PERATURAN WALIKOTA WALIKOTA Nomor PERIUOHONA.IT Tahun 2023
Tentang No Description
Berlaku: 16 Tahun 2011
N/A
Preamble

Menimbang
Mengingat
PERATURAN WALIKOTA PAYAKTIMBUH ilOilOR 9 TAIilVN 2OL6
w
TEI{TANG
SERTIFII(AT LAIK FUNGSI BANGUNAN
DENGAT{ RAHMAT TUHAN YANG MAIIA ESA
WALIKOTA PAYAKT'M BT'II,
- a. bahwa dalam rangka terwujudnya Bangunan Gedung yang andal dan sesuai dengan persyaratan administratif dan teknis Bangunan Gedung menurut fungsinya, maka Pemerintah Daerah wajib menerbitkan Sertifikat Laik Fungsi bangunan melalui pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud pada huruf a dan b diatas, perlu ditetapkan Peraturan Walikota tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan;
- b. bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Daerah Kota Payakumbuh Nomor 16 Tahun 2011 tentang Bangunan Gedung, agar dapat dilaksanakan secara optimal perlu menindaklanjuti ketentuan-ketentuan Pasal 74, Pasal 75, dan Pasal 81 dalam Peraturan Daerah dimaksud;
1. Undang-Undang Nomor 08 Tahun 1956 tentang Pembentukan Otonom Kota Kecil Dalam Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Tengah (l,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 19);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2OO2 tentang Bangunan Gedung (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO2 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 42471;
3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2OOT tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO7 Nomor 68, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor ll2, Tambahan l,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2O09 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2O09 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
6. Undang-Undang Nomor 1l Tahun 2010 tentang Cagar Budaya (l,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 13O, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5168);
7. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan Lingkungan Pemukiman (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5188);
8. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2O11 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5188);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan Daerah (Lrmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587); sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lrmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol5 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO5 Nomor 83, Tambahan l,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 4532);
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 29 IPF.T 12006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan Gedung;
12. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 24/PRT/Ml2OO7 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan;
13. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 25|PRT/M|2OO7 tentang Pedoman Sertifikat l,aik Fungsi;
14. Peraturan daerah Kota Payakumbuh Nomor 3 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh (kmbaran Daerah Tahun 2OO8 Nomor 3) sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan daerah Kota Payakumbuh Nomor 11 Tahun 2O13 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan daerah Kota Payakumbuh Nomor 3 Tahun 2OO8 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh (Lembaran Daerah Tahun 2Ol3 Nomor 11);
15. Peraturan Daerah Kota Payakumbuh Nomor 16 Tahun 2Ol1 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Daerah Tahun 2Ol1 Nomor 26);
16. Peraturan Daerah Kota Payakumbuh Nomor I Tahun 2Ol2 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kota Payakumbuh Tahun 2010-2030 (Lembaran Daerah Tahun 2O12 Nomor 1).
Menetapkan
MEMUTUSKAN
: PERATURAN WALIKOTA TENTAITG SERTIFII(AT LIUK FTIITGSI BANGT'ITA.IT.
BAB I - XETEI|TUAN I'MUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
- l. Daerah adalah Kota Payakumbuh.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Walikota adalah Walikota Payakumbuh.
4. Bangunan Gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air yang bedungsi sebagai tempat manusia melakukan kegiatan hunian atau tempat tinggal, kegiatan keagamaan, kegiatan usaha, kegiatan sosial dan budaya maupun kegiatan khusus.
5. Prasarana dan sarana bangunan adalah fasilitas kelengkapan di dalam dan di luar bangunan gedung yang mendukung pemenuhan terselenggaranya fungsi bangunan yang menyatu dan/atau berdiri sendiri.
6. Pemohon adalah orang atau badan hukum, kelompok orang, atau perkumpulan yang mengajukan permohonan izin.
7. Perumahan adalah bangunan fungsi hunian yang dibangun lebih dari 3 (tiga) unit oleh perorangan atau badan.
8. lzin Mendirikan Bangunan Gedung yang selanjutnya disingkat IMB adalah perizinan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada pemilik bangunan gedung untuk membangun baru, mengubah, memperluas, mengurangi, dan/ atau merawat bangunan gedung sesuai dengan persyaratan administratif dan persyaratan teknis yang berlaku.
9. Sertifikasi Laik Fungsi yang selanjutnya disingkat SLF adalah sertifikasi yang diterbitkan oleh Walikota atau pejabat yang ditunjuk berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung baik secara administrasi maupun teknis untuk dapat dimanfaatkan.
10. Bangunan Cagar Budaya adalah bangunan buatan manusia yang berumur 50 (lima puluh) tahun, atau mewakili masa gaya yang khas dan mewakili masa gaya 5o (lima puluh) tahun, serta dianggap mempunyai nilai penting bagi sejarah, ilmu pengetahuan, dan kebudayaan.
11. I 1. Penghijauan Kota adalah segala kegiatan yang dilakukan untuk memulihkan, mempertahankan, dan meningkatkan kualitas udara dalam lingkungan kota.
12. Taman adalah bentuk rekayasa media tanam dalam ruang terbuka dengan segala kelengkapannya yang dipergunakan dan dikelola untuk keindahan dan penghijauan yang mendukung sebagai paru-paru kota.
13. Peran masyarakat dalam penyelenggaraan bangunan gedung adalah berbagai kegiatan masyarakat yang merupakan perwujudan kehendak dan keinginan masyara}at untuk memantau dan menjaga ketertiban, memberi masukan, menyampaikan pendapat dan pertimbangan, serta melakukan gugatan perwakilan berkaitan dengan penyelenggaraan bangunan gedung.
14. Dinas Tata Ruang dan Kebersihan adalah Dinas Tata Ruang dan Kebersihan Kota Payakumbuh.
15. Pejabat yang ditunjuk adalah Kepala Dinas Tata Ruang Dan Kebersihan.
\t-
16. Badan adalah sekumpulan orang dan/ atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi masa, organisasi sosial politik atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk lainnya.
BAB II - MAI(SUD DA.!T TUJUAN
Pasal 2

Maksud dikeluarkannya Peraturan Walikota ini adalah sebagai pedoman penyelenggaraan bangunan gedung dalam rangka melakukan pemanfaatan gedung yang sesuai dengan persyaratan keandalan bangunan.
BAB II - MAI(SUD DA.!T TUJUAN
Pasal 3

Trrjuan dari Peraturan walikota ini adalah untuk memberikan SLF terhadap bangunan yang telah selesai dibangun, dan telah memenuhi persyaratan kelaikan fungsi Bangunan Gedung sebagai syarat untuk dapat dimanfaatkan.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 4

SLF bangunan gedung diberikan untuk bangunan gedung yang telah selesai dibangun dan telah memenuhi persyaratan kelaikan fungsi bangunan gedung sebagai syarat untuk dapat dimanfaatkan.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 5

- (1) Pemberian SLF bangunan gedung merupakan satu kesatuan sistem dengan penerbitan IMB yang diberikan setelah bangunan selesai dibangun.
- (2) Pemberian SLF bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mengikuti prinsip-prinsip:
- b. tanpa pungutan biaya.
- a. pelayanan prima; dan
- (3) Pelayanan prima sebagaimana dimaksud pada ayat l2l huruf a berarti proses pemeriksaan kelaikan fungsi, persetujuan, penerbitan SLF bangunan gedung, dan perpanjangan SLF bangunan gedung dilaksanakan dengan waktu proses yang singkat sesuai dengan kompleksitas teknis bangunan gedung; dan
6. (a) Tanpa pungutan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (21 huruf b berarti SLF bangunan gedung tidak dikenakan biaya lagi karena merupakan keterangan yang menyatakan bahwa pelaksanaan pembangunan bangunan gedung telah memenuhi persyaratan dan dapat dimanfaatkan sesuai dengan fungsinya.
Paragraf 2
Persyaratan Penerbitan SLF Bangunan Gedung
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 6

SLF bangunan gedung diberikan dengan persyaratan meliputi:
- b. pemenuhan persyaratan teknis.
- a. pemenuhan persyaratan administratif; dan
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 7

- (1) Pemenuhan persyaratan administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a meliputi:
- a. pemeriksaan pada proses penerbitan SLF bangunan gedung; dan
- b. pemeriksaan pada proses perpanjangan SLF.
- (2) Pemeriksaan pada proses penerbitan SLF bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan untuk menilai pemenuhan persyaratan administratif, yang meliputi:
- a. kesesuaian data aktual (terakhir) dengan data dalam dokumen status hak atas tanah;
- b. kesesuaian data aktual (terakhir) dengan data dalam IMB, dan/atau dokumen status kepemilikan bangunan gedung yang semula telah ada/dimiliki; dan
- c. kepemilikan dokumen IMB.
- (3) Pemeriksaan pada proses perpanjangan SLF bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (l) huruf b dilakukan untuk menilai pemenuhan persyaratan administratif, yang meliputi:
- b. kesesuaian data aktual (terakhir) dan/ atau adanya perubahan dalam dokumen status kepemilikan tanah; dan
- a. kesesuaian data aktual dan/ atau adanya perubahan dalam dokumen status kepemilikan bangunan gedung berdasarkan pada penrbahan kepemilikan ;
- c. kesesuaian data aktual (terakhir) dan/ atau adanya perubahan data dalam dokumen IMB berdasarkan antara lain adanya pemecahan IMB atas permohonan pemilik.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 8

