Unknown Unknown Nomor 1 Tahun 2011
Tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Berlaku: 28 Januari 2011
N/A
Preamble

Menimbang :
Mengingat :
PERATURAN DAERAH KABUPATEN TABANAN
NOMOR 1 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TABANAN,
- a. bahwa Retribusi Pelayanan Kesehatan salah satu sumber pendapatan daerah yang penting guna membiayai penyelenggaraan pemerintahan daerah dan meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, sehingga perlu pengaturan berdasarkan prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat, dan akuntabilitas dengan memperhatikan potensi daerah;
- b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 1 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan tidak sesuai dengan kebutuhan hukum masyarakat saat ini sehingga perlu ditinjau kembali;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan huruf b perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerahdaerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209) ;
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali,terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 2 Tahun 2008 tentang Penetapan Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten Tabanan (Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 3);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TABANAN
dan
BUPATI TABANAN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Tabanan.
2. Bupati adalah Bupati Tabanan.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Tabanan.
4. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tabanan .
5. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling tidak termasuk pelayanan pendaftaran. Dengan kata lain Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada masyarakat (wajib retribusi) sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
7. Puskesmas Pembantu adalah unit dari Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan rawat jalan dan pelayanan kesehatan lainnya di lokasi tertentu di luar Puskesmas.
8. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada.
9. Balai Pengobatan adalah unit diluar puskesmas yang menyelengarakan pelayanan rawat jalan dan pelayanan kesehatan lainya.
10. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan
11. lainnya pada unit/instansi kesehatan masyarakat, puskesmas pembantu, puskesmas keliling, puskesmas rawat inap, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan /atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
11. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan tanpa tinggal di rawat inap.
12. Rawat Jalan Dasar adalah pelayanan rawat jalan di tingkat Polindes, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Puskesmas dan Puskesmas perawatan tanpa atau dengan dokter/dokter gigi.
13. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap.
14. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah dan menanggulangi resiko kematian serta kecacatan.
15. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medis.
16. Pelayanan Persalinan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan selama proses persalinan, meliputi pelayanan ante partum, partum dan post partum termasuk pelayanan terhadap bayi yang baru dilahirkan.
17. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisoterapi ukufasinal, terapi bicara, ortotik/ protetik, bimbingan sosial medik dan jasa fisikologik serta jasa fisikologik lainnya.
18. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan penunjang untuk membantu dan atau menegakan diagnosis serta follow up terapi antara lain berupa Pelayanan Laboratorium Klinik, Laboratorium Microbiologi, Radiologi Diagnostik, Elektromedik Diagnostik dan tindakan/ pemeriksaan penunjang diagnostik lainya.
19. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum atau pembiusan lokal.
20. Tindakan Medik Non-Operatif adalah tindakan medik tanpa pembedahan.
21. Tindakan Medik Operatip Sederhana adalah tindakan medik yang meliputi pelayanan WTHT, luka pada kulit, bedah sederhana, anastesi, luka jahitan, pasang infus, pasang selang, pasang spalek, pasang mitela oksigenasi &lt;1 jam.
22. Tindakan Medik Operatip Kecil 1 adalah tindakan medik yang meliputi pelayanan WT-HT luka jahitan, reposisi fraktur tertutup, reposisi dislokasi sederhana, sunat dengan lokal anastesi, eskterpasi tumor jinak, translokasi IUD, luka bakar &lt;10%, kateterisasi.
23. Tindakan Medik Operatip Kecil 2 adalah tindakan medik yang meliputi pelayanan Wt-HT luka kulit &gt;20 jahitan, luka bakar &gt;10% tanpa operasi, vasektomi, gigitan binatang, dislokasi sendi bahu, siku, panggul, pergelangan tumir, simpisis dan rahang.
24. Tindakan Medik Operatip Sedang 1 adalah tindakan medik yang meliputi pelayanan Tumor jinak kulit, sub cutis, payudara, parotis di leher, muka tanpa komplikasi.
25. Tindakan Medik Operatip Sedang 2 adalah. Hernia Reponible, Hydrocelle, varicocelle, Apendixitis, Batu Buli-Buli, Bibir sumbing, Kista Demoid, Kelainan tangan bawaan, Tumor jinak kulit subcutis, payudara, parotis di leher/muka dengan penyulit.
26. Pelayanan Penunjang Diagnostik adalah pelayanan penunjang untuk membantu dan atau menegakkan diagnosis serta follow up terapi antara lain berupa pelayanan Laboratorium Klinik, Laboratorium Microbiologi, Radiologi Diagnostik, Elektromedik Diagnostik dan tindakan/ pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya.
27. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Puskesmas.
28. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan yang diberikan di Unit Farmasi Puskesmas.
29. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologis, konsultasi gizi dan konsultasi khusus lainnya.
30. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.
31. Kunjungan Rumah adalah pelayanan yang diberikan di rumah pasien atas permintaan pasien maupun rujukan balik rumah sakit terhadap pasien-pasien yang menurut pertimbangan medik masih memerlukan pengawasan dan perawatan medis tetapi secara fisik kondisi pasien tidak memungkinkan untuk datang ke puskesmas.
32. Jasa Sarana adalah beban yang dibayarkan oleh pasien atas pemakaian sarana, fasilitas, alat kesehatan, obat-obatan, bahan medis habis pakai, bahan non-medis habis pakai, dan
bahan lainnya yang digunakan langsung maupun tak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
33. Jasa Pelayanan adalah imbalan atas jasa yang diberikan oleh tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga administrasi dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien dalam rangka asuhan keperawatan, administrasi dan atau pelayanan lainnya, seperti jasa observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, perawatan, rehabilitasi medik.
34. Jasa Konsultasi Khusus adalah imbalan yang diberikan atas pelayanan konsultasi Psikologis, konsultasi gizi dan konsultasi khusus lainnya.
35. Obatan-obatan adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikkan, dioleskan, dihisapkan atau diminumkan yang dikonsumsi secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatannya, yang disediakan oleh pemerintah dan sumber pengadaan lainnya (obat pendamping).
36. Obat Pendamping adalah obat-obatan yang disediakan secara swadaya oleh Puskesmas.
BAB II - NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan /atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
BAB II - NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 3

- (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan /atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
- (2) Objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
rawat jalan;
rawat darurat;
- c.rawat inap;
- d.tindakan medik;
- e.pelayanan persalinan;
pelayanan laboratorium;
pelayanan farmasi;
pelayanan medik gigi dan mulut;
pelayanan pemeriksaan kesehatan;
- j.pelayanan konsultasi khusus;
pelayanan mediko - legal;dan l.pelayanan ambulance dan mobil jenasah.
- (3) Dikecualikan dari obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan Pihak Swasta.
BAB II - NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 4

- (1) Subjek Retribusi adalah setiap orang pribadi yang mendapatkan pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan /atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
- (2) Setiap orang yang mendapatkan pelayanan Kesehatan wajib membayar retribusi.
BAB III - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa, diukur berdasarkan klasifikasi dan jenis pelayanan yang diberikan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan.
BAB V - PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 7

- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi jasa umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
- (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
- a. unit cost masing - masing pelayanan; dan
- b. jasa pelayanan.
BAB VI - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 8

- (1) Struktur dan besaran tarif digolongkan berdasarkan kelas perawatan dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan.
- (2) Besaran tarif retribusi ditetapkan berdasarkan unit cost masing-masing pelayanan diluar biaya gedung dan gaji pegawai.
BAB VII - TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
Pasal 9

