Sinistre No: XXXX

+-----------------------------------+-----------------------------------+
| #                                 |                                   |
|  Veuillez indiquer les revenus co |                                   |
| mplets du foyer quelles qu'en soi |                                   |
| t la source. Les revenus du foyer |                                   |
|  comprennent les revenus de votre |                                   |
|  conjoint/co-demandeur et peut-êt |                                   |
| re d'autres personnes de votre fo |                                   |
| yer si on compte sur elles pour a |                                   |
| ider à payer le loyer/prêt immobi |                                   |
| lier du logement. Utilisez une pa |                                   |
| ge supplémentaire si nécessaire.  |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| # Première partie                 |                                   |
| : Renseignements sur le demandeur |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| A. Nom:                           |                                   |
| \_\_\_\_\_\_                      |                                   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |                                   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |                                   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |                                   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |                                   |
|                                   |                                   |
| **B.** No. d'inscription à la     |                                   |
| FEMA:                             |                                   |
| \_\_\_\_\_\_\                     |                                   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |                                   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |                                   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |                                   |
|                                   |                                   |
| **C.** Adresse:                   |                                   |
| \_\_\_\_\_                        |                                   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |                                   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |                                   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |                                   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| ###                               |                                   |
| Deuxième partie: Revenus du foyer |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| **REVENUS DU FOYER AVANT LE       | **REVENUS DU FOYER APRES LE       |
| SINISTRE**                        | SINISTRE**                        |
|                                   |                                   |
| **D. Demandeur d'aide de la       | **G. Demandeur d'aide de la       |
| FEMA:**                           | FEMA:**                           |
|                                   |                                   |
| Revenus mensuels (brut):          | Revenus mensuels (brut):          |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_**\$**          | \_\_\_\_\_\_\_\_\_**\$**          |
|                                   |                                   |
| Nom de l'employeur/de             | Nom de l'employeur/de             |
| l'entreprise                      | l'entreprise                      |
|                                   |                                   |
| \_\_\_                            | \_\_\_                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                   |                                   |
| Adresse de la société             | Adresse de la société             |
|                                   |                                   |
| \_\_\_                            | \_\_\_                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                   |                                   |
| \_\_\_                            | \_\_\_                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                   |                                   |
| Nom du supérieur hiérarchique     | Nom du supérieur hiérarchique     |
|                                   |                                   |
| \_\_\_                            | \_\_\_                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                   |                                   |
| No. de tél. du supérieur          | No. de tél. du supérieur          |
| (\_\_                             | (\_\_                             |
| \_\_)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                   |                                   |
| **E. Conjoint / Co-demandeur**    | **H. Conjoint / Co-demandeur**    |
|                                   |                                   |
| Revenus mensuels (brut):          | Revenus mensuels (brut):          |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_**\$**          | \_\_\_\_\_\_\_\_\_**\$**          |
|                                   |                                   |
| Nom de l'employeur/de             | Nom de l'employeur/de             |
| l'entreprise                      | l'entreprise                      |
|                                   |                                   |
| \_\_\_                            | \_\_\_                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                   |                                   |
| Adresse de la société             | Adresse de la société             |
|                                   |                                   |
| \_\_\_                            | \_\_\_                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                   |                                   |
| \_\_\_                            | \_\_\_                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                   |                                   |
| Nom du supérieur hiérarchique     | Nom du supérieur hiérarchique     |
|                                   |                                   |
| \_\_\_                            | \_\_\_                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                   |                                   |
| **F. Autres** sources/Montant des | **I. Autres** sources/Montant des |
| revenus (identifier la source,    | revenus (identifier la source,    |
| ex. chômage, sécurité sociale,    | ex. chômage, sécurité sociale,    |
| pension alimentaire, rentes, etc) | pension alimentaire, rentes, etc) |
|                                   |                                   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\         | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\         |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \_\_\_\_\_\_\_**\$**              | \_\_\_\_\_\_\_**\$**              |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\         | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\         |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \_\_\_\_\_\_\_**\$**              | \_\_\_\_\_\_\_**\$**              |
|                                   |                                   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\         | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\         |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \_\_\_\_\_\_\_**\$**              | \_\_\_\_\_\_\_**\$**              |
+-----------------------------------+-----------------------------------+

