# ![](media/image1.png){width="1.0402777777777779in" height="1.2486111111111111in"}Libre at Pinababang Presyo ng pagkain sa paaralan mga form ng aplikasyon at pagpapatunay 

# taon ng pag-aaral \_\_\_\_\_-\_\_\_\_\_

# mga tagubilin para sa mga paaralan ng distrito

Ang packet na ito ay naglalaman ng :

**Kailangang** impormasyon na *dapat* ibigay sa mga sambahayan*:*

-   Sulat sa mga Sambahayan

-   Aplikasyon para sa Libre at Pinababang Halaga ng Pagkain sa
    Eskuwelahan

Pagpapatunay sa mga papeles ng impormasyong sa pagiging karapatdapat:

-   Paalala ng Pagpili para sa Pagpapatunay ng Pagiging Karapatdapat

-   Sulat ng Mga Resulta sa Pagsusuri

**Opsyonal** mga materyal na may kinalaman sa Aplikasyon na *dapat*
maibigay sa mga sambahayan*:*

-   Pamamahagi ng Impormasyon sa Medicaid/SCHIP

-   Pamamahagi ng Impormasyon Sa Ibang mga Programa

Ang mga pahina ay nakadisenyo upang mai-print sa 8½" sa 11" na papel.
Ang ibang papel ay maaaring i-print sa harap at likod. Kailangan ninyong
matukoy ang mga benepisyo na ibinibigay ng iyong eskuwelahan, tulad ng
merienda. **\[Bold bracketed fields\]** ay nagsasabi kung saan ninyo
kailangan ilagay ang partikular na impormasyon ng distrito ng
eskuwelahan. Halimbawa, kailangan ninyong isama ang numero ng teleponong
maaring nilang matawagan ng libre para sa gustong humingi ng tulong sa
mga papeles ng pagpapatunay . Kung ang mga papeles na ito ay hindi pa
nabago kasama ang pangalan ng inyong Estado para sa Pansamantalang
Pagtulong para sa mga Nangangailangan Pamilya (Temporary Assistance to
Needy Familie (TANF), Programa ng Seguro ng Estado Para sa Kalusugan ng
mga Bata (State Children's Health Insurance Program) (SCHIP), o, kung
naaangkop, idagdag ang Programang Namamahagi ng Pagkain sa mga Inilaang
Lugar para sa mga Katutubong Indiyan(Food Distribution Program for
Indian Reservations )(FDPIR), kailangan ninyong isama ang impormasyong
ito kung kailan ito naaangkop. Kung may idinagdag kayo, kailangan
ninyong ibigay ang inyong pakete ng aplikasyon sa ahensiya ng inyong
Estado para sa pag-aaproba ng ahensiya.

Kasama nitong unang halimbawa ng pakete ng aplikasyon na ito ang
impormasyon tungkol sa eksklusyon ng halagang pabahay para sa mga nasa
Military Housing Privatization Initiative.. Kung ito ay hindi akma sa
inyong distrito, mangyari lang baguhin kung naaangkop.

Kung may katanungan kayo, makipag-ugnayan sa:

**\[State agency address\]**

**\[Insert School District Letterhead\]**

Mahal naming Magulang/Tagapatnubay:

##### Kailangan ng masustansiyang pagkain ng mga bata upang matuto. Ang \[Name of School\] ay nagbibigay ng masustansiyang pagkain araw-araw sa eskuwelahan. Ang halaga ng almusal ay \[\$\]; tanghalian ay \[\$\]. Ang inyong anak ay maaaring makakuha ng libreng pagkain o ng mga pinababang halaga ng pagkain. Ang pinababang presyo ng almusal ay \[\$\] at \[\$\] para sa tanghalian.

**1. Kailangan ko bang mag-fill out ng Aplikasyon para sa bawat bata?**
Hindi. Kumpletuhin ang aplikasyon para mag-apply para sa libre o
pinababang halaga ng mga pagkain. [Gumamit ng isang aplikasyon para sa
Libre at Pinababang Halaga ng Pagkain sa Eskuwelahan para sa lahat ng
estudyante sa inyong sambahayan.]{.underline} Hindi naming maaaring
aprubahan ang aplikasyon na hindi kumpleto, kay siguraduhing ilagay
lahat ng mga kinakailangang impormasiyon **Ipadala ang kumpletong
aplikasyon sa : \[name, address, phone number\].**

**2. Sino ang makakakuha ng libreng pagkain?** Mga anak sa bahay na
nakakakuha ng Food Stamps o TANF at ang karamihan ng mga ampong mga anak
ay maaaring makakuha ng libreng pagkain kahit magkano pa ang kinikita
ninyo. At saka, ang inyong mga anak ay makakakuha ng libreng pagkain
kung and kinikita ng inyong sambahayan at nasa itinakdang halaga ng
Federal Income Guidelines.

**3. Maaari bang makakuha ng libreng pagkain ang mga walang tirahan,
palaboy, at mga migranteng mga bata?** Paki-tawagan ang **\[school,
homeless liaison or migrant coordinator\]** para malaman kung
karapatdaapt ang inyong (mga) anak, kung hindi pa kayo nasasabihan kung
sila ay makakakuha ng libreng pagkain.

**4. Sino ang maaaring makakuha ng pinababang halaga ng pagkain?** Ang
inyong mga anak ay maaaring makakuha ng mababang halaga ng pagkain kung
ang kinikita ng inyong sambahayanan ay nasa itinakdang halaga para sa
pinababang presyo sa Federal Income Chart na pinakikita sa aplikasyong
ito..

**5. Dapat pa ba akong magkumpleto ng aplikasyon kung nakakuha na ako ng
sulat ngayong taon ng pag-aaral na ito na nagsasabi na ang aking mga
anak ay karapatdapat para sa libre at pinababang halaga ng mga
pagkain?** Paki-basang mabuti ang inyong natanggap na sulat at sundin
ang mga sumusunod na mga tagubilin. Tawagan ang eskuwelahan sa **\[phone
number\]** kung may katanungan.

**6. Nakakakuha ako ng WIC. Maaari bang makakuha ng libreng pagkain ang
aking (mga) anak?** Ang mga anak ng mga sambahayan na kasapi sa WIC ay
[maaaring]{.underline} maging karapatdapat para sa libre at pinababang
halaga ng mga pagkain. Paki-kumpleto ang aplikasyon

**7. Susuriin ba ang mga impormasyon na aking ibibigay?** Oo, maaari
kaming humingi ng sulat na nagpapatibay nito.

**8. Kung hindi ako karapatdapat ngayon, maaari ba akong mag-aaplay sa
hinaharap?** Oo. Maaari kang mag-aplay kahit kalian sa loob ng taon ng
pag-aaral kung lumaki ang inyong sambahayan, bumaba ang kinikita, o ikaw
ay simulang nakakakuha ng Food Stamps, TANF o ibang benepisyo. Kung
mawalan ka ng trabaho, ang iyong anak ay makakakuha ng libre o
pinababang halaga ng pagkain.

**9. Paano kung hindi ako sumasang-ayon sa desisyon ng eskuwelahan
tungkol sa aking aplikasyon?** Kailangan ninyong kausapin ang mga
opisyal ng paaralan. Maaari rin kayong humingi ng pagpupulong sa
pamamagitan ng pagtawag o pagsulat sa/kay: **\[name, address, phone
number\]**.

**10. Maaari ba akong mag-aplay kung mayroon sa aking kasambahayan ay
hindi mamamayan ng U.S.?** Oo. Ikaw at ang iyong (mga) anak ay hindi
kinakailangang maging mamamayan ng U.S. upang maging karapatdapat sa
libre at pinababang halaga ng pagkain.

**11. Sino ang aking isasama bilang miyembro ng aking sambahayan?**
Dapat ninyong ang isama lahat ng mga tao na nakatira sa iyong
sambahayan, kamag-anak man o hindi (tulad ng mga lolo at lola, ibang
kamag-anak, o mga kaibigan). Dapat ninyong isama ang inyong sarili at
lahat ng inyong mga anak na nakatira sa inyo.

**12. Paano kung ang aking kinikita ay hindi palaging pareho?** Ilista
ang halaga na inyong karaniwang natatanggap. Halimbawa, kung kayo'y
karaniwang nakakakuha ng \$1000 bawat buwan, pero may mga pagliban kayo
noong isang buwan at nakatanggap lang kayo ng \$900, ilagay na
nakakatanggap kayo ng \$1000 bawat buwan. Kung karaniwang kayong
nakakakuha ng overtime, isama ninyo, pero hindi na kailangan kung
paminsan-minsan lang kayong nakakakuha nito.

**13. Nasa militar kami, kailangan ba naming isama ang aming halagang
pabahay bilang kita naming?** Kung ang inyong bahay ay bahagi ng
Military Housing Privatization Initiative, huwag isama ang inyong
halagang pabahay bilang inyong kita. Lahat ng ibang allowance ay
kailangang isama sa inyong kabuuang kita.

Kung may ibang katanungan or nangangailangan ng tulong, tumawag sa
**\[phone number\].**

*Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: **\[phone number\].***

*Si vous voudriez d'aide, contactez nous au numero: **\[phone
number\].***

Sumasainyo,

**\[signature\]**

**MGA TAGUBILIN SA PAG-AAPLAY**

+-----------------------------------------------------------------------+
| -   *Kung ang inyong sambahayan at nakakakuha ng FOOD STAMPS o TANF,  |
|     sundin ang mga sumusunod na tagubilin:*                           |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 1: **Ilista ang pangalan ng (mga) anak, paaralan, grado,  |
|     at case number ng Food Stamp o TANF.***                           |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 2: **Paki-tsek ang naaangkop na kahon , kung meron man:   |
|     ***                                                               |
|                                                                       |
| ```{=html}                                                            |
| <!-- -->                                                              |
| ```                                                                   |
| -   *Bahagi 3: **Lampasan ang bahaging ito.***                        |
|                                                                       |
| ```{=html}                                                            |
| <!-- -->                                                              |
| ```                                                                   |
| -   *Bahagi 4: **Lampasan ang bahaging ito.***                        |
|                                                                       |
| ```{=html}                                                            |
| <!-- -->                                                              |
| ```                                                                   |
| -   *Bahagi 5: **Pirmahan ang form. Ang Social Security Number ay     |
|     hindi kailangan.***                                               |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 6: **Sagutin ang katanungang ito kung nais ninyo.***      |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| -   *Paki-tsek ang naangkop na kahon at makipag-ugnayan sa \[your     |
|     school, homeless liaison, migrant coordinator\].*                 |
|                                                                       |
| -   *Sagutan ang aplikasyon sa pamamagitan ng pagsunod sa mga dapat   |
|     gawin para sa LAHAT NG IBANG KASAMBAHAY.*                         |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| -   *Kung kayo ay nag-aaplay para sa isang ANAK-ANAKAN (FOSTER        |
|     CHILD), sundin ang mga sumusunod na tagubilin:*                   |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 1: Gumamit ng magkakahiwalay na aplikasyon para sa bawat  |
|     anak-anakan. **Ilista ang pangalan ng bata, paaralan, at          |
|     grado.***                                                         |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 2: **Lampasan ang bahaging ito.***                        |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 3: **Paki-tsek ang kahon at ilista ang personal na        |
|     buwanang kita ng anak, kung mayroon man. ***                      |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 4: **Lampasan ang bahaging ito.***                        |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 5: **Pirmahan ang form. Ang Social Security Number ay     |
|     hindi kailangan.***                                               |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 6: **Sagutin ang katanungang ito kung nais ninyo.***      |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| > *LAHAT NG IBANG KASAMBAHAY, kasama ang kasambahay na WIC, sundin    |
| > ang mga sumusunod na tagubilin:*                                    |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 1: **Ilista ang pangalan ng bawat bata, paaralan, at      |
|     grado.***                                                         |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 2: **Paki-tsek ang naaangkop na kahon , kung meron        |
|     man:***                                                           |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 3: **Lampasan ang bahaging ito.***                        |
|                                                                       |
| -   *Bahagi 4: **Sundin ang mga sumusunod na tagubilin upang maiulat  |
|     ang kabuuang kita ng sambahayan noong nakaraang buwan. ***        |
|                                                                       |
| > *Column 1--Pangalan: **Ilista ang pangalan at apelyido ng** bawat   |
| > **tao na nakatira sa inyong bahay, kamag-anak man o hindi (tulad ng |
| > lolo at lola, ibang mga kamag-anak, o mga kaibigan).. Dapat ninyong |
| > isama ang inyong sarili at lahat ng inyong mga anak na nakatira sa  |
| > inyo. Gumamit ng karagdagan papel kung kinakailangan.***            |
| >                                                                     |
| > *Column 2 **--**Kabuuang kita noong nakaraang buwan at gaano        |
| > kadalas ito natanggap. **Katabi ng bawat pangalan ng tao ilista ang |
| > uri ng kita na natanggap noong nakaraang buwan, at kung gaano ito   |
| > kadalas natanggap. Halimbawa, *****Kita sa trabaho: *Ilista ang     |
| > ****kabuuang kita **ng bawat tao galing sa pagtatrabaho. Iba ito sa |
| > tinatawag na kitang natatanggap. Ang** kabuuang kita ay ang halaga  |
| > ng kita bago ibawas ang mga buwis at mga iba pa ibinabawas. **Ang   |
| > halaga ay dapat nakalista sa inyong pay stub, o maaaring sabihin sa |
| > inyo ng inyong boss. [Katabi ng halaga, isulat gaano kadalas        |
| > nakukuha ng tao (lingguhan, bawat isang linggo, dalawang beses      |
| > bawat buwan, o buwanan)]{.underline} *****Lahat ng ibang kita:      |
| > *Ilista ang halaga ng natanggap ng bawat tao noong nakaraang isang  |
| > buwan galing sa welfare, suporta sa anak, sustento ng asawa         |
| > (alimony), (pangalawang column) mga pension, pagreretiro, Social    |
| > Security (pangatlong column), at LAHAT NG IBANG PINAGKUKUNAN NG     |
| > KITA (pang-apat na column). Sa Lahat ng Iba na column, kasama ang   |
| > Sahod ng Manggagawa ( Worker's Compensation), kawalan ng trabaho,   |
| > benepisyo ng pagwewelga, Supplemental Security Income (SSI),        |
| > Benepisyo ng mga Beterano (Veteran's benefits) (VA benefits),       |
| > benepisyo sa pagkakabaldado, regular na kontribusyon mula sa mga    |
| > tao na hindi nakatira sa iyong sambahayan, at IBA PANG KITA. Report |
| > ng netong kita para sa sariling pagmamay-aring negosyo, bukirin , o |
| > kita galing sa paupahan. [Katabi sa halaga, isulat kung gaano       |
| > kadalas natanggap ng tao ito]{.underline}. Kung ang inyong bahay ay |
| > bahagi ng Military Housing Privatization Initiative, huwag isama    |
| > ang itong halagang pabahay bilang inyong kita.***                   |
| >                                                                     |
| > *Column 3--Paki-tsek kung walang kita: **Kung ang tao ay walang     |
| > anumang kita, paki-tsek ang kahon.***                               |
|                                                                       |
| *Bahagi 5: **Ang mga nakatatandang mga miyembro ng sambahayan ay      |
| dapat pumirma sa form at ***                                          |
|                                                                       |
| ***ilista ang kanyang Social Security Number, or markahan ang kahon   |
| kung wala siya nito.***                                               |
|                                                                       |
| *Bahagi 6: **Sagutin ang katanungang ito kung nais ninyo.***          |
+-----------------------------------------------------------------------+

