**Agreement between the government of the Swiss Confederation and the
government of the United States of America for the enforcement of
maintenance (support) obligations of august 31, 2004**

**Abkommen zwischen dem Schweizerischen Bundesrat und der Regierung der
Vereinigten Staaten von Amerika über die Durchsetzung von
Unterhaltsverpflichtungen vom 31. August 2004**

**Accord entre le Conseil fédéral suisse et le Gouvernement des
Etats-Unis d'Amérique relatif à l'exécution des obligations alimentaires
du 31 août 2004**

**Accordo tra il Consiglio federale svizzero e il governo degli Stati
Uniti d'America sull'esecuzione delle obbligazioni alimentari del 31
agosto 2004**

**APPLICATION -- GESUCH -- REQUETE -- RICHIESTA**

I. Claimant -- Gläubiger/in -- Créancier -- Creditore

Surname First names

Name:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...
Vornamen:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\....

Nom Prénoms

Cognome Nomi

Maiden name Nationality

Mädchenname: \...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...
Staatsangehörigkeit: \...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.....

Nom de jeune fille Nationalité

Cognome prima di sposarsi Nazionalità

Date and place of birth

Geburtsdatum und -ort:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\....

Date et lieu de naissance

Data e luogo di nascita

Residing at

Wohnhaft in:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...

Résidant à

Residente a

Status: single -- married -- divorced -- widow(er) \*

Zivilstand: ledig -- verheiratet -- geschieden -- verwitwet \*

Etat civil: célibataire -- marié(e) -- divorcé(e) -- veuf(ve) \*

Stato civile: celibe -- nubile -- sposato(a) -- divorziato(a) --
vedovo(a) \*

Children -- Kinder -- Enfants -- Figli

+-------------------------+----------------+--------------------------+
| First name(s)           | Date of birth  | Occupation or studies    |
|                         |                | pursued                  |
| Vorname(n)              | Geburtsdatum   |                          |
|                         |                | Beruf oder               |
| Prénom(s)               | Date de        | Ausbildungsstand         |
|                         | naissance      |                          |
| Nome(i)                 |                | Profession ou études en  |
|                         | Data di        | cours                    |
|                         | nascita        |                          |
|                         |                | Professione o studi in   |
|                         |                | corso                    |
+-------------------------+----------------+--------------------------+
| 1\.                     | \...\...\...\  | \...\...\...\...\.       |
| \...\...\.              | ...\...\...\.. | ..\...\...\...\...\...\. |
| ..\...\...\...\...\...\ | .\...\...\.... | ..\...\...\...\...\..... |
| ...\...\...\...\...\... |                |                          |
|                         | \...\...\...\  | \...\...\...\...\.       |
| 2\.                     | ...\...\...\.. | ..\...\...\...\...\...\. |
| \...\...\.              | .\...\...\.... | ..\...\...\...\...\..... |
| ..\...\...\...\...\...\ |                |                          |
| ...\...\...\...\...\... | \...\...\...\  | \...\...\...\...\.       |
|                         | ...\...\...\.. | ..\...\...\...\...\...\. |
| 3\.                     | .\...\...\.... | ..\...\...\...\...\..... |
| \...\...\.              |                |                          |
| ..\...\...\...\...\...\ | \...\...\...\  | \...\...\...\...\.       |
| ...\...\...\...\...\... | ...\...\...\.. | ..\...\...\...\...\...\. |
|                         | .\...\...\.... | ..\...\...\...\...\..... |
| 4\.                     |                |                          |
| \...\...\.              |                |                          |
| ..\...\...\...\...\...\ |                |                          |
| ...\...\...\...\...\... |                |                          |
+-------------------------+----------------+--------------------------+

\- 2 -

Capacity in which payment of maintenance is claimed:

father -- mother -- wife -- divorced wife -- child -- child(ren)'s
guardian -- public body \*

Eigenschaft, in welcher der Unterhalt verlangt wird:

Vater -- Mutter -- Ehegatte -- geschiedener Ehegatte -- Kind -- Vormund
der Kinder -- Behörde \*

Titre en vertu duquel on réclame le paiement de l'obligation
alimentaire:

père -- mère -- épouse -- ex-épouse -- enfant -- tuteur d'enfant(s) --
autorité \*

Situazione in base alla quale è chiesto il pagamento degli alimenti:

padre -- madre -- coniuge -- coniuge divorziato -- figlio -- tutore del
figlio -- autorità\*

On behalf of: wife -- divorced wife -- child -- public body \*

Zu Gunsten von: Ehegatte -- geschiedener Ehegatte -- Kind -- Behörde \*

En faveur de: épouse -- ex-épouse -- enfant -- autorité \*

A favour di: coniuge -- coniuge divorziato o separato -- figlio --
autorità \*

\* Underline applicable words -- Zutreffendes ist zu unterstreichen --
Souligner ce qui convient -- Sottolineare quanto fa al caso

II\. Respondent -- Schuldner/in -- Débiteur -- Debitore

Surname First names

Name Vornamen

Nom:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...
Prénoms:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.....

