PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor CALON Tahun 2017
Tentang PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL
Berlaku: 10 TAHUN 2017
N/A
Preamble

Menimbang
:
PERATURAN BUPATI PASAMAN BARAT 10 TAHUN 2017
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PASAMAN BARAT,
a.
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial:
bahwa dalam rangka pelaksanaan pengelolaan pemberian hibah, dan bantuan sosial, agar dapat dilaksanakan secara tertib administrasi, akuntabilitas dan transparansi berdasarkan Pengelolaan Keuangan Daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, perlu mengatur pengelolaan pemberian hibah, dan bantuan sosial di Kabupaten Pasaman Barat:
- Menimbang : 1.
2. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Dharmasraya, Kabupaten Solok Selatan, dan Kabupaten Pasaman Barat di Propinsi Sumatera Barat (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 153 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 4348),
- Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286): R
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355):
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126 dan Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438),
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400):
6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5430):
Menetapkan
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679),
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578),
8. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2005 tentang Hibah Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4577),
10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593),
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 450), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 541):
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman. Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310): |
13. Peraturan Daerah Kabupaten Pasaman Barat Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Pembentukan Susunan Perangkat Daerah,
MEMUTUSKAN :
PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Pemerintah Pusat adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
2. rah alah Pasaman Barat. 2
:
- adalah Bupati Pasaman Barat.
- Perangkat Daerah adalah lembaga pada Pemerintah Daerah yang bertanggung jawab kepada Bupati dan membantu Bupati dalam penyelenggaraan pemerintahan yang terdiri atas sekretariat daerah, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan dan kelurahan sesuai dengan kebutuhan daerah. 5
- Bupati Pemerintah Daerah adalah Bupati Pasaman Barat sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. 4.
- Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban daerah dalam rangka penyelenggaraan Pemerintah Daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban daerah tersebut. 6.
- Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari Pemerintah Daerah kepada Pemerintah Pusat atau pemerintah daerah lain, Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah, Badan, Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya, bersifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak secara terus menerus yang bertujuan untuk menunjang penyelenggaraan urusan pemerintahan daerah. 8.
- la Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan, pertanggungjawaban dan pengawasan Keuangan Daerah.
- Bantuan Sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/barang dari pemerintah daerah kepada individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif yang bertujuan untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya Resiko Sosial. 9
11. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang selanjutnya disingkat NPHD adalah naskah perjanjian hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah antara Pemerintah Daerah dengan penerima hibah.
- 10, Resiko Sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi, krisis politik, fenomena alam, bencana alam/bencana dan musibah lainnya yang jika tidak diberikan belanja Bantuan Sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar.
12. Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah yang selanjutnya disingkat DNC-PBH adalah daftar yang berisi nama-nama calon penerima belanja hibah yang disusun oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah dan diusulkan kepada Bupati untuk ditetapkan dan dimasukkan dalam Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
- 14, Organisasi Kemasyarakatan adalah organisasi yang dibentuk oleh anggota masyarakat warga negara Republik Indonesia secara sukarela atas dasar kesamaan kegiatan, profesi, fungsi, agama dan kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangka mencapai tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila termasuk organisasi non pemerintahan yang bersifat nasional dibentuk berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
13. Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Bantuan Sosial yang selanjutnya disingkat DNCP-BBS adalah daftar yang berisi nama-nama calon penerima belanja Bantuan Sosial yang disusun oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah dan diusulkan kepada Bupati untuk ditetapkan dan dimasukkan dalam Rancangan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
15. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Pemerintah Daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan DPRD dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
16. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengan keputusan Bupati dan dipimpin oleh Sekretaris Daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan Bupati dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat perencara daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.
17. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah Kepala Satuan Organisasi Pengelola Keuangan Daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah.
18.
19. Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara yang selanjutnya disingkat PPAS adalah rancangan program »rioritas dan patokan batas maksimal anggaran yang diberikan kepada SOPD untuk setiap program sebagai acuan dalam RKA-SOPD sebelum disepakati dengan DPRD.
2. Kebijakan Umum APBD yang selanjutnya disingkat KUA adalah dokumen yang memuat kebijakan bidang pendapatan, belanja, dan pembiayaan serta asumsi yang mendasarinya untuk periode 1 (satu) tahun.
20. penyusunan Bendahara Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat BUD adalah PPKD yang bertindak datam kapasitas sebagai Bendahara Umum Daerah.
21. Satuan Organisasi Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SOPD adalah Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasarnan Barat selaku pengguna anggaran/barang.
22.
23.
- Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi SOPD yang dipimpinnya.
- Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan pengguna anggaran dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi SOPD.
24.
2
- Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh Penerimaan Daerah dan membayar seluruh Pengeluaran Daerah.
Lord
- . Bendahara Pengeluaran adalah pejabat fungsional yang ditunjuk menerima, .A Psi 6 menyimpan, membayarkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan uang untuk keperluan Belanja Daerah dalam rangka pelaksanaan APBD pada SOPD.
- . Rekening Kas Umum Daerah adalah rekening tempat penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh Penerimaan Daerah dan membayar seluruh Pengeluaran Daerah pada bank yang ditetapkan.
27. Penerimaan Daerah adalah uang yang masuk ke Kas Daerah.
29. Belanja Daerah adalah kewajiban Pemerintah Daerah yang diakui sebagai pengurang nilai kekayaan bersih.
28. Pengeluaran Daerah adalah uang yang keluar dari Kas Daerah.
30. Rencana Kerja dan Anggaran SOPD yang selanjutnya disingkat RKA-SOPD adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi rencana pendapatan, rencana belanja program dan kegiatan SOPD serta rencana pembiayaan sebagai dasar penyusunan APBD.
32. Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran SOPD yang selanjutnya disingkat DPPA-SOPD adalah dokumen yang memuat perubahan pendapatan, belanja dan pembiayaan yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan perubahan anggaran oleh pengguna anggaran.
31. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SOPD yang selanjutnya disingkat DPASOPD adalah dokumen yang memuat pendapatan dan belanja setiap SOPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna anggaran.
33. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP adalah dokumen yang diterbitkan oleh Bendahara Pengeluaran atas permintaan Pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan untuk mengajukan permintaan pembayaran.
34. SPP Langsung yang selanjutnya disingkat SPP-LS adalah dokumen yang diajukan oleh Bendahara Pengeluaran untuk permintaan pembayaran langsung kepada pihak ketiga atas dasar perjanjian kontrak kerja atau surat perintah kerja lainnya dan pembayaran gaji dengan jumlah, penerima, peruntukkan dan waktu pembayaran tertentu yang dokumennya disiapkan oleh PPTK.
36. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D adalah dokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan oleh BUD berdasarkan SPM.
35. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPK-SOPD yang ditandatangani oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran sebagai dasar pengajuan pencairan dana atas beban pengeluaran DPA/DPPA-SOPD.
BAB II - RUANG LINGKUP
Pasal 2

- (1) Bupati karena jabatannya sebagai Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah mempunyai kewenangan menyelenggarakan keseluruhan Pengelolaan Keuangan Daerah.
- (2) Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi Hibah, dan Bantuan Sosial di Daerah.
BAB III - HIBAH B
Pasal 3

- W» Pemerintah Daerah dapat memberikan Hibah sesuai kemampuan Keuangan Daerah, yang dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan urusan pilihan, yang ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Pemberian hibah bersifat tidak wajib, tidak mengikat atau tidak secara terus menerus setiap tahun anggaran serta harus digunakan sesuai dengan persyaratan yang diatur dalam NPHD.
- (2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Daerah sesuai urgensi dan kepentingan daerah dalam mendukung terselenggaranya fungsi pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat untuk masyarakat.
- 6) Pemberian Hibah merupakan pengalihan hak dan kewajiban dari Pemerintah Daerah kepada Penerima Hibah, yang secara spesifik telah ditentukan peruntukannya.
BAB III - HIBAH B
Pasal 4

- Hibah dapat diberikan kepada: G
- a. Pemerintah Pusat:
- b. pemerintah daszrah lain:
- badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah: dan/atau
- h badan, lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia.
Hibah dimaksud
pada ayat (1), dapat berupa uang, barang
- (4) Hibah kepada Pemerintah Pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a, diberikan kepada satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian yang wilayah kerjanya berada di Kabupaten Pasaman Barat.
- (2) Hibah kepada pemerintah daerah lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf b, diberikan kepada daerah otonom baru hasil pemekaran daerah sebagaimana diamanatkan peraturan perundang-
3. 3 undangan. Hibah kepada Badan Usaha Milik Negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c, diberikan kepada Badan Usaha Milik Negara dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (5) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf d, diberikan kepada Badan dan Lembaga:
5. 9 Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c, diberikan dalam rangka meneruskan Hibah yang diterima Pemerintah Daerah dari Pemerintah Pusat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan, antara lain:
1. Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI) tingkat Daerah,
2. Praja Muda Karana (Pramuka),
4. badan dan lembaga yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan.
3. Palang Merah Indonesia (PMI),
- b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah memiliki Surat Keterangan Terdaftar yang diterbitkan oleh Bupati, antara lain:
2. badan dan lembaga yang telah memiliki surat keterangan terdaftar yang diterbitkan oleh Bupati.
1. lembaga swadaya masyarakat, atau
- c. yang bersifat nirlaba, sukarela bersifat sosial kemasyarakatan berupa kelompok masyarakat/kesatuan-kesatuan masyarakat hukum adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan perkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah melalui pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala perangkat Daerah terkait sesuai dengan kewenangannya, antara lain:
15. kelompok tani/gabungan kelompok tani atau sejenis, 1 .
16. kelompok nelayan/gabungan kelompok nelayan atau sejenis, 2.
17. kelompok pembudidaya ikan atau sejenisnya, 3.
18. karang taruna, 4.
19. pengurus/kepanitiaan rumah ibadah: 5.
20. organisasi kedaerahan, 6.
21. organisasi seni/budaya, atau 7
8. dan lain-lain.
- (6) Hibah kepada Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf d diberikan kepada Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum yayasan atau Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum perkumpulan yang telah mendapatkan pengesahan badan hukum dari kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia sesuai peraturan perundang-undangan.
- (7) Surat Keterangan Terdaftar sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b, diterbitkan oleh Bupati atau Kepala Perangkat Daerah yang menangani bidang politik.
- (8) Penetapan atau pengesahan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala perangkat Daerah terkait sesuai dengan kewenangannya, sebagaimana dimaksud (S5) huruf c, diterbitkan oleh:
26. Kantor Kementerian Agama di Daerah, jika menyangkut bidang keagamaan rumah ibadah: à.
27. SOPD yang membidangi lingkungan hidup, jika menyangkut bidang lingkungan hidup,
28. SOPD yang membidangi perencanaan pembangunan Daerah, jika menyangkut bidang perencanaan pembangunan, b.
29. SOPD yang membidangi pemberdayaan perempuan, dan perlindungan anak, jika menyangkut bidang pemberdayaan perempuan, dan perlindungan anak, d.
30. SOPD yang membidangi kesatuan bangsa dan politik, jika menyangkut bidang kesatuan bangsa dan politik dalam negeri, £
31. SOPD yang membidangi keluarga berencana, bila menyangkut bidang keluarga berencana: e.
32. SOPD yang membidangi penanggulangan bencana, jika menyangkut bidang penanggulangan bencana, g
33. SOPD yang membidangi pendidikan, jika menyangkut bidang pendidikan, i.
34. , SOPD yang membidangi penanaman modal, jika menyangkut bidang h penanaman modal,
35. SOPD yang membidangi Kesehatan, jika menyangkut bidang kesehatan, j.
36. SOPD yang mernbidangi perhubungan, jika menyangkut bidang perhubungan, 1
37. SOPD yang membidangi pekerjaan umum, jika menyangkut bidang pekerjaan umum, k.
38. . SOPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan Sipil, jika menyangkut bidang kependudukan dan pencatatan sipil, m.
39. SOPD yang membidangi tenaga kerja, jika menyangkut bidang ketenagakerjaan, o.
40. SOPD yang membidangi sosial, jika menyangkut bidang kesejahteraan sosial: n.
41. SOPD yang membidangi perindustrian dan perdagangan, jika menyangkut bidang perindustrian dan perdagangan, p
42. jika
43. SOPD yang membidangi pemuda dan olah raga, jika menyangkut bidang kepemudaan dan olah raga non profesional, r.
44. SOPD yang membidangi usaha kecil, menengah, dan koperasi, menyangkut bidang usaha kecil, menengah, dan koperasi, 4
45. SOPD yang membidangi kebudayaan dan pariwisata, jika menyangkut bidang kebudayaan, adat istiadat, pariwisata dan kesenian, s.
46. SOPD yang membidangi pertanian dan peternakan, jika menyangkut bidang pertanian dan peternakan, un
47. SOPD Daerah yang membidangi komunikasi dan informatika, jika menyangkut bidang komunikasi dan informatika, t
48. SOPD yang membidangi kehutanan dan perkebunan, jika menyangkut bidang kehutanan dan perkebunan, v
49. SOPD yang membidangi ketahanan pangan, jika menyangkut bidang ketahanan pangan: W,
50. SOPD yang membidangi kelautan dan perikanan, jika menyangkut bidang kelautan dan perikanan, x
51. SOPD yang membidangi pertambangan dan energi, jika menyangkut bidang pertambangan dan energi, v.
52. SOPD yang membidangi pemberdayaan masyarakat dan pemerintahan desa, jika menyangkut bidang pemberdayaan masyarakat dan pemerintahan desa, n Z
53. aa. SOPD yang membidangi perlindungan masyarakat, jika menyangkut bidang perlindungan masyarakat,
54. bb. SOPD yang membidangi perpustakaan dan kearsipan, jika menyangkut bidang kearsipan dan perpustakaan,
- cc. SOPD yang membidangi bagian administrasi perekonomian sekretariat Daerah, jika menyangkut bidang perusahaan daerah dan perekonomian:
56. pemerintahan, ee. SOPD yang membidangi bagian administrasi pemerintahan umum, jika menyangkut bidang administrasi hibah dan Bantuan Sosial pemerintahan umum.
- dd. SOPD yang membidangi administrasi kemasyarakatan dan kesejahteraan rakyat sekretariat Daerah, jika menyangkut bidang administrasi hibah dan Bantuan Sosial keagamaan/peribadatan, pendidikan keagarnaan, organisasi profesi dan organisasi semi dan
Bagian Kedua
Tujuan Hibah
BAB III - HIBAH B
Pasal 6

- (1) Hibah kepada Pemerintah Pusat bertujuan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan fungsi Pemerintah Daerah.
- (3) Hibah kepada badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah bertujuan untuk menunjang peningkatan pelayanan kepada masyarakat dan peningkatan kinerja.
- (2) Hibah kepada pemerintah daerah lainnya bertujuan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan pemerintahan Daerah dan layanan dasar umum.
4. (4 Hibah kepada badan, lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia bertujuan untuk mendukung terselenggaranya fungsi pemerintahan, pembangunan, dan kemasyarakatan.
Bagian Ketiga
Kriteria dan Persyaratan Hibah
Paragraf 1
Kriteria
BAB III - HIBAH B
Pasal 7

Pemberian Hibah paling sedikit harus memenuhi kriteria:
8. peruntukannya telah ditetapkan dan untuk melaksanakan kegiatan yang menjadi urusan Daerah, yaitu peningkatan fungsi pemerintahan, layanan dasar umum dan pemberdayaan aparatur,
2. tidak wajib, tidak mengikat dan tidak terus-menerus setiap tahun anggaran, kecuali ditentukan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan, dan b.
3. mernenuhi persyaratan Penerima Hibah. C
Paragraf 2
Persyaratan
BAB III - HIBAH B
Pasal 8

- (4) Hibah kepada Pemerintah Pusat dan pemerintahan daerah lainnya diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
- a. penggunaan ditujukan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan fungsi Pemerintah Daerah dan pemerintah daerah lainnya,
- b. penerima Hibah berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah Daerah: dan
- c. mempertimbangkan kinerja pengelolaan Hibah sebelumnya, akumulasi Hibah diterima dan/atau telah yang
- (1) Permohonan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) dan ayat
- a. proposal, paling sedikit memuat:
3. (2), paling sedikit dilengkapi dokumen:
4. |. latar belakang,
2. maksud dan tujuan,
6. 3, rTincian rencana kegiatan, dan
- b. surat keterangan tanggung jawab, dan
8. 4, jadwal kegiatan dan rencana penggunaan belanja hibah.
|
- c. surat pernyataan kesediaan menyediakan dana pendamping (apabila diperlukan).
- (3) Persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi:
- (2) Dalam hal permohonan diajukan oleh badan, lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia, selain dilengkapi dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib melampirkan persyaratan administrasi, dan khusus untuk mendirikan/rehabilitasi bangunan harus dilengkapi dengan dokumen teknis.
- a. Hibah kepada badan dan lembaga bagi yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan:
1. surat keputusan kepengurusan tingkat Daerah,
6. 2, surat pernyataan badan/lembaga dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan,
7. 3, surat pernyataan tanggung jawab,
5. salinan fotocopy Kartu Tanda Penduduk ketua dan sekretaris atau sebutan lain yang masih berlaku,
4. surat keterangan domisili badan/lembaga dari kepala desa/lurah setempat,
6. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama badan/lembaga (untuk hibah dalam bentuk uang), dan
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
12. Hibah kepada badan dan lembaga bagi yang telah memiliki Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh Bupati: b.
1. surat keputusan kepengurusan,
2. surat pernyataan tanggung jawab,
4. SKT dari Bupati atau kepala perangkat Daerah yang membidangi politik:
3. surat keterangan domisili badan/lembaga dari kepala desa/lurah setempat,
5. salinan fotocopy kartu tanda penduduk ketua dan sekretaris atau sebutan lain yang masih berlaku,
6. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama badan/lembaga (untuk hibah dalam bentuk uang), dan
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
20. Hibah kepada badan dan lembaga bagi yang bersifat sosial kemasyarakatan berupa kelompok masyarakat/kesatuan-kesatuan masyarakat hukum adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan perkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah: c
1. surat pengesahan arau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala SKPD terkait sesuai dengan kewenangannya,
2. surat keputusan kepengurusan,
3. surat pernyataan tanggung jawab,
4. surat keterangan domisili badan/lembaga dari kepala desa/lurah setempat,
5. salinan fotocopy kartu tanda penduduk ketua dan sekretaris atau sebutan lain yang masih berlaku,
6. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama badan/lembaga hibah dalam bentuk dan
- d. Hibah kepada Organisasi Kemasyarakatan yang dibentuk berdasarkan badan hukum Indonesia:
1. surat pengesahan atau penetapan sebagai badan hukum dari kementerian vang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia paling singkat 3 tahun, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan,
2. surat keputusan susunan kepengurusan,
3. surat pernyataan tanggung jawab:
5. salinan fotocopy kartu tanda penduduk ketua dan sekretaris atau sebutan lain yang masih berlaku:
32. 4, surat keterangan domisili Organisasi Kemasyarakatan dari kepala desa/lurah setempat,
6. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama Organisasi Kemasyarakatan, dan
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
35. '4 Dokumen teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi gambar rencana dan konstruksi bangunan atau dokumen lain yang sejenis.
BAB III - HIBAH B
Pasal 11

- (1) Surat permohonan, proposal, persyaratan administrasi dan dokumen teknis Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1), ayat (2), ayat (3) dan ayat (4), disampaikan kepada Bupati dan diadministrasikan/dicatat oleh Bagian yang menangani urusan administrasi hibah dan Bantuan Sosial pada Sekretariat Daerah.
- 2) Bagian yang menangani urusan administrasi bantuan hibah dan Bantuan Sosial pada Sekretariat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), melakukan penyeleksian terhadap permohonan dan dokumen proposal Hibah dan selanjutnya dalam hal terdapat ketidaksesuaian antara surat permohonan dengan dokumen proposal, maka surat permohonan berikut dokumen proposalnya dikembalikan kepada pemohon Hibah yang bersangkutan.
3. (4 Proposal yang telah diterima oleh Bupati selanjutnya didisposisikan kepada SOPD sesuai dengan bidang tugas dan fungsinya, yang meliputi:
- (3) Dalam hal surat permohonan dan dokumen proposal Hibah sesuai persyaratan administratif, maka Bagian yang menangani urusan administrasi bantuan Hibah dan Bantuan Sosial! pada Sekretariat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meneruskan surat permohonan dan dokumen proposal kepada Bupati.
- a. perencanaan pembangunan, oleh SOPD yang membidangi perencanaan pembangunan Daerah,
- b. lingkungan hidup, oleh SOPD yang membidangi lingkungan hidup:
- c. pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak, oleh SOPD yang membidangi pernberdayaan perempuan,
- d. keluarga berencana, oleh SOPD yang membidangi keluarga berencana,
- e. kesatuan bangsa dan politik dalam negeri, oleh SOPD yang membidangi kesatuan bangsa dan politik, .
10. penanggulangan bencana oleh SOPD yang membidangi penanggulangan bencana, la
11. penanaman modal, oleh SOPD yang mernbidangi Penanaman Modal, g
12. pendidikan, SOPD yang membidangi Pendidikan, h.
13. kesehatan, oleh SOPD yang membidangi Kesehatan, 1
14. pekerjaan umum, oleh SOPD yang membidangi Pekerjaan Umum,
15. kependudukan dan pencatatan sipil, oleh SOPD yang membidangi Kependudukan dan Pencatatan Sipil: L
16. perhubungan, oleh SOPD yang membidangi Perhubungan, k.
17. m, keagamaan/peribadatan, pendidikan keagamaan, organisasi profesi dan organisasi semi pemerintahan oleh Bagian yang menangani urusan administrasi bantuan hibah dan Bantuan Sosial pada Sekretariat Daerah Rakyat Sekretariat Daerah;
18. ketenagakerjaan, oleh SOPD yang membidangi tenaga kerja, 0.
19. perindustrian g. koperasi dan usaha kecil menengah, oleh SOPD yang membidangi koperasi, usaha kecil menengah,
- p. perindustrian dan perdagangan, oleh SOPD yang membidangi dan perdagangan,
21. yr. kepemudaan dan olah raga non profesional, oleh SOPD yang membidangi pemuda dan olah raga,
- t. komunikasi dan informatika, oleh SOPD Daerah yang membidangi komunikasi dan informatika,
- s. kebudayaan, adat istiadat, pariwisata dan kesenian, oleh SOPD yang membidangi kebudayaan dan pariwisata,
- u. pertanian dan peternakan, oleh SOPD yang membidangi pertanian dan peternakan,
25. w, ketahanan pangan, oleh SOPD yang membidangi ketahanan pangan,
- v. kehutanan dan perkebunan, oleh SOPD yang membidangi kehutanan dan perkebunan,
- x. kelautan dan perikanan oleh SOPD yang membidangi kelautan dan perikanan,
28. z, pemerintahan umum, oleh SOPD yang membidangi Bagian yang menangani urusan administrasi bantuan hibah dan Bantuan Sosial pada Sekretariat Daerah Daerah,
- y. pertambangan dan energi, oleh SOPD yang membidangi pertambangan dan energi,
30. aa. pemberdayaan masyarakat dan pemerintahan desa, oleh SOPD yang membidangi pemberdayaan masyarakat dan pemerintahan desa,
- cc. perusahaan daerah dan perekonomian, oleh SOPD yang membidangi Bagian Administrasi Perekonomian Sekretariat Daerah, dan
32. bb. perlindungan masyarakat, oleh SOPD yang membidangi perlindungan masyarakat,
- dd. kearsipan dan perpustakaan, oleh SOPD yang membidangi perpustakaan dan kearsipan.
Bagian Kelima
Evaluasi Permohonan
BAB III - HIBAH B
Pasal 12

- 4) SOPD terkait sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (4), melakukan evaluasi keabsahan dan kelengkapan persyaratan permohonan Hibah serta melakukan peninjauan ke lapangan sesuai pedoman yang berlaku.
- (2) Kepala SOPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), menyampaikan hasil evaluasi permohonan Hibah berupa rekomendasi kepada Bupati melalui Ketua TAPD.
- 8) Ketua TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), sesuai dengan prioritas dan kemampuan Keuangan Daerah, yang dituangkan dalam DNC-PBH.
- (5) Bupati menetapkan persetujuan atau penolakan DNC-PBH berdasarkan hasil evaluasi SOPD dan pertimbangan TAPD.
5. 4 Hasil pertimbangan Ketua TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3), disertai DNC-PBH urtuk selanjutnya disampaikan kepada Bupati.
- (6) Persetujuan Bupati terhadap DNC-PBH dituangkan dalam bentuk lembar persetujuan Bupati dan menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran Hibah dalam rancangan KUA dan PPAS.
BAB III - HIBAH B
Pasal 13

- Hibah berupa uang dicantumkan dalam RKA-PPKD.
- (2) (3) RKA-PPKD-dan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), menjadi dasar penganggaran belanja Hibah dalam rancangan APBD.
- (1) Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam RKA- SOPD.
- 9 PPKD menganggarkan Belanja Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja Hibah, objek belanja Hibah dan rincian objek belanja Hibah.
- 5) Objek belanja hibah dan rician objek belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
- a. Pemerintah Pusat,
- b. pemerintah daerah lain,
- d. badan, lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia.
- c. badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah,
- (6) SOPD menganggarkan belanja Hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dalam kelompok belanja langsung, yang diformulasikan dalam program dan kegiatan serta diuraikan dalam jenis belanja barang dan jasa, objek belanja Hibah barang atau jasa dan rincian objek belanja Hibah barang atau jasa yang diserahkan kepada pihak |
- (7) ketiga/masyarakat. Rincian objek belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ayat (5), dan ayat (6), memuat nama dan alamat penerima serta besaran Hibah.
- (8) Nama dan alamat penerima serta besaran Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dicantumkan dituangkan dalam Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB III - HIBAH B
Pasal 14

- (1) Bupati mencantumkan daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran Hibah dalam lampiran III Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD.
- 2) Format lampiran III Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum pada Lampiran Peraturan Bupati ini, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD. .
- (3) Bupati menetapkan daftar penerima Hibah beserta besaran uang atau jenis barang atau jasa yang akan dihibahkan dengan Keputusan Bupati berdasarkan lampiran III Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (4) Daftar penerima Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menjadi dasar pengeluaran/penyerahan Hibah.
BAB III - HIBAH B
Pasal 15

- (1) Berdasarkan Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (8), dibuat DPA/DPPA.
- (3) Dalam hal terdapat ketidaksesuaian antara permohonan belanja Hibah dengan DPA/DPPA sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Kepala SOPD Pengguna Anggaran Belanja Hibah memberitahukan kepada Penerima Hibah untuk membuat dan/atau nyesuaikan osal/permohonan sesuai
- (2) DPA/DPPA sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari DPA/DPPAPPKD untuk belanja Hibah dalam bentuk uang dan DPA/DPPA-SKPD untuk belanja Hibah dalam bentuk barang/jasa.
Paragraf |
Umum
BAB III - HIBAH B
Pasal 16

- (1) Pelaksanaan anggaran Belanja Hibah berupa uang berdasarkan pada DPA/DPPA-PPKD.
- (2) Pelaksanaan anggaran Belanja Hibah berupa barang atau jasa berdasarkan pada DPA/DPPA-SKPD.
Paragraf 2 Naskah Perjanjian Hibah Daerah
BAB III - HIBAH B
Pasal 17

- (1) Setiap pemberian hibah dituangkan dalam NPHD, yang ditandatangani bersama oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dan penerima Hibah.
- (3) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling sedikit memuat:
- (2) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), didasarkan pada Penjabaran APRD/Penjabaran Perubahan APBD dan DPA/DPPA.
- a. pemberi dan penerima Hibah,
- b. tujuan pemberian Hibah,
- c. besaran/rincian penggunaan belanja Hibah yang akan diterima,
- d. hak dan kewajiban,
- e. tata cara pencairan/penyerahan Hibah, dan
9. £. tata cara pelaporan Hibah.
10. Pembuatan NPHD dilakukan oleh: (4
- b. kepala SOPD selaku Pengguna Anggaran belanja Hibah untuk Hibah berupa barang atau jasa.
- a. kepala perangkat Daerah yang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah selaku PPKD untuk Hibah berupa uang, atau
- (5) Kepala perangkat Daerah yang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah atau kepala SOPD sebagaimana dimaksud pada ayat (4), bertanggung jawab atas substansi NPHD.
14. (M9 Format NPHD sekurang-kurangnya sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (6) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dibuat dalam rangkap 4 (empat), terdiri dari 2 (dua) bermaterai cukup.
BAB III - HIBAH B
Pasal 18

Pencairan/penyaluran Hibah dilakukan setelah penandatanganan NPHD.
Paragraf 3 Pencairan Belanja Hibah Berupa Uang
BAB III - HIBAH B
Pasal 19

- (1) Pencairan belanja Hibah berupa uang didasarkan pada DPA/DPPA-PPKD dan NPHD,
- (2) Pencairan belanja Hibah berupa uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung dan disalurkan melalui Rekening Kas Umum Daerah ke rekening penerirna Hibah.
- (1) Penerima Hibah berupa uang mengajukan permohonan pencairan Hibah kepada Bupati melalui kepala perangkat Daerah yang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah selaku PPKD, dengan dilengkapi persyaratan administrasi, meliputi:
1. surat permohonan pencairan belanja Hibah, dilengkapi rincian rencana penggunaan belanja Hibah sesuai yang tercantum dalam DPA/DPPA:
- a. belanja Hibah untuk Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah Lainnya, yang terdiri dari:
4. NPHD:
4. salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif instansi/satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian atau kepala daerah bagi pemerintah daerah lainnya, dan/atau Rekening Kas Umum Daerah lainnya,
6. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP), pimpinan/ketua/kepala atau sebutan lain bagi instansi/satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian atau kepala daerah bagi pemerintah daerah lainnya, Lp
7. 5, kuitansi rangkap 4 (empat), terdiri dari 1 (satu) kuitansi bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap instansi serta dicantumkan nama lengkap pirmpinan/ketua/kepala atau sebutan lain bagi instansi/satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian atau kepala daerah bagi pemerintah daerah lainnya: dan
6. surat pernyataan tanggung jawab.
9. Belanja Hibah untuk badan usaha milik negara atau Badan Usaha Milik Daerah, terdiri dari: b.
10. 1, surat permohonan pencairan belanja Hibah yang dilengkapi rincian rencana penggunaan belanja Hibah sesuai yang tercantum dalam DPA/DPPA:
11. 2, NPHD,
:
- salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur utama atau sebutan lain: 3
4. salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif,
- kuitansi rangkap 4 (empat), terdiri dari 1 (satu) kuitansi bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah serta dicantumkan nama lengkap direktur utama atau sebutan lain penerima, dan 5
6. surat pernyataan tanggung jawab.
1. surat permohonan pencairan Hibah dilengkapi dengan rincian rencana penggunaan Hibah sesuai yang tercantum dalam DPA/DPPA,
- belanja Hibah untuk badan dan lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan, terdiri dari: c.
2. NPHD,
- salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ketua dan sekretaris penerima Hibah, 3,
- 4, salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif badan, lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan penerima untuk penyaluran melalui transfer,
5. kuitansi rangkap 4 (empat), terdiri dari 1 (satu) bermaterai cukup, ditandatangani oleh ketua dan sekretaris penerima dan dibubuhi cap badan, lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan serta dicantumkan nama lengkap ketua dan sekretaris Penerima,
6. surat pernyataan tanggung jawab.
- (2) Kepala perangkat Daerah yang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah selaku PPKD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya
.
- (3) Apabila dokumen persyaratan pencairan sebagaimana dimaksud pada ayat (Ll), dinyatakan lengkap, maka PPK-PPKD menerbitkan SPM untuk ditandatangani Kepala perangkat Daerah yang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah selaku PPKD.
- (4) Setelah SFM diterbitkan selanjutnya BUD menerbitkan SP2D.
- (5) Penerbitan SPP, SPM dan SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (3) dan ayat (4), dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
BAB III - HIBAH B
Pasal 21

Penerima Hibah berupa uang bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan keabsahan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (1).
Paragraf 4 Penyaluran Belanja Hibah Berupa Barang atau Jasa
BAB III - HIBAH B
Pasal 22

- (1) SOPD terkait melakukan proses pengadaan barang atau jasa sesuai DPASOPD/DPPA-SOPD sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan di bidang pengadaan barang dan jasa Pemerintah.
- (2) SOPD terkait mencatat barang atau jasa hasil pengadaan pada jenis belanja barang dan jasa, objek, rincian objek belanja Hibah barang atau jasa berkenaan, yang akan diserahkan kepada Penerima Hibah.
- (3) Penyerahan Hibah Barang atau Jasa dilakukan oleh Kepala SOPD terkait kepada penerima Hibah, setelah dilengkapi persyaratan sebagai berikut:
- a. bagi hibah untuk Pemerintah Pusat dan pemerintah daerah lainnya, terdiri atas:
- l. berita acara serah terima dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap instansi/satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian atau kepala daerah bagi pemerintahan daerah lainnya:
2. NPHD,
3. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan/ketua/ kepala atau sebutan lain bagi instansi/satuan kerja dari kernenterian/lembaga pemerintah non kementerian atau kepala daerah bagi pemerintahan daerah lainnya, dan
4. surat pernyataan tanggung jawab.
- b. belanja Hibah untuk badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah, terdiri atas:
1. berita acara serah terima rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah dicantumkan nama lengkap direktur utama atau sebutan lain:
11. NPHD, 2.
12. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur utama: 3
13. persyaratan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundangundangan, 5.
14. surat pernyataan tanggung jawab: dan 4.
- c. belanja Hibah untuk badan, lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan, terdiri atas:
1. berita acara serah terima dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap badan, lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan serta dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan badan, lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan:
2. NPHD:
3. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ketua/pimpinan mms V
Bagian Kedelapan
Penggunaan Belanja Hibah
BAB III - HIBAH B
Pasal 23

