**Title IV-E Foster Care Eligibility**

**Elegibilidad para Cuidado Sustituto de Acuerdo al Título IV-E**

**On-Site Review Instrument and Instructions**

**Instrumento e Instrucciones para la Revisión Local**

**NON-ERROR CASE: □ ERROR CASE: □**

**CASO NO ERRÓNEO: □ CASO ERRÓNEO: □**

+-----------------------------------------------------------------------+
| *\[March 2006 Version\]*                                              |
|                                                                       |
| *\[Versión de marzo de 2006\]*                                        |
|                                                                       |
| **Underpayments: YES □ NO □ Ineligible Payments: YES □ NO □**         |
|                                                                       |
| **Pagos Insuficientes: SÍ □ NO □ Pagos Inelegibles: SÍ □ NO □**       |
|                                                                       |
| **Each question must be answered***. If the question is not           |
| applicable, check "N/A" and indicate the reason the question does not |
| apply to the sample case. A question where the "N/A" box is shaded    |
| must be answered "yes" or "no." Boxes outlined in **bold** indicate   |
| **potential case errors** or **ineligible payments**. Review the      |
| instructions for each question for an explanation of how to answer    |
| it. The reviewer must verify every eligibility factor and document    |
| his/her decisions on the form for each sample case. The form may be   |
| annotated with information regarding eligibility and payments. To     |
| record additional foster care placements during the period under      |
| review (PUR) and data concerning improper payments, the               |
| "Licensing/Safety Checklist for Multiple Placements" and "Improper    |
| Payment Chart" are appended, respectively. All statutory citations    |
| refer to the applicable section of the Social Security Act (the Act). |
| The review instrument is to be completed for the most recent foster   |
| care episode. For multiple foster care entries during the PUR, an     |
| instrument is completed for each entry. Use pencil and print          |
| legibly.*                                                             |
|                                                                       |
| **Cada una de las preguntas debe ser contestada.** *Si la pregunta no |
| es aplicable, marque "N/A" e indique la razón por la cual la pregunta |
| no aplica al caso incluido en la muestra. Una pregunta en la cual el  |
| encasillado para la respuesta que ofrece la opción "N/A" está         |
| oscurecido tiene que ser contestada "sí" o "no". Los encasillados de  |
| respuesta que han sido realzados en **negro oscuro** indican          |
| **potenciales** **casos erróneos** o **pagos inelegibles.** Revise    |
| las instrucciones de cada pregunta para entender cómo contestarla.    |
| Para cada uno de los casos incluidos en la muestra, el revisor (o     |
| revisora) debe verificar cada uno de los factores de elegibilidad y   |
| documentar sus decisiones en el formulario. En el formulario se puede |
| anotar información adicional relacionada a la elegibilidad y a los    |
| pagos. El formulario tiene dos anejos: la Lista de Verificación de    |
| Licenciamiento/Seguridad para las Colocaciones Múltiples y la Tabla   |
| de Pagos Inapropiados; los anejos deben ser usados para anotar        |
| colocaciones adicionales en hogares sustitutos durante el periodo de  |
| revisión y datos relacionados a pagos inapropiados, respectivamente.  |
| Todas las citaciones estatutarias se refieren a la sección aplicable  |
| del Acta de Seguro Social (llamada Acta de aquí en adelante). El      |
| instrumento de revisión debe ser completado usando el episodio más    |
| reciente de entrada a cuidado sustituto. Para entradas múltiples a    |
| cuidado sustituto durante el periodo de revisión, se completa un      |
| instrumento para cada una de las entradas. Use lápiz y escriba de     |
| manera legible.*                                                      |
|                                                                       |
| *\[**"**X" prefix indicates information in this field is confidential |
| and will not be disclosed for any purposes outside of the review\].*  |
|                                                                       |
| \[El prefijo "X" indica que la información es confidencial y no será  |
| divulgada para propósito alguno fuera de la revisión.\]               |
+-----------------------------------------------------------------------+

**On-Site Review Instrument and Instructions** *(Continued)*

**Instrumento e Instrucciones para la Revisión Local**

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Sample review period (MM/DD/YY): \_\_\_\_/\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ -   |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| *Record the begin date and end date of the 6-month sample PUR. This   |
| 6-month timeframe corresponds to the Adoption and Foster Care         |
| Analysis and Reporting System (AFCARS) period from which the sample   |
| was drawn.*                                                           |
|                                                                       |
| **Periodo de revisión de la muestra (Mes/Día/Año):                    |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ - \_\_\_\_/\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_**   |
|                                                                       |
| *Anote la fecha de inicio y fin del periodo de revisión de 6 meses de |
| la muestra. Este periodo de 6 meses corresponde al periodo del        |
| Sistema de Reporte y Análisis Relacionado a Adopciones y Cuidado      |
| Sustituto (en inglés, Adoption and Foster Care Analysis and Reporting |
| System, siglas AFCARS) del cual se extrajo la muestra.*               |
|                                                                       |
| 1.  **State Postal Code and Random Sample Selection Number:           |
|     \_\_\_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_\_\_**                               |
|                                                                       |
| *Record the two-letter State postal code and the selection number     |
| assigned to the sample case.*                                         |
|                                                                       |
| 1.  **Código postal del Estado y número asignado al caso de la        |
|     muestra seleccionada al azar \_\_\_\_\_ \_\_\_\_\_\_\_**          |
|                                                                       |
| *Anote las dos letras del código postal del Estado y el número        |
| asignado al caso de la muestra seleccionada al azar.*                 |
|                                                                       |
| 2.  **Case ID:                                                        |
|     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**  |
|                                                                       |
| *Record the case number the State uses as an identifier for the       |
| child's file.*                                                        |
|                                                                       |
| **2. Número de identificación del caso:                               |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\                                               |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** |
|                                                                       |
| *Anote el número de caso que el Estado usa para identificar el        |
| expediente del menor.*                                                |
|                                                                       |
| 3.  **County or Local Office:                                         |
|     \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**  |
|                                                                       |
| *Record the name of the county or local office that has assignment    |
| for the child's file.*                                                |
|                                                                       |
| **3. Oficina regional o                                               |
| local:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**    |
|                                                                       |
| *Anote el nombre de la oficina regional o local a la cual se le ha    |
| asignado el expediente del menor.*                                    |
|                                                                       |
| 4.  **Review Date (MM/DD/YY):                                         |
|     \_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**                    |
|                                                                       |
| *Record the date the case is reviewed.*                               |
|                                                                       |
| **4. Fecha de la revisión (Mes/Día/Año)                               |
| \_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**                        |
|                                                                       |
| *Anote la fecha en la que se está realizando la revisión del caso.*   |
|                                                                       |
| 5.  **Reviewed By:                                                    |
|     \_\_\_\_\                                                         |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** |
|                                                                       |
|     *Record the name of the individual reviewing the case.*           |
|                                                                       |
|     **5. Revisado por:                                                |
|     \_\_\_\_\_\                                                       |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** |
|                                                                       |
|     *Anote el nombre de la persona que está revisando el caso.*       |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| A.  **CHILD INFORMATION**                                             |
|                                                                       |
| ```{=html}                                                            |
| <!-- -->                                                              |
| ```                                                                   |
| A.  **INFORMACIÓN SOBRE EL MENOR**                                    |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **X1. Child's Name:                                                   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\                                                     |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** |
|                                                                       |
| *Record the first and last name of the child whose case is being      |
| reviewed.*                                                            |
|                                                                       |
| **X1. Nombre del                                                      |
| menor:\_\_\_\_\_\                                                     |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** |
|                                                                       |
| *Anote el nombre y apellido del menor cuyo caso está siendo           |
| revisado.*                                                            |
|                                                                       |
| **6. Child's Date of Birth:                                           |
| (MM/DD/YY)\_\_\_\_\_/\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_**                      |
|                                                                       |
| *Enter the month, date, and year of birth of the child whose case is  |
| reviewed.*                                                            |
|                                                                       |
| **6. Fecha de nacimiento del menor: (Mes/Día/Año)                     |
| \_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**                        |
|                                                                       |
| *Anote el mes, día y año de nacimiento del menor cuyo caso está       |
| siendo revisado.*                                                     |
|                                                                       |
| **7. Child's Age as of First Day of Period Under Review:              |
| \_\_\_\_\_\_\_\_**                                                    |
|                                                                       |
| *Enter the age of the child on the first day of the PUR. If the child |
| is less than one year old on the first day of the PUR, enter a zero   |
| (0). Sections 406 and 472 of the Act limit title IV-E eligibility to  |
| children under the age of 18, or over age 18 but under age 19, if a   |
| full-time student (Title IV-A State plan option).*                    |
|                                                                       |
| **7. Edad del menor al primer día del periodo de revisión:            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**                                                |
|                                                                       |
| *Anote la edad del menor al primer día del periodo de revisión. Si el |
| niño es menor de un año al primer día del periodo de revisión, apunte |
| un cero (0). Las secciones 406 y 472 del Acta limitan la elegibilidad |
| del título IV-E a niños menores de 18 años de edad, o a niños mayores |
| de 18 años de edad pero menores de 19 años, si son estudiantes a      |
| tiempo completo (Ley Federal Título IV-A de la opción del plan del    |
| Estado).*                                                             |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **B. RELEVANT DATES (may precede PUR)**                               |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §475(5)(F); Regulatory Citation: 45 CFR         |
| §§1355.20, 1356.21(b)(2), and 1356.22\]                               |
|                                                                       |
| B.  **FECHAS PERTINENTES (pueden ser antes del periodo de revisión)** |
|                                                                       |
| > \[Citación Estatutaria: §475(5)(F); Citación Reglamentaria: 45 CFR  |
| > §§1355.20, 1356.21(b)(2), y 1356.22\]                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 8.  **Has there been a valid removal of the child from the home       |
|     during the most recent foster care episode?**                     |
|                                                                       |
| **Removal date: (MM/DD/YY) \_\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**   |
|                                                                       |
| 8.  **¿Ha habido una válida remoción del menor del hogar durante el   |
|     más reciente episodio de cuidado sustituto?**                     |
|                                                                       |
| **Fecha de remoción: (Mes/Día/Año)                                    |
| \_\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                              |
|                                                                       |
| *If "yes," enter the date of physical removal or, if a constructive   |
| removal, enter the date of the removal court order or the date of the |
| final signature on the voluntary placement agreement. (Constructive   |
| removals, i.e., paper removals, apply to removals that occurred on or |
| after March 27, 2000). If "no," the child is ineligible to have title |
| IV-E foster care maintenance payments made on his behalf for the      |
| entire foster care episode, the case is in error, and all ineligible  |
| payments must be recorded on the attached "Ineligible Payment         |
| Chart."*                                                              |
|                                                                       |
| *Si la respuesta es "sí", anote la fecha de la remoción física, o, si |
| fue una remoción constructiva, anote la fecha de la orden de remoción |
| emitida por el tribunal o la fecha de la firma final en el acuerdo de |
| colocación voluntaria. (Las llamadas remociones constructivas, o sea, |
| las remociones en papel, aplican a remociones que ocurrieron el 27 de |
| marzo de 2000, o después de esa fecha). Si la respuesta es "no", el   |
| menor no es elegible para que se hagan pagos de mantenimiento de      |
| cuidado sustituto en su nombre usando fondos de el titulo IV-E        |
| durante el episodio completo de cuidado sustituto, el caso es un caso |
| erróneo, y todos los pagos inelegibles deben ser anotados en el       |
| documento adjuntado llamado "Tabla de Pagos Inelegibles".*            |
|                                                                       |
| *A valid removal has not occurred when a court ruling or voluntary    |
| placement agreement sanctions the removal of the child from the       |
| parent or another specified relative and the child is allowed to      |
| remain in the same specified relative's home under the supervision of |
| the State agency (see 45 CFR §1356.21(k)(2)). The physical removal    |
| from the home must coincide with the judicial ruling or the voluntary |
| placement agreement that authorizes the child's removal from the home |
| and placement in foster care.*                                        |
|                                                                       |
| *Una remoción válida no ha ocurrido si la decisión del tribunal o el  |
| acuerdo de colocación voluntaria sanciona la remoción del menor de su |
| padre/madre u otro pariente especificado y se le permite al menor     |
| permanecer en el hogar del mismo pariente especificado bajo la        |
| supervisión de la agencia estatal (véase 45 CFR §1356.21(k)(2)). La   |
| remoción física del hogar debe coincidir con la disposición judicial  |
| o la colocación voluntaria que autoriza que el menor sea removido del |
| hogar y colocado en cuidado sustituto.*                               |
|                                                                       |
| *Question 8 records the date of the child's most recent removal from  |
| the home of the parent or another specified relative via a court      |
| order or voluntary placement agreement (i.e., legal removal). The     |
| removal date is tied to a child's initial eligibility for AFDC        |
| (Questions 17-21) and the judicial determinations of "contrary to the |
| welfare" (Question 11) and "reasonable efforts to prevent removal"    |
| (Question 12).*                                                       |
|                                                                       |
| *La pregunta 8 documenta la fecha de la más reciente remoción del     |
| menor del hogar de su padre/madre u otro pariente especificado por    |
| medio de una orden del tribunal o por medio de un acuerdo de          |
| colocación voluntaria (o sea, una remoción legal). La fecha de        |
| remoción está conectada a la elegibilidad inicial del menor para      |
| recibir Asistencia para Familias con Niños Dependientes (en inglés,   |
| Aid to Families with Dependent Children, siglas AFDC) (Preguntas      |
| 17-21) y la determinación judicial de "contrario al bienestar"        |
| (Pregunta 11) y "esfuerzos razonables para prevenir la remoción"      |
| (Pregunta 12).*                                                       |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **B. RELEVANT DATES (may precede PUR) (*Continued)***                 |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §475(5)(F); Regulatory Citation: 45 CFR         |
| §§1355.20, 1356.21(b)(2), and 1356.22\]                               |
|                                                                       |
| **B. FECHAS PERTINENTES (pueden ser antes del periodo de revisión)**  |
|                                                                       |
| > \[Citación Estatutaria: §475(5)(F); Citación Reglamentaria: 45 CFR  |
| > §§1355.20, 1356.21(b)(2), y 1356.22\]                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 9.  **Date child entered foster care: (MM/DD/YY)                      |
|     \_\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                          |
|                                                                       |
| **9. Fecha en que el menor entró a cuidado sustituto: (Mes/Día/Año)   |
| \_\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                              |
|                                                                       |
| *[For a removal pursuant to a voluntary placement                     |
| agreement:]{.underline} Indicate "N/A" and proceed to Question 10.*   |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió conforme a un acuerdo de      |
| colocación voluntaria:]{.underline} Marque "N/A" y avance a la        |
| Pregunta 10.*                                                         |
|                                                                       |
| *[For a removal before March 27, 2000:]{.underline} Indicate "N/A"    |
| and proceed to Question 10.*                                          |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de      |
| 2000:]{.underline} Marque "N/A" y avance a la Pregunta 10.*           |
|                                                                       |
| *[For a removal on or after March 27, 2000:]{.underline} Record the   |
| date the child is considered to have entered foster care, which is    |
| the earlier of a judicial finding of abuse or neglect                 |
| [or]{.underline} 60 days from the date the child is physically or     |
| constructively removed from the home (see 45 CFR §1355.20(a)). This   |
| date is required to determine when to obtain the initial judicial     |
| determination of "reasonable efforts to finalize the permanency plan" |
| (Question 16).*                                                       |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o     |
| después de esa fecha:]{.underline} Indique la fecha en la que se      |
| considera que el menor entró a cuidado sustituto, cual sea la fecha   |
| más temprana de las siguientes dos: la fecha de la decisión judicial  |
| indicando abuso o negligencia [ó]{.underline} 60 días contados a      |
| partir de la fecha en que el menor experimenta una remoción física o  |
| remoción constructiva del hogar (véase 45 CFR §1355.20(a)). Se        |
| requiere esta fecha para determinar cuándo se debe obtener la         |
| determinación judicial inicial de "esfuerzos razonables para          |
| finalizar el plan de permanencia" (Pregunta 16).*                     |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| C.  **REMOVAL PURSUANT TO A COURT ORDER**                             |
|                                                                       |
| > \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Regulatory     |
| > Citation: 45 CFR §1356.21(c)\]                                      |
|                                                                       |
| **C. REMOCIÓN CONFORME A UNA ORDEN DEL TRIBUNAL**                     |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Citación       |
| Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(c)\]                                   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **10. Is the child\'s removal the result of a court order?**          |
|                                                                       |
| **10. ¿Ha sido la remoción del menor el resultado de una orden del    |
| tribunal?**                                                           |
|                                                                       |
| *If the removal is pursuant to a court order, enter "yes" and proceed |
| to Question 11.*                                                      |
|                                                                       |
| If the removal is not pursuant to a court order, enter "no."          |
| Questions 11 and 12 are "N/A."                                        |
|                                                                       |
| *Si la remoción ocurrió conforme a una orden del tribunal, marque     |
| "sí" y avance a la Pregunta 11.*                                      |
|                                                                       |
| Si la remoción no ocurrió conforme a una orden del tribunal, marque   |
| "no". En ese caso, las Preguntas 11 y 12 son "N/A".                   |
|                                                                       |
| *Removal of the child from the home must be pursuant to a judicial    |
| order or a voluntary placement agreement that leads to a physical or  |
| constructive removal from the home that is the subject of the         |
| judicial order or the voluntary placement agreement.*                 |
|                                                                       |
| *La remoción del menor del hogar debe ser conforme a una orden        |
| judicial o a un acuerdo de colocación voluntaria que lleva a la       |
| remoción física o constructiva del hogar especificado en la orden     |
| judicial o en el acuerdo de colocación voluntaria.*                   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **For Questions 11 and 12:** *The judicial determination must be made |
| in a valid court order, that is, a court order that the State's       |
| statute defines as legally enforceable within the State. The precise  |
| language "contrary to the welfare" or "reasonable efforts" does not   |
| have to be included in the court ruling, but the order must include   |
| language to the effect that the required finding is rendered. Federal |
| provisions require the judicial determination to be made on a         |
| case-by-case basis; explicitly stated in the court order; signed by a |
| reviewing judge or other State designated court official, if a        |
| signature is required in State law; and in conformity with Federal    |
| timeframes. Affidavits and nunc pro tunc court orders are not         |
| acceptable documentation to support a judicial finding. If an         |
| acceptable court order is not furnished, a transcript of the court    |
| proceeding is the only alternative to substantiate that the judicial  |
| determination requirement is met satisfactorily. If a nunc pro tunc   |
| order or affidavit is presented to meet the "contrary to welfare" or  |
| "reasonable efforts" requirement, the reviewer must examine the court |
| transcript to verify that the judicial determination complies with    |
| the Federal requirements.*                                            |
|                                                                       |
| **Para las Preguntas 11 y 12:** *La determinación judicial debe ser   |
| hecha en una orden válida del tribunal, o sea, una orden del tribunal |
| que los estatutos del Estado definen como una orden que legalmente se |
| puede hacer cumplir dentro del Estado. El lenguaje preciso de         |
| "contrario al bienestar" o "esfuerzos razonables" no tiene que ser    |
| incluido en la decisión del tribunal, pero la orden debe incluir      |
| cierto lenguaje indicando que la determinación requerida ha sido      |
| emitida. Las disposiciones Federales requieren que las                |
| determinaciones judiciales se hagan caso-por-caso; que estén          |
| explícitamente expresadas en la orden del tribunal; que estén         |
| firmadas por un juez que las haya revisado o por otro oficial del     |
| tribunal designado por el Estado, si es que una firma es requerida    |
| por la ley del Estado; y que estén en conformidad con las fechas y    |
| plazos Federales. Los afidávits (declaraciones juradas) y órdenes del |
| tribunal nunc pro tunc* *(determinaciones de "ahora por antes") no    |
| son documentación aceptable para apoyar una decisión judicial. Si no  |
| se suministra una orden aceptable del tribunal, la única alternativa  |
| para evidenciar que el requisito de una determinación judicial ha     |
| sido cumplido satisfactoriamente es una transcripción de los          |
| procedimientos del tribunal.* *Si se presenta una orden nunc pro tunc |
| o afidávit para cumplir con el requisito de "contrario al bienestar"  |
| o "esfuerzos razonables", el revisor debe examinar la transcripción   |
| de los procedimientos del tribunal para verificar que la              |
| determinación judicial cumple con los requisitos Federales.*          |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **C. REMOVAL PURSUANT TO A COURT ORDER** *Continued*                  |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Regulatory       |
| Citation: 45 CFR §1356.21(c)\]                                        |
|                                                                       |
| **C. REMOCIÓN CONFORME A UNA ORDEN DEL TRIBUNAL** *Continuación*      |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Citación       |
| Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(c)\]                                   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **11. Is there a judicial finding of *Contrary to the Welfare*?**     |
|                                                                       |
| **11. ¿Hay una decisión judicial que incluye la determinación**       |
|                                                                       |
| > **de *Contrario al Bienestar?***                                    |
|                                                                       |
| *If the child is voluntarily placed, indicate "N/A" and proceed to    |
| Question 13. Otherwise, indicate "yes" or "no." If "yes," continue    |
| with Question 11a or 11b. If "no," proceed to Question 11c.*          |
|                                                                       |
| *Si el menor está en colocación voluntaria, marque "N/A" y avance a   |
| la Pregunta 13. Si ese no es el caso, marque "sí" o "no". Si la       |
| respuesta es "sí", continúe con la pregunta 11a ó 11b. Si la          |
| respuesta es "no", avance a la Pregunta 11c.*                         |
|                                                                       |
| *For a judicial removal, there must be a determination to the effect  |
| that continuation in the home would be contrary to the child's        |
| welfare, or that placement is in the child's best interest.*          |
|                                                                       |
| *Para realizar una remoción judicial, tiene que haber una             |
| determinación que indica que la permanencia en el hogar sería         |
| contraria al bienestar del menor, o que la colocación concuerda con   |
| los mejores intereses del menor.*                                     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **11(a). If the child is removed from the home before March 27,     |
| > 2000, is the *Contrary to the Welfare* finding stated in a court    |
| > order issued within 6 months of the child's removal?                |
| > [Or]{.underline} is there a removal petition filed within 6 months  |
| > of the child's removal that results in a judicial finding of        |
| > *contrary to the welfare*?**                                        |
|                                                                       |
| **Judicial finding date: (MM/DD/YY)                                   |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **Removal petition date: (MM/DD/YY)                                   |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| > **11(a). Si el menor fue removido del hogar antes del 27 de marzo   |
| > de 2000, ¿está la determinación de *Contrario al Bienestar*         |
| > expresada en una orden del tribunal emitida dentro de los seis      |
| > meses de la remoción del menor? ¿[O]{.underline} hay una petición   |
| > de remoción registrada dentro de los seis meses de la remoción del  |
| > menor que resulta en una decisión judicial de *contrario al         |
| > bienestar*?**                                                       |
|                                                                       |
| **Fecha de la decisión judicial: (Mes/Día/Año)                        |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **Fecha de la petición de remoción: (Mes/Día/Año)                     |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| *[For a removal on or after March 27, 2000:]{.underline} Indicate     |
| "N/A" and proceed to Question 11b.*                                   |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o     |
| después de esa fecha: Marque]{.underline} "N/A" y avance a la         |
| Pregunta 11b.*                                                        |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **C. REMOVAL PURSUANT TO A COURT ORDER** *Continued*                  |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Regulatory       |
| Citation: 45 CFR §1356.21(c)\]                                        |
|                                                                       |
| **C. REMOCIÓN CONFORME A UNA ORDEN DEL TRIBUNAL** *Continuación*      |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Citación       |
| Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(c)\]                                   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| *[For a removal before March 27, 2000]{.underline}: Indicate "yes" or |
| "no" and the judicial finding date or removal petition date. Record   |
| both dates, if available. If the response is "no" to both questions   |
| in Question 11a, this is an error case and the child is ineligible    |
| for the entire foster care episode. Proceed to Question 11c.*         |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de      |
| 2000: Marque]{.underline} "sí" o "no" y la fecha de la determinación  |
| judicial o la fecha de la petición de remoción. Anote ambas fechas,   |
| si están disponibles. Si la respuesta es "no" a ambas preguntas       |
| contenidas en la Pregunta 11a, éste es un caso erróneo y el menor es  |
| inelegible por el periodo completo del episodio de cuidado sustituto. |
| Avance a la Pregunta 11c.*                                            |
|                                                                       |
| *If the judicial finding of "contrary to the welfare" is not rendered |
| within 6 months of the child's removal (Question 8), the requisite    |
| judicial finding may be in a court ruling that stems from court       |
| proceedings initiated (petition filed) no later than 6 months from    |
| the date of the child's removal from the home, consistent with        |
| Departmental Appeals Board Decision Number 1508. The removal petition |
| must be filed with the court within 6 months of the child's removal;  |
| however, the resultant court order may be issued later and must       |
| sustain the removal petition. The removal petition alone will not     |
| satisfy the title IV-E eligibility requirement. There must be a       |
| judicial finding of "contrary to the welfare." Title IV-E eligibility |
| may not begin before the State has attained the requisite judicial    |
| finding and met all other applicable requirements.*                   |
|                                                                       |
| *Si la decisión judicial de "contrario al bienestar" no es emitida    |
| dentro de los seis meses de la remoción del menor (Pregunta 8), la    |
| requerida determinación judicial puede estar en una decisión del      |
| tribunal que proviene de procedimientos tribunales iniciados          |
| (petición registrada) no más tarde que 6 meses desde la fecha de la   |
| remoción del menor del hogar, consistente con la Decisión Número 1508 |
| de la Junta del Departamento de Apelaciones. La petición de remoción  |
| debe ser registrada en el tribunal dentro de los 6 meses de la        |
| remoción del menor; sin embargo, la orden del tribunal resultante     |
| puede ser emitida más tarde y debe confirmar la petición de remoción. |
| Por sí sola, la petición de remoción no cumplirá con los requisitos   |
| de elegibilidad del título IV-E. Debe haber una determinación de      |
| "contrario al bienestar". La elegibilidad para el título IV-E no      |
| puede empezar antes de que el Estado haya obtenido la determinación   |
| judicial requerida y haya cumplido con otros requisitos que aplican.* |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **11(b). If the child is removed from the home on or after March    |
| > 27, 2000, is the *Contrary to the Welfare* finding stated in the    |
| > removal court order?**                                              |
|                                                                       |
| **Judicial finding date*:* (MM/DD/YY)                                 |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_**                                |
|                                                                       |
| > **11(b). Si la remoción del menor ocurrió el 27 de marzo de 2000 ó  |
| > después de esa fecha, ¿está la determinación de *Contrario al       |
| > Bienestar* expresada en la orden de remoción del tribunal?**        |
|                                                                       |
| **Fecha de la determinación judicial: (Mes/Día/Año)                   |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_**                                |
|                                                                       |
| *[For a removal before March 27, 2000:]{.underline} Indicate "N/A"    |
| and proceed to Question 11c.*                                         |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de      |
| 2000: Marque]{.underline} "N/A" y avance a la Pregunta 11c.*          |
|                                                                       |
| *[For a removal on or after March 27, 2000]{.underline}: Indicate     |
| "yes" or "no" and the judicial finding date and proceed to Question   |
| 11c.*                                                                 |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o     |
| después de esa fecha: Marque]{.underline} "sí" o "no" y la fecha de   |
| la decisión judicial y avance a la Pregunta 11c.*                     |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **C. REMOVAL PURSUANT TO A COURT ORDER** *Continued*                  |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Regulatory       |
| Citation: 45 CFR §1356.21(c)\]                                        |
|                                                                       |
| **C. REMOCIÓN CONFORME A UNA ORDEN DEL TRIBUNAL** *Continuación*      |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Citación       |
| Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(c)\]                                   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| *The judicial determination regarding "contrary to the welfare" must  |
| be made in the first court ruling that sanctions the child's removal. |
| The physical removal from the home must coincide with the judicial    |
| ruling of "contrary to the welfare" (Question 8). If the physical     |
| removal from the home does not coincide with the judicial ruling, the |
| "contrary to welfare" judicial requirement is not met per §472(a)(1)  |
| and the child is not eligible for title IV-E during the entire foster |
| care episode (Question 11c).*                                         |
|                                                                       |
| *La determinación judicial de "contrario al bienestar" tiene que      |
| estar contenida en la primera decisión del tribunal que autoriza la   |
| remoción del menor. La remoción física del hogar debe coincidir con   |
| la decisión judicial de "contrario al bienestar" (Pregunta 8). Si la  |
| remoción física del hogar no coincide con la decisión judicial, el    |
| requisito judicial de "contrario al bienestar" no se ha cumplido      |
| según §472(a)(1) y el menor no es elegible para el título IV-E por el |
| periodo completo del episodio de cuidado sustituto (Pregunta 11c).*   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **11(c). Is the requirement for a judicial finding of *Contrary to  |
| > the\                                                                |
| > Welfare* met?**                                                     |
| >                                                                     |
| > **11(c). ¿Se ha cumplido con el requisito de que haya una           |
| > decisión**                                                          |
| >                                                                     |
| > **judicial de *Contrario al Bienestar?***                           |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no" based on the response to Question 11, 11a, or |
| 11b. If Question 11c is "no," explain below the specific reason the   |
| requirement is not satisfied.*                                        |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" basándose en las respuestas a las Preguntas 11,   |
| 11a, ó 11b. Si la respuesta a la Pregunta 11c es "no", explique abajo |
| la razón específica por la cual el requisito no se ha cumplido.*      |
|                                                                       |
| *If the judicial determination is not made as required, this case is  |
| an error case and the child is ineligible for the entire foster care  |
| episode. All ineligible payments must be recorded on the attached     |
| "Improper Payment Chart."*                                            |
|                                                                       |
| *Si la determinación judicial no se hace como requerido, éste es un   |
| caso erróneo y el menor es inelegible por el periodo completo del     |
| episodio de cuidado sustituto. Todos los pagos inelegibles deben ser  |
| anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a  |
| este formulario.*                                                     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **11(d).** **Are title IV-E funds claimed before the month that the |
| > *Contrary to the Welfare* requirement is met?**                     |
|                                                                       |
| #                                                                     |
|                                                                       |
| > **11(d).** **¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en |
| > que el requisito de *Contrario al Bienestar* fue cumplido?**        |
|                                                                       |
| #                                                                     |
|                                                                       |
| # *Indicate "yes" or "no" and proceed to Question 12.*                |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" y avance a la Pregunta 12.*                       |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **C. REMOVAL PURSUANT TO A COURT ORDER** *Continued*                  |
|                                                                       |
| \[ Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Regulatory      |
| Citation: 45 CFR §1356.21(c)\]                                        |
|                                                                       |
| **C. REMOCIÓN CONFORME A UNA ORDEN DEL TRIBUNAL** *Continuación*      |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Citación       |
| Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(c)\]                                   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| *Federal financial participation (FFP) may not begin until the first  |
| day of the month in which all initial eligibility requirements that   |
| must be met are satisfied. (Initial eligibility requirements are:     |
| contrary to the welfare and reasonable efforts to prevent removal     |
| judicial determinations, AFDC eligibility, State agency placement and |
| care responsibility, licensure, and safety.) If title IV-E funds were |
| claimed before the month in which the requisite judicial              |
| determination was made, this is not an error case solely for this     |
| reason; however, all ineligible title IV-E payments must be repaid.   |
| Record ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart."* |
|                                                                       |
| *La participación económica Federal (siglas en inglés, FFP) no puede  |
| empezar hasta el primer día del mes en que todos los requisitos       |
| iniciales de elegibilidad que deben ser cumplidos hayan sido          |
| completados. (Los requisitos iniciales son: determinaciones           |
| judiciales de contrario al bienestar y esfuerzos razonables para      |
| prevenir la remoción, elegibilidad para recibir Asistencia para       |
| Familias con Niños Dependientes \[en inglés, Aid to Families with     |
| Dependent Children, siglas AFDC\], responsabilidad por parte de la    |
| agencia estatal por el cuidado y colocación, y licenciatura y         |
| seguridad). Si los fondos del título IV-E fueron reclamados antes del |
| mes en que el requisito de la determinación judicial fue cumplido,    |
| éste no es un caso erróneo solamente por esa razón; sin embargo,      |
| todos los pagos inelegibles del título IV-E deben ser reembolsados.   |
| Anote los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos       |
| Inapropiados" adjunto a este formulario.*                             |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **12. Is there a judicial finding of *Reasonable Efforts to Prevent   |
| Removal* or *Reasonable Efforts to Reunify Child and Family*?**       |
|                                                                       |
| ####                                                                  |
|                                                                       |
| **12. ¿Hay una decisión judicial de *Esfuerzos Razonables para        |
| Prevenir la Remoción* o de *Esfuerzos Razonables para la              |
| Reunificación del Menor con su Familia*?**                            |
|                                                                       |
| ####                                                                  |
|                                                                       |
| #### If the child is voluntarily placed, indicate "N/A" and           |
| proceed to Question 13. Otherwise, indicate "yes" or "no." If "yes,"  |
| continue with Question 12a or 12b. If "no," proceed to Question 12c.  |
|                                                                       |
| ####                                                                  |
|                                                                       |
| #### Si el menor ha sido puesto en colocación v                       |
| oluntaria, marque "N/A" y avance a la Pregunta 13. Si ese no es el ca |
| so, marque "sí" o "no." Si la respuesta es "sí", continúe con las Pre |
| guntas 12a ó 12b. Si la respuesta es "no", avance a la Pregunta 12c.  |
|                                                                       |
| *For a judicial removal, there must be a determination to the effect  |
| that the State agency made reasonable efforts to prevent the removal  |
| of the child from the home or that reasonable efforts were not        |
| necessary. If the child was removed before March 27, 2000, the        |
| requirement may be satisfied with a judicial finding that "reasonable |
| efforts were made to reunify" the child and family after removal.*    |
|                                                                       |
| *Para realizar una remoción judicial tiene que haber una              |
| determinación indicando que la agencia estatal hizo esfuerzos         |
| razonables para prevenir la remoción del menor del hogar o que no fue |
| necesario hacer esfuerzos razonables. Si el menor fue removido antes  |
| del 27 de marzo de 2000, el requisito puede ser cumplido con una      |
| decisión judicial indicando que "esfuerzos razonables se hicieron     |
| para la reunificación" del menor con su familia después de la         |
| remoción.*                                                            |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **C. REMOVAL PURSUANT TO A COURT ORDER** *Continued*                  |
|                                                                       |
| \[ Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Regulatory      |
| Citation: 45 CFR §1356.21(c)\]                                        |
|                                                                       |
| **C. REMOCIÓN CONFORME A UNA ORDEN DEL TRIBUNAL** *Continuación*      |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Citación       |
| Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(c)\]                                   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 12(a). If the child was removed from the home before March 27, 2000,  |
| what is the date of the judicial finding regarding reasonable         |
| efforts?                                                              |
|                                                                       |
| 12(a). Si el menor fue removido del hogar antes del 27 de marzo de    |
| 2000, ¿cuál es la fecha de la decisión judicial relacionada a         |
| esfuerzos razonables?                                                 |
|                                                                       |
| **Reasonable efforts to prevent removal date: (MM/DD/YY)              |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **Reasonable efforts to reunify date: (MM/DD/YY)                      |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| > **Fecha de la determinación de esfuerzos razonables**               |
| >                                                                     |
| > **para prevenir la remoción: (Mes/Día/Año)                          |
| > \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_**                              |
|                                                                       |
| **Fecha de la determinación de esf uerzos razonables**                |
|                                                                       |
| **para la reunificación: (Mes/Día/Año)                                |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_**                                |
|                                                                       |
| *[For a removal on or after March 27, 2000:]{.underline} Indicate     |
| "N/A" and proceed to Question 12b.*                                   |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o     |
| después de esa fecha:]{.underline} Marque "N/A" y avance a la         |
| Pregunta 12b.*                                                        |
|                                                                       |
| *[For a removal before March 27, 2000]{.underline}: Record the date   |
| of the court ruling that contains the judicial finding. If both       |
| judicial findings were made, record each date and continue with       |
| Question 12c.*                                                        |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de      |
| 2000:]{.underline} Anote la fecha de la decisión del tribunal que     |
| contiene la determinación judicial. Si ambas decisiones judiciales    |
| fueron hechas, anote cada una de las fechas de las decisiones y       |
| continúe con la Pregunta 12c.*                                        |
|                                                                       |
| *The judicial determination that "reasonable efforts were made to     |
| prevent removal" (or were not required) [or]{.underline} that         |
| "reasonable efforts were made to reunify" the child and family (or    |
| were not required) after removal satisfies this reasonable efforts    |
| requirement.*                                                         |
|                                                                       |
| *La determinación judicial de que "esfuerzos razonables se hicieron   |
| para prevenir la remoción" (o de que no fueron necesarios)            |
| [o]{.underline} de que "esfuerzos razonables se hicieron para la      |
| reunificación del menor con su familia" (o de que no fueron           |
| necesarios) después de la remoción, cumple con este requisito de      |
| esfuerzos razonables.*                                                |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **C. REMOVAL PURSUANT TO A COURT ORDER** *Continued*                  |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Regulatory       |
| Citation: 45 CFR §1356.21(c)\]                                        |
|                                                                       |
| **C. REMOCIÓN CONFORME A UNA ORDEN DEL TRIBUNAL** *Continuación*      |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Citación       |
| Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(c)\]                                   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **12(b).** **If the child was removed from the home on or after     |
| > March 27, 2000, was the judicial finding of *Reasonable Efforts to  |
| > Prevent Removal* within 60 days of the child's removal*?***         |
|                                                                       |
| **Judicial finding date: (MM/DD/YY)                                   |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| > **12(b).** **Si el menor fue removido del hogar el 27 de marzo de   |
| > 2000, o después de esa fecha, ¿ocurrió la determinación judicial    |
| > de** ***Esfuerzos Razonables para Prevenir la Remoción* dentro de   |
| > los 60 días de la remoción del menor*?***                           |
|                                                                       |
| **Fecha de la decisión judicial: (Mes/Día/Año)                        |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_**                                |
|                                                                       |
| *[For a removal before March 27, 2000:]{.underline} Indicate "N/A"    |
| and proceed to Question 12c.*                                         |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de      |
| 2000:]{.underline} Marque "N/A" y avance a la Pregunta 12c.*          |
|                                                                       |
| *[For a removal on or after March 27, 2000]{.underline}: Indicate     |
| "yes" or "no" and the judicial finding date and proceed to Question   |
| 12c.*                                                                 |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o     |
| después de esa fecha:]{.underline} Marque "sí" o "no", anote la fecha |
| de la decisión judicial y avance a la Pregunta 12c.*                  |
|                                                                       |
| *The judicial determination that reasonable efforts to prevent        |
| removal were made (or were not required) must be obtained no later    |
| than 60 days from the date the child was removed from the home        |
| (Question 8).*                                                        |
|                                                                       |
| *La determinación judicial de que esfuerzos razonables se hicieron    |
| para prevenir la remoción (o de que no fueron necesarios) debe ser    |
| obtenida a más tardar 60 días a partir de la fecha en que el menor    |
| fue removido del hogar (Pregunta 8).*                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **12(c). Is the requirement for a judicial finding of *Reasonable   |
| > Efforts to Prevent Removal* or *Reasonable Efforts to Reunify Child |
| > and Family* met?**                                                  |
| >                                                                     |
| > **12(c). ¿Se ha cumplido el requisito de que haya una decisión      |
| > judicial de *Esfuerzos Razonables para Prevenir la Remoción* o de   |
| > *Esfuerzos Razonables para la Reunificación del Menor con su        |
| > Familia*?**                                                         |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no" based on the response to Question 12, 12a, or |
| 12b. If Question 12c is "no", this is an error case and the child is  |
| ineligible for the entire foster care episode. Explain below the      |
| specific reason the requirement is not satisfied and record all       |
| ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart."*        |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" basándose en las respuestas a las Preguntas 12,   |
| 12a, ó 12b. Si la respuesta a la Pregunta 12c es "no", éste es un     |
| caso erróneo y el menor es inelegible por el periodo completo del     |
| episodio de cuidado sustituto. Explique abajo la razón específica por |
| la cual el requisito no se ha cumplido y anote todos los pagos        |
| inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto |
| a este formulario.*                                                   |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **C. REMOVAL PURSUANT TO A COURT ORDER** *Continued*                  |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Regulatory       |
| Citation: 45 CFR §1356.21(c)\]                                        |
|                                                                       |
| **C. REMOCIÓN CONFORME A UNA ORDEN DEL TRIBUNAL** *Continuación*      |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Citación       |
| Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(c)\]                                   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **12(d).** **Are title IV-E funds claimed before the month of the   |
| > judicial finding of *Reasonable Efforts to Prevent Removal* or      |
| > *Reasonable Efforts to Reunify Child and Family*?**                 |
| >                                                                     |
| > **12(d).** **¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en |
| > que fue emitida la decisión judicial de *Esfuerzos Razonables para  |
| > Prevenir la Remoción* o de *Esfuerzos Razonables para la            |
| > Reunificación del Menor con su Familia*?**                          |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no."*                                             |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no".*                                                 |
|                                                                       |
| *Federal financial participation may not begin until the first day of |
| placement in the month in which all initial eligibility requirements  |
| that must be met are satisfied. (Initial eligibility requirements     |
| are: contrary to the welfare and reasonable efforts to prevent        |
| removal judicial determinations, AFDC eligibility, State agency       |
| placement and care responsibility, licensure, and safety.) If title   |
| IV-E was claimed before this finding, this is not an error case       |
| solely for this reason; however, all related ineligible title IV-E    |
| payments must be recorded on the attached "Improper Payment Chart."*  |
|                                                                       |
| *La participación económica Federal no puede empezar hasta el primer  |
| día de colocación durante el mes en que todos los requisitos          |
| iniciales de elegibilidad que deben ser cumplidos hayan sido          |
| completados. (Los requisitos iniciales son: determinaciones           |
| judiciales de contrario al bienestar y esfuerzos razonables para      |
| prevenir la remoción, elegibilidad para recibir Asistencia para       |
| Familias con Niños Dependientes \[en inglés, Aid to Families with     |
| Dependent Children, siglas AFDC\], responsabilidad por parte de la    |
| agencia estatal por el cuidado y colocación, y licenciatura y         |
| seguridad). Si los fondos del título IV-E fueron reclamados antes de  |
| cumplir esos requisitos, éste no es un caso erróneo solamente por esa |
| razón; sin embargo, todos los pagos relacionados inelegibles del      |
| título IV-E deben ser anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos    |
| Inapropiados" adjunto a este formulario.*                             |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **D.** **VOLUNTARY PLACEMENTS**                                       |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §472(d)(e) and (f); Regulatory Citation: 45 CFR |
| §1356.22\]                                                            |
|                                                                       |
| **D. COLOCACIONES VOLUNTARIAS**                                       |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(d)(e) y (f); Citación Reglamentaria: 45 |
| CFR §1356.22\]                                                        |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **13. Is the child\'s removal pursuant to a voluntary placement       |
| agreement?**                                                          |
|                                                                       |
| **13. ¿Ha sido la remoción del menor conforme a un acuerdo de         |
| colocación\                                                           |
| voluntaria?**                                                         |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no." If "no," the response to Questions 14 --     |
| 15(a) is "N/A."*                                                      |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "no", las respuestas a las    |
| Preguntas 14 -- 15(a) son "N/A".*                                     |
|                                                                       |
| ***Note:** If "no" is the response to this question and Question 10,  |
| the child is ineligible for title IV-E for the entire foster care     |
| episode and the case is an error case. Record any ineligible payments |
| on the attached "Improper Payment Chart" and proceed to Question 17.  |
| For title IV-E eligibility purposes, a child must be removed from the |
| home pursuant to either a judicial order or a voluntary placement     |
| agreement.*                                                           |
|                                                                       |
| ***Nota:** Si las respuestas a esta Pregunta y a la Pregunta 10 son   |
| "no", el menor es inelegible para fondos del Título IV-E por el       |
| periodo completo del episodio de cuidado sustituto y éste es un caso  |
| erróneo. Anote cualquier pago inelegible en el anejo llamado "Tabla   |
| de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario y avance a la        |
| Pregunta 17. Para propósitos de elegibilidad del Título IV-E, un      |
| menor debe ser removido del hogar conforme a una orden del tribunal o |
| a un acuerdo de colocación voluntaria.*                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **14. Is the voluntary placement agreement signed by the parent or    |
| legal\                                                                |
| guardian *and* the State agency?**                                    |
|                                                                       |
| > **Voluntary placement agreement date:** **(MM/DD/YY)**              |
| > \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_                                    |
|                                                                       |
| **14. ¿Ha sido el acuerdo de colocación voluntaria firmado por el\    |
| padre/madre o encargado legal *y* la agencia estatal?**               |
|                                                                       |
| > **Fecha del acuerdo de colocación voluntaria: (Mes/Día/Año)         |
| > \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_**                              |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no" and the signature date of the agreement. If   |
| signings occurred on different dates, record the date of the final    |
| signature. If the response is "no," this is an error case. Record     |
| ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart."*        |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" e indique la fecha de la firma del acuerdo. Si    |
| las firmas ocurrieron en fechas diferentes, anote la fecha de la      |
| firma final. Si la respuesta es "no", éste es un caso erróneo. Anote  |
| los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos             |
| Inapropiados" adjunto a este formulario.*                             |
|                                                                       |
| *The parent or legal guardian [and]{.underline} the State agency      |
| representative(s) must sign the voluntary placement agreement for it  |
| to be valid. If all required parties did not sign the voluntary       |
| placement agreement, the child is ineligible for title IV-E for the   |
| entire foster care episode. If title IV-E funds were claimed before   |
| the month in which all signatures are obtained, this is not an error  |
| case solely for this reason. However, the ineligible payments must be |
| recorded on the attached "Improper Payments Chart."*                  |
|                                                                       |
| *El padre/madre o encargado legal [y]{.underline} el representante (o |
| representantes) de la agencia estatal deben firmar el acuerdo de      |
| colocación voluntaria para que éste sea válido. Si todas las partes   |
| requeridas no firman el acuerdo de colocación voluntaria, el menor es |
| inelegible para fondos del Título IV-E por el periodo completo del    |
| episodio de cuidado sustituto. Si los fondos del título IV-E fueron   |
| reclamados antes del mes en el que se obtuvieron todas las firmas,    |
| éste no es un caso erróneo solamente por esa razón. Sin embargo, los  |
| pagos inelegibles deben ser anotados en el anejo llamado "Tabla de    |
| Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.*                       |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **D.** **VOLUNTARY PLACEMENTS** *Continued*                           |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §472(d)(e) and (f); Regulatory Citation: 45 CFR |
| §1356.22\]                                                            |
|                                                                       |
| **D. COLOCACIONES VOLUNTARIAS** *Continuación*                        |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(d)(e) y (f); Citación Reglamentaria: 45 |
| CFR §1356.22\]                                                        |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **15. Is there a judicial determination regarding the child\'s *Best  |
| Interest* within 180 days of the placement through a voluntary        |
| placement agreement?**                                                |
|                                                                       |
| **Judicial finding date: (MM/DD/YY)                                   |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **15. ¿Hay una determinación judicial con respecto al *Mejor Interés* |
| del menor dentro de los 180 días de la colocación realizada por medio |
| de un acuerdo de colocación voluntaria?**                             |
|                                                                       |
| **Fecha de la decisión judicial: (Mes/Día/Año)                        |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_\_**                                |
|                                                                       |
| Indicate "yes" or "no" and record the date of the judicial finding.   |
| If "yes," proceed to Question 16. If "no," continue with Question     |
| 15a. Indicate "N/A" and proceed to Question 16, if the judicial       |
| determination is not obtained [and]{.underline} fewer than 180 days   |
| have elapsed since the foster care placement date (or signature date, |
| if the child was constructively removed) and the last day of the PUR. |
| Also, indicate "N/A" if the child is judicially removed.              |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" y anote la fecha de la decisión judicial. Si la   |
| respuesta es "sí", avance a la Pregunta 16. Si la respuesta es "no",  |
| continúe con la Pregunta 15a. Marque "N/A" y avance a la Pregunta 16  |
| si la determinación judicial no ha sido obtenida [y]{.underline}      |
| menos de 180 días han pasado desde la fecha de la colocación en       |
| cuidado sustituto (o fecha de la firma, si el menos fue removido      |
| constructivamente) y el último día del periodo de revisión. Asimismo, |
| marque "N/A" si el menor ha sido removido judicialmente.*             |
|                                                                       |
| *Title IV-E payments may be made for a child in foster care because   |
| of a voluntary placement agreement for the first 180 days of the      |
| foster care placement. To extend title IV-E eligibility beyond 180    |
| days, there must be a judicial determination to the effect that       |
| continued voluntary placement is in the child's best interest.*       |
|                                                                       |
| *Pagos del Título IV-E pueden hacerse para un menor colocado en       |
| cuidado sustituto por un acuerdo de colocación voluntaria por los     |
| primeros 180 días de la colocación en cuidado sustituto. Para         |
| extender la elegibilidad del título IV-E más allá de los 180 días,    |
| debe haber una determinación judicial indicando que la continuación   |
| de una colocación voluntaria refleja el mejor interés del menor.*     |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **D.** **VOLUNTARY PLACEMENTS** *Continued*                           |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §472(d)(e) and (f); Regulatory Citation: 45 CFR |
| §1356.22\]                                                            |
|                                                                       |
| **D. COLOCACIONES VOLUNTARIAS** *Continuación*                        |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(d)(e) y (f); Citación Reglamentaria: 45 |
| CFR §1356.22\]                                                        |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **15(a). If "no," are title IV-E funds claimed for the period of\   |
| > ineligibility?**                                                    |
| >                                                                     |
| > **15(a). Si la respuesta es "no", ¿se han reclamado fondos del      |
| > título\                                                             |
| > IV-E por el periodo de inelegibilidad?**                            |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no," based on a "no" response to Question 15. If  |
| Question 15a is "yes," this is an error case if IV-E funds are        |
| claimed for a period of ineligibility that falls within the PUR.      |
| Record the ineligible payments on the attached "Improper Payment      |
| Chart" and proceed to Question 16.*                                   |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no", basándose en una respuesta de "no" a la Pregunta |
| 15. Si la respuesta a la Pregunta 15a es "sí", éste es un caso        |
| erróneo si fondos del título IV-E fueron reclamados por un periodo de |
| inelegibilidad que ocurre dentro del periodo de revisión. Anote los   |
| pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados"   |
| adjunto a este formulario y avance a la Pregunta 16.*                 |
|                                                                       |
| *If more than 180 days has elapsed and there has been no judicial     |
| determination of "best interests," the child\'s eligibility for title |
| IV-E ceases on the 181^st^ day.*                                      |
|                                                                       |
| Si han pasado más de 180 días y no ha habido una determinación        |
| judicial de "mejor interés", la elegibilidad del menor para el título |
| IV-E cesa al día 181.                                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **E. ONGOING JUDICIAL ACTIVITY (Reasonable Efforts to Finalize the    |
| Permanency Plan)**                                                    |
|                                                                       |
| > Applicable to Court-Ordered Removals Only                           |
| >                                                                     |
| > \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) and (C);       |
| > Regulatory Citation: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                        |
|                                                                       |
| **E. ACTIVIDAD JUDICIAL CONTINUA (Esfuerzos razonables para finalizar |
| el plan de permanencia)**                                             |
|                                                                       |
| #######  Aplica solamente a las remociones por orden del tribunal     |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) y (C);         |
| Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                       |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **For Questions 16, 16a, 16b, 16c, 16d, and 16e:** Each question must |
| be answered in sequential order to verify that the judicial           |
| determination of "reasonable efforts to finalize the permanency plan" |
| is satisfied for the 12-month period that encompasses the PUR.        |
|                                                                       |
| **Para las Preguntas** **16, 16a, 16b, 16c, 16d, y 16e:** Cada una de |
| las preguntas debe ser contestada en orden secuencial para verificar  |
| que la determinación judicial de "esfuerzos razonables para finalizar |
| el plan de permanencia" ha sido cumplida para el periodo de 12 meses  |
| que abarca el periodo de revisión.                                    |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **E. ONGOING JUDICIAL ACTIVITY (Reasonable Efforts to Finalize the    |
| Permanency Plan) *Continued***                                        |
|                                                                       |
| > Applicable to Court-Ordered Removals Only                           |
| >                                                                     |
| > \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) and (C);       |
| > Regulatory Citation: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                        |
|                                                                       |
| **E. ACTIVIDAD JUDICIAL CONTINUA (Esfuerzos razonables para finalizar |
| el plan de permanencia)**                                             |
|                                                                       |
| #######  Aplica solamente a las remociones por orden del tribunal     |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) y (C);         |
| Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                       |
+-----------------------------------------------------------------------+
| To maintain eligibility following removal, there must be a judicial   |
| determination that reasonable efforts were made to finalize the       |
| child\'s permanency plan. The judicial determination must be made on  |
| a case-by-case basis; definitively stated in the court order; signed  |
| by a reviewing judge or other State designated court official, if a   |
| signature is required in State law; and in conformity with regulatory |
| timeframes. Affidavits and nunc pro tunc court orders are not         |
| acceptable documentation to support a judicial finding. If an         |
| acceptable court order is not furnished, a transcript of the court    |
| proceeding is the only alternative to substantiate that the judicial  |
| determination requirement is met satisfactorily. If a nunc pro tunc   |
| order or affidavit is presented to meet the "reasonable efforts"      |
| requirement, the reviewer must examine the court transcript to verify |
| that the judicial determination complies with the Federal             |
| requirements.                                                         |
|                                                                       |
| Para mantener la elegibilidad después de la remoción, debe haber una  |
| determinación judicial indicando que esfuerzos razonables han sido    |
| realizados para finalizar el plan de permanencia. La determinación    |
| judicial debe ser hecha caso-por-caso; expresada de manera definitiva |
| en la orden del tribunal; firmada por el juez que la haya revisado o  |
| por otro oficial del tribunal designado por el Estado, si es que una  |
| firma es requerida por la ley del Estado; y en conformidad con las    |
| fechas y plazos reglamentarios. Los afidávits (declaraciones juradas) |
| y órdenes del tribunal nunc pro tunc (determinaciones de "ahora por   |
| antes") no son documentación aceptable para apoyar una decisión       |
| judicial. Si no se suministra una orden aceptable del tribunal, la    |
| única alternativa para evidenciar que el requisito de una             |
| determinación judicial ha sido cumplido satisfactoriamente es una     |
| transcripción de los procedimientos del tribunal. Si se presenta una  |
| orden nunc pro tunc o afidávit para cumplir con el requisito de       |
| "esfuerzos razonables", el revisor debe examinar la transcripción de  |
| los procedimientos del tribunal para verificar que la determinación   |
| judicial cumple con los requisitos Federales.                         |
|                                                                       |
| *[For a removal before March 27, 2000]{.underline}: The judicial      |
| determination must have occurred [by March 27, 2001]{.underline}, and |
| at least once every 12 months thereafter, while the child is in       |
| foster care. Ineligibility for title IV-E payments is from April 1,   |
| 2001, until the judicial determination requirement is met. The        |
| reviewer is [not]{.underline} required to verify the State agency's   |
| compliance with the March 27, 2001, implementation date as a separate |
| eligibility review issue. The reviewer [is]{.underline} required to   |
| verify whether the judicial determination requirement is              |
| satisfactorily met during the PUR to ascertain that the case is not   |
| in error. If the judicial determination requirement is not met, then  |
| the reviewer must go back to the date the requirement is met or March |
| 27, 2001, whichever is later, to establish the period of              |
| ineligibility.*                                                       |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de      |
| 2000]{.underline}: La determinación judicial debe haber ocurrido una  |
| vez alcanzada la fecha [27 de marzo de 2001]{.underline} y por lo     |
| menos una vez cada 12 meses de esa fecha en adelante mientras el      |
| menor esté en cuidado sustituto. El periodo de inelegibilidad para    |
| pagos del título IV-E es de abril 1, 2001, hasta que el requisito de  |
| determinación judicial sea cumplido. Al revisor [no]{.underline} se   |
| le requiere que verifique el cumplimiento de la agencia estatal con   |
| la fecha de implementación de 27 de marzo de 2001 como una cuestión   |
| separada de la revisión de elegibilidad. Al revisor [sí]{.underline}  |
| se le requiere que verifique si el requisito de determinación         |
| judicial se ha cumplido satisfactoriamente durante el periodo de      |
| revisión para confirmar que el caso no es erróneo. Si no se ha        |
| cumplido con el requisito de que haya una determinación judicial,     |
| entonces el revisor debe regresar a la fecha en la cual el requisito  |
| es cumplido o al 27 de marzo de 2001, cual sea la fecha más reciente, |
| para establecer el periodo de inelegibilidad.*                        |
|                                                                       |
| *[For a removal on or after March 27, 2000:]{.underline} The judicial |
| determination must be made no later than 12 months from the date that |
| the child is considered to have entered foster care (Question 9).     |
| Thereafter, the judicial determination must be made at least once     |
| every 12 months while the child is in foster care.*                   |
|                                                                       |
| *[Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o     |
| después de esa fecha]{.underline}: La determinación judicial debe ser |
| hecha a más tardar 12 meses desde la fecha en la cual se considera    |
| que el menor entró a cuidado sustituto (Pregunta 9). A partir de ese  |
| momento, la determinación judicial debe ser hecha por lo menos una    |
| vez cada 12 meses mientras el menor esté en cuidado sustituto.*       |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **E. ONGOING JUDICIAL ACTIVITY (Reasonable Efforts to Finalize the    |
| Permanency Plan) *Continued***                                        |
|                                                                       |
| > Applicable to Court-Ordered Removals Only                           |
| >                                                                     |
| > \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) and (C);       |
| > Regulatory Citation: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                        |
|                                                                       |
| **E. ACTIVIDAD JUDICIAL CONTINUA (Esfuerzos razonables para finalizar |
| el plan de permanencia)**                                             |
|                                                                       |
| #######  Aplica solamente a las remociones por orden del tribunal     |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) y (C);         |
| Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                       |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Record information in the following chart to determine the most       |
| recent judicial finding that is attained prior to the PUR and whether |
| a judicial finding is required to be made during the 12-month period  |
| encompassing the PUR. Use an additional sheet if necessary. The data  |
| are needed to answer Questions 16(a) -- 16(e) for all sample cases    |
| regardless of removal date. For any period in which a judicial        |
| determination is not met as required, record the related ineligible   |
| payments on the attached "Improper Payment Chart."                    |
|                                                                       |
| Anote la información correspondiente en la siguiente tabla para       |
| determinar la más reciente decisión judicial que se ha obtenido antes |
| del periodo de revisión, y si se requiere que una decisión judicial   |
| sea hecha durante el periodo de 12 meses que abarca el periodo de     |
| revisión. Use una hoja adicional si es necesario. Los datos se        |
| necesitan para contestar las Preguntas 16(a) -- 16(e) para todos los  |
| casos de la muestra, sin importar la fecha de remoción. Para          |
| cualquier periodo en el que una determinación judicial no se cumple   |
| como es requerido, anote los pagos inelegibles relacionados en el     |
| anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este            |
| formulario.                                                           |
+-----------------------------------------------------------------------+
| ###### Periodicity Chart for Judicial                                 |
|  Determinations of Reasonable Efforts to Finalize the Permanency Plan |
|                                                                       |
| **Tabla de Periodicidad Relacionada a las Determinaciones Judiciales  |
| de Esfuerzos\                                                         |
| Razonables para Finalizar el Plan de Permanencia**                    |
|                                                                       |
| ###### Date Removed: \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_               |
| \_\_ Date Entered Foster Care: \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| ***(Refer to Question 8**)* (Removal on or after March 27, 2000)      |
| *(Refer to Question 9)*                                               |
|                                                                       |
| ######                                                                |
|                                                                       |
| ###### Fe                                                             |
| cha de la Remoción: \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ Fecha de l |
| a Entrada a Cuidado Sustituto: \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| ***(Refiérase a la Pregunta 8)* (Remoción el 27 de Marzo de 2000, o   |
| después de esa fecha) *(Refiérase a la Pregunta 9)***                 |
|                                                                       |
| +---------------+---------------+---------------+---------------+     |
| | Judicial      | Date Due      | **Date Made** | **Is It       |     |
| | Determination |               |               | Timely?**     |     |
| |               | **Fecha       | **Fecha       |               |     |
| | **            | Límite**      | Efectuada**   | **(YES or     |     |
| | Determinación |               |               | NO)**         |     |
| | Judicial**    |               |               |               |     |
| |               |               |               | **¿Fue Hecha  |     |
| |               |               |               | a Tiempo?**   |     |
| |               |               |               |               |     |
| |               |               |               | **(SÍ o NO)** |     |
| +---------------+---------------+---------------+---------------+     |
| |               |               |               |               |     |
| +---------------+---------------+---------------+---------------+     |
| |               |               |               |               |     |
| +---------------+---------------+---------------+---------------+     |
| |               |               |               |               |     |
| +---------------+---------------+---------------+---------------+     |
| |               |               |               |               |     |
| +---------------+---------------+---------------+---------------+     |
| |               |               |               |               |     |
| +---------------+---------------+---------------+---------------+     |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **E. ONGOING JUDICIAL ACTIVITY (Reasonable Efforts to Finalize the    |
| Permanency Plan) C*ontinued***                                        |
|                                                                       |
| > Applicable to Court-Ordered Removals Only                           |
| >                                                                     |
| > \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) and (C);       |
| > Regulatory Citation: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                        |
|                                                                       |
| **E. ACTIVIDAD JUDICIAL CONTINUA (Esfuerzos razonables para finalizar |
| el plan de permanencia)**                                             |
|                                                                       |
| #######  Aplica solamente a las remociones por orden del tribunal     |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) y (C);         |
| Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                       |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **16. Has the child been in foster care 12 months or more             |
| [before]{.underline} the end of\                                      |
| the PUR?**                                                            |
|                                                                       |
| **16. ¿Ha estado el menor en cuidado sustituto 12 meses o más         |
| [antes]{.underline} del fin**                                         |
|                                                                       |
| **del periodo de revisión?**                                          |
|                                                                       |
| *Indicate "N/A," if the removal is the result of a voluntary          |
| placement agreement. Otherwise, indicate "yes" or "no." If "yes,"     |
| continue with Question 16a. If "no," a judicial determination of      |
| "reasonable efforts to finalize the permanency plan" is not due for   |
| the PUR. Proceed to Question 17. Questions 16a --16e are "N/A."*      |
|                                                                       |
| *Marque "N/A" si la remoción es el resultado de un acuerdo de         |
| colocación voluntaria. Si ese no es el caso, marque "sí" o "no". Si   |
| la respuesta es "sí", continúe con la Pregunta 16a. Si la respuesta   |
| es "no", no hay obligación de que haya una determinación judicial de  |
| "esfuerzos razonables para finalizar el plan de permanencia" para el  |
| periodo de revisión. Avance a la Pregunta 17. Las Preguntas 16a --16e |
| son "N/A".*                                                           |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 16(a). If Question 16 is "yes," what is the date of the most recent   |
| judicial determination of *Reasonable Efforts to Finalize* made       |
| before the PUR?                                                       |
|                                                                       |
| > **(MM/DD/YY): \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                  |
|                                                                       |
| 16(a). Si la Respuesta a la Pregunta16 es "sí", ¿cuál es la fecha de  |
| la más reciente determinación judicial de *Esfuerzos Razonables para  |
| Finalizar* que fue hecha antes del periodo de revisión?               |
|                                                                       |
| > **(MES/DÍA/AÑO): \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**               |
|                                                                       |
| *Record the date of the most recent judicial determination that is    |
| obtained before the beginning of the PUR. If the [date of the initial |
| judicial determination fell within the PUR]{.underline}, indicate     |
| "N/A." If the [due date for the judicial determination is immediately |
| before the PUR but is not made]{.underline}, indicate "N/A." Explain  |
| below the "N/A" response and continue with Question 16b.*             |
|                                                                       |
| *Anote la fecha de la más reciente determinación judicial que ha sido |
| obtenida antes del comienzo del periodo de revisión. Si la [fecha de  |
| la determinación judicial inicial ocurre dentro del periodo de        |
| revisión,]{.underline} marque "N/A". Si la [fecha límite para la      |
| determinación judicial es inmediatamente antes del periodo de         |
| revisión, pero no fue obtenida,]{.underline} marque "N/A". Explique   |
| abajo su respuesta de "N/A" y avance a la Pregunta 16b.*              |
|                                                                       |
| ###### *Question 16a                                                  |
| establishes whether an initial or subsequent judicial finding is requ |
| ired to be made during the 12-month period that encompasses the PUR.* |
|                                                                       |
| *La Pregunta16a determina si una decisión judicial inicial o          |
| subsiguiente es requerida durante el periodo de 12 meses que abarca   |
| el periodo de revisión.*                                              |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **E. ONGOING JUDICIAL ACTIVITY (Reasonable Efforts to Finalize the    |
| Permanency Plan) C*ontinued***                                        |
|                                                                       |
| > Applicable to Court-Ordered Removals Only                           |
| >                                                                     |
| > \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) and (C);       |
| > Regulatory Citation: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                        |
|                                                                       |
| **E. ACTIVIDAD JUDICIAL CONTINUA (Esfuerzos razonables para finalizar |
| el plan de permanencia)**                                             |
|                                                                       |
| #######  Aplica solamente a las remociones por orden del tribunal     |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) y (C);         |
| Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                       |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 16(b). What is the due date of the subsequent judicial determination\ |
| that encompasses the PUR?                                             |
|                                                                       |
| **(MM/DD/YY): \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                    |
|                                                                       |
| 16(b). ¿Cuál es la fecha límite de la determinación judicial          |
| subsiguiente que abarca el periodo de revisión?                       |
|                                                                       |
| > **(MES/DÍA/AÑO): \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_**             |
|                                                                       |
| ######                                                                |
|                                                                       |
| ###### *Record the date of                                            |
|  the [subsequent]{.underline} judicial determination that must be mad |
| e within 12 months from the date recorded in Question 16a. If the chi |
| ld has been in care for less than 18 months but more than 12 months b |
| efore the end of the PUR, record the date of the [initial]{.underline |
| } judicial determination. If a [date is not recorded in Question 16a] |
| {.underline} because the required judicial determination is not made  |
| before the PUR, record the date it should have been made and continue |
|  with Question 16c. Indicate "N/A," if 12 months have not elapsed sin |
| ce the date recorded in Question 16a or have elapsed after the PUR.*  |
|                                                                       |
| *Anote la fecha de la determinación judicial                          |
| [subsiguiente]{.underline} que debe hacerse dentro de los 12 meses    |
| desde la fecha anotada en la Pregunta 16a. Si el menor ha estado en   |
| cuidado sustituto por menos de 18 meses pero por más de 12 meses      |
| antes del fin del periodo de revisión, anote la fecha de la           |
| determinación judicial [inicial.]{.underline} Si una [fecha no es     |
| anotada en la pregunta 16a]{.underline} porque la determinación       |
| judicial requerida no se ha hecho antes del periodo de revisión,      |
| anote la fecha en la que se debió haber hecho y continúe con la       |
| Pregunta 16c. Marque "N/A" si no han pasado 12 meses desde la fecha   |
| anotada en la Pregunta 16a o han pasado después del periodo de        |
| revisión.*                                                            |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 16(c). What is the date that the judicial determination is made?      |
|                                                                       |
| (MM/DD/YY): \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_                        |
|                                                                       |
| 16(c). ¿Cuál es la fecha en la que se hizo la determinación judicial? |
|                                                                       |
| > **(Mes/Día/Año): \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_**             |
|                                                                       |
| *Record the date that the initial or subsequent judicial              |
| determination [referenced in Question 16b]{.underline} is made. If    |
| the judicial determination is due but not made, indicate this in the  |
| space provided below and continue with Question 16d.*                 |
|                                                                       |
| *Anote la fecha de la determinación judicial inicial o subsiguiente   |
| [a la que se hace referencia en la Pregunta 16b]{.underline}. Si se   |
| ha alcanzado la fecha límite para obtener la determinación judicial   |
| pero ésta no se ha realizado, anote esto en el espacio proveído abajo |
| y avance a la Pregunta 16d.*                                          |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **E. ONGOING JUDICIAL ACTIVITY (Reasonable Efforts to Finalize the    |
| Permanency Plan) C*ontinued***                                        |
|                                                                       |
| > Applicable to Court-Ordered Removals Only                           |
| >                                                                     |
| > \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) and (C);       |
| > Regulatory Citation: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                        |
|                                                                       |
| **E. ACTIVIDAD JUDICIAL CONTINUA (Esfuerzos razonables para finalizar |
| el plan de permanencia)**                                             |
|                                                                       |
| #######  Aplica solamente a las remociones por orden del tribunal     |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) y (C);         |
| Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                       |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 16(d). Is the judicial determination of *Reasonable Efforts to        |
| Finalize*\                                                            |
| timely?                                                               |
|                                                                       |
| 16(d). ¿Fue la determinación judicial de *Esfuerzos Razonable*        |
| realizada                                                             |
|                                                                       |
| > a tiempo?                                                           |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no." If the judicial determination [referenced in |
| Question 16c]{.underline} is timely, proceed to Question 17           |
| (Question16e is "N/A"). If it is not timely, continue with Question   |
| 16e.*                                                                 |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no". Si la determinación judicial [a la que se hace   |
| referencia en la Pregunta 16c]{.underline} fue realizada a tiempo,    |
| avance a la Pregunta 17 (La Pregunta 16e es "N/A"). Si no fue         |
| realizada a tiempo, avance a la Pregunta 16e.*                        |
|                                                                       |
| *A judicial determination is not considered timely if the finding is  |
| not made within the required 12-month timeframe. The date of the      |
| latest judicial determination is used to determine the date the       |
| subsequent one must be made.*                                         |
|                                                                       |
| *Una determinación judicial no se considera realizada a tiempo si la  |
| decisión no se hace dentro del plazo requerido de 12 meses. La fecha  |
| de la más reciente determinación judicial se usa para determinar la   |
| fecha en la que debe realizarse la determinación judicial             |
| subsiguiente.*                                                        |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **E. ONGOING JUDICIAL ACTIVITY (Reasonable Efforts to Finalize the    |
| Permanency Plan) C*ontinued***                                        |
|                                                                       |
| > Applicable to Court-Ordered Removals Only                           |
| >                                                                     |
| > \[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) and (C);       |
| > Regulatory Citation: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                        |
|                                                                       |
| **E. ACTIVIDAD JUDICIAL CONTINUA (Esfuerzos razonables para finalizar |
| el plan de permanencia)**                                             |
|                                                                       |
| #######  Aplica solamente a las remociones por orden del tribunal     |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) y (C);         |
| Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(b)(2)\]                       |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 16(e). If Question 16d is "no," are there ineligible title IV-E funds |
| that were claimed as a result of the untimely judicial determination? |
|                                                                       |
| 16(e). Si la respuesta a la Pregunta 16d es "no", ¿hay fondos         |
| inelegibles del título IV-E que fueron reclamados como resultado de   |
| una determinación judicial no realizada a tiempo?                     |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no" based on the response to Question 16d. If     |
| title IV-E funds were claimed for the untimely judicial determination |
| referenced in Question 16d, record the ineligible payments on the     |
| attached Improper Payment Chart. An untimely judicial determination   |
| renders the child ineligible beginning the first day of the month     |
| [after]{.underline} it is due and continuing to the first day of the  |
| month it is attained.*                                                |
|                                                                       |
| Marque "sí" o "no" basándose en la respuesta a la Pregunta 16d. Si se |
| reclamaron fondos del título IV-E a pesar de que la determinación     |
| judicial no fue realizada a tiempo, tal y como se indica en la        |
| Pregunta 16d, anote los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla  |
| de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario. Una determinación   |
| judicial que no se haya realizado a tiempo tiene como resultado que   |
| el menor sea inelegible empezando el primer día del mes               |
| [después]{.underline} de la fecha límite en la que se debió haber     |
| realizado la determinación judicial, y continuando hasta el primer    |
| día del mes en que ésta se obtiene.                                   |
|                                                                       |
| *The sample case is **in error** if title IV-E funds are claimed      |
| **and** the required judicial determination that encompasses the PUR  |
| is due before or during the PUR, and is: 1) [not made]{.underline}    |
| during the PUR, or 2) [not made, during the PUR, within 30 days       |
| following the month it is due.]{.underline}*                          |
|                                                                       |
| *El caso de la muestra **es** **erróneo** si fondos del título IV-E   |
| fueron reclamados **y** la fecha límite de la determinación judicial  |
| requerida que abarca el periodo de revisión es antes o durante el     |
| periodo de revisión, y: 1) [no se obtiene]{.underline} durante el     |
| periodo de revisión, o 2) [no se obtiene, durante el periodo de       |
| revisión, dentro de los 30 días siguientes al mes en que debió        |
| haberse obtenido.]{.underline}*                                       |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **F. AFDC (Aid to Families with Dependent Children) ELIGIBILITY**     |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1) and (4); Regulatory Citation: 45    |
| CFR §1356.21(k)(l)\]                                                  |
|                                                                       |
| **F. ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA FAMILIAS CON**  |
|                                                                       |
| **NIÑOS DEPENDIENTES (SIGLAS EN INGLÉS, AFDC)**                       |
|                                                                       |
| Citación Estatutaria:) §§472(a)(1) y (4); Citación Reglamentaria: 45  |
| CFR §1356.21(k)(l)\]                                                  |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **17. Was the child removed from the home of a specified relative?**  |
|                                                                       |
| **17. ¿Fue el menor removido del hogar de un pariente especificado?** |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no." If "no," the child is ineligible for title   |
| IV-E for the entire foster care episode.*                             |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "no", el menor es inelegible  |
| para el título IV-E por el periodo completo de cuidado sustituto.*    |
|                                                                       |
| *To qualify for title IV-E, a removal of the child from a specified   |
| relative must occur (45 CFR §1356.21(k)). A specified relative may be |
| a parent or any relation by blood, marriage, or adoption who is       |
| within the fifth degree of kinship to the child (45 CFR               |
| §233(c)(1)(v)).*                                                      |
|                                                                       |
| *Para calificar para el título IV-E, debe ocurrir una remoción del    |
| menor del hogar de un pariente especificado* *(45 CFR §1356.21(k)).   |
| Un pariente especificado puede ser un padre/madre o un familiar que   |
| es pariente por sangre, matrimonio o adopción y está dentro del grado |
| quinto de parentesco con el menor (45 CFR §233(c)(1)(v)).*            |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **18. Did the child live with the specified relative within 6 months  |
| of\                                                                   |
| removal?**                                                            |
|                                                                       |
| **Last lived with date: (MM/DD/YY)                                    |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                  |
|                                                                       |
| **18. ¿Estaba el menor viviendo con el pariente especificado dentro   |
| del**                                                                 |
|                                                                       |
| **periodo de 6 meses precedente a la remoción?\                       |
| **                                                                    |
|                                                                       |
| **Última fecha en la que vivió con el pariente especificado:          |
| (Mes/Día/Año) \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                    |
|                                                                       |
| Record the date the child last lived with the specified relative      |
| before removal (Question 8), and indicate "yes" or "no." If the child |
| lived with an interim caretaker more than 6 months before the removal |
| from the specified relative, the child is ineligible for the entire   |
| foster care episode.                                                  |
|                                                                       |
| Anote la última fecha en la que el menor estaba viviendo con el       |
| pariente especificado antes de ser removido (Pregunta 8), y marque    |
| "sí" o "no". Si el menor vivió con una persona provisional encargada  |
| por más de 6 meses antes de la remoción del hogar del pariente        |
| especificado, el menor es inelegible por el periodo completo de       |
| cuidado sustituto.                                                    |
|                                                                       |
| *A child must have lived with the specified relative at some point    |
| during the 6 months before the signing of the voluntary placement     |
| agreement or initiation of court proceedings (removal petition). The  |
| date of the removal court order may be used if a removal petition is  |
| not filed or is filed after the removal court order. Federal statutes |
| allow a 6-month period during which the child may reside with an      |
| interim caretaker and be eligible for title IV-E.*                    |
|                                                                       |
| *Un menor debe haber vivido con el pariente especificado en algún     |
| momento durante los 6 meses antes de la firma del acuerdo de          |
| colocación voluntaria o iniciación de los procedimientos del tribunal |
| (petición de remoción). La fecha de la orden de remoción puede ser    |
| usada si una petición de remoción no es registrada o es registrada    |
| después de la orden de remoción. Los estatutos Federales permiten un  |
| periodo de 6 meses durante el cual el menor puede residir con una     |
| persona provisional encargada y ser elegible para el título IV-E.*    |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **F. AFDC ELIGIBILITY** *Continued*                                   |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1) and (4); Regulatory Citation: 45    |
| CFR §1356.21(k)(l)\]                                                  |
|                                                                       |
| **F. ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA FAMILIAS CON**  |
|                                                                       |
| **NIÑOS DEPENDIENTES (SIGLAS EN INGLÉS, AFDC)** *Continuación*        |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria:) §§472(a)(1) y (4); Citación Reglamentaria:   |
| 45 CFR §1356.21(k)(l)\]                                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **19. Was the child living with and removed from the same specified\  |
| relative?**                                                           |
|                                                                       |
| **19. ¿Estaba el menor viviendo con el pariente especificado y fue    |
| removido**                                                            |
|                                                                       |
| > **del mismo?**                                                      |
|                                                                       |
| Indicate "yes," if the "living with" and "removal from" requirements  |
| are met by the same specified relative. Otherwise indicate "no." If   |
| "no," the child is ineligible [unless]{.underline} at removal the     |
| child: 1) resided in a State within the jurisdiction of the Ninth     |
| Circuit Court of Appeals, and 2) was removed after the State's title  |
| IV-E plan was approved to implement the "Rosales" court decision. If  |
| the response is "no" and both conditions of the "Rosales" provisions  |
| are not met, the child is ineligible for the entire foster care       |
| episode.                                                              |
|                                                                       |
| Marque "sí" en casos en los que los requisitos de "viviendo con" y    |
| "removido del" son cumplidos por el mismo pariente especificado. Si   |
| ese no es el caso, marque "no". Si la respuesta es "no", el menor es  |
| inelegible [a menos]{.underline} que al momento de la remoción el     |
| menor: 1)residía en un Estado incluido dentro de la jurisdicción de   |
| la Corte de Apelaciones del Noveno Circuito, y 2) fue removido        |
| después de que el plan IV-E del Estado fue aprobado para implementar  |
| la decisión "Rosales" del tribunal. Si la respuesta es "no" y ambas   |
| condiciones de las provisiones de "Rosales" no se cumplen, el menor   |
| es inelegible por el episodio completo de cuidado sustituto.          |
|                                                                       |
| *The court decision in* Rosales v. Thompson*, permits States in the   |
| Ninth Circuit to base AFDC eligibility on the home from which the     |
| child was removed [or]{.underline} the home of any specified relative |
| with whom the child lived with at some point in the 6 months before   |
| removal. The Rosales court decision may not be applied for a child    |
| removed before the date the State's title IV-E plan is approved to    |
| implement the provision. The Rosales court decision does not apply to |
| States outside the jurisdiction of the Ninth Circuit Court.*          |
|                                                                       |
| *La decisión del tribunal Rosales v. Thompson permite a los Estados   |
| incluidos dentro de la jurisdicción de la Corte de Apelaciones del    |
| Noveno Circuito basar la elegibilidad para AFDC en el hogar del cual  |
| el menor fue removido [o]{.underline} el hogar de cualquier pariente  |
| especificado con quien el menor vivió en algún momento de los 6 meses |
| antes de la remoción. La decisión Rosales del tribunal no puede ser   |
| aplicada a un menor removido antes de la fecha en que el plan IV-E    |
| del Estado fue aprobado para implementar las provisiones de la        |
| decisión "Rosales" del tribunal. La decisión Rosales del tribunal no  |
| aplica a Estados fuera de la jurisdicción de la Corte de Apelaciones  |
| del Noveno Circuito.*                                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **F. AFDC ELIGIBILITY** *Continued*                                   |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1) and (4); Regulatory Citation: 45    |
| CFR §1356.21(k)(l)\]                                                  |
|                                                                       |
| **F. ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA FAMILIAS CON**  |
|                                                                       |
| **NIÑOS DEPENDIENTES (SIGLAS EN INGLÉS, AFDC)** *Continuación*        |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria:) §§472(a)(1) y (4); Citación Reglamentaria:   |
| 45 CFR §1356.21(k)(l)\]                                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **20. Did the State determine the child's AFDC eligibility based on   |
| the specified relative's home for the month the voluntary placement   |
| agreement was entered into or the removal petition was filed?**       |
|                                                                       |
| > **AFDC eligibility month: (MM/YY) \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_**     |
|                                                                       |
| **20. ¿Determinó el Estado la elegibilidad del menor para AFDC        |
| basándose en el hogar del pariente especificado por el mes en el cual |
| se ejecutó el acuerdo de colocación voluntaria o en el cual la        |
| petición de remoción**                                                |
|                                                                       |
| > **fue registrada?**                                                 |
| >                                                                     |
| > **Mes de la elegibilidad AFDC: (Mes/Año)                            |
| > \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_\_**                                       |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no" and record the first month of AFDC            |
| eligibility for the foster care episode, not the month in which the   |
| eligibility determination is completed. If "no," the child is         |
| ineligible for title IV-E for the entire foster care episode.*        |
|                                                                       |
| Marque "sí" o "no" y anote el primer mes de elegibilidad para AFDC    |
| por el episodio completo de cuidado sustituto, no el mes en el cual   |
| la determinación de elegibilidad fue completada. Si la respuesta es   |
| "no", el menor es inelegible para el título IV-E por el episodio      |
| completo de cuidado sustituto.                                        |
|                                                                       |
| *The eligibility process examines the family situation in the home of |
| the specified relative during the month the voluntary placement       |
| agreement is signed, or the removal petition is filed, to determine   |
| whether the child is AFDC eligible for that month, using the State's  |
| AFDC Plan as in effect on July 16, 1996, or earlier, if the removal   |
| is before this date. The date of the removal court order may be used  |
| if a removal petition is not filed or is filed after the removal      |
| order. The reviewer must examine the State agency's worksheets and    |
| supporting material to verify that the agency has made the correct    |
| eligibility decision and the basis of the decision has been clearly   |
| documented.*                                                          |
|                                                                       |
| *El proceso de elegibilidad examina la situación de la familia en el  |
| hogar del pariente especificado durante el mes en el cual el acuerdo  |
| de colocación voluntaria fue firmado, o la petición de remoción fue   |
| registrada, para determinar si el menor es elegible para AFDC por ese |
