PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA Nomor 25 Tahun 2011 tentang RETR1BUSIJASA UMUM (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA
NOMOR 25 TAHUN 2011
TENTANG
RETR1BUSIJASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPAT1 SABU RAIJUA,
- a. bahwa dalam rangka pelaksanaan otonomi daerah yang nyata, luas dan bertanggungjawab, perlu digali sumber-sumber pendapatan asli daerah guna mendukung pembiayaan penyelenggaraan pemerintahan dan pelaksanaan pembangunan menuju kemandirian daerah;
- b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, jenis Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan Peraturan Daerah;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentukPeraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum;
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 Tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Rebublik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3259);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubahbeberapakali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupaten Sabu Raijua di Provinsi Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 189 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4936);
Y
7*
«
\_\
£V
^£
Menetapkan
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sabu Raijua Nomor 1 Tahun 2010 Tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Sabu raijua (Lembaran Daerah Kabupaten Sabu Raijua Tahun 2010 Nomor 1Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sabu Raijua Tahun 2010 Nomor 1);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA
Dan
BUPATI SABU RAIJUA
MEMUTUSKAN:
: PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sabu Raijua.
2. Pemerintah daerah adalah pemerintah Kabupaten Sabu Raijua.
3. Bupati adalah Bupati Sabu Raijua.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sabu Raijua.
5. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.
6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa umum yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
7. ?' 'asaadaIah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasihtas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi ataubadan.
.
J
r
r*
4
8. Jasa umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tuiuan kepentmgan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
9. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang-Undangan retabus. diwaj.bkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retnbusi tertentu. °
10. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retnbusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah vane bersangkutan. J &amp;
11. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retnbusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
12. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retnbusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
13. Surat KetetapanRetribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retnbusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
14. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratifberupa bunga dan/atau denda.
15. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Jenis Retribusi Jasa Umum yang diatur dalam peraturan daerah ini terdiri dari:
- a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
- b. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil;
- c. Retribusi Pelayanan Parkirdi Tepi JalanUmum;
- d. Retribusi Pelayanan Pasar;
- e. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
- f. Retribusi PengendalianMenara Telekomunikasi.
- (2) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
7
f
t
cH^
~*.
'
&gt;
Bagian Pertama
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas setiap jasa pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Daerah.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 4
- (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas keliling, Puskesmas pembantu, Balai pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, dan tempat pelayanankesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
- (2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 5
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan kesehatan dari Pemerintah Daerah.
Paragraf2 Cara mengukurtingkat penggunaanjasa
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 6
- £ Tingkat penggunaan jasa di hitung
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 7
- (1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan dengan
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 8
Sruktur dan besarnya Tarif Retribusi sebagaimana tercantum dalam
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran DaerahKabupaten SabuRaijua. ## LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA NOMOR : 25 TAHUN 2011 ## TANGGAL: 5NOVEMBER2011 ## 1. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEBA ## 1.1 Besarnya Tarif Unit Gawat Darurat | | | RAWAT JALAN | RAWAT JALAN | RAWAT JALAN | RAWAT JALAN | RAWAT JALAN | |----|---------------------------------------|---------------|---------------|---------------|---------------|---------------| | NO | JENIS PEMERIKSAAN/ | ALAT& | JASA | JASA | JASA | TARIF | | | TINDAKAN | BAHAN | SARANA | PELAYAN AN | MEDIS | | | | | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | | | Pemeriksaan fisik s/d pemberian resep | 10.000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 25.000 | | | Tindakan hecting 1-5jahitan | 20.000 | - | 5.000 | 10.000 | 35.000 | | | Kelebihan hecting/ Jahitan | 1000 | • | 2.000 | 1.000 | 4.000 | | | Angkat Jahitan | 3,000 | 3,000 | 3,000 | - | 9,000 | | | Angkat Drain | 9,000 | 3,000 | 1,500 | 2,500 | 16,000 | | | Atropinisasi | 10,000 | 3,000 | 5,500 | 36,500 | 55,000 | | | Biopsi | 20,000 | 5,000 | 10,000 | 62,000 | 97,000 | | | Biopsi (Cuter) / Couterisasi | 4,000 | 20,000 | 3,000 | 3,000 | 30,000 | | | BMP | 25,000 | 5,000 | 11,500 | 73,500 | 115,000 | | | Buka Gips - Anak | 9,000 | 3,000 | 2,000 | 6,000 | 20,000 | | | Buka Gips - Dewasa | 13,000 | 3,000 | 2,500 | 6,500 | 25,000 | | | Businasi Rektum | 13,000 | 3,000 | 2,500 | 6,500 | 25,000 | | | Cerobong angina | 15,000 | 3,000 | 6,000 | - | 24,000 | | | CVP (mengukur) | 7,500 | 3,000 | 4,000 | 26,000 | 40,500 | | | CYP (merawat) | 2,500 | 3,000 | 9,500 | - | 15,000 | | | CVPPemasangan | 16,000 | 3,000 | 16,500 | 130,500 | 166,000 | | | Dilatasi | 33,000 | 3,000 | 5,500 | 13,000 | 54,500 | | | Evaluasi Kesehatan Jiwa | 2,000 | 3,000 | 1,500 | 10,500 | 17,000 | | | F.N. A.B.