PERATURAN DAERAH KABUPATEN Unknown Nomor 01 Tahun 2011
Tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
Berlaku: 01 Januari 2012
N/A
Preamble

Menimbang
Mengingat
PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG NOMOR 01 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SIDENRENG RAPPANG,
: a. bahwa dengan diberlakukannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Nomor 38 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum, dan Peraturan Daerah Nomor Nomor 7 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Jaringannya, perlu ditinjau untuk kemudian dilakukan penyesuaian;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
2. : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984 tentang Perum Husada Bakti (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 34);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungtan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 34 Tahun 2004 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Tahun 2004 Nomor 45);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 1);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 2 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gratis (Lembaran Daerah Tahun 2009 Nomor 02);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
dan
BUPATI SIDENRENG RAPPANG
MEMUTUSKAN :
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
Menetapkan : TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sidenreng Rappang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati Bupati beserta seluruh perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah
3. Bupati adalah Bupati Sidenreng Rappang
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sidenreng Rappang.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidenreng Rappang.
6. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Nene Mallomo dan Rumah Sakit Arifin Nu'mang.
7. Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Nene Mallomo dan Direktur Rumah Sakit Arifin Nu'mang.
8. Pusat Kesehatan Masyarakat selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh (peningkatan, pencegahan, pengobatan dan pemulihan) di wilayah kerjanya.
9. Puskesmas dan jaringannya adalah pusat kesehatan masyarakat dan sarana kesehatan lainnya yang berada dalam wilayah kerjanya, yaitu Puskesmas Pembantu, Pondok Bersalin Desa dan Pos Kesehatan Desa.
10. Puskesmas Pembantu selanjutnya disingkat Pustu adalah unit pelayanan kesehatan bagian dari puskesmas yang melaksanakan sebagian fungsi Puskesmas dalam wilayah kerjanya.
11. Pondok Persalinan Desa selanjutnya disingkat Polindes adalah suatu tempat Bidan di Desa untuk memberikan pelayanan untuk ibu hamil, ibu bersalin, ibu melahirkan termasuk bayi dan pertolongan pertama untuk kebidanan.
12. Pos Kesehatan Desa selanjutnya disingkat Poskesdes adalah suatu tempat yang bersumber daya masyarakat untuk memberikan pelayanan kesehatan dasar sesuai kompetensi.
13. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan keliling bagian dari pelayanan Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat) atau roda 2 (dua) yang didukung tenaga, peralatan, obat dan bahan habis pakai yang diperlukan untuk memberikan pelayanan kesehatan.
14. Kepala Puskesmas adalah Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas yang ada dalam wilayah Kecamatan dalam Kabupaten Sidenreng Rappang.
15. Pengunjung/pasien adalah setiap orang yang datang di Rumah Sakit dan Puskesmas dan jaringannya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
16. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan yang diberikan kepada seseorang yang berkunjung ke dalam atau luar gedung Rumah Sakit atau Puskesmas dalam rangka peningkatan, pencegahan, pengobatan dan pemulihan kesehatannya.
17. Tarif pelayanan adalah biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya.
18. Tempat tidur adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat Rumah Sakit dan Puskesmas
19. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan terhadap seseorang di dalam dan di luar gedung Rumah Sakit atau Puskesmas dan jaringannya tanpa perlu rawat inap.
20. Rawat Inap adalah pelayanan terhadap seseorang yang masuk ke Rumah Sakit atau Puskesmas dan menempati tempat tidur untuk keperluan diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik atau pelayanan kesehatan lainnya.
21. Jasa inap adalah pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa, perawatan, pengobatan medik atau pelayanan kesehatan lainnya.
22. Rawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau kecacatan.
23. Tindakan kuratif adalah tindakan pengobatan terhadap pasien.
24. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diberikan kepada petugas kesehatan atas tindakan/pelayanan yang telah dilakukan terhadap seseorang yang berkunjung di dalam dan di luar gedung Puskesmas dan jaringannya.
25. Jasa Medik, jasa para medik, jasa gizi, jasa Anastesi dan jasa farmasi adalah imbalan yang diterima petugas RS atas pelayanan yang diberikan
26. Jasa sarana adalah imbalan bagi sarana kesehatan untuk pemakaian fasilitas, peralatan dan ruangan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan keperluannya.
27. Penunjang diagnostik adalah pelayanan yang diberikan untuk menunjang, menegakkan diagnosa.
28. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupsional, terapi wicara, ortetik, prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi.
29. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap di rumah sakit dan Puskesmas
30. Bahan dan Alat pakai Habis adalah obat, bahan kimia, bahan radiologi dan bahan lainnya serta alat kesehatan pakai habis lainnya untuk dipergunakan langsung seseorang dalam rangka observasi, diagnosa, perawatan, pengobatan medik atau pelayanan kesehatan lainnya.
31. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggung jawabnya.
32. Perawatan jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan dan bukan untuk peradilan.
33. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
34. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan;
35. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.
36. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKRD, adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.
37. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan Tagihan Retribusi.
38. Penerimaan adalah hasil pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang dilakukan di Rumah Sakit, Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Polindes dan Poskesdes.
BAB II - NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan, dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan.
BAB II - NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 3

Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
BAB II - NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 4

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan kesehatan.
BAB III - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi jasa umum.
BAB IV - WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 6

Retribusi pelayanan kesehatan dipungut dalam wilayah daerah.
BAB V - CARA MENGUKUR PENGGUNAAN JASA
Pasal 7

Penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah, jenis dan tempat pelayanan kesehatan.
BAB VI - PRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 8

- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
- (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.
- (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya hanya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
BAB VII - PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 9

- (1) Setiap pengunjung atau pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1), diwajibkan membayar biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan tarif yang diatur dalam Peraturan Daerah ini.
- (2) Pelayanan yang dikenakan tarif pada Rumah Sakit serta Puskesmas dan jaringannya dikelompokkan sebagai berikut :
- a. Rawat Jalan;
- b. Rawat Inap;
- c. Pemeriksaan penunjang diagnostik;
- d. Gawat Darurat (GD);
- e. Tindakan Medik dan Terapi;
- f. Pelayanan pengujian kesehatan;
- g. Pelayanan Kendaraan rujukan pasien dan jenazah;
- h. Pelayanan luar gedung puskesmas;
- i. Perawatan jenazah;
- j. Transfusi Darah;
- k. Rehabilitasi Medik;
- l. Kefarmasian.
- (3) Segala jenis pemeriksaan dan tindakan medik lain yang belum tergolong dalam salah satu pelayanan yang dimaksud pada ayat ( 2 ), akan diatur kemudian dengan Peraturan Bupati.
BAB VII - PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 10

- (1) Komponen pelayanan kesehatan tindakan medik meliputi ;
- a. Tindakan medik ringan :
- b. Tindakan medik sedang :
- c. Tindakan medik Gigi (berat) :
- (2) Pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :
- a. Pemeriksaan laboratorium;
- b. Pemeriksaan rontgen foto;
- c. Pemeriksaan EKG;
- d. Pemeriksaan USG;
- e. Pemeriksaan Spirometer;
- f. Pemeriksaan Refractometer;
- g. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Lainnya;
BAB VII - PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 11

- (1) Kelas Perawatan Rumah Sakit ditetapkan sebagai berikut :
- a. Kelas Perawatan Utama/VIP, 1 (satu) Pasien;
- b. Kelas Perawatan I, maksimal 2 (dua) Pasien;
- c. Kelas Perawatan II, maksimal 4 (empat) Pasien;
- d. Kelas Perawatan III, maksimal 8 (delapan) Pasien;
- e. ICU/ICCU;
- (2) Penempatan pasien dengan jumlah dimaksud pada huruf a, b, c, dan d dikecualikan apabila terjadi bencana alam atau kondisi yang tidak memungkinkan atau force majeure.
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 12

Struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan pada jumlah, jenis dan tempat pelayanan kesehatan.
Bagian Kedua Tarif pada PUSKESMAS dan Jaringannya
Paragraf 1 Rawat Jalan
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 13

