# ![](media/image1.png){width="1.0402777777777779in" height="1.2486111111111111in"}Solicitud y Formulario de Verificación para el año 2005 para comidas escolares gratis y a precio reducido

# Modificado para reflejar los requisitos de la reautorización del 2004

# año escolar 2005-2006

# Instrucciones para los Distritos Escolares 

Este paquete contiene:

Información **requerida** que debe proveerse a los hogares:

-   Carta a los Hogares

-   Solicitud para Comidas Gratis o a Precio Reducido

Información para verificación de elegibilidad:

-   Aviso de Selección para Verificación de Elegibilidad

-   Carta de los Resultados de la Verificación

    Documentos **opcionales** que pueden ser provistos a los hogares:

```{=html}
<!-- -->
```
-   Compartiendo Información con Medicaid/SCHIP

-   Compartiendo Información con Otros Programas

Estas páginas están diseñadas para imprimirse en papel tamaño 8½" por
11". Algunas páginas pueden imprimirse por ambos lados. Usted necesitará
identificar los beneficios que son ofrecidos en su escuela, tal como
meriendas después de la escuela. **\[Corchetes en negro\]** indican el
lugar donde usted necesita añadir información específica de su distrito
escolar. Por ejemplo, usted debe incluir en sus documentos de
verificación el número de teléfono sin cargos de su distrito. Si estos
materiales no han sido modificados para incluir el nombre de su Estado
para el Programa de Asistencia Provisional para Familias Necesitadas
(TANF, por sus siglas en inglés), Programa de Salud Médica Infantil del
Estado (SCHIP, por sus siglas en inglés), o si es necesario, el Programa
de Distribución de Comidas en Reservaciones Indias (FDPIR, por sus
siglas en inglés), usted deberá añadir esta información. Si usted hace
cambios adicionales, tendrá que someter el paquete de solicitud a la
agencia Estatal para que sea aprobado.

Esta solicitud prototipo incluye información sobre la exclusión de los
subsidios para viviendas para aquellos que participan en la Iniciativa
de Privatización de Viviendas para Militares. Por favor modifique si
esto no tiene relación con su distrito escolar.

Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame a:

**\[State agency address\]**

**\[Insert School District Letterhead\]**

Estimado Padre de Familia/Encargado:

##### Los niños necesitan comida nutritiva para aprender. \[Name of School\] ofrece comidas nutritivas todos los días escolares. El desayuno cuesta \[\$\] y el almuerzo \[\$\]. Sus niños podrían calificar para comidas gratis o a precio reducido. El precio reducido es de \[\$\] para el desayuno y \[\$\] para el almuerzo.

**1. ¿Es necesario llenar una solicitud para cada niño?** No. Complete
la forma para solicitar comidas gratis o a precio reducido. [Use una
solicitud para comidas gratis o a precio reducido para todos los
estudiantes en su hogar.]{.underline} Asegúrese de llenar la solicitud
con toda la información requerida ya que no podemos aprobar solicitudes
incompletas. **Devuelva la solicitud completa a:\[name, address, phone
number\].**

**2. ¿Quién puede recibir comidas gratis?** Niños en hogares que reciben
Cupones para Alimentos o TANF y la mayoría de los menores bajo la
supervisión de servicios sociales pueden recibir comidas gratis sin
importar sus ingresos. También si su ingreso familiar está dentro de los
límites de la Tabla Federal de Ingresos, sus niños pueden recibir
comidas gratis.

**3. ¿Pueden los niños sin hogar, niños que han abandonado su hogar y
niños emigrantes recibir comidas gratis?** Si no le han informado que
sus hijos recibirán comidas gratis, por favor comuníquese
con:**\[school, homeless liaison or migrant coordinator\]** para
verificar si sus hijos califican.

**4. ¿Quién puede recibir comidas a precio reducido?** Sus hijos pueden
recibir comidas a precio reducido si su ingreso familiar está dentro de
los límites de la Tabla Federal de Ingresos mostrada en esta solicitud.

**5. ¿Debo llenar una solicitud si este año escolar recibí una carta que
dice que mis hijos fueron aprobados para comidas gratis o a precio
reducido?** Por favor, lea la carta que recibió y siga las
instrucciones. Llame a la escuela al **\[phone number\]** si tiene
preguntas.

**6. Yo recibo WIC. ¿Pueden mis hijos recibir comidas gratis?** Niños en
hogares que participan en WIC podrían ser elegibles para recibir comidas
gratis o a precio reducido. Por favor llene una solicitud.

**7. ¿Será verificada la información que yo provea?** Sí, nosotros
podríamos pedirle que envíe prueba escrita de la información provista.

**8. Si yo no califico ahora ¿puedo solicitar más tarde?** Sí. Usted
puede solicitar en cualquier momento durante el año escolar si el tamaño
de su familia aumenta, sus ingresos disminuyen, o si comienza a recibir
Cupones para Alimentos o TANF. Si usted pierde su trabajo, sus niños
podrían recibir comidas gratis o a precio reducido durante el tiempo que
usted esté sin empleo.

