Number range CHAPTERForma Aprobada

OMB No. 0930-0208

Fecha de Expiración 1/31/2007

**Resultados de Participantes del CSAP GPRA**

**Medidas para Programas Discrecionales**

**ADULTOS**

El plazo de tiempo que requiere obtener esta información se calcula en
un promedio de veinte minutos si se le hacen todas las preguntas al
partipante; en la medida que los proveederoes de servicios de salud
puedan conseguir la información por otros medios, ya sea a través de la
registración de participantes o dándole seguimiento a estos mismos,
tomará menos tiempo obtenerla. Envíe sus comentarios acerca del plazo de
tiempo que toma esta encuesta o sobre cualquier otro aspecto de cómo se
obtiene esta información a: SAMHSA Reports Clearance Officer, Room
16-105, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20857. Las agencias federales
no pueden realizar o auspiciar encuestas, y las personas no tienen que
responder a ellas, a menos que se presente un número de control válido
de la OMB (Oficina de Gerencia y Presupuesto). El número de control para
este proyecto es 0930-0208.

9/03

**ADMINISTRACIÓN DEL RECORD**

**No. Identificación de Participante**
\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|

**No. Identificación de Contrato/Beca**
\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|

**Año de la Beca** \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|

> Año

**Fecha de Entrevista** \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\| / \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|
/ \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|

**Tipo de Entrevista**

1\. Pre-Examinación 2. Pos-Examinación 3. De seguimiento después de 6
meses

**A. PREGUNTAS DEMOGRÁFICAS (LAS PREGUNTAS 1-4 SOLAMENTE SE LE PREGUNTAN
AL PRINCIPIO)**

**1. Género**

>  Masculino
>
> **** Femenino

**2. ¿Es usted hispano o latino?**

> **** Sí **** No

**3. ¿De qué raza es usted? (Seleccione una o más)**

>  Negro o afro-americano **** Nativo de Alaska
>
> **** Asiático **** Blanco
>
> **** Indio americano
>
> **** Nativo de Hawaii o alguna otra **\
> **isla del Pacífico

**4. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?** \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\| /
\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\| / \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|

