Sinistre No. XXXX

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| ## **Première partie: Renseignements sur le demandeur**               |
|                                                                       |
| ## (à remplir par le demandeur)                                       |
|                                                                       |
| A. Nom (Nom de famille, prénom, initiale):                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\                     |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| B. Numéro de demande FEMA                                             |
| :\_                                                                   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| C. Adresse:                                                           |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                  |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
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La personne ci-dessus a fait une demande auprès de l'Agence fédérale
pour la gestion des sinistres afin d'obtenir une aide pour les prêts
immobiliers et les loyers. Pour faire une demande d'assistance, la FEMA
exige un avis de défaut de paiement. Si vous avez des questions, prière
de contacter la FEMA au 1-800-xxx-xxxx (No. d'assistance téléphonique).

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| ### **Deuxième partie: Renseignements sur le défaut de paiement**     |
|                                                                       |
| ###                                                                   |
|  (à remplir par le propriétaire ou le détenteur du prêt hypothécaire) |
|                                                                       |
| D. Ceci est un avis de défaut de paiement                             |
| pour\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\                         |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| (Nom tel qu'il apparaît sur le bail ou l'hypothèque)                  |
|                                                                       |
| E. Qui réside à (Adresse, ville, état & code postal)                  |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                  |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| F. Somme totale impayée pour loyer/prêt                               |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\                           |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\$ |
|                                                                       |
| G. Pour la période allant du \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| au \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                   |
|                                                                       |
| mois/jour/année mois/jour/année                                       |
|                                                                       |
| H. Un paiement mensuel de logement s'élevant à \_\_\_\_\_\_\_\_\_ \$  |
| est exigible le \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (jour) de chaque mois      |
|                                                                       |
| I. Redevances supplémentaires, le cas échéant, que le demandeur doit  |
| payer (préciser de quel type de redevance il s'agit)                  |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\             |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\$                                      |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\             |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\$                                      |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\             |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\$                                      |
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J. Je certifie sous peine de commettre un parjure que toutes les
déclarations faites ci-dessus sont véridiques, complètes et exactes pour
autant que je le sache et qu'elles sont faites de bonne foi. Je
comprends que la FEMA peut contacter les propriétaires, détenteurs de
prêts immobiliers, les employeurs, et autres tierces parties pour
vérifier les renseignements que j'ai fournis et que ces renseignements
sont susceptibles d'être contrôlés. Je comprends que si je fais des
déclarations fausses ou que si je dissimule des informations dans le but
d'obtenir une aide en cas de sinistre, je suis en contravention avec les
lois fédérales et d'état qui sont assorties de sanctions, dont des
amendes, un emprisonnement allant jusqu'à 5 ans, ou bien des deux (18
U.S. C. 287 et 1001.)

Date\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Propriétaire/Détenteur du prêt (nom en majuscules) Signature du
responsable remplissant le formulaire

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
(\_\_\_\_)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresse No. de téléphone

