PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor J Tahun 2012
Tentang IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
Berlaku: 8 TAHUN 2012
N/A
Preamble

Menimbang
- a. bahwa air merupakan salah satu sumber daya alam yang memiliki fungsi sangat penting untuk memenuhi hajat hidup orang banyak sehingga perlu dipelihara kelestariannya agar tetap bermanfaat secara berkelanjutan dengan memperhatikan kepentingan generasi sekarang dan yang akan datang serta ekologis;
- b. bahwa dalam upaya mewujudkan kelestarian dan kelangsungan fungsi air pada sumber-sumber air di Kabupaten Sintang serta menjamin kualitas air agar sesuai dengan baku mutu air, perlu dilakukan pengawasan dan pengendalian terhadap kegiatan/usaha yang melakukan pembuangan limbah cair;
- c. bahwa dalam rangka pengawasan dan pengendalian oleh Pemerintah Kabupaten Sintang terhadap kegiatan/usaha yang melakukan pembuangan limbah cair dan untuk mencegah dampak negatif yang dapat ditimbulkan terhadap kesehatan dan keselamatan manusia serta kehidupan mahluk hidup lainnya, maka kegiatan / uasaha yang berpotensi mencemari lingkungan harus mendapatkan lzin Pembuangan Limbah Cair: ,
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c di atas, perlu membentuk Peraturan Bupati Sintang tentang Petunjuk Teknis Izin Pembuangan Limbah Cair di Kabupaten Sintang;
•,
I
Vepgingat
1.
- Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 U d -U d � n � ng penetapan n ang n ang Darurat N P b omor 3 Tahun 19 53 tentang em entukan Daerah T' k · (Le b mg at II Di I(ahmantan m aran Negara Republ'k 1 d . 1953 N 9 1 n onesia Tahun omor , Tambahan Le b · d · m aran Negara Repubhk In onesra Nomor 352) s b . e agai U ndangU ndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1 959 Nornor 72, Tambahan Lemb N . . aran egara Repubhk Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 198 4 t t . (L b en ang Perindustnan em aran Negara Republik Indonesia Tahun \_1984 Nom?r 22, Tambahan Lembaran Negara Repubhk Indonesia Nomor 3274);
3. Undang-Unda � g Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelol � an Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 3699);
4. Undang-uandang \_Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4377);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
6. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perilindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140 Tambahan Lembaran Negara Republik , Indonesia Nomor 5059);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201\_ 1 Nornor 82, Tambahan Lembaran Negara Repubhk Indonesia Nomor 5234);
- s. p raturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang p:laksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara pidana (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 19 g3 Nomor 3?, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah . Nomor 58 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5145);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air Dan Pengendalian Pencemaran Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 153, Tambahan 1.,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 4161);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tanbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoensia Nomor 4741);
12. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 111 Tahun 2003 tentang Pedoman Mengenai Syarat Dan Tata Cara Perizinan Serta Pedoman Kajian Pembuangan Air Limbah ke Air Atau Sumber Air;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2);
15. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 4 Tahun 2008 tentang Izin Tempat Usaha (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 4);
I'
Menetapkan
- 16peraturan Daerah Ka � upaten Sintang Nomor 11 T hun 2010 tentang lzm Pembuangan Limbah Cair ( � mbaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2010 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 11);
MEMUTUSKAN
pETUNJUI{ TEIU.118 PERATURAN BUPATI TENTANG IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sintang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Bupati adalah Bupati Sintang;
4. Sadan Lingkungan Lingkungan Hidup adalah Sadan Lingkungan Hidup Kabupaten Sintang;
5. Izin Pembuangan Limbah Cair adalah izin yang diberikan bagi kegiatan-kegiatan usaha yang membuang limbah cair;
6. Instansi Teknis adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah di Kabupaten Sintang yang tupoksinya berkaitan erat dengan lingkungan;
7. Air limbah adalah sisa dari suatu hasil usaha dan/ a tau kegiatan yang berwujud cair yang dibuang ke lingkungan dan diduga dapat menurunkan kualitas lingkungan;
8. Baku mutu Limbah Cair adalah ukuran batas a tau kadar unsur pencemar dan/ a tau jumlah unsur pencemar yang diperbolehkan keberadaannya dalam air limbah yang akan dibuang ke lingkungan berdasarkan perundangunctangan yang berlaku nasional;
- sumber air adalah wadah air yang terdapat di 9 · atas dan di bawah permukaan tanah yang berupa sungai, waduk, danau, situ rawa dan saluran pembuangan;
- 10 . Tim Peneliti Izin adal8:11\_ tim yang diberi tugas melaksanakan penelitian kelayakan izin pembuangan limbah cair dari kegiatan usaha;
- 11 . Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hid up yang selanjutnya disebut Amdal adalah kajian mengenai dampak penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/ a tau kegiatan;
12. Upaya pcngelolaan lingkungan hidup dan upaya pemantauan lingkungan hidup, yang selanjutnya disebut UKL-UPL adalah pengelolaan dan pemantauan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang tidak berdampak penting terhadap Jingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pegambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan;
13. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup yang selanjutnya disebut SPPL adalah Pengelolaan dan Pemantauan terhadap usaha dan/ atau kegiatan yang tidak berdampak penting Terhadap Lingkungan Hidup yang diperlukan proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/ atau kegiatan untuk golongan ekonomi lemah.
14. Syarat Izin Tempat Usaha yang selanjutnya disingkat SITU adalah izin tempat yang diberikan bagi tempat kegiatan usaha yang dijalankan.
15. Surat Izin Usaha Perdagangan yang selanjutnya disingkat SIUP adalah Surat Jzin Usaha untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha perdagangan.
16. Tanda Daftar Perusahaan yang selanjutnya disingkat TDP adalah surat tanda pengesahan yang diberikan oleh instansi yang berwenang kepada perusahaan yang telah melakukan pendaftaran perusahaan.
BAB II - TATA CARA PERIJINAN PEMBUANGAN
Pasal 2

