# ![](media/image1.png){width="1.0402777777777779in" height="1.2486111111111111in"}fòm aplikasyon ak verifikasyon pou manje lekòl Gratis oswa Bon Mache 

#  

# ane akademik \_\_\_\_\_-\_\_\_\_\_

# Direktiv Pou Distri Lekòl yo 

Pake sa a gen ladan:

Enfòmasyon **obligatwa** yo *dwe* bay pou yon kay:

-   Lèt pou voye nan kay yo

-   Aplikasyon pou Manje Lekòl Gratis oswa Bon Mache

Dokiman pou enfòme sou verifikasyon elijibilite:

-   Avi pou voye pou Notifye Seleksyon pou Verifikasyon Elijibilite

-   Lèt Rezilta Verifikasyon an bay

Dokiman anrapò ak aplikasyon yo kapab voye nan kay yo men ki **pa
obligatwa**:

-   Kominikasyon Enfòmasyon bay Medicaid/SCHIP

-   Kominikasyon Enfòmasyon bay Lòt Pwogram

Paj yo fèt pou enprime sou fèy 8½" pa 11". Yo mèt enprime sèten paj
rekto vèso. Ou pral genyen pou w idantifye avantaj ki ofri nan lekòl pa
w, tankou manje nan pwogram apre-lekòl. **\[Kote ki gen kwochè an
karaktè gra yo\]** vle di se kote pou ou mete enfòmasyon espesyal sou
distri lekòl la. Pa egzanp, ou dwe mete nimewo telefòn gratis distri pa
ou la pou ede nan verifikasyon sou dokiman verifikasyon yo. Si chanjman
pa te fèt nan dokiman sa yo pou mete anndan yo non pwogram pa ou nan Eta
a pou Èd Tanporè bay Fanmi ki Nan Nesesite *(Temporary Assistance to
Needy Families) (TANF)*, pou Pwogram Asirans Maladi pou Timoun nan Eta a
*(State Children's Health Insurance Program) (SCHIP)*, oswa si li
aplikab, pou mete nan yo Pwogram Distribisyon Manje nan Rezèv Endyen yo
*(Food Distribution Program on Indian Reservations) (FDPIR)*, ou dwe
mete enfòmasyon sa yo jan yo dwe ye a. Si w fè lòt chanjman anplis, ou
dwe soumèt pake pou aplikasyon ou nan bay biwo Eta pa ou la pou
apwobasyon.

Premye egzanp pake pou aplikasyon sa a gen ladan enfòmasyon konsènan
privilèj lojman yo pa konsidere pou moun sa yo ki nan pwogram Inisyativ
Privatizasyon Lojman pou Militè *(Military Housing Privatization
Initiative)*. Si sa pa gen rapò ak distri lekòl pa ou, tanpri chanje l
pou mete l jan l dwe ye.

Si w gen kesyon, kontakte:

**\[State agency address\]**

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Haitian Creole Version Letter to Households

Page 1 of 2

**\[Insert School District Letterhead\]**

Chè Paran/Reskonsab:

##### Timoun bezwen manje ki bon pou lasante pou yo ka aprann. \[Name of School\] ofri manje ki bon pou lasante chak jou lekòl. Manje maten koute \[\$\]; manje midi koute \[\$\]. Timoun pa ou ka petèt kalifye pou manje gratis oswa manje bon mache. Pri yo bon mache yo se \[\$\] pou manje maten ak \[\$\] pou manje midi.

**1. Èske mwen oblije fè yon aplikasyon pou chak timoun?** Non. Fin
ranpli nèt aplikasyon pou manje gratis oubyen bon mache a. [Sèvi ak yon
sèl Aplikakasyon pou Manje Gratis oswa bon mache pou tout elèv ki lakay
ou.]{.underline} Nou pa ka apwouve yon aplikasyon ki pa fin ranpli,
kididonk veye aske ou mete tout enfòmasyon yo mande yo. **Voye
aplikasyon ou fin ranpli nèt la nan: \[name, address, phone number\].**

**2. Kilès ki ka benefisye manje gratis?** Timoun ki nan kay k ap
resevwa Food Stamps oubyen TANF nitou pifò timoun yo mete nan fanmi akèy
yo (foster) kapab resevwa manje gratis san gade sou revni ou genyen.
Timoun ou yo kapab jwenn manje gratis tou si revni k ap antre nan kay ou
twouve li nan limit ki mande yo bay manje gratis ki nan Gid Federal sou
Revni.

**3. Èske timoun ki san kay, timoun ki sove yo ak timoun ki deplase al
viv lwen kay pa yo ka benefisye manje gratis?** Tanpri rele **\[school,
homeless liaison or migrant coordinator\]** pou ou konnen si timoun ou
(yo) kalifye, sizanka yo pa te di w li/yo pral resevwa manje gratis.

**4. Kilès ki ka jwenn manje bon mache?** Timoun pa ou yo ka jwenn manje
bon mache si revni k ap antre lakay ou twouve li nan chif ki di bay
manje bon mache ki nan Tablo Federal sou Revni yo mete nan aplikasyon sa
la a.

**5. Èske mwen dwe fè yon aplikasyon si mwen te resevwa yon lèt pou ane
akademik sa a ki di timoun mwen yo apwouve pou yo resevwa manje gratis
oswa bon mache?** Tanpri, byen li lèt ou te resevwa a epi swiv
enstriksyon yo. Telefonnen lekòl la nan **\[phone number\]** sizanka w
gen kesyon.

