PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor ZL Tahun 2013
Tentang PENGELOLAAN PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM DAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI WILAYAH KABUPATEN BENGKAYANG
Berlaku: 4 Tahun 2012
N/A
Preamble

Menimbang :
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (4) Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2012, tentang Retr ibusi Parkir, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pengelolaan Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dan Tempat Khusus Parkir di Wilayah Kabupaten Bengkayang;
- Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Bengkayang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3823);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemer intahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444);
4. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. Peraturan Pemer intah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
7. Peraturan Pemer intah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4655);
8. Peraturan Pemer intah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemer intahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
10. Peraturan Pemer intah Nomor 7 Tahun 2008 tentang Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4816);
11. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemer intahan yang menjadi Kewenangan Pemer intah Kabupaten Bengkayang;
12. Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2011 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bengkayang sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2012;
13. Peraturan Daerah Nomor 19 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan di Wilayah Kabupaten Bengkayang;
14. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Parkir;
Menetapkan
: PERATURAN BUPATI TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN PARKIR DI TBPI JALAN UMUM DAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI WILAYAH KABUPATEN BENGKAYANG.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Bengkayang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Bengkayang.
4. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Bengkayang yang mempunyai tugas pokok dan fungsi menangani urusan Perparkiran.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Bengkayang yang mempunyai tugas pokok dan fungsi menangani urusan Perhubungan.
6. Bendahara Penerima adalah Pejabat Fungsional yang ditunjuk untuk mener ima, menyimpan, menyetorkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan uang pendapatan daerah dalam rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah pada SKPD.
7. Parkir adalah keadaan Kendaraan berhenti atau tidak bergerak untuk beberapa saat dan ditinggalkan pengemudinya.
8. Parkir di Tepi Jalan Umum yang selanjutnya disebut Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan bermotor yang tidak bersifat sementara di tepi jalan umum dengan menggunakan sebagian badan jalan.
9. Pelayanan parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemer intah Daerah.
10. Tempat Parkir di Tepi Jalan Umum yang selanjutnya disebut Tempat Parkir adalah tempat di tepi jalan umum yang ditentukan dan diizinkan oleh Bupati untuk Parkir.
11. Area Parkir adalah lokasi tertentu di dalam tempat Parkir yang merupakan satuan tempat sebagai dasar pemungutan Retribusi.
12. Tempat Khusus Parkir adalah penyediaan pelayanan ditempat parkir yang khusus disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, tidak termasuk yang disediakan dan dikelola oleh Pemer intah baik Pusat maupun Provinsi, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah dan Pihak Swasta.
13. Parkir Insidentil adalah Parkir yang diselenggarakan pada waktu ter tentu karena terdapat kegiatan atau keramaian.
14. Koordinator Petugas Parkir adalah petugas yang ditunjuk untuk mengumpulkan Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum dari beberapa petugas Parkir.
15. Petugas Parkir adalah petugas Parkir resmi yang ditunjuk dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala SKPD.
16. Jalan Umum adalah jalan yang diperuntukkan bagi lalu lintas umum.
17. Karcis Parkir adalah tanda bukti masuk tempat parkir dan bukti pembayaran atas tempat parkir.
18. Rambu Parkir adalah tanda-tanda yang menunjukan tempat parkir.
19. Marka Parkir adalah tanda yang menjadi batas parkir kendaraan yang menunjukkan cara parkir.
20. Kendaraan Bermotor adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang berada pada kendaraan itu, termasuk kendaraan gandengan atau kereta tempelan yang dirangkaikan dengan kendaraan bermotor.
21. Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan penyediaan tempattempat Parkir di tepi jalan umum yang ditetapkan oleh Kepala Dinas.
22. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan Hukum yang menurut peraturan perundang- undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi.
23. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.
24. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.
BAB II - PENGELOLAAN PARKIR DAN TATA CARA
Pasal 4

- (1) Untuk memberikan pelayanan parkir di Tempat Khusus Parkir, Pihak yang ditunjuk selaku Pengelola Tempat Khusus Parkir mengusulkan calon petugas parkir kepada Kepala SKPD untuk ditetapkan dan ditugaskan sebagai Petugas Parkir.
- (2) Petugas Parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditugaskan untuk melaksanakan pelayanan parkir dengan Surat Per intah Tugas dar i Kepala SKPD.
- (3) Dalam melaksanakan tugas pelayanan parkir, Petugas Parkir wajib membawa Surat Per intah Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan menggunakan seragam serta atribut yang telah ditentukan oleh SKPD.
