PERATURAN DAERAH KABUPATEN Unknown Nomor 07 Tahun 2009
Tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
Berlaku: 07 TAHUN 2009
N/A
Preamble

Menimbang
PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG NOMOR 07 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SIDENRENG RAPPANG,
- a. bahwa sehubungan dengan semakin meningkatnya tuntutan perkembangan masyarakat di bidang kesehatan, maka Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 39 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas perlu di tinjau untuk kemudian dilakukan penyesuaian;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Jaringannya;
- Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerahdaerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Tahun 1959 Nomor 74,
- Tambahan Lembaran Negara Nomor 1822);
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1963 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2576);
3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209);
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3494);
5. Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048);
6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);
8. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984 tentang Perum Husada Bakti (Lembaran Negara Tahun 1984 Nomor 34);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 34 Tahun 2004 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Tahun 2004 Nomor 45);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 35 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Jasa Ketatausahaan (Lembaran Daerah Tahun 2004 Nomor 46);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 1);
15. Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 3 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 3);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 1 Tahun 2009 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Tahun 2009 2013 (Lembaran Daerah Tahun 2009 Nomor 01);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 2 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gratis (Lembaran Daerah Tahun 2009 Nomor 02);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
dan
BUPATI SIDENRENG RAPPANG
MEMUTUSKAN :
- Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sidenreng Rappang;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang;
3. Bupati adalah Bupati Sidenreng Rappang;
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sidenreng Rappang;
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidenreng Rappang;
6. Pusat Kesehatan Masyarakat selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh (peningkatan, pencegahan, pengobatan dan pemulihan) di wilayah kerjanya;
7. Puskesmas dan jaringannya adalah pusat kesehatan masyarakat dan sarana kesehatan lainnya yang berada dalam wilayah kerjanya, yaitu Puskesmas Pembantu, Pondok Bersalin Desa dan Pos Kesehatan Desa.
8. Puskesmas Pembantu selanjutnya disingkat Pustu adalah unit pelayanan kesehatan bagian dari puskesmas yang melaksanakan sebagian fungsi Puskesmas dalam wilayah kerjanya;
9. Pondok Persalinan Desa selanjutnya disingkat Polindes adalah suatu tempat Bidan di Desa untuk memberikan pelayanan untuk ibu hamil, ibu bersalin, ibu melahirkan termasuk bayi dan pertolongan pertama untuk kebidanan;
10. Pos Kesehatan Desa selanjutnya disingkat Poskesdes adalah suatu tempat yang bersumber daya masyarakat untuk memberikan pelayanan kesehatan dasar sesuai kompetensi;
11. Laboratorium adalah suatu tempat untuk melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik;
12. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan keliling bagian dari pelayanan Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat) atau roda 2 (dua) yang didukung tenaga, peralatan, obat dan bahan habis pakai yang diperlukan untuk memberikan pelayanan kesehatan;
13. Kepala Puskesmas adalah Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas yang ada dalam wilayah Kecamatan dalam Kabupaten Sidenreng Rappang;
14. Pengunjung adalah setiap orang yang datang di Puskesmas dan jaringannya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan;
15. Pelayanan kesehatan Puskesmas adalah segala kegiatan yang diberikan kepada seseorang yang berkunjung ke dalam atau luar gedung Puskesmas dalam rangka peningkatan, pencegahan, pengobatan dan pemulihan kesehatannya;
16. Tarif pelayanan adalah biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya;
17. Kunjungan Rawat Jalan adalah kunjungan seseorang di dalam dan di luar gedung Puskesmas dan jaringannya untuk mendapat pelayanan kesehatan tanpa perlu rawat inap;
18. Kunjungan Rawat Inap adalah kunjungan seseorang ke Puskesmas untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dengan rawat inap;
19. Rawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau kecacatan.
20. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diberikan kepada petugas kesehatan atas tindakan/pelayanan yang telah dilakukan terhadap seseorang yang berkunjung di dalam dan di luar gedung Puskesmas dan jaringannya;
21. Jasa sarana adalah imbalan bagi sarana kesehatan untuk pemakaian fasilitas, peralatan dan ruangan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan keperluannya.
22. Penunjang diagnostik adalah pelayanan yang diberikan untuk menunjang, menegakkan diagnosa;
23. Bahan dan Alat pakai Habis adalah obat, bahan kimia, bahan radiologi dan bahan lainnya serta alat kesehatan pakai habis lainnya untuk dipergunakan langsung seseorang dalam rangka observasi, diagnosa, perawatan, pengobatan medik atau pelayanan kesehatan lainnya;
24. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut perundang-undangan retribusi diwajibkan unutk melakukan pembayaran retribusi;
25. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKRD, adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang;
26. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan Tagihan Retribusi
27. Penerimaan adalah hasil pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Polindes dan Poskesdes;
BAB II - NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 2

