PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor TF Tahun 2017
Tentang No Description
Berlaku: 16 Tahun 2015
N/A
Preamble

Menimbang .
Mengingat
BUPATI BUTON UTARA PROVINS! SULAWESI TENGGARA
PERATURAN BVfATI BUTON UTARA NOMOR tf TAHUN 2017
TENT ANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKEqMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UTARA
DENGAN RAHMAT TU:HAN YANG MAHA ESA
BUPATI BUTON UTARA,
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat 2 Peraturan Daerah Kabupaten Buton Utara Nomor 16 Tahun 2015 ten tang Retribusi Pelayanan Kesehatan dan untuk meningkatkan akses serta mutu pelayanan kesehatan di Kabupaten Buton Utara, perlu menetapkan Peraturan Bupati teritang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas dan Jaringannya di Kabupaten Buton Utara;
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara &lt;Negara yang Bersih dan Be bas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2007 tentang Pembentukan Kabupaten Buton Utara di Provinsi Sulawesi Tenggara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4690);
6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
\.
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia .Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia N omor 5 16 1); .
7. lJ. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program J aminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601);
15. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Buton Utara (Lcmbaran Daerah Kabupaten Bu ton Utara Tahun 2016 Nomor 6);
16. Peraturan Bupati Bu ton Utara Nomor 37 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Utara (Berita Daerah Kabupaten Buton Utara Tahun 2016 Nomor 37);
i
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN BUPATI TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI R.UMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UT ARA
BAB II - PELAYANAN KESEHATAN, STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI DI PUSKESMAS
Pasal 2

- (1) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas meliputi Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
- (2) Upaya Kesehatan Perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1), terdiri dari :
- a. Pelayanan rawat jalan, meliputi :
1. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan;
3. Pemeriksaan penunjang medis (laboratorium, elektromedis, radiodiagnostik);
2. Pemeriksaan fisik;
4. Pemeriksaan dan pengobatan gigi dan mulut;
5. Pemeriksaan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana (KB);
6. Pelayanan kesehatan rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit;
8. Layanan klinik sanitasi
7. Layanan Terapi Substitusi/Layanan Program Terapi Rumatan Metadon (PfRM)
9. Pemberian obat-obatan, bahan habis pakai.
- b. Pelayanan rawat inap, meliputi:
1. Akomodasi penderita/ pasien;
2. Pemeriksaan fisik;
3. Tindakan medis;
4. Pemeriksaan penunjang medis (laboratorium, elektromedis, radiodiagnostik) ;
5. Pemberian obat-obatan, bahan habis pakai; dan
- c. Pelayanan kebidanan, meliputi :
6. Rujukan ke rumah sakit.
1. Pelayanan ke bidanan dapat dilaksanakan di rumah pasien mau pun di sarana kesehatan baik Puskesmas, Puskesmas dengan Tern pat Perawatan, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling serta Bidan Desa.
2. Jenis pelayanan kebidanan yang diberikan, meliputi:
- a) pemeriksaan kebidanan dan persalinan;
- b) pertolongan persalinan/tindakan medis persalinan;
- d) akomodasi penderita/pasien;
- c) pemeriksaan laboratorium bila diperlukan;
- e) perawatan ibu dan bayi baru lahir;
- g) rujukan ke Puskesmas dan rumah sakit bila di perlukan.
29. f1 pemberian obat dan bahan habis pakai; dan
- d. Pelayanan kesehatan lainnya adalah pelayanan kesehatan yang· dilaksanakan di Puskesmas, di luar pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada . huruf a, b, dan c.
- a. Promosi kesehatan;
- (3) Upaya kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) terdiri dari :
- b. Penyehatan lingkungan;
- d. Perbaikan gizi masyarakat;
- c. Peningkatan kesehatan keluarga dan keluarga berencana.
- e. Pencegahan dan pemberantasan penyakit;
- g. Surveilans penyakit dan surveilans gizi; dan
- f. Kesehatan jiwa masyarakat;
- h. Pelayanan kesehatan lainnya.
- a. Puskesmas Dengan Tempat Perawatan (Puskesmas DTP) dan yang melakukan Pelayanan Obstetri Neonatus Emergency Dasar (PONED), waktu pelayanan hari Senin-Minggu: 24 (dua puluh empat) jam;
- (4) Waktu pelayanan kesehatan di Puskesmas diatur dengan ketentuan sebagai berikut:
- b. Puskesmas yang pelayanannya diluar sebagaimana dimaksud pada huruf a, waktu pelayanan dan jam pergantian jaga diatur tersendiri oleh Kepala Dinas sesuai dengan kebutuhan pelayanan dengan tetap memperhatikan jam efektif dalam 1 ( satu) minggu yaitu 37 jam 30 menit atau 150 jam dalam 1 (satu) bulan.
Struktur tarif pelayanan kesehatan di puskesmas dan jaringannya didasarkan pada jenis-jenis pelayanan yang melipu ti : \ ·"
- a. Pelayanan rawat jalan tingkat dasar;
- c. Pelayanan rawat inap;
- b. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA);
- d. Pelayanan laboratorium;
- f. Pelayanan tindakan medik dan tindakan medik darurat,
- e. Pelayanan penunjang diagnostik;
7. g:. Pelayanan surat keterangan;
- i. Pelayanan pemakaian mobil puskesmas keliling dan Ambulance.
- h. Pelayanan visum et repertum;
i
!' --,
- ( 1) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan rawat jalan di Puskesmas dan jaringannya :
- (2) Tarif pada ayat (1) sudah termasuk obat-obatan.
- (3) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan rawat Inap di Puskesmas sebagai berikut:
- (4) Tarif pada ayat (1) sudah termasuk obat-obatan dan bahan habis pakai' lainnya.
| | | Jenis Jasa | Jenis Jasa | Jumlah |
|----|------------------------------------------------------------|--------------|----------------|----------|
| No | Unit Pelayanan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | |
| 1 | Poliklinik: a. Pemeriksaan oleh | 3.000, | 3.500, | 6.500,- |
| | Perawat/Bidan b. Pemeriksaan oleh Dokter/Dokter Gigi | 3.000,- | 5.000, | 8.000,- |
| 2 | Pelayanan Gawat Darurat: b. Pemeriksaan oleh Perawat/Bidan | 3.000, | 7.000, | 10.000,- |
| | c. Pemeriksaan oleh Dokter | 3.000, | 10.000,- | 13.000,- |
| | J enis Sarana | J enis Sarana | Jasa Pelayanan | Total |
|------------|-----------------|-----------------|------------------|----------|
| Tempat | Akomodasi | Biaya makan | Jasa Pelayanan | |
| Puskesmas | 10.000,- | 25.000,- | 7.500,- | 42.500,- |
| Rawat Inap | | | | |
BAB II - PELAYANAN KESEHATAN, STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI DI PUSKESMAS
Pasal 5