> Mes / Día / Año

**B. USO DE DROGAS Y DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS**

+---------------------------------------------------------------------+---+
| 1.  **¿Cuál es su mejor estimado del número de días en los cuales   |   |
|     masticó tabaco durante los últimos 30 días?**                   |   |
|                                                                     |   |
| > 0 0 días                                                          |   |
| >                                                                   |   |
| > 1 1 o 2 días                                                      |   |
| >                                                                   |   |
| > 2 De 3 a 5 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 3 De 6 a 9 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 4 De 10 a 19 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 5 De 20 a 29 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 6 Los 30 días                                                     |   |
+---------------------------------------------------------------------+---+
| **2 ¿Cuál es su mejor estimado del número de días en los cuales     |   |
| fumó un cigarrillo completo, o parcialmente, durante los últimos 30 |   |
| días?**                                                             |   |
|                                                                     |   |
| > 0 0 días                                                          |   |
| >                                                                   |   |
| > 1 1 o 2 días                                                      |   |
| >                                                                   |   |
| > 2 De 3 a 5 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 3 De 6 a 9 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 4 De 10 a 19 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 5 De 20 a 29 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 6 Los 30 días                                                     |   |
+---------------------------------------------------------------------+---+
| 3.  **¿Cuál es su mejor estimado del número de días en los cuales   | [ |
|     consumió bebidas alcohólicas durante los últimos 30 días?**     | ] |
|                                                                     | { |
| > 0 0 días                                                          | . |
| >                                                                   | m |
| > 1 1 o 2 días                                                      | a |
| >                                                                   | r |
| > 2 De 3 a 5 días                                                   | k |
| >                                                                   | } |
| > 3 De 6 a 9 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 4 De 10 a 19 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 5 De 20 a 29 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 6 Los 30 días                                                     |   |
+---------------------------------------------------------------------+---+
| 4.  **¿Cuál es su mejor estimado del número de días en los cuales   |   |
|     usó marihuana o hachís durante los últimos 30 días?**           |   |
|                                                                     |   |
| > 0 0 días                                                          |   |
| >                                                                   |   |
| > 1 1 o 2 días                                                      |   |
| >                                                                   |   |
| > 2 De 3 a 5 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 3 De 6 a 9 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 4 De 10 a 19 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 5 De 20 a 29 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 6 Los 30 días                                                     |   |
+---------------------------------------------------------------------+---+
| 5.  **¿Cuál es su mejor estimado del número de días en los cuales   |   |
|     usó cocaína durante los últimos 30 días?**                      |   |
|                                                                     |   |
| > 0 0 días                                                          |   |
| >                                                                   |   |
| > 1 1 o 2 días                                                      |   |
| >                                                                   |   |
| > 2 De 3 a 5 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 3 De 6 a 9 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 4 De 10 a 19 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 5 De 20 a 29 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 6 Los 30 días                                                     |   |
+---------------------------------------------------------------------+---+
| 6.  **¿Cuál es su mejor estimado del número de días en los cuales   |   |
|     usó cocaína de piedra (crack) durante los últimos 30 días?**    |   |
|                                                                     |   |
| > 0 0 días                                                          |   |
| >                                                                   |   |
| > 1 1 o 2 días                                                      |   |
| >                                                                   |   |
| > 2 De 3 a 5 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 3 De 6 a 9 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 4 De 10 a 19 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 5 De 20 a 29 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 6 Los 30 días                                                     |   |
+---------------------------------------------------------------------+---+
| 7.  **¿Cuál es su mejor estimado del número de días en los cuales   |   |
|     inhaló algo para entretenerse o para sentirse endrogado (high)  |   |
|     durante los últimos 30 días?**                                  |   |
|                                                                     |   |
| > 0 0 días                                                          |   |
| >                                                                   |   |
| > 1 1 o 2 días                                                      |   |
| >                                                                   |   |
| > 2 De 3 a 5 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 3 De 6 a 9 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 4 De 10 a 19 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 5 De 20 a 29 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 6 Los 30 días                                                     |   |
+---------------------------------------------------------------------+---+
| 8.  **¿Cuál es su mejor estimado del número de días en los cuales   |   |
|     usó heroína durante los últimos 30 días?**                      |   |
|                                                                     |   |
| > 0 0 días                                                          |   |
| >                                                                   |   |
| > 1 1 o 2 días                                                      |   |
| >                                                                   |   |
| > 2 De 3 a 5 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 3 De 6 a 9 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 4 De 10 a 19 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 5 De 20 a 29 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 6 Los 30 días                                                     |   |
+---------------------------------------------------------------------+---+
|                                                                     |   |
+---------------------------------------------------------------------+---+
| 9.  **¿Cuál es su mejor estimado del número de días en los cuales   | [ |
|     usó drogas alucinantes durante los últimos 30 días?**           | ] |
|                                                                     | { |
| > 0 0 días                                                          | . |
| >                                                                   | m |
| > 1 1 o 2 días                                                      | a |
| >                                                                   | r |
| > 2 De 3 a 5 días                                                   | k |
| >                                                                   | } |
| > 3 De 6 a 9 días                                                   |   |
| >                                                                   |   |
| > 4 De 10 a 19 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 5 De 20 a 29 días                                                 |   |
| >                                                                   |   |
| > 6 Los 30 días                                                     |   |
+---------------------------------------------------------------------+---+

**10. ¿Qué edad tenía la [primera vez]{.underline} que fumó un
cigarrillo completo o parcialmente?**

> años de edad Marque el encasillado si nunca ha fumado un cigarrillo
> completo o parcialmente. 

**11. Pensando en la [primera vez]{.underline} que consumió un trago de
bebida alcohólica. ¿Qué edad tenía la primera vez que consumió un trago
de bebida alcohólica? Por favor no incluya las veces en que solamente
tomó uno o dos sorbos de una bebida.**

> años de edad Marque el encasillado si nunca ha tomado bebidas
> alcohólicas. 

