PERATURAN BUPATI MA Nomor 54 Tahun 2015 tentang TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN BANJAR (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATI BANJAR
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
PERATURAN BUPATI BANJAR NOMOR 54 TAHUN 2015
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN BANJAR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BANJAR,
- a. bahwa berdasarkan Pasal 9 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, tarif pelayanan di Badan Layanan Umum ditetapkan oleh Bupati;
- b. bahwa untuk menetapkan tarif pelayanan kesehatan pada Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat dipandang perlu untuk menetapkan tarif pelayanan kesehatan BLUD UPT Puskesmas di Kabupaten Banjar;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati Banjar;
- 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 03 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5879);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4503), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340)
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2008 Nomor 09, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun 2013 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2013 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09);
8. Peraturan Bupati Banjar Nomor 64 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Banjar (Berita Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2014 Nomor 64);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN BANJAR.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Banjar.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Banjar.
3. Bupati adalah Bupati Banjar.
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat di wilayah Kabupaten Banjar yang terdiri dari Puskesmas rawat inap dan Puskesmas non rawat inap.
7. Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diberikan oleh Puskesmas kepada masyarakat, mencakup perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, pencatatan, pelaporan dan dituangkan dalam suatu system.
8. Pelayanan klinik adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non para medis di Puskesmas yang ditujukan kepada seseorang dalam bentuk rawat jalan, 24 jam terbatas/UGD Puskesmas, pelayanan penunjang, dan rawat inap.
9. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik di poliklinik umum, poliklinik gigi dan mulut, poliklinik KIA-KB-Imunisasi, dan konsultasi tanpa tinggal di ruang rawat inap baik di dalam dan di luar gedung.
10. Rawat inap adalah pelayanan terhadap orang untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dengan tinggal di ruang rawat inap, baik untuk pasien umum maupun kebidanan/kandungan.
11. Poliklinik umum adalah pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non paramedis yang ditujukan kepada seseorang untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, maupun pemberian surat keterangan dokter.
12. Poliklinik gigi dan mulut adalah pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non paramedis yang ditujukan kepada seseorang untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan gigi dan mulut, maupun pemberian surat keterangan dokter gigi.
13. Poliklinik KIA-KB-Imunisasi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, keluarga berencana, imunisasi, pemeriksaan bayi, anak balita, dan anak pra sekolah sehat, serta kesehatan reproduksi.
14. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam bentuk pemberian informasi dan saran untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang dihadapi.
15. Pelayanan 24 jam Terbatas adalah pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada seseorang untuk tindakan medik dan terapi meliputi observasi, diagnosis, pengobatan, dan tindakan secepatnya untuk mencegah kematian dan/atau kecacatan akibat kecelakaan atau penyakit tertentu di Puskesmas dengan rawat inap.
16. Pelayanan UGD Puskesmas adalah diagnosis, pengobatan, dan tindakan secepatnya untuk mencegah kematian dan/atau kecacatan akibat kecelakaan atau penyakit tertentu di Puskesmas.
17. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, pertolongan persalinan, dan tindakan pengobatan yang menggunakan alat, tindakan lainnya yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non paramedis.
18. Pelayanan penunjang adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis, paramedis, dan non paramedis meliputi laboratorium, radiodiagnostik dan elektromedik, rehabilitasi medik, dan layanan ambulans.
19. Pelayanan laboratorium adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga analis kesehatan untuk keperluan penegakan diagnostik.
20. Pelayanan radiodiagnostik dan elektromedik adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga paramedis, radiografer untuk keperluan penegakkan diagnostik.
21. Pelayanan rehabilitasi medik adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis, paramedis, fisioterapis untuk keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan.
22. Pelayanan ambulans adalah pelayanan transportasi yang diberikan untuk keperluan rujukan pasien.
23. Mobil jenazah adalah sarana transportasi roda 4 yang disiapkan dalam rangka melayani orang meninggal.
24. Praktik pendidikan kesehatan adalah segala bentuk pelayanan yang diberikan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non paramedis yang ditujukan kepada praktikan baik perseorangan atau lembaga pendidikan kesehatan dan institusi lain berupa praktek klinik, non klinik, studi banding, dan penelitian.
25. Praktik klinik adalah kegiatan pendidikan kesehatan yang diberikan oleh tenaga medis dan paramedis berupa pembimbingan kasus-kasus klinik.
26. Praktik non klinik adalah kegiatan pendidikan kesehatan yang diberikan oleh tenaga medis dan paramedis berupa pembimbingan kasus-kasus non klinik di masyarakat.
27. Penjamin adalah orang pribadi atau badan hukum atau pihak pemberi jaminan lain atas sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan pasien di Puskesmas yang menjadi tanggungannya.
28. Unit cost pelayanan kesehatan adalah jumlah biaya langsung maupun tidak langsung yang dibutuhkan untuk sebuah produk pelayanan di Puskesmas.
29. Tarif pelayanan kesehatan adalah pungutan Daerah sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
30. Komponen tarif pelayanan kesehatan adalah unsur atau bahan yang dipergunakan sebagai pertimbangan perhitungan pada tarif pelayanan kesehatan yang meliputi biaya operasional dan jasa pelayanan.
31. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas pemakaian sarana, alat, dan fasilitas Puskesmas yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
32. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas dampak yang kemungkinan terjadi sebagai akibat pelayanan kesehatan yang berupa pengurangan kondisi kesehatan, petugas medis, para medis, dan non medis dalam rangka memberikan pelayanan di Puskesmas.
33. Obat adalah obat yang disediakan oleh Puskesmas.
34. Bahan medis habis pakai adalah bahan medis, reagen, dan alat kesehatan yang habis dipergunakan dalam pelayanan kesehatan.
35. Bahan non medis habis pakai adalah bahan non medis yang habis dipergunakan dalam pelayanan kesehatan, antara lain karcis, plastik obat, dan dokumen rekam medis.
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
BAB II - TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
- (1) Setiap orang atau badan yang menggunakan dan/atau memanfaatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas dikenakan tarif pelayanan kesehatan.
- (2) Pelayanan kesehatan di Puskesmas meliputi pelayanan kesehatan klinik, dan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan.
BAB II - TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 3
Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) meliputi:
A. pelayanan klinik berupa :
1. rawat jalan:
- a) poliklinik umum;
- b) poliklinik gigi dan mulut; dan
- c) poliklinik KIA/KB/imunisasi.
2. pelayanan 24 jam terbatas/UGD Puskesmas;
3. pelayanan penunjang:
- a) laboratorium;
- b) radiodiagnostik dan elektromedik; dan
- c) layanan ambulans.
4. rawat inap;
5. general check up; dan
6. praktik Pendidikan Kesehatan (Klinik, Non Klinik dan Masyarakat).
- B. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan.
BAB II - TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 4
- (1) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diperoleh.
- (2) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan berdasarkan hasil perhitungan komponen tarif.
- (3) Komponen tarif sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)terdiri atas:
- a. biaya bahan (10%);
- b. jasa pelayanan (70%); dan
- c. jasa sarana (20%).
- (4) Pembagian jasa pelayanan seperti yang dimaksud pada ayat (3) diatur oleh Pemimpin BLUD.
- (5) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB III PENUTUP

Pasal 5

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banjar.

Ditetapkan di Martapura pada tanggal 25 Nopember 2015

PENJABAT BUPATI BANJAR,

H. RACHMADI KURDI

Diundangkan di Martapura pada tanggal 25 Nopember 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANJAR,

H. NASRUN SYAH

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJAR TAHUN 2015 NOMOR 54

## LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BANJAR

NOMOR : 54 Tahun 2015

TANGGAL : 25 Nopember

2015

## DAFTAR SUSUNAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN BANJAR

| NO | JENIS PELAYANAN | JENIS PELAYANAN | JENIS PELAYANAN | TARIF | TARIF | BAHAN | BAHAN | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JASA SARANA |
|------|-------------------|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|
| A | PELAYANAN KLINIK | PELAYANAN KLINIK | PELAYANAN KLINIK | | | | | | | | |
| 1 | Rawat Jalan | Rawat Jalan | Rawat Jalan | Rawat Jalan | Rawat Jalan | Rawat Jalan | Rawat Jalan | Rawat Jalan | Rawat Jalan | Rawat Jalan | Rawat Jalan |
| | a | Poliklinik Umum | Poliklinik Umum | Poliklinik Umum | Poliklinik Umum | Poliklinik Umum | Poliklinik Umum | Poliklinik Umum | Poliklinik Umum | Poliklinik Umum | Poliklinik Umum |
| | | 1 | Rawat Umum | Rp | 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| | | 2 | Rawat Jalan Spesialis | Rp | 10,000 | Rp | 1,000 | Rp | 7,000 | Rp | 2,000 |
| | | 3 | Konsultasi Gizi | Rp | 7,500 | Rp | 750 | Rp | 5,250 | Rp | 1,500 |
| | b | Poliklinik Gigi dan Mulut | Poliklinik Gigi dan Mulut | Poliklinik Gigi dan Mulut | Poliklinik Gigi dan Mulut | Poliklinik Gigi dan Mulut | Poliklinik Gigi dan Mulut | Poliklinik Gigi dan Mulut | Poliklinik Gigi dan Mulut | Poliklinik Gigi dan Mulut | Poliklinik Gigi dan Mulut |
| | | 1 | Pelayanan Kesehatan Gigi : pemeriksaan | Rp | 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| | | | konsultasi, pengobatan peradangan/ abses perawatan syaraf gigi, tambal sementara, cabut gigi susu | | | | | | | | |
| | | 3 | Pencabutan Gigi per elemen | Rp | 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| | | 4 | Tambalan amalgam/glass ionomer gigi tetap per elemen | Rp | 10,000 | Rp | 1,000 | Rp | 7,000 | Rp | 2,000 |
| | | 5 | Tambalan sinar/komposit gigi tetap per elemen | Rp | 25,000 | Rp | 2,500 | Rp | 17,500 | Rp | 5,000 |
| | | 6 | Buang karang gigi (per rahang) | Rp | 15,000 | Rp | 1,500 | Rp | 10,500 | Rp | 3,000 |
| | | 7 | Pencabutan gigi dengan komplikasi /inpaksi/M3 miring | Rp | 50,000 | Rp | 5,000 | Rp | 35,000 | Rp | 10,000 |

1

2

3

4

5

6

Pelayanan Keluarga Berencana

- Suntikan KB

- Pil KB

Persalinan Fisiologis Normal

Perawatan ibu dan anak

Akomodasi

Obat-obatan standar

Tindakan penyulit

Rp 15,000

Rp 5,000

Rp 240,000

Rp 40,000

Rp 80,000

Rp 40,000

Rp 60,000

7

Observasi Pra Persalinan

Rp 200,000

Rp 20,000

Rp 140,000

Rp 40,000

| 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas | 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas | 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas | 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas | 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas | 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas | 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas | 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas | 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas | 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas | 2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas |
|---------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------------------------------------|
| | 1 Pemeriksaan Gawat Darurat | Rp | 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 | |
| | 2 | Pasang Infus/Injeksi | Rp | 5,000 | Rp 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 | |
| | 3 | Pasang Kateter | Rp | 10,000 | Rp 1,000 | Rp | 7,000 | Rp | 2,000 | |
| | 4 | Hecting Luka 1-5 | Rp | 20,000 | Rp 2,000 | Rp | 14,000 | Rp | 4,000 | |
| | 5 | Hecting Luka 6-10 | Rp | 40,000 | Rp 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 | |
| | 6 | Hecting Luka Dalam 1-5 | Rp | 40,000 | Rp 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 | |
| | 7 | Hecting Luka Dalam 6-10 | Rp | 60,000 | Rp 6,000 | Rp | 42,000 | Rp | 12,000 | |
| | 8 | Buka Hecting | Rp | 12,500 | Rp 1,250 | Rp | 8,750 | Rp | 2,500 | |
| | 9 | Dressing Luka | Rp | 7,500 | Rp 750 | Rp | 5,250 | Rp | 1,500 | |
| | 10 | Ganti Verban | Rp | 5,000 | Rp 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 | |
| | 11 | Insisi Abses | Rp | 25,000 | Rp 2,500 | Rp | 17,500 | Rp | 5,000 | |
| | 12 | Repair Daun Telinga | Rp | 40,000 | Rp 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 | |
| | 13 | Operasi Kecil (Angkat Lipoma) | Rp | 75,000 | Rp 7,500 | Rp | 52,500 | Rp | 15,000 | |
| | 14 | Angkat Tumbal (Kalvus) | Rp | 50,000 | Rp 5,000 | Rp | 35,000 | Rp | 10,000 | |
| | 15 | Angkat Butir | Rp | 30,000 | Rp 3,000 | Rp | 21,000 | Rp | 6,000 | |
| | 16 | Resusitasi Bayi/Anak | Rp | 30,000 | Rp 3,000 | Rp | 21,000 | Rp | 6,000 | |

Rp 1,500

Rp 500

Rp 24,000

Rp 4,000

Rp 8,000

Rp 4,000

Rp 10,500

Rp 3,500

Rp 168,000

Rp 28,000

Rp 56,000

Rp 28,000

Rp 3,000

Rp 1,000

Rp 48,000

Rp 8,000

Rp 16,000

Rp 8,000

| | 17 | Resusitasi Dewasa | Rp 85,000 | Rp | 8,500 | Rp | 59,500 | Rp | 17,000 |
|---------------------|---------------------|--------------------------------------|---------------------|---------------------|---------------------|---------------------|---------------------|---------------------|---------------------|
| | 18 | Huknah/Tidak Bisa BAB | Rp 30,000 | Rp | 3,000 | Rp | 21,000 | Rp | 6,000 |
| | 19 | Mengobati Luka Lecet | Rp | 100,000 | Rp 10,000 | Rp | 70,000 | Rp | 20,000 |
| | 20 | Vena Seksi | Rp | 150,000 | Rp 15,000 | Rp | 105,000 | Rp | 30,000 |
| | 21 | Pasangan Endotrakheal tube | Rp 75,000 | | Rp 7,500 | Rp | 52,500 | Rp | 15,000 |
| | 22 | Angkat Benda Asing (di hidung, mata, | | | | | | | |
| | | telinga dan kulit/susuban) | Rp 40,000 | Rp | 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 |
| | 23 | Penanganan keracunan | Rp 100,000 | | Rp 10,000 | Rp | 70,000 | Rp | 20,000 |
| | 24 | Bedah Minor (Sirkumsisi) | Rp | 80,000 | Rp 8,000 | Rp | 56,000 | Rp | 16,000 |
| | 25 | Ekstraksi Kuku | Rp | 30,000 | Rp 3,000 | Rp | 21,000 | Rp | 6,000 |
| | 26 | Pemakaian Nabulizer | Rp | 30,000 | Rp 3,000 | Rp | 21,000 | Rp | 6,000 |
| | 27 | Viseum et repertum | Rp | 50,000 | Rp 5,000 | Rp | 35,000 | Rp | 10,000 |
| | 28 | Tindakan Medik Kebidanan | | | | | | | |
| | | - Insisi Abses Labia | Rp | 30,000 | Rp 3,000 | Rp | 21,000 | Rp | 6,000 |
| | | - Pasang Infus | Rp | 5,000 | Rp 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| | | - Hecting Luar 1-5 | Rp | 20,000 | Rp 2,000 | Rp | 14,000 | Rp | 4,000 |
| | | - Hecting 6-10 | Rp | 40,000 | Rp 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 |
| | | - Hecting Dalam 1-5 | Rp | 25,000 | Rp 2,500 | Rp | 17,500 | Rp | 5,000 |
| | | - Hecting Dalam 6-10 | Rp | 50,000 | Rp 5,000 | Rp | 35,000 | Rp | 10,000 |
| | | - Pemasangan dan Pencabutan IUD | Rp | 50,000 | Rp 5,000 | Rp | 35,000 | Rp | 10,000 |
| | | - Pemasangan Implant | Rp | 30,000 | Rp 3,000 | Rp | 21,000 | Rp | 6,000 |
| | | - Pencabutan Implant | Rp | 40,000 | Rp 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 |
| Pelayanan Penunjang | Pelayanan Penunjang | Pelayanan Penunjang | Pelayanan Penunjang | Pelayanan Penunjang | Pelayanan Penunjang | Pelayanan Penunjang | Pelayanan Penunjang | Pelayanan Penunjang | Pelayanan Penunjang |
| a) | Laboratorium | Laboratorium | Laboratorium | Laboratorium | Laboratorium | Laboratorium | Laboratorium | Laboratorium | Laboratorium |
| | 1 | Darah Rutin (Hb, LED, AL, HJL) | Rp | 10,000 | Rp 1,000 | Rp | 7,000 | Rp | 2,000 |
| | 2 | Hb | Rp | 3,500 | Rp 350 | Rp | 2,450 | Rp | 700 |
| | 3 | Golongan Darah | Rp | 3,500 | Rp 350 | Rp | 2,450 | Rp | 700 |

| 4 | LED/BBS | Rp | 3,500 | Rp 350 | Rp | 2,450 | Rp | 700 |
|-----|------------------------------|-----------|---------|----------|------|---------|------|--------|
| 5 | Angka Eritrosit | Rp 3,500 | Rp | 350 | Rp | 2,450 | Rp | 700 |
| 6 | Hitung Jenis Leukosit | Rp 3,500 | Rp | 350 | Rp | 2,450 | Rp | 700 |
| 7 | Widal | Rp 15,000 | Rp | 1,500 | Rp | 10,500 | Rp | 3,000 |
| 8 | Malaria | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| 9 | Mikrofilaria | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| 10 | Trombosit | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| 11 | Hematokrit | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| 12 | Urin Rutin | Rp 8,000 | Rp | 800 | Rp | 5,600 | Rp | 1,600 |
| 13 | Protein Urin | Rp 3,500 | Rp | 350 | Rp | 2,450 | Rp | 700 |
| 14 | Reduksi Urin | Rp 3,500 | Rp | 350 | Rp | 2,450 | Rp | 700 |
| 15 | Bilirubin Urin | Rp 3,500 | Rp | 350 | Rp | 2,450 | Rp | 700 |
| 16 | Urin Narkoba | Rp 90,000 | Rp | 9,000 | Rp | 63,000 | Rp | 18,000 |
| 17 | PP Tes Stick | Rp 10,000 | Rp | 1,000 | Rp | 7,000 | Rp | 2,000 |
| 18 | PP Tes Slide | Rp 12,000 | Rp | 1,200 | Rp | 8,400 | Rp | 2,400 |
| 19 | Sputum BTA (3 kali) | Rp 7,500 | Rp | 750 | Rp | 5,250 | Rp | 1,500 |
| 20 | Hanzen BTA | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| 21 | Pewarnaan Gram | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| 22 | Pemeriksaan Jamur (KOH/NaCL) | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| 23 | Telur Cacing | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| 24 | Kolesterol | Rp 12,000 | Rp | 1,200 | Rp | 8,400 | Rp | 2,400 |
| 25 | Gula Darah Sewaktu | Rp 7,500 | Rp | 750 | Rp | 5,250 | Rp | 1,500 |
| 26 | Gula Darah 2 jam PP | Rp 7,500 | Rp | 750 | Rp | 5,250 | Rp | 1,500 |
| 27 | SGOT | Rp 8,000 | Rp | 800 | Rp | 5,600 | Rp | 1,600 |
| 28 | SGPT | Rp 8,000 | Rp | 800 | Rp | 5,600 | Rp | 1,600 |
| 29 | Uric Acid | Rp 10,000 | Rp | 1,000 | Rp | 7,000 | Rp | 2,000 |
| 30 | Ureum + BUN | Rp 7,500 | Rp | 750 | Rp | 5,250 | Rp | 1,500 |
| 31 | Kreatinin | Rp 12,000 | Rp | 1,200 | Rp | 8,400 | Rp | 2,400 |

| 32 | Bilirubin Total | Rp 8,000 | Rp 800 | | Rp | 5,600 | Rp | 1,600 |
|------|-----------------------|------------|----------|-------|------|---------|------|---------|
| 33 | Bilirubin Direk | Rp 8,000 | Rp | 800 | Rp | 5,600 | Rp | 1,600 |
| 34 | Bilirubin Indirek | Rp 8,000 | Rp | 800 | Rp | 5,600 | Rp | 1,600 |
| 35 | Trigliserida | Rp 15,000 | Rp | 1,500 | Rp | 10,500 | Rp | 3,000 |
| 36 | Alkali Phospatase | Rp 10,000 | Rp | 1,000 | Rp | 7,000 | Rp | 2,000 |
| 37 | Albumin | Rp 6,000 | Rp | 600 | Rp | 4,200 | Rp | 1,200 |
| 38 | Globulin | Rp 7,500 | Rp | 750 | Rp | 5,250 | Rp | 1,500 |
| 39 | Kelompok Fisik | | | | | | | |
| | - Bau | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| | - Rasa | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| | - Suhu | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| | - Warna | Rp 5,000 | Rp | 500 | Rp | 3,500 | Rp | 1,000 |
| | - Kekeruhan | Rp 10,000 | Rp | 1,000 | Rp | 7,000 | Rp | 2,000 |
| 40 | Kelompok Mikrobiologi | | | | | | | |
| | - Angka Kuman | Rp 20,000 | Rp | 2,000 | Rp | 14,000 | Rp | 4,000 |
| | - MPN Coli Form | Rp 50,000 | Rp | 5,000 | Rp | 35,000 | Rp | 10,000 |
| | - MPN Coli Tinja | Rp 2,500 | Rp | 250 | Rp | 1,750 | Rp | 500 |
| | - Telur Cacing | Rp 7,500 | Rp | 750 | Rp | 5,250 | Rp | 1,500 |
| | - E. Coli | Rp 40,000 | Rp | 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 |
| | - Salmonela | Rp 40,000 | Rp | 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 |
| | - Shigella | Rp 40,000 | Rp | 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 |
| | - Vibrio Cholera | Rp 40,000 | Rp | 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 |
| | - Stapylococcus | Rp 40,000 | Rp | 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 |
| | - Streptococcus | Rp 40,000 | Rp | 4,000 | Rp | 28,000 | Rp | 8,000 |
| 41 | Kelompok Kimia | | | | | | | |
| | - Fe | Rp 28,500 | Rp | 2,850 | Rp | 19,950 | Rp | 5,700 |
| | - Mn | Rp 20,000 | Rp | 2,000 | Rp | 14,000 | Rp | 4,000 |
| | - PH | Rp 7,500 | Rp | 750 | Rp | 5,250 | Rp | 1,500 |

| | | - CaCO3 | Rp | 69,500 | Rp 6,950 | Rp | 48,650 | Rp 13,900 |
|----|-----------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|-------------------------------|------------|------------|-----------|----------|-------------|
| | | - BOD | Rp 49,000 | Rp 4,900 | Rp | 34,300 | Rp | 9,800 |
| | | - COD | Rp 49,000 | Rp 4,900 | Rp | 34,300 | Rp | 9,800 |
| | | - NO2 | Rp 42,000 | Rp 4,200 | Rp | 29,400 | Rp | 8,400 |
| | | - NO3 | Rp 30,000 | Rp 3,000 | Rp | 21,000 | Rp | 6,000 |
| | | - Sisa Chlor | Rp 27,000 | Rp | 2,700 | Rp 18,900 | Rp | 5,400 |
| | | - Air Raksa | Rp 97,750 | Rp 9,775 | Rp | 68,425 | Rp | 19,550 |
| | | Radiodiagnostik dan Elektromedik | | | | | | |
| | | 1 Diagnostik Elektromedik | | | | | | |
| | | Elektrokardiografi | (EKG) | Rp 32,000 | Rp 3,200 | Rp | 22,400 | Rp 6,400 |
| | | 2 | Ultrasonografi (USG) | Rp 60,000 | Rp 6,000 | Rp | 42,000 | Rp 12,000 |
| | | 3 | Radio Diagnostik Thoraks Foto | Rp 35,000 | Rp 3,500 | Rp | 24,500 | Rp 7,000 |
| | | Layanan Ambulans | | | | | | |
| | | 1 | Ambulans | Rp 75,000 | Rp 7,500 | Rp | 52,500 | Rp 15,000 |
| | | 2 Mobil | Jenasah | Rp 100,000 | Rp 10,000 | Rp | 70,000 | Rp 20,000 |
| 4 | Rawat Inap | Rawat Inap | | | | | | |
| | | 1 Rawat Inap Per Hari (Kelas III) | Rp 90,000 | Rp | 9,000 | Rp | 63,000 | Rp 18,000 |
| 5 | General Check Up | General Check Up | | | | | | |
| | | General Check Up sederhana terdiri dari | Rp 100,000 | Rp 10,000 | | Rp 70,000 | Rp | 20,000 |
| | | pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah | | | | | | |
| | | urine rutin, thorak foto dan EKG | | | | | | |
| 6 | Praktik Pendidikan Kesehatan (Klinik/Non Klinik/Lab/Masyarakat) | Praktik Pendidikan Kesehatan (Klinik/Non Klinik/Lab/Masyarakat) | | | | | | |
| | (per orang per hari) | (per orang per hari) | | | | | | |
| | | 1 SLTA/sederajat | Rp 5,000 | - | Rp | 3,500 | Rp | 1,500 |

B

| 2 | DI-DIII/sederajat | Rp | 10,000 | - | Rp | 7,000 | Rp 3,000 |
|---------------------------------|-------------------------------------------------------|------------|-----------|-----|---------|---------|------------|
| 3 | DIV-S1/sederajat | Rp 15,000 | - | Rp | 10,500 | Rp | 4,500 |
| 4 | Profesi | Rp 20,000 | - | Rp | 14,000 | Rp | 6,000 |
| 5 | S2/PPDS1/sederajat | Rp 25,000 | - | Rp | 17,500 | Rp | 7,500 |
| 6 | Mahasiswa Asing | Rp 75,000 | - | Rp | 52,500 | Rp | 22,500 |
| Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan | Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan | | | | | | |
| 1 | Melamar Sekolah | Rp 4,000 | Rp 400 | Rp | 2,800 | Rp | 800 |
| 2 | Melamar Pekerjaan | Rp 7,500 | Rp 750 | Rp | 5,250 | Rp | 1,500 |
| 3 | Luar Negeri | Rp 15,000 | Rp 1,500 | Rp | 10,500 | Rp | 3,000 |
| 4 | Asuransi | Rp 15,000 | Rp 1,500 | Rp | 10,500 | Rp | 3,000 |
| 5 | Pemeriksaan calon pengantin | Rp 15,000 | Rp 1,500 | Rp | 10,500 | Rp | 3,000 |
| 6 | Pemeriksaan Pertama Calon Jemaah Haji | | | | | | |
| | di Puskesmas (pemeriksaan fisik, konsultasi kesehatan | | | | | | |
| | dan dietetik haji, pemeriksaan laboratorium | | | | | | |
| | - Wanita Usia Subur | Rp 60,000 | Rp 6,000 | Rp | 42,000 | Rp | 12,000 |
| | - Non WUS Pria | Rp 50,000 | Rp 5,000 | Rp | 35,000 | Rp | 10,000 |
| 7 | Pemeriksaan Calon Jemaah Haji di Dinkes (pemeriksaan | | | | | | |
| | fisik, konsultasi kesehatan dan dietetik haji, paket | | | | | | |
| | pemeriksaan laboratorium, buku haji dan imunisasi | | | | | | |
| | meningitis | | | | | | |
| | - Wanita Usia Subur | Rp 260,000 | Rp 26,000 | Rp | 182,000 | Rp | 52,000 |
| | - Non WUS Pria | Rp 250,000 | Rp 25,000 | Rp | 175,000 | Rp | 50,000 |
| 8 | Pemeriksaan Calon Jemaah Haji di Dinkes (pemeriksaan | | | | | | |
| | fisik, konsultasi kesehatan dan dietetik haji, paket | | | | | | |
| | pemeriksaan laboratorium, buku haji dan imunisasi | | | | | | |
| | meningitis | | | | | | |

| - Tes Kebugaran Tp | Rp 15,000 | Rp 1,500 | Rp | 10,500 | Rp 3,000 |
|-----------------------------|-------------|------------|------|----------|------------|
| - Jasa Vaksinasi Meningitis | Rp 50,000 | Rp 5,000 | Rp | 35,000 | Rp 10,000 |

PENJABAT BUPATI BANJAR,

## H. RACHMADI KURDI