PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG Nomor 4 Tahun 2017 tentang PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG PERANGKAT DESA (berlaku 7 Sep 2017)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATITULUNGAGUNG PROVINSI JAWATIMUR
PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 'fS TAHUN 2017 TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG PERANGKAT DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TULUNGAGUNG,
bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 3 ayat (4), Pasal 5 ayat (4), Pasal 16 ayat (4), dan Pasal 46 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017 ten tang Perangkat Desa, maka perlu menetapkan petunjuk pelaksanaan atas Peraturan Daerah dimaksud dengan Peraturan Bupati;
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah diubah Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan lembaran Negara Nomor 5717);
,.---.\_\_\_
~
Menetapkan
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 Tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2016 tentang Penetapan Desa di Kabupaten Tulungagung (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2016 Nomor 3 Seri E);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017 Tentang Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2017 Nomor 4 Seri E);
10. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 44 Tahun 2014 tentang Pakaian Dinas Di Lingkup Pemerintah Kabupaten Tulungagung;
MEMUTUSKAN :
PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG PERANGKAT DESA.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Tulungagung.
2. Bupati adalah Bupati Tulungagung.
3. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah.
4. Camat adalah pemimpin Kecamatan yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.
5. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat ## BAB II SUSUNAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Pemerintah Desa terdiri dari:
2. a . Kepala Desa;
- b. Perangkat Desa.
- (2) Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri a tas:
- a. Sekretaris Desa;
- b. Pelaksana Kewilayahan; dan
- c. Pelaksana Teknis.
- (3) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan perangkat desa dilakukan pengisian perangkat desa oleh Kepala Desa.
- (4) Untuk membantu kelancaran tugas penyelenggaraan pemerintahan desa, dapat ditetapkan unsur staf perangkat desa yang berkedudukan dibawah kepala urusan, kepala kewilayahan, dan kepala seksi.
KEKOSONGANJABATAN
BAB III - KEKOSONGANJABATAN
Pasal 3
- (1) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) maka tugas Perangkat Desa yang kosong dilaksanakan oleh Pelaksana Tugas dari Perangkat Desa.
- (2) Pelaksana tugas sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) ditetapkan oleh Kepala Desa dengan Surat Perintah Tugas yang tembusannya disampaikan kepada Bupati melalui Camat paling lambat 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal surat penugasan.
- (3) Pengisian jabatan Perangkat lambatnya 2 (dua) bulan bersangkutan berhenti. Desa yang kosong selambat› sejak Perangkat Desa yang
MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Bagian Kesatu
Umum
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 4
- (1) Mekanisme pengisian jabatan Perangkat Desa yang kosong sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3) dilaksanakan melalui proses:
- a. Pembentukan Panitia Pengisian; dan
- b. Tahapan pengisian Perangkat Desa.
- (2) Tahapan pengisian Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) huruf b terdiri dari:
- a. Penjaringan;
- b. Penyaringan;
- c. Pengangkatan; dan
Pelantikan.
Bagian Kedua Pembentukan Panitia Pengisian
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 5
- (1) Pembentukan Panitia Pengisian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a dilakukan oleh Kepala Desa dalam rangka pengisian Perangkat Desa.
- (2) Sebelum melakukan pembentukan Panitia Pengisian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Desa melakukan konsultasi secara tertulis kepada Camat untuk melakukan penjaringan dan penyaringan.
- (3) Hasil konsultasi dengan Camat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi pertimbangan Kepala Desa untuk melakukan proses penjaringan dan penyaringan Calon Perangkat Desa.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 6
- ( 1) Dalam rangka melakukan proses penjaringan dan penyaringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2), Kepala Desa membentuk Panitia Pengisian yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
- (2) Pembentukan Panitia Pengisian sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dilaksanakan dengan cara musyawarah dalam suatu rapat yang dihadiri oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa, BPD, unsur Lembaga Kemasyarakatan Desa, dan Tokoh Masyarakat.
- (3) Panitia Pengisian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari unsur masyarakat desa setempat, Perangkat Desa, dan BPD dikecualikan Pimpinan BPD.
- (4) Panitia Pengisian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berjumlah ganjil dan paling banyak 9 (sembilan) orang yang susunannya terdiri dari :
- a. Ketua;
- b. Sekretaris;
- c. Bendahara;dan
- d. Anggota.
- (5) Penentuan kedudukan anggota atau susunan dalam Panitia Pengisian sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilakukan melalui rapat Panitia yang hasilnya dituangkan dalam Berita Acara.
- (6) Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilaporkan kepada Kepala Desa sebagai dasar untuk penetapan Kepu tusan Kepala Desa.
- (7) Untuk keperluan administrasi Panitia Pengisian dapat menggunakan Cap/Stempel Panitia.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 7
Panitia Pengisian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) mempunyai tugas :
- a . menyusun dan menetapkan jadwal, waktu, dan tempat proses pengisian Perangkat Desa dengan persetujuan Kepala Desa;
- b. menyusun dan mengajukan rencana anggaran biaya dengan persetujuan Kepala Desa;
- c. menyusun tata tertib pelaksanaan pengisian Perangkat Desa;
- d. melaksanakan sosialisasi dan penjaringan Bakal Calon;
- e. mengumumkan dan menerima pendaftaran Bakal Calon;
- f. melakukan penelitian Bakal Calon
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 8
Untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, Panitia Pengisian wajib :
- a. bertindak tegas dalam melaksanakan tugas;
- b. tidak memihak kepada salah satu Calon Perangkat Desa;
- c. senantiasa berpegang teguh dan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan;
- d. menyampaikan laporan kepada Kepala Desa untuk setiap tahapan pada pelaksanaan proses pengisian Perangkat Desa;
- e. mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran kepada Kepala Desa.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 9
- ( 1) Dalam melaksanakan tugasnya, Panitia Pengisian bertanggung jawab kepada Kepala Desa.
- (2) Masa tugas Panitia Pengisian sampai dengan pelantikan Perangkat Desa.
Bagian Ketiga
Penjaringan
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 10
- (1) Tahapan penjaringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf a dilaksanakan oleh Panitia Pengisian dalam jangka waktu paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dibentuk.
