PERATURAN BUPATI BENGKAYANG Nomor - Tahun 2014 tentang TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan otonomi daerah,
Pemerintah Kabupaten wajib melaksanakan pelayanan di bidang kesehatan dengan melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan sebagai interprestasi langsung untuk meningkatkan derajat kesehatan;
- b. bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan di RSUD menggunakan sarana dan prasarana serta melibatkan jasa pelayanan yang diberikan oleh karyawan, dan dengan mempertimbangkan azas manfaat dan efisien dalam bekerja perlu diatur Tentang tarif retribusi yang diberikan;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang;
3. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Bengkayang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Repubiik Indonesia Nomor 3823);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan- Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355)^,
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemer iksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemer intah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
8. 10.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9. 11.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
10. 12.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
- 13.Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemer intahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Bengkayang;
- 14.Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2011 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bengkayang sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2011 Tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bengkayang;
- 15.Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Bengkayang.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemer intah Kabupaten Bengkayang.
3. Kepala Daerah adalah Bupati Bengkayang.
4. Direktur adalah Direktur pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang.
5. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang yang berkedudukan di Kabupaten Bengkayang, Provinsi Kalimantan Barat.
6. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non-medik di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan dan jasa sarana yang diterima.
7. Tempat tidur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruangan rawat map.
8. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas Rawat Inap di ruang perawatan dengan atau tanpa makan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang.
9. Penerimaan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang adalah pener imaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diberikan baik berupa barang maupun jasa dengan pembayaran tunai dan atau program penyelenggaraan jaminan kesehatan secara nasional, termasuk parkir, penyewaan fasilitas yang ada di lingkungan rumah sakit.
10. Pasien adalah setiap orang yang menerima pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang;
11. Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional atau dalam bentuk penyebutan lainnya adalah peserta program penyelenggaraan kesehatan secara nasional yang diselenggarakan dengan pembiayaan dari program itu sendir i dengan diaf isilitasi oleh badan usaha tertentu.
12. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang telah menerima pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang.
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan kepada pasien untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan kepada pasien secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau cacat permanen.
15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan kepada pasien untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan tinggal di ruang rawat inap.
16. Pelayanan Medik adalah pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh tenaga medik.
17. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umu, lokal atau tanpa pembiusan.
18. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan dengan tujuan penyembuhan pasien.
19. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kesehatan untuk menunjang penegakan diagnosis dan terapi.
20. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan kesehatan yang diber ikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan f isioterapy, terapi okupasi, terapi wicara, orthotic/ prostetik serta rehabilitasi lainnya.
21. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut.
22. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan RSUD Kabupaten Bengkayang yang tidak secara langsung berkaitan dengan pelayanan medik.
23. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan kesehatan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologis, gizi dan konsultasi lainnya.
24. Pelayanan Mediko Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan umum termasuk surat keterangan medis untuk klaim asuransi.
25. Pelayanan Persalinan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu dalam proses persalinan.
26. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan penyediaan dan distribusi obat, bahan obat, bahan dan alat kesehatan, obat tradisional, kosmetik.
27. Asuhan Keperawatan adalah bantuan yang diber ikan karena adanya kelemahan f isik dan atau mental, keterbatasan pengetahuan serta kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan kehidupan sehari hari secara mandiri.
28. Pemulasaraan/ perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh RSUD Kabupaten Bengkayang untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses pengadilan.
29. Pelayanan Kesehatan adalah adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan dan pelayanan kesehatan lainnya.
30. Tindakan Cito adalah suatu tindakan medis yang harus dilaksanakan segera (tidak dapat ditunda) karena dapat mengancam keselamatan jiwa pasien.
31. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bengkayang atas pemakaian akomodasi, bahan non medis, obat-obatan, bahan/alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka pelayanan medis dan pelayanan penunjang medis dengan memperhitungkan biaya investasi.
32. Jasa Pelayanan adalah imbalan atas pelayanan kesehatan yang diber ikan oleh RSUD Kabupaten Bengkayang kepada pasien meliputi jasa pelayanan langsung dan jasa pelayanan tidak langsung yang merupakan bagian dalam rangka pelayanan kesehatan.
BABII KEBIJAKAN TARIF
Pasal 2
- (1)Penetapan tarif memperhitungkan bahan habis pakai, obat-obatan, pemanfaatan sarana, fasilitas dan alat kesehatan secara langsung sebagai komponen pembiayaan atas tarif dari penggunaanjasa sarana.
- (2)Penetapan tar if memperhitungkan pelayanan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung yang dilaksanakan sebagai komponen pembiayaan atas tarif dar i pemanfaaan jasa pelayanan.
- (3)Penetapan tar if retribusi pelayanan kesehatan didasarkan pada pertimbangan dan analisa perubahan indeks harga barang yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
BAB III - PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI Pasal 3
Pasal 3
- (1)Perhitungan tar if ## BAB IV
STRUKTUR BESARAN TARIF
BAB III - PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI Pasal 3
Pasal 4
Struktur dan besaran tar if retribusi tercantum sebagaimana dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I sampai dengan Lampiran XIV, merupakan bagian yang tidak terpisah dar i Peraturan Bupati ini.

LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI BENGKAYANG

NOMOR

: V&gt; TAHUN2014

TANGGAL

: 6 /I&amp;UST

OS 2014

TENTANG

: TARIK RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG

## TARIF POU DOKTER SPESIALISTIK

## DAN DOKTER UMUM PADA RAWAT JALAN

| NO | JENISPELAYANAN | JASASARANA | JASASARANA | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | TARIF |
|------|----------------------------------------|--------------|--------------|------------------|------------------|---------|
| (1) | (2) | (3) | (3) | (4) | (4) | (5) |
| 1 | Pendaftaran | Rp | 6.000 | Rp | 9.000 Rp | 15.000 |
| 2 | KonsultasiDokterSpesialisdi PolidanIGD | | | Rp | 35.000 Rp | 35.000 |
| 3 | KonsultasiDokterSpesialisdi HCU | | | Rp | 55.000 Rp | 55.000 |
| 4 | KonsultasiDokterUmumdi PolidauIGD | | | Rp | 25.000 Rp | 25.000 |
| 5 | KonsultasiDokterUmumdi HCU | | | Rp | 40.000 Rp | 40.000 |
| 6 | AspirisiCaiianLutut | Rp | 20.000 | Rp | 30.000 | 50.000 |
| 7 | AspirisiCairanTiroid | Rp | 20.000 | Rp 30.000 | | 50.000 |
| 8 | PeriksaDalam(RectalToeche, VaginaT) | Rp | 8.000 | Rp 12.000 | | 20.000 |
| 9 | AFFFolesChateter | Rp | 8.000 | Rp 12.000 | | 20.000 |
| 10 | Nebulizer | Rp | 16.000 | Rp 24.000 | | 40.000 |
| | 11 EKG | Rp | 16.000 | Rp 24.000 | | 40.000 |

