PERATURAN DAERAH Unknown Nomor 8 Tahun 2015
Tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Berlaku: 8 TAHUN 2015
N/A
Pasal 8

- (1) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan wajib membayar retribusi.
- (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi dibedakan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan.
- (3) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
2. Ketentuan Pasal 13 ayat (1) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:
- (1) Retribusi tindakan Gawat Darurat adalah sesuai dengan daftar tarif tindakan Gawat Darurat;
- (2) Tindakan Gawat Darurat yang tidak terdapat pada daftar tarif tindakan Gawat Darurat tetapi terdapat pada daftar tarif tindakan di rawat inap atau rawat jalan, retribusinya disamakan dengan tarif yang terdapat di rawat inap kelas II atau Rawat Jalan.
3. Ketentuan Pasal 25 diubah dan ditambah 1 (satu) ayat, yakni ayat 2 (dua) sehingga berbunyi sebagai berikut:
N/A
Pasal 25

- (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Persampahan/kebersihan adalah sebagai berikut:
- (2) khusus untuk pemakaian gedung yang digunakan bersama oleh beberapa badan usaha untuk tarif retrebusi dibayarkan oleh dan dibebankan kepada penanggung jawab/pengelola gedung, untuk satu gedung tersebut.
- (3) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
4. Pasal 26 dihapus
5. Pasal 27 dihapus
6. Pasal 28 dihapus
7. Pasal 29 dihapus
8. Pasal 30 dihapus
9. Pasal 31 dihapus
10. Pasal 32 dihapus
11. Ketentuan Pasal 44 ditambah huruf c, sehingga berbunyi sebagai berikut:
N/A
Pasal 44

Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
12. Ketentuan Pasal 50 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
N/A
Pasal 50

- (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan jenis, luas ukuran dan jangka waktu pemakaian serta kelas pasar yang digunakan.
- (2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
13. Ketentuan Pasal 65 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :
N/A
Pasal 65

- (1) Struktur dan besarnya tarif jasa pemeriksaan/pengecekan digolongkan berdasarkan jenis dan ukuran alat pemadam kebakaran.
- (2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
14. Ketentuan Pasal 71 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :
N/A
Pasal 71

- (1) Tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diperoleh.
- (2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
15. Ketentuan pasal 90 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut
:
N/A
Pasal 90

- (1) Besaran tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi dihitung berdasarkan:
- a. Tingkat penggunaan jasa yang dihitung berdasarkan frekuensi pengendalian dan pengawasan;
- b. Tarif retribusi yang didasrkan pada biaya operasional pengendalian dan pengawasan.
- (2) besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan rumus RPMT = TP X TR.
- (3) keterangan rumus RPMT = TP x TR sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
- a. TP adalah tingkat penggunaan jasa;
- b. TR adalah tarif retribusi; dan
- c. RPMT adalah retribusi pengendalian menara telekomunikasi.
- (4) ketentuan mengenai tata cara penghitungan, indikator tingkat penggunaan jasa dan penetapan besaran satuan tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi sebagimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Walikota.
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Jambi.
Ditetapkan di Jambi pada tanggal, 28 Desember 2015
WALIKOTA JAMBI, ttd
SYARIF FASHA
Diundangkan di Jambi pada tanggal, 28 Desember 2015
SEKRETARIS DAERAH KOTA JAMBI,
DARU PRATOMO
LEMBARAN DAERAH KOTA JAMBI TAHUN 2015 NOMOR 8
NOREG PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI PROVINSI JAMBI : (8/2015)
Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN SETDA KOTA JAMBI
EDRIANSYAH, SH., MM Pembina NIP.19720614 199803 1 005
LAMPIRAN :
PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI KOTA JAMBI
NOMOR
: 8 TAHUN 2015
TANGGAL
: 28 DESEMBER 2015
TENTANG
: PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN PUSKESMAS KELILING
1. pelayanan medik dasar, terdiri dari :
a. rawat jalan
Rp. 3.000,-/pasien
b. rawat inap
Rp.100.000,- /hari
2. besarnya biaya jasa pelayanan di tentukan sebagai berikut :
- c. pelayanan rawat inap paket Rp. 100.000 perhari dengan rincian:
1. kamar perawatan
Rp. 20.000,-
2. makan pasien
Rp. 40.000,-
3. jasa pelayanan
Rp. 20.000,-
- b. visit dokter/dokter gigi
Rp. 20.000,-
3. pertolongan persalinan normal oleh :
a. jasa bidan
Rp. 600.000,-/persalinan
- b. jasa dokter
Rp. 900.000,-/persalinan
- c. jasa dokter spesialis
Rp.1.200.000,-/persalinan
4. biaya perawatan bayi
Rp. 30.000,-/hari
5. penggunaan Inkubator
Rp. 90.000,-
6. pertolongan persalinan dengan penyulit
- a. jasa bidan
Rp. 900.000,-/persalinan
b. jasa dokter
Rp. 1.200.000,-/persalinan
- c. jasa dokter spesialis
Rp. 1.500.000,-/persalinan
7. pelayanan UGD
Rp. 20.000,-/pasien
8. jahitan luka, terdiri dari :
- a. jahitan pertama
Rp. 30.000,-
- d. jahitan kedua dan seterusnya
Rp. 5.000,-
- e. perawatan luka :
1. luka kecil
Rp. 15.000,-
2. luka sedang
Rp. 30.000,-
3. luka besar
Rp.