**9. ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con la decisión de la escuela con
respecto a mi solicitud?** Usted deberá hablar con los oficiales de la
escuela. También podría solicitar una audiencia ya sea llamando o
escribiendo a: **\[name, address, phone number\]**.

**10. ¿Puedo solicitar aunque alguien en mi hogar no sea ciudadano
americano?** Sí. Ni usted ni sus niños necesitan ser ciudadanos
americanos para recibir comidas gratis o a precio reducido.

**11. ¿A quienes tengo que incluir como miembros de mi familia?** Usted
debe incluir a todas las personas que vivan en su hogar aunque no sean
parientes suyos (por ejemplo, abuelos, otros parientes o amigos). Usted
también debe incluirse a si mismo y a todos los niños que viven con
usted.

**12. ¿Qué pasa si mi ingreso no es siempre igual?** Anote la cantidad
que usted recibe regularmente. Por ejemplo, si usted normalmente recibe
\$1000 al mes pero se ausentó al trabajo el mes pasado y solo recibió
\$900, anote que usted recibe \$1000 al mes. Si usted generalmente cobra
por horas extras de trabajo incluya esa cantidad, pero no es necesario
incluirla si solo trabaja horas extras a veces.

**13. Nosotros estamos en el servicio militar, ¿debemos incluir nuestro
subsidio para vivienda como parte de nuestro ingreso?** Si su vivienda
es parte de la Iniciativa de Privatización de Viviendas para Militares
usted no necesita incluir el subsidio para vivienda como parte de su
ingreso. Otros suplementos deben ser incluidos como parte de su ingreso.

*Si usted tiene otras preguntas, por favor llame al: **\[phone
number\].***

Sinceramente,

**\[signature\]**

**INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD**

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Si su familia recibe CUPONES DE ALIMENTOS o TANF, siga estas        |
| instrucciones:**                                                      |
|                                                                       |
| **Parte 1:** Anote los nombres de los niños, escuela, grado y el      |
| número de caso de cupones para alimentos o TANF                       |
|                                                                       |
| **Parte 2:** Marque el bloque apropiado. []{.mark}                    |
|                                                                       |
| **Parte 3:** Salte esta parte.                                        |
|                                                                       |
| **Parte 4:** Salte esta parte                                         |
|                                                                       |
| **Parte 5:** Firme la solicitud. El número de Seguro Social no es     |
| necesario.                                                            |
|                                                                       |
| **Parte 6:** Conteste esta pregunta si lo desea.                      |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Marque el bloque apropiado y comuníquese con \[your school,         |
| homeless liaison, migrant coordinator\].**                            |
|                                                                       |
| **Complete la solicitud para los DEMáS FAMILIARES siguiendo las       |
| instrucciones.**                                                      |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Si usted está solicitando para un HIJO DE CRIANZA, siga estas       |
| instrucciones:**                                                      |
|                                                                       |
| **Parte 1: Use una solicitud diferente para cada hijo de crianza.**   |
| Anote el nombre del niño, escuela, y grado.                           |
|                                                                       |
| **Parte 2:** Salte esta parte.                                        |
|                                                                       |
| **Parte 3:** Marque el bloque y anote la cantidad del ingreso mensual |
| personal del niño, si alguno.                                         |
|                                                                       |
| **Parte 4:** Salte esta parte.                                        |
|                                                                       |
| **Parte 5:** Firme la solicitud. El número de Seguro Social no es     |
| necesario.                                                            |
|                                                                       |
| **Parte 6:** Conteste esta pregunta si lo desea.                      |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **PARA TODOS LOS DEMáS MIEMBROS DE LA FAMILIA, incluyendo los que     |
| reciben WIC, siga estas instrucciones:**                              |
|                                                                       |
| **Parte 1:** Anote el nombre de cada niño, escuela y grado.           |
|                                                                       |
| **Parte 2:** Marque el bloque apropiado, si alguno.                   |
|                                                                       |
| **Parte 3:** Salte esta parte.                                        |
|                                                                       |
| **Parte 4:** Siga estas instrucciones para reportar el ingreso total  |
| de la familia del mes pasado.                                         |
|                                                                       |
| > **Columna 1-- Nombre:** Anote el nombre y apellido de cada una de   |
| > las personas que vive en su hogar ya sean o no parientes (tal como  |
| > abuelos, otros parientes o amigos). Usted debe incluirse a si mismo |
| > y a todos los demás niños que viven con usted. Añada otra página si |
| > es necesario.                                                       |
|                                                                       |
| **Columna 2-- Ingreso del mes pasado y cuantas veces fue recibido:**  |
| Al lado del nombre de cada persona escriba los tipos de ingresos que  |
| recibieron el mes pasado y cuantas veces los recibieron. Por ejemplo, |
| *Ingresos de empleo:* Escriba el **ingreso bruto** que cada persona   |
| ganó. Esta cantidad no es lo mismo que usted lleva a casa. **Ingreso  |
| bruto es la cantidad que usted gana antes de impuestos y              |
| deducciones.** La cantidad aparecerá en su comprobante de pago o su   |
| jefe le puede decir. [Al lado de la cantidad, escriba cuantas veces   |
| la recibió (semanalmente, cada otra semana, dos veces al mes o        |
| mensualmente)]{.underline}. *Otros Ingresos*: Anote la cantidad que   |
| cada persona recibió el mes pasado de; asistencia pública, sustento   |
| de menores, pensión de divorcio, pensión de jubilación, Seguro Social |
| (tercera columna) y CUALQUIER OTRO INGRESO (cuarta columna). En las   |
| demás columnas incluya, compensación laboral, desempleo, beneficios   |
| de huelga, Ingreso Social Suplementario (SSI, por sus siglas en       |
| inglés), beneficios de Veteranos, beneficios por incapacidad,         |
| contribuciones regulares de personas que no viven en su casa, y       |
| CUALQUIER OTRO INGRESO. Declare el ingreso neto por ser dueño de      |
| negocio propio, finca o algún otro ingreso de renta. [Al lado de la   |
| cantidad, escriba cuán frecuentemente lo recibió la                   |
| persona]{.underline}. Si usted es parte de la Iniciativa de           |
| Privatización de Viviendas para Militares no incluya el subsidio para |
| vivienda.                                                             |
|                                                                       |
| > **Columna 3--Marque si no hay ingresos:** Si la persona no tiene    |
| > ingresos, marque el bloque.                                         |
|                                                                       |
| **Parte 5:** Un adulto debe firmar la solicitud y anotar su número de |
| Seguro Social o marcar el bloque si no tiene uno.                     |
|                                                                       |
| **Parte 6:** Conteste esta pregunta si lo desea.                      |
+-----------------------------------------------------------------------+

