PERATURAN DAERAH KABUPATEN Unknown Nomor 4 Tahun 2014
Tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN NOMOR 1 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Berlaku: 12 Juni 2014
N/A
Pasal 37

- (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD, UPTD Puskesmas dan jaringannya, UPTD Balai Kesehatan dan UPTD Laboratorium dan Penyehatan Lingkungan;
- (2) Komponen tarif untuk tiap-tiap jenis pelayanan meliputi komponen jasa sarana dan jasa pelayanan;
Jasa Pelayanan meliputi :
- a. jasa medis ;
- b. jasa para medis ; dan
- c. tenaga administrasi.
N/A
Pasal 38

Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagai berikut :
I. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
A. Rawat Jalan
1. Pasien Tanpa Pemeriksaan Penunjang/Tindakan Medik
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| I | Pasien Baru Pemeriksaan oleh | | | |
| 1 | Poliklinik Umum | 5.000 | 10.000 | 15.000 |
| 2 | Poliklinik Spesialis | 5.000 | 15.000 | 20.000 |
| 3 | Poliklinik Sub Spesialis | 5.000 | 23.000 | 28.000 |
| II | Pasien lama Pemeriksaan oleh | | | |
| 1 | Poliklinik Umum | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 2 | Poliklinik Spesialis | 5.000 | 15.000 | 20.000 |
| 3 | Poliklinik Sub Spesialis | 5.000 | 23.000 | 28.000 |
2. Pasien Dengan Tindakan Penunjang/Tindakan Medik
a. Poli Anak
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|--------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Fungsi Lumbal | 30 | 100 | 130 |
| 2 | Fungsi Pleura | 30 | 55 | 85 |
| 3 | Fungsi Ascites | 30 | 55 | 85 |
| 4 | Pemeriksaan EKG | 35 | 40 | 75 |
| 5 | Resusitasi Kejang | 25 | 125 | 150 |
| 6 | Tuberkulin test | 35 | 65 | 100 |
| 7 | Resusitasi Pernapasan | 25 | 125 | 150 |
| 8 | Perawatan granuloma tali pusat | 10 | 14 | 24 |
| 9 | Pemeriksaan Tumbuh Kembang | 25 | 75 | 100 |
| 10 | Ruplet test | 15 | 35 | 50 |
| 11 | Pemeriksaan Status Gizi | 20 | 45 | 65 |
| 12 | Pasang Infus | 11.5 | 13.5 | 25 |
| 13 | Nebulizer | 50 | 75 | 125 |
b. Poli Kebidanan
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|--------------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Pemeriksaan ANC | 10 | 14 | 24 |
| 2 | Vagina Toilet | 13 | 17 | 30 |
| 3 | Amnioskopi | 13 | 17 | 30 |
| 4 | Biopsi | 20 | 17 | 37 |
| 5 | Perawatan Luka (Post SC)/Aff Hecting | 10 | 14 | 24 |
| 6 | Suntik KB | 7 | 5 | 12 |
| 7 | Pemasangan IUD | 25 | 35 | 60 |
| 8 | Pencabutan IUD | 35.000 | 50.000 | 85.000 |
|-----|-------------------------|----------|----------|----------|
| 9 | Pemasangan Inplant | 25 | 35 | 60 |
| 10 | Pencabutan Inplant | 35 | 50 | 85 |
| 11 | TT Ibu Hamil/Capim | 7 | 5 | 12 |
| 12 | USG Abdomen | 60 | 60 | 120 |
| 13 | USG Obsterti/Ginekologi | 60 | 60 | 120 |
| 14 | Pap Smear | 25 | 35 | 60 |
| 15 | Corpus Alineum | 26 | 31 | 57 |
c. Poli Bedah
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Injeksi | 6 | 9 | 15 |
| 2 | Skin Test | 6 | 9 | 15 |
| 3 | Debridemen Luka Lecet/Ringan | 16 | 12 | 28 |
| 4 | Debridemen Luka Lecet Sedang | 30 | 35 | 65 |
| 5 | Hecting Luka Ringan | 22 | 25 | 47 |
| 6 | Hecting Luka Sedang | 64 | 76 | 140 |
| 7 | Insisi Abses | 22 | 28 | 50 |
| 8 | CrossInsisi | 16 | 19 | 35 |
| 9 | Aff Hecting | 13 | 17 | 30 |
| 10 | Pasang Kateter | 20 | 24 | 44 |
| 11 | Aff Kateter | 7 | 10 | 17 |
| 12 | Eksterpasi Kuku | 30 | 35 | 65 |
| 13 | Eksplorasi Benda Asing | 12 | 15 | 27 |
| 14 | Ganti Verban | 5.4 | 4.6 | 10 |
d. Poli THT
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|-----------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Irigasi Sinus Maksilaris | 25 | 30 | 55 |
| 2 | Kateterisasi Tuba | 25 | 30 | 55 |
| 3 | Kauterisasi Verucca | 25 | 30 | 55 |
| 4 | Pemasangan/Ekstra ksi Pesarium | 25 | 30 | 55 |
| 5 | Dermabrasi | 25 | 30 | 55 |
| 6 | Faradisasi N. Fasialis (Hilger) | 25 | 30 | 55 |
| 7 | Insisi / Kuret Othematon | 25 | 30 | 55 |
| 8 | Insissi Abses THT | 25 | 30 | 55 |
| 9 | Induksi Haid | 15 | 18 | 33 |
| 10 | Irigasi Telinga | 15 | 18 | 33 |
| 11 | Kaustik THT | 15 | 18 | 33 |
| 12 | Kauterisasi Kulit Sederhana | 15 | 18 | 33 |