**12. ¿Qué edad tenía la [primera vez]{.underline} que usó marihuana o
hachís?**

> años de edad Marque el encasillado si nunca ha usado marihuana o
> hachís. 

**13. ¿Qué edad tenía la [primera vez]{.underline} que usó cualquier
droga ilegal?**

> años de edad Marque el encasillado si nunca ha usado drogas ilegales.
> 

**D. EDUCACIÓN, EMPLEO, E INGRESO**

**1. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que usted ha alcanzado,
aunque haya o no haya recibido algún título? \[01=1er (primer) grado,
12=12mo (duodécimo) grado, 13=primer año universitario, 16=título
universitario\]**

\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\| nivel en años

> **1a. Si tiene menos de 12 años de educación, ¿tiene lo que se conoce
> por sus siglas en inglés, un GED (General Equivalency Diploma), es
> decir un diploma equivalente de escuela secundaria?**
>
>  Sí  No

**G. ACTITUDES Y CREENCIAS**

**1. ¿Cuánto se arriesga la gente a perjudicarse físicamente a si misma
y de otras maneras cuando fuma una cajetilla de cigarrillos**, **o más
de una, al día?**

 Ningún riesgo

 Riesgo mínimo

 Riesgo moderado

 Riesgo grave

**2. ¿Cuánto se arriesga la gente a perjudicarse físicamente a si misma
y de otras maneras cuando fuman marihuana una vez al mes?**

 Ningún riesgo

 Riesgo mínimo

 Riesgo moderado

 Riesgo grave

3.  **¿Cuánto se arriesga la gente a perjudicarse físicamente a si misma
    y de otras maneras cuando:**

**a. Consumen cinco tragos o más de bebidas alcohólicas casi todos los
días?**

 Ningún riesgo

 Riesgo mínimo

 Riesgo moderado

 Riesgo grave

**b. Consumen cinco tragos o más de bebidas alcohólicas una o dos veces
a la semana?**

 Ningún riesgo

 Riesgo mínimo

 Riesgo moderado

 Riesgo grave

4.  **¿Qué piensa acerca de los adultos que fuman una cajetilla de
    cigarrillos**, **o más de una, al día?**

>  Ni aprueba ni desaprueba

 Desaprueba un poco

 Desaprueba firmemente

5.  **¿Qué piensa acerca de los adultos que han probado marihuana o
    hachís una o dos veces?**

>  Ni aprueba ni desaprueba

 Desaprueba un poco

 Desaprueba firmemente

**6. ¿Qué piensa acerca de los adultos que consumen uno o dos tragos de
bebidas alcohólicas casi todos los días?**

>  Ni aprueba ni desaprueba

 Desaprueba un poco

 Desaprueba firmemente

**7. ¿Qué piensa acerca de los adultos que manejan un automóvil después
de consumir uno o dos tragos de bebidas alcohólicas?**

>  Ni aprueba ni desaprueba

 Desaprueba un poco

 Desaprueba firmemente

Forma Aprobada

OMB No. 0930-0208

Fecha de Expiración 1/31/2007

**Resultados de Participantes del CSAP GIRA**

**Medidas para Programas Discrecionales**

**JÓVENES - EDADES DE 12 A 17 AÑOS**

El plazo de tiempo que requiere obtener esta información se calcula en
un promedio de veinte minutos si se le hacen todas las preguntas al
participante; en la medida que los proveederoes de servicios de salud
puedan conseguir la información por otros medios, ya sea a través de la
registración de participantes o dándole seguimiento a estos mismos,
tomará menos tiempo obtenerla. Envíe sus comentarios acerca del plazo de
tiempo que toma esta encuesta o sobre cualquier otro aspecto de cómo se
obtiene esta información a: SAMHSA Reports Clearance Officer, Room
16-105, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20857. Las agencias federales
no pueden realizar o auspiciar encuestas, y las personas no tienen que
responder a ellas, a menos que se presente un número de control válido
de la OMB (Oficina de Gerencia y Presupuesto). El número de control para
este proyecto es 0930-0208.

9/03

**ADMINISTRACIÓN DEL RECORD**

**No. Identificación de Participante**
\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|

**No. Identificación de Contrato/Beca**
\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|

**Año de la Beca** \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|

> Año

**Fecha de Entrevista** \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\| / \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|
/ \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|

**Tipo de Entrevista**

1\. Pre-Examinación 2. Pos-Examinación 3. De seguimiento después de 6
meses

**A. PREGUNTAS DEMOGRÁFICAS (LAS PREGUNTAS 1-4 SOLAMENTE SE LE PREGUNTAN
AL PRINCIPIO)**

**1. Género**

>  Masculino
>
> **** Femenino

**2. ¿Es usted hispano o latino?**

> **** Sí **** No

**3. ¿De qué raza es usted? (Seleccione una o más)**

>  Negro o afro-americano **** Nativo de Alaska
>
> **** Asiático **** Blanco
>
> **** Indio americano
>
> **** Nativo de Hawaii o alguna otra **\
> **isla del Pacífico

**4. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?** \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\| /
\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\| / \|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\|

> Mes / Día / Año

**B. USO DE DROGAS Y DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS**

**1. ¿Con que frecuencia ha fumado cigarrillos durante los últimos 30
días?**

> 1 No lo ha hecho
>
> 2 Menos de un cigarrillo al día
>
> 3 De uno a cinco cigarrillos al día
>
> 4 Aproximadamente media cajetilla al día
>
> 5 Aproximadamente una cajetilla al día
>
> 6 Aproximadamente una cajetilla y media al día
>
> 7 Dos cajetillas o más al día

**2. ¿Con que frecuencia ha usado tabaco sin humo durante los últimos 30
días?**

> 1 No lo ha usado
>
> 2 Una o dos veces
>
> 3 Una o dos veces a la semana
>
> 4 De tres a cinco veces a la semana
>
> 5 Aproximadamente una vez al día
>
> 6 Más de una vez al día

**3. Para ser más preciso, durante los últimos 30 días, ¿cuántos
cigarrillos ha fumado al día, aproximadamente ?**

> 1 Ninguno
>
> 2 Menos de uno al día
>
> 3 De uno a 2
>
> 4 De 3 a 7
>
> 5 De 8 a 12
>
> 6 De 13 a 17
>
> 7 De 18 a 22
>
> 8 De 23 a 27
>
> 9 De 28 a 32
>
> 10 De 33 a 37
>
> 11 38 o más

**Las bebidas alcohólicas incluyen cerveza, vino, \"wine coolers" y
licor.**

4.  **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días ha consumido
    bebidas alcohólicas (es decir, tomado más de unos pocos sorbos)?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

5.  **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha estado embriagado o borracho o muy intoxicado por haber
    consumido bebidas alcohólicas?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

6.  **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha usado marihuana (yerba, pasto) o hachís (hash, hash
    oil)?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

7.  **Durante el ULTIMO MES, ¿cuántos cigarrillos de marihuana (tabacos,
    pitillos), o su equivalente, ha fumado al día, como promedio? (Si lo
    compartió con otra gente, cuente solamente la cantidad que USTED
    fumó).**

> 1 Ninguno
>
> 2 Menos de 1 al día
>
> 3 1 al día
>
> 4 De 2 a 3 al día
>
> 5 De 4 a 6 al día
>
> 6 De 7 a 10 al día
>
> 7 11 o más al día

8.  **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha olido, o inhalado el contenido de latas de aerosol
    (spray), o inhalado cualquier gas o spray para endrogarse?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

9.  **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha ingerido LSD (ácido')?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

**Las anfetaminas son conocidas como: anfetas, uppers, ups, speed,
bennies, dexies, pep pills, diet pills, meth o crystal meth. Estas
incluyen las siguientes drogas: Bencedrina, Dexedrine, Methedrine,
Ritalin, Preludin, Dexamyl y Metanfetamina.**