- (1) Komponen tarif rawat jalan pada puskesmas dan jaringannya meliputi :
- a. Jasa Sarana;
- b. Jasa Pelayanan dan atau tindakan;
- c. Jasa Konsultasi;
- d. Bahan dan Alat Pakai Habis.
- (2) Besarnya tarif sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut :
- a. Rawat Jalan di Poliklinik
1. Poliklinik Umum
Rp.15.000,-
- a) Kartu Rawat Jalan
Rp. 2.000,-
- b) Kartu Rekam Medik
Rp. 5.000,-
- c) Jasa konsultasi Dokter Ahli
Rp.15.000,-
- d) Jasa Sarana
Rp. 5.000,-
- e) Jasa Pelayanan
Rp. 5.000,-
- f) Bahan dan Alat Pakai Habis
Sesuai Faktur + 10%
2. Instalasi Gawat Darurat
- a) Kartu Rawat Jalan
Rp. 2.000,-
- b) Kartu Rekam Medik
Rp. 5.000,-
- c) Jasa konsultasi Dokter Ahli
Rp.15.000,-
- d) Bahan dan Alat Pakai Habis
Sesuai Faktur + 10%
3. Poliklinik KIA dan KB
- a) Kartu Rawat Jalan
Rp. 2.000,-
- b) Kartu Rekam Medik
Rp. 5.000,-
- c) Jasa konsultasi Dokter Ahli
- d) Bahan dan Alat Pakai Habis
Sesuai Faktur + 10%
4. Poliklinik Gigi Mulut
- a) Kartu rawat jalan Rp. 2.000,-
- b) Kartu Rekam Medik
Rp. 5.000,-
- c) Bahan dan Alat Pakai Habis Sesuai faktur + 10%
b. Tindakan Medik dan Terapi
| No | Jenis Tindakan dan terapi | BBA (Rp) | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|------|--------------------------------------------------|------------|--------------------|-----------------------|-----------------|
| 1. | Tindakan Bedah | | 15.000 | 15.000 | 30.000 |
| | a.Insisi b.Ekstirpasi | | 15.000 | 15.000 | 30.000 |
| | c. Khitanan (Sircumsisi) | | 30.000 | 70.000 | 100.000 |
| | d.Cuci luka | | 10.000 | 10.000 | 20.000 |
| | e.Ganti Verban | | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| 2. | Tindakan Poliklinik Kandungan dan Kebidanan | | | | |
| | a.Vaginal Toucher | | 2.500 | 7.500 | 10.000 |
| | b.Pemasangan IUD | | 40.000 | 55.000 | 95.000 |
| | c.Pencabutan IUD | | 40.000 | 55.000 | 95.000 |
| | d.Pemasangan Implant | | 20.000 | 55.000 | 75.000 |
| | e.Pencabutan Implant | | 20.000 | 65.000 | 85.000 |
| | f. Suntikan KB | | 4.000 | 7.000 | 11.000 |
| | g.Doppler | | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| 3. | Tindakan Mata | | | | |
| | a.Ekstraksi Corpus Alienum | | 7.000 | 18.000 | 25.000 |
| | b.Pemeriksaan Visus | | 5.000 | 7.500 | 12.500 |
| | c. Tonometri | | 5.000 | 17.000 | 22.000 |
| | d.Tes Buta Warna | | 5.000 | 17.000 | 22.000 |
| 4. | Tindakan THT | | | | |
| | a.Spooling serumen | | 8.000 | 15.000 | 23.000 |
| | b.Tampon telinga | | 6.000 | 15.000 | 21.000 |
| | c. Insisi Furunkel | | 8.000 | 17.000 | 25.000 |
| | d.Parasentesis | | 10.000 | 25.000 | 35.000 |
| | e.Spooling hidung | | 5.000 | 10.000 | 15.000 |
| | f. Tampon hidung sementara | | 5.000 | 7.500 | 12.500 |
| | g.Ekstraksi corpus alienum | | 10.000 | 55.000 | 65.000 |
| 5. | Tindakan Poliklinik Gigi | | | | |
| | a.Pencabutan Gigi Permanen (dewasa) tiap elemen | | 10.000 | 15.000 | 25.000 |
| | b.Pencabutan gigi sulung (anak-anak) tiap elemen | | 10.000 | 15.000 | 25.000 |
| | c.Perawatan saluran akar gigi | | 12.500 | 20.000 | 32.500 |
| | d.Tumpatan permanen gigi | | 10.000 | 20.000 | 30.000 |
| | dewasa e.Tumpatan permanen gigi sulung | | 10.000 | 15.000 | 25.000 |
| | f. Tumpatan sementara gigi dewasa/sulung | | 10.000 | 15.000 | 25.000 |
| | g.Pencabutan gigi impaksi | | 15.000 | 85.000 | 100.000 |
| | h.Mumifikasi/pulpektomi | | 12.500 | 20.000 | 32.500 |
| | i. Ginggivektomi per regio | | 7.000 | 15.000 | 22.000 |
| | j. Alveolektomi per regio | | 7.000 | 15.000 | 22.000 |
| | k. Insisi Abses | | 7.000 | 15.000 | 22.000 |
| | l. Scalling (manual) RA/RB | | 15.000 | 50.000 | 65.000 |
| | m.Pembuatan gigi palsu | | | | |
| | 1) Gigi I | | 20.000 | 80.000 | 100.000 |
| | 2) Gigi II | | 20.000 | 20.000 | 40.000 |
| | 3) Gigi III dst | | 20.000 | 20.000 | 40.000 |
| | 4) Gigi RA atau RB 5) Gigi RA dan RB | | 110.000 450.000 | 350.000 500.000 | 460.000 950.000 |
| 6. | Gawat Darurat | | |
|------------------------------------------|-----------------------------|---------------|--------|
| | a.Kompres luka tanpa verban | 4.000 6.000 | 10.000 |
| b.Kompres luka+verban (tiap lokasi luka) | | 4.000 10.000 | 14.000 |
| c. Jahit luka | | | |
| 1) < 5 Jahitan | | 5.000 15.000 | 20.000 |
| 2) 6 - 10 Jahitan | 7.000 | 20.000 | 27.000 |
| 3) > 10 Jahitan | 10.000 | 25.000 | 35.000 |
| d.Kumbah Lambung | 8.000 | 15.000 | 23.000 |
| Keracunan e.Ekstirpasi Corpus Alienum | 5.000 | 20.000 | 25.000 |
| f. Kateterisasi Urethra | 8.000 | 25.000 | 33.000 |
| g.Pemasangan sonde lambung | | 5.000 35.000 | 40.000 |
| h.Pemasangan EndoTracheal | | 10.000 20.000 | 30.000 |
| Tube i. | Combustio sampai 20% | 7.000 20.000 | 27.000 |
| j. Combustio > 30% | | 10.000 30.000 | 40.000 |
| k. Reposisi Tulang sendi | | 5.000 30.000 | 35.000 |
| l. Reposisi Tulang sendi + Gips | | 10.000 50.000 | 60.000 |
| m.Fiksasi Eksterna | | 5.000 15.000 | 20.000 |
| n.Pemakaian Nebulizer | | 8.000 15.000 | 23.000 |
| o.Ekstraksi Kuku (per | | 5.000 15.000 | 20.000 |
| p.Amputasi jari (per jari) | kuku) | 30.000 | 40.000 |
| q.Cross Insisi | 10.000 | 7.000 10.000 | 17.000 |
| r. Insisi Abses | | 7.000 15.000 | 22.000 |
| s.Pemakaian O2 per liter permenit | | - - | 100 |
| t. Pemakaian Suction/kali | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| u.Tindik telinga per orang | 1.000 | 5.000 | 6.000 |
| v. Aff hecting | 4.000 | 2.000 | 6.000 |
| w. Pasang maag slang | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| y.Pasang infus | 3.000 | 3.000 | 6.000 |
| z. Aff infus | 3.000 | 3.000 | 6.000 |
| aa. Aff catheter | | 3.000 3.000 | 6.000 |
| ab. Injeksi pasien | 1.000 | 1.000 | 2.000 |
Paragraf 2
Rawat Inap
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 14

- (1) Komponen tarif rawat inap pada puskesmas perawatan meliputi :
- a. Visite
- b. Akomodasi
- c. Jasa sarana
- d. Jasa pelayanan
- e. Tindakan Medik dan Terapi
- f. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
- g. Bahan dan Alat Pakai habis
- (2) Besarnya tarif sebagaimana yang dimaksud pada pasal 13 ayat (1) sebagai berikut :
- a. Kartu Rekam Medik
- b. Tarif rawat inap perhari
Rp. 5.000,-
| Jenis Kelas | Jasa sarana (Rp) | Visite (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|---------------|--------------------|---------------|-----------------------|---------------|
| PKM Perawatan | 30 | 7.5 | 22.5 | 60 |
Tarif Konsultasi Medik
| Kelas | Besarnya Konsul (Rp) | Keterangan |
|---------------|------------------------|------------------------------------------------------------------------------|
| PKM Perawatan | 20 | Konsul hanya dibayar 1 kali kecuali bila dikonsul kepada lebih dari 1 dokter |
Tindakan Medik dan Terapi
1. Pasang Maag Slang
Rp. 5.000,-
2. Aff Maag Slang
Rp. 5.000,-
3. Cukur
Rp. 2.500,-
4. Pasang infus dewasa
Rp. 10.500,-
5. Pasang infus anak
Rp. 12.500,-
6. Aff Infus
Rp. 2.000,-
7. Pasang Sonde
Rp. 10.000,-
8. Aff Sonde
Rp. 5.000,-
- 9.
- Memberi sonde kepada pasien
Rp. 2.000,-
10. Pasang Kateter
Rp. 10.000,-
11. Aff Kateter
Rp. 5.000,-
12. Injeksi Pasien
Rp. 2.000,-/kali
13. Aff Hecting
Rp. 1.000,-/jahitan
14. Cuci Luka
Rp. 5.000,-
15. Aff Drain
Rp. 5.000,-
16. Pasang O2
Rp. 1.000,-
17. Aff O2
Rp. 1.000,-
18. Memandikan Pasien
Rp. 2.500,-
19. Suction
Rp. 2.500,-
Tindakan KIA
| No | Jenis Tindakan dan terapi | Paket Rawat Inap/hari (Rp) | Jasa Tindakan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|------|------------------------------------------|------------------------------|----------------------|---------------|
| 1 | Paket Persalinan Normal dalam gedung | 60.000 | 200 | |
| 2 | Paket Persalinan + penyulit dalam gedung | 60.000 | 350 | |
| 3 | Paket Persalinan Normal Luar Gedung | - | 200 | |
- f. Biaya Bahan dan Alat sesuai faktur + 10 %
Paragraf 3
Pelayanan di Pustu, Poskesdes, dan Polindes
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 15

- (1) Komponen tarif pelayanan kesehatan di Pustu, Poskesdes, Polindes meliputi :
- a. Jasa pelayanan
- b. Jasa Sarana
- c. Tindakan Medik dan Terapi
- d. Biaya Bahan dan Alat
- (2) Besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada pasal 13 ayat (1), sebagai berikut :
- a. Jasa Pustu, Polindes, Poskesdes
Rp. 5.000,-
- b. Jasa Pelayanan (Perawat/bidan)
Rp. 5.000,-
- c. Biaya Bahan dan Alat Pakai habis
sesuai faktur + 10%
- d. Tindakan Medik dan Terapi, mengacu pada ketentuan yang termuat pada pasal 13 ayat (2) huruf b.
Paragraf 4 Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 16

- (1) Pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :
- a. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana;
- b. Pemeriksaan Radiodiagnostik Sederhana.
- (2) Komponen tarif pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :
- a. Jasa Sarana
- b. Jasa Pelayanan
- c. Bahan dan Alat Pakai Habis
- (3) Besarnya tarif sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) sebagai berikut :
- a. Jasa Sarana
Rp. 5.000,-
- b. Jasa Pelayanan
- c. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana :
1. Pemeriksaan Darah
6. Pemeriksaan Radiodiagnostik Sederhana
- a) Rontgen
- a) Haemoglobin (Hb)
Rp. 3.000,-
- b) Leukosit
Rp. 5.000,-
- c) Eritrosit
Rp. 5.000,-
- d) Trombosit
Rp. 5.000,-
- e) Retikulosit
Rp. 5.000,-
- f) Hitung Jenis
Rp. 3.000,-
- g) Laju Endap Darah
Rp. 4.000,-
- h) Pemeriksaan Golongan Darah
Rp. 5.000,-
- i) Pemeriksaan Gula Darah
Rp. 15.000,-
- j) Tes Widal
Rp. 15.000,-
- k) Kholesterol
Rp 25.000,-
- l) Asam Urat
Rp. 25.000,-
2. Pemeriksaan Air Kemih (Urine)
- a) Albumin
Rp. 3.000,-
- b) Reduksi
Rp. 3.000,-
- c) Urobilin
Rp. 3.000,-
- d) Bilirubin
Rp. 3.000,-
- e) Sedimen/Benda Keton
Rp. 3.000,-
- f) Urin Lengkap
Rp. 15.000,-
- g) Tes Kehamilan
Rp. 10.000,-
- h) Test HIV/Narkoba
Rp. 40.000,-
3. Pemeriksaan Tinja (Mikroskopis biasa) Rp. 4.000,-
4. Pemeriksaan Parasitologik
(Pemeriksaan Darah Tepi)
Rp. 5.000,-
5. Bakteriologik
- a) Sputum
Rp. 5.000,-
- b) Reitz Sputum
Rp. 5.000,-
| No. | Jenis Foto | BBA (Rp) | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|-------|--------------|------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Thorax | | 9 | 15 | 24 |
| 2 | Clavicula | | 9 | 15 | 24 |
| 3 | Scapula | | 9 | 15 | 24 |
Rp. 5.000,-
| 4 | Scapula-joint | 9.000 | 15.000 24.000 |
|-----|-------------------|---------|-----------------|
| 5 | Humerus | 9 | 15.000 24.000 |
| 6 | Antebrachii | 9 | 15.000 24.000 |
| 7 | Wrist-joint | 9 | 15.000 24.000 |
| 8 | Ossa manus | 9 | 15.000 24.000 |
| 9 | Femur | 9 | 15.000 24.000 |
| 10 | Knee-joint | 9 | 15.000 24.000 |
| 11 | Cruris | 9 | 15.000 24.000 |
| 12 | Ancle-joint | 9 | 15.000 24.000 |
| 13 | Pedis | 9 | 15.000 24.000 |
| 14 | Cranium | 9 | 15.000 24.000 |
| 15 | Vertebra Cervical | 9 | 15.000 24.000 |
| 16 | Vertebra Thoracal | 9 | 15.000 24.500 |
| 17 | Vertebra Lumbalis | 9 | 15.000 24.500 |
| 18 | Vertebra Sacralis | 9 | 15.000 24.000 |
| 19 | Abdomen | 9 | 15.000 24.000 |
| 20 | Pelvis | 9 | 15.000 24.000 |
| 21 | Sinus Para Nasal | 9 | 15.000 24.000 |
| 22 | Dental | 5 | 15.000 20.000 |
b) Ultra Sono Grafi
| No | Pemeriksaan | BBA (Rp) | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|------|---------------|------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | USG | 25 | 15 | 15 | 55 |
Paragraf 5 Pengujian Kesehatan
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 17

- (1) Pengujian Kesehatan untuk mendapatkan surat keterangan terbagi atas :
- a. Pengujian Kesehatan untuk Umum;
- b. Pengujian Kesehatan Anak Sekolah;
- c. Pengujian Kesehatan untuk Perusahaan;
- d. Pengujian Kesehatan untuk Pegawai Negeri;
- e. Pengujian Kesehatan untuk ke Luar Negeri;
- f. Pengujian Kesehatan untuk Calon Pengantin;
- g. Pengujian Kesehatan untuk Calon Jamaah Haji;
- h. Visum Et Repertum;
- i. Keterangan Jasa Raharja;
- j. Keterangan Istirahat;
- k. Keterangan kelahiran;
- l. Keterangan Rujukan.
- (2) Besarnya tarif pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut :
| No. | Pengujian Kesehatan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|-------|-----------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Umum | 3 | 12 | 15 |
| 2 | Anak Sekolah | 2.5 | 4.5 | 7.5 |
| 3 | Karyawan Perusahaan | 5 | 20 | 25 |
| 4 | Pegawai Negeri | 3 | 7 | 10 |
| 5 | Keluar Negeri | 3 | 12 | 15 |
| 6 | Calon Pengantin | 3 | 12 | 15 |
| 7 | Calon Jamaah Haji | 5.000 | 15.000 | 20.000 |
|-----|------------------------|---------|----------|----------|
| 8 | Visum et Refertum | 10 | 20 | 30 |
| 9 | KeteranganJasa Raharja | 5 | 20 | 25 |
| 10 | Keterangan Istirahat | 2 | 4 | 6 |
| 11 | Keterangan Kelahiran | 2 | 4 | 6 |
| 12 | Keterangan Rujukan | 1 | 4 | 5 |
- (3) Apabila dalam pengambilan surat keterangan dibutuhkan pemeriksaan penunjang, maka besarnya tarif pengujian kesehatan akan ditambahkan dengan tarif pemeriksaan penunjang sesuai dengan pasal 16 ayat (3).
Paragraf 6 Pelayanan Kendaraan Puskesmas Keliling
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 18

Setiap pengguna kendaraan Puskesmas Keliling untuk rujukan pasien dan jenazah, dipungut biaya sebagai berikut :
- a. Pemakaian dengan jarak tempuh maksimal 6 km sebesar
Rp. 20.000,-
- b. Pemakaian dengan jarak tempuh &gt;6 - 15 km sebesar
Rp. 40.000,-
- c. Pemakaian dengan jarak tempuh &gt;15 - 50 km ditambah sebesar Rp. 3.000,-/km
- d. Pemakaian dengan jarak tempuh &gt;50 - 100 km ditambah sebesar
Rp. 2.000,-/km
- e. Pemakaian dengan jarak tempuh &gt;100 km ditambah sebesar
- f. Besarnya biaya rujukan pasien, yang dimaksud di atas akan diberikan :
1. Jasa konsul dokter yang merujuk
25%
2. Jasa pengemudi
3. Jasa petugas pendamping
25%
25%
4. Operasional Kendaraan dan manajemen
25%
- g. Besarnya biaya rujukan jenazah, yang dimaksud di atas akan diberikan :
1. Jasa Pengemudi
50 %
2. Operasional kendaraan dan manjemen
50 %
- h. Biaya Bahan Bakar Minyak (BBM) atas penggunaan Kendaraan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b, c, d dan e, diatur dengan ketentuan pemakaian dengan jarak 2 km dibutuhkan 1 liter bahan bakar
Paragraf 7
Pelayanan Luar Gedung Puskesmas
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 19

- (1) Komponen pelayanan luar gedung puskesmas meliputi :
- a. Pelayanan rawat jalan melalui Puskesmas Keliling;
- b. Pelayanan kesehatan di Posyandu;
- c. Kegiatan sweeping;
- d. Surveilans;
- e. Promosi Kesehatan;
- f. Kesehatan Lingkungan.
- (2) Pelaksanaan kegiatan luar gedung harus berdasarkan penugasan dari Kepala Puskesmas yang dibuktikan dengan surat tugas.
- (3) Besarnya tarif pelayanan kesehatan luar gedung puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sebagai berikut :
- (4) Besarnya tarif paket pelayanan kesehatan luar gedung perkunjungan, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, c, d, e, dan f sebesar Rp. 45.000,-
- (5) Besarnya tarif pelayanan kesehatan luar gedung puskesmas yang lainnya, akan di tetapkan kemudian dengan Keputusan Bupati.
- a. Jasa Pelayanan
Rp. 5.000,-
- b. Bahan dan Alat Habis Pakai
Sesuai Faktur + 10%
- c. Biaya Transport
Sesuai BBM Rujukan
Rp. 1.000,-/km
Bagian Ketiga Tarif pada Rumah Sakit
Paragraf 1 Rawat Jalan dan Rawat Inap
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 20