- (2) Penjaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1 ) dilaksanakan melalui kegiatan pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa dengan tata cara sebagai berikut:
- a. Mengumumkan secara tertulis kepada masyarakat/penduduk desa tentang pengisian perangkat
- desa yang ditempelkan/ ditempatkan pada tempat-tempat strategis;
- b. Pengumuman sebagaimana dimaksud pada angka 1 memuat hari, tanggal dan tahun dimulai dan berakhirnya pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa serta persyaratan yang harus dipenuhi;
- c. Membuka dan menerima pendaftaran Bakal Calon untuk jangka waktu selama 14 (empat belas) hari;
- d. Apabila sampai dengan batas waktu sebagaimana dimaksud pada huruf c tidak ada yang mendaftar atau hanya terdapat 1 (satu) orang, maka Panitia Pengisian memperpanjang pelaksanaan pendaftaran selama 7 (tujuh) hari;
- e. Apabila setelah dilaksanakan perpanjangan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada huruf d, tidak ada yang mendaftar a tau hanya terdapat 1 ( satu) orang, maka Panitia Pengisian memperpanjang kembali pelaksanaan pendaftaran selama 2 (dua) hari;
- f. Apabila sampai dengan 2 (dua) kali perpanjangan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada huruf e tetap tidak ada yang mendaftar atau hanya terdapat 1 (satu) orang, maka Panitia Pengisian menunda pelaksanaan pengisian pada jenis lowongan jabatan dimaksud;
- g. Dalam hal tetap tidak ada yang mendaftar atau hanya terdapat satu orang sebagaimana dimaksud pada huruf e, maka Panitia Pengisian melaporkan kepada Kepala Desa dengan dilampiri Berita Acara rapat Panitia;
- h . Pelaksanaan pengisian lowongan jabatan sebagaimana dimaksud pada huruf e, dilaksanakan kembali pada pengisian periode berikutnya;
1. Terhadap jenis lowongan jabatan yang telah ada minimal 2 (dua) orang yang mendaftar, Panitia Pengisian melanjutkan kegiatan pada tahap penyaringan.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 11
- (1) Persyaratan umum yang harus dipenuhi oleh Bakal Calon Perangkat Desa adalah sesuai dalam Pasal 19 Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perangkat Desa.
- (2) Persyaratan khusus yang harus dipenuhi Bakal Calon Perangkat Desa bagi:
- a. Pegawai Negeri Sipil harus mendapatkan ijin tertulis dari Bupati dengan terlebih dahulu mendapat rekomendasi dari Instansinya (Pimpinan Instansi) sesuai dengan peraturan Kepegawaian yang berlaku;
- b. BPD melampirkan surat ijin cuti dari Bupati;
- c. Perangkat Desa harus mendapatkan ijin cuti dari Kepala Desa;
- d. Pegawai swasta harus mendapatkan ijin tertulis dari Pimpinannya.
- (3) Bupati dalam memberikan IJm sebagaimana dimaksud pada
huruf a, melimpahkan kewenangannya kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah.
- (4) Bupati dalam memberikan ijin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, melimpahkan kewenangannya kepada Camat.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 12
Pendaftaran Bakal Calon dilakukan dengan menyerahkan lamaran yang diajukan secara tertulis kepada Kepala Desa melalui Ketua Panitia Pengisian dengan menyebutkan 1 (satu) jabatan yang dikehendaki dilengkapi dengan berkas persyaratan administrasi yang meliputi :
- a. Surat Pernyataan Taqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- b. Surat Pernyataan Setia pada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerin tah;
- c. Fotocopy ljasah / STTB Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
- d. Daftar Riwayat Hidup;
- e. Fotocopy Akte Kelahiran yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
- f. Surat Pernyataan kesediaan menjadi Calon;
- g. Surat Pernyataan bermaterai tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun;
- h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, atau telah diberi keterangan bahwa data yang ada sesuai dengan data dalam chip, yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan dari Kepolisian setempat;
- J. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal tetap di wilayah Desa yang bersangkutan apabila sudah diangkat menjadi Perangkat Desa;
- k. Pas photo warna yang jumlahnya menyusaikan kebutuhan Panitia;
- I. Surat Keterangan kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Rumah Sakit Umum Daerah yang menerangkan sehat jasmani dan rohani;
- m. Surat keterangan bebas Narkoba yang dikeluarkan oleh Dokter Rumah Sakit Umum Daerah yang menerangkan bebas Narkoba;
- n. Surat ijin cu ti dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa;
- o. Surat ijin cuti dari Camat atas nama Bupati bagi BPD;
- p. Bagi Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Swasta menyertakan izin tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017.
Bagian Keempat Penyaringan
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 13
- (1) Tahapan penyaringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf b dilaksanakan oleh Panitia Pengisian
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 14
- (1) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari setelah diterimanya laporan dari Panitia Pengisian, Kepala Desa membuat Keputusan tentang penetapan Calon yang berhak mengikuti ujian penyaringan.
- (2) Keputusan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberitahukan kepada Ketua Panitia Pengisian dan yang bersangkutan selanjutnya diumumkan kepada masyarakat selama 7 (tujuh) hari.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 15
Atas hasil penelitian administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3) , terhadap Calon Perangkat Desa wajib mengikuti ujian penyaringan yang dilaksanakan oleh Panitia Pengisian sebagaimana diatur dalam Pasal 31 Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 201 7 ten tang Perangkat Desa.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 16
- ( 1) Panitia Pengisian melakukan perjanjian kerjasama dengan Perguruan Tinggi yang ditunjuk dalam rangka persiapan penyusunan materi ujian penyaringan setelah menerima Keputusan Kepala Desa.
- (2) Model, bentuk, jumlah serta standarisasi penilaian dalam penyusunan materi soal ujian tulis dan ujian praktek diserahkan kepada Tim Perguruan Tinggi yang ditunjuk sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 17
- (1) Paling lambat 10 (sepuluh) hari sebelum pelaksanaan ujian penyaringan, Panitia Pengisian mengumumkan kepada masyarakat desa setempat mengenai waktu, tempat dan nama Calon yang berhak mengikuti ujian.
- (2) Waktu dan tempat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Panitia Pengisian.
- (3) Paling lambat 5 (lima) hari sebelum pelaksanaan ujian penyaringan, surat pemberitahuan untuk mengikuti ujian yang memuat hari, tanggal, pukul, tempat pelaksanaan ujian dan peralatan yang harus dibawa sudah harus disampaikan kepada Calon yang berhak mengikuti ujian.
- (4) Calon yang berhak mengikuti ujian wajib mengikuti ujian penyaringan yang dilakukan oleh Panitia Pengisian.
- (5) Ujian penyaringan dilaksanakan di Kantor Desa atau tempat lain yang dipandang representatif.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 19
- (2) Persyaratan khusus yang harus dipenuhi Bakal Calon Perangkat Desa bagi:
- a. Pegawai Negeri Sipil harus mendapatkan ijin tertulis dari Bupati dengan terlebih dahulu mendapat rekomendasi dari Instansinya (Pimpinan Instansi) sesuai dengan peraturan Kepegawaian yang berlaku;
