır Hata programı, işçileri yaptıkları işin kalitesini daha üst bir seviyeye çıkarmasını başarmak için doğrudan ve dolaylı organize ve motive etmede araştırılan motivasyonel çalışmanın önemli bir parçasıdır. Bu orijinal Sıfır Hata programını tereddütsüz bazı endüstrilerde uygulamak gerekir. Sıfır Hata programının doğası onun hiç bitmeyen bir dava olmasıdır. Bu Sıfır Hatadan daha ötesi olmayan hiçbir şeyin kabul edilmediği bir felsefe değişimidir. Bu yolda beş sene gibi çalışılınca, hataları % 0. 1 seviyesine indirebiliriz. Ancak bu düzeyde iken bile hata problemini elimine etmek için araştırmalara devam etmek gerekir (Roches, 1988).
Sıfır Hata programlarının temel özellikleri aşağıdaki gibidir (Wild, 1990);
 - Bir motivasyonel paketin amacı, operatörün kişisel olarak kontrol ettiği ürünlerde hataları azaltmasıdır.
 - Bir önleme paketinin amacı yönetim kontrollü hatları azaltmaktır. Hata Sebebini Kaldırma (HSK) etrafında merkezlenen bu paketi takip eden analizler, işverenler ve yöneticiler tarafından yapılması gereken faaliyetlerdir. Bu analizlerin başında Poka-Yoke tekniği gelmektedir.
 - Çalışanlara tam vaktinde geri besleme sağlamak için ilgili prosedürlerin düzenlenmesidir.
Etkin bir Sıfır Hata programı aşağıdaki maddeleri içermektedir (Wild, 1990);
 - Kalite problemleri üzerine kurulan bir model veya başarılacak kalite hedefleri, bu hedeflere ulaşamamanın sebepleri,
 - Motivasyonel programı kurabilmek için iyi bir yapılanma ve hedeflerin başarılması,
 - Programın kurulması ve işletilmesinde kalite hedeflerinin başarılması ve kalite problemlerinin çözümüne katkıda bulunanlar,
 - Gelişmelerin sağlanması için belli hedeflerin seçilmesi,
 - Hedeflerin başarısını sağlamak için basit, düzgün, düzenlenmiş prosedürlerin kurulması,
 - Üst yönetimle ilişkileri artırmak için ilgili prosedürlerin kurulması.


## İstatistiksel Kalite Kontrolün Sıfır Hata Ortamında Sınırlı Rolü.
Birçok Japon üretici arasında geçerli olan eğilim, üretim bazında, yüksek kaliteli ürünler için istatistiksel kalite kontrolün (SQC) terk edilmesini tasdik eder. Shiego Shingo, Toyota Üretim Sisteminin geliştiricisi (orijinal tam zamanında üretim sistemi) ve uluslararası tanınmış kalite kontrol uzmanı, son zamanlarda şöyle yazmıştır : “Tüme varımsal istatistik kalite kontrol alanında gereksiz hale gelmiştir.” Böyle bir büyük heyecan kaybı tam da Amerikan firmalarının SQC'nin global yarıştaki rolünde yüksek kaliteli ürünler için Amerikan üreticilerinin farkında olmadığı bir şey mi vardır?
SQC'nin Üretimdeki yerini avantaj ve dezavantajları ile inceleyeceğiz. Daha sonra SQC'nin sınırlarından arınmış diğer teknikleri sürekli kalite gelişimi çerçevesinde tartışacağız. Bugünkü yüksek kalite seviyesinde rekabet için dizayn edilmiş kalite teminatı programı içindeki SQC'nin rolünü belirleyerek sonuca ulaşacağız.