f BUPATI BENGKAYANG,

(j -%SURYADMAN GIDOT


LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI BENGKAYANG

NOMOR

: a? TAHUN 2014

TANGGAL

: f e "a11@5 2014

TENTANG

: TARIF RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG

## PELAYANAN GIZI

| NO | JENISPELAYANAN (2) | KELAS (3) | JASA SARANA (4) JASA | JASA SARANA (4) JASA | PELAYANAN (5) | TARIF (6) | TARIF (6) |
|------|----------------------|-------------|------------------------|------------------------|-----------------|------------------|-------------|
| 1 | PelayananGizi | III | Rp | 3.2 | 4.800 | Rp 8.000 | |
| | | II | Rp | 8 | Rp Rp 12.000 | Rp 20.000 | |
| | | I | Rp | 11.2 | Rp 16.800 | Rp 28.000 | |
| | | VIP | Rp | 13.2 | Rp | 19.800 Rp 33.000 | |

Keterangan : Tarif Rawat Jalan setara dengan tarif pada kelas II

f BUPATI BENGKAYANG

&gt;.*-

SURYADMAN GIDOT


## BAB V KETENTUAN PENUTUP

## Pasal6

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bengkayang.

Ditetapkan di Bengkayang

pada tanggal &amp; *gus-tus

2014

^BUPATI BENGKAYANG,f

SURYADMAN GIDOT


Diundangkan di Bengkayang

padatanggal 7 /Igus-tus 2014


BERITA DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG TAHUN 2014 NOMOR Z3

LAMPIRAN III

PERATURAN BUPATI BENGKAYANG

NOMOR

: 23

TAHUN2014

TANGGAL

: &amp; AbuCT

OS 2014

TENTANG

: TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMU1V DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG

## TARIF POLI GIGI

| NO JENISPELAYANAN | KELAS | JASA SARANA | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | TARIF | TARIF |
|---------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|------------------|
| fl) (2) | (3) | (4) | (4) | (5) | (5) | | |
| 1 CABUTGIGIANAK | III | Rp | 24.000 | Rp | 36.000 | Rp | (6) 60.000 |
| | II | Rp | 28.000 | Rp | 42.000 | Rp | 70.000 |
| | I | Rp | 32.000 | Rp | 48.000 | Rp | 80.000 |
| | VIP | Rp | 36.000 | Rp | 54.000 | Rp | 90.000 |
| 2CABUTGIGIDEWASA | 2CABUTGIGIDEWASA | 2CABUTGIGIDEWASA | 2CABUTGIGIDEWASA | 2CABUTGIGIDEWASA | 2CABUTGIGIDEWASA | 2CABUTGIGIDEWASA | 2CABUTGIGIDEWASA |
| BIASA | III | Rp | 32.000 | Rp | 48.000 | Rp | 80.000 |
| | II | Rp | 36.000 | Rp | 54.000 | Rp | 90.000 |
| | I | Rp | 40.000 | Rp | 60.000 | Rp | 100.000 |
| | VIP | Rp | 44.000 | Rp. | 66.000 | Rp | 110.000 |
| SEDANG | III | Rp | 32.000 | Rp | 48.000 | Rp | 80.000 |
| | II | Rp | 40.000 | Rp | 60.000 | Rp | 100.000 |
| | I | Rp | 44.000 | Rp | 66.000 | Rp | 110.000 |
| | VIP | Rp | 48.000 | Rp | 72.000 | Rp | 120.000 |
| BERAT | III | Rp | 80.000 | Rp | 120.000 | Rp | 200.000 |
| | II | Rp | 92.000 | Rp | 138.000 | Rp | 230.000 |
| | I | Rp | 108.000 | Rp | 162.000 | Rp | 270.000 |
| | VIP | Rp | 120.000 | Rp | 180.000 | Rp | 300.000 |
| 3SCALING1RAHANG | III | Rp | 64.000 | Rp | 96.000 | Rp | 160.000 |
| | II | Rp | 72.000 | Rp | 108.000 | Rp | 180.000 |
| | I | Rp | 84.000 | Rp | 126.000 | Rp | 210.000 |
| | VIP | Rp | 96.000 | Rp | 144.000 | Rp | 240.000 |
| 4TAMBALANSINAR | 4TAMBALANSINAR | 4TAMBALANSINAR | 4TAMBALANSINAR | 4TAMBALANSINAR | 4TAMBALANSINAR | 4TAMBALANSINAR | 4TAMBALANSINAR |
| KECIL | III | Rp | 36.000 | Rp | 54.000 | Rp | 90.000 |
| | II | Rp | 40.000 | Rp | 60.000 | Rp | 100.000 |
| | I | Rp | 44.000 | Rp | 66.000 | Rp | 110.000 |
| | VIP | Rp | 52.000 | Rp | 78.000 | Rp | 130.000 |
| SEDANG | III | Rp | 52.000 | Rp | 78.000 | Rp | 130.000 |
| | II | Rp | 60.000 | Rp | 90.000 | Rp | 150.000 |
| | I | Rp | 68.000 | Rp | 102.000 | Rp | 170.000 |
| | VIP | Rp | 76.000 | Rp | 114.000 | Rp | 190.000 |