- gung jawab usaha dan/ atau kegiatan (1) Penang Iimbah cair ke sumber air wajib pembuangan enentukan titik penataan pembuangan limbah ":iir sebelum mengajukan permohonan ijin � embuangan limbah cair.
- ( 2 ) 1,okasi titik p � nataan pembuangan limbah cair sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) harus berada pada saluran pembuangan air Jimbah yang dapat bersumber dan:
- b. Unit pengelola air limbah atau dari proses pengolahan sebelum dibuang ke sumber air dari kegiatan pengelolaan tersebut.
- a. Kolam pengendapan air limbah sebelum dibuang ke sumber air yang tidak terkena pengaruh kegiatan lain dan/atau sumber air Jain selain dari kegiatan tersebut.
- (3) Penanggung jawab usaha dan / a tau kegiatan wajib melakukan kajian terhadap titik penaatan pembuangan air limbah dan mengajukan permononan untuk penetapannya kepada Bupati.
- (4) Hasil pengkajian titik penaatan pembuangan air limbah merupakan dasar bagi penetapan titik penaatan oleh Bupati.
- (5) Bupati menetapkan dan mencantumkan dalam izin pembuangan limbah cair ke sumber air mengenai lokasi penataan pembuangan limbah cair dari suatu usaha dan/ atau kegiatan.
Bagian Kedua Persyaratan Perizinan
BAB II - TATA CARA PERIJINAN PEMBUANGAN
Pasal 3

- (lJ Persyaratan permohonan yang wajib dilengkapi Untuk izin pembuangan limbah cair sebagaimana tercantum dalam Lampiran I peraturan ini.
- 1 2) � 0 rmat permohonan izin, formulir serta elengkapan surat lain sebagai kelengkapan Eersy � atan izin, sebagaimana tercantum dalam amp1ran II, III dan IV peraturan ini.
00395
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (3)1.,ll!TlPi � : � uran ini merupakan satu kesatuan\_ � an (2). Pe tidak terpecahkan dari Peraturan mi · bagian yang
mengajukan surat permohonan perizinan pemohonBupati melalui Kepala Badan Lingkungan kepada ang dibuat dalam rangkap 2 (dua); HidUP Y
Bagian Keempat Tim Peneliti Izin
BAB II - TATA CARA PERIJINAN PEMBUANGAN
Pasal 10

