REPUBLIQUE DU SENEGAL

\_\_\_\_\_\_

MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PREVENTION MEDICALE

\_\_\_\_\_\_\_

DIRECTION DE LA SANTE

\_\_\_\_\_\_\_

GRILLE DE SUPERVISION FORMATIVE INTEGREE DU POSTE DE SANTE AVEC
MATERNITE

Date : ......../........../......... Type de
supervision.................................

# Superviseurs 

Identité ....................................Fonction..............................Structure.......................

Identité.....................................Fonction..............................Structure.......................

Identité.....................................Fonction..............................Structure.......................

Identité.....................................Fonction..............................Structure.......................

Identité.....................................Fonction..............................Structure.......................

# Buts de la supervision

**1.** **Accroître les compétences en SR des agents de santé dans les
domaines de la clinique, de l'IEC et de la gestion logistique des
médicaments essentiels** ;

**2. S'assurer de l'adéquation entre les services offerts et les normes,
protocoles et objectifs du programme SR ;**

**3. Aider à la résolution des problèmes.**

# Identification

Région **médicale**....................................District
sanitaire........................

**Nom du PPS :
.........................................................**

**Poste de santé Public Privé**

Responsable du P.P.S.
................................Fonction.............................

PREFACE

CONSEILS D'UTILISATION

1.  Cette grille de supervision est détachable permettant :

-   A chaque superviseur d'utiliser la partie qui l'intéresse quand
    l'équipe est sur le terrain

-   D'effectuer une supervision ciblée des services de SR

2.  Sur le terrain le(s) superviseur(s) doivent disposer par devers lui
    (eux) des documents suivants :

    a.  Manuel des Politiques et Normes des services de Santé de la
        Reproduction

    b.  Manuel des Protocoles des services de Santé de la Reproduction

    c.  Manuel de procédures des statistiques des services de
        planification familiale

**LISTE DES ABREVIATIONS**

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

AES Accident d'exposition au sang

AMIU  Aspiration Manuelle Intra Utérine

COPE Client Oriented Provider Efficient

CPC Consultation Primaires Curatives

CNS Consultation Nourrissons Sains

CPN  Consultation Pré Natale

CPON Consultation post natale

DHN Désinfection à Haut Niveau

GAR Grossesses à Risque

IEC  Information Education Communication

IST Infections Sexuellement Transmissibles

LT Ligature des Trompes

MAMA  Méthode de l'Allaitement et de l'Aménorrhée

PF  Planning Familial

PI Prévention des Infections

PPS Point de prestation de services

PTME Prévention de la transmission mère - enfant du VIH/SIDA

SAA  Soins Après Avortement

SIG Système d'information à des fins de gestion

SONU Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence

SOUB  Soins Obstétricaux d'Urgence de Base

SOUC  Soins Obstétricaux d'Urgence Complets

SPNN Santé péri et néonatale

SR  Santé de la Reproduction

TACOJO Tableau de collationnement journalier

TC  Technologie Contraceptive

TDO Traitement directement observé

TPI Traitement préventif intermittent

TRO Traitement par réhydratation orale

**LEXIQUE**

Lits fonctionnels Lits équipés d'un matelas recouvert d'une housse en
plastique, d'une potence, d'une moustiquaire imprégnée et d'un bassin

SOUB  Soins obstétricaux d'urgence de base. Ils comprennent 6
fonctions :

-   administration d'antibiotiques par voie injectable

```{=html}
<!-- -->
```
-   administration d'ocytociques par voie injectable

-   administration de sédatifs / anticonvulsivants par voie injectable

-   extraction des débris intra utérins

-   révision utérine

-   Accouchement par voie basse assisté par ventouse / forceps

Accouchement assisté Accouchement effectué par un personnel qualifié
(médecin, sage femme, infirmier)

SOMMAIRE

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

+--------------------------------------------------------------+-------+
|                                                              | pages |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| **A - Observations des infrastructures et des locaux**       | **7** |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Impressions générales                                    | 7     |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Zone ou salle d'attente                                  | 8     |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Zone ou salle réservée au counseling                     | 9     |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Salle de consultation                                    | 10    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Coin TRO                                                 | 13    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Salle de soins                                           | 13    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Salle d'injection                                        | 15    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Salle de travail                                         | 16    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Salle d'accouchement                                     | 17    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Salle de suites de couches                               | 20    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Laboratoire                                              | 21    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| B - Gestion                                                  | *     |
|                                                              | *24** |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| 1 -- Ressources humaines                                     | 24    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| 2 - Organisation des activités, offre de services, gestion   | 25    |
| des supports et utilisation des statistiques                 |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Organisation des activités                               | 25    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Offre de services                                        | 26    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Gestion des supports                                     | 29    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| > 4- Implication de la communauté                            | 37    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| > 5- Fonctionnalité du comité de gestion                     | 38    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| > 6- Fonctionnalité du comité de santé                       | 39    |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| > 7 - Gestion des médicaments essentiels et autres produits  | 40    |
| > consommables                                               |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Tenue du stock de médicaments essentiels/vaccins         |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Produits consommables                                    |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Kit d'urgence                                            |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Stock de contraceptifs existant                          |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Etat des ruptures de stock de contraceptifs dans le      |       |
|     dernier trimestre                                        |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Situation des stocks                                     |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Intégration des contraceptifs à l'initiative de Bamako   |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   IMAT ou Inventory Assessment Tool (Outil de gestion des  |       |
|     besoins)                                                 |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| C - Compétence clinique et IEC                               | *     |
|                                                              | *57** |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Planning familial                                        |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Consultation prénatale                                   |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Consultation primaire curative                           |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Consultation nourrisson sain                             |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Accouchement                                             |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Consultation post natale                                 |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Prévention des infections                                |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Counseling                                               |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+
| -   Causerie                                                 |       |
+--------------------------------------------------------------+-------+

Annexe : Canevas du plan de résolution des problèmes

> A - **Observations des locaux, du mobilier, du matériel technique et
> des supports**

+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| **IMPRESSIONS GENERALES**         |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
|                                   | ####  |       | ###            |
|                                   | ACCEP |       | # OBSERVATIONS |
|                                   | TABLE |       |                |
|                                   |       |       |                |
|                                   | (C    |       |                |
|                                   | ocher |       |                |
|                                   | la    |       |                |
|                                   | co    |       |                |
|                                   | lonne |       |                |
|                                   | corre |       |                |
|                                   | spond |       |                |
|                                   | ante) |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
|                                   | Oui   | Non   |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| 1.  Etat de l'environnement       |       |       |                |
|     général de la structure :     |       |       |                |
|     existence d'une clôture --    |       |       |                |
|     absence de détritus --        |       |       |                |
|     absence d'animaux --          |       |       |                |
|     existence d'un abri pour les  |       |       |                |
|     accompagnants                 |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| 2.  Propreté des cours, couloirs, |       |       |                |
|     salles et abris               |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| 3.  Etat des portes (serrures,    |       |       |                |
|     étanchéité)                   |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| 4.  Toilettes des clients         |       |       |                |
|     fonctionnelles (eau           |       |       |                |
|     disponible, évacuation,       |       |       |                |
|     fermeture de la porte,        |       |       |                |
|     propreté)                     |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| 5.  Toilettes du personnel        |       |       |                |
|     fonctionnelles (eau           |       |       |                |
|     disponible, évacuation,       |       |       |                |
|     fermeture de la porte,        |       |       |                |
|     propreté)                     |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| 6.  Etat des murs du centre       |       |       |                |
|     (fissures, état de la         |       |       |                |
|     peinture, propreté)           |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| 7.  Etat des plafonds (fissures,  |       |       |                |
|     état de la peinture,          |       |       |                |
|     propreté, étanchéité)         |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| 8.  Etat du plancher (ou du       |       |       |                |
|     sol) : absence de fissures    |       |       |                |
|     et/ou de trous                |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| 9.  Protection des salles contre  |       |       |                |
|     le soleil, le vent, la pluie, |       |       |                |
|     les mouches et les moustiques |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| 10. Espaces pour la circulation   |       |       |                |
|     des clients (spacieux,        |       |       |                |
|     fonctionnels)                 |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+
| > **TOTAL** \*                    | *     | *     |                |
| >                                 | *10** | *10** |                |
| > *\* noter le nombre de cases    |       |       |                |
| > cochées dans chaque colonne.    |       |       |                |
| > Ex : si 8 items ont été cochés  |       |       |                |
| > dans la colonne **oui**, et 2   |       |       |                |
| > items cochés **non,** le        |       |       |                |
| > **TOTAL*** se présentera comme  |       |       |                |
| > suit :                          |       |       |                |
|                                   |       |       |                |
| +--------------+--------------+   |       |       |                |
| | 8            | 2            |   |       |       |                |
| |              |              |   |       |       |                |
| | **10**       | **10**       |   |       |       |                |
| +--------------+--------------+   |       |       |                |
+-----------------------------------+-------+-------+----------------+

+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| **ZONE OU SALLE D'ATTENTE**       |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| Cocher « oui » si les éléments    |       |       |                 |
| suivants sont                     |       |       |                 |
| *[présents]{.underline}*, *[en    |       |       |                 |
| bon état]{.underline}* et en      |       |       |                 |
| *[nombre suffisant]{.underline}*  |       |       |                 |
| conformément aux normes en Santé  |       |       |                 |
| de la Reproduction. Cocher        |       |       |                 |
| « non » si les éléments sont      |       |       |                 |
| *[absents]{.underline}*, ou *[en  |       |       |                 |
| mauvais état]{.underline}* ou     |       |       |                 |
| *[en nombre                       |       |       |                 |
| insuffisant]{.underline}* par     |       |       |                 |
| rapport aux normes.               |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| ######### LOCAUX                  | **DI  |       | ##              |
|                                   | SPONI |       | ## OBSERVATIONS |
|                                   | BLE** |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | Non   |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 1.  Zone ou salle d'attente       |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 2.  Source de lumière (préciser   |       |       |                 |
|     le type)                      |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 3.  Aération de la salle          |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 4.  Espace pour installer le      |       |       |                 |
|     matériel d'IEC                |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| ######### MOBILIER                | **DI  |       | *               |
|                                   | SPONI |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | Non   |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 5.  Bancs ou chaises              |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 6.  Ventilateurs                  |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 7.  Mobilier de rangement         |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 8.  Poubelle avec couvercle munie |       |       |                 |
|     de sachets en plastique       |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| ######### MATERIEL TECHNIQUE      | **DI  |       | *               |
|                                   | SPONI |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | Non   |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 9.  Affiches PF dans la salle     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 10. Affiches IST / SIDA dans la   |       |       |                 |
|     salle                         |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 11. Affiches sur les signes de    |       |       |                 |
|     danger de la mère au cours de |       |       |                 |
|     la grossesse                  |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 12. Affiches sur les signes de    |       |       |                 |
|     danger de la mère au cours de |       |       |                 |
|     l'accouchement                |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 13. Affiches sur les signes de    |       |       |                 |
|     danger du nouveau né          |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 14. Affiches sur les soins à      |       |       |                 |
|     prodiguer au nouveau-né de    |       |       |                 |
|     faible poids à la naissance   |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 15. Affiches sur le paludisme     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 16. Calendrier de causerie        |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 17. Autres affiches de SR dans la |       |       |                 |
|     salle (maternité à moindre    |       |       |                 |
|     risque, nutrition mère et     |       |       |                 |
|     enfant, mutilations génitales |       |       |                 |
|     féminines, adolescents,       |       |       |                 |
|     cancers...)                   |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 18. Affiches sur la survie de     |       |       |                 |
|     l'enfant  (Paludisme et/ou    |       |       |                 |
|     IRA et/ou Diarrhée)           |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 19. Matériel audiovisuel          |       |       |                 |
|     (téléviseur, magnétoscope...) |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 20. Cassettes audio et/ou         |       |       |                 |
|     cassettes vidéo               |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                       | *     | *     |                 |
|                                   | *20** | *20** |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+

+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| # Zone ou salle rése              |       |   |       |                 |
| rvée au counseling  {#zone-ou-sal |       |   |       |                 |
| le-réservée-au-counseling .Head1} |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| ######### LOCAUX                  | **DI  |   |       | ##              |
|                                   | SPONI |   |       | ## OBSERVATIONS |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   |   | Non   |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 1.  Espace disponible             |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 2.  Aération de la salle          |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 3.  Source de lumière             |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 4.  Protection contre les regards |       |   |       |                 |
|     et écoutes indiscrets         |       |   |       |                 |
|     (paravents, rideaux, portes   |       |   |       |                 |
|     fermées)                      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| #########  MOBILIER               | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   |   | Non   |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 5.  Table                         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 6.  Chaises (3)                   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 7.  Ventilateurs                  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 8.  Mobilier de rangement         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 9.  Poubelle avec couvercle munie |       |   |       |                 |
|     de sachets en plastique       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| ######### SUPPORTS AUDIO-VISUELS  | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 10. Affiches PF dans la salle     |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 11. Affiches IST / SIDA dans la   |       |   |       |                 |
|     salle                         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 12. Brochures / dépliants         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 13. Cartes conseils               |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 14. Affiches signes de danger     |       |   |       |                 |
|     mère au cours de la grossesse |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 15. Affiches signes de danger     |       |   |       |                 |
|     mère au cours de              |       |   |       |                 |
|     l'accouchement                |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 16. Affiches signes de danger du  |       |   |       |                 |
|     nouveau né                    |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 17. Affiches de prise en charge   |       |   |       |                 |
|     du nouveau-né de faible poids |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 18. Affiches sur le paludisme     |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 19. Affiches sur l'allaitement    |       |   |       |                 |
|     maternel exclusif             |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 20. Boites à images petit modèle  |       |   |       |                 |
|     pour PF                       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 21. Boites à images petit modèle  |       |   |       |                 |
|     sur IST/SIDA                  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 22. Echantillons de contraceptifs |       |   |       |                 |
|     pour les démonstrations       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 23. Modèles anatomiques           |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| > **OUTILS DE GESTION**           | **DI  |   |       | ##              |
|                                   | SPONI |   |       | ## OBSERVATIONS |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 24. Calendrier de causerie        |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 25. Cahier de suivi du counseling |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 26. Cahier de suivi des causeries |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                       | *     | * |       |                 |
|                                   | *26** | * |       |                 |
|                                   |       | 2 |       |                 |
|                                   |       | 6 |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| **SALLE DE CONSULTATION**         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| ######### LOCAUX                  | ####  |   |       | *               |
|                                   | DISPO |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | NIBLE |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 1.  Salle de consultation         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 2.  Aération de la salle          |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 3.  Source de lumière (type)      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 4.  Source d'eau (préciser le     |       |   |       |                 |
|     type dans les observations)   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 5.  Protection contre les regards |       |   |       |                 |
|     et écoutes indiscrets         |       |   |       |                 |
|     (paravents, rideaux, portes   |       |   |       |                 |
|     fermées)                      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| ######### MOBILIER                | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 6.  Table de bureau               |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 7.  Chaises (3)                   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 8.  Ventilateurs                  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 9.  Etagères / paillasse          |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 10. Armoire à deux battants       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 11. Fichier                       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 12. Poubelle à pédale munie de    |       |   |       |                 |
|     sachets en plastique          |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 13. Réfrigérateur / mallette      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 14. Lampe(s) torche(s)            |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 15. Montre ou chronomètre         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| ######### MATERIEL TECHNIQUE      | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 16. Affiches de Prévention des    |       |   |       |                 |
|     Infections (dont Accidents    |       |   |       |                 |
|     avec exposition au sang)      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 17. Cartes conseils sur la survie |       |   |       |                 |
|     de l'enfant                   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 18. Affiches de prise en charge   |       |   |       |                 |
|     nouveau-né de faible poids    |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 19. Ordinogrammes (IST, facteurs  |       |   |       |                 |
|     morbides et grossesse,        |       |   |       |                 |
|     IST/SIDA, TPI, PTME, PPN)     |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 20. Ordinogrammes                 |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 21. Brochures / Dépliants         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 22. Cartes conseils               |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 23. Boites à images petit modèle  |       |   |       |                 |
|     pour PF                       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 24. Affiches Allaitement maternel |       |   |       |                 |
|     exclusif                      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 25. Boites à images petit modèle  |       |   |       |                 |
|     sur IST/SIDA                  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 26. Affiche mise au sein précoce  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 27. SP pour TPI                   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 28. Affiches exposition au sang   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 29. Modèles anatomiques           |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 30. Echantillons de contraceptifs |       |   |       |                 |
|     pour les démonstrations       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 31. Table d'examen                |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 32. Escabeau                      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 33. Tabouret à hauteur réglable   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 34. Pèse personne                 |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 35. Toise (y compris murale)      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 36. Pèse bébé                     |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 37. Lampe baladeuse               |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 38. Verre à pied                  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 39. Pissette                      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 40. Toise couchée                 |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 41. Ruban métrique                |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 42. Tensiomètre                   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 43. Stéthoscope médical           |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 44. Stéthoscope obstétrical       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 45. Plateau rectangulaire en inox |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 46. Haricot                       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 47. Tambour petit modèle pour     |       |   |       |                 |
|     coton et compresses           |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 48. Tambour moyen pour gants      |       |   |       |                 |
|     d'examen et doigtiers         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 49. Speculums                     |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 50. Chariot                       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 51. Thermomètre                   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 52. Calendrier avec fêtes         |       |   |       |                 |
|     religieuses et évènements     |       |   |       |                 |
|     locaux                        |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 53. Savon, porte-savon perforé et |       |   |       |                 |
|     serviette individuelle        |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 54. Récipient en plastique        |       |   |       |                 |
|     contenant une solution de     |       |   |       |                 |
|     décontamination               |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 55. Tasses de mesure              |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 56. Boite à tranchant /boîtes de  |       |   |       |                 |
|     sécurité                      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| > **SUPPORTS**                    | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 57. Registre de consultation PF   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 58. Fiche de consultation PF      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 59. Carte de rendez-vous (ou      |       |   |       |                 |
|     carnet)                       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 60. Registre Infertilité /        |       |   |       |                 |
|     Infécondité                   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 61. Fiches Infertilité /          |       |   |       |                 |
|     Infécondité                   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 62. Fiches IST                    |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 63. Registre de CPN (intégrant la |       |   |       |                 |
|     PTME)                         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 64. Fiche de suivi PTME           |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 65. Carnet de santé (mère-enfant) |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 66. Registre d'évacuation         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 67. Fiche de liaison              |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 68. Registre de décès             |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 69. Registre consultation post    |       |   |       |                 |
|     natale                        |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 70. Registre consultation         |       |   |       |                 |
|     générale (CPC)                |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 71. Rapport de zone de            |       |   |       |                 |
|     responsabilité                |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 72. Carnet de bons de             |       |   |       |                 |
|     commande/Livraison            |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 73. Carte zonale                  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 74. Bulletins d'examen            |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 75. Ordonnancier                  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 76. Registre de dépenses          |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 77. Ticket bon de sortie          |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 78. Rapport trimestriel de stock  |       |   |       |                 |
|     (RTS)                         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 79. Fiche inventaire du matériel  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 80. Aide mémoire intégré sur la   |       |   |       |                 |
|     survie de l'enfant            |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 81. Fiche de prise en charge      |       |   |       |                 |
|     intégrée de l'enfant malade   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 82. Feuille de température du     |       |   |       |                 |
|     réfrigérateur                 |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 83. Registre des nourrissons      |       |   |       |                 |
|     sains                         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 84. Graphique monitorage mensuel  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 85. Livret des tableaux PCIME     |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                       | *     | * |       |                 |
|                                   | *85** | * |       |                 |
|                                   |       | 8 |       |                 |
|                                   |       | 5 |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| **COIN Traitement par             |       |   |       |                 |
| Réhydratation Orale (TRO)**       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| ######### LOCAUX                  | ####  |   |       | *               |
|                                   | DISPO |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | NIBLE |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 1.  Coin TRO fonctionnel          |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| ######### MOBILIER                | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 2.  Table/natte pour préparer la  |       |   |       |                 |
|     solution et faire les         |       |   |       |                 |
|     démonstrations aux parents    |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 3.  Poubelle                      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| ######### MATERIEL TECHNIQUE      | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 4.  Matériel nécessaire (tasses,  |       |   |       |                 |
|     cuillères, savon, lave        |       |   |       |                 |
|     main...)                      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 5.  Ustensiles pour mesurer les   |       |   |       |                 |
|     volumes                       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| > **SUPPORTS**                    | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 6.  Registre TRO                  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                       | **6** | * |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
|                                   |       | 6 |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| ## SALLE DE SOINS                 |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| **LOCAUX**                        | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | **    | * |       |                 |
|                                   | Oui** | * |       |                 |
|                                   |       | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 1.  Salle de soins                |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 2.  Aération de la salle          |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 3.  Source de lumière             |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 4.  Source d'eau (préciser le     |       |   |       |                 |
|     type dans les observations)   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 5.  Protection contre les regards |       |   |       |                 |
|     indiscrets (paravents,        |       |   |       |                 |
|     rideaux, portes fermées)      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| **MOBILIER**                      | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | **    | * |       |                 |
|                                   | Oui** | * |       |                 |
|                                   |       | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
|                                   |       | * |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 6.  Chaises ou bancs              |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 7.  Ventilateurs                  |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 8.  Etagères / Paillasse          |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 9.  Armoire à deux battants       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 10. Poubelle à pédale munie de    |       |   |       |                 |
|     sachets en plastique          |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| > **MATERIEL TECHNIQUE**          | **DI  |   |       | *               |
|                                   | SPONI |   |       | *OBSERVATIONS** |
|                                   | BLE** |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | N |       |                 |
|                                   |       | o |       |                 |
|                                   |       | n |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 11. Savon, porte-savon perforé,   |       |   |       |                 |
|     et serviette individuelle     |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 12. Solution de décontamination   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 13. Affiche sur les AES           |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 14. Formule de préparation de la  |       |   |       |                 |
|     solution affichée             |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 15. Boîte à tranchants adaptée    |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 16. Poupinel ou autoclave         |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 17. Boite de pansement complète   |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 18. Cuvette, bassine              |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 19. Tasses de mesure              |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 20. Plateau rectangulaire en inox |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 21. Haricot                       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 22. Tambour pour coton et         |       |   |       |                 |
|     compresses                    |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 23. Tambour pour gants            |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 24. Pissette                      |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 25. Bassin en plastique           |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 26. Seau en plastique de 10       |       |   |       |                 |
|     litres                        |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 27. Chariot                       |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+
| 28. Poissonnière (ou marmite avec |       |   |       |                 |
|     couvercle)                    |       |   |       |                 |
+-----------------------------------+-------+---+-------+-----------------+