| mes, usando el Plan AFDC del Estado tal y como fue puesto en efecto   |
| el 16 de julio de 1996, o antes, si la remoción fue hecha antes de    |
| esa fecha. La fecha de la orden de remoción puede ser usada si la     |
| petición de remoción no es registrada o es registrada después de la   |
| orden de remoción. El revisor tiene que examinar las hojas de trabajo |
| y los documentos comprobantes de la agencia estatal para verificar    |
| que la decisión de elegibilidad hecha por la agencia es correcta y    |
| que la base de esa decisión ha sido documentada claramente.*          |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **F. AFDC ELIGIBILITY** *Continued*                                   |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1) and (4); Regulatory Citation: 45    |
| CFR §1356.21(k)(l)\]                                                  |
|                                                                       |
| **F. ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA FAMILIAS CON**  |
|                                                                       |
| **NIÑOS DEPENDIENTES (SIGLAS EN INGLÉS, AFDC)** *Continuación*        |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria:) §§472(a)(1) y (4); Citación Reglamentaria:   |
| 45 CFR §1356.21(k)(l)\]                                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **20(a). Was financial need established?**                            |
|                                                                       |
| ####                                                                  |
|                                                                       |
| **20(a). ¿Se estableció la necesidad económica?**                     |
|                                                                       |
| #### Indicate "yes" or "no."                                          |
| If "no," the child is ineligible for the entire foster care episode.  |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "no", el menor es inelegible  |
| por el episodio completo de cuidado sustituto.*                       |
|                                                                       |
| *There must be documentation that financial eligibility is reviewed   |
| and a correct determination is made. The child's financial need must  |
| be established based on the circumstances in the specified relative's |
| home during the month the voluntary placement agreement is signed, or |
| the removal petition is filed. Within the specified relative's home,  |
| the gross income must not exceed the State's need standard and the    |
| combined resources available to the family unit must not exceed       |
| \$10,000.*                                                            |
|                                                                       |
| *Tiene que haber documentación indicando que la elegibilidad          |
| económica fue revisada y una determinación correcta fue hecha. La     |
| necesidad económica del menor tiene que ser establecida basándose en  |
| las circunstancias del hogar del pariente especificado durante el mes |
| en el que el acuerdo de colocación voluntaria fue firmado, o la       |
| petición de remoción fue registrada. En el hogar del pariente         |
| especificado, el ingreso bruto no puede sobrepasar el estándar de     |
| necesidad establecido por el Estado y los recursos combinados         |
| disponibles a la unidad de familia no pueden sobrepasar \$10,000.*    |
+-----------------------------------------------------------------------+
| ###                                                                   |
| # **20(b). Was deprivation of parental support or care established?** |
|                                                                       |
| ####                                                                  |
|                                                                       |
| #### **20(b). ¿Se establ                                              |
| eció privación de manutención o cuidados por parte del padre/madre?** |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no." If "no," the child is ineligible for the     |
| entire foster care episode*.                                          |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "no", el menor es inelegible  |
| por el episodio completo de cuidado sustituto.*                       |
|                                                                       |
| *There must be a specification of how the child is deprived of        |
| parental support or care. To correctly establish deprivation,         |
| deprivation must be due to the death, absence, or physical or mental  |
| incapacity of one parent or unemployment of the principal wage        |
| earner. The initial determination of deprivation is based on the      |
| conditions in the specified relative's home during the month the      |
| voluntary placement agreement is signed or the removal petition is    |
| filed.*                                                               |
|                                                                       |
| *Tiene que haber documentación específica de cómo el menor ha sido    |
| privado de manutención o cuidados por parte del padre/madre. Para     |
| establecer correctamente tal privación, la privación tiene que ser    |
| debida a una muerte, ausencia o incapacidad física o mental de uno de |
| los padres, o desempleo de la persona principal que gana un salario.  |
| La determinación inicial de privación está basada en las condiciones  |
| en el hogar del pariente especificado durante el mes en que fue       |
| firmado el acuerdo de colocación voluntaria o la petición de remoción |
| fue registrada.*                                                      |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **F. AFDC ELIGIBILITY** *Continued*                                   |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1) and (4); Regulatory Citation: 45    |
| CFR §1356.21(k)(l)\]                                                  |
|                                                                       |
| **F. ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA FAMILIAS CON**  |
|                                                                       |
| **NIÑOS DEPENDIENTES (SIGLAS EN INGLÉS, AFDC)** *Continuación*        |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria:) §§472(a)(1) y (4); Citación Reglamentaria:   |
| 45 CFR §1356.21(k)(l)\]                                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **21. Is the child 18 years or older at the time of removal or at any |
| point\                                                                |
| during the PUR?**                                                     |
|                                                                       |
| **21. ¿Tenía el menor 18 años de edad o más al momento de la remoción |
| o en algún momento durante el periodo de revisión?**                  |
|                                                                       |
| Indicate "yes" or "no." If "yes," continue with Question 21a. If      |
| "no," indicate "N/A" for Question 21a-21c and proceed to Question 22. |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", avance a la Pregunta    |
| 21a. Si la respuesta es "no", marque "N/A" para las Preguntas 21a-21c |
| y avance a la Pregunta 22.*                                           |
|                                                                       |
| *Sections 406 and 472 of the Act limit title IV-E eligibility to      |
| children under the age of 18, or over age 18 but under age 19, if a   |
| full-time student. When a child reaches his or her 18^th^ birthday,   |
| eligibility for AFDC ceases unless, as a title IV-A State plan        |
| option, the youth is a full-time student in a secondary school or its |
| equivalent and is expected to complete the program before age 19.*    |
|                                                                       |
| *Las secciones 406 y 472 del Acta limitan la elegibilidad para el     |
| título IV-E a niños menores de 18 años, o mayores de 18 años pero     |
| menores de 19 años si son estudiantes a tiempo completo. Cuando un    |
| menor cumple los 18 años de edad, la elegibilidad para AFDC cesa, a   |
| menos que, como una opción del plan del Estado del título IV-A, el    |
| joven es un estudiante a tiempo completo en una escuela secundaria o  |
| su equivalente y se espera que complete el programa antes de cumplir  |
| los 19 años de edad.*                                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **21(a). Has the State agency exercised the school attendance         |
| option?**                                                             |
|                                                                       |
| **21(a). ¿Utilizó la agencia estatal la opción de asistencia          |
| escolar?**                                                            |
|                                                                       |
| Indicate "yes" or "no." If "no" and title IV-E funds were claimed for |
| the youth who is over age 18, title IV-E funds were claimed           |
| improperly. This is not an error case for this reason; however, the   |
| ineligible payments must be recorded on the attached "Improper        |
| Payments Chart."                                                      |
|                                                                       |
| Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "no" y fondos del título IV-E  |
| fueron reclamados para un joven mayor de 18 años de edad, los fondos  |
| del título IV-E fueron reclamados incorrectamente. Éste no es un caso |
| erróneo por esa razón; sin embargo, los pagos inelegibles deben ser   |
| anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a  |
| este formulario.                                                      |
|                                                                       |
| *If the State agency exercises this option within its approved AFDC   |
| State plan, eligibility for AFDC ceases at the end of the month in    |
| which the youth leaves school or when the youth turns 19, whichever   |
| occurs earlier. If the State agency does not exercise this option,    |
| eligibility for AFDC ceases at the end of the month the youth turns   |
| 18.*                                                                  |
|                                                                       |
| *Si la agencia estatal utiliza esta opción dentro de su aprobado plan |
| AFDC del Estado, la elegibilidad para el AFDC termina al final del    |
| mes en el que el joven deja la escuela o cuando el joven cumple los   |
| 19 años de edad, cual sea que ocurra primero. Si la agencia estatal   |
| no utiliza esta opción, la elegibilidad para AFDC termina al final    |
| del mes en el que el joven cumple los 18 años de edad.*               |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **F. AFDC ELIGIBILITY** *Continued*                                   |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1) and (4); Regulatory Citation: 45    |
| CFR §1356.21(k)(l)\]                                                  |
|                                                                       |
| **F. ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA FAMILIAS CON**  |
|                                                                       |
| **NIÑOS DEPENDIENTES (SIGLAS EN INGLÉS, AFDC)** *Continuación*        |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria:) §§472(a)(1) y (4); Citación Reglamentaria:   |
| 45 CFR §1356.21(k)(l)\]                                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **21(b). Is the youth a full-time student in a secondary school or  |
| > its\                                                                |
| > equivalent?**                                                       |
| >                                                                     |
| > **21(b). ¿Es el joven un estudiante a tiempo completo en una        |
| > escuela secundaria o su equivalente?**                              |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no" based on a "yes" response to Question 21. If  |
| Question 21b is "no" the child is ineligible for title IV-E. If title |
| IV-E funds were claimed for any month during the PUR, this is an      |
| error case.*                                                          |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" basándose en una respuesta de "sí" a la Pregunta  |
| 21. Si la respuesta a la Pregunta 21b es "no", el menor es inelegible |
| para fondos del título IV-E. Si fondos del título IV-E fueron         |
| reclamados por cualquier mes durante el periodo de revisión, éste es  |
| un caso erróneo.*                                                     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > 21(c). Is the youth expected to graduate before his/her 19^th^      |
| > birthday?                                                           |
| >                                                                     |
| > 21(c). ¿Se espera que el joven se gradúe antes de la fecha en que   |
| > cumple los 19 años?                                                 |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no" based on a "yes" response to Question 21. If  |
| Question 21c is "no" the child is ineligible for title IV-E. If title |
| IV-E funds were claimed for any month during the PUR, this is an      |
| error case.*                                                          |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" basándose en una respuesta de "sí" a la Pregunta  |
| 21. Si la respuesta a la Pregunta 21c es "no", el menor es inelegible |
| para fondos del título IV-E. Si fondos del título IV-E fueron         |
| reclamados por cualquier mes durante el periodo de revisión, éste es  |
| un caso erróneo.*                                                     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **22. If the child did not meet the AFDC requirements for initial     |
| eligibility, are title IV-E funds claimed for the period of           |
| ineligibility?**                                                      |
|                                                                       |
| **22. Si el menor no cumplió con los requisitos de AFDC para la       |
| elegibilidad inicial, ¿se reclamaron fondos del título IV-E por el    |
| periodo de inelegibilidad?**                                          |
|                                                                       |
| Indicate "yes" or "no," if the response is "no" to Questions 17, 18,  |
| 19, 20, 20a, 20b, 21b, or 21c. If Question 22 is "yes," this is an    |
| error case. Record ineligible payments on the attached "Improper      |
| Payment Chart." Indicate "N/A," if the AFDC requirements for initial  |
| eligibility are met.                                                  |
|                                                                       |
| Marque "sí", o marque "no" si la respuesta a las Preguntas 17, 18,    |
| 19, 20, 20a, 20b, 21b, ó 21c es "no". Si la respuesta a la Pregunta   |
| 22 es "sí", éste es un caso erróneo. Anote los pagos inelegibles en   |
| el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este         |
| formulario. Marque "N/A" si los requisitos de AFDC para la            |
| elegibilidad inicial se han cumplido.                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **F. AFDC ELIGIBILITY** *Continued*                                   |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1) and (4); Regulatory Citation: 45    |
| CFR §1356.21(k)(l)\]                                                  |
|                                                                       |
| **F. ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA FAMILIAS CON**  |
|                                                                       |
| **NIÑOS DEPENDIENTES (SIGLAS EN INGLÉS, AFDC)** *Continuación*        |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria:) §§472(a)(1) y (4); Citación Reglamentaria:   |
| 45 CFR §1356.21(k)(l)\]                                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| *To qualify for AFDC, the State agency must establish and document    |
| for the removal month that the child was: living with and removed     |
| from the home of a specified relative (Questions 17 -19);             |
| AFDC-eligible in the specified relative's home (Question 20);         |
| financially needy (Question 20a); deprived of parental support and    |
| care (Question 20b); and under the age of 18 or at the State's option |
| under the age of 19, a full-time student, and expected to graduate    |
| before age 19 (Questions 21 -- 21c).*                                 |
|                                                                       |
| Para ser elegible para AFDC, la agencia estatal debe establecer y     |
| documentar que en el mes de la remoción el menor: estaba viviendo con |
| y fue removido del hogar de un pariente especificado (Preguntas       |
| 17-19); era elegible para AFDC en el hogar del pariente especificado  |
| (Pregunta 20); tenía necesidad económica (Pregunta 20a); estaba       |
| privado de manutención y cuidados de los padres (Pregunta 20b); y     |
| tenía menos de 18 años de edad, o según la opción del Estado, era     |
| menor de 19 años, era estudiante a tiempo completo y se esperaba que  |
| se graduara antes de cumplir los 19 años de edad (Preguntas 21 --     |
| 21c).                                                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **23. Is the child's eligibility for AFDC re-determined?**            |
|                                                                       |
| **Re-determination period (MM/YY): from \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_ to    |
| \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                           |
|                                                                       |
| **from \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_ to \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**         |
|                                                                       |
| **23. ¿Fue re-determinada la elegibilidad del menor para AFDC?**      |
|                                                                       |
| **Periodo de re-determinación (Mes/Año): de \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_ a |
| \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                           |
|                                                                       |
| > **de \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_ a \_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**          |
|                                                                       |
| *Indicate "N/A," if the child is in foster care less than 1 year      |
| before the end of the PUR and proceed to Question 24. Otherwise,      |
| indicate "yes" or "no." If "yes," record the period(s) that encompass |
| the PUR for which a re-determination of eligibility is completed and  |
| continue with Question 23a.*                                          |
|                                                                       |
| *Marque "N/A" si el menor ha estado en cuidado sustituto por menos de |
| 1 año antes del final del periodo de revisión y avance a la Pregunta  |
| 24. Si ese no es el caso, marque "sí" o "no". Si la respuesta es      |
| "sí", anote el periodo (o periodos) que abarca el periodo de revisión |
| bajo el cual se completó una re-determinación de elegibilidad y       |
| avance a la Pregunta 23a.*                                            |
|                                                                       |
| *The State agency annually must document that the child continues to  |
| be financially needy and deprived of parental support or care,        |
| according to the State agency's title IV-A plan in effect on July 16, |
| 1996. The requirement to re-determine AFDC eligibility is a State     |
| plan provision and the State agency may reconstruct the child's       |
| circumstances to establish eligibility for the period in question.*   |
|                                                                       |
| *La agencia estatal debe documentar anualmente que el menor continúa  |
| teniendo necesidad económica y sufriendo privación de manutención o   |
| cuidado de los padres, de acuerdo al plan IV-A de la agencia estatal  |
| en efecto el 16 de julio de 1996. El requisito de re-determinación de |
| elegibilidad para AFDC es una disposición del plan del Estado y la    |
| agencia estatal puede reconstruir las circunstancias del menor para   |
| establecer su elegibilidad por el periodo cuestionado.*               |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **F. AFDC ELIGIBILITY** *Continued*                                   |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1) and (4); Regulatory Citation: 45    |
| CFR §1356.21(k)(l)\]                                                  |
|                                                                       |
| **F. ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA FAMILIAS CON**  |
|                                                                       |
| **NIÑOS DEPENDIENTES (SIGLAS EN INGLÉS, AFDC) *Continuación***        |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria:) §§472(a)(1) y (4); Citación Reglamentaria:   |
| 45 CFR §1356.21(k)(l)\]                                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **23(a). Has financial need existed throughout the PUR?**             |
|                                                                       |
| **23(a). ¿Ha existido necesidad económica durante todo el periodo\    |
| de revisión?**                                                        |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no" and proceed to Question 23b.*                 |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" y avance a la Pregunta 23b.*                      |
|                                                                       |
| *The basis for the subsequent determination of financial need is the  |
| child in foster care as his own assistance unit. Only those income    |
| and resource factors germane to the child's situation are             |
| considered.*                                                          |
|                                                                       |
| *La base para la determinación subsiguiente de necesidad económica es |
| el menor en cuidado sustituto como su propia unidad de asistencia.    |
| Solamente se consideran aquellos factores de ingresos y recursos      |
| relacionados a la situación del menor.*                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **23(b). Has deprivation existed throughout the PUR?**                |
|                                                                       |
| **23(b). ¿Ha existido privación durante todo el periodo de            |
| revisión?**                                                           |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no." If "yes," proceed to Question 24. If "no,"   |
| continue with Question 23c.*                                          |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", avance a la Pregunta    |
| 24. Si la respuesta es "no", continúe con la Pregunta 23c.*           |
|                                                                       |
| *The basis for the subsequent determination of deprivation is the     |
| home from which the child was removed. If the situation in that home  |
| changed so that deprivation no longer exists for the child, the child |
| is no longer eligible for AFDC.*                                      |
|                                                                       |
| *La base para la determinación subsiguiente de privación es el hogar  |
| del cual el menor fue removido. Si la situación en ese hogar ha       |
| cambiado de manera tal que la privación ya no existe para el menor,   |
| el menor ya no es elegible para AFDC.*                                |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **F. AFDC ELIGIBILITY** *Continued*                                   |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §§472(a)(1) and (4); Regulatory Citation: 45    |
| CFR §1356.21(k)(l)\]                                                  |
|                                                                       |
| **F. ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA FAMILIAS CON**  |
|                                                                       |
| **NIÑOS DEPENDIENTES (SIGLAS EN INGLÉS, AFDC) *Continuación***        |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria:) §§472(a)(1) y (4); Citación Reglamentaria:   |
| 45 CFR §1356.21(k)(l)\]                                               |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **23(c). If "no," are title IV-E funds claimed for the period of\   |
| > ineligibility?**                                                    |
| >                                                                     |
| > **23(c). Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título\ |
| > IV-E por el periodo de inelegibilidad?**                            |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no" based on a "no" response to Question 23a or   |
| Question 23b. If the response to Question 23c is "yes," and the       |
| ineligible period occurred during the PUR, this is an error case.     |
| Record any ineligible payment on the attached "Improper Payment       |
| Chart."*                                                              |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" basándose en una respuesta de "no" a la Pregunta  |
| 23a ó a la Pregunta 23b. Si la respuesta a la Pregunta 23c es "sí", y |
| el periodo de inelegibilidad ocurrió durante el periodo de revisión,  |
| éste es un caso erróneo. Anote cualquier pago inelegible en el anejo  |
| llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.*     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **G. STATE AGENCY RESPONSIBILITY FOR PLACEMENT/CARE**                 |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §472(a)(2); Regulatory Citation: 45 CFR         |
| §1356.71(d)(1)(iii)\]                                                 |
|                                                                       |
| **G. RESPONSIBILIDAD DE LA AGENCIA ESTATAL POR COLOCACIÓN Y CUIDADO** |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §472(a)(2); Citación Reglamentaria: 45 CFR    |
| §1356.71(d)(1)(iii)\]                                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **24. For the entire time that the child is in an out-of-home         |
| placement during the period under review, does the title IV-E agency  |
| (or public agency with a title IV-E agreement) maintain               |
| responsibility for the**                                              |
|                                                                       |
| **placement and care of the child?**                                  |
|                                                                       |
| **24. Por todo el tiempo que el menor está colocado fuera de su       |
| hogar\                                                                |
| durante el periodo de revisión, ¿mantiene la agencia del título\      |
| IV-E (o la agencia pública que tiene un acuerdo del título IV-E)\     |
| responsabilidad por la colocación y cuidado del menor?**              |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no." If "yes," proceed to Question 26. If "no,"   |
| continue with Question 25.*                                           |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", avance a la Pregunta    |
| 26. Si la respuesta es "no", continúe con la Pregunta 25.*            |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **G. STATE AGENCY RESPONSIBILITY FOR PLACEMENT/CARE *Continued***     |
|                                                                       |
| \[Statutory Citation: §472(a)(2); Regulatory Citation: 45 CFR         |
| §1356.71(d)(1)(iii)\]                                                 |
|                                                                       |
| **G. RESPONSIBILIDAD DE LA AGENCIA ESTATAL POR COLOCACIÓN Y CUIDADO** |
|                                                                       |
| \[Citación Estatutaria: §472(a)(2); Citación Reglamentaria: 45 CFR    |
| §1356.71(d)(1)(iii)\]                                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+
| *The title IV-E agency (or another public agency, including an Indian |
| tribe, with which the title IV-E agency has a written agreement that  |
| is in effect) must have responsibility for placement and care of the  |
| child. The court order, court transcript, or voluntary placement      |
| agreement must indicate that the agency has this responsibility.*     |
|                                                                       |
| *La agencia del título IV-E (u otra agencia pública, inclusive una    |
| Tribu India, con la cual la agencia del título IV-E tiene un acuerdo  |
| escrito que está en efecto) debe tener responsabilidad por la         |
| colocación y cuidado del menor. La orden del tribunal, la             |
| transcripción\                                                        |
| de los procedimientos del tribunal, o el acuerdo de colocación        |
| voluntaria deben indicar que la agencia tiene esa responsabilidad.*   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **25 If "no," were title IV-E funds claimed for the period of time    |
| that the title IV-E agency (or public agency with a title IV-E        |
| agreement) *did not* have responsibility for the placement and\       |
| care of the child?**                                                  |
|                                                                       |
| **25. Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título IV-E\ |
| por el periodo de tiempo en el que la agencia del título IV-E\        |
| (o la agencia pública que tiene un acuerdo del título IV-E) *no       |
| tenía*\                                                               |
| responsabilidad por la colocación y cuidado del menor?**              |
|                                                                       |
| *If the response to Question 24 is "no," were title IV-E funds        |
| claimed for the period of ineligibility? If "yes," this child is      |
| ineligible. The case is an error case if the ineligible payments      |
| occurred during the PUR. Record ineligible payments on the attached   |
| "Improper Payment Chart."*                                            |
|                                                                       |
| *Si la respuesta a la Pregunta 24 es "no",* *¿se reclamaron fondos    |
| del título IV-E por el periodo de inelegibilidad? Si la respuesta es  |
| "sí", el menor es inelegible. El caso es un caso erróneo si los pagos |
| inelegibles ocurrieron durante el periodo de revisión. Anote los      |
| pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados"   |
| adjunto a este formulario.*                                           |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **26 Agency Name:                                                     |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| **                                                                    |
|                                                                       |
| **26. Nombre de la agencia:                                           |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\                                           |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** |
|                                                                       |
| *Record the name of the title IV-E agency or other agency with        |
| responsibility for placement and care of the child during the PUR.*   |
|                                                                       |
| *Anote el nombre de la agencia del titulo IV-E o de otra agencia que  |
| tiene responsabilidad por la colocación y el cuidado del menor        |
| durante el periodo de revisión.*                                      |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **H. PLACEMENT IN LICENSED FOSTER CARE FACILITY**                     |
|                                                                       |
| \[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv),  |
| 1355.20\]                                                             |
|                                                                       |
| **Complete for [every]{.underline} foster care facility where the     |
| child resided during the PUR**                                        |
|                                                                       |
| **H. COLOCACIÓN EN UN ESTABLECIMIENTO LICENCIADO**                    |
|                                                                       |
| **DE CUIDADO SUSTITUTO**                                              |
|                                                                       |
| \[Citación Reglamentaria:: §472(b) y (c); (45 CFR                     |
| §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20\]                                        |
|                                                                       |
| **Complete para [cada]{.underline} establecimiento de cuidado         |
| sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión**     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **X2. Provider Name:**                                                |
|                                                                       |
| **X2. Nombre del proveedor:**                                         |
|                                                                       |
| **X3. Provider Street Address:**                                      |
|                                                                       |
| **X3. Dirección donde vive el proveedor:**                            |
|                                                                       |
| **X4. Provider City:** **X5. Provider State:**                        |
|                                                                       |
| **X4. Ciudad donde vive el                                            |
| proveedor:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_X5. Estado donde vive el    |
| proveedor:**                                                          |
+-----------------------------------------------------------------------+
| ***For Questions X2 --- X5:** Record provider information for each    |
| foster family home or childcare institution where the child           |
| physically resided during the PUR. Use additional sheets to record    |
| each provider separately.*                                            |
|                                                                       |
| ***Para las Preguntas** **X2 --- X5:** Anote la información del       |
| proveedor para cada uno de los hogares sustitutos de familia o        |
| instituciones de cuidados a menores donde el menor residió            |
| físicamente durante el periodo de revisión. Use páginas adicionales   |
| para anotar cada proveedor separadamente.*                            |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **H. PLACEMENT IN LICENSED FOSTER CARE FACILITY *Continued***         |
|                                                                       |
| \[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv),  |
| 1355.20\]                                                             |
|                                                                       |
| **Complete for [every]{.underline} foster care facility where the     |
| child resided during the PUR**                                        |
|                                                                       |
| **H. COLOCACIÓN EN UN ESTABLECIMIENTO LICENCIADO**                    |
|                                                                       |
| **DE CUIDADO SUSTITUTO**                                              |
|                                                                       |
| \[Citación Reglamentaria:: §472(b) y (c); (45 CFR                     |
| §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20\]                                        |
|                                                                       |
| **Complete para [cada]{.underline} establecimiento de cuidado         |
| sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión**     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **27. Date(s) of child's placement in this foster care facility       |
| (MM/DD/YY):**                                                         |
|                                                                       |
| **from \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_ to                            |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **from \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_ to                            |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **27. Fecha(s) de la colocación del menor en este establecimiento de  |
| cuidado sustituto (Mes/Día/Año):**                                    |
|                                                                       |
| **de \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ a                             |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                  |
|                                                                       |
| > **de \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ a                           |
| > \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                |
|                                                                       |
| *Record the date(s) that the child lived in the facility during the   |
| PUR.*                                                                 |
|                                                                       |
| *Anote la(s) fecha(s) en la(s) que el menor vivió en el               |
| establecimiento durante el periodo de revisión.*                      |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **28. Type of foster care facility** *(check one)***: □ FFH (Foster   |
| Family Home) □ GH □ Public Institution\                               |
| □ PNP/FP Institution □ Other** *(specify)*                            |
|                                                                       |
| **28. Tipo de establecimiento de cuidado sustituto** *(marque         |
| uno)***: □ FFH (Hogar sustituto familiar\])\                          |
| □ GH (Group Home \[Hogar de Grupo\]) □ Institución pública**          |
|                                                                       |
| > **□ Institución PNP/FP (Private Non-Profit/For Profit \[Privada sin |
| > fines pecuniarios/con fines pecuniarios\])\                         |
| > □ Otro** *(especifique)*                                            |
|                                                                       |
| ####                                                                  |
|                                                                       |
| #### Ind                                                              |
| icate the type of facility in which the child has lived during the PU |
| R. The "Other" category should be used when the child has not lived i |
| n one of the facility types listed. If "Other," the child is ineligib |
| le for title IV-E funding. If ineligible payments are claimed during  |
| the PUR, the case is an error case. Record all ineligible payments on |
|  the attached "Improper Payment Chart" and continue with Question 29. |
|                                                                       |
| *Marque el tipo de establecimiento en el cual el menor vivió durante  |
| el periodo de revisión. La categoría indicada como "Otro" debe ser    |
| usada cuando el menor no ha vivido en uno de los tipos de             |
| establecimientos mencionados arriba. Si marca "Otro", el menor es     |
| inelegible para recibir fondos del título IV-E. Si se reclamaron      |
| pagos inelegibles durante el periodo de revisión, el caso es un caso  |
| erróneo. Anote todos los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla |
| de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario y continúe con la    |
| Pregunta 29.*                                                         |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **H. PLACEMENT IN LICENSED FOSTER CARE FACILITY *Continued***         |
|                                                                       |
| \[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv),  |
| 1355.20\]                                                             |
|                                                                       |
| **Complete for [every]{.underline} foster care facility where the     |
| child resided during the PUR**                                        |
|                                                                       |
| **H. COLOCACIÓN EN UN ESTABLECIMIENTO LICENCIADO**                    |
|                                                                       |
| **DE CUIDADO SUSTITUTO**                                              |
|                                                                       |
| \[Citación Reglamentaria:: §472(b) y (c); (45 CFR                     |
| §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20\]                                        |
|                                                                       |
| **Complete para [cada]{.underline} establecimiento de cuidado         |
| sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión**     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| *Federal regulations at 45 CFR §1355.20(a) define an eligible foster  |
| care facility as a foster family home (FFH), group home (GH), public  |
| institution of 25 children or fewer, private non-profit (PNP)         |
| childcare institution or for-profit (FP) childcare institution. A     |
| facility that does not fall into one of these categories is not       |
| eligible for Federal foster care maintenance payments. This includes  |
| detention centers, hospitals, public institutions of more than 25     |
| children, and pre-adoptive family homes that are not licensed as      |
| foster family homes.*                                                 |
|                                                                       |
| *Las regulaciones Federales en 45 CFR §1355.20(a) definen un          |
| establecimiento elegible de cuidado sustituto como un hogar sustituto |
| familiar (en inglés, foster family home, siglas FFH), un hogar de     |
| grupo (en inglés, group home, siglas GH), instituciones públicas de   |
| 25 menores o menos, instituciones privadas de cuidados a menores sin  |
| fines pecuniarios (en inglés, private non-profit, siglas PNP) o       |
| instituciones de cuidados a menores con fines pecuniarios (en inglés, |
| for profit, siglas FP). Un establecimiento que no pueda clasificarse  |
| en una de estas categorías no es elegible para los pagos Federales de |
| mantenimiento de cuidado sustituto. Eso incluye centros de detención, |
| hospitales, instituciones públicas de más de 25 menores y hogares de  |
| familias pre-adoptivas que no están licenciados para funcionar como   |
| hogares sustitutos de familia.*                                       |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 29. **Is this foster care provider *fully* licensed during the        |
|     child's\                                                          |
|     placement that falls within the PUR?**                            |
|                                                                       |
| **Licensure period (MM/DD/YY): from \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_  |
| to \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_**                                 |
|                                                                       |
| **from \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_ to                            |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **29. ¿Está este proveedor de cuidado sustituto *completamente*\      |
| licenciado durante la colocación del menor que ocurre\                |
| dentro del periodo de revisión?**                                     |
|                                                                       |
| **Periodo de licencia (Mes/Día/Año): de                               |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_ a \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_** |
|                                                                       |
| **de \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_ a                               |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| Indicate "yes" or "no" and record the dates of the period of          |
| licensure that covers the entire PUR. If "yes," indicate "N/A" for    |
| Question 29a and proceed to Question 30. If "no," continue with       |
| Question 29a.                                                         |
|                                                                       |
| Marque "sí" o "no" y anote las fechas del periodo de licencia que     |
| cubren el periodo de revisión completo. Si la respuesta es "sí",      |
| marque "N/A" para la Pregunta 29a y avance a la Pregunta 30. Si la    |
| respuesta es "no", continúe con la Pregunta 29a.                      |
|                                                                       |
| *The State agency must document that the child's foster care          |
| placement is fully licensed or approved for the child's placement     |
| during the PUR, even when the placement is an out-of-State provider.  |
| Interim licenses or approvals issued pending full satisfaction of a   |
| State licensing standard are not acceptable for title IV-E.*          |
|                                                                       |
| *La agencia estatal debe documentar que el establecimiento de cuidado |
| sustituto donde se ha colocado al menor es completamente licenciado o |
| aprobado para la colocación del menor durante el periodo de revisión, |
| aún cuando el establecimiento de colocación sea un proveedor situado  |
| fuera del Estado. Las licencias interinas o los permisos aprobados    |
| mientras aún está pendiente el cumplimiento total del estándar de     |
| licenciamiento del Estado no son aceptables para el título IV-E.*     |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **H. PLACEMENT IN LICENSED FOSTER CARE FACILITY** *Continued*         |
|                                                                       |
| \[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv),  |
| 1355.20\]                                                             |
|                                                                       |
| **Complete for [every]{.underline} foster care facility where the     |
| child resided during the PUR**                                        |
|                                                                       |
| **H. COLOCACIÓN EN UN ESTABLECIMIENTO LICENCIADO**                    |
|                                                                       |
| **DE CUIDADO SUSTITUTO *Continuación***                               |
|                                                                       |
| \[Citación Reglamentaria:: §472(b) y (c); (45 CFR                     |
| §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20\]                                        |
|                                                                       |
| **Complete para [cada]{.underline} establecimiento de cuidado         |
| sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión**     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **29a. If "no," are title IV-E funds claimed for the period that    |
| > the foster care provider is not *fully* licensed?**                 |
| >                                                                     |
| > **29ª. Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título    |
| > IV-E por el periodo en el que el proveedor de cuidado sustituto no  |
| > estaba *completamente* licenciado?**                                |
|                                                                       |
| *If Question 29 is "no," indicate "yes" or "no" for Question 29a and  |
| continue with Question 30. If Question 29a is "yes" and the           |
| ineligible title IV-E funds are* *claimed for a period that falls     |
| within the PUR, this is an error case. Record any ineligible payments |
| on the attached "Improper Payment Chart."*                            |
|                                                                       |
| *Si la respuesta a la Pregunta 29 es "no", marque "sí" o "no" para la |
| Pregunta 29ª y continúe con la Pregunta 30. Si la respuesta a la      |
| Pregunta 29ª es "sí", y se reclamaron fondos inelegibles del título   |
| IV-E por un periodo que ocurre dentro del periodo de revisión, éste   |
| es un caso erróneo. Anote los pagos inelegibles en el anejo llamado   |
| "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.*             |
|                                                                       |
| *[For a foster family home licensed before March 27,                  |
| 2000:]{.underline} Beginning October 1, 2000, must meet full          |
| licensure.*                                                           |
|                                                                       |
| *[Para hogares sustitutos de familia que fueron licenciados antes del |
| 27 de marzo de 2000:]{.underline} Empezando el 1° de octubre de 2000, |
| tienen que cumplir con el requisito de estar completamente            |
| licenciados.*                                                         |
|                                                                       |
| *[For a foster family home licensed on or after March 27,             |
| 2000:]{.underline} Beginning April 1, 2000, must meet full            |
| licensure.*                                                           |
|                                                                       |
| *[Para hogares sustitutos de familia que fueron licenciados el 27 de  |
| marzo de 2000, o después de esa fecha:]{.underline} Empezando el 1°   |
| de abril de 2000, tienen que cumplir con el requisito de estar        |
| completamente licenciados.*                                           |
|                                                                       |
| *[For childcare institutions:]{.underline} Regardless of licensing    |
| date, must meet full licensure.*                                      |
|                                                                       |
| *[Para instituciones de cuidados a menores:]{.underline} Tienen que   |
| cumplir con el requisito de estar completamente licenciadas, sin      |
| importar la fecha en que fueron licenciadas.*                         |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **H. PLACEMENT IN LICENSED FOSTER CARE FACILITY** *Continued*         |
|                                                                       |
| \[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv),  |
| 1355.20\]                                                             |
|                                                                       |
| **Complete for [every]{.underline} foster care facility where the     |
| child resided during the PUR**                                        |
|                                                                       |
| **H. COLOCACIÓN EN UN ESTABLECIMIENTO LICENCIADO**                    |
|                                                                       |
| **DE CUIDADO SUSTITUTO *Continuación***                               |
|                                                                       |
| \[Citación Reglamentaria:: §472(b) y (c); (45 CFR                     |
| §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20\]                                        |
|                                                                       |
| **Complete para [cada]{.underline} establecimiento de cuidado         |
| sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión**     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 30. **Are title IV-E funds claimed before the month in which the\     |
|     foster care provider is *fully* licensed?**                       |
|                                                                       |
| **30. ¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en el que   |
| el\                                                                   |
| proveedor de cuidado sustituto estuviera *completamente*              |
| licenciado?**                                                         |
|                                                                       |
| *Indicate "yes" or "no" and proceed to Question 31.*                  |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" y avance a la Pregunta 31.*                       |
|                                                                       |
| *Federal financial participation may not begin until the first day of |
| the month in which full compliance with the State's licensing         |
| standards are met. If title IV-E is claimed before then, this is not  |
| an error case; however, ineligible title IV-E payments must be        |
| recorded on the attached "Improper Payment Chart."*                   |
|                                                                       |
| *La participación económica Federal no puede empezar hasta el primer  |
| día del mes en que se han cumplido totalmente todos los estándares de |
| licenciatura del Estado. Si se reclamaron fondos del título IV-E      |
| antes de esa fecha, éste no es un caso erróneo; sin embargo, los      |
| pagos inelegibles del título IV-E deben ser anotados en el anejo      |
| llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.*     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **I. SAFETY REQUIREMENTS OF PROVIDER**                                |
|                                                                       |
| \[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv),  |
| 1355.20\]                                                             |
|                                                                       |
| **Complete for [every]{.underline} foster care facility where the     |
| child resided during the PUR**                                        |
|                                                                       |
| **I. REQUISITOS DE SEGURIDAD DEL PROVEEDOR\                           |
| ** \[Citación Reglamentaria: §472(b) y (c); (45 CFR                   |
| §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20\]                                        |
|                                                                       |
| **Complete para [cada]{.underline} establecimiento de cuidado         |
| sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión**     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 31. **If the placement is a foster family home, has the State "opted  |
|     out" of the criminal records check requirement for prospective    |
|     foster family homes?**                                            |
|                                                                       |
| **31. Si la colocación es en un hogar sustituto familiar, ¿ha elegido |
| el\                                                                   |
| Estado la "opción de no participar" en el requisito de verificar\     |
| los antecedentes criminales de los presuntos hogares sustitutos\      |
| familiares?**                                                         |
|                                                                       |
| *Indicate "N/A," if the placement during the PUR is not a foster      |
| family home and proceed to Question 32. Otherwise, indicate "yes" or  |
| "no." If "yes," proceed to Question 31(b). If "no," continue with     |
| Question 31(a).*                                                      |
|                                                                       |
| *Marque "N/A" si la colocación durante el periodo de revisión no es   |
| un hogar sustituto familiar y avance a la Pregunta 32. Si ese no es   |
| el caso, marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", avance a la     |
| Pregunta 31(b). Si la respuesta es "no", continúe con la Pregunta     |
| 31(a).*                                                               |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+----------------------------------------------------------------------+---+
| **I. SAFETY REQUIREMENTS OF PROVIDER *Continued***                   |   |
|                                                                      |   |
| \[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv), |   |
| 1355.20\]                                                            |   |
|                                                                      |   |
| **Complete for [every]{.underline} foster care facility where the    |   |
| child resided during the PUR**                                       |   |
|                                                                      |   |
| **I. REQUISITOS DE SEGURIDAD DEL PROVEEDOR\                          |   |
| ** \[Citación Reglamentaria: §472(b) y (c); (45 CFR                  |   |
| §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20\]                                       |   |
|                                                                      |   |
| **Complete para [cada]{.underline} establecimiento de cuidado        |   |
| sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión**    |   |
+----------------------------------------------------------------------+---+
| > **31(a). If the State has not "opted out," is a criminal records   |   |
| > check\                                                             |   |
| > completed satisfactorily on the prospective foster parent?**       |   |
| >                                                                    |   |
| > **31(a). Si el Estado no ha elegido la "opción de no participar",\ |   |
| > ¿se ha completado satisfactoriamente una verificación de*\         |   |
| > *los antecedentes criminales de los presuntos padres sustitutos?** |   |
|                                                                      |   |
| Indicate "N/A," if the State "opted out" or the foster family home   |   |
| is licensed [before November 17, 1997]{.underline}. Otherwise,       |   |
| indicate "yes" or "no" and proceed to Question 33.                   |   |
|                                                                      |   |
| Marque "N/A" si el Estado ha elegido la "opción de no participar" o  |   |
| si el hogar sustituto familiar fue licenciado [antes del 17 de       |   |
| noviembre de 1997.]{.underline} Si ese no es el caso, marque "sí" o  |   |
| "no" y avance a la Pregunta 33.                                      |   |
|                                                                      |   |
| *The criminal records check requirement applies to foster family     |   |
| homes licensed on or after November 17, 1997, or the State's         |   |
| federally approved effective date. The State agency must document    |   |
| the results of the criminal records check and compliance with the    |   |
| safety requirement, including §471(a)(20)(A) during the PUR.         |   |
| Documentation of compliance must be provided even when the           |   |
| prospective foster parent lives out of State or is administered by a |   |
| child-placing agency.*                                               |   |
|                                                                      |   |
| *El requisito de verificación de los antecedentes criminales aplica  |   |
| a los hogares sustitutos familiares que fueron licenciados el 17 de  |   |
| noviembre o después de esa fecha, o la fecha efectiva del Estado     |   |
| aprobada federalmente. La agencia estatal debe documentar los        |   |
| resultados de la verificación de los antecedentes criminales y el    |   |
| cumplimiento con el requisito de seguridad, inclusive §471(a)(20)(A) |   |
| durante el periodo de revisión. La documentación relacionada al      |   |
| cumplimiento debe ser suministrada aún cuando los presuntos padres   |   |
| sustitutos viven fuera del Estado o cuando el caso es administrado   |   |
| por una agencia encargada de colocar al menor.*                      |   |
+----------------------------------------------------------------------+---+
| > **31(b). If the State has "opted out," are safety considerations\  |   |
| > addressed satisfactorily for the prospective foster parent?**      |   |
| >                                                                    |   |
| > **31(b). Si el Estado ha elegido la "opción de no participar", ¿se |   |
| > han\                                                               |   |
| > evaluado debidamente los asuntos de seguridad relacionados\        |   |
| > a los presuntos padres sustitutos?**                               |   |
|                                                                      |   |
| *Indicate "N/A," if the State has not "opted out" or* *the foster    |   |
| family home is licensed before [March 27, 2000]{.underline}.         |   |
| Otherwise, indicate "yes" or "no" and proceed to Question 33.*       |   |
|                                                                      |   |
| *Marque "N/A" si el Estado no ha elegido la "opción de no            |   |
| participar" o si el hogar sustituto familiar fue licenciado antes    |   |
| del 27 de marzo de 2000. Si ninguna de esas situaciones es el caso,  |   |
| marque "sí" o "no" y avance a la Pregunta 33.*                       |   |
+----------------------------------------------------------------------+---+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **I. SAFETY REQUIREMENTS OF PROVIDER *Continued***                    |
|                                                                       |
| \[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv),  |
| 1355.20\]                                                             |
|                                                                       |
| **Complete for [every]{.underline} foster care facility where the     |
| child resided during the PUR**                                        |
|                                                                       |
| **I. REQUISITOS DE SEGURIDAD DEL PROVEEDOR\                           |
| ** \[Citación Reglamentaria: §472(b) y (c); (45 CFR                   |
| §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20\]                                        |
|                                                                       |
| **Complete para [cada]{.underline} establecimiento de cuidado         |
| sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión**     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| *The State agency must document compliance with its safety            |
| requirement for the PUR. Compliance must be verified even for an      |
| out-of-State foster care provider or one administered by a            |
| child-placing agency.*                                                |
|                                                                       |
| La agencia estatal debe documentar el cumplimiento del requisito de   |
| seguridad durante el periodo de revisión. El cumplimiento debe ser    |
| verificado aún cuando el proveedor de cuidado sustituto vive fuera    |
| del Estado o cuando el caso es administrado por una agencia encargada |
| de colocar al menor.                                                  |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **32. If the placement is a childcare institution, are safety         |
| considerations\                                                       |
| addressed** **satisfactorily for the caretaker staff of the           |
| institution?**                                                        |
|                                                                       |
| **32. Si la colocación es en una institución de cuidados a menores,   |
| ¿se han evaluado debidamente los asuntos de seguridad relacionados\   |
| al personal de la institución encargado de brindar cuidados?**        |
|                                                                       |
| *Indicate "N/A," if the childcare institution is licensed before      |
| [March 27, 2000]{.underline}, or if the child is not placed in a      |
| childcare institution during the PUR. Otherwise, indicate "yes" or    |
| "no" and proceed to Question 33.*                                     |
|                                                                       |
| *Marque "N/A" si la institución de cuidados a menores fue licenciada  |
| antes del 27 de marzo de 2000 o si el menor fue colocado en una       |
| institución de cuidados a menores durante el periodo de revisión. Si  |
| ninguna de esas situaciones es el caso, marque "sí" o "no" y avance a |
| la Pregunta 33.*                                                      |
|                                                                       |
| *The State agency must document compliance with its safety            |
| requirements for the duration of the child's stay during the PUR.     |
| Documentation must be provided even when the child is placed in an    |
| out-of-State facility.*                                               |
|                                                                       |
| *La agencia estatal debe documentar el cumplimiento del requisito de  |
| seguridad por la duración completa de la colocación durante el        |
| periodo de revisión. La documentación debe ser proveída aún cuando el |
| menor está colocado en un establecimiento situado fuera del Estado.*  |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **I. SAFETY REQUIREMENTS OF PROVIDER *Continued***                    |
|                                                                       |
| \[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv),  |
| 1355.20\]                                                             |
|                                                                       |
| **Complete for [every]{.underline} foster care facility where the     |
| child resided during the PUR**                                        |
|                                                                       |
| **I. REQUISITOS DE SEGURIDAD DEL PROVEEDOR\                           |
| ** \[Citación Reglamentaria: §472(b) y (c); (45 CFR                   |
| §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20\]                                        |
|                                                                       |
| **Complete para [cada]{.underline} establecimiento de cuidado         |
| sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión**     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| 33. **If "no," are title IV-E funds claimed for the period of         |
|     ineligibility in which the safety requirement is not satisfied    |
|     for the foster care provider?**                                   |
|                                                                       |
| **33. Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título IV-E  |
| por el periodo de inelegibilidad en el cual los requisitos de         |
| seguridad relacionados al proveedor de cuidado sustituto no se\       |
| habían cumplido?**                                                    |
|                                                                       |
| Indicate "yes" or "no" to Question 33 if the response to Question     |
| 31a, 31b, or 32 is "no." Otherwise, proceed to Question 34. If the    |
| response to Question 33 is "yes" and the ineligible title IV-E funds  |
| are claimed for a period within the PUR, this is an error case. All   |
| ineligible payments must be recorded on the attached "Improper        |
| Payment Chart."                                                       |
|                                                                       |
| *Marque "sí" o "no" para la Pregunta 33 si la respuesta a las         |
| Preguntas 31a, 31b, ó 32 es "no". Si ese no es el caso, avance a la   |
| Pregunta 34. Si la respuesta a la Pregunta 33 es "sí" y los fondos    |
| inelegibles del título IV-E fueron reclamados por un periodo dentro   |
| del periodo de revisión, éste es un caso erróneo. Todos los pagos     |
| inelegibles deben ser anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos    |
| Inapropiados" adjunto a este formulario.*                             |
|                                                                       |
| *Title IV-E foster care maintenance payments may not be made for a    |
| child placed in a foster family home or childcare institution that    |
| does not meet the safety requirements of the State.*                  |
|                                                                       |
| *Pagos de mantenimiento del título IV-E por cuidados sustitutos no    |
| pueden efectuarse para un menor colocado en un hogar sustituto de     |
| familia o en una institución de cuidados a menores que no cumplan con |
| los requisitos de seguridad del Estado.*                              |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **I. SAFETY REQUIREMENTS OF PROVIDER *Continued***                    |
|                                                                       |
| \[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv),  |
| 1355.20\]                                                             |
|                                                                       |
| **Complete for [every]{.underline} foster care facility where the     |
| child resided during the PUR**                                        |
|                                                                       |
| **I. REQUISITOS DE SEGURIDAD DEL PROVEEDOR\                           |
| ** \[Citación Reglamentaria: §472(b) y (c); (45 CFR                   |
| §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20\]                                        |
|                                                                       |
| **Complete para [cada]{.underline} establecimiento de cuidado         |
| sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión**     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **34. Are title IV-E funds claimed *before* the month in which the    |
| safety requirements are met for the foster care provider?**           |
|                                                                       |
| **34. ¿Se reclamaron fondos del título IV-E *antes* del mes en el     |
| que\                                                                  |
| los requisitos de seguridad relacionados al proveedor de cuidado      |
| sustituto se habían cumplido?**                                       |
|                                                                       |
| Indicate "yes" or "no."                                               |
|                                                                       |
| Marque "sí" o "no".                                                   |
|                                                                       |
| *Federal financial participation may not begin until the first day of |
| the month in which the foster family home or childcare institution    |
| satisfied the respective safety standard of the State. If title IV-E  |
| is claimed before then, this is not an error case; however, any       |
| ineligible title IV-E payments must be recorded on the attached       |
| "Improper Payment Chart."*                                            |
|                                                                       |
| *La participación económica Federal no puede empezar hasta el primer  |
| día del mes en que el hogar sustituto familiar o la institución de    |
| cuidados a menores hayan cumplido satisfactoriamente los respectivos  |
| estándares de seguridad del Estado. Si se reclaman fondos del título  |
| IV-E antes de esa fecha, éste no es un caso erróneo; sin embargo, los |
| pagos inelegibles del título IV-E deben ser anotados en el anejo      |
| llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.*     |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **CASE REVIEW FINDINGS**                                              |
|                                                                       |
| **HALLAZGOS DE LA REVISIÓN DE CASOS**                                 |
+-----------------------------------------------------------------------+
| *After the On-Site Review Instrument is completed, determine whether  |
| the sample case is a non-error case or an error case and indicate     |
| this on the first page of the instrument. For a non-error case and an |
| error case, indicate whether underpayments were identified and        |
| whether ineligible payments were claimed.*                            |
|                                                                       |
| *Después de haber completado el Instrumento para la Revisión Local,   |
| determine si el caso de la muestra es un caso erróneo o un caso no    |
| erróneo y marque esa determinación en la primera página del           |
| instrumento. Para casos no erróneos y casos erróneos, indique si se   |
| identificaron pagos insuficientes y si se reclamaron pagos            |
| inelegibles.*                                                         |
|                                                                       |
| **[Underpayment:]{.underline}** *Occurs when a title IV-E maintenance |
| payment or administrative cost is not claimed, but may be claimed,    |
| for an allowable title IV-E activity or period of eligibility.*       |
|                                                                       |
| **[Pagos Insuficientes:]{.underline}** *Ocurren cuando no se reclama, |
| pero podía haber sido reclamado, un pago de mantenimiento del titulo  |
| IV-E o un costo administrativo, por una actividad permisible del      |
| titulo IV-E o por un periodo de elegibilidad.*                        |
|                                                                       |
| **[Non-Error Case with Ineligible Payment:]{.underline}** *Occurs     |
| when the only title IV-E payment for a maintenance or administrative  |
| cost is made for an ineligible child outside the PUR.*                |
|                                                                       |
| **[Caso no erróneo con pago inelegible:]{.underline}** *Ocurre cuando |
| el único pago del título IV-E por mantenimiento o costo               |
| administrativo se hace por un menor inelegible fuera del periodo de   |
| revisión.*                                                            |
|                                                                       |
| **[Error Case:]{.underline}** *Occurs when a title IV-E payment for a |
| maintenance or administrative cost is made for an ineligible child at |
| any time during the PUR.*                                             |
|                                                                       |
| **[Caso erróneo:]{.underline}** *Ocurre cuando un pago del título     |
| IV-E por mantenimiento o costo administrativo se hace por un menor    |
| inelegible en cualquier momento durante del periodo de revisión.*     |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

**State**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **Sample
Number**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**Estado**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **Número de la
muestra**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

LICENSING/SAFETY CHECKLIST FOR MULTIPLE PLACEMENTS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE LICENCIAMIENTO/SEGURIDAD PARA LAS COLOCACIONES
MÚLTIPLES

+-----------------------------------------------------------------------+
| *Use this page to record multiple placements during the PUR*          |
|                                                                       |
| *Use esta página para anotar colocaciones múltiples durante el        |
| periodo de revisión*                                                  |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **H. PLACEMENT IN LICENSED FOSTER CARE FACILITY**                   |
| >                                                                     |
| > **H. COLOCACIÓN EN UN ESTABLECIMIENTO LICENCIADO DE CUIDADO         |
| > SUSTITUTO**                                                         |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **X2. Provider Name:**                                                |
|                                                                       |
| **X2. Nombre del proveedor:**                                         |
|                                                                       |
| **X3. Provider Street Address:**                                      |
|                                                                       |
| **X3. Dirección donde vive el proveedor:**                            |
|                                                                       |
| **X4. Provider City: X5. Provider State:**                            |
|                                                                       |
| **X4. Ciudad donde vive el proveedor:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_X5.  |
| Estado donde vive el proveedor:**                                     |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **27. Date(s) of child\'s placement in this foster care facility      |
| (MM/DD/YY):**                                                         |
|                                                                       |
| **from \_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ to                              |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **from \_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ to                              |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **27. Fecha(s) de la colocación del menor en este establecimiento de  |
| cuidado sustituto (Mes/Día/Año):**                                    |
|                                                                       |
| **de \_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ a                                 |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **de \_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ a                                 |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **H. PLACEMENT IN LICENSED FOSTER CARE FACILITY**                     |
|                                                                       |
| **H. COLOCACIÓN EN UN ESTABLECIMIENTO LICENCIADO DE CUIDADO           |
| SUSTITUTO**                                                           |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **28. Type of foster care facility** *(check one)***: □ FFH □ GH □    |
| Public Institution □ PNP/FP Institution\                              |
| □ Other** *(specify)*                                                 |
| **\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**                  |
|                                                                       |
| **28. Tipo de establecimiento de cuidado sustituto** *(marque         |
| uno)***: □ FFH □ GH □ Institución\                                    |
| pública □ Institución PNP/FP □ Otro** *(especifique)*                 |
| **\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**                  |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **29. Is this foster care provider *fully* licensed during the        |
| child's placement\                                                    |
| that falls within the PUR?**                                          |
|                                                                       |
| **Licensure period (MM/DD/YY): from \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_  |
| to \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_**                                 |
|                                                                       |
| **from \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_ to                            |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_**                                    |
|                                                                       |
| **29. ¿Está este proveedor de cuidado sustituto *completamente*       |
| licenciado durante la colocación del menor que ocurre dentro del      |
| periodo de revisión?**                                                |
|                                                                       |
| > **Periodo de licencia (Mes/Día/Año): de                             |
| > \_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ a \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_** |
|                                                                       |
| **de \_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_ a                                 |
| \_\_\_\_/\_\_\_\_\_/\_\_\_\_\_\_**                                    |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **29(a). If "no," are title IV-E funds claimed for the period that  |
| > the foster care provider is not *fully* licensed?**                 |
| >                                                                     |
| > **29(a). Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título  |
| > IV-E\                                                               |
| > por el periodo en el que el proveedor de cuidado sustituto no       |
| > estaba *completamente* licenciado?**                                |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **30. Are title IV-E funds claimed before the month in which the      |
| foster care provider is *fully* licensed?**                           |
|                                                                       |
| **30. ¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en el que   |
| el\                                                                   |
| proveedor de cuidado sustituto estuviera *completamente*              |
| licenciado?**                                                         |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **I. SAFETY REQUIREMENTS OF PROVIDER**                                |
|                                                                       |
| **I. REQUISITOS DE SEGURIDAD DEL PROVEEDOR**                          |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **31. If the placement is a foster family home, has the State "opted  |
| out" of the criminal records check requirement for prospective foster |
| family homes?**                                                       |
|                                                                       |
| **31. Si la colocación es en un hogar sustituto familiar, ¿ha elegido |
| el\                                                                   |
| Estado la "opción de no participar" en el requisito de verificar\     |
| los antecedentes criminales de los presuntos hogares sustitutos\      |
| familiares?**                                                         |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **31(a). If the State has not "opted out," is a criminal records    |
| > check completed satisfactorily on the prospective foster parent?**  |
| >                                                                     |
| > **31(a). Si el Estado no ha elegido la "opción de no participar",\  |
| > ¿se ha completado satisfactoriamente una verificación de\           |
| > los antecedentes criminales de los presuntos padres sustitutos?**   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| > **31(b). If the State has "opted out," are safety considerations    |
| > addressed satisfactorily for the prospective foster parent?**       |
| >                                                                     |
| > **31(b). Si el Estado ha elegido la "opción de no participar",\     |
| > ¿se han evaluado debidamente los asuntos de seguridad\              |
| > relacionados a los presuntos padres sustitutos?**                   |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **32. If the placement is a childcare institution, are safety         |
| considerations addressed satisfactorily for the caretaker staff of    |
| the institution?**                                                    |
|                                                                       |
| **32. Si la colocación es en una institución de cuidados a menores,\  |
| ¿se han evaluado debidamente los asuntos de seguridad\                |
| relacionados al personal de la institución encargado\                 |
| de brindar cuidados?**                                                |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **33. If "no," are title IV-E funds claimed for the period of         |
| ineligibility in which the safety requirement is not satisfied for    |
| the foster care provider?**                                           |
|                                                                       |
| **33. Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título IV-E\ |
| por el periodo de inelegibilidad en el cual los requisitos de\        |
| seguridad relacionados al proveedor de cuidado sustituto\             |
| no se habían cumplido?**                                              |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

+-----------------------------------------------------------------------+
| **I. SAFETY REQUIREMENTS OF PROVIDER *Continued***                    |
|                                                                       |
| **I. REQUISITOS DE SEGURIDAD DEL PROVEEDOR**                          |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **34. Are title IV-E funds claimed before the month in which the      |
| safety requirements are met for the foster care provider?**           |
|                                                                       |
| **34. ¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en el que\  |
| los requisitos de seguridad relacionados al proveedor de cuidado\     |
| sustituto se habían cumplido?**                                       |
+-----------------------------------------------------------------------+

***Comments:** (Please reference question number for each comment.)*

***Comentarios:** (Para cada comentario, por favor indique el número de
la pregunta.)*

**State\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Sample
Number\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**Estado\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Número de la
muestra\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**IMPROPER PAYMENT CHART**

**TABLA DE PAGOS INAPROPIADOS**

*This chart is used to record the improper payments identified during
the review. Improper payments include underpayments as well as
overpayments, duplicate payments, and otherwise ineligible title IV-E
payments. The reviewer must provide a brief description of all
underpayments and ineligible payments, regardless of whether or not the
sample case is determined to be an error case.*

*Esta tabla se usa para anotar los pagos inapropiados identificados
durante la revisión. Los pagos inapropiados incluyen pagos insuficientes
y también pagos excesivos, pagos duplicados y cualquier otro pago
inelegible para desembolsos del título IV-E. El revisor debe
proporcionar una descripción breve de todos los pagos insuficientes y de
todos los pagos inelegibles, independientemente de si se ha determinado
que el caso de la muestra es o no es un caso erróneo.*

#### 

+----------------------------------+---------+---------+--------------+
| #### **Checklist Item Number**   | #####   | ###     | **Payment**  |
|                                  | ## Begi | #### En | **Amount**   |
| #######                          | n Date  | d Date  |              |
|  & Eligibility Issue Description |         |         | **Monto de   |
|                                  | #       | #       | los pagos**  |
| **Número de la pregunta en la    | ######  | ######  |              |
| Lista de Verificación y          |         |         |              |
| descripción del error            | #       | ##      |              |
| relacionado a la elegibilidad**  | ######  | ##### F |              |
|                                  | Fecha e | echa en |              |
|                                  | n que s |  que se |              |
|                                  | e empez |  termin |              |
|                                  | aron lo | aron lo |              |
|                                  | s pagos | s pagos |              |
+----------------------------------+---------+---------+--------------+
| #######                          | #       | #       |              |
|                                  | ######  | ######  |              |
+----------------------------------+---------+---------+--------------+
|                                  |         |         |              |
+----------------------------------+---------+---------+--------------+
|                                  |         |         |              |
+----------------------------------+---------+---------+--------------+
|                                  |         |         |              |
+----------------------------------+---------+---------+--------------+
|                                  |         |         |              |
+----------------------------------+---------+---------+--------------+
|                                  |         |         |              |
+----------------------------------+---------+---------+--------------+

**[For Fiscal Computations]{.underline}**

**[Para computaciones fiscales]{.underline}**

(A). [Federal Share for Foster Care Maintenance Payments (FCMP)
Calculation]{.underline}

> *Disallowance: Total error case FCMP **x** State's Federal Medical
> Assistance Percentage (FMAP). Note that when the period of
> ineligibility includes multiple years, the FMAP may vary for each, or
> some, of those years.*

(A). Cálculo de la porción Federal de los pagos de mantenimiento
relacionados al cuidado sustituto (en inglés, [Federal Share
for]{.underline} [Foster Care Maintenance Payments, siglas
FCMP]{.underline}

> *Denegación del Pago: Un caso erróneo total FCMP **x** Porcentaje de
> la Asistencia Médica Federal para el Estado (*en inglés, *State's
> Federal Medical Assistance Percentage, siglas FMAP). Tome en cuenta
> que cuando el periodo de inelegibilidad incluye múltiples años, el
> FMAP puede variar para cada uno o algunos de esos años.*

(B). [Federal Share for Foster Care Administration Costs
Calculation]{.underline}

> *Disallowance: Refer to the instructions for calculating
> administrative cost disallowance and formula calculation spreadsheet
> for*
>
> *initial and primary reviews.*

(B). [Cálculo de la porción Federal de los costos administrativos
relacionados al cuidado sustituto]{.underline}

> *Denegación del Pago: Refiérase a las instrucciones para calcular la
> denegación de costos administrativos y la fórmula en la hoja
> informática de cálculo para las revisiones iniciales y principales.*

(C). [Period of Ineligibility and Underpayments]{.underline}

*Calculate the months of improper title IV-E payments for maintenance
and administrative costs beginning with the first month of*

*ineligibility to the end of the month that precedes the on-site
review.*

C). [Periodo de inelegibilidad y pagos insuficientes]{.underline}

*Calcule los meses en los que se hicieron pagos inapropiados del título
IV-E por costos de mantenimiento y costos administrativos\
empezando por el primer mes de inelegibilidad hasta el final del mes que
precede la revisión local.*