PERATURAN DAERAH KABUPATEN Unknown Nomor 14 Tahun 2009
Tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Berlaku: 14 TAHUN 2009
N/A
Preamble

Mengingat :
LEMBARAN DAERAH
KABUPATEN MUARO JAMBI
NOMOR 14
TAHUN 2009
TLD NO : 13
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KABUPATEN MUARO JAMBI
NOMOR 14 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MUARO JAMBI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pemberian pelayanan kesehatan secara baik kepada masyarakat, pemerintah menyediakan fasilitas jasa pelayanan kesehatan;
- b. bahwa fasilitas jasa pelayanan kesehatan yang diterima masyarakat, pembiayaannya dibebankan kepada masyarakat melalui retribusi daerah sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah;
- c. bahwa tarif retribusi sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 05 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 9 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu penyempurnaan dan ditinjau kembali;
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, huruf b dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ;
1.
Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495 ) ;
2. Undang - Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685 ) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048 );
3. Undang -Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3903), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969);
4. Undang -Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang - Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
5. Undang -Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang -Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
6. Undang -Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139 );
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 4737);
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI dan BUPATI MUARO JAMBI
MEMUTUSKAN
BAB II - NAMA, OBJEK, SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2
Pasal 3

- (1) Objek Retribusi adalah Pelayanan Kesehatan yang meliputi Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Daerah.
- a. pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik Bidan Desa, dan Puskesmas Keliling;
- b. pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah.
- (2) Tidak termasuk Objek Retribusi adalah :
- a. pelayanan pendafaran.
- b. pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, Provinsi dan Pihak Swasta.
BAB II - NAMA, OBJEK, SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2
Pasal 4

Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan.
BAB VI - KOMPONEN PELAYANAN KESEHATAN Pasal 8
Pasal 9

Komponen Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 diatas adalah :
- a. Rawat Jalan meliputi :
- 1) Ambulance
- 2) Kartu Rawat Jalan
- 3) Pelayanan Medis.
- 4) Pelayanan Konsultasi Gizi.
- 5) Pelayanan Konsultasi Psikologi.
- 6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
- 7) Rehabilitasi Medik.
- 8) Tindakan Medik dan Therapi.
- 9) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 10) Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperlukan untuk usaha-usaha penyembuhan seperti :
- a) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
- b) Rehabilitasi Medik.
- c) Pemeriksaan Diagnostik Electro Medik.
- d) Pemeriksaan dan Tindakan Diagnostik Khusus.
- e) Tindakan Medis dan Therapi di ruangan.
- f) Tindakan Keperawatan.
- b. Rawat Inap meliputi :
- 1) Ambulance.
- 2) Status Rawat Inap.
- 3) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 4) Pelayanan Medis ( Visite - Konsul ).
- 5) Pelayanan Keperawatan / Asuhan Keperawatan.
- 6) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 7) Jasa Sarana Rumah Sakit.
- 8) Jasa Pelayanan.
- 9) Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperlukan untuk usaha-usaha penyembuhan seperti :
- a) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
- b) Rehabilitasi Medik.
- c) Pemeriksaan Diagnostik Electro Medik.
- d) Pemeriksaan dan Tindakan Diagnostik Khusus.
- e) Tindakan Medis dan Therapi di ruangan.
- f) Tindakan Keperawatan.
- c. Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) yang meliputi ;
- 1) Ambulance.
- 2) Kartu Rawat Jalan / Status Rawat Inap.
- 3) Pelayanan Medis.
- 4) Pelayanan Keperawatan.
- 5) Sewa Kamar Tindakan IGD.
- 6) Jasa Sarana Rumah Sakit.
- 7) Jasa Pelayanan.
- 8) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 9) Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperlukan untuk usaha-usaha penyembuhan seperti :
- a) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
- b) Rehabilitasi Medik.
- c) Pemeriksaan Diagnostik Electro Medik.
- d) Pemeriksaan dan Tindakan Diagnostik Khusus.
- e) Tindakan Medis dan Therapi di ruangan.
- f) Tindakan Keperawatan.
- d. Instalasi Perawatan Intensif ( IPI ) / Intensif Care Unit ( ICU )
- 1) Jasa Pelayanan.
- 2) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 3) Jasa Sarana.
- 4) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 5) Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperlukan untuk usaha-usaha penyembuhan seperti :
- a) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
- b) Rehabilitasi Medik.
- c) Pemeriksaan Diagnostik Electro Medik.
- d) Pemeriksaan dan Tindakan Diagnostik Khusus.
- e) Tindakan Medis dan Therapi di ruangan.
- f) Tindakan Keperawatan.
- e. Instalasi Bedah Sentral ( IBS ) meliputi :
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Obat, Bahan dan Alat Habis pakai
- f. Instalasi Penunjang Diagnostik meliputi :
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Bahan kimia dan Alat Habis Pakai
- g. Pemeriksaan Kesehatan untuk maksud tertentu meliputi :
- 1) Ambulance
- 2) Kartu
- 3) Jasa Pelayanan
- 4) Jasa Sarana
- 5) Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan
- h. Rehabilitasi Medik meliputi :
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Bahan dan Alat Habis Pakai
- i. Instalasi Gizi meliputi :
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Bahan dan Alat Habis Pakai
- j. Perawatan Jenazah meliputi :
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Bahan dan Alat Habis Pakai
- k. Pelayanan Transportasi / Ambulance
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Bahan Bakar Minyak ( BBM ).
BAB X - PROSEDUR DAN TATA TERTIB PERAWATAN Pasal 13
Pasal 14

- (1) Setiap orang sakit dapat dirawat di Rumah Sakit Daerah berdasarkan persetujuan Dokter Rumah Sakit yang memeriksa dengan ## Pasal 15
- (1) Apabila orang sakit yang dirawat meninggal dunia, maka dokter yang merawatnya membuatkan Surat Keterangan Kematian, selanjutnya jenazah dipindahkan di kamar Jenazah paling sedikit selama 2 ( dua ) Jam.
- (2) Jika Keluarga orang sakit sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini tidak ada, maka jenazah tersebut diserahkan kepada Kepala Desa / Kelurahan, Kepala Dinas Sosial / Instansi yang bersangkutan dimana orang sakit itu berasal atau dilaporkan kepada yang berwajib.
- (3) Apabila dalam jangka waktu 2 x 24 Jam tidak ada yang mengambilnya/mengakuinya, jenazah tersebut dikubur oleh pihak Rumah Sakit yang disaksikan oleh yang berwajib dengan Berita Acara, Biaya penyelenggaraan dibebankan kepada Pemerintah Daerah ( Dinas Sosial ).
BAB X - PROSEDUR DAN TATA TERTIB PERAWATAN Pasal 13
Pasal 16

- (1) Makanan yang diberikan selama perawatan kepada setiap orang sakit sesuai dengan standar menu yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan dan berlaku untuk semua kelas perawatan.
- (2) Penyediaan, pengeluaran, harga Bahan dan alat Habis Pakai, Makanan Pasien Rawat Inap pengelolaannya diatur dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
BAB X - PROSEDUR DAN TATA TERTIB PERAWATAN Pasal 13
Pasal 17

- (1) Setiap orang yang dirawat di Rumah Sakit dilarang membawa senjata tajam atau benda-benda yang mudah terbakar ataupun senjata api.
- (2) Setiap orang yang dirawat di Rumah Sakit tidak diperbolehkan untuk ditunggui kecuali seizin Dokter atau Kepala Ruangan.
BAB X - PROSEDUR DAN TATA TERTIB PERAWATAN Pasal 13
Pasal 18

