PERATURAN BUPATI LAMONGAN Nomor MOR Tahun 2017 tentang PETUNJUK PELAKSANMN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN ANGGARAN 2017 (berlaku 15 Mei 2017)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATI LAMONGAN PROVINS! JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI LAMONGAN NO MOR 18 TAHUN 2017
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANMN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN ANGGARAN 2017
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LAMONGAN,
- bahwa daiam rangka tertib administrasi dan kelancaran pelaksanaan ban tuan keuangan kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2017, sehingga dapat berdayaguna dan berhasilguna, perlu menetapkan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2017 dengan Peraturan Bupati.
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten di Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41), sebagaimana telah diubah dengan Undang› Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Repubiik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Repubiik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Repub!ik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Repubiik Indonesia Nomor 5495);
!SALi NAN\
•
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Repubiik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 4 7 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
7. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 ten tang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana te!ah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2039);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 11 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2007 Nomor 10/E);
Menetapkan
12. Peraturan Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 13 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2016 Nomor 13);
13. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 51 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan clan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 (Berita Daerah Ka bu paten Lamongan Tahun 2016 Nomor 51).
MEMUTUSKAN :
PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN ANGGARAN 2017
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan
1. Daerah adalah Kabupaten Lamongan.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Lamongan.
4. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa yang selanjutnya disingkat DPMD adalah Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Lamongan.
5. Kepala DPMD adalah Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Lamongan.
6. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah yang selanjutnya disingkat Kepala BPKAD adalah Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Lamongan.
7. Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang selanjutnya disingkat BKPD adalah bantuan keuangan dari Pemerintah Daerah, bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Larnongan yang diberikan kepada pernerintah Desa untuk pelaksanaan pernbangunan dan peningkatan infrastruktur perdesaan.
8. Kecamatan adalah wilayah kerja camat sebagai perangkat daerah di Kabupaten Larnongan.
9. Camat adalah perangkat daerah yang memimpin wilayah kecamatan yang dalam pelaksanaan tugasnya memperoleh pelimpahan kewenangan dari Bupati untuk menangani sebagian urusan otonomi daerah clan menyelenggarakan tugas umum pemerintah di Kabupaten Lamongan.
10. Petugas Perencana Teknis adalah Lembaga/Instansi dan/atau seseorang yang mempunyai kemampuan atau kewenangan dibidang teknik pembangunan jalan, jembatan dan konstruksi bangunan lain.
11. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat ## BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (I) BKPD dimaksudkan untuk menghasilkan pembangunan dan infrastruktur perdesaan guna mewujudkan peningkatan perekonomian, sosial dan budaya masyarakat di perdesaan.
- (2) Tujuan BKPD adalah :
- a. percepatan pelaksanaan pembangunan di wilayah perdesaan;
- b. meningkatkan partisipasi, peranserta dan kreatifitas masyarakat dalam pembangunan dengan meningkatkan prakarsa dan swakarsa berupa swadaya gotong royong rnasyarakat perdesaan;
- c. mendorong ekonomi produktif;
- d. memperkecil perbedaan tingkat pertumbuhan ekonomi antar Desa dan status sosial masyarakat;
- e. tersedianya sarana dan prasarana bagi pengembangan kegiatan ekonomi perdesaan.
- (3) Sasaran BKPD ditujukan untuk pembangunan dan peningkatan infrastruktur perdesaan sehingga dapat menunjang peningkatan perekonomian, sosial dan budaya serta untuk mendorong kemandirian pembangunan partisipatif dari masyarakat dengan berbasis pemberdayaan masyarakat desa.
PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
BAB III - PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
Pasal 3
Dana BKPD penggunaannya ditetapkan sebagai berikut :
- a. pelaksanaan realisasi fisik/konstruksi sebesar 94% (sembilan puluh em pat perseratus).
- b. biaya persiapan dan administrasi sebesar 6% (enam perseratus) dipergunakan antara lain untuk :
- 1) biaya Musyawarah Desa, antara lain untuk penyusunan perencanaan/persiapan pelaksanaan kegiatan;
- 2) biaya perencanaan pembuatan gambar /Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan gambar bestek;
- 3) biaya cetak foto kegiatan 0% (nol perseratus), 50 % (lima puluh perseratus) dan 100% (seratus perseratus) dan pembuatan papan nama kegiatan; dan
- 4) biaya administrasi kegiatan dan pembuatan pelaporan.
BABIV
PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN KEGIATAN
BAB III - PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
Pasal 4
Untuk kelancaran dan tertib administrasi pelaksanaan kegiatan BKPD di Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017, diperlukan pengendalian clan pengawasan dengan membentuk tim yang terdiri dari :
- a. Tim Pembina;
- b. Tim Pengendali Kegiatan;
- c. Tim Pengawas Kegiatan;
- d. Tim Pelaksana Kegiatan Desa.
BAB III - PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
Pasal 5
- (I) Tim Pembina sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a dibentuk di Tingkat Kabupaten yang beranggotakan Dinas/Perangkat Daerah terkait yang diketuai oleh Kepala DPMD dan ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
- (2) Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada ayat (I) mempunyai tugas dan kewajiban :
- a. memberikan sosialisasi kegiatan BKPD kepada seluruh unsur yang terlibat;
- b. memfasilitasi pembuatan Rencana Anggaran Biaya/Gambar oleh Petugas Perencana Teknis;
- c. memberikan bimbingan teknis kepada Tim Pelaksana Kegiatan Desa dan Bendahara Desa terkait dengan tata cara pelaksanaan kegiatan fisik dan pengadministrasian sesuai dengan petunjuk pelaksanaan kegiatan;
- d. mempertimbangkan dan mengambil langkah-langkah administratif apabila terjadi sesuatu di luar dugaan dan kemampuan serta kekuasaan pelaksana pekerjaan seperti bencana alam, sabotase dan lain-lain yang dapat dibuktikan dengan Berita Acara;
