Area Agency on Aging of Harris County

CƠ QUAN ĐỊA PHƯƠNG TRỢ GIÚP CAO NIÊN QUẬN HARRIS

> HARRIS COUNTY ACCESS PROJECT

ĐỀ ÁN ACCESS QUẬN HARRIS

#  ACCESS Project CAREGIVER INTAKE

LÝ LỊCH NGƯỜI SĂN SÓC

**All information provided will be kept confidential and guarded against
unofficial use. Information gathered through an intake or through an
assessment may be shared to effectively plan, arrange and deliver
services to meet individual client needs.**

Tất cả chi tiết điền ở đây sẽ được giữ kín và sẽ được bảo vể không cho
ai dùng trái phép. Những chi tiết thu thập được ở đây chỉ có thể được
dùng để trù tính, sắt xếp và phục vụ những nhu cầu của mỗi đương sự.

**[Release of information has been clearly explained to the
client.]{.underline}**

[Việc cho phép dùng dữ kiện khai trong đơn đã được giải thích rõ ràng
cho đương sự]{.underline}

**Date***:* \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
**Client ID Number**:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Ngày Số Thẻ của Đương Sự

**Last Name:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
**MI**: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **First Name:**
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Họ Chữ đầu tên đệm Tên

**Street Address/Apt. \#**:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Tên đường địa chỉ/Căn hộ \#

**City**: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
**State**: \_\_\_\_\_\_\_ **Zip Code**: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
**County**: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Thành phố Bang Mã số vùng Quận hạt

**Phone**: (\_\_\_\_\_) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
**Gender**: **Male** **Female** **Birth Date**:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Điện thoại Phái Nam Nữ Ngày sanh

![](media/image1.png){width="7.625in" height="0.10416666666666667in"}

+------------------+---+-------------------------+---+-----------+----+
| **Ethnicity      |   | **Race (Check all that  |   | **Marital |    |
| (Check One):**   |   | apply):**               |   | Status    |    |
|                  |   |                         |   | (Check    |    |
| Sắc dân (Chọn    |   | Chủng tộc (Gạch vào các |   | One)**    |    |
| Một)             |   | ô thích hợp)            |   |           |    |
|                  |   |                         |   | Tình      |    |
|                  |   |                         |   | trạng hôn |    |
|                  |   |                         |   | nhân      |    |
|                  |   |                         |   | (Chọn     |    |
|                  |   |                         |   | Một)      |    |
+------------------+---+-------------------------+---+-----------+----+
| (1) **Hispanic   |   | **(1) White -- Non      |   | **(1)     |    |
|     or Latino**  |   | Hispanic**              |   | Married** |    |
|                  |   |                         |   |           |    |
| > Gốc Tây ban    |   | Da trắng -- Không có    |   | Đã lập    |    |
| > nha hay Latin  |   | gốc Tây ban nha         |   | gia đình  |    |
|                  |   |                         |   |           |    |
| (2) **Not        |   | **(2) White --          |   | **(2)     |    |
|     Hispanic or  |   | Hispanic**              |   | Widowed** |    |
|     Latino**     |   |                         |   |           |    |
|                  |   | Da trắng - Gốc Tây ban  |   | Goá bụa   |    |
| > Không có gốc   |   | nha                     |   |           |    |
| > Tây ban nha    |   |                         |   | **(3)     |    |
| > hay Latin      |   | **(3) American          |   | D         |    |
|                  |   | Indian/Alaska Native**  |   | ivorced** |    |
| **(3) Ethnicity  |   |                         |   |           |    |
| Not Reported**   |   | Dân bản xứ Mỹ /Dân bản  |   | Ly dị     |    |
|                  |   | xứ Alaska               |   |           |    |
| > Không khai sắc |   |                         |   | **(4)     |    |
| > dân            |   | **(4) Asian**           |   | Se        |    |
|                  |   |                         |   | parated** |    |
|                  |   | Dân Á châu              |   |           |    |
|                  |   |                         |   | Ly thân   |    |
|                  |   | **(5) Black or African  |   |           |    |
|                  |   | American**              |   | **(5)     |    |
|                  |   |                         |   | Never     |    |
|                  |   | Da đen hay Mỹ gốc Phi   |   | Married** |    |
|                  |   | châu                    |   |           |    |
|                  |   |                         |   | > Chưa    |    |
|                  |   | **(6) Native Hawaiian   |   | > bao giờ |    |
|                  |   | or Pacific Islander**   |   | > lập gia |    |
|                  |   |                         |   | > đình    |    |
|                  |   | Dân bản xứ Hawai hay    |   |           |    |
|                  |   | Dân đảo Thái bình       |   | **(6) Not |    |
|                  |   |                         |   | R         |    |
|                  |   | dương                   |   | eported** |    |
|                  |   |                         |   |           |    |
|                  |   | **(7) Persons Reporting |   | Không     |    |
|                  |   | Some Other Race**       |   | khai      |    |
|                  |   |                         |   |           |    |
|                  |   | Những người khai sắn    |   |           |    |
|                  |   | dân khác hơn            |   |           |    |
|                  |   |                         |   |           |    |
|                  |   | **(8) Race Not          |   |           |    |
|                  |   | Reported**              |   |           |    |
|                  |   |                         |   |           |    |
|                  |   | Không khai sắc dân      |   |           |    |
+------------------+---+-------------------------+---+-----------+----+

![](media/image1.png){width="7.61875in" height="0.10416666666666667in"}

**Husband** **Wife** **Son/Son-in-Law** **Daughter/Daughter-in-Law**

Chồng Vợ Con/Con rể Con gái/Con dâu

**Other Relative** **Non-Relative** **Relationship Missing**

Thân nhân khác Không có họ Không khai

**[Relationship to Care Recipient(s) :]{.underline}**

[Quan hệ họ hàng với (những) Ngưòi Được Săn Sóc]{.underline}:

**Grandparents** **Other Elderly Relative** **Other Elderly
Non-Relative**

Ông Bà Thân nhân Cao niên khác Cao niên không có họ

**[Was the person diagnosed with Alzheimer's Disease or related
dementia?]{.underline}** **Yes** **No**

[Người đó đã được chẩn đoán có bệnh mất trí Alzheimer hay các bệnh loạn
trí tương tự không?]{.underline} Có Không

**When was the diaganosis made?
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

Sự chẩn đoán bệnh này được làm từ bao giờ?

**Who diagnosed the person** **Family Physician** **Specialist**
**Diagnositc Center**

Ai chẩn bệnh cho người đó? Bác sĩ gia đình Bác sĩ chuyên khoa Trung tâm
chẩn đoán bệnh

**Are there any other health problems that the person is currently being
treated for?** **Yes** **No**

Người đó còn có các vấn đề sức khỏe gì khác nữa đang được điều trị
không? Có Không

**If yes please describe**

Nếu có xin diễn tả ra
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

-   **Does the Caregiver live with the Care recipient?** **Yes** **No**

Ngưòi Săn Sóc có ở chung với Ngưòi Được Săn Sóc không? Có Không

-   **If no, how often does the Caregiver have contact with the Care
    Recipient?
    \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

Nếu không, Ngưòi Săn Sóc thường gặp Ngưòi Được Săn Sóc như thế nào?

![](media/image1.png){width="7.61875in" height="0.10416666666666667in"}

**CARE RECIPIENT PROFILE**

SƠ LƯỢC TIỂU SỬ NGƯỜI ĐƯỢC SĂN SÓC

**Language spoken at home: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Does the Care
Recipient require an interpreter?** **Yes** **No**

Ngôn ngữ dùng trong nhà Ngưòi Được Săn Sóc có cần người thông ngôn
không? Có Không

**If yes, who helps in the interpretation?
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\
**Nếu có, ai thông ngôn hộ?

-   **[Complete the following on all caregivers:]{.underline}**

Nếu Ngưòi Được Săn Sóc có tuổi từ trở lên xin điền vào dưới đây:

**Date*:* \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Client ID Number:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

Ngày Số thẻ của đương sự

**Last Name:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ MI:
*\_\_\_\_\_\_\_* First
Name:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

Họ Chữ viết tắt tên đệm Tên

**Street Address/Apt. #:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

Tên đường địa chỉ/Căn hộ \#

**City: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ State:
\_\_\_\_\_\_\_ Zip Code: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ County:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

Thành phố Bang Mã số vùng Quận hạt

**Phone: (\_\_\_\_\_) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Gender:
Male** **Female** **Birth Date: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

Điện thoại Phái Nam Nữ Ngày sanh

![](media/image1.png){width="7.5in" height="0.10416666666666667in"}

+------------------+---+-------------------------+---+-----------+----+
| **Ethnicity      |   | **Race (Check all that  |   | **Marital |    |
| (Check One):**   |   | apply):**               |   | Status    |    |
|                  |   |                         |   | (Check    |    |
| Sắc dân (Chọn    |   | Chủng tộc (Gạch vào các |   | One)**    |    |
| Một)             |   | ô thích hợp)            |   |           |    |
|                  |   |                         |   | Tình      |    |
|                  |   |                         |   | trạng hôn |    |
|                  |   |                         |   | nhân      |    |
|                  |   |                         |   | (Chọn     |    |
|                  |   |                         |   | Một):     |    |
+------------------+---+-------------------------+---+-----------+----+
| **(1) Hispanic   |   | **(1) White -- Non      |   | **(1)     |    |
| or Latino**      |   | Hispanic**              |   | Married** |    |
|                  |   |                         |   |           |    |
| > Gốc Tây ban    |   | Da trắng -- Không có    |   | Đã lập    |    |
| > nha hay Latin  |   | gốc Tây ban nha         |   | gia đình  |    |
|                  |   |                         |   |           |    |
| **(2) Not        |   | **(2) White --          |   | **(2)     |    |
| Hispanic or      |   | Hispanic**              |   | Widowed** |    |
| Latino**         |   |                         |   |           |    |
|                  |   | Da trắng - Gốc Tây ban  |   | Goá bụa   |    |
| > Không có gốc   |   | nha                     |   |           |    |
| > Tây ban nha    |   |                         |   | **(3)     |    |
| > hay Latin      |   | **(3) American          |   | D         |    |
|                  |   | Indian/Alaska Native**  |   | ivorced** |    |
| **(3) Ethnicity  |   |                         |   |           |    |
| Not Reported**   |   | Mỹ gốc da đỏ/Dân bản xứ |   | Ly dị     |    |
|                  |   | Alaska                  |   |           |    |
| > Không khai sắc |   |                         |   | **(4)     |    |
| > dân            |   | **(4) Asian**           |   | Se        |    |
|                  |   |                         |   | parated** |    |
|                  |   | Dân Á châu              |   |           |    |
|                  |   |                         |   | Ly thân   |    |
|                  |   | **(5) Black or African  |   |           |    |
|                  |   | American**              |   | **(5)     |    |
|                  |   |                         |   | Never     |    |
|                  |   | Da đen hay Mỹ gốc Phi   |   | Married** |    |
|                  |   | châu                    |   |           |    |
|                  |   |                         |   | > Chưa    |    |
|                  |   | **(6) Native Hawaiian   |   | > bao giờ |    |
|                  |   | or Pacific Islander**   |   | > lập gia |    |
|                  |   |                         |   | > đình    |    |
|                  |   | > Dân bản xứ Hawai hay  |   |           |    |
|                  |   | > Dân đảo Thái bình     |   | **(6) Not |    |
|                  |   | > dương                 |   | R         |    |
|                  |   |                         |   | eported** |    |
|                  |   | **(7) Persons Reporting |   |           |    |
|                  |   | Some Other Race**       |   | Không     |    |
|                  |   |                         |   | khai      |    |
|                  |   | Những người khai sắn    |   |           |    |
|                  |   | dân khác hơn            |   |           |    |
|                  |   |                         |   |           |    |
|                  |   | **(8) Race Not          |   |           |    |
|                  |   | Reported**              |   |           |    |
|                  |   |                         |   |           |    |
|                  |   | Không khai sắc dân      |   |           |    |
+------------------+---+-------------------------+---+-----------+----+

![](media/image1.png){width="7.625in" height="0.10416666666666667in"}

**Monthly Household Income: \$\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Low Income**
**Moderate Income** **High Income**

Lợi Tức Gia đình Mỗi tháng Lợi Tức Thấp Lợi Tức Vừa phải Lợi Tức Cao

**{Low Income Levels for: Single person family unit -- \$ 9,800; {Two
person family unit -- \$13,200}**

{Mức Lợi Tức Thấp cho: Đơn vị gia đình độc thân - \$ 9.800; {Đơn vị gia
đình hai người - \$13.200}

**[If caregiver is a 60+ grandparent or relative of a child 18 years of
age or younger who:]{.underline}**

Nếu Ngưòi Săn Sóc là bậc ông bà hay thân nhân 60 tuổi trở lên của thiếu
niên tuổi từ 18 trở xuống mà họ:

-   **[lives with the child,]{.underline}**

> sống với thiếu niên đó,

-   **[is the primary caregiver of the child because the biological or
    adoptive parents are unable or unwilling to serve a the primary
    caregiver of the child, and]{.underline}**

> là ngưòi săn sóc chính của thiếu niên đó vì bố mẹ ruột hay bố mẹ nuôi
> không có thể hay không muốn là ngưòi săn sóc chính của thiếu niên đó,
> và

-   **[has a legal relationship to the child, such as legal custody or
    guardianship, or is raising the child informally;]{.underline}**

> có quan hệ trên pháp lý với thiéu niên đó, như quyền trông nom chăm
> sóc hay quyền giám hộ, hay đang nuôi dưỡng thiếu niên đó một cách bất
> hợp thức;

**[Complete the following:]{.underline}**

**[xin điền xuống phần dưới đây]{.underline}**:

**Number of Children 18 years of age or younger for whom the individual
is providing care: \_\_\_\_\_\_\_** Số thiếu niên 18 tuổi hay trẻ hơn mà
người đó đang chăm sóc là:

**List identification number(s), name(s), birth date(s), gender(s) and
relationship(s) of children 18 years of age or younger:**

Xin liệt kê (các) con số, (các) t ên, (các) ngày sanh, (các) giới tính
và (các) quan hệ họ hàng của những thiếu niên 18 tuổi hay trẻ hơn xuống
duới đây:

+-------------+-------------+--------+------+-------------------------+
| **Client ID | **Name**    | *      | **   | **Relationship**        |
| Number**    |             | *Birth | Gend |                         |
|             | Tên Họ      | Date** | er** | Quan Hệ Họ Hàng         |
| Số Thẻ của  |             |        |      |                         |
| Đương Sự    |             | Ngày   | Giới |                         |
|             |             | Sanh   | tính |                         |
+-------------+-------------+--------+------+-------------------------+
|             | 1\.         |        |      |                         |
+-------------+-------------+--------+------+-------------------------+
|             | 2\.         |        |      |                         |
+-------------+-------------+--------+------+-------------------------+
|             | 3\.         |        |      |                         |
+-------------+-------------+--------+------+-------------------------+
|             | 4\.         |        |      |                         |
+-------------+-------------+--------+------+-------------------------+
|             | 5\.         |        |      |                         |
+-------------+-------------+--------+------+-------------------------+
|             | 6\.         |        |      |                         |
+-------------+-------------+--------+------+-------------------------+
|             | 7\.         |        |      |                         |
+-------------+-------------+--------+------+-------------------------+

**Comments:** Góp Ý Kiến**:**

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**Signature of AAA/Provider Staff Completing Intake** **Date**

Chữ ký của Nhân Viên AAA/Nhân viên Văn phòng Phục vụ Làm Hồ Sơ Ngày