* A

| ilL J2J_ | J3L | | JiL | | J5]_ | | Jf iL |
|---------------------|-------|----|---------------|----|---------------|--------------|---------------|
| BERAT | III | Rp | 68.000 | Rp | 102.000 | Rp | 170.000 |
| | II | Rp | 80.000 | Rp | 120.000 | Rp | 200.000 |
| | I | Rp | 92.000 | Rp | 138.000 | Rp | 230.000 |
| | VIP | Rp | 104.000 | Rp | 156.000 | Rp | 260.000 |
| 5TAMBAHANGIC/FUSI | III | Rp | 36.000 | Rp | 54 .000 | Rp | 90.000 |
| 1PERMUKAAN | II | Rp | 40.000 | Rp | 60 .000 | Rp | 100.000 |
| | I | Rp | 44.000 | Rp | 66 .000 | Rp | 110.000 |
| | VIP | Rp | 52.000 | Rp | 78 000 | Rp | 130.000 |
| 6PERAWATANSAL | III | Rp | 16.000 | Rp | 24.000 | Rp | 40.000 |
| AKARGIGIGANGREN | II | Rp | 20.000 | Rp | 30.000 | Rp | 50.000 |
| | I | Rp | 24.000 | Rp | 36.000 | Rp | 60.000 |
| | VIP | Rp | 24.000 | Rp | 36.000 | Rp | 60.000 |
| 7PENGISIANSALAKAR | III | Rp | 36 .000 | Rp | 54.000 | Rp | 90.000 |
| | II | Rp | 40 .000 .000 | Rp | 60.000 66.000 | Rp | 100.000 |
| | I | Rp | 44 | Rp | | Rp | 110.000 |
| | VIP | Rp | 52 .000 | Rp | 78.000 | Rp | 130.000 |
| 8CAPPINGPULPA | III | Rp | 16.000 | Rp | 24.000 | Rp | 40.000 |
| | II | Rp | 20.000 | Rp | 30.000 | Rp | 50.000 |
| | I VIP | Rp | 24.000 28.000 | Rp | 36.000 | 42.000 Rp Rp | 60.000 70.000 |
| | | Rp | | Rp | | | |
| 9IMPAKSIGRADEI | III | Rp | 144.000 | Rp | 216.000 | Rp | 360.000 |
| | II | Rp | 168.000 | Rp | 252.000 | Rp | 420.000 |
| | I | Rp | 192.000 | Rp | 288.000 | Rp | 480.000 |
| | | Rp | | | | | |
| | VIP | | 216.000 | Rp | 324.000 | Rp | 540.000 |
| 10IMPAKSIGRADEII | III | Rp | 228.000 | Rp | 342.000 | Rp | 570.000 |
| | II | Rp | 268.000 | Rp | 402.000 | Rp | 670.000 |
| | I | Rp | 308.000 | Rp | 462.000 | Rp | 770.000 |
| | VIP | Rp | 344.000 | Rp | 516.000 | Rp | 860.000 |
| 11INCISIINTRAORAL | III | Rp | 80.000 | Rp | 120.000 | Rp | 200.000 |
| | II | Rp | 96.000 | Rp | 144.000 | Rp | 240.000 |
| | I | Rp | 108.000 | Rp | 162.000 | Rp | 270.000 |
| | VIP | Rp | 120.000 | Rp | 180.000 | Rp | 300.000 |
| 12INCISIINTRAEKSTRA | III | Rp | 104.000 | Rp | 156.000 | Rp | 260.000 |
| ORAL | II | Rp | 120.000 | Rp | 180.000 | Rp | 300.000 |
| | I | Rp | 140.000 | Rp | 210.000 | Rp | 350.000 |
| | VIP | Rp | 156.000 | Rp | 234.000 | Rp | 390.000 |

| J2J_ | J3J_ | | J4]_ | iL | | J6L |
|-----------------------------|--------|----|--------|------------|----|------------|
| 13FIXAXISEDERHANA PERRAHANG | III | Rp | 328 | Rp 492.000 | Rp | 820.000 |
| 13FIXAXISEDERHANA PERRAHANG | II | Rp | 384 | Rp 576.000 | Rp | 960.000 |
| 13FIXAXISEDERHANA PERRAHANG | I | Rp | 444 | Rp 666.000 | Rp | 1 .110.000 |
| 13FIXAXISEDERHANA PERRAHANG | VIP | Rp | 496 | Rp 744.000 | Rp | 1 .240.000 |
| 14BUKAFIXAXI | III | Rp | 16 | Rp 24.000 | Rp | 40.000 |
| 14BUKAFIXAXI | II | Rp | 16 | Rp 24.000 | Rp | 40.000 |
| 14BUKAFIXAXI | I | Rp | 20 | Rp 30.000 | Rp | 50.000 |
| 14BUKAFIXAXI | VIP | Rp | 20 | Rp 30.000 | Rp | 50.000 |


[BUPATI BENGKAYANG,^

? E SURYADMAN GIDOT

LAMPIRAN IV

PERATURAN BUPATI BENGKAYANG

NOMOR

:' W

TAHUN2014

TANGGAL

: C a A&amp;U&lt;.(US. 2014

TENTANG

: TARJF RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UM&lt; DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG

## TARIF TINDAKAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

| NO | TINDAKAN | JASA SARANA | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | TARIF | TARIF |
|------|---------------------------------------------------------|---------------|---------------|------------------|------------------|---------|-------------|
| (1) | (2) | (3) | (3) | (4) | (4) | | |
| 1 | Cirkumsisi | Rp | 104.400 | Rp | 156.600 | Rp | (5) 261.000 |
| 2 | Blastfungsi | Rp | 71.200 | Rp | 106.800 | Rp | 178.000 |
| 3 | PasangNGT | Rp | 39.600 | Rp | 59.400 | Rp | 99.000 |
| 4 | Angkatcorpusalienum | Rp | 17.200 | Rp | 25.800 | Rp | 43.000 |
| 5 | BilasLambung | Rp | 57.200 | Rp | 85.800 | Rp | 143.000 |
| 6 | DilatasiPimosis | Rp | 107.200 | Rp | 160.800 | Rp | 268.000 |
| 7 | NekrotomiBesar | Rp | 58.400 | Rp | 87.600 | Rp | 146.000 |
| 8 | NekrotomiKecil | Rp | 25.600 | Rp | 38.400 | Rp | 64.000 |
| 9 | Ekstraksikuku | Rp | 52.000 | Rp | 78.000 | Rp | 130.000 |
| 10 | Nebulizer | Rp | 16.000 | Rp | 24.000 | Rp | 40.000 |
| 11 | Tampon | RP | 14.400 | Rp | 21.600 | Rp | 36.000 |
| 12 | Incisiabses/cross | Rp | 43.200 | Rp | 64.800 | Rp | 108.000 |
| 13 | Ekstraksibendaasing | Rp | 12.800 | Rp | 19.200 | Rp | 32.000 |
| 14 | PemasanganSpalak | Rp | 9.600 | Rp | 14.400 | Rp | 24.000 |
| 15 | HectingKecil | Rp | 29.600 | Rp | 44.400 | Rp | 74.000 |
| 16 | HectingSedang | Rp | 50.000 | Rp | 75.000 | Rp | 125.000 |
| 17 | Hectingbesar | Rp | 102.000 | Rp | 153.000 | Rp | 255.000 |
| 18 | Cucilukakecil | Rp | 5.200 | Rp | 7.800 | Rp | 13.000 |
| 19 | Cucilukasedang | Rp | 11.200 | Rp | 16.800 | Rp | 28.000 |
| 20 | Cucilukabesar | Rp | 16.000 | Rp | 24.000 | Rp | 40.000 |
| 21 | Cabutjahitan | Rp | 31.200 | Rp | 46.800 | Rp | 78.000 |
| 22 | Ir igasi | Rp | 25.600 | Rp | 38.400 | Rp | 64.000 |
| 23 | EKG | Rp | 16.000 | Rp | 24.000 | Rp | 60.000 |
| 24 | Resusitasi1siklus | Rp | 26.400 | Rp | 39.600 | Rp | 66.000 |
| 25 | PasangIVFD | Rp | 21.600 | Rp | 32.400 | Rp | 54.000 |
| 26 | PasangTranfusiSet | Rp | 79.200 | Rp | 118.800 | Rp | 198.000 |
| 27 | PasangIVanak | Rp | 48.800 | Rp | 73.200 | Rp | 122.000 |
| 28 | injeksi | Rp | 5.200 | Rp | 7.800 | Rp | 13.000 |
| 29 | ObservasiTTV8sanamnesa | Rp | 7.600 | Rp | 11.400 | Rp | 19.000 |
| 30 | BedsideMonitor | Rp | 12.800 | Rp | 19.200 | Rp | 32.000 |
| 31 | Suction | Rp | 32.800 2.400 | Rp Rp | 49.200 | Rp | 6.000 |
| 32 | PemberianObatperOral | Rp | 2.400 | Rp | 3.600 | Rp | 82.000 |
| 33 | 34 PemberianObatperSubLingual Pember ianObatSupositoria | Rp Rp | 2.400 | Rp | 3.600 3.600 | Rp Rp | 6.000 6.000 |


