PERATURAN BUPATI LAMONGAN Nomor 96 Tahun 2016 tentang TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN (berlaku 19 Desember 2016)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATILAMONGAN PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI LAMONGAN NOMOR 96 TAHUN 2016
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LAMONGAN,
- bahwa sebagai upaya peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat di Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang Kabupaten Lamongan serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu menetapkan Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang Kabupaten Lamongan.
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten di Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41), sebagaimana telah diubah dengan Undang› Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentng Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
SALINAN)
- 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
5.
- Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 ten tang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
8. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 ten tang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/ 1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah;
13. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Nomor HK.00.06. 1.3.4812 Tahun 1997 tentang Petunjuk Pelaksanaan Tarif Rumah Sakit Pemerintah;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 11 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2007 Nomor 10/E).
Menetapkan
MEMUTUSKAN :
PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN
Pasal 1
Dengan Peraturan Bupati ini ditetapkan Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang Kabupaten Lamongan.
Pasal 2
- (1) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, meliputi:
- a. pelayanan medis :
1. rawatjalan:
- a) BPJS;
- b) umum.
2. kamar instalasi rawat inap;
- a) BPJS;
- b) umum.
3. tindakan di Instalasi Gawat Darurat;
4. tindakan medis operatif dan tarif tindakan medis non operatif di rawat inap pasien umum dan BPJS.
- b. pelayanan penunjang medis :
1. pemeriksaan radiologi;
2. pemeriksaan laboratorium;
3. pelayanan ambulance;
4. pemulasaran jenazah.
- c. pelayanan non medis :
1. diklat/ penelitian/ survey;
2. pelayanan central sterilisasi supply departemen;
3. pelayanan lainnya.
- (2) Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 3

- (1) Seluruh pendapatan yang berasal dari jasa pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat digunakan secara langsung untuk biaya operasional sesuai ketentuan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
- (2) Pendapatan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan kekayaan yang tidak dipisahkan dari kekayaan daerah, maka seluruh rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang wajib dicantumkan dalam Rencana Bisnis Anggaran (RBA) dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) RSUD Ngimbang setiap tahunnya.
- (3) Direktur wajib melakukan pencatatan, pembukuan, dan pelaporan pendapatan dari tarif retribusi pelayanan kesehatan dan tarif layanan lainnya secara baik, tertib, dan benar sesuai peraturan perundangan› undangan yang berlaku.

## Pasal 4

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, semua ketentuan yang mengatur tarif pelayanan kesehatan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang Kabupaten Lamongan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal5

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya pada Kabupaten Lamongan. pengundangan Berita Daerah

Ditetapkan di Lamongan pada tanggal 19 Desember 2016

BUPATI LAMONGAN, ttd. FADEL!

Diundangkan di Lamongan pada tanggal 19 Desember 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LAMONGAN ttd. YUHROHNUR EFENDI

BERITA DAERAH KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2016 NOMOR 96


Lampiran Peraturan Bupati Lamongan Nomor : 96 Tahun 2016 Tanggal : 19 Desember 2016

## BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN

## A. PELAYANAN MEDIS

## 1. Rawat Jalan

* Pob Spes1abs : Semua Poli.yang ada RSUD Ngimbang

| JENIS PELAYANAN | TARIF (Rftl |
|-----------------------------|---------------|
| Karcis | _15.000,. |
| Poli Gigi | 20.000 |
| Poli Soesialis* ••------ .. | 60.000 |
| Poli umum | 20.000 |
| Konsul antar Poli Spesialis | 60.000 |
| Poli VlP | 75.000 |
| !GD | 20.000 |

## 2. Kamar Instalas Rawatlnau

| JENIS PELAYANAN | TARIF (Rul | TARIF (Rul | TARIF (Rul | TARIF (Rul | |
|-----------------------------|------------------------------------------------|--------------|--------------|--------------|---------|
| | Kelas 111 | Kelas II | Kelas I | VIP | VVIP |
| Sub Kamar/Akomodasi | 80.000 | 140.000 | 260.000 | 480.000 | 700.000 |
| JASA PELAYANAN | | | | | |
| _.- . .Yisit dr. S:eesialis | 50,000 | 60.000 | 70.000 | 100.000 | 150.000 |
| - visit dr. Umum | 30.000 | 35.000 | 45.000 | 75.000 | 100.000 |
| - Asuhan Keperawatan | 5.000 | 10.000 | 15.000 | 30.000 | 50.000 |
| Total Tarif dr. suesialis | -••••••••••••• ...--.-- ••-•••••-•-•- 135.000 | 210.000 | 345.000 | 610.000 | 900.000 |
| Total Tarif dr. umum | 115.000 | 185.000 | 320.000 | 585.000 | 850.000 |

## Kamar di Instalasi Perawatan Intensif IICUI

| JENIS PELAYANAN | TARIFIRnl |
|---------------------------|-------------|
| Sub Kamar / Akomodasi | 570.000 |
| JASA PELAYANAN | |
| - Visit dr. Soesialis | 100.000 |
| - visit dr. Umum | 75.000 |
| - Asuhan Keperawatan | 30.000 |
| Total Tarif dr. soesialis | 700.000 |
| Total Tarif dr. umum | 675.000 |

## Kamar di Instalasi Perawatan Intensif IHCUI

| JENIS PELAYANAN | TARIFIRnl |
|---------------------------|-------------|
| Sub Kamar / Akomodasi | 260.000 |
| JASA PELAYANAN | |
| - Visit dr. Soesialis | 70.000 |
| - visit dr. Umum | 45.000 |
| - Asuhan Keperawatan | 15.000 |
| Total Tarif dr. soesialis | 345.000 |
| Total Tarif dr. umum | 320.000 |

## Kamar Neonatus/NICU/PICU

| JENIS PELAYANAN | TARIF IR;., |
|----------------------------|---------------|
| Sub Kamar / Akomodasi | 130.000 |
| JASA PELAYANAN ••••••••--- | |
| - Visit dr. Spesialis | 80.000 |
| - Visit dr. Umum | 40.000 |
| - Asuhan Ke:eerawatan | 30.000 |
| Total Tarif dr. spesialis | 240.000 |
| Total Tarif dr. umum | 200,000 |