- (1) Komponen tarif Rawat Jalan meliputi :
- a. jasa sarana;
- b. jasa pelayanan; dan
- c. jasa medik.
- (2) Rincian besaran tarif Rawat Jalan adalah sebagai berikut :
- (3) Komponen tarif rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak termasuk Obatobatan Pendamping, Tindakan Medik, Tindakan Medik Gigi dan Mulut, Penunjang Medik, Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Jasa Konsultasi Khusus yang apabila ada dibayarkan oleh pasien.
| | | Jasa Sarana (Rp) | Jasa | Jasa Medik | Jasa Medik | |
|----|---------------------------------|--------------------|--------------------------|--------------|----------------|------------|
| No | Jenis Pelayanan Rawat Jalan | | Pelayanan Kesehatan (Rp) | Umum (Rp) | Spesialis (Rp) | Total (Rp) |
| 1. | Rawat Jalan Dasar | | | | | |
| | a. Rawat Jalan tanpa dokter/drg | 6.000 | 4.000 | - | - | 10.000 |
| | b. Rawat Jalan dg dokter/drg | 9.000 | 3.000 | 3.000 | - | 15.000 |
| 2. | Rawat Jalan dg Dokter Spesialis | 12.000 | 4.000 | - | 4.000 | 20.000 |
BAB VIII - TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT
Pasal 10

- (1) Komponen tarif Gawat Darurat meliputi :
- a. jasa sarana;
- b. jasa pelayanan;dan
- c. jasa medik.
- (2) Rincian besaran tarif Gawat Darurat adalah sebagai berikut :
- (3) Komponen tarif rawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak termasuk Obatobatan Pendamping, Tindakan Medik, Tindakan Medik Gigi, Penunjang Medik, Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Jasa Konsultasi antar Spesialis yang apabila ada dibayar oleh pasien.
| No | Jenis Pelayanan | Jasa (Rp) | Jasa (Rp) | Jasa Medik | Jasa Medik | Total (Rp) |
|------|---------------------------------|-------------|-------------|--------------|----------------|--------------|
| | Gawat Darurat | Sarana | Pelayanan | Umum (Rp) | Spesialis (Rp) | |
| 1. | Rawat Jalan Dasar | | | | | |
| | a. Rawat Jalan tanpa dokter/drg | 9.000 | 6.000 | - | - | 15.000 |
| | b. Rawat Jalan dg dokter/drg | 12.000 | 4.000 | 4.000 | - | 20.000 |
| 2. | Rawat Jalan Spesialis | 18.000 | 4.000 | - | 8.000 | 30.000 |
BAB IX - TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
Pasal 11

- (1) Komponen dan besaran tarif Rawat Inap meliputi :
- a. jasa sarana;
- b. jasa pelayanan; dan
- c. jasa medik.
- (2) Besaran tarif Rawat Gabung bagi bayi yang baru lahir di Puskesmas Rawat Inap :
- a. jasa sarana adalah 50% dari jasa sarana ibunya;dan
- b. jasa pelayanan dan jasa visite dokter adalah sama dengan jasa pelayanan dan jasa visite di kelas perawatan ibunya.
- (3) Rincian besaran tarif Rawat Inap per hari adalah sebagai berikut :
- (4) Komponen tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2), tidak termasuk Obat-obatan Pendamping, Tindakan Medik, Tindakan Penunjang Medik, Jasa Konsultasi Spesialis yang apabila ada dibayar tersendiri oleh pasien.
| | | Jasa | Jasa | Jasa Medik | Jasa Medik | Total (Rp) |
|----|----------------------|-------------|----------------|--------------|----------------|--------------|
| No | Pelayanan Rawat Inap | Sarana (Rp) | Pelayanan (Rp) | Umum (Rp) | Spesialis (Rp) | |
| 1. | Kelas III | 35.000 | 15.000 | 10.000 | - | 60.000 |
| 2. | Kelas III Plus | 45.000 | 18.000 | 12.000 | - | 75.000 |
BAB X - TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK
Pasal 12

