PERATURAN WALIKOTA BI Nomor 18 Tahun 2016 tentang TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI (berlaku 22 Juli 2016)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat :
:
- a. bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, sehingga perlu melakukan penyesuaian tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan Pengelolaan Keuangan Jaminan Kesehatan Nasional Kota Jambi;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota Jambi Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan Pengelolaan Keuangan Jaminan Kesehatan Nasional Kota Jambi;
1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kota Besar Dalam Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 20);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 4389, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 355);
SALINAN
Menetapkan
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
8. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 761);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
11. Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Dinas-Dinas Daerah Kota Jambi (Lembaran Daerah Kota Jambi Tahun 2008 Nomor 10) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Dinas-Dinas Daerah Kota Jambi (Lembaran daerah Kota Jambi Tahun 2015 Nomor 4);
MEMUTUSKAN :
- PERATURAN WALIKOTA JAMBI TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah daerah Kota Jambi.
2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintah daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Walikota adalah Walikota Jambi
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Jambi.
5. Satuan Kerja Perangkat daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada pemerintah daerah selaku pengguna anggaran/pengguna barang.
6. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disebut PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang selanjutnya disebut dengPBD dan bertindak sebagai bendahara umum daerah.
7. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BUD adalah Pejabat yang diberi tugas untuk melaksanakan fungsi Bendahara Umum Daerah.
8. Kuasa Bendahara Umum Daerah adalah pejabat yang diberi kuasa untuk bertugas menjalankan fungsi bendahara umum daerah pada fasilitas kesehatan tingkat pertama.
9. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
10. Jaminan Kesehatan Nasional Daerah yang selanjutnya disebut dengan JKN Daerah adalah program Jaminan Kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu Kota Jambi yang pembiayaannya dibiayai dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD).
11. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
12. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut dengan PBI adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program Jaminan Kesehatan.
13. Peserta JKN Daerah adalah seluruh orang miskin dan tidak mampu Kota Jambi yang belum memiliki jaminan kesehatan lain, yang terdaftar dan memiliki kartu yang ditetapkan dengan keputusan walikota dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang pembiayaannya melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Jambi.
14. Fasilitas kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakati.
15. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Kota Jambi yang selanjutnya disingkat FKTP adalah Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
16. Kepala FKTP adalah Kepala Puskesmas.
17. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disingkat dengan PPK adalah seluruh fasilitas layanan kesehatan primer (FKTP) dan rujukan (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut) yang bekerjasama dengan BPJS.
18. Rawat Jalan Tingkat Pertama yang selanjutnya disebut RJTP adalah pelayanan kesehatan dasar yang bersifat umum pada PPK Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis dan pengobatan di Puskesmas.
| 19. | Rawat Inap Tingkat Pertama yang selanjutnya disebut RITP adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari. |
|-------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 20 | Upaya Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus. |
| 21 | Pengelolaan Dana Kapitasi adalah tata cara penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan, dan pertanggungjawaban dana kapitasi yang diterima oleh FKTP dari BPJS Kesehatan. |
| 22 | Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar dimuka kepada FKTP ## BAB II
KEPESERTAAN
Bagian Kesatu
Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
Peserta Penerima Bantuan Iuran Program Jaminan Kesehatan Nasional adalah fakir miskin dan orang tidak mampu.
Bagian Kedua
Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional Daerah
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
- (1) Peserta PBI JKN Daerah adalah seluruh orang miskin dan tidak mampu Kota Jambi yang belum memiliki jaminan kesehatan lain, yang terdaftar dan memiliki kartu BPJS Kesehatan.
- (2) Peserta PBI JKN Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui keputusan Walikota.
- (3) Kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berubah paling cepat setiap 3 (tiga) bulan melalui proses rekonsiliasi data peserta.
- (4) Kepesertaan JKN Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi istri/suami yang sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah dan anak angkat yang sah, sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang serta anggota keluarga yang lain (ayah, ibu dan mertua) sesuai yang tertera didalam kartu keluarga.
- (5) Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah dan anak angkat yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dengan kriteria:
- a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan;
- b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 4
Ketentuan kepesertaan JKN Daerah sebagai berikut:
- a. pengelolaan data kepesertaan dilaksanakan oleh Dinas Sosial dan Ketenagakerjaan Kota Jambi;
- b. penerbitan Kartu peserta dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Kota Jambi;
- c. pendistribusian kartu peserta dilaksanakan oleh Bagian Kesejahteraan Masyarakat Sekretariat Daerah Kota Jambi;
- d. bila terjadi kehilangan kartu, peserta tetap dapat memperoleh pelayanan kesehatan, dan selanjutnya akan diterbitkan kartu pengganti oleh BPJS;
- e. dalam hal peserta tidak membawa kartu, peserta tetap dapat memperoleh pelayanan kesehatan dan selanjutnya diwajibkan menunjukan kartu BPJS.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 5
Persyaratan untuk pengajuan permohonan kepesertaan JKN Daerah sebagai berikut :
- a. Foto Copy Kartu Keluarga;
- b. Foto Copy Kartu Tanda penduduk atau keterangan domisili dari Ketua RT
