Forma Aprobada: OMB No. 0937-0166\
Fecha de expiración: 131/08/2006

**CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIÓN**

**NOTA:** LA DECISIÓN DE NO ESTERILIZARSE QUE USTED PUEDE TOMAR EN
CUALQUIER MOMENTO, NO CAUSARÁ EL RETIRO O LA RETENCIÓN DE NINGÚN
BENEFICIO QUE LE SEA PROPORCIONADO POR PROGRAMAS O PROYECTOS QUE RECIBEN
FONDOS FEDERALES.

 **CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACIÓN** 

Yo he solicitado y he recibido información de\
[     ]{.underline}\
*(médico o clínica)*

sobre la esterilización. Cuando inicialmente solicité esta información,
me dijeron que la decisión de ser esterilizada/o es completamente mía.
Me di-jeron que yo podía decidir no ser esterilizada/o. Si decido no
esterilizarme, mi decisión no afectará mi derecho a recibir tratamiento
o cuidados médi-cos en el futuro. No perderé ninguna asistencia o
beneficios de programas patrocinados con fondos federales, tales como
A.F. D. C. o Medicaid, que recibo actualmente o para los cuales seré
elegible.

ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN SE CONSIDERA UNA OPER- ACIÓN PERMANENTE E
IRREVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO QUIERO QUEDAR EMBARAZADA, NO QUIERO
TENER HIJOS O NO QUIERO PROCREAR HIJOS.

Me informaron que me pueden proporcionar otros métodos de anticoncepción
disponibles que son temporales y que permitirán que pueda tener o
procrear hijos en el futuro. He rechazado estas opciones y he decidido
ser esterilizada/o.

Entiendo que seré esterilizada/o por medio de una operación conocida
como [     ]{.underline} .

Me han explicado las molestias, los riesgos y los beneficios asociados
con la operación. Han respondido satisfactoriamente a todas mis
preguntas.

Entiendo que la operación no se realizará hasta que hayan pasado 30
días, como mínimo, a partir de la fecha en la que firme esta Forma.
Entiendo que puedo cambiar de opinión en cualquier momento y que mi
decisión en cualquier momento de no ser esterilizada/o no resultará en
la retención de beneficios o servicios médicos proporcionados a través
de programas que reciben fondos federales.

Tengo por lo menos 21 años y nací el: [     ]{.underline}

*(día, mes, año)*

Yo, [     ]{.underline} , por

medio de la presente doy mi consentimiento de mi libre voluntad para
ser\
esterilizada/o por [     ]{.underline} , por\
*(día, mes, año)*

el método llamado [     ]{.underline} .\
Mi consentimiento vence 180 días a partir de la fecha en la que firme
este documento.

También doy mi consentimiento para que se presente esta Forma y otros
expediente médicos sobre la operación a: R Representantes del
Departamento de Salud y Servicios Socia-\
les, o Empleados de programas o proyectos financiados por ese
Departamento, pero sólo para que puedan determinar si se han cumplido
las leyes federales.

He recibido una copia de esta Forma.

*fecha:* [     ]{.underline}

*(firma) (día, mes, año)*

Se ruega proporcione la siguiente información, aunque no es obligatorio
hacerlo: *(Definición de raza y origen étnico)*

*Origen étnico:* *Raza (marque según aplique):*

Hispano o latino Indígena americano o indígena de Alaska

No hispano o latino Asiático\
Negro o afroamericano\
Natural de Hawaii u otras islas del Pacífico

Blanco

 **DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE**

Si se han proporcionado los servicios de un intérprete para asistir a la
persona que será esterilizada:

He traducido la información y los consejos que verbalmente se le han
presentado a la persona que será esterilizada/o por el individuo que ha
obtenido este consentimiento. También le he leído a él/ella la Forma

de consentimiento en idioma [     ]{.underline} y le he explicado el
contenido de esta forma. A mi mejor saber y entender, ella/él ha
entendido esta explicación.

[     ]{.underline}

*(firma del intérprete) (fecha)*

 **DECLARACIÓN DE LA PERSONA QUE\
OBTIENE CONSENTIMIENTO**

Antes de que [     ]{.underline}\
*(nombre de persona)*

firmara la Forma de Consentimiento para la Esterilización, le he
explicado

a ella/él los detalles de la operación\
\
[     ]{.underline} , para la, esterilización, el hecho de que el
resultado de este procedimiento es final e irreversible, y las
molestias, los riesgos y los beneficios asociados con este
procedimiento.

He aconsejado a la persona que será esterilizada que hay disponibles
otros métodos de anticoncepción que son temporales. Le he explicado que
la esterilización es diferente porque es permanente.

Le he explicado a la persona que será esterilizada que puede retirar su
consentimiento en cualquier momento y que ella/él no perderá ningún
servi- cio de salud o beneficio proporcionado con el patrocinio de
fondos federales.

A mi mejor saber y entender, la persona que será esterilizada tiene por
lo menos 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/él ha
solicitado con conocimiento de causa y por libre voluntad ser
esterilizada/o y parece entender la naturaleza del procedimiento y sus
consecuencias.

[     ]{.underline}

*(firma de la persona que obtiene el consentimiento) (fecha)*

[     ]{.underline}

*(lugar)*

[     ]{.underline}

*(dirección)*

**DECLARACIÓN DEL MÉDICO** 

Previamente a realizar la operación para la esterilización a\
[     ]{.underline}

*(nombre de persona esterilizada/o)*

en [     ]{.underline} , Le expliqué a él/ella los detalles de

*(fecha de esterilización)*

esta operación para la esterilización

[     ]{.underline} , del hecho de que

*(especifique tipo de operación)*

es un procedimiento con un resultado final e irreversible, y las
molestias, los riesgos y los beneficios asociados con esta operación.

Le aconsejé a la persona que sería esterilizada que hay disponibles
otros métodos de anticoncepción que son temporales. Le expliqué que la
esteril-ización es diferente porque es permanente.

Le informé a la persona que sería esterilizada que podía retirar su
consen- timiento en cualquier momento y que ella/él no perdería ningún
servicio de salud o ningún beneficio proporcionado con el patrocinio de
fondos federales.

A mi mejor saber y entender, la persona que será esterilizada tiene a lo
menos 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/él ha
so- licitado con conocimiento de causa y libre voluntad ser
esterilizada/o y parece entender el procedimiento y las consecuencias de
este procedimiento.

1.  (**Instrucciones para uso alternativo de párrafos finales:** Utilice
    el pár- rafo 1 que se presenta a continuación, excepto para casos de
    parto prematuro y cirugía abdominal de emergencia cuando se ha
    realizado la esterilización a menos de 30 días después de la fecha
    en la que la persona firmó la Forma de Consentimiento para la
    Esterilización. Para esos casos, utilice el párrafo 2 que se
    presenta más adelante. Tache con una X el párrafo que no se
    aplique).

    \(1\) Han transcurrido por lo menos 30 días entre la fecha en la que
    la persona firmó esta Forma de Consentimiento y la fecha en la que
    se realizó la esterilización.

    \(2\) La operación para la esterilización se realizó a menos de 30
    días, pero a más de 72 horas, después de la fecha en la que la
    persona firmó la Forma de Consentimiento debido a las siguientes
    circunstancias (marque la casilla apropiada y escriba la información
    requerida):

Parto prematuro\
Fecha prevista de parto:: [     ]{.underline}

Cirugía abdominal de urgencia\
Describa las circunstancias: [     ]{.underline}

[     ]{.underline}

*(firma del médico) (fecha)*

**DECLARACIÓN SOBRE LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES**

Una agencia federal no debe llevar a cabo o patrocinar la recolección de
información, y el público no está ob- ligado a responder a la misma o a
facilitar la información, a no ser que dicha solicitud de información
presente un número de control válido de la OMB. La carga horaria para el
público que completa esta forma variará; sin em-bargo, se ha estimado un
promedio de una hora por cada respuesta, cálculo que incluye el tiempo
para revisar las instrucciones, buscar y presentar los datos exigidos y
completar la forma. Para enviar sus comentarios sobre la carga horaria
estimada o cualquier otro aspecto de la información requerida, escriba a
OS Reports Clearance Officer, ASBTF/Budget Room 503 HHH Building, 200
Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201.

Se debe informar al público que responde a esta forma que la recolección
de información solicitada en la misma se autoriza en virtud de 42 CAR
parte 50, subparte B, que tiene que ver con la esterilización de
personas en programas de salud pública que son financiados por el
gobierno federal. El propósito de la recolección de esta información es
asegurar que las personas que solicitan la esterilización sean
informadas sobre los riesgos, los beneficios y las consecuencias de esta
operación, y para asegurar el consentimiento voluntario e informado de
todas las personas que se someten al procedimiento de esterilización en
programas de salud pública que reciben asistencia federal. Se pide a las
personas que llenan la forma que incluyan datos sobre su raza y grupo
étnico, aunque esta información no es requerida. Toda la demás
información solicitada en esta forma de consen- timiento es requerida.
Si la persona que llena la forma no proporciona la información requerida
o si no firma esta forma de consentimiento, podría resultar en que no
recibiera el procedimiento de esterilización financiado por un programa
de salud pública patrocinado con fondos federales.

Toda la información de datos y circunstancias personales obtenidas por
medio de esta Forma son confidencia-les y no se divulgarán sin el
consentimiento de la persona, en conformidad con todos los reglamentos
aplicables de confidencialidad.