- a. pemeriksaan dan pengujian pada proses penerbitan SLF bangunan gedung; dan
2. (l) Pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b meliputi:
- b. pemeriksaan dan pengujian pada proses perpanjangan SLF bangunan gedung.
Pemeriksaan dan pengujian pada proses penerbitan SLF bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan untuk menilai pemenuhan persyaratan teknis, yang meliputi:
- a. kesesuaian data aktual (terakhir) dengan data dalam dokumen pelaksanaan konstruksi bangunan gedung termasuk as built drawings, pedoman pengoperasian dan pemeliharaan/perawatan bangunan gedung, peralatan serta perlengkapan mekanikal dan elektrikal bangunan gedung (manual), dan dokumen ikatan kerja; dan
- b. pengujian/ tes di lapangan (on site) dan/atau di laboratorium untuk aspek keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan, pada struktur, peralatan, dan perlengkapan bangunan gedung, serta prasarana bangunan gedung pada komponen konstruksi atau peralatan yang memerlukan data teknis yang akurat.
V
- (3)Pemeriksaan dan pengujian pada proses perpanjangan SLF bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan untuk menilai pemenuhan persyaratan teknis, yang meliputi:
- a. kesesuaian data aktual (terakhir) dengan data dalam dokumen laporan hasil pemeriksaan berkala, laporan pengujian struktur, peralatan, dan perlengkapan bangunan gedung, serta prasarana bangunan gedung, laporan hasil perbaikan dan/atau penggantian pada kegiatan perawatan, termasuk adanya perubahan fungsi bangunan gedung, intensitas, arsitektur bangunan gedung, dan dampak lingkungan yang ditimbulkan; dan
- b. pengujian/tes di lapangan (on site) dan/atau di laboratorium untuk aspek:
1. keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan kemudahan, pada struktur, peralatan dan perlengkapan bangunan gedung,
2. prasarana bangunan gedung pada struktur, komponen konstruksi bangunan gedung dan peralatan yang memerlukan data yang akurat,
3. perubahan fungsi bangunan gedung, peruntukan dan intensitas,
4. arsitektur bangunan gedung,
5. dampak lingkungan yang ditimbulkan.
- (4) Pengujian/ tes sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dan ayat (3) huruf b dilakukan sesuai dengan pedoman teknis dan tata cara pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 9

- (1) Pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung meliputi:
- b. pemeriksaan pemenuhan persyaratan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dengan melakukan pemeriksaan pemenuhan persyaratan tata bangunan, dan persyaratan keandalan bangunan gedung.
- a. pemeriksaan pemenuhan persyaratan administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan kebenaran/kesesuaian data dalam dokumen; dan
- (2) Pemeriksaan pemenuhan persyaratan tata bangunan, dan persyaratan keandalan bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi persyaratan keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan.
- (3) Data hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hurrf a dan huruf b dicatat dalam daftar simak, disimpulkan dalam surat pernyataan kelaikan fungsi bangunan gedung atau rekomendasi pada pemeriksaan pertama, pemeriksaan berkala dan laporan yang terakumulasi sesuai dengan jadwal pemeriksaan berkala yang disyaratkan untuk setiap sistem, atau komponen pada bangunan gedung.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 1

O
- (1) Pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung untuk perpanjangan SLF bangunan gedung wajib, melakukan pemeriksaan ulang persyaratan keselamatan sebagai persyaratan teknis yang mutlak untuk pemenuhan persyaratan minimal berfungsinya bangunan gedung.
- (2) Pemeriksaan ulang persyaratan keselamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
- a. pemeriksaan kemampuan untuk mendukung beban muatan;
p
- b. pemeriksaan kemampuan dalam mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran; dan
- c. pemeriksaan kemampuan dalam mencegah bahaya sambaran petir.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 11

- (1) Pemeriksaan kemampuan untuk mendukung beban muatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1O ayat (2) huruf a dilakukan dengan lingkup:
- b. pemeriksaan kondisi komponen bangunan gedung,
- a. pemeriksaan kondisi struktur bangunan gedung; dan
- (2) Pemeriksaan kemampuan untuk mendukung beban muatan sebagaimana dimalsud pada ayat (1) dilakukan dengan metode:
- a. pengamatan visual; dan
- b. pemeriksaan mutu bahan dengan peralatan yang sesuai.
- (3) Peralatan yang sesuai sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b meliputi:
- b. are dill dan hammer test untuk beton.
- a. ultrasonic untuk beton dan baja tulangan; dan
- (4) Untuk kondisi bangunan gedung yang mengalami perubahan fungsi, perubahan beban, dan/ atau pasca bencana, pemeriksaan kemampuan untuk mendukung beban muatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan juga:
- a. analisis model untuk perhitungan beban, gaya, dan kapasitas daya dukung struktur; dan
- b. uji beban.
- (5) Analisis model untuk perhitungan beban, gaya, dan kapasitas daya dukung struktur sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilakukan dengan:
- a. analisis statis 2 dimensi, atau 3 dimensi terhadap beban gravitasi untuk bangunan gedung dengan konfigurasi struktur beraturan, dan tinggi bangunan gedung kurang dari 40 m; dan
- b. analisis dinamik untuk bangunan gedung dengan konfigurasi struktur tidak beraturan, dan tinggi bangunan gedung 4O m atau lebih.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 12

- (1) Pemeriksaan kemampuan dalam mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf b dilakukan dengan lingkup:
- a. identifikasi bahaya dan risiko;
- c. sistem proteksi aktif;
- b. sistem proteksi pasif;
- d. sarana jalan keluar; dan
- e. operasional dan pemeliharaan (manajemen penanggulangan kebakaran).
- (2) Pemeriksaan kemampuan dalam mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dilakukan dengan metode:
- a. daftar simak (check lisQ;
- c. kajian keselamatan.
- b. inspeksi visual; dan
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 13

- (l) Pemeriksaan kemampuan dalam mencegah bahaya sambaran petir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1O ayat (2) huruf c dilakukan dengan lingkup:
- b. pemeriksaan kondisi komponen instalasi penangkal petir meliputi
- a. pemeriksaan kondisi sistem instalasi penangkal petir; dan
\-, instalasi eksternal, dan instalasi internal.
- (2) Pemeriksaan kemampuan dalam mencegah bahaya sambaran petir sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dilakukan dengan metode sesuai dengan tata cara pemeriksaan sistem instalasi penangkal petir.
Paragraf 3
Masa Berlalq SLF Bangunan Gedung
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 14

- (1) Masa berlaku SLF bangunan gedung meliputi:
- a. untuk bangunan gedung tunggal dan deret sampai dengan 2 (dua) lantai ditetapkan dalam jangka waktu 2O (dua puluh) tahun; dan
- b. untuk bangunan gedung tidak sederhana, bangunan gedung lain pada umumnya, dan bangunan gedung tertentu ditetapkan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun.
- (2) Masa pengurusan perpanjangan SLF bangunan gedung dilakukan paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sebelum masa berlaku SLF bangunan gedung atau perpanjangan SLF bangunan gedung berakhir.
Paragraf 4
Dasar Pemberian SLF Bangunan Gedung
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 15

Penerbitan SLF bangunan gedung dan perpanjangan SLF bangunan gedung diproses atas dasar:
- a. permintaan pemilik/pengguna bangunan gedung;
- b. adanya perubahan fungsi, perubahan beban, atau perubahan bentuk bangunan gedung;
- c. adanya kerusakan bangunan gedung akibat bencana seperti gempa bumi, kebalaran, dan/ atau bencana lainnya; atau
- d. adanya laporan masyarakat terhadap bangunan gedung yang diindikasikan membahayakan keselamatan masyarakat dan lingkungan sekitarnya.
Paragraf 5
Pemberian SLF Bangwan Gedung
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 16

- (1) Penerbitan SLF bangunan gedung diberlakukan pertama kali untuk bangunan gedung yang barr selesai dibangun, dengan ketentuan:
- a. untuk bangunan gedung tunggal dalam 1 (satu) kavling/persil, SLF bangunan gedung dapat diberikan hanya pada bangunan gedung yang merupakan satu kesatuan sistem;
- b. penerbitan SLF bangunan gedung untuk sebagian diberikan pada unit bangunan gedung yang terpisah secara horizontal, atau terpisah secara konstruksi; dan
- (2) Penerbitan SLF bangunan gedung dilakukan setelah pelaksanaan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung dengan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap persyaratan administratif, dan persyaratan teknis telah memenuhi persyaratan.
- c. untuk kelompok unit bangunan gedung dalam 1 (satu) kavling/persil dengan kepemilikan yang sama, SLF bangunan gedung dapat diterbitkan secara bertahap untuk sebagian bangunan gedung yang secara teknis sudah fungsional, dan akan dimanfaatkan sesuai dengan permintaan pemilik/ pengguna.
- (3) Untuk bangunan gedung yang dibangun secara massal oleh
V
pengembang (deuelopet), seperti pembangunan perumahan, serta fasilitas sosial dan fasilitas umum, SLF bangunan gedung dapat diminta secara bertahap oleh pengembang.
- (4) Untuk bangunan gedung dengal sistem slrata title, penerbitan SLF diberikan untuk satu kesatuan sistem bangunan gedung.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 17