**APLIKASYON PARA SA LIBRE AT PINABABANG HALAGA NG PAGKAIN SA PAARALAN**

+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
| *Bahagi 1. Mga   |    |     |          |   |   |     |          |    |
| Anak sa Paaralan |    |     |          |   |   |     |          |    |
| (Gumamit ng      |    |     |          |   |   |     |          |    |
| magkakahiwalay   |    |     |          |   |   |     |          |    |
| na aplikasyon    |    |     |          |   |   |     |          |    |
| para sa bawat    |    |     |          |   |   |     |          |    |
| anak-anakan)*    |    |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
| > ***Pangalan ng |    | >   |          |   | * | > * |          |    |
| > lahat ng anak  |    |  ** |          |   | * | **C |          |    |
| > sa paaralan\   |    | *Pa |          |   | * | ase |          |    |
| > (Pangalan,     |    | nga |          |   | G | >   |          |    |
| > Gitnang        |    | lan |          |   | r |  \# |          |    |
| > Inisyal ,      |    | >   |          |   | a | >   |          |    |
| > Apelyido)***   |    |  ng |          |   | d |  ng |          |    |
|                  |    | >   |          |   | o | > F |          |    |
|                  |    |  Pa |          |   | * | ood |          |    |
|                  |    | ara |          |   | * | >   |          |    |
|                  |    | lan |          |   | * |  St |          |    |
|                  |    | *** |          |   |   | amp |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > o |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > T |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | ANF |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | >   |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |  (k |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | ung |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > m |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | ayr |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | oon |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | >   |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | man |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | )** |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > P |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | umu |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | nta |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | >   |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |  sa |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > P |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | art |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > 5 |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > k |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | ung |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > i |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | kaw |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | >   |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |  ay |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | >   |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |  na |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | gli |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | sta |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | >   |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |  ng |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > c |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | ase |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | >   |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |  \# |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | >   |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |  ng |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > F |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | ood |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | >   |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |  St |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | amp |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | > o |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | >   |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |  TA |          |    |
|                  |    |     |          |   |   | NF* |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  |    |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  |    |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  |    |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  |    |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  |    |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
| *Part 2. Kung    |    |     |          |   |   |     |          |    |
| ang iyong        |    |     |          |   |   |     |          |    |
| ipapatalang bata |    |     |          |   |   |     |          |    |
| ay isang         |    |     |          |   |   |     |          |    |
| palaboy,         |    |     |          |   |   |     |          |    |
| migrante, o      |    |     |          |   |   |     |          |    |
| isang isto-away  |    |     |          |   |   |     |          |    |
| paki-tsek ang    |    |     |          |   |   |     |          |    |
| hustong kahon at |    |     |          |   |   |     |          |    |
| tumawag sa       |    |     |          |   |   |     |          |    |
| \[your school,   |    |     |          |   |   |     |          |    |
| homeless         |    |     |          |   |   |     |          |    |
| liaison, migrant |    |     |          |   |   |     |          |    |
| coordinator at   |    |     |          |   |   |     |          |    |
| phone #\]        |    |     |          |   |   |     |          |    |
| **Palaboy       |    |     |          |   |   |     |          |    |
| Migrante        |    |     |          |   |   |     |          |    |
| Naglayas ***    |    |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
| *Part 3.         |    |     |          |   |   |     |          |    |
| Anak-anakan*     |    |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
| ***Kung ang      |    |     |          |   |   |     |          |    |
| aplikasyon na    |    |     |          |   |   |     |          |    |
| ito ay para sa   |    |     |          |   |   |     |          |    |
| isang bata na    |    |     |          |   |   |     |          |    |
| nasa legal na    |    |     |          |   |   |     |          |    |
| pangangalaga ng  |    |     |          |   |   |     |          |    |
| isang ahensiyang |    |     |          |   |   |     |          |    |
| pagkakawanggawa  |    |     |          |   |   |     |          |    |
| o hukuman,       |    |     |          |   |   |     |          |    |
| paki-tsek ang    |    |     |          |   |   |     |          |    |
| kahon na ito    |    |     |          |   |   |     |          |    |
| pagkatapos       |    |     |          |   |   |     |          |    |
| ilista ang       |    |     |          |   |   |     |          |    |
| halaga ng        |    |     |          |   |   |     |          |    |
| personal na      |    |     |          |   |   |     |          |    |
| panggamit na     |    |     |          |   |   |     |          |    |
| buwanang kita ng |    |     |          |   |   |     |          |    |
| bata:            |    |     |          |   |   |     |          |    |
| \$\_\_\          |    |     |          |   |   |     |          |    |
| _\_\_\_\_\_\_\_. |    |     |          |   |   |     |          |    |
| \$\_\_\          |    |     |          |   |   |     |          |    |
| _\_\_\_\_\_\_\_. |    |     |          |   |   |     |          |    |
| Pumunta sa       |    |     |          |   |   |     |          |    |
| Bahagi 5.***     |    |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
| *Bahagi 4.       |    |     |          |   |   |     |          |    |
| Pinaka-buung     |    |     |          |   |   |     |          |    |
| kabuuang kita ng |    |     |          |   |   |     |          |    |
| Sambah           |    |     |          |   |   |     |          |    |
| ayan---Kailangan |    |     |          |   |   |     |          |    |
| ninyong sabihin  |    |     |          |   |   |     |          |    |
| sa amin kung     |    |     |          |   |   |     |          |    |
| magkano at gaano |    |     |          |   |   |     |          |    |
| kadalas*         |    |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
| **1. Pangalan\   | ** |     |          |   |   |     |          | ** |
| **(Ilista lahat  | 2. |     |          |   |   |     |          | 3. |
| ng nasa          | Ka |     |          |   |   |     |          | Pa |
| kasambahayan)    | bu |     |          |   |   |     |          | ki |
|                  | ua |     |          |   |   |     |          | -t |
|                  | ng |     |          |   |   |     |          | se |
|                  | ki |     |          |   |   |     |          | ka |
|                  | ta |     |          |   |   |     |          | n\ |
|                  | at |     |          |   |   |     |          | ku |
|                  | g  |     |          |   |   |     |          | ng |
|                  | aa |     |          |   |   |     |          | WA |
|                  | no |     |          |   |   |     |          | LA |
|                  | k  |     |          |   |   |     |          | NG |
|                  | ad |     |          |   |   |     |          | KI |
|                  | al |     |          |   |   |     |          | TA |
|                  | as |     |          |   |   |     |          | ** |
