# ![](media/image1.png){width="1.0402777777777779in" height="1.2486111111111111in"}Refeições escolares gratuitas e a preço reduzido

#  formulários de solicitação e verificação

#  

# ano escolar \_\_\_\_\_-\_\_\_\_\_

# Instruções para distritos escolares

Este pacote contém:

As informações **necessárias** que *devem* ser fornecidas às famílias:

-   Carta às famílias

-   Formulário de Solicitação de refeições escolares gratuitas e a preço
    reduzido

Materiais informativos sobre a verificação e qualificação

-   Notificação de seleção para verificação de qualificação

-   Carta com os resultados da verificação

Materiais **opcionais** relacionados ao formulário de solicitação que
*podem* ser fornecidos às famílias:

-   Informações compartilhadas com Medicaid/SCHIP

-   Informações compartilhadas com outros programas

As páginas foram planejadas para serem impressas em papel de 23,37 por
30,25 cm. Algumas páginas podem ser impressas em frente e verso. Você
precisará identificar os benefícios que são oferecidos na sua escola,
tais como lanches após o termino das aulas. **\[Campos em negrito entre
colchetes\]** indicam onde você precisa inserir informações específicas
sobre o distrito escolar. Por exemplo, você deve incluir o número de
telefone gratuito de seu distrito para assistência relativa à
verificação e aos materiais de verificação. Se estes materiais não foram
modificados para incluir o nome do seu estado para Assistência
Temporária às Famílias Carentes (TANF), do Programa estadual de seguro
de saúde infantil (SCHIP), ou, se aplicável, para adicionar o Programa
de distribuição de alimentos em reservas indígenas (FDPIR), acrescente
estas informações quando for necessário. Se você fizer mudanças
adicionais, deverá submeter o seu pacote de solicitação para aprovação
junto à Secretaria do seu Estado.

Este protótipo de pacote de solicitação inclui informações relativas à
exclusão de ajuda de custo habitacional para beneficiários da Iniciativa
de privatização de moradias militares (Military Housing Privatization
Initiative). Se isto não for pertinente ao seu distrito escolar, faça as
modificações adequadas.

Se tiver alguma dúvida, entre em contato com:

**\[State agency address\]**

**\[Insert School District Letterhead\]**

Caro(a) Pai/Mãe/Guardião:

##### As crianças precisam de refeições saudáveis para aprender. A \[Name of School\] oferece refeições saudáveis todos os dias de aula. O café da manhã custa \[\$\]; o almoço custa \[\$\]. Seus filhos podem estar qualificados a receber refeições gratuitas ou refeições a preço reduzido. O preço reduzido é \[\$\] para o café da manhã e \[\$\] para o almoço.

1*.* **Eu preciso preencher uma solicitação para cada criança?** Não.
Preencha o formulário de solicitação para pedir refeições gratuitas ou a
preço reduzido. [Use um Formulário de Solicitação de refeições escolares
gratuitas e a preço reduzido para todos os estudantes de sua
família.]{.underline} Nós não podemos aprovar formulários de solicitação
incompletos; portanto, não deixe de fornecer todas as informações
exigidas. **Envie o formulário de solicitação preenchido para: \[name,
address, phone number\].**

**2. Quem pode receber refeições gratuitas?** Crianças de famílias que
recebam Food Stamps (cupons para aquisição de alimentos) ou TANF, e a
maioria das crianças em lares adotivos temporários, podem receber
refeições gratuitas independentemente da sua renda familiar. Seus filhos
também poderão receber refeições gratuitas caso sua renda familiar
esteja dentro dos limites estipulados pelas diretrizes federais sobre
renda (Federal Income Guidelines).

**3. Crianças sem-teto, fugitivas e migrantes podem receber refeições
gratuitas?** Se você não foi informado se a(s) sua(s) criança(s)
receberá(rão) refeições gratuitas, por favor, ligue para **\[school,
homeless liaison or migrant coordinator\]** para saber se ela(s) tem/têm
direito a este benefício.

**4. Quem pode receber refeições a preço reduzido?** Seus filhos podem
receber refeições a preço reduzido caso sua renda familiar esteja dentro
dos limites para "preço reduzido" da Tabela federal de renda (Federal
Income Chart), exibida neste requerimento.

**5. Eu devo preencher um formulário de solicitação se recebi uma carta
neste ano letivo dizendo que meus filhos foram aprovados para receber
refeições gratuitas ou a preço reduzido?** Por favor, leia com atenção a
carta que você recebeu e siga suas instruções. Ligue para a escola no
número **\[phone number\]** caso tenha dúvidas.

**6. Eu recebo WIC. Meu(s) filho(s) pode(m) receber refeições gratuitas?
As crianças de famílias participantes do WIC [podem]{.underline} estar
qualificadas a receber refeições gratuitas ou a preço reduzido. Por
favor, preencha um formulário de solicitação.**

**7. As informações fornecidas por mim serão averiguadas?** Sim, podemos
pedir que você envie documentos que comprovem as informações fornecidas.

**8. Se me qualificar agora, posso apresentar outro formulário de
solicitação no futuro?** Sim. Você pode fazer outro formulário de
solicitação a qualquer momento durante o ano letivo caso sua família
aumente, sua renda diminua, ou você comece a receber cupons de
alimentação (Food Stamps), TANF ou outros benefícios. Se você perder seu
emprego, seus filhos podem estar qualificados a receber refeições
gratuitas ou a preço reduzido.

**9. E se eu discordar da decisão da escola sobre o meu formulário de
solicitação?** Você deve falar com os funcionários da escola. Você
também pode solicitar uma audiência telefonando ou escrevendo para:
**\[name, address, phone number\]**.

**10. Posso solicitar o benefício mesmo que alguém da minha família não
seja cidadão dos EUA?** Sim. Você ou seu(s) filho(s) não precisam ser
cidadãos dos EUA para se qualificarem a receber refeições gratuitas ou a
preço reduzido.

**11. Quem devo incluir como membro da minha família?** Você deve
incluir todas as pessoas que vivem em seu ambiente familiar, sejam elas
parentes seus ou não (tais como avós, outros parentes, ou amigos). Você
deve incluir a si mesmo e a todas as crianças que moram com você.

**12. E se a minha renda não for sempre a mesma?** Informe a quantia que
recebe normalmente. Por exemplo: se você costuma receber US\$ 1.000 por
mês, mas não trabalhou alguns dias no mês passado e recebeu apenas US\$
900, informe que recebe US\$ 1.000 por mês. Se você costuma receber hora
extra normalmente, inclua o valor; se você só recebe hora extra
ocasionalmente, não inclua.

**13. Nós somos militares, devemos classificar a nossa ajuda de custo
habitacional como renda?** Se sua moradia é parte da Iniciativa de
Privatização de Moradias Militares (Military Housing Privatization
Initiative), não inclua a ajuda de custo habitacional como renda. Todas
as outras ajudas de custo devem ser incluídas em sua renda bruta.

Se você tiver outras dúvidas ou precisar de ajuda, ligue para **\[phone
number\].**

*Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: **\[phone number\].***

*Si vous voudriez d'aide, contactez nous au numero: **\[phone
number\].***

Atenciosamente,

**\[signature\]**

**Instruções para FAZER O PEDIDO**

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Se sua família recebe Cupons de alimentação (FOOD STAMPS) OU TANF,  |
| siga as seguintes instruções:**                                       |
|                                                                       |
| **Parte 1:** Informe o nome da(s) criança(s), o nome da escola e a    |
| série em que ela(s) estuda(m), e o número do seu caso de cupom de     |
| alimentação (Food Stamp) ou TANF.                                     |
|                                                                       |
| **Parte 2:** Marque a opção apropriada, se houver alguma.             |
|                                                                       |
| **Parte 3:** Pule esta parte.                                         |
|                                                                       |
| **Parte 4:** Pule esta parte.                                         |
|                                                                       |
| **Parte 5:** Assine o formulário. Não é necessário fornecer um número |
| de seguro social.                                                     |
|                                                                       |
| **Parte 6:** Responda esta pergunta se quiser.                        |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Marque a opção apropriada e entre em contato com \[your school,     |
| homeless liaison, migrant coordinator\].**                            |
|                                                                       |
| **Preencha o pedido de solicitação seguindo as instruções para Todas  |
| as outras famílias.**                                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Se você está solicitando o benefício para uma criança em lar        |
| adotivo temporário, siga estas instruções:**                          |
|                                                                       |
| **Parte 1:** **Use um formulário de solicitação para cada criança em  |
| lar adotivo temporário.** Informe o nome da criança, o nome da        |
| escola, e a série na qual ela estuda.                                 |
|                                                                       |
| **Parte 2:** Pule esta parte.                                         |
|                                                                       |
| **Parte 3:** Marque uma opção e informe a renda mensal para uso       |
| pessoal da criança, se houver uma.                                    |
|                                                                       |
| **Parte 4:** Pule esta parte.                                         |
|                                                                       |
| **Parte 5:** Assine o formulário. Não é necessário fornecer um número |
| de seguro social.                                                     |
|                                                                       |
| **Parte 6:** Responda esta pergunta se quiser.                        |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Todas as outras famílias, inclusive famílias participantes do WIC,  |
| sigam estas instruções:**                                             |
|                                                                       |
| **Parte 1:** Informe o nome de cada criança, o nome da escola, e a    |
| série na qual ela estuda.                                             |
|                                                                       |
| **Parte 2:** Marque a opção apropriada, se houver alguma.             |
|                                                                       |
| **Parte 3:** Pule esta parte.                                         |
|                                                                       |
| **Parte 4:** Siga estas instruções para informar a renda familiar     |
| total do último mês.                                                  |
|                                                                       |
| > **Coluna 1--Nome:** Informe o nome e sobrenome de **todas** as      |
| > pessoas que vivem em seu ambiente familiar, sejam elas parentes     |
| > seus ou não (tais como avós, outros parentes, ou amigos). Você deve |
| > incluir a si mesmo e todas as crianças que moram com você. Anexe    |
| > outra folha de papel se for preciso.                                |
| >                                                                     |
| > **Coluna 2** --**Renda bruta no último mês e freqüência do          |
| > recebimento**. Ao lado do nome de cada pessoa, informe todos os     |
| > tipos de renda que ela recebeu no último mês, e a freqüência do     |
| > recebimento. Por exemplo, *remuneração de trabalho:* Informe a      |
| > **renda bruta** de cada pessoa proveniente de remuneração de        |
| > trabalho. Isso não é o mesmo que salário líquido. **Renda bruta é o |
| > valor recebido antes dos impostos e outros descontos.** O valor     |
| > deve estar no canhoto de seu contracheque, ou seu chefe pode lhe    |
| > informar. [Ao lado da quantia, escreva a freqüência do recebimento  |
| > (semanalmente, a cada duas semanas, duas vezes ao mês, ou           |
| > mensalmente).]{.underline} *Todos os outros rendimentos:* Informe a |
| > quantia que cada pessoa recebeu no último mês proveniente de        |
| > assistência social, pensão alimentícia a filhos, pensão alimentícia |
| > a ex-cônjuge, (segunda coluna) pensões, aposentadoria, Seguro       |
| > Social (terceira coluna), e Todas as outras fontes de renda (quarta |
| > coluna). Na coluna "Todas as Outras", inclua Compensação            |
| > Trabalhista, seguro desemprego, benefícios de greve, Rendimento de  |
| > segurança suplementar (Supplemental Security Income, ou SSI),       |
| > benefícios a veteranos (VA benefits), benefícios por incapacidade,  |
| > contribuições regulares de pessoas que não vivem em seu ambiente    |
| > familiar, e Qualquer outro rendimento. Informe o rendimento líquido |
| > de negócios próprios, fazendas, ou renda de alugueis. [Ao lado da   |
| > quantia, escreva a freqüência do recebimento]{.underline}. Se você  |
| > faz parte da Iniciativa de Privatização de Moradias Militares       |
| > (Military Housing Privatization Initiative), não inclua esta ajuda  |
| > de custo habitacional.                                              |
| >                                                                     |
| > **Coluna 3--Marque caso não haja renda:** Se a pessoa não tiver     |
| > nenhuma renda, marque esta opção.                                   |
|                                                                       |
| **Parte 5:** Um membro adulto da família deve assinar o formulário e  |
| informar o seu Número de Seguro Social ou marcar o quadrado caso ele  |
| não tenha um.                                                         |
|                                                                       |
| **Parte 6:** Responda esta pergunta se quiser.                        |
+-----------------------------------------------------------------------+

**SOLICITAÇÃO familiar de refeições escolares gratuitas e a preço
reduzido**

+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| **Parte 1.      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Crianças na     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| escola (use um  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| requerimento    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| separado para   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| cada criança em |   |         |     |    |   |           |          |   |
| lar adotivo     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| temporário).**  |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| Nome de todas   |   | Nome da |     | S  | N |           |          |   |
| as crianças na  |   | escola  |     | ér | ú |           |          |   |
| escola\         |   |         |     | ie | m |           |          |   |
| (Nome, inicial  |   |         |     |    | e |           |          |   |
| do nome do      |   |         |     |    | r |           |          |   |
| meio,           |   |         |     |    | o |           |          |   |
| sobrenome)      |   |         |     |    | d |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | c |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | s |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | d |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | C |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | u |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | p |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | m |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | d |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | A |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | l |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | i |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | m |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | n |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | t |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ç |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ã |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ( |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | F |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | d |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | S |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | t |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | m |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | p |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ) |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | u |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | T |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | A |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | N |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | F |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | : |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ( |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | s |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | h |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | u |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | v |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | r |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | l |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | g |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | u |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | m |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ) |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | . |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | * |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | * |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | P |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | u |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | l |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | p |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | r |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | P |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | r |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | t |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | 5 |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | s |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | v |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | c |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ê |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | t |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | i |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | v |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | r |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | u |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | m |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | n |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ú |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | m |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | r |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | d |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | c |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | s |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | d |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | C |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | u |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | p |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | m |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | d |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | A |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | l |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | i |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | m |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | e |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | n |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | t |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ç |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ã |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ( |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | F |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | d |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | S |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | t |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | a |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | m |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | p |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | ) |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | o |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | u |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | T |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | A |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | N |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | F |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | * |           |          |   |
|                 |   |         |     |    | * |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| **Parte 2. Se a |   |         |     |    |   |           |          |   |
| criança para    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| quem está sendo |   |         |     |    |   |           |          |   |
| feita a         |   |         |     |    |   |           |          |   |
| requisição for  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| sem-teto,       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| migrante, ou    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| fugitiva,       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| marque a opção  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| apropriada e    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| ligue para      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \[your school,  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| homeless        |   |         |     |    |   |           |          |   |
| liaison,        |   |         |     |    |   |           |          |   |
| migrant         |   |         |     |    |   |           |          |   |
| coordinator at  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| phone #\]**     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Sem-teto       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Migrante       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Fugitiva       |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| **Parte 3.      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Criança em lar  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| adotivo         |   |         |     |    |   |           |          |   |
| temporário**    |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| Se este         |   |         |     |    |   |           |          |   |
| formulário de   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| solicitação     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| está sendo      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| feito para uma  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| criança que é   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| r               |   |         |     |    |   |           |          |   |
| esponsabilidade |   |         |     |    |   |           |          |   |
| legal de uma    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| agência de      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| assistência     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| social ou de um |   |         |     |    |   |           |          |   |
| tribunal,       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| marque este     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| quadrado  e    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| informe o valor |   |         |     |    |   |           |          |   |
| da renda mensal |   |         |     |    |   |           |          |   |
| para uso        |   |         |     |    |   |           |          |   |
| pessoal da      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| criança:        |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \$\_\_\_        |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_. |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Pule para a     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Parte 5.        |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| **Parte 4.      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Renda bruta     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| total da        |   |         |     |    |   |           |          |   |
| família---Você  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| deve informar o |   |         |     |    |   |           |          |   |
| valor e a       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| freqüência**    |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| **1. Nome\      | * |         |     |    |   |           |          | * |
| **(Relacione    | * |         |     |    |   |           |          | * |
| todas as        | 2 |         |     |    |   |           |          | 3 |
| pessoas que     | . |         |     |    |   |           |          | . |
| vivem em seu    | R |         |     |    |   |           |          | M |
| ambiente        | e |         |     |    |   |           |          | a |
| familiar)       | n |         |     |    |   |           |          | r |
|                 | d |         |     |    |   |           |          | q |
|                 | a |         |     |    |   |           |          | u |
|                 | b |         |     |    |   |           |          | e |
|                 | r |         |     |    |   |           |          | s |
|                 | u |         |     |    |   |           |          | e |
|                 | t |         |     |    |   |           |          | n |
|                 | a |         |     |    |   |           |          | ã |
|                 | e |         |     |    |   |           |          | o |
|                 | f |         |     |    |   |           |          | h |
|                 | r |         |     |    |   |           |          | o |
|                 | e |         |     |    |   |           |          | u |
|                 | q |         |     |    |   |           |          | v |
|                 | ü |         |     |    |   |           |          | e |
|                 | ê |         |     |    |   |           |          | r |
|                 | n |         |     |    |   |           |          | n |
|                 | c |         |     |    |   |           |          | e |
|                 | i |         |     |    |   |           |          | n |
|                 | a |         |     |    |   |           |          | h |
|                 | d |         |     |    |   |           |          | u |
|                 | e |         |     |    |   |           |          | m |
|                 | s |         |     |    |   |           |          | a |
|                 | e |         |     |    |   |           |          | r |
|                 | u |         |     |    |   |           |          | e |
|                 | r |         |     |    |   |           |          | n |
|                 | e |         |     |    |   |           |          | d |
|                 | c |         |     |    |   |           |          | a |
|                 | e |         |     |    |   |           |          | * |
|                 | b |         |     |    |   |           |          | * |
|                 | i |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | m |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | t |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | o |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | * |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | * |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | * |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | E |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | x |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | m |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | p |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | l |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | o |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | : |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | U |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | S |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | $ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 1 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 0 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 0 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | / |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | m |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | l |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | m |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | t |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | U |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | S |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | $ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 1 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 0 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 0 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | / |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | d |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | u |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | v |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | z |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | o |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | m |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | ê |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | U |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | S |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | $ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 1 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 0 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 0 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | / |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | c |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | d |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | d |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | u |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | m |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | $ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 1 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 0 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | 0 |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | / |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | m |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | l |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | m |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | t |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | * |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
|                 | R |         | As  |    |   | Pensões,  | Todos os |   |
|                 | e |         | sis |    |   | apose     | outros   |   |
|                 | m |         | tên |    |   | ntadoria, | ren      |   |
|                 | u |         | cia |    |   | Seguro    | dimentos |   |
|                 | n |         | s   |    |   | Social    |          |   |
|                 | e |         | oci |    |   |           |          |   |
|                 | r |         | al, |    |   |           |          |   |
|                 | a |         | p   |    |   |           |          |   |
|                 | ç |         | ens |    |   |           |          |   |
|                 | ã |         | ões |    |   |           |          |   |
|                 | o |         | ali |    |   |           |          |   |
|                 | d |         | men |    |   |           |          |   |
|                 | e |         | tíc |    |   |           |          |   |
|                 | t |         | ias |    |   |           |          |   |
|                 | r |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | b |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | l |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | h |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | o |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | t |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | d |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | d |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | c |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | o |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | t |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | o |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | s |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| *(Exemplo)\     | U |         | U   |    |   | US\$[1    | \$\_\_\  | - |
| Jane Smith*     | S |         | S\$ |    |   | 00/mensal | _\_\_\_/ |   |
|                 | \ |         | [15 |    |   | mente]{.u | \_\_\_\_ |   |
|                 | $ |         | 0/s |    |   | nderline} | \_\_\_\_ |   |
|                 | [ |         | ema |    |   |           |          |   |
|                 | 2 |         | nal |    |   |           |          |   |
|                 | 0 |         | men |    |   |           |          |   |
|                 | 0 |         | te] |    |   |           |          |   |
|                 | / |         | {.u |    |   |           |          |   |
|                 | s |         | nde |    |   |           |          |   |
|                 | e |         | rli |    |   |           |          |   |
|                 | m |         | ne} |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | a |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | l |         |     |    |   |           |          |   |
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|                 | ] |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | { |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | . |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | u |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | d |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | r |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | l |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | i |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | n |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | e |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | } |         |     |    |   |           |          |   |
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|                 | \ |         | \_\ |    |   | _/\_\_\_\ | _/\_\_\_ |   |
|                 | _ |         | _\_ |    |   | _\_\_\_\_ | \_\_\_\_ |   |
|                 | \ |         | \_\ |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         | _/\ |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         | _\_ |    |   |           |          |   |
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|                 | \ |         | \_\ |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         | _/\ |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         | _\_ |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         | \_\ |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         | _\_ |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         | \_\ |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         | _\_ |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | / |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | \ |         |     |    |   |           |          |   |
|                 | _ |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| **Parte 5.      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Assinatura e    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| número do       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Seguro Social   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| (Um adulto deve |   |         |     |    |   |           |          |   |
| assinar)**      |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| Um membro       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| adulto da       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| família deve    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| assinar o       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| formulário de   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| solicitação. Se |   |         |     |    |   |           |          |   |
| a Parte 4       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| estiver         |   |         |     |    |   |           |          |   |
| preenchida, o   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| adulto          |   |         |     |    |   |           |          |   |
| signatário do   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| formulário de   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| solicitação     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| deve informar   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| seu Número de   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Seguro Social   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| ou marcar a     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| opção "eu não   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| tenho um Número |   |         |     |    |   |           |          |   |
| de Seguro       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Social". (Veja  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| a Declaração da |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Lei de          |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Privacidade no  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| verso desta     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| página).        |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| *Eu certifico   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| (juro) que      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| todas as        |   |         |     |    |   |           |          |   |
| informações     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| neste           |   |         |     |    |   |           |          |   |
| requerimento    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| são verdadeiras |   |         |     |    |   |           |          |   |
| e que informei  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| todos os meus   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| rendimentos.    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Estou ciente de |   |         |     |    |   |           |          |   |
| que a escola    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| obterá fundos   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| federais com    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| base nas        |   |         |     |    |   |           |          |   |
| informações que |   |         |     |    |   |           |          |   |
| eu forneci.     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Estou ciente de |   |         |     |    |   |           |          |   |
| que os          |   |         |     |    |   |           |          |   |
| funcionários da |   |         |     |    |   |           |          |   |
| escola podem    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| averiguar       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| (verificar) as  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| informações. Eu |   |         |     |    |   |           |          |   |
| estou ciente de |   |         |     |    |   |           |          |   |
| que, caso eu    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| tenha fornecido |   |         |     |    |   |           |          |   |
| informações     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| falsas          |   |         |     |    |   |           |          |   |
| pr              |   |         |     |    |   |           |          |   |
| opositadamente, |   |         |     |    |   |           |          |   |
| os meus filhos  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| podem perder os |   |         |     |    |   |           |          |   |
| benefícios      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| alimentares, e  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| eu posso ser    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| processado.*    |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Assine aqui:    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| X\_\_           |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_Nome |   |         |     |    |   |           |          |   |
| em letra de     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| forma:\_\       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_Data: |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Endereço:\_\_\  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_Número |   |         |     |    |   |           |          |   |
| de              |   |         |     |    |   |           |          |   |
| telefo          |   |         |     |    |   |           |          |   |
| ne:\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Número de       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Seguro Social:  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_ \_\_       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_ - \_\_     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_ - \_\_     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_ \_\_ \_\_  |   |         |     |    |   |           |          |   |
|  eu não tenho  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| um Número de    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Seguro Social   |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| **Parte 6.      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Identidades     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| étnicas e       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| raciais das     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| crianças        |   |         |     |    |   |           |          |   |
| (opcional)**    |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| [Marque uma ou  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| mais            |   |         |     |    |   |           |          |   |
| identidades     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| raciai          |   |         |     |    |   |           |          |   |
| s:]{.underline} |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| [Marque uma     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| identidade      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| étnic           |   |         |     |    |   |           |          |   |
| a:]{.underline} |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| -   Asiática   |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     Índia       |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     americana   |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     ou nativa   |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     do alasca  |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     Hispânica   |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     ou Latina   |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| -   Branca     |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     Nativa do   |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     Havaí ou de |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     Outra Ilha  |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     do Pacífico |   |         |     |    |   |           |          |   |
|      Não       |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     Hispânica   |   |         |     |    |   |           |          |   |
|     nem Latina  |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
|  Negra ou      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Afro-Americana  |   |         |     |    |   |           |          |   |
|  Outra         |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| **Não preencha  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| esta parte.     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Apenas para uso |   |         |     |    |   |           |          |   |
| da escola.**    |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+
| Annual Income   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Conversion:     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Weekly x 52,    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Every 2 Weeks x |   |         |     |    |   |           |          |   |
| 26, Twice A     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Month x 24      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Monthly x 12    |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Total Income:   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Per:  Week,   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Every 2 Weeks,  |   |         |     |    |   |           |          |   |
|  Twice A       |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Month,  Month, |   |         |     |    |   |           |          |   |
|  Year          |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Household size: |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \               |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Categorical     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Eligibility:    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_ Date     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Withdrawn:      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_Eligibility: |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Free\_\_\_      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Reduced\_\_\_   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Denied\_\_\_    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Reason:         |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \               |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Temporary:      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Free\_\_\_\_\_  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Re              |   |         |     |    |   |           |          |   |
| duced\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Time Period:    |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\         |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| (expires after  |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| days)           |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Determining     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Official's      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Signature:      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_          |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Date:           |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\   |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
|                 |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Confirming      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Official's      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Signature:      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_          |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Date:           |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Determining     |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Official's      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Signature:      |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_          |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_ |   |         |     |    |   |           |          |   |
| Date:           |   |         |     |    |   |           |          |   |
| \_\_\_\_\_\_    |   |         |     |    |   |           |          |   |
+-----------------+---+---------+-----+----+---+-----------+----------+---+

**Suas crianças podem estar qualificadas a receber refeições gratuitas
ou a preço reduzido caso a sua renda familiar esteja dentro dos limites
desta tabela.**

**Declaração da Lei de Privacidade: Isto explica como usaremos as
informações que você nos forneceu.**

A Lei Nacional Richard B. Russell de Almoço escolar exige as informações
neste requerimento. Você não é obrigado a fornecer as informações, mas
se não o fizer, não poderemos aprovar seu filho no programa de refeições
gratuitas ou a preço reduzido. Você deve incluir o número de seguro
social do membro adulto da família que assina este formulário de
solicitação. O Número de Seguro Social não é exigido quando você estiver
solicitando o benefício para uma criança em lar adotivo temporário, ou
quando você informar o número de seu caso no Programa de Cupons
Alimentares (Food Stamp Program), no Programa de Assistência temporária
a famílias carentes (Temporary Assistance for Needy Families - TANF), ou
no Programa de Distribuição de Alimentos em Reservas Indígenas (Food
Distribution Program on Indian Reservations - FDPIR), ou outra
identificação para seu filho no FDPIR, ou quando você indicar que o
adulto da família que assina este documento não tem um número de seguro
social. Nós usaremos as suas informações para determinar se o seu filho
é elegível para receber refeições gratuitas ou a preço reduzido, e para
a administração e imposição dos programas de almoço e café da manhã.
podeREmos compartilhar suas informações sobre qualificação com programas
educacionais, nutricionais e de saúde para ajudá-los a avaliar,
financiar, ou determinar benefícios para os seus programas; com
auditores, para a avaliação de programas; e com autoridades policiais,
para ajudá-las a analisar violações de normas do programa.

**Declaração de não-discriminação: Isto explica o que deve fazer, caso
acredite que foi tratado injustamente.** De acordo com as leis federais
e com as normas do Departamento de Agricultura dos EUA, esta instituição
está proibida de discriminar com base em raça, cor, nacionalidade, sexo,
idade, ou deficiência. Para registrar uma queixa de discriminação,
escreva para *USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence
Avenue, SW, Washington DC 20250-9410* ou ligue para 800-795-3272 ou
202-720-6382 (TTY). O USDA é um empregador e fornecedor de oportunidades
iguais.

**Informações compartilhadas com Medicaid/SCHIP**

Caro(a) Pai/Mãe/Guardião:

Se os seus filhos recebem refeições escolares gratuitas ou a preço
reduzido, eles também podem estar habilitados a receber seguro saúde
gratuito ou de baixo custo através do Medicaid ou do Programa estadual
de seguro saúde infantil (State Children\'s Health Insurance Program -
SCHIP). Crianças com seguro saúde têm mais chances de receber cuidados
médicos regularmente e estão menos sujeitas a perder aulas por motivo de
doença.

O Seguro Saúde é tão importante para o bem-estar das crianças, **que**
**a lei nos permite informar ao Medicaid e ao SCHIP que os seus filhos
estão qualificados a receber refeições gratuitas ou a preço reduzido, *a
menos que você peça que não façamos isso***. O Medicaid e o SCHIP usam
as informações apenas para identificar crianças que possam estar
qualificadas a participar de seus programas. Os funcionários podem
contatá-lo para oferecer tais programas a seus filhos (o preenchimento
do Formulário de Solicitação de Refeições escolares Gratuitas e a Preço
Reduzido não inscreve automaticamente seus filhos nos programas de
seguro saúde).

Se você não quiser que as suas informações sejam compartilhadas com o
Medicaid ou com o SCHIP, preencha e envie o formulário abaixo (o envio
deste formulário não influirá na aprovação de seus filhos no programa de
refeições gratuitas ou a preço reduzido).

-   **Não! Eu não quero** que as informações do meu Formulário de
    Solicitações de refeições escolares gratuitas e a preço reduzido
    sejam compartilhadas com o Medicaid ou com o Programa estadual de
    seguro saúde infantil (State Children\'s Health Insurance Program).

**Se você marcou "não", preencha o formulário abaixo.**

Nome da Criança:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Escola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nome da Criança:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Escola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nome da Criança:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Escola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nome da Criança:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Escola:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Assinatura do(a) Pai/Mãe/Guardião:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Data:
\_\_\_\_\_\_\_

Nome em Letra de
Forma:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Endereço:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Para obter mais informações, ligue para **\[name\]** no telefone
**\[phone\]**.

**Envie este formulário para: \[address\] até \[date\].**

**Informações compartilhadas com outros programas**

Caro(a) Pai/Mãe/Guardião:

Para lhe poupar tempo e esforço, as informações que você forneceu no
Formulário de Solicitação de Refeições Escolares Gratuitas e a Preço
Reduzido podem ser compartilhadas com outros programas aos quais seus
filhos podem estar qualificados a participar. **Para os seguintes
programas,** **nos precisamos de sua permissão para compartilhar suas
informações. O envio deste formulário não interferirá na aprovação de
seus filhos no programa de refeições gratuitas ou a preço reduzido.**

-   Não! Eu **não quero** que as informações do meu Formulário de
    Solicitação de refeições escolares gratuitas e a preço reduzido
    sejam compartilhadas com nenhum desses programas.

-   Sim! Eu **quero** que funcionários da escola compartilhem
    informações do meu Formulário de Solicitação de refeições escolares
    gratuitas e a preço reduzido com **\[name of program specific to
    your school\]**.

-   Sim! Eu **quero** que os funcionários da escola compartilhem as
    informações do meu Formulário de Solicitação de refeições escolares
    gratuitas e a preço reduzido com **\[name of program specific to
    your school\]**.

-   Sim! Eu **quero** que os funcionários da escola compartilhem as
    informações do meu Formulário de Solicitação de Refeições Escolares
    Gratuitas e a Preço Reduzido com **\[name of program specific to
    your school\]**.

**Se você marcou "sim" em uma ou mais das opções acima, preencha o
formulário abaixo. Suas informações serão compartilhadas apenas com os
programas que você marcou.**

Nome da Criança: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Escola: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nome da Criança: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Escola: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nome da Criança: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Escola: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nome da Criança: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Escola: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Assinatura do(a) Pai/Mãe/Guardião:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Data:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nome em Letra de Forma:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Endereço:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Para obter mais informações, ligue para **\[name\]** no telefone
**\[phone\]**.\
**Envie este formulário para: \[address\] até \[date\].**

**O SEU FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO SERÁ VERIFICADO**

**Você deve enviar as informações que necessitamos, ou entrar em contato
com \[name\] até \[date\]; caso contrário, os seus filhos deixarão de
receber as refeições gratuitas ou a preço reduzido.**

Escola:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Data: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Caro(a) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Estamos verificando o seu Formulário de Solicitação de Refeições
Escolares Gratuitas e a Preço Reduzido. As normas federais exigem que
façamos isso para garantir que apenas crianças qualificadas recebam
refeições gratuitas ou a preço reduzido. Você deve nos enviar
informações para comprovar que **\[names of children\]** são elegíveis.

Se possível, envie cópias, e não documentos originais. Se você nos
enviar documentos originais, estes só serão devolvidos se você pedir.

**1. Se você estava recebendo Cupons de Alimentação (Food Stamps) ou
TANF quando fez o pedido de refeições gratuitas ou a preço reduzido, ou
recebeu desde então, envie-nos uma cópia de um dos seguintes
documentos:**

-   Comprovante de recebimento de Cupom de Alimentação (Food Stamp) ou
    TANF com a data de emissão.

-   Carta de um órgão de Cupom de Alimentação (Food Stamp) ou
    Assistência Social que afirme que você obteve cupons de alimentação
    ou TANF.

-   **Não envie o seu cartão EBT.**

**2. Se você receber esta carta em relação a uma criança sem-teto,
migrante ou fugitiva, por favor, entre em contato com \[school, homeless
liaison, or migrant coordinator\] para obter ajuda.**

**3. Se a criança vive em um lar adotivo temporário:**

Envie-nos a documentação oficial da instituição responsável pela
criança.

**4. Se você não recebe Cupons de Alimentação (Food Stamps) ou TANF para
seus filhos:**

A.  Escreva abaixo o nome e o Número de Seguro Social de cada um dos
    membros adultos de sua família.

+----------------------------+--------------------------------+--------+
| Nome                       | > Número de Seguro Social\     | Não    |
|                            | > (Consulte a declaração de    | possui |
|                            | > Lei de Privacidade na página | Número |
|                            | > 2)                           | de     |
|                            |                                | Seguro |
|                            |                                | Social |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_     | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+----------------------------+--------------------------------+--------+

B.  Envie esta página junto com documentos que indiquem a quantia que
    sua família recebe de cada fonte de renda.

Os documentos que serão enviados devem indicar o **nome** da pessoa que
recebeu o rendimento, a **data** em que ele foi recebido, a **quantia**
recebida, e a **freqüência** do recebimento. **Envie as informações
para: \[address\].**.

**[Os documentos aceitáveis incluem:]{.underline}**

**Empregos:** Canhoto de contracheque ou holerite que indique a quantia
recebida e a freqüência do recebimento do pagamento; carta do empregador
informando o valor dos salários brutos e a freqüência dos pagamentos; ou
documentos de negócios ou fazendas, tais como livros-razão ou registros
de impostos.

**Seguro Social, Pensões, ou aposentadoria:** carta de benefício de
aposentadoria do Seguro Social, declaração de benefícios recebidos, ou
aviso de concessão de pensão.

**Seguro desemprego, Incapacidade, ou Compensação Trabalhista:** Aviso
de qualificação ao recebimento de Seguro Desemprego, canhoto de cheque,
ou carta de Compensação Trabalhista.

**Pagamentos de Assistência Social:** Carta de benefício do órgão de
assistência social.

**pensão alimentícia a filhos ou ex-cônjuge:** Mandado judicial, acordo,
ou copias de cheques recebidos.

**Outros rendimentos** **(tais como renda de aluguel):** Informações que
indiquem a quantia do rendimento recebido, a freqüência e a data do
recebimento.

**Nenhuma renda:** Um bilhete conciso explicando como você obtém
alimento, roupas e moradia para sua família, e quando você espera
receber uma renda.

**Iniciativa de Privatização de Moradias Militares:** Carta ou contrato
de aluguel indicando que sua moradia faz parte da Iniciativa de
Privatização de Moradias Militares.

**Limite de tempo da comprovação de renda aceitável:** Por favor, envie
documentos que comprovem a sua renda na época em que requereu os
benefícios. Se você não tiver esta informação, pode apresentar
documentos emitidos entre a época do requerimento e a época da
verificação.

Se você tiver dúvidas ou precisar de ajuda, ligue para **\[name\]** no
telefone **\[phone number\]**. A ligação é gratuita. **\[Toll free or
reverse charge explanation\].**

Atenciosamente,

**\[signature\]**

Declaração da Lei de Privacidade: A Lei Nacional Richard B. Russell de
Almoço escolar exige as informações neste formulário de solicitação.
Você não é obrigado a fornecer as informações, mas se não o fizer, não
poderemos aprovar seu filho no programa de refeições gratuitas ou a
preço reduzido. Você deve incluir o número de seguro social de todos os
membros adultos de sua família. O Número de Seguro Social não é exigido
quando você estiver solicitando o benefício para uma criança em lar
adotivo temporário, ou quando você informar o número de seu caso no
Programa de Cupons Alimentares (Food Stamp Program), no Programa de
Assistência temporária a famílias carentes (Temporary Assistance for
Needy Families - TANF), ou no Programa de Distribuição de Alimentos em
Reservas Indígenas (Food Distribution Program on Indian Reservations -
FDPIR), ou outra identificação para seu filho no FDPIR, ou quando você
indicar que o adulto da família que assina este documento não tem um
número de seguro social. Nós usaremos as suas informações para
determinar se o seu filho é elegível para receber refeições gratuitas ou
a preço reduzido, e para a administração e imposição dos programas de
almoço e café da manhã.

Declaração de não-discriminação: Isto explica o que você deve fazer,
caso acredite que foi tratado injustamente. De acordo com as leis
federais e com as normas do Departamento de Agricultura dos EUA, esta
instituição está proibida de discriminar com base em raça, cor,
nacionalidade, sexo, idade, ou deficiência. Para registrar uma queixa de
discriminação, escreva para *USDA, Director, Office of Civil Rights,
1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410* ou ligue para
800-795-3272 ou 202-720-6382 (TTY). O USDA é um empregador e fornecedor
de oportunidades iguais.

**O SEU FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO FOI VERIFICADO**

Escola:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Data: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Caro(a) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Nós verificamos as informações que você nos enviou para comprovar que
**\[names of children\]** são elegíveis a receber refeições gratuitas e
a preço reduzido e decidimos que:

-   A elegibilidade de seus filhos não mudou.

-   A partir de **\[date\]**, a elegibilidade de seus filhos para
    refeições será alterada **de "a preço reduzido" para "gratuitas"**
    porque a sua renda está dentro dos limites estabelecidos para
    refeições gratuitas. Os seus filhos receberão refeições gratuitas.

-   A partir de **\[date\]**, a elegibilidade de seus filhos para
    refeições será alterada **de "gratuitas" para "a preço reduzido"**
    porque a sua renda está acima do limite para refeições gratuitas. O
    preço reduzido das refeições é **\[\$\]** pelo café da manhã e
    **\[\$\]** pelo almoço.

-   A partir de **\[date\]**, os **seus filhos não estarão** **mais
    qualificados** a receber refeições gratuitas ou a preço reduzido
    pelo(s) seguinte(s) motivo(s):

> \_\_\_ Os registros indicam que você não recebeu Cupons alimentares
> (Food Stamps), ou TANF.
>
> \_\_\_ Os registros indicam que a(s) criança(s) não é/são sem-teto(s),
> fugitiva(s), ou migrante(s).
>
> \_\_\_ A sua renda está acima do limite para refeições gratuitas ou a
> preço reduzido.
>
> \_\_\_ Você não forneceu:
> \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
>
> \_\_\_ Você não atendeu o nosso pedido.
>
> O preço das refeições é **\[\$\]** pelo almoço e **\[\$\]** pelo café
> da manhã. Se a sua renda familiar diminuir ou se sua família aumentar,
> você pode solicitar o benefício novamente. Se você não apresentou
> comprovação de elegibilidade atual, pediremos que apresente, caso faça
> uma nova solicitação.

Se você discorda desta decisão, pode discutir o assunto com **\[name\]**
no telefone **\[phone\]**. Você também tem direito a uma audiência
imparcial. Se você solicitar uma audiência até **\[date\]**, os seus
filhos continuarão a receber as refeições gratuitas ou a preço reduzido
até que o funcionário da audiência chegue a uma decisão. Você pode
solicitar uma audiência telefonando ou escrevendo para: **\[name\]**,
**\[address\]**, **\[phone number\]**.

Atenciosamente,

**\[signature\]**

**Declaração de não-discriminação:** Isto explica o que você deve fazer,
caso acredite que foi tratado injustamente. De acordo com as leis
federais e com as normas do Departamento de Agricultura dos EUA, esta
instituição está proibida de discriminar com base em raça, cor,
nacionalidade, sexo, idade, ou deficiência. Para registrar uma queixa de
discriminação, escreva para *USDA, Director, Office of Civil Rights,
1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 20250-9410* ou ligue para
800-795-3272 ou 202-720-6382 (TTY). O USDA é um empregador e fornecedor
de oportunidades iguais.

February 2006 Letter of Verification Results

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