### İstatistiğin Çekiciliği.
SQC'nin cazibesini anlamak kolaydır. Kalite kontrole, tahmin ve hipotez testleri bilgileri ile genişletilmiş az sayıda test ile işlem yapmasına izin verir. Aynı zamanda, daha ucuz ve %100 kontrolle desteklenmiş kesin testlere de izin verir. Ancak % 100 kontroldeki monotonluk ve tekrarlar, kalite kontrolcünün hatalı parçaları elimine etmemesine kadar varan sıkıntı ve yorgunluk hissi verir. Kontrolcünün üründe hasara sebep olduğu durumlarda da, istatistiksel yaklaşım uygundur. Fakat belki de SQC'nin en derim etkisi bilgi toplama ve geri besleme süreçlerindeki rasyonelizasyon ve sistematizasyon üzerine olmuştur. Juran, kalite yönetimi bilgisi ile dünya çapında tanınan yazar, söyle der: “Olayların ilerlemesine istatistiksel araçların katkısı bilgi toplama ve analizi sistemetize etmek için olmuştur. Bu sistematik yaklaşım, datanın toplanması, analiz edilmesi ve yorumlamasının nasıl yapılacağına dair bir rehber olmuştur. “
Stewart, bu yüzyıl başlarında Bell laboratuvarlarının kalite uzmanı, istatistiği proses kontrolleri çağından “bilgi verici” kontrol çağına doğru yaklaşmıştır. Bu ileri adımla, üretim “yargı” kontrol çağından “bilgi verici” kontrol çağına doğru yaklaşmıştır. İstatistiksel süreç kontrolü gerçekleştirmek için data gereklidir. Bu data sistematik bilgi toplamaya ve ürün kontrolüne zorlayacaktır. Böyle bir bilgi eksikliğinde üretim sürecinin gerçek doğası tamamıyla anlaşılamaz ve mevcudiyetinde ise kalite üzerine daha iyi kararlar alınabilir. Eğer süreç kontrolden çıkarsa, hataların sebebini takip ederek keşfedecek yeterli datanın hazır olması gereklidir. Bilginin ve yapısal bilgi toplamanın öneminin anlaşılması, istatistikçilerin kalite teminatı fonksiyonuna yaptıkları önemli katkı olabilir.


### SQC’nin Sınırlamaları.
SQC çekicidir. Matematiksel ve teknik bilgilerle sağlam olarak desteklenmiş bir kalite kontrol sistemi teklif eder. Ancak, istatistik kalite teminatı görevinde karmaşaya düşebilir. Shingo şöyle gözlemler : 1Gerçek kalite kontrol güya istatistik kullanımı gerektirir. İstatistik sadece bir araç olduğu halde, bazen o kadar önemli olduğu düşünülür ki kalite kontrolün asıl amacı unutulur.”
Bazı durumlarda, SQC güçlü ve gerkli bir kalite teminatı olabilir ; ancak yüksek performansı garanti etmez. Birçok faktör kalite gelişimindeki kabiliyetini belli bir noktayı geçmeyecek şekilde sınırlar:
SQC kalite teminatı sağlamaz.
SQC, yönetimi, kalite fonksiyonundan ayırmak için çalışabilir.
SQC işçiye seçim hakkı vermeme doğrultusunda çalışabilir.
SQC ilerleyen kalite gelişimine engel olabilir.
SQC istatistikçileri aşırı derecede bir role teşvik edebilir.
SQC maliyetli olabilir.
1950’lerin başlarında, Deming ve Juran Japonya’da kalite kontrol üzerine ders vermişler ve Japon üreticileri SQC ile tanıştırmışlardır. Bunun sonucunda, savaş sonrası Japon endüstrisindeki başarılarda rol alarak haklı bir itibar kazanmışlardır. SQC’nin kalite gelişimine olan önemli katkısını açıkça tanıtırken, Deming ve Juran kaliteyi SQC tekniklerini oluşturmaktan daha basit bir yöne çekmişlerdir : “İstatistiksel araçlar hakkında düşünürken, araçları son ile karıştırmamak önemlidir. Son amaç karar yapmayı geliştirmektir. “ Bu mesaj, yüksek kaliteli ürünleri ile ün yapmış, Japon üreticiler tarafından açıkça anlaşılmış ve uygulanmıştır. Bu firmalar SQC sınırlamalarını alarak kalite teminatı fonksiyonunu geliştirmeye devam etmiştir. Çabaları, kalite teminatı sürecini, sıfır hata üretim ortamına ve gelişen kalite ve daha yüksek verimlilik sağlamak için iş gücünün yetkisine doğru yönlendirmektir. Bu kalite teminat araçlarının bir kısmı burada tanıtılacaktır.


### Kalite Teminat Araçları.
Uygun durumlarda SQC kendisinden hem maliyetli hem de verim açısından daha yüksek performans gelişimi gösteren kontrol metotlarıyla yer değiştirilir. Sezgi dışı görünmesine rağmen bu kontrol metotları az zaman ve az maliyet içerir. Bunlar hata önleme araçları, birbirini takip eden ve oto kontrol mekanizmaları, kaynak kontrol ve otonomasyon gibi metotlardır.