|                  | na |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | ta |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | ta |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | ng |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | ap |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | ** |     |          |   |   |     |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | *  |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | Ha |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | li |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | mb |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | aw |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | a: |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | \  |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | $1 |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | 00 |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | /b |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | uw |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | an |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | \  |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | $1 |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | 00 |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | /2 |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | b  |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | es |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | es |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | b  |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | aw |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | at |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | b  |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | uw |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | an |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | \  |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | $1 |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | 00 |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | /b |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | aw |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | at |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | i  |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | sa |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | ng |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | li |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | ng |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | go |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | \$ |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | 10 |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | 0/ |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | li |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | ng |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | gu |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | ha |     |          |   |   |     |          |    |
|                  | n* |     |          |   |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  | >  |     | >        | > |   |     | Lahat ng |    |
|                  | Ki |     | Welfare, |   |   |     | Ibang    |    |
|                  | ta |     | >        | * |   |     | kita     |    |
|                  | >  |     |  suporta | * |   |     |          |    |
|                  | sa |     | > sa     | * |   |     |          |    |
|                  | >  |     | > anak,  | M |   |     |          |    |
|                  |  t |     | >        | g |   |     |          |    |
|                  | ra |     |  suporta | a |   |     |          |    |
|                  | ba |     | > sa     | > |   |     |          |    |
|                  | ho |     | > dating |   |   |     |          |    |
|                  | >  |     | > asawa  | p |   |     |          |    |
|                  | ba |     | > (      | e |   |     |          |    |
|                  | go |     | alimony) | n |   |     |          |    |
|                  | >  |     |          | s |   |     |          |    |
|                  |  m |     |          | i |   |     |          |    |
|                  | ab |     |          | y |   |     |          |    |
|                  | aw |     |          | o |   |     |          |    |
|                  | as |     |          | n |   |     |          |    |
|                  | an |     |          | , |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | > |   |     |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | p |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | a |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | g |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | r |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | e |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | t |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | i |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | r |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | o |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | , |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | > |   |     |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | S |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | o |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | c |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | i |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | a |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | l |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | > |   |     |          |    |
|                  |    |     |          |   |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | S |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | e |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | c |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | u |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | r |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | i |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | t |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | y |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | * |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | * |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | * |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
| *(Halimbawa)\    | \  |     | \$[15    | \ |   |     | \$\_\    | -  |
| Jane Smith*      | $[ |     | 0/linggu | $ |   |     | _\_\_\_\ |    |
|                  | 20 |     | han]{.un | [ |   |     | _/\_\_\_ |    |
|                  | 0/ |     | derline} | 1 |   |     | \_\_\_\_ |    |
|                  | li |     |          | 0 |   |     |          |    |
|                  | ng |     |          | 0 |   |     |          |    |
|                  | gu |     |          | / |   |     |          |    |
|                  | ha |     |          | l |   |     |          |    |
|                  | n] |     |          | i |   |     |          |    |
|                  | {. |     |          | n |   |     |          |    |
|                  | un |     |          | g |   |     |          |    |
|                  | de |     |          | g |   |     |          |    |
|                  | rl |     |          | u |   |     |          |    |
|                  | in |     |          | h |   |     |          |    |
|                  | e} |     |          | a |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | n |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | ] |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | { |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | . |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | u |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | n |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | d |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | e |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | r |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | l |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | i |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | n |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | e |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | } |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  | \  |     | \$\_\_\  | \ |   |     | \$\_\    | -  |
|                  | $\ |     | _\_\_\_/ | $ |   |     | _\_\_\_\ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | \ |   |     | _/\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | _ |   |     | \_\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _/ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | / |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  | \  |     | \$\_\_\  | \ |   |     | \$\_\    | -  |
|                  | $\ |     | _\_\_\_/ | $ |   |     | _\_\_\_\ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | \ |   |     | _/\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | _ |   |     | \_\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _/ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | / |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  | \  |     | \$\_\_\  | \ |   |     | \$\_\    | -  |
|                  | $\ |     | _\_\_\_/ | $ |   |     | _\_\_\_\ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | \ |   |     | _/\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | _ |   |     | \_\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _/ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | / |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  | \  |     | \$\_\_\  | \ |   |     | \$\_\    | -  |
|                  | $\ |     | _\_\_\_/ | $ |   |     | _\_\_\_\ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | \ |   |     | _/\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | _ |   |     | \_\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _/ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | / |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  | \  |     | \$\_\_\  | \ |   |     | \$\_\    | -  |
|                  | $\ |     | _\_\_\_/ | $ |   |     | _\_\_\_\ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | \ |   |     | _/\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | _ |   |     | \_\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _/ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | / |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  | \  |     | \$\_\_\  | \ |   |     | \$\_\    | -  |
|                  | $\ |     | _\_\_\_/ | $ |   |     | _\_\_\_\ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | \ |   |     | _/\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | _ |   |     | \_\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _/ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | / |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  | \  |     | \$\_\_\  | \ |   |     | \$\_\    | -  |
|                  | $\ |     | _\_\_\_/ | $ |   |     | _\_\_\_\ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | \ |   |     | _/\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | _ |   |     | \_\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _/ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | / |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+
|                  | \  |     | \$\_\_\  | \ |   |     | \$\_\    | -  |
|                  | $\ |     | _\_\_\_/ | $ |   |     | _\_\_\_\ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | \ |   |     | _/\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     | \_\_\_\_ | _ |   |     | \_\_\_\_ |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | _\ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | _/ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | / |   |     |          |    |
|                  | \_ |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | \ |   |     |          |    |
|                  |    |     |          | _ |   |     |          |    |
+------------------+----+-----+----------+---+---+-----+----------+----+

