Botulismo en Argentina

VERSIÓN DEL ESTUDIANTE

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| **Investigadores originales:** Rodrigo G. Villar, M.D.,^1^ Roger L.   |
| Shapiro, M.D.,^1^ Silvina Autobústo, M.D., MPH,^2^ Clara Rive-Posse,  |
| M.D., MPH,^3^ Guadalupe Verdejo MD, MPH,^4^ María Isabel Farace,      |
| DVM,^5^ Francisco Rosetti, MS,^5^ Jorge A. San Juan, M.D.,^6^ Carlos  |
| María Julia, MD,MPH,^3^ John Becher, RPh,^1^ Susan E. Maslanka,       |
| PhD,^1^ David Swerdlow, M.D.^1^                                       |
|                                                                       |
| ^1^Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,           |
| ^2^Ministero de Salud-región V, ^3^Ministerio de Salud y Acción       |
| Social, ^4^Organización Panamericana de la Salud, ^5^Departamento de  |
| Bacteriología, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas,        |
| ^6^Hospital F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina                      |
|                                                                       |
| **El estudio de casos y la guía de instructor fueron creados por:**   |
| Jeanette K. Stehr-Green, M.D., Centros para el Control y la           |
| Prevención de Enfermedades                                            |
|                                                                       |
| **Versiones para el Instructor y para el Estudiante traducidas        |
| por**:  Martha Velandia, M.D., MSc., Centros para el Control y        |
| Prevención de Enfermedades, Instituto Nacional de Salud, Colombia y   |
| Alex Alvarez, CDC en Español                                          |
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> NOTA: Este estudio de casos se basa en una investigación de brotes
> real llevada a cabo en Buenos Aires, Argentina, en 1998. Se han
> alterado algunos aspectos del brote y la investigación original para
> ayudar a alcanzar los objetivos de enseñanza deseados y permitir la
> finalización del estudio de casos en menos de 3 horas.
>
> Los *estudiantes deben ser conscientes de que este estudio de casos
> describe y promueve un enfoque particular en la investigación de
> brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos. Sin embargo los
> procedimientos y las políticas en las investigaciones de brotes pueden
> variar de un país a otro, de un estado a otro y de un brote a otro.*
>
> *Se prevé que el epidemiólogo que investiga un brote de enfermedades
> transmitidas por los alimentos trabajará dentro del marco de un
> "equipo de investigación" que incluye a personas con pericia en
> epidemiología, microbiología, saneamiento, bromatología y salud
> ambiental. Es mediante los esfuerzos de colaboración de este equipo,
> donde cada miembro desempeña una función crítica, que las
> investigaciones de brotes son llevadas a cabo exitosamente.*
>
> *Le invitamos a enviarnos sus observaciones acerca del estudio de
> casos al visitar nuestro sitio en la Web en
> [[http://www.cdc.gov/phtn/casestudies]{.underline}](http://www.cdc.gov/phtn/casestudies.).
> Por favor incluya el nombre del estudio de casos con sus
> observaciones.*

# Abril de 2000

**DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS ESTADOS UNIDOS**

### Servicio de salud pública

**Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades**

### Atlanta, Georgia 30333

## VERSIÓN DEL ESTUDIANTE

### Botulismo en Argentina

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| **Objetivos del aprendizaje:** Después de finalizar este estudio de   |
| casos, el estudiante estará en capacidad de:                          |
|                                                                       |
| 1.  describir las situaciones de brote en las cuales se deben tomar   |
|     medidas urgentes de control.                                      |
|                                                                       |
| 2.  comunicar la información sobre un brote o sobre una investigación |
|     de brotes y escribir un comunicado de prensa                      |
|                                                                       |
| 3.  desarrollar un cuestionario a partir de una(s) hipótesis de un    |
|     brote                                                             |
|                                                                       |
| 4.  dada la información sobre el origen, la distribución y la         |
|     preparación del alimento implicado, identificar los puntos        |
|     críticos para el control de la contaminación                      |
|                                                                       |
| 5.  discutir las posibles barreras a la ejecución de intervenciones   |
|     específicas después de una investigación de brotes                |
|                                                                       |
| 6.  describir las medidas que pueden usarse para vigilar el éxito de  |
|     una intervención                                                  |
|                                                                       |
| 7.  describir la aparición, los signos y síntomas, y las medidas de   |
|     control del botulismo transmitido por los alimentos               |
+-----------------------------------------------------------------------+