**SOLICITUD PARA COMIDAS ESCOLARES GRATIS O A PRECIO REDUCIDO**

+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| **Parte 1. Niños |   |         |     |    |   |          |          |    |
| en escuela (Use  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| una solicitud    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| diferente para   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| cada hijo de     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| crianza)**       |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| Nombres de todos |   | Nombre  |     | G  |   | \# de    |          |    |
| los niños en     |   | de la   |     | ra |   | Cupones  |          |    |
| escuela\         |   | Escuela |     | do |   | de       |          |    |
| (Nombre, Inicial |   |         |     |    |   | A        |          |    |
| del Segundo      |   |         |     |    |   | limentos |          |    |
| Nombre,          |   |         |     |    |   | o TANF   |          |    |
| Apellido)        |   |         |     |    |   | (si      |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | aplica). |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | **Vaya a |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | la parte |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | 5 si     |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | anota \# |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | de       |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | Cupones  |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | de       |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | A        |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | limentos |          |    |
|                  |   |         |     |    |   | o TANF** |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| **Parte 2. Si el |   |         |     |    |   |          |          |    |
| niño para el que |   |         |     |    |   |          |          |    |
| usted solicita   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| es un niño sin   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| hogar, emigrante |   |         |     |    |   |          |          |    |
| o que ha         |   |         |     |    |   |          |          |    |
| abandonado su    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| hogar, marque el |   |         |     |    |   |          |          |    |
| bloque apropiado |   |         |     |    |   |          |          |    |
| y llame a \[your |   |         |     |    |   |          |          |    |
| school, homeless |   |         |     |    |   |          |          |    |
| liaison, migrant |   |         |     |    |   |          |          |    |
| coordinator at   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| phone #\]**      |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Sin Hogar       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Emigrante       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Abandonó su      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Hogar           |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| **Parte 3. Hijo  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| de Crianza**     |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| Si esta          |   |         |     |    |   |          |          |    |
| solicitud es     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| para un niño que |   |         |     |    |   |          |          |    |
| es               |   |         |     |    |   |          |          |    |
| responsabilidad  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| de una agencia   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| de bienestar     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| social o una     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| corte, marque    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| este bloque     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| luego anote la   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| cantidad de      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| ingreso personal |   |         |     |    |   |          |          |    |
| que recibe el    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| niño             |   |         |     |    |   |          |          |    |
| mensualmente:    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \$\_\_\          |   |         |     |    |   |          |          |    |
| _\_\_\_\_\_\_\_. |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Vaya a la parte  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| 5.               |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| **Parte 4.       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Ingreso bruto de |   |         |     |    |   |          |          |    |
| su hogar---Usted |   |         |     |    |   |          |          |    |
| debe decirnos    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| cuanto es y      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| cuando lo        |   |         |     |    |   |          |          |    |
| recibe**         |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| **1. Nombre\     | * |         |     |    |   |          |          | ** |
| **(Anote a       | * |         |     |    |   |          |          | 3. |
| **todos** en su  | 2 |         |     |    |   |          |          | Ma |
| hogar)           | . |         |     |    |   |          |          | rq |
|                  | I |         |     |    |   |          |          | ue |
|                  | n |         |     |    |   |          |          | si |
|                  | g |         |     |    |   |          |          | no |
|                  | r |         |     |    |   |          |          | h  |
|                  | e |         |     |    |   |          |          | ay |
|                  | s |         |     |    |   |          |          | in |
|                  | o |         |     |    |   |          |          | gr |
|                  | b |         |     |    |   |          |          | es |
|                  | r |         |     |    |   |          |          | os |
|                  | u |         |     |    |   |          |          | ** |
|                  | t |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | o |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | y |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | f |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | r |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | e |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | c |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | u |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | e |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | n |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | c |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | i |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | a |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | * |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | * |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | * |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | E |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | j |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | e |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | m |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | p |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | l |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | o |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | : |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | $ |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 1 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 0 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 0 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | / |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | m |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | e |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | s |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | $ |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 1 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 0 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 0 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | / |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | d |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | o |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | s |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | v |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | e |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | c |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | e |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | s |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | a |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | l |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | m |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | e |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | s |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | $ |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 1 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 0 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 0 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | / |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | c |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | a |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | d |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | a |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 2 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | s |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | e |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | m |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | a |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | n |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | a |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | s |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | $ |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 1 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 0 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | 0 |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | / |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | s |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | e |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | m |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | a |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | n |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | a |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | l |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | e |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | s |         |     |    |   |          |          |    |
|                  | * |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
|                  | G |         | A   |    | P |          | Otros    |    |
|                  | a |         | sis |    | e |          | Ingresos |    |
|                  | n |         | ten |    | n |          |          |    |
|                  | a |         | cia |    | s |          |          |    |
|                  | n |         | de  |    | i |          |          |    |
|                  | c |         | b   |    | o |          |          |    |
|                  | i |         | ene |    | n |          |          |    |
|                  | a |         | fic |    | e |          |          |    |
|                  | s |         | ios |    | s |          |          |    |
|                  | d |         | soc |    | , |          |          |    |
|                  | e |         | ial |    | p |          |          |    |
|                  | l |         | es, |    | e |          |          |    |
|                  | t |         | su  |    | n |          |          |    |
|                  | r |         | ste |    | s |          |          |    |
|                  | a |         | nto |    | i |          |          |    |
|                  | b |         | de  |    | o |          |          |    |
|                  | a |         | me  |    | n |          |          |    |
|                  | j |         | nor |    | e |          |          |    |
|                  | o |         | es, |    | s |          |          |    |
|                  | a |         | p   |    | d |          |          |    |
|                  | n |         | ens |    | e |          |          |    |
|                  | t |         | ión |    | j |          |          |    |
|                  | e |         | de  |    | u |          |          |    |
|                  | s |         | di  |    | b |          |          |    |
|                  | d |         | vor |    | i |          |          |    |
|                  | e |         | cio |    | l |          |          |    |
|                  | d |         |     |    | a |          |          |    |
|                  | e |         |     |    | c |          |          |    |
|                  | d |         |     |    | i |          |          |    |
|                  | u |         |     |    | ó |          |          |    |
|                  | c |         |     |    | n |          |          |    |
|                  | c |         |     |    | , |          |          |    |
|                  | i |         |     |    | I |          |          |    |
|                  | o |         |     |    | n |          |          |    |
|                  | n |         |     |    | g |          |          |    |
|                  | e |         |     |    | r |          |          |    |
|                  | s |         |     |    | e |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | s |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | o |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | s |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | d |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | e |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | S |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | e |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | g |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | u |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | r |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | o |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | S |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | o |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | c |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | i |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | a |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | l |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| *(Ejemplo)\      | \ |         | \$[ |    | \ |          | \$\_\_\  | -  |
| Jane Smith*      | $ |         | 150 |    | $ |          | _\_\_\_/ |    |
|                  | [ |         | /we |    | [ |          | \_\_\_\_ |    |
|                  | 2 |         | ekl |    | 1 |          | \_\_\_\_ |    |
|                  | 0 |         | y]{ |    | 0 |          |          |    |
|                  | 0 |         | .un |    | 0 |          |          |    |
|                  | / |         | der |    | / |          |          |    |
|                  | w |         | lin |    | m |          |          |    |
|                  | e |         | e}\ |    | o |          |          |    |
|                  | e |         | _\_ |    | n |          |          |    |
|                  | k |         | \_\ |    | t |          |          |    |
|                  | l |         | _\_ |    | h |          |          |    |
|                  | y |         |     |    | l |          |          |    |
|                  | ] |         |     |    | y |          |          |    |
|                  | { |         |     |    | ] |          |          |    |
|                  | . |         |     |    | { |          |          |    |
|                  | u |         |     |    | . |          |          |    |
|                  | n |         |     |    | u |          |          |    |
|                  | d |         |     |    | n |          |          |    |
|                  | e |         |     |    | d |          |          |    |
|                  | r |         |     |    | e |          |          |    |
|                  | l |         |     |    | r |          |          |    |
|                  | i |         |     |    | l |          |          |    |
|                  | n |         |     |    | i |          |          |    |
|                  | e |         |     |    | n |          |          |    |
|                  | } |         |     |    | e |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | } |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  |   |         |     |    | _ |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
|                  | \ |         | \   |    | \ |          | \$\_\    | -  |
|                  | $ |         | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |    |
|                  | \ |         | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |    |
|                  | _ |         | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |    |
|                  | \ |         | \_\ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | _/\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | \_\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | \_\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
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|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
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|                  | $ |         | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |    |
|                  | \ |         | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |    |
|                  | _ |         | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |    |
|                  | \ |         | \_\ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | _/\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | \_\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | \_\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | / |         |     |    | / |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
|                  | \ |         | \   |    | \ |          | \$\_\    | -  |
|                  | $ |         | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |    |
|                  | \ |         | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |    |
|                  | _ |         | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |    |
|                  | \ |         | \_\ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | _/\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | \_\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | \_\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | / |         |     |    | / |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
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|                  | \ |         | \   |    | \ |          | \$\_\    | -  |
|                  | $ |         | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |    |
|                  | \ |         | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |    |
|                  | _ |         | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |    |
|                  | \ |         | \_\ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | _/\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | \_\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         | \_\ |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         | _\_ |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | / |         |     |    | / |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
|                  | \ |         |     |    | \ |          |          |    |
|                  | _ |         |     |    | _ |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| **Parte 5. Firma |   |         |     |    |   |          |          |    |
| y Número de      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Seguro Social    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| (Un Adulto debe  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| firmar)**        |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| Un miembro       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| adulto de la     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| familia deberá   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| firmar esta      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| solicitud. Si    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| completa la      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| parte 4, el      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| adulto que firma |   |         |     |    |   |          |          |    |
| la solicitud     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| deberá anotar su |   |         |     |    |   |          |          |    |
| número de Seguro |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Social o marcar  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| el bloque que    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| indica que no    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| tiene número de  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Seguro Social.   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| (Vea el Acta de  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Privacidad al    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| dorso.)          |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| *Prometo que     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| toda la          |   |         |     |    |   |          |          |    |
| información en   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| esta solicitud   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| es verdadera y   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| que he reportado |   |         |     |    |   |          |          |    |
| todos los        |   |         |     |    |   |          |          |    |
| ingresos.        |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Entiendo que la  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| escuela recibirá |   |         |     |    |   |          |          |    |
| fondos Federales |   |         |     |    |   |          |          |    |
| basado en la     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| información que  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| yo provea.       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Entiendo que los |   |         |     |    |   |          |          |    |
| oficiales de la  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| escuela pueden   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| verificar dicha  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| información.     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Entiendo que si  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| deliberadamente  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| proveo           |   |         |     |    |   |          |          |    |
| información      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| falsa, mis niños |   |         |     |    |   |          |          |    |
| podrían perder   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| los beneficios   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| de comidas y yo  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| podría ser       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| procesado        |   |         |     |    |   |          |          |    |
| legalmente.*     |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Firme Aquí:      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| X\_\_            |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_Nombre |   |         |     |    |   |          |          |    |
| deletreado:\_\_  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Dirección:\_\    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| _\_\_\_\_\_Teléf |   |         |     |    |   |          |          |    |
| ono:\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Número de Seguro |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Social: \_\_     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_ \_\_ - \_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_ - \_\_ \_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_ \_\_  No   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| tengo número de  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Seguro Social    |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| **Parte 6.       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Identidad étnica |   |         |     |    |   |          |          |    |
| y racial de los  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| niños            |   |         |     |    |   |          |          |    |
| (opcional)**     |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| [Marque una o    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| más de las       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| identidades      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| racial           |   |         |     |    |   |          |          |    |
| es:]{.underline} |   |         |     |    |   |          |          |    |
| [Marque una      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| identidad        |   |         |     |    |   |          |          |    |
| étni             |   |         |     |    |   |          |          |    |
| ca:]{.underline} |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| -   Asiático    |   |         |     |    |   |          |          |    |
|     Indígena     |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
|   Norteamericano |   |         |     |    |   |          |          |    |
|     o Nativo de  |   |         |     |    |   |          |          |    |
|     Alaska      |   |         |     |    |   |          |          |    |
|     Hispano      |   |         |     |    |   |          |          |    |
|     Latino       |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| -   Blanco      |   |         |     |    |   |          |          |    |
|     Hawaiano o   |   |         |     |    |   |          |          |    |
|     de otra isla |   |         |     |    |   |          |          |    |
|     del Pacífico |   |         |     |    |   |          |          |    |
|      No Hispano |   |         |     |    |   |          |          |    |
|     ni Latino    |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
|  De raza negra  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| o Afro-Americano |   |         |     |    |   |          |          |    |
|  Otro           |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| **No escriba en  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| esta área. Esto  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| es para uso      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| oficial de la    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| escuela.**       |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+
| Annual Income    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Conversion:      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Weekly x 52,     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Every 2 Weeks x  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| 26, Twice A      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Month x 24       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Monthly x 12     |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Total Income:    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_         |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Per:  Week,    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Every 2 Weeks,  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Twice A Month,  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Month,  Year    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Household size:  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Categorical      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Eligibility:     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_ Date      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Withdrawn:       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_Eligibility: |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Free\_\_\_       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Reduced\_\_\_    |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Denied\_\_\_     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Reason:          |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Temporary:       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Free\_\_\_\_\_   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| R                |   |         |     |    |   |          |          |    |
| educed\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Time Period:     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_           |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| (expires after   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_ days) |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Determining      |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Official's       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Signature:       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Date:            |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_     |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
|                  |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Confirming       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Official's       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Signature:       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_             |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Date:            |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_   |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Follow-up        |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Official's       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Signature:       |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_             |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |          |          |    |
| Date:            |   |         |     |    |   |          |          |    |
| \_\_\_\_\_\_     |   |         |     |    |   |          |          |    |
+------------------+---+---------+-----+----+---+----------+----------+----+

**Sus niños podrían**

**calificar para comidas gratis o a precio reducido si el ingreso
familiar está dentro de los límites de esta tabla.**

**Declaración del Acta de Privacidad: Esto explica como nosotros
usaremos la información que usted nos provea.**

La Ley Nacional de Almuerzo Escolar, Richard B. Russell, exige la
información en esta solicitud. Usted no tiene que proveer la información
pero si no lo hace, nosotros no podemos autorizar que sus hijos reciban
comidas gratis o a precio reducido. Se requiere el número de Seguro
Social del miembro adulto del hogar quien firma la solicitud. El número
de Seguro Social no es necesario si usted está solicitando para un hijo
de crianza o usted anota el número de caso de Cupones para Alimentos,
Asistencia Temporera para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en
inglés) o el Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones
Indígenas (FDPIR, por sus siglas en inglés) asignados a los niños para
los cuales está solicitando. Tampoco es necesario proveer el número de
Seguro Social si usted indica que el miembro adulto del hogar que firmó
la solicitud no tiene un número de Seguro Social. Nosotros usaremos su
información para evaluar si sus hijos califican para comidas gratis o a
precio reducido, para desarrollar el programa, y para hacer cumplir con
las reglas del programa. Nosotros PODRíAMOS compartir su información de
elegibilidad con programas de educación, salud y nutrición para ayudar a
esos programas a evaluar, financiar o determinar beneficios; con
auditores que revisan programas; y con personal de justicia para
ayudarles a investigar violaciones a las reglas de estos programas.

**Declaración de No-Discriminación: Esto explica qué hacer si usted cree
que se le ha tratado injustamente.** De acuerdo con la ley Federal y la
política del Departamento de Agricultura, está prohibido que esta
institución discrimine por motivo de raza, color, nacionalidad, sexo,
edad o incapacidad. Para presentar una queja por discriminación, por
favor escriba a *USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W,
Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC
20250-9410* o llame al 202-720-5964 (voz y TDD). USDA no discrimina en
sus programas y empleo.

**COMPARTIENDO INFORMACIÓN CON MEDICAID/SCHIP**

Querido Padre de Familia/Encargado:

Si sus niños reciben comidas gratis o a precio reducido, ellos podrían
recibir también seguro médico gratis o a bajo costo a través de Medicaid
o El Programa Estatal de Seguro de Salud para Niños (SCHIP, por sus
siglas en inglés). Los niños con seguro de salud tienen más oportunidad
de recibir cuidado regular de salud y son menos propensos a ausentarse
de la escuela por razones de enfermedad.

Debido a que el seguro de salud es tan importante para el bienestar de
los niños, **la ley nos permite notificar a Medicaid y SCHIP que sus
niños califican para comidas gratis o a precio reducido *a no ser que
usted nos diga que no lo hagamos***. Medicaid y SCHIP solamente usan la
información para identificar a niños que podrían calificar para sus
programas. Los oficiales de dichos programas podrían contactarle para
ofrecer que inscriba a sus hijos. (El hecho de llenar la solicitud para
Comidas Escolares Gratis o a Precio Reducido no inscribe automáticamente
a sus hijos para seguro médico).

Si usted no quiere que nosotros compartamos la información con Medicaid
o SCHIP, llene la forma que aparece abajo y envíela. (El enviar esta
forma no cambiará el que sus hijos reciban comidas gratis o a precio
reducido).

-   **No**. Yo **NO QUIERO** que la información de mi solicitud para
    Comidas Escolares Gratis o a Precio Reducido sea compartida con
    Medicaid o con el Programa Estatal de Seguro de Salud para Niños.

    **Si usted marcó no, por favor llene lo siguiente.**

Nombre del Niño(a):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Escuela:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre del Niño(a): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Escuela: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre del Niño(a): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Escuela: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre del Niño(a): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Escuela: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Firma del Padre/Encargado:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Fecha:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre deletreado: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Dirección:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Para más información, usted puede llamar a **\[name\]** al
**\[phone\]**.

**Regrese esta forma a: \[address\] antes de \[date\].**

**COMPARTIENDO INFORMACIÓN CON OTROS PROGRAMAS**

Querido Padre de Familia/Encargado:

Para ahorrarle tiempo y esfuerzo, la información que usted proveyó en su
solicitud para Comidas Escolares Gratis o a Precio Reducido puede ser
compartida con otros programas para los cuales sus niños podrían
calificar. **Nosotros tenemos que obtener autorización para compartir su
información con los siguientes programas. El enviar esta forma no
cambiará el hecho de que sus niños reciban comidas gratis o a precio
reducido.**

-   No. Yo **NO QUIERO** que la información de mi solicitud para Comidas
    Escolares Gratis o a Precio Reducido sea compartida con ninguno de
    estos programas.

-   Sí. Yo **QUIERO** que los oficiales de la escuela compartan la
    información en mi solicitud para Comidas Escolares Gratis o a Precio
    Reducido con **\[name of program specific to your school\]**.

-   Sí. Yo **QUIERO** que los oficiales de la escuela compartan la
    información en mi solicitud para Comidas Escolares Gratis o a Precio
    Reducido con **\[name of program specific to your school\]**.

-   Sí. Yo **QUIERO** que los oficiales de la escuela compartan la
    información en mi solicitud para Comidas Escolares Gratis o a Precio
    Reducido con **\[name of program specific to your school\]**

**Si usted marcó Sí en cualquiera o en todos los bloques de arriba, por
favor llene la forma que aparece abajo. Su información será compartida
solamente con los programas que usted marcó.**

Nombre del Niño(a):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Escuela:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre del Niño(a):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Escuela:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre del Niño(a):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Escuela:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre del Niño(a):
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Escuela:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Firma del Padre/Encargado:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Fecha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nombre deletreado:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Dirección:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Para más información, usted puede llamar a **\[name\]** al
**\[phone\]**.\
**Envíe ésta forma a: \[address\] antes de \[date\].**

**TENEMOS QUE REVISAR SU SOLICITUD**

**Usted debe enviar la información que necesitamos o comunicarse con
\[name\] antes de \[date\], o sus hijos dejarán de recibir comidas
gratis o a precio reducido.**

Escuela:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Fecha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Estimado \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Estamos verificando su solicitud para Comidas Gratis o a Precio
Reducido. Regulaciones Federales requieren que nosotros hagamos esto
para asegurarnos que solamente los niños elegibles obtienen comidas
gratis o a precio reducido. Usted tiene que enviarnos información que
pruebe que **\[names of children\]** son elegibles. Si es posible, envíe
copias y no documentos originales. Si usted envía documentos originales
solo serán devueltos si usted nos lo pide.

**1. Si usted estaba recibiendo Cupones para Alimentos o TANF cuando
solicitó para comidas gratis o a precio reducido o ha recibido éstos
desde entonces, envíenos una copia de lo siguiente:**

-   Certificación que muestre la fecha de elegibilidad para Cupones para
    Alimentos o TANF.

-   Carta de la oficina de Cupones para Alimentos o la oficina de
    Bienestar Social que indique que usted ha recibido Cupones para
    Alimentos o TANF.

-   **No envíe su tarjeta de Transferencia Electrónica de Beneficios
    (EBT, por sus siglas en inglés).**

**2. Si usted recibe esta carta para un niño sin hogar, un niño que ha
abandonado su hogar o un emigrante, por favor comuníquese con \[school,
homeless liaison, or migrant coordinator\] para pedir ayuda.**

**3. Si el niño es un hijo de crianza:**

Envíenos documentación oficial de la agencia que está patrocinando al
niño.

**4. Si usted no recibe Cupones para Alimentos o TANF para sus niños:**

A.  Anote el nombre y el número de Seguro Social para cada adulto que
    vive en su hogar.

+---------------------------+-------------------------------+----------+
| Nombre                    | > Número de Seguro Social\    | No tiene |
|                           | > (Vea el Acta de Privacidad, | Seguro   |
|                           | > página 2)                   | Social   |
+---------------------------+-------------------------------+----------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -  | -        |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_           |          |
+---------------------------+-------------------------------+----------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -  | -        |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_           |          |
+---------------------------+-------------------------------+----------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -  | -        |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_           |          |
+---------------------------+-------------------------------+----------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -  | -        |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_           |          |
+---------------------------+-------------------------------+----------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -  | -        |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_           |          |
+---------------------------+-------------------------------+----------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -  | -        |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_           |          |
+---------------------------+-------------------------------+----------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -  | -        |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_           |          |
+---------------------------+-------------------------------+----------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -  | -        |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_           |          |
+---------------------------+-------------------------------+----------+

B.  Envíe esta página adjunto a los documentos que muestran la cantidad
    de dinero que su hogar recibe de cada fuente de ingreso.

Los documentos que usted envíe deben mostrar el nombre de la persona que
recibió el ingreso, la fecha en que lo recibió y cuanto y cuan
frecuentemente lo recibió. **Envíe la información a: \[address\].**

**[Entre los documentos que son aceptados están:]{.underline}**

**Trabajos:** Talonario de cheques o sobre de pago mostrando cuantas
veces se recibe pago; carta del patrono declarando salario actual y con
cuanta frecuencia se recibe; o documentos de negocios o agrícolas, tales
como el libro mayor de contabilidad o libros de impuestos.

**Seguro Social, Pensiones, o Pensión de Jubilación:** Carta de
beneficios de jubilación del Seguro Social, carta de beneficios
recibidos o carta de la concesión de retiro.

**Desempleo, Incapacidad, o Compensación Laboral:** Carta de
elegibilidad de la oficina de Empleo del Estado, talonario de cheque o
carta de beneficios de compensación laboral.

**Pagos de Beneficio Social:** Carta de Beneficios de una agencia de
bienestar social.

**Sustento de Menores o Pensión de Divorcio:** Decreto de la Corte,
acuerdos o copias de cheques recibidos.

**Otros ingresos** **(como ingresos por renta):** Información que
muestre la cantidad de ingresos recibidos, con cuanta frecuencia y la
fecha en que se recibió.

**Ningún ingreso:** Una nota breve explicando como usted provee comida,
vestimenta y techo para su familia y cuando usted espera recibir
ingreso.

**Iniciativa de Privatización de Viviendas para Militares**: Carta o
contrato de renta que demuestre que su vivienda es parte de la
Iniciativa de Privatización de Viviendas para Militares.

**Periodo para someter documentos sobre ingresos:** Por favor presente
documentos que muestren su ingreso en el momento en que solicita los
beneficios. Si usted no tiene los documentos puede someterlos en
cualquier momento después de haber llenado la solicitud hasta el momento
de la verificación.

Si tiene preguntas o necesita ayuda, por favor llame a **\[name\]** al
**\[phone number**. La llamada es gratis **\[Toll free or reverse charge
explanation\].**

Sinceramente,

**\[signature\]**

Declaración del Acta de Privacidad: La Ley Nacional de Almuerzo Escolar,
Richard B. Russell, exige la información en esta solicitud. Usted no
tiene que proveer la información pero si no lo hace, nosotros no podemos
autorizar que sus hijos reciban comidas gratis o a precio reducido. Se
requiere el Número de Seguro Social del miembro adulto del hogar quien
firma la solicitud. El número de Seguro Social no es necesario si usted
está solicitando para un hijo de crianza o si usted anota el número de
caso de Cupones para Alimentos, Asistencia Temporera para Familias
Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés) o el Programa de
Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR, por sus
siglas en inglés) asignados a los niños para los cuales está
solicitando. Tampoco es necesario proveer el número de Seguro Social si
usted indica que el miembro adulto del hogar que firmó la solicitud no
tiene un número de Seguro Social. Nosotros usaremos su información para
evaluar si sus hijos califican para comidas gratis o a precio reducido,
para desarrollar el programa, y para hacer cumplir con las reglas del
programa.

Declaración de No-Discriminación: De acuerdo con la ley Federal y la
política del Departamento de Agricultura, está prohibido que esta
institución discrimine por motivo de raza, color, nacionalidad, sexo,
edad o incapacidad. Para presentar una queja por discriminación, por
favor escriba a *USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W,
Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC
20250-9410* o llame al 202-720-5964 (voz y TDD). USDA no discrimina en
sus programas y empleo.

**NOSOTROS HEMOS REVISADO SU SOLICITUD**

Escuela:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Fecha: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Estimado
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Nosotros hemos revisado la información que nos envió para probar que
**\[names of children\]** califican para comidas gratis o a precio
reducido y hemos decido que:

-   El estado de elegibilidad de sus niños no ha cambiado.

-   A partir de **\[date\]**, la elegibilidad de sus niños para recibir
    comidas gratis o a precio reducido cambiará **de precio reducido a
    gratis** porque sus ingresos están dentro de los límites elegibles
    para recibir comidas gratis. Sus niños recibirán comidas sin costo
    alguno.

-   A partir de **\[date\]**, la elegibilidad de sus niños para recibir
    comidas cambiará **de gratis a precio reducido** porque su ingreso
    está sobre el límite. Las comidas de Precio Reducido cuestan
    **\[\$\]** para el almuerzo y **\[\$\]** para el desayuno.

-   A partir de **\[date\]**, **sus niños** **ya no serán elegibles**
    para recibir comidas gratis o a precio reducido por la(s)
    siguiente(s) razón(es):

> \_\_\_ Documentos muestran que usted no recibe Cupones para Alimentos
> o TANF en
>
> este momento.
>
> \_\_\_ Documentos muestran que los niños no son niños sin hogar, que
> han
>
> abandonado su hogar, o emigrantes.
>
> \_\_\_ Su ingreso está sobre el límite para recibir comidas gratis o a
> precio reducido.
>
> \_\_\_ Usted no proveyó:
> \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
>
> \_\_\_ Usted no respondió a nuestra solicitud.
>
> Las comidas cuestan **\[\$\]** para el almuerzo y **\[\$\]** para el
> desayuno. Si el ingreso de su hogar disminuye o el tamaño de su hogar
> aumenta, usted podría solicitar de nuevo. Si usted no proveyó prueba
> de elegibilidad actual, se le pedirá que lo haga si usted decide
> solicitar de nuevo.

Si usted no está de acuerdo con esta decisión, usted puede discutirlo
con **\[name\]** al **\[phone\]**. Usted también tiene derecho a una
audiencia. Si usted solicita una audiencia antes de **\[date\]** sus
niños continuarán recibiendo comidas gratis o a precio reducido hasta
que el oficial de la audiencia tome una decisión. Usted puede solicitar
una audiencia llamando o escribiendo a: **\[name\]**, **\[address\]**,
**\[phone number\]**.

Sinceramente,

**\[signature\]**

**Declaración de No-Discriminación:** Esto explica qué hacer si usted
cree que se le ha tratado injustamente. De acuerdo con la ley Federal y
la política del Departamento de Agricultura, está prohibido que esta
institución discrimine por motivo de raza, color, nacionalidad, sexo,
edad o incapacidad. Para presentar una queja por discriminación, por
favor escriba a *USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W,
Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC
20250-9410* o llame al 202-720-5964 (voz y TDD). USDA no discrimina en
sus programas y empleo.