Unknown Unknown Nomor N/A Tahun 2023
Tentang POLA TARIF JASA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP RUANG VVIP PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ALIMUDDIN UMAR
Berlaku: 61 Tahun 2007
N/A
Preamble

Menimbang
Mengingat
PROVINSI LAMPUNG BUPATI LAMPUNG BARAT
PERATURAN BUPATI LAMPUNG BARAT NOMOR \K' TAHUN 2016
TENTANG
POLA TARIF JASA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP RUANG VVIP PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ALIMUDDIN UMAR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPAT I LAMPUNG BARAT,
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalaxn Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pola Tarif J asa Pelayanan Kesehatan Rawat Inap VVIP pada Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Daerah Alimuddin Umar;
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1991 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Lampung Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3452);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
Menetapkan
- Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Dacrah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah ' beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan Lembar Negara Repubik Indonesia Nomor 5679); 5.
- Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 6
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 7
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
- Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Barat Nomor I4 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerj'a Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Lampung Barat sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Barat Nomor 8 Tahun 2013; 9
10. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Barat Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Pelayanan
11. Peraturan Bupati Lampung Barat Nomor 74 Tahun 201 1 tentang Pedoman 'Teknis Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lampung Barat (Berita Daerah Kabupaten Lampung Barat Tahun 2011 Nomor 466);
12. Peraturan Bupati Lampung Barat Nomor 19 Tahun 20-12 tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Liwa;
MEMUTUSKAN:
- PERATURAN BUPATI TENTANG POLA TARIF JASA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP RUANG VVIP PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ALIMUDDIN UMAR.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
- Dacrah adalah Kabupaten Lampung Barat; 1
- PPN'.' Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Lampung Barat;
- Bupati adalah Bupati Lampung Barat; 3.
- Rumah Sakit Umum Daerah Alimuddin Umar yang selanjutnya disingkat RSUD Alimuddin Umar adalah Rumah Sakit Umum Daerah yang dikelola dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK-BLU); 4
- Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Kcrja Perangkat Daerah yang menerapkan pola pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas; 5
- Kas Rumah Sakit Umum Daerah adalah Kas: BLUD RSUD Kabupaten Lampung Barat; 6
- Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan; 7 .
- Tenaga Keperawatan adalah tenaga perawat yang bertugas memberikan pelayanan keperawatan di rumah sakit atau diluar rumah sakit; 8
- Tenaga Non Keperawatan adalah tenaga kesehatan non perawat yang bertugas memberikan pelayanan penunjang kesehatan di rumah sakit; 9
10. Tenaga Non Medis adalah tenaga non kesehatan yang bertugas di rumah sakit;
11. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan padapasien dalam rangka pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan {terapi), perawatan, observasi dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
12. Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lajnnya untuk menempati tempat tidur di ruang perawatan;
13. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pengobatan yang menggunakan alat dan tindakan diagnosis dan/atau pembedahan lainnya yang dikategorikan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan;
14. Tindakan Keperawatan adalah tindakan medik yang didelegasikan kepada Tenaga Perawat;
15. Jasa Pelayanan adalah jasa untuk pelayanan dan/atau tindakan yang diberikan oleh tenaga medik, para medik dan tenaga non medik di -rumah sakit kepada pasien, dalam rangkaobservasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehab medik atau pelayanan lainnya;
16. Jasa Sarana Rumah Sakit adalah jasa/imbalan yang diterima rumah sakit untuk atas pemakaian sarana dan fasilitas rumah sakit;
17. Jasa Pelayanan Farmasi adalah pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada pasien untuk memperoleh obat dan/atau alat kesehatan dari apotik rumah sakit dengan resep dokter;
18. Pasien adalah seorang yang membutuhkan pelayanan kesehatan;
19. Tarif adalah Besarnya biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan dari pelayanan kesehatan yang diterima.
20. Laporan Keuangan adalah Laporan Pertanggungiawaban Pengelolaan Keuangan RSUD yang terdiri atas Laporan Realisasi Anggaran (LRA), Neraca, Laporan Operasional (LO), Laporan Perubahan Ekuitas (LPE), dan Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK);
21. Pendapatan adalah semua penerimaan dalam bentuk kas dan tagihan RSUD yang menambah ekuitas dana lancar dalam periode anggaran bersangkutan yang tidak perlu dibayar kembali; ,
22. Jasa Layanan adalah imbalan yang diperoleh dari jasa pelayanan yang diberikan kepada masyarakat yang berkunjung di rumah sakit;
23. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi gizi, Fisiotherapi, psikologi, farmasi. Konsultasi lainnya, clan visite dokter yang dilakukan di rawat jalan dan rawat inap;
24. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi yang dilakukan di instalasi penunjang medis yang meliputi pemeriksaan laboratorium patologi klinik, radio diagnostic dan diagnostic elektromedik;
25. Asuhan Keperawatan adalah kegiatan yang dilakukan oleh seorang perawat secara mandiri selama 24 (dua puluh empat) jam dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien/klien;
- 26.Tempat Tidur Rumah Sakit adalah yang tercatat secara resmi sebagai kapasitas tempat tidur di rumah sakit;
- 2'7. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di rumah sakit;
28. Pelayanan Cyto adalah pelayanan yang harus dilakukan segera, apabila tidak segera dilakukan terhadap pasien dapat mengancam jiwanya (live saving)
BAB II - MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Maksud Peraturan Bupati ini adalah memberikan dasar hukum bagi Rumah Sakit Umum Daerah Alimuddin Umar dalam menentukan tarif pelayanan kesehatan rawat inap ruang VVIP;
BAB II - MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3