## Ka mar di R uan2 I la so si

| JENIS PELAYANAN | TARIF 1Rft 1 |
|--------------------------------|----------------|
| Sub Kamar/Akomodasi | 140.000 |
| JASA PELAYANAN | |
| - Visit dr. Soesialis | 60.000 |
| - visit dr. Umum | 35.000 |
| __ ::- Asuhan Ke:eerawatan | 10.000 |
| ...Total Tarif dr. s11esialis | 210.000 |
| ___Total Tarif dr. umum | 185.000 |

| JENIS PELAYANAN | TARIF(R~ 1 |
|----------------------|--------------|
| Sarana: | |
| Kamar/Akomodasi | 24.000 |
| - | 24.000 |
| Sub Total | 16.000 |
| Jasa Pelavanan Total | 40.000 |

## 3. Tindakan di Instalasi Gawat Darurat dan Rawat Jalan

| | TINDAKAN | TARIFIGDI~ |
|---------|--------------------------------------------------------------|----------------|
| NO 1 | 2 | |
| 1. | Aff Dower Kateter / !GD | 19.500 |
| 2. | Aff drain neritoneal | 13.000 |
| 3. | Aff infus | 13.000 |
| 4. | AffNGT | 39.000 |
| 5. | Aff Pesarium | 65.000 |
| 6. | Affware | 130.000 |
| 7. | Alat LAtihan Rom Pasif | 130.000 |
| 8. | Ambil Samnel Darah Laborat | 6.500 |
| 9. | Amnutasi 1-2 Jari / !GD | 195.000 |
| 10. | Amnutasi Jari >2 jari l !GD | 390.000 |
| 11. | Angkat Jahitan Besar >10 / !GD | 91.000 |
| 12. | An;;ht Jahitan Kecil 1-5 / !GD | 32.500 |
| 13. | An"kat Jahitan Sedang 5-10 !GD | 52.000 |
| 14. | / Circumsisi Biasa INormaH_L !GD | 273.000 |
| 15. | Circumsisi Sulit (Komplikasi)__ L !GD | 325.000 |
| 16. | Combus Terbuka < 20% / !GD | 39.000 |
| 17. | Combus Terbuka > 40% / !GD | 78.000 65.000 |
| 18. | Combus Terbuka 20-40% / !GD < !GD | 58.500 |
| 19. | Combus Tertutun 20% / | |
| 20. | Combus Tertutup > 40% / !GD L | 182.000 84.500 |
| 21. 22. | Combus Tertutun 20-40% IGD Corous Alienum Hidung/ !GD | 39.000 |
| | | 39.000 |
| 23. | Cornus Alienum Mata / !GD | 52.000 |
| 24. 25. | Cornus Alienum Pancing__ / !GD Cornus Alienum Teling_a / !GD | 45.500 |
| 26. | Cornus Alienum Teng_gorokan l IGD / !GD | 45.500 45.500 |
| 27. | Cornus Alienum Vagjna | 97.500 |
| 28. | Cross Incisi / IGD | 195.000 |
| 29. | Dawir/Lobulo Plast)'L i !GD | 260.000 |
| 30. | DC Svock L IGD | 13.000 |
| 31. 32. | Drairn Buis / JGD Draim Buis Ba i / JGD | 15.600 |
| 33. | ECG I IGD | 45.500 |
| 34. | ECG + Lead Paniar1_g | 52.000 |
| 35. | Ekstraksi Kuku / !GD | 65.000 |
| 36. | EMG | 195.000 |
| 37. | Ganti Verban Besar >10 kasa / !GD | 26.000 |
| 38. | Ganti Verban Kecil < 5 kasa / !GD / !GD | 13.000 |
| 39. | Ganti Verban Sedang 5-10 | 19.500 |
| 40. | GDA Stik / !GD | 19.500 |
| 41. | Incisi Abses Besar / !GD | 97.500 |
| 42. 43. | Incisi Abses Kecil I IGD Inieksi/ !GD | 58.500 5.200 |
| 44. -- | lntubasi I IGD | 292.500 |
| 45. | IriQ"asi Intensive / IGD | 195.000 |
| 46. | Jahit Luar Dalam < 10 / !GD | 143.000 |
| 47. | Jahit Luar Dalam >10 / !GD | 195.000 |
| 48. | Jahit Luka Besar >10 / !GD | 91.000 |
| 49. | Jahit Luka Kecil 1-5 / !GD | 39.000 |
| 50. | Jahit Luka Sedang 6-10 / !GD | |
| 51. | Kumbah Lambung_j !GD | 143.000 52.000 |
| 52. | Larine:osco:ei Direk | 162.500 65.000 |
| | Laser Fisioteraoi | |
| 53. 54. | Lavement Gliserin / !GD | 19.500 |
| 55. | Lavement Irigator / !GD | 26.000 |
| 56. | Lenas GVP Extrimitas Atas / | 65.000 78.000 |
| 57. | !GD Leoas Gvo Extrimitas Bawah / !GD | 195.000 |
| 58. | Nasoendoskoni | 52.000 |
| 54. | Nebulizer I !GD Necrotomv Kecil/sedang | |
| 55. | / _!GD_ Obat Susoositoria / !GD | 130.000 6.500 |
| 56. | | |

