Unknown Unknown Nomor 03 Tahun 2016 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS (berlaku 14 Juni 2016)
Pembukaan
bahwa beberapa ketentuan tarif layanan kesehatan dan layanan pendidikan pada Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas perlu dilakukan penyesuaian berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan dan pendidikan;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Bantul tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif Layanan Pada Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas;
1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Jogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor116);
Menimbang :
Mengingat
2 2016
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150);
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 12,13,14 dan 15 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
9. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3 2016
13. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2007 Nomor 8 Seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 11 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2012 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Nomor 2);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2007 Seri D nomor 14) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 17 Tahun 2011 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Seri D Tahun 2011 Nomor 17);
15. Peraturan Bupati Nomor 59 Tahun 2008 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2008 Nomor 59);
16. Peraturan Bupati Nomor 83 Tahun 2008 tentang Penilaian Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah di Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2008 Nomor 83);
17. Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas di Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016 Nomor 03);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN BUPATI BANTUL TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS.
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif Layanan pada Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016 Nomor 03) diubah sehingga berbunyi sebagaimana tersebut dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.

4 2016

## Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bantul.

Ditetapkan di Bantul pada tanggal 14 Juni 2016

BUPATI BANTUL, ttd.

SUHARSONO

Diundangkan di Bantul pada tanggal 14 Juni 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL, ttd.

RIYANTONO

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2016 NOMOR 45


LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 45 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS

## BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS DI KABUPATEN BANTUL

## A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

- a. Tarif pelayanan rawat jalan pada Puskesmas sebesar Rp. 9.000,- (sembilan ribu rupiah) untuk setiap kunjungan yang meliputi pemeriksaan dan pemberian obat.
- b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka tarif layanan dibayar terpisah berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut.

## B. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

- a. Tarif pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat inap pada Puskesmas besaran yang ditetapkan menurut kelas rawat inap untuk setiap hari perawatan, meliputi akomodasi, asuhan keperawatan dan konsultasi medik, dengan rincian tarif sebagai berikut :

## 1. Tarif rawat inap Utama

Definisi operasional : Klas Utama Puskesmas adalah ruang rawat inap Puskesmas dengan tambahan fasilitas : AC, televisi, sofa dan kamar mandi dalam

Komponen tarif :

1. Akomodasi Ranap : Rp 125.000,00

2. Jasa pelayanan : Rp 60.000,00

TOTAL : Rp 185.000,00

## 2. Tarif rawat inap Umum

Definisi operasional : ruang rawat inap Puskesmas dengan jumlah tempat tidur dalam 1 ruangan 3-5 TT.

Komponen tarif :

1. Akomodasi Ranap : Rp 50.000,00

2. Jasa pelayanan : Rp 24.000,00

TOTAL : Rp 74.000,00

Akomodasi terdiri dari :

1. Biaya operasional :
- a. Biaya kamar;
- b. Biaya makan dan minum; dan
- c. Biaya laundry.
2. pengembangan rawat inap
- b. Apabila diperlukan tindakan, pemeriksaan lain dan pemakaian ambulan atau mobil Puskesmas Keliling, maka biaya layanan dibayar terpisah dari tarif akomodasi dan jasa konsultasi medik sesuai tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut.

## C. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT

- a. Tarif pelayanan rawat darurat dikenakan biaya 2 x (dua kali) dari tarif rawat jalan umum sejenis.
- b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka biaya layanan dibayar terpisah berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut.

