Forma Aprobada: OMB No. 0937-0166

Fecha de expiracin: 11/30/2009

CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIN

NOTA: LA DECISIN DE NO ESTERILIZARSE QUE USTED PUEDE TOMAR EN CUALQUIER MOMENTO, NO CAUSAR EL 
RETIRO O LA RETENCIN DE NINGN BENEFICIO QUE LE SEA PROPORCIONADO POR PROGRAMAS O PROYECTOS 
QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES.

 CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACIN 

Yo he solicitado y he recibido informacin de

__________________________________
 (mdico o clnica)

sobre la esterilizacin. Cuando inicialmente solicit esta informacin, me 
dijeron que la decisin de ser esterilizada/o es completamente ma. Me dijeron 
que yo poda decidir no ser esterilizada/o. Si decido no esterilizarme, 
mi decisin no afectar mi derecho a recibir tratamiento o cuidados mdicos 
en el futuro. No perder ninguna asistencia o beneficios de programas 
patrocinados con fondos federales, tales como A.F. D. C. o Medicaid, que 
recibo actualmente o para los cuales ser elegible.

ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIN SE CONSIDERA UNA OPERACIN 
PERMANENTE E IRREVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO 
QUIERO QUEDAR EMBARAZADA, NO QUIERO TENER HIJOS O NO 
QUIERO PROCREAR HIJOS.

Me informaron que me pueden proporcionar otros mtodos de anticoncepcin 
disponibles que son temporales y que permitirn que pueda tener 
o procrear hijos en el futuro. He rechazado estas opciones y he decidido 
ser esterilizada/o.

Entiendo que ser esterilizada/o por medio de una operacin conocida

como _________________________________________________.

Me han explicado las molestias, los riesgos y los beneficios asociados 
con 
la operacin. Han respondido satisfactoriamente a todas mis preguntas.


Entiendo que la operacin no se realizar hasta que hayan pasado 
30 das, como mnimo, a partir de la fecha en la que firme esta Forma. 
Entiendo 
que puedo cambiar de opinin en cualquier momento y que mi 
decisin en cualquier momento de no ser esterilizada/o no resultar en la 
retencin de beneficios o servicios mdicos proporcionados a travs de 
programas que reciben fondos federales.

Tengo por lo menos 21 aos y nac el: 

________________________
 (da, mes, ao)

Yo, ______________________________________, por

medio de la presente doy mi consentimiento de mi libre voluntad para ser

esterilizada / o por _______________________________________
                                        (mdico)

por el mtodo llamado .

Mi consentimiento vence 180 das a partir de la fecha en la que firme este 
documento.

Tambin doy mi consentimiento para que se presente esta Forma y otros 
expediente mdicos sobre la operacin a:

Representantes del Departamento de Salud y Servicios Sociales, 
o Empleados 
de programas o proyectos financiados por ese 
Departamento, 
pero slo para que puedan determinar si se han 
cumplido las leyes federales.


He recibido una copia de esta Forma.

___________________________________ 
(firma)

 fecha: _________________ 
             (da, mes, ao)

Se ruega proporcione la siguiente informacin, aunque no es obligatorio 
hacerlo: (Definicin de raza y origen tnico)

Origen tnico:

__Hispano o latino

__No hispano o latino

Raza (marque segn aplique):

__ Indgena americano o indgena de Alaska

 __Asitico

 __Negro o afroamericano

 __Natural de Hawaii u otras islas del Pacfico

 __Blanco

 DECLARACIN DEL INTRPRETE 

Si se han proporcionado los servicios de un intrprete para asistir a la 
persona que ser esterilizada:

He traducido la informacin y los consejos que verbalmente se le han 
presentado a la persona que ser esterilizada/o por el individuo que ha 
obtenido este consentimiento. Tambin le he ledo a l/ella la Forma 

de consentimiento en idioma ____________________________ y le

he explicado el contenido de esta forma. A mi mejor saber y entender, 
ella/l ha entendido esta explicacin.

 ________________________________________   _________________
 (firma del intrprete)                                                             (fecha)

 DECLARACIN DE LA PERSONA QUE

OBTIENE CONSENTIMIENTO 

Antes de que _____________________________________________
                            (nombre de persona)

firmara 
la Forma de Consentimiento para la Esterilizacin, 
le he explicado 
a ella/l los detalles de la operacin _________________________ , para la 
esterilizacin, el hecho de que el resultado de este procedimiento es final e 
irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con este 
procedimiento.

He aconsejado a la persona que ser esterilizada que hay disponibles 
otros mtodos de anticoncepcin que son temporales. Le he explicado que 
la esterilizacin es diferente porque es permanente.

Le he explicado a la persona que ser esterilizada que puede retirar su 
consentimiento en cualquier momento y que ella/l no perder ningn servicio 
de salud o beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales.

A mi mejor saber y entender, la persona que ser esterilizada tiene por lo 
menos 21 aos de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/l ha 
solicitado con conocimiento de causa y por libre voluntad ser esterilizada/o 
y parece entender la naturaleza del procedimiento y sus consecuencias.

_________________________________________   ________________ 
(firma de la persona que obtiene el consentimiento)     (fecha)

__________________________________________________________
(lugar)

__________________________________________________________
(direccin)

 DECLARACIN DEL MDICO 

Previamente a realizar la operacin para la esterilizacin a 

__________________________________________________________
(nombre de persona esterilizada/o)

en _____________________.
         (fecha de esterilizacin) 

Le expliqu a l/ella los detalles de esta operacin para la esterilizacin

_______________________________________ , del hecho de que
(especifique tipo de operacin)

es un procedimiento con un resultado final e irreversible, y las molestias, los 
riesgos y los beneficios asociados con esta operacin.

Le aconsej a la persona que sera esterilizada que hay disponibles otros 
mtodos de anticoncepcin que son temporales. Le expliqu que la esterilizacin 
es diferente porque es permanente.

Le inform a la persona que sera esterilizada que poda retirar su consentimiento 
en cualquier momento y que ella/l no perdera ningn servicio de 
salud o ningn beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales.

A mi mejor saber y entender, la persona que ser esterilizada tiene a lo 
menos 21 aos de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/l ha solicitado 
con conocimiento de causa y libre voluntad ser esterilizada/o y parece 
entender el procedimiento y las consecuencias de este procedimiento.

(Instrucciones para uso alternativo de prrafos finales: Utilice el prrafo 
1 que se presenta a continuacin, excepto para casos de parto prematuro 
y ciruga abdominal de emergencia cuando se ha realizado la esterilizacin a 
menos de 30 das despus de la fecha en la que la persona firm la Forma de 
Consentimiento para la Esterilizacin. Para esos casos, utilice el prrafo 2 que 
se presenta ms adelante. Tache con una X el prrafo que no se aplique.)

(1) Han transcurrido por lo menos 30 das entre la fecha en la que la 
persona firm esta Forma de Consentimiento y la fecha en la que se realiz 
la esterilizacin.

(2) La operacin para la esterilizacin se realiz a menos de 30 das, 
pero a ms de 72 horas, despus de la fecha en la que la persona firm la 
Forma de Consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque 
la casilla apropiada y escriba la informacin requerida):

__Parto prematuro 
     Fecha prevista de parto: _______________ 

 __Ciruga abdominal de urgencia (Describa las circunstancias): 

__________________________________________________________

__________________________________________________________


_______________________________________    _________________
(firma del mdico)                                                                (fecha)



DECLARACIN SOBRE LEY DE REDUCCIN DE TRMITES

Una agencia federal no debe llevar a cabo o patrocinar la recoleccin de informacin, y el pblico no est obligado 
a responder a la misma o a facilitar la informacin, a no ser que dicha solicitud de informacin presente un 
nmero de control vlido de la OMB. La carga horaria para el pblico que completa esta forma variar; sin embargo, 
se ha estimado un promedio de una hora por cada respuesta, clculo que incluye el tiempo para revisar 
las instrucciones, buscar y presentar los datos exigidos y completar la forma. Para enviar sus comentarios sobre 
la carga horaria estimada o cualquier otro aspecto de la informacin requerida, escriba a OS Reports Clearance 
Officer, ASBTF/Budget Room 503 HHH Building, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201.

Se debe informar al pblico que responde a esta forma que la recoleccin de informacin solicitada en la 
misma se autoriza en virtud de 42 CAR parte 50, subparte B, que tiene que ver con la esterilizacin de personas 
en programas de salud pblica que son financiados por el gobierno federal. El propsito de la recoleccin de 
esta informacin es asegurar que las personas que solicitan la esterilizacin sean informadas sobre los riesgos, 
los beneficios y las consecuencias de esta operacin, y para asegurar el consentimiento voluntario e informado 
de todas las personas que se someten al procedimiento de esterilizacin en programas de salud pblica que 
reciben asistencia federal. Se pide a las personas que llenan la forma que incluyan datos sobre su raza y grupo 
tnico, aunque esta informacin no es requerida. Toda la dems informacin solicitada en esta forma de consentimiento 
es requerida. Si la persona que llena la forma no proporciona la informacin requerida o si no firma esta 
forma de consentimiento, podra resultar en que no recibiera el procedimiento de esterilizacin financiado por un 
programa de salud pblica patrocinado con fondos federales.

Toda la informacin de datos y circunstancias personales obtenidas por medio de esta Forma son confidenciales 
y no se divulgarn sin el consentimiento de la persona, en conformidad con todos los reglamentos aplicables 
de confidencialidad.

HHS-687-1 (11/2006)