#### Poka Yoke (Hata Önlem).
Bir poka yoke aracı, hatanın sürekli oluşmasını önleyecek ve yok edecek şekilde dizayn edilmiş bir araçtır : Bu tip sistemler genellikle az bir hayal gücü gerektirir ve gayet ucuz olabilir. Belirli tip yanlışlıklardan meydana gelen hataları bir daha oluşmalarını imkânsız kılarak yok ederler.
Shingo, poka-yoke nin geliştiricisi, poka yoke yaklaşımının basitliği ve düşük maliyetli oluşumu göstermek için şu örneği verir:
İzolasyon bandı televizyon kabinleri 10 yerden uygulanmaktaydı. Geçmişte, izolasyon bandının 8 cm şeritleri bir çubuk üzerine dizilirdi ve ihtiyaç olduğunda buradan alınıp televizyon kabinleri uygulanırdı. Ancak bazen şeritler kullanılmıyordu ve böylece aşağıdaki poka-yoke yaklaşımını benimsedi.
Bandın şeritler ilk önce 10'lu gruplar halinde çubuğa takıldı. Böylece eğer işçi bir şeridi kabine uygulanmamış ise, çok çabuk bir şekilde çubuğun üzerinde 10'lu gruptan birinin kaldığını fark edecekti. Bu noktadan,işçiler tüm 10 şeridin de uygulanmasını asla ihmal etmediler.
Poka yoke yaklaşımının gücü, ne karmaşık istatistiğe ne de teknolojiye gereksinim duymayan hata önleme kabiliyetidir. Kuzey Hindistan kentlerinden olan Surajpur'daki DCM Toyota Kamyon fabrikasında son zaman çalışmalarından biri araştırılırken, yazarlar tesadüfen bir poka yoke oluşturmuşlardır. Üretilen uzun araçların civatalarını sıkmayı sağlamak için, proseste kullanılan vida anahtarları bir kova boya içinde muhafaza edilir. Bir cıvata takılmadığında, renk farklılığından eksikliği göze batar. Bu olayda, zeka ucuz bir çözüm elde etmiştir. Poka yoke araçları bununla birlikte, elektronik sensörle, sınır düğümleri, optik tarayıcılar ve başka aletleri de içerebilir.Biz örneklerimizi poka yoke nin basitliği ve yaratıcılığına dikkat için düşük teknoloji ile sınırlıyoruz.
Poka yoke, hatanın nedenini anlayan herhangi biri tarafından kullanılabilen kalite teminat aracıdır. İlginç olan, birçok sürekli gelişim (kaizen) programında prosesten etkilenen, poka yoke aracının hatayı düzeltmesini en çok arzulayan kişi olan işçidir. Bir kere hata fark edildiğinde, pokayoke açıklığı ve erişilebilirliği onu çalıştıran kalitelerdir. (Toyota Motor Şirketinin her makinesi ortalama 12 poka-yoke aracı ile donatılmıştır.) Poka-yoke hataların kaynağı doğru anlaşıldığında oluşturulur. Shingo'nun poka-yoke kavramı fazla içeren en uygun olanıdır. SQC'nin geleneksel olarak uygulanmadığı alanlarda da poka yoke güçlü bir araç olabilir. Örnek olarak, birçok ofis, değişik raslantılı hata çeşitleri bulacak ve izin vermeyecek şekilde kolayca programlanabilen bilgisayarlar ile etkileşim halindedir.


#### Birbirini Takip Eden Mekanizmalar ve Otokontrol.
Birbirini takip eden kontrol, önceki proseslerde üretilen hatalı parçaların üzerinde fiziksel olarak işlem yapılmaması için sonra gelen proseslerin dizayn edilmedir. Bütün delikler uygun bir şekilde levha üzerine delinmedikçe, levha bir sonraki makineye uymayacaktır: Bir parça gerçek uzunluğunda kesilmediği sürece, bir sonraki prosese uygunluk göstermeyecektir. Birbirini takip eden kontrol geri besleme için gerekli olan zamanı kısaltır; işçi işlemden sonra hata oluştuğunu hemen bilir ve bir sonraki prosese geçmeden problemi düzeltebilir. Bu alet SQC'den daha hızlı değildir; aynı zamanda %100 hata düzeltmeyi garanti eder.
Otokontrol, birbirini takip eden kontrolle aynı prensipleri kullanır; ancak operasyonda çalışan işçinin kendi çıktısı kontrol etmesine gereksinim vardır. Bu durumda geri besleme zamanı daha da kısalır. Bir kere daha pokayoke araçları otokontrol süreçleri için büyük önem taşır. Eğer çalışırsa, birinin kendi ürettiğini kontrol etmesini en idealdir. Çünkü ürünün uygunluk kararı organizasyonun en alt seviyelerinde verilir. Fakat bunun başarılı olabilmesi için destekleyici bir iş çevresine sahip olmak büyük önem taşır. Otokontrol metotlarının çalışması için Juran dört şartı listeler:
· Kalite şüphe götürmez bir şekilde ilk öncelik olmalıdır.
· İşçiler ve yönetim arasında karşılıklı bir güven oluşmalıdır.
· İşçiler, yüksek kalite iş için gerekli tüm araçlara sahip olmalıdır.
· İşçiler,ürün uygunluk kararını verecek ve buna sağladıklarını test edecek şekilde eğitilmelidir.


