PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor KELAS Tahun 2015
Tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III PADA RSUD dT. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO
Berlaku: 3 Tahun 2015
N/A
Preamble

Menimbang :
Mengingat
- a. bahwa dengan dicabutnya Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2OO9 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Situbondo berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 3 Tahun 2015 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Kelas III pada RSUD dr. Abdoer Rahem Kabupaten Situbondo, perlu mengatur kembali tarif retribusi pelayanan kesehatan non kelas III;
- b. bahwa dengan ditetapkannya RSUD dr. Abdoer Rahem Kabupaten 'Situbondo sebagai SKPD yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, maka berdasarkan ketentuan Pasal 57 ayat (1) Peraturan,"Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2OO7 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa layanan yang diberikan' '
'")
- bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b serta sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2OO7 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu membentuk Peraturan Bupati tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Non Kelas III pada RSUD,dr. Abdoer Rahem Kabupaten Situbondo. C.
1. Undang;IJhdang Nomor 12 Tahun 1950 tentang PembentUkdn Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkurlgan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik''lrtdonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaraii Negara Republik Indonesia Nomor 41), sebagaimana telah diubah dengan UU Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 273O);
'".
''
i'
I
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2OO4 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 5);
6. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2OO4 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aa3\;
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2OO4 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Repubtik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aaOO\
7. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2OO4 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aa56);
9. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2OO9 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685);
8. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2OO9 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor L12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OOg tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
11. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OO9 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
12. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2OLl tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OlL Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 523fl;
13. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2}ll tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol1 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
14. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OI4 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5679);
15. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2Ol4 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5607);
16. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2Ol4 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 307, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor T4 Tahun 2Ol4 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 'I7I, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomo 53a0);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor \4O, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a578);
19. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2OI2 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372);
20. Peraturan Presiden Nomor 8z rahun 2ol4 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor t, Tahun 20rl tentang pembentukan peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 199);
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6l rahun 2oo7 tentang Pedoman Teknis pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
7. 2r. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang pedoman pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2l Tahun 2oll (Berita Negara Repubtik Indonesia Tahun 2oll Nomor 69fl;
23. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 143g rahun 2olo tentang Standart pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2OtO Nomor a6a\
24. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1 Tahun zotz tentang Sistem Rujukan pelayanan kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol2 Nomor 122);
25. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 rahun 2ol3 tentang Standar Tarif pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
26. Perituran Menteri Kesehati.n RI Nomor 12 Tahun 2Ol3 tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
27. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor T L Tahun 2ol3 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
Menetapkan
28. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2Ol4 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2Ot4 Nomor 32);
29. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
30. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129lMENKES/ SKI ll I 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
31. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten Situbondo (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2008 Nomor 2);
32. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2008 Nomor 8);
MEMUTUSI(AN :
PERATURAN BUPATI TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III PADA RSUD dr. ABDOER RAHEM I(ABUPATEN SITUBONDO.
BAB II - ASAS, MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan asas kemanusiaan, manfaat, keadilan, partisipatif, keamanan dan keseiamatan pasien yang diselenggarakan secara transparan, efektif dan efisien, keseimbangan, penghormatan terhadap hak dan kewajiban, gender, non diskriminatif, norma-norma agama serta akuntabel.
Bagian Kedua Maksud
BAB II - ASAS, MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3

Maksud pengaturan pelayanan kesehatan dan retribusinya adalah untuk menjamin mutu dan aksesibilitas, serta kelangsungan (sustainabilitas) pelayanan kesehatan di RSUD sesuai standard yang d.itetapkan, agar masyarakat pengguna pelayanan, pemberi pelayanan Qtrouidefl dan pengelola RSUD dapat terlindungi dengan baik.
Bagian Ketiga Tujuan
BAB II - ASAS, MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 4

Tujuan pengaturan retribusi adalah :
- b. terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standard yang ditetapkan;
- a. terwujudnya masyarakat yang sehat dan produktif;
- c. tersedianya jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran, kep-rawatan, kefarmasian, dan lainnya sesuai dengan kebutuhan masyarakat;
- e. lerlaksananya program dan kegiatan operasional RSUD; dan
- d. terlaksananya kapasitas dan potensi RSUD, secara berhasil guna dan berdaya guna sesuai perkembangan sosial ekonomi masyarakat;
- f. terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaan PelaYanan kesehatan.
BAB III - KEBIJAI(AN RETRIBUSI
Pasal 5

- (1) Bagi masyarakat miskin yang dijamin danlatau ditanggung Pemerintah Daerah, bila ruang perawatan kelas III ieluruhnya terisi pasien dapat diberikan ruang perawatan kelas II dan/kelas perawatan diatasnya.
- (2) pelayanan yang diberikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bila ruang perawatan kelas III ada yang iiart terisi, maka pasien di pindahkan ke kelas III'
BAB III - KEBIJAI(AN RETRIBUSI
Pasal 6

- (1) Tokoh agama dan tokoh masyarakat dapat dibebaskan biaya pelayanan kesehatan atas pengusulan oleh Direktur kepada Bupati'
- (2) k"ry"*"r, non pNS di RSUD dengan persetujuan Direktur dapat dibebaskan biaya pelayanan kesehatan.
- (3) I(ebutuhan anggaran untuk pembebasan biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dibebankan pada anggaran API3D dan/artau BLUD.
- (4) Kebutuhan anggaran untuk pembebasan biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) dibebankar-r pada anggaran BLUD.
BAB III - KEBIJAI(AN RETRIBUSI
Pasal 7

- (1) Jasa pelayanan diperhitungkan pada semua kelas perawatan.
- a. jnsa visite di rawat inap;
3. Pengklasilikasian jasa pelayanan sebagaimana dimarksud pada Ayat (1) meliputi : (2)
- b. jasa konsultasi medik;
- d. jasa pelayanan tindakan medik non operatif;
- c. jasa pelayanan tindakan medik operatif;
- e. jzrsa pclayanan tindakan anestesi;
- g. jnsa pelayanan tindakan pelayanan penur-rjang medik dan non medik.
- f. jers:r pclayanan tindakan l&lt;eperawatan;
10. (s) Jasa pelayanan tindakan medik operatif sebagaimana dimal&lt;sud pada Ayat (2) hun\_rl c, terdiri jasa pelayanan operator darn jasa pelayanan spesialis anestesi atau jasa 1:cnal-a lincstesi.
- a. jasa pelayanan operator dokter spesialis bedah sesuai bidang keahliannya;
- (4) .Jasa pcla5r6111sn operatr&gt;r scbagaimana ciimaksud pada Ayat (3) diklasilikasikan dalam :
- b. jeisa pclayanan operator konsultan atau doktcr spesialis bedah tamu.
BAB IV - NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 9

obyek retribusi meliputi taril pelayanan kcsehatan non kelas III terdiri dari Kelas II, I(elas I, very Important person (\/IP), V.ry Very Important person (WIp) dan Non Kelas perarvatan serta pclayanan non kesehatan di RSUD
BAB IV - NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 1

O
subyek retribr-rsi adalah orang pribadi atau bndan yang mendapat.kan pcleryanan kesehatan non l&lt;clas III dan pela1,s1-12n non l&lt;esehatar-r di RSUD.
BAB V - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 11

Retribusi pelayanan kesehatan non kelas III serta pelayanan non kesehatan pada RSUD digolongkan sebagai retribusi jasa umum.
BAB VI - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 12

- (1) Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan dihitung berdasarkan kelas perawatan, frekuensi, dan jenisjenis pelayanan dan/atau parameter pemeriksaan.
- (2) Tingkat penggunaan pelayanan ambulan atau mobil jenazah dihitung berdasarkan jarak tempuh dan fasilitas, serta kru (creu)yang menyertai.
- (3) Tingkat penggunaan pelayanan pendidikan, pelatihan dan penelitian dihitung berdasarkan kategori peserta didik/mahasiswa, lama praktek klinik, jumlah peserta didik/mahasiswa dan penelitian berdasarkan peneliti per kasus.
BAB VII - PRINSIP SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA RETRIBUSI
Pasal 13

- (1) Prinsip penetapan besaran retribusi pelayanan kesehatan adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan.
- (3) Penetapan struktur besaran retribusi pelayanan meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
- (2) Sasaran penetapan besaran retribusi pelayanan guna menutup sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan serta tidak mengutamakan mencari keuntungan dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi sosial masyarakat.
- (4) Pembagian jasa pelayanan ditetapkan dengan Peraturan Bupati dan pembagian proporsional per profesi/karyawan melalui Keputusan Direktur.
- (5) Jasa sarana diperhitungkan berdasarkan biaya per unit layanan meliputi BMHP dasar, biaya operasional dan biaya pemeliharaan tidak termasuk biaya investasi dan belanja pegawai, kecuali pegawai non PNS diperhitungkan dalam menetapkan jasa sarana.
BAB VIII - JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI
Pasal 14

Pelayanan kesehatan di RSUD yang dikenakan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud clalam pasal B, melipurti :
1. Pclayanan Rawat Jerlan ;
- a. Berdasarkan kelompoknya, meliputi :
2. Pelayanan Rawat Darurat .
4. Pelayanan Rawat Isolasi ;
3. Pelayanan Rawat Inap ;
6. 5' Pelayanan Rawat i,termedierte dan rawat inter-rsif;
- b. I3erdasarl&lt;an jenis pelayanan, meliputi :
6. Pelayanan Rawat Sehari (One d-ay care).
1. Kelompok pelayanan l&lt;esehatan, me liputi :
- b) pclayanan l&lt;cperawatan;
- a) Pelayanan medik;
- c) pelayanan rehabilitasi medik dan mental ;
- e) pelayanan medico legal ;
- d) pclayanan pengujian ke seh atan (Ceneral Check up);
15. 0 pelayanan penunjang medik;dan
2. Kelomp&lt;tl&lt; pelayanan non kesehatan, meliputi :
- g) pelayanan penurnjang non medik.
- a) Pelayanan pembimbingan dan fasilitasi l&lt;linik;
- b) Pclayanan lainnya.
i
BAB VIII - JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI
Pasal 15

Per-ryelcnggararn pelaya'an kesehatan scbagaimana dimaksud dalam pasar r 5 berpccr&lt;&gt;man pacra standar Pelayanan Minimal (SpM), Standar Operating prosedur (SOP) dan/atau standar piofesi masing-masing.-
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 16

- (1) Jenis Pelayanan Rawat Jalern sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 hurula angka 1, meliputi :
- b. Pelayanan poliklinik Spesialis;
3. &amp;; Pelayanan poliklinik Umum;
- c. Pelayanan poliklinik trksekutif/sore;
5. c Pe1a1,2112n porikrinik akurpunkturr/r&lt;,rnprementer;
- cl. Pelayanan poliklinik VCT;
- l. Pelayanan Echocardiogrzrphy;
- h. Pelayar-rar-r EEG clan trMG ;
- g. Pelayanan Endoskopi ;
- i. Pelayanan Flemodialisa;
- (2) Setiap awal pemberian pelayanan rawat jalan dikenakan retribusi pemeriksaan kesehatan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
- (3) Untuk poliklinik eksekutif besarnya tarif retribusi ditentukan berdasarkan kesepakatan bersama antara pihak rumah sakit dengan dokter spesialis pemberi pelayanan.
3. (41 Setiap pasien baru dikenakan biaya administrasi pasien baru meliputi biaya rekam medik dan kartu pasien.
4. (s) Setiap pelayanan kesehatan selain sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) berupa tindakan medik, konsultasi, penunjang medik dan/atau pemeriksaan khusus dikenakan tarif retribusi sesuai pelayanan kesehatan kelas III, kecuali untuk poliklinik eksekutif besarnya ditentukan berdasarkan kesepakatan bersama antara pihak rumah sakit dengan dokter spesialis pemberi pelayanan.
Bagian Kedua Pelayanan Rawat Darurat
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 17

- Pelayanan gawat darurat setelah dilakukan pemilahan (triase) dibedakan dalam gawat darurat medik, gawat darurat bedah dan gawat darurat psikatrik. (1)
- Sebagai langkah penyelamatan jiwa (hfe sauing) pasien kegawatdaruratan dapat dilayani tanpa mempertimbangkan persyaratan administrasinya. (2)
- Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diwajibkan melengkapi persyaratan administrasi seperti jaminan perawatan dari pihak penjamin/Surat Pernyataan Miskin (SPM)/surat keterangan lain yang sejenis paling lama 3 x 24 jam (hari kerja). (3)
- Dalam hal pasien gawat darurat membutuhkan observasi khusus, tindakan medik dan/atau pemeriksaan penunjang medik, konsultasi medik, harus mendapatkan persetujuan pasien, keluarganya atau pengantarnya dengan mengisi lembar persetujuan tindakan medik (informed consent) setelah mendapatkan penjelasan dari tenaga medis atau tenaga keperawatan yang merawat. (4)
- Pelayanan konsultasi dokter spesialis dapat dilakukan sesuai indikasi medis melalui telepon (on calt) dengan persetujuan pasien atau keluarganya. (s)
- Setiap awal pemberian pelayanan rawat darurat dikenakan retribusi pemeriksaan kesehatan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (6)
- Setiap pasien baru dikenakan biaya administrasi pasien baru meliputi biaya rekam medik dan kartu pasien. (7)
- (8) Jasa pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada Ayat (5) adalah 50% (lima puluh per seratus) dari jasa konsultasi medik di tempat (on site).
- (9) Setiap pelayanan diluar sebagaimana dimaksud pada Ayat (6) berupa tindakan medik (operatif atau non operatif), konsultasi, observasi intensif, penunjang medik dan/atau pemeriksaan khusus dikenakan tarif retribusi sesuai Kelas II dan masyarakat miskin dengan tarif kelas III.
Bagian Ketiga Pelayanan Rawat Inap
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 18

Jenis Pelayanan Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a angka 3, meliputi :
1. Kelas II ;
- a. Kelas Perawatan dengan Klasifikasi sebagai berikut :
2. Kelas I ;
4. Kelas Very Important Person (VIP) 2 ;
3. Kelas Very Important Person (VIP) 1 ;
5. Kelas Very Very Important Person (WIp),.
- c. Rawat Intermediate;
- b. Rawat Isolasi;
- d. Rawat Intensif;
- e. Rawat Sehari (One Day Care).
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 19

- (1) Retribusi jasa sarana kelas perawatan adalah biaya akomodasi, tidak termasuk biaya makan pasien.
- (3) Dalam hal pasien tidak diberikan makanlsedang diet, maka biaya pelayanan nutrisi/makan tidak dikenakan biaya.
- (2) Pelayanan nutrisi f makan diberikan kepada pasien rawat inap.
- (4) Setiap pasien rawat inap dikenakan biaya administrasi sekali selama dirawat, biaya akomodasi dan biaya pelayanan nutrisi sesuai lama hari rawat.
- (6) Setiap pasien yang memerlukan pelayanan konsultasi dokter spesialis melalui telepon (on calt) harus sepengetahuan atau mendapat persetujuan dari keluarga atau pasien yang bersangkutan.
- (5) Untuk pasien rawat inap kurang dari 24 jam karena berbagai sebab dikenakan biaya akomodasi dan pelayanan nutrisi selama 1 (satu) hari rawat inap.
- (7) Ketentuan jasa pelayanan konsultasi medik melalui telepon sebagaimana dimaksud pada Ayat (6) dikenakan tarif 50% (lima puluh per seratus) dari jasa pelayanan visite/on site.
'17
- (8) Setiap pasien rawat inap yang memperoleh pelayanan visite, konsultasi, tindakan medik operatif, tindakan medik' non operatif, rehabilitasi medik, penunjang diagno:stik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dikenakan retribusi sesuai dengan pelayanan ),ang diterimanya.
- (9) .Jasa pelayanan (uisite) spesialis pada hari libur dikenakan tambahan sebesar 21ok (dua puluh lima per seratus).
Bagian Keempat Pelayanan Rawat Isolasi
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2

O
- (1) Pelayanan isolasi penyakit menular dikhusr\_rskan bagi pasien yang menderita penyakit menular atau diir-rdikasikan (suspck) sebagai pcnyakit mcnular scsuai peraturan perundangan yang berlaku.
- (2) 'larif retribusi ruang isolasi dipersamakan clengan kelas I,
Bagian Kelima Pelayanan Rawat Intermediate dan Rawat Intensif
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 21

- (1) Pelayanan Rawert Intermediarte dikhususkan bagi pasien yerng memcrlukan r&gt;bserveisi dan perawatan khusus . dan tir-rdakan segera untuk mencegah komplikasi yang lebih buruk.
- (2) Tarif 'retribusi ruang Rawat Intermediate dipersamakan dengan kelas I.
- Pelayanan Rawat Intensif dikhususkan bagi pasien yang memerlukan observasi intensif secara terus menerus selama 24 jam dibawah pengawasan tenaga medik dan/atau tenaga keperawatan bersertifikat Pe rarvatarr Intcnsif . (1)
- Ta1if.;.retribusi ruang Rawat Intensif dipersamakan dengan kelas VIP 1. (2)
Bagian Keenam Pelayanan Rawat Sehari
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 23

- Pelayanan Rawat Sehari (one Day care) dikhusr-rskan bagi pasicn yang memerlukan observasi lebih dari 6 (enam) jam datn l&lt;urerng dari 1 (satr\_r) hari. (1)
- l'arif retribusi Rawat Sehari (One DaA care) dipersamakan dengan kelas IL (2)
Bagian Ketujuh Pelayanan Medik
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 24

- (1) Jenis pelayanan medik terdiri dari :
- b. tindakan medil&lt;, meliputi :
- a. visite;
4. , 1, tindakan medik operatif;
- c. tindakan anestesi;
6. , 2. tindakan medik non operatif.
- d. pelayanan konsultasi medis.
8. Setiap pelayanan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan jasa sarana dan jasa pelayanan. (2)
9. Bcrdasarkan kriteria durasi u,aktu pelayanan tindakan medik, l&lt;ompieksitas, risiko, penggunaan alat canggih dan profesionalisme tindakan medik dikelompokkan dalam klasilikasi meliputi : (3)
- b. tindal&lt;an mcdik sedang;
- a. tindakan medik kecil (sedcrhana);
- c. tjndal&lt;an medik besar;
- e. tindai&lt;an medik canggih.
- d. tindakan medik khursus;
- (4) Masing-masing klasifikasi tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) cligolongkan dqlarn l&lt;elompok je nis menurut bidang -"p."iari" scbargatimana tersebut dalam Lampiran I clan merupal&lt;arn bargiern yang tidak terpisahkan dcngan Peraturan Bupati ini.
- (6) Tindal&lt;an mcdik operatif apabila didampingi opera[or dengan spesialisasi berbeda danlatau aiaamprngi non operator bidang spesialisasi lain, dikenakan tambahan jaser pelayanan operator atau jasa pcrayana'r spcsiaris non operettor.
17. (s) Dalam hal perkembangan bidang ilmu kedokteran, pcnnmbahan klasilikasi kelompok jcnis tinclarkan medil&lt; sebagaimana dimaksud ayaL (4) disetarakan dengan klarsilll&lt;asi yang sr-rdah ada dengan Keputusan Direktur.
- (7) .Jasa pelatyanan doktcr spesialis penclamping untuk ten4ga medik non operator diberikan jasa pe-iayanan sebesar l1ok (lima belas per seratus) darri- jasa pelayanan operatornya.
- (8) Dalam 1'ral tinclakan mcdik opcratif memcrlukan scjr-rmlah tindakan medik opcratif yang berbecia, sepanjang dilakukan oleh operator yang s:lnta, parda waktu yang sama, jasa sarananya diperhitur-rgkan satu tindakan medik operatif sesuai krasifir&lt;asinya, sedangkan jasa pelayanan operatornya sesuai dengan jumlah tirrclal&lt;an operertif yang clilakurtar-r.
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 25

- Untuk pasien yang mengalami kegerwatcrarurarLan dan memerlukan tindakan medik dan/atau pemcriksaan penurn.jang medik dapat dilakukan pcler\_r,anan pbn5regeraan (cito). (1)
- Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dikenakan tambahan biaya sebesar 25"h (dua puluh lima per seratus) dari tarif retribursi kelas pcra\_rvatan yang ditempati. (2)
- Pelayanan kcsehatan selain yang bcrsifat tindakan kegawatdaruratan dapat dilaksanakan di luar jam kerja atas permintaan pasien dan/atau keluarganya. (3)
- Pelallanan kesehatan sebagaimana dimal&lt;sucl pada Ayat (3) hanya bisa dilal&lt;ukan oleh pasierr golor-igan l&lt;elas Very Important Person (VIP) dan dil&lt;cnakan tambahan biaya sebesar 25o/o (dua puluh limar per seratus). (4)
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 26

- (1) Jasa pela5,sn2r, tindakan anestesi pada kasus status lisik (SF) 1 sebesar 4ooh (empat pr,rluh per serati-rs) dari jasa pelayanan operator.
- (2) Jasa pelayanan tindakan anestesi pada kasus status fisik (SF) 2 dan pasien usia ekstrim sebesar 5O(% (lima pulr:h per screitus) dari jasa pelayanan operator.
- (3) Jasa 1.lclayur"u-rn tir-rdakan ancstesi pada kersurs status lisik (SIr) 3 sampai starus lisil&lt; (SF) 6 sebesar BO% (delapan pr-rluh per seratus) dari jasa pelayanan operator.
Bagian Kedelapan Pelayanan Kebidanan, penyakit Kandungan dan Perinatologi
- (1) Pelayanan l(ebidanan dan penyakit Kandungan, terdiri detri ,;,
1. persalinan normal; dan
3. ar. pclayar-rat-r kebicianan, n-rcliputi :
4. 2,. persalinan dengan tindakan, berupa :
:-
- b) Operatil'.
- (2) Setiap pelayanan kebidanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan jasa sarana dan jasa pe layanan.
- b. pelayanan penyakit kandr\_rngan.
4. Retribusi pclayanan perawatar-r bayi baru lahir dcngan rar,vzrt gabur-rg ditctapkan sebcsar 50% (lima puluh per seratus) dari rctribusi kelas pcrar,vatan ibu. (3)
5. Setiap tindeil&lt;ar"r pcrsalinan &lt;&gt;pcratif dike,akar-r jasa operator (dol&lt;ter spesialis Obgyn), jasa nncstcsi danlataru jasa pelayernan cloktcr spesialis anark, (s)
6. Retribusi pelayanan perawatan bayi baru lahir dengan tidak rawat gabung akan tetapi ditempatkan di rLrang Rawat Perinatologi dikenakan tarif pelayanan kelas I. (4)
7. Besaran jasa pelayanan dokter spesialis anak maksirnal 15% (lima belas per seratus) clari jasa pelayanan operator. (6)
Bagian Kesembilan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 28

- (1) Pelayanan medik gigi dan mulut terdiri dari :
- b. Pelayanan medik gigi spesialistik.
- a. pelayanan medik gigi dasar;
4. t2) Jenis pelayanan medik gigi dan mulut
- b. pemeriksaan dan/atau tindakan bedah mulut ;
- a. pemeri-ksaan dan/aiau tindakan medik gigi dan mulut;
- c. pemeriksaan danlatau tindakan dokter gigi spesialis.
- (3) Setiap pelayanan medik gigi dan mulut dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
Bagian Kesepuluh Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 29

- (1) Jenis pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental terdiri dari :
- a. pelayanan rehabilitasi medik dan mental, meliputi :
2. peiayanan kedokteran rehabilitasi medik;
1. pelayananfisioterapi;
3. pelayanan terapi kerja;
5. pelayanan sosial medik;dan
4. pelayanan terapi wicara;
6. pelayanan psikologi.
- (2) Retribusi pelayanan ortotik dan/atau prostetik sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) huruf b meliputi BMHP, jasa sarana dan jasa pelayanan.
- b. pelayanan ortotik dan/ atau prostetik.
- (3) Penghitungan BMHP disesuaikan dengan jenis, bentuk, ukuran spesifik kelainan anggota tubuh yang dibuatkan alat bantu ortotik dan/atau prostetik.
Bagian Kesebelas Pelayanan Keperawatan
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 3

O
- (1) Pelayanan keperawatan meliputi :
- b. tindakan keperawatan mandiri dan tindakan keperawatan kolaboratif.
- a. asuhan keperawatan;
- (2) Retribusi pelayanan keperawatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dikenakan sesuai dengan jenis pelayanan keperawatan yang diterima pasien.
- (3) Pelayanan keperawatan kolaboratif jasa pelayanan dibagi secara proporsional dengan tenaga medik yang melimpahkan kewenangannya.
Bagian Kedua belas Pelayanan Penunjang Medik
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 3

L
- (1) Pelayanan penunjang medik terdiri dari :
2. a., Pelayanan laboratorium pntologi klinik;
- b. Pelayanan patologi anatomi ;
- d. Pclayanan larmasi;
- c. Pelayanan radiodiagnostik dan diagnostik elektromedik;
- e. Pelayar-ran pemberian transfusi darah ;
- l. Pelayanan pcnunjang mcdil&lt; lain ;gas medik,d1l.
- (2) Pelayanan penunjang mcdik dapat diberikan kepada pasien Rar.rrat Jalan, IGD dan Rawat Inap maLlpun pasien yang datang sendiri langsung ke Instalasi Penunjang Medik atas permintaan sendiri (APS).
9. (s) Sctiap pelayanan penunjang medik sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dan Ayat (2) clikenakan retribusi pelayanan yang meliputi jasa sarana dan jasa petayanan termasuk pembacaan dan interpretasi hasil pcmcriksaelr-r.
- (4) Tarii rctribursi sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) t-rntuk pcrneriksaan penunjar-rg medik atas perminlaan sendiri dikenakan tarif retribusi kelas Il.
11. (s) Tarif retribusi pelayanan pemeriksaan penunjang medik bagi pasien dari Rumah sakit lain dil&lt;cnakan tarif retribnsi kelas VIP 1.
Bagian Ketiga belas
Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik dan pelayanan , patologi anatomi
,
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 32

- (1) Pemerikseran laboratorium pzrtol&lt;&gt;gi klir-rik bcrclersarkan kriteria durasi waktu pelayanan, kompleksitas, risiko, penggunaan alat canggih dan profesionalisme dikelompokl&lt;an dalam parameter pemeril&lt;saan seclerhana, pemeriksaan sedang, dan pemeriksaan canggih.
- (2) Rctribusi pcleryzrnan pcmcril&lt;saan Lab&lt;&gt;rarLorium Patologi Klinik dihitung pcr parameter pcmcriksaan.
- (3) Jasa pelayanan pemeriksaan patologi klinik ardalah jasa pembarcaan dan interpretasi hasil pemeriksetan.
- (4) Dalam' herl terjadi pengulangar-r pemeriksaan karena kcsalahan petugas (human error\ atau sctelah divaliclasi hasiln5ra meragul&lt;an, maka be bain biaya pemeriksaan uiang menjadi tanggung jawab RSUD.
5. Tarif retribusi sebagaimerna dimaksud pader Ayert (2) untuk pemcriksaan Patologi l(linik atas pcrminLaan sendiri dil&lt;enakan tarif rctribusi kelas IL (6)
6. Taril rctribusi pclayanan pcmcriksaan Patologi I(lir-rik bergi pasien dari Rumah sakit lain dikenerl&lt;arn [arii retribusi kelas VIP 1. (s)
i
- (6) Pemeriksaan patologi klinik yang clilakr-rkan pe,nyegeraan (cito) dikenakan tarif retribusi tambahan 25% (dua puluh lima per seratus) dari taril retribusi kelas perawatan yang ditempati.
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 33

- (1) Pemeriksaan Patologi Ar-ratomi berdasarkan kriteria durasi wal&lt;tu pelayanan, kompleksitas, risiko, penggunaan alat canggih dan profesionalisme dikelompokkan daiam parameter pap smear,sitologi cairan, FNAB dan histopatologi pemeriksaan kecil, pcmeril&lt;saan sedang, dan pemeriksaan bcsar.
2. Jasa pelayanan pemeriksaan patologi Anatomi adalah jasa pembacaan dan interpretasi hasil pemeriksaan. (3)
- (2) Retribusi pelayanan pcmeriksaan patologi Anartomi dihitung pcr parameter pemeriksaan.
4. Darlam hal terjadi pcngulangar-r pemeriksaan karena kcsalahan perugas (human error) atau seterah divalidasi hasilnya merargukan, maka beban biaya pemeriksaan ulang menjadi tanggung jawab RSUD. (4)
5. 'l'a'il retribusi pelayanan pemeriksaan patologi Analrorni bagi parsien dari Rr-rmah sakit lain clil&lt;cnzrl&lt;an tarif retribusi keias VIp 1, (6)
6. Tarif retribusi sebagaimana dimat&lt;suO pada Ayat (2) untuk pemeriksaan patologi Anatomi atas permintaan sendiri dikenakan tarif retribusi kelas II. (s)
7. Pemeriksaan Patologi Anatomi yang dirakukan pcnycgeraan (cito) dikenakan tnrif rctribusi termberhan 25% (dura pulul-r lima per scratus) dari [arif retribursi l&lt;elas perarnzatan yang ditempati. (7)
Bagian Keempat belas Pelayanan Radiodiagnostik dan Diagnostik Elektromedik
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 34

- (1) Pelayanan pemeriksaan radiodiagnostik dan pelayanan diagnostik elektromedik Jik"lu,rpol&lt;kan dalqrn ;
2. Lr : petrrcriksaan rardir&gt;clieignostik dengan l&lt;ontrers;
- c. pemeriksaan radiodiagnostik imaging;
- b. pemcriksaan radiocliagnostik tanpa kontras;
- d. pelayanan diagnostik Elektromedik.
6. .Jersa pelayanan pemeriksaan radiodiagnostil&lt; clatn diagnostil&lt; elektromcdik arclu,rlah jasa penibac:r.n cla.r intcrprr:tasi hasil pemcriksaan. (4)
- (3) Berdasarl&lt;an l&lt;riteria komprcksitas pemcriksaan, resil&lt;o pada pasien clan petugas, prolesictnalisme dan pcl-iggunaan alat canggih, maka pemcriksaan racliodiagnostik dikelompokkan dalam pemeriksaan scderhana, pemeriksaan sedang, dan pemcriksaan canggih dan pemeriksaan khusus.
- (1)
t
,,.,,
- (5) Tarif :retribusi sebagaimana dimaksud pada Ayat (a) untuk pemeriksaan radiodiagnostik dan diagnostik elektromedik atas prmintaan sendiri dikenakan tarif retribusi kelas II.
- (6) Tarif retribusi pelayanan pemeriksaan radiodiagnostik dan diagnostik elektromedik bagi pasien dari Rumah sakit lain dikenakan tarif retribusi kelas VIP 1.
- (7) ,Pemeriksaan radiodiagnostik dan diagnostik elektromedik diluar jam ker.la atau pemeriksaan diluar ketentuan batas waktu pemeriksaan standar (cito) dikenakan tambahan tarif retribusi 25oh {dua puluh lima per seratus) dari tarif kelas perawatan yang ditempati.
Bagian Kelima belas Pelayanan Farmasi
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 35

- Pelayanan obat dan sediaan farmasi lainnya di RSUD dilaksapakan oleh Instalasi Farmasi RSUD. (1)
- Harga pgnjualan obat dan sediaan farmasi lainnya di lingkungan RSUD ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah , keuntungan paling besar 25o/o (dua puluh lima per seratus) dan PPN 10% (sepuluh per seratus) kecua,li ditentukan lain oleh peraturan perundangunda.ngan. (2\
- Pelayanan farmasi yang dikenakan retribusi meliputi : (3)
- a. Konseling farmasi ;
- c. Asuhan kefarmasian.
- b. KIE; dan
Bagian Keenam belas Pelayanan Khusus Transfusi Darah
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 36

- Pelayanan khusus transfusi darah meliputi : a.iPelq,yar,ran pemberian translusi darah ;
- b. Pelgyanan penyediaan labu darah.
- Penyediaan BMHP berupa Labu Darah oleh Unit Transfusi Darah dengan harga resmi sesuai dengan berlaku saat itu. (2)
- Tarif pelayanan translusi darah terdiri BMHP, jasa sarana dan jasa pelayanan. (3)
- Penghitungan retribusi setiap kali pemberian transfusi darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi jasa pelayanan oleh tenaga medis dan/atau tcnaga keperawatan, dan Jasa sarana berupa pemakaian sarana RS, dan BMHP dasar. (4)
Bagian Ketujuh belas Pelayanan Gas Medik
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 37

- (1) Pelayanan terapi oksigen yang menggunakan gas medik dikenakan retribusi pelayanan yang tercliri dari BMHP, jasa sarana dan jasa pelayanan.
- (2) Jasa', sarana pemakaian gas medik sebagaimana dirnaksud pada Ayat (1) meliputi sewa tabung atau instalasi sentral gas medik, serta sewa pemakaian manometer dan masker oksigennya.
3. Jasa pelayanan pemakaian gas medik sebagaimana dirnal&lt;sud pada Ayat (1) adalah jasa pelayanan bagi petugas dan perawart yang melayani dan memonitor pemasangan gas medik. (s)
4. Pengukuran pemakaian gas medik dihitung pemakaian per tabung / liter per jam sejak manometer dan masker oksigen dipasangkan pada pasicn. (4)
BAB X - PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN {GENERAL CHECK UP)
Pasal 38

- (1) Pelayanan pcngujian keschatan (general cLrcck. up) n-rerupak:rn paket pclayanan, mcliputi :
- b. Pelayanan Pemeriksanaan Kesehatan Haji;
- a. Peiayanan general/ medical clrcck up;
- c. Pelal,anan pemeriksaan kesehatan calon pengantin;
- d. Pengujian l(esehatan untuk pegawai, untuk penclidikan atau untuk keperluan tertentu.
- (2) Tarif IRc[ribusi pclayanan general/ med"icctl check up sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dikategorikan retribusi kelas III.
- (3) Tarif retribusi pemeriksaan l&lt;esehatan he!i sesuai clengarn pcraturan pcrundangan yang berlaku.
- (4) 'l'arif reLribusi paket pelayar-rarn sebagaimana dimal&lt;sud ayat (1) sr,rdah termasul&lt; pemeriksaan kesehatan Lrmum dan pemeriksaan penunjang medik, mcliputi jasa sar.ana dan jasa pelayanan.
- (5) Pela)ranan gencral/medical check Llp ciapat disclenggi.rrakarn sesuai dengan l&lt;cbutuhan masyarakat.
BAB XI - PELAYANAN MEDICO - LEGAL
pasal 39

- (1) Pclayanarn medico-legal merupakan pelayanan yang diberikan pada institusi Badan atau peorangan untuk mempqroleh informasi medik bagi kcpentingan hukum, terdiri :;l
- 1) Visum et repertum mati ;
- a. ,Pela.y,anan visuim et repcrtum, meliputi :
- 2) Visum et repertum hidup dengan pemeriksaan luar dan/atau dengan pemeriksaan dalam.
- b. ' Pelayanan resume medik.
- c. Pelayanan keterangan medik untuk kcperluan l&lt;laim a.suransi.
- (2) Setiap pelayanan medico-legal dikenal&lt;an retribusi pclayanan yang meliputi biaya jasa sarana dan jaisa pelayanan.
BAB XII - PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
Pasal 4

O
- (1) Jenis Pemulasaraan atau dari : Perarvatan Jenazah, terdiri
- b. Penyirnpanan Jenazah ;
- a. Peratr,rratart Jenazah;
- c. Bedah Jcnazah (Otopsi);
5. Retribusi Bedah jenazah dan keterangan se bab kematian diperhitungkan terscndiri, tidak tcrmasuk bia1r61 pemeriksaan laboratorium dan pelayanan lainr.rya; (2)
6. Retribusi pemulasaraan jenazah atau perarvatan jenazah berlaku proporsional untuk semua jenazah dalam rangka pcmakaman. (s)
BAB XIII - PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULAN DAN TRANSPORTASI JENAZAH
Pasal 41

- Pcla5rsnsn trarnsp&lt;&gt;rtasi ambularn klasifikasikan dalam : (1)
- b. Arnbulan tanpa disertai kru (creu).
- a. An-rbular-r discrtai kru (crew) tenaga rrrcdis clain/atau keperawatan;
- I(omponen Retribusi pela5zs6sn Lransportarsi ambulan terdiri dari : (21
- b. Jasa sarana yang diperhitungkan berclasarl&lt;an biaya satuan untuk biaya pemeliharaan kendarnein, s.uku - cadang, asLlransi kendaraan, deprcsiasi (pcn,yr,rsurlan) dan opcrasir&gt;nal (pajak kcr-idarainn) yang clil&lt;onversikan dalam SOo/. (lima pr\_rlr\_rh per scratus) dnri jasa pelayarnan sopir (pengcmurcii).
- a. Biaya pcngganti bahan bakar (BBM) diperhitur-rgkan pergi-pulang scsuai dcr-rgan jarak tempuh l&lt;e lokasi penghantaran. Setiap jarak tempuh 6 kilometer diperhitungkan setara dengan 1 (satur) liter BBM. Herrga BBN4 berlerku sesuai dengan harga )/zlng berlaku saat itu sesuai standar pertamina. cian ditetapl&lt;an dengan Keputusan Direktur
,26
- C. Jasa pelayanan , meliputi :
2. 2)Jasa pelayanan tenaga keperawatan jika disertai jumlah kru yang menyertai. medik dan/atau kru sesuai dengan
3. t)Jasa pelayanan untuk danlatau; sopir (pengemudi)
- (3) Untuk penghantaran luar kabupaten dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang dituju.
- (4) Biaya penycbcrangan dcngan kapal feri diperhitur-rgl&lt;an pulang-pergi termasuk sejumlah kru pendamping jika disertai krur.
6. (s) Jil&lt;a dalarn penggunaalt transportasi ambulance memerlukan 2 (dua) sopir, maka biaya sopir dikenakan tambahan biaya 50% (lima puh-rh per seratus) dari jasa sopir;
- (6) Ur-rtul&lt; armbularn yang dilengkapi dengan emcrgcncy kit dern obat-obatan emcrgcnsi besaran re tribursi dan discrtai tindakan medik disetarakan dcngan pelal,elnsn gawat darurat.
BAB XIII - PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULAN DAN TRANSPORTASI JENAZAH
Pasal 42

- (1) Pelayar-ran transportasi Jenazah dilaksanal&lt;ar-r oleh sopir (pcngemudi) dan 1 (satu) orang pc[ugas pendamping.
- (2) Komponen Retribusi pelayanan transportasi jenazah terdiri dari :
3. b..Jetsai sarana )/ang clipcrhitungkan bcrdalsarrl&lt;arn biaya satuan untuk biaya pcmeliharaan kenclareian, suku cadang, asuransi kendaraan, depresiasi (penyusutan) dan operasional (pajak l&lt;endaraan) yang dikonversikan dalarr 50% (lima purluh per scratus) dari jasa pclayanan sopir (pengemr\_rdi).
- a. Biayla pengganti bahan bakar (BBM) diperhitungkan pcrgi-pulang scsuai dcr-rgarr-r .jarak tcmpurh kc lokarsi penghantaran. Setiap jarak tempuh 6 kilometer diperhitungkan setara dengan 1 (satu) liter BBM. I{arga BBM bcrlaku sesuai dengan harga yang bcrtraku saat itu sesuai standar pcrtamina dan ditct,apl&lt;an Kepr-rtursan Direktur.
- (3) .Jasa pelayanan , meliputi :
- b. Jasa pelayanan untuk pctugas pendampir-rg arderlarh 25% (dua puluh lima pcr seratus) dari jasa pelay,anan sopir'.
- a. Jasalpelayanan untuk sopir (pengemudi), dan ;
- (4) Unturl&lt; penghantaran luar l&lt;abupaten dan diperlukan menginap, maka diperhitungkan biaya menginap sesuai biaya penginapan yang berlaku di kota yang clituju.
- (5) Jika dalam pcnggunaan transportasi ambuktnce memcrlukan 2 (dura) sopir, makn biaya sopir clil&lt;cr-ral&lt;an tambahan biaya 50% (lima pulr,rh per seratus) dari jarsa sopir;
- (6) Biaya penycberangan dengan kapal feri diperhitungkan pulang-pergi termasuk petugas pendamping.
,:
BAB XIV - PELAYANAN PEMBIMBINGAN DAN TASILITASI PRAKTEK KLINIK
Pasal 43

- (1) Pelayanan pendidikan dan peiatihan dikciompokl&lt;an dalam :
- b. Periibimbingan praktek tenaga keperawatan ;
- a. Pembimbingan pral&lt;Lck tenarga medis ;
- c. Pembimbingan praktek tenarga kesehatan lainnya;
- e. Pelatihan (inhouse training);
- d. Pembimbingan praktek tenaga non kesehatan .
- l. Str-rdi Barnding (benchrnarking);
- (3) Biaya retribusi pelayanan pembimbingan clan fasiritasi tidal&lt; termasuk BMHP.
9. (2\ Retribusi pe 1a5,21121'-, pembimbingan dan lasilitasi melipurtijasa sarana dan jasa pelayanan.
BAB XIV - PELAYANAN PEMBIMBINGAN DAN TASILITASI PRAKTEK KLINIK
Pasal 44

- (1) Pelayanan penelitian, meliputi :
- b. Pelayanarr pembimbingan penelitian.
- a. Pelayanar-r data penelitian ;
- (2) Penelitian klinik dengan pasien harus mendapatkan persctujuan tim l&lt;elaikan ctik yang ditetapkan oleh Direkturr.
- (3) Retribusi pelayanan penelitian meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan yang dikelompokkan berdasarkan jeqjerng (stmta) pencliti.
BAB XIV - PELAYANAN PEMBIMBINGAN DAN TASILITASI PRAKTEK KLINIK
Pasal 45

- (1) Pelaksanaan seminar/r,r,orkshop medik,keperawatan, dll dapat dilakukan oleh tim RSUD.
- (2) Seminar/rvorkshop oleh tim RSUD diluar RSUD dengan peserta seminar/ u,orkshop. dapat dilal&lt;ukan membzryar biaya
- (3) Retribusi sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) dikenakan taril retribusi sebesar 5 % (lima per seratus) dar,i biaya per pcserta.
BAB XV - PELAYANAN LAINNYA
Pasal 46

- (1) Dalam melaksanakan fungsinya RSUD clapat memberil&lt;a, pelayanan lainnya dalam memanfaatl&lt;an serrana, pcralatan dan kemampuan petLlgas yang dimilikinya.
- (2) Pelayanan lainnya meliputi antara lain clan ticlak terbatas pada :
3. er. Pclayanan Akupuntur;
- b. Pclal,anan Incenerator;
- c. Pelayanan Pengolahan Limbah Cair Medik dan.atau Iimbah infeksius;
- d. Pclayanan Laundry (pencucian) danlatau sterilisasi, dan lainnya.
- (3) Retribus:i pelayanan lain sebagaimana dimaksurd ayat (2) meliputi,jasa sarana dan jasa pelayanan.
4. (a) Jikarpihak lain yang memanfaatkan pelayanan lainnya di RSUD, maka retribusi pelayanan sesuai tarif retribusi )/ang berlaku.
BAB XVI - KERJASAMA PELAYANAN
Pasal 47

- (1) Dalam melaksanakan fungsinya, RSUD dapat mengadakan kerja sama operasional pelayanan kesehatan dengan pihak lain yang dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama.
- a. kcrjasarma pcleryanan kcschatan;
- (2) Keryasama operasional pelayanan keschatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) meliputi :
- b. ke rjasarma alnt l&lt;edokteran dan/ ataur erlat laboratorium;
- d. l&lt;erjasama lainnya.
- c. kerjasama pendidikan dan penelitian; dan
- (3) 'l'aril pelaryanan kesehatar-r yang ditimbulkan akibat kcrjasamn pclayanan kcse hatan sebagaimana dimaksr-rd parda Ayat (2) sesuai dengan Pcrjanjian Kerjasama antara RSUD dengan Pihak lain.
BAB XVI - KERJASAMA PELAYANAN
Pasal 49

- (1) Dalan-r melaksanal&lt;an fungsinya RSUD darpat mcnclartangkan dokter spesietlis LamLt gunal meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat.
- (2) Setiap dokter spesialis tamu yang mclaksanal&lt;an pelayanan mcdil&lt; scbagaimerna dimaksud pada Ayat (1), rvajib mendapatkan surat tugas dari Direktur.
- (3) I(erjasarna dol&lt;ter spesialis tamu sebagaintzrna dimaksud pada Ayat (1) didasarkan atas perjar-rjian kerjasama yang mengatur hak dan ker,l'ajiban rnasit-tgmasing pihal&lt; sesueri peraturan perundangan yang berlakur.
- (4) Scgala biaya ),ang timbul dari kcrjasama sebagaimana dimrlksud parda Ayert (3) clapat dianggarkan melalui APBD Kabupaten dan/atau BLUD.
- (5) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksurd pada Ayat (3) yang pelaksanaannya diluar jal&lt;erja, Laril' pclayanannya sesuai dengan Perjanjian I(erjasama an[aira ' IRSUD dengarn pihal&lt; dt&gt;kter spesiarlis tamu tcrseburt,
BAB XVI - KERJASAMA PELAYANAN
Pasal 49

- (1) Dalam melaksanakan fungsinya, RSUD juga dapat bekerjasama dengan pihak lain khususnya Perguruan Tinggi, untuk mendatangkan dokter Program penaiaitan Dokter spesialis (PPDS) guna meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat'
- (3) Segala biaya yang timbul clari kerjasama sebagaimana diriaksud -pada Ay.t (2) dapat dibebankan melalui anggaran dari BLUD dan/atau APBD'
- (2) Kerja"L*r dokter PPDS sebagaimana dimaksud pada eyat (1) didasarkan atas perjanjian kerjasama yang mengaturhakdankewajibanmasing-masingpihak s.suii peraturan perundangan yang berlaku'
BAB XVII - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 5

O
Struktur dan besarnya tarif sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini'
BAB XVI - WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 51

Retribusi terutang dipungut ditempat pelayanan kesehatan tersebut dilakukan.
BAB XIX - MASA DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 52

Masa retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan saat pelayanan sesuai d..tgat jenis pelayanan yang diberikan;
BAB XIX - MASA DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 53

Saat retribusi terutang terjadi pada saat diterbitkannya billing SIM RS atau dokumen lain yang dipersamakan'
BAB X - PEMUNGUTAN RETRIBUSI
Pasal 54

- (1)RetribusidipungutdenganmenggunakanbillingSlM atau dokumen lain yang dipersamakan'
- 'l'ata cara pelaksanaan pemungutan dan penyetoran retribusi ditetapkan dengan peraturan Bupati. (2)
Bagian Kedua Tata Cara Pembayaran
BAB X - PEMUNGUTAN RETRIBUSI
Pasal 55

- (1) Pembayaran retribusi terutang harus dilakukan sekaligus pada saat diterbitkannya billing SIM RS atau dokumen lain yang dipersamakan.
- a. Karcis ; atau
- (2) Dokumcn yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1), dalam bentul&lt; :
- b. Kuitansi yang disertai rincian diberikan. pelayanan -vang
- (3) Pernbayaran retribusi pelayanan disetor secara tunai ,leh pasier-r melalui l&lt;asir bank yang cliturnjuk oleh Liupati ke rckening penerimaan BLUD RSUD dengan diberikan tanda bukti pembayaran retribusi.
- (4) Apabila wajib retribusi yang tidak dapat membayar scluruh ataru sebagian biaya retribusi, marka *,rJib mcmbuart Surat Pengarkuan I-lutang (spH) oleh penjamin ci:rn disetujr-ri Direktur RSUD.
- (5) Iietribusi yar-rg terutang sebagaimana din-raksud pada Ayat (4) dilunasi selambat - lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya billing slM RS artau dokumcn lar in ya ng dipersamakan.
- (6) Pcrntra)/.treln retribusi oleh pihak pcnjetmin -\,elng bcrbcn[uk Badan, dilal&lt;ukan dengan sistern klaim ataii d iatur sesuai dengan I&lt;csepakatan bcrsarna ciar-r dittlangkan dalam bentuk perjanjian kerjasama.
Bagian Ketiga Tata Cara Penagihan
asal 56
- (1) Dalam hal 7 (tujuh) hari seterah jaturh rempo pembayaran wajib Retribusi belum membayar retribusi terutangnya, dapat dit.crbitkan Surat teguran.
- (2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sctclah Lar-rggar ditcrbitkannya surat teguran, wajib Retribursi masih belum memenuhi kewajibannya, dilakukan penagihan dengan surat tagihan.
- (3) surat tagihan sebagaimana climaksud pacla Ayar (2) berisi lcntang pokol&lt; retribr-rsi dan sanksi adminisLratii berupa surziL l&lt;eterangan ticlak mampLl dari Kcpalar Desar setempat.
- (4) Surat teguran sebagaimana dimaksud pada A1,aL (1) dikelurarkan olch Bupati atau pejabat yang ditur,juk.
BAB X
Pasal 57

- (1) Bupati melalui Direktur RSUD dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi kepada pasien umum atas dasar pertimbangan obyektif, kemanusiaan dan latau kebijakan Pemerintah Daerah.
2. (2t Pemberian pengurangan dan keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
- (3) Tata cara pengurangan dan keringanan retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XXII - PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 58

- (1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
- (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
BAB XXIII - KEDALIIWARSA PENAGIHAN
Pasal 59

- (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhutang sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
- (2) Kedaluwarsa penagihan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) tertangguh apabila :
- b. ada pengakuan utang Retribusi dari wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
- a. diterbitkan surat teguran ; atau
- (3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran tersebut.
- (4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) huruf b, adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya.
- (5) Pengakuan Retribusi secara tidal&lt; langsung scbagairnana dimaksud pada AyaL (2) huruf b, -dapaf dikctahui dari pengajuan permrhonan angsLiran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib Retribusi.
BAB XXIII - KEDALIIWARSA PENAGIHAN
Pasal 6

O
- (1) Piutang Rctribusi yang tidak mu,gkir-i ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah l&lt;adaluwarsa sebagaimana dimaksud pacla pasal 5g A,yat (1) dapat dilakukan penghapusan oleh Direktur IRSUD sctelarh mendapat pcrsctujuan dari BurpaLi.
- (2) 13upati mcnetapkan Keputusarn pcnghaprisan piurtar-rg Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksucl pada Ayat (1).
- (3) 'l'atar cara penghapusan piutang Retribursi yang sudah l&lt;edaluu,airsa diatur le bih lanjut dengern peraturein Bupati.
BAB XXIV - SANKSI ADMINISTRTATIF
pasal 61

- Sanksi- - administratif dibcrikan dalam hal Wajib Rctribusi tidak membayar tcpat pada waktunya ataur l&lt;urang rncmbayar. (1)
- Sanksi aciministratif scbagaimana dimaksurd pada Ayat (1) berupa surat keterangan tidak mampu dari Kcpala Desa setempat. (2)
- Pcnagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksurd lrarda Ayat (1) didahului dengan surat teguran. (3)
BAB XXV - KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 62

- Ur'rluk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, RSUD dapat memberikan insentif khusus kepada tcnaga profcsional tertentu. (1)
- Bcsara-n inscntif sebagaimar-la dimaksud pada ayat (1) diten[ul&lt;an r&gt;leh Direktur. (2)
- Segalar biaya yanfl timbul sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dibebankan mclalui anggaran BLUD dan/atau APBD. (3)
Diundanskan di Situbondo pada tanlgal r1-g AUG 2015 STKRE|rARIS DATRAII KABI'PATEIT SITUBOITIX),
BERITA DAERAII KABUPATEN SITI'BONDO TAHIIIT 2015 NOUOR
'T
KEIENTUAN PEITUTI'P
BAB XXV - KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 63

Peraturan Bupati ini mulai berlal:u pada tanggal O 1 Januari 2OL6.
Agar setiap orang dapat mengetatruinya, memerintatrkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Situbondo.
Ditetapkan di Situbondo padat."gs"lhOAUG2015 BI'PATI SITT'BONDO,
PENJELASAN
Pasal 1

Pasal ini memuat pengertian dan istilah yang dipergunakan dalam Peraturan Bupati. Dengan adanya pengertian istilah tersebut dimaksudkan untuk memberikan pengertian dalam memahami dan melaksanakan pasalpasal yang bersangkutan, sehingga Wajib Retribusi dan Aparatur dalam menjalankan hak dan kewajibannya dapat berjalan dengan lancar dan akhirnya dapat dicapai tertib administrasi.
PENJELASAN
Pasal 2

Bahwa pengaturan pelayanan kesehatan di RSUD didasarkan pada:
- a. asas kemanusiaan sebagai cerminan pemenuhan hak-hak dasar masyarakat dan hak asasi manusia;
- b. asas manfaat, bahwa semua sarana kesehatan yang disediakan Pemerintah Kabupaten Situbondo hendaknya dapat memberikan manfaat sebesar-besarnya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Situbondo agar bisa hidup sehat dan produktif;
- d. asas partisipatif, artinya bahwa masyarakat berkewajiban ikut serta membiayai penyediaan pelayanan kesehatan, sementara Pemerintah Kabupaten Situbondo membiayai sumber daya manusia dan investasi publik (gedung dan alat);
- c. asas keadilan, artinya adil bagi semua kalangan, non diskriminatif. Mutu pelayanan sama sesuai standar profesi, klasifikasi klas perawatan yang membedakan adalah fasilitas ruangannya dan kebutuhan individu pasien yang membutuhkan pelayanan privat;
- e. asas keamanan dan kesalamatan pasien mengandung arti bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan harus menjamin mutu (quatitg assurance), aman dan keselamatan pasien (patient Safety) dengan prinsip First of all do no harm - primum rlon nocere;
PENJELASAN
Pasal 3

- f. diselenggarakan secara transparan, efektif, efisien dan akuntabel artinya bahwa pengelolaan sumberdaya (terutama keuangan) termasuk penghitungan besaran retribusi terbuka untuk diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan. Efektif mempunyai makna bahwa dengan sumber daya yang ada dapat diwujudkan pelayanan yang bermutu. Efisiensi penggunaan sarana dan bahan dalam artian kesesuaian antara perhitungan biaya satuan dengan pemanfaatannya dan semuanya dapat dipertanggungjawabkan (akuntabel).
Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 4

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 5

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 6

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 7

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 8

Yang dimaksud dengan badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan lainnya. atau penjamin adalah Badan (BPJS) dan Asuransi kesehatan
PENJELASAN
Pasal 9

Yang dimaksud non kelas perawatan adalah ruang gawat darurat, rawat jalan, ruang intensif, recovery room, ruang perinatologi, ruang isolasi. Sedang yang dimaksud pelayanan non kesehatan adalah pelayanan pendidikan dan pelatihan, penelitian, pelayanan rekam medik, dll.
PENJELASAN
Pasal 10

Cukup jelas Pasal 1 1 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15
Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 16

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 17

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 1

B
Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 19

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 20

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 21

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 22

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 23

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 24

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 25

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 26

Yang dimaksud dengan Status fisik normal (tidak ada kelainan organ atau dan psikiatri). (SF) 1 adalah pasien sehat gangguan fisiologis, biokimia
Yang dimaksud dengan Status fisik (SF) 2 adalah pasien dengan penyakit\_. sistemik ringan (misalnya diabetes ringan,hiperte-nsi terkendali,obesitas) .
Yang dimaksud dengan Status fisik (sF) 3 adalah pasien dengan penyakit sistemik berat yang membatasi aktivilas (misalnya angina,PPOK,infark miokardial,dll). Status lisik (SF) 4 adalah pasien dengan penyakit melemahkan yang mengancam nyawa secara konstan (misalnya gagal jantung kongestif, -gagal ginla,attl. Status fisik (SF) 5 adalah pasien "monbund" yang d-irraraft&lt;.., ietap hidup dalam 24 jam (misalnya aneurisma yang parah). St.trr. ris* 1sn) b adalah pasien ..mati batang otak -dengan organ yang ditransplantasikan.
PENJELASAN
Pasal 27

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 28

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 29

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 30

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 31

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 32

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 34

Cukup jelas
Pasai 35
Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 36

Cukup jelas Pasal 37 Cukup jelas Pasal 38 Cukup jelas Pasal 39 Cukup jelas Pasal 40 Cukup jelas Pasal 4 1 Cukup jelas Pasal 42 Cukup jelas Pasal 43 Cukup jelas Pasal 44 Cukup jelas Pasal 45 Cukup jelas Pasal 46 Cukup jelas Pasal 47
Kerjasama dengan pihak lain dilakukan berdasarkan prinsip efisiensi, efektivitas, ekonomis dan saling menguntungkan.
- a. Yang dimaksud dengan kerjasama pelayanan kesehatan adalah kerjasama dengan tenaga profesional ; dokter spesialis, tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan oleh RSUD.
- c. Yang dimaksud dengan kerjasama pendidikan dan penelitian adalah kerjasama yang dilakukan oleh RSUD dengan pengelolah pendidikan ; kedokteran, keperawatan, farmasi, dll.
- b. Yang dimaksud dengan kerjasama alat kedokteran adalah kerjasama dengan pihak lain sebagai penyedia alat-alat kedokteran sebagai penunjang pelayanan kesehatan ; alat laboratorium, alat radiologi, d11.
- d. Yang dimaksud dengan kedasama lainnya adalah kerjasama yang dilakukan oleh RSUD dengan pihak lain diluar point a, b, c, misal ; bidang kerohanian, hipnoterapi, dll.
Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 48

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 49

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 50

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 51

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 52

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 53

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 54

Cukup jelas
-
r
PENJELASAN
Pasal 55

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 56

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 57

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 58

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 59

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 60

cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 61

Cukup jelas
PENJELASAN
Pasal 62

Yang dimaksud "tenaga profesional tertentu" adalah tenaga fungsional di RSUD, khususnya dokter spesialis atau tenaga fungsional lainnya yang masih minim jumlahnya.
PENJELASAN
Pasal 63

Cukup jelas
TAMBAHAN BERITA DAERAH KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2015 NOMOR jlt