- W) Penerima Hibah wajib menggunakan Hibah sesuai NPHD darvatau Perubahan NPHD. |
- (2) Penerima Hibah dilarang mengalihkan Hibah yang diterima kepada pihak lain,
Bagian Kesembilan Pertanggungjawaban dan Pelaporan Belanja Hibah
BAB III - HIBAH B
Pasal 24

- (3) Penerima Hibah bertanggung jawab, baik formal maupun material atas penggunaan belanja Hibah yang diterimanya.
- (2) Dokumen pertanggungjawaban penggunaan belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri atas :
3. a, untuk penggunaan belanja Hibah berupa uang, meliputi:
1. laporan penggunaan,
3. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa Belanja Hibah berupa uang yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD, dan b
- b. untuk penggunaan Hibah berupa barang atau jasa, meliputi :
1. laporan penggunaan,
9. 2, surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa belanja Hibah berupa barang atau jasa yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD, dan
10. 3, salinan bukti serah terima barang atau jasa.
- (3) Penerima Hibah bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan penggunaan belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 1 dan huruf b angka 1.
- 5) Penyimpanan bukti-bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
13. 2G) Penerima Hibah selaku objek pemeriksaan, wajib menyimpan bukti pengeluaran atau salinan bukti serah terima barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 3 dan huruf b angka 3.
- (6) Pertanggungjawaban pemberi Hibah atas belanja Hibah meliputi:
1. permohonan dari calon penerima belanja Hibah kepada Bupati,
2. NPHD,
3. surat pernyataan tanggung jawab dari penerima belanja hibah yang menyatakan bahwa Hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD: dan
18. 4, SPM/SP2D dan bukti transfer/penyerahan uang serta kuitansi/berita acara atas pemberian Belanja Hibah berupa uang atau bukti serah terima barang atau jasa atas pemberian belanja Hibah berupa barang atau jasa.
BAB III - HIBAH B
Pasal 25

- (1) Laporan penggunaan Hibah berupa uang dan barang atau jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) huruf a angka | dan huruf b angka 1, disampaikan oleh penerima belanja Hibah kepada Bupati paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya atau 1 (satu) bulan setelah selesai melalui:
- a. kepala perangkat Daerah vang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah selaku PPKD untuk Hibah berupa uang: dan
- b. kepala SKPD selaku Pengguna Anggaran Hibah untuk Hibah berupa barang dan/atau jasa.
- 2) Terhadap penerima Hibah yang masih terdapat sisa anggaran yang belum terselesaikan sesuai dengan naskah NPHD, maka wajib membuat laporan pada tanggal 10 Januari tahun anggaran berikutnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) serta membuat laporan paling lambat | (satu) bulan setelah kegiatan dimaksud selesai.
BAB III - HIBAH B
Pasal 26

- (D Laporan penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) huruf a angka 1 dan huruf b angka 1, dibuat dengan sistematika paling sedikit memuat:
- b. surat pengantar yang ditujukan kepada Bupati,
- c, laporan kegiatan, terdiri atas:
- latar belakang:
- maksud dan tujuan, 2.
- ruang lingkup kegiatan, 3.
- realisasi pelaksanaan kegiatan, 4.
- daftar personalia pelaksana, dan 5.
- . penutup. 6.
- €. laporan keuangan, meliputi:
- l. realisasi penerimaan belanja Hibah, dan
2. realisasi penggunaan.
- d. lampiran.
- 2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bermaterai cukup dan ditandatangani, serta dibubuhi cap oleh:
- a. pimpinan/ketua'/kepala atau sebutan lain bagi instansi/satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian,
- b. kepala daerah bagi pemerintahan daerah lainnya,
- Cc. direktur utama atau sebutan lain bagi badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah: dan
- d. ketua dan Sekretaris atau sebutan Jain bagi badan, lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan.
- (3) Format minimal laporan penggunaan belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sebagaimana tercantum pada lampirar yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Bupati ini.
BAB III - HIBAH B
Pasal 27

- (1) Hibah berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja Hibah pada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan.
- (2) Hibah berupa barang atau jasa dicatat sebagai realisasi objek belanja Hibah pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait. a u n. a
- (3) PPKD melakukan pencatatan realisasi belanja Hibah, untuk selanjutnya dicantumkan pada Laporan Keuangan Pemerintah Daerah dalam tahun anggaran berkenaan.
4. (9 Hibah berupa barang atau jasa yang belum diserahkan kepada penerima belanja Hibah sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan, dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.
- (5) Realisasi belanja Hibah berupa barang atau jasa dikonversikan sesuai dengan standar akuntansi pemerintah pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas laporan keuangan dalam penyusunan Laporan Keuangan Daerah Pemerintah Daerah.
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 28

- (1) Pemerintah Daerah dapat memberikan Bantuan Sosial kepada anggota/kelompok masyarakat sesuai kemampuan Keuangan Daerah yang dilakukan secara selektif, dengan terlebih dahulu memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan urusan pilihan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Penerima Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
- (2) Pemberian Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Daerah dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat untuk masyarakat.
- a. individu, keluarga, dan/atau masyarakat yang mengalami keadaan tidak stabil sebagai akibat dari krisis sosial, ekonomi, politik, fenomena alam, bencana alam/musibah lainnya, agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum, dan
- b. lembaga non pemerintah yang membidangi pendidikan, keagamaan, sosial dan bidang lain, yang berperan melindungi individu, kelompok dan/atau masyarakat dari kemungkinan terjadinya Resiko Sosial. .
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 29

- (1) Bantuan Sosial berupa uang kepada individu, keluarga, dan/atau masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (3) huruf a, terdiri dari Bantuan Sosial kepada individu, keluarga, dan/atau masyarakat yang direncanakan dan yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.
- (2) Bantuan Sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dialokasikan kepada individu dan/atau keluarga yang sudah jelas nama, alamat penerima dan besarannya pada saat penyusunan APBD.
- (3) Bantuan Sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dialokasikan untuk kebutuhan akibat Resiko Sosial yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD yang apabila ditunda penanganannya akan menimbulkan Resiko Sosial yang lebih besar bagi individu dan/atau keluarga yang bersangkutan.
- (4) Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak melebihi pagu alokasi anggaran yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
Bagian Kedua
Kriteria Pemberian Bantuan Sosial
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 30

Bantuan Sosial bersifat tidak mengikat dan tidak wajib serta harus digunakan sesuai dengan proposal yang diajukan dan telah dianggarkan dalam APBD.
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 31

- (1) Pemberian Bantuan Sosial harus dilaksanakan dengan ketentuan:
2. a selektif,
- b. memenuhi persyaratan penerima Bantuan Sosial:
- c. bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan tertentu dapat berkelanjutan: dan
- d. sesuai dengan tujuan
6. 2 Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dimaksudkan bahwa Bantuan Sosiai hanya diberikan kepada calon penerima yang ditujukan untuk melindungi yang bersangkutan dari kemungkinan Resiko Sosial.
- a. memiliki identitas yang jelas, dan
- 3) Kriteria persyaratan penerima Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi:
9. berdomisili dalarn wilayah administratif Pemerintah Daerah.
- (5) Keadaan tertentu yang memungkinkan Bantuan Sosial dapat diberikan secara berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, dimaksudkan bahwa belanja Bantuan Sosial dapat diberikan setiap tahun anggaran sampai pencrima Bantuan Sosial telah lepas dari Resiko Sosial.
11. 9 b. Kriteria bersifat sementara dan tidak terus menerus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, dimaksudkan bahwa pemberian Bantuan Sosial tidak wajib dan tidak harus diberikan setiap tahun anggaran.
- (6) Kriteria sesuai dengan tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, meliputi:
- a. rehabilitasi sosial:
- b. perlindungan sosial,
- c. pemberdayaan sosial,
- d. jaminan sosial,
17. f£. penanggulangan bencana.
- e. penanggulangan kemiskinan, dan
Bagian Ketiga
Bentuk Resiko Sosial
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 32

Bentuk Resiko Sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (2), meliputi:
- a. resiko yang terkait dengan siklus hidup, seperti kelaparan, penyakit kekurangan gizi, cacat fisik dan/atau mental, lanjut usia/jompo, masyarakat terlantar, anak-anak yatim piatu, dan orang sakit,
2. resiko yang terkait dengan kondisi ekonomi, seperti fakir miskin, pelajar/mahasiswa dari keluarga tidak mampu, tuna wisma, dan b.
3. resiko yang terkait dengan lingkungan, seperti kekeringan, banjir, gempa bumi, tanah longsor, bencana alam/bencana dan musibah lainnya, dan keterisolasian/mesyarakat tertinggal. c.
Bagian Keempat Tujuan dan Jenis Kegiatan
Paragraf |
Tujuan
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 33

- (1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3! ayat (6) huruf a, ditujukan untuk memulihkan dan mengembangkan kemampuan seseorang yang mengalami disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar.
- (2) Perlindungan sosial! sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (6) huruf b, ditujukan untuk mencegah dan menangani risiko dari guncangan dan kerentanan sosial seseorang, keluarga, dan kelompok masyarakat agar kelangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhan dasar minimal.
- 3) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (6) huruf c, ditujukan untuk memberdayakan seseorang atau kelompok masyarakat masalah memenuhi kebutuhan
4. 4 Jaminan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (6) huruf d, merupakan skema yang melembaga untuk menjamin penerima Bantuan Sosial agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
- (5) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (6) huruf e, merupakan kebijakan, program dan kegiatan yang dilakukan terhadap orang, keluarga, kelompok masyarakat yang tidak mempunyai atau mempunyai sumber mata pencaharian akan tetapi tidak dapat memenuhi kebutuhar sumber mata pencaharian akan tetapi tidak dapat memenuhi kebutuhan yang layak bagi kemanusiaan.
6. &amp;) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (6) huruf f, merupakan serangkaian upaya yang ditujukan untuk rehabilitasi.
Paragraf 2
Jenis Kegiatan
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 34

- Jenis kegiatan rehabilitasi sosial yang dapat diberikan Bantuan Sosial, meliputi: (1)
- pelatihar vokasional,
- bimbingan fisik,
- pembinaan kewirausahaan, bimbingan mental spiritual: NO TP
- pelayanan aksesibilitas, MO
- bimbingan sosial dan konseling,
- bantuan dan asistensi sosial: dan/atau
- bimbingan resosialisasi. po
- (2) Jenis kegiatan perlindungan sosial yang dapat diberikan Bantuan Sosial, meliputi:
- bantuan langsung: a.
- penyediaan kelembagaan: b.
- penguatan kelembagaan: C
- advokasi sosial, dan/atau d.
- e. bantuan hukun.
- (3) Jenis kegiatan pemberdayaan sosial yang dapat diberikan Bantuan Sosial, meliputi:
- a, peningkatan kemauan dan kemampuan,
- pelatihan komputer,
- pemberian stimulan modal,
- peralatan usaha dan tempat usaha:
- peningkatan akses pemasaran hasil usaha,
- penataan lingkungan:
MP AO op
- penguatan keserasian sosial, dan
- 4) Jenis kegiatan jaminan sosial yang dapat diberikan Bantuan Sosial, meliputi tunjangan berkelanjutan dan bantuan iuran asuransi kesejahteraan sosial.
- pendampingan. ra
- 5) Jenis kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dapat diberikan Bantuan Sosial, meliputi:
- penyuluhan dan bimbingan sosial: a,
- pelayanan sosial: b
- penyediaan akses kesempatan kerja dan berusaha:
- penyediaan akses pelayanan perumahan dan pemukiman: dan
- penyediaan akses pelayanan kesehatan dasar: penyediaan akses pelayanan pendidikan dasar: Mp pp
- penyediaan akses pelatihan, modal usaha dan pemasaran hasil usaha. »
- (8) Jenis kegiatan penanggulangan bencana yang dapat diberikan Bantuan Sosial, meliputi: NN hn naa na
- b. pemulihan darurat prasarana dan sarana,
- a. penyediaan dan penyiapan :pasokan . pemenuhan: kebutuhan - dasar, berupa air bersih dan sanitasi, pangan, sandang, kesehatan dan penampungan korban bencana, Pp n
- c. bantuan-perbaikan rumah masyarakat,
- d. santunan duka cita, dan
- e. santunan kecacatan.
- Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (L), ayat (2), ayat (3), ayat (M), ayat (5) dan ayat (6), dapat dilakukan dalam bentuk kegiatan fisik dan/atau non fisik. (7)
Bagian Kelima
Besaran Belanja Bantuan Sosial
-.
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 35

- (1) Jumlah Bantuan Sosial untuk masing-masing penerima, paling besar Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)
- (2) Dalam hal Bantuan Sosial digunakan untuk penanggulangan bencana pada tahap rehabilitasi, besaran jumlah Bantuan Sosial dapat diberikan melebihi batas maksimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1). b
Bagian Keenam
Pengajuan dan Persyaratan Permohonan
- (1) Perorangan, keluarga dan/atau masyarakat serta lembaga non pemerintah mengajukan permohonan tertulis Batuan Sosial kepada Bupati.
2. a, bagi lembaga non pemerintah, dibubuhi cap dan ditandatangani oleh ketua dan sekretaris atau sebutan lain, dan ... : ________________«...
- 2) Permohonan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanaxan dengan ketentuan: | Da alan aga
- b. bagi individu, keluarga dan/atau masyarakat, -ditandatangani oleh pemohon dan diketahui serta dibubuhi cap Kepala Desa/Lurah. ''--
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 37

- &amp;) Permohonan tertulis bagi lembaga non pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 avat (2) huruf a, dilengkapi proposal yang paling sedikit memuat informasi tentang: PN Daan an an Tina Puas |
- latar belakang: a.
- maksud dan tujuan, b.
- hasil yang diharapkan: c.
- lokasi pelaksanaan, d
- waktu pelaksanaan, e.
BN
- data umum organisasi/lembaga, £
- alamat lengkap: g.
.
an
...
Sana en
EN
ale dengna
Jera
- daftar personalia pelaksana dan susunan kepengurusan'lembaga, h
- rencana anggaran biaya: L
- nomor rekening bank yang masih berlaku, J.
- NPWP lembaga: dan k.
- il. penutup.
PN
Dan amanah.
- 2) Selain proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), permohonan Bantuan Sosial bagi lembaga non pemerintah, wajib melampirkan persyaratan administrasi. |
-- pas
atasan
- (7 Rincian objek belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ayat (5), dan ayat (6), memuat nama dan alamat lengkap penerima serta besaran belanja Bantuan Sasial.
- (8) Penerima serta besaran belanja Bantuan Sosial dan jenis belanja Bantuan Sosial dituangkan dalam Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD.
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 42

- (2) Bupati mencantumkan daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran bantuan sosial dalam lampiran IV Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD, tidak termasuk bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.
- 2) Format lampiran IV Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini. sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD.
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 43

- (2) Berdasarkan Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (7), dibuat DPA/DPPA.
2. Dalam hal terdapat ketidaksesuaian antara permohonan belanja Bantuan Sosial dengan DPA/DPPA sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Kepala SOPD Pengguna Anggaran Bantuan Sosial memberitahukan kepada Penerima belanja Bantuan Sosial untuk membuat dan/atau menyesuaikan proposal/permohonan sesuai dengan besaran belanja Bantuan Sosial yang ditetapkan dalam DPA/DPPA. (3) A d
3. 2 D?A/DPPA sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari DPA/DPPA PPKD untuk belanja Bantuan Sosial dalam bentuk uang dan DPA/DPPA SOPD untuk belanja Bantuan Sosial dalam bentuk barang.
Bagian Kesembilan Pelaksanaan
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 44

- Bupati menetapkan daftar penerima dan besaran bantuan sosial dengan keputusan Bupati berdasarkan peraturan daerah tentang APBD/perubahan APBD dan Peraturan Bupati tentang penjabaran APBD/penjabaran perubahan APBD. (1
- Penyaluran/penyerahan bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 didasarkan pada permintaan tertulis dari individu dan/atau keluarga yang bersangkutan atau surat keterangan dari pejabat yang (3) berwenang serta mendapat persetujuan Bupati setelah diverifikasi oleh SOPD terkait.
- Penyaluran dan/atau penyerahan bantuan sosial didasarkan pada daftar penerima Bantuan Sosial yang tercantum dalam keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kecuali bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29. (2)
4
Bagian Kesepuluh
Pencairan Bantuan Sosial Berupa Uang
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 45

- (1) Penerima Bantuan Sosial berupa uang mengajukan permohonan pencairan Bantuan Sosial kepada Bupati melalui Kepala perangkat Daerah yang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah selaku PPKD, dengan dilengkapi persyaratan administrasi, meliputi:
- a. Bantuan Sosial untuk individu, terdiri dari:
3. surat permohonan pencairan belanja Bantuan Sosial, ] .
4. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP),
5. | surat pernyataan tanggung jawab dari Penerima/ahli waris. 5.
6. salinan/fotocopy rekening Bank yang masih aktif (bila ada): kuitansi rangkap 4 (empat) terdiri dari 1 (satu) kuitansi bermaterai cukup, ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap Penerima fahli waris: dan 2 PP
7. antuan Sosial untuk keluarga, terdiri dari: b. B
1. surat permohonan pencairan,
2. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) kepaia keluarga,
4. kuitansi rangkap 4 (empat) terdiri dari 1 (satu) kuitansi bermaterai cukup, ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap kepala keluarga Penerima, dan
3. salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif kepala keluarga (bila ada),
12. 5, Surat pernyataan tanggung jawab dari penerima. b
13. ge. Bantuan Sosial untuk masyarakat dan/atau lembaga non pemerintah, terdiri dari: mi
1. surat permohonan pencairan, dilengkapi rincian rencana penggunaan Belanja,
3. salinan/fotocopv rekening bank yang masih aktif
2. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ketua/pimpinan pengurus lembaga'organisasi Penerima,
17. lembage/organisasi,
4. kuitansi rangkap 4 (empat) terdiri dari 1 (satu) kuitansi bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap lembaga/organisasi serta dicantumkan nama lengkap ketu/pimpinan pengurus lembaga/organisasi atau sebutan lain, dan
5. surat pernyataan tanggung jawab lembaga/organisasi. b
- (2) Apabila dokumen persyaratan pencairan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan lengkap, Kepala perangkat Daerah yang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah selaku PPKD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), selanjutnya memerintahkan kepada Bendahara belanja Bantuan Sosial untuk membuat SPP-LS.
- (3) Apabila dokumen persyaratan pencairan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan lengkap, maka PPK-PPKD menerbitkan SPM untuk ditandatangani Kepala perangkat Daerah yang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah selaku PPKD.
- (4) Setelah SPM diterbitkan selaniutnya BUD Menerbitkan SP2D.
- (5) Penerbitan SPP, SPM dan SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ayat (3) dan ayat (4), dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 46

Penerima belanja Bantuan Sosial berupa uang, bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan dokumen persyaratan yang disampaikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (1).
Bagian Kesebelas
Penyaluran Belanja Bantuan Sosial Berupa Barang
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 47

- (1) SOPD Pengguna Anggaran belanja Bantuan Sosial melakukan proses pengadaan barang sesuai DPA-SOPD/DPPA-SOPD dan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pengadaan barang dan jasa
2. pemerintah. (2) SOPD Pengguna Anggaran belanja Bantuan Sosial mencatat barang hasil pengadaan pada jenis belanja barang dan jasa, objek, rincian objek belanja Bantuan Sosial barang berkenaan yang akan diserahkan kepada Penerima belanja Bantuan Sosial.
- a. bagi belanja Bantuan Sosial untuk individu, terdiri atas :
- (3) Penyerahan belanja Bantuan Sosial berupa barang dilakukan oleh SOPD Pengguna Anggaran belanja Bantuan Sosial kepada Penerima Belanja Bantuan Sosial, yang meliputi:
5. 1.Berita Acara Serah Terima rangkap 2 (dua) bermaterai cukup,
- b. bagi belanja Bantuan Sosial untuk keluarga, terdiri atas :
7. ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap Penerima, 2.salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penerima: dan 3.surat pernyataan tanggung jawab penerima.
1. Berita Acara Serah Terima rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap kepala keluarga Penerima:
9. 2, salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) kepala keluarga, dan
3. surat pernyataan tanggung jawab penerima. b
1. Berita Acara Serah Terima rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap serta dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan atau sebutan lain,
- c. bagi belanja Bantuan Sosial untuk kelompok masyarakat/Jembaga non pemerintah, terdiri atas :
2. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ketua/pimpinan atau sebutan lain: dan
14. 3, surat pernyataan tanggung jawab penerima. b
Bagian Keduabelas
Penggunaan
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 48

- (1) Penerima Bantuan Sosial wajib menggunakan uang dan/atau barang yang diterima sesuai dengan peruntukan yang dicantumkan dalam proposal permohonan yang diajukan dan sesuai dengan yang ditetapkan dalam DPA/DPPA.
- (2) Penerima Bantuan Sosial dilarang mengalihkan uang dan/atau barang yang diterima kepada pihak lain.
Bagian Ketigabelas Pertanggungjawaban dan Pelaporan
Paragraf
1
Pertanggungjawaban
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 49

- (1) Penerima Bantuan Sosial bertanggung jawab secara formal dan materiil! atas penggunaan belanja Bantuan Sosial yang diterimanya.
- (2) Pertanggungjawaban penerima Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
- a. laporan penggunaan,
4. ce. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan bagi penerima Bantuan Sosial berupa uang, dan
5. b, surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa belanja Bantuan Sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan proposai yang telah disetujui,
- d. salinan berita acara serah terima barang bagi penerima Bantuan Sosial berupa barang.
- (4) Penerima Bantuan Sosial selaku objek pemeriksaan, wajib menyimpan dokumen penggunaan belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dan huruf d.
- (3) Penerima Bantuan Sosial bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan penggunaan belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (2). |
- 5) Penyimpanan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan.
- (6) Pertanggungjawaban Pemberi Bantuan Sosial atas pemberian belanja Bantuan Sosial meliputi:
- b. surat keterangan tanggung jawab dari penerima Bantuan Sosial yang menyatakan bahwa belanja Bantuan Sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan usulan,
- a. permohonan dari calon penerima Bantuan Sosial kepada Bupati,
- c. 'SPM/SP2D) dan bukti transfer/penyerahan uang atas pemberian belanja Bantuan Sosial berupa uang, dan
14. d, berita acara serah terima barang atas pemberian Bantuan Sosial berupa barang.
Paragraf 2
Pelaporan
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 50