## D. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

a. Tarif Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi sebagai berikut :

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|------|---------------------------------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| A | TINDAKAN MEDISUMUM | | | |
| 1 | Injeksi | 3,150 | 6,350 | 9,500 |
| 2 | Injeksi ekstra needle | 3,750 | 6,250 | 10,000 |
| 3 | Skin test | 3,850 | 6,650 | 10,500 |
| 4 | Pasang infus (mikro set) | 42,200 | 18,800 | 61,000 |
| 5 | Pasang infus (makro set) | 37,400 | 19,100 | 56,500 |
| 6 | Pelepasan infus | 2,150 | 6,350 | 8,500 |
| 7 | Perbaikan infus | 5,950 | 12,550 | 18,500 |
| 8 | Pasang kateter+urinbag | 55,600 | 19,900 | 75,500 |
| 9 | Pelepasan kateter | 6,000 | 6,500 | 12,500 |
| 10 | Lavement | 16,700 | 18,800 | 35,500 |
| 11 | Resusitasi | 33,750 | 25,250 | 59,000 |
| 12 | Pemasangan Oksigen | 9,000 | 6,500 | 15,500 |
| 13 | Oksigenasi (per liter per menit) | 75 | 0 | 75 |
| 14 | Pasang NGT | 26,000 | 25,000 | 51,000 |
| 15 | Scorstein | 22,100 | 12,900 | 35,000 |
| 16 | Rectal Toucher | 10,250 | 6,250 | 16,500 |
| 17 | Nebulizer | 20,200 | 18,800 | 39,000 |
| 18 | Perawatan luka (Perda lama : medikasi luka) | | | |
| | a. Kecil | 11,600 | 10,400 | 22,000 |
| | b, Sedang | 21,000 | 12,500 | 33,500 |
| | c. Besar | 40,600 | 15,400 | 56,000 |
| 19 | Debridemen sederhana | 30,000 | 19,000 | 49,000 |
| 20 | Debridemen kompleks | 66,300 | 62,700 | 129,000 |
| 21 | Hecting 1 sampai 5 | 49,000 | 12,500 | 61,500 |
| 22 | Hecting 6 sampai 10 | 68,400 | 19,100 | 87,500 |
| 23 | Perjahitan (setelah jahitan ke 10) | 2,500 | 2,500 | 5,000 |
| 24 | Ambil jahitan | 6,200 | 12,800 | 19,000 |
| 25 | Insisi / Eksisi | 40,700 | 18,800 | 59,500 |
| 26 | Cross incisi | 17,800 | 12,700 | 30,500 |
| 27 | Bilas lambung | 127,500 | 25,000 | 152,500 |
| 28 | Suction lendir | 19,400 | 15,100 | 34,500 |
| 29 | Irigasi mata | 22,700 | 10,300 | 33,000 |
| 30 | Pemberian supositoria | 6,900 | 6,100 | 13,000 |
| 31 | Pemasangan elastis verban | 40,000 | 6,000 | 46,000 |
| 32 | Chlorethyl spray | 14,200 | 7,500 | 21,700 |
| 33 | Circumsisi non cauther | 59,250 | 75,000 | 134,250 |
| 34 | Circumsisi cauther | 63,500 | 75,000 | 138,500 |
| 35 | Reposisi Dawir 1 telinga | 37,550 | 22,500 | 60,050 |
| 36 | Reposisi Dawir 2 telinga | 49,200 | 50,000 | 99,200 |
| 37 | Luka bakar dibawah 10 %tanpa komplikasi | 35,000 | 22,500 | 57,500 |
| 38 | Luka bakar diatas 10 %tanpa komplikasi | 68,600 | 75,000 | 143,600 |
| 39 | Extirpasi (Minor Surgery ) | 61,900 | 30,000 | 91,900 |
| 40 | Ektrasi kuku (Per kuku) | 25,700 | 22,500 | 48,200 |
| 41 | ATS | 226,950 | 7,500 | 234,450 |
| 42 | Ekstraksi corpus alineum mata (per Mata) | 11,600 | 22,500 | 34,100 |
| 43 | Refraksi Mata | 0 | 7,500 | 7,500 |
| 44 | Hordeolum | 9,100 | 30,000 | 39,100 27,500 |
| 45 | Tonometri | 5,000 | 22,500 | |