Tujuan Peraturan Bupati ini adalah memberikan kepastian hukum dan transparansi penggunaan tarif pelayanan kesehatan rawat inap mang VVIP pada RSUD Alimuddin Umar sebagai salah satu sumber pendapatan asli daerah;
BAB III - JENIS PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 4

Jenis pelayanan kesehatan rawat inap mang VVIP dikelompokkan sebagai berikut:
- a. Pelayanan medik dan terapi;
- b. Pelayanan penunjang medik;
- c. Pelayanan penunjang non medik;
Pelayanan medik dan terapi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a terdiri atas:
- a. Jasa keperawatan dan visite rawat inap perhari;
- b. Jasa konsultasi dokter; dan
- c. Tindakan operasi;
BAB III - JENIS PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 6

- (1) Jasa keperawatan dan visite rawat inap perhari sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a dan b terdiri dari komponen:
- a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan.
- (2) Bahan, obat dan alat kesehatan untuk semua jenis tindakan medik dan terapi rawat inap akan disesuaikan dengan harga barang yang berlaku di pasar pada saat itu;
- (3) Jasa pelayanan, jasa pelayanan anestesi, jasa perawatan dan jasa rumah sakit pada tindakan medik dan terapi operatif méupun tindakan medik dan terapi non narkose ditetapkan dengan c hutusan Bupati Lampung Barat;
BAB III - JENIS PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 7

