ディザスター No. 1391

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| ## **パート1: 申請情報**                                              |
|                                                                       |
| ## (申請者によって作成のこと)                                         |
|                                                                       |
| A. 氏名 (ラスト、ファースト、ミドルイニシャル):                       |
| \_\_\_\_\_\_\_                                                        |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| B. FEMA 登録ID番号:                                                   |
| \_\_\_                                                                |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| C. 住所:                                                              |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
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D. 署名:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
日付:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

上述の氏名の申請者が、連邦緊急事態管理局（FEMA）にモーゲージ・レンタル・アシスタンスに対する申請をしました。この援助を申請するために、FEMA
は書面により滞納通知を要求しています。何かご質問がある場合は、FEMA
1-800-521-1321までご連絡ください。　

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| ### **パート２: 滞納情報**                                            |
|                                                                       |
| ### (家主またはモーゲージ(住宅抵当権) 保有者によって作成のこと)       |
|                                                                       |
| E.                                                                    |
| これは\_\_\_\_\_\_\_                                                  |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_に対する滞納通知です。 |
|                                                                       |
| (リースまたはモーゲージ(住宅ローン) に使用されている名前)             |
|                                                                       |
| F. 居住地 (住所、市、州 & 郵便番号)                                   |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                  |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| G. 滞納家賃/モーゲージ (住宅ローン) の未払い合計　 \$                 |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\                                       |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| H. 該当期間　 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ から           |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_まで                  |
|                                                                       |
| 　　月/日/年 　　　　　月/日/年                                       |
|                                                                       |
| I. 毎月の住宅支払い\$\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ は、各月の            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 日が支払期日です。                         |
|                                                                       |
| J. もしあれば、申請者によって支払われるべき追加手数料                 |
| (手数料の種類を明記してください。)                                    |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\             |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \$\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                      |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\             |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \$\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                      |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\             |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \$\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                      |
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**パート3:** **証明**

私は、偽証罪の刑に処する条件で、上述のすべての陳述は私が知る限りおよび信ずる限りにおいて真実であり、完全かつ正確であること、そして誠実になされたものであることを保証します。

日付\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

家主またはモーゲージ保有者の名前を活字体で記入
家主/モーゲージ保有者の署名

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
(\_\_\_\_)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

住所 電話番号

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| # プライバシー保護条例ステートメント                                  |
|                                                                       |
| **権限**：貴方の災害援助に対する申請に関わる情報を収                  |
| 集する権限ロバートT.スタフォード災害救援緊急援助法、米国法典第42編第  |
| 5121-5206条および改正大統領令12148条を典拠としています。              |
|                                                                       |
| **主たる目的:**                                                       |
| この情報は、災害援助に対する貴方の資格を決定し                        |
| 、適切な援助を提供できるところへ貴方を紹介するために必要なものです。  |
|                                                                       |
| **通常の使用:**                                                       |
| この情報は、災害援助を提供する連邦および州機                          |
| 関、貴方が援助を求める組織および機関に提供されることがあります。また  |
| 、これらの情報は、給付の重複がないことを確認するために、貴方の損傷し  |
| た資産の保険会社または貸付機関、その他の災害援助提供者と共有されるこ  |
| とがあり、また、災害による損失の繰り返しを減少させるための危険軽減策  |
| を促進するために州政府および地方政府機関と共有されることがあります。  |
| それは、また、そこで法律違反ま                                        |
| たは法律違反の可能性があり得る国、州、または地方の法施行機関、または  |
| 政府が訴訟相手である時には別の機関または裁判所に対し、開示されること  |
| があります。私共は、また、助成金またはその他給付の交付に関する機関の  |
| 決定に関連し私共が情報を要求する時、または、特定の状況において連邦機  |
| 関が同様の目的で私共に当該情報を要求する時、当該情報を連邦、州または  |
| 地方機関に対し開示することができます。情報は、また、連邦予算局（OMB） |
| 回状                                                                  |
| A-19号に基づく個人救援                                                |
| 法に関連しOMBに対し開示されることがあり、米国法典第44編第2904条および |
| 2906条に基づいて行われる記録管                                        |
| 理検査に関連し国立公文書・記録管理庁に対し開示されることがあります。  |
|                                                                       |
| **強制的または自発的開示**:                                           |
| 当該情報を私共に提供するこ                                            |
| とは、援助に対する貴方の資格を決定するために必要です。当該情報が提供  |
| されな場合、災害援助に対する貴方の申請が遅延または却下されることにな  |
| ります。当フォームを完了し、以下の住所にあるFEMAまでご返送ください。  |
| FEMA -- MRA Recertification; National Processing Service Center; P.O. |
| Box 10055; Hyattsville, MD 20782-7055;                                |
| または以下にファックスをお送りください。FEMA -- MRA Recertification,  |
| 1-800-827-8112                                                        |
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| ##                                                                    |
|                                                                       |
| ## **ペーパーワーク負担開示通知**                                     |
|                                                                       |
| **本フォーム**のために情報を収集し、本フォームを完了                  |
| するための一般報告負担は、30分と見積もっています。この見積もりには、  |
| 指示を読み、フォームに記入する時間が含まれます。負担見積もりの正確さ  |
| および負担軽減のための改善に関するコメントを以下までお送りください。  |
| Information Collections Management, Paperwork Reduction Project       |
| (3067-0009), Federal Emergency Management Agency, 500 C Street, SW,   |
| Washington, DC                                                        |
| 20472。貴方が記入し終わった滞納通知フォームは、この住所に送らな       |
| いように気をつけてください。有効なOMB管理番号が本フォームの右上の角に |
| 表示されていない限り、貴方はこの情報収集に回答する必要はありません。  |
+-----------------------------------------------------------------------+

**[滞納通知記入に関する指示]{.underline}**

**パート１:**

A.
貴方の名前（ラストネーム、ファーストネーム、ミドルイニシャル）を活字体で、FEMAディザスター・アシスタンス登録において表示されている通りに記入してください。

B.
貴方のFEMA登録ID番号を記入してください。この番号は登録の際に与えられたもので、貴方宛のFEMAからの書簡に記載されています。

C.
貴方の現在の住居の完全な住所（家の番号、ストリート、市、州、および郵便番号）を明記してください。

D. フォームに署名し、日付を記入してください。

**パート2: 滞納情報は、貴方の主たる住居の家主/モーゲージ (住宅抵当権
)保有者によって記入されます。**

E. 滞納通知を受け取る借家人またはモーゲージ (住宅ローン)
借主の名前を、リース/モーゲージ (住宅ローン)
において表示されている通りに活字体で記入してください。

F.
滞納通知が発行される完全な住所（家の番号、ストリート、市、州、および郵便番号）を明記してください。

G. 家賃/モーゲージ (住宅ローン)
をを現行支払済みに戻すために必要なドル総額（家賃/モーゲージ支払い、遅延手数料、弁護士費用、その他を含む）を明記してください。滞納がない場合は、0と記入してください。

H.
現在、滞納が存在する場合、滞納期間（滞納が始まった日付から最も最近の支払期日まで）を明記してください。

I. 月々の家賃/モーゲージ (住宅ローン)
支払額を明記し、毎月の支払期日を明記してください。

J. 上記に含まれる月々の家賃/モーゲージ (住宅ローン)
支払額以外の追加手数料（例えば、遅延手数料、弁護士費用、その他）を明記してください。各手数料のドル金額を明記してください。

K.
このパラグラフを[読んだ後]{.underline}、貴方の名前を活字体で記入し、署名し、住所、電話番号、日付を記入してください。本フォームに署名することにより、貴方は、記入された情報が真実かつ正確であり、虚偽の陳述に関する処罰を理解していることを宣言します。モーゲージ・レンタル・アシスタンスが考慮されるには、本フォームの記入を完了し、署名し、日付を記入しなければなりません。

(Japanese)