- b. BPD melampirkan surat ijin cuti dari Bupati;
- c. Perangkat Desa harus mendapatkan ijin cuti dari Kepala Desa;
- d. Pegawai swasta harus mendapatkan ijin tertulis dari Pimpinannya.
- (3) Bupati dalam memberikan IJm sebagaimana dimaksud pada
huruf a, melimpahkan kewenangannya kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah.
- (4) Bupati dalam memberikan ijin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, melimpahkan kewenangannya kepada Camat.
Pendaftaran Bakal Calon dilakukan dengan menyerahkan lamaran yang diajukan secara tertulis kepada Kepala Desa melalui Ketua Panitia Pengisian dengan menyebutkan 1 (satu) jabatan yang dikehendaki dilengkapi dengan berkas persyaratan administrasi yang meliputi :
- a. Surat Pernyataan Taqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- b. Surat Pernyataan Setia pada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerin tah;
- c. Fotocopy ljasah / STTB Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
- d. Daftar Riwayat Hidup;
- e. Fotocopy Akte Kelahiran yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
- f. Surat Pernyataan kesediaan menjadi Calon;
- g. Surat Pernyataan bermaterai tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun;
- h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, atau telah diberi keterangan bahwa data yang ada sesuai dengan data dalam chip, yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan dari Kepolisian setempat;
- J. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal tetap di wilayah Desa yang bersangkutan apabila sudah diangkat menjadi Perangkat Desa;
- k. Pas photo warna yang jumlahnya menyusaikan kebutuhan Panitia;
- I. Surat Keterangan kesehatan yang dikeluarkan oleh Dokter Rumah Sakit Umum Daerah yang menerangkan sehat jasmani dan rohani;
- m. Surat keterangan bebas Narkoba yang dikeluarkan oleh Dokter Rumah Sakit Umum Daerah yang menerangkan bebas Narkoba;
- n. Surat ijin cu ti dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa;
- o. Surat ijin cuti dari Camat atas nama Bupati bagi BPD;
- p. Bagi Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Swasta menyertakan izin tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017.
Bagian Keempat Penyaringan
- (1) Tahapan penyaringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf b dilaksanakan oleh Panitia Pengisian
- (1) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari setelah diterimanya laporan dari Panitia Pengisian, Kepala Desa membuat Keputusan tentang penetapan Calon yang berhak mengikuti ujian penyaringan.
- (2) Keputusan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberitahukan kepada Ketua Panitia Pengisian dan yang bersangkutan selanjutnya diumumkan kepada masyarakat selama 7 (tujuh) hari.
Atas hasil penelitian administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (3) , terhadap Calon Perangkat Desa wajib mengikuti ujian penyaringan yang dilaksanakan oleh Panitia Pengisian sebagaimana diatur dalam Pasal 31 Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 201 7 ten tang Perangkat Desa.
- ( 1) Panitia Pengisian melakukan perjanjian kerjasama dengan Perguruan Tinggi yang ditunjuk dalam rangka persiapan penyusunan materi ujian penyaringan setelah menerima Keputusan Kepala Desa.
- (2) Model, bentuk, jumlah serta standarisasi penilaian dalam penyusunan materi soal ujian tulis dan ujian praktek diserahkan kepada Tim Perguruan Tinggi yang ditunjuk sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
- (1) Paling lambat 10 (sepuluh) hari sebelum pelaksanaan ujian penyaringan, Panitia Pengisian mengumumkan kepada masyarakat desa setempat mengenai waktu, tempat dan nama Calon yang berhak mengikuti ujian.
- (2) Waktu dan tempat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Panitia Pengisian.
- (3) Paling lambat 5 (lima) hari sebelum pelaksanaan ujian penyaringan, surat pemberitahuan untuk mengikuti ujian yang memuat hari, tanggal, pukul, tempat pelaksanaan ujian dan peralatan yang harus dibawa sudah harus disampaikan kepada Calon yang berhak mengikuti ujian.
- (4) Calon yang berhak mengikuti ujian wajib mengikuti ujian penyaringan yang dilakukan oleh Panitia Pengisian.
- (5) Ujian penyaringan dilaksanakan di Kantor Desa atau tempat lain yang dipandang representatif.
- ( 1) Materi ujian yang disusun oleh Perguruan Tinggi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 diserahkan kepada Panitia Pengisian 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan ujian penyaringan.
- (2) Penyerahan materi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara penyerahan materi ujian.
- (1) Untuk kelancaran pelaksanaan ujian, Panitia Pengisian mempersiapkan antara lain :
- a. Tempat/ruangan untuk ujian;
- b. Papan pengumuman, meja dan kursi sesuai kebutuhan;
- c. Naskah soal ujian;
5. d . Daftar hadir, berita acara dan administrasi lainnya;
- e. Sarana dan prasarana lainnya sesuai kebutuhan.
- (2) Sebelum melaksanakan ujian, Panitia Pengisian wajib untuk :
- a. Membacakan tata tertib ujian;
- b. Menunjukkan naskah soal dalam keadaan tersegel;
- c. Menjelaskan teknis pengerjaan soal;
11. d . Menjamin pelaksanaan ujian berlangsung dengan tertib, teratur, tenang dan aman;
- e. Menjamin tidak adanya praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 20
- (1) Dalam pelaksanaan ujian, para Calon yang berhak mengikuti ujian wajib hadir dengan mengisi daftar hadir.
- (2) Apabila terdapat Calon yang berhak mengikuti ujian tidak
dapat hadir dinyatakan gugur dan tidak lulus.
- (3) Hasil pelaksanaan ujian Calon Perangkat Desa dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh seluruh Panitia Pengisian.
- (4) Apabila terjadi perbedaan pendapat atau tidak ada mufakat untuk penandatanganan seluruh Panitia Pengisian, maka dilaksanakan mekanisme votting dan dituangkan dalan Berita Acara Rapat sebagai dasar penandatanganan Berita Acara hasil ujian.
- (5) Panitia Pengisian mengumumkan hasil ujian penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling lama 2 (dua) hari setelah selesainya pelaksanaan ujian penyaringan.
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 21
- ( 1) Paling lama 5 (lima) hari setelah diumumkan, hasil ujian penyaringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5), oleh Panitia Pengisian disampaikan kepada Kepala Desa disertai dengan data pemenuhan persyaratan masing-masing Calon Perangkat Desa sesuai urutan nilai tertinggi.
- (2) Paling lama 5 (lima) hari setelah menerima hasil ujian penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Desa melakukan konsultasi hasil ujian penyaringan kepada Camat.
- (3)
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 22
- (1) Rekomendasi tertulis Camat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (6) menjadi dasar Kepala Desa dalam pengangkatan Calon Perangkat Desa ditetapkan sebagai Perangkat Desa.
- (2) Paling lama 15 (lima belas) hari setelah menerima rekomendasi Camat sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1),
Kepala Desa mengangkat Perangkat Desa tersebut dengan Kepu tusan Kepala Desa.
Bagian Keenam Pelantikan
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 23
- (1) Paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak ditetapkannya Keputusan Pengangkatan Perangkat Desa, dilaksanakan pelantikan Perangkat Desa.
- (2) Sebelum memangku jabatannya, Perangkat Desa wajib mengucapkan sumpah/janji dan dilantik oleh Kepala Desa.
- (3) Pelantikan dan pengucapan sumpah/janji Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dihadapan Kepala Desa, BPD, Panitia Pengisian dan Tokoh/Pemuka masyarakat lainnya dalam wilayah Desa yang bersangkutan.
- (4) Susunan kata-kata sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah sebagai berikut : "Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi tugas-tugas saya selaku Perangkat Desa dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar Negara; bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang› Undang Dasar 1945 sebagai konstitusi Negara serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi Desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia".
- (5) Setelah pelantikan Perangkat Desa yang Keputusan Kepala Desa. dan pengucapan sumpah/janji, bersangkutan diberikan Salinan
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 24
- ( 1) Perangkat Desa yang mencalonkan diri sebagai Anggota DPR / DPD / DPRD / Kepala Derah / Wakil Kepala Daerah / Kepala Desa / Perangkat Desa dalam posisi yang lain, harus mengajukan permohonan izin cuti secara tertulis kepada Kepala Desa.
- (2) Permohonan izin cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat:
- a. identitas pemohon;
- b. keperluan permohonan ijin.
- (3) ## BAB VI SANKSI ADMINISTRATIF
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 25
- (1) Dalam hal Perangkat Desa melanggar larangan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perangkat Desa Pasal 44 dan Pasal 45, maka Kepala Desa mengambil langkah-langkah pembinaan sampai dengan penjatuhan sanksi administratif berupa teguran lisan dan/ a tau teguran tertulis.
- (2) Dalam hal sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa teguran tertulis, dilakukan paling banyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu antara teguran satu dengan teguran lainnya 10 (sepuluh) hari serta menyampaikan tembusannya kepada Camat.
- (3) Apabila setelah teguran ke 3 (tiga) sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Perangkat Desa yang bersangkutan tetap tidak menunjukkan sikap perbaikan, maka Kepala Desa mengusulkan kepada Bupati melalui Camat supaya dilakukan pemeriksaan oleh Aparat Pengawas Internal Daerah.
- (4) Pelanggaran yang dilakukan oleh Perangkat Desa terhadap ketentuan larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuktikan kebenarannya setelah mendasarkan pada hasil pemeriksaan oleh Aparat Pengawas Internal Daerah.
- (5) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sebagai dasar untuk menetapkan kebijakan Kepala Desa selanjutnya.
- (6) Dalam hal Perangkat Desa melakukan tindak pidana dan perkaranya telah diproses oleh aparat penegak hukum, maka Kepala Desa dalam memberikan sanksi tidak memerlukan teguran tertulis.
PEMBERHENTIAN SEMENTARA
BAB VII - PEMBERHENTIAN SEMENTARA
Pasal 26
- (1) Perangkat Desa diberhentikan sementara karena:
- a. Apabila dinyatakan melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun ## BAB VIII PEMBERHENTIAN
BAB VII - PEMBERHENTIAN SEMENTARA
Pasal 27
- (1) Pemberhentian Perangkat Desa dilaksanakan dengan mekanisme sebagaimana diatur dalam Pasal 4 7 Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perangkat Desa.
- (2) Kepala Desa melakukan konsultasi tertulis kepada Camat terhadap pemberhentian Perangkat Desa.
- (3) ## BAB IX
UNSUR STAF PERANGKAT DESA
BAB VII - PEMBERHENTIAN SEMENTARA
Pasal 28
- (1) Dalam hal dibutuhkan, unsur staf Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (4) dapat diangkat oleh Kepala Desa dengan Keputusan Kepala Desa.
- (2) Unsur staf Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk membantu Kepala Urusan, Kepala Seksi dan Kepala Kewilayahan.
- (3) Ketentuan lebih lanjut terkait dengan mekanisme pengisian unsur staf perangkat desa diatur dalam Peraturan Bupati.
BABX
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
BAB VII - PEMBERHENTIAN SEMENTARA
Pasal 29
- ( 1) Perangkat daerah yang membidangi dan Camat melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan Pemerintah Desa.
- (2) Pembinaan dan Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pemberian pedoman, bimbingan, pelatihan, arahan, dan supervisi sesuai dengan peraturan perundang› undangan yang berlaku.
BAB XI - KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 30
Pasal 30
## BAB XI KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 30
BAB IV - MEKANISME PENGISIAN PERANGKAT DESA
Pasal 44
- (2) Dalam hal sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa teguran tertulis, dilakukan paling banyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu antara teguran satu dengan teguran lainnya 10 (sepuluh) hari serta menyampaikan tembusannya kepada Camat.
- (3) Apabila setelah teguran ke 3 (tiga) sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Perangkat Desa yang bersangkutan tetap tidak menunjukkan sikap perbaikan, maka Kepala Desa mengusulkan kepada Bupati melalui Camat supaya dilakukan pemeriksaan oleh Aparat Pengawas Internal Daerah.
- (4) Pelanggaran yang dilakukan oleh Perangkat Desa terhadap ketentuan larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuktikan kebenarannya setelah mendasarkan pada hasil pemeriksaan oleh Aparat Pengawas Internal Daerah.
- (5) Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sebagai dasar untuk menetapkan kebijakan Kepala Desa selanjutnya.
- (6) Dalam hal Perangkat Desa melakukan tindak pidana dan perkaranya telah diproses oleh aparat penegak hukum, maka Kepala Desa dalam memberikan sanksi tidak memerlukan teguran tertulis.
PEMBERHENTIAN SEMENTARA
- (1) Perangkat Desa diberhentikan sementara karena:
- a. Apabila dinyatakan melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun ## BAB VIII PEMBERHENTIAN
- (1) Pemberhentian Perangkat Desa dilaksanakan dengan mekanisme sebagaimana diatur dalam Pasal 4 7 Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perangkat Desa.
- (2) Kepala Desa melakukan konsultasi tertulis kepada Camat terhadap pemberhentian Perangkat Desa.
- (3) ## BAB IX
UNSUR STAF PERANGKAT DESA
- (1) Dalam hal dibutuhkan, unsur staf Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (4) dapat diangkat oleh Kepala Desa dengan Keputusan Kepala Desa.
- (2) Unsur staf Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk membantu Kepala Urusan, Kepala Seksi dan Kepala Kewilayahan.
- (3) Ketentuan lebih lanjut terkait dengan mekanisme pengisian unsur staf perangkat desa diatur dalam Peraturan Bupati.
BABX
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
- ( 1) Perangkat daerah yang membidangi dan Camat melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan Pemerintah Desa.
- (2) Pembinaan dan Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pemberian pedoman, bimbingan, pelatihan, arahan, dan supervisi sesuai dengan peraturan perundang› undangan yang berlaku.
Format dokumen dalam rangka penyelenggaraan peng1s1an Perangkat Desa sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Bupati ini.