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| # DECLARATION SUR LA LOI PORTANT SUR LE RESPECT DE LA VIE PRIVEE      |
|                                                                       |
| **Autorité**: L'autorité de recueillir des renseignements concernant  |
| votre demande d'assistance en raison de sinistre découle de la loi    |
| Robert T. Stafford sur l'assistance en cas d'urgence et les secours   |
| en cas de sinistre (42 U.S.C. §§ 5121-5206) et de l'Ordre exécutif    |
| 12148, et de ses amendements. L'autorité d'obtenir votre numéro de    |
| sécurité sociale découle de la loi sur l'amélioration du recouvrement |
| des dettes de 1996, 31 U.S.C. §§ 3325(d), et 7701(c)(1).              |
|                                                                       |
| **Buts pricipaux:** Ces renseignements sont nécessaires pour          |
| déterminer votre éligibilité quant à l'assistance en cas de sinistre  |
| et pour vous mettre en contact avec les ressources appropriées pour   |
| recevoir de l'assistance.                                             |
|                                                                       |
| **Usages courants:** Les renseignements peuvent être transmis aux     |
| agences fédérales et d'état qui fournissent de l'aide en cas de       |
| sinistre, ainsi qu'aux organismes et agences auprès desquelles vous   |
| cherchez à obtenir de l'aide. Ils peuvent également être transmis à   |
| des assureurs ou organismes de prêts s'occupant de vos biens          |
| endomagés, à d'autres fournisseurs d'aide en cas de sinistre pour     |
| s'assurer que l'aide ne fait pas double emploi, et à des agences      |
| gouvernementales d'état et locales pour encourager des mesures de     |
| réduction de risques afin réduire les domages répétés dus aux         |
| sinistres. Ils peuvent également être communiqués aux organismes      |
| responsables du maintien de l'ordre au niveau national, de l'état, et |
| local lorsqu'il y a eu violation ou violation possible de la loi, ou  |
| à une autre agence ou à un tribunal dans le cas où l'Etat est partie  |
| prenante dans une action en justice. Il se peut également que nous    |
| révélions de tels renseignements à une agence fédérale, d'état, ou    |
| locale lorsque nous demandons des rensignements se rapportant à la    |
| décision d'une agence de délivrer une subvention ou autre allocation, |
| ou dans certaines circonstance quand une agence fédérale nous demande |
| de tels renseignements dans un but similaire. Ces renseignements      |
| peuvent également être communiqués à l'OMB en rapport avec la         |
| législation sur l'aide privée dans le cadre de la circulaire A-19     |
| OMB, et à l'Administration des archives et documents nationaux pour   |
| des inspections portant sur la gestion des documents dans le cadre de |
| la loi 44 U.S.C. 2904 et 2906.                                        |
|                                                                       |
| # Divulgations obl                                                    |
| igatoires ou librement consenties: Il est obligatoire que vous nous t |
| ransmettiez ces renseignements afin de déterminer votre éligibilité à |
|  recevoir de l'assistance. Le fait de ne pas fournir ces renseignemen |
| ts aura pour conséquence de retarder ou de faire rejeter votre demand |
| e d'assistance. Prière de remplir ce formulaire et de l'envoyer à la  |
| FEMA à l'adresse suivante: FEMA -- MRA Recertification; National Proc |
| essing Service Center; P.O. Box 10055; Hyattsville, MD 20782-7055; ou |
|  de l'envoyer par fax à: FEMA -- MRA Recertification, 1-800-827-8112. |
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| ##                                                                    |
|                                                                       |
| ##                                                                    |
| **DECLARATION CONCERNANT LA DIVULGATION DE LA CHARGE DES FORMALITES** |
|                                                                       |
| "La FEMA a déterminé que le temps qu'il faut au public pour remplir   |
| le formulaire d' "Avis de non paiement " était en moyenne de 30       |
| minutes par réponse". Prière d'envoyer vos remarques concernant       |
| l'exactitude de cette estimation de la charge ainsi que vos           |
| suggestions à: Information Collections Management, Paperwork          |
| Reduction Project (3067-0009), Federal Emergency Management Agency,   |
| 500 C Street, SW, Washington, DC 20472. NOTA BENE: Ne pas envoyer     |
| votre formulaire rempli à cette adresse. De par la loi, vous n'êtes   |
| pas obligé de donner votre réaction à moins que le numéro de contrôle |
| de l'OMB ne soit courant.                                             |
|                                                                       |
| #                                                                     |
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**[INSTRUCTIONS POUR REMPLIR L'AVIS DE NON PAIEMENT]{.underline}**

**Première partie: le demandeur d'aide à la FEMA doit remplir les
renseignements sur le demandeur**

A. Ecrivez votre nom en majuscules (nom de famille, prénom, initiale)
tel qu'il figure dans votre inscription pour l'aide en cas de sinistre
de la FEMA.

B. Mettez votre numéro d'inscription à la FEMA. Ce numéro vous a été
donné au moment de l'inscription et se trouve sur la correspondence de
la FEMA.

C. Donnez votre adresse complète actuelle (numéro de rue, nom de la rue,
ville, état, et code postal).

**Deuxième partie: Les renseignements sur le défaut de paiement sont
remplis par le propriétaire/le détenteur du prêt de votre résidence
principale.**

D. Prière de mettre en majuscules le(s) nom(s) de la/des personne(s) qui
reçoit/reçoivent l'avis de non paiement tel que cela figure sur le
bail/l'hypothèque.

E. Identifiez l'adresse complète (numéro de rue, nom de la rue, ville,
état, et code postal).

F. Prière de préciser la somme totale en dollars pour que le montant dû
par le demandeur pour le prêt/le loyer soit à jour (y compris les
paiements de prêt/loyer, pénalités de retard, honoraires d'avocat,
etc.). S'il n'y a pas de paiement en retard, mettre 0.

G. S'il y a défaut de paiement, précisez la période de défaut de
paiement (la date de défaut de paiement a commencé lors de la date la
plus récente de défaut de paiement).

H. Précisez le montant du paiement mensuel pour le loyer/prêt et donnez
le jour du mois où le paiement est exigible.

I. Précisez tous frais supplémentaires, autres que le paiement mensuel
pour le loyer/prêt qui figure plus haut (par exemple, pénalité de
retard, honoraires d'avocat, etc). Précisez la somme en dollars pour
chaque frais.

J. APRES AVOIR LU ce paragraphe, veuillez mettre votre nom (en
majuscules), signature, adresse, numéro de téléphone, et la date. Le
fait que vous signiez ce formulaire indique que vous déclarez
l'exactitude et la véracité de ces informations et que vous comprenez
quelles sont les sanctions associées aux fausses déclarations. Afin
d'être considéré pour une assistance aux prêts ou loyers, il faut que ce
formulaire soit rempli, signé et daté.

(French)