# ![](media/image1.png){width="1.0402777777777779in" height="1.2486111111111111in"}MẪU XÁC NHẬN VÀ ĐƠN XIN CÁC BỮA ĂN MIỄN PHÍ VÀ GIẢM GIÁ Ở TRƯỜNG

#  

# NĂM HỌC \_\_\_\_\_-\_\_\_\_\_

# HƯỚNG DẪN DÀNH CHO CÁC KHU HỌC CHÁNH 

Tập hồ sơ này gồm có:

*Phải* cung cấp các thông tin **bắt buộc** sau đây cho các gia đình:

-   Thư gửi Gia Đình

-   Đơn Xin Bữa Ăn Miễn Phí và Giảm Giá Ở Trường

Xác minh các giấy tờ cung cấp thông tin về tình trạng hội đủ điều kiện:

-   Thông Báo về việc Lựa Chọn để Xác Minh TìnhTrạng Hội Đủ Điều Kiện

-   Thư Thông Báo Kết Quả Xác Minh

Các tài liệu **không bắt buộc** liên quan tới đơn xin *có thể* được cung
cấp cho các gia đình:

-   Tiết Lộ Thông Tin Cho Medicaid/SCHIP

-   Tiết Lộ Thông Tin Cho Các Chương Trình Khác

Các trang này được thiết kế để in trên khổ giấy 8½" x 11". Một số trang
có thể được in trên cả mặt trước và mặt sau. Quý vị sẽ cần phải xác định
các quyền lợi được cung cấp tại trường nơi con quý vị theo học, thí dụ
như các bữa nhẹ sau giờ học. **\[Các phần có chữ tô đậm trong ngoặc
vuông\]**. Đây là mục mà quý vị cần ghi thông tin cụ thể của khu học
chánh nơi con quý vị theo học. Ví dụ, trên các giấy tờ xác minh quý vị
phải ghi số điện thoại miễn phí của khu học chánh nơi con quý vị theo
học để giúp xác minh. Nếu các giấy tờ này vẫn chưa ghi tên của Tiểu Bang
theo yêu cầu của Chương Trình Trợ Giúp Tạm Thời cho Các Gia Đình Nghèo
Túng (Temporary Assistance to Needy Families - TANF), Chương Trình Bảo
Hiểm Sức Khỏe Trẻ Em của Tiểu Bang (State Children's Health Insurance
Program - SCHIP), hoặc để bổ sung thêm Chương Trình Phân Phối Thực Phẩm
cho Các Bộ Tộc Thổ Dân Châu Mỹ Da Đỏ (Food Distribution Program on
Indian Reservations - FDPIR) nếu thích hợp, quý vị sẽ cần điền thêm
thông tin này trong mục thích hợp. Nếu sửa đổi thêm, quý vị phải nộp tập
đơn xin cho cơ quan Tiểu Bang để xin chấp thuận.

Tập mẫu đơn xin này cũng trình bày về việc không cung cấp trợ cấp gia cư
cho những người trong Chương Trình Tiên Khởi về Tư Nhân Hóa Gia Cư Quân
Đội (Military Housing Privatization Initiative). Nếu trường hợp này
không áp dụng cho khu học chánh nơi con quý vị theo học, xin vui lòng
sửa lại cho phù hợp.

Nếu quý vị có thắc mắc, xin liên lạc:

**\[State agency address\]**

**\[Insert School District Letterhead\]**

Kính Gửi Cha Mẹ/Người Giám Hộ:

##### Trẻ em cần có các bữa ăn lành mạnh để học tập tốt. \[Name of School\] cung cấp các bữa ăn lành mạnh trong tất cả các ngày học. Giá bữa ăn sáng là \[\$\] còn giá bữa trưa là \[\$\]. Con quý vị có thể hội đủ điều kiện được nhận các bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá. Một bữa ăn sáng được giảm giá sẽ có mức giá là \[\$\] còn một bữa ăn trưa được giảm giá sẽ có mức giá là \[\$\].

**1. Tôi có cần phải điền đơn xin cho mỗi đứa trẻ không?** Không. Quý vị
cần điền loại đơn xin các bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá. [Sử dụng một
Đơn Xin Bữa Ăn Miễn Phí và Giảm Giá Ở Trường cho tất cả các trẻ
em]{.underline} hiện đang [đi học trong gia đình quý vị.]{.underline}
Chúng tôi sẽ không chấp nhận các đơn xin không điền đầy đủ, vì vậy đừng
quên điền tất cả các thông tin được yêu cầu. **Xin gửi lại đơn xin đã
điền tới địa chỉ: \[name, address, phone number\].**

**2. Ai được nhận các bữa ăn miễn phí?** Trẻ em trong các gia đình được
nhận Phiếu Thực Phẩm (Food Stamps) hoặc trợ cấp TANF và hầu hết các trẻ
em thuộc diện chăm nuôi đều được nhận các bữa ăn miễn phí, bất kể mức
lợi tức của quý vị là bao nhiêu. Đồng thời, con quý vị cũng được nhận
các bữa ăn miễn phí nếu lợi tức của gia đình quý vị nằm trong mức tiêu
chuẩn được nhận bữa ăn miễn phí theo Các Qui Định Hướng Dẫn về Lợi Tức
của Liên Bang (Federal Income Guidelines).

**3. Trẻ em vô gia cư, trẻ em bỏ nhà đi và trẻ em di cư có được nhận các
bữa ăn miễn phí hay không?** Nếu quý vị không được thông báo về việc con
quý vị sẽ nhận được các bữa ăn miễn phí, xin gọi **\[school, homeless
liaison or migrant coordinator\]** để biết em có hội đủ điều kiện hay
không.

**4. Ai được nhận các bữa ăn giảm giá?** Con quý vị có thể được giảm giá
bữa ăn nếu lợi tức của gia đình quý vị nằm trong mức tiêu chuẩn lợi tức
được giảm giá bữa ăn theo Bảng Lợi Tức của Liên Bang, như được trình bày
trong đơn xin này.

**5. Tôi có cần phải điền đơn xin không nếu năm học này có thư thông báo
về việc con tôi được nhận các bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá?** Xin đọc
kỹ lá thư mà quý vị nhận được và làm theo các chỉ dẫn. Liên lạc với
trường tại số **\[phone number\]** nếu quý vị có thắc mắc.

**6. Tôi được nhận trợ cấp WIC. Con tôi có được nhận các bữa ăn miễn phí
không?** Trẻ em trong các gia đình tham gia chương trình WIC [có
thể]{.underline} hội đủ điều kiện được nhận các bữa ăn miễn phí hoặc
giảm giá. Quý vị có thể điền đơn xin nếu muốn xin nhận bữa ăn miễn phí
hoặc giảm giá.

