# ![](media/image1.png){width="1.0402777777777779in" height="1.2486111111111111in"} molba za besplatne školske obroke i obroke po sniženoj ceni, kao i obrasci za proveru podataka 

# školska godina \_\_\_\_\_-\_\_\_\_\_

# uputstvo za školske okruge (school districts)

Ovaj paket sadrži:

**Obavezne** informacije koje se *moraju* dati domaćinstvima:

-   Pismo domaćinstvima

-   Molba za besplatne školske obroke i obroke po sniženoj ceni

Informacioni materijali o proveri ispunjavanja uslova

-   Obaveštenje o proveri ispunjavanja uslova

-   Pismo o rezultatima provere

**Neobavezna** molba-odgovarajući materijali koji se *mogu* dati
domaćinstvima:

-   Davanje informacija Medicaid-u/SCHIP-u

-   Davanje informacija drugim programima

Ove stranice su napravljene da se štampaju na papiru formata 8½ x 11
inča. Neke stranice se mogu odšampati i na prednjoj i na zadnjoj
stranici. Vi treba da pronađete beneficije koje se nude u vašoj školi,
kao što je užina posle škole. **\[Polja masnim slovima u uglastim
zagradama\]** označavaju gde treba da napišete određenu informaciju
vezanu za školski okrug (school district). Na primer, morate staviti
broj besplatnog broja telefona vašeg školskog okruga radi pomoći oko
materijala namenjenih za proveru. Ako ovi materijali već nisu izmenjeni
da obuhvate ime vaše države za Privremenu pomoć siromašnim porodicama
(Temporary Assistance to Needy Families, TANF), Program državnog
zdravstvenog osiguranja za decu (State Children's Health Insurance
Program, SCHIP), ili, ako je primenjivo, da se doda Program distribucije
hrane u Indijanskim rezervatima (Food Distribution Program on Indian
Reservations, FDPIR), vi treba da upišete ove informacije, ako je
podesno. Ako napravite dodatne izmene, moraćete predati molbu vašoj
državnoj agenciji radi odobrenja.

Ovaj prototipični paket sa molbom sadrži informacije koje se odnose na
izuzimanje nadoknade za smeštaj za one koji koriste Program smeštaja za
vojna lica (Military Housing Privatization Initiative). Ako ovo nije
značajno za vaš školski okrug, molimo vas da napravite odgovarajuće
izmene.

Ako imate pitanja, kontaktirajte:

**\[State agency address\]**

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Serbo-Croatian Version Letter to Households

Page 1 of 2

**\[Insert School District Letterhead\]**

Dragi roditelju ili staratelju:

##### Deci su potrebni zdravi obroci da bi mogli da uče. \[Name of School\] nudi zdrave obroke svakog školskog dana. Doručak košta \[\$\]; a ručak košta \[\$\]. Vaša deca možda imaju pravo na besplatne obroke ili obroke po sniženoj ceni. Snižena cena je \[\$\] za doručak, a \[\$\] za ručak.

**1. Da li treba da popunim molbu za svako dete?** Ne. Popunite molbu za
besplatne obroke ili obroke po sniženoj ceni. [Koristite samo jednu
molbu za besplatne obroke i obroke po sniženoj ceni za sve đake u vašem
domaćinstvu.]{.underline} Mi ne možemo da odobrimo molbu koja nije
potpuno ispunjena, zato pazite da ispunite sve tražene informacije.
**Ispunjenu molbu predajte na: \[name, address, phone number\].**

**2. Ko može dobiti besplatne obroke?** Deca u domaćinstvima koja
dobijaju bonove za hranu (Food Stamps) ili Privremenu pomoć siromašnim
porodicama (TANF), kao i većina posvojene dece mogu dobiti besplatne
obroke bez obzira na vaš dohodak. Takođe, vaša deca mogu dobiti
besplatne obroke ako je dohodak vašeg domaćinstva u okviru besplatnih
granica prema Smernicama federalnih prihoda.

**3. Mogu li deca beskućnici, odbegla deca i deca-migranti dobiti
besplatne obroke?** Molimo vas nazovite **\[school, homeless liaison or
migrant coordinator\]** da saznate da li vaša deca imaju pravo, ukoliko
vas niko već nije obavestio da li oni imaju pravo na besplatne obroke.

**4. Ko može dobiti obroke po sniženoj ceni?** Vaša deca mogu dobiti
obroke po niskoj ceni ako se prihod vašeg domaćinstva nalazi u okviru
granica niskih cena prema Tabeli federalnih prihoda koja se nalazi u
ovoj molbi.

**5. Da li treba da ispunim molbu ako sam dobio/la pismo ove školske
godine u kome se kaže da je mojoj deci odobreno da dobijaju besplatne
obroke ili obroke po sniženoj ceni?** Molimo vas pažljivo pročitajte
pismo koje ste primili i pridržavajte se uputstava. Ako imate pitanja,
nazovite školu na **\[phone number\]**.

**6. Ja učestvujem u programu Žene, bebe i deca (WIC). Mogu li moja deca
dobiti besplatne obroke?** Deca u domaćinstvima koja učestvuju u WIC
programu, [mogu]{.underline} imati pravo na besplatne obroke ili obroke
po sniženoj ceni. Molimo vas da popunite molbu.

**7. Hoće li informacije koje dam da se proverevaju?** Da, mi možemo
tražiti da pošaljete pismene dokaze.

**8. Ako nemam pravo sada, mogu li podneti molbu kasnije?** Da. Možete
podneti molbu bilo kada u toku školske godine ako se broj članova vašeg
domaćinstva poveća, dohodak se smanji, ili ako počnete dobijati bonove
za hranu ili privremenu pomoć siromašnim porodicama (TANF) ili druge
beneficije. Ako izgubite posao, vaša deca mogu dobiti besplatne obroke
ili obroke po sniženoj ceni.

**9. Šta ako se ne slažem s odlukom škole u vezi mog zahteva?** Treba da
razgovarate sa školskim nadležnim osobljem. Takođe, možete tražiti
sudsku raspravu ako nazovete ili pišete na: **\[name, address, phone
number\]**.

**10. Mogu li da podnesem molbu za nekog u mom domaćinstvu ko nije
američki državljanin?** Da. Vi ili vaša deca ne morate biti američki
državljani da biste imali pravo na besplatne obroke ili obroke po
sniženoj ceni.

**11. Koga sve treba da navedem kao članove mog domaćinstva?** Morate
navesti sve osobe koje žive u domaćinstvu, bez obzira da li su u
srodstvu ili nisu (kao što su babe, dede, ili druga rodbina, ili
prijatelji). Morate navesti sebe i svu vašu decu koja žive sa vama.

**12. Šta ako moj dohodak nije uvek isti?** Navedite sumu koju obično
dobijate. Na primer, ako obično dobijate 1000 USD mesečno, ali prošlog
meseca niste radili neki dan i samo ste primili 900 USD, napišite da
primate 1000 USD mesečno. Ako obično dobijate dohodak za prekovremeni
rad, navedite i njega, ali nemojte navoditi ako ga primate samo ponekad.

**13. Mi smo pri vojsci, da li da uključimo i našu naknadu za smeštaj,
kao prihod?** Ako je vaš smeštaj deo Programa smeštaja za vojna lica,
nemojte uključivati naknadu na smeštaj kao dohodak. Sve druge naknade se
moraju uključiti u vaš bruto dohodak.

Ako imate drugih pitanja ili vam treba pomoć, nazovite **\[phone
number\].**

*Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: **\[phone number\].***

*Si vous voudriez d'aide, contactez nous au numero: **\[phone
number\].***

S poštovanjem,

**\[signature\]**

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Serbo-Croatian Version Letter to Households

