+----------------------------+-------------------+---+--------+----------+
| # AGENCE FEDERALE POU      |                   |   | ###    |          |
| R LA GESTION DES SINISTRES |                   |   |  OMB N |          |
|                            |                   |   | o. 306 |          |
| ## **DECLARATION D         |                   |   | 7-0009 |          |
| U DEMANDEUR/AUTORISATION** |                   |   |        |          |
|                            |                   |   | ### E  |          |
|                            |                   |   | xpires |          |
|                            |                   |   |  Febru |          |
|                            |                   |   | ary 28 |          |
|                            |                   |   | , 2003 |          |
+----------------------------+-------------------+---+--------+----------+
| #                          |                   |   |        |          |
|  DECLARATION PORTANT SUR L |                   |   |        |          |
| E RESPECT DE LA VIE PRIVEE |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| **Autorité**: Le droit de  |                   |   |        |          |
| récolter des               |                   |   |        |          |
| renseignements se          |                   |   |        |          |
| rapportant à votre demande |                   |   |        |          |
| d'assistance pour raison   |                   |   |        |          |
| de sinistre provient de la |                   |   |        |          |
| Loi Robert T. sur le       |                   |   |        |          |
| secours en cas de sinistre |                   |   |        |          |
| et l'assistance en cas     |                   |   |        |          |
| d'urgence 42 U.S.C. §§     |                   |   |        |          |
| 5121-5206 et l'ordre       |                   |   |        |          |
| exécutif 12148, et ses     |                   |   |        |          |
| amendements. Le droit      |                   |   |        |          |
| d'obtenir votre numéro de  |                   |   |        |          |
| sécurité sociale provient  |                   |   |        |          |
| de la Loi sur              |                   |   |        |          |
| l'amélioration du          |                   |   |        |          |
| recouvrement des dettes de |                   |   |        |          |
| 1996, 31 U.S.C. §§ 3325(d) |                   |   |        |          |
| et 7701(c)(1).             |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| **Buts principaux:** Ces   |                   |   |        |          |
| renseignements sont        |                   |   |        |          |
| nécessaires pour           |                   |   |        |          |
| déterminer si vous avez le |                   |   |        |          |
| droit de recevoir de       |                   |   |        |          |
| l'aide en cas de sinistre, |                   |   |        |          |
| pour vous mettre en        |                   |   |        |          |
| contact avec les sources   |                   |   |        |          |
| appropriées d'assistance,  |                   |   |        |          |
| et pour vous encourager à  |                   |   |        |          |
| prendre des mesures pour   |                   |   |        |          |
| réduire les pertes dues    |                   |   |        |          |
| aux sinistres.             |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| **Usages courants:** Les   |                   |   |        |          |
| renseignements peuvent     |                   |   |        |          |
| être transmis aux agences  |                   |   |        |          |
| fédérales et d'état qui    |                   |   |        |          |
| fournissent de l'aide en   |                   |   |        |          |
| cas de sinistre, ainsi     |                   |   |        |          |
| qu'aux organismes et       |                   |   |        |          |
| agences auprès desquels    |                   |   |        |          |
| vous cherchez à obtenir de |                   |   |        |          |
| l'aide. Ils peuvent        |                   |   |        |          |
| également être transmis à  |                   |   |        |          |
| des assureurs ou           |                   |   |        |          |
| organismes de prêts        |                   |   |        |          |
| s'occupant de vos biens    |                   |   |        |          |
| endommagés, à d'autres     |                   |   |        |          |
| fournisseurs d'aide en cas |                   |   |        |          |
| de sinistre pour s'assurer |                   |   |        |          |
| que l'aide ne fait pas     |                   |   |        |          |
| double emploi, et avec des |                   |   |        |          |
| agences gouvernementales   |                   |   |        |          |
| d'état et locales pour     |                   |   |        |          |
| encourager des mesures de  |                   |   |        |          |
| réduction de risques pour  |                   |   |        |          |
| réduire les domages        |                   |   |        |          |
| répétés dûs aux sinistres. |                   |   |        |          |
| Ils peuvent également être |                   |   |        |          |
| communiqués aux organismes |                   |   |        |          |
| responsables du maintien   |                   |   |        |          |
| de l'ordre au niveau       |                   |   |        |          |
| national, de l'état, et    |                   |   |        |          |
| local lorsqu'il y a eu     |                   |   |        |          |
| violation ou violation     |                   |   |        |          |