Retribusi yang dipungut disebut Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan jaringannya sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Poskesdes, Polindes dan Puskesmas Keliling.
BAB II - NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 3

- (1) Obyek Retribusi adalah Pelayanan Kesehatan yang meliputi :
- a. Pelayanan kesehatan di Puskesmas;
- b. Pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu;
- c. Pelayanan kesehatan di Poskesdes;
- d. Pelayanan kesehatan di Polindes;
- e. Pelayanan kesehatan pada Puskesmas Keliling.
- (2) Tidak termasuk obyek Retribusi adalah :
- a. Pelayanan pendaftaran;
- b. Pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan oleh pihak swasta.
BAB II - NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 4

Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Poskesdes, Polindes dan Puskesmas Keliling.
BAB III - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi jasa umum.
BAB IV - WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 6

Retribusi yang terutang dipungut dalam wilayah daerah Kabupaten Sidenreng Rappang.
BAB V - CARA MENGUKUR PENGGUNAAN JASA
Pasal 7

Penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah, jenis dan tempat pelayanan kesehatan.
BAB VI - PRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 8

Prinsip yang dianut pada penetapan tarif retribusi didasarkan pada Kebijaksanaan Daerah dengan memperhatikan biaya penyediaan fasilitas, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan serta penggantian biaya bahan pakai habis, jasa sarana dan jasa pelayanan.
BAB VII - PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 9

- (1) Setiap pengunjung yang mendapatkan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1), diwajibkan membayar biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan tarif yang diatur dalam Peraturan Daerah ini.
- (2) Pelayanan yang dikenakan tarif pada Puskesmas dan jaringannya dikelompokkan sebagai berikut :
- a. Pelayanan Rawat Jalan
- b. Pelayanan Rawat Inap
- c. Pelayanan Gawat Darurat
- d. Tindakan Medik dan Terapi
- e. Pemeriksaan penunjang diagnostik
- f. Pelayanan pengujian kesehatan
- g. Pelayanan kendaraan rujukan
- h. Pelayanan luar gedung puskesmas
- (3) Segala jenis pemeriksaan dan tindakan medik lain yang belum tergolong dalam salah satu pelayanan yang dimaksud pada ayat ( 2 ), akan diatur kemudian dengan Keputusan Bupati.
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 10

Struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan pada jumlah, jenis dan tempat pelayanan kesehatan.
Bagian Kedua Tarif Rawat Jalan
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 11

(1) Komponen tarif rawat jalan pada puskesmas dan jaringannya meliputi :
- a. Jasa Sarana;
- b. Jasa Pelayanan dan atau tindakan;
- c. Jasa Konsultasi;
- d. Bahan dan Alat Pakai Habis.
- (2) Besarnya tarif sebagaimana yang dimaksud pada pasal 11 ayat (1) sebagai berikut :
a. Rawat Jalan di Poliklinik
1. Poliklinik Umum
Rp.15.000,-
- a) Karcis
Rp. 2.000,-
- b) Kartu Rawat Jalan
Rp. 2.000,-
- c) Kartu Rekam Medik
Rp. 5.000,-
- d) Jasa konsultasi Dokter Ahli
Rp.15.000,-
- e) Jasa Sarana
Rp. 5.000,-
- f) Jasa Pelayanan
Rp. 5.000,-
- g) Bahan dan Alat Pakai Habis
Sesuai Faktur + 10%
2. Instalasi Gawat Darurat
- a) Karcis
Rp. 2.000,-
- b) Kartu Rawat Jalan
Rp. 2.000,-
- c) Kartu Rekam Medik
Rp. 5.000,-
- d) Jasa konsultasi Dokter Ahli
Rp.15.000,-
- e) Bahan dan Alat Pakai Habis
Sesuai Faktur + 10%
3. Poliklinik KIA dan KB
- a) Karcis
Rp. 2.000,-
- b) Kartu Rawat Jalan
Rp. 2.000,-
- c) Kartu Rekam Medik
Rp. 5.000,-
- d) Jasa konsultasi Dokter Ahli
- e) Bahan dan Alat Pakai Habis
Sesuai Faktur + 10%
4. Poliklinik Gigi Mulut
a) Karcis Rp. 2.000,-
- b) Kartu rawat jalan Rp. 2.000,-
- c) Kartu Rekam Medik Rp. 5.000,-
- d) Bahan dan Alat Pakai Habis
Sesuai faktur + 10%
b. Tindakan Medik dan Terapi
| No | Jenis Tindakan dan terapi | BBA (Rp) | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|------|--------------------------------------------------|------------|--------------------|-----------------------|----------------|
| 1. | Tindakan Bedah a.Insisi | | 15.000 | 15.000 | 30.000 |
| | b.Ekstirpasi | | 15.000 | 15.000 | 30.000 |
| | c. Khitanan (Sircumsisi) | | 30.000 | 70.000 | 100.000 |
| | d.Cuci luka | | 10.000 | 10.000 | 20.000 |
| | e.Ganti Verban | | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| 2. | Tindakan Poliklinik Kandungan dan Kebidanan | | | | |
| | a.Vaginal Toucher | | 2.500 | 7.500 | 10.000 |
| | b.Pemasangan IUD | | 40.000 | 55.000 | 95.000 |
| | c.Pencabutan IUD | | 40.000 | 55.000 | 95.000 |
| | d.Pemasangan Implant | | 20.000 | 55.000 | 75.000 |
| | e.Pencabutan Implant | | 20.000 | 65.000 | 85.000 |
| | f. Suntikan KB | | 4.000 | 7.000 | 11.000 |
| | g.Doppler | | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| 3. | Tindakan Mata | | | | |
| | a.Ekstraksi Corpus Alienum | | 7.000 | 18.000 | 25.000 |
| | b.Pemeriksaan Visus | | 5.000 | 7.500 | 12.500 |
| | c. Tonometri | | 5.000 | 17.000 | 22.000 |
| | d.Tes Buta Warna | | 5.000 | 17.000 | 22.000 |
| 4. | Tindakan THT | | | | |
| | a.Spooling serumen | | 8.000 | 15.000 | 23.000 |
| | b.Tampon telinga | | 6.000 | 15.000 | 21.000 |
| | c. Insisi Furunkel | | 8.000 | 17.000 | 25.000 |
| | d.Parasentesis | | 10.000 | 25.000 | 35.000 |
| | e.Spooling hidung | | 5.000 | 10.000 | 15.000 |
| | f. Tampon hidung sementara | | 5.000 | 7.500 | 12.500 |
| | g.Ekstraksi corpus alienum | | 10.000 | 55.000 | 65.000 |
| 5. | Tindakan Poliklinik Gigi | | | | |
| | a.Pencabutan Gigi Permanen (dewasa) tiap elemen | | 10.000 | 15.000 | 25.000 |
| | b.Pencabutan gigi sulung (anak-anak) tiap elemen | | 10.000 | 15.000 | 25.000 |
| | c.Perawatan saluran akar gigi | | 12.500 | 20.000 | 32.500 |
| | d.Tumpatan permanen gigi | | 10.000 | 20.000 | 30.000 |
| | dewasa | | 10.000 | 15.000 | 25.000 |
| | e.Tumpatan permanen gigi | | 10.000 | 15.000 | 25.000 |
| | sulung f. Tumpatan sementara gigi | | 15.000 | 85.000 | 100.000 |
| | dewasa/sulung | | 12.500 | 20.000 | 32.500 |
| | g.Pencabutan gigi impaksi | | 7.000 | 15.000 | 22.000 |
| | h.Mumifikasi/pulpektomi | | 7.000 | 15.000 | 22.000 |
| | i. Ginggivektomi per regio | | 7.000 | 15.000 | 22.000 |
| | j. Alveolektomi per regio | | 15.000 | 50.000 | 65.000 |
| | k. Insisi Abses l. Scalling (manual) RA/RB | | 20.000 | 80.000 | 100.000 |
| | m.Pembuatan gigi palsu | | 20.000 | 20.000 | 40.000 |
| | 1) Gigi I 2) Gigi II | | 20.000 | 20.000 | 40.000 460.000 |
| | 3) Gigi III dst | | 110.000 450.000 | 350.000 500.000 | 950.000 |
| | 4) Gigi RA atau RB | | 4.000 | 8.000 | 12.000 |
| | 5) Gigi RA dan RB | 5.000 | 10.000 | 15.000 |
|----|------------------------------------------|---------|----------|----------|
| 6. | Unit Gawat Darurat | | | |
| | a.Kompres luka tanpa verban | 4.000 | 6.000 | 10.000 |
| | b.Kompres luka+verban (tiap lokasi luka) | 4.000 | 10.000 | 14.000 |
| | c. Jahit luka | | | |
| | 1) < 5 Jahitan | 5.000 | 15.000 | 20.000 |
| | 2) 6 - 10 Jahitan | 7.000 | 20.000 | 27.000 |
| | 3) > 10 Jahitan | 10.000 | 25.000 | 35.000 |
| | d.Kumbah Lambung | 8.000 | 15.000 | 23.000 |
| | Keracunan e.Ekstirpasi Corpus Alienum | 5.000 | 20.000 | 25.000 |
| | f. Kateterisasi Urethra | 8.000 | 25.000 | 33.000 |
| | g.Pemasangan sonde lambung | 5.000 | 35.000 | 40.000 |
| | h.Pemasangan EndoTracheal | 10.000 | 20.000 | 30.000 |
| | Tube i. Combustio sampai 20% | 7.000 | 20.000 | 27.000 |
| | j. Combustio > 30% | 10.000 | 30.000 | 40.000 |
| | k. Reposisi Tulang sendi | 5.000 | 30.000 | 35.000 |
| | l. Reposisi Tulang sendi + Gips | 10.000 | 50.000 | 60.000 |
| | m.Fiksasi Eksterna | 5.000 | 15.000 | 20.000 |
| | n.Pemakaian Nebulizer | 8.000 | 15.000 | 23.000 |
| | o.Ekstraksi Kuku (per kuku) | 5.000 | 15.000 | 20.000 |
| | p.Amputasi jari (per jari) | 10.000 | 30.000 | 40.000 |
| | q.Cross Insisi | 7.000 | 10.000 | 17.000 |
| | r. Insisi Abses | 7.000 | 15.000 | 22.000 |
| | s.Pemakaian O2 per liter | - | - | 100 |
| | t. Pemakaian Suction/kali | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| | u.Tindik telinga per orang | 1.000 | 5.000 | 6.000 |
| | v. Aff hecting | 4.000 | 2.000 | 6.000 |
| | w. Pasang maag slang | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| | y.Pasang infus | 3.000 | 3.000 | 6.000 |
| | z. Aff infus | 3.000 | 3.000 | 6.000 |
| | aa. Aff catheter | 3.000 | 3.000 | 6.000 |
| | ab. Injeksi pasien | 1.000 | 1.000 | 2.000 |
Bagian Ketiga Tarif Rawat Inap
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 12

- (1) Komponen tarif rawat inap pada puskesmas perawatan meliputi :
- a. Visite
- b. Akomodasi
- c. Jasa sarana
- d. Jasa pelayanan
- e. Tindakan Medik dan Terapi
- f. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
- g. Bahan dan Alat Pakai habis
- (2) Besarnya tarif sebagaimana yang dimaksud pada pasal 12 ayat (1) sebagai berikut :
- a. Karcis
Rp. 2.000,-
- b. Kartu Rekam Medik
Rp. 5.000,-
- c. Tarif rawat inap perhari
| Jenis Kelas | Jasa sarana (Rp) | Visite (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|---------------|--------------------|---------------|-----------------------|---------------|
| PKM Perawatan | 30 | 7.5 | 22.5 | 60 |
Tarif Konsultasi Medik
| Kelas | Besarnya Konsul (Rp) | Keterangan |
|---------------|------------------------|------------------------------------------------------------------------------|
| PKM Perawatan | 20 | Konsul hanya dibayar 1 kali kecuali bila dikonsul kepada lebih dari 1 dokter |
- e. Tindakan Medik dan Terapi
1. Pasang Maag Slang
Rp. 5.000,-
2. Aff Maag Slang
Rp. 5.000,-
3. Cukur
Rp. 2.500,-
4. Pasang infus dewasa
Rp. 10.500,-
5. Pasang infus anak
Rp. 12.500,-
6. Aff Infus
Rp. 2.000,-
7. Pasang Sonde
Rp. 10.000,-
8. Aff Sonde
Rp. 5.000,-
9. Memberi sonde kepada pasien Rp. 2.000,-
10. Pasang Kateter
Rp. 10.000,-
11. Aff Kateter
Rp. 5.000,-
12. Injeksi Pasien
Rp. 2.000,-/kali
13. Aff Hecting
Rp. 1.000,-/jahitan
14. Cuci Luka
Rp. 5.000,-
15. Aff Drain
Rp. 5.000,-
16. Pasang O2
Rp. 1.000,-
17. Aff O2
Rp. 1.000,-
18. Memandikan Pasien
Rp. 2.500,-
19. Suction
Rp. 2.500,-
Tindakan KIA
| No | Jenis Tindakan dan terapi | Paket Rawat Inap/hari (Rp) | Jasa Tindakan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|------|------------------------------------------|------------------------------|----------------------|---------------|
| 1 | Paket Persalinan Normal dalam gedung | 60 | 200 | |
| 2 | Paket Persalinan + penyulit dalam gedung | 60 | 350 | |
| 3 | Paket Persalinan Normal Luar Gedung | 60 | 200 | |
Biaya Bahan dan Alat sesuai faktur + 10 %
Bagian Keempat Tarif Pelayanan di Pustu, Poskesdes, Polindes
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 13