Setiap orang yang berkunjung kepada orang sakit yang dirawat diluar jam besuk, terlebih dahulu harus meminta ijin kepada petugas rumah sakit dan tidak diperbolehkan membawa makanan dan minuman untuk orang sakit kecuali seizin dokter / kepala ruangan.
BAB XX - K E B E R A T A N Pasal 28
Pasal 29

- (1) Bupati dalam Jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.
- (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang.
- (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
BAB XXI - PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 30
Pasal 31

- (1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran diajukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan :
- a. nama dan alamat Wajib Retribusi.
- b. masa retribusi.
- c. besarnya kelebihan pembayaran.
- d. alasan yang singkat dan jelas.
- (2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat.
- (3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.
BAB XXI - PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 30
Pasal 32

- (1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan surat perintah membayar kelebihan retribusi.
- (2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.
BAB XXVII - KETENTUAN PENUTUP Pasal 38
Pasal 39

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, segala ketentuan yang berkenaan dengan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 05 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
BAB XXVII - KETENTUAN PENUTUP Pasal 38
Pasal 40

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi.
Ditetapkan di Sengeti pada tanggal 2009
BUPATI MUARO JAMBI,
Dto.
H. BURHANUDDIN MAHIR
Diundangkan di Sengeti pada tanggal 2009
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI,
Dto.
H. SYAIFUDDIN ANANG
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN 2009 NOMOR 14
PENJELASAN
Pasal 1