Page 1 de 2

+-----------------------------------+-----------------------------------+
| ###                               |                                   |
|                                   |                                   |
| ### J. Revenus                    |                                   |
|  complets avant et après sinistre |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| **Revenus complets avant          | **Revenus complets après          |
| sinistre:**                       | sinistre:**                       |
|                                   |                                   |
| **\$**                            | **\$**                            |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|                                   |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+

K. Je certifie sous peine de commettre un parjure que toutes les
déclarations faites ci-dessus sont véridiques, complets et exacts pour
autant que je le sache et qu'elles sont faites de bonne foi . Je
comprends que la FEMA peut contacter les propriétaires, détenteurs de
prêts immobiliers, les employeurs, et autres tierces parties pour
vérifier les renseignements que j'ai fournis et que ces renseignements
sont susceptibles d'être contrôlés. Je comprends que si je fais des
déclarations fausses ou si je dissimule des informations dans le but
d'obtenir une aide en cas de sinistre, je suis en contravention avec les
lois fédérales et d'état qui sont assorties de sanctions, dont des
amendes, un emprisonnement allant jusqu'à 5 ans, ou bien des deux (18
U.S. C. 287 et 1001.)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Signature du demandeur Date

+-----------------------------------------------------------------------+
| #                                                                     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| # DECLARATION SUR LA LOI PORTANT SUR LE RESPECT DE LA VIE PRIVEE      |
|                                                                       |
| **Autorité**: L'autorité de recueillir des renseignements concernant  |
| votre demande d'assistance en raison de sinistre découle de la loi    |
| Robert T. Stafford sur l'assistance en cas d'urgence et les secours   |
| en cas de sinistre (42 U.S.C. §§ 5121-5206) et de l'Ordre exécutif    |
| 12148, et de ses amendements. L'autorité d'obtenir votre numéro de    |
| sécurité sociale découle de la loi sur l'amélioration du recouvrement |
| des dettes de 1996, 31 U.S.C. §§ 3325(d), et 7701(c)(1).              |
|                                                                       |
| **Buts pricipaux:** Ces renseignements sont nécessaires pour          |
| déterminer votre éligibilité quant à l'assistance en cas de sinistre  |
| et pour vous mettre en contact avec les ressources appropriées pour   |
| l'assistance.                                                         |
|                                                                       |
| **Usages courrants:** Les renseignements peuvent être transmis aux    |
| agences fédérales et d'état qui fournissent de l'aide en cas de       |
| sinistre, ainsi qu'aux organismes et agences auprès desquelles vous   |
| cherchez à obtenir de l'aide. Ils peuvent également être transmis à   |
| des assureurs ou organismes de prêts s'occupant de vo biens           |
| endomagés, à d'autres fournisseurs d'aide en cas de sinistre pour     |
| s'assurer que l'aide ne fait pas double emploi, et avec des agences   |
| gouvernementales d'état et locales pour encourager des mesures de     |
| réduction de risques pour réduire les domages répétés dus aux         |
| sinistres. Ils peuvent également être communiqués aux organismes      |
| responsables du maintien de l'ordre au niveau national, de l'état, et |
| local lorsqu'il y a eu violation ou violation possible de la loi, ou  |
| à une autre agence ou à un tribunal dans le cas où l'Etat est partie  |
| prenante dans une action en justice. Il se peut également que nous    |
| révélions de tels renseignements à une agence fédérale, d'état, ou    |
| locale lorsque nous demandons des rensignements se rapportant à la    |
| décision d'une agence de délivrer une subvention ou autre allocation, |
| ou dans certaines circonstances quand une agence fédérale nous        |
| demande de tels renseignements dans un but similaire. Ces             |
| renseignements peuvent également être communiqués à l'OMB en rapport  |
| avec la législation sur l'aide privée dans le cadre de la circulaire  |
| A-19 OMB, et à l'Administration des archives et documents nationaux   |
| pour des inspections portant sur la gestion des documents dans le     |
| cadre de la loi 44 U.S.C. 2904 et 2906.                               |
|                                                                       |
| **Divulgations obligatoires ou librement consenties:** Il est         |
| obligatoire que vous nous transmettiez ces renseignements afin de     |
| déterminer votre éligibilité à recevoir de l'assistance. Le fait de   |
| ne pas fournir ces renseignements aura pour conséquence de retarder   |
| ou de faire rejeter votre demande d'assistance. Prière de remplir ce  |
| formulaire et de l'envoyer à la FEMA à l'adresse suivante: FEMA --    |
| MRA Recertification; National Processing Service Center; P.O. Box     |
| 10055; Hyattsville, MD 20782-7055; ou de l'envoyer par fax à: FEMA -- |
| MRA Recertification, 1-800-827-8112.                                  |
+-----------------------------------------------------------------------+
| #                                                                     |
| ### DECLARATION CONCERNANT LA DIVULGATION DE LA CHARGE DES FORMALITES |
|                                                                       |
| "La FEMA a déterminé que le temps qu'il faut au public pour remplir   |
| le formulaire de "Déclaration sur les revenus du foyer" était en      |
| moyenne de 25 minutes par réponse". Cette estimation comprend le      |
| temps nécessaire pour examiner les instructions et pour remplir le    |
| formulaire. Prière d'envoyer vos remarques concernant l'exactitude de |
| cette estimation de la charge ainsi que vos suggestions à:            |
| Information Collections Management, Paperwork Reduction Project       |
| (3067-0009), Federal Emergency Management Agency, 500 C Street, SW,   |
| Washington, DC 20472. NOTA BENE: Ne pas envoyer votre formulaire      |
| rempli à cette adresse. De par la loi, vous n'êtes pas obligé de      |
| donner votre réaction à moins que le numéro de contrôle de l'OMB ne   |
| soit courant.                                                         |
+-----------------------------------------------------------------------+

