PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN Nomor 8 Tahun 2013 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATISAROLANGUN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN
NOMOR 8 TAHUN 2013
TENT ANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SAROLANGUN, bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
1. Pasal 18 ayat (16) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 ;
2. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, K.abupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 tentang Perubahan At.as Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tcntang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Ata.s Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 ten tang Pembagian Urusan Pemerintahan Ant:ara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN dan
BUPATI SAROLANGUN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
- l. Kabupaten adalah Kabupaten Sarolangun.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Sarolangun.
4. Waki1 Bupati ada1ah Wakil Bupati Sarolangun.
5. Dewan Perwak:ilan Rakyat Daerah selanjutnya disingkat DPRD adalah merupakan Badan Legislatif Daerah Ka.bu-paten Sarolangun.
6. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun.
7. KepaJa Oinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kese-hatan Kabupaten Sarolangun.
8. DPKAD adalah Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Sarolangun.
9. UPT ( Unit Pelaksana Teknis ) Dinas Kesehatan ada1ah unit-unit teknis Dinas Kese-hatan yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada masyarakat.
10. UPI' Dinas Kesehatan yang terdiri dari Puskesmas dan lainnya yang ditetapkan oleh Surat Keputusan Bupati.
..
- l l. Puskesmas adalah Unit Pelayanan Kesehatan Dasar tingkat pertama yang terdiri da.ri Puskesmas mduk, Puskesmas Pembantu ( Pustu ), Puskesmas Keliling I Ambulance, Polindes dan atau Poskesdes.
12. Laboratorium, Unit Radiologi adalah unit penunjang medis yang terdapat di Puskesmas.
- l3. Tarif atau biaya adalah biaya pelayanan dan perawatan Kesehatan atas jasa pelayanan Kesehatan dan perawatan Kesehatan pada RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun, Puskesmas dan unit penunjang lainnya yang dibebankan kepada masyarakat scbagai imbalan atas Jasa Pelayanan Kesehatan yang diterimanya, tidak tennasuk pelayanan pendaftaran, di Juar Jasa Medik (operator dan anastesi).
14. Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat yang dilakukan kepada seseorang meliputi upaya pencegahan penyakit/preventif, upaya peningkatan status kesehatan/promotif, upaya pengobat.an /kuratif dan upaya pemulihan kesehatan/ Rehabilitatif.
15. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Public Health Nursing) adalah k:unjungan petugas ke keluarga yang mengalami masalah kesehatan dalam rangka memberikan praktek keperawatan untuk menyelesaikan masalah kesehat.an dengan pendekatan proses keperawatan.
16. Jenis pelayanan kesehatan adalah Pelayanan rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat, tindakan medis operatif, tindakan penunjang medis dan pelayanan lain-Jain yang dilakukan di Puskesmas menggunakan fasilitas yang tersedia.
17. Rawat Jalan adalah pelayanan yang diberikan oleh RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain dan Puskesmas di Kabupaten Sarolangun terhadap seseorang dalam rangka pencegahan, pengobatan, penyembuhan dan rehabilitasi terhadap penyakitnya tanpa menginap.
18. Rawat Inap adalah pelayanan upaya kesehatan yang diberikan oleh RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain dan Puskesmas di Kabupaten Sarolangun terhadap seseorang dengan indikasi medis dan telah menyatakan kesediaan untuk di.rawat.
19. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan upaya kesehatan yang diberikan oleh RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain dan Puskesmas di Kabupaten Sarolangun kepada seseorang di Instalasi Gawat Darurat dengan kasus gawat, atau darurat ataupun gawat darurat dalam rangka mengatasi masalah kesehatan.
20. Intensive Care Unit adalah perawatan khusus untuk pengoba.tan/ penyembuhan penyakit secara intensif
21. Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pelayanan pembedahan/operasi yang diberikan oleh RSUD Prof.DRH.M. Chatib Quzwain dan Puskesmas di Kabupaten Sarolangun terhadap seseorang yang telah menyataka.n kesediaan untuk menjalani tindakan medis operatif dalam rangka pencegahan dan penyembuban penyakitnya.
22. Tindakan Penunjang Medis adalah tindakan atau pelayanan yang diberikan RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain clan Puskesmas di Kabupaten Sarolangun terhadap seseorang dalam rangka menunjang tegaknya diagnosa penyakit.
24. Jasa Pelayanan adalah uang atau jasa yang ditcrima oleh petugas RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun sebagai imbalan atas pelayanan yang cliberikan terhadap seseorang yang memberikan pelayanan kesehatan.
23. Jasa Sarana adalah uang atau jasa yang diterima RSUD Prof.DR.H.M. Cbatib Quzwain dan Puskesmas di Kabupaten Sarolangun sebagai imbalan atas pemakaian fasilitas RSU Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun dari seseorang dalam rangka memperoleb pelayanan kesehatan.
25. Jasa Medik Spesialis adalah uang atau jasa yang diterima oleh dokter spesialis di Puskesmas dan RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun sebagai imbalan atas pelayanan konsultasi medis spesialis yang diberikan kepada seseorang yang memperoleh pelayanan kesebatan.
26. Jasa Medik Umum adalah uang at.au jasa yang diterima oleh dokter umum RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain dan Puskesmas di Kabupaten Sarolangun sebagai imbalan atas pelayanan dokter umum yang diberikan oleh seseorang yang memperoleh pelayanan kesehatan.
27. Jasa Asuhan Keperawatan/Kebidanan adalah uang atau jasa yang diterima oleh perawat/bidan sebagai imbalan atas jasa pelayanan asuhan keperawatan/kebidanan kepada seseorang yang memperoleh pelayanan keschatan.
28. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruangan rawat inap dengan atau tanpa mak.a.n di Puskesmas dan RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.