- (1) Komponen biaya rawat jalan pada Rumah Sakit meliputi :
- a. Jasa konsultasi medik;
- b. Jasa Rumah Sakit;
- c. Pemeriksaan penunjang diagnostik;
- d. Tindakan medik dan terapi;
- e. Rehabilitasi medik;
- f. Bahan dan alat;
- (2) Besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah sebagai berikut :
- a. Rawat jalan di Poliklinik :
1. Poliklinik umum/Gigi
- a) Kartu
Rp 2.000
- b) Kartu rekam medic
Rp 5.000
- c) Jasa Konsultasi Medic
Rp 10.000
- d) Jasa Paramedis
Rp 5.000
- e) Jasa RS
Rp 5.000
- f) Bahan dan Alat
Sesuai Faktur + 10 %
- g) Tindakan Dokter Umum/Dokter Gigi
Rp 15.000
- h) Tindakan Bidan/Paramedis
Rp 10.000
2. Poliklinik Spesialis/rujukan Dokter Ahli
- a) Kartu rekam medic
Rp 5.000
- b) Jasa konsultasi medic
Rp 15.000
- c) Jasa RS
- d) Jasa Paramedis
Rp 5.000
Rp. 5.000
- e) Bahan dan Alat
seusai Faktur + 10 %
- f) Tindakan Dokter Ahli
Rp 20.000
- h)Tindakan Bidan/Paramedis
Rp 10.000
3. Poliklinik UGD
a)Kartu rekam medic
Rp 5.000
b)Jasa konsultasi medic
Rp 10.000
c)Jasa RS
d)Jasa Paramedis
Rp 5.000
Rp 5.000
e)Konsultasi Dokter Ahli
Rp 20.000
f)Bahan dan Alat
Sesuai faktur +10%
g)Tindakan Dokter Umum
Rp 15.000
h)Tindakan Dokter Ahli
Rp 20.000
- i)Tindakan Bidan/Paramedis
Rp 10.000
4. Pemeriksaan ditanggung Perusahaan
- a) Kartu rekam medic
Rp 5.000
- b) Jasa konsultasi medic
Rp 10.000
- c) Jasa RS
- d) Jasa Paramedis
Rp 5.000
Rp. 5.000
- e) Bahan dan Alat
Sesuai Faktur +10%
- f) Jasa Dokter Ahli
Rp 20.000
- g) Tindakan Dokter Umum
Rp 15.000
- h) Tindakan Dokter Ahli
Rp 20.000
- i) Tindakan Bidan/Paramedis
Rp 10.000
b. Tindakan Medik dan Terapi di Poliklinik :
1. Poliklinik Bedah
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa Para Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|-------|-----------------------------|---------------|--------------------|-------------------------|----------------|
| a) | Insisi | 12.000 | 20.000 | 8.000 | 40.000 |
| b) | Ekstirpasi | 30.000 | 55.000 | 20.000 | 105.000 |
| c) | Khitanan (Sunat) | 30.000 | 70.000 | 30.000 | 130.000 |
| d) | Biopsi | 13.500 | 78.000 | 15.000 | 106.500 |
| e) | Cuci Luka | 6.000 | 6.000 | 4.200 | 16.200 |
| f) | Ganti Verban | | | | |
| | Berat | 7.500 | 4.000 | 3.500 | 15.000 |
| | Sedang | 6.000 | 3.500 | 3.000 | 12.500 |
| | Ringan | 5.000 | 3.000 | 2.000 | 10.000 |
| g) | Situasi Heckting | 60.000 | 50.000 | 17.000 | 127.000 |
| h) | Aff K-wire | 10.000 | 60.000 | 20.000 | 90.000 |
| i) | Injeksi varices | 12.000 | 60.000 | 20.000 | 92.000 |
| j) | Evaluasi stolcell | 10.000 | 60.000 | 20.000 | 90.000 |
2. Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P Medik (Rp.) | Jumlah |
|-------|------------------------------------------------|---------------|--------------------|----------------------|----------|
| a) | Vagina Toucher | 6.500 | 6.000 | 4.400 | 16.900 |
| b) | Amnioskopi | 6.500 | 6.500 | 5.200 | 18.20 |
| c) | Biossi / Papsmear | 7.000 | 7.000 | 4.850 | 18.850 |
| d) | Perawatan Luka Post Operasi Partus Aff Hecting | 5.000 | 5.000 | 4.300 | 14,300 |
| | Hecting | | | | - |
| e) | Pemasangan IUD | 5.500 | 10.000 | 8.500 | 24.000 |
| f) | Pencabutan IUD | 5.000 | 5.000 | 4.300 | 14.300 |
| g) | Pemasangan Inflant | 26.000 | 20.000 | 12.500 | 58.500 |
| h) | Pencabutan Inflan | 26.000 | 22.000 | 14.400 | 62.400 |
| i) | Doupler / Bumil | 9.500 | 6.000 | 4.000 | 19.500 |
| j) | Of Tampon | 6.000 | 6,000 | 3.000 | 15.000 |
| k) | Suntikan KB | 7.000 | 5,000 | 3.000 | 15.000 |
3. Poliklinik Mata
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P Medik (Rp.) | Jumlah |
|-------|----------------------------------|---------------|--------------------|----------------------|----------|
| a) | Epilasi | 8,000 | 13,000 | 5,000 | 26,000 |
| b) | Pengeluran Corpus Alienum | 13,000 | 15,000 | 4,500 | 32,500 |
| c) | Spuling Untuk Trauma Bahan Kimia | 28,500 | 20,000 | 10,000 | 58,500 |
| d) | Visus | 5,000 | 7,000 | 2,300 | 14,300 |
| e) | Tenometri (NCT) | 10,000 | 13,000 | 5,000 | 28,000 |
| f) | Fundus Copy Direct/Indirect | 20,000 | 20,000 | 5,000 | 45,000 |
| g) | Resep Kaca Mata | 5,000 | 4,000 | 2,000 | 11,000 |
| h) | Buta Warna | 4,000 | 3,750 | 2,000 | 9,750 |
| i) | Slip Lamp | 10,500 | 7,000 | 2,800 | 25,200 |
| j) | Auto refractor | 17,500 | 16,100 | 4,900 | 38,500 |
| k) | Biometri | 17,500 | 16,100 | 4,900 | 38,500 |
| l) | Auto lensmeter | 11,830 | 7,000 | 2,800 | 21,630 |
| m) | Hocrdeulum (insisi) | 21,000 | 10,500 | 3,500 | 35,000 |
| n) | Khalasion | 21,000 | 10,500 | 3,500 | 35,000 |
| o) | Anel test | 17,500 | 16,100 | 4,900 | 38,500 |
4. Poliklinik Gigi dan Mulut
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P.Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|-------|-------------------------------------------------------|---------------|--------------------|----------------------|----------------|
| a) | Pencabutan Gigi Permanen (Dewasa) Tiap Elemen | 9,000 | 11,000 | 5,000 | 25,000 |
| b) | Pencabutan Gigi Sulung (Anak- anak) Tiap Elemen | 9,000 | 11,000 | 5,000 | 25,000 |
| c) | Tumpatan Permanen Gigi (Dewasa) | 10,000 | 15,000 | 5,000 | 30,000 |
| d) | Tumpatan Sementara Gigi (Anak- anak) | 12,000 | 14,000 | 4,000 | 30,000 |
| e) | Tumpatan Sementara Gigi Permanen / Sulung tiap elemen | 10,000 | 15,000 | 5,000 | 30,000 |
| f) | Pencabutan Gigi terbenam Impakasi | 50,000 | 100,000 | 40,000 | 190,000 |
| g) | Murnifikasi / Pulpektomi | 30,000 | 30,000 | 10,000 | 70,000 |
| h) | Ginggivektomi | 10,000 | 15,000 | 5,000 | 30,000 |
| i) | Alvektomi / Regio | 10,000 | 15,000 | 5,000 | 30,000 |
| j) | Insisi Abses | 10,000 | 15,000 | 5,000 | 30,000 |
| k) | Skeling (Manual) RA & RB | 20,000 | 35,000 | 15,000 | 70,000 |
| l) | Tambalan Laser (Dewasa) | 50,000 | 50,000 | 20,000 | 120,000 |
| m) | Tambalan Laser (Anak-anak) | 40,000 | 40,000 | 20,000 | 100,000 |
| n) | Pembuatan Gigi Palsu | | | | |
| | - Gigi I | 70,500 | 70,000 | 10,000 | 150,500 |
| | - Gigi II | 38,000 | 10,000 | 2,000 | 50,000 |
| | - Gigi III Dst. | 38,000 | 10,000 | 2,000 | 50,000 |
| | - Gigi Rahang Atas / Bawah | 237,500 | 225,000 | 37,500 | 500,000 |
| | - Gigi Penuh (RA & RB) | 475,000 | 450,000 | 75,000 | 1,000,000 |
5. Poliklinik Penyakit Dalam
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|-------|-----------------------------|---------------|--------------------|----------------------|----------------|
| a) | Fungsi Pleura | 15,000 | 50,000 | 14,100 | 79,100 |
| b) | Fungsi Cairan Acites | 15,000 | 50,000 | 14,100 | 79,100 |
| c) | Fungsi Urinaria | 16,000 | 55,000 | 15,100 | 86,100 |
6. Poliklinik Anak
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|-------|-----------------------------|---------------|--------------------|----------------------|----------------|
| a) | Lumbal Fungsi (LP) | 15,000 | 70,000 | 18,000 | 103,000 |
| b) | Vena Seksi | 12,000 | 50,000 | 13,000 | 75,000 |
7. Poliklinik Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT)
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|-------|-----------------------------------------|---------------|--------------------|----------------------|----------------|
| a) | Spuling Serumen | 4,000 | 10,000 | 5,000 | 19,000 |
| b) | Tampon Telinga | 3,000 | 10,000 | 5,000 | 18,000 |
| c) | Parentesis | 5,000 | 18,000 | 7,000 | 30,000 |
| d) | Insisi Furunkel | 4,000 | 12,000 | 5,000 | 21,000 |
| e) | Ekstirpasi Granula | 4,000 | 10,000 | 3,000 | 17,000 |
| f) | Spuling Hidung | 2,500 | 7,000 | 3,000 | 12,500 |
| g) | Tampon Hidung Sementara | 2,000 | 5,000 | 3,500 | 10,500 |
| h) | Tampon Hidung & Kateterisasi | 3,000 | 8,000 | 2,500 | 13,500 |
| i) | Tubaectasi | 4,500 | 15,000 | 5,000 | 24,500 |
| j) | Insisi Abses Pertitensiler | 4,500 | 15,000 | 5,000 | 24,500 |
| k) | Pupasinus Maksilaris | 7,500 | 20,000 | 7,000 | 34,500 |
| l) | Propokasi Sinus Ethmoidalis | 7,500 | 20,000 | 7,000 | 34,500 |
| m) | Ekstraksi Corpus Alienum dari dalam THT | 3,000 | 75,000 | 25,000 | 103,000 |
8. Poliklinik Rehabilitasi Medik
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp) | Jasa P Medik (RP) | Jumlah (Rp.) |
|-------|------------------------------------|---------------|-------------------|---------------------|----------------|
| a) | Fisioterapi / Latihan Fisik Ringan | 10,000 | 6,000 | 4,000 | 20,000 |
| b) | Masase | 7,000 | 4,800 | 3,200 | 15,000 |
| c) | Diathermi | 22,000 | 5,100 | 3,400 | 30,500 |
| d) | Traksi Manual | 6,000 | 5,400 | 3,600 | 15,000 |
| e) | Parafin Bath | 14,000 | 3,600 | 2,400 | 20,000 |
| f) | Hidroterafi | 14,000 | 3,600 | 2,400 | 20,000 |
| g) | Manual exercise | 7,000 | 7,800 | 5,200 | 20,000 |
| h) | Cheat Fisioterapi | 8,000 | 4,200 | 2,800 | 15,000 |
| i) | Infrared | 15,000 | 3,000 | 2,000 | 20,000 |
| j) | Elektroterapi | 15,000 | 9,000 | 6,000 | 30,000 |
| k) | Statik Bycicle | 10,000 | 6,000 | 4,000 | 20,000 |
9. Gawat Darurat
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp) | Jasa P Medik (RP) | Jumlah (Rp.) |
|-------|---------------------------------------------|---------------|-------------------|---------------------|----------------|
| a) | Kompres Luka Tanpa Perban | 2,500 | 4,500 | 3,000 | 10,000 |
| d) | Kompres Luka + Per Ban (Tiap Lokasi Luka) | 4,000 | 6,000 | 4,000 | 14,000 |
| c) | Jahit Luka dengan Luka Ringan (< 5 Jahitan) | 5,000 | 9,000 | 6,000 | 20,000 |
| d) | Jahit Luka Sedang (6-10 Jahitan) | 10,000 | 10,000 | 7,000 | 27,000 |
| e) | Jahit Luka Berat (> 11 Jahitan) | 15,000 | 12,000 | 8,000 | 35,000 |
| f) | Bilas Lambung pada Keracunan | 7,000 | 10,800 | 7,200 | 25,000 |
| g) | Resusitasicardio Pulmoner | 5,500 | 8,700 | 5,800 | 20,000 |
| h) | Vena Seksi | 21,000 | 47,400 | 31,600 | 100,000 |
| i) | Extirpasi Benda Asing | 5,000 | 12,000 | 8,000 | 25,000 |
| j) | Kateresasi Uretra | 10,000 | 18,000 | 12,000 | 40,000 |
| k) | Pemasangan Sonde Lambung | 10,000 | 17,000 | 13,000 | 40,000 |
| l) | Pemasangan Infus | 10,000 | 8,000 | 6,000 | 24,000 |
| m) | Pungsi Blast (VU) | 7,000 | 10,800 | 7,200 | 25,000 |
| n) | Pemasangan Endo Tracheal Tube | 10,000 | 12,000 | 8,000 | 30,000 |
| o) | Luka Bakar Sampai 20% | 4,500 | 15,300 | 10,200 | 30,000 |
| p) | Luka Bakar Lebih 30% | 10,000 | 18,000 | 12,000 | 40,000 |
| q) | Reposisi Tulang Sendi | 10,000 | 10,000 | 15,000 | 35,000 |
| r) | Reposisi Tulang Sendi dengan Gips | 10,000 | 20,000 | 30,000 | 60,000 |
| s) | Fiksasi Eksterna | 5,000 | 5,000 | 10,000 | 20,000 |
| t) | Pemakaian O2 Per Liter | 250 | | | 250 |
| u) | Pemakaian Alat Hisap Lendir (Tiap Kali) | 4,000 | 4,000 | 2,000 | 10,000 |
| v) | Pemakaian Nebulizer | 8,000 | 7,200 | 4,800 | 20,000 |
| w) | Tendoplasty | 16,000 | 65,400 | 43,600 | 125,000 |
| x) | Amputasi (Jari-jari) | 12,000 | 22,800 | 15,200 | 50,000 |
| y) | Ekstraksi Kuku | 5,000 | 7,800 | 5,200 | 18,000 |
| z) | Pungsi Pleura | 13,000 | 31,200 | 20,800 | 65,000 |
| aa) | Cross Insisi | 6,500 | 8,100 | 5,400 | 20,000 |
| bb) | Insisi Abses | 6,500 | 17,100 | 11,400 | 35,000 |
10. Biaya Bahan dan Alat (BBA) untuk Tindakan Medik dan Terapi pada Poliklinik dan Gawat darurat, sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan angka 9 adalah : sesuai faktur + 10 %.
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 21