> Page 2 of 2

**UPUTSTVA ZA PODNOŠENJE MOLBE**

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Ako vaše domaćinstvo dobija BONOVE ZA HRANU ILI PRIVREMENU POMOĆ    |
| SIROMAŠNIM PORODICAMA (TANF), pratite ova uputstva:**                 |
|                                                                       |
| **Deo 1:** Navedite imena dece, školu, razred, i broj predmeta za     |
| bonove za hranu ili TANF.                                             |
|                                                                       |
| **Deo 2:** Obeležite odgovarajuću kućicu, ako odgovara.               |
|                                                                       |
| **Deo 3:** Preskočite ovaj deo.                                       |
|                                                                       |
| **Deo 4:** Preskočite ovaj deo.                                       |
|                                                                       |
| **Deo 5:** Potpišite obrazac. Broj socijalnog osiguranja nije         |
| potreban.                                                             |
|                                                                       |
| **Deo 6:** Ako želite, odgovorite na ovo pitanje.                     |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Obeležite odgovarajuću kućicu \[your school, homeless liaison,      |
| migrant coordinator\].**                                              |
|                                                                       |
| **Ispunite molbu tako što ćete pratiti uputstva u delu SVA DRUGA      |
| DOMAĆINSTVA.**                                                        |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Ako podnosite molbu za POSVOJENO DETE, pratite ova uputstva:**      |
|                                                                       |
| **Deo 1:** **Koristite pojedinačne molbe za svako posvojeno dete.**   |
| Navedite ime deteta, školu i razred.                                  |
|                                                                       |
| **Deo 2:** Preskočite ovaj deo.                                       |
|                                                                       |
| **Deo 3:** Obeležite kućicu i navedite detetov mesečni dohodak za     |
| korišćenje, ako ga ima.                                               |
|                                                                       |
| **Deo 4:** Preskočite ovaj deo.                                       |
|                                                                       |
| **Deo 5:** Potpišite obrazac. Broj socijalnog osiguranja nije         |
| potreban.                                                             |
|                                                                       |
| **Deo 6:** Ako želite, odgovorite na ovo pitanje**.**                 |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **SVA DRUGA DOMAĆINSTVA, uključujući WIC domaćinstva, pratite ova     |
| uputstva:**                                                           |
|                                                                       |
| **Deo 1:** Navedite ime svakog deteta, školu i razred.                |
|                                                                       |
| **Deo 2:** Obeležite odgovarajuću kućicu, ako odgovara.               |
|                                                                       |
| **Deo 3:** Preskočite ovaj deo.                                       |
|                                                                       |
| **Deo 4:** Pratite ova uputstva za popunjavanje ukupnog dohotka       |
| domaćinstva iz prošlog meseca.                                        |
|                                                                       |
| > **Kolona 1--Ime:** Navedite ime i prezime **svake** osobe koja živi |
| > u vašem domaćinstvu, u srodstvu ili ne (kao što su babe, dede, ili  |
| > druga rodbina, ili prijatelji). Morate uključiti i sebe i svu decu  |
| > koja žive sa vama. Priložite još stranica ako vam je potrebno.      |
| >                                                                     |
| > **Kolona 2** --**Bruto dohodak od prošlog meseca i koliko često ste |
| > ga primali.** Pored imena svake osobe, navedite vrstu dohotka       |
| > dobijenog prošlog meseca i koliko često je priman. Na primer,       |
| > *Zarada sa posla:* Navedite **bruto dohodak** koji je svaka osoba   |
| > zaradila od svog posla. Ovo nije isti iznos koji donosite kući.     |
| > **Bruto dohodak je zarađeni iznos pre poreza i drugih odbitaka.**   |
| > Taj iznos treba da stoji na odsečku od platnog čeka, ili vam vaš    |
| > šef može to reći. [Pored iznosa, napišite koliko često je ta osoba  |
| > primala taj iznos (jednom nedeljno, svake druge nedelje, dvaput     |
| > mesečno ili mesečno).]{.underline} *Sav ostali dohodak:* Navedite   |
| > iznos koji je svaka osoba primila prošlog meseca od socijalne       |
| > pomoći (welfare), izdržavanja dece, alimentacije, (druga kolona)    |
| > penzije, penzijskog fonda, socijalnog osiguranja (treća kolona), i  |
| > SVIH DRUGIH IZVORA PRIHODA (četvrta kolona). U koloni, Sve ostalo,  |
| > uključite nadoknadu za povredu na radu, nadoknadu za nezaposlenost, |
| > beneficije zbog štrajka, Dodatni socijalni prihod (Supplemental     |
| > Security Income, SSI), beneficije za veterane, beneficije zbog      |
| > invalidnosti, redovni novčani doprinosi od ljudi koji ne žive u     |
| > vašem domaćinstvu, kao i BILO KOJI DRUGI PRIHOD. Navedite neto      |
| > dohodak od vlasništva svog biznisa, zemljoradnje ili prihoda od     |
| > zakupnine. [Pored iznosa, napišite koliko često je ta osoba primala |
| > taj iznos]{.underline}. Ako učestvujete u Programu privatnog        |
| > smeštaja za vojna lica nemoje uključivati naknadu za smeštaj.       |
| >                                                                     |
| > **Kolona 3--Obeležite ako nemate dohodak:** Ako osoba uopšte nema   |
| > prihoda, obeležite ovu kućicu.                                      |
|                                                                       |
| **Deo 5:** Punoletna osoba, član domaćinstva mora potpisati obrazac i |
| navesti svoj broj socijalnog osiguranja, ili obeležiti kućicu ako     |
| nema broj socijalnog osiguranja.                                      |
|                                                                       |
| **Deo 6:** Ako želite, odgovorite na ovo pitanje**.**                 |
+-----------------------------------------------------------------------+

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Serbo-Croatian Version Application

Page 1 of 3

Jedna molba po domaćinstvu, na snazi od 1. jula, 2005.

**PORODIČNA MOLBA ZA BESPLATNE ŠKOLSKE OBROKE ILI OBROKE PO SNIŽENOJ
CENI**

+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Deo 1. Deca u  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| školi (Koristite |   |          |     |    |   |          |          |   |
| posebne molbe za |   |          |     |    |   |          |          |   |
| svako usvojeno   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| dete)**          |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Imena sve dece   |   | Ime      |     | Ra |   | Broj     |          |   |
| koja idu u       |   | škole    |     | zr |   | predmeta |          |   |
| školu\           |   |          |     | ed |   | (case    |          |   |
| (ime, inicijali  |   |          |     |    |   | number)  |          |   |
| srednjeg imena,  |   |          |     |    |   | bonova   |          |   |
| prezime)         |   |          |     |    |   | za hranu |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | ili      |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | Pr       |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | ivremene |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | pomoći   |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | si       |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | romašnim |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | po       |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | rodicama |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | (TANF)   |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | (ako     |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | ima).    |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | *        |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | *Pređite |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | na Deo 5 |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | ako      |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | navedete |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | broj     |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | predmeta |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | bonova   |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | za hranu |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | ili      |          |   |
|                  |   |          |     |    |   | TANF**   |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Deo 2. Ako je  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| dete za koje     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| podnosite molbu  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| beskućnik,       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| migrant ili      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| odbeglo dete,    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| obeležite        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| odgovarajuću     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| kućicu i         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| nazovite \[your  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| school, homeless |   |          |     |    |   |          |          |   |
| liaison, migrant |   |          |     |    |   |          |          |   |
| coordinator at   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| phone #\]**      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Beskućnik       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Migrant         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Odbeglo dete    |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Deo 3.         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Posvojeno dete** |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Ako je ovo molba |   |          |     |    |   |          |          |   |
| za dete koje je  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| u nadležnosti    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| agencije za      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| socijalnu pomoć  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ili suda,        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| obeležite ovu    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| kućicu  i onda  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| navedite iznos   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| mesečnog prihoda |   |          |     |    |   |          |          |   |
| za detetovu      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ličnu upotrebu:  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \$\_\_\          |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_. |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Pređite na Deo   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| 5.               |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Deo 4. Ukupni  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| bruto dohodak    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| domaćinstva      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ---Morate nam    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| reći koliko i    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| koliko često ste |   |          |     |    |   |          |          |   |
| primali**        |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **1. Ime\        | * |          |     |    |   |          |          | * |
| **(Navedite      | * |          |     |    |   |          |          | * |
| **sve članove**\ | 2 |          |     |    |   |          |          | 3 |
| domaćinstva)     | . |          |     |    |   |          |          | . |
|                  | B |          |     |    |   |          |          | O |
|                  | r |          |     |    |   |          |          | b |
|                  | u |          |     |    |   |          |          | e |
|                  | t |          |     |    |   |          |          | l |
|                  | o |          |     |    |   |          |          | e |
|                  | d |          |     |    |   |          |          | ž |
|                  | o |          |     |    |   |          |          | i |
|                  | h |          |     |    |   |          |          | - |
|                  | o |          |     |    |   |          |          | t |
|                  | d |          |     |    |   |          |          | e |
|                  | a |          |     |    |   |          |          | a |
|                  | k |          |     |    |   |          |          | k |
|                  | i |          |     |    |   |          |          | o |
|                  | k |          |     |    |   |          |          | n |
|                  | o |          |     |    |   |          |          | e |
|                  | l |          |     |    |   |          |          | m |
|                  | i |          |     |    |   |          |          | a |
|                  | k |          |     |    |   |          |          | p |
|                  | o |          |     |    |   |          |          | r |
|                  | č |          |     |    |   |          |          | i |
|                  | e |          |     |    |   |          |          | h |
|                  | s |          |     |    |   |          |          | o |
|                  | t |          |     |    |   |          |          | d |
|                  | o |          |     |    |   |          |          | a |
|                  | j |          |     |    |   |          |          | * |
|                  | e |          |     |    |   |          |          | * |
|                  | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | r |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | i |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | * |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | * |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | * |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | P |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | r |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | i |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | r |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | : |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | č |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | d |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | v |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | u |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | t |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | č |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | v |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | k |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | g |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | d |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | r |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | u |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | g |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | g |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | c |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | d |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | l |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | j |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                  | * |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | Z |          | Soc |    | P |          | Sav      |   |
|                  | a |          | ija |    | e |          | ostali   |   |
|                  | r |          | lna |    | n |          | dohodak  |   |
|                  | a |          | pom |    | z |          |          |   |
|                  | d |          | oć, |    | i |          |          |   |
|                  | a |          | iz  |    | j |          |          |   |
|                  | s |          | drž |    | e |          |          |   |
|                  | a |          | ava |    | , |          |          |   |
|                  | p |          | nje |    | p |          |          |   |
|                  | o |          | de  |    | e |          |          |   |
|                  | s |          | ce, |    | n |          |          |   |
|                  | l |          | ali |    | z |          |          |   |
|                  | a |          | men |    | i |          |          |   |
|                  | p |          | tac |    | j |          |          |   |
|                  | r |          | ija |    | s |          |          |   |
|                  | e |          |     |    | k |          |          |   |
|                  | o |          |     |    | i |          |          |   |
|                  | d |          |     |    | f |          |          |   |
|                  | b |          |     |    | o |          |          |   |
|                  | i |          |     |    | n |          |          |   |
|                  | t |          |     |    | d |          |          |   |
|                  | a |          |     |    | o |          |          |   |
|                  | k |          |     |    | v |          |          |   |
|                  | a |          |     |    | i |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | , |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | s |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | o |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | c |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | i |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | j |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | a |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | l |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | n |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | o |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | o |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | s |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | i |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | g |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | u |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | r |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | a |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | n |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | j |          |          |   |
|                  |   |          |     |    | e |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| *(Primer)\       | \ |          | \$  |    | \ |          | \$\_\_\  | - |
| Jane Smith*      | $ |          | [15 |    | $ |          | _\_\_\_/ |   |
|                  | [ |          | 0/n |    | [ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | 2 |          | ede |    | 1 |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | 0 |          | ljn |    | 0 |          |          |   |
|                  | 0 |          | o]{ |    | 0 |          |          |   |
|                  | / |          | .un |    | / |          |          |   |
|                  | n |          | der |    | m |          |          |   |
|                  | e |          | lin |    | e |          |          |   |
|                  | d |          | e}\ |    | s |          |          |   |
|                  | e |          | _\_ |    | e |          |          |   |
|                  | l |          | \_\ |    | č |          |          |   |
|                  | j |          | _\_ |    | n |          |          |   |
|                  | n |          |     |    | o |          |          |   |
|                  | o |          |     |    | ] |          |          |   |
|                  | ] |          |     |    | { |          |          |   |
|                  | { |          |     |    | . |          |          |   |
|                  | . |          |     |    | u |          |          |   |
|                  | u |          |     |    | n |          |          |   |
|                  | n |          |     |    | d |          |          |   |
|                  | d |          |     |    | e |          |          |   |
|                  | e |          |     |    | r |          |          |   |
|                  | r |          |     |    | l |          |          |   |
|                  | l |          |     |    | i |          |          |   |
|                  | i |          |     |    | n |          |          |   |
|                  | n |          |     |    | e |          |          |   |
|                  | e |          |     |    | } |          |          |   |
|                  | } |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                  | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\    | - |
|                  | $ |          | $\_ |    | $ |          | _\_\_\_\ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                  | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                  | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                  | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                  | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Deo 5. Potpis  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| i broj           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| socijalnog       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| osiguranja       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (punoletna osoba |   |          |     |    |   |          |          |   |
| mora             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| potpisati)**     |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Punoletni član   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| domaćinstva mora |   |          |     |    |   |          |          |   |
| potpisati molbu. |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Ako je ispunjen  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Deo 4, punoletna |   |          |     |    |   |          |          |   |
| osoba koja       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| potpisuje molbu  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| takođe mora      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| navesti svoj     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| broj socijalnog  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| osiguranja, ili  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| obeležiti kućicu |   |          |     |    |   |          |          |   |
| gde piše "Nemam  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| broj socijalnog  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| osiguranja".     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (Pogledajte      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| navode Zakona o  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| privatnosti      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| informacija na   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| poleđini ove     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| strane.)         |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| *Potvrđujem      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (garantujem) da  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| su sve           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| informacije na   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ovoj molbi tačne |   |          |     |    |   |          |          |   |
| i da je sav      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| prihod naveden.  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Razumem da će    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| škola obezbediti |   |          |     |    |   |          |          |   |
| federalne        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| fondove na       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| osnovu           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| informacija koje |   |          |     |    |   |          |          |   |
| dam. Razumem da  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| nadležno školsko |   |          |     |    |   |          |          |   |
| osoblje može da  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| proveri          |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (potvrdi)        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| informacije.     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Razumem da ako   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| namerno dam      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| lažnu            |   |          |     |    |   |          |          |   |
| informaciju,     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| moja deca mogu   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| izgubiti pravo   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| na beneficije    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| obroka i da mogu |   |          |     |    |   |          |          |   |
| biti tužen.*     |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Potpišite ovde:  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| X\_\_\_\_\_\     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_Ime |   |          |     |    |   |          |          |   |
| štampanim        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| slovima:\_\_\_   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_Datum: |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_     |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Adresa:\_        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_Broj |   |          |     |    |   |          |          |   |
| telef            |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ona:\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Broj socijalnog  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| osiguranja: \_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ \_\_ - \_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ - \_\_ \_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ \_\_       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Nemam broj       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| socijalnog       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| osiguranja       |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Deo 6. Rasni i |   |          |     |    |   |          |          |   |
| etnički          |   |          |     |    |   |          |          |   |
| identitet dece   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (neobavezno)**   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| [Obeležite jednu |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ili više         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| identifikacija o |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ra               |   |          |     |    |   |          |          |   |
| si:]{.underline} |   |          |     |    |   |          |          |   |
| [Obeležite jednu |   |          |     |    |   |          |          |   |
| etničku          |   |          |     |    |   |          |          |   |
| identifikaci     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ju:]{.underline} |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| -   Azijat      |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Američki     |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Indijanac    |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     ili          |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     domorodac sa |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Aljaske     |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Hispanik ili |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Latino       |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| -   Belac       |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Rođen na     |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Havajima ili |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Drugih       |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Pacifičkih   |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     ostrva      |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Niti         |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     hispanik     |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     niti Latino  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|  Crnac ili      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Afrički          |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Amerikanac      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Ostalo           |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Nemojte        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ispunjavati ovaj |   |          |     |    |   |          |          |   |
| deo. Ovo je samo |   |          |     |    |   |          |          |   |
| za školu.**      |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Annual Income    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Conversion:      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Weekly x 52,     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Every 2 Weeks x  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| 26, Twice A      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Month x 24       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Monthly x 12     |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Total Income:    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Per:  Week,    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Every 2 Weeks,  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Twice A Month,  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Month,  Year    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Household size:  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Categorical      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Eligibility:     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_ Date      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Withdrawn:       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_Eligibility: |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Free\_\_\_       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Reduced\_\_\_    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Denied\_\_\_     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Reason:          |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Temporary:       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Free\_\_\_\_\_   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| R                |   |          |     |    |   |          |          |   |
| educed\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Time Period:     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (expires after   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_ days) |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Determining      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Official's       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature:       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Date:            |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Confirming       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Official's       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature:       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Date:            |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Follow-up        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Official's       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature:       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Date:            |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_     |   |          |     |    |   |          |          |   |
+------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Serbo-Croatian Version Application

