**[FEHB Carrier File Header Layout]{.underline}**

Each transmission you receive will contain a FEHB Carrier File Header
Layout. This is a summary report of all the individual files in a given
transmission. It serves the same function as the Standard Form (SF)
2811, Transmittal and Summary report.

Batch/Header Record (replaces the 2811)

  ----------------------------------------------- ---------- ------------
  FIELD NAME                                      LENGTH     POSITION

  Carrier Name                                    35         1- 35

  Carrier Code                                    2          36- 37

  Total Number of Transactions                    12         38- 49

  Total Number of Starts                          6          50- 55

  Total Number of Changes                         6          56- 61

  Total Number of Stops                           6          62- 67

  Certification Date (MMDDYYYY)                   8          68- 75

  Filler                                          990        76-1065

  Report Number                                   15         1065-1080
  ----------------------------------------------- ---------- ------------

##### [Individual File Layouts (EEX/HUB 2809)]{.underline}

If your plan has enrollment activity, the transmission that OPM-Macon
provides will contain individual records. Each individual record has an
enrollee or annuitant\'s individual enrollment information, just like
the Standard Form 2809.

**[Definitions and Notes:]{.underline}**

-   All dates are MMDDYYYY in format

-   All fields are left justified, and padded right with spaces unless
    otherwise noted.

-   All character data should be in upper case.

Individual Records (EEX/HUB 2809)

\* denotes a new/changed data element

+---------------+-----------------------------+------+------+--------+
| Field         | Values: Edits: Examples:    | Requ | Le   | Po     |
| Description   | Justification               | ired | ngth | sition |
+---------------+-----------------------------+------+------+--------+
| 1\. Nature of | Values: START/CHANGE/STOP   | Y    | 6    | 1 - 6  |
| Transaction   |                             |      |      |        |
|               | Justification: Left         |      |      |        |
+---------------+-----------------------------+------+------+--------+
| **\*2.        | **Values: Last First Middle | *    | **   | **7 -  |
| Employee      | I**                         | *Y** | 50** | 56**   |
| Name**        |                             |      |      |        |
|               | **Edits: No punctuation**   |      |      |        |
|               |                             |      |      |        |
|               | **Example: JOHNSON DERRICK  |      |      |        |
|               | M**                         |      |      |        |
|               |                             |      |      |        |
|               | **Justification: Left**     |      |      |        |
+---------------+-----------------------------+------+------+--------+
| 3\. Social    | Edits: No dashes            | Y    | 9    | 57-65  |
| Security      |                             |      |      |        |
| Number        | Example: 123456789          |      |      |        |
+---------------+-----------------------------+------+------+--------+
| 4\. Date of   | Edits: MMDDYYYY             | Y    | 8    | 66-73  |
| Birth         |                             |      |      |        |
|               | Example: 01011969           |      |      |        |
+---------------+-----------------------------+------+------+--------+

Address Layout (EEX/HUB 2809):

+--------------+------------------------------+-------+------+--------+
| Field        | Values: Edits: Examples:     | Req   | Le   | Po     |
| Description  | Justification                | uired | ngth | sition |
+--------------+------------------------------+-------+------+--------+
| 5\. Home     | Edits: No punctuation, A -   | Y     | 35   | 74-108 |
| Street 1     | Z, 0 - 9, \#                 |       |      |        |
|              |                              |       |      |        |
|              | Example: ROUTE 1 BOX 618B    |       |      |        |
|              |                              |       |      |        |
|              | Justification: Left          |       |      |        |
+--------------+------------------------------+-------+------+--------+
| 6\. Home     | Edits: Same as Home Street 1 | N     | 35   | 1      |
| Street 2     |                              |       |      | 09-143 |
+--------------+------------------------------+-------+------+--------+
| 7\. Home     | Edits: Same as Home Street 1 | N     | 35   | 1      |
| Street 3     |                              |       |      | 44-178 |
+--------------+------------------------------+-------+------+--------+
| 8\. Home     | -Edits: Valid city name      | Y     | 23   | 1      |
| City         |                              |       |      | 79-201 |
|              | Example: MACON               |       |      |        |
|              |                              |       |      |        |
|              | Justification: Left          |       |      |        |
+--------------+------------------------------+-------+------+--------+
| 9\. Home     | Values: Valid State          | Y     | 2    | 2      |
| State        | Abbreviation                 |       |      | 02-203 |
|              |                              |       |      |        |
|              | Example: GA                  |       |      |        |
+--------------+------------------------------+-------+------+--------+
| 10\. Home    | Edits: 5 Required, 4         | Y     | 11   | 2      |
| Zip          | Optional                     |       |      | 04-214 |
|              |                              |       |      |        |
|              | Values: Valid Zip Code or    |       |      |        |
|              | Zip+4 code                   |       |      |        |
|              |                              |       |      |        |
|              | Examples: 31206, 312064204   |       |      |        |
+--------------+------------------------------+-------+------+--------+

NOTE: **FOREIGN ADDRESS LAYOUT** for those carriers that have "true"
foreign address employees in their membership. Foreign addresses do not
include APO/FPO or U.S. Territories. We have provided this format only
to those few carriers that have "true" foreign address employees in
their membership. If you need it, please e-mail or call Mr. Chris Selle,
OPM-Macon, at 478/744-2115. CRSELLE@OPM.GOV

FEHB Carrier File Layout (EEX/HUB 2809)(Continued.)

\* denotes a new/changed data element

+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| Field        |   | Values: Edits: Examples:  | R |      | L     | Position |
| Description  |   | Justification             | e |      | ength |          |
|              |   |                           | q |      |       |          |
|              |   |                           | u |      |       |          |
|              |   |                           | i |      |       |          |
|              |   |                           | r |      |       |          |
|              |   |                           | e |      |       |          |
|              |   |                           | d |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 11\. Sex     |   | Values: M/F               | Y |      | 1     | 215      |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 12\. FEHB    |   | Values: Y/N               | Y |      | 1     | 216      |
| Marriage     |   |                           |   |      |       |          |
| Indicator    |   |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 13\. FEHB    |   | Edits: Empty or 17 digits | N |      | 17    | 217-233  |
| Daytime      |   |                           |   |      |       |          |
| Phone        |   | Edits: Employees daytime |   |      |       |          |
|              |   | phone number              |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Values: 0 - 9             |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Example: 9127442286(Pad   |   |      |       |          |
|              |   | Right with Spaces)        |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 14\. FEHB    |   | Values: Valid FEHB        | Y |      | 3     | 234-236  |
| Enrollment   |   | enrollment code of the    | / |      |       |          |
| Code         |   | carrier the employee or   | N |      |       |          |
|              |   | annuitant is enrolling in |   |      |       |          |
|              |   | or changing to            |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Edits: Required for       |   |      |       |          |
|              |   | Starts, Changes           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Edits: Blank for Stops    |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Example: 104              |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 15\. FEHB    |   | Edits: Last First Middle  | Y |      | 35    | 237-271  |
| Family       |   | Initial                   | / |      |       |          |
| Member Name  |   |                           | N |      |       |          |
| 1            |   | Edits: NO PUNCTUATION     |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Edits: Occurrence 1 is    |   |      |       |          |
|              |   | required for family       |   |      |       |          |
|              |   | coverage                  |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Example: JOHNSON SUSAN    |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 16\. FEHB    |   | Values: Valid Zip Code or | N |      | 11    | 272-282  |
| Family Zip   |   | Zip+4 code                |   |      |       |          |
| Code 1       |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Edits: 5 or 9 digits      |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Examples: 31206,          |   |      |       |          |
|              |   | 312064204                 |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 17\. FEHB    |   | Edits: MMDDYYYY           | Y |      | 8     | 283-290  |
| Family DOB 1 |   |                           | / |      |       |          |
|              |   | Edits: Occurrence 1 is    | N |      |       |          |
|              |   | required for family       |   |      |       |          |
|              |   | coverage                  |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Example: 01011996         |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 18\. FEHB    |   | Values: M/F               | Y |      | 1     | 291      |
| Family Sex   |   |                           | / |      |       |          |
| Code 1       |   | Edits: F = Female, M =    | N |      |       |          |
|              |   | Male                      |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Edits: Occurrence 1 is    |   |      |       |          |
|              |   | required for family       |   |      |       |          |
|              |   | coverage                  |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 19\. FEHB    |   | Values: 1,2,3,4           | Y |      | 1     | 292      |
| Family       |   |                           | / |      |       |          |
| Relationship |   | Edits: See field          | N |      |       |          |
| 1            |   | description               |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Edits: Occurrence 1 is    |   |      |       |          |
|              |   | required for family       |   |      |       |          |
|              |   | coverage                  |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 20\. FEHB    |   | Edits: No dashes          | N |      | 9     | 293-301  |
| Family SSN 1 |   |                           |   |      |       |          |
|              |   | Example: 123456789        |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 21\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 35    | 302-336  |
| Family       | f |                           |   |      |       |          |
| Member Name  | f |                           |   |      |       |          |
| 2            | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | \ |                           |   |      |       |          |
|              | ' |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | . |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | - |                           |   |      |       |          |
|              | 5 |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | w |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | . |                           |   |      |       |          |
|              | ( |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | - |                           |   |      |       |          |
|              | 4 |                           |   |      |       |          |
|              | 4 |                           |   |      |       |          |
|              | ) |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 22\. FEHB    | I |                           |   | N    | 11    | 337-347  |
| Family Zip   | f |                           |   |      |       |          |
| Code 2       | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | Z |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 23\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 8     | 348-355  |
| Family DOB 2 | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 24\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 1     | 356      |
| Family Sex   | f |                           |   |      |       |          |
| Code 2       | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 25\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 1     | 357      |
| Family       | f |                           |   |      |       |          |
| Relationship | f |                           |   |      |       |          |
| 2            | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 26\. FEHB    | I |                           |   | N    | 9     | 358-366  |
| Family SSN 2 | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 27\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 35    | 367-401  |
| Family       | f |                           |   |      |       |          |
| Member Name  | f |                           |   |      |       |          |
| 3            | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 3 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 28\. FEHB    | I |                           |   | N    | 11    | 402-412  |
| Family Zip   | f |                           |   |      |       |          |
| Code 3       | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 3 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | Z |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 29\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 8     | 413-420  |
| Family DOB 3 | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 3 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 30\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 1     | 421      |
| Family Sex   | f |                           |   |      |       |          |
| Code 3       | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 3 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 31\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 1     | 422      |
| Family       | f |                           |   |      |       |          |
| Relationship | f |                           |   |      |       |          |
| 3            | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 3 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 32\. FEHB    | I |                           |   | N    | 9     | 423-431  |
| Family SSN 3 | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 3 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 33\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 35    | 432-466  |
| Family       | f |                           |   |      |       |          |
| Member Name  | f |                           |   |      |       |          |
| 4            | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 4 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 34\. FEHB    | I |                           |   | N    | 11    | 467-477  |
| Family Zip   | f |                           |   |      |       |          |
| Code 4       | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 4 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | Z |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 35\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 8     | 478-485  |
| Family DOB 4 | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 4 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 36\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 1     | 486      |
| Family Sex   | f |                           |   |      |       |          |
| Code 4       | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 4 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 37\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 1     | 487      |
| Family       | f |                           |   |      |       |          |
| Relationship | f |                           |   |      |       |          |
| 4            | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 4 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 38\. FEHB    | I |                           |   | N    | 9     | 488-522  |
| Family SSN 4 | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 4 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 39\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 35    | 523-557  |
| Family       | f |                           |   |      |       |          |
| Member Name  | f |                           |   |      |       |          |
| 5            | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 5 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 40\. FEHB    | I |                           |   | N    | 11    | 558-568  |
| Family Zip   | f |                           |   |      |       |          |
| Code 5       | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 5 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | Z |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 41\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 8     | 569-576  |
| Family DOB 5 | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 5 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 42\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 1     | 577      |
| Family Sex   | f |                           |   |      |       |          |
| Code 5       | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 5 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 43\. FEHB    | I |                           |   | Y/N  | 1     | 578      |
| Family       | f |                           |   |      |       |          |
| Relationship | f |                           |   |      |       |          |
| 5            | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 5 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 44\. FEHB    | I |                           |   | N    | 9     | 579-587  |
| Family SSN 5 | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 5 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*45. FEHB | * |                           |   | **Y  | *     | **5      |
| Family       | * |                           |   | /N** | *35** | 88-622** |
| Member Name  | I |                           |   |      |       |          |
| 6**          | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 6 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*46. FEHB | * |                           |   | *    | *     | **6      |
| Family Zip   | * |                           |   | *N** | *11** | 23-633** |
| Code 6**     | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 6 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | Z |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*47. FEHB | * |                           |   | **Y  | **8** | **6      |
| Family DOB   | * |                           |   | /N** |       | 34-641** |
| 6**          | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 6 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*48. FEHB | * |                           |   | **Y  | **1** | **642**  |
| Family Sex   | * |                           |   | /N** |       |          |
| Code 6**     | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 6 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*49. FEHB | * |                           |   | **Y  | **1** | **643**  |
| Family       | * |                           |   | /N** |       |          |
| Relationship | I |                           |   |      |       |          |
| 6**          | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 6 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*50. FEHB | * |                           |   | *    | **9** | **6      |
| Family SSN   | * |                           |   | *N** |       | 44-652** |
| 6**          | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 6 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*51. FEHB | * |                           |   | **Y  | *     | **6      |
| Family       | * |                           |   | /N** | *35** | 53-687** |
| Member Name  | I |                           |   |      |       |          |
| 7**          | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 7 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*52. FEHB | * |                           |   | *    | *     | **6      |
| Family Zip   | * |                           |   | *N** | *11** | 88-698** |
| Code 7**     | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 7 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | Z |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*53. FEHB | * |                           |   | **Y  | **8** | **6      |
| Family DOB   | * |                           |   | /N** |       | 99-706** |
| 7**          | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 7 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*54. FEHB | * |                           |   | **Y  | **1** | **707**  |
| Family Sex   | * |                           |   | /N** |       |          |
| Code 7**     | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 7 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*55 FEHB  | * |                           |   | **Y  | **1** | **708**  |
| Family       | * |                           |   | /N** |       |          |
| Relationship | I |                           |   |      |       |          |
| 7**          | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 7 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*56. FEHB | * |                           |   | *    | **9** | **7      |
| Family SSN   | * |                           |   | *N** |       | 09-717** |
| 7**          | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 7 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*57. FEHB | * |                           |   | **Y  | *     | **7      |
| Family       | * |                           |   | /N** | *35** | 18-752** |
| Member Name  | I |                           |   |      |       |          |
| 8**          | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 8 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*58. FEHB | * |                           |   | *    | *     | **7      |
| Family Zip   | * |                           |   | *N** | *11** | 53-763** |
| Code 8**     | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 8 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | Z |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*59. FEHB | * |                           |   | **Y  | **8** | **7      |
| Family DOB   | * |                           |   | /N** |       | 64-771** |
| 8**          | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 8 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*60. FEHB | * |                           |   | **Y  | **1** | **772**  |
| Family Sex   | * |                           |   | /N** |       |          |
| Code 8**     | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 8 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*61. FEHB | * |                           |   | **Y  | **1** | **773**  |
| Family       | * |                           |   | /N** |       |          |
| Relationship | I |                           |   |      |       |          |
| 8**          | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 8 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*62. FEHB | * |                           |   | *    | **9** | **7      |
| Family SSN   | * |                           |   | *N** |       | 74-782** |
| 8**          | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 8 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*63. FEHB | * |                           |   | **Y  | *     | **7      |
| Family       | * |                           |   | /N** | *35** | 83-817** |
| Member Name  | I |                           |   |      |       |          |
| 9**          | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 9 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*64. FEHB | * |                           |   | *    | *     | **8      |
| Family Zip   | * |                           |   | *N** | *11** | 18-828** |
| Code 9**     | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 9 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | Z |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*65. FEHB | * |                           |   | **Y  | **8** | **8      |
| Family DOB   | * |                           |   | /N** |       | 29-836** |
| 9**          | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 9 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*66. FEHB | * |                           |   | **Y  | **1** | **837**  |
| Family Sex   | * |                           |   | /N** |       |          |
| Code 9**     | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 9 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*67. FEHB | * |                           |   | **Y  | **1** | **838**  |
| Family       | * |                           |   | /N** |       |          |
| Relationship | I |                           |   |      |       |          |
| 9**          | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 9 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*68. FEHB | * |                           |   | *    | **9** | **8      |
| Family SSN   | * |                           |   | *N** |       | 39-847** |
| 9**          | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 9 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*69. FEHB | * |                           |   | **Y  | *     | **8      |
| Family       | * |                           |   | /N** | *35** | 48-882** |
| Member Name  | I |                           |   |      |       |          |
| 10**         | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*70. FEHB | * |                           |   | *    | *     | **8      |
| Family Zip   | * |                           |   | *N** | *11** | 83-893** |
| Code 10**    | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | Z |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*71. FEHB | * |                           |   | **Y  | **8** | **8      |
| Family DOB   | * |                           |   | /N** |       | 94-901** |
| 10**         | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*72. FEHB | * |                           |   | **Y  | **1** | **902**  |
| Family Sex   | * |                           |   | /N** |       |          |
| Code 10**    | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*73. FEHB | * |                           |   | **Y  | **1** | **903**  |
| Family       | * |                           |   | /N** |       |          |
| Relationship | I |                           |   |      |       |          |
| 10**         | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| **\*74. FEHB | * |                           |   | *    | **9** | **9      |
| Family SSN   | * |                           |   | *N** |       | 04-912** |
| 10**         | I |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
|              | * |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 75\. FEHB    | V |                           |   | Y    | 1     | 913      |
| Other        | a |                           |   |      |       |          |
| Insurance    | l |                           |   |      |       |          |
| Indicator    | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | / |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 76\. FEHB    | V |                           |   | ##   | 35    | 914-948  |
| Other        | a |                           |   |  Y/N |       |          |
| Insurance    | l |                           |   |      |       |          |
| Policy       | u |                           |   |      |       |          |
| Holder Name  | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | L |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | U |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | T |                           |   |      |       |          |
|              | U |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | T |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 77\. FEHB    | V |                           |   | Y/N  | 1     | 949      |
| Medicare     | a |                           |   |      |       |          |
| Indicator    | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | / |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 78\. FEHB    | V |                           |   | Y/N  | 1     | 950      |
| Medicare-A   | a |                           |   |      |       |          |
| Employee     | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | / |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | - |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 79\. FEHB    | V |                           |   | Y/N  | 1     | 951      |
| Medicare-B   | a |                           |   |      |       |          |
| Employee     | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | / |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | - |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 80\. FEHB    | V |                           |   | Y/N  | 1     | 952      |
| Medicare-A   | a |                           |   |      |       |          |
| Spouse       | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | / |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              |  |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | - |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | # |                           |   |      |       |          |
|              | # |                           |   |      |       |          |
|              | # |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 81\. FEHB    | V |                           |   | Y/N  | 1     | 953      |
| Medicare-B   | a |                           |   |      |       |          |
| Spouse       | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | / |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              |  |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | - |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 82\. FEHB    | V |                           |   | Y/N  | 1     | 954      |
| TRICARE      | a |                           |   |      |       |          |
| (formerly    | l |                           |   |      |       |          |
| CHAMPUS)     | u |                           |   |      |       |          |
| Indicator    | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | / |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 83\. FEHB    | V |                           |   | Y/N  | 35    | 955-989  |
| Other        | a |                           |   |      |       |          |
| Insurance    | l |                           |   |      |       |          |
| Name         | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              |  |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | w |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | . |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | . |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | T |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | T |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | L |                           |   |      |       |          |
|              | T |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 84\. FEHB    | V |                           |   | Y    | 3     | 990-992  |
| Present      | a |                           |   |      |       |          |
| Enrollment   | l |                           |   |      |       |          |
| Code         | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | k |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | 4 |                           |   |      |       |          |
|              | 5 |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 85\. FEHB    | V |                           |   | Y    | 2     | 993-994  |
| Event Code   | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | k |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | . |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 86\. Premium | V |                           |   | Y    | 8     | 995-1002 |
| Effective    | a |                           |   |      |       |          |
| Date         | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | T |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | k |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | . |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 3 |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 87\.         | 2 |                           |   | Y    | 8     | 1        |
| Coverage     |   |                           |   |      |       | 003-1010 |
| Effective    | V |                           |   |      |       |          |
| Date         | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | T |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | k |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 3 |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 88\. Date of | V |                           |   | Y    | 8     | 1        |
| Action       | a |                           |   |      |       | 011-1018 |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | T |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 89\. Time of | V |                           |   | Y    | 6     | 1        |
| Action       | a |                           |   |      |       | 019-1024 |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | T |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | 4 |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | 1 |                           |   |      |       |          |
|              | 6 |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | 2 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 6 |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 90\. CPDF    | V |                           |   | Y    | 4     | 1        |
| Agency Code  | a |                           |   |      |       | 025-1028 |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | V |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | . |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | L |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | w |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | x |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | 0 |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 91\.         | V |                           |   | Y    | 8     | 1        |
| Personnel    | a |                           |   |      |       | 029-1036 |
| Office ID    | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | V |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | I |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 92\. Payroll | V |                           |   | Y    | 8     | 1        |
| Office       | a |                           |   |      |       | 037-1044 |
| Number       | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | V |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 93\. Annuity | V |                           |   | Y\\N | 9     | 1        |
| Claim Number | a |                           |   |      |       | 045-1053 |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | V |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | C |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | k |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 94\. HB      | V |                           |   | Y\\N | 9     | 1        |
| Id           | a |                           |   |      |       | 054-1062 |
| entification | l |                           |   |      |       |          |
| Number       | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | H |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | R |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | q |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | k |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 95\.         | V |                           |   | Y/N  | 1     | 1063     |
| Forei        | a |                           |   |      |       |          |
| gn/Over-Seas | l |                           |   |      |       |          |
| Address      | u |                           |   |      |       |          |
| Indicator    | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | / |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | Y |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | ( |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | / |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | ) |                           |   |      |       |          |
|              | . |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | N |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | U |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | w |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | / |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | U |                           |   |      |       |          |
|              | S |                           |   |      |       |          |
|              | T |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | . |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 96\. Filler  | V |                           |   |      | 2     | 1        |
|              | a |                           |   |      |       | 064-1065 |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | B |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | k |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+
| 97\. Report  | V |                           |   | N    | 15    | 1        |
| Number       | a |                           |   |      |       | 066-1080 |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | A |                           |   |      |       |          |
|              | g |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | v |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | k |                           |   |      |       |          |
|              | , |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | F |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | l |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | D |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | p |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | f |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | h |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | u |                           |   |      |       |          |
|              | m |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              |   |                           |   |      |       |          |
|              | E |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | i |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | s |                           |   |      |       |          |
|              | : |                           |   |      |       |          |
|              | G |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | r |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | t |                           |   |      |       |          |
|              | e |                           |   |      |       |          |
|              | d |                           |   |      |       |          |
|              | b |                           |   |      |       |          |
|              | y |                           |   |      |       |          |
|              | O |                           |   |      |       |          |
|              | P |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | - |                           |   |      |       |          |
|              | M |                           |   |      |       |          |
|              | a |                           |   |      |       |          |
|              | c |                           |   |      |       |          |
|              | o |                           |   |      |       |          |
|              | n |                           |   |      |       |          |
+--------------+---+---------------------------+---+------+-------+----------+