**6. Mwen nan pwogram WIC. Èske timoun mwen (yo) kapab resevwa manje
gratis?** Timoun ki nan kay ki nan Pwogram WIC [kapab]{.underline}
elijib pou manje gratis oubyen bon mache. Tanpri, ranpli yon aplikasyon.

**7. Èske yo pral verifye enfòmasyon mwen bay yo?** Wi, nou ka mande pou
w voye prèv ekri.

**8. Si mwen pa kalifye kounyeya, èske mwen ka aplike yon lòt lè?** Wi.
Ou kapab aplike kenenpòt lè pandan ane akademik la si kantite moun
andedan kay ou ogmante, revni yo diminye, oswa si w koumanse resevwa
Food Stamps, TANF oswa lòt asistans yo. Sizanka w pèdi djòb ou, timoun
ou yo ka gen posiblite resevwa manje gratis oswa bon mache.

**9. E si mwen pa dakò ak desizyon lekòl la pou aplikasyon mwen an?** Ou
ta dwe pale ak reskonsab lekòl la. Ou ka mande yon reyinyon pou yo tande
ka w la; telefonnen oswa ekri nan: **\[name, address, phone number\]**.

**10. Èske mwen ka aplike si yon moun nan kay mwen pa sitwayen
ameriken?** Wi. Ni oumenm ni timoun ou (yo) pa oblije sitwayen ameriken
pou kalifye pou manje gratis oswa bon mache.

**11. Kilès mwen dwe mete kòm moun k ap viv nan kay mwen?** Ou oblije
mete tout moun ki abite nan kay ou, ni fanmi ni sa k pa fanmi (kòm pa
egzamp granmè ak granpè, lòt fanmi, oswa zanmi). Ou dwe mete pwòp tèt pa
ou epi tout timoun ki abite ansanm avèk ou.

**12. E si revni mwen pa toujou menm valè?** Mete valè ou toujou resevwa
a. Pa egzanp, si nòmalman ou fè \$1000 chak mwa, men ou te rate kèk jou
travay mwa pase epi ou te fè \$900 sèlamn, mete ou fè \$1000 pa mwa. Si
w fè ovètaym regilyèman, ajoute l ladan, men pa mete l si se yon lè
konsa sèlman.

**13. Nou nan lame, èske se pou nou mete èd pou lojman nou kòm revni?**
Si lojman ou fè pati pwogram Inisyativ Privatizasyon Lojman pou Militè
*(Military Housing Privatization Initiative)*, pa mete alokasyon pou
lojman sa kòm revni. Tout lòt alokasyon yo dwe antre nan revni brit ou.

Si w gen lòt kesyon oswa w bezwen yo ede w, rele nan **\[phone
number\].**

*Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: **\[phone number\].***

*Si vous voudriez d'aide, contactez nous au numero: **\[phone
number\].***

Sensèman,

**\[signature\]**

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Haitian Creole Version Letter to Households