**PARTE I - DETECCIÓN DE BROTES**

El botulismo transmitido por los alimentos es una enfermedad grave que
resulta de la ingestión de una toxina preformada producida por una
bacteria, *Clostridium botulinum*, en los alimentos contaminados. La
muerte puede ocurrir en hasta un 60% de casos sin tratar; la atención de
soporte y la administración inmediata de la antitoxina han reducido la
mortalidad en los Estados Unidos a menos de 10%. Los brotes del
botulismo han estado vinculados con alimentos como vegetales, frutas y
carnes indebidamente preservados, incluidos los productos de peces
fermentados, salchichas, carne ahumada y mariscos.

El 13 de enero de 1998, un médico de enfermedades infecciosas en un
hospital de Buenos Aires telefoneó a la Dirección de la Epidemiología
del Ministerio de Salud argentino (MS) para notificar dos casos posibles
del botulismo. Los dos pacientes, hombres, presentaron ptosis parpebral,
visión doble, disfagia y problemas respiratorios. La fecha de inicio de
síntomas de un paciente fue el 5 de enero y del otro el 6 de enero. El
médico tomo muestra de sueros y de heces para probar la presencia de la
toxina botulínica pero los resultados no estaban aún disponibles.

[Pregunta 1]{.underline}: ¿Cuáles son las principales consideraciones
que usted tendría en cuenta como profesional de la salud pública en
Argentina?

El síndrome clínico del botulismo presenta predominantemente signos y
síntomas neurológicos. La sequedad de la boca, los párpados caídos y la
visión borrosa y doble son generalmente las quejas neurológicas más
tempranas. Estos síntomas iniciales pueden estar seguidos de trastornos
en el habla, disfagia, y debilidad muscular periférica. A menos que se
preste el soporte adecuado, se pueden presentar la falla respiratoria y
la muerte si se afectan los músculos respiratorios. El período de
incubación promedio para el botulismo es 18-36 horas, pero los síntomas
se pueden presentar ya sea en seis horas o aun 10 días después de la
exposición.

Dado que el botulismo es raro, muchos médicos están muy poco
familiarizados con su presentación. Como resultado, los pacientes con
botulismo pueden diagnosticarse erróneamente como otras enfermedades
(por ejemplo, accidente cerebrovascular, Miastenia gravis, el síndrome
de Guillain-Barré) retardando durante días la administración de la
antitoxina botulínica aumentando así la tasa de mortalidad entre los
casos.

[Pregunta 2: ¿]{.underline}Cómo puede determinar rápidamente si hay
otros casos de botulismo asociado con los casos de Buenos Aires?

Se notificó a los directores del Laboratorio Nacional, de Salud
Ambiental y del Programa de Saneamiento de los casos posibles del
botulismo. Los dos pacientes, aún en el hospital, fueron entrevistados
por un epidemiólogo de MS.

En la entrevista se pudo establecer que ambos pacientes eran conductores
de la misma empresa de autobús, y conducían la misma ruta en el mismo
turno. Los pacientes se conocían pero trabajaban en diferentes días de
la semana. No habían comido juntos en más de un mes.

Para encontrar casos adicionales, el MS contactó a todos los empleados
de la empresa de autobús de los conductores enfermos para ver si alguno
presentaba síntomas sugestivos de botulismo. Se pidió a los hospitales
en el área de Buenos Aires, donde ocurrieron los dos casos, que
informaran sobre cualquier paciente con enfermedad neurológica aguda que
podrían ser el botulismo. Se preguntó a los miembros de la familia de
los casos si había otras personas que presentaban síntomas del
botulismo. El MS desarrolló un comunicado de prensa para la distribución
a los medios de información locales.

[Pregunta 3A: ¿]{.underline}Qué puntos claves incluiría en el comunicado
de prensa?

[Pregunta 3B: ¿]{.underline}Quién debe participar en la elaboración del
comunicado de prensa o ser notificado antes de su distribución?

El 14 de enero, el MS distribuyó el siguiente comunicado de prensa:[^1]

*El lunes, 13 de enero, dos conductores de autobús, Pablo Esteban y Juan
Rojas, de la central del sur de Buenos Aires fueron diagnosticados con
botulismo por un médico de enfermedades infecciosas del Hospital F. J.
Muñiz. Los hombres habían estado enfermos durante varios días antes de
que se hiciera el diagnóstico. El médico a cargo, Dr. Jorge San Juan
informó que ya se había solicitado la antitoxina botulínica a los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en Estados
Unidos la noche anterior.*

*Dado que el botulismo es potencialmente mortal si no se trata, el
Ministerio de Salud argentino está trabajando tanto como con los
funcionarios de salud pública local como con los médicos locales para
identificar la fuente del brote. Una de las preocupaciones de los
funcionarios es que otras personas pueden haber estado expuestas y
necesiten tratamiento o que la fuente de la intoxicación todavía puede
existir y causar que más personas enfermen.*

El *botulismo es una enfermedad paralítica rara pero grave causada por
una toxina nerviosa producida por una bacteria, [Clostridium
botulinum]{.underline}. Los síntomas del botulismo pueden ser fácilmente
confundidos con otras enfermedades e incluir diplopía, ptosis, disfagia,
disartria y debilidad muscular. Si no se trata, estos síntomas pueden
progresar a la parálisis de los brazos, las piernas, los músculos del
tronco y respiratorios y en último término la muerte. Si se diagnostica
a tiempo, el botulismo puede ser tratado con una antitoxina que bloquea
la acción de la toxina que circula en la sangre.*

Los *brotes anteriores del botulismo en Argentina han sido causados
principalmente por comer vegetales y carnes indebidamente conservadas.
Los alimentos implicados incluyen jamón, pimientos rojos y verdes,
vigcacha (un roedor andino), berenjena, cohombros, corazones de la
palma, tomates, duraznos, espinaca y un tipo de queso con cebollas.
Todavía no se sabe qué alimentos específicos pueden haber causado este
brote de botulismo, pero los dos hombres son conductores de autobús de
una misma empresa, Arriba Autobús Inc. y conducen la misma ruta.*

A las *personas que crean que ellos o sus familiares pueden tener
síntomas de botulismo se les pide que contacten a la Dirección de la
Epidemiología del Ministerio de Salud de Argentina a xxxx-xxxx.*

[Pregunta 4:]{.underline} Critique el comunicado de prensa. ¿Cómo puede
repercutir el comunicado de prensa en la investigación de brotes?

Se identificó a siete pacientes adicionales con signos neurológicos
compatibles con botulismo. Cinco de los pacientes habían buscado
atención médica y cuatro fueron hospitalizados. Los diagnósticos de
ingreso de estos pacientes incluyeron miastenia gravis (1), síndrome de
Guillain-Barré (2), accidente cerebrovascular (1) y complicaciones
diabéticas (1).

La toxina de botulina se identificó en los sueros y/o las heces de tres
pacientes, incluidos uno de los casos originales notificados el 13 de
enero.

Todos los pacientes eran conductores de la misma empresa del autobús
donde trabajaban los casos originales y conducían la misma ruta. De los
informes iniciales, todos habían comido en un hogar ubicado en la
terminal de la ruta del autobús, donde los conductores se detenían
durante sus descansos. Aproximadamente 58 conductores del autobús
trabajaban esta ruta; 27 en el turno de la mañana, 16 en el turno de la
tarde y 15 en el turno de la noche.

[Pregunta 5:]{.underline}¿Iniciaría las medidas de control en este
momento? ¿Qué criterios consideraría al implementar las medidas de
control así tan en el inicio de una investigación?