| 1 | 2 | 3 |
|---------|-----------------------------------------------------|---------------|
| 57. | Observasi / !GD | 26.000 |
| 58. | Observasi Intensif / !GD | 91.000 |
| 59. | Observasi Intoxikasi/Atropisasi I !GD | 97.500 |
| 60. | Otoosi di Luar Jam Keria | 487.500 |
| 61. | Otopsi Pada Jam K"e.ria | 325.000 |
| 62. | Pasang Collar Brace L !GD | 45.500 |
| 63. | Pasan<! Elastic Bandag,.) !GD | 26.000 |
| 64. | Pasang Gies Antebrachii Ringan L !GD | 91.000 |
| 65. | Pasam, Gins Cruris / !GD | 130.000 |
| 66. | Pasam, Gins Femur / !GD | 195.000 |
| 67. | Pasang Gyps Back Slap / !GD | 97.500 |
| 68. | Pasan2 Infus Anak L !GD | 26.000 |
| 69. | Pasang Infus Dewasa L !GD | 13.000 |
| 71. | Pasang Kateter / !GD | 39.000 |
| 72. | Pasang Kateter Lubrikasi / !GD | 162.500 |
| 73. | Pasang Kondom Kateter / !GD | 26.000 |
| 74. | PasanKLin~aran Abdomen/ !GD | 9.750 |
| 75. | Pasang__lVl!J.VO Tanna RJP / !GD | 10.400 |
| 76. | Pasang NGT L !GD | 32.500 |
| 77. | Pasang O2L!GD | 19.500 |
| 78. 79. | Pasan<! Plester Lehar/ !GD Pasang Skin Traksi / !GD | 39.000 |
| 80. | Pasang Soalk Anti Ante Brachii I !GD | 58.500 |
| | Pasang Sealk Cruris L !GD | 26.000 |
| 81. 82. | Pasan2 Snalk Femur / !GD | 28.600 32.500 |
| 83. | Pasan" S_y_riicge.Pume"• / !GD | 13.000 |
| 84. | Pasang Tameon Telinga L Hidung""""" | 19.500 |
| 85. | Perawatan Gangr:ene L !GD | 84.500 |
| 86. | Perawatan Jenazah / !GD | 52.000 |
| 87. | Perbaikan Gvos / IGD | |
| 88. | Punksi Buli Buli/ !GD | 39.000 39.000 |
| 89. | Ran<!sel Verban / !GD | 45.500 |
| 90. | Rawat Luka Besar / !GD | 91.000 |
| 91. | Rawat Luka Sedang".L !GD | 65.000 |
| 92. | Rawat Luka Kecil / !GD | 39.000 |
| 93. | Rectal Toucher / !GD | 19.500 |
| 94. | Reoosisi Dislokasi Bahu Tanpa Anasthesi | 130.000 |
| 95. | Reoosisi Mandibula / !GD | 130.000 |
| 96. | Renosisi Manual Hemoroid / IGD | 45.500 |
| 97. | Reoosisi Manual Hernia / !GD | 130.000 |
| 98. | RJPO Berhasil / !GD | 260.000 |
| 99. | RJPO Gaga! / !GD | 130.000 |
| 100. | Samolin2: Darah Vena | 5.200 |
| 101. | Servis BAB + BAK / IGD | 6.500 |
| 102. | Servis Personal Hv.lrine / !GD | 13.000 |
| 103. | Tamoon Hidun2".L !GD | 19.500 |
| 104. | Tamoon Vaa;na / !GD | 260.000 |
| 105. | Tendoraohil Estensor / !GD | 195.000 |
| 106. | Tindik Bavi L !GD | 26.000 |
| 107. | Vaa;nal Toucher L !GD | 26.000 |
| 108. | Vena Seksi / !GD | 455.000 |
| 109. | Visum Et Reoertum / !GD Window Besar / !GD | 52.000 32.500 |
| 110. | Window Kecil / !GD | 19.500 |
| 111. | | |

Catatan . Tarif Penunjang CITO + 20%

## 4.TidkaMdi ifd n a n e s Onerat an Non Operatif Rawat Inan

| NO | TINDAKAN | KELAS Ill | KELAS II | KELA$ I | VIP | VVIP |
|------|--------------------------------------------|-------------|------------|-----------|-----------|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | Abdomino Perinea! Resection | 3.750.000 | 4.210.000 | 5.055.000 | 8.000.000 | 8.800.000 |
| 2 | Adenoidektomi | 2.000.000 | 2.200.000 | 2.500.000 | 3.500.000 | 3.850.000 |
| 3 | Adenoidektomi + Tonsilektomi | 3.750.000 | 4.210.000 | 5.055.000 | 8.000.000 | 8.800.000 |
| 4 | AF WIRE dengan Lokal Anastesi | 600.000 | 600.000 | 600.000 | 700.000 | 770.000 |
| 5 | Aff DJ Stent / Benda Asing | 2.000.000 | 2.200.000 | 2.500.000 | 3.500.000 | 3.850.000 |
| 6 | Aff Drain Peritonial | 10.000 | 11.000 | 12.000 | 15.000 | 16.500 |
| 7 | Aff Implant (Operasi Kecil Kandum,anl | 600.000 | 600.000 | 600.000 | 700.000 | 770.000 |
| 8 | Aff Implant (Ooeratif) | 600.000 | 600.000 | 600.000 | 700.000 | 770.000 |
| 9 | Aff Implant dengan General Anestesi (g. A) | 2.000.000 | 2.200.000 | 2.500.000 | 3.500.000 | 3.850.000 |

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
|---------|--------------------------------------------------------------------|-----------------|-----------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| 10. | Aff lnolant /Non Ooeratifl | 250.000 | 350.000 | 350.000 | 350.000 | 7 385.000 |
| 11. | Aff!UD | 250.000 | | 250.000 | 250.000 | |
| 12. | Aff IUD Bidan f tamoon l | 200.000 | 250.000 200.000 | 200.000 | 200.000 | 275.000 |
| 13. | Aff IUD Dokter | 350.000 | 350.000 | 350.000 | 350.000 | 220.000 |
| 14. | Aff IUD Sulit | 600.000 | | | | 385.000 |
| 15. | Aff IUD Sulit IOoerasi Kecill | | 600.000 | 600.000 | 700.000 | 770.000 |
| | | 600.000 | 600.000 | 600.000 | 700.000 | 770.000 |
| 16. 17. | Aff Kateter Cvstostomv Aff Pesarium/Ring Vagina | 25.000 | 27.000 | 30.000 | 35.000 | 38.500 |
| 18. | _{Kandunganl Aff Pesarium/ Ring Vagina jQ_bJl):'.nel | 50.000 50.000 | 55.000 | 60.000 60.000 | 70.000 70.000 | 77.000 77.000 |
| 19. | AffTamoon | 20.000 | 55.000 25.000 | 30.000 | 35.000 | 38.500 |
| 20. | Aff Tamnon (Kandune:anl | 25.000 | 25.000 | 25.000 | 25.000 | 27.500 |
| 21. | AffTamoon NKl | 20.000 | 20.000 | 20.000 | 20.000 | 22.000 |
| 22. | Aff Tamoon Hidun.- /THTl | 40.000 | 40.000 | | | |
| 23. | Abses sentum | 115.000 | 120.000 | 40.000 125.000 | 40.000 | 44.000 |
| 24. | Abses septum dengan nenm•lit | 195.000 | 200.000 | 205.000 | 130.000 210.000 | 143.000 231.000 |
| 25. | Acrylic Crown Backing Logam/Full Cast Crown | 195.000 | 200.000 | 205.000 | 210.000 | 231.000 |
| 26. | Lo.-am Acrvlic Crown Tanoa RCT | 170.000 | 175.000 | 180.000 | 185.000 | 203.500 |
| 27. | Acylic crown backing | 195.000 | 200.000 | | | |
| | logam/full cast crown looam RTC | | | 205.000 | 210.000 | 231.000 |
| 28. | Acvlic crown tanpa | 170.000 | 175.000 | 180.000 | 185.000 | 203.500 |
| 29. | Administrasi IRNA | 17.500 | 22.500 | 27.500 | 32.500 | 36.000 |
| 30. | Administrasi !RNA / Besar | 22.500 | 30.000 | 40.000 | 50.000 | 55.000 |
| 31. | Administrasi !RNA / Khusus | 22.500 | 30.000 | 40.000 | 50.000 | 55.000 |
| 32. | Administrasi !RNA / Sedang | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 38.500 |
| 33. | Anel/Sonda.-e | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 66.000 |
| 34. | An<>kat Jahitan | 15.000 | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 33.000 |
| 35. | Angkat wire | 179.000 | 184.000 | 189.000 | 194.000 | 213.400 |
| 36. 37. | Ankat Jahitan Post Ooerasi Anuscopi | 10.000 | 15.000 | 20.000 | 25.000 | 30.000 |
| | Akomodasi | 55.000 | 60.000 | 65.000 | 70.000 | 77.000 |
| 38. | Aktinoterani infrared | 65.000 | 70.000 | 75.000 | 80.000 | 88.000 |
| 39. | Fadiation Alat Habis Pakai/Besar | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 66.000 |
| 40. | (betadine, hypafix, dan lain- lain) | 450.000 | 600.000 | 750.000 | 900.000 | 990.000 |
| 41. | Alat Habis Pakai/Kecil (betadine, hypafix, dan lain- lain) /Umuml | 292.500 | 300.000 | 307.500 | 315.000 | 346.500 |
| 42. | Alat Habis Pakai/Khusus (betadine, hypafix, dan lain- lainl /Umuml | 450.000 | 600.000 | 750.000 | 900.000 | 990.000 |
| 43. | Alat Habis Pakai/Sedang (betadine, hypafix, dan lain- lain) | 450.000 | 600.000 | 750.000 | 900.000 | 990.000 |
| 44. | Alat Habis Pakai Dokter Soesialis | 100.000 | 100.000 | 125.000 | 150.000 | 165.000 |
| 47. | Umum Aneks reseksi | 245.000 | 250.000 | 255.000 | 260.000 | 286.000 |
| 48. | Aoeks Reseksi Tanoa RCT | 95.000 | 100.000 | 105.000 | 110.000 | 121.000 |
| 49. | Aoeksifikasi | 95.000 | 100.000 | 105.000 | 110.000 | 121.000 |
| 50. | AneksoP-enesis Lena1ra:n | 75.000 | 80.000 | 85.000 | 90.000 | 99.000 |
| 51. | Aoeksoizenesis Sebaoian | 55.000 | 60.000 | 65.000 | 70.000 | 77.000 |
| 52. 53. | Aolanasi test Artificial Gin<>ival 1-2 '"'" | 5.000 145.000 | 10.000 150.000 | 15.000 155.000 | 20.000 160.000 | 22.000 176.000 |
| | | | | 205.000 | 210.000 | |
| 54. | Artificial aina-ival 1-4 e:ioi | 195.000 | 200.000 | | | 231.000 |
| 55. 56. | Artificial Gine:ival 3-4 oi<>i Artificial Ginrr;val 5-6 <Y1ai | 195.000 245.000 | 200.000 250.000 | 205.000 255.000 | 210.000 260.000 | 231.000 286.000 |
| 57. | | 245.000 | 250.000 | 255.000 | 260.000 | 286.000 |
| | Artificial .-inoival 5-6 e:ioi | | 250.000 | | | 286.00 |
| 58. 59. | Asneks Reseksi Asnirasi bionsi | 245.000 45.000 | 50.000 | 255.000 55.000 | 260.000 60.000 | 66.000 |
| | | 75.000 | | 85.000 | 90.000 | 99.000 |
| 60. | Audiometri | | 80.000 | | | |
| 61. | Biava Visum Et Reoertum | 100.000 | 100.000 | 100.000 | 100.000 | 110.000 |
| 62. | Bibir Sumbing, Labioplasti | | 1.000.000 | 1.005.000 | 1.010.000 | 1.110.000 |
| | | 995.000 | | | | |
| | Bilateral Komolit | | | | | |

| 1 63. | 2 Bibir Sumbing, Labioplasti | 3 895.000 | 4 900.000 | 5 905.000 | 6 910.000 | 7 1.001.000 |
|-----------|---------------------------------------------------------------------|---------------|---------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| 64. | Bilateral Tak Komnlit Bibir Sumbing, Labioplasti Unilateral Komnlit | 695.000 | 700.000 | 705.000 | 710.000 | 781.000 |
| 65. | Bibir Sumbing, Labioplasti Unilateral Tak Komnlit | 595.000 | 600.000 | 605.000 | 610.000 | 671.000 |
| 66. | Bilas Lambung | 75.000 | 80.000 | 85.000 | 90.000 | 99.000 |
| 67. | Biometri mata | 45.000 | 50.000 | 55.000 | | |
| 68. | Bionsi | 95.000 | 100.000 | | 60.000 | 66.000 |
| 69. | Bionsi denaan nenvulit | 145.000 | 150.000 | 105.000 155.000 | 110.000 160.000 | 121.000 176.000 |
| 70. | Bionsi iarum halus | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 160.000 | 176.000 |
| 71. | BLINK REFLEK | 245.000 | 250.000 | 255.000 | 260.000 | 286.000 |
| 72. | Bracklet/Band Lepas per Biji, Ganti Busur/Chain | 10.000 | 15.000 | 20.000 | 25.000 | 27.500 |
| 73. | Buka lahitan ner elemen | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 44.000 |
| 74. | Buka iahitanian~ 1 ,at iahitan | | 20.000 | | | |
| 75. | | 15.000 | | 25.000 | 30.000 | 33,000 |
| 76. | Buka WSD | 45.000 | 50,000 | 55.000 | 60.000 | 66.000 |
| | Cetak Gim Cetak RA/RB Pro Arch | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 44.000 |
| 77. | Bar lkonsul bedahl | 125.000 | 130.000 | 135.000 | 140.000 | 154.000 |
| 78. 79. | Colok dubur | 35.000 | | 45.000 | 50.000 | 55.000 |
| | Consul Dokter Spesialis per | 25.000 | 40.000 30.000 | 35.000 | 40.000 | 44.000 |
| 80. 81. | Corononlastv ner Visit Corpus alienum hidung/ | | 50.000 | | 60.000 | |
| | | 45.000 | | 55.000 45.000 | 50.000 | 66.000 55.000 |
| 82. | Juban" telin"a Corpus alienum hidung/ | 35.000 70.000 | 40.000 75.000 | 80.000 | 85.000 | 93.500 |
| 83. | lubanv telin"a d= nenvi,Jit Corpus alineum hidung/ | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | 55.000 |
| | lubanv telin"a Corpus alineum hidung/ | 70.000 | | | 85.000 | 93.500 |
| 84. | lubang telinga . dengan nen=,Jit | | 75.000 | 80.000 | 92.000 | 101.200 |
| 85. 86. | Cross insisi CTG | 77.000 | 82.000 | 87.000 50.000 | 55.000 | 60.500 |
| 87. | | 40.000 | 45.000 | | 110.000 | 121.000 |
| 88. | Cuci sinus Curetaae | 95.000 | 100.000 | 105.000 | 750.000 | |
| | | 650.000 | 675.000 | 700.000 40.000 | 45.000 | 825.000 |
| 89. 90. | Curetal7e denuan scaler | 30.000 | 35.000 | 105.000 | 110.000 | 49.500 121.000 |
| 91. | Curreta"e oer Remon Debridementnerrahanu | 95.000 | 100.000 | | 430.000 | |
| | | 415.000 | 420.000 | 425.000 | 20.000 | 473.000 |
| 92. 93. | Decubitus bad Dicubitus matras | 8.000 40.000 | 10.000 45.000 | 15.000 50.000 | 55.000 | 22.000 60.500 |
| 94. | Do...--ler | 10.000 | 15.000 | 20.000 | 25.000 | 27.500 |
| 95. | Dressinu | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 66.000 |
| | Ductus Glandula | | | 95.000 | 100.000 | 110.000 |
| 96. | | 85.000 | 90.000 | | | |
| 97. | Submandibularis Eksisi | 245.000 | 250.000 | 255.000 | 260.000 | 286.000 |
| 98. | Eksisi bionsi | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 160.000 | 176.000 |
| 99. | Eksisi Enu!is | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 160.000 | 176.000 |
| 100. | Eksisi Ooerkulum | 85.000 | 90.000 | 95.000 | 100.000 | 110.000 |
| 101. | Eksn!orasi | 95.000 | 100.000 | 105.000 | 110.000 | 121.000 |
| 102. | Ekstirnasi | 245.000 | 250.000 | 255.000 | 260.000 | 286.000 |
| 103. | Ekstirnasi | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | 55.000 |
| 104. | cornus alienum Ekstirnasi crranuloma | 245.000 | 250.000 | 255.000 | 260.000 | 286.000 |
| 105. | Ekstirnasi iarinoan uranulasi | 95.000 | 100.000 | 105.000 | 110.000 | 121.000 |
| 106. | Ekstirpasi jaringan dencran nen~"'lit | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 160.000 | 176.000 |
| | granulasi Ekstirpasi korpus alineum | | | 95.000 | 100.000 | |
| 107. | koniunotiva | 85.000 | 90.000 | | | 110.000 |
| 108. | Ekstirpasi korpus alineum komea | 85.000 | 90.000 | 95.000 | 100.000 | 110.000 |
| 109. | Ekstirpasi lithiasis yang banvak | 85.000 | 90.000 | 95.000 | 100.000 | 110.000 |
| | Ekstirnasi mucocelle > 1 cm | 226.000 | 231.000 | 236.000 | 241.000 | |
| 110. 111. | Ekstraksi Co---us Alienum | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | 265.100 55.000 |
| 112. | Ekstraksi Gi"' Sulunv | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 44.000 |
| 113. | Ekstraksi gigi susu | | | 30.000 | 35.000 | |
| | dengan inieksi | 20.000 | 25.000 | | | 38.500 |
| 114. | Ekstraksi komplikasi gigi | 245.000 | | 255.000 | | 286.000 |
| | | | 250.000 | | | |
| | nermanen | | | | 260.000 | |

| 1 115. | 2 Ekstraksi sederhana gigi | 3 45.000 | 4 50.000 | 5 55.000 | 6 60.000 | 7 66.000 |
|-----------|------------------------------------------------------------------|---------------|---------------|---------------|-----------------|-----------------|
| 116. | nermanen Ektirpasi Fibroma, atau 1 Rahan2 | 135.000 | 140.000 | 145.000 | 150.000 | 165.000 |
| 117. | Ektirpasi Fibroma < atau = ‰ Rahan2 | 85.000 | 90.000 | 95.000 | 100.000 | 110.000 |
| 118. | Ektirnasi Kista Besar | 345.000 | 350.000 | 355.000 | 355.000 | |
| 119. | Ektirpasi Kista Radikuler Besar | 345.000 | 350.000 | 355.000 | 355.000 | 390.500 390.500 |
| 120. | Ektirpasi Kista Radikuler Kecil | 245.000 | 250.000 | 255.000 | 260.000 | 286.500 |
| 121. | Ekti=asi Mukokel | 85.000 | 90.000 | 95.000 | 100.000 | 110.000 |
| 122. | Ektirpasi Odontoma/ Osteoma/Torus Besar | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 160.000 | 176.000 |
| 123. | Ektirpasi Odontoma/ Osteoma/Torus Kecil | 85.000 | 90.000 | 95.000 | 100.000 | 110.000 |
| 124. | Elektroterapi microwave diatermi | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 66.000 |
| 125. 126. | Elektroterani Paradisasi Enucleasi Kista Besar lebih | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 66.000 |
| | dari ‰ Kwadran | 420.000 | 425.000 | 430.000 | 435.000 | 478.500 |
| 127. | Enucleasi Kista Rahane: | 295.000 | 300.000 | 305.000 | 310.000 | 341.000 |
| 128. | Enukleasi k:ista < 1 cm | 289.000 | 294.000 | 299.000 | 304.000 | 334.400 |
| 129. | Enilasi bulu mata | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 66.000 |
| 130. | Eoistaksis den12:an oenm11it | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 160.000 | 176.000 |
| 131. | Feasure Sealent Gigi Sulung | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 44.000 |
| 132. | Fiksasi arch bar per rahan2 | 364.000 | 369.000 | 374.000 | 379.000 | 416.900 |
| 133. | Fiksasi ayelet per regio (2 | 158.000 | | 168.000 | 173.000 | 190.300 |
| 134. | rahan"l Fiksasi Mekanik fharil | | 163.000 | | 80.000 | |
| 135. | Fiksasi Kimia fkalil | 60.000 50.000 | 60.000 50.000 | 80.000 75.000 | 75.000 | 88.000 82.500 |
| 136. | Fisioterani dada | 9.900 | 14.900 | 19.900 | 24.900 | 27.390 |
| 137. | Fistel test | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 49.500 |
| 138. | Flan ooerasi | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 160.000 | 176.000 |
| 139. | Flan onerasi + Bone graft | 495.000 | 500.000 | 505.000 | 510.000 | 561.000 |
| 140. | Flap operasi + GTR, tanpa bahan | 295.000 | 300.000 | 305.000 | 310.000 | 341.000 |
| | | | | | 310.000 | |
| 141. | Flan onerasi, renosisi FNAB | 295.000 - | 300.000 - | 305.000 - | - | 341.000 |
| 142. 143. | Fototheraoi Fraktur Proc. Alveolaris | 110.000 | 115.000 | 120.000 | 125.000 235.000 | 137.500 |
| 144. | Inter Dental Wiring + IDW + Debriment | 220.000 | 225.000 | 230.000 | | 258.500 |
| 145. | Fraktur Procesus Alveolaris Inter Dental Wirin2 + IDW | 120.000 | 125.000 | 130.000 | 135.000 335.000 | 148.500 |
| 146. | Fraktur rahang sederhana reduksi terbuka + !OW | 320.000 | 325.000 | 330.000 | | 368.500 |
| 147. | Fraktur rahang sederhana reduksi terbuka + !OW + IDW | 395.000 | 400.000 | 405.000 | 410.000 | 451.000 |
| 148. | Fraktur rahang sederhana reduksi terbuka + !OW + !MW | 895.000 | 900.000 | 905.000 | 910.000 | 1.001.000 |
| 149. | Fraktur rahang sederhana reduksi tertutuo + !MW | 495.000 | 500.000 | 505.000 | 510.000 | 561.000 |
| 150. | Frenectomi labialis | 285.000 | 290.000 | 295.000 | 300.000 | 330.000 |
| 151. | Frenectomi ner Frenulum | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 160.000 | 176.000 |
| 152. | Ganti Balutan | 23.000 | 28.000 | 33.000 | 38.000 | 41.800 |
| 153. | Ganti Drain | 9.000 | 14.000 | 19.000 | 24.000 | 26.400 |
| 154. | Ganti Has Post Esstirpasi Kista/Tumor | 9.000 | 14.000 | 19.000 | 24.000 | 26.400 |
| 155. | Ganti Infus | 5.000 | 5.000 | 5.000 | 7.500 | 8.250 |
| 156. | Ganti verban | 45.000 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 66.000 |
| 157. | Gigi Lepasan Sebagian fAkrilikl - Gim Berikut | | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 66.000 |
| 158. | Gigi Lepasan Sebagian | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 160.000 | 176.000 |
| | fAkrilikl - Gim Pertama | | | | | |
| 159. | Gigi Lepasan Sebagian fLoe:aml - Gi"i Berikut | 55.000 | 60.000 | 65.000 | 70.000 | 77.000 |
| 161. | fLoe:aml - Giui Pertama Gigi Tiruan Penuh - Akrilik Kasus Flabbv | 845.000 | | 855.000 | 860.000 | 946.000 |
| | | | 850.000 | | | |

| 1 162. | 2 Gigi Tiruan Penuh " Akrilik | 3 1.145.000 | 4 1.150.000 | 5 1.155.000 | 6 1.160.000 | 7 1.276.000 |
|-----------|------------------------------------------------------------------|---------------------|---------------------|---------------------|---------------------|---------------------|
| 163. | Kasus Flat Gigi Tiruan Penuh - Akrilik per Rahani,; | 495.000 | 500.000 | 505.000 | 510.000 | 561.000 |
| 164. | Gigi Tiruan Penuh - Akrilik Rahan2 Atas Bawah | 745.000 | 750.000 | 755.000 | 760.000 | 836.000 |
| 165. | Gigi Tiruan Penuh - Logam ner Rahane: | 745.000 | 750.000 | 755.000 | 760.000 | 836.000 |
| 166. | Gigi Tiruan Penuh - Logam Rahang Atas Bawah | 1.395.000 | 1.400.000 | 1.405.000 | 1.410.000 | 1.551.000 |
| 167. | Gigi tirun penuh-akrilik rahang atas bawah | 745.000 | 750.000 | 755.000 | 760.000 | 836.000 |
| 168. | Gigi tirun penuh-akrilik rahang kasus flabv | 845.000 | 850.000 | 855.000 | 860.000 | 946.000 |
| 169. | Gigi tirun penuh-akrilik rahang kasus flat | 1.145.000 | 1.150.000 | 1.155.000 | 1.160.000 | 1.276.000 |
| 170. | Gigi tirun penuh-akrilik rahang kasus per rahang | 495.000 | 500.000 | 505.000 | 510.000 | 561.000 |
| 171. | Gigi tirun penuh-logam per rahang | 745.000 | 750.000 | 755.000 | 760.000 | 836.000 |
| 172. | Gigi tirun pem:ih-logam rahaniz atas bawah | 1.395.000 | 1.400.000 | 1.405.000 | 1.410.000 | 1.551.000 |
| 173. | Ginlrivektomi oer reoio | 295.000 | 300.000 | 305.000 | 310.000 | 341.000 |
| 174. | Gingivektomy/ Gingivoplasty oer oioi | 95.000 | 100.000 | 105.000 | 110.000 | 121.000 |
| 175. | Gonioscopi | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 38.500 |
| 176. | Hvonoteraoi | 105.000 | 100.000 | 95.000 | 110.000 | 121.000 |
| | | | | 135.000 | 140.000 | 154.000 |
| 177. | Immadiate denture Immadiate over denture | 135.000 | 130.000 | 9.000 | | |
| 178. 179. | Imolant gioi | 19.000 7.495.000 | 14.000 7.500.000 | 7.505.000 | 24.000 7.510.000 | 26.400 8.261.000 |
| 180. | Incisi/Excisi Biopsi Intra/ Extra Oral | 40.000 | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.500 |
| 181. | Inlav | 185.000 | 190.000 | 195.000 | 200.000 | 220.000 |
| 182. | Insertio uteri Interdenta! Rekseksion, | 500.000 | 600.000 | 700.000 | 800.000 | 880.000 |
| 183. | Ooerculectomy | 55.000 | 60.000 | 65.000 | 70.000 | 77.000 |
| 184. | Jahit Iuka> 10 cm | 65.000 | 70.000 | 75.000 | 80.000 | 88.000 |
| 185. | Jahit Iuka 0 - 5 cm | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 44.000 |
| 186. | Jahit Iuka 5 - IO cm | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 66.000 |
| 187. | Jahit Iuka besar (> IO.cm) | 145.000 | 150.000 | !55.000 | 160.000 | 176.000 |
| 188. | Jahit Iuka kecil (0 - 5 cm) | 65.000 | 70.000 | 75.000 | 80.000 | 88.000 |
| 189. | Jahit Iuka sedang (> 5 cm - 10 cml | 105.000 | 110.000 | 115.000 | 120.000 | 132.000 |
| | Jahit Ruptur Palpebra < 5 | | 200.000 | 205.000 | 210.000 | 231.000 |
| 190. 191. | Jahit Ruptur Palpebra >I0 | 195.000 395.000 | 400.000 | 405.000 | 410.000 | 451.000 |
| 192. | Jahit Ruotur Paloebra 5 - 10 | 295.000 | 300.000 | 305.000 | 310.000 | 341.000 |
| 193. | Jasa dr anastesi (urologi)/ | | | 1.600.000 | 2.000.000 | |
| | Khusus | 1.200.000 | 1.400.000 | | | 2.200.000 |
| 194. | iasa dr THT / besar | 1.700.000 | 2.200.000 | 2.300.000 | 2.400.000 | 2.640.000 |
| 195. | jasa drTHT kecil | 600.000 | 900.000 | 1.000.000 | 1.200.000 | 1.320.000 |
| 196. | iasa drTHT khusus iasa drTHT sedang | 2.000.000 1.300.000 | 2.500.000 | 2.600.000 1.600.000 | 2.700.000 1.700.000 | 2.970.000 1.870.000 |
| 197. | | | 1.500.000 | 1.000.000 | 1.200.000 | |
| 198. 199. | Jasa dr. Anastesi ' Besar Jasa dr. Anastesi Kecil | 600.000 300.000 | 800.000 350.000 | 400.000 | 500.000 | 1.320.000 550.000 |
| | | | | | | 1.540.000 |
| 200. | Jasa dr. Anastesi Khusus | 600.000 | 1.000.000 | 1.200.000 800.000 | 1.400.000 | |
| 201. | Jasa dr. Anastesi / Sedan2 | 400.000 | 600.000 | 2.500.000 | 1.000.000 3.000.000 | 1.100.000 |
| 202. | Jasa Ooerator / Besar | 1.500.000 | 2.000.000 2.500.000 | 3.000.000 | | 3.300.000 |
| 203. 204. | Jasa Operator / Can"uih 1 | 2.000.000 | 4.500.000 | 5.500.000 | 3.000.000 5.500.000 | 3.300.000 |
| 205. | Jasa Operator / Can.,.,ih 2 Jasa Ooerator / Canaaih 3 | 4.000.000 6.000.000 | 6.500.000 700.000 | 6.500.000 800.000 | 6.500.000 | 6.050.000 7.150.000 |
| 206. | Jasa Operator / Kecil Soesialis | 600.000 | | | 1.200.000 | 1.320.000 |
| 207. | Dokter Jasa Operator / Besar BPJS | | 1.500.000 | 1.500.000 | 1.500.000 | |
| 208. | Jasa Operator / Besar | 1.500.000 | 2.500.000 | 3.000.000 | 3.500.000 | 1.650.000 3.850.000 |
| | | 1.500.000 | | | | |
| 209. | Jasa Ooerator / Sedang Jasa operator Sp.U / | 1.000.000 | 1.500.000 | 2.000.000 4.000.000 | 2.500.000 5.000.000 | 2.750.000 5.500.000 |
| 210. 211. | Khusus Jasa Penata Anastesi / Besar Jasa Penata Anastesi / Kecil | 3.000.000 150.000 | 3.500.000 200.000 | 200.000 | 250.000 150.000 | 275.000 |
| 212. | | 75.000 | 100.000 | 100.000 | | 165.000 |
| | Jasa Penata Anastesi/ | | | | 400.000 | |
| 213. | Khusus | 200.000 | 300.000 | 350.000 | | 440.000 |
| 214. | Jasa Penata Anastesi/ Sedang | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 200.000 | 220.000 |
| | | 495.000 | 500.000 | 505.000 | 510.000 | 561.000 |
| 215. | Jasa Pengirim / Besar | | | | | |

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----------|--------------------------------------------------|---------------|-----------------|----------------|-----------------|-----------------|
| 216. | Jasa PentT1r1m / Kecil | 295.000 | 300.000 | 305.000 | 310.000 | 341.000 |
| 217. | Jasa oenoirim/ Khusus | 495.000 | 500.000 | 505.000 | 510.000 | 561.000 |
| 218. | Jasa tim (urolouil / Khusus | 600.000 | 700.000 | 800.000 | 900.000 | 990.000 |
| 219. | Jasa Tim Ooerasi I Besar | 300.000 | 350.000 | 400.000 | 500.000 | 550.000 |
| 220. | Jasa Tim Ooerasi / Kecil | 150.000 | 200.000 | 250.000 | 300.000 | 330.000 |
| 221. | Jasa Tim Operasi / Khusus | 400.000 | 400.000 | 500.000 | 600.000 | 660.000 |
| 222. | Jasa Tim Ooerasi / Sedam?: | 200.000 | 250.000 | 300.000 | 400.000 | 440.000 |
| 223. | Kaustik iaringan | 65.000 | 70.000 | 75.000 | 80.000 | 88.000 |
| 224. | KIE | 5.000 | 10.000 | 15.000 | 20.000 | 22.000 |
| 225. | Klisma | 15.000 | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 33.000 |
| 226. | Konsul dokter spesialis per telfon | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 44.000 |
| 227. | konsultasi snesialis per telpon | 25.000 | 25.000 | 25.000 | 25.000 | 27.500 |
| 228. | Korous alienum | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | 55.000 |
| 229. | Lenas Gips | 90.000 | 100.000 | 120.000 | 125.000 | 137.500 |
| 230. | Manual olasenta | 425.000 | 450.000 | 475.000 | 500.000 | 550.000 |
| 231. | Memandikan Bavi | 10.000 | 10.000 | 10.000 | 10.000 | 11.000 |
| 232. | Memandikan dan Mengkafani Anak | 400.000 | 400.000 | 400.000 | 400.000 | 440.000 |
| 233. | Memandikan dan Mengkafani Jenazah Dewasa | 600.000 | 600.000 | 600.000 | 600.000 | 660.000 |
| 234. | Memandikan jenazah bayi biasa | 300.000 | 300.000 | 300.000 | 300.000 | 330.000 |
| 235. | Memandikan jenazah bayi den.,an HIV | 600.000 | 600.000 | 600.000 | 600.000 | 660.000 |
| 236. | Memandikan jenazah bayi den.,an HIV/AIDS | 600.000 | 600.000 | 600.000 | 600.000 | 660.000 |
| 237. | Memandikan ienazah biasa | 400.000 | 440.000 | 480.000 | 480.000 | 528.000 |
| 238. | Memandikan jenazah dengan HIV | 1.200.000 | 1.200.000 | 1.200.000 | 1.200.000 | 1.320.000 |
| 240. | HIV/AIDS Memandikan jenazah kecelakaan | 750.000 | 750.000 | 750.000 | 750.000 | 825.000 |
| 241. | Memandikan Jenazah Tidak Normal | 750.000 | 750.000 | 750.000 | 750.000 | 825.000 |
| 242. | NCT | 10.000 | 15.000 | 20.000 | 25.000 | 27.500 |
| 243. | NCV | 195.000 | 200.000 | 205.000 | 210.000 | 231.000 |
| 244. | NCV&EMG | 345.000 | 350.000 | 355.000 | 360.000 | 396.000 |
| 245. | NLINK REFLEK | 245.000 | 250.000 | 255.000 | 260.000 | 286.000 |
| 246. | NST | 325.000 | 350.000 | 400.000 | 500.000 | 550.000 |
| 247. | Oba! Anastesi / Khusus | 442.500 | 450.000 | 457.500 | 465.000 | 511.500 |
| 248. | Obat Anastesi Anak/Kecil (GAi | 292.500 | 300.000 | 307.500 | 315.000 | 346.500 |
| 249. | Obat Anastesi Anak/Sedang /GAi | 442.500 | 450.000 | 457.50 | 465.000 | 511.500 |
| 250. | Obat Anastesi Anak/Besar /GAi | 442.500 | 450.000 | 457.50 | 465.000 | 511.500 |
| 251. | Obat Anastesi Dewasa/Besar /GAi | 442.500 | 450.000 | 457.50 | 465.000 | 511.500 |
| 252. | Obat Anastesi Dewasa/Kecil /GAi | 442.500 | 450.000 | 4