# ![](media/image1.png){width="1.0402777777777779in" height="1.2486111111111111in"}formulaires de demande et de vérification de repas d\'école gratuits et à prix réduit (FRP) 

#  

# année scolaire \_\_\_\_\_-\_\_\_\_\_

# instructions par arrondissement scolaire

Ce paquet contient :

Les informations **requises** qui *doivent* être remises aux ménages :

-   Lettre aux ménages

-   Demande de repas d\'école gratuits et à prix réduit

Vérification des documents d\'informations relatifs à l\'admissibilité :

-   Notification de sélection à des fins de vérification
    d\'admissibilité

-   Lettre de présentation des résultats de la vérification

Documentation **facultative** relative à la demande, qui *peut* avoir
été remise aux ménages :

-   Partage de l\'information avec Medicaid/SCHIP

-   Partage de l\'information avec d\'autres programmes

Ces pages sont prévues pour être imprimées sur du papier au format «
Lettre » (8½ × 11 pouces). Certaines d\'entre elles peuvent être
imprimées recto verso. Vous devrez identifier les avantages qui vous
sont offerts par votre école, tels que les snacks après la classe. Les
champs **\[entre crochets et en caractère gras\]** indiquent où vous
devez saisir des informations particulières à votre arrondissement
scolaire. Par exemple, vous devez inclure dans votre documentation de
vérification le numéro de téléphone gratuit de votre arrondissement
scolaire pour obtenir une aide sur la vérification des renseignements
fournis. Si ces documents n\'ont pas été modifiés dans le but d\'inclure
le nom des organismes suivants pour votre État : Temporary Assistance to
Needy Families (TANF - aide temporaire aux familles nécessiteuses),
State Children's Health Insurance Program (SCHIP -- programme d\'État
d\'assurances santé pour les enfants), ou, s\'il y a lieu, d\'ajouter
Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR -- programme de
distribution alimentaire sur les réserves indiennes), vous devez, le cas
échéant, fournir ces informations. Si vous procédez à des modifications
supplémentaires, vous devrez soumettre votre demande à votre organisme
d\'État pour approbation.

Cette demande prototype inclus des informations relatives à l\'exclusion
d\'allocations de logement pour toute personne engagée dans
l\'initiative de privatisation de logements militaires (Military Housing
Privatization Initiative). Si cela ne concerne pas votre arrondissement
scolaire, veuillez apporter les modifications appropriées.

Pour toute question, veuillez contacter :

**\[State agency address\]**

**\[Insert School District Letterhead\]**

Chers parents / tuteurs :

##### Pour être en mesure d\'apprendre, les enfants ont besoin d\'une alimentation saine. \[Name of School\] offre des repas sains durant tous les jours d\'école. Le petit-déjeuner coûte \[\$\] ; le déjeuner coûte \[\$\]. Si admissibles, vos enfants peut recevoir des repas gratuits ou à prix réduit. Au prix réduit, le petit-déjeuner coûte \[\$\] et le déjeuner \[\$\].

**1. Dois-je remplir une demande pour chaque enfant ?** Non Remplissez
le formulaire pour soumettre une demande de repas gratuits ou à prix
réduit. [N\'utilisez qu\'une seule demande pour tous les écoliers dans
votre ménage.]{.underline} Toute demande incomplète ne pouvant pas être
approuvée, assurez-vous de bien fournir tous les renseignements
nécessaires. **Renvoyer votre demande remplie à : \[name, address, phone
number\].**

**2. Qui peut bénéficier de repas gratuits ?** Les enfants des ménages
bénéficiant de coupons alimentaires ou de l\'assistance temporaire aux
familles nécessiteuses (TANF) et la plupart des enfants placés en
famille d\'accueil peuvent obtenir des repas gratuits, quel que soit
votre revenu. Vos enfants peuvent également obtenir des repas gratuits
si le revenu de votre ménage se situe dans les limites de gratuité
prévues par les directives fédérales concernant les revenus.

**3. Les enfants sans abri, fugueurs et itinérants peuvent-ils obtenir
des repas gratuits ?** Veuillez contacter votre **\[school, homeless
liaison or migrant coordinator\]** pour voir si vos enfants sont
admissibles, au cas où vous n\'auriez pas été informé qu\'ils
bénéficieront de repas gratuits.

**4. Qui peut bénéficier de repas à prix réduit ?** Vos enfants peuvent
obtenir des repas peu coûteux si le revenu de votre ménage se situe dans
les limites d\'admissibilité aux prix réduits prévues par le Tableau
fédéral des revenus, figurant sur la présente demande.

**5. Dois-je remplir un formulaire de demande si je reçois une lettre au
cours de cette année scolaire attestant que mes enfants sont admissibles
à l\'obtention de repas gratuits ou à prix réduit ?** Veuillez lire
attentivement la lettre que vous avez reçue et suivez les instructions.
Pour toute question, appelez l\'école fréquentée par vos enfants au
**\[phone number\]**.

**6. Si je bénéficie du programme de soutien aux femmes, bébés et
enfants (WIC), mes enfants peuvent-ils obtenir des repas gratuits ? Les
enfants de ménages participant au WIC [peuvent]{.underline} être
admissibles au programme de repas gratuits ou à prix réduit. Veuillez
remplir une formulaire de demande.**

**7. Les renseignements que je fournis feront-ils l\'objet d\'une
vérification ?** Oui, il est possible que nous vous demandions de nous
soumettre des preuves par écrit.