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|------|---------------------------------------------------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| 46 | Cerumen Prop (per Telinga) | 2,500 | 15,000 | 17,500 |
| 47 | Corpus Alienum THT | 4,600 | 22,500 | 27,100 |
| 48 | Pasang Spalk | 35,800 | 22,500 | 58,300 |
| 49 | Pasang Tampon | 15,500 | 15,000 | 30,500 |
| 50 | Visum di TKP | 10,000 | 30,000 | 40,000 |
| 51 | Visum di Puskesmas | 10,000 | 22,500 | 32,500 |
| 52 | EKG | 10,000 | 12,000 | 22,000 |
| B. | TINDAKAN KEBIDANAN | | | |
| 1 | Partus Normal | 95,200 | 250,000 | 345,200 |
| 2 | Partus Gemelli | 128,200 | 350,000 | 478,200 |
| 3 | Induksi Persalinan | 89,100 | 75,000 | 164,100 |
| 4 | Jahit Luka Perineum (Jelujur) | 48,400 | 40,000 | 88,400 |
| 5 | Evakuasi Digital Placenta | 31,700 | 30,000 | 61,700 |
| 6 | Evakuasi Manual Placenta | 46,500 | 50,000 | 96,500 |
| 7 | Toucher/Kontrol IUD | 17,500 | 20,000 | 37,500 |
| 8 | Pemasangan IUD | 26,800 | 50,000 | 76,800 |
| 9 | Pelepasan IUD | 20,300 | 30,000 | 50,300 |
| 10 | Pemasangan dan Lepas IUD | 26,800 | 70,000 | 96,800 |
| 11 | Pemasangan Inplant | 33,300 | 50,000 | 83,300 |
| 12 | Pelepasan Impant | 42,300 | 60,000 | 102,300 |
| 13 | Pemasangan dan Lepas Inplant/Norplant | 42,300 | 100,000 | 142,300 |
| 14 | Pap Smear (Lab dan Transport) | 66,900 | 20,000 | 86,900 |
| 14 | IVA | 9,200 | 20,000 | 29,200 |
| 15 | Suntik KB | 3,900 | 7,500 | 11,400 |
| 16 | Perawatan Bayi Normal | 23,400 | 50,000 | 73,400 |
| 17 | Tindik | 14,900 | 6,800 | 21,700 10,000 |
| 18 | Dopler | 5,000 | 5,000 | |
| 18 | Pra Rujukan Perdarahann PP | 346,800 | 100,000 | 446,800 |
| 19 | Antenatal care | 5,000 | 10,000 | 15,000 |
| 20 | Post natal care | 10,000 | 15,000 | 25,000 |
| 21 | Krioterapi | 50,000 | 100,000 | 150,000 |
| C. | TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT | | | |
| 1 | Oral diagnostik/ konsultasi/ premedikasi | 2,500 | 2,500 | 5,000 |
| 2 | Pembersihan Karang Gigi per regio (total RA dan RB = 6 regio) | 18,500 | 21,000 | 39,500 |
| 3 | Tumpatan Amalgam | 33,500 | 12,500 | 46,000 |
| 4 | Tumpatan GIC 1 permukaan | 37,000 | 12,500 | 49,500 |
| 5 | Tumpatan GIC 2 permukaan | 52,000 | 12,500 | 64,500 |
| 6 | Tumpatan GIC lebih dari 2 permukaan | 57,500 | 12,500 | 70,000 |
| 7 | Tumpatan Komposit Light Cured (kecil/1 permukaan) | 39,500 | 12,500 | 52,000 |
| 8 | Tumpatan Komposit Light Cured (sedang/2 permukaan) | 48,500 | 25,000 | 73,500 |
| 9 | Tumpatan Komposit Light Cured (besar/lebih dari 2 permukaan) | 61,500 | 25,000 | 86,500 |
| 10 | Perawatan Pulp Capping | 17,750 | 8,750 | 26,500 |
| 11 | Perawatan Syaraf A (Devitalisasi pulpa) | 20,250 | 8,750 | 29,000 |
| 12 | Perawatan Saraf B (Sterilisasi kamar pulpa) | 21,250 | 8,750 | 30,000 |
| 13 | Perawatan Syaraf C (Pengisian kamar pulpa) | 26,750 | 8,750 | 35,500 |

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|------|---------------------------------------------------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| 14 | Trepanasi gigi | 10,250 | 8,750 | 19,000 |
| 15 | Pengambilan Tumpatan (Up Filling) | 8,750 | 8,750 | 17,500 |
| 16 | Koreksi Oklusi | 18,000 | 12,500 | 30,500 |
| 17 | Koreksi ulcus Decubitus | 11,250 | 8,750 | 20,000 |
| 18 | Pencabutan Gigi Decidui dengan topikal anestesi | 11,250 | 8,750 | 20,000 |
| 19 | Pencabutan Gigi Decidui dengan citoject | 19,750 | 8,750 | 28,500 |
| 20 | Pencabutan Gigi Dewasa dg spuit dispossible | 13,750 | 8,750 | 22,500 |
| 21 | Pencabutan Gigi Dewasa dg spuit dispossible dengan penyulit | 21,500 | 54,000 | 75,500 |
| 22 | Pencabutan Gigi Dewasa dg citoject | 23,000 | 27,000 | 50,000 |
| 23 | Pencabutan Gigi Dewasa dg citoject dengan penyulit | 36,000 | 54,000 | 90,000 |
| 24 | Incisi Abses per regio | 14,500 | 12,500 | 27,000 |
| 25 | Perawatan Dry Socket | 26,500 | 12,500 | 39,000 |
| 26 | Operkulektomi | 14,500 | 12,500 | 27,000 |
| 27 | Operasi Gigi | 77,500 | 87,500 | 165,000 |
| 28 | Hecting oral | 27,500 | 12,500 | 40,000 |
| 29 | Kontrol Post exo / op (Hecting Up) | 4,500 | 12,500 | 17,000 |
| 30 | Alveolectomy per regio | 33,500 | 12,500 | 46,000 |
| 31 | Reposisi Mandibula | 10,000 | 50,000 | 60,000 |
| 32 | Imobilisasi dengan komposit (3-5 gigi) | 85,500 | 37,500 | 123,000 |
| 33 | Gigi Tiruan Sebagian (harga per gigi blm termasuk base plate) | 67,500 | 12,500 | 80,000 |
| 34 | Jacket Crown Akrilik per unit | 152,500 | 62,500 | 215,000 |
| 35 | Jacket Porcelain fused to metal per unit | 482,500 | 62,500 | 545,000 |
| 36 | Reparasi gigi tiruan akrilik per rahang | 115,000 | 25,000 | 140,000 |

- b. Tarif pelayanan tindakan medik dan terapi terencana segera ( cito) dari unit gawat darurat atau ruang rawat inap atau rawat kunjungan ruang rawat inap atau rawat kunjungan ruang rawat inap atau rawat kunjungan dikenakan tambahan retribusi sebesar 25% (Duapuluh lima perseratus) dari tarif tindakan terencana no cito yang sejenis ;
- c. Tarif tindakan medik dan terapi dengan komplikasi dikenakan tambahan retribusi sebesar 25% (dua puluh lima perseratus) dari tindakan medik dan terapi terencana yang sejenis