Cukup Jelas
PENJELASAN
Pasal 2

Cukup Jelas
PENJELASAN
Pasal 3

Cukup Jelas
PENJELASAN
Pasal 4

Cukup Jelas
PENJELASAN
Pasal 5

Cukup Jelas
PENJELASAN
Pasal 6

Cukup Jelas
PENJELASAN
Pasal 7

Cukup Jelas
PENJELASAN
Pasal 8

Cukup Jelas
PENJELASAN
Pasal 9

Cukup Jelas
PENJELASAN
Pasal 10

Cukup Jelas
| Pasal 11 Cukup | Jelas |
|------------------|---------|
| Pasal 12 Cukup | Jelas |
| Pasal 13 Cukup | Jelas |
| Pasal 14 Cukup | Jelas |
| Pasal 15 Cukup | Jelas |
| Pasal 16 Cukup | Jelas |
| Pasal 17 Cukup | Jelas |
| Pasal 18 Cukup | Jelas |
| Pasal 19 Cukup | Jelas |
| Pasal 20 Cukup | Jelas |
| Pasal 21 Cukup | Jelas |
| Pasal 22 Cukup | Jelas |
| Pasal 23 Cukup | Jelas |
| Pasal 24 Cukup | Jelas |
| Pasal 25 Cukup | Jelas |
| Pasal 26 Cukup | Jelas |
| Pasal 27 Cukup | Jelas |
| Pasal 28 Cukup | Jelas |
| Pasal 29 Cukup | Jelas |
| Pasal 30 Cukup | Jelas |
| Pasal 31 Cukup | Jelas |
PENJELASAN
Pasal 32

```
Cukup Jelas Pasal 33 Cukup Jelas Pasal 34 Cukup Jelas Pasal 35 Cukup Jelas Pasal 36 Cukup Jelas Pasal 37 Cukup Jelas Pasal 38 Cukup Jelas Pasal 39 Cukup Jelas Pasal 40 Cukup Jelas
```
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI NOMOR 13.
LAMPIRAN :
PERATURAN DAERAH KABUPATEN
MUARO JAMBI
NOMOR
: 14 TAHUN 2009
TANGGAL
: 18 MEI 2009
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD Muaro Jambi
Kabupaten Muaro Jambi ditetapkan sebagai berikut :
| | | T A R I F | T A R I F | T A R I F | T A R I F |
|----|---------------------------------------------|-------------|-------------|----------------|-------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 1 | ADMINISTRASI | | | | |
| | a. Surat Keterangan Kesehatan Umum | 1,000 | 2,000 | 5,500 | 8,500 |
| | ( Untuk Pendidikan/Kursus/Melamar Kerja) | | | | |
| | b. Surat Keterangan Kematian | 1,000 | 2,000 | 5,500 | 8,500 |
| | c. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa | 1,000 | 2,000 | 5,500 | 8,500 |
| | d. Surat Keterangan bebas Narkoba | 1,000 | 2,000 | 5,500 | 8,500 |
| | e. Surat Keterangan Tidak Buta Warna | 3,000 | 5,250 | 6,750 | 15,000 |
| | f. Surat Keterangan Kelahiran | 2,000 | 3,500 | 4,500 | 10,000 |
| | g. Surat Keterangan Cacat | 2,000 | 3,500 | 4,500 | 10,000 |
| | h. Surat Keperluan Asuransi | 3,000 | 5,500 | 11,500 | 20,000 |
| | i. Surat Keterangan IQ | 3,000 | 5,250 | 6,750 | 15,000 |
| | j. Surat Keterangan layak terbang | 2,000 | 3,500 | 4,500 | 10,000 |
| 2 | RAWAT JALAN | | | | |
| | a. Poliklinik Umum | 1,000 | 2,000 | 7,000 | 10,000 |
| | 1). Poliklinik Spesialis | | 5,000 | 25,000 | 30,000 |
| | 2). Konsultasi Poliklinik Umum ke Spesialis | | 5,000 | 25,000 | 30,000 |
| | 3). Konsultasi antar Poliklinik Spesialis | | 5,000 | 25,000 | 30,000 |
| c. Ruang Tindakan Poliklinik Bedah : | | | | |
|----------------------------------------|--------|--------|--------|--------|
| 1. Ganti Perban/Angkat Jahitan | 2,000 | 1,000 | 7,000 | 10,000 |
| 2. Tindakan Ringan | 3,000 | 5,000 | 12,000 | 20,000 |
| 3. Tindakan Sedang | 5,000 | 5,000 | 20,000 | 30,000 |
| 4. Tindakan Berat | 7,000 | 10,000 | 33,000 | 50,000 |
| 5. Tindakan Khusus | 10,000 | 7,500 | 50,000 | 75,000 |
T A R I F
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA JASA SARANA PELAYANAN | JUMLAH |
|--------------------------------|-------------------|---------|------------------------------|----------|
| d. Poliklinik Spesialis THT : | | | | |
| 1. Ganti Perban/Angkat Jahitan | 2,000 | 1,000 | 7,000 | 10,000 |
| 2. Tindakan Ringan | 3,000 | 5,000 | 12,000 | 20,000 |
| 3. Tindakan Sedang | 5,000 | 5,000 | 20,000 | 30,000 |
| 4. Tindakan Berat | 7,000 | 10,000 | 33,000 | 50,000 |
| 5. Tindakan Khusus | 10,000 | 7,500 | 50,000 | 75,000 |
| e. Poliklinik Spesialis Mata : | | | | |
| 1. Ganti Perban/Angkat Jahitan | 2,000 | 1,000 | 7,000 | 10,000 |
| 2. Tindakan Ringan | 3,000 | 5,000 | 12,000 | 20,000 |
| 3. Tindakan Sedang | 5,000 | 5,000 | 20,000 | 30,000 |
| 4. Tindakan Berat | 7,000 | 10,000 | 33,000 | 50,000 |
| 5. Tindakan Khusus | 10,000 | 7,500 | 50,000 | 75,000 |
| f. Poliklinik Kebidanan dan | | | | |
| Penyakit Kandungan | | | | |
| a. Pil | - | 1,000 | 4,000 | 5,000 |
| b. Suntikan | - | 1,000 | 5,000 | 6,000 |
| d. Pasang /cabut IUD/implant | | | | |
| -Dokter spesialis | 15,000 | 30,000 | 105,000 | 150,000 |
| -Dokter | 15,000 | 30,000 | 75,000 | 120,000 |
| -Bidan | 15,000 | 30,000 | 55,000 | 100,000 |
| 2. Pelayanan Imunisasi Gratis | | | | |
| 3. Inspekulo | 2,000 | 3,000 | 15,000 | 20,000 |
| | 4. PAPS Smear | 5,000 | 35,000 | 15,000 | 55,000 |
|----|-------------------------------------------------------------|---------|----------|----------|----------|
| 3 | RAWAT INAP PER HARI | | | | |
| | TARIF KAMAR PER HARI : | | | | |
| | a. Kelas III | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| | b. Kelas II | 2,000 | 3,000 | 15,000 | 20,000 |
| | c. Kelas I | 2,000 | 3,000 | 25,000 | 30,000 |
| | d. Kelas Utama | 3,000 | 5,000 | 32,000 | 40,000 |
| | e. Kelas VIP | 5,000 | 10,000 | 60,000 | 75,000 |
| | f. Kelas VVIP | 10,000 | 20,000 | 80,000 | 110,000 |
| | g. Kamar PICU/ICU | 10,000 | 50,000 | 90,000 | 150,000 |
| | h. Kamar NICU/ICCU | 15,000 | 80,000 | 105,000 | 200,000 |
| | i. Pemakaian Gas Medis : 1). Oksigen ( O2 ) Per Liter | 800 | 1,000 | 1,200 | 3,000 |
| | 2). Nitrogen Oksida ( N2O ) Per Liter | 3,000 | 4,000 | 4,000 | 11,000 |
| | j. Rawat Perinatologi | 5,000 | 10,000 | 60,000 | 75,000 |
| | k. Kamar Resusitasi l. Pelayanan Satu Hari ( One Day Care ) | 15,000 | 21,000 | 24,000 | 60,000 |
| 4 | VISIT DOKTER UMUM | | | | |
| | a. Kelas III | | 2,000 | 10,000 | 12,000 |
| | b. Kelas II | | 2,000 | 12,000 | 14,000 |