**7. Các thông tin mà tôi cung cấp có được xác minh không?** Có, chúng
tôi có thể yêu cầu quý vị gửi giấy tờ bằng chứng.

**8. Nếu hiện tại tôi không hội đủ điều kiện, sau này tôi có thể nộp đơn
xin không?** Có. Quý vị có thể nộp đơn xin vào bất cứ lúc nào trong năm
học nếu số người trong gia đình quý vị tăng lên, mức lợi tức giảm, hoặc
nếu quý vị bắt đầu được nhận Phiếu Thực Phẩm, trợ cấp TANF hoặc các phúc
lợi khác. Nếu quý vị bị mất việc làm, con quý vị có thể được nhận các
bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá.

**9. Nếu tôi không đồng ý với quyết định của trường về đơn xin của tôi
thì sao?** Quý vị nên nói chuyện với các viên chức điều hành của trường.
Quý vị cũng có thể xin một buổi điều trần bằng cách gọi điện thoại hoặc
gửi thư tới địa chỉ: **\[name, address, phone number\]**.

**10. Tôi có thể nộp đơn xin không nếu gia đình tôi có người không phải
là công dân Hoa Kỳ?** Có. Quý vị hoặc con của quý vị không bắt buộc phải
là công dân Hoa Kỳ thì mới hội đủ điều kiện được nhận các bữa ăn miễn
phí hoặc giảm giá.

**11. Khi kê khai, tôi nên tính những người nào là thành viên trong gia
đình?** Quý vị phải kê khai tất cả những người cư ngụ trong gia đình quý
vị, cho dù có quan hệ thân thích hay không (thí dụ như ông bà, họ hàng
thân thích khác, hoặc bạn bè). Quý vị phải kê khai cả bản thân mình và
tất cả những trẻ em cư ngụ cùng với quý vị.

**12. Nếu lợi tức của tôi không phải lúc nào cũng ổn định thì sao?**
Liệt kê số tiền mà quý vị thường kiếm được. Thí dụ, nếu quý vị thường
kiếm được \$1000 mỗi tháng, nhưng tháng trước quý vị nghỉ làm vài ngày
nên chỉ được nhận \$900, xin ghi là quý vị kiếm được \$1000 một tháng.
Nếu quý vị thường được trả lương ngoài giờ, hãy ghi cả số tiền đó, tuy
nhiên không cần ghi nếu chỉ thỉnh thoảng quý vị mới kiếm được khoản tiền
này.

**13. Chúng tôi đang phục vụ trong quân đội, khoản trợ cấp gia cư của
chúng tôi có được coi là lợi tức không?** Nếu gia cư của quý vị nằm
trong Chương Trình Tiên Khởi về Tư Nhân Hóa Gia Cư Quân Đội, quý vị
không cần ghi trợ cấp gia cư là lợi tức. Tất cả các khoản trợ cấp khác
đều được gộp vào trong tổng lợi tức của quý vị.