- (1) Perpanjangan SLF bangunan gedung diberlakukan untuk bangunan gedung yang telah dimanfaatkan sesuai dengan ketentuan:
- b. 5 (lima) tahun untuk bangunan gedung tidak sederhana, bangunan gedung lainnya pada umumnya, dan bangunan gedung tertentu.
- a. 20 (dua puluh) tahun untuk bangunan gedung tunggal dan deret sampai dengan 2 (dua) lantai; dan
- (2) Perpanjangan SLF bangunan gedung dilakukan setelah pelaksanaan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung dengan hasil pemeriksaan/ pengujian terhadap persyaratan administratif dan persyaratan teknis, serta hasil pemeriksaan berkala dalam rangka pemeliharaan / perawatan pada tahun-tahun sebelumnya telah memenuhi persyaratan.
- (3) Terhadap bangunan gedung yang dilakukan perubahan fungsi diberlakukan perpanjangan SLF bangunan gedung setelah diterbitkannya IMB yang baru atas perubahan fungsi bangunan gedung tersebut.
Ba eian Kedua
Tata Cara Penerbitan SLF Bangunan Gedung
Paragraf 1
Umum
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 18

Tata cara penerbitan SLF bangunan gedung meliputi tahapan:
- a. kelengkapal dokumen;
- c. pengajuan permohonan penerbitan SLF bangunan gedung;
- b. pemeriksaan / penguj ian kelaikan fungsi bangunan gedung;
- d. pemeriksaan oleh instansi terkait;
- f. persetqiuan pengesahan; dan
- e. pemeriksaan bersama antar instansi terkait dengan bangunan gedung;
- g. penerbitan SLF .
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 19

- (l) Kelengkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf a merupakan proses pengurusan penerbitan SLF bangunan gedung yang pertama diterbitkan dapat dilakukan setelah pelaksanaan konstruksi bangunan gedung selesai dan dilengkapi dokumen.
- (2) Kelengkapan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (l) meliputi:
- a. dokumen pelaksanaan konstruksi, atau catatan pelaksanaan konstruksi termasuk as built drawings, pedoman pengoperasian dan pemeliharaan/ perawatan bangunan gedung, peralatan sefta perlengkapan mekanikal dan elektrikal bangunan gedung (manual), dan dokumen ikatan ke{a; dan
U
- b. dokumen administratif meliputi IMB, dokumen status / bukti kepemilikan bangunan gedung dan dokumen status hak atas tanah.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 2

O
- ( 1) Pemeriksaan/pengujian kelaikan fungsi bangunan gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf b dilakukan dengan pengisian hasilnya pada formulir daftar simak pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung.
- (2) Pemeriksaan / penguj ian kelaikan fungsi bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan oleh:
- a. penyedia jasa pengawasan atau manajemen konstruksi yang memiliki sertifikat keahlian; atau
- b. pemerintah daerah, apabila pelaksanaan konstmksi bangunan gedung dan pengawasan dilakukan oleh pemilik pada pelaksanaan konstruksi bangunan gedung tunggal dan deret.
- (3) Pemilik bangunan gedung wajib memperbaiki bagian-bagian bangunan gedung yang belum memenuhi persyaratan.
- (4) Hasil pengisian daftar simak pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung, setelah dianalisis dirangkum dalam surat pernyataan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung atau berupa rekomendasi.
- (5) Formulir Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dan Formulir Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung sebagaimana tercantum dalam l^ampiran I dan II sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 2

1
- (1) Pengajuan permohonan penerbitan SLF bangunan gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf c dilakukan setelah bangunan gedung selesai pelaksanaan konstruksinya.
- (2) Permohonan penerbitan SLF bangunan gedung disertai lampiran sekurang-kurangrrya meliputi :
- a. Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan gedung atau rekomendasi hasil pemeriksaan kelaikan fungsi dengan tanda tangan di atas meterai secukupnya;
- b. Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung;
- d. Dokumen administratif.
- c. As Built drauings; dan
- (3) Dokumen administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d meliputi:
- a. IMB awal atau perubahan IMB jika terdapat perubahan pada pelaksanaan konstruksi;
- b. dokumen status/bukti kepemilikan bangunan gedung; dan
- c. dokumen status hak atas tanah.
- (4) Permohonan penerbitan SLF bangunan gedung ditujukan kepada Pemerintah daerah.
- (5) Formulir Permohonan Penerbitan Sertifrkat Laik Fungsi Bangunan Gedung sebagaimana tercantum dalam Lampiran III sebagai bagiaa yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
- (1) Pemeriksaan oleh instansi terkait sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf d dilakukan melalui koordinasi antara instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung dengan instansi-instansi terkait atas dasar surat Permohonan Penerbitan SLF Bangunan Gedung.
- (2) Instansi-instansi terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain:
\,
- a. instansi yang bertanggung jawab di bidang pencegahan dan penanggulangan kebakaran, melakukan pemeriksaan/pengujian pemenuhan persyaratan proteksi pasif dan proteksi aktif pencegahan dan penanggulangan kebakaran, termasuk sistem dan jalur operasional pasukan pemadam kebakaran;
- c. instansi yang bertanggungiawab di bidang keselamatan dan kesehatan kerja, melakukan pemeriksaan pemenuhan persyaratan perlindungan lagi keselamatan dan kesehatan pekerja dalam melaksanakan kegiatan di dalam bangunan gedung.
- b. instansi yang bertanggung jawab di bidang lingkungan hidup, melakukan pemeriksaan Dokumen Lingkungan terhadap kemungkinan tedadinya pencemarErn lingkungan dan limbah; dan
- (3) Pemilik / penyedia jasa / pengembang wajib melaksanakan perbaikan / penyesuaian jika ada yang belum memenuhi persyaratan.
- (4) Hasil pemeriksaan dicatat dengan pengisian pada formulir daftar simak pemeriksaan kelaikan fungsi dan disimpulkan dalam rekomendasi (saran).
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 23

- (1) Pemeriksaan bersama antar instansi terkait dengan bangunan gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal l8 ayat (1) huruf e dapat dilakukan pada bangunan gedung prioritas yang dinilai strategis berdasarkan kebijakan tertentu, seperti bangunan gedung yang menjadi tenggeran (landmark), bangunan bernilai arsitektural tinggi, atau bangunan gedung untuk kepentingan masyarakat luas.
- (2) Pemeriksaan bersama antar instansi terkait dengan bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan:
- b. berita acara pemeriksaan bersama menjadi pertimbangan dalam persetujuan untuk penerbitan SLF bangunan gedung.
- a. hasil pemeriksaan bersama dituangkan dalam berita acara pemeriksaan bersama; dan
Pasa724
- (l) Persetujuan dan pengesahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (l) huruf f dilakukan melalui pemeriksaan dokumen surat pernohonan penerbitan SLF bangu.nan gedung oleh instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung.
- (2) Persetujuan dan pengesahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan:
- a. persetujuan dinyatakan dengan penandatanganan Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung atau Rekomendasi; dan
- b. pengesahan untuk penerbitan Serlifikat L,aik Fungsi bangunan gedung dibuat pada lembar pengesahan yang ditetapkan oleh pemerintah daerah.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 25

Penerbitan SLF sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (f) huruf g dilakukan oleh Walikota.
Paragraf 2
Tata Cara Berdasarkan Penggolongan
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 26

- (1) Bangunan gedung tunggal dan deret sampai dengan 2 (dua) lantai yang pelaksanaan konstruksi dan pengawasan dilakukan oleh pemilik secara individual, prinsipnya harus mengikuti tata cara umum dengan
ketentuan:
- a. catatan pelaksanaan konstruksi dibuat oleh pemilik, dan prarencana serta rencana teknis lainnya berupa desain baru;
- c. Surat permohonan penerbitan SLF bangunan gedung ditujukan kepada pemerintah daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 21 ayat (4).
- b. pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung dilakukan oleh pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (21 huruf b; dan
- (2) Dalam hal bangunan gedung tunggal dan deret sampai dengan 2 (dua) lantai yang pelaksanaan konstruksi dilakukan oleh penyedia jasa atau pengembang secara massal, prinsipnya harus mengikuti tata cara umum dengan ketentuan pemeriksaan kelaikan fungsi dilakukan oleh penyedia jasa pengawasan atau manajemen konstruksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (2) huruf a.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 27

Bangunan gedung tidak sederhana 2 (dua) lantai atau lebih dan bangunan gedung lainnya pada umumnya, yang pelaksanaan konstruksi dilakukan oleh penyediajasa atau pengembang, prinsipnya harus mengikuti tata cara umum dengan ketentuan:
- b. harus mendapat rekomendasi dari instansi terkait seperti instansi-instansi yang bertanggung jawab di bidang pencegahan dan penanggulangan kebakaran dan instansi lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22;
- a. pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung dilakukan oleh penyedia jasa pengawasan atau manajemen konstnrksi;
- c. permohonan penerbitan SLF bangunan gedung dapat dilakukan dengan pemberian kuasa kepada penyedia jasa pengawasan atau manajemen konstruksi;
- e. dokumen SLF ditandatangani oleh Walikota atau pejabat yang ditunjuk olehnya.
- d. Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat L,aik Fungsi Bangunan Gedung ditujukan kepada Walikota; dan
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 28

