PERATURAN WALIKOTA MA Nomor 19/E Tahun 2011 tentang PELAYANAN PEMBERIAN REKOMENDASI PELAKSANAAN PENELITIAN DAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MALANG OLEH BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT (berlaku 14 Maret 2011)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kota Besar dalam lingkungan Propinsi JawaTimur, Jawa-Tengah, Jawa-Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846);
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 1987 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Malang dan Kabupaten Daerah Tingkat II Malang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3354);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
Menetapkan
:
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundangundangan;
10. Peraturan Daerah Kota Malang Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kota Malang Tahun 2008 Nomor 1 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Kota Malang Nomor 57);
11. Peraturan Daerah Kota Malang Nomor 7 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kota Malang Tahun 2008 Nomor 3 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Kota Malang Nomor 60);
MEMUTUSKAN :
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PELAYANAN PEMBERIAN REKOMENDASI PELAKSANAAN PENELITIAN DAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MALANG OLEH BADAN KESATUAN BANGSA, POLITIK DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT.
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Malang.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Malang.
3. Walikota adalah Walikota Malang.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Malang.
5. Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat yang selanjutnya disebut Bakesbang, Pol dan Linmas adalah Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kota Malang.
6. Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat yang selanjutnya disebut Kepala Bakesbang, Pol dan Linmas adalah Kepala Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kota Malang.
7. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disebut SKPD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah meliputi Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Inspektorat, Dinas, Badan, Satuan Polisi Pamong Praja, Kantor, Kecamatan dan Kelurahan.
8. Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disebut Kepala SKPD adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah meliputi Sekretaris Daerah, Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Inspektur, Kepala Dinas, Kepala Badan, Kepala Satuan Polisi Pamong Praja, Kepala Kantor, Camat dan Lurah.
9. Penelitian adalah kegiatan yang dilakukan menurut kaidah dan metode ilmiah secara sistematis untuk memperoleh informasi, data dan keterangan yang berkaitan dengan pemahaman dan pembuktian kebenaran atau ketidakbenaran suatu asumsi atau hipotesis di bidang ilmu pengetahuan serta menarik kesimpulan ilmiah bagi keperluan kemajuan ilmu pengetahuan.
10. Praktek Kerja Lapangan yang selanjutnya disebut PKL adalah kegiatan yang dilaksanakan oleh peserta didik, mahasiswa, kalangan profesional atau masyarakat umum, yang bertujuan menerapkan pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki serta memberikan pengalaman praktis dalam bidang keahlian tertentu.
BAB II - KETENTUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal 2
- (1) Setiap pihak yang bermaksud melaksanakan penelitian dan/atau PKL di lingkungan pemerintah daerah wajib mendapatkan rekomendasi dari Kepala Bakesbang, Pol dan Linmas.
- (2) Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi perorangan, instansi pemerintah, badan hukum atau organisasi masyarakat.
- (3) Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar pertimbangan Kepala SKPD yang satuan kerjanya menjadi objek atau lokasi kegiatan dalam memberikan ijin pelaksanaan penelitian dan/atau PKL di lingkungan SKPD tersebut.
BAB II - KETENTUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal 3
- (1) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1), adalah kegiatan penelitian yang hanya bermaksud mencari atau meminta data/informasi yang ## BAB III
PEMBERIAN REKOMENDASI
BAB II - KETENTUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal 4
- (1) Rekomendasi diberikan oleh Kepala Bakesbang, Pol dan Linmas kepada pihak yang akan melaksanakan penelitian dan/atau PKL di lingkungan pemerintah daerah, yang telah memenuhi seluruh persyaratan sebagai berikut :
- a. menyerahkan surat permohonan yang diajukan oleh perorangan, lembaga atau instansi;
- b. untuk permohonan yang disampaikan oleh perorangan wajib menyertakan fotokopi kartu identitas pemohon yang masih berlaku, dan untuk permohonan yang disampaikan oleh lembaga atau instansi wajib menyertakan fotokopi kartu identitas penanggung jawab atau pembimbing;
- c. untuk permohonan pelaksanaan penelitian wajib menyerahkan proposal penelitian, yang sekurang-kurangnya meliputi judul, maksud dan tujuan penelitian;
- d. untuk permohonan pelaksanaan PKL wajib menyerahkan rencana pelaksanaan kegiatan yang sekurang-kurangnya meliputi :
1. maksud dan tujuan kegiatan;
2. data peserta PKL;
3. jangka waktu pelaksanaan kegiatan.
- e. menandatangani surat pernyataan, yang terlebih dahulu dibubuhi materai bernilai cukup yang menyatakan :
1. tidak melakukan penelitian dan/atau PKL yang tidak sesuai atau tidak ada kaitannya dengan judul (khusus untuk penelitian), maksud dan tujuan kegiatan yang disampaikan pada saat pengajuan permohonan rekomendasi;
2. sanggup menjaga perilaku dan mentaati tata tertib yang berlaku pada SKPD yang menjadi objek atau lokasi kegiatan;
3. mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (2) Contoh format/bentuk rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran Peraturan Walikota ini.
- (3) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, disediakan oleh Bakesbang, Pol dan Linmas, dengan contoh format/bentuk sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

## Pasal 5

Waktu pemrosesan sampai dengan penerbitan rekomendasi oleh Kepala Bakesbang, Pol dan Linmas selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja, terhitung sejak permohonan diterima dan persyaratan permohonan dilengkapi oleh Pemohon.

## Pasal 6

- (1) Masa berlaku rekomendasi adalah 1 (satu) bulan.
- (2) Rekomendasi yang telah habis masa berlakunya tidak dapat dijadikan dasar pertimbangan Kepala SKPD yang satuan kerjanya menjadi objek atau lokasi kegiatan dalam memberikan ijin pelaksanaan penelitian dan/atau PKL di lingkungan SKPD tersebut.
- (3) Pemegang rekomendasi yang telah habis masa berlakunya dan tetap ingin melaksanakan penelitian dan/atau PKL di lingkungan pemerintah daerah wajib mengurus permohonan rekomendasi baru.

Diundangkan di Malang pada tanggal 14 Maret 2011

SEKRETARIS DAERAH, ttd.

Dr. Drs. H. SHOFWAN, SH, M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19580415 198403 1 012

BERITA DAERAH KOTA MALANG TAHUN 2011 NOMOR 19 SERI E

Salinan sesuai aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd.

DWI RAHAYU, SH, M.Hum. Pembina NIP. 19710407 199603 2 003

## BAB IV

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 7

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Malang.

Ditetapkan di Malang pada tanggal 14 Maret 2011

WALIKOTA MALANG, ttd.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP

## LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MALANG

NOMOR

:

24 TAHUN 2011

TANGGAL

:

14 Maret 2011

## A. CONTOH FORMAT/BENTUK PENELITIAN

REKOMENDASI

PELAKSANAAN

## KOP SURAT BAKESBANG, POL DAN LINMAS

## REKOMENDASI PELAKSANAAN PENELITIAN NOMOR : ________________

Berdasarkan pemenuhan ketentuan persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Walikota Malang Nomor ... Tahun 2011 *) , kepada pihak sebagaimana disebut

di bawah ini :

- a. Nama :

...

- b.

- Nomor Identitas :

...

- c. Judul Penelitian

:

...

dinyatakan memenuhi persyaratan untuk melaksanakan penelitian yang berlokasi

- di ..., sepanjang yang bersangkutan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

- a. tidak melakukan penelitian yang tidak sesuai atau tidak ada kaitannya dengan judul, maksud dan tujuan penelitian;

- b.

- menjaga perilaku dan mentaati tata tertib yang berlaku pada ...;

- c. mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan masa berlaku Rekomendasi ini adalah sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ...

Malang, ...

KEPALA BAKESBANG, POL DAN LINMAS,

NAMA Pangkat NIP

## Keterangan :

*) : Peraturan Walikota Malang mengenai pemberian rekomendasi pelaksanaan penelitian/PKL

## B. CONTOH FORMAT/BENTUK REKOMENDASI PELAKSANAAN PKL

## KOP SURAT BAKESBANG, POL DAN LINMAS

## REKOMENDASI PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN NOMOR : ________________


Berdasarkan pemenuhan ketentuan persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Walikota Malang Nomor ... Tahun 2011 *) , kepada pihak sebagaimana disebut di bawah ini :

- I. Nama :

...

Nomor Identitas :

...

Alamat/Asal Instansi

:

...

- II.

- Nama :

...

Nomor Identitas :

...

Alamat/Asal Instansi

:

...

dst.

dinyatakan memenuhi persyaratan untuk melaksanakan Praktek Kerja Lapangan yang

berlokasi di ... dengan jangka waktu kegiatan selama ... (...) hari/minggu/bulan, sepanjang yang bersangkutan memenuhi ketentuan sebagai berikut :

- a. tidak melakukan kegiatan yang tidak sesuai atau tidak ada kaitannya dengan maksud dan tujuan kegiatan;

- b.

- menjaga perilaku dan mentaati tata tertib yang berlaku pada ...,;

- c. mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan masa berlaku Rekomendasi ini sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal

...

Malang, ...

KEPALA BAKESBANG, POL DAN LINMAS,

NAMA PANGKAT NIP

## Keterangan :

*) : Peraturan Walikota Malang mengenai pemberian rekomendasi pelaksanaan penelitian/PKL

## C. CONTOH FORMAT/BENTUK SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI OLEH PERORANGAN

## SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Nomor Identitas :
3. 3.
4. Usia :
4. Pekerjaan :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya bermaksud untuk melaksanakan penelitian pada ... dengan judul, maksud dan tujuan penelitian sebagaimana tercantum dalam proposal penelitian yang telah diserahkan kepada Bakesbang, Pol dan Linmas.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. tidak akan melakukan penelitian yang tidak sesuai atau tidak ada kaitannya dengan judul, maksud dan tujuan kegiatan sebagaimana tercantum dalam proposal penelitian;
2. sanggup menjaga perilaku dan mentaati tata tertib yang berlaku pada ...;
3. sanggup mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dalam pelaksanaan penelitian saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku, termasuk penghentian kegiatan penelitian, tanpa menuntut ganti rugi apapun.

Malang,

...

NAMA TERANG

## D. CONTOH FORMAT/BENTUK SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI OLEH PERWAKILAN KELOMPOK/LEMBAGA/ INSTANSI

## SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. 2.
3. Jabatan :

selaku perwakilan/utusan dari ... yang ditetapkan berdasarkan surat ... nomor ..., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ... bermaksud untuk melaksanakan Praktek Kerja Lapangan di ... dengan jangka waktu kegiatan selama ... (...) dan jumlah peserta kegiatan sebanyak ... (...) orang.

Adapun rincian data peserta kegiatan sebagaimana tercantum dalam rencana pelaksanaan kegiatan yang telah diserahkan kepada Bakesbang, Pol dan Linmas.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia menjamin bahwa peserta kegiatan Praktek Kerja Lapangan sebagaimana dimaksud :

1. tidak akan melakukan kegiatan yang tidak sesuai atau tidak ada kaitannya dengan maksud dan tujuan kegiatan;
2. sanggup menjaga perilaku dan mentaati tata tertib yang berlaku pada ...;
3. sanggup mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dalam pelaksanaan kegiatan peserta Praktek Kerja Lapangan terbukti melakukan pelanggaran terhadap pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan dan melakukan penghentian terhadap kegiatan Praktek Kerja Lapangan tanpa menuntut ganti rugi apapun.

Malang, ...

NAMA TERANG

WALIKOTA MALANG, ttd.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP Salinan sesuai aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd.

DWI RAHAYU, SH, M.Hum. Pembina NIP. 19710407 199603 2 003