50.000,-
- f. sunat anak laki-laki
Rp. 200.000,-
- g. sunat anak perempuan
Rp. 70.000,-
- h. tindik anak perempuan
Rp. 15.000,-
- i. perawatan luka bakar ringan
Rp. 20.000,-
- j. perawatan luka bakar sedang
Rp. 40.000,-
- k. pemasangan Kateter
Rp. 85.000,-
- j. pembukaan Kateter
Rp. 50.000,-
- k. nebulizer anak
Rp. 40.000,-
- l. nebulizer dewasa
Rp. 70.000,-
- m. jasa tindakan dokter umum
Rp. 20.000,-
9. tindakan Medik Gigi, terdiri dari :
Rp. 50.000,-/regio gigi
| | pencabutan berupa : | pencabutan berupa : | pencabutan berupa : | pencabutan berupa : |
|-----|--------------------------------------|--------------------------------------|--------------------------------------|--------------------------------------|
| | 1. | gigi susu dengan topikal anastesi | Rp. | 14.000,-/gigi |
| | 2. | gigi susu dengan anastesi | Rp. | 20.000,-/gigi |
| | 3. | gigi tetap | Rp. | 20.000,-/gigi |
| | 4. | gigi tetap dengan penyulit | Rp. | 30.000,-/gigi |
| | 5. | penjahitan/buka jahitan | Rp. | 30.000,-/gigi |
| | b. tumpatan/penambalan gigi, berupa: | b. tumpatan/penambalan gigi, berupa: | b. tumpatan/penambalan gigi, berupa: | b. tumpatan/penambalan gigi, berupa: |
| | 1. | sementara | Rp. | 20.000,-/gigi |
| | 2. | tetap, amalgam dan silikat | Rp. | 40.000,-/gigi |
| | 3. | tambal sinar | Rp. | 100.000,-/gigi |
| | 4. | pembersihan karang | Rp. | 50.000,-/regio |
| | 5. | perawatan abses dan insisi | Rp. | 40.000,-/gigi |
| | 6. | perawatan syaraf gigi sederhana | Rp. | 30.000,-/gigi |
| 10. | pemeriksaan penunjang terdiri dari: | pemeriksaan penunjang terdiri dari: | pemeriksaan penunjang terdiri dari: | pemeriksaan penunjang terdiri dari: |
| | a. pemeriksaan urin rutin perjenis | a. pemeriksaan urin rutin perjenis | Rp. | 4.000,- |
| | b. pemeriksaan darah per jenis | b. pemeriksaan darah per jenis | Rp. | 6.000,- |
| | c. | pemeriksaan golongan darah | Rp. | 20.000,- |
| | d. | sediaan darah malaria | Rp. | 10.000,- |
| | e. | test kehamilan | Rp. | 20.000,- |
| | f. | pemeriksaan tinja | Rp. | 6.000,- |
| | g. albumin | g. albumin | Rp. | 21.000,- |
| | h. alkali posfat | h. alkali posfat | Rp. | 25.000,- |
| | i. asam urat | i. asam urat | Rp. | 30.000,- |
| | j. bilirubin D/l | j. bilirubin D/l | Rp. | 21.000,- |
| | k. bilirubin total | k. bilirubin total | Rp. | 20.000,- |
| | glucosa N/PP | glucosa N/PP | Rp. | 29.000,- |
| | m. glucosa Sewaktu | m. glucosa Sewaktu | Rp. | 30.000,- |
| | HDL | HDL | Rp. | 21.000,- |
| | o. kreatinin | o. kreatinin | Rp. | 21.000,- |
| | p. kolesterol | p. kolesterol | Rp. | 40.000,- |
| | q. protein total | q. protein total | Rp. | 19.000,- |
| | r. SGOT | r. SGOT | Rp. | 23.000,- |
| | s. SGPT | s. SGPT | Rp. | 30.000,- |
| | t. trigliseride | t. trigliseride | Rp. | 30.000,- |
| | u. kalsium | u. kalsium | Rp. | 21.000,- |
| | v. pemeriksaan lab. Lengkap | v. pemeriksaan lab. Lengkap | Rp. | 70.000.- |
| 11. | patologi klinik : | patologi klinik : | patologi klinik : | patologi klinik : |
| | a. urin Rutin | a. urin Rutin | Rp. | 25.000,- |
| | b. urin lengkap (uritec + sedimen) | b. urin lengkap (uritec + sedimen) | Rp. | 27.000,- |
| | c. narkoba (3 paket) | c. narkoba (3 paket) | Rp. | 140.000,- |
| 12. | hematologi : | hematologi : | hematologi : | hematologi : |
| | a. | darah rutin | Rp. | 30.000,- |
| | b. | darah lengkap | Rp. | 35.000,- |
| | c. | retikulosit | Rp. | 10.000,- |
| | d. | trombosit | Rp. | 7.000,- |
| | e. | hematokrit | Rp. | 7.000,- |
| | f. | clotting time | Rp. | 12.000,- |
| | g. | bleeding time | Rp. | 7.000,- |
| | h. | limposit plasma biru | Rp. | 10.000,- |
- i. Hb spektro
Rp. 13.000,-
- j. golongan darah + rhesus
Rp. 13.000,-
13. sperma :
a.
analisa sperma
Rp. 30.000,-
14. imunologi :
- a. rheumatoid factor (RF)
Rp. 30.000,-
- b. test kehamilan
Rp. 20.000,-
- c. ASTO
Rp. 35.000,-
- d. widal
Rp. 70.000,-
- e. HBs Ag
Rp. 32.000,-
- f. anti HBs
Rp. 40.000,-
- g. HIV
Rp. 160.000,-
15. bakteriologi / mikroskopis :
- a. sekret uretra / vagina (trikomonas, kandida, GO)
Rp. 34.000,-
b.
feces lengkap
Rp. 14.000,-
(amuba, telur cacing)
- c.
- malaria
Rp. 7.000,-
- d. pemeriksaan IMS
Rp. 70.000,-
16. pemeriksaan khusus :
- a. spirometri
Rp. 20.000,-
- b. USG
Rp. 60.000,-
- c. EKG
Rp. 60.000,-
- d. DC shock
Rp. 100.000,-
17. pemeriksaan laboratorium bakteriologis Rp. 36.000,-
18. pemeriksaan / pengujian kesehatan (keuring), terdiri dari :
a.
umum
Rp. 20.000,-
- b. khusus
Rp. 50.000,-
19. pelayanan KB mandiri, terdiri dari :
- a. pemasangan IUD
Rp. 100.000,-
- b. pelepasan IUD dengan penyulit
Rp. 100.000,-
- c. pemasangan implant
Rp. 100.000,-
- d. pelepasan implant
Rp. 140.000,-
- e. suntikan KB
Rp. 20.000,-
- f. konsultasi (gizi, kesling, kespro dll)
Rp. 10.000,-
- g. pengganti pemakaian
Rp. 25.000,-
oksigen (O2)/jam
- h. ekstraksi
Rp. 20.000,-
(pembersihan kotoran telinga)
20. pelayanan medik spesialistik, terdiri dari :
- a. rawat jalan dengan
Rp. 40.000,-
konsultasi dokter spesialis
- b. rawat inap dengan
Rp. 40.000,-
pemeriksaan dokter spesialis
- c. spesialis anak, berupa :
1. lumbal pungsi
Rp. 100.000,-
2. vena seksi
Rp. 150.000,-
3. pemasangan ETT dan NGT
Rp. 100.000,-
4. biopsi
Rp. 40.000,-
21. spesialis kebidanan, berupa :
- a. anasthesi
Rp. 500.000,-
- b. kuretage
Rp. 1.000.000,-
22. pemakaian mobil ambulance (dalam kota jambi) transportasi rujukan kendaraan roda empat :
- a. supir
Rp. 50.000,-
- b. perawat pendamping
Rp. 75.000,-
- c. BBM
Rp. 100.000,-
23. pemeriksaan visum luar
Rp. 50.000,-
24. pelayanan kedokteran komplementer
- a. akupungtur
Rp. 50.000,-
- b. akupresur
Rp. 20.000,-
B. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RUMAH SAKIT
I. PELAYANAN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)
A. KONSULTASI
| NO | JENIS LAYANAN RAWAT JALAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| | konsultasi dan pemeriksaan | |
| | a. konsultasi dokter umum/dokter gigi | 25.000,- |
| | b. Konsultasi Dokter Spesialis (langsung) | 35.000,- |
| | c. konsultasi lanjutan spesialis (dari dokter umum/spesialis ke dokter spesialis lain di rumah sakit) | 35.000,- |
| | d. konsultasi lanjutan sub spesialis (dari dokter umum/spesialis ke dokter subspesialis di rumah sakit) | 25.000,- |
| | e. konsultasi khusus (ahli gizi, psikolog, konselor, rohaniawan) | 20.000,- |
B. TINDAKAN RAWAT JALAN
1. TINDAKAN KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | USG transpaginal | 200.000,- |
| 2 | pemasangan IUD | 100.000,- |
| 3 | angkat IUD | 100.000,- |
| 4 | angkat IUD dengan komplikasi | 150.000 ,- |
| 5 | pemasangan KB susuk | 250.000,- |
| 6 | angkat KB susuk | 300.000,- |
| 7 | KB suntik | 35.000,- |
| 8 | Inseminasi | 140.000,- |
|-----|------------------------------|-------------|
| 9 | Hidrotubasi | 140.000,- |
| 10 | Biopsi | 150.000,- |
| 11 | pemeriksaan korban perkosaan | 70.000,- |
| 12 | pap smear | 200.000,- |
| 13 | Kauterisasi | 150.000,- |
| 14 | Kolposkopi | 80.000,- |
| 15 | cryo surgery | 327.000,- |
| 16 | Histeroskopi | 250.000,- |
| 17 | insisi bartolini | 250.000,- |
| 18 | pasang pesarium | 120.000,- |
| 19 | angkat Pesarium | 100.000,- |
| 20 | pasang tampon | 100.000,- |
| 21 | ganti verban | 50.000 ,- |
| 22 | periksa dalam | 65.000 ,- |
| 23 | Inspekulo | 75.000 ,- |
| 24 | injeksi(macam-macam obat) | 30.000 ,- |
| 25 | angkat heacting | 50.000 ,- |
| 26 | angkat tampon | 50.000,- |
2. TINDAKAN KLINIK KESEHATAN ANAK
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|----------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | mantoux test | 50.000,- |
| 2 | EKG | 50.000,- |
| 3 | nebulizer inhalation | 50.000,- |
| 4 | Imunisasi | 25.000,- |
3. TINDAKAN KLINIK
A. PENYAKIT GIGI DAN MULUT
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|------------------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | cabut gigi anak | 25.000,- |
| 2 | cabut gigi dewasa | 35.000,- |
| 3 | cabut gigi dengan komplikasi | 80.000,- |
| 4 | ganti tampon (verband gigi) | 17.000,- |
| 5 | solux (paket) | 260.000,- |
| 6 | topical aplication (seluruh) | 40.000,- |
| 7 | tambalan sementara tanpa perawatan syaraf | 20.000,- |
| 8 | tambalan sementara dengan perawatan syaraf/kunjungan | 25.000,- |
| 9 | tambalan tetap 1 bid amalgam | 30.000,- |
| 10 | tambalan tetap 1 bid fuji archatit | 40.000,- |
| 11 | pembersihan karang gigi 1/4 rahang | 30.000,- |
| 12 | fiksasi sederhana | 210.000,- |
| 13 | eksisi biopsi mucocele/eksisi biopsi epulis | 110.000,- |
| 14 | enukleasi kista kecil sampai sedang | 165.000,- |
| 15 | Odontektomi | 160.000,- |
|-------|-----------------------------------------------------------------------------|-------------------|
| 16 | dislokasi mandibula | 80.000,- |
| 17 | luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan tindakan hecting | 90.000,- |
| 18 | perawatan saluran akar (per kunjungan) | 50.000,- |
| 19 | prothosa gigi (prothosa 1 plat + gigi) | 90.000,- |
| 20 | prothosa tambahan 1 gigi berikutnya | 50.000,- |
| 21 | reparasi prothosa sederhana/GTS | 50.000,- |
| 22 | reparasi prothosa seluruhnya/sulit/GTS | 100.000,- |
| 23 | pembuatan mahkota 1 gigi acrylic crown/jacket crown | 170.000,- |
| 24 | prothosa full RA/RB | 610.000,- |
| 25 | prothosa full 1 rahang | 460.000,- |
| 26 | perawatan orthodontia sederhana dengan alat acrylic (alat lepas) per rahang | 410.000,- |
| 27 | insisi abses intra oral | 80.000,- |
| 28 | insisi abses ekstra oral | 140.000,- |
| 29 | perawatan abses dengan drain | 50.000,- |
| 30 | Operkulektomi | 70.000,- |
| 31 | operkulektomi per kuadran | 110.000,- |
| 32 | marsupi/ranula | 260.000,- |
| 33 | marsupi alias kista sedang | 180.000,- |
| 34 | Amocektomi | 180.000,- |
| 35 | pembuatan obturator | 180.000,- |
| 36 | angkat jahitan/spooling | 40.000,- |
| 37 | eksisi biopsi mucocele/eksisi biopsi epulis (besar) | 210.000,- |
| 38 | odontectoray (horizontal) | 255.000,- |
| 39 | luka robek pada bibir, lidah,gusi dengan tindakan hecting (3-4) | 130.000,- |
| 40 | luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan tindakan hecting (>4) | 160.000,- |
| 41 | dry socket (dolor post extractia) | 40.000,- |
| 42 | perawatan jacket crown/gigi | 130.000,- |
| 43 | kontrol post operasi | 80.000,- |
| 44 | pembersihan karang gigi dengan ultrasonic scalier / rahang | 160.000,- |
| 45 | Alveolektomi | 75.000,- |
| 46 | apeks reseksi | 95.000,- |
| 47 | biopsi lokal | 50.000,- |
| 48 | buka fiksasi | 50.000,- |
| 49 | Cysta | 130.000,- |
| 50 | Epulis | 85.000,- |
| 51 | fiksasi kompleks | 460.000,- |
| 52 | Frenektomi | 140.000,- |
| 53 | gigi impacted | 200.000,- |
| 54 | insisi abses pipi | 80.000,- |
| 55 56 | Mucocele compisite atau tambalan sinar/bidang | 80.000,- 90.000,- |
B. DAFTAR TARIF PERAWATAN ORTODONTI
| NO | NO | JENIS PEMERIKSAAN | JUMLAH TARIF |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
| I | perawatan ortodonti dengan alat lepasan | perawatan ortodonti dengan alat lepasan | perawatan ortodonti dengan alat lepasan |
| | 1 | (removable appliance ) | 1.750.000,- |
| | 2 | rahang atas dan rahang bawah | 3.500.000,- |
| | 3 | space maintainer | 1.250.000,- |
| | 4 | hawley retainer rahang atas dan rahang bawah | 1.500.000,- |
| II | perawatan ortodonti dengan alat fungsional | perawatan ortodonti dengan alat fungsional | perawatan ortodonti dengan alat fungsional |
| | 1 | facial mask + rapid palatal expansion | 5.000.000,- |
| | 2 | head gear | 3.500.000,- |
| | 3 | Activator | 2.500.000,- |
| | 4 | Fraenkle | 3.500.000,- |
| | 5 | Bionator | 3.500.000,- |
| III | perawatan ortodonti dengan alat cekat (fix orthodonti treatment) dengan braket mental | perawatan ortodonti dengan alat cekat (fix orthodonti treatment) dengan braket mental | perawatan ortodonti dengan alat cekat (fix orthodonti treatment) dengan braket mental |
| | 1 | fix orthodonti tanpa pencabutan | 6.000.000,- |
| | 2 | fix orthodonti dengan pencabutan 2 premolar | 7.000.000,- |
| | 3 | fix orthodonti dengan pencabutan 4 premolar | 7.500.000,- |
| | 4 | dengan braket Ceramic | 9.000.000,- |
| IV | Kontrol | Kontrol | Kontrol |
| | 1 | kontrol | 150.000,- |
| | 2 | kontrol pada perawatan ortodenti lepasan | 200.000,- |
| | 3 | kontrol alat ortodonti cekat dengan ganti braket dan arch wire | 250.000,- |
| | 4 | kontrol dengan anti bracket dan arvhwine ceramic | 300.000,- |
C. DAFTAR TARIF LABORATORIUM GIGI
| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JUMLAH TARIF ( Rp ) |
|------|-------------------------------------|-----------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | pembuatan protesa gigi full RA | 1.000.000,- |
| 2 | pembuatan protesa gigi full RB | 1.000.000,- |
| 3 | pembuatan protesa gigi full RA+RB | 2.000.000,- |
| 4 | pembuatan GTSL, 1 Plat+gigi pertama | 250.000,- |
| | - gigi selanjutnya | 100.000,- |
| | - pakai 1 klamer | 15.000,- |
|----|----------------------------------------|------------|
| 5 | reparasi patah sederhana | 150.000,- |
| 6 | pembuatan jacket crown | 500.000,- |
| 7 | pembuatan retainer | 500.000,- |
| 8 | rebasing dan penambahan 1 gigi | 350.000,- |
| 9 | pembuatan obturator | 450.000,- |
| 10 | pembuatan protesa mata ( 1 bola mata ) | 750.000,- |
4. TINDAKAN KLINIK PENYAKIT DALAM
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|--------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Elektrokardiografi (EKG) | 60.000,- |
| 2 | nebulizer inhalation | 50.000,- |
| 3 | hemodialisa dengan reuse | 600.000,- |
| 4 | hemodialisa tanpa reuse | 700.000,- |
5. TINDAKAN KLINIK BEDAH
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|----------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Sirkumsisi | 500.000,- |
| 2 | sirkumsisi dengan dokter spesialis | 1.500.000,- |
| 3 | ekstirpasi kista aterom | 105.000,- |
| 4 | ekstirpasi lipoma sedang | 105.000,- |
| 5 | ekstirpasi lipoma besar | 165.000,- |
| 6 | ekstirpasi kuku | 125.000,- |
| 7 | insisi abses kecil | 85.000,- |
| 8 | insisi abses besar | 145.000,- |
| 9 | ekstraksi kuku/roser plasty | 105.000,- |
| 10 | sekunder hecting | 105.000,- |
| 11 | pemasangan kateter (tanpa bahan) | 85.000,- |
| 12 | buka kateter | 50.000,- |
| 13 | eksplorasi luka | 80.000,- |
| 14 | pemasangan gips (tanpa bahan) | 120.000,- |
| 15 | buka gips | 45.000,- |
| 16 | Nekrotomi | 80.000,- |
| 17 | angkat corpus alienum | 80.000,- |
| 18 | aspirasi abses | 80.000,- |
| 19 | angkat whire mulut/lokal | 40.000,- |
| 20 | Biopsi | 40.000,- |
| 21 | Businasi | 45.000,- |
| 22 | dilatasi fimosis | 30.000,- |
| 23 | eksisi clavus | 120.000,- |
| 24 | eksisi keloid<5 cm | 30.000,- |
| 25 | ekstirpasi kista aterom/lipoma/ganglion<2 cm | 30.000,- |
| 26 | granuloma pyogenikum | 30.000,- |
|------|----------------------------|------------|
| 27 | angkat jahitan | 50.000,- |
| 28 | angkat jahitan sedang | 100.000,- |
| 29 | angkat jahitan besar | 150.000,- |
| 30 | perawatan luka sedang | 30.000,- |
| 31 | perawatan luka besar | 50.000 ,- |
| 32 | perawatan ulkus (bahan) | 150.000,- |
| 33 | injeksi (macam-macam obat) | 30.000,- |
| 34 | hacting (jahit luka) | 50.000,- |
| 35 | buka PEN (kecil) | 150.000,- |
| 36 | perawatan luka post OP | 25.000,- |
6. TINDAKAN KLINIK MATA
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | campus visi | 20.000,- |
| 2 | sondage canaliculi lacrimalis | 30.000,- |
| 3 | spooling bola mata | 30.000,- |
| 4 | streak retinoscopy | 30.000,- |
| 5 | hordeolum/khalazion/granuloma | 70.000,- |
| 6 | korpus alienum | 55.000,- |
| 7 | Tonometri | 15.000,- |
| 8 | tes anel | 25.000,- |
| 9 | epilasi bulu mata | 20.000,- |
| 10 | Refraksi | 15.000,- |
| 11 | indirect ophtalmoskop | 30.000,- |
| 12 | keur mata buta warna | 30.000,- |
| 13 | jahitan palpebra | 60.000,- |
| 14 | Pterigium | 85.000,- |
| 15 | USG mata | 120.000,- |
7. TINDAKAN KLINIK THT
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|----------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | belog tampon | 250.000,- |
| 2 | corpus alienum | 150.000,- |
| 3 | cuci sinus (perawatan) | 300.000,- |
| 4 | punksi hematoma telinga | 100.000,- |
| 5 | irigasi telinga | 50.000,- |
| 6 | loboplasti 1 telinga | 120.000,- |
| 7 | parasentese telinga | 70.000,- |
| 8 | reposisi trauma hidung sederhana | 300.000,- |
| 9 | spooling cerumen telinga | 50.000,- |
| 10 | punksi sinus | 300.000,- |
| 11 | operasi kecil (tumor) | 350.000,- |
| 12 | Perichondritis | 100.000,- |
| 13 | corpus alienum | 150.000,- |
| 14 | tampon hidung | 50.000,- |
| 15 | tes alergi | 300.000,- |
| 16 | Endoskopi | 300.000,- |
|------|-------------|-------------|
| 17 | Biopsi | 300.000,- |
8. TINDAKAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN
| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF (Rp) |
|------|----------------------------------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | pembiakan jamur | 55.000,- |
| 2 | pemeriksaan giemsa | 50.000,- |
| 3 | pemeriksaan sinar woode light | 11.000,- |
| 4 | pengecatan gram stain | 32.000,- |
| 5 | pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur) | 75.000,- |
| 6 | pengecatan metilen blue | 25.000,- |
| 7 | prostase masase | 12.000,- |
| 8 | ziil nilsen | 50.000,- |
| 9 | bedah kimia/tutul | 50.000,- |
| 10 | bedah listrik lokasi kecil | 65.000,- |
| 11 | bedah listrik lokasi sedang | 85.000,- |
| 12 | bedah listrik lokasi besar | 200.000,- |
| 13 | bedah sayat biopsi kelenjar | 85.000,- |
| 14 | bedah sayat ekstirpasi | 110.000,- |
| 15 | bedah sayat insisi besar | 350.000,- |
| 16 | enukleasi kecil | 50.000,- |
| 17 | enukleasi sedang | 75.000,- |
| 18 | enukleasi besar | 90.000,- |
| 19 | ekstraksi kuku/roser plasty | 50.000,- |
| 20 | tandur kulit | 250.000,- |
| 21 | menjahit luka ukuran 1-5 cm | 45.000,- |
| 22 | menjahit luka ukuran 6-10 cm | 65.000,- |
| 23 | menjahit luka ukuran diatas 10 cm | 90.000,- |
9. TINDAKAN KLINIK UMUM
| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF (Rp) |
|------|----------------------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Elektrokardiografi (EKG) | 60.000,- |
| 2 | Nebulaizer | 50.000,- |
| 3 | injeksi (macam-macam obat) | 15.000,- |
10. TINDAKAN KLINIK PARU
| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF ( Rp ) |
|------|------------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | mini WSD | 450.000,- |
| 2 | Nebulaizer | 50.000,- |
| 3 | biopsy pleura | 100.000,- |
| 4 | mantoux tes | 50.000,- |
II. INSTANSI GAWAT DARURAT
A. KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN
| NO | JENIS LAYANAN GAWAT DARURAT | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | konsultasi dan pemeriksaan: | |
| 1 | a. konsultasi dokter umum/dokter gigi | 25.000,- |
| 1 | b. konsultasi lanjutan dokter spesialis (atas rujukan dokter umum) | 35.000,- |
| 1 | c. konsultasi lanjutan dokter sub spesialis (atas rujukan dokter umum/dokter sub spesialis) | 40.000,- |
| 2 | asuhan keperawatan | 17.000,- |
B. TINDAKAN GAWAT DARURAT
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | menjahit luka ukuran 1-5 cm | 45.000,- |
| 2 | menjahit luka ukuran 6-10 cm | 80.000,- |
| 3 | menjahit luka ukuran lebih dari 11cm | 150.000,- |
| 4 | menjahit otot/tendon | 250.000,- |
| 5 | amputasi jari | 250.000,- |
| 6 | supra pubic pungsi | 160.000,- |
| 7 | needle thoracosentesis | 180.000,- |
| 8 | vena seksi | 180.000,- |
| 9 | kumbah lambung | 150.000,- |
| 10 | RJP (resusitasi jantung paru) | 180.000,- |
| 11 | pemakaian oksigen untuk dewasa per jam | 4.000,- |
| 12 | pemakaian oksigen untuk anak per jam | 3.000,- |
| 13 | pasang kateter dengan mandren | 70.000,- |
| 14 | punctie asites | 160.000,- |
| 15 | punctie pleura | 220.000,- |
| 16 | selain tindakan di atas, tarif tindakan diambil dari tarif tindakan klinik atau dari tarif tindakan rawat inap kelas II | 35.000,- |
| 17 | corpus alienum telinga | 115.00,- |
| 18 | tanpon hidung | 35.000,- |
| 19 | wound toilet luka kecil/sedang | 30.000,- |
| 20 | skin test/injeksi | 20.000,- |
| 21 | Nekrotomi | 30.000,- |
| 22 | Infus | 18.000,- |
| 23 | pasang NGT | 75.000,- |
| 24 | pemasangan kateter | 80.000,- |
| 25 | Nebulaizer | 45.000,- |
| 26 | perawatan luka bakar 20%-40% | 35.000,- |
| 27 | Suction | 85.000,- |
| 28 | Scortein | 20.000,- |
| 29 | pasang tampon vagina | 50.000,- |
| 30 | luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan heating | 100.000 s/d 180.000,- |
|------|-----------------------------------------------------|-------------------------|
| 31 | ekstraksi kuku | 160.000,- |
| 32 | insisi abses kecil | 100.000,- |
| 33 | insisi abses besar | 160.000,- |
| 34 | eksplorasi luka | 80.000,- |
| 35 | aspirasi abses | 60.000,- |
| 36 | angkat jahitan | 45.000,- |
| 37 | spooling bola mata | 35.000,- |
| 38 | angkat corpus mata | 95.000,- |
| 39 | epilasi bulu mata | 20.000,- |
| 40 | corpus alienum pada kasus THT | 150.000,- |
| 41 | GV luka besar | 45.000,- |
| 42 | IVFD Pump | 20.000,- |
| 43 | Elektrokardiografi (EKG) | 60.000,- |
| 44 | Monitor | 30.000,- |
III. PELAYANAN RAWAT INAP
A. PELAYANAN RAWAT INAP DI RUANG BIASA
1. TARIF RUANGAN
| NO | JENIS RUANGAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|---------------------------|--------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | kelas III | 80.000,- |
| 2 | kelas II | 100.000,- |
| 3 | kelas I | 120.000,- |
| 4 | kelas VIP | 350.000,- |
| 5 | rawat gabung bayi dan ibu | 50% dari tarif kelas ruang rawat ibu |
2. TARIF ADMINISTRASI
| | | TARIF ADM RAWAT INAP | TARIF ADM RAWAT INAP | TARIF ADM RAWAT INAP | TARIF ADM RAWAT INAP |
|----|---------------|------------------------|------------------------|------------------------|-------------------------------------|
| NO | JUMLAH MINGGU | KELAS III | KELAS II & I | KELAS UTAMA II & I | KELAS VIP & SUPER VIP/ RUANG KHUSUS |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | MINGGU I | 7.000 | 15.000 | 25.000 | 50.000,- |
| 2 | MINGGU II | 12.000 | 27.000 | 47.000 | 100.000,- |
| 3 | MINGGU III | 17.000 | 42.000 | 72.000 | 150.000,- |
| 4 | MINGGU IV | 22.000 | 52.000 | 92.000 | 200.000,- |
3. TARIF TINDAKAN MEDIK RUANGAN BIASA
| NO | JENIS PELAYANAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | intubasi | 100.000,- |
| 2 | extubasi | 70.000,- |
| 3 | arteri line | 55.000,- |
| 4 | monitor jantung | 50.000,- |
| 5 | monitor CVP | 20.000,- |
| 6 | monitor arteri line | 18.000,- |
| 7 | ventilator | 120.000,- |
| 8 | DC shock/kali | 150.000,- |
| 9 | kasur decubitus | 30.000,- |
| 10 | warm matress | 40.000,- |
| 11 | bronchial washing/kali | 45.000,- |
| 12 | tarif tindakan selain di atas disamakan dengan tarif tindakan medis intervensi atau tindakan medis lainnya di ruang rawat kelas | |
4. TARIF VISITE, KONSULTASI, DAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. KELAS III
| NO | JENIS RUANGAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 7.500,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 20.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 7.500,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 20.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 15.000,- |
B. KELAS II
| NO | JENIS RUANGAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 15.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 25.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 15.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 25.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 25.000,- |
C. KELAS I
| NO | JENIS RUANGAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 20.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 30.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 20.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 30.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 35.000,- |
D. KELAS VIP
| NO | JENIS RUANGAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 50.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 200.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 50.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 200.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 100.000,- |
B. PELAYANAN RAWAT INAP DI RUANG KHUSUS
1. TARIF VISITE KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. RUANG PERINATAL DAN ISOLASI
| NO | JENIS | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 35.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 55.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 35.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 55.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 55.000,- |
B. RUANG HCU/HDU
| NO | JENIS | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 55.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 175.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 45.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 100.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 55.000,- |
C. RUANG BERSALIN DAN RUANG PEMULIHAN
| NO | JENIS | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 20.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 25.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 20.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 25.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 25.000,- |
| 6 | administrasi rawat inap (per minggu) | sesuai asal/pilihan kelas ruang rawat |
D. RUANG ICU/ICCU
| NO | JENIS | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 65.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 200.000,- |
| 3 | visite dokter tetap ICU anastesi | 200.000,- |
| 4 | konsultasi dokter gigi | 65.000,- |
| 5 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 200.000,- |
| 6 | asuhan keperawatan | 100.000,- |
2. TARIF TINDAKAN DAN PEMASANGAN ALAT DI RUANG KHUSUS (PRT/ISOLASI/HCU/VK/ICU /ICCU)
| NO | JENIS PELAYANAN | TARIF (Rp) |
|------|-------------------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | intubasi | 120.000,- |
| 2 | extubasi | 75.000,- |
| 3 | arteri line | 50.000,- |
| 4 | monitor/hari | 45.000,- |
| 5 | monitor CVP/hari | 35.000,- |
| 6 | monitor ateri line/hari | 25.000,- |
| 7 | ventilator/CPAP/hari | 125.000,- |
| 8 | DC shock/kali | 150.000,- |
| 9 | kasur decubitus/hari | 30.000,- |
| 10 | WAM natra | 35.000,- |
| 11 | bronchial washing/kali | 75.000,- |
| 12 | pemasangan CVP | 400.000,- |
3. TARIF RUANG PERAWATAN KHUSUS
| NO | RUANG PERAWATAN | TARIF (Rp) |
|------|-------------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | VK | 95.000,- |
| 2 | home care | 165.000,- |
| 3 | ICU / CVCU | 275.000,- |
| 4 | HCU | 175.000,- |
| 5 | perinatologi | 175.000,- |
| 6 | isolasi | 155.000,- |
C. PELAYANAN RAWAT SATU HARI
| NO | JENIS | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | tarif ruangan | 80.000 |
| 2 | visite dokter umum/gigi | 15.000 |
| 3 | visite dokter spesialis/subspesialis | 25.000 |
| 4 | lonsultasi dokter gigi | 15.000 |
| 5 | konsultasi dokter spesialis/subspesialis | 25.000 |
| 6 | asuhan keperawatan | 20.000 |
| 7 | administrasi perawatan | 12.000 |
| 8 | tarif tindakan operatif, tindakan non operatif, pemeriksaan penunjang diagnostik dan lain- lain | sama dengan tarif rawat inap kelas I |
IV. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF
1. TARIF OPERASI KECIL
| | | KELAS PERAWATAN | KELAS PERAWATAN | KELAS PERAWATAN | KELAS PERAWATAN | KELAS PERAWATAN | KELAS PERAWATAN | KELAS PERAWATAN |
|----------------|--------------------------------|-------------------|-------------------|-------------------|-------------------|-------------------|-------------------|-------------------|
| JENIS TINDAKAN | JENIS TINDAKAN | KELAS III | KELAS II | KELAS I | UTAMA II | UTAMA I | VIP | SUPER VIP |
| I | BAGIAN BEDAH | | | | | | | |
| 1 | ektirpasi fibroma | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.000 | 1.271.000 | 1.425.000 | 1.557.000 | 1.700.000 |
| 2 | enucleatie kista D 42 | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.000 | 1.271.000 | 1.425.000 | 1.557.000 | 1.700.000 |
| 3 | sistomi | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.000 | 1.271.000 | 1.425.000 | 1.557.000 | 1.700.000 |
| 4 | amputasi jari | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.000 | 1.271.000 | 1.425.000 | 1.557.000 | 1.700.000 |
| 5 | pemasangan WSD | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.000 | 1.271.000 | 1.425.000 | 1.557.000 | 1.700.000 |
| 6 | peposisi dengan anestesi lokal | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.000 | 1.271.000 | 1.425.000 | 1.557.000 | 1.700.000 |
| 7 | vasektomi | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.000 | 1.271.000 | 1.425.000 | 1.557.000 | 1.700.000 |
| 8 | vena seksi | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.000 | 1.271.000 | 1.425.000 | 1.557.000 | 1.700.000 |
| II | BAGIAN GIGI DAN MULUT | | | | | | | |
| 1 | mucocele | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.000 | 1.271.000 | 1.425.000 | 1.557.000 | 1.700.000 |
| 2 | operculectomy | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.000 | 1.271.000 | 1.425.000 | 1.557.000 | 1.700.000 |
|-----|-----------------------------------|-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| 3 | alvelectomi | 1.029.000 | 1.106.000 | 1.183.00