PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor 11 Tahun 2017
Tentang PEDOM.AN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PELAYAifAif KESEHATAN BAGI FAKIR MISKIN PEMILIK SURAT PERNYATAAN MISKIN
Berlaku: 1 Maret 2017
N/A
Preamble

Mengingat
BUPATI SITUBONDO PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI SITUBONDO NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG
PEDOM.AN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PELAYAifAif KESEHATAN BAGI FAKIR MISKIN PEMILIK SURAT PERNYATAAN MISKIN
DENGAN RAHMAT TURAN YANG MARA ESA
BUPATI SITUBONDO,
- a. bahwa Pemerintah dan Pemerintah Daerah mempunyai kewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat sesuai ketentuan perundang-undangan;
- b. bahwa agar pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Kabupaten Situbondo khususnya fakir miskin yang tidak termasuk dalam Penerima Bantuan luran Jaminan Kesehatan dapat dilaksanakan tepat sasaran dan tepat manfaat, perlu ditetapkan pedoman sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, dipandang perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Fakir Miskin Pemilik Surat Pemyataan Miskin;
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9 dan Betita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang› Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentan.g Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 4456);
4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentan.g Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lemba.ran Negara Republic Indonesia Nomor 4967);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 153, Tam.bah.an Lembaran Negara Nomor 5072);
7. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2011 tentang Fakir Miskin (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 5235);
8. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentan.g Badan Penyelanggara Jaminan Sosia1 (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 5256);
9. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 5495);
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lemba.ran Negara Republic Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lemba.ran Negara Republic Indonesia Nomor 5679);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1972 tentang Perubahan Nama dan Pemindahan Tempat Kedudukan Pemerintah Daerah Kabupaten Panarukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1972 Nomor38);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1980 tentang Gelandangan dan Pengemis;
14. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);
16. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
17. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor62);
18. Peraturan Menteri Sosial Nomor 8 Tahun 2012 tentang Pedoman Penataan dan Pengelolaan Data Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial dan Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosia1 (Berit.a Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 567);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Betit.a Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Prociuk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif PeJayanan Kesehatan Dalam. Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601);
23. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2104 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 21 Tahun 2011 tentang Retribusi PeJayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2011 Nomor 21, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 21) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 4 Tahun 2015;
25. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2014 tentang Retribusi PeJayanan Kesehatan pada RSUD KeJas D Kabupaten Situbondo (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2014 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 1 Tahun 2015;
26. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 20 Tahun 2015 tentang Pedoman PengeloJaan Badan Layanan Umum Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2015 Nomor 20);
27. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 35 Tahun 2015 tentang Retribusi PeJayanan Kesehatan Non KeJas III pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem Kabupaten Situbondo (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2015 Nomor 35);
28. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 55 Tahun 2015 tentang Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2015 Nomor55);
Menetapkan
MEMUTUSKAN :
PERATURAN' BUPATI TENTANG PEDOMAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI FAKIR MISKIN PEMILIK SURAT PERNYATAAN MISKIN.
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasall
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Situbondo.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Situbondo.
3. Bupati adalah Bupati Situbondo.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Situbondo.
5. Inspektorat adalah Inspektorat Kabupaten Situbondo.
6. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo.
7. Dinas Sosial adalah Dinas Sosial Kabupaten Situbondo.
8. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa adalah Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Situbondo.
9. Camat adalah pemimpin kecamatan yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.
10. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas di Kabupaten Situbondo.
11. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
12. Lurah adalah pemimpin kelurahan selaku perangkat kecamatan dan bertanggungjawab kepada camat.
13. Fakir Miskin adalah orang yang sama sekali tidak mempunyai sumber mata pencaharian dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan dirinya dan/ atau keluarganya.
14. Fakir Miskin Pemilik SPM adalab fakir miskin di Kabupaten Situbondo berdasarkan 61 indikator kemiskinan yang dibuktikan dengan kartu rumah tangga miskin, masuk kategori sangat miskin atau miskin dan belum tercakup dalam kepesertaan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesebatan.
15. Kartu rumah tangga miskin adalah kartu yang diterbitkan oleb Desa/Lurah mengetahui Camat basil penilaian aplikasi Analisa Kemiskinan Partisipatif (AKP) dalam Sistem Informasi Desa (SID).
16. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesebatan yang selanjutnya disingkat PBI Jaminan Kesebatan adalah fakir miskin dan tidak mampu yang menjadi peserta Jaminan Kesebatan Nasional pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesebatan yang iurannya dibayar oleb Pemerintah (peserta KIS, eks Jamkesmas) dan Pemerintah Daerah (eks Jamkesda yang telah diintegrasikan ke PBI JKN).
4. 1 7. Surat Keterangan Tidak Mampu yang selanjutnya disebut SKTM adalah surat yang diterbitkan oleb Kepala Desa/ Lurah yang menerangkan bahwa pemobon sesuai basil verfikasi yang dilakukan oleb Tim Survey Desa/Kelurahan masuk kategori sangat miskin atau miskin berdasarkan kartu rumab tangga miskin dan belum tercakup dalam kepesertaan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesebatan.
18. Surat Pernyataan Miskin yang selanjutnya disebut SPM adalah surat pernyataan yang diberikan kepada fakir miskin di Kabupaten Situbondo yang diterbitkan oleb Dinas Sosial untuk mendapatkan pelayanan kesebatan pada fasilitas kesebatan milik Pemerintah Daerah.
19. Fasilitas Kesebatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesebatan yang melakukan pelayanan kesebatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan dan/ atau pelayanan kesebatan lainnya.
20. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
21. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
22. Pelayanan kesehatan promotif adalah suatu kegi.atan dan/ atau serangkaian kegi.atan pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegi.atan yang bersifat promosi kesehatan.
23. Pelayanan kesehatan preventif adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan/ penyakit.
24. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah RSUD dr. Abdoer Rahem, RSUD Besuki dan RSUD Asembagus.
25. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.
26. Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.
27. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INACBG untuk beberapa item pelayanan tertentu meliputi alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses pengajuan klaim dilakukan secara terpisah dan tarif INA-CBG.
28. Neonatus adalah bayi baru lahir umur 0-28 hari.
29. Pemohon adalah penduduk Situbondo yang mempunyai Kartu Tanda Penduduk Elektronik/ surat keterangan pengganti KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil dan/ atau Kartu Keluarga Kabupaten Situbondo.
30. Kartu Keluarga yang selanjutnya disingkat KK adalah kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota keluarga.
31. Kartu Tanda Penduduk Elektronik yang selanjutnya disingkat KTP-el adalah Kartu Tanda Penduduk yang dilengkapi cip yang merupakan identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh perangkat daerah yang menangan1 urusan administrasi kependudukan dan pencatatan sipil.
32. Surat keterangan pengganti KTP adalah surat keterangan yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Situbondo.
33. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disebut APBD adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Situbondo.
ASAS DAN TUJUAN
BABII Pasal2
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin di Daerah, dilaksanakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas keadilan dan asas manfaat bagi seluruh masyarakat.
Pasal 3
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin bertujuan untuk menjamin terpenuhinya jaminan kesehatan yang layak bagi fakir miskin di Daerah.
SASARAN KEPESERTAAN
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 6

- ( 1) Pelayanan kesehatan bagi fakir miskin pemilik SPM dibiayai oleh Pemerintah Daerah, kecuali untuk pelayanan yang tidak dijamin.
- (2) Pelayanan kesehatan bagi fakir miskin pemilik SPM dilaksanakan secara berjenjang sesuai indikasi medis, kecuali untuk kasus kegawatdaruratan yang akan diatur lebih lanjut dalam petunjuk teknis yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan.
- (3) Pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin pemilik SPM meliputi :
- a. pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas dan jaringannya;
- b. pelayanan rawat inap tingkat pertama di puskesmas dengan rawat inap;
- c. pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di RSUD;
- d. pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di rumah sakit luar Daerah yang melakukan kerjasama;
- e. pelayanan kegawatdaruratan di UGD Puskesmas dan/ atau IGD RSUD;
- f. pelayanan ambulance;
- g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
- h. pelayanan penunjang diagnostik;
- i. pelayanan transfusi darah; dan
- j. pelayanan rawat sehari ( one day care).
- (4) Fakir miskin pemilik SPM mendapat perawatan kesehatan di Kelas III.