- e. mengawasi dan mengevaluasi kegiatan BKPD serta melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik) dan realisasi keuangan kepada Bupati secara berkala setiap bulan.
BAB III - PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
Pasal 6
- (I) Tim Pengendali Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b dibentuk dengan Keputusan Bupati dengan susunan keanggotaan sebagai berikut :
- a. Pembina
Camat;
- b. Koordinator
Sekretaris Kecamatan;
- C. Ketua
Kepala Seksi Ekonomi dan Pembangunan Kecamatan;
- d. Sekretaris
Staf Kecamatan;
- e.
- Anggota
Ketua BPD.
- (2) Tim Pengendali Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas dan kewajiban :
- a. memfasilitasi dan memberikan bimbingan teknis kepada Tim Pelaksana Kegiatan Desa terkait dengan tata cara pelaksanaan dan pengadministrasian kegiatan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan kegiatan, sehingga pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya, gambar serta pelaksanaan kegiatan tepat waktu (sesuai dengan Surat Perintah Kerja);
- b. melaksanakan observasi lokasi/ ruas kegiatan BKPD sehingga lokasi/ruas tersebut sesuai dengan Keputusan Bupati tentang Lokasi dan Alokasi Dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa;
- c. memverifikasi, menyusun dan menghimpun persyaratan dokumen administrasi pengajuan pencairan dari penanggungjawab kegiatan (Kepala Desa) sesuai dengan petunjuk pelaksanaan kegiatan;
- d. menyampaikan pengajuan permohonan pencairan dana kegiatan BKPD kepada Bupati Cq. Kepala BPKAD melalui Kepala DPMD;
- e. menerbitkan dan/ atau tidak menerbitkan rekomendasi unruk realisasi keuangan/pencairan dana BKPD kepada Unit PD. BPR Bank Daerah Lamongan di wilayah kerja masing-masing setelab dinyatakan dana dari Kas Daerah telah ditransfer ke Rekening Kas Desa;
- f. melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan setelah Bendahara Desa melakukan realisasi pencairan dana kegiatan;
- g. melaporkan hasil monitoring, evaluasi kegiatan dan melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik dan realisasi keuangan) kepada Bupati melalui Kepala DPMD secara berkala dengan batas akhir pelaporan pada tanggal 5 (lima) setiap bulannya;
- h. melakukan verifikasi pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik) serta kelengkapan dokumen administrasi kegiatan dan dicantumkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan;
1. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan sebagaimana dimaksud huruf h ditandatangani oleh Tim Pengendali Kegiatan;
- J. menghimpun, melaksanakan verifikasi dan evaluasi laporan pertanggungjawaban/kelengkapan persyaratan dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan dari penanggungjawab kegiatan dan melaporkan kepada Bupati melalui Kepala DPMD;
- k. menerbitkan Surat Pernyataan Tanggungjawab terkait dengan kelengkapan dokumen administrasi BKPD dari penanggungjawab kegiatan dan menerangkan bahwa kelengkapan dokumen administrasi tersebut dihimpun dan disimpan oleh Tim Pengendali Kegiatan.
BAB III - PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
Pasal 7
- ( 1) Pelaksanaan observasi dan identifikasi lokasi/ruas kegiatan BKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) huruf b dilaksanakan oleh Petugas Perencana Teknis.
- (2) Petugas Perencana Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari unsur staf Dinas Teknis (Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga, Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman dan Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air), Kader Teknis, Kader Perencana Pembangunan Desa dan/atau Sarjana Teknik yang membidangi perencanaan teknis konstruksi di luar Perangkat Daerah.
- (3) Petugas Perencana Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) mempunyai tugas dan kewajiban :
- a. melaksanakan observasi dan identifikasi lokasi kegiatan;
- b. memfasilitasi pembuatan rincian biaya pekerjaan yang dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya dan gambar;
- c. melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik) dan adrninistrasi
BAB III - PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
Pasal 8
- (1) Tim Pengawas Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c dibentuk dari unsur BPD dan ditetapkan dalam Keputusan Ketua BPD.
- (2) Tim Pengawas Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) mempunyai tugas dan kewajiban :
- a. melaksanakan pengawasan pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan Surat Perintab Kerja dan gambar /Rencana Anggaran Biaya;
- b. menyampaikan laporan hasil pengawasan realisasi fisik dan keuangan kepada Tim Pengendali Kegiatan dengan batas akhir 7 (tujuh) hari setelah masa berakhirnya Surat Perintah Kerja; dan
- c. mempedomani petunjuk pelaksanaan kegiatan.
BAB III - PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
Pasal 9
- ( 1) Tim Pelaksana Kegiatan Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d dibentuk di Tingkat Desa dan ditetapkan dalam Keputusan Kepala Desa melalui musyawarah Desa dengan susunan keanggotaan sebagai berikut :
- a. penanggungjawab;
- b. koordinator;
- c. ketua; dan
- d. anggota.
- (2) Tim Pelaksana Kegiatan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) mempunyai tugas dan kewajiban :
- a. melaksanakan kegiatan sesuai dengan Surat Perintah Kerja dan gambar / Rencana Anggaran Biaya;
- b. mengadministrasikan seluruh aktivitas transaksi baik dalam pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik} maupun realisasi keuangan disertai dengan bukti-bukti pendukung;
- c. menyusun Surat Pertanggungjawaban (SPj) Kegiatan;
- d. memenuhi segala kewajiban pembayaran pajak akibat dari pelaksanaan kegiatan BKPD melalui bendahara desa;
- e. mempedomani petunjuk pelaksanaan kegiatan.
- (3) Kepala Desa selaku penanggungjawab kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, mempunyai tugas dan kewajiban:
- a. mengirimkan proposal kegiatan serta seluruh kelengkapan dokumen administrasi pendukung pelaksanaan kegiatan kepada Bupati melalui Camat;
- b. menetapkan pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan BKPD;
- c. mengajukan permohonan pencairan dana kegiatan BKPD kepada Bupati Cq. Kepala BPKAD melalui Camat;
- d. membina, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan tugas Tim Pelaksana Kegiatan Desa;
- e. menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik) dan realisasi keuangan setiap bulan kepada Camat dengan batas akhir penyampaian laporan pada tanggal 1 (satu) setiap bulannya;
- f. mengerahkan part1s1pasi masyarakat swadaya/ go tong-royong; desa melalui
- g. mempertanggungjawabkan pelaksanaan menyampaikan dokumen administrasi kepada DPMD melalui Camat. kegiatan Bupati Cq. dan Kepala
- (4) Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, dengan contoh/format sebagaimana tersebut dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan ini.