+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **SUPPORTS**                    | * |   |       |   |   |       | * |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       | * |                 |
|                                   | D |   |       |   |   |       | O |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       | B |                 |
|                                   | S |   |       |   |   |       | S |                 |
|                                   | P |   |       |   |   |       | E |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       | R |                 |
|                                   | N |   |       |   |   |       | V |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       | A |                 |
|                                   | B |   |       |   |   |       | T |                 |
|                                   | L |   |       |   |   |       | I |                 |
|                                   | E |   |       |   |   |       | O |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       | N |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       | S |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       | * |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       | N |   |       |   |                 |
|                                   | u |   |       | o |   |       |   |                 |
|                                   | i |   |       | n |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 29. Registre / cahier             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **TOTAL**                       | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | 2 |   |       | 2 |   |       |   |                 |
|                                   | 9 |   |       | 9 |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| ##  SALLE D'INJECTION             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **LOCAUX**                        |   | * |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   | D |       |   |   |       | O |                 |
|                                   |   | I |       |   |   |       | B |                 |
|                                   |   | S |       |   |   |       | S |                 |
|                                   |   | P |       |   |   |       | E |                 |
|                                   |   | O |       |   |   |       | R |                 |
|                                   |   | N |       |   |   |       | V |                 |
|                                   |   | I |       |   |   |       | A |                 |
|                                   |   | B |       |   |   |       | T |                 |
|                                   |   | L |       |   |   |       | I |                 |
|                                   |   | E |       |   |   |       | O |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | N |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | S |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       | * |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | O |       | N |   |       |   |                 |
|                                   |   | u |       | o |   |       |   |                 |
|                                   |   | i |       | n |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 1.  Salle d'injection             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 2.  Aération de la salle          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 3.  Source de lumière             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 4.  Source d'eau (préciser le     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     type dans les observations)   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 5.  Protection contre les regards |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     indiscrets (paravents,        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     rideaux, portes fermées)      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **MOBILIER**                      |   | * |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   | D |       |   |   |       | O |                 |
|                                   |   | I |       |   |   |       | B |                 |
|                                   |   | S |       |   |   |       | S |                 |
|                                   |   | P |       |   |   |       | E |                 |
|                                   |   | O |       |   |   |       | R |                 |
|                                   |   | N |       |   |   |       | V |                 |
|                                   |   | I |       |   |   |       | A |                 |
|                                   |   | B |       |   |   |       | T |                 |
|                                   |   | L |       |   |   |       | I |                 |
|                                   |   | E |       |   |   |       | O |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | N |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | S |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       | * |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | O |       | N |   |       |   |                 |
|                                   |   | u |       | o |   |       |   |                 |
|                                   |   | i |       | n |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 6.  Chaises ou bancs              |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 7.  Ventilateurs                  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 8.  Etagères                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 9.  Armoire à deux battants       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 10. Poubelle à pédale munie de    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     sachets en plastique          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **MATERIEL TECHNIQUE**          |   | * |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   | D |       |   |   |       | O |                 |
|                                   |   | I |       |   |   |       | B |                 |
|                                   |   | S |       |   |   |       | S |                 |
|                                   |   | P |       |   |   |       | E |                 |
|                                   |   | O |       |   |   |       | R |                 |
|                                   |   | N |       |   |   |       | V |                 |
|                                   |   | I |       |   |   |       | A |                 |
|                                   |   | B |       |   |   |       | T |                 |
|                                   |   | L |       |   |   |       | I |                 |
|                                   |   | E |       |   |   |       | O |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | N |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | S |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       | * |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   |   | O |       | N |   |       |   |                 |
|                                   |   | u |       | o |   |       |   |                 |
|                                   |   | i |       | n |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 11. Savon, porte-savon perforé,   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     et serviette individuelle     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 12. Solution de décontamination   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 13. Formule de préparation de la  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     solution affichée             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 14. Boîte à tranchants adaptée    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 15. Bassine                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 16. Tasses de mesure              |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 17. Plateau rectangulaire en inox |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 18. Haricot                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 19. Tambour pour coton et         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     compresses                    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 20. Tambour pour gants            |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 21. Pissette                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 22. Bassin en plastique           |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 23. Seau en plastique de 10       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     litres                        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 24. Chariot                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **SUPPORTS**                    |   | * |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   | D |       |   |   |       | O |                 |
|                                   |   | I |       |   |   |       | B |                 |
|                                   |   | S |       |   |   |       | S |                 |
|                                   |   | P |       |   |   |       | E |                 |
|                                   |   | O |       |   |   |       | R |                 |
|                                   |   | N |       |   |   |       | V |                 |
|                                   |   | I |       |   |   |       | A |                 |
|                                   |   | B |       |   |   |       | T |                 |
|                                   |   | L |       |   |   |       | I |                 |
|                                   |   | E |       |   |   |       | O |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | N |                 |
|                                   |   | * |       |   |   |       | S |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       | * |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       | * |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | O |       | N |   |       |   |                 |
|                                   |   | u |       | o |   |       |   |                 |
|                                   |   | i |       | n |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 25. Registre / cahier             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **TOTAL**                       |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | 2 |       | 2 |   |       |   |                 |
|                                   |   | 5 |       | 5 |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   | * |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| ## SALLE DE TRAVAIL               |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **LOCAUX**                        | * |   |       |   |   |       |   | *               |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   | D |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | S |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | P |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | N |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | B |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | L |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | E |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       | N |   |       |   |                 |
|                                   | u |   |       | o |   |       |   |                 |
|                                   | i |   |       | n |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 1.  Salle de travail              |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 2.  Aération de la salle          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 3.  Source de lumière             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 4.  Source d'eau (préciser le     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     type dans les observations)   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 5.  Protection contre les regards |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     et écoutes indiscrets         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     (paravents, rideaux, portes   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     fermées)                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 6.  Protection contre les         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     moustiques et les mouches     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     (grillage)                    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **MOBILIER**                      | * |   |       |   |   |       |   | *               |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   | D |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | S |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | P |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | N |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | B |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | L |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | E |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       | N |   |       |   |                 |
|                                   | u |   |       | o |   |       |   |                 |
|                                   | i |   |       | n |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 7.  Mobilier de rangement         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 8.  Tables de chevets             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 9.  Lits avec matelas recouvert   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     d'une housse en plastique,    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     pourvus d'une potence et d'un |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     bassin) et propres            |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 10. Ventilateurs                  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 11. Poubelle à pédale munie d'un  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     sachet en plastique           |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **MATERIEL TECHNIQUE**            | * |   |       |   |   |       |   | *               |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   | D |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | S |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | P |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | N |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | B |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | L |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | E |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       | N |   |       |   |                 |
|                                   | u |   |       | o |   |       |   |                 |
|                                   | i |   |       | n |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 12. Affiches de Prévention des    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     Infections (préparation de la |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     solution chlorée)             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 13. Affiche sur les AES           |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 14. Savon, porte-savon perforé et |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     serviette individuelle        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 15. Solution de décontamination   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 16. Boite à tranchants / boîte de |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     sécurité                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **SUPPORTS**                    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 17. Partographe                   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **TOTAL**                       | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | 1 |   |       | 1 |   |       |   |                 |
|                                   | 7 |   |       | 7 |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **SALLE D'ACCOUCHEMENT**          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **LOCAUX**                        |   |   | **DI  |   |   |       |   | *               |
|                                   |   |   | SPONI |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   |   |   | BLE** |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   |   |   | **    | * |   |       |   |                 |
|                                   |   |   | Oui** | * |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | N |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | o |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | n |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 1.  Salle d'accouchement          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 2.  Aération de la salle          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 3.  Protection contre les regards |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     indiscrets et écoutes         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     (paravents, rideaux, portes   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     fermées)                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 4.  Protection contre les         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     moustiques (grillage)         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 5.  Source de lumière             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 6.  Source d'eau (préciser le     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     type dans les observations)   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 7.  Coin du nouveau né (table +   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     source de chaleur + matériel  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     soins de base et réanimation  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     du nouveau-né)                |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **MOBILIER**                      |   |   | **DI  |   |   |       |   | *               |
|                                   |   |   | SPONI |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   |   |   | BLE** |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   |   |   | **    | * |   |       |   |                 |
|                                   |   |   | Oui** | * |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | N |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | o |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | n |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 8.  Bureau                        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 9.  Chaises                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 10. Armoires à deux battants      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 11. Fichier                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 12. Ventilateurs                  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 13. Lampe tempête ou à gaz        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 14. Horloge avec trotteuse en bon |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     état fixée au mur             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 15. Poubelle à pédale munie de    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     sachets en plastique          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 16. Horloge ou montre murale      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 17. Lampes torches                |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **MATERIEL TECHNIQUE**            |   |   | **DI  |   |   |       |   | *               |
|                                   |   |   | SPONI |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   |   |   | BLE** |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   |   |   | **    | * |   |       |   |                 |
|                                   |   |   | Oui** | * |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | N |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | o |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | n |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | * |   |       |   |                 |
|                                   |   |   |       | * |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 18. Affiches de Prévention des    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     Infections (préparation de la |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     solution                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     chlorée/DHN/Stérilisation) y  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     compris les précautions       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     universelles                  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 19. Ordinogrammes (Pré-éclampsie, |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     Eclampsie, Petit poids de     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     naissance, hémorragie de la   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     délivrance, respiration       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     difficile, réanimation du     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     nouveau né, liste médicaments |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     du nouveau-né etc.)           |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 20. Savon, porte-savon perforé et |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     serviette individuelle        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 21. Linge propre (champ)          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 22. Solution de décontamination   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 23. Boite à tranchants / boîte de |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     sécurité                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 24. Table d'accouchement          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 25. Escabeau                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 26. Réchaud à gaz ou fourneau     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 27. Cocote ou marmite             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 28. Tabouret à hauteur réglable   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 29. Pèse -- personne              |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 30. Toise (y compris murale)      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 31. Pèse bébé                     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 32. Lampe baladeuse               |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 33. Porte- pince à servir         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 34. Pissette                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 35. Poire d'aspiration            |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 36. Bistouri                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 37. Cuvettes                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 38. Tasses                        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 39. Masque nouveau-né n° 1 et n°  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     0 + ballon de ventilation     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 40. Ballon de ventilation         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     nouveau-né auto gonflable     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 41. Fils à ligature stérilisés ou |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     imbibés d'alcool              |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 42. Lames neuves                  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 43. Toise couchée                 |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 44. Ruban métrique                |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 45. Tensiomètre                   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 46. Stéthoscope médical           |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 47. Stéthoscope obstétrical       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 48. Potence                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 49. Boites d'accouchement         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 50. Fil à ligaturer le cordon     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     stérilisé ou imbibé d'alcool  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 51. Sonde vésicale métallique     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 52. Sonde vésicale molle          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 53. Boîtes d'épisiotomie          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 54. Spéculums bivalves taille     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     moyenne                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 55. Spéculums bivalves grande     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     taille                        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 56. Pinces de Pozzi               |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 57. Pince à faux germes           |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 58. Plateaux rectangulaires en    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     inox                          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 59. Haricot                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 60. Tambours pour coton et        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     compresses                    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 61. Tambours pour gants et        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     doigtiers                     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 62. Bassins de lit                |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 63. Seau en plastique de 10       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     litres                        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 64. Chariot pour 19ateriel        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     stérile                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 65. Chariot pour 19ateriel propre |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 66. Garrot                        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 67. Thermomètres                  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 68. Poissonnière                  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 69. Calendrier évènementiel avec  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     les fêtes religieuses et      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     évènements locaux             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 70. Alèses en plastique           |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 71. Aspirateur manuel /           |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     électrique                    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 72. Sonde d'aspiration nouveau-né |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     n° 8 et 10                    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 73. Brassard d'identification du  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     nouveau-né                    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 74. Sonde d'aspiration trachéale  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     adultes n°16 à n°18           |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 75. Kits d'urgence                |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 76. Vidoir                        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **SUPPORTS**                    |   |   | **DI  |   |   |       |   | *               |
|                                   |   |   | SPONI |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   |   |   | BLE** |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   |   |   | **    |   | * |       |   |                 |
|                                   |   |   | Oui** |   | * |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | N |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | o |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | n |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | * |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | * |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 77. Registre d'accouchement       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 78. Dossiers d'accouchement avec  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     partographe inclus            |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 79. Registre d'évacuation         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     /référence                    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 80. Registre d'avortement         |   |   | 70.   |   | 7 |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | 1 |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | . |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 81. Registre d'évacuation /       |   |   | 70.   |   | 7 |       |   |                 |
|     référence                     |   |   |       |   | 1 |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | . |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 82. Fiche de référence / contre   |   |   | 70.   |   | 7 |       |   |                 |
|     référence (fiche de liaison)  |   |   |       |   | 1 |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | . |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 83. Registre de décès             |   |   | 70.   |   | 7 |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | 1 |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | . |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 84. Ordonnancier                  |   |   | 70.   |   | 7 |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | 1 |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | . |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **TOTAL**                         |   |   | *     |   | * |       |   |                 |
|                                   |   |   | *84** |   | * |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | 8 |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | 4 |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | * |       |   |                 |
|                                   |   |   |       |   | * |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **SALLE DE SUITES DE COUCHES**    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **LOCAUX**                        |   |   | **DI  |   |   |       |   | *               |
|                                   |   |   | SPONI |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   |   |   | BLE** |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   |   |   | **    |   |   | **    |   |                 |
|                                   |   |   | Oui** |   |   | Non** |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 1.  Salle de suite de couches     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 2.  Protection contre les regards |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     indiscrets (paravents,        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     rideaux)                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 3.  Protection contre les         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     moustiques (grillage,         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     moustiquaire)                 |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **MOBILIER**                      |   |   | **DI  |   |   |       |   | *               |
|                                   |   |   | SPONI |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   |   |   | BLE** |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   |   |   | **    |   |   | **    |   |                 |
|                                   |   |   | Oui** |   |   | Non** |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 4.  Lits fonctionnels             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 5.  Chaises                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 6.  Ventilateurs                  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 7.  Poubelle à pédale munie de    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     sachets en plastique          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **MATERIEL TECHNIQUE**            |   |   | **DI  |   |   |       |   | *               |
|                                   |   |   | SPONI |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   |   |   | BLE** |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 8.  Affiche Allaitement maternel  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     exclusif                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 9.  Affiches PF                   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 10. Affiches Signes de danger du  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     nouveau-né et PEC du          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     nouveau-né de faible poids    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 11. Affiches PEV                  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 12. Boite de pansement            |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 13. Pèse-bébé                     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 14. Ruban métrique                |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 15. Tensiomètre                   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 16. Gants d'examen ou doigtiers   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **SUPPORTS**                      |   |   | **DI  |   |   |       |   | *               |
|                                   |   |   | SPONI |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   |   |   | BLE** |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 17. Dossier d'hospitalisation     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 18. Registre référence PTME       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 19. Cartes de vaccination         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **TOTAL**                       |   |   | *     |   |   | *     |   |                 |
|                                   |   |   | *19** |   |   | *19** |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| ## Laboratoire                    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| **LOCAUX**                        | * |   |       |   |   |       |   | *               |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   | D |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | S |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | P |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | N |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | B |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | L |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | E |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   | * |   |       |   |   | **    |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   | Non** |   |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | u |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | i |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 1.  Salle de                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     prélèvement/réalisation du    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     test                          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 2.  Aération de la salle          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 3.  Source de lumière             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 4.  Source d'eau (préciser le     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     type dans les observations)   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 5.  Protection contre les regards |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     indiscrets (paravents,        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     rideaux, portes fermées)      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **MOBILIER**                    | * |   |       |   |   |       |   | *               |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   | D |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | S |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | P |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | N |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | B |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | L |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | E |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   | * |   |       |   |   | **    |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   | Non** |   |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | u |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | i |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 6.  Tabourets                     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 7.  Ventilateurs                  |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 8.  Etagères / Paillasse          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 9.  Poubelle à pédale munie de    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     sachets en plastique          |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 10. Réfrigérateur                 |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **Equipement / MATERIEL         | * |   |       |   |   |       |   | *               |
| > TECHNIQUE**                     | * |   |       |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   | D |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | S |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | P |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | N |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | B |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | L |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | E |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   | O |   |       |   |   | Non   |   |                 |
|                                   | u |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | i |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 11. Centrifugeuse                 |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 12. Rotateur                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 13. Poupinel ou autoclave         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 14. Porte-savon perforé, et       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     serviette individuelle        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 15. Garrot                        |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 16. Collecteurs d'aiguilles       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 17. Boîte à tranchants adaptée    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 18. Boite de pansement complète   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 19. Plateau rectangulaire en inox |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 20. Haricot                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 21. Tambour pour coton et         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     compresses                    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 22. Tambour pour gants            |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 23. Portoirs pour tube            |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 24. Portoirs pour cryotubes       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 25. Minuterie                     |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 26. Pissette                      |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 27. Affiche algorithme de         |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     dépistage du VIH par tests    |   |   |       |   |   |       |   |                 |
|     rapides                       |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 28. Affiche AES                   |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **SUPPORTS**                    | * |   |       |   |   |       |   | *               |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   | *OBSERVATIONS** |
|                                   | D |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | S |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | P |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | N |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | I |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | B |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | L |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | E |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
|                                   | * |   |       |   |   | **    |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   | Non** |   |                 |
|                                   | O |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | u |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | i |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| 29. Registre / cahier             |   |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+
| > **TOTAL**                       | * |   |       |   |   | *     |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   | *29** |   |                 |
|                                   | 2 |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | 9 |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
|                                   | * |   |       |   |   |       |   |                 |
+-----------------------------------+---+---+-------+---+---+-------+---+-----------------+

**Date : ...........................**

**District : ........................**

**PPS : .............................**

**[QUALITE DES LOCAUX, MOBILIER ET MATERIEL TECHNIQUE]{.underline}**

100%

  -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       
  -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Impressions Salle Salle Salle Coin TRO Salle Salle Salle Salle Suites
Laboratoire

Générales d'attente counseling consultation soins injection travail acc
couches

> B -- Gestion

-   **Ressources humaines**

Une personne est considérée comme « formée » quand :

a.  elle a reçu la formation il y a moins de 4 ans

b.  **[et]{.underline}** elle pratique l'activité

  ---------------- ------------ -------------- ---------- -------- ------------- ------------ ----------
                   Infirmiers   Sages-Femmes   Matrones   Autres   Laborantins   Chauffeurs   Gardiens
                   (ères)                                 ASC                                 

  Normes           1            1              2          2                                   

  Nombre actuel                                                                               

  Ecart par                                                                                   
  rapport aux                                                                                 
  normes                                                                                      

  Technologie                                                                                 
  contraceptive                                                                               

  Consultation                                                                                
  prénatale                                                                                   

  Soins                                                                                       
  obstétricaux et                                                                             
  néo natals                                                                                  
  d'urgence                                                                                   

  Prévention des                                                                              
  infections                                                                                  

  Soins après                                                                                 
  avortement                                                                                  

  IEC                                                                                         

  Counseling                                                                                  

  Logistique                                                                                  

  SIG                                                                                         

  PTME                                                                                        

  Paludisme (TPI,                                                                             
  Bithérapie,                                                                                 
  Moustiquaires)                                                                              

  IST                                                                                         

  Prise en charge                                                                             
  de l'enfant                                                                                 
  malade                                                                                      

  Soins essentiels                                                                            
  du nouveau-né                                                                               
  ---------------- ------------ -------------- ---------- -------- ------------- ------------ ----------

-   **Organisation des activités, offre de services, gestion des
    supports et données statistiques**

+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| **Organisation des activités** |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
|                                | Ef      |         | Observations   |
|                                | fective |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
|                                | Oui     | Non     |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 1.  Il existe une description  |         |         |                |
|     de poste pour chaque agent |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 2.  Il existe un affichage de  |         |         |                |
|     la répartition des tâches  |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 3.  Il existe une intégration  |         |         |                |
|     des activités              |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 4.  Il existe un moyen de      |         |         |                |
|     communication (téléphone)  |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 5.  Il existe un affichage des |         |         |                |
|     coûts des prestations      |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 6.  Il existe un affichage de  |         |         |                |
|     la planification des       |         |         |                |
|     activités mensuelles du    |         |         |                |
|     PPS                        |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 7.  Il existe un affichage du  |         |         |                |
|     calendrier des causeries   |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 8.  Le personnel se réunit     |         |         |                |
|     périodiquement et          |         |         |                |
|     régulièrement              |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 9.  Le personnel exploite      |         |         |                |
|     régulièrement les données  |         |         |                |
|     statistiques (utilisation  |         |         |                |
|     du TACOJO) et en partage   |         |         |                |
|     ensemble les résultats     |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 10. Les graphiques des données |         |         |                |
|     statistiques sont affichés |         |         |                |
|     dans le centre             |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 11. Le personnel utilise       |         |         |                |
|     correctement le système de |         |         |                |
|     classement des dossiers    |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 12. Les agents sont supervisés |         |         |                |
|     régulièrement par leur     |         |         |                |
|     superviseur hiérarchique   |         |         |                |
|     suivant les normes         |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 13. Les guides et protocoles   |         |         |                |
|     de services sont           |         |         |                |
|     disponibles et sont        |         |         |                |
|     utilisés                   |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 14. Les trois rapports         |         |         |                |
|     mensuels du dernier        |         |         |                |
|     trimestre sont expédiés au |         |         |                |
|     niveau supérieur selon les |         |         |                |
|     normes                     |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 15. Circuit du nouveau-né bien |         |         | ###            |
|     défini                     |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 16. Le COPE (ou une autre      |         |         | ###            |
|     approche d'amélioration de |         |         |  Préciser le t |
|     la qualité) a été          |         |         | ype d'approche |
|     introduit dans le PPS      |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| 17. Une réunion de suivi COPE  |         |         | ###            |
|     (ou d'une autre approche)  |         |         |  Préciser le t |
|     s'est tenue au cours des 3 |         |         | ype d'approche |
|     derniers mois              |         |         |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+
| > **TOTAL**                    | **17**  | **17**  |                |
+--------------------------------+---------+---------+----------------+

+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **Offre de services**      |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
|                            |   | Eff    |   |        | Observations         |
|                            |   | ective |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
|                            |   | Oui    |   | Non    |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **Offre de services        |   |        |   |        |                      |
| préventifs**               |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| 1.  Offre des services de  |   |        |   |        |                      |
|     counseling             |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| 2.  Offre de services de   |   |        |   |        |                      |
|     causerie (Organisation |   |        |   |        |                      |
|     d'au moins 4 causeries |   |        |   |        |                      |
|     sur la SR le mois      |   |        |   |        |                      |
|     précédent)             |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| 3.  Offre de services de   |   |        |   |        |                      |
|     visite intégrée à      |   |        |   |        |                      |
|     domicile (VADI)        |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| 4.  Offre de services de   |   |        |   |        |                      |
|     CPN                    |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| 5.  Offre de services de   |   |        |   |        |                      |
|     Consultation post      |   |        |   |        |                      |
|     natale couplé avec la  |   |        |   |        |                      |
|     vaccination DTCP 1     |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| 6.  Consultation           |   |        |   |        |                      |
|     nourrissons sains      |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > **TOTAL**                |   | **6**  |   | **6**  |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **Offre de services de     |   |        |   |        |                      |
| PF**                       |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| Préciser *-pilule*         |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > *-injectable*            |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > *-condom*                |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > *-spermicides*           |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > **TOTAL**                |   | **4**  |   | **4**  |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **Offre de services IST /  |   |        |   |        |                      |
| SIDA**                     |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > PEC syndromique          |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > Counseling et Dépistage  |   |        |   |        |                      |
| > volontaire du VIH        |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| Dépistage/Diagnostic des   |   |        |   |        |                      |
| IST                        |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **TOTAL**                  |   | **3**  |   | **3**  |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **Offre de services PTME** |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > Proposition de dépistage |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > PEC par ARV              |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| Référence                  |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **TOTAL**                  |   | **3**  |   | **3**  |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **Offre de services        |   |        |   |        |                      |
| d'accouchement**           |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| Surveillance de            |   |        |   |        |                      |
| l'accouchement avec        |   |        |   |        |                      |
| partogramme                |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| Assistance qualifiée à     |   |        |   |        |                      |
| l'accouchement             |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| TOTAL                      | * |        | * |        |                      |
|                            | * |        | * |        |                      |
|                            | 2 |        | 2 |        |                      |
|                            | * |        | * |        |                      |
|                            | * |        | * |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **Offre de soins           |   |        |   |        |                      |
| essentiels du nouveau-né** |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   Soins de base à la     |   |        |   |        |                      |
|     naissance              |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   Réanimation du         |   |        |   |        |                      |
|     nouveau-né             |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   PEC du petit poids de  |   |        |   |        |                      |
|     naissance              |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   PEC de l'infection     |   |        |   |        |                      |
|     néonatale              |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   Reconnaissance des     |   |        |   |        |                      |
|     signes de danger du    |   |        |   |        |                      |
|     nouveau-né et          |   |        |   |        |                      |
|     recherche précoce de   |   |        |   |        |                      |
|     soins                  |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > **TOTAL**                | * |        | * |        |                      |
|                            | * |        | * |        |                      |
|                            | 5 |        | 5 |        |                      |
|                            | * |        | * |        |                      |
|                            | * |        | * |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **Offre de SOUB**          |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   administration         |   |        |   |        |                      |
|     d'antibiotiques par    |   |        |   |        |                      |
|     voie injectable        |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   administration         |   |        |   |        |                      |
|     d'ocytociques par voie |   |        |   |        |                      |
|     injectable             |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   administration de      |   |        |   |        |                      |
|     sédatifs /             |   |        |   |        |                      |
|     anticonvulsivants par  |   |        |   |        |                      |
|     voie injectable        |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   extraction des débris  |   |        |   |        |                      |
|     intra utérins          |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   révision utérine       |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| -   Accouchement par voie  |   |        |   |        |                      |
|     basse assisté par      |   |        |   |        |                      |
|     ventouse / forceps     |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **TOTAL**                  | * |        |   | **6**  |                      |
|                            | * |        |   |        |                      |
|                            | 6 |        |   |        |                      |
|                            | * |        |   |        |                      |
|                            | * |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **Offre de services de     |   |        |   |        |                      |
| SAA**                      |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > Curage                   |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > Counseling               |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| > PF après avortement      |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **TOTAL**                  |   | **3**  |   | **3**  |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **Offre de services        |   |        |   |        |                      |
| Consultation Primaire      |   |        |   |        |                      |
| Curative (CPC)**           |   |        |   |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+
| **TOTAL**                  | * |        | * |        |                      |
|                            | * |        | * |        |                      |
|                            | 1 |        | 1 |        |                      |
|                            | * |        | * |        |                      |
|                            | * |        | * |        |                      |
+----------------------------+---+--------+---+--------+----------------------+

**Date : ...........................**

**District : ........................**

**PPS : .............................**

**[ORGANISATION ET OFFRE DE SERVICES]{.underline}**

100%

  -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       
  -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Organisat° Services PF IST/SIDA PTME Accouchement Soins nné SOUB SAA CPC

activités préventifs

+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| **Gestion des supports**        |        |        |                |
|                                 |        |        |                |
| Le superviseur consulte les     |        |        |                |
| différents supports ci-dessous  |        |        |                |
| et vérifie si le remplissage    |        |        |                |
| est correct. Après la           |        |        |                |
| vérification, le superviseur et |        |        |                |
| le prestataire revoient         |        |        |                |
| ensemble la liste. Si           |        |        |                |
| nécessaire, le superviseur fait |        |        |                |
| une orientation sur place sur   |        |        |                |
| le remplissage selon les normes |        |        |                |
| et protocoles en vigueur.       |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| **Le remplissage de la fiche de |        |        |                |
| consultation PF**               |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
|                                 | Rempl  |        | Observations   |
|                                 | issage |        |                |
|                                 | c      |        |                |
|                                 | orrect |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
|                                 | Oui    | Non    |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| *Choisir au hasard **10**       |        |        |                |
| fiches et les examiner*         |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| 1.  Inscrit la date de la       |        |        |                |
|     consultation                |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| 1.  Attribue un numéro          |        |        |                |
|     d'identification pour les   |        |        |                |
|     nouveaux clients            |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| 2.  Identifie le client (Nom,   |        |        |                |
|     Prénom)                     |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| 3.  Inscrit les antécédents     |        |        |                |
|     gynéco-obstétricaux,        |        |        |                |
|     médicaux et chirurgicaux    |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| 4.  Inscrit les antécédents     |        |        |                |
|     familiaux et mode de vie    |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| 5.  Inscrit les résultats de    |        |        |                |
|     l'examen                    |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| 6.  Inscrit la méthode          |        |        |                |
|     administrée                 |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| 7.  Inscrit les éléments de     |        |        |                |
|     suivi du client             |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| 8.  Inscrit la date de          |        |        |                |
|     rendez-vous                 |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| > **TOTAL**                     | **9**  | **9**  |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| **Le remplissage du registre    |        |        |                |
| PF**                            |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| *Mettre une croix dans la       | Rempl  |        | Observations   |
| colonne correspondante*         | issage |        |                |
|                                 | c      |        |                |
|                                 | orrect |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
|                                 | Oui    | Non    |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| > Col : 1 : Attribue un numéro  |        |        |                |
| > d'ordre à chaque consultante  |        |        |                |
| > selon les normes^1^ même si   |        |        |                |
| > elle vient pour une           |        |        |                |
| > information sur la            |        |        |                |
| > contraception                 |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| > Col 2 : Attribue un numéro    |        |        |                |
| > d'identification du nouveau   |        |        |                |
| > client ou reporte le numéro   |        |        |                |
| > d'identification de           |        |        |                |
| > l'ancienne client             |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| > Col 3 : Met une croix dans la |        |        |                |
| > colonne correspondante        |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| > Col 4 : Ecrit le nom et le    |        |        |                |
| > prénom du client              |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| > Col 5 : Ecrit l'âge du client |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+
| > Col 6 : Ecrit l'adresse       |        |        |                |
| > exacte                        |        |        |                |
+---------------------------------+--------+--------+----------------+

*^1^ Le numéro d'ordre est séquentiel mensuel (cf. manuel de procédures
des statistiques des services de PF*

+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 7 : Porte la quantité de  |         |        |                |
| > produit contraceptif donné    |         |        |                |
| > dans la colonne               |         |        |                |
| > correspondante ou met une     |         |        |                |
| > croix si c'est un contrôle    |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 8 : Met une croix si      |         |        |                |
| > c'est la raison de la visite  |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 9 : Précise la nature de  |         |        |                |
| > ou des effets secondaires     |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 10 : Mentionne les        |         |        |                |
| > observations complémentaires  |         |        |                |
| > utiles                        |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > **TOTAL**                     | **10**  | **10** |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| **Le remplissage des autres     |         |        |                |
| supports de données PF**        |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
|                                 | Remp    |        | Observations   |
|                                 | lissage |        |                |
|                                 | correct |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
|                                 | Oui     | Non    |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 1.  Fiche de rapport mensuel    |         |        |                |
|     d'activités                 |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 2.  Fiches de stock de          |         |        |                |
|     contraceptifs               |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 3.  Bons de commande/ livraison |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 4.  Rapport trimestriel de      |         |        |                |
|     stock                       |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 5.  Les fiches PF sont rangées  |         |        |                |
|     selon les normes            |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > **TOTAL**                     | **5**   | **5**  |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| **Le remplissage du registre de |         |        |                |
| CPN**                           |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
|                                 | Remp    |        | Observations   |
|                                 | lissage |        |                |
|                                 | correct |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
|                                 | Oui     | Non    |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 1 : Attribue un numéro    |         |        |                |
| > d'ordre séquentiel annuel     |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| Col 2 : Ecrit le nom, prénom et |         |        |                |
| du client (*et l'adresse        |         |        |                |
| exacte)*                        |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| Col 3 : Ecrit l'âge du client   |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| Col 4 : *PTME*                  |         |        |                |
|                                 |         |        |                |
| -   *4.1 Pré test counseling*   |         |        |                |
|                                 |         |        |                |
| -   *4.2 Acceptation*           |         |        |                |
|                                 |         |        |                |
| -   *4.3Test*                   |         |        |                |
|                                 |         |        |                |
| -   *4.4 Post test counseling*  |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| Col 5 : Note le nombre de       |         |        |                |
| gestations                      |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| Col 6 : Note la parité          |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 7 : Indique la date de la |         |        |                |
| > CPN selon le nombre de CPN    |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 8 : Note le poids, la     |         |        |                |
| > taille et la tension          |         |        |                |
| > artérielle                    |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 9 : Note les              |         |        |                |
| > renseignements cliniques      |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 10 : Note les résultats   |         |        |                |
| > des examens para cliniques    |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 11 : Note le chiffre de   |         |        |                |
| > VAT, et la date               |         |        |                |
| > d'administration              |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| > Col 12 : Mentionne les        |         |        |                |
| > informations                  |         |        |                |
| > complémentaires : RV,         |         |        |                |
| > traitement, référence de      |         |        |                |
| > grossesses compliquées        |         |        |                |
|                                 |         |        |                |
| Note la date d'administration   |         |        |                |
| de la SP et le mode             |         |        |                |
| d'administration de la SP selon |         |        |                |
| les normes (TDO)                |         |        |                |
|                                 |         |        |                |
| > *Sensibilité aux sulfamides,  |         |        |                |
| > la remise d'un coupon de      |         |        |                |
| > réduction pour l'acquisition  |         |        |                |
| > d'une moustiquaire            |         |        |                |
| > subventionnée*                |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| **TOTAL**                       | **12**  | **12** |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| **Le remplissage du registre    |         |        |                |
| d'accouchement**                |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
|                                 | Remp    |        | Observations   |
|                                 | lissage |        |                |
|                                 | correct |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
|                                 | Oui     | Non    |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 1.  Attribue un numéro d'ordre  |         |        |                |
|     séquentiel mensuel          |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 2.  Reporte le numéro du        |         |        |                |
|     partogramme (ou du dossier) |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 3.  Note la date et l'heure     |         |        |                |
|     d'entrée                    |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 4.  Reporte le nom et le(s)     |         |        |                |
|     prénom(s)                   |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 5.  Reporte l'âge               |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 6.  Reporte l'adresse           |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 7.  Reporte le lieu de la       |         |        |                |
|     dernière CPN                |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 8.  Reporte les facteurs de     |         |        |                |
|     risque                      |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 9.  Reporte la gestité          |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 10. Reporte la parité           |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 11. Reporte l'état de survie du |         |        |                |
|     dernier né vivant de la     |         |        |                |
|     femme                       |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 12. Reporte le lieu de          |         |        |                |
|     l'accouchement              |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 13. Reporte la date et l'heure  |         |        |                |
|     de l'accouchement           |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 14. Reporte le type de          |         |        |                |
|     présentation                |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 15. Reporte le mode de          |         |        |                |
|     délivrance (placenta)       |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 16. Reporte l'état du périnée   |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 17. Reporte l'état de l'enfant  |         |        |                |
|     (mort-né frais, mort-né     |         |        |                |
|     macéré, vivant bien         |         |        |                |
|     portant, difficulté         |         |        |                |
|     respiratoire...)            |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+
| 18. Reporte le sexe de l'enfant |         |        |                |
+---------------------------------+---------+--------+----------------+

