PERATURAN DAERAH KABUPATEN Unknown Nomor 8 Tahun 2009
Tentang RETRIBUSI PELA YANAN KESEHA TAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MELAWI
Berlaku: 8 TAHUN 2009
N/A
Preamble

Menimbang a.
bahwa berdasarkan pasal 18 ayat (2) huruf a Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah merupakan jenis Retribusi Daerah Kabupaten;
- b. bahwa berdasarkan evaluasi dan perkembangan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi maka diadakan perbaikan, perubahan, dan penyesuaian retribusi pelayanan tersebut;
- c. bahwa untuk pemungutan Retribusi Sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b diatas, perlu diatur dengan Peraturan Daerah Kabupaten Melawi.
3. Mengingat 1.
4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3684 );
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286)
5. Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Melawi dan Kabupaten Sekadau di Propinsi Kalimantan Barat ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 149, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia N omor 3839 );
| 6. | Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,Tambahan Lembaran Negara Repub1ik Indonesia Nomor 4355); |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 7 | Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); |
| 8 | Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktek Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); |
| 9 | Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); |
| 10 | Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); |
| 11 | Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 6,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258); |
| 12 | Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah Dalan Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347); |
| 13 | Peraturan Pemerintah Nomor 66 tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); |
| 14 | Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4579); |
| 15 | Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4593); |
Menetapkan
16. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737).
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERW AKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MELAWI,
dan
BUPATIMELAWI
MEMUTUSKAN:
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MELAWI TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKlT UMUM DAERAH KABUPATEN MELAWl.
BAB II - NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan, dipungut Retribusi untuk setiap pelayanan kesehatan di RSUD.
BAB II - NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 3

Objek Retribusi pelayanan Kesehatan yang diberikan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi yang meliputi:
1. Mobil Ambulan dan mobil jenazah;
2. Kamar Jenazah;
3. Visum;
4. Rawat jalan dan Rawat Darurat;
5. Rawat Inap dan rawat khusus ;
6. Tindakan Medik dan terapi operatif;
7. Tindakan Medik dan terapi non operatif;
8. Tindakan Medik gigi dan mulut;
9. Rehabilitasi Medik dan Fisioterahpy;
10. Pemeriksaan Laboratorium;
11. Pemeriksaan Radiology;
12. Elektra Medik ;
13. Pelayanan Farmasi.
BAB II - NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 4

Subjek retribusi adalah setiap orang atau pribadi, yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
BAB II - NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 5

Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan hukum atau penjamin yang melakukan pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sa.kit.
BAB III - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 6

Retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit termasuk golongan retribusi jasa umum
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 7

Tingkat penggunaan jasa untuk pelayanan kesehatan di Rumah Sakit didasarkan pada :
- a. Jenis pelayanan yang diperoleh;
- b. Jenis alat yang digunakan;
- c. Tingkat kesulitan
- d. Kelas perawatan.
BAB V - PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF RETRIBUSI
Pasal 8

- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi, didasarkan pada pertimbangan besarnya biaya penyelenggaraan dan pengembangan pelayanan kesehatan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan yang dijabarkan dalam komponen retribusi.
- (2) Komponen retribusi terdiri dari :
- a. Jasa sarana;
- b. Jasa pelayanan dan atau;
- c. Biaya farmasi dan alat kesehatan lainnya.
1
2
1
Tarif Rp
4,000/
km
2. KAMAR JENAZAH
No
Jenis Pelayanan
1.
Tarif Rp 60.000/ Hari
2
Penyuntikan formlin
3. VISUM
No
Jenis Pelayanan
1
Visum Umum
3
BAB VI - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 9

- (1) Besarnya tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan atau kelas perawatan dan retribusi diperhitungkan berdasarkan jumlah nilai indeks komponen tarif retribusi dikalikan harga dasar hasil perhitungan unit kost per jenis pelayanan kesehatan ditambah biaya farmasi.
- (2) Struktur dan besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
DAFTAR TARIF DAN PERSENTASE JASA SARANA DAN JASA PELA YANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MELA WI
1. AMBULANCE/ MOBIL JENAZAH
No
Tarif Restribusi
Jenis Pelayanan
Dasar
(CYTO/AKUT)
30%
4
4.000
Tari Restribusi
Dasar
60.000
400.000
Tarif Restribusi
Dasar
Rp. 100.000
2
Visum Jenazah
Rp. 300.000
Jasa Sarana
40%
6
Rp
1.600
Jasa Sarana
40%
Rp
24.000
Rp
160.000
Jasa Sarana
25%
Rp. 25.000
Rp 75.000
Jasa Pelayanan
60%
7
Rp
2.400
Jasa Pelayanan
60%
Rp
36.000
Rp 240.000
Jasa Pelayanan
75%
Rp. 75.000
Rp. 225.000
4. RAWAT JALAN DAN RAWAT DARURAT
| No | Jenis Pelayanan | Tarif Restribusi | Tarif Restribusi | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | |
|------|----------------------------------------|--------------------|--------------------|---------------|------------------|--------------------------------------------------------------|
| No | Jenis Pelayanan | Dasar | (CYTO/ AKUT) 30% | 25% | 75% | Keterangan |
| 1 | Konsul Dr. Umum di Poli | Ro 13.000 | | Ro 3.250 | Ro 9.750 | |
| 2 | Konsul Dr. Umum di !GD | Ro 15.000 | | Ro 3.750 | Ro 11.250 | |
| 3 | Surat Keterangan Dokter | Ro 15.000 | | Ro 3.750 | Ro 11.250 | |
| 4 | Konsul Dr. Spesialis di Poli | Ro 23.,000 | | Ro 5.750 | Ro 17.250 | Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran |
| 5 | Konsul Dr. Spesialis di !GD | Rp 25.000 | | Rp 6.250 | Rp 18.750 | |
| 6 | !GD | | | | | |
| | Tindakan Medik dan Terapi Non Onoratif | | | | | |
| | a. Besar | 75.000 | | | | |
(CYTO/
AKUT 30%
(CYTO
AKUT) 30%
Rp
Rp
Rp
Keterangan
8
Tarif Restribusi merupakan
jumlah dari:
1. Jasa Sarana
2.Minyak
3.Jasa Pelayvanan
Keterangan
Keterangan
5. RAWAT INAP (Minimum 1 Hari)
| No | Jenis Pelayanan | Tarif Restribusi | Tarif Restribusi | Jasa Sarana | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | |
|------------|---------------------|--------------------|--------------------|---------------|---------------|------------------|------------|
| No | Jenis Pelayanan | Dasar | (CYTO/ AKUT) 30% | 40% | 40% | 60% | Keterangan |
| 1 2 3 4 5 | ICU | Rp 380.000 | | Rp | 152.000 | Rp 228.000 | |
| 1 2 3 4 5 | Kelas VIP | Rp 195.000 | | Rp | 78.000 | Rp 117.000 | |
| 1 2 3 4 5 | Kelas I | Rp 140.000 | | Rp | 56.000 | Rp 84.000 | |
| 1 2 3 4 5 | Kelas II | Rp 100.000 | | Rp | 40.000 | Rp 60.000 | |
| 1 2 3 4 5 | Kelas III | Ro 75.000 | | Ro | 30.000 | Ro 45.000 | |
| 6 7 8 9 10 | Incubator VIP | Ro 150.000 | | Ro | 60.000 | Ro 90.000 | |
| 6 7 8 9 10 | Incubator Kelas I | Ro 120.000 | | Ro | 48.000 | Ro 72.000 | |
| 6 7 8 9 10 | Incubator Kelas II | Ro 90.000 | | Ro | 36.000 | Ro 54.000 | |
| 6 7 8 9 10 | Incubator Kelas III | Ro 60.000 | | Ro | 24.000 | Ro 36.000 | |
| 6 7 8 9 10 | Perawatan Bavi | Ro 50.000 | | Ro | 20.000 | Ro 30.000 | |
6. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI OPERATIF DI KAMAR OPERASI
| No | Jenis Pelayanan | Tarif Restribusi | Tarif Restribusi | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Keterangan |
|---------|-------------------|--------------------|--------------------|---------------|------------------|--------------|
| No | Jenis Pelayanan | Dasar | (CYTO/ AKUT 30% | 25% | 75% | |
| 1. | o,~easi Khusus | | | | | |
| 1. | Kelas III | Ro 4.000.000 | Ro 1.200.000 | Ro 1.000.000 | Ro 3.000.000 | |
| 1. | Kelas II | Ro 4.800.000 | Ro 1.440.000 | Ro 1.200.000 | Ro 3.600.000 | |
| 2 3. 4. | Kelas I | Ro 5.500.000 | Ro 1.650.000 | Ro 1.375.000 | Ro 4.125.000 | |
| 2 3. 4. | Kelas VIP | Ro 6.500.000 | Ro 1.950.000 | Ro 1.625.000 | Ro 4.875.000 | |
| 2 3. 4. | Orarasi Besar | | | | | |
| 2 3. 4. | Kelas Ill | Ro 2.000.000 | Ro 600.000 | Ro 500.000 | Ro 1.500.000 | |
| 2 3. 4. | Kelas II | Ro 2500.000 | Ro 750.000 | Ro 625.000 | Ro 1.875.000 | |
| 2 3. 4. | Kelas I | Ro 3.000.000 | Ro 900.000 | Ro 750.000 | Ro 2.250.000 | |
| 2 3. 4. | Kelas VIP | Ro 3.800.000 | Ro 1.140.000 | Ro 950.000 | Ro 2.850.000 | |
| | Onorasi Sedans | | | | | |
| | Kelas III | Ro 1.600.000 | Ro 480.000 | Ro 400.000 | Ro 1.200.000 | |
| | Kelas II | Ro 1.800.000 | Ro 540.000 | Ro 450.000 | Ro 1.350.000 | |
| | Kelas I | Ro 2.000.000 | Ro 600.000 | Ro 500.000 | Ro 1.500.000 | |
| | Kelas VIP | Ro 2.500.000 | Ro 750.000 | Ro 625.000 | Ro 1.875.000 | |
| | 0wrasi Kecil | | | | | |
| | Kelas III | Ro 750.000 | Ro 225.000 | Ro 187.500 | Ro 562.500 | |
| | Kelas II | Ro 850.000 | Ro 255.000 | Ro 212.500 | Ro 637.500 | |
| | Kelas I | Ro 1.000.000 | Ro 300.000 | Ro 250.000 | Ro 750.000 | |
| | Kelas VIP | Rp 1.300.000 | Rp 390.000 | Rp 325.000 | Rp 975.000 | |
7 TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI NON OPERATIF
A. TIN DAKAN MEO IX DAN TERUAPI NON OPERA TIF OJ RUAN GAN KELAS VIP
| No. | Pelavanan | Tarif | Tarif | Jasa Sarana 25% | Jasa Sarana 25% | Jasa Pelayanan 75% | Jasa Pelayanan 75% |
|-------|-----------------|---------|-----------|-------------------|-------------------|----------------------|----------------------|
| 1 | Partus Normal | Ro | 1,000,000 | Ro | 250,000 | Ro | 750,000 |
| 2 | Partus Abnormal | Ro | 1,400,000 | Ro | 350,000 | Ro | 1,050,000 |
| 3 | Curetage | Rp | 1,400,000 | Rp | 350,000 | Rp | 1,050,000 |
| 4 | Embriotomi | Ro | 1,400,000 | Ro | 350,000 | Ro | 1,050,000 |
| 5 | Tubektomi | Ro | 1,400,000 | Ro | 350,000 | Ro | 1,050,000 |
| 6 | Anuscor | Ro | 100,000 | Ro | 25,000 | Ro | 75,000 |
| 7 | Punksi Acites | Ro | 500,000 | Ro | 125,000 | Ro | 375,000 |
| 8 | Punksi Pleura | Ro | 500,000 | Ro | 125,000 | Ro | 375,000 |
| 9 | Endosco i | | | | | | |
12
475,000
Rp
Gastroscopv+ Biopsi
Ro
118,750
13
118,750
Rp
RD
475,000
Gastroscopv+Scleroterapi
B. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI NON OPERATIF DI RUANGAN KELAS I
No.
Jasa Sarana 25%
Tarif
Pelayanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
200,000
Ro
Ro
Ro
Ro
Ro
Ro
Ro
Rp
Ro
Ro
Ro
Ro
300,000
300,000
300,000
300,000
20,000
112,500
112,500
93,750
81,250
81,250
93,750
800,000
1,200,000
1,200,000
1,200,000
1,200,000
80,000
450,000
450,000
375,000
325,000
325,000
375,000
Rp
Rp
Ro
Rp
Ro
Rp
Rp
Ro
Ro
Ro
Rp
Ro
Partus Normal