Nếu quý vị có thắc mắc khác hoặc cần giúp đỡ, xin gọi **\[phone
number\].**

*Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: **\[phone number\].***

*Si vous voudriez d'aide, contactez nous au numero: **\[phone
number\].***

Trân trọng,

**\[signature\]**

**HƯỚNG DẪN NỘP ĐƠN XIN**

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Nếu gia đình quý vị được nhận PHIẾU THỰC PHẨM HOẶC TANF, xin làm    |
| theo các hướng dẫn sau đây:**                                         |
|                                                                       |
| **Phần 1:** Ghi tên, trường học, cấp lớp của con quý vị, và số hồ sơ  |
| Phiếu Thực Phẩm hoặc TANF.                                            |
|                                                                       |
| **Phần 2:** Đánh dấu vào ô thích hợp, nếu có.                         |
|                                                                       |
| **Phần 3:** Bỏ qua phần này.                                          |
|                                                                       |
| **Phần 4:** Bỏ qua phần này.                                          |
|                                                                       |
| **Phần 5:** Ký tên vào mẫu đơn. Không cần phải cho biết Số An Sinh Xã |
| Hội.                                                                  |
|                                                                       |
| **Phần 6:** Trả lời câu hỏi này nếu quý vị muốn.                      |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Đánh dấu vào ô thích hợp và liên lạc với \[your school, homeless    |
| liaison, migrant coordinator\].**                                     |
|                                                                       |
| **Điền đơn xin theo đúng các chỉ dẫn dành cho TẤT CẢ CÁC GIA ĐÌNH     |
| KHÁC.**                                                               |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Nếu quý vị đang nộp đơn xin thay cho một ĐỨA TRẺ CHĂM NUÔI, xin làm |
| theo các hướng dẫn sau đây:**                                         |
|                                                                       |
| **Phần 1:** **Sử dụng một đơn xin riêng cho mỗi đứa trẻ chăm nuôi.**  |
| Ghi tên, trường và cấp lớp của đứa trẻ đó.                            |
|                                                                       |
| **Phần 2:** Bỏ qua phần này.                                          |
|                                                                       |
| **Phần 3:** Đánh dấu vào ô và ghi lợi tức hàng tháng của đứa trẻ để   |
| sử dụng vào việc riêng, nếu có.                                       |
|                                                                       |
| **Phần 4:** Bỏ qua phần này.                                          |
|                                                                       |
| **Phần 5:** Ký tên vào mẫu đơn. Không cần phải cho biết Số An Sinh Xã |
| Hội.                                                                  |
|                                                                       |
| **Phần 6:** Trả lời câu hỏi này nếu quý vị muốn.                      |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **TẤT CẢ CÁC GIA ĐÌNH KHÁC, trong đó bao gồm cả các gia đình tham gia |
| chương trình WIC, cần phải theo đúng các chỉ dẫn sau đây:**           |
|                                                                       |
| **Phần 1:** Ghi tên, trường và cấp lớp của mỗi đứa trẻ.               |
|                                                                       |
| **Phần 2:** Đánh dấu vào ô thích hợp, nếu có.                         |
|                                                                       |
| **Phần 3:** Bỏ qua phần này.                                          |
|                                                                       |
| **Phần 4:** Làm theo các hướng dẫn sau đây để báo cáo mức tổng lợi    |
| tức của gia đình từ tháng trước.                                      |
|                                                                       |
| > **Cột 1--Tên:** Ghi tên họ và tên gọi của **mỗi** người sống trong  |
| > gia đình quý vị, cho dù có quan hệ ruột thịt hay không (thí dụ như  |
| > ông bà, họ hàng thân thích khác, hoặc bạn bè). Quý vị phải kê khai  |
| > cả bản thân và tất cả những trẻ em cư ngụ cùng với quý vị. Đính kèm |
| > theo tờ giấy khác nếu cần.                                          |
| >                                                                     |
| > **Cột 2** --**Tổng lợi tức trong tháng trước và mức độ thường xuyên |
| > nhận được khoản lợi tức đó**. Ở bên cạnh tên của mỗi người, ghi     |
| > từng dạng lợi tức nhận được trong tháng trước, và mức độ thường     |
| > xuyên nhận được số tiền đó. Ví dụ, *Số tiền kiếm được do đi làm mà  |
| > có:* Ghi **tổng lợi tức** mà mỗi người kiếm được do đi làm. Đây     |
| > không phải là số tiền lương còn lại sau khi trừ các khoản. **Tổng   |
| > lợi tức là số tiền kiếm được trước khi trả thuế và trừ các khoản    |
| > khác.** Số tiền đó thường được ghi trên cuống phiếu lương của quý   |
| > vị, hoặc quý vị cũng có thể hỏi cấp trên của mình để biết thông tin |
| > này. [Ở bên cạnh mục số tiền, ghi mức độ thường xuyên nhận được     |
| > khoản lợi tức này (hàng tuần, hai tuần một lần, hai lần một tháng,  |
| > hoặc hàng tháng).]{.underline} *Tất cả các nguồn lợi tức khác:* Ghi |
| > số tiền mà mỗi người kiếm được trong tháng trước từ trợ cấp phúc    |
| > lợi, tiền chu cấp nuôi con, tiền cấp dưỡng cho vợ/chồng đã ly dị,   |
| > (cột hai) tiền lương hưu, trợ cấp hưu trí, (cột ba) An Sinh Xã Hội, |
| > và (cột bốn) TẤT CẢ CÁC NGUỒN LỢI TỨC KHÁC. Trong cột Tất Cả Các    |
| > Nguồn Lợi T1ưc Khác, ghi bảo hiểm Bồi Thường Tai Nạn Lao Động, trợ  |
| > cấp thất nghiệp, trợ cấp đình công, Lợi Tức An Sinh Phụ Trội (SSI), |
| > trợ cấp dành cho Cựu Chiến Binh (trợ cấp VA), trợ cấp tàn tật, các  |
| > số tiền đóng góp đều đặn từ những người không cư ngụ trong gia đình |
| > quý vị, và BẤT KỲ NGUỒN LỢI TỨC NÀO KHÁC. Báo cáo mức lợi tức thuần |
| > nếu là cơ sở tự kinh doanh, trang trại tự làm chủ hoặc lợi tức từ   |
| > việc cho thuê nhà. [Ở bên cạnh mục số tiền, ghi mức độ thường xuyên |
| > nhận được các khoản lợi tức này]{.underline}. Nếu quý vị đang tham  |
| > gia Chương Trình Tiên Khởi về Tư Nhân Hóa Gia Cư Quân Đội, không    |
| > tính tới số tiền trợ cấp gia cư này.                                |
| >                                                                     |
| > **Cột 3--Đánh dấu nếu không có lợi tức:** Nếu người đó không có     |
| > nguồn lợi tức nào, đánh dấu vào ô đó.                               |
|                                                                       |
| **Phần 5:** Một người lớn trong gia đình phải ký tên vào mẫu đơn và   |
| ghi Số An Sinh Xã Hội của mình, hoặc đánh dấu vào ô nếu người đó      |
| không có số an sinh xã hội.                                           |
|                                                                       |
| **Phần 6:** Trả lời câu hỏi này nếu quý vị muốn.                      |
+-----------------------------------------------------------------------+

ĐƠN XIN BỮA ĂN MIỄN PHÍ VÀ GIẢM GIÁ Ở TRƯỜNG DÀNH CHO GIA ĐÌNH

+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Phần 1. Trẻ Em |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Đang Đi Học (Sử  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| dụng đơn xin     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| riêng cho mỗi    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| đứa trẻ chăm     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| nuôi)**          |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Tên của tất cả   |   | Tên   |     | C  |   | Số hồ sơ |          |   |
| những trẻ em     |   | T     |     | ấp |   | Phiếu    |          |   |
| hiện đang đi     |   | rường |     | L  |   | Thực     |          |   |
| học\             |   |       |     | ớp |   | Phẩm     |          |   |
| (Tên Gọi, Tên    |   |       |     |    |   | hoặc     |          |   |
| Đệm Viết Tắt,    |   |       |     |    |   | TANF     |          |   |
| Tên Họ)          |   |       |     |    |   | (nếu     |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | có).     |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | **Bỏ qua |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | tới Phần |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | 5 nếu    |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | quý vị   |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | ghi số   |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | hồ sơ    |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | Phiếu    |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | Thực     |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | Phẩm     |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | hoặc     |          |   |
|                  |   |       |     |    |   | TANF**   |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Phần 2. Nếu    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| đứa trẻ mà quý   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| vị đang gửi đơn  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| xin là người vô  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| gia cư, di dân   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| hoặc đứa trẻ bỏ  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| nhà đi, đánh dấu |   |       |     |    |   |          |          |   |
| vào ô thích hợp  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| và gọi \[your    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| school, homeless |   |       |     |    |   |          |          |   |
| liaison, migrant |   |       |     |    |   |          |          |   |
| coordinator at   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| phone #\]** Vô   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Gia Cư  Di Dân  |   |       |     |    |   |          |          |   |
|  Bỏ Nhà Đi     |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Phần 3. Trẻ    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Chăm Nuôi**      |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Nếu đơn xin này  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| là cho đứa trẻ   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| thuộc quyền giám |   |       |     |    |   |          |          |   |
| hộ hợp pháp của  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| tòa án hoặc cơ   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| quan phúc lợi,   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| xin đánh dấu vào |   |       |     |    |   |          |          |   |
| ô này  và sau   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| đó ghi số tiền   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| lợi tức hàng     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| tháng của đứa    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| trẻ để dùng vào  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| việc riêng:      |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \$\_\_\          |   |       |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_. |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Bỏ qua tới Phần  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| 5.               |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Phần 4. Tổng   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Lợi Tức của Gia  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Đình---Quý vị    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| phải cho chúng   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| tôi biết tổng    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| lợi tức và mức   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| độ thường xuyên  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| nhận được khoản  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| tiền đó**        |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **1. Tên\        | * |       |     |    |   |          |          | * |
| **(Ghi **tất cả  | * |       |     |    |   |          |          | * |
| mọi người**      | 2 |       |     |    |   |          |          | 3 |
| trong gia đình)  | . |       |     |    |   |          |          | . |
|                  | T |       |     |    |   |          |          | Đ |
|                  | ổ |       |     |    |   |          |          | á |
|                  | n |       |     |    |   |          |          | n |
|                  | g |       |     |    |   |          |          | h |
|                  | l |       |     |    |   |          |          | d |
|                  | ợ |       |     |    |   |          |          | ấ |
|                  | i |       |     |    |   |          |          | u |
|                  | t |       |     |    |   |          |          | n |
|                  | ứ |       |     |    |   |          |          | ế |
|                  | c |       |     |    |   |          |          | u |
|                  | v |       |     |    |   |          |          | K |
|                  | à |       |     |    |   |          |          | H |
|                  | m |       |     |    |   |          |          | Ô |
|                  | ứ |       |     |    |   |          |          | N |
|                  | c |       |     |    |   |          |          | G |
|                  | đ |       |     |    |   |          |          | c |
|                  | ộ |       |     |    |   |          |          | ó |
|                  | t |       |     |    |   |          |          | l |
|                  | h |       |     |    |   |          |          | ợ |
|                  | ư |       |     |    |   |          |          | i |
|                  | ờ |       |     |    |   |          |          | t |
|                  | n |       |     |    |   |          |          | ứ |
|                  | g |       |     |    |   |          |          | c |
|                  | x |       |     |    |   |          |          | * |
|                  | u |       |     |    |   |          |          | * |
|                  | y |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ê |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | h |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ậ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | đ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ư |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ợ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | c |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | k |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | h |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | o |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ả |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | t |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | i |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ề |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | đ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ó |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | * |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | * |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | * |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | V |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | í |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | d |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ụ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | : |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | $ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 1 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | / |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | h |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | à |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | g |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | t |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | h |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | á |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | g |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | $ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 1 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | / |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | h |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | a |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | i |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | l |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ầ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | m |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ộ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | t |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | t |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | h |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | á |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | g |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | $ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 1 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | / |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | h |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | a |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | i |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | t |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | u |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ầ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | m |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ộ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | t |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | l |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ầ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | $ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 1 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | / |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | h |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | à |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | g |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | t |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | u |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | ầ |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | * |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | S |       | P   |    | T |          | Tất Cả   |   |
|                  | ố |       | húc |    | i |          | Các      |   |
|                  | t |       | l   |    | ề |          | Khoản    |   |
|                  | i |       | ợi, |    | n |          | Lợi Tức  |   |
|                  | ề |       | t   |    | t |          | Khác     |   |
|                  | n |       | iền |    | r |          |          |   |
|                  | k |       | chu |    | ợ |          |          |   |
|                  | i |       | cấp |    | c |          |          |   |
|                  | ế |       | n   |    | ấ |          |          |   |
|                  | m |       | uôi |    | p |          |          |   |
|                  | đ |       | c   |    | h |          |          |   |
|                  | ư |       | on, |    | ư |          |          |   |
|                  | ợ |       | t   |    | u |          |          |   |
|                  | c |       | iền |    | t |          |          |   |
|                  | d |       | cấp |    | r |          |          |   |
|                  | o |       | dư  |    | í |          |          |   |
|                  | đ |       | ỡng |    | , |          |          |   |
|                  | i |       | cho |    | t |          |          |   |
|                  | l |       | vợ  |    | i |          |          |   |
|                  | à |       | /ch |    | ề |          |          |   |
|                  | m |       | ồng |    | n |          |          |   |
|                  | , |       | đã  |    | h |          |          |   |
|                  | t |       | ly  |    | ư |          |          |   |
|                  | r |       | dị  |    | u |          |          |   |
|                  | ư |       |     |    | t |          |          |   |
|                  | ớ |       |     |    | r |          |          |   |
|                  | c |       |     |    | í |          |          |   |
|                  | k |       |     |    | , |          |          |   |
|                  | h |       |     |    | A |          |          |   |
|                  | i |       |     |    | n |          |          |   |
|                  | t |       |     |    | S |          |          |   |
|                  | r |       |     |    | i |          |          |   |
|                  | ừ |       |     |    | n |          |          |   |
|                  | c |       |     |    | h |          |          |   |
|                  | á |       |     |    | X |          |          |   |
|                  | c |       |     |    | ã |          |          |   |
|                  | k |       |     |    | H |          |          |   |
|                  | h |       |     |    | ộ |          |          |   |
|                  | o |       |     |    | i |          |          |   |
|                  | ả |       |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| *(Ví dụ)\        | \ |       | \$  |    | \ |          | \$\_\_\  | - |
| Jane Smith*      | $ |       | [15 |    | $ |          | _\_\_\_/ |   |
|                  | [ |       | 0/h |    | [ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | 2 |       | àng |    | 1 |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | 0 |       | t   |    | 0 |          |          |   |
|                  | 0 |       | uần |    | 0 |          |          |   |
|                  | / |       | ]{. |    | / |          |          |   |
|                  | h |       | und |    | h |          |          |   |
|                  | à |       | erl |    | à |          |          |   |
|                  | n |       | ine |    | n |          |          |   |
|                  | g |       | }\_ |    | g |          |          |   |
|                  | t |       | \_\ |    | t |          |          |   |
|                  | u |       | _\_ |    | h |          |          |   |
|                  | ầ |       |     |    | á |          |          |   |
|                  | n |       |     |    | n |          |          |   |
|                  | ] |       |     |    | g |          |          |   |
|                  | { |       |     |    | ] |          |          |   |
|                  | . |       |     |    | { |          |          |   |
|                  | u |       |     |    | . |          |          |   |
|                  | n |       |     |    | u |          |          |   |
|                  | d |       |     |    | n |          |          |   |
|                  | e |       |     |    | d |          |          |   |
|                  | r |       |     |    | e |          |          |   |
|                  | l |       |     |    | r |          |          |   |
|                  | i |       |     |    | l |          |          |   |
|                  | n |       |     |    | i |          |          |   |
|                  | e |       |     |    | n |          |          |   |
|                  | } |       |     |    | e |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | } |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |       | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |       | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |       | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |       |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |       | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |       | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |       | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |       |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |       | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |       | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |       | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |       |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |       | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |       | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |       | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |       |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |       | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |       | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |       | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |       |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |       | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |       | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |       | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |       |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |       | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |       | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |       | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |       |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |       | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |       | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |       | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |       | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |       |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |       |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |       |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Phần 5. Chữ Ký |   |       |     |    |   |          |          |   |
| và Số An Sinh Xã |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Hội (Người lớn   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| phải ký tên)**   |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Một người lớn    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| trong gia đình   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| phải ký tên vào  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| đơn xin. Nếu có  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| điền Phần 4,     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| người lớn ký mẫu |   |       |     |    |   |          |          |   |
| đơn xin này cũng |   |       |     |    |   |          |          |   |
| phải ghi Số An   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Sinh Xã Hội của  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| mình hoặc đánh   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| dấu vào ô "Tôi   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| không có Số An   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Sinh Xã Hội".    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| (Xem phần trình  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| bày về Đạo Luật  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Bảo Vệ Sự Riêng  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Tư ở mặt sau của |   |       |     |    |   |          |          |   |
| trang này.)      |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| *Tôi xác nhận    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| (cam đoan) rằng  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| toàn bộ các      |   |       |     |    |   |          |          |   |
| thông tin trong  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| đơn xin này là   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| đúng và tôi đã   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| báo cáo tất cả   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| các khoản lợi    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| tức. Tôi hiểu    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| rằng trường sẽ   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| được nhận ngân   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| quỹ trợ cấp của  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Liên Bang dựa    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| trên thông tin   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| mà tôi cung cấp. |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Tôi hiểu rằng    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| các viên chức    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| điều hành của    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| trường có thể    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| xác minh (kiểm   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| tra) thông tin   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| đó. Tôi hiểu     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| rằng nếu tôi cố  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| ý khai man, các  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| con tôi có thể   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| không được tiếp  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| tục nhận quyền   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| lợi bữa ăn miễn  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| phí hoặc giảm    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| giá, và tôi có   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| thể bị truy tố.* |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Ký tên ở đây:    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| X\_\_\_\         |   |       |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_Tên |   |       |     |    |   |          |          |   |
| viết bằng chữ    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| in:\_\_\_\       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_Ngày: |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Địa              |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Chỉ:             |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_Số |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Điện             |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Th               |   |       |     |    |   |          |          |   |
| oại:\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Số An Sinh Xã    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Hội: \_\_ \_\_   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ - \_\_      |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ - \_\_ \_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ \_\_  Tôi  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| không có Số An   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Sinh Xã Hội      |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Phần 6. Nguồn  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| gốc chủng tộc và |   |       |     |    |   |          |          |   |
| sắc tộc của trẻ  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| em (không bắt    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| buộc)**          |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| [Đánh dấu vào    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| một hoặc nhiều ô |   |       |     |    |   |          |          |   |
| cho biết nguồn   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| gốc chủng        |   |       |     |    |   |          |          |   |
| t                |   |       |     |    |   |          |          |   |
| ộc:]{.underline} |   |       |     |    |   |          |          |   |
| [Đánh dấu một ô  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| cho biết nguồn   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| gốc sắc          |   |       |     |    |   |          |          |   |
| t                |   |       |     |    |   |          |          |   |
| ộc:]{.underline} |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| -   Á Châu  Thổ |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Dân Châu Mỹ  |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Da Đỏ hoặc   |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Thổ Dân      |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Alaska      |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Người Gốc    |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Tây Ban Nha  |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     hoặc La tinh |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| -   Da Trắng    |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Thổ Dân      |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Hawaii hoặc  |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Người Đảo    |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Thái Bình    |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Dương Khác  |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Không phải   |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     là Người Gốc |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Tây Ban Nha  |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     hoặc La tinh |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| -   Da Đen hoặc  |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Người Mỹ Gốc |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Phi Châu    |   |       |     |    |   |          |          |   |
|     Dân Tộc Khác |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Không điền     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| phần này. Phần   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| này chỉ dành cho |   |       |     |    |   |          |          |   |
| trường sử        |   |       |     |    |   |          |          |   |
| dụng.**          |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Annual Income    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Conversion:      |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Weekly x 52,     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Every 2 Weeks x  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| 26, Twice A      |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Month x 24       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Monthly x 12     |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Total Income:    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_         |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Per:  Week,    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Every 2 Weeks,  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Twice A Month,  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Month,  Year    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Household size:  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Categorical      |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Eligibility:     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_ Date      |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Withdrawn:       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_Eligibility: |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Free\_\_\_       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Reduced\_\_\_    |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Denied\_\_\_     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Reason:          |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Temporary:       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Free\_\_\_\_\_   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| R                |   |       |     |    |   |          |          |   |
| educed\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Time Period:     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_           |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| (expires after   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_ days) |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Determining      |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Official's       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Signature:       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Date:            |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_     |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Confirming       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Official's       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Signature:       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_             |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Date:            |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_   |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Follow-up        |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Official's       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Signature:       |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_             |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |       |     |    |   |          |          |   |
| Date:            |   |       |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_     |   |       |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+-------+-----+----+---+----------+----------+---+