| | c. Kelas I | | 2,000 | 15,000 | 17,000 |
| | d. Kelas Utama | | 2,000 | 17,000 | 19,000 |
| | e. Kelas VIP | | 2,000 | 20,000 | 22,000 |
| | g. VVIP | | 2,000 | 25,000 | 27,000 |
| | f. ICU / HCU/PICU/NICU | | 2,000 | 30,000 | 32,000 |
| 5 | VISIT DOKTER SPESIALIS | | | | |
| | a. Kelas III | | 2,000 | 13,000 | 15,000 |
| | b. Kelas II | | 2,000 | 18,000 | 20,000 |
| | c. Kelas I | | 2,000 | 23,000 | 25,000 |
| | d. Kelas Utama | | 2,000 | 28,000 | 30,000 |
| | e. Kelas VIP | | 2,000 | 38,000 | 40,000 |
| | g. Kelas VVIP | | 2,000 | 50,000 | 52,000 |
| | f. ICU / HCU/PICU/NICU | | 2,000 | 50,000 | 52,000 |
| | h. Konsultasi Antar Bagian | | 2,000 | 50,000 | 52,000 |
| | i. Konsultasi Cyto Spesialis | | 2,000 | 50,000 | 52,000 |
| | | T A R I F | T A R I F | T A R I F | T A R I F |
|----|----------------------------------|-------------|-------------|----------------|-------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 6 | KONSULTASI GIZI | | | | |
| | A. Rawat Jalan | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| | B. Rawat Inap : | | | | |
| | 1. Kelas III | 2,000 | 3,000 | 5,000 | 10,000 |
| | 2. Kelas II | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| | 3. Kelas I | 2,000 | 3,000 | 15,000 | 20,000 |
| | 3. Kelas Utama | 2,000 | 3,000 | 20,000 | 25,000 |
| | 4. Kelas VIP | 2,000 | 3,000 | 25,000 | 30,000 |
| | 5. ICU / HCU | 2,000 | 3,000 | 30,000 | 35,000 |
| 7 | KONSULTASI PSIKOLOGI | | | | |
| | a. Konsultasi Kejiwaan | 2,000 | 3,000 | 15,000 | 20,000 |
| | b. Konsultasi Test IQ | 5,000 | 20,000 | 75,000 | 100,000 |
| 8 | OBAT, ALAT KESEHATAN DAN OKSIGEN | | | | |
| A | RAWAT JALAN | | | | |
| | Rawat Jalan | 100% | 15% | 20% | 135% |
| B | RAWAT INAP | | | | |
| | 1. Kelas VIP/ICU/ICCU/O.K 100% | 100% | 15% | 20% | 135% |
| | 2. Kelas Utama 100% | 100% | 15% | 20% | 135% |
| | 3. Kelas I 100 %dari harga obat | 100% | 15% | 20% | 135% |
| | 4. Kelas II 75 %dari harga obat | 100% | 15% | 20% | 135% |
| | 5. Kelas III 50 %dari harga obat | 100% | 15% | 20% | 135% |
| 9 | RONTGEN GIGI | | | | |
| | a. Periapical | 1000 | 14,000 | 35,000 | 50,000 |
| | b. Phanoramic | 20,000 | 45,000 | 85,000 | 150,000 |
| | c. Chephalometri | 40,000 | 70,000 | 90,000 | 200,000 |
| 10 | U S G | | | | |
| | a. Tanpa Foto | 5,000 | 20,000 | 30,000 | 55,000 |
| | b. Dengan Foto | 15,000 | 20,000 | 40,000 | 75,000 |
|----|---------------------------------|----------|----------|----------|----------|
| 11 | TINDAKAN IGD | | | | |
| | a. EKG | 10,000 | 10,000 | 40,000 | 60,000 |
| | b. INCUBATOR | 10,000 | 20,000 | 25,000 | 55,000 |
| | c. BLUE LIGHT | 10,000 | 30,000 | 25,000 | 65,000 |
| | d. BEDSIDE MONITOR / Jam | 10,000 | 10,000 | 30,000 | 50,000 |
| | e. NEBULIZER | 5,000 | 10,000 | 30,000 | 45,000 |
| | g. Tindakan Ringan | 3,000 | 5,500 | 8,500 | 17,000 |
| | h. Tindakan Sedang | 3,000 | 7,000 | 25,000 | 35,000 |
| | i. Tindakan Berat | 10,000 | 45,000 | 95,000 | 150,000 |
| | j. Tindakan khusus | 30,000 | 50,000 | 120,000 | 200,000 |
| 12 | ASUHAN KEPERAWATAN PER TINDAKAN | | | | |
| | a. Kelas III | 1,000 | 2,000 | 5,000 | 8,000 |
| | b. Kelas II | 1,000 | 2,000 | 7,000 | 10,000 |
| | c. Kelas I | 1,000 | 2,000 | 8,000 | 11,000 |
| | d. Kelas Utama | 1,000 | 2,000 | 10,000 | 13,000 |
| | e. Kelas VIP | 1,000 | 2,000 | 15,000 | 18,000 |
| | f. ICU/HCU | 1,000 | 2,000 | 20,000 | 23,000 |
| | g. VVIP | 1,000 | 2,000 | 20,000 | 23,000 |
| | | T A R I F | T A R I F | T A R I F | T A R I F |
|----|----------------------------------|-------------|-------------|----------------|-------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 13 | GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET I | | | | |
| | a. Pemeriksaan Lab Klinik | 30,000 | 50,000 | 25,000 | 170,000 |
| | b. Pemeriksaan Rongten | 7,000 | 20,000 | 18,000 | 45,000 |
| | c. Pemeriksaan EKG | 10,000 | 8,000 | 12,000 | 30,000 |
| | d. Pemeriksaan THT | 8,000 | 10,000 | 12,000 | 30,000 |
| | e. Pemeriksaan Mata | 6,000 | 12,000 | 12,000 | 30,000 |
| | f. Pemeriksaan Fisik | 5,000 | 10,000 | 10,000 | 25,000 |
| g. Pemeriksaan Gigi | 5,000 | 10,000 | 10,000 | 25,000 |
|-----------------------------------------|---------|----------|----------|----------|
| h. Konsultasi hasil ke dokter spesialis | | | 30,000 | 30,000 |
| i. Pemeriksaan Narkoba | 75,000 | 15,000 | 30,000 | 120,000 |
| j. Admimistrasi | 5,000 | 4,000 | 6,000 | 15,000 |
| JUMLAH | 151,000 | 139,000 | 165,000 | 520,000 |
| | | T A R I F | T A R I F | T A R I F | T A R I F |
|----|------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|-------------|----------------|-------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 14 | GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET II | | | | |
| | a. Pemeriksaan Lab Klinik | 50,000 | 70,000 | 50,000 | 170,000 |
| | b. Pemeriksaan Rongten | 7,000 | 20,000 | 18,000 | 45,000 |
| | c. Pemeriksaan USG | 10,000 | 8,000 | 60,000 | 78,000 |
| | d. Pemeriksaan Jantung | 8,000 | 10,000 | 12,000 | 30,000 |
| | e. Pemeriksaan THT | 8,000 | 10,000 | 12,000 | 30,000 |
| | f. Pemeriksaan Mata | 6,000 | 12,000 | 12,000 | 30,000 |
| | g. Pemeriksaan Fisik | 5,000 | 10,000 | 10,000 | 25,000 |
| | h. Pemeriksaan Gigi | 5,000 | 10,000 | 10,000 | 25,000 |
| | i. Pemeriksaan Narkoba | 60,000 | 20,000 | 40,000 | 120,000 |
| | j. Treatmill Test | 50,000 | 40,000 | 60,000 | 150,000 |
| | k. Konsultasi hasil ke dokter spesialis | | | 30,000 | 30,000 |
| | j. Admimistrasi | 5,000 | 4,000 | 6,000 | 15,000 |
| | JUMLAH Catatan : Parameter Pemeriksaan Penunjang disesuaikan indeks masing-masing pemeriksaan. | 214,000 | 214,000 | 320,000 | 748,000 |