Partus Abnormal
Curetage
Embriotomi
Tubektomi
Anuscon
Punksi Acites
Punksi Pleura
Endoscopv
i
dg Biops
Endoscopv tanpa Biopsi
Gastroscopv
Gastroscopv+Biopsi
13
Rp
356.250
Ro
356,250
Jasa Pelayanan
75%
Rp
Rp
Rp
Rp
Ro
Rp
Ro
Ro
Ro
Ro
Rp
Rp
Rp
600,000
900,000
900,000
900,000
900,000
60,000
337,500
337,500
281,250
243,750
243,750
281,250
281,250
93,750
Ro
375,000
Rp
Gastroscopv+Sclerotera poi
C. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI NON OPERATIF DI RUANGAN KELAS 11
| No. | Pelayanan | Tarif | Tarif | Jasa Sarana 25% | Jasa Sarana 25% | Jasa Pelayanan 75% | Jasa Pelayanan 75% |
|-------|--------------------------|---------|-----------|-------------------|-------------------|----------------------|----------------------|
| 1 | Partus Normal | Ro | 650,000 | Ro | 162,500 | Ro | 487,500 |
| 2 | Partus Abnormal | Rp | 1,050,000 | Ro | 262,500 | Rp | 787,500 |
| 3 | Curetaee | Rp | 1,050,000 | Ro | 262,500 | Rp | 787,500 |
| 4 | Embriotomi | Ro | 1,050,000 | Ro | 262,500 | Ro | 787,500 |
| 5 | Tubektomi | Rp | 1,0S0,000 | Ro | 262,500 | Rp | 787,500 |
| 6 | Anusconv | Rp | 70,000 | Rp | 17,500 | Ro | 52,500 |
| 7 | Punksi Acites | Rp | 350,000 | Ro | 87,500 | Ro | 262,500 |
| 8 | Punksi Pleura | Ro | 350,000 | Ro | 87,500 | Ro | 262,500 |
| 9 | Endoscopv dg Biopsi | Ro | 300,000 | Ro | 75,000 | Rp | 225,000 |
| 10 | Endoscopv tanpa Biopsi | Rp | 250,000 | Ro | 62,500 | Ro | 187,500 |
| 11 | Gastroscopv | Rp | 250,000 | Ro | 62,500 | Rp | 187,500 |
| 12 | Gastroscopv+Biopsi | Ro | 300,000 | Rp | 75,000 | Ro | 225,000 |
| 13 | Gastroscopv+Scleroterapi | Ro | 300,000 | Ro | 75,000 | Ro | 225,000 |
D. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI NON OPERATIF DI RUANGAN KELAS III
No.
Jasa Sarana 25%
Tarif
Pelayanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Partus Normal
Partus Abnormal
Curetage
Em brio to mi
Tubektomi
Anus€opv
Punksi Acites
Punksi Pleura
Endoscopv dg Biopsi
Endoscopv tanpa
Biopsi
Gastroscopv
Gastroscopv+ Biopsi
Gastroscopv+Scleroterapi
Rp
Ro
Ro
Ro
Ro
Ro
Rp
Rp
Ro
Ro
Ro
Rp
Rp
450,000
850,000
850,000
850,000
850,000
50,000
300,000
300,000
250,000
200,000
200,000
250,000
250,000
Ro
112,500
Rp
Rp
Ro
Ro
Ro
Ro
Ro
Ro
Ro
Ro
Ro
Rp
215,500
215,500
215,500
215,500
12,500
75,000
75,000
62,500
50,000
50,000
62,500
62,500
Jasa Pelayanan
75%
Rp
Ro
Ro
Ro
Ro
Rp
Rp
Ro
Ro
Rp
Rp
Ro
Ro
337,500
637,500
637,500
637,500
637,500
37,500
225,000
225,000
187,500
150,000
150,000
187,500
187,500
8. DAFTAR TARIF PERSENTASE JASA SARANA DAN JASA PELAYANAN RSUD MELAWI
A. KELAS VIP
| | | Kelas VIP | Kelas VIP | Kelas VIP | Kelas VIP | Kelas VIP |
|-----------------|----------------------------------|---------------------|-----------------|-----------------|--------------------|--------------------|
| No. | Pelayanan | Tarif | Jasa Sarana 40% | Jasa Sarana 40% | Jasa Pelayanan 60% | Jasa Pelayanan 60% |
| f | 2 | 3 | 4 | | | |
| 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM |
| 1 | Hb | RD 7,500 | Ro | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 2 | Eritrosit | RD 13,000 | Ro | 5.200 | Ro | 7.800 |
| 3 | Leukosit | RD 13,000 | Ro | 5.200 | Ro | 7.800 |
| 4 | Trombosit | RD 13,000 | Ro | 5.200 | Ro | 7.600 |
| 5 | Masa Pendarahan/BT | Ro 7,500 | Ro | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 6 | Masa Pembekuan/CT | Ro 7,500 | Ro | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 7 | PH | Ro 6,000 | Ro | 2.400 | Ro | 3.600 |
| 6 | Berat Jenis | Ro 6,000 | Ro | 2.400 | Ro | 3.600 |
| 9 | Protein Manual | RD 6,000 | Ro | 2.400 | Ro | 3 600 |
| 10 | Reduksi Glukosa | Ro 6,000 | Ro | 2.400 | Ro | 3.600 |
| 11 | Urobilinoaen | Ro 6,000 | Ro | 2.400 | Ro | 3.600 |
| 12 | Urobilin | Ro 6,000 | Ro | 2.400 | Ro | 3.600 |
| 13 | Aseton | Ro 7,500 | Ro | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 14 | Esbach | Ro 7,500 | Ro | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 15 | Darah Samar | Ro 7,500 | Ro | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 16 | Sedimen | RD 6,000 | RD | 2.400 | Ro | 3.600 |
| 17 | Proten Bence Jones | Ro 7,500 | Ro | 3.000 | RD | 4.500 |
| 18 | Laiu Endap Darah | Ro 7,500 | Ro | 3.000 | Rp | 4.500 |
| 19 | Hematokrit | RD 18,000 | Ro | 7.200 | Rp | 10.800 |
| 20 | Retikulosit | RD 13,000 | Ro | 5.200 | Ro | 7.800 |
| 21 | Sel LE | Rp 13,000 | Ro | 5.200 | RD | 7.600 |
| 22 | Filaria | RD 13,000 | Ro | 5.200 | Rp | 7.800 |
| 23 | BTA/Sekret | RD 13,000 | Ro | 5.200 | Ro | 7.800 |
| 24 | Nesseria Slide | RD 13,000 | RD | 5.200 | RD | 7.800 |
| 25 | Dipteria Slide | RD 13,000 | RD | 5.200 | Ro | 7 800 |
| 26 | Mikro Oraanisme Slide | RD 13,000 | RD | 5.200 | Ro | 7.800 |
| 27 | Jumlah Transundat | RD 13,000 | Ro | 5.200 | Ro | 7.800 |
| 28 | Pach Test | RD 13,000 | Ro | 5.200 | Ro | 7.800 |
| 29 | Hitung Jenis Leukosi/ Diff Count | RD 13,000 | Ro | 5.200 | Ro | 7.800 |
| 30 | Sel Liaour | Ro 13,000 | Ro | 5.200 | Rp | 7.800 |
| 31 | Malaria | Rp 13,000 | Ro | 5.200 | Rp | 7 800 |
| 32 | Golongan Darah | RD 13,000 | Ro | 5.200 | Ro | 7.800 |
| 33 | Glukosa Darah | Rp 25,000 | Ro | 10.000 | Ro | 15.000 |
| 34 | Alkalie Pospatase | Ro 38,000 | Ro | 15.200 | Ro Ro | 22.800 11.400 |
| 35 | Urine Lenakap Test Kehamilan | Ro 19,000 Ro 19,000 | Ro | 7.600 7.600 | Ro | 11.400 |
| 36 | | Rp 19,000 | Ro | 7.600 | | 11.400 |
| 37 | Pemeriksaan Faeces | | Ro | | Ro | |
| 38 | Hematoloai Lenakap(Advia) | Ro 49,000 | Ro | 19.600 | Ro | 29.400 |
| 39 40 | LDH Protein Total | Ro 68,000 Ro 28,000 | Ro Ro | 27.200 11.200 | Ro Ro | 40.800 16.800 |
| 41 | | RD 24,000 | Ro | 9.600 | Rp | 14.400 |
| 42 | Albumin Globulin | RD 24,000 | Ro | 9.600 | Ro | 14.400 |
| 43 | Asam Pospatase | RD 38,000 | Ro | 15.200 | Rop | 22.800 |
| | Bilirubin | RD 36,000 | Ro | 14.400 | Ro | |
| 44 | | | | | | 21.600 |
| 45 | Asam Urat Darah | RD 35.000 | Ro | 14.000 | RD | 21.000 |
| 47 | Kolesterol | Ro 35,000 | Ro | 14.000 | Ro | 21.000 |
| | | Ro 35,000 | Ro | 14.000 | Ro | 21.000 |
| 48 49 | Ureum SGPT | Ro 35,000 Ro 35,000 | Ro Ro | 14.000 14.000 | Ro Ro | 21.000 21.000 |
| 50 | SGOT | Ro 35.000 | Ro | 14.000 | Ro | 21.000 |
| 54 | HDL | | RD 36,000 | R | 14.400 | Ro | 21.600 |
|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|
| 55 | LDL | | Ro 22,000 | Ro | 8.800 | Ro | 13.200 |
| 56 | Total Lipid | | Rp 60,000 | Ro | 24.000 | Ro | 36.000 |
| 57 | HBSA | RE | 45,000 | Ro | 18.000 | Ro | 27.000 |