Tarif pelayanan persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulut di Pukesmas dan jaringannya.
| Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total |
|--------------------------------------------|---------------|------------------|-----------|
| a. Persalinan normal | 120.000,- | 480.000,- | 600.000,- |
| b. Persalinan dengan penyulit (pervaginam) | 150.000,- | 600.000,- | 750.000,- |
'---·
BAB II - PELAYANAN KESEHATAN, STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI DI PUSKESMAS
Pasal 6

- (1) Besarnya tarif pemeriksaan laboratorium di Puskesmas, Laboratorium Kesehatan Daerah dan RSUD disusun berdasarkan jenis-jenis pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan sederhana, sedang dan canggih;
- (2) Tarif jasa pelayanan pemeriksaan cito 2 (dua) kali tarif jasa pelayanan pemeriksaan biasa.
- (3) Besarnya tarif pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Kesehatan dan Puskesmas dan jaringan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Bupati ini;
BAB II - PELAYANAN KESEHATAN, STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI DI PUSKESMAS
Pasal 7

- (1) Besarnya tarif tindakan medik pada rawat jalan, rawat inap dan pelayanan gawat darurat dengan tindakan anesthesia lokal di Puskesmas dan jaringannya diatur sebagai berikut:
- (2) .Jenis-jenis tindakan medik baik tindakan kecil, sedang dan besar sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini;
- (3) Apabila jenis tindakan medik yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal sebagaimana maksud ayat (2) tidak terdapat dalam lampiran III maka akan dilakukan pen yetaraan.
| No | .Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total |
|------|-------------------|---------------|------------------|-----------|
| 1 | Kecil | 11.000,- | 16.500,- | 27.500,- |
| 2 | Sedang | 90.000,- | 60.000,- | 150.000,- |
| 3 | Besar | 100.000,- | 150.000,- | 250.000,- |
BAB II - PELAYANAN KESEHATAN, STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI DI PUSKESMAS
Pasal 8

- (1) Besarnya tarif pengunaan mobil puskesmas keliling dan ambulance sebagai kendaraan rujukan sebesar Rp.50.000,(lima puluh ribu rupiah) untuk jarak sampai dengan 10 km sedangkan diatas 10 km ditambah sebesar Rp.5.000,-(lima ribu rupiah) per kilometer.
- (2) Tarif tersebut sudah termasuk jasa petugas pengantar, sopir dan operasional kendaraan tetapi tidak termasuk jasa penyeberangan;
- (3) Pengaturan jasa penggunaan mobil Puskesmas keliling sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah 40% operasional kendaraan, 20% jasa petugas pengantar, 20% jasa sopir dan20°/o jasa sarana;
BAB III - STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasal 11

- (1) Besarnya tarif pelayanan rawat inap dihitung berdasarkan kelas perawatan perhari yaitu sebagai berikut: ..
2. e as perawa an pe\_r an yar u se agai en u: (2) Tarif perawatan bayi baru lahir dihitung berdasarkan k 1 t h it b . b 'k t
| Kelas | Jenis Sarana | Jenis Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan |
|-----------|----------------|----------------|------------------|------------------|
| Perawatan | Akomodasi | Biaya makan | Dokter Umum | Dokter Spesialis |
| Kelas III | 10.000,- | 25.000,- | 10.000,- | 15.000,- |
| Kelas II | 20.000,- | 30.000,- | 10.000,- | 20.000,- |
| Kelas I | 40.000,- | 40.000,- | 15.000,- | 25.000,- |
| Kelas VIP | 75.000,- | 50.000,- | 20.000,- | 40.000,- |
I
| Kelas Perawatan | Jasa sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan |
|-------------------|---------------|------------------|------------------|
| Kelas Perawatan | Jasa sarana | Dokter Umum | Dokter Spesialis |
| Kelas III | 5.000,- | 10.000,- | 15.000,- |
| Kelas II | 7.000,- | 10.000,- | 20.000,- |
| Kelas I | 15.000,- | 15.000,- | 25.000,- |
| Kelas VIP | 25.000,- | 20.000,- | 40.000,- |
- (3) Tarif perawatan pada Intensif Care Unit (ICU) dan Neonatal Intensif Care Unit (NICU) perhari sebagai berikut:
- (4) Tarif pemakaian obat-obatan dan bahan habis pakai bagi pasien kelas III, II, J dan VIP dihitung berdasarkan harga obat dan bahan habis pakai yang berlaku sesuai tahun berjalan.
- (5) Besarnya jasa konsultasi dokter ahli dirawat inap pada pemeriksaan pertama dan konsultasi antar bagian adalah:
- (6) Biaya catatan medik (status opname) penderita : Rp. 10.000,-
- (7) Tarif pelayanan darah (servicecost) perkantong darah adalah sebesar Rp.250.000,-(Duaratus lima puluh ribu rupiah).
- (8) Besarnya pemakaian oksigen diatur sebagai berikut:
| Kelas Perawatan | Jasa sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan |
|-------------------|---------------|------------------|------------------|
| Kelas Perawatan | Jasa sarana | Dokter Umum | Dokter Spesialis |
| ICU/NICU | 300.000,- | 20.000,- | 40.000,- |
| No | Kelas Perawatan | Jasa Konsultasi |
|------|-------------------|-------------------|
| 1 | Kelas III | 10.000,- |
| 2 | Kelas II | 15.000,- |
| 3 | Kelas I | 20.000,- |
| 4 | Kelas VIP | 25.000,- |
| • Oksigen tabung/liter | Rp. 250,- |
|--------------------------|--------------|
| • Oksigen listrik/hari | Rp. 10.000,- |
BAB III - STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasal 12

- ( 1) Besarnya tarif pemeriksaan laboratorium disusun berdasarkan jenis- jenis pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan sederhana, sedang dan canggih;
- (2) Tarif pemeriksaan laboratorium dengan pemeriksaan cito dikenakan sebesar 2 (dua) kali tarif jasa pelayanan pemeriksaan laboratorium biasa.
- (3) Besar tarif pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Bupati ini.
BAB III - STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasal 13

- ( 1) Tarif pemeriksaan radio diagnostik disusun berdasarkan tingkatantingkatan pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan sederhana, sedang dan canggih;
- (2) Tarif pemeriksaan radio diagnostik dengan pemeriksaan cito besamya 2 (dua) kali tarif jasa pelayanan pemeriksaan radio diagnostik biasa;
- (3) Besar tarif pemeriksaan radio diagnostik sebagaimana dimaksud ayat (1) tercantum dalam Lampiran II Peraturan Bupati ini;
BAB III - STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasal 14

Besar tarif pemeriksaan elektromedik se bagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Bupati ini.
BAB III - STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasal 15

- ( 1) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi (operasi) rawat jalan, pelayanan satu hari (onedaycare), pelayanan rawat inap yang dilakukan dengan tindakan anesthesial okal di .RSUD sebagai berikut:
- a. J enis-jenis tindakan medik baik tindakan kecil, sedang dan besar sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Peraturan Bupati ini;
- b. Apabila jenis tindakan medik yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal sebagaimana maksud ayat (2) tidak terdapat dalam Lampiran III maka akan dilakukan penyetaraan.
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa pelayanan | Total |
|------|------------------|---------------|------------------|-----------|
| 1 2 | Kecil | 11.000,- | 1().500,- | 27.500,- |
| | Sedang | 90.000,- | 60.000,- | 150.000,- |
| 3 | Besar | 100.000,- | 150.000,- | 250.000,- |
·
BAB III - STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasal 16

