PERATURAN WALIKOTA WALIKOTA Nomor 2 Tahun 2015 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 51 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LA YANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
WALIKOTA TANGERANG SELATAN PROVINSI BANTEN
PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN
NOMOR 2 TAHUN 201 7
TENTANG
PERUBAHAN ATAS
PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 51 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LA YANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA TANGERANG SELATAN,
- a. bahwa jenis pelayanan dan besaran tarif pelayanan kesehatan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan telah ditetapkan dengan Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan;
- b. bahwa sehubungan dengan adanya jenis layanan yang belum terakomodir dan penyesuaian tarif pelayanan kesehatan, sehingga Peraturan Walikota Tangerang Selatan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu dilakukan perubahan;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan;
Mengingat
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota Tangerang Selatan Di Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4935):
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
I
P ARAF HIRARKI
]
I
WAKIL WALIKOTA
PIt. SEKRETARIS DAERAH
PARAF HIRARKI
KASUBAG RPP
ANALIS PRODUK HUKUM DAERAH
l
:
7. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan (Berita Daerah Kota Tangerang Selatan Tahun 2015 Nomor 44);
8. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan (Berita Daerah Kota Tangerang Selatan Tahun 2015 Nomor 51);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 51 TAHON 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN.
Pasal 18
2. Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kota Tangerang Selatan Di Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4935):
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
I
P ARAF HIRARKI
]
I
WAKIL WALIKOTA
PIt. SEKRETARIS DAERAH
PARAF HIRARKI
KASUBAG RPP
ANALIS PRODUK HUKUM DAERAH
l
:
7. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan (Berita Daerah Kota Tangerang Selatan Tahun 2015 Nomor 44);
8. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan (Berita Daerah Kota Tangerang Selatan Tahun 2015 Nomor 51);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 51 TAHON 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN.
Pasal I
1. Beberapa ketentuan dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 51 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan, diubah sebagai berikut:
- a. Ketentuan Lampiran II huruf D ditambahkan 1 (satu) nomor yakni nomor 1 1 dan huruf K nomor 2 diubah.
- b. Ketentuan Lampiran V huruf B ditambahkan 1 (satu) nomor yakni nomor 128, huruf C ditambahkan 1 (satu) nomor yakni nomor 136, dan huruf D ditambahkan 3 (tiga) nomor yakni nomor 120, nomor 121 dan nomor 122.
- c. Ketentuan Lampiran VII angka 1 huruf G ditambahkan 1 (satu) nomor yakni nomor 10 dan angka 7 diubah.

## P ARAF HIRARKI

ASISTEN TATA PEMERJNTAHAN DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT

PIt. KEPALA BAGIAN HUKUM SETD#

## PARAF KOORDINASI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN


- d. Ketentuan Lampiran IX angka 1 nomor 1, nomor 8 nomor 9, nomor 10, nomor 11, nomor 12, nomor 13, dan nomor 28 diubah dan angka 2 dihapus.
2. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada Angka 1 tercantum dalam Lampiran yang merupakan Bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

## Pasal II

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota 1n1 dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Tangerang Selatan.

Ditetapkan di Tangerang Selatan. pada tanggal 3 .J a n u a r i 201 7

WALIKOTA

TANGERANG SELATAN, /



Diundangkan i Tangerang Selatan. pada tanggal 3 Januari 2017 Plt. SEK TARIS DAERAH KOTA TAN RANG SELATAN,

MUHAMAD

BERITA DAERAH KOTA TANGERANG SELA TAN TAHUN 201 7 NOMOR 2

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOT~ TKNGERANG SELATAN

P ARAF HIRARKI

ANALIS PRODUK HUKUM DAERAH

LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 2 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 51 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

## TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

| JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | TARIF | TARIF | TARIF |
|------------------------------------------|---------------|------------------|---------|---------|---------|
| | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| POLIKLINIK | | | | | |
| D. PELAYANAN KEDOKTERAN JIWA/ PSYCHOLOGY | | | | | |
| Tes Kesehatan Mental Indonesia | 100,000 | | 150,000 | 150,000 | 150,000 |
| K. PELAYANAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH | | | | | |
| Treadmill | 100,000 | | | | |
| | | | 250,000 | 250,000 | 250,000 |
| | | | | 350,000 | 350,000 |
| Test | | | | | |
| 2 | | | | | |