| 58 | Anti HBs | Rc | 45,000 | Ro | 18.000 | Ro | 27.000 |
| 59 | HCV | RO | 45,000 | RD | 18.000 | Ro | 27.000 |
| 60 | HIV | Ro | 45,000 | Ro | 18.000 | Ro | 27.000 |
| 61 | TPHA (Treponema Palidum H Antigen! | Rp | 40,000 | Rp | 16.000 | Rp | 24.000 |
| 62 | T3/T4 | Rp | 100,000 | Rp | 40.000 | Rp | 60.000 |
| 63 | T3 UD Take | Rp | 100,000 | RE | 40.000 | Ro | 60.000 |
| 64 | TSH (Troid Stimulating Hormone) | Rt | 100,000 | Ro | 40.000 | Ro | 60.000 |
| 65 | Cairan Pleura/ Acites/ Send/ Otak | RE | 150,000 | Ro | 60.000 | Ro | 90.000 |
| 66 | PA Jarinaan Besar | Rt | 250 000 | Ro | 100.000 | Ro | 150.000 |
| 67 | PA Jarinqan Sedanq | RE | 225,000 | Rt | 90.000 | Ro | 135.000 |
| 68 | PA Jarinaan Kecil | Rp | 200,000 | Ro | 80.000 | Ro | 120.000 |
| 69 | Narkoba | Ro | 125,000 | Ro | 50.000 | Ro | 75.000 |
| 70 | Transfusi Whole Blood | Ro | 210,000 | Ro | 64.000 | Ro | 126.000 |
| 74 | Transfusi Komoonen Darah | Ro | 230,000 | Ro | 92.000 | Ro | 138.000 |
| 72 | Haemodialisa | Rp. | 950,000 | Rp. | 380.000 | Ro. | 570.000 |
| 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ ELEKTROMEOIK DI RUANG KELAS VIP | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ ELEKTROMEOIK DI RUANG KELAS VIP | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ ELEKTROMEOIK DI RUANG KELAS VIP | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ ELEKTROMEOIK DI RUANG KELAS VIP | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ ELEKTROMEOIK DI RUANG KELAS VIP | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ ELEKTROMEOIK DI RUANG KELAS VIP | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ ELEKTROMEOIK DI RUANG KELAS VIP | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ ELEKTROMEOIK DI RUANG KELAS VIP |
| No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% |
| 1 | EKG | Ro | 75,000 | Ro | 30 000 | Ro | 45.000 |
| 2 | EEG | RD | 75,000 | Ro | 30.000 | Ro | 45.000 |
| 3 | USG | Ro | 120,000 | Ro | 48.000 | Ro | 72.000 |
| 4 | USG Dopoler | Ro | 250,000 | Ro | 100.000 | Ro | 150.000 |
| 5 | Fetal Donr ler | Rp | 40,000 | Ro | 16.000 | Ro | 24.000 |
| 6 | Foto Thorax | RD | | | 30.000 | RD | 45.000 |
| 7 | Fote Abdomen | RD | 75,000 | RD | | Ro | 45.000 |
| 8 | Foto Abdomen 2 Posisi | Ro | 75,000 130,000 | Ro Ro | 30.000 52.000 | Ro | 78.000 |
| 9 | Foto Abdomen 3 Posisi | Ro | 170,000 | Ro | 68.000 | Ro | 102.000 |
| | | | | | 30.000 | Ro | |
| 10 | Foto Rongent 1 Posisi Lain | Ro | 75,000 | Ro | | | 45.000 |
| 11 | BNO + IVP | RD | 275,000 | Ro | 110.000 | Ro | 165.000 |
| 12 | Mveloarafi | Ro | 200,000 | Ro Ro | 80.000 240.000 | Ro Ro | 120.000 360.000 |
| 13 14 | CT Scan | Ro | 600,000 | | 120.000 | Ro | |
| | Treadmill | Ro | 300,000 | Ro | 24.000 | | 180.000 |
| 15 | Foto Giai | Ro | 60,000 | Ro | | Ro | 36.000 |
| 16 | DC Shock | | | | | | 75.000 |
| | | Ro | 125,000 | Ro | 50.000 | Ro | |
| B. KELAS I | B. KELAS I | B. KELAS I | B. KELAS I | B. KELAS I | B. KELAS I | B. KELAS I | B. KELAS I |
| No. | Pelayanan | Tarif | Tarif | Kelas I | Kelas I | Jasa Pelayanan 60% | Jasa Pelayanan 60% |
| 1 | | 3 | 3 | 4 | 4 | 5 | 5 |
| 2 I. LABORATORIUM | 2 I. LABORATORIUM | | | | | | |
| f Hb | | Ro | 6,500 | Ro | 2.600 | RD | 3 900 |
| 2 | Eritrosit | RD | 10,000 | RD | 4.000 | Ro | 6.000 |
| 3 | Leukosit | Rp | 10,000 | Ro | 4.000 | Ro | 6.000 |
| 4 | Trombosit | Ro | 10,000 | Ro | 4.000 | Ro | 6.000 |
| 5 | Masa Pendarahan/BT | RD | 6,500 | Ro | 2.600 | Ro | 3.900 |
| 6 | Masa Pembekuan/CT | Rp | 6,500 | Ro | 2 600 | Ro | 3.900 |
| 7 | PH | RD | 5,000 | Ro | 2.000 | Ro | 3.000 |
| 8 | Berat Jenis | Ro | 5,000 | Ro | 2.000 | Ro | 3.000 |
| 9 | Protein Manual | Ro | 5,000 | Ro | 2.000 | Ro | 3.000 |
| 10 | Reduksi Glukosa | Ro | 5,000 | Ro | 2.000 | Ro | 3.000 |
| 14 | Urobilinoaen | Ro | 5,000 | Ro | 2 000 | Ro | 3.000 |
| 12 | Urobilin | Ro | 5,000 | Ro | 2.000 | Ro | 3.000 |
| 16 | Sedimen | Ro | 5,000 | Ro | 2.000 | Ro | 3.000 |
|------|--------------------------------------|------|-----------------|------|---------------|------|----------|
| 17 | Proten Bence Jones | Ro | 6,500 | Rp | 2.600 | Rp | 3.900 |
| 18 | Laiu Endap Darah | RD | 6,500 | RD | 2.600 | Rp | 3.900 |
| 19 | Hematokrit | Ro | 15,000 | Rp | 6.000 | Ro | 9.000 |
| 20 | Retikulosit | RD | 10,000 | RD | 4.000 | RD | 6.000 |
| 21 | Sel LE | Ro | 10,000 | RD | 4.000 | Ro | 6.000 |
| 22 | Filaria | Ro | 10,000 | RD | 4.000 | Rp | 6.000 |
| 23 | BTA/Sekret | Ro | 10,000 | RD | 4.000 | RD | 6.000 |
| 24 | Nesseria Slide | Ro | 10,000 | Ro | 4.000 | Ro | 6.000 |
| 25 | Dipteria Slide | Ro | 10,000 | Ro | 4.000 | Rp | 6.000 |
| 26 | Mikro Oraanisme Slide | Ro | 10,000 | Ro | 4.000 | Rp | 6.000 |
| 27 | Jumlah Transundat | Ro | 10,000 | Rp | 4.000 | Ro | 6.000 |
| 28 | Pach Test | Ro | 10,000 | Ro | 4.000 | RD | 6.000 |
| 29 | Hitung Jenis Leukosit/Diff Count | Rp | 10,000 | Rp | 4.000 | Rp | 6.000 |
| 30 | Sel Lioour | Ro | 10,000 | Ro | 4.000 | Ro | 6 000 |
| 31 | Malaria | Ro | 10,000 | Ro | 4.000 | Ro | 6.000 |
| 32 | Golonaan Darah | RD | 10,000 | RD | 4.000 | RD | 6.000 |
| 33 | Glukosa Darah | Ro | 22,000 | RD | 8.800 | RD | 13.200 |
| 34 | Alkalie Pospatase | RD | 34,000 | RD | 13.600 | Ro | 20.400 |
| 35 | Urine Lenakap | RD | 15,000 | Ro | 6.000 | RD | 9.000 |
| 36 | Test Kehamilan | RD | 15,000 | Ro | 6.000 | Ro | 9.000 |
| 37 | Pemeriksaan Faeces | Ro | 15,000 | RD | 6.000 | Ro | 9.000 |
| 38 | Hematoloai Lenakap(Advia) | Ro | 45,000 | Rp | 18.000 | Rp | 27 000 |
| 39 | LDH | Ro | 63.000 | Rp | 25.200 | Rp | 37.800 |
| 40 | Protein Total | Ro | 25,000 | Ro | 10.000 | Ro | 15.000 |
| 41 | Albumin | Ro | 20,000 | Ro | 8.000 | Ro | 12.000 |
| 42 | Globulin | Ro | 20,000 | Ro | 8.000 | Ro | 12.000 |
| 43 | Asam Pospatase | Ro | 34,000 | Ro | 13.600 | Ro | 20.400 |
| 44 | Bilirubin | Ro | 34,000 | Rp | 13.600 | Rp | 20.400 |
| 45 | Asam Urat Darah | Ro | 32,000 | Ro | 12.800 | Rp | 19.200 |
| 46 | Kreatinin Darah | Ro | 32,000 | Ro | 12.800 | Ro | 19.200 |
| 47 | Kolesterol | Ro | 32,000 | Ro | 12.800 | Ro | 19.200 |
| 48 | Ureum | Ro | 32,000 | Ro | 12.800 | Ro | 19 200 |
| 49 | SGPT | RD | 32,000 | RD | 12.800 | RD | 19.200 |
| 50 | SGOT | RD | 32,000 | Ro | 12.800 | RD | 19.200 |
| 51 | Gamma GT | Ro | 38,000 | Ro | 15.200 | RD | 22 800 |
| 52 | Trialiserida | Ro | 35,000 | Ro | 14.000 | Rp | 21.000 |
| 53 | Widal | Ro | 57,500 | Ro | 23.000 | Rp | 34.500 |
| 54 | HDL | Ro | 32,500 | Ro | 13.000 | Ro | 19.500 |
