PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor N/A Tahun 2023
Tentang No Description
Berlaku: 26 TAHON 2016
N/A
Preamble

Menimbang
Mengingat
(
BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PROVINS! KALIMANTAN TENGAH
PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT
NOMOR 26 TAHON 2016 TENTANG
PEDOMAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KOTAWARINGIN BARAT,
- a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 41 Peraturan Daerah Kahqpaten Kotawaringin Barat Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala· Desa, perlu Pedoman Perlengkapan Pemilihan Kepala Desa, Pengadaan dan Distribusi;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Perlengkapan Pemilihan Kepala Desa, Pengadaan Dan Distribusi.
1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran · Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun . 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang› Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
SALINAN
]
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara .. Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang› Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5694);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015, Nomor 2036);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2015 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 57).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI.
BABI
KETENTUAN UMUM
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 5

Surat Suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 terbuat dari kertas HVS ukuran F4 dengan berat 80 gr.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 6

- (1) Tinta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf b digunakan untuk memberikan tanda kepada pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya.
- (2) Tinta sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berwarna ungu atau biru tua.
- (3) Jumlah Tinta yang disediakan di setiap tempat pemungutan suara sebanyak 1 (satu) botol.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 7

Segel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf c digunakan untuk menyegel sampul dan kotak suara sebagai pengamanan dokumen keperluan pemilihan kepala desa.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 8

- (1) Kotak suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf d berbentuk kotak persegi panjang.
- (2) Tutup kotak pada bagian atas diberi lubang untuk memasukan surat suara.
- (3) Kotak suara pada bagian depan atas diberi tempat untuk memasang gembok.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 9

- (1) Bilik pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf e merupakan kamar / bilik yang digunakan untuk penyelenggaraan pemungutan suara di Tern pat Pemungutan Suara (TPS).
- (2) Bilik pemungutan suara dibuat dan disesuaikan dengan kondisi setempat.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 10

- (1) Tempat Pemungutan Suara (TPS) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf g merupakan tempat penyelenggaraan pemungutan suara di desa ..
- (2) Lokasi untuk TPS harus memperhatikan jumlah persebaran penduduk. ·
- (3) Denah Tempat Pemungutan Suara (TPS) yang selanjutnya disebut format M sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAGIAN KEEMPAT Dukungan Perlengkapan Lainnya
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 11

- (1) Amplop sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (2) huruf a adalah tempat untuk menyimpan berita acara pemungutan suara dan berita acara penghitungan suara.
- (2) Amplop yang dimaksud dalam ayat (1) berwarna coklat ukuran Folio.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 12

- (1) Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b yaitu dokumen yang terkait dengan proses perhitungan suara.
- (2) Dokumen sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) terdiri dari a. Berita Acara Pemungutan Suara; dan b. Berita Acara Penghitungan Suara.
- (3) Format Berita Acara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut Format N sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (4) Format Berita Acara Perhitungan Suara yang selanjutnya disebut Format P sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 13

- (1) Daftar Calon Tetap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c merupakan daftar nama calon kepala desa yang berhak dipilih.
- (2) Daftar Calon Tetap harus di pasang diluar Tempat Pemungutan Suara (TPS) dan mudah dilihat oleh pemilih.
- (3) Daftar Calon Tetap harus memuat foto, nama dan nomor urut calon kepala desa yang berhak dipilih
- (4) Ukuran kertas untuk Daftar Calon Tetap sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dibuat menggunakan kertas F4 dengan cetak berwarna.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 14

Perlengkapan di TPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d terdiri atas tenda, meja, kursi, bantalan dan paku.
- (1) Panitia Pemilihan Tingkat Desa mengajukan Rencana Anggaran Biaya pemilihan kepala desa kepada Bupati melalui Camat.
- (2) Camat meneruskan kepada Bupati untuk mendapatkan persetujuan Rencana Anggaran Biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1).
- (3) Bupati memberikan evaluasi dan persetujuan terhadap Rencana Anggaran Biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan meneruskan kepada SKPD yang mengelola anggaran Pemilihan Kepala Desa untuk menyiapkan biaya yang dibutuhkan dan pengadaan perlengkapan Pemilihan Kepala Desa.
- (4) Pengadaan perlengkapan Pemilihan Kepala Desa oleh SKPD sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dilakukan sesuai mekanisme yang berlaku dalam pengadaan barang dan jasa.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 16

Pembuatan Tempat Pemungutan Suara (TPS) dan fasilitas pendukung dilaksanakan oleh KPPS dan dibantu masyarakat sekitar.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 17

- ( 1) Pengepakan perlengkapan pemilihan kepala desa dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Ka bu paten.
- (2) Pengepakan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dengan cara memasukan Surat Suara (Format K), Berita Acara Pemungutan Suara (Format N), Berita Acara Perhitungan Suara (Format 0), dan alat tulis keperluan di tempat pemungutan suara yang dimasukan dalam kotak yang tersegel.
Diundangkan di Pangkalan Bun pada tanggal 2 Juni 2016
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT,
MASRADIN
KOTAWARINGIN BARAT TAHUN 2016 NOMOR: 26 an aslinya KUM, BERITA DAEHAH KABUPATEN
M. RUSLI EFENDI, S.H., M.Si NIP. 19600429 199311 1 002
BAB III - DISTRIBUSI Pasal 18
Pasal 19