## E. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS

| NO | JENIS PELAYANAN | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|------|-------------------|-------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| A. | RADIOLOGI | RADIOLOGI | | | |
| 1 | 30X40 | 1x | 37,000 | 15,000 | 52,000 |
| 2 | 30X40 | 2x | 41,000 | 20,000 | 61,000 |
| 3 | 35X35 | 1x | 39,000 | 15,000 | 54,000 |
| 4 | 35X35 | 2x | 43,000 | 20,000 | 63,000 |
| 5 | 24X30 | 1x | 29,000 | 15,000 | 44,000 |
| 6 | 24X30 | 2x | 30,000 | 20,000 | 50,000 |
| 7 | 18X24 | 1x | 26,000 | 15,000 | 41,000 |
| 8 | 18X24 | 2x | 28,000 | 20,000 | 48,000 |
| 9 | 15X30 (OPG) | 15X30 (OPG) | 29,000 | 8,000 | 37,000 |
| 10 | USG (Print 1 lbr) | USG (Print 1 lbr) | 33,000 | 18,000 | 51,000 |

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|-------|------------------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| B. | LABORATORIUM | | | |
| 1 | Hb Sahli | 2,000 | 2,000 | 4,000 |
| 2 | AL | 2,000 | 2,000 | 4,000 |
| 3 | HJL ( Hitung Jenis Leukosit) | 4,000 | 6,000 | 10,000 |
| 4 | Malaria | 4,000 | 6,000 | 10,000 |
| 5 | LPB (Limposit Plasma Biru) | 4,000 | 6,000 | 10,000 |
| 6 | AE | 3,500 | 4,000 | 7,500 |
| 7 | KED | 2,000 | 4,000 | 6,000 |
| 8 | AT Rees Ecker | 6,000 | 4,000 | 10,000 |
| 9 | HMT | 3,000 | 2,000 | 5,000 |
| 10 | CT | 3,000 | 4,000 | 7,000 |
| 11 | BT | 1,500 | 3,000 | 4,500 |
| 12 | Golongan Darah | 3,500 | 3,500 | 7,000 |
| 13 | Protein Urine | 3,000 | 2,000 | 5,000 |
| 14 | Reduksi Urine | 3,000 | 2,000 | 5,000 |
| 15 | Sedimen | 2,000 | 3,000 | 5,000 |
| 16 | Faeses | 2,000 | 8,000 | 10,000 |
| 17 | Glukosa Stik | 10,000 | 5,000 | 15,000 |
| 18 | Asam urat Stik | 15,000 | 5,000 | 20,000 |
| 20 | Trigliserid Stik | 25,000 | 5,000 | 30,000 |
| 21 | HBs Ag Rapid Tes | 20,000 | 5,000 | 25,000 |
| 22 | Narkoba (untuk setiap jenis) | 22,500 | 7,500 | 30,000 |
| 23 | PP Test lateks | 10,000 | 5,000 | 15,000 |
| 24 | Hb Spektro | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 25 | Glukosa spektro | 8,000 | 7,000 | 15,000 |
| 26 | Asam Urat Spektro | 15,000 | 7,000 | 22,000 |
| 27 | Kolesterol Spektro | 15,000 | 7,000 | 22,000 |
| 28 | Trigliserid Spektro | 20,000 | 7,000 | 27,000 |
| 29 | SGOT Spektro | 15,000 | 7,000 | 22,000 |
| 30 | SGPT Spektro | 15,000 | 7,000 | 22,000 |
| 31 | Ureum Spektro | 13,000 | 7,000 | 20,000 |
| 32 | Kreatinin Spektro | 13,000 | 7,000 | 20,000 |
| 33 | Widal | 15,000 | 5,000 | 20,000 |
| 34 | Darah Lengkap Otomatis (DLO) | 20,000 | 20,000 | 40,000 |
| 35 | Hb/Hmt Stik | 10,000 | 5,000 | 15,000 |
| 36 | Rhesus | 3,500 | 3,500 | 7,000 |
| 37 | NS1 | 100,000 | 10,000 | 110,000 |
| 38 | IgG/IgM Dengue | 100,000 | 10,000 | 110,000 |
| 39 | HIV | 50,000 | 20,000 | 70,000 |
| 40 | syphilis RPR | 20,000 | 5,000 | 25,000 |
| 41 | syphilis RPR | 25,000 | 5,000 | 30,000 |
| 42 | Leptotek | 70,000 | 10,000 | 80,000 |
| 43 | Gonorhoe (GO) | 10,000 | 5,000 | 15,000 |
| 44 | Jamur | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| | BTA | - | 20,000 | |
| 45 | Stik urine 10 P | 5,000 | 5,000 | 20,000 |
| 46 47 | Urine Rutin | 8,000 | 7,000 | 10,000 15,000 |
| 48 | Urine Lengkap | 10,000 | 10,000 | 20,000 |
| 49 | Sampling Darah Kapiler | - | 2,000 | 2,000 |
| 50 | Sampling Darah Vena | - | 5,000 | 5,000 |