| 55 | LDL | Ro | 18,500 | Ro | 7.400 | Ro | 11 100 |
| 56 | Total Lipid | Ro | 55,000 | Ro | 22.000 | Ro | 33.000 |
| 57 | HBSA0 | Ro | 40,000 | Rp | 16.000 | Rp | 24.000 |
| 58 | Anti HBs | Ro | 40,000 | RD | 16.000 | RD | 24.000 |
| 59 | HCV | Ro | 40,000 | Rp | 16.000 | Rp | 24.000 |
| 60 | HIV | Ro | 40,000 | Rp | 16.000 | Rp | 24.000 |
| 61 | TPHA (Treponema Palidum Antiaen) | Rp | 38,000 | Rp | 15.200 | Rp | 22.800 |
| 62 | H T3/ T4 | Ro | 90,000 | Rp | 36.000 | Rp | 54.000 |
| 63 | T3 UD Take | Ro | 90 000 | Ro | 36.000 | Ro | 54.000 |
| 64 | TSH (Tiroid Stimulating Hormone) | Rp | 90,000 | Rp | 36.000 | Rp | 54.000 |
| 65 | Cairan Pleura/ Acites/ | Rp | 130,000 | Rp | 52.000 | Rp | 78.000 |
| 66 | Sendi/ Otak | Rp | 225,000 | | | Rp | 1 35.000 |
| 67 | PA Jaringan Besar PA Jaringan Sedanq | Ro | 200,000 | Rp | 90.000 | Rp | 120.000 |
| 68 | PA Jarinaan Kecil | Ro | 175,000 | Ro | 80.000 70.000 | Ro | 105.000 |
| 69 | Narkoba | Ro | | Rp | | | 75.000 |
| 70 | Transfusi Whole Blood | R | 125,000 200,000 | Ro | 50.000 | Ro | |
2. PEMERIKSAAN PENUNJANGI ELEKTROMEDIK DI RUANG KELAS I
| No. | Pelayanan | Tarif | Tarif | Jasa Sarana 40% | Jasa Sarana 40% | Jasa Pelayanan 60% | Jasa Pelayanan 60% |
|-------|----------------------------|---------|---------|-------------------|-------------------|----------------------|----------------------|
| 1 | EKG | Ro | 60,000 | Ro | 24 | Ro | 36 |
| 2 | EEG | Ro | 60,000 | Ro | 24 | RD | 36 |
| 3 | USG | Ro | 100,000 | Ro | 40 | Ro | 60 |
| 4 | USG Dopoler | Ro | 230 000 | Ro | 92 | Ro | 138 |
| 5 | Fetal Doppler | Ro | 30,000 | Ro | 12 | Ro | 18 |
| 6 | Foto Thorax | Ro | 60,000 | Ro | 24 | Ro | 36 |
| 7 | Foto Abdomen | Ro | 60000 | Ro | 24 | Ro | 36 |
| 8 | Foto Abdomen 2Posisi | Rop | 110,000 | RD | 44 | Ro | 66 |
| 9 | Foto Abdomen 3 Posisi | Ro | 150,000 | Ro | 60 | Ro | 90 |
| 10 | Foto Ronqent 1 Posisi Lain | Ro | 60.000 | Ro | 24 | Ro | 36 |
| 11 | BNO + IVP | RD | 250,000 | Ro | 100 | RD | 150 |
| 12 | Mveloarafi | Ro | 180,000 | Ro | 72 | Ro | 108 |
| 13 | CT Scan | Ro | 500 000 | Ro | 200 | Ro | 300 |
| 14 | Treaadmill | Ro | 250,000 | Ro | 100 | Ro | 150 |
| 15 | Foto Giai | Ro | 50,000 | Ro | 20 | Ro | 30 |
| 16 | DC Shock | Ro | 100,000 | Ro | 40 | RD | 60 |
C. KELAS I .
| | | Kelas II | Kelas II | Kelas II | Kelas II | Kelas II | Kelas II |
|-----------------|----------------------------------|-----------------|-----------------|-----------------|-----------------|--------------------|--------------------|
| No | Pelayanan | Tarif | Tarif | Jasa Sarana 40% | Jasa Sarana 40% | Jasa Pelayanan 60% | Jasa Pelayanan 60% |
| 1 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 5 | 5 |
| I. LABORATORIUM | I. LABORATORIUM | I. LABORATORIUM | I. LABORATORIUM | I. LABORATORIUM | I. LABORATORIUM | I. LABORATORIUM | I. LABORATORIUM |
| 1 | Hb | Ro | 5,500 | Ro | 2.200 | Ro | 3.300 |
| 2 | Eritrosit | RD | 8,800 | Ro | 3.520 | RD | 5.280 |
| 3 | Leukosit | Ro | 8,800 | RD | 3.520 | Ro | 5.280 |
| 4 | Trombosit | Ro | 8,800 | Ro | 3.520 | Ro | 5.280 |
| 5 | Masa Pendarahan/BT | Ro | 5,500 | Ro | 2.200 | Ro | 3.300 |
| 6 | Masa Pembekuan/CT | Ro | 5,500 | Ro | 2.200 | Ro | 3.300 |
| 7 | PH | Ro | 4,500 | Ro | 1.800 | Ro | 2.700 |
| 8 | Berat Jenis | Ro | 4,500 | Ro | 1.800 | Ro | 2.700 |
| 9 | Protein | Ro | 4.500 | Ro | 1.800 | Ro | 2.700 |
| 10 | Reduksi Glukosa | Ro | 4,500 | Ro | 1.800 | RD | 2.700 |
| 1f | Urobilinoaen | RD | 4,500 | Ro | 1.800 | Ro | 2.700 |
| 12 | Urobilin | Ro | 4,500 | Ro | 1.800 | Ro | 2.700 |
| 13 | Aseton | Ro | 5,500 | Ro | 2.200 | Ro | 3.300 |
| 14 | Esbach | Ro | 5,500 | Ro | 2.200 | Ro | 3.300 |
| 15 | Darah Samar | Ro | 5,500 | Ro | 2.200 | Ro | 3.300 |
| 16 | Sedimen | Ro | 4,500 | Ro | 1.800 | Ro | 2.700 |
| 17 | Proten Bence Jones | Ro | 5,500 | Ro | 2.200 | Ro | 3.300 |
| 18 | Laju Endap Darah | Ro | 5,500 | RD | 2.200 | Ro | 3.300 |
| 19 | Hematokrit | Ro | 13,000 | Ro | 5.200 | Ro | 7.800 |
| 20 | Retikulosit | Ro | 9,000 | Rp | 3.600 | Rp | 5.400 |
| 21 | Sel LE | Ro | 9,000 | Ro | 3.600 | Ro | 5.400 |
| 22 | Filaria | Ro | 9,000 | Ro | 3.600 | Ro | 5.400 |
| 23 | 8TA4 | RD | 9,000 | Ro | 3.600 | Ro | 5.400 |
| 24 | Nesseria Slide | Ro | 9,000 | Ro | 3.600 | Ro | 5.400 |
| 25 | Dipteria Slide | Ro | 9.000 | Ro | 3.600 | Ro | 5.400 |
| 26 | Mikro Oraanisme Slide | Ro | 9,000 | Ro | 3.600 | Ro | 5.400 |
| 27 | Jumlah Transundat | Ro | 9,000 | Ro | 3.600 | Ro | 5.400 |
| 28 | Pach Test | Ro | 9,000 | Ro | 3.600 | Ro | 5.400 |
| 29 | Hitung Jenis Leukosit/Diff Count | Rp | 9,000 | Rp | 3.600 | Rp | 5.400 |
| 30 | Sel Liaour | Ro | 9,000 | Ro | 3.600 | Ro | 5.400 |
| 31 | Malaria | RD | 9,000 | Ro | | | 5.400 |
| | | Dr | | | 3.600 � � AA | Ro | |
| 35 | Urine Lenakap | RD | 14,000 | Ro | 5.600 | Rp | 8.400 |
|----------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|
| 36 | Test Kehamilan | Ro | 14,000 | RD | 5.600 | Ro | 8.400 |
| 37 | Pemeriksaan Faeces | Ro | 14,000 | Ro | 5 600 | Rp | 8.400 |
| 38 | Hematoloai Lengkap(Advia) | Ro | 42,000 | Ro | 16.800 | Rp | 25.200 |
| 39 | LDH | Ro | 60,000 | Ro | 24.000 | Ro | 36 000 |
| 40 | Protein Total | Ro | 23,000 | Rop | 9.200 | Ro | 13.800 |
| 41 | Albumin | Ro | 18,000 | Rp | 7.200 | RD | 10.800 |
| 42 | Globulin | Ro | 18,000 | Ro | 7.200 | Rp | 10.800 |
| 43 | Asam Pospatase | Ro | 32,000 | Ro | 12.800 | Rp | 19.200 |
| 44 | Bilirubin | Ro | 32,000 | Ro | 12.800 | Ro | 19.200 |
| 45 | Asam Urat Darah | Ro | 30,000 | Rp | 12.000 | Ro | 18.000 |
| 46 | Kreatinin Darah | RD | 30,000 | Rp | 12.000 | Rp | 18.000 |
| 47 | Kolesterol | Ro | 30,000 | Ro | 12.000 | Rp | 18.000 |
| 48 | Ureum | Ro | 30,000 | Rp | 12.000 | Rp | 18.000 |
| 49 | SGPT | Ro | 30,000 | Ro | 12.000 | Ro | 18.000 |
| 50 | SGOT | Ro | 30,000 | Ro | 12.000 | Ro | 18.000 |
| 51 | Gamma GT | Ro | 36,000 | Ro | 14.400 | Ro | 21.600 |
| 52 | Trialiserida | Ro | 33,000 | RD | 13.200 | Rp | 19.800 |
| 53 | Widal | Ro | 54,500 | Ro | 21.800 | Ro | 32.700 |
| 54 | HDL | Ro | 30,500 | Ro | 12.200 | RD | 18.300 |
| 55 | LDL | Ro | 16,500 | Ro | 6.600 | Rp | 9.900 |
| 56 | Total Lipid | Ro | 53,000 | Ro | 21.200 | Ro | 31.800 |
| 57 | HBsAa | Ro | 38,000 | Ro | 15.200 | Ro | 22 800 |
| 58 | Anti HBs | Ro | 38,000 | Ro | 15.200 | Rp | 22.800 |
| 59 | HCV | Ro | 38,000 | Ro Rp | 15.200 | Rp | 22.800 |
| 60 | HIV | Ro | 38,000 | | 15.200 | Rp | 22.800 |