- (l) Penerimaan berkas pen\_nohona � \_da? pemrosesan izin dilaksanakan oleh Tim Peneliti Izin.
- (2) Tim Peneliti lzin sebagai � ana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati.
- (3) Tim Peneliti Izin sebagaimana dimaksud aya � ( 1) terdiri dari Ketua, anggota tetap dan anggota tidak tetap.
- (4) Ketua Tim adalah Kepala Badan Lingkungan Hid up.
- (5) Anggota tetap terdiri dari unsur Dinas/ instansi yang sesuai dengan jenis usaha dan/ a tau kegiatan yang akan mengajukan izin pembuangan limbah cair.
- (6) Anggota tidak tetap terdiri dari unsur Dinas/ instansi terkait yang sesuai dengan jenis usaha dan atau kegiatan yang akan mengajukan izin pembuangan limbah cair.
BAB II - TATA CARA PERIJINAN PEMBUANGAN
Pasal 11

Togas pokok Tim Peneliti Izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) Peraturan ini adalah :e � muskan bahan-bahan pertimbangan untuk garis eblJaksanaan Bupati dalam rangka pengambilan keputusan yang berkenaan dengan permohonan izin Pembuangan limbah cair.
00396
BAB II - TATA CARA PERIJINAN PEMBUANGAN
Pasal 12

k melaksanakan tugas pokok sebagaim � a V\_ntu k ud dalam Pasal 11, Tim Peneliti Izin di!Tla � nyai rincian tugas sebagai berikut : . . !Tle!TlPmverifikasi pengelolaan limbah cair di
- O e � buat laporan yang dituangkan dalam Serita b. !Tl 1· . Acara Pene rtran;
- a !Tle h · · · 1 k si kegiatan pemo on izm;
- Jakukan pembahasan dan atau memberikan c. m:timbangan kepada Bupati berkenaan dengan pe . . d permohonan izm; an .
- 1 d. meJaksanakan \_t � ga\_s am yang diberikan oleh Ketua Tim Peneliti Izm.
Bagian Kelima Pemrosesan lzin
BAB II - TATA CARA PERIJINAN PEMBUANGAN
Pasal 13

- (1) Kepala Sadan Lingkungan Hidup setelah menerima berkas permohonan memberitahukan kepada anggota Tim Peneliti lzin untuk melakukan penelitian.
- (2) Anggota Tim Peneliti Izin secara bersarna-sama melakukan penelitian administrasi dan survey Japangan di lokasi titik penaatan pembuangan air limbah yang diajukan oleh pemohon dan hasilnya dituangkun dalarn Bcrita Acara Penelitian.
- (3) Jangka waktu penerbitan izm sebagaimana selambat-Iambatnya 30 (tiga puluh hari) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar.
- (4) Waktu penerbitan izm dilaksanakan sebagai berikut:
- a. selambat-Iarnbatnya 7 (tujuh) hari sejak diterimanya permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini Kepala Badan Lingkungan Hidup menugaskan Tim Verifikasi lzin untuk mengadakan verifikasi ke lapangan dengan mengikut sertakan SKPD terkait; dan
- b. selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak dilaksanakannya penelitian dan dianggap lengkap dan benar, Tim Peneliti Izin memberikan pertimbangan baik yang bersifat teknis maupun non teknis kepada Bupati melalui Kepala Badan Lingkungan Hidup sebagai bahan Bupati untuk menerbitkan izin pembuangan limbah cair.
. pernbuangan Limbah Cair hanya diberika � (5) Jzin da permohonan yang telah memenuh1 kepa ratan administrasi dan teknis. persya
- akU mutu Limbah Cair yang d\_ijadikan d\_asar bagi (6) B berian izin pembuangan limbah cair adalah Pe;;: 0 Mutu Limbah Cair Nasional yang telah 8. tapkan dengan peraturan perundangan yang d1te berlaku.
- k terhadap permohonan izrn harus (7) penola an disertai dengan alasan yang dapat dipertangung jawabkan.
Bagian Keenam Kewajiban Pemegang lzin
BAB II - TATA CARA PERIJINAN PEMBUANGAN
Pasal 14

Keputusan pemberian izin harus mencantumkan persyaratan- \_persyaratan. ya � g wajib dipenuhi oleh pernegang izm, yang rneliputi :\_ .
- b, melaksanakan analisa kualitas air limbah yang dibuang melalui laboratorium rujukan secara rutin sekurang-kurangnya setiap 3 bulan sekali serta melaporkan kepada Badan Lingkungan Hidup;
kewajiban untuk mengelola lirnbah cair;
- c. melakukan pencatatan harian debit limbah setiap bulan dan melaporkan kepada Badan Lingkungan Hid up;
- d. persyaratan cara pembuangan air limbah dan larangan pembuangan secara sekaligus dalam satu saat atau pelepasan dadakan;
- e. mengadakan sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat;
- f. larangan untuk melakukan pengenceran air limbah dalam upaya penaatan batas kadar yang dipersyaratkan;
- g. melaporkan setiap perubahan, baik yang menyangkut perubahan sarana dan prasarana pengelolaan air lirnbah maupun perubahan terhadap ketentuan-ketentuan yang tertera dalarn izin pembuangan air limbah.
Bagian Ketujuh Pembiayaan
BAB II - TATA CARA PERIJINAN PEMBUANGAN
Pasal 15

- (1) � egala biaya untuk memperoleh izin pembuangan hmbah cair dibebankan kepada pemohon izin.
- biaya pennohonan izm sebagaimana (2) B.eba � ud pada ayat ( 1) Pasal ini diperunt � kkan dirna � biaya studi kelayakan adrninistrast dan sebagat .. teknis untuk proses penzman.
- ntuk pengawasan pengelolaan limbah cair yang (3) � ilakukan oleh Sadan Lingkungan Hidup dibebankan pada Anggara.n Pcnclapatan da n Belanja oaerah Kabupaten Smtang.
BAB Ill - MASA BERLAKUNY A IZIN DAN DAFTAR ULANG
Pasal 16

- (l) Izin berlaku sclama jangka wakt.u 3 (tiga) tahun dan untuk pcngawasan pcmegang izm wajib melakukan daftar ulang 1 (satu) tahun sekali terhitung tanda daftar ulang diterbitkan.
- (2) Daftar ulang sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) Pasal ini dilakukan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya izin pembuangan limbah cair untuk setiap tahunnya.
- (3) Pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) Pasal ini, harus disampaikan secara tertulis kepada Bupati melalui Kepala Badan Lingkungan Hidup dengan melampirkan :
- a. Surat Izin Pembuangan Limbah cair terdahulu;
- b. Hasil pemeriksaan kualitas limbah cair yang akan dibuang ke perairan umum dari Laboratorium rujukan, pada bulan terakhir dan memenuhi Baku Mutu Limbah Cair (BMLC) yang ditetapkan.
BAB Ill - MASA BERLAKUNY A IZIN DAN DAFTAR ULANG
Pasal 17

- (1) lzin sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 Peraturan ini yang telah habis masa berlakunya dapat dilakukan perpanjangan izin untuk waktu Yang sama.
Pcrmohonan ...
- pennohonan perpanjangan izin sebagaimana 1 2 1 dimaksU � pada ayat (\_1) Pasal ini, diajukan pada aupati Sm\_tang rnelalui Kepala Badan Lingkungan Hidup paling lama 60 (enam puluh) hari kerja ebelum masa izin berakhir dan tata cara dan s . . . prosedur perpanjangan izin dilaksanakan seperti tata cara memperoleh izin.
BAB Ill - MASA BERLAKUNY A IZIN DAN DAFTAR ULANG
Pasal 18