- (1) Komponen tarif rawat inap di Rumah sakit, meliputi :
- a. Kartu jaga pasien;
- b. Kartu rekam medik;
- c. Akomodasi;
- d. Jasa Konsultasi;
- e. Pemeriksaan penunjang diagnostik;
- f. Tindakan medik dan terapi;
- g. Rehabilitasi medik;
- h. Pemeriksaan diagnostik elektronik;
- i. Bahan dan Alat.
- (2) Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|-------|-----------------------------|---------------|--------------------|----------------------|----------------|
| a) | Kartu jaga pasien | | | | 2,000 |
| b) | Kartu Rekam Medik | | | | 2,500 |
| c) | Pasang infuse | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 10,000 | 20,000 | 10,000 | 40,000 |
| | Perawat/ Bidan | 10,000 | | 10,000 | 20,000 |
| d) | Aff Infus | | | | |
| | Perawat/ Bidan | 1,400 | | 2,100 | 3,500 |
| e) | Injeksi | | | | |
| | Perawat/ Bidan | 2,000 | | 3,000 | 5,000 |
| f) | Ganti cairan | | | | |
| | Perawat/ Bidan | 1,000 | | 1,500 | 2,500 |
| g) | Pasang maagslang / Sonde | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 10,000 | 20,000 | 10,000 | 40,000 |
| | Perawat/ Bidan | 10,000 | | 11,000 | 21,000 |
| h) | Aff maagslang | | | | |
| | Perawat/ Bidan | 2,000 | | 3,000 | 5,000 |
| i) | Memberi sonde kepada pasien | | | | |
| | Perawat/ Bidan | 1,500 | | 7,500 | 9,000 |
| j) | Pasang chateter | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 10,000 | 20,000 | 10,000 | 40,000 |
| | Perawat/ Bidan | 10,000 | 4,000 | 11,000 | 25,000 |
| k) | Perawat/ Bidan | 2,000 | | 3,000 | 5,000 |
| l) | Spool chateter | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter | 2,000 | | 2,000 | 8,000 |
| | Perawat/ Bidan | | 4,000 | | |
| | Umum | | | | 5,000 |
| | | 2,000 | | 3,000 | |
| m) | Klisma | | | 9,000 | 15,000 |
| | Dokter Ahli / | | | | |
| n) | Cuci luka | | | | |
| | Dokter Umum | 4,000 | 8,000 | 4,000 | 16,000 |
| | Perawat/ Bidan | 4,000 | | 6,000 | 10,000 |
| o) | Aff hecting (1-5) | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 2,000 | 4,400 | 1,600 | 8,000 |
| p) | | | | | |
| | Aff hecting (6-15) | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 4,000 | 8,800 | 3,200 | 16,000 |
| | Perawat/ Bidan | 4,000 | | 6,000 | 10,000 |
| q) | Aff hecting lebih dari 15 | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 6,000 | 13,000 | 5,000 | 24,000 |
| | Aff drain | | | 9,000 | |
| r) | Dokter Ahli / Dokter Umum | 2,000 | 4,400 | 1,600 | 8,000 |
| | Perawat/ Bidan | 2,000 | | 3,000 | 5,000 |
| s) | Pasang O2 | | | | |
| | Perawat/ Bidan | 2,000 | | 3,000 | 5,000 |
| t) | Aff O2 | | | | |
| | Perawat/ Bidan | 2,000 | | 3,000 | 5,000 |
| | Memandikan pasien | | | | |
| u) | Perawat/ Bidan | 4,000 | | 5,000 | 9,000 |
| v) | Cukur | | | | |
| | Perawat/ Bidan | 2,000 | | 3,000 | 5,000 |
| w) | Pemasangan supositoria | | | | |
| | Perawat/ Bidan | 2,800 | | 4,200 | 7,000 |
| x) | Pemasangan EKG | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 10,000 | 22,000 | 8,000 | 40,000 |
| | Perawat/ Bidan | 10,000 | | 11,000 | 21,000 |
| y) | Memindahkan pasien ke ruang | | | | 5,000 |
|------|-------------------------------|--------|--------|--------|---------|
| aa) | Perawat/ Bidan | 2,000 | | 3,000 | |
| | Jasa pemantauan pasien | | | | |
| | Perawat/ Bidan | 5,000 | | 5,000 | 10,000 |
| bb) | Pendokumentasian Askep | | | | - |
| | Perawat/ Bidan | 4,000 | | 6,000 | 10,000 |
| cc) | Drips | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 2,000 | 4,400 | 1,600 | 8,000 |
| | Perawat/ Bidan | 2,000 | | 3,000 | 5,000 |
| dd) | Transfusi | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 4,000 | 8,800 | 3,200 | 16,000 |
| | Perawat/ Bidan | 4,000 | | 6,000 | 10,000 |
| ee) | Pasang Guidel | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 4,000 | 8,800 | 3,200 | 16,000 |
| | Perawat/ Bidan | 4,000 | | 6,000 | 10,000 |
| ff) | Intubasi (ETT) | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 20,000 | 44,000 | 16,000 | 80,000 |
| | Perawat/ Bidan | 20,000 | | 30,000 | 50,000 |
| gg) | Rawat luka ganggren | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 8,000 | 17,000 | 7,000 | 32,000 |
| | Perawat/ Bidan | 8,000 | | 12,000 | 20,000 |
| hh) | Rectel toucher | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 4,000 | 8,800 | 3,200 | 16,000 |
| | Perawat/ Bidan | 4,000 | | 6,000 | 10,000 |
| ii) | Pasang spalak | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 4,000 | 8,800 | 3,200 | 16,000 |
| | Perawat/ Bidan | 4,000 | | 6,000 | 10,000 |
| jj) | Kumbah lambung | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 8,000 | 17,000 | 7,000 | 32,000 |
| | Perawat/ Bidan | 8,000 | | 12,000 | 20,000 |
| kk) | Spoling telinga | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 4,000 | 8,800 | 3,200 | 16,000 |
| | Perawat/ Bidan | 4,000 | | 6,000 | 10,000 |
| ll) | Pemakaian nebuleser | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 8,000 | 17,000 | 7,000 | 32,000 |
| | Perawat/ Bidan | 8,000 | | 12,000 | 20,000 |
| mm) | Pemakaian sringe pump | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 10,000 | 22,000 | 8,000 | 40,000 |
| | Perawat/ Bidan | 10,000 | | 15,000 | 25,000 |
| nn) | Pemakaian infusion pump | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 10,000 | 22,000 | 8,000 | 40,000 |
| | Perawat/ Bidan | 10,000 | | 15,000 | 25,000 |
| oo) | Pemakaian DC shock | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 16,000 | 34,800 | 13,200 | 64,000 |
| | Perawat/ Bidan | 16,000 | | 24,000 | 40,000 |
| pp) | Blangket / hypotemia | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 8,000 | 17,000 | 7,000 | 32,000 |
| | Perawat/ Bidan | 8,000 | | 12,000 | 20,000 |
| qq) | Patient Monitor | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 8,000 | 17,000 | 7,000 | 32,000 |
| | Perawat/ Bidan | 8,000 | | 12,000 | 20,000 |
| rr) | Kardiopografi | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 14,000 | 30,000 | 12,000 | 56,000 |
| | Perawat/ Bidan | 14,000 | | 22,000 | 36,000 |
| ss) | Dopton | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 8,000 | 17,000 | 7,000 | 32,000 |
| | Perawat/ Bidan | 8,000 | | 12,000 | 20,000 |
| tt) | Injeksi keloid | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 8,000 | 17,000 | 7,000 | 32,000 |
| | Perawat/ Bidan | 8,000 | | 12,000 | 20,000 |
| uu) | Pasang infus anak | | | | |
|-------|-------------------------------|--------|--------|--------|--------|
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 12,000 | 26,000 | 10,000 | 48,000 |
| | Perawat/ Bidan | 12,000 | | 18,000 | 30,000 |
| vv) | Pasang infus bayi (0 - 1 Thn) | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 14,000 | 30,200 | 11,800 | 56,000 |
| | Perawat/ Bidan | 14,000 | | 21,000 | 35,000 |
| ww) | Ventilator | | | | |
| | Dokter Ahli / Dokter Umum | 16,000 | 34,800 | 13,200 | 64,000 |
| | Perawat/ Bidan | 16,000 | | 24,000 | 40,000 |
| xx) | Suction | | | | |
| | Dokter Ahli/Dokter Umum | 8,000 | 1,700 | 700 | 10,400 |
| | Perawat/ Bidan | 8,000 | | 1,200 | 9,200 |
(3) Tarif tindakan persalinan (KIA), adalah sebagai berikut :
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|-------|---------------------------------------------|---------------|--------------------|----------------------|----------------|
| a) | Persalian Normal | | | | |
| | a. Bidan | 120,000 | | 140,000 | 260,000 |
| | b. Dokter Umum | 120,000 | 130,000 | 50,000 | 300,000 |
| | c. Dokter Ahli | 120,000 | 150,000 | 50,000 | 320,000 |
| b) | Persalinan Patologis | | | | |
| | a. Bidan | 145,000 | | 205,000 | 350,000 |
| | b. Dokter Umum | 145,000 | 105,000 | 50,000 | 300,000 |
| | c. Dokter Ahli Kebidanan | 145,000 | 200,000 | 70,000 | 415,000 |
| | d. Dokter Ahli Anak | 145,000 | 50,000 | 50,000 | 245,000 |
| c) | Jahitan Perineum tkt.I dan II | | | | |
| | a. Bidan | 7,000 | | 15,000 | 22,000 |
| | b. Dokter Ahli | 7,000 | 20,000 | 10,000 | 37,000 |
| d) | Jahitan Prineum tkt.III dan IV | | | | |
| | a. Bidan | 11,000 | | 20,000 | 31,000 |
| | b. Dokter Ahli | 11,000 | 25,000 | 10,000 | 46,000 |
| e) | Tampon Vagina | | | | |
| | a. Bidan | 13,000 | | 7,000 | 20,000 |
| | b. Dokter Ahli | 13,000 | 20,000 | 10,000 | 43,000 |
| f) | Amniotomi | | | | |
| | a. Bidan | 22,000 | | 12,500 | 34,500 |
| | b. Dokter Ahli | 22,000 | 35,000 | 15,000 | 72,000 |
| g) | Pasang Maagslang (NGT) pada Bayi | | | | |
| | a. Bidan | 20,000 | | 30,000 | 50,000 |
| | b. Dokter Umum | 20,000 | 20,000 | 3,000 | 43,000 |
| | c. Dokter Ahli | 20,000 | 35,000 | 5,000 | 60,000 |
| h) | Memberi sonde pada Bayi/anak | | | | |
| | a. Bidan | 1,500 | | 7,500 | 9,000 |
| | b. Dokter Ahli | 1,500 | 15,000 | 2,000 | 18,500 |
| i) | Isap Lendir/suction | | | | |
| | a. Bidan | 3,500 | | 7,500 | 11,000 |
| j) | Mengobservasi DJJ | | | | |
| | a. Bidan | 5.000 | | 10,000 | 15,000 |
| k) | Pasang Laminaria | | | | |
| | a. Bidan | 30,000 | | 55,000 | 85,000 |
| | b. Dokter Ahli | 30,000 | 80,000 | 15,000 | 125,000 |
| l) | Memindahkan pasien ke ruang lain (1X) | | | | |
| | a. | | | 5,000 | 5,000 |
| m) | Bidan Vaginal Toulet/Vulva higiene a. Bidan | 5000 | | 30,000 | 35,000 |
| n) | VTV/RJP | | | | |
| | a. Bidan | | | | |
| | | 10,000 | | 40,000 | 50,000 |
| | b. Dokter Ahli | 12,000 | 50,000 | 5,000 | 67,000 |
| o) | Digital Abortus | | | | |
|------|--------------------|--------|---------|--------|---------|
| | a. Bidan | 25,000 | | 50,000 | 75,000 |
| | b. Dokter Ahli | 40,000 | 90,000 | 30,000 | 160,000 |
| p) | Manual Placenta | | | | |
| | a. Bidan | 15,000 | | 60,000 | 75,000 |
| | b. Dokter Ahli | 30,000 | 100,000 | 30,000 | 160,000 |
| q) | Jahitan Portio | | | | |
| | a. Dokter Ahli | 12,000 | 30,000 | 5,000 | 47,000 |
| r) | Kuldosintesis | | | | |
| | a. Dokter Ahli | 6,000 | 10,000 | 5,000 | 21,000 |
| s) | Ekstraksi Polip | | | | |
| | a. Dokter Ahli | 60,000 | 50,000 | 30,000 | 140,000 |
| t) | Dilaktasi Serviks | | | | |
| | a. Dokter Ahli | 11,000 | 10,000 | 5,000 | 26,000 |
| u) | Induksi Persalinan | | | | |
| | a. Dokter Ahli | 35,000 | 65,000 | 25,000 | 125,000 |
| v) | Episiotomi | | | | |
| | a. Bidan | 20,000 | | 75,000 | 95,000 |
| | b. Dokter Ahli | 30,000 | 75,000 | 15,000 | 120,000 |
| w) | Observasi drips | | | | |
| | a. Bidan | 20,000 | | 35,000 | 55,000 |
| x) | Pemakaian Cup Bayi | | | | |
| | a. Bidan | 15,000 | | 35,000 | 50,000 |
- (4) Biaya Bahan dan Alat (BBA) untuk Rawat Inap dan Tindakan Persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) adalah : sesuai faktur + 10 %.
- (5) Besarnya Tarif Rawat Inap dan Konsul Dokter pada Rumah Sakit, adalah sebagai berikut :
- a. Tarif Rawat Inap
| Jenis Kelas | Akomodasi | Biaya Makan (Rp) | Visite (Rp) | Jasa P.Medik | Jasa Gizi | Jumlah |
|---------------------|-------------|--------------------|---------------|----------------|-------------|----------|
| - Kelas Utama / VIP | 120,000 | 70,000 | 40,000 | 20,500 | 2,500 | 253,000 |
| - Kelas I | 70,000 | 52,500 | 20,000 | 10,000 | 2,200 | 154,700 |
| - Kelas II | 45,000 | 35,000 | 15,500 | 7,500 | 2,000 | 105,000 |
| - Kelas III | 25,000 | 30,000 | 10,000 | 5,000 | 1,500 | 71,500 |
| - ICU / ICCU | 70,000 | 40,000 | 25,000 | 17,500 | 2,000 | 154,500 |
b. Tarif Konsul Dokter
| Kelas | Besarnya Konsul | Ket. |
|---------------------|-------------------|----------------------------------------------------------------------------------|
| - Kelas Utama / VIP | 35 | Konsul hanya dibayar 1 kali, kecuali bila dikonsul kepada lebih dari satu Dokter |
| - Kelas I | 20 | Konsul hanya dibayar 1 kali, kecuali bila dikonsul kepada lebih dari satu Dokter |
| - Kelas II | 15.5 | Konsul hanya dibayar 1 kali, kecuali bila dikonsul kepada lebih dari satu Dokter |
| - Kelas III | 10 | Konsul hanya dibayar 1 kali, kecuali bila dikonsul kepada lebih dari satu Dokter |
| - ICU / ICCU | 20 | Konsul hanya dibayar 1 kali, kecuali bila dikonsul kepada lebih dari satu Dokter |
Paragraf 2
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 22