> Page 2 de 2

INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE DECLARATION SUR LES REVENUS
DU FOYER

Pour remplir ce formulaire, il vous faudra savoir:

-   Votre numéro d'inscription à la FEMA

-   Votre adresse postale actuelle

-   TOUTES les sources de revenus, y compris:

    -   Des renseignements sur l'emploi avant et après sinistre pour
        votre foyer (nom de l'employeur, adresse, nom du supérieur, son
        No. de tél. et le(s) montants bruts

    -   Les revenus bruts hebdomadaires, mensuels, ou annuels (en
        choisir un) de toutes les sources

    -   Des renseignements sur les allocations chômage (montants, date
        de début et date d'expiration des allocations)

    -   Les autres sources de revenus du foyer (allocations chômage,
        allocations de la sécurité sociale, pensions, pension
        alimentaire, membres adultes du foyer qui contribuent aux
        dépenses du foyer, etc.)

**Première partie: Renseignements sur le demandeur**

A. Mettez votre nom en majuscules (Nom de famille, prénom, initiale) tel
qu'il figure sur votre formulaire d'inscription pour assistance en cas
de sinistre.

B. Mettez votre numéro d'inscription à la FEMA. Ce numéro vous a été
fourni au moment de votre inscription et se trouve sur la correspondance
de la FEMA.

C. Mettez l'adresse complète de votre lieu de résidence (numéro de la
rue, rue, ville, état, et code postal).

**Deuxième partie: Renseignements sur les revenus du foyer**

D. Indiquez les revenus mensuels brut du **demandeur** d'aide de la FEMA
**d'avant le sinistre**. Mettez le nom de l'employeur en majuscules (si
la personne travaille à son compte, mettez le nom de l'entreprise) et
l'adresse complète du lieu de l'emploi/de l'entreprise. Les employés
doivent mettre le nom de leur supérieur hiérarchique, et un numéro de
téléphone où le supérieur peut être joint.