**Con quý vị có thể hội đủ điều kiện được nhận các bữa ăn miễn phí hoặc
giảm giá nếu lợi tức của gia đình quý vị nằm trong mức giới hạn ghi
trong bảng này.**

**Phần Trình Bày về Đạo Luật Bảo Vệ Sự Riêng Tư: Phần này giải thích
cách thức chúng tôi sử dụng các thông tin mà quý vị cung cấp cho chúng
tôi.**

Đạo Luật Quốc Gia về Bữa Ăn Trưa Richard B. Russell (Richard B. Russell
National School Lunch Act) yêu cầu phải cung cấp các thông tin trong đơn
xin này. Quý vị không bắt buộc phải cung cấp thông tin này. Tuy nhiên
nếu quý vị không cung cấp, chúng tôi không thể chấp thuận cho con quý vị
nhận các bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá. Quý vị phải ghi số an sinh xã
hội của người lớn trong gia đình đã ký tên vào đơn xin. Quý vị không bắt
buộc phải cung cấp số an sinh xã hội khi nộp đơn xin thay mặt cho một
người con chăm nuôi, hoặc nếu quý vị ghi số hồ sơ tham gia Chương Trình
Phiếu Thực Phẩm, Chương Trình Trợ Cấp Tạm Thời Cho Gia Đình Nghèo Túng
(Temporary Assistance for Needy Families - TANF) hoặc Chương Trình Phân
Phối Thực Phẩm cho Các Bộ Tộc Thổ Dân Châu Mỹ Da Đỏ (Food Distribution
Program on Indian Reservations - FDPIR) hoặc thông tin nhận dạng khác
liên quan tới FDPIR cho con quý vị, hoặc nếu quý vị cho biết rằng người
lớn trong gia đình ký tên vào đơn xin này không có số an sinh xã hội.
Chúng tôi sẽ sử dụng các thông tin mà quý vị cung cấp để xác định xem
con quý vị có hội đủ điều kiện được nhận bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá
hay không. Ngoài ra chúng tôi còn sử dụng thông tin đó để quản lý cũng
như thi hành các chương trình về bữa sáng và bữa trưa. Chúng tôi CÓ THỂ
tiết lộ thông tin về tình trạng hội đủ điều kiện của quý vị cho các
chương trình giáo dục, y tế và dinh dưỡng để giúp họ đánh giá, tài trợ
hoặc xác định các lợi ích cho các chương trình của họ. Chúng tôi cũng có
thể tiết lộ cho các thanh tra viên để duyệt xét chương trình, và cho các
viên chức thi hành luật pháp để giúp điều tra các trường hợp vi phạm qui
chế của chương trình.

