PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN Nomor 1 Tahun 2017 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATI LAMONGAN PROVINS! JAWA TIMUR
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN NOMOR 1 TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LAMONGAN,
- a. bahwa kebutuhan masyarakat terhadap jenis pelayanan kesehatan dan pengobatan merupakan kebutuhan mendesak yang harus segera dipenuhi; b. bahwa ketentuan tarif retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 13 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan saat ini sudah tidak sesuai dengan indeks harga kebutuhan pelayanan kesehatan sehingga perlu ditinjau kembali;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka guna peningkatan pelayanan kesehatan secara optimal, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 13 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
[
SALINAN
l
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten di Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41), sebagaimana telah diubah dengan Undang› Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049) ;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Republik Indonesia Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
9. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 290, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5772);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 ten tang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
14. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 ten tang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
Menetapkan
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 ten tang Klinik;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Menkes/SK/III/2003 ten tang Kesehatan; Nomor 364/ Laboratorium
22. Peraturan Daerah Kabupaten Larnongan Nomor 13 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2010 Nomor 13);
23. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 4 Tahun 2013 ten tang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Lamongan (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2013 Nomor 12).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LAMONGAN dan BUPAT! LAMONGAN
MEMUTUSKAN :
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 13 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2010 Nomor 13) diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 1 angka 5, angka 14, angka 19 dan angka 23 diubah, serta angka 7, angka 1 7, angka 21 dan angka 25 dihapus, setelah angka 33 ditambah 2 (dua) angka yakni angka 34 dan angka 35, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Lamongan.
2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah beserta perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Kepala Daerah adalah Bupati Lamongan.
4. Barang Milik Dae rah adalah semua barang yang dibeli atau diperoleh atas beban Anggaran Pendapatan clan Belanja Daerah atau perolehan lainnya yang sah.
5. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya yang diterima oleh subyek retribusi di Puskesmas dan di UPT Labkesda.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dinas Kesehatan yang menyelenggarakan fungsi pelayanan kesehatan dasar diwilayah kerjanya yang didukung Puskesmas Perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Ponkesdes, Poskesdes dan Polindes.
7. Dihapus.
8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum, dan/ atau spesialistik untuk keperluan pencegahan, konsultasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/ a tau kesehatan lainnya tanpa menempati tempat tidur.
9. Pelayanan Rawat lnap adalah pelayanan kesehatan perorangan untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang perawatan.
10. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/ atau pelayanan lainnya jasa pelayanan terdiri dari Jasa Pelayanan Umum (JPU) dan jasa pelayanan profesi medik, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
11. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik berupa pemeriksaan, konsultasi, visite, tindakan medik operatif dan tindakan medik non operatif, atau tindakan lainnya di Puskesmas dengan jaringannnya.
12. Jasa Konsultasi adalah imbalan yang diterima oleh konsuler/konsulen atas pemberian advis (saran) sesuai bidang keahliannya meliputi pelayanan konsultasi medik, konsultasi gizi, konsultasi psikiatrik, konsultasi psikologi, konsultasi obat dan/atau sanitasi (kesehatan lingkungan).
13. Biaya Akomodasi adalah biaya penggunaan peralatan medis tertentu dan pelayanan umum linen, fasilitas, lainnya diruang rawat inap. Biaya akomodasi termasuk biaya makan non deiet pasien dan asuhan/tindakan keperawatan diet pas1en diperhitungkan tersendiri.
14. Pelayanan Kesehatan, adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan jaringannya yang meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta pelayanan lainnya serta pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat di UPT Labkesda.
15. Pasien, adalah. setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di Puskesmas.
16. Pemeriksaan Kesehatan Umum, adalah pemeriksaan oleh tenaga medik meliputi pemeriksaan fisik diagnostik, dan anamnesa dalam rangka diagnosa dan terapi pasien atau keperluan tertentu, tanpa disertai pemeriksaan penunjang medik.
17. Dihapus.
18. Pelayanan ambulan, adalah pelayanan transportasi pasien dalam rangka pelayanan rujukan dengan atau tanpa disertai petugas kesehatan (medis dan/ atau keperawatan) dengan menggunakan kendaraan ambulan ke tempat tujuan tertentu yang telah disepakati.
19. Jasa sarana, adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas pemakaian sarana, fasilitas Puskesmas, bahan pakai habis dasar yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/ atau pelayanan lainnya.
20. Tarif retribusi adalah besaran retribusi pelayanan kesehatan yang terdiri dari komponen jasa sarana dan jasa pelayanan dimana jasa saran a dihitung
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas dan/ atau di UPT. Labkesda.
Pasal 7
- ( 1) Prinsip penetapan be saran tarif pelayanan kesehatan di maksudkan untuk meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan di Puskesmas dan di UPT Labkesda dengan
Pasal 8
- ( 1) Struktur tarif retribusi pelayanan digolongkan berdasarkan jenis, klasifikasi, kategori kelompok pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya di Puskesmas dan UPT. Labkesda.
- (2) Struktur clan besarnya tarif retribusi pelayanan di Puskesmas meliputi jenis pelayanan dan kelas perawatan yang ditetapkan sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I.
- (3) Struktur dan besarnya tarif retribusi pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat meliputi jenis pelayanan di UPT. Labkesda sebagaimana tercantum dalam Lampiran II.
- (4) Dihapus.
- (5) Dihapus.
- (6) Dihapus.
5. Ketentuan Pasal 9 ayat (1), ayat (3) dan ayat (4) diubah, serta ayat (2) dihapus, sehingga Pasal 9 berbunyi sebagai berikut :

## Pasal 9

- (1) Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dapat dikenakan retribusi, meliputi:
- a. pelayanan kesehatan;
- b. pelayanan rekam medik, terdiri atas :
1. rawat jalan;
2. rawat darurat; dan
3. rawat inap.
- (2) Dihapus.
- (3) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), untuk Puskesmas maupun Puskesmas perawatan meliputi :
- a. pelayanan pemeriksaan umum;
- b. pelayanan konsultasi;
- c. pelayanan perawatan kesehatan masyarakat, terdiri atas :
1. pelayanan home visite; dan
2. pelayanan home care.
- d. pelayanan rawat inap;
- e. pelayanan/tindakan rawat darurat;
- f. pelayanan/tindakan medik clan terapi gigi dan mulut;
- g. pelayanan/tindakan medik dan terapi kebidanan dan kandungan;
- h. pelayanan/tindakan medik mata;
1. pelayanan / tindakan keperawatan;

- J. pelayanan pemeriksaan radiologi;
- k. pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik;
1. pelayanan elektromedik;
- m. pelayanan pemulasaraan jenazah;
- n. pelayanan mobil jenazah;
- o. pelayanan Pemeriksaan Penunjang Medik Laboratorium dan Radiologi;
- p. pemakaian gas oksigen;
- q. pelayanan pengobatan tradisional;
- r. pelayanan ambulan.
- (4) Pelayanan kesehatan di UPT. Labkesda, meliputi :
- a. pemeriksaan mikrobiologi;
- b. pemeriksaan fisika/kimia air;
- c. udara ruang;
- d. usap alat/lantai/ dinding/ dubur;
- e. kebisingan;
- f. pencahayaan;
- g. kecepatan angin;
- h. kimia makanan;
6. Bagian Kesatu Pengelolaan Keuangan RSUD Dr. Soegiri dan Ketentuan Pasal 25 dihapus

Bagian Kesatu Pengelolaan Keuangan RSUD Dr. Soegiri Pasal25

Dihapus.

7. Ketentuan Bagian Kedua Pasal 26 diubah, sehingga Pasal 26 berbunyi se bagai beriku t :

Pengelolaan Keuangan Puskesmas dan UPT. Labkesda

Bagian Kedua Pasal 26

- {l) Seluruh pendapatan retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas dan UPT. Labkesda wajib disetor bruto ke Kas Umum Daerah sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
- {2) Pendapatan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat {l) dapat digunakan seluruhnya untuk membiayai belanja operasional guna meningkatkan mutu dan aksebilitas pelayanan di Puskesmas dan di UPT. Labkesda menggunakan mekanisme APBD setelah ditetapkan dalam DPA Dinas Kesehatan.
- (3) Kepala Puskesmas dan UPT Labkesda wajib melakukan pencatatan, pembukuan, dan pelaporan pendapatan dari tarif retribusi pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya secara baik, tertib, dan benar sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

8. Ketentuan Lampiran I dan Lampiran II diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tersebut dalam Lampiran Peraturan Daerah ini, serta Lampiran III dan Lampiran IV dihapus.

## Pasal 11

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan.

Diundangkan di Lamongan pada tanggal 17 Juli 2017

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LAMONGAN, ttd. YUHRONUR EFENDI

Ditetapkan di Lamongan pada tanggall 2 Juli 20 I 7

BUPATI LAMONGAN, ttd. FADEL!

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2017 NOMOR 1

,

syuihan sesuai dengan aslinya iKEPALA/AGIAN HUKUM,

~-YOSEP DWI PRIHATONO


NJ\_P. 199.70629 199803 1 004

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN, PROVINS! JAWA TIMUR NOMOR : 146-2/2017

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN NOMOR I TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUS! PELAYANAN KESEHATAN

## TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

I

| NO. | JEN!S PELAYANAN | JASA JASA SARANA PELAYANAN (Rp) (Rp) | RETRIBUSI (Rp) |
|-------------------------------------------------------|-------------------|----------------------------------------|------------------|
| 1 2 | 3 | 4 | 5 |
| !. PELAYANAN REKAM MEDIS | | | |
| a. RawatJalan | 2.400,00 | 3.600,00 | 6.000,00 |
| b. Rawat Darurat | 4.000,00 | 6.000,00 | 10.000,00 |
| IL C. Rawat Inap PELAYANAN PEMER!KSAAN | 4.000,00 UMUM | 6.000,00 | 10.000,00 |
| - a. Konsultasi Gizi, Sanitasi | 3.000,00 | 4.500,00 | 7.500,00 |
| b. Pemeriksaan Kesehatan Umum | 4.000,00 | 6.000,00 | 10.000,00 |
| c. Pemeriksaan Calon Pengantin (2 orang) | 6.000,00 | 9.000,00 | 15.000,00 |
| - d. Pemeriksaan KIA | - 2.800,00 | 4.200,00 | 7.000,00 |
| e. Pemeriksaan dan Konsultasi Gigi | 6.000,00 | . 9.000,00 | 15.000,00 |
| f. Pemeriksaan Fisik Calon Jamaah Haji | 12.000,00 | 18.000,00 | 30.000,00 |
| lll. g. Rawat Jalan dr. Spesialis PELAYANAN PERAWATAN | 28.000,00 | 42.000,00 | 70.000,00 |
| KESEHATAN MASYARAKAT a. Home Visite | 9.000,00 | 13.500,00 | 22.500,00 |
| b. Home Care | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| IV. RAWAT!NAP a. Rawat Inap Zaal | 18.000,00 | 12.000,00 | 30.000,00 |
| b. Rawat lnap Kelas II | 24.000,00 | - - 16.000,00 | -- 40.000,00 |
| C. Rawat lnap Kelas I | 30.000,00 | 20.000,00 | 50.000,00 |
| d. Rawat lnap Kelas Utama | 63.000,00 | 42.000,00 | 105.000,00 |
| Visite Dokter e. | 15.000,00 | - 10.000,00 | 25.000,00 |
| V. f. Visite Dokter Spesialis TARIF T!NDAKAN | 60.000,00 | 40.000,00 | 100.000,00 |
| a. | | | |
| Tindakan Rawat Darurat | | | |
| I. Luka Bakar (Combustio) grad II a) Ringan | 7.500,00 | 11.250,00 | 18.750,00 |
| b) Sedang | 12.000,00 | 18.000,00 | 30.000,00 |
| c) Berat | 15.300,00 | 22.950,00 | 38.250,00 |
| 2. G!PS Pasang: | | | 45.000,00 |
| a) Lengan b) Tungkai | 18.000,00 | 27.000,00 | 67.500,00 |
| Lepas: - a) Lengan | 27.000,00 | 40.500,00 6.000,00 | 15.000,00 |
| b) Tungkai | 10.800,00 | 9.000,00 - 16.200,00 | 27.000,00 |

I

| 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------------------|-----------|--------------|-------------|
| 3. Caterisasi | 14.100,00 | 21. 150,00 | 35.250,00 - |
| 4. Lavement | 8.400,00 | 12.600,00 | 21.000,00 |
| 5. Glicerin | 5. 100,00 | 7.650,00 | 12.750,00 |
| 6. Mag slang | 8.400,00 | 12.600,00 | 21.000,00 |
| 7. Sircumsisi | 80.000,00 | - 120.000,00 | 200.000,00 |
| 8. Amputasi 1 jari | 40.000,00 | 60.000,00 | 100.000,00 |
| 9. Luka: | | | |
| a) Kecil | 2.400,00 | 3.600,00 | 6.000,00 |
| b) Sedang | 3.200,00 | 4.800,00 | 8.000,00 |
| c) Besar | 4.800,00 | 7.200,00 | 12.000,00 |
| 10. Luka Jahitan Luar : | | | |
| a) Kecil (1-6 jahitan) | 10.000,00 | 15.000,00 | 25.000,00 |
| b) Sedang (7-12 jahitan) | 14.000,00 | 21.000,00 | 35.000,00 |
| c) Besar (13-18 jahitan) | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| 11. Luka bagian dalam : | | | |
| a) Kecil | 14.000,00 | - 21.000,00 | 35.000,00 |
| b) Sedang | 18.000,00 | 27.000,00 | 45.000,00 |
| c) Besar | 24.000,00 | 36.000,00 | 60.000,00 |
| 12. Vena Seksi | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| 13. Rectal Toucher | 6.000,00 | 9.000,00 | 15.000,00 |
| 14. lncici Abses | 10.000,00 | 15.000,00 | 25.000,00 |
| - 15. Reposisi Manual Haemorhoid | 8.000,00 | 12.000,00 | 20.000,00 |
| 16. Reposisi Hernia dan Fiksasi | 18.000,00 | 27.000,00 | 45.000,00 |
| 17. Pemasangan : | | | |
| a) Bidai Spaik | 8.000,00 | 12.000,00 . | 20.000,00 |
| b) Ransel Verband | 8.000,00 | 12.000,00 | 20.000,00 |
| c) Fiksasi dada | 8.000,00 | 12.000,00 | 20.000,00 |
| d) Elastic bandage | 8.000,00 | - 12.000,00 | 20.000,00 |
| 18. Fungsi kandung kemih | 17.400,00 | 26.100,00 | 43.500,00 |
| 19. Extracti benda asing sulit | 30.000,00 | 45.000,00 | 75.000,00 |
| 20. Extracti gram dimata | 30.000,00 | 45.000,00 | 75.000,00 |
| 21. Pasang infus | 7.000,00 | 10.500,00 | 17.500,00 |
| 22. Kumbah lambung | 10.800,00 | 16.200,00 | 27.000,00 |
| 23. Observasi intoksikasi/hari | 16.000,00 | 24.000,00 | 40.000,00 |
| 24. Extracti kuku | 12.000,00 | 18.000,00 | 30.000,00 |
| 25. Cross insisi | 8.000,00 | 12.000,00 | 20.000,00 |
| 26. Darcumsisi femosis | 12.000,00 | 18.000,00 | 30.000,00 |
| 27. Extracti corpus alineum kulit | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| 28. Extracti corpus : | | | |
| a) Hidung | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| b) Telinga | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| 29. Tendonraphil (satu tendon) | 2.100,00 | 3. 150,00 | 5.250,00 |
| 30. Resusitasi Jantung, Paru clan | | | |
| Otak: | | | |
| a) Sedang | 8.000,00 | 12.000,00 | 20.000,00 |
| b) Besar | 12.000,00 | 18.000,00 | 30.000,00 |

I

| | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------|-----------------------------------------------------------------------------------|------------|-------------|-------------|
| b. | Tindakan Medik dan Terapi Gigi dan Mulut | | | |
| 1. | Pencabutan gigi susu | 6.000,00 | 9.000,00 | 15.000,00 |
| 2. | Pencabutan gigi susu dengan komplikasi | 10.000,00 | 15.000,00 | 25.000,00 |
| 3. | Pencabutan gigi tetap seri/ taring/premolar 1/ premolar 2/molar I/molar 2/molar 3 | 10.000,00 | 15.000,00 | 25.000,00 |
| 4. | Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi | 14.400,00 | 21.600,00 | 36.000,00 |
| 5. | Operasi gigi molar 3 miring | 90.000,00 | 135.000,00 | 225.000,00 |
| 6. | Pembersihan karang gigi tiap rahang | 10.000,00 | 15.000,00 | 25.000,00 |
| 7. | Perawatan syaraf gigi | 6.400,00 | 9.600,00 | 16.000,00 |
| 8. | Perawatan pulp capping | 8.000,00 | 12.000,00 | 20.000,00 |
| 9. | Tumpatan sementara | 4.200,00 | 6.300,00 | 10.500,00 |
| 10. | Tumpatan glass ionomer | 12.200,00 | 18.300,00 | 30.500,00 |
| 11. lncisi abscess | intra oral | 8.000,00 | 12.000,00 | 20.000,00 |
| 12. | Operculectomy | 15.000,00 | 22.500,00 | 37.500,00 |
| 13. Koreksi oklusi | 13. Koreksi oklusi | 4.000,00 | 6.000,00 | 10.000,00 |
| 14. Tumpatan Komposit | 14. Tumpatan Komposit | 30.000,00 | 45.000,00 | 75.000,00 |
| 15. Gingivectomy | 15. Gingivectomy | 15.000,00 | 22.500,00 | 37.500,00 |
| c. | Tindakan Medik dan Terapi Kebidanan dan Kandungan | | | |
| l. | Persalinan normal | | | |
| | a) Persalinan ditolong | 320.000,00 | 480.000,00 | 800.000,00 |
| | Dokter b) Persalinan ditolong Bidan | 240.000,00 | 360.000,00 | 600.000,00 |
| 2. | Retensio Placenta (placenta manua)) | 84.000,00 | 126.000,00 | 210.000,00 |
| 3. | Curet | 140.000,00 | 210.000,00 | 350.000,00 |
| 4. | lncisi Bartolini | 42.000,00 | 63.000,00 | 105.000,00 |
| 5. | Pemasangan IUD (tidak termasuk IUD) | 30.000,00 | 45.000,00 | 75.000,00 |
| 6. | Pelepasan IUD | 30.000,00 | 45.000,00 | 75.000,00 |
| 7. | Pemasangan implant (tidak termasuk implant) | 30.000,00 | 45.000,00 | - 75.000,00 |
| 8. | Pelepasan implant | 30.000,00 | 45.000,00 | 75.000,00 |
| 9. | Abortus imeinen di Puskesmas OPONED | 40.000,00 | 60.000,00 | 100.000,00 |
| 10. | Persalinan dengan penyulit di Puskesmas Poned | 300.000,00 | 450.000,00 | 750.000,00 |
| 11. | Pemeriksaan IVA test | 10.000,00 | - 15.000,00 | 25.000,00 |
| 12. | Cryotherapy | 160.000,00 | 240.000,00 | 400.000,00 |
| d. | Tindakan Medik Mata | | | |
| 1. | Tindakan Kecil | 12.600,00 | 18.900,00 | 31.500,00 |
| 2. | Tindakan Sedang | 27.000,00 | 40.500,00 | 67.500,00 |
| e. | Tindakan Medis Tugas Limpah | | | |
| 1. | Debridemen Iuka | 8.000,00 | 12.000,00 | 20.000,00 |
| 2. | Tindik daun telinga | 8.000,00 | 12.000,00 | 20.000,00 |
| 3. | Circumsisi/khitan | 80.000,00 | 120.000,00 | 200.000.00 |
| 4. | Lepas jahitan | 4.000,00 | 6.000,00 | 10.000,00 |

| 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------------------------------------------------------------------|------------|-------------|-------------|
| 5. Mengangkat atherom/lipoom | 40.000,00 | 60.000,00 | 100.000,00 |
| Perawatan luka bakar sedang 6. | 14.000,00 | 21.000,00 | 35.000,00 |
| 7. Perawatan Iuka bakar berat | 18.000,00 | 27.000,00 | 45.000,00 |
| 8. Incisi/ eksisi | 10.000,00 | 15.000,00 | 25.000,00 |
| 9. Ekstraksi kuku | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| 10. Ekstraksi corpus alineum | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| 11. Jahit telinga dawir | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| 12. Pasang Cateter (tidak termasuk kateter) | 8.000,00 | 12.000,00 | - 20.000,00 |
| 13. Pengambilan pap smear (tidak tennasuk biaya laboratoriumnya) | 10.000,00 | 15.000,00 | 25.000,00 |
| 14. Pasang infuse | 7.000,00 | 10.500,00 | 17.500,00 |
| 15. Pelayanan pemberian oksigen/jam untuk Dewasa | 4.800,00 | 7.200,00 | 12.000,00 |
| 16. Pelayanan pemberian oksigen/jam untuk Anak | 4.000,00 | 6.000,00 | 10.000,00 |
| 17. Pelayanan transfusi darah (tidak termasuk transfusi set dan darah) | 6.000,00 | 9.000,00 | 15.000,00 |
| 18. Pemasangan spalk | 12.000,00 | 18.000,00 | 30.000,00 |
| 19. Pemakaian nebulizer (sekali pakai) | 16.000,00 | 24.000,00 | 40.000,00 |
| 20. Pasang Magslang - | 8.000,00 | 12.000,00 | 20.000,00 |
| 21. Lavement | 6.000,00 | 9.000,00 | 15.000,00 |
| 22. Melaksanakan Injeksi | 2.400,00 | 3.600,00 | 6.000,00 |
| 23. Suction | 6.000,00 | 9.000,00 | 15.000,00 |
| 24. Memandikan pasien | 2.000,00 | 3.000,00 | 5.000,00 |
| 25. Pasang/lepas Oksigen | 900,00 | 1.350,00 | 2.250,00 |
| 26. Vaginal Toucher | 4.000,00 | 6.000,00 | 10.000,00 |
| 27. Sekerent | 2.400,00 | 3.600,00 | 6.000,00 |
| 28. Resusitasi | 7.500,00 | 11.250,00 | 18.750,00 |
| 29. Melepas Catheter | 2.000,00 | 3.000,00 | 5.000,00 |
| 30. Memasukkan obat/makanan per NS | 2.000,00 | 3.000,00 | 5.000,00 |
| 31. Cek HB Sahli | 3.200,00 | 4.800,00 | 8.000,00 |
| 32. Pengambilan sample darah laborat | 2.000,00 | 3.000,00 | 5.000,00 |
| 33. Gliserin spuit PEMER!KSMN RADIOLOGI | 4.000,00 | 6.000,00 | 10.000,00 |
| a. Ankle (satu posisi/ satu film] | 46.000,00 | 69.000,00 | 115.000,00 |
| b. Ankle (dua posisi/ satu film) | 48.000,00 | 72.000,00 | 120.000,00 |
| C. Ante brachii 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| d. Ante brachii 2 | 48.000,00 | 72.000,00 | 120.000,00 |
| - e. BOF 1 | 38.800,00. | 58.200,00 | 97.000,00 |
| r. BOF2 | 64.000,00 | 96.000,00 | 160.000,00 |
| g. BOF 3 | 90.000,00 | 135.000,00 | 225.000,00 |
| h. Clavicula AP | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| 1. Coxae 1 | 38.800,00 | 58.200,00 - | 97.000,00 |
| J. Coxae 2 | 64.000,00 | 96.000,00 | 160.000,00 |

~

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------|------------------------------------------------------------------|------------------------------|------------------------------|--------------------|
| k. | Coxae 3 (oblik D-S) | 90.000,00 | 135.000,00 | 225.000,00 |
| 1. | Cruris 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| m. | Cruris 2 | 46.000,00 | 69.000,00 | 115.000,00 |
| n. | Cubiti 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000.00 |
| - o. | Cubiti 2 | 46.000,00 | .. -- 69.000,00 | 115.000,00 |
| p. | Femur 1 (satu posisi, satu film) | . 38.800,00 | - 58.200,00 | 97.000,00 |
| q. | Femur 2 (satu posisi, satu film) | 46.000,00 | 69.000,00 | 115.000,00 |
| r. | Genu 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| - s. | Genu2 | 46.000,00 | 69.000,00 | 115.000,00 |
| t. | Humerus 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| u. | Humerus 2 | 46.000,00 | 69.000,00 | 115.000,00 |
| v. | Mandibula 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| W. | Mandibula 2 | 46.000,00 | 69.000,00 | 115.000,00 |
| . x. | Manus 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| y. | Manus 2 | 46.000,00 | 69.000,00 | 115.000,00 |
| z. | Mantoid 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| aa. | Mantoid 2 | 46.000,00 | 69.000,00 . | 115.000,00 |
| bb. | Pedis 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| cc. | Pedis 2 | 46.000,00 | 69.000,00 | 115.000,00 |
| dd. | Pelvis 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| ee. | Pelvis 2 | 46.000,00 | 69.000,00 | 115.000,00 |
| ff. | Thoraks 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| gg. | Thoraks 2 | 64.000,00 | 96.000,00 | 160.000,00 |
| hh. | Vertebra Cervical (satu posisi) | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| 11. | Vertebra Cervical AP / Lat (dua posisi | 46.000,00 | 69.000,00 | 115.000,00 |
| JJ. | Vertebra Cervical AP/Lat/Oblique D/S (tiga ekspose) | 76.000,00 | 114.000,00 | 190.000,00 |
| kk. | Vertebra Cervical AP/Lat/Oblique D/S (empat ekspose) | 84.000,00 | 126.000,00 | 210.000,00 |
| 11. | Vertebrata Lumbal 1 (satu posisi/ satu ekspose satu film) | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| mm. | Vertebrata Lumbal 2 (dua posisi/ dua ekspose satu film) | 52.000,00 | - 78.000,00 | 130.000,00 |
| nn. | Vertebrata Lumbal 3 (tiga posisi/ tiga ekspose dua film) | 76.000,00 | 114.000,00 | 190.000,00 |
| 00. | Vertebrata Lumbal 4 (empat posisi/ empat ekspose dua film) | 84.000,00 | 126.000,00 | 210.000,00 |
| pp. | Vertebra Thoracal 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| qq. | Vertebra Thoracal 2 | 52.000,00 | 78.000,00 | 130.000,00 |
| rr. | Vertebra Thoracal 3 | 76.000,00 | 114.000,00 | 190.000,00 |
| ss. | Vertebra Thoracal 4 | 84.000,00 | 126.000,00 | 210.000,00 |
| tt. uu. | Vertebra Thoracal Lumbal 1 | 38.800,00 | 58.200,00 | 97.000,00 |
| VII. | Vertebra Thoracal Lumbal 2 (foto scoliosis studi) | 84.000,00 | 126.000,00 | 210.000,00 |
| | PEMERIKSMN LABORATORlUM KLINIK | | | |
| a. | Hematologi | | | 33.500,00 |
| . | l. Darah Lengkap Automatis 2. Darah Lengkap Manual 3. Hemoglobin | 24.000,00 20.100,00 5.100,00 | 16.000,00 13.400,00 3.400,00 | 40.000,00 8.500,00 |
| | 4. Laju Endap Darah/LED | 5.100,00 | 3.400,00 | 8.500,00 |

| 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------------------------|------------|------------|----------------|
| 5. Leokosit | 5.100,00 | 3.400,00 | 8.500,00 |
| - - 6. Hitung Jenis | 5.100,00 | 3.400,00 | 8.500,00 |
| 7. Hematokrit/PCV | 5.100,00 | 3.400,00 | 8.500,00 |
| 8. Trombosit | 5.100,00 | 3.400,00 | 8.500,00 |
| 9. Eritrosit | 5.100,00 | 3.400,00 | 8.500,00 |
| 10. Eosinofil | 5.100,00 | 3.400,00 | 8.500,00 |
| 11. Golongan Darah | 6.600,00 | 4.400,00 | 11.000,00 |
| 12. Waktu Pembekuan | 6.000,00 | 4.000,00 | 10.000,00 |
| 13. Waktu Pendarahan | 6.000,00 | 4.000,00 | 10.000,00 |
| 14. Hapusan Darah | 27.900,00 | 18.600,00 | 46.500,00 |
| Kimia Klinik | | | |
| 1. Bilirubin Direct | 9.000,00 | 6.000,00 | 15.000,00 |
| 2. Bilirubin Total | 9.000,00 | 6.000,00 | 15.000,00 |
| 3. SGOT | 9.900,00 | 6.600,00 | 16.500,00 |
| 4. SGPT | 9.900,00 | 6.600,00 | 16.500,00 |
| 5. Total Protein | 9.600,00 | 6.400,00 | 16.000,00 |
| 6. Albumin | 9.600,00 | - 6.400,00 | 16.000,00 |
| 7. Globulin | 9.600,00 | 6.400,00 | 16.000,00 |
| 8. Alkali Phosphatase | 12.900,00 | 8.600,00 | 21.500,00 |
| 9. Urea/ BUN | 12.300,00 | 8.200,00 | 20.500,00 |
| 10. Serum Kreatinin | 9.000,00 | 6.000,00 | 15.000,00 |
| 11. Uric Acid | 16.200,00 | 10.800,00 | 27.000,00 |
| 12. Total Lipid | 18.000,00 | 12.000,00 | 30.000,00 |
| 13. Trigliserid | 18.000,00 | 12.000,00 | 30.000,00 |
| 14. Cholesterol | 15.000,00 | 10.000,00 | 25.000,00 |
| 15. HDL Cholesterol | 16.200,00 | 10.800,00 | 27.000,00 |
| 16. LDL Colesterol | 12.900,00 | 8.600,00 | 21.500,00 |
| 17. HDL Cholesterol (direct) | 24.000,00 | 16.000,00 | 40.000,00 |
| 18. LDL Colesterol (direct) | 36.000,00 | 24.000,00 | 60.000,00 |
| 19. GulaDarah | 12.300,00 | 8.200,00 | 20.500,00 |
| 20. Hbalc - | 75.000,00 | 50.000,Q0 | 125.000,00 |
| 21. Widal | 12.300,00 | 8.200,00 | 20.500,00 |
| 22. HBs Ag | 24.000,00 | 16.000,00 | 40.000,00 |
| 23. HbsAb | 28.200,00 | 18.800,00 | 47.000,00 |
| 24. HIV/ AIDS | 32.100,00 | 21.400,00 | 53.500,00 |
| 25. DBT / DHF: lgG/lgM | 72.600,00 | 48.400,00 | 121.000,00 |
| Mikrobiologi | | | |
| 1. Pewarnaan Gram | 8.400,00 | 5.600,00 | 14.000,00 |
| 2. Pewarnaan ZN (BTA) | 8.400,00 | 5.600,00 | 14.000,00 |
| 3. TCM {tescepatmolekuler) | 180.000,00 | 120.000,00 | - 300.000,00 |
| 4. Malaria | 18.000,00 | 12.000,00 | 30.000,00 |
| 5. Jamur | 8.400,00 | 5.600,00 | 14.000,00 |
| 6. Faeses Lengkap/ FL | 8.400,00 | 5.600,00 | 14.000,00 |
| Urinalisis | | | |
| 1. Urine Lengkap/Automatis | 12.300,00 | 8.200,00 | 20.500,00 |
| 2. Sediment | 6.300,00 | 4.200,00 | 10.500,00 |
| 3. Albumin | 6.300,00 | 4.200,00 | ---- 10.500,00 |
| 4. Glucose | 6.300,00 | 4.200,00 | 10.500,00 |
| 5. Bilirubin | 6.300,00 | 4.200,00 | 10.500,00 |
| 6. Urobilin | 6.300,00 | 4.200,00 | 10.500,00 |

•

| 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|-------------|--------------|--------------|
| 7. Even/Planotest | 9.000,00 | 6.000,00 | 15.000,00 |
| e. Tinja/Faeces | | | |
| 1. Tinja Lengkap | 8.100,00 | 5.400,00 | 13.500,00 |
| 2. Bensidin | 12.600,00 | 8.400,00 | 21.000,00 |
| f. Lain-lain | | | |
| - Narkoba 3 parameter | 63.900,00 | 42.600,00 | 106.500,00 |
| PEMERIKSAAN ELEKTROMEDlS - | 15.000,00 | 22.500,00 | 37.500,00 |
| PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH | | | |
| a. Perawatan Jenazah | | | |
| 1. Memandikan dan mengkafani | 28.000,00 | 42.000,00 | 70.000,00 |
| 2. Rekonstruksi dalam hal jenazah rusak | 100.000,00 | - 150.000,00 | - 250.000,00 |
| 3. Kematian dengan kasus HIV- Aids/sars, mers dan penyakit menular berbahaya lainnya -- | 500.000,00 | 750.000,00 | 1.250.000,00 |
| " b. Pemeriksaan luar jenazah dirumah dengan pemberian surat keterangan kematian | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| C. Tarip Visum 1. Visum hidup pemeriksaan luar | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| 2. Visum mati pemeriksaan luar dan surat keterangan kematian | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| d. Salinan rekam medis PENGOBATAN TRADISIONAL | .. 2.400,00 | 3.600,00 | 6.000,00 |
| - - - Akupresur | 20.000,00 | 30.000,00 | 50.000,00 |
| PEMAKAIAN GAS OKSIGEN | | | |
| a. Dewasa/jam | 4.800,00 | 7.200,00 | 12.000,00 |
| b. Anak-anak/jam | 4.000,00 | 6.000,00 | 10.000,00 |
| c. Neonato~ogi/jam | 3.200,00 | 4.800,00 | 8.000,00 |
| d. Pemakaian pertabung | 68.000,00 | 102.000,00 | 170.000,00 |

## XII. PEMAKAIAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

| NO. | JENIS PEMAKAIAN | RETRIBUSI |
|-------|-----------------------------|--------------------------------------------------------------|
| I. | AMBULANCE a. < 10 Km | Rp75.000,00 |
| | b. > 10 km | Setiap km kelebihan ditambah Rp7.500,00 pulang perm sebesar |
| 2. | MOBIL JENAZAH -- a. < 10 km | Rp75.000,00 |
| | b. > 10 km | Setiap km kelebihan ditambah Ro7.500,00 oulanv nervi sebesar |

'-"-

-•-

Salinan sesua,i dengan aslinya KEPALA i,f'GIAN HUKUM,


BUPATI LAMONGAN, ttd. FADEL!

,

LAMPIRAN U

PERATURAN DAERAH

KABUPATEN LAMONGAN

NOMOR 1 TAHUN 2017

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMONGAN NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSl PELAYANAN KESEHATAN

## TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI UPT LABKESDA

| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | RETR!BUSI (Rp) |
|-------------------|---------------------------------|--------------------|-----------------------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | I. PEMERIKSAAN MIKROBlOLOGI | | | |
| a... Air Minum | / Air Be_rsih 10.000,00 | | 30.000,00 | 40.000,00 |
| b. Tanah | | 10.000,00 | 5.000,00 | 15.000,00 |
| c. Angka | _(Telur Cacing) Lempeng Total | 10.000,00 | 5.000,00 | 50.000,00 |
| II. | PEMERIKSAAN FISlKA/ KIMIA AIR | | | |
| a. Kekeruhan | 2.000,00 | | 1.000,00 | 3.000,00 |
| b. Suhu | 2.000,00 | | 1.000,00 | 3.000,00 |
| c. Daya Hantar | Listrik (DHL) 2.000,00 | | 1.000,00 | 3.000,00 |
| d. Total Disolved | Solid (TDS) 2.000,00 | | 1.000,00 | 3.000,00 |
| e. | | 3.800,00 | 1.000,00 | 4.800,00 |
| | Ph f. Besi (Fe) | 6,700,00 | 3.000,00 | 9,700,00 |
| g. | | 28.400,00 | 2.000,00 | 30.400,00 |
| h. | Fluor (F) - Kesadahan | 5.800,00 | 3.000,00 | - 8.800,00 |
| 1. | Mangan | 6.600,00 | 2.000,00 | 8.600,00 |
| J, | Nitrat (N03) | 32.000,00 | 4.000,00 | 36.000,00 |
| - k | Nitrit (N02) | 6.800,00 | 2.000,00 | 8.800,00 |
| - 1. | Sulfat | 17.200,00 | 4.000,00 | 21.200,00 |
| | m. Clarida | 8.600,00 | 3.000,00 | 11.600,00 |
| n. | Seng (Zn) | 23.300,00 | 2.000,00 | 25.300,00 |
| o. | Cyanida | 25.800,00 | 2.000,00 | 27.800,00 |
| p. | Kalium Permanganat (KMn04) | 20.000,00 | 5.000,00 | 25.000,00 |
| q. | BOD | 37.000,00 | 3.000,00 | 40.000,00 |
| r. | COD | 67.000,00 | 3.000,00 | 70.000,00 |
| s. | DO | 2.000,00 | 1.000,00 | 3.000,00 |
| t. | Aluminium | 16.000,00 | 4.000,00 | 20.000,00 |
| u. | Tembaga | 21.000,00 | 4.000,00DHJ | 25.000,00 |
| m. | UDARARUANG | 275.000,00 | 100.000,00 | 375.000,00 |
| IV. | USAP ALAT/DINDlNG/LANTAI/ DUBUR | 40.000,00 | 10.000,00 | 50.000,00 |
| V. | KEB!SlNGAN | 10.000,00 | 5.000,00 | 15.000,00 |
| " -- - VI. | PENCAHAYAAN | 10.000,00 | 5.000,00 | - 15.000,00 |
| Vil. | KECEPATAN ANGIN | 10.000,00 | 5.000,00 | 15.000,00 |
| vm.• | KIMlA MAKANAN | | | |
| a. | Formalin | 32.000,00 | 3.000,00 | 35.000,00 |
| | b. Borax | 27.000,00 | 3.000,00 | 30.000,00 |
| | c. Methanyl Yellow | 28.000,00 | 3.000,00 | 31.000,00 |
| | d. Rhodamin | 31.000,00 | 3.000,00 | 34.000,00 |


Salinan sesuai d'engan aslinya KEPALA AG!AN HUKUM,

YOSEP D\YI

RIHATONO

NIP. 196701'&gt;29 199803 1 004

'

,,,

-

.

.

--.,-

,,,

\_,;;;;..,,\_.

BUPATI LAMONGAN, ttd. FADEL!