Botulismo en Argentina

VERSIÓN DE INSTRUCTOR

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| **Investigadores originales:** Rodrigo G. Villar, M.D.,^1^ Roger L.   |
| Shapiro, M.D.,^1^ Silvina Autobústo, M.D., MPH,^2^ Clara Rive-Posse,  |
| M.D., MPH,^3^ Guadalupe Verdejo MD, MPH,^4^ María Isabel Farace,      |
| DVM,^5^ Francisco Rosetti, MS,^5^ Jorge A. San Juan, M.D.,^6^ Carlos  |
| María Julia, MD,MPH,^3^ John Becher, RPh,^1^ Susan E. Maslanka,       |
| PhD,^1^ David Swerdlow, M.D.^1^                                       |
|                                                                       |
| ^1^Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,           |
| ^2^Ministero de Salud-región V, ^3^Ministerio de Salud y Acción       |
| Social, ^4^Organización Panamericana de la Salud, ^5^Departamento de  |
| Bacteriología, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas,        |
| ^6^Hospital F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina                      |
|                                                                       |
| **El estudio de casos y la guía de instructor fueron creados por:**   |
| Jeanette K. Stehr-Green, M.D., Centros para el Control y la           |
| Prevención de Enfermedades                                            |
|                                                                       |
| **Versiones para el Instructor y para el Estudiante traducidas        |
| por**:  Martha Velandia, M.D., MSc., Centros para el Control y        |
| Prevención de Enfermedades, Instituto Nacional de Salud, Colombia y   |
| Alex Alvarez, CDC en Español                                          |
+-----------------------------------------------------------------------+

> NOTA: Este estudio de casos se basa en una investigación de brotes
> real llevada a cabo en Buenos Aires, Argentina, en 1998. Se han
> alterado algunos aspectos del brote y la investigación original para
> ayudar a alcanzar los objetivos de enseñanza deseados y permitir la
> finalización del estudio de casos en menos de 3 horas.
>
> Los *estudiantes deben ser conscientes de que este estudio de casos
> describe y promueve un enfoque particular en la investigación de
> brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos. Sin embargo los
> procedimientos y las políticas en las investigaciones de brotes pueden
> variar de un país a otro, de un estado a otro y de un brote a otro.*
>
> *Se prevé que el epidemiólogo que investiga un brote de enfermedades
> transmitidas por los alimentos trabajará dentro del marco de un
> "equipo de investigación" que incluye a personas con pericia en
> epidemiología, microbiología, saneamiento, bromatología y salud
> ambiental. Es mediante los esfuerzos de colaboración de este equipo,
> donde cada miembro desempeña una función crítica, que las
> investigaciones de brotes son llevadas a cabo exitosamente.*
>
> *Le invitamos a enviarnos sus observaciones acerca del estudio de
> casos al visitar nuestro sitio en la Web en
> [[http://www.cdc.gov/phtn/casestudies]{.underline}](http://www.cdc.gov/phtn/casestudies.).
> Por favor incluya el nombre del estudio de casos con sus
> observaciones.*

# Abril de 2000

**DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS ESTADOS UNIDOS**

### Servicio de salud pública

**Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades**

### Atlanta, Georgia 30333

**Dirigido a:** epidemiólogos y otras personas con conocimiento de los
conceptos epidemiológicos y experiencia básica en la recopilación y
análisis de datos que están interesadas en el aprendizaje de
herramientas específicas para la investigación de los brotes de
enfermedades infecciosas

**Requisitos previos del entrenado**: Tener conocimientos básicos de los
conceptos de epidemiología descriptiva, las curvas epidémicas, medidas
de asociación, el análisis estratificado, el diseño de estudios y la
investigación de brotes. Sería deseable que el estudiante también
tuviera alguna familiaridad con microbiología alimentaria y técnicas de
investigación ambiental pero probablemente necesitará de otras personas
con mayor pericia en estas áreas en una situación de brote en la vida
real.

**Material didáctico requerido:** papel para graficar, calculadora

**Tiempo requerido:** aproximadamente 2 horas y 30 minutos

**Idioma:** Español

**Nivel del estudio de casos:** Básico Intermedio [x]{.underline}
Avanzado

**Materiales facilitados por:** "Manual de Referencia de Investigación y
Control de Enfermedades Transmitidas por los Alimentos", del
Departamento de Salud Pública de Massachusetts, División de
Epidemiología e Inmunizaciones, División de Alimentos y Medicamentos y
División de Diagnóstico de Laboratorios (1997)

"Guías para la Investigación y Control de Brotes de Enfermedades
Transmitidas por Alimentos", Organización Mundial de la Salud, Unidad de
Seguridad Alimentaria de la División de Alimentos y Nutrición y División
de Vigilancia y Control de Enfermedades Emergentes y otras Transmisibles
(DRAFT, 1999)

**Examinado por:**

Richard Dicker, M.D., MPH, Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades

Steve Luby, M.D., Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades

Robar Tauxe, M.D., MPH, Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades

Chris Zahniser, RN, el MPH, Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades

David Swerdlow, M.D., Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades

Sharon McDonnell, M.D., MPH, Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades

Thomas Grein, M.D., MPH, Organización Mundial de la Salud

Allison Hackbarth, MPH, el Departamento de Salud Pública de
Massachusetts

Denise Werker, M.D., MHSc, FRCPC, Centro de Laboratorio para el Control
de Enfermedades, Canadá

John Sarisky, SR, MPH, Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades

**Portada por:** Barbara Orisich, MS

**Los materiales de capacitación fueron financiados por:** los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centro Nacional para
las Enfermedades Infecciosas, Iniciativa de Seguridad Alimentaria,
Oficina del Programa de Práctica de Salud Pública y Oficina del Programa
de Epidemiología / División de Salud Internacional)

## 

## 

## VERSIÓN DE INSTRUCTOR

### Botulismo en Argentina

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| **Objetivos del aprendizaje:** Después de finalizar este estudio de   |
| casos, el estudiante estará en capacidad de:                          |
|                                                                       |
| 1.  describir las situaciones de brote en las cuales se deben tomar   |
|     medidas urgentes de control.                                      |
|                                                                       |
| 2.  comunicar la información sobre un brote o sobre una investigación |
|     de brotes y escribir un comunicado de prensa                      |
|                                                                       |
| 3.  desarrollar un cuestionario a partir de una (s) hipótesis de un   |
|     brote                                                             |
|                                                                       |
| 4.  dada la información sobre el origen, la distribución y la         |
|     preparación del alimento implicado, identificar los puntos        |
|     críticos para el control de la contaminación                      |
|                                                                       |
| 5.  discutir las posibles barreras a la ejecución de intervenciones   |
|     específicas después de una investigación de brotes                |
|                                                                       |
| 6.  describir las medidas que pueden usarse para vigilar el éxito de  |
|     una intervención                                                  |
|                                                                       |
| 7.  describir la aparición, los signos y síntomas, y las medidas de   |
|     control del botulismo transmitido por los alimentos               |
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**PARTE I - DETECCIÓN DE BROTES**

El botulismo transmitido por los alimentos es una enfermedad grave que
resulta de la ingestión de una toxina preformada producida por una
bacteria, *Clostridium botulinum*, en los alimentos contaminados. La
muerte puede ocurrir en hasta 60% de casos sin tratar; la atención de
soporte y la administración inmediata de la antitoxina han reducido la
mortalidad en los Estados Unidos a menos de 10%. Los brotes del
botulismo han estado vinculados con alimentos indebidamente preservados
como vegetales, frutas y carnes incluidos los productos de peces
fermentados, salchichas, carne ahumada y mariscos.

El 13 de enero de 1998, un médico de enfermedades infecciosas en un
hospital de Buenos Aires telefoneó a la Dirección de la Epidemiología
del Ministerio de Salud argentino (MS) para notificar dos casos posibles
del botulismo. Los dos pacientes, hombres, presentaron ptosis parpebral,
visión doble, disfagia y problemas respiratorios. La fecha de inicio de
síntomas de un paciente fue el 5 de enero y del otro el 6 de enero. El
médico tomo muestra de sueros y de heces para determinar la presencia de
la toxina botulínica pero los resultados no estaban aún disponibles.

[Pregunta 1]{.underline}: ¿Cuales son las principales consideraciones
que usted tendría en cuenta como profesional de la salud pública en
Argentina?

Dado que los casos del botulismo transmitido por alimentos pueden ser
muy graves y ser resultado de la ingestión de los alimentos
contaminados, estos todavía podrían estar disponibles y causar
enfermedad en otras personas, un solo caso de botulismo transmitido por
alimentos representa una emergencia de salud pública que puede anunciar
un brote más grande. Las acciones de salud pública que resultan de un
presunto caso de botulismo incluyen una búsqueda inmediata de otros
posibles casos e identificación de la exposición al alimento sospechoso
así como la confirmación del diagnóstico. Cuando sea necesario, se deben
realizar las pruebas de laboratorio tanto de las muestras de los casos
como de los alimentos.

*(Nota: En este brote, otro tema de salud pública se hizo evidente.
Según se verá, los individuos afectados eran los conductores de autobús.
Siguieron conduciendo sus rutas aunque tenían visión doble y párpados
caídos. Estas dificultades de visión podrían haber dado lugar a
prácticas motrices peligrosas y, en último término, a accidentes
automovilísticos.*)

El síndrome clínico del botulismo presenta predominantemente signos y
síntomas neurológicos. La sequedad de la boca, los párpados caídos y la
visión borrosa y doble son generalmente las quejas neurológicas más
tempranas. Estos síntomas iniciales pueden estar seguidos de trastornos
en el habla, disfagia, y debilidad muscular periférica. A menos que se
preste soporte ventilatorio, se pueden presentar la falla respiratoria y
la muerte si se afectan los músculos respiratorios. El período de
incubación promedio para el botulismo es 18-36 horas, pero los síntomas
se pueden presentar ya sea en seis horas o aun 10 días después de la
exposición.

Dado que el botulismo es raro, muchos médicos están muy poco
familiarizados con su presentación. Como resultado, los pacientes con
botulismo pueden diagnosticarse erróneamente como otras enfermedades
(por ejemplo, accidente cerebrovascular, Miastenia gravis, el síndrome
de Guillain-Barré) retardando durante días la administración de la
antitoxina botulínica aumentando así la tasa de mortalidad entre los
casos.

[Pregunta 2: ¿]{.underline}Cómo puede determinar rápidamente si hay
otros casos de botulismo asociado con los casos de Buenos Aires?

*Los casos adicionales del botulismo pueden identificarse mediante los
siguientes medios:*

1.  *Entrevistas con los pacientes para identificar comidas/alimentos
    comunes y otras personas que pueden haberlos compartido*

2.  *Entrevistas con los miembros de la familia y amigos de los casos
    que pueden haber compartido las comidas con los casos, indagando por
    la presencia de signos/síntomas de botulismo*

3.  *Entrevistas con los compañeros de trabajo que puedan haber
    compartido las comidas con los casos, preguntar si existen
    señas/síntomas de botulismo*

4.  *Contactar los hospitales y salas de urgencias locales, hacer una
    descripción de los signos/síntomas sugestivos de botulismo y
    solicitar que los casos similares de enfermedad neurológica aguda
    sean notificados al MS*

5.  *Revisar los ingresos a los hospitales y los registros de las salas
    de urgencias de los pacientes que hayan sido admitidos con
    diagnósticos sugestivos de una enfermedad neurológica aguda (por
    ejemplo, accidente cerebrovascular, miastenia gravis, síndrome de
    Guillain - Barré) y seguir a los pacientes sospechosos para
    determinar si el botulismo es una posibilidad diagnóstica*

6.  *Contactar a los médicos locales (especialmente neurólogos), hacer
    una descripción de las señas/síntomas sugestivos de botulismo y
    solicitar que los casos similares de enfermedad neurológica aguda
    sean notificados al MS*

7.  *Contactar los laboratorios del área que realizan técnicas para
    diagnóstico de botulismo y pedir que todas las solicitudes de
    pruebas diagnósticas de botulismo sean notificadas (por ejemplo, la
    demostración de la toxina en el suero, las heces, el aspirado
    gástrico y los alimentos; o el cultivo de* *[C.]{.underline}*
    *[botulinum]{.underline}* *del aspirado gástrico o las heces) (NOTA:
    Pocos laboratorios realizan pruebas de botulismo; por consiguiente,
    ésta puede ser una fuente improbable para identificar casos.)*

8.  *Notificar al público del brote a través de diversos medios de
    comunicación (por ejemplo, periódicos, radio, televisión)*

Se notificó a los directores del Laboratorio Nacional, de Salud
Ambiental y del Programa de Saneamiento de los casos posibles del
botulismo. Los dos pacientes, aún en el hospital, fueron entrevistados
por un epidemiólogo del MS.

En la entrevista se pudo establecer que ambos pacientes eran conductores
de la misma empresa del autobús, conducían la misma ruta y en el mismo
turno. Los pacientes se conocían pero trabajaban en diferentes días de
la semana. No habían comido juntos en más de un mes.

Para encontrar casos adicionales, el MS contactó a todos los empleados
de la empresa de autobús de los conductores enfermos para ver si alguno
presentaba síntomas sugestivos de botulismo. Se pidió a los hospitales
en el área de Buenos Aires, donde ocurrieron los dos casos, que
informaran sobre cualquier paciente con enfermedad neurológica aguda que
podría ser el botulismo. Se preguntó a los miembros de la familia de los
casos si había otras personas que presentaban síntomas del botulismo. El
MS desarrolló un comunicado de prensa para la distribución a los medios
de información locales.

[Pregunta 3A: ¿]{.underline}Qué puntos claves incluiría en el comunicado
de prensa?

*Al escribir un comunicado de prensa, es importante considerar el
propósito del comunicado y la audiencia a quién va dirigido. Al inicio,
quizás se quiera identificar 2-3 mensajes claves. Posteriormente se
desearía esbozar el " qué", "quién", "cuándo", "dónde"\" y "por qué" de
la historia/tema.*

*En esta situación, la finalidad del comunicado de prensa es identificar
los casos adicionales de botulismo que pueden estar relacionados con los
dos casos notificados por el médico de enfermedades infecciosas. Se
pueden incluir los siguientes elementos en el comunicado:*

1.  *el hecho de que dos casos de una enfermedad potencialmente mortal
    se diagnosticaron en la comunidad local (y las fechas de aparición
    de enfermedad y ubicación dentro de la ciudad)*

2.  *la necesidad de identificar casos adicionales para tratarlos
    adecuadamente*

3.  *la necesidad de encontrar casos adicionales para realizar una
    investigación adecuada e identificar la fuente del brote para que el
    producto implicado pueda ser retirado y destruido.*

4.  *los signos y síntomas del botulismo y las fuentes de intoxicación
    mas probables.*

5.  *el nombre de un contacto (y un número de teléfono) que puede
    responder preguntas*

6.  *a dónde acudir si una persona piensa que es un caso*

*NOTA: Generalmente se prepara, de acuerdo al comunicado de prensa, una
"Hoja de Pregunta y Respuestas" ("Q y A") para ayudar a manejar las
llamadas y las preguntas hechas.*

[Pregunta 3B: ¿]{.underline}Quién debe participar en la elaboración del
comunicado de prensa o ser notificado antes de su distribución?

*Al desarrollar un comunicado de prensa, es importante considerar tanto
los procedimientos internos como las políticas de salud pública y de la
comunidad médica. El MS no debe distribuir unilateralmente un comunicado
de prensa, debería consultar con un gran número de personas y organismos
para concientizarlos de la situación, aprovechar su pericia y recursos y
ganar su apoyo en el manejo de un brote, si fuera necesario.*

Personas/organismos a notificar:

1.  *el Ministro de Salud (y otros supervisores apropiados dentro del
    Ministerio)*

2.  *el personal de relaciones publicas y de comunicaciones en el MS*

3.  *personal en el laboratorio de salud pública que puede participar en
    el diagnóstico de los especímenes clínicos o alimentarios*

4.  *el departamento de salud local donde estaba localizada la terminal
    de la ruta del autobús*

5.  *la empresa del autobús*

6.  *grupos de profesionales (por ejemplo, profesores, personal de la
    universidad)*

7.  *autoridades nacionales e internacionales de salud pública y
    laboratorios de referencia internacionales (por ejemplo, la
    Organización Mundial de la Salud \[OMS\], los Centros para el
    Control y la Prevención de Enfermedades \[CDC\])*

8.  *organismos reguladores de alimentos (por ejemplo, U. S. Food and
    Drug Administration \[FDA\])*

El 14 de enero, el MS distribuyó el siguiente comunicado de prensa:[^1]

*El lunes, 13 de enero, dos conductores de autobús, Pablo Esteban y Juan
Rojas, de la central del sur de Buenos Aires fueron diagnosticados con
botulismo por un médico de enfermedades infecciosas del Hospital F. J.
Muñiz. Los hombres habían estado enfermos durante varios días antes de
que se hiciera el diagnóstico. El médico a cargo, Dr. Jorge San Juan
informó que ya se había solicitado la antitoxina botulínica a los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en Estados
Unidos la noche anterior.*

*Dado que el botulismo es potencialmente mortal si no se trata, el
Ministerio de Salud argentino está trabajando tanto como con los
funcionarios de salud pública local como con los médicos locales para
identificar la fuente del brote. Una de las preocupaciones de los
funcionarios es que otras personas pueden haber estado expuestas y
necesiten tratamiento o que la fuente de la intoxicación todavía puede
existir y causar que más personas enfermen.*

El *botulismo es una enfermedad paralítica rara pero grave causada por
una toxina nerviosa producida por una bacteria, [Clostridium
botulinum]{.underline}. Los síntomas del botulismo pueden ser fácilmente
confundidos con otras enfermedades e incluir diplopía, ptosis, disfagia,
disartria y debilidad muscular. Si no se trata, estos síntomas pueden
progresar a la parálisis de los brazos, las piernas, los músculos del
tronco y respiratorios y en último término la muerte. Si se diagnostica
a tiempo, el botulismo puede ser tratado con una antitoxina que bloquea
la acción de la toxina que circula en la sangre.*

Los *brotes anteriores del botulismo en Argentina han sido causados
principalmente por comer vegetales y carnes indebidamente conservadas.
Los alimentos implicados incluyen jamón, pimientos rojos y verdes,
vigcacha (un roedor andino), berenjena, cohombros, corazones de la
palma, tomates, duraznos, espinaca y un tipo de queso con cebollas.
Todavía no se sabe qué alimentos específicos pueden haber causado este
brote de botulismo, pero los dos hombres son conductores de autobús de
una misma empresa, Arriba Autobús Inc. y conducen la misma ruta.*

A las *personas que crean que ellos o sus familiares pueden tener
síntomas de botulismo se les pide que contacten a la Dirección de la
Epidemiología del Ministerio de Salud de Argentina a xxxx-xxxx.*

[Pregunta 4:]{.underline} Critique el comunicado de prensa. ¿Cómo puede
repercutir el comunicado de prensa en la investigación de brotes?

*Un comunicado de prensa debe ser breve (1-2 páginas a doble espacio) y
escrito sencillamente; debe escribirse a un nivel comprensible al
público general (es decir, el nivel de comprensión de 5° a 8° grado de
educación), no debe incluir jerga o terminología técnica, no debe
suponer que el lector tiene conocimientos previos del aspecto que está
tratándose. Un comunicado de prensa no necesariamente debe leerse como
un artículo cuidadosamente redactado, pero debe escribirse para
conseguir el interés del lector y proporcionar los hechos necesarios
para que posteriormente se pueda desarrollar un artículo. Para captar la
atención del lector, se debe poner la información más importante
directamente al inicio; deben seguir los detalles (o la explicación de
los puntos más importantes).*

La *crítica al comunicado de prensa:*

1.  *El comunicado de prensa es relativamente largo. La supresión de
    varias oraciones lo haría más legible sin interferir con sus
    propósitos.*

2.  *El uso de los nombres de los pacientes en el primer párrafo
    compromete su confidencialidad. Las políticas de confidencialidad
    del organismo deben considerarse antes de dar a conocer los nombres
    de los pacientes u otros identificadores.*

```{=html}
<!-- -->
```
1.  *Las afirmaciones acerca de conseguirle la antitoxina de botulina
    del CDC y la descripción de las actividades del MS son buenas. Le da
    tranquilidad a la comunidad al informarle que se está haciendo
    algo.*

```{=html}
<!-- -->
```
1.  *El uso de la terminología médica (por ejemplo, diplopía, ptosis,
    disfagia) y la jerga impedirá a muchos lectores comprender los
    síntomas comunes del botulismo.*

```{=html}
<!-- -->
```
1.  *Si se publica el comunicado de prensa, podría introducir varios
    sesgos en los estudios futuros:*

> *[Sesgo de selección:]{.underline}*

\- Los conductores del autobús de Arriba Autobús, Inc. (en particular,
los del turno de la mañana) puede tener mayor probabilidad de buscar
atención médica y diagnosticarse con botulismo que otros casos.

*- Los médicos pueden tener mayor probabilidad de examinar para detectar
botulismo a los conductores del autobús de Arriba Autobús Inc. que a las
personas en otras ocupaciones que puedan tener síntomas similares.*

> *[Sesgo de información:]{.underline}*

*- Las personas diagnosticadas con botulismo pueden tener mayor
probabilidad de recordar haber comido los productos alimenticios
mencionado como fuentes de botulismo en el comunicado de prensa.*

1.  La *dirección de todas las llamadas al MS podría ser una
    equivocación. Los signos y los síntomas del botulismo no son
    específicos y podrían ser compatibles con otras enfermedades
    neurológicas diferentes en la comunidad. Tal solicitud podría dar
    lugar a un diluvio de llamadas al MS que podría no estar
    acondicionado para examinar a los individuos u organizar el
    tratamiento. Puede ser mejor hacer que los individuos consulten a
    sus médicos quienes harán el diagnóstico, iniciarán la atención
    apropiada e informarán al MS. Sería apropiado dirigir las llamadas
    de los medios (es decir de los periodistas) al MS si es necesaria
    alguna aclaración al comunicado de prensa.*

Se identificó a siete pacientes adicionales con signos neurológicos
compatibles con botulismo. Cinco de los pacientes habían buscado
atención médica y cuatro fueron hospitalizados. Los diagnósticos de
ingreso de estos pacientes incluyeron miastenia gravis (1), síndrome de
Guillain-Barré (2), accidente cerebrovascular (1) y complicaciones
diabéticas (1).

La toxina de botulina se identificó en los sueros y/o las heces de tres
pacientes, incluidos uno de los casos originales notificados el 13 de
enero.

Todos los pacientes eran conductores de la misma empresa del autobús
donde trabajaban los casos originales y conducían la misma ruta. De los
informes iniciales, todos habían comido en un hogar ubicado en la
terminal de la ruta del autobús, donde los conductores se detenían
durante sus descansos. Aproximadamente 58 conductores del autobús
trabajaban esta ruta; 27 en el turno de la mañana, 16 en el turno de la
tarde y 15 en el turno de la noche.

[Pregunta 5:]{.underline}¿Iniciaría las medidas de control en este
momento? ¿Qué criterios consideraría al implementar las medidas de
control así tan en el inicio de una investigación?

Los *epidemiólogos a menudo quieren retardar la aplicación de medidas de
control específicas hasta obtener información más precisa sobre la
fuente del brote y el modo de transmisión (por ejemplo, los resultados
de un estudio de casos y controles un estudio de cohortes). Aunque
generalmente, las medidas de control obvias* *[no deben
retardarse]{.underline}* *porque las investigaciones aún se estén
desarrollando. ¡Si existe información suficiente para prevenir casos
adicionales de una enfermedad transmitida por los alimentos, debe
actuarse!*

*La información que puede conducir el equipo de investigación de brotes
para tomar las medidas de control cuando los datos son sugestivos pero
insuficiente incluyen:*

1.  *la gravedad de la enfermedad (por ejemplo,* *[E.coli]{.underline}*
    *O157:H7, botulismo) (es decir, uno debe actuar más rápidamente con
    una enfermedad o muy grave o potencialmente mortal que cuando la
    enfermedad es leve o autolimitada)*

2.  *la población en riesgo (por ejemplo, lactantes, personas
    inmunocomprometidas, ancianos)(i.e., si la población en riesgo
    incluye personas con alta probabilidad de padecer una forma más
    severa de la enfermedad o morir por la infección/intoxicación,
    entonces debe actuarse rápidamente)*

3.  *si se sospecha que la exposición aún esté ocurriendo*

4.  *¿qué tan fácil se pueden implementar las medidas de control? (Por
    ejemplo, se requiere un decomiso de un producto en todo el país o la
    remoción temporal de un manipulador de alimentos?)*

*En este brote, uno puede argumentar que la gravedad de la enfermedad
aumenta la urgencia para la acción. Como mínimo, se desearía seguir a
los 58 conductores del autobús para estar seguros que no hay otros
conductores enfermos y que las personas enfermas reciban el tratamiento
apropiado. Además, se debería visitar los hogares en la terminal de la
ruta del autobús, los dueños, sus trabajadores y otros clientes para ver
si ellos presentaban síntomas o señas. Dada la naturaleza del brote (es
decir, una enfermedad muy grave en la que la exposición aun puede estar
en curso), se debe considerar la posibilidad de suspender los servicios
alimentarios comerciales en este hogar (o preguntar a los dueños del
hogar si quieren voluntariamente suspender el servicio) hasta que se
recolecte más información.*

**PARTE II - EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA Y GENERACIÓN DE HIPÓTESIS**

Se invitó a participar en la investigación a las personas del
departamento de salud local donde estaba localizada la terminal de la
ruta del autobús.

A los médicos que atendieron los casos del botulismo se les pidió que
proporcionaran información demográfica y clínica sobre sus pacientes.
(Cuadro 1)

Cuadro 1. Características de los casos del botulismo, Buenos Aires,
enero de 1998.

  ----------- -------- ------ --------- ----------------- --------------------------
  Pacien-te   Edad     Sexo   Turno de  Aparición de los  Síntomas
  No.         (años)          trabajo   síntomas          
                                        neurológicos      

  1           42       M \*   mañana    6 de enero        visión borrosa, visión
                                                          doble, párpados caídos,
                                                          debilidad en extremidades
                                                          superiores e inferiores,
                                                          fatiga, dificultad
                                                          respiratoria

  2           31       M      mañana    5 de enero        visión borrosa, visión
                                                          doble, párpados caídos,
                                                          debilidad en extremidades
                                                          superiores e inferiores

  3           23       M      mañana    9 de enero        visión borrosa, párpados
                                                          caídos, debilidad de
                                                          extremidades superiores,
                                                          fatiga

  4           46       M      mañana    8 de enero        párpados caídos,
                                                          dificultad para hablar

  5           54       M      mañana    5 de enero        visión borrosa, visión
                                                          doble, párpados caídos,
                                                          dificultad para hablar,
                                                          dificultad respiratoria

  6           49       M      mañana    10 de enero       visión borrosa, párpados
                                                          caídos, dificultad para
                                                          hablar

  7           31       M      mañana    15 de enero       visión borrosa, visión
                                                          doble, párpados caídos,
                                                          debilidad en extremidades
                                                          superiores e inferiores,
                                                          fatiga, dificultad
                                                          respiratoria.

  8           44       M      mañana    14 de enero       dificultad respiratoria,
                                                          fatiga, párpados caídos,

  9           24       M      mañana    12 de enero       párpados caídos, fatiga
  ----------- -------- ------ --------- ----------------- --------------------------

\* Género M=masculino

[Pregunta 6A:]{.underline} Resuma la información demográfica y clínica
de estos pacientes y trace la curva epidémica.

*Todos los pacientes fueron masculinos, todos eran conductores de la
misma empresa de autobús, en el turno de la mañana y en la misma ruta.
La mediana de la edad de los casos fue 42 años (rango: 23-54). Todos los
pacientes presentaban párpados caídos (ptosis).6 pacientes tenían visión
borrosa; 5 tenían fatiga; 4 tuvieron visión doble (es decir, diplopía),
4 debilidad de las extremidades superiores y dificultad respiratoria
superior y 3 tenían debilidad de extremidades inferiores. La aparición
de los síntomas neurológicos ocurrió a partir del 5 de enero hasta el 15
de enero. Los casos no tuvieron un pico máximo durante el período de 11
días.*

Figura 1. Fecha de inicio de los síntomas neurológicos entre los
pacientes con botulismo en Buenos Aires Argentina, enero 1998

![](media/image1.wmf)[Pregunta 6B:]{.underline}¿Cuál fue el período
probable de exposición entre estos casos?

*El período de incubación promedio para el botulismo es 18-36 horas,
pero los síntomas pueden ocurrir entre 6 horas a 10 días después de la
exposición. Los siguientes dos métodos pueden ayudar a determinar el
período de exposición si se conocen las fechas de inicio de síntomas*

*[Método #1:]{.underline} Si se sospecha una epidemia de fuente puntual
y se conocen el micro-organismo y la fecha de inicio de síntomas, 1)
identifique el último caso conocido en el brote y cuente hacia atrás un
período máximo de incubación y 2) identifique el primer caso cuente
hacia atrás un período de incubación mínimo. En condiciones ideales, las
fechas deben ser similares y representar el período probable de
exposición. Usando esta técnica, el período de exposición para este
brote sería el 4-5 de enero. Sin embargo, no se sabe si la exposición
ocurrió en un día o durante un período más prolongado. Por consiguiente,
se consideraría un período algo más largo de exposición en la
exploración de las posibles fuentes del brote.*

*[Método #2:]{.underline} Si se sospecha una epidemia de fuente puntal y
se conocen el micro-organismo y la fecha de inicio de síntomas, cuente
hacia atrás el período mediano de incubación desde el punto máximo del
brote. Mirando la curva epidémica del brote los casos no se agrupan en
ningún momento en el tiempo; por consiguiente, puede ser más difícil
usar esta técnica para identificar el período de exposición.*

En las entrevistas para generar hipótesis con los casos y otros
conductores de autobús, el ser un conductor del turno de la mañana y
comer en el hogar en la terminal de la ruta del autobús fueron las
únicas exposiciones comunes entre los casos. Ningún caso del botulismo
ocurrió entre los conductores del autobús de la tarde o turno de la
noche. Los conductores de estos turnos generalmente no comían en el
hogar de la terminal de la ruta del autobús porque sólo estaba abierto
durante el almuerzo.

Los investigadores formularon la hipótesis que el brote estaba limitado
a los conductores del autobús del turno de la mañana y fue debido a la
ingestión de algún alimento en el hogar del final de la ruta de una ruta
particular del autobús entre el 3 y el 7 de enero.

[Pregunta 7: ¿]{.underline}Qué tipo (s) del estudio usaría para
investigar esta hipótesis? ¿Por qué?

*Para probar esta hipótesis, se deberían comparar las exposiciones
específicas entre las personas que enfermaron con las exposiciones de
aquellos que no enfermaron. Se podría usar un estudio de cohortes o un
estudio de casos y controles para explorar esta hipótesis. Dado que el
brote se limita a un grupo bien definido y relativamente pequeño de
individuos (27 conductores del autobús en una ruta y un turno
particular),se podría llevar a cabo un estudio de cohortes, este tipo de
estudio también permitiría a los investigadores calcular las tasas de
ataque.*

*Además de los estudios epidemiológicos, se pueden utilizar otro tipo de
estudios (por ejemplo, recolección y diagnóstico de las muestras de
alimentos, investigaciones ambientales, o evaluación de los métodos de
preparación de alimentos en el hogar de la terminal). Los resultados de
cada uno de estos estudios podrían proporcionar información importante
sobre la fuente del brote y los medios necesarios para controlarlo.*

*¿Debe iniciar primero el estudio epidemiológico o los otros estudios?
La investigación epidemiológica a menudo puede centrar las
investigaciones posteriores; sin embargo, en ciertas ocasiones, los
otros estudios deben iniciarse primero o simultáneamente (por ejemplo,
la recolección de especímenes de alimentos que pueden descartarse). Por
consiguiente, el orden de diversas investigaciones dependerá en gran
parte de las especificidades del brote.*

**PARTE III- DISEÑO DE UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO PARA PROBAR UNA
HIPÓTESIS**

Para identificar la fuente del brote, los investigadores emprendieron un
estudio de cohortes retrospectivo entre los conductores del autobús que
condujeron el turno de la mañana de esta ruta específica. Los datos se
recopilaron entre el 15 y el 19 de enero.

Los investigadores definieron un caso confirmado del botulismo como un
conductor de la ruta del autobús del turno de la mañana que tenía un
suero o muestra de heces en el que se demostrara la toxina botulínica o
*Clostridium botulinum* con aparición de los síntomas entre el 5 y el 15
de enero. Un caso probable se definió como un paciente que presentaba
disfunción aguda de nervios craneales (por ejemplo, visión borrosa,
visión doble, párpados caídos, disfagia) sin confirmación de
laboratorio, en este grupo de conductores durante el mismo período. El
grupo de comparación constó de todos los conductores del autobús del
turno de la mañana de la ruta implicada del autobús que no tuvieran
ningún síntoma neurológico agudo sugestivo de botulismo.

Los investigadores desarrollaron un cuestionario estructurado para el
estudio epidemiológico, después de consultar con el departamento de
salud local del sitio donde la terminal de la ruta del autobús estaba
ubicada y con el gerente de la empresa del autobús.

[Pregunta 8: ¿]{.underline}Qué tipo general de información incluiría en
el cuestionario?

1.  La *[información de la identificación]{.underline}* *(por ejemplo,
    nombre, número del registro médico, número de código). Esta
    información le permite al investigador identificar al paciente y
    actualizar el cuestionario en el momento en que se cuente con más
    información. También evita la entrada duplicada de los registros.*

```{=html}
<!-- -->
```
1.  La *[información demográfica]{.underline}* *(por ejemplo, edad,
    sexo, raza/grupo étnico, ubicación). Esta información es básica para
    toda la epidemiología descriptiva ya que permite caracterizar a la
    población en riesgo y examinar posibles variables confusoras.*

```{=html}
<!-- -->
```
1.  La *[información clínica]{.underline}* *(por ejemplo,
    señas/síntomas, fecha de inicio de síntomas, resultados de
    laboratorio, si el paciente fue manejado ambulatoriamente o fue
    hospitalizado). Esta información permite confirmar el diagnóstico,
    caracterizar la enfermedad y trazar el curso del brote.*

```{=html}
<!-- -->
```
1.  La *[información del factor de riesgo]{.underline}* *(por ejemplo,
    los alimentos ingeridos, las enfermedades médicas subyacentes, los
    medicamentos usados). Esta información permite explorar la fuente
    del brote.*

2.  La *[fuente de la información]{.underline}* *(por ejemplo, el
    paciente, el padre, el cónyuge, el médico). Esta información
    permitirá evaluar la precisión de la información obtenida.*

[Pregunta 9:]{.underline}¿Cuales son los pasos que se siguen para
desarrollar el cuestionario de esta investigación?

*Aunque no hay ningún paso fijo para desarrollar un cuestionario para un
estudio epidemiológico, los siguientes son algunos de los procesos de
razonamiento que se deberían tener en cuenta:*

1)  *Identificar la hipótesis primaria y secundarias para la fuente del
    brote.*

2)  *Listar las unidades de información necesaria para aceptar o
    rechazar las hipótesis primarias y/o secundarias. Esto incluye
    información clínica para distinguir los casos de los controles y la
    información sobre la exposición. (Para este brote, sería útil
    obtener menús detallados de los alimentos servidos o entrevistas con
    el cheff para determinar lo que verdaderamente se sirvió)*

3)  *Listar la información necesaria para la logística del estudio (por
    ejemplo, nombre sujeto, dirección, número de estudio, nombre de
    entrevistadores) o para el control de posibles variables confusoras
    (por ejemplo, edad, raza, sexo, ubicación).*

4)  *Identificar cómo la información recolectada se usará para probar la
    hipótesis (es decir, planificar análisis incluidos cuadros con la
    variable independiente).*

5)  *Escribir las preguntas para recolectar la información. (Se necesita
    considerar el formato y redacción más apropiada de las preguntas.
    También puede ser útil consultar con otras personas o entidades que
    han tenido brotes similares y solicitar los cuestionarios que ellos
    usaron.)*

6)  *Organice las preguntas en el formato de cuestionario y desarrolle
    introducciones/cierres y las respuestas posibles para las preguntas
    cerradas.(Puede necesitar consultar con informantes claves o grupos
    focales para determinar las respuestas más apropiadas al entorno y a
    la comunidad.)*

7)  *Probar previamente el cuestionario.*

8)  *Revisar el cuestionario.*

9)  *Capacitar a los entrevistadores, si los va a contratar.*

[Pregunta 10: U]{.underline}sando la información sobre los alimentos
servidos en el hogar de la terminal desde entre el 3 y el 7 de enero
(apéndice 1), formule las preguntas a usar para la investigación de la
exposición alimentaria en este estudio.

*Se debe tomar en cuenta dos temas importantes al desarrollar estas
preguntas:*

1)  Las *exposiciones múltiples durante el período de 5 días. Algunas
    personas pueden haber comido en el hogar de la terminal en más de
    una ocasión. Para abordar esto ,se podría:*

-   *recopilar la información sobre los alimentos comidos cada día
    durante el período de interés*

-   *preguntar si un alimento particular se comió en algún momento
    durante el período de interés*

-   *preguntar "cuántas veces" se comió un alimento particular durante
    el período de interés*

> *(En algunas situaciones, puede ser apropiado preguntar "cuánto"\" se
> comió ya que el riesgo puede aumentar con la dosis.)*

2\) Las *respuestas de selección múltiple o a las de Sí/No: Las
respuestas deben incluir una categoría "No sabe". Esto permite a los
investigadores distinguir entre los que no saben la respuesta a una
pregunta y los que pasan por alto o saltan a propósito una pregunta.
Para promover que los entrevistados respondan a las preguntas, algunos
investigadores usan las siguientes formulas (o algo por el estilo),
"sabemos que puede ser difícil recordar lo que usted comió hace unos
días. Por favor haga su mejor esfuerzo para recordar si usted comió
cualquiera de los siguientes alimentos. Le puede ser útil mirar un
calendario para así recordar qué alimentos comió recientemente".*

*Las siguientes preguntas fueron usadas por los investigadores de
estudio:*

¿Comió o bebió cualquiera de estos alimentos en el hogar de la terminal
en su ruta entre el sábado, 3 de enero y el miércoles, 7 de enero?

> *SÍ NO No sabe*

*En caso negativo, finalice el cuestionario\...*

> *En caso afirmativo\...*
>
> *El sábado, 3 de enero, en el hogar de la terminal en su ruta, usted
> comió o bebió\...*
>
> *a. ¿café negro? SÍ NO No sabe*
>
> *b. ¿café con leche? SÍ NO No sabe*
>
> *c. ¿té? SÍ NO No sabe*
>
> *d. ¿soda popular? SÍ NO No sabe*
>
> *e. ¿mate? SÍ NO No sabe*
>
> *f. ¿sándwich de jamón? SÍ NO No sabe*
>
> *g. ¿sándwich de jamón procesado? SÍ NO No sabe*
>
> *h. ¿sándwich de matambre? SÍ NO No sabe*

*i. ¿Comió el relleno del matambre? SÍ NO No sabe*

*j. ¿ perro caliente? SÍ NO No sabe*

> *k. ¿salami? SÍ NO No sabe*
>
> *l. ¿boloña? SÍ NO No sabe*

*m. ¿salsa? SÍ NO No sabe*

*n. ¿otros alimentos? SÍ NO No sabe*

> *\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*
>
> *\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*

Estas preguntas se repiten para cada día desde el 3 de enero hasta el 7
de enero.

Los investigadores realizaron las entrevistas a cada uno de los
conductores del turno de la mañana de la ruta del autobús para responder
los cuestionarios.

[Pregunta 11:¿]{.underline}Si los investigadores hubieran decidido hacer
un cuestionario autoadministrado, qué cambios se deberían hacer?

*La forma de administración del cuestionario desempeña una función
importante tanto en la redacción como en organización de un
cuestionario. Para un cuestionario autoadministrado (o uno en que usted
contrata a una persona menos familiarizada con el tema o con la
epidemiología, para recopilar la información (por ejemplo, un
traductor)), no habrá nadie disponible para definir el vocabulario,
proporcionar orientación sobre la navegación a través del cuestionario,
o promover el sujeto para que responda todo el cuestionario. Por
consiguiente, se debe concentrar la atención en:*

11. *La redacción de cada pregunta debe comprenderse fácilmente y debe
    estar libre de palabras técnicas o de jerga.*

12. *El uso de las abreviaturas debe estar limitado a aquellas
    fácilmente conocidas para todos los sujetos del estudio.*

13. *Cuando se crea respuestas potenciales para las preguntas cerradas,
    se debe prever y preparar todas las posibilidades. Se debe asegurar
    que las respuestas sean mutuamente excluyentes y de fácil
    comprensión. Asegúrese de incluir la categoría de "no sabe"*

14. *La forma de seleccionar las respuestas debe ser lo más simple
    posible (explicarlas si fuera necesario) (por ejemplo, algunos
    sujetos no saben cómo llenar una fecha en seis espacios en blanco).*

15. *Los saltos deben mantenerse al mínimo y deben describirse
    claramente.*

16. *El cuestionario debe ser lo más corto posible.*

*(NOTA: Los aspectos anteriores son también importantes para otras
formas de administración de cuestionarios pero puede ser más crítico con
cuestionarios autoadministrados o aquellos en los que usted contrata a
una persona menos familiar con el tema o con la epidemiología para
recoger los datos.)*

*El probar previamente el cuestionario con personas que son similares a
los sujetos de estudio ayudará a identificar y corregir los problemas
potenciales antes de que sea demasiado tarde.*

**PARTE IV - ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
EPIDEMIOLÓGICOS**

La siguiente información de exposición a los alimentos se recopiló a
través del estudio de cohortes. El 19 de enero, la información fue
tabulada por los epidemiólogos del MS argentino. (Cuadro 2)

Cuadro 2. Alimentos comidos por los conductores del autobús en el hogar
del terminal del autobús, 3-7 de enero de 1998. (N=21)

  ------------------------- ---------- ------------ ---------- -------------
  Producto alimenticio      Comió el                No comió   
                            elemento                el         
                                                    elemento   

                            Enfermo    No enfermo   Enfermo    No enfermo

  Boloña                    1          0            8          12

  Perro caliente            1          1            8          11

  Matambre \*               9          2            0          10

  Mate \*\*                 4          4            5          3

  Jamón procesado           2          3            7          9

  Salsa                     7          2            2          10

  Salami                    1          1            8          11

  Jamón sólido              2          3            7          9
  ------------------------- ---------- ------------ ---------- -------------

\* Matambre es un rollo tradicional de carne en la Argentina.

\*\* Mate es el té verde.

[Pregunta 12:]{.underline} Calcular las medidas apropiadas de asociación
para estas exposiciones.

*La medida apropiada de asociación para un estudio de cohortes es el
riesgo relativo. El riesgo relativo (RR) refleja el exceso del riesgo
(de enfermar) en el grupo expuesto comparado con el grupo no expuesto.*

  ------------- ------------ ------------ --------------------------------
                *Enfermo*    *No enfermo* *TOTAL*

  *Expuesto*    *a*          *B*          *(a+b)*

  *No expuesto* *c*          *D*          *(c+d)*

  *TOTAL*       *(a+c)*      *(b+d)*      *t*
  ------------- ------------ ------------ --------------------------------

*Riesgo = [tasa de ataque entre las personas que comieron el
alimento]{.underline}*

*relativo tasa de ataque entre las personas que no comieron el alimento*

*= [\# de personas enfermas que comieron alimento/total de las personas
que comieron el alimento]{.underline}*

*\# de personas enfermas que no comieron alimento/total de las personas
que no comieron el alimento*

*Riesgo = a[/(a + b)]{.underline}*

*Relativo c/(c + d)*

*NOTA: Un riesgo relativo de 1,0 significa que el riesgo de enfermar es
igual en el grupo expuesto y no expuesto y la exposición no se asocia
con la enfermedad.*

*Un riesgo relativo mayor que 1,0 significa que el riesgo de enfermar es
mayor en el grupo expuesto que en el grupo no expuesto y la exposición
podría ser un factor de riesgo de la enfermedad.*

*Un riesgo relativo menor que 1,0 significa que el riesgo de enfermar es
menor en el grupo expuesto que el grupo no expuesto y la exposición
podrían ser un factor protector.*

*Las pruebas de significación estadística (como una equis cuadrada o la
prueba exacta de Fisher) se usan para determinar con qué probabilidad el
riesgo relativo observado podría haber ocurrido sólo por casualidad, si
la exposición no estuviera en realidad relacionada a la enfermedad. Esta
probabilidad es el valor de p. Un valor de p muy pequeño indica que uno
tendría poca probabilidad de observar tal resultado si en verdad no
hubiera ninguna asociación entre la exposición y la enfermedad. Si el
valor de p es más pequeño que un límite predeterminado (generalmente
0,05 ó 5 en 100 oportunidades), se dice que la asociación
es"estadísticamente significativa".*

*Para calcular la equis cuadrada de los datos anteriores (optativo)*

*^2^ = [t(]{.underline}* *[]{.underline}* *[ad-bc]{.underline}*
*[]{.underline}* *[- t/2)^2^]{.underline}*

*(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)*

*NOTA: El instructor puede dividir los cálculos entre los estudiantes
para limitar el tiempo de estos ejercicios. A un estudiante puede
pedírsele que explique cómo calculó su riesgo relativo. Basta con que
los estudiantes restantes sólo compartan sus respuestas.*

Los cálculos para los productos alimenticios sirvieron en el hogar
terminal de la ruta del autobús son:

+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+
| *        | *C   |       |      | *No   |      |     | *R    | *p- |
| Producto | omió |       |      | comió |      |     | iesgo | val |
| alim     | el   |       |      | el    |      |     | rela  | or* |
| enticio* | e    |       |      | elem  |      |     | tivo* |     |
|          | leme |       |      | ento* |      |     |       |     |
|          | nto* |       |      |       |      |     |       |     |
+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+
|          | *    | *No   | *    | *Enf  | *No  | *T  |       |     |
|          | Enfe | enf   | Tasa | ermo* | enfe | asa |       |     |
|          | rmo* | ermo* | de   |       | rmo* | de  |       |     |
|          |      |       | Ata  |       |      | a   |       |     |
|          |      |       | que* |       |      | taq |       |     |
|          |      |       |      |       |      | ue* |       |     |
+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+
| *Boloña* | *1*  | *0*   | *1   | *8*   | *12* | *4  | *2.5* | *0. |
|          |      |       | 00%* |       |      | 0%* |       | 43* |
+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+
| *Perro   | *1*  | *1*   | *    | *8*   | *11* | *4  | *1.2* | *1  |
| c        |      |       | 50%* |       |      | 2%* |       | .0* |
| aliente* |      |       |      |       |      |     |       |     |
+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+
| *M       | *9*  | *2*   | *    | *0*   | *10* | *   | *no   | *0  |
| atambre* |      |       | 82%* |       |      | 0%* | defi  | .00 |
|          |      |       |      |       |      |     | nido* | 02* |
+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+
| *Pareja* | *4*  | *4*   | *    | *5*   | *3*  | *6  | *0.8* | *1  |
|          |      |       | 50%* |       |      | 3%* |       | .0* |
+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+
| ####     | *2*  | *3*   | *    | *7*   | *9*  | *4  | *0.9* | *1  |
|  Jamón p |      |       | 40%* |       |      | 4%* |       | .0* |
| rocesado |      |       |      |       |      |     |       |     |
+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+
| *Salsa*  | *7*  | *2*   | *    | *2*   | *10* | *1  | *4.6* | *   |
|          |      |       | 78%* |       |      | 7%* |       | 0.0 |
|          |      |       |      |       |      |     |       | 09* |
+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+
| *Salami* | *1*  | *1*   | *    | *8*   | *11* | *4  | *1.2* | *1  |
|          |      |       | 50%* |       |      | 2%* |       | .0* |
+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+
| *Jamón   | *2*  | *3*   | *    | *7*   | *9*  | *4  | *0.9* | *1  |
| sólido*  |      |       | 40%* |       |      | 4%* |       | .0* |
+----------+------+-------+------+-------+------+-----+-------+-----+

*NOTA: El riesgo relativo para matambre no es definido. Porque entre las
personas que no comieron el matambre, nadie enfermó (es decir, la tasa
de ataque es cero entre las personas que no comieron matambre.) Para el
cálculo del riesgo relativo, esto significaría que el denominador es "0
y la división por 0 no es definida.*

[Pregunta 13:]{.underline} Interprete los resultados. ¿Qué otros
análisis de datos/información le pueden ayudar?

*\[A diferencia de la investigación original y la vida real, hemos
incluido "salsa" como un alimento del menú que tiene un riesgo relativo
elevado.\]*

*Entre los alimentos consumidos entre el 3 y el 7 de enero, sólo el
matambre, un rollo tradicional de carne (preparado de carne, hortalizas,
especias y huevos) y "salsa"\" se asociaron significativamente con la
enfermedad. Todas las personas enfermas comieron matambre. Además, se
enfermaron 82% de personas que comieron matambre, mientras que no se
enfermó ninguna de las 10 personas que no comieron matambre. Se
enfermaron casi todas las personas que comieron la salsa (78%); sin
embargo, dos personas enfermas no comieron salsa.*

*La pregunta, ahora es, si tanto el matambre como la salsa estaban
contaminados con toxina botulínica, si uno se contaminó con el otro, o
si solo uno de los elementos estaba contaminado pero generalmente se
sirven juntos (rara vez aparte). Sería de interés preguntar cómo se
prepararon y como sirvieron la salsa y matambre. También se podría
recolectar muestras de ambos alimentos para buscar la toxina botulínica.
También puede ser de interés realizar un análisis estratificado, para
examinar sólo los individuos que comieron uno de estos alimentos pero no
el otro (Sin embargo, los números pueden ser muy pequeños.).*

*Como se supo luego, la salsa no estaba contaminada pero se sirvió por
lo común con el matambre implicado.*

**PARTE V -- ESTUDIOS AMBIENTALES E INVESTIGACION DE LOS ALIMENTOS**

El matambre es un alimento tradicional argentino preparado de carne,
hortalizas, especias y huevos. En una muestra del matambre implicado el
MS descubrió que originalmente era producido localmente a pequeña escala
en un sitio cercano a la terminal de la ruta del autobús. El matambre
fue comprado en el mercado local el 3 de enero por los propietarios del
hogar en el que se sirvió el matambre. El MS inició una evaluación
ambiental para identificar los factores en la producción del matambre
que pudieron contribuir a la ocurrencia del brote de botulismo.

Una evaluación de salud ambiental completa no es una inspección somera
de las operaciones y las condiciones sanitarias que se realiza para la
concesión de licencias de un establecimiento de alimentos, sino que hace
énfasis en los alimentos o la comida implicada en el brote y se sigue
desde sus ingredientes crudos hasta el consumo por parte del cliente. El
objetivo de la evaluación de salud ambiental es identificar los puntos
críticos donde los alimentos implicados podrían haberse contaminado o
pudo ocurrir la supervivencia microbiana y su crecimiento en los
alimentos, determinar por qué estas condiciones se dieron, e identificar
las intervenciones apropiadas. Los factores en el cuadro 3, a menudo se
asocian con un mayor riesgo de enfermedades transmitidas por los
alimentos.

Cuadro 3. Factores que contribuyen comúnmente a los brotes de las
enfermedades transmitidas por los alimentos, (Bryan et al., 1987)

+---------------------------+-------------------+---------------------+
| Contaminación             | Supervivencia     | Crecimiento         |
+---------------------------+-------------------+---------------------+
| Alimentos crudos que      | Cocimiento        | Refrigeración       |
| están contaminados        | inadecuado        | inadecuada          |
|                           |                   |                     |
| Manipulador de alimentos  | Recalentamiento   | Enfriamiento        |
| infectado                 | inadecuado        | inadecuado          |
|                           |                   |                     |
| Equipo sucio              | Acidificación     | Mantenimiento       |
|                           | inadecuada        | inadecuado          |
| Contaminación cruzada     |                   |                     |
|                           |                   | Preparación con     |
| Comer alimentos           |                   | mucha antelación    |
| contaminados, crudos o    |                   |                     |
| muy poco cocidos          |                   | Uso de los          |
|                           |                   | alimentos sobrantes |
| Envase inapropiado para   |                   |                     |
| los alimentos             |                   | Acidificación       |
|                           |                   | inadecuada          |
| Fuentes inseguras         |                   |                     |
|                           |                   | Alto contenido de   |
| Productos químicos        |                   | agua                |
| tóxicos agregados         |                   |                     |
|                           |                   | Inadecuada          |
| Sustancia tóxica natural  |                   | aplicación de sal   |
|                           |                   |                     |
| Prácticas deficientes de  |                   | Ambientes que       |
| almacenamiento seco       |                   | proporcionan        |
|                           |                   |                     |
|                           |                   | condiciones         |
|                           |                   | favorables para los |
|                           |                   |                     |
|                           |                   | agente patógeno     |
|                           |                   | (por ejemplo,       |
|                           |                   |                     |
|                           |                   | anaerobio envasado) |
+---------------------------+-------------------+---------------------+

[Pregunta 14:]{.underline} Que tipos de actividades emprendería como
parte de una evaluación de salud ambiental sobre el matambre? ¿Qué
equipo querría tener?

*Actividades emprendidas en la investigación de salud ambiental del
matambre:*

1.  *Describir el matambre (por ejemplo, todas las materias primas e
    ingredientes usados, la fuente de los ingredientes, las
    características físicas y químicas como pH, el posible uso).*

2.  *Observar los procedimientos desde la recepción de los ingredientes
    hasta el producto terminado (por ejemplo, métodos de limpieza,
    registro de temperatura de los ingredientes o del producto así como
    si se almacenó, transportó, cocinó, se procesó al calor, mantenido
    caliente, congelado, o recalentado).*

3.  *Conversar con manipuladores de alimentos, gerentes y otros que
    pueden conocer el proceso de preparación de alimentos y el
    establecimiento. Recopilar la información sobre cualquier aspecto
    del establecimiento, el equipo, los alimentos, el agua y los
    procesos que pueden haber contribuido al brote. Registrar las
    observaciones así como la información obtenida relacionada con la
    economía, creencias sociales y culturales, y las decisiones de
    manejo que pudieron haber influido o alterado el proceso de
    preparación del alimento.*

4.  *Hacer las mediciones apropiadas (por ejemplo, tiempo y condiciones
    de temperatura a la que los alimentos estuvieron expuestos,
    actividad del agua, humedad y pH de alimentos sospechosos, tamaño de
    envases usados en los procedimientos y profundidad de los alimentos
    en los envases).*

5.  *Haga un diagrama de flujo de las operaciones (por ejemplo, flujo
    exacto de operaciones para los alimentos sospechosos, nombre de
    personas que realizan las operaciones, equipo usado, resultados de
    mediciones tomadas). Puede ser necesario desarrollar diagramas de
    flujo para cada preparador de los alimentos y su turno.*

6.  *Recolecte los especímenes apropiados (por ejemplo, muestras
    sobrantes de los alimentos implicados, muestras de los ingredientes,
    pruebas ambientales (cultivos) de las superficies de preparación de
    alimentos o equipo).*

7.  *Recoja las copias de las facturas del alimento implicado o sus
    ingredientes (por ejemplo, incluida información acerca de la fuente
    de los elementos, lote o números de lote, fechas de despachado y
    recibido, cantidades recibidas).*

*Para hacer lo anterior, se requiere de un lápiz/lapicero, papel, varios
termómetros (* *17-104* ** *C o 0-220* ** *F), una regla, envases
estériles para colocar las muestras, implementos estériles para la
recolección de las muestras (por ejemplo, cucharas, cucharitas,
espátulas, hisopos), etiquetas/marcadores a prueba de agua, los
cuestionarios para la recolección de las muestras, los refrigerantes
(por ejemplo, las bolsas de hielo, los envases aislados) y una cámara.*

*El Clostridium botulinum,* el agente causal del botulismo, es una
bacteria obligada anaerobia (es decir, no puede crecer en presencia del
oxígeno) que forma esporas. Las esporas se diseminan por el suelo y se
encuentran en todas partes del mundo. La toxina se produce en los
alimentos indebidamente enlatados, con bajo contenido de ácido o
alcalinos y en los alimentos pasteurizados o inadecuadamente curados sin
refrigeración adecuada, especialmente en los envases herméticos. La
toxina se destruye al hervir; la inactivación de las esporas requiere
temperaturas mucho mayores.

Los inspectores de seguridad alimentaria del departamento de salud local
iniciaron la evaluación de salud ambiental el 20 de enero. El hogar en
la terminal de la ruta del autobús no se recibió autorización
formalmente ni se equipó como para un restaurante. Los alimentos
perecederos, como el matambre, se mantuvieron en dos refrigeradores
grandes dentro del hogar. Aunque los refrigeradores estaban colocados en
el sitio mas frío posible, las temperaturas medidas dentro de los
refrigeradores fueron 9  C y 10  C (48  F y 50  F, respectivamente).

El dueño del hogar informó que el matambre más recientemente servido en
el hogar pesaba aproximadamente 4 Kg. El matambre se cortó en cerca de
15 tajadas y se sirvió en los sándwiches, generalmente con una salsa
picante; ningún otro condimento o ingrediente se agregó a los
sándwiches. No existía ninguna muestra de matambre para hacer
diagnósticos de laboratorio.

El matambre implicado se compró en un mercado local donde se había
almacenado en un refrigerador. El mercado no tenía ningún registro de
temperatura o recibos de ventas; sin embargo, algunos clientes
informaron que el matambre recientemente se había vendido a bajos
precios debido a las interrupciones del suministro eléctrico.

El mercado adquirió el matambre de un productor comercial en pequeña
escala que hacía matambre y procesaba jamón en su casa. Para hacer el
matambre, el productor colocaba una tajada de carne de res cruda (de 1 a
3 cm de espesor) en una mesa de acero inoxidable. Los ingredientes
incluían zanahorias crudas cortadas, huevos cocinados duros, sal,
pimienta roja, orégano seco y harina de papa comercial. La carne se
colocaba alrededor de las hortalizas y los huevos para hacer unos
cilindros de aproximadamente 10 x 30 cm. El rollo de carne se colocaba
en una cacerola de acero inoxidable rectangular para mantener juntos los
ingredientes durante el cocido. Entre 10 y 15 matambres eran colocados
en sus respectivas cacerolas de acero inoxidable, se cocinaban juntos en
agua caliente a 70 a 80C (158 a 176F) y se cocinaban durante
aproximadamente 4 horas. El matambre nunca se hirvió. Después de
cocinar, se sacaba el agua y se aseguraba una temperatura interna de
cerca de 68C (154F). El productor colocaba cada matambre caliente en
una envoltura plástica, le sacaba el aire y sellaba el plástico con
calor. El matambre envuelto en plástico se dejaba enfriar, y se colocaba
en un cuarto de refrigeración y se almacenaba hasta por 2 semanas cuando
se vendía a los supermercados o directamente a los consumidores.

[Pregunta 15:]{.underline} Identificar las prácticas de manipulación de
alimentos del matambre que tenían grandes probabilidades de contribuir a
la aparición del botulismo.

*Los estudiantes deben considerar cual de los muchos problemas en la
producción del matambre son críticos en la supervivencia de las esporas
del Clostridium botulium y/o la toxina. Dadas las características
microbiológicas de [C.botulinum]{.underline}, los siguientes serían
factores de riesgo para el desarrollo del botulismo:*

1.  *Cocido inadecuado*

2.  *Recalentado inadecuado*

3.  *Largo tiempo de almacenamiento entre la preparación y consumo*

4.  *envasado anaerobio*

5.  *Alto contenido de agua y baja acidez*

*Estos puntos se sombrearon de gris en el diagrama a continuación. Los
instructores pueden dibujar la figura 2 en el tablero o distribuir una
copia a los estudiantes.*

*Figura 2. Diagrama de flujo para la preparación de matambre, Brote de
Botulismo en Buenos Aires, enero de 1998.*

![](media/image2.png){width="6.0in" height="4.0625in"}

Recepción de las zanahorias en bolsas de 25 libras selladas

Se liberan del sello sin pelar ni limpiar **(C)**

> *El cuchillo usado par cortar era limpiado con agua jabonosa al final
> del día* **(C)**

Se parten en rodajas las zanahorias

Recepción de los huevos en bandejas de 32 huevos, refrigerados en un
cuarto de refrigeración

Se hierven los huevos en agua por 10 minutos

Seleccionar las especies

Recepción de la carne cruda, congelada y envuelta en plástico

Mantenimiento en un cuarto de refrigeración a 4 C (39 F) por 1-3 días

Colocado en una mesa de acero inoxidable por una hora

> *La mesa se limpiaba con un pedazo de tela, el pedazo de tela se
> enjuagaba con agua de la llave **(C)***

Enrollar la carne sobre las zanahorias, especies y huevos en un cilindro
de aproximadamente 10x30 cm

Colocados en una bandeja de acero inoxidable ¿Profundidad?

Cocinado con otros 10-15 matambres mas en 70-80 C (158-176 C) a un baño
de maría por 4 horas **(S)**

Secado y aún tibio envuelto en plástico, sellado con calor **(G)**

Enfriado a temperatura ambiente ¿duración? **(G)**

Mantenido en un cuarto de refrigeración a 4C (39F) hasta por 2 semanas

Transportado al mercado,¿ refrigerado? ¿Duración? **(G)**

Guardado en el Mercado en un refrigerador con cortes de energía
¿Temperatura? ¿Duración? **(G)**

Transporte al hogar del terminal de la ruta de autobús ¿refrigerado?
¿Duración? **(G)**

Guardado en el refrigerador a 9-10C (48-50F) **(G)**

Sacado del refrigerador tajada por tajada antes de servir, calentado en
el microondas por 1 minuto **(S)**

> *El cuchillo usado par cortar era limpiado con agua jabonosa al final
> del día* **(C)**

Servido con salsa en pan o rollos.

**C: Contaminación**

**S: Supervivencia**

**G:Crecimiento**

El productor informó que hacía el matambre cada 2 semanas en lotes de
15-20. El último lote producido antes del brote se hizo en principios de
diciembre. Ningún matambre de este lote estaba disponible.

[Pregunta 16:]{.underline}¿Qué medidas de control iniciaría en este
momento? ¿Con qué dificultades puede encontrarse?

*Aunque no se pudo comprobar la toxina del botulismo en el matambre, se
deben llevar a cabo las siguientes acciones basados en los resultados
epidemiológicos y en la investigación ambiental de apoyo:*

1)  *decomisar y destruir todo el matambre hecho por este productor*

2)  *parar la producción de matambre de este productor hasta que se
    pueda asegurar la seguridad de su producción*

3)  *explorar si otros productos alimenticios hechos por este productor
    pueden también tener problemas (y, en ese caso, parar la producción
    y decomisar los productos según sea necesario)*

4)  *evaluar otros establecimientos que preparan matambre para
    determinar si las prácticas de producción inadecuadas están
    generalizadas*

*Para corregir las deficiencias identificadas, se debería proporcionar
educación en los procedimientos apropiados de manipulación de alimentos
al productor de matambre y sus empleados, las personas en el mercado
donde las interrupciones eléctricas ocurrieron, y el dueño (s) y los
manipuladores de alimentos en el hogar de la terminal de la ruta del
autobús. Se debería asegurar que todo el equipo en estos
establecimientos estuviera trabajando adecuadamente y aplicar los
métodos de ingeniería de salud pública donde fuera necesario. También
pueden considerarse el cierre temporal de los establecimientos para
inspecciones más minuciosas que aseguren los procedimientos adecuados de
manipulación de alimentos.*

*Problemas posibles:*

1.  La *identificación y el decomiso del matambre producido por este
    fabricante puede ser difícil. Es probable que gran parte del
    matambre (el producido desde diciembre y lotes posteriores) ya se
    haya vendido y consumido; esto traería como consecuencia que aún
    pueda estar en varios hogares y establecimientos de venta de comidas
    cercanas. A menos que el producto esté claramente rotulado (y así
    hacerlo distinguible de otro matambre de producción local) o que el
    productor tenga buenos registros de la distribución y de las ventas,
    una recogida general no puede ser factible o productiva (y podría
    dar lugar a pánico difundido o a daño en las reputaciones/negocios
    de otros productores no implicados).*

```{=html}
<!-- -->
```
1.  El *cierre de los establecimientos podría causar dificultades
    locales. Por ejemplo, el hogar en la terminal de la ruta del autobús
    podría ser el único establecimiento de servicios alimentarios
    disponible para los conductores del autobús y otras personas que
    visitan el área. El cierre significaría que los clientes (como los
    conductores del autobús) necesitarían encontrar otras fuentes de
    alimentos o llevar los alimentos con ellos. La terminación de la
    producción de matambre no sólo probablemente causaría pérdida de
    ingresos al productor sino otras dificultades.*

```{=html}
<!-- -->
```
1.  El *cierre de estos sitios podría ser un proceso extenso, según los
    reglamentos y las políticas locales. Los funcionarios locales de
    salud pueden no tener la autoridad para cerrar los establecimientos
    sin el debido proceso y sin la aprobación por otra autoridad local
    (por ejemplo, junta local de salud o consejo de ciudad/condado). Se
    requeriría documentar plenamente las inadecuaciones del
    establecimiento y ser presentadas junto con otras evidencias a los
    establecimientos implicados, y a la autoridad local para la toma de
    decisiones. Se necesitarían audiencias y apelaciones. Dada la grave
    naturaleza de este brote, estas audiencias ocurrirían probablemente
    después del cierre del establecimiento. Además, terminar la
    producción de matambre sería tan problemático como cerrar los
    establecimientos.*

```{=html}
<!-- -->
```
1.  La *inspección más minuciosa de los establecimientos puede
    sobrecargar los recursos locales de salud pública. En todo el mundo,
    los departamentos de salud locales trabajan fuertemente para
    completar las inspecciones necesarias para las autorizaciones y
    renovaciones anuales. Si se aumentara el tiempo que se emplea en
    realizar las visitas regulares a los establecimientos se puede
    agotar los recursos locales de salud pública.*

*NINGUNO DE LOS PROBLEMAS ANTERIORES DEBEN IMPEDIR TOMAR LAS MEDIDAS MÁS
APROPIADAS. Sin embargo, para implementar un esfuerzo/intervención de
control que contribuya a la salud pública, es necesario que sea
aceptable para los que la implementan y que se pueda implementar con los
recursos dados.*

*En este momento los estudiantes deben dibujar la fecha de producción
matambre en la curva epidémica realizada en la pregunta 6A.*

**PARTE VI - CONTROL**

Después de la inspección por parte de los funcionarios locales de
seguridad alimentaria, se cerró el establecimiento que produjo el
matambre. El productor no pudo proporcionar recibos o una lista de
distribuciones con ubicaciones donde se vendieron sus productos. Informó
que la mayoría de sus clientes distribuyeron sus productos en el área
occidental de Buenos Aires. El matambre producido por este productor no
tenía una etiqueta ni existía la manera de indicar la fuente o la fecha
de la producción, de manera que un decomiso del matambre restante no se
consideró factible.

Basado en los datos del MS, el botulismo no es una enfermedad rara en la
Argentina. Durante los años 1979-97, se notificaron 277 casos de
botulismo; para la mayoría, la fuente de la exposición fue
indeterminada. En 1997, se informó de 23 pacientes con presunto
botulismo (de los que el 57% \[13\] murió); cerca del mismo número de
casos se confirmaron por laboratorio en los Estados Unidos, que tiene 10
veces la población de la Argentina.

[Pregunta 17: ¿]{.underline}Dado el alcance del problema, qué
intervenciones a más largo plazo pueden ayudar la disminución del número
de casos de botulismo en la Argentina?

*Existen muchas intervenciones posibles:*

1)  *investigación más minuciosa y rápida de los casos individuales del
    botulismo para saber más de las fuentes usuales y limitar el número
    de personas expuestas a través de cualquiera fuente*

2)  *mejorar las capacidades de diagnóstico (por ejemplo mejorar los
    recursos del laboratorio) para aumentar la velocidad del diagnóstico
    y el inicio de las investigaciones adicionales*

3)  *proveer más recursos para la educación de los productores de
    alimentos, sobre establecimientos, concesión de licencias y
    monitoreo, especialmente para los alimentos de alto riesgo*

4)  *consultar con expertos en producción de alimentos para identificar
    las maneras más seguras de producir matambre*

5)  *educar a los manipuladores de alimentos en Argentina sobre los
    alimentos de alto riesgo y la forma de prevenir el botulismo*

6)  *educar al público en general acerca de los alimentos de alto riesgo
    y la forma de prevenir el botulismo*

Debido a la relativamente alta incidencia y la razón de letalidad para
el botulismo en la Argentina, el MS y los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) colaboraron para establecer una
vigilancia para botulismo así como un sistema permanente de
disponibilidad de antitoxina en la Argentina. Los componentes del
sistema incluían: 1) el establecimiento de una reserva local de la
antitoxina, 2) un mecanismo para la distribución de antitoxina dentro
del país, 3) la notificación de urgencia y la respuesta para los casos
sospechosos (incluida la investigación epidemiológica urgente de la
fuente alimentaria posible) y 4) la confirmación de laboratorio de los
casos sospechosos.

[Pregunta 18:]{.underline}¿Cuál es la justificación de los componentes
de este esfuerzo para el control?

*El suministro centralizado de antitoxina y una distribución única de
urgencia desde el MS están dirigidas tanto hacia una respuesta rápida a
cada caso del botulismo como hacia una vigilancia más eficaz de los
casos. Al recibir una solicitud de antitoxina, la relación entre el
médico tratante y el MS ayudará para realizar un diagnóstico diferencial
entre el botulismo y otras muchas enfermedades, previniendo así la
administración de antitoxina innecesaria. Si el MS y el médico tratante
determinan que el botulismo es el diagnóstico mas probable, el envío
rápido de la antitoxina va a permitir un tratamiento más rápido de los
pacientes, con una disminución en la morbilidad y la mortalidad. La
consulta necesaria asegura que se realice una búsqueda de los casos
adicionales del botulismo y que la investigación del vehículo
alimentario implicado se inicie rápidamente. Esto permitirá el
diagnóstico temprano de otras personas expuestas e impedirá la
presentación de nuevos casos. La confirmación por laboratorio de los
casos sospechosos y otros datos de la vigilancia permitirá a los
funcionarios de salud pública evaluar mejor las tendencias del botulismo
en la Argentina, permitirá la identificación de nuevos brotes y el
desarrollo de las intervenciones y programas de prevención más eficaces
en el futuro.*

[Pregunta 19: ¿]{.underline}Cómo puede, a largo plazo, monitorear la
vigilancia del botulismo en Argentina y el sistema de entrega de
antitoxina para determinar si es eficaz?

*Las siguientes tendencias pueden ayudar a evaluar el éxito de la
vigilancia de botulismo en Argentina y el sistema de entrega de
antitoxina:*

1.  *número de casos de botulismo*

2.  *número de casos de botulismo en el que se puede implicar un
    alimento*

3.  *promedio de casos asociados con cada producto alimenticio
    implicado*

4.  *número de casos asociados con alimentos comercialmente preparados*

5.  *tiempo del diagnóstico a la administración de la antitoxina*

6.  *secuela y complicaciones entre los casos*

7.  *tasa de letalidad*

8.  *número de alimentos no seguros y prácticas alimentarias
    identificados*

*Con un sistema de vigilancia fortalecido, las disminuciones de cada uno
de estos números con el transcurso del tiempo indicarían un éxito
limitado del programa. Paradójicamente, a medida que se intensifica la
vigilancia e investigación de brotes, el número de casos identificados
inicialmente subirá. Con una recolección de datos consistente y una
implementación de las intervenciones apropiadas, se esperará que los
números disminuyan con el transcurso del tiempo.*

*Nuevamente,, los estudiantes deberán observar en la curva epidémica
(figura 3) los momentos en que las diversas medidas/intervenciones de
controles fueron ejecutadas (por ejemplo, el cierre del establecimiento
de producción matambre, la iniciación del sistema de vigilancia)*

Figura 3.Fecha de aparición de los síntomas entre los pacientes con
Botulismo en Buenos Aires, Argentina, diciembre de 1997 - Enero de 1998.
(N=9)

![](media/image3.png){width="5.989583333333333in"
height="3.7916666666666665in"}

**EPÍLOGO**

Aunque el consumo de matambre es una tradición establecida en la
Argentina, se consume generalmente fresco y no para hacer encurtidos o
preservarlo a largo plazo. El matambre producido por los
establecimientos autorizados, usa nitritos disponibles comercialmente,
acidificantes u otros agentes preservativos para evitar el crecimiento
bacteriano; el matambre implicado este brote carecía de estos agentes.
El cocido insuficiente, el empaque al vacío sellado por calor y la
refrigeración inadecuada pueden haber proporcionado condiciones para que
las esporas vivas germinaran y produjeran la toxina.

El matambre que se cree es la causa del brote se cocinó a temperaturas
relativamente bajas (78-80 C o 158-176  F) durante un período de
aproximadamente 240 minutos, demasiado corto para matar todas las
esporas de *C. botulinum*. Estas esporas son difíciles de destruir
usando las técnicas convencionales de cocido. En realidad, el no
alcanzar altas temperaturas y la falta de agentes preservativos o
acidificantes pueden favorecer la germinación y elaboración de toxina.

Para preparar de manera inocua los alimentos para el enlatado o
almacenamiento a largo plazo, el Departamento de Agricultura de Estados
Unidos recomienda que todos los alimentos de bajo contenido de ácido (es
decir, alimentos con un pH 4.6, incluidas las carnes, los pescados y
mariscos, las aves de corral, la leche y hortalizas frescas) se
esterilicen a temperaturas de 116 a 121C (240-250F) en cámaras de
presión operadas a 0,66 a 0,97 atm (10-15 lb/pg ^2^ ). A estas
temperaturas, el tiempo necesario para destruir las bacterias en los
alimentos enlatados de bajo contenido de ácido varía desde 20-100
minutos. El tiempo exacto depende de la clase de alimentos que estén
siendo enlatados, la forma de empaque y la cantidad de alimentos que se
estén cocinando.

**REFERENCIAS**

Villar RG, Shaprio RL, Autobústo S, et al. El brote del botulismo de
Tipo A entre los conductores del autobús y desarrollo de una vigilancia
de botulismo y sistema de liberación de antitoxina en la Argentina. JAMA
1999; 281:1334-1340.

Bryan FL, Anderson HW, OD de Cocineros, et al. Los procedimientos para
investigar la enfermedad transmitida por los alimentos. Asociación
Internacional de la Leche, los Alimentos, y Sanitaristas Ambientales
Inc.: Ames Iowa; 1987.

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: El botulismo en
los Estados Unidos, 1899-1996. Manual para los epidemiólogos, los
clínicos y laboratorio los trabajadores, Atlanta, GA. Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades, 1998.

Shapiro RL, Hatheway C, Becher J, Swerdlow DL. La vigilancia de
botulismo y la respuesta de urgencia. Una estrategia de salud pública
para un reto mundial. JAMA 1997; 278:433-435.

Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL. Botulismo en los Estados Unidos: Un
examen clínico y epidemiológico. Los anales de la Medicina Interna 1998;
129:221-228.

St. Louis ME, Picotear SHS, Bowering D, et al. El botulismo del ajo
cortado: El reconocimiento retardado de un brote grave. Los anales de la
Medicina Interna 1988; 108:363-68.

Townes JM. Cieslak PR, Hatheway CL, et un;. Un brote del botulismo de
Tipo A asoció con una salsa de queso comercial. Anales de la medicina
interna 1996;125:558-63.

**APÉNDICE 1**

Alimentos servidos a los conductores del autobús en el hogar en el
terminal de la ruta del autobús en la primera semana de Enero:

Boloña

Perros calientes

Matambre \*

Mate\*\*

Jamón procesado

Salsa

Salami

Jamón sólido

\* Matambre es un rollo tradicional de carne en la Argentina. En el
hogar del terminal se cortó y se sirvió en los sándwiches, generalmente
con una salsa picante.

\*\* Mate es el té verde.

[^1]: ^\*^ Esto no es el comunicado de prensa distribuido por el
    Ministerio de Salud. Se desarrolló específicamente para este
    ejercicio.