10. **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha tomado anfetaminas por su cuenta, es decir que lo ha
    hecho sin que un médico le indique que las tome?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

11. **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha tomado cocaína de piedra ('crack')?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

12. **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha tomado cocaína de cualquier otra forma (como cocaína en
    polvo)?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

13. **Los médicos recetan tranquilizantes algunas veces para aquietar a
    la gente, calmar los nervios, o relajar los músculos. Librium,
    Valium y Miltown son todos tranquilizantes. ¿En cuántas ocasiones
    durante los últimos 30 días (de haber ocurrido) ha tomado
    tranquilizantes por su cuenta, es decir que lo ha hecho sin que un
    médico le indique que los tome?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

14. **Los médicos recetan barbitúricos algunas veces para ayudar a la
    gente a relajarse o para dormir. A veces se les conoce como downs,
    downers, goofballs, yellows, reds, blues o rainbows. ¿En cuántas
    ocasiones durante los últimos 30 días (de haber ocurrido) ha tomado
    barbitúricos por su cuenta, es decir que lo ha hecho sin que un
    médico le indique que los tome?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

**15. ¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
ocurrido) ha fumado (o inhalado el vapor) de metadona cristalina
(crystal meth, 'ice')?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

16. **Los médicos recetan anfetaminas para ayudar a la gente a rebajar o
    para darle más energía a la gente. A veces se les conoce como
    estimulantes, píldoras de dieta, uppers, ups, speed, bennies,
    dexies, pep pills y diet pills. No se supone que las farmacias las
    vendan sin receta médica. Las anfetaminas NO incluyen medicamentos
    que se vendan sin receta, tales como píldoras de dieta que se
    encuentran en los estantes de las farmacias (por ejemplo Dexatrim) o
    píldoras para mantenerse despierto (por ejemplo No-Doz), o cualquier
    medicamento que se compre por medio del correo. ¿En cuántas
    ocasiones durante los últimos 30 días (de haber ocurrido) ha tomado
    anfetaminas por su cuenta, es decir que lo ha hecho sin que un
    médico le indique que las tome?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

17. **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha usado heroína?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

18. **Existe un número de narcóticos además de la heroína, tales como la
    metadona, el opio, la morfina, la codeína, demerol, paregoric,
    talwin y laudanum. A veces son recetadas por lo médicos. ¿En cuántas
    ocasiones durante los últimos 30 días (de haber ocurrido) ha usado
    narcóticos por su cuenta, es decir que lo ha hecho sin que un médico
    le indique que los use?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

19. **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha usado ecstasis (MDMA)?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

20. **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha usado Rohypnol ('rophies,' 'roofies')?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

21. **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha usado GHB ('liquid G,' 'grievous bodily harm')?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

22. **¿En cuántas ocasiones durante los últimos 30 días (de haber
    ocurrido) ha usado Ketamine ('special K,' 'super K')?**

> 1 En 0 ocasiones
>
> 2 De 1 a 2 ocasiones
>
> 3 De 3 a 5 ocasiones
>
> 4 De 6 a 9 ocasiones
>
> 5 De 10 a 19 ocasiones
>
> 6 De 20 a 39 ocasiones
>
> 7 En 40 ocasiones o más

**23. ¿En cuántas ocasiones a través de su vida (de haber ocurrido) ha
tomado bebidas alcohólicas-que haya sido más de unos pocos sorbos?**

 Nunca

 De 1 a 2

 De 3 a 5

 De 6 a 9

 De 10 a 19

 De 20 a 39

 En 40 ocasiones o más

**24. ¿Qué edad tenía la [primera vez]{.underline} que fumó un
cigarrillo completo o parcialmente?**

> años de edad Marque el encasillado si nunca ha fumado. 

**25. Pensando en la [primera vez]{.underline} que consumió un trago de
bebidas alcohólicas. ¿Qué edad tenía la primera vez que consumió un
trago de bebidas alcohólicas? Por favor no incluya las veces en que
solamente tomó uno o dos sorbos de una bebida.**

> años de edad Marque el encasillado si nunca ha tomado bebidas
> alcohólicas. 

**26. ¿Qué edad tenía la [primera vez]{.underline} que usó marihuana o
hachís?**

> años de edad Marque el encasillado si nunca ha usado marihuana o
> hachís. 

**27. ¿Qué edad tenía la [primera vez]{.underline} que usó cualquier
droga ilegal?**

> años de edad Marque el encasillado si nunca ha usado drogas ilegales.
> 

**D. EDUCACIÓN, EMPLEO, E INGRESO**

**1. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que usted ha alcanzado,
aunque haya o no haya recibido algún título? \[01=1er (primer) grado,
12=12mo (duodécimo) grado, 13=primer año universitario, 16=título
universitario\]**

\|\_\_\_\_\|\_\_\_\_\| nivel en años

**G. ACTITUDES Y CREENCIAS**

1.  **Mis amigos tienen claro que estoy comprometido a vivir la vida sin
    usar drogas ilícitas.**

 Falso

 Quizás

 Cierto

2.  **Yo he tomado la decisión final de mantenerme alejado de la
    marihuana.**

 Falso

 Quizás

 Cierto

3.  **Yo he decidido que voy a fumar cigarrillos.**

 Falso

 Quizás

 Cierto

4.  **Yo tengo pensado emborracharme en algún momento durante el año
    próximo.**

 Falso

 Quizás

 Cierto

**5. ¿Cuánto se arriesga la gente a perjudicarse físicamente a si misma
y de otras maneras cuando fuma una cajetilla de cigarrillos**, **o más
de una, al día?**

 Ningún riesgo

 Riesgo mínimo

 Riesgo moderado

 Riesgo grave

>  No puedo decir/No estoy familiarizado con esta droga

**6. ¿Cuánto se arriesga la gente a perjudicarse físicamente a si misma
y de otras maneras cuando ha probado marihuana una o dos veces?**

 Ningún riesgo

 Riesgo mínimo

 Riesgo moderado

 Riesgo grave

 No puedo decir/No estoy familiarizado con esta droga

**7. ¿Cuánto se arriesga la gente a perjudicarse físicamente a si misma
y de otras maneras cuando fuma marihuana con regularidad?**

 Ningún riesgo

 Riesgo mínimo

 Riesgo moderado

 Riesgo grave

 No puedo decir/No estoy familiarizado con esta droga.

**8. ¿Cuánto se arriesga la gente a perjudicarse físicamente a si misma
y de otras maneras cuando toma uno o dos tragos casi todos los días?**

 Ningún riesgo

 Riesgo mínimo

 Riesgo moderado

 Riesgo grave

 No puedo decir/No estoy familiarizado con esta droga

**9. ¿Cuánto se arriesga la gente a perjudicarse físicamente a si misma
y de otras maneras cuando toma cinco tragos o más una o dos veces
durante cada fin de semana?**

 Ningún riesgo

 Riesgo mínimo

 Riesgo moderado

 Riesgo grave

 No puedo decir/No estoy familiarizado con esta droga.

**10. ¿Cuán mal piensa que está el que una persona de su edad consuma
cerveza, vino o bebidas alcohólicas más fuertes (como por ejemplo vodka,
whiskey o ginebra) con regularidad?**

>  Muy mal
>
>  Mal
>
>  Un poco mal
>
>  No está nada de mal

11. **¿Cuán mal piensa que está el que una persona de su edad fume
    cigarrillos?**

>  Muy mal
>
>  Mal
>
>  Un poco mal
>
>  No está nada de mal

12. **¿Cuán mal piensa que está el que una persona de su edad fume
    marihuana?**

>  Muy mal
>
>  Mal
>
>  Un poco mal
>
>  No está nada de mal

13. **¿Cuán mal piensa que está el que una persona de su edad use LSD
    (ácido), cocaína, anfetaminas o alguna otra droga ilícita?**

>  Muy mal
>
>  Mal
>
>  Un poco mal
>
>  No está nada de mal