PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor G Tahun 2017
Tentang PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG SUSUNAN ORGANISASI DAN TATA KERJA PEMERINTAH DESA DAN PERANGKAT DESA
Berlaku: 8 TAHUN 2015
N/A
Preamble

Menimbang bahwa sebagai pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa serta dalam rangka penyelenggaraan Pemerintah Desa, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa;
Mengingat 1.
- Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) dan Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara N omor 5494);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 81 Tahun 2015 tentang Evaluasi Perkembangan Desa dan Kelurahan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2037);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 ten tang Susunan Organisasi clan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 1).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHON TATA
PERATURAN BUPATI TENT ANG 2015 TENTANG SUSUNAN ORGANISASI DAN KERJA PEMERINTAH DESA DAN PERANGKAT DESA.
BAB II - SUSUNAN ORGANISASI Pasal 2
Pasal 3

- (1) Sekretariat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a dipimpin oleh Sekretaris Desa dibantu oleh unsur staf sekretariat yang bertugas membantu kepala Desa dalam bidang administrasi pemerintahan.
- (2) Sekretariat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling banyak terdiri atas 3 (tiga) urusan yaitu urusan tata usaha dan umum, urusan keuangan, urusan perencanaan dan paling sedikit terdiri atas 2 (dua) urusan yaitu urusan umum dan perencanaan; serta urusan keuangan.
- (3) Masing-masing urusan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dipimpin oleh Kepala Urusan.
BAB II - SUSUNAN ORGANISASI Pasal 2
Pasal 4

- (1) Pelaksana kewilayahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf b merupakan unsur pembantu Kepala Desa sebagai satuan tugas kewilayahan.
- (2) Pelaksana kewilayahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disebut Kepala Dusun.
- (3) Jumlah Dusun dalam satu Desa ditetapkan secara proporsional antara Kepala Dusun yang dibutuhkan dan kemampuan keuangan desa serta memperhatikan luas wilayah kerja, karakteristik, geografis, jumlah kepdatan penduduk, serta sarana prasarana penunjang tugas.
BAB II - SUSUNAN ORGANISASI Pasal 2
Pasal 5

- ( 1) Pelaksana teknis se bagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf c merupakan unsur pembantu Kepala Desa sebagai pelaksana tugas operasional.
- (2) Pelaksana teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling banyak terdiri atas 3 (tiga) seksi yaitu seksi pemerintahan, seksi kesejahteraan dan seksi pelayanan dan paling sedikit 2 (dua) seksi yaitu seksi pemerintahan dan seksi kesejahteraan dan pelayanan.
- (3) Masing-masing seksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dipimpin oleh seorang kepala seksi.
BAB II - SUSUNAN ORGANISASI Pasal 2
Pasal 6

Pembentukan susunan organisasi dan tata kerja pemerintah desa ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Desa berpedoman pada Peraturan Bupati ini.
BAB III - TUGAS DAN FUNGSI Bagian Kesatu
Pasal 7

- (1) Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) bertugas menyelenggarakan Pemerintahan Desa, melaksanakan Pembangunan Desa, pembinaan kemasyarakatan Desa, dan pemberdayaan masyarakat Desa.
- (2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1), Kepala Desa memiliki fungsi :
- a. menyelenggarakan Pemerintahan Desa, seperti tata praja Pemerintahan, penetapan peraturan di desa, pembinaan masalah pertanahan, pembinaan ketentraman dan ketertiban, melakukan upaya perlindungan masyarakat, administrasi kependudukan, dan penataan dan pengelolaan wilayah;
- b. melaksanakan pembangunan, seperti pembangunan sarana prasarana perdesaan, pembangunan bidang pendidikan dan kesehatan;
- c. pembinaan kemasyarakatan, seperti pelaksanaan hak dan kewajiban masyarakat, partisipasi masyarakat, sosial budaya masyarakat, keagamaan, dan ketenagakerjaan;
- d. pemberdayaan masyarakat, seperti tugas sosialisasi dan motivasi masyarakat di bidang budaya, ekonomi, politik, lingkungan hidup, pemberdayaan keluarga, pemuda, olahraga, dan karangtaruna; dan
- e. menjaga hubungan kemitraan dengan lembaga masyarakat dan lembaga lainnya.
- (1) Sekretaris Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a bertugas membantu Kepala Desa dalam bidang administrasi Pemerintahan.
- (2) Dalam melaksanakan tugas se bagaimana dimaksud pada ayat (1) Sekretaris Desa memiliki fungsi:
- a. melaksanakan urusan ketatausahaan seperti tata naskah, administrasi surat menyurat, arsip, dan ekspedisi;
- b. melaksanakan urusan umum seperti penataan administrasi perangkat desa, penyediaan prasarana perangkat desa dan kantor, penyiapan rapat, pengadministrasian aset, inventarisasi, perjalanan dinas, dan pelayanan umum;
- c. melaksanakan urusan keuangan seperti pengurusan administrasi keuangan, administrasi sumber-sumber pendapatan dan pengeluaran, verifikasi administrasi keuangan, dan admnistrasi penghasilan Kepala Desa, Perangkat Desa, BPD, dan lembaga pemerintahan desa lainnya;
- d. melaksanakan urusan perencanaan seperti menyusun rencana anggaran pendapatan dan belanja desa, menginventarisir data-data dalam rangka pembangunan, melakukan monitoring dan evaluasi program, serta penyusunan laporan.
- ( 1) Kepala U rusan Tata U saha dan U mum se bagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) berkedudukan sebagai unsur staf sekretariat.
- (2) Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Sekretaris Desa dalam urusan pelayanan administrasi pendukung pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan.
- (3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum memiliki fungsi :
- a. melaksanakan urusan ketatausahaan seperti tata naskah;
- b. melaksanakan administrasi surat menyurat;
- c. melaksanakan ars1pans dan ekspedisi pemerintahan desa;
- d. melaksanakan penataan admini.strasi kepegawaian dan perangkat desa;
- e. penyediaan prasarana perangkat desa dan kantor;
- f. penyiapan rapat-rapat dan musyawarah desa;
- g. pengadministrasian perjalanan dinas dan pelayanan umum;
- h. mcncatat dan menginventari.sir aset desa;
1. melaksanakan pengadministrasian memelihara aset Desa; dan
dan
- J. melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan.
- (1) Kepala Urusan Keuangan se bagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) berkedudukan sebagai unsur staf sekretariat.
- (2) Kepala Urusan Keuangan ·· bertugas membantu Sekretaris Desa dalam urusan pelayanan administrasi pendukung pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan.
- (3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Kepala Urusan Keuangan memiliki fungsi:
- a. pengurusan administrasi keuangan desa;
- b. melaksanakan verifi.kasi administrasi keuangan desa;
- c. mencatat dan menginventarisasi sumber pendapatan dan pengeluaran Desa;
- d. melaksanakan administrasi penenmaan hasil pendapatan asli Desa;
- e. menatausahakan keuangan Desa;
- f. melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Atasan.
BAB III - TUGAS DAN FUNGSI Bagian Kesatu
Pasal 11

- (1) Kepala Urusan Perencanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) berkedudukan sebagai unsur staf sekretariat.
- (2) Kepala Urusan Perencanaan bertugas membantu Sekretaris Desa dalam urusan pelayanan administrasi pendukung pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan.
- (3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Kepala Urusan Perencanaan memiliki fungsi:
- a. mengkoordinasikan urusan perencanaan desa;
- b. menyusun Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (RAPBDes);
- c. menyiapkan bahan penyusunan RPJMDesa dan RKPDesa;
- d. menyiapkan bahan penyusunan LPPD ,IPPD dan LKPJ Kepala Desa;
- e. menyiapkan bahan dan menginventarisir data-data dalam rangka perencanaan pembangunan Desa;
- f. melakukan monitoring dan evaluasi program Pemerintahan Desa;
- g. mengelola arsip perencanaan pembangunan;
- h. menyusun laporan kegiatan desa; dan
1. melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Atasan.
Bagian Keempat
- (1) Kepala Seksi Pemerintahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) berkedudukan sebagai unsur pelaksana teknis bidang pemerintahan.
- (2) Kepala Seksi Pemerintahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Kepala Desa sebagai pelaksana tugas operasional di bidang Pemerintahan.
- (3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Kepala Seksi Pemerintahan memiliki fungsi:
- a. melaksanakan manajemen tata praja pemerintahan desa;
- b. menyusun rancangan regulasi desa;
- c. melaksanakan pembinaan masalah pertanahan;
- d. melaksanakan pembinaan ketentraman dan ketertiban masyarakat desa;
- e. melaksanakan upaya perlindungan masyarakat desa;
- f. melaksanakan kependudukan; pembinaan masalah
- g. melaksanakan penataan dan pengelolaan wilayah desa;
- h. melaksanakan kerja sama Desa;
1. melaksanakan pendataan dan pengelolaan profil desa; dan
- J. melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Atasan.
BAB III - TUGAS DAN FUNGSI Bagian Kesatu
Pasal 13

- (1) Kepala Seksi Kesejahteraan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) berkedudukan sebagai unsur pelaksana teknis bidang kesejahteraan.
- (2) Kepala Seksi Kesejahteraan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Kepala Desa sebagai pelaksana tugas operasional di bidang kesejahteraan.
- (3) Dalam melaksanakan tugas se bagaimana dimaksud pada ayat (2) Kepala Seksi Kesejahteraan memiliki fungsi:
- a. melaksanakan pembangunan sarana dan prasarana perdesaaan;
- b. melaksanakan iden tifikasi permasalahan pembangunan Desa;
- c. pencatatan hasil-hasil pembangunan Desa;
- d. pengendalian pelaksanaan pembangunan Desa;
- e. melaksanakan identifikasi potensi ekonomi Desa;
- f. melaksanakan pembangunan di bidang pendidikan;
- g. melaksanakan pembangunan di bidang kesehatan;
- h. melaksanakan tugas sosialisasi serta motivasi masyarakat di bidang sosial budaya, ekonomi, politik, lingkungan hidup, pemberdayaan keluarga, pemuda, olah raga dan karang taruna; dan
- i. melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Atasan.
BAB III - TUGAS DAN FUNGSI Bagian Kesatu
Pasal 14

- ( 1) Kepala Seksi Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) berkedudukan sebagai unsur pelaksana teknis bidang pelayanan.
- (2) Kepala Seksi Pelayanan sebagaimana dimaksud pada (1) bertugas membantu Kepala Desa sebagai pelaksana tugas operasional di bidang pelayanan.
- (3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Kepala Seksi Pelayanan memiliki fungsi:
- a. melaksanakan penyuluhan dan motivasi terhadap pelaksanaan hak dan kewajiban masyarakat desa;
- b. meningkatkan upaya partisipasi masyarakat desa;
- c. melaksanakan pelestarian nilai sosial budaya, keagamaan dan ketenagakerjaan masyarakat desa;
- d. mencatat dan menginventarisasi permasalahan pendidikan masyarakat di desa;
- e. menyiapkan bahan untuk kepentingan perencanaan peningkatan pendidikan;
- f. mencatat dan menginventarisasi permasalahan kesehatan masyarakat di desa;
- g. menyiapkan bahan untuk kepentingan perencanaan peningkatan kesehatan;
- h. mencatat dan menginventarisasi permasalahan kemiskina.n masyarakat di desa;
1. menyiapkan bahan untuk kepentingan perencanaan peningkatan pengentasan kemiskinan;
- J. mencatat dan menginventarisasi permasalahan kebudayaan, Pemuda dan Olahraga serta wisata di desa;
- k. menyiapkan bahan untuk kepentingan perencanaan peningkatan kebudayaan, Pemuda dan Olahraga serta wisata;
1. melaksanakan kegiatan keagamaan;
- m. melaksanakan pekerjaan teknis pelayanan nikah, talak, cerai dan rujuk;
- n. melaksanakan teknis urusan kelahiran dan kematian; dan
- o. melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Atasan.
- (1) Kepala Dusun sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) berkedudukan sebagai unsur satuan tugas kewilayahan.
- (2) Kepala Dusun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu tugas kepala Desa dalam melaksanakan tugas di wilayah dusun, meliputi penyelenggaraan Pemerintahan Desa, pelaksanaan Pembangunan Desa, pembinaan kemasyarakatan Desa, dan pemberdayaan masyarakat Desa.
- (3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Kepala Dusun memiliki fungsi :
- a. Pembinaan ketentraman dan ketertiban, pelaksanaan upaya perlindungan masyarakat, mobilitas kependudukan, penataan dan pengelolaan wilayah;
- b. membantu pelaksanaan Pemerintahan desa di wilayah kerjanya;
- c. membantu mengawasi pelaksanaan Pembangunan desa di wilayah kerjanya;
- d. membantu pelaksanaan pembinaan kemasyarakatan dalam meningkatkan kemampuan dan kesadaran masyarakat dalam menjaga lingkungannya;
- e. membantu pelaksanaan upaya pemberdayaan masyarakat desa dalam menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan dan pembangunan; dan
- f. melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Atasan.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 16

- ( 1) Susunan organisasi Pemerintah Desa disesuaikan dengan tingkat perkembangan desa yaitu Desa Swasembada, Swakarya dan Swadaya.
- (2) Desa Swasembada wajib memiliki 3 (tiga) urusan dan 3 (tiga) seksi.
- (3) Desa Swakarya dapat memiliki 3 (tiga) urusan clan 3 (tiga) seksi.
- (4) Desa Swadaya memiliki 2 (dua) urusan dan 2 (dua) seksi.
- (5) Klasifikasi jenis desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan berdasarkan peraturan perundang› undangan.
PENGANGKATANPERANGKATDESA Bagian Kesatu
Persyaratan
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 17

- (1) Perangkat Desa diangkat oleh Kepala Desa dari warga Desa yang memenuhi persyaratan umum dan persyaratan khusus.
- (2) Persyaratan Umum sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) adalah se bagai beriku t :
- a. Warga Negara Republik Indonesia;
- b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- c. memegang teguh dan mengamalkan pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
- d. berpendidikan paling rendah sekolah menengah umum atau yang sederajat;
- e. berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun;
- f. berkelakuan baik;
- g. berbadan sehat;
- h. bebas dari penyalahgunaan narkotika dan obat› o batan terlarang;
1. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan Pengadilan yang telah mempunya1 kekuatan hukum tetap;
- J. tidak pernah dijatuhi pidana pen Jara berdasarkan putusan pengadilan yang telah rnernpunyai kekuatan hukum tetap karena rnelakukan tindak pidana yang diancarn dengan pidana penjara paling singkat 5 (lirna) tahun atau lebih, kecuali 5 (lirna) tahun setelah selesai rnenjalani pidana penjara dan rnengurnurnkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
- k. bersedia tinggal di desa yang bersangkutan selarna rnenjadi perangkat desa; dan
1. mernenuhi kelengkapan persyaratan adrninistrasi.
- (3) Persyaratan khusus sebagairnana dirnaksud pada ayat (1) adalah persyaratan yang bersifat khusus dengan rnernperhatikan hak asal usul dan nilai sosial budaya rnasyarakat setempat dan syarat lainnya.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 18