| 13 | Parasentesis / Miringctomi | 15 | 18 | 33 |
| 14 | Tampon Hidung | 25 | 30 | 55 |
| 15 | Tampon Telinga | 25 | 30 | 55 |
| 16 | Tailet Rongga Hidung (Kavum Nasi) | 25 | 30 | 55 |
| 17 | Toilet Telinga | 25 | 30 | 55 |
| 18 | Tes Garputala | 15 | 18 | 33 |
| 19 | Insisi Abses Pericemsiler | 30 | 36 | 66 |
| 20 | Insisi / Kuret Othematon | 25.000 | 30.000 | 55.000 |
|------|-----------------------------------|----------|----------|----------|
| 21 | Elektraksi Corpus Alienum Telinga | 26 | 31 | 57 |
| 22 | Elektraksi Corpus Alienum Hidung | 26 | 31 | 57 |
| 23 | Elektraksi Corpus Tenggorokan | 26 | 31 | 57 |
| 24 | Elektraksi Sinus Paranasalis | 26 | 31 | 57 |
| 25 | Pemeriksaan Audiometri | 18 | 22 | 40 |
| 26 | Intubasi Trakhea | 30 | 35 | 65 |
e. Poli Mata
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Replex Cahaya | 18 | 22 | 40 |
| 2 | Funduscopi | 20 | 24 | 44 |
| 3 | Corpus Alineum | 19 | 21 | 40 |
| 4 | Irigasi Saluran Air Mata | 25 | 30 | 55 |
| 5 | Pemeriksaan Tonometri | 25 | 30 | 55 |
| 6 | Hordeulum | 34 | 41 | 75 |
| 7 | Hecting Palpebra | 56 | 67 | 123 |
| 8 | Pemeriksaan dengan Slit Lamp | 25 | 30 | 55 |
| 10 | Perawatan dan Masase Mata | 25 | 30 | 55 |
| 11 | Pemeriksaan Refraksi | 25 | 30 | 55 |
f. Poli Syaraf
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Punsi Lumbal | 30 | 100 | 130 |
| 2 | Pemeriksaan EEG | 100 | 150 | 250 |
| 3 | Perspirasi Tes | 18 | 22 | 40 |
| 4 | Brain Mapping | 125 | 200 | 325 |
| 5 | TCD | 125 | 150 | 275 |
| 6 | Detoksifikasi Lambat Perhari | 125 | 150 | 275 |
| 7 | Brain Tracer | 125 | 150 | 275 |
| 8 | Treadmiil | 125 | 150 | 275 |
| 9 | Funduscopi | 20 | 24 | 44 |
| 10 | Audiometri Nada Murni | 17 | 20 | 37 |
| 11 | Audiometri Nada Tutur | 23 | 27 | 50 |
| 12 | Audiometri Impedans | 28 | 32 | 60 |
| 13 | Maini Mental Test (MMSE) | 17 | 30 | 47 |
| 14 | Pemeriksaan EKG | 35 | 40 | 75 |
| 15 | Replex Cahaya | 18 | 22 | 40 |
g. Poli Jiwa
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|--------------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Konsultasi Kesehatan Jiwa Masyarakat | 27 | 58 | 85 |
| 2 | Penanganan Gangguan Psikotik Agresif | 27 | 58 | 85 |
| 3 | Penanganan Narcotics Anonymous (NA) | 27.000 | 58.000 | 85.000 |
|-----|----------------------------------------------------------------------|----------|----------|----------|
| 4 | Penanganan Kesulitan Belajar | 27 | 58 | 85 |
| 5 | Penanganan Anak Hiperaktif | 27 | 58 | 85 |
| 6 | Penanganan Gangguan Perkembangan Spesifik | 27 | 58 | 85 |
| 7 | Penanganan Gangguan Perkembangan Pervasiv (Autisme. Rett's Syndrome) | 27 | 58 | 85 |
| 8 | Penanganan Tes Kesehatan Jiwa (MMPI) | 45 | 155 | 200 |
| 9 | Visum et Repertum Pasien Gangguan Jiwa | 150 | 180 | 330 |
| 10 | Penanganan Harm Reduction HIV/AIDS | 27 | 58 | 85 |
| 11 | Penanganan Gangguan Jiwa Berat (psikotik.skizofrenia)/ ECT | 27 | 58 | 85 |
| 12 | Penanganan Gangguan Obsesi Compulsive | 27 | 58 | 85 |
| 13 | Penanganan Penyalagunaan Napza (Narkoba) | 27 | 58 | 85 |
| 14 | Penanganan Perc. Bunuh Diri (Tentamen-suicide) | 27 | 58 | 85 |
| 15 | Visum et Repertum Pasien Hidup | 27.000 | 58.000 | 85.000 |
|------|----------------------------------------|----------|----------|----------|
| 16 | Penanganan Retardasi Mental | 27 | 58 | 85 |
| 17 | Penanganan yang memerlukan Psikoterapi | 35 | 65 | 100 |
| 18 | Tes Intelegensi IST | 27 | 58 | 85 |
| 19 | Tes Intelegensi Binet | 27 | 58 | 85 |
| 20 | Tes Intelegensi Raven | 27 | 58 | 85 |
| 21 | Tes Kepribadian SSCT | 27 | 58 | 85 |
| 22 | Tes Kreplin dan Pauly | 27 | 58 | 85 |
| 23 | Tes BDI/HDRS | 27 | 58 | 85 |
| 24 | Tes HTP/ Roschart/Warteg | 27 | 58 | 85 |
| 25 | Psikoterapi - Coqnitive Therapy | 27 | 58 | 85 |
| 26 | Surat Keterangan Bebas Narkoba | 27 | 58 | 85 |
h. Poli Interna
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|----------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Pemeriksaan EKG | 35 | 40 | 75 |
| 2 | Fungsi Lumbal | 30 | 100 | 130 |
| 3 | Fungsi Pleura | 30 | 54 | 84 |
| 4 | Fungsi Ascites | 30 | 54 | 84 |
