Primero, quisieramos hacerle unas preguntas sobre el periodo antes de
nacer su nuevo bebe.

1\. Antes de nacer su nuevo bebe, )ha tenido otros bebés que nacieron
vivos?

No \--\> **Pase a la Pregunta 4**

Sí

2\. )Pesó \[el bebé anterior a su nuevo bebé\] ***menos*** de 5 libras,
8 onzas cuando nació? nacer ?

No

Sí

3\. )Se adelantó el nacimiento \[del bebé anterior a su nuevo bebé\] por
***más*** de 3 semanas antes de fecha?

No

Sí

Las próximas preguntas son acerca del período justo antes y durante su
embarazo con su nuevo bebé. Si desea, puede usar el calendario para
contestar las preguntas.

4\. )Cuántas semanas o meses de embarazo tenía Ud. cuando supo ***con
certeza*** que estaba embarazada? (Por ejemplo, se hizo una prueba de
embarazo o se lo dijo un médico o enfermera).

\_\_\_\_\_\_ Semanas o \_\_\_\_\_ Meses

\[ \] No recuerdo

5\. ***Justo antes*** de quedar embarazada, )cómo se sentía sobre el
quedar embarazada? **Marque la mejor respuesta.**

\[ \] Quería quedar embarazada desde antes

\[ \] Quería quedar embarazada después

\[ \] Quería estar embarazada en aquel tiempo

\[ \] No quería estar embarazada ni en aquel tiempo ni en el futuro \[
\] No sé

6\. ***Justo antes*** de quedar embarazada, )tenia seguro médico?

**No cuente el Medicaid.**

No

Sí

6\. ***Justo antes*** de quedar embarazada, )recibía Medicaid?

No

Sí

8\. Cuando quedó embarazada con su nuevo bebé, )usaba usted o su esposo
o pareja algún tipo de anticonceptivo? **Los anticonceptivos incluyen la
pastilla, condones, diafragma, espuma, método ritmo, Norplant,
inyecciones (Depo-Provera) o CUALQUIER otro medio para que no
embarazara.**

\[ \] No

\[ \] Sí\-\-\-\-\-\--\>**Pase a la Pregunta 10**

9\. )Por qué no usaban anticonceptivos usted o su esposo o pareja?

\[ \] Quise quedar embarazada

\[ \] No creía que podría quedar embarazada

\[ \] Había sufrido efectos secundarios del anticomceptivo que usaba

\[ \] No quise usar anticonceptivos

\[ \] No esperaba tener relaciones sexuales

\[ \] Mi esposo o pareja no quiso usar anticonceptivos

\[ \] Otro\-\--\> Por favor díganos:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Las próximas preguntas son acerca del cuidado prenatal que recibió
durante su embarazo más reciente. Cuidado prenatal incluye visitas a un
médico, enfermera, u otro trabajador de la salud antes de nacer su nuevo
bebé para chequeos y consejas sobre el embarazo. Si desea, puede usar el
calendario para contestar las preguntas.

10\. )Cuántas semanas o meses de embarazo tenía cuando fue para su
primera visita para cuidado prenatal?

**No cuente una visita que fue sólo para una prueba de embarazo o sólo
para WIC.**

Semanas ó Meses

\[ \] No recibí cuidado prenatal

11\. )Recibió cuidado prenatal tan temprano como lo quizo durante su
embarazo?

\[ \] No

\[ \] Sí \--\> **Pase a la Pregunta 11**

\[ \] No quise cuidado prenatal \--\> **Pase a la Pregunta 11**

12\. )Alguna de estas cosas le impidió recibir cuidado tan temprano como
lo quizo? **Marque todas las respuestas que correspondan.**

No tenía quien cuidara a mis hijos

No tenía cómo ir a la clínica o consultorio medico No conseguí un médico
o enfermera que me tomara como paciente No pude conseguir una cita más
pronto en mi embarazo

No creía que estaba embarazada

No tenía suficiente dinero o seguro médico para pagar mis visitas No
sabía dónde ir

Otro \--\> por favor díganos:

**Si no recibió cuidado prenatal, pase a la Pregunta 17 en la Página
4.**

13\. )Durante cada mes de su embarazo, )cuántas visitas de cuidado
prenatal tuvo? **Si no sabe exactamente cuántas, por favor indique su
mejor estimado.**

**No cuente visitas sólo para WIC. Si desea, puede usar el calendario.**

Mes de embarazo )Cuántas visitas?