**8. Si je ne suis pas admissible pour l\'instant, puis-je soumettre une
demande ultérieurement ?** Oui. Vous pouvez remplir une demande à
n\'importe quel moment durant l\'année scolaire si le nombre de membres
de votre ménage augmente, si votre revenu diminue ou si vous commencez à
bénéficier de coupons alimentaires, TANF ou d\'autres prestations. Si
vous perdez votre emploi, vos enfants peuvent être admissibles aux repas
gratuits ou à prix réduit.

**9. Que se passe-t-il si je ne suis pas d\'accord avec la décision de
l\'école relative à ma demande ?** Vous devez prendre contact avec les
responsables de l\'école. Vous pouvez également réclamer la tenue d\'une
audition équitable en appelant ou en écrivant à : **\[name, address,
phone number\]**.

**10. Puis-je soumettre une demande si un membre de mon ménage n\'est
pas un citoyen américain ?** Oui. Vous ou vos enfants ne devez pas être
citoyens américains pour être admissibles aux repas gratuits ou à prix
réduit

**11. Qui dois-je inclure en tant que membre de mon ménage ?** Vous
devez inclure toutes les personnes vivant au sein de votre ménage,
qu\'elles soient apparentées ou non (telles que des grands-parents,
d\'autres membres de la famille ou des amis). Vous devez inclure
vous-même ainsi que tous les enfants qui vivent avec vous.

**12. Que se passe-t-il si mon revenu varie ?** Indiquez le montant que
vous recevez normalement. Par exemple, si d\'ordinaire vous recevez
\$1000 par mois mais que le mois dernier vous n\'avez reçu que \$900
pour raison d\'absence ou autre, déclarez \$1000 par mois. Si vous êtes
régulièrement payé des heures supplémentaires, incluez-les, si par
contre cela n\'arrive que quelquefois, inutile de le mentionner.

**13. Nous sommes engagés dans le service militaire, devons-nous inclure
nos allocations de logement dans notre revenu ?** Si votre logement fait
partie de l\'initiative *Military Housing Privatization Initiative*, il
n\'est pas nécessaire d\'inclure vos allocations dans vos revenus.
Toutes les autres allocations devront être incluses dans votre revenu
brut.

Pour tout autre question ou si vous avez besoin d\'aide, appelez le
**\[phone number\].**

*Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: **\[phone number\].***

*\*\*\*\*\*\*\*\*\*\*\*\*\* **\[phone number\].***

Veuillez croire, cher parent ou tuteur, à l\'expression de mes meilleurs
sentiments,

**\[signature\]**

**INSTRUCTIONS POUR LA DEMANDE**

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Si votre ménage reçoit des coupons alimentaires ou TANF, veuillez   |
| suivre les instructions suivantes :**                                 |
|                                                                       |
| **Partie 1 :** Indiquez le nom, l\'école, la classe et le numéro de   |
| dossier TANF ou de coupons alimentaires pour chaque enfant.           |
|                                                                       |
| **Partie 2 :** Cochez la case appropriée si besoin.                   |
|                                                                       |
| **Partie 3 :** Ignorez cette partie.                                  |
|                                                                       |
| **Partie 4 :** Ignorez cette partie.                                  |
|                                                                       |
| **Partie 5 :** Signez le formulaire. Aucun numéro de sécurité sociale |
| est nécessaire.                                                       |
|                                                                       |
| **Partie 6 :** Ne répondez à cette question que si vous le désirez.   |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Cochez la case appropriée et contactez \[votre école, agent social  |
| en matière de sans-abri, coordinateur d\'itinérance\].**              |
|                                                                       |
| **Remplissez la demande en suivant les instructions pour TOUS LES     |
| AUTRES MÉNAGES.**                                                     |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **Si vous remplissez une demande pour un ENFANT EN FAMILLE            |
| D\'ACCUEIL, suivez les instructions suivantes :**                     |
|                                                                       |
| > **Partie 1 :** **Utilisez une demande séparée pour chaque enfant en |
| > famille d\'accueil.** Indiquez le nom, l\'école et la classe de     |
| > chaque enfant.                                                      |
| >                                                                     |
| > **Partie 2 :** Ignorez cette partie.                                |
| >                                                                     |
| > **Partie 3 :** Cochez la case et indiquez le revenu mensuel à usage |
| > personnel de chaque enfant si nécessaire.                           |
| >                                                                     |
| > **Partie 4 :** Ignorez cette partie.                                |
| >                                                                     |
| > **Partie 5 :** Signez le formulaire. Aucun numéro de sécurité       |
| > sociale est nécessaire.                                             |
| >                                                                     |
| > **Partie 6 :** Ne répondez à cette question que si vous le désirez. |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| **POUR TOUS LES AUTRES MÉNAGES, y compris les ménages WIC, suivez les |
| instructions suivantes :**                                            |
|                                                                       |
| **Partie 1 :** Indiquez le nom, l\'école et la classe de chaque       |
| enfant.                                                               |
|                                                                       |
| **Partie 2 :** Cochez la case appropriée si besoin.                   |
|                                                                       |
| **Partie 3 :** Ignorez cette partie.                                  |
|                                                                       |
| **Partie 4 :** Suivez les instructions suivantes pour indiquer le     |
| revenu total du ménage pour le mois dernier.                          |
|                                                                       |
| > **Colonne 1 - Nom :** Indiquez le prénom et le nom de **chaque**    |
| > personne vivant dans votre foyer, qu\'elles soient apparentées ou   |
| > non (grands-parents, autres parents ou amis). Vous devez inclure    |
| > vous-même ainsi que tous les enfants qui vivent avec vous. Utiliser |
| > une feuille supplémentaire si besoin.                               |
| >                                                                     |
| > **Colonne 2 - Revenu brut du mois dernier et fréquence de           |
| > paiement.** À côté du nom de chaque personne, indiquez le type de   |
| > revenu reçu le mois dernier et combien de fois il a été payé. Par   |
| > exemple, *Revenus professionnels :* Indiquez le **revenu brut** que |
| > chaque personne a reçu pour son travail. Ceci est différent du      |
| > salaire net (réel). **Le revenu brut représente le montant perçu    |
| > avant impôts et autres déductions.** Ce montant se trouve           |
| > généralement sur votre talon de chèque de salaire, ou sinon votre   |
| > patron peut vous le communiquer. [À côté du montant, indiquez la    |
| > fréquence des paiements (hebdomadaire, toutes les deux semaines,    |
| > deux fois par mois ou mensuel).]{.underline} *Pour tous les autres  |
| > revenus :* Indiquez les montants d\'aide sociale, de pension        |
| > alimentaire pour enfants, de pension alimentaire pour époux,        |
| > (deuxième colonne) d\'autres prestations, de pension de retraite,   |
| > de sécurité sociale (troisième colonne) ainsi que TOUTE AUTRE       |
| > SOURCE DE REVENUS (quatrième colonne) reçus par chaque personne.    |
| > Dans la colonne Tous les autres, indiquez les indemnisations        |
| > d\'accidents du travail (Worker's Compensation), les avantages      |
| > relatifs aux grèves, le Supplemental Security Income (SSI), les     |
| > avantages aux vétérans (VA benefits), les prestations               |
| > d\'invalidité, les cotisations normales reçues de personnes qui ne  |
| > vivent pas dans votre foyer, ainsi que TOUT AUTRE REVENU. Indiquez  |
| > le revenu net tiré d\'entreprise(s) dont vous êtes le propriétaire, |
| > les revenus agricoles et les revenus de location. [À côté du        |
| > montant, indiquez la fréquence des revenus perçus]{.underline}. Si  |
| > vous faites partie de l\'initiative Military Housing Privatization  |
| > Initiative, il n\'est pas nécessaire d\'inclure vos allocations     |
| > d\'hébergement.                                                     |
| >                                                                     |
| > **Colonne 3 -- Cochez si aucun revenu :** Si la personne n\'a aucun |
| > revenu, cochez cette case.                                          |
|                                                                       |
| **Partie 5 :** Tout adulte membre du ménage doit signer le formulaire |
| et indiquer son numéro de sécurité sociale, ou doit cocher la case    |
| s\'il ou si elle ne perçoit aucun revenu.                             |
|                                                                       |
| **Partie 6 :** Ne répondez à cette question que si vous le désirez.   |
+-----------------------------------------------------------------------+

