![](media/image1.png){width="1.1215277777777777in"
height="0.7194444444444444in"}

American Ambassador\'s Self-Help Program[مبادرة السفير الأمريكي للمساعدة
الذاتية]{dir="rtl"} American Embassy [السفارة الأمريكية]{dir="rtl"} P.O.
Box 22347[صندوق بريد]{dir="rtl"} 22347

Sanaa, the Republic of Yemen[صنعاء -- الجمهورية اليمنية]{dir="rtl"} Tel:
967-1-755-2000, ext. 2198 [هاتف
(]{dir="rtl"}967[)-]{dir="rtl"}1[-]{dir="rtl"}755[-]{dir="rtl"}2000
[مقسم]{dir="rtl"} 2198 [فاكس
(]{dir="rtl"}967[)-]{dir="rtl"}1[-]{dir="rtl"}303[-]{dir="rtl"}183

**Fax: 967-1-303-183**

# 

# **GRANT APPLICATION FORM [استمارة طلب دعم]{dir="rtl"}**

*(Please print clearly. Fill in [all]{.underline} blanks - do not write
"see attached.") (*[فضلاً أطبع ولا تكتب باليد وأملى كل الفراغات \"أنظر
للملحق]{dir="rtl"}*\")*

[]{dir="rtl"}

[]{dir="rtl"}

[]{dir="rtl"}

Project Title:
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[عنوان
المشروع]{dir="rtl"}

Name of Organization (if
any):**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**
[اسم الجمعية]{dir="rtl"}

Geographical Area
(Region):**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**
[النطاق الجغرافى لعمل الجمعية]{dir="rtl"}

Name of Project Supervisor:
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[اسم
مسئول المشروع]{dir="rtl"}

Full Mailing Address:
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[العنوان
بالكامل]{dir="rtl"}

Telephone Number: **\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**Contact Person:
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** Fax
Number**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

[]{dir="rtl"}

[]{dir="rtl"}

[\\رقم الهاتف \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ شخص للإتصال
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ رقم فاكس الجمعية:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_]{dir="rtl"}

[]{dir="rtl"}

Description of Project (Please add additional pages if
necessary):**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[شرح عن المشروع (استخدم ورقة إضافية
إذا كان ضرورياً)]{dir="rtl"}

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

What currently exists of the project?
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**
[هل من شئ تحقق من المشروع حاللياً؟]{dir="rtl"}

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

If an existing project, when was it started?
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[إذا
هناك مشروع موجود حالياً، فمتى بدأ؟]{dir="rtl"}

How many people directly benefit from the project?
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[كم عدد الأشخاص الذين
سيستفيدون من المشروع مباشرة؟]{dir="rtl"}

Describe how they benefit:
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[إشرح
كيف سيستفيدوا؟]{dir="rtl"}

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

Where did the idea for the project come from?
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[من
اين فكرة المشروع؟]{dir="rtl"}

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

What is the **total estimated cost of the project**, including
contributions from other sources?

[ما هى التكلفة الإجمالية التقديرية للمشروع بما فى ذلك مساهمات جهات
أخرى؟]{dir="rtl"}

Materials and Equipment: YR/USD**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[مواد
وتجهيزات: ر]{dir="rtl"}**/\$**

Labor and Services: (American Embassy can't pay for this)
YR/USD**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[ر/\$]{dir="rtl"} [موظفين
وخدمات: (السفارة الامريكية لن تدفع هذا)]{dir="rtl"}

Other: **\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**
YR/USD**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** [ر/\$
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_أشياء أخرى]{dir="rtl"}**:**

**Total Cost of Project:
YR/USD\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** **[التكلفة الإجمالية
للمشروع]{dir="rtl"}:**

### Of the total cost of the project, what amount is requested [من إجمالى التكلفة الكلية للمشروع، ماهو المبلغ المطلوب]{dir="rtl"} 

### from the American Ambassador's Self-Help Program? [من مبادرة السفير الأمريكى للمساعدة الذاتية؟]{dir="rtl"} 

###  

###  **USD**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(Attached quotations must add up to this amount) ([عروض الأسعار يجب أن
تكون متطابقة مع هذا المبلغ]{dir="rtl"})

### 

### IMPORTANT: Quotations from stores for items and materials must be included with application!

**Applications without quotations will not be reviewed.**

[[**مهم**: يجب أرفاق عروض أسعار من المحلات للمواد والأدوات مع
الاستمارة،]{.underline}]{dir="rtl"}

**[أى أستمارة بدون عروض سعر فلن ينظرإليها]{dir="rtl"}**

What will you buy with the Self-Help money? [ما الذى سوف يُشترى بمنحة
المساعدة الذاتيه؟]{dir="rtl"}

(**List the items and attach quotations** **for items and materials**
that will need to be purchased for the project.)

[)**رتب \"أدناه\" المواد والأدوات التى سوف يتم شراءها للمشروع وأرفق عروض
السعر لها**(]{dir="rtl"}

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

Exactly where is the project located? (We must have
[detailed]{.underline} directions so we can visit your project for
evaluation.)

[بالضبط أين سيكون موقع المشروع؟ (لابد من وصف دقيق للمكان حتى نتمكن من
زيارته للتقييم)]{dir="rtl"}

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**[Please attach a drawing or map]{.underline} showing landmarks so we
can find your project easily. Please do not draw a map of Yemen, but
rather draw a map showing exactly where your project is located within
your town.**

[**[تفضل بإرفاق رسم أو خارطة]{.underline}** لمكان المشروع لكى نستطيع
تحديد المشروع بسهولة. رجاءً لا ترسم خريطة الجمهورية اليمنية، ولكن أرسم
بالضبط موقع المشروع بالنسبة لمدينتك \"أو قريتك\".]{dir="rtl"}

What is the name of the closest school to your project?
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[ما أسم
أقرب مدرسة بالنسبة للمشروع؟]{dir="rtl"}

Has your organization previously received funding from the United States
Government? Yes **\_\_\_\_\_** No **\_\_\_\_\_**

[]{dir="rtl"}

[]{dir="rtl"}

[هل سبق لجمعيتك أن حصلت على دعم من الحكومة الأمريكية؟ نعم
ـــــــــــــــــ لا ـــــــــــــــ]{dir="rtl"}

(If yes, please describe):
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_(**[أذا
الأجابة بنعم تفضل بالشرح]{dir="rtl"}**):**

Signature of Project Supervisor:
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[توقيع مسئول
المشروع]{dir="rtl"}

Please Print Full Name:
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**[الأسم
الكامل]{dir="rtl"}

Date:
**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**
[التاريخ]{dir="rtl"}

***Please keep a copy of your application. Please note that due to the
large number of applications received during the year, it is not always
possible to respond to your application immediately. [We will contact
you]{.underline} by telephone or mail as to the status of your
application, or if we need additional information from you.***

**[رجاءً أحتفظ بنسخة من هذا الطلب. وتفضل بملاحظة أنه بسبب كثرة عدد
الطلبات التى تُستلم فى السنة، ليس من الضروري أن يتم الاستجابة لطلبكم
مباشرة. [نحن سنقوم بالاتصال بكم]{.underline} هاتفياً أو بريدياً بناءً على
حالة طلبكم أو إذا ماكان هنالك حاجة إلى مزيد من المعلومات
منكم.]{dir="rtl"}**