| 61 | TPHA (Treponema Palidum H Antiaen) | Rp | 36,000 | Rp | 14.400 | Rp | 21.600 |
| 62 | T3/T4 | Ro | 85,000 | Rp | 34.000 | Rp | 51.000 |
| 63 64 | TSH (Tiroid Stimulating | Ro Rp | 85,000 85,000 | Rp Rp | 34.000 34.000 | Rp Rp | 51.000 51.000 |
| | Hormone) Cairan Pleural Acites/ | Rp | 120,000 | Rp | 48.000 | Rp | 72.000 |
| 65 66 | Sendi/ Otak PA Jarinaan Besar | Ro | 210,000 | Ro | 84.000 | | 126.000 |
| 67 | PA Jarinaan Sedan | | | | 74.000 | Ro | 111.000 |
| 68 | PA Jarinaan Kecil | RD Ro | 185,000 160,000 | Ro Ro | 64.000 | Ro Ro | 96.000 |
| 69 | Narkoba | Ro | 125,000 | Ro | 50.000 | Rp | 75.000 |
| 70 | Transfusi Whole Blood | Ro | 190,000 | Ro | 76.000 | Rp | 114.000 |
| 71 | Transfusi Komponen Darah | Ro | 210,000 | Rp | 84.000 | Ro | 126.000 |
| 72 | Haemodelisa | Ro | 600.000 | Ro. | 240.000 | Rp | 360.000 |
| 2. PEMERIKSAAN PENUNJANGI ELEKTROMEDIK DI RUANG KELAS II | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANGI ELEKTROMEDIK DI RUANG KELAS II | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANGI ELEKTROMEDIK DI RUANG KELAS II | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANGI ELEKTROMEDIK DI RUANG KELAS II | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANGI ELEKTROMEDIK DI RUANG KELAS II | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANGI ELEKTROMEDIK DI RUANG KELAS II | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANGI ELEKTROMEDIK DI RUANG KELAS II | 2. PEMERIKSAAN PENUNJANGI ELEKTROMEDIK DI RUANG KELAS II |
| No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% | No. Pelayanan Tarif Jasa Sarana 40% Jasa Pelayanan 60% |
| 1 | EKG | Ro | 50,000 | Rp | 20.000 | Ro | 30.000 |
| 2 | EEG | Ro | 50,000 | RD | 20.000 | Rp | 30.000 |
| 3 | USG | Ro | 85,000 | RD | 34.000 | Ro | 51.000 |
| 4 | USG Doooler | RD | 200,000 | | | | |
| | | | | Ro | 80.000 | Ro | 120.000 |
| 5 | Fetal Doppler | Ro | 25,000 | Ro | 10.000 | Rp | 15.000 |
| 6 | Fata Thorax | Ro | 50,000 | Ro | | Ro | 30.000 |
| 7 | Fata Abdomen | Ro | 50.,000 | | 20.000 | | |
| 8 | Foto Abdomen 2 Posisi | Ro | 95,000 | RD | 20.000 | RD | 30.000 |
| | | | 130,000 | Ro | 38.000 | Ro | 57.000 |
| 9 | Foto Abdomen 3 Posisi 1 Posisi Lain | Rp | 50,000 | Ro | 52.000 | RD | 78.000 |
| 10 | Foto Ronqent | RD | 220,000 | Ro | 20.000 | Rp | 30.000 |
| 11 | BNO + JVP | RD | | RD | 88.000 | Rp Ro | 132.000 |
| 12 13 | Mveloarafi | Ro | 160,000 450,000 | Ro | 64.000 | | 96.000 |
| 14 | CT Scan Treaadmill | Ro RD | | Ro | 180.000 | Ro | 270.000 132.000 |
| 15 | Foto Giai | Ro | 220,000 45,000 | RD Ro | 88.000 18.000 | Rp Rp | 27.000 |
D. KELAS III
| No | Pelayanan | Kelas Ill | Kelas Ill | Kelas Ill | Kelas Ill | Kelas Ill | Kelas Ill |
|-----------------|----------------------------------|-----------------|-----------------|-----------------|-----------------|----------------------|----------------------|
| | | Tarif | Tarif | Jasa Sarana 40% | Jasa Sarana 40% | Jasa Pelayanan 60% 5 | Jasa Pelayanan 60% 5 |
| 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM | 1. LABORATORIUM |
| 1 | Hb | Ro | 4,000 | Ro | 1.600 | Ro | 2.400 |
| 2 | Eritrosit | Ro | 7,500 | Ro | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 3 | Leukosit | Ro | 7,500 | Ro | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 4 | Trombosit | Ro | 7,500 | Rp | 3.000 | Rp | 4.500 |
| 5 | Masa Pendarahan/BT | Ro | 4,000 | Ro | 1.600 | Ro | 2.400 |
| 6 | Masa Pembekuan/CT | Ro | 4,000 | Ro | 1.600 | Ro | 2.400 |
| 7 | PH | Ro | 3,500 | Ro | 1.400 | Ro | 2.100 |
| 8 | Berat Jenis | Ro | 3,500 | Ro | 1.400 | Ro | 2.100 |
| 9 | Protein Manual | Ro | 3,500 | Ro | 1.400 | Rp | 2 100 |
| 10 | Reduksi Glukosa | Ro | 3,500 | Ro | 1.400 | Rp | 2.100 |
| 11 | Urobilinoen | Ro | 3,500 | Ro | 1.400 | Ro | 2.100 |
| 12 | Urobilin | Ro | 3,500 | RD | 1.400 | Ro | 2.100 |
| 13 | Aseton | Ro | 4,000 | Ro | 1.600 | RD | 2.400 |
| 14 | Esbach | Ro | 4,000 | Ro | 1.600 | Ro | 2.400 |
| 15 | Oarah Samar | Ro | 4,000 | Rp | 1.600 | Rp | 2.400 |
| 16 | Sedimen | Ro | 3,500 | Ro | 1.400 | Rp | 2.100 |
| 17 | Proten Bence Jones | Ro | 4,000 | Ro | 1.600 | Rp | 2.400 |
| 18 | Laiu Enda0 Darah | Ro | 4,000 | Ro | 1.600 | Ro | 2 400 |
| 19 | Hematokrit | Ro | 10,000 | Ro | 4.000 | Ro | 6.000 |
| 20 | Retikulosit | Ro | 7,500 | Ro | 3.000 | Rp | 4.500 |
| 21 | Sel LE | Ro | 7,500 | Ro | 3.000 | RD | 4.500 |
| 22 | Filaria | Ro | 7,500 | Ro | 3.000 | RD | 4.500 |
| 23 | BTA/Sekret | Ro | 7,500 | RD | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 24 | Nesseria Slide | RD | 7,500 | RD | 3.000 | Rp | 4.500 |
| 25 | Dipteria Slide | Ro | 7,500 | RD | 3.000 | RD | 4.500 |
| 26 | Mikro Oraanisme Slide | Ro | 7,500 | Ro | 3.000 | RD | 4.500 |
| 27 | Jumlah Transundat | Ro | 7,500 | Ro | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 28 | Pach Test | Ro | 7,500 | Rp | 3.000 | Rp | 4.500 |
| 29 | Hitung Jenis Leukosit/Diff Count | Rp | 7,500 | Rp | 3.000 | Rp | 4.500 |
| 30 | Sel Liaour | Ro | 7,500 | Ro | 3.000 | Ro | 4.500 |
| 32 | Golonqan Darah | | | Ro | | Ro | 4.500 |
| | | Ro | 7,500 | Ro | 3.000 | RD | 4.500 |
| 33 | Glukosa Darah | RD | 15,000 | RD | 6.000 | RD | 9.000 |
| 34 | Alkalie Pospatase | Ro | 27,000 | Ro | 10.800 | Ro | 16.200 |
| 35 | Urine Lenakap | Ro | 12,000 | Ro | 4.800 | Rp | 7.200 |
| 36 | Test Kehamilan | Ro | 12,000 | Ro | 4.800 | Rp | 7.200 |
| 37 | Pemeriksaan Faeces | Ro | 12,000 | Ro | 4.800 | Rp | 7 200 |
| 38 | Hematoloai Lenakap(Advia) | Ro | 39,000 | Ro | 15.600 | Rp | 23.400 |
| 39 40 | LDH Protein Total | Ro | 55,000 | Rp | 22.000 | Rp | 33.000 |
| | | Ro | 20,000 | Rp | 8.000 | Ro | 12.000 |
| 41 | Albumin | Ro | 15,000 | RD | 6.000 | RD | 9 000 |
| 42 | Globulin | Ro | 15,000 | | 6.000 | Rp | 9.000 |
| 43 | Asam Posoatase | Ro | 27,000 | Rp RD | 10.800 | Rp | 16.200 |
| 44 | Bilirubin | Ro | 27,000 | Rp | 10.800 | Rp | 16.200 |
| 45 | Asam Urat Darah Kreatinin Darah | Ro Ro | 27,500 27,500 | Rp Rp | 11.000 11.000 | Rp Rp | 16.500 16.500 |
| 46 | | | | | | | |
| 47 | Kolesterol | Ro | 27,500 | Ro | 11.000 | Ro | 16 500 |
| 48 | Ureum | Ro | 27,500 | Ro | 11.000 | Ro | 16.500 |
| 49 50 | SGPT SGOT | Ro | 27,500 | Ro | 11.000 | Ro | 16.500 |
| 53 | Widal | Ro | 50,000 | Ro | 20.000 | Ro | 30.000 |
|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|------------------------------------------
BAB VII - CARA PERHJTUNGAN DAN PENGELOLAAN RETRIBUSI
Pasal 10

