CEDPA/USAID

**COMMUNICATION ET PROCESSUS DE PRISE DE DECISION**

**RELATIFS A LA REPRODUCTION, A L'ESPACEMENT DES NAISSANCES**

**ET A L'UTILISATION DE METHODES CONTRACEPTIVES MODERNES**

### AU SENEGAL

## Rapport de processus et analyse des données de la phase exploratoire

**Présenté par :**

**Cheikh Ibrahima Niang**

**Mamadou Thioune**

**Nadine Koné**

**Programme SAHARA**

**Institut des Sciences de l'Environnement**

**Faculté des Sciences**

**Université Cheikh Anta Diop**

**Dakar, Sénégal**

**Dakar, le 13 mars 2006**

**RESUME**

L'étude mise en œuvre par l'Université Cheikh Anta de Dakar pour le
compte l'ONG CEDPA et de l'USAID a pour objet, d'analyser les processus
et mécanismes de prise de décision en matière de reproduction,
d'espacement des naissances et de recours aux méthodes contraceptives.

Une phase exploratoire a été mise en oeuvre en se basant sur une variété
de techniques de collecte et d'analyse de données destinées à fournir et
à valider des modèles et cadres d'analyse et outils méthodologiques (4
guides d'entretien individuel, 3 guides de récits de cas, 2 canevas de
discussions de groupe ou d'entretien avec des informateurs clefs, 1
canevas de diagramme de réseau et d'entretien interactif assistée)
permettant d'orienter une seconde phase de recherche plus approfondie et
plus étendue.

La phase exploratoire (effectuées dans les sites urbains et ruraux des
départements de Kaffrine, Kébémer et Thiès) a permis de réunir une masse
importante de données dont l'analyse permet de dégager quelques
tendances devant être confirmées par les recherches futures.

L'analyse des données préliminaires met en évidence une connaissance
assez répandue des méthodes contraceptives au sein des populations
locales, tant en milieu urbain qu'en milieu rural. Les processus de
prise de décision sont complexes et différenciés et ils font appel à
plusieurs séries d'acteurs qu'il faudrait prendre en compte dans la
construction des interventions.

La question de l'abandon des méthodes contraceptives, qui est apparue de
manière cruciale, ne semble pas être liée à un manque de connaissance
sur l'offre mais plutôt à des facteurs tels la perception des effets
secondaires, l'inadéquation avec les projets individuels ou collectifs
en matière de fécondité des méthodes contraceptives, les statuts et
relations de pouvoirs ou les conditions économiques au plan domestique.
L'accès aux services de planning familial semble aussi souffrir de
manque de structures garantissant la confidentialité et intégrant les
hommes de manière soutenue.

**1 -- INTRODUCTION**

La présente étude est mise en œuvre par l'Université Cheikh Anta de
Dakar pour le compte l'ONG CEDPA et de l'USAID. Elle a pour objet,
d'analyser les processus et mécanismes de prise de décision en matière
de reproduction, d'espacement des naissances et d'utilisation de
méthodes contraceptives au Sénégal.

Les objectifs spécifiques de cette étude sont les suivants :

-   Analyser les connaissances, les attitudes, et les pratiques en
    matière d'espacement des naissances et d'utilisation des
    contraceptifs modernes

-   Analyser les processus de prise de décision relative à la
    reproduction, l'espacement des naissances et l'utilisation de
    méthodes contraceptives.

-   Analyser la perception des messages diffusés par les programmes
    d'intervention et la perception de l'accès aux méthodes
    contraceptifs modernes.

Dans le cadre de la poursuite de ces objectifs, une phase exploratoire a
été exécutée en se basant sur une variété de techniques de collecte et
d'analyse de données. L'objet de cette phase exploratoire était de
fournir et de valider les outils conceptuels et méthodologiques
permettant d'orienter la seconde phase de recherche (la phase de
recherche approfondie) et d'assurer le passage à l'échelle des
opérations de recherche qui permettront d'atteindre les objectifs
précités. Le présent rapport analyse les principaux résultats de cette
phase exploratoire.

**2 -- METHODOLOGIE**

Les données de cette phase exploratoire ont été collectées par
différentes techniques de recherche qualitative, conçues en fonction des
populations concernées et du type d'information recherchée.

Tout d'abord, une équipe composée de chercheurs expérimentés et
d'étudiants en sociologie avait été constituée et formée pour
s'approprier de la problématique, des objectifs et de la démarche
globale de l'étude.

Ensuite plusieurs séjours de terrains ont été effectués pour valider des
plans de recherche et construire des plans de sondage. Dans le cadre de
ces séjours, des observations ethnographiques et des entretiens non
structurés ont été effectués avec des informateurs-clés, (responsables
d'organisations féminines ou d'associations de jeunes, autorités
médicales, relais communautaires, autorités administratives, leaders
d'opinion, etc..).

Divers outils ont été opérationnalisés et des drafts d'instruments ont
été pré testés et révisés en même temps qu'ils ont permis de collecter
des données préliminaires. Au cours de ce processus, diverses procédures
d'analyse ont été mises en œuvre au fur et à mesure de la collecte des
données et ont permis de formuler des hypothèses d'analyse et
d'esquisser quelques résultats de recherche à confirmer dans les phases
à venir.

**3 -- RESULTATS**

3.1. Confirmation du choix des sites et des populations d'étude et
validation de la méthodologie

Les visites exploratoires ont permis de confirmer les choix arrêtés dans
le protocole et de les compléter à la lumière des données recueillies
sur place. Ainsi, pour le département de Kébémer, nous avons retenu la
ville de Kébémer comme site urbain, le village de Ndande comme site
rural. Pour le département de Fatick, nous retenons la ville de Fatick
comme site urbain et le village de Ndiouroup comme site rural. Pour le
département de Thiès, le quartier HLM, route de Dakar a été retenu comme
site urbain relativement aisé et le quartier Diakhao Thially comme
quartier populaire et relativement défavorisé.