#### Kaynak Kontrol.
Sıfır Hata ailesinin üçüncü üyesi olan kaynak kontrol, yanlışlıklar hataya dönüşür ve eğer yanlışlıklar yok edilirse, hatalar da oluşmaz gözlemini temel alır. Hatayı beklemeden, yanlışlık oluşmadan önce(tercih edilir) veya yanlışlık oluştuğunda problemi çözmek için hareket geçirilir. Shingo tarafından önerilen kaynak kontrol felsefesi şunları içerir:
· Tam bir bakım programı, makineler aşınmadan veya bozulmadan önce makinelerin kontrolü ve çizelgelere göre parçalarını yeniden yerleştirilmesi,
· Doğru malzemelerin doğru olarak kullanılmasını sağlamak için planlama adımında uygun iş proseslerine gerekli dikkatin gösterilmesi.
· Çıktılardaki bütün değişikliklerin yok edilmesi.
· Ham malzemelerin hasara uğradığı durumlarda dikkatli kontrol.
· Poka-yoke araçları oluşturma.
Kaynak kontrolün amacı hatanın kaynağına inerek onu yok etmektir. Son zamanlarda yukarıdaki aşamaları gerçekleştiren bir plastik püskürtme parçaları kalıplama firması ile çalışma fırsatı bulduk. Çıktılardaki uyuşmazlığın kaynağını kontrol etmek için, firma bütün plastik hammaddelerin sabit bir sıcaklık ve nem düzeyinde muhafaza ediyor. Sıcaklık ve nemi en sıkı toleranslarda tutmak havadaki en küçük toz parçacıklarını bile filtre etmek üzere fabrikaya çok pahalı bir klima kontrol sistemi yerleştiriliyor. Bütün kalıplama makinelerine titiz olarak bakılıyor ve önemli parçalar yeniden yerleştiriliyor. Bunlara ek olarak, beklenmedik yıpranmalar için, bütün makineler her dört yılda bir değiştiriliyor. Bu uygulamalar üzerine fikirleri sorulan rakipler bu kadarın aşırı olduğunu söylediler. Ancak firma hala diğerlerine en düşük hata oranına sahiptir ve çok karmaşık parça üretimindeki sıkıntısı çok azdır.


#### Otonomasyon.
Otomatik tesisat çoğunlukla insanlardan daha tutarlıdır. Bununla birlikte, eğer proses kusurlu bir şekilde işlerse ve yakından kontrol edilmemişse, hatalar büyük miktarda oluşur. Otonomasyon veya “insan temasıyla otomatikleşme” bu problemi çözer. Bir otonomatik makine büyük miktardaki hata üretim olasılığını yok etmek üzer otomatik durdurma aletleri, poke yoke (hata yapmaz) araçları ve sabit pozisyon durdurma gibi cihazlarla donatılmıştır. Otonomatik üretimde bir şey yanlış gittiğinde, hata çıktı vermektense makine kapanacaktır. “Otonomasyon” kelimesi yeni olabilir; ancak fikir yeni değildir. Deneyimli bir arkadaş 1951'de Ford Motor Şirketinde gözlemlediği bir örneği bizimle paylaştı. Otomatik transfer hatları olan bir karmaşık alet delme istasyonu sınır düğmeleri ile donatılmıştır. Bu düğmeler, her delme çevriminden sonra çubukların tek tek parçalara temasıyla hatalı aletleri kontrol ederdi. Çubuklar parçalara temas etmediğinde, bu delme parçasının kırıldığını ve içeride kaldığını gösterdi. Sınır düğmeleri parlak bir ışığı faaliyete sokar, transfer hattı durur ve istasyon yeniden normale dönene kadar kapatılırdı. Otonomasyon, açıklanan diğer Sıfır Hata araçları gibi hatalar yüzünden oluşan problemleri tamamıyla ortadan kaldırır.