WALIKOTA ' TANGERANG SELATAN, /

Q

AIRIN RACHMI DIANY

## P ARAF KOORDINAI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN


## P ARAF HIRARKI

KASUBAG RPP

ANALIS PRODUK HUKUM DAERAH

## PARAF KOORDINASI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN


LAMPIRANV

PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 2 TAHUN 20 1 7 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 51 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

## TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF

| | RINCIAN: |
|-----|--------------------------------------------------------------------|
| | B. Operasi Sedang |
| 128 | Irigasi Sinus Maxi! |
| | C. Operas! Besar |
| 136 | Tonsilektomi dengan radio preklamasi |
| | D. Operasi Khusus |
| 120 | Rinotomi Lateral dengan Penyulit |
| 121 | Maksilektomi |
| 122 | Bedah Sinus dengan endoskopi (Functional Endoscopic Sinus Surgery) |

WALIKOTA ( TANGERANG SELATAN,

/3--




s6

## P ARAF HIRARKI

KASUBAG RPP

ANALIS PRODUK HUKUM DAERAH


## LAMPIRANVII

PERATURAN.WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 2 TAHUN2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 51 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

## TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

| NO | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | TARIF |
|--------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|-------------------|-------------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1 | PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK | PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK | | |
| | G. MIKROBIOLOGI | | | |
| 10 | Pemeriksaan Gene-Expert | 20,000 | 80,000 | 100,000 |
| 7 | PELAYANAN FARMASI | PELAYANAN FARMASI | PELAYANAN FARMASI | PELAYANAN FARMASI |
| | Farmasi Fasilitas Tingkat Lanjut | | | |
| | Pelayanan | | | |
| | Obat/Vaksin/Bahan Medis Habis Pakai | 115% HNA + PPh | 5% HNA + PPh | 120% HNA + PPh |
| Ket : HNA = Harga Netto Apotik | Ket : HNA = Harga Netto Apotik | | | |


WALIKOTA TANGERANG SELATAN, /

(

Ar

in RACHMI DIANY

(t

## P ARAF KOORDINASI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

PARAF HIRARKI

L

I

KASUBAG RPP

I ANALIS PRODUK HUKUM DAERAH

I

]

:

:

I

]

I


LAMPIRAN IX PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 2 TAHUN 201 7 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA TANGERANG SELATAN NOMOR 51 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

## TARIF NON PELAYANAN KESEHATAN

| NO | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | TARIF |
|------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1 | KEGIATAN NON PELAYANAN | KEGIATAN NON PELAYANAN | KEGIATAN NON PELAYANAN | KEGIATAN NON PELAYANAN |
| 1 | Penerimaan Studi Banding per orang | 100,000 | 100,000 | 200,000 |
| 8 | Praktikum Pendidikan dan Pelatihan di RS setara SMA per hari per orang | 5,000 | 7,000 | 12,000 |
| 9 | Praktikum Pendidikan dan Pelatihan di RS setara D3 per hari per orang | 10,000 | 15,000 | 25,000 |
| 10 | Praktikum Pendidikan dan Pelatihan di RS setara S1 per hari per orang | 10,000 | 20,000 | 30,000 |
| 11 | Praktikum Pendidikan dan Pelatihan di RS setara Profesi per hari per orang | 20,000 | 30,000 | 50,000 |
| 12 | Praktikum Pendidikan dan Pelatihan di RS setara S2/Spesialistik per hari per orang | 40,000 | 35,000 | 75,000 |
| 13 | Praktikum Pendidikan dan Pelatihan di RS setara S3/Subspesialistik per hari per orang | 50,000 | 50,000 | 100,000 |
| 28 | Kontrak Pemasangan ATM per tahun | 25,000,000 | | 25,000,000 |
| Keterangan: studi banding sudah termasuk: pemaparan RS dan handout, tour guide, konsumsi | Keterangan: studi banding sudah termasuk: pemaparan RS dan handout, tour guide, konsumsi | Keterangan: studi banding sudah termasuk: pemaparan RS dan handout, tour guide, konsumsi | Keterangan: studi banding sudah termasuk: pemaparan RS dan handout, tour guide, konsumsi | Keterangan: studi banding sudah termasuk: pemaparan RS dan handout, tour guide, konsumsi |
| Tarif 2 | Dihapus | | | |

WALIKOTA

t


## P ARAF KOORDINASI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

I

]

]

PARAF HIRARKI

I

KASUBAG RPP

ANALIS PRODUK HUKUM DAERAH

I

]

:

:

I

]

I

4]


(