- (1) Komponen tarif pelayanan kesehatan di Pustu, Poskesdes, Polindes meliputi :
- a. Jasa pelayanan
- b. Jasa Sarana
- c. Biaya Bahan dan Alat
- (2) Besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada pasal 13 ayat (1), sebagai berikut :
- a. Karcis
Rp. 2.000,-
- b. Jasa Pustu, Polindes, Poskesdes
Rp. 5.000,-
- c. Jasa Pelayanan (Perawat/bidan)
Rp. 5.000,-
- d. Biaya Bahan dan Alat Pakai habis
sesuai faktur + 10%
Bagian Kelima Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 14

- (1) Pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :
- a. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
- b. Pemeriksaan Radiodiagnostik Sederhana
- (2) Komponen tarif pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :
- a. Jasa Sarana
- b. Jasa Pelayanan
- c. Bahan dan Alat Pakai Habis
- (3) Besarnya tarif sebagaimana yang dimaksud pada pasal 14 ayat (2) sebagai berikut :
- a. Jasa Sarana
Rp. 5.000,-
- b. Jasa Pelayanan
- c. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1. Pemeriksaan Darah
- a) Haemoglobin (Hb)
Rp. 3.000,-
- b) Leukosit
Rp. 5.000,-
- c) Eritrosit
Rp. 5.000,-
- d) Trombosit
Rp. 5.000,-
- e) Retikulosit
Rp. 5.000,-
- f) Hitung Jenis
Rp. 3.000,-
- g) Laju Endap Darah
Rp. 4.000,-
- h) Pemeriksaan Golongan Darah
Rp. 5.000,-
- i) Pemeriksaan Gula Darah
Rp. 15.000,-
- j) Tes Widal
Rp. 15.000,-
- k) Kholesterol Rp 25.000,-
- l)
Asam Urat Rp. 25.000,-
2. Pemeriksaan Air Kemih (Urine)
- a) Albumin
Rp. 3.000,-
- b) Reduksi
Rp. 3.000,-
- c) Urobilin
Rp. 3.000,-
- d) Bilirubin
Rp. 3.000,-
- e) Sedimen/Benda Keton
Rp. 3.000,-
- f) Urin Lengkap
Rp. 15.000,-
- g) Tes Kehamilan
Rp. 10.000,-
- h) Test HIV/Narkoba Rp. 40.000,-
3. Pemeriksaan Tinja (Mikroskopis biasa) Rp. 4.000,-
4. Pemeriksaan Parasitologik
(Pemeriksaan Darah Tepi)
Rp. 5.000,-
5. Bakteriologik
- a) Sputum
Rp. 5.000,-
- b) Reitz Sputum
Rp. 5.000,-
Rp. 5.000,-
6. Pemeriksaan Radiodiagnostik Sederhana
a) Rontgen
| No. | Jenis Foto | BBA (Rp) | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|-------|-------------------|------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Thorax | | 9 | 15 | 24 |
| 2 | Clavicula | | 9 | 15 | 24 |
| 3 | Scapula | | 9 | 15 | 24 |
| 4 | Scapula-joint | | 9 | 15 | 24 |
| 5 | Humerus | | 9 | 15 | 24 |
| 6 | Antebrachii | | 9 | 15 | 24 |
| 7 | Wrist-joint | | 9 | 15 | 24 |
| 8 | Ossa manus | | 9 | 15 | 24 |
| 9 | Femur | | 9 | 15 | 24 |
| 10 | Knee-joint | | 9 | 15 | 24 |
| 11 | Cruris | | 9 | 15 | 24 |
| 12 | Ancle-joint | | 9 | 15 | 24 |
| 13 | Pedis | | 9 | 15 | 24 |
| 14 | Cranium | | 9 | 15 | 24 |
| 15 | Vertebra Cervical | | 9 | 15 | 24 |
| 16 | Vertebra Thoracal | | 9 | 15 | 24.5 |
| 17 | Vertebra Lumbalis | | 9 | 15 | 24.5 |
| 18 | Vertebra Sacralis | | 9 | 15 | 24 |
| 19 | Abdomen | | 9 | 15 | 24 |
| 20 | Pelvis | | 9 | 15 | 24 |
| 21 | Sinus Para Nasal | | 9 | 15 | 24 |
| 22 | Dental | | 5 | 15 | 20 |
b) Ultra Sono Grafi
| No | Pemeriksaan | BBA (Rp) | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|------|---------------|------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | USG | 25 | 15 | 15 | 55 |
Bagian Keenam Tarif Pengujian Kesehatan
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 15

- (1) Pengujian Kesehatan untuk mendapatkan surat keterangan terbagi atas :
- a. Pengujian Kesehatan untuk Umum;
- b. Pengujian Kesehatan Anak Sekolah;
- c. Pengujian Kesehatan untuk Perusahaan;
- d. Pengujian Kesehatan untuk Pegawai Negeri;
- e. Pengujian Kesehatan untuk ke Luar Negeri;
- f. Pengujian Kesehatan untuk Calon Pengantin;
- g. Pengujian Kesehatan untuk Calon Jamaah Haji;
- h. Visum Et Refertum;
- i. Keterangan Jasa Raharja;
- j. Keterangan Istirahat;
- k. Keterangan kelahiran;
- l. Keterangan Rujukan.
- (2) Besarnya tarif pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada pasal 15 ayat (1) sebagai berikut :
- (3) Surat Keterangan yang menggunakan leges, biaya akan ditambahkan sesuai dengan nilai leges
- (4) Apabila dalam pengambilan surat keterangan dibutuhkan pemeriksaan penunjang, maka besarnya tarif pengujian kesehatan akan ditambahkan dengan tarif pemeriksaan penunjang sesuai yang terdapat pada pasal 14.
| No. | Pengujian Kesehatan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|----------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------|
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 | Umum Anak Sekolah Karyawan Perusahaan Pegawai Negeri Keluar Negeri Calon Pengantin Calon Jamaah Haji Visum et Refertum KeteranganJasa Raharja Keterangan Istirahat Keterangan Kelahiran Keterangan Rujukan | 3.000 2.500 5.000 3.000 3.000 3.000 5.000 10.000 5.000 2.000 2.000 1.000 | 12.000 4.500 20.000 7.000 12.000 12.000 15.000 20.000 20.000 4.000 4.000 4.000 | 15.000 7.500 25.000 10.000 15.000 15.000 20.000 30.000 25.000 6.000 6.000 5.000 |
Bagian Ketujuh Pelayanan Kendaraan Puskesmas Keliling
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 17

- (1) Setiap pengguna kendaraan Puskesmas Keliling untuk rujukan, dipungut biaya sebagai berikut :
- a. Pemakaian dengan jarak tempuh maksimal 6 km sebesar
Rp. 20.000,-
- b. Pemakaian dengan jarak tempuh 7-15 km sebesar
- c. Pemakaian dengan jarak tempuh 16-50 km ditambah sebesar
- d. Pemakaian dengan jarak tempuh 51-100 km ditambah sebesar
- e. Pemakaian dengan jarak tempuh &gt;100 km ditambah sebesar
- f. Besarnya biaya yang dimaksud di atas akan diberikan :
1. Jasa konsul dokter yang merujuk
25%
2. Jasa pengemudi
3. Jasa petugas pendamping
25%
25%
4. Operasional Kendaraan dan manajemen
25%
- g. Biaya Bahan Bakar Minyak (BBM) atas penggunaan Kendaraan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b, c, d dan e, diatur dengan ketentuan pemakaian dengan jarak 2 km dibutuhkan 1 liter bahan bakar
Bagian Kedelapan Pelayanan Luar Gedung Puskesmas
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 18