- (l) Pembaharuan !z'.n dilakukan apabila :
- a. pemegang izm membuang air Iimbah melebihi dari jumlah ,maksimum yang diperkenankan dalam izin;
- b. izin dipindahtangankan kepada pihak Iain;
- c. berpindahnya lokasi pembuangan air limbah; dan atau
- d. berakhirnya masa berlakunya izin.
- (2) Tata cara dan mekanisme pembaharuan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku ketentuan sebagaimana diatur dalam persyaratan dan tata cara memperoleh izin.
BAB Ill - MASA BERLAKUNY A IZIN DAN DAFTAR ULANG
Pasal 19

Jzin dinyatakan tidak berlaku apabila :
- a. Habis masa berlakunya;
- b. Berakhirnya kegiatan; atau
- c. Pencabutan izin.
BAB IV - . ' PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 20

- (1) Bupati bertanggung jawab melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Bupati ini.
- (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) Pasal iru, secara operasional dilaksanakan dan menjadi tanggung jawab Kepala Sadan Lingkungan Hidup.
,st
BAB IV - . ' PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 21

melaksanakan pembinaan dan pengawasan oaJarn aimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (2) sebatguran ini, Kepala Badan Lingkungan Hidup pera k waJ'iban untuk : ber e .
- rnelaksanakan pengumpulan bahan keternngan b. untuk kepentingan pencgakan hukum lingkungan;
- l aksanakan pemenksaan tcrhadap sarana dan 8 me · prasarana penyimpanan dan pengumpulan limbah cair;
- rneminta data dan keterangan pengclolaan limbah c. cair yang dilaksanakan oleh suatu kegiatan usaha;
- d. rnenyebarluaskan ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Bupati ini; dan
- memberikan pelatihan peningkatan sumber daya e. manusia dalam bidang pengelolaan limbah cair.
BAB IV - . ' PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 22

Tata cara pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, diatur Jebih sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
BAB IV - . ' PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 23

Hal-hal yang belum diatur dan atau belum cukup diatur dalam Peraturan Bupati ini, akan ditetapkan lebih lanjut sesuai ketentuan perundang-undangan yang bcrlaku.
Pasnl 24
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
[
'
I
!.
I
.
Oiundang
I
kan
Agar setiap orang mengetahuinya . pengundangan Peraturan Bu ' . memermtahkan d I pan 1111 dcngan Penempatannya a am Berita D aerah Kabupaten Sin tang.
di Sintang pada tangga
00
Tt4
2012
r
(sE
�
11..,'
/
AERAH KABUPATEN SINTANG,
'fk
QLKFLI HAJI AHMAD,
SERITA DAERAH KABUPATEN SJNTANG TAHUN 2012 NOMOR � I
00402
'
I
t
I
f
l
I
i
f1110''.
PEMBUANGAN
Tahun 2012
2012
PETUNJUK
TEKNIS
IZIN
LIMBAH CAIR
peratu
HoJJlor
•
1'80,ggal
1'eotaog
ran supati Sintang .
.AN
pERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
a1
bC
.
� sf/JUS . yt dan/ atau kegiatan atau orang yang . k ·aha . h . h rnengaju an tiiiP us rnbuangan hmba cair arus melampirkan persyaratan SC iilO pe .., 00an rikUt :
sebllg
- a . .., tocoPY Izin trUksi instalas1 Pengelolaan Air Limban (!PAL) Saluran brO kons . . · oambat an Air L1mbah, . . .
- ohonan Izm; . . .. surat perm. 1.,okasi, lzin Usa\_ha dan Izm Men?m � an Bangunan (IMB);
- c. pembuang . 1 analisa kualitas air limbah yang dibuang dari haSl . . d fotocoPY. rujukan sekurang-kurangnya dalam tiga bulan terakhir · laborato'. 1 um ang telah beroperasi;
- e. sura ang beriaku;
- bagi l(egiatantY n akan melakukan [engelolaan air limbah sesuaidengan t Pernya aa
- ketentuan Y taan Kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti r. surat Pen;:u pemulihan \_kual\_itas sumber air yang tercemar akibat rugi dan air limbah dan kegiatannya;
- g. ah dengan masyarakat;
- perobuangan taan Perusahaan tidak dalam sengketa pembuangan air Surat Pernya
- limb K .. an Lingkungan/Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKLh. fotocopy aji UPL/SPPL);
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon. fotocopy
?'
I
7
peraturan Bupati Sintang
NoJJlor
:
Tanggal
Tahun 2012
Tentang
PETUNJUK TEl{N 12
20
LIMBAH CAIR
IS
IZIN
PERMOHONAN IZIN PEMeu LIMBAH CAIR ANGAN
KOP PERUSAffAAN
Sin tang,
Nomor
sifal
l,alllpiran
11erihal
; Pennohonan Izin Pembuangan Limbah Cair
Kepada Yth. Bupati Sintang Melalui Kepala Sadan Lingkungan Hid Kabupaten Sintang • up di
S!NTANG
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nam a
Jabatan
Alamat
Bertindak untuk dan atas nama CV /PT
00404
.
yang berlokasi
.
bennaksud menyampaikan permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair, yang telah diolah dalam lnstalasi Pengolah Limbah (IPAL)/Saluran Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air (terlampir).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan yang berlaku sebagai berikut:
- a. Data umum/profil perusahaan
- c. F'otocopy lzin Lokasi, Izin Usaha dan Izin Mendirikan Bangunan (!MB)
- d. Gambar konstruksi Instalasi Pengolahan Air Limbah (!PAL), Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) .
4. a oratonum rujukan sekurang-kurangnya ti f. Surat Pemyataan Kesanggupan untuk melakukan pembayaran =at · d b air yang tercemar rugi an atau pemulihan kualitas sum er . pembuangan air limbah dari kegiatannya (terlam:\
5. . dibi dari e. F'otocopy hasil analisis kualitas air limbah yang iangakh. I b · dalam tiga bulan ter If
6. pembungan air g. � urat Pemyataan perusahaan tidak dalam sen e a h ;mbah dengan masyarakat (terlampir) . kungan (AMDAL/UKL-
UPL/SPPL)
.
otocopy
Kajian
Lingkungan/Dokumen bng
- I. F'otocopy Kartu Tanda Pcnduduk pemohon.
PEMBUANGAN
@os
I
.
.
.
.
JJl
,1'
�
)'aO
turall supati Sintang
N°111
per• or
:
Tahun 2012
al
2012
LIMBAH CAIR
1'1111 gg g Te11tall
PETUNJUK
TEKNIS
IZIN
PEMBUANGAN
T pERfiYATAAN KESANGGUPAN UNTUK sU � A uuKAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH r,IE � -· ..
KOP PERUSAHAAN
suRAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
g
d
bertan a
·
NaJll 3
IJaJllat
Jsbatan
. i menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan sanggup untuk :
oengan in ak k n pengelolaan air litnbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. I Mel u a . . d t li h 2. Melakukan pembayaran gabntJ rugi � nl:1 abuhpedm � ik w:1 kualitas sumber air
- tercemar akibat pem uangan air im a an egiatan perusahaan yang ·
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sin Lang,
.
tangan di bawah ini :
'
Lampiran
�
. pera t uran Bupati Sintang
. Nolllor
:
Tabun 2012
Tanggal
2012
tang Ten
:
PETUNJUK TEKN1s
LIMBAH CAIR
IZIN
PEMBUANGAN
T pERNY ATAAN TIDAK DALAM SE st1RA PEMBUANGAN AIR LIMBAH NGKETA .
KOP PERUSAHAAN
suRAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA PEMBUANGAN AIR LIMBAH
b t anda tangan di bawah ini : Yang er
Narna
Jabatan
A]amat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat ini perusahaan tidak dalam sengketa pembuangan air limbah dengan masyarakat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
Malerai Rp .. 6000,-
Tanda tangan &amp; Cap Perusahaan
·································
Ii
--i
peraturaD Bupati Sintang
HoJDOf
:
Tahun 2012
Tanggal
2012
T ntang e
:
PETUNJUK TEKN1s IZIN LIMBAH CAIR PE?4BUANGAN
RfdULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANG FO LIMBAH CAIR AN
RfdOHONAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR tJLIR p&amp; y0R)i .
J.
tau Keg1atan :
ha dan a
a usa
�
aJll
. Jndustri : JeOIS
D Pupuk Urea
D Minuman Ringan
O Batcrai I{cring
D Minyak Nabati
D Sabun, Detergen
O Bir
D Minyak Sawit
D Soda Kostik
O cat
D MSG
D Susu dan Makanan
O Etanol
O Farmasi
D Pclapisan Logam
D Tapioka
D Pcngilung:111 Minyak O
Tckstil
O Gula
O Karel
D Penyamakan Kulit
O Kayu Lapis
D Pestisida
D Lainnya
D Pulp dan Paper
Jenis Kcgiatan/Usaha Lainnya :
O PtnLlmbungun
D I lutcl
O Kawasan lndustri
O Rumah Sakit
D Lainnya
Jenis Permohonan:
O Baru
D Perpanjangan
V
00408
lzin
Me d' ik
N omar
n
in
an Bangunan
(!MB)
Pembcri Izin
lzin
Unct
.
Nornor ang-Undang Gangguan (HO)
Pernbe .
rt lzin
lzin
Lok
.
Norn
as,
- p or elllberj I . zin
garnbilan Air (SIPA)
•
- 11 fZI C·
pen
.
·
- No1Tlor . beri Jzin peJ11
buangan Limbah
- Jzi!l pern : 3. NoJl'lor . pe[l'lberi Jzin
.
.
tersebut di atas wajib dilampirkan.
') JtldASI PRODUKSI rJ. INFO
sernua izin
.
- . kegiatan non ') Bag· kegiatannya. industri, isian tersebut dapat disesuaikan dengan
- J. Tahun mulai operasi
- Total kebutuhan air dan sumbernya (m3/bulan) 2.
- b. Air tan ah
- a. PAM
·
.. · ·
·
·
.. · .. · · ·
·
· ·
· ·
·
·
· ·
.. · .. · · · ·
·
·
.. · ·
- c. Sungai
- e. Lainnya
- d. Laut
3. Kebutuhan air (m3/hari) untuk:
- a. Produksi
- b. Cooling Water
- c. Domestik
- d. Lainnya
4. Bahan Baku dan penolong **)
�
-
- . l Lamp1rkan fotocopy material safety data sheet (MSDS)
| No. | Narna | Bahan | Nama Dagang | Wujud | Surnber (%) I | Surnber (%) I |
|-------|---------|---------|---------------|---------|-----------------|-----------------|
| | | | | | Domcslik | Import |
") Gas, Padat, Cair
La . k . rnpir an Diagram Alir Proses
S. Kapasitas Produksi Terpasa � g (per tahun)*
| 1!._o. | 1!._o. | 1!._o. | 1!._o. |
|--------------|--------------|-----------|-----------|
| Narna Barang | Narna Dagang | Kapasitas | Kapasitas |
| - | | Jumlah | Saluan |
| ;p- � | | | |
Untuk k h egiatan non mdustri harap dapat disesua1kan dengan kegiatannya, misalnya O � Jdb . rumah sakit dilihat berdasarkan jumlah tern pat tidur.
.
·
.
.
.
.
.
.
.
·
·
Produksi senyatanya (per tahun)
Kapasitas
Jumlah
Satuan
- kegiatan/usaha WaktU
- 7, J rnlah gclombang
- a u . d k . · Jah jam kerja pro u si b. Jurn
.
1. ······························:························· Jam/hari
2
J·am/hari
.
········
3
,
J·am/hari
.
······
4
...•... J·am/hari
.
·······
- Kegiatan-kegiatan lainnya 7.
... ·······································································································
...
...
INFORMASI LINGKUNGAN
1. Sertifikat yang telah dimiliki :
O ISO 9000 Tahun
.
Assesor *)
.
O ISO 9000 Tahun .
Assesor *)
.
D Tahun
.
Assesor *)
.
') Assesor adalah konsultan yang berhak mengaudit dan mengeluarkan sertifikat
2.
Apakah
perusahaan
saudara
memiliki
kebijaksanaan
pengelolaan
lingkungan ?
O Tidak
O Ya (lampirkan)
- 3 · A 0 p akah perusahaan sausara pernah melakukan Audit Lingkungan?
D Ya
Tidak
D Ma · naJemen lingkungan tahun · · ··· · · · · · · · · · · ·· · ·· · · ·
Auditor .
'
O
A
. ...••..••...••...
ud1t Pentaatan (compliance audit)
Auditor
·
O
Audi ···:········································ A \_t Res1ko (Risk Assesment), tahun
.
CJ A �� : � or
.
Audit �
;·::::·············································
6
Nama Barang
Nama
No.
Dagang
········································
VI. INFORMASI ...
Rf,iASI AIR LIMBAH
1rifO
\11·
. kungan penerima air limbah :
Media 11ng . [J sungai
Nama
J.
Nama
[J 0anaU
Nama
[J Laut Lainnya
h
liran buangan air limbah kontinyu dan regular :
APaka
a
[J !J Ya
Tidak
k 3. Apa a [J Ada
h ada instalasi pengolahan limbah (IPAL) ?
O Belum Sempurna
O sedang dibangun
O sempurna
O Tidak Ada
- 4 . Jika ada atau sedang dibangun i � stal � si pengolahan limbah, sebutkan kapasitas pengolahannya m /hari ?
O Gift removal
D Koagulasi
O Serening
D Sedimentasi
O Grinding
D Lumpur Aktif
O Netralisasi
D Kolam Oksidasi (lagoons)
O Tricking Filter
D Anaerobik
0
D Aerobik
D
.
Lampirkan Lay out dan diagram alir proses instalasi pengolahan limbah
5. Jumlah saluran pembuangan air limbah :
6. Tipe saluran pembuangan air limbah
O Pipa
O Saluran terbuka
- 7 · Apakah semua saluran pembuangan air limbah tersebut dilengkapi dengan alat ukur debit ?
8
·
- Scbutk · . O a � tipe alat ukur yang digunakan
.
O Rectangular weir
D Triangular weir
O Ventury meter
D Magnetic flow meter
0 (urre � t meter nduct1ve meter
O Ultrasonic meter
O
.
9.
Rata-rata volu
. 1· . ilk me air imbah yang dihasi an
3/h . m an
·
10. Apakah e . . . CJ r·ct p rusahaan saudara pernah menganahsa air hmbah ?
Ci I ak
Ya (la . . narn � p1rkan hasil analisa terakhir kualitas limbah, dan sebutkan a aboratorium yang digunakan)
I
.
SI LIMBAH PADAT
1rif'oJUL'\
VII·
d limbah padat yang dihasilkan? kah a a
J.
� Tida �
a rnlah
ton/hari
[J Ya, J
engelolaan : r.,1etod � �
\_ Fisika - Biologi .-, KirJUa idifik . k! bilisasi/ Soli 1 1 asi 2,
O Sta erasi (thermal treatment) [nsen .
CJ dfill di dalam pabnk
CJ :; � dfill di Juar pabrik
CJ Dikirim ke PPLI-83
CJ Dikirim ke vendor.
§ Dijual ke pihak lam
PERNYATAAN DIREKTUR UTAMA/MANAGER PABRIK/KEGIATAN VIII,
saya yan g bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan . I . tertu is sebagaimana tercanturn diatas adalah benar.
Nama lengkap
Tanda tangan dan cap perusahaan
Jabatan
+
00413