Page 2 of 3

**Vaše dete može imati pravo na besplatne obroke ili obroke po sniženoj
ceni ako se prihod vašeg domaćinstva nalazi u okvirima navedenih u ovoj
tabeli.**

**Navodi Zakona o privatnosti informacija: Ovde se objašnjava kako ćemo
koristiti informacije koje dobijemo.**

Prema zakonu Richard B. Russell o nacionalnim školskim obrocima
(National Richard B. Russell School Lunch Act) traže se informacije iz
ove molbe. Vi ne morate da date ove informacije, ali ako ih ne date, mi
ne možemo da odobrimo vašem detetu besplatne obroke ili obroke po
sniženoj ceni. Morate navesti broj socijalnog osiguranja punoletne osobe
u domaćinstvu koja potpisuje molbu. Broj socijalnog osiguranja nije
potreban ako podnosite molbu u ime posvojenog deteta, ili ako navedete
brojeve predmeta za Program bonova za hranu, Program privremene pomoći
za siromašne porodice (TANF) ili Program za distribuciju hrane u
indijanskim rezervatima (FDPIR), ili drugu FDPIR oznaku za vaše dete,
ili kada navedete da punoletna osoba domaćinstva koja potpisuje molbu
nema broj socijalnog osiguranja. Mi ćemo koristiti vaše informacije da
odredimo da li vaše dete ima pravo na besplatne obroke ili obroke po
sniženoj ceni, kao i za administraciju i sprovođenje programa doručka i
ručka. MOŽDA ćemo preneti vaše informacije obrazovnim, zdravstvenim i
dijetetičkim programima kako bi oni sproveli evaluaciju, dali sredstva
ili odredili beneficije iz njihovih programa, te preneti informacije
revizorima za ocenu programa, kao i organima za sprovođenje zakona kako
bi proverili da li ima kršenja propisa.

**Izjava o nediskriminaciji: Ovde se objašnjava šta možete uraditi ako
mislite da se prema vama postupalo nepravedno.** Prema federalnom zakonu
i Politici Ministarstva poljoprivrede SAD (USDA), ovoj ustanovi je
zabranjeno da pravi diskriminaciju po osnovu rase, boje kože,
nacionalnog porekla, pola, godina starosti ili invalidnosti. Da biste
podneli žalbu o diskriminaciji, pišite *USDA, Director, Office of Civil
Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW,
Washington DC 20250-9410*, ili nazovite 202-720-5964 (glas i za gluve
osobe). USDA je poslodavac koji svima pruža jednaka prava.

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Serbo-Croatian Version Application

Page 3 of 3

**DAVANJE INFORMACIJA MEDICAID-U/SCHIP-U**

Dragi roditelju ili staratelju:

Ako vaša deca dobiju besplatne školske obroke ili obroke po sniženoj
ceni, oni možda mogu dobiti besplatno ili jeftino zdravstveno osiguranje
preko Medicaid-a ili Programa državnog zdravstvenog osiguranja za decu
(State Children\'s Health Insurance Program, SCHIP). Deca koja imaju
zdravstveno osiguranje najverovatnije će dobiti redovnu zdravstvenu negu
i manje je verovatno da će izostajati iz škole zbog bolesti.

Zato što je zdravstveno osiguranje tako važno za dečje blagostanje,
**zakon dozvoljava da prenesemo Medicaid-u i SCHIP-u da vaša deca imaju
pravo na besplatne obroke ili obroke po sniženoj ceni, osim ako nam vi
kažete da im to ne prenosimo**. Medicaid i SCHIP koriste te informacije
samo da bi identifikovali decu koja možda imaju pravo na njihove
programe. Nadležno osoblje iz tih programa može vas kontaktirati da
ponudi učlanjavanje vaše dece (popunjavanjem molbe za besplatne školske
obroke i obroke po sniženoj ceni ne učlanjava vašu decu automatski u
programe zdravstvenog osiguranja).

Ako ne želite da prenesemo vaše informacije Medicaid-u ili SCHIP-u,
popunite obrazac niže i pošaljite ga (slanje ovog obrasca neće promeniti
odluku da li će vaša deca dobiti besplatne školske obroke ili obroke po
nižoj ceni).

-   **Ne! NE** želim da se informacije iz moje molbe za besplatne
    školske obroke i obroke po sniženoj ceni prenesu Medicaid-u ili
    Programu državnog zdravstvenog osiguranja za decu (State Children\'s
    Health Insurance Program).

**Ako ste obeležili Ne, ispunite ovaj obrazac.**

Ime i prezime deteta:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Škola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime deteta:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Škola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime deteta:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Škola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime deteta:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Škola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potpis roditelja ili staratelja:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime štampanim slovima:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Adresa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Za dalje informacije, možete nazvati **\[name\]** na **\[phone\]**.

**Vratite ovaj obrazac na: \[address\] do \[date\].**

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Serbo-Croatian Version Sharing Information with Medicaid/SCHIP

Page 1 of 1

**DAVANJE INFORMACIJA DRUGIM PROGRAMIMA**

Dragi roditelju ili staratelju:

Da biste uštedeli vreme i trud, informacije koje ste naveli u molbi za
besplatne školske obroke i obroke po sniženoj ceni mogu se preneti
drugim programima za koje dete ima pravo. **Za sledeće programe moramo
imati vašu dozvolu da damo informacije. Slanje ovog obrasca neće
promeniti odluku o tome da li će vaša deca dobiti besplatne školske
obroke ili obroke po sniženoj ceni.**

-   **Ne! NE** želim da se informacije iz moje molbe za besplatne
    školske obroke i obroke po sniženoj ceni daju bilo kojim drugim
    programima.

-   Da! **Želim** da se informacije iz moje molbe za besplatne školske
    obroke i obroke po sniženoj ceni daju **\[name of program specific
    to your school\]**.

-   Da! **Želim** da se informacije iz moje molbe za besplatne školske
    obroke i obroke po sniženoj ceni daju **\[name of program specific
    to your school\]**.

-   Da! **Želim** da se informacije iz moje molbe za besplatne školske
    obroke i obroke po sniženoj ceni daju **\[name of program specific
    to your school\]**.

**Ako ste obeležili Da u bilo kojoj kućici gore, ispunite ovaj obrazac.
Vaše informacije će se dati na uvid samo programima koje ste
obeležili.**

Ime i prezime deteta:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Škola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime deteta:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Škola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime deteta:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Škola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime i prezime deteta:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Škola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Potpis roditelja ili staratelja:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Datum:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ime štampanim slovima:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresa:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Za dalje informacije, možete nazvati **\[name\]** na **\[phone\]**.