Page 2 of 2

**ENSTRIKSYON POU RANPLI APLIKASYON**

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Si w resevwa FOOD STAMPS OUBYEN TANF nan kay ou, suiv direktiv sa   |
| yo:**                                                                 |
|                                                                       |
| **Pati 1:** Mete non timoun (yo), lekòl, gred, ak yon nimewo dosye    |
| Food Stamps oswa TANF.                                                |
|                                                                       |
| **Pati 2:** Tcheke nan ti kare ki koresponn nan, si nesesè.           |
|                                                                       |
| **Pati 3:** Sote pati 3 a.                                            |
|                                                                       |
| **Pati 4:** Sote pati 4 la.                                           |
|                                                                       |
| **Pati 5:** Siyen fòm nan. Yon Nimewo Sekirite Sosyal pa nesesè.      |
|                                                                       |
| **Pati 6:** Reponn kesyon 6 la si w vle reponn li.                    |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Tcheke nan ti kare ki koresponn avèk ou an epi kontakte \[your      |
| school, homeless liaison, migrant coordinator\].**                    |
|                                                                       |
| **Swiv direktiv yo bay pou ranpli aplikasyon pou TOUT LÒT KALITE KAY  |
| YO.**                                                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Si w ap aplike pou yon TIMOUN K AP VIV NAN FANMI AKÈY, suiv         |
| enstriksyon sa yo:**                                                  |
|                                                                       |
| **Pati 1:** **Fè yon aplikasyon apa pou chak timoun ki nan fanmi      |
| akèy.** Mete non timoun nan, lekòl, ak gred li.                       |
|                                                                       |
| **Part 2:** Sote pati nimewo 2 a.                                     |
|                                                                       |
| **Part 3:** Tcheke ti kare a epi mete valè revni pou sèvis pèsonèl    |
| timoun nan pa mwa, si genyen.                                         |
|                                                                       |
| **Part 4:** Sote pati nimewo 4 la.                                    |
|                                                                       |
| **Part 5:** Siyen fòm nan. Yon Nimewo Sekirite Sosyal pa nesesè.      |
|                                                                       |
| **Part 6:** Reponn kesyon nan pati 6 la si w vle reponn li.           |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Pou TOUT LÒT KALITE KAY YO, nitou kay ki nan pwogram WIC yo, swiv   |
| direktiv sa yo:**                                                     |
|                                                                       |
| **Part 1:** Mete non chak timoun, lekòl ak gred.                      |
|                                                                       |
| **Part 2:** Tcheke ti kare ki koresponn nan, si nesesè.               |
|                                                                       |
| **Part 3:** Sote pati nimewo 3 a.                                     |
|                                                                       |
| **Part 4:** Swiv direktiv sa yo pou fè rapò revni total kay la pou    |
| mwa ki sot pase a.                                                    |
|                                                                       |
| > **Kolòn 1--Non:** Mete non ak siyati **tout** moun k ap viv lakay   |
| > ou, keseswa l fanmi oswa l pa fanmi (kòm pa egzamp granmè ak        |
| > granpè, lòt fanmi, oswa zanmi). Ou dwe mete pwòp tèt pa ou epitou   |
| > tout timoun k ap viv ansanm avèk ou. Ajoute yon lòt fèy papye si    |
| > nesesè.                                                             |
| >                                                                     |
| > **Kolòn 2** --**Revni Brit mwa pase epi konbyen fwa ou te fè revni  |
| > sa**. Bòkote non chak moun mete tout kalite revni moun sa te fè mwa |
| > pase epi konbyen fwa li te fè li. Pa egzanp, *Salè nan travay:*     |
| > Mete **revni brit** chak moun touche nan travay. Li pa menm bagay   |
| > ak lajan ki vin nan men w. **Revni Brit se kantite lajan ou touche  |
| > anvan yo pran taks ak lòt dediksyon yo.** Montan sa ta dwe make sou |
| > souch chèk ou, oubyen bòs nan travay ou kapab di w konbyen li ye.   |
| > [Bòkote montan an, ekri chak kilè moun nan touche li (chak senmenn, |
| > chak de senmenn, defwa pa mwa, oswa pa mwa).]{.underline} *Tout lòt |
| > revni:* Mete montan chak moun te resevwa mwa pase, nan wèlfè, sipò  |
| > timoun *(child support)*, sipò moun ou te marye avè l (alimoni),    |
| > (dezyèm kolòn) pansyon, retrèt, Sekirite Sosyal (twazyèm kolòn),    |
| > epi TOUT LÒT SOUS REVNI (katriyèm kolòn). Nan kolòn "Tout Lòt la",  |
| > mete Konpansasyon Travayè, asistans pou chomaj, dedomajman lè grèv, |
| > Revni Sekirite Siplemantè (SSI), Alokasyon Ansyen Konbatan (VA      |
| > benefits), pansyon pou andikape, èd ou resevwa regilyèman nan men   |
| > moun ki pa abite nan kay pa ou, epi NENPÒT LÒT REVNI. Fè rapò revni |
| > nè pou pwòp biznis pa w, plantasyon oswa revni lwaye. [Bòkote       |
| > montan an, ekri konbyen fwa moun nan te resevwa li]{.underline}. Si |
| > w nan pwogram Inisyativ Privatizasyon Lojman pou Militè *(Military  |
| > Housing Privatization Initiative),* pa mete alokasyon lojman sa a.  |
| >                                                                     |
| > **Kolòn 3--Make si pa gen revni:** Si moun nan pa gen ankenn revni, |
| > tcheke ti kare a.                                                   |
|                                                                       |
| **Pati 5:** Yon moun majè nan kay la dwe siyen fòm nan epi mete       |
| Nimewo Sekirite Sosyal li, oswa tcheke ti kare a si li pa gen youn.   |
|                                                                       |
| **Pati 6:** Reponn kesyon sa a si w vle reponn li.                    |
+-----------------------------------------------------------------------+

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Haitian Creole Version Application\
Page 1 of 3