+----------------------------------------------------------------------+---+
| *Bahagi 5. Pirma at Social Security Number (Dapat pumirma ang mga    |   |
| nakakatanda)*                                                        |   |
+----------------------------------------------------------------------+---+
| > ***Dapat pirmahan ng isang nakakatandang miyembro ang aplikasyon   |   |
| > Kung ang Part 4 ay kumpleto, ang nakakatanda na pipirma ay         |   |
| > kailangan ding ilista ang kanyang Social Security Number o         |   |
| > markahan ang "Wala akong Social Security Number" na kahon. (Tignan |   |
| > ang Privacy Act Statement sa likod ng pahinang ito.)***            |   |
| >                                                                    |   |
| > **Ako ay nanunumpa na lahat ng mga impormasyon sa aplikasyong ito  |   |
| > ay totoo at lahat ng kita ay naiulat. Naiintindihan ko na ang      |   |
| > paaralan ay kukuha ng mga pundong Pederal base sa impormasyong     |   |
| > aking ibinigay. Naiintindihan kong ang mga opisyal ng paaralan ay  |   |
| > maaaring magsuri (magtsek) ng impormasyon. Naiintindihan kong kung |   |
| > sinadya kong magbigay ng maling impormasyon, ang aking mga anak ay |   |
| > mawawalan ng mga benepisyo para sa pagkain at ako ay maaaring      |   |
| > makakasuhan.**                                                     |   |
| >                                                                    |   |
| > ***Pumirma dito:                                                   |   |
| > X\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Isulat ng   |   |
| > hiwa-hiwalay na letra ang                                          |   |
| > Pang                                                               |   |
| alan:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Petsa |   |
| > \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                       |   |
| > Tirahan:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                 |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Numero |   |
| > ng Telepono:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_***        |   |
| >                                                                    |   |
| > ***Numero ng Social Security: \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ - \_\_    |   |
| > \_\_ \_\_ \_\_  Wala akong Numero ng Social Security***           |   |
+----------------------------------------------------------------------+---+
| *Part 6. Lahi at Etnikong Pagkakakilanlan ng mga Anak (opsyonal)*    |   |
+----------------------------------------------------------------------+---+
| ***[Markahan ang isa o higit pa para sa Pakakakilanlan ng            |   |
| Lahi:]{.underline} [Markahan ng isang etnikong                       |   |
| pagkakakilanlan:]{.underline}***                                     |   |
+----------------------------------------------------------------------+---+
| -   ***Asyano  American Indian o Katutubong Alaska  Hispanic o     |   |
|     Latino***                                                        |   |
|                                                                      |   |
| -   ***Puti  Katutubong Hawayano o Ibang Taga-isla ng Pasipiko  Di |   |
|     Hispanic o Latino***                                             |   |
|                                                                      |   |
| *** Itim o Aprikanong Amerikano  Iba***                            |   |
+----------------------------------------------------------------------+---+
| *Huwag Sagutan ang bahaging ito Ito ay para sa gamit ng paaralan     |   |
| lamang.*                                                             |   |
+----------------------------------------------------------------------+---+
| Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A   |   |
| Month x 24 Monthly x 12                                              |   |
|                                                                      |   |
| Total Income: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Per:  Week,  Every 2 Weeks, |   |
|  Twice A Month,  Month,  Year Household size: \_\_\_\_\_\_\_\_    |   |
|                                                                      |   |
| Categorical Eligibility: \_\_\_ Date Withdrawn:                      |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_Eligibility: Free\_\_\_ Reduced\_\_\_ Denied\_\_\_   |   |
| Reason: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_               |   |
|                                                                      |   |
| Temporary: Free\_\_\_\_\_ Reduced\_\_\_\_\_ Time Period:             |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (expires after \_\_\_\_\_ days)               |   |
|                                                                      |   |
| Determining Official's Signature:                                    |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                         |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |
| Date: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                   |   |
|                                                                      |   |
| Confirming Official's Signature:                                     |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Date: \_\_\_\_\_\_\_ Follow-up  |   |
| Official's Signature: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Date:     |   |
| \_\_\_\_\_\_                                                         |   |
+----------------------------------------------------------------------+---+

*Ang iyong mga anak ay maaaring makakuha ng libre o pinababang halaga ng
pagkain kung ang inyong sambahayang kita ay nasa limitasyon ng tsart na
ito.*

**Pahayag ng Batas sa Paglilihim: Ipinaliliwanag nito kung paano naming
gagamitin ang mga impormasyon na ibibigay ninyo sa amin.**

Kinakailangan ng Richard B. Russell National School Lunch Act ang
impormasyon para sa aplikasyon na ito. Hindi ninyo kailangang ibigay ang
impormasyon, pero kung hindi ninyo ibibigay, hindi naming maaaprobahan
ang mga libre at pinababang halaga ng pagkain para sa inyong anak. Dapat
ninyong isama ang numero ng social security ng nakakatandang miyembro ng
sambahayanan na pumirma sa aplikasyon. Ang numero ng social security ay
hindi kailangan kung ang inaaplay ninyo ay para sa isang anak-anakan o
nagpalista kayo sa Food Stamp Program, Temporary Assistance for Needy
Families (TANF) Program o Food Distribution Program on Indian
Reservations (FDPIR) case number o ibang FDPIR na pagkakakilanlan para
sa iyong anak o kapag inyong binanggit na ang nakatatandang pumirma sa
aplikasyon ay walang numero sa social security. Gagamitin namin ang
iyong impormasyon para malaman kung karapatdapat ang inyong anak para sa
mga ng libre o pinababang halaga ng pagkain, at para sa implementasyon
at pagpapatupad ng mga programa para sa tanghalian at almusal. MAAARI
naming ibahagi ang inyong impormasyon sa programang pang-edukasyon,
pangkalusugan, at programang pangnutrisyon upang matulungan silang
masuri, mapondohan at malaman ang mga benepisyo para sa kanilang
programa, mga awditor para sa pagrepaso ng programa, at mga opisyal na
tagapagpatupad ng batas para matulungan silang makita ang mga paglabag
sa batas ng programa.

**Pahayag ng Walang-pagdidiskriminasyon: Ipinaliliwanag nito kung ano
ang dapat gawin kung sa palagay ninyo\'y kayo ay trinato ng hindi
makatarungan.** Alinsunod sa batas na Pederal at patakaran ng U.S.
Department of Agriculture , ang institusyong ito ay nagbabawal sa
pagkakaroon ng diskriminasyon base sa lahi, kulay, pinagmulang
nasyonalidad, kasarian, edad, o kapansanan. Para magsampa ng reklamo
dahil sa diskriminasyon, sumulat sa *USDA, Director, Office of Civil
Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410* o
tumawag sa 800-795-3272 o 202-720-6382 (TTY)

. Ang USDA ay isang nagbibigay at isang pinagtatrabahuhang may
pantay-pantay na pagkakataon.

**PAMAMAHAGI NG IMPORMASYON SA MEDICAID/SCHIP**

Mahal naming Magulang/Tagapatnubay:

Kung ang iyong mga anak ay nakakakuha ng mg libre o pinababang halaga ng
pagkain sa paaralan, maaari rin silang makakuha ng libre at
mababang-halagang seguro sa kalusugan sa tulong ng Medicaid o the State
Children\'s Health Insurance Program (SCHIP). Ang mga bata na may seguro
sa kalusugan ay may mas malaking pagkakataon na magkaroon ng regular na
pangagalaga sa kalusugan at mas hindi magiging palaging lumiliban sa
klase dahil sa sakit.

Dahil sa ang seguro sa kalusugan ay napakamahalaga sa katauhan ng mga
bata, **pinapayagan ng batas na sabihan ang Medicaid at SCHIP na ang
inyong mga anak ay maaaring makakuha ng libre o pinababang halaga ng
pagkain, maliban na lang kung sasabihan ninyo kaming huwag na lang.**
Ginagamit lamang ng Medicaid at SCHIP ang impormasyon para matukoy ang
mga bata na karapatdapat sa kanilang mga programa. Maaaring
makipag-ugnayan sa inyo ang mga opisyal ng Programa para sabihan kayo na
ipalista ninyo ang inyong mga anak.(Ang pagsagot ng aplikasyon para sa
Libre at Pinababang Halaga ng Pagkain sa Paaralan ay hindi
nangangahulugang agarang nakapalista na ang inyong anak sa seguro sa
kalusugan).

Kung ayaw ninyong ibahagi ang inyong impormasyon sa Medicaid o SCHIP,
pakisagutan ang form sa ibaba at ipadala sa amin (Ang pagpapadala ng
form ay hindi magpapabago kung ang inyong anak ay makakatanggap ng libre
o pinababang halaga ng mga pagkain).

-   **Hindi! AYAW** kong ibahagi sa Medicaid o sa State Children\'s
    Health Insurance Program ang impormasyon galing sa aking aplikasyon
    para sa Libre at Pinababang Halaga ng Pagkain sa Paaralan.

**Kung naglagay kayo ng tsek sa hindi, paki-sagutan ang form sa ibaba.
Ang inyong impormasyon ay ipapamahagi sa ibang programang inyong
tsinekan.**

Pangalan ng anak:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Paaralan:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pangalan ng anak:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Paaralan:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pangalan ng anak:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Paaralan:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pangalan ng anak:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Paaralan:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pirma ng Magulang/Tagapatnubay :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Petsa:
\_\_\_\_\_\_\_

Pangalang naisulat ng hiwa-hiwalay na letra
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Tirahan:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Para sa ibang impormasyon, maaaring tumawag kay **\[**name**\]** sa
**\[phone\]**.

**Isauli ang form na ito sa \[address\] sa \[date\].**.

**PAMAMAHAGI NG IMPORMASYON SA IBANG MGA PROGRAMA**

Mahal naming Magulang/Tagapatnubay:

Para makatipid kayo sa oras at pagod, ang impormasyong inyong ibinigay
sa inyong aplikasyon sa Libre at Pinababang Halaga ng Pagkain sa
Paaralan ay maaaring ibahagi sa ibang programa kung saan ang inyong mga
anak ay karapatdapat. **Para sa mga sumusunod na programa, kailangan
namin ang inyong pahintulot upang ibahagi ang inyong impormasyon. Ang
pagpapadala ng form na ito ay hindi makakapagpabago sa kung ang inyong
mga anak ay makakatanggap ng libre o pinababang halaga ng pagkain.**

-   Hindi! **AYAW** kong ibahagi sa alin mang programang ito ang
    impormasyon galing sa aking aplikasyon para sa Libre at Pinababang
    Halaga ng Pagkain sa Paaralan.

-   Oo. **Nais kong** ibahagi sa alin mang programang ito ang
    impormasyon galing sa aking aplikasyon para sa Libre at Pinababang
    Halaga ng Pagkain sa Paaralan sa **\[name of program specific to
    your school\]**.

-   Oo. **Nais kong** ibahagi sa alin mang programang ito ang
    impormasyon galing sa aking aplikasyon para sa Libre at Pinababang
    Halaga ng Pagkain sa Paaralan sa **\[name of program specific to
    your school\]**.

-   Oo. **Nais kong** ibahagi sa alin mang programang ito ang
    impormasyon galing sa aking aplikasyon para sa Libre at Pinababang
    Halaga ng Pagkain sa Paaralan sa **\[name of program specific to
    your school\]**.

**Kung inyong natsekan ang alin man sa o lahat ng mga kahon sa itaas,
kumpletuhin ang form sa ibaba. Ang inyong impormasyon ay ibabahagi sa
mga programa lamang na inyong natsekan.**

Pangalan ng anak: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Paaralan:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pangalan ng anak: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Paaralan:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pangalan ng anak: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Paaralan:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pangalan ng anak: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Paaralan:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pirma ng Magulang/Tagapatnubay : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Petsa: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pangalang naisulat ng hiwa-hiwalay na letra
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Tirahan:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Para sa ibang impormasyon, maaaring tumawag **\[name\]** sa
**\[phone\]**.\
**Isauli ang form na ito sa \[address\] sa \[date\].**

**KAILANGAN NAMING SURIIN ANG INYONG APLIKASYON**

**Kailangan ninyong ipadala ang mga impormasyong kailangan namin, o
makipag-ugnayan kay \[name\] sa \[date\], kung hindi ang inyong mga anak
ay hindi na makakatanggap ng mga libre at pinababang halaga ng
pagkain.**

Paaralan:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Petsa:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Minamahal naming\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Aming sinusuri ang iyong Aplikasyon sa Libre at Pinababang Halaga ng
Pagkain sa Paaralan. Inaatasan kami ng alituntunin na Pederal na gawin
ito upang siguraduhing ang mga anak ninyo ay karapatdapat na
makakatanggap ng mga libre at pinababang halagang pagkain. Kailangan
ninyong magpadala sa amin ng impormasyon na nagpapatunay na **\[names of
children\]** ay karapatdapat.

Kung maaari, magpadala ng kopya, hindi orihinal na papeles. Kung sakali
mang magpapadala ng orihinal na papeles, isasauli lang sa inyo kung
inyong hihilingin.

**1. Kung nakakatanggap kayo ng Food Stamps o TANF noong kayo ay
nag-aplay para sa libre o pinababang halaga ng pagkain, o magbuhat noon,
padalhan ninyo kami ng kopya ng isa sa mga ito:**

-   Food Stamp o TANF Certification Notice na nagpapakita ng petsa ng
    sertipikasyon.

-   Sulat galing sa Food Stamp o Welfare Office na nagsasabing kayo ay
    nakakuha ng Food Stamps or TANF.

-   **Huwag niyong ipadala ang inyong EBT card.**

**2. Kung nakuha ninyo itong sulat na ito para sa palaboy, migrante o
naglayas na bata, makipag-ugnayan sa \[paaralan, tagapamagitan para sa
mga palaboy o koordinator para sa mga migrante\] para sa tulong.**

**3. Kung ang anak ay isang Anak-anakan:**

Padalhan ninyo kami ng mga opisyal na dokumento galing sa ahensiya na
nagiisponsor sa bata.

**4. Kung hindi kayo nakakatanggap ng Food Stamps o TANF para sa inyong
mga anak:**

A.  Isulat ang pangalan at Numero ng Social Security ng bawat
    nakatatandang miyembro ng sambahayan sa ibaba.

+----------------------------+--------------------------------+--------+
| Pangalan                   | > Numero ng Social Security\   | Walang |
|                            | > (Tignan ang Batas sa         | Numero |
|                            | > Palilihim pahina 2)          | ng     |
|                            |                                | Social |
|                            |                                | Se     |
|                            |                                | curity |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| > ***\_\_\_\_\_\_\_\_\     | > ***\_\_ \_\_ \_\_ - \_\_     | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*** | > \_\_ - \_\_ \_\_ \_\_***     |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| > ***\_\_\_\_\_\_\_\_\     | > ***\_\_ \_\_ \_\_ - \_\_     | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*** | > \_\_ - \_\_ \_\_ \_\_***     |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| > ***\_\_\_\_\_\_\_\_\     | > ***\_\_ \_\_ \_\_ - \_\_     | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*** | > \_\_ - \_\_ \_\_ \_\_***     |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| > ***\_\_\_\_\_\_\_\_\     | > ***\_\_ \_\_ \_\_ - \_\_     | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*** | > \_\_ - \_\_ \_\_ \_\_***     |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| > ***\_\_\_\_\_\_\_\_\     | > ***\_\_ \_\_ \_\_ - \_\_     | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*** | > \_\_ - \_\_ \_\_ \_\_***     |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| > ***\_\_\_\_\_\_\_\_\     | > ***\_\_ \_\_ \_\_ - \_\_     | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*** | > \_\_ - \_\_ \_\_ \_\_***     |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| > ***\_\_\_\_\_\_\_\_\     | > ***\_\_ \_\_ \_\_ - \_\_     | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_*** | > \_\_ - \_\_ \_\_ \_\_***     |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+

B.  Ipadala ang pahinang ito kasama ang mga papeles na nagpapakita ng
    halaga ng pera ng natatanggap ng inyong sambahayan mula sa bawat
    pinagkikitaan,

Ang mga papeles na inyong ipapadala ay dapat nagpapakita ng **pangalan**
ng taong tumatanggap ng kita, ang **petsa** ng pagtanggap, **magkano**
ang natanggap, at **gaano kadalas** ito natatanggap. **Ipadala ang
impormasyon sa : \[address\]**

**[Ang mga papeles na maaaring tanggapin:]{.underline}**

**Mga Trabaho:** Ang stub ng sinahuran o sobre ng sahod na nagpapatunay
sa halaga at kung gaano kadalas ito natatanggap; sulat mula sa
pinagtatrabahuhan na nagsasaad ng kabuuang sahod at kung gaano kadalas
binabayaran; o mga papeles sa negosyo, tulad ng ledger o libreta sa
buwis.

**Social Security, Mga Pensiyon, o Pagreretiro:** Sulat sa benepisyo sa
pagreretiro sa Social Security, dokumento ng nagpapatunay sa mga
benepisyong natanggap, o pagpapatunay na nagawaran ng pensiyon.

**Kawalang ng Trabaho, Kapansanan, o Kompensasyon para sa Manggagawa:**
Pagpapatunay ng pagiging karapatdapat na galing sa opisina ng State
employment, stub ng tseke, o sulat mula sa Worker's Compensation.

**Mga Pagbayad ng Welfare:** Sulat ng Benepisyo galing sa ahensiya ng
pagkakawang-gawa.

**Suporta sa anak o Suporta sa Dating Asawa(alimony)** Hatol ng Hukom,
kasunduan , o mga kopya ng mga tsekeng natanggap.

**Ibang Kita (tulad ng kita sa pagpapa-upa):** Impormasyong nagpapakita
sa halaga ng kitang natanggap, gaano kadalas natanggap, at ang petsa ng
pagtanggap.

**Walang Kita:** Maikling sulat na nagpapaliwanag kung paano kayo
nakakakuha ng pagkain, mga damit at bahay para sa inyong sambahayan, at
kailan ninyo inaasahang magkakaroon ng karagdagan kita.

**Inisyatibong ng Pagpipribado ng Pabahay ng Militar (Military Housing
Privatization Initiative)**: Sulat or kontrata na nagpapakita na ang
inyong bahay at bahagi ng Military Housing Privatization Initiative.

**Ang Haba ng Panahong Pagdodokumentasyon ng Katanggap-tanggap ng
Kita:** Paki-sumite ang mga papeles na nagpapatunay ng inyong kita sa
panahon ng inyong pag-aaplay para sa benepisyo. Kung wala kayo ng mga
impormasyong ito, maaari ninyong isumite ang mga papeles mula noong araw
ng inyong aplikasyon hanggang sa araw ng pagpapatunay.

Kung may ibang katanungan or nangangailangan ng tulong, tumawag sa
**\[name\]** sa **\[phone number\].** Libre ang pagtawag. **\[Toll free
or reverse charge explanation\]** **\[Libreng tawag o pagpapaliwanag ng
pagbayad ng tinatawagan\].**

Sumasainyo,

**\[signature\]**

Pahayag ng Batas sa Paglilihim: Kinakailangan ng Richard B. Russell
National School Lunch Act ang impormasyon para sa aplikasyon na ito.
Hindi ninyo kailangang ibigay ang impormasyon, pero kung hindi ninyo
ibibigay, hindi naming maaaprobahan ang mga libre at pinababang halaga
ng pagkain para sa inyong anak. Dapat ninyong isama ang numero ng social
security ng lahat ng mga nakakatandang miyembro ng sambahayanan. Ang
numero ng social security ay hindi kailangan kung ang inaaplay ninyo ay
para sa isang anak-anakan o nagpalista kayo sa Food Stamp Program,
Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program o Food
Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) case number o ibang
FDPIR na pagkakakilanlan para sa iyong anak o kapag inyong binanggit na
ang nakatatandang pumirma sa aplikasyon ay walang numero sa social
security. Gagamitin namin ang iyong impormasyon para malaman kung
karapatdapat ang inyong anak para sa mga ng libre o pinababang halaga ng
pagkain, at para sa implementasyon at pagpapatupad ng mga programa para
sa tanghalian at almusal.

Pahayag ng Walang-pagdidiskriminasyon: Ipinaliliwanag nito kung ano ang
dapat gawin kung sa palagay ninyo\'y kayo ay trinato ng hindi
makatarungan. Alinsunod sa batas na Pederal at patakaran ng U.S.
Department of Agriculture , ang institusyong ito ay nagbabawal sa
pagkakaroon ng diskriminasyon base sa lahi, kulay, pinagmulang
nasyonalidad, kasarian, edad, o kapansanan. Para magsampa ng reklamo
dahil sa diskriminasyon, sumulat sa *USDA, Director, Office of Civil
Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410* o
tumawag sa 800-795-3272 o 202-720-6382 (TTY). Ang USDA ay isang
nagbibigay at isang pinagtatrabahuhang may pantay-pantay na pagkakataon.

**AMING NASURI ANG INYONG APLIKASYON**

Paaralan:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Petsa:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Minamahal
naming:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Aming nasuri ang impormasyong ipinadala ninyo sa aming para patunayan na
sina **\[names of children\]** ay karapatdapat para sa libre o
pinababang halaga ng mga pagkain at aming napagdesisyunan na:

-   Ang pagiging karapatdapat ng inyong anak ay hindi nagbago.

-   Mula **\[date\]**, ang pagiging karapatdapat ng inyong anak para sa
    pagkain ay magbabago **mula sa pinababang halaga sa libre** dahil
    ang inyong kita ay nasa naitakdang halaga para sa karapatdapat. Ang
    inyong anak ay makakatanggap ng pagkain ng walang gastos

-   Mula **\[date\]**, ang pagiging karapatdapat ng inyong anak para sa
    pagkain ay magbabago **mula sa libre sa pinababang halaga** dahil
    ang inyong kita ay higit sa naitakdang halaga para sa karapatdapat.
    Ang pinababang presyo ng pagkain ay \[\$\] para sa tanghalian at
    \[\$\] para sa almusal.

-   Mula **\[date\]**, **ang inyong mga anak ay hindi na karapatdapat**
    para sa libre o pinababang halaga ng mga pagkain dahil sa mga
    sumusunod na kadahilanan:

> \_\_\_ Ayon sa talaan hindi kayo tumanggap ng Food Stamps, o TANF.
>
> \_\_\_ Ayong sa talaan ang (mga) bata ay hindi palaboy, naglayas, o
> migrante.
>
> \_\_\_ Ang inyong kita ay higit sa limitasyong para sa libre o
> pinababang halaga
>
> ng mga pagkain.
>
> \_\_\_ Hindi kayo nagpadala ng:
> \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
>
> \_\_\_ Hindi kayo sumagot sa aming kahilingan.
>
> Halaga ng mga pagkain ay \[\$\] para sa tanghalian at \[\$\] para sa
> almusal. Kung ang kita ng inyong sambahayan ay bababa or ang laki ng
> inyong sambahayan ay tataas, maaari kayong mag-aplay ulit. Kung hindi
> kayo nagbigay ng katunayan ng inyong kasalukuyang pagiging
> karapatdapat, hihilinging ulit ito sa inyo kung mag-aplay ulit kayo.

Kung hindi kayo sumasang-ayon sa desisyong, maaring makipag-usap kay
**\[name\]** sa **\[phone\]**. Ikaw ay may karapatan rin sa
makatarungang pandinig. Kung ikaw ay hihiling ng isang pagdinig sa
**\[date\]**, ang inyong mga anak ay patuloy pa ring makakuha ng libre o
pinababang halaga ng mga pagkain hanggang magkaroon ng hatol ng opisyal
sa pandinig. Maaari rin kayong humingi ng pandinig sa pamamagitan ng
pagtawag o pagsulat sa/kay: **\[name\], \[address\], \[phone number\].**

Sumasainyo,

**\[signature\]**

Pahayag ng Walang-pagdidiskriminasyon**:** Ipinaliliwanag nito kung ano
ang dapat gawin kung sa palagay ninyo\'y kayo ay trinato ng hindi
makatarungan. Alinsunod sa batas na Pederal at patakaran ng U.S.
Department of Agriculture , ang institusyong ito ay nagbabawal sa
pagkakaroon ng diskriminasyon base sa lahi, kulay, pinagmulang
nasyonalidad, kasarian, edad, o kapansanan. Para magsampa ng reklamo
dahil sa diskriminasyon, sumulat sa *USDA, Director, Office of Civil
Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410* o
tumawag sa 800-795-3272 o 202-720-6382 (TTY)

. Ang USDA ay isang nagbibigay at isang pinagtatrabahuhang may
pantay-pantay na pagkakataon.