- (4) Apabila Petugas Parkir berhalangan hadir/tidak masuk, Petugas Parkir tersebut wajib mencari pengganti dengan sepengetahuan Pihak yang ditunjuk selaku Pengelola Parkir.
BAB II - PENGELOLAAN PARKIR DAN TATA CARA
Pasal 5

- (1) Untuk menjadi Petugas Parkir wajib memiliki Surat Tugas dar i Kepala SKPD.
- (2) Untuk mendapatkan Surat Tugas menjadi Petugas Parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1), seseorang wajib mengajukan permohonan kepada Kepala SKPD.
- (3) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara memenuhi persyaratan administrasi sebagai berikut:
- a. mengisi dan menandatangani surat permohonan sebagai Petugas Parkir;
- b. menyerahkan fotocopy identitas diri yang masih berlaku;
- c. menyerahkan pas foto 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
- d. mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan Sanggup Mentaati Kewajiban Sebagai Petugas Parkir dan Surat Pernyataan Lain yang berkaitan dengan ketugasan Petugas Parkir;
- e. mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan Sanggup Menjalankan Tugas Bertindak Untuk Dan Atas Nama Pemer intah Kabupaten Bengkayang; dan
- f. melampirkan denah lokasi lahan parkir;
- (4) Permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus ditandatangani oleh yang bersangkutan jika Pemohon adalah orang dan oleh pengurus perusahaan yang berwenang atau kuasanya jika Pemohon adalah badan usaha, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (5) Dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) hari kerja terhitung sejak persyaratan administrasi permohonan surat tugas diterima dengan lengkap dan benar, maka Kepala SKPD menerbitkan Surat Tugas Petugas Parkir atau jawaban penolakan dengan disertai alasannya.
- (6) Surat Tugas Petugas Parkir berlaku selama 6 (enam) bulan sejak tanggal diterbitkan.
- (7) Bentuk dan isi Surat Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan ini.
- (8) Bentuk dan isi Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf d dan e adalah sebagaimana sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan Lampiran III Peraturan ini.
- (9) Bentuk dan isi Surat Tugas Petugas Parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan ini.
Bagian Ketiga Tata Cara Pengumpulan Retribusi Parkir
Tata cara pengumpulan Retribusi oleh Koordinator Petugas Parkir adalah sebagai berikut:
- a. Koordinator Petugas Parkir mengumpulkan Retribusi Parkir dari beberapa Petugas Parkir yang berada di bawah koordinasinya;
- b. Petugas Pemungut Retribusi, mengumpulkan Retribusi Parkir dar i beberapa area tempat khusus parkir;
- c. hasil pengumpulan Retr ibusi sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, harus langsung disetorkan ke Bendahara Pener ima SKPD.
- d. penyetoran Retr ibusi Parkir dimaksud, dilakukan dengan menggunakan Kuitansi Tanda Terima Penyetoran Retribusi.
BAB IV - KETENTUAN PENOTUP Pasal 9
Pasal 10

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memer intahkan Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bengkayang.
Ditetapkan di Bengkayang
pada tanggal 19 Apt oir 2013
/- BUPATI BENGKAYANGJJ
L SURYADMAN GIDOT
Di undangkan di Bengkayang Pada Tanggal 2.0 Afuf c^S 2013
BERITA DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG TAHUN 2013 NOMOR 1
LAMPIRANI
: PERATURANBUPATIBENGKAYANG
NOMOR
:
TANGGAL :
21
13
TAHUN2013
Afitf rt 2013
BENTUKDANISISURATPERMOHONAN
Bengkayang,
Nornor
Lampiran
Hal
PermohonanMenjadi
PetugasParkir
Yth
Kepada DinasPerhubungan, KomunikasidanInformatika KabupatenBengkayang di-
BENGKAYANG
Yang bertanda tangan dibawah ini kami:
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat
(Laki-laki/ Perempuan*
m Nama
Mengajukan permohonan menjadi Petugas parkir ditepi jalan umum pada :
Jalan
Tempat
Sisi
Panjang / Luas
Pukul
Wilayah / Kawasan
m/m2
s/d
WIB
Sebagai bahan pert imbangan kami lampirkan
- a. Fotocopy identitas diri yang masih berlaku.
- b. Pas foto 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
- c. Surat Pernyataan Sanggup Mentaati Kewajiban Sebagai , \_ Petugas Parkir.