APLIKASYON FANMI POU MANJE LEKÒL GRATIS OSWA BON MACHE

+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Pati 1. Timoun  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Lekòl (Fè yon     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| aplikasyon apa    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| pou chak timoun k |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ap viv nan yon    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| fanmi akèy, ann   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| angle "foster     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| child")**         |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Non tout timoun   |   | Non      |     | Gr |   | Nimewo   |          |   |
| nan lekòl\        |   | Lekòl la |     | ed |   | dosye    |          |   |
| (Prenon, Inisyal  |   |          |     |    |   | Food     |          |   |
| Dezyèm Non,       |   |          |     |    |   | Stamp    |          |   |
| Siyati)           |   |          |     |    |   | oubyen   |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | TANF (si |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | gen      |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | youn).   |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | **Sote   |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | ale nan  |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | Pati 5   |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | si ou    |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | make yon |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | \# Food  |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | Stamp    |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | oswa     |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | TANF**   |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Pati 2. Si      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| timoun w ap       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| aplike pou li a   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| san kay, li**     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| **te** **deplase  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| al viv lwen kay   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| pa li oswa li te  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sove, tcheke ti   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| kare ki koresponn |   |          |     |    |   |          |          |   |
| nan epi rele      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \[your school,    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| homeless liaison, |   |          |     |    |   |          |          |   |
| migrant           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| coordinator at    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| phone #\]** San   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Kay  Deplase    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Sove             |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Pati 3. Timoun  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| k ap viv nan yon  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| fanmi akèy**      |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Si aplikasyon sa  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| a se pou yon      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| timoun ki sou     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| reskonsablite     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| legal yon biwo    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| wèlfè oubyen      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| tribinal, tcheke  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ti kare sa a     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| epi apresa mete   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| kantite revni pa  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| mwa pou sèvis     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| pèsonèl timoun    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| nan:              |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \$\_\_            |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_. |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Sote ale nan Pati |   |          |     |    |   |          |          |   |
| 5.                |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Part 4. Total   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Revni Brit nan    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Kay la---Ou dwe   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| di ki kantite epi |   |          |     |    |   |          |          |   |
| konbyen fwa**     |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **1. Non\         | * |          |     |    |   |          |          | * |
| **(Mete **tout    | * |          |     |    |   |          |          | * |
| moun**\           | 2 |          |     |    |   |          |          | 3 |
| ki nan kay la)    | . |          |     |    |   |          |          | . |
|                   | R |          |     |    |   |          |          | S |
|                   | e |          |     |    |   |          |          | i |
|                   | v |          |     |    |   |          |          | l |
|                   | n |          |     |    |   |          |          | i |
|                   | i |          |     |    |   |          |          | P |
|                   | b |          |     |    |   |          |          | A |
|                   | r |          |     |    |   |          |          | g |
|                   | i |          |     |    |   |          |          | e |
|                   | t |          |     |    |   |          |          | n |
|                   | a |          |     |    |   |          |          | r |
|                   | k |          |     |    |   |          |          | e |
|                   | k |          |     |    |   |          |          | v |
|                   | o |          |     |    |   |          |          | n |
|                   | n |          |     |    |   |          |          | i |
|                   | b |          |     |    |   |          |          | T |
|                   | y |          |     |    |   |          |          | c |
|                   | e |          |     |    |   |          |          | h |
|                   | n |          |     |    |   |          |          | e |
|                   | f |          |     |    |   |          |          | k |
|                   | w |          |     |    |   |          |          | e |
|                   | a |          |     |    |   |          |          | * |
|                   | l |          |     |    |   |          |          | * |
|                   | i |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | t |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | t |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | u |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | c |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | h |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | r |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | v |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | i |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | * |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | * |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | * |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | E |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | g |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | z |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | : |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | w |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | d |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | f |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | w |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | w |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | c |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | h |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | k |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | d |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | * |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   | S |          | Wèl |    | P |          | Tout Lòt |   |
|                   | a |          | fè, |    | a |          | Revni    |   |
|                   | l |          | S   |    | n |          |          |   |
|                   | è |          | ipò |    | s |          |          |   |
|                   | n |          | tim |    | y |          |          |   |
|                   | a |          | oun |    | o |          |          |   |
|                   | n |          | (ch |    | n |          |          |   |
|                   | t |          | ild |    | , |          |          |   |
|                   | r |          | sup |    | r |          |          |   |
|                   | a |          | por |    | e |          |          |   |
|                   | v |          | t), |    | t |          |          |   |
|                   | a |          | s   |    | r |          |          |   |
|                   | y |          | ipò |    | è |          |          |   |
|                   | a |          | ans |    | t |          |          |   |
|                   | n |          | yen |    | , |          |          |   |
|                   | v |          | ma  |    | S |          |          |   |
|                   | a |          | ri/ |    | e |          |          |   |
|                   | n |          | mad |    | k |          |          |   |
|                   | y |          | anm |    | i |          |          |   |
|                   | o |          | (al |    | r |          |          |   |
|                   | p |          | imo |    | i |          |          |   |
|                   | r |          | ny) |    | t |          |          |   |
|                   | a |          |     |    | e |          |          |   |
|                   | n |          |     |    | S |          |          |   |
|                   | d |          |     |    | o |          |          |   |
|                   | e |          |     |    | s |          |          |   |
|                   | d |          |     |    | y |          |          |   |
|                   | i |          |     |    | a |          |          |   |
|                   | k |          |     |    | l |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | y |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| *(Egzanp)\        | \ |          | \$[ |    | \ |          | \$\_\_\  | - |
| Jane Smith*       | $ |          | 150 |    | $ |          | _\_\_\_/ |   |
|                   | [ |          | /pa |    | [ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | 2 |          | se  |    | 1 |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | 0 |          | nme |    | 0 |          |          |   |
|                   | 0 |          | nn] |    | 0 |          |          |   |
|                   | / |          | {.u |    | / |          |          |   |
|                   | p |          | nde |    | p |          |          |   |
|                   | a |          | rli |    | a |          |          |   |
|                   | s |          | ne} |    | m |          |          |   |
|                   | e |          | \_\ |    | w |          |          |   |
|                   | n |          | _\_ |    | a |          |          |   |
|                   | m |          |     |    | ] |          |          |   |
|                   | e |          |     |    | { |          |          |   |
|                   | n |          |     |    | . |          |          |   |
|                   | n |          |     |    | u |          |          |   |
|                   | ] |          |     |    | n |          |          |   |
|                   | { |          |     |    | d |          |          |   |
|                   | . |          |     |    | e |          |          |   |
|                   | u |          |     |    | r |          |          |   |
|                   | n |          |     |    | l |          |          |   |
|                   | d |          |     |    | i |          |          |   |
|                   | e |          |     |    | n |          |          |   |
|                   | r |          |     |    | e |          |          |   |
|                   | l |          |     |    | } |          |          |   |
|                   | i |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | n |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | e |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | } |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                   | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                   | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                   | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                   | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                   | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                   | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                   | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                   | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                   | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                   | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                   | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                   | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                   | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                   | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                   | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                   | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Part 5. Siyati  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ak Nimewo         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Sekirite Sosyal   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (Yon moun majè    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| dwe siyen)**      |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Yon moun ki majè  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| nan kay la dwe    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| siyen aplikasyon  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| an. Si li te      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ranpli Pati 4 la, |   |          |     |    |   |          |          |   |
| moun ki siyen fòm |   |          |     |    |   |          |          |   |
| nan dwe mete tou  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Nimewo Sekirite   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Sosyal li oubyen  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| oswa tcheke ti    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| kare "Mwen pa gen |   |          |     |    |   |          |          |   |
| yon Nimewo        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Sekirite Sosyal"  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| la. (Gade         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Deklarasyon       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Konfidansyalite   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ki nan do paj sa  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| a.)               |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| *Mwen sètifye     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (bay asirans ke)  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ke tout           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| enfòmasyon ki sou |   |          |     |    |   |          |          |   |
| aplikasyon sa a   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| se verite e ke    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| tout revni        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| rapòte. Mwen      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| konnen ke lekòl   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| la pral jwenn     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| finansman Federal |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sou baz           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| enfòmasyon mwen   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| bay yo. Mwen      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| konnen reskonsab  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| lekòl la yo gen   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| dwa verifye       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (kontwole)        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| enfòmasyon yo.    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Mwen konnen si    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| mwen bay fo       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| enfòmasyon        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| volontèman,       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| timoun mwen yo    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| gen dwa pèdi      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| avantaj manje     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| epitou yo kapab   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| pouswiv mwen      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| lajistis.*        |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Siyen la:         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| X\                |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_Ekri |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Non ou an lèt     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| detache:\_\       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_Dat: |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Adr               |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ès:\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_Nimewo |   |          |     |    |   |          |          |   |
| T                 |   |          |     |    |   |          |          |   |
| elefòn:\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Nimewo Sekirite   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Sosyal: \_\_ \_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ - \_\_       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ - \_\_ \_\_  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ \_\_  Mwen  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| pa gen yon Nimewo |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Sekirite Sosyal   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Part 6. Ras ak  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| gwoup etnik       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| timoun yo         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (fakiltatif)**    |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| [Make youn oswa   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| plizyè            |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ras:]{.underline} |   |          |     |    |   |          |          |   |
| [Make yon gwoup   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| et                |   |          |     |    |   |          |          |   |
| nik:]{.underline} |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| -   Azyatik      |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Endyen        |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Ameriken oswa |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Natifnatal    |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Alaska       |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Panyòl oubyen |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     oubyen Latino |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| -   Blan         |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Natifnatal    |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Hawaii oubyen |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Lòt Zil       |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Pasifik  Li  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     pa ni Panyòl  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     oubyen Latino |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
|  Nwa oubyen Nwa  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Ameriken  Lòt    |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Ou pa dwe       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ranpli pati sa.   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Pati sa a rezève  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| pou lekòl la      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sèlman.**         |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Annual Income     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Conversion:       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Weekly x 52,      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Every 2 Weeks x   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| 26, Twice A Month |   |          |     |    |   |          |          |   |
| x 24 Monthly x 12 |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Total Income:     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Per:  Week,     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Every 2 Weeks,   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Twice A Month,   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Month,  Year     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Household size:   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Categorical       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Eligibility:      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_ Date       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Withdrawn:        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_Eligibility: |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Free\_\_\_        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Reduced\_\_\_     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Denied\_\_\_      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Reason:           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Temporary:        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Free\_\_\_\_\_    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Reduced\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Time Period:      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (expires after    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_ days)  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Determining       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Official's        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature:        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Date:             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Confirming        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Official's        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature:        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_                |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Date:             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Follow-up         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Official's        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature:        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_                |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Date:             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_      |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Haitian Creole Version Application\
Page 2 of 3