Primer mes \_\_\_

Segundo mes \_\_\_

Tercero mes \_\_\_

Cuarto mes \_\_\_

Quinto mes \_\_\_

Sexto mes \_\_\_

Séptimo mes \_\_\_

Octavo mes \_\_\_

Noveno mes \_\_\_

\[ \] No recibí cuidado prenatal\-\--\>**Pase a la Pregunta 17**

14\. )Adónde fue usted la [mayoría de las veces]{.underline} para su
cuidado prenatal? No incluya visitas para WIC. **Marque una sola
respuesta.**

\[ \] Clínica de un hospital \[ \] Clínica del departamento de salud

\[ \] Consultorio médico privado

\[ \] Otro \--\> por favor díganos:

15\. )Cómo fue pagado su cuidado prenatal?

**Marque todas las respuestas que correspondan.**

\[ \] Medicaid

\[ \] Ingreso personal (efectivo, cheque o tarjeta de crédito) \[ \]
Seguro médico

\[ \] Otro \--\> por favor díganos:

16\. Durante alguna de sus visitas de cuidado prenatal, )le habló un
médico, una enfermera u otro trabajador de la salud sobre los asuntos en
la lista siguiente?

**Para cada renglón, encierre S (Sí) si alguien le habló acerca del
asunto o N (No) si no le hablaron del asunto.**

Lo que debe comer durante su embarazo N S

Cómo el fumar cigarrillos durante el embarazo podría

afectar a su bebé N S

Lactar a su bebé (darle el pecho) N S Cómo el tomar bebidas alcoholicas
durante el embarazo podría

afectar a su bebé N S El uso del cinturón de seguridad durante el
embarazo N S

El uso de métodos anticonceptivos después del embarazo N S Los tipos de
medicamentos que podría tomar sin peligro N S

durante el embarazo

Cómo el uso de las drogas ilegales podría N S

afectar a su bebé

Cómo crece y se desarrolla su bebé durante el embarazo N S

Lo que debe hacer si comienzan los dolores de parto

antes de tiempo N S

Cómo evitar contraer el VIH (el virus que causa el SIDA) N S

Obtener una preuba de su sangre para el VIH

(el virus que cause el SIDA) N S

El abuso físico de las mujeres por sus esposos o parejas N S

17\. Durante su embarazo, )participaba usted en WIC?

\[ \] No

\[ \] Sí

18\. ***Justo antes*** de quedar embarazada, )cuánto pesaba?

\_\_\_\_ libras o \_\_\_\_ kilos

19\. )Cuánto mide usted sin zapatos?

\_\_\_\_ pies\_\_\_\_pulgadas

o

\_\_\_\_ centímetros

20\. )Ha oído o leído alguna vez que el tomar la vitamina

ácido fólico puede ayudar a evitar algunos defectos

congénitos? (Need simpler term for Abirth defects@)

\[ \] No

\[ \] Sí

21\. En cualquier momento durante su embarazo o parto, )le hicieron

una prueba de sangre del VIH (el virus que causa el SIDA)?

\[ \] No

\[ \] Sí

\[ \] No sé

**Las próximas preguntas son acerca del fumar cigarillos y tomar
alcohol.**

22\. )Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?

\[ \] No \--\> **Pase a la Pregunta 31**

\[ \] Sí

23\. En los ***3 meses antes*** de quedar embarazada, )cuántos
cigarrillos o cajetillas de cigarrillos fumaba por día generalmente?

**Una cajetilla tiene 20 cigarrillos.**

Cigarrillos ó cajetillas

\[ \] Menos de 1 cigarrillo por día

\[ \] No fumaba

\[ \] No sé

24\. En los ***últimos 3 meses*** de su embarazo, )cuántos cigarrillos o
cajetillas de cigarrillos fumaba por día generalmente?

**Una cajetilla tiene 20 cigarrillos.**

Cigarrillos ó cajetillas

\[ \] Menos de 1 cigarrillo por día

\[ \] No fumaba

\[ \] No sé

25\. )Cuántos cigarrillos o cajetillas de cigarrillos fuma por día
generalmente ***ahora***?

Cigarrillos ó cajetillas

\[ \] Menos de 1 cigarrillo por día

\[ \] No fumo

\[ \] No sé

26.a En los ***3 meses antes*** de quedar embarazada, )cuántas bebidas
alcohólicas tomaba generalmente por semana?

(Una bebida es: Una copa de vino,

Un \"wine cooler\",

Una lata o botella de cerveza,

Un trago de licor, o

Una bebida mixta.)

\[\] No bebía en aquel tiempo

\[\] Menos de una bebida por semana

\[\] de 1 a 3 bebidas por semana

\[\] de 4 a 6 bebidas por semana

\[\] de 7 a 13 bebidas por semana

\[\] 14 bebidas or más por semana

\[\] No sé

b\. Durante los 3 meses antes de quedar embarazada, )cuántas veces

tomó 5 o más bebidas alcoholicas durante una sola \[sesión\]?

\_\_\_\_ Veces

\[\] No bebía en aquel tiempo

\[\] No sé

27a En los ***últimos 3 meses*** de su embarazo, )cuántas bebidas
alcohólicas tomaba generalmente por semana?

\[\] No bebía en aquel tiempo

\[\] Menos de una bebida por semana

\[\] de 1 a 3 bebidas por semana

\[\] de 4 a 6 bebidas por semana

\[\] de 7 a 13 bebidas por semana

\[\] 14 bebidas or más por semana

\[\] No sé

b\. Durante los ***últimos 3 meses*** de su embarazo, )cuántas veces

tomó 5 o más bebidas alcoholicas durante una sola \[sesión\]?

\_\_\_\_ Veces

\[\] No bebía en aquel tiempo

\[\] No sé

**Las próximas preguntas se tratan de las veces que tal vez haya quedado
en el hospital durante su embarazo. Por favor NO TOME EN CUENTA la vez
que fue al hoapital para el parto.**

28\. ***Sin contar*** la vez que fue al hospital para el parto, )cuántas
***otras*** veces durante su embarazo tuve que ir al hospital e quedar
***por lo menos una noche***?

\[\] Ninguna\--\>**Pase a la Pregunta 31**

\[\] 1 vez

\[\] 2 veces

\[\] 3 veces

\[\] 4 veces o más

29\. )Por qué problemas tuve que quedar en el hospital? **Marque todas
las respuestas que correspondan.**

\[\] Dolores de parto más de 3 semanas antes de la fecha de parto

(parto prematuro)

\[\] Alta presión (Preeclampsia o toxemia)

\[\] Sangrado vaginal o problemas de la placenta

\[\] Náusea, vómitos, o deshidratación

\[\] Infección de los riñones o vejiga

\[\] Azúcar en la sangre (diabetes)

\[\] Otro \--\> por favor díganos:

30\. )Cuántos meses de embarazo tenía la ***primera vez*** que tuvo que
ir

al hospital e quedar ***por lo menos una noche***?

\_\_\_\_\_\_ Meses

**Par alguna mujeres el embarazo puede resultar difícil. Las próximas
preguntas se tratan de cosas que pueden haberle pasado antes y durante
su embarazo más reciente.**

31\. Esta pregunta se trata de cosas que pueden haberle pasado durante
***los 12 meses antes al nacimiento*** de su nuevo bebé. Esto incluye
los meses antes que

quedó embarazada. **Para cada renglón, encierre S(Sí) si le pasó, o
N(No) si no le pasó. Si desea, puede usar el calendario.**

a\. Un pariente cercano estuvo muy enfermo y tuvo que

ir al hospital N S

b\. Usted se separó o se divorció de su esposo o pareja N S

c\. Se mudó a una dirección nueva N S

d\. No tenía casa ni hogar N S

e\. Su esposo o pareja perdió su trabajo N S

f\. Usted perdió su trabajo aunque quería continuar trabajando N S

g\. \[Peleó\] más que lo normal con su esposo o pareja N S

h\. Su esposo o pareja le dijo que no

\[quería que fuera embarazada\] N S

i\. Tenía muchas \[cuentas\] que no podía pagar N S j. Usted tuvo una
pelea física N S

k\. Usted o su esposo o pareja fue a la cárcel N S

l\. Alguien muy cercano a usted tuvo un problems sério con el

alcohol o drogas N S m. Alguien muy cercano a usted murió N S

**Las próximas preguntas se tratan del abuso físoco. El abuso físico
significa empujones, golpes, bofetadas, patadas y cualquier otra manera
de hacer daño a una persona.**

32\. Durante ***los*** ***12 meses antes de quedar embarazada***, )le
abusó físicamente alguna de estas personas? **Marque todas las personas
que correspondan.**

\[\] Mi esposo o pareja

\[\] Un familiar o miembro del hogar, ***aparte*** de mi

esposo o pareja.

\[\] Un amigo/a

\[\] Otra persona\-\-\--\>Pro favor, díganos:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\[\] Nadie me abusó físicamente durante los 12 meses antes de

quedarme embarazada

33\. ***Durante su embarazo más reciente***, )le abusó físicamente
alguna de estas personas? **Marque todas las personas que
correspondan.**

\[\] Mi esposo o pareja

\[\] Un familiar o miembro del hogar, ***aparte*** de mi

esposo o pareja.

\[\] Un amigo/a

\[\] Otra persona\-\-\--\>Pro favor, díganos:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\[\] Nadie me abusó físicamente durante mi embarazo\--\>**Pase a la
Pregunta 35**

34\. ***Durante su embarazo más reciente***, )diría que sufrió abuso
físico con ***más*** frecuencia, ***menos*** frecuencia, o con ***la
misma*** frecuencia, en comparación con los 12 meses antes que quedó
embarazada? **Marque una sola respuesta.**

\[\] Me abusaron con ***más*** frecuencia durante mi embarazo

\[\] Me abusaron con ***menos*** frecuencia durante mi embarazo

\[\] Me abusaron con ***la misma*** frecuencia durante mi embarazo

\[\] Nadie me abusó físicamente durante los 12 meses antes que quedé
embarazada

**Las próximas preguntas se tratan de su trabajo de parto y el
nacimiento de su nuevo bebé.**

35\. )Cuál era la fecha en que esperaba el parto? \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_

Mes dia año

36\. )Cuándo nació su bebé? \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_

Mes dia año

37\. )Cuándo ingresó en el hospital para

tener su bebé? \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_ Mes dia año

\[\] No tuve mi bebé en un hospital

38\. Cuando tuvo su bebé, )cuántas noches se quedó en el hospital?

Noches

\[\] Me quedé menos que una noche en el hospital

\[\] No tuve mi bebé en un hospital

39\. Cuando nació su bebé, )cuántas noches pasó él o ella en el
hospital?

Noches

\[\] Mi bebé quedó menos que una noche en el hospital

\[\] Mi bebé no nació en un hospital

40\. Cuando su bebé nació, )fue puesto en una unidad de cuidado
intensivo?

\[\] No

\[\] Sí

\[\] No sé

41\. )Cómo fue pagado su parto? **Marque todas las respuestas que
correspondan.**

\[\] Medicaid

\[\] Ingreso personal (efectivo, cheque o tarjeta de crédito)

\[\] Seguro médico

\[\] Otro \--\> por favor díganos:

42\. )Está su bebé vivo ahora?

No \--\> )Cuando murió su bebé?

/ / mes día año

Sí \--\> )Vive su bebé con usted ahora?

No

Sí

**Si su bebé no está vivo o no vive con usted ahora, pase a la Pregunta
48 en la Página 10.**

43\. )Por cuántas semanas o meses le dió el pecho (lactó) a su bebé
antes de darle otra leche, fórmula, o comida?

\_\_\_\_\_ Semanas ó Meses

\[\] No le dí el pecho

\[\] Le dí el pecho por menos de 1 semana

44\. )Cuántas semanas tenía su bebé la primera vez que le dió algo más
que leche materna (el pecho)? **Incluye la fórmula, comida para niños,
el jugo, leche de vaca, o algo más.**

\_\_\_\_ Semanas

\[ \] Mi bebé tenía menos de una semana

\[ \] No le he dado otra cosa que la leche materna (el pecho)

45\. )Más o menos cuántas horas al día, en promedio, se encuentra su
bebé en la misma habitación con alguien que está fumando?

\_\_\_\_\_ Horas

\[ \] Mi bebé nunca se encuentra en la misma habitación con alguien que
está fumando

46\. )Cómo acuesta a su bebé ***la mayoría*** de las veces? **Marque una
sola respuesta.**

\_\_\_\_ Acostado de lado

\_\_\_\_ Acostado de espalda

\_\_\_\_ Acostado boca abajo

47\. )Cuántas veces ha ido su bebé a un médico o enfermera para un
chequeo

de ***rutina***? **No cuente las veces que su bebé fué cuando estaba
enfermo. Si desea, puede usar el calendario.**

Veces

\[\] Mi bebé no ha ido para un chequeo de rutina\-\--\>**Pase a la
Pregunta 50**

48\. )Adónde lleva a su bebé la mayoría de las veces para su cuidado de
rutina? **Marque todas las respuestas que correspondan.**

\[\] Clínica de un hospital

\[\] Clínica del departamento de salud \[\] Consultorio médico privado

\[\] Mi bebé no ha ido para cuidado de rutina

\[\] Otro \--\> por favor díganos:

**Las siguientes preguntas son acerca de su familia y el lugar donde
viven.**

49\. )Qué cuartos hay en la casa, apartamento, o Atrailer@ \[casa
remolque\] donde vive? **Marque todos los que tenga.**

\[\] Dormitorios \--\> )Cuántos? \[\] Sala

\[\] Comedor separado

\[\] Cocina

\[\] Baño(s)

\[\] Cuarto de recreo, estudio

o \"family room\"

\[\] Sótano habitable

50\. )Quisieramos saber cuántas personas viven en su casa, apartamento,
o Atrailer@ \[casa remolque\]? **Cuente a usted misma también.**

)Cuántos?

Bebés, niños, o adolescented de 17 años de edad o menores \_\_\_\_\_

Adultos de 18 años de edad o mayores \_\_\_\_\_

51\. )Cuáles fueron las fuentes de ingreso de su familia durante los
últimos 12 meses?

**Marque todas las respuestas que correspondan.**

\[\] Dinero de un trabajo o negocio

\[\] Ayuda de AFDC (Ayuda a familias

con hijos dependientes),

asistencia social, asistencia pública, asistencia general,

cupones de alimentos, o SSI

(Ingreso de Seguros Suplementarios)

\[\] Beneficios de desempleo

\[\] Manutención de hijos o pensión alimenticia

\[\] Honorarios, ingresos de alquileres, comisiones, intereses,
dividendos, \[\] Seguro Social, indemnización por accidente del trabajo,
beneficios de veteranos, pensiones

\[\] Otro \--\> por favor díganos:

52\. )Cuál es la fecha de hoy?

/ /

mes día año

53\. )Cuando nació ***usted***?

/ /

mes día año