0 Q

| (1) | (2) | (3) | (3) | (4) | (4) | (5) |
|------------------|-------------------|-----------|-------|-------|-------|-------|
| 35 | Visum Hidup | Rp 12.000 | Rp | 18 | Rp | 30 |
| 36 | Visum Mati | Rp 14.000 | Rp | 21 | Rp | 35 |
| 37 Punksi Pleura | Rp | 27.200 | Rp | 40.8 | Rp | 68 |
| 38 Ransel Perban | (EightBandage) Rp | 59.200 | Rp | 88.8 | Rp | 148 |


LAMPIRAN V

PERATURAN BUPATI BENGKAYANG

NOMOR

: 3-'

TAHUN2014

TANGGAL

: f c AC iuSTUJ

2014

TENTANG

: TAR1F RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH tABUPATEN BENGKAYANG

## KAMAR OPERASI (OBSTETRIC DAN GYNECOLOGY)

| NO | JENISOPERASI | KELAS | JASA SARANA | JASA SARANA | JASAPELAYANAN | JASAPELAYANAN | TARIF | TARIF |
|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|
| (1) | (2) | (3) | (4) | (4) | (5) | (5) | | |
| 1 SECT1OCAESAREA (6) | 1 SECT1OCAESAREA (6) | 1 SECT1OCAESAREA (6) | 1 SECT1OCAESAREA (6) | 1 SECT1OCAESAREA (6) | 1 SECT1OCAESAREA (6) | 1 SECT1OCAESAREA (6) | 1 SECT1OCAESAREA (6) | 1 SECT1OCAESAREA (6) |
| | RINGAN | III | Rp | 1.071.000 | Rp | 1.607.000 | Rp | 2.678.000 |
| | | II | Rp | 1.232.000 | Rp | 1.848.000 | Rp | 3.080.000 |
| | | I | Rp | 1.416.400 | Rp | 2.124.600 | Rp | 3.541.000 |
| | | VIP | Rp | 1.629.200 | Rp | 2.443.800 | Rp | 4.073.000 |
| | SEDANG | III | Rp | 1.194.400 | Rp | 1.791.600 | Rp | 2.986.000 |
| | | II | Rp | 1.373.600 | Rp | 2.060.400 | Rp | 3.434.000 |
| | | I | Rp | 1.579.200 | Rp | 2.368.800 | Rp | 3.948.000 |
| | | VIP | Rp | 1.816.400 | Rp | 2.724.600 | Rp | 4.541.000 |
| | BERAT | III | Rp | 1.271.200 | Rp | 1.906.800 | Rp | 3.178.000 |
| | | II | Rp | 1.461.600 | Rp | 2.192.400 | Rp | 3.654.000 |
| | | I | Rp | 1.680.800 | Rp | 2.521.200 | Rp | 4.202.000 |
| | | VIP | Rp | 1.932.800 | Rp | 2.899.200 | Rp | 4.832.000 |

## 2TUBECTOMY

RINGAN

SEDANG

BERAT

## 3SC+MOW

RINGAN

SEDANG

BERAT

HI

II

I

VIP

III

II

I

VIP

III

II

I

VIP

III

II

I

VIP

III

II

I

VIP

III

II

I

VIP

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

420.000

483.000

555.600

638.800

490.000

563.600

648.400

745.600

798.800

918.800

1.056.800

1.215.200

1.271.000

1.462.000

1.681.200

1.933.200

1.394.400

1.603.600

1.844.000

2.120.400

1.471.200

1.691.600

1.945.200

2.237.200

Rp

Rp

Rp

Rp

Kp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

630.000

724.500

833.400

958.200

735.000

845.400

972.600

1.118.400

1.198.200

1.378.200

1.585.200

1.822.800

1.906.500

2.193.000

2.521.800

2.899.800

2.091.600

2.405.400

2.766.000

3.180.600

2.206.800

2.537.400

2.917.800

3.355.800

Rp

Rp

Rp

Rp

Kp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

1.050.000

1.207.500

1.389.000

1.597.000

1.225.000

1.409.000

1.621.000

1.864.000

1.997.000

2.297.000

2.642.000

3.038.000

3.177.500

3.655.000

4.203.000

4.833.000

3.486.000

4.009.000

4.610.000

5.301.000

3.678.000

4.229.000

4.863.000

5.593.000


| (3) | | (4) | | | | |
|-------|-------|------------|-----|-----------|----|-----------|
| | | | (5) | | | (6) |
| III | | 1.380.000 | Rp | 2.070.000 | Rp | 3.450.000 |
| II | Rp Rp | 1.587.000 | Rp | 2.380.500 | Rp | 3.967.500 |
| I | Rp | 1.825.200 | Rp | 2.737.800 | Rp | 4.563.000 |
| VIP | Rp | 2.099.200 | Rp | 3.148.800 | Rp | 5.248.000 |
| III | Rp | 1.656.000 | Rp | 2.484.000 | Rp | 4.140.000 |
| II | Rp | 1.904.400 | Rp | 2.856.600 | Rp | 4.761.000 |
| I | Rp | 2.190.400 | Rp | 3.285.600 | Rp | 5.476.000 |
| VIP | Rp | 2.518.800 | Rp | 3.778.200 | Rp | 6.297.000 |
| III | Rp | 2.484.000 | Rp | 3.726.000 | Rp | 6.210.000 |
| II | Rp | 2.856.600 | Rp | 4.284.900 | Rp | 7.141.500 |
| I | Rp | 3.285.200 | Rp | 4.927.800 | Rp | 8.213.000 |
| VIP | Rp | 3.778.000 | Rp | 5.667.000 | Rp | 9.445.000 |
| III | Rp | 447.200 Rp | | 670.800 | Rp | 1.118.000 |
| II | Rp | 514.400 | Rp | 771.600 | Rp | 1.286.000 |
| I | Rp | 591.600 | Rp | 887.400 | Rp | 1.479.000 |
| VIP | Rp | 680.400 | Rp | 1.020.600 | Rp | 1.701.000 |
| III | Rp | 514.400 | Rp | 771.600 | Rp | 1.286.000 |
| II | Rp | 591.600 | Rp | 887.400 | Rp | 1.479.000 |
| I | Rp | 680.400 | Rp | 1.020.600 | Rp | 1.701.000 |
| VIP | Rp | 782.400 | Rp | 1.173.600 | Rp | 1.956.000 |
| III | Rp | 668.800 | Rp | 1.003.200 | Rp | 1.672.000 |
| II | Rp | 769.200 | Rp | 1.153.800 | Rp | 1.923.000 |
| I | Rp | 884.400 | Rp | 1.326.600 | Rp | 2.211.000 |
| VIP | Rp | 1.017.200 | Rp | 1.525.800 | Rp | 2.543.000 |
| III | Rp | 1.020.000 | Rp | 1.530.000 | Rp | 2.550.000 |
| II | Rp | 1.173.200 | Rp | 1.759.800 | Rp | 2.933.000 |
| I | Rp | 1.349.200 | Rp | 2.023.800 | Rp | 3.373.000 |
| VIP | Rp | 1.551.600 | Rp | 2.327.400 | Rp | 3.879.000 |
| III | Rp | 1.275.000 | Rp | 1.912.500 | Rp | 3.187.500 |
| II | Rp | 1.466.400 | Rp | 2.199.600 | Rp | 3.666.000 |
| I | Rp | 1.686.400 | Rp | 2.529.600 | Rp | 4.216.000 |
| VIP | Rp | 1.939.200 | Rp | 2.908.800 | Rp | 4.848.000 |
| III | Rp | 1.594.000 | Rp | 2.391.000 | Rp | 3.985.000 |
| II | Rp | 1.833.200 | Rp | 2.749.800 | Rp | 4.583.000 |
| I | Rp | 2.108.000 | Rp | 3.162.000 | Rp | 5.270.000 |
| VIP | Rp | 2.424.000 | Rp | 3.636.000 | Rp | 6.060.000 |

+4

| I1) | | | | (4) | (5) | (6) | |
|-----------------------------------------------------|------------------------|------------------------|------------------------|------------------------|------------------------|------------------------|------------------------|
| 7 (2) (3) KEHAMILANEKTOPIKTERGANGGU(MiniLaparatomi) | | | | | | | |
| RINGAN | III | Rp | 1.084.000 | Rp | Rp | 1.626.000 | 2.710.000 |
| | II | Rp | 1.246.600 | Rp | 1.860.900 | Rp | 3.116.500 |
| | I | Rp | 1.433.600 | Rp | 2.150.400 | Rp | 3.584.000 |
| | VIP | Rp | 1.648.800 | Rp | 2.473.200 | Rp | 4.122.000 |
| SEDANG | III | Rp | 1.409.200 | Rp | 2.113.800 | Rp | 3.523.000 |
| | II | Rp | 1.620.800 | Rp | 2.431.200 | Rp | 4.052.000 |
| | I | Rp | 1.864.000 | Rp | 2.796.000 | Rp | 4.660.000 |
| | VIP | Rp | 2.143.600 | Rp | 3.215.400 | Rp | 5.359.000 |
| BERAT | III | Rp | 1.620.800 | Rp | 2.431.200 | Rp | 4.052.000 |
| | II | Rp | 1.864.000 | Rp | 2.796.000 | Rp | 4.660.000 |
| | I | Rp | 2.143.600 | Rp | 3.215.400 | Rp | 5.359.000 |
| | VIP | Rp | 2.464.800 | Rp | 3.697.200 | Rp | 6.162.000 |
| 8SALPINGEKTOMI | 8SALPINGEKTOMI | 8SALPINGEKTOMI | 8SALPINGEKTOMI | 8SALPINGEKTOMI | 8SALPINGEKTOMI | 8SALPINGEKTOMI | 8SALPINGEKTOMI |
| RINGAN | III | Rp | 1.016.000 | Rp | 1.524.000 | Rp | 2.540.000 |
| | II | Rp | 1.168.400 | Rp | 1.752.600 | Rp | 2.921.000 |
| | I | Rp | 1.344.000 | Rp | 2.016.000 | Rp | 3.360.000 |
| | VIP | Rp | 1.545.600 | Rp | 2.318.400 | Rp | 3.864.000 |
| SEDANG | III | Rp | 1.168.400 | Rp | 1.752.600 | Rp | 2.921.000 |
| | II | Rp | 1.344.000 | Rp | 2.016.000 | Rp | 3.360.000 |
| | I | Rp | 1.344.000 | Rp | 2.016.000 | Rp | 3.360.000 |
| | VIP | Rp | 1.777.200 | Rp | 2.665.800 | Rp | 4.443.000 |
| BERAT | III | Rp | 1.869.600 | Rp | 2.804.400 | Rp | 4.674.000 |
| | II | Rp | 2.150.000 | Rp | 3.225.000 | Rp | 5.375.000 |
| | I | Rp | 2.472.400 | Rp | 3.708.600 | Rp | 6.181.000 |
| | VIP | Rp | 2.843.200 | Rp | 4.264.800 | Rp | 7.108.000 |
| 9CAUTERISASI CONDILOMA | 9CAUTERISASI CONDILOMA | 9CAUTERISASI CONDILOMA | 9CAUTERISASI CONDILOMA | 9CAUTERISASI CONDILOMA | 9CAUTERISASI CONDILOMA | 9CAUTERISASI CONDILOMA | 9CAUTERISASI CONDILOMA |
| RINGAN | III | Rp | 644.000 | Rp | 966.000 | Rp | 1.610.000 |
| | II | Rp | 740.800 | Rp | 1.111.200 | Rp | 1.852.000 |
| | I | Rp | 852.000 | Rp | 1.278.000 | Rp | 2.130.000 |
| | VIP | Rp | 979.600 | Rp | 1.469.400 | Rp | 2.449.000 |
| SEDANG | III | Rp | 966.000 | Rp | 1.449.000 | Rp | 2.415.000 |
| | II | Rp | 1.111.200 | Rp | 1.666.800 | Rp | 2.778.000 |
| | I | Rp | 1.277.600 | Rp | 1.916.400 | Rp | 3.194.000 |
| | VIP | Rp | 1.469.200 | Rp | 2.203.800 | Rp | 3.673.000 |
| BERAT | in | Rp | 1.111.200 | Rp | 1.666.800 | Rp | 2.778.000 |
| | II | Rp | 1.277.600 | Rp | 1.916.400 | Rp | 3.194.000 |
| | I | Rp | 1.469.200 | Rp | 2.203.800 | Rp | 3.673.000 |
| | VIP | Rp | 1.689.600 | Rp | 2.534.400 | Rp | 4.224.000 |