(TanpaUSG) | 20,000 | 3,000 | 4,000 | 11,000 | 38,000 | | | Fisiotherapy Napas | 15,000 | 3,000 | 17,000 | t | 35,000 | | | Force Slab | 13,000 | 3,000 | 2,500 | 5,500 | 24,000 | | | Foto Therapy | 2,500 | 10,000 | 3,000 | 12,000 | 27,500 | | | Insisi Luka Kecil | 8,000 | 3,000 | 2,500 | 12,500 | 26,000 | | | Insisi Luka Sedang | 13,000 | 3,000 | 4,000 | 21,000 | 41,000 | | | Intratekal Sitostatis | 20,000 | 3,000 | 6,000 | 31,000 | 60,000 | | | Irigasi Luka | 35,000 | 3,000 | 68,000 | - | 106,000 | | | Kauterisasi Elektrik | 16,000 | 3,000 | 3,500 | 10,500 | 33,000 | | | KumbahLambung/ kali | 12,000 | 3,000 | 2,000 | 4,000 | 21,000 | | | Lavament / Sterilisasi Usus | 9,000 | 3,000 | 2,500 | 12,500 | 27,000 | | | Lepas Tampon | 5,000 | 3,000 | 2,500 | 14,500 | 25,000 | | MelakukanDC Shock | 15,000 | 10,000 | 9,500 | 60,500 | 95,000 | |--------------------------------------------------|----------|----------|---------|----------|----------| | MelatihPasienNapasDalam& Batuk | 1,000 | 3,000 | 3,000 | - | 7,000 | | Memasukkan Obat Sitostatik / Kali | 10,000 | 3,000 | 3,000 | 11,000 | 27,000 | | Memasukkan Obat Sitostika /1 Prcgr | 10,000 | 3,000 | 6,000 | 41,000 | 60,000 | | Memberi Buli-buli Panas Pada Pasien Colik | 1,500 | 3,000 | 3,000 | - | 7,500 | | Memberikan Enemal (Gliserin Semprit) | 5,000 | 3,000 | 5,000 | - | 13,000 | | Mencabut Cystotomi | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 12,000 | 27,000 | | Mengeluarkan Faecal Secara Manual | 15,000 | 3,000 | 5,000 | - | 23,000 | | MMPITest | 15,000 | 20,000 | 6,500 | 23,500 | 65,000 | | Nebulizer | 30,000 | 10,000 | 6,500 | 18,500 | 65,000 | | Oral Hygiene Khusus | 3,000 | 3,000 | 5,000 | - | 11,000 | | Pemasangan Kateter Kondom | 3,000 | 3,000 | 2,000 | - | 8,000 | | Pemasangan Implant | 9,000 | 3,000 | 5,000 | 31,000 | 48,000 | | Pemasangan Infus / Transfusi / kali | 3,000 | 3,000 | 1,500 | 2,500 | 10,000 | | Pemasangan Kateter (oleh Dokter) | 15,000 | 3,000 | 4,500 | 23,500 | 46,000 | | Pemasangan Kateter (oleh Perawat) | 15,000 | 3,000 | 5,000 | 25,000 | 48,000 | | Pemasangan Kateter Double Lumen | 20,000 | 3,000 | 8,000 | 47,000 | 78,000 | | Pemasangan NGT (Oleh Dokter) | 7,000 | 3,000 | 2,500 | 12,000 | 24,500 | | Pemasangan NGT (Oleh Perawat) | 7,000 | 3,000 | 2,500 | 13,500 | 26,000 | | Pemasangan SB Tube | 16,000 | 3,000 | 5,000 | 25,000 | 49,000 | | Pemasangan Tampon | 2,000 | 3,000 | 1,500 | 6,000 | 12,500 | | Pemasangan Tampon Vagina | 2,000 | 3,000 | 11,000 | - | 16,000 | | Pembenan Injeksi Peribulbuler | 14,000 | 3,000 | 3,000 | 12,000 | 32,000 | | Pemberian Obat IV, IM, SC, IC,/Kali (max 5 Kali) | 3,000 | 3,000 | 1,000 | 1,500 | 8,500 | | Pemberian Obat Supp (obat diresepkan) | 15,000 | 3,000 | 5,000 | - | 23,000 | | Pemberian Sonde / hari | 2,500 | 3,000 | 10,000 | - | 15,500 | | Pemeriksaan / test Rumple Leed | 1,500 | 3,000 | 1,500 | 6,000 | 12,000 | | Pemeriksaan Demensia | 3,500 | 3,000 | 3,000 | 22,000 | 31,500 | | Pengambilan Darah Arteri | 3,000 | 3,000 | 2,500 | 15,500 | 24,000 | | Pengambilan Darah Vena | 3,000 | 3,000 | 1,500 | 4,500 | 12,000 | | Perawatan Luka Bakar < 15% | 25,000 | 3,000 | 4,000 | 10,000 | 42,000 | | Perawatan Luka Bakar > 30% | 75,000 | 3,000 | 11,000 | 21,000 | 110,000 | | Perawatan Luka Bakar 15 - 30% | 40,000 | 3,000 | 6,500 | 16,500 | 66,000 | | Perawatan LukaGangren / Injeksi | 25,000 | 3,000 | 5,500 | 22,000 | 55,500 | | Pasang Infus | 13,000 | _ | 5000 | 15000 | 33,000 | |---------------------------------|----------|-------|--------|---------|----------| | Perawatan Luka Non Injeksi | 8,000 | 3,000 | 7,000 | - | 18,000 | | Perawatan Mata | 2,000 | 3,000 | 1,500 | 6,500 | 13,000 | | Perspirasi Test | 24,000 | 3,000 | 4,000 | 11,000 | 42,000 | | Psikotherapi | 12,000 | 3,000 | 3,000 | 9,000 | 27,000 | | Punksi AscitesDiagnostik | 10,000 | 3,000 | 3,000 | 13,000 | 29,000 | | Punksi AscitesTheurapi | 10,000 | 3,000 | 3,500 | 20,500 | 37,000 | | Punksi Pleura Diagnostik | 10,000 | 3,000 | 5,000 | 29,000 | 47,000 | | Punksi Pleura Therapi | 10,000 | 3,000 | 3,500 | 18,100 | 34,600 | | Punksi Sendi | 10,000 | 3,000 | 3,500 | 18,100 | 34,600 | | STE | 54,000 | 3,000 | 14,500 | 74,500 | 146,000 | | Sling /Bandage | 9,000 | 3,000 | - | 9,000 | 21,000 | | Tensilon Test (obat diresepkan) | 6,000 | 3,000 | 2,000 | 8,000 | 19,000 | | Therapi relaksasi | 12,000 | 3,000 | 3,500 | 17,000 | 35,500 | | Tindik Telinga | 5,000 | 3,000 | 2,000 | 9,000 | 19,000 | | Vena Sectie | 15,000 | 3,000 | 5,500 | 30,500 | 54,000 | | Vaxatie Jari | 9,000 | 3,000 | 2,500 | 11,500 | 26,000 | | Wedging | 13,000 | 3,000 | 2,500 | 5,500 | 24,000 | ## 2. Tarif Rawat Jalan Umum setiap kali kedatangan | | | AIat& | Jasa | Jasa | Jasa | Jasa | Tarif | |-------------|--------------------------|---------|--------|-----------|---------|---------|---------| | Unit | Keterangan | Bahan | Sarana | Pelayanan | MedikDU | MedikSP | | | | | (Rp) | (Rp) | (RP) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | | Rawat Jalan | Tanpa Rujukan | 2,000 | 5,000 | 2,500 | 12.500 | _ | 22,000 | | | Rujukan Puskesmas / RSUD | 2,000 | 5,000 | 2,500 | 7.500 | - | 17,000 | Keterangan: 1. DU = Dokter Umum 2. SP = Dokter Specialis ## 3. Besarnya Tarif Rawat Sehari (One day Care): ## 3.1. Tarif Rawat Sehari (One day Care) Observasi | | | | Jasa | Jasa | Jasa | Tarif | |------------|--------------|-----------|--------|-----------|--------|---------| | Pelaksana | Alat & Bahan | Akomodasi | Sarana | Pelayanan | Medik | | | | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | | DokterUmum | 25,000 | 50,000 | 10,000 | 15,000 | 25.000 | 125.000 | | SP | 25,000 | 50,000 | 10,000 | 15,000 | 30,000 | 130,000 | ## 3.2. Tarif Rawat Sehari (One day Care) Tindakan Operatif Tarif Rawat Sehari (Oneday care) untuk Tindakan Operatifsebesar TarifRawat Sehari (One day Care) Observasi ## 4. Besarnya Tarif Rawat inap per hari: | | | | Jasa | Jasa | Jasa | | |--------------|--------------|-----------|-----------|---------|---------|---------| | Uraian | Alat & Bahan | Akomodasi | Pelayanan | MedikDU | MedikSP | Tarif | | | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (RP) | (Rp) | | Rawat Inap | 25,000 | 40,000 | 10,000 | 20,000 | 30.000 | 125,000 | | Ruang Steril | 25,000 | 40,000 | 10,000 | 20,000 | 30.000 | 125,000 | | Perinatologi | 25,000 | 40,000 | 25,000 | 30,000 | 35,000 | 155,000 |