+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 19. Reporte le poids de         |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     l'enfant (inscrire en rouge |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     le PPN)                     |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 20. Note la couverture VAT      |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 21. Note la date de sortie      |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 22. Note le nombre de jours     |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     d'hospitalisation           |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 23. Remplit la colonne          |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     observation (mode           |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     d'accouchement, devenir de  |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     la mère, administration de  |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     Polio O et vitamine A et    |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     précise le type de          |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     complication dans cette     |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     colonne                     |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **TOTAL**                       | * |        |   | * |        |   |   |               |
|                                 | * |        |   | * |        |   |   |               |
|                                 | 2 |        |   | 2 |        |   |   |               |
|                                 | 3 |        |   | 3 |        |   |   |               |
|                                 | * |        |   | * |        |   |   |               |
|                                 | * |        |   | * |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **Le remplissage du dossier     |   |        |   |   |        |   |   |               |
| d'accouchement**                |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
|                                 | R |        |   |   |        | O |   |               |
|                                 | e |        |   |   |        | b |   |               |
|                                 | m |        |   |   |        | s |   |               |
|                                 | p |        |   |   |        | e |   |               |
|                                 | l |        |   |   |        | r |   |               |
|                                 | i |        |   |   |        | v |   |               |
|                                 | s |        |   |   |        | a |   |               |
|                                 | s |        |   |   |        | t |   |               |
|                                 | a |        |   |   |        | i |   |               |
|                                 | g |        |   |   |        | o |   |               |
|                                 | e |        |   |   |        | n |   |               |
|                                 | c |        |   |   |        | s |   |               |
|                                 | o |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | r |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | r |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | e |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | c |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | t |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
|                                 | O |        | N |   |        |   |   |               |
|                                 | u |        | o |   |        |   |   |               |
|                                 | i |        | n |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 1.  Attribue un numéro          |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     d'identification            |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 1.  Note l'identité et          |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     l'adresse                   |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 2.  Précise les antécédents     |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 3.  Inscrit les renseignements  |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     sur la grossesse actuelle   |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 4.  Note les résultats de       |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     l'examen à l'admission      |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 5.  Remplit le partogramme      |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 6.  Note les renseignements     |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     concernant l'accouchement   |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 7.  Note les renseignements     |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     concernant le nouveau-né    |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     (s)                         |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 8.  Note les complications      |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > **TOTAL**                     | * |        | * |   |        |   |   |               |
|                                 | * |        | * |   |        |   |   |               |
|                                 | 9 |        | 9 |   |        |   |   |               |
|                                 | * |        | * |   |        |   |   |               |
|                                 | * |        | * |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **Le remplissage du registre de |   |        |   |   |        |   |   |               |
| consultations post natales**    |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 1.  Attribue un numéro d'ordre  |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     séquentiel mensuel          |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 2.  Reporte le nom et prénom    |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 3.  Reporte l'âge               |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 4.  Inscrit la date de          |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     naissance de la mère        |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 5.  Note l'adresse précise      |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 6.  Précise la parité           |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 7.  Inscrit la date             |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     accouchement                |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 8.  Précise le lieu             |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     d'accouchement              |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 9.  Note les renseignements sur |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     le déroulement de           |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     l'accouchement              |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 10. Note l'état de l'enfant     |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 11. Reporte toutes les          |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     constantes cliniques        |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 12. Reporte tous les résultats  |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     de l'examen physique        |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 13. Reporte les résultats de    |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     l'examen des urines         |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     (albumine ,sucre)           |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 14. Reporte la couverture de    |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     VAT                         |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 15. Remplit la colonne          |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     observations si indiqué     |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 16. Note systématiquement       |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     l'administration de la Vit. |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     A à la mère                 |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **TOTAL**                       | * |        |   | * |        |   |   |               |
|                                 | * |        |   | * |        |   |   |               |
|                                 | 1 |        |   | 1 |        |   |   |               |
|                                 | 6 |        |   | 6 |        |   |   |               |
|                                 | * |        |   | * |        |   |   |               |
|                                 | * |        |   | * |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **Le remplissage du registre    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| CPC**                           |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
|                                 | R |        |   |   |        | > |   |               |
|                                 | e |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | m |        |   |   |        | O |   |               |
|                                 | p |        |   |   |        | b |   |               |
|                                 | l |        |   |   |        | s |   |               |
|                                 | i |        |   |   |        | e |   |               |
|                                 | s |        |   |   |        | r |   |               |
|                                 | s |        |   |   |        | v |   |               |
|                                 | a |        |   |   |        | a |   |               |
|                                 | g |        |   |   |        | t |   |               |
|                                 | e |        |   |   |        | i |   |               |
|                                 | c |        |   |   |        | o |   |               |
|                                 | o |        |   |   |        | n |   |               |
|                                 | r |        |   |   |        | s |   |               |
|                                 | r |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | e |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | c |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | t |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
|                                 | O |        |   | N |        |   |   |               |
|                                 | u |        |   | o |        |   |   |               |
|                                 | i |        |   | n |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 1 : Attribue un numéro    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > d'ordre séquentiel            |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 2 : Inscrit le prénom &   |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > Nom                           |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 3 Inscrit l'âge           |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 4 : Note l'adresse        |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 5 : Note les symptômes    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > présents (Évaluer et classer  |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > l'enfant malade)              |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 6 : Note le diagnostic    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > (Identifier le traitement)    |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 7 : Note le traitement    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > prescrit (Durée, Fréquence de |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > prise, Quantité de            |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > médicaments)                  |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > **TOTAL**                     | * |        | * |   |        |   |   |               |
|                                 | * |        | * |   |        |   |   |               |
|                                 | 7 |        | 7 |   |        |   |   |               |
|                                 | * |        | * |   |        |   |   |               |
|                                 | * |        | * |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **Le remplissage de la fiche de |   |        |   |   |        |   |   |               |
| prise en charge intégrée du     |   |        |   |   |        |   |   |               |
| nourrisson (une semaine à 2     |   |        |   |   |        |   |   |               |
| mois) et de l'enfant malade (02 |   |        |   |   |        |   |   |               |
| mois à 5 ans)**                 |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
|                                 | R |        |   |   |        | O |   |               |
|                                 | e |        |   |   |        | b |   |               |
|                                 | m |        |   |   |        | s |   |               |
|                                 | p |        |   |   |        | e |   |               |
|                                 | l |        |   |   |        | r |   |               |
|                                 | i |        |   |   |        | v |   |               |
|                                 | s |        |   |   |        | a |   |               |
|                                 | s |        |   |   |        | t |   |               |
|                                 | a |        |   |   |        | i |   |               |
|                                 | g |        |   |   |        | o |   |               |
|                                 | e |        |   |   |        | n |   |               |
|                                 | c |        |   |   |        | s |   |               |
|                                 | o |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | r |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | r |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | e |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | c |        |   |   |        |   |   |               |
|                                 | t |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
|                                 | O |        |   | N |        |   |   |               |
|                                 | u |        |   | o |        |   |   |               |
|                                 | i |        |   | n |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 1.  Problèmes de l'enfant       |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 2.  Signes de danger            |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 3.  Toux ou des difficultés     |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     respiratoires               |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 4.  Diarrhée                    |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 5.  Fièvre /Rougeole            |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 6.  Problème d'oreille          |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 7.  Signes de malnutrition et   |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     d'anémie                    |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 8.  Etat vaccinal               |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 9.  Supplémentation en vitamine |   |        |   |   |        |   |   |               |
|     A                           |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 10. Moustiquaire imprégnée      |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 11. Alimentation de l'enfant    |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| 12. Autres problèmes            |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **TOTAL**                       | * |        |   | * |        |   |   |               |
|                                 | * |        |   | * |        |   |   |               |
|                                 | 1 |        |   | 1 |        |   |   |               |
|                                 | 2 |        |   | 2 |        |   |   |               |
|                                 | * |        |   | * |        |   |   |               |
|                                 | * |        |   | * |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **Le remplissage du registre    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| des femmes séropositives        |   |        |   |   |        |   |   |               |
| (CONFIDENTIEL)**                |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
|                                 |   | Rempl  |   |   |        |   |   | Observations  |
|                                 |   | issage |   |   |        |   |   |               |
|                                 |   | c      |   |   |        |   |   |               |
|                                 |   | orrect |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
|                                 |   | Oui    |   |   | Non    |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 1 : Attribue un numéro    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > d'ordre séquentiel annuel     |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| Col 2 : Ecrit le code du client |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| Col 3 : Ecrit les noms et       |   |        |   |   |        |   |   |               |
| prénom du client                |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| Col 4 : Ecrit les noms et       |   |        |   |   |        |   |   |               |
| prénom du conjoint              |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| Col 5 : Note l'âge              |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| Col 6 : Note l'adresse exacte   |   |        |   |   |        |   |   |               |
| du client                       |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 7 : Indique la gestité    |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 8 : Note la parité        |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 9 : Note le nombre        |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > d'enfants                     |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 10 : Indique la date du   |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > test                          |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 11 : Indique la           |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > prophylaxie TME (AZT, NVP,    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > Trithérapie) et la date de    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > début                         |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 12 : Indique la date et   |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > la structure d'accouchement   |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > (sur site ou à domicile)      |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 13 : Note les ARV         |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > administrés à l'enfant (AZT   |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > ou NVP)                       |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 14 : Note le mode         |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > d'alimentation de l'enfant    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > (AME, AA ou AM)               |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **TOTAL**                       |   | **14** |   |   | **14** |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **Le remplissage du registre    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| des conjoints**                 |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
|                                 |   | Rempl  |   |   |        |   | O |               |
|                                 |   | issage |   |   |        |   | b |               |
|                                 |   | c      |   |   |        |   | s |               |
|                                 |   | orrect |   |   |        |   | e |               |
|                                 |   |        |   |   |        |   | r |               |
|                                 |   |        |   |   |        |   | v |               |
|                                 |   |        |   |   |        |   | a |               |
|                                 |   |        |   |   |        |   | t |               |
|                                 |   |        |   |   |        |   | i |               |
|                                 |   |        |   |   |        |   | o |               |
|                                 |   |        |   |   |        |   | n |               |
|                                 |   |        |   |   |        |   | s |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
|                                 |   | Oui    |   |   | Non    |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 1 : Attribue un numéro    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > d'ordre séquentiel annuel     |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| Col 2 : Ecrit le code du client |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| Col 3 : Indique si le           |   |        |   |   |        |   |   |               |
| counseling prétest a été fait   |   |        |   |   |        |   |   |               |
| (oui/non) et la date            |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| Col 4 : Indique si le test a    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| été fait (oui/non) et la date   |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| Col 5 : subdivisé en 3 sous     |   |        |   |   |        |   |   |               |
| colonnes ; indique les          |   |        |   |   |        |   |   |               |
| résultats du tests (Positif,    |   |        |   |   |        |   |   |               |
| négatif, indéterminé)           |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| Col 6 : Indique si le           |   |        |   |   |        |   |   |               |
| counseling post test a été fait |   |        |   |   |        |   |   |               |
| (oui/non) et la date            |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| > Col 7 : Note les observations |   |        |   |   |        |   |   |               |
| > s'il y a lieu                 |   |        |   |   |        |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+
| **TOTAL**                       |   | **7**  |   |   | **7**  |   |   |               |
+---------------------------------+---+--------+---+---+--------+---+---+---------------+

**Date : ...........................**

**District : ........................**

**PPS : .............................**

**[REMPLISSAGE DES SUPPORTS]{.underline}**

100%

  -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       
  -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Fiche Registre Registre Registre Dossier Registre Fiche

PF PF CPN acc acc CPC PCIME

+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| ## IMPLICATION COMMUNAUTAIRE     |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| ## Engagement financie           |       |       |   |                 |
| r de la communauté dans la santé |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
|                                  | ####  | Non   | O |                 |
|                                  | # Oui |       | b |                 |
|                                  |       |       | s |                 |
|                                  |       |       | e |                 |
|                                  |       |       | r |                 |
|                                  |       |       | v |                 |
|                                  |       |       | a |                 |
|                                  |       |       | t |                 |
|                                  |       |       | i |                 |
|                                  |       |       | o |                 |
|                                  |       |       | n |                 |
|                                  |       |       | s |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| 1.  Engagement de la             |       |       |   |                 |
|     commune/communauté rurale    |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| 1.  Engagement du comité de      |       |       |   |                 |
|     santé                        |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| 2.  Engagement des OCB           |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > **TOTAL**                      | **3** | **3** |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| **Niveau d'engagement            |       |       |   |                 |
| d'allocation budgétaire en       |       |       |   |                 |
| faveur du PPS**                  |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
|                                  | ##### | Non   | O |                 |
|                                  |  Oui  |       | b |                 |
|                                  |       |       | s |                 |
|                                  |       |       | e |                 |
|                                  |       |       | r |                 |
|                                  |       |       | v |                 |
|                                  |       |       | a |                 |
|                                  |       |       | t |                 |
|                                  |       |       | i |                 |
|                                  |       |       | o |                 |
|                                  |       |       | n |                 |
|                                  |       |       | s |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| 1.  Au moins 3% ( ?) du budget   |       |       |   |                 |
|     exécuté de la collectivité   |       |       |   |                 |
|     locale est consacrée au      |       |       |   |                 |
|     financement de la santé      |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| 2.  Respect des engagements de   |       |       |   |                 |
|     la collectivité locale au    |       |       |   |                 |
|     moins égal à 70%             |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| 3.  Respect des engagements du   |       |       |   |                 |
|     comité de santé en faveur du |       |       |   |                 |
|     PPS au moins égal à 70%      |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| 4.  Respect des engagements des  |       |       |   |                 |
|     OCB en faveur du PPS au      |       |       |   |                 |
|     moins égal à 70%             |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > **TOTAL**                      | **4** | **4** |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| ## Participation à l'élaboration |       |       |   |                 |
|  des plans d'opérations des PPS  |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
|                                  | ##### | Non   | O |                 |
|                                  |  Oui  |       | b |                 |
|                                  |       |       | s |                 |
|                                  |       |       | e |                 |
|                                  |       |       | r |                 |
|                                  |       |       | v |                 |
|                                  |       |       | a |                 |
|                                  |       |       | t |                 |
|                                  |       |       | i |                 |
|                                  |       |       | o |                 |
|                                  |       |       | n |                 |
|                                  |       |       | s |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > 1\. Au moins un membre de la   |       |       |   |                 |
| > commission santé était présent |       |       |   |                 |
| > pendant l'élaboration          |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > 2\. Au moins un membre de la   |       |       |   |                 |
| > commission planification était |       |       |   |                 |
| > présent pendant l'élaboration  |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > 3\. Au moins un membre de la   |       |       |   |                 |
| > commission finance était       |       |       |   |                 |
| > présent pendant l'élaboration  |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > **TOTAL**                      | **3** | **3** |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| ## Participation des OCB         |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| ##                               | #     | #     |   | ## Observations |
|                                  | # Oui | # Non |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| ## Au moi                        | ##    | ##    |   | ##              |
| ns une OCB femmes et une OCB jeu |       |       |   |                 |
| nes ont participé à l'élaboratio |       |       |   |                 |
| n des plans d'opérations des PPS |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| ## Des activité                  | ##    | ##    |   | ##              |
| s promotionnelles de santé ont é |       |       |   |                 |
| té exécutées par au moins une OC |       |       |   |                 |
| B au cours du semestre précédent |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > **TOTAL**                      | **2** | **2** |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| ## Implication des relais        |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
|                                  | ####  | Non   | O |                 |
|                                  | # Oui |       | b |                 |
|                                  |       |       | s |                 |
|                                  |       |       | e |                 |
|                                  |       |       | r |                 |
|                                  |       |       | v |                 |
|                                  |       |       | a |                 |
|                                  |       |       | t |                 |
|                                  |       |       | i |                 |
|                                  |       |       | o |                 |
|                                  |       |       | n |                 |
|                                  |       |       | s |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > 1\. Il existe des relais       |       |       |   |                 |
| > formés rattachés au PPS        |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > 2\. Les relais mènent des      |       |       |   |                 |
| > activités de promotion de la   |       |       |   |                 |
| > santé                          |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > 3\. Les relais sont supervisés |       |       |   |                 |
| > par le prestataire             |       |       |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+
| > **TOTAL**                      | **3** | **3** |   |                 |
+----------------------------------+-------+-------+---+-----------------+

+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| ## FON                           |       |       |                 |
| CTIONNALITE DU COMITE DE GESTION |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| ## Réunions trimestrielles org   |       |       |                 |
| anisées par le Comité de gestion |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                  | ##### | Non   | Observations    |
|                                  |  Oui  |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 1\. Au moins 2 réunions        |       |       |                 |
| > trimestrielles tenues dans     |       |       |                 |
| > l'année                        |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 2\. Les PV de réunions tenues  |       |       |                 |
| > sont disponibles               |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                      | **2** | **2** |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| ## Elabo                         |       |       |                 |
| ration du budget de la structure |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                  | ####  | Non   | Observations    |
|                                  | # Oui |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 1\. existence de trois sources |       |       |                 |
| > de financement au moins        |       |       |                 |
| > (FP/CL, comité de santé, fonds |       |       |                 |
| > de dotation santé)             |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 2\. existence d'un PV de       |       |       |                 |
| > délibération du budget         |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                      | **2** | **2** |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+

+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| ## Tenue des comptes             |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                  | ####  | Non   | Observations    |
|                                  | # Oui |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 1\. Au moins 3 réunions de     |       |       |                 |
| > suivi budgétaire tenues dans   |       |       |                 |
| > l'année                        |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 2\. le bilan financier annuel  |       |       |                 |
| > disponible                     |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                      | **2** | **2** |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| ## Budget de maintenance du PPS  |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                  | ####  | Non   | Observations    |
|                                  | # Oui |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 1\. Maintenance inscrite dans  |       |       |                 |
| > le budget du PPS               |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 2\. Au moins 10% du volume des |       |       |                 |
| > investissements sont alloués   |       |       |                 |
| > annuellement à la maintenance  |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                      | **2** | **2** |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| ## Mécanisme de                  |       |       |                 |
|  prise en charge des cas sociaux |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                  | ####  | Non   | Observations    |
|                                  | # Oui |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 1\. Existence de critère       |       |       |                 |
| > d'identification des cas       |       |       |                 |
| > sociaux                        |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 2\. Désignation d'une personne |       |       |                 |
| > habilitée à identifier les cas |       |       |                 |
| > sociaux                        |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > 3\. Application des critères   |       |       |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                      | **3** | **3** |                 |
+----------------------------------+-------+-------+-----------------+

+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| ##  F                            |       |       |   |   |       |   |        |
| ONCTIONNALITE DU COMITE DE SANTE |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| ## R                             |       |       |   |   |       |   |        |
| enouvellement du comité de santé |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
|                                  | ####  | non   |   | O |       |   |        |
|                                  | # oui |       |   | b |       |   |        |
|                                  |       |       |   | s |       |   |        |
|                                  |       |       |   | e |       |   |        |
|                                  |       |       |   | r |       |   |        |
|                                  |       |       |   | v |       |   |        |
|                                  |       |       |   | a |       |   |        |
|                                  |       |       |   | t |       |   |        |
|                                  |       |       |   | i |       |   |        |
|                                  |       |       |   | o |       |   |        |
|                                  |       |       |   | n |       |   |        |
|                                  |       |       |   | s |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| > 1\. Le dernier renouvellement  |       |       |   |   |       |   |        |
| > date de deux ans ou moins      |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| > 2\. Une lettre d'information   |       |       |   |   |       |   |        |
| > sur le renouvellement aux      |       |       |   |   |       |   |        |
| > autorités a été rédigée        |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| > **TOTAL**                      | **2** | **2** |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| ## Utili                         |       |       |   |   |       |   |        |
| sation de supports gestionnaires |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| Supports de gestion              | **Di  |       |   |   | **Rem |   |        |
|                                  | sponi |       |   |   | pli** |   |        |
|                                  | ble** |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
|                                  | Oui   | Non   |   |   | Oui   |   | Non    |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| 1.  Fiche d'inventaire de        |       |       |   |   |       |   |        |
|     médicaments                  |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| 2.  Cahier de commande de        |       |       |   |   |       |   |        |
|     médicaments                  |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| 3.  Cahier de commande livraison |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| 4.  Fiche de bilan financier     |       |       |   |   |       |   |        |
|     mensuel                      |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| 5.  Rapport financier mensuel    |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| 6.  Fiche de disponibilité       |       |       |   |   |       |   |        |
|     hebdomadaire de médicaments  |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| > **TOTAL**                      | **6** | **6** |   |   | **6** |   | **6**  |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| ## Tenu                          |       |       |   |   |       |   |        |
| e de réunions du comité de santé |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
|                                  | ##### | Non   | O |   |       |   |        |
|                                  |  Oui  |       | b |   |       |   |        |
|                                  |       |       | s |   |       |   |        |
|                                  |       |       | e |   |       |   |        |
|                                  |       |       | r |   |       |   |        |
|                                  |       |       | v |   |       |   |        |
|                                  |       |       | a |   |       |   |        |
|                                  |       |       | t |   |       |   |        |
|                                  |       |       | i |   |       |   |        |
|                                  |       |       | o |   |       |   |        |
|                                  |       |       | n |   |       |   |        |
|                                  |       |       | s |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| > 1\. Au moins 6 réunions        |       |       |   |   |       |   |        |
| > mensuelles du bureau tenues    |       |       |   |   |       |   |        |
| > dans l'année précédente        |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| > 2\. Au moins une assemblée     |       |       |   |   |       |   |        |
| > générale du comité de santé    |       |       |   |   |       |   |        |
| > tenue dans l'année précédente  |       |       |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+
| > **TOTAL**                      | **2** | **2** |   |   |       |   |        |
+----------------------------------+-------+-------+---+---+-------+---+--------+

+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| **GESTION DES MEDICAMENTS         |       |       |                 |
| ESSENTIELS ET AUTRES PRODUITS     |       |       |                 |
| CONSOMMABLES**                    |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| **1. Tenue du stock de            |       |       |                 |
| médicaments essentiels/vaccins**  |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                   | Co    |       | Observations    |
|                                   | rrect |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | Non   |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 1.  Fiches de stock tenues à jour |       |       |                 |
|     pour chaque médicament        |       |       |                 |
|     essentiel                     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 1.  Cahier de sortie de           |       |       |                 |
|     médicaments par malade        |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 2.  Registre journalier de        |       |       |                 |
|     distribution des médicaments  |       |       |                 |
|     par malade                    |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 3.  Les résultats de l'inventaire |       |       |                 |
|     sont notés en rouge sur les   |       |       |                 |
|     fiches de stocks par produit  |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 4.  Les stocks théoriques sur les |       |       |                 |
|     fiches de stocks              |       |       |                 |
|     correspondent aux stocks      |       |       |                 |
|     physiques                     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 5.  Les pertes (vol, péremption   |       |       |                 |
|     et avaries) sont notées avec  |       |       |                 |
|     les raisons afférentes        |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 6.  Le stock disponible a été     |       |       |                 |
|     estimé par le biais d'un      |       |       |                 |
|     inventaire physique           |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 7.  La formule de détermination   |       |       |                 |
|     de la quantité à commander a  |       |       |                 |
|     été correctement appliquée    |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 8.  Les RTS (rapport trimestriel  |       |       |                 |
|     de stock) sont fournis selon  |       |       |                 |
|     la périodicité fixée          |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 9.  La date de soumission des     |       |       |                 |
|     rapports est respectée        |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 10. Les différentes parties du    |       |       |                 |
|     formulaire sont correctement  |       |       |                 |
|     remplies (en-tête et          |       |       |                 |
|     colonnes)                     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 11. Les produits sont livrés      |       |       |                 |
|     selon le principe du PEPS     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                       | *     | *     |                 |
|                                   | *12** | *12** |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+

+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| **2. Respect des normes de        |       |       |                 |
| stockage**                        |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                   | Co    |       | Observations    |
|                                   | rrect |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | Non   |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 1.  Espace d'emmagasinage         |       |       |                 |
|     suffisant                     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 2.  Ventilation (température du   |       |       |                 |
|     local \< 40°C)                |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 3.  Eclairage suffisant           |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 4.  Matériel en latex (gants et   |       |       |                 |
|     condoms) loin des moteurs     |       |       |                 |
|     électriques et lampes         |       |       |                 |
|     fluorescentes                 |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 5.  Local propre, à l\`abri de    |       |       |                 |
|     l\`humidité                   |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 6.  Absence d'insectes (termites) |       |       |                 |
|     et rongeurs (rat, souris)     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 7.  Matériel anti-incendie        |       |       |                 |
|     disponible (seau de sable,    |       |       |                 |
|     extincteur)                   |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 8.  Inventaire physique effectué  |       |       |                 |
|     selon les normes (périodicité |       |       |                 |
|     des inventaires respectes)    |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 9.  Etiquettes d\`identification  |       |       |                 |
|     visible                       |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 10. Dates de péremption visibles  |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 11. absence de produits périmés   |       |       |                 |
|     dans le dépôt                 |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                       | *     | *     |                 |
|                                   | *11** | *11** |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+

+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| **2. Produits, consommables et    |       |       |                 |
| médicaments**                     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                   | Dispo |       | Observations    |
|                                   | nible |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
|                                   | Oui   | Non   |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 1.  Gants stériles                |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 2.  Doigtiers                     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 3.  xylocaine 2%                  |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 4.  Cathéter                      |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 5.  Epicranienne                  |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 6.  Perfuseur                     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 7.  Transfuseur                   |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 8.  Talc                          |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 9.  Fil de suture résorbable      |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 10. Fil non résorbable            |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 11. Agrafes de Michel             |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 12. Bracelet d'identification     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 13. Fil à ligature/Clamp de bar   |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 14. Bandes de gaz                 |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 15. Coton hydrophile              |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 16. Coton cardé                   |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 17. Compresses                    |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 18. Alcool                        |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 19. Champ                         |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 20. Alcool iodé                   |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 21. Ether                         |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 22. Dakin                         |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 23. Seringues                     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 24. Seringues stériles pour les   |       |       |                 |
|     enfants et nouveaux-nés de 1  |       |       |                 |
|     ml, 2 ml, 3 ml                |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 25. Seringues autobloquantes/     |       |       |                 |
|     seringues de dilution         |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 26. Aiguilles stériles pour les   |       |       |                 |
|     enfants et nouveau-né         |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 27. Nécessaire pour IV pour les   |       |       |                 |
|     enfants et nouveau-né         |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 28. Sonde naso gastriques         |       |       |                 |
|     pédiatriques                  |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 29. Sondes d'aspiration           |       |       |                 |
|     bronchique nouveau-né n° 8 et |       |       |                 |
|     n° 10                         |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 30. Eau de Javel                  |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 31. Savon en morceau              |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 32. Savon liquide                 |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 33. Gants d'examen                |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 34. Gants de ménage               |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 35. Sparadrap                     |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 36. Moustiquaires imprégnées      |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 37. VAT                           |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 38. DTC                           |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 39. VAA                           |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 40. VAR                           |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 41. Hépathite B                   |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 42. BCG                           |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 43. Polio oral                    |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 44. vitamine A                    |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 45. Collyre antibiotique          |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 46. Pommade ophtalmique           |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 47. Gentalline 80 mg, 40 mg et 20 |       |       |                 |
|     mg                            |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 48. Ampicilline 500 mg, 1g        |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 49. Tasse pour TDO                |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| 50. Combustibles pour lampes et   |       |       |                 |
|     réchaud                       |       |       |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+
| > **TOTAL**                       | *     | *     |                 |
|                                   | *50** | *50** |                 |
+-----------------------------------+-------+-------+-----------------+

+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| **3.** **Kit d'urgence**        |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
|                                 | Dis     |       | Observations   |
|                                 | ponible |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
|                                 | Oui     | Non   |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 1.  Sulfate de magnésie         |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 2.  Vitamine k1                 |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 3.  Diazépam                    |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 4.  Adrénaline                  |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 5.  Gélatine                    |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 6.  Cathéter                    |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 7.  Perfuseur                   |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 8.  Dexamethazone               |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 9.  Ringer                      |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 10. Gant stérile                |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 11. Garrot                      |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 12. SGH 10%                     |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 13. Bicarbonate de sodium       |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 14. Seringues stériles pour les |         |       |                |
|     enfants 1ml, 2ml et 5ml     |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 15. Seringues autobloquantes/   |         |       |                |
|     seringues de dilution/      |         |       |                |
|     boîte de sécurité           |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 16. Aiguilles stériles pour les |         |       |                |
|     enfants                     |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 17. Désinfectant de la peau     |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 18. Nécessaire pour IV pour les |         |       |                |
|     enfants                     |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 19. Sonde naso gastriques       |         |       |                |
|     pédiatriques                |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 20. Sondes d'aspiration         |         |       |                |
|     bronchique nouveau-né n° 8  |         |       |                |
|     et n°10                     |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| 21. Quinine injectable          |         |       |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+
| > TOTAL                         | **21**  | *     |                |
|                                 |         | *21** |                |
+---------------------------------+---------+-------+----------------+

+------------------------+------+-------+--------+-----+-------+-----+
| **4. Stock de          |      |       |        |     |       |     |
| contraceptifs          |      |       |        |     |       |     |
| existant**             |      |       |        |     |       |     |
+------------------------+------+-------+--------+-----+-------+-----+
|                        | Quan |       |        | E   |       |     |
|                        | tité |       |        | tat |       |     |
|                        |      |       |        | du  |       |     |
|                        |      |       |        | st  |       |     |
|                        |      |       |        | ock |       |     |
+------------------------+------+-------+--------+-----+-------+-----+
|                        | *    | **    | **     | **C | **Coe | *   |
|                        | *Sto | Lot** | Péremp | ons | ffici | *C. |
|                        | ck** |       | tion** | 12  | ent** | A.P |
|                        |      |       |        | moi |       | .** |
|                        |      |       |        | s** |       |     |
+------------------------+------+-------+--------+-----+-------+-----+
| 1.  **Pilules          |      |       |        |     | ***1/ |     |
|     combinées**        |      |       |        |     | 15*** |     |
|                        |      |       |        |     |       |     |
|     -   Lofemenal      |      |       |        |     | ***1/ |     |
|                        |      |       |        |     | 15*** |     |
|     -   Neogynon       |      |       |        |     |       |     |
+------------------------+------+-------+--------+-----+-------+-----+
| 1.  **Pilules          |      |       |        |     | ***1/ |     |
|     progestatives**    |      |       |        |     | 15*** |     |
|                        |      |       |        |     |       |     |
|     -   Ovrette        |      |       |        |     |       |     |
+------------------------+------+-------+--------+-----+-------+-----+
| 2.  **Injectables**    |      |       |        |     | **    |     |
|                        |      |       |        |     | *¼*** |     |
|     -   Dépo-provera   |      |       |        |     |       |     |
+------------------------+------+-------+--------+-----+-------+-----+
| 3.  **Spermicides**    |      |       |        |     | *     |     |
|                        |      |       |        |     | **1/1 |     |
| -   Conceptrol         |      |       |        |     | 20*** |     |
|                        |      |       |        |     |       |     |
| -   Neosampoon         |      |       |        |     | *     |     |
|                        |      |       |        |     | **1/1 |     |
|                        |      |       |        |     | 20*** |     |
+------------------------+------+-------+--------+-----+-------+-----+
| 4.  **Condom**         |      |       |        |     | *     |     |
|                        |      |       |        |     | **1/1 |     |
|     -   No Logo        |      |       |        |     | 20*** |     |
|                        |      |       |        |     |       |     |
|     -   Condom feminin |      |       |        |     | *     |     |
|                        |      |       |        |     | **1/1 |     |
|                        |      |       |        |     | 20*** |     |
+------------------------+------+-------+--------+-----+-------+-----+

<table>
<colgroup>
<col style="width: 17%" />
<col style="width: 5%" />
<col style="width: 5%" />
<col style="width: 6%" />
<col style="width: 6%" />
<col style="width: 6%" />
<col style="width: 5%" />
<col style="width: 5%" />
<col style="width: 6%" />
<col style="width: 6%" />
<col style="width: 6%" />
<col style="width: 6%" />
<col style="width: 7%" />
<col style="width: 9%" />
</colgroup>
<tbody>
<tr class="odd">
<td colspan="14"><strong>5. Etat des ruptures de stock de contraceptifs
dans le dernier semestre</strong></td>
</tr>
<tr class="even">
<td rowspan="2"><strong>Produits contraceptifs</strong></td>
<td colspan="13">Durée de la rupture dans le dernier semestre (en
jours)</td>
</tr>
<tr class="odd">
<td><strong>J</strong></td>
<td><strong>F</strong></td>
<td><strong>M</strong></td>
<td><strong>A</strong></td>
<td><strong>M</strong></td>
<td><strong>J</strong></td>
<td><strong>J</strong></td>
<td><strong>A</strong></td>
<td><strong>S</strong></td>
<td><strong>O</strong></td>
<td><strong>N</strong></td>
<td><strong>D</strong></td>
<td><strong>Total</strong></td>
</tr>
<tr class="even">
<td><ol type="1">
<li><p>Condom</p></li>
</ol></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td><ol type="1">
<li><p>Lofemenal</p></li>
</ol></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr class="even">
<td><ol start="2" type="1">
<li><p>Ovrette</p></li>
</ol></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td><ol start="3" type="1">
<li><p>Depoprovera</p></li>
</ol></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr class="even">
<td><ol start="4" type="1">
<li><p>Conceptrol</p></li>
</ol></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
</tbody>
</table>

Quels sont les causes de rupture de
stock ?...............................................................

..........................................................................................................................

Quelles sont les mesures à prendre pour combler les lacunes ou
insuffisances dans l'approvisionnement en produits consommables ?

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Quelles sont les mesures à prendre pour éviter les ruptures de stock de
contraceptifs dans le centre ?

..........................................................................................................................

#   {#section-8 .Head1}

> **6.** **Situation des stocks**

PERIODE DU :.................... AU
.................................................

+-----------+--------+---------+----+----+----+----+------+------+
| **P       | *      | **Réce  | ** |    |    |    | **   | **S  |
| roduits** | *Stock | ption** | Di |    |    |    | Pert | tock |
|           | d      |         | st |    |    |    | es** | à la |
|           | ébut** |         | ri |    |    |    |      | f    |
|           |        |         | bu |    |    |    |      | in** |
|           |        |         | ti |    |    |    |      |      |
|           |        |         | on |    |    |    |      |      |
|           |        |         | ** |    |    |    |      |      |
+-----------+--------+---------+----+----+----+----+------+------+
|           |        |         | ** | ** | ** | ** |      |      |
|           |        |         | Tr | Tr | Tr | Tr |      |      |
|           |        |         | im | im | im | im |      |      |
|           |        |         | 1  | 2  | 3  | 4  |      |      |
|           |        |         | ** | ** | ** | ** |      |      |
+-----------+--------+---------+----+----+----+----+------+------+
| 1         |        |         |    |    |    |    |      |      |
| .  Condom |        |         |    |    |    |    |      |      |
+-----------+--------+---------+----+----+----+----+------+------+
| 1.        |        |         |    |    |    |    |      |      |
| Lofemenal |        |         |    |    |    |    |      |      |
+-----------+--------+---------+----+----+----+----+------+------+
| 2.        |        |         |    |    |    |    |      |      |
|   Ovrette |        |         |    |    |    |    |      |      |
+-----------+--------+---------+----+----+----+----+------+------+
| 3.  De    |        |         |    |    |    |    |      |      |
| poprovera |        |         |    |    |    |    |      |      |
+-----------+--------+---------+----+----+----+----+------+------+
| 4.  C     |        |         |    |    |    |    |      |      |
| onceptrol |        |         |    |    |    |    |      |      |
+-----------+--------+---------+----+----+----+----+------+------+

######## 

######## 

########  **7. Intégration des contraceptifs à l'IB**

***[NB ]{.underline}: Le superviseur doit se munir du document de projet
d'intégration des contraceptifs aux médicaments essentiels.***

**[Aspects de la gestion des contraceptifs qui sont intégrés à
l'IB :]{.underline}**

Le personnel chargé de la gestion Oui \_\_\_\_ Non \_\_\_\_\_\_\_\_

Le lieu de stockage Oui\_\_\_\_ Non \_\_\_\_\_\_\_\_

Les supports utilisés Oui \_\_\_\_ Non \_\_\_\_\_\_\_\_

L'estimation des besoins Oui \_\_\_\_ Non \_\_\_\_\_\_\_\_

Les rapports fournis Oui \_\_\_\_ Non \_\_\_\_\_\_\_\_

Le système de collecte des fonds Oui \_\_\_\_ Non \_\_\_\_\_\_\_\_

L'utilisation des fonds Oui \_\_\_\_ Non \_\_\_\_\_\_\_\_

[Commentaires :]{.underline}

**[Application du recouvrement de coûts des
contraceptifs :]{.underline}**

Vente des contraceptifs aux clients Oui \_\_\_\_\_\_Non \_\_\_\_\_\_\_\_

  ----------------------- ----------------------- -----------------------
  **Produits**            **Prix de vente du      **Prix de vente du PPS
                          district au PPS**       aux clients**

  Condom                                          

  Lofemenal                                       

  Ovrette                                         

  Depoprovera                                     

  Conceptrol                                      
  ----------------------- ----------------------- -----------------------

[Commentaires (prestataires) :]{.underline}

Est ce que les prix sont acceptés ?