## F. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|------|---------------------------------------------------------------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| 1 | Terapi Latihan Kecil | 2,000 | 6,000 | 8,000 |
| 2 | Terapi Latihan Sedang | 2,000 | 10,000 | 12,000 |
| 3 | Terapi Latihan Besar | 2,000 | 15,000 | 17,000 |
| 4 | Massage Bayi | 2,000 | 10,000 | 12,000 |
| 5 | Massage dewasa | 2,000 | 13,000 | 15,000 |
| 6 | Infra Red | 6,000 | 3,000 | 9,000 |
| 7 | TENS | 6,000 | 4,000 | 10,000 |
| 8 | Elektrical Stimulation (ES) | 6,000 | 4,000 | 10,000 |
| 9 | Static bycicle lamanya | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 11 | Senam Hamil/Nifas/asma/DM dll | 1,000 | 4,000 | 5,000 |
| 12 | Ultra Sound (US) | 6,500 | 5,000 | 11,500 |
| 13 | Chest Therapy | 1,000 | 5,000 | 6,000 |
| 14 | Short Wave Diathermy | 8,150 | 7,000 | 15,150 |
| 15 | Micro Wave Diathermy | 8,000 | 6,000 | 14,000 |
| 16 | Terapi Manipulasi | - | 12,000 | 12,000 |
| 17 | Ice Massage | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 18 | Traksi Cervical/Lumbal elektrik | 8,000 | 6,000 | 14,000 |
| 19 | Cold Pack | 3,000 | 10,000 | 13,000 |
| 20 | Hot Pack | 3,000 | 10,000 | 13,000 |
| 21 | Pararel Bar | 2,000 | 6,000 | 8,000 |
| 22 | Standing Bar | 2,000 | 6,000 | 8,000 |
| 23 | Shoulder wheel/Pulley/wallbar | 2,000 | 6,000 | 8,000 |
| 24 | Latihan transfer dan ambulasi menggunakan alat jalan (Kruk/Walker/Tripot) | - | 4,000 | 4,000 |
| 25 | Pemasangan/fitting orthosis | 1,500 | 3,000 | 4,500 |
| 26 | Parafin bath | 17,500 | 5,000 | 22,500 |

## G. TARIF PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|------|-------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| 1 | Akupresur | 2,000 | 15,000 | 17,000 |
| 2 | Akupuntur | 20,000 | 20,000 | 40,000 |

## H. TARIF PELAYANAN KESEHATAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TOTAL BIAYA (Rp) |
|------|----------------------------------------------------------------------------|------------------|-----------------------|--------------------|
| A. | TINDAKAN | | | |
| 1 | inspekulo pervaginam | 16,000 | 10,000 | 26,000 |
| 2 | Rectal toucher | 6,500 | 5,500 | 12,000 |
| 3 | pengambilan duh urethra | 2,500 | 5,500 | 8,000 |
| B. | PEMERIKSAAN LABORATORIUM | | | - |
| 1 | Pemeriksaan basah duh tubuh servik, duh tubuh vagina dan duh tubuh urethra | 4,000 | 1,000 | 5,000 |
| 2 | Pemeriksaan kering duh tubuh anus | 3,000 | 1,500 | 4,500 |
| 3 | Pemeriksaan sipilis Rapid test | 20,000 | 5,000 | 25,000 |
| 4 | Pemeriksaan sipilis RPR | 25,000 | 5,000 | 30,000 |
| 5 | Rapid test HIV | 50,000 | 20,000 | 70,000 |

