PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor 8 Tahun 2012
Tentang TATA CARA PERIZINAN PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DI KABUPATEN SINTANG
Berlaku: 6 Februari 2012
N/A
Preamble

Menimbang :
- a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 64 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, ditegaskan bahwa setiap orang atau Badan Usaha yang menghasilkan, mengumpulkan, mengangkut, mengolah, atau menimbun Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun baik masing-masing maupun bersamasama secara proporsional wajib melakukan pembersihan dan/atau pemulihan lingkungan.
- b. bahwa dalam hubungannya dengan maksud tersebut pada huruf a diatas, serta berdasarkan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota ditegaskan bahwa penyelenggaraan kewenangan perizinan dan pengawasan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) oleh Pemerintah Daerah, dan
- c. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a dan b diatas, maka Pemerintah Kabupaten Sintang memandang perlu untuk mengatur tentang Tata Cara Perizinan Pengumpulan dan Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun di Kabupaten Sintang yang diterapkan dengan Peraturan Bupati Sintang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun
- 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) sebagai UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1981 tentang Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3274);
3. Undang-undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 20 Tahun 2001 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);
4. Undang-undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3886);
5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4286);
6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan, Pengelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 665, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
8. Undang-undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penaatan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
9. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846);
10. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
11. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2009 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
12. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Kemampuan Antara Pemerintahan Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
13. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
14. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
15. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tanbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3815) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3910);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 59. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3838);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
19. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
20. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan, antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
21. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 Tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
22. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 02 Tahun 2008 tentang Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
Menetapkan
:
23. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 18 Tahun 2009 tentang Tata Cara Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
24. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun serta Pengawasan Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun oleh Pemerintah;
25. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25);
26. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1);
27. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2);
MEMUTUSKAN:
PERATURAN BUPATI SINTANG TENTANG TATA CARA PERIZINAN PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) DI KABUPATEN SINTANG
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sintang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sintang.
4. Bupati adalah Bupati Sintang.
5. Instansi Pengelola Lingkungan Hidup adalah Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Sintang.
6. Instansi Perizinan adalah Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Sntang.
7. Tim verifikasi Izin penyimpanan sementara dan/atau pengumpulan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) adalah tim yang diberi tugas memverifikasi kelayakan izin penyimpanan sementara dan/atau pengumpulan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3);
8. Lingkungan Hidup adalah kesatuan ruang dengan semua benda, daya, keadaan, dan mahluk hidup, termasuk manusia dan perilakunya, yang mempengaruhi kelangsungan perikehidupan dan kesejahteraan manusia serta mahluk hidup lain.
9. Bahan berbahaya dan beracun, yang selanjutnya disingkat B3, adalah setiap bahan yang karena sifat atau konsentrasi, jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat mencemarkan dan atau merusak lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup manusia serta mahluk hidup lain.
10. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah B3 adalah Sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang mengandung bahan berbahaya dan/atau beracun karena sifat dan/atau konsentrasinya dan/atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat mencemarkan dan/atau merusak lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup manusia serta mahluk hidup lain.
11. Pengelolaan limbah B3 adalah Rangkaian kegiatan yang mencakup reduksi, penyimpanan, pengumpulan, pengangkutan, pemanfaatan, pengolahan dan penimbunan limbah B3. Pengelolaan limbah B3 bertujuan untuk mencegah dan menanggulangi pencemaran dan atau kerusakan lingkungan hidup yang diakibatkan oleh limbah B3 serta melakukan pemulihan kualitas lingkungan yang sudah tercemar sehingga sesuai fungsinya kembali.
12. Limbah B3 terdiri dari lumpur hasil pengolahan IPAL, abu batubara (bottom ash dan fly ash), minyak pelumas/oli bekas, kemasan bekas B3, bahan kimia kadaluarsa, buangan produk yang tidak memenuhi spesifikasi, abu incinerator, limbah PCB dan laboratorium atau kriteria lain yang ditetapkan oleh Pemerintah.
13. Penghasil limbah B3 adalah setiap orang/badan usaha yang usaha atau kegiatannya menghasilkan limbah B3.
14. Pengangkut limbah B3 adalah badan usaha yang melakukan kegiatan pemanfaatan limbah B3.
15. Pengangkutan limbah B3 adalah suatu kegiatan pemindahan limbah B3 dari penghasil dan atau dari pengumpul dan atau dari pemanfaat dan atau ke pengolah ke pengumpul dan atau ke pemanfaat dan atau ke pengolah dan atau ke penimbunan limbah B3.
16. Pemanfaat limbah B3 adalah badan usaha yang melakukan kegiatan pemanfaatan limbah B3.
17. Pemanfaatan limbah B3 adalah suatu kegiatan penggunaan kembali (reuse) dan atau daur ulang (recycle) dan atau perolehan kembali (recovery) yang bertujuan untuk mengubah limbah B3 menjadi suatu produk yang dapat digunakan dan harus juga aman bagi lingkungan dan kesehatan manusia.
18. Pengolah limbah B3 adalah badan usaha yang mengoperasikan sarana pengelolaan limbah B3.
19. Pengolahan limbah B3 adalah proses untuk mengubah karakteristik dan komposisi limbah B3 untuk menghilangkan dan atau mengurangi sifat bahaya dan atau sifat racun.
20. Penimbun limbah B3 adalah badan usaha yang melakukan kegiatan penimbunan limbah B3.
21. Penimbunan limbah B3 adalah suatu kegiatan menempatkan limbah B3 pada suatu fasilitas penimbunan dengan maksud tidak membahayakan kesehatan manusia dan lingkungan hidup.
22. Penyimpanan limbah B3 adalah Kegiatan menyimpan limbah B3 yang dilakukan oleh penghasil, pengumpul, pemanfaat, pengolah, dan penimbun limbah B3 dengan maksud menyimpan sementara.
23. Pengumpul limbah B3 adalah Badan Usaha yang melakukan kegiatan pengumpulan dengan tujuan untuk mengumpulkan limbah B3 sebelum di kirim ke tempat pengolahan dan/atau pemanfaat dan/atau penimbunan limbah B3.
24. Pengumpulan limbah B3 skala Kabupaten adalah Kegiatan mengumpulkan limbah B3 dari penghasil limbah B3 yang sumbernya dalam Kabupaten Sintang.
25. Pengumpulan limbah B3 adalah kegiatan mengumpulkan limbah B3 dari penghasil limbah B3 dengan maksud menyimpan sementara sebelum diserahkan kepada pemanfaat dan atau pengolah dan atau penimbun limbah B3.
26. Badan Usaha adalah Suatu bentuk Badan Usaha yang meliputi perseroan terbatas, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah, Firma, Koperasi, Yayasan, Dana pensiun, serta bentuk Badan Usaha lainnya yang dalam kegiatan usahanya menghasilkan dan/atau mengelola limbah B3.
27. Pengawas adalah Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Daerah (PPLHD) yang bertugas di instansi dan bertanggung jawab melaksanakan pengawasan pengelolaan lingkungan.
28. Pengawasan adalah Kegiatan yang dilaksanakan secara langsung dan/atau tidak langsung oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Daerah (PPLHD) untuk mengetahui tingkat penaatan penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau persyaratan perizinan dalam pengelolaan limbah B3.
29. Izin penyimpanan limbah B3 adalah keputusan tata usaha negara yang berisi persetujuan permohonan untuk melakukan kegiatan penyimpanan limbah B3 yang diterbitkan oleh Bupati Sintang.
30. Tempat penyimpanan sementara limbah B3, disingkat TPS limbah B3 adalah tempat atau bangunan untuk menyimpan limbah B3 yang dilakukan oleh penghasil dan atau pengumpul dan atau pemanfaatan dan atau pemanfaat dan atau pengolah dan atau penimbun limbah B3 dengan maksud menyimpan sementara.
BAB II - MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP
Pasal 2

- (1) Pengaturan izin penyimpanan dan izin pengumpulan limbah B3 di Kabupaten Sintang dimaksudkan untuk pengendalian dan penaggulangan pencemaran dan atau perusakan lingkungan hidup yang diakibatkan oleh limbah B3 serta melakukan pemulihan kualitas lingkungan yang sudah tercemar sehingga sesuai fungsinya kembali.
- (2) Tujuan Pengaturan izin penyimpanan dan izin pengumpulan limbah B3 di Kabupaten Sintang dimaksudkan sebagai upaya agar kegiatan pengelolaan limbah B3 di Kabupaten Sintang terkendali guna terwujudnya pembangunan berkelanjutan yang berwawasan lingkungan.
BAB II - MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP
Pasal 3

- (1) Ruang lingkup yang diatur dalam Peraturan ini meliputi :
- a. Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3;
- b. Izin Pengumpulan Limbah B3 skala Kabupaten.
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 4

- (1) Setiap orang/kelompok orang/badan usaha yang melaksanakan kegiatan penyimpanan limbah B3 dan atau pengumpulan limbah B3 wajib memiliki izin dari Bupati Sintang.
- (2) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini terdiri dari :
- a. Izin penyimpanan sementara limbah B3
4. b.
5. Izin pengumpulan limbah B3
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 5

Jenis limbah B3 yang dapat diberikan izin sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 ayat (2) Pasal ini, sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 6

- (1) Izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) Peraturan ini diterbitkan dalam bentuk Keputusan Bupati Sintang.
- (2) Izin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini sekurang-kurangnya memuat :
- a. identitas perusahaan yang meliputi nama perusahaan, alamat, bidang usaha, nama penanggung jawab kegiatan;
- b. sumber limbah B3;
- c. jenis pengelolaan limbah B3;
- d. lokasi/area kegiatan pengelolaan limbah B3;
- e. jenis dan karakteristik limbah B3;
- f. kewajiban-kewajiban yang harus dilakukan pemohon izin, meliputi :
1. mematuhi jenis limbah B3 yang disimpan/dikumpulkan;
2. mengikuti persyaratan penyimpanan dan atau pengumpulan limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3. mengikuti persyaratan penyimpanan dan atau pengumpulan sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3, menghindari tumpahan/ceceran dan mencatat neraca limbah B3;
4. mematuhi jangka waktu penyimpanan dan atau pengumpulan limbah B3; dan
5. menyampaikan laporan kegiatan perizinan penyimpanan dan atau pengumpulan limbah B3.
- g. sistem pengawasan; dan
- h. masa berlakunya izin.
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 7

Izin sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 ayat (2) Peraturan ini diberikan atas nama pemohon untuk setiap lokasi penyimpanan limbah B3 dan atau pengumpulan limbah B3.
Bagian Kedua Tata Cara Memperoleh Izin
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 8

- (1) Permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) disampaikan secara tertulis kepada Bupati Sintang melalui Kepala Badan Lingkungan Hidup, ditandatangani oleh pemohon di atas kertas bermaterai secukupnya.
- (2) Permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini sekurang-kurangnya harus dilengkapi dengan :
- a. photo copy Kartu Tanda Penduduk;
- b. photo copy Izin Mendirikan Bangunan;
- c. photo copy Akte pendirian perusahaan bagi badan usaha;
- d. photo copy Nomor Wajib Pajak;
- e. photo copy Izin Gangguan;
- f. photo copy Persetujuan Dokumen Pengelolaan Lingkungan;
- g. denah lokasi pengelolaan limbah B3;
- h. uraian tentang bahan baku dan proses kegiatan;
- i. uraian tentang spesifikasi alat pengolah limbah;
- j. uraian tentang jumlah dan karakteristik limbah B3
- k. formulir isian yang disediakan;
- l. formulir surat pernyataan yang telah disediakan; dan
- m. kontrak kerjasama dengan pemanfaat/ pengolah/ penimbun yang telah memiliki izin (khusus untuk permohonan izin pengumpulan)
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 9

- (1) Jangka waktu penerbitan izin sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 ayat (2) Peraturan ini selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari kerja sejak berkas permohonan diterima secara lengkap dan benar.
- (2) Waktu penerbitan izin dilaksanakan sebagai berikut :
- a. selambat-lambatnya 5 (lima) hari sejak diterimanya permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini Kepala Badan Lingkungan Hidup menugaskan Tim Verifikasi Izin untuk mengadakan verifikasi ke lapangan dengan mengikut sertakan SKPD terkait; dan
- b. selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak dilaksanakannya penelitian dan dianggap lengkap dan benar, Tim Verifikasi Izin memberikan rekomendasi teknis kepada Kepala Badan Lingkungan Hidup.
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 10

- (1) Susunan keanggotaan Tim Verifikasi Izin sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 ayat (2) huruf b ditetapkan oleh Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Sintang.
- (2) Penelitian lapangan oleh Tim Verifikasi Izin dilaksanakan melalui kegiatan sebagai berikut :
- a. melaksanakan evaluasi terhadap lokasi kegiatan pengelolaan limbah B3;
- b. melaksanakan evaluasi terhadap rancangan bangunan tempat pengelolaan limbah B3;
- c. melaksanakan evaluasi terhadap kelengkapan sarana pengelolaan limbah B3;
- d. melaksanakan evaluasi terhadap Standar Operasional Prosedur pengelolaan limbah B3; dan
- e. melaksanakan evaluasi terhadap jenis dan atau volume limbah B3.
- (3) Hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh Tim Verifikasi Izin dan Unsur SKPD terkait serta pihak pemohon izin.
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 11

Pemberian izin atau penolakan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) diberikan dalam bentuk Surat Keputusan Bupati.
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 12

- (1) Dalam setiap pemberian izin harus mencantumkan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) huruf f yang wajib dipenuhi pemegang izin.
- (2) Terhadap penolakan izin harus disertai alasan-alasan yang mendasari keputusan penolakan izin.
- (3) Pemohon izin yang permohonannya ditolak, dapat mengajukan permohonan ulang dengan melampirkan persyaratan yang baru.
Bagian Ketiga Masa Berlakunya Izin
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 13

Ketentuan yang berkaitan dengan contoh Formulir permohonan perizinan dari pemohon, Persyaratan administrasi dan teknis perizinan sebagaimana tercantum pada lampiran I sampai dengan lampiran III Peraturan ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan di Peraturan ini.
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 14

- (1) Izin penyimpanan limbah B3 dan atau izin pengumpulan limbah B3 diberikan jangka waktu selama 3 (tiga) tahun.
- (2) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini yang telah habis masa berlakunya dapat dilakukan perpanjangan izin untuk waktu yang sama.
- (3) Permohonan perpanjangan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini diajukan pada Bupati Sintang melalui Kepala Badan Lingkungan Hidup paling lama 60 (enam puluh)hari kerja sebelum masa izin berakhir dan tata cara dan prosedur perpanjangan izin dilaksanakan seperti tata cara memperoleh izin.
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 15

- (1) Izin dinyatakan tidak berlaku apabila :
- a. terjadi perubahan terhadap jenis, karakteristik, dan atau cara pengelolaan limbah B3;
- b. habis masa berlakunya dan pemegang izin tidak melaksanakan perpanjangan izin;
- c. izin dipindah tangankan atau berganti kepemilikan usaha;
- d. berakhirnya kegiatan atau pemegang izin tidak melakukan kegiatan selama 2 (dua) tahun berturut-turut; dan
- e. adanya pencabutan izin.
- (2) Dalam hal izin tidak berlakunya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, Pasal ini, pemegang izin dapat mengajukan permohonan izin kembali dengan mengikuti prosedur dan tata cara perolehan izin.
- (3) Pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e dilaksanakan apabila :
- a. pemegang izin melakukan pelanggaran terhadap ketentuan dalam izin; dan
- b. kegiatan pemegang izin mengakibatkan terjadinya kerusakan lingkungan hidup.
BAB III - PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pasal 16

- (1) Pencabutan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (3) dilaksanakan oleh Bupati Sintang melalui Kepala Badan Lingkungan Hidup dengan mekanisme sebagai berikut :
- a. pemberian peringatan tertulis dahulu sebanyak 2 (dua) kali, masing-masing dengan tenggang waktu selama 14 (empat belas) hari;
- b. apabila peringatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a Pasal ini tidak diindahkan oleh pemegang izin, dilanjutkan dengan penerbitan surat pembekuan sementara izin untuk jangka waktu 6 (enam) bulan; dan
- c. jika pembekuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b Pasal ini habis jangka waktunya dan tidak ada upaya perbaikan, maka dilaksanakan pencabutan izin.
- (2) Pemegang izin yang izinnya telah dicabut, tidak dapat mengajukan permohonan izin kembali.
BAB IV - PEMBIAYAAN
Pasal 17

- (1) Segala biaya untuk memperoleh izin dan rekomendasi pengelolaan limbah B3 dibebankan kepada pemohon izin.
- (2) Beban biaya permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini diperuntukkan sebagai biaya studi kelayakan teknis untuk proses perizinan.
- (3) Untuk pemanfaatan dan pengawasan pengelolaan limbah B3 yang dilakukan oleh Instansi pengelolaan Lingkungan Hidup dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sintang.
BAB V - PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 18

- (1) Bupati bertanggung jawab melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Bupati ini.
- (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini secara operasional dilaksanakan dan menjadi tanggung jawab Kepala Badan Lingkungan Hidup.
BAB V - PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 19

Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal Peraturan ini, Kepala Badan Lingkungan Hidup berkewajiban untuk :
- a. melaksanakan pemeriksaan terhadap sarana dan prasarana penyimpanan dan pengumpulan limbah B3;
- b. melaksanakan pengumpulan bahan keterangan untuk kepentingan penegakan hukum lingkungan;
- c. meminta data dan keterangan penyimpanan dan pengumpulan limbah B3 yang dilaksanakan oleh suatu kegiatan usaha;
- d. menyebarluaskan ketentuan-ketentuan dalam Peraturan Bupati ini; dan
- e. memberikan pelatihan peningkatan sumber daya manusia dalam bidang pengelolaan limbah B3.
BAB V - PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 20

Pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf a sampai dengan huruf e Peraturan ini meliputi :
- a. pelaksanaan pengawasan pengelolaan limbah B3 termasuk pengawasan terhadap ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam izin;
- b. pengawasan pelaksanaan pemulihan akibat pencemaran limbah B3; dan
- c. pengawasan pelaksanaan sistem tanggap darurat.
BAB V - PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 21

- (1) Tata cara pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini diatur lebih sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
- (2) Tata laksana Pembinaan dan Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, sebagaimana tercantum pada Lampiran IV Peraturan ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
BAB VI - SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 22

- (1) Bupati berwenang memberikan sanksi administrasi kepada setiap penanggung jawab kegiatan dan usaha yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal 4 ayat (1) dan (2) Peraturan ini.
- (2) Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini berupa :
- a. teguran tertulis;
- b. paksaan pemerintah;
- c. pembekuan izin; dan
- d. pencabutan izin.
BAB VI - SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 23

Jenis paksaan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (2) huruf b diberikan oleh Kepala Badan Lingkungan Hidup kepada penanggung jawab kegiatan usaha dalam bentuk :
- a. perintah untuk melakukan penanggulangan pencemaran dan atau perusakan lingkungan hidup;
- b. perintah unutk melakukan penyelamatan dan pemulihan kualitas lingkungan; dan
- c. tindakan lain berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku.
BAB VI - SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 24

Pencabutan atau pembatalan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (2) huruf d Peraturan Bupati ini ditetapkan oleh Kepala Badan Lingkungan Hidup kepada penanggung jawab kegiatan dan atau usaha yang telah melakukan pelanggaran terhadap syarat-syarat perolehan izin dan atau pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam izin setelah mendapat pertimbangan teknis dari tim verifikasi izin penyimpanan sementara dan/atau pengumpulan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3).
BAB VII - KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 25

Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka izin penyimpanan dan izin pengumpulan limbah B3 yang telah diterbitkan sebelum berlakunya Peraturan Bupati ini masih tetap berlaku sampai habis masa berlakunya.
BAB VII - KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 26

Peraturan Bupati ini berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar Setiap orang/kelompok orang/badan hukum mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah.
Ditetapkan di Sintang pada tanggal 6 Februari 2012
BUPATI SINTANG,
MILTON CROSBY
Diundangkan di Sintang pada tanggal 6 Februari 2012
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SINTANG,
ZULKIFLI HAJI AHMAD
BERITA DAERAH KABUPATEN SINTANG TAHUN 2012 NOMOR 27
LAMPIRAN I
: PERATURAN BUPATI SINTANG
NOMOR
:
8 TAHUN 2012
TANGGAL
:
6 FEBRUARI 2012
TENTANG :
TATA CARA PERIZINAN PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DI KABUPATEN SINTANG
CONTOH FORMULIR PERMOHONAN PERIZINAN PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Sintang, ....
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sintang
Di
Nomor
: ________________
Lampiran : ________________
Perihal
: ________________
Sintang
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan dan/atau pengumpulan** limbah dengan data-data sebagai berikut:
A. Keterangan tentang pemohon
1. Nama
Pemohon
:
...
2. Alamat
: ________________
...
... ...Kode Pos : (.....)
3. Nomor Telp/Fax :
(....)...../(....)...
4. Alamat e-mail
: ________________
B. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Perusahaan
: ________________
2. Alamat
: ________________
...
... Kode Pos : (..........)
- 3.
- Nomor Telp/Fax
: (.........)......... / (.........).........
4. Jenis Usaha
: ________________
5. Nomor/ Tanggal Akte Pendirian***
: ________________
6. NPWP
: ________________
Jenis izin
No Persetujuan / Izin
7. Izin-izin yang diperoleh
:
1. AMDAL/UKL/UPL
2. IMB
3. Izin Lokasi
4. SIUP
5. HO
6.
......
...
...
...
...
| C. Lampiran permohonan izin | C. Lampiran permohonan izin | C. Lampiran permohonan izin | C. Lampiran permohonan izin | C. Lampiran permohonan izin |
|-------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------|-------------------------------|-------------------------------|
| No | DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN | PY | PK | KETERANGAN |
| 1. | Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat) |  |  | |
| 2. | Jenis-jenis limbah yang akan dikelola |  |  | |
| 3. | Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola |  |  | |
| 4. | Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola |  |  | |
| 5. | Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara |  |  | |
| 6. | Desain konstruksi tempat penyimpanan | |  | |
| 7. | Lay out kegiatan |  |  | |
| 8. | Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah) | |  | |
| 9. | Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/penimbun limbah | |  | |
| 10. | Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan | |  | |
| 11. | Perlengkapan sistem tanggap darurat |  |  | |
| 12. | Tata letak saluran drainase |  |  | |
| 13. | Lingkup area kegiatan pengumpulan **** | |  | |
Catatan:
1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan limbah B3 yang ada.
2. PY = Kegiatan penyimpanan; PK = Kegiatan pengumpulan;
3. * = Tergantung skala izin yang diajukan
4. ** = Sesuai pengajuan izin
5. *** = Tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3 kecuali untuk kegiatan penyimpanan
6. **** = untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan
..., ...
Nama, tanda tangan pemohon dan stempel perusahaan,
(...)
BUPATI SINTANG,
MILTON CROSBY
LAMPIRAN II
:
PERATURAN BUPATI SINTANG TENTANG TATA CARA PERIZINAN PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS TATA CARA PERIZINAN PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN LIMBAH B3
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Lembar daftar kelengkapan administrasi izin Penyimpanan dan/atau pengumpulan Limbah B3.
Nama Perusahaan : ________________
| No | DATA | Hasil Pengecekan | Hasil Pengecekan | Keterangan |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------|-------------------------|--------------|
| | | Ada | Tidak | |
| 1. | Keterangan Tentang Permohonan | | | |
| | a. Pemohon 1) Nama Pemohon/Kuasa 2) Alamat 3) Nomor Telp/Fax b. Perusahaan 1) Nama Pemohon/Kuasa 2) Alamat Kegiatan 3) Nomor Telp/Fax 4) Bidang Usaha 5) NPWP 6) SIUP | ... ... ... ... ... ... ... ... | ... ... ... ... ... ... ... ... | |
| 2. | Keterangan Tentang Lokasi a. Luas b. Letak c. Titik Koordinat | ... ... | ... ... | |
| 3. | Keterangan Pengelolaan Limbah B3 a. Spesifikasi tempat penyimpanan b. Jumlah, Jenis dan Karakteristik limbah yang akan disimpan c. Uraian proses produksi d. Alat pencegahan pencemaran limbah cair dan emisi e. Perlengkapan sistem tanggap darurat f. Peta lokasi tempat kegiatan ( lay out dan desain TPS) g. Uraian tentang cara penanganan limbah (kemasan, penyusunan/penataan) | ... ... ... ... ... | ... ... ... ... ... | |
| No | DATA | Hasil Pengecekan | Hasil Pengecekan | Keterangan |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------|--------------------|--------------|
| | | Ada | Tidak | |
| | h. Uraian tentang tindak lanjut penyimpanan/pengumpulan limbah B3 i. Lingkup area kegiatan pengumpulan | | | |
| 4. | Kelengkapan Dokumen a. Akte pendirian perusahaan b. Izin lokasi c. Izin Mendirikan Bangunan d. Izin HO e. Persetujuan Amdal/UKL & UPL | ... ... ... ... ... | ... ... ... ... ... | |
Catatan:
II. PERSYARATAN TEKNIS
A. LOKASI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3
Lokasi untuk penyimpanan limbah B3 harus memenuhi persyaratan teknis sehingga meminimalkan dampak yang ditimbulkannya terhadap lingkungan sekitarnya antara lain:
1. letak lokasi TPS berada di area kawasan kegiatan;
2. merupakan daerah bebas banjir;
3. letak bangunan berjauhan atau pada jarak yang aman dari bahan lain yang mudah terkontaminasi dan/atau mudah terbakar dan atau mudah bereaksi atau tidak berdekatan dengan fasilitas umum.
B. LOKASI TEMPAT PENGUMPULAN LIMBAH B3
Lokasi tempat pengumpulan limbah B3 harus memenuhi persyaratan teknis antara lain:
1. Lokasi bangunan tempat pengumpulan limbah B3 harus sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang daerah setempat.
2. Jarak dengan sungai (mengalir sepanjang tahun) minimal 50 meter.
3. Lokasi bebas dari banjir.
4. Jarak lokasi dengan fasilitas umum seperti daerah pemukiman padat, perdagangan, pusat pelayanan kesehatan, hotel, restoran, fasilitas keagamaan dan fasilitas pendidikan minimal 100 meter.
5. Mempertimbangkan jarak yang aman terhadap perairan seperti garis batas pasang tertinggi air laut, kolam, rawa, mata air, sumur penduduk.
6. Jarak lokasi dengan fasilitas daerah yang dilindungi seperti cagar alam, hutan lindung, kawasan suaka minimal 300 meter.
C. TEMPAT PENYIMPANAN
1. Bangunan untuk tempat pengumpulan dan tempat penyimpanan sementara limbah B3 harus memenuhi persyaratan teknis antara lain:
- a) memiliki rancang bangun dan luas ruang penyimpanan yang sesuai dengan jenis, karakteristik dan jumlah limbah B3 yang disimpan.
- b) bangunan beratap dari bahan yang tidak mudah terbakar, dan memiliki ventilasi udara yang memadai.
- c) terlindung dari masuknya air hujan baik secara langsung maupun tidak langsung.
- d) memiliki sistem penerangan (lampu/cahaya matahari) yang memadai.
- e) lantai harus kedap air, tidak bergelombang, kuat dan tidak retak.
- f) mempunyai dinding dari bahan yang tidak mudah terbakar.
- g) bangunan dilengkapi dengan simbol.
- h) dilengkapi dengan penangkal petir jika diperlukan.
- i) Bila tempat penyimpanan yang digunakan untuk menyimpan limbah B3 yang mudah terbakar maka bangunan tempat penyimpanan limbah B3 harus:
- i. tembok beton bertulang atau bata merah atau bata tahan api
- ii. lokasi harus dijauhkan dari sumber pemicu kebakaran dan atau sumber panas
- j) Bila tempat penyimpanan yang digunakan untuk menyimpanan limbah B3 yang mudah meledak maka bangunan tempat penyimpanan limbah B3 harus:
- i. kontruksi bangunan baik lantai, dinding maupun atap harus dibuat dari bahan tahan ledakan dan kedap air. kontruksi lantai dan dinding harus lebih kuat dari kontruksi atap, sehingga bila terjadi ledakan yang sangat kuat akan mengarah ke atas (tidak kesamping).
- ii. suhu dalam ruangan harus dapat dikendalikan tetap dalam kondisi normal.
- k) Bila tempat penyimpanan yang digunakan untuk menyimpan limbah B3 yang mudah reaktif, korosif dan beracun maka bangunan tempat penyimpanan limbah B3 harus:
- i. kontruksi dinding harus dibuat mudah lepas, guna memudahkan pengamanan limbah B3 dalam keadaan darurat.
- ii. kontruksi atap, dinding dan lantai harus tahan terhadap korosi dan api.
- l) dan hal-hal lain yang perlu dipertimbangkan adalah:
- i. Jika yang disimpan 100% limbah B3 berupa fasa cair, maka tempat penyimpanan memerlukan bak penampung (untuk menampung jika terjadi bocor/tumpahan) dengan volume minimal 110% dari volume kemasan terbesar yang ada. Untuk menentukan volume bak penampung lihat contoh perhitungan dibawah ini:
Contoh Perhitungan
Perhitungan untuk mengetahui volume minimal dari bak penampung (Untuk penyimpanan limbah dengan 100% fasa cair)
Contoh Kasus 1 :
Jika disimpan limbah cair yang terdiri dari oli bekas dan solvent kadaluarsa, yaitu kemasan oli bekas dalam bentuk drum dari logam diameter 60 cm, tinggi 80 cm sedangkan solvent kadaluarsa dikemas dalam drum plastik dengan ukuran variasi yaitu drum A diameter 40 cm tinggi 50 cm; drum B 30 cm tinggi 65 cm.
Dari contoh kasus di atas maka berapa selayaknya volume minimal dari bak penampung:
Jawab:
Kita bandingkan dari ukuran-ukuran kemasan yang ada yaitu :
- 1) Drum Oli Bekas =
2. П (r 2 )drum oli bekas * tdrum oli bekas
3. = 3,14 * (0,3) 2 * 0,8
4. = 0,23 m 3
- 2) Drum plastik Tipe A
6. = П (r 2 )Ddrum plastik tipe A * tdrum plastik tipe A
7. = 3,14 * (0,2) 2 * 0,5
8. = 0,06 m 3
- 3) Drum plastik Tipe B = П (r 2 )Ddrum plastik tipe B * tdrum plastik tipe B
10. = 3,14 * (0,15) 2 * 0,65
11. = 0,05 m 3
Dari ketiga perhitungan di atas maka volume bak penampung yang diambil adalah volume bak penampung terbesar dalam hal ini 0.23 m 3.
- ii. lokasi bak penampungan sebaiknya berada didalam tempat penyimpanan dan jika bak penampung berada diluar tempat penyimpanan, maka:
2.  bak penampung harus dalam keadaan tertutup;
3.  bak penampung harus dibuat kedap air;
4.  saluran dari lokasi tumpahan dalam tempat penyimpanan menuju bak penampung harus dalam keadaan tertutup dan dibuat melandai dengan kemiringan minimal 1% menuju bak penampung.
- iii. Penyimpanan limbah B3 fasa cair yang mudah menguap dalam kemasan, harus menyisakan ruang 10% dari total volume kemasan;
6.  Jika yang disimpan berupa fasa padat, maka :
7.  tempat penyimpanan tidak memerlukan bak penampung.
8.  lantai tempat penyimpanan tidak perlu ada kemiringan.
- m) Jika yang disimpan limbah B3 yang memiliki sifat self combustion, perlu dipertimbangkan untuk mengurangi kontak langsung dengan oksigen.
- n) Jika limbah B3 yang disimpan berupa fasa padat dimana kandungan air masih memungkinan terjadi rembesan atau ceceran (misal sludge IPAL), maka :
- i. tempat penyimpanan memerlukan bak penampung dengan volume bak penampung disesuaikan dengan perkiraan volume ceceran.
- ii. bak penampung harus dibuat kedap air.
- iii. kemiringan lantai minimal 1% menuju saluran bak penampung.
- o) Jika yang disimpan berupa limbah B3 dengan karakteristik berbeda, maka :
- i. perlu ada batas pemisah antara setiap jenis limbah yang berbeda karakteristik.
- ii. memerlukan bak penampung dengan volume yang disesuaikan.
- iii. bak penampung harus dibuat kedap air.
- iv. kemiringan lantai minimal 1% mengarah ke saluran bak penampung.
- p) Jika bangunan tempat penyimpanan berada lebih tinggi dari bangunan sekitarnya, maka diperlukan penangkal petir;
- q) Luas area tempat penyimpanan:
13. Luas area tempat penyimpanan disesuaikan dengan jumlah limbah yang dihasilkan/dikumpulkan dengan mempertimbangkan waktu maksimal penyimpanan selama 90 hari.
2. Jika menyimpan dalam jumlah yang besar per satuan waktu tertentu seperti fly ash, bottom ash, nickel slag, iron slag, sludge oil, drilling cutting maka tempat penyimpanan dapat didisain sesuai dengan kebutuhan tanpa memenuhi sepenuhnya persyaratan yang ditetapkan pada butir 1 (satu) di atas.
3. Tempat penyimpanan limbah B3 dapat berupa tanki atau silo.
D. PENGEMASAN
1. Pra pengemasan
- a. mengetahui karakteristik limbah dapat dilakukan melalui pengujian laboratorium;
- b. bentuk kemasan dan bahan kemasan dipilih berdasarkan kecocokannya terhadap jenis dan karakteristik limbah yang akan dikemas.
2. Persyaratan Umum Pengemasan
- a. kemasan limbah B3 harus dalam kondisi baik, tidak rusak, dan bebas dari pengkaratan serta kebocoran;
- b. bentuk ukuran dan bahan kemasan limbah B3 disesuaikan dengan karakteristik limbah B3 yang akan dikemas dengan mempertimbangkan segi keamanan dan kemudahan dalam penanganannya;
- c. kemasan dapat terbuat dari bak kontainer atau tangki berbentuk silinder vertikal maupun horizontal atau drum yang terbuat dari bahan logam, drum yang terbuat dari bahan plastik (HDPE, PP,
- atau PVC ) atau bahan logam dengan syarat bahan kemasan yang dipergunakan tidak bereaksi dengan limbah B3 yang disimpan;
- d. Limbah B3 yang tidak sesuai karakteristiknya tidak boleh disimpan secara bersama-sama dalam satu kemasan; (lihat lampiran 2. Tabel Kesesuaian)
- e. Untuk mencegah resiko timbulnya bahaya selama penyimpanan, jumlah pengisian limbah dalam kemasan harus mempertimbangkan kemungkinan terjadinya pengembangan volume limbah, pembentukan gas atau terjadinya kenaikan tekanan;
- f. Jika kemasan limbah B3 sudah dalam kondisi yang tidak layak (misalnya terjadi pengkaratan atau terjadi kerusakan permanen) atau jika mulai bocor, limbah B3 tersebut harus dipindahkan ke dalam kemasan lain yang memenuhi syarat sebagai kemasan bagi limbah B3;
- g. Terhadap kemasan yang telah berisi limbah harus diberi penandaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan disimpan dengan memenuhi ketentuan tentang tata cara dan persyaratan bagi penyimpanan dan pengumpulan limbah B3 :
- 1) Simbol yang dipasang pada kemasan limbah B3 harus sesuai dengan karakteristik limbah yang dikemas.
- 2) Simbol yang dipasang pada kemasan limbah B3 harus mempunyai ukuran minimum adalah 10 cm x 10 cm atau lebih besar.
- 3) Simbol yang dipasang pada kemasan limbah B3 harus terbuat dari bahan yang tahan terhadap goresan atau bahan kimia yang mungkin mengenainya dan harus melekat kuat pada permukaan kemasan.
- 4) Simbol yang dipasang pada kemasan limbah B3 harus dipasang pada sisi - sisi kemasan yang tidak terhalang oleh kemasan lain dan mudah terlihat.
- 5) Simbol yang dipasang pada kemasan limbah B3 tidak boleh terlepas, atau dilepas dan diganti dengan simbol lain sebelum kemasan dikosongkan dan dibersihkan dari sisa-sisa limbah B3.
- 6) Simbol yang dipasang pada kemasan limbah B3 yang kemasanya telah dibersihkan dan akan dipergunakan kembali untuk pengemasan limbah B3 harus diberi label 'KOSONG'
- 7) Label harus dipasang pada kemasan limbah B3 yang berfungsi untuk memberikan informasi dasar mengenai kualitatif dan kuantitaif dari suatu limbah B3 yang dikemas
- h. Limbah B3 yang berupa padatan dapat disimpan di dalam kemasan jumbo bag, drum, karung atau disimpan tanpa kemasan (curah);
- i. Setiap kemasan wajib diberikan simbol dan label sesuai dengan karakteristik limbah yang disimpan;
- j. Setiap limbah B3 yang disimpan dalam kemasan karung, jumbo bag atau drum dialasi dengan palet.
E. CHEKLIST VERIFIKASI LAPANGAN
CHEKLIST VERIFIKASI LAPANGAN
Petugas
Perusahaan
Tanggal
Lokasi
No.
OBYEK
PEMERIKSAAN
LINGKUP
PEMERIKSAAN
OBSERVASI
KETERANGAN
YA
TIDAK
1
Administrasi
Nomor
Pengajuan Izin
Tanggal
Pengajuan Izin
Jenis izin
Penyimpanan
Pengumpulan
2
Jenis Limbah
Yang Disimpan
Karakteristik LB3
Prediksi LB3 yg
dihasilkan per satuan
waktu
Fase cair
Oli bekas
Solvent bekas
Thinner bekas
Dll (sebutkan)
Fase padat
Aki bekas
Spent catalyst
dll (sebutkan)
3
Sumber Limbah
(untuk kegiatan
pengumpulan)
Perusahaan
Penghasil
LB3
Jenis LB3
Volume yg
dikumpulkan
Alamat Penghasil LB3
1.
2.
3.
- 4 Kondisi bangunan
- a. Kondisi atap
Kebocoran:
Ya
Tidak
Bahan atap:
- b. Dinding bangunan
Bahan dinding:
Tinggi dinding:
m
- c. Lantai
- Bahan kedap air :
Ya
Tidak
Kemiringan lantai :
Ada
Tidak
% kemiringan
%
Arah kemiringan
- d. Bak penampung ceceran LB3 cair
Bak penampung:
Ada
Tidak
Tertutup
Tidak Tertutup
Letak bak penampung:
Kapasitas:
Saluran ceceran LB3 cair:
Ada
Tidak
Tertutup
Tidak Tertutup
- e. Sistem penerangan
Cukup
Tidak Cukup
Keterangan : ________________
- f. Ventilasi udara
Cukup
Tidak Cukup
Keterangan : ________________
- e. Simbol L-B3 di luar bangunan
Ada
Tidak
Keterangan : ________________
- f. Jarak dari fasum seperti RS, pasar, sekolah, pemukiman, dll (untuk tempat pengumpulan)
m
Keterangan :
.........
- g. Titik Koordinat letak bangunan
| 5 | Ketentuan Tambahan | a. Simbol dan label kemasan | Ada | Tidak | Keterangan : ________________ |
|-----|----------------------|----------------------------------------------------------|-------|---------|-------------------------|
| | | b. Penataan kemasan L-B3 | Ada | Tidak | Keterangan : ________________ |
| | | c. SOP penyimpanan | Ada | Tidak | Keterangan : ________________ |
| | | d. SOP tanggap darurat | Ada | Tidak | Keterangan : ________________ |
| | | e. Rencana pengelolaan L-B3 selanjutnya | Ada | Tidak | Keterangan : ________________ |
| | | f. Pemisahan/partisi L-B3 sesuai dengan karakteristiknya | Ada | Tidak | Keterangan : ________________ |
| | | g. APAR | Ada | Tidak | Keterangan : ________________ |
| | | h. Safety shower | Ada | Tidak | Keterangan : ________________ |
| | | i. Logbook | Ada | Tidak | Keterangan : ________________ |
CATATAN OBSERVASI/SARAN TINDAK:
BUPATI SINTANG,
MILTON CROSBY
LAMPIRAN III
:
PERATURAN BUPATI SINTANG TENTANG TATA CARA PERIZINAN PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012
NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Nama Perusahaan
:
Bidang usaha
:
Periode waktu
:
| JENIS AWAL LIMBAH | JUMLAH (TON) | CATATAN : ________________ | | |
|----------------------------|--------------------------|-----------------------------------------|----|-------------|
| TOTAL | A (+) | .... | | |
| | | .... | | |
| | | YANG DIKELOLA | II | |
| | JUMLAH (TON) | | | LIMBAH |
| PERLAKUAN: | | A D TIDAK ADA | | KADALU ARSA |
| 1. DISIMPAN | | 1..... 2.......dst | | |
| 2. DIMANFAATKAN | | 1.... | | |
| | | 2....dst | | |
| 3. DIOLAH | | 1... | | |
| | | 2.....dst | | |
| | | 1..... | | |
| 4. DITIMBUN | | 2.....dst | | |
| 5. DISERAHKAN KE PIHAK III | | 1...... | | |
| | | 2.....dst | | |
| 6. EKSPORT | | 1... 2...dst | | |
| 7..PERLAKUAN LAINNYA | | 1... | | |
| | | 2...dst | | |
| | B (-) | | | |
| RESIDU * | | | | |
| | C | | | |
| | (+)...TON | | | |
| JUMLAH LIMBAH YANG BELUM | D (+)......TON | | | |
| TERKELOLA** | | | | |
| TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG | (C+D)... | TON | | |
| TERSISA | | | | |
| TOTAL | | | | |
KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE SKALA WAKTU
PENAATAN
{[A-(C+D)]/A} * 100%} = ...%.
KETERANGAN:
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
- ** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.
Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.
(Pihak Perusahaan)
Mengetahui,
Sintang,...2012
BUPATI SINTANG,
MILTON CROSBY
LAMPIRAN IV :
PERATURAN BUPATI SINTANG
TENTANG TATA CARA PERIZINAN PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
NOMOR
:
TAHUN 2012
TANGGAL
:
2012
TATA LAKSANA PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Untuk mengetahui tingkat penaatan suatu usaha dan/atau kegiatan terhadap ketentuan dalam peraturan perundang-undangan maupun perizinan di bidang pengelolaan limbah B3, perlu dilakukan kegiatan pengawasan.
Pengawasan yang diatur dalam peraturan ini identik dengan kegiatan inspeksi atau pemantauan pengelolaan limbah B3 yang selama ini telah dilakukan oleh Kementerian Negara Lingkungan Hidup, Instansi lingkungan hidup Provinsi/ Kabupaten/ Kota.
Guna memberikan acuan bagi Pejabat Pengawas Lingkungan hidup Daerah dalam menjalankan tugas pengawasan, perlu ditetapkan pedoman pelaksanaan pengawasan pengelolaan limbah B3.
B. Tujuan
Pengawasan pengelolaan limbah B3 bertujuan untuk memantau, mengevaluasi dan menetapkan status penaatan penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan terhadap:
1. Kewajiban yang tercantum dalam peraturan perundang-undangan di bidang pengelolaan limbah B3.
2. Kewajiban untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan limbah B3 sebagaimana tercantum dalam dokumen Analisis Mengenai Dampak lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan lingkungan (UPL).
3. Kewajiban untuk melakukan pengelolaan limbah B3 sebagaimana tercantum dalam dokumen perizinan.
C. Sasaran
Mendapatkan data dan informasi secara umum berupa fakta-fakta yang menggambarkan kinerja atau status penaatan suatu usaha dan/atau kegiatan terhadap peraturan perundang-undangan di bidang pengelolaan limbah B3 serta perizinan terkait.
II. TATA LAKSANA PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pengawasan pengelolaan limbah B3 dapat dilakukan:
- a. pengawasan langsung; dan
- b. pengawasan tidak langsung.
A. Pengawasan langsung
Dilakukan oleh pejabat pengawas langsung ke lokasi usaha dan/atau kegiatan pengelolaan limbah B3. Pengawasan langsung dilakukan dengan tahapan:
1. Tahap Persiapan
- a. Menyiapkan kelengkapan administrasi, yaitu;
- 1) Surat penugasan;
- 2) Tanda pengenal;
- 3) Dokumen perjalanan (Surat Perintah Perjalanan Dinas);
- 4) Formulir berita acara yang diperlukan dalam pelaksanaan pengawasan.
- b. Mempelajari Peraturan/Dokumen/Referensi yang terkait dengan pengelolaan limbah B3, antara lain:
- 1) Riwayat ketaatan usaha dan atau kegiatan dalam pengelolaan limbah B3;
- 2) Izin yang terkait dengan pengelolaan limbah B3;
- 3) Peraturan/ Literatur yang terkait dengan obyek pengawasan;
- 4) Peta situasi/lokasi menurut penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan dan/atau peta situasi/lokasi menurut Pejabat Pengawas yang pernah melakukan pengawasan di tempat yang sama atau bersebelahan;
- 5) Dokumen lain yang terkait dengan status ketaatan kegiatan yang bersangkutan;
- 6) Menyusun rencana kerja yang akan dilakukan dalam pelaksanaan pengawasan.
- c. Menyiapkan Perlengkapan, antara lain: kamera, alat sampling, dll.
2. Tahap Pelaksanaan
- a. Pertemuan Pendahuluan
- 1) Sebelum memulai kegiatan pemeriksaan terhadap usaha dan/atau kegiatan, Pejabat Pengawas harus melakukan pertemuan pendahuluan, untuk menjelaskan maksud dan tujuan pelaksanaan pengawasan secara detail termasuk obyekobyek yang akan diawasi;
- 2) Apabila penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan menolak dibuat berita acara penolakan pelaksanaan pengelolaan limbah B3 sesuai format berikut:
BERITA ACARA
PENOLAKAN PELAKSANAAN PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pada hari ini...., tanggal ............... bulan.........
tahun ... pukul ... ..., di
Kabupaten/Kota Provinsi ... kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan
...
:
Alamat
...
...
:
..... ... ... Bertindak untuk dan atas nama,
...
Nama perusahaan :
.....
.....
Alamat
:
perusahaan Jenis Industri
...
:
... .... ... .... Menyatakan bahwa kami menolak kedatangan Tim Pengawas Pengelolaan Limbah B3 dan atau menentang pelaksanaan pengawasan Pengelolaan Limbah B3 oleh Tim Pengawas Lingkungan Hidup dalam rangka Pengawasan Pengelolaan Limbah B3, yang terdiri dari :
Nama
Pangkat/G
Jabatan
NIP/PPLHD
1 ...
ol.
.
...
2 ...
...
...
...
...
.
...
3 ...
...
.
...
...
... Penolakan dilakukan dengan alasan:
...
... / ...
... / ...
... / ...
...
1.
......
2.
...
Demikian Berita Acara Penolakan Pengawasan dibuat dengan sebenarbenarnya dan mengingat sumpah jabatan.
| Pihak Pemerintah Provinsi * | Pihak Pemerintah Provinsi * | Pihak Pemerintah Kab/Kota* | Pihak Pemerintah Kab/Kota* | Pihak Perusahaan |
|-------------------------------|----------------------------------|------------------------------|------------------------------|--------------------------|
| Nama Instansi Ttd | : ________________ : ________________ : ________________ | Nama Instansi Ttd | : ________________ : ________________ : ________________ | Nama : ________________ Ttd : ________________ |
Cap Perusahaan
Catatan: * Tanda tangan disesuaikan dengan provinsi atau kabupaten/Kota yang melakukan pengawasan sehingga salah satu kolom dapat dikosongi.
- b. Pemeriksaan Lokasi Usaha dan/atau kegiatan
2. Berdasarkan rencana kerja yang telah disusun, dilakukan pemeriksaan yang meliputi:
- 1) Aspek Kebijakan/manajemen pengelolaan limbah B3:
- a. Mengumpulkan semua prosedur dan standar tertulis yang digunakan oleh usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan penataan lingkungan sesuai dengan perizinannya.
- b. Pemeriksaan kebijakan dan prosedur tertulis yang ada di perusahaan;
- 2) Dokumen legalitas administrasi pengelolaan limbah B3:
- a. Mengumpulkan semua izin pengelolaan limbah B3;
- b. Memeriksa dokumen izin pada butir a;
- c. Meneliti kembali kesesuaian antara izin yang dimiliki dengan kegiatan pengelolaan limbah B3 yang ada apakah terjadi:
- (1) Perubahan jenis dan karakteristik limbah;
- (2) Perubahan jumlah limbah;
- (3) Perubahan teknologi;
- (4) Penambahan jenis kegiatan pengelolaan;
- (5) Perubahan lokasi dan fasilitas;
- (6) dll.
- 3) Dokumen pencatatan pengelolaan limbah B3 rutin:
- a. Mengumpulkan semua dokumen yang ada seperti:
- (1) Log book limbah (sumber, jenis, karakteristik dan jumlah) yang disimpan, diangkut di internal perusahaan, diolah, dimanfaatkan dan ditimbun
- (2) Manifest untuk limbah yang diangkut keluar perusahaan
- b. Catatan-catatan kejadian terjadinya kebocoran, tumpahan, kecelakaan dalam pengelolaan limbah B3 serta upaya penanganan yang dilakukan
- 4) Pemeriksaan Lembar Neraca Limbah B3 per tiga bulan yang telah disusun oleh perusahaan terutama untuk 4 (empat) periode waktu penaatan terakhir (1 tahun).
- 5) Kondisi Umum Pengelolaan limbah B3:
- a. Memeriksa kondisi housekeeping di seluruh lokasi usaha dan/atau kegiatan (termasuk di unit produksi). Contoh: ceceran bahan baku, bahan penolong, dan kondisi saluran drainase;
- b. Memeriksa jika terjadi perubahan warna pada permukaan tanah atau bau kimiawi yang tajam yang dapat mengindikasikan adanya tumpahan. Apabila diperlukan lakukan penelitian lebih lanjut;
- c. Mencatat kondisi peralatan yang tidak berfungsi atau dalam perbaikan, catat jenisnya, kapan rusaknya, jenis kerusakan, dan kapan akan diperbaiki.
- 6) Aspek perubahan proses produksi yang mengakibatkan terjadinya perubahan jenis, jumlah dan karakteristik limbah B3:
- a. Memeriksa kemungkinan adanya perubahan-perubahan kualitas dan kuantitas:
- (1) Kapasitas produksi;
- (2) Jumlah produk jadi;
- (3) Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun;
- (4) Pengelolaan limbah B3;
- (5) Lain-lain.
- b. Memeriksa perizinan jika terjadi perubahan dan modifikasi pada hal-hal tersebut pada huruf a);
- c. Melakukan verifikasi pada setiap perubahan yang ada dan mencatat temuan ke dalam laporan pengawasan.
Pengambilan Sampel:
Dalam pengambilan sampel pada kegiatan pengawasan pengelolaan limbah B3 perlu diperhatikan antara lain: mencatat kode sampel, titik pengambilan sampel, waktu (tanggal dan jam), kondisi cuaca dan lainnya yang selanjutnya dimasukkan dalam Berita Acara Pengambilan Sampel sesuai format berikut:
BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL DALAM RANGKA PELAKSANAAN PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pada hari ini,tanggal bulan.........tahun ...
di Kabupaten/Kota ... Provinsi kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pangkat/Gol.
Jabatan
...
1 ...
...
2 ...
...
...
3 ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Telah melakukan pengambilan sampel di lokasi :
Nama perusahaan
......
: Alamat perusahaan
...
......
Jenis Industri
......
: ________________ Pengambilan contoh limbah ini dilakukan dalam rangka pelaksanaan Pengawasan Pengelolaan Limbah B3 yang dilakukan oleh Tim Pengawas.
Petugas Pengambil Sampel :
Nama Instansi
:
NIP
:
Pangkat/Gol Jabatan :
Tanda tangan :
Dengan hasil sebagai berikut :
No.
Lokasi
Kode
Jenis
Sampel
Limbah
Waktu
Keterangan
Demikian Berita Acara Pengambilan Sampel dibuat dengan sebenarbenarnya dan mengingat sumpah jabatan.
Saksi-Saksi :
| Pihak Pemerintah Provinsi* | Pihak Pemerintah Kab/Kota* | Pihak Perusahaan |
|-----------------------------------------------------|-----------------------------------------------------|---------------------------|
| Nama: ________________ Instansi: ________________ Ttd: ________________ | Nama: ________________ Instansi: ________________ Ttd: ________________ | Nama : ________________ Ttd: ________________ |
| Nama: Instansi: ________________ Ttd: ________________ | Nama: ________________ Instansi: ________________ Ttd: ________________ | Nama : ________________ Ttd: ________________ |
Cap Perusahaan
Catatan:* Tanda tangan disesuaikan dengan provinsi atau kabupaten/Kota yang melakukan pengawasan sehingga salah satu kolom dapat dikosongi
NIP/PPLHD
... / ...
... / ...
... / ...
Lampiran BA Pengambilan Sampel
Denah Lokasi Pengambilan Sampel Limbah Padat/Limbah B3
Mengetahui:
Petugas Perusahaan :
Petugas pengawas (PPLHD):
- 1) Apabila penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan menolak dibuat Berita Acara Penolakan sesuai format berikut:
PENOLAKAN PENGAMBILAN SAMPEL DALAM RANGKA PELAKSANAAN
BERITA ACARA PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pada hari ini, ...., tanggal ............... bulan.........
tahun... pukul ..., di Kabupaten/Kota ... Provinsi...
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ________________
.....
Jabatan
: ________________
.....
Alamat
: ________________
.....
Tanda tangan
:
... Bertindak untuk dan atas nama :
.....
Nama perusahaan : ________________
Alamat
: ________________
Jenis Industri
: ________________
Menyatakan menolak pelaksanaan pengambilan sampel yang dilakukan oleh Tim Pengawas dalam rangka pelaksanaan Pengawasan Pengelolaan Limbah B3
Penolakan dilakukan dengan alasan:
1.
...
2.
...
Demikian Berita Acara Penolakan Pengambilan Sampel ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pemerintah
Pihak Pemerintah
Pihak
Provinsi*
Kab/Kota*
Perusahaan
Nama: ________________ Nama: ________________
Nama : ________________
Instansi: ________________
Ttd: ________________
Instansi: ________________
Ttd: ________________
Ttd: ________________
Nama: ________________
Nama: ________________
Nama : ________________
Instansi: ________________
Ttd: ________________
Instansi: ________________
Ttd: ________________
Ttd: ________________
Cap Perusahaan
Catatan:* Tanda tangan disesuaikan dengan provinsi atau kabupaten/Kota yang melakukan pengawasan sehingga salah satu kolom dapat dikosongi
- 2) Pelajari hal-hal yang berkaitan dengan pedoman pengambilan Sampel (teknis, mekanisme, peralatan dan lain-lain).
- d. Pengambilan Gambar/ Foto/ Video
- 1) Pemotretan (pengambilan gambar baik dengan foto maupun video) merupakan bagian dari pengumpulan informasi/data dalam pelaksanaan pengawasan pengelolaan limbah B3.
- 2) Apabila penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan menolak dibuat berita acara pengambilan foto/video sesuai format berikut:
BERITA ACARA
PENOLAKAN PENGAMBILAN FOTO/VIDEO DALAM RANGKA PELAKSANAAN PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pada hari ini, ...., tanggal ............... bulan......... tahun
...pukul ..., di Kabupaten/Kota...Provinsi ...
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ________________ ...
Jabatan
: ________________ ...
Alamat
: ________________ ...
Bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan : ________________
Alamat
: ________________
Jenis Industri
: ________________
Menyatakan menolak pelaksanaan pengambilan foto/Video oleh Tim Pengawas Lingkungan Hidup dalam rangka Pengawasan Pengelolaan Limbah B3.
Di lokasi :
1 ... ...
2 ... ...
Penolakan dilakukan dengan alasan :
1 ... ...
2 ... ...
Demikian Pemyataan Penolakan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat Pihak Pemerintah Provinsi* Pihak Pemerintah Pihak Kab / Kota* Perusahaan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama
: ________________
Instansi
: ________________
: ________________
Nama
: __________