Kelengkapan persyaratan umum sebagairnana dirnaksud dalarn pasal 17 ayat (2), antara lain terdiri atas :
- a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
- b. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
- c. surat pernyataan untuk memegang teguh dan mengamalkan pancasila, melaksanakan Undang› Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta rnernpertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup;
- d. fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sarnpai dengan ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
- e. fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
- f. surat Keterangan Catatan Kepolisan {SKCK);
- g. surat keterangan berbadan sehat dari rumah sakit umum daerah atau puskesmas;
- h. surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas;
1. surat keterangan dari Pengadilan Negeri tidak pernah dihukumpenjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman maksimal 5 {lima) tahun.
- J. surat Permohonan menjadi perangkat desa diatas kertas bermaterai cukup;
- k. surat pernyataan bersedia tinggal di desa yang bersangkutan selama menjadi perangkat desa.
Bagian Kedua
Mekanisme Pengangkatan
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 19

- { 1) Pengangkatan perangkat Desa dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut:
- a. Kepala Desa membentuk Tim Seleksi yang terdiri dari seorang ketua, seorang sekretaris dan paling sedikit seorang anggota;
- b. Kepala Desa melakukan penjaringan dan penyaringan atau seleksi calon perangkat desa yang dilakukan oleh Tim Seleksi;
- c. pelaksanaan penjaringan dan penyaringan bakal calon dilaksanakan paling lama 2 (dua) bulan setelah jabatan Perangkat Desa kosong atau diberhentikan;
- d. hasil penjaringan dan penyaringan bakal calon perangkat desa dikonsultasikan oleh Kepala Desa kepada Camat;
- e. Camat memberikan rekomendasi tertulis yang memuat mengenai calon Perangkat Desa yang telah dikonsultasikan dengan Kepala Desa paling lambat 7 (tujuh) hari kerja;
- f. rekomendasi yang diberikan Camat berupa persetujuan a tau penolakan berdasarkan persyara tan yang di ten tukan;
- g. dalam hal Camat memberikan persetujuan, Kepala Desa menerbitkan Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat Desa;
- h. dalam hal rekomendasi Camat berisi penolakan, Kepala Desa melakukan penjaringan dan penyaringan kembali calon perangkat desa.
- (2) Pengaturan lebih lanjut tugas dan fungsi Tim Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, diatur dalam Peraturan Kepala Desa.
Bagian Ketiga Tahapan Pengangkatan Perangkat Desa
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 20

Pengangkatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat ( 1) dilaksanakan melalui tahapan :
- a. Persiapan;
- b. Pengumuman dan pendaftaran;
- c. Seleksi.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 21

- (1) Tahap persiapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf a, meliputi :
- a. pembentukan tim seleksi; dan
3. ' b. pembentukan tata tertib perldaftaran perangkat desa
- (2) Tahap pengumuman dan pendaftaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf b, meliputi:
- a. pengumuman lowongan jabatan perangkat desa oleh tim seleksi;
- b. pendaftaran bakal calon;
- c. penelitian administrasi berkas lamaran;
- d. Penetapan dan pengumuman calon yang berhak mengikuti seleksi.
- (3) Tahap seleksi sebagaimana dimaksud dalam pasal 20 huruf c, meliputi :
- a. Ujian;
- b. Penetapan hasil ujian;
- c. Penyampaian hasil ujian;
- d. Pen gum uman ha 3il u j ian. f I
- (1) Tim Seleksi Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) huruf a terdiri dari:
- a. Unsur Pemerintah Desa;
- b. Lembaga kemasyarakatan desa;
- c. Tokoh masyarakat;
- (2) Tim Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
- (3) Ketua Tim Seleksi dipilih dari dan oleh anggota tim berdasarkan hasil musyawarah.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 23

- (1) Tim Seleksi Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat ( 1) mempunyai tugas dan tanggungjawab :
- a. merencanakan penyelenggaraan perangkat desa; pembiayaan penJarmgan dan jadwal dan penyarmgan
- b. mensosialisasikan lowongan dan persyaratan calon perangkat desa;
- c. menerima pendaftaran bakal calon;
- d. menerima dan meneliti persyaratan administrasi bakal calon;
- e. membuat tata tertib pencalonan perangkat desa;
- f. melaksanakan seleksi terhadap bakal calon;
- g. menyerahkan hasil seleksi calon perangkat desa kepada Kepala Desa;
- h. membuat laporan pelaksanaan dan pertanggungjawaban kepada Kepala Desa;
- (2) Uraian tugas masing-masing seksi ditentukan lebih lanjut oleh tim.
- (3) Togas tim seleksi berakhir setelah dilantik dan diambil sumpah/janji Perangkat Desa.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 24

- ( 1) Tata tertib pendaftaran Perangkat Desa ditetapkan dengan Keputusan Tim Seleksi.
- (2) Tata tertib pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) antara lain :
- a. Syarat-syarat calon Perangkat Desa;
- b. Ketentuan pendaftaran;
- c. Larangan dan sanksi bagi calon Perangkat Desa;
- d. Ketentuan lain yang sesuai dengan situasi dan kondisi setempat sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (3) Tata tertib pendaftaran Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) disosialisasikan kepada masyarakat desa oleh tim seleksi.
Paragraf 2
- ( 1) Tim Seleksi mengumumkan lowongan jabatan Perangkat Desa melalui Ketua Rukun Tetangga dan Ketua Rukun Warga.
- (2) Pengumuman lowongan jabatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditempelkan pada tempat-tempat yang strategis.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 26

- ( 1) Pendaftaran bakal calon perangkat desa dilaksanakan selama 7 (tujuh) hari terhitung sejak dibukanya pendaftaran.
- (2) Lamaran bakal calon ditulis sendiri di atas kertas bermaterai cukup, diajukan kepada Kepala Desa melalui Tim Seleksi dengan dilampiri syarat-syarat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18.
- (3) Format formulir penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa sebagaimana tersebut dalam Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (4) Pengaturan lebih lanjut mengenai persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dalam tata tertib pendaftaran.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 27

- (1) Perangkat Desa yang akan mengikuti seleksi pengisian formasi jabatan Perangkat Desa yang lowong, harus mendapat izin tertulis dari Kepala Desa.
- (2) Pengisian formasi jabatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi persyaratan sebagaimana dalam Pasal 26 ayat (2).
- (3) Dalam hal Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terpilih dan diangkat, maka yang bersangkutan harus mengundurkan diri dari jabatan semula.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 28

- (1) Pegawai Negeri Sipil yang akan diangkat menjadi Perangkat Desa harus mendapat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian.
- (2) Dalam hal Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) terpilih dan diangkat menjadi perangkat desa, yang bersangkutan dibebaskan sementara dari jabatannya selama menjadi Perangkat Desa tanpa kehilangan hak sebagai Pegawai Negeri Sipil.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 29

- (1) Tim Seleksi meneliti berkas lamaran dan syarat-syarat administrasi pelamar yang ditetapkan dalam keputusan tim sebagaimana dimaksud dalarn pasal 26 ayat (2).
- (2) Apabila setelah diteliti oleh Tim Seleksi ternyata terdapat kekurangan atau keraguan tentang persyaratan administratif yang telah ditetapkan, maka pelamar diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan sampai batas waktu yang ditentukan oleh tirn seleksi.
- (3) Persyaratan administrasi yang telah diteliti Tim Seleksi dan dinyatakan tidak memenuhi syarat, dikembalikan kepada pelamar yang bersangkutan dengan tanda terima disertai penjelasan mengenai persyaratan yang tidak terpenuhi.
- (4) Pelamar yang dinyatakan memenuhi persyaratan dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua Tim Seleksi untuk ditetapkan sebagai calon Perangkat Desa.
- (5) Penetapan calon Perangkat Desa yang akan mengikuti seleksi sebagaimana dirnaksud pada ayat (4) ditetapkan dengan Keputusan Ketua Tim Seleksi.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 30