- (1) Jenis Tindakan Medik meliputi tindakan operatip, tindakan non-operatip, dan tindakan elektromedik
- (2) Tarif Tindakan Medik ditentukan berdasarkan unit cost yang dihitung atas dasar kategori tindakan dan kelas perawatan pasien.
- (3) Rincian besaran tarif Tindakan Medik adalah sebagai berikut :
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan | Jasa Medik (Rp) | Jasa Medik (Rp) | Total (Rp) |
|------|--------------------------|--------------------|------------------|-------------------|-------------------|--------------|
| | | | (Rp) | Umum | Spesialis | |
| 1. | Tindakan Medik Sederhana | 15.000 | 4.000 | 6.000 | - | 25.000 |
| 2. | Tindakan Medik Kecil 1 | 31.000 | 9.000 | 15.000 | - | 55.000 |
| 3. | Tindakan Medik Kecil 2 | 60.000 | 15.000 | 25.000 | - | 100.000 |
| 4. | Tindakan Sedang 1 | 180.000 | 50.000 | - | 70.000 | 300.000 |
| 5. | Tindakan Sedang 2 | 350.000 | 100.000 | | 150.000 | 600.000 |
BAB XI - TARIF PELAYANAN PERSALINAN/KEBIDANAN
Pasal 13

- (1) Besaran tarif Pelayanan Persalinan/Kebidanan ditentukan berdasarkan jenis pelayanan, kelas perawatan dan kategori penolong persalinan yang dihitung berdasarkan unit cost.
- (2) Komponen tarif Pelayanan Persalinan/Kebidanan meliputi :
- a. jasa sarana;
- b. jasa pelayanan;dan
- c. jasa medik
- (3) Rincian besaran tarif Pelayanan Persalinan/Kebidanan adalah sebagi berikut:
| | | Jasa | Jasa | Jasa Medik | Jasa Medik | Total (Rp) |
|----|----------------------------|-------------|----------------|--------------|----------------|--------------|
| No | Jenis Pelayanan Persalinan | Sarana (Rp) | Pelayanan (Rp) | Umum (Rp) | Spesialis (Rp) | |
| 1 | Persalinan Normal | 360.000 | 140.000 | 100.000 | - | 600.000 |
| 2 | Persalinan Dengan Penyulit | 480.000 | 180.000 | 140.000 | - | 800.000 |
| 3 | Persalinan Khusus | 720.000 | 200.000 | - | 280.000 | 1.200.000 |
BAB XII - TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
Pasal 14

- (1) Tarif Pelayanan Laboratorium dikelompokan menjadi satu;
- (2) Rincian besaran tarif Pelayanan Penunjang Laboratorium Klinik adalah sebagai berikut :
| No. | Jenis Pemeriksaan | Jasa Sarana (Rp ) | Jasa Pelayanan (Rp ) | Tarif (R p) |
|-------|-----------------------|---------------------|------------------------|---------------|
| I | Kimia Klinik : | | | |
| 1. | SGOT | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 2. | SGPT | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 3. | Bilirubin total | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 4. | Bilirubin direct | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 5. | Uric acid | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 6. | Cholesterol total | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 7. | Trigliserida | 28.000 | 7.000 | 35.000 |
| 8. | Glucose darah | 12.000 | 3.000 | 15.000 |
| 9. | Urine lengkap (UL 10) | 8.000 | 2.000 | 10.000 |
| 10. | Sedimen urine | 7.000 | 3.000 | 10.000 |
| II | Imunologi | | | |
|------|--------------------------------|--------|--------|--------|
| 1. | Test kehamilan (PP Test) | 4.000 | 1.000 | 5.000 |
| 2. | Widal | 35.000 | 5.000 | 40.000 |
| 3. | Golongan Darah ABO | 4.000 | 1.000 | 5.000 |
| III | Mikrobiologi &Parasit : | | | |
| 1. | Sputum BTA | 40.000 | 10.000 | 50.000 |
| 2. | Malaria | 12.000 | 3.000 | 15.000 |
| 3. | Cacing | 12.000 | 3.000 | 15.000 |
| 4. | Feses lengkap | 15.000 | 5.000 | 20.000 |
| IV | Hematologi : | | | |
| 1. | DL 3 diff | 31.000 | 9.000 | 40.000 |
| 2. | DL 5 di ff | 41.000 | 11.000 | 52.000 |
| 3. | Kadar Hb (Sahli) | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| V | Kesehatan Masyarakat | | | |
| 1. | Air Bakteriologis | 30.000 | 10.000 | 40.000 |
| 2. | Air Kimia (Parameter Terbatas) | 50.000 | 30.000 | 80.000 |
| 3. | Makanan Bakteriologis | 60.000 | 20.000 | 80.000 |
| 4. | Rectal Swab | 30.000 | 10.000 | 40.000 |
| 5. | Usap Alat Makan | 30.000 | 10.000 | 40.000 |
BAB XIII - TARIF PELAYANAN FARMASI
Pasal 15