**PARTE II - EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA Y GENERACIÓN DE HIPÓTESIS**

Se invito a participar en la investigación a las personas del
departamento de salud local donde estaba localizada la terminal de la
ruta del autobús.

A los médicos que atendieron los casos del botulismo se les pidió que
proporcionaran información demográfica y clínica sobre sus pacientes.
(Cuadro 1)

Cuadro 1. Características de los casos del botulismo, Buenos Aires,
enero de 1998.

  ----------- -------- ------ --------- ----------------- --------------------------
  Pacien-te   Edad     Sexo   Turno de  Aparición de los  Síntomas
  No.         (años)          trabajo   síntomas          
                                        neurológicos      

  1           42       M \*   mañana    6 de enero        visión borrosa, visión
                                                          doble, párpados caídos,
                                                          debilidad en extremidades
                                                          superiores e inferiores,
                                                          fatiga, dificultad
                                                          respiratoria

  2           31       M      mañana    5 de enero        visión borrosa, visión
                                                          doble, párpados caídos,
                                                          debilidad en extremidades
                                                          superiores e inferiores

  3           23       M      mañana    9 de enero        visión borrosa, párpados
                                                          caídos, debilidad de
                                                          extremidades superiores,
                                                          fatiga

  4           46       M      mañana    8 de enero        párpados caídos,
                                                          dificultad para hablar

  5           54       M      mañana    5 de enero        visión borrosa, visión
                                                          doble, párpados caídos,
                                                          dificultad para hablar,
                                                          dificultad respiratoria

  6           49       M      mañana    10 de enero       visión borrosa, párpados
                                                          caídos, dificultad para
                                                          hablar

  7           31       M      mañana    15 de enero       visión borrosa, visión
                                                          doble, párpados caídos,
                                                          debilidad en extremidades
                                                          superiores e inferiores,
                                                          fatiga, dificultad
                                                          respiratoria.

  8           44       M      mañana    14 de enero       dificultad respiratoria,
                                                          fatiga, párpados caídos,

  9           24       M      mañana    12 de enero       párpados caídos, fatiga
  ----------- -------- ------ --------- ----------------- --------------------------

\* Género M=masculino

[Pregunta 6A:]{.underline} Resuma la información demográfica y clínica
de estos pacientes y trace la curva epidémica.

[Pregunta 6B:]{.underline} ¿Cuándo es más probable que haya sido el
periodo de exposición de éstos casos?

En las entrevistas para generar hipótesis con los casos y otros
conductores de autobús, el ser un conductor del turno de la mañana y
comer en el hogar en la terminal de la ruta del autobús fueron las
únicas exposiciones comunes entre los casos. Ningún caso del botulismo
ocurrió entre los conductores del autobús de la tarde o turno de la
noche. Los conductores de estos turnos generalmente no comían en el
hogar de la terminal de la ruta del autobús porque sólo estaba abierto
durante el almuerzo.

Los investigadores formularon la hipótesis que el brote estaba limitado
a los conductores del autobús del turno de la mañana y fue debido a la
ingestión de algún alimento en el hogar del final de la ruta de una ruta
particular del autobús entre el 3 y el 7 de enero.

[Pregunta 7: ¿]{.underline}Qué tipo (s) del estudio usaría para
investigar esta hipótesis? ¿Por qué?

**PARTE III- DISEÑO DE UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO PARA PROBAR UNA
HIPÓTESIS**

Para identificar la fuente del brote, los investigadores emprendieron un
estudio de cohortes retrospectivo entre los conductores del autobús que
condujeron el turno de la mañana de esta ruta específica. Los datos se
recopilaron entre el 15 y el 19 de enero.

Los investigadores definieron un caso confirmado del botulismo como un
conductor de la ruta del autobús del turno de la mañana que tenía un
suero o muestra de heces en el que se demostrara la toxina botulínica o
*Clostridium botulinum* con aparición de los síntomas entre el 5 y el 15
de enero. Un caso probable se definió como un paciente que presentaba
disfunción aguda de nervios craneales (por ejemplo, visión borrosa,
visión doble, párpados caídos, disfagia) sin confirmación de
laboratorio, en este grupo de conductores durante el mismo período. El
grupo de comparación constó de todos los conductores del autobús del
turno de la mañana de la ruta implicada del autobús que no tuvieran
ningún síntoma neurológico agudo sugestivo de botulismo.