Sinon quels prix proposez-vous ?

# Utilisation des ressources financières générées par la vente des produits 

> **8. Application du recouvrement de coûts Médicaments Essentiels :
> (Respect des marges bénéficiaires)**

NB : Marge bénéficiaire selon l'arrêté : 23,33% du prix d'achat

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| **Produits**          | **Prix de vente du    | **Marge               |
|                       | PPS aux clients**     | bénéficiaire**        |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| > Aspirine cp         |                       |                       |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Amoxicilline 500 gel  |                       |                       |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Bactrim cp            |                       |                       |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Paracetamol cp        |                       |                       |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Amodiaquine 200 cp    |                       |                       |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Fansdar cp            |                       |                       |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Quinine 400 amp       |                       |                       |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Seringues 10cc        |                       |                       |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| SGI 5%                |                       |                       |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| Methergin inj         |                       |                       |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+

#### 

#### 

#### 

###  9. Gestion de la SP utilisée pour le TPI

+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Quel est le personnel chargé de   |                                   |
| la gestion                        |                                   |
|                                   |                                   |
| (Dépositaire ou prestataire ou    |                                   |
| autre agent)                      |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| La circulaire d'information sur   |                                   |
| le TPI a-t-elle été reçue ?       |                                   |
| diffusée ? appliquée ?            |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Où est stocké la SP/TPI ?         |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Quel est le mode                  |                                   |
| d'approvisionnement en SP/TPI ?   |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Comment sont estimés les besoins  |                                   |
| en SP/TPI ?                       |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Y a t'il eu une ou des rupture(s) |                                   |
| de stock dans le semestre         |                                   |
| précédant la supervision ?        |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Quelle sont les mesures prise     |                                   |
| lors des ruptures ?               |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| La SP pour le TPI  est-elle       |                                   |
| vendue aux femmes enceintes?      |                                   |
|                                   |                                   |
| Si oui préciser le prix des 3 cp  |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+

#### 10. Activités relatives à la gestion des moustiquaires

Entretien avec responsable de structure, responsable de brigade
d'hygiène

+---------------------------------------+------------------------------+
| ######  POINTS ESSENTIELS             | #####                        |
|                                       | ## SITUATION ACTUELLE/NOMBRE |
+---------------------------------------+------------------------------+
| 1\. Demander les informations ci-     | ##### Nombre                 |
| dessous                               |                              |
+---------------------------------------+------------------------------+
| -   **Le nombre total de MI vendues   |                              |
|     dans la structure sanitaire       |                              |
|     durant le semestre précédent la   |                              |
|     supervision (juillet-décembre)**  |                              |
|                                       |                              |
| -   **Le nombre de MI vendues aux     |                              |
|     femmes enceintes et aux enfants   |                              |
|     de moins 5 ans durant le dernier  |                              |
|     semestre. (juillet-décembre)**    |                              |
|                                       |                              |
| -   **Le nombre de MI disponibles     |                              |
|     dans la structure le jour de la   |                              |
|     visite**                          |                              |
|                                       |                              |
| ###### .                              |                              |
+---------------------------------------+------------------------------+
| 2\. S'enquérir du mode de gestion des | Situation actuelle.          |
| MII vendues dans la structure         |                              |
| sanitaire                             |                              |
+---------------------------------------+------------------------------+
| -   **Approvisionnement**             |                              |
|                                       |                              |
| -   **Prix**                          |                              |
|                                       |                              |
| ##### Distribu                        |                              |
| tion (cible vulnérable et population) |                              |
+---------------------------------------+------------------------------+
| 3\. Faire le point sur la             | Situation actuelle.          |
| collaboration avec les organisations  |                              |
| communautaires.                       |                              |
+---------------------------------------+------------------------------+
| -   **ONG**                           |                              |
|                                       |                              |
| ##### GPF                             |                              |
|                                       |                              |
| -   **Autre**                         |                              |
+---------------------------------------+------------------------------+

####  IMAT

Quelques recommandations pour collecter les données de l'IMAT

1.  Ne changer aucun produit, utiliser seulement les produits inscrits
    dans la grille

2.  Bien délimiter les 100 jours à partir du jour de collecte (14
    semaines +2 jours)

3.  Faire l'inventaire physique pour les produits à collecter

4.  Dénombrer les jours de ruptures à partir des fiches de stock
    (prendre les nombre de jours ou le solde est égal a zéro sur la
    fiche) ou bien utiliser le registre de distribution journalière des
    médicaments en l'absence de fiches.

5.  En l'absence de fiche pour un produit il faut considérer 100 jours
    de rupture.

6.  Prendre le dernier enregistrement sur la fiche pour la colonne stock
    théorique et en l'absence de fiche mettre simplement zéro.

7.  Faites les calculs et bien vérifier.

**IMAT**

Le « Inventory Management Assessment Tool » (IMAT) est un outil qui
donne des indicateurs pour l'évaluation de l'efficacité des pratiques de
gestion et d'enregistrement des produits dans un magasin, et des
suggestions pour l'amélioration de ces pratiques. Cet outil oriente les
utilisateurs dans le processus de collecte de données (basées sur les
niveaux de stock d'un groupe représentatif de produits sur une période
de 100 jours), en calculant les indicateurs, analysant et interprétant
les résultats, et en identifiant les stratégies appropriées pour leur
amélioration. Le IMAT peut être appliqué dans un simple dépôt ou
magasin, tout comme dans une facilité sanitaire, tout comme dans
n'importe quelle autre institution de gestion de stock. Il peut être
utilisé aussi à différents niveaux du système sanitaire pour examiner
les pratiques d'enregistrement et de gestion de stock à travers tout le
pays. Les évaluateurs doivent prévoir une demi-journée de travail pour
appliquer cet outil à chaque site.

**Indicateurs**

Le IMAT utilise quatre indicateurs pour évaluer les pratiques de
gestion. Utilisés ensemble, ils mesurent l'efficacité des systèmes
d'enregistrement et de gestion. Ces indicateurs sont basés sur ceux de
la logistique pharmaceutique, expliquée en détails dans le document de
MSH intitulé « Rapid Pharmaceutical Management Assessment : An
Indicator-Based Approach. »

Deux indicateurs mesurent l'exactitude des enregistrements

**Indicateur 1 : Pourcentage d'enregistrements de stock exacts :**
Montre la qualité du système d'enregistrement en identifiant la
proportion d'enregistrements exact. Deux indicateurs supplémentaires
permettent d'analyser la proportion d'enregistrements inexact : Le
premier examine la proportion de balances enregistrées inférieures au
compte physique ; le second examine la proportion de balances
supérieures au compte physique.

**Indicateur 2 : Rapport de la variation de l'inventaire au stock
physique **: Indique l'importance des erreurs d'enregistrement.

Deux indicateurs mesurent l'efficacité du contrôle des niveaux de
stock :

**Indicateur 3 : Pourcentage de produits disponibles **: Mesure
l'efficacité du système à maintenir une gamme de produits en stock (au
moment de l'évaluation).

**Indicateur 4 : Pourcentage moyen de temps de rupture de stock **:
Indique la capacité du système à maintenir un approvisionnement constant
de produits dans le temps, en reduisant la durée des ruptures de stock.

**Fréquence de l'évaluation**

Le IMAT peut être utilisé pour obtenir une base de données de la gestion
de l'inventaire dans un magasin ou dépôt, et pour conduire des
évaluations régulières de suivi (une fois l'an par exemple). Il ne
remplace pas le besoin de contrôle routinier des pratiques de gestion
d'un magasin ou dépôt.

**Organisation de l'Outil**

Cet outil peut être utilisé aussi bien dans sa version électronique que
manuelle. Dans les deux cas, l'utilisateur devra commencer par
enregistrer les données dans la feuille « Collecte de données et
calcul ». Les utilisateurs peuvent ou bien suivre les instructions pour
calculer les indicateurs manuellement, ou, s'ils ont le logiciel Excel,
le IMAT peut être utilisé comme un tableur en vue de faciliter les
calculs. Il contient neuf (9) sections :

*Page de garde *: Elle contient les informations de base concernant
l'outil, y compris le contact au niveau de MSH.

*A. Introduction *: Une vue des utilisations possibles du IMAT.

*B. Instructions *: Des explications sur l'utilisation de l'outil et
comment conduire une évaluation de ce type.

*C. Collecte&Calcul *: Une fiche de collecte. Ceux qui ont l'outil dans
son format électronique peuvent saisir directement les données sur cette
feuille pour faciliter la tabulation.

*D. Résultats *: Les résultats des indicateurs sont présentés sur cette
page. Cette page inclut aussi une description des indicateurs, leurs
valeurs idéales et leurs niveaux réels observés.

*E. Graphiques *: La représentation graphique des résultats.

*F. Analyse *: Un guide d'analyse et d'interprétation pour aider à
comprendre les résultats des indicateurs et des suggestions pour leur
amélioration. Un espace est prévu pour écrire les mesures
d'amélioration.

*Annexe I *: Des recommandations et suggestions pour améliorer la
gestion de stock et les procédures d'enregistrement.

*Annexe II *: Un exemple de Fiche de stock en référence aux feuilles
d'instructions et recommandations.

**B. INSTRUCTIONS**

**Matériel requis pour l'utilisation sous Excel :**

• Un ordinateur IBM-compatible dont la capacité permet d'exécuter
Microsoft Excel Version 5.0 et plus.

• Le logiciel Microsoft Excel, dans sa version 5.0 ou plus.

• Une imprimante compatible offrant la possibilité d'imprimer en mode
paysage.

• La capacité d'utiliser des tableurs électroniques.

**Etape 1 : Pour commencer**

***1a. Créer une nouvelle copie du IMAT pour une utilisation
ultérieure.***

Si vous avez reçu une copie électronique du questionnaire, il serait
plus prudent de sauver cette copie quelque part ailleurs, ainsi vous
aurez la possibilité de l'utiliser pour une autre évaluation. Aussi, si
vous avez à mener cette évaluation pour plusieurs dépôts, créer des
copies séparées pour chaque site.

***1b. Actualiser les enregistrements si des transactions récentes n'y
figurent pas.***

Vérifier que les enregistrements sont à jour. Si les réceptions et/ou
distributions non enregistrées peuvent l'être facilement, avant le
lancement de l'évaluation, il vaudrait mieux le faire. Ainsi les totaux
enregistrés refléteront l'ajustement. Si par contre, cette opération
semble impossible (exemple : plusieurs semaines ou mois de réception
et/ou de distribution non enregistrés), utiliser les totaux enregistrés
le jour de l'enquête et noter que ces données ne sont pas actuelles.

***1c. Imprimer la feuille « Collecte & Calcul »***

S'assurer d'avoir une copie imprimée de la feuille « Collecte de données
et Calcul » avant de commencer à collecter les données. (Cliquer sur la
feuille « Collecte & Calcul » et lancer l'impression).

**Etape 2 : Collecter les données**

***2a. Déterminer le début de la période d'évaluation***

L'évaluation doit couvrir la période des 100 précédents jours. Pour
trouver le début de cette période, utiliser un calendrier et compter en
allant vers l'arrière, 14 semaines et 2 jours (ceci donne 100 jours
calendriers). Ne pas estimer la date de début en comptant en allant vers
l'arrière 3 mois et 10 jours, ceci peut entraîner une sous/sur
estimation de la période de référence. Noter la date du début en haut de
la colonne D (feuille « Collecte & Calcul).

***2b. Sélectionner les produits devant faire partie de l'étude***

Créer une liste des produits les plus fréquemment distribués (jusqu'à
25) que vous avez l'habitude de stocker dans votre dépôt (source :
rapports ou questions au personnel des dépôts). Noter les noms de ces
produits dans la colonne B. Idéalement, votre liste devrait inclure les
produits de différentes catégories (voir l'encadre ci-dessous). En
notant ces produits, enregistrer les unités de mesure correspondantes
(i.e. : litre, tablette, condom, paquet, etc.) dans la colonne C.

***2c. Compter le nombre de jours de rupture de chaque produit durant la
période d'évaluation***

Pour chaque produit, se référer aux transactions sur la carte de stock
durant les 100 jours passés. Pour chaque rupture durant cette période,
ajouter le nombre de jours pour lesquels ce produit a enregistré la
balance 0. Ecrire le total de jours de rupture dans la colonne D.

***2d. Enregistrer la balance actuelle de la fiche de stock de chaque
produit***

Enregistrer la balance la plus récente indiquée sur la fiche de stock
dans la colonne E. Ne pas corriger les erreurs mathématiques.

***2^e^. Faire un inventaire pour avoir la balance physique actuelle de
chaque produit***

Pour chaque produit sur la liste, compter les quantités physiques dans
le dépôt. Ne pas y inclure les produits périmés. Enregistrer les
résultats dans la colonne F.

**Etape 3 : Calculer les indicateurs**

**Option A Calcul des indicateurs en utilisant le tableur :**

Entrer les données dans les colonnes B-F de la table (feuille « Collecte
& Calcul »). (Noter qu'il faut mettre 0 pour les valeurs nulles). Les
données dans les zones ombrées (colonnes G et H, le nombre total de
produits (N), la ligne « Totaux » (des colonnes D-H), et les comptes sur
le bas de la page (I-L)) seront calculés automatiquement. Les
indicateurs seront calculés et apparaîtront sur la feuille
« Résultats ». Continuer à l'étape 4 pour analyser les résultats.

**Option B Pour calculer les indicateurs manuellement :**

**3a.** Tabuler et remplir les colonnes G et H sur la feuille « Collecte
& Calcul ».

**3b.** Faire le total des colonnes D à H dans la ligne « Totaux » en
bas de la table.

**3c.** Utiliser les nombres enregistrés, remplir les espaces en bas de
la feuille en comptant : le nombre de produits concernés par
l'évaluation (N), le nombre de zéros dans la colonne G (I), le nombre de
valeurs négatives dans la colonne G (J), le nombre de valeurs positives
dans la colonne G (K) et le total des produits présents (pas zéro) de la
colonne F (L).

**3d**. Passer à la feuille « Résultats » pour calculer les indicateurs
utilisant les formules données, puis passer à l\`étape 4.

<table>
<colgroup>
<col style="width: 4%" />
<col style="width: 35%" />
<col style="width: 9%" />
<col style="width: 2%" />
<col style="width: 2%" />
<col style="width: 3%" />
<col style="width: 9%" />
<col style="width: 15%" />
<col style="width: 9%" />
<col style="width: 0%" />
<col style="width: 1%" />
<col style="width: 6%" />
</colgroup>
<tbody>
<tr class="odd">
<td colspan="7"><blockquote>
<p><strong>INVENTORY MANAGEMENT ASSESSMENT TOOL (IMAT)</strong></p>
<p><strong>POSTES DE SANTE</strong></p>
</blockquote></td>
<td><strong>ORGANISATION :</strong></td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="7"><strong>COLLECTE DE DONNEES ET CALCUL</strong></td>
<td><strong>DATE:</strong></td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td><strong>A</strong></td>
<td><strong>B</strong></td>
<td><strong>C</strong></td>
<td colspan="3"><strong>D</strong></td>
<td><strong>E</strong></td>
<td><strong>F</strong></td>
<td colspan="2"><strong>G</strong></td>
<td colspan="2"><strong>H</strong></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>#</td>
<td>Nom du Produit</td>
<td>Unité</td>
<td colspan="3">Jours rupture</td>
<td>Quantité théorique</td>
<td>Quantité physique</td>
<td colspan="2">Différence <em>E et F</em></td>
<td colspan="2">Valeur absolue G</td>
</tr>
<tr class="even">
<td>1</td>
<td>Fer folique</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>2</td>
<td>metronidazole 250 mg (flagyl)</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td>3</td>
<td>Sulfamethoxazole+pyrimethamine (bactrim)</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>4</td>
<td>Erythromycine</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td>5</td>
<td>Quinine Base 400 mg (paluject 400)</td>
<td>inj</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>6</td>
<td>Sulfadoxine+pyrimethamine (fansidar ) SP</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td>7</td>
<td>Amodiaquine sp</td>
<td>sp</td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"></td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>8</td>
<td>Ergometrine ( methergin)</td>
<td>inj</td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"></td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="even">
<td>9</td>
<td>Amodiaquine 200mg</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"></td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>10</td>
<td>Ciprofloxacine</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"></td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="even">
<td>11</td>
<td>Lofemenal</td>
<td>cycle</td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"></td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>12</td>
<td>Paracetamol</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"></td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="even">
<td>13</td>
<td>Paracetamol</td>
<td>sp</td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"></td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>14</td>
<td>Ovrette</td>
<td>cycle</td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"></td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="even">
<td>15</td>
<td>S.G.I 5%</td>
<td>inj</td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"></td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>16</td>
<td>Depo-provera</td>
<td>inj</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td>17</td>
<td>Condom</td>
<td>unite</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>18</td>
<td>Sulfamethoxazole+pyrimethamine (bactrim)</td>
<td>sp</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td>19</td>
<td>Metronidazole (flagyl )</td>
<td>sp</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>20</td>
<td>SRO</td>
<td>sachet</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td>21</td>
<td>Amoxicilline 500 mg</td>
<td>gel</td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"></td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>22</td>
<td>Vitamine A</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td>23</td>
<td>Conceptrol</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td>24</td>
<td>Ampicilline 1g</td>
<td>inj</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td>25</td>
<td>Acide Acétyle Salicylique 500 mg(aspirine)</td>
<td>cp</td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td><strong>N=</strong></td>
<td><strong>25</strong></td>
<td><strong>Totaux :</strong></td>
<td colspan="3"></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td><strong> </strong></td>
<td colspan="2"><strong>TOTAL</strong> de produits concernés par
l’évaluation</td>
<td colspan="3"> </td>
<td></td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="4"><strong>I</strong> Nombre d’enregistrements exact</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td colspan="3" rowspan="2"><strong>L TOTAL</strong> produits stockés
(<strong>TOTAL</strong> produits présents (non nul) dans colonne F)</td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="4"><strong>J</strong> Nombre d’enregist. Inférieures au
cpte. Physique)</td>
<td></td>
<td></td>
<td> </td>
<td colspan="2"></td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="4"><strong>K</strong> Nomb. D’enregist. Supérieures au
cpte. Physique</td>
<td></td>
<td></td>
<td> </td>
<td colspan="2"><em>Le maximum pour L est N</em></td>
<td colspan="2"></td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>

<table style="width:100%;">
<colgroup>
<col style="width: 17%" />
<col style="width: 2%" />
<col style="width: 2%" />
<col style="width: 0%" />
<col style="width: 21%" />
<col style="width: 2%" />
<col style="width: 10%" />
<col style="width: 7%" />
<col style="width: 2%" />
<col style="width: 10%" />
<col style="width: 3%" />
<col style="width: 7%" />
<col style="width: 2%" />
<col style="width: 0%" />
<col style="width: 0%" />
<col style="width: 9%" />
</colgroup>
<tbody>
<tr class="odd">
<td colspan="16" rowspan="3"><blockquote>
<p><strong>RESULTATS IMAT</strong></p>
</blockquote>
<p><em>Si vous utilisez la version Excel du IMAT : Le tableur montrera
automatiquement vos résultats basés sur les données entrées sur la
feuille</em> « Collecte de données et calcul ». Imprimer cette page et
comparez-la avec les pages « Graphiques » et « Analyse ». Si vous
utilisez une version imprimée du IMAT <em>:</em> Utilisez les formules
ci-dessous pour calculer vos indicateurs, et ensuite comparez cette page
avec les feuilles « Graphiques » et « Analyse ».</p></td>
</tr>
<tr class="even">
</tr>
<tr class="odd">
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="2"><strong>INDICATEUR</strong></td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td><strong>BUT</strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong>FORMULE</strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td><strong>RESULTATS</strong></td>
<td> </td>
<td><strong>IDEAL</strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td colspan="3"><strong>OBSERVE</strong></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="16" rowspan="2"><strong>Indicateurs d’enregistrement :
Utilisez les indicateurs 1 (incluant 1a et 1b) et 2 ensemble pour
déterminer l’exactitude du système d’enregistrement.</strong></td>
</tr>
<tr class="even">
</tr>
<tr class="odd">
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td rowspan="3"><strong>Indicateur 1 :</strong> Pourcentage
d’enregistrements de stock exact</td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td colspan="2" rowspan="3">Indique la qualité du système
d’enregistrement en identifiant la proportion exacte
d’enregistrement.</td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong>I</strong></td>
<td rowspan="2"><strong>x100</strong></td>
<td> </td>
<td colspan="2"><strong>INDICATEUR 1</strong></td>
<td> </td>
<td colspan="3"></td>
<td> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong>N</strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td>100%</td>
<td colspan="3"></td>
<td>0 à 100%</td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td></td>
<td></td>
<td> </td>
<td colspan="3"></td>
<td><strong> </strong></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td> </td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td colspan="2"> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td></td>
<td></td>
<td> </td>
<td colspan="3"></td>
<td><strong> </strong></td>
</tr>
<tr class="even">
<td rowspan="3"><strong>Indicateur 1a :</strong> Pourcentage
d’enregistrements inférieurs au compte physique</td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td colspan="2" rowspan="5">Indique la proportion d’enregistrements
inférieure au compte physique.</td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong>J</strong></td>
<td rowspan="2"><strong>x100</strong></td>
<td> </td>
<td colspan="2"><strong>INDICATEUR 1A</strong></td>
<td> </td>
<td colspan="3"></td>
<td> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong>N</strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td>0%</td>
<td colspan="3"></td>
<td>0 à 100%</td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td></td>
<td> </td>
<td colspan="3"></td>
<td><strong> </strong></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td> </td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td></td>
<td> </td>
<td colspan="3"></td>
<td><strong> </strong></td>
</tr>
<tr class="even">
<td> </td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td></td>
<td></td>
<td> </td>
<td colspan="3"></td>
<td><strong> </strong></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td rowspan="3"><strong>Indicateur 1b :</strong> Pourcentage
d’enregistrements supérieurs au compte physique</td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td colspan="2" rowspan="3">Indique la proportion d’enregistrements
supérieure au compte physique.</td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong>K</strong></td>
<td rowspan="2"><strong>x100</strong></td>
<td> </td>
<td colspan="2"><strong>INDICATEUR 1B</strong></td>
<td> </td>
<td colspan="3"></td>
<td> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong>N</strong></td>
<td> </td>
<td></td>
<td> </td>
<td>0%</td>
<td colspan="3"></td>
<td>0 à 100%</td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td></td>
<td> </td>
<td colspan="3"></td>
<td><strong> </strong></td>
</tr>
<tr class="even">
<td> </td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td colspan="2"> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td></td>
<td></td>
<td> </td>
<td colspan="3"></td>
<td><strong> </strong></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td rowspan="3"><strong>Indicateur 2 </strong>: Rapport de la variation
de l’inventaire au stock physique (exprimé en pourcentage)</td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td colspan="2" rowspan="3">Indique l’importance des erreurs
d’enregistrement.</td>
<td> </td>
<td><strong>TOTAL Colonne H</strong></td>
<td rowspan="2"><strong>x100</strong></td>
<td> </td>
<td colspan="2"><strong>INDICATEUR 2</strong></td>
<td> </td>
<td colspan="3"> </td>
<td rowspan="3">0 au <strong>TOTAL</strong> de la colonne F x100</td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="2"> </td>
<td> </td>
<td><strong>TOTAL Colonne F</strong></td>
<td> </td>
<td></td>
<td> </td>
<td>0%</td>
<td colspan="3"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="2"> </td>
<td> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="3"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="3"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="16" rowspan="2"><strong>Indicateurs de contrôle des niveaux
de stock : Utilisez les indicateurs 3 et 4 pour déterminer la capacité
du système à maintenir une gamme de produits en stock.</strong></td>
</tr>
<tr class="even">
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="2" rowspan="2"><strong>Indicateur 3 :</strong> Pourcentage
de produits disponibles</td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td rowspan="3">Mesure l’efficacité du système à maintenir une gamme
complète de produits en stock (au moment de l’évaluation).</td>
<td> </td>
<td><strong>L</strong></td>
<td rowspan="2"><strong>x100</strong></td>
<td> </td>
<td colspan="2"><strong>INDICATEUR 3</strong></td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td><strong>N</strong></td>
<td> </td>
<td></td>
<td> </td>
<td>100%</td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2">0 à 100%</td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td><strong> </strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="2" rowspan="2"><strong>Indicateur 4 :</strong> Pourcentage
moyen de temps de rupture de stock</td>
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td rowspan="3">Indique la capacité du système à maintenir les produits
de façon constante dans le temps en minimisant la durée des
ruptures.</td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong>TOTAL Colonne D</strong></td>
<td rowspan="2"><strong>x100</strong></td>
<td> </td>
<td><strong>INDICATEUR 4</strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="2"><strong> </strong></td>
<td><strong> </strong></td>
<td><strong>N x 100 jours</strong></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td>0%</td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2">0 à 100%</td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td colspan="2"> </td>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>

**Date : ...........................**

**District : ........................**

**PPS : .............................**

**[GESTION DES MEDICAMENTS ESSENTIELS ET CONSOMMABLES]{.underline}**

100%

  -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       
  -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Tenue Norme Produits Kit d'urgence I MAT 1 I MAT 1a IMAT 1b IMAT 2 IMAT
3 IMAT 4

Supports stockage consommables

**[IMAT]{.underline}**

**Indicateur 1 :** Pourcentage d'enregistrements de stock exact

**Indicateur 1a :** Pourcentage d'enregistrements inférieurs au compte
physique

**Indicateur 1b :** Pourcentage d'enregistrements supérieurs au compte
physique

**Indicateur 2 **: Rapport de la variation de l'inventaire au stock
physique (exprimé en pourcentage)

**Indicateur 3 :** Pourcentage de produits disponibles

**Indicateur 4 :** Pourcentage moyen de temps de rupture de stock

C- Compétence clinique et IEC

Le superviseur observe le prestataire au cours d'une ou de plusieurs
tâches cliniques en suivant la liste de vérification appropriée. A
l'issue de l'observation, le superviseur et le prestataire revoient
ensemble la liste. Le superviseur fait les commentaires par rapport à la
prestation et, si possible ou nécessaire, démontre les compétences et
donne ensuite l'occasion au prestataire de s'exercer une nouvelle fois.

+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| **Planning Familial**            |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| #### PREPARATION - ACCUEIL *     | ####    | A     | Non   | Observ |
| (cocher la case correspondante)* | # Satis | amél  | ob    | ations |
|                                  | faisant | iorer | servé |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| #### Prépare les supports        | #####   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| #### Met en place le matériel    | #####   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| ####                             | #####   |       |       |        |
| Accueille avec respect le client |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| ##                               | #####   |       |       |        |
| ## Salue le client selon l'usage |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| #### Fait asseoir le client      | #####   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Demande l'objet de la visite |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 2.  Pratique l'écoute active     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 3.  L'informe sur l'utilité des  |         |       |       |        |
|     informations à recueillir    |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| > ***TOTAL :** noter le nombre   | **8**   | **8** | **8** |        |
| > de fois que l'item a été       |         |       |       |        |
| > coché ; Ex : si                |         |       |       |        |
| > « **satisfaisant** a été coché |         |       |       |        |
| > **4** fois, « **A**            |         |       |       |        |
| > **améliorer** » **2** fois et  |         |       |       |        |
| > « **Non observé** » **2***     |         |       |       |        |
| > fois, le total se présentera   |         |       |       |        |
| > comme suit :                   |         |       |       |        |
|                                  |         |       |       |        |
| +---------+---------+---------+  |         |       |       |        |
| | 4       | 2       | 2       |  |         |       |       |        |
| |         |         |         |  |         |       |       |        |
| | **8**   | **8**   | **8**   |  |         |       |       |        |
| +---------+---------+---------+  |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| #### INTERROGATOIRE              | ####    | A     | Non   | Observ |
|                                  | # Satis | amél  | ob    | ations |
|                                  | faisant | iorer | servé |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Pose clairement des          |         |       |       |        |
|     questions au client en       |         |       |       |        |
|     utilisant un langage         |         |       |       |        |
|     approprié                    |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 2.  Demande et note les          |         |       |       |        |
|     informations sur le client   |         |       |       |        |
|     (identité, âge, profession,  |         |       |       |        |
|     adresse précise et           |         |       |       |        |
|     complète...)                 |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 3.  Demande et note les          |         |       |       |        |
|     informations sur les         |         |       |       |        |
|     antécédents gynécologiques,  |         |       |       |        |
|     obstétricaux, médicaux,      |         |       |       |        |
|     chirurgicaux et familiaux ;  |         |       |       |        |
|     les antécédents d'IST et     |         |       |       |        |
|     usage de contraception       |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 4.  Demande et note les          |         |       |       |        |
|     informations sur les         |         |       |       |        |
|     traitements en cours et le   |         |       |       |        |
|     mode de vie (tabac, alcool,  |         |       |       |        |
|     drogue, médicaments...)      |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 5.  Explique au client le but et |         |       |       |        |
|     le processus de l'examen     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| ######### TOTAL                  | **5**   | **5** | **5** |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+

+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| #### EXAMEN PHYSIQUE             | ####    | A     | Non   | Observ |
|                                  | # Satis | amél  | ob    | ations |
| Nombre de patients sur lesquels  | faisant | iorer | servé |        |
| l'observation a porté =          |         |       |       |        |
| .........                        |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Prépare le matériel à portée |         |       |       |        |
|     de main                      |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Demande au client de se      |         |       |       |        |
|     préparer pour l'examen (se   |         |       |       |        |
|     déshabiller, uriner si       |         |       |       |        |
|     nécessaire, et s'installer   |         |       |       |        |
|     sur la table)                |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 2.  Se prépare avant l'examen    |         |       |       |        |
|     (se lave les mains au savon, |         |       |       |        |
|     se sèche les mains à l'air   |         |       |       |        |
|     ou avec un linge individuel  |         |       |       |        |
|     sec et propre)               |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 3.  Communique avec le client    |         |       |       |        |
|     durant tout le processus     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **4**   | **4** | **4** |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| #### EXAMEN GENERAL              | ####    | A     | Non   | Observ |
|                                  | # Satis | amél  | ob    | ations |
|                                  | faisant | iorer | servé |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Prends le poids du client    |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Prend la tension artérielle  |         |       |       |        |
|     du client                    |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 2.  Recherche les signes         |         |       |       |        |
|     d'anémie, des oedèmes et des |         |       |       |        |
|     varices...                   |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 3.  Fait l'inspection et la      |         |       |       |        |
|     palpation                    |         |       |       |        |
|                                  |         |       |       |        |
| > (gros foie, grosse rate ...)   |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 4.  Prend la température et le   |         |       |       |        |
|     pouls si nécessaire          |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 5.  Communique les résultats de  |         |       |       |        |
|     l'examen au client           |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **6**   | **6** | **6** |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| EXAMEN DES SEINS                 | ####    | A     | Non   | Observ |
|                                  | # Satis | amél  | ob    | ations |
|                                  | faisant | iorer | servé |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Fait asseoir le client les   |         |       |       |        |
|     bras levés pour observer la  |         |       |       |        |
|     symétrie des seins           |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Palpe les seins en position  |         |       |       |        |
|     couchée quadrant par         |         |       |       |        |
|     quadrant à la recherche de   |         |       |       |        |
|     nodules                      |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 2.  Presse le mamelon à la       |         |       |       |        |
|     recherche d'un écoulement    |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 3.  Palpe les régions axillaires |         |       |       |        |
|     à la recherche de ganglions  |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 4.  Communique les résultats de  |         |       |       |        |
|     l'examen au client           |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 5.  Apprend au client            |         |       |       |        |
|     l'auto-examen des seins      |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **6**   | **6** | **6** |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+

+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| #### EXAMEN GYNECOLOGIQUE        | ####    | A |       | Non   | Observ |
|                                  | # Satis | a |       | ob    | ations |
|                                  | faisant | m |       | servé |        |
|                                  |         | é |       |       |        |
|                                  |         | l |       |       |        |
|                                  |         | i |       |       |        |
|                                  |         | o |       |       |        |
|                                  |         | r |       |       |        |
|                                  |         | e |       |       |        |
|                                  |         | r |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 1.  Se lave les mains à l'eau et |         |   |       |       |        |
|     au savon et les sèche à      |         |   |       |       |        |
|     l'air ou avec un linge       |         |   |       |       |        |
|     individuel sec et propre     |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 2.  Mets des gants d'examen      |         |   |       |       |        |
|     neufs ou des gants stériles  |         |   |       |       |        |
|     ou désinfectés à haut niveau |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 3.  Inspecte la vulve            |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 4.  Introduit délicatement un    |         |   |       |       |        |
|     spéculum adapté dans le      |         |   |       |       |        |
|     vagin                        |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 5.  Inspecte le col et la paroi  |         |   |       |       |        |
|     vaginale                     |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 6.  Pratique le toucher vaginal  |         |   |       |       |        |
|     combiné au palper            |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 7.  Décontamine le matériel      |         |   |       |       |        |
|     utilisé dans une solution    |         |   |       |       |        |
|     chlorée à 0,5% pendant 10    |         |   |       |       |        |
|     minutes                      |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 8.  Jette les déchets contaminés |         |   |       |       |        |
|     dans une poubelle étanche ou |         |   |       |       |        |
|     dans un sac en plastique     |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 9.  Décontamine les gants dans   |         |   |       |       |        |
|     la solution chlorée avant de |         |   |       |       |        |
|     les enlever                  |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 10. Se lave et sèche les mains   |         |   |       |       |        |
|     après avoir enlevé les gants |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 11. Note les résultats sur les   |         |   |       |       |        |
|     différents supports de       |         |   |       |       |        |
|     données                      |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 12. Communique les résultats de  |         |   |       |       |        |
|     l'examen au client           |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| **TOTAL**                        | **12**  | * |       | *     |        |
|                                  |         | * |       | *12** |        |
|                                  |         | 1 |       |       |        |
|                                  |         | 2 |       |       |        |
|                                  |         | * |       |       |        |
|                                  |         | * |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| PRISE DE DECISION AU TERME DE    | ####    | A |       | Non   | Observ |
| L'EXAMEN DU CLIENT               | # Satis | a |       | ob    | ations |
|                                  | faisant | m |       | servé |        |
|                                  |         | é |       |       |        |
|                                  |         | l |       |       |        |
|                                  |         | i |       |       |        |
|                                  |         | o |       |       |        |
|                                  |         | r |       |       |        |
|                                  |         | e |       |       |        |
|                                  |         | r |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 1.  Respecte les critères        |         |   |       |       |        |
|     d'éligibilité avec les       |         |   |       |       |        |
|     données de l'examen          |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 1.  Recommande des analyses      |         |   |       |       |        |
|     complémentaires si           |         |   |       |       |        |
|     nécessaire                   |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 2.  Informe le client sur le     |         |   |       |       |        |
|     lieu, l'horaire et le coût   |         |   |       |       |        |
|     des analyses                 |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 3.  Aide le client à prendre une |         |   |       |       |        |
|     décision appropriée          |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **4**   | * |       | **4** |        |
|                                  |         | * |       |       |        |
|                                  |         | 4 |       |       |        |
|                                  |         | * |       |       |        |
|                                  |         | * |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| #                                | ####    |   | A     | Non   | Observ |
| ### ADMINISTRATION DE LA METHODE | # Satis |   | amél  | ob    | ations |
|                                  | faisant |   | iorer | servé |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 1\. La pilule                    | #####   |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 1.  Reprend clairement les       |         |   |       |       |        |
|     informations sur les         |         |   |       |       |        |
|     avantages, les inconvénients |         |   |       |       |        |
|     et les effets secondaires de |         |   |       |       |        |
|     la pilule choisie            |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 1.  Parle de la double           |         |   |       |       |        |
|     protection                   |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 2.  Explique correctement        |         |   |       |       |        |
|     l'utilisation de la          |         |   |       |       |        |
|     plaquette de pilule en       |         |   |       |       |        |
|     montrant le sens des flèches |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 3.  Insiste sur le moment et la  |         |   |       |       |        |
|     régularité des prises        |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 4.  Explique la conduite à tenir |         |   |       |       |        |
|     en cas d'oubli               |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 5.  Propose un calendrier de     |         |   |       |       |        |
|     suivi conforme aux           |         |   |       |       |        |
|     protocoles de services       |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 6.  Explique clairement les      |         |   |       |       |        |
|     signes qui doivent faire     |         |   |       |       |        |
|     revenir le client au centre  |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 7.  S'assure que le client a     |         |   |       |       |        |
|     bien compris le mode         |         |   |       |       |        |
|     d'utilisation, le calendrier |         |   |       |       |        |
|     de suivi et les signes qui   |         |   |       |       |        |
|     doivent la faire revenir     |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 8.  Invite le client à revenir   |         |   |       |       |        |
|     au besoin                    |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **9**   |   | **9** | **9** |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 2\. Les injectables              | ####    |   | A     | Non   | Observ |
|                                  | # Satis |   | amél  | ob    | ations |
|                                  | faisant |   | iorer | servé |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 1.  Reprend clairement les       |         |   |       |       |        |
|     informations sur les         |         |   |       |       |        |
|     avantages, les inconvénients |         |   |       |       |        |
|     et les effets secondaires de |         |   |       |       |        |
|     l'injectable choisie         |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 1.  Parle de la nécessité de la  |         |   |       |       |        |
|     double protection            |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 2.  Se lave les mains à l'eau et |         |   |       |       |        |
|     au savon et les sèche à      |         |   |       |       |        |
|     l'air ou avec un linge       |         |   |       |       |        |
|     individuel sec et propre     |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 3.  Aspire la totalité du        |         |   |       |       |        |
|     produit                      |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 4.  Nettoie avec un tampon       |         |   |       |       |        |
|     d'alcool le site d'injection |         |   |       |       |        |
|     par des mouvements           |         |   |       |       |        |
|     circulaires centrifuges      |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 5.  Fait l'injection en          |         |   |       |       |        |
|     intramusculaire profonde     |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 6.  Ne masse pas le point        |         |   |       |       |        |
|     d'injection                  |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 7.  Décontamine la seringue et   |         |   |       |       |        |
|     l'aiguille (aspire et purge  |         |   |       |       |        |
|     3 fois la solution chlorée)  |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 8.  Elimine l'aiguille dans la   |         |   |       |       |        |
|     boite à tranchants et les    |         |   |       |       |        |
|     autres objets dans la        |         |   |       |       |        |
|     poubelle étanche de façon    |         |   |       |       |        |
|     appropriée                   |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 9.  Se lave les mains à l'eau et |         |   |       |       |        |
|     au savon et les sèche à      |         |   |       |       |        |
|     l'air ou avec un linge       |         |   |       |       |        |
|     individuel sec et propre     |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 10. Donne un rendez-vous pour le |         |   |       |       |        |
|     suivi conforme aux           |         |   |       |       |        |
|     protocoles de services       |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 11. Explique clairement les      |         |   |       |       |        |
|     signes qui doivent faire     |         |   |       |       |        |
|     revenir le client au centre  |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 12. S'assure que le client a     |         |   |       |       |        |
|     bien compris le mode         |         |   |       |       |        |
|     d'utilisation, le calendrier |         |   |       |       |        |
|     de suivi et les signes qui   |         |   |       |       |        |
|     doivent faire revenir        |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| 13. Invite le client à revenir   |         |   |       |       |        |
|     au besoin                    |         |   |       |       |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **14**  |   | *     | *     |        |
|                                  |         |   | *14** | *14** |        |
+----------------------------------+---------+---+-------+-------+--------+

+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 3\. L'insertion du Norplant      | ####    | A     | Non   | Observ |
|                                  | # Satis | amél  | ob    | ations |
|                                  | faisant | iorer | servé |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Reprend clairement les       |         |       |       |        |
|     informations sur les         |         |       |       |        |
|     caractéristiques, les-       |         |       |       |        |
|     avantages, les inconvénients |         |       |       |        |
|     et les effets secondaires du |         |       |       |        |
|     Norplant                     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 2.  Parle de la nécessité de la  |         |       |       |        |
|     double protection            |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 3.  Explique correctement les    |         |       |       |        |
|     différentes étapes de        |         |       |       |        |
|     l'insertion du Norplant      |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 4.  Prépare le matériel stérile  |         |       |       |        |
|     nécessaire et les capsules à |         |       |       |        |
|     portée de main               |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 5.  S'assure que le client se    |         |       |       |        |
|     lave le bras avec de l'eau   |         |       |       |        |
|     et du savon                  |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 6.  Installe le client de façon  |         |       |       |        |
|     confortable de sorte à       |         |       |       |        |
|     mettre en évidence le bras   |         |       |       |        |
|     concerné                     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 7.  Se lave les mains à l'eau et |         |       |       |        |
|     au savon et les sèche à      |         |       |       |        |
|     l'air ou avec un linge       |         |       |       |        |
|     individuel sec et propre     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 8.  Mets les gants stériles ou   |         |       |       |        |
|     DHN aux deux mains sans les  |         |       |       |        |
|     souiller                     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 9.  Dispose les instruments et   |         |       |       |        |
|     le matériel sur un plateau   |         |       |       |        |
|     stérile ou DHN ou sur un     |         |       |       |        |
|     champ stérile                |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 10. Passe une solution           |         |       |       |        |
|     d'antiseptique 2 fois sur la |         |       |       |        |
|     zone d'insertion en          |         |       |       |        |
|     mouvements circulaires       |         |       |       |        |
|     centrifuges sur 8 à 13 cm-   |         |       |       |        |
|     Laisse sécher à l'air        |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 11. Place un champ stérile ou    |         |       |       |        |
|     DHN sur le bras              |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 12. Procède à l'insertion des    |         |       |       |        |
|     capsules en respectant les   |         |       |       |        |
|     étapes et la technique       |         |       |       |        |
|     enseignées                   |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 13. Vérifie que toutes les       |         |       |       |        |
|     capsules sont bien insérées  |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 14. Applique un pansement        |         |       |       |        |
|     compressif                   |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 15. Décontamine tout le matériel |         |       |       |        |
|     utilisé dans une solution    |         |       |       |        |
|     chlorée à *0,5%* pendant 10  |         |       |       |        |
|     minutes                      |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 16. Jette les déchets contaminés |         |       |       |        |
|     dans un récipient étanche ou |         |       |       |        |
|     un sac en plastique          |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 17. Décontamine les gants dans   |         |       |       |        |
|     la solution chlorée avant    |         |       |       |        |
|     dus enlever                  |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 18. Se lave les mains à l'eau et |         |       |       |        |
|     au savon et les sèche à      |         |       |       |        |
|     l'air ou avec un linge       |         |       |       |        |
|     individuel sec et propre     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 19. Donne des instructions pour  |         |       |       |        |
|     les soins de la plaie        |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+

+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 20. Donne des conseils           |         |       |       |        |
|     appropriés et propose un     |         |       |       |        |
|     calendrier de suivi conforme |         |       |       |        |
|     aux protocoles de services   |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 21. Explique clairement les      |         |       |       |        |
|     signes qui doivent faire     |         |       |       |        |
|     revenir le client au centre  |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 22. S'assure que le client a     |         |       |       |        |
|     bien compris les             |         |       |       |        |
|     instructions, le calendrier  |         |       |       |        |
|     de suivi et les signes qui   |         |       |       |        |
|     doivent la faire revenir     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 23. Invite le client à revenir   |         |       |       |        |
|     au besoin                    |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **23**  | *     | *     |        |
|                                  |         | *23** | *23** |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 5\. Le retrait du Norplant       | ####    | A     | Non   | Observ |
|                                  | # Satis | amél  | ob    | ations |
|                                  | faisant | iorer | servé |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Dispose le matériel stérile  |         |       |       |        |
|     ou DHN nécessaire à portée   |         |       |       |        |
|     de main                      |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 1.  Explique les étapes du       |         |       |       |        |
|     retrait des capsules         |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 2.  Installe le client de façon  |         |       |       |        |
|     confortable en mettant en    |         |       |       |        |
|     évidence le bras concerné    |         |       |       |        |
|     préalablement lavé           |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 3.  Se lave les mains à l'eau et |         |       |       |        |
|     au savon et les sèche à      |         |       |       |        |
|     l'air ou avec un linge       |         |       |       |        |
|     individuel sec et propre     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 4.  Met des gants stériles ou    |         |       |       |        |
|     DHN aux deux mains sans les  |         |       |       |        |
|     souiller                     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 5.  Procède au retrait des       |         |       |       |        |
|     capsules de Norplant en      |         |       |       |        |
|     respectant les étapes et la  |         |       |       |        |
|     technique enseignées         |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 6.  Montre au client les         |         |       |       |        |
|     capsules retirées            |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 7.  Fait un pansement compressif |         |       |       |        |
|     après le retrait             |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 8.  Décontamine tous les         |         |       |       |        |
|     instruments dans une         |         |       |       |        |
|     solution chlorée à 0,5%      |         |       |       |        |
|     pendant 10 minutes           |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 9.  Jette les déchets contaminés |         |       |       |        |
|     y compris les capsules des   |         |       |       |        |
|     implants dans un récipient   |         |       |       |        |
|     étanche ou un sac en         |         |       |       |        |
|     plastique                    |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 10. Décontamine les gants dans   |         |       |       |        |
|     la solution chlorée avant de |         |       |       |        |
|     les enlever                  |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 11. Se lave les mains à l'eau et |         |       |       |        |
|     au savon et les sèche à      |         |       |       |        |
|     l'air ou avec un linge       |         |       |       |        |
|     individuel sec et propre     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 12. Donne un rendez\~vous pour   |         |       |       |        |
|     suivre la cicatrisation de   |         |       |       |        |
|     la plaie                     |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| 13. Explique clairement les      |         |       |       |        |
|     signes qui doivent faire     |         |       |       |        |
|     revenir le client            |         |       |       |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+
| **TOTAL**                        | **14**  | *     | *     |        |
|                                  |         | *14** | *14** |        |
+----------------------------------+---------+-------+-------+--------+

+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 6\. L'insertion du DIU   | ###   | A       | Non      | O           |
|                          | ## Sa | am      | observé  | bservations |
|                          | tisfa | éliorer |          |             |
|                          | isant |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 1.  Reprend clairement   |       |         |          |             |
|     les informations sur |       |         |          |             |
|     les avantages, les   |       |         |          |             |
|     inconvénients et les |       |         |          |             |
|     effets secondaires   |       |         |          |             |
|     du DIU               |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 1.  Parle de la          |       |         |          |             |
|     nécessité de la      |       |         |          |             |
|     double protection    |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 2.  Rappelle les signes  |       |         |          |             |
|     d'alarme du DIU      |       |         |          |             |
|     (douleurs pelviennes |       |         |          |             |
|     persistantes,        |       |         |          |             |
|     saignements          |       |         |          |             |
|     abondants,           |       |         |          |             |
|     fièvre...)           |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 3.  Explique             |       |         |          |             |
|     correctement les     |       |         |          |             |
|     différentes étapes   |       |         |          |             |
|     de l'insertion du    |       |         |          |             |
|     DIU                  |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 4.  Prépare le matériel  |       |         |          |             |
|     stérile ou DHN       |       |         |          |             |
|     nécessaire à portée  |       |         |          |             |
|     de main              |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 5.  Prépare le client à  |       |         |          |             |
|     la pose du DIU (se   |       |         |          |             |
|     déshabiller, uriner, |       |         |          |             |
|     s'installer sur la   |       |         |          |             |
|     table)               |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 6.  Se lave les mains à  |       |         |          |             |
|     l'eau et au savon et |       |         |          |             |
|     les sèche à l'air ou |       |         |          |             |
|     avec un linge        |       |         |          |             |
|     individuel sec et    |       |         |          |             |
|     propre               |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 7.  Utilise le matériel  |       |         |          |             |
|     avec une asepsie     |       |         |          |             |
|     rigoureuse           |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 8.  Charge le DIU dans   |       |         |          |             |
|     son emballage        |       |         |          |             |
|     stérile              |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 9.  Porte des gants      |       |         |          |             |
|     d'examen neufs ou    |       |         |          |             |
|     DHN ou stériles      |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 10. Procède à la pose du |       |         |          |             |
|     DIU en respectant    |       |         |          |             |
|     les étapes et la     |       |         |          |             |
|     technique enseignées |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 11. Décontamine tous les |       |         |          |             |
|     instruments dans une |       |         |          |             |
|     solution chlorée à   |       |         |          |             |
|     0,5% pendant 10      |       |         |          |             |
|     minutes              |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 12. Jette les déchets    |       |         |          |             |
|     contaminés dans un   |       |         |          |             |
|     récipient étanche ou |       |         |          |             |
|     un sac en plastique  |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 13. Décontamine les      |       |         |          |             |
|     gants dans la        |       |         |          |             |
|     solution chlorée     |       |         |          |             |
|     avant de les enlever |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 14. Se lave les mains à  |       |         |          |             |
|     l'eau et au savon et |       |         |          |             |
|     les sèche à l'air ou |       |         |          |             |
|     avec un linge        |       |         |          |             |
|     individuel sec et    |       |         |          |             |
|     propre               |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 15. Donne des            |       |         |          |             |
|     instructions et des  |       |         |          |             |
|     conseils appropriés  |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+
| 16. Propose un           |       |         |          |             |
|     calendrier de suivi  |       |         |          |             |
|     conforme aux         |       |         |          |             |
|     protocoles de        |       |         |          |             |
|     services             |       |         |          |             |
+--------------------------+-------+---------+----------+-------------+

+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 17. S'assure que le     |       |           |          |             |
|     client a bien       |       |           |          |             |
|     compris les         |       |           |          |             |
|     instructions, le    |       |           |          |             |
|     calendrier de suivi |       |           |          |             |
|     et les signes qui   |       |           |          |             |
|     doivent faire       |       |           |          |             |
|     revenir             |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| **TOTAL**               | *     | **18**    | **18**   |             |
|                         | *18** |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 7\. Le retrait du DIU   | ###   | A         | Non      | O           |
|                         | ## Sa | améliorer | observé  | bservations |
|                         | tisfa |           |          |             |
|                         | isant |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Explique clairement |       |           |          |             |
|     les étapes de la    |       |           |          |             |
|     procédure de        |       |           |          |             |
|     retrait du DIU      |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Prépare le matériel |       |           |          |             |
|     stérile ou DHN      |       |           |          |             |
|     nécessaire à portée |       |           |          |             |
|     de main             |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 2.  Prépare le client   |       |           |          |             |
|     au retrait du DIU   |       |           |          |             |
|     (se déshabiller,    |       |           |          |             |
|     uriner, s'installer |       |           |          |             |
|     sur la table)       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 3.  Se lave les mains à |       |           |          |             |
|     l'eau et au savon   |       |           |          |             |
|     et les sèche à      |       |           |          |             |
|     l'air ou avec un    |       |           |          |             |
|     linge individuel    |       |           |          |             |
|     sec et propre       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 4.  Mets des gants      |       |           |          |             |
|     d'examen neufs ou   |       |           |          |             |
|     DHN aux deux mains  |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 5.  Utilise le matériel |       |           |          |             |
|     avec une asepsie    |       |           |          |             |
|     rigoureuse          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 6.  Procède au retrait  |       |           |          |             |
|     du DIU avec douceur |       |           |          |             |
|     en respectant les   |       |           |          |             |
|     étapes et la        |       |           |          |             |
|     technique           |       |           |          |             |
|     enseignées          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 7.  Montre le DIU       |       |           |          |             |
|     retiré au client    |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 8.  Décontamine tous    |       |           |          |             |
|     les instruments     |       |           |          |             |
|     dans une solution   |       |           |          |             |
|     chlorée à *0,5%*    |       |           |          |             |
|     pendant 10 minutes  |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 9.  Jette les déchets   |       |           |          |             |
|     contaminés y        |       |           |          |             |
|     compris le DIU      |       |           |          |             |
|     retiré dans un      |       |           |          |             |
|     récipient étanche   |       |           |          |             |
|     ou un sac en        |       |           |          |             |
|     plastique           |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 10. Décontamine les     |       |           |          |             |
|     gants dans la       |       |           |          |             |
|     solution chlorée    |       |           |          |             |
|     avant de les        |       |           |          |             |
|     enlever             |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 11. Se lave les mains à |       |           |          |             |
|     l'eau et au savon   |       |           |          |             |
|     et les sèche à      |       |           |          |             |
|     l'air ou avec un    |       |           |          |             |
|     linge individuel    |       |           |          |             |
|     sec et propre       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| **TOTAL**               | *     | **12**    | **12**   |             |
|                         | *12** |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+

+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 8\. Le condom masculin  | ###   | A         | Non      | O           |
|                         | ## Sa | améliorer | observé  | bservations |
|                         | tisfa |           |          |             |
|                         | isant |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Reprend les         |       |           |          |             |
|     informations sur le |       |           |          |             |
|     condom, ses         |       |           |          |             |
|     avantages et ses    |       |           |          |             |
|     inconvénients.....  |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Parle de la         |       |           |          |             |
|     nécessité de la     |       |           |          |             |
|     double protection   |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 2.  Explique la         |       |           |          |             |
|     nécessité de pincer |       |           |          |             |
|     le bout du condom   |       |           |          |             |
|     pour chasser l'air  |       |           |          |             |
|     avant d'enfiler le  |       |           |          |             |
|     condom              |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 3.  Fait une            |       |           |          |             |
|     démonstration       |       |           |          |             |
|     correcte de la      |       |           |          |             |
|     technique           |       |           |          |             |
|     d'enfilement du     |       |           |          |             |
|     condom sur le pénis |       |           |          |             |
|     en érection (à      |       |           |          |             |
|     l'aide d'un         |       |           |          |             |
|     mannequin)          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 4.  Explique comment se |       |           |          |             |
|     retirer après       |       |           |          |             |
|     l'éjaculation       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 5.  Explique comment    |       |           |          |             |
|     éliminer le condom  |       |           |          |             |
|     après usage         |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 6.  Explique qu'il faut |       |           |          |             |
|     se laver les mains  |       |           |          |             |
|     après élimination   |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| > **TOTAL**             | **7** | **7**     | **7**    |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 9\. Le condom féminin   | ###   | A         | Non      | O           |
|                         | ## Sa | améliorer | observé  | bservations |
|                         | tisfa |           |          |             |
|                         | isant |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Reprend les         |       |           |          |             |
|     informations sur le |       |           |          |             |
|     condom, ses         |       |           |          |             |
|     avantages et ses    |       |           |          |             |
|     inconvénients ..... |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 2.  Explique la         |       |           |          |             |
|     nécessité de pincer |       |           |          |             |
|     l'anneau interne en |       |           |          |             |
|     forme de 8 lors de  |       |           |          |             |
|     l'introduction du   |       |           |          |             |
|     condom dans le      |       |           |          |             |
|     vagin               |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 3.  Fait une            |       |           |          |             |
|     démonstration       |       |           |          |             |
|     correcte sur la     |       |           |          |             |
|     technique           |       |           |          |             |
|     d'insertion, de     |       |           |          |             |
|     retrait du condom   |       |           |          |             |
|     ainsi que des       |       |           |          |             |
|     gestes à faire lors |       |           |          |             |
|     de l'intromission   |       |           |          |             |
|     (à l'aide d'un      |       |           |          |             |
|     mannequin)          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 4.  Faire appliquer la  |       |           |          |             |
|     démonstration par   |       |           |          |             |
|     le client           |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 5.  Explique comment    |       |           |          |             |
|     éliminer le condom  |       |           |          |             |
|     après usage         |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 6.  Explique qu'il faut |       |           |          |             |
|     se laver les mains  |       |           |          |             |
|     après élimination   |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| **TOTAL**               | **6** | **6**     | **6**    |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 10\. Les spermicides    | ###   | A         | Non      | O           |
|                         | ## Sa | améliorer | observé  | bservations |
|                         | tisfa |           |          |             |
|                         | isant |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Reprend les         |       |           |          |             |
|     informations sur    |       |           |          |             |
|     les avantages et    |       |           |          |             |
|     les inconvénients   |       |           |          |             |
|     des spermicides     |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Parle de la         |       |           |          |             |
|     nécessité de la     |       |           |          |             |
|     double protection   |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 2.  Explique qu'il faut |       |           |          |             |
|     se laver les mains  |       |           |          |             |
|     avant et après      |       |           |          |             |
|     l'introduction du   |       |           |          |             |
|     spermicide dans le  |       |           |          |             |
|     vagin               |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 3.  Explique comment    |       |           |          |             |
|     introduire le       |       |           |          |             |
|     spermicide          |       |           |          |             |
|     profondément dans   |       |           |          |             |
|     le vagin selon le   |       |           |          |             |
|     type de spermicide  |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 4.  Explique le délai   |       |           |          |             |
|     d'attente avant de  |       |           |          |             |
|     commencer le        |       |           |          |             |
|     rapport selon le    |       |           |          |             |
|     type de spermicide  |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 5.  Explique la         |       |           |          |             |
|     nécessité de        |       |           |          |             |
|     renouveler le       |       |           |          |             |
|     spermicide à chaque |       |           |          |             |
|     rapport             |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 6.  Explique que la     |       |           |          |             |
|     toilette vaginale   |       |           |          |             |
|     ne doit se faire    |       |           |          |             |
|     que 6 à 8 heures    |       |           |          |             |
|     après le dernier    |       |           |          |             |
|     rapport             |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| > **TOTAL**             | **7** | **7**     | **7**    |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 10\. La contraception   | ###   | A         | Non      | O           |
| chirurgicale volontaire | ## Sa | améliorer | observé  | bservations |
|                         | tisfa |           |          |             |
|                         | isant |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Explique clairement |       |           |          |             |
|     le caractère        |       |           |          |             |
|     irréversible des    |       |           |          |             |
|     méthodes            |       |           |          |             |
|     chirurgicales       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Reprend les         |       |           |          |             |
|     informations sur    |       |           |          |             |
|     les avantages, les  |       |           |          |             |
|     inconvénients de la |       |           |          |             |
|     CCV et aussi les    |       |           |          |             |
|     signes d'alarme     |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 2.  Parle de la         |       |           |          |             |
|     nécessité de la     |       |           |          |             |
|     double protection   |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 3.  Explique brièvement |       |           |          |             |
|     les techniques de   |       |           |          |             |
|     la méthode          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 4.  S'assure que le     |       |           |          |             |
|     choix et le         |       |           |          |             |
|     consentement du     |       |           |          |             |
|     client sont         |       |           |          |             |
|     éclairés et         |       |           |          |             |
|     volontaires         |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 5.  Vérifie les         |       |           |          |             |
|     critères            |       |           |          |             |
|     d'éligibilité en se |       |           |          |             |
|     référant aux normes |       |           |          |             |
|     et protocoles de    |       |           |          |             |
|     services            |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 6.  Vérifie que la      |       |           |          |             |
|     fiche de            |       |           |          |             |
|     consentement est    |       |           |          |             |
|     signée conformément |       |           |          |             |
|     aux protocoles de   |       |           |          |             |
|     services            |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 7.  Pratique ou fait    |       |           |          |             |
|     pratiquer la        |       |           |          |             |
|     procédure en        |       |           |          |             |
|     respectant les      |       |           |          |             |
|     étapes et la        |       |           |          |             |
|     technique enseignée |       |           |          |             |
|     en faisant          |       |           |          |             |
|     attention au        |       |           |          |             |
|     respect des règles  |       |           |          |             |
|     de prévention des   |       |           |          |             |
|     infections          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 8.  Donne des           |       |           |          |             |
|     instructions et des |       |           |          |             |
|     conseils appropriés |       |           |          |             |
|     au client ayant     |       |           |          |             |
|     subi une méthode    |       |           |          |             |
|     CCV                 |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 9.  Propose un          |       |           |          |             |
|     calendrier de suivi |       |           |          |             |
|     conforme aux        |       |           |          |             |
|     protocoles          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| **TOTAL**               | *     | **10**    | **10**   |             |
|                         | *10** |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 11\. La contraception   | ###   | A         | Non      | O           |
| naturelle               | ## Sa | améliorer | observé  | bservations |
|                         | tisfa |           |          |             |
|                         | isant |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Explique les        |       |           |          |             |
|     avantages et les    |       |           |          |             |
|     inconvénients des   |       |           |          |             |
|     méthodes naturelles |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Parle de la         |       |           |          |             |
|     nécessité de la     |       |           |          |             |
|     double protection   |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 2.  Explique comment    |       |           |          |             |
|     faire               |       |           |          |             |
|     l'auto-observation  |       |           |          |             |
|     (glaire cervicale)  |       |           |          |             |
|     y compris le lavage |       |           |          |             |
|     des mains avant et  |       |           |          |             |
|     après               |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 3.  Explique la méthode |       |           |          |             |
|     sympto-thermique    |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 4.  Explique la méthode |       |           |          |             |
|     du calendrier       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 5.  Prescrit un suivi   |       |           |          |             |
|     conforme aux        |       |           |          |             |
|     protocoles de       |       |           |          |             |
|     services            |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| **TOTAL**               | **6** | **6**     | **6**    |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+