## BABV

## MEKANISME PELAKSANMN KEGIATAN

## Bagian Kesatu Mekanisme Pelaksanaan Kegiatan di Desa

## Pasal 10

- (1) Usulan rencana kegiatan bantuan keuangan di Desa harus memenuhi persyaratan :
- a. dibahas melalui Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa yang dihadiri oleh perangkat Desa, pengurus LPM, RT/RW dan tokoh masyarakat (melibatkan unsur masyarakat) dengan berpedoman pada RPJM Desa/ RKP Desa;
- b. hasil musyawardh selanjutnya dibahas dengan BPD untuk mendapatkan persetujuan dan dicantumkan dalam APB Desa;
- c. mempersiapkan dana swadaya masyarakat berupa uang/ material/tenaga yang besarnya minimal 10% (sepuluh perseratus) dari dana BKPD dari Pemerintah Daerah.
- (2) Usulan rencana kegiatan yang telah disepakati dan disahkan oleh Kepala Desa selanjutnya disampaikan kepada Camat setempat dengan dilengkapi Daftar Rencana Kegiatan yang terdiri dari :
- a. berita acara musyawarah Desa beserta daftar hadir;

- b. surat pernyataan tentang kesanggupan penyediaan swadaya minimal 10% (sepuluh perseratus) dari dana bantuan Pemerintah Daerah;
- c. surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan TPKD;
- d. Rencana Anggaran Biaya dari dana bantuan APBD dijumlahkan dengan hasil swadaya masyarakat, beserta gambar bestek;
- e. foto lokasi kegiatan keadaan 0% (nol perseratus) dan denah lokasi kegiatan BKPD;
- f. Peraturan Desa ten tang APB Desa Tahun Anggaran 201 7 yang didalamnya memuat tentang perencanaan kegiatan BKPD;
- g. dokumen administrasi tersebut disampaikan kepada Camat untuk dilakukan verifikasi dan diberikan rekomendasi dan selanjutnya disampaikan kepada Bupati melalui DPMD.

## Bagian Kedua

## Mekanisme Pelaksanaan Kegiatan di Kecamatan

## Pasal 11

Berdasarkan permohonan U sulan Rencana kegiatan yang telah memenuhi persyaratan dan disahkan oleh Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) dilakukan hal-hal sebagai berikut:

- a. Tim Pengendali Kegiatan melaksanakan verifikasi seluruh kelengkapan dokumen;
- b. Tim Pengendali Kegiatan menerbitkan rekomendasi untuk proses penyaluran dana setelah seluruh dokumen administrasi Lersebut memenuhi persyaratan dan dikirim kepada Bupati melalui Kepala DPMD dengan kelengkapan dokumen administrasi sebagai berikut :
- 1) kwitansi bermaterai cukup dan distempel basah;
- 2) foto copy buku rekening kas Desa.

Bagian Ketiga Mekanisme di Kabupaten

## Pasal 12

- ( 1) Dokumen permohonan penyaluran dana yang telah diverifikasi dan direkomendasikan oleh Tim Pengendali Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11, dilakukan verifikasi ulang oleh Tim Pembina.
- (2) Apabila dinyatakan telah penyaluran dana selanjutnya Kepala BPKAD. memenuhi persyaratan, dokumen disampaikan kepada Bupati melalui

## BAB VI

## MEKANISME PENYALURAN DAN PENCAIRAN

## Pasal 13

- ( 1) Dana BKPD disalurkan dari Kas Daerah melalui Perusahaan Daerah Bank Perkreditan Rakyat Bank Daerah Lamongan ke Nomor Rekening Desa penerima bantuan keuangan.
- (2) Dana BKPD dengan nilai bantuan sampai dengan Rp60.000.000,00 (enam puluh juta rupiah) dibayarkan dengan mekanisme 1 (satu) termin/ tahap.
- (3) Urutan pengajuan BKPD 1 (satu) termin/tahap sebagaimana berikut :
- a. penyaluran dialokasikan sebesar 100% (seratus perseratus) dengan ketentuan kelengkapan dokumen administrasi berikut :
- 1) Surat Permintaan Pembayaran;
- 2) Naskah Perjanjian Bantuan Keuangan antara Pemerintah Daerah (Kepala DPMD) dengan Kepala Desa penerima bantuan;
- 3) Kwitansi;
- 4) Foto copy Buku Rekening Kas Desa dari Perusahaan Daerah Bank Perkreditan Rakyat Bank Daerah Lamongan;
- 5) surat pernyataan kesanggupan swadaya penunjang;
- 6) Berita Acara Musyawarah Desa dilengkapi dengan daftar hadir peserta;
- 7) Rencana Anggaran Biaya. gambar, analisa pekerjaan, Bestek dan foto 0% (nol perseratus);
- 8) Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan tingkat Desa BKPD;
- 9) Surat Perintah Kerja;
- 10) Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTB); dan
- 11) Pakta Integritas.
- b. Persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a dibuat masing› masing dalam rangkap 4 (3 lembar asli dan 1 lembar copy), dengan rincian sebagai berikut :
- 1) Desa, berupa dokumen administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a angka 1 sampai dengan angka 11 sebanyak 1 lembar asli;
- 2) Kecamatan, berupa dokumen administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a angka 1 sampai dengan angka 11 sebanyak 1 lembar asli; dan
- 3) Kabupaten, berupa dokumen administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a angka 1 sampai dengan angka 1 lsebanyak 1 lembar asli dan 1 lembar copy.
- (4) Dana BKPD setelah masuk di rekening kas desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pencairan/pengelolaan keuangannya berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