- (1) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik meliputi :
- a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik :
1. Laboratorium klinik Sederhana;
2. Laboratorium Klinik Sedang;
3. Laboratorium Klinik Canggih.
- b. Pemeriksaan Radio Diagnostik :
1. Radiodiagnostik Sederhana;
2. Radiodiagnostik Sedang ;
3. Radiodiagnostik Canggih.
- (2) Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :
- a. Bahan dan Alat;
- b. Jasa Medik;
- c. Jasa Rumah Sakit;
- d. Jasa Paramedik;
- (3) Biaya pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah sebagai berikut :
- a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik
| NO. | JENIS TINDAKAN | Jasa Sarana (Rp.) | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P Medik (Rp.) | Jumlah Tarif |
|-------|---------------------------------------------|---------------------|--------------------|----------------------|----------------|
| A. | PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK SEDERHANA | | | | |
| 1 | Hemoglobin | 2.500 | 1,500 | 1,000 | 5.000 |
| 2 | Lekosit | 2.500 | 1,500 | 1,000 | 5.000 |
| 3 | Eritrosit | 2.500 | 1,500 | 1,000 | 5.000 |
| 4 | Hematokrit | 3.500 | 1,500 | 1,000 | 6.000 |
| 5 | Differenisal Count (Hitung jenis lekosit) | 3.500 | 1,500 | 1,000 | 6.000 |
| 6 | Trombosit | 2.500 | 1,500 | 1,000 | 5.000 |
| 7 | Laju Endap Darah | 3.500 | 1,500 | 1,000 | 6.000 |
| 8 | Waktu Perdarahan | 3.500 | 1,500 | 1,000 | 6.000 |
| 9 | Waktu Pembekuan | 3.500 | 1,500 | 1,000 | 6.000 |
| 10 | Urine Lengkap | 10.000 | 6,000 | 4,000 | 20.000 |
| 11 | Urine Reduksi | 2.500 | 1,500 | 1,000 | 5.000 |
| 12 | Albumine Urine | 2.500 | 1,500 | 1,000 | 5.000 |
| 13 | Bilirubin Urine | 2.500 | 1,500 | 1,000 | 5.000 |
| 14 | Sedimen Urine | 3.500 | 1,500 | 1,000 | 6.000 |
| 15 | Analisa Sperma | 22.500 | 15,000 | 10,000 | 47.500 |
| 16 | Test Rivalta | 5.000 | 3,000 | 2,000 | 10.000 |
| 17 | Cairan Liquor, Cairan Pleura, Cairan Asites | 6.500 | 4,000 | 2,500 | 13.000 |
| 18 | Pemeriksaan Sputum (BTA) | 6.500 | 4,000 | 2,500 | 13.000 |
| 19 | Malaria (DDR) | 5.000 | 3,000 | 2,000 | 10.000 |
| 20 | Pemeriksaan Faeces | 6.000 | 4,500 | 3,000 | 13.500 |
| 21 | Pemeriksaan Jamur | 6.000 | 4,500 | 3,000 | 13.500 |
| B. | PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK SEDANG | | | | |
| 1 | Darah Rutin Otomatic | 17.000 | 6,000 | 4,000 | 27.000 |
| 2 | Evaluasi Darah Tepi | 19.500 | 6,500 | 4,000 | 30.000 |
| 3 | Gula Darah (GDS, GD 2 PP, GDP) | 8.000 | 5,500 | 3,500 | 17.000 |
| 4 | Cholesterol | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 5 | HDI - Cholesterol | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 6 | LDI - Cholesterol | 12.500 | 5,000 | 3,000 | 20.500 |
| 7 | Try Gliserida | 12.500 | 5,500 | 3,500 | 21.500 |
| 8 | Asam Urat (UA) | 8.000 | 5,000 | 3,000 | 16.000 |
| 9 | Ureum | 12.500 | 5,000 | 3,000 | 20.500 |
| 10 | Creatinine | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 11 | SGOT (GOT) | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 12 | SGPT (GPT) | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 13 | Gamma GT | 12.500 | 5,500 | 3,500 | 21.500 |
|------|-----------------------------------------|----------|---------|---------|----------|
| 14 | Alkali Phosphatase (ALP) | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 15 | Bilirubin Total (BIL - T) | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 16 | Bilirubin Direk (BIL - D) | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 17 | Albumin Darah (ALD) | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 18 | Protein Totat | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 19 | Globulin | 10.500 | 5,000 | 3,000 | 18.500 |
| 20 | Creatinine Clearence | 15.000 | 6,000 | 4,000 | 25.000 |
| 21 | VDRL | 6.500 | 4,000 | 2,500 | 13.000 |
| 22 | Widal Test | 8.000 | 5,000 | 3,000 | 16.000 |
| 23 | Plano Test (Tes Kehamilan) | 6.500 | 4,000 | 2,500 | 13.000 |
| 24 | Golongan Darah (A, B, O, Rh) | 5.000 | 3,000 | 2,000 | 10.000 |
| 25 | HB S Ag | 15.000 | 6,000 | 4,000 | 25.000 |
| 26 | Skrining Narkoba (I Test) | 22.000 | 9,500 | 6,000 | 37.500 |
| 27 | Skrining Narkoba (II Test) | 31.000 | 13,500 | 9,000 | 53.500 |
| 28 | Skrining Narkoba (III Test) | 36.500 | 16,000 | 10,500 | 63.000 |
| 29 | Test DBD IGM, 19G | 75,000 | 30,000 | 20,000 | 125,000 |
| C. | PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK CANGGIH | | | | |
| 1 | Protrobin Time | 15.000 | 6,000 | 4,000 | 25.000 |
| 2 | Fibrinogen | 19.500 | 6,000 | 4,000 | 29.500 |
| 3 | Trombin Time | 15.000 | 6,000 | 4,000 | 25.000 |
| 4 | APTT | 15.000 | 6,000 | 4,000 | 25.000 |
| 5 | Aspirasi Sumsum Tulang (BMP) | 32.500 | 21,000 | 14,000 | 67.500 |
| 6 | Serum Iron (TIBC) | 15.000 | 6,000 | 4,000 | 25.000 |
| 7 | CK-MB | 19.500 | 6,500 | 4,000 | 30.000 |
b. Pemeriksaan radio diagnostik
| No. | Jenis Tindakan Dan Terapi | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|-------|-----------------------------|---------------|--------------------|----------------------|----------------|
| 1 | SEDERHANA | | | | |
| | 1. Foto Tampa Kontras | | | | |
| | a. Thorax | | | | |
| | Film 24 x 30 | 14,500 | 10,000 | 10,000 | 34,500 |
| | Film 30 x 40 | 18,000 | 10,000 | 10,000 | 38,000 |
| | Film 35 x 35 | 18,500 | 10,000 | 10,000 | 38,500 |
| | b. Clavicula | 18,000 | 10,000 | 10,000 | 38,000 |
| | c. Scapula | 14,500 | 10,000 | 10,000 | 34,500 |
| | d. Sendi bahu | 18,000 | 10,000 | 10,000 | 38,000 |
| | e. Humerus | 14,500 | 10,000 | 10,000 | 34,500 |
| | f. Antebrachi | 14,500 | 10,000 | 10,000 | 34,500 |
| | g. Pergelangan tangan | 14,500 | 10,000 | 10,000 | 34,500 |
| | h. Tangan (Ossa-Manus) | 18,000 | 10,000 | 10,000 | 38,000 |
| | i. Femur | 18,000 | 10,000 | 10,000 | 38,000 |
| | j. Lutut (knee-join) | 14,500 | 10,000 | 10,000 | 34,500 |
| | k. Cruris | 18,000 | 10,000 | 10,000 | 38,000 |
| | l. Ankle joint | 14,500 | 10,000 | 10,000 | 34,500 |
| | m. Pedis | 14,500 | 10,000 | 10,000 | 34,500 |
| | n. Kepala | 24,500 | 10,000 | 10,000 | 44,500 |
| | o. V.Cervikal | 18,000 | 10,000 | 10,000 | 38,000 |
| | p. V.Torachal | 19,000 | 10,000 | 10,000 | 39,000 |
| | q. V.Lumbal | 19,000 | 10,000 | 10,000 | 39,000 |
| | r. V.Sacralis | 19,000 | 10,000 | 10,000 | 39,000 |
| | s. Abdomen | 18,000 | 10,000 | 10,000 | 38,000 |
| | t. Pelvis | 19,000 | 10,000 | 10,000 | 39,000 |
|----|---------------------------|----------|----------|----------|----------|
| | u. Dental foto | 6,500 | 5,000 | 3,000 | 14,500 |
| 2 | SEDANG | | | | |
| | Tampa Kontras | | | | |
| | a. Mamografi | 30,500 | 30,000 | 15,000 | 75,500 |
| | b. USG (Ultra Sono Grafi) | 16,500 | 30,000 | 15,000 | 61,500 |
| | c. Bone Survey | 5,500 | 30,000 | 15,000 | 50,500 |
| | d. Sinus Paranasal | 26,000 | 20,000 | 15,000 | 61,000 |
| | e. Mastoid | 26,000 | 20,000 | 15,000 | 61,000 |
| | w. Abdomen 3 Posisi | 46,500 | 10,000 | 10,000 | 66,500 |
| 3 | CANGGIH | | | | |
| | a. Tampa Kontras | | | | |
| | b. Dengan Kontras : | | | | |
| | 1. IVP | 123,000 | 80,000 | 40,000 | 243,000 |
| | 2. Colon Inlop | 113,000 | 80,000 | 40,000 | 233,000 |
| | 3. OD | 69,500 | 80,000 | 40,000 | 189,500 |
| | 4. Cor Analysa | 69,500 | 80,000 | 40,000 | 189,500 |
| | 5. Cystografi | 90,000 | 80,000 | 40,000 | 210,000 |
| | 6. Foto HSG | 90,000 | 80,000 | 40,000 | 210,000 |
| | 7. Oosophagus | 69,500 | 80,000 | 40,000 | 189,500 |
- (4) Biaya Bahan dan Alat untuk Pemeriksaan Laboratorium Klinik dan Pemeriksaan Radio Diagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah : sesuai faktur + 10 %.
- (5) Terhadap pemeriksaan yang sifatnya cyto dikenakan biaya tambahan sebesar 15 % dari tarif retrribusi.
- (6) Bagi setiap pasien yang konsultasi dengan Dokter Ahli Radiologi dikenakan tarif sebesar Rp.15.000,-
Paragraf 3 Tindakan Medik di Kamar Operasi
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 23