Distribusi: ## 5. Besarnya TarifPelayanan Persalinan | | | | | Jasa | Jasa | Jasa | Jasa | Jasa | | |----|--------------|-----------|---------|---------|-----------|---------|---------|---------|-----------| | No | Jenis | Pelaksana | Alat& | Sarana | Pelayanan | Medik | Medik | Medik | Tarif | | | Pelayanan | | bahan | | | DU | SpOG | SpA | | | | | | (Rp) | <w, | CRp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | | | | Bidan | 75,000 | 150,000 | 180,000 | 12,500 | 22,500 | | 440,000 | | | Normal | DU | 75,000 | 150,000 | 50,000 | 220,000 | 22,500 | _ | 517,500 | | | | Sp | 75,000 | 150,000 | 70,000 | . | 425,000 | _ | 720,000 | | | Pervaginam | | | | | | | | | | | Abnormal | DU | 150,000 | 150,000 | 82,500 | 300,000 | 22,500 | 157,500 | 862,500 | | | Tanpa alat | Sp | 150,000 | 150,000 | 102,500 | - | 460,000 | 157,500 | 1,020,000 | | | Pervaginam | | | | | | | | | | | Abnormal | DU | 150,000 | 150,000 | 92,500 | 380,000 | 22,500 | 189,000 | 984,000 | | | Dengan alat | Sp | 150,000 | 150,000 | 112,500 | - | 540,000 | 189,000 | 1,141,500 | | | Pasang Ihfus | | 13,000 | - | 5000 | 15000 | - | - | 33,000 | ## 6. Besarnya Tarif Rawat Jalan Tindakan Medis (operatif/non operatif) ## 6.1 Poli Bedah(non operatif) | | | RAWATJALAN | RAWATJALAN | RAWATJALAN | RAWATJALAN | RAWATJALAN | |----|-------------------------------------------------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|--------------| | NO | JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN | ALAT& | JASA | JASA | JASA | TARIF | | | | BAHAN | SARANA | PELAYANAN | MEDIS | | | | | (Rp) | (Rp) | (RP) | (Rp) | (Rp) | | | Pasang Infus | 13,000 | _ | 5000 | 15000 | 33,000 | | | Amputasi Jari | 50,000 | 22,500 | 30,000 | 195,000 | 297,500 | | | Exisi Clavus | 50,000 | 22,500 | 12,000 | 33,000 | 117,500 | | | Exisi Keloid | 50,000 | 22,500 | 12,000 | 33,000 | 117,500 | | | Extirpasi Kista / Athroma/ Lipoma/ Ganglion / Fibroma / dll | 50,000 | 22,500 | 18,500 | 94,000 | 185,000 | | | Extraksikuku | 40,000 | 22,500 | 11,000 | 34,000 | 107,500 | | | Extraksi benda asing Superficial | 40,000 | 22,500 | 11,000 | 34,000 | 107,500 | | | Extraksi benda asing Profundus | 40,000 | 22,500 | 13,500 | 58,500 | 134,500 | | | Insisi (cross) | 50,000 | 22,500 | 12,000 | 33,000 | 117,500 | | Insisi Abses | 50,000 | 22,500 | 12,000 | 33,000 | 117,500 | |----------------------------------------|----------|----------|----------|----------|-----------| | Mococele | 50,000 | 22,500 | 30,000 | 195,000 | 297,500 | | Nekrotomi | 50,000 | 22,500 | 12,000 | 33,000 | 117,500 | | Pasang gips untuk kaki | 10,000 | 13,500 | 7,000 | 38,000 | 68,500 | | Pasang gips untuk tangan | 10,000 | 13,500 | 7,000 | 38,000 | 68,500 | | Rehecting | 20,000 | 13,500 | 4,500 | 4,500 | 42,500 | | Sirkumsisi / sunat | 40,000 | 22,500 | 29,000 | 196,000 | 287,500 | | Reposisi manual prolaps rekti/hemoroid | 13,000 | 3,000 | 3,000 | 8,000 | 27,000 | | Ransel verban | 30,000 | 18,000 | 9,500 | 35,500 | 93,000 | | Buka gips | 5,000 | 4,500 | 3,000 | 15,000 | 27,500 | | Pasang Spalk Ext Atas Pdk | 5,000 | 2,700 | 1,500 | 4,800 | 14,000 | | PasangSpalkExt AtasPjg | 10,000 | 3,000 | 2,000 | 7,000 | 22,000 | | Pasang Spalk Ext Bwh Pdk | 10,000 | 3,000 | 2,000 | 7,000 | 22,000 | | Pasang Spalk Ext BwhPjg | 15,000 | 4,500 | 3,500 | 10,000 | 33,000 | ## 6.2 Poli Bedah (operatif) | | RAWAT INAP / RAWATJALAN | RAWAT INAP / RAWATJALAN | RAWAT INAP / RAWATJALAN | RAWAT INAP / RAWATJALAN | RAWAT INAP / RAWATJALAN | |--------------------------------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------| | JENIS PEMERIKSAAN / | ALAT& BAHAN | JASA | JASA | JASA | TARTF | | TINDAKAN | | SARANA | PELAYANAN | MEDIS | | | | (Rp) | (Rp) | (RP) | (Rp) | (Rp) | | PASANG INFUS | 13,000 | . | 5000 | 15000 | 33,000 | | AMPUTASI | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | AMPUTASI DISTAL DARI METACARPAL BEBERAPA JARI | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | AMPUTASI EKSTREMITAS (BK,AK) | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | AMPUTASI SEDERHANA DISTAL DARI METACARPAL 1 JARI | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | APPENDECTOMI | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | ARTERODESIS SENDIKECIL | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | ARTHROSCOPIC DIAGNOSTIC / ARTHROSCOPIC WASH OUT | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | ARTHROSCOPIC SURGERY (PARTIAL MENISSECTOMI) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | ARTHROSCOPIC SURGERY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | ARTRODESIS SENDI BESAR | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | ARTROPLASTIINTERPOSISI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | ATROSIAESOFAGUS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | BIOPSI | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | BIOPSI INSISIONAL TUMOR LANJUT | 100,000 | 90,000 | | 137,900 1,051,100 | 1,379,000 | |----------------------------------------------------------------------|-----------|----------|---------|---------------------|-------------| | BIOPSI TESTIS | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | BIOPSI TUMORTULANG | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | BLADDERNECK INCISION (TUIP) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | BLEPHAROPLATY ATAS | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | BLEPHAROPLATY ATAS BAWAH | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | BLEPHAROPLATYBAWAH | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | CYTOSCOPI | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | DEBRIDEMENT DENGAN LOKAL | 300,000 | 90,000 | 157,900 | 1,031,100 | 1,579,000 | | DEBRIDEMENT PADA MAJOR CRUSH INJURY | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | DEBRIDEMENT, SEQUESTTRECTOMYDAN GUTTERING PADA OSTEOMffiLITIS KRONIK | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | DECOMPRESSI LAMINECTOMY UNTUK HNP. TUMOR < SPINAL STENOSIS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | DEKOMPRESI SELUBUNG TENDON DAN SINOVIAL | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | DEKOMPRESI SINDROM PENEKANAN SARAF | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | DEQUARVIANLOKAL | 100,000 | 90,000 | 137,900 | 1,051,100 | 1,379,000 | | DISEKSI KELENJAR INGUINAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | DISEKSI RADICAL LEHER | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | DISLOKASIREPOSISI DALAM NARCOSE | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | DISLOKASI SENDI LAMA | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | DIVERTIKULEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 393,200 | 2,278,800 | 3,932,000 | | DRAINASE | 250,000 | 150,000 | 197,100 | 1,373,900 | 1,971,000 | | DRAINASE ABSES OTOT DALAM | 100,000 | 90,000 | 159,550 | 1,245,950 | 1,595,500 | | DRAINASE PERIURETER | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | EKSIS MAMAE ABERANS | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | EKSISI | 50,000 | 90,000 | 126,600 | 999,400 | 1,266,000 | | EKSISIARTROPLASTI DARI SENDI KECIL | 500,000 | 360,000 | 375,000 | 2,515,000 | 3,750,000 | | EKSISIMAJORDARITUMOR GANAS | 900,000 | 270,000 | 374,500 | 2,200,500 | 3,745,000 | | EKSISI TUMORJINAK (HAMARTOMA OSTEOCHONDROMA) | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | EKSTERPASI TUMOR-TUMOR JINAK | 50,000 | 90,000 | 126,600 | 999,400 | 1,266,000 | | EKSTIRPASI | 50,000 | 90,000 | 126,600 | 999,400 | 1,266,000 | |----------------------------------------------------------------|----------|----------|-----------|-----------|-------------| | EKSTRAKSI | 50,000 | 90,000 | 126,600 | 999,400 | 1,266,000 | | EPIDIDIMEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | EPIDIMO - VASOSOTOMI (MIKRO) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | EPISPADIA | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | EXARTIKULASI SENDI PAHA/BAHU | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | FIKSASI INTERNAYANG KOMPLEKS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | FISSURA'ANI | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | FLEXORTENDONREPAIR MULTIPLE | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | FORQUARTER AMPUTATION MAKSILEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | FRAKTURE YANGKOMPLEK (FRAKTURE ACETABULUN, F. TULANG BELAKANG) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | GANGLION | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | GASTREKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | GLOSSEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | HEMORRODEKTOMI | 500,000 | 90,000 | 222,000 | 1,408,000 | 2,220,000 | | HERNIA DENGANKOMPLIKASI (RESEKSI) | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | HERNIA TANPA KOMPLIKASI | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | HERNIOTOMIELEKTIF | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | HIDROCELELEKTOMI | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | HEDROKEL | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | HIPOSPADIA | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | INSISI | 50,000 | 90,000 | 126,600 | 999,400 | 1,266,000 | | INTERNAL URETHROTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | INTERNAL URETHROTOMI / SACHSE | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | KATETERISASI | 100,000 | 90,000 | 137,900 | 1,051,100 | 1,379,000 | | KHOLODEKHOJEJUNOSTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | KHOLODEKHOTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | KHOLOSISTEKTOMI | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | KHOLOSISTEKTOMI (LAPARASCOPIKHOLI) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | KOLOSTOMI | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | KONTRAKTURLEHER | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | KONTRAKTUR SEDANG | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | KONTRAKTURTANGAN DAN JARI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LABIOPLASTY SUMBING UNILATERAL | 500,000 | | 180,000 | 294,000 1,966,000 | 2,940,000 | |-------------------------------------------------|-----------|---------|-----------|---------------------|-------------| | LABIOPLASTY SUMBING BILATERAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LAPAROSCOPI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LAPARATOMIEXPLORASI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LARYNGESTOMY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LIGAMENT RECONSTRUCTIVE SURGERY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LIPOSUCTION SEDANG/KECEL | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | LITHOTOMI: PYELOLITHOTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LITHOTOMI: STAGHORN BIVALVE NEFROLITOTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LITHOTOMI: STAGHORN GILVERNET | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LITHOTOMI: STAGHORN LONGIOTUDINAL NEFREKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LITHOTOMI: STAGHORN NEFREKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LITHOTOMI: STAGHORN PARTIAL NEFREKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | LOW ANTERIOR RESECTION | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | MAMMAPLASTY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | MANDIBULEKTOMI HEMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | MANDIBULEKTOMI MARGINAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | MANDIBULEKTOMI SEGMENTAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR&DISLQKSI | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | MASSAGE PROSTAT | 100,000 | 90,000 | 137,900 | 1,051,100 | 1,379,000 | | MASTEKTOMI SIMPLE | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | MEATOTOMI | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | OP MINSED SPRUNG: DUHAME (HIRSCHPRUNG) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPMINSED SPRUNG : REHBEIN -ROMUALDI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OP MINSED SPRUNG: SWENSON | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OP. BESARLAINNYA | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | OP. CANGGIH LAINNYA | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OP. KECEL LAINNYA | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | OP. SEDANGLAINNYA | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | OPEN DOORLAMINOPLASTY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPENREDUCTION EKTERNAL FIXATION (EKS. FIXATEUR) | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | OPEN VESICA: SISTOSTOMI | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | OPEN VESICA: SISTOSTOMI (VESEKOLITOTOMI) | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | OPERASI BELIER | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | JOINT | OPERASI CLAVICULA, ACROMION, SCAPULA DAN AC 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 3,545,000 | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------|-----------------|-----------|-----------------------|-----------| | OPERASI DELAYED / NON UNION | 900,000 | 360,000 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | | OPERASI HALLU VALGUS | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | OPERASI PEYSONIC | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPERASI PULL TROUGH | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPERASI REKONSTRUKSI HTDUNG | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPERASI REKONSTRUKSI: PALPEBRA | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPERASI REKONSTRUKSI: TANGAN DAN JARI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPERASI REKONSTRUKSI: TELINGA | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPERASI REKONSTRUKSI: SHOULDER(BRISTOW) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPERASI REKONSTRUKSI TANGAN (PELLICIZATION, | 900,000 | 360,000 415,000 | | 2,475,000 | 4,150,000 | | TOENTOTHUMB TRANSFER) OPS. KOREKSI PD. DEFORMITAS TULANG, SENDI DAN KONTRAKTUR (MALUNION RIGH TIBIAL) | 900,000 | 360,000 415,000 | | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPS. REKONSTRUKSI: | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | DEFER/KELAINAN MUKA OPS. REKONSTRUKSI DISLOKASI PATELLA HABITUAL / REKUREN | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | OPS. REK: DEFAK/KELAINAN TUBUH YANGLAIN | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | ORCHIDEKTOMI | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | ORCHIDOPEKSI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | ORIF (LATE - SCREW, NAIL) | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | ORIFDENGAN ANGLED BLADE PLATE/DHS/DCS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | ORIFDENGANWIRE(TBW PTLALOLEORONAN) DAN SCREW | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | PALATOPLASTY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PANKREASTEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PANKREATOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PAROTIDEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PAROTIDEKTOMI RADICAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PAROTIDEKTOMI SUPERFICIALIS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PAROTIDEKTOMITOTAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PARTIAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PARTIAL NEFREKTOMI: ENUKLEASIA KISTA GINJAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PARTIAL NEFREKTOMI: HEMINEFREKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PARTIAL NEFREKTOMI: HORSE | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | &lt; * | -SHOE | | | | | | |-----------------------------------------------------------------------------------|---------|---------|---------|-----------|-----------| | PARTIAL NEFREKTOMI: NEFROPEKSI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PARTIAL NEFREKTOMI: OPEN RENAL BIOPSI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PELVIS EXENTERASIO | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PEMASANGAN CLOSED INTRAMEDULLARYNAILLING (INTERLOCKING) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PEMASANGANPINPADA | 100,000 | 90,000 | 137,900 | 1,051,100 | 1,379,000 | | SKELETALTRAKSI PEMBEBASANMAJOR SOFT TISSUE, OTOTDANTENDON PD, DEFORMATIS CEREBRAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PALSY PENCABUTANPINDAN WIRE DNG.ANESTESI | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | PENEKTOMl/LIMFADENEKTOMI INGUINAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PENGANGKATANBENDA ASING | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | PENGANGKATAN IMPLANT TENDON | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | PERCUTANEOUSNDPPHROLIT OTRIPSI (FNL) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PROCEDURBYPASS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | PROSTATEKTOMIRETROPUBIK | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | PROSTATEKTOMI SUPRAPUBIK | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | R. VESICA: REKONSTRUKSI BLADDER NECK | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | RADICAL MASTECTOMY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | RADICAL NEFREKTOM: KOVATOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | RADICAL NEFREKTOM: LEMFADENEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | REGIONAL RADICAL ARTERIAL PERFUSSION | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | REKONSTRUKSI VESICA: PSOAS HITCH/BOARD FLAP | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | REKONSTRUKSI VESICA: SITOPLASTIREDUKSI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | REVIVASKULER | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | REPAIREKSTENSORTENDON MULTIPLE | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | REPAIRFLEXORTENDON TUNGGAL | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | REPARASIF.V. GENITAL: FISTULA ANTERO VESICA | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | REPARASI F.V. GENITAL: FISTULA VESICA VAGINAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | REPLANTATION SURGERY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | REPOSISIFAKTUR TERTUTUP DALAMNARCOSE | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | RESEKSI ANASTOMOSIS USUS | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | RESEKSIARTHRO | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | RESEKSI ESOFAGUS | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | |-------------------------------------------------------------------|-----------------|-----------|-----------|-------------|-------------| | RESEKSI ESOPHAGUS DNG. INTERPOSISIKOLON / GASTER | 900,000 360,000 | 415,000 | | 2,475,000 | 4,150,000 | | RESEKSI HEPAR | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | RESEKSI PARSIAL: DIVERTEKULEKTOMI VESICA | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | RESEKSI PARSIAL: SISTEKTOMI SEGMENTAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | RESEKSI PARSIAL: URACHUS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | RESEKSI RAHANG | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | REV1SI LABIOPLASTY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | REVISIPERUT | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | RP. LIMFADENEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | SCOLIOSIS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | SETIAPTINDAKAN EKSISI LUAS | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | SIMPLE NEFREKTOMI / NEFROURETEREKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | SINOVEKTOMI SENDI BESAR | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | SINOVEKTOMI SENDI KECIL | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | SERKUMSISI | 50,000 | 90,000 | 126,600 | 999,400 | 1,266,000 | | SISTEKTOMI TOTALIS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | SKIN GRAFTINGYANGLUAS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | SKIN GRAFTING YANG TAK BEGITULUAS | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | SKIN GRAFTING YANG SEDERHANA | 100,000 | 90,000 | 137,900 | 1,051,100 | 1,379,000 | | SPANDILILITIS (ANTERIOFUSION) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | SPERMATOCELE | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | SPLENEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | SPLENEKTOMIPARSIEL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TENDON GRAFTING | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TENDON TRANSFERMULTIPLE | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TENDONTRANSFERTUNGGAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TENDOPLASTY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TENOTOMI SEDERHANA | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | TERODEKTOMI ISTHMOLOBEKTOMI | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | TERODEKTOMI LOBEKTOMI | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | TERODEKTOMI SUBTOTAL | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | TERODEKTOMI TOTAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TORSIO TESTIS | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | TOTAL GLOSEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TOTAL JOINTREPLECEMENT (TOTAL KNEE, TOTAL HIP, TOTAL ELBOW, TOTAL | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | 'a | SHOULDER) | | | | | | |------------------------------------------------|---------|---------|---------|-----------|-----------| | TRANS URETHRAL (TUR) LITHOTRIPS/EKSTRAKSI BATU | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TRANS URETHRAL (TUR) PROSTATEKTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TRANS URETHRAL (TUR) RESEKSI TUMORVESEKA | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TRANS URETHRAL (TUR) RESEKSI URETEROCELE | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TRIGERTHUMB LOKAL | 100,000 | 90,000 | 137,900 | 1,051,100 | 1,379,000 | | TRIPLE ARTHRODESIS | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TU-BASKET ESKTRAKSI/ DORMALIA /LASO/ZEISA | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | TUMORJINAK PAYUDARA WANITA | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | TUMORJINAK PEMBULUH DARAH | 100,000 | 90,000 | 137,900 | 1,051,100 | 1,379,000 | | TUMORTULANG (REKONSTRUKSI TULANG) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | URETERO CUTANEOSTOMI | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | URETEROLITHOTOMI | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | URETEROLITOTOMI | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | URETEROLITOTOMI DISTAL | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | URETEROLYSIS | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | URETERONEOSISTOSTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | URETEROSIGMOEDOSTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | URETEROSKOPI: BIOPSI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | URETEROSKOPI: LITHOTRIPSI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | URETEROSTOMI | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 | | URETERO-URETAROSTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 |