- (d) Laporan penggunaan Bantuan Sosial berupa uang dan barang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 ayat (2) huruf a, disampaikan oleh penerima Bantuan Sosial kepada Bupati melalui SOPD Pengguna Anggaran Bantuan Sosial paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya atau paling lambat | (satu) bulan setelah kegiatan selesai melalui:
- a. kepala perangkat Daerah yang membidangi Pengelolaan Keuangan Daerah selaku PPKD untuk Bantuan Sosial berupa uang: dan
- b. kepala SOPD selaku Pengguna Anggaran Bantuan Sosial untuk Bantuan Sosial berupa barang.
- (2) Terhadap penerima Bantuan Sosial yang masih terdapat sisa anggaran yang belum terselesaikan, wajib membuat laporan pada tanggal 10 Januari tahun anggaran berikutnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) serta membuat laporan paling lambat 1 (satu) bulan setelah kegiatan dimaksud selesai.
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 51

- (2) Laporan penggunaan Bantuan Sosial disusun dalam surat yang memuat realisasi penggunaan/peruntukan dan uraian mengenai Bantuan Sosial yang diterirna sesuai dengan proposal yang telah disetujui, serta ditandatangani oleh kepala keluarga penerima Bantuan Sosial.
- 2) Format minimal laporan penggunaan Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (J), sebagaimana tercantum pada lampiran yang
- (1) Belanja Bantuan Sosial berupa uang, dicatat sebagai realisasi jenis belanja Bantuan Sosial pada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan.
- (3) PPKD melakukan pencatatan realisasi belanja Bantuan Sosial, untuk selanjutnya dicantumkan pada Laporan Keuangan Pemerintah Daerah dalam tahun anggaran berkenaan.
3. @) Belanja Bantuan Sosial berupa barang, dicatat sebagai realisasi objek belanja Bantuan Sosial pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait.
- 4) Belanja Bantuan Sosial berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima Bantuan Sesial sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan, dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.
- (5) Realisasi belanja Bantuan Sosial berupa barang, dikonversikan sesuai standar akuntansi pemerintah pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas laporan keuangan dalam penyusunan Laporan Keuangan Pemerintah Daerah.
BAB IV - BELANJA BANTUAN SOSIAL
Pasal 53

- &amp;) PPKD membuat rekapitulasi penyaluran Bantuan Sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya paling lambat tanggal 10 Januari tahun anggaran berikutnya.
- (2) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat nama penerima, alamat dan besaran Bantuan Sosia! yang diterima oleh masing-masing individu dan/atau keluarga.
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 55

Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54, terdapat penggunaan belanja hibah, dan Bantuan Sosial, yang tidak sesuai dengan usulan yang telah disetujui, penerima belanja hibah, dan Bantuan Sosial, yang bersangkutan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 56

Dalam hal pengelolaan hibah dan/atau bantuan sosial tertentu diatur lain dengan peraturan perundang-undangan, maka pengaturan pengelolaan dimaksud dikecualikan dari Peraturan Bupati ini.
Lampiran Surat Kepala SOPD
Nomor
Tanggal
20...
HASIL EVALUSI
PERMOHONAN BELANJA HIBAH TAHUN ANGGARAN 20...
| No. | Dara Pemohon | Rencana Penggunaan | Jumlah Bantuan Yang Dimohon (Rp) | Jumlah Bantuan Yang Direkomendasikan 'Rp) | Ket |
|--------|--------------------------------------------------------|----------------------|------------------------------------|---------------------------------------------|-------|
| L | Permohonan Belanja Hibah Daerah Berupa Uang : 1 2. dst | | | | |
| 2. | Permohonan Hibah Daerah Berupa Barang/Jasa : l. : 2. : | | | | |
| Jumlah | Jumlah | | | | |
KEPALA SOPD,
NAMA Pangkat
NIP
2
2, Contoh Format Surat Pengantar Ketua TAPD kepada Bupati tentang Pertimbangan Permohonan Hibah
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Simpang Empat, 29...
Kepada
ana RM.
Yth. Bupati Pasaman Barat
1 (satu) berkas
di -
Hasil Pertimbangan
Simpang Empat
Permohonan Hibah
Tahun Anggaran 20XX
Sesuai dengan Peraturan Bupati Pasaman Barat Nomor... Tahun 2017 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial, serta memperhatikan hasil evaluasi permohonan hibah dari Satuan Kerja Perangkat Daerah (SOPD) terkait, kami telah melakukan penelaahan disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah dan mempertimbangkan prioritas pemenuhan belanja urusan wajib dan urusan pilihan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan.
Berdasarkan hasil penelaahan tersebut, kami melaporkan bahwa yang melakukan evaluasi permohonan Hibah sebanyak SOPD, dengan jumlah permohonan sebanyak proposal senilai Rp ( rupiah) dan berdasarkan hasil penelahaan kami dapat dipertimbangkan untuk disetujui sebanyak proposal senilai Rp , yang terdiri dari :
| No. | Nama SOPD | Jumlah Proposal | Jumlah Proposal | Nilai (Rp) | Nilai (Rp) |
|--------|-------------|-------------------|-------------------|--------------|--------------|
| | | Uang | Barang | Uang | Barang |
| | | | | | | |
| 2. | | | | | |
| Jumlah | Jumlah | | | | |
| Sebagai bahan pertimbngan Bapak, kami sampaikan Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah (DNC-PBH) untuk masing-masing SOPD, sebagaimana dimaksud dalam lampiran surat ini.
Demikian disampaikan, atas perhatian, perkenan dan persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
SEKRETARIS DAERAH SELAKU KETUA TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH,
NAMA Pangkat NIP
$
3. Contoh Forraat Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah (DNC-PBH) Hasil Pertimbangan.
Lampiran Surat Kepala SKPD
Nomor
:
20
Tanggal
DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA HIBAH (DNC-PBH) HASIL. PERTIMBANGAN TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH (TAPD) TAHUN ANGGARAN 20
Nara SOPD
:
Jenis Belanja Hibah
:
Uang/Barang/Jasa")
| No, | Nama Lengkap Caicn Penerima | Alamat Lengkap | Rencana Penggunaan | Besaran Belanja Hibah (Rp) | Besaran Belanja Hibah (Rp) | Besaran Belanja Hibah (Rp) | Ket |
|-------|-------------------------------|------------------|----------------------|------------------------------|------------------------------|------------------------------|-------|
| | | | | Permohonan | Hasil Evaluasi | Pertimbangan TAPD | |
| | | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| l. | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | |
| 4. | | | | | | | |
| 5. | Dst | | | | | | |
| Total | Total | | | | | | |
Koba,
20
SEKRETARIS DAERAH SELAKU KETUA TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH,
NAMA Pangkat
NIP
') Coret yang tidak perlu
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) BERUPA UANG
Pada hari ini
,
tanggal
bujan
tahun
yang bertanda tangan di bawah ini:
- IL Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
-
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bupati Pasaman Barat yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
- H. Nama
No.KTF
Jabatan
Alamat
Yang bertindak untuk dan atas nama
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :
- () PIHAK KESATU memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. ( rupiah).
- (2) PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima belanja hibah dari PIHAK KEDUA berupa uang sebesar Rp ( rupiah).
- (3) Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini.
- (4) Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 2

PENCAIRAN BELANJA HIBAH
- (l) Pencairan belanja hibah berupa uang dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Bangka Tengah Tahun Anggaran
- (2) Untuk pencairan belanja hibah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan dilampiri:
- a. Belanja Hibah untuk Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah Lainnya, yang terdiri dari: ")
- I. surat permohonan pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rincian rencana penggunaan Belanja Hibah sesuai yang tercantum dalam DPA/DPPA:
2. NPHD,
3. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan/ketua/kepala atau sebutan lain bagi instansi/satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian atau kepala daerah bagi pemerintah daerah lainnya,
4. salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif instansi/satuan kerja diri kementerian/lembaga pemerintah non kementerian atau kepala daerah bagi pemerintah daerah lainnya, dan/atau Rekening Kas Umum Daerah lainnya:
- 5, kuitansi rangkap 4 (empat), terdiri dari 1 (satu) kuitansi bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap instansi serta dicantumkan nama lengkap pimpinan/ketua/kepala atau sebutan lain bagi instansi/satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian atau kepala daerah bagi pemerintah daerah lainnya, dan
6. surat pernyataan tanggung jawab.
- l surat permohonan pencairan Belanja Hibah yang dilengkapi rincian rencana penggunaan Belanja Hibah sesuai yang tercantum dalam DPA/DPPA:
- b. Belanja Hibah untuk badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah, terdiri dari: ")
2. NPHD:
3. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur utania atau sebutan lain bagi badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah,
- salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah, 4.
- kuitansi rangkap 4 (empat), terdiri dari 1 (satu) kuitansi bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah serta dicantumkan nama lengkap direktur utama atau sebutan lain Penerima, dan 5.
6. surat pernyataan tanggung jawab.
- 1 surat permohonan pencairan Hibah dilengkapi dengan rincian rencana penggunaan Hibah sesuai yang tercantum dalam DPA/DPPA,
- c. Bel anja Hibah untuk badan dan lembaga/Organisasi Kemasyarakatan, terdiri dari: ")
2. NPHD):
- 3, salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ketua dan sekretaris Penerima Hibah,
5. kuitansi rangkap 4 (empat), terdiri dari 1 (satu) bermaterai cukup, ditandatangani oleh ketua dan sekretaris Penerima dan dibubuhi cap badan dan lembaga serta dicantumkan nama lengkap ketua dan sekretaris Penerima, dan
4. salinan/fotocopy rekening bank yang masih aktif badan dan lembaga Penerima untuk penyaluran melalui transfer,
6. surat pernyataan tanggung jawab.
- 83). Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal I ayat (1) dibayarkan melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah ke Rekening Bank atas nama PIHAK KEDUA dengan Nomor Rekening
- (9 PIHAK KEDUA setelah menerima pesicairan belanja hibah dari PIHAK KESATU, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada rencana penggunaan belanja Hibah/proposal dan peraturan perundang-undangan.
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 3

PENGGUNAAN
- (D) PIHAK KEDUA menggunakan belanja hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) sesuai rencana penggunaan Belanja hibah/proposal.
- 2) PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja Hibah yang diterima kepada pihak lain.
- 3) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dipergunakan untuk:
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 4

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
Kewajiban Pihak Kedua adalah:
- a. menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Perinohonan Belanja Hibah,
- b. apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
- membuat dan menyampaikan laporan penggunaan belanja Hibah kepada Bupati melalui SKPD disertai dokumen surat pernyataan tanggung jawab penggunaan belanja Hibah yang ditandatangani atau pimpinan/ketua/kepala atau sebutan lain bagi instansi/satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian atau kepala daerah bagi pemerintah daerah lainnya, atau direktur utama atau sebutan lain bagi badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah, atau ketua dan sekretaris Penerima Hibah"), dan c.
- kewajiban lainnya yang sesuaikan dengan karakteristik dan ketentuan spesifik pada masing-masing SOPD. d
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
Hak Dan Kewajiban Pihak Kesatu adalah:
- a. mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK. KEDUA,
- b. menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan,
- c. melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah: dan
- d. hak dan kewajiban lainnya yang disesitaikan dengan karakteristik dan ketentuan spesifik pada masing- masing SKPD.
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 6

LAIN-LAIN
- () Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar kesatu dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama,
- (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.
PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA,
6. Contoh Format Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (Nphd) Berupa Barang/Jasa
NASKAH PERJANJIAN BELANJA HIBAH DAERAH (NPHD)
BERUPA BARANG
Pada hari ini
,
tanggal
bulan
tahun
yang bertanda tangan di bawah ini :
- 1, Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
"
Dafam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kabupaten Pasaman Barat yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
- II. Nama
No.KTP
Jabatan
Alamat
Yang bertindak untuk dan atas nama Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua beiah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Barang/Jasa dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal |
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
- (1) PIHAK KESATU memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa Barang/Jasa senilai Rp ( rupiah), dengan rincian sebagai berikut :
NO,
JENIS BARANG/JASA
JUMLAH (UNIT)
NILAI (Rp)
- (2) Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dipergunakan untuk sesuai dengan rencana penggunaan belanja Hibah/proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah Daerah ini.
- (3) Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayai (2), bertujuan untuk
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 2

PENYALURAN BELANJA HIBAH
- (1) Penyaluran belanja hibah berupa barang/jasa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Bangka Tengah Tahur Dilakukan dengan Berita Acara Serah Terima Barang.
- (2 Untuk penyaluran belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan dilampiri:
1. Berita Acara Serah Terima dalam rangkap 4 (empat) terdiri dari 2 (dua) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap instansi atau Daerah Lainnya serta dicantumkan nama lengkap pimpinan instansi atau Kepala Daerah,
- a. Belanja Hibah untuk Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah Lainnya, yang terdiri dari: ")
2. NPHD,
3. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan/ketua/kepala atau sebutan lain bagi instansi/satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian atau kepala daerah bagi pemerintah daerah lainnya, dan
4. surat pernyataan tanggung jawab.
- l. Berita Acara Serah Terima dalam rangkap 4 (empat) terdiri dari 2 (dua) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap instansi atau Daerah Lainnya serta dicantumkan nama
- b. Belanja Hibah untuk badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah, terdiri dari: ")
'- lengkap pimpinan
instansi atau Kepala Daerah,
2. NPHD:
3. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur utama atau sebutan lain bagi badan usaha milik negara atau badan usaha milik Daerah, dan
4. surat pernyataan tanggung jawab.
- c. Belanja Hibah untuk badan dan lembaga/Organisasi Kemasyarakatan, terdiri dari: ")
5. |, Berita Acara Serah Terima dalam rangkap 4 (empat) terdiri dari 2 (dua) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap instansi atau Daerah Lainnya serta dicantumkan nama lengkap pimpinan instansi atau Kepala Daerah:
2. NPHD:
3. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ketua dan sekretaris Penerima Hibah, dan
4. surat pernyataan tanggung jawab.
- (3) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal | ayat (1), disalurkan melalui pemindahtanganan dari SKPD Kepada PIHAK KEDUA.
- (4) PIHAK KEDUA setelah menerima penyaluran belanja hibah barang/jasa dari PIHAK KESATU, segera menggunakan dan/atau memanfaatkan sesuai rencana penggunaan belanja Hibah/Proposal dan peraturan perundang-undangan.
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 3

PENGGUNAAN
- (D PIHAK KEDUA menggunakan belanja hibah berupa barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) sesuai Rencana Penggunaan Belanja HIbah/Proposal.
- (2) PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah berupa barang/jasa yang diterima kepada pihak lain.
- (3) Belanja hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal | dipergunakan untuk:
2
3.
4
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 4

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
Pihak Kedua berkewajiban:
- a. melaksanakan dan bertanggung jawab penuh baik secara formal dan materil atas penggunaan dan/atau pemanfaatan barang/jasa yang didanai dari belanja hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU dengan berpedoman pada rencana penggunaan/proposaf dan peraturan perundang-undangan: dan
- b. membuat dan menyampaikan laporan penggunaan belanja Hibah berupa barang/jasa kepada Bupati Bangka Tengah melalui SOPD yang disertai dokumen surat pernyaaan tanggung jawab yang ditandatangani pimpinan lembaga/organisasi.
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU K
Pihak Kesatu mempunyai Hak dan Kewajiban sebagai berikut:
- a. menyerahkan barang/jasa apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan penyaluran belanja hibah berupa barang/jasa telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA,
- b. menunda penyerahan belanja hibah berupa barang/jasa apabila PIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan,
- €. melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja liibah berupa barang/jasa, dan
- d. melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah.
BAB V - MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 6

LAIN-LAIN
- (1) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
- (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum,
PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA,
- 7, Contoh Format Surat Permohanan Pencairan dan Rincian Rencana Penggunaan Belanja Hibah
KOP SURAT PEMERINTAH/PEMERINTAH DAERAH/PERUSAHAAN DAERAH/MASYARAKAT/BADAN DAN LEMBAGA/OGANISASI KEMASYARAKATAN
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
20...
Kepada
Yth.
Bupati Pasaman Barat melalui Kepala DPPKAD
..
1 (satu) berkas Permohonan Pencairan Belanja Hibah
di -
Simpang Empat
Tahun Anggaran 20...
Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Pasaman Barat Nomor ... Tahun ... tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Pasaman Barat Tahun Anggaran ..., bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa (uang/barang/jasa) sebesar dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Bupati Pasaman Barat Nomor ... Tahun 20... tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Horinat kami,
Pemchon
8. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah
RINCIAN RENCANA
PENGGUNAAN BELANJA HIBAH BERUPA UANG
Nama Penerima
Alamat Lengkap
| NO. | URAIAN KEGIATAN/PENGGUNAAN | JUMLAH (RP) | KETERANGAN |
|--------|------------------------------|---------------|--------------|
| JUMLAH | | | |
Pemohon,
(nama 13 jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)
Nama Penerima
Alamat Lengkap
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA HIBAH BERUPA BARANG/JASA
:
Jenis Belanja Hibah
: Barang/Jasa")
| NO. | URAIAN KEGIATAN/PENGGUNAAN | JUMLAH (RP) | KETERANGAN |
|--------|------------------------------|---------------|--------------|
| JUMLAH | JUMLAH | | |
Pemohon,
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)
) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BELANJA HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Nomor KTP
Telepon/HP/Fax
E-mail
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:
- |. bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah yang diterima: dan
2. akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Cnama kota, tanggal, bulan, tahun?
PENERIMA BELANJA HIBAH,
SNama Lengkap/cap»
4
9. Contoh Format Laporan Penggunaan Belanja Hibah dari Pemerintah Kabupaten Pasaman Barat
Lambang
(Nama Lambang/Organisasi Pelaksana)
LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH DARI PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT TAHUN ANGGARAN 20... UNTUK
«sebutkan Nama/Judul Kegiatan yang dibiayai dari belanja hibah»
(Alamat Lembaga/Organisasi Pelaksana)
(BULAN dan TAHUN Laporan)
DAFTAR ISI
- -Kata Pengantar
- -Surat Pernyataan Tanggung Jawab
- Data Pokok Penerima Bantuan
- I. Laporan Kegiatan
- LI. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup Kegiatan
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
5. Daftar Personalia Pelaksana
6. Penutip
- II. Laporan Keuangan
- |. Realisasi Penerimaan Belanja Hibah
2. Realisasi Penggunaan
III. Lampiran
1. Salinan/fotocopy KTP
2. 2, Salinan Rekening Koran/Tabungan
3. Dokumentasi Kegiatan
4. Salinan Naskah perjanjian Hibah
5. Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas
6. Salinan Izin Operasional
7. Sallinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas64
Halaman
KATA PENGANTAR
€diuraikan kata pengantar maksimal! 1 (satu) halaman?
Cnama kota/tempat, tanggal, bulan, tahun?
«nama jabatan pimpinan?
nama lengkap» «NIP. Jika ada»
-
DATA POKOK PENERIMA HIBAH
Jenis Bantuan
:
(diisi Hibah)
Naskah Perjanjian Hibah
:
No, tgl, bin, thn)
Judul Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Panam
(Desa,
Kelurahan,
Kecamatan,
Kabupaten/Kota,
Provinsi)
Karakteristik Kegiatan
Pembangunan Fisik, Pemeliharan/Renovasi, Pengembangan Bangunan Fisik, Pembelian Barang, Pengadaan Sarana dan Prasarana, Kegiatan Non-Fisik, Peruntukan Lainnya: (sebutkan), Sdiketik dan pilih salah satu dari jenis karakteristik
Nama Organisasi
Alamat Jalan
Kelurahan Kecamatan
Kabupaten/Kota Propinsi
Kode Pos Alamat Surat Jalan/ PO BOX Kode Pos
Telepon Fax E-mail Pengurus Ketua
No. HP/Teip
Sekretaris No. HP/Telp
. LAPORAN KEGIATAN
1. Latar Belakang
ddiuraian latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya?
Maksud dan Tujuan 2.
«diuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya?
Ruang Lingkup Kegiatan 3.
diuraikan ruang lingkup kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya»
- Realisasi Pelaksanaan Kegiatan 4
diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas, perihal waktu pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal peserta, hasil-hasil yang dicapai, dan lainnya yang relevan sehingga dapat menggambarkan kegiatan pokok dengan semestinya»
Daftar Personalia Pelaksana 5.
Suraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan, jabatan dalam organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan.
Penutup 6.
duraikan kata penutup paling banyak 10 (sepuluh) baris-
PENERIMA BELANJA HIBAH,
(nama lengkap/cap)
LAPORAN KEUANGAN
- I.Realisasi Penerimaan Bantuan Realisasi penerimaan Hibah Tahun 20... adalah sebesar Rp. ( rupiah) Dana bantuan tersebut diterima melalui Nomor Pada Bank Ssebutkan nama, nomor rekening dan banknya» pada tanggal Ssebutkan tanggal, bulan, tahun?
- 2.Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana Realisasi penerimaan dana hibah tahun 20.. sebesar Rp. dan penggunaan dananya sebesar Rp saldo dana sebesar Rp rupiah). ( rupiah) sehingga terdapat (
Rincian penerimaan dan penggunaan dana Tahun 20.. dapat dilihat pada table sebagai berikut :
| No. | Uraian Penggunaan | Anggaran Sesuai Proposal | Realisasi | Ya Realisasi |
|-------|---------------------------------|----------------------------|-------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | s |
| | | 'sesuai rincian jenis biaya» | | | |
| | 2) Ssesuai rincian jenis biaya» | | | |
PENERIMA BELANJA HIBAH,
(nama lengkap/cap)
TII.. Lampiran
- a. Hibah kepada badan dan lembaga bagi yang dibentuk berdasarkan peraturan perundangundangan:")
th A3 CI-
- surat keputusan kepengurusan tingkat Daerah,
- surat pernyataan badan/lembaga dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan,
- surat pernyataan tanggung jawab,
- surat keterangan domisili badan/lembaga dari kepala desa/lurah setempat:
- salinan fotocopy Kartu Tanda Penduduk ketua dan sekretaris atau sebutan lain yang masih berlaku:
6. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama badan/lembaga (untuk hibah dalam bentuk uang), dan
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
- b. Hibah kepada badan dan lembaga bagi yang telah memiliki Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh Bupati:")
- surat pernyataan tanggung jawab: 2
- L surat keputusan kepengurusan,
- surat keterangan domisili badan/lembaga dari kepala desa/lurah setempat, 3.
- izin operasional/SKT dari Bupati: 4
- salinan fotocopy kartu tanda penduduk ketua dan sekretaris atau sebutan lain yang masih berlaku: 5.
6. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama badan/lembaga (untuk hibah dalam bentuk uang), dan
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
- c. Hibah kepada badan dan lembaga bagi yang bersifat sosial kemasyarakatan berupa kelompok masyarakat/kesatuan-kesatuan masyarakat hukum adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan a perkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui oleh pemerintah pusat dan/atau Pemerintah Daerah:")
1. surat pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala SKPD terkait sesuai dengan kewenangannya:
- WN surat keputusan kepengurusan:
- LAS surat keterangan domisili badan/lembaga dari kepala desa/lurah setempat:
- surat pernyataan tanggung jawab,
- salinan fotocopy kartu tanda penduduk ketua dan sekretaris atau sebutan lain yang masih berlaku:
6. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama badan/lembaga (untuk hibah dalam bentuk uang): dan
- 7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
- d. Hibah kepada Organisasi Kemasyarakatan yang dibentuk berdasarkan badan hukum Indonesia:')
- surat keputusan susunan kepengurusan: 2
- Surat pengesahan/penetapan sebagai badan hukum dari kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia paling singkat 3 tahun, kecuali ditentukan 'ain oleh peraturan perundang-undangan,
- surat pernyataan tanggung jawab: 3
- salinan fotocopy kartu tanda penduduk ketua dan sekretaris atau sebutan lain yang masih erlaku, 5,
- surat keterangan domisili badan/tembaga dari kepala desa/lurah setempat, 4.
- salinan rekening bank yang masih aktif atas nama badan/lembaga (untuk hibah dalam bentuk uang), dan 6.
- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 1.
Ket:
- ") coret yang tidak perlu
10. Contah Format Surat Pengantar Kepala SOPD kepada Bupati tentang Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Bantuan Sosial
KOP SURAT SOPD
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
call 20... 1
| (satu) berkas Hasil Evalusi Permohonan Belanja Bantuan Sosial Tahun Anggaran 20...
Kepada
20...
Yth.
Bupati Pasaman Barat melalui Kepala DPPKAD
di -
Simpang Empat
Sesuai dengan Peraturan Bupati Pasaman Barat Nomor .. . Tahun 2017 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial, Kami telah melakukan Evaluasi atas permohonan Belanja Bantuan Sosial dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah.
Rp Jumlah Permohonan sebanyak berdasarkan hasil evaluasi yang telah disetujui sebanyak rupiah) yang terdiri dari: proposal senilai Rp dan proposal senilai (
| Na. | Data Pemohon Rencana Penggunaan | Rencuna Penggunaan | Jumlah bantuan yang Dimohon (Rp) | Jumlah bantuan yang Direkomendasikan (Rp) | Ket |
|-------|----------------------------------------------------------------|----------------------|------------------------------------|---------------------------------------------|-------|
| | Permohonan Belanja Bantuan Sosial Berupa Uang : 1. 2, dst | | | | |
| 2 | Permohonan Belanja Hibah Daerah Berupa Barang/Jasa : 1. : 2. : | | | | |
Demikian disampaikan, agar menjadi maklum.
Kepala SOPD
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap)
DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL (DNCP-BBS) HASIL PERTIMBANGAN TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH (TAPD) TAHUN ANGGARAN
Nama SOPD
"
Jenis Belanja Bantuan Sosial
: Uang/Barang ")
| No. | Narna Lengkap Calun Penerima | Alamat Lengkap | Rencana Penggunaan | Besaran Belanja bantuan Sosial (Rp) | Besaran Belanja bantuan Sosial (Rp) | Besaran Belanja bantuan Sosial (Rp) | Ket |
|-------|--------------------------------|------------------|----------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|-------|
| | | | | Permehonan | Hasil Evaluasi | Pertimbangan TAPD | |
| l | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| 1, | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | |
| 4. | | | | | | | |
| 5. | It Dst | | | | | | |
| Total | Total | | | | | | |
Koba,
20
SEKRETARIS DAERAH SELAKU KETUA TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH,
NAMA Pangkat
NIP
") Coret yang tidak perlu
12. Contoh Format Surat Pengantar Ketua Tim Anggaran Pemerintah Daerah (TAPD) kepada Bupati tentang Pertimbangan Permohonan Belanja Bantuan Sosial (individu, keluarga, dan/atau masyarakat lembaga non pernerintah)
KOP TAPD
,
20...
Kepada
Nomor Sifat Lampiran Hal
snlanl 20.
Yth. Bupati Pasaman Barat
...
! (satu) berkas Hasil Pertimbangan
di -
:
Simpang Empat
Permohonan Belanja Bantuan Sosial Tahun Anggaran 20XX
Sesuai dengan Peraturan Bupati Pasaman Barat Nomor... Tahun 2017 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial, serta memperhatikan hasil evaluasi Permohonan Belanja Bantuan Sosial dari SOPD terkait, kami telah melakukan penelaahan disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah dan mempertimbangkan prioritas pemenuhan belanja urusan wajib yang ditetapkan dalam peraturan perundangundangan.
Berdasarkan hasi! penelaahan tersebut, kami melaporkan bahwa yang melakukan evaluasi permohonan belanja bantuan sosial sebanyak SOPD, dengan jumlah permohonan sebanyak proposal senilai Rp ( rupiah) dan berdasarkan hasil penelahaan kami dapat dipertimbangkan untuk disetujui sebanyak proposal senilai Rp | rupiah) yang terdiri dari :
| Na, | Nama SOPD | Jumlah Praposat | Jumlah Praposat | Nilai (Rp) | Nilai (Rp) |
|--------|-------------|-------------------|-------------------|--------------|--------------|
| | | Uang | Barang | Uang | Barang |
| l. | | | | | |
| 2. | | | | | |
| Jumlah | Jumlah | | | | |
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja bantuan sosial untuk masing- masing SOPD.
Demikian, atas perkenan dan persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Ketua TAPD,
NAMA Pangkat NIP
13. Contoh Format Persetuiuan Bupati Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Bantuan Sosial (DNCP-BBS)
DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL (DNCP-BBS) PERSETUJUAN BUPATI TAHUN ANGGARAN ...
Nama SOPD
Jenis Belanja Bantuan Sosial!
: Uang/Barang ")
| No. | Nama Lengkap Caton Penerima | Alamat Lengkap | Rencana Penggunaan | Besaran Belanja Bantuan Sosial (Rp) | Besaran Belanja Bantuan Sosial (Rp) | Besaran Belanja Bantuan Sosial (Rp) | Ket |
|-------|-------------------------------|------------------|----------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|-------|
| | | | | Permohonan | Hasil Evalussi | Pertimbangan TAPD | |
| | | | | | | 7 | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | |
| 5 | st Ds | | | | | | |
| Total | Total | | | | | | |
Koba,
20
BUPATI PASAMAN BARAT,
NAMA
') Coret yang tidak perlu
14. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Sosial (individu, keluarga, dan/atau masyarakat lembaga non pemerintah)
KOP SURAT INDIVIDU, KELUARGA, DAN/ATAU MASYARAKAT LEMBAGA NON PEMERINTAH
,
20...
Kepada
Nomor : Sifat Lampiran » Hal :
Yth.
Bupati Pasaman Barat melalui Kepala DPPKAD
pm
1 (satu) berkas Permohonan Pencairan Belanja Bantuan Sosial Tahun Anggaran 20...
di -
Simpang Empat
Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Pasaman Barat Nomor ... Tahun 20... tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan belanja Daerah (APBD) Kabupaten Pasaman Barat Tahun Anggaran 20..., bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja bantuan sosial berupa uang/barang') sebesar dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja bantuan sosial sesuai dengan Peraturan Bupati Pasaman Barat Nomor ... Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat Karai,
Pemohon, (nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap)
2
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG/BARANG")
Nama Penerima
Alamat Lengkap
| NO. . | URAIAN KEGIATAN/PENGGUNAAN | JUMLAH (RP) | KETERANGAN |
|---------|------------------------------|---------------|--------------|
| JUMLAH | | | |
Hormat Kami,
(nama
Pemohon, ajelas pimpinan/ditandatangani/di cap)
Lambang (lembaga non pemerintah)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Nomor KTP
Telepon/HP/Fax
E-mail
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial:
1. bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja bantuan sosial yang diterima: dan
2. akan menggunakan belanja bantuan sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Snama kota, tanggal, bulan, tahun
PENERIMA BELANJA HIBAH,
SNama Lengkap/cap?
Catatan :
Coret yang tidak perlu ")
KO PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL
ba0
Nomor Sifat
Lampiran Hal
Kepada
Yth.
Kepala PPKD/Kepala SOPD ")
1 (satu) berkas
di -
Laporan Penggunaan Belanja Bantuan
Simpang Empat
Sosial Tahun 20...
Sehubungan dengan Belanja Bantuan Sosial Tahun 20XX yang telah kami terima sebesar Rp. ... (anne rupiah) yang peruntukannya (sebutkan peruntukannya), berikut kami sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial. Adapun jumlah bantuan sosial yang kami/saya terima adalah sebesar Rp ( rupiah) dan telah digunakan sebesar Rp. ( rupiah) untuk csebutkan rincian peruntukannya».
Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan fakta kejadian dan bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan, untuk tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan belanja bantuan sosial, kami bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan fungsional sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.
PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL,
Cnama lengkap»
- 18, Contoh Format Daftar Penerima, Alamat dan Besaran Hibah yang diterima.
DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA
| NO | NAMA PENERIMA | ALAMAT PENERIMA | JUMLAH (Rp) |
|------|-----------------|-------------------|---------------|
| 2 | | | |
| 3. | | | |
| Dst | | | |
BUPATI PASAMAN BARAT,
NAMA
19. Contoh Format Daftar Nama Penerima, Alamat dan Besaran Bantuan Sosial Yang Diterima.
DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN BANTUAN SOSIAL YANG DITERIMA.
| NO | NAMA PENERIMA | ALAMAT PENERIMA | JUMLAH (Rp) |
|------|-----------------|-------------------|---------------|
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| Dst | | | |
BUPATI PASAMAN BARAT,
Cap/dto
NAMA
BAB VI - KETENTUAN PENUTUP
Pasal 57

Peraturan Bupati ini berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan pengundangan peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam berita daerah Kabupaten Pasaman Barat.
| Diketahui | Tanggai | Paraf |
|-----------------|-----------|---------|
| Wakil Bupati | | A1 |
| SEKDA | | |
| Kepala BPKD | | 1 |
| Sekretaris BPKD | | kt |
Diundangkan di Simpang Empat 1 pada tanggal 2017 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
Ditetapkan di Sinyang Empat pada tanggal 2017 BUPAFI PASAMAN.BARAT
SYGHIRA
7
-
Nai
Ngase
A
MANUS HANDRI
BERITA DAERAH KABUPATEN PASAMAN BARAT TAHUN 2017 NOMOR
'
3
ag
Lampiran Peraturan Bupati Pasaman Barat
Nomor
: 10 Tghurs2017
Tanggal
:
7 pebtrr'2017
PEDOMAN PENGELOLAAN PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL
Contoh Format Surat Pengantar Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (SOPD) kepada Bupati tentang Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah.
KOP SOPD
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Simpang Empat,
20...
Kepada
Yth. Bupati
Pasaman Barat
ella 20...
..
di -
1 (satu) berkas
SIMPANG EMPAT
Hasil Evalusi Permohonan Hibah Tahun Anggaran 20...
Sesuai dengan Peraturan Bupati Pasaman Barat Nomor ...Tahun 2017 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial, kami telah melakukan evaluasi atas permohonan hibah dan mempertimbangkan prioritas serta keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten Pasaman Barat,
Jumlah Permohonan sebanyak proposal senilai Rp ( rupiah) dan berdasarkan hasil evaluasi yang telah disetujui sebanyak ... proposal senilai Rp. ( rupiah), dengan rincian sebagaimana dimaksud dalam lampiran Surat ini.
Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.
KEPALA SOPD,
NAMA
Pangkat
NIP