**Timoun pa ou yo ka kalifye pou manje gratis oswa bon mache si revni
moun ki rete lakay ou sitiye nan chif ki nan tablo sa a.**

Deklarasyon sou Konfidansyalite: Sa eksplike kijan nou pral sèvi ak
enfòmasyon ou ba nou an.

Lwa sou Repa Eskolè Nasyonal Richard B. Russell la egzije enfòmasyon an
sou aplikasyon sa a. Ou pa oblije bay enfòmasyon an, men si w pa bay li,
nou pa kapab apwouve timoun ou pou manje gratis oswa manje bon mache. Ou
dwe mete nimewo sekirite sosyal moun majè nan kay la ki siyen aplikasyon
an. Nimewo sekirite sosyal la pa nesesè si w ap aplike sou non yon
timoun k ap viv nan fanmi akèy oswa si w mete yon nimewo dosye Pwogram
Food Stamp, Pwogram Èd Tanporè pou Fanmi ki nan Nesesite yo (TANF)
oubyen Pwogram Distribisyon Manje nan Rezèv Endyen yo (FDPIR) osinon yon
lòt bagay ki di timoun ou an nan FDPIR oubyen si w di ke moun majè ki
siyen aplikasyon an pa gen yon nimewo sekirite sosyal. Nou pral sèvi ak
enfòmasyon ou bay la pou konnen si timoun ou an elijib pou manje gratis
oubyen bon mache, epi pou administrasyon ak egzekisyon pwogram manje
midi ak manje maten yo. LI POSIB nou kominike enfòmasyon sou elijibilite
pa w la bay pwogram edikasyon, sante ak nitrisyon pou ede yo evalye,
finanse, oubyen wè benefis pwogram pa yo, li posib nou kominike yo bay
oditè pou evalyasyon pwogram, epitou bay fonksyonè aplikasyon lalwa yo
pou ede yo mennen ankèt pou vyolasyon règleman pwogram yo.