- (1) Komponen Tarif pelayanan Farmasi terdiri dari :
- c. Bahan dan Jasa Sarana
- d. Jasa Pelayanan
- (2) Besarnya tarif pelayanan farmasi di Instalasi Farmasi sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 9 adalah sebesar rerata harga resep;
- (3) Besarnya jasa pelayanan adalah maksimal 15 % dari pokok penjualan.
BAB XIII - TARIF PELAYANAN FARMASI
Pasal 16

- (1) Instalasi Farmasi terdiri dari Istalasi Farmasi A dan B;
- (2) Instalasi Farmasi A bertugas untuk menyediakan obat, barang farmasi, alat-alat kesehatan dan bahan medis habis pakai untuk pasien miskin dan Askes serta untuk Instalsi-instalasi lainnya, sesuai kebutuhan untuk melaksanakan pelayanan;
- (3) Instalasi Farmasi B bertugas untuk melaksanakan pelayanan kefarmasian dengan menyediakan dan menjual obat, barang farmasi, alat-alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan pasien yang tidak dapat disediakan oleh anggaran di Instalasi Farmasi A;
BAB XIII - TARIF PELAYANAN FARMASI
Pasal 17

- (1) Tarif Pelayanan Instalasi Farmasi dikelompokan menjadi dua;
- (2) Rincian besaran tarif Pelayanan Instalasi farmasi A adalah sebagai berikut :
- (3) Rincian besaran tarif pelayanan Instalasi B sesuai dengan harga Harga Eceran Tertinggi obat dan bahan di pasaran ditambahkan dengan jasa pelayanan sesuai dengan Pasal 16 ayat (3)
| No. | Jenis Pelayanan Instalasi Farmasi | Bahan dan Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Tarif (Rp) |
|-------|-------------------------------------|------------------------------|-----------------------|--------------|
| 1 | Pelayanan farmasi A | 15 | 2 | 17 |
BAB XIV - TARIF PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT
Pasal 18

- (1) Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut rawat jalan disesuaikan dengan besarnya tarif pelayanan Rawat Jalan.
- (2) Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut ayat (1) dalam pasal ini tidak termasuk Obatobatan Pendamping, Tindakan Medik, Tindakan Medik Gigi, Penunjang Medik, pelayanan Rehabilitasi Medik dan Jasa Konsultasi Spesialis yang apabila ada dibayar terpisah oleh pasien.
- (3) Tarif Tindakan Medik Gigi dan Mulut Operatif dan Non Operatif ditentukan sama dengan Tarif Tindakan Medik berdasarkan kategori besar kecilnya tindakan serta kelas perawat pasien.
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jasa Medik (Rp) | Jasa Medik (Rp) | Total (Rp) |
|------|--------------------------|--------------------|-----------------------|-------------------|-------------------|--------------|
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Umum | Spesialis | Total (Rp) |
| 1. | Tindakan Medik Sederhana | 20.000 | 4.000 | 6.000 | - | 30.000 |
| 2. | Tindakan Medik Kecil 1 | 30.000 | 8.000 | 12.000 | - | 50.000 |
| 3. | Tindakan Medik Kecil 2 | 45.000 | 10.000 | 20.000 | - | 75.000 |
| 4. | Tindakan Sedang 1 | 75.000 | 15.000 | - | 35.000 | 125.000 |
| 5. | Tindakan Sedang 2 | 120.000 | 25.000 | | 55.000 | 200.000 |
BAB XV - TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
Pasal 19