| 5 | Tusse (Rectal Tucce) | 15 | 20 | 35 |
| 6 | Pro Fungsi | 30 | 20 | 50 |
| 7 | Nebulizer | 50 | 75 | 125 |
| 8 | Injeksi | 6 | 9 | 15 |
i. Poli Nyeri
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|--------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Akupuntur | 23 | 27 | 50 |
| 2 | Cupping/Bekam | 23 | 27 | 50 |
| 3 | Epidural Steroid Injeksi | 36 | 89 | 125 |
| 4 | Tigger Point Injection | 36 | 89 | 125 |
| 5 | Stellate Ganglion Block | 36 | 89 | 125 |
| 6 | Konsultasi | 5 | 15 | 20 |
| 7 | Acut Pain Service (APS) | 5 | 23 | 28 |
j. Poli Kulit dan Kelamin
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Biopsi | 20 | 17 | 37 |
| 2 | Insisi Abses | 22 | 28 | 50 |
| 3 | Injeksi Keloid per Injeksi | 5 | 7 | 12 |
| 4 | Skin Test | 6 | 9 | 15 |
| 5 | Cauter Kulit Muka | 85 | 100 | 185 |
| 6 | Eksterpatie Kulit Leher ke Wajah | 120 | 145 | 265 |
| 7 | Electrocauternisasi | 30 | 35 | 65 |
| 8 | Ganti Verban | 5.4 | 4.6 | 10 |
| 9 | Ekterpasi Kuku | 30 | 35 | 65 |
| 10 | Rawat Luka /Kompres Luka | 10 | 14 | 24 |
| 11 | Semprot Larva Cacing | 10 | 14 | 24 |
k. Poli Gigi dan Mulut
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|-------------------------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| A | SEDERHANA | | | |
| 1 | Cabut Gigi Dewasa Per Gigi | 28.000 | 22.000 | 50.000 |
| 2 | Cabut Gigi Anak-Anak Per Gigi | 9.000 | 12.000 | 21.000 |
| 3 | Tambalan Gigi Sementara Per Gigi | 34.000 | 50.000 | 84.000 |
| 4 | Trepanasi Saluran Akar Per Gigi (Extirpasi) | 34.000 | 50.000 | 84.000 |
| 5 | Buka Jahitan | 13.000 | 16.000 | 29.000 |
| 6 | Kontrol Orthodontic Removable Per Kunjungan | 34.000 | 40.000 | 74.000 |
| 7 | Curretage Pocket Per Gigi | 52.000 | 63.000 | 115.000 |
| 8 | Stomatitis | 7.000 | 8.000 | 15.000 |
| B | SEDANG | | | |
| 1 | Fraktur Dental/Cabut Gigi Komplikasi | 48.000 | 62.000 | 110.000 |
| 2 | Insisi Abses/Biopsi | 34.000 | 41.000 | 75.000 |
| 3 | Pembersihan Karang / Rahang | 58.000 | 69.000 | 127.000 |
| 4 | Tambalan Tetap / Gigi (Amalgam) | 51.000 | 60.000 | 111.000 |
| 5 | Tambalan Tetap / Gigi (Glass Ionomer/Non Sinar) | 86.000 | 104.000 | 190.000 |
| 6 | Kontrol Orthodontic Cekat / Kunjungan | 29.000 | 35.000 | 64.000 |
| 7 | Alveolectomi/Gigi | 29.000 | 35.000 | 64.000 |
| C | KHUSUS | | | |
|-----|--------------------------------|-----|-----|-----|
| 1 | Fistulectomy | 110 | 135 | 245 |
| 2 | Frenectomy | 110 | 135 | 245 |
| 3 | Girgi Vectomy | 110 | 135 | 245 |
| 4 | Incisi Mucocele | 110 | 135 | 245 |
| 5 | Operculectomy | 110 | 135 | 245 |
| 6 | Penutupan Fistula oro Antral | 110 | 135 | 245 |
| 7 | Reposisi dengan Anastesi Lokal | 110 | 135 | 245 |
| 8 | Tindakan Depening Sulkus | 110 | 135 | 245 |
l. Poli Gizi
| No | Uraian | Jasa Sarana (RP) | Jasa Pelayanan (Rp) | Total |
|------|-----------------------------------|--------------------|-----------------------|---------|
| 1 | Konsultasi Gizi | 5 | 15 | 20 |
| 2 | Pemeriksaan Body Compositio (BIA) | 60 | 60 | 120 |
| 3 | Pengaturan Diet | 27 | 58 | 85 |
| 4 | Weight Management | 27 | 58 | 85 |
B. Pasien Rawat Darurat
1. Tanpa Pemeriksaan Penunjang/Tindakan Medik
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|----------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| I | PASIEN BARU | | | |
| | Pemeriksaan oleh | | | |
| 1 | Poliklinik Umum | 5.000 | 10.000 | 15.000 |
| 2 | Poliklinik Spesialis | 5.000 | 15.000 | 20.000 |
| 3 | Poliklinik Sub Spesialis | 5.000 | 23.000 | 28.000 |
|-----|----------------------------|---------|----------|----------|
| II | PASIEN LAMA | | | |
| | Pemeriksaan oleh | | | |
| 1 | Poliklinik Umum | 9.000,- | 6.000,- | 15.000,- |
| 2 | Poliklinik Spesialis | 5.000,- | 15.000,- | 20.000,- |
| 3 | Poliklinik Sub Spesialis | 5.000,- | 23.000,- | 28.000,- |
2. Dengan Pemeriksaan Penunjang/Tindakan Medik
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|----------------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Pemasangan O2 Tiap Kali | 6 | 4 | 10 |
| 2 | Pemasangan O2/Liter | 2 | 1.5 | 3.5 |