- ( 1) Besarn ya tarif tindakan me dis operatif anesthesia umum atau anesthesia lumbal berdasarkan tingkatan kelompok tindakan kelas perawatan yaitu sebagai berikut: dengan disusun dan atau
a. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I
| | Jasa Sarana | Jasa pelayanan | Jasa pelayanan | Total |
|-------|---------------|------------------|------------------|-------------|
| Kelas | | Operator | Anastesi | |
| III | 450.000,- | 500.000,- | 200.000,- | 1.150.000,- |
| II | 450.000,- | 600.000,- | 250.000,- | 1.300.000,- |
| I | 450.000,- | 700.000,- | 300.000,- | 1.450.000,- |
| VIP | 450.000,..'. | 800.000,- | 350.000,- | 1.600.000,- |
b. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II
| | Jasa Sarana | Jasa pelayanan | Jasa pelayanan | Total |
|-------|---------------|------------------|------------------|-------------|
| Kelas | | Operator | Anastesi | |
| III | 600.000,- | 600.000,- | 250.000,- | 1.450.000,- |
| II | 600.000,- | 700.000,- | 300.000,- | 1.600.000,- |
| I | 600.000,- | 800.000,- | 350.000,- | 1.750.000,- |
| VIP | 600.000,:- | 900.000,- | 400.000,- | 1.900.000,- |
c. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III
| | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Total |
|-------|---------------|------------------|------------------|-------------|
| Kelas | | Operator | Anastesi | |
| III | 600.000,- | 700.000,- | 300.000,- | 1.600.000,- |
| II | 600.000,- | 800.000,- | 350.000,- | 1.750.000,- |
| I | 600.000,- | 900.000,- | 400.000,- | 1.900.000,- |
| VIP | 600.000,- | 1.000.000,- | 450.000,- | 2.050.000,- |
- (2) Jenis tindakan medis operatif dengan anastesi umum dan anastesi lumbal sesuai tingkatah kelompok sebagaimana dimaksud ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Bupati ini;
- (3) Tarif tindakan medis kelompok khusus sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan Bupati ini;
- (4) Apabila jenis dan tarif tindakan medis operatif dan anastesi tidak terdapat dalam Lampiran IV dan Lampiran V maka akan disesuaikan dengan Indonesia Diagnostic Related Group (INA-CBGS);
- (5) Jasa pelayanan operator sebesar 70% (tujuh puluh persen) dan anastesi sebesar 30% (tiga puluh persen) dari jasa pelayanan;
- (6) Tarif tindakan multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50% tindakan operasi kedua
- (7) Untuk bayi dan anak dengan resiko tinggi sehingga di 1 k ti dak d ik ak bi b lb lk t iperru an m an 1 en an iaya se aga 1 en u:
- (9) Konsultasi di meja operasi dikenakan tambahan jasa pelayanan sebesar 30% dari jasa pelayanan operator sebagai jasa konsultasi;
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total |
|------|------------------|---------------|------------------|-----------|
| 1 | Resusitasi | 50.000,- | 100.000,- | 150.000,- |
| 2 | Lumbalpunksi | 50.000,- | 100.000,- | 150.000,- |
| 3 | Sandage lambung | 10.000,- | 50.000,- | 60.000,- |
| 4 | Venasectio | 50.000,- | 70.000,- | 120.000,- |
| 5 | Bougienasi | 50.000,- | 75.000,- | 125.000,- |
| 6 | Nebulizer | 10.000,- | 20.000,- | 30.000,- |
| 7 | Inkubator | 25.000,- | 10.000,- | 35.000,- |
(8) Tindakan medik dan terapi tidak terencana (akut) dikenakan tambahan jasa pelayanan sebesar 25%;
BAB III - STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasal 17

Tarif pelayanan persalinan terdiri dari persalinan normal dan persalinan dengan penyulit di Rumah Sakit sebagai berikut:
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa pelayanan | Total |
|------|------------------------------|---------------|------------------|-----------|
| 1 | Persalinan normal Persalinan | 120.000,- | 480.000,- | 600.000,- |
| 2 | dengan penyulit Pervaginam | 150.000,- | 600.000,- | 750.000,- |
--
BAB III - STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasal 18

Besarnya tarif rehabilitasi medik berdasarkan jenis-jenis . dak b . b ik t tm an se agar en u:
| No | . Jenis Tindakan/Layanan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total |
|--------|---------------------------------|---------------|------------------|----------|
| - 1 | Terapi Latihan | 8.500,- | 15.000,- | 23.500,- |
| 2 | Sinar Infra Merah (IRR) | 10.000,- | 7.500,- | 17.500,- |
| 3 | Diathenni (SWD/MWD) | 10.000,- | 7.500,- | 17.500,- |
| 4 | Ultrasound Diatenni (USD) | 15.000,- | 15.000,- | 30.000,- |
| 5 | Hidroterapi | 15.000,- | 10.000,- | 25.000,- |
| 6 | Para.fin Bath | 10.000,- | 10.000,- | 20.000,- |
| 7 | Sinar Ultra Violet(UVR) | 10.000,- | 7.500-,- | 17.500,- |
| 8 | Manual Terapi | 10.000,- | 15.000,- | 25.000,- |
| 9 | Faradisasi/Electrical Stimulasi | 10.000,- | 7.500,- | 17.500,- |
| 10 lll | Traksi Cervical | 25.000,- | 15.000,- | 40.000,- |
| | Traksi Lumbal | 25.000,- | 15.000,- | 40.000,- |
| 12 | Terapi Okupasi | 15.000,- | 10.000,- | 25.000,- |
BAB III - STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasal 19

Besarnya tarif perawatan jenazah berdasarkan jenis perlakuan/tindakan yang diberikan sebagai berikut:
| No | Jenis Tindakan /Layanan | Jasa Sarana | Jasa pelayanan | Total |
|------|---------------------------|---------------|------------------|-----------|
| 1 | Perawatan Jenazah | 25.000,- | 75.000,- | 100.000,- |
| 2 | Konservasi Jenazah | 100.000,- | 200.000,- | 300.000,- |
BAB III - STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Pasal 20

- (1) Besarnya tarif pengunaan mobil ambulance sebagai kendaraan rujukan sebesar Rp.50.000, (lima puluh ribu rupiah ) untuk jarak sampai dengan 10 km sedangkan diatas 10 km ditambah sebesar Rp.2.500,- (dua ribu lima ratus rupiah) perkilometer.
- (2) Tarif tersebut sudah termasuk jasa sopir dan operasional kendaraan tetapi tidak termasuk jasa pen ye berangan;
- (3) Jarak tempuh sebagaimana dimaksud pada ayat satu adalah jarak tempuh pergi pulang kendaraan ambulace dari tempat asal ke tempat rujukan.
- (4) Pengaturan jasa pengunaan mobil ambulance sebagaimana dimaksud ayat ( 1) adalah 50% operasional kendaraan, 30% jasa sopir dan jasa sarana 20%.
BAB IX - PEMBIAYAAN Pasal 27
Pasal 29

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap pengundangan penempatannya Utara. orang mengetahuinya, memerintahkan Pera tu ran Bupati mi dengan dalam Berita Daerah Kabupaten Euton
�
�
�
�
Ditetapkan diBuranga pada tanggal f)..3-3 2017
BUPATI BUTON UTARA,
H. ABU HASAN
Diundangkan di Buranga pada tanggalcl.3-3-2017
L..
········-··-···-----=· ..
J
. .
.
..
..
.
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BUTON UTARA, -� LAODE BAHARUDDIN
BERITA DAERAH KABUPATEN EUTON UTARA TAHUN 2017 NO MOR
LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BUTON UTARA
J\J"QMOR
: (}
TANGGAL :
� \_.3----c9-l&gt; /?-
TENT ANG: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UTARA
,JENIS DAN TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM
| NO | ,JEN"IS PEMERIKSAAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
|-----------------------|--------------------------|-----------------------|-----------------------|-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana |
| 1 | Haemoglobine | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| 2 | Hitung Eritrosit | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| 3 | Hematokrit | 4.000 | 3.000 | 7.000 |
| 4 | Hitung Leukosit | 8.000 | 4.000 | 12.000 |
| 5 | Hitung Jenis Leukosit | 8.000 | 4.000 | 12.000 |
| 6 | Trombosit | 5.000 | 4.000 | 9.000 |
| 7 | Laju Endapan Darah (LED) | 5.000 | 4.000 | 9.000 |
| 8 | Golongan Darah | 5.000 | 4.000 | 9.000 |
| 9 | (DDR) | 5.000 | 4.000 | 9.000 |
| 10 | Bleeding Time (BT) | 4.000 | 3.000 | 7.000 |
| 11 | Cloting 'I'ime (CT) | 4.000 | 3.000 | 7.000 |
| 12 | Retraksi Bekuan | 4.000 | 3.000 | 7.000 |
| 13 | Rumple Read | 4.000 | 4.000 | 8.000 |
| 14 | Urin Rutin | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 15 | Reduksi. | 3.000 | 3.000 | 5.000 |
| 16 | Sedimen Urine | 5.000 | 3.000 | 8.000 |
| 17 | Feces | 7.500 | 5.500 | 13.000 |
| 18 | .. Tes Kehamilan | 10.000 | 5.000 | 15.000 |
| Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : |
| 1 | Glukosa Puasa | 12.000 | 4.000 | 16.000 |
| 2 | Glukosa 2. jam PP | 12.000 | 4.000 | 16.000 |
| 3 | Glukosa Sewaktu | 12.000 | 4.000 | 16.000 |
| 4 | Kolesterol Total | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 5 | Kolesterol HDL | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 6 | Kolesterol LDL | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 7 | Trigliserida | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 8 | Ureum | 10.500 | 4.500 | 15.000 |
| 9 | Creatinin | 10.500 | 4.500 | 15.000 |
| 10 | Asam Urat | 14.000 | 6.000 | 20.000 |
| 11 | SGOT | 13.500 | 4.000 | 17.500 |
| 12 | SPGT | 13.500 | 4.000 | 17.500 |
| 13 | Gamma GT | 22.000 | 5.000 | 27.000 |
| 14 | Fosfatase Alkali (ALP) | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 15 | Bilirubin Total | 11.000 | 4.000 | 15.000 |
| 16 | Bilirubin Direk | 11.000 | 4.000 | 15.000 |
| 17 | Protein Total | 10.500 | 4.500 | 15.000 |
| 18 | Albumin | 10.500 | 4.500 | 15.000 |
| 19 | HbsAG | 18.000 | 6.000 | 24.000 |
| 20 | Anti HBs | 18.000 | 6.000 | 24.000 |
| 21 | Anti HCV | 31.000 | 9.000 | 40.000 |
| 22 | Widal | 21.000 | 9.000 | 30.000 |
| 23 | ICT Malaria | 81.000 | 9.000 | 90.000 |
| 24 | ICTTB | 81.000 | 9.000 | 90.000 |
---·
..
| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
|------------------------|-----------------------------|------------------------|------------------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 25 | VDRL | 12.000 | 3.000 | 15.000 |
| 26 | HIV | 30.000 | 10.000 | 40.000 |
| 27 | Pewarnaan BTA (3x) | 24.000 | 12.000 | 36.000 |
| Perneriksaan Canggih : | Perneriksaan Canggih : | Perneriksaan Canggih : | Perneriksaan Canggih : | Perneriksaan Canggih : |
| 1 | ADT ( P Pemeriksaan Tulang) | 15.000 | 20.000 | 35.000 |
| 2 | GDS Cepat (Kontrol) | 25.000 | 10.000 | 35.000 |
| 3 | Narkoba IParameter | 35.000 | 15.000 | 50.000 |
| 4 | Narkoba 3.;·Parameter | 75.000 | 15.000 | 90.000 |
| 5 | Auto Anal!zer Hematology | 40.000 | 10.000 | 50.000 |
| 6 | Pap Smear | 150.000 | 100.000 | 250.000 |
| 7 | Biopsi Sumsum Tulang | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
BUPATI EUTON UTARA,
H. ABU HASAN
•
LAMPIRAN II: PERATURAN EUPATI EUTON UTARA
NOMOR
: fl :!)3 -- a -- � it
TANGGAL
TENTANG: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN EUTON UTARA
LTENIS DAN 'I'ARIF PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DAN ELEKTROMEDIK
| NO | .JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
|------------------------------------|---------------------------------------|------------------------------------|------------------------------------|------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK | TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK | TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK | TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK | TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK |
| Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana |
| 1 | Photo Ekstremitas atas 2 posisi | 106.250 | 18.750 | 125.000 |
| 2 | Photo Ekstremitas Bawah 2 Posisi | 106.250 | 18.750 | 125.000 |
| 3 | Photo Gigi Biasa | 45.000 | 15.000 | 60.000 |
| Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : |
| 1 | Photo Abdomen 1 Posisi | 50.000 | 18.750 | 68.750 |
| 2 | Photo Kepala (Sinus, MAstoit} | 106.250 | 18.750 | 125.000 |
| 3 | Photo Pelvis 1 Posisi | 50.000 | 18.750 | 68.750 |
| 4 | Photo Thorax | 50.000 | 18.750 | 68.750 |
| 5 | Photo Kolumna Verteblaris | 106.250 | 18.750 | 125.000 |
| 6 | Photo .Jaringan Lunak | 106.250 | 18.750 | 125.000 |
| 7 | Photo Abdomen 3 Posisi | 150.000 | 18.750 | 168.750 |
| Pemerisaan Canggih : | Pemerisaan Canggih : | Pemerisaan Canggih : | Pemerisaan Canggih : | Pemerisaan Canggih : |
| 1 | Photo Analisa Jantung | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 2 | Photo Apendikograng | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 3 | photo Cholecystografi | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 4 | Photo Fistulagrafi | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 5 | Photo HSG | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 6 | Photo Oesophagusrafi | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 7 | Photo Pyelografi Intrafena (BNO +IVP) | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 8 | Photo RPG | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 9 | Photo Sistografi | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 10 | Photo Uretografi | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 11 | Photo Usus Kecil/ Besar | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 12 | Photo x-Ray C Arm | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 13 | Photo Panoramic | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK | TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK | TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK | TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK | TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK |
| 1 | Dopler | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 2 | ElectrocarcJ.iografi (ECG) | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| 3 | Ultrasonografi (USG) | 40.000 | 25.000 | 65.000 |
BUPATI EUTON UTARA,
H. ABU HASAN
LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI BUTON UTARA
NOMOR :
�
TANGGAL
:&amp;3 --3 ...--c}.\_()/r
TENTANG: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UTARA
JENIS TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI DENGAN ANASTHESI LOKAL
| NO | JENIS PENYAKIT/BAGIAN | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN |
|---------------------|-------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 7 | 2 | |
| 3 A. TINDAKAN KECIL | 3 A. TINDAKAN KECIL | 3 A. TINDAKAN KECIL |
| I | Anak | Mantoux Test |
| II | Bed ah : | 1. Biobsi (Pengambilan Jaringan) 2. FINe Needle Aspiration (FNA) 3. Dilatasi Phimosis 4. Eksisi Clavus 5. Eksisi Keloid < 5 cm 6. Ektirpasi Kista Ateroma/ Lipoma/Ganglion <2cm 7. Ekstrasi Kuku 8. Graniloma Pyogenikum 9. Pasang/angkat Jahit 10. Pasang Gips 11. Punksi Ascites 12. Ganti Balut · 13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 14. Insisis Silang 15. Pemasangan Infus 16. perawatan Luka Bakar Ringan 17. Hecting 1-5 (diluar Wajah) |
| III | Gigi dan Mulut | 18. Aff Hecting 1. Angkat K-Wire 2. Cabut Gigi Tanpa Komplikasi per Gigi 3. Tambal Gigi Sementara per gigi 4. Perawatan Saluran Akar Gigi+ pulp per Gigi |
| IV | Kulit | 1. Allergi Test/Patch Test 2. Condiloma Accuminata 3. Injeksi Kenacort/ Ganglion 4. Insisi Furunkel/ Abses 5. Nekretomi 6. Roser Plasty 7. veruka vulgaris |
| v | Mata | 1. Epilasi Bulu Mata 2. Corpus Alineum 3. Sandage Canalculi Lacrimalis 4. Spooling Bola Mata 5. Funduscopy/Retinoscopy/Tonometri |
| VI | Obgyn | 1. Pasang/ Angkat Implant/ IUD 2. Pasang Pisarium 3. Pasang/AngkatTampon |
| VII | THT | 1. Belog Tampon 2. Corpus Alienum 3. Cuci Sinus(Perawatan) 4. Punksi Hematoma Telinga 5. Irigasi Telinga |
--
"·
| NO | JENIS · PENYAKIT/BAGIAN | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN |
|-------------------|---------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 -· | 3 |
| VIII | Urology | 9. Lanuloplasti 1. Businasi 2. Pasang Kateter |
| IX | | 3. Water Drinking Test |
| B. TINDAKAN | Psikiater | 1. Electro Convulsive Therapy (ECT) 2. Psikomerti Sederhana |
| SEDANG | SEDANG | SEDANG |
| I | Bedah | 1. Angkat K-Wire dengan Hekting 2. Bedah Beku 3. Sirkumsisi Tanpa Penyulit 4. Eksisi Keloid > 5 cm 5. Ekstirpasi Kista Aterium/Lipoma/Ganglion Tanpa Penyulit 6. Insisi Abses Glutea 7. Hecting 6-10/Luka Multiple · 8. Amputasi Jari per Jari 9. Perawatan Luka Bakar Sedang Tanpa Penyulit 10. Vena Section 11. Injeksi varices/ Haemorrhoid( Tidak Termasuk Obat) |
| II | Gigi dan Mulut ' | l .Apek Reseksi 2. Fraktur Dental 3. Insisis Intra Oral 4. Pencabutan Gigi dengan komplikasi 5. pembersihan karang gigi/rahang 6. penambalan tetap per gigi 7. Epulis |
| III | Kulit | 1. Dermabrasi 2. Neuro Fibroma 3. Nevus 4. Skin Tang 5. Tandur Kulit 6. TREpanasi |
| IV | Mata | 1. Chalazion 2. Hordeulum/granuloma 3. Jahit Luka Palpebra |
| v | Neurology | Punksi Lumbal |
| VI | Onkology | Pemberian sitostatika |
| VII | Paru | Aspirasi pNeumotora1<:s |
| VIII | Rehabilitasi Medik | 1. Akupuntur (4x Tindakan) 2. Fisioterapy dengan alat (4x Tindakan) 3. Terapi Okupasi (4x Tindakan) 4. Terapi Wicara '(4x Tindakan) |
| IX | THT | Insisi Abses Tlinga Hidung Tenggorokan (THT) |
| x | Urologi | Punksi Kandung Kemih |
| C. TINDAKAN BERAT | C. TINDAKAN BERAT | C. TINDAKAN BERAT |
| I | Bedah | 1. Reposisi dengan Anastesi Lokal 2. Vasektomi 3. Hecting Daerah Wajah 4. Punksi Sumsum Tulang |
I
�
-
| NO | JENIS PENYAKIT/BAGI}\N | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN |
|------|--------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| II | Gigi dan Mulut ' | 1. Mucocele 2. Frakur Rahang Sederhana 3. Odonthectomi 4. Prothesa sebagian/rahang 5. Penutupan Oroanthral Fistula 6. Jacket Crown--Jembatan/Gigi (Bahan Acrilic) 7. Jacket Crown- Jembatan/Gigi (Bahan Porselain) 8. Ginifectomy |
| III | Obgyn | 1. Kuretase 2. Tubektomi |
| IV | Mata | Ekstirpasi Pterigium |
| v | Pant | 1. Punksi/ Irigasi Pleura 2. Pemasangan Water Seal Drainage ( WSD) |
| VI | THT | Intubasi/ Ekstubasi Trachea |
| VII | Psikiatri | Psikoterapi Kompleks |
BUPATI BUTON UTARA,
j
-=]
\
H. ABU HASAN
LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI BUTON UTARA NOMOR :0 • TANGGAL :88--3-o6fr
TENTANG: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UTARA
JENIS DAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF DENGAN ANESTHESI UMUM ATAU ANASTHESI LUMBAL
| NO | JENIS PENYAKIT/BAGIAN | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN | |
|-----------------|-------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | |
| - A. KELOMPOK I | - A. KELOMPOK I | - A. KELOMPOK I | - A. KELOMPOK I |
| I | Anak | 1. Hernia Tanpa Komplikasi 2. Hydrokel | |
| II | Digesti | 1. Apendektomi Akut 2. Fistulektomi 3. Hemoroidektomi 4.Herniatomi | |
| III | Gigi dan Mulut | 5. Kolostomi 1. Enucleatie Kista 2. Excochliasi 3. Extripasi Tumor 4. Marsupialisasi Ranula 5. Odontctomy lebih dari 2 elemen 6. Reshaping untuk Torus/ Tumor Tulang 7. Suquestractomy 8. Pemasangan K-Wire | |
| IV | Obgyn/Kebidanan | 1. Eksisi/Konisasi 2. Laparatomy Percobaan 3. Sirklase | |
| v | Mata | foto Koaaulasi | |
| VI | Onkologi | 1. Biobsi Dalam Narkose Umum 2. Vibro Adenom Mamae | |
| VII | Orthopedi | 1. angkat pen/screw 2. Dibredement Fraktur Terbuka 3. Fiksasi Eksterna Sederhana 4. Fiksasi Interna Sederhana 5. Ganglion Poplitea | |
| VIII | Bedah Plastik ' | 1. Fraktur ederhana Os Nassal 2. Kelaianan Jari/ Ekstremitas(Polidaktili, sindatili, construction hanf) sederhana 3. Labioplasti Unilateral 4. Repair Fistel Uretral Paskauretroplastik 5. Repair Luka Robek Sederhana pada Wajah 6. Terapi Sklerosing | |
| IX | - Saraf | 1. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot 2. Blok Saraf Tepi 3. Fungsi Cairan Otak | |
| x | THT | 1. Ekstirpasi polip 2. Pembukaan Hidung 3. Tonsilektomi 4. Turbinektomi | |
| XI | Urology | 1. Biopsi Prostat 2. Biopsi Testis 3. Meatotomi 4. Sirkurnsisi dengan Phymosis 5. Sistoskopi 6. Sistostomi | |
| NO | JENIS PENYAKIT/BAGIAN | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN |
|-------|-------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 2 3 | 1 2 3 | 1 2 3 |
| B. I | KELOMPOK II Anak | 1. Hernia dengan Komplikasi 2. Hvpospadia |
| II | Digestif | 1. Apendektomi Perforata 2. Hernia Incarcerata |
| III | Gigi dan Mulut | 1. Blok Resectie 2. Ekstirpatie Plunging Ranula 3. Fraktur Rahang Simple 4. Reposisi Fixatie (Compucate) |
| IV V | Obgyn/ Kebidarian Mata | 1. Adenolisis 2. Exflorasi Vagina 3. Hystrectomy Partial 4. Kehamilan Ekstopik Tergangg (KET) 5. Kistektomi 6. Kolpodeksis 7. Manchester Fortegil 8. Myomectomy 9. Repair Fistel 10. Sarpingofortektomi 11. Seksio Sesaria 1. Argon Laser/ Kenon 2. Congenital Fornix Plastik 3. Cyclodia Termi 4. Koreksi Extropion / Entropion 5. Rekanalisasi Ruptura / Transkanal |
| VI | Onkology | 1. Caldwell Luc Anthrostomi 2. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 3. Eksisi Kista Tiroglosus 4. Mastektomi Subkutaneus 5. Potong Flap Segmentektomi |
| VII | Orthopedi | 6. 7. Tracheostomi 1. Amputasi Transrnedular 2. Disartikulasi · 3. Fiksasi Interna yang Kompleks ( tidak termasuk alat) |
| VIII | Plastik | 4. Reposisi Fraktur I Diskolasi Dalam Narkose 1. Debridement pada Iuka Bakar 2. Fraktur Rahang Sederhana 3. Kontraktur 4. Labioplasti Bilateral 5. Operasi Mikrotia 6. Palatoplasti |
| IX | THT | 7. Repair Luka Pada Wajah Kompleks 8. Repair Tendon J ari 9. Skingrafting yang tidak Luas 1. Atrostomi dan adensidoktomi 2. Bronschoscopy rigid 3. Eksplorasi Abses Parafaringeal 4. Eksplorasi Kista Branchial 5. Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 6. Eksplorasi Kista Tiroid 7. Ethmoidektomi ( Intranasal) |
| NO | JENIS PENYAKIT/B � \GIAN | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN |
|-----------------|----------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| x | Urology | 13. Tracheostomi 1. Orchidektomi Subkabsuler 2. Spermatocele 3. Open Renal Biobsi 4. Ureteroliysis 5. Ureterostomi 6. Drainage Periureter 7. Torsio Testis 8. Koreksi Priapismus 9. vasografi 10. Penektomi 11. Eksisi Chodee 12. Vesicolithotomi (Sectio Alta) 13. Vericocele/ Palomo |
| XI | Vaskuler | 1. Cimino 2. Penyakit Pembuluh Darah Perifer |
| C. KELOMPOK III | C. KELOMPOK III | C. KELOMPOK III |
| I II | Anak Digestif | 1. Atresia Ani 1. Eksplorasi Koledokus |
| III | Gigi dan Mulut | 6.TranseksiEsofagus 1. Arthrosplasty 2. Frakrur Rahang Multiple/Kompleks 3. Orthognatie Surgery 4. Resectie Rahang |
| IV | Obgyn | 1. Hystrecktomy Total 2. Laparatomi VC 3. Operasi Perineum 4. Operasi Tumor Jinak Ovarium 5. Reseksi Adenomiosis 6. Salpingo Ophorectomy |
| v | Mata | 1. Anterior/Poterior Sklerotomi 2. Cyclodialysa 3. Extraksi Linear 4. Goniotomi 5. Keratoplastie lamelar 6. Strabismus 7. Trabekulektomi 8. Tridenelisis 9. Tumor Ganas/Adknesa luas dengan |
| VI | Onkology ' | rekontruksi 1. Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik 2. Eksisi Mamma Aberran 3. Hemiglosektomi 4. Isthobektomi 5. Mandibulektomi Marginalis 6. Masilektomi Partialis 7. Mastektomi Simpleks 8. Parotidektomi 9. Pembedahan Kompartemental 10. Salpingo Ophorektomi Bilateral 11. Tirodektomi |
| VII | Orthopedi | 1. Congenital Talives Equino Varus (CTEV) 2. Open Reduksi Fraktur I Dislokasi |
;
| NO | JENIS PENYAKIT/BAGIAN | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN |
|------|-------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| VIII | Bedah Plastik I | Lama 1. Eksisi hemangiona kompleks 2. Fraktur Maksila/Zygoma 3. Kontraktur Kompleks 4. Labiopalatoplasti Bilateral 5. Rekontruksi Defek/Kelainan Tubuh yang Kompleks 6. Salvaging Operasi Mikro 7. Skingrafting yang luas |
| IX | THT | 1. Angiofibroma Nasofaring 2. Dekompresia Fasialis 3. Fare Head Flap 4. Faringotomi 5. Laringo Fisur/Eksplorasi Laring 6. Mastoidektomi Radikal 7. Myringoplasty 8. Neuroktomi Saraf Vidian 9. Parotidektomi 10. Pharyngeal Flap 11. Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) 12. Rinotomi Lateralis |
| x | Urology I | 1. Divertikulektomi 2. Enukleasi Kista Ginjal 3. Fistula Eterovesika 4. Internal Urethrotomi 5. Litrotipsi 6. Nefropexie 7. Nefrosto:i:ni Open 8. Operasi Peyronie 9. Orchidektomi Ligase Tinggi 10. Orchidopexi 11. Prostatektomi Retropublik 12. Psoas Hiscth/Boari Flap 13. Pyelolithotomi 14. Pyeloplasty 15. Rekontruksi Blassemeck 16. Rekontruksi Vesika 17. Reparasi Fistula Vesiko Vaginal 18. Reseksi Partial Vesika 19. Reseksi Urachus 20. Sistoplasti Reduksi 21. Uretero Sigmoidostomi 22. Uretero Ureterostomi 23. Ureterocutaneostomi 24. Ureterolithotomi 25. Urethrektomi 1. Simpatektomi 2. Solenektomi |
| XI | Vaskuler - | 3. Tumor Pembuluh Darah ,.._..., .. � ---------..---,..· � o•"'-,."·•I"•, - • I 4,.,.,G:r.cJJ.Y � p,;=:i, ro.tniJ:;rµ.at A,V,istula ! •. .,.-t,;; "c.Q·,1.11 ii\:.._. .._,. ·..,...,__ n., "" .. ,._ •. ., |
a
;,
BUPATI BUTON UTARA,
LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI EUTON UTARA
NOMOR
:
f}
TAN GGAL :
f}.3 .--g-Je&gt; fr
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, -PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN EUTON UTARA
JENIS DAI � TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS
| KELOMPOK PENYAKIT/TINDAKAN | TARIF | TARIF |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3 | 4 | 4 |
| 1. Atresia Esofagus 2. Dunamel | 4.000.000 | 4.000.000 |
| 3. Laparaskopik Kolesistektomi 4. Mega kolon Hierchprung 5. Miles Operation 6. Prankreaktektomi 7. Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon 8. Reseksi Hepar 9. Spleenektomi 1. Debulking 2. Histrectomy Radikal 3. Laparaskopy Operatif 4. Operasi Tumor Ganas Ovarium 5. Surgical Staging 6. Vulvektomi 1. Ablatio Retina 2. Dekompresi I 3. Fraktur Tripodo/Multiple 4. Orbitotomi Lateral 5. Rekontruksi Kelopak Berat 6. Rekontruksi Orbita Congenital | 4.000.000 5.000.000 4.000.000 5.000.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000 4.000.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000 3.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 | 4.000.000 5.000.000 4.000.000 5.000.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000 4.000.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000 3.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 |
| 7. Rekontruksi Saket Berat | 4.000.000 4.000.000 | 4.000.000 4.000.000 |
| 8. Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma 9. Vitrektomi 1. Deseksi Kelenjar Inguina 2. Deseksi Leher Radikal Modifikasi /Fungsional | 3.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 | 3.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 |
| 3. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi 4. Glosektomi Totalis 5. Hemiglosektomi + Radikal Neck Disection | | |
| | 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 | 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 |
| 6. Hernipelvektomi 7. Maksilektomi Totalis 8. Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi 9. Mandibulektomi Totalis 10. Mastektomi Radikal | | |
| (RND) | | |
| 11. Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi | 4.000.000 4.000.000 | 4.000.000 4.000.000 |
| 12. Pembedahan Vurequater 1. Amputasi Forequater 2. Amputasi Hind Quarter 3. Arthroskopis | 4.000.000 4.000.000 | 4.000.000 4.000.000 |
| | 4.000.000 3.000.000 | 4.000.000 3.000.000 |
| | 3.000.000 | 3.000.000 |
| 4. Fraktur yang Kompleks | 3.000.000 | 3.000.000 |
| {Acetabulum, | | |
| Tulang | | |
\,
| NO | BAGIAN BEDAH | KELOMPOK PEINAKIT/TINDAKAN | TARIF |
|------|----------------|----------------------------------------------------------------|------------|
| l | 2 | .3 | 4 |
| | | Belakang, Fraktur Pelvis) | 3.000.000 |
| | | 5. Ganti Sendi (total Knee, HIP, Elbow) diluar alat | 3.000.000 |
| | | 6. Micsurgery | 4.000.000 |
| | | 7. Scoliosis | 4.000.000 |
| | | 8. Spondilitis | 4.000.000 |
| VII | Paru | Paket A Bedah Paru, terdiri dari: | |
| | | 1. Air Plumbage | 24.000.000 |
| | | 2. Dikortikasi | 24.000.000 |
| | | 3. Lobektomi | 24.000.000 |
| | | 4. Muscle Plombage | 24.000.000 |
| | | 5. Pnemonektomi | 24.000.000 |
| | | 6. Segmentektomi | 24.000.000 |
| | | 7. Torakoplasty | 24.000.000 |
| | | 8. Torakotomi | 24.000.000 |
| | | Paket B Bedah Paru, terdiri dari: | |
| | | l. Omentumpexy | 24.000.000 |
| | | 2. Reseksi Trackea | 24.000.000 |
| | | 3. Slevece Lobektomi | 24.000.000 |
| | | 4. Slevece Pnemonektomi | 24.000.000 |
| | | 5_. Trakeoplasi | 24.000.000 |
| VIII | Bedah Plastik | . 1,. Fraktur Muka Multiple (tanpa Miniplate Screw) | 4.000.000 |
| | | 2. Free Flap Surgery | 7.000.000 |
| | | 3. Fronto-Orbital advancement pada craniosynostosis | 4.000.000 |
| | | 4. Le-Ford Advancement Surgery | 4.000.000 |
| | | 5. rthognatic surgery | 4.000.000 |
| | | 6. Replantasi | 7.000.000 |
| IX | Saraf | 1. Complicated Functional Neuro: | |
| | | a. Stereotaxy sederhana. | 12.500.000 |
| | | b. Stereotaxy kompleks | 14.000.000 |
| | | c. Percuteneu.s Kordotomi | 10.500.000 |
| | | d. P.Paraverteb/Viceral Block | 9.000.000 |
| | | 2. Dekompresi Syaraf Tepi | 6.500.000 |
| | | 3. Ekstirpasi Tumor Scalp/Cranium | 4.000.000 |
| | | 4. Koreksi Impresif Fraktur sederhana: | |
| | | a. Operasi Kurang 1 Jam | 6.500.000 |
| | | b. Operasi Lebih 1 Jam | 7.500.000 |
| | | 5. Kraniotomi+Bedah Mikro | |
| | | a. Operasi Kurang 4 Jain | 11.500.000 |
| | | b. Operasi Lebih 4 Jam | 13.000.000 |
| | | 6. Kraniotomi+Endoskopi | 11.500.000 |
| | | | 9.000.000 |
| | | b. Operasi Lebih 4 Jam | 10.500.000 |
| | | '{. Kranioplasti/Koreksi Fraktur | |
| | | a. Operasi Kurang 4 Jain 8. Kraniotomi/Trenpanasi Konvensional | 9.000.000 |
| | | a. Operasi Kurang 4 Jam b. Operasi Lebih 4 .Jam | 10.500.000 |
| | | 9. Neuroplasti / Anastomisis / Eksplorasi | |
| | | 9. 1: Bedah Mikro | |
| | | a. Plexus Brakhialis | 13.500.000 |
| | | j Lumbalis Sacralis b. N.Cranialis / Spinalis Perifer | 11.500.000 |
| | | ' 9 .2: Bedah konvensional | |
| | | 10. Neuroktomi/neurolise | 6.500.000 |
| | | 11. Operasi Tulang Punggung : | |
-
| NO | BAGIAN BEDAH | ' KELOMPOK PENYAKIT/TINDAKAN | TARIF |
|------|----------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|
| ] | 2 | - -3 | 4 |
| | | 11.1. Fusi Korpus Vertebra a. Approach Posterior | 12.500.000 |
| | | i b. Approach Anterior | 9.000.000 |
| | | 11.2. Laminektomi | 9.000.000 |
| | | a. Sederhana b. Kompleks | 10.500.000 |
| | | 11.3. Tumor Spinal | |
| | | a. Daerah Kraniospinal | 12.500.000 |
| | | b. Daerah Cervikal | 10.500.000 |
| | | c. Daerah Torako1umbal | 9.000.000 |
| | | 12. Pemasangan Fiksasi Interna | 8.000.000 |
| | | 13. Pemasangan Pintasan Ventriculo Atrial (VA) / | 7.000.000 |
| | | Ventriculo Peritoneal (VP) Shunt Pemasangan Traksi Servical / | 5.000.000 |
| | | Pemasangan Halo Vest | |
| | | 14. dan | |
| | | 15. Rekontruksi Meningokel | |
| | | 15. 1. Kranial (anterior/ posterior) | 9.000.000 |
| | | 15.2. Spina bifida | 9.000.000 |
| | | ' 16. Simple Functional Nsurgery | |
| | | 16.1. Percutaneus hizotomy/PRGR | 7.000.000 |
| | | 16.2. Pere Facet Denervation dll | 7.000.000 |
| x | THT | 17. Ventrikulostomi / Ventrikel External (VE) Drainage 1. Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) | 4.000.000 4.000.000 |
| | | 2. Gloksektomi Total | 4.000.000 |
| | | 3. Laringektomi | 3.000.000 |
| | | 4. Myocutaneus flap/Pectoral mayor | 4.000.000 |
| | | 5. Radical Neck Desection | 4.000.000 |
| | | 6. Stapedektomi | 3.000.000 |
| | | | 4.000.000 |
| | | 7. Temporal Bone Resection | |
| | | 8. Timpano Plastik | 4.000.000 |
| XI | Urology | 1. Adrenalektomi Abdominotorakal | 7.000.000 |
| | | 2. Bladder Neck Incision | 4.000.000 |
| | | 3. Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelfis | 4.000.000 |
| | | 4. Difertikulektomi Vesika | 4.000.000 |
| | | 5. Epididimovasostomi | 7.000.000 |
| | | 6. Explorasi Testis Mikro Surgery | 4.000.000 |
| | | 7. Extended Pyelolithektomi (Gilverne) | 4.000.000 |
| | | 8. Horseshoe Kidney Koreksi | 4.000.000 |
| | | 9. Ileal Condoit (Bricker) | 4.000.000 |
| | | 10. Limfadenektomi Ileoinguinal | 4.000.000 |
| | | 11. Limfadenektomi Retroperitoneal | 4.000.000 |
| | | 12. Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) | 4.000.000 |
| | | 13. Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika | 4.000.000 |
| | | 14. Nefrektomi Partial | 4.000.000 |
| | | 15. Nefro Ureterektomi | 4.000.000 |
| | | 16. Nefrostomi percutan | 4.000.000 |
| | | 17. Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) | 4.000.000 |
| | | 18. Radikal Cystektomi | 7.000.000 |
| | | 19. Radikal Nefrektomi | 7.000.000 |
| | | 20. Radikal Prostatektomi | 7.000.000 |
| | | 2 1. Rekontruksi Renovaskuler | 4.000.000 |
| | | 22. Repair Vesico Vagina fistel Complex· | 7.000.000 |
| | | 23. Radical Pelvic Limf No � ie Desection (RPLND) | 7.000.000 |
| NO | BAGIAN BEDAH | KELOMPOK PENYAKIT/TINDAKAN | TARIF |
|------|----------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | -- 3 | 4 |
| XII | Vaskuler | 24. Trans Uretra Resection (TUR) Prostat 25. Trans Uretra Resection. (TUR) Tumor Buli-buli 26. Ureteroneo Cystosthomi 27. Uretroplasty 28. Uretro Reno Sitoscopy (URS) 1. Aneurisma Aorta 2. Arteri Carotis 3. Arteri Renalis Stenosis 4. Grafting pada Arterial Insufisiensi 5. Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus 6. Shunting: Femoralis Peplitea/Tibialis Splenorenal | 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 |
BUPATI BUTON UTARA,
H. ABU HASAN
, ------
N/A
Preamble

Menimbang : bahwa Pemerintah berdasarkan pasal 96 ayat 1 Undang-undang Dasar Sementara Republik Indonesia telah menetapkan Undang-undang Darurat No. 15 tahun 1955 tentang memberhentikan berlakunya Undang-undang Darurat No. 5 tahun 1955 (Lembaran-Negara tahun 1955 No. 51).
Mengingat
: pasal 97 dan pasal 89 Undang-undang Dasar Sementara Republik Indonesia.
Dengan persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat;
Memutuskan:
Undang-undang tentang penetapan "Undang-undang Darurat No. 15 tahun 1955 tentang memberhentikan berlakunya Undang-undang Darurat No. 5 tahun 1955 tentang mengadakan opsenten atas cukai bensin (Lembaran- Negara tahun 1955 No. 51)" sebagai undang-undang.
N/A
Pasal 1

.
Peraturan-peraturan yang termaktub dalam Undang-undang Darurat No. 15 tahun 1955 tentang memberhentikan berlakunya Undang-undang Darurat No. 5 tahun 1955 tentang mengadakan opsenten atas cukai bensin ditetapkan sebagai undang-undang yang berbunyi sebagai berikut:
Kenaikan tambahan opsenten sejumlah 140 (seratus empat- puluh) atau gasolin bensin dan segala sulingan minyak bumi yang mempunyai sifat sama dengan yang tersebut dahuluan, seperti termaksud dalam Undangundang Darurat No. 5 tahun 1955 (Lembaran Negara tahun 1955 No. 24) diberhentikan berlakunya.
Undang-undang ini mulai berlaku pada hari diundangkan dan mempunyai daya surut sampai tanggal 1 September 1955.
Diundangkan pada tanggal 31 Desember 1956. Menteri Kehakiman, ttd. MULJATNO
LEMBARAN NEGARA NOMOR 79 TAHUN 1956
Agar supaya setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan undang-undang ini dengan penempatan dalam Lembaran Negara, Republik Indonesia.
Disahkan di Jakarta pada tanggal 31 Desember 1956. Presiden Republik Indonesia, ttd. SOEKARNO.
Menteri Keuangan, ttd. JUSUF WIBISONO