Dans chacun des sites précités, les contacts avec les relais
communautaires et les agents de santé, nous ont permis de constituer des
listes de personnes ou de groupes correspondant au profil recherché pour
les différents guides d'entretien :

-   Les femmes utilisant actuellement une méthode contraceptive

-   Les femmes qui n'ont jamais utilisé de méthodes contraceptives

-   Les femmes qui ont arrêté d'utiliser une méthode contraceptive

-   Les jeunes hommes et les hommes adultes mariés ou simplement ayant
    une vie sexuelle active.

Un processus partant d'entretiens non structurés à la construction et au
pré test des outils a permis d'élaborer les instruments suivants (cf.
documents en annexe) :

-   Trois guides de récits de cas à l'intention des catégories
    suivantes :

```{=html}
<!-- -->
```
-   les femmes âgées en position de mères, de jeunes femmes ou de
    belles-mères

-   les jeunes femmes venant d'entrer dans la vie reproductive

-   les femmes adultes en âge reproductif (moins de 50 ans) et ayant
    déjà eu plusieurs enfants

```{=html}
<!-- -->
```
-   Quatre guides pour des entretiens semi structurés avec les
    catégories de

> personnes suivantes :

-   les femmes utilisant actuellement une méthode contraceptive

-   les femmes qui n'ont jamais utilisé de méthodes contraceptives

-   les femmes qui ont arrêté d'utiliser une méthode contraceptive

-   les jeunes hommes et les hommes adultes mariés ou simplement ayant
    une vie sexuelle active

\- Deux canevas d'entretien respectivement pour des entretiens avec les
leaders

> d'opinion (marabouts, guides religieux, leaders communautaires) et
> pour l'organisation de focus-groups
>
> \- Un guide pour des entretiens interactifs assistés et pour la
> reconstitution

de diagramme de réseau

Un plan et un dispositif de saisie et d'analyse des données ont été mis
en place avec des agents expérimentés dans ce domaine. Les notes de
terrains sont restituées au cours de séances de travail et sont
reproduites de manière détaillée dans des textes saisies à l'ordinateur.
Les enregistrements audio sont transcrits et saisis à la machine.
L'ensemble de ces données sont codifiées au fur et à mesure qu'elles
parvenaient du terrain. Le programme informatique ETHNOGRAPH a été
utilisé à ce propos. Le programme ANTHROPAC a aussi été utilisé pour
aider à l'analyse des listes libres (free listings) et des diagrammes de
réseaux. différentes opérations d'analyses sont mises en œuvre. Un
schéma de modèle ethnographique de décision (Ethnographic decision
model) ainsi que divers diagrammes ont été conçus pour servir de modèles
construits à partir d'analyse des données préliminaires et devant être
confirmés par l'analyse des données de la deuxième phase de l'enquête.

**3.2. Représentations, connaissances, attitudes et pratiques**

L'analyse des données préliminaires met en évidence une connaissance
assez répandue des méthodes contraceptives au sein des populations
locales, tant en milieu urbain qu'en milieu rural. L'analyse de
l'ensemble des listes libres (free listing) au moyen du programme
informatique ANTHROPAC confirmera certainement cette tendance. A l'état
actuel de la recherche, il apparaît également que les femmes semblent
avoir une connaissance plus étendue de ces méthodes que les hommes. On
s'attend à une confirmation de ce résultat au moyen de l'analyse
comparée des liste libres. La supposition que l'on pourrait en faire,
est que les hommes sont certainement moins ciblés que les femmes dans
les programmes de planification familiale. Cette situation semble être
d'autant plus paradoxale que les hommes occupent des positions
importantes dans les processus de prise de décision.

L'analyse ethnographique préliminaire fait apparaître des lieux de
convergence entre le recours aux moyens modernes de contraception et les
croyances et principes culturels traditionnels. Dans les représentations
traditionnelles de la santé de la reproduction, le terme « nef » est
utilisé pour designer les grossesses rapprochées. Celles-ci sont
considérées comme particulièrement dangereuses pour la santé des
enfants. La survenue d'une grossesse alors que le dernier-né n'est pas
encore sevré du sein maternel est considérée comme susceptible de
polluer le lait maternel et de provoquer des maladies graves pour
l'enfant et un état de faiblesse pour l'état général de la mère. Les
grossesses rapprochées sont, en principe, moralement condamnées par la
société qui, cependant, en rejette la faute sur la femme. Tout se passe
comme si c'était à la femme de prendre toutes les dispositions pour les
éviter. Ainsi, on peut comprendre que par rapport aux hommes, les femmes
semblent manifester moins d'hostilité à l'égard des méthodes
contraceptives et plus de désir de les utiliser, pourvu cependant que
cela se fasse dans des conditions et dans des durées spécifiques. Les
femmes sont aussi plus sensibles aux conséquences de accouchements
difficiles sur leur santé et aux difficultés que connaissent les unités
domestiques pour élever un grand nombre d'enfants.

A l'inverse des femmes, il semble que les résistances les plus vives ont
lieu chez les hommes et rencontrent certains concepts traditionnels.
Dans des sociétés avec une forte prédominance de modes de filiation
patrilinéaire (comme celles de nos sites d'étude), la reproduction
physique des individus ne rejaillit pas seulement sur le statut et la
position sociale de la femme mais également sur celui de l'homme. La
grossesse, l'accouchement et un nombre élevé d'enfants parachève
l'intégration de l'épouse dans la famille du mari au point qu'une femme
qui utilise la contraception peut être considérée comme maintenant une
distance sociale et affective par rapport à son mari et à la famille de
celui-ci.