## Pasal 14

- (1) Dana BKPD dengan nilai bantuan lebih dari Rp60.000.000,00 puluh juta rupiah) dibayarkan dengan mekanisme 2 termin/ tahap. (enam (dua)

- (2) Urutan pengajuan penyaluran dana termin I (satu) yang dialokasikan sebesar 60% (enam puluh perseratus) sebagaimana dimaksud dalarn Pasal 13 ayat (3).
- (3) Urutan pengajuan penyaluran dana termin II (dua) sebagaimana berikut:
- a. pembayaran termin II (dua) sebesar 40% (empat puluh perseratus) dari jumlah total alokasi dana BKPD yang diterima apabila pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik) telah selesai 100% (seratus perseratus) disertai dengan :
- 1) surat permintaan pembayaran termin II (dua);
- 2) kwitansi termin II (dua);
- 3) foto 50% (lima puluh perseratus) dan 100% (seratus perseratus) tercantum papan kegiatan;
- 4) berita acara pemeriksaan pekerjaan;
- 5) berita acara serah terima pekerjaan.
- b. persyaratan sebagaimana dimaksud huruf a dibuat masing-masing dalam rangkap 4 (3 lembar asli dan 1 lembar copy), dengan rincian sebagai berikut :
- 1) Kabupaten, berupa dokumen administrasi sebagaimana huruf a angka 1 sampai dengan angka 5 sebanyak 1 lembar asli dan dan 1 lembar copy;
- 2) Kecamatan, berupa dokumen administrasi sebagaimana huruf a angka 1 sampai dengan angka 5 sebanyak 1 lembar asli;
- 3) Desa penerima bantuan, berupa dokumen administrasi sebagaimana huruf a angka 1 sampai dengan angka 5 sebanyak 1 lembar asli.
- (4) Serita acara pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik) sudah selesai dilaksanakan 100% (seratus perseratus) yang ditandatangani oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desa.
- (5) Tim Pengendali Kegiatan selanjutnya melaksanakan verifikasi dokumen administrasi dan pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik) terhadap permohonan pengajuan permintaan pembayaran dana bantuan termin II (dua), dan menerbitkan rekomendasi permohonan dimaksud.

## BAB VII PELAKSANAAN KEGIATAN

## Pasal 15

- ( 1) BKPD dilaksanakan secara swakelola oleh Tim Pelaksana Kegiatan tingkat Desa bersarna-sama masyarakat dengan memanfaatkan potensi yang ada di Desa yang dimungkinkan dapat menunjang keberhasilan pelaksanaan kegiatan.
- (2) Pelaksanaan kegiatan dari awal sampai akhir tidak boleh diborongkan/ lumpsump.

- (3) Waktu pelaksanaan kegiatan akan diatur dalam Surat Perintah Kerja dan paling lambat pelaksanaan kegiatan dimulai 1 (satu) minggu setelah Surat Perintah Kerja ditandatangani.
- (4) Terhadap kegiatan BKPD yang melibatkan 2 (dua) Desa atau lebih, secara teknis pelaksanaannya diatur dengan musyawarah bersama antar Desa dan difasilitasi oleh Camat.

## BAB VIII PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

## Pasal 16

- ( 1) Kepala Desa penerima BKPD bertanggungjawab terhadap penggunaan dana BKPD yang diterima dan wajib menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPj) kepada Bupati melalui Kepala DPMD dilengkapi dokumen administrasi sebagai berikut :
- a. laporan pertanggungjawaban kegiatan;
- b. foto 50% (lima puluh perseratus) dan 100% (seratus perseratus) tercantum papan kegiatan;
- c. berita acara serah terima pekerjaan;
- d. SPJ;dan
- e. Bukti Setor Pajak.
- (2) Kelengkapan dokumen administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat masing-masing dalam rangkap 1 copy dengan cover wama biru (untuk pencairan 1 termin) dan cover warna kuning (untuk pencairan 2 termin).
- (3) Laporan pertanggungjawaban (LPj) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan dengan batas akhir 30 (tiga puluh) hari setelah masa berakhirnya Surat Perintah Kerja.
- (5) Pelaporan dan SPJ sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf d, berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undar,..,.,, ...

## BABIX PENGAWASAN

## Pasal 17

Pengawasan secara fungsional dilaksanakan oleh Inspektorat Kabupaten Lamongan.

Pengawasan melekat dilakukan oleh aparat Pemerintah terkait yang mempunyai tugas dan tanggungjawab pembinaan mulai dari tingkat Desa sampai dengan tingkat Kabupaten;

Pengawasan langsung dilakukan oleh masyarakat berupa saran serta laporan yang bersifat membangun agar pelaksanaan kegiatan BKPD berhasil dengan baik sesuai yang diharapkan.

Diundangkan di Lamongan pada tanggal I 5 Mei 2017

Plh.SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LAMONGAN ttd, AGUS SUYANTO

SERITA DAERAH KABUPATEN LAMON GAN TAHUN 2017 NOMOR 18


## BABX

## KETENTUAN LAIN-LAIN

## PasaI 18

Proposal BKPD dikirimkan kepada Bupati melalui Kepala DPMD dengan batas akhir 3 bulan sebelum penetapan APBD Kabupaten Lamongan pada tahun berjalan.

Dana BKPD dicantumkan dalam APB Desa pada tahun berjalan. Laporan pertanggungjawaban BKPD dicantumkan dalam Laporan Keterangan Pertanggungjawaban (LKPj) Desa pada tahun berjalan.

