# Lenfanjiyoma
Lenfanjiyomlar, lenfatik sistemin malformasyonları olup (şekil bozukluğu), ince duvarlı kistler ile karakterize edilir; bu kistler kistik higroma gibi makroskopik veya mikroskopik olabilir. Lenfatik sistem, dokulardan fazla sıvıyı venöz sisteme geri döndüren damar ağı ve bu sıvıyı patojen işaretleri için filtreleyen lenf nodlarından oluşur. Bu malformasyonlar her yaşta meydana gelebilir ve vücudun herhangi bir bölümünü etkileyebilir, ancak %90'ı 2 yaşından küçük çocuklarda ve baş ve boyun bölgesinde görülmektedir. Bu malformasyonlar doğuştan veya sonradan kazanılmış olabilir. Konjenital lenfanjiyomlar sıklıkla Turner sendromu gibi kromozomal anormallikler ile ilişkilidir, ancak izole olarak da bulunabilirler. Lenfanjiyomlar genellikle doğum öncesi dönemde fetal ultrasonografi kullanılarak teşhis edilir. Edinsel lenfanjiyomlar travma, iltihap veya lenfatik tıkanıklık sonucu gelişebilir.
Çoğu lenfanjiyom, yalnızca yumuşak, yavaş büyüyen, "hamur gibi" bir kitle oluşturan iyi huylu lezyonlardır (başkalaşımlardır). Kötü huyluluk riski taşımadıklarından, lenfanjiyomlar genellikle kozmetik nedenlerle tedavi edilir. Nadiren, lenfanjiyomun hava yolunu sıkıştırması durumunda solunum sıkıntısı gibi komplikasyonlar gelişebilir. Tedavi seçenekleri arasında aspirasyon, cerrahi eksizyon, lazer ablasyon, radyofrekans ablasyon ve skleroterapi (iğne tedavisi) bulunmaktadır.


## Belirtiler ve semptomlar.
Lenfanjiyomlar, her biri kendine özgü semptomlara sahip üç farklı tip olarak sınıflandırılır. Bu tipler, anormal lenf damarlarının derinliği ve büyüklüğüne göre ayırt edilir, ancak hepsi lenfatik sistemin malformasyonunu içerir. Lenfanjiyoma sirkumskriptum cilt yüzeyinde bulunabilirken diğer iki lenfanjiyom tipi cildin daha derinlerinde oluşur.
  - Lenfanjiyoma sirkumskriptum, mikrokistik lenfatik malformasyon olup, pembe ile koyu kırmızı arasında değişen renkte küçük kabarcık kümeleri şeklinde görülür. Bunlar iyi huylu olup, tıbbi tedavi gerektirmezler, ancak bazı hastalar kozmetik nedenlerle cerrahi olarak çıkarılmasını tercih edebilir.
  - Kavernöz lenfanjiyomlar genellikle doğumda mevcut olup, çocuğun ilerleyen yaşam dönemlerinde de ortaya çıkabilir. Bu çıkıntılı kitleler, genellikle boyun, dil ve dudaklarda cildin derinliklerinde oluşur, ve genişlikleri bir santimetreden birkaç santimetreye kadar değişebilir. Bazı durumlarda, el veya ayak gibi bir uzvun tamamını etkileyebilirler. Genellikle ağrısız olmalarına rağmen, bölgeye baskı uygulandığında hasta hafif ağrı hissedebilir. Beyaz, pembe, kırmızı, mavi, mor ve siyah renklerde olabilirler  ve rengin açık olduğu durumlarda ağrı daha az hissedilir.
  - Kistik higroma, kavernöz lenfanjiyomlarla birçok ortak özelliği paylaşır ve bazı doktorlar bunları ayrı kategoriler olarak değerlendirmemektedir. Ancak kistik lenfanjiyomlar, kavernöz lenfanjiyomlara göre daha yumuşak bir kıvama sahiptir ve bu terim genellikle fetüslerde gelişen lenfanjiyomlar için kullanılır. Genellikle boyun (%75), koltuk altı veya kasık bölgelerinde bulunurlar. Genellikle cilt altında şişmiş çıkıntılar olarak görünürler.


## Nedenler.
Lenfanjiyomanın doğrudan nedeni, fetüs gelişimi sırasında lenfatik sistemin tıkanmasıdır, ancak belirtiler bebek doğduktan sonra fark edilebilir hale gelir. Bu durumun nedeni bilinmemektedir. Embriyonik lenf keselerinin lenfatik sistemin geri kalanından neden ayrık kaldığı da bilinmemektedir.
Gebeliğin ilk iki trimesteri sırasında ortaya çıkan kistik lenfanjiyoma, Noonan sendromu ve 13, 18 ve 21 gibi trizomiler gibi genetik bozukluklarla ilişkilidir. Kistik higromalı hastaların %40'ında Turner sendromu veya Down sendromu gibi kromozomal anöploidiler bulunmuştur.


## Patofizyoloji.
1976'da Whimster, lenfanjiyoma sirkumskriptumun patogenezini incelemiş ve derin subkutan planda yer alan lenfatik sisternaların normal lenf damar ağına bağlanmadığını bulmuştur. Bu sisternalar (vücutta herhangi bir sıvının toplandığı kese, İng. "cistern"), dikey ve genişlemiş lenf kanalları aracılığıyla yüzeysel lenf vezikülleri ile iletişim kurar. Whimster, bu sisternaların embriyonik gelişim sırasında lenfatik sistemin geri kalanıyla bağlantı kuramayan ilkel bir lenf kesesinden gelebileceğini teorileştirmiştir.
Ritmik kasılmalar yapan kalın kas lifleri, izole edilmiş ilkel keseleri kaplar. Bu kasılmalar, genişlemiş kanalların basıncını artırarak, bu kanalların duvarlardan deriye doğru uzanmasına neden olur. Whimster, lenfanjiyoma sirkumskriptumda görülen veziküllerin bu genişlemiş kanalların çıkıntıları olduğunu söylemiştir. Lenfatik ve radyografik çalışmalar, Whimster'in gözlemlerini desteklemektedir. Bu çalışmalar, büyük sisternaların derinin derinliklerine ve klinik lezyonların ötesine uzandığını göstermektedir. Derinin derinliklerindeki lenfanjiyomlar, normal lenfatik sistemle iletişim kurduklarına dair bir kanıt göstermemektedir. Lenf keselerinin neden lenfatik sistemle bağlantı kuramadığı bilinmemektedir.
Mikroskobik olarak, lenfanjiyoma sirkumskriptumda veziküller, papiller dermisin genişlemesine neden olan büyük ölçüde genişlemiş lenf kanallarıdır. Bu durum, akantoz ve hiperkeratoz ile ilişkilendirilebilir. Üst dermiste, genellikle subkutise (çoğunlukla yağ ve bağ dokusu içeren dermisin daha derin tabakası) kadar uzanan birçok kanal bulunmaktadır. Daha derin damarlar, düz kas içeren kalın duvarlara sahip büyük çaplara sahiptir. Lumen lenfatik sıvı ile doludur, ancak genellikle kırmızı kan hücreleri, lenfositler, makrofajlar ve nötrofiller içerir. Kanallar, düz endotelyal hücreler ile kaplıdır. İnterstisyum, birçok lenfoid hücre içerir ve fibroplazi (lifli doku oluşumu) kanıtı gösterir. Kavernöz lenfanjiyomda nodüller (küçük doku kitlesi veya hücre agregasyonu), retiküler dermis ve subkutan dokuda düzensiz büyük kanallardır ve tek katlı endotelyal hücreler ile kaplıdır. Ayrıca bu kanalların duvarlarını eksik bir düz kas tabakası da kaplar. Stroma, birçok iltihap hücresi içeren gevşek bağ dokusundan oluşur. Bu tümörler genellikle kasa nüfuz eder. Kistik higroma, histolojide kavernöz lenfanjiyomlardan ayırt edilemez.
Lenfanjiyoma sirkumskriptumun tipik öyküsü, doğumda veya kısa bir süre sonra ciltte az sayıda vezikül gösterir. Sonraki yıllarda, veziküllerin sayısı artma eğilimindedir ve etkilenen cilt alanı genişlemeye devam eder. Veziküller veya diğer cilt anormallikleri, doğumdan birkaç yıl sonrasına kadar fark edilmeyebilir. Genellikle, lezyonlar asemptomatiktir veya herhangi bir hastalık belirtisi göstermezler, ancak hastalar sıklıkla patlayan veziküllerden gelen berrak sıvının büyük bir boşalması ve rastgele kanamalar yaşayabilirler.
"Kavernöz lenfanjiyom", ilk olarak bebeklik döneminde ortaya çıkar ve ciltte değişiklik olmadan yüz, gövde veya uzuvlarda belirgin hale gelen lastiksi bir nodül şeklinde görülür. Bu lezyonlar, yükselmiş hemangiomalar gibi hızlı bir şekilde büyüme eğilimindedir. Önceden lenfanjiyom öyküsü olan ailelere rastlanmamaktadır.
Kistik higroma, genellikle koltuk altı, boyun tabanı veya kasık bölgesinde derin subkutan kistik şişliklere neden olur ve genellikle doğumdan kısa bir süre sonra fark edilir. Lezyonlar boşaltılırsa, hızla sıvı ile tekrar dolarlar. Lezyonlar cerrahi olarak tamamen çıkarılmazsa, büyümeye ve daha büyük bir boyuta ulaşmaya devam ederler.


## Tanı.
Lenfanjiyom vakaları, histopatolojik inceleme ile teşhis edilmektedir. Doğum öncesi vakalarda lenfanjiyom, birinci trimesterin sonları veya ikinci trimesterin başlarında ultrason kullanılarak teşhis edilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi diğer görüntüleme yöntemleri, tedavi planlamasında, lezyonun boyutunu belirlemede ve çevresindeki hayati yapıların tespitinde faydalıdır. Yüksek T2 sinyaline sahip olması nedeniyle, T2 ağırlıklı MRG, lenfanjiyomun çevresindeki yapılardan ayırt edilmesinde kullanışlıdır.


### Sınıflandırma.
Lenfanjiyomlar geleneksel olarak üç alt türe ayrılır: "kapiller lenfanjiyomlar", "kavernöz lenfanjiyomlar" ve kistik higroma. Bu sınıflandırma, mikroskopik özelliklerine dayanır. Dördüncü bir alt tür olan "hemangiolenfanjiyom" da tanınmaktadır.
 - Kapiller lenfanjiyomlar
Kapiller lenfanjiyomlar, küçük kapiller boyutundaki lenfatik damarlardan oluşur ve karakteristik olarak epidermiste bulunur.
 - Kavernöz lenfanjiyomlar
Açılmış lenfatik kanallardan oluşan kavernöz lenfanjiyomlar, karakteristik olarak çevre dokulara yayılır.
 - Kistik higromalar
Kistik higromalar, saman renginde, protein açısından zengin sıvı ile dolu büyük makrokistik lenfanjiyomlardır.
 - Hemangiolenfanjiyom
İsimlendirmesinden de anlaşılacağı gibi, hemangiolenfanjiyomlar vasküler bir bileşene sahip lenfanjiyomlardır.
Lenfanjiyomlar ayrıca kistlerinin boyutuna göre "mikrokistik", "makrokistik" ve "karışık" alt türlere ayrılabilir.
 - Mikrokistik lenfanjiyomlar
Mikrokistik lenfanjiyomlar, hacmi 2 cm3'ten az olan kistlerden oluşur.
 - Makrokistik lenfanjiyomlar
Makrokistik lenfanjiyomlar, hacmi 2 cm3'ten fazla olan kistleri içerir.
 - Karışık lenfanjiyomlar
Karışık tip lenfanjiyomlar, hem mikrokistik hem de makrokistik bileşenleri içerir.
Son olarak, lenfanjiyomlar konumlarına ve hastalığın yaygınlığına göre evrelenebilir. Özellikle evre, lenfanjiyomların hyoid kemiğin üzerinde veya "üstünde" ("suprahyoid"), altında veya "altında" ("infrahyoid") olup olmadığına ve lenfanjiyomların vücudun bir tarafında ("unilateral") veya her iki tarafında ("bilateral") olup olmadığına bağlıdır.
 - Evre I: Unilateral infrahyoid.
 - Evre II: Unilateral suprahyoid.
 - Evre III: Unilateral suprahyoid ve infrahyoid.
 - Evre IV: Bilateral suprahyoid.
 - Evre V: Bilateral suprahyoid ve infrahyoid.


## Tedavi.
Kistik higroma tedavisi, anormal dokunun cerrahi olarak çıkarılmasını içerir; ancak, diğer normal alanların çıkarılmadan tamamen çıkarılması zor olabilir. Lenfanjiyom büyüdükçe ek cerrahi işlemlerin gerekeceği kabulüyle tümörün cerrahi olarak çıkarılması tipik tedavi yöntemidir. Çoğu hasta, çıkarma işleminin tamamlanabilmesi için en az iki prosedüre ihtiyaç duyar. Eksizyonel cerrahi ile tamamen çıkarılabilen lezyonlar için nüks olasılığı düşük ancak mümkündür. Radyoterapi ve kimyasal koterizasyonlar, lenfanjiyomlar üzerinde hemangiomlara göre daha az etkilidir. Lenfanjiyomların sıvı ile boşaltılması sadece geçici rahatlama sağlar, bu yüzden cerrahi olarak çıkarılırlar. Kistik higroma, OK432 (Picibanil) ile tedavi edilebilir.
En az invaziv (kesme veya alet sokma yoluyla canlı vücuduna girmeyi içeren yöntemler) ve en etkili tedavi yöntemi, şu anda girişimsel radyologlar tarafından gerçekleştirilmektedir. 1% veya 3% sodyum tetradesil sülfat, doksisiklin veya etanol gibi sklerozan bir ajan, doğrudan lenfosel içine enjekte edilebilir. "Tüm sklerozan ajanların, lenfosele beslenen bozulmuş lenfatiklerin endotelyal hücrelerini yok ederek çalıştığı düşünülmektedir."
Lenfanjiyoma sirkumskriptum, flashlamp darbeli boya lazeri ile tedavi edildiğinde iyileşebilir, ancak bu yöntem port-wine lekeleri ve diğer vasküler lezyonlara neden olabilir.
Cerrahi çıkarma riskleri yüksek olan orbital lenfanjiyomlar, sklerozan ajanlar, sistemik ilaçlar veya gözlem yoluyla tedavi edilebilir.


### Sirolimus.
Sirolimus, lenfanjiyom tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Sirolimus tedavisi, venöz malformasyonların (damar bozukluklarının) ağrısını ve şişliğini azaltabilir, kan pıhtılaşma seviyelerini iyileştirebilir ve anormal lenf damarlarının büyümesini yavaşlatabilir. Sirolimus, damar bozukluklarının tedavisinde nispeten yeni bir yaklaşımdır. Son yıllarda, sirolimus hem damar tümörleri hem de damar bozuklukları için önemli bir tedavi seçeneği haline gelmiştir. Sirolimus, hücre büyümesini düzenleyen bir mekanizma üzerinden çalışır. Sirolimus (rapamisin, ticari adı Rapamune), bağışıklık sistemini baskılayan ve hücre çoğalmasını engelleyen bir bileşiktir. Bu ilaç, T hücreleri ve B hücrelerinin belirli sinyallere olan duyarlılığını azaltarak aktivasyonlarını engeller.


## Prognoz.
Lenfanjiyoma sirkumskriptum ve kavernöz lenfanjiyomun prognozu genellikle çok iyidir. Bu durum, küçük kanamalar, tekrarlayan selülit ve lenf sıvısı sızıntısı ile ilişkilidir. Lenfanjiyosarkomun, lenfanjiyoma sirkumskriptumdan kaynaklandığı iki vaka bildirilmiştir; ancak her iki hastada da mevcut lezyon, kapsamlı radyoterapiye maruz kalmıştır.
Kistik higromada, büyük kistler boynu etkilediğinde disfaji, solunum problemleri ve ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. Kistik higromalı hastalar, kromozomal anormallikleri belirlemek için sitogenetik analiz yapılmalıdır ve ebeveynler genetik danışmanlık almalıdır çünkü bu durum sonraki gebeliklerde tekrar edebilir.
Kistik higromanın cerrahi olarak çıkarılmasından sonraki komplikasyonlar arasında boyundaki yapıların zarar görmesi, enfeksiyon ve kistik higromanın nüks etmesi yer alır.


## Epidemiyoloji.
Lenfanjiyomlar nadir olup, çocuklardaki tüm vasküler tümörlerin %4'ünü oluşturur. Lenfanjiyom herhangi bir yaşta belirgin hale gelebilse de, %50'si doğumda görülür, ve lenfanjiyomların %90'ı 2 yaşına kadar belirgin hale gelir.


## Tarihçe.
1828 yılında Redenbacher, ilk lenfanjiyom lezyonunu tanımlamıştır. 1843 yılında Wernher, Yunanca "hygro-" sıvı ve "oma" tümör anlamına gelen kelimelerinden türetilmiş olan ilk kistik higroma vakasını bildirmiştir. 1965 yılında Bill ve Summer, kistik higromalar ve lenfanjiyomların tek bir varlığın varyasyonları olduğunu ve yerleşim yerlerinin sınıflandırmasını belirlediğini öne sürmüşlerdir.