Bagian Kedua Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama Pasa17
Pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas dan jaringannya baik di dalam dan di luar gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf a meliputi :
- a. administrasi pelayanan yang meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama;
- b. pelayanan keluarga berencana dan penanganan efek samping;
- c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
- d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, dan bayi;
- e. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
- f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
- g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama berupa pemeriksaan darah sederhana, urine sederhana, feses sederhana, gula darah sewaktu;
- h. pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut dan tambal;
1. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Bagian Ketiga Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama Pasa18
- ( 1) Pelayanan rawat inap tingkat pertama di puskesmas dengan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf b meliputi :
- a. administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien;
- b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
- c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
- d. tindakan medis kecil/ sederhana oleh Dokter ataupun paramedis;
- e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit;
- f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan;
- g. pertolongan neonatal dengan komplikasi;
- h. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan.
- (2) Pelayanan pasien rawat inap di puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada 101 diagnose yang menjadi kompetensi puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan.
- (3) Pelayanan persalinan normal dilakukan di puskesmas dan jaringannya sedangkan pelayanan persalinan dengan penyulit atau resiko tinggi dilakukan di Puskesmas PONED.
Bagian Keempat Pelayanan Tingkat Lanjutan Pasa19
- ( 1) Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf c merupakan pelayanan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan rujukan dari puskesmas atau puskesmas rawat inap.
- (2) Pelayanan rujukan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1), terdiri dari :
- a. aministrasi pelayanan;
- b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis dasar di unit gawat darurat;
- c. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
- d. tindakan medis spesialistik, baik bed.ah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis;
- e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
- f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
- g. rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;
- h. pelayanan darah;
- i. pelayanan kedokteran forensik klinik;
- j. pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah);
- k. pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi inteival, sepanjang tidak termasuk dibiayai oleh pemerintah;
1. perawatan inap non-intensif; dan
- m. perawatan inap di ruang intensif.
BagianKellma
- (1) Pelayanan rujukan tingkat lanjutan dari RSUD ke Rumah Sakit luar Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf d, dapat dilakukan apabila RSUD ti.dak memiliki kompetensi pelayanan sesuai indikasi medik setelah memperoleh persetujuan dari Dinas Kesehatan dan rekomendasi Sekretaris Daerah.
- (2) Rujukan ti.ngkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) ditujukan ke Rumah Sakit yang lebih lengkap sesuai dengan Regionalisasi Sistem Rujukan di Provinsi Jawa Timur dan/atau Rumah Sakit Pemerintah di Provinsi Jawa Timur yang melakukan kerjasama.
Pelayanan kegawatdaruratan di UGD Puskesmas dan/ atau IGD RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e meliputi :
- a. pemeriksaan fisik dan pengobatan;
- b. ti.ndakan medis sesuai dengan indikasi;
- c. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
- d. pemberian obat sesuai dengan formularium nasional.
Bagian Ketujuh Pelayanan Ambulance
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 12

Pelayanan ambulance sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruff meliputi:
- a. pelayanan transportasi rujukan dari puskemas ke RSUD dan/atau ke RSUD ke luar Daerah sesuai regionalisasi sistem rujukan di Provinsi Jawa Timur dan/ atau Rumah Sakit Pemerintah di Provinsi Jawa Timur yang melakukan kerjasama;
- b. pengantaran jenazah dalam dan luar wilayah Daerah.
- ( 1) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf g disediakan di instalasi farmasi RSUD dan apotek Puskesmas sesuai formularium nasional.
- (2) Pemakaian obat diluar formularium nasional tidak dijamin.
- (3) Pemberian obat untuk rawat jalan di Puskesmas maupun RSUD diberikan untuk jangka waktu 3 (tiga) hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat diberikan maksimum 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.
Bagian Kesembilan
Pelayanan Penunjang Diagnostik di Puskesmas dan RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf h meliputi :
- a. pelayanan radiologi diagnostik, terdiri dari :
1. Ultrasnografi (USG);
2. X-Ray;
3. CT-Scan.
- b. pelayanan laboratorium, terdiri dari :
1. pemeriksaan darah;
2. pemeriksaan kimia darah;
3. pemeriksaan serologi;
4. pemeriksaan mikrobiologi;dan
5. pemeriksaan feces dan urine.
- c. pelayanan penunjang lainnya.
Pelayanan transfusi darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf i dilayani di Palang Merah Indonesia Cabang Situbondo dengan menyertakan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat.
Bagian Kesebelas Pelayanan Rawat Sehari ( One Day Care)
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 16

Pelayanan Rawat Sehari ( One Day Care) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf j meliputi pelayanan pengobatan, pasien untuk observasi, diagnosis, rehabilitasi medik dan/ atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur lebih dari 6 (enam) jam tetapi kurang dari 24 (dua puluh empat)jam.
Bagian Keduabelas
Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh Pemerintah Daerah meliputi:
- a. naik kelas perawatan;
- b. pelayanan yang tidak sesuai prosedur atau ketentuan yang berlaku;
- c. general check up;
- d. pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/ atau estetika;
- e. prothesis gigi tiruan dan upaya meratakan gigi dengan alat ( ortodonsi);
- f. rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan untuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan) termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi;
- g. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
- h. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
1. pengobatan alternatif seperti akupuntur, pengobatan tradisional, dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah;
- j. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
- k. pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial; dan
1. pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana.
TARIF PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN Bagian Kesatu Tarif Pelayanan
- (1) Tarif pelayanan SPM di Puskesmas danjaringannya, mengacu pada Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Jaringannya yang berlaku.
- (2) Tarif pelayanan SPM tingkat lanjutan di RSUD mengacu pada standar tarif INA-CBG sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan yang berlaku.
- (3) Tarif pelayanan diluar paket INA-CBG (ambulance dan obat penyakit kronis), mengacu pada tarif Peraturan Daerah/Peraturan Bupati yang mengatur tentang tarif pelayanan kesehatan.
- (4) Tarif pelayanan SPM tingkat lanjutan di Rumah Sakit luar Daerah, berdasarkan tarif yang tertuang dalam perjanjian kerjasama.
Bagian Kedua
- ( 1} Pelayanan kesehatan fakir miskin pemilik SPM bersumber dari APBD sesuai kemampuan keuangan daerah dan dianggarkan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Dinas Kesehatan.
- (2) Pelayanan rawat jalan dan rawat inap di puskesmas dan jaringannya bagi fakir miskin pemilik SPM, dibiayai seluruhnya oleh Pemerintah Daerah.
- (3) Pelayanan tingkat lanjutan di RSUD dibiayai oleh Pemerintah Daerah dengan plafon sebesar Rp. 5.000.000,00 (limajuta rupiah).
- (4) Apabila biaya pelayanan tingkat lanjutan di RSUD diatas Rp. 5.000.000,00 (lima juta rupiah), maka kekurangannya dibiayai oleh Pemerintah Daerah sebesar 50% (lima puluh per seratus), sedangkan sisanya sebesar 50% (lima puluh per seratus) dibayar oleh pasien/keluarganya setelah memperoleh persetujuan dari Dinas Kesehatan dan rekomendasi Sekretaris Daerah.
- (5) Pelayanan tingkat lanjutan di Rumah Sakit luar Daerah dibiayai sesuai dengan perjanjian kerja sama.
Kepala Dinas Kesehatan menerbitkan petunjuk teknis tentang ta.ta cara pelayanan kesehatan fakir miskin pemilik SPM dengan berpedoman pada Peraturan Bupati ini.
- ( 1) Pengajuan klaim dilaksanakan setiap bulan sesuai dengan pelayanan yang telah diberikan berdasarkan tarif yang telah ditentukan.
- (2) Klaim pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) di puskesmas dan jaringannya, melampirkan:
- a. rekapitulasi karcis dan/ atau kuitansi yang terjual sesuai dengan kunjungan pasien yang telah tercatat di register rawat jalan;
- b. rekapitulasi pelayanan rawat jalan (dalam dan luar gedung) dan/atau pelayanan di UGD beserta jumlah klaimnya;
- c. rekapitulasi nama-nama pasien yang memperoleh pelayanan rawat jalan yang disertai dengan Nomor Induk Kependudukan/nomor surat keterangan Pengganti KTP dan nomor SPM.
- (3) Klaim pelayanan tindakan medik dan/ atau penunjang medik, melampirkan :
- a. fotokopi SPM;
- b. bukti pelayanan tindakan medik dan/ atau penunjang medik;
- c. rekapitulasi pelayanan tindakan medik dan/atau penunjang medik beserta jumlah klaim;
- d. kuitansi sesuai dengan jumlah tindakan medik dan/ atau penunjang medik yang diklaimkan dan telah ditandatangani oleh pasien/keluarganya dan petugas Puskesmas/RSUD.
- (4) Klaim pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dan/atau rawat sehari (one day care), melampirkan:
- a. fotokopi SPM;
- b. rekapitulasi pelayanan rawat inap beserta jumlah klaim;
- c. kuitansi sesuai dengan jumlah pelayanan yang diklaimkan dan ditandatangani oleh pasien/ keluarganya dan petugas Puskesmas/ RSUD.
- (5) Klaim pelayanan tranportasi rujukan, melampirkan:
- a. surat tugas dari Kepala Puskesmas;
- b. SPPD;
- c. fotokopi SPM;
- d. fotokopi formulir rujukan;
- e. rekapitulasi pelayanan rujukan beserta jumlah klaim· '
- f. kuitansi sesuai dengan jumlah pelayanan yang diklaimkan dan telah ditandatangani oleh pasien/ keluarganya dan petugas Puskesmas/ RSUD.
- (6) Klaim pelayanan persalinan, melampirkan :
- a. fotokopi SPM;
- b. partograf;
- c. surat keterangan kelahiran;
- d. rekapitulasi pelayanan persalinan beserta jumlah klaim;
- e. kuitansi sesuai dengan jumlah pelayanan yang diklaimkan dan telah ditandatangani oleh pasien/ keluarganya dan petugas Puskesmas/ RSUD.
Bagian Kedua
Klaim di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Paal22
- ( 1) Pengajuan klaim dilaksanakan setiap bulan sesuai dengan pelayanan yang telah diberikan berdasarkan tarif yang telah ditentukan.
- (2) Persyaratan berkas klaim di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, sebagai berikut :
- a. kepesertaan :
1. Surat Jaminan Pelayanan (SJP);
2. fotokopi SPM.
- b. rujukan:
1. fotokopi rujukan berjenjang sesuai tingkat pelayanan kesehatan (formulir rujukan dari RSUD atau surat rujukan dari puskesmas apabila rumah sakit daerah tidak memiliki kompetensi pelayanan);
2. untuk kasus rawat inap pasien dengan kasus emergency ( sesuai kriteria diagnosa emergency), menyertakan surat keterangan rawat dari dokter IGO.
pelayanan pasien:
1. formulir INA-CBG /lembar case mix (harus ada nama dan tanda tangan dokter yang merawat);
2. formulir bukti pelayanan pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi);
3. formulir bukti pelayanan pemberian terapi, (Hemodialisa, Fisioterapi, Radioterapi, Kemoterapi dan lain-lain); dan
4. fotokopi resep pemberian obat pasien (untuk kasus klaim obat penyakit kronis yang dibayarkan secara terpisah dari paket INA CBG).
- d. jika pasien rawat inap mendapatkan tindakan operas1:
1. fotokopi resume medik pasien;
2. fotokopi resume operasi atau tindakan bedah lainnya; dan
3. fotokopi hasil pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium, radiologi).
- e. klaim ambulance :
1. surat tugas;
2. SPPD;
3. fotokopi 8PM;
4. fotokopi Surat Jaminan Pelayanan (SJP);
5. surat rujukan/kematian dari dokter yang merawat beserta stempel rumah sakit; dan
6. kuitansi klaim pelayanan ambulance.
Baglan Ketlga
- (1) Kegiatan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin pemilik SPM di Puskesmas dan jaringannya serta Fasilita.s Kesehatan Tingkat 1.anjutan di k1aim ke Dinas Kesehatan untuk dilakukan verifikasi oleh petugas verifikator berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan.
- (2) Basil verifikasi klaim sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dituangkan dalam berita. acara persetujuan klaim dan dilampiri biaya perhitungan k1aim perawatan rawat jalan, rawat inap, ambulance dan obat penyakit kronis.
- (3) Berita. acara persetujuan klaim diluar paket INA-CBG dilampiri dengan perhitungan klaim perawatan rawat jalan dan rawat inap.
- (4) Berita. acara persetujuan klaim untuk ambulance dilampiri dengan rekapitulasi biaya ambulance.
- (5) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) beserta dokumen kelengkapannya harus disetujui oleh Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala Puskesmas/ Direktur RSUD.
- (6) Dokumen kelengkapan klaim dibuat dalam rangkap 2 (dua) meliputi :
- a. kuitansi global;
- b. rekapitulasi pelayanan kesehatan;
- c. klaim rawat jalan;
- d. klaim rawat inap;
- e. klaim ambulance;
- f. klaim obat penyakit kronis; dan
- g. rekapitulasi klaim.
- (7) Pembiayaan hasil klaim pelayanan SPM yang telah diverifikasi, dibayarkan ke rekening BLUD Puskesmas/RSUD melalui bank yang disetujui oleh Bupati.
- (8) Pembiayaan klaim pelayanan SPM di Rumah Sakit Luar Daerah dibayarkan ke rekening Rumah Sakit tersebut sesuai dengan perjanjian kerjasama.
- { 1) Dokumen pengajuan klaim sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 dan Pasal 22 dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan dengan ketentuan sebagai berikut:
- a. Puskesmas dan jaringannya paling lambat tanggal 2 (dua) bulan berikutnya ;
- b. RSUD paling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya.
- (2) Batas kadaluarsa pengajuan klaim selambat› lambatnya 2 (dua) bulan setelah pasien pulang.
- (3) Klaim pelayanan kesehatan menggunakan SPM tidak boleh duplikasi dengan sumber pembiayaan kesehatan lainnya.
Pengajuan klaim pada akhir tahun anggaran dibatasi sampai tanggal 25 Desember, sedangkan k1aim yang belum terbayar di tahun berkenaan dibayar menggunakan anggaran pelayanan kesehatan SPM tahun anggaran berikutnya.
TATA CARA PENERBITAN SPM Bagian Kesatu Tingkat Desa/Kelurahan
BAB VIII - Pasal 26
Pasal 31

Standar operasional prosedur dan formulir yang diperlukan untuk penerbitan SPM tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.
- ( 1) Dinas Sosial wajib melaporkan data fakir miskin yang telah mendapat SPM kepada Bupati setiap 3 (tiga) bulan sekali.
- (2) Puskesmas dan jaringannya wajib menyampaikan laporan kepada Dinas Kesehatan setiap bulan, meliputi:
- a. laporan kepesertaan, pelayanan dan pembiayaan disetor setiap 10 ( sepuluh) hari; dan
- b. laporan 10 (sepuluh) besa.r penyakit rawat jalan dan rawat inap.
- (3) RSUD wajib menyampaikan laporan kepada Dinas Kesehatan setiap bulan, meliputi :
- a. rekapitulasi klaim rawat jalan dan rawat inap;
- b. rekapitulasi klaim gabungan rawat jalan dan rawat inap;
- c. daftar nama pasien pelayanan ambulance; dan
- d. rekapitulasi klaim obat penyakit kronis.
- (4) Ketentuan penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) seba:gai berikut :
- a. Puskesmas dan jaringannya paling lambat tanggal 2 pada bulan berikutnya;
- b. RSUD paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya.
- (5) Petugas di Puskesmas dan jaringannya serta RSUD wajib mencatat segala penggunaan pembiayaan hasil klaim dalam buku kas tunai dan membuat laporan realisasi dana setiap bu.Ian.
- (1) Dalam rangka pengendalian pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin pemilik SPM, masing› masing SKPD teknis terkait wajib membuat Sistem Pengendalian Internal.
- (2) SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
- a. Dinas Kesehatan;
4. b.RSUD;
- c. Dinas Sosial;
- d. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;
- e. Bappeda;
- f. BPPKAD;
- g. Camat; dan
- h. Inspektorat.
- (3) Pengendalian internal pada Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, meliputi:
- a. pelaksanaan pelayanan dasar;
- b. tarif pelayanan;
- c. pengajuan klaim;
- d. menyiapkan data peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
- e. melakukan identifikasi dan analisa resiko lainnya.
- (4) Pengendalian internal pada RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, meliputi :
- a. pelaksanaan pelayanan lanjutan dan rujukan;
- b. tarif pelayanan;
- c. pengajuan klaim; dan
- d. melakukan identiflkasi dan analisa resiko lainnya.
- (5) Pengendalian internal pada Dinas sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, meliputi:
- a. melakukan validasi data kepesertaan fakir miskin Daerah dalam PBI Jaminan Kesehatan (peserta KIS, eks Jamkesmas, eks Jamkesda yang telah diintegrasikan ke PBI JKN);
- b. melakukan update data kepesertaan dan masa aktif kartu kepesertaan KIS;
- c. mengidentiflkasi dan menganalisis berbagai potensi resiko atas penyalahgunaan SPM.
- (6) Pengendalian internal pada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d selaku SKPD yang menangani urusan desa, meliputi :
- a. melakukan pengendalian terhadap proses penerbitan SKTM di tingkat Desa;
- b. melakukan identiflkasi dan analisa resiko lainnya.
- (7) Bappeda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e selaku Sekretariat Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah (TKPKD) wajib menyelesaikan data kemiskinan daerah yang berasal dari AKP dalam SID selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak ditetapkannya Peraturan Bupati ini.
- (8) BPPKAD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f wajib melakukan pembinaan terhadap SKPD pelaksana terkait standar pengelolaan keuangan berbasis akuntansi termasuk pertanggungjawabannya.
- (9) Pengendalian internal Camat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf g, meliputi :
- a. mengendalikan pelaksanaan penerbitan SKTM di tingkat Desa/Kelurahan;
- b. mengendalikan pelaksanaan penerbitan surat pengantar SPM di tingkat Kecamatan; dan
- c. melakukan identifikasi dan analisa resiko lainnya.
6. (lO)Pengendalian internal pada Inspektorat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf h, meliputi :
- a. melakukan pemeriksaan atas pelaksanaan pelayanan kesehatan fakir miskin pemilik SPM;
- b. menganalisis pelaksanaan kelemahan-kelemahan atas pelayanan untuk diusulkan perbaikan;
- c. menguji dan mengawasi setiap tahapan dalam proses penerbitan SPM dan pembayaran klaim serta melaporkannya kepada Bupati secara periodik.
BAB VIII - Pasal 26
Pasal 34

Sekretaris Daerah selaku Ketua Tim Anggaran Pemerintah Daerah mengendalikan perencanaan anggaran SPM dengan standar yang dapat dipertanggungjawabkan.
Pembinaan dan Pengawasan
Dalam rangka memberikan kemudahan terhadap pelaksanaan pelayanan kesehatan menggunakan SPM, SKPD teknis terkait sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (2) huruf a, huruf b, huruf c, huruf d dan huruf g wajib menyusun operasional prosedur.
- (1) Prosed.ur penerbitan SPM untuk pelayanan kesehatan bagi fakir miskin di Daerah yang dananya bera.sal dari APBD Provinsi Jawa Timur dilaksanakan sesuai ketentuan dalam Peraturan Bupati ini.
- (2) Untuk pemegang Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas/RSUD namun tidak dapat diakses/ dimanfaatkan ka.rena status kartu tidak aktif/kendala teknis lainnya di Badan Penyelenggara. Jaminan Sosial (BPJS}, dapat dilayani menggunakan SPM apabila ada surat keterangan penolakan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) setempat.
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku :
- a Peraturan Bupati Situbondo Nomor 2 Tahun 2010 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESMASDA) Kabupaten Situbondo Program Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2010 Nomor 2) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Bupati Situbondo Nomor 58 Tahun 2011 (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2011 Nomor 58);
- b. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pedoman Opera.sional Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyara.kat (JAMKESMAS), Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) dan Jaminan Kesehata.n Daerah (JAMKESDA) serta Program Bantuan Operasional Khusus (BOK) pada Puskesmas dan Jaringannya di Kabupaten Situbondo (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2012 Nomor 18) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Situbondo Nomor 27 Tahun 2016 (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 27);
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Diundangkan di Situbondo pada tanggal O 3 FEB 2017 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SITUBONDO,
~
SYAIFULLAH
SERITA DAERAH KABUPATEN SITUBONDO TABON 2017 NOMOR It
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Maret 2017.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dalam Berita Daerah Kabupaten Situbondo.
Ditetapkan di Situbondo Pada tanggal O 3 FEB 2017 BUPATI SITUBONDO,
LAMPIRAN
Peraturan Bupati Situbondo
Tanggal :
0
3 FEB 2017
Nomor
:
II
Tahun 2017
I. FORMULIR YANG DIPERLUKAN UNTUK PENERBITAN SPM
1.1 SURAT PENGANTAR DARI KETUA RT
RT:
RW:
KELURAHAN /DESA : ••••••••••••••••••••••••••
SURAT PENGANTAR Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :
Nama I..,engkap
: ________________ .
Alamat
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Tempat/tanggal lahir: ________________ .
Agama
Kawin/tidak kawin
Kewarganegaraan
Nomor KK/KTP
Tujuan
Keperluan
.
.
.
. .
.
. .
. .
. . .
. . .
. . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . .
.
.
.
.
. .
. .
. . .
. .
. . .
.
.
.
.
.
.
.
. . .
.
.
.
.
.
.
.
.
. .
.
. . .
. .
. .
. .
. .
. .
. . .
.
.
.
. .
. .
.
.
.
. .
.
.
. .
. .
. .
. .
.
.
.
.
.
.
. .
. . .
. .
. . .
.
.
.
.
.
. . .
. . .
. .
. .
Keterangan lain-lain : ________________ .
Demikian agar mendapat bantuan seperlunya.
Yang bersangkutan,
(
...
)
Ketua RW,
stempel
Situbondo, ... .
Ketua RT,
stempel
(
...
)
)
Ket:
Data diisi sesuai KTP dan KK.
1.2 SURAT PBRMOHON'AN
SURAT PBRMOHON'AN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :Lengkap
... ..
Alamat
Pekerjaan
.
. .
... .
.
. .
... .
Jenis Kelamin
.
. .
... .
Tempat/tanggal lahir : ________________ , ... .
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Surat Keterangan Tidak Mampu guna mendapat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Situbondo.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan agar dapat diterbitkan Surat Keterangan Tidak Mampu dimaksud.
Situbondo, ... .
Pemohon
(
)
...•...•...•••
Keterangan :
- Data diisi sesuai KTP dan KK.
- Khusus pemohon yang buta huruf ditambahkan kolom sbb :
Bahwa isi surat permohonan ini telah dibacakan dan diterangkan isinya secara langsung kepada yang bersangkutan.
Mengesahkan :
Camat ...
Kepala Desa/Lurah ...
Tanda tangan &amp; stempel
Tanda tangan &amp; stempel
(
... :
...
)
(
)
SURAT PERllYATAAlf
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nam.a 'I.,engka.p
: ________________ .
.
Alamat
Pekerjaan
Jenis Kelamin
.
.
. .•...•...••...
Tempat/tanggal lahir
: ________________ .
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar miskin, sehingga tidak dapat membayar biaya pengobatan saya/ anggota keluarga saya. *)
Demikian surat pernyatan ini dibuat guna memenuhi persyaratan dalam penerbitan surat keterangan miskin, dengan harapan agar dapat diterbitkan Surat Keterangan Tidak Mampu dimaksud.
Situbondo,
... .
Pemohon
(
..•...•.
)
Keterangan :
- *) coret yang tidak perlu.
- Data diisi sesuai KTP dan KK.
- Khusus pemohon yang buta huruf ditambahkan kolom sbb :
Bahwa isi surat permohonan ini telah dibacakan dan diterangkan isinya secara langsung kepada yang bersangkutan.
Mengesahkan :
Camat ...
Kepala Desa/Lurah ...
Tanda tangan &amp; stempel
Tanda tangan &amp; stempel
(
..••••.••...•••••...••••
)
(
...•...•...•... )
I.4 DERITA ACARA HASIL SURVEY
KOPDESA/KELURAHAN
DERITA ACARA HASIL SURVEY
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... , kami Tim Survey Desa/Kelurahan ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo telah melakukan survey lapangan guna menindaklanjuti pennohonan pengajuan penerbitan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) atas nama :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat dan tgl lahir / umur
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
NIK
Nomor Kartu Keluarga
: ________________ (diisi nama Kepala Keluarga)
.
...
.
...
.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Selanjutnya Tim Survey mengumpulkan data lapangan dan menilai kebenarannya untuk diisikan pada 61 indikator kemiskinan dan diaplikasikan dalam Sistem Informasi Desa (SID) pada aplikasi Analisa Kemiskinan Partisipatif (AKP) dan dihasilkan bahwa :
1. Pemohon adalah Sangat miskin/Miskin/Hampir miskin/Rentan miskin/Tidak miskin*) sehingga layak/tidak layak *) untuk mendapatkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).
2. Pemohon terdaftar/tidak*) dalam kepesertaan PBI Jaminan Kesehatan berdasarkan surat keterangan dari Puskesmas ... . nomor ... tanggal ... .
*) coret yang tidak perlu
Situbondo, ... ..
Tim Survey:
1.
(
...•..•••...••••••...•
)
2.
)
Dst.
1.5 SURAT KETERANGAN TmAK MAIIPU (SKTM)
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
llonior: ________________ .
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang yang tersebut
di bawah ini :
Nam.a
Jenis Kelamin
Tempat dan tgl lahir /umur
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alam.at
NIK
: ________________ (diisi nama Kepala Keluarga)
.
••••••••••••••••••••••••~••••••••••••••••
.
...
.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
.
...
.
...••••.•..•...••.••..•...•..••••..•.•.•
.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Nomor Kartu Keluarga
: ________________ .
Hubungan dengan Pemohon : ________________ (*)
Berdasarkan kartu rumah tangga miskin nomor rumah tangga : ________________ bahwa yang bersangkutan :
1. Sangat miskin/Miskin/Hampir miskin/Rentan miskin/Tidak miskin**) sehingga layak/tidak layak **) untuk mendapatkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).
2. Pemohon terdaftar /tidak**) dalam kepesertaan PBI Jaminan Kesehatan berdasarkan surat keterangan dari Puskesmas ... . nomor ... tanggal ... .
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat berdasarkan berita acara hasil survey nomor ... tanggal ... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanda tangan Kepala/ anggota keluarga (***)
Situbondo, ... .
KEPALA DESA/LURAH
stempel
(
...•.•..••.•••... )
- (*) diisi apabila yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan adalah anggota keluarga.
(**) coret yang tidak perlu.
(***) ditandatangani oleh kepala/ anggota keluarga sesuai keperluan.
1.6 SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN DALAM PBI JAMINAN KESEHATAN DARI PUSKEMAS
KOP PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN
Nomor:
... .
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang yang tersebut
di bawah ini:
Nam.a
: ________________ (diisi nama Kepala Keluarga)
Jenis Kelamin
Tempat dan tgl lahir/umur
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alam.at
NIK
Nomor Kartu Keluarga
Berdasarkan basil penelitian dan validasi data peserta PBI J aminan Kesehatan, yang bersangkutan terdaftar/tidak terdaftar*) dalam kepesertaan PBI J aminan Kesehatan KIS / JAMKESMAS / JAMKESDA *)
Situbondo, ... .
KEPALA PUSKESMAS,
stempel
(
...
)
(*) coret yang tidak perlu.
I. 7 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 1.7.1 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DESA/LURAH
KOP DESA/KELURAHAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Jabatan
Dengan 1n1 menyatakan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab atas kebenaran data materiil dan form.ii dalam Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) nomor : ________________ atas nama :
Nama
Jenis Kelamin
Tern pat dan tgl lahir / umur
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
NIK
Nomor Kartu Keluarga
.
...
.
...
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari temyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian terse but.
Situbondo,
Yang membuat pemyataan,
KEPALA DESA/LURAH
...
Stempel
(NAMA LENGKAP)
I. 7.2 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK CAMAT
KOP KECAMATAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUKG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nam.a
Jabatan
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa telah memeriksa secara cerm.at kelengkapan berkas dan melakukan sutvey lapangan serta bertanggungjawab atas kebenaran data materiil dan form.ii terhadap penerbitan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) nomor : ________________ atas nama : .
Nam.a
Jenis Kelamin
.•...•••••.•...
Tempat dan tgl lahir/umur
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
.
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alam.at
NIK
.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
.
.
...•...
~
...
... .
...
.
Nomor Kartu Keluarga
.
...••.•...•...
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari temyata pemyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Situbondo,
... .
Yang membuat pemyataan,
CAMAT ... .
Stempel
(KAMA LEKGKAP)
1.8 KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH TENTANG TIM SURVEY DESA/KELURAHAN
KABUPATEN SITUBONDO
KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ...
(NAMA DESA/KELURAHAN)
NOMOR:
... .
TENTANG
TIM SURVEY DESA/KELURAHAN ...
KECAMATAN
...
KABUPATEN SITUBONDO
TABUN
... .
KEPALA DESA ... (NAMA DESA),
- bahwa sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 28 ayat (6) Peraturan Bupati Situbondo Nomor 11 Tahun 2017 tentang Pedoman Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Fakir miskin Pemilik Surat Pemyataan Miskin, dipandang perlu menetapkan Tim Survey Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Situbondo yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa/Lurah;
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa;
7. Peraturan Bupati Situbondo Nomor Tahun 2017 tentang Pedoman Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Fakir miskin;
Menimbang
Mengingat
Menetapkan KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
MEMUTUSKAN :
- Tim Survey Desa/Kelurahan Kecamatan ... Kabupaten Situbondo Tahun sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mempunyai tugas untuk:
- a. mencocokkan data pemohon Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dengan indikator kemiskinan;
- b. melakukan survey lokasi untuk mengetahui kondisi/keadaan rumah pemohon;
- c. memotret keadaan rumah pemohon;
- d. menuangkan hasil survey dalam berita acara;
- e. melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa/Lurah.
- Segala biaya yang berkenaan dengan pelaksanaan tugas Tim Survey Desa/Kelurahan ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo Tahun sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ... Tahun ...
- Keputusan Kepala Desa/Lurah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ... pada tanggal
KEPALA DESA/LURAH
... ,
(KAMA TAlfPA GBLAR DAN PANGKAT)
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :
1. Sdr. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Situbondo;
2. Sdr. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Situbondo;
3. Sdr. Inspektur Kabupaten Situbondo;
4. Sdr. Camat ...
LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa/Lurah ...
Tanggal:
Nomor :
SUSUNAN KEANGGOTAA.1' TIM SURVEY DESA/KELURABAN ..·.. KECAMATAN ... KABUPATBN SITUBO:NDO TAHUJ!f ··.·
| NO. | KEDUDUKA:N DALAMTIM | JABATAN DALAM DI:NAS |
|-------|-----------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | Penan221.1ng Jawab | Kepala Desa/Lurah ... |
| 2 | Ketua | Sekretaris Desa/Lurah... |
| 3 | Sekretaris | Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum |
| 4 | Anggota | a. Ketua RT/Ketua RW/Kepala Dusun setempat; b. Staf/perangkat desa yang menangani urusan tata usaha dan umum. |
KEPALA DESA/LURAH .·..·.· ,
(RAMA TAMPA GELAR DAN PA:NGKAT)
1.9 SURAT PERNYATAAN MISKIN (SPM)
KOP DINAS SOSIAL
SURAT PERNYATAAN MISKIN
Nomor: ________________·...
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang yang tersebut
di bawah ini:
Nama
: ________________ (diisi nama Kepala Keluarga}
Jenis Kelamin
Tempat dan tgl lahir/umur
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
NIK
Norn or Kartu Keluarga
... .
Hubungan dengan Pemohon : ________________ (*)
DINYATAKAN SEBAGAI PENDUDUK MISKIN
Catatan(*) : Surat untuk
Pernyataan Miskin ini dipergunakan mendapatkan pelayanan kesehatan atas nama :
Nama
NIK
.
. .
. .
.
.
. .
.
. . .
. .
. .
. . .
. . .
.
. .
. .
. .
. .
. .
. . .
.
. . .
. .
Jenis Kelamin
Tern pat dan tanggal Lahir : ________________ .
Pekerjaan
Hubungan Keluarga
.
: . ... (*)
Demikian Surat Pernyataan Miskin ini untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Situbondo, ... .
An. BUPATI SITUBONDO KEPALA DINAS SOSIAL,
stempel
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(*) diisi apabila yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan adalah anggota keluarga.
· PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO PENDATAAN PENDUDUK MISKIN
Provinsi
Jawa Tlmur
3. Kocamatan
5. Dusun
2 Kabypaton
Shtubondo
4. DagaKelurahan
6. RTRW
8. Klaster
~
| No. | Nomorlnduk Kependudukan (NIK) | Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga | | Hubungan deng.,n Kepela Ketuarga | Jellis Kallrnin | Tanggal - BUian - TahUn Lahir | Status Pei- uwinaf | Kepa- milkan Ka,tu ldenlltas | Status Kepan- dudukan 1. Tetap 2.P9nda- tang | l<nlnia/ | Pendi- dlcan yang - Oalaln KK | Pendi- dikan yang Sedang Dilempuh | Pendi- dikan yang Telah Oilempuh | ,_ Datah | Lapengan Usaha dari Utama | ~ dlflm Narjll8n Ulall1a |
|-------|---------------------------------|---------------------------------------|-----|------------------------------------|-------------------|---------------------------------|----------------------|--------------------------------|------------------------------------------------|------------------|---------------------------------|-------------------------------------|------------------------------------|------------|-----------------------------|----------------------------|
| (1) | (3) | ,,, | ($) | | (6) | (1) | ,., | (I) | (10) | Penyakit u.nahun | | | | | Pelcer'.,NII | |
| | | | | | | | | | (11) | (11) | (13) | (14} | (1$) | | (11} | (11) |
| 1. | | [I] | | [I] | □ | [I]-[IJ-1 | □ | □ | □ [I] | [D | [I] | [I] | [I] | '"' [I] | [I] | □ |
| 2. | | [I] | | [I] | □ | [I]-ITJ-1 | □ | □ | [I] | [I] | [I] | •rn | [I] | [D | [I] | □ |
| 3. | | | OJ | [I] | □ | rn-rn-1 | □ | □ | □ □ | [I] IT] | [I] | | rnirn | DJ | [I] | □ |
| 4. | | [I] | | [I] | □ | rn-rn-1 | □ | □ | □ | OJ [[] | [I] | | rniOJ | [[] | OJ | □ |
| 5. | I | [I] | | [I] | □ | ITJ-OJ-1 | □ | □ | □ | OJ [[] | [I] | [[] | [I] | [[] | [I] | □ |
| 6. | I | I [I] | [I] | | □ | [IJ-[IJ-1 | □ | □ | □ | []J [[] | [I] | | [[]!OJ | [[] | OJ | □ |
| 7. | I I | I [I] | rn | | □ | [IJ-[IJ-1 | □ | □ | □ | OJ DJ | [I] | rn:rn | | [IJ | rn | □ |
| 8. | I I | I [I] | OJ | | □ | rn-rn-1 | □ | □ | □ | [I] CD | [I] | | OJJCD | rn | IT] | □ |
| 9, | I I [I] | I | [I] | | □ | [I]-ITJ-1 | I □ | □ | □ | [I] [[] | OJ | ITJIOJ | | [[] | OJ• | □ |
| 10. | I I | I [I] | rn | | □ | [IJ-OJ-1 I | I □ | □ | □ | rn [JJ | [I] | rn:rn | | [JJ | [JJ | |
□
Kode\_Pen~lan Kolom
•--.-~
.. ••••--•----
-- •--
Halamen 1 dari
| 1. Kepela RTatau Kepala Keluatga 2. Suaml 3.lstri 4.Anak S. Menantu 6. Cucu 7. Orang Tua 8.Merlua 9. Famii Lain 10- Pembentu 11. Lainnya |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Kepela RTatau Kepala Keluatga 2. Suaml 3.lstri 4.Anak S. Menantu 6. Cucu 7. Orang Tua 8.Merlua 9. Famii Lain 10- Pembentu 11. Lainnya |
| | | lit Keterar,1gan Pokok RumahTangga | lit Keterar,1gan Pokok RumahTangga | lit Keterar,1gan Pokok RumahTangga |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Liogkari (~l!ltau Berilah Tanda Silang ( X ) Padla Salah.Sato Pilihan Jawaban, Sesuai lnformasi dari NaraslJm~.~tau .•. ••.•; n! | Liogkari (~l!ltau Berilah Tanda Silang ( X ) Padla Salah.Sato Pilihan Jawaban, Sesuai lnformasi dari NaraslJm~.~tau .•. ••.•; n! | Liogkari (~l!ltau Berilah Tanda Silang ( X ) Padla Salah.Sato Pilihan Jawaban, Sesuai lnformasi dari NaraslJm~.~tau .•. ••.•; n! | Liogkari (~l!ltau Berilah Tanda Silang ( X ) Padla Salah.Sato Pilihan Jawaban, Sesuai lnformasi dari NaraslJm~.~tau .•. ••.•; n! | Liogkari (~l!ltau Berilah Tanda Silang ( X ) Padla Salah.Sato Pilihan Jawaban, Sesuai lnformasi dari NaraslJm~.~tau .•. ••.•; n! |
| 1. | Status Bangunan / Rumah yang Ditempati | a. Numpang Tidak Sewa | b. Sewa Sederhana | c. Milik Sendiri / Warisan |
| 2. | S'tatus Lahan I Tanah yang Ditempati | a. Numpang Tidak Sewa | b. Sewa Sederhana | c. Milik Sendiri / Warisan |
| 3. | Luas Lahan Tempat Tinggal | a. Dibawah 36 M' | b. 36 - 200 M' | c. Diatas 200 M' |
| 4. | Luas Lanlai Bangunan Tempat Tinggal | a. Dibawah 27 M' | b. 27 - 36 M' | C. Diatas 36 M' |
| 5. | Janis Lantai Terluas | a. Tanah b. Plester I Semen | C. Tegel d. Keramik | |
| 6. | Janis Dinding Terluas | a. Bambu I Kayu Murah b. Kayu | c. Batako d. Bala Semi Permanen | e. Tembok Permanen |
| 7. | Jenis Atap Terluas | a. Daun I Rumbia | b. Seng/ Asbes | c. Genteng I Sirap |
| 8. | Jumlah Kamar Tidur | a. Tidak Punya | b. Satu | c. Lebih Dari Satu |
| I B. | ..PANGAN . | | | |
| 9. | Kemampuan Membeli Daging/Telurllkan/Susu untuk Konsumsi Protein Dalam Satu Minggu | a. Tidak Pernah | b. Satu Kali | c. Dua Kali atau Lebih |
| 10. | Rata-rata Kemampuan untuk Ketersediaan Makan/Hari | a. Satu Kali | b. Dua Kali | c. Tiga Kali atau Lebih |
| 11. | Jenis Makanan Pokok | a. Ketela | b. Jagung | c. Beras |
| 12. | Bahan Bakar Memasak | a. Kayu Bakar b. Elpiji 3 Kg | c. Minyak d. Elpiji | Tanah Diatas 3 Kg |
| C; | SAN&ANG | SAN&ANG | SAN&ANG | SAN&ANG |
| 13. | Mempunyai Pakaian Layak yang Berbeda Untuk di Rumah, Bekerja, Bepergian | a. Tidak | b. lya | |
| 14. | Kemampuan Membeli Pakalan Untuk Keluarga Dalam Satu Tahun | a. Tldak Mampu | b. Satu Kali | c. Lebih dari Satu Kali |
| O. | KESEHAT~ | | | |
| 15. | Fasilitas Kesehatan yang Sering Dipergunakan | a. Tldak Berobat I Ke Dukun b. Puskesmas I Klinik & RS Pernerintah | c. | Praktek Dokler I Klinik & RS Swasta |
| 16. | Fasilitas Pelayanan KB yang Sering Dipergunakan | a. Tidak KB I Tradisional b. Puskesmas I Klinik & RS Pemerintah | c. | Praktek Dokler I Klinik & RS Swasta |
| 17. | Kesertaan Pasangan Usia Subur Dalam -B~r.:f<i:3 | a. Tidak Pernah Ber-KB b. Sampai Saal lni Sedang Ber-KB | c. | Dahulu Pemah Ber-KB |
| 18. | Fasilitas Yang Dipergunakan Untuk Buang Air Besar Uarnban) | a. Tidak Punya / Sungai / Ternpat b. Jamban Bersarna | Lain c. | Jamban Sendiri |
| 19. | Ternpat Pernbuangan Air Tinja | a. Sungai I Lahan | b. | Sepsitank |
| 20. | Jumlah Klose! | a. Tidak Punya | b. Satu | c. Lebih Dari Satu |
| 21. | Kepala Keluarga Perokok | a. lya; selalu b. | lya ; Hanya Saa! Punya Uang | c. Tidak |
| | | • .. | | ..••• C:: .. > 't/ <• .•• |
| 22. | Sumber Air Minum Yang Dipergunakan | a. Air Sumber Tidak Terlindungi b. Pompa / Sumur Sor | c. Ledeng I d. Air Kemasan | PDAM |
| | | • | | ••} JJ:;i;~ 1 \\;;'.~f .• . |
| 23. | Janis Sumber Penerangan Utama | a. Non Listrik b. Listrik Non PLN (Gensel Umum) c. Listrik PLN Bukan Milik Sendiri 450 Watt | d. Listrik e. Listrik | PLN Milik Sendiri 450 Watt PLN Milik Sendiri Diatas 450 Watt |
| G. | | ... ••• . { .. • | | |
| 24. | Kernampuan Rata-rata Untuk Menyekolahkan Anak | a. Ttdak Mampu b. Mampu Sampai Jenjang SD I Ml c. Mampu Sampai Jenjang SMP I MTs | d. e. | Mampu Sampai Jenjang SMA/ SMK / MA Mampu Sampai Jenjang PT |
| 25. | Anggota Keluarga Usia 7 - 18 Tahun Putus Sekolah | a. Putus Sekolah SD I Ml b. Putus Sekolah SMP/ MTS | C. Putus d. lidakAda | Sekolah SMA/ SMK / MA |
| 26. | Anggota Keluarga Usia 7 - 18 Tahun Tidak Bersekolah | a. Tidak Sekolah SD I Ml b. Tidak Sekolah SMP / Mis | c. Tidak d. TidakAda | Sekolah SMAI SMK / MA |
| 27.. | Anggota Keluarga Usia 15 - 59 Atau Lebih Tidak Bisa Baca Tulis Latin | a. Semua | b. Ada | C. TidakAda |
| 28. | ljazah Tertinggi Yang Ditamatkan Anggota Keluarga | a. Tidak Tama! SD b. TamatSD | C. Tamai SLTP d. Tama! SLTA | e. Perguruan llnggi |
...
... ~-..~'&gt;•••
'
'
| ••.:•J•j\t,~.:ti~•' .: ~ •,,"'•• ' ,•' ,,,,'• . | ••.:•J•j\t,~.:ti~•' .: ~ •,,"'•• ' ,•' ,,,,'• . | ••.:•J•j\t,~.:ti~•' .: ~ •,,"'•• ' ,•' ,,,,'• . | ••.:•J•j\t,~.:ti~•' .: ~ •,,"'•• ' ,•' ,,,,'• . | ••.:•J•j\t,~.:ti~•' .: ~ •,,"'•• ' ,•' ,,,,'• . |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ,, ,, ':~_:-~ , ... •Tanda Sitang ( X) Pada Salah Saw ~,~;~iltif(i~-~~... itu lll~nl .~ --~aS~'"'"• ,,~ _ .. , .•. | ,, ,, ':~_:-~ , ... •Tanda Sitang ( X) Pada Salah Saw ~,~;~iltif(i~-~~... itu lll~nl .~ --~aS~'"'"• ,,~ _ .. , .•. | ,, ,, ':~_:-~ , ... •Tanda Sitang ( X) Pada Salah Saw ~,~;~iltif(i~-~~... itu lll~nl .~ --~aS~'"'"• ,,~ _ .. , .•. | ,, ,, ':~_:-~ , ... •Tanda Sitang ( X) Pada Salah Saw ~,~;~iltif(i~-~~... itu lll~nl .~ --~aS~'"'"• ,,~ _ .. , .•. | ,, ,, ':~_:-~ , ... •Tanda Sitang ( X) Pada Salah Saw ~,~;~iltif(i~-~~... itu lll~nl .~ --~aS~'"'"• ,,~ _ .. , .•. |
| 29. | Kelas Tertinggi yang Sedang Diduduki Anggota Keluarga | a. SD/Ml c. SMAI SMK I MA b. SMPIMTs d. Perguruan Tinggi | a. SD/Ml c. SMAI SMK I MA b. SMPIMTs d. Perguruan Tinggi | a. SD/Ml c. SMAI SMK I MA b. SMPIMTs d. Perguruan Tinggi |
| 30. | Progfam / Kesempatan yang Dapat Diakses OlehAnak Dalam Memperoleh Pendidikan | a. TidakAda | b. Hanya Program Dasar | c. Ada Program Pilihan I Akselerasi |
| •:M.: | -;~~:~ .,, .. •• ,.,• | -;~~:~ .,, .. •• ,.,• | -;~~:~ .,, .. •• ,.,• | -;~~:~ .,, .. •• ,.,• |
| 31. | Status Pekerjaan Kepala Keluarga I Anggota Keluarga | a. Tidak Bekerja | b. Bekerja | |
| 32. | Apabila Kepala Keluarga Bekerja, Jenis Pekerjaan Kepala Keluarga I Anggota Keluarga | a. Tidak Bekerja b. Karyawan I Pekerja Tidak Tetap c. Karyawan / Pekerja Tetap | d. Wirausaha e. PNS I Pensiunan | d. Wirausaha e. PNS I Pensiunan |
| 33. | Jumlah Pendapatan yang Diperoleh Keluarga /bulan | a. Kurang Dari 1 Juta I Bulan | b. 1 - 2 Juta / Bulan | C. Diatas 2 Juta / Bulan |
| 34. | Perllaku Soslal | a. Boros | b. lkut • lkutan Boros | c. Tidak Boros |
| 35. | Pengaruh Musim Terhadap Penghasilan Nelayan | a. Musim Angin | b. Terang Bulan (Terak'an) | c. Musim / Keadaan Normal / Tidak Ada Nelayan |
| r:f. | F1ililt~•,~~WCAN . ,, "' <-,, •.• . • , | .' | F1ililt~•,~~WCAN . ,, "' <-,, •.• . • , | F1ililt~•,~~WCAN . ,, "' <-,, •.• . • , |
| 36. | KTP (Bagi yang SUdah Berhak) | a. Tidak Punya Sama Sekali | b. Punya Sebagian | C. PunyaSemua |
| 37. | Kartu Keluarga (KK) | a. Tidak Punya | b. Punya | b. Punya |
| 38. | Akte,Kelahiran | a. Tidak Punya Sama Sekali | b. Punya Sebagian | c. Punya Semua |
| 39. | . Akte Nlkah | a. Tidak Punya | b. Punya | b. Punya |
| I•~, | ~-t'ooi~ [ . .• . . . .,,., ' ,.•'> ~• '/f'•V:'.c:•. ; | ~-t'ooi~ [ . .• . . . .,,., ' ,.•'> ~• '/f'•V:'.c:•. ; | ~-t'ooi~ [ . .• . . . .,,., ' ,.•'> ~• '/f'•V:'.c:•. ; | ~-t'ooi~ [ . .• . . . .,,., ' ,.•'> ~• '/f'•V:'.c:•. ; |
| 40. | KIP (Kartu Indonesia Pintar) | a. Tidak Punya | b. Punya | .i;.;.:~ |
| 41. | KIS (Kartu Indonesia Sehat) | a. Tidak Punya | b. Punya | b. Punya |
| - . | ,•,:,;c,' ' ., ," ,:,::j ,, . i ,::.,:\ ' Yi •:>'.•. ,, .•• ','• | ,•,:,;c,' ' ., ," ,:,::j ,, . i ,::.,:\ ' Yi •:>'.•. ,, .•• ','• | ,•,:,;c,' ' ., ," ,:,::j ,, . i ,::.,:\ ' Yi •:>'.•. ,, .•• ','• | ,•,:,;c,' ' ., ," ,:,::j ,, . i ,::.,:\ ' Yi •:>'.•. ,, .•• ','• |
| 42. | Kepemilikan Alat-alat Elektronik | a. Tidak Punya | b. Dibawah 1 Juta | c. Diatas 1 Juta |
| 43. | Kepemilikan Alai Transportasi I Kendaraan Bermotor | a. Tidak Punya | b. Dibawah 1 Juta | C. Diatas 1 Jute |
| 44. | Pemanfaatan Alat Transportasi / Kendaraan Bermotor | a. Tidak Punya | b. Usaha | C. Non Usaha |
| 45. | Kepemilikan Emas dalam Keluarga | a. Tidak Punya | b. Dibawah 5 Gram | c. Diatas 5 Gram |
| 46. | Kepemilikan Temak untuk Simpanan | a. Tidak Punya | b. Dlbawah 500 Ribu | C. Dlatas 500 Ribu |
| 47. | Status Kepemilikan Temak | a. Tidak Punya b. Milik Orang Lain (Gaduan) | C. Milik Sendiri Untuk Bekerja d. Milik Sendiri Untuk Simpanan | C. Milik Sendiri Untuk Bekerja d. Milik Sendiri Untuk Simpanan |
| 48. | Kepemilikan Tabungan (Tunai) di Bank I Koperasi | a. Tidak Punya | b. Dibawah 500 Ribu | C. Diatas 500 Ribu |
| 49. | Memiliki Hutang ke BankAren / Kosipa untuk Keperluan Kebutuhan Pokok | a. Ada | b. TidakAda | b. TidakAda |
| 50. | Jumlah Hutang yang Harus Dibayar dalam Satu Bulan | a. Diatas 2 Juta / Bulan b. 1 - 2 Juta / Bulan | | c. Kurang Dari 1 Juta / Bulan d. Tldak Punya |
| 51. | Memiliki Hutang "Ompangan" | a. Sangat Memberatkan b. Biase Saja | c. Tidak Memberatkan d. Tidak Punya | c. Tidak Memberatkan d. Tidak Punya |
| 52. | Beban Cicilan yang Harus Dibayar dalam Satu Bulan | a. Lebih Dari Satu Bank Aren / b. Satu Bank Aren I Kosipa ,,, | Kosipa c. Tidak Punya | Kosipa c. Tidak Punya |
| :•L | r~1-=t~~ ' •.: ,, .• | r~1-=t~~ ' •.: ,, .• | r~1-=t~~ ' •.: ,, .• | r~1-=t~~ ' •.: ,, .• |
| 53. | Kepemilikan Rumah Seisin yang Oitempati | a. Tfdak Punya | b. Punya | C. Punya Lebih dari Satu |
| 54. | Kepemilikan Tanah Selain yang Oitempati : Sawah, Tega! | a. Tidak Punya | b. Punya | c. Punya Lebih dari Satu |
| .. :~ | ... ,. ,.,<' •• ;s ••..• ' ••. ••_x ,> . • . ,, | ... ,. ,.,<' •• ;s ••..• ' ••. ••_x ,> . • . ,, | ... ,. ,.,<' •• ;s ••..• ' ••. ••_x ,> . • . ,, | ... ,. ,.,<' •• ;s ••..• ' ••. ••_x ,> . • . ,, |
| 55. | Kepala Keluarga / Anggota Keluarga Menikah Olbawah 20 Tahun | a. Ada | b. TldakAda | b. TldakAda |
| .J,1, | . ~J~fCHUSUS DAN•PENYMCIT _,.. . | . ~J~fCHUSUS DAN•PENYMCIT _,.. . | . ~J~fCHUSUS DAN•PENYMCIT _,.. . | . ~J~fCHUSUS DAN•PENYMCIT _,.. . |
| 56. | Ada Anggota Keluarga Oisabilitas I Berkebutuhan Khusus | a. Ada ; Tidak Produktif | b. Ada ; Produktif | c. TidakAda |
| Halainanadarl ◄ ' | Halainanadarl ◄ ' | Halainanadarl ◄ ' | Halainanadarl ◄ ' | Halainanadarl ◄ ' |
57. Ada Anggota Keluarga Menyandang Penyakit Kronis / Menahun
0. PEIIIERIM-'Pa&lt;&gt;GRAM KEMtSKII\IAIII
58. Keluarga Menerima Bantuan dari Pemerintah
P.
IIIOlll'MATER1
•. •
59. Ketaatan Menjalankan lbadah Sesuai Keyakinannya
60. Kemampuan untuk Melakukan Wisata I Refreshing I Makan Bersama Seluruh Keluarga Setiap Bulan
61. Apakah Anda Merasa Pantas Menerima Bantuan?
- a. Ada
- b. TidakAda
- a. lya
- b. Tidak
.
.•
- a. lya
- b. Tidak
- a. lya
- b. Tidak
- a. Panias
- b. Tidak
IV.- Kete,angan Kepesertaandalam Program
Berilah Tanda Cantang ( ✓ ) Pads Pilihan Berikut Sesuai Dengan Program yang Telah Diterima Narasumber atau ~I
- 0 Raskin
- 0 BKSM ( Bantuan Khusus Siswa Miskin)
- 0 PKH (Program Keluarga Harapan)
- 0 Situbondo Unggul
- 0 Jamkesda
- 0 RTLH
- 0 KIS (Kartu Indonesia Sehat)
- 0 PFK
- 0 KIP (Kartu Indonesia Pintar
- 0 Pk2
- 0 JKN PBI
- 0 BRTSM
- 0 BSM (Bantuan Siswa Miskin) I PIP (Program Indonesia Pintar)
- 0 Lainnya
- 0 BLSM ( Bantuan Langsung Sangat Miskin)
V. Keterangan Pendata, Pemeriksa, dan Narasumber
-.
Tanggal
Bulan
Tahun
Tanggal
Bulan
Tahun
1. Tanggal Pencacahan :
[I] [I]
I I I I I
4. Tanggal Pemeriksaan
:[I] [I]
I I I I I
2. Saya Menyatakan telah Melaksanakan Pendataan S;~u214iengan Prosedur,
5. Saya Menyatakan telah Melaksanakan Pemeriksaan Sesuai dengan Prosedur,
Tanda Tangan
Tanda Tangan
(
••••••••••
... )
Nama Terang
Nama Terang
3\_ Saya Menyalakan Bahwa lnformasi lni Benar, dan Boleh Dipergunakan untuk Keperluan Pemerintah,
Tanda Tangan
(
...
•••••••
...
••••••••••••••.
.
)
Nama Terang
Hal111man 4 cfarl 4
Lingkari O) atau Berilah Tanda Silang Pada Salah Satu Pilihan Jawaban; Sesuai Informasi dari Narasumber atau Responden!
111.1 Tingkat Desa/Kelurahan
| No | Uraian Kegiatan | Alur Pelavonan | Alur Pelavonan | Alur Pelavonan | Muto Baku | Muto Baku | Muto Baku | |
|------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------|------------------|------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| No | Uraian Kegiatan | | Petugas | Kepala Deso/Lorah Tim Survey | Kelengkapan | Waktu | Output | Keterangan |
| 1 | Mengajukan Pennohonan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTlvl) sebagai d..., penerbitan SPM | | - | | Berka, Permohonan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) | 2Hari | Derkas Pormohonan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) | |
| 2 | Mencat.11 Permohonan Di Buku Register | | | | Buku Register Maauk | | Surat Permohonan Dilampiri Pcrs~aratan | |
| 3 | Meneliti Derkas | | ...-.. - | y | 1. Surat Pengantar Ketua RT 2. Surat Pennohonan 3. Fotocopy dan Asli KK dan KTP/Surat KeteranJ>;an PenJ>:J>:anli KTP 4. surat pernyataan dari pemohon | | Agenda Surat lvfasuk | Berka, tidak lengkap dikembalikan kepada pernohon |
| 4 | Verifikasi dat.1 Pernohon dengan mencocokkan dat.1 kepesertaan dalam PB! Jaminan Keaehatan (KlS, eks Jamkesda, eks Jamkesmas) pada Puskesmas Sctempat | | T | • y .__ | Dat.1 kepeoertaan dalarn Program JKN di Puskesmas Setempat | | Surat Pt..'myataanBukan Peaert.1 Program JKN yang ditandaLlngani oleh Kepala Puskesmas Setempat | Apabila pemohon telah mendapat jaminan Program JKN maka pennohonan penerbit.ln SPM ditolak dan herkas dikernbalikan kepada pemohon |
| 5 | Melakukan Survey terhadap status kependudukan dan kondisi sosial ekonomi | | | T y | Tim Survey Desa yang terdiri dari: 1. Ketua RT Setempat 2. Staf Kelurahan/Perangkat Desa yang menangani Ul'U83J1 t