## BAB XI KETENTUAN PENUTUP

Pasal 19

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Kabupaten Lamongan. pengundangan Berita Daerah

Ditetapkan di Lamongan pada tanggal 15 Mei 2017

BUPATI LAMONGAN, ttd. FADEL!

Lampiran Peraturan Bupati Lamongan

Nomor

: 18 Tahun 2017

Tanggal : 15 Mei 2017

## CONTOH/FORMAT KEGIATAN BKPD

## DAFTAR RENCANA KEGIATAN {DRK) BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA KABUPATEN LAMON GAN TAHUN 2017

Tahun:2017

Desa

... .

Kecamatan

: ________________ .

Pangkat ... .

NIP ... .

Desa

... .

Kecamatan

: ________________ .

1. a. Nama Kegiatan

- b. Nama Pekerjaan

- c. Pelaksana Kegiatan

- 2.

- Uraian tentang Kegiatan yang diusulkan a. Latar belakang potensi atas masalah yang dihadapi

- b. Sasaran yang ingin dicapai

- c. Kaitan dengan kegiatan/proyek lain

- d. Volume Kegiatan (P x L x T)

3. Tingkat persiapan kegiatan

4. Perkiraan waktu yang diperlukan untuk Pelaksanaan/ penyelesaian kegiatan/ Proyek

5. Perkiraan biaya yang diperlukan

- a. Bantuan Pemerintah Kabupaten Lamongan (APED Kabupaten)

- b. Besarnya swadaya masyarakat

- c. Jumlah biaya sampai kegiatan/proyek selesai

6. Partisipasi yang akan diberikan oleh Masyarakat adalah sebagai berikut:

- a. Berupa Uang

- b. Berupa Material/ dinilai uang

- c. Tenaga kerja/ dinilai

- Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (BKPD)

: TPK

Desa ... .

.

•

... 4 ...

.

+

··········•4 ■ ••·4························••1-tt•

.

•

... t ... t ... ttttt,tt••t•• .. ••••••••••••••

: Barn /Rehabilitasi / Lanjutan : ________________ ( ... ) bulan






: Rp ... ,-

... , ... 2017

KETUA TPKD DESA ... ..

Mengetahui,

CAMAT ... ,

KEPALA DESA ... t

...

••t••• ... •••••••••,

Pangkat ... .

t••••••••••••••••••••••••

.. • •••••••••••••

## BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

DESA ... KECAMATAN ... .

KABUPATEN LAMONGAN

KABUPATEN LAMONGAN

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( ... - ... -2017) bertempat di Desa ... ... Kecamatan .. ... Kabupaten Lamongan telah diadakan Musyawarah Desa dalam rangka membahas rencana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2017.

Musyawarah dihadiri oleh :

- a. Kepala Desa dan Perangkat Desa;

- b. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM);

- c. Badan Perwakilan Desa (BPD);

- d. Ketua Rukun Tetangga (RT);

- e. Ketua Rukun Warga (RW);

- f. Tokoh Masyarakat (daftar hadir terlampir);

Musyawarah dipimpin oleh Kepala Desa, Kenia LPM dan Ketua BPD, secara mufakat.

## MEMUTUSKAN

Dalam musyawarah tersebut memperoleh kata sepakat menerima dan siap melaksanakan Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2017 dari Dana APBD Kabupaten Lamongan sebesar Rp... ... .. .. ( .. .. . .. .. .. .. ... ) yang ditunjang dengan swadaya masyarakat sebesar Rp ... ( ... ) untuk Pembangunan ... clengan ukuran ... x ... Sebagaimana Gambar clan Rencana Anggaran Biaya (RAB) terlampir serta sanggup mentaati segala ketentuan clalam Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan Kepacla Pemerintah Desa Tahun 2017.

Demikian Berita Acara Musyawarah Desa ... ini clibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya clan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

. . . . . . . . . . . . . . . , ... 2017

KEPALA DESA ... .

KETUA BPD ... .

KETUA LPM DESA ... .

••••••

■• ■

•••••••••••

■ ■

•••

■

+

■ ■

+ •

•

•

t

t

•

•

•

•

•

4

t

t

t

•

•

•

■

•

## DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DESA ... . DALAM RANGKA MEMBAHAS RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN ... . BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA (BKPD) DI KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017

| NO. | NAMA UNSUR/ORGANISASI | TANDA TANGAN |
|-------------------------------------------------------|-------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15. dst | Kepala Desa Sekretaris Desa Ketua BPD Ketua LPM | 1. ... . 2... . 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... 10... . 11... . 12... . 13... . 14... . 15... . 16... .. |

... , ... 2017

KEPALA DESA ... ..

KETUA BPD ... .

KETUA LPM DESA ...

## SURAT PERNYATMN

## KESANGGUPAN SWADAYA PENUNJANG KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

- l. Nam.a Jabatan Alam.at

Sdr ... .

Kepala Des a

... .

2. Nam.a Jabatan Alam.at

Sdr ... .

Ketua Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) ... .

3. Nam.a Jabatan Alam.at

Sdr ... .

Ketua TPK Desa ... .

Kami atas nama warga Desa ... Kecam.atan ... Kabupaten Lamongan dengan ini menyatakan:

- a. Sanggup melaksanakan Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2017 dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan sebesar Rp ... ,- ( ... rupiah);

- b. Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pembangunan dimaksud kami sanggup menyediakan dana swadaya masyarakat sebesar Rp ... ,- ( ... rupiah) atau 10% (sepuluh Perseratus) dari dana bantuan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Larnongan yang diberikan.

Sebagaimana huruf a dan b, kegiatan diperuntukkan pelaksanaan Kegiatan Pembangunan ... dengan ukuran : ________________ m x ... m,

Garn.bar dan RAB terlampir.