| I1) (2) | (3| | | | | | | |
|-------------------------|-------|------------|-----------|----|-----------|----|-----------|
| 10 SUCTIONMOLA | | | (4) | | (5) | | 5) |
| RINGAN | III | Rp | 676.000 | Kp | 1.014.000 | Rp | 1.690.000 |
| | II | Rp | 777.400 | Rp | 1.166.100 | Rp | 1.943.500 |
| | I | Rp | 894.400 | Rp | 1.341.600 | Rp | 2.236.000 |
| | VIP | Rp | 1.028.400 | Rp | 1.542.600 | Rp | 2.571.000 |
| SEDANG | III | Rp | 878.800 | Rp | 1.318.200 | Rp | 2.197.000 |
| | II | Rp | 1.010.800 | Rp | 1.516.200 | Rp | 2.527.000 |
| | I | Rp | 1.162.400 | Rp | 1.743.600 | Rp | 2.906.000 |
| | VIP | Rp | 1.336.800 | Rp | 2.005.200 | Rp | 3.342.000 |
| BERAT | III | Rp | 1.142.800 | Rp | 1.714.200 | Rp | 2.857.000 |
| | II | Rp | 1.314.000 | Rp | 1.971.000 | Rp | 3.285.000 |
| | I | Rp | 1.511.200 | Rp | 2.266.800 | Rp | 3.778.000 |
| | VIP | Rp | 1.737.600 | Rp | 2.606.400 | Rp | 4.344.000 |
| 11LASERASIJALAN LAHIR | | | | | | | |
| RINGAN | III | Rp | 552.000 | Rp | 828.000 | Rp | 1.380.000 |
| | II | Rp | 634.800 | Rp | 952.200 | Rp | 1.587.000 |
| | I | Rp | 730.400 | Rp | 1.095.600 | Rp | 1.826.000 |
| | VIP | Rp | 839.600 | Rp | 1.259.400 | Rp | 2.099.000 |
| SEDANG | III | Rp | 883.200 | Rp | 1.324.800 | Rp | 2.208.000 |
| | II | Rp | 1.016.000 | Rp | 1.524.000 | Rp | 2.540.000 |
| | I | Rp | 1.168.400 | Rp | 1.752.600 | Rp | 2.921.000 |
| | VIP | Rp | 1.343.600 | Rp | 2.015.400 | Rp | 3.359.000 |
| BERAT | III | Rp | 1.413.200 | Rp | 2.119.800 | Rp | 3.533.000 |
| | II | Rp | 1.625.200 | Rp | 2.437.800 | Rp | 4.063.000 |
| | I | Rp | 1.869.200 | Rp | 2.803.800 | Rp | 4.673.000 |
| | VIP | Rp | 2.149.200 | Rp | 3.223.800 | Rp | 5.373.000 |
| 12MARSUPIALISASI (KISTA | | BRTHOLINI) | | | | | |
| RINGAN | III | Rp | 1.016.000 | Rp | 1.524.000 | Rp | 2.540.000 |
| | 11 | Rp | 1.168.400 | Rp | 1.752.600 | Rp | 2.921.000 |
| | I | Rp | 1.344.000 | Rp | 2.016.000 | Rp | 3.360.000 |
| | VIP | Rp | 1.545.600 | Rp | 2.318.400 | Rp | 3.864.000 |
| SEDANG | III | Rp | 1.168.400 | Rp | 1.752.600 | Rp | 2.921.000 |
| | II | Rp | 1.344.000 | Rp | 2.016.000 | Rp | 3.360.000 |
| | I | Rp | 1.545.600 | Rp | 2.318.400 | Rp | 3.864.000 |
| | VIP | Rp | 1.777.200 | Rp | 2.665.800 | Rp | 4.443.000 |
| BERAT | III | Rp | 1.869.600 | Rp | 2.804.400 | Rp | 4.674.000 |
| | II | Rp | 2.150.000 | Rp | 3.225.000 | Rp | 5.375.000 |
| | I | Rp | 2.472.400 | Rp | 3.708.600 | Rp | 6.181.000 |
| | VIP | Rp | 2.843.200 | Rp | 4.264.800 | Rp | 7.108.000 |

1K&amp;

SEDANG

BERAT

SEDANG

BERAT

?@

| (1) | (2) | (3] | (4) | | (5) | | (6) |
|-----------------------------|-----------------------------|-----------------------------|-----------------------------|-----------------------------|-----------------------------|-----------------------------|-----------------------------|
| 13 PROSEDURHYMEN[NFERFORATA | 13 PROSEDURHYMEN[NFERFORATA | 13 PROSEDURHYMEN[NFERFORATA | 13 PROSEDURHYMEN[NFERFORATA | 13 PROSEDURHYMEN[NFERFORATA | 13 PROSEDURHYMEN[NFERFORATA | 13 PROSEDURHYMEN[NFERFORATA | 13 PROSEDURHYMEN[NFERFORATA |
| RINGAN | III | Rp | 552.000 | Rp | 828.000 | Rp | 1.380.000 |
| | II | Rp | 634.800 | Rp | 952.200 | Rp | 1.587.000 |
| | I | Rp | 730.400 | Rp | 1.095.600 | Rp | 1.826.000 |
| | VIP | Rp | 839.600 | Rp | 1.259.400 | Rp | 2.099.000 |
| SEDANG | III | Rp | 883.200 | Rp | 1.324.800 | Rp | 2.208.000 |
| | II | Rp | 1.016.000 | Rp | 1.524.000 | Rp | 2.540.000 |
| | I | Rp | 1.168.400 | Rp | 1.752.600 | Rp | 2.921.000 |
| | VIP | Rp | 1.343.600 | Rp | 2.015.400 | Rp | 3.359.000 |
| BERAT | III | Rp | 1.413.200 | Rp | 2.119.800 | Rp | 3.533.000 |
| | II | Rp | 1.625.200 | Rp | 2.437.800 | Rp | 4.063.000 |
| | I | Rp | 1.869.200 | Rp | 2.803.800 | Rp | 4.673.000 |
| | VIP | Rp | 2.149.200 | Rp | 3.223.800 | Rp | 5.373.000 |