| possible de la loi, ou à   |                   |   |        |          |
| une autre agence ou à un   |                   |   |        |          |
| tribunal dans le cas où    |                   |   |        |          |
| l'Etat est partie prenante |                   |   |        |          |
| dans une action en         |                   |   |        |          |
| justice. Il se peut        |                   |   |        |          |
| également que nous         |                   |   |        |          |
| révélions de tels          |                   |   |        |          |
| renseignements à une       |                   |   |        |          |
| agence fédérale, d'état,   |                   |   |        |          |
| ou locale lorsque nous     |                   |   |        |          |
| demandons des              |                   |   |        |          |
| renseignements se          |                   |   |        |          |
| rapportant à la décision   |                   |   |        |          |
| d'une agence de délivrer   |                   |   |        |          |
| une subvention ou autre    |                   |   |        |          |
| allocation, ou dans        |                   |   |        |          |
| certaines circonstances    |                   |   |        |          |
| quand une agence fédérale  |                   |   |        |          |
| nous demande de tels       |                   |   |        |          |
| renseignements dans un but |                   |   |        |          |
| similaire. Ces             |                   |   |        |          |
| renseignements peuvent     |                   |   |        |          |
| également être communiqués |                   |   |        |          |
| à l'OMB en rapport avec la |                   |   |        |          |
| législation sur l'aide     |                   |   |        |          |
| privée dans le cadre de la |                   |   |        |          |
| circulaire A-19 OMB, et à  |                   |   |        |          |
| l'Administration des       |                   |   |        |          |
| archives et documents      |                   |   |        |          |
| nationaux pour des         |                   |   |        |          |
| inspections portant sur la |                   |   |        |          |
| gestion des documents dans |                   |   |        |          |
| le cadre de la loi 44      |                   |   |        |          |
| U.S.C. 2904 et 2906.       |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| **Divulgations             |                   |   |        |          |
| obligatoires ou librement  |                   |   |        |          |
| consenties:** Vous devez   |                   |   |        |          |
| nous transmettre ces       |                   |   |        |          |
| renseignements afin que    |                   |   |        |          |
| nous puissions déterminer  |                   |   |        |          |
| votre éligibilité à        |                   |   |        |          |
| recevoir de l'assistance.  |                   |   |        |          |
| Le fait de ne pas fournir  |                   |   |        |          |
| ces renseignements aura    |                   |   |        |          |
| pour conséquence de        |                   |   |        |          |
| retarder ou de faire       |                   |   |        |          |
| rejeter votre demande      |                   |   |        |          |
| d'assistance.              |                   |   |        |          |
+----------------------------+-------------------+---+--------+----------+
| ##                         |                   |   |        |          |
|  **AVIS SUR LA DIVULGATION |                   |   |        |          |
|  DU TRAVAIL ADMINSTRATIF** |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| La FEMA a déterminé que le |                   |   |        |          |
| temps qu'il faut au public |                   |   |        |          |
| pour remplir ce formulaire |                   |   |        |          |
| de demande (Formulaire de  |                   |   |        |          |
| la FEMA No. 90-69) par     |                   |   |        |          |
| téléphone ou en personne   |                   |   |        |          |
| était en moyenne de 21     |                   |   |        |          |
| minutes par réponse. Cette |                   |   |        |          |
| estimation comprend le     |                   |   |        |          |
| temps nécessaire pour      |                   |   |        |          |
| examiner les instructions, |                   |   |        |          |
| la recherche de sources    |                   |   |        |          |
| existantes de              |                   |   |        |          |
| renseignements, réunir et  |                   |   |        |          |
| conserver les données      |                   |   |        |          |
| nécessaires, et répondre   |                   |   |        |          |
| aux questions. Le temps    |                   |   |        |          |
| moyen nécessaire pour      |                   |   |        |          |
| examiner et signer cette   |                   |   |        |          |
| déclaration (Formulaire de |                   |   |        |          |
| la FEMA No. 90-69B) est de |                   |   |        |          |
| 2 minutes par réponse.     |                   |   |        |          |
| Prière d'envoyer vos       |                   |   |        |          |
| remarques concernant       |                   |   |        |          |
| l'exactitude de cette      |                   |   |        |          |
| estimation de la charge    |                   |   |        |          |
| ainsi que vos suggestions  |                   |   |        |          |
| à: Information Collections |                   |   |        |          |
| Management, Paperwork      |                   |   |        |          |
| Reduction Project          |                   |   |        |          |
| (3067-0009), Federal       |                   |   |        |          |
| Emergency Management       |                   |   |        |          |
| Agency, 500 C Street, SW,  |                   |   |        |          |
| Washington, DC 20472. NOTA |                   |   |        |          |
| BENE: Ne pas envoyer votre |                   |   |        |          |
| formulaire rempli à cette  |                   |   |        |          |
| adresse. De par la loi,    |                   |   |        |          |
| vous n'êtes pas obligé de  |                   |   |        |          |
| donner votre réaction à    |                   |   |        |          |
| moins que le numéro de     |                   |   |        |          |
| contrôle de l'OMB ne soit  |                   |   |        |          |
| courant.                   |                   |   |        |          |
+----------------------------+-------------------+---+--------+----------+
| # DECLARA                  |                   |   |        |          |
| TION DE NON-DISCRIMINATION |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| La loi fédérale sur les    |                   |   |        |          |
| droits civiques exige que  |                   |   |        |          |
| l'assistance en cas de     |                   |   |        |          |
| sinistre soit distribuée   |                   |   |        |          |
| de façon impartiale et     |                   |   |        |          |
| équitable, sans qu'il y    |                   |   |        |          |
| ait de discrimination      |                   |   |        |          |
| basée sur la race, la      |                   |   |        |          |
| couleur de la peau, la     |                   |   |        |          |
| religion, la nationalité,  |                   |   |        |          |
| le sexe, l'âge, le         |                   |   |        |          |
| handicap, ou le statut     |                   |   |        |          |
| économique.                |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| Si vous estimez que vous   |                   |   |        |          |
| ou d'autres personnes avez |                   |   |        |          |
| été l'objet de             |                   |   |        |          |
| discrimination en recevant |                   |   |        |          |
| de l'aide aux sinistrés,   |                   |   |        |          |
| vous pouvez vous mettre en |                   |   |        |          |
| contact avec le Bureau     |                   |   |        |          |
| pour l'égalité des droits  |                   |   |        |          |
| de la FEMA en appelant le  |                   |   |        |          |
| service d'assistance       |                   |   |        |          |
| téléphonique ou les        |                   |   |        |          |
| services des demandeurs au |                   |   |        |          |
| 1-800-525-0321.            |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| Si la question n'est pas   |                   |   |        |          |
| résolue, vous pouvez       |                   |   |        |          |
| choisir de porter plainte  |                   |   |        |          |
| auprès de la FEMA. La      |                   |   |        |          |
| plainte doit être faite    |                   |   |        |          |
| par écrit; elle doit être  |                   |   |        |          |
| signée et envoyée à la     |                   |   |        |          |
| FEMA à: Federal Emergency  |                   |   |        |          |
| Management Agency, Office  |                   |   |        |          |
| of Equal Rights, 500 C     |                   |   |        |          |
| Street, SW, Room 407,      |                   |   |        |          |
| Washington DC 20472, dans  |                   |   |        |          |
| les 180 jours qui suivent  |                   |   |        |          |
| la date de l'allégation de |                   |   |        |          |
| discrimination.            |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| ##                         |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| Il faut que vous sachiez   |                   |   |        |          |
| que les entités ou les     |                   |   |        |          |
| organisations              |                   |   |        |          |
| gouvernementales qui       |                   |   |        |          |
| reçoivent ou distribuent   |                   |   |        |          |
| des fonds fédéraux n'ont   |                   |   |        |          |
| pas le droit d'exercer de  |                   |   |        |          |
| représailles contre une ou |                   |   |        |          |
| des personnes du fait de   |                   |   |        |          |
| leur opposition à une      |                   |   |        |          |
| politique, des pratiques,  |                   |   |        |          |
| des charges, des           |                   |   |        |          |
| témoignages ou une         |                   |   |        |          |
| participation à toute      |                   |   |        |          |
| action de plainte dans le  |                   |   |        |          |
| cadre d'une loi portant    |                   |   |        |          |
| sur les droits civiques.   |                   |   |        |          |
| Si vous estimez avoir été  |                   |   |        |          |
| l'objet de représailles,   |                   |   |        |          |
| vous devez contacter       |                   |   |        |          |