  ------------------------- -------------- ----------- ---------- --------------
  12\. La Méthode des Jours Satisfaisant   A améliorer Non        Observations
  Fixes (MJF)                                          observé    

                                                                  

                                                                  
  ------------------------- -------------- ----------- ---------- --------------

+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 13\. La méthode MAMA    | ###   | A         | Non      | O           |
|                         | ## Sa | améliorer | observé  | bservations |
|                         | tisfa |           |          |             |
|                         | isant |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Présente les        |       |           |          |             |
|     avantages et les    |       |           |          |             |
|     contraintes de la   |       |           |          |             |
|     MAMA                |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Parle de la         |       |           |          |             |
|     nécessité de la     |       |           |          |             |
|     double protection   |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 2.  Explique brièvement |       |           |          |             |
|     l\'action par       |       |           |          |             |
|     laquelle            |       |           |          |             |
|     l\'allaitement      |       |           |          |             |
|     maternel empêche la |       |           |          |             |
|     survenue de la      |       |           |          |             |
|     grossesse           |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 3.  Explique clairement |       |           |          |             |
|     les conditions pour |       |           |          |             |
|     une bonne           |       |           |          |             |
|     efficacité de la    |       |           |          |             |
|     méthode             |       |           |          |             |
|     (allaitement        |       |           |          |             |
|     exclusif, enfant de |       |           |          |             |
|     moins de 6 mois,    |       |           |          |             |
|     aménorrhée)         |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| **TOTAL**               | **4** | **4**     | **4**    |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 14\. La consultation    | ###   | A         | Non      | O           |
| d'IST/SIDA              | ## Sa | améliorer | observé  | bservations |
|                         | tisfa |           |          |             |
|                         | isant |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Mène                |       |           |          |             |
|     l'interrogatoire    |       |           |          |             |
|     selon le protocole  |       |           |          |             |
|     établi              |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Se lave les mains à |       |           |          |             |
|     l'eau et au savon   |       |           |          |             |
|     et les sèche à      |       |           |          |             |
|     l'air ou avec un    |       |           |          |             |
|     linge individuel    |       |           |          |             |
|     sec et propre       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 2.  Porte des gants     |       |           |          |             |
|     d'examen si         |       |           |          |             |
|     nécessaire          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 3.  Recherche les       |       |           |          |             |
|     anomalies à         |       |           |          |             |
|     l'inspection et à   |       |           |          |             |
|     la palpation        |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 4.  Se lave les mains à |       |           |          |             |
|     l'eau et au savon   |       |           |          |             |
|     et les sèche à      |       |           |          |             |
|     l'air ou avec un    |       |           |          |             |
|     linge individuel    |       |           |          |             |
|     sec et propre       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 5.  Porte des gants     |       |           |          |             |
|     d'examen neufs ou   |       |           |          |             |
|     DHN                 |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 6.  Procède à l'examen  |       |           |          |             |
|     gynécologique en    |       |           |          |             |
|     utilisant un        |       |           |          |             |
|     matériel stérile ou |       |           |          |             |
|     DHN                 |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 7.  Décontamine le      |       |           |          |             |
|     matériel utilisé    |       |           |          |             |
|     dans une solution   |       |           |          |             |
|     chlorée à 0,5%      |       |           |          |             |
|     pendant 10 minutes  |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 8.  Jette les déchets   |       |           |          |             |
|     contaminés dans une |       |           |          |             |
|     poubelle étanche ou |       |           |          |             |
|     un sac en plastique |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 9.  Décontamine les     |       |           |          |             |
|     gants dans la       |       |           |          |             |
|     solution chlorée    |       |           |          |             |
|     avant de les        |       |           |          |             |
|     enlever             |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 10. Se lave et sèche    |       |           |          |             |
|     les mains après     |       |           |          |             |
|     avoir enlevé les    |       |           |          |             |
|     gants               |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 11. Communique au       |       |           |          |             |
|     client les          |       |           |          |             |
|     résultats de        |       |           |          |             |
|     l'examen            |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 12. Etablit la conduite |       |           |          |             |
|     à tenir spécifique  |       |           |          |             |
|     selon les           |       |           |          |             |
|     protocoles          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 13. Assure la prise en  |       |           |          |             |
|     charge des          |       |           |          |             |
|     partenaires sexuels |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 14. Note les résultats  |       |           |          |             |
|     sur les supports de |       |           |          |             |
|     données             |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 15. Propose les         |       |           |          |             |
|     rendez-vous de      |       |           |          |             |
|     suivi conforme aux  |       |           |          |             |
|     protocoles de       |       |           |          |             |
|     services            |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 16. Donne des conseils  |       |           |          |             |
|     sur les IST         |       |           |          |             |
|     courantes et le     |       |           |          |             |
|     SIDA et de          |       |           |          |             |
|     l'hépatite          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 17. Propose des condoms |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| **TOTAL**               | *     | **18**    | **18**   |             |
|                         | *18** |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 15\. Visites de Suivi   | ###   | A         | Non      | O           |
| des clients (es)        | ## Sa | améliorer | observé  | bservations |
|                         | tisfa |           |          |             |
|                         | isant |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Demande si le       |       |           |          |             |
|     client est          |       |           |          |             |
|     satisfait           |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  S'informe des       |       |           |          |             |
|     effets secondaires/ |       |           |          |             |
|     des plaintes et     |       |           |          |             |
|     propose des         |       |           |          |             |
|     solutions           |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 2.  Demande la date des |       |           |          |             |
|     dernières règles    |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+

+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 3.  S 'assure de        |       |           |          |             |
|     l'utilisation       |       |           |          |             |
|     correcte de la      |       |           |          |             |
|     méthode en posant   |       |           |          |             |
|     des questions       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 4.  Prends la tension   |       |           |          |             |
|     artérielle et le    |       |           |          |             |
|     poids               |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 5.  Prends la           |       |           |          |             |
|     température et le   |       |           |          |             |
|     pouls si nécessaire |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 7.  Fait un examen      |       |           |          |             |
|     physique (si        |       |           |          |             |
|     nécessaire et selon |       |           |          |             |
|     la méthode) en      |       |           |          |             |
|     respectant les      |       |           |          |             |
|     règles de PI.       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 8.  Note les            |       |           |          |             |
|     observations et les |       |           |          |             |
|     traitements sur les |       |           |          |             |
|     supports de données |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 9.  Aide le client à se |       |           |          |             |
|     réapprovisionner    |       |           |          |             |
|     rapidement si c'est |       |           |          |             |
|     le cas              |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| **TOTAL**               | **9** | **9**     | **9**    |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 14\. Références         | ###   | A         | Non      | O           |
|                         | ## Sa | améliorer | observé  | bservations |
|                         | tisfa |           |          |             |
|                         | isant |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 1.  Réfère pour les     |       |           |          |             |
|     problèmes complexes |       |           |          |             |
|     et les              |       |           |          |             |
|     complications       |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 2.  Réfère le client    |       |           |          |             |
|     pour les méthodes   |       |           |          |             |
|     non disponibles     |       |           |          |             |
|     (permanentes,       |       |           |          |             |
|     longues durées et   |       |           |          |             |
|     naturelles)         |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 3.  Réfère pour les cas |       |           |          |             |
|     de IST et           |       |           |          |             |
|     infections au       |       |           |          |             |
|     VIH/SDA si          |       |           |          |             |
|     nécessaire          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 4.  Oriente les clients |       |           |          |             |
|     ayant des enfants   |       |           |          |             |
|     de moins de 5 ans   |       |           |          |             |
|     pour les soins aux  |       |           |          |             |
|     enfants si          |       |           |          |             |
|     nécessaire          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| 5.  Réfère les cas      |       |           |          |             |
|     d'infécondité si    |       |           |          |             |
|     nécessaire          |       |           |          |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+
| > **TOTAL**             | **5** | **5**     | **5**    |             |
+-------------------------+-------+-----------+----------+-------------+

+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| **CONSULTATION PRENATALE** |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| **CPN 1 (CPN du premier    |   |        |          |        |          |   |
| trimestre)**               |   |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
| Nombre de patientes sur    |   |        |          |        |          |   |
| lesquelles l'observation a |   |        |          |        |          |   |
| porté = .........          |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### PREPARATION- ACCUEIL  |   | #####  | A        | Non    | Non      |   |
|                            |   | Satisf | a        | o      | ap       |   |
|                            |   | aisant | méliorer | bservé | plicable |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### Prépare les supports  |   | #####  |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| ###                        |   | #####  |          |        |          |   |
| # Met en place le matériel |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### Accuei                |   | #####  |          |        |          |   |
| lle avec respect le client |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### Sal                   |   | #####  |          |        |          |   |
| ue le client selon l'usage |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #                          |   | #####  |          |        |          |   |
| ### Fait asseoir le client |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 1.  Demande l'objet de la  |   |        |          |        |          |   |
|     visite                 |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 7.  Pratique l'écoute      |   |        |          |        |          |   |
|     active                 |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 8.  Explique l'utilité des |   |        |          |        |          |   |
|     informations à         |   |        |          |        |          |   |
|     recueillir             |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 9.  Pose clairement des    |   |        |          |        |          |   |
|     questions au client en |   |        |          |        |          |   |
|     utilisant un langage   |   |        |          |        |          |   |
|     approprié              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### INTERROGATOIRE        |   | #####  | A        | Non    | Non      |   |
|                            |   | Satisf | a        | o      | ap       |   |
| (si premier contact)       |   | aisant | méliorer | bservé | plicable |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 10. Demande l'identité du  |   |        |          |        |          |   |
|     client                 |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 11. Demande l'identité du  |   |        |          |        |          |   |
|     conjoint               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 12. Demande l'âge du       |   |        |          |        |          |   |
|     client                 |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 13. Demande l'adresse      |   |        |          |        |          |   |
|     exacte du client       |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 14. S'informe sur la       |   |        |          |        |          |   |
|     situation matrimoniale |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 15. S'informe sur la       |   |        |          |        |          |   |
|     profession de la femme |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 16. S'informe sur la       |   |        |          |        |          |   |
|     profession du mari     |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 17. Précise la gestité et  |   |        |          |        |          |   |
|     la parité              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 18. Précise le nombre      |   |        |          |        |          |   |
|     d'enfants vivants      |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 19. Note les poids de      |   |        |          |        |          |   |
|     naissance              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 20. Précise le nombre      |   |        |          |        |          |   |
|     d 'enfants décédés et  |   |        |          |        |          |   |
|     cause                  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 21. Précise le nombre de   |   |        |          |        |          |   |
|     morts-nés frais        |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 22. Précise le nombre de   |   |        |          |        |          |   |
|     morts-nés macérés      |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 23. Précise le nombre      |   |        |          |        |          |   |
|     d'avortements          |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 24. Précise la date des    |   |        |          |        |          |   |
|     dernières règles       |   |        |          |        |          |   |
|     (calendrier            |   |        |          |        |          |   |
|     historique, fêtes      |   |        |          |        |          |   |
|     religieuses,           |   |        |          |        |          |   |
|     évènements)            |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 25. Se renseigne sur les   |   |        |          |        |          |   |
|     antécédents médicaux   |   |        |          |        |          |   |
|     et chirurgicaux y      |   |        |          |        |          |   |
|     compris sur les        |   |        |          |        |          |   |
|     antécédents d'allergie |   |        |          |        |          |   |
|     aux sulfamides         |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 26. Se renseigner sur      |   |        |          |        |          |   |
|     l'alimentation de la   |   |        |          |        |          |   |
|     femme                  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL 1**              |   | **26** | **26**   | **26** |          |   |
| >                          |   |        |          |        |          |   |
| > **(si premier contact)** |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL 2**              |   | **10** | **10**   | **10** |          |   |
| >                          |   |        |          |        |          |   |
| > **(autres contacts)**    |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### EXAMEN PHYSIQUE       |   | #####  | A        | Non    | Non      |   |
|                            |   | Satisf | a        | o      | ap       |   |
|                            |   | aisant | méliorer | bservé | plicable |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 1.  Explique au client le  |   |        |          |        |          |   |
|     but et le processus de |   |        |          |        |          |   |
|     l'examen               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 2.  Demande au client de   |   |        |          |        |          |   |
|     se préparer pour       |   |        |          |        |          |   |
|     l'examen (vider sa     |   |        |          |        |          |   |
|     vessie, se             |   |        |          |        |          |   |
|     déshabiller, et        |   |        |          |        |          |   |
|     s'installer sur la     |   |        |          |        |          |   |
|     table)                 |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 3.  Se prépare avant       |   |        |          |        |          |   |
|     l'examen (se lave les  |   |        |          |        |          |   |
|     mains au savon, se     |   |        |          |        |          |   |
|     sèche les mains à      |   |        |          |        |          |   |
|     l'air ou avec un linge |   |        |          |        |          |   |
|     individuel sec et      |   |        |          |        |          |   |
|     propre)                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 4.  Communique avec le     |   |        |          |        |          |   |
|     client durant tout le  |   |        |          |        |          |   |
|     processus              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| ####  EXAMEN GENERAL       |   | #####  | A        | Non    | Non      |   |
|                            |   | Satisf | a        | o      | ap       |   |
|                            |   | aisant | méliorer | bservé | plicable |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 5.  Prends le poids de la  |   |        |          |        |          |   |
|     patiente               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 6.  Prend la taille de la  |   |        |          |        |          |   |
|     patiente               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 7.  Regarde la patiente    |   |        |          |        |          |   |
|     marcher                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 8.  Recherche l'albumine   |   |        |          |        |          |   |
|     dans les urines        |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 9.  Apprécie l'état        |   |        |          |        |          |   |
|     général                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 10. Examine les muqueuses  |   |        |          |        |          |   |
|     et les conjonctives    |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 11. Recherche des oedèmes  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 12. Recherche des varices  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 13. Prend la tension       |   |        |          |        |          |   |
|     artérielle de la       |   |        |          |        |          |   |
|     patiente               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| EXAMEN DES SEINS           | # |        | A        | Non    | Non      |   |
|                            | # |        | a        | o      | ap       |   |
|                            | # |        | méliorer | bservé | plicable |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
|                            | S |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | f |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | n |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 14. Fait asseoir le client |   |        |          |        |          |   |
|     les bras levés pour    |   |        |          |        |          |   |
|     observer la symétrie   |   |        |          |        |          |   |
|     des seins              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 15. Palpe les seins en     |   |        |          |        |          |   |
|     position couchée       |   |        |          |        |          |   |
|     quadrant par quadrant  |   |        |          |        |          |   |
|     à la recherche de      |   |        |          |        |          |   |
|     nodules                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 16. Presse le mamelon à la |   |        |          |        |          |   |
|     recherche d'un         |   |        |          |        |          |   |
|     écoulement             |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 17. Palpe les régions      |   |        |          |        |          |   |
|     axillaires à la        |   |        |          |        |          |   |
|     recherche de ganglions |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 18. Apprend au client      |   |        |          |        |          |   |
|     l'auto-examen des      |   |        |          |        |          |   |
|     seins                  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| EXAMEN OBSTETRICAL         | # |        | A        | Non    | Non      |   |
|                            | # |        | a        | o      | ap       |   |
|                            | # |        | méliorer | bservé | plicable |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
|                            | S |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | f |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | n |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 19. Inspecte l'abdomen, la |   |        |          |        |          |   |
|     vulve                  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 20. Palpe l'abdomen        |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 21. Effectue un examen au  |   |        |          |        |          |   |
|     spéculum               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 22. Apprécie l'état du     |   |        |          |        |          |   |
|     vagin, du col et la    |   |        |          |        |          |   |
|     taille de l'utérus par |   |        |          |        |          |   |
|     le toucher vaginal     |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 23. Apprécie l'état des    |   |        |          |        |          |   |
|     pertes (quantité,      |   |        |          |        |          |   |
|     aspect, odeur)         |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 24. Respecte les principes |   |        |          |        |          |   |
|     de PI                  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 25. Communique les         |   |        |          |        |          |   |
|     résultats de l'examen  |   |        |          |        |          |   |
|     au client              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL**                | * |        | **25**   | **25** |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | 2 |        |          |        |          |   |
|                            | 5 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #                          | # |        | A        | Non    | Non      |   |
| ### EXAMENS PARA CLINIQUES | # |        | a        | o      | ap       |   |
|                            | # |        | méliorer | bservé | plicable |   |
| (CPN 1)                    | # |        |          |        |          |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
|                            | S |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | f |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | n |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 1.  Demande des examens    |   |        |          |        |          |   |
|     paracliniques (TE,     |   |        |          |        |          |   |
|     GSRh, TPHA, Taux       |   |        |          |        |          |   |
|     d'hémoglobine)         |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### P                     |   |        |          |        |          |   |
| ropose un dépistage du VIH |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### Propose un            |   |        |          |        |          |   |
| dépistage du cancer du col |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| **TOTAL**                  | * |        | **3**    | **3**  |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | 3 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### PRE                   | # |        | A        | Non    | Non      |   |
| SCRIPTIONS/ ADMINISTRATION | # |        | a        | o      | ap       |   |
|                            | # |        | méliorer | bservé | plicable |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
|                            | S |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | f |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | n |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 1.  Prescrit la            |   |        |          |        |          |   |
|     vaccination            |   |        |          |        |          |   |
|     antitétanique          |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 2.  Prescrit une           |   |        |          |        |          |   |
|     moustiquaire imprégnée |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 3.  Donne des informations |   |        |          |        |          |   |
|     sur l'importance du    |   |        |          |        |          |   |
|     TPI                    |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 4.  Fait la promotion de   |   |        |          |        |          |   |
|     l'utilisation de la    |   |        |          |        |          |   |
|     moustiquaire imprégnée |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 5.  Prescrit des comprimés |   |        |          |        |          |   |
|     de fer/folate          |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 6.  Donne des conseils     |   |        |          |        |          |   |
|     d'hygiène et de        |   |        |          |        |          |   |
|     diététique             |   |        |          |        |          |   |
|     (Consommation          |   |        |          |        |          |   |
|     d'aliments riches en   |   |        |          |        |          |   |
|     fer, sel iodé,         |   |        |          |        |          |   |
|     micronutriments )      |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 7.  Donne des conseils     |   |        |          |        |          |   |
|     nutritionnels pour     |   |        |          |        |          |   |
|     préparer la mère à     |   |        |          |        |          |   |
|     l'allaitement maternel |   |        |          |        |          |   |
|     exclusif               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 8.  Fait une               |   |        |          |        |          |   |
|     rétro-information sur  |   |        |          |        |          |   |
|     la CPN et l'évolution  |   |        |          |        |          |   |
|     de la grossesse        |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL**                | * |        | **8**    | **8**  |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | 8 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### MISE                  | # |        | A        | Non    | Non      |   |
| A JOUR DES SUPPORTS, SIGNE | # |        | a        | o      | ap       |   |
| S D'ALARME et RENDEZ-VOUS  | # |        | méliorer | bservé | plicable |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
|                            | S |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | f |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | n |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 1.  Remplit le carnet de   |   |        |          |        |          |   |
|     consultation           |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 2.  Remplit le registre de |   |        |          |        |          |   |
|     consultation           |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 3.  Explique le calendrier |   |        |          |        |          |   |
|     de surveillance de la  |   |        |          |        |          |   |
|     grossesse              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 4.  Explique les signes    |   |        |          |        |          |   |
|     d'alarme et que faire  |   |        |          |        |          |   |
|     en cas de présence     |   |        |          |        |          |   |
|     d'un ou de plusieurs   |   |        |          |        |          |   |
|     de ces signes          |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 5.  Félicite et encourage  |   |        |          |        |          |   |
|     la femme à respecter   |   |        |          |        |          |   |
|     les rendez-vous        |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 6.  Conseille à la femme   |   |        |          |        |          |   |
|     un accouchement        |   |        |          |        |          |   |
|     assisté                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 7.  Fixe le prochain       |   |        |          |        |          |   |
|     rendez-vous            |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL**                | * |        | **7**    | **7**  |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | 7 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+

+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| **CPN 2, 3, 4**            |   |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
| Nombre de patientes sur    |   |        |          |        |          |   |
| lesquelles l'observation a |   |        |          |        |          |   |
| porté = .........          |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### PREPARATION- ACCUEIL  |   | #####  | A        | Non    | Non      |   |
|                            |   | Satisf | a        | o      | ap       |   |
|                            |   | aisant | méliorer | bservé | plicable |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### Prépare les supports  |   | #####  |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| ###                        |   | #####  |          |        |          |   |
| # Met en place le matériel |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### Accuei                |   | #####  |          |        |          |   |
| lle avec respect le client |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### Sal                   |   | #####  |          |        |          |   |
| ue le client selon l'usage |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #                          |   | #####  |          |        |          |   |
| ### Fait asseoir le client |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 1.  Demande l'objet de la  |   |        |          |        |          |   |
|     visite                 |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 2.  Pratique l'écoute      |   |        |          |        |          |   |
|     active                 |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 3.  Explique l'utilité des |   |        |          |        |          |   |
|     informations à         |   |        |          |        |          |   |
|     recueillir             |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 4.  Pose clairement des    |   |        |          |        |          |   |
|     questions au client en |   |        |          |        |          |   |
|     utilisant un langage   |   |        |          |        |          |   |
|     approprié              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### INTERROGATOIRE        |   | #####  | A        | Non    | Non      |   |
|                            |   | Satisf | a        | o      | ap       |   |
|                            |   | aisant | méliorer | bservé | plicable |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 5.  Recueille les plaintes |   |        |          |        |          |   |
|     éventuelles de la      |   |        |          |        |          |   |
|     gestante               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 6.  Demande si la femme a  |   |        |          |        |          |   |
|     perçu les mouvements   |   |        |          |        |          |   |
|     actifs du foetus       |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 7.  Se renseigne sur       |   |        |          |        |          |   |
|     l'alimentation de la   |   |        |          |        |          |   |
|     femme                  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL 1**              |   | **12** | **12**   | **12** |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### EXAMEN PHYSIQUE       |   | #####  | A        | Non    | Non      |   |
|                            |   | Satisf | a        | o      | ap       |   |
|                            |   | aisant | méliorer | bservé | plicable |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 1.  Explique au client le  |   |        |          |        |          |   |
|     but et le processus de |   |        |          |        |          |   |
|     l'examen               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 2.  Demande au client de   |   |        |          |        |          |   |
|     se préparer pour       |   |        |          |        |          |   |
|     l'examen (vider sa     |   |        |          |        |          |   |
|     vessie, se             |   |        |          |        |          |   |
|     déshabiller, et        |   |        |          |        |          |   |
|     s'installer sur la     |   |        |          |        |          |   |
|     table)                 |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 3.  Se prépare avant       |   |        |          |        |          |   |
|     l'examen (se lave les  |   |        |          |        |          |   |
|     mains au savon, se     |   |        |          |        |          |   |
|     sèche les mains à      |   |        |          |        |          |   |
|     l'air ou avec un linge |   |        |          |        |          |   |
|     individuel sec et      |   |        |          |        |          |   |
|     propre)                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 4.  Communique avec le     |   |        |          |        |          |   |
|     client durant tout le  |   |        |          |        |          |   |
|     processus              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| ####  EXAMEN GENERAL       |   | #####  | A        | Non    | Non      |   |
|                            |   | Satisf | a        | o      | ap       |   |
|                            |   | aisant | méliorer | bservé | plicable |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 5.  Prends le poids de la  |   |        |          |        |          |   |
|     patiente               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 6.  Prend la taille de la  |   |        |          |        |          |   |
|     patiente               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 7.  Regarde la patiente    |   |        |          |        |          |   |
|     marcher                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 8.  Recherche l'albumine   |   |        |          |        |          |   |
|     dans les urines        |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 9.  Apprécie l'état        |   |        |          |        |          |   |
|     général                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 10. Examine les muqueuses  |   |        |          |        |          |   |
|     et les conjonctives    |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 11. Recherche des oedèmes  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 12. Recherche des varices  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 13. Prend la tension       |   |        |          |        |          |   |
|     artérielle de la       |   |        |          |        |          |   |
|     patiente               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| EXAMEN DES SEINS           | # |        | A        | Non    | Non      |   |
|                            | # |        | a        | o      | ap       |   |
|                            | # |        | méliorer | bservé | plicable |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
|                            | S |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | f |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | n |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 14. Fait asseoir le client |   |        |          |        |          |   |
|     les bras levés pour    |   |        |          |        |          |   |
|     observer la symétrie   |   |        |          |        |          |   |
|     des seins              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 15. Palpe les seins en     |   |        |          |        |          |   |
|     position couchée       |   |        |          |        |          |   |
|     quadrant par quadrant  |   |        |          |        |          |   |
|     à la recherche de      |   |        |          |        |          |   |
|     nodules                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 16. Presse le mamelon à la |   |        |          |        |          |   |
|     recherche d'un         |   |        |          |        |          |   |
|     écoulement             |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 17. Palpe les régions      |   |        |          |        |          |   |
|     axillaires à la        |   |        |          |        |          |   |
|     recherche de ganglions |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 18. Apprend au client      |   |        |          |        |          |   |
|     l'auto-examen des      |   |        |          |        |          |   |
|     seins                  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| EXAMEN OBSTETRICAL         | # |        | A        | Non    | Non      |   |
|                            | # |        | a        | o      | ap       |   |
|                            | # |        | méliorer | bservé | plicable |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
|                            | S |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | f |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | n |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 19. Inspecte l'abdomen, la |   |        |          |        |          |   |
|     vulve                  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 20. Palpe l'abdomen        |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 21. Mesure la hauteur      |   |        |          |        |          |   |
|     utérine                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 22. Apprécie les bruits du |   |        |          |        |          |   |
|     cœur fœtal par         |   |        |          |        |          |   |
|     l'auscultation         |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 23. Effectue un examen au  |   |        |          |        |          |   |
|     spéculum               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 24. Apprécie l'état du     |   |        |          |        |          |   |
|     vagin et du col par le |   |        |          |        |          |   |
|     toucher vaginal        |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 25. *Apprécie le type de   |   |        |          |        |          |   |
|     présentation (CPN 3 et |   |        |          |        |          |   |
|     4))*                   |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 26. *Fait l'examen du      |   |        |          |        |          |   |
|     bassin (CPN 3 et 4)*   |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 27. Apprécie l'état des    |   |        |          |        |          |   |
|     pertes (quantité,      |   |        |          |        |          |   |
|     aspect, odeur)         |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 28. Respecte les principes |   |        |          |        |          |   |
|     de PI                  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 29. Communique les         |   |        |          |        |          |   |
|     résultats de l'examen  |   |        |          |        |          |   |
|     au client              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL 1**              | * |        | **27**   | **27** |          |   |
| >                          | * |        |          |        |          |   |
| > (si CPN 2)               | 2 |        |          |        |          |   |
|                            | 7 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL 2**              | * |        | **29**   | **29** |          |   |
| >                          | * |        |          |        |          |   |
| > (si CPN 3 et 4)          | 2 |        |          |        |          |   |
|                            | 9 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #                          | # |        | A        | Non    | Non      |   |
| ### EXAMENS PARA CLINIQUES | # |        | a        | o      | ap       |   |
|                            | # |        | méliorer | bservé | plicable |   |
| (CPN 1)                    | # |        |          |        |          |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
|                            | S |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | f |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | n |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 1.  Demande des examens    |   |        |          |        |          |   |
|     paracliniques si       |   |        |          |        |          |   |
|     nécessaire             |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| **TOTAL**                  | * |        | **1**    | **1**  |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | 1 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### PRE                   | # |        | A        | Non    | Non      |   |
| SCRIPTIONS/ ADMINISTRATION | # |        | a        | o      | ap       |   |
|                            | # |        | méliorer | bservé | plicable |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
|                            | S |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | f |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | n |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 1.  Prescrit la            |   |        |          |        |          |   |
|     vaccination            |   |        |          |        |          |   |
|     antitétanique          |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 2.  Prescrit une           |   |        |          |        |          |   |
|     moustiquaire imprégnée |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 3.  Donne des informations |   |        |          |        |          |   |
|     sur l'importance du    |   |        |          |        |          |   |
|     TPI                    |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 4.  Recherche des          |   |        |          |        |          |   |
|     antécédents d'allergie |   |        |          |        |          |   |
|     aux Sulfamides         |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 5.  *Prescrit un TPI       |   |        |          |        |          |   |
|     contre le paludisme    |   |        |          |        |          |   |
|     aux 2^ème^ et 3^ème^   |   |        |          |        |          |   |
|     trimestres (CPN 2 et   |   |        |          |        |          |   |
|     3).*                   |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 6.  *Administre 3 cps de   |   |        |          |        |          |   |
|     SP suivant le principe |   |        |          |        |          |   |
|     du TDO : tasse et eau  |   |        |          |        |          |   |
|     disponibles dans le    |   |        |          |        |          |   |
|     bureau (CPN 2 et 3).*  |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 7.  Fait la promotion de   |   |        |          |        |          |   |
|     l'utilisation de la    |   |        |          |        |          |   |
|     moustiquaire imprégnée |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 8.  Prescrit des comprimés |   |        |          |        |          |   |
|     de fer/folates         |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 9.  Donne des conseils     |   |        |          |        |          |   |
|     d'hygiène et de        |   |        |          |        |          |   |
|     diététique             |   |        |          |        |          |   |
|     (Consommation          |   |        |          |        |          |   |
|     d'aliments riches en   |   |        |          |        |          |   |
|     fer, sel iodé,         |   |        |          |        |          |   |
|     micronutriments )      |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 10. Donne des conseils     |   |        |          |        |          |   |
|     nutritionnels pour     |   |        |          |        |          |   |
|     préparer la mère à     |   |        |          |        |          |   |
|     l'allaitement maternel |   |        |          |        |          |   |
|     exclusif               |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 11. Fait une               |   |        |          |        |          |   |
|     rétro-information sur  |   |        |          |        |          |   |
|     la CPN et l'évolution  |   |        |          |        |          |   |
|     de la grossesse        |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL 1**              | * |        | **11**   | **11** |          |   |
| >                          | * |        |          |        |          |   |
| > (si CPN 2, 3)            | 1 |        |          |        |          |   |
|                            | 1 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL 2**              | * |        | **8**    | **8**  |          |   |
| >                          | * |        |          |        |          |   |
| > (si CPN 4)               | 8 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| #### MISE                  | # |        | A        | Non    | Non      |   |
| A JOUR DES SUPPORTS, SIGNE | # |        | a        | o      | ap       |   |
| S D'ALARME et RENDEZ-VOUS  | # |        | méliorer | bservé | plicable |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            | # |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
|                            | S |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | f |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | i |        |          |        |          |   |
|                            | s |        |          |        |          |   |
|                            | a |        |          |        |          |   |
|                            | n |        |          |        |          |   |
|                            | t |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 1.  Remplit le carnet de   |   |        |          |        |          |   |
|     consultation (y        |   |        |          |        |          |   |
|     compris la prise de    |   |        |          |        |          |   |
|     SP)                    |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 2.  Remplit le registre de |   |        |          |        |          |   |
|     consultation (y        |   |        |          |        |          |   |
|     compris la prise de    |   |        |          |        |          |   |
|     SP)                    |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 3.  Explique le calendrier |   |        |          |        |          |   |
|     de surveillance de la  |   |        |          |        |          |   |
|     grossesse              |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 4.  Explique les signes    |   |        |          |        |          |   |
|     d'alarme et que faire  |   |        |          |        |          |   |
|     en cas de présence     |   |        |          |        |          |   |
|     d'un ou de plusieurs   |   |        |          |        |          |   |
|     de ces signes          |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 5.  Félicite et encourage  |   |        |          |        |          |   |
|     la femme à respecter   |   |        |          |        |          |   |
|     les rendez-vous        |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 6.  Conseille à la femme   |   |        |          |        |          |   |
|     un accouchement        |   |        |          |        |          |   |
|     assisté                |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 7.  *Discute avec la femme |   |        |          |        |          |   |
|     un plan                |   |        |          |        |          |   |
|     d'accouchement :*      |   |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
| -   *Identification du     |   |        |          |        |          |   |
|     lieu d'accouchement*   |   |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
| -   *Préparation du        |   |        |          |        |          |   |
|     matériel               |   |        |          |        |          |   |
|     d'accouchement (5      |   |        |          |        |          |   |
|     pagnes propres)*       |   |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
| -   *Les ressources        |   |        |          |        |          |   |
|     financières*           |   |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
| -   *Plan de transport*    |   |        |          |        |          |   |
|                            |   |        |          |        |          |   |
| > *(CPN 3 et 4)*           |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| 8.  Fixe le prochain       |   |        |          |        |          |   |
|     rendez-vous            |   |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL 1**              | * |        | **7**    | **7**  |          |   |
| >                          | * |        |          |        |          |   |
| > (CPN 2)                  | 7 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+
| > **TOTAL 2**              | * |        | **8**    | **8**  |          |   |
| >                          | * |        |          |        |          |   |
| > (CPN 3 et CPN 4)         | 8 |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
|                            | * |        |          |        |          |   |
+----------------------------+---+--------+----------+--------+----------+---+

+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| ####### Dégagement      | ###   | A         | Non     | Ob         |
|                         | ## Sa | améliorer | observé | servations |
|                         | tisfa |           |         |            |
|                         | isant |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 1.  Dirige les efforts  |       |           |         |            |
|     expulsifs           |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 2.  Aide au dégagement  |       |           |         |            |
|     de la tête en       |       |           |         |            |
|     contrôlant le       |       |           |         |            |
|     périnée             |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 3.  Fait une            |       |           |         |            |
|     épisiotomie si      |       |           |         |            |
|     nécessaire          |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 4.  Attend le mouvement |       |           |         |            |
|     de restitution      |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 5.  Procède au          |       |           |         |            |
|     dégagement des      |       |           |         |            |
|     épaules             |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 6.  Pose l'enfant sur   |       |           |         |            |
|     le ventre de sa     |       |           |         |            |
|     mère ( contact peau |       |           |         |            |
|     à peau)             |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 7.  Couvre le           |       |           |         |            |
|     nouveau-né avec un  |       |           |         |            |
|     linge propre et sec |       |           |         |            |
|     et essuie le tout   |       |           |         |            |
|     en le stimulant     |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 8.  Communique avec le  |       |           |         |            |
|     client durant tout  |       |           |         |            |
|     le processus        |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| > **TOTAL**             | **8** | **8**     | **8**   |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| ##### Délivrance        | ###   | A         | Non     | Ob         |
|                         | ## Sa | améliorer | observé | servations |
|                         | tisfa |           |         |            |
|                         | isant |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 1.  Reconnaît le        |       |           |         |            |
|     décollement         |       |           |         |            |
|     placentaire         |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 2.  Aide à l'expulsion  |       |           |         |            |
|     du placenta         |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 3.  Examine le placenta |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 4.  Vide la vessie      |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 5.  Administre des      |       |           |         |            |
|     utérotoniques       |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 6.  Vérifie l'intégrité |       |           |         |            |
|     du périnée          |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 7.  Surveille           |       |           |         |            |
|     l'accouchée (globe  |       |           |         |            |
|     utérin, écoulement  |       |           |         |            |
|     vulvaire,           |       |           |         |            |
|     constantes, état de |       |           |         |            |
|     conscience,         |       |           |         |            |
|     muqueuses)          |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 8.  Communique avec le  |       |           |         |            |
|     client durant tout  |       |           |         |            |
|     le processus        |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| > **TOTAL**             | **8** | **8**     | **8**   |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| **Soins immédiats du    | ###   | **A       | **Non   | **Obse     |
| Nouveau-né à la         | ## Sa | am        | ob      | rvations** |
| naissance**             | tisfa | éliorer** | servé** |            |
|                         | isant |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 1.  Change le linge     | #     |           |         |            |
|     mouillé, Sèche le   | ####  |           |         |            |
|     nouveau-né avec un  |       |           |         |            |
|     pagne propre et sec |       |           |         |            |
|     et stimule le       |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 2.  Apprécie le premier | #     |           |         |            |
|     cri                 | ####  |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 3.  Installe le         | #     |           |         |            |
|     nouveau-né sur la   | ####  |           |         |            |
|     table chauffante    |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 4.  Observe les         | #     |           |         |            |
|     mouvements          | ####  |           |         |            |
|     respiratoires et la |       |           |         |            |
|     coloration de la    |       |           |         |            |
|     peau                |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 5.  Apprécie le score   | #     |           |         |            |
|     d'Apgar à 1 minute  | ####  |           |         |            |
|     et 5 minutes        |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 6.  Examine             | #     |           |         |            |
|     minutieusement à la | ####  |           |         |            |
|     recherche de        |       |           |         |            |
|     malformations       |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 7.  Réfère toute        | #     |           |         |            |
|     malformation        | ####  |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 8.  Pèse l'enfant       | #     |           |         |            |
|                         | ####  |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 9.  Fait les soins      | #     |           |         |            |
|     ombilicaux en       | ####  |           |         |            |
|     respectant les 5    |       |           |         |            |
|     propres (mains      |       |           |         |            |
|     propres, surface    |       |           |         |            |
|     propre, linge       |       |           |         |            |
|     propre, tranchant   |       |           |         |            |
|     propre, ombilic     |       |           |         |            |
|     propre)             |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 10. Mesure la taille et | #     |           |         |            |
|     le périmètre        | ####  |           |         |            |
|     crânien             |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 11. Diffère le bain     | #     |           |         |            |
|     d'au moins 6 heures | ####  |           |         |            |
|     après               |       |           |         |            |
|     l'accouchement      |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 12. Instille un collyre | #     |           |         |            |
|                         | ####  |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 13. Administre la       | #     |           |         |            |
|     première dose de    | ####  |           |         |            |
|     polio orale et le   |       |           |         |            |
|     vaccin BCG à        |       |           |         |            |
|     l'enfant            |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 14. Identifie le        | #     |           |         |            |
|     nouveau-né bébé     | ####  |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 15. Met le bébé au sein | #     |           |         |            |
|     dans la ½ heure qui | ####  |           |         |            |
|     suit après          |       |           |         |            |
|     l'accouchement      |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 16. Couvre le           | #     |           |         |            |
|     nouveau-né de la    | ####  |           |         |            |
|     tête aux pieds et   |       |           |         |            |
|     mets le à côté de   |       |           |         |            |
|     sa mère             |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 17. Enregistre          | #     |           |         |            |
|     l'accouchement      | ####  |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 18. Aider la mère à     | #     |           |         |            |
|     allaiter son enfant | ####  |           |         |            |
|                         |       |           |         |            |
| -   Aider la mère à     |       |           |         |            |
|     trouver une         |       |           |         |            |
|     position            |       |           |         |            |
|     confortable         |       |           |         |            |
|                         |       |           |         |            |
| -   Vérifier la bonne   |       |           |         |            |
|     prise du sein       |       |           |         |            |
|                         |       |           |         |            |
| -   Vérifier la bonne   |       |           |         |            |
|     succion             |       |           |         |            |
|                         |       |           |         |            |
| -   Si le nouveau-né ne |       |           |         |            |
|     tète pas, changer   |       |           |         |            |
|     la position du      |       |           |         |            |
|     nouveau-né, le      |       |           |         |            |
|     remettre au sein et |       |           |         |            |
|     réessayer encore    |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 19. Donne des conseils  | #     |           |         |            |
|     sur quand revenir   | ####  |           |         |            |
|     pour la pour la     |       |           |         |            |
|     consultation        |       |           |         |            |
|     post-natale ; la    |       |           |         |            |
|     vitamine A ; la     |       |           |         |            |
|     vaccination et les  |       |           |         |            |
|     signes de danger,   |       |           |         |            |
|     le maintien de la   |       |           |         |            |
|     température, les    |       |           |         |            |
|     soins du cordon, l' |       |           |         |            |
|     AME                 |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| TOTAL                   | #     | 19        | 19      |            |
|                         | ####  |           |         |            |
|                         |       |           |         |            |
|                         | ###   |           |         |            |
|                         | ## 19 |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+

+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| **A -- Réanimation néo  | ###   | **A       | **Non   | **Obse     |
| natale avec             | ## Sa | am        | ob      | rvations** |
| équipement : T A R C I  | tisfa | éliorer** | servé** |            |
| M**                     | isant |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| \(T\) Maintient la      | #     |           |         |            |
| température du          | ####  |           |         |            |
| nouveau-né              |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 1.  garde le nouveau-né | #     |           |         |            |
|     au chaud tout au    | ####  |           |         |            |
|     long de la          |       |           |         |            |
|     réanimation dans    |       |           |         |            |
|     une salle chaude, à |       |           |         |            |
|     l'abris des         |       |           |         |            |
|     courants d'air      |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 2.  Sèche le nouveau-né | #     |           |         |            |
|     rapidement avec un  | ####  |           |         |            |
|     linge propre et sec |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 3.  change le linge     | #     |           |         |            |
|     mouillé et amène le | ####  |           |         |            |
|     nouveau-né sur la   |       |           |         |            |
|     table sous une      |       |           |         |            |
|     source de chaleur   |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| \(A\) Libère les voies  | #     |           |         |            |
| ariennes supérieures    | ####  |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 4.   Mets l'enfant en   | #     |           |         |            |
|     position correcte   | ####  |           |         |            |
|     sur le dos (billot  |       |           |         |            |
|     sous les épaules)   |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 5.  Aspire les          | #     |           |         |            |
|     sécrétions de la    | ####  |           |         |            |
|     bouche et si        |       |           |         |            |
|     nécessaire des      |       |           |         |            |
|     narines avec une    |       |           |         |            |
|     sonde d'aspiration  |       |           |         |            |
|     n° 8 ou n° 10       |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| \(R\) Assure une        | #     |           |         |            |
| respiration adéquate    | ####  |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 6.  Stimule l'enfant en | #     |           |         |            |
|     lui frottant le dos | ####  |           |         |            |
|     sans le découvrir   |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 7.  Ventile avec le     | #     |           |         |            |
|     ballon et le masque | ####  |           |         |            |
|     si necessaire       |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| \* ( Ci ) Assure la     | #     |           |         |            |
| circulation             | ####  |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 8.  Effectue un massage | #     |           |         |            |
|     cardiaque externe   | ####  |           |         |            |
|     tout en maintenant  |       |           |         |            |
|     la ventilation      |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 9.  \* ( M) Utilise les | #     |           |         |            |
|     médicaments (dans   | ####  |           |         |            |
|     de rares cas)       |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| 10. Informe la mère sur | #     |           |         |            |
|     l'état de santé de  | ####  |           |         |            |
|     l'enfant            |       |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+
| TOTAL                   | #     | 10        | 10      |            |
|                         | ####  |           |         |            |
|                         |       |           |         |            |
|                         | ###   |           |         |            |
|                         | ## 10 |           |         |            |
+-------------------------+-------+-----------+---------+------------+

[\*NB :]{.underline} Une ventilation adéquate constitue la clé d'une
réanimation efficace : l'étape de la ventilation est donc prioritaire en
réanimation. Par conséquent, la plupart des réanimations devraient
pouvoir se faire sans massage cardiaque et sans administration de
médicaments. Il ne faut donc pas en administrer systématiquement aux
nouveau-nés qui ne respirent pas.

+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| **B - Réanimation      |   | ###   | A |          | Non      | O           |
| néonatale sans         |   | ## Sa | a |          | observé  | bservations |
| équipement**           |   | tisfa | m |          |          |             |
|                        |   | isant | é |          |          |             |
|                        |   |       | l |          |          |             |
|                        |   |       | i |          |          |             |
|                        |   |       | o |          |          |             |
|                        |   |       | r |          |          |             |
|                        |   |       | e |          |          |             |
|                        |   |       | r |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 1.  Maintient la       |   |       |   |          |          |             |
|     température        |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 2.  Place le nouveau   |   |       |   |          |          |             |
|     né sur un côté     |   |       |   |          |          |             |
|     avec la tête et    |   |       |   |          |          |             |
|     les épaules en     |   |       |   |          |          |             |
|     position déclive   |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 3.  Nettoie avec       |   |       |   |          |          |             |
|     précaution les     |   |       |   |          |          |             |
|     mucosités          |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 4.  Stimule avec       |   |       |   |          |          |             |
|     précaution le      |   |       |   |          |          |             |
|     nouveau-né s'il ne |   |       |   |          |          |             |
|     respire pas        |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 5.  Informe la mère    |   |       |   |          |          |             |
|     sur l'état du bébé |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| > **TOTAL**            |   | **5** | * |          | **5**    |             |
|                        |   |       | * |          |          |             |
|                        |   |       | 5 |          |          |             |
|                        |   |       | * |          |          |             |
|                        |   |       | * |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| **C -- Prise en charge |   | ###   | A |          | Non      | O           |
| du petit poids de      |   | ## Sa | a |          | observé  | bservations |
| naissance**            |   | tisfa | m |          |          |             |
|                        |   | isant | é |          |          |             |
|                        |   |       | l |          |          |             |
|                        |   |       | i |          |          |             |
|                        |   |       | o |          |          |             |
|                        |   |       | r |          |          |             |
|                        |   |       | e |          |          |             |
|                        |   |       | r |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 1.  maintient la       |   |       |   |          |          |             |
|     température        |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 2.  Réfère à l'hôpital |   |       |   |          |          |             |
|     régional si poids  |   |       |   |          |          |             |
|     inférieur à 1800 g |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 3.  Veille à la        |   |       |   |          |          |             |
|     prévention des     |   |       |   |          |          |             |
|     infections         |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 4.  Veille à la mise   |   |       |   |          |          |             |
|     au sein précoce    |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 5.  Utilise la méthode |   |       |   |          |          |             |
|     Kangourou          |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 6.  Assure une         |   |       |   |          |          |             |
|     alimentation       |   |       |   |          |          |             |
|     appropriée         |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 7.  Fait la            |   |       |   |          |          |             |
|     surveillance       |   |       |   |          |          |             |
|     pondérale          |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| **TOTAL**              |   | **7** | * |          | **7**    |             |
|                        |   |       | * |          |          |             |
|                        |   |       | 7 |          |          |             |
|                        |   |       | * |          |          |             |
|                        |   |       | * |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| ## Soins post partum   |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
|                        |   | ###   | A |          | Non      | O           |
|                        |   | ## Sa | a |          | observé  | bservations |
|                        |   | tisfa | m |          |          |             |
|                        |   | isant | é |          |          |             |
|                        |   |       | l |          |          |             |
|                        |   |       | i |          |          |             |
|                        |   |       | o |          |          |             |
|                        |   |       | r |          |          |             |
|                        |   |       | e |          |          |             |
|                        |   |       | r |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 1.  Administre ou      |   |       |   |          |          |             |
|     prescrit la        |   |       |   |          |          |             |
|     vitamine A pour la |   |       |   |          |          |             |
|     mère               |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 2.  Informe sur les    |   |       |   |          |          |             |
|     signes d'alarme et |   |       |   |          |          |             |
|     les complications  |   |       |   |          |          |             |
|     de la mère et du   |   |       |   |          |          |             |
|     nouveau-né         |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 3.  Sensibilise        |   |       |   |          |          |             |
|     l'accouchée sur la |   |       |   |          |          |             |
|     consultation       |   |       |   |          |          |             |
|     post-natale        |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 4.  Donne des          |   |       |   |          |          |             |
|     informations sur   |   |       |   |          |          |             |
|     la PF              |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 5.  Donne des          |   |       |   |          |          |             |
|     informations sur   |   |       |   |          |          |             |
|     l'AME              |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 6.  Donne des          |   |       |   |          |          |             |
|     informations sur   |   |       |   |          |          |             |
|     l'importance du    |   |       |   |          |          |             |
|     maintien de la     |   |       |   |          |          |             |
|     température et les |   |       |   |          |          |             |
|     soins du cordon    |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 7.  Donne des          |   |       |   |          |          |             |
|     informations sur   |   |       |   |          |          |             |
|     le PEV             |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 8.  Donne des          |   |       |   |          |          |             |
|     informations sur   |   |       |   |          |          |             |
|     les infections du  |   |       |   |          |          |             |
|     nouveau-né et sur  |   |       |   |          |          |             |
|     le faible poids de |   |       |   |          |          |             |
|     naissance si       |   |       |   |          |          |             |
|     indiqué            |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 9.  Donne le RV pour   |   |       |   |          |          |             |
|     la consultation    |   |       |   |          |          |             |
|     post-natale        |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 10. Donne des conseils |   |       |   |          |          |             |
|     sur l'alimentation |   |       |   |          |          |             |
|     de la femme        |   |       |   |          |          |             |
|     allaitante         |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| > **TOTAL**            |   | *     | * |          | **10**   |             |
|                        |   | *10** | * |          |          |             |
|                        |   |       | 1 |          |          |             |
|                        |   |       | 0 |          |          |             |
|                        |   |       | * |          |          |             |
|                        |   |       | * |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| ## Ré                  |   |       |   |          |          |             |
| paration d'épisiotomie |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| #######                | # |       |   | A        | Non      | O           |
|                        | # |       |   | a        | observé  | bservations |
|                        | # |       |   | méliorer |          |             |
|                        | # |       |   |          |          |             |
|                        | # |       |   |          |          |             |
|                        |   |       |   |          |          |             |
|                        | S |       |   |          |          |             |
|                        | a |       |   |          |          |             |
|                        | t |       |   |          |          |             |
|                        | i |       |   |          |          |             |
|                        | s |       |   |          |          |             |
|                        | f |       |   |          |          |             |
|                        | a |       |   |          |          |             |
|                        | i |       |   |          |          |             |
|                        | s |       |   |          |          |             |
|                        | a |       |   |          |          |             |
|                        | n |       |   |          |          |             |
|                        | t |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 1.  Prépare la         |   |       |   |          |          |             |
|     patiente           |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 2.  Prépare le         |   |       |   |          |          |             |
|     matériel           |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 3.  Se lave les mains  |   |       |   |          |          |             |
|     et porte des gants |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 4.  Nettoie la région  |   |       |   |          |          |             |
|     vulvo-périnéale    |   |       |   |          |          |             |
|     avec un            |   |       |   |          |          |             |
|     antiseptique       |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 5.  Met un champ       |   |       |   |          |          |             |
|     stérile ou propre  |   |       |   |          |          |             |
|     sous la patiente   |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 6.  Explore le vagin à |   |       |   |          |          |             |
|     la recherche       |   |       |   |          |          |             |
|     d'autres lésions   |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 7.  Introduit le       |   |       |   |          |          |             |
|     tampon vaginal     |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 8.  Administre         |   |       |   |          |          |             |
|     l'anesthésie       |   |       |   |          |          |             |
|     locale             |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 9.  Repère l'angle     |   |       |   |          |          |             |
|     supérieur de       |   |       |   |          |          |             |
|     l'épisiotomie      |   |       |   |          |          |             |
|     (pointe du « V »   |   |       |   |          |          |             |
|     vaginal)           |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 10. Répare le plan     |   |       |   |          |          |             |
|     vaginal avec du    |   |       |   |          |          |             |
|     fil approprié      |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 11. Répare le plan     |   |       |   |          |          |             |
|     musculaire avec du |   |       |   |          |          |             |
|     fil approprié      |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 12. Suture la peau     |   |       |   |          |          |             |
|     avec un fil        |   |       |   |          |          |             |
|     approprié          |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 13. Vérifie            |   |       |   |          |          |             |
|     l'hémostase        |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 14. Enlève le tampon   |   |       |   |          |          |             |
|     vaginal            |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 15. Fait un toucher    |   |       |   |          |          |             |
|     rectal             |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 16. Nettoie le périnée |   |       |   |          |          |             |
|     avec un            |   |       |   |          |          |             |
|     antiseptique       |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 17. Place une          |   |       |   |          |          |             |
|     garniture propre   |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 18. Décontamine le     |   |       |   |          |          |             |
|     matériel           |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 19. Se lave les mains  |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| 20. Communique avec le |   |       |   |          |          |             |
|     client durant tout |   |       |   |          |          |             |
|     le processus       |   |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+
| > **TOTAL**            | * |       |   | **20**   | **20**   |             |
|                        | * |       |   |          |          |             |
|                        | 2 |       |   |          |          |             |
|                        | 0 |       |   |          |          |             |
|                        | * |       |   |          |          |             |
|                        | * |       |   |          |          |             |
+------------------------+---+-------+---+----------+----------+-------------+

+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **Consultation post natale**   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### PREPARATION - ACCUEIL *(c | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
| ocher la case correspondante)* | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### Prépare les supports      | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### Met en place le matériel  | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### Ac                        | # |       |       |       |   |       |
| cueille avec respect le client | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| ####                           | # |       |       |       |   |       |
|  Salue le client selon l'usage | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### Fait asseoir le client    | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Demande l'objet de la      |   |       |       |       |   |       |
|     visite                     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Pratique l'écoute active   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  L'informe sur l'utilité    |   |       |       |       |   |       |
|     des informations à         |   |       |       |       |   |       |
|     recueillir                 |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | **8** | **8** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 8 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### INTERROGATOIRE            | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
|                                | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Pose clairement des        |   |       |       |       |   |       |
|     questions au client en     |   |       |       |       |   |       |
|     utilisant un langage       |   |       |       |       |   |       |
|     approprié                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Demande et note les        |   |       |       |       |   |       |
|     informations sur le client |   |       |       |       |   |       |
|     (identité, âge,            |   |       |       |       |   |       |
|     profession, adresse        |   |       |       |       |   |       |
|     précise et complète...)    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Vérifie le dossier         |   |       |       |       |   |       |
|     prénatal et le dossier     |   |       |       |       |   |       |
|     d'accouchement             |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Interroge la patiente sur  |   |       |       |       |   |       |
|     le retour de couches       |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Recherche des troubles     |   |       |       |       |   |       |
|     urinaires                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  S'informe sur l'état de    |   |       |       |       |   |       |
|     l'enfant                   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  S'informe sur le           |   |       |       |       |   |       |
|     déroulement de             |   |       |       |       |   |       |
|     l'allaitement              |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 8.  Vérifie la prise correcte  |   |       |       |       |   |       |
|     des médicaments prescrits  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 9.  Explique au client le but  |   |       |       |       |   |       |
|     et le processus de         |   |       |       |       |   |       |
|     l'examen                   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| ######### TOTAL                | * |       | **9** | **9** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 9 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### EXAMEN PHYSIQUE           | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
|                                | # |       | amél  | ob    |   | serva |
| Nombre de patients sur         | # |       | iorer | servé |   | tions |
| lesquels l'observation a porté | # |       |       |       |   |       |
| = .........                    | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Prépare le matériel à      |   |       |       |       |   |       |
|     portée de main             |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Demande au client de se    |   |       |       |       |   |       |
|     préparer pour l'examen (se |   |       |       |       |   |       |
|     déshabiller, uriner si     |   |       |       |       |   |       |
|     nécessaire, et s'installer |   |       |       |       |   |       |
|     sur la table)              |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Se prépare avant l'examen  |   |       |       |       |   |       |
|     (se lave les mains au      |   |       |       |       |   |       |
|     savon, se sèche les mains  |   |       |       |       |   |       |
|     à l'air ou avec un linge   |   |       |       |       |   |       |
|     individuel sec et propre)  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Communique avec le client  |   |       |       |       |   |       |
|     durant tout le processus   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | **4** | **4** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 4 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### EXAMEN GENERAL            | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
|                                | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Prends le poids du client  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Prend la tension           |   |       |       |       |   |       |
|     artérielle du client       |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Recherche les signes       |   |       |       |       |   |       |
|     d'anémie, des oedèmes et   |   |       |       |       |   |       |
|     des varices...             |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Palpe la paroi abdominale  |   |       |       |       |   |       |
|     à la recherche d'une zone  |   |       |       |       |   |       |
|     de faiblesse               |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Prend la température et le |   |       |       |       |   |       |
|     pouls si nécessaire        |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  Communique les résultats   |   |       |       |       |   |       |
|     de l'examen au client      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | **6** | **6** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 6 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **EXAMEN DES SEINS**           | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
|                                | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Fait asseoir le client les |   |       |       |       |   |       |
|     bras levés pour observer   |   |       |       |       |   |       |
|     la symétrie des seins      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Recherche des crevasses,   |   |       |       |       |   |       |
|     fissures, abcès            |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Palpe les seins en         |   |       |       |       |   |       |
|     position couchée quadrant  |   |       |       |       |   |       |
|     par quadrant à la          |   |       |       |       |   |       |
|     recherche de nodules       |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Presse le mamelon pour     |   |       |       |       |   |       |
|     apprécier la montée        |   |       |       |       |   |       |
|     laiteuse                   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Palpe les régions          |   |       |       |       |   |       |
|     axillaires à la recherche  |   |       |       |       |   |       |
|     de ganglions               |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  Communique les résultats   |   |       |       |       |   |       |
|     de l'examen au client      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  Apprend au client          |   |       |       |       |   |       |
|     l'auto-examen des seins    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | **7** | **7** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 7 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### EXAMEN GYNECOLOGIQUE      | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
|                                | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Se lave les mains à l\'eau |   |       |       |       |   |       |
|     et au savon et les sèche à |   |       |       |       |   |       |
|     l\'air ou avec un linge    |   |       |       |       |   |       |
|     individuel sec et propre   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Mets des gants d\'examen   |   |       |       |       |   |       |
|     neufs ou des gants         |   |       |       |       |   |       |
|     stériles ou désinfectés à  |   |       |       |       |   |       |
|     haut niveau                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Inspecte le périnée        |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Introduit délicatement un  |   |       |       |       |   |       |
|     spéculum adapté dans le    |   |       |       |       |   |       |
|     vagin                      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Inspecte le col et la      |   |       |       |       |   |       |
|     paroi vaginale             |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  Pratique le toucher        |   |       |       |       |   |       |
|     vaginal combiné au palper  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  Décontamine le matériel    |   |       |       |       |   |       |
|     utilisé dans une solution  |   |       |       |       |   |       |
|     chlorée à 0,5% pendant 10  |   |       |       |       |   |       |
|     minutes                    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 8.  Jette les déchets          |   |       |       |       |   |       |
|     contaminés dans une        |   |       |       |       |   |       |
|     poubelle étanche ou dans   |   |       |       |       |   |       |
|     un sac en plastique        |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 9.  Décontamine les gants dans |   |       |       |       |   |       |
|     la solution chlorée avant  |   |       |       |       |   |       |
|     de les enlever             |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 10. Se lave et sèche les mains |   |       |       |       |   |       |
|     après avoir enlevé les     |   |       |       |       |   |       |
|     gants                      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 11. Note les résultats sur les |   |       |       |       |   |       |
|     différents supports de     |   |       |       |       |   |       |
|     données                    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 12. Communique les résultats   |   |       |       |       |   |       |
|     de l'examen au client      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | *     | *     |   |       |
|                                | * |       | *12** | *12** |   |       |
|                                | 1 |       |       |       |   |       |
|                                | 2 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **Consultation post natale :   |   |       |       |       |   |       |
| Examen du nouveau-né**         |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| ####                           | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
| EXAMEN GENERAL ET MENSURATIONS | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  Apprécie la respiration    |   |       |       |       |   |       |
|     (compte les mouvements     |   |       |       |       |   |       |
|     respiratoires par minute   |   |       |       |       |   |       |
|     et recherche difficulté    |   |       |       |       |   |       |
|     respiratoire)              |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 8.  Apprécie la coloration des |   |       |       |       |   |       |
|     téguments                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 9.  Vérifie la température     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 10. Apprécie la Posture et     |   |       |       |       |   |       |
|     l'activité spontannée(     |   |       |       |       |   |       |
|     réactivité)                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 11. prend le poids, la taille  |   |       |       |       |   |       |
|     et le Périmètre cranien de |   |       |       |       |   |       |
|     l'enfant                   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 12. Communique avec le client  |   |       |       |       |   |       |
|     durant tout le processus   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | **6** | **6** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 6 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### EXAMEN PHYSIQUE           | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
|                                | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Examine le nouveau-né de   |   |       |       |       |   |       |
|     la tête aux pieds à la     |   |       |       |       |   |       |
|     recherche de malformations |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Regarde le crâne et la     |   |       |       |       |   |       |
|     face                       |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  regarde les yeux, la       |   |       |       |       |   |       |
|     bouche, les oreilles, le   |   |       |       |       |   |       |
|     cou                        |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Examine le thorax et les   |   |       |       |       |   |       |
|     glandes mammaires          |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Apprécie la fréquence      |   |       |       |       |   |       |
|     respiratoire               |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  Apprécie le rythme         |   |       |       |       |   |       |
|     cardiaque                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  Palpe la paroi abdominale  |   |       |       |       |   |       |
|     (à la recherche d'un       |   |       |       |       |   |       |
|     diastasis du grand droit)  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 8.  vérifie la cicatrisation   |   |       |       |       |   |       |
|     du cordon                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 9.  Examine les organes        |   |       |       |       |   |       |
|     génitaux externes          |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 10. Vérifie la perméabilité de |   |       |       |       |   |       |
|     l'orifice anale            |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 11. Examine les membres (      |   |       |       |       |   |       |
|     vérifie les mains et les   |   |       |       |       |   |       |
|     pieds)                     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 12. Examine la colonne         |   |       |       |       |   |       |
|     vertébrale                 |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 13. Apprécie le tonus, la      |   |       |       |       |   |       |
|     vigilance et les réflexes  |   |       |       |       |   |       |
|     (examen neurologique) pour |   |       |       |       |   |       |
|     niveau hôpital             |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 14. Communique les résultats   |   |       |       |       |   |       |
|     de l'examen au client      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | *     | *     |   |       |
|                                | * |       | *14** | *14** |   |       |
|                                | 1 |       |       |       |   |       |
|                                | 4 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### EVALUATION DE L'AME       | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
|                                | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Vérifie la bonne position  |   |       |       |       |   |       |
|     de la cliente              |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Vérifie la bonne prise du  |   |       |       |       |   |       |
|     sein                       |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Vérifie la bonne succion   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | **3** | **3** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 3 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### VACCINATION               | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
|                                | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Vérifie s'il a été vacciné |   |       |       |       |   |       |
|     au Polio orale             |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Sinon administre deux      |   |       |       |       |   |       |
|     gouttes de polio orale et  |   |       |       |       |   |       |
|     BCG si possible            |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Donne la date du rendez    |   |       |       |       |   |       |
|     vous de la prochaine       |   |       |       |       |   |       |
|     vaccination                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | **3** | **3** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 3 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### D                         | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
| ONNE DES CONSEILS A LA CLIENTE | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Importance du maintien de  |   |       |       |       |   |       |
|     la température en          |   |       |       |       |   |       |
|     enveloppant le nouveau-né  |   |       |       |       |   |       |
|     de la tête aux pieds et en |   |       |       |       |   |       |
|     controlant la température  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Comment contrôler le       |   |       |       |       |   |       |
|     température du nouveau-né  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Garder le cordon propre et |   |       |       |       |   |       |
|     sec jusqu'à cicatrisation  |   |       |       |       |   |       |
|     (ne pas appliquer de       |   |       |       |       |   |       |
|     l'argile , du xander ou    |   |       |       |       |   |       |
|     autre produit)             |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Reconnaissance des signes  |   |       |       |       |   |       |
|     de danger et recherche     |   |       |       |       |   |       |
|     précoce de soins           |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Allaitement maternel       |   |       |       |       |   |       |
|     exclusif : AME jusqu'à 6   |   |       |       |       |   |       |
|     mois à la demande de jour  |   |       |       |       |   |       |
|     et de nuit, importance     |   |       |       |       |   |       |
|     bonne position cliente et  |   |       |       |       |   |       |
|     bonne prise du sein        |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  Se laver les mains avec de |   |       |       |       |   |       |
|     l'eau et du savons à la    |   |       |       |       |   |       |
|     sorie des toilettes et     |   |       |       |       |   |       |
|     après avoir changé les     |   |       |       |       |   |       |
|     couches du nouveau-né      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  Dormir sous MI avec son    |   |       |       |       |   |       |
|     enfant                     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | **7** | **7** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 7 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| #### ENREGISTREMENT/SUIVI      | # |       | A     | Non   |   | Ob    |
|                                | # |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | # |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                | # |       |       |       |   |       |
|                                |   |       |       |       |   |       |
|                                | S |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Enregistrer les            |   |       |       |       |   |       |
|     informations sur les       |   |       |       |       |   |       |
|     supports (registre CPON,   |   |       |       |       |   |       |
|     carnet de santé )          |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Dire à la cliente quand    |   |       |       |       |   |       |
|     revenir pour la prochaine  |   |       |       |       |   |       |
|     consultation post natale   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    | * |       | **2** | **2** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 2 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **ACTIVITES PREVENTIVES ET   | S |       | A     | Non   |   | Ob    |
| > PROMOTIONNELLES**            | a |       | amél  | ob    |   | serva |
|                                | t |       | iorer | servé |   | tions |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | f |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | i |       |       |       |   |       |
|                                | s |       |       |       |   |       |
|                                | a |       |       |       |   |       |
|                                | n |       |       |       |   |       |
|                                | t |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Institue un traitement si  |   |       |       |       |   |       |
|     nécessaire                 |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Administre le VAT selon le |   |       |       |       |   |       |
|     calendrier                 |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Administre le TPI si       |   |       |       |       |   |       |
|     indiqué                    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Fait l'IEC sur la PF       |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Administre une méthode de  |   |       |       |       |   |       |
|     PF si indiqué              |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  Fait l'IEC sur les soins   |   |       |       |       |   |       |
|     de base du nouveau-né :    |   |       |       |       |   |       |
|     maintien de la             |   |       |       |       |   |       |
|     température, soins du      |   |       |       |       |   |       |
|     cordon, reconnaissance des |   |       |       |       |   |       |
|     signes de danger et        |   |       |       |       |   |       |
|     recherche précoce de soins |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  Fait l'IEC sur             |   |       |       |       |   |       |
|     l'allaitement maternel     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 8.  Fait l'IEC sur             |   |       |       |       |   |       |
|     l'alimentation de la mère  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 9.  Administre la vitamine A   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > TOTAL                        | * |       | **9** | **9** |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | 9 |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
|                                | * |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **CONSULTATION PRIMAIRE        |   |       |       |       |   |       |
| CURATIVE (nouveau-né malade et |   |       |       |       |   |       |
| enfant malade)**               |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| ##                             |   | ## Sa | ## A  | Non   | O |       |
|                                |   | tisfa |  amél | ob    | b |       |
|                                |   | isant | iorer | servé | s |       |
|                                |   |       |       |       | e |       |
|                                |   |       |       |       | r |       |
|                                |   |       |       |       | v |       |
|                                |   |       |       |       | a |       |
|                                |   |       |       |       | t |       |
|                                |   |       |       |       | i |       |
|                                |   |       |       |       | o |       |
|                                |   |       |       |       | n |       |
|                                |   |       |       |       | s |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **A. Evaluation**              |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Recherche les signes       |   |       |       |       |   |       |
|     généraux de danger         |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Evalue les principaux      |   |       |       |       |   |       |
|     symptômes                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Evalue 03 principaux       |   |       |       |       |   |       |
|     problèmes (toux, diarrhée, |   |       |       |       |   |       |
|     fièvre)                    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Evalue correctement l'état |   |       |       |       |   |       |
|     nutritionnel (poids/âge +  |   |       |       |       |   |       |
|     anémie)                    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Evalue correctement l'état |   |       |       |       |   |       |
|     vaccinal                   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  Evalue correctement la     |   |       |       |       |   |       |
|     supplémentation en         |   |       |       |       |   |       |
|     vitamine A                 |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **B. Traitement**              |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  Réfère les cas graves      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 8.  Donne la 1ére dose         |   |       |       |       |   |       |
|     d'antibiotique avant la    |   |       |       |       |   |       |
|     reférence                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 9.  Fait la quinine IM en pré  |   |       |       |       |   |       |
|     transfert                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 10. Donne un médicament par    |   |       |       |       |   |       |
|     voie orale (antibiotique   |   |       |       |       |   |       |
|     ou antipaludique )         |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 11. Donne un antibiotique pour |   |       |       |       |   |       |
|     la pneumonie               |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 12. Donne un antibiotique pour |   |       |       |       |   |       |
|     l'infection de l'oreille   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 13. Donne un antibiotique pour |   |       |       |       |   |       |
|     la dysenterie              |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 14. Donne un antipaludique     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 15. Donne la SRO au centre     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 16. Donne des conseils sue les |   |       |       |       |   |       |
|     soins à domicile           |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 16. Donne plus de liquide,     |   |       |       |       |   |       |
|     continue l'alimentation et |   |       |       |       |   |       |
|     recherche les signes de    |   |       |       |       |   |       |
|     danger                     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 17. Vaccine le jour même       |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 18. Evalue et donne des        |   |       |       |       |   |       |
|     conseils sur les problèmes |   |       |       |       |   |       |
|     d'alimentation (Donne des  |   |       |       |       |   |       |
|     conseils appropriés sur    |   |       |       |       |   |       |
|     l'alimentation en fonction |   |       |       |       |   |       |
|     de l'âge)                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 19. Evalue l'alimentation y    |   |       |       |       |   |       |
|     compris l'allaitement au   |   |       |       |       |   |       |
|     sein (enfant \< 2 ans)     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    |   | *     | *     | *     |   |       |
|                                |   | *19** | *19** | *19** |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **PESEE**                      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| ##                             |   | ## Sa | ## A  | Non   | O |       |
|                                |   | tisfa |  amél | ob    | b |       |
|                                |   | isant | iorer | servé | s |       |
|                                |   |       |       |       | e |       |
|                                |   |       |       |       | r |       |
|                                |   |       |       |       | v |       |
|                                |   |       |       |       | a |       |
|                                |   |       |       |       | t |       |
|                                |   |       |       |       | i |       |
|                                |   |       |       |       | o |       |
|                                |   |       |       |       | n |       |
|                                |   |       |       |       | s |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Evalue l'état nutritionnel |   |       |       |       |   |       |
|     de l'enfant                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Interpréte avec la mère la |   |       |       |       |   |       |
|     courbe                     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Demande des informations   |   |       |       |       |   |       |
|     sur l'alimentation de      |   |       |       |       |   |       |
|     l'enfant                   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Vérifie l'état vaccinal    |   |       |       |       |   |       |
|     (par le carnet et/ou       |   |       |       |       |   |       |
|     l'interrogatoire)          |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Administre les vaccins     |   |       |       |       |   |       |
|     requis pour l'âge          |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  Informe sur le vaccin reçu |   |       |       |       |   |       |
|     et la maladie qu'il        |   |       |       |       |   |       |
|     protége                    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  Informe sur les effets     |   |       |       |       |   |       |
|     secondaires des vaccins    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 8.  Administre une dose de     |   |       |       |       |   |       |
|     vitamine A selon le        |   |       |       |       |   |       |
|     protocole (si c'est        |   |       |       |       |   |       |
|     nécessaire)                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 9.  Donne des conseils sur     |   |       |       |       |   |       |
|     l'AME , l'alimentation     |   |       |       |       |   |       |
|     complémentaire selon       |   |       |       |       |   |       |
|     l'âge, l'état nutritionnel |   |       |       |       |   |       |
|     et les possibilités de la  |   |       |       |       |   |       |
|     mère, sur les signes de    |   |       |       |       |   |       |
|     danger et la recherche     |   |       |       |       |   |       |
|     précoce de soins.          |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 10. Félicite la mère           |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 11. Note les informations sur  |   |       |       |       |   |       |
|     le registre                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 12. Informe sue la date et le  |   |       |       |       |   |       |
|     lieu du prochain           |   |       |       |       |   |       |
|     rendez-vous                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    |   | *     | *     | *     |   |       |
|                                |   | *12** | *12** | *12** |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **EXAMEN DE LABORATOIRE**      |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **I. Etapes pré analytiques**  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
|                                |   | Sa    | A     | Non   |   | Ob    |
|                                |   | tisfa | amél  | ob    |   | serva |
|                                |   | isant | iorer | servé |   | tions |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **A. Enregistrement**          |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Accueille le client        |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Installe le client         |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Enregistre l'état civil du |   |       |       |       |   |       |
|     client                     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Etiquette le tube de       |   |       |       |       |   |       |
|     prélèvement avec un numéro |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **B. Prélèvement**             |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Porte des gants            |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  Monte le garrot            |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  Aseptise (nettoyage de la  |   |       |       |       |   |       |
|     zone de piqûre)            |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 8.  Prélève juste après        |   |       |       |       |   |       |
|     l'asepsie  un volume de    |   |       |       |       |   |       |
|     sang suffisant (5 ml       |   |       |       |       |   |       |
|     minimum) dans un tube      |   |       |       |       |   |       |
|     adéquat (tube sec ou avec  |   |       |       |       |   |       |
|     anticoagulant)             |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 9.  Respecte les étapes :      |   |       |       |       |   |       |
|     détacher le garrot, poser  |   |       |       |       |   |       |
|     un tampon, retirer         |   |       |       |       |   |       |
|     l'aiguille, fermer la      |   |       |       |       |   |       |
|     brèche                     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 10. Respecte les mesures       |   |       |       |       |   |       |
|     d'hygiène et de sécurité   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **C. Centrifugation et         |   |       |       |       |   |       |
| Aliquotage**                   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 11. Centrifuge à 2000 t/mn     |   |       |       |       |   |       |
|     pendant 5 à 10 minutes     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 12. Etiquette les cryotubes    |   |       |       |       |   |       |
|     avec le même numéro que    |   |       |       |       |   |       |
|     celui du tube initial de   |   |       |       |       |   |       |
|     prélèvement                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 13. Met suffisamment de sérum  |   |       |       |       |   |       |
|     ou plasma (au moins 1 ml)  |   |       |       |       |   |       |
|     dans le cryotube           |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    |   | *     | *     | *     |   |       |
|                                |   | *13** | *13** | *13** |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **II. Etapes analytiques**     |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Prépare le plan de travail |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Prépare la zone de         |   |       |       |       |   |       |
|     manipulation (nettoyage de |   |       |       |       |   |       |
|     la paillasse, préparation  |   |       |       |       |   |       |
|     du matériel : bac à déchet |   |       |       |       |   |       |
|     contenant eau de javel au  |   |       |       |       |   |       |
|     1/10, sac poubelle, papier |   |       |       |       |   |       |
|     essuie tout, portoir,      |   |       |       |       |   |       |
|     réactifs, gants)           |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Organise bien la zone de   |   |       |       |       |   |       |
|     travail                    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Ramène les échantillons et |   |       |       |       |   |       |
|     les réactifs à la          |   |       |       |       |   |       |
|     température ambiante       |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Choisit le(s) test(s)      |   |       |       |       |   |       |
|     recommandé(s)              |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 6.  Identifie les bandes et/ou |   |       |       |       |   |       |
|     puits selon le type de     |   |       |       |       |   |       |
|     réactif                    |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 7.  Respecte le protocole qui  |   |       |       |       |   |       |
|     accompagne le(s) test(s)   |   |       |       |       |   |       |
|     et donné par le            |   |       |       |       |   |       |
|     fournisseur                |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 8.  Respecte l'algorithme      |   |       |       |       |   |       |
|     national                   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 9.  Interprète et valide les   |   |       |       |       |   |       |
|     résultats                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 10. Respecte les mesures       |   |       |       |       |   |       |
|     d'hygiène et de sécurité   |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    |   | *     | *     | *     |   |       |
|                                |   | *10** | *10** | *10** |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| **III. Etapes post             |   |       |       |       |   |       |
| analytiques**                  |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 1.  Enregistre les résultats   |   |       |       |       |   |       |
|     (sur le plan de travail et |   |       |       |       |   |       |
|     sur le registre)           |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 2.  Nettoie la paillasse       |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 3.  Range les réactifs à       |   |       |       |       |   |       |
|     température idéale         |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 4.  Conserve les échantillons  |   |       |       |       |   |       |
|     à température idéale (4°C  |   |       |       |       |   |       |
|     si \< 7j, congélateur      |   |       |       |       |   |       |
|     -20°C si \> 7j)            |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| 5.  Rend les résultats         |   |       |       |       |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                    |   | **5** | **5** | **5** |   |       |
+--------------------------------+---+-------+-------+-------+---+-------+

+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| **Prévention des infections**    |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| ##                               |   |       |   |       |   |       |   |       |
| I -- LAVAGE ET SECHAGE DES MAINS |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
|                                  | # |       | A |       | N |       |   | Ob    |
|                                  | # |       | a |       | o |       |   | serva |
|                                  | # |       | m |       | n |       |   | tions |
|                                  | # |       | é |       | o |       |   |       |
|                                  | # |       | l |       | b |       |   |       |
|                                  |   |       | i |       | s |       |   |       |
|                                  | S |       | o |       | e |       |   |       |
|                                  | a |       | r |       | r |       |   |       |
|                                  | t |       | e |       | v |       |   |       |
|                                  | i |       | r |       | é |       |   |       |
|                                  | s |       |   |       |   |       |   |       |
|                                  | f |       |   |       |   |       |   |       |
|                                  | a |       |   |       |   |       |   |       |
|                                  | i |       |   |       |   |       |   |       |
|                                  | s |       |   |       |   |       |   |       |
|                                  | a |       |   |       |   |       |   |       |
|                                  | n |       |   |       |   |       |   |       |
|                                  | t |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 1.  Se lave les mains à l'eau et |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     au savon ou à défaut avec de |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     l'alcool glycériné avant et  |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     après chaque contact selon   |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     les normes                   |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 1.  Se lave les mains à l'eau et |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     au savon ou à défaut avec de |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     l'alcool glycériné avant de  |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     porter les gants et après    |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     avoir enlevé les gants selon |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     les normes                   |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 2.  Se sèche les mains avec une  |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     serviette individuelle sèche |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     et propre ou à l'air libre   |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     selon les normes             |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                      | * |       | * |       | * |       |   |       |
|                                  | * |       | * |       | * |       |   |       |
|                                  | 3 |       | 3 |       | 3 |       |   |       |
|                                  | * |       | * |       | * |       |   |       |
|                                  | * |       | * |       | * |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| II - LE PORT DES BARRIERES DE    |   |       |   |       |   |       |   |       |
| PROTECTION                       |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
|                                  |   | ###   |   | A     |   | Non   | O |       |
|                                  |   | ## Sa |   | amél  |   | ob    | b |       |
|                                  |   | tisfa |   | iorer |   | servé | s |       |
|                                  |   | isant |   |       |   |       | e |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | r |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | v |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | a |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | t |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | i |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | o |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | n |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | s |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 1.  Porte une blouse qui le      |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     protège adéquatement         |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 1.  Porte des gants de ménage    |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     avant de manipuler les       |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     déchets et les objets        |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     souillés                     |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 2.  Décontamine les gants avant  |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     de les enlever               |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 3.  Porte des gants chaque fois  |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     qu\'il y a un risque         |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     d\'exposition au sang ou à   |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     d\'autres liquides           |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     organiques                   |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 4.  Porte un tablier, un masque, |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     un bonnet, des lunettes et   |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     des bottes pour se protéger  |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| > **TOTAL**                      |   | **5** |   | **5** |   | **5** |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| III -- LA DECONTAMINATION        |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
|                                  |   | ###   |   | A     |   | Non   | O |       |
|                                  |   | ## Sa |   | amél  |   | ob    | b |       |
|                                  |   | tisfa |   | iorer |   | servé | s |       |
|                                  |   | isant |   |       |   |       | e |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | r |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | v |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | a |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | t |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | i |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | o |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | n |       |
|                                  |   |       |   |       |   |       | s |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 1.  Prépare la solution chlorée  |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     à 0,5%                       |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 1.  Laisse tremper les           |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     instruments entièrement dans |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     la solution de               |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     décontamination pendant 10   |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     minutes                      |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+
| 2.  Retire les instruments de la |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     solution de décontamination  |   |       |   |       |   |       |   |       |
|     au bout de 10 minutes        |   |       |   |       |   |       |   |       |
+----------------------------------+---+-------+---+-------+---+-------+---+-------+

+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 3.  Décontamine les seringues et |       |       |       |        |
|     aiguilles (aspirer et        |       |       |       |        |
|     rejeter 3 fois la solution   |       |       |       |        |
|     de décontamination) avant de |       |       |       |        |
|     les jeter dans un récipient  |       |       |       |        |
|     non perforable               |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 4.  Change la solution de        |       |       |       |        |
|     décontamination si elle      |       |       |       |        |
|     devient trouble ou au bout   |       |       |       |        |
|     de 24 heures                 |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 5.  Procède à la décontamination |       |       |       |        |
|     des objets sur place (là où  |       |       |       |        |
|     ils sont utilisés) et des    |       |       |       |        |
|     surfaces                     |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **6** | **6** | **6** |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| ## IV - LE NETTOYAGE             |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
|                                  | ###   | A     | Non   | Observ |
|                                  | ## Sa | amél  | ob    | ations |
|                                  | tisfa | iorer | servé |        |
|                                  | isant |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 1.  Nettoie le matériel à l'eau  |       |       |       |        |
|     et au savon liquide à l'aide |       |       |       |        |
|     d'une brosse souple (brosse  |       |       |       |        |
|     à dent même usagé), et sans  |       |       |       |        |
|     éclaboussures                |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 2.  Désassemble et ouvre le      |       |       |       |        |
|     matériel articulé pendant le |       |       |       |        |
|     nettoyage                    |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 3.  Rince le matériel à l'eau    |       |       |       |        |
|     propre                       |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 4.  Fait sécher le matériel à    |       |       |       |        |
|     l'air libre ou avec une      |       |       |       |        |
|     serviette propre             |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 5.  Nettoie les surfaces         |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **5** | **5** | **5** |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| ## V - LA STERILISATION          |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
|                                  | ###   | A     | Non   | Observ |
|                                  | ## Sa | amél  | ob    | ations |
|                                  | tisfa | iorer | servé |        |
|                                  | isant |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 1.  Stérilise le matériel à      |       |       |       |        |
|     l'autoclave ou au poupinel   |       |       |       |        |
|     ou dans une solution         |       |       |       |        |
|     chimique selon les normes    |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 1.  Range le matériel stérile    |       |       |       |        |
|     dans un récipient stérile    |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 2.  Assure le stockage du        |       |       |       |        |
|     matériel stérile selon les   |       |       |       |        |
|     normes                       |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **3** | **3** | **3** |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| VI - LA DESINFECTION DE HAUT     |       |       |       |        |
| NIVEAU (DHN)                     |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
|                                  | ###   | A     | Non   | Observ |
|                                  | ## Sa | amél  | ob    | ations |
|                                  | tisfa | iorer | servé |        |
|                                  | isant |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 1.  Fait bouillir les            |       |       |       |        |
|     instruments (désassemblé et  |       |       |       |        |
|     complètement immergé) dans   |       |       |       |        |
|     un récipient couvert pendant |       |       |       |        |
|     20 minutes à partir de       |       |       |       |        |
|     l'ébullition **ou**          |       |       |       |        |
|                                  |       |       |       |        |
| > Trempe le matériel dans une    |       |       |       |        |
| > solution de glutaraldéhyde à   |       |       |       |        |
| > 2% ou de formaldéhyde à 8%     |       |       |       |        |
| > pendant 20 minutes **ou**      |       |       |       |        |
| >                                |       |       |       |        |
| > Trempe le matériel dans une    |       |       |       |        |
| > solution chlorée à 0.5% *(*ou  |       |       |       |        |
| > à 0.1% avec de l'eau bouillie) |       |       |       |        |
| > pendant 20 minutes et rince    |       |       |       |        |
| > avec de l'eau bouillie **ou**  |       |       |       |        |
| >                                |       |       |       |        |
| > S'il utilise un couscoussier,  |       |       |       |        |
| > fait passer les instruments à  |       |       |       |        |
| > l'ébullition et les autres     |       |       |       |        |
| > articles (gants, sondes...) à  |       |       |       |        |
| > la vapeur pendant 20 minutes à |       |       |       |        |
| > partir de l'apparition des     |       |       |       |        |
| > premières vapeurs              |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
|                                  |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 1.  Assure le stockage du        |       |       |       |        |
|     matériel DHN selon les       |       |       |       |        |
|     normes                       |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **2** | **2** | **2** |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| ##                               |       |       |       |        |
| VII -- L'ELIMINATION DES DECHETS |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
|                                  | ###   | A     | Non   | Observ |
|                                  | ## Sa | amél  | ob    | ations |
|                                  | tisfa | iorer | servé |        |
|                                  | isant |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 1.  Utilise une poubelle étanche |       |       |       |        |
|     avec couvercle ou une        |       |       |       |        |
|     poubelle à pédale dans tout  |       |       |       |        |
|     endroit indiqué              |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 1.  Recueille séparément les     |       |       |       |        |
|     déchets solides et les       |       |       |       |        |
|     déchets liquides             |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 2.  Elimine correctement et sans |       |       |       |        |
|     risques les aiguilles et     |       |       |       |        |
|     autres tranchants souillés   |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 3.  Vide régulièrement les       |       |       |       |        |
|     poubelles avant qu\'elles ne |       |       |       |        |
|     soient trop remplies         |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 4.  Utilise un circuit approprié |       |       |       |        |
|     de transfert (transport) des |       |       |       |        |
|     déchets                      |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| 5.  Les déchets sont enterrés ou |       |       |       |        |
|     incinérés selon les normes.  |       |       |       |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+
| > **TOTAL**                      | **6** | **6** | **6** |        |
+----------------------------------+-------+-------+-------+--------+

+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| ## Counseling                    |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| **Bienvenue**                    | Sa    | A     | Non   | Obser   |
|                                  | tisfa | amél  | ob    | vations |
|                                  | isant | iorer | servé |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 1.  Aménage la salle             |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 1.  Salue le client avec         |       |       |       |         |
|     courtoisie                   |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 2.  Invite le client à s'asseoir |       |       |       |         |
|     ou l'installe                |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 3.  Se présente au client et lui |       |       |       |         |
|     demande de se présenter      |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 4.  Demande l'objet de la visite |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 5.  Rassure le client sur le     |       |       |       |         |
|     caractère confidentiel de    |       |       |       |         |
|     l'entretien                  |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| > **TOTAL**                      | **6** | **6** | **6** |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| **Entretien**                    | Sa    | A     | Non   | Obser   |
|                                  | tisfa | amél  | ob    | vations |
|                                  | isant | iorer | servé |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 1.  Aide le client à exprimer    |       |       |       |         |
|     ses besoins/problèmes et     |       |       |       |         |
|     l'encourage à poser des      |       |       |       |         |
|     questions en pratiquant      |       |       |       |         |
|     l'écoute active              |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 1.  Explique l'utilité des       |       |       |       |         |
|     informations à recueillir    |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 2.  Recueille les informations   |       |       |       |         |
|     utiles sur le client (en se  |       |       |       |         |
|     servant de la fiche          |       |       |       |         |
|     clinique, pose des question  |       |       |       |         |
|     simples et claires           |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| > **TOTAL**                      | **3** | **3** | **3** |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| **Renseignements**               | Sa    | A     | Non   | Obser   |
|                                  | tisfa | amél  | ob    | vations |
|                                  | isant | iorer | servé |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 1.  Evalue les connaissances du  |       |       |       |         |
|     client sur ses problèmes et  |       |       |       |         |
|     besoins                      |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 2.  Donne les informations       |       |       |       |         |
|     essentielles relatives aux   |       |       |       |         |
|     besoins/problèmes de SR du   |       |       |       |         |
|     client                       |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 3.  Gère les rumeurs             |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 4.  Utilise des aides visuelles  |       |       |       |         |
|     selon les normes             |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 5.  Demande si le client a       |       |       |       |         |
|     d'autres questions relatives |       |       |       |         |
|     a ses besoins en SR          |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 6.  Vérifie la compréhension du  |       |       |       |         |
|     client                       |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 7.  Communique en utilisant des  |       |       |       |         |
|     termes simples et adaptés au |       |       |       |         |
|     client                       |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| **TOTAL**                        | **7** | **7** | **7** |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| **Choix**                        | Sa    | A     | Non   | Obser   |
|                                  | tisfa | amél  | ob    | vations |
|                                  | isant | iorer | servé |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 1.  Demande au client la         |       |       |       |         |
|     solution choisie             |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 2.  Demande au client ce qu'il a |       |       |       |         |
|     retenu sur son choix         |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 3.  Dit au client que le choix   |       |       |       |         |
|     ou la décision dépendra des  |       |       |       |         |
|     résultats de l'examen        |       |       |       |         |
|     clinique                     |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| **TOTAL**                        | **3** | **3** | **3** |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| **Explication**                  | Sa    | A     | Non   | Obser   |
|                                  | tisfa | amél  | ob    | vations |
|                                  | isant | iorer | servé |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 1.  Donne des explications       |       |       |       |         |
|     claires, complètes et        |       |       |       |         |
|     correctes sur la choix ou la |       |       |       |         |
|     décision                     |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 2.  Vérifie la compréhension des |       |       |       |         |
|     informations reçues par le   |       |       |       |         |
|     client                       |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 3.  Renforce l'information en    |       |       |       |         |
|     donnant une documentation le |       |       |       |         |
|     même jour                    |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 4.  Si le client ne peut pas     |       |       |       |         |
|     être satisfait le même jour, |       |       |       |         |
|     lui proposer une solution    |       |       |       |         |
|     alternative                  |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 5.  Fixe avec le client un       |       |       |       |         |
|     rendez-vous de suivi         |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 6.  Invite le client à revenir   |       |       |       |         |
|     si besoin est                |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| > **TOTAL**                      | **6** | **6** | **6** |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| **Retour**                       | Sa    | A     | Non   | Obser   |
|                                  | tisfa | amél  | ob    | vations |
|                                  | isant | iorer | servé |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 1.  Accueille le client          |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 2.  Demande au client s'il est   |       |       |       |         |
|     satisfait de la prise en     |       |       |       |         |
|     charge                       |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 3.  Vérifie si le client         |       |       |       |         |
|     respecte les instructions    |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 4.  Discute avec le client       |       |       |       |         |
|     d'éventuels résultats de     |       |       |       |         |
|     test ou analyses effectués   |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 5.  Demande si le client a des   |       |       |       |         |
|     problèmes ou effets          |       |       |       |         |
|     secondaires liés a la prise  |       |       |       |         |
|     en charge                    |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 6.  Prend en charge les effets   |       |       |       |         |
|     secondaires                  |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 7.  Fixe avec le client un RV de |       |       |       |         |
|     suivi et l'invite a revenir  |       |       |       |         |
|     au besoin                    |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| **TOTAL**                        | **7** | **7** | **7** |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+

+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| **Causerie**                     |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| ##                               | ## Sa | ## A  | Non   | Obser   |
|                                  | tisfa |  amél | ob    | vations |
|                                  | isant | iorer | servé |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 1.  Prépare le lieu et le        |       |       |       |         |
|     matériel selon les normes    |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 2.  Accueille et installe        |       |       |       |         |
|     l'auditoire                  |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 3.  Se présente à l\'auditoire   |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 4.  Introduit le sujet           |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 5.  Utilise des questions        |       |       |       |         |
|     ouvertes pour évaluer les    |       |       |       |         |
|     connaissances de             |       |       |       |         |
|     l\'auditoire                 |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 6.  Récapitule les bonnes        |       |       |       |         |
|     réponses                     |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 7.  Gère les rumeurs décelées    |       |       |       |         |
|     lors de la causerie          |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 8.  Développe le sujet en        |       |       |       |         |
|     utilisant un matériel IEC    |       |       |       |         |
|     adapte                       |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 9.  Manifeste de l'intérêt pour  |       |       |       |         |
|     l'auditoire                  |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 10. Suscite des questions de     |       |       |       |         |
|     l'auditoire                  |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 11. Aide l'auditoire à trouver   |       |       |       |         |
|     les réponses                 |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 12. Félicite pour chaque réponse |       |       |       |         |
|     donnée et renforce les       |       |       |       |         |
|     bonnes réponses              |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 13. Vérifie la compréhension de  |       |       |       |         |
|     l'auditoire en posant des    |       |       |       |         |
|     questions claires et         |       |       |       |         |
|     précises                     |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 14. Fait la synthèse de la       |       |       |       |         |
|     causerie                     |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 15. Donne des informations sur   |       |       |       |         |
|     les PPS existants dans le    |       |       |       |         |
|     secteur                      |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 16. Informe sur le prochain      |       |       |       |         |
|     thème et remercie            |       |       |       |         |
|     l\'auditoire                 |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| 17. Evalue la causerie sur la    |       |       |       |         |
|     base de la fiche de causerie |       |       |       |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+
| > **TOTAL**                      | *     | *     | *     |         |
|                                  | *17** | *17** | *17** |         |
+----------------------------------+-------+-------+-------+---------+

**Date : ...........................**

**District : ........................**

**PPS : .............................**

**[COMPETENCE CLINIQUE ET IEC]{.underline}**

100%

  -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       
  -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

PF PF CPN Accouchement CPON CPC Pesée Laboratoire Prévention Counseling
Causerie

Nné malade infections