Unknown Unknown Nomor 6 Tahun 1991 tentang PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA PUSKESMAS (berlaku Unknown)
Pembukaan
Mengingat
BUPATI LAMPUNG BARAT PROVINSI LAMPUNG
PERATURAN BUPATI LAMPUNG BARAT NOMOR : B/ ] q /KPTS/II.03/ 2016
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LAMPUNG BARAT,
- Menimbang : a. bahwa Nasional sebagai upaya memberikan perlindungan kesehatan
- dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat diselenggarakan Jaminan Kesehatan (JKN), kepada masyarakat;
- b. bahwa agar pelaksanaan JKN dapat beijalan, efektif, efisien, transparan dan akuntabel, maka perlu diatur pelaksanaan JKN pada Puskesmas;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas;
- 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1991 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Lampung Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3452);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
SALINAN
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372) Sebagai mana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 76 Tahun 2015 (Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 26 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5746)
9. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahum 2013 Nomor 255);
10. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat I Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 589);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);
15. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Barat Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Barat Nomor 13 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Keija Dinas-dinas Kabupaten Lampung Barat sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Barat Nomor 3 Tahun 2014;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Barat Nomor 7 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016;
18. Peraturan Bupati Lampung Barat Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan;
19. Peraturan Bupati Lampung Barat Nomor 36 Tahun 2014 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati lampung Barat Nomor 29 Tahun 2012 tentang Honorarium Tim Pelaksana Kegiatan, Panitia Pengadaan dan Biaya Pengeluaran Lain-Lain di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Barat Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Lampung Barat Nomor 41 Tahun 2015;
MEMUTUSKAN :
BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA
Menetapkan : PERATURAN PUSKESMAS.
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan
1. Daerah adalah Kabupaten Lampung Barat.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Lampung Barat.
3. Bupati adalah Bupati Lampung Barat.
4. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah yang selanjutnya disingkat DPPKAD Kabupaten Lampung Barat.
5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat
6. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya telah dibayar pemerintah.
7. Peserta JKN adalah setiap orang termasuk orang asing yang telah membayar atau dibayarkan iurannya , dan terdaftar sebagai peserta JKN.
8. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS, Kesehatan adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang bbrh/fentuk badan hukum yang menyelenggarakan jaminan kesehatan.
9. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
10. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/"atau pelayanan kesehatan lainnya.
11. Puskesmas adalah puskesmas rawat jalan dan puskesmas rawat inap yang merupakan FKTP milik Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Barat
12. Puskesmas PONED adalah Puskesmas rawat inap yang mampu melaksanakan kegiatan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar.
13. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKTL adalah Rumah Sakit Tipe C, B dan A
14. Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Puskesmas
Pasal 2
- (1) Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jaminan Nasional pada Puskesmas bertujuan untuk memberikan acuan bagi Puskesmas dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.
- (2) Petunjuk teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Diundangkan di Liyra pada tanggal -(^M'UftA 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT,


BERITA DAERAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT TAHUN 2016 NOMOR

## Pasal 3

Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas mengacu pada prinsip- prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yaitu:

- a. Dana amanat dan nirlaba dengan manfaat untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
- b. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang cost effective dan rasional.
- c. Pelayanan terstruktur, berjenjang dengan portabilitas dan ekuitas.
- d. Efisien, transparan dan akuntabel.

## Pasal 4

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lampung Barat.

Ditetapkan di Liwa pada tanggal Ulj f g ^ ^ '2016

BUPATI LAMPUNG BARAT,


LAMPIRAN PERATURAN BUPATI .AMPUNG BARAT

NOMOR

: B/ L /KPTS/2016

TANGGAL : .1 l(

frbaiao\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 2016

## PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA PUSKESMAS

## A. PENDAHULUAN

## 1. Latar Belakang

Sesuai dengan falsafah dasar negara Pancasila terutama sila ke-5 mengakui hak asasi warga atas kesehatan. Hal ini juga termaktub dalam pasal 28H dan pasal 34 Undang-Undang Dasar 1945. Dalam Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan teijangkau.

Kesadaran tentang pentingnya jaminan perlindungan sosial terus berkembang sesuai amanat pada perubahan UUD 1945 Pasal 134 ayat 2, yaitu menyebutkan bahwa negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Dengan dimasukkannya Sistem Jaminan Sosial dalam perubahan UUD 1945, kemudian terbitnya Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menjadi suatu bukti yang kuat bahwa pemerintah dan pemangku kepentingan terkait memiliki komitmen yang besar untuk mewujudkan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyatnya. Melalui SJSN sebagai salah satu bentuk perlindungan sosial, pada hakekatnya bertujuan untuk menjamin seluruh rakyat agar dapdt memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

Untuk mewujudkan komitmen global sebagaimana amanat resolusi WHA ke-58 tahun 2005 di Jenewa yang menginginkan setiap negara mengembangan Universal Health Coverage (UHQ bagi seluruh penduduk, maka pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui program JKN.

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 maka program jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk Indonesia termasuk program Jaminan Kesehatan melalui suatu badan penyelenggara jaminan sosial. Penyelenggara jaminan kesehatan adalah BPJS Kesehatan.

Petunjuk Teknis Pelaksanaan JKN ini memuat berbagai ketentuan teknis pelaksanaan JKN pada puskesmas sehingga diharapkan dapat menjadi acuan bagi semua pemangku kepentingan yaitu Tim Koordinasi Kabupaten JKN (TKKJKN), Tim pelaksana JKN di Kabupaten dan Puskesmas, BPJS Kesehatan dan Dinas PPKAD sehingga pelaksanaan JKN pada puskesmas di Kabupaten Lampung Barat dapat beijalan dengan baik.

## 2. Tujuan Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

Pelaksanaan JKN untuk memberikan perlindungan kesehatan dalam bentuk manfaat pemeliharaan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

## B. RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- a. Administrasi pelayanan meliputi pendaftaran peserta dan penyediaan dan pemberian surat rujukan;
- b. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
- c. Pelaksanaan prolanis dan home visit;
- d. Pelayanan promotif dan preventif, meliputi :
- 1) Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat;
- 2) Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus (DPT) dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak;
- 3) Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, tubektomi, termasuk komplikasi KB bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana;
- 4) Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
- 5) Pelayanan skrining kesehatan tertentu diberikan secara selektif untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan, yaitu Diabetes melitus tipe II, Hipertensi, Kanker leher rahim, Kanker payudara, dan Penyakit lain yang ditetapkan Menteri. Pelayanan skrining kesehatan tertentu merupakan pelayanan non-kapitasi.
- e. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama, berupa :
- 1) Pemeriksaan darah sederhana (hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria);
- 2) Pemeriksaan urin sederhana (warna, berat, jenis, kejernihan, ph, leukosit, eritrosit);
- 3) Pemeriksaan feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing);
- 4) Pemeriksaan gula darah.
- 5) Pemeriksaan IVA untuk kasus kanker payudara.
- 6) Pemeriksaan gula darah dan IVA untuk kasus kanker payudara merupakan pelayanan non-kapitasi.
- f. Pelayanan kesehatan gigi berupa :
- 1) Pemeriksanaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
- 2) Premedikasi;
- 3) Kegawatdaruratan oro-dental;
- 4) Pencabutan gigi sulung (topical, infiltrasi);
- 5) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit;
- 6) Obat pasca ektraksi;
- g. Pelayanan medis mencakup :
- 1) Pemeriksanaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
- 2) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
- 3) Kasus medis yang dapat diselesakan secara zuntas di pelayanan kesehatan tingkat pertama;
- 4) Kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dirujuk.
- 5) Kasus medis rujuk balik;
- 6) Pemeriksaan ibu hamil, ibu nifas, ibu menyusui, bayi dan balita;
- 7) Rehabilitasi medik dasar.

## 2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

- a. Administrasi pelayanan meliputi pendaftaran peserta dan penyediaan dan pemberian surat rujukan;
- b. Pemeriksanaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
- c. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
- d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan;
- e. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama;
- f. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
- g. Tindakan medis kecil/sederhana oleh dokter ataupun paramedis;
- h. Persalinan pervaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit;

## 3. Pelayanan Kebidanan dan Neonatal

- a. Pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan .dalam bentuk paket minimal 4 (empat) kali pemeriksaan;
- b. Persalinan pervaginam normal
- c. Persalinan pervaginam dengan penyulit;
- d. Pelayanan tindakan paska persalinan;
- e. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal;
- f. Pemeriksaan PNC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket minimal 3 (tiga) kali kunjungan ibu dan 3 (tiga) kali kunjungan bayi;
- g. Pelayanan KB dan Penanganan komplikasi KB paska persalinan.

## 4. Pelayanan Alat Bantu Kesehatan

Pelayanan alat bantu kesehatan yang dijamin adalah prothesa gigi yang diberikan kepada peserta yang kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis

## 5. Pelayanan Ambulan

Pelayanan ambulans diberikan pada pelayanan ambulans darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan.

## 6. Pelayanan dan Penyediaan Obat di Puskesmas

- a. Pelayanan Obat
- 1) Pelayanan obat dilakukan oleh apoteker di ruang farmasi;
- 2) Apabila puskesmas tidak memiliki apoteker maka pelayanan obat dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian dengan pembinaan apoteker dari Dinas Kesehatan;
- 3) Pelayanan obat mengacu pada daftar obat dalam Formularium Nasional.

## b. Penyediaan Obat

- 1) Penyediaan obat menggunakan mekanisme e-purchasing berdasarkan e-katalog, bila terdapat kendala operasional dilakukan secara manual;
- 2) Apabila jenis obat tidak tersedia di dalam Fomas dan harganya tidak terdapat dalam e-katalog, maka pengadaannya dapat menggunakan /fnekanisme pengadaan lain sesuai dengan Undang-undang;
7. Pelayanan kesehatan yang Tidak Dijamin Program JKN
- a. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan keija atau hubungan kerja;
- b. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
- c. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
- d. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
- e. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
- f. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
- g. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan;
- h. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan;
- i. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu;
- j. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
- k. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
- l. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah, yaitu cedera yang berhubungan dengan kelalaian penatalaksanaan medis termasuk kesalahan terapi dan diagnosis, ketidaklayakan alat dan lain-lain kecuali komplikasi penyakit terkait;
- m. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

## C. JENJANG DAN WILAYAH RUJUKAN MEDIS/SPESIMEN

1. Jenjang Rujukan
- a. Paskes Tingkat I sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat I adalah :
- 1) Puskesmas dan jaringannya
- 2) Puskesmas mampu PONED
- b. Faskes Tingkat II/Spesialistik sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat II adalah rumah sakit umum daerah atau rumah sakit swasta;
- c. Faskes Tingkat III/Sub Spesialistik sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat III adalah :
- 1) Rumah Sakit Nasional meliputi : a) Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
- b) Rumah Sakit Umum Pusat Muhammad Husein Palembang.
- 2) Rumah Sakit Provinsi meliputi :
- a) Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Moeloek Bandar Lampung
- b) Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Yani Metro
- c) Rumah Sakit Jiwa Provinsi
- 3) Balai laboratorium Kesehatan Provinsi
2. Wilayah Cakupan Rujukan Medis/Spesimen
- a. Wilayah cakupan rujukan FKTP
- 1) Wilayah Cakupan Rujukan 1 dengan fasilitas rujukan tertinggi adalah Puskesmas Liwa, meliputi Puskesmas Lombok, Puskesmas Buay Nyerupa, Puskesmas Batu Brak, Puskesmas Kenali dan Puskesmas Bandar Negeri Suoh
- 2) Wilayah Cakupan Rujukan 2 dengan fasilitas rujukan tertinggi adalah Puskesmas Srimulyo, meliputi Puskesmas Bandar Negeri Suoh
- 3) Wilayah Cakupan Rujukan 3 dengan fasilitas rujukan tertinggi adalah Puskesmas Fajar Bulan, meliputi Puskesmas Sekincau, Puskesmas Pagar Dewa dan Puskesmas Bungin,
- 4) Wilayah Cakupan Rujukan 4 dengan fasilitas rujukan tertinggi adalah Puskesmas Sumber Jaya, meliputi Puskesmas Bungin dan Puskesmas Kebun Tebu
- b. Rujukan tertinggi di Kabupaten Lampung Barat adalah RSUD Liwa
- c. Wilayah cakupan rujukan provinsi:
- 1) Rumah sakit sebagai rujukan tertinggi provinsi wilayah 3 adalah RSUD Pringsewu.
- 2) Rumah sakit sebagai rujukan tertinggi provinsi wilayah 5 adalah RSUD Ryacudu.
- d. Rujukan tertinggi di Provinsi Lampung adalah :
- 1) Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Moeloek Bandar Lampung
- 2) Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Yani Metro
- 3) Rumah Sakit Jiwa Provinsi
- 4) Balai laboratorium Kesehatan Provinsi
- e. Wilayah cakupan rujukan nasional terdiri dari RSUP Nasional dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dan RSUP Muhammad Huseir.. Palembang.

## D. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- a. Setiap peserta harus terdaftar pada puskesmas yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk memperoleh pelayanan;
- b. Peserta menunjukan kartu yang mempunyai nomor identitas peserta JKN;
- c. Puskesmas melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
- d. Puskesmas melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/ pemberian tindakan/obat;
- e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan oleh puskesmas;
- f. Puskesmas melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
- g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka puskesmas akan memberikan surat rujukan ke Rumah Sakit tipe C yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem rujakan yang berlaku;
- h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh puskesmas dengan format sesuai ketentuan;
- i. Puskesmas wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi Primary Care (P-Care) pelayanan FKTP.
2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
- a. Peserta datang ke puskesmas yang memiliki fasilitas rawat inap;
- b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari FKTP rawat jalan lain;
- c. Peserta menunjukan kartu yang mempunyai nomor identitas peserta JKN;
- d. Puskesmas melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
- e. Puskesmas melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP);
- f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakanoleh puskesmas;
- g. Puskesmas melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan dan wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi p-care pelayanan FKTP;
- h. Peserta dapat dirujuk ke Rumah Sakit tipe C berdasarkan indikasi medis diperlukan.
3. Pelayanan Kegawatdaruratan ( Emergency):
- a. Pada keadaan kegawatdaruratan (emergency), seluruh puskesmas wajib memberikan pelayanan penanganan pertama kepada peserta JKN;
- b. Fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan gawat darurat tidak diperkenankan menarik biaya kepada peserta.

## E. BESARAN TARIF

## 1. Tarif Kapitasi

Besarnya tarif kapitasi tergantung nilai kredensialing puskesmas yang memperhitungkan jenis tenaga dan pelayanan yang diberikan puskesmas.

Tarif Kapitasi diberlakukan pada puskesmas yang melakukan pelayanan :

- a. administrasi pelayanan;
- b. pelayanan promotif dan preventif;
- c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
- d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
- e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;
- f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.

## 2. Tarif Non Kapitasi

Tarif Non Kapitasi diberlakukan pada puskesmas yang melakukan pelayanan kesehatan di luar lingkup pembayaran kapitasi yang meliputi:

- a. Rawat inap tingkat pertama;
2. f c &gt; . Pelayanan prothesa gigi;
- c. Jasa pelayanan kebidanan dan neonatal termasuk pelayanan KB
- d. pelayanan obat rujuk balik;
- e. pelayanan ambulan;
- f. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;
- g. Pelayanan Skrining Kesehatan;
- h. Pelayanan darah;
- i. Pelayanan lain di Fasilitas Kesehatan ;

## 3. Rawat Inap Tingkat Pertama

Tarif rawat inap di puskesmas diberlakukan dalam bentuk paket,ditetapkan sebagai berikut:

| No | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) |
|------|-------------------------|--------------------|
| 1 | Rawat Inap di Puskesmas | • 120.000 per hari |

## 4. Pelayanan Prothesa Gigi

- a. Diberikan kepada peserta yang kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis dan atas rekomendasi dari dokter gigi;
- b. Protesa gigi/gigi palsu merupakan pelayanan tambahan/suplemen dengan limitasi/plafon/pembatasan yang diberikan kepada peserta ;
- c. Penjaminan pelayanan protesa gigi diberikan atas rekomendasi dokter gigi;
- d. Tarif pelayanan prothesa gigi ditetapkan sebagai berikut:

| Alat Kesehatan | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) |
|------------------|-------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Protesa Gigi | Maksimal Rp 1.000.000,- | 1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama |
| Protesa Gigi | Maksimal Rp 1.000.000,- | 2. full protesa gigi maksimal Rp 1.000.000,- |
| Protesa Gigi | Maksimal Rp 1.000.000,- | 3. Masing-masing rahang maksimal Rp500.000,- (ket: pembayaran protesa gigi maksimal 16 gigi sebesar Rp 500.000,- |

## 5. Jasa Pelayanan Kebidanan dan Neonatal termasuk KB

- a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 kali, dengan distribusi waktu 1 kali pada trimester pertama kehamilan, 1 kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 kali pada trimester ketiga kehamilan.
- b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan asam folat, serta temu wicara.

.

- c. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.
- d. Tarif pemeriksaan ANC merupakan tarif paket untuk pelayanan ANC paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan dalam masa kehamilannya sebesar Rp 200.000,- dan tidak dapat dipecah-pecah menjadi per pemeriksaan;
- e. Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2 kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua, 1 kali kunjungan neonatus ketiga serta 1 kali kunjungan ibu nifas ke tiga sebesar Rp 25.000,untuk tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam kurun waktu kunjungan;
- f. Pemeriksaan PNC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket minimal 3 (tiga) kali pelayanan ibu nifas dan 3 (tiga) kali pelayanan neonatal. yaitu :
- 1) Kunjungan pertama untuk Kfl dan KN1 (6 jam s/d hari ke-2)
- 2) Kunjungan kedua untuk KN2 (hari ke-3 s/d hari ke-7)
- 3) Kunjungan ketiga untuk Kf2 dan KN3 (hari ke-8 s/d hari ke-28)
- 4) Kunjungan keempat untuk Kf3 (hari ke-29 s/d hari ke-42)
- g. Pertolongan persalinan normal;
- h. Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia, dan persalinan macet (distosia).
- i. Tarif persalinan adalah tarif paket persalinan termasuk pembayaran jasa medis dan akomodasi pasien maksimum 24 jam persalinan;
- j. Pelayanan ibu nifas meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu; pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan KB pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas.
- k. Pelayanan neonatal meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin Kl, salep mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat serta konseling terkait dengan pemberian ASI Eksklusif, perawatan tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan infeksi.
- l. Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pasca persalinan, preeklamsi, eklamsi, dan infeksi nifas.
- m. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dilaksanakan di puskesmas PONED.
- n. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal meliputi:
- 1) Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan sistem respirasi, dan sirkulasi;
- 2) Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;
- 3) Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang;
- 4) Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan / atau
- 5) Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi.
- o. Pelayanan KB pasca persalinan dilakukan hingga 42 hari pasca persalinan.
- p. Penanganan komplikasi KB pasca persalinan.
- q. Alat kontrasepsi disediakan oleh Badan Koordinasi Keluarga Nasional;
- r. Khusus pelayanan KB MOP/Vasektomi dapat diberikan pada FKTP yang ditujukan berdasarkan rekomendasi Dinas Kesehatan dengan mempertimbangkan kompetensi tenaga kesehatan dan kelengkapan sarana dan prasarana faskes;
- s. Tarif jasa pelayanan kebidanan dan neonatal ditetapkan sebagai berikut:

| No | Jenis Pelayanan' | Tarif (Rp) |
|------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------|
| 1 | Pemeriksaan ANC (4 kali pemeriksaan) Trimester I : 1kali Trimester II : 1kali Trimester III : 2 kali | 200.000 |
| 2 | Persalinan pervaginam normal | 600.000 |
| 3 | Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas Poned . | 750.000 |
| 4 | Pemeriksaan PNC - 1kali KF1-KN1 - 1kali KF2-KN2 - 1kali KF3 - 1kali KN3 | 25.000 per Kunjungan |
| 5 | Pelayanan tindakan paska persalinan di Puskesmas Poned | 175.000 |
| 6 | Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal | 125.000 |
| 7 | Pelayanan KB - Pemasangan atau pencabutan IUD/Implant - Suntik (setiap kali suntik) - Penanganan komplikasi KB pasca persalinan - Pelayanan KB MOP/Vasektomi | 100.000 15.000 125.000 350.000 |

## Pelayanan ambulan

- a. Pelayanan ambulan berupa kendaraan darat maupun air merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu, antar fasilitas kesehatan disertai dengan upaya atau menjaga kestabilan kondisi pasien dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
- b. Biaya pelayanan ambulan perpedoman pada Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Barat Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum ditambah biaya BBM per 7 (tujuh) kilometer;
- c. Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk rujukan antar faskes:
- 1) Antar FKTP (contoh: dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap atau dari Pustu ke Puskesmas Kecamatan);
- 2) Dari FKTP ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL);
- 3) Antar FKRTL sekunder (contoh dari Rumah Sakit tipe D ke tipe C);
- 4) Dari FKKRTL sekunder ke tersier;
- 5) Antar FKRTL tersier;
- 6) , Rujukan balik ke Fasilitas Kesehatan dengan tipe di bawahnya.
- d. Pelayanan ambulan yang tidak dijamin antara lain :
- 1) Jemput pasien dari selain Faskes (rumah, jalan, lokasi lain);
- 2) Mengantar pasien ke selain faskes;
- 3) Rujukan farsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan penunjang atau tindakan yang merupakan rangkaian perawatan pasien disalah satu faskes);
- 4) Ambulan/mobil jenazah; dan
- 5) Pasien rujuk balik rawat jalan.
- e. Tarif pelayanan ambulan ditetapkan sebagai berikut:
- 1) Tujuan RSUD Liwa

| No | Puskesmas | Jarak (KM) | Biaya Operasional | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | |
|------|--------------------|--------------|---------------------|------------------|------------------|------------------|-----------|
| | | | | | Sopir | Perawat | Jumlah |
| 1 | Sumberjaya | 67 | 93.750 | 56.250 | 90.000 | 135.000 | 375.000 |
| 2 | Kebun Tebu | 70 | 97.500 | 58.500 | 94.000 | 140.000 | 390.000 |
| 3 | Bungin | 86 | 117.500 | 70.500 | 113.000 | 169.000 | 470.000 |
| 4 | Fajar Bulan | 54 | 77.000 | 46.500 | 75.000 | 111.000 | 309.000 |
| 5 | Sekincau | 46 | 67.500 | 40.500 | 64.800 | 97.200 | 270.000 |
| 6 | Pagar Dewa | 60 | 325.000 | 51.000 | 65.000 | 97.000 | 538.000 |
| 7 | Bandar Negeri Suoh | 36 | 790.000 | 33.000 | 100.000 | 150.000 | 1.073.000 |
| 8 | Srimulyo | 36 | 790.000 | 33.000 | 100.000 | 150.000 | 1.073.000 |
| 9 | Kenali | 26 | 42.500 | 25.500 | 40.800 | 61.200 | 170.000 |
| 10 | Batu Brak | 16 | 30.000 | 18.000 | 28.800 | 43.200 | 120.000 |
| 11 | Liwa | 4 | 12.500 | 7.500 | 12.000 | 18.000 | 50.000 |
| 12 | Buay Nyerupa | 32 | 50.000 | 30.000 | 48.000 | 72.000 | 200.000 |
| 13 | Lombok | 41 | 61.000 | 37.000 | 58.800 | 88.200 | 245.000 |

## 2) Tujuan RSUD Mayjend Ryacudu, RS Handayani dan RS Hi. M. Yusuf

| No | Puskesmas | Jarak | Jasa Puskesmas | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Biaya BBM per 7 KM | |
|------|--------------------|---------|------------------|------------------|------------------|----------------------|-----------|
| | | (KM) | | Sopir | Perawat | | Jumlah |
| 1 | Sumbeijaya | 112 | 331.000 | 86.200 | 107.900 | 104.000 | 629.100 |
| 2 | Kebun Tebu | 137 | 406.000 | 101.200 | 125.400 | 130.000 | 762.600 |
| 3 | Bungin | 214 | 637.000 | 147.400 | 179.300 | 201.500 | 1.165.200 |
| 4 | Fajar Bulan | 124 | 367.000 | 93.400 | 116.300 | 117.000 | 693.700 |
| 5 | Sekincau | 131 | 388.000 | 97.600 | 121.200 | 123.500 | 730.300 |
| 6 | Pagar Dewa | 124 | 367.000 | 93.400 | 116.300 | 117.000 | 693.700 |
| 7 | Bandar Negeri Suoh | 198 | 589.000 | 137.800 | 168.100 | 188.500 | 1.083.400 |
| 8 | Srimulyo | 198 | 589.000 | 137.800 | 168.100 | 188.500 | 1.083.400 |
| 9 | Kenali | 158 | 469.000 | 113.800 | 140.100 | 149.500 | 872.400 |
| 10 | Batu Brak | 170 | 505.000 | 121.000 | 148.500 | 162.500 | 937.000 |
| 11 | Liwa | 168 | 499.000 | 119.800 | 147.100 | 156.000 | 921.900 |
| 12 | Buay Nyerupa | 189 | 562.000 | 132.400 | 161.800 | 175.500 | 1.031.700 |
| 13 | Lomjjok | 196 | 583.000 | 136.600 | 166.700 | 182.000 | 1.068.300 |

## 7. Pelayanan obat rujuk balik

- a. Pelayanan obat rujuk balik diberikan oleh ruang farmasi puskesmas.
- b. Dalam hal ruang farmasi puskesmas belum dapat melakukan pelayanan obat rujuk balik, maka pelayanan obat rujuk balik disediakan oleh apotek yang bekeijasama dengan BPJS Kesehatan
- c. Obat rujuk balik diberikan untuk penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Epilepsi, Gangguan Kesehatan Jiwa Kronik, Stroke, dan Sistemik Lupus Eril ematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
- d. Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujuk balik yang tercantum dalam Formularium Nasional.
- e. Harga Obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai E-Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.
- f. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar Obat sesuai E-Catalogue.
- g. Faktor pelayanan kefarmasian adalah sebagai berikut:

| No | Harga Dasar Satuan Obat Faktor | Harga Dasar Satuan Obat Faktor | Pelayanan |
|------|--------------------------------------------|--------------------------------------------|-------------|
| 1 | < Rp.50.000,- | < Rp.50.000,- | 0,28 |
| 2 | Rp.50.000,- sampai dengan Rp.250.000,- | Rp.50.000,- sampai dengan Rp.250.000,- | 0,26 |
| 3 | Rp.250.000,- sampai dengan Rp.500.000,- | Rp.250.000,- sampai dengan Rp.500.000,- | 0,21 |
| 4 | Rp.500.000,- sampai dengan Rp. 1.000.000,- | Rp.500.000,- sampai dengan Rp. 1.000.000,- | 0,16 |
| 5 | Rp. 1.000.000,- sampai dengan | Rp.5.000.000,- | 0,11 |
| 6 | Rp.5.000.000,- sampai dengan | Rp. 10.000.000,- | 0,09 |
| 7 | > Rp. 10.000.000,- | > Rp. 10.000.000,- | 0,07 |

## 8. Pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik

- a. Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di puskesmas terdiri dari Pemeriksaan gula darah sewaktu, Pemeriksaan gula darah puasa (GDP), dan Pemeriksaan gula darah PostPrandial (GDPP).
- b. Pemeriksaan penunjang rujuk balik dilakukan untuk satu bulan satu kali.
- c. Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktu dilakukan sesuai indikasi medis.
- d. Tarif pemeriksaan darah ditetapkan sebagai berikut:
9. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan
- a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada pesertayang telah mendapatkan analisis riwayat kesehatan dengan hasil teridentifikasi mempunyai risiko penyakit tertentu ;
- b. Pelayanan pemeriksaan penunjang skrining kesehatan yang dijamin adalah :
8. 1} Pemeriksaan Inpeksi Visual Asetat (IVA)
- 2) Pemeriksaan Pap smear
- 3) Pemeriksaan Gula Darah Puasa
- 4) Pemeriksaan Gula Darah Post Prandial
- c. Tarif pemeriksaan ditetapkan sebagai berikut:

| No | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------|
| 1 | Pemeriksaan gula darah sewaktu, Pemeriksaan gula darah puasa (GDP), Pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP). | Rp20.000 |

| No | Jenis Pelayanan | Tarif (Rp) |
|------|------------------------|----------------------|
| 1 . | Tarif Pemeriksaan IVA | Maksimal Rp 25.000,- |
| 2. | Periksaan Pap Smear | Maksimal Rpl25.000,- |
| 3. | Pemeriksaan Gula Darah | Rp20.000,- |

## 10. Pelayanan Darah

- a. Tarif darah disesuaikan dengan tarif yang diatur dimasing-masing daerah, maksimal Rp360.000,- perkantong (bag).
- b. Biaya pelayanan darah terdiri dari jasa, sarana dan darah per kantong darah. Biaya jasa dan bahan, alat medis habis pakai termasuk transfuse set yang digunakan dalam pelayanan transfuse darah sudah termasuk paket rawat inap di puskemas.

## 11. Pelayanan lain di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

- a. Pelayanan lain di FKTP yang di jamin oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA
- b. Tarif pelayanan terapi krio adalah Rp 150.000,-
- c. Pelayanan terapi krio diberikan kepada peserta yang telah teridentifikasi positive IVA berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang skrining kesehatan.

## F. TATA CARA PEMBAYARAN KE PUSKESMAS

1. Pembayaran dana Kapitasi dan Non Kapitasi dari BPJS kesehatan dilakukan langsung melalui rekening dana kapitasi JKN pada puskesmas dan diakui sebagai pendapatan.
2. Tata Cara Pembayaran Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- a. Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan Kapitasi didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di puskesmas sesuai dengan data BPJS Kesehatan.
- b. Dalam hal dana kapitasi tidak digunakan seluruhnya pada tahun anggaran berkenaan, maka dana kapitasi digunakan pada tahun anggaran berikutnya.
- c. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
1. Peserta lama yang melakukan penggantian FKTP.
- a) Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari FKTP ke FKTP lainnya pada bulan beijalan, maka perhitungan kapitasi pada FKTP yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya.
- b) Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di FKTP yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di FKTP yang baru pada bulan berikutnya.

## 2. Peserta baru

- a) Peserta yang baru masuk pada tanggal 1 s.d 31 bulan berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
- b) Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada tanggal 1 s.d 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.
- d. Pembayaran kapitasi kepada puskesmas dilakukan oleh BPJS Kesehatan setiap bulan paling lambat tanggal 15 bulan berjalan.
3. Tata Cara Pembayaran Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
- a. Pembayaran dana non Kapitasi pelayanan JKN oleh BPJS Kesehatan di puskesmas dengan sistem klaim dilakukan secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya;
- b. Kelengkapan Berkas klaim umum yang diajukan meliputi :
- 1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
- 2) Soft copy data pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah menggunakan aplikasi P-Care atau rekapitulasi pelayanan secara manual untuk fasilitas kesehatan yang belum menggunakan aplikasi PCare.
- 3) Kuitansi asli bermaterai cukup
- 4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
- 5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim .

## f. Klaim rawat inap tingkat pertama (RITP)

- 1) Biaya pelayanan RITP dibayar dengan paket per hari rawat dengan besaran RplOO.OOO,- s.d Rpl20.000,- per hari
- 2) Pengajuan klaim RITP atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya diajukan secara kolektif setiap bulan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) kepada kantor cabang BPJS kesehatan, dengan menyampaikan kelengkapan administrasi klaim umum dengan kelengkapan lain sebagai berikut:
- a. Rekapitulasi pelayanan yang terdiri dari :
- Nama penderita
- Nomor identitas
- Alamat dan nomor telepon pasien
- Diagnosa penyakit
- Tanggal masuk dan keluar