## I. TARIF PELAYANAN KUNJUNGAN RUMAH ( HOME CARE )

- a. Tarif retribusi kunjungan rumah dikenakan biaya 2 x (dua kali) dari tarif rawat jalan umum sejenis
- b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka retribusi ditetapkan berdasarkan tarif pada jenis pemeriksaan atau tindakan yang sejenis pada struktur tarif di atas.

## J. TARIF PELAYANAN AMBULANCE

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|------|----------------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| 1 | Dalam Kabupaten | | | |
| | sampai dg 5 km pertama | 35,000 | 30,000 | 65,000 |
| | > 5 km biaya per kilometer | 5,000 | | |
| 2 | Luar Kabupaten | | | |
| | sampai dg 5 km pertama | 35,000 | 50,000 | 85,000 |
| | > 5 km biaya per kilometer | 5,000 | | |

- b Pemakaian mobil ambulan atau mobil Puskesmas Keliling tidak boleh untuk mengangkut jenazah
- c Bagi pasien yang dinyatakan tidak mampu oleh pejabat berwenang dikenakan keringanan sebagian atau seluruhnya dari retribusi pemakaian mobil ambulance atau mobil Puskesmas keliling
- d Tatacara pemakaian mobil ambulance atau mobil Puskesmas Keliling diatur lebih lanjut oleh kepala Puskesmas

## K. TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|------|------------------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| 1 | Pemeriksaan Kesehatan | | 7,500 | 7,500 |
| 2 | Pemeriksaan Dokter Spesialis | | 22,500 | 22,500 |
| 3 | Tes Buta Warna | | 7,500 | 7,500 |
| 4 | Konsultasi Kesehatan | | 7,500 | 7,500 |
| 5 | BUKU KIA tiap Buku | 12,000 | - | 12,000 |
| 6 | Home Care (per petugas) | | 20,000 | 20,000 |
| 7 | Tes kebugaran CJH | 8,000 | 34,500 | 42,500 |
| 8 | Poli Sore | 6,000 | 5,000 | 11,000 |

## L. TARIF PELAYANAN PENDIDIKAN

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|------|---------------------------------------------------------------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| 1 | Praktek Klinik per minggu | | | |
| | a. profesi | 10,500 | 19,500 | 30,000 |
| | b. D4/S1 | 9,275 | 17,225 | 26,500 |
| | c. D3 | 7,875 | 14,625 | 22,500 |
| 2 | Praktek non Klinik per minggu | | | |
| | a. profesi | 8,750 | 16,250 | 25,000 |
| | b. D4/S1 | 7,000 | 13,000 | 20,000 |
| | c. D3 | 6,000 | 12,000 | 18,000 |
| | d SMA/SMK | | | |
| 3 | Penelitian | | | |
| | a. Profesi (S2/S3) | 87,500 | 162,500 | 250,000 |
| | b. D4/S1 | 70,000 | 130,000 | 200,000 |
| | c. D3 | 35,000 | 65,000 | 100,000 |
| | d. Pengambilan data dalam rangka studi pendahuluan (1 paket) di puskesmas | - | | |

| NO | JENIS PELAYANAN | UNIT COST (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF LAYANAN (Rp) |
|------|---------------------------|------------------|-----------------------|----------------------|
| 4 | Pelayanan Studi banding | | | |
| | a. narasumber(perJPL/org) | | 250,000 | 250,000 |
| | b. Sarana Prasarana | | | |
| | - konsumsi/orang | 37,000 | | 37,000 |
| | - jasa sarana perpaket | 200,000 | | 200,000 |

BUPATI BANTUL, ttd.

SUHARSONO