| | | KELAS UTAMA | KELAS UTAMA | KELAS UTAMA | KELAS UTAMA |
|----|-------------------------------|---------------|---------------|----------------|---------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 15 | INSTALASI PENY. DALAM / ZAL I | | | | |
| | TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI | | | | |
| 1 | Pasang Infus | 2,000 | 1,000 | 9,000 | 12,000 |
| 2 | Pasang NGT / Sonde | 3,000 | 4,000 | 10,000 | 17,000 |
| 3 | Pasang Kateter | 4,000 | 3,000 | 10,000 | 17,000 |
| 4 | Kumbah Lambung | 2,000 | 1,000 | 21,000 | 24,000 |
| 5 | Suction Per Hari | 0 | 15,000 | 18,000 | 33,000 |
| 6 | Clysma Per Tindakan | 0 | 2,000 | 10,000 | 12,000 |
| 7 | Jahit luka | | | | |
| | a. Luka 1-5 jahitan | 5,000 | 4,000 | 14,000 | 23,000 |
| | b. Luka 6-10 jahitan | 8,000 | 5,000 | 21,000 | 34,000 |
| | c. Luka >10 jahitan | 10,000 | 10,000 | 28,000 | 48,000 |
| 8 | Luka bakar < 10% | 5,000 | 8,000 | 20,000 | 33,000 |
| 9 | Luka bakar >10% | 7,000 | 10,000 | 20,000 | 37,000 |
| 10 | Incisi kecil tanpa drain | 5,000 | 5,000 | 24,000 | 34,000 |
| 11 | Incisi besar pakai drain | 15,000 | 5,000 | 36,000 | 56,000 |
| 12 | Ganti Verband kecil | 3,000 | 5,000 | 6,000 | 14,000 |
| 13 | Ganti Verband sedang | 4,000 | 5,000 | 8,000 | 17,000 |
| 14 | Ganti Verband besar | 6,000 | 5,000 | 10,000 | 21,000 |
| 15 | OFF Heacting | 1,000 | 2,000 | 9,000 | 12,000 |
| 16 | Spalk | 2,000 | 6,000 | 4,000 | 12,000 |
| 17 | Nebulizer : | | | | |
| | a. < 3 kali tanpa obat | 0 | 15,000 | 30,000 | 45,000 |
| | b. > 3 kali tanpa obat | 0 | 20,000 | 48,000 | 68,000 |
| 18 | Vena Sectie | 10,000 | 20,000 | 72,000 | 102,000 |
| 19 | Asuhan Keperawatan / Askep | 0 | 3,000 | 13,000 | 16,000 |
| 20 | Pasang Gips : | | | | |
| | a. Gips pada jari tangan | 0 | 5,000 | 12,000 | 17,000 |
| | b. Gips pada lengan otot | 0 | 10,000 | 18,000 | 28,000 |
| | c. Gips pada patela | 0 | 10,000 | 30,000 | 40,000 |
|----|-------------------------------------|--------|----------|----------|----------|
| 21 | Injeksi Per tindakan | 0 | 8,000 | 7,000 | 15,000 |
| 22 | Perawatan Luka Tanpa Jahitan | 2,000 | 1,000 | 9,000 | 12,000 |
| 23 | Incisi kecil tanpa drain | 5,000 | 5,000 | 20,000 | 30,000 |
| 24 | Incisi besar pakai drain | 15,000 | 5,000 | 25,000 | 45,000 |
| 25 | Redresing Gangren | | | | |
| 25 | 1. Kecil | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| 25 | 2. Besar | 3,000 | 7,000 | 10,000 | 20,000 |
| 26 | E K G | 5,000 | 10,000 | 18,000 | 33,000 |
| 27 | Ekterpasi kecil | 3,000 | 6,000 | 8,000 | 17,000 |
| 28 | Ekterpasi besar | 5,000 | 8,000 | 12,000 | 25,000 |
| 29 | Buka jahit : | | | | |
| 29 | 1. Besar dari 10 jahitan | 2,000 | 5,000 | 8,000 | 15,000 |
| 29 | 2. Kecil dari 10 jahitan | 2,000 | 3,000 | 5,000 | 10,000 |
| 30 | Buka Gips | 0 | 6,000 | 4,000 | 10,000 |
| 31 | Pungsi Pleura | 4,000 | 7,000 | 10,000 | 21,000 |
| 32 | Pungsi Asites | 6,000 | 34,000 | 22,500 | 62,500 |
| 33 | Pungsi Cairan Sendi | 3,500 | 7,500 | 10,000 | 21,000 |
| 34 | Biopsi Jarum Halus | 4,000 | 21,000 | 14,000 | 39,000 |
| 35 | Bone Marrow Pungsi | 3,000 | 21,000 | 14,000 | 38,000 |
| 36 | Pleura Tap Theraapeutik (WSD Mini) | 5,000 | 34,000 | 22,500 | 61,500 |
| 37 | Pengambilan Cairan Lambung | 2,000 | 1,000 | 21,000 | 24,000 |
| 38 | Pericardinal Tap | 8,000 | 34,000 | 22,500 | 64,500 |
| 39 | Aspirasi Abses Pada Hepatitis | 6,000 | 25,000 | 10,000 | 41,000 |
| 40 | Gastroskopi/Pengambilan benda asing | 12,000 | 45,000 | 30,000 | 87,000 |
| 41 | Join Tap Theropeutik | 10,000 | 34,000 | 22,000 | 66,000 |
| | | KELAS I | KELAS I | KELAS I | KELAS I |
|----|---------------------------------------------------------|-----------|-------------|----------------|-----------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| | INSTALASI PENY. DALAM / ZAL I TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI | | | | |
| 1 | Pasang Infus | 2,500 | 1,000 | 6,500 | 10,000 |
| 2 | Pasang NGT / Sonde | 2,000 | 7,000 | 6,000 | 15,000 |
| 3 | Pasang Kateter | 4,000 | 3,000 | 8,000 | 15,000 |
| 4 | Kumbah Lambung | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| 5 | Suction Per Hari | 0 | 5,000 | 4,000 | 9,000 |
| 6 | Clysma Per Tindakan | 0 | 5,000 | 4,000 | 9,000 |
| 7 | Jahit luka | | | | |
| | a. Luka 1-5 jahitan | 5,000 | 10,000 | 5,000 | 20,000 |
| | b. Luka 6-10 jahitan | 6,000 | 10,000 | 10,000 | 26,000 |
| | c. Luka >10 jahitan | 8,000 | 15,000 | 20,000 | 43,000 |
| 8 | Luka bakar < 10% | 3,000 | 5,000 | 15,000 | 23,000 |
| 9 | Luka bakar >10% | 10,000 | 15,000 | 20,000 | 45,000 |
| 10 | Incisi kecil tanpa drain | 3,000 | 5,000 | 20,000 | 28,000 |
| 11 | Incisi besar pakai drain | 8,000 | 8,000 | 25,000 | 41,000 |
| 12 | Ganti Verband kecil | 2,000 | 4,000 | 5,000 | 11,000 |
| 13 | Ganti Verband sedang | 3,000 | 4,000 | 7,000 | 14,000 |
| 14 | Ganti Verband besar | 5,000 | 4,000 | 9,000 | 18,000 |
| 15 | OFF Heacting | 1,000 | 2,000 | 7,000 | 10,000 |
| 16 | Spalk | 2,000 | 3,000 | 5,000 | 10,000 |
| 17 | Nebulizer : | | | | |
| | a. < 3 kali tanpa obat | 0 | 13,000 | 25,000 | 38,000 |
| | b. > 3 kali tanpa obat | 0 | 15,000 | 30,000 | 45,000 |
| 18 | Vena Sectie | 8,000 | 15,000 | 65,000 | 88,000 |
| 19 | Asuhan Keperawatan / Askep | 0 | 3,000 | 10,000 | 13,000 |
| 20 | Pasang Gips : | | | | |
| | a. Gips pada jari tangan | 0 | 4,000 | 10,000 | 14,000 |
| | b. Gips pada lengan otot | 0 | 8,000 | 15,000 | 23,000 |
|----|-------------------------------------|--------|---------|----------|----------|
| | c. Gips pada patela | 0 | 8,000 | 25,000 | 33,000 |
| 21 | Injeksi Per tindakan | 0 | 0 | 5,000 | 5,000 |
| 22 | Perawatan Luka Tanpa Jahitan | 2,000 | 1,000 | 7,000 | 10,000 |
| 23 | Incisi kecil tanpa drain | 3,000 | 3,500 | 15,000 | 21,500 |
| 24 | Incisi besar pakai drain | 10,000 | 5,000 | 15,000 | 30,000 |
| 25 | Redresing Gangren | | | | |
| 25 | 1. Kecil | 2,000 | 2,500 | 8,000 | 12,500 |
| | 2. Besar | 2,000 | 6,000 | 9,000 | 17,000 |
| 26 | E K G | 4,000 | 8,000 | 15,000 | 27,000 |
| 27 | Ekterpasi kecil | 2,000 | 5,000 | 7,000 | 14,000 |
| 28 | Ekterpasi besar | 3,000 | 7,000 | 10,000 | 20,000 |
| 29 | Buka jahit : | | | | |
| | 1. Besar dari 10 jahitan | 2,000 | 4,000 | 7,000 | 13,000 |
| | 2. Kecil dari 10 jahitan | 1,000 | 2,000 | 4,000 | 7,000 |
| 30 | Buka Gips | 0 | 5,000 | 3,000 | 8,000 |
| 31 | Pungsi Pleura | 3,000 | 6,000 | 8,000 | 17,000 |
| 32 | Pungsi Asites | 5,000 | 30,000 | 20,000 | 55,000 |
| 33 | Pungsi Cairan Sendi | 3,000 | 6,000 | 8,000 | 17,000 |
| 34 | Biopsi Jarum Halus | 3,000 | 18,000 | 12,000 | 33,000 |
| 35 | Bone Marrow Pungsi | 2,000 | 19,000 | 12,000 | 33,000 |
| 36 | Pleura Tap Theraapeutik (WSD Mini) | 4,000 | 30,000 | 20,000 | 54,000 |
| 37 | Pengambilan Cairan Lambung | 2,000 | 1,000 | 18,000 | 21,000 |
| 38 | Pericardinal Tap | 6,000 | 30,000 | 21,000 | 57,000 |
| 39 | Aspirasi Abses Pada Hepatitis | 5,000 | 20,000 | 8,000 | 33,000 |
| 40 | Gastroskopi/Pengambilan benda asing | 10,000 | 41,000 | 25,000 | 76,000 |
| 41 | Join Tap Theropeutik | 8,000 | 30,000 | 20,000 | 58,000 |
| | | KELAS II | KELAS II | KELAS II | KELAS II |
|----|---------------------------------------------------------|------------|-------------|----------------|------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| | INSTALASI PENY. DALAM / ZAL I TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI | | | | |
| 1 | Pasang Infus | 1,500 | 1,000 | 6,000 | 8,500 |
| 2 | Pasang NGT / Sonde | 1,500 | 6,000 | 5,000 | 12,500 |
| 3 | Pasang Kateter | 3,000 | 3,000 | 6,000 | 12,000 |
| 4 | Kumbah Lambung | 1,000 | 3,000 | 8,000 | 12,000 |
| 5 | Suction Per Hari | 0 | 4,000 | 3,000 | 7,000 |
| 6 | Clysma Per Tindakan | 0 | 3,000 | 3,500 | 6,500 |
| 7 | Jahit luka | | | | |
| | a. Luka 1-5 jahitan | 4,000 | 8,000 | 4,000 | 16,000 |
| | b. Luka 6-10 jahitan | 5,000 | 8,000 | 8,000 | 21,000 |
| | c. Luka >10 jahitan | 7,000 | 13,000 | 16,000 | 36,000 |
| 8 | Luka bakar < 10% | 2,000 | 4,000 | 13,000 | 19,000 |
| 9 | Luka bakar >10% | 8,000 | 13,000 | 16,000 | 37,000 |
| 10 | Incisi kecil tanpa drain | 2,000 | 4,000 | 16,000 | 22,000 |
| 11 | Incisi besar pakai drain | 6,000 | 7,000 | 22,000 | 35,000 |
| 12 | Ganti Verband kecil | 1,000 | 3,000 | 4,000 | 8,000 |
| 13 | Ganti Verband sedang | 2,000 | 3,000 | 6,000 | 11,000 |
| 14 | Ganti Verband besar | 4,000 | 3,500 | 7,500 | 15,000 |
| 15 | OFF Heacting | 1,000 | 1,000 | 6,000 | 8,000 |
| 16 | Spalk | 1,000 | 2,000 | 4,000 | 7,000 |
| 17 | Nebulizer : | | | | |
| | a. < 3 kali tanpa obat | 0 | 12,000 | 20,000 | 32,000 |
| | b. > 3 kali tanpa obat | 0 | 13,000 | 25,000 | 38,000 |
| 18 | Vena Sectie | 7,000 | 13,000 | 55,000 | 75,000 |
| 19 | Asuhan Keperawatan / Askep | 0 | 2,500 | 8,000 | 10,500 |
| 20 | Pasang Gips : | | | | |
| | a. Gips pada jari tangan | 0 | 3,000 | 8,000 | 11,000 |
| | b. Gips pada lengan otot | 0 | 7,000 | 13,000 | 20,000 |
|----|-------------------------------------|-------|---------|----------|----------|
| | c. Gips pada patela | 0 | 6,000 | 22,000 | 28,000 |
| 21 | Injeksi Per tindakan | 0 | 0 | 5,000 | 5,000 |
| 22 | Perawatan Luka Tanpa Jahitan | 1,000 | 1,000 | 5,000 | 6,000 |
| 23 | Incisi kecil tanpa drain | 2,000 | 2,500 | 12,000 | 16,500 |
| 24 | Incisi besar pakai drain | 8,000 | 4,000 | 10,000 | 22,000 |
| 25 | Redresing Gangren | | | | |
| | 1. Kecil | 1,000 | 2,000 | 6,000 | 9,000 |
| | 2. Besar | 1,000 | 5,000 | 7,000 | 13,000 |
| 26 | E K G | 3,000 | 7,000 | 13,000 | 23,000 |
| 27 | Ekterpasi kecil | 2,000 | 4,000 | 5,000 | 11,000 |
| 28 | Ekterpasi besar | 3,000 | 7,000 | 10,000 | 20,000 |
| 29 | Buka jahit : | | | | |
| | 1. Besar dari 10 jahitan | 1,000 | 3,000 | 5,000 | 9,000 |
| | 2. Kecil dari 10 jahitan | 1,000 | 1,000 | 3,000 | 5,000 |
| 30 | Buka Gips | 0 | 4,000 | 2,500 | 6,500 |
| 31 | Pungsi Pleura | 2,000 | 5,000 | 6,000 | 13,000 |
| 32 | Pungsi Asites | 4,000 | 25,000 | 15,000 | 44,000 |
| 33 | Pungsi Cairan Sendi | 2,000 | 5,000 | 6,000 | 13,000 |
| 34 | Biopsi Jarum Halus | 2,000 | 15,000 | 10,000 | 27,000 |
| 35 | Bone Marrow Pungsi | 1,000 | 16,000 | 10,000 | 27,000 |
| 36 | Pleura Tap Theraapeutik (WSD Mini) | 3,000 | 25,000 | 15,000 | 43,000 |
| 37 | Pengambilan Cairan Lambung | 1,000 | 1,000 | 16,000 | 18,000 |
| 38 | Pericardinal Tap | 5,000 | 25,000 | 18,000 | 48,000 |
| 39 | Aspirasi Abses Pada Hepatitis | 4,000 | 16,000 | 7,000 | 27,000 |
| 40 | Gastroskopi/Pengambilan benda asing | 8,000 | 38,000 | 20,000 | 66,000 |
| 41 | Join Tap Theropeutik | 6,000 | 25,000 | 15,000 | 46,000 |
| | | KELAS III | KELAS III | KELAS III | KELAS III |
|----|---------------------------------------------------------|-------------|-------------|----------------|-------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| | INSTALASI PENY. DALAM / ZAL I TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI | | | | |
| 1 | Pasang Infus | 1,000 | 1,000 | 5,000 | 7,000 |
| 2 | Pasang NGT / Sonde | 1,000 | 5,000 | 4,000 | 10,000 |
| 3 | Pasang Kateter | 1,000 | 2,000 | 5,000 | 8,000 |
| 4 | Kumbah Lambung | 1,000 | 2,000 | 7,000 | 10,000 |
| 5 | Suction Per Hari | 0 | 3,000 | 2,000 | 5,000 |
| 6 | Clysma Per Tindakan | 0 | 2,000 | 2,000 | 4,000 |
| 7 | Jahit luka | | | | |
| | a. Luka 1-5 jahitan | 3,000 | 6,000 | 3,000 | 12,000 |
| | b. Luka 6-10 jahitan | 3,000 | 6,000 | 6,000 | 15,000 |