Besarnya retribusi yang terhitung dihitungkan dengan cara mengalikan tarif retribusi sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) dengan tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam pasal 7.
BAB VII - CARA PERHJTUNGAN DAN PENGELOLAAN RETRIBUSI
Pasal 11

Semua hasil retribusi pelayanan kesehatan di Ru.mah Sa.kit Umum Daerah Kabupaten Melawi dimaksud pada PasaJ 9 ayat (2), disetor ke kas daerah.
BAB VIII - PENGEMBALIAN JASA PELAYANAN
Pasal 12

Jasa Pelayanan yang telah disetorkan ke kas daerah seperti yang dimaksud pada Pasal 11 pada kolom Jasa Pelayanan dikembalikan ke Rumah Sakit Umum Daerah Melawi yang besarnya sesuai dengan Jasa Pelayanan yang dimaksud pada pasal 9 Ayat (2).
BAB VIII - PENGEMBALIAN JASA PELAYANAN
Pasal 13

Tindakan medis dan atau perawatan yang bersifat akut untuk alokasi pengembalian jasa pelayanan sebesar 30% dikembalikan seluruhnya ke Rumah Sakit Umum Daerah Melawi.
BAB IX - WILAYAHPEMUNGUTAN
Pasal 15

Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 12 bulan atau ditetapkan lain oleh Bupati.
BAB IX - WILAYAHPEMUNGUTAN
Pasal 16