## BAB XII

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 31

Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 7 Tahun 2009 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 7 Tahun 2009 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Perangkat Desa, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 28 Tahun 2010, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.


Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung.

Ditetapkan di Tulungagung

pada tanggal

2

7

SEP 2017

BUPATITULUNGAGUNG,/)

SYAHRI MULYO



Diundan kan di Tulungagung pada tan al 27 September 2017 SEKRE 'A DAERAH

Ir. INDRA FAUZI, MM

Pembina Utama Madya NIP. 19590919 199003 1 006

Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2017 Nomor 46


LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR

: 45 TAHUN 2017

TANGGAL :

2 7 SEP 2017

## A. FORMAT DERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

## BERITA ACARA

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN TULUNGAGUNG

Pada hari ini ... ... ... . tanggal ... .. bulan .. ... tahun ... .. . , yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ... .. ... . Kecamatan ... Kabupaten Tulungagung telah mengadakan musyawarah Pembentukan Panitia Pengisian Perangkat Desa ... yang dihadiri oleh .. ... . dengan basil adalah sebagai berikut:

| NO. | NAMA | UNSUR KETOKOHAN | PEKERJAAN | KETERANGAN |
|-------|--------|-------------------|-------------|--------------|
| 1. | Dst. | | | |
| Dst. | | | | |

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya .

••••••••••• ••••••••••••••,

••••••••••• ••••• ••••

Kepala Desa ... .. ... .. .

(tanda tangan)


## B. FORMAT BERITA ACARA PENENTUAN KEDUDUKAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

## BERITA ACARA

PENENTUAN KEDUDUKAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA ... .

KECAMATAN ... KABUPATEN TULUNGAGUNG

Pada hari ini ... ... ... tanggal .. ... bulan ... . tahun .. ... ... , yang bertanda tangan dibawah m1 kami Panitia Pengisian Perangkat Desa ... ... ... .. .. Kecamatan ... ... Kabupaten Tulungagung telah mengadakan rapat penentuan kedudukan Panitia Pengisian Perangkat Desa ... .. dengan hasil rapat adalah se bagai beriku t :

| NO. | NAMA | UNSUR KETOKOHAN | PEKERJAAN | KEDUDUKAN |
|-------|--------|-------------------|-------------|-------------|
| 1. | Dst. | | | KETUA |
| Dst. | | | | Dst. |

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

.

... ... ... ..

,

... ... .

Panitia Pengisian Perangkat Desa

Sdr ... ... .. .. ... ... .

- 1.
- 2.

(tanda tangan)

Sdr ... ... ... .

3. Dst .. .

dst.


## C. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA


## KABUPATEN TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN KEPALA DESA ... (Nama Desa)

NOMOR ... TAHUN ... .. ... .

## TENTANG

PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA ... .

KEPALA DESA ... ,(Nama Desa)

: a. Surat

Sdr.

Camat

... .. .. ... tanggal

... .. .. .. . Nomor

... ... Perihal : Rekomendasi terkait pengisian kekosongan

Perangkat Desa .. ... ... ... ... .. ... ... .. . .

- b. bahwa dengan adanya kekosongan jabatan Perangkat Desa (Sekretaris Desa, unsur Staf Sekretariat, unsur Pelaksana Kewilayahan, unsur Pelaksana Teknis), maka demi kelancaran tugas-tugas pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan perlu melaksanakan pengisian Perangkat Desa tersebut.
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf a dan huruf b maka perlu dibentuk Panitia Pengisian Perangkat Desa yang ditetapkan dengan Kepu tusan Kepala Desa.
3. : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahu n 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;

\


Menimbang

Mengingat

Menetapkan KESATU

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa;
7. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penyusunan Peraturan Di Desa;
8. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2016 tentang Penetapan Desa Di Kabupaten Tulungagung;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perangkat Desa;

## MEMUTUSKAN :

Nama-nama tersebut dalam lampiran Keputusan Kepala Desa ini sebagai Panitia Pengisian Perangkat Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tulungagung.