- (1) Bangunan gedung untuk kepentingan umum yang pelaksanaan konstruksi dilakukan oleh penyedia jasa atau pengembang, prinsipnya harus mengikuti tata cara umum dengan ketentuan:
- a. pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung dilakukan oleh penyedia jasa pengawasan atau manajemen konstruksi;
- b. harus mendapat rekomendasi dari instansi terkait sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22;
- c. permohonan penerbitan SLF bangunan gedung dapat dilakukan dengan pemberian kuasa kepada pengawasan atau manajemen konstruksi;
- d. TABG membantu pemerintah daerah dengan memberikan pertimbangan teknis pada kegiatan opsional pemeriksaan bersama.
- a. pemilik, dalam hal pelaksanaan konstruksi bangunan gedung dilakukan berdasarkan penugasan pemilik kepada penyedia jasa pelaksanaan konstruksi, dan pembiayaan oleh pemilik; atau
- (2) Pemberian kuasa kepada pengawasan atau manajemen konstruksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dilakukan oleh:
- b. pengembang, dalam hal pelalsanaan konstruksi bangunan gedung dilakukan oleh pengembang dengan pembiayaan sendiri, atau sumber serta skim pembiayaan lainnya.
V
Bagian Ketiga
Tata Cara Perpanjangan SLF Bangunan Gedung
Paragraf 1
Umum
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 29

Tata cara perpanjangan SLF bangunan gedung meliputi tahapan:
- a. pemeriksaan berkala bangunan gedung dalam rangka pemeliharaan dan perawatan;
- b. pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung dalam rangka perpanjangan SLF bangunan gedung;
- d. pemeriksaan oleh instansi terkait;
- c. permohonan perpanjangan SLF bangunan gedung;
- e. pemeriksaan bersama antar instansi terkait dengan bangunan gedung;
- g. penerbitan SLF perpanjangan.
- f. persetujuan pengesahan; dan
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 3

O
- (1) Pemeriksaan berkala bangunan gedung dalam rangka pemeliharaan dan perawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) huruf a dilakukan oleh:
- a. pemilik dan/ atau pengguna bangunan gedung;
- c. penyedia jasa pengkajian teknis yang memiliki sertifikat keahlian.
- b. pengelola bangunan gedung berbentuk badan hukum; atau
- (2) Pemeriksaan berkala bangunan gedung oleh pemilik dan/atau pengguna bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan dalam hal:
- a. bangunan gedung tunggal dan deret sampai dengan 2 (dua) lantai, yang pelaksanaan konstruksi dan pengawasannya dilakukan oleh pemilik; atau
- b. pemilik dan/atau pengguna bangunan gedung memiliki unit keq'a dan SDM yang memiliki sertifikat keahlian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Pemeriksaan berkala bangunan gedung oleh pengelola bangunan gedung berbentuk badan hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) humf b dilakukan dalam hal:
- a. para pemilik/ pengguna mengadakan ikatan hukum dengan pengelola bangunan gedung; dan
- b. pengelola bangunan gedung memiliki SDM yang memiliki sertilikat keahlian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 31

- (1) Pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung dalam rangka perpanjangan SLF bangunan gedung sebagaimana dima}sud dalam Pasal 29 ayat (1) huruf b dilakukan oleh:
- a. pemerintah daerah, dalam hal bangunan gedung tunggal dan deret; atau
- b. penyedia jasa pengkajian teknis yang memiliki serlifikat keahlian.
- (2) Pemilik/ pengguna bangunan gedung wajib memperbaiki bagian-bagian bangunan gedung yang belum memenuhi persyaratan; dan
- (3) Hasil pengisian daftar simak pemeriksaan berkala bangunan gedung, dan pemeriksaaa kelaikan fungsi bangunan gedung, masing-masing dirangkum dalam Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung atau Rekomendasi.
- (1) Pengurusan perpanjargan SLF bangunan gedung dilakukan setelah pemilik/pengguna/pengelola melakukan penyiapan kompilasi (himpunan) hasil:
- a. pemeriksaan berkala bangunan gedung; dan
- b. pemeriksaan / pengujian kelaikan fungsi bangunan gedung.
- (2) Penyiapan kompilasi (himpunan) hasil pemeriksaan krkala bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan dalam rangka pemeliharaan dan perawatan bangunan gedung pada tahapan pemanfaatan yang telah berjalan, dengan dokumen meliputi:
- a. laporan pemeriksaan berkala bangunan gedung, laporan pemeliharaan, dan perawatan bangunan gedung;
- b. Daftar Simak Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung; dan
- c. Dokumen Surat Pernyataan Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung, atau Rekomendasi.
- (3) Pemeriksaan / pengujian kelaikan fungsi bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan dalam rangka perpanjangan SLF bangunan gedung, dengan dokumen meliputi:
- b. Dokumen Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung, atau Rekomendasi.
- a. Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung; dan
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 33

Permohonan perpanjangan SLF bangunan gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) huruf c dilakukan dengan formulir surat perrnohonan dengan ketentuan yang sama dengan penerbitan SLF bangunan gedung untuk pertama kali sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 34

Pemeriksaan oleh instansi terkait sebagaimana dimalsud dalam Pasal 29 ayat (l) huruf d dilakukan melalui koordinasi antara instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung dengan instansi-instansi terkait atas dasar Surat Permohonan Perpanjangan SLF Bangunan Gedung, dengan ketentuan yang sama dengan penerbitan SLF bangunan gedung untuk pertama kali sebagaimana dimaksud dalam ?asa7 22.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 35

Pemeriksaan bersama antar instansi terkait dengan bangunan gedung sebaqaimana dimalsud dalam Pasal 29 ayat (1) huruf e bersifat opsional, dengan ketentuan yang sama dengan penerbitan SLF bangunan gedung untuk pertama kali sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 36

Persetujuan p€ngesahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) huruf f dilakukan terhadap hasil pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung, dengan ketentuan yang sama dengan penerbitan SLF bangunan gedung untuk pertama kali sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 37

Penerbitan SLF Perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) huruf g dilakukan oleh Walikota
p
Paragraf 2
Tata Cara Berdasarkan Penggolongan
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 38

- (1) Pemeriksaal berkala bangunan tunggal dan deret sampai dengan 2 (dua) lantai, dilakukan oleh pemilik bangunan gedung.
- (2) Dokumen hasil pemeriksaan berkala bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
- b. Laporan pemeriksaan berkala; dan
- a. Daftar Simak Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung;
- c. Surat Pernyataan Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung atau Rekomendasi.
- (3) Pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung tunggal dan deret sampai dengan 2 (dua) lantai, dapat dilakukan oleh:
- b. pemerintah daerah.
- a. penyedia jasa pengkajian teknis konstruksi bangunan gedung yang memilikisertifikat keahlian; atau
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 39

- (1) Pemeriksaan berkala bangunan gedung tidak sederhana 2 (dua) lantai atau lebih dan bangunan gedung lainnya pada umumnya, dapat dilakukan oleh:
- a. pemilik dan/atau pengguna bangunan gedung, dalam hal pemilik, dan/atau pengguna memiliki unit kerja dan SDM yang memiliki sertilikat keahlian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan;
- b. pengelola berbentuk badan hukum dan memiliki SDM yang memiliki sertifikat keahlian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dalam hal para pemilik/pengguna mengadakan ikatan hukum dengan pengelola; atau
- c. penyedia jasa pengkajian teknis yang memiliki sertilikat keahlian.
- (2) Pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung tidak sederhana 2 (dua) lantai atau lebih dan bangunan gedung lainnya pada umumnya, harus dilakukan oleh penyedia jasa pengk4jian teknis yang memiliki sertilikat keahlian.
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 4

O
- (1) Pemeriksaan berkala bangunan gedung untuk kepentingan umum dilakukan oleh pemilik, pengelola atau penyedia jasa pengkajian teknis yang memiliki sertifikat keahlian
- (2) Pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung untuk kepentingan umum harus dilakukan oleh penyedia jasa pengkajian teknis yang memiliki sertifikat keahlian.
Paragraf 3
Dokamen unfuk Proses Perpanjangan SLF Bangunan Gedung
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 41

Dokumen untuk proses perpanjangan SLF bangunan gedung meliputi:
- a. Surat Permohonan Penerbitan/ Perpanjangan SLF baagunan gedung, yang dibuat setelah pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung menilai kesesuaian persyaratan administratif dan persyaratan teknis.
- b. Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangu.nan Gedung atau Rekomendasi hasil pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung ditandatangani di atas meterai secukupnya;
- d. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan Gedung atau penrbahannya;
- c. as buil.d drawing;
V
- e. fotokopi dokumen status hak atas tanah;
- g. dokumen SLF bangunan gedung terakhir.
- f. fotokopi dokumen status/ bukti kepemilikan bangunan gedung; dan
Bagran Keempat
Pelaksana Pengurusan Permohonan SLF Bangunan Gedung
PasaT 42
Pengurusan permohonan SLF dapat dilakukan oleh:
- b. menunjuk penyedia jasa pengawasan atau manajemen konstruksi dengan surat kuasa bermeterai yang cukup, atau
- a. pemohon sendiri;
- c. menunjuk penyedia jasa pengkajian teknis selaku pelaksana pengurusan permohonan SLF bangunan gedung yang resmi (autlarizcd personl dengan surat kuasa bermeterai yang cukup.
Bagran Kelima Dokumen SLF Bangunan Gedung
Paragraf 1 Sertifikat
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 43

- (1) Dokumen SLF bangunan gedung digunakan sebagai dokumen Penerbitan SLF bangunan gedung dan Perpa4jangan SLF bangunan gedung.
- (2) Nomor dokumen SLF bangunan gedung harus mengidentifikasikan sebagai yang pertama kali (awal) atau perpanjangan yang telah dibuat/dilakukan.
- (3) Dokumen SLF bangunan gedung berupa lembar Surat Keterangan Bangunan Gedung Laik Fungsi, yang ditandatangani oleh Walikota.
- (4) Lrmbar dokumen ini diganti pada setiap perpanjangan, dimana lembar lama dikembalikan kepada instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung.
- (5) Dokumen SLF bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV sebagai bagran yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
Paragraf 2
Lampiran-l,ampiran
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 44

- (1) L"ampiran-lampiran dokumen SLF bangunan gedung meliputi:
- a. Lembar Pencatatan Data Tanggal penerbitan dan perpanjangan SLF bangunan gedung;
- b. lrmbar Gambar Block Planl Site Plan; dan
- c. kmbar Daftar Kelengkapan Dokumen untuk perpanjangan SLF bangunan gedung.
- (2) l,embar Pencatatan Data Tanggal penerbitan dan perpanjangan SLF bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a memiliki ketentuan:
- a. berlaku untuk seluruh atau sebagian bangu.nan gedung dan pras:rrana bangunan gedung; dan
- b. bersifat tetap pada pemilik/ pengguna bangunan gedung.
- (3) Lembar Gambar Block Plan/ Site Plan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b memiliki ketentuan:
- a. menunjukkan blok bangunan gedung dan prasarana bangunan gedung yang mendapat penerbitan SLF bangunan gedung atau perpanj angan SLF bangunan gedung;
- b. dibuat setiap proses perpanjangan SLF bangunan gedung; dan
- c. secara kumulatif tetap pada pemilik/pengguna bangunan gedung.
- (4) Lembar Daftar Kelengkapan Dokumen untuk perpanjangan SLF bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c memiliki ketentuan:
- b. bersifat tetap pada pemilik/pengguna bangunan gedung.
- a. berfungsi sebagai informasi untuk pengurusan permohonan perpanjangan SLF bangunan gedung; dan
Bagran Keenam
Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Dan Pemeriksaan Berkala Bangu.nan Gedung
Paragraf 1 Pengedia Jasa
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 45

- (1) Pelaksanaan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung tidak sederhana, bangunan gedung lain pada umumnya, dan bangunan gedung tertentu untuk kepentingan umum dalam proccs penerbltan SLF bangunan gedung, dilakukan oleh penyedia jasa pengawas€rn konstmksi/MK yang memiliki sertilikat keahlian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (2) Pelalsanaan pengkajian teknis untuk pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung tidak sederhana, bangunan gedung lain pada umumnya, dan bangunan gedung tertentu untuk kepentingan umum, dalam procce pcrpaaJangaa SLF bangunan gedung, dilakukan oleh penyedia jasa pengkajian teknis konstruksi bangunan gedung yang memiliki sertifikat keahlian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Hubungan kerja antara pemilik/pengguna bangunan gedung dengan penyedia jasa pengawasan atau manajemen konstruksi atau penyedia jasa pengkajian teknis konstruksi bangunan gedung dilaksanakan berdasarkan ikatan kerja dalam bentuk pe{anjian tertulis.
Paragraf 2
Pemerintah Daerah
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 46

- (1) Pelaksanaan pengkajian teknis dalam rangka pemeriksaan kelaikan fungsi dan pemeriksaan berkala dilakukan oleh pemerintah daerah, khususnya instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung, dalam hal bangu.nan gedung tunggal dan deret pelaksanaan konstruksi dan pengawasamnya dilakukan oleh pemilik.
- (2) Dalam hal tidak terdapat tenaga teknis yang cukup di instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung, pemerintah daerah dapat menugaskan penyedia jasa pengawasan atau penyedia jasa pengkajian teknis konstruksi bangunan gedung, untuk pemeriksaan kelaikan fungsi gedung tunggal dan deret sampai dengan 2 (dua) lantai.
- (3) Dalam hal belum terdapat penyedia jasa pengkajian teknis konstruksi bangunan gedung di daerahnya, instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung bekerja sama dengan asosiasi profesi yang terkait dengan bangunan gedung untuk melakukan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung.
- (4) Biaya pemeriksaan berkala bangunan gedung darr pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dibebankan pada anggaran biaya pemerintah daerah.
Paragraf 3 Pemilik/ Penggana Banganan Gedung
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 47

- (1) Pemilik/pengguna bangunan gedung yang memiliki unit teknis dengan SDM yang memiliki sertifikat keahlian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dapat melakukan pemeriksaan berkala bangu.nan gedung dalam rangka pemeliharaan dan perawatan bangunan gedung.
- (2) Pengelola berbentuk badan usaha, yang memiliki unit teknis dengan SDM yang memiliki sertifikat keahlian sesuai dengan ketentuan peraturan pemndang-undangan yang mengadakan ikatan kontrak dengan pemilik/ pengguna bangunan gedung, dapat melakukan pemeriksaan berkala bangunan gedung dalam rangka pemeliharaan dan perawatan bangunan gedung.
- (3) Pemilik perorangan bangunan gedung tunggal dan deret yang memiliki keahlian, dapat melakukan pemeriksaan berkala bangunan gedung dalam rangka pemeliharaan dan perawatan bangunan gedung.
Bagian Ketujuh
Label Tanda Bangunan Gedung L,aik Fungsi
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 48

- (1) Pemerintah daerah dalam mengawasi pemanfaatan bangunan gedung, antara lain dengan menyediakan label tanda pemeriksaan bangunan gedung yang telah memenuhi persyaratan laik fungsi, bersamaan dengan penerbitan atau perpanjangan SLF bangunan gedung, yang memuat logo/ikon, tangga-l mulai berlaku dan tanggal berakhirnya SLF bangunan gedung, atau bagian bangunan gedung.
- (2) Pemilik/ pengguna bangunan gedung selain bangunan gedung tunggal dan deret, dengan masa berlaku SLF bangunan gedung 5 (lima) tahun, wajib memasang label sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pada dinding di luar atau di dalam bangunan gedung yang mudah dilihat oleh pengunjung.
Bagian Kedelapan Pemberlakuan
BAB III - KETEITTUAI{ PEI{YELEI|(X}ARAAN SLF
Pasal 49

- (1) Penerapan penyediaan dan pemberlakuan label dijadwalkan setelah melalui sosialisiasi sesuai kondisi daerah dan secara bertahap untuk memenuhi ketentuan yang diatur dalam Peraturan perundang-undangan tentang bangunan gedung.
- (2) L,abel tanda bangunan gedung laik fungsi dengan desain logo/ikon, ukuran, dan bahan sebagaimana tercantum dalam Lampiran V sebagai bagran yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
BAB VII - SERTIFTI(AT UUK rUrrGSr (SLrl
Pasal 5

O
- (1) Pemohon mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Dinas Tata Ruang dan Kebersihan dengan mengisi formulir permohonal dilampiri persyaratan sebagai berikut :
- a. Bangunan bertingkat sampai dengan 2 (dua) lantai atau bentang struktur sampai dengan 6 (enam) meter, melampirkan persyaratan :
1. fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. fotocopy IMB dan lampirannya;
3. surat keterangan hasil pemeriksaan kelaikan bangunan gedung beserta hasil pemeriksaannya dari SKPD teknis yang membidangi pembinaan penyelenggaraan bangunan gedung.
- b. Untuk bangunan bertingkat lebih dari 2 (dua) lantai; bentang struktur lebih dari 6 (enam) meter atau bangunan dengan basement, melampirkan persyaratan :
1. fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. fotocopy IMB dan lampirannya;
3. surat keterangan hasil pemeriksaan kelaikan bangunan gedung beserta hasil pemeriksaan dan lampirannya dari penyedia jasa pengawasan/ MK yang memiliki sertilikat keahlian atau lembaga yang berkompeten di bidang bangunan gedung.
- (2) Sebelum masa berlaku SLF berakhir, pemilik bangunan wajib mengajukan permohonan perpanj angan SLF.
Bagian Kedua
Pelaksanaan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
BAB VII - SERTIFTI(AT UUK rUrrGSr (SLrl
Pasal 51

- (1) Surat keterangan hasil pemeriksaan Kelaikan Bangunan Gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a angka 3 dengan dilampiri fotocopy IMB beserta lampirannya dengan permohonan diajukan kepada Dinas Tata Ruang dan Kebersihan
- (2) Dinas Tata Ruang dan Kebersihan Kota Payakumbuh melakukan pemeriksaan terhadap bangunan gedung.
- (3) Dafam melakukan pemeriksaan Petugas berpedoman pada Daftar Simak dan menandatangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
- (4) Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kepala Dinas ?ata Ruang Kota Payakumbuh mengeluarkan Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kelaikan Bangunan Gedung.
- (5) Jangka waktu pemberian Surat Keterangan hasil pemeriksaan kelaikan bangunan gedung paling lama 45 (empat puluh lima) hari kerja sejak permohonan diterima.
- (6) Bentuk format dan isi Formulir Permohonan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dan Berita Acara Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tersebut dalam Lampiran M dan Lampiran VII Peraturan ini.
- (1) Surat keterangan hasil pemeriksaan kelaikan bangunan gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5l ayat (1) huruf b angka 3, pemeriksaannya dilakukan oleh pemohon dengan menggunakan tenaga ahli atau lembaga yang bersertifikasi di bidang bangrrnan gedung.
- (2) Pemeriksaan kelaikan bangunan gedung sebagaimana tersebut pada ayat (1) berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (3) Bentuk, format darr isi surat keterangan hasil pemeriksaan kelaikal bangunan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut dalam Lampiran VIII Peraturan ini.
- (1) SLF diberikan untuk bangunan gedung yang difungsikan selain rumah tinggal dengan kriteria :
- a. bangunan diatas 2 (dua) lantai;
- b. bentang lebih dari 6 (enam) meter;
- c. bangunan basement; dan
- d. rumah susun (baik rumah susun milik atau rumah susun sewa).
- (2) Untuk bangunan selain sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat diberikan SLF apabila ada permohonan.
Bagian Ketiga
Pemberian SLF
BAB VII - SERTIFTI(AT UUK rUrrGSr (SLrl
Pasal 53

BA'B VII PENUTUP
BAB VII - SERTIFTI(AT UUK rUrrGSr (SLrl
Pasal 54

Peraturan Walikota ini berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya da lam Berita Daerah Kota Payakumbuh.
Ditetapkan di Payakumbuh pada tanggal \9 Ft$g\ts!\ as\lo
\
[t wer,rxora PAYAKTTMBTIH,
\_--,
ffi
4d
*^ FALEPI
Diundangkan di Payakumbuh pada tanggal ts fgen qn 2016
SEKRETARIS DAERAII KOTA t I iUIU
BERITA DAERAH KOTA PAYAKUMBUH TAHUN 2016 NOMOR
3
L
LAMPIRAN I
NOMOR
TANGGAL
PERATURAN WALIKOTA PAYAKUMBUH TENTANG SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN
g tfrvtutJ 13\\
\9 FCS}\, h{rr 20 \b
BEI{TUK, F'ORMAT DAN ISI DAT'TAR SIMAI( NEUUKAIT FUNGSI BANGT'ITAN GEDUI{G
DAT"TAR SIMAK KELAIKAN F'UNGSI BANGUNAN GEDUNG
Diperiksa oleh SKPD yang
membidangi bangunan g.*dr.,g
I anggal
Nomor
DATA TIMUM BANGUITAI{
1. Fungsi
Bangunan
2. Nomor
- IMB
3. Alamat
4. Area :
- g. Metode pemasangarn
:
6. Kerusakar:
- Kondisi keseluruhan 7
Tanggal
Kelurahan
Kota Payakumbuh
m2
Luas
Kecamatan
m2
nan
beton
tembok
baja
ka),u
lainnya
A. DATTAR SIMAK PEITUTUP ATAP
- Lokasi 1
- Bagian 2
J
Tahun
dibangun:
Alat berat
Dilekatkan
Kegagalan pemasangan
Melepuh
Bocor
Pecah / retak
Bubungan
Fabrikasi pabrik I
Iidak ada kecil
lainnya
besar
kurang
sedang
baik
sangat baik
tanah
5. Tipe :
konstruksi
6. Jumlah : lantai
7. Bangunan : utama
8. Uraian : renovasi
tr
T
tr
tr
E
T
tr
T
n
tr
u
u
sedane rf
E
T
4. Luas
8. Estimasi
sisi
manfaat :
- P. Kesimpular
- l. lokasi
2. Bagian
4. Panjang
7. Kondisi : keselun han
8. Estimasi sisi manfaat
9. Kesimpula :
(tanda tangan)
Tanggal:
tahun
- 10 Pemeriksa
B. DAI"TAR SIMAK LIST PLANG
meter
3. Tahun pembuatan:
- Tinggi rata-rata
lainnya n
- 5 Bahan bangunan
Papan n
- g. Kerusaka: ;
Buatan pabrik
Meletus, robek
Sambungan lepas
Pengancing lepas
Pealing paint
Keropos
Lenskuns
Tidak ada kecil
baik
besar
sangat baik
kurang
sedang
tahun
- 1o Pemeriks:
C. DAT"IAR SIMAI( TALANG
(tanda tangan)
Tanggal:
1. Lokasi
2. Bagian
4. Panjang
3.
Tahun pembuatan
meter
meter
Tinggi rata-rata
5. Bahan banguna:
Aluminium
Vinyl
Miring
Endapan
6. Kerusaka :
Baja
lidak ade kecil
lainnya
besar
tr
tr
tr
E
E
E
E
n
trE
sedang
E E
E
E
E
T
sedang
7. Kondisi keselurul an
8. Estimasi sisi
manfaat :
9. Kesimpu
an
Karat
Robek &amp; retak
Pelapis yang buruk
Sambungan leoas
Basian vans temisah
kurang
tahun
sedang
baik tl L\_l
sangat baik
- 10 Pemeriksa .
(tanda tangan)
Tanggal
D. DAFTAR SIMAK KERAI{GI(A ATAP
1. Lokasi
2. Bagian
3
Tahun
pembuatan:
4. Area
5. Metode pemasan an
Alat berat
Dilekatkan
Fabrikasi pabrik
lainnya
- g. Kerusakan ;
lidak ada kecil E tr
sedang besar tr
Retak
Sambungan
Lapuk / karatan
Lengkungan
Lain-lain
7. Kondisi : keseluru an
8. Estimasi sisi
manfaat :
kurang
sedang
baik
sangat baik
tahun
9. Kesimpu
an
(tanda
tangan)
Tanggal:
-
tl
tl
tl
E
-
I
T
n
E
E
E
E
E
t\_l
-
E
E
E
t\_l
E
tl
tl
E
E
tr
trtr
t]tr
trtr
ltl
- 1O Pemeriksr :
E. DAT"TAR SIMAK LIINGIT-LIIilGIT / PLAFOITD
- l. Lokasi
2. Bagian
- 3.
Tahun pembuatan
4. Tinggi
- rata-rat
a
:
ebar rata-rata :
5. Jenis ubir :
!
nip"""rrg [-l Menutup
Lainnya
6. Kerusaka::
lidak ade kecil
sedan
besar
Melengkung
Sambungan
Reta} / pecah
Longgar / tidak rapi
Lepas
Lain-la in
meter
sedang
baik
meter
7. Kondisi keseluruh an
8. Estimasi
sisi
manfaat:
9. Kesimpula
kurang !
tahun
- 1o Pemeriksz :
tan
F. DAFTAR SIMAK DII{DII{G LUAR
(tanda
Tanggal:
1. Lokasi
2. Bagqan
4. Panjang
5. Bahan bangunan
6. Kerusa-ka :
meter
Tinggi rata-rata :
3. Tahun pembuatan
meter
Batu bata
Batako
Batu bata &amp; batako
lidak ade kecil
besar tr
Miring
Retak
Melepuh
Pecah / rapuh
Dinding keramik lepas
Merembes
Lain-lain
E
n
E
tl
u
tr
tr
tr
tl
sangat baik
T
tr
tr
T
E
fl nirrair,g kayu / bambu fl
L^irr.,y"
sedang I]-
E
E
E
tf
E
E
E
E
il
E
E
tl
T
T
TI t\_\_l
n
I
tr
E
- 1 Banguna
n
- 2 Tahun
pembuat
an
- 4 Tipe
kurang
sedang
tahun
baik
sangat baik
- 10 Pemeriks
- 4 Tinggi rata-rata
- 5 Kerusakan :
- 6 Kondisi keseluruha:
: kurang !
- 7 Estimasi sisi manfaat :
- 8 Kesimpular: :
(tanda tangan)
Tanggal:
G. DAT"TAR SIMAK DINDING DALIIM / PARTISI
- I Bangunan :
- 2 Ruangan :
3.
Tahun
pembuatan
meter
Lebar rata-rata :
Iidak ada kecil
Miring
Retak
Melepuh
Pecah / rapuh
Dinding keramik lepas
Merembes
Lain -lain
sedang
baik
tahun
meter
besar
sangat baik
- 9 Pemeriksa
(tanda tangan)
H. DAF'TAR SIMAK PINTU DAN JENDEL/\
Tanggal:
3. Ukuran (inchi
Pintu
Jendela
ventilasi
Lainnya
7. Kondisi : keseluru han
8. Estimasi sisi
manfaat:
9. Kesimpu :
EIN
u
Etf
EE
E
E
E
E
!
tl
t]
tr
l
tl
E
E
sedang
- 5 Kerusakar :
Pecah
Retak &amp; robek
Kabut kaca
Pemasangan kaca buruk
Kaca tidak cocok
Kerusakan cat
Kerooos
Sambunsan lonssar
Lain-lain
kurang
sedang
tahun
- Idak adr kecil
sedang besar tr n tl
baik
sangat baik
- g Kondisi keseluruhar
- 7 Estimasi sisi
manfaat :
- 8 Kesimpular
- 9 Pemeriksa :
(tanda tangan)
Tanggal:
I. DAT"TAR SIMAI( TAITGGA
- 1 Bangunan/
- . Lokasi
- 2 Daerah
- .) Tahun pembuatan:
Baja
- 4 Material
Batu bata T
Beton
Kayu I bambu
- 5 Kerusakan
- 'idak ad: kecil sedang besar
Retak
Pata'L
Melengkung
Rapuh I karatan
Lain-lain
- 6 Kondisi keseluruhan
- 7 Estimasi sisi manfaat:
- 8 Kesimpulan
kurang
sedang
baik
sangat baik
tahun
(tanda
tangan)
- 9 Pemeriksa
Tanggal:
tr
T
tr
E
E
E
E
tr
E
D
E
E
tr
tr
tr
tr
tr
E
n
E
E
tr
tl
tr
tr
T
E
E
E
tl
n
tr
n
n
n
n
n
n
tr
T
I uin'ya
tl
tr
tr
tr
J. DAT"TAR SIMAK LANTN
- I Bangunan/ Lokasi
- 2 Tahun pembuatan
- 3 Jenis ubin
- 4 Ukuran keramik
Keramik
fl B.to., rabadl Lain-lain
- 5 Kerusakan
'idak ad: kecil sedang besar
[,etusan
Retak / pecah
l,epas
Keropos
Tidak rata / miring
La in -la in
- 6 Kondisi keseluruhan
- 7 Estimasi sisi manfaat :
- 8 Kesimpulan
sangat baik
tahun
- 9 Pemeriksa
(tanda
tangan)
K. DAffiAR SIMAII KOLTOM DAN BALOK
- 1 Lokasi
- 2 Tahun pembua tan
- 3 Tinggi
rata-rata
- 4 Bahan bangunar
beton
Batu bata
Kelurusan
etusan struktur
ktusan permukaan
Melengkung
Retak / patah
Penrrnrnan landasan La in -lain
meter
Lebar rata-rata :
m2
- 5 Kerusakar :
- 6 Kondisi keselurul an
Baja
kayu
Lainnya
tidak ada kecil sedang
besar
kurang
sedang
baik
sangat baik -E
kurang
fseaans Iu"it
tl
tr
tl
tr
l
n
n
l
E
n
u
tr
tr
tr
tr
E
Tanggal :
...
T
tr
tr
T
f
tl
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
-
E
- 7 Estimasi
sisi
manfaat :
- g Kesimpular
- 9 Pemeriksr
tahun
(tanda fA
Tanggal:
- 1 Lokasi :
- ! Tahun pembuatan
:
3. Tebal
rata-rata
- 3 Tinggi
rata-rata
- 4 Bahan
bangunan
meter
Lebar rata-rata :
m2
Baja
Beton
lainnya
- 5 Kerusakan
lidak ada kecil sedan
besar
- 6 Kondisi keseluruha
kurang
Sedang
baik
sangat baik
- 7 Estimasi sisi manfaat :
- 8 Kesimpulan
tahun
- 9 Pemeriksa :
(tanda tangan)
Tanggal :
M. DAT"IAR SIMAK FONDASI
- I Lokasi
- ! Tahun dibangun
- 3 Panjang
- 4 Bahan
bangunat
Tiang pancang
Baja
Retak
Patah
Penurunan pondasi
Sarang pasir / kerikil
meter
Tinggl
rata-rata
: Batu / batu bata
meter
Beton (plat)
- $ Kerusakan
;
Iidak ada kecil
sedang besar
f\_l Lainnya
tl
E
E
r
tl
E
E
E
L. DAT-TAR SIMAK PLAT
ktusan struktur
Letusan permukaan
Melengkung
Kebocoran
Retak / patah
Lainnva
tr
E
tl
n
E
tl
tl
E
E
tl
E
E
tr
tr
tr
tr
E
E
EE
V
[,ain nva
sedang
baik
tahun
- 9 Pemeriks :
(tanda tangan)
Tanggal :
N. DAF"TAR SIMAK UNIT PENGHANTAR UDARA (AHU / AC}
kurang
sangat baik
1. Bangunan :
2. Areayang :
- dilalui
4. Jenis sisten :
5. Jenis sistem saringan :
6. Tahun pembuatan
:
- 7, Kerusakan :
8. Kondisi : keseluruha:
9. Estimasi sisi manfaat :
- l0 Kesimpulan :
1. Bangunan :
2. Pompa
:
Pendingin
kantong
Operasi sistem kendali
Saluran kipas angin berkarat
Kerusakan coil
Kebocoran plat logam
Keratan eksterna l
Kesasalan oenvekatan
Kesasalan sistem
Kaoasitas temoat
Ketetan internal
Kebutuhan
Suara saduh dan
kurang
3. Produksi :
Lainnya
Elektronik
Panel T
Lainnya
tidak ada kecil sedang besar
sedan b
bai k I
sangat baik
tahun
- I 1 Pemeriksa
O. DAT"TAR SIMAK FOMPA (SUMUR)
(tanda
tangan)
Tanggal:
3. Aplikasi
6. Kondisi keseluruha
:
- 7 Estimasi sisi
manfaat :
- g Kesimpular ;
t-]E
I
I
I
tr
EE
EE
EE
Etf
ttE
EE
T
T
tr
tr
E
tr
T
E
n
n
E
E
E
E
4. Produksi
6. Tahun pembuatan
7. Kerusakan
8. Kondisi keseluruha:
9. Estimasi sisi manfaat :
- lO Kesimpulan
- Bangunan I
- Jenis sisten .)
- Jenis material pipa J
4. Diameter pipa
5. Tahun pembuatan
6. Kerusakan
7. Kondisi keseluruhar
8. Estimasi sisi manfaat:
9. Kesimpulan
5. Daya kuda :
- 'idak ad: kecil
Karat
Bocor
Suara gaduh &amp; vibrasi
Lain-lain
besar
sangat baik
kurang !
sedang T
baik
tahun
- I I Pemeriksa
P. DAT"TAR SIMAI( PIPA AIR
(tanda
tangan)
Tembaga
Galvanis
Air dingin
PEX
PVC
Polybuyline
'idak adr kecil se
besar
sangat baik
Karat
Pecah / patah
Bocor
Lain-lain
kurang
sedang
baik
tahun
- 1o Pemeriksa
(tanda tangan) Tanggal
t]trE
T
tr
l
E
Tanggal:
! Air p"na"
I cevc l-l tainnv.
trtr
trtr
tr
tr
Iftl
sedang
I
Q. DAF{AR SIMAI( PIPAAJR KOTOR
- l. Bangunan
2. Jenis pipa
3. Diameter pipa
4. Tahun pembuatan
5. Kerusakan
Tembaga
Galvanis
PVC
l,ainnya
cm
Tidak ada kecil
besar
Pecah / patah
Bocor
Kegagalan sambungan
Kelancaran
Lain-lain
- Kondisi . keseluruhar
kurang
sedang
baik
sangat baik
- 6
- 7 Estimasi sisi manfaat :
- 8 Kesimpular: ;
tahun
- 9 Pemeriksa :
(tanda tangan)
Tanggal :
R. DAFTAR SIMAK SISTEM INSTAI.ASI LISTRIK / PENERAT{GAIT
- 1 Bangunan/
- . lokasi
- 2 Jenis
- . pengendali
- 3 Tahun
- . pembuatan
- 4 Kondisi
- . keseluruhan
- 5 Estimasi sisi
- . manfaat:
- 6 Kesimpulan
Otomatis
Manu al
Suram
Lainnya
sedang T
baik
sangat baik
tahun
- 7 Pemeriksa
(tanda tangan)
Tanggal:
S. DAT"TAR SIMAK RTH PRTVAT
1. Lokasi RTH
2. Tahun pembuatan
3. Luas
4. Bentuk RTH
m2
taman f
Pergola I
perdu/ semak
pohon perindang
rumput
lainnya
tanaman dalam pot
sedang tr
E
tr
tr
tr
tI
tr
tr
tl
n
E
tr
kurang
5. Kondisi keseluruhan
6. Estimasi sisi manfaat:
7. Kesimpulan
kurang
sedarg
baik
sangat baik
tahun
8. Pemeriksa
(tanda tangan)
Tanggal:
3. Jarak dengan
sumur:
Beton
Fibergl css
Batu bata
Lainnya
t'idak ade kecil
Tersumbat
Penutup rusak
Bocor
Retak
Lainlain
kurang
sedang
baik !
1. Lokasi
2. Ukuran tangki (sal)
4. Tahun
5. Jenis
- tangki
6. Tahun pembuat an
7. Kerusakar
- Kondisi : 8. keseluru han
9. Estimasi sis
manfaat:
m
besar
sangat baik
tahun
- 1O Kesimpular
1. Pemeriksa
(tanda tangan)
Tanggal:
Ditetapkan di Payakumbuh talggal t6 trsvungr to\t OTA PAYAKUMBUH.
&amp;f
RIZA FALEPI
T. DAT"TAR SIMAK IPTIL I AEPTIC TAITK.SP
sedang
E
E
E
E
E
E
E
n
t]
tl
n
tr
n
n
l
I
\
/,
V
LAMPIRAN II
NOMOR
TANGGAL
PERATURAN WALIKOTA PAYAKUMBUH TENTANG SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN
5 fhY\tv a6t(o
\5
tit$rh$r 1o\1.
BENTUK, NORMAT DAI{ ISI SURAT PERITYATAAIT PEUERIKSAAI{ XEUUI(AN FI'NGSI BAITGUNAN GEDT'ITG
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH DINAS TATA RUANG DAN KEBERSIHAN
Jln. Marah Adin No. I Telp. (0752) 92166 - PAYAKUMBUH 26213
TlORItrI'LIR
SURAT PERNTATAAI| PETERIKSAAIT IIT,LIUXAIT FUITGSI BAITGT'ITAIT GEDI'ITG
Nomor Surat Pernyataan :
Tanggal:
Pada hari ini, ...tanggal ...bulan
, yang bertanda tangan di bawah ini,
tahun
- o Penyedia jasa Pengawasan/MK/instansi teknis penyelenggaraan bangunan gedung*
pembina
- a. Nama penanggung jawab :
- b. Nama perusahaan / instansi teknis" :
telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada
- 1 Bangunan gedung
- b. Fungsi tambahan
- a. Fungsi utama
- c. Jenis bangunan gedung
- e. Nomor pendaftaran bangunaa gedung
- d. Nama bangunan gedung
2. Lokasi bangunan gedung
- b. Kecamatan
- a. Kelurahan
- c. kota
- e. Alamat lokasi terletak di
- d. Provinsi
3. Permohonan
- b. Perpanj angan Sertifikat Fungsi Laik
- a. Penerbitan Sertifikat Fungsi Laik
Dengan ini menyatakan bahwa
I
:
- b. Peruntukan
1. Persyaratan administratif
2. Persyaratan teknis
- a. Fungsi bangunan gedung
:
- c. Tatabangunan i
Kelaikan fungsi bangunan gedung seluruhnya/ : l,aik fungsi sebagian*
dinyatakan
Nomor...tanggal ...
Perpanj angan ke
Laik fungsi
u
sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik/ pengguna yang mengubah sistem dan/ atau spesilikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan Sertilikat Laik Fungsi bangunan gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional.
Penyedia Jasa Pengawasan/MK/Petugas Pemda*
selaku Penanggung Jawab
meterai 6000, stempel
Disetujui, PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH DINAS TATA RUANG DAN KEBERSIHAN
NIP
2016
/
LAMPIRAN IN
NOMOR
TANGGAL
: PERATURAN WALIKOTA PAYAKUMBUH TENTANG SERTIFIKAT IAIK FUNGSI BANGUNAN
: 9 \A\r\rW :.. \(
: \9 tESf\)hfrl 10\6
BEI|TUK, FORDIAT DAN ISI NORMT'LIR PERIUOHONA.IT SERTIFIKAT LIUX flrNe,SI {SLFI
TlOR}ITILIR
PERUOHOTAT{ SERTIFII(AT LtUr( FIrilcSI (SLr}
Tanggal*:
Nomor*:
Diterima di Dinas Tata
Ruang dan Kebersihan
Kepada
Yth. Kepala Dinas Tata Ruang dan Kebersihan Kota Payakumbuh di PAYAKUMBUH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Pemohon / Pemilik:
- a. Nama (orang / badan)
- b. Alamat (KTP/Alrte **)
Kelurahan /
Kecamatan
KotalKab. /Kode Pos
Nomor telepon / HP
E-mail
Dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan SLF untuk :
Bangunan Gedung :
- a. Bangunan
- b. Fungsi Bangunan
- c. Jumlah Lantai
- d. Tinggi Bangunan
- e. Luas Bangunan
- f. Lnkasi Bangunan
Kelurahan...
Kecamatan
Kota Payakumbuh
- Nomor dan g
Nomor
Tanggal
Tanggal IMB
Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy IMB dan lampirannya
3. Surat keterangan hasil pemeriksaan kelaikan bangunan gedung
Demikian permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Payakumbuh,
Pemohon,
( Nama terartg)
LAMPIRAN iV
NOMOR
TANGGAL
PERATURAN WALIKOTA PAYAKUMBUH TENTANG SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANCUNAN
9 1A\avP 2.oll.
\E tr$$uh\r\ 10\b
BE![TUK, FOR"UAT DAI{ ISI SERTIFIKAT LAIK FUNGSI (SLFI
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
U
DINAS TATA RUAITG DAIT I(EBERSIHAI|
Simbol SLF
SERTIFII(AT LAIK FUNGSI
- Nomor SLF
- Atas nama / Pemilik BG
- Nomor Bukti
- Kepemilikan BG
- Fungsi Bangunan Gedung
- Jenis Bangunan Gedung
- lakasi Bangunan
Kelurahan
Kecamatan
Kota Payakumbuh
Payakumbuh
KEPALA DINAS TATA RUANG DAN KEBERSIHAN
NIP
Ditetapkan di Payakumbuh Pada tanggal
I
T
CONTOH LABEL TANDA BANGUNAN GEDUNG LAIK FUNGSI
'lscrn
KETERANGAN
V
- Bahan dapat berupa dastiK stiker, dastik, fiberglass, kayu, atau metal (logam : aluminium, seng, dsb) - Logo pemda, Pemerintah atau pemerintah provinsi dapat dicetak langsung atau ditempel dengan sucker hologram.
I-ampiran 17
LAMPIRAN VI
NOMOR
TANGGAL
: PERATURAN WALIKOTA PAYAKUMBUH TENTANG SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN
: I tAHult 2.r\G
: \9 ttl$rItt \ )o\1.
BEI{TUK, I1ORMAT DAI{ ISI FORMIILIR PERMOHOI{AN PEIUERIKSA.A.IT XTL/UXAN T'UI{GSI BANGT'ITAI{
FOR'IT'LIR
PERIOHOI|A.IT PEIERIXSAAIT I{EI.AIITAIT FI'I|GSI BAXGI'ITAIT
Diterima di Dinas Tata
Ruang dan Kebersihan
l anggal- :
Kepada
Yth. Kepala Dinas Tata Ruang dan Kebersihan Kota Payakumbuh di PAYAKUMBUH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Pemohon / Pemilik :
- a. Nama (orang/ badan)
- b. Alamat
Kelurahan /
Kecamatan
Kota/Kab./Kode Pos
Nomor telepon / HP
E-mail
Dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan untuk :
Bangunan Gedung :
- a, Fungsi Bangunan
- b. Jumlah Lantai
- c. Tinggi Bangunan
- d. Lokasi Bangunan
Kelurahan...
Kecamatan...
Kota Payakumbuh
- Nomor dan Tanggal IMB e
Tanggal
Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy IMB dan lampirannya
Demikian permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Payakumbuh
Pemohon,
Nomor*:
Nomor
( Nama terang)
LAMPIRAN VII
NOMOR
TANGGAL
:PERATURAN WALIKOTA PAYAKUMBUH TENTANG SERTFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN
: I t hv\$v ,!\3
: \E FCA}\) B{tr .)'o\ lo
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELIUI(AN FT'I{GSI BANGUNAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN
Nomor
Tanggal
Pada hari ini, ...
tanggal ...buIan
...tahun ..., yang
bertanda tangan di bawah ini,
Nama Petugas :
telah melalsanakaa pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada
1. Bangunan Gedung
- a. Bangunan
- b. Fungsi Bangunan
- c. Luas Bangunan
- d. Jumlah Lantai
- e. Tinggi Bangunan
- f. Lokasi Bangunan
IMB
Kelurahan...
Kecamatan...
KOTA PAYAKUMBUH
- Nomor :
Tanggal :
Dengan ini menyatakan bahwa
- 1 Persyaratanadministratif
- 2 Persyaratan teknis
- a. F\mgsi bangunan gedung
- b. Peruntukan
- c. Tata bangunan
- d. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan
Laik fungsi seluruhnya/ Laik fungsi sebagian*
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir.
Berita Acara ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan pemilik/pengguna yang mengubah sistem dan/ atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung.
Demikian Berita Acara profesional. ini dibuat dengan penuh tanggung jawab
Payakumbuh
Petugas
I.AMP]RAN VIII
NOMOR
TANGGAL
PERATURAN WAI.IKOTA PAYAKUMBUH TENTANG SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN
9 tqH\r\., 1'o\ b
\g w$E\Ih}\ ao\b
BENTUK, FORIUAT DAIT ISI SURAT NETERANGAIT HASIL PEUERIKAAAN XELAIXA"IT BANGUI{AIT GEDUIYG
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH DINAS TATA RUANG DAN KEBERSIHAN
Jln. Marah Adin No. I Telp. (0152) 92766 - PAYAKUMBUH 26213
SURAT XETERAITGAII
HASIL PEMERIKSAAIT I{ILNI(AN BANGUNATI GEDUI{G
NOMOR
DINAS TATA RUANG DAN I(TBERSIHAN KOTA PAYAKUUBUH
Berdasarkan : Berita Acara hasil pemeriksaan kelaikan bangunan gedung,
Nomor
Talggai
Menerangkan
- Fungsi
- Jenis Bangunan
- Nomor IMB
- Nomor Bukti
Kepemilikan BG
- Pemilik
- Lokasi
Kelurahan
Kecamatan
Talggal
Tanggal
Kota Payakumbuh, Prop.
Dinyatakan:
LAIK FUNGSI / TIDAI( LAIK FUNGSI *I
seluruhnya / sebagiaa *)
sesuai dengan lampiran-lampiran Surat Keterangan ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keterangan ini.
Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan ... (...) tahun sejak
Payalumbuh,
PIMPINAN LEMBAGA / KEPALA SKPD
Keterangan :
*) : pilih yang sesuai
*") : bila bangunan gedung laik fungsi
Ditetapkan di Payakumbuh Pada tanggal
w
KOTA
l
w-""'"'