| immédiatement le Bureau    |                   |   |        |          |
| pour l'égalité des droits  |                   |   |        |          |
| de la FEMA.                |                   |   |        |          |
+----------------------------+-------------------+---+--------+----------+
| **DECLARATION DU DEMANDEUR |                   |   |        |          |
| ET DECHARGE**              |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| **En apposant ma           |                   |   |        |          |
| signature, je certifie     |                   |   |        |          |
| que:**                     |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| -   Ceci est la seule      |                   |   |        |          |
|     demande de ma famille. |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| -   Pour autant que je     |                   |   |        |          |
|     sache, tous les        |                   |   |        |          |
|     renseignements que     |                   |   |        |          |
|     j'ai donnéssont        |                   |   |        |          |
|     véridiques et exacts.  |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| -   Je rendrai à la FEMA   |                   |   |        |          |
|     tout argent pour       |                   |   |        |          |
|     l'aide en cas de       |                   |   |        |          |
|     sinistre que j'ai reçu |                   |   |        |          |
|     de la FEMA ou de       |                   |   |        |          |
|     l'état si je reçois de |                   |   |        |          |
|     l'argent de compagnies |                   |   |        |          |
|     d'assurance ou autres  |                   |   |        |          |
|     pour le même sinistre  |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| **Je comprends que,** si   |                   |   |        |          |
| je fais délibérément de    |                   |   |        |          |
| fausses déclarations ou si |                   |   |        |          |
| je dissimule tout          |                   |   |        |          |
| renseignement dans le but  |                   |   |        |          |
| d'obtenir de l'argent pour |                   |   |        |          |
| l'aide en cas de sinistre, |                   |   |        |          |
| il s'agit d'une violation  |                   |   |        |          |
| des lois fédérales et      |                   |   |        |          |
| d'état qui entraine de     |                   |   |        |          |
| lourdes peines pénales et  |                   |   |        |          |
| civiles.                   |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| **J'autorise la FEMA à     |                   |   |        |          |
| vérifier** toute           |                   |   |        |          |
| information que j'ai       |                   |   |        |          |
| donnée sur mes biens/mon   |                   |   |        |          |
| lieu de résidence, mes     |                   |   |        |          |
| revenus, mon emploi et les |                   |   |        |          |
| personnes à ma charge afin |                   |   |        |          |
| de déterminer mon          |                   |   |        |          |
| éligibilité pour l'aide en |                   |   |        |          |
| cas de sinistre; et        |                   |   |        |          |
|                            |                   |   |        |          |
| **Je donne l'autorisation  |                   |   |        |          |
| et ordonne** à tous les    |                   |   |        |          |
| dépositaires de mes        |                   |   |        |          |
| dossiers d'assurance, à    |                   |   |        |          |
| mon employeur, à toute     |                   |   |        |          |
| agence publique ou privée, |                   |   |        |          |
| banque ou agence de        |                   |   |        |          |
| renseignements commerciaux |                   |   |        |          |
| de livrer des              |                   |   |        |          |
| renseignements à la FEMA   |                   |   |        |          |
| et/ou à l'état à leur      |                   |   |        |          |
| demande.                   |                   |   |        |          |
+----------------------------+-------------------+---+--------+----------+
| **Inspector ID #:**        | **No.             |   |        | **No de  |
|                            | d'inscription de  |   |        | sinistre |
|                            | la FEMA (ID#):**  |   |        | (DR#):** |
+----------------------------+-------------------+---+--------+----------+
| **Nom du demandeur (en     | **Signature du    |   |        | **Date   |
| majuscules):**             | demandeur:**      |   |        | de la    |
|                            |                   |   |        | sign     |
|                            |                   |   |        | ature:** |
+----------------------------+-------------------+---+--------+----------+
| **Adresse du bien          | **Ville:**        | * |        | **Code   |
| endommagé:**               |                   | * |        | p        |
|                            |                   | E |        | ostal:** |
|                            |                   | t |        |          |
|                            |                   | a |        |          |
|                            |                   | t |        |          |
|                            |                   | : |        |          |
|                            |                   | * |        |          |
|                            |                   | * |        |          |
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