**Vratite ovaj obrazac na: \[address\] do \[date\]**

February 2006 Free and Reduced Price School Meals Application

Serbo-Croatian Version Sharing Information with Other Programs

Page 1 of 1

**MORAMO PROVERITI VAŠU MOLBU**

**Morate nam poslati informacije koje su nam potrebne, ili kontaktirati
\[name\] do \[date\], ili će vaša deca prestati da dobijaju besplatne
školske obroke ili obroke po sniženoj ceni.**

Škola:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Dragi \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Mi proveravamo vašu molbu za besplatne školske obroke i obroke po
sniženoj ceni. Fedaralni propisi nalažu da to uradimo kako bismo bili
sigurni da samo deca koja ispunjavaju uslove dobiju besplatne obroke ili
obroke po sniženoj ceni. Morate nam poslati informacije da biste
dokazali da **\[names of children\]** imaju pravo.

Ako je moguće, pošaljite kopije, a ne originale. Ako pošaljete
originale, oni će vam se vratiti samo ako ih vi tražite.

**1. Ako ste dobijali bonove za hranu (Food Stamps) ili privremenu pomoć
za siromašne porodice (TANF) kada ste podneli molbu za besplatne obroke
ili obroke po sniženoj ceni, ili bilo kada pre toga, pošaljite nam
kopiju jednog od ova dva:**

-   Potvrdu o bonovima za hranu ili o TANF-u koja pokazuje datum
    potvrde.

-   Pismo iz kancelarije za bonove za hranu ili kancelarije za socijalnu
    pomoć u kome se kaže da ste dobili bonove za hranu ili TANF.

-   **Nemojte slati vašu EBT karticu (karticu o transferu beneficija).**

**2. Ako dobijete ovo pismo za dete beskućnika, migranta ili odbeglog
deteta, molimo vas kontaktirajte \[school, homeless liaison, or migrant
coordinator\] za pomoć.**

**3. Ako je dete posvojeno dete:**

Pošaljite nam zvanična dokumenta od agencije koja sponzoriše dete.

**4. Ako ne dobijate bonove za hranu ili TANF za vašu decu:**

A.  Napišite ime i prezime i broj socijalnog osiguranja svakog
    punoletnog člana domaćinstva.

+----------------------------+--------------------------------+--------+
| Ime i prezime              | > Broj socijalnog osiguranja\  | Nema   |
|                            | > (Pogledajte navode Zakona o  | broj   |
|                            | > privatnosti informacija na   | soci   |
|                            | > strani 2)                    | jalnog |
|                            |                                | osig   |
|                            |                                | uranja |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+

B.  Pošaljite ovu stranicu zajedno sa dokumentima koji pokazuju novčani
    iznos koji vaše domaćinstvo dobija iz svakog izvora.

Dokumenti koje pošaljete moraju da pokažu **ime i prezime** osobe koja
je primila dohodak, **datum** kada je dohodak primljen, **koliko** je
primljeno, i **koliko često** je primano. **Pošaljite informacije na:
\[address\].**

February 2006 Notification of Selection for Verification of Eligibility

Serbo-Croatian Version Page 1 of 2

**[Prihvatljivi dokumenti su sledeći:]{.underline}**

**Posao:** Odsečak od platnog čeka ili koverat sa platnim čekom koji
pokazuje iznos i koliko često je plata primana; pismo od poslodavca u
kome se navodi bruto plata i koliko često ste je primali; ili dokumenti
o biznisu ili zemljoradnji, kao što su knjiga salda ili poreske knjige.

**Socijalno osiguranje, penzije ili penzijski fondovi:** Pismo o
penzijskim beneficijama od socijalnog osiguranja, izveštaj o primljenim
beneficijama ili obaveštenje o dodeli penzije.

**Nezaposlenost, invalidnost ili nadoknada za povrede na radu:**
Izveštaj o ostvarenom pravu od državne uprave za sigurnost
zapošljavanja, odsečak od čeka, ili pismo iz kancelarije za kompenzaciju
radnika (Worker's Compensation).

**Isplate socijalne pomoći:** Pismo o beneficijama od agencije za
socijalnu pomoć.

**Izdržavanje deteta ili alimentacija:** Sudska odluka, sporazum, ili
kopije primljenih čekova.

**Ostali prihodi** **(kao što je prihod od zakupnine):** Informacije
koje pokazuju iznos prihoda koji je dobijen, koliko često je priman i
datum kada je primljen.

**Nema prihoda:** Kratka beleška koja objašnjava kako se snabdevate
namirnicama, odećom i smeštajem za vaše domaćinstvo, i kada očekujete
prihode.

**Program privatnog smeštaja za vojna lica**: Pismo ili ugovor o zakupu
koji pokazuje da je vaš smeštaj deo Programa smeštaja za vojna lica.

**Vremenski period o prihvatljivoj dokumentaciji vezanoj za prihode:**
Molimo vas da podnesete dokumenta koja pokazuju vaš dohodak u vreme
podnošenja molbe za beneficije. Ako nemate ovu informaciju, možete
podneti dokumente koji se odnose na vremenski period od podnošenja molbe
pa do vremena provere.

Ako imate pitanja ili vam treba pomoć, molimo vas nazovite **\[name\]**
na **\[phone number\]**. Telefonski pozivi su besplatni. **\[Toll free
or reverse charge explanation\].**

S poštovanjem,

**\[signature\]**

Navodi Zakona o privatnosti informacija: Prema zakonu Richard B. Russell
o nacionalnim školskim obrocima (National Richard B. Russell School
Lunch Act) traže se informacije iz ove molbe. Vi ne morate da date ove
informacije, ali ako ih ne date, mi ne možemo da odobrimo vašem detetu
besplatne obroke ili obroke po sniženoj ceni. Morate navesti broj
socijalnog osiguranja punoletne osobe u domaćinstvu koja potpisuje
molbu. Broj socijalnog osiguranja nije potreban ako podnosite molbu u
ime posvojenog deteta, ili ako navedete brojeve predmeta za Program
bonova za hranu, Program privremene pomoći za siromašne porodice (TANF)
ili Program za distribuciju hrane u indijanskim rezervatima (FDPIR), ili
drugu FDPIR oznaku za vaše dete, ili kada navedete da punoletna osoba
domaćinstva koja potpisuje molbu nema broj socijalnog osiguranja. Mi
ćemo koristiti vaše informacije da odredimo da li vaše dete ima pravo na
besplatne obroke ili obroke po sniženoj ceni, kao i za administraciju i
sprovođenje programa doručka i ručka.

Izjava o nediskriminaciji: Ovde se objašnjava šta možete uraditi ako
mislite da se prema vama postupalo nepravedno. Prema federalnom zakonu i
Politici Ministarstva poljoprivrede SAD (USDA), ovoj ustanovi je
zabranjeno da pravi diskriminaciju po osnovu rase, boje kože,
nacionalnog porekla, pola, godina starosti ili invalidnosti. Da biste
podneli žalbu o diskriminaciji, pišite *USDA, Director, Office of Civil
Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW,
Washington DC 20250-9410*, ili nazovite 202-720-5964 (glas i za slepe
osobe). USDA je poslodavac koji svima pruža jednaka prava.

February 2006 Notification of Selection for Verification of Eligibility

Serbo-Croatian Version Page 2 of 2

**PROVERILI SMO VAŠU MOLBU**

Škola:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Datum: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Dragi
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Proverili smo informacije koje ste nam poslali da proverimo da li
**\[names of children\]** imaju pravo na besplatne obroke ili obroke po
sniženoj ceni, i odlučili smo da:

-   Pravo vaše dece se nije promenilo.

-   Počevši od **\[date\]**, pravo vaše dece na obroke će se promeniti
    **od snižene cene na besplatne obroke** zato što je vaš dohodak u
    okvirima granica za pravo na besplatne obroke. Vaša deca će dobijati
    obroke besplatno.

-   Počevši od **\[date\]**, pravo vaše dece na obroke će se promeniti
    **od besplatnih obroka na obroke sa sniženom cenom** zato što je vaš
    dohodak iznad granice. Snižena cena obroka košta **\[\$\]** za
    ručak, a **\[\$\]** za doručak.

-   Počevši od **\[date\]**, **vaša deca više nemaju pravo** na
    besplatne obroke ili obroke po sniženoj ceni, iz sledećih razloga:

> \_\_\_ Evidencija pokazuje da niste primali bonove za hranu ili TANF.
>
> \_\_\_ Evidencija pokazuje da deca nisu beskućnici, odbegli ili
> migranti.
>
> \_\_\_ Vaš dohodak prelazi granice za dobijanje prava na besplatne
> obroke ili obroke po sniženoj ceni.
>
> \_\_\_ Niste dostavili:
> \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
>
> \_\_\_ Niste odgovorili na naš zahtev.
>
> Obroci koštaju **\[\$\]** za ručak, a **\[\$\]** za doručak. Ako se
> dohodak vašeg domaćinstva smanji ili se poveća broj članova
> domaćinstva, možete ponovo podneti molbu. Ako niste dostavili dokaz o
> sadašnjem pravu, tražiće se od vas da to učinite kada budete ponovo
> podneli molbu.

Ako se ne slažete s ovom odlukom, možete o tome razgovarati sa
**\[name\]** na **\[phone\]**. Takođe, imate pravo na pravednu sudsku
raspravu. Ako budete tražili raspravu do **\[date\]**, vaša deca će
nastaviti da dobijaju besplatne obroke ili obroke po sniženoj ceni sve
dok se odluka nadležnog službenika za raspravu ne donese. Možete tražiti
sudsku raspravu ako nazovete ili pišete na: **\[name\]**,
**\[address\]**, **\[phone number\]**.

S poštovanjem,

**\[signature\]**

**Izjava o nediskriminaciji**: Ovde se objašnjava šta možete uraditi ako
mislite da se prema vama postupalo nepravedno. Prema federalnom zakonu i
Politici Ministarstva poljoprivrede SAD (USDA), ovoj ustanovi je
zabranjeno da pravi diskriminaciju po osnovu rase, boje kože,
nacionalnog porekla, pola, godina starosti ili invalidnosti. Da biste
podneli žalbu o diskriminaciji, pišite *USDA, Director, Office of Civil
Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW,
Washington DC 20250-9410*, ili nazovite 202-720-5964 (glas i za slepe
osobe). USDA je poslodavac koji svima pruža jednaka prava.

February 2006 Letter of Verification Results

Serbo-Croatian Version Page 1 of 1