Demikian pemyataan ini kami buat dengan sebenar - benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

•••••••••••••••••••••••••

... 2017

Pembuat pemyataan,

KEPALA DESA ... ,

KETUA BPD ... ,

KETUATPK DESA ... ,

·••tt4•·····4 ■ •·••

.. •••••••


## PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN ... .

DESA ... .

Jl. ...

Nomor ... Lamongan Kade Pas ... ..

Telp. (0322) ... ,E-Mail: ________________ @ ... .

website: www.lamongankab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DESA ... .

NOMOR: 188/

/Kep/ 413. / 2017

## TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT DESA (TPKD) BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA (BKPD) DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN LAMONGAN

TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DESA ... ,

Menimbang

## Mengingat

- Bahwa dalam rangka tertib administrasi,kelancaran pelaksanaan kegitan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2017 dan mendorong/meningkatkan peran serta masyarakat, perlu membentuk Tim Pelaksana Kegiatan tingkat Desa {TPKD) Bantuan Desa ... .

- Keuangan Kepada Pemerintah Kecamatan ... Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 dalam Keputusan Kepala Desa.

1.

•••••••••••••••••••••••

... .

2.

- 3.

- 4.

5.

6. dan seterusnya.

## MEMUTUSKAN :

## Menetapkan KESATU

KEDUA

- Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan {TPK) Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa {BKPD) Desa ... .. Kecamatan... Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.
- Tim sebagaimana dimaksud diktum KESATU, mempunyai tugas dan tanggung jawab :
- a. Kepala Desa selaku Penanggung jawab kegiatan mempunyai tugas dan kewaj iban:
1. mengirimkan proposal kegiatan, serta seluruh kelengkapan dokumen administrasi pendukung pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Lamongan melalui Camat;
2. menetapkan pembentukan panitia pelaksana/TPKD kegiatan BKPD;
3. mengajukan permohonan pencairan dana kegiatan BKPD kepada Bupati Lamongan Cq.Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah Kabupaten Lamongan melalui Camat;
4. membina, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan tugas Tim Pelaksana Kegiatan tingkat Desa (TPKD);
5. menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan kegiatan {Realisasi Fisik) dan realisasi keuangan setiap bulan kepada Camat dengan batas akhir penyampaian laporan pada tanggal 1 (satu) setiap bulannya;

6. mengerahkan partisipasi masyarakat desa melalui Swarlaya/ Gotong-Royong;
7. melaporkan pertanggungiawaban pelaksanaan kegiatan disertai dengan dokumen administrasi pendukung kepada Bupati Lamongan Cq.Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Lamongan melalui Camat.
- b. Tim Pelaksana Kegiatan tingkat Desa (TPKD) mempunyai tngas dan kewajiban :
1. melaksanakan kegiatan sesuai dengan SPK (Surat Perintah Kerja) dan Gambar/Rencana Anggaran Biaya (RAB);
2. mengadministrasikan seluruh aktivitas transaksi baik dalam pelaksanaan kegiatan (Realisasi Fisik) maupun realisasi keuangan disertai dengan bukti-bukti pendukung;
3. menyusun Surat Pertanggungjawaban kegiatan dan
4. mempedomani petunjuk pelaksanaan kegiatan.

KETIGA

- Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Des a ... . Pada tangga 2017

KEPALA DESA ... .

(tanpa dan pangkat} gelar

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth.

1.

Bpk. Bupati Lamongan;

2. Sdr. lnspektur Kabupaten Lamongan;

3. Sdr. Kepala Dinas Pemberdayaan

Masyarakat dan Desa Kabupaten

4. Sdr. Lamongan;

5. Sdr. Camat ... ;

Anggota Tim Pelaksana Kegiatan tingkat Desa dimaksud.

Lampiran Keputusan Kepala Desa ... .

Nomor

: 188/

/Kep/413.

/2017 2017

Tanggal :

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT DESA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA {BKPD) DESA. ... KECAMATAN

## KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017

| NO. | Kedudukan dalam Keanggotaan | Keterangan |
|-------------|------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 2 3 4 5 6 | Penanggung Jawab Koordinator Ketua Pelaksana Sekretaris Bendahara Kegiatan Anggota | Kepala Desa Sekretaris Desa Ketua LPM Sekretaris LPM Bendahara LPM / Unsur Perangkat Unsur LPM Unsur Perangkat Desa Tokoh Masyarakat Dst... |

KEPALA DESA ... ,

(tanpa gelar dan pangkat)

## RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB l

Nama Kegiatan Lokasi Volume

Nama Pekerjaan Sumber Dana

Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Oesa Tahun 2017

Desa ... Kecamatan ... .

...

X

... X ... m

1.

Bantuan Keuangan

Kepada

Pemerintah

Desa

{BKPD)

-

APBD

Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017

2. Swadaya Masyarakat Tahun 2017

| NO | JENIS PEKERJAAN | ANALISA | VOLUME | HARGA SATUAN {Rp.) | JUMLAH HARGA ( Rp.) |
|------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------|------------|-----------------------------------------------------|-----------------------|
| l. # - - - | Sumber Dana APBD Pekerjaan Fisik = • T ♦• 0 0 0 p O O ~ ♦ • • • • • • ~ + + • r • • • I I • • • • ~ ~ • • | | | | |
| 2. # - - - | Swadaya Masyarakat Pekerjaan Fisik = • ~ • • • I~•••~~ • I I P • • ~ + ~ • • • I • • ~+~••••I , | | | Jumlah Biaya Umum 6% Jumlah Dibulatkan Jumlah Pos I | |
| | | | | Jumlah Dibulatkan Jumlah pos II Jumlah Pos I+ II | |
| Terbilang: | Terbilang: | Terbilang: | Terbilang: | Terbilang: | Terbilang: |

... , ••••••••••••••••••••••••••••••2011

KEPALA DESA ... ,

KETUA TPK DESA ... ,

• - ~ •• + ••• + ••• ~ ••• - • ~ ~ •• + ••

Mengetahui, CAMAT ... ,

DlRENCANA

•

~

4

I

•

•

•

I

•

•

•

•

•

~

•

•

•

+ •

•

•

•

I

~

•

•

•

4 I I I • ~ 4 4 I • I I I I • r • • • ~ • • • • •. • • • ~

Pangkat ... ..


NIP ... .

## DAFTAR ANALISA PEKERJMN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017

.. t••••t•

PELAKSANAAN ...

DESA

KECAMATAN

## FOTO LOKASI

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA, DESA ... KECAMATAN ... . KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017 KEADAAN 0%


## PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

## KECAMATAN

... .

DESA

... .

Jl. ...

Nomor ... Lamongan Kode Pos ... .

Telp. (0322) ... E-Mail: ________________ @ ... .

website: www.lamongankab.go.id

## SURAT PERINTAH KERJA [ SPK) Nomor: ________________ / 413. / 2017

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun dua ribu tujuh

belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

Alamat

Sdr ... .

Kepala Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan ... Kabupaten Lamongan, selaku Penanggung jawab Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017.

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••4•••••••••••••••••••••t•••••••

..

••••••

...

tt ... .

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Memberi Perintah Kerja Kepada:

Nam a

Jabatan

- 

Sdr ••~•••4••4•••••••••••••••••••4••••••••••••••••••••••4••••

...

1- ••••••

4

... t.••••

- Sekretaris/Unsur Perangkat Desa ... Kecamatan ... . Kabupaten Lamongan, selaku pelaksana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017.

Alamat dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tim Pelakana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (BKPD) Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Untuk melaksanakan perintah kerja dari PIHAK KESATU, dengan ketentuan sebagai berikut:

## Pasal 1

PIHAK KESATU memberi Perintah Kerja kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Kabupaen Lamongan Tahun Anggaran 2017, dengan rincian :

Jenis pekerjaan Sumber biaya

Jumlah

1. Anggaran pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan, sebesar Rp ... ,- ( ... rupiah);

2. Swadaya Masyarakat, sebesar Rp ... ,- ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rupiah).

Rp ... ,-( ... rupiah).

## Pasal 2

Pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal 1 dilaksanakan selama 120 (seratus dua puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal : ________________ s/d ... . 2017;

- 1) Pekerjaan harus dilaksanakan secara Swakelola dan tidak boleh diborongkan kepada pihak lain kecuali dengan pertim bangan teknis dan terbatasnya peralatan;
2. 2] Persyaratan dan spesifikasi teknis pekerjaan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya {RAB), Gambar dan Bestek serta petunjuk PIHAK KESATU bersama Instansi terkait.

## Pasal 3

Dana Bantuan Anggaran pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan sebagaimana dimaksud dalam pada Pasal 1, tata cara pembayaran sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat Perintah Kerja (SPK) ini.

PlHAK KEDUA mempunyai tanggungjawab dan kewajiban sebagai berikut :

- a. melaksanakan kegiatan/pekerjaan sesuai dengan RAB dan Gambar;
- b. mengirimkan laporan perkembangan fisik dan keuangan Proyek setiap bulan;
- c. membuat papan proyek yang dipasang ditempat pekerjaan;
- d. mengirimkan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Keuangan Proyek;
- e. mengirimkan foto realisasi fisik dalam keadaan sebelum dikerjakan 0 % (nol Perseratus), sedang dikerjakan 50 % (lima puluh Perseratus) dan setelah selesai dikerjakan 100 % (seratus Perseratus) masing- masing sebanyak 4 (empat) lembar.

Pasal 5

Pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan harus diserahkan kepada PIHAK KESATU dan pemeliharaan selanjutnya tetap menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta dimanfaatkan sebesar - besarnya untuk kesejahteraan Masyarakat di Desan.ya;

Pasal 6

PIHAK KEDUA wajib meminta pertimbangan PIHAK KESATU, apabila terjadi keterlambatan/pelaksanaan yang diakibatkan dari penyelesaian pekerjaan yang telah direncanakan dan ditetapkan karena suatu sebab diluar dugaan atau diluar kemampuan dan kekuasaan pelaksana, seperti bencana alam, banjir, sabotase, kebakaran dan lain-lain yang dapat dibuktikan dengan Berita Acara;

Surat Perintah Kerja {SPK) ini dibuat dalam rangkap 4 {empat) sesuai dengan ketentuan yang berlaku, biaya meterai menjadi beban PIHAK KEDUA.

Demikian Surat Perintah Kerja {SPK) ini dibuat oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya ;

••••••••••••••••••••t•••••••••••••••

PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU,

Mengetahui

CAMAT

... ,

••••••••••••••••••••••t•••••ll-+•44•••4+44+

Lampiran Surat Perintah Kerja (SPK)

Nomor

/413.

/2017 2017

Tanggal

## TATA CARA PEMBAYARAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2017

| TERMIN | PROSENTASE PEMBAYARAN DAN BANTUAN | JUMLAH UANG (Rp) | KETERANGANPEMBAYARAN DANA BANTUAN |
|------------|-------------------------------------|-------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| I (Kesatu) | 60% | Rp...- (...rupiah) | Termin I (satu) diberikan dengan kondisi 0% dan SPK Sudah ditandatangani dengan melampirkan rencana |
| II (Kedua) | 40% | Rp...,- (... rupiah) | oernzrunaan an2:2aran a. Terrnin II (dua) diberikan apabila pekerjaan fisik sudah selesai 100% dan dinyatakan dengan Berita Acara Tim Pengendali Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa b. Dapat diselesaikan sebelum batas waktu yang dtentukan dalam Surat Perintah Kerja dan diserahkan dalam keadaan baik kepada Pemimpin Kegiatan/Kepala Desa dengan Berita Acara Serah Terima Penyelesaian Pekeriaan. |
| Jumlah | 100% | Ro...•- (...rupiah) | Ro...•- (...rupiah) |

... , ... 2017

PIHAK KEDUA,

...

