Unknown Unknown Nomor LLLLLOKUP Tahun 2023
Tentang No Description
Berlaku: 12 Tahun 1950
N/A
Pasal 2

Penyelenggaraan pelayanan kcoehatan mela.lui PB1 Daerah clan SPM dilakukan bc:rdasarkan asas :
11. efisiensi;
- b. efek!ivitas;
- C. itikrul ba.ik;
- d. brulsparanoi; clan
- e. "8dilan.
Paaal 3
TUjuan um.um pelakAAnaa:n pelayanan kcschatan melalui PSI dan SJ&gt;M adatah untuk meningk:atkan akses masyarakat dalam peJayanan kcsehatan agar ten;:apai den\jat kesehatan masyarakat di Daerah yang optimal secara efektif dan eflSicn.
TUjuan khU8US £"'lBkMn~,m pelayanan kesehatan melalui PB] Daerah dan SPhf adalab ·
- a. meningkatkan cakupan masym-akat di Daerah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan bail&lt; di Puskesmas dan jaringannya, di RSUD Dr. R. Koesma Kabupaten TUban at.au RSUD dr. Soetomo Surabaya yang bekerja ss.ma dengan Pemerintah D1terah;
- b. memberikan pelayanan kesehatan !lCSuai standar dan dUakaanakan dengan mudah. ramah dan profeaional;
- c. meningkatkan pemem.taan pclayanan k&lt;,sehatan bagi masyarakat di Daerah; dan
- d. meuyelengga&lt;aka.r, jaminan pembiay,,,m oleh Pemc,rintah Daerah dalam pelayanan kesehatan di Pusk&lt;:stnas dan jaringannya, di RSUD Dr. R. Koe!!ma lulbupaten Toban serta di RSUD Dr.Soetomo Surabaya yang bekerj&amp;. Mma P\'.:merintah D&amp;erah.
KP'BL·AKAL PLJit:SNB$JroAlll PROGRA111 PBI DABRAH DAa: 11PM
,
"'""'
- (1) P.,ngem.bangan Program PB! Daerah dan SPM dilakukan dalam upaya menuju pencapaian kepesertaan seme,ita (i.mwen,al °"""rage).
- (2) Pe:tinas,m calrupan kepesertaan di luar peoerta PB!, dilaksanakan oleh Pcmerintah Daerah dengan mengelola dan mengcmbrutgkan PB! Daerah dlsesnaikan lremampuan 1!11.Utlberdaya.
- (3) Prinsip \_penyelenggaraan program PB! Daerah dan SPM :
4. 8.. tidak komcrsial.;
- b. pela,yanan bersilat komprehensif oesuai standar pelayanan media;
- c. kendali mutu dan bii,ya; dan
- d. a.kuntabcl.
- (4) Agar Program PB! Daerah berjalen berkeoinambungan dan tidak tumpang tindih dalam penga.nggaran, sasaran dan manfaat yang diterima, mak:8 dalam penycfonggaraannya perlu memperhalikan hal› ha.l sebaga.i berilrut :
- a. sumberdaya dengan kemampuan yang =kup dan berla.utl.itas;
- b. keterjangkauan sarana dan pra.sarana pelayanan;
- c. ntjukan yang terstruktur dan berjenjang;
- d. sistem pencatatan dan pelaporan yang terintegrasi; dan
- e. harmonisasi dan sinkronisasi dengan program Pcncrima Bantuan Juran Pusat.
=w SASARA!I' DAIi KRl'ERRTAAN PROGRAM PBI DAERAH DAii 8PII
N/A
Pasal 6

- (1) l'eserta program PBI Daerah dan SPM yang diatur dalrun Peraturan Bupati ini meliputi :
- a. masyarakat/penduduk miskin yang belum diintegrasikan mcnjadi ptserla PBI Pusat;
- b. pasicn penderita kusta/mantan penderita kusta;
- c. seniman (tidak termasuk pengamenjalanan);
- d. p=ghuni panti sosial;
- e. penghuni kmbaga pemaayarakatan den nunah tah!lrnlil (rutan);
- f. gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap;
- g. penderita !!W'ggl.lan jiwa yang dipasung;
- b. penderita The.lascmia;
- i. penderita Hcmofilie;
- j. penderita kelainan kongenital;
- k. penderita Gizi Buruk;
- I. Penderita TB-MOR;
- m. Penderita. AIDS;
- n. penderita J(tjadian Ikutan Pasca Imunisasi;
- o. ibu hamil, bernalin, nifas dan bayi baru lahir dengan rcsiko tinggi;
- p. bayi baru Iahir dari PB!;
- q. peserta Program Keluarga Harapan;
- r. transport dan pendampingan pa,,ienjiwa yang dipa=g;
- s. penderita penyakit menular dan/at,ru keracurum pada ..aat kcjadian luar biasa ben:l..,...,.kan pernyataan dwi yang berweneng;
- t. penderita korban alabat bencarut benlasarkan pernyataan dari yang berwenang; dan
- u. muyarakat miskin atau hampir miskin yang memiliki SKTM d11n SPM yang telah direkomendaoi olch Dinas Sosial, Pemberdeyaim. Puemvuan dan Pulindungan Anak;
4. (21 P&gt;tsien penderita Jrugta/mantan penderita kuata sebegaimana. dimaksud pad.a ayat (II huruf b yang berohat di Rumah Sakit Kusta Kcdiri dan l?nmab Sa.kit Kusta Sumber Glagah, pembiayaannya ditanggung oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur sebesar 100% (scratua per-sen).
- (3) Pwwta sebegaimena ,limeksud pada ayat (l) huruf c, huruf d, huruf e, huruf f dan huruf g yang berobat di Fnmab Sakit Provinsi Jawa Timur dan UPI' Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, pe,nbia,yaannya ditanggung oleh Pcmerintah Provinsi Jawa Timur sebesar 100% (seratus persen).
- (4) Pt.scat.. sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) hunif c, huruf d, huruf e, huruf f dan huruf g yang berobat di RSUO OT. R. Koesma K.e.bupa.ten TUben, pembiayaannya ditanggung olch 1"'merintah Dacrah ""besar 100% ("""'-tu8 persen).
- (5) Pt.seat.. seha!!l'lmai:,,,\_ dimaksud pada a,yat {II buruf b, hunlf i. huruf j, huruf k, huruf I, huruf m, huruf n, huruf o, dan huruf p pembiayaannya dita.nggung oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur, dengan skema berdaoarkan klaim di bulan Januari 2017 dan berdaoarkan pemba,yaran PB! kc BPJS mulai bulan Februari s/d D&lt;,...,mber 201 7.
- (6) Peserta sebagaimana dimaksud pada a,yat (I) huruf o, huruf p, huruf q, huruf r, huruf s,huruf t, huruf u pembiayaan kcoehatan dilanggung olch Pemcrintah Sebesar 100% (oeratus persen).
- (7) Pcmerintah Dacrah tidal&lt; menjmrun :
- a. peserta yang sudah termasuk dai,,m kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional yang te&lt;'daltar di BPJS Kesehate.n, k:ecuali peserta PBl yang memerlukan transportasi pemula.ngan paaicn d~ indikasi khllilUS dari RUltl8h Sakit; dan/atau
- b. masyarakat yang telah lkut program Jaminan Kaoehatan Iainnye. kccuali dengan kctcntuan khusus.
7
Pagel 7
- (ii Dinwl Sosial Pemberda.yaan Petempuan dan Perlindungan Amok KabuPQten TUban bersama instanai terkait bertanggungjawab dan ~ tentang pendataan, penetapan dan c""1uasi kepcsertaan, 1 amk:esrle
- (2) Kepesertaan PBJ Daeno.h dan SPM Kabupaten Tuban t,ag; masyarakat miskin/hampir miskin dibuktikan dengan kartu JKN peserta PB! Daemh atau SKTM/SPM.
-v RUANO LllllOKUP PBLAYAIIAR KESERA'l'All
- (1) Ruang lingkup pe]ayanan lresehatan progn,m PB! Th=ah dan SPM, meliputi:
- a. pclay,man \resehatan dasa:r-, dan
- b. pclay,man kcsehatan di fasilitas keseha.tan lanjutan.
- (2) Pclay,man Kesehatan Dasar sehegahnana .-limaksud parla ayat (1) huruf a, dilakHnakan di Puskl,:,mas &lt;lari jaringannya,
- (3) Pelayanen Kesehatan di fasilitas kc""hatan Ianjutan sebagaimena dlmakmd PQda ayat (1) huruf b berlaku di RSUD Dr. R. Koesma clan Rumllh Saki! Provinsi yang bekerja sama dengan Pcmerintah Provinai Jawa Timur atau Pcmcrintah D&amp;erah.
- (4) Pclayanan Kesehatan dilaksanakan berdasarkan ptOJCdur pelay,man terstruktur clan bcrjcnjang menganut prinsip rujukan.
- (5) Rujukan Pcsut... didasarkan atas indilrasi medis, bukan atas permintaan pe...,rta,
-,
- (1) Pelayanan ~ Oasar sebagaimana dlmaksud daJam Pasa1 8 ayat [I) huruf a meliputi ;
- a. Pclay,man Rawat Jalan Tingkat Pertama , mcliputi :
- l. knrnrultasi rnedis, J)CIIleriJraaen fi5ik clan perryuluhan kc...,hatan;
2. Iaboratorium sederhana;
3. tindakan medis;
4. pcm,,riksaan clan pengobatan gigi, tennasuk cabut atau trunbal;
5. pe1ayanan Keluarga Berencana, pc:r,anganan efek sa,nping dan komplikasi;
6. pemberian obat; dan
7. pelayanan kebidanan, meliputi : pernerik,,aan !&lt;Phamilan, pemeriksaan ibu Post Natal Care (PNC)/N&lt;&gt;Onal:ll.S, pelayanan pra ntjukan pads komp)ikasi kebidanan dan neonatal, penoalinan normal, pelayanantindakan paska per,,alinari di l'u8kcsmaa PONED.
- b. Pelayanan Rawat !nap Tlngkat Pertam,,. , dilaksanakan pacia Puokesrnas Perawatan, meliputi :
- I. akomodssi rawat inap;
2. perawa.tan satu. hari;
3. lromrulmsi rnedis, perneriksaan fisik dan penyuluhan --· ' 4. Iaboratorium sederhllJ18;
5. pemeriksaan penunjang lainnya;
6. tindakan rncdis;
7. pemberian obat;
8. pertolongan sementara persiapan rujukan; dan
9. observasi penderi·" dalarn T&gt;lllgka. diagnostik;
10. pelayanan kebidanan, rneliputi: pertmongan persalinan nom:,al, pelayanan tindeke.n pa8ka perse1inan diPuslresmas PONED, persalinan pervaginam dengan tindakan en,ug&lt;.nsi dasar di Puskemas PONED, pelayanart pra rujukan pacia kmnplikasi kebidanan dan neonatal.
- c. Peiaye.nan Gawat Darurat (ernergenq,ol.
- d. Pelayanan ambulance dengan atau tanpa kruw tenaga. keseha.tan.
- (2) Pelayanan Kesehatan di fasilitas kesehatan Lanjntan ""begairnana dilnaksut1 dalam Pasal 8 QYQt (lJ hurufb, meliputi:
- a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Ullljutan , meliputi :
- I. konsultasi medis, pernerikaaan fisik dan penyu\uhan keseha.tan oleh dokter spesialUl/urnutn;
2. t'Chabililfiln medil&lt;;
3. penunjang diagnostik meliputi La.boratorium klinik, radiologi dan elektromedik;
4. tind&amp;kan medis;
5. pemeriksaan dan pcngobatan gigi tingkat lanjutan;
6. pelayanan kebidanan dan kandungan;
7. pelayanan Keluarga Berencana, t=nasuk konlnlsep8i mantap rfektif, penyembuhan efek samping dan komplikasinya;
8. pemberian obat mengacu pada formularium nasional; dan
9. pel&amp;yanan darah;
10. pelayanan haemodlaliea 8C8U8i kmmtuan yang berlaku.
6. b Peiayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan , meliputi :
- I. akomodas! ra-t inap pada kelas III;
2. konsu!tasi medis, pemeriksaan fisik dan penyu!uhan kesehatan· '
3. penunjang diagnoatik: patologi klinik, patologi anatomi, laboraIDrium klinik, radiologi dan elektromedik;
4. tindakan medis;
5. pelayanan Kebidanan dan Kandungan;
6. peiayanan Keluarga B,:,rencana;
7. med is operatif sedang, besar dan khusus;
8. pela.yanan rehabilltasi medls;
9. perawatan intensif(ICU, HCU,NICU, PICU);
10. pemberian obs.! mengacu formularium nasional;
11. pelayanandarah;dan
12. bahan dan alat Lrrbatan habis pakai;
- c. Pr\ayanan Gawat Darurat (emergency); dan
- d. Prlayanan transportasi ambu!an, drngan &amp;tau tanpa. tenaga. kesehatan srsuai dengan indika,ri rrwlis (rujukan dan jenazah).
N/A
Pasal 10

P&gt;tlayanan keoeh&amp;tan yang tidak dijamin oleh program PB! D""mh dan SPM KabuPQten Tuban yaitu :
- &amp;. pelaysnan ~tan yang dilakukan tida.k melalui ptosedur srbagei,nana dis.ti.tr dalem pera.turan perundang-undangan;
- b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di fu.si!itaa kesehatan yang tidak bekcrjasama dengan Prmerintah Daerah , kocuail dalam keadaan ...,,,.,,
- c. pelayanen k"""hatan yang telah dijamin o!eh program jaminan kttelakean lalu lintas yeng bersifat wajib sa.mpai nilai yang ditanggung oleh program jaminan ke&lt;:elakaan lalu lint.as;
- d. hahan, Blat dan tir&gt;daken yeng bertujuan untuk kosmetika;
- e. general chcclr. up;
- r. protbesi.s gigi lllu!m;
- g. gangguan kesehatan akibat se:ngaja menyakiti diri oendiri, percohaan bunuh diri, juga terlibat aktif dalam perbuatan kriminal / perbuatan melan-.- hnlcnm Jainnya.
- h. pengobatan/tindakan komplementer yeng meijputi akupunktur, pengobatan tradisional dan pengobatan lain yang behim terbukti oecara ilrniah· dan '
- I. rangk,,ian pemeriksaan, pengohatan d@n tindak@n daJam UpayQ mendapatkan lreturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotencsi.
-= TARD' PBLAYAIIAJI"
Palilll 11
- (1) Torif Pelayanan K&lt;esebatan pasien deng,u1 8PM di fasilira,, kesehaten dasar didaaar"an pada Tarif Retribusi Pelayanan Keeehatan yang berlaku -di Daerah.
- (2) Torif .,.t,agaim@n" diroakomd pada ay,,t (1) men.,pekan dasar i,cg:ie.tan klaim ates pelayanan R.a.wat Jalan Tingkat Pertwna dan R.a.wat Inap Tingkat Pertwna.
- (3) Tari£ pelayanan kesehatan peda fa.ailitas kesehatan R.a.wat Jaian Tingk:at Ullljutan, R.a.wat lnap Tingkat Lanjutan dan pelayanan rujukan medik didasar1,.fill pada Tarif Pelayanan Ke&amp;ehatan yang berlaku.
== IIAKDAJI" KEWAJIBAJf
Bagian Kesatu Hak dan Kewajiban Pemerintah
Daerah
Paoal 12
- (1) Pemerintah Daerah berbak mengatur, mengarahkan dan melakukan pengawasan tcrhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan melalui Program PB! Daenoh dan $PM.
- (2) Pemerintah Daerah wajib men,jamin pembia,yaan untuk penyelenggarean pelayan11n ke,oehatan melalui Program PBJ Daenoh dQll '™
Bagian l(edua
Rak dan Kewajiban Peoerta PBI Daerah dan SPM.
N/A
Pasal 13

- (IJ Peserta rnempunyai hak untuk:
- a. ,,,,.,,dapetkan pelayanan kesehatar&gt; melalui PB! Daemh dan SPM sesuai dengan Standar yang telah ditetapkan; dan
- b. menga,jukan keiuhan dan mcmperoleh penyeleoaian atas keluhan yang diajukan yang menyanglrut pelaya1111n, kepesertaan maupun pembiayaan dalain pelayanan kesehatan melalul program PB! Dae:tah dan SPM.
- (2) Peoerta Program PB) Daerah d11n SPM mempunyai kewajiban untuk :
- a. memanfaatkan sanma pelayanan kesehatan sesuai. PPK yang ditunjuk/bekf,rja·ama; dan
- b. mengikuli prosedur pelaya11a11 k&lt;:sehatan yang telah ditetapkan.
BRgian Ketiga
Hak dan Kewajiban PPK -,,
- (1) PPK mempunyai hak untuk:
- a. rnemperolch pembayaran atas penggantian bia,ya/klaim pela,yanan kesehatan bagi peserta PB! Daerah dan SPM yang telah dilayani;
- b. memperoleh informa,ri mengenai tcknis pelaksanaen program pe!aya11a11 kesehatan masyarakat IlllBkin bagi peserta PB! Daenoh dan SPM;dan
4. c, mengajukan keluhan dan memperoleh penyeleS!Wlll atao keluh11n ya11g diajukan beik yang menyangkut kepesertaan, da11 pemblayaan dalam Pclayanan Kesehatan PB1 Daen,,h dan SPM.
- (2) PPK men,punyai kewajiban untuk :
- a. memberlkan pelayanan kesehatan sesuai standar dan kebutuhan med.is· dan '
- b. memberikan laporan secara berkala mengenai jumlah dana yang diterima. dan jumlah pasien peserta PB! Daerah clan SPM yang telah dileyani lrepada Bupati cq. Sekretariat Jaminan Penerima Bantuan Juran Daerah clan Sur'Qt Pernyetaan Miskin Kabupaten Toban.
-a ADllllll8TRA8I DAIi ..a.-,aERT~
Adminis-si dan kepesertaan dalam pelayenan Jresehata,, mel'lhri Program PB! Dac,rah d,m SP1"f adalah aebagai berikut:
- a. penduduk Kabupatt:n Toban deng,m memiliki KTP/id=titas dlri d,m berdomisili di Kabupaten Toban;
- b. penduduk Kabupaten Toban yang mnniliki 1(m-tu PB! Daerah yang diterbltkan oleh BPJS;
- c. penduduk Kabupaten Toban yang memiliki $KTM yang dikeluarl&lt;an oleh Lurah/Kepala Desa dengan mengetahui Crunat setempat dllJl rckomend.asi dari Dinas Sosial, Pemberdayaan l'&lt;,rempuan dan Perlindungan Anak dan memilki SPM yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabu.paten Toban dengan masa berlaku 2 (dua ) Minggu clan dapat dipe,paqjang;
- d. bagi penderita penyakit mcnular dan/atau keracunan PQ&lt;la saat kejadiQit luar biasa serta penderita korhan akibat bencana dengan menggunakan Surat lreterangan dari instansi yang berwenang;
- e. bagi penghuni µanti oo,,!al dengan surat rclrnmMJda~; dari Dinas Sosia! setempat atas usuian Kcpala UPT Panti Sosial;
- f. bagi penghuni LaPQS clan Rutan den!!,U1 11\lrat rekomendasi dllri Kepa]a Lapa,, atau Kcpala Rutan setempat;
- g. hagi gelandangan clan orang terl,mtar yang tidak mempunyai tempat linggel tetap dengan aurat rekQmendasi dari Kepa1a Oinas Sosial, Pemberdayaan Percmpuan dan Pcrlindungan Anak;
- h. bagi penderita TB-MOR, Kusta dengan rekmnendasi dari Dircktur/ Pimpinan Rumah sakit;
- i. bagi Oizi buruk dan KIP! dengan "-Ur'Qt keterangan dari Puske,om.as;
- J. bagi pcnderita AIDS, penderita kelainllJl kongenital dengan rekomenda&amp;i dari Direktur/Pimpinon Rwnah Se.kit;
- k. bagi ibu hamil, be&lt;Salin, niflu, clan beyi baru !ahir dengan resiko tinggi dengan rekomendasi dari Dlrektur/ Pimpinan Rumah sakit;
- l. bayi baru lahir dari PBI dengan SKTM yang dikeluarlam oleh Lurah/Kepala Pesa dengan mengct.ahui camat setcnpat dan Oinas Sosial Pembcrdayaan PurmpUan dan Perlinrinngan Anak; dan
- m. peeerta Program Keluarga Harapan clengan kartu PKH.
Seliap pendudul&lt; Kabupatcn TUban yang akan mendapatksn pelayanan kesehatan melalui Progam PB! Oaerah dan SPM wajib meng1lmti prosedur sebagai bcrilrut :
- a. pelayanan keeehatan dasar en Puslresmas dan jaringannya , pasien menya,,hkan fotokopi Kertu KIS atau yang tidal&lt; punya kartu dengan SKTM, SPM yang diLampiri surat rclromcndasi dari Oinas Sosial Pembcnl.ayaa.i. Puempuan dan Perlindungan Anak;
- b. pelayanan kesehatan tin!Jkat lanjutan di RSUO Or. R. Koesma Kabupaten TUban dcngan lretentuan eebagai berikut:
3. L pasien menunjukkan Kartu idcnlitas (KTP/KSK/Surat Keterangan Penduduk);
2. paaien menyerahkan fotokopi kartu JKN PB! Oaerah atau Sura.t Kc:terangan Tidak Mampu ( SKTM/ Surat Pemyatan M;slcin/SPM) serta surat Rekomendasi dari Oinas Sosial Pembcrdayaan Masyarakat dan Perlindungan Anak;
3. menyerahkan ,ourat nzjukan dari Pu81resmas sctcmpat;
4. hagi pemegang Kanu JKN PB! Oaerah dalam ke&gt;ldaan. g:awat darurat tidak perlu truml nzjukan;
5. bagi peserta S™ dalam 1,eadaan gawat darurat tidak perlu ada lJUntt mjukan tctapi mimmal sudah menunjukkar, SKTM dari Lurah/Kepala Dcsa dilanjutkan dengan pengurusan SPM dan Rekom!:ndasi dari Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak diberi waktu 2 x 24 jam pada hari kerja untuk penguruoan kdea~pan kcyeserta,ut bagi peme\_gang Snre.t P,;,rnyataan Mloltin.
- c. apabila paeien tidal&lt; memenuhi persyaratan eebagaimana &lt;limalarud pada huruf a dan/atau huruf h maka bi,oya n,tribusi ditanggung oleh paaien yang bcnangkutan.
'
- (1) Dahun rangk&amp; pelaksanaan program PBJ De.e&lt;ah den SPM, Pemerintah De.erah menyediakan d.ana untuk :
- a. biaya op,:rasional dan manajemen program PBI D&amp;erah den SPM;
- b. biaya pelayanan kcschatan daset di Puskesmas danjaringannya;
- C. bia,ya pe[ayanan keseha.t.an tingkat Janjutan di Rumah Sakit Pcmerintah Kabupaten Toban; dan
- d. biaya pelayarnm kesehatan tingkat lanjutan di Rumah Sal&lt;it Pemerintah Pr&lt;Mnsi ditindak!anjuti dengan Perjenjian Krnjasama antara Dinas Kesehatan dengan RSUD Provinsi Jawa Timur.
- (2) Dana yang disediakan sebagairnana dimaksud pada ayat (IJ,diatur melalui Dolrumen Pelaksanean Anggaran OPD.
7. 131 Dana yang rl;sedieken untuk program PB! Daerah den SPM oleh Pemerintah Daerah pada tahun berjalan, dspat dipergunakan untuk mcmbayar Preml PBI Daerah d.an pengajUBn k1aim SPM serta klairn Program .lamkeoda (Pelayanan f'rsr'iat.n yang dijamin oleh Pemerintah Daerahl yang belum lerhayar pada tahun sebclumnya.
- (4) Besarnya. dana Program Pele,yanan Kesehatan Masyaraimt Miskin/kunmg mampu Peserta PBI daerah den SPM untuk kJaim -but dihitung bcniasarkan peserta yang bcrhasil di migrasikan ke BPJS serta pelayanan nya.ta yang diberikan kepada maayarakat miskin/lrurang mampu yang mcn.gunakan SPM.
Pabal 18
Alokasi dena PBI Daemh dan SPM diperhitungkan berdasarkan :
- a. Estimaai )&gt;Clllanfaatan pelayana.o kes&lt;:hatan daaar den rujukan bagi masyarakat yang dijamin Pemerintah Daerah; aert.e.
- b. Peraturan Daer-ah dan/atau Pctaturan Bupati tentang tarif pelayanan keseha.t.an yang bedaku.
'
NEBt!!1811P PEllCAIRll DAIIA
\_,,
Mekanisme pencalran d.ana dalan, ptogia.m PBI Daerah dan SPM diatur dengan ketentuan sebagai berikut ,
- a. untuk pembayaran Premi PB] Daerah dibayarkan aetiap bulan berd8.SW"kan bcrita acamjumlah peoerta yang berhasil dimigrasikan oleh BPJS dengan J&lt;.,t,,ntuan hmm penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah kt,les !II sebesar Rp.23.000,- (dua puluh ribu rupiah) perjiwa;
- b. perubahan mutaoi peaerta PB! Daerah dilakukan setiap bular se0118i dengan lt:etentuan yang sudah ditetapkar&gt; dalam perjanjian kcrja sama antara Kepaia Dinas Kesehatan Kabupaten Toban deng,m piliak BPJS;
- c. pembe.yaran premi pe8erta PB! Daerah melalui mekanii11ne pembayaran langsung yang dibebankan kepada anggaran Dinas Ke!&gt;ehatan sesuai jumiah tagihan iuran Jamin.an Ke.-ebatan Nasional yang berhaail di migra5ikan oleh BPJS:
- d. untuk Pencairan pe""rta SPM dengan cara Puskesmas sebagai PPK tingkat pertama mengajukan permohonan penggantian biaya/klaim pelayanan kcsehatan di wila,yah Puskesmas dan jaringannya kepada Pemerintah Kabupaten Toban melalui Dinw, Kesehatan Ke.bupaten Tut.an cq. Sekretariat Program PB! Daerah dan SPM pada Dinas Kesehatan;
- e. RSUD Dr. R. Koesma sebagai Pemberi l'elayanan Keoeh&amp;.tan lingkat lanjutan mengajukan permohonan penggantian biaya/klaim pelayanan kcsehatan di kelaa Ill kepada Pemerintah Daerah melalui Dinu Kesehatan Kabupaten Toban oq. Sekretariat Program PB( Daerah &lt;Ian SPM pada Dinas Kesehatan Kabupaten Toban;
- f. kelengkapan dokurnen administ:raal untuk pengajuan permohonan penggantian biaya/klaim dari fasilitas PPK, ditandatangani oleh pimpinan PPK dengan menyertakan date. pendukung masing-masing rangka.p 3, untuk seti.ap penga.juan kla.im, i:neliputi :
1. Pemberi Pelayanan Keschatan Dasar (Puskcomas) :
- a) foto copy SKTM/SPM dan rckomendasi Dinas Sosia! Pemberdayaan PCLCillpWill clan Perlindnngan !\nak;
- b) rckapitulasi pelayanan pasirn; dan
•
- &lt;:) kwitansi pengajuan &lt;lana..
2. Pemberi P,,Jayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan RSUD Dr. R. Koesma Kabupaten Tuban :
- aJ foto copy SPM dan Surat ReknmendllSi dari Dina!, So&amp;ial Pemberday,,an Perempuan dan Pedindungan Anak diserta.i Kartu Tanda -uduk Pasien atau foto copy Kartu KeluaJWi(KKI;
- b) rekapituJas; pelayanan pasien dan rincian biaya peJayanan .,..,,.\_
- c) kwitansi pengajuan dana; dan
- d) berita acara hwnl verifikasi klalm peiayanan kelit:hatan yang dfulndatangani PPK dan vcrifika!&lt;&gt;r.
3. Pemberi Pelayanan Keochatan Tingkat Lanjutan (Rnmab Sa.kit Pemerintah Prt&gt;vinsij.
- a) Pasien pcmegang (SPM) yang dirujuk ke Rumah Sakit Prt&gt;vinsi yang bekerjasarna dengan Pemerintah Kabupe.ten T'uban, untuk tiap penge.juan =eliputi :
- 1) formlc(FomlKlaimRawatJalan);
- 2) form 2c (Form K1aim Rawat lnap);
- 3) form 3 (Form Rekllpitul""i Klaim);
- 4) daftar nama paaien pelayanan ambulan [bile. ada);
- 5) rckapituiasi Pl,layanan Kcoch&amp;.tan Masyarakat Miskin; dan
- 6) kwrutnsi global.
- g. Sekretariat Program PBI Daerah dan 8PM melaksanakan verifikasi dalam ha! admin&lt;~trasi Ja,pesertaan, pelayanan dan kcuangan terhadap permohonan penggantian biaya/klaim dari Pemberi Pelayanan Ke&amp;ebatan. Untuk Pemberi Pelayanan Kesehatan RSUD Dr.R.Koesma diocrtai bcrita acara hasil verifikasi klaim pelayanan.
- h. Pengajuan klaim 1'Cbagaimana dimeksud pada huruf d, oleh ~ Program PBl Daecah dan SPM kemudian diajuk:an kepada Pengguna Anggaran melalui Ptjabat Pdaksana Tcknis Kegiatan.
- i. Penggantian biaya/klaim sehagaimane dimsksud p,td.a hurof e melelui Bendaham l'l,ngcluamn Dlnae Keschatan Kabupat.cn Tuban.
- j. Penggantian biaya/klaim dari PPK lln@ka.t lanjutan RSUO Or. R. Kocoma dibayarkan melalui mekanisme pembayamn langsung dan / Oanti Uang yang dibebankan kepada anggaran Dinas l'ene'lAl:an Kabupaten Tuban, melalui PPI'K dengan melampirkan :
'
- I. Beri.ta.A.car&lt;- Waim pelayanan;
2. Kuitansi yang diland~tangani oleh Pemberi Pe1ayanan Kesehatan, PPTK, Pengguna hnggaran (PA) dan Bendahara pen!:"luan111;
3. SUntt Pcrintah Mcmbayar (SPM) ditandatangani oleb Pengguna Anggaran;d,,n
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang ditandatangani oleh hngguna.Anggaran.
- k. Pengajuan bieya/klaim alas pdayarum kesehata.n masyare.k:at millkin yang tclah diberikan oleh Pemberi Pclayanan Kesehatan di linglrungan Pemerintah Daerah dilakukan sct:iap bu]an.
- l. Pen!!l&gt;ju\_an biaya/kleim ams pelayanQn kesehatan masyarakat miskin yang telah diberikan oleh PPK di Rurnah Sakit sebagaimana teroantum dalam l&gt;erjanjian Kerja Sama dengan Dinas l(rseLJblTI be:rdasarkan pengaju.an biaya/k:Jaim dari Badan Penyelenggara Jaminan Keoehatan Daerah Kabupaten Toban.
- m. Skcma pencairan dana Program Pclayanan Kesehatan Masyar,,kat Miskin Pcocrta 8PM parla PPK ""baW'imenQ tercantum del&lt;&gt;m lampirm I dan lampinm lI Peraturan Bupati ini dan merupaka.n bagiPTI yang tidak te,pioahkan.
-= TARD' PBLAYAIIAJI
\_, '"
- ( l) Tarif biaya pdayanan kesehatan di fasilitas k=hatan dasar tlide.sarkan pada Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan yang berlalru.
- (2) Tarif biaya pelayanan kesehatan ditingka.t pelayanan kcsehatan lanjutan meliputi :
- a. pel.ayanan yang diberikan o\eh Pttnberi Pelayanan Kesehatan di Rwnah Sakit Provinsi sebegaimana tercantwn dalam P,,rjanjian Kerjasama dengan RSUD dT Soe!omo Surabaya bagi peserta. yang menggunakan SPM menggunakQll tarlf Pakt:t INA-CBG8.
- b. pelayanan yang diberikan oleh li'emberi Pclayanan Ke&amp;ehatan RSUD Dr, R. Koet!ma bagj pasien yang mrnggunakan SPM didasarhm pada Tarif Retnl&gt;uai Pclayanan Krsehatan y,mg berlalru.
'
-~ -
- c, peh\yanan yang dibe.;kan oleh Pel!lbcri Pclayauan ~hat,,,n Rl;!UO Dr. R, Koesma bagi pasien yang menw;unakan Kartu KIS Penerima Bantuan Juran Daerah menggunakan tarif Paket INA-CBG8.
8PM
PBIIGBLOL&amp;AII DANA ppr DARR·s ~
- (I) Dalain penyelenggaraan PBl Daerah clan SPM agar terlak= sccara baik, 1ancar, ttanspanm clan akuntabel, pengelolaan danll letap memperha.tikan clan mengacu pada lretentuan pengelolaan kcuangan yang berlaku.
- (2) Dalaw pengelolaan d1111.a PB! Daerah dan $PM mengacu pada standar akuntansi yang bcrlaku..
- (3) Pengawasan dalwn pengelollllUI dan11 Penerima Bantuan Juran D11erah dan Surat Pcmyataan Miskin di!akukan oleh instansi yang berwenang sesua.i peratnran perurnlang-ur&gt;riangan.
-= OROAIRMSI~PBI DABP4BOAl'f 8PM
Pasal22
Pengorganisasian Pengelolaan Pm Da,erah dan SPM terdiri dari :
- a. Tim l{oordinasi dan Sekretariat Program PB! Da.=ili dan SPM bersifat lintas eektor ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
- b. Sckretariat Jwnke"'1a terdJri dari 3 (tiga) bagill.rt yaitu Baglan Verifikasi, Bsgian Kepesertaa.n, sertP Bsgian Monitoring dan EvalUBSi.
- c. Penetapan Verifikator RSUO Dr. R Koesma Kabupaten Toban ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban selaku Sdc:rctaris Tim Koo:rdinaoi Kabupaten.
,
==
PDIAIITAVAIII DAIi' 1:1741.UASI
Pasel23
- (!) Pcmantauan dan evaluasi pclaksanaan program PBI Daerah dan SPM terintegrasi dengan p,ugnu:n Pelayanan I&lt;esehatan Dasar dan Pelayanan Keoehatan Rujukan.
- (2) Ru,mg linglrup dalain pe,mantauan dan evaluasi pciaksanaan program .Ternlresda melipuli:
- a. data pceerta, pcncata.t.an, dan penanganan keluhan;
- b. pelakaanaan peleyanan kesehatan dasar clan pclayanan kesr'Jatan tingkal: lanjutan;
- c. p::laksanaan pcnyaluran dana dan verifikesi pertanggungjawab&lt;ut dana; dan
- d. pengelolaan program di tingkat Kabupaten.
- 13) P,:,nantauan dan evaluasi dilakukan sccara berka.la bail&lt; bulanan, tribulan, oemeater ma.upun tehunan oleh Tun Koon;liruosi Program PBI Daerah dan SPM dan Sekretariat Program PB! Daecah dan SPM Kabupat,,:r, melahli kcgiatan-kegiatan sebagai berikut:
- a. pertcmuan koordinasi;
- b. pengolahan dan analisia data; dan
- c. supervisi.
PEIIAlfGAll'All KBLUHAlf
-›
Pasel24
- {I) Penanganan keluhan atas pelaksanaan program PB! Daerah dan SPM beru.pa penyBIPpaian keluhan sebagai masukan untuk perhaikan dan penlngkatan p«;.gu,.n.
- (2) Penymr,paien kcluhan ..-baw,imana dimalam&lt;l pada ayat (!) dapat disampaikan oleh peserta, pemerhati dan petugi,.s faoilitas kesehatan kepada Sekrctariat Program PB! Dae-rah dan SPM Kabupaten dengan mernperhatibn prinsip :
- a. keluhan harus direspon sccara oep&lt;1t dan tepat;
- b. pcnanganan keluhan dilakukan pada tingkat terdekat dengan masalah dan penyelesaiannya dapat tti1akuklln secara berjenjang; -
•
Diundangkan di Toban pada tanggal 11 1·= ·:1, 21117 SBKPPTAIUS D4BPA'I KAIIUPA~ TUBAB,
BERlTA DAERAH KABUPATEN TUBAN 'l'AflUN 2016 SERl E NOMOR 3 ...
· 24 -
- c. penanganan kduhan dapat memanfaatkan unit yang telah tcreedia fasilitas k&lt;:sehatan sebagai PP!{.
BADX\IW
Pl!lllCATATAB" DAIi PJ:LAPOllAN
-,,
- (I) Untuk mendukung pclaksanaan pemantauan den evaluaei ""bs,g,ilinana dimakl!ud dalam Pa.sa.l 23, dipcrlukan pcl'caratan den pelaporan atas p,-laksanaan program oec:ara berkala.
- (2) P,.nC8tatan sehagaimllrla dimakaud pada ayat (I) mernpakan hasil k"8iatan pclayanan program yang dilabanakan oleh fasilitaa kesehatan pada register pcncatatan yang berlaku.
- 13! Pelaporan dibuat oleh Puekesmas, Rumah Saki.t, dan Dinas Kesehatan Kabupa.tcn yang dioempaikan ke Dinas Kesehatan Provinsi sctiap Tribulan,
Pesal 26
Pcraturan Bupati ini mulai berlaku sejak diundanglran.
Agar setiap orang mengc·.ahuinya, memerintahkan pcngundangan Pere.tu.ran Bupati ini dengan penempatannya dalam Serita D-,,.h Kahupaten Toban.
Ditetapkan di Tuban
•
LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI TOBAN
NOMOR
l
TAHON 2017
TENTANG
PENYELENGGARAAN
PELA YANAN
KIIBEHATAN
MELALUI PENERlMA
BANTUAN
JURAN DAERAH
DAN
SURAT
PERNYATAAN MISKIN
KABUPATEN TUBANTAHUN 2017.
BKJr.MA/ ALtJR PEllCAIRAll DARA
KLAlll DARI PUSFFSM!UI DAN RSUD Dr. R. ltoBSMA TUBAR
~
KETEAANGAN :
= GU
•
~-· NOMOR 3
l'ERATIJRAN BUPATI TUBAN
TAHUN 2017
TENTANG
PENYELENGGARAAN
PELA YANAN
KESEHATAN
MEI.ALU!
PENERIMA
BANTUAN
!URAN
DAERAH DAN
SURAT
PERNYATAAN MISKIN
KABUPATENTUBAN TAHON 2017.
SHENII.\_/ALUR PEJl'CAIRAN DANA PASIEJI' PEMEGANO SURAT PERNYATAAN MISKIN
KABUPATEN TUBAN TAHUlf 2017
...
.
'
KETERANGAN :
- = Alur klaim pasien pemeg-ang SPM dari RSUD Dr. R. Koesma Tu ban ke Dinkes Kabupe.ten Tuban
- = Alur klaim pasien pemegang SPM dari Rumah Se.kit Provinsi Ire
- · ·· ·.. Dinkes Kabuoaten Toban
BUPATI TQBAN,