- Panitia Pengisian Perangkat Desa sebagaimana dimaksud DIKTUM KESATU bertanggungjawab kepada Kepala Desa dengan berpedoman pada Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 201 7 dan Petunjuk Pelaksanaannya.
- Masa tugas Panitia Pengisian Perangkat Desa sebagaimana dimaksud DIKTUM KESATU sampai dengan pelantikan Perangkat Desa.
- Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran ... .
- Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ... ... .

Pada tanggal ... ... ... .

Kepala Desa ... .

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Salinan Keputusan ini disampaikan:

Yth. 1. Sdr. Camat ... .

2. Sdr. Ketua BPD ... .. ... .


LAMPIRAN : KEPUTUSAN KE PALA DESA ... .

NOMOR :

TANGGAL:

| NO. | NAMA | UNSUR KETOKOHAN | PEKERJAAN | KEDUDUKAN |
|-------|--------|-------------------|-------------|-------------|
| 1. | Dst... | | | Ketua |
| | | | | Dst... |

KEPALA DESA ... .

Kecamatan ... .

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)


## D. FORMAT STEMPEL PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

6Cm

## PAN/TIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

D ESA

... .

KECAMATAN

... .

KABUPATEN TULUNGAGUNG

4Cm


## E. FORMAT BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN PENGISIAN PERANGKAT DESA

## BERITA ACARA

PENUTUPAN PENDAFTARAN PENGISIAN PERANGKAT DESA ...

KECAMATAN ... TAHUN ... .

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... .. tahun ... . , yang bertanda tangan dibawah m1 kami Panitia Pengisian Perangkat Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tulungagung telah mengadakan rapat penutupan pendaftaran pengisian Perangkat Desa ... dengan hasil pendaftar dalam pengisian Perangkat Desa ... adalah sebagai berikut:

| NO. | NAMA | Tempat, tanggal lahir | Alamat | Keterangan |
|-------|--------|-------------------------|----------|--------------|
| 1. | Dst. | | | |
| Dst. | | | | |

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

.

... .. ...

,

... .

Panitia Pengisian Perangkat Desa

- 1.

Sdr ... ... ... .

(tanda tangan)

dst.

- 2.

Sdr ... .. .

3. Dst .. .


## F. FORMAT BERITA ACARA PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN PENGISIAN PERANGKAT DESA

## BERITA ACARA

PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN (I /II) PENGISIAN PERANGKAT DESA ...

KECAMATAN ... ... ... TAHUN ... .. .

Pada hari ini ... tanggal .. . . . . . bulan ... tahun ... , yang bertanda tangan dibawah ini kami Panitia Pengisian Perangkat Desa ... .. ... Kecamatan ... Kabupaten Tulungagung telah mengadakan rapat perpanjangan waktu pendaftaran (I /II) pengisian Perangkat Desa ... ... dengan hasil rapat bahwa sehubungan dengan tidak adanya atau hanya 1 (satu) orang pendaftar dalam masa pendaftaran pengisian Perangkat Desa, maka selanjutnya dilaksanakan pembukaan perpanjangan waktu pendaftaran (I/II) adalah sebagai

berikut:

... ... .. ... ... .. ... .. ... ... sampai dengan ... ... ... ... ... ... ... .. .

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

•••••••••••••

••••••••••••,

.. ... ... ... ... ... .

Panitia Pengisian Perangkat Desa

1. Sdr. ... ... .. ... ... . .. (tanda tangan)

2. Sdr ... .. ... ... ... .. .. .

dst.

3. Dst...


## G. FORMAT SERITA ACARA HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI PENGISIAN PERANGKAT DESA

## BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI PENGISIAN PERANGKAT DESA ...

KECAMATAN ... TAHUN ... .

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... , yang bertanda tangan dibawah ini kami Panitia Pengisian Perangkat Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tulungagung telah mengadakan penelitian administrasi terhadap Bakal Calon Perangkat Desa ... sejumlah ... ( ... ) orang. Dari hasil penelitian administrasi tersebut diputuskan nama-nama yang memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut:

| NO. | NAMA | Tempat, tanggal lahir | Alamat | Keterangan |
|-------|--------|-------------------------|----------|--------------|
| 1. | Dst. | | | |
| Dst. | | | | |

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagai dasar penetapan Calon yang berhak mengikuti ujian penyaringan .

,

...

... ... ... .. ... .

Panitia Pengisian Perangkat Desa

- 1.

Sdr ... ..

(tanda tangan)

dst.

2. Sdr ... .. .. ... ... .. .

3. Dst...


## H. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG CALON PERANGKAT DESA YANG BERHAK MENGIKUTI UJIAN PENYARINGAN


## KABUPATEN TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN KEPALA DESA ... .. .

NOMOR ... TAHUN ... ... .

## TENTANG

## CALON PERANGKAT DESA YANG BERHAK MENGIKUTI UJIAN PENY ARING AN

KEPALA DESA ... ,(Nama Desa)

a. Surat Panitia Pengisian Perangkat Desa ... tanggal ... Nomor .. ... ... Perihal : Calon Yang Berhak Mengikuti Ujian Penyaringan dan Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Perangkat Desa ... tanggal

- b. bahwa mendasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan sebagai tindak lanjut pelaksanaan proses pengisian Perangkat Desa maka perlu menetapkan Calon Perangkat Desa Yang Berhak Mengikuti Ujian Penyaringan dengan Keputusan Kepala Desa.
2. : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa;
7. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara


Menimbang

## Mengingat

Menetapkan KESATU

KEDUA

Penyusunan Peraturan Di Desa;

8. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2016 tentang Penetapan Desa Di Kabupaten Tulungagung;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perangkat Desa;

## MEMUTUSKAN :

Calon Perangkat Desa Yang Berhak Mengikuti Penyaringan adalah sebagai berikut : Ujian

1. Sdr. ... .. ... .. Tern pat, tanggal lahir ... .. . ..
2. 2.

Sdr .. ... ... ... ... .. ... ... .. .

3. Dst.
2. Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ... ... . .

Pada tanggal ... .. ... .

Kepala Desa ... . ..