- c. SKTM dari Ketua RT diketahui Lurah
Identitas Peserta, Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan
Bagian Kesatu
Identitas Peserta
BAB III - Identitas Peserta, Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan
Pasal 6
- (1) Setiap peserta wajib memiliki identitas berupa kartu BPJS Kesehatan sebagai bukti sah atas hak peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- (2) Kartu BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum nomor kartu, nama, tanggal lahir peserta, nomor induk kependudukan, alamat lengkap, serta pemberi pelayanan kesehatan.
Bagian Kedua
Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan
BAB III - Identitas Peserta, Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan
Pasal 7
Ruang lingkup pelayanan dan proseur pelayanan kesehatan dilaksanakan sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.
Bagian Ketiga
Prosedur Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional
BAB III - Identitas Peserta, Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan
Pasal 8
Tata cara mendapatkan pelayanan kesehatan:
- a. Setiap peserta harus terdaftar pada FKTP yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk memperoleh pelayanan;
- b. Menunjukkan nomor identitas peserta JKN;
- c. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada FKTP;
- d. Jika diperlukan sesuai indikasi medis peserta dapat memperoleh pelayanan rawat inap di FKTP atau dirujuk ke FKRTL;
- e. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya
- f. Peserta yang memerlukan pelayanan rujukan maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan disertai surat rujukan dari FKTP.
BAB III - Identitas Peserta, Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan
Pasal 9
- (1) Pelayanan rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 huruf f meliputi:
- a. administrasi pelayanan;
- b. pemeriksaan, pegobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
- c. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;
- d. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
- e. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
- f. rehabilitasi medis;
- g. pelayanan darah;
- h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
- i. pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah);
- j. perawatan inap non-intensif;
- k. perawatan inap di ruang intensif; dan
- l. akupunktur medis.
- (2) Bila peserta rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat menunjukkan kartu, peserta tetap mendapatkan pelayanan kesehatan dengan kewajiban yang bersangkutan diberi waktu maksimal 3 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu peserta.
BAB III - Identitas Peserta, Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan
Pasal 10
- (1) Untuk mendukung pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional, pemerintah kota menyediakan dana untuk 1 ( satu ) orang keluarga pendamping rujukan
- (2) Dana pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dianggarkan melalui anggaran pada Dinas Kesehatan Kota Jambi
- (3) Dana pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (1)digunakan untuk kegiatan sebagai berikut:
- a. Transportasi pasien dan keluarga paling besar Rp. 2.000.000 ,- (dua juta rupiah)/orang/PP yang di bayarkan secara lumpsum ;
- b. Uang harian untuk keluarga pasien paling banyak sebesar Rp. 500.000,- ( lima Ratus ribu rupiah) yang dibayarkan untuk satu orang dengan waktu paling lama 10 (sepuluh hari) dengan rincian Rp 50.000,- (lima puluh ribu) untuk 1 (satu) hari ;
- c. Biaya penginapan bagi pasien dan keluarga paling besar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) yang dibayarkan secara at cost/kwitansi.
PEMANFAATAN DANA KAPITASI
BAB IV - PEMANFAATAN DANA KAPITASI
Pasal 11
- (1) Dana Kapitasi JKN di FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk jasa pelayanan dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.
- (2) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar 75 % (tujuh puluh lima persen) dari total penerimaan dana kapitasi JKN.
- (3) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada tenaga kesehatan dan non kesehatan yang ada di FKTP.
- (4) Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) mengacu kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (5) Dukungan biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar 25 % (dua puluh lima persen) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
- a. biaya obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai 10 % (sepuluh persen).
- b. biaya operasional lainnya 15 % (lima belas persen)
- (6) Dukungan biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b dapat digunakan untuk kegiatan sebagai berikut:
- a. Pelayanan kesehatan dalam gedung
- b. Pelayanan kesehatan luar gedung
- c. Operasional dan Pemeliharaan Kendaraan Puskesmas Keliling
- d. Bahan Cetak dan Alat Tulis Kantor
- e. Administrasi, Koordinasi Program dan Sistim Informasi
- f. Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia Kesehatan
- g. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
- h. Pengadaan Sarana dan Prasarana yang berkaitan langsung dengan pelayanan kesehatan.
- (7) Kegiatan sebagaiamana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) dilaksanakan PPBJ pada FKTP.
- (8) PPBJ sebagaimana dimaksud pada ayat (6) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.
PENGELOLAAN DANA KAPITASI
Bagian Kesatu
Umum
BAB V - PENGELOLAAN DANA KAPITASI
Pasal 12
- (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran dana kapitasi kepada FKTP milik Pemerintah Kota Jambi mengacu kepada jumlah peserta yang terdaftar di FKTP.
- (2) Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan langsung oleh BPJS Kesehatan kepada Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP melalui Rekening Bank yang ditetapkan oleh Walikota sebagai bagian rekening kas umum daerah.
Bagian Kedua
Penganggaran
BAB V - PENGELOLAAN DANA KAPITASI
Pasal 13
- (1) Kepala FKTP menyusun rencana pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN untuk selanjutnya disampaikan kepada Dinas Kesehatan.
- (2) Rencana pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada jumlah peserta yang terdaftar di FKTP dan besaran kapitasi JKN.
- (3) Rencana pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dianggarkan dalam DPA dan RKA-SKPD Dinas Kesehatan.
- (4) Tata cara rencana belanja dana kapitasi JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dianggarkan dalam kelompok belanja langsung dan diuraikan ke dalam jenis, obyek, dan rincin obyek belanja sesuai kode rekening berkenaan.
- (5) Format DPA dan RKA-SKPD Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

## Bagian Ketiga

## Pelaksanaan dan Penatausahaan

## Pasal 14

- (1) Walikota menetapkan Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP atas usul Kepala Dinas Kesehatan melalui DPKAD Kota Jambi.
- (2) Bendahara Dana Kapitasi JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) membuka rekening Dana Kapitasi JKN.
- (3) Rekening Dana Kapitasi JKN pada setiap FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Walikota.
- (4) Format Penetapan Bendahara Dana Kapitasi JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran III yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

## Pasal 15

- (1) Bendahara Dana Kapitasi pada FKTP mencatat dan menyampaikan realisasi pendapatan dan belanja setiap bulan kepada Kepala FKTP dengan melampirkan bukti-bukti pendapatan dan belanja yang sah paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya untuk pengesahan oleh FKTP.
- (2) Kepala FKTP menyampaikan laporan realisasi pendapatan dan belanja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Kepala Dinas Kesehatan dengan melampirkan surat pernyataan tanggung jawab.
- (3) Berdasarkan laporan realisasi pendapatan dan belanja sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Kepala Dinas Kesehatan menyampaikan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) FKTP kepada DPKAD.
- (4) Berdasarkan SP3B sebagaimana dimaksud pada ayat (3), DPKAD selaku BUD menerbitkan Surat pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP.
- (5) PPK