- (1) Komponen Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (Keterangan Kesehatan) meliputi :
- a. jasa sarana
- b. jasa pelayanan; dan
- e. jasa medik
- (2) Rincian besaran tarif Pelayanan Pemeriksaan kesehatan adalah sbb
- (3) Tarif pemeriksaan keterangan kesehatan ini tidak termasuk biaya pemeriksaan penunjang diagnosis.
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Medik (Rp) | Jasa Medik (Rp) | Total (Rp) |
|------|----------------------------------|---------------|------------------|-------------------|-------------------|--------------|
| | | (Rp) | (Rp) | Umum | Spesialis | |
| 1. | Keterangan Sehat untuk Sekolah | 9.000 | 3.000 | 3.000 | - | 15.000 |
| 2. | Keterangan Sehat untuk Pekerjaan | 12.000 | 4.000 | 4.000 | - | 20.000 |
| 3. | Keterangan Sehat untuk Asuransi | 18.000 | 6.000 | 6.000 | - | 30.000 |
BAB XVI - TARIF KONSULTASI KHUSUS
Pasal 20

- (1) Tarif pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan berupa konsultasi gizi, psikologi, psychiatri, dan klinik sanitasi;
- (2) Komponen pelayanan konsultasi khusus meliputi :
- a. jasa sarana;dan
- b. jasa pelayanan
- (3) Rincian besaran tarif pelayanan medik khusus adalah sbb :
| No. | Jenis Pelayanan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp ) | Total (Rp ) |
|-------|-----------------------|--------------------|------------------------|---------------|
| 1 | Konsultasi Gizi | 9 | 6 | 15 |
| 2 | Konsultasi Psikologi | 15 | 10 | 25 |
| 3 | Konsultasi Psychiatri | 15 | 10 | 25 |
| 4 | Klinik Sanitasi | 9 | 6 | 15 |
BAB XVII - TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGAL
Pasal 21

- (1) Pelayanan Mediko Legal berupa Visum et Repertum hanya diberikan atas permintaan tertulis dari yang berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (2) Komponen tarif pelayanan Mediko Legal terdiri dari :
- a. jasa sarana;
- b. jasa pelayanan;dan
- c. jasa medik
- (3) Tarif pengembangan Pelayanan Mediko Legal lainnya ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.
- (4) Tarif pelayanan Mediko Legal ini tidak termasuk biaya tindakan dan pemeriksaan penunjang diagnosis.
- (5) Jasa Pelayanan Tarif Midico Legal pada ayat (3) termasuk Jasa Sarana, Jasa Pelayanan Kesehatan dan Jasa Medik.
| No | Jenis Pelayanan Mediko Legal | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Medik (Rp) | Jasa Medik (Rp) | Total (Rp) |
|------|--------------------------------|---------------|------------------|-------------------|-------------------|--------------|
| | | (Rp) | (Rp) | Umum | Spesialis | |
| 1 | Visum di Dalam Gedung | 15.000 | 6.000 | 4.000 | - | 25.000 |
| 2 | Visum di Luar Gedung | 90.000 | 40.000 | 20.000 | - | 150.000 |
BAB XVIII - TARIF PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH
Pasal 22

- (1) Pelayanan Ambulance dipergunakan untuk kepentingan pertolongan kegawatdaruratan medik, evakuasi, rujukan pasien dari tempat tinggal ke Puskesmas/Badan RSU atau dari Badan RSU ke Puskesmas/rumah pasien.
- (2) Komponen Tarif Pelayanan Ambulance terdiri dari :
- a. jasa sarana transportasi ambulance;dan
- b. jasa pelayanan (jasa transportasi).
- (3) Besarnya tarif Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) ditentukan berdasarkan jarak tempuh yang diperhitungkan sebesar Rp. 1.500,00 per km jalan, dengan biaya minimal sebesar Rp. 50.000,00
- (4) Besarnya jasa pelayanan sebesar 40% dari besaran tarif pelayanan Ambulance dan jasa sarana sebesar 60% dari besaran tarif pelayanan Ambulance.
BAB XVIII - TARIF PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH
Pasal 23

- (1) Besaran dan komponen Tarif Mobil Jenasah ditetapkan berdasarkan jarak tempuh yang diperhitungkan sebesar Rp. 1.500,00 per km jalan, dengan biaya minimal Rp. 75.000,00
- (2) Komponen tarif Pelayanan Mobil Jenasah meliputi :
jasa sarana; dan
- b. jasa pelayanan.
- (3) Besarnya jasa pelayanan Mobil Jenasah sebesar 40% dari besaran tarif dan jasa sarana sebesar 60% dari besaran tarif.
BAB XVIII - TARIF PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH
Pasal 24

- (1) Tarif retribusi pelayanan Warga Negara Asing (WNA) sebesar 300% (tiga ratus persen) dari tarif yang berlaku umum.
- (2) Tarif retribusi pelayanan kunjungan rumah bagi Warga Negara Asing (WNA) sebesar 2 kali 300% (tiga ratus persen) sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
BAB XVIII - TARIF PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH
Pasal 25

Tarif retribusi pelayanan kunjungan rumah bagi Warga Negara Indonesia (WNI) sebesar 200% (dua ratus persen) dari tarif yang berlaku umum.
BAB XVIII - TARIF PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH
Pasal 26

- (1) Tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga ) tahun sekali.
- (2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
- (3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
BAB XIX - WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 27

Retribusi yang terhutang dipungut di Wilayah Kabupaten Tabanan.
BAB XX - MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERHUTANG
Pasal 28

Masa Retribusi adalah jangka waktu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dari Pemda.
BAB XX - MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERHUTANG
Pasal 29

Saat Retribusi terhutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB XXI - PENENTUAN PEMBAYARAN,TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN,DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
Pasal 30

- (1) Semua penerimaan hasil pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Instansi Perangkat Daerah Kabupaten Tabanan adalah merupakan penerimaan daerah.
- (2) Penerimaan daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke kas Daerah dalam waktu (2) kali dua puluh empat jam, kecuali instansi pelaksana berjarak 25 kilo meter lebih maka penyetoran ke kas Daerah dalam waktu 5 ( lima ) hari kerja efektif.
BAB XXI - PENENTUAN PEMBAYARAN,TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN,DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
Pasal 31

- (1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
- (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan kuitansi pembayaran atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (3) Retribusi yang dipungut diterima oleh Bendahara Penerima dan atau/Pembantu Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dan disetorkan ke Kas Daerah.
- (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai penentuan pembayaran,tempat pembayaran,angsuran,dan penundaan pembayaran diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XXII - PENAGIHAN
Pasal 32

- (1) Pengeluaran surat teguran/peringatan/surat lainnya yang sejenis sebagai tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran.
- (2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran dengan peringatan/surat lainnya yang sejenis dikeluarkan, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terhutang.
- (3) Surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.
BAB XXIII - PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA
Pasal 33

- (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi kecuali jika wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi.
- (2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan surat teguran; dan
- b. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
- (3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran tersebut.
- (4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
- (5) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketyahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib retribusi
BAB XXIII - PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA
Pasal 34

- (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
- (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi kabupaten yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati
BAB XXIV - SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 35

Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar,dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terhutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XXV - KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 36

- (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.
- (2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
- a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
- b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;
- c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
- d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
- e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
- f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
- g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa sebagimana dimaksud pada huruf e;
- h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;
- i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
- j. menghentikan penyidikan; dan
- k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah menurut hokum yang bertanggung jawab.
- (3) Penyidik sebagaimana pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melelui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam UndangUndang Hukum Acara Pidana yang berlaku.
BAB XXVI - KETENTUAN PIDANA
Pasal 37

- (1) Setiap orang yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat(2), dipidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga ) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
- (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
- (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan negara
Diundangkan di Tabanan pada tanggal 28Januari 2011
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TABANAN,
I NENGAH JUDIANA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TABANAN TAHUN 2011 NOMOR 1
BAB XXVII - KETENTUAN PENUTUP
Pasal 38

Pada saat berlakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan Daerah Kabupaten Tingkat II Tabanan Nomor 1 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Tabanan Tahun 1999. nomor 8 seri B nomor) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
BAB XXVII - KETENTUAN PENUTUP
Pasal 39

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan.
Ditetapkan di Tabanan pada tanggal 28 Januari 2011
BUPATI TABANAN,
NI PUTU EKA WIRYASTUTI
PENJELASAN
Preamble

I. UMUM
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaiamana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, menjelaskan bahwa Pemerintah Daerah memiliki kewenangan yang lebih besar dalam mengelola keuangan dan menyelenggarakan jalannya pemerintahan di Daerah. Penyerahan sebagian urusan di bidang kesehatan kepada Pemerintah Kabupaten Tabanan adalah merupakan realisasi nyata dari pelaksanaan Otonomi Daerah.
Penyerahan sebagian urusan di bidang kesehatan kepada Daerah adalah untuk mendekatkan pelayanan dan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat.. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat memerlukan dukungan dana yang cukup besar. Di sisi lain kemampuan keuangan pemerintah sebagai sumber pembiayaan kesehatan amat sangat terbatas, lebih-lebih dalam suasana krisis ekonomi dan krisis moneter yang berkepanjangan. Sehubungan dengan hal itu sangat diperlukan dukungan partisipasi pembiayaan dari masyarakat, yang tertuang dalam pola tarif retribusi pelayanan kesehatan yang meliputi pelayanan kesehatan di Puskesmas,Puskesmas Keliling,Puskesmas Pembantu,Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan /atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Tabanan.
Bahwa dalam upaya memberikan landasan hukum yang kuat terhadap retribusi pelayanan kesehatan di Kabupaten Tabanan perlu ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
PENJELASAN
Pasal 8

Ayat (1) Cukup jelas.

Ayat (2) yang dimaksud ' Unit Cost' adalah perhitungan biaya yang memperhitungkan seluruh componen biaya baik langsung maupun tidak langsung yang riil digunakan pada unit dimaksud.
PENJELASAN
Pasal 21

Ayat (1) yang dimaksud dengan 'Mediko Legal 'ádalah identifikasi dalam kedokteran forensik untuk membantu penyidik menentukan identitas seseorang sebagai barang bukti meliputi manusia,penentuan ras,penentuan jenis kelamin,perkiraan umur,perkiraan tinggi badan,perkiraan jumlah korban,ciri khusus,deformitas,dan tanda-tanda kekerasan pada barang bukti yang dimaksud dengan 'Visum et Repertum 'ádalah laporan tertulis untuk yustisi yang dibuat oleh dokter atas sumpah,tentang segala sesuatu yang yang diamati terutama yang dilihat dan ditemukan pada benda diperiksa.

Ayat (2) Cukup jelasAyat (3) Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 22

Ayat (1) Penentuan jarak/Km yang ditempuh berdasarkan jarak antara jarak pergi ke tujuan dari Puskesmas setempat atau Rumah Sakit tanpa menghitung jarak pulang.

Ayat (2) Cukup jelas.Ayat (3) Cukup jelas.
PENJELASAN
Pasal 36

Ayat (1) yang dimaksud 'pejabat'adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Ayat (2)Cukup jelas.Ayat (3)Cukup jelas.
PENJELASAN
Pasal 39

Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TABANAN NOMOR 1