**Deklarasyon Kont Diskriminasyon: Pati sa eksplike kisa w dwe fè si w
panse yo te fè w abi.** Dapre Lwa federal epitou politik Depatman
Agrikilti Ozetazini, yo entèdi enstitisyon sa a fè distenksyon sou baz
ras, koulè, peyi kote moun soti, sèks, laj, oubyen enfimite. Pou pote
yon plent pou diskriminasyon, ekri *USDA, Director, Office of Civil
Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410* oswa
telefone nan 800-795-3272 oubyen 202-720-6382 (pou moun ki pa ka pale
oswa tande). Ak USDA tout moun gen menm kantite chans pou ni resevwa ni
travay.

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Haitian Creole Version Application\
Page 3 of 3

**KOMINIKASYON ENFÒMASYON BAY MEDICAID/SCHIP**

Chè Paran/Reskonsab:

Si timoun ou resevwa manje gratis oubyen bon mache, yo gen posiblite
jwenn tou asirans maladi gratis oswa pou yon pri ba nan Medicaid oswa
Pwogram Leta Asirans Maladi pou Timoun (State Children\'s Health
Insurance Program) (SCHIP). Timoun ki gen asirans maladi yo gen plis
chans resevwa swen lasante regilyè epi yo gen mwens chans rate lekòl
poutèt maladi.

Poutèt asirans maladi sitèlman enpòtan pou byennèt timoun yo, **lalwa
pèmèt nou di Medicaid ak SCHIP timoun ou yo elijib pou manje gratis oswa
bon mache,** ***amwenske w mande nou pou n pa fè l***. Medicaid ak SCHIP
sèvi ak enfòmasyon an sèlman pou idantifye timoun ki ka elijib pou
pwogram pa yo. Li posib fonksyonè pwogram yo kontakte w pou ofri w
enskri timoun ou yo (Lè w Aplike pou Manje Gratis oswa bon mache, li pa
vle di w enskri timoun ou yo nan asirans maladi otomatikman).

Si w pa vle nou pataje enfòmasyon ou yo ak Medicaid oswa SCHIP, ranpli
fòm ki anba la a epi voye l ale (Se pa poutèt ou voye fòm sa gen yon
bagay k ap chanje pou timoun ou jwenn manje gratis oswa bon mache).

-   **Non! MWEN PA** vle yo pataje enfòmasyon ki nan Aplikasyon mwen pou
    Manje Gratis oswa Bon mache ak Medicaid oswa Pwogram Leta Asirans
    Maladi pou Timoun.

**Si w tcheke non, ranpli fòm anba la a.**

Non Timoun nan: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Lekòl
li:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Non Timoun nan: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Lekòl
li:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Non Timoun nan: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Lekòl
li:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Non Timoun nan: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Lekòl
li:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Siyati Paran/Reskonsab:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Dat:
\_\_\_\_\_\_\_

Ekri Non w an Lèt Detache:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Adrès:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pou plis enfòmasyon, ou ka rele **\[name\]** nan **\[phone\]**.

**Voye Fòm sa a nan adrès: \[address\] nan dat \[date\].**

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Haitian Creole Version Sharing Information with Medicaid/SCHIP\
Page 1 of 1

**KOMINIKASYON ENFÒMASYON BAY LÒT PWOGRAM YO**

Chè Paran/Reskonsab:

Pou evite w gaspiye tan ak efò, nou ka kominike enfòmasyon ou te bay nan
Aplikasyon w lan pou Manje Gratis oswa bon mache bay lòt pwogram kote
timoun ou yo kapab kalifye. **Pou pwogram nou pral site yo,** **nou dwe
gen pèmisyon pa w anvan nou kominike enfòmasyon ou yo. Se pa poutèt ou
voye fòm sa gen yon bagay k ap chanje pou timoun ou jwenn manje gratis
oswa bon mache.**

-   Non! Mwen **PA** vle yo pataje enfòmasyon ki nan Aplikasyon mwen pou
    Manje Gratis oswa Bon mache ak ankenn nan pwogram sa yo a.

-   Wi! Mwen **DAKÒ** fonksyonè lekòl la pataje enfòmasyon ki nan
    Aplikasyon mwen pou Manje Gratis oswa Bon mache a ak **\[mete non
    pwogram espesyal lekòl pa w la\]**.

-   Wi! Mwen **DAKÒ** fonksyonè lekòl la pataje enfòmasyon ki nan
    Aplikasyon mwen pou Manje Gratis oswa Bon mache a ak **\[mete non
    pwogram espesyal lekòl pa w la\]**.

-   Wi! Mwen **DAKÒ** fonksyonè lekòl la pataje enfòmasyon ki nan
    Aplikasyon mwen pou Manje Gratis oswa Bon mache a ak **\[mete non
    pwogram espesyal lekòl pa w la\]**.