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Salinan Keputusan ini disampaikan:

Yth. 1. Sdr. Camat ... ... ..

2. Sdr. Ketua BPD .. ... ... .


## I. FORMAT DERITA ACARA SERAH TERIMA MATERI SOAL UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT DESA

## BERITA ACARA SERAH TERIMA

MATER! SOAL UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT DESA ... .

KECAMATAN ... KABUPATEN TULUNGAGUNG

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... . tahun ... yang

bertanda tangan dibawah ini kami atas nama Tim Pembuat Materi Soal dengan ini menyerahkan Materi Soal Ujian Penyaringan kepada Panitia Pengisian Perangkat

Desa ... . Kecamatan ... Kabupaten Tulungagung sebanyak ... ( ... )

berkas.

Demikian Berita Acara m1 dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

.

...

,

... ... .

Yang menyerahkan,

Yang menerima,


## J. FORMAT BERITA ACARA HASIL UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT DESA

## BERITA ACARA

HASIL UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT DESA ... .

KECAMATAN ... .. TAHUN ... .

Pada hari m1 ... tanggal ... .. . bulan ... tahun ... bertempat di ... kami Panitia Pengisian Perangkat Desa telah melaksanakan ujian penyaringan kepada Calon Perangkat Desa Yang Berhak Mengikuti Ujian Penyaringan sejumlah ... ( ... ) Calon dengan hasil sebagai

## berikut:

- 1.

Sdr ... ... ... tempat/tanggal lahir ... memperoleh nilai ... .

- 2.

Sdr ... tempat/tanggal lahir ... ... ... memperoleh nilai ... ... ... ... .

3. Dst ... ..

Demikian Berita Acara m1 dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

••••••••••••••••••

•••••••••

..

,

... ... ... ... ... .

Cal on Perangka t Desa

Panitia Pengisian Perangkat Desa

- 1.

Sdr ... ... ... . (

1. Sdr ... ... ... (


2. Sdr ... .. .. ... ... (


3. Dst

... .


## K. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENGANGKATAN PERANGKAT DESA


## KABUPATENTULUNGAGUNG

KEPUTUSAN KEPALA DESA ... .

NOMOR ... ... TAHUN ... . .

TENTANG

PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

KEPALA DESA ... ,

a.

surat

Sdr.

Camat

... ... ... ... tanggal

... Perihal

Rekomendasi

... Nomor terkait

Pengangkatan

Perangkat Desa ... .

- b. bahwa mendasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan sebagai tindak lanjut proses pengisian Perangkat Desa maka perlu menetapkan pengangkatan Perangkat Desa dengan Kepu tusan Kepala Desa.
2. : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa;
7. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penyusunan Peraturan Di Desa;
8. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2016 tentang Penetapan Desa Di Kabupaten Tulungagung;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 2017 ten tang Perangkat Desa;


Menimbang

## Mengingat

## MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KESATU

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

Mengesahkan pengangkatan Perangkat Desa :

Nama

Tempat/ tanggal lahir

Dalam jabatan

- Masajabatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU keputusan ini terhitung sejak pelantikannya sampai dengan mencapai usia 60 (enam puluh) tahun.

- Kepada nama sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU Keputusan Kepala Desa ini diberikan hak menerima penghasilan tetap setiap bulan, menerima tunjangan dan penerimaan lainnya yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

- Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU dapat diberhentikan sebelum berakhir masa jabatannya apabila melakukan tindakan-tindakan yang melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan.

- Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ... .. .. .. ... . ..

Pada tanggal ... .

Kepala Desa ... .. ... ..

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Salinan Keputusan ini disampaikan:

Yth. 1.

Sdr. Camat ... ... ... ..

2. Sdr. Ketua BPD ... .. .. ..
3. Sdr. Yang bersangkutan.


1/

## L. FORMAT SUSUNAN ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JANJI PERANGKAT DESA

## SUSUNAN ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI

1. MENYANYIKAN LAGU INDONESIA RAYA
2. PEMBUKAAN
3. PEMBACAAN SURAT KEPUTUSAN
4. PENGAMBILAN SUMPAH
- a. Pengangkat sumpah/janji dan pengambil sumpah/janji serta didampingi rohaniawan mengambil tempat
- b. Kata-kata pendahuluan pengambilan sumpah/janji
- c. Pengucapan sumpah/janji
- d. Kata-kata pelantikan
- e. Penandatanganan berita acara pengambilan sumpah/janji
- f. Penyerahan Salinan Keputusan Kepala Desa
- g. Pengangkat sumpah/janji dan pengambil sumpah/janji kembali ke tempat semula
5. Sambutan Kepala Desa
6. Pembacaan Do'a
7. Penutup


## KATA PENDAHULUAN PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI

SEBELUM MENGAMBIL SUMPAH/JANJI, SAYA INGIN BERTANYA

APAKAH SAUDARA BERSEDIA DIAMBIL SUMPAH/JANJINYA? MENURUT AGAMA APA ?

SELANJUTNYA SAYA PERLU MENGINGATKAN, BAHWA SUMPAH/JANJI YANG AKAN SAUDARA UCAPKAN INI ADALAH MENGANDUNG TANGGUNG JAWAB TERHADAP BANGSA DAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, TANGGUNG JAW AB MEMELIHARA DAN MENYELAMATKAN PANCASILA DAN UNDANG UNDANG DASAR 1945 SERTA TANGGUNG JAWAB TERHADAP KESEJAHTERAAN RAKYAT.

SUMPAH/ JANJI INI DISAMPING DISAKSIKAN OLEH DIRI SENDIRI DAN OLEH SEMUA YANG HADIR SEKARANG, JUGA YANG PENTING SEKALI DISADARI BAHWA SUMPAH/JANJI INI DISAKSIKAN OLEH TUHAN YANG MAHA ESA, KARENA TUHAN ITU MAHA MENGETAHUI.

BAGI YANG BERAGAMA ISLAM :

DIDALAM AL QUR'AN SURAT AL BAQOROH AYAT 224 DINYATAKAN:

- " JANGANLAH KAMU JADIKAN TUHAN DALAM SUMPAHMU AKAN MENJADI HALANGAN UNTUK BERBUAT BAIK, MEMATUHINYA DAN MENEGAKKAN PERDAMAIAN DIANTARA MANUSIA, BAHWA TUHAN ITU MAHA MENDENGAR DAN MENGETAHUI ".

OLEH KARENA ITU MEMANG MANUSIA HANYA DAPAT MENGETAHUI DARI KATA› KATA DAN PERBUATAN SESEORANG, TETAPI TUHAN MENGETAHUI APA YANG TAMPAK DAN YANG TERSEMBUNYI DALAM DIRI SAUDARA.

TUHAN MENGETAHUI KEDUA-DUANYA, APA YANG DIUCAPKAN DAN APA YANG TERSIMPAN DALAM HATI. DAN KEPADA TUHAN ITULAH AKHIRNYA PERTANGGUNGJAWABAN AKAN SAUDARA BERIKAN.

SELANJUTNYA SUPAYA MENIRUKAN KATA-KATA SAYA:

- " DEMI ALLAH (TUHAN), SAYA BERSUMPAH/BERJANJI BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS-TUGAS SAYA SELAKU PERANGKAT DESA DENGAN SEBAIK-BAIKNYA, SEJUJUR JUJURNYA, DAN SEADIL ADILNYA; BAHWA SAYA AKAN SELALU TAAT DALAM MENGAMALKAN DAN MEMPERTAHANKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA; BAHWA SAYA AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN DEMOKRASI DAN UNDANG UNDANG DASAR 1945 SEBAGAI KONSTITUSI NEGARA SERTA MELAKSANAKAN SEGALA PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG BERLAKU BAGI DESA, DAERAH DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ".


.,...\_\_

## NASKAH PELANTIKAN

DENGAN MEMANJATKAN PUJI SYUKUR KEHADIRAT TUHAN YANG MAHA

KUASA

ATAS

TAUFIK

DAN

HIDAYAHNYA,

MAKA

PADA

HARI

INI

... TANGGAL

... .. . SAYA

KE PALA

DESA

... KECAMATAN

... .. .. ... DENGAN

RESMI

MELANTIK

SAUDARA

SEBAGAI

PERANGKAT

DESA

... ... ... KECAMATAN

... .. ... .. KABUPATEN TULUNGAGUNG SESUAI DENG AN

## KEPUTUSAN KEPALA DESA

NO MOR .. ... ... ... TANGGAL ... .. ... .. .

SAYA PERCAYA, BAHWA SAUDARA AKAN MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN SEBAIK- BAIKNYA SESUAI TANGGUNG JAWAB YANG DIBEBANKAN. SEMOGA TUHAN BERSAMA KITA .


..

,,,,--.

,

## M. FORMAT DERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JANJI PERANGKAT DESA

## BERITA ACARA

## PENGAMBILAN SUMPAH/ JANJI

PERANGKAT DESA ... KECAMATAN ... .

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Pada hari ini

... tanggal

.. .. .. .. .. . . ..

bulan

... tah un

... bertempat di ... , saya nama ... ... ... Jabatan Kepala Desa ... ... dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing- masing :

- 1.

Nama ... ... Jabatan ... ... ... .

- 2.

Nama ... ... . Jabatan ... ... .

telah

mengambil

sumpah/janji

Perangkat

Desa

... ... Kecamatan

... .. Kabupaten Tulungagung

Nama ... .. ... ... . Tempat/tanggal lahir ... .

Perangkat Desa yang mengangkat sumpah/janji tersebut didampingi oleh seorang rohaniawan:

Nama ... .. ... Jabatan ... ... ... ... .. .. ... ... .

Perangkat Desa yang mengangkat sumpah/janji tersebut mengucapkan sumpah/janji sebagai berikut:

"DEMI ALLAH (TUHAN), SAYA BERSUMPAH/BERJANJI BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS-TUGAS SAYA SELAKU PERANGKAT DESA DENGAN SEBAIK-BAIKNYA, SEJUJUR - JUJURNYA, DAN SEADIL - ADILNYA; BAHWA SAYA AKAN SELALU TAAT DALAM MENGAMALKAN DAN MEMPERTAHANKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA; BAHWA SAYA AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN DEMOKRASI DAN UNDANG - UNDANG DASAR 1945 SEBAGAI KONSTITUSI NEGARA SERTA MELAKSANAKAN SEGALA PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN YANG BERLAKU BAGI DESA, DAERAH DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA".

Demikian Berita Acara pengambilan sumpah/janji ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang mengangkat sumpah/janji

Yang mengambil sumpah/janji

Saksi-saksi :

1 . . . ... ... ... ... ... .. ... .

2.

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

•••• ••••••••••••

••


,------...\_

## N. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA


## KABUPATENTULUNGAGUNG

KEPUTUSAN KEPALA DESA ... ..

NOMOR ... TAHUN ... ... .

## TENTANG

## PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA

KEPALA DESA ... ... ... . ,

- a. Surat Keputusan ... ... Nomor

... ... tentang pengangkatan Perangkat Desa ... .

- b. Surat Rekomendasi Camat tanggal ... . ... Nomor ... Perihal rekomendasi tentang pemberhentian Perangkat Desa ... .
- c. bahwa dengan mendasarkan pada huruf a dan huruf b dimaksud perlu menetapkan pemberhentian Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala Desa.
3. : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa;
7. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penyusunan Peraturan Di Desa;
8. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2016 tentang Penetapan


Menimbang

## Mengingat

Desa Di Kabupaten Tulungagung;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 4 Tahun 201 7 ten tang Perangkat Desa; MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KESATU

KEDUA

KETIGA

Memberhentikan dengan hormat karena telah habis masa jabatannya/ meninggal dunia/mengundurkan diri :

Nama

Tempat/tanggal lahir

dari jabatan Perangkat Desa ... . Kecamatan ... ... .. ... dengan mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas bantuan pemikiran dan tenaga yang telah disumbangkan kepada Bangsa dan Negara.

- Kepada nama sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU Keputusan Kepala Desa ini diberikan hak ... .

- Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ... ... .

Pada tanggal ... .

Kepala Desa ... ... .

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat}

Salinan Keputusan ini disampaikan:

Yth. 1.

Sdr. Camat ... ... .

2. Sdr. Ketua BPD ... .

3. Sdr. Yang bersangkutan.

BUPATI

ULUNGAGUNG,

SYAHRI MLYO

4