L'idée est aussi souvent revenue qu'avec les méthodes contraceptives,
les hommes ont l'impression de perdre une partie du contrôle de la
sexualité de leur épouse qui, dès lors que l'effet dissuasif du risque
de grossesse extra-conjugale aura disparu, pourrait alors avoir des
rapports extra-conjugaux à leur guise. A la limite, on en arrive à la
construction par les hommes d'une image de la « mauvaise épouse » comme
étant celle qui utilise les moyens contraceptifs et qui ne veut pas
avoir beaucoup d'enfants ». On lie souvent cette position à un
argumentaire religieux qui attribue aux textes sacrés, l'interdit des
méthodes contraceptives. Cette image n'est cependant pas unique chez les
hommes ; plusieurs cas ont été rapportés de maris qui encouragent leurs
épouses à utiliser les moyens contraceptifs.

Les analyses préliminaires indiquent aussi que la condition économique
et le contexte de relations domestiques interviennent également dans les
attitudes et pratiques en relation avec l'utilisation des méthodes
contraceptives. Une grille d'analyse des variables contextuelles a été
élaborée dans ses grandes lignes, à partir d'une première analyse
thématique des textes d'entretien. Elle sera compléter et modifier au
fur et à mesure du déroulement des recherches de terrain.

# Tableau 1 : facteurs contextuels et méthodes contraceptives

+-----------------------------+-------------------+--------------------+
| **Situation / Variables     | **Degré           | **Degré            |
| contextuelles**             | d'influence       | d'influence        |
|                             | favorable aux     | de-favorable aux   |
|                             | méthodes          | méthodes           |
|                             | contraceptives**  | contraceptives**   |
+-----------------------------+-------------------+--------------------+
| Précarité de condition      | > \+ +            |                    |
| domestique pour nouveaux    |                   |                    |
| couples                     |                   |                    |
+-----------------------------+-------------------+--------------------+
| Foyer polygame              |                   | > \+ +             |
+-----------------------------+-------------------+--------------------+
| Ménages non encore          | > \+ +            |                    |
| consolidé / Rencontres      |                   |                    |
| épisodiques avec le         |                   |                    |
| conjoint                    |                   |                    |
+-----------------------------+-------------------+--------------------+
| Foyer monogame              | > \+ +            |                    |
+-----------------------------+-------------------+--------------------+
| Ménage installé dans la     |                   | > \+ +             |
| pauvreté / précarité        |                   |                    |
+-----------------------------+-------------------+--------------------+
| Mariage tardif              |                   | > \+ +             |
+-----------------------------+-------------------+--------------------+
| Résidence avec belle-mère   |                   | > \+ +             |
| ou la mère                  |                   |                    |
+-----------------------------+-------------------+--------------------+
| Résidence avec les belles   |                   | > \+ +             |
| sœurs « wujju pecorga »     |                   |                    |
+-----------------------------+-------------------+--------------------+

La précarité de condition domestique pour les nouveaux couples peut
apparaître comme étant une variable majeure dans les milieux urbains en
raison des problèmes de logement ou de revenus auxquels sont confrontés
les jeunes couples par ailleurs intégrés dans des processus
d'autonomisation plus accélérés qu'en milieu rural. Cependant on peut
d'ores et déjà remarquer que l'utilisation des méthodes contraceptives
ne découlent pas directement de ces conditions, il y a aussi la présence
de projets de couple. Le projet domestique d'amélioration des conditions
de vie ou d'acquisition de valeurs (immobilières en particulier) est
généralement considérée comme devant assurer la sécurité préalable à la
survie des enfants ; il semble très présent dans ce que l'on pourrait
appeler les classes moyennes. Mais, là où le projet de couple fait
défaut (notamment dans les milieux très pauvres) on assiste plutôt à un
rejet des méthodes contraceptives même si les conditions de vie seront
rendues plus difficiles avec la survenue de grossesses ou d'enfants.

Les textes d'entretien suggèrent des relations complexes entre le
recours aux méthodes contraceptives et la nature de l'union. Les unions
non conjugales, si elles durent, peuvent avoir recours aux méthodes
contraceptives pour éviter la survenue d'une grossesse indésirée. Mais
dans certains cas, la survenue d'une grossesse dans ces conditions est
considérée comme un élément pouvant accélérer l'établissement d'un
mariage. On retrouve également ce même état de fait dans les mariages
considérés comme non encore consolidés ou dans ceux ou les maris émigrés
à l'étranger n'effectuent que des séjours périodiques dans la localité
de résidence de son épouse.

Les foyers polygames peuvent être analysés comme étant des espaces de
compétitions entre épouses y compris dans le domaine de la grossesse (Un
dicton wolof dit « bir dafay wuje » : les grossesses entretiennent des
relations de compétition d'épouses). Le nombre et l'ordre de naissance
des enfants a des enjeux de positionnement important dans l'organisation
domestique et dans la transmission de l'héritage à la mort du chef de
famille. Le fait d'avoir des enfants apparaît très souvent comme étant
un moyen décisif pour assurer la position de la femme dans le ménage et
dans les relations entre co-épouses. Les données préliminaires suggèrent
des comportements similaires de l'épouse qui, bien que mariée dans un
ménage monogame, réside dans la même unité domestique que les épouses de
ses frères. Celles-ci ont dans ce contexte le statut de co-épouses
(« wujju pecorga» en wolof). C'est en partant du concept de
l'enfantement comme un moyen d'intégration dans la famille de l'époux
que l'on peut comprendre, le fait d' établir des relations entre le
rejet des méthodes contraceptives et le fait que l'épouse partage la
même unité de résidence que sa belle-mère ou sa mère, les deux exerçant
sous des formes diverses, un contrôle social destiné à assurer la
conformité avec les concepts traditionnels en matière de fécondité et de
reproduction.

Il apparaît même dans les foyers monogames, que la perspective ou la
menace de la venue d'une autre épouse, entraîne des comportements de
rejet des méthodes contraceptives. L'hypothèse d'une relation entre la
stabilité du couple et le recours au méthodes contraceptives a été
souvent évoquée par les sages femmes dans les sites d'enquête, qui
citent volontiers le cas de femmes qui abandonnent les méthodes
contraceptives au moment où leur vie de couple traverse des phases
difficiles. Tout semble indiquer que la grossesse et l'enfantement
interviennent dans les dynamiques de résolution des conflits ou des
tensions au sein du couple ou de l'unité domestique.

Au bout de compte, pour les femmes mariées, il semble qu'il soit
important de tenir compte des relations interpersonnelles et du statut
de l'épouse dans le couple et dans l'unité domestique pour expliquer les
attitudes et pratiques en matière d'espacement des naissances et de
recours aux méthodes contraceptives.

La nature considérée comme tardive de certains mariages est aussi apparu
comme pouvant être associée au rejet de méthodes contraceptives. Tout
semble se passer comme si la femme voulait rapidement faire les enfants
qu'elle n'avait pas pu faire plus tôt. Mais dans certains cas, on
signale que ce rejet des méthodes contraceptives n'est que provisoire,
il n'aurait plus cours quand la femme estime qu'elle a atteint le nombre
d'enfants qu'elle souhaite.

La question du rejet des méthodes contraceptives semble aussi être en
rapport avec les images associées à ces méthodes ; bien que le condom
soit de plus en plus accepté, du fait de la prévention du VIH, il
demeure fortement associé à la prostitution quand ce sont les femmes qui
prennent l'initiative pour son utilisation. Du côté des femmes, l'accès
au condom masculin semble se heurter à des barrières sociales tenaces,
dans le même temps ou le condom féminin pourrait peut être se présenter
différemment. Les pilules contraceptives également semblent être l'objet
d'une « labélisation négative » dans les milieux hostiles (surtout chez
les hommes) : on les appelle en Wolof *dom yu bonnyi yu jigeen yi di
naan* (les mauvaises pilules que prennent les femmes), elles sont
construites comme des éléments de transgression morale.

Un autre facteur qui semble affecter le recours aux méthodes
contraceptives, est celui des effets secondaires attribués aux méthodes
contraceptives. Selon des sage-femmes interviewées, ces effets indésirés
découragent beaucoup les femmes. Certaines d'entre elles racontent même
des cas de femmes qui se seraient rétractées dans les salles d'attente
alors qu'elles étaient venues en consultation, pour utiliser les
méthodes contraceptives. Elles se seraient rétractées parce qu'elles
auraient entendu dans ces mêmes salles d'attente des propos tenus par
d'autres femmes sur les effets indésirés de ces méthodes.

L'analyse des données des focus groups réalisés avec des groupements
féminins, fait ressortir les effets indésirés suivants, attribués aux
méthodes contraceptives :

-   Le risque de stérilité après avoir utilisé une méthode de PF ;

-   Des saignements abondants, continus sur une longue période avec
    comme conséquence des risques d'anémie ;

-   Des arrêts prolongés ou des anormalités dans les règles

-   Des règles abondantes ou irrégulières ;

-   Des problèmes de rhumatisme ;

-   Des irritations et infections vaginales

-   Des risques d'obésité

-   Un risque d'avoir des jumeaux

-   Des risques de cancer

Les textes d'entretien mentionnent une faiblesse de l'information
générale relative aux effets indésirés des méthodes contraceptives. Ils
rendent compte aussi de la faiblesse du suivi médical, psychosocial ou
nutritionnel. On parle d'une solitude de la femme qui ne sait pas à qui
s'adresser quand surviennent les effets indésirés. Si ces constats ne
sont pas substantiellement remis en causes dans les recherches de la
seconde phase, on pourrait certainement formuler des recommandations de
recherches opérationnelles ou de recherche action dans ce domaine.

Sur un autre plan, les données préliminaires permettent d'envisager un
modèle d'analyse des logiques qui sou-tendent l'acceptation des méthodes
contraceptives et de les confronter aux contextes dans lesquels se
trouvent les acteurs considèrés. Ainsi en nous inspirant des modèles
ethnographiques de décision (Ethnographique Decision Model), nous avons
tenté de reconstruire les possibilités logiques offertes par le milieu
social et de confronter les choix possibles avec les relations sociales
en présence. Le modèle devrait permettre de repérer les lieux
stratégiques dont devrait tenir compte les messages et stratégies des
programmes de planning familial. Il est, cependant, à confirmer par
l'analyse des données des phases ultérieures.

Le diagramme part de l'entrée dans la vie sexuelle, pour envisager les
deux possibilités que sont les relations au sein du mariage et les
relations en dehors du mariage. On peut émettre la supposition que dans
le cadre du mariage, il peut y avoir utilisation des méthodes
contraceptives ou non. La possibilité logique d'utiliser les méthodes
contraceptives (1) rencontre diverses raisons sociales qui incluent la
contraception dans les projets de couple ou dans la vie reproductive de
certaines catégories de ménage. Ceci bien qu'il existe un discours et
des concepts culturels dominants qui sont de caractère nataliste et
opposés à la contraception au début du mariage. La possibilité logique
rencontre également le discours biomédical à l'occasion de
l'accouchement et le discours traditionnel pris en charge par les
belles-mères et les mères. Ce dernier discours et les pratiques et
relations sociales qui le prolongent, insistent sur la prévention des
grossesses rapprochées pour la santé de la mère et de l'enfant. Si cette
hypothèse se confirme, il serait intéressant de réfléchir sur les voies
et moyens d'approches ouvertes, transcendant le couple ou la femme en
âge de procréation pour intégrer dans des espaces de débats, les mères
et les belles-mères.

Dans le cas où l'entrée dans la vie sexuelle se fait en dehors du
mariage, l'utilisation des méthodes contraceptives (2) se heurte au
discours de nature moraliste prônant l'abstinence sexuelle. Ce discours
est généralement développé par les mères. Cependant plusieurs autres
raisons rencontrent le principe de l'utilisation de ces méthodes dont
les plus importantes sont celles, relatives à la crainte de grossesses
indésirées et de maladies sexuellement transmises, du SIDA en
particulier. Ainsi, dans les entretiens réalisés à Kébémer, des données
abondent sur l'utilisation de méthodes contraceptives avant le mariage
et son arrêt dès que celui-ci a lieu.

L'analyse de ce lieu stratégique pourrait rendre pertinente la nécessité
de construire un discours et un argumentaire contre les grossesses non
désirées et leurs conséquences sociales (honte pour la famille, problème
de prise en charge de la santé de l'enfant et de la mère, risque
d'avortement clandestin, infanticide .....). A défaut de pouvoir assurer
l'abstinence, le moindre mal serait d'assurer la prévention de grossesse
non désirée. Un dicton wolof dit « Gacee bu gatte mo gën bu Guddu » (de
deux maux, il faut choisir le moindre).

Le diagramme envisage également l'utilisation de méthodes contraceptives
(3) après une grossesse survenue en dehors du mariage ; cette
possibilité logique rencontre un discours généralement alimenté par
paires (sœurs, amies, belles sœurs) et fortement favorable à ces
méthodes.

# 3.3. Problématique de l'abandon ou de la discontinuité

Une des données qui apparaît de manière transversale dans tous les sites
de l'étude, est que les services de planning familial enregistrent de
fort taux d'abandon ou d'utilisation épisodiques des méthodes
contraceptives. De l'avis quasi unanime, la persistance de l'utilisation
de ces méthodes sur une période de temps relativement longue, est un
fait très rarement observé.

L'analyse préliminaire fait apparaître trois séries de raisons qui sont
évoquées pour expliquer cet état de fait : des raisons sociales, des
raisons médicales et des raisons en rapport avec les projets
reproductifs.

Les raisons sociales sont d'ordre structurel ; elles sont en rapport
avec la nature des relations matrimoniales et domestiques. Ainsi à
Kébémer, on cite volontiers le cas des épouses d'immigrés qui n'ont
recours aux méthodes, que quand le mari effectue un retour momentané
dans la localité. Ici, il semble que l'enjeu est de montrer la fidélité
aux maris en écartant toute possibilité de recours aux méthodes
contraceptives pendant son absence ; les méthodes contraceptives offrant
la possibilité d'avoir des rapports sexuels extraconjugaux sans que
ceux-ci ne soient révélés par une grossesse non désirée. Cependant, sous
ce rapport, il demeure un risque de survenue accidentelle de grossesse
extraconjugale bien qu'il semble que ce phénomène soit rare. A Fatick,
les informateurs-clés insistent sur le recours épisodique aux méthodes
contraceptives pendant les périodes de fête, surtout chez les jeunes
femmes qui, le plus souvent ont, par ailleurs un ou deux enfants, sans
être formellement mariées.

Les raisons médicales quant à elles font référence aux effets indésirés
qui sont attribués à l'utilisation de méthodes contraceptives. L'analyse
des effets secondaires porte moins sur les aspects cliniques que sur les
représentations de celles-ci sur leurs implications sociales. Les
craintes associées aux moyens de contraception embrassent plusieurs
domaines :

-   le domaine social : par exemple la peur de ne plus pouvoir enfanter,
    ce qui constituerait une catastrophe sur le plan social ; la peur
    d'avoir des jumeaux qui amplifieraient la précarité des conditions
    économiques, etc...

-   le plan affectif : les saignements continuent d'éloigner le mari ou
    le partenaire de l'envie d'avoir des relation sexuelles avec son
    épouse, si celle-ci se trouve dans ce cas par la suite d'une prise
    de moyen contraceptif ; cet éloignement peut être lourd de
    conséquences pour la vie du couple (risque de relations
    extra-conjugales, polygamie)

-   l'image de soi : l'obésité est souvent évoquée comme effets
    indésirables et pourrait être considérée par la femme, comme
    susceptible de la rendre moins attractive ou mal à l'aise dans sa
    peau

-   le plan psychologique : l'inconfort lié aux anormalités touchant les
    règles, la peur de conséquences graves comme le cancer.

Au bout du compte, les représentations des effets secondaires peuvent
être à la base d'une remise en cause de la décision d'utiliser les
méthodes contraceptives qui, elles-mêmes avaient été le produit d'une
dynamique de remise en cause d'un rejet initial de ces méthodes, rejet
en relation avec les construits sociaux autour de l'enfantement et de la
féminité. C'est dans cette optique que nous avons conçu le diagramme
ci-dessous, devant être confirmé par des données complémentaires avant
d'être retenu comme modèle d'analyse pertinent.

**Diagramme 2 : Effets indésirables et rapports aux méthodes
contraceptives**

Le diagramme part du concept de la centralité de l'enfantement dans la
construction des identités féminines pour envisager le rejet initial des
méthodes contraceptives. Ce rejet est ensuite remis en cause par un
discours biomédical notamment à l'occasion d'accouchement difficile ou
de problèmes de santé. Ce discours et les pratiques thérapeutiques
associées peuvent réussir à faire accepter les méthodes contraceptives.
Cependant quand celles-ci sont utilisées et que surviennent des effets
indésirables, la réponse biomédicale est quasi inexistante ou
inadéquate, dans le même temps où les utilisatrices sont laissées sans
structures d'écoute ou de suivi psychosocial ou nutritionnel. Il s'en
suit un nouveau rejet des méthodes contraceptives.

Sur un autre plan, les données suggèrent une inadéquation entre
l'utilisation continue des méthodes contraceptives et les projets des
personnes concernées dans le domaine de la fécondité et de la
reproduction. On peut suggérer que les méthodes contraceptives sont très
appréciée en tant que moyen d'éviter les grossesses rapprochées
(traditionnellement appelées « nef » en wolof). Celles ci sont
décommandées par la culture traditionnelle en ce qu'elles constituent
des dangers pour la santé de la mère et de l'enfant. L'utilisation de
méthodes contraceptives modernes ne serait alors qu'un moyen d'empêcher
la survenue du « nef ». Il n'aurait pas pour objectif direct de réduire
la natalité en tant que telle, ou le nombre d'enfants vivants.

**Diagramme 3 : Grossesse / Allaitement et Discontinuité dans
l'utilisation des méthodes contraceptives**

Le diagramme montre comment on part d'une non utilisation des méthodes
contraceptives (au moment de la conception de la grossesse servant de
point de départ) pour adopter ces méthodes qui, à bien des égards
rencontrent le souci de ne pas avoir une nouvelle grossesse
préjudiciable à l'allaitement de l'enfant. Au sevrage de ce dernier (au
bout de 2 ans d'allaitement), le désir d'une nouvelle grossesse se
trouve en quelque sorte « programmé », ce qui conduit à un nouvel
abandon des méthodes contraceptives.

Si cette hypothèse se vérifie, on pourrait alors supposer qu'il y a une
confusion d'intention et de projet. L'abandon des méthodes
contraceptives ou leur utilisation épisodique serait à concevoir non pas
comme la résultante d'un déficit d'information sur l'offre mais plutôt
comme l'expression tactique de choix stratégique. Alors, si tel est le
cas, un débat devrait se porter sur les projets à long terme dans
lesquels se construisent les recours aux méthodes contraceptives.

**3.4 -- Acteurs, sources d'influence et prise de décision**

En ce qui concerne la prise de décision relative à l'utilisation de
méthodes contraceptives, les données préliminaires mettent en relief,
une série d'acteurs clés. Il y a d'abord la femme qui va utiliser la
méthode et qui en dernier ressort est celle qui prendra la décision
elle-même (des cas montrent que même s'il peut arriver que le mari soit
favorable à l'utilisation de méthodes contraceptives, si la femme y est
opposée, elle ne les utilise plus). La sage-femme est apparue ensuite
comme un personnage clé qui effectue une sensibilisation déterminant, le
plus souvent au lendemain d'un accouchement. La sage-femme effectue un
counselling et tente de convaincre la femme qui a nouvellement accouché
sur les bienfaits des méthodes contraceptives sur la santé de cette
dernière. On rencontre aussi des cas où la sage-femme parle avec le mari
pour lever les résistances de ce dernier.

Les sages femmes sont des autorités écoutées en raison de l'importance
que les populations accordent à la santé considérée comme le bien-être
le plus précieux. Le mari peut être favorable à l'utilisation de
méthodes contraceptives et dans ce cas il va donner son autorisation
pour leur utilisation en soutenant la femme dans l'observance. Il peut
aussi y être opposé et dans ce cas, amener la femme à ne pas utiliser
les méthodes contraceptives ou à les abandonner. Des tensions peuvent
exister entre mari et femme en cas de divergence d'attitudes. Il arrive
très souvent que pour éviter ces tensions, des femmes utilisent les
méthodes contraceptives en cachette, à l'insu de leurs maris.

Les paires (sœurs, copines, amies, voisines, etc.)  sont aussi des
actrices qui peuvent faire des remarques sur la fréquence des grossesses
et suggérer le recours aux méthodes contraceptives. Elles le font
généralement dans une optique considérée comme désintéressée, amicale ou
de solidarité. Les mères et les belles-mères  sont à l'inverse des
paires, celles-ci partent de leur position d'autorité qui leur confère
respect et crainte dans la famille ou l'unité domestique. Au-delà de la
recherche sur les acteurs et les centres d'influence dans la prise de
décision, nous travaillons également sur la construction d'interventions
holistiques qui prendraient en compte l'ensemble de ces acteurs à
plusieurs niveaux des processus de prise de décision.

Des cas mentionnent que des hommes vont chercher des conseils auprès des
marabouts, des chefs religieux ou des personnes âgées pour avoir un
éclairage moral ou religieux sur l'utilisation de méthodes
contraceptives ; ce qui illustre la répugnance de référentiels religieux
ou socio-culturels sur les comportements.

De manière globale, les leaders religieux sont opposés aux méthodes
contraceptives, mais il arrive qu'ils prévoient des cas exceptionnels où
une application nuancée des principes formels reste possible.

L'exploitation des données préliminaires permet de construire un tableau
d'analyse des sources d'influence et des catégories de personnes mises à
l'écart dans les processus de prise de décision. L'hypothèse est que
dans le contexte des relations parentales, familiales ou sociales, les
sources d'influence et les catégories mises à l'écart sont aussi
fonction des arguments et des raisons évoquées pour vouloir utiliser les
méthodes contraceptives.

**Tableau 2 : Argumentaires, influence et relation en rapport avec la
prise de décision en faveur des méthodes contraceptives**

+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
| > Domaines            | >        |          | >         |          |
| > d'argumentaires en  |  Sources |          | Personnes |          |
| > faveur de           | > d'i    |          | > tenues  |          |
| > l'utilisation des   | nfluence |          | > à       |          |
| > méthodes            | > f      |          | > l'écart |          |
| > contraceptives      | avorable |          | >         |          |
|                       | > à      |          | > (ou     |          |
|                       | > l'argu |          | > o       |          |
|                       | mentaire |          | pposition |          |
|                       |          |          | > pot     |          |
|                       |          |          | entielle) |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
| Inadéquation des      | >        | Degrés   | >         | Degrés   |
| conditions            |  Sources | d'i      | Personnes | de mise  |
| matérielles de vie    |          | nfluence |           | à        |
| (loyer, chômage,      |          |          |           | l'écart  |
| revenu...) avec       |          |          |           |          |
| naissance d'enfants   |          |          |           |          |
| et large famille      |          |          |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Amies    | > +++    | B         | > +++    |
|                       |          |          | elle-mère |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Relais   | > +++    | Père/     | > +++    |
|                       |          |          | Beau-père |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Sœurs    | > ++     | Autorités | > +++    |
|                       |          |          | re        |          |
|                       |          |          | ligieuses |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Bell     | > \+     | Mère      | > ++     |
|                       | es-sœurs |          |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       |          |          | Mari      | > \+     |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
| Grossesses /          | Sa       | > +++    | Père/     | > +++    |
| Accouchements         | ge-femme |          | Beau-père |          |
| difficiles            |          |          |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Sœur     | > ++     | Autorités | > +++    |
|                       |          |          | re        |          |
|                       |          |          | ligieuses |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Mari     | > \+     | Mère      | > \+     |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Be       | > \+     | Mari      | > \+     |
|                       | lle-sœur |          |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       |          |          | B         | > \+     |
|                       |          |          | elle-sœur |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
| Grossesses            | \*Be     | > +++    | Mari      | > +++    |
| rapprochées           | lle-mère |          |           |          |
| (« nef »), maladies   |          |          |           |          |
| des enfants           |          |          |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | \*Mère   | > +++    |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Amies    | > +++    |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Relais   | > +++    |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | \*A      | > +++    |           |          |
|                       | utorités |          |           |          |
|                       | rel      |          |           |          |
|                       | igieuses |          |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Sœur     | > ++     |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Be       | > ++     |           |          |
|                       | lle-sœur |          |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Sa       | > ++     |           |          |
|                       | ge-femme |          |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+
|                       | Mari     |          |           |          |
+-----------------------+----------+----------+-----------+----------+

\* La belle-mère, la mère et les autorités religieuses recommandent
surtout des méthodes traditionnelles d'espacement des naissances

Comme on peut le noter sur ce tableau, la mise à l'écart (souvent
accompagnée de procédés de dissimulation « on doit faire les choses en
cachette  ; il faut même les cacher au mari »), apparaît dans plusieurs
cas de figure comme une attitude de défense des choix en matière de
contraception quand les rapports de force au sein du ménage ou de
l'unité domestique ne sont pas favorables à l'assumation de la position
qui a été prise ou que l'on souhaite prendre. On souligne aussi des cas
d'attitude de persuasion « *si on ne craint pas trop les réactions du
mari, il faut tout faire pour le convaincre ; il faut attirer son
attention sur la situation économique de la famille et sur les éventuels
problèmes de santé »*

Il est également apparu que l'analyse de la manière avec laquelle la
communication est gérée est aussi importante. Même s'il s'agit de
décision déjà prise, il est utile de se poser la question de savoir qui
a été mis au courant. La réponse à cette question aidera certainement à
analyser celle relative à la maintenance ou à l'abandon de la décision
qui a été prise. C'est dans ce sens qu'un diagramme a été conçu pour
retracer les flux de communication au sujet de la décision d'utiliser
les méthodes contraceptives après un accouchement difficile.

**Diagramme 4 : Communication dans la prise de décision à partir d'un
accouchement difficile**

**Temps 1** **Temps 2 Temps 3**

Ce diagramme se divise en trois temps qui correspondent chacun à un
niveau de communication avec des catégories de personnes déterminées.

-   le temps 1 correspond à moment qui suit l'accouchement difficile et
    ici, la communication se situe entre la sage femme et sa patiente
    d'abord (1) ensuite entre la femme et son mari et aussi entre
    celui-ci et la sage femme. Cette dernière les informe de la
    nécessité de recourir aux méthodes contraceptives pour espacer les
    grossesses et éviter les accouchements difficiles répétés.

-   Dans le temps 2, ce sont les sœurs, les belles sœurs et les amis qui
    sont mis au courant par la femme.

-   Dans le temps 3, (qui peut être souvent après plusieurs
    interpellations et interrogations ou qui peut aussi être dans le
    même moment que le temps 2) la belle-mère et la mère sont informées.

# 3.5. Accès aux services

Plusieurs informateurs se plaignent que les services de santé n'ont pas
encore totalement réussi à proposer un accès « amical » aux
consultations et délivrance de méthodes contraceptives. Des femmes qui
bien qu'ayant exprimé le désir d'utiliser les méthodes contraceptives, y
renoncent parce que le lieu où s'effectue l'offre ne fournit pas assez
de garantie de la confidentialité et de respect de leur prestige social.
Il semble aussi qu'il y ait très peu d'espace et de réponse intégrant
les hommes de manière approfondie.

A Thiès, les services de santé insistent sur le fait qu'il y a de
sérieuses contraintes matérielles, logistiques et financières qui
limitent la capacité des programmes de planning familial à renforcer
l'accessibilité des populations de certains quartiers défavorisés aux
messages de sensibilisation et à l'offre de moyens contraceptifs.

**4 -- CONCLUSION**

La recherche exploratoire a réuni une masse importante de données dont
l'analyse permet de dégager quelques tendances à confirmer par
l'approfondissement des travaux de recherche.

\- Les processus de prise de décision sont complexes et différenciés et
ils font appel à plusieurs séries d'acteurs qu'il faudrait prendre en
compte dans la construction des interventions.

\- Le problème du refus d'utilisation et celui de l'abandon des méthodes
contraceptives, ne semblent pas être liés à une faiblesse des
connaissances de l'offre des méthodes contraceptives. Les effets
secondaires semblent avoir un effet dévastateur dans les attitudes. Les
raisons de la discontinuité semblent être associées à des facteurs
structurels, environnementaux, interpersonnels et culturels dont il
faudrait approfondir l'étude pour parvenir à des schémas d'interventions
holistiques.

\- Il y a enfin des études et des changements à envisager au niveau des
services d'offres, dans la mesure où la nature de celle-ci semble
influencer les attitudes et comportements.

# Tableau 3 : Axes de recommandations à explorer, compléter et modifier à la lumière des résultats de la deuxième phase

+---------------+------------------+------------------+---------------+
| **Domaines**  | **Problèmes**    | **Aspects de     | *             |
|               |                  | recherches**     | *Perspectives |
|               |                  |                  | d'i           |
|               |                  |                  | ntervention** |
+---------------+------------------+------------------+---------------+
| 1\.           | \- Ignorance des | \- Orienter,     | Espace de     |
| Connaissances | méthodes         | approfondir la   | débats et de  |
| Attitudes et  | contraceptives   | recherche du     | rencontres    |
| Pratiques     | par les hommes   | coté des         | adaptées et   |
|               |                  | maris/hommes     | attractifs    |
|               | \- Ignorance des |                  | pour          |
|               | méthodes par les | \- Orienter,     |               |
|               | femmes âgées (en | approfondir la   | -   les       |
|               | position de      | recherche du     |     hommes    |
|               | mè               | coté des         |               |
|               | res/belles-mères | belles-mères     | -   les       |
|               |                  |                  |     femmes    |
|               | \- Taux          | \- Orienter,     |     âgées     |
|               | d'abandon très   | approfondir la   |               |
|               | élevé            | recherche sur    | -   les       |
|               |                  | les facteurs et  |     jeunes    |
|               | \- taux de non   | contextes        |     femmes    |
|               | utilisation      | culturels,       |               |
|               | élevé            | s                | Intégration   |
|               |                  | ocio-économiques | de la         |
|               | \- Effets        | des ménages      | problématique |
|               | dissuasifs des   |                  | dans les      |
|               | effets           | \- Recherches    | politiques et |
|               | secondaires      | opérationnelles  | programmes de |
|               |                  | sur le suivi     | changement    |
|               | \- Solitude dans | nutritionnel et  | structurel    |
|               | le vécu des      | psychosocial     |               |
|               | effets           |                  | Programme de  |
|               | secondaires      |                  | suivi et      |
|               |                  |                  | d'écoute      |
+---------------+------------------+------------------+---------------+
| 2\. Processus | \- Diversité     | Documenter       | Opé           |
| de prise de   | d'acteurs non    | davantage les    | rationnaliser |
| décision      | prise en compte  | facteurs         | les résultats |
|               |                  | sous-jacents aux | des           |
|               | \- Divergence    | divergences      | différents    |
|               | d'attitudes des  |                  | modèles de    |
|               | acteurs          | Identifier les   | notre         |
|               |                  | types de pouvoir | recherche     |
|               | \- Ignorance des | et stratégies    |               |
|               | facteurs         | d'influence      |               |
|               | contextuels      |                  |               |
|               |                  |                  |               |
|               | \- Ignorance des |                  |               |
|               | projets          |                  |               |
|               | reproductifs sur |                  |               |
|               | le long terme    |                  |               |
+---------------+------------------+------------------+---------------+
| 3.            | \- Effets        | Documenter les   | Aide à la     |
| Communication | dissuasif des    | mécanismes de    | cont          |
| et accès aux  | rumeurs          | construction des | extualisation |
| services      | relatives à      | rumeurs          | de l'offre    |
|               | l'utilisation    |                  | par le biais  |
|               | des méthodes     | Identifier et    | des résultats |
|               | contraceptives   | circonscrire les | des           |
|               |                  | aspects de non   | différents    |
|               | \- Absence de    | confidentialité  | modèles de    |
|               | garantie du      | de l'offre       | notre         |
|               | prestige social  |                  | recherche     |
|               | et de            |                  |               |
|               | confidentialité  |                  |               |
|               | dans les lieux   |                  |               |
|               | d'offre de       |                  |               |
|               | services         |                  |               |
|               |                  |                  |               |
|               | \- Absence       |                  |               |
|               | d'information ou |                  |               |
|               | de services dans |                  |               |
|               | les quartiers    |                  |               |
|               | défavorisés et   |                  |               |
|               | éloignés des     |                  |               |
|               | services de      |                  |               |
|               | planning         |                  |               |
|               |                  |                  |               |
|               | \- Insuffisance  |                  |               |
|               | de l'implication |                  |               |
|               | des hommes       |                  |               |
+---------------+------------------+------------------+---------------+

# 5 - PROCHAINES ETAPES

La prochaine phase comprend les taches suivantes

-   Recrutement et formation des enquêteurs

-   Application de l'ensemble des instruments aux population d'études et
    aux échantillons prédéfinis

-   Mise en route des dispositifs de saisie, de codification et de
    gestion des données

-   Analyse des données

-   Rédaction et présentation de la première version et de la version
    révisée du rapport final