## 14PROSEDUR LAPARASCOPYOPERATIFTUBECTOMY

RINGAN

III

Rp

Rp

1.071.200

Rp

2.678.000

II

I

VIP

III

II

1

VIP

III

II

I

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

1.232.000

1.416.400

1.629.200

1.392.400

1.601.200

1.841.600

2.117.600

2.070.400

2.380.800

2.738.000

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

1.606.800

1.848.000

2.124.600

2.443.800

2.088.600

2.401.800

2.762.400

3.176.400

3.105.600

3.571.200

4.107.000

VIP

Rp

Rp

3.148.800

4.723.200

## 15 PROSEDURLAPARASCOPYOPERATIFCYSTOVARY/ vET

RINGAN

HI

Rp

Rp

1.392.400

2.088.600

11

I

VIP

III

II

I

VIP

III

II

I

VIP

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

1.601.200

1.841.600

2.117.600

1.810.000

2.081.600

2.394.000

2.752.800

2.691.600

3.095.200

3.559.600

4.093.200

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

2.401.800

2.762.400

3.176.400

2.715.000

3.122.400

3.591.000

4.129.200

4.037.400

4.642.800

5.339.400

6.139.800

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

3.080.000

3.541.000

4.073.000

3.481.000

4.003.000

4.604.000

5.294.000

5.176.000

5.952.000

6.845.000

7.872.000

3.481.000

4.003.000

4.604.000

5.294.000

4.525.000

5.204.000

5.985.000

6.882.000

6.729.000

7.738.000

8.899.000

10.233.000

4 &amp;

| (1)1 J2L | J3]_ | | JfL | | J5L | | J6L |
|---------------------|--------|----|-----------|----|-----------|----|------------|
| 16VAGINOPLASTY | | | | | | | |
| RINGAN | III | Rp | 1.414.000 | Rp | 2.120.000 | Rp | 3.533.000 |
| | II | Rp | 1.626.000 | Rp | 2.438.000 | Rp | 4.063.000 |
| | I | Rp | 1.870.000 | Rp | 2.804.000 | Rp | 4.673.000 |
| | VIP | Rp | 2.150.000 | Rp | 3.224.000 | Rp | 5.373.000 |
| SEDANG | III | Rp | 2.262.000 | Rp | 3.392.000 | Rp | 5.653.000 |
| | II | Rp | 2.601.000 | Rp | 3.901.000 | Rp | 6.501.000 |
| | I | Rp | 2.991.000 | Rp | 4.486.000 | Rp | 7.476.000 |
| | VIP | Rp | 3.439.000 | Rp | 5.159.000 | Rp | 8.597.000 |
| BERAT | III | Rp | 3.618.000 | Rp | 5.427.000 | Rp | 9.044.000 |
| | II | Rp | 4.161.000 | Rp | 6.241.000 | Rp | 10.401.000 |
| | I | Rp | 4.785.000 | Rp | 7.177.000 | Rp | 11.961.000 |
| | VIP | Rp | 5.502.000 | Rp | 8.253.000 | Rp | 13.755.000 |
| 17RAKANALISAS1 TUBA | | | | | | | |
| RINGAN | III | Rp | 1.180.000 | Rp | 1.770.000 | Rp | 2.950.000 |
| | II | Rp | 1.357.000 | Rp | 2.035.500 | Rp | 3.392.500 |
| | I | Rp | 1.560.800 | Rp | 2.341.200 | Rp | 3.902.000 |
| | VIP | Rp | 1.794.800 | Rp | 2.692.200 | Rp | 4.487.000 |
| SEDANG | III | Rp | 1.357.000 | Rp | 2.035.500 | Rp | 3.392.500 |
| | II | Rp | 1.560.800 | Rp | 2.341.200 | Rp | 3.902.000 |
| | I | Rp | 1.794.800 | Rp | 2.692.200 | Rp | 4.487.000 |
| | VIP | Rp | 2.064.000 | Rp | 3.096.000 | Rp | 5.160.000 |
| | III | Rp | 1.764.400 | Rp | 2.646.600 | Rp | 4.411.000 |
| BERAT | II | Rp | 1.794.800 | Rp | 2.692.200 | Rp | 4.487.000 |
| | I | Rp | 2.064.000 | Rp | 3.096.000 | Rp | 5.160.000 |
| | VIP | Rp | 2.373.600 | Rp | 3.560.400 | Rp | 5.934.000 |

f-#

SEDANG

BERAT

SEDANG

BERAT

## KAMAR OPERASI (BEDAH)

| NO | JENISOPERASI | KELAS | JASASARANA | JASASARANA | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | TARIF | TARIF |
|-------------------|-------------------|-------------------|-------------------|-------------------|-------------------|-------------------|-------------------|-------------------|
| (1) | (2) | (3) | (4) | (4) | (5) | (5) | | |
| 1APPENDIKTOMI (6) | 1APPENDIKTOMI (6) | 1APPENDIKTOMI (6) | 1APPENDIKTOMI (6) | 1APPENDIKTOMI (6) | 1APPENDIKTOMI (6) | 1APPENDIKTOMI (6) | 1APPENDIKTOMI (6) | 1APPENDIKTOMI (6) |
| | RINGAN | III | Rp | 576.000 | Rp | 864.000 | Rp | 1.440.000 |
| | | II | Rp | 660.000 | Rp | 990.000 | Rp | 1.650.000 |
| | | I | Rp | 760.000 | Rp | 1.140.000 | Rp | 1.900.000 |
| | | VIP | Rp | 872.000 | Rp | 1.308.000 | Rp | 2.180.000 |
| | SEDANG | III | Rp | 1.004.000 | Rp | 1.506.000 | Rp | 2.510.000 |
| | | II | Rp | 1.156.000 | Rp | 1.734.000 | Rp | 2.890.000 |
| | | I | Rp | 1.328.000 | Rp | 1.992.000 | Rp | 3.320.000 |
| | | VIP | Rp | 1.528.000 | Rp | 2.292.000 | Rp | 3.820.000 |
| | BERAT | III | Rp | 1.104.000 | Rp | 1.656.000 | Rp | 2.760.000 |
| | | II | Rp | 1.272.000 | Rp | 1.908.000 | Rp | 3.180.000 |
| | | I | Rp | 1.460.000 | Rp | 2.190.000 | Rp | 3.650.000 |
| | | VIP | Rp | 1.680.000 | Rp | 2.520.000 | Rp | 4.200.000 |