- (1) Calon perangkat desa yang akan mengikuti penjaringan dan penyaringan perangkat desa berjumlah sekurang-kurangnya 2 (dua) orang.
- (2) Apabila sampai batas waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (1) bakal calon perangkat desa yang mendaftar hanya 1 (satu) orang, maka dilakukan perpanjangan pendaftaran paling lama 3 (tiga) hari kerja.
- (3) Apabila setelah dilakukan perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) calon perangkat desa yang mendaftar tetap 1 (satu) orang, maka terhadap calon tersebut dapat langsung diangkat sebagai Perangkat Desa oleh Kepala Desa tanpa melalui tahap ujian setelah dikonsultasikan kepada Camat.
- (4) Tim seleksi menyerahkan berita acara dan Surat Keputusan tentang calon Perangkat Desa yang akan mengikuti seleksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (4) dan ayat (5) kepada Kepala Desa.
- (5) Tim seleksi mengumumkan daftar calon Perangkat Desa yang berhak mengikuti seleksi di kantor desa.
- (6) Daftar calon Perangkat Desa yang telah ditetapkan untuk mengikuti seleksi dikirimkan kepada Camat.
Paragraf 3 Tahap Seleksi
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 31

- ( 1) Seleksi terhadap calon Perangkat Desa dilakukan melalui ujian pengetahuan dan kemampuan.
- (2) Ujian dilaksanakan dalam rangka menilai kemampuan teknis dan akademis calon perangkat desa.
- (3) Bahan ujian penyaringan tertulis dan pedoman koreksi disusun oleh Tim Seleksi dan dapat bekerjasama dengan pihak yang berkompeten.
- (4) Pihak yang berkompeten sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah dinas/instansi terkait/tenaga ahli/ profesi baik ditingkat kecamatan maupun kabupaten.
- (5) Naskah soal ujian disusun sesuai dengan standar kompetensi lulusan SMA/ sederajat.
- (6) Ujian penyaringan tertulis dilaksanakan oleh Tim Seleksi.
- (7) Hasil seleksi dirangking berdasarkan jumlah nilai yang diperoleh masing-masing calon perangkat desa dengan berita acara dan disampaikan kepada Kepala Desa melalui tim seleksi.
- (8) Paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah menerima hasil ujian dari tim seleksi, Kepala Desa wajib menetapkan paling sedikit 2 (dua) calon perangkat desa yang memperoleh nilai tertinggi untuk dikonsultasikan kepada Camat.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 32

Materi ujian perangkat desa meliputi :
- a. Pengetahuan agama;
- b. Bahasa Indonesia;
- c. Pengetahuan Umum dan Pemerintahan;
- d. Materi ujian lain yang ditetapkan oleh tim seleksi sesuai kompetensi jabatan yang dibutuhkan.
- ( 1) Kepala Desa melakukan konsultasi kepada Camat mengenai calon Perangkat Desa yang memperoleh nilai tertinggi sekurang-kurangnya 2 (dua) orang dengan disertai hasil seleksi tertulis dari Tim Seleksi.
- (2) Camat memberikan rekomendasi tertulis terhadap calon Perangkat Desa yang diusulkan oleh Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 7 (tujuh) hari kerja.
- (3) Rekomendasi yang diberikan Camat berupa persetujuan atau penolakan berdasarkan persyaratan yang diperlukan.
- (4) Dalam hal Camat memberikan persetujuan, Kepala Desa menerbitkan Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Perangkat Desa.
- (5) Dalam hal rekomendasi Camat berisi penolakan, Kepala Desa melakukan penjaringan dan penyaringan kembali calon Perangkat Desa.
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 34

- (1) Paling lambat 15 (lima belas) hari kerja setelah ditetapkannya Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (4), Kepala Desa mengambil sumpah/janji dan melantik Perangkat Desa.
- (2) Pengambilan sumpah/ janji dan pelantikan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihadiri oleh unsur Muspika, BPD, Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa, Tokoh Masyarakat clan Undangan lainnya bertempat di Balai Desa.
- (3) Bunyi sumpah/janji Perangkat Desa sebagai berikut: "Demi Allah (Tuhan) saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Perangkat Desa dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya:, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai Dasar Negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala Peraturan Perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah clan Negara Kesatuan Republik Indonesia".
BAB IV - JENIS DESA
Pasal 35

- (1) Urutan upacara pengambilan sumpah/janji dan pelantikan Perangkat Desa adalah:
- a. Pembukaan;
- b. Menyanyikan Lagu Kebangsaan Indonesia Raya;
- c. Menyanyikan Lagu Mars Situbondo;
- d. Pembacaan Keputusan Kepala Desa;
- e. Pengambilan sumpah/janji jabatan oleh Kepala Desa;
- f. Penandatanganan Berita Acara Pengambilan Sumpah/ Janji;
- g. Kata Pelantikan oleh Kepala Desa;
- h. Penyerahan Keputusan oleh Kepala Desa;
1. Sambutan-sambutan;
- J. Pembacaan Do'a;
- k. Penutup.
- (2) Pakaian pada saat acara pelantikan ditentukan se bagai beriku t :
- a. Kepala Desa yang mengambil sumpah/janji dan melantik memakai Pakaian Dinas Harian Lengkap;
- b. Calon Perangkat Desa yang akan dilantik memakai Pakaian Dinas Harian Lengkap;
- c. Undangan lainnya menyesuaikan.
BAB VIII - KEWAJIBAN DAN LARANGAN Pasal 38
Pasal 39

Perangkat Desa dilarang:
- a. merugikan kepentingan umum;
- b. membuat keputusan yang menguntungkan diri sendiri, anggota keluarga, pihak lain, dan/ atau golongan tertentu;
- c. menyalahgunakan wewenang, tugas, hak, dan/ atau kewajibannya;
- d. melakukan tindakan diskriminatif terhadap warga dan/ atau golongan masyarakat tertentu;
- e. melakukan tindakan meresahkan sekelompok masyarakat Desa;
- f. rnelakukan kolusi, korupsi, dan nepotisrne, rnenerirna uang, barang, dan/atau jasa dari pihak lain yang dapat rnernengaruhi keputusan atau tindakan yang akan dilakukannya;
- g. rnenjadi pengurus partai politik;
- h. rnenjadi anggota dan/ atau pengurus organisasi terlarang;
1. rnerangkap jabatan sebagai ketua dan/atau anggota BPD, anggota Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia, Dewan Perwakilan Daerah Republik Indonesia, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten, dan jabatan lain yang ditentukan dalarn peraturan perundangan-undangan;
- J. ikut serta dan/ atau terlibat dalarn karnpanye pernilihan urnurn dan/atau pernilihan kepala daerah;
- k. rnelanggar surnpah/ janji jabatan; dan
1. rneninggalkan tugas selarna 60 (enarn puluh) hari kerja berturut-turut tanpa alasan yang jelas dan tidak dapat dipertanggungjawabkan.
PEMBINAAN PERANGKAT DESA
BAB IX - Pasal 40
Pasal 41

- (1) Kepala Desa dapat rnelakukan terhadap Perangkat Desa setelah kepada Carnat. rnutasi jabatan dikonsultasikan
- (2) Mutasi dilakukan berdasarkan perkernbangan kinerja dan kernarnpuan Perangkat Desa.
- (3) Mutasi sebagairnana dirnaksud pada ayat (1) dapat dilakukan paling sedikit 6 (enarn) bulan sejak rnenjabat sebagai Perangkat Desa di jabatan sernula.
- ( 1) Kepala Desa dapat melakukan penataan Perangkat Desa.
- (2) Penataan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk meningkatkan efektifitas penyelenggaraan pemerintah desa, dengan mekanisme:
- a. evaluasi kinerja dan evaluasi penempatan jabatan;
- b. konsultasi kepada Camat; dan
- c. rekomendasi tertulis Camat sebagai dasar Kepala Desa dalam penataan Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala Desa.
PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA Bagian Kesatu Pemberhentian
BAB XI - Pasal 43
Pasal 45