Los investigadores desarrollaron un cuestionario estructurado para el
estudio epidemiológico, después de consultar con el departamento de
salud local del sitio donde la terminal de la ruta del autobús estaba
ubicada y con el gerente de la empresa del autobús.

[Pregunta 8: ¿]{.underline}Qué tipo general de información incluiría en
el cuestionario?

[Pregunta 9:]{.underline}¿Cuales son los pasos que se siguen para
desarrollar el cuestionario de esta investigación?

[Pregunta 10: U]{.underline}sando la información sobre los alimentos
servidos en el hogar de la terminal entre el 3 y el 7 de enero (apéndice
1), formule las preguntas a usar para la investigación de la exposición
alimentaria en este estudio.

Los investigadores realizaron las entrevistas a cada uno de los
conductores del turno de la mañana de la ruta del autobús para responder
los cuestionarios.

[Pregunta 11:¿]{.underline}Si los investigadores hubieran decidido hacer
un cuestionario autoadministrado, qué cambios se deberían hacer?

**PARTE IV - ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
EPIDEMIOLÓGICOS**

La siguiente información de exposición a los alimentos se recopiló a
través del estudio de cohortes. El 19 de enero, la información fue
tabulada por los epidemiólogos del MS argentino. (Cuadro 2)

Cuadro 2. Alimentos comidos por los conductores del autobús en el hogar
del terminal del autobús, 3-7 de enero de 1998. (N=21)

  ------------------------- ---------- ------------ ---------- -------------
  Producto alimenticio      Comió el                No comió   
                            elemento                el         
                                                    elemento   

                            Enfermo    No enfermo   Enfermo    No enfermo

  Boloña                    1          0            8          12

  Perro caliente            1          1            8          11

  Matambre \*               9          2            0          10

  Mate \*\*                 4          4            5          3

  Jamón procesado           2          3            7          9

  Salsa                     7          2            2          10

  Salami                    1          1            8          11

  Jamón sólido              2          3            7          9
  ------------------------- ---------- ------------ ---------- -------------

\* Matambre es un rollo tradicional de carne en la Argentina.

\*\* Mate es el té verde.

[Pregunta 12:]{.underline} Calcular las medidas apropiadas de asociación
para estas exposiciones.

[Pregunta 13:]{.underline} Interprete los resultados. ¿Qué otros
análisis de datos/información le puede ayudar?

**PARTE V -- ESTUDIOS AMBIENTALES E INVESTIGACION DE LOS ALIMENTOS**

El matambre es un alimento tradicional argentino preparado de carne,
hortalizas, especias y huevos. En una muestra del matambre implicado el
MS descubrió que originalmente era producido localmente a pequeña escala
en un sitio cercano a la terminal de la ruta del autobús. El matambre
fue comprado en el mercado local el 3 de enero por los propietarios del
hogar en el que se sirvió el matambre. El MS inició una evaluación
ambiental para identificar los factores en la producción del matambre
que pudieron contribuir a la ocurrencia del brote de botulismo.

Una evaluación de salud ambiental completa no es una inspección somera
de las operaciones y las condiciones sanitarias que se realiza para la
concesión de licencias de un establecimiento de alimentos, sino que hace
énfasis en los alimentos o la comida implicada en el brote y se sigue
desde sus ingredientes crudos hasta el consumo por parte del cliente. El
objetivo de la evaluación de salud ambiental es identificar los puntos
críticos donde los alimentos implicados podrían haberse contaminado o
pudo ocurrir la supervivencia microbiana y su crecimiento en los
alimentos, determinar por qué estas condiciones se dieron, e identificar
las intervenciones apropiadas. Los factores en el cuadro 3, a menudo se
asocian con un mayor riesgo de enfermedades transmitidas por los
alimentos.

