<table>
<colgroup>
<col style="width: 15%" />
<col style="width: 1%" />
<col style="width: 8%" />
<col style="width: 2%" />
<col style="width: 0%" />
<col style="width: 5%" />
<col style="width: 8%" />
<col style="width: 7%" />
<col style="width: 16%" />
<col style="width: 8%" />
<col style="width: 1%" />
<col style="width: 3%" />
<col style="width: 3%" />
<col style="width: 16%" />
</colgroup>
<tbody>
<tr class="odd">
<td><img src="media/image1.png" /></td>
<td colspan="11"><p>U.S. Department of State</p>
<h1
id="aanvullend-aanvraagformulier-voor-niet-immigratievisum">AANVULLEND
AANVRAAGFORMULIER VOOR NIET-IMMIGRATIEVISUM</h1></td>
<td colspan="2"><p>Approved OMB 1405-0134</p>
<p>Expires 06/30/2002</p>
<p>Estimated Burden 1 hour*</p></td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="14"><p><strong>SCHRIJF UW ANTWOORDEN MET TYPEMACHINE OF IN
BLOKLETTERS IN DE DAARTOE BESTEMDE RUIMTEN.</strong></p>
<p><strong>GEBRUIK EEN APART VEL INDIEN U MEER RUIMTE VOOR UW ANTWOORD
NODIG HEEFT.</strong></p></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="6">1. Familiena(a)m(en) <em>(Vermeld alle
spelwijzen)</em></td>
<td colspan="3">2. Voorna(a)m(en) <em>(Vermeld alle
spelwijzen)</em></td>
<td colspan="5">3. Volledige naam <em>(In alfabet
geboorteland)</em></td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="8">4. Clan- of stamnaam <em>(Indien van
toepassing)</em></td>
<td colspan="6">5. Volledige naam van huwelijkspartner <em>(Indien
gehuwd)</em></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="8">6. Volledige naam van vader</td>
<td colspan="6">7. Volledige naam van moeder</td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="14">8. Volledige naam en adres van contactpersoon of
organisatie in de Verenigde Staten <em>(Vermeld ook
telefoonnummer)</em></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="7">9. Vermeld elk land dat u de afgelopen tien jaar hebt
bezocht. (Vermeld het jaar van elk bezoek.)</td>
<td colspan="4">10. Vermeld ieder land dat u ooit een paspoort heeft
verstrekt.</td>
<td colspan="3"><p>11. Is uw paspoort ooit verloren geraakt of
gestolen?</p>
<p> JA  NEE</p></td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="14">12. Vermeld de twee werkgevers die u had vóór uw
huidige werkgever.</td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="2"><u>Naam</u></td>
<td colspan="4"><u>Adres</u></td>
<td colspan="2"><u>Telefoonnummer</u></td>
<td><u>Functie</u></td>
<td colspan="4"><u>Naam van chef</u></td>
<td><u>Gewerkt van/tot</u></td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="8">13. Vermeld alle beroeps-, maatschappelijke of
liefdadigheidsorganisaties waartoe u behoort (heeft behoord) of waaraan
u bijdraagt (heeft bijgedragen) of waarvoor u werkt (heeft
gewerkt).</td>
<td colspan="6">14. Heeft u enige speciale vaardigheden of opleiding,
inclusief ervaring met vuurwapens, explosieven, nucleaire, biologische
of chemische ervaring?  JA  NEE Indien JA, graag uitleg.</td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="4">15. Heeft u ooit uw legerdienst vervuld?</td>
<td colspan="10"> JA  NEE Indien JA, geef naam van het land, macht,
rang/positie, militaire vaardigheden en wanneer u gediend heeft.</td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="14">16. Bent u ooit in een gewapend conflict verwikkeld
geraakt, hetzij als deelnemer, hetzij als slachtoffer?  JA  NEE Indien
JA, graag uitleg.</td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="14">17. Vermeld alle opleidingsinstituten die u bezoekt of
heeft bezocht. Vermeld ook beroeps- en vakscholen, maar geen
basisscholen.</td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="3"><u>Naam instituut</u></td>
<td colspan="5"><u>Adres/telefoonnummer</u></td>
<td colspan="2"><u>Studierichting/vak</u></td>
<td colspan="4"><u>Gestudeerd van/tot</u></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="5">18. Heeft u bepaalde reisvoorzieningen getroffen?</td>
<td colspan="9"> JA  NEE Indien JA, geeft u alstublieft uw volledige
reisplan, geplande aankomst- en vertrektijden, vluchtgegevens, bepaalde
plaatsen die u van plan bent te bezoeken, en contactpersoon op elk van
die plaatsen.</td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="14"><strong>Paperwork Reduction Act Statement</strong></td>
</tr>
<tr class="odd">
<td colspan="14">*Public reporting burden for this collection of
information is estimated to average 1 hour per response, including time
required for searching existing data sources, gathering the necessary
data, providing the information required, and reviewing the final
collection. You do not have to provide the information unless this
collection displays a current valid OMB number. Send comments on the
accuracy of this estimate of the burden and recommendations for reducing
it to: U.S. Department of State, A/RPS/DIR, Washington, DC 20520.</td>
</tr>
<tr class="even">
<td colspan="14"><strong>DS-157</strong></td>
</tr>
</tbody>
</table>