PERATURAN WALIKOTA WALIKOTA Nomor 35 Tahun 2017
Tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 57 TAHUN 2009 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 12 TAHUN 2006 TENTANG ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS DI JALAN
Berlaku: 17 Juli 2017
N/A
Pasal 4

- (1) Untuk memperoleh persetujuan Dokumen Andalalin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, pemrakarsa/pemohon harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Dinas Perhubungan dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :
- a. foto copy KTP;
- b. foto copy Akte Pendirian Badan yang telah mendapatkan pengesahan dari Pejabat yang berwenang, apabila pemrakarsa adalah Badan;
- c. Surat Kuasa bermeterai cukup dari pemrakarsa apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain;
- d. foto copy Surat Keterangan Rencana Kota yang diterbitkan oleh Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang;
- e. Gambar rencana/denah bangunan kegiatan dan/atau usaha dengan skala paling kecil 1 : 500;
- f. foto copy Surat Penunjukan Tenaga Ahli atau Kelompok Tenaga Ahli dari pemrakarsa, yang memuat antara lain daftar nama tenaga ahli berikut uraian tugas dan tanggung jawabnya dari tiap - tiap tenaga ahli, dengan menunjukkan aslinya;
- g. Surat Penugasan Tenaga Ahli atau Kelompok Tenaga Ahli untuk melaksanakan penyusunan Dokumen Andalalin, dari :
1. Ketua Lembaga Penelitian/Lembaga Pengabdian Masyarakat atau Pejabat sekurang-kurangnya setingkat Dekan apabila tenaga ahli tersebut berasal dari perguruan tinggi; atau
2. Pimpinan perusahaan/lembaga yang memiliki IUJK Jasa Perencana Konstruksi sekurang kurangnya Bidang Sipil dan klasifikasi Sub Bidang Jasa Nasehat/Pra desain dan desain enjinering pekerjaan teknik sipil transportasi tempat dimana tenaga ahli tersebut bekerja.
- h. Surat Pernyataan dari Tenaga Ahli atau Kelompok Tenaga Ahli yang isinya bertanggung jawab terhadap hasil analisa yang dilakukan dan kesanggupannya untuk ikut aktif dalam pelaksanaan manajemen dan rekayasa lalu lintas yang direkomendasikannya;
- i. Dokumen Kerangka Acuan yang disusun oleh tenaga ahli atau kelompok tenaga ahli berdasarkan pedoman sesuai ketentuan yang berlaku;
- j. Dokumen Analisis Kinerja Lalu Lintas yang disusun oleh tenaga ahli atau kelompok tenaga ahli berdasarkan pedoman sesuai ketentuan yang berlaku;
- k. Dokumen Manajemen dan Rekayasa Lalu Lintas yang disusun oleh tenaga ahli atau kelompok tenaga ahli berdasarkan pedoman sesuai ketentuan yang berlaku.
- (1a) Pemberian kuasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c hanya diberikan kepada orang yang memiliki hubungan keluarga/saudara atau hubungan staf/bawahan/kerja dengan pemohon izin, yang dibuktikan dengan :
- a. fotokopi Kartu Keluarga atau surat pernyataan bermeterai yang menyatakan bahwa yang bersangkutan memiliki hubungan keluarga/saudara, dalam hal kuasa diberikan kepada orang yang memiliki hubungan keluarga/saudara; atau
- b. surat keterangan bermeterai terkait status kepegawaian/surat penempatan kerja, dalam hal kuasa diberikan kepada orang yang memiliki hubungan staf/bawahan/kerja.
- (2) Pedoman penyusunan dokumen kerangka acuan, Dokumen Analisis Kinerja Lalu Lintas, Dokumen Manajemen dan rekayasa lalu lintas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II Peraturan Walikota ini.
3. Ketentuan Pasal 5 diubah sehingga Pasal 5 berbunyi sebagai berikut :
N/A
Pasal 5

- (1) Untuk memperoleh persetujuan Perencanaan Pengaturan Lalu Lintas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, pemrakarsa/pemohon harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Dinas Perhubungan dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:
- a. foto copy KTP;
- b. foto copy Akte Pendirian Badan yang telah mendapatkan pengesahan dari Pejabat yang berwenang, apabila pemrakarsa adalah Badan;
- c. Surat Kuasa bermeterai cukup dari pemrakarsa, apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain;
- d. foto copy Surat Keterangan Rencana Kota yang diterbitkan oleh Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang;
- e. gambar rencana/denah bangunan kegiatan dan/atau usaha dengan skala paling kecil 1:500;
- f. gambar perencanaan pengaturan lalu lintas di lokasi dan jalan sekitar bangunan kegiatan dan/atau usaha yang diajukan;
- g. foto terbaru lokasi kegiatan dan/atau usaha berukuran 4R dengan ketentuan:
1. dibuat paling lama 14 (empat belas) hari sebelum tanggal permohonan; dan
2. pemotretan diambil dari tampak depan, tampak samping kiri kanan dan tampak belakang yang menjelaskan kondisi atau gambaran lokasi yang dimohon.
- (2) Pemberian kuasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c hanya diberikan kepada orang yang memiliki hubungan keluarga/saudara atau hubungan staf/bawahan/kerja dengan pemohon izin, yang dibuktikan dengan :
- a. fotokopi Kartu Keluarga atau surat pernyataan bermeterai yang menyatakan bahwa yang bersangkutan memiliki hubungan keluarga/saudara, dalam hal kuasa diberikan kepada orang yang memiliki hubungan keluarga/saudara; atau
- b. surat keterangan bermeterai terkait status kepegawaian/surat penempatan kerja, dalam hal kuasa diberikan kepada orang yang memiliki hubungan staf/bawahan/kerja.
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surabaya.
Ditetapkan di Surabaya pada tanggal 17 Juli 2017
WALIKOTA SURABAYA,
ttd.
TRI RISMAHARINI
Diundangkan di Surabaya pada tanggal 17 Juli 2017
SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA ,
ttd.
HENDRO GUNAWAN