Forma Aprobada: OMB No. 0937-0166
Fecha de expiracin: 11/30/2009

CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIN

NOTA:	LA DECISIN DE NO ESTERILIZARSE QUE USTED PUEDE TOMAR EN CUALQUIER MOMENTO, NO CAUSAR EL RETIRO O LA RETENCIN DE NINGN BENEFICIO QUE LE SEA PROPORCIONADO POR PROGRAMAS O PROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES.


 CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACIN 

Yo he solicitado y he recibido informacin de

_________________________________ (mdico o clnica)
sobre la esterilizacin. Cuando inicialmente solicit esta informacin, me dijeron que la decisin de ser esterilizada/o es completamente ma.  Me dijeron que yo poda decidir no ser esterilizada/o. Si decido no esterilizarme, mi decisin no afectar mi derecho a recibir tratamiento o cuidados mdicos en el futuro. No perder ninguna asistencia o beneficios de programas patrocinados con fondos federales, tales como A.F. D. C. o Medicaid, que recibo actualmente o para los cuales ser elegible.

ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIN  SE CONSIDERA UNA OPERACIN PERMANENTE E IRREVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO QUIERO QUEDAR EMBARAZADA, NO QUIERO TENER HIJOS O NO QUIERO PROCREAR HIJOS.

Me informaron que me pueden proporcionar otros mtodos de anticoncepcin disponibles que son temporales y que permitirn que pueda tener o procrear hijos en el futuro. He rechazado estas opciones y he decidido ser esterilizada/o.

Entiendo que ser esterilizada/o por medio de una operacin conocida
como ______________________________________
Me han explicado las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con la operacin. Han respondido satisfactoriamente a todas mis preguntas.

Entiendo que la operacin no se realizar hasta que hayan pasado 30 das, como mnimo, a partir de la fecha en la que firme esta Forma.  Entiendo que puedo cambiar de opinin en cualquier momento y que mi decisin en cualquier momento de no ser esterilizada/o no resultar en la retencin de beneficios o servicios mdicos proporcionados a travs de programas que reciben fondos federales.
Tengo por lo menos 21 aos y nac el: 

___________________________	(da, mes, ao)

Yo, ______________________________, por medio de la presente doy mi consentimiento de mi libre voluntad para ser

esterilizada/o por _______________________________ (mdico)

por el mtodo llamado ____________________________

Mi consentimiento vence 180 das a partir de la fecha en la que firme este documento.

Tambin doy mi consentimiento para que se presente esta Forma y otros expediente mdicos sobre la operacin a:

Representantes del Departamento de Salud y Servicios Sociales, o Empleados de programas o proyectos financiados por ese Departamento, pero slo para que puedan determinar si se han cumplido las leyes federales.

He recibido una copia de esta Forma.

_____________________________	(firma)

fecha: _________________________ (da, mes, ao)


Se ruega proporcione la siguiente informacin, aunque no es obligatorio hacerlo: (Definicin de raza y origen tnico)

Origen tnico:

____ Hispano o latino

____ No hispano o latino

Raza (marque segn aplique):

____ Indgena americano o indgena de Alaska

____  Asitico

____  Negro o afroamericano

____  Natural de Hawaii u otras islas del Pacfico

____  Blanco


 DECLARACIN DEL INTRPRETE 

Si se han proporcionado los servicios de un intrprete para asistir a la persona que ser esterilizada:

He traducido la informacin y los consejos que verbalmente se le han presentado a la persona que ser esterilizada/o por el individuo que ha obtenido este consentimiento. Tambin le he ledo a l/ella la Forma 
de  consentimiento en idioma _________________ y le
he explicado el contenido de esta forma.  A mi mejor saber y entender, ella/l ha entendido esta explicacin.

	

_______________________________	(firma del intrprete)	

_______________________________ (fecha)


 DECLARACIN DE LA PERSONA QUE
OBTIENE CONSENTIMIENTO 

Antes de que	_________________________________ (nombre de persona)
firmara la Forma de Consentimiento para la Esterilizacin, le he  explicado a ella/l los detalles de la operacin

________________________________________, para la esterilizacin, el hecho de que el resultado de este procedimiento es final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con este procedimiento.

He aconsejado a la persona que ser esterilizada que hay disponibles otros mtodos de anticoncepcin que son temporales.  Le he explicado que la esterilizacin es diferente porque es permanente.

Le he explicado a la persona que ser esterilizada que puede retirar su consentimiento en cualquier momento y que ella/l no perder ningn servicio de salud o beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales.

A mi mejor saber y entender, la persona que ser esterilizada tiene por lo menos 21 aos de edad y parece ser mentalmente competente.  Ella/l ha solicitado con conocimiento de causa y por libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender la naturaleza del procedimiento y sus consecuencias.

	

_______________________________ (firma de la persona que obtiene el consentimiento)

_______________________________ (fecha)

_______________________________ (lugar)

_______________________________ (direccin)



 DECLARACIN DEL MDICO 

Previamente a realizar la operacin para la esterilizacin a 

_______________________________ (nombre de persona esterilizada/o)

en ____________________________	(fecha de esterilizacin)	. 

Le expliqu a l/ella los detalles de esta operacin para la esterilizacin

_______________________________ (especifique tipo de operacin), del hecho de que                     
es un procedimiento con un resultado final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con esta operacin.

Le aconsej a la persona que sera esterilizada que hay disponibles otros mtodos de anticoncepcin que son temporales. Le expliqu que la esterilizacin es diferente porque es permanente.

Le inform a la persona que sera esterilizada que poda retirar su consentimiento en cualquier momento y que ella/l no perdera ningn servicio de salud o ningn beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales.

A mi mejor saber y entender, la persona que ser esterilizada tiene a lo menos 21 aos de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/l ha solicitado con conocimiento de causa y libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender el procedimiento y las consecuencias de este procedimiento.

(Instrucciones para uso alternativo de prrafos finales: Utilice el prrafo 1 que se presenta a continuacin, excepto para casos de parto prematuro y ciruga abdominal de emergencia cuando se ha realizado la esterilizacin a menos de 30 das despus de la fecha en la que la persona firm la Forma de Consentimiento para la Esterilizacin. Para esos casos, utilice el  prrafo 2 que se presenta ms adelante. Tache con una X el prrafo que no se aplique.)
(1) Han transcurrido por lo menos 30 das entre la fecha en la que la persona firm esta Forma de Consentimiento y la fecha en la que se realiz la esterilizacin.
(2) La operacin para la esterilizacin se realiz a menos de 30 das, pero a ms de 72 horas, despus de la fecha en la que la persona firm la Forma de Consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque la casilla apropiada y escriba la informacin requerida):

____ Parto prematuro 
Fecha prevista de parto: _______________________________ 


____ Ciruga abdominal de urgencia (Describa las circunstancias).:	

_______________________________ 

_______________________________ 

_______________________________ 

_______________________________ 




	

_______________________________ (firma del mdico)

_______________________________ (fecha)



HHS-687-1 (11/2006)



DECLARACIN SOBRE LEY DE REDUCCIN DE TRMITES
Una agencia federal no debe llevar a cabo o patrocinar la recoleccin de informacin, y el pblico no est obligado a responder a la misma o a facilitar la informacin, a no ser que dicha solicitud de informacin presente un nmero de control vlido de la OMB. La carga horaria para el pblico que completa esta forma variar; sin embargo, se ha estimado un promedio de una hora por cada respuesta, clculo que incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar y presentar los datos exigidos y completar la forma. Para enviar sus comentarios sobre la carga horaria estimada o cualquier otro aspecto de la informacin requerida, escriba a OS Reports Clearance Officer, ASBTF/Budget Room 503 HHH Building, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C.  20201.

Se debe informar al pblico que responde a esta forma que la recoleccin de informacin solicitada en la misma se autoriza en virtud de 42 CAR parte 50, subparte B, que tiene que ver con la esterilizacin de personas en programas de salud pblica que son financiados por el gobierno federal. El propsito de la recoleccin de esta informacin es asegurar que las personas que solicitan la esterilizacin sean informadas sobre los riesgos, los beneficios y las consecuencias de esta operacin, y para asegurar el consentimiento voluntario e informado de todas las personas que se someten al procedimiento de esterilizacin en programas de salud pblica que reciben asistencia federal. Se pide a las personas que llenan la forma que incluyan datos sobre su raza y grupo tnico, aunque esta informacin no es requerida. Toda la dems informacin solicitada en esta forma de consentimiento es requerida. Si la persona que llena la forma no proporciona la informacin requerida o si no firma esta forma de consentimiento, podra resultar en que no recibiera el procedimiento de esterilizacin financiado por un programa de salud pblica patrocinado con fondos federales.

Toda la informacin de datos y circunstancias personales obtenidas por medio de esta Forma son confidenciales y no se divulgarn sin el consentimiento de la persona, en conformidad con todos los reglamentos aplicables de confidencialidad.

HHS-687-1 (11/2006)