- d. Denah lokasi lahan parkir.
- e. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik atau pengelola lahan dibelakang tempat parkir tepi jalan umum.
Demikian permohonan kami, jika dikabulkan kami bersedia memenuhi ket entuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pemohon
LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI BENGKAYANG
NOMOR
: 1 TAHUN 2013
TANGGAL
: if fiplH
2013
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI KEWAJIBAH SEBAGAI PETUGAS PARKIR
Yang ber tanda tangan dibawah ini kami:
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat
( Laki-laM/ Perempuan*)
Lokasi parkir ditepi jalan umum pada :
Jalan
Tempat
Sisi
Panjang / Luas
Pukul
Wilayah / Kawasan
m/m2
s/d
WIB
Dengan ini saya menyatakan akan mentaati dan mematuhi kewajiban sebagai Petugas Parkir sebagai berikut:
1. Menggunakan pakaian seragam, tanda pengenal serta perlengkapan lainnya yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Bengkayang;
2. Menjaga keamanan dan ketertiban tempat parkir, serta bertanggung jawab atas keamanan kendaraan beser ta perlengkapannya;
3. Menjaga kebersihan, keindahan dan kenyamanan lingkungan parkir;
4. Menyerahkan karcis parkir sebagai tanda bukti untuk setiap kali parkir pada saat memasuki lokasi parkir dan memungut retribusi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
5. Menggunakan karcis parkir resmi yang diterbitkan Pemer intah Kabupaten Bengkayang yang disediakan untuk satu kali parkir dan tidak boleh digunakan lebih dar i satu kali;
6. Menyetorkan hasil Retribusi sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Menata dengan tertib kendaraan yang diparkir;
8. Melayani pengguna jasa parkir pada saat datang dan pergi;
9. Melakukan pembinaan terhadap pembantu Petugas Parkir.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila tidak mentaati saya sanggup dikenakan tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Bengkayang;
YANG MENYATAKAN
( )
BUPATI BENGKAYANG^ '
J*r\_
SURYADMAN GIDOT
@ it
Alamat :
Jalan
:
LAMPIRAN III
NOMOR
TANGGAL
PERATURAN BUPATI BENGKAYANG
X,i
TAHUN 2013
13 Af rt fM, 2013
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJALANKAN TUGAS BERTINDAK UNTUK
DAW ATAS MAMA PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
@ Tempat
@
Yang bertanda tangan dibawah ini kami:
Nama
: ( Laki-laki/ Perempuan*)
Lokasi parkir ditepi jalan umum pada :
Sisi
Panjang / Luas
Pukul
Wilayah / Kawasan
m/m2
s/d
WIB
Dengan ini saya menyatakan sanggup menjalankan tugas dan bert indak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bengkayang serta sanggup untuk menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila sampai tidak mentaati saya sanggup dikenakan tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
YANG MENYATAKAN
(@@
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat
Jalan
Bengkayang;
BUPATI BENGKAYANG,|
SURYADMAN GIDOT
4
1
1 [ [
1
g
1 |
1
~- i n
s
%
2
H
P !
+
N
H [ f Ha f 8 1
S s a E E HN 1 8 1 11 1 1
E 1 1 7
4
c
a | 1
I
S
F 1
1
[
f
1
H
&gt; o&gt; 2
1
1
(
LAMPIRAN V
NOMOR
TANGGAL
PERATURAN BUPATI BENGKAYANG
Zi
TAHUN 2013
13 f if fAM
2013
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI KEWAJIBAN SEBAGAI PENGELOLA TEMPAT KHUSUS PARKIR
@
@
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat
Tempat Khusus Parkir :
Alamat
: .
Kawasan
: .
[ Laki-laki/ Perempuan*)
Dengan ini saya menyatakan akan mentaati dan mematuhi kewajiban sebagai Pengelola Tempat Khusus Parkir milik Pemerintah sebagai berikut:
- a. Bertanggung jawab atas segala kegiatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan tempat parkir, termasuk kebersihan, pemeliharaan sarana dan prasarana serta keamanan dan ketertiban tempat parkir.
- b. Bertanggung jawab atas keamanan kendaraan beserta perlengkapannya.
- c. Memenuhi kewajiban atas pungutan Negara dan pungutan Daerah.
- d. Mencetak karcis retribusi parkir sesuai dengan peraturan yang berlaku dibawah pengawasan pejabat yang ditunjuk.