**Si w te tcheke wi pou kenenpòt oswa pou tout ti kare ki anwo la a,
ranpli fòm ki anba la a. Y ap pataje enfòmasyon pa w yo ak pwogram ou te
tcheke yo sèlman.**

Non Timoun nan: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Lekòl li: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Non Timoun nan: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Lekòl li: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Non Timoun nan: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Lekòl li: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Non Timoun nan: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Lekòl li: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Siyati Paran/Reskonsab:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Dat: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ekri Non w an Lèt Detache:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adrès:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pou plis enfòmasyon, ou ka rele **\[name\]** nan **\[phone\]**.\
**Voye fòm sa a nan adrès: \[address\] nan dat \[date\].**

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Haitian Creole Version Sharing Information with Other Programs\
Page 1 of 1

**NOU OBLIJE VERIFYE APLIKASYON W LAN**

**Ou oblije voye enfòmasyon nou bezwen yo, oubyen kontakte \[name\] nan
dat \[date\], sinon timoun ou yo pral sispann resevwa manje gratis
oubyen bon mache.**

School:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Date: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Chè \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

N ap verifye Aplikasyon w fè a pou Manje Gratis oubyen bon mache. Lwa
federal yo egzije nou fè sa pou asire ke se timoun ki elijib sèlman ki
jwenn manje gratis oswa bon mache. Ou dwe voye ba nou enfòmasyon ki
pwouve ke **\[names of children\]** elijib.

Si se posib, voye kopi, pa voye dokiman orijinal yo. Si w voye dokiman
orijinal, y ap retounen yo ba w sèlman si w mande yo.

**1. Si w t ap resevwa Food Stamps oubyen TANF lè w te aplike pou manje
gratis oswa bon mache, osinon kenenpòt lè depi ou te aplike a, voye yon
kopi youn nan bagay sa yo ban nou:**

-   Avi Sètifikasyon Food Stamp oubyen TANF epi ki pote dat Sètifikasyon
    an.

-   Lèt Biwo Wèlfè oswa Food Stamp te voye pou te di w ap jwenn Food
    Stamps oswa TANF.

-   **Pa voye ban nou kat EBT ou la.**

**2. Si w resevwa lèt sa a pou yon timoun ki san kay, pou yon timoun ki
te deplase al viv lwen kay pa li oswa yon timoun ki te sove, tanpri
kontakte \[school, homeless liaison, or migrant coordinator\] pou
asistans.**

**3. Si timoun nan se yon timoun k ap viv nan yon fanmi akèy (foster):**

Voye ban nou dokiman ofisyèl ki soti nan biwo ki sipòte timoun nan.

**4. Si w pa resevwa Food Stamps oswa TANF pou timoun ou yo:**

A.  Ekri Non ak Nimewo Sekirite Sosyal chak moun majè k ap viv nan kay
    la anba la a.

+----------------------------+--------------------------------+--------+
| Non                        | > Nimewo Sekirite Sosyal\      | Li pa  |
|                            | > (Gade Deklarasyon Lwa sou    | gen    |
|                            | > Konfidansyalite a nan paj 2) | Nimewo |
|                            |                                | Se     |
|                            |                                | kirite |
|                            |                                | Sosyal |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+

B.  Voye paj sa a ansanm ak papye yo ki montre ki kantite lajan ki antre
    nan kay ou ki soti nan chak sous revni.

Papye w ap voye yo dwe gen **Non** ki touche revni an, **dat** li te
touche revni an, **konbyen** li te touche, ak **konbyen fwa** li te
touche revni an. **Voye enfòmasyon yo nan adrès sa a: \[address\].**

February 2006 Notification of Selection for Verification of Eligibility

Haitian Creole Version Page 1 of 2

**[Men ki papye nou aksepte pou:]{.underline}**

**Travay:** Souch chèk oubyen anvlòp ki gen ki kantite lajan ou touche
ak chak kilè ou touche li; lèt travay ki di salè brit ou ak chak kilè yo
peye w; osinon papye biznis oswa plantasyon tankou pa egzanp liv
kontablite oswa rejis pou taks yo.

**Sekirite Sosyal, Pansyon, oubyen Retrèt:** lèt alokasyon retrèt
Sekirite Sosyal, relve alokasyon ou te resevwa, oswa avi ki di yo ba w
pansyon.

**Chomaj, Enfimite, oubyen Konpansasyon Travayè:** Avi ki di ou elijib
ki soti nan biwo Leta pou sekirite travay, souch chèk, oubyen lèt nan
Konpansasyon Travayè.

**Lajan nan Wèlfè:** Lèt alokasyon ki soti nan biwo wèlfè.

**Sipò Timoun (Child Support) oswa Alimoni:** Desizyon Tribinal, antant,
oubyen kopi chèk ou te resevwa yo.

**Lòt revni** **(tankou revni lwaye kay):** Enfòmasyon ki montre ki valè
lajan ou te touche, konbyen fwa ou te touche li ak dat ou te touche l.

**Moun ki pa gen Revni:** Bay yon eksplikasyon tou kout sou kijan ou fè
pou w bay moun lakay ou manje, abiye ak pou peye kay, epi kilè ou espere
gen yon revni.

**Inisyativ Privatizasyon Lojman pou Militè**: Lèt oubyen kontra
lokasyon ki montre ke kay ou fè pati pwogram Inisyativ Privatizasyon
Lojman pou Militè a.

**Tan ou genyen pou soumèt Dokiman Revni nou Aksepte yo:** Tanpri tou
bay papye ki montre revni ou nan moman w ap aplike. Si w pa gen
enfòmasyon sa a ou gen, soti nan lè aplikasyon an jouska lè verifikasyon
an pou w kapab soumèt papye yo.

Si w gen kesyon oswa w ta vle yo ede w, tanpri, rele **\[name\]** nan
**\[phone number\]**. Ou p ap peye pou apèl la. **\[Toll free or reverse
charge explanation\].**

Sensèman,

**\[signature\]**

Deklarasyon sou Konfidansyalite: Lwa sou Repa Eskolè Nasyonal Richard B.
Russell la egzije enfòmasyon an sou aplikasyon sa a. Ou pa oblije bay
enfòmasyon an, men si w pa bay li, nou pa kapab apwouve timoun ou pou
manje gratis oswa manje bon mache. Ou dwe mete nimewo sekirite sosyal
tout moun majè k ap viv nan kay la. Nimewo sekirite sosyal la pa nesesè
si w ap aplike sou non yon timoun k ap viv nan fanmi akèy oswa si w mete
yon nimewo dosye Pwogram Food Stamp, Pwogram Èd Tanporè pou Fanmi ki nan
Nesesite yo (TANF) oubyen Pwogram Distribisyon Manje nan Rezèv Endyen yo
(FDPIR) osinon yon lòt bagay ki di timoun ou an nan FDPIR oubyen si w di
ke moun majè ki siyen aplikasyon an pa gen yon nimewo sekirite sosyal.
Nou pral sèvi ak enfòmasyon ou bay la pou konnen si timoun ou an elijib
pou manje gratis oubyen bon mache, epi pou administrasyon ak egzekisyon
pwogram manje midi ak manje maten yo.

Deklarasyon Kont Diskriminasyon: Pati sa eksplike kisa w dwe fè si w
panse yo te fè w abi. Dapre Lwa federal epitou politik Depatman
Agrikilti Ozetazini, yo entèdi enstitisyon sa a fè distenksyon sou baz
ras, koulè, peyi kote moun soti, sèks, laj, oubyen enfimite. Pou pote
yon plent pou diskriminasyon, ekri *USDA, Director, Office of Civil
Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410* oswa
telefone nan 800-795-3272 oubyen 202-720-6382 (pou moun ki pa ka pale
oswa tande). Ak USDA tout moun gen menm kantite chans pou ni resevwa ni
travay.

February 2006 Notification of Selection for Verification of Eligibility

Haitian Creole Version Page 2 of 2

**NOU TE VERIFYE APLIKASYON W LAN**

School:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Date: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Chè \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Nou te verifye enfòmasyon ou te voye yo pou pwouve ke **\[names of
children\]** elijib pou manje gratis oswa bon mache epi nou te deside
ke:

-   Elijibilite timoun ou yo pa te chanje.

-   Apati dat **\[date\]**, elijiblite timoun ou yo pou manje pral
    chanje, **soti nan manje bon mache ale nan manje gratis** paske
    revni ou yo sitiye nan chif elijiblite pou manje gratis. Timoun ou
    yo p ap peye anyen pou manje.

-   Apati dat **\[date\]**, elijiblite timoun ou yo pou manje pral
    chanje, **soti nan manje gratis ale nan manje bon mache** paske
    revni ou yo pi wo pase limit la. Pri manje bon mache yo se
    **\[\$\]** pou manje midi ak **\[\$\]** pou manje maten.

-   Apati dat **\[date\]**, **timoun ou yo pa elijib ankò** pou manje
    gratis ak manje bon mache pou rezon sa (yo):

> \_\_\_ Dosye yo montre ou pa te resevwa Food Stamps, oswa TANF.
>
> \_\_\_ Dosye yo montre timoun nan/yo pa timoun san kay, li pa t sove
> ni li pa te deplase al viv lwen kay pa li.
>
> \_\_\_ Revni ou yo pi wo pase limit elijiblite pou manje gratis oswa
> bon mache.
>
> \_\_\_ Ou pa te bay:
> \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
>
> \_\_\_ Ou pa te voye yon repons pou sa nou te mande w.
>
> Manje koute **\[\$\]** pou manje midi ak **\[\$\]** pou manje maten.
> Si revni k ap antre nan kay ou bese oubyen si kantite moun k ap viv
> nan kay ou ogmante, ou mèt aplike ankò. Si w pa te bay prèv ou elijib
> kounyeya, nou pral mande w fè sa si w ap aplike ankò.

Si w pa dakò ak desizyon sa a, ou mèt pale sou sa ak **\[name\]** nan
nimewo **\[phone\]**. Se dwa ou tou pou yo tanke ka pa ou la san
paspouki. Si mande pou yo tande ka w la nan dat **\[date\]**, timoun ou
yo pral kontinye resevwa manje gratis oubyen manje bon mache jouskaske
rèskonsab yo pran yon desizyon. Pou mande yon reyinyon pou yo tande ka w
la, ou mèt telefonnen oswa ekri: **\[name\]**, **\[address\]**,
**\[phone number\]**.

Sensèman,

**\[signature\]**

**Deklarasyon Kont Diskriminasyon:** Pati sa eksplike kisa w dwe fè si w
panse yo te fè w abi. Dapre Lwa federal epitou politik Depatman
Agrikilti Ozetazini, yo entèdi enstitisyon sa a fè distenksyon sou baz
ras, koulè, peyi kote moun soti, sèks, laj, oubyen enfimite. Pou pote
yon plent pou diskriminasyon, ekri *USDA, Director, Office of Civil
Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410* oswa
telefone nan 800-795-3272 oubyen 202-720-6382 (pou moun ki pa ka pale
oswa tande). Ak USDA tout moun gen menm kantite chans pou ni resevwa ni
travay.

February 2006 Letter of Verification Results

Haitian Creole Version Page 1 of 1