- (1) Komponen pelayanan luar gedung puskesmas meliputi :
- a. Pelayanan rawat jalan melalui Puskesmas Keliling;
- b. Pelayanan kesehatan di Posyandu;
- c. Kegiatan sweeping;
- d. Surveilans;
- e. Promosi Kesehatan;
- f. Kesehatan Lingkungan.
Rp. 40.000,-
Rp. 3.000,-/km
Rp. 2.000,-/km
Rp. 1.000,-/km
- (2) Pelaksanaan kegiatan luar gedung harus berdasarkan penugasan dari Kepala Puskesmas yang dibuktikan dengan surat tugas.
- (3) Besarnya tarif pelayanan kesehatan luar gedung puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sebagai berikut :
- (4) Besarnya tarif paket pelayanan kesehatan luar gedung perkunjungan, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, c, d, e, dan f sebesar Rp. 45.000,-
- (5) Besarnya tarif pelayanan kesehatan luar gedung puskesmas yang lainnya, akan di tetapkan kemudian dengan Keputusan Bupati.
- a. Karcis
Rp. 2.000,-
- b. Jasa Pelayanan
Rp.
5.000,-
- c. Bahan dan Alat Habis Pakai
Sesuai Faktur + 10%
- d. Biaya Transport
Sesuai BBM Rujukan
BAB IX - PENGELOLAAN PENERIMAAN PUSKESMAS
Pasal 19

- (1) Penerimaan Puskesmas yang disetorkan ke Kas Daerah, dikembalikan sebesar 85 % (delapan puluh lima persen) ke puskesmas, sesuai mekanisme pencairan dana yang berlaku.
- (2) Penerimaan pengembalian dana puskesmas penggunaannya sebagai berikut:
- a. Jasa pelayanan 44 %
4. b Jasa sarana 56 %
- (3) Jasa pelayanan yang dimaksud pada pasal 19 ayat (2) huruf a penggunaannya ditetapkan sebagai berikut :
- (4) Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada pasal 19 ayat (2) huruf b penggunaannya untuk pemeliharaan fasilitas pelayanan termasuk mobil puskesmas keliling, peralatan medis dan non medis serta ruangan/kantor puskesmas dan jaringannya.
- a. Jasa Medik 40 %
- b. Jasa Paramedik 50 %
- c. Biaya administrasi 10 %
BAB X - PELAYANAN KESEHATAN PESERTA ASKES
Pasal 20

Pelayanan kesehatan bagi peserta Askes berpedoman pada ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
BAB XI - TATA CARA PEMUNGUTAN DAN PENGELOLAAN
Pasal 21

- (1) Penerimaan Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah merupakan pendapatan daerah dan disetor secara bruto ke Kas Daerah.
- (2) Tata Cara penagihan, pemungutan, penyetoran dan bentuk tanda bukti pembayaran Retribusi selanjutnya diatur dengan Keputusan Bupati.
BAB XII - KETENTUAN PIDANA
Pasal 22

- (1) Barang siapa yang melanggar ketentuan sebagaimana di atur dalam Peraturan Daerah ini diancam dengan pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak Rp 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah).
- (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, adalah tindak pidana pelanggaran.
BAB XIII - KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 23

- (1) Penyidik Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
- (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini adalah :
- a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
- b. Meneliti mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi;
- c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
- d. Memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;
- e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
- f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah;
- g. Menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud huruf (e);
- h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;
- i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
- j. Menghentikan penyidikan;
- k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.
- (3) Penyidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum melalui penyidik pejabat polisi Negara republic Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XIV - KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 24

Hal-hal yang belum di atur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur kemudian dengan Peraturan Bupati.
BAB XIV - KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 25

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Nomor 39 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dinyatakan tidak berlaku.
BAB XIV - KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 26

Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang.
Di tetapkan di Pangkajene pada tanggal, 22 Juli 2009
BUPATI SIDENRENG RAPPANG,
RUSDI MASSE
Diundangkan di Pangkajene pada tanggal, 03 September 2009
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG,
HASANUDDIN SYAFIUDDIN
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN 2009 NOMOR 07