Pendistribusian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 dilakukan pengamanan oleh Satuan Palisi Pamong Praja.
BAB III - DISTRIBUSI Pasal 18
Pasal 20

Pengembalian Kotak Suara dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa ke Sekrtetariat Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten setelah selesai pelaksanaan Rapat Rekapitulasi tingkat desa.
BAB IV - KETENTUAN PENUTUP
Pasal 21

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat.
Ditetapkan di Pangkalan Bun pada tanggal 31 Mei 2016
BUPATI KOTAWARINGIN BARAT ,
BAMBANG PURWANTO
• Lam~ira.n I : Peraturar'l Bupati Kobar Nomor ... Tahun 2016 tentang Pedoman Perlengkapan Pilkades, Pengadaan dan Distribusi
- Format K : Surat Suara 1. Format K4 : untuk Surat Suara dengan 5 Galon Kepala Desa Format K4 Halaman Depan
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ... .
KEC ... KAB. KOTAWARINGIN BARAT
TAHUN ... .
+
+
:
I
I
+
+
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA
... .
KEC ... KAB. KOTAWARINGIN BARAT
TAHUN ... .
NAMACALON
+
+
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA
... .
KEC ... KAB. KOTAWARINGIN BARAT
TAHUN ... .
+
+
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ... ..
KEG ... KAB. KOTAWARINGIN BARAT
TAHUN ... ..
LAMPIRAN II TENTANG
PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR26 TAHUN 2016 PEDOMAN PERLENGKAP AN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI
FORMATM
:DENAHTEMPATPEMUNGUTANSUARA
Keterangan :
| 1. | Nomorl | Ketua Panitia/merangkap Anggota |
|-------|---------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. | Nomor2 | Anggota |
| 3. | Nomor3 | Anggota (Petugas pencocok undangan / panggilan) |
| 4. | Nomor4 | Anggota (Petugas pengatur tempat tunggu pemilih dan mengatur pemilih yang akan menggunakan hak pilihnya) |
| 5. | Nomor5 | Anggota Panitia di Kotak Suara |
| 6. | Nomor6 | Anggota Panitia pintu masuk |
| 7. 8. | Nomor7 HurufK | Anggota Panitia pintu keluar keamanan / hansip/ Iinmas |
II. RINCIAN TU GAS PANITIA P ADA A CARA PEMUNGUTAN SU ARA
Langkah 1 :
Petugas Keamanan Nomor 6 mengatus ketertiban antrian pemilih yang akan mencocokan surat undangan dan memasuki Tempat Pemungutan Suara
Langkah 2 :
Anggota Panitia Nomor 3 menerima pemilih yang datang akan mengunakan hak pilih, meminta surat undangan dan mencocokkan dengan Daftar Pemilih Tetap,apabila telah cocok memberikan nomor urut pada undangan sesuai nomor urut kehadiran dan menyerahkan kembali, selanjutnya mempersilahkan duduk ditempat yang telah disediakan.
Langkah 3 :
Anggota Panitia Nomor 4 mengatur pemilih ditempat yang telah disediakan untuk menunggu / antri menggunakan hak pilih
Langkah 4 :
Anggota Nomor 2 memanggil pemilih ke mejanya, meminta dan meneliti undangan serta memberikan tanda ke Anggota Nomor 1 untuk diberikan kartu suara.
Langkah 5 :
Anggota Nomor 1 menandatangani dan memberikan satu lembar Kartu suara Kepada pemilih dibantu Anggota Nomor 2.
Langkah 7:
Langka~ 8:
Langkah 6 : Anggota Nomor 4:
- mengarahkan pemilih menuju bilik yang kosong untuk mengunakan hak pilihnya.
- harus memastikan bahwa tidak ada seorangpun berada dibilik kecuali seorang pemilih akan mengunakan hak pilihnya.
- dapat membantu pemilih yang cacat apabila diminta.
Anggota Panitia Nomor 5 memastikan bahwa kartu suara yang telah dicoblos telah dilipat kembali dengan benar dan tanda tangan ketua Panitia dapat terlihat serta pemilih memasukkan kartu suara kedalam kotak suara
Anggota Panitia Nomor 7 mengawasi dan mengarahkan pemilih untuk memberi tanda tinta pada salah satu jari pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya dan keluar area Pemungutan suara.
LAMPIRAN Ill TENTANG
PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR26TAHUN 2016 PEDOMAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI
FORMATN
BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA
P ANITIA PEMILIHAN KEP ALA DESA
... ..
KECAMATAN
... .
KABUP ATEN KOTA WARINGIN BARA T
Sekretariat: JI. ... No ... Telp ... Kode Pos
BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA PADA TPS ... . KEGIAT AN PEMILIHAN KEP ALA DESA ... .
KECAMATAN ... KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
Pada hari ini
.. .. .. .. .. ...
tanggal .. .. .. ...
bulan
.. ..
tahun .. .. .. .. .
bertempat di TPS .. .. . Des a
... Kecamatan ... Kabupaten Kotawaringin Barat Provinsi Kalimantan Tengah.
Telah melaksanakan Pemilihan Kepala Desa ... , Kecamatan ... ,
Kabupaten Kotawaringin Barat yang pelaksanaannya dimulai dari Pukul ... WIB s/d Pukul ... WIB.
Dari jumlah ... pemilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap, hadir dalam pemilihan ini pemilih dan ... pemilih tidak hadir, karena ... Panitia Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala Desa ... , Kecamatan ... , Kabupaten
Kotawaringin Barat dengan disaksikan oleh para Calon Kepala Desa dan/atau Saksi, telah mengadakan penelitian terhadap:
- I. Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap
2. Jumlah Pemilih yang menggunakan hak pilihnya
3. Jumlah Pemilih yang tidak menggunakan hak pilihnya:
4. Jumlah Kartu Suara
5. Jumlah Kartu Suara yang diberikan kepada pemilih
6. Jumlah Kartu Suara yang masuk
7. Jumlah Kartu Suara yang cacat atau rusak
8. Jumlah Kartu Suara yang salah coblos
9. Jumlah Kartu Suara yang dinyatakan sah
10. Jumlah Kartu Suara yang dinyatakan tidak sah
... Pemilih.
...
Pemilih.
... Pemilih.
... Lembar.
... Lembar.
... Lembar.
... Lembar.
... Lembar.
... Lembar.
... Lembar.
Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara dilaksanakan dengan disaksikan oleh para Saksi dari Calon Kepala Desa dan warga masyarakat di tempat Pemungutan Suara.
Berdasarkan hasil pemungutan suara, sah masing - masing calon memperoleh :
1. Calon Nomor Urut I atas Nama ... memperoleh =
2. Calon Nomor Urut 2 atas Nama ... memperoleh =
3. Calon Nomor Urut 3 atas Nama ... memperoleh =
... Suara
... Suara
... Suara
4. Calon Nomor Urut 4 atas Nama ... memperoleh =
... Suara
... Suara
5. Calon Nomor Urut 5 atas Nama ... memperoleh =
Dengan telah selesainya penghitungan suara, maka selesailah pelaksanaan Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala Desa ... , Kecamatan ... , Kabupaten Kotawaringin Barat.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sebagai laporan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
Desa ... ,
.. ... 20 ..
Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ... . Kecamatan ... Kabupaten Kotawaringin Barat
1. Ketua :
...
(
...
)
2. Sekretrais
.
...
•
...
(
...
)
- 3.
- Anggota :
...
(
...
)
4. Anggota
...
(
...
)
- 5.
- Anggota
:
...
(
•••••••••~••••••••••••••••••••)
- 6.
- Anggota
...
(
...
)
- 7.
- Anggota :
...
(
...
)
Saksi - saksi :
1. Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut I atas nama ... .
- ' ... ( ... )
- 2 Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 2 atas nama ... ..
(
...
)
3. Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 3 atas nama ... ..
- ' ... ( ... )
4. Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 4 atas nama ... .
(
...
)
5. Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 5 atas nama ... ..
'
...
(
...
)
~~
?'fl'A~~,
-,
•
I
LAMPIRAN IV TENTANG
FORMATP
PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 2 6rAHUN 2016 PEDOMAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI
BLANKO PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
HASIL PENGHITUNGAN SUARA TPS ... ..
PEMILIHAN KEPALA DESA
... KECAMATAN ... .
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
| NO URUT CALON | NAMA • CALON KEPALA DESA | PEROLEHAN SUARA SAH | JUMLAH |
|-----------------|----------------------------|-----------------------|-----------------|
| 1 | X | | |
| 2 | X | | |
| 3 | X | | |
| 4 | X | | |
| 5 | X | | |
| Total Suara Sah | Total Suara Sah | Total Suara Sah | Total Suara Sah |
| SUARA TIDAK SAH | Jumlah |
|-----------------------|-----------------------|
| TOTAL SUARA TIDAK SAH | TOTAL SUARA TIDAK SAH |
( •••••••••••••••••••••••••••••)
( •••••••••••••••••••••••••••••)
)
Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ... . Kecamatan ... Kabupaten Kotawaringin Barat
1. Ketua :
...
(
...
)
2. Sekretrais
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
- 3.
- Anggota :
...
(
...
)
4. Anggota
...
- 5.
- Anggota :
...
,
...
(
...
)
- 6.
- Anggota
...
(
...
:
...
7. Anggota
:
...
(
...
)
Saksi - saksi :
- I. Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 1 atas nama ... .
'
...
(
...
)
- 2 Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 2 atas nama ... ..
(
...
)
3. Saksi calon KepalaDesa Nomor Urut 3 atas nama ... ..
4
5
'
.
'
(
)
5.
...
...
Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut
'
(
)
...
...
atas nama ... .
5