## 2HERNIAINGUINALDANFEMORAL

RINGAN

III

Rp

11

I

VIP

III

II

[

VIP

III

II

I

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

RP

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

772.000

888.000

1.020.000

1.176.000

1.044.000

1.200.000J

1.380.000

1.584.000

1.980.000

2.276.000

2.616.000

VIP

Rp

Rp

3.008.000

## 3HERNIATIDAKTERMASUK INGUINALDANFEMORAL

RINGAN

III

Rp

Rp

512.000

II

I

VIP

III

II

[

VIP

III

II

I

VIP

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

588.000

676.000

780.000

640.000

736.000

844.000

972.000

1.216.000

1.396.000

1.604.000

1.848.000

RP

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Kp

Rp

Rp

Rp

1.158.000

1.332.000

1.530.000

1.764.000

1.566.000

1.800.000

2.070.000

2.376.000

2.970.000

3.414.000

3.924.000

4.512.000

768.000

882.000

1.014.000

1.170.000

960.000

1.104.000

1.266.000

1.458.000

1.824.000

2.094.000

2.406.000

2.772.000

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

1.930.000

2.220.000

2.550.000

2.940.000

2.610.000

3.000.000

3.450.000

3.960.000

4.950.000

5.690.000

6.540.000

7.520.000

1.280.000

1.470.000

1.690.000

1.950.000

1.600.000

1.840.000

2.110.000

2.430.000

3.040.000

3.490.000

4.010.000

4.620.000

*#

j

SEDANG

BERAT

SEDANG

BERAT

*


| (2) | (3) | (4) | | (5) | | (6) |
|--------------------|--------------------|--------------------|--------------------|--------------------|--------------------|--------------------|
| (1) 4 PROSEDURHATI | (1) 4 PROSEDURHATI | (1) 4 PROSEDURHATI | (1) 4 PROSEDURHATI | (1) 4 PROSEDURHATI | (1) 4 PROSEDURHATI | (1) 4 PROSEDURHATI |
| RINGAN | III | DANPANKREAS Rp | 740.000 | Rp 1.110.000 | Kp | 1.850.000 |
| | II | Rp | 852.000 Rp | 1.278.000 | Rp | 2.130.000 |
| | I | Rp | 980.000 Rp | 1.470.000 | Rp | 2.450.000 |
| | VIP | Rp | 1.128.000 Rp | 1.692.000 | Rp | 2.820.000 |
| SEDANG | III | Rp | 964.000 Rp | 1.446.000 | Rp | 2.410.000 |
| | II | Rp | 1.108.000 Rp | 1.662.000 | Rp | 2.770.000 |
| | I | Rp | 1.272.000 Rp | 1.908.000 | Rp | 3.180.000 |
| | VIP | Rp | 1.464.000 | 2.196.000 | Rp | 3.660.000 |
| BERAT | III | Rp | 1.876.000 Rp Rp | 2.814.000 | Rp | 4.690.000 |
| | II | Rp | 2.156.000 Rp | 3.234.000 | Rp | 5.390.000 |
| | I | Rp | 2.480.000 Rp | 3.720.000 | Rp | 6.200.000 |
| | VIP | Rp | 2.852.000 Rp | 4.278.000 | Rp | 7.130.000 |

## 5OPERASISALURANEMPEDU

RINGAN

III

Rp

II

I

VIP

III

II

I

VIP

III

II

I

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

616.000

708.000

816.000

936.000

1.172.000

1.348.000

1.548.000

1.780.000

1.348.000

1.548.000

1.780.000

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

VIP

Rp

Rp

2.048.000

## 6OPERASICHOLESISTEKTOMITANPALAPARASCOPY

RINGAN

III

Rp

Rp

1.028.000

II

I

VIP

III

II

I

VIP

III

II

I

VIP

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

1.180.000

1.356.000

1.560.000

1.744.000

2.004.000

2.304.000

2.648.000

2.004.000

2.304.000

2.648.000

3.048.000

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Kp

Rp

Rp

Kp

924.000

1.062.000

1.224.000

1.404.000

1.758.000

2.022.000

2.322.000

2.670.000

2.022.000

2.322.000

2.670.000

3.072.000

1.542.000

1.770.000

2.034.000

2.340.000

2.616.000

3.006.000

3.456.000

3.972.000

3.006.000

3.456.000

3.972.000

4.572.000

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

1.540.000

1.770.000

2.040.000

2.340.000

2.930.000

3.370.000

3.870.000

4.450.000

3.370.000

3.870.000

4.450.000

5.120.000

2.570.000

2.950.000

3.390.000

3.900.000

4.360.000

5.010.000

5.760.000

6.620.000

5.010.000

5.760.000

6.620.000

7.620.000

SEDANG

BERAT

SEDANG

BERAT

1*&lt;

| (2) | (3) | | (4) | | (6) | (6) |
|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------------------------|
| 7 (5) OPERASICHOLESISTEKTOMIDENGANLAPARASCOPY | 7 (5) OPERASICHOLESISTEKTOMIDENGANLAPARASCOPY | 7 (5) OPERASICHOLESISTEKTOMIDENGANLAPARASCOPY | 7 (5) OPERASICHOLESISTEKTOMIDENGANLAPARASCOPY | 7 (5) OPERASICHOLESISTEKTOMIDENGANLAPARASCOPY | 7 (5) OPERASICHOLESISTEKTOMIDENGANLAPARASCOPY | 7 (5) OPERASICHOLESISTEKTOMIDENGANLAPARASCOPY |
| RINGAN | III | Rp | 1.116.000 Rp | 1.674.000 | Rp | 2.790.000 |
| | II | Rp 1.284.000 | Rp | 1.926.000 | Rp | 3.210.000 |
| I | Rp | 1.476.000 | Rp | 2.214.000 | Rp | 3.690.000 |
| VIP | Rp | 1.696.000 | Rp | 2.544.000 | Rp | 4.240.000 |
| SEDANG III | Rp | 1.196.000 | Rp | 1.794.000 | Rp | 2.990.000 |
| II | Rp | 1.372.000 | Rp | 2.058.000 | Rp | 3.430.000 |
| I | Rp | 1.580.000 | Rp | 2.370.000 | Rp | 3.950.000 |
| VIP | Rp | 1.816.000 | Rp | 2.724.000 | Rp | 4.540.000 |
| BERAT III | Rp | 1.672.000 | Rp | 2.508.000 | Rp | 4.180.000 |
| II | Rp | 1.924.000 | Rp | 2.886.000 | Rp | 4.810.000 |
| I | Rp | 2.212.000 | Rp | 3.318.000 | Rp | 5.530.000 |
| VIP | | Rp 2.540.000 | Rp | 3.810.000 | Rp | 6.350.000 |

## 8OP.NONKOMPLEKUSUSHALUSDANUSUS BESAR

RINGAN

Rp

III

Rp

912.000

II

I

VIP

III

II

I

VIP

III

II

I

VIP

## 9ADHESIOLISISPERITONIA1

RINGAN

III

II

I

VIP

III

II

I

VIP

III

II

I

VIP

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

1.052.000

1.208.000

1.388.000

180.000

1.104.000

1.268.000

1.460.000

1.056.000

1.212.000

1.396.000

1.604.000

936.000

1.076.000

1.236.000

1.424.000

1.124.000

1.292.000

1.484.000

1.708.000

1.572.000

1.808.000

2.076.000

2.388.000

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp