# Tenerife faciası
Tenerife faciası, 27 Mart 1977 tarihinde, İspanya'nın Tenerife Adasında bulunan Los Rodeos Havalimanı'nda (Tenerife Kuzey Havalimanı olarak da bilinir) iki Boeing 747 uçağının yerde çarpışmasıyla oluşmuş kazadır. Kaza, pek çok ihmalin ve "İsviçre Peynir Modeli"'ne göre pek çok peynir deliğinin bir araya gelmesi ile oluşmuştur.
Dünya havacılık tarihinin bu en ölümlü kazası yerde gerçekleşmiş ve 583 kişi ölmüştür. Kaza sonrasında havacılıkta ve hava trafik kontrol yönetiminde çok köklü değişiklikler yapılmıştır.


## Arka plan.
Kazaya karışan iki uçak da aslında Kanarya Adaları'nda bulunan Gran Canaria Havalimanı'na inmek üzere havalanmışlardı. Birinci uçak KLM Havayollarına ait, 4805 sefer sayılı ve PH-BUF kuyruk tescilli Boeing 747 tipinde bir uçaktı. Amsterdam Schiphol Havalimanı'ndan 235 yolcusu ve 14 mürettebatı ile kalkan uçakta kaptan pilot olarak Jacob Veldhuyzen van Zanten (50 yaşında) bulunuyordu. Van Zanten KLM Havayollarının o dönemdeki baş pilotu ve reklam yüzü idi.
İkinci uçak ise Pan Am Havayollarına ait, 1736 sefer sayılı ve N736PA kuyruk tescilli Boeing 747 tipinde bir uçaktı. Los Angeles International Havalimanı'ndan kalkarak John F. Kennedy International Havalimanı'nda bir ara durak yapan uçakta 380 yolcu ve 16 mürettebat bulunuyordu.


## Kaza.
İki uçak da Kanarya Adaları'na yaklaşırken Gran Canaria Havalimanı'na teröristler tarafından yerleştirilen bir bomba patlamış ve sekiz kişinin yaralanmasına sebep olmuştu. İkinci bir bomba olabileceği ihtimali nedeni ile sivil havacılık otoritesi havalimanını uçuşlara kapatınca, iniş planlayan uçakların hepsi o dönemki adı Los Rodeos Havalimanı olan Tenerife Kuzey Havalimanı'na yönlendirilmişlerdi. Pan Am uçağı iki saatlik yakıtı olduğunu ve havalimanı açılana kadar havada bekleyebileceğini deklare etse de, sivil havacılık otoritesi tarafından Tenerife'ye inmesi istenmişti.
Tenerife Kuzey Havalimanı tek bir piste ve ona bağlı bir paralel taksi yoluna sahip bölgesel bir havalimanıydı. Bu denli yoğun bir hava trafiğini kaldırabilecek kapasitesi ve park yeri yoktu. Kontrol kulesinde görevli hava trafik kontrolörleri de böyle bir yoğunluk beklemiyorlardı. Gelen uçakları apronda yer olmadığı için taksi yollarına park ettirmek zorunda kalmışlardı.
Bu esnada başta güzel olan hava da bozmaya başlamıştı. Sürüklenen yüklü bulutlar nedeni ile görüş 100 metrenin altına düşmüştü. Kaza da bu yoğun sis altında gerçekleşmiştir.
Bomba tehdidinin sürmesi sonucunda KLM uçağındaki yolcular terminale alınmışlardı. Bu esnada KLM kaptanı van Zanten, Gran Canaria Havalimanı'nda alması gereken yakıtı bu havalimanında almaya karar vermişti. 35 dakika süren tam yakıt yüklemesi felaketin peynir deliklerinden biri olacaktı.
Gran Canaria Havalimanı'ndaki bomba tehdidi ortadan kalkınca KLM uçağındaki yolcular terminalden uçağa geri alındılar. Yolculardan turist rehberi olan ve Tenerife'de yaşayan Robina van Lanschot, erkek arkadaşı ile kalmak istediği için uçağa tekrar binmemişti. Lanschot, KLM uçağında yer alan yolculardan, felaketten kurtulan tek yolcudur.
Bu esnada Pan Am uçağı kalkış için hazırdı ancak önündeki KLM uçağının yakıt yüklemesi devam ettiği için piste çıkamıyordu. Bu durum Pan Am kokpit ekibinde sızlanmalara neden olmuştu ancak ellerinden bir şey gelmiyordu. Mecburen KLM uçağının yakıt yüklemesinin bitmesini bekleyeceklerdi.
Yakıt yüklemesi bittiğinde KLM uçağı kalkış yapmak için piste girdi. Kontrol kulesi, uçağa pistin sonuna kadar gidip 180 derece dönmesini ve ATC yol müsaadesi talimatını almak için hazır olduklarını bildirmesini istemişti. Ardından kule, Pan Am uçağına KLM uçağını takiben piste girmelerini ve 3 numaralı taksiyolu çıkışını kullanıp tekrar paralel taksiyoluna girmeleri talimatını vermişti. Bu arada kulenin de görüş açısı sisten dolayı tamamen kaybolmuştu, sadece pilotlarla olan telsiz konuşmalarına güvenerek hareket ediyorlardı.
Saat 17:04'te KLM uçağı kulenin söylediği gibi pistin sonuna gidip 180 derece dönmüş ve kalkış pozisyonunu almıştı. Pan Am uçağı ise düşük görüş ve taksiyolu işaretlerinin yeterli olmaması nedeniyle 3. çıkışı arıyordu ve henüz görememişlerdi.
Tenerife havalimanının 3 numaralı taksiyolu çıkışı, 30 pist başına doğru taksi yapan uçaklar için 148°'lik bir dönüş gerektiriyordu. Bu da Boeing 747 tipinde bir uçağın yapması imkansız bir manevraydı. Aslında sadece 35°'lik bir dönüş gerektiren 4 numaralı taksiyolu çıkışı onlar için daha uygundu. Ancak İspanyol yetkililerin resmi raporunda hava trafik kontrolörünün 3 numaralı çıkışı işaret etmelerinin nedeninin, apronun yoğun olmayan çıkışına doğru giden en erken çıkış olduğu belirtilmiştir.
KLM'in deneyimli kaptanı van Zanten bu havalimanında beklemekten sıkılmıştı ve bir an önce kalkmak istiyordu. Biraz daha beklerlerse Hollanda otoritelerinin belirlediği maksimum uçuş zaman dilimine gireceklerdi çünkü. Bu nedenle kalkış pozisyonu alır almaz uçağa tam gaz verip kalkış koşusuna başlamıştı. O sırada Pan Am uçağı, KLM uçağına 1400 metre mesafedeydi ve hala pistin içindeydi. Ancak sis yüzünden birbirlerini göremiyorlardı.
Kokpit ses kaydedici (CVR) cihazlarından elde edilen kayıtlara göre KLM yardımcı pilotu, kaptanın motorlara tam güç verdiğini gördüğünde ""Bir dakika, ATC yol müsaadesi almadık." diyerek kaptanı uyarmıştı. Van Zanten ise bunun üzerine gazı keserek "Evet, almadık biliyorum. Haydi al madem." demişti. Bunun üzerine yardımcı pilot kontrol kulesinden ATC yol müsaadesi istedi. Hava trafik kontrolörü yanlış bir çağrı adı kullanarak ATC yol müsaadesi okumuştu ancak KLM kokpit ekibi bunu sorun etmeyip müsaadeyi tekrar etti ("readback") ve kalkışta olduklarını belirten "We are now at take-off" (ya da "taking-off")" ifadesini kullandı. Bu esnada van Zanten kokpit ekibine "Kalkıyoruz." diyerek frenleri bırakmıştı.
Kontrol kulesi önce ""OK." diyerek bu standart olmayan konuşma kalıpları ("freyzyoloji") ve standart olmayan usulü onaylamıştı. Ancak hemen yaptığı yanlışın farkına vararak "Kalkış müsaadesi için bekleyin, sizi arayacağım." diyerek KLM'in kalkış koşusuna başlamasını önlemek istemişti. Ancak durumu fark eden Pan Am kokpit ekibi hemen müdahale ederek "Biz hala pist içinde taksi halindeyiz!" demişti. Ancak bu ifadelerin hemen hemen eşzamanlı olması, frekansta bir girişim yaratmıştı ve bu ifade KLM kokpitince alınamamıştı. Pan Am'ın pisti henüz terk etmediğini fark eden kontrol kulesi, "Pisti terk edişi rapor edin." talimatı vermiş, Pan Am ise "Rapor vereceğiz." demişti.
Pan Am kokpit ekibi bu esnada kendi aralarında KLM uçağı kaptanına saydırmaktaydı. Kaptan Victor Grubbs (56 yaşında) "Haydi bu cehennemden çekip gidelim." deyince yardımcı pilot "Aynen," (KLM kaptanı için) "epey gergin, değil mi?" diye cevap vermişti. Uçuş mühendisi ise "Aynen, p..'in bizi arkasında bir buçuk saat beklettiği yetmiyormuş gibi, şimdi de acele ediyor." demişti.
Pan Am uçağının pisti henüz terk etmediği, yarım yamalak gelen radyo iletisinden sonra KLM uçuş mühendisi tarafından fark edilmişti. 17:06'da (KLM kalkış koşusuna başladıktan 21 saniye sonra) "Pan American pisti terk etmemiş mi?" diyerek kaygısını dile getirmişti. Van Zanten ise "Ne dedin?" diyerek anlamadığını belirtmiş, uçuş mühendisi sorusunu tekrar edince gayet arogant bir şekilde "Aynen!" cevabını vermiştir.
Kara kutu kayıtlarına göre, KLM kalkış koşusuna başladıktan 29 saniye sonra Pan Am kaptanı sisler içinden yaklaşık 700 metre ileride KLM'nin ışıklarını fark ettiğinde ""Orada!"" diye bağırdı. "Baksana! Allah kahretsin, o.. ç.. üzerimize geliyor!"" Bu sırada Pan Am 4. çıkışa yaklaşıyordu. Bunun üzerine Pan Am'ın yardımcı pilotu ""Çık, çabuk çık!"" diye bağırmaya başladı. Pan Am ekibi motorlara tam güç verdi ve çarpışmadan kaçınmak için sol yana, pistin dışına doğru keskin bir dönüş yaptı.
KLM pilotları Pan Am'i fark ettiklerinde durmaları için artık çok geçti. Son bir umutla van Zanten, Pan Am uçağının üzerinden katetmek için uçağı erken kaldırmaya çalıştı. Ancak KLM tam yakıt yükündeydi ve yeterince hızlanmadan burnunu havaya kaldırmıştı. Bunun sonucunda, tırmanmaya çalışan uçağın kuyruğu piste çarptı ve 22 metre boyunca şiddetli bir biçimde sürüklenmeye başladı.
KLM yerden nihayet havalandığında Pan Am'dan yaklaşık 100 metre ilerideydi. Uçağın burun kısmı Pan Am'dan kurtulmuştu, fakat motorlar, orta gövde ve ana iniş takımları 260 km/s (140 knots) hızla Pan Am'in sağ cephesine çarptı. Pan Am jetinin yolcu kabinini tam olarak kanatların üst kısmından yırtarak açtı. KLM'nin sağ motorları ise Pan Am kokpitinin hemen arkasından girmişti.
Çarpışmanın hemen ardından KLM tamamen havalandı. Fakat Pan Am ile çarpışması sonucu sağ dıştaki motor tamamen parçalanmış, tüm parçaları sağ içteki motor tarafından yutulmaya başlanmıştı ve kanatlar büyük zarar görmüştü. Çarpışma noktasını 150 metre geçtikten sonra KLM pike yaptı, ani bir biçimde yan yattı ve piste çarparak 300 metreden fazla sürükledi. Uçağın geç kalkmasına da neden olan tamamen dolu depodaki yakıt, uçağın bir ateş topuna dönmesine neden oldu ve çarpmanın hemen ardından saatlerce zapt edilemeyen bir yangın meydana geldi. KLM jetindeki tüm 234 yolcu ve 14 kabin görevlisi hayatını kaybetmişti.
Pan Am uçağının üst kabin kısmı tamamen tahrip olmuştu ve içindeki yolcular anında yaşamlarını yitirmişlerdi. Geriye kalan 326 yolcu ve 9 kabin görevlisi, saçılan yakıttan çıkan yangın sonucu ölmüşlerdi. Çoğunluğu burun kısmında oturan 54 yolcu ve 7 mürettebat şans eseri kurtulmuşlardı. Kurtulanlar KLM tarafından tıraşlanan kabinden halen yerinde duran sol kanada çıkarak kurtulabildiler. Kazadan dakikalar sonra bile Pan Am'in motorları çalışıyordu. Motorları kapatmak istedilerse de, KLM tarafından tahrip edilen kabinde bulunan kontrol kabloları ve tuşları pilotları çaresiz bıraktı. Uçağın hiçbir sistemi çalışmıyordu. Hayatta kalanlar kurtarılmayı bekliyorlardı ancak itfaiye yoğun sis altında KLM ile ilgileniyorlardı ve kazaya ikinci bir uçağın karıştığını bilmiyorlardı.


## Kaza sonrası.
Tenerife'de çalışan tek havalimanı Los Rodeos iki günlüğüne kapatıldı. Hiçbir uçağın inişine izin verilmedi. Kazadan sonra piste inen ilk uçak Amerika Birleşik Devletleri'ne ait C-130 olmuştur. Kazada yaralanan ve kurtulanları Las Palmas'a taşımıştır. Enkazlar İspanyol askerî birlikleri tarafından oluşturulan mangalar tarafından temizlendi. Los Rodeos pisti, mühendisler tarafından onarıldıktan sonra aynı yıl, 3 Nisan'da tekrar hizmete açıldı.


## Soruşturma.
Kaza ile ilgili soruşturma İspanya Sivil Havacılık Kaza İnceleme Komisyonu (CIAIAC) tarafından yürütüldü. 70 kadar personelin, Amerikalı ve Hollandalı yetkililerin ve havayolu şirketi temsilcilerinin katıldığı soruşturmada kazanın asıl nedeni "yanlış iletişim ve yanlış varsayımlar" olarak belirlendi. KLM kaptanının kalkış müsaadesi almadan (ya da almış olduğunu varsayarak) hareket etmesi kazanın birinci sebebi olarak gösterildi.
Kazaya sebep olan diğer ana unsurlar ise:
  - Görüş şartlarının düşmesi ve yer radarının olmaması,
  - Frekansın girişim yapması ve mesajların net olarak alınamaması
olarak belirtilmiştir.
Diğer faktörler:
  - KLM yardımcı pilotunun kalkış müsaadesi istemek yerine "Kalkıyoruz." demesi ve hava trafik kontrolörünün cevap olarak "OK" demesi,
  - Pan AM uçağının talimata aykırı olarak 3. çıkışı kaçırması ve pist üzerinde taksiye devam etmesi,
  - Bölgesel bir havalimanının büyük uçaklar tarafından kapasitesinin üzerinde kullanılması.


## Spekülasyonlar.
Bu kaza soruşturma yetkililerinin insan faktörlerini de hesaba kattığı ilk kaza olma özelliğini taşımaktadır. Bunlar şu şekilde sıralanmıştır:
  - KLM kaptanı van Zanten, kibirli bir karaktere sahipti ve yanındaki yardımcı pilot ve uçuş mühendisi ondan daha kıdemsiz olduğu için aldığı kararları sorgulayamamışlardı. Van Zanten KLM'de efsane sayılabilecek bir kıdeme ve üne sahipti. Hatta KLM şirketi, kazayı haber aldığında, soruşturmaya yardımcı olması için van Zanten'e ulaşmaya çalışmıştı. Onun kazada öldüğünü henüz bilmiyorlardı. Van Zanten kalkış için motorlara gaz verdiğinde yardımcı pilot ATC yol müsaadesi almadıkları bahanesi ile onu kalkıştan vazgeçirebilmişilerdi. Ancak ATC yol müsaadesi alındıktan sonra Pan Am uçağının pisti terk etmediği kaygısını sadece uçuş mühendisi cılız bir itiraz ile dile getirmiş, ancak kaptanın kendine güveni bu itirazı da yok etmiştir.
  - KLM kaptanı başpilot olduğundan yaklaşık on yıldır simülatörde pilot eğitimlerini sürdürmekteydi. Planlı bir uçuşta bulunmayalı neredeyse on iki hafta olmuştu.
  - KLM kaptanı maksimum uçuş zamanını doldurmak üzereydi ve bu zaman dilimine girmeden Las Palmas'a inmek istiyordu.


## Kazanın Etkileri.
Kaza tüm dünyayı şoke etmiş ve daha büyük uçaklar, daha teknolojik sistemler, daha uzun menzilli uçabilen uçakların yerde basit hatalar zinciri sonucunda çarpışarak bu kadar büyük bir can kaybına yol açması havacılığın ve mevcut kuralların temelden sorgulanmasına sebep olmuştur. Kazadan hemen sonra Amerikan ve Hollandalı yetkililer birbirlerini suçlamış; hatta KLM şirketi kaptanlarının kazadan tek sorumlu olarak tutulmasını kabul etmemiştir.
Kazanın soruşturması tamamlanıp nedenler ortaya çıkınca ATC müsaade ve talimatlarında değişikliğe gidilmiştir. "Take-off" ifadesi sadece hava trafik kontrolünce verilen kalkış müsaadesi (ya da bu müsaadeyi iptal etmek için verilen talimat) içerisinde kullanılacak şekilde değiştirilmiştir.
Kazanın en önemli etkisi kokpit yönetimi ve prosedürlerinde değişiklik olmuştur. Kokpitteki hiyerarşinin ve kibirli karakterlerin havacılık güvenliğini tehdit ettiği ortaya çıkmıştı. Kokpit ekibinin tam mutabakata varmadan karar ve aksiyon almasını önlemek için katı kokpit kuralları ve iletişim prosedürleri geliştirildi. Bugün bunlar "Crew Resource Management" (CRM) olarak bilinmektedir ve tüm pilotlar için zorunlu bir eğitimdir.