Distribusi: | URETHROSCOPY | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | URETHROTOMI | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | VARICOCELE | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 | | VASEKTOMI (NARCOSE) | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | VASOGRAFI | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 | | VASOVASOSTOMI(MEKRO) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 | | VESICULECTOMY | 500,000 | 180,000 | 306,600 | 2,079,400 | 3,066,000 | | VOSADEFERENSIA VASEKTOMI | 100,000 | 90,000 | 137,900 | 1,051,100 | 1,379,000 | ## 6.3 Poli Kebidanan dan
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I, danmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

## Bagian Kedua

## Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil

Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

## Pasal 9

Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk danAkta Catatan Sipil dipungut retribusi atas pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

## Pasal 10

Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan AktaCatatan Sipil sebagaimana dimaksud dalamPasal 2 ayat (1) hurufb adalah pelayanan:

- a. kartu tanda penduduk;
- b. kartu keterangan bertempattinggal;
- c. kartu identitas kerja;
- d. kartu penduduk sementara;
- e. kartu identitaspendudukmusiman;
- f. kartu keluarga; dan
- g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian.

## Pasal 11

- (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi, baik Warga Negara Indonesia (WNI) maupun Warga Negara Asing (WNA) yang memperoleh jasa pelayanan cetakKartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil.
- (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum.

Paragraf2

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

## Pasal 12

Tingkat penggunaan jasa pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil diukur berdasarkan jumlah dan jenis kartu dan dokumen akta catatan sipil yang di terbitkan.

fr

i

.&amp;

## Prinsip dan SasaranDalam Penetapan

## Paragraf3 Struktur dan Besarnya Tarif

## Pasal 13

- (1) Prinsip dan sasaran dalampenetapan besarnya tarif Retribusi hanya memperhitungkan biaya pencetakandan pengadministrasian.
- (2) Biaya pencetakan dan pengadministrasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah biaya cetak kartu keluarga, kartu tanda penduduk, akta catatan sipil yang dibayarkan oleh Bupati kepada perusahaan percetakan atau pihak yang mengelola percetakan.

## Paragraf4

Struktur dan Besarnya Tarif

## Pasal 14

Sturktur dan besarnya tarif Retribusi penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil sebagaimana tercantum dalam Lampiran II, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

## Bagian Ketiga

Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum

Paragraf 1

Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

## Pasal 15

Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum dipungut Retribusi atas Pelayanan

- A Parkir di Tepi Jalan Umum yang di sediakan oleh Pemerintah Daerah.

^J^

## Pasal 16

Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (l)hurufcadalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

## Pasal 17

- (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badanyang mendapatkan pelayanan parkir di tepi jalan umum.
- (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum.

!'

J

k

&gt;-

,J?

## Paragraf2

## Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

## Pasal 18

Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi penggunaan Tempat Parkir.

## Paragraf3

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi

## Pasal 19

- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif RetribusiPelayanan Parkir di Tepi JalanUmum didasarkan pada kebijaksanaan daerah dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
- (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
- (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanyauntuk menutup sebagian biaya.

## Paragraf4

Struktur dan Besarnya TarifRetribusi

## Pasal 20

Struktur dan besarnya tarifretribusi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III, dan merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

## Bagian Keempat Retribusi Pelayanan Pasar

Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

## Pasal 21

Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas pelayanan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang.

## Pasal 22

- (1) ObjekRetribusi Pelayanan Pasar sebagaimanadimaksud dalam pasal 2 ayat (1) huruf d adalah pelayanan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah, dankhusus disediakan untuk pedagang.
- (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah pelayanan fasilitas pasar yang di kelola oleh BUMN, BUMD danpihakswasta.

i

*\_

J?

%

- (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh Pemerintah Daerah.
- (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi jasa umum.

## Paragraf 2

Cara MengukurTingkatPenggunaanJasa

## Pasal 24

Tingkat penggunaan jasa pelayanan pasar diukur berdasarkan luas, jenis tempat kelas pasar dan jangka waktu yang digunakan.

## Paragraf3

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif

## Pasal 25

- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi pelayanan pasar didasarkan pada kebijaksanaan daerah dengan memperhatikan biaya penyedia jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian ataspelayanan tersebut.
- (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
- (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanyauntukmenutup sebagian biaya.

## Paragraf4

Struktur dan Besarnya TarifRetribusi

## Pasal 26

Struktur dan besarnya tarif sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV, dan merupakan bagian yangtidakterpisahkan dariperaturan daerah ini.

## Bagian Kelima Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor

Paragraf 1 Nama, Objek, Subjekdan WajibRetribusi

## Pasal 27

Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut Retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor yangdisediakan olehPemerintah Daerah.

## Pasal 28

ObjekRetribusi Pengujian Kendaraan Bermotorsebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat(1) huruf eadalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

## Pasal 29

- (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang menggunakan pelayanan pengujian kendaraan bermotortermasuk kendaraan bermotordi air sesuai ketentuan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh PemerintahDaerah
- (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum.

## Paragraf2

Cara mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

## Pasal 30

Tingkat pengggunaan jasadiukur berdasarkan jenis kendaraan yang diuji danjenis pelayanan.

Paragraf3 Prinsip dan SasaranDalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

## Pasal 31

- (1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Pengujian kendaraan Bermotorditetapkan dengan memperhatikan biaya peyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan danefektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
- (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
- (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanyauntuk menutup sebagianbiaya.

## Paragraf 4

Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi

## Pasal 32

- (1) Tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor di golongkan berdasarkan jenis kendaraan dan pelayanan pengujian kendaraan bermotor yang di berikan.
- (2) Struktur dan besarnya tarif RetribusiPengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana tercantum dalam Lampiran V, dan merupakan bagian yangtidakterpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

## Bagian Keenam

## Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi

## Pasal 33

- '*'L ruang untuk Menara Telekomunikasi Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut Retribusi atas pemanfaatan

## Pasal 34

- Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf fadalah pemanfaatan ruang untuk Menara Telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dankepentingan umum.

## Pasal 35

- (1) Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan Pengendalian Menara Telekomunikasi yang diberikan.
- (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum.

## Paragraf2

## Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

## Pasal 36

- Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekwensi pengawasan dan pengendalian usaha/ kegiatan tersebut.

## Paragraf3

Prinsip dan SasaranDalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

## Pasal 37

- (1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi pengendalian Menara Telekomunikasiditetapkan dengan memperhatikan biaya peyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan danefektifitas pengendalian ataspelayanan tersebut.
- (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
- (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanyauntuk menutup sebagian biaya.

$

i

-

A

a'

## Paragraf4

## Struktur danBesarnyaTarifRetribusi

## Pasal 38

- (1) Tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi digolongkan berdasarkan jenis pengendalian menara telekomunikasi yang di berikan.
- (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi ditetapkan sebesar 2% (dua persen) pertahun dikalikan dengan Nilai Jual Objek Pajak PBB menara telekomunikasi (Retribusi yang terutang= 2% XNJOP PBB Menara Telekomunikasi).

## BAB in

## WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 39

Retribusi yangterutang dipungut diwilayah Daerah.

## BAB IV

## PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Bagian Kesatu Tata Cara Pemungutan

Pasal 40

- (1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan
- (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
- (4) Tatacarapelaksanaan pemungutan Retribusi di atur dengan Peraturan Bupati.

Bagian Kedua

Tata Cara Penagihan

## Pasal 41

- (1) Retribusi yang terutang harus dilakukan secara tunai.
- (2) Pembayaran Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 20hari sejak tanggal diterbitkannya SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan.
- (3) Tatacara pembayaran, penentuan tempat pembayaran angsuran dan penundaan pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

T

## Pasal 42

- (1) Penagihan Retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan dengan menggunakan STRD
- (2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat teguran
- (3) Pengeluaran surat teguran sebagai tindakan awal pelaksanaan penagihanRetribusi dikeluarkan setelahlO harisejak tanggal jatuh tempo pembayaran.
- (4) Dalam jangka waktu7hari setelah tanggal dikeluarkan surat teguran Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang
- (5) Surat teguran sebagaimana dimaksud padaayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang di tunjuk.
- (6) Tatacara penagihan dan penertiban surat teguran diatur dengan Peratuan Bupati.

## Bagian Ketiga

Keberatan

## Pasal 43

- (1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas.
- (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
- (4) Keadaan diluar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.
- (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.

## Pasal 44

- (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.
- (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.
- (3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yangterutang.
- (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

## Pasal 45

- (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.
- (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

## Bagian Keempat

## Kedaluwarsa

## Pasal 46

- (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi Kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
- (2) KedaluwarsapenagihanRetribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) tertangguh jika :
- a. Diterbitkan Surat Teguran; atau
- b. Ada pengakuan utang Retribusi dariWajib Retribusi langsung maupun tidaklangsung.
- (3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksudkan dalam ayat 2 huruf a, kedaluarsa penagihandihitung sejak tanggal diterbitkannya surat teguran tersebut.
- (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksudkan pada ayat (2) hurufb adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempuyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
- (5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembyaran dan permohonankeberatan oleh Wajib Retribusi.

## Pasal 47

- (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan
- (2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimandimaksudpada ayat (1)
- (3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati

## Bagian Kelima

## Sanksi Administratif

## Pasal 48

Dalam hal wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa denda sebesar2%(dua persen ) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar.

## BABV

## PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI

## Pasal 49

- (1) TarifRetribusi dapatditinjau kembali paling lama3 (tiga) tahun sekali.
- (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
- (3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

'~U

## BAB VI

## INSENTIF PEMUNGUTAN

## Pasal 50

- (1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
2. (2)Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan BelanjaDaerah.
- (3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati dengan berpedoman kepada Peraturan perundang-undangan.

## BABVH

## KETENTUAN PENYIDIKAN

## Pasal 51

- (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
- (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
- a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkapdanjelas;
- b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi;
- c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindakpidanadi bidang Retribusi;
- d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi;
- e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
- f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi;
- g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
- h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi;
- i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
- j. menghentikan penyidikan; dan/atau
- k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

## BABVm

## KETENTUAN PIDANA

Pasal 52

- (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kalijumlahRetribusi terutangyangtidak atau kurang dibayar.
- (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud padaayat(1) adalah pelanggaran.

Pasal53

Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal53 ayat(1), merupakan penerimaan negara.

## BAB IX

## KETENTUAN PERALIHAN

## Pasal 54

Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah tentang Retribusi mengenai jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1), sepanjang tidak diatur dalam Peraturan Daerah yang bersangkutan masih dapat ditagih selama jangkawaktu 5 (lima) tahunterhitung sejak saatterutang.

## BAB IX

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 55

PeraturanDaerah ini mulaiberlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran DaerahKabupaten SabuRaijua.



## LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA NOMOR : 25 TAHUN 2011

## TANGGAL: 5NOVEMBER2011

## 1. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEBA

## 1.1 Besarnya Tarif Unit Gawat Darurat

| | | RAWAT JALAN | RAWAT JALAN | RAWAT JALAN | RAWAT JALAN | RAWAT JALAN |
|----|---------------------------------------|---------------|---------------|---------------|---------------|---------------|
| NO | JENIS PEMERIKSAAN/ | ALAT& | JASA | JASA | JASA | TARIF |
| | TINDAKAN | BAHAN | SARANA | PELAYAN AN | MEDIS | |
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| | Pemeriksaan fisik s/d pemberian resep | 10.000 | 5,000 | 5,000 | 5,000 | 25.000 |
| | Tindakan hecting 1-5jahitan | 20.000 | - | 5.000 | 10.000 | 35.000 |
| | Kelebihan hecting/ Jahitan | 1000 | • | 2.000 | 1.000 | 4.000 |
| | Angkat Jahitan | 3,000 | 3,000 | 3,000 | - | 9,000 |
| | Angkat Drain | 9,000 | 3,000 | 1,500 | 2,500 | 16,000 |
| | Atropinisasi | 10,000 | 3,000 | 5,500 | 36,500 | 55,000 |
| | Biopsi | 20,000 | 5,000 | 10,000 | 62,000 | 97,000 |
| | Biopsi (Cuter) / Couterisasi | 4,000 | 20,000 | 3,000 | 3,000 | 30,000 |
| | BMP | 25,000 | 5,000 | 11,500 | 73,500 | 115,000 |
| | Buka Gips - Anak | 9,000 | 3,000 | 2,000 | 6,000 | 20,000 |
| | Buka Gips - Dewasa | 13,000 | 3,000 | 2,500 | 6,500 | 25,000 |
| | Businasi Rektum | 13,000 | 3,000 | 2,500 | 6,500 | 25,000 |
| | Cerobong angina | 15,000 | 3,000 | 6,000 | - | 24,000 |
| | CVP (mengukur) | 7,500 | 3,000 | 4,000 | 26,000 | 40,500 |
| | CYP (merawat) | 2,500 | 3,000 | 9,500 | - | 15,000 |
| | CVPPemasangan | 16,000 | 3,000 | 16,500 | 130,500 | 166,000 |
| | Dilatasi | 33,000 | 3,000 | 5,500 | 13,000 | 54,500 |
| | Evaluasi Kesehatan Jiwa | 2,000 | 3,000 | 1,500 | 10,500 | 17,000 |
| | F.N. A.B.(TanpaUSG) | 20,000 | 3,000 | 4,000 | 11,000 | 38,000 |
| | Fisiotherapy Napas | 15,000 | 3,000 | 17,000 | t | 35,000 |
| | Force Slab | 13,000 | 3,000 | 2,500 | 5,500 | 24,000 |
| | Foto Therapy | 2,500 | 10,000 | 3,000 | 12,000 | 27,500 |
| | Insisi Luka Kecil | 8,000 | 3,000 | 2,500 | 12,500 | 26,000 |
| | Insisi Luka Sedang | 13,000 | 3,000 | 4,000 | 21,000 | 41,000 |
| | Intratekal Sitostatis | 20,000 | 3,000 | 6,000 | 31,000 | 60,000 |
| | Irigasi Luka | 35,000 | 3,000 | 68,000 | - | 106,000 |
| | Kauterisasi Elektrik | 16,000 | 3,000 | 3,500 | 10,500 | 33,000 |
| | KumbahLambung/ kali | 12,000 | 3,000 | 2,000 | 4,000 | 21,000 |
| | Lavament / Sterilisasi Usus | 9,000 | 3,000 | 2,500 | 12,500 | 27,000 |
| | Lepas Tampon | 5,000 | 3,000 | 2,500 | 14,500 | 25,000 |

| MelakukanDC Shock | 15,000 | 10,000 | 9,500 | 60,500 | 95,000 |
|--------------------------------------------------|----------|----------|---------|----------|----------|
| MelatihPasienNapasDalam& Batuk | 1,000 | 3,000 | 3,000 | - | 7,000 |
| Memasukkan Obat Sitostatik / Kali | 10,000 | 3,000 | 3,000 | 11,000 | 27,000 |
| Memasukkan Obat Sitostika /1 Prcgr | 10,000 | 3,000 | 6,000 | 41,000 | 60,000 |
| Memberi Buli-buli Panas Pada Pasien Colik | 1,500 | 3,000 | 3,000 | - | 7,500 |
| Memberikan Enemal (Gliserin Semprit) | 5,000 | 3,000 | 5,000 | - | 13,000 |
| Mencabut Cystotomi | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 12,000 | 27,000 |
| Mengeluarkan Faecal Secara Manual | 15,000 | 3,000 | 5,000 | - | 23,000 |
| MMPITest | 15,000 | 20,000 | 6,500 | 23,500 | 65,000 |
| Nebulizer | 30,000 | 10,000 | 6,500 | 18,500 | 65,000 |
| Oral Hygiene Khusus | 3,000 | 3,000 | 5,000 | - | 11,000 |
| Pemasangan Kateter Kondom | 3,000 | 3,000 | 2,000 | - | 8,000 |
| Pemasangan Implant | 9,000 | 3,000 | 5,000 | 31,000 | 48,000 |
| Pemasangan Infus / Transfusi / kali | 3,000 | 3,000 | 1,500 | 2,500 | 10,000 |
| Pemasangan Kateter (oleh Dokter) | 15,000 | 3,000 | 4,500 | 23,500 | 46,000 |
| Pemasangan Kateter (oleh Perawat) | 15,000 | 3,000 | 5,000 | 25,000 | 48,000 |
| Pemasangan Kateter Double Lumen | 20,000 | 3,000 | 8,000 | 47,000 | 78,000 |
| Pemasangan NGT (Oleh Dokter) | 7,000 | 3,000 | 2,500 | 12,000 | 24,500 |
| Pemasangan NGT (Oleh Perawat) | 7,000 | 3,000 | 2,500 | 13,500 | 26,000 |
| Pemasangan SB Tube | 16,000 | 3,000 | 5,000 | 25,000 | 49,000 |
| Pemasangan Tampon | 2,000 | 3,000 | 1,500 | 6,000 | 12,500 |
| Pemasangan Tampon Vagina | 2,000 | 3,000 | 11,000 | - | 16,000 |
| Pembenan Injeksi Peribulbuler | 14,000 | 3,000 | 3,000 | 12,000 | 32,000 |
| Pemberian Obat IV, IM, SC, IC,/Kali (max 5 Kali) | 3,000 | 3,000 | 1,000 | 1,500 | 8,500 |
| Pemberian Obat Supp (obat diresepkan) | 15,000 | 3,000 | 5,000 | - | 23,000 |
| Pemberian Sonde / hari | 2,500 | 3,000 | 10,000 | - | 15,500 |
| Pemeriksaan / test Rumple Leed | 1,500 | 3,000 | 1,500 | 6,000 | 12,000 |
| Pemeriksaan Demensia | 3,500 | 3,000 | 3,000 | 22,000 | 31,500 |
| Pengambilan Darah Arteri | 3,000 | 3,000 | 2,500 | 15,500 | 24,000 |
| Pengambilan Darah Vena | 3,000 | 3,000 | 1,500 | 4,500 | 12,000 |
| Perawatan Luka Bakar < 15% | 25,000 | 3,000 | 4,000 | 10,000 | 42,000 |
| Perawatan Luka Bakar > 30% | 75,000 | 3,000 | 11,000 | 21,000 | 110,000 |
| Perawatan Luka Bakar 15 - 30% | 40,000 | 3,000 | 6,500 | 16,500 | 66,000 |
| Perawatan LukaGangren / Injeksi | 25,000 | 3,000 | 5,500 | 22,000 | 55,500 |

| Pasang Infus | 13,000 | _ | 5000 | 15000 | 33,000 |
|---------------------------------|----------|-------|--------|---------|----------|
| Perawatan Luka Non Injeksi | 8,000 | 3,000 | 7,000 | - | 18,000 |
| Perawatan Mata | 2,000 | 3,000 | 1,500 | 6,500 | 13,000 |
| Perspirasi Test | 24,000 | 3,000 | 4,000 | 11,000 | 42,000 |
| Psikotherapi | 12,000 | 3,000 | 3,000 | 9,000 | 27,000 |
| Punksi AscitesDiagnostik | 10,000 | 3,000 | 3,000 | 13,000 | 29,000 |
| Punksi AscitesTheurapi | 10,000 | 3,000 | 3,500 | 20,500 | 37,000 |
| Punksi Pleura Diagnostik | 10,000 | 3,000 | 5,000 | 29,000 | 47,000 |
| Punksi Pleura Therapi | 10,000 | 3,000 | 3,500 | 18,100 | 34,600 |
| Punksi Sendi | 10,000 | 3,000 | 3,500 | 18,100 | 34,600 |
| STE | 54,000 | 3,000 | 14,500 | 74,500 | 146,000 |
| Sling /Bandage | 9,000 | 3,000 | - | 9,000 | 21,000 |
| Tensilon Test (obat diresepkan) | 6,000 | 3,000 | 2,000 | 8,000 | 19,000 |
| Therapi relaksasi | 12,000 | 3,000 | 3,500 | 17,000 | 35,500 |
| Tindik Telinga | 5,000 | 3,000 | 2,000 | 9,000 | 19,000 |
| Vena Sectie | 15,000 | 3,000 | 5,500 | 30,500 | 54,000 |
| Vaxatie Jari | 9,000 | 3,000 | 2,500 | 11,500 | 26,000 |
| Wedging | 13,000 | 3,000 | 2,500 | 5,500 | 24,000 |

## 2. Tarif Rawat Jalan Umum setiap kali kedatangan

| | | AIat& | Jasa | Jasa | Jasa | Jasa | Tarif |
|-------------|--------------------------|---------|--------|-----------|---------|---------|---------|
| Unit | Keterangan | Bahan | Sarana | Pelayanan | MedikDU | MedikSP | |
| | | (Rp) | (Rp) | (RP) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| Rawat Jalan | Tanpa Rujukan | 2,000 | 5,000 | 2,500 | 12.500 | _ | 22,000 |
| | Rujukan Puskesmas / RSUD | 2,000 | 5,000 | 2,500 | 7.500 | - | 17,000 |

Keterangan:

1. DU = Dokter Umum

2. SP = Dokter Specialis

## 3. Besarnya Tarif Rawat Sehari (One day Care):

## 3.1. Tarif Rawat Sehari (One day Care) Observasi

| | | | Jasa | Jasa | Jasa | Tarif |
|------------|--------------|-----------|--------|-----------|--------|---------|
| Pelaksana | Alat & Bahan | Akomodasi | Sarana | Pelayanan | Medik | |
| | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| DokterUmum | 25,000 | 50,000 | 10,000 | 15,000 | 25.000 | 125.000 |
| SP | 25,000 | 50,000 | 10,000 | 15,000 | 30,000 | 130,000 |

## 3.2. Tarif Rawat Sehari (One day Care) Tindakan Operatif

Tarif Rawat Sehari (Oneday care) untuk Tindakan Operatifsebesar TarifRawat Sehari (One day Care) Observasi

## 4. Besarnya Tarif Rawat inap per hari:

| | | | Jasa | Jasa | Jasa | |
|--------------|--------------|-----------|-----------|---------|---------|---------|
| Uraian | Alat & Bahan | Akomodasi | Pelayanan | MedikDU | MedikSP | Tarif |
| | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (RP) | (Rp) |
| Rawat Inap | 25,000 | 40,000 | 10,000 | 20,000 | 30.000 | 125,000 |
| Ruang Steril | 25,000 | 40,000 | 10,000 | 20,000 | 30.000 | 125,000 |
| Perinatologi | 25,000 | 40,000 | 25,000 | 30,000 | 35,000 | 155,000 |

## 5. Besarnya TarifPelayanan Persalinan

| | | | | Jasa | Jasa | Jasa | Jasa | Jasa | |
|----|--------------|-----------|---------|---------|-----------|---------|---------|---------|-----------|
| No | Jenis | Pelaksana | Alat& | Sarana | Pelayanan | Medik | Medik | Medik | Tarif |
| | Pelayanan | | bahan | | | DU | SpOG | SpA | |
| | | | (Rp) | <w, | CRp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| | | Bidan | 75,000 | 150,000 | 180,000 | 12,500 | 22,500 | | 440,000 |
| | Normal | DU | 75,000 | 150,000 | 50,000 | 220,000 | 22,500 | _ | 517,500 |
| | | Sp | 75,000 | 150,000 | 70,000 | . | 425,000 | _ | 720,000 |
| | Pervaginam | | | | | | | | |
| | Abnormal | DU | 150,000 | 150,000 | 82,500 | 300,000 | 22,500 | 157,500 | 862,500 |
| | Tanpa alat | Sp | 150,000 | 150,000 | 102,500 | - | 460,000 | 157,500 | 1,020,000 |
| | Pervaginam | | | | | | | | |
| | Abnormal | DU | 150,000 | 150,000 | 92,500 | 380,000 | 22,500 | 189,000 | 984,000 |
| | Dengan alat | Sp | 150,000 | 150,000 | 112,500 | - | 540,000 | 189,000 | 1,141,500 |
| | Pasang Ihfus | | 13,000 | - | 5000 | 15000 | - | - | 33,000 |

## 6. Besarnya Tarif Rawat Jalan Tindakan Medis (operatif/non operatif)

## 6.1 Poli Bedah(non operatif)

| | | RAWATJALAN | RAWATJALAN | RAWATJALAN | RAWATJALAN | RAWATJALAN |
|----|-------------------------------------------------------------|--------------|--------------|--------------|--------------|--------------|
| NO | JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN | ALAT& | JASA | JASA | JASA | TARIF |
| | | BAHAN | SARANA | PELAYANAN | MEDIS | |
| | | (Rp) | (Rp) | (RP) | (Rp) | (Rp) |
| | Pasang Infus | 13,000 | _ | 5000 | 15000 | 33,000 |
| | Amputasi Jari | 50,000 | 22,500 | 30,000 | 195,000 | 297,500 |
| | Exisi Clavus | 50,000 | 22,500 | 12,000 | 33,000 | 117,500 |
| | Exisi Keloid | 50,000 | 22,500 | 12,000 | 33,000 | 117,500 |
| | Extirpasi Kista / Athroma/ Lipoma/ Ganglion / Fibroma / dll | 50,000 | 22,500 | 18,500 | 94,000 | 185,000 |
| | Extraksikuku | 40,000 | 22,500 | 11,000 | 34,000 | 107,500 |
| | Extraksi benda asing Superficial | 40,000 | 22,500 | 11,000 | 34,000 | 107,500 |
| | Extraksi benda asing Profundus | 40,000 | 22,500 | 13,500 | 58,500 | 134,500 |
| | Insisi (cross) | 50,000 | 22,500 | 12,000 | 33,000 | 117,500 |

| Insisi Abses | 50,000 | 22,500 | 12,000 | 33,000 | 117,500 |
|----------------------------------------|----------|----------|----------|----------|-----------|
| Mococele | 50,000 | 22,500 | 30,000 | 195,000 | 297,500 |
| Nekrotomi | 50,000 | 22,500 | 12,000 | 33,000 | 117,500 |
| Pasang gips untuk kaki | 10,000 | 13,500 | 7,000 | 38,000 | 68,500 |
| Pasang gips untuk tangan | 10,000 | 13,500 | 7,000 | 38,000 | 68,500 |
| Rehecting | 20,000 | 13,500 | 4,500 | 4,500 | 42,500 |
| Sirkumsisi / sunat | 40,000 | 22,500 | 29,000 | 196,000 | 287,500 |
| Reposisi manual prolaps rekti/hemoroid | 13,000 | 3,000 | 3,000 | 8,000 | 27,000 |
| Ransel verban | 30,000 | 18,000 | 9,500 | 35,500 | 93,000 |
| Buka gips | 5,000 | 4,500 | 3,000 | 15,000 | 27,500 |
| Pasang Spalk Ext Atas Pdk | 5,000 | 2,700 | 1,500 | 4,800 | 14,000 |
| PasangSpalkExt AtasPjg | 10,000 | 3,000 | 2,000 | 7,000 | 22,000 |
| Pasang Spalk Ext Bwh Pdk | 10,000 | 3,000 | 2,000 | 7,000 | 22,000 |
| Pasang Spalk Ext BwhPjg | 15,000 | 4,500 | 3,500 | 10,000 | 33,000 |

## 6.2 Poli Bedah (operatif)

| | RAWAT INAP / RAWATJALAN | RAWAT INAP / RAWATJALAN | RAWAT INAP / RAWATJALAN | RAWAT INAP / RAWATJALAN | RAWAT INAP / RAWATJALAN |
|--------------------------------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|
| JENIS PEMERIKSAAN / | ALAT& BAHAN | JASA | JASA | JASA | TARTF |
| TINDAKAN | | SARANA | PELAYANAN | MEDIS | |
| | (Rp) | (Rp) | (RP) | (Rp) | (Rp) |
| PASANG INFUS | 13,000 | . | 5000 | 15000 | 33,000 |
| AMPUTASI | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 |
| AMPUTASI DISTAL DARI METACARPAL BEBERAPA JARI | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 |
| AMPUTASI EKSTREMITAS (BK,AK) | 700,000 | 270,000 | 354,500 | 2,220,500 | 3,545,000 |
| AMPUTASI SEDERHANA DISTAL DARI METACARPAL 1 JARI | 250,000 | 90,000 | 197,000 | 1,433,000 | 1,970,000 |
| APPENDECTOMI | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 |
| ARTERODESIS SENDIKECIL | 500,000 | 180,000 | 294,000 | 1,966,000 | 2,940,000 |
| ARTHROSCOPIC DIAGNOSTIC / ARTHROSCOPIC WASH OUT | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 |
| ARTHROSCOPIC SURGERY (PARTIAL MENISSECTOMI) | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 |
| ARTHROSCOPIC SURGERY | 900,000 | 360,000 | 415,000 | 2,475,000 | 4,150,000 |
| ARTRODESIS SENDI