- (1) Jenis Tindakan Medik di kamar operasi meliputi :
- a. Tindakan Operasi Kecil;
- b. Tindakan Operasi Sedang;
- c. Tindakan Operasi Besar;
- d. Tindakan Operasi Khusus.
- (2) Komponen biaya tindakan medik di kamar operasi :
- a. Bahan dan alat;
- b. Jasa rumah sakit;
- c. Jasa medik;
- d. Jasa anestesi;
- e. Jasa paramedik.
- (3) Biaya anestesi dan jasa paramedik untuk setiap kelompok tindakan ditetapkan 1/3 dari jasa medik.
- (4) Tarif tindakan medik dan terapi rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta yang ditanggung oleh penjamin disamakan tarif sejenis pasien rawat inap Kelas II.
- (5) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana ditambah 25% .
- (6) Tarif tindakan sebagaimana dimaksud ayat pada ayat (1) adalah sebagai berikut :
| Kelas | Jasa R.Sakit (Rp.) | Jasa Medik (Rp.) | Jasa Anastesi (Rp.) | Jasa P Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|---------------|----------------------|--------------------|-----------------------|----------------------|----------------|
| Operasi Kecil | | | | | |
| VIP | 135,000 | 315,000 | 105,000 | 105,000 | 660,000 |
| Kelas I | 101,250 | 236,250 | 78,750 | 78,750 | 495,000 |
| Kelas II | 84,375 | 168,750 | 56,250 | 56,250 | 365,625 |
| Kelas III | 74,250 | 87,750 | 29,250 | 29,250 | 220,500 |
| Operasi Sedang | | | | | |
|------------------|---------|-----------|---------|---------|-----------|
| VIP | 303,750 | 708,750 | 236,250 | 236,250 | 1,485,000 |
| Kelas I | 185,625 | 433,125 | 144,375 | 144,375 | 907,500 |
| Kelas II | 151,875 | 303,750 | 101,250 | 101,250 | 658,125 |
| Kelas III | 121,500 | 236,250 | 78,750 | 78,750 | 515,250 |
| Operasi Besar | | | | | |
| VIP | 472,500 | 1,102,500 | 367,500 | 367,500 | 2,310,000 |
| Kelas I | 303,750 | 708,750 | 236,250 | 236,250 | 1,485,000 |
| Kelas II | 236,250 | 472,500 | 157,500 | 157,500 | 1,023,750 |
| Kelas III | 168,750 | 337,500 | 112,500 | 112,500 | 731,250 |
| Tindakan Khusus | | | | | |
| VIP | 567,000 | 1,323,000 | 441,000 | 441,000 | 2,772,000 |
| Kelas I | 364,500 | 850,500 | 283,500 | 283,500 | 1,782,000 |
| Kelas II | 283,500 | 567,000 | 189,000 | 189,000 | 1,228,500 |
| Kelas III | 202,500 | 405,000 | 135,000 | 135,000 | 877,500 |
- (7) Biaya bahan dan alat (BBA) untuk Tindakan Operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (6) adalah : sesuai faktur + 10%.
- (8) Khusus operasi section cesare, dokter Ahli Anak mendapat Rp 150.000, Perawat/Bidan mendapat Rp.40.000.
- (9) Terhadap tindakan operasi yang tidak terencana dikenakan biaya tambahan sebanyak 25% dari tindakan terencana yang dimaksud pada ayat (6).
- (10) Pengelompokan jenis tindakan operasi yang dimaksud pada ayat (6) adalah sebagai berikut :
| I | TINDAKAN OPERASI KECIL |
|-----------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| BEDAH | EKTIRPASI FIBROMA ENUCLEATIE KISTA SISTOMI AMPUTASI JARI INJEKSI HAEMOROID INJEKSI VARISES PEMASANGANWSD PUNKSI/ IRIGASI PLEURA REPOSISI DGN ANASTESI LOKAL VENA SEKSI |
| GIGI DAN MULUT | MUCOCELE OPERCULECTOMI DEEPENING SULCUS FISTULECTOMI FRENECTOMI GINGIVECTOMI |
| OBGYN/KEBIDANAN | KURETASE TUBEKTOMI |
| MATA | PTERIGIUM KISTA CONGJUNTIVA HECTING KORNEA HECTING VALPEBRA HECTING CONGJUNTIVA |
| PSIKIATRI | PSIKOMETRI KOMPLEKS |
| II | TINDAKAN OPERASI SEDANG |
| ANAK DIGESTIF | HERNIA TANPA KOMPLIKASI HYDROKEL APPENDEKTOMI AKUT FISTUEKTOMI HEMOROIDEKTOMI/ HIL |
| | HERNIATOMI KOLOSTOMI |
|------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| GIGI DAN MULUT | ENUCLITEA KISTA EXCOCHIIASI EXTIRPASI TUMOR MARSUPIIASI RANULA ODONTECTOMY LEBIH DARI 2 ELEMEN RESHAPING UNTUK TRUS/ TUMOR TULANG SUQUESTRACTOMY |
| KEBIDANAN/ OBGYN | EKSISI/ KONISASI LAPARATOMY PERCOBAAN SIRKLASE |
| MATA | FOTO KOAGULASI OPERASI KATARAK ICCE/ECCE |
| ONKOLOGY | BIOPSI DLM NARKOSE UMUM FIBRO ADENOM MAMMAE |
| ORTHOPEDI | ANGKAT PEN/ SCREW DIBREDEMENT FRAKTUR TERBUKA FIKSASI EXTERNA SEDERHANA FIKSASI INTERNA SEDERHANA GANGLION POPLITEA/ EKSISSI TU> 10 Cm |
| PLASTIK | FRAKTUR SEDERHANA OS NASSAL KELAINAN JARI/ EKSTREMITAS (POLIDAKTILII) LABIOPLASTI UNILATERAL REPAIR FISTEL URETHERA PASCAURETROPLASTI REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH |
| THT | EXTIRPASI POLIP PEMBUKAAN HIDUNG TONSILEKTOMI TURBINEKTOMI |
| UROLOGY | BIOPSI PROSTAT BIOPSI TESTIS MEATOTOMI SIRKUMSISI DGN PHYMOSISS SISTOSKOPI SISTOSTOMI |
| DLL | REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT ENUELASI/ EVICERASI (MATA) NECTINO SKIERA/ CORNEA/ EXPLORASI (MATA) ANTROSTOMI IRIGASI (THT) VASEKTOMI PASANG KETETER SULIT |
| SARAF | BIOPSI SARAF KUTANEUS/ OTOT BLOK SARAF TEPI PUNKSI CAIRAN OTAK |
| III | TINDAKAN OPERASI BESAR |
| ANAK | HERNIA DGN KOMPLIKASI |
| DIGESTIF | APPENDEKTOMI PERPOATA/APP INFILTRAT HERNIAINCERATA |
| KEBIDANAN/ OBGYN | ADENOLISIS EXPLORASI VAGINA HYSTREKTOMI PARTIAL KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) KISTEKTOMI KOLPODEKSIS MANCHESTER FORTEGIL MYOMECTOMI/ MIOMA REPAIR FISTER/ SITUASI HECTING SALPINGOGEKTOMI |
|--------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| GIGI DAN MULUT | BLOK RESECTIE EXTIRPATIE PLUNGING RANULA FRAKTUR RAHANG SIMPLE REPOSISI FIXATIE/ COMPUCATE |
| MATA | ARGON LASER /KENON CONGENITAL FORMIX PLASTIK CYCLODIA EXTROPION/ ENTROPION REKANALISASI RUPTURA/ TRANSKANAL EVISERASI ENUCLEASI EXENTRASI SYMBLEPHARON PHACO |
| ONKOLOGY | CALDWELL LUC ANTROSTOMI EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA MASTEKTOMI SUBKUTANEUS POTONG FLAP SEGMENTEGTOMI |
| ORTHOPEDI | TRACHEOSTOMI AMPUTASI TRANSMEDULAR DISARTIKULASI FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS TIDAK TERMASUK ALAT REPOSISI FRAKTUR / DISLOKASI DALAM NARKOSE |
| PLASTIK | DEBRIDEMEN PADA LUKA BAKAR FRAKTUR RAHANG SEDERHANA |
| THT | ATROSTOMI & ADENSIDEKTOMI BRONSHOSCOPY RIGID EKSPLORASI ABSES PARAFARIGEAL EKSPLPRASI KISTA BRANCHIAL EKSPORASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS EKSPLORASI KISTA TIROID ETHMODEKTOMI ( INTRANASAL) PEMASANGAN PIPA SHEPARD PEMASANGAN T TUBE |
| | REGIONAL FLAP SEPTUM RESEKSI TONSILO ADENOIDECTOMI TRACHEOSDEKTOMI |
|-----------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| UROLOGY | ORCHIDECTOMI SUBKAPSULER SPERMATOCELE OPEN RENAL BIOPSI URETEROLYSIS URETEROSTOMI DRAINAGE PERIURETER TORSIO TESTIS KOREKSI PRIAPISMUS VASOGRAVI PENEKTOMI EKSISI CHODEE VESICOLITHOTOMI ( SECTIO ALTA) |
| VASKULER | CIMINO PENYAKIT PEMBULUH DARAH PERIFER DRAINAGE KISTA PANKREAS |
| DLL | EKSISI HIGROMA FISSUREKTOMI FISSUREKTOMI PERI ANAL MASTOIDEKTOMI SEDERHANA (THT) REPOSISI FRAKTUR OS NASAL TERBUKA (THT) REPAIR ATRESIA CHOANAE (THT) FIBRO ADENOM MAMMAE GANGLION |
| IV | TINDAKAN OPERASI KHUSUS |
| ANAK | ATRESIA ANI HYPSPADIA |
| DIGESTIF | EKSPLORASI KOLEDOKUS HERNIATOMI BILATERAL KOLESISTEKTOMI LAPARATOMI EKSPLORASI RESEKSI ANASTOMOSIS |
| GIGI DAN MULUT | ARTHROSPLASTY FRAKTUR RAHANG MULTIPLE/ KOMPLEKS ORTHOGNATIE SURGERY RESECTIE RAHANG |
| KEBIDANAN/OBGYN | HYTEROKTOMI TOTAL LAPARATOMI VC OPERASI PERINEUM |
| | OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM RESEKSI ADENOMIOSIS SALPINGO OPHORECTOMI |
| MATA | ANTERIOR / POTERIOR SKLEROTOMI CYCLODIALYSA EXTRAKSI LINEAR GONIOTOMI |
| | KERATOPLASTIE LAMERAL STRASBISMUS TRABEKULEKTOMI TRIDENELISIS |
|-----------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ONKOLOGY | REKONSTRUKSI AMPUTASI EKSISI KISTA BRANCIOGENIK EKSISI MAMMA ABERRAN HEMIGLOSEKTOMI MANDIBULEKTOMI MARGINALIS MASILEKTOMI PARTILIS MASTEKTOMI SIMPLEKS PAROTIDEKTOMI PEMBEDAHAN KOMPARTEMENTAL SALPINGO OPHORETEKTOMI BILATERAL |
| ORTHOPEDI | CTEV ( CONGINETAL TALIPES EQUINO VARUS) OPEN REDUKSI FRAKTUR/ DISLOKASI LAMA |
| PLASTIK | EKSISI EMAGIONA KOMPLEKS FRAKTUR MAKSILA/ ZYGOMA KONTRAKTUR KOMPLEKS PALATOPLASI LABIOPALATOPLASTI BILATERAL REKONSTRUKSI DEFEK/ KELAINAN TBUH YANG KOMPLEKS SALVAGING OPERASI MIKRO SKINGGRAFTING YANG LUAS |
| THT | ANGIOFIBROMA NASOFARING DEKOMPRESIA FASIALIS FARE HEAD FLAP FARINGOTOMI LARINGO FISUR/ EKDPLORASI LARIN MASTOIDEKTOMI RADIKAL MYRINGOPLASTY NEUREKTOMI SARAF VIDIAN PAROTIDEKTOMI PHARYGEAL FLAP PRONT ETMOIDEKTOMI ( EKSTANASAL) RINOTOMI LATERALIS |
| UROLOGY | DIVERTIKULEKTOMI ENUKLEASI KISTA GINJAL FISTULA ETEROVESIKA INTERNA URETHROTOMI LITROTIPSI NEFROPEXIE NEFROSTOMI OPEN OPERASI PEYRONIE ORCHIDEKTOMI LIGASI TINGGI ORCHIDOPEXI PROSTATEKTOMI RETROPUBIK/ BPH PROSTAT |
PYELOLITHOTOMI
REKONSTRUKSI BLASSEMECK
REKONSTUKSI VESIKA
REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL
RESEKSI PARTIAL VESIKA
RESEKSI URACHUS
SISTOPLASTI REDUKSI
URETERO SIGMOIDOSTOMI
URETERO URETEROSTOMI
URETEROCUTANEOSTOMI
URETEROLITHOTOMI
URETHREKTOMI
VASKULER
SIMPATEKTOMI
SOLENEKTOMI
TUMOR PEMBULUH DARAH
GRAF VENA MEMBUAT A VISTULA
Paragraf 4 Pelayanan Rehabilitasi Medik
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 24

- (1) Jenis Pelayanan rehabilitasi medik meliputi :
- a. Pelayanan rehabilitasi medik sederhana dan sedang;
- b. Pelayanan ortetik/prostetik sederhana, sedang dan canggih;
- (2) Komponen biaya rehabilitasi medik meliputi :
- a. Bahan dan alat;
- b. Jasa medik;
- c. Jasa sarana;
- d. Jasa paramedik;
Paragraf 5
Perawatan Jenasah
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 25

- (1) Jenis perawatan Jenasah meliputi :
- a. Perawatan jenasah;
- b. Konservasi;
- c. Bedah mayat dan keterangan sebab kematian;
- d. Penyimpanan jenasah.
- (2) Biaya perawatan jenasah meliputi :
- a. Biaya bahan alat;
- b. Biaya jasa sarana;
- c. Biaya jasa medik;
- d. Biaya jasa paramedik.
- (3) Tarif perawatan jenasah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sebagai berikut :
- (4) Biaya Bahan dan Alat (BBA) untuk perawatan jenasah adalah : sesuai faktur + 10 %.
| No. | Uraian | Jasa Sarana | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P.Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|-------|-------------------|---------------|--------------------|----------------------|----------------|
| 1 | Perawatan Jenasah | 30 | 5.000 | 1.000 | 36 |
| 2 | Konservasi | 30 | 7.500 | 1.500 | 39 |
| 3 | Bedah Mayat | 150 | 30.000 | 20.000 | 200 |
| 4 | Penyimpanan Mayat | 35 | 5.000 | 2.000 | 42 |
| 5 | Karcis | 2.5 | - | - | 2.5 |
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 26

- (1) Penyimpanan jenasah dilakukan paling lama 3 x 24 jam.
- (2) Tarif perawatan jenasah berlaku seragam untuk semua jenasah dalam rangka pemakamam/pengabuan.
Paragraf 6 Pengujian Kesehatan
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 27

- (1) Pengujian kesehatan untuk mendapatkan surat keterangan terbagi atas :
- a. Pengujian kesehatan untuk umum;
- b. Pengujian kesehatan untuk sekolah;
- c. Pengujian kesehatan untuk Perusahaan;
- d. Pengujian kesehatan untuk ke luar negeri;
- e. Untuk Visum Et Repertum;
- f. Untuk keterangan jasa Asuransi;
- g. Untuk keterangan istirahat/kelahiran;
- (2) Tarif pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah sebagai berikut :
| No. | Uraian | Jasa Sarana (Rp.) | Jasa Medik (Rp.) | Jasa P.Medik (Rp.) | Jumlah (Rp.) |
|-------|------------------------------------------------|---------------------|--------------------|----------------------|----------------|
| 1 | Pengujian Kesehatan untuk Umum | 5 | 7 | 3.000 | 15 |
| 2 | Pengujian Kesehatan untuk Anak Sekolah | 5 | 2.5 | - | 7.5 |
| 3 | Pengujian Kesehatan untuk Perusahaan | 7 | 15 | 3.000 | 25 |
| 4 | Pengujian Kesehatan untuk keluar Negeri | 10 | 3.5 | 1.500 | 15 |
| 5 | Untuk Visum Et Repertum | 10 | 15 | 5.000 | 30 |
| 6 | Untuk keterangan jasa raharja (klaim asuransi) | 10 | 10 | 5.000 | 25 |
| 7 | Untuk keterangan istirahat/kelahiran | 3 | 2 | - | 5 |
Paragraf 7
Penggunaan Ambulance dan Mobil Jenasah
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 28

Setiap penggunaan kendaraan Ambulance dipungut biaya sebagai berikut :
- a. Pemakaian dalam Kota / maksimun 6 KM sebesar
Rp. 40.000,-
- b. Pemakaian di luar Kota (lokasi pengoperasian/pemanfaatan)
Rp. 5.000,-/KM
- c. Biaya pemakaian sebagaimana dimaksud huruf a dan b, diberikan kepada pengemudi sebesar 30% dan perawat pendamping sebesar 30%;
- d. Biaya atas pemakaian kendaraan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, tidak termasuk biaya bahan bakar.
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 29

Setiap pengguna mobil jenasah milik Pemerintah Daerah yang mengangkut jenasah dipungut biaya sebagai berikut ;
- a. Pemakaian dalam Kota/maksimal 6 KM sebesar
Rp. 40.000,-
- b. Pemakaian di Luar Kota (lokasi pengoperasian/pemanfaatan) Rp. 5.000,-/KM
- c. Biaya pemakaian sebagaimana dimaksud huruf a dan b, diberikan kepada pengemudi sebesar 40%.
- d. Biaya atas pemakaian kendaraan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, tidak termasuk biaya bahan bakar.
Paragraf 8 Unit Transfusi Darah
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 30

Kepada pasien yang akan menggunakan darah dikenakan biaya pelayanan untuk setiap kantong darah adalah sebagai berikut :
- a. Biaya bahan dan alat
Rp.
50.000
- b. Pemeriksaan pendahuluan
Rp.
15.000
- c. Servis donor
Rp.
15.000
- d. Uji saring penyakit IMLTD
Rp.
90.000
- e. Cross Matching
Rp.
40.000
- g. Jasa Pelayanan
Rp.
40.000
- h. Biaya bahan dan alat sesuai harga faktur ditambah 10%
BAB IX - TATA CARA PEMUNGUTAN, PEMBAYARAN, PENYETORAN, INSENTIF PEMUNGUTAN, KEDALUWARSA PENAGIHAN DAN PENGHAPUSAN PIUTANG
Pasal 31

- (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa kupon dan kartu langganan.
- (3) Pembayaran retribusi tidak dapat diangsur.
- (4) Tata cara Pemungutan, penagihan dan penyetoran serta bentuk tanda pembayaran retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
- (5) Pemungutan retribusi dilakukan oleh petugas pemungut yang ditunjuk dengan Keputusan Bupati.
BAB IX - TATA CARA PEMUNGUTAN, PEMBAYARAN, PENYETORAN, INSENTIF PEMUNGUTAN, KEDALUWARSA PENAGIHAN DAN PENGHAPUSAN PIUTANG
Pasal 32

- (1) Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) teknis yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberikan insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
- (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
- (3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati sesuai dengan dengan Peraturan perundangundangan.
BAB IX - TATA CARA PEMUNGUTAN, PEMBAYARAN, PENYETORAN, INSENTIF PEMUNGUTAN, KEDALUWARSA PENAGIHAN DAN PENGHAPUSAN PIUTANG
Pasal 33

- (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
- (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tertangguh apabila:
- a. Diterbitkan Surat Teguran; atau
- b. Ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
- (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.
- (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
- (5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
BAB IX - TATA CARA PEMUNGUTAN, PEMBAYARAN, PENYETORAN, INSENTIF PEMUNGUTAN, KEDALUWARSA PENAGIHAN DAN PENGHAPUSAN PIUTANG
Pasal 34

- (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi, karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
- (2) Bupati menetapkan Keputusan tentang penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
- (3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kadaluarsa diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB X - SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 35

- (1) Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
- (2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran.
BAB XI - PENGELOLAAN PENERIMAAN
Pasal 36

Penerimaan Retribusi Pelayanan Kesehatan, adalah merupakan pendapatan daerah dan disetor secara bruto ke Kas Daerah.
BAB XI - PENGELOLAAN PENERIMAAN
Pasal 37

- (1) Penerimaan yang disetorkan ke Kas Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 36, dikembalikan sebesar 85 % (delapan puluh lima persen) ke Rumah Sakit dan puskesmas, sesuai mekanisme pengelolaan dan penatausahaan keuangan Daerah yang berlaku.
- (2) Penerimaan pengembalian dana Rumah Sakit, penggunaanya diatur melalui Keputusan Bupati.
- (3) Penerimaan pengembalian dana puskesmas penggunaannya sebagai berikut :
- a. Jasa pelayanan 44 %
5. b Jasa sarana 56 %
- (4) Jasa pelayanan yang dimaksud pada ayat (3) huruf a, digunakan untuk :
- a. Jasa Medik
40 %
- b. Jasa Paramedik
50 %
- c. Biaya administrasi
10 %
- (5) Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, penggunaannya untuk pemeliharaan fasilitas pelayanan : termasuk mobil puskesmas keliling, peralatan medis dan non medis serta ruangan/kantor puskesmas dan jaringannya.
Bagian Kedua
Pengecualian
BAB XI - PENGELOLAAN PENERIMAAN
Pasal 38

- (1) Bagi penderita kurang mampu / tidak mampu dan atau Miskin dapat diberikan keringanan/pembebasan biaya pelayanan kesehatan.
- (2) Pemberian keringanan/pembebasan biaya pelayanan kesehatan sebagimana dimaksud pada ayat (1), yang bersangkutan harus menunjukan Kartu Miskin dan atau Surat Keterangan tidak mampu/miskin dari Kepala desa/Lurah yang diketahui Camat yang bersangkutan.
- (3) Murid Sekolah tingkat TK, SD dan Sekolah lanjutan, serta Mahasiswa/mahasiswi yang mendapat kecelakaan pada jam sekolah atau jam kuliah dengan menunjukan Kartu Identitas (Kartu Siswa/Kartu Pelajar/Kartu Mahasiswa) dan / atau surat keterangan dari Kepala Sekolah / Pimpinan Perguruan Tinggi yang bersangkutan, dibebaskan dari pembiayaan pada hari pertama.
- (4) Anggota Veteran dan keluarganya masih dalam tanggungannya dibebaskan dari biaya Pelayanan Kesehatan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
- a. Istri sah menurut Undang-undang;
- b. Anak masih dalam tanggungan sampai dengan umur 25 Tahun yang belum menikah atau bekerja sebanyak 3 Orang;
- c. Dengan menunjukan Kartu Anggota Veteran/Surat keterangan dari Legiun Veteran;
- d. Janda/Duda Veteran yang belum menikah lagi;
- (5) Pemberian keringanan/pembebasan biaya Pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan ayat (4), terbatas pada penyelenggaraan pemeriksaan, pengobatan, perawatan tidak termasuk pemberian alat bantu seperti Pemasangan Protesa dalam segala bentuk dan jenisnya, pemberian kacamata dan pemberian pemasangan alat bantu pendengaran (Hearing Aid).
BAB XI - PENGELOLAAN PENERIMAAN
Pasal 39

Selain dari yang diatur dalam Pasal 38, pembebasan biaya pelayanan kesehatan diberikan kepada penerima pelayanan kesehatan gratis sebagaimana yang dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor 02 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Gratis (Lembaran Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang Tahun 2009 Nomor 02).
BAB XII - PELAYANAN KESEHATAN PESERTA ASKES
Pasal 40

Pelayanan kesehatan bagi peserta Askes berpedoman pada ketentuan perundangundangan yang berlaku.
BAB XII - PELAYANAN KESEHATAN PESERTA ASKES
Pasal 41

Bagi peserta Askes yang dirawat pada RS yang tidak sesuai dengan ketentuan, maka selisih pembayaran antara penagihan dengan yang ditanggung oleh PT.Askes, ditanggung oleh yang bersangkutan.
BAB XIII - KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 42

- (1) Selain Pejabat Penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia, Penyidik Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Daerah diberi Wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dalam Peraturan Daerah ini sesuai ketentuan Hukum Acara Pidana yang berlaku.
- (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
- a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dalam Peraturan Daerah ini agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
- b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana dalam Peraturan Daerah ini;
- c. Meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dalam Peraturan Daerah ini;
- d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dalam Peraturan Daerah ini;
- e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan barang bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut sekaitan dengan tindak pidana dalam Peraturan Daerah ini;
- f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dalam Peraturan Daerah ini;
- g. Menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud huruf e ayat ini;
- h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dalam Peraturan Daerah ini;
- i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi sekaitan dengan tindak pidana dalam Peraturan Daerah ini;
- j. Menghentikan penyidikan;
- k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat di pertanggung jawabkan.
- (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Kepolisian Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XIV - KETENTUAN PIDANA
Pasal 43

- (1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar.
- (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah tindak pidana pelanggaran.
- (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara.
BAB XV - KETENTUAN PENUTUP
Pasal 44

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur kemudian dengan Peraturan Bupati.
Diundangkan di Pangkajene pada tanggal, 7 Juli 2011
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG,
R U S L A N
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN 2011 NOMOR 01
BAB XV - KETENTUAN PENUTUP
Pasal 45

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka :
- a. Peraturan Daerah Nomor 38 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum ( Lembaran Daerah Tahun 2004 Nomor 49); dan
- b. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Jaringannya ( Lembaran Daerah Tahun 2009 Nomor 7);
Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
BAB XV - KETENTUAN PENUTUP
Pasal 46

Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal 01 Januari 2012.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sidenreng Rappang.
Di tetapkan di Pangkajene pada tanggal, 9 Juni 2011
BUPATI SIDENRENG RAPPANG,
RUSDI MASSE