Nombre de la
Empresa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Dirección :
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Teléfono(s) :\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Fax
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

##### Web site :\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ E-mail : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nro. de Empleados: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Año de Fundación :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Ventas 2002 (US\$):\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Principales Ejecutivos de la Empresa:

Nombre
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Cargo:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Cargo:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Cargo:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Detalle brevemente la actividad a la que se dedica su empresa
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

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**Actividad de la Empresa:**

*Fabricante* *Importador* *Mayorista* *Minorista* *Distribuidor*
*Otro\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*

Industria:
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Productos\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**INDIQUE A CONTINUACION LAS 5 PRINCIPALES LINEAS DE PRODUCTOS QUE
MANEJA:**

Descripción Marca Pais de Origen

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SI REPRESENTAN A ALGUNA FIRMA NORTEAMERICANA O EXTRANJERA, INDIQUE:

Nombre: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Marca: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Pais: \_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Marca: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Pais: \_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Marca: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Pais: \_\_\_\_\_\_\_\_

Información adicional que quisiera agregar de su empresa:
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***Deseo recibir Commercial News* *Si*  *No***

Nombre:
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Cargo: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

E-mail :
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Fecha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Si requiere de espacio adicional para cualquier de los puntos, sírvase
agregar una hoja.

***FAVOR REMITIR ESTE FORMULARIO AL FAX 434-3041***