Tindakan operasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c adalah sebagai berikut:
- a. Tindakan operasi kecil/ ringan meliputi:
2. Jahitan luka kecil (Palpebra) 1
3. Granuloma konjungtiva 2
4. Hordeulum kalazion 3.
5. Nervus pigmen tosus veIfucca vulgaris 4.
6. Probing ductus naso lacri malis QJNP'FJ'PS'JP?'
7. Tarsotomi, tarsirafi, kantorafi 6.
8. Tatuase cornea
9. Xanthe lasma 8.
10. .Extrasi corpus alienum kornea
11. Tindakan operasi terencana sedang, meliputi: b.
1. Bedah
- a. Penyakit pembuluh darah perifer
- b. Tumor jinak (kulit subkutis, payudara, parotis dileher/muka tanpa komplikasi)
- c. Kelainan ekstremitas bawaan
'
- d. Dislokasi sandi, bahu, sikut pergelangan tangan, inter palang panggul, tumit, simfis, rahang
2. . Bibir sumbing
3. Hernia f.
4. . Hidrokel
5. .Verikokel Lrnoz-A.Dum:\_ho
6. Appendiksitis i.
7. Batu buli-buli
2. Kebidanan dan penyakit kandungan
- a. Tumor jinak ovaxium
'
- b. Myomectomi
- c. Laparatomi
- d. Kehamilan ektopik
- e. F'unduskopi
- f. Operasi perenium
- g. Kolperaphia
- h. Kuretase
- i. Sterilisasi
- j. Pelepasan IUD
- k. Laparascopi
1. Vagina plasti
3. THT
- a. Antrostomi sinus maxilaris
- b. Bronkoskopi
- c. Ekstaksi polip
- d. Tonsil adenaktomi
- e. Trakheostomi
- f. Endomoiddaktomi intranasal
I
- g. Oesophaguskopi
- h. Laringoskopi
4. Mata
- a. Eksterpasi pterigium
- b. Flap conjungtiva
- c. Iridektomi perifer
- d. Luka palpebra
- e. Parasentese
- f. )Wheeler, kista, tumorjpelpebra
7. . Tindakan operasi dan terapi terencana berat, meliputi;
1. Bedah
- a. Tumor (timid, mamae, rahang, pam-paru, pembuluh darah intraabdominal, tertroperitonium, mediastinum)
- b. Semua jenis tumor ganas
- c. Semua jenis trauma yang tidak termasuk kedalam kelompok sedang
- d. Perdarahan (torak, abdomen, saluran kemih)
- e. Hernia dengan komplikasi
- f. Appedisitis dengan verporasi
'
- . Kebidanan clan penyakit kandungan
- a. Histerektomi
- b. Tumor ganas ovarium
- c. Resperasi tistel dan tuba
- (1. Section caesaria
- e, Salpingo osteorektosis
. THT
- a. Septum reseksi
- b. Dekombarsio fasialis
- c. Fronto edmoidektomi ekstranasal
- d. Mastoidektomi
- e. Timpani plastic
- f. Operasi caiwell 1110
- g. Angio, fibroma nasoparink
- h. Palate plastic
- i. Parotidektomi
- j. Rinoplastik
- k. Rekonstruksi hidung
4. Mata
- a. Ablation retina
.
- b. Kataracta, decision letis, ekstraksi catark lain
- c. Dekrio sistorinosnomi
- d. Ekstraksi corpus scclerotomi cylindiasis
- e. Eviciasi, enusleasi
- f. Rupture palpebra
- g. Strabismus correction
- h. Trabekulektomi
- d. Tindakan operasi clan terapi terencana khusus, meliputi:
1
1. Bedah
2. Gastrektomi (Bill roth 1 dan 2) a.
3. Kholedoko jejunostomi b\_
4. Hirschprung disease
5. Miles operation d.
6. Pancreaktomy e.
7. Reseksi hepar f.
8. Spelenektomi g
9. Diseksi kelenjar inguinal h.
10. Radikal mastektomi 1.
11. Mandibulektomi/ maksilektomi total
'
- Diseksi kelenjar inguinale fiQ©P B*F*'V'F®t-hnp qp
- Hernia incarcerate dengan reseksi usus 1
- . Amputasi forequarter
- Fraktur kompleks n
- Kraniotomi
- Parotidektomi p
- Labioschizis 9
- Operasi tumor ganas yang lain r.
2. Kebidanan dan penyakit kandungan
- a. Debulking
- b. Ekstended histerektomi
- c. Histerektomi radikal (Wertheim)
- d. Histerektomi total + salvingcovorektomi
- 'e. Caesaria hysterektomi
- f. SC + MOW
- g. Surgical staging
- h. Vulvektomi
- i. Operasi infertilitas (SO+adhesiolisis)
- j. Vaginoplastis aplasia vagia (Mc indoe operasion)
- k. Vaginal histerektomy with anterior et posterior colporrhaphy
- l. Opera'si tumor ganas ginecology yang lain
BAB III - JENIS PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 8

- (1) Pelayanan Penunjang medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b terdiri atas:
- a. Pelayanan instalasi laboratorium;
- b. Pelayanan radiologi;
- c. Pelayanam farmasi;
- d. Pelayanan rehabilitasi medik; dan
- e. Pelayanan gizi;
- (2) Besarnya bahan dan alat dari semua jenis pemeriksaan penunjang diagnostik perkatagori kelas perawatan akan disesuaikan dcngan harga obat maupun alat kesehatan yang berlaku dipasaran;
BAB III - JENIS PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 9

Pelayanan penunjang non medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c terdiri atas:
- a. Pelayanan kesling;
.
- b. Pelayanan instalasi prasarana dan sarana rumah sakit (IPSRS);
- c. Pelayanan ambulan; dan
.
- d. Pelayanan pemulasaran jcnazah;
BAB IV - PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 10

- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehatan ditetapkan dcngan memperhatikan biaya pelayanan kesehatan yang diberikan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan aspek pelayanan publik;
- (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), termasuk biaya sarana dan prasarana, biaya operasional, dan biaya pemeliharaan;
BAB V - PERHITUNGAN HARI RAWAT DAN BESARAN T ARIF
Pasal 11

- (1) Perhitungan hari rawat inap adalah 1 (satu) hari rawat diperhitungkan sejak saat masuk rumah sakit sampai dengan jam 12.00 (dua belas kosong-kosong) Wib hari berikutnya, apabila pcrawatan kurang dan' 24 (dua puluh empat) jam dikarenakan alasan tertentu, Tarif rawat inap diperhitungkan sebesar Tarif rawat inap satu hari;
- (2) Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik, tindakan elektromedik dan radioterapi, kOnsultasi/Pelayanan Gizi, kunjungan visite dokter, Pemakaian barang farmasi, pelayanan ambulance/pelayanan jenazah dan asuhan keperawatan;
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan medik dan terapi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a adalah sebagai berikut:
| J - ems | Jasa S7;ax)1a | Pela anan | Pela anan | Pela anan | BHP | '31:? agar} an |
|--------------------------------------|-----------------|---------------------|--------------------------|-------------|-----------|--------------------|
| Pelayanan | P | D kt 0 er umum (Rp) | gas; 0 er Spesialis (RP) | . n gfdls P | BHP | kcperawa tan rutin |
| Perawatan Ranap perhari | 350.000 | 1 1.700 | 30.500 | . | | 65.000 |
| Konsultasi Dokter | | 15.000 | 30.500 | | | |
| Tindakan Kebidanan | | | | | | |
| a. Partus Normal | 1 10.000 | 211.000 | 422.500 | 127.500 | 65.000 | |
| b.Persalinan tindakan stimulat | 1 10.000 | 253.500 | 507.000 | 127.500 ' | 65.000 | |
| c. Gameli | 1 10.000 | 296.000 | 578.500 | 127.500 | 97.500 | |
| a. Manual Placenta/ vacum | 1 10.000 | 253.500 | 507.000 | 127.500 | 65.000 | |
| e. Komplikasi | 110.000 | 296.000 | 445.000 | 127.500 | 195.000 | |
| f. Letsu/Bra | 1 10.000 | 253.500 | 507.000 | 127.500 | 195.000 | |
| g. MOW/MOP | 110.000 | 253.500 | 507.000 | 59.000 | 65.000 | |
| h. Resusitasi | 17.000 | 63.000 | 127.000 | 34.000 | 32.500 | |
| Tindakan Operasi | | | | | | |
| a. Operasi ringan | 50.700 | | 127.000 | 76.000 | 984.000 | |
| b. Operasi sedang | 127.000 | ~ | 75.000 | 253.500 | 1.184.000 | |
| c. Operési berat | 253.500 | | 1.183.000 | 338.000 | 1.244.000 | |
| d.0perasi Khusus | 422.500 | | 1.352.000 | 422.500 | 1.244.000 | |
| e. Anastesi sedang | 1 10.000 | | 136.500 | 127.000 | 664.000 | |
| f. Anastesi berat | 1 10.000 | | 338.000 | 169.000 | 1.292.000 | |
| g. Recovery Room | 8.500 | | 127.000 | 68.000 | | |
| Pengiriman specimen patologi anotomi | 45.500 | | 19.500 | 10.000 | 34 1.000 | |
| Anastesi | 2 1 1 .000 | | 676.000 | 2 1 1 .000 | 622.000 | |
| khusus | | | | | | |
BAB V - PERHITUNGAN HARI RAWAT DAN BESARAN T ARIF
Pasal 13

- (1) Selain pelayanan medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 dapat diberikan pelayanan medik tambahan sesuai dengan kondisi pasien
- (2) Struktur besarnya tarif retribusi pelayanan medik tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
| | Jasa Sarana | Jasa Pela anan | Jasa Pela anan | Jasa Pela anan | |
|------------------------------------|---------------|------------------|----------------------|------------------|----------|
| Jem's Pelayanan | (RP) | Dokter umum | DOkFCI.' Spesmhs Rp) | Paramedis (RP) | BHP |
| Heating 1 s/d 5 | 8.500 | (Rp) 14.000 | 25.000 | 8.500 | 21.500 |
| Heating 6 s/d 10 | 8.500 | 2 1.500 | 34.000 | 13.000 | 2 1.500 |
| Heating 1 1 s/d 20 | 8.500 | 34.000 | 51.000 | 17.000 | 83.000 |
| Heating 21 s/d 4O | 17.000 | 42.500 | 68.000 | 34.000 | 83.000 |
| Heating >40 | 17.000 | 47.000 | 84.500 | 42.000 | 224.000 |
| Infus Anak | 7.000 | 10.500 | 25.000 | 13.000 | 22.000 |
| Infus Dewasa | 7.000 | 8.500 | 17.000 | 8.500 | 22.000 |
| Infus Intra Osseus | 7.000 | 10.500 | 25.000 | 13.000 | 22.000 |
| Naso gatrik tube | 7.000 | 13.000 | 25.000 | 13.000 | 22.000 |
| Cateter | 7.000 | 10.500 | 25.000 | 13.000 | 83.000 |
| Bilas lambung | 7.000 | 17.000 | 25.000 | 13.000 | 22.000 |
| Kh'sma | 7.000 | 13.000 | 17.000 | 6.500 | 22.000 |
| Fototherapi | 17.000 | | 17.000 | 13.000 | 9.000 |
| Scorstein | 7.000 | 13.000 | 25.000 | 13.000 | 22.000 |
| Vena section | 17.000 | 34.000 | 5 1 .000 | 17.000 | 83.000 |
| Resusitasi | 8.500 | 17.000 | 34.000 | 13.000 | 22.000 |
| Combustio GradeI | 8.500 | 19.500 | | 8.500 | 22.000 |
| Combustio Grade II | v 8.500 | 25.500 | | 17.000 | 22.000 |
| Combustio Grade III | 8.500 | 42.500 | 59.000 | 17.000 | 83.000 |
| Telinga hidung | 17.000 | 25.500 | 5 1.000 | 17.000 | 83.000 |
| Water sealed drainage | 25.500 | | 1 18.000 | 25.000 | 83.000 |
| Pungsi pleura | 8.500 | | 93.000 | 17.000 | 83.000 |
| Blast fungsi | 17.000 | 34.000 | 5 1.000 | 17.000 | |
| | | | | | 22.000 |
| Extrasi kuku | 8.500 | 25.500 | 34.000 | 8.500 | 83.000 |
| Tampon epistaksis | 7.000 | 8.500 | | 4.500 | 22.000 |
| Sirkumsisi | 25.500 | 1 18.000 | 169.000 | 42.000 | 83.000 |
| Pasang ET'I' | 8.500 | 25.500 | | 25.000 | 83.000 |
| Debridement luka | 8.500 | 25.500 | | 8.500 | 22.000 |
| tanpa anastesi | | | , | | |
| Amputasi jari | 25.500 | 1 18.000 | 169.000 | 42.000 | 224.000 |
| Luka lecet multiple | 5.000 | 10.500 | | 7.000 | 22.000 |
| Insisi/eksisikecil | 17.000 | 25.000 | | 8.500 | 22.000 |
| Insisi/eksisi sedang | 17.000 | 34.000 | | 17.000 | 83.000 |
| dengan heacking Fungsi haematon | 17.000 | 25.000 | | 8.500 | 22.000 |
| Pembidayan (spalek) | 17.000 | ' | | | 83.000 |
| 'I'ulang panjang (besar) | 17.000 | 8.500 | | 4.500 | 83.000 |
| 'I'ulang Pendck (kecil) | 8.500 | 8.500 | | 4.500 | ' 22.000 |
| Ranksel verban | 8.500 | 8.500 | | 4.500 | 22.000 |
| Alergi test | 3.500 | 8.500 | | 4.500 | 22.000 |
| Elektro Kardiographi | 3.500 | 12.000 | 17.000 | 8.500 | 83.000 |
| Ekstraksi kulit 'karena trauma | 3.500 | 13.000 | 17.000 | 8.500 | 22.000 |
| Aspirasi cairan lambung | 8.500 | 17.000 | 34.000 " | 17.000 | 83.000 |
| Lumbal fungsi | 8.500 | 34.000 | 93.000 | 17.000 | 22.000 |
| Repair tendon jari | 25.500 | 5 1 .000 | 169.000 | 42.000 | 83.000 |
| dengan heacting Repair tendon jari | 25.500 | 5 1 .000 | 169.000 | 42.000 | 22.000 |
BAB V - PERHITUNGAN HARI RAWAT DAN BESARAN T ARIF
Pasal 14

| Reposisi fraktur / dislokasi | 8.500 | 34.000 | 84.500 | 17.000 | 83.000 |
|--------------------------------------|---------|----------|----------|----------|----------|
| Reposisi fraktur/ dislokasi heacting | 8.5 | 34.000 | 84.500 | 17.000 | 83 |
| Pemasangan GIV | 17 | 34.000 | 93.000 | 25.000 | 22 |
| Observasi 1-3 jam | 4 | 8.000 | 17.000 | 8.500 | 22 |
| Observasi 4-6 jam | 8.5 | | 17.000 | 8.500 | 22 |
| Pelayanan oksigen perliter | 1.5 | | | 1.500 | 500 |
| Pelayanan N20 / liter | 4 | | | 1 .500 | 26 |
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan penunjang medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan Instalasi Laboratorium
| | | | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan |
|-----|---------------------------|---------------|------------------|------------------|------------------|
| N o | J . P 1 ems e ayanan | SJasa Eagla p | Dokter Radiologi | Paramedis (Rp) | BHP (Rp) |
| 1 | Pemen'ksaan darah lengkap | | (Rp) | | |
| | Hemoglobin | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 6.500 |
| | Leukosit | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 6.500 |
| | Hitung jenis leokosit | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 6.500 |
| | Eritrosit | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 6.500 |
| | Trombosit | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 6.500 |
| | Hematokrit | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 6.500 |
| 2 | Laju endap darah | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 6.500 |
| 3 | Waktu pembekuan. | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 6.500 |
| 4 | Waktu pendarahan | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 9.000 |
| 5 | Pemeriksaan urine lengkap | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 9.000 |
| | PH Urine | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 19.500 |
| | Protein Urine | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 19.500 |
| | Reduksi Urine | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 19.500 |
| | Billirubin urine | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 19.500 |
| | Keton urin | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 19.500 |
| | Sedimen urine | 4.500 | 3.000 | 2.000 | 19.500 |
| 6 | Bakteri tahan asam | 5.000 | 4.500 | 3.000 | 13.000 |
| 7 | Malaria | ' 5.000 | 4.500 | 3.000 | 6.500 |
| 8 | Faces rutin | 5.000 | 4.500 | 3.000 | 13.000 |
| 9 | Test kehamflan | 5.000 | 4.500 | 3.000 | 8.000 |
| 10 | Dengue | 5.000 | 25.000 | 3.000 | 10.500 |
| 1 1 | Widal | 5.000 | 14.000 | 17.000 | 26.000 |
| 12 | Ureum | 5.000 | 7.000 | 8.500 | 10.500 |
| 13 | Alakali pospat | 5.000 | 7.000 | 5.000 | 19.500 |
| 14 | Glukosa | 5.000 | 7.000 | 5.000 | 6 . 500 |
| 15 | Creatinin | 5.000 | 7.000 | 5.000 | 10.500 |
| 16 | Bilirubin total | 5.000 | 7.000 | 5.000 | 6.500 |
| 17 | Bilirubin direk/indirek | 5.000 | 7.000 | 5.000 | 6.500 |
| 18 | Albumin 85 glabumin | 5.000 | 7.000 | 5.000 | 16.000 |
| 19 | Protein total | 5.000 | 7.000 | 5.000 | 16.000 |
| 20 | Triglycerin | 5.000 | 7.000 | 5.000 | 16.000 |
| 2 1 | Cholesterol / HDL / LDL | 5.000 | 7.000 | 5.000 | 16.000 |
| 22 | Asam urat | 5.000 | 7.000 | 5.000 | 16.000 |
|------|---------------------------------------------|---------|---------|---------|----------|
| 23 | SGOT | 8.5 | 10 | 7.000 | 12.000 |
| 24 | SGPT | 8.5 | 10 | 7.000 | 12.000 |
| 25 | HbSag | 10 | 14 | 10.000 | 6.500 |
| 26 | Golongan darah | 5 | 4.5 | 3.000 | 4.500 |
| 27 | VDRL | 4 | 7 | 5.000 | 19.500 |
| 28 | HCV | 8.5 | 13.5 | 12.000 | 164.000 |
| 29 | Narkoba 4 s/d 5 parameter | 10 | 17 | 8.500 | 205.000 |
| 30 | HIV | 10 | 13.5 | 10.000 | 55.700 |
| 3 1 | Pengambilan donor darah/uji saring/ crosmet | 30 | 77 | 5 1.000 | 3 16.500 |
b. Pelayanan Radiologi
| | | | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan |
|----|---------------------------|----------------------|------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------|------------------|
| No | , Jenls Pelayanan | Jasa Sarana (RP) | Dokter Radiologi (RP) ' | Paramedis (RP) | BHP (Rp) |
| 1 | Non Contras - Thorax | 13.500 13.500 13.500 | 42.000 42.000 42.000 40.500 42.000 42.000 21.000 127.000 68.000 68.000 | 2 1.000 21 .000 21.000 21.000 21.000 2 1.000 10.500 59.000 | 35.000 |
| 3 | - Exterimitas/objek - OMD | 21.500 | 68.000 | 40.500 | 35.000 312.000 |
| | - Cranium | | | | 35.000 |
| | - Vertebrae | 13.500 | | | 35.000 |
| | - Abdomen | 13.500 | | | 35.000 |
| | - Pelvis | 13.500 | | | 35.000 |
| | - Dental | 13.500 | | | 35.000 |
| 2 | Dengan Contras - BNO IVP | 21.500 | | | 312.000 |
| | - Cystogram | 21.500 | | 40.500 | 52.000 |
| | - HSG | 21.500 | | 40.500 | 312.000 |
| | - Appendicogram ' | 21.500 | 68.000 | 40.500 | 3 12.000 |
| | Lain-lain - USG | 14.000 | 29.000 | 10.000 | 35.000 |
| | - Colon in loop | 2 1.500 | 68.000 | 40.500 | 312.000 |
| | - EKG | 14.000 | | | 20.000 |
| | abdomen - USG obgyn | 14.000 | 29.000 | 10.000 | 35.000 |
| | | | 27.000 | 10.000 | |
c. Pelayanan Farmasi Perhari
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Sarana (RP) | Jasa Pelayanan (RP) |
|------|----------------------|--------------------|-----------------------|
| | Rawat Jalan dan Inap | 900 | 4 |
d. Pelayanan Rehabilitasi Medik
| | | Jasa (RP) | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | |
|----|------------------------------------------------------------|-------------|--------------------------|------------------|----------|
| No | Jenis Pelayanan | Sarana | Do-kter . Rad1010g1 (Rp) | . Paramedls (Rp) | BHP (RP) |
| 1 | Pelayanan infra merah /fibrator rawat jalan 85 inap | 8.500 | | 13.000 | |
| 2 | Pelayanan shot wave diathermy (SWD) rawat jalan/rawat inap | 8.500 | | 17.000 | 4,000 |
| 3 | Pelayanan ultra shound (US) rawat jalan/rawat inap | 8.500 | | 13.000 | |
|-----|--------------------------------------------------------|---------|----|----------|-------|
| 4 | Pelayanan tenaga latihan (TL) rawat jalan / rawat inap | 5 | | 17 | |
| 5 | Pelayanan elektrikal stimulant rawat jalan/rawat inap | 8.5 | | 8.5 | |
| 6 | Traksi rawat jalan/rawat inap | 8.5 | | 17 | |
| 7 | Ultraviolet therapy rawat jalan / rawat inap | 8.5 | ' | 13 | |
| 8 | Massage rawat jalan/rawat inap | 5 | | 17 | 6.500 |
| 9 | Mikro wave diathermi | 8.5 | | 17 | |
| 10 | Nebulizer | 4 | | 13 | 7.000 |
e. Pelayanan Gizi perhari
| | | | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan |
|----|----------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|
| No | Kelas | Jasa Sarana (Rp) | Dokter Umum (Rp) | Petugas (Rp) | BHP (RP) |
| 1 | Tarif pelayanan gizi | 9.000 | | 8.500 | 78.000 |
| 2 | Tarif Konsultasi | 1.500 | | 4.500 | |
BAB V - PERHITUNGAN HARI RAWAT DAN BESARAN T ARIF
Pasal 15

Struktur dan bcsarnya tarif pelayanan penunjang non medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan Kesling
'
| No | Kelas | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | BHP |
|------|-------------------------|--------------------|-----------------------|-------|
| 1 | Rawat Inap | 2 | 2 | 1.000 |
| 2 | Incenerator | 6.5 | 2 | 2.000 |
| 3 | Pengelolaan IPAL | 2 | 2 | 2.000 |
| 4 | Incenerator Umum per kg | 6.5 | 4 | 4.000 |
| 5 | Kesling | 2000 | 3 | |
b. Pelayanan instalasi sarana dan prasarana rumah sakit (IPSRS)
| No | Kelas | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | BHP |
|------|----------------------|--------------------|-----------------------|-------|
| 1 | Kebersihan laundry | 3 | 2 | 6.5 |
| 2 | Jasa penunjang IPSRS | 3 | 2 | 1 |
c. Pelayanan Ambulan
| No | Jenis Pelayanan | Jasa Sarana (Rp) ~ | Jasa Sopir (RP) | Paramedis (Rp) |
|------|----------------------|----------------------|-------------------|------------------|
| 1 | Ambulanjs km Pertama | 30.000 | 25.000 | 50.000 |
| 2 | Ditambah Kmbenkutnya | ,, _. a 3750 | '699,7, | _ |
' `
.\_\_
W
W790'
d. Pelayanan Pemulasaran jenazah
1
| No | Kelas | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | BHP |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------|---------------------------------|-----------------------------|
| 1 | Perawatan / pemandian jenazah | 34.000 | 1 O 1 .400 | 26.000 |
| 2 | Pengafanan jenazah | 34.000 | 135.000 | 130.000 |
| 3 | Pengawetan / formalin | 1 18.000 | 338.000 | 234.000 |
| 4 | Penyimpanan per hari | 8.500 | 20.000 | 4.000 |
| 5 | Pendinginan | 42.000 ' | 34.000 | 32.500 |
| 6 | Kebcrsihan | 8.500 | 20.000 | 4.000 |
| 7 | Penguburan | 42.000 | 422.500 | 97.500 |
| 8 | Pemetian | 84.500 | 253.500 | 650.000 |
| 9 | Pembenahan luka mayat di kamar mayat | | | |
| | Ringan <20 | 8.500 | 25.000 | 19.500 |
| | Pembenahan luka mayat di kamar mayat - Ringan <20 - Sedang 21 sd 50 - Berat 51 sd 100 - Khusus (berantakan) >100 | 8.500 13.000 25.000 25.000 | 25.000 68.000 101.000 127.000 | 19.500 29.000 32.500 45.500 |
| | Pembenahan luka mayat di kamar mayat . ~ Ringan <20 - Sedang 21 SCI 50 - Berat 51 sd 100 - Khusus (berantakan) >100 | 8.500 13.000 25.000 25.000 | 25.000 68.700 101.000 126.000 | 19.500 29.000 32.500 45.500 |
BAB V - PERHITUNGAN HARI RAWAT DAN BESARAN T ARIF
Pasal 16

Bcsarnya tarif terhadap pasien yang memerlukan tindakan operasi diluar jam kexja (cito) dikenakan tarif sebagaimana dimaksud dalam pasal 13, ditambah 25% (dua puluh lima persen) dari tarif'tersebut;
BAB VI - TAN DA BUKTI PEMBAYARAN
Pasal 17

Tanda ' bukti pembayaran berupa kwitansi yang berasal dari kasir RSUD Alimuddin Umar,
BAB VII - PENUTUP
Pasal 18

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinyah memerintahkan Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lampung Barat; '
Ditetapkan di Liwa \ pada tanggal Qapn / 2016
BUPATI LAMPUNG BARAT,
-
Diundangkan di Liwa pada tanggal L' Q?'
2016
SEKRETARIS DAERAH KABUPAT EN,
\
BERITA DAERAH KABUPAT EN LAMPUNG BARAT TAHUN 2016 NOMOR W