29. Bahan dan Alat Habis Pakai adalah obat-obatan bahan kimia, bahanbahan radiology dan atau alat-alat kesehatan lain yang digunakan secara langsung dan tidak dapat dipakai ulang untuk Pelayanan Kesehatan lainnya.
30. Perawatan Jenazah adalah kegiatan rawat jenazah tanpa bahan kimia yang dilalrukan oleh petugas RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun untuk kepentingan pemakaman bukan untuk proses peradilan.
31. Konseroasi adalah perawatan dan pengawetan jena.zah dengan memakai bahanbahan yang dilakukan petugas RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun bukan untuk proses peradilan;
32. Ambulance Care Unit Service adalah pelayanan yang diberikan olch RSUD Prof.DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun terhadap seseorang dengan menggunakan fasilitas mobil ambulance dan fasilitas medis yang terdapat di dalamnya.
33. Pelayanan Puskesmas keliling atau Ambulance adalah pelayanan yang diberikan terhadap seseorang dengan menggunakan fasilitas mobil Puskesmas keliling dan atau Ambulance dengan fasilitas medis yang terdapat didalamnya.
34. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan upaya kesebatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.
35. Tindakan Medik Tidak Terencana./ crro adalah tindakan medik yang memerlukan penanganan dengan segera yang ditetapkan oleh Dokter ## BAB IT
NAMA OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di pungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sa.kit umum daerah, clan tern pat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan / a tau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
Pasal 3
- (1) Objek Retribusi adalah setiap jasa pelayanan kesehatan dan pengobatan yang diberikan oleh Puskesmas induk, Puskesmas Pembantu (Pustu], Puskesmas Keliling/ Ambulance, Polindes dan atau Poskesdes yang diroilik:i/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
- (2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta.
Pasal 4
- ( 1) Jenis Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas induk, Puskesmas Pembantu (Pustu), Puskesmas Keliling/ Ambulance, Polindes atau Poskesdes Kabupaten Sarolangun, yang dikenakan biaya terdiri dari :
- a. paket pelayanan &amp; pemeriksaan oleh dokter umum, gigi dan petugas kesehatan lainnya;
- b. tindakan medik dan terapi umum;
- c. tindakan medik dan terapi khusus;
- d. persalinan;
- e. laboratorium;
- f. narkoba dan napza;
- g. pemeriksaan kesehatan dalam rangka pemberian surat keterangan;
- h. rawat inap;
- i. pemakaian oksigen;
- j. konsultasi kesehatan;
- k. puskesmas keliling/ ambulance;
- I. pemeriksaan EKG;
- m. pemeriksaan rontgent;
- n. pemeriksaan dopier;
- o. pemeriksaan USG; dan
- p. pemakaian fasilitas untuk prakti.k lapangan.
- (2) Pelayanan dan Perawatan Kesehatan di RSU Prof. DR. H.M. Chatib Quzwain dikenakan biaya pelayanan kesehatan untuk Kelas Ill yang terdiri dari:
- a. Tindakan medik instalasi kamar bersalin/ instalasi rawat inap kebidanan (Obgin clan kandungan);
- b. Tindakan medik operasi dengan anastesi;
- c. Tindakan medik rawat inap penyakit anak;
- d. Tinda.kan med.ik instalasi rawat inap penyakit dalam;
- e. Tindakan medik instalasi rawat inap penyakit bedah;
- f. Pemakaian ruangan/kamar rawat inap;
- h. Tindakan medik operasi terencana;
- g. Tindakan medik operasi mata terencana;
- i. Tindakan medik instalasi laboratorium;
- j. Tindakan medik instalasi radiologi;
- k. Tindakan konsultasi gizi;
1. Pemeriksaan diagnostik elektromedik;
- m. Pemeriksaan diagnosti.k fisioterapi;
- n. Konsultasi/visite; dan
- o. Asuhan keperawatan.
Pasal 5
- (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/ menikmati pelayanan kesehatan.
- (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menu.rut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, tennasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Kesehatan.
BAB III - GOLONGAN RETRJBUSI
Pasal 6
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum.
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNMN JASA
Pasal 7
Tingkatan penggunaan jasa dihitung
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNMN JASA
Pasal 8
Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi adalah untuk mengganti biaya investasi prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan serta jasa pelayanan kesehatan, dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
KETENTUAN PELAYANAN DAN PERAWATAN
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNMN JASA
Pasal 9
- (I) Retribusi pelayanan kesehatan bagi peserta ASKES diberikan pelayanan Kesehatan sesuai dengan ketentuan pembiayaan Asuransi Kesehatan yang berlaku.
- (2) Bagi masyarakat miskin pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), penyakit dan pemeriksaan laboratorium yang sifatnya merupakan program kesehatan diberikan pelayanan kesehatan melalui Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) atau program lain yang sejenisnya dan mempunyai tujuan yang sama.
- (3) Bagi masyarakat mis.kin yang tidak memiliki jaminan kesehatan oleh asuransi kesehatan lainnya (Askcs, Jamkesmas, Jamsostek, Asabri, Jaminan Kesehatan mandiri lainnya), diberikan pelayanan kesehatan melalui Program Jam.kesda sepanjang masih tersedia Kouta.
- (4) Bagi masyarakat Kabupaten Sarolangun yang tidak memiliki jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan pelayanan kesehatan rawat jalan dan laboratorium sederhana di Sarana Kesehatan pada jam kerja tidak dikenakan biaya retribusi.
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNMN JASA
Pasal 10
- (1) Pasien membayar biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis Pelayanan dan Perawatan Kesehatan yang diberikan.
- (2) Pasien memperoleh Pelayanan Kesehatan sesuai alur Pelayanan Kesehatan yang berlaku.
- (3) Bagi pasien berlaku Tarif dan tatalaksana Pelayanan dan Perawatan Kesehatan seperti yang tercantum pada Peraturan Dacrab ini.
BAB VII - STRUKTUR DAN BESARNY A TARJF RETRIBUSI
Pasal 11
- (1) Struktur dan besarnya ta.rif retribusi ditetapkan sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I dan II, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
- (2) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) ta.bun sekali, dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
- (3) Penetapan tarif retribusi sebagimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan peraturan bupati.

## BAB VIIl WILAYAH PEMUNGUTAN

## Pasal 12

Wilayah pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah ditempat pelayanan diberikan dalam wilayah Kabupaten Sarolangun.

## BAB IX

## SAAT RETRIBUSI TERUTANG

## Pasal 13

Sa.at retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

## BABX

## TATA CARA PEMUNGUTAN

## Pasal 14

- (l) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang clipersama.kan.
- (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan.
- (3) Hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor secara bruto ke kas Daerah.

## Pasal 15

- (1) Retribusi yang terutang harus dilakukan secara tunai/lunas.
- (2) Pembayaran retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilalrukan sclambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan,
- (3) Ketentuan mengenai tata cara pembayaran, penentuan tempat pembayaran, angsuran dan penundaan pembayaran diatur dengan peraturan bupatL

## Pasal 16

- (1) Bupati atas permohonan wajib retribusi setelah memenuhi persyarata.n yang ditentukan dapat memberikan persetujuan kepada wajib retribusi untuk mengangsur retribusi sampai batas waktu yang ditentukan dengan dikenakan bunga 2% (dua persen] setiap bulan.
2. (2} Persyaratan untulc dapat mengangsur dan atau menunda pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati.

## Pasal 17

- (1) pembayaran retribusi diberikan tanda bukti pembayaran dan dicatat dalam buku penerima.

- (2) Ketentuan mengenai bentuk, jenis, isi, uk:uran buku dan bukti pembayaran ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

## BABXI SANKSI ADMINISTRASJ

## Pasal 18

Dalam haJ wajib retribusi tidak membayar Lepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD .

## BAB XII

## PENGEMBALIAN KELEBlHAN PEMBAY ARAN

## Pasal 19

- (1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian pembayaran kepada Kepala Dinas Kesehatan.
- (2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertuJis kepada Kepala Dinas Kesehatan dengan disertai alasan yang jelas.
- (3) Bupati dalam jangka waktu 6 (enam ) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) harus memberikan keputusan.
- (4) Apabila permohonan pengembalian kelebihan retribusi dikabulkan harus diterbitkan SKRDLB dalamjangka waktu paling lama 2 ( dua) bulan sejak diterimanya permohonan.

## Pasal 20

- (t) Apabila wajib retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi langsung dapat diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.
- (2) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimaoa dima.ksud pada ayat (1) pasal ini dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bu.Ian sejak diterbitkannya SKRDLB.
- (3) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambat.an pembayaran kelebihan retribusi.

## Pasal 21

- (l) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat perintab Membayar kelebihan retribusi
- (2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi Iainnya, sebagaimana dimaksud dalam pasal 42 ayat (1). Pembayaran dilakukan dengan cara pemindahan buku dan bukti pemindahan buku juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

## BAB XIll

## PENAGIHAN

## Pasal 22

- (1) Penagihan Retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan dengan menggunakan STRD dengan didahului Surat Teguran.
- (2) Pengeluaran Surat Teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagai tindakan awal pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran.
- (3) Dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi retribusinya yang terhutang.
- (4) Surat Teguran/ peringatan/ surat lain yang sejenis sebagairoana diroaksud pada ayat (2) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.
5. (51 Ketentuan mengenai Tata cara penagihan dan penerbitan surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XIV

## PENGHA.PUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KADALUARSA

## Pasal 23

- (1} Hak untuk melakukan Penagihan retribusi menjadi kedaluarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutang retribusi, kecualijika Wajib Retribusi melakuk.an tindak pidana di bidang Retribusi.
- (2) Kedaluarsa penagiban Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika:
- a. Diterbitkan Surat Teguran; atau
- b. Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
- (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.
- (4) Pengakuan utang retribusi secara Jangsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
- (5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaiman dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan pennohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan pennohonan keberatan oleh wajib retribusi.

## Pasal 24

- (1) Piutang retribusi tida.k mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluarsa dapat clihapuskan.
- (2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1}.

- (3) Ketentuan lebih Ianjut mengenai tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XV PENYIDIKAN

## Pasal 25

- (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Sarolangun diberi wewenang sebagai penyidik untuk melakukan penyidika.n tindak pidana dibidang Kesehatan.
- (2) Oalam melakukan tugas khusus Penyidik Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud ayat (1), berwenang :
- a. menerima Laporan atau pengaduan dari seseorang tentang adanya tindak pidana;
- b. mela.lrukan tindakan pertama pada saat itu ditempat kejadian dan melalrukan pemeriksaan;
- c. menyuruh berhenti seorang tersangka dan memeriksa tanda pengenal diri dari tersangka;
- d. melalrukan penyitaan dan atau surat;
- e. mengambil sidik jari dan memotret seseorang;
- f. memanggil seseorang untuk didengar dan diperiksa tanda pengenaJ diri tersangka;
- g. mendatangkan tenaga ahli yang diperlukan daJam hubungannya dengan pemeriksaan perkara;
- h. mengadakan penghentian penyidikan setelah mendapat petunjuk dari penyidik POLRJ bahwa tidak terdapat cukup bukti atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana dan selanjutnya memberitahukan hal tersebut kepada penuntut umum, tersangka dan keluarga; dan
- i. mengadakan tindakan lain menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.
- (3) Penyidik Pegawai Negeri Sipil dalam melaksanakan tugasnya sebagai penyidik berada dibawah koordinasi Penyidik Kepolisian Republik Indonesia

## BAB XVI PI DANA

Pasal 26

- (l) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sebageimano dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) dan Pasal 23 ayat (3) Sehingga merugikan keuangan daera h diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar.
- (2) Tindak Pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pclanggaran.
- (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara.

## BABXVU

## KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 27

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku:

- a. Peraturan Daerah Nomor 28 Tahun 2001 lentang Retribusi Pelayanan Kesebatan (Lembaran Daerah Kabupaten Sarolangun Nomor 28 Seri B Nomor 10);
- b. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2009 tentang Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun Tahun 2009 Nomor 9) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku

BAB XVIII PENUTUP

Pasal 28

Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan Oaerah iru dengan menempatkannya dalam Lembaran Daerah Kabupa.ten Sarolangun.

Ditetapkan di s~~IanF pada tanggal f N~2013


Diundangkan di Sarolangun pa.da tanggal I NO('t.mw.r 2013

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN,

THABRONI ROZALI

LEMBARAN OAERAH KABUPATEN SAROLANGUN TAHUN 2013 NOMOR

(J

## LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN NOMOR 8 TAHUN 2013 TANGGAL I NO/JtM&amp;~ 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS KELILING, PUSKESMAS PEMBANTU, BALAJ PENGOBATAN, DAN TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA YANG SEJEN[S YANG DIMILIKI DAN/ ATAU DIKELOLA OLEH PEMERINTAH DAERAH

| NO | JENJS PELAYANAN | TARIF | KET |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|
| 1 | a Paket Pelayanan & Pemeriksaan Oleh Dokter Umum, gigi dan petugas kesehatan lainnya | Rp. 5.000,- Ro.15.000.- | |
| 2 | b. Pemeriksaan fisik. Tindakan Medik dan Terapi Umum: a. Tindakan Bedah Ringan (Ganglion, Fibroma) dll. b. Sirkum sisi /Khitanan Laki-laki. c. Sirkum sisi/Khitanan Wanita. d. Pemasangan Kateter. e. Pemasangan Infuse. f. Pemasangan Spalk pada Parah TuJang. g. Insisi Abses Kecil. h. Insisi Abses Sedang. i. Perawatan Luka Bersih tanpa Jahitan/Skinloss. j. Perawatan Luka Kotor tanpa Jahitan/ Skinloss. k. Perawatan Luka Robek Kurang 5 Jahitan. L Perawat.an Luka Robek 6-10 jahitan (Jebih dari 10 jahitan) ditambah Rp. 2500/jahitan. m. Tindik Telinga. n. Jasa Penyuntikan (tidak termasuk jarum suntik dan obat). o. Buka Jahit Luka/Tukar Verban : 1) Luka Kecil (1 - 5 Jahitan). 2) Luka Sedang (6-10 Jahitan). 3) Luka Besar (11 keatas ). | Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Rp. 20.000,- Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- Rp. 25.000.- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp.15.000,- Rp. 20.000,- Rp. 40.000,- Rp. 20.000,- Rp. 5.000,- Rp. 3.000,- Rp. 6.000,- Rp. 15.000,- | |
| 3 | Tindakan Medik dan Terapi Khusus a. Tindakan di Poli Gigi 1) Cabut Gigi Tetap tanpa Penyulit. 2) Cabut Gigi dengan Penyulit/ Komplikasi. 3) Tambal Gigi Sementara. 4) Tambal Gigi Tetap. 5) lnsisi Abses Mulut dan Rahang. 6) Terapi Perodental, Scalling. 7) Perawatan Syaraf Gigi per gigi 8) Cabut Gizi Susu pada Anak | Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- Rp. 40.000,- Rp. 50.000,- Rp. 10.000,- Ro. 10.000,- | |

| | b. Tinda.kan di Poli Kebidanan 1) Pemasangan Spiral/IUD. 2) Cabut Spiral/IUD. 3) Pemasangan Implant (KBSusuk). 4)Buka Implant. 5) Perneriksaan dengan Dopler. 6) Curetage. | Rp. 60.000,- Rp. 60.000,- Rp. 60.000,- Rp. 60.000,- Rp. 20.000,- Rp. 75.000,- |
|----|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4 | Persalinan a, Pemeriksaan Kehamilan (ANC/PNC). b. Pertolongan Persalinan Normal. c. Pelayanan ibu nifas dan bayi barn lahir, d. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebinanan dan neonatal e. Pelayanan peoanganan perdarahan pasca keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergencidasar. f. Pelayanan tindakan pasca persalinan (misalnya manual placenta). | Rp. 20.000,- Rp. 500.000,- Rp. 20.000,- Rp. 100.000,- Rp. 650.000,- Rp. 150.000,- |
| 5 | a. Laboratorium l) Test Kehamilan. 2) Pemeriksaan Golongan Darah. b, Urinalisa l) Urin Lengkap a) PH b) Protein c) Reduksi d) Urobilin e) Billirubin f} Keton g) Nitrit h) Lekosit i) Sedimen c. Hematologi (Pemeriksaan Darah) 1) Hemaglobin (Hb) 2) Hitung Lekosit (Sel Darah Putih) 3) L.E.D 4) Hitung Jenis 5) Eritrosit (sel darab merah) 6) Trombosit 7) Retikolosit 8) Hematokrit 9) MCV IO) MC H 11) MC HC 12) Waktu Pendarahan 13) Waktu Pembekuan 14) Protrombin Time 14. Pemeriksaan Cairan | Rp. 10. 000,- Rp. 25.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- |

| Lumbal/Sumsum Kimia | Tu1ang. Rp. 15.000,- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2)Anti HBS. 3) Wida! typhy O dan | Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- Rp. 35.000,- Rp. 35.000,- Rp. 35.000,- H (2 parameter) Rp. 25.000,- Rp. 35.000,- Rp. 35.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 50.000,- Rp. 40.000,- Rp. 50.000,- |
| 6. Ganja : Umum : Pelajar Gol. Opiat (Heroin, :Umum : Pelajar Gol. Benzodiazepin :Umum : Pelajar | Morphin) Rp. 40.000,- (Obat tidur] Rp. 50.000,- Rp. 40.000,- Rp. 50.000,- Rp. 40.000,- |
| 4) Triglisrida. 5) SGOT. | Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- |
| sesudah mak:an). e. Serologi. 1) HbsAG. Pemeriksaan Narkoba dan Napza | Rp. 15.000,- |
| 6) SGPT. 7) Billirubin Total. | Rp. 15.000,- |
| 8) Billirubin Direk, | Rp. 15.000,- |
| 9) Gula Darah Puasa. 10)Gula Darah 2 jam PP(2 | Rp. 15.000,- jam Rp. 15.000,- |
| :Umum : Pelajar Pemeriksaan dalam Surat Keterangan: a. Surat | |
| | Rp. 5.000,- |
| 11}Ureum. 12) Kreatinin. | Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- |
| 13)protein Total. | Rp. 15.000,- |
| 14) Alkali Pospatase. | Rp. 15.000,- |
| 15)Asam Urat. | |
| 16)Albumin. | |
| 17)Globullin | |
| d. | |
| 2) a. b. c. | |
| 7. | |
| 4}TPHA. 5)ASTO | |
| f. Parasitologi 1) Pemeriksaan pada Faeses. Darah | Cacing & Amuba Malaria |
| | Methamphetamin pemberian untuk pelajar untuk Rp.15.000,- keterangan Rp. 7.500,- Rp. 50.000,- keperluan Rp. 15.000,- (tanpa bedah |
| b. c. | |
| d, Gol. | |
| | rangka Kesehatan Surat Kir Kesehatan umum |
| g. | Rp. keterangan kesehatan |
| r, | mayat) Surat iiwa |
| | Visum luar mati |
| | Ro. |
| | 15.000,- |
| | 75.000,- |
| e. | |
| | asuransi |
| | Surat |
| | keterangan |
| | Visum |
| | Surat |
| | Hidup |

| | h, Jasa pemeriksaan kir kesehatan CPNS/Paket | Rp. 200.000,- | |
|----|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------|
| 8 | Rawat Inap per hari a Perawatan b. Visite dokter umum c. Visite dokter spesialisasi d. Jasa asuhan kenerawatan | Rp. 20.000,- Rp. 20.000,- Rp. 25.000,- Ro. 20.000,- | Per hari |
| 9 | Pemakaian Oksigeri/Liter /Menit | Ro. 150.- | |
| 10 | Konsultasi Kesehatan a. Konsultasi Spesialis b. Gizi c. Kesehatan Lingkungan d. KB e. Narkoba dll | Rp. 15.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000- | Per kali |
| 11 | Pusling/ Ambulance a. Dalam Kota ( 0 s.d 10 KM) b. Luar K.ota Dikenakan biaya t.ambahan sbb: 1) Jara.k. tempuh 10-100 Km 2) Lebih dari 100 Km | Rp. 50.000 Rp. 75.000 Rp.3.000/Km Rp.2.500/Km | Jarak tempuh dihitung pp Jara.k. tempuh dihitung pp |
| 12 | Pemeriksaan EKG | Ro. 40.000.- | |
| 13 | Pemeriksaan Ronteent | Ro. 60.000.- | |
| 14 | Pemeriksaan Dopler | Ro. 40.000.- | |
| 15 | Pemeriksaan USG | Ro. 25.000.- | |
| 16 | Pemakaian fasilitas untuJc praktik lapangan: 1.03 2.Sl | Rp. 5.000,- Ro. 7.500.- | Perhari/ Orana |


•

LAMPLRAN U PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN NOMOR 8 TAHUN 2013 TANGGAL I fJOf)flflefl( 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KEI.AS IJJ PADA RSUD. PROF. DR. H. M. CHATlB QUZWAlN KAB. SAROLANOUN

## TARIF TINDAKAN MEDJK. KONSULTASl DAN ASUHAN KEPERAWATAN

## 1. TARIF TINDAKAN MED.INSTALASJ K. BERSALlN/INSTALASI RAWAT INAP KEBIDANAN OBGIN DAN KANDUNOAN

Keterangan :

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELAS lil |
|------|---------------------------------|---------------------|
| 1 | Partus normal | -- -- 500.000 -- -- |
| 2 | Partus ~OlofP:S Spontan | 650.000 |
| 3 | Partus patologis tindakan vacum | __ 650.000 |
| -4- | Partus patologistindakan for~ | 650.000 =--=- |
| 5 | Partu~logi.s EmbriotomL_ | ~00.000 |
| 6 | Curre~erapi/ Di~osis __ | _ 1.000:~ |
| 7 | Curretage Abortus | _ 600.000 |
| 8 | Curre~MolaHidatidosa _ | -- _ -- 1.000.000 |
| | Scunder Hecting Kecil | -- _ 50.000 |
| 9 10 | &under ~g Sedang -~ | __ 100.000 |
| 11 | Scunder Hecting Besar - - | 150.000 - -- |
| 12 | Vulva Higiene - | 20.000 |
| 13 | USG | -- -- 50.000 |

- Biaya pelayanan dan sarana belum termasuk biaya Operator dan Anastesi

## 2. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASJ DENGAN ANASTESI

| NO | JENTS TINDAKAN | TARJF KELAS III |
|------|---------------------------------------------------------|------------------------|
| -- | ~-sedan - - - - -- ,-·-· g_ ------~- R -- - Operator _p | ----- -- -- - -800.000 |
| | -:-Anastesi -- - -- - --- ~ Operasi - - - - | - -~ - 400.000 - -- |
| | Besar -~r - - - 'Rp ': Anastesi - - - - | -- -- -Yooo.ooo |
| - | -- Rp - -- | 500.000 |

## 3. TARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT lNAP PENYAKIT ANAK.

| NO | JENISTINDAKAN | TARIF KELAS ID |
|------|-----------------|------------------|
| | Rp | -- -- 5.000 |
| | Rp_ | 20.000 |
| | Rp_ | 25.000 |
| | ~ | 30.000 |
| | Rp_ | - - 25.000 |
| | Rp | _ 5.000 |
| | | - 50.000 |
| | R,e__ - ~-- | 150.000 |

- Rawat inap/ Kamar PERINATOLOOI di hitung kelas I ( Rp. 110.000 )

Keterangan :

## 4. TARIF TINDAKAN MEDIK INSTALASI RAWAT INAP PENY.DALAM

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELAS Ill | TARIF KELAS Ill |
|------|--------------------------------------------|-------------------|-------------------|
| 1 | ~Pleura- - - - | | 25.000 |
| 2 | Pun~ Asites- - - - | Rp- -= | ==- 25.000 |
| 3 | Pun si Cairan Sendi - ~- -·- - - - | Rp | 25.000 |
| 4 | Bicpsi Jarum Halus | Rp - ~--=- | -- 10.000 |
| 5 | Bone Marrow Pungsi =- -- | | -50.000 |
| 6 | PlueraTap Th~utik | Rp | 30.000 |
| 7 | - = Pen~bilan Cairan Lambung_ | R-e_ | 10.000 |
| 8 | Pericardinal Tap | ~ ---~ _ | _10.000 |
| 9 | ~pu-asi Abses Pd H~titis | ~ _ -- | __ 40.000 |
| 10 | ~ ~ GastrokOJ.!i/ Pengambilan Benda Asing_ | Rp | 65.000 |
| 11 | Penyuntikan Corticosteroid | R£__ ---~ | 20.000 |
| 12 | Join Tap To~tik--=._ | Rp | 30.000 |
| 13 | Pa.sang Catcter | RP - - | -7.500 |
| 14 | P~lnfus--=- -~ | Rp- - | 5.000 |
| 15 | Pasan~G...!_ __ __ _ _ _ | R - - | 10.000- |
| 16 | Suction | R | 7.500 |
| 1_7 | Redresing / GV | Rp | 7.500 |
| 18 | Injeksi | Rp | 5.000 |
| 19 | Aske2_ _ _ __ _ _ _ | Rp - - | 5.000 |
| 20 | Perawatan Gangren _ _ _ _ _ | Rp | 15.~ |

## 5. TARIF TINDAKAN MEDIK lNSTALASI RA WAT INAP PENY .BED AH

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELAS m |
|------|---------------------------------------------|--------------------|
| 1 | M~ahit Luka Ukuran 1-Scm_ | -=-- - ~ ~ 20.000 |
| 2 | Menjahit Luka Ukuran 6-10 ~ _ | _ _ 25.000 |
| 3 | Menjabit Luka Ukuran 11-15 ~ | __ _ 35.000 |
| 4 | Perawatan Luka bakar Kecil | 30.000 |
| 5_ | Perawatan Luka bakar Sedang-_ ~-- | - _ -_- 40.000 |
| 6 | Perawat.an Luka bakar Besar - - | 50.000 |
| 7 | -BulcaGips - - -- | - - 30.ooo |
| 8 | Nekrotomi - - - - - -= | - -- - -40.000 - |
| 9 | Skere~~ _ | 5.000 |
| 10 | _ ~~ Cateter / Os RPH _ _ _ | - 10.000 |
| 11 | Perawatan Gangren | - 50.000 |
| 12 | Pas~~ak-_- ----~- _ - Kecil | - - - _-_ - 10.000 |
| | -Sedang- - - - - | 25.000 |
| | i--,_...,-=B_esar- - - - - - -~- _ __ __ _ | -~ ~ ~0.000 |
| 13 | Kemoterapi | 300__.:_000 |
| 14 | Vera Suction _ __ __ __ | _ _ _300.000 |

## 6. TARIF PEMAKAlAN RUA NGAN I KAMAR RA WAT lNAP /HARi

| NO | KELAS RUANGAN | TARJF (RD} |
|------|-----------------|--------------|
| 1 | Kelas Ill | 80 |

Keterangan : Akomodasi (makan/ min um pasien] sudah termasuk dalam tarif kamar

## 7. TARlF TINDAKAN MEDU{ OPERAS] MATA TERENCANA

| NO | JENISTINDAKAN | TARIF KELAS Ill |
|------|-----------------|-------------------|
| | | 250.000 |
| | | --1.200.000 |
| | | --1.600.000 |

Tarif Operasi Mata yang tidak terencana + 25% x tarif terencana = operasi

## Keterangan :

mata tidak terencana

| NO | JENI$ TINDAKAN | TARIF KELAS 1(1 |
|------|---------------------------|------------------------------|
| -1- | Operasi Kecil - -- - | f{p - - 250.000 ~ -- |
| 2- | ~sisedang~ - -- | ~ 1.200.000 |
| 3 - | Operasi Besar >- - - -- - | _Rp_ -- -- 1.600.000 -- - -- |

## 8. TARIF TINDAKAN MEDU{ OPERAS! TERENCANA

## Keterangan :

- 2 Jika tindakan medik operasi besar (scctio) disertai/didampingi oleh Tim Resusitasi {Dokter Spesialis anak dan Perawat ) akan d.ikenakan biaya tambahan sebesar 25 %
- I Tarif Operasi yang tidak terencana + 25% x tarif terencana = operasi tidak terencana
- 3 Tarif Belum tennasuk Jasa Medik Operator dan Anastcsi

## 9. TARIFTINDAKAN MEDIK JNSTAIASI LABORATORIUM

| NO | JENIS TINDA.KAN | TARJF KELAS III |
|------|-------------------------------|-------------------|
| A | SEDERHANA | |
| 1- | Haemoglobin | 3.000 |
| 2 | Hitung Lakosit _ - - - | 3.000 |
| 3 | Hitung Jenis _ | 3.000 |
| 4 | LEB/BBS | --- 3.000 |
| 5 | Hitung Erit:rosit _ __ _ | 3.000 |
| | URI~ | Rp_- __ - |
| 6 | Protein | -3.000 |
| 7 | Reduksr-- - | 3.000 ~-- |
| 8 | Bili.rubin | 3.000 |
| 9 | Sedimen - -- | 3.000 |
| 10 | Urobilinogen _ _ _ | -- --3.000 |
| 11 | Urobilinogen _ _ _ | 3.000 |
| B. | SEDANO | |
| 1 | Hitung Trombosit-- | 4.000 -- -- |
| 2 | Hitung Retikiilosit-- -- -- - | 4.000 |
| 3 | Malaria -- | 4.000 |
| 4 | Golongan Darah - -- | -- -- 4.000 |
| 5 | Masa Pembekuan | 4.000 |
| f> | BTA | 4.000 |
| 1· | Darah Samar | -4.000 |
| 8 | Test KehaiiiTiin - - - | 10.000 |
| 9- | Protein total -- | 7.000 |
| 10 | Kolesterol -- -- ----- | 3o])oo ------ |

## JUT AN TARIF TINDAKAN MEDIK INSTALASI LA.BORATORIUM

| NO | JENJSTINDAKAN | TARIF KELAS lll |
|------|--------------------|-------------------|
| | KIMIADARAH | |
| -1- | Protein Total | 15.000 |
| 2 | Kreatinin | 20.000 |
| 3 | SGOT | 20.000 |
| 4 | SGPI' | 20.000 |
| 5 | Glukosa | 20.000 |
| 6 | ALT | 20.000 |
| 7 | Asi | 20.000 |
| 8 | Ureum | 25.000 |
| 9 | Billirubin Direck | 25.000 |
| 10 | Billirubin Indirek | 25.000 |
| 11 | Billirubin Total | 30.000 |
| 12 | A.samUrat | 30.000 |
| 13 | HDL Kolesterol | 30.000 |
| 14 | LDLKolesterol | -30.000 |
| 15 | Trigliserida -- | 30.000 |
| 16 | Kofesterol - | 35.000 |
| | LAIN-LAIN | |
| l | Anti Hbs Ag-- | 15.000 |
| 2 | HbsAg | 20.000 |
| 3 | Widal Test -- | 25.000 |
| 4 | Shabu-Shabu | 25.000 |
| 5 | Ekstasi | 25.000 |
| 6 | Ganja | 25.000- |

## 10. TARIF TINDAKAN MEDJK INSTALASI RADIOLOGI

| NO | JENISTINDAKAN | TARIF KELAS III |
|------|-------------------------------|-------------------|
| A | -- Rawat Jalan Rawat inap | - - -- |
| | Sederhana | 30.000 |
| 2 | Sedan_B -- | Re.__ 280.000 |
| 3 | Can_ggih - -- | 380.000 -- |
| - B. | Swasta/Praktek Dokter I pt -- | -- -- -- |
| 1 | Swasta Sederhana | 40.000 |
| 2 | Swasta Sedang -- | 330.000 |
| 3 | Canggih -- - | 430.000 |

## 1 L TARJF TINDAKAN KONSULTASI GIZI

I

•

•

## 12. TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

| NO | JENIS TINDAKAN | TARJF KEI..AS III |
|---------|------------------|---------------------|
| 1 | -- -- USG | - 30.000- -- |
| 2 | EKG - - -- -- -- | 30.000- -- |
| '---- 3 | DOPL~ - -- | 20.000 - |

## 13. TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK FISIOTERAPI

| NO | JENJS TINDAKAN | TARIF KELAS Ill |
|------|-------------------|---------------------|
| 1 | Sederhana -- -- - | ~ 25.000 -- -- |
| 2_ | Sedang_ -- -- | R.E___ 30.000 -- |
| | 'can2iih - -- | Rp --35.000 -- -- - |

## 14.TARIF KONSULTASI/VISITE

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELAS ID |
|------|---------------------------|------------------|
| -1- | -- Visite Dokt~sia)is -- | --- 30.000 -- - |
| 2 ,_ | Visite Dokter Umum - - -- | 20.000 -- - |

## 15. TARIF ASUHAN KEPERAWATAN

| NO | JENIS TINDA.KAN | TAR1F KELAS ill |
|------|-----------------------------|---------------------------------|
| _!__ | Asuhan Keperawatao/han_· __ | - 20.000 -- ----·- _,._ - Rp __ |


BUPA SAROLANGUN,

CEK ENDRA

•

•

•

## LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN

Nomor

Seri

Nomor

Tahun 2013

8

## PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN

NOMOR 8

TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI PELA YANAN KESEHATAN

Diundangkan da1am Lembaran Daerah Kabupaten Sarolangun

8

Nomor

Tahun 2013

Seri

Tanggal

I µop~tn 6f.r 2013

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN,

Drs. H. THABRONJ ROZALI. MM Pembina Utama Mud.a NlP.19591202 198002 1 001