災難號碼﹕1391

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| ## **第一部份﹕申請者資訊**                                           |
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| ## (應由申請者完成)                                                   |
|                                                                       |
| A. 名字 (姓、名、中間名)﹕                                            |
| \_\_\_\_                                                              |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| B. 聯邦緊急救援事務署登記代號﹕                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\       |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| C. 地址﹕                                                             |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| D. 簽字﹕                                                             |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                        |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_日期﹕\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
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以上提到的申請者已經申請聯邦緊急救援事務署(FEMA)
房屋貸款和租金補助。要申請這一補助，聯邦緊急救援事務署要求你提交書面的拖欠通知。如果有問題，請聯絡聯邦緊急救援事務署，電話是﹕1-800-521-0321。(幫助熱線號碼)

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| ### **第二部份﹕拖欠資料**                                            |
|                                                                       |
| ### (由房東或房屋貸款持有者完成)                                      |
|                                                                       |
| E.                                                                    |
| 這是\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                            |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_的拖欠 |
|                                                                       |
| (名字與租賃和房屋貸款合約一致)                                        |
|                                                                       |
| F. 居住在 (地址、城市、州和郵遞號碼)                                  |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                  |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\ |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| G. 拖欠的租金/房屋貸款總金額 \$                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\                             |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| H.                                                                    |
| 時間是從\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\     |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_到\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
|                                                                       |
| 年/月/日 年/月/日                                                     |
|                                                                       |
| I. 每月住房付款 \$\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 應該於每月的             |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 日支付                                     |
|                                                                       |
| J. 如果有申請者所欠的其它費用 (請指明費用種類)                        |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\             |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \$\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                      |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\             |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \$\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                      |
|                                                                       |
| \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\             |
| _\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ |
| \$\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_                                      |
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> **第三部分﹕證明**

我特此證明，就我所知和相信，以上陳述均屬實、完整、正確無誤並且以誠意作出，否則愿以偽證罪受罰。

日期\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

請工整填寫房東/房屋貸款持有者的全名 房東/房屋貸款持有者的簽名

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
(\_\_\_\_)\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

地址 電話號碼

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| #                                                                     |
|                                                                       |
| # 隱私權法案聲明                                                      |
|                                                                       |
| **權利**﹕ 收集關於你的申請災難補助資訊之權利的根據是Robert T.        |
| Stafford 災難救濟和緊急補助法案， 42 U.S.C. §§ 5121-5206              |
| 和行政命令12148（修正案）。                                           |
|                                                                       |
| **主要目的﹕**所收集的資                                              |
| 訊是用來決定你是否符合領取災難補助的條件並且向你推薦合適的補助來源。  |
|                                                                       |
| **常規用途﹕*                                                         |
| *此資訊可能會交給聯邦和州的災難補助機構，以及你申請補助的組織和其它機 |
| 構，也可能由你的被損壞的房產的貸款者或保險公司、其它災難補助提供者披  |
| 露，以保證利益不會重復發放。同時，此資訊還將被州和地方政府機構使用，  |
| 以促進危險轉移防範措施從而降低災難引起的重復損失。當有違法或有可能違  |
| 法時，此資訊也可能向國家、州、或地方執法機關披露，或當政府為法律訴訟  |
| 之一方時向此資訊會向其它機構或法庭披露。當我們要求相關機構提供關於發  |
| 放贈款或其它利益資訊時或在某些情況下當聯邦機構為了類似的目的向我們要  |
| 求此資訊時，我們可能向聯邦、州或地方機構披露此資訊。此資訊還可根據OMB |
| Circular A-19私人救助法向OMB披露；並可在根據44 U.S.C. 2904 及         |
| 2906進行的記錄管理調查中向國家檔案記錄管理局披露。                    |
|                                                                       |
| **強制或自願披露**﹕你必須提供此資訊，我們才                          |
| 能決定你是否符合補助條件。未能提供此資訊將使你的災難補助申請要求遭到  |
| 延遲或拒絕。請完整填寫此表格並將其寄回以下的聯邦緊急救援事務署地址﹕  |
| FEMA -- MRA Recertification; National Processing Service Center; P.O. |
| Box 10055; Hyattsville, MD 20782-7055; or fax it to: FEMA -- MRA      |
| Recertification, 1-800-827-8112。                                     |
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| ## **文書工作量披露通知**                                             |
|                                                                       |
| 填寫此表以                                                            |
| 及為此收集資訊的時間估計為30分鐘。此估計包括閱讀說明和填表的時間。如  |
| 果對估計的工作量的準確度有意見或有任何關於減輕工作量的建議，請寄給﹕  |
| Information Collections Management, Paperwork Reduction Project       |
| (3067-0009), Federal Emergency Management Agency, 500 C Street, SW,   |
| Washington, DC                                                        |
| 20472。請勿將填好的拖欠通知寄往此                                     |
| 地址。除非此表右上方的OMB控制號碼有效，否則你不必答復此收集資訊請求。 |
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**[填寫拖欠通知的說明]{.underline}**

**第一部份﹕**

A. 請工整書寫你的名字 (姓、
名、中間名)，要與聯邦緊急救援事務署災難補助登記表上的名字一致。

B.
請填寫你的聯邦緊急救援事務署登記代號。這個號碼在你登記時已經提供並且可以在你與聯邦緊急救援事務署的往來函件上找到。

C. 請提供你目前住所的完整地址(房屋號碼、街道、城市、州和郵遞區號)。

D. 請簽署此表並填寫日期。

**第二部份﹕拖欠資料應該由你主要住所的房東/房屋貸款持有者完成**

E.
請工整書寫收到拖欠通知的房客或房屋貸款持有者的名字，應該與租賃/房屋貸款合約上的名字一致。

F. 請提供完整地址
(房屋號碼、街道、城市、州和郵遞區號)。通知拖欠將送往此地址。

G.
請指明交足租金或房屋貸款所需的總金額(包括租房/房屋貸款付款、遲繳費、律師費等等.)。如果沒有拖欠，請輸入0。

H. 如果目前存在拖欠，請指明拖欠的時間範圍
(拖欠開始日期到最近一次的過期日期)。

I. 請指明每月租金/房屋貸款付款的金額並指出每月應付款的日期。

J. 請指出除每月租金/房屋貸款付款以外的其它費用。這些費用不包括以上所列。
(例如遲繳費、律師費等等)。請指明每種費用的金額。

K.
在閱讀此表格後，請工整書寫你的名字並簽字，然後填寫您的地址、電話號碼和日期。簽署此表意味著你宣布此資訊屬實並且正確無誤。你了解提供虛假資訊者將受到的懲罰。要被考慮房屋貸款或租金補助，你必須完成此並簽署名字和日期。