| 3 | Skin Test | 5 | 7 | 12 |
| 4 | Injeksi | 6 | 9 | 15 |
| 5 | Pemakaian Nebuliser Tiap Kali | 24 | 16 | 40 |
| 6 | Pemakaian Suction Tiap Kali | 19 | 13 | 32 |
| 7 | Debridemen Luka Lecet/Ringan | 16 | 12 | 28 |
| 8 | Debridemen Luka Lecet Sedang | 30 | 35 | 65 |
| 9 | Debridemen Luka Lecet Luas/Berat | 54 | 65 | 119 |
| 10 | Hecting Luka Ringan | 22 | 25 | 47 |
| 11 | Hecting Luka Sedang | 64 | 76 | 140 |
| 12 | Hecting Luka Berat (Multiple Bleeding) | 110 | 140 | 250 |
| 13 | Debridemen Luka Bakar 1-27 % | 30 | 36 | 66 |
| 14 | Debridemen Luka Bakar 27-50% | 70 | 84 | 154 |
| 15 | Debridemen Luka Bakar > 50 % | 120.000 | 144.000 | 264.000 |
|------|-------------------------------------------------|-----------|-----------|-----------|
| 16 | Debridemen Luka Infeksi (Lika Diabetik Ringan) | 16 | 19 | 35 |
| 17 | Debridemen Luka Infeksi (Lika Diabetik Berat) | 54 | 66 | 120 |
| 18 | Insisi Abses | 22 | 28 | 50 |
| 19 | Cross Insisi | 16 | 19 | 35 |
| 20 | Aff Hecting | 13 | 17 | 30 |
| 21 | Pasang Kateter | 20 | 25 | 45 |
| 22 | Aff Kateter | 7.5 | 9 | 16.5 |
| 23 | Pasang NGT | 20 | 25 | 45 |
| 24 | Kumbah Lambung | 20 | 25 | 45 |
| 25 | Pasang Infus Pada Anak | 11.5 | 13.5 | 25 |
| 26 | Pasang Infus Pada Bayi | 15 | 18 | 33 |
| 27 | Pasang Infus Pada Pasien Shock/ Dehidrasi Berat | 15 | 18 | 33 |
| 28 | Vena Seksi | 38.5 | 111.5 | 150 |
| 29 | Pemeriksaan EKG | 35 | 40 | 75 |
| 30 | Reposisi Tulang | 17.5 | 20.5 | 38 |
| 31 | Reposisi Mandibula | 13 | 15 | 28 |
| 32 | Resusitasi Kardio Pulmonari | 20 | 24 | 44 |
| 33 | Spuling Mata | 19 | 21 | 40 |
| 34 | Eksterpasi Kuku | 30 | 35 | 65 |
| 35 | Eksplorasi Benda Asing | 12 | 15 | 27 |
| 36 | Ganti Verban | 5.4 | 4.6 | 10 |
| 37 | Cirkumsisi | 110 | 140 | 250 |
| 38 | Pemasangan Endotracheal | 13 | 15 | 28 |
C. Pelayanan Rawat Inap
1. Biaya Perawatan/hari Tanpa Tindakan
a. Tanpa Tindakan
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|-----------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Kelas III | 39 | 26 | 65 |
| 1 | Biaya Gizi/hari | 7.5 | 5 | 12.5 |
| 1 | Pelayanan Gizi Klinik | 10 | 20 | 30 |
| 1 | Total | 56.5 | 51 | 107.5 |
| 2 | Kelas II | 49 | 33 | 82 |
| 2 | Biaya Gizi/hari | 8 | 6 | 14 |
| 2 | Pelayanan Gizi Klinik | 10 | 25 | 35 |
| 2 | Total | 67 | 64 | 131 |
| 3 | Kelas I | 70 | 48 | 118 |
| 3 | Biaya Gizi/hari | 10 | 8 | 18 |
| 3 | Pelayanan Gizi Klinik | 10 | 30 | 40 |
| 3 | Total | 90 | 86 | 176 |
| 4 | Kelas VIP | 95 | 65 | 160 |
| 4 | Biaya Gizi/hari | 20 | 10 | 30 |
| 4 | Pelayanan Gizi Klinik | 10 | 40 | 50 |
| 4 | Total | 125 | 115 | 240 |
b. Biaya Perawatan Perhari Bayi Baru Lahir
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|-----------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Kelas III | 39 | 26 | 65 |
| | Biaya Gizi/Hari | 7.5 | 1.5 | 9 |
| | Total | 46.5 | 27.5 | 74 |
| 2 | Kelas II | 49.000 | 33.000 | 82.000 |
|-----|-----------------|----------|----------|----------|
| | Biaya Gizi/Hari | 8 | 2 | 10 |
| | Total | 57 | 35 | 92 |
| 3 | Kelas I | 70 | 48 | 118 |
| | Biaya Gizi/Hari | 10 | 2.5 | 12.5 |
| | Total | 80 | 50.5 | 130.5 |
| 4 | Kelas VIP | 95 | 65 | 160 |
| | Biaya Gizi/Hari | 20 | 3.5 | 23.5 |
| | Total | 115 | 68.5 | 183.5 |
c. Rawat Intensif/ICCU/ICU/NICU/PICU
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|---------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Biaya Perhari | 115 | 135 | 250 |
| 2 | Biaya Pelayanan Gizi/Hari | 20 | 13.5 | 33.5 |
| 3 | Pelayanan Gizi Klinik | 10 | 50 | 60 |
| | Total | 145 | 198 | 343.5 |
d. Perawatan One Day Care
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|-----------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Akomodasi | 67 | 45 | 112 |
| 2 | Biaya Gizi | 10 | 8000 | 18 |
| 3 | Pelayanan Gisi Klinik | 10 | 20 | 30 |
| | Total | 87 | 73 | 160 |
2. Biaya Perawatan/Hari Dengan Tindakan
a. Tarif Perawatan Persalinan
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Tindakan Persalinan Normal | 135 | 165 | 300 |
| 2 | Persalinan Patologis | 220 | 280 | 500 |
| 3 | Kuretase | 220 | 280 | 500 |
| 4 | Vacum Ekstraksi | 220 | 280 | 500 |
| 5 | Plasenta Manual | 100 | 150 | 250 |
| 6 | Forcep | 220 | 280 | 500 |
| 7 | Induksi Persalinan | 90 | 110 | 200 |
| 8 | Khecting Perineum/Episiotomi | 49 | 51 | 100 |
| 9 | Aff Tampon | 15 | 10 | 25 |
| 10 | Hukna | 20 | 25 | 45 |
| 11 | Vagina Toilet | 20 | 25 | 45 |
| 12 | Perawatan Tali Pusat | 16 | 11 | 27 |
| 13 | Perawatan Payudara | 9 | 6 | 15 |
| 14 | Memandikan Bayi | 9 | 6 | 15 |
| 15 | Embriotomi | 220 | 264 | 484 |
| 16 | Pasang Laminaria | 20 | 25 | 45 |
| 17 | Pasang Balon Kateter | 20 | 25 | 45 |
| 18 | Perawatan Inkubator | 67 | 45 | 112 |
| 19 | Foto Terapi Bayi | 67 | 45 | 112 |
| 20 | Nebulizer | 50 | 75 | 125 |
| 21 | Corpus Alineum | 26 | 31 | 57 |
| 22 | Vena Seksi | 38.5 | 111.5 | 150 |
| 23 | Pemasangan O2 Tiap Kali | 6 | 4 | 10 |
| 24 | Pemasangan O2/Liter | 2.000 | 1.500 | 3.500 |
|------|-----------------------|---------|---------|---------|
| 25 | Skin Test | 5 | 7 | 12 |
| 26 | Injeksi | 6 | 9 | 15 |
| 27 | Ganti Verban | 5.4 | 4.6 | 10 |
b. Tarif Tindakan Perawatan Bedah dan Interna
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|-------------------------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Pemasangan O2 Tiap Kali | 6 | 4 | 10 |
| 2 | Pemasangan O2/Liter | 2 | 1.5 | 3.5 |
| 3 | Skin Test | 5 | 7 | 12 |
| 4 | Injeksi | 6 | 9 | 15 |
| 5 | Pemakaian Nebulizer Tiap Kali | 24 | 16 | 40 |
| 6 | Pemakaian Suction Tiap Kali | 19 | 13 | 32 |
| 7 | Aff Hecting | 13 | 17 | 30 |
| 8 | Pasang Kateter | 20 | 24 | 44 |
| 9 | Aff Kateter | 7.5 | 9 | 16.5 |
| 10 | Pasang NGT | 20 | 24 | 44 |
| 11 | Kumbah Lambung | 20 | 24 | 44 |
| 12 | Pasang Infus pada anak | 11.5 | 13.5 | 25 |
| 13 | Pasang Infus pada bayi | 15 | 18 | 33 |
| 14 | Pasang Infus pada pasien Shock/ Dehidrasi Berat | 15 | 18 | 33 |
| 15 | Vena Seksi | 38.5 | 38.5 | 77 |
| 16 | Pemeriksaan EEG | 100 | 111.5 | 211.5 |
| 17 | Ganti verban | 5.400 | 120.000 | 125.400 |
|------|-------------------------------------------------|---------|-----------|-----------|
| 18 | Pemasangan Endotrachwal | 13 | 4.6 | 17.6 |
| 19 | Nebulizer | 67 | 15 | 82 |
| 20 | Debridemen Luka Lecet/Ringan | 16 | 45 | 61 |
| 21 | Debridemen Luka Lecet Sedang | 30 | 35 | 65 |
| 22 | Debridemen Luka Lecet Luas/Berat | 30 | 65 | 95 |
| 23 | Debridemen Luka Bakar 1-27% | 54 | 36 | 90 |
| 24 | Debridemen Luka Bakar 27-50% | 30 | 84 | 114 |
| 25 | Debrudemen Luka Bakar > 50% | 70 | 144 | 214 |
| 26 | Debridemen Luka Infeksi (Luka Diabetik Ringan ) | 120 | 20 | 140 |
| 27 | Debridemen Luka Infeksi (Luka Diabetik Berat) | 16 | 66 | 82 |
| 28 | Perawatan Kantong Kolostomi | 54 | 4.6 | 58.6 |
| 29 | Memandikan Pasien | 5.4 | 6 | 10.4 |
| 30 | Pemeriksaan EKG | 9 | 40 | 49 |
| 31 | Punsi Lumbal | 35 | 125 | 160 |
| 32 | Pungsi Pleura | 50 | 125 | 175 |
| 33 | Pungsi Ascites | 50 | 125 | 175 |
| 34 | Tusse (Rectal Tucce) | 15 | 20 | 35 |
| 35 | Pro Fungsi | 30 | 70 | 100 |
| 36 | Nebulizer | 50 | 75 | 125 |
c. Tarif Tindakan Perawatan Anak/Kamar Bayi
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|------------------------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Pemasangan O² tiap kali | 6 | 4 | 10 |
| 2 | Pemasangan O²/liter | 2 | 1.5 | 3.5 |
| 3 | Skin Test | 5 | 7 | 12 |
| 4 | Injeksi | 6 | 9 | 15 |
| 5 | Pemakaian Nebulizer Tiap Kali | 24 | 16 | 40 |
| 6 | Pemakaian Suction Tiap Kali | 19 | 13 | 32 |
| 7 | Aff Hecting | 13 | 17 | 30 |
| 8 | Pasang Kateter | 20 | 24 | 44 |
| 9 | Aff Kateter | 7.5 | 9 | 16.5 |
| 10 | Pasang NGT | 20 | 24 | 44 |
| 11 | Kumbah Lambung | 20 | 24 | 44 |
| 12 | Pasang Infus pada anak | 11.5 | 13.5 | 25 |
| 13 | Pasang Infus pada Bayi | 15 | 18 | 33 |
| 14 | Pasang Infus pada Pasien Shock/Dehidrasi Berat | 15 | 18 | 33 |
| 15 | Vena Seksi | 38.5 | 111.5 | 150 |
| 16 | Pemeriksaan EEG | 100 | 120 | 220 |
| 17 | Ganti Verband | 5.4 | 4.6 | 10 |
| 18 | Pemasangan Endotracheal | 13 | 15 | 28 |
| 19 | Nebulizer | 67 | 45 | 112 |
| 20 | Debridemen luka lecet/Ringan | 16 | 12 | 28 |
| 21 | Debridemen luka lecet sedang | 30 | 35 | 65 |
| 22 | Debridemen Luka Lecet Luas/Berat | 54.000 | 65.000 | 119.000 |
|------|------------------------------------------------|----------|----------|-----------|
| 23 | Debridemen Luka Bakar 1-27 % | 30 | 36 | 66 |
| 24 | Debridemen Luka Bakar 27-50 % | 70 | 84 | 154 |
| 25 | Debridemen Luka Bakar > 50 % | 120 | 144 | 264 |
| 26 | Debridemen Luka Infeksi (Lika Diabetik Ringan) | 16 | 20 | 36 |
| 27 | Debridemen Luka Infeksi (Lika Diabetik Berat | 54 | 66 | 120 |
| 28 | Perawatan Kantong Kolostomi | 5.4 | 4.6 | 10 |
| 29 | Memandikan Pasien | 9 | 6 | 15 |
| 30 | Pemeriksaan EKG | 35 | 40 | 75 |
| 31 | Nutrisi MLP | 25 | 75 | 100 |
| 32 | Suction | 40 | 60 | 100 |
| 33 | Uinfus Pump | 40 | 60 | 100 |
| 34 | Resusitasi Kejang | 25 | 125 | 150 |
| 35 | Resussitasi Cairan | 25 | 125 | 150 |
| 36 | Resusitasi Pernapasan | 25 | 125 | 150 |
| 37 | Lumbal Fungsi | 50 | 125 | 175 |
| 38 | Bayi Post Vacum Extration | 50 | 125 | 175 |
| 39 | Foto Terapi | 50 | 75 | 125 |
| 40 | PMK (metode kanguru) | 25 | 75 | 100 |
| 41 | Neop Puff | 75 | 200 | 275 |
| 42 | C. Pup | 50 | 75 | 125 |
| 43 | Tubekulin Test | 35 | 65 | 100 |
| 44 | Perawatan Granuloma Tali Pusat | 10 | 14 | 24 |
| 45 | Pemeriksaan Tumbuh Kembang | 25.000 | 75.000 | 100.000 |
|------|------------------------------|----------|----------|-----------|
| 46 | Rumplet Test | 15 | 35 | 50 |
| 47 | Pemeriksaan Status Gizi | 20 | 45 | 65 |
| 48 | Memandikan Bayi | 7 | 10 | 17 |
| 49 | Inkubator/hari | 50 | 75 | 125 |
| 50 | Pijat Bayi/Bayi | 20 | 50 | 70 |
| 51 | Perawatan Payudara | 15 | 35 | 50 |
d. Tarif Tindakan Perawatan ICU
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|-----------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Pasang ECG/Monitoring | 50 | 75 | 125 |
| 2 | Pasang Inkubator | 50 | 75 | 125 |
| 3 | Pasang Syring Pump | 50 | 75 | 125 |
| 4 | Pasang Infusion Pump | 50 | 75 | 125 |
| 5 | Pasang Ventilator | 94 | 63 | 157 |
| 6 | Nebulizer | 50 | 75 | 125 |
| 7 | Bed Side Monitor | 22 | 18 | 40 |
| 8 | Pasang Intubasi | 50 | 75 | 125 |
| 9 | Pasang Ekstubasi | 50 | 75 | 125 |
| 10 | Defibilator | 30 | 20 | 50 |
| 11 | Pasang Blangket | 17 | 13 | 30 |
| 12 | Pasang CVP | 75 | 100 | 175 |
| 13 | Vena Seksi | 38.5 | 111.5 | 150 |
| 14 | Perawatan Kantong Kolostomi | 5.4 | 4.6 | 10 |
| 15 | Memandikan Pasien | 9 | 6 | 15 |
| 16 | Pasang Kateter | 20.000 | 25.000 | 45.000 |
|------|-----------------------|----------|----------|----------|
| 17 | Aff Keteter | 7.5 | 9 | 16.5 |
| 18 | Ganti Verband | 5.4 | 4.6 | 10 |
| 19 | Pasang NGT | 20 | 25 | 45 |
| 20 | Kumbah Lambung | 20 | 25 | 45 |
| 21 | Pasang Infus | 15 | 18 | 33 |
| 22 | Pemeriksaan EKG | 35 | 40 | 75 |
| 23 | Funduscopi | 20 | 25 | 45 |
| 24 | Resusitasi Kejang | 25 | 125 | 150 |
| 25 | Resussitasi Cairan | 25 | 125 | 150 |
| 26 | Resusitasi Pernapasan | 25 | 125 | 150 |
| 27 | Lumbal Fungsi | 50 | 125 | 175 |
3. Tindakan Medik Kamar Operasi
| No | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|----------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Operasi Kecil | 214 | 306.000 | 520.000 |
| 2 | Operasi Sedang | 640 | 905.000 | 1.545.000 |
| 3 | Operasi Besar | 165 | 2.175.000 | 2.340.000 |
| 4 | Operasi Khusus | 210 | 3.125.000 | 3.335.000 |
Keterangan :
1. Untuk tindakan operasi CITO dan/atau operasi yang dilakukan diluar jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan dan jasa medik sebesar 25%;
2. Operasi Cito adalah operasi yang tidak bisa ditunda seperti pada operasi elektif (direncanakan);
3. Jenis operasi berdasarkan tindakan kecil, sedang, besar dan khusus mengikuti klasifikasi yang berlaku di rumah sakit pada bagian operasi;
4. Jasa Pelayanan Dokter Anak pada Tarif Operasi Seksio adalah 30% dari operator;
5. Apabila terdapat dua tindakan operasi dalam satu pasien maka terjadi penambahan jasa perawat dan jasa medik sebesar 40% dari tindakan operasi pertama;
6. Apabila terdapat dua atau lebih tindakan dari dua atau lebih dokter spesialis maka jasa perawat dan jasa medik ditagihkan pengelompokkan jenis operasi masing-masing;
7. Operasi Seksio Kegawat Daruratan Jasa Pelayanan ditambah 50%.
4. Pelayanan Penunjang Diagnostik
a. Patologi Klinik
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|-----------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| A | SEDERHANA | SEDERHANA | SEDERHANA | SEDERHANA |
| 1 | Panel Darah Lengkap | 32.000 | 23.000 | 55.000 |
| 1 | - Hb Drabkins | 16.000 | 11.000 | 27.000 |
| 1 | -Laju Endap Darah | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 2 | Panel Urine Lengkap | 32.000 | 23.000 | 55.000 |
| 3 | Pemeriksaan Faces | | | |
| 3 | - Faces Rutin | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| 3 | -Darah Samar | 47.000 | 31.500 | 78.500 |
| 4 | Cross match | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| 5 | Malaria Rapid | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| 6 | Golongan darah | 16.000 | 11.000 | 27.000 |
| 7 | Hematologi | | | |
| 7 | - Panel Gambaran Darah Tepi | 32.000 | 23.000 | 55.000 |
| 8 | Mikrobiologi | | | |
| 8 | - Sputum BTA 1x | 32.000 | 23.000 | 55.000 |
| 9 | KIMIA | | | |
|-----|------------------------------|--------|--------|--------|
| | - Bilirubin Total & Direk | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - Gula Darah Puasa | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - Gula Darah 2 Jam PP | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - Gula Darah Sewaktu | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - Kalsium Darah | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - Gamma GT | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - HDL Cholesterol | 16.000 | 11.000 | 27.000 |
| | - LDL Cholesterol | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| 10 | IMUNOLOGI | | | |
| | - Widal | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - Tes Kehamilan | 16.000 | 11.000 | 27.000 |
| B | SEDANG | | | |
| 1 | Kimia | | | |
| | Panel Fungsi Lemak Sederhana | 32.000 | 23.000 | 55.000 |
| | - Total Cholesterol | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - Trigliserida | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| 2 | Panel Fungsi Ginjal | | | |
| | - Ureum | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - Creatinin | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - Asam Urat | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| 3 | Panel Fungsi Hati | | | |
| | - SGOT | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| | - SGPT | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| | - Total Protein | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| | - Albumin | 20.000 | 13.400 | 33.400 |
| | - Alk. Phosphatase | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| 4 | Imunologi | | | |
|-----|----------------------------------------|---------|--------|---------|
| | HBs Ag | 47.000 | 33.000 | 80.000 |
| | Anti HBs | 47.000 | 33.000 | 80.000 |
| 5 | Urinalis | | | |
| | Sedimen | 16.000 | 11.000 | 27.000 |
| | TSG | 130.000 | 90.000 | 220.000 |
| | T4 | 130.000 | 90.000 | 220.000 |
| | Hb AiC | 130.000 | 90.000 | 220.000 |
| | Analisa Sperma | 42.000 | 28.000 | 70.000 |
| C | KOMPLEKS | | | |
| 1 | Tes Bebas Narkoba/ Urine Per Parameter | 42.000 | 28.000 | 70.000 |
| 2 | Tes Bebas Narkoba/ Darah Per Parameter | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| 3 | Panel Enzim Jantung | 74.000 | 50.000 | 124.000 |
| | Creatine Kinase (Ck) | | | |
| | CK - MB | 35.000 | 25.000 | 60.000 |
| | L D H | 35.000 | 25.000 | 60.000 |
| 4 | Tes HIV AIDS | 54.000 | 36.000 | 90.000 |
| 5 | PANEL LIQUOR | 54.000 | 36.000 | 90.000 |
| | Nonne | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | Pandy | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | Hitung Sel | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | Hitul Jenis Sel | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | Protein | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
| | Glukosa | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| 6 | PANEL TES PENDARAHAN : | 42.000 | 28.000 | 70.000 |
| | - W. Bekuan | 16.000 | 11.000 | 27.000 |
| | - W. Pendarahan | 16.000 | 11.000 | 27.000 |
| | - Retraksi Bekuan | 16.000 | 11.000 | 27.000 |
| | - PT (Prothrombin Time) | 80.000 | 55.000 | 135.000 |
|----|---------------------------|----------|----------|-----------|
| 7 | PANEL HEMATOLOGI KHUSUS | | | |
| | - APTT | 80.000 | 55.000 | 135.000 |
| | - Fibrinogen | 80.000 | 55.000 | 135.000 |
| | - Thrombo Test Owren (To) | 80.000 | 55.000 | 135.000 |
| 8 | BMP & Evaluasi | 47.000 | 33.000 | 80.000 |
| 9 | Elektrolit Darah | 80.000 | 55.000 | 135.000 |
| 10 | IQM/IQQ DHF | 170.000 | 130.000 | 300.000 |
| 11 | NsI DHF | 200.000 | 150.000 | 350.000 |
| | - Malaria Manual | 32.000 | 23.000 | 55.000 |
| | - Malaria Rafid | | | |
| | - Filaria | 47.000 | 33.000 | 80.000 |
| | - TPHA | 54.000 | 36.000 | 90.000 |
| | - VDRL | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
| | - Hitung Eosinofil | 32.000 | 23.000 | 55.000 |
| | - Revalta | 16.000 | 11.000 | 27.000 |
| | - Jamur | 16.000 | 11.000 | 27.000 |
| | - Protein Ecbach | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
| | - Protein Bance Jones | 20.000 | 15.000 | 35.000 |
b. Patologi Anatomi
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|-------------------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|
| 1 | Pemeriksaan Histopatologi | Pemeriksaan Histopatologi | Pemeriksaan Histopatologi | Pemeriksaan Histopatologi |
| | a. Jaringan Kecil (Biospi) | 74.000 | 61.000 | 135.000 |
| | b. Jaringan Sedang (prostat, kuret) | 100.000 | 80.000 | 180.000 |
| | c. Jaringan Besar (Tumot Besar, HT) | 160.000 | 120.000 | 280.000 |
|----|---------------------------------------|----------------------|----------------------|----------------------|
| 2 | Pemeriksaan Sitologi | Pemeriksaan Sitologi | Pemeriksaan Sitologi | Pemeriksaan Sitologi |
| | a. Pap Smear | | | |
| | a. 1. Slide | 50.000 | 50.000 | 100.000 |
| | b. 2. Pengambilan Sampel + Slide | 100.000 | 80.000 | 180.000 |
| | b. FNAB/Biopsi Aspirasi Jarum Halus | 100.000 | 80.000 | 180.000 |
| | c. Cairan (Pleura, ascites, dsb) | 100.000 | 80.000 | 180.000 |
Keterangan :
Untuk pemeriksan CITO atau yang dilakukan diluar jam kerja maka terjadi penambahan jasa pelayanan sebesar 25 %
c. Radio Diagnostik
| NO | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|-----------------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| A | Sederhana | | | |
| 1 | Thorax | 51.000 | 34.000 | 85.000 |
| 2 | B. N. O | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| 3 | Kepala AP/Lat | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| 4 | Rahang | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| 5 | Mastoid Dextra/Sinistra | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| 6 | Sinus Paranalis Caldwell/Water/ Lateral | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| 7 | Tempora Mandibular Joit : Open/Closed | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
|-----|--------------------------------------------|----------|----------|----------|
| 8 | Coll. Vert. Cervikal : AP/Lat. Oblik D & S | 42 | 28 | 70 |
| 9 | Coll. Vert. Thoracal : AP/Lat | 42 | 28 | 70 |
| 10 | Coll. Vert. Lumbosacral : AP/Lat | 42 | 28 | 70 |
| 11 | Pelvis | 48 | 32 | 80 |
| 12 | Sendi Panggul (Coxae) AP/Oblik | 48 | 32 | 80 |
| 13 | Coccygeus Lateral | 48 | 32 | 80 |
| 14 | Clavicula | 48 | 32 | 80 |
| 15 | Sendi Bahu Endo/Exo Rotasi | 48 | 32 | 80 |
| 16 | Humerus : AP/Lat | 48 | 32 | 80 |
| 17 | Articulatio Cubiti : AP/Lat | 48 | 32 | 80 |
| 18 | Antebrchium : AP/Lat | 48 | 32 | 80 |
| 19 | Wrist Joint Pa/Lat | 48 | 32 | 80 |
| 20 | Manus Pa/Lat | 48 | 32 | 80 |
| 21 | Femur Pa/Lat | 48 | 32 | 80 |
| 22 | Articulatio Genu : AP/Lat | 48 | 32 | 80 |
| 23 | Cruris : Ap/Lat | 48 | 32 | 80 |
| 24 | Ankle Joint : AP/Lat | 48 | 32 | 80 |
| 25 | Pedis : AP/Lat/Oblik | 48 | 32 | 80 |
| 26 | Dental Rontgen (Foto Gigi) | 48 | 32 | 80 |
| B | Sedang | | | |
|-----|-------------------------|----------|----------|----------|
| 1 | USG Abdomen | 60.000 | 40.000 | 100.0
N/A
Pasal 45

Besaran Tarif Retribusi untuk Menara Telekomunikasi seluler ditetapkan sebesar 1,8% (Satu Koma Delapan Persen) dari Nilai Jual Obyek Pajak yang digunakan sebagai Dasar Penghitungan Pajak Bumi dan Bangunan Menara Telekomunikasi.
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan.
Ditetapkan di Pangkajene pada tanggal 12 Juni 2014
BUPATI
PANGKAJENE DAN KEPULAUAN,
Cap/ttd
SYAMSUDDIN A. HAMID
Diundangkan di Pangkajene
pada tanggal, 12 September 2014
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
ANWAR A. RECCA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN TAHUN 2014 NOMOR 4
Nomor Registrasi Peraturan Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 4 Tahun 2014