- e. Memiliki Nomor Pokok Wajib Retribusi Daerah (NPWRD) atau Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila sampai tidak mentaati saya sanggup dikenakan tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku-
YANG MENYATAKAN
/@"BUPATI BENGKAYANG, (/
1 \ . *
w\_
J.SURYADMAN GIDOT
Bengkayang,
Nomor :
LAMPIRAN VI
NOMOR
TANGGAL
PERATURAN BUPATI BENGKAYANG
.1
TAHUN 2013
13 Apf rvs
2013
KOP SKPD YANG BERWENANG
SURAT TUGAS PENGELOLAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR
Nomor
KEPALA SKPD,
Menimbang
Dasar
Memperhatikan
Kepada
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan Pengelolaan Tempat Khusus Parkir Milik Pemerintah Daerah yang berlokasi di Jalan maka perlu menunjuk dengan Surat Tugas Pengelolaan. Khusus Parkir
1 ;
2 ;
4. Dst. 3 ;
Surat permohonan
Hukum/ Perusahaan/
Nama Badan Hukum/
Perusahaan
Alamat
NPWP/NPWPD
Nama Pimpinan
Pimpinan Koperasi
Badan
UNTUK:
Melaksanakan pengelolaan Tempat Khusus
Parkir
yang berlokasi di Jalan
Tugas Pengelola Tempat Khusus Parkir sebagaimana dimaksud Diktum KESATU, tersebut dalam Peraturan Bupati Bengkayang Nomor Tahun 2012 ten tang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Bengkayang Nomor 4 Tahun 2012 Tentang Retribusi Parkir
Retribusi yang wajib disetorkan kepada SKPD yang berwenang sebesar % ( per seratus) dari potensi Tempat Khusus Parkir atau sebesar Rp ( rupiah).
Cara pembayaran dilaksanakan melalui Kasir Pener ima SKPD yang berwenang dengan ketentuan setoran retribusi parkir dibayarkan secara bulanan paling lambat pada tanggal 28.
Nomor.
tanggal
mulai
tanggal
sampai dengan tanggal
KEENAM
KETUJUH
KEDELAPAN
KESEMBILAN
t
Apabila Pengelola Tempat Khusus Parkir tidak mentaati ketentuan sebagaimana dimaksud Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Bengkayang Nomor 4 Tahun 2012 Tentang Retribusi Parkir, maka :
- a.dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
- b.dikenakan Pemutusan Hubungan Kerja secara sepihak oleh SKPD yang berwenang.
Pemutusan Hubungan Kerja sebagaimana dimaksud Diktum KELIMA Surat Tugas ini tidak menghapus kewajiban membayar kekurangan Retribusi.
Pengawasan terhadap Pengelolaan Tempat Khusus Parkir akan dilakukan oleh SKPD yang berwenang.
Pengelola harus membuat dan menandatangani laporan setiap bulan baik pekerjaan fisik maupun pendapatan dan mengirimkan ke SKPD yang berwenang.
Apabila ter jadi perselisihan akan diselesaikan dengan cara musyawarah, apabila belum dapat diselesaikan maka penyelesaian berikutnya melalui Pengadilan Neger i Bengkayang.
KESEPULUH
Surat Tugas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Bengkayang,
Pada tanggal
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KABUPATEN BENGKAYANG
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
Alamat
:
LAMPIRAN VII : PERATURAN BUPATI BENGKAYANG
NOMOR
: Zi
TAHUN 2013
TANGGAL
: I3 A^W?
2013
PERMOHQNAN REKOMENDASIIZIN
PENQELOLAAH TEMPAT PARKIR TIDAK TETAP
Bengkayang,
Kep ad a
Nomor :
Yth Camat
Lampiran :
Hal
: Rekomendasi Permohonan Pengelolaan Tempat Parkir Tidak Tetap
di-
TEMPAT
Yang bertanda tangan dibawah ini kami:
Nama
: ( Lalt i-laki/ Perempuan*)
Mengajukan permohonan untuk melakukan pengelolaan tempat parkir tidak tetap pada:
Tempat 7 Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Lokasi
Hari/ Tanggal
Jam
Acara
Sebagai bahan per timbangan kami lampirkan :
- a. Foto Copy Identitas Diri.
- b. Surat Kesanggupan melaksanakan Kewajiban untuk menjaga ketertiban, keamanan, dan kebersihan.
Demikian permohonan rekomendasi, jika dikabulkan kami bersedia memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PEMOHON
+@BUPATI BENGKAYANG; J
4