Cuadro 3. Factores que contribuyen comúnmente a los brotes de las
enfermedades transmitidas por los alimentos, (Bryan et al., 1987)

+---------------------------+-------------------+---------------------+
| Contaminación             | Supervivencia     | Crecimiento         |
+---------------------------+-------------------+---------------------+
| Alimentos crudos que      | Cocimiento        | Refrigeración       |
| están contaminados        | inadecuado        | inadecuada          |
|                           |                   |                     |
| Manipulador de alimentos  | Recalentamiento   | Enfriamiento        |
| infectado                 | inadecuado        | inadecuado          |
|                           |                   |                     |
| Equipo sucio              | Acidificación     | Mantenimiento       |
|                           | inadecuada        | inadecuado          |
| Contaminación cruzada     |                   |                     |
|                           |                   | Preparación con     |
| Comer alimentos           |                   | mucha antelación    |
| contaminados, crudos o    |                   |                     |
| muy poco cocidos          |                   | Uso de los          |
|                           |                   | alimentos sobrantes |
| Envase inapropiado para   |                   |                     |
| los alimentos             |                   | Acidificación       |
|                           |                   | inadecuada          |
| Fuentes inseguras         |                   |                     |
|                           |                   | Alto contenido de   |
| Productos químicos        |                   | agua                |
| tóxicos agregados         |                   |                     |
|                           |                   | Inadecuada          |
| Sustancia tóxica natural  |                   | aplicación de sal   |
|                           |                   |                     |
| Prácticas deficientes de  |                   | Ambientes que       |
| almacenamiento seco       |                   | proporcionan        |
|                           |                   |                     |
|                           |                   | condiciones         |
|                           |                   | favorables para los |
|                           |                   |                     |
|                           |                   | agente patógeno     |
|                           |                   | (por ejemplo,       |
|                           |                   |                     |
|                           |                   | anaerobio envasado) |
+---------------------------+-------------------+---------------------+

[Pregunta 14:]{.underline} ¿Que tipos de actividades emprendería como
parte de una evaluación de salud ambiental sobre el matambre? ¿Qué
equipo querría tener?

*El Clostridium botulinum,* el agente causal del botulismo, es una
bacteria obligada anaerobia (es decir, no puede crecer en presencia del
oxígeno) que forma esporas. Las esporas se diseminan por el suelo y se
encuentran en todas partes del mundo. La toxina se produce en los
alimentos indebidamente enlatados, con bajo contenido de ácido o
alcalinos y en los alimentos pasteurizados o inadecuadamente curados sin
refrigeración adecuada, especialmente en los envases herméticos. La
toxina se destruye al hervir; la inactivación de las esporas requiere
temperaturas mucho mayores.

Los inspectores de seguridad alimentaria del departamento de salud local
iniciaron la evaluación de salud ambiental el 20 de enero. El hogar en
la terminal de la ruta del autobús no recibió autorización formalmente
ni se equipó como para un restaurante. Los alimentos perecederos, como
el matambre, se mantuvieron en dos refrigeradores grandes dentro del
hogar. Aunque los refrigeradores estaban colocados en el sitio mas frío
posible, las temperaturas medidas dentro de los refrigeradores fueron 9
 C y 10  C (48  F y 50  F, respectivamente).

El dueño del hogar informó que el matambre más recientemente servido en
el hogar pesaba aproximadamente 4 Kg. El matambre se cortó en cerca de
15 tajadas y se sirvió en los sándwiches, generalmente con una salsa
picante; ningún otro condimento o ingrediente se agregó a los
sándwiches. No existía ninguna muestra de matambre para hacer
diagnósticos de laboratorio.

El matambre implicado se compró en un mercado local donde se había
almacenado en un refrigerador. El mercado no tenía ningún registro de
temperatura o recibos de ventas; sin embargo, algunos clientes
informaron que el matambre recientemente se había vendido a bajos
precios debido a las interrupciones del suministro eléctrico.

El mercado adquirió el matambre de un productor comercial en pequeña
escala que hacía matambre y procesaba jamón en su casa. Para hacer el
matambre, el productor colocaba una tajada de carne de res cruda (de 1 a
3 cm de espesor) en una mesa de acero inoxidable. Los ingredientes
incluían zanahorias crudas cortadas, huevos cocinados duros, sal,
pimienta roja, orégano seco y harina de papa comercial. La carne se
colocaba alrededor de las hortalizas y los huevos para hacer unos
cilindros de aproximadamente 10 x 30 cms. El rollo de carne se colocaba
en una cacerola de acero inoxidable rectangular para mantener juntos los
ingredientes durante el cocido. Entre 10 y 15 matambres eran colocados
en sus respectivas cacerolas de acero inoxidable, se cocinaban juntos en
agua caliente a 70 a 80C (158 a 176F) y se cocinaban durante
aproximadamente 4 horas. El matambre nunca se hirivó. Después de
cocinar, se sacaba el agua y se aseguraba una temperatura interna de
cerca de 68C (154F). El productor colocaba cada matambre caliente en
una envoltura plástica, le sacaba el aire y sellaba el plástico con
calor. El matambre envuelto en plástico se dejaba enfriar, y se colocaba
en un cuarto de refrigeración y se almacenaba hasta por 2 semanas cuando
se vendía a los supermercados o directamente a los consumidores.

[Pregunta 15:]{.underline} Identificar las prácticas de manipulación de
alimentos del matambre que tenían grandes probabilidades de contribuir a
la aparición del botulismo.

El productor informó que hacía el matambre cada 2 semanas en lotes de
15-20. El último lote producido antes del brote se hizo en principios de
diciembre. Ningún matambre de este lote estaba disponible.

[Pregunta 16:]{.underline}¿Qué medidas de control iniciaría en este
momento? ¿Con qué dificultades puede encontrarse?

**PARTE VI - CONTROL**

Después de la inspección por parte de los funcionarios locales de
seguridad alimentaria, se cerró el establecimiento que produjo el
matambre. El productor no pudo proporcionar recibos o una lista de
distribuciones con ubicaciones donde se vendieron sus productos. Informó
que la mayoría de sus clientes distribuyeron sus productos en el área
occidental de Buenos Aires. El matambre producido por este productor no
tenía una etiqueta ni existía la manera de indicar la fuente o la fecha
de la producción, de manera que un decomiso del matambre restante no se
consideró factible.

Basado en los datos del MS, el botulismo no es una enfermedad rara en la
Argentina. Durante los años 1979-97, se notificaron 277 casos de
botulismo; para la mayoría, la fuente de la exposición fue
indeterminada. En 1997, se informó de 23 pacientes con presunto
botulismo (de los que el 57% \[13\] murió); cerca del mismo número de
casos se confirmaron por laboratorio en los Estados Unidos, que tiene 10
veces la población de la Argentina.

[Pregunta 17: ¿]{.underline}Dado el alcance del problema, qué
intervenciones a más largo plazo pueden ayudar la disminución del número
de casos de botulismo en la Argentina?

Debido a la relativamente alta incidencia y la razón de letalidad para
el botulismo en la Argentina, el MS y los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) colaboraron para establecer una
vigilancia para botulismo así como un sistema permanente de
disponibilidad de antitoxina en la Argentina. Los componentes del
sistema incluían: 1) el establecimiento de una reserva local de la
antitoxina, 2) un mecanismo para la distribución de antitoxina dentro
del país, 3) la notificación de urgencia y la respuesta para los casos
sospechosos (incluida la investigación epidemiológica urgente de la
fuente alimentaria posible) y 4) la confirmación de laboratorio de los
casos sospechosos.

[Pregunta 18:]{.underline}¿Cuál es la justificación de los componentes
de este esfuerzo para el control?

[Pregunta 19: ¿]{.underline}Cómo puede, a largo plazo, monitorear la
vigilancia del botulismo en Argentina y el sistema de entrega de
antitoxina para determinar si es eficaz?

**EPÍLOGO**

Aunque el consumo de matambre es una tradición establecida en la
Argentina, se consume generalmente fresco y no para hacer encurtidos o
preservarlo a largo plazo. El matambre producido por los
establecimientos autorizados, usa nitritos disponibles comercialmente,
acidificantes u otros agentes preservativos para evitar el crecimiento
bacteriano; el matambre implicado este brote carecía de estos agentes.
El cocido insuficiente, el empaque al vacío sellado por calor y la
refrigeración inadecuada pueden haber proporcionado condiciones para que
las esporas vivas germinaran y produjeran la toxina.

El matambre que se cree es la causa del brote se cocinó a temperaturas
relativamente bajas (78-80 C o 158-176  F) durante un período de
aproximadamente 240 minutos, demasiado corto para matar todas las
esporas de *C. botulinum*. Estas esporas son difíciles de destruir
usando las técnicas convencionales de cocido. En realidad, el no
alcanzar altas temperaturas y la falta de agentes preservativos o
acidificantes pueden favorecer la germinación y elaboración de toxina.

Para preparar de manera inocua los alimentos para el enlatado o
almacenamiento a largo plazo, el Departamento de Agricultura de Estados
Unidos recomienda que todos los alimentos de bajo contenido de ácido (es
decir, alimentos con un pH 4.6, incluidas las carnes, los pescados y
mariscos, las aves de corral, la leche y hortalizas frescas) se
esterilice a temperaturas de 116 a 121C (240-250F) en cámaras de
presión operadas a 0,66 a 0,97 atm (10-15 lb/pg ^2^). A estas
temperaturas, el tiempo necesario para destruir las bacterias en los
alimentos enlatados de bajo contenido de ácido varía desde 20-100
minutos. El tiempo exacto depende de la clase de alimentos que estén
siendo enlatados, la forma de empaque y la cantidad de alimentos que se
estén cocinando.

**REFERENCIAS**

Villar RG, Shaprio RL, Autobústo S, et al. El brote del botulismo de
Tipo A entre los conductores del autobús y desarrollo de una vigilancia
de botulismo y sistema de liberación de antitoxina en la Argentina. JAMA
1999; 281:1334-1340.

Bryan FL, Anderson HW, OD de Cocineros, et al. Los procedimientos para
investigar la enfermedad transmitida por los alimentos. Asociación
Internacional de la Leche, los Alimentos, y Sanitaristas Ambientales
Inc.: Ames Iowa; 1987.

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: El botulismo en
los Estados Unidos, 1899-1996. Manual para los epidemiólogos, los
clínicos y laboratorio los trabajadores, Atlanta, GA. Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades, 1998.

Shapiro RL, Hatheway C, Becher J, Swerdlow DL. La vigilancia de
botulismo y la respuesta de urgencia. Una estrategia de salud pública
para un reto mundial. JAMA 1997; 278:433-435.

Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL. Botulismo en los Estados Unidos: Un
examen clínico y epidemiológico. Los anales de la Medicina Interna 1998;
129:221-228.

St. Louis ME, Picotear SHS, Bowering D, et al. El botulismo del ajo
cortado: El reconocimiento retardado de un brote grave. Los anales de la
Medicina Interna 1988; 108:363-68.

Townes JM. Cieslak PR, Hatheway CL, et un;. Un brote del botulismo de
Tipo A asoció con una salsa de queso comercial. Anales de la medicina
interna 1996;125:558-63.

**APÉNDICE 1**

Alimentos servidos a los conductores del autobús en el hogar en el
terminal de la ruta del autobús en la primera semana de Enero:

Boloña

Perros calientes

Matambre \*

Mate\*\*

Jamón procesado

Salsa

Salami

Jamón sólido

\* Matambre es un rollo tradicional de carne en la Argentina. En el
hogar del terminal se cortó y se sirvió en los sándwiches, generalmente
con una salsa picante.

\*\* Mate es el té verde.

[^1]: ^\*^ Esto no es el comunicado de prensa distribuido por el
    Ministerio de Salud pero se desarrolló específicamente para este
    ejercicio.