- ( 1) Perangkat Desa yang diberhentikan sementara diberikan penghasilan tetap sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari penghasilan tetap sebagai Perangkat Desa yang diterimanya.
- (2) Apabila setelah melalui proses peradilan dinyatakan tidak bersalah berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, maka sisa penghasilan tetap sebesar 50% (lima puluh perseratus) akan dibayarkan kembali terhitung mulai tanggal diberhentikan sementara.
- (3) Khusus bagi Perangkat Desa yang terbukti melakukan tindak asusila apabila selama masa pemberhentian sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang bersangkutan ternyata tidak mau merubah sikap dan perilakunya menjadi baik, maka perangkat desa yang bersangkutan dapat diberhentikan dari jabatannya sebagai Perangkat Desa.
BAB XII - KEKOSONGAN JABATAN PERANGKAT DESA
Pasal 46

- (1) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Perangkat Desa maka tugas Perangkat Desa yang kosong dilaksanakan oleh Penjabat yang memiliki posisi jabatan dari unsur perangkat desa yang kompeten.
- (2) Penjabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Kepala Desa dengan Surat Keputusan Kepala Desa yang tembusannya disampaikan kepada Bupati melalui Camat paling lambat 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal surat penugasan.
- (3) Pengisian jabatan Perangkat Desa yang kosong paling lama 2 (dua) bulan sejak Perangkat Desa yang bersangkutan berhenti.
- (4) Penjabat Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) memperoleh penghasilan sesuai jabatan sebagai penjabat perangkat desa yang dijabatnya terhitung mulai tanggal pengangkatannya.
BAB XIII - UNSUR STAF PERANGKAT DESA
Pasal 47

- ( 1) Kepala Desa dapat mengangkat unsur staf Perangkat Desa paling banyak 3 (tiga) orang staf.
- (2) Unsur staf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas untuk membantu Perangkat Desa sesuai dengan kebutuhan.
- (3) Pengangkatan unsur staf Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan setiap tahun dengan Keputusan Kepala Desa.
- (4) Penghasilan unsur staf perangkat desa bersumber dari pendapatan desa sesuai dengan kemampuan keuangan desa.
KESEJAHTERAAN PERANGKAT DESA
BAB XVII - KETENTUAN PERALIHAN Pasal 51
Pasal 52

- (1) Selama klasifikasi jenis desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 belum ditetapkan, maka susunan organisasi Pemerintah Desa menggunakan pola 3 (tiga) urusan dan 3 (tiga) seksi.
- (2) Apabila klasifikasi jenis desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 telah ditetapkan dan terdapat susunan organisasi Pemerintah Desa yang harus menggunakan pola 2 (dua) urusan dan 2 (dua) seksi, maka Kepala Desa wajib menyesuaikan dan melakukan mutasi salah satu Perangkat Desa menjadi staf Perangkat Desa.
BAB XVII - KETENTUAN PERALIHAN Pasal 51
Pasal 53

- ( 1) Penyelenggaraan Pemerintah Desa yang sudah ada wajib menyesuaikan paling lama 1 (satu) tahun sejak Peraturan Bupati ini diundangkan.
- (2) Penyesuaian dilakukan susunan organ1sas1 dan dengan mendahulukan tata kerja pendekatan penataan dan/ atau pengisian dari Perangkat Desa yang sudah ada.
- (3) Dalam hal jumlah Perangkat Desa tidak berstatus Pegawai Negeri Sipil telah sama dan/ atau melebihi jumlah formasi jabatan dalam susunan organisasi dan tata kerja (SOTK) maka penataan formasi jabatan hanya diikuti oleh Perangkat Desa yang ada.
- (4) Bagi perangkat desa yang pada saat ditetapkan Peraturan Bupati m1 belum memenuhi syarat pendidikan sebagaimana diatur dalam Pasal 17 ayat (2) huruf d diberikan kesempatan selambat-lambatnya 3 (tiga) tahun untuk menyesuaikan.
- (5) Apabila dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun Perangkat Desa tidak melakukan penyesuaian pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (5), maka Kepala Desa memberhentikan Perangkat Desa yang bersangkutan.
Diundangkan di Situbondo 17 pada tanggal 2 5 JAN 20 SEKRBTARIS DAERAB KABUPATEK SITUBOllDO,
~
BBRITA DABRAH KABUPATBN SITUBOllDO TAHUII 2017 NOMOR J
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap pengundangan penempatannya Situbondo. orang mengetahuinya, memerintahkan Peraturan Bupati m1 dengan dalam Berita Daerah Kabupaten
Ditetapkan di Situbondo pada tanggal f2 5 JAN 2011 BUPATI SITUBOllDO,
LAMPIRAN
Peraturan ~i..wati Situbondo
Tanggal :
Z J JAN 2017
Nomor
:
.9
Tahun 2017
I. STRUKTUR ORGANISASI PEMERINTAH DESA
1.1 Pola 3 (tiga) urusan dan 3 (tiga) seksi
-
I
1.2 Pola 2 (dua) urusan dan 2 (dua) seksi
II. PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
11.1 Pedoman Kop Surat
1. Kop surat tim seleksi penjaringan dan penyaringan perangkat desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf/tulisan berwama hitam.
2. Isi tulisan dan ukuran:
- a. Tulisan pada baris pertama dengan huruf balok "TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA" jenis huruf Times New Roman dengan ukuran huruf 12 dan 1 spasi;
- b. Tulisan pada baris kedua dengan huruf balok "DESA ... KECAMATAN ... " jenis huruf Times New Roman dengan ukuran huruf 12 dan 1 spasi;
- c. Tulisan pada baris ketiga dengan huruf balok ukuran 12 dan 1 spasi "KABUPATEN SITUBONDO" jenis huruf Times New Roman denganukuran huruf 12 dan 1 spasi;
- d. Tulisan pada baris keempat dengan huruf kecil "Sekretariat ... (ditulis alamat kantor tim seleksi) ... Telp ... Kode Pos ... .
- e. Pada bagian bawah kop setelah tulisan "Sekretariat ... " diberi garis tebal.
3. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Tim Seleksi Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa ditanda tangani oleh Ketua disebelah kiri dan Sekretaris di sisi sebelah kanan.
4. Bentuk Kop Penyaringan berikut: Surat Tim Seleksi Penjaringan dan Perangkat Desa selengkapnya sebagai
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO
Sekretariat Jalan ... (ditulis alamat kantor sekretariat)
Telp... Kode Pos ... .
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO
KETUA
SEKRETARIS
STEMPEL
11.2 Pedoman Stempel
1. Stempel Tim Seleksi Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa berbentuk persegi panjang dengan ukuran panjang 60 mm dan lebar 25 mm;
2. Isi Tulisan :
- a. Baris pertama tulisan "TIM SELEKSI"
- b. Baris kedua tulisan "PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA'
5. c.
6. Baris ketiga tulisan "DESA ... KECAMATAN ... "
- d. Baris keempat tulisan "KABUPATEN SITUBONDO"
-----60mm
TIM SELEKSI
PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA DESA ... KECAMATAN ... .
KABUPATEN SITUBONDO
11.3 Pedoman Sampul Surat
1. Sampul surat tim seleksi penjaringan dan penyaringan perangkat desa berbentuk empat persegi panjang dan berwarna pu tih;
2. Tulisan terletak di bagian atas tengah sampul surat dengan isi tulisan sebagai berikut :
- a. Baris pertama berisi tulisan '"'TIM SELEKSI"
- b. Baris kedua tulisan "PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA'
5. "DESA ... KECAMATAN ... "
- c. Baris ketiga tulisan
- d. Baris keempat tulisan "KABUPATEN SITUBONDO"
- a. Baris kelima: garis tanda tebal
3. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat, pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia dan diparaf Ketua atau Sekretaris Panitia.
4. Contoh Sampul :
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
DESA ... KECAMATAN ... .
Sekretariat : ________________ .
Nomor:
Kepada:
Yth ... .
Di
...
25mm
III. CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA (khusus untuk Keputusan Kepala Desa tipe huruf "Bookman Old Style" dengan ukuran huruf 12 dan spasi 1)
KEPUTUSAN KEPALA DESA ... (Nama Desa) NOMOR : 188/ ... /kode desa/20 ...
TENTANG
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO
KEPALA DESA ... ,
Menimbang
Mengingat
- bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 19 ayat ( 1) huruf a Peraturan Bupati Situbondo Nomor ... Tahun ... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa, dipandang perlu menetapkan Tim Seleksi Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Desa... Kecamatan... Ka bu paten Situbondo yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa;
1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 Ten tang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa;
5. Peraturan Bupati Situbondo Nomor ... Tahun tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa;
Memperhatikan
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
6. Peraturan Desa... Nomor... Tahun... ten tang Anggaran Penclapatan clan Belanja Desa Tahun Anggaran ...
Berita Acara Musyawarah Pemerintah Desa, tanggal ... perihal Pembentukan Tim Seleksi Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, Desa ... Kecamatan ...
MEMUTUSKAN :
Tim Seleksi Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, Desa... Kecamatan... Ka bu paten Situbondo, dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
- Menugaskan kepacla Tim Seleksi Penjaringan clan Penyaringan sebagaimana dimaksud diktum KESATU, untuk:
a ... .
dst
- Segala biaya yang berkenaan dengan pelaksanaan tugas Tim Seleksi Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, Desa... Kecamatan ... . Kabupaten Situbondo sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa... Kecamatan... Kabupaten Situbondo Tahun Anggaran ...
- Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Desa ... .
Pada tanggal
KEPALA DESA ... ,
Tanda tangan dan stempel
NAMA (tanpa gelar)
SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth.
1. Sdr. Bupati Situbondo;
2. Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo;
3. Sdr. Camat.. ... ;
4. Sdr. Ketua BPD ... ;
5. Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan.
LAMPIRAN
Keputusan Kepala Desa ... .
Tanggal:
Nomor : 188/ ... /kode desa/20 ..
SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
DESA •••...••...•...••.•.•.•...••• KECAMATAN •••••••••••••••••••••.••••••
KABUPATEN SITUBONDO
| NO | KEDUDUKAN DALAMTIM | NAMA | UNSUR |
|------|----------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| 1 | Ketua | | |
| 2 | Sekretaris | | |
| 3 | Anggota | a . ... b. ... C. ... d. dst | |
KEPALA DESA ... ,
Tanda tangan dan stempel
(NAMA TANPA GELAR)
4. CONTOH FORMAT DERITA ACARA
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUDONDO
Sekretariat Jalan ... (ditulis alamat kantor sekretariat)
Telp ... ...
Kode Pos ... .
DERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMDENTUKAN TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA ... .
KECAMATAN ... KABUPATEN SITUDONDO
Pada hari ini.. ... tanggal.. ... bulan ... tahun ... . bertempat di... kami Pemerintah Desa ... . Kecamatan... Kabupaten Situbondo telah menyelengga~akan musyawarah pembentukan tim seleksi penjaringan dan penyanngan perangkat desa dengan hasil sebagai berikut:
1. Membentuk panitia penjaringan dan penyaringan perangkat desa ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo, dengan susunan keanggotaan :
- a. Ketua :
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
- b. Sekretaris :
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
- c. Anggota :
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
1. Seksi :
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
2. Seksi :
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
3. Seksi :
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
- otaan tim seleksi penjaringan dan pe~yaringan 2. Susunan keangg b . tersebut diatas, selanjutnya d1tetapkan 4. Ost perangkat desa se agaimana dengan Keputusan Kepala Desa.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya. TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN Desa ... Kecamatan . • • • Kabupaten Situbondo
Sekretaris
Ketua,
••••••••••••••••••
••••••••••••
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO
Sekretariat Jalan ... (ditulis alamat kantor sekretariat)
Telp ... Kode Pos ... .
BERITA ACARA
Nomor:
... .
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... , kami Tim penjaringan Perangkat Desa, terhadap persyaratan administrasi bakal calon Perangkat Desa, Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor ... tahun ... tentang Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa dan Pasal 18 Peraturan Bupati Situbondo Nomor ... Tahun ... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa, dengan hasil sebagai berikut:
1. Jumlah bakal Calon Perangkat Desa ... Orang
2. Persyaratan Adminstrasi yang diadakan penelitian meliputi :
- a. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah umum atau yang sederajat dibuktikan dengan foto kopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
- b. Berusia 20 (dua puluh) tahn sampai 42 (empat puluh dua) tahun dibuktikan dengan foto kopi akta kelahiran yang dilegalisir pejabat yang berwenang.
- c. Surat pernyataan setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik · Indonesia serta Pemerintah, dari calon perangkat desa dan diketahui oleh kepala desa/penjabat kepala desa, sebagaimana contoh format B terlampir.
- d. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)
- e. Surat keterangan kesehatan dari dokter peerintah dan surat keterangan bebas narkoba, psikotropika, dan zat adiktif lainnya dari rumah sakit Umum Daerah.
- f. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa.
- g. Surat keterangan dari pengadilan Negeri tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman maksimal 5 (lima) tahun. Adapun hasilnya sebagaimana terlampir.
3. Setelah diadakan penelitian persyaratan administrasi maka jumlah Bakal Calon/ Pelamar yang memenuhi syarat dan berhak mengikuti seleksi pemilihan Perangkat Desa sebanyak ... orang, sebagaimana daftar terlampir.
4. Jumlah Bakal Calon/Pelamar yang tidak mengundurkan diri sebanyak ... orang.
5. Jumlah Bakal/Pelamar yang tidak memenuhi syarat sebanyak ... orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
Ketua,
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo
Sekretaris
...
••••••••••••
- S. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN (khusus untuk Surat Keputusan tipe huruf "Bookman Old Style" dengan ukuran huruf 12 dan spasi 1)
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO
Sekretariat Jalan ... (ditulis alamat kantor sekretariat)
Telp .. ... Kode Pos ... .
KEPUTUSAN KETUA TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO
NOMOR : 188/ ... / ... /20 ..
TENTANG
CALON PERANGKAT DESA ... KECAMATAN ... .
KABUPATEN SITUBONDO
KETUA TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA ... ,
Menimbang
- bahwa berdasarkan ketentuan dalam pasal 23 Peraturan Bupati Situbondo nomor . . . . tahun tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Ten tang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa, dipandang perlu menetapkan Calon Perangkat Desa... Kecamatan... Ka bu paten Situbondo yang pelaksanaanya ditetapkan dengan Keputusan Ketua Tim Seleksi;
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
Memperhatik.an
4. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 Ten tang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa;
5. Peraturan Bupati Situbondo Nomor . . . Tahun ... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Ten tang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa.
Berita Acara Tim Seleksi Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo Nomor ... Tanggal ... Tentang Bakal Calon Perangkat Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU
KEDUA
Calon Perangkat Desa... Kecamatan ... . Kabupaten Situbondo, dengan Daftar Nama sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan lnl.
Keputusan 1m mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Desa ... .
Pada tanggal
Ketua Tim Seleksi Penjaringan Dan Penyaringan Perangk.at
Desa ... ,
(NAMA TANPA GELAR)
SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth.
1. Sdr. Bupati Situbondo;
2. Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo;
3. Sdr. Camat ... ;
4. Sdr. Ketua BPD ... ;
5. Sdr. Kepala Desa ... ;
6. Sdr. Calon Perangkat Desa yang bersangkutan.
LAMPIRAN
Keputusan Ketua Tim Seleksi Penjaringan
Dan Penyaringan Perangkat Desa ... .
Tanggal
Nomor
: 188/ ... /kode desa/20 ..
DAFTAR NAMA CALON PERANGKAT DESA ... KECAMATAN ... .
KABUPATEN SITUBONDO
| NO. | NAMA | TEMPATDAN TGL. LAHIR | JENIS KELAMIN | PENDIDIKAN TERAKHIR | AGAMA | ALAMAT | JABATAN YANG DILAMAR | KET |
|-------|--------|------------------------|-----------------|-----------------------|---------|----------|------------------------|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Ketua Tim Seleksi Penjaringan Dan Penyaringan Perangkat
Desa ••••••••••••••••••••• ,
(NAMA TANPA GELAR)
6. CONTOH FORMAT REKOMENDASI
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN
... .
JI.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S I T U B O N D O 68312
SURAT REKOMENDASI
Nomor
: ________________ .
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Alamat Kantor
Memberikan rekomendasi kepada nama yang tercantum dibawah ini:
Nama
Tempat, tgl. Lahir
Satuan Kerja
Jabatan
Alamat Rumah
Telepon/HP
Untuk diangkat menjadi Perangkat Desa ... Hal ini dikarenakan yang bersangkutan memiliki kompetensi, memenuhi syarat menjadi Perangkat Desa sesuai Pasal 8 Perda Nomor 8 Tahun 2015 ten tang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa dan Pasal ... ayat ( ... ) Peraturan Bupati Situbondo Nomor ... Tahun ... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa, serta telah melalui proses Seleksi ditingkat Desa sesuai Mekanisme Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat rekomendasi 1n1 dibuat dan dapat dipergunakan se bagaimana mes tin ya.
.
... ' ... .
Camat ... .
••••••••••••••••••••••••••••••••••
7. CONTOH FORMAT DERITA ACARA
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA
DESA ... KECAMATAN ... KADUPATEN SITUDONDO
Sekretariat Jalan ... (ditulis alamat kantor sekretariat)
Telp ... Kode Pos ... .
DERITA ACARA
Nomor: ________________ .
Pada hari ini . . . . . tanggal . . . bulan . . . . . . . tahun ... , kami Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa, Desa ... Kecamatan ... . Kabupaten Situbondo sebagaimana dimaksud dalam Pasal ... ayat ( ... ) Peraturan Bupati Situbondo Nomor ... tahun ... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Ten tang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa, dengan hasil sebagai berikut :
- 1.
- Jumlah Calon Perangkat Desa: ________________ Orang
2. Materi Ujian Seleksi meliputi :
- a. Pengetahuan Agama;
- b. Bahasa Indonesia;
- c. Pengetahuan Umum dan Pemerintahan;
- d. Materi Ujian lain yang ditetapkan sesuai kompetensi jabatan.
3. Setelah diadakan seleksi melalui uji Kemampuan dan Pengetahuan secara tertulis maka jumlah Calon Perangkat Desa yang berhak diangkat menjadi Perangkat Desa sebanyak ... Orang, sebagaimana daftar terlam pir.
4. Jumlah Calon Perangkat Desa yang mengundurkan diri sebanyak ... orang.
5. Jumlah Calon Perangkat Desa yang tidak lulus Seleksi sebanyak ... orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM SELEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
DESA ... KECAMATAN ... KADUPATEN SITUDONDO
Ketua,
Sekretaris
...
...
7. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN (khusus untuk Surat Keputusan tipe huruf "Bookman Old Style" dengan ukuran huruf 12 dan spasi 1)
KEPUTUSAN KEPALA DESA ... (Nama Desa)
NOMOR : 188/
/kode desa/20 ...
TENTANG
PENGANGKATANPERANGKATDESA
KEPALA DESA
... ,
- bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal ... ayat ( .. ) Peraturan Bupati Situbondo Nomor ... Tahun ... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa dipandang perlu menetapkan Pengangkatan Perangkat Desa yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa;
- 1.
Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan undang-undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 Ten tang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa;
5. Peraturan Bupati Situbondo Nomor . . . Tahun ... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa.
Menimbang
Mengingat
Memperhatikan
Menetapkan
KESATU
Kedua
1. Berita Acara Hasil Penjaringan clan Penyaringan Calon Perangkat Desa, Desa . . . . Kecamatan ... . Kabupaten Situbondo Nomor ... tanggal ... .. tentang Pengangkatan Calon Perangkat Desa;
2. Surat
Rekomendasi
Camat
tangal. ...
N omor. ... perihal ...
MEMUTUSKAN :
Pengangkatan Perangkat Desa, dengan Daftar Nama sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Desa
Pada tanggal
KEPALA DESA ... ,
(NAMA TANPA GELAR)
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth.
1. Sdr. Bupati Situbondo;
2. Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo;
3. Sdr. Camat ... ,
4. Sdr. Ketua BPD ... ,
5. Sdr. Yang bersangkutan
LAMPIRAN
Keputusan Kepala Desa ... .
Tanggal
Nomor
: 188/ ... /kode desa/20 ..
DAFTAR NAMA PERANGKAT DESA
| NO. | NAMA | TEMPATDAN TGL LAHIR | JENIS KELAMIN | PENDIDIKAN TERAKHIR | AGAMA | ALAMAT | JABATAN | KET. |
|-------|--------|-----------------------|-----------------|-----------------------|---------|----------|-----------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
KEPALA DESA ... ,
(NAMA TANPA GELAR
8. CONTOH, BENTUK, DAN FORMAT NASKAH PELATIKAN PERANGKAT DESA
NASKAH PELANTIKAN PERANGKAT DESA
9. CONTOH, BENTUK, PERANGKAT DESA*I DAN FORMAT SURAT LAMARAN CALON
- Hal Permohonan Calon
- Perangkat Desa
Dengan Hormat,
••••••••••••••••••••••••
, ... 20 .. .
Kepada
Yth.
Kepala Desa ... .
Cq. Tim Seleksi ... .
di -
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
2. Tempat dan tanggal lahir/
umur
- 3.
- Pendidikan
4. J enis Kelamin
- 5.
- Pekerjaan
6. Alamat tempat tinggal
.
. .
. .
. . .
.
. .
. .
. . .
. .
. .
.
.
.
.
.
.
.
.
. . .
.
.
.
.
. .
.
.
.
.
.
.
.
. .
.
.
.
. '
...
I
... Tahun;
...
'
.
.
. . .
.
.
. .
.
. .
. .
.
.
.
.
. . .
.
. .
. .
. .
.
.
.
. .
.
.
.
.
. .
.
.
.
.
.
.
.
.
. .
. '
.
.
. .
. . .
.
. .
. .
. .
. .
.
. .
. .
.
.
.
.
.
.
..
.
.
.
.
.
.
. . .
.
. .
.
. .
.
.
.
.
. .
.
'
...
'
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima menjadi Calon Perangkat Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan ... Kabupaten Situbondo.
Sebagai Bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan administrasi sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- a. surat keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia;
- b. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- c. Surat pernyataan untuk memegang teguh dan mengamalkan pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
- d. fotokopi ijasah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang telah dilegalisir;
- e. fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir;
- f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa;
- g. fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
- h. surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
1. surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
- j. surat keterangan berbadan sehat dari rumah sakit umum daerah;
- k. surat keterangan dari Pemerintah Daerah dan surat pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
1. surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang;
- m. ijin tertulis dari pejabat yang berwenang bagi PNS Negeri Sipil, karyawan BUMD/BUMN atau anggota TNI/POLRI.
- n. Surat Pernyataan tidak menjadi pengurus partai politik;
- o. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
- p. Pas foto hitam putih/ berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
- q. Daftar Riwayat Hidup.
Keterangan :
*) ditulis di atas kertas folio bergaris
10. CONTOH, BENTUK, DAN FORMAT SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
2. J enis Kelamin
3. Agama
4. Tempat dan tanggal lahir/
- umur
5. Pekerjaan
6. Alamat tempat tinggal
...
'
...
'
...
'
...
I
... Tahun;
...
'
...
'
sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan se bagai bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 ten tang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa.
Dibuat di
pada tanggal
Yang membuat pernyataan Calon Perangkat Desa
1-- - --- -
----- - -- ---"'\
'
'
:
Materai Rp. 6000
:
i
\
'
'
'
---- - ---- -- ----- ---
( ... )
11. CONTOH, BENTUK, DAN FORMAT SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG› UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG› UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
- 2.
- Jenis Kelamin
- 3.
- Agama
- 4.
- Tempat dan tanggal lahir/ umur
- 5.
- Pekerjaan
6. Alamat tempat tinggal
...
,
... '
...
,
...
I
... Tahun;
...
,
... '
sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa, se bagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 ten tang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa.
Dibuat di
pada tanggal
Yang membuat pemyataan Calon Perangkat Desa
1-------------- ----,
i
Materai Rp. 6000
i
i
i
'
'
:
:
1 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ .J
(
...
)
12. CONTOH, BENTUK, DAN FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- 1.
- Nama
- 2.
- Jenis Kelamin
- 3.
- Agama
4. Tempat dan tanggal lahir/
- umur
- 5.
- Pekerjaan
6. Alamat tempat tinggal
... '
... '
...
,
...
••:
...
I
... Tahun;
.
.
.
.
. .
.
.
.
.
. .
. .
.
.
.
. .
. . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. .
. .
.
.
. .
. . .
. '
.
... '
sebagai Calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Perangkat Desa .. . .. . .. . . . . . . . .. . .. .. . . . .. . . .. . . . Kecamatan ... masajabatan ... s.d ... .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat ddigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal Pasal 8 Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa.
Dibuat di
pada tanggal
Yang membuat pernyataan Calon Perangkat Desa
1--- - ------ -- - - ----.,
i
Materai Rp. 6000
i
i
i
'
'
'
'
'
'
1 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ I
)
13. CONTOH, BENTUK, DAN FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PERANGKAT DESA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PERANGKAT DESA ... ... *I
| 1. | Nama | |
|------|-----------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. | Tempat dan Tanggal | |
| 3. | Alamat Tempat Tinggal | |
| 4. | J enis Kelamin | Laki-laki/Perempuan*l |
| 5. | Agama | |
| 6. | Status Perkawinan | a. belum/sudah/pernah kawin*l |
| | | b. nama istri/suami*l 1) ... ,*) |
| | | : 2) ... *l |
| | | *l catatan : cerai/meninggal |
| | | c. jumlah anak ... orang |
| 7. | Pekerjaan | |
| 8. | Riwayat Pendidikan | a... |
| | | b... . |
| | | C. ... . |
| | | d... . |
| | | e... |
| 9. | Pengalaman Organisasi | a... |
| | | b ... . |
| | | C. ... . |
| | | d... . |
| | | e... |
| 10. | Pengalaman Pekerjaan | a... |
| | | b... . |
| | | C. ... . |
| | | d ... . e... |
11. Lain-lain
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat ddigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 ten tang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa.
Dibuat di Desa Pada tanggal
Yang membuat pernyataan Calon Perangkat Desa
,- -
-
-- -
-
- ----- - -
---"I
'
'
:
Materai Rp. 6000
:
:
:
&lt;
I
&lt;
I
'
'
,
\_\_
----
-••
--
--
-•'
)
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
14. CONTOH, BENTUK, DAN FORMAT SURAT PANGGILAN, DERITA ACARA PEMERIKSAAN, KEPUTUSAN SANKS! ADMINISTRATIF BERUPA TEGURAN LISAN DAN TEGURAN TERTULIS
14.1 SURAT PANGGILAN
RAHASIA SURAT PANGGILAN 1/11 *) NOMOR: ________________ .
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :
Nama
... .
Jabatan
Untuk menghadap kepada:
Nama
Jabatan
Pada:
Hari
Tanggal
Jam
Tempat
Untuk diperiksa/ dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan pelanggaran ... **)
2. Demikian untuk dilaksanakan.
.
...
,
•••••••••••••••••••••
Atasan langsung,
NAMA
Tembusan Yth.:
1. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo;
2. Camat ... ;
3. Ketua BPD ... ;
Keterangan :
- *) coret yang tidak perlu.
- **) tulis dugaan pelanggaran yang dilakukan oleh Perangkat Desa yang bersangkutan.
14.2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... , saya:
1. Nama
... .
Jabatan
... .
2. Nama Jabatan
3. Dst.
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama
... .
Jabatan
... .
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran ketentuan Pasal ... huruf ... Peraturan Bupati Situbondo Nomor 9 Tahun 2017 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa.
- 1 Pertanyaan:
Jawaban:
- 2 Dst.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan m1 dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang di periksa :
Tim pemeriksa :
Nama Tanda tangan :
1. Nama
Tanda tangan :
2. Nama Tanda tangan :
3. Dst.
14.3 TEGURAN LISAN (khusus untuk Surat Keputusan tipe huruf "Bookman Old Style" dengan ukuran hurur 12 dan spasi 1)
KEPUTUSAN KEPALA DESA ... (Nama Desa)
NOMOR : 188/
/kode desa/20 ... .
KEPALA DESA ... ,
Membaca : 1. dilakukan oleh Sdr ... Jabatan ... ; Berita Acara Pemeriksaan nomor ... tanggal ... .
Laporan dari ... tanggal ... ten tang pelanggaran yang
Menimbang
- a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ... . telah melakukan pelanggaran berupa ... ;
- b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... huruf ... Peraturan Bupati Situbondo Nomor 9 Tahun 201 7 ten tang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa.;
- c. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan sanksi yang setimpal dengan perbuatan yang dilakukannya itu;
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, dipandang perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Sanksi Teguran Lisan;
1. Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan undang-undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa;
Mengingat
5. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 9 Tahun 2017 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
Menjatuhkan sanksi berupa Teguran Lisan kepada:
Nama
... .
Jabatan
... .
Karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... huruf ... Peraturan Bupati Situbondo Nomor 9 Tahun 201 7 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 ten tang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa.
- Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
- Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Desa
Pada tanggal
KEPALA DESA ... ,
(NAMA TANPA GELAR)
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth.
1. Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo;
2. Sdr. Camat ... ,
3. Sdr. Ketua BPD ... ,
4. Sdr. Yang bersangkutan.
14.4 TEGURAN TERTULIS (khusus untuk Surat Keputusan tipe huruf "Bookman Old Style" dengan ukuran huruf 12 dan spasi 1)
KEPUTUSAN KEPALA DESA ... (Nama Desa)
NOMOR: 188/
/kode desa/20 ... .
KEPALA DESA ... ,
1. Laporan dari ... tanggal ... ten tang pelanggaran yang dilakukan oleh Sdr ... Jabatan ... ;
2. Serita Acara Pemeriksaan nomor ... tanggal ...
- a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ... . telah melakukan pelanggaran berupa ... ;
- e. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggara