Unknown Unknown Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan RE ribusi Daerah, maka Retribusi Kesehatan merupakan jenis retribus yang menjadi kewenangan Provinsi; - b. bahwa untuk dapat mer ungut retribusi sebagaimana dimaksud huruf a, perlu ditetapkan deng n Peraturan Daerah; - c. bahwa sehubungan de, �an hal tersebut diatas, perlu rnenetapkan Peraturan Daerah Provir ;i Sulawesi Utara tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumal Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Provinsi Sulawesi Utara. 4. 1 . Undang-Undang Nornoi 47 Prp. Tahun 1960 jo Undang-Undang . Nomor 13 Tahun 196£1 tentang antara l a i n Pembentukan Propinsi Daerah Tingkat I Sula- /esl Utara (Lembaran Negara Tahun 1964 Nomor 7, Tambahan Ler baran Negara Nomor 2687); 2. Undang-Undang Nomor ; 2 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tah .n 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) set agaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-L 1dang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( .ernbaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Ne 1 J ara Nomor 4845); 3. Undang-Undang Nomo, 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Perr erintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tah m 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Len baran Negara Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran NE �ara Nomor 5049); 5. Undang-undang Nomo · 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tah m 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063); 6. Undang-Undang Nomor �4 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072); 7. Peraturan Pemerintah No 1or 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Ar :ara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pernerinta! m Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nome · 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); 8. Peraturan Pemerintah No1 ior 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Peranqkat Daerah (Len baran Negara Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Nega 3 Nomor 4741); 9. Peraturan Pemerintah No1 i or 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaat; n Insentif Pemungutan Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lernbar. n Negara Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Nega 3 Nomor 5161); 10. Peraturan Daerah Provins Sulawesi Utara Nomor 6 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas I eraturan Daerah Provinsi Sulawesi Utara Nomor 4 Tahun 2008 tern mg Organisasi dan Tatakerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pemb ngunan Daerah, Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga Lain Provins Sulawesi Utara (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 5). 6. 1 1 . Peraturan Daerah Provin: Sulawesi Utara Nomor 1 tahun 2012 tentang Retribusi Daerah (I · embaran Daerah Tahun 2012 Nomor 2). Dengan I ersetujuan Bersama DEWAN PER\/\ \KILAN RAKYAT DAERAH PROVIN'. [ SULAWESI UTARA dan GUBERNl R SULAWESI UTARA M MUTUSKAN: l enetapkan PERATURAN DAERAH PROVIN� [ SULAWESI UTARA TENTANG RETRIBUSI . . PELAYANAN KESEHATAN PAC \ RUMAH SAKIT .JIWA PROF. DR. V. L. RATUMBUYSANG PROVINS! SL \_AWES! UTARA (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
GUBERNUR Sl LAWES! UTARA
PERATURAN DAERAH Pf OVINSI SULAWESI UTARA NOMOR 2 r AHUN 2012 TB fANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESE� ATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. V. L. RATUMBUYSt �G PROVINSI SULAWESI UTARA
DENGAN RAHMAT T IHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR Sl LAWES! UTARA,
- a. bahwa berdasarkan Unc mg-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan RE ribusi Daerah, maka Retribusi Kesehatan merupakan jenis retribus yang menjadi kewenangan Provinsi;
- b. bahwa untuk dapat mer ungut retribusi sebagaimana dimaksud huruf a, perlu ditetapkan deng n Peraturan Daerah;
- c. bahwa sehubungan de, �an hal tersebut diatas, perlu rnenetapkan Peraturan Daerah Provir ;i Sulawesi Utara tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumal Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Provinsi Sulawesi Utara.
4. 1 . Undang-Undang Nornoi 47 Prp. Tahun 1960 jo Undang-Undang . Nomor 13 Tahun 196£1 tentang antara l a i n Pembentukan Propinsi Daerah Tingkat I Sula- /esl Utara (Lembaran Negara Tahun 1964 Nomor 7, Tambahan Ler baran Negara Nomor 2687);
2. Undang-Undang Nomor ; 2 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tah .n 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) set agaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-L 1dang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( .ernbaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Ne 1 J ara Nomor 4845);
3. Undang-Undang Nomo, 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Perr erintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tah m 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
4. Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Len baran Negara Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran NE �ara Nomor 5049);
5. Undang-undang Nomo · 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tah m 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor �4 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072);
7. Peraturan Pemerintah No 1or 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Ar :ara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pernerinta! m Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nome · 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
8. Peraturan Pemerintah No1 ior 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Peranqkat Daerah (Len baran Negara Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Nega 3 Nomor 4741);
9. Peraturan Pemerintah No1 i or 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaat; n Insentif Pemungutan Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lernbar. n Negara Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Nega 3 Nomor 5161);
10. Peraturan Daerah Provins Sulawesi Utara Nomor 6 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas I eraturan Daerah Provinsi Sulawesi Utara Nomor 4 Tahun 2008 tern mg Organisasi dan Tatakerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pemb ngunan Daerah, Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga Lain Provins Sulawesi Utara (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 5).
6. 1 1 . Peraturan Daerah Provin: Sulawesi Utara Nomor 1 tahun 2012 tentang Retribusi Daerah (I · embaran Daerah Tahun 2012 Nomor 2).
Dengan I ersetujuan Bersama DEWAN PER\/\ \KILAN RAKYAT DAERAH PROVIN'. [ SULAWESI UTARA dan GUBERNl R SULAWESI UTARA
M MUTUSKAN:
l enetapkan PERATURAN DAERAH PROVIN� [ SULAWESI UTARA TENTANG RETRIBUSI . . PELAYANAN KESEHATAN PAC \ RUMAH SAKIT .JIWA PROF. DR. V. L. RATUMBUYSANG PROVINS! SL \_AWES! UTARA
BAB I - KEl :NTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini va: g dimaksud dengan:
- 1 . Daerah adalah Provinsi Sul iwesl Utara;
2. Pemerintah Daerah ada! 1h Gubernur beserta Perangkat Daerah sebaqal unsur penyelengg; ra pemerintahan Daerah;
3. Gubernur adalah Gubemui Sulawesi Utara;
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD, adalah Lembaga Perw. kilan Rakyat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintah an Daerah;
- 3
5. Pejabat adalah pegawai ya 19 diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan kete ituan peraturan perundang-undangan;
6. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melak ikan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi per seroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD: dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, d ma pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi masse organisasi sosial politik, atau organisasi l a i n n ya, l embaga dan b rituk badan l ainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan benti ( usaha tetap.
7. Retribusi Daerah yang sela uutnva disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayar n atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan d. n/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang p ibadi atau Badan.
8. Jasa adalah kegiatan F nnerlntah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyeba kan barang, fasilitas, atau kemanfaatan l ainnya yang dapat dlnikrn. :i oleh orang pribadi atau Badan;
9. Jasa Umum adalah jasz yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untul tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum sertadapat dinikma oleh orang pribadi atau Badan;
10. Wajib Retribusi adalah o �ng pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-unda gan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, terr asuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu;
7. 1 1 . Masa Retribusi adalah suat 1 jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib .etribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pem rintah Daerah yang bersangkutan;
12. Surat Setoran Retribusi D erah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayarar atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggur skan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah n elalu: tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah;
13. Pemungutan adalah su itu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek J an subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sai ipai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta penqz vasan penyetorannya;
14. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SKRD adalah .surat ketetapan ret ibusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang teruta g;
15. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya ... . . ---· . . . . .. ' .. . . . . . ·-di sebut SKRDLB adalah su at ketetapan retribusi yang menentukan jurnlah kelebihan pembaya sn retribusi karena jumlah kredit retribusi l ebih besar daripada retrit isl yang terutang atau seharusnya tidak terutang;
16. Surat Tagihan Retribusi )aerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk mel ikukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bung I dan/atau Benda;
17. P\_emeriksaan adalah s ranqkaian kegiatan menghimpun dan rnenqolah data, keteranqe 1, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional ## BAB II
NAMA, OBJE� DAN SUBJEK RETRIBUSI
BAB I - KEl :NTUAN UMUM
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelay .nan Kesehatan pada Ru mah Saklt Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang )rovinsi Sulawesi Utara dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan c Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Provinsi Sulawe: i Utara.
BAB I - KEl :NTUAN UMUM
Pasal 3
- (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang I rovinsi Sulawesi Utara. adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit i wa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Provinsi Sulawesi Utara;
- (2) Dikecualikan dari Objek RE :ribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L Ratumbuysang Provinsi Sulawesi Utara adalah pelayanan penda :aran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, 3UMN, BUMD, dan pihak swasta;
Subjek Retr"ibusi Pelayanan Kes hatan pada Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Provinsi Su iwesi Utara adalah orang pribadi atau . Badan. yang. memperoleh pela ·anan .. kesehatan .dari Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang P, winsi Sulawesi Utara.
GOLOI IGAN RETRIBUSI
BAB III - GOLOI IGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Provinsi Sulawe: i Utara termasuk golongan Retribusi Jasa Umum. --
CARA MENGUKUR. -INGKAT PENGGUNAAN JASA
BAB IV - CARA MENGUKUR. -INGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6
Tingkat Penggunaan jasa diukur ## BAB V
PRINSIP DAN SASARAN [ 1ALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNY '.\ TARIF RETRIBUSI
BAB IV - CARA MENGUKUR. -INGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 7
- (1) Prinsip dan sasaran dale n penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah � rkit Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Provinsi Sulawesi Utara &lt; i tetapkan dengan ## BAB VI
STRUKTUR DAN I ESARNYA TARIF RETRIBUSI
BAB IV - CARA MENGUKUR. -INGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 8
Struktur dan besarnya tarif RE ribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L. Rati nbuysang Provinsi Sulawesi Utara adalah sebagaimana tercantum pada ampiran I dan
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran II dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan c sri Peraturan Daerah ini.

## �AB VII

## WILAYAI PEMUNGUTAN

## )asal 9

Wilayah Pemungutan Retribusi ac ilah wilayah provinsi.

## I AB VIII

## PEMUNGUTAN RETRI IUSI, MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETf [BLJSI TERUTANG

## I asal 10

- (1) Pemungutan retribusi tidak d pat diborongkan.
2. (2)\_ Retribusi \_ dipungut dengan nenqunakan SKRP. atau dokumen lain yang dipersamakan.

## I asal 1 1

- (1) Masa retribusi adalah jan; &lt;a waktu yang l amanya disesuaikan dengan pelayanan.
- (2) Saat terutangnya retribusi ad ilah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dlpersarn. kan.

## 3AB IX

## PENENTUAN PEMBAYA �N, TEMPAT PEMBAYARAN, ANGSURAN DAN Pl NUNDAAN PEMBAYARAN

## F asal 12

- ( 1 ) Pembayaran retribusi dilakuk: n secara tunai/lunas.
- (2) Retribusi yang terutang dilur asi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen l a i n yang dipersamakan yang merupa .an tanggal jatuh tempo pembayaran retribusi.
- (3) Pembayaran retribusi sebagai mana dimaksud pada ayat (1) diberikan tanda bukti pembayaran.
- (4) Setiap pembayaran dicatat de am buku penerimaan.
- (5) Tata cara pembayaran, pen, rrtuan tempat pembayaran, angsuran, dan penundaan pembayaran �etribusi diatur dalam Peraturan Kepala Daerah.

## 3AB X

## SANKS! I JMINISTRATIF

## F ssal 13

Dalam hal Wajib Retribusi tertent I tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenal an sanksi administratif berupa bunga sebesar 2°/o (dua persen) setiap utan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan dif jih dengan menggunakan STRD

## 3AB XI

## PE �AGIHAN

## asal 14

- (1) Gubernur dapat rnenerbltl in STRD jika Wajib Retribusi tidak membayar retribusi terutar J tepat pada waktunya atau kurang membayar.
- (2) Penagihan retribusi yang ter 1tang sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) didahului dengan Surat T � guran.
- (3) Penerbitan Surat Teguran ; ebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan setelah 7 (tujuh) h 1ri jatuh tempo pembayaran.
- (4) Jumlah kekurangan Retr busi yang terutanq dalam STRD sebagaimana dimaksud pa la ayat (1) ditambah dengan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2°/o (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang : :mg tidak atau kurang dibayar.
- (5) Tata cara penagihan RE :ribusi ditetapkan dengan Peraturan Gubernur.

## 3AB XII

## PENGURANGAN, KERINGAI AN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

'asal 15

.

.

.

-

.

- (1) Gubernur dapat membe ikan pengurangan keringanan dan pernbebasan retribusi.
- (2) Tata cara pemberian pen, urangan keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dir aksud pada ayat ( 1 ) diatur dalam Peraturan Gubernur.

## 3AB XIII

P�MBETULAN, PEMBATAl AN, PENGURANGAN KETETAPAN, PENGHAPUSAN AT \U PENGURANGAN SANKS! ADMINISTRAIF DAN PEMBATALAN

## , :&gt;asal 16

- (1) Wajib Retribusi dapat mengc jukan permohonan pembetulan terhadap SKRD dan STRD yang dalan I penerbitannya terdapat kesalahan tulis, kesalahan hitung dan/atau kekeliruan dalam penerapan peraturan daerah.
- (2) Gubernur atau pejabat yang ditunjuk dapat :

·

- a. mengurangkan atau me 1ghapuskan sanksi administratif berupa bunga dalam hal sanks tersebut dikenakan karena kekhilafan Wajib Retribusi atau buk: n karena kesalahannya.
- b. mengurangkan atau per ibatalan, ketetapan Retribusi yang tidak benar.
- (3) Permohonan pembetular pengurangan atau penghapusan sanksi administratif, pengurang in atau pembatalan ketetapan retribusi sebagaimana dirnaksud p da ayat (1) dan ayat (2) harus disampaikan secara tertulis kepada C ibernur paling l a ma 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal diterima '. KRD dan STRD dengan memberitahukan alasan yang jelas dan meyakinkan untuk mendukung permohonannya.
4. ( 4) Gubernur atau pejabat y2 19 ditunjuk paling lama 3 (tiga) bu Ian sejak surat permohonan diterirr 1 harus memberikan Keputusan.
- (5) Apabila setelah lewat : (tiga) bulan permohonan sebagairnana dimaksud pada ayat (4) ;ubernur atau pejabat yang ditunjuk tidak memberikan keputusa , maka permohonan pembetulan, pengurangan ketetapan, penghapusan atau pengurangan sanksi administratif berupa bu ga dan pembatalan ketetapan retribusi dianggap dikabulkan.

## BAB XIV

## KEDAU WARSA PENAGIHAN

## Pasal 17

- (1) Hak untuk melakukan I enagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui wak u 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, ke uali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi
- (2) Kedaluwarsa penagihan r etribust sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertanggung jika :
- a. diterbitkan Surat Tegu an; atau
- b. ada pengakuan uta g Retribusi dari Wajib Retribusi, baik l angsung maupun tida l a n gsung. - .
- (3) Dalam hal diterbitkan SL ·at Teguran sebagaimana dimaksud pada avat (2) huruf a, kedal iwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Tequra: tersebut.
6. ( 4) Pengakuan utang Retribu ;i secara langsung sebagaimana dirnaksud pada ayat (2) huruf b ao i l a h Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih me mpunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Perne rintah Daerah.
- (5) Pengakuan utang Retrib rsl secara tidak l a ngsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan ol&lt; :h Wajib Retribusi.

.

.

•

)

e

- ( 1 ) Piutang Retribusi yang ti iak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sue ah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
- (2) Gubernur menetapkan I . eputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa ebaqalmana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Tata cara penghapusan »utanq Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan , .ubernur.

## BAB XV

## INSEI ITIF PEMUNGUTAN

## Pasal 19

- ( 1 ) Instansi yang melaksan .kan pemungutan Retribusi dapat diberi i nsentif atas dasar pencat nan kinerja tertentu.
- (2) Pemberian insentif sebag iimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendap tan dan Belanja Daerah.
- (3) Tata cara pemberian Ian pemanfaatan i nsentif sebagaimana dimaksud . pada ayat 1) diatur dengan Peraturan Gubernur berpedoman pada peratui in perundang-undangan.

## BAB XVI KETE� fUAN PENYIDIKAN

## Pasal 20

- (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di l i n g k u n g a n Pemerintah Daerah diberi wewenang cnusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-1 ndang Hukum Acara Pidana.
- (2) Penyidik sebagaimana c maksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil terte tu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat y. ng berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundanq-und. ngan.

## BAB XVII

## KET :NTUAN PIDANA

## Pasal 21

- . (l) . Wajib Retribusi yang tic ik rnelaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Dae, ih diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiqa) bulan atau pidana Jenda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tic ik atau kurang dibayar.
- (2) Denda sebagaimana d maksud dalam ayat (1) merupakan penerimaan Negara.

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----|-----|-----|
| | 3 Harga jual barang hasil kegiatan rehabilitasi psikososial ditetapkan dengan memperhitungk harga bahan baku yang ditetapkan melalui 1n | | | |
| | 4 Tarif pelayanan dan tindakan yang belum termuat dalam pola tarif ini, akan dikenakan tagihan sebesar tarif pelayanan dan tindakan setara dan sejenis. | | | |
| | 5 Seluruh tarif yang ditetapkan adalah berlaku untuk warga negara Indonesia. Untuk warga negara asing ditetapkan 10 kali tarif berlaku. | | | |
| | 6 Khusus untuk tarif pelayanan ambulance, apabila terjadi kenaikan harga BBM maka tarif akan disesuaikan dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur. | | | |
| | 7 Jasa sarana dan jasa pelayanan merupakan Pendapatan Asli Daerah (PAD) yang harus disetor seluruhnva ke Kas Daerah. | | | |
| | 8 Jasa pelayanan akan diperhitungkan langsung kepada pemberi pelayanan yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur. | | | |


DAERAH PROVINS! SULAWESl UTARA TAHUN 2012 NOMOR 3


1 0 -

## BAB XVIII

## KE 'ENTUAN PENUTUP

Pasal 22

Peraturan Daerah ini mulai bE taku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat me, getahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah i n i dengan menempatkannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Utara.

Dite :apkan di Manado pad, 1 tanggal 1 Ag stus 2012


ITARA TAHUN 2012 NOMOR 3 MDKODONSAN DAERAH PROVINSI SULAWESI


LAMPIRAN I

PERATURAN DAERAH PROVINS! SULAWE:

UTARA

NO MOR

TANGGAL

TENT ANG

2 TAHUN 2012

1 Agustus 2012

RETRIBUSI PELAYA

AN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA

PROF. DR. V. L. RA JMBUYSANG PROVINS! SULAWESI UTARA

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI P \_AYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. V. L. RATUMBUYSANG PROV JSI SULAWESI UTARA BAGI PASIEN JIWA

| NO. | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
|-------|-------------------------------------------------------------------|---------------|------------------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| I. | ... Tarif Rc1watJalan··(Rp.) · | . . . . . . | . .. | |
| 1. | Pelayanan kesehatan dasar poliklinik | 4,800.00 | 3,200.00 | 8,000.00 |
| 2. | Pelayanan kesehatan dasar UGD/rujukan swasta/poliklinik spesialis | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| 3. | Penggantian dokumen catatan medik | | | |
| | * Kartu pasien | 1,500.00 | 1,000.00 | 2,500.00 |
| | * Rawat jalan | 2,400.00 | 1,600.00 | 4,000.00 |
| | * Rawat inap | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| 4. | Tarif pemeriksaan dokter | | | |
| | * Dokter umum,'')igi | 6,000.00 | 4,000.00 | 10,000.00 |
| | * Dokter spesialis | 12,000.00 | 8,000.00 | 20,000.00 |
| 5 | Pemeriksaan Stress Analizer | 120.000,00 | 80.000,00 | 200.000,00 |
| 6 | Pemeriksaan untuk keterangan kesehatan | | | |
| | * Sederhana | | | |
| | - Untuk sekolah | 6,000.00 | 4,000.00 | 10,000.00 |
| | . Untuk urusan kepegawaian/pekerjaan | 6,000.00 | 4,000.00 | 10,000.00 |
| | * Sedang | | | |
| | - Untuk calon eksekutif/legislatif (MMPI) | 75,000.00 | 50,000.00 | 125,000.00 |
| | - Untuk rnenduduki jabatan tertentu (MMPI) | 90,000.00 | 60,000.00 | 150,000.00 |
| 7 | Psikoterapi | 18,000.00 | 12,000.00 | 30,000.00 |
| 8 | Evaluasi psikologijevaluasi sosial | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| 9 | Visum et repertum | 48,000.00 | 32,000.00 | 80,000.00 |
| 10 | Tarif pelayanan pasien "day-care" | 24,000.00 | 16,000.00 | 40,000.00 |
| II. | Tarif Rawat Inap (Rp.) | | | |
| 1. | Tarif kelas perawatan/akomodasi per hari | | | |
| | * Kelas utama | 150,000.00 | 100,000.00 | 250,000.00 |
| | * Kelas I | 75,000.00 | 50,000.00 | 125,000.00 |
| | * Kelas II | 42,000.00 | 28,000.00 | 70,000.00 |
| | * Kelas III | 24,000.00 | 16,000.00 | 40,000.00 |
| | * Perawatan intensive | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------|-----------|------------|
| 2. | Tarif visite dokter/konsultasi | | | |
| | * Dokter umum | | | |
| | - Kelas utama | 12,000.00 | 18,000.00 | 30,000.00 |
| | - Kelas I | 8,000.00 | 12,000.00 | 20,000.00 |
| | - Kelas II | 6,000.00 | 9,000.00 | 15,000.00 |
| | - Kelas III | 4,000.00 | 6,000.00 | 10,000.00 |
| | - Perawatan intensive | 8,000.00 | 12,000.00 | 20,000.00 |
| | * Dokter spesialis | | | ·- |
| | - Kelas utama | 18,000.00 | 27,000.00 | 45,000.00 |
| | - Kelas I | 14,000.00 | 21,000.00 | 35,000.00 |
| | - Kelas n | 10,000.00 | 15,000.00 | 25,000.00 |
| | - Kelas III | 8,000.00 | 12,000.00 | 20,000.00 |
| | - Perawatan intensive | 12,000.00 | 18,000.00 | 30,000.00 |
| III. | Tarif Pelayanan Rehabilitasi Psikosial (Rp.) | | | |
| | * Kelas utama, kelas I dan kelas II | | | |
| | - Sederhana | 7,200.00 | 4,800.00 | 12,000.00 |
| | - Sedang | 12,000.00 | 8,000.00 | 20,000.00 |
| | * Kelas III | | | |
| | - Sederhana | 3,600.00 | 2,400.00 | 6,000.00 |
| | - Sedang | 6,000.00 | 4,000.00 | 10,000.00 |
| IV. | Tarif Pelayanan ECT (Rp.) | | | |
| | * Kelas utama, kelas I dan kelas II | | | |
| | - Dengan premedikasi | 90,000.00 | 60,000.00 | 150,000.00 |
| | * Kelas III | | | |
| | - Dengan premedikasi | 78,000.00 | 52,000.00 | 130,000.00 |
| V. | Lain-lain | | | |
| | ik 1. Harga jual obat/alat kesehatan di instalasi apot ditetapkan berdasarkan rumus = (Harga beli obat/alat kesehatan dikalikan 20%) ditetapkan dengan Keputusan Direktur | | . | |
| | ri a1 i A * Rp. 500,- R/ obat jadi * Rp. 3.000,- R/ obat racikan Jasa pelayanan tersebut harus disetor setiap ha oleh pengelola keuangan apotik kepada Bendah Penerimaan Rumah Sakit Khusus Daerah Kelas 2. Pelayanan resep untuk setiap R/ dikenakan jasa pelayanan : | | | |
| | n 3. Harga jual barang hasil kegiatan rehabilitasi psikososial ditetapkan dengan memperhitungka harga bahan baku yang ditetapkan rnelalui Keputusan Direktur dan jasa sebesar 20% | | | |
| | ua: e'. ir 4 Tarif pelayanan dan tindakan yang belum term dalam pola tarif ini, akan dikenakan tagihan seb tarif pelayanan dan tindakan setara dan sejenis pada tarif pasien umum. | | | |

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------|-----|-----|
| | 5 Seluruh tarif yang ditetapkan adalah berlaku warga negara Indonesia. Untuk warga negar ditetapkan 3 kali tarif berlaku. | ntuk asing | I | |
| | 6. Khusus untuk tarif pelayanan ambulance, disamakan dengan tarif pasien umum | | | |
| | 7. Jasa sarana dan jasa pelayanan merupakan Pendapatan Asli Daerah (PAD) yang harus di seluruhnya ke Kas Daerah. | tor | | |
| | 8. Jasa pelayanan akan diperhitungkan lanqsur» kepada pemberi pelayanan yang ditetapkan c Keµutusan Direktur. ngan | | | |



LAMPIRAN II

PERATURAN DAERAH PROVINS! SULAWESI

JTARA

NO MOR

TANGGAL

TENT ANG

2 TAHUN 2012

1 Agustus 2012

RETRIBUSI PELAY,t, �AN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA

PROF. DR. V. L. RA UMBUYSANG PROVINS! SULAWESI UTARA

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PEL ,YANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. V. L. RATUMBUYSANG PROVIN� SULAWESI UTARA BAGI PASIEN UMUM

�

| NO. | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
|-------|-------------------------------------------------------------------|---------------|------------------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| I. | Tarif Rawat Jalan (Rp.) | | | |
| - 1. | Pelayanan kesehatan dasar poliklinik | 6,000.00 | 4,000.00 | 10,000.00 |
| 2. | Pelayanan kesehatan dasar UGD/rujukan swasta/poliklinik spesialis | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| 3. | Penggantian dokumen catatan medik | | | |
| | * Kartu pasien | 1,500.00 | 1,000.00 | 2,500.00 |
| | * Rawat jalan | 2,400.00 | 1,600.pO | 4,000.00 |
| | * Rawat inap | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| 4. | Tarif pemeriksaan dokter | | | |
| | * Dokter umum/gigi | 6,000.00 | 4,000.00 | 10,000.00 |
| | * Dokter spesialis | 12,000.00 | 8,000.00 | 20,000.00 |
| 5 | Pemeriksaan Stress Analizer | 120.000,00 | 80.000,00 | 200.000,00 |
| 6 | USG Dimensi | 270.000,00 | 180.000,00 | 450.000,00 |
| 7 | Perawatan bayi dalam incubator per hari | 60.000,00 | 40.000,00 | 100.000,00 |
| 8 | Pemeriksaan untuk keterangan kesehatan | | | |
| | * Sederhana | | | |
| | - Untuk sekolah | 6,000.00 | 4,000.00 | 10,000.00 |
| | - Untuk urusan kepegawaian/pekerjaan | 6,000.00 | 4,000.00 | 10,000.00 |
| | - Pernah/sedang dirawat | 6,000.00 | 4,000.00 | 10,000.00 |
| | * Sedang | | | |
| | - Untuk calon eksekutif/legislatif (MMPI) | 75,000.00 | 50,000.00 | 125,000.00 |
| | - Untuk menduduki jabatan tertentu (MMPI) | 90,000.00 | 60,000.00 | 150,000.00 |
| 9 | Evaluasi psikologijevaluasi sosial | 18,000.00 | 12,000.00 | 30,000.00 |
| 10 | Visum et repertum | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |
| 11 | Tanf pelayanan pasien "day-care" | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| II. | Tarif Perawatan Ruang ICU (Rp.) | | | |
| | Tarif perawatan ruang ICU per hari | 150,000.00 | 100,000.00 | 250,000.00 |
| III. | Tarif Rawat Inap (Rp.) | | | |
| 1. | Tarif kelas perawatan/akomodasi per hari | | | |
| | * Kelas utama | .150,000.00 | 100,000.00 | 250,000.00 |
| | * Kelas I | 75 000.00 | 50 000.00 | 125,000.00 |
| | * Kelas II | 45 000.00 | 30 000.00 | 75 000.00 |
| | * Kelas III | 27 000.00 | 18 000.00 | 45,000.00 |
| | * Perawatan intensive | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| 2. | ..•. Tarif vlstte-dokter/konsultasi | . .. - . | .. . . | |
| | * Dokter umum | | | |
| | - Kelas utama | 12,000.00 | 18,000.00 | 30,000.00 |

•

.

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----|-----------------------------------|-----------|-------------|--------------|
| | - Kelas I | 10,000.00 | 15,000.00 | 25,000.00 |
| | - Kelas II -- | 6,000.00 | 9,000.00 | 15,000.00 ·- |
| | - Kelas III | 4,000.00 | 6,000.00 | 10,000.00 |
| | - Perawatan intensive | 8,000.00 | 12,000.00 | 20,000.00 |
| | * Dokter spesialis | | | |
| | - Kelas utama | 20,000.00 | 30,000.00 | 50,000.00 |
| | - Kelas I | 16,000.00 | 24,000.00 | 40,000.00 |
| | - Kelas II | 12,000.00 | 18,000.00 | 30,000.00 |
| | - Kelas III | 8,000.00 | 12,000.00 | 20,000.00 |
| | - Perawatan intensive | 12,000.00 | 18,000.00 | 30,000.00 |
| IV. | Tarif Penunjang Diagnostik (Rp.) | | | |
| 1. | Pemeriksaan laboratorium * | | | |
| | Kelas utama, kelas I dan kelas II | | | |
| | Pemeriksaan haematologi | | | |
| | - Haematologi rutin | 54,000.00 | 36,000.00 | 90,000.00 ·- |
| | - Haemoglobin | 4,500.00 | 3,000.00 | 7,500.00 |
| | - Leukosit | 4,500.00 | 3,000.00 | 7,500.00 |
| | - Hitung jenis/differensial | 4,500.00 | 3,000.00 | 7,500.00 |
| | - LED/BBS | 4,500.00 | 3,000.00 | 7,500.00 |
| - | - Malaria | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| | - Tes golongan darah | 12,000.00 | 8,000.00 | 20,000.00 |
| | - CT/BT | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | Pemeriksaan kimia klinis | | | |
| | - Gula darah puasa | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| | - Gula darah 2 JPP | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| | - Kolesterol total | 15,000.00 | . 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Trigliserida | 15,000.00 | · 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - HDL | 18,000.00 | 12,000.00 | 30,000.00 |
| | - LDL | 18,000.00 | 12,000.00 | 30,000.00 |
| | - SGOT | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - SGPT | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - GGT | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Bilirubin | 21,000.00 | 14,000.00 | 35,000.00 |
| | - Albumin | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Total protein | 15,000.00 | 10,0QO.OO | 25,000.00 |
| | - Urea | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Alkalin prostat | 21,000.00 | 14,oop.oo | 35,000.00 |
| | - Creatinln | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Uric acid | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - HB | 12,000.00 | 8,000.00 | 2Q,OOO.OO |
| | - HbSAg | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| | - Elektrolit Na, K, Cl | 75,000.00 | 50,000.00 | 125,000.00 |
| | - Rutin/sedimen | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| | - Tes kehamilan | 18,000.00 | 12,000.00 | 30,000.00 |
| | Pemeriksaan faeces | | | |
| | - Cacing | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| | Pemeriksaan sputum | | | |
| | - BTA | 12,000.00 | 8,000.00 | 20,000.00 |
| | Pemeriksaan Napza | | | |
| I | - Opiat/amphetamin/canabis | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |

-�·

. .

. .

. .

� .

··-

.

.

.

-

..

..

- .

.

.

.

•

.

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----|-------------------------------------------|-----------|-----------|------------|
| | - Benzodiazepine/opiat/amphetamin/canabis | 72,000.00 | 48,000.00 | 120,000.00 |
| ·�· | *.. Ke las IIL .. | .. - . | | |
| | Pemeriksaan haemato/ogi | | | |
| | - Haematologi rutin | 46,800.00 | 31,200.00 | 78,000.00 |
| | - Haemoglobin | 3,600.00 | 2,400.00 | 6,.000.00 |
| | - Leukosit | 3,600.00 | 2,400.00 | 6,000.00 |
| | - Hitung jenis/differensial | 3,600.00 | 2,400.00 | 6,000.00 |
| | - LED/BBS | 3,600.00 | 2,400.00 | 6,000.00 |
| | - Malaria . | 7,500.00 | 5,000.00 | 12,500.00 |
| | Tes golongan darah - | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| | - CT/BT | 12,000.00 | 8,000.00 | 20,000.00 |
| | Pemeriksaan kimia klinis | | | |
| | - Gula darah puasa | 10,500.00 | 7,000.00 | 17,500.00 |
| | - Gula darah 2 JPP | 10,500.00 | 7,000.00 | 17,500.00 |
| | - Kolesterol | 12,600.00 | 8,400.00 | 21,000.00 |
| | - Trigliserida | 12,600.00 | 8,400.00 | 21,000.00 |
| | - HDL | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - LDL | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - SGOT | 12,600.00 | 8,400.00 | 21,000.00 |
| | - SGPT | 12,600.00 | 8,400.00 | 21,000.00 |
| | - GGT | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Bilirubin | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| | - Albumin | 12,600.00 | 8,400.00 | 21,000.00 |
| | - Total protein | 12,600.00 | 8,400.00 | 21,000.00 |
| | - Urea | 12,600.00 | 8,400.00 | 21,000.00 |
| | - Alkalin prostat | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| - | - Creatinin | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Uric acid | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - HB | 12,000.00 | 8,000.00 | 20,000.00 |
| | - HbSAg | 24,300.00 | 16,200.00 | 40,500.00 |
| | - Elektrolit Na, K, Cl | 63,000.00 | 42,000.00 | 105,000.00 |
| | Pemerikseen urine | | | |
| | - Rutin/sedimen | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| | - Tes kehamilan | 16,200.00 | 10,800.00 | 27,000.00 |
| | Pemeriksaan faeces | | | |
| | - Cacing | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| | Pemeriksaan sputum - | | | |
| | BTA | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| 2. | Pemeriksaan psikologik | | | |
| | * Kelas utama, kelas I dan kelas II | | | |
| | Psikotest | | | |
| | - Tes integensia | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| | - Tes kepribadian | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| | - Tes minat/bakat | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| | Psikoterapi dan konseling | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| | * Kelas III | | | |
| | Psikotest | | | |
| | - Tes intelegensia | 39,000.00 | 26,000.00 | 65,000.00 |
| | - Tes keoribadian | 39.000.00 | 26,000.00 | 65,000.00 |

'

| 2 | 3 | 4 | 5 |
|----------------------------------------|-------------|------------|------------|
| - Tes minat/bakat | 39,000.00 | 26,000.00 | 65,000.00 |
| Psikoterapi dan konseling | 39,000.00 | 26,000.00 | 65,000.00 |
| Pemeriksaan elektromedik | | | ·- |
| * Kelas utama, kelas I dan kelas | | | |
| - EKG | 75,000.00 | 50,000.00 | 125,000.00 |
| - EEG | 90,000.00 | 60,000.00 | 150,000.00 |
| - Brain Mapping | 180,000.00 | 120,000.00 | 300,000.00 |
| * Kelas III | | | |
| - EKG | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| - EEG | 78,000.00 | 52,000.00 | 130,000.00 |
| - Brain Mapping | 150,000.00 | 100,000.00 | 250,000.00 |
| Tarif Radio Diagnostik (Rp.) | | | |
| * ICelas utan,�, kelas _I dan kelas II | .. . .. - . | . . . | |
| Keci/ | | | |
| - Gigi intra oral (HAP) | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| - Ekstrernitas atas | | | |
| * Manus | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| * Pergelangan | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| * Sendi siku | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| - Ekstremitas bawah | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| - Toraks | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| Sedang | | | |
| - Gigi intra oral (HAP) | 48,000.00 | 32,000.00 | 80,000.00 |
| - Ekstremitas atas | 48,000.00 | 32,000.00 | 80,000.00 |
| - Ekstremitas bawah | 48,000.00 | 32,000.00 | 80,000.00 |
| - Toraks | 48,000.00 | 32,000.00 | 80,000.00 |
| Besar | | | |
| - Kepala | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |
| - Ekstremitas bawah | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |
| - Pelvis | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |
| - Columna vertebralis | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |
| - USG | 150,000.00 | 100,000.00 | 250,000.00 |
| * Kelas III | | | |
| Keci/ | | | |
| - Gigi intra oral (HAP) | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| - Ekstremitas atas | | | |
| * Manus | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| * Pergelangan | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| * Sendi siku | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| - Ekstremitas bawah | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| - Toraks | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| Sedang | | | |
| - Gigi in'ra oral (HAP) | 39,000.00 | 26,000.00 | 65,000.00 |
| - Ekstremitas atas | 39,000.00 | 26,000.00 | 65,000.00 |
| - Ekstremitas bawah | 39,000.00 | 26,000.00 | 65,000.00 |
| - Toraks | 39,000.00 | 26,000.00 | 65,000.00 |
| Besar | | | |
| - Kepala | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |
| - Ekstremitas bawah | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |

- --w ...

...

.

...

-

'

.

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------|--------------|--------------|
| | - Felvis | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |
| | - Columna vertebralis | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |
| | - USG | 90,000.00 | 60,000.00 | 150,000.00 |
| VI. | Tarif Tindakan Medik Non Bedah (Rp.) | | | |
| | * Kelas utama, kelas I dan kelas II | | | |
| | - Kecil | 24,000.00 | 16,000.00 | 40,000.00 |
| | - Sedang | 48,000.00 | 32,000.00 | 80,000.00 |
| | - Besar | 90,000.00 | 60,000.00 | 150,000.00 |
| | * Kelas III | | | |
| | - Kecil | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Sedang | 21,000.00 | 14,000.00 | 35,000.00 |
| | - Besar | 48,000.00 | 32,000.00 | 80,000.00 |
| | * Rincian lebih lanjut mengenai klasifikasi tindaka medik non bedah kecil, sedang dan besar akan diatur lebih lanjut oleh Keputusan Direktur. * Apabila tindakan medik non bedah yang tidak terencana/cito, biaya ditambah 25% dari besarnya jumlah tarif. * Apabila diperlukan tindakan anastesi, biaya ditambah 40% dari besarnya jumlah tarif. * Biaya tersebut diatas belum termasuk bahan/ alat habis pakai. | | | |
| VII. | Tarif Tindakan Medik Bedah (Rp.) | | | |
| | * Kelas utama, kelas I dan kelas II | | | |
| | - Keeii | 860,000.00 | 1,290,000.00 | 2,150,000.00 |
| | - Sedang | 1,300,000.00 | 1,950,000.00 | 3,250,000.00 |
| | - Besar | 1,800,000.00 | 2,700,000.00 | 4,500,000.00 |
| | * Kelas III | | | |
| | - Kecil | 600,000.00 | 900,000.00 | 1,500,000.00 |
| | - Sedang | 800,000.00 | 1,200,000.00 | 2,000,000.00 |
| | - Besar | 1,000,000.00 | 1,500,000.00 | 2,500,000.00 |
| | * Rincian lebih lanjut mengeni klasifikasi tindakan medik bedah kecil, sedang dan besar akan diatur lebih lanjut oleh Keputusan Direktur. * Apabila tindakan medik non bedah yang tidak terencana/cito, biaya ditambah 25% dari besarnya jumlah tarif. * Apabila diperlukan tindakan anastesi, biaya ditambah 40% dari besarnya jumlah tarif. * Biaya tersebut diatas belum termasuk bahan/ alat habis pakai. | | | |
| VIII. | Tarif Pelayanan Rehabilitasi | | | |
| | Psikososial (Rp.) | | | |
| | * Kelas utama, kelas I dan kelas II | | | |
| | - Sederhana | 9,000.00 | 6,000.00 | 15,000.00 |
| | - Sedang | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |

'

JI

-

•

�

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|--------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------|------------|--------------|
| | * Kelas III | | | |
| | - Sederhana | 3,900.00 | 2,600.00 | 6,500.00 |
| | - Sedang | 6,000.00 | 4,000.00 | 10,000.00 |
| | | | | ·- |
| IX. | Tarif Rehabilitasi Medik (Rp.) | | | |
| | Pe/ayanan Fisioterapi | | | |
| | * Kelas utama, kelas I dan kelas II | | | |
| | - IR | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - TENS | 21,000.00 | 14,000.00 | 35,000.00 |
| ...--- | - Laser | 24,000.00 | 16,000.00 | 40,000.00 |
| | - USD | 21,000.00 | 14,900.00 | 35,000.00 |
| | - c.- | 18,000.00 | 12,000.00 | 30,000.00 |
| | - Sepeda statik | 10,500.00 | 7,000.00 | 17,500.00 |
| | * Kelas III | | | |
| | - IR | 10,500.00 | 7,000.00 | 17,500.00 ·- |
| | - TENS | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Laser | 16,200.00 | 10,800.00 | 27,000.00 |
| | - USD | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - CT | 12,000.00 | 8,000.00 | 20,000.00 |
| | - Sepeda statik | 7,500.00 | 5,000.00 | 12,500.00 |
| | Exsercise Therapy | | | |
| | * Kelas utama, kelas I dan kelas II | | | |
| | - Kecil | 24,000.00 | 16,000.00 | 40,000.00 |
| | - Sedang | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| | - Besar | 36,000.00 | 24,000.00 | 60,000.00 |
| | * Kelas III | | | |
| | - Kecil | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Sedang | 18,000.00 | 12,000.00 | 30,000.00 |
| | - Besar | 21,000.00 | 14,000.00 | 35,000.00 |
| | * Rincian lebih lanjut mengenai excercise therapy kecil, sedang dan besar akan diatur dengan Keputusan Direktur. | | | |
| x. | Tarif Pelayanan ECT (Rp.) | | | |
| | * Kelas utama, kelas I dan kelas II | | | ·- |
| | - Dengan preme_dikasi . | .. 90,000.{)0 | 60,000.00 | 150,000.00 |
| | * Kelas III | | | |
| | - Dengan premedikasi | 78.000,00 | s2.900,oo | 130,000.00 |
| XI. | Tarif Pelayanan Hemodialisa | | | |
| | * Rawat jalan | | | |
| | - Dengan rujukan | 150,000.00 | 100,000.00 | 250,000.00 |
| | - Tanpa rujukan/rujukan swasta | 234,000.00 | 156,000.00 | 390,000.00 |
| | * Rawat inap kelas utama, kelas I dan kelas II | 252,000.00 | 168,000.00 | 420,000.00 |
| | * Rawat inap kelas III * Pemeriksaan yang tidak | 150,000.00 | 100,000.00 | 250,000.00 |
| | terencana/cito, biaya ditambah 25%-dari besarnya jumlah tarif. | | | |

·-

I

�

•

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------|-------------|---------------|
| XII. | Tarif Pelayanan Kesehatan Gigi (Rp.) | | | |
| | * Perawatan sederhana | | | |
| | - Pemeriksaan dengan resep | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Pemeriksaan tanpa resep | 15,000.00 | 10,000.00 | 25,000.00 |
| | - Pemeriksaan kontrol | 12,000.00 | 8,000.00 | 20,000.00 |
| | - Cabut gigi decidu (anak) satu elemen | 21,000.00 | 14,000.00 | 35,000.00 |
| | - Cabut gigi luksasi derajat 2 dan 3 satu | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| | elemen | | | |
| | - Rawat syaraf gigi (endodontik) sekali | 18,000.00 | 12,000.00 | 30,000.00 |
| I- | kunjungan | | | |
| | - Rawat gigi sensitif | 18,000.00 | 12,000.00 | 30,000.00 |
| | * Perawatan sedang | | | |
| | - Cabut gigi tetap satu elemen | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| | - Cabut gigi dengan komplikasi | 48,000.00 | 32,000.00 | 80,000.00 |
| | - Tambal gigi satu elemen dengan amalgam | 24,000.00 | 16,000.00 | 40,000.00 |
| | - Tambal gigi satu elemen dengan silikat | 24,000.00 | 16,000.00 | ·- 40,000.00 |
| | cement | | | |
| | - Pembersihan karang gigi rahan atas/bawah | 36,000.00 | 24,000.00 | 60,000.00 |
| | - Incisi abses | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| | - Pembersihan karang gigi dengan ultrasonic | 42,000.00 | 28,000.00 | 70,000.00 |
| | scaler | | | |
| - | - Tambal dengan sinar | 81,000.00 | 54,000.00 | 135,000.00 |
| XIII. | Tarif Perawatan Jenazah (Rp.) | | | ·- |
| | * Perawatan jenazah | 45,000.00 | 30,000.00 | 75,000.00 |
| | * Konservasi jenazah untuk 3 hari | 360,000.00 | 240,000.00 | 600,000.00 |
| | * Konservasi jenazah untuk lebih dari 3 hari | 450,000.00 | 300,000.00 | 750,000.00 |
| | * Konservasi jenazah untuk pengiriman | 600,000.00 | 400,000.00 | 1,000,000.00 |
| | lewat pesawat | | | |
| | * Penyimpanan jenazah (per hari) | 30,000.00 | 20,000.00 | 50,000.00 |
| XIV. | Tarif Pelayanan Ambulance (Rp.) | | | |
| | * Dalam kota (termasuk BBM) | 60,000.00 | 40,000.00 | 100,000.00 |
| | * Luar kota (termasuk BBM) | | | |
| | - Sampai dengan 20 km . | 75,000.00 | 50,000.00 | 125,000.00 |
| | - 20 km sampai dengan 60 km | 180,000.00 | 120,00,0.00 | 300,000.00 |
| | - 60 km sampai dengan 100 km | 240,000.00 | 160,000.00 | 400,000.00 |
| | - 100 km sampai dengan 150 km | 390,000.00 | 260,000.00 | 650,000.00 |
| xv. | - Diatas 150 km (dalam provinsi) | 510,000.00 | 340,000.00 | 850,000.00 ·- |
| | Lain-lain | | | |
| | 1 Harga jual obat/alat kesehatan di instalasi apoti ditetapkan berdasarkan rumus = (Harga beli obat/alat kesehatan dikalikan 20%) ditetapkan | | | |
| | denaan Keoutusan Direktur 2 Pelayanan resep untuk setiap R/ dikenakan jasa pelayanan : * Rp. 500,- R/ obat jadi * Rp. 3.000,- R/ obat racikan Jasa pelayanan tersebut harus disetor setiap | | | |
| | I ha: oleh pengelola keuangan apotik kepada . . . . Bendahara-Penerirnaan Rumah Sakit Khusus Daerah Kelas A Provinsi Sulawesi Utara. | .. - | . . . | |

--

i