PIHAK KESATU •

• ... t ... t ... .

## NASKAH PERJANJIAN

## ANTARA

## PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN DENGAN

DESA ... KECAMATAN ... .

TENTANG

BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERlNTAH DESA KABUPATEN LAMON GAN TAHUN 2017

Nomor: /413.108/2017

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( ... - ... -2017) di Lamongan.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. KHUSNUL YAQIN, S.Si

- Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Lamongan, berkedudukan di Jalan Jaksa Agung Suprapto Nomor 64 Lamongan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lamongan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

- 2.

Sdr ... ..

Kepala Desa ... Kecamatan ... Ka bu paten Lamongan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas Pemerintahan Desa, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama› sama selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Menerangkan terlebih dahulu :

Bahwa PIHAK KESATU, adalah penyelenggara Pemerintahan Daerah Otonom, berdasarkan kewenangan yang dimilikinya dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dapat memberikan bantuan keuangan kepada PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK KEDUA adalah penyelenggara Pemerintahan Desa, berdasarkan kewenangannya dapat melakukan kegiatan pelaksanaan pekerjaan, pembinaan, Pengawasan clan bertanggung jawab atas Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ... . Kecamatan ... .

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK KESATU dengan itikad baik bersedia untuk memberi bantuan keuangan dan PIHAK KEDUA bersedia menerima bantuan keuangan dalam bentuk pendanaan (uang) yang dituangkan dalam Naskah Perjanjian Bantuan Keuangan, dengan ketentuan sebagai berikut :

## BAB! RUANG L!NGKUP Pasal 1

PARA PIHAK sepakat bahwa Bantuan Keuangan dipergunakan untuk pembiayaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa (BKPD) di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan.

## BAB ll TUJUAN

## Pasal 2

Perjanjian Bantuan Keuangan ini bertujuan :

- a. memberikan pembiayaan untuk Kegiatan Pembangunan ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan;
- b. memperoleh hasil yang optimal sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Gambar.

## BAB III

## BANTUAN KEUANGAN Pasal 3

- (1) Dana bantuan keuangan dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp ... ,( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rupiah)
- (2) Dana bantuan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada Anggaran Pendapatan clan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017.
- (3) Pihak Kedua sanggup menyediakan dana swadaya masyarakat sebesar minimal ... ( ... rupiah) atau 10% (sepuluh Perseratus) dari dana bantuan.

## BABIV PENGGUNAAN Pasal 4

- a. Semua dana bantuan yang diberikan dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA harus dipergunakan untuk kepentingan pembiayaan kegiatan yang telah ditetapkan pihak I atas usulan pihak II dan tidak boleh dipergunakan untuk kegiatan lain di luar ketentuan;
- b. Pihak II bertanggungjawab atas penyelesaian seluruh kegiatan baik fisik maupun administratif (SPJ) dan melaporkan hasil kegiatan kepada pihak I.

## BABV JANGKA WAKTU Pasal 5

- (1) Jangka waktu Perjanjian Bantuan ini ditetapkan selama Tahun Anggaran 2017.
- (2) Perjanjian Bantuan Keuangan ini berakhir dengan sendirinya setelah berakhirnya Tahun Anggaran 201 7.

BAB VI PENUTUP Pasal 6

Demikian naskah perjanjian bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada tanggal sebagaimana tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup sebagai naskah asli untuk PARA PIHAK dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

PIHAK KEDUA,

materai600

PIHAK KESATU,

KHUSNUL YAQIN1 S.Si Pembina NIP. 19670524 199302 1 004

## PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

... .

Jabatan

: Kepala Desa

Alamat

: Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan

2. Nama Alamat

Jabatan : KetuaBPD

: Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan

3. Nama

Jabatan

: Ketua TPK Des a ... .

Alamat

: Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Menerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2017 yang ditetapkan berdasarkan surat ... tanggal ... Nomor ... . tentang ... .

2. Sanggup mempergunakan clan.a Bantuan sebagaimana angka 1 (satu) sebesar Rp... ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) dan swadaya sebesar Rp ... . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) untuk pembangunan ... sesuai Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah disahkan.

3. Bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkan dana bantuan pada angka 1 ( satu ) dan 2 ( dua) kepada Bupati Lamongan paling lambat 4 (empat) bulan setelah dana masuk dalam Rekening.

4. Tidak memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak manapun terkait dengan pencairan bantuan dana ini.

"Apabila saya melanggar pemyataan tersebut diatas clan dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan clan.a bantuan tersebut sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan dan perundang - undangan yang berlaku"

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab, dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani, tidak didasarkan atas paksaan dari pihak manapun, dan dapat dij adikan bukti hukum dipengadilan bila terjadi pelanggaran.

•••••••••••••••t••••4,

.44•••••••••••4•2017

Kepala Des

a ... .

KetuaBPD

Ketua TPK Desa ... .

Desa ••••tt44•tt••••••••••

Mate rai 6000

4444••••••44••••4•••••••••••••••••4

••••••••••t•••••t••••••••••••!•••••

## MEKANISME PENCAIRAN

Sudah terima dari Uang Sejumlah Buat Pembayaran

KEPALA DESA ... .

Rp.

## KWITANSI

Nomor : ________________ .

Bupati Lamongan

••••••••••••••••••••••••

.. •

•••••••••,

... 2017

BENDAHARA DESA ... .

Materai 6000

. ...•...


Nomor

Sifat

Lampiran

Perihal

/

/413.

Penting

1 (satu) berkas

## PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN ... .

DESA

... .

Jl. ...

Nomor ... Lamongan Kade Pos ... .

Telp. (0322) ... E-Mail: ________________ @ ... .

website: www.lamongankab.go.id

... 2017

Kepada

Yth. Sdr. Kepala Bad