Saat retribusi terhutang adalah pada saat ditetapkan a tau diterbitkanya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
BAB IX - WILAYAHPEMUNGUTAN
Pasal 17

- (1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
- (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokurnen lain yang dipersamakan.
BAB XII - SANKS! ADMINISTRASI
Pasal 18

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang a tau dibayar dan ditagih dengan mengunakan STRD.
BAB XIII - TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 19

- (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.
- (2) Retribusi yang terutang, dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari, sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan.
- (3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tern pat pembayaran retribusi, diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XV - KEBERATAN
Pasal 21

- (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan Keberatan terhdap SKRD, SKRDKBT, SKRDLB, atau dokumen lain yang dipersamakan, kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.
- (2) Keberatan diajukan secara tertulis dengan disertai alasan yang jelas.
- (3) Keberatan harus diajukan, paling lama 1 (satu) bulan, sejak SKRD, SKRDKBT, SKRDLB atau dokumen lainnya yang dipersamakan diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa batas waktu dimaksud, tidak dapat dipenuhi diluar kekuasaannya.
- (4) Pengajuan Keberatan tidak menunda pembayaran atau penagihan retribusi.
BAB XV - KEBERATAN
Pasal 22

- (1) Bupati dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan, sejak tanggal Surat Keberatan diterima, harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.
- (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak seluruhnya atau sebagian.
- (3) Apabila jangka waktu, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlampaui, dan Bupati tidak memberikan keputusan, maka keberatan dianggap dikabulkan.
BAB XVI - KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 23

- (1) Atas Kelebihan Pembayaran, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi kepada Bupati.
- (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi, harus rnemberikan keputusan.
- (3) Apabila Jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini, telah dilampaui, Bupati tidak memberikan suatu keputusan, maka permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dianggap dikabulkan, dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu 1 (satu) Bulan.
- (4) Apabila Wajib retribusi yang mengajukan permohonan pengembalian kelebihan bayar retribusi, mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, langsung diperhitungkan untuk terlebih dahulu melunasi hutang retribusi tersebut.
- (5) Pengembalian Kelebihan Pembayaran Retribusi, sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dalam jangka waktu 2 (dua) bulan, sejak diterbitkannya SKRDLB, dan apabila jangka waktu tersebut terlampaui, Bupati memberikan imbalan bungan sebesar 2% (dua perseratus), untuk tiap bulan keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.
- (1) Permohonan pengemabalian kelebihan pembayaran retribusi, diajukan secara tertulis kepada bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan :
- a. Nama dan Alamat Wajib Retribusi;
- b. Masa Retribusi;
- c. Besarnya Kelebihan Pembayaran;
- d. Alasan dengan singkat dan jelas.
- (2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi, disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat.
- (3) Bukti penerimaaan oleh pejabat atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima Bupati.
BAB XVI - KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 25

- (1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.
- (2) Apabila kelebihan Pembayaran retribusi tersebut, diperhitungkan dengan hutang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud pada pasal 23 ayat (9), pembayaran dilakukan dengan cara pemindah bukuan, dan pemindah bukuan ini berlaku juga sebagai bukti pembayaran.
BAB XVII - PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 26

- (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan peenghapusan retribusi.
- (2) Pemberian pengurangan, atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi, antara lain untuk mengangsur.
- (3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
BAB XVIII - KADALUWARSAPENAGIHAN
Pasal 27

- (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi.
- (2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini tertangguh apabila, diterbitkan surat teguran atau ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung.
BAB XVIII - KADALUWARSAPENAGIHAN
Pasal 28

- (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah.
- (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal i.ni adalah:
- a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan perkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan a tau laporan terakhir menjadi lengkap dan jelas;
- b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
- c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
- d. Memeriksa buku-buku atau catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
- e. Melakukan pengeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
- f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
- g. Menyuruh berhenti atau dilarang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang atau dokumen yang sebagaimana dimaksud pada huruf e;
- h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
- i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau sanksi;
12. JMenghentikan penyidikan;
- k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidangretribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.
- (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal i.ni memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XX - KETENTUAN PIDANA
Pasal 29

- (1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali retribusi terutang.
- (2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini adalah pelanggaran.
BAB XX - KETENTUAN PIDANA
Pasal 30

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka peraturan Daerah Kabupaten Melawi Nomor 19 Tahun 2007 tentang Retribusi pelayanan Kesehatan pada Rumah Sak.it Umum Daerah Kabupaten Melawi dinyatakan tidak berlaku.
BAB XX - KETENTUAN PIDANA
Pasal 31

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
BAB XX - KETENTUAN PIDANA
Pasal 32

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Melawi.
Diundangkan di Nanga Pinoh pada tang8?'A ear 2009
[a(
4e4· SEKRET DAER. ABUPATEN MELAWI -o'
(·'
icir.
t)'
£IVOT' LYONO Gi i / -��
LEMBARAN DAERA KABUPATEN MELAWJ TAHUN 2009 NOMOR. &amp;