E. Indiquez les revenus mensuels brut **du conjoint/co-demandeur**
d'aide de la FEMA **d'avant le sinistre**. Mettez le nom de l'employeur
en majuscules (si la personne travaille à son compte, mettez le nom de
l'entreprise) et l'adresse complète du lieu de l'emploi/de l'entreprise.
Les employés doivent mettre le nom de leur supérieur hiérarchique, et un
numéro de téléphone où le supérieur peut être joint

F. Identifiez les autres sources de revenus du foyer **du demandeur**
d'aide de la FEMA **d'avant le sinistre** (c-à-d le(s) autre(s)
adulte(s) du foyer qui contribue(nt) aux dépenses du foyer, les
allocations retraite, les allocation invalidité, les allocations de la
sécurité sociale, les rentes, les loyers, etc.) Précisez le montant du
revenu mensuel brut pour chaque source. (Si vous avez besoin de lignes
supplémentaires, veuillez ajouter une page).

G. Indiquez les revenus mensuels brut du **demandeur** d'aide de la FEMA
**d'après le sinistre**. Mettez le nom de l'employeur en majuscules (si
la personne travaille à son compte, mettez le nom de l'entreprise) et
l'adresse complète du lieu de l'emploi/de l'entreprise. Les employés
doivent mettre le nom de leur supérieur hiérarchique, et un numéro de
téléphone où le supérieur peut être joint (les personnes travaillant à
leur compte doivent identifier leurs revenus avant et après le sinistre;
les employés ne doirent remplir que la partie "G" s'ils sont
actuellement employés, y compris pour les emplois à temps partiel et
temporaires).

H. Indiquez les revenus mensuels brut du **conjoint/co-demandeur**
d'aide de la FEMA **d'après le sinistre**. Mettez le nom de l'employeur
en majuscules (si la personne travaille à son compte, mettez le nom de
l'entreprise) et l'adresse complète du lieu de l'emploi/de l'entreprise.
Les employés doivent mettre le nom de leur supérieur hiérarchique, et un
numéro de téléphone où le supérieur peut être joint (les personnes
travaillant à leur compte doivent identifier leurs revenus avant et
après le sinistre; les employés ne doirent rempir que la partie "H"
s'ils sont actuellement employés, y compris pour les emplois à temps
partiel et temporaires).

I. Identifiez les autres sources de revenus du foyer **du demandeur**
d'aide de la FEMA **d'après le sinistre** (c-à-d le(s) autre(s)
adulte(s) du foyer qui contribue(nt) aux dépenses du foyer, les
allocations retraites, les allocations invalidité, les allocations de la
sécurité sociale, les rentes, les loyers, etc.) Précisez le montant du
revenu mensuel brut pour chaque source. (Si vous avez besoin de lignes
supplémentaires, veuillez ajouter une page. Mettez toujours le nom et le
numéro d'inscription du demandeur d'aide de la FEMA sur tous les
courriers.

J. Montant total des revenus avant et après sinistre. On parvient à ce
total en ajoutant tous les revenus qui ont été identifiés dans la
colonne Revenus du foyer avant sinistre et ceux qui figurent dans la
colonne Revenus du foyer après sinistre.

K. Veuillez inscrire votre nom, signer et dater ce formulaire UNIQUEMENT
APRES AVOIR LU CE PARAGRAPHE. En signant ce formulaire, vous déclarez
que les renseignements qui y figurent sont véridiques et exacts et que
vous comprenez les sanctions découlant de fausses déclarations. Pour
être considéré pour de l'aide aux prêts et loyers, il faut que ce
formulaire soit rempli, signé et daté.

> (French)