| | c. Luka >10 jahitan | 5,000 | 10,000 | 12,000 | 27,000 |
| 8 | Luka bakar < 10% | 1,000 | 3,000 | 10,000 | 14,000 |
| 9 | Luka bakar >10% | 5,000 | 10,000 | 14,000 | 29,000 |
| 10 | Incisi kecil tanpa drain | 1,000 | 3,000 | 14,000 | 18,000 |
| 11 | Incisi besar pakai drain | 5,000 | 5,000 | 20,000 | 30,000 |
| 12 | Ganti Verband kecil | 1,000 | 2,000 | 3,000 | 6,000 |
| 13 | Ganti Verband sedang | 1,000 | 2,000 | 5,000 | 8,000 |
| 14 | Ganti Verband besar | 2,000 | 3,000 | 6,000 | 11,000 |
| 15 | OFF Heacting | 1,000 | 1,000 | 4,000 | 6,000 |
| 16 | Spalk | 1,000 | 1,000 | 3,000 | 5,000 |
| 17 | Nebulizer : | | | | |
| | a. < 3 kali tanpa obat | 0 | 10,000 | 15,000 | 25,000 |
| | b. > 3 kali tanpa obat | 0 | 10,000 | 20,000 | 30,000 |
| 18 | Vena Sectie | 5,000 | 10,000 | 45,000 | 60,000 |
| 19 | Asuhan Keperawatan / Askep | 0 | 1,000 | 8,000 | 9,000 |
| 20 | Pasang Gips : | | | | |
| | a. Gips pada jari tangan | 0 | 1,000 | 6,000 | 7,000 |
| | b. Gips pada lengan otot | 0 | 5,000 | 10,000 | 15,000 |
|----|-------------------------------------|-------|---------|----------|----------|
| | c. Gips pada patela | 0 | 4,000 | 15,000 | 19,000 |
| 21 | Injeksi Per tindakan | 0 | 0 | 5,000 | 5,000 |
| 22 | Perawatan Luka Tanpa Jahitan | 1,000 | 1,000 | 3,000 | 6,000 |
| 23 | Incisi kecil tanpa drain | 1,000 | 1,500 | 8,000 | 10,500 |
| 24 | Incisi besar pakai drain | 6,000 | 3,000 | 8,000 | 17,000 |
| 25 | Redresing Gangren | | | | |
| | 1. Kecil | 1,000 | 1,000 | 4,000 | 6,000 |
| | 2. Besar | 1,000 | 3,000 | 5,000 | 9,000 |
| 26 | E K G | 2,000 | 5,000 | 10,000 | 17,000 |
| 27 | Ekterpasi kecil | 1,000 | 3,000 | 3,000 | 7,000 |
| 28 | Ekterpasi besar | 1,000 | 5,000 | 7,000 | 13,000 |
| 29 | Buka jahit : | | | | |
| | 1. Besar dari 10 jahitan | 1,000 | 2,000 | 4,000 | 7,000 |
| | 2. Kecil dari 10 jahitan | 1,000 | 1,000 | 2,500 | 4,500 |
| 30 | Buka Gips | 0 | 3,000 | 2,000 | 5,000 |
| 31 | Pungsi Pleura | 2,000 | 3,000 | 4,000 | 9,000 |
| 32 | Pungsi Asites | 4,000 | 15,000 | 10,000 | 29,000 |
| 33 | Pungsi Cairan Sendi | 1,000 | 3,000 | 5,000 | 9,000 |
| 34 | Biopsi Jarum Halus | 1,000 | 10,000 | 8,000 | 19,000 |
| 35 | Bone Marrow Pungsi | 1,000 | 12,000 | 7,500 | 20,500 |
| 36 | Pleura Tap Theraapeutik (WSD Mini) | 3,000 | 20,000 | 12,000 | 35,000 |
| 37 | Pengambilan Cairan Lambung | 1,000 | 1,000 | 14,000 | 16,000 |
| 38 | Pericardinal Tap | 3,000 | 21,000 | 16,000 | 40,000 |
| 39 | Aspirasi Abses Pada Hepatitis | 2,000 | 13,000 | 6,000 | 21,000 |
| 40 | Gastroskopi/Pengambilan benda asing | 5,000 | 35,000 | 18,000 | 58,000 |
| 41 | Join Tap Theropeutik | 4,000 | 22,000 | 13,000 | 39,000 |
| | | KELAS UTAMA | KELAS UTAMA | KELAS UTAMA | KELAS UTAMA |
|----|-----------------------------------|---------------|---------------|----------------|---------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 16 | INSTALASI PENYAKIT BEDAH / ZAL II | | | | |
| | TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI | | | | |
| 1 | Pasang Infus | 2,000 | 1,000 | 9,000 | 12,000 |
| 2 | Pasang NGT / Sonde | 3,000 | 4,000 | 10,000 | 17,000 |
| 3 | Pasang Kateter | 4,000 | 3,000 | 10,000 | 17,000 |
| 4 | Kumbah Lambung | 2,000 | 1,000 | 21,000 | 24,000 |
| 5 | Suction Per Hari | 0 | 15,000 | 18,000 | 33,000 |
| 6 | Clysma Per Tindakan | 0 | 2,000 | 10,000 | 12,000 |
| 7 | Jahit luka | | | | |
| | a. Luka 1-5 jahitan | 5,000 | 4,000 | 14,000 | 23,000 |
| | b. Luka 6-10 jahitan | 8,000 | 5,000 | 21,000 | 34,000 |
| | c. Luka >10 jahitan | 10,000 | 10,000 | 28,000 | 48,000 |
| 8 | Luka bakar < 10% | 5,000 | 8,000 | 20,000 | 33,000 |
| 9 | Luka bakar >10% | 7,000 | 10,000 | 20,000 | 37,000 |
| 10 | Incisi kecil tanpa drain | 5,000 | 5,000 | 24,000 | 34,000 |
| 11 | Incisi besar pakai drain | 15,000 | 5,000 | 36,000 | 56,000 |
| 12 | Ganti Verband kecil | 3,000 | 5,000 | 6,000 | 14,000 |
| 13 | Ganti Verband sedang | 4,000 | 5,000 | 8,000 | 17,000 |
| 14 | Ganti Verband besar | 6,000 | 5,000 | 10,000 | 21,000 |
| 15 | OFF Heacting | 1,000 | 2,000 | 9,000 | 12,000 |
| 16 | Spalk | 2,000 | 6,000 | 4,000 | 12,000 |
| 17 | Nebulizer : | | | | |
| | a. < 3 kali tanpa obat | 0 | 15,000 | 30,000 | 45,000 |
| | b. > 3 kali tanpa obat | 0 | 20,000 | 48,000 | 68,000 |
| 18 | Vena Sectie | 10,000 | 20,000 | 72,000 | 102,000 |
| 19 | Asuhan Keperawatan / Askep | 0 | 3,000 | 13,000 | 16,000 |
| 20 | Pasang Gips : | | | | |
| | a. Gips pada jari tangan | 0 | 5,000 | 12,000 | 17,000 |
| | b. Gips pada lengan otot | 0 | 10,000 | 18,000 | 28,000 |
|----|-------------------------------------|--------|----------|----------|----------|
| | c. Gips pada patela | 0 | 10,000 | 30,000 | 40,000 |
| 21 | Injeksi Per tindakan | 0 | 0 | 5,000 | 5,000 |
| 22 | Perawatan Luka Tanpa Jahitan | 2,000 | 1,000 | 9,000 | 12,000 |
| 23 | Incisi kecil tanpa drain | 5,000 | 5,000 | 20,000 | 30,000 |
| 24 | Incisi besar pakai drain | 15,000 | 5,000 | 25,000 | 45,000 |
| 25 | Redresing Gangren | | | | |
| | 1. Kecil | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| | 2. Besar | 3,000 | 7,000 | 10,000 | 20,000 |
| 26 | E K G | 5,000 | 10,000 | 18,000 | 33,000 |
| 27 | Ekterpasi kecil | 3,000 | 6,000 | 8,000 | 17,000 |
| 28 | Ekterpasi besar | 5,000 | 8,000 | 12,000 | 25,000 |
| 29 | Buka jahit : | | | | |
| | 1. Besar dari 10 jahitan | 2,000 | 5,000 | 8,000 | 15,000 |
| | 2. Kecil dari 10 jahitan | 2,000 | 3,000 | 5,000 | 10,000 |
| 30 | Buka Gips | 0 | 6,000 | 4,000 | 10,000 |
| 31 | Pungsi Pleura | 4,000 | 7,000 | 10,000 | 21,000 |
| 32 | Pungsi Asites | 6,000 | 34,000 | 22,500 | 62,500 |
| 33 | Pungsi Cairan Sendi | 3,500 | 7,500 | 10,000 | 21,000 |
| 34 | Biopsi Jarum Halus | 4,000 | 21,000 | 14,000 | 39,000 |
| 35 | Bone Marrow Pungsi | 3,000 | 21,000 | 14,000 | 38,000 |
| 36 | Pleura Tap Theraapeutik (WSD Mini) | 5,000 | 34,000 | 22,500 | 61,500 |
| 37 | Pengambilan Cairan Lambung | 2,000 | 1,000 | 21,000 | 24,000 |
| 38 | Pericardinal Tap | 8,000 | 34,000 | 22,500 | 64,500 |
| 39 | Aspirasi Abses Pada Hepatitis | 6,000 | 25,000 | 10,000 | 41,000 |
| 40 | Gastroskopi/Pengambilan benda asing | 12,000 | 45,000 | 30,000 | 87,000 |
| 41 | Join Tap Theropeutik | 10,000 | 34,000 | 22,000 | 66,000 |
| | | KELAS I | KELAS I | KELAS I | KELAS I |
|----|-------------------------------------------------------------|-----------|-------------|----------------|-----------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| | INSTALASI PENYAKIT BEDAH / ZAL II TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI | | | | |
| 1 | Pasang Infus | 2,500 | 1,000 | 6,500 | 10,000 |
| 2 | Pasang NGT / Sonde | 2,000 | 7,000 | 6,000 | 15,000 |
| 3 | Pasang Kateter | 4,000 | 3,000 | 8,000 | 15,000 |
| 4 | Kumbah Lambung | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| 5 | Suction Per Hari | 0 | 5,000 | 4,000 | 9,000 |
| 6 | Clysma Per Tindakan | 0 | 5,000 | 4,000 | 9,000 |
| 7 | Jahit luka | | | | |
| | a. Luka 1-5 jahitan | 5,000 | 10,000 | 5,000 | 20,000 |
| | b. Luka 6-10 jahitan | 6,000 | 10,000 | 10,000 | 26,000 |
| | c. Luka >10 jahitan | 8,000 | 15,000 | 20,000 | 43,000 |
| 8 | Luka bakar < 10% | 3,000 | 5,000 | 15,000 | 23,000 |
| 9 | Luka bakar >10% | 10,000 | 15,000 | 20,000 | 45,000 |
| 10 | Incisi kecil tanpa drain | 3,000 | 5,000 | 20,000 | 28,000 |
| 11 | Incisi besar pakai drain | 8,000 | 8,000 | 25,000 | 41,000 |
| 12 | Ganti Verband kecil | 2,000 | 4,000 | 5,000 | 11,000 |
| 13 | Ganti Verband sedang | 3,000 | 4,000 | 7,000 | 14,000 |
| 14 | Ganti Verband besar | 5,000 | 4,000 | 9,000 | 18,000 |
| 15 | OFF Heacting | 1,000 | 2,000 | 7,000 | 10,000 |
| 16 | Spalk | 2,000 | 3,000 | 5,000 | 10,000 |
| 17 | Nebulizer : | | | | |
| | a. < 3 kali tanpa obat | 0 | 13,000 | 25,000 | 38,000 |
| | b. > 3 kali tanpa obat | 0 | 15,000 | 30,000 | 45,000 |
| 18 | Vena Sectie | 8,000 | 15,000 | 65,000 | 88,000 |
| 19 | Asuhan Keperawatan / Askep | 0 | 3,000 | 10,000 | 13,000 |
| 20 | Pasang Gips : | | | | |
| | a. Gips pada jari tangan | 0 | 4,000 | 10,000 | 14,000 |
| | b. Gips pada lengan otot | 0 | 8,000 | 15,000 | 23,000 |
| | c. Gips pada patela | 0 | 8,000 | 25,000 | 33,000 |
| 21 | Injeksi Per tindakan | 0 | 0 | 5,000 | 5,000 |
| 22 | Perawatan Luka Tanpa Jahitan | 2,000 | 1,000 | 7,000 | 10,000 |
|------|-------------------------------------|---------|---------|---------|----------|
| 23 | Incisi kecil tanpa drain | 3,000 | 3,500 | 15,000 | 21,500 |
| 24 | Incisi besar pakai drain | 10,000 | 5,000 | 15,000 | 30,000 |
| 25 | Redresing Gangren | | | | |
| | 1. Kecil | 2,000 | 2,500 | 8,000 | 12,500 |
| | 2. Besar | 2,000 | 6,000 | 9,000 | 17,000 |
| 26 | E K G | 4,000 | 8,000 | 15,000 | 27,000 |
| 27 | Ekterpasi kecil | 2,000 | 5,000 | 7,000 | 14,000 |
| 28 | Ekterpasi besar | 3,000 | 7,000 | 10,000 | 20,000 |
| 29 | Buka jahit : | | | | |
| | 1. Besar dari 10 jahitan | 2,000 | 4,000 | 7,000 | 13,000 |
| | 2. Kecil dari 10 jahitan | 1,000 | 2,000 | 4,000 | 7,000 |
| 30 | Buka Gips | 0 | 5,000 | 3,000 | 8,000 |
| 31 | Pungsi Pleura | 3,000 | 6,000 | 8,000 | 17,000 |
| 32 | Pungsi Asites | 5,000 | 30,000 | 20,000 | 55,000 |
| 33 | Pungsi Cairan Sendi | 3,000 | 6,000 | 8,000 | 17,000 |
| 34 | Biopsi Jarum Halus | 3,000 | 18,000 | 12,000 | 33,000 |
| 35 | Bone Marrow Pungsi | 2,000 | 19,000 | 12,000 | 33,000 |
| 36 | Pleura Tap Theraapeutik (WSD Mini) | 4,000 | 30,000 | 20,000 | 54,000 |
| 37 | Pengambilan Cairan Lambung | 2,000 | 1,000 | 18,000 | 21,000 |
| 38 | Pericardinal Tap | 6,000 | 30,000 | 21,000 | 57,000 |
| 39 | Aspirasi Abses Pada Hepatitis | 5,000 | 20,000 | 8,000 | 33,000 |
| 40 | Gastroskopi/Pengambilan benda asing | 10,000 | 41,000 | 25,000 | 76,000 |
| 41 | Join Tap Theropeutik | 8,000 | 30,000 | 20,000 | 58,000 |
| | | KELAS II | KELAS II | KELAS II | KELAS II |
|----|-------------------------------------------------------------|------------|-------------|----------------|------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| | INSTALASI PENYAKIT BEDAH / ZAL II TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI | | | | |
| 1 | Pasang Infus | 1,500 | 1,000 | 6,000 | 8,500 |
| 2 | Pasang NGT / Sonde | 1,500 | 6,000 | 5,000 | 12,500 |
| 3 | Pasang Kateter | 3,000 | 3,000 | 6,000 | 12,000 |
| 4 | Kumbah Lambung | 1,000 | 3,000 | 8,000 | 12,000 |
| 5 | Suction Per Hari | 0 | 4,000 | 3,000 | 7,000 |
| 6 | Clysma Per Tindakan | 0 | 3,000 | 3,500 | 6,500 |
| 7 | Jahit luka | | | | |
| | a. Luka 1-5 jahitan | 4,000 | 8,000 | 4,000 | 16,000 |
| | b. Luka 6-10 jahitan | 5,000 | 8,000 | 8,000 | 21,000 |
| | c. Luka >10 jahitan | 7,000 | 13,000 | 16,000 | 36,000 |
| 8 | Luka bakar < 10% | 2,000 | 4,000 | 13,000 | 19,000 |
| 9 | Luka bakar >10% | 8,000 | 13,000 | 16,000 | 37,000 |
| 10 | Incisi kecil tanpa drain | 2,000 | 4,000 | 16,000 | 22,000 |
| 11 | Incisi besar pakai drain | 6,000 | 7,000 | 22,000 | 35,000 |
| 12 | Ganti Verband kecil | 1,000 | 3,000 | 4,000 | 8,000 |
| 13 | Ganti Verband sedang | 2,000 | 3,000 | 6,000 | 11,000 |
| 14 | Ganti Verband besar | 4,000 | 3,500 | 7,500 | 15,000 |
| 15 | OFF Heacting | 1,000 | 1,000 | 6,000 | 8,000 |
| 16 | Spalk | 1,000 | 2,000 | 4,000 | 7,000 |
| 17 | Nebulizer : | | | | |
| | a. < 3 kali tanpa obat | 0 | 12,000 | 20,000 | 32,000 |
| | b. > 3 kali tanpa obat | 0 | 13,000 | 25,000 | 38,000 |
| 18 | Vena Sectie | 7,000