**Tuyên Bố về Không Phân Biệt Đối Xử: Phần này trình bày về những việc
cần làm nếu quý vị tin rằng quý vị đã bị phân biệt đối xử.** Chiếu theo
luật Liên Bang và chính sách của Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ, khu học chánh
này không được kỳ thị dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia,
giới tính, tuổi, hoặc tình trạng khuyết tật. Để khiếu nại về các trường
hợp phân biệt đối xử, xin gửi đơn khiếu nại tới địa chỉ sau đây: *USDA,
Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW,
Washington DC 20250-9410* hoặc gọi số 800-795-3272 or 202-720-6382
(tiếng nói và TTY). USDA là cơ quan cung cấp dịch vụ và hãng sở cung cấp
cơ hội công bằng.

**TIẾT LỘ THÔNG TIN CHO MEDICAID/SCHIP**

Kính Gửi Cha Mẹ/Người Giám Hộ:

Nếu con quý vị được nhận các bữa ăn miễn phí và giảm giá, các em cũng có
thể được nhận bảo hiểm sức khỏe miễn phí hoặc với chi phí thấp qua
Medicaid hoặc Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe Trẻ Em của Tiểu Bang (State
Children\'s Health Insurance Program - SCHIP). Những trẻ em có bảo hiểm
sức khỏe thường dễ được nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên hơn
và ít phải nghỉ học hơn vì đau bệnh.

Vì bảo hiểm sức khỏe có vai trò rất quan trọng đối với tình trạng an
lành của trẻ em, nên theo **luật chúng tôi được phép thông báo cho
Medicaid và SCHIP về việc con quý vị hội đủ điều kiện được nhận các bữa
ăn miễn phí hoặc giảm giá, *trừ khi quý vị yêu cầu chúng tôi không thông
báo cho họ***. Medicaid và SCHIP chỉ sử dụng thông tin này để nhận diện
những trẻ em có thể hội đủ điều kiện tham gia chương trình của họ. Các
viên chức điều hành chương trình có thể liên lạc với quý vị để mời con
quý vị tham gia (Cho dù quý vị nộp Đơn Xin Các Bữa Ăn Miễn Phí và Giảm
Giá Ở Trường, việc đó cũng không có nghĩa là con quý vị đương nhiên được
tham gia vào chương trình bảo hiểm sức khỏe).

Nếu quý vị không muốn chúng tôi tiết lộ thông tin của quý vị cho
Medicaid hoặc SCHIP, xin điền phần dưới đây và gửi lại (Việc quý vị gửi
lại phần này sẽ không làm thay đổi tình trạng hội đủ điều kiện nhận các
bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá của con quý vị).

-   **Không! Tôi KHÔNG MUỐN** tiết lộ thông tin trong Đơn Xin Các Bữa Ăn
    Miễn Phí và Giảm Giá Ở Trường cho Medicaid hoặc Chương Trình Bảo
    Hiểm Sức Khỏe Trẻ Em của Tiểu Bang.

**Nếu quý vị đánh dấu là không, xin điền phần dưới đây.**

Tên của dứa trẻ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Trường:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Tên của đứa trẻ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Trường:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Tên của đứa trẻ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Trường:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Tên của đứa trẻ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Trường:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Chữ ký của Cha Mẹ/Người Giám Hộ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Ngày: \_\_\_\_\_\_

Tên Viết Bằng Chữ In:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Địa
Chỉ:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Để biết thêm chi tiết, quý vị có thể gọi **\[name\]** tại **\[phone\]**.

**Gửi lại mẫu điền này tới: \[address\] trễ nhất là \[date\].**

**TIẾT LỘ THÔNG TIN CHO CÁC CHƯƠNG TRÌNH KHÁC**

Kính Gửi Cha Mẹ/Người Giám Hộ:

Để giúp quý vị tiết kiệm thời gian và công sức, chúng tôi có thể tiết lộ
các thông tin mà quý vị cung cấp trong Đơn Xin Các Bữa Ăn Miễn Phí và
Giảm Giá Ở Trường cho các chương trình khác mà con quý vị có thể hội đủ
điều kiện tham gia. **Đối với các chương trình sau đây,** **chúng tôi
phải có sự cho phép của quý vị thì mới được tiết lộ thông tin. Việc quý
vị gửi phần này không làm thay đổi tình trạng hội đủ điều kiện nhận các
bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá của con quý vị.**

-   Không! Tôi **KHÔNG MUỐN** tiết lộ thông tin trong Đơn Xin Các Bữa Ăn
    Miễn Phí và Giảm Giá Ở Trường của tôi cho bất kỳ chương trình nào
    trong số này.

-   Có! Tôi **MUỐN** các viên chức điều hành của trường tiết lộ thông
    tin trong đơn xin của tôi cho **\[tên của chương trình liên quan cụ
    thể tới trường nơi con quý vị theo học\]**.

-   Có! Tôi **MUỐN** các viên chức điều hành của trường tiết lộ thông
    tin trong đơn xin của tôi cho **\[tên của chương trình liên quan cụ
    thể tới trường nơi con quý vị theo học\]**.

-   Có! Tôi **MUỐN** các viên chức điều hành của trường tiết lộ thông
    tin trong đơn xin của tôi cho **\[tên của chương trình liên quan cụ
    thể tới trường nơi con quý vị theo học\]**.

**Nếu quý vị đánh dấu có vào bất kỳ ô nào hoặc tất cả các ô ở trên, xin
điền phần dưới đây. Thông tin của quý vị sẽ chỉ được tiết lộ cho những
chương trình mà quý vị đã đánh dấu.**

Tên của đứa trẻ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Trường:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Tên của đứa trẻ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Trường:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Tên của đứa trẻ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Trường:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Tên của đứa trẻ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Trường:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Chữ Ký của Cha Mẹ/Người Giám Hộ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Ngày:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Tên Viết Bằng Chữ In:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Địa Chỉ:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Để biết thêm chi tiết, quý vị có thể gọi **\[name\]** tại
**\[phone\]**.\
**Gửi lại mẫu điền này tới: \[address\] trễ nhất là \[date\].**

**CHÚNG TÔI PHẢI XÁC MINH ĐƠN XIN CỦA QUÝ VỊ**

**Quý vị phải cung cấp các thông tin mà chúng tôi yêu cầu, hoặc liên lạc
với \[name\] trước \[date\]. Còn nếu không, con quý vị sẽ ngừng được
nhận các bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá.**

Trường:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Ngày: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Kính gửi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Chúng tôi đang xác minh Đơn Xin Các Bữa Ăn Miễn Phí và Giảm Giá Ở Trường
của quý vị. Theo các qui chế Liên Bang, chúng tôi phải tiến hành thủ tục
này để bảo đảm rằng chỉ có những trẻ em hội đủ điều kiện mới được nhận
các bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá. Quý vị phải cung cấp thông tin cần
thiết để chứng minh rằng **\[names of children\]** hội đủ điều kiện.

Nếu có thể được, quý vị nên gửi bản sao chứ đừng nên gửi bản gốc. Nếu
quý vị gửi bản gốc, chúng tôi sẽ chỉ gửi trả lại khi quý vị yêu cầu.

**1. Nếu quý vị được nhận Phiếu Thực Phẩm hoặc trợ cấp TANF khi nộp đơn
xin các bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá, hoặc vào bất kỳ thời điểm nào sau
khi nộp đơn, hãy gửi cho chúng tôi một bản sao của một trong các giấy tờ
sau đây:**

-   Thông Báo Chứng Nhận về Việc Được Nhận Phiếu Thực Phẩm hoặc Trợ Cấp
    TANF, trong đó có ghi ngày chứng nhận.

-   Thư của Văn Phòng Quản Lý Phiếu Thực Phẩm hoặc Văn Phòng Phúc Lợi,
    trong đó cho biết quý vị được nhận Phiếu Thực Phẩm hoặc trợ cấp
    TANF.

-   **Không gửi thẻ EBT của quý vị.**

**2. Nếu quý vị nhận lá thư này thay cho một đứa trẻ vô gia cư, đứa trẻ
là di dân hoặc bỏ nhà đi, xin liên lạc với \[school, homeless liaison,
or migrant coordinator\] để nhờ giúp đỡ.**

**3. Nếu đứa trẻ đó là Đứa Trẻ Chăm Nuôi:**

Gửi cho chúng tôi giấy tờ chính thức của cơ quan bảo trợ cho đứa trẻ.

**4. Nếu quý vị không được nhận Phiếu Thực Phẩm hoặc trợ cấp TANF dành
cho con quý vị:**

A.  Ghi tên và Số An Sinh Xã Hội của mỗi thành viên gia đình là người
    lớn trong bảng dưới đây.

+----------------------------+--------------------------------+--------+
| Tên                        | > Số An Sinh Xã Hội\           | Không  |
|                            | > (Xem Phần Trình Bày về Đạo   | Có Số  |
|                            | > Luật Bảo Vệ Sự Riêng Tư ở    | An     |
|                            | > trang 2)                     | Sinh   |
|                            |                                | Xã Hội |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+

B.  Gửi trang này cùng với các giấy tờ chứng minh số tiền mà gia đình
    quý vị nhận được từ mỗi nguồn lợi tức.

Các giấy tờ mà quý vị gửi phải có **tên** của người được nhận khoản lợi
tức đó, **ngày** nhận, **số tiền** nhận được và **mức độ thường xuyên**
nhận số tiền đó. **Xin gửi giấy tờ tới: \[address\].**.

**[Sau đây là các giấy tờ có thể được chấp nhận:]{.underline}**

**Công Việc:** Cuống phiếu lương hoặc bì thư đựng tiền lương, trong đó
có ghi số tiền lương và mức độ thường xuyên được trả lương; thư của hãng
sở cho biết tổng mức lương và mức độ thường xuyên được trả lương; hoặc
giấy tờ của cơ sở kinh doanh hoặc trang trại, thí dụ như sổ sách kế toán
hoặc sổ thuế.

**Trợ Cấp An Sinh Xã Hội, Trợ Cấp Hưu Trí hoặc Tiền Lương Hưu:** Thư
thông báo về trợ cấp hưu trí An Sinh Xã Hội, bản kết toán về các khoản
trợ cấp nhận được, hoặc thư thông báo về trợ cấp hưu trí.

**Trợ Cấp Thất Nghiệp, Tàn Tật, hoặc Bồi Thường Tai Nạn Lao Động:**
Thông báo từ văn phòng bảo đảm việc làm của Tiểu Bang về tình trạng hội
đủ điều kiện, cuống phiếu lương, hoặc thư của Văn Phòng Bồi Thường Tai
Nạn Lao Động (Worker's Compensation).

**Tiền Phúc Lợi:** Thư thông báo được nhận trợ cấp của cơ quan phúc lợi.

**Tiền Chu Cấp Nuôi Con hoặc Tiền Cấp Dưỡng cho Vợ (Chồng) Đã Ly Dị:**
Lệnh của tòa án, thỏa thuận, hoặc bản sao của các ngân phiếu đã nhận
được.

**Lợi tức khác (thí dụ như lợi tức cho thuê nhà):** Giấy tờ cho biết số
tiền lợi tức nhận được, mức độ thường xuyên nhận được số tiền đó và ngày
nhận được.

**Không có lợi tức:** Một bản trình bày ngắn gọn về việc quý vị chu cấp
thực phẩm, quần áo và nơi ở cho gia đình của quý vị như thế nào, và khi
nào quý vị dự tính sẽ có lợi tức.

**Chương Trình Tiên Khởi về Tư Nhân Hóa Gia Cư Quân Đội**: Thư hoặc hợp
đồng cho thuê, trong đó cho biết rằng gia cư của quý vị thuộc Chương
Trình Tiên Khởi về Tư Nhân Hóa Gia Cư Quân Đội.

**Thời Hạn Nộp Giấy Tờ:** Xin nộp các giấy tờ chứng minh lợi tức vào
cùng thời điểm quý vị nộp đơn xin trợ cấp. Nếu không có qui định về thời
hạn, quý vị có thể nộp giấy tờ trong khoảng thời gian từ khi nộp đơn xin
cho tới khi xác minh.

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp đỡ, xin gọi **\[name\]** tại
**\[phone number\]**. Đây là số điện thoại miễn phí. **\[Số điện thoại
miễn phí hoặc giải thích về dịch vụ tính lệ phí ngược\]\[toll free or
reverse charge explanation\].**

Trân trọng,

**\[signature\]**

Phần Trình Bày về Đạo Luật Bảo Vệ Sự Riêng Tư: Đạo Luật Quốc Gia về Bữa
Ăn Trưa Richard B. Russell (Richard B. Russell National School Lunch
Act) yêu cầu phải cung cấp thông tin trong đơn xin này. Quý vị không bắt
buộc phải cung cấp thông tin này. Tuy nhiên nếu quý vị không cung cấp,
chúng tôi sẽ không chấp thuận cho con quý vị nhận các bữa ăn miễn phí
hoặc giảm giá. Quý vị phải ghi số an sinh xã hội của người lớn trong gia
đình đã ký tên vào đơn xin. Không bắt buộc phải cung cấp số an sinh xã
hội khi quý vị nộp đơn xin thay mặt cho một người con chăm nuôi hoặc quý
vị ghi số hồ sơ tham gia Chương Trình Phiếu Thực Phẩm, Chương Trình Trợ
Cấp Tạm Thời Cho Gia Đình Nghèo Túng (Temporary Assistance for Needy
Families - TANF) hoặc Chương Trình Phân Phối Thực Phẩm cho Các Bộ Tộc
Thổ Dân Châu Mỹ Da Đỏ (Food Distribution Program on Indian
Reservations - FDPIR) hoặc thông tin nhận dạng khác liên quan tới FDPIR
cho con quý vị, hoặc nếu quý vị cho biết người lớn trong gia đình ký tên
vào đơn xin này không có số an sinh xã hội. Chúng tôi sẽ sử dụng các
thông tin mà quý vị cung cấp để xác định xem con quý vị có hội đủ điều
kiện được nhận bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá hay không. Ngoài ra, chúng
tôi cũng sử dụng các thông tin này để quản lý cũng như thi hành các
chương trình về bữa ăn sáng và bữa ăn trưa.

Tuyên Bố về Không Phân Biệt Đối Xử: Phần này trình bày về những việc cần
làm nếu quý vị tin rằng quý vị đã bị đối xử không công bằng. Chiếu theo
luật Liên Bang và chính sách của Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ, khu học chánh
này không được kỳ thị dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia,
giới tính, tuổi, hoặc tình trạng khuyết tật. Để khiếu nại về các trường
hợp phân biệt đối xử, xin gửi đơn khiếu nại tới địa chỉ sau đây: *USDA,
Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW,
Washington DC 20250-9410* hoặc gọi số 800-795-3272 or 202-720-6382
(tiếng nói và TTY). USDA là cơ quan cung cấp dịch vụ và hãng sở cung cấp
cơ hội công bằng.

**CHÚNG TÔI ĐÃ XÁC MINH ĐƠN XIN CỦA QUÝ VỊ**

Trường:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Ngày: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Kính gửi
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Chúng tôi đã xác minh các thông tin mà quý vị cung cấp để chứng minh
rằng **\[names of children\]** hội đủ điều kiện nhận các bữa ăn miễn phí
hoặc giảm giá và quyết định như sau:

-   Tình trạng hội đủ điều kiện của con quý vị không thay đổi.

-   Bắt đầu từ **\[date\]**, tình trạng hội đủ điều kiện nhận các bữa ăn
    miễn phí hoặc giảm giá của con quý vị sẽ thay đổi **từ diện được
    giảm giá sang diện** **miễn phí** vì lợi tức của quý vị nằm trong
    mức tiêu chuẩn được nhận bữa ăn miễn phí. Do đó con quý vị sẽ được
    nhận các bữa ăn miễn phí.

-   Bắt đầu từ **\[date\]**, tình trạng hội đủ điều kiện được nhận các
    bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá của con quý vị sẽ chuyển **từ diện
    miễn phí sang diện giảm giá** vì lợi tức của quý vị đã vượt quá mức
    tiêu chuẩn. Bữa trưa được giảm giá có mức giá là **\[\$\]** còn bữa
    sáng được giảm giá là **\[\$\]**.

-   Bắt đầu từ **\[date\]**, **con quý vị không còn hội đủ điều kiện**
    được nhận các bữa ăn miễn phí hoặc giảm giá nữa vì (các) lý do sau
    đây:

> \_\_\_ Hồ sơ cho thấy rằng quý vị đã không được nhận Phiếu Thực Phẩm
> hoặc TANF.
>
> \_\_\_ Hồ sơ cho thấy rằng (các) em này không phải là trẻ em vô gia
> cư, trẻ em bỏ nhà đi, hoặc di dân.
>
> \_\_\_ Lợi tức của quý vị vượt quá mức tiêu chuẩn được nhận các bữa ăn
> miễn phí hoặc giảm giá.
>
> \_\_\_ Quý vị đã không cung cấp:
> \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
>
> \_\_\_ Quý vị đã không hồi đáp yêu cầu của chúng tôi.
>
> Các bữa ăn có mức giá như sau: **\[\$\]** cho bữa trưa và **\[\$\]**
> cho bữa sáng. Nếu lợi tức của gia đình quý vị giảm hoặc số người trong
> gia đình quý vị tăng lên, quý vị có thể tái nộp đơn xin. Nếu không
> cung cấp bằng chứng về tình trạng hội đủ điều kiện hiện tại, quý vị sẽ
> được yêu cầu cung cấp khi tái nộp đơn xin.

Nếu không đồng ý với quyết định này, quý vị có thể nói chuyện với
**\[name\]** tại **\[phone\]**. Quý vị cũng có quyền có một buổi điều
trần công bằng. Nếu quý vị xin một buổi điều trần trước ngày
**\[date\]**, con quý vị sẽ tiếp tục được nhận các bữa ăn miễn phí hoặc
giảm giá cho tới khi có quyết định của viên chức điều trần. Quý vị có
thể xin điều trần bằng cách liên lạc qua điện thoại hoặc qua thư tại địa
chỉ: **\[name\]**, **\[address\]**, **\[phone number\]**.

Trân trọng,

**\[signature\]**

**Tuyên Bố về Không Phân Biệt Đối Xử:** Phần này trình bày về những việc
cần làm nếu quý vị tin rằng quý vị đã bị đối xử không công bằng. Chiếu
theo luật Liên Bang và chính sách của Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ, khu học
chánh này không được kỳ thị dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc
gia, giới tính, tuổi, hoặc tình trạng khuyết tật. Để khiếu nại về các
trường hợp phân biệt đối xử, xin gửi đơn khiếu nại tới địa chỉ sau đây:
*USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW,
Washington DC 20250-9410* hoặc gọi số 800-795-3272 or 202-720-6382
(tiếng nói và TTY). USDA là cơ quan cung cấp dịch vụ và hãng sở cung cấp
cơ hội công bằng.

February 2006 Letter of Verification Results

Vietnamese Version Page 1 of 1