**DEMANDE FAMILIALE DE REPAS D\'ÉCOLE GRATUITS ET À PRIX RÉDUIT**

+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Partie 1.       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Enfant à l\'école |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (utilisez une     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| demande séparée   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| pour chaque       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| enfant en famille |   |          |     |    |   |          |          |   |
| d\'accueil)**     |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Noms de tous les  |   | Nom de   |     | Cl |   | N° de    |          |   |
| enfants à         |   | l\'école |     | as |   | dossier  |          |   |
| l\'école (prénom, |   |          |     | se |   | de       |          |   |
| initial du        |   |          |     |    |   | coupons  |          |   |
| deuxième prénom,  |   |          |     |    |   | alim     |          |   |
| nom de famille)   |   |          |     |    |   | entaires |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | ou TANF  |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | (si      |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | ex       |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | istant). |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | **Passez |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | à la     |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | Partie 5 |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | si vous  |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | avez     |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | indiqué  |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | un n° de |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | dossier  |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | de       |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | coupons  |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | alim     |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | entaires |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | ou       |          |   |
|                   |   |          |     |    |   | TANF**   |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Partie 2. Si    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| l\'enfant pour    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| lequel vous       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| remplissez cette  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| demande est sans  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| abri, itinérant   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ou fugueur,       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| cochez la case    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| appropriée et     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| appelez \[votre   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| école, agent      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| social en matière |   |          |     |    |   |          |          |   |
| de sans-abri,     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| coordinateur      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| d\'itinérance au  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| n°\]** Sans abri  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|  Itinérant      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Fugueur          |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Partie 3.       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Enfant en famille |   |          |     |    |   |          |          |   |
| d\'accueil**      |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Si cette demande  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| est pour un       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| enfant qui est    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sous la           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| responsabilité    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| légale d\'un      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| bureau d\'aide    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sociale ou d\'un  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| tribunal, cochez  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| cette case  et   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| indiquez le       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| montant du revenu |   |          |     |    |   |          |          |   |
| mensuel utilisé à |   |          |     |    |   |          |          |   |
| titre personnel   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| par l\'enfant :   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \$\_\_            |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_. |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Passez à la       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Partie 5.         |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Partie 4.       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Revenu brut total |   |          |     |    |   |          |          |   |
| du ménage - vous  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| devez nous        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| indiquer le       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| montant et la     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| fréquence**       |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **1. Nom\         | * |          |     |    |   |          |          | * |
| **(indiquez       | * |          |     |    |   |          |          | * |
| **toutes les      | 2 |          |     |    |   |          |          | 3 |
| personnes** dans  | . |          |     |    |   |          |          | . |
| votre ménage)     | R |          |     |    |   |          |          | C |
|                   | e |          |     |    |   |          |          | o |
|                   | v |          |     |    |   |          |          | c |
|                   | e |          |     |    |   |          |          | h |
|                   | n |          |     |    |   |          |          | e |
|                   | u |          |     |    |   |          |          | z |
|                   | b |          |     |    |   |          |          | s |
|                   | r |          |     |    |   |          |          | i |
|                   | u |          |     |    |   |          |          | p |
|                   | t |          |     |    |   |          |          | a |
|                   | e |          |     |    |   |          |          | s |
|                   | t |          |     |    |   |          |          | d |
|                   | f |          |     |    |   |          |          | e |
|                   | r |          |     |    |   |          |          | r |
|                   | é |          |     |    |   |          |          | e |
|                   | q |          |     |    |   |          |          | v |
|                   | u |          |     |    |   |          |          | e |
|                   | e |          |     |    |   |          |          | n |
|                   | n |          |     |    |   |          |          | u |
|                   | c |          |     |    |   |          |          | * |
|                   | e |          |     |    |   |          |          | * |
|                   | d |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | i |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | t |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | * |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | * |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | * |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | E |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | x |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | l |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | : |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | r |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | i |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 2 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | f |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | i |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | r |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | i |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | t |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | o |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | u |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | t |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | l |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 2 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | i |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | $ |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 1 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | 0 |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | / |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | p |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | r |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | s |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | m |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | a |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | i |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | n |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | e |          |     |    |   |          |          |   |
|                   | * |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
|                   | R |          | A   |    | A |          | Tous les |   |
|                   | e |          | ide |    | u |          | autres   |   |
|                   | v |          | so  |    | t |          | revenus  |   |
|                   | e |          | cia |    | r |          |          |   |
|                   | n |          | le, |    | e |          |          |   |
|                   | u |          | p   |    | s |          |          |   |
|                   | s |          | ens |    | p |          |          |   |
|                   | p |          | ion |    | r |          |          |   |
|                   | r |          | al  |    | e |          |          |   |
|                   | o |          | ime |    | s |          |          |   |
|                   | f |          | nta |    | t |          |          |   |
|                   | e |          | ire |    | a |          |          |   |
|                   | s |          | p   |    | t |          |          |   |
|                   | s |          | our |    | i |          |          |   |
|                   | i |          | en  |    | o |          |          |   |
|                   | o |          | fan |    | n |          |          |   |
|                   | n |          | ts, |    | s |          |          |   |
|                   | n |          | p   |    | , |          |          |   |
|                   | e |          | ens |    | p |          |          |   |
|                   | l |          | ion |    | e |          |          |   |
|                   | s |          | al  |    | n |          |          |   |
|                   | a |          | ime |    | s |          |          |   |
|                   | v |          | nta |    | i |          |          |   |
|                   | a |          | ire |    | o |          |          |   |
|                   | n |          |     |    | n |          |          |   |
|                   | t |          |     |    | d |          |          |   |
|                   | d |          |     |    | e |          |          |   |
|                   | é |          |     |    | r |          |          |   |
|                   | d |          |     |    | e |          |          |   |
|                   | u |          |     |    | t |          |          |   |
|                   | c |          |     |    | r |          |          |   |
|                   | t |          |     |    | a |          |          |   |
|                   | i |          |     |    | i |          |          |   |
|                   | o |          |     |    | t |          |          |   |
|                   | n |          |     |    | e |          |          |   |
|                   | s |          |     |    | , |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | s |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | é |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | c |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | u |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | r |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | i |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | t |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | é |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | s |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | o |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | c |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | i |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | a |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | l |          |          |   |
|                   |   |          |     |    | e |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| *(Exemple)\       | \ |          | \   |    | \ |          | \$\_\_\  | - |
| Jeanne Dupont*    | $ |          | $15 |    | $ |          | _\_\_\_/ |   |
|                   | [ |          | 0[/ |    | [ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | 2 |          | par |    | 1 |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | 0 |          | sem |    | 0 |          |          |   |
|                   | 0 |          | ain |    | 0 |          |          |   |
|                   | / |          | e]{ |    | / |          |          |   |
|                   | p |          | .un |    | p |          |          |   |
|                   | a |          | der |    | a |          |          |   |
|                   | r |          | lin |    | r |          |          |   |
|                   | s |          | e}\ |    | m |          |          |   |
|                   | e |          | _\_ |    | o |          |          |   |
|                   | m |          | \_\ |    | i |          |          |   |
|                   | a |          | _\_ |    | s |          |          |   |
|                   | i |          |     |    | ] |          |          |   |
|                   | n |          |     |    | { |          |          |   |
|                   | e |          |     |    | . |          |          |   |
|                   | ] |          |     |    | u |          |          |   |
|                   | { |          |     |    | n |          |          |   |
|                   | . |          |     |    | d |          |          |   |
|                   | u |          |     |    | e |          |          |   |
|                   | n |          |     |    | r |          |          |   |
|                   | d |          |     |    | l |          |          |   |
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|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          | _/\_\_\_ |   |
|                   | _ |          | _\_ |    | _ |          | \_\_\_\_ |   |
|                   | \ |          | \_\ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | _/\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          | \_\ |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          | _\_ |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | / |          |     |    | / |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
|                   | \ |          |     |    | \ |          |          |   |
|                   | _ |          |     |    | _ |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Partie 5.       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature et      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| numéro de         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sécurité sociale  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (les adultes      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| doivent signer)** |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| La demande doit   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| être signée par   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| un adulte membre  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| du ménage. Si la  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Partie 4 a été    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| remplie, la       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| personne adulte   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ayant signé le    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| formulaire doit   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| également         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| indiquer son      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| numéro de         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sécurité sociale  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ou cocher la case |   |          |     |    |   |          |          |   |
| « Je n\'ai pas de |   |          |     |    |   |          |          |   |
| numéro de         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sécurité sociale  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ». (Voir la note  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sur la protection |   |          |     |    |   |          |          |   |
| des               |   |          |     |    |   |          |          |   |
| renseignements    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| personnels au     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| verso de cette    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| page.)            |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| *Je certifie que  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| tous les          |   |          |     |    |   |          |          |   |
| renseignements    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| mentionnés sur    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| cette demande     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sont exacts et    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| que tous les      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| revenus ont été   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| déclarés. Je      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| comprends que     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| l\'école va       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| obtenir des fonds |   |          |     |    |   |          |          |   |
| du gouvernement   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sur la base de    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ces               |   |          |     |    |   |          |          |   |
| renseignements.   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Je comprends      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| également que la  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| direction de      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| l\'école peut     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| vérifier les      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| renseignements    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| fournis et        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| qu\'une           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| déclaration       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| délibérément      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| fausse peut       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| entraîner des     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| poursuites à mon  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| égard et que mes  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| enfants peuvent   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| perdre les        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| prestations de    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| repas.*           |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature :       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| X\_\_\_\_\_\_     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_Nom |   |          |     |    |   |          |          |   |
| :\_\_\_\_\_\      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_Date |   |          |     |    |   |          |          |   |
| :                 |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Adresse           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| :\_\_\_\_\_       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_N° |   |          |     |    |   |          |          |   |
| de téléphone      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| :\_\_\_\_\_       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| N° de sécurité    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sociale : \_\_    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ \_\_ - \_\_  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ - \_\_ \_\_  |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_ \_\_  Je    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| n\'ai pas de      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| numéro de         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| sécurité sociale  |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Partie 6.       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Identités         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| ethniques et      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| raciales des      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| enfants           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (facultatif)**    |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| [Cochez une ou    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| plusieurs         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| identités         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| raciales          |   |          |     |    |   |          |          |   |
| :]{.underline}    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| [Cochez une       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| identité ethnique |   |          |     |    |   |          |          |   |
| :]{.underline}    |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| -   Asien        |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Indien        |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     américain ou  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     originaire    |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     d\'Alaska    |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Hispanique ou |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     latinophone   |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| -   Blanc        |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     Originaire    |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     d\'Hawaï ou   |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     autres îles   |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     du Pacifique  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|      Non         |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     hispanique ou |   |          |     |    |   |          |          |   |
|     latinophone   |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
|  Noir ou         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| afro-américain   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Autre             |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| **Ne remplissez   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| pas cette         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| section. Elle est |   |          |     |    |   |          |          |   |
| réservée à        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| l\'école.**       |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+
| Annual Income     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Conversion:       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Weekly x 52,      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Every 2 Weeks x   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| 26, Twice A Month |   |          |     |    |   |          |          |   |
| x 24 Monthly x 12 |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Total Income:     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Per:  Week,     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Every 2 Weeks,   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Twice A Month,   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Month,  Year     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Household size:   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Categorical       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Eligibility:      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_ Date       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Withdrawn:        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_Eligibility: |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Free\_\_\_        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Reduced\_\_\_     |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Denied\_\_\_      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Reason:           |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Temporary:        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Free\_\_\_\_\_    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Reduced\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Time Period:      |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| (expires after    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_ days)  |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Determining       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Official's        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature:        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Date:             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\       |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
|                   |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Confirming        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Official's        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature:        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_                |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Date:             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_    |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Follow-up         |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Official's        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Signature:        |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_                |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_ |   |          |     |    |   |          |          |   |
| Date:             |   |          |     |    |   |          |          |   |
| \_\_\_\_\_\_      |   |          |     |    |   |          |          |   |
+-------------------+---+----------+-----+----+---+----------+----------+---+

**Si votre revenu familial est compris dans les limites de « prix réduit
» établies par le tableau ci-contre, votre enfant peut recevoir des
repas gratuits ou à prix réduit**

**Informations sur la protection des renseignements personnels : Ceci
explique comment les informations que vous nous fournissez seront
utilisées.**

Le Richard B. Russell National School Lunch Act exige les informations
contenues dans cette demande. Bien que vous ne soyez pas obligé de
fournir ces informations, elles sont indispensables pour nous permettre
de déterminer si votre enfant peut bénéficier des repas gratuits ou à
prix réduit. Vous devez inclure le numéro de sécurité sociale du membre
adulte du ménage qui signe le formulaire de demande. Le numéro de
sécurité sociale n\'est pas nécessaire si vous remplissez la demande au
nom d\'un enfant placé en famille d\'accueil ou si vous fournissez un
numéro de dossier de coupons alimentaires, de TANF, de FDPIR ou autre
identifiant FDPIR, ou encore si vous signalez le fait que le membre
adulte du ménage n\'a pas de numéro de sécurité sociale. Nous
utiliserons vos renseignements pour déterminer si votre enfant peut
bénéficier de repas gratuits ou à prix réduit, ainsi que pour
l\'administration et la mise en vigueur des programmes de déjeuners et
de petits déjeuners. Il est POSSIBLE que nous partagions vos
renseignements d\'admissibilité avec des programmes d\'éducation, de
santé et de nutrition pour faciliter l\'évaluation, le financement ou
les avantages de ces programmes, avec des auditeurs d\'examen de
programmes, ainsi qu\'avec des représentants de l\'ordre dans le but de
leur apporter toute l\'assistance nécessaire en cas d\'infraction aux
règlements de ces programmes.

**Déclaration de non discrimination : Ceci explique ce qu\'il faut faire
si vous pensez avoir été traité de manière non équitable.** En vertu de
la loi fédérale et de la politique du ministère américain de
l\'Agriculture (U.S. Department of Agriculture), toute discrimination
exercée par cette institution pour des raisons de race, de couleur de
peau, d\'origine nationale, de sexe, d\'âge ou d\'invalidité est
interdite. Pour déposer une plainte contre discrimination, il faut
écrire à *USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence
Avenue, SW Washington DC 20250-9410* ou appeler le 800-795-3272 ou
202-720-6382 (TTY) (appareil téléscripteur). Le ministère de
l\'Agriculture des États-Unis (USDA) est un employeur souscrivant au
principe de l\'égalité d\'accès à l\'emploi.

**PARTAGE DE L\'INFORMATION AVEC MEDICAID/SCHIP**

Chers parents / tuteurs :

Si vos enfants bénéficient de repas gratuits ou à prix réduit, ils
peuvent également bénéficier d\'une assurance-maladie à faible coût par
le biais de Medicaid ou State Children\'s Health Insurance Program
(SCHIP) Les enfants couverts par une assurance-maladie sont davantage
susceptibles de recevoir des soins médicaux réguliers qui leur
permettront de moins souvent rater l\'école pour des raisons de santé.

Du fait de l\'importance des assurances-maladies pour le bien-être des
enfants, **la loi nous autorise à communiquer à Medicaid et SCHIP si vos
enfants sont admissibles au programme de repas gratuits ou à prix
réduit, *sauf instructions contraires de votre part***. Medicaid et
SCHIP utilisent uniquement ces renseignements pour identifier les
enfants qui sont admissibles à leurs programmes. Les responsables de ces
programmes peuvent vous contacter pour les besoins d\'inscrire vos
enfants (la soumission de votre demande de repas gratuits ou à prix
réduit n\'entraîne pas leur souscription automatique à une
assurance-maladie).

Si vous préférez ne pas partager vos renseignements avec Medicaid ou
SCHIP, remplissez et renvoyez le formulaire ci-dessous (la soumission de
ce formulaire n\'aura aucune incidence sur l\'admissibilité de vos
enfants aux repas gratuits ou à prix réduit).

-   **Non Je ne veux pas** partager mes renseignements figurant sur la
    demande de repas gratuits ou à prix réduit avec Medicaid ou le State
    Children\'s Health Insurance Program

**Si vous avez coché la case Non, remplissez le formulaire ci-dessous.**

Nom de l\'enfant : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ École
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nom de l\'enfant : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ École
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nom de l\'enfant : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ École
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nom de l\'enfant : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ École
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Signature du parent / tuteur :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_Date :
\_\_\_\_\_\_\_

Nom :\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Adresse
:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pour plus de renseignements, vous pouvez appeler **\[name\]** au
**\[phone\]**.

**Return this form to: \[address\] by \[date\].**

**PARTAGE DE L\'INFORMATION AVEC D\'AUTRES PROGRAMMES**

Chers parents / tuteurs :

Pour vous faire gagner du temps et pour vous simplifier la tâche, les
renseignements que vous avez fournis sur votre demande de repas gratuits
et à prix réduit peuvent être partagés avec d\'autres programmes dont
vos enfants peuvent bénéficier. **Pour les programmes suivants, nous
devons obtenir votre permission de partager ces renseignements**. **La
soumission de ce formulaire n\'aura aucune incidence sur
l\'admissibilité de vos enfants aux repas gratuits ou à prix réduit.**

-   Non **Je ne veux pas** partager mes renseignements figurant sur la
    demande de repas gratuits ou à prix réduit avec ces programmes.

-   Oui **Je désire** que les responsables de l\'école partagent les
    renseignements figurant sur ma demande de repas gratuits ou à prix
    réduit avec **\[name of program specific to your school\]**.

-   Oui **Je désire** que les responsables de l\'école partagent les
    renseignements figurant sur ma demande de repas gratuits ou à prix
    réduit avec **\[name of program specific to your school\]**.

-   Oui **Je désire** que les responsables de l\'école partagent les
    renseignements figurant sur ma demande de repas gratuits ou à prix
    réduit avec **\[name of program specific to your school\]**.

**Si vous avez répondu Oui à au moins une des cases ci-dessus,
remplissez le formulaire ci-dessous. Vos renseignements seront partagés
uniquement avec les programmes pour lesquels vous nous avez donné votre
accord.**

Nom de l\'enfant :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ École :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nom de l\'enfant :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ École :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nom de l\'enfant :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ École :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nom de l\'enfant :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ École :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Signature du parent / tuteur :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Date : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nom :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Adresse :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pour plus de renseignements, vous pouvez appeler **\[name\]** au
**\[phone\]**.\
**Renvoyez ce formulaire à : \[address\] avant le \[date\].**

**VOUS DEVEZ VÉRIFIER VOTRE DEMANDE**

**Vous devez nous transmettre les renseignements nécessaires ou
contacter \[name\] avant le \[date\], sinon vos enfants ne recevront
plus de repas gratuits ou à prix réduit.**

École :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Date : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Cher(ère)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Nous examinons votre demande de repas gratuits ou à prix réduit. La
réglementation fédérale exige que nous procédions ainsi pour garantir
que seuls les enfants admissibles bénéficierons de repas gratuits ou à
prix réduit. Vous devez nous transmettre les informations prouvrant que
**\[names of children\]** sont admissibles.

Si possible, envoyez-nous des copies plutôt que les originaux. Dans le
cas où vous nous envoyez des originaux, ils ne vous seront restitués que
sur demande de votre part.

**1. Si vous bénéficiiez de coupons alimentaires ou TANF au moment de la
demande de repas gratuits ou à prix réduit, ou à n\'importe quel autre
moment suivant cette demande, envoyez-nous une copie d\'un des éléments
suivants :**

-   Avis de certification de coupons alimentaires ou TANF indiquant les
    dates de cette certification.

-   Une lettre du bureau des coupons alimentaires ou de l\'aide sociale,
    certifiant que vous avez reçu des coupons alimentaires ou TANF.

-   **N\'envoyez pas votre carte EBT.**

**2. Si vous recevez cette lettre pour un enfant sans abri, itinérant ou
fugueur, veuillez contacter \[school, homeless liaison, or migrant
coordinator\] pour toute assistance.**

**3. S\'il s\'agit d\'un enfant placé en famille d\'accueil :**

Envoyez-nous des documents officiels de l\'organisme responsable du
placement de l\'enfant.

**4. Si vous ne bénéficiez pas de coupons alimentaires ou TANF pour vos
enfants :**

A.  Inscrivez dans le tableau ci-dessous le nom et le numéro de sécurité
    sociale de chaque adulte membre de votre ménage.

+---------------------------+--------------------------------+--------+
| Nom                       | > N° de sécurité sociale\      | Pas de |
|                           | > (voir la déclaration sur la  | n° de  |
|                           | > protection des               | sé     |
|                           | > renseignements personnels en | curité |
|                           | > page 2)                      | s      |
|                           |                                | ociale |
+---------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+---------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+---------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+---------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+---------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+---------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+---------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+---------------------------+--------------------------------+--------+
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\   | \_\_ \_\_ \_\_ - \_\_ \_\_ -   | -      |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ | \_\_ \_\_ \_\_ \_\_            |        |
+---------------------------+--------------------------------+--------+

B.  Envoyez cette page ainsi que tous les documents attestant des
    montants reçus par votre ménage de chaque source de revenus.

Pour chaque revenu, les documents que vous nous envoyez doivent indiquer
le **nom** de la personne l\'ayant perçu, la **date** à laquelle il a
été reçu, le **montant** et la **fréquence** des paiements. **Envoyez
les informations à : \[address\].**.

**[Les documents acceptables incluent notamment :]{.underline}**

**Emplois :** Les talons de chèques de salaires ou les enveloppes de
paies indiquant les montants et leurs fréquences de paiement ; une
lettre de votre employeur indiquant le salaire brut et les fréquences de
paiement ; ou encore des documents professionnels ou agricoles tels que
des grands livres ou des carnets fiscaux.

**Sécurité sociale, prestations ou pension de retraite :** Une lettre de
retraite de la sécurité sociale, des relevés de prestations reçues ou un
avis de compensation de pension.

**Chômage, invalidité ou indemnisation des accidentés du travail :** Un
avis d\'admissibilité d\'une agence de la sécurité de l\'emploi, un
talon de chèque ou une lettre d\'indemnisation des accidentés du travail
(Worker's Compensation).

**Paiements d\'aide sociale :** Une lettre de prestations du bureau
d\'aide sociale.

**Pension alimentaire pour enfants, pension alimentaire :** Un jugement
de tribunal, un accord ou des copies des chèques reçus.

**Autres revenus (tels que revenus agricoles) :** Des informations
indiquant les montants, la fréquence et les dates des revenus perçus.

**Pas de revenu :** Une explication brève des moyens vous permettant de
nourrir, de vêtir et de loger votre ménage, ainsi qu\'une prévision de
revenus futurs.

**Initiative de privatisation de logements militaires :** Une lettre ou
un contrat de bail/location indiquant que votre logement fait partie de
cette initiative.

**Délais de soumission des documents d\'attestation de revenus
acceptables :** Veuillez soumettre les documents attestant de votre
revenu au moment de la demande de prestations. Si vous n\'êtes pas en
possession de ces renseignements, vous pouvez soumettre les documents
entre le moment de la demande et le moment de la vérification.

Pour toute question ou si vous avez besoin d\'aide, appelez **\[name\]**
au **\[phone number\]**. L\'appel est gratuit. **\[Toll free or reverse
charge explanation\].**

Veuillez croire, cher parent ou tuteur, à l\'expression de mes meilleurs
sentiments,

**\[signature\]**

Informations sur la protection des renseignements personnels : Le
Richard B. Russell National School Lunch Act exige les informations
contenues dans cette demande. Bien que vous ne soyez pas obligé de
fournir ces informations, elles sont indispensables pour nous permettre
de déterminer si votre enfant peut bénéficier des repas gratuits ou à
prix réduit. Vous devez indiquer le numéro de sécurité sociale de tous
les membres adultes du ménage. Le numéro de sécurité sociale n\'est pas
nécessaire si vous remplissez la demande au nom d\'un enfant placé en
famille d\'accueil ou si vous fournissez un numéro de dossier de coupons
alimentaires, de TANF, de FDPIR ou autre identifiant FDPIR, ou encore si
vous signalez le fait que le membre adulte du ménage n\'a pas de numéro
de sécurité sociale. Nous utiliserons vos renseignements pour déterminer
si votre enfant peut bénéficier de repas gratuits ou à prix réduit,
ainsi que pour l\'administration et la mise en vigueur des programmes de
déjeuners et de petits déjeuners.

Déclaration de non discrimination : Ceci explique ce qu\'il faut faire
si vous pensez avoir été traité de manière non équitable. En vertu de la
loi fédérale et de la politique du ministère américain de l\'Agriculture
(U.S. Department of Agriculture), toute discrimination exercée par cette
institution pour des raisons de race, de couleur de peau, d\'origine
nationale, de sexe, d\'âge ou d\'invalidité est interdite. Pour déposer
une plainte contre discrimination, il faut écrire à *USDA, Director,
Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW Washington DC
20250-9410* ou appeler le 800-795-3272 ou 202-720-6382 (TTY) (appareil
téléscripteur). Le ministère de l\'Agriculture des États-Unis (USDA) est
un employeur souscrivant au principe de l\'égalité d\'accès à l\'emploi.

**NOUS AVONS EXAMINÉ VOTRE DEMANDE**

École :
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Date : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Cher(ère)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_:

Après avoir examiné les renseignements que vous nous avez transmis pour
prouver que **\[names of children\]** sont admissibles aux repas
gratuits ou à prix réduit, nous avons décidé que :

-   L\'admissibilité de vos enfants reste inchangée.

-   À compter du **\[date\]**, l\'admissibilité de vos enfants passe
    **de prix réduit à gratuits** car votre revenu est compris dans les
    limites de gratuité prévues par les directives fédérales. Vos
    enfants recevront des repas gratuits.

-   À compter du **\[date\]**, l\'admissibilité de vos enfants passe
    **de gratuits à prix réduit** car votre revenu est au-dessus de la
    limite. Les repas à coût réduit coûtent **\[\$\]** pour le déjeuner
    et **\[\$\]** pour le petit-déjeuner.

-   À compter du **\[date\]**, **vos enfants ne sont plus admissibles**
    aux repas gratuits ou à prix réduit pour la(es) raison(s)
    suivante(s) :

> \_\_\_ Les documents indiquent que vous n\'avez pas reçu de coupons
> alimentaires ou TANF.
>
> \_\_\_ Les documents indiquent que l\'enfant ou les enfants n\'est (ne
> sont) pas sans abri, itinérant(s) ou fugueur(s).
>
> \_\_\_ Votre revenu est au-dessus de la limite de gratuité prévue par
> les directives fédérales.
>
> \_\_\_ Vous n\'avez pas fourni :
> \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
>
> \_\_\_ Vous n\'avez pas répondu à notre demande.
>
> Les repas coûtent **\[\$\]** pour le déjeuner et **\[\$\]** pour le
> petit-déjeuner. Si votre revenu diminue ou que la taille de votre
> ménage augmente, vous pouvez soumettre une nouvelle demande. Si vous
> n\'avez pas soumis preuve de votre admissibilité actuelle, il vous
> faudra le faire lorsque vous soumettez votre nouvelle demande.

Si vous n\'êtes pas d\'accord avec cette décision, vous pouvez en
discuter avec **\[name\]** au **\[phone\]**. Vous avez également le
droit de réclamer la tenue d\'une audition équitable. Si vous faites la
demande d\'une audition avant le **\[date\]**, vos enfants continueront
de recevoir des repas gratuits ou à prix réduit jusqu\'au moment de la
décision prise par un préposé de l\'audition. Vous pouvez réclamer la
tenue d\'une audition équitable en appelant ou en écrivant à :
**\[name\]**, **\[address\]**, **\[phone number\]**.

Veuillez croire, cher parent ou tuteur, à l\'expression de mes meilleurs
sentiments,

**\[signature\]**

**Déclaration de non discrimination :** Ceci explique ce qu\'il faut
faire si vous pensez avoir été traité de manière non équitable. En vertu
de la loi fédérale et de la politique du ministère américain de
l\'Agriculture (U.S. Department of Agriculture), toute discrimination
exercée par cette institution pour des raisons de race, de couleur de
peau, d\'origine nationale, de sexe, d\'âge ou d\'invalidité est
interdite. Pour déposer une plainte contre discrimination, il faut
écrire à *USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence
Avenue, SW Washington DC 20250-9410* ou appeler le 800-795-3272 ou
202-720-6382 (TTY) (appareil téléscripteur). Le ministère de
l\'Agriculture des États-Unis (USDA) est un employeur souscrivant au
principe de l\'égalité d\'accès à l\'emploi.