Cognome Nomi

Date and place of birth

Geburtsdatum und --ort:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\....

Date et lieu de naissance

Data e luogo di nascita

Nationality

Staatsangehörigkeit

Nationalité:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...

Nazionalità

Residing at Canton:

Wohnhaft in Kanton

Résidant à:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...
Canton:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\....

Residente a Cantone

Road

Strasse

Rue:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\....

Strada

Status: single -- married -- divorced -- widow(er) \*

Zivilstand: ledig -- verheiratet -- geschieden -- verwitwet \*

Etat civil: célibataire -- marié(e) -- divorcé(e) -- veuf(ve) \*

Stato civile: celibe -- nubile -- sposato(a) -- divorziato(a) --
vedovo(a) \*

Occupation

Beruf

Profession:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...

Professione

\- 3 -

Date of leaving home

Datum, an dem die Familie verlassen wurde

Date de départ du foyer:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...

Data in cui abbandonò la famiglia

Date of entering country of residence

Datum der Einreise in den Aufenthaltsstaat

Date d'entrée dans le pays de résidence:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...

Data d'entrata nello stato di residenza attuale

III\. Further information for the Receiving Agency -- Weitere Angaben
für die

Empfangsstelle -- Autres indications pour l'Institution intermédiaire --

Altre indicazioni per l'istituzione intermediaria

Monthly amount of maintenance that should be paid by the respondent

Höhe der monatlichen Unterhaltsbeiträge, die der/die Schuldner/in
bezahlen muss

Montant de la pension mensuelle que le débiteur doit payer:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...

Ammontare della pensione mensile che il debitore deve pagare

Has the claimant already received maintenance allowances from the\
respondent? yes no \*

Hat der/die Gläubiger/in vom resp. von der Schuldner/in bereits
Unterhalts-

beiträge erhalten? ja nein \*

Le créancier a-t-il déjà reçu des versements à titre d'aliments de la
part du\
débiteur? oui non \*

Il creditore ha già ricevuto dal debitore versamenti a titolo di
alimenti? sì no \*

If so, for how much and for which period

Wenn ja, Angabe der Beträge und für welchen Zeitabschnitt

Si oui, indiquer le montant et pour quelle période:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.....

In caso affermativo, indicare l'ammontare e durante quale periodo

\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\....

Amount of arrears

Höhe des Alimentenrückstandes

Montant de l'arriéré:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\....

Ammontare degli arretrati

\* Underline applicable words -- Zutreffendes ist zu unterstreichen --
Souligner ce qui convient -- Sottolineare quanto fa al caso

\- 4 -

Particulars of the grounds upon which the claim is based:

Angabe der Gründe und der Rechtstitel, auf die der/die Gläubiger/in
seinen resp. ihren Anspruch stützt:

Indication des motifs ou de l'acte juridique sur lesquels est fondée la
demande du créancier:

Indicazione dei motivi o dell'atto giuridico sui quali si fonda la
domanda del creditore:

If there is no decision yet: Explanation why the establishment of the
decision can not be done in the State where the creditor resides
(article 1 paragraph 2 of the Agreement):

Sofern noch keine Entscheidung (Rechtstitel) vorliegt: Angabe der
Gründe, warum diese Entscheidung nicht im Aufenthaltsstaat des
Gläubigers / der Gläubigerin erlassen werden kann (Artikel 1 Absatz 2
des Abkommens):

S'il n'existe pas encore de décision (acte juridique): Indication des
motifs pour lesquels la décision ne peut pas être rendue dans l'Etat où
réside le créancier (article 1 alinéa 2 de l'Accord):

Se non c'è ancora una decisione (atto giuridico): Indicazione dei motivi
per i quali la decisione non può essere resa nello Stato in cui risiede
il creditore (articolo 1 paragrafo 2 dell' Accordo):

Address at which maintenance should be paid (bank or postal account
number):

Angabe der Adresse, an welche die Unterhaltsbeiträge zu bezahlen sind
(Bank-, Postscheckkonto):

Adresse, à laquelle doivent être payés les aliments (compte bancaire ou
postal):

Indirizzo al quale vanno pagati gli alimenti (conto bancario o conto
corrente postale):

The undersigned claimant, on the grounds stated above, requests the
Receiving Agency to take all appropriate steps against the respondent.

Gestützt auf die vorstehenden Angaben ersucht der/die unterzeichnende
Gläubiger/in die zuständige Empfangsstelle, die erforderlichen Schritte
gegen den/die Alimentenschuldner/in einzuleiten.

Le créancier soussigné se fondant sur les indications qui précèdent
demande à l'Institution intermédiaire compétente d'entreprendre les
démarches nécessaires à l'encontre du débiteur.

Il creditore sottoscritto, basandosi sulle indicazioni che precedono,
chiede alla competente istituzione intermediaria di avviare la procedura
necessaria nei confronti del debitore.

Date Signature of claimant

Datum Unterschrift des Gläubigers /der Gläubigerin

Date:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...
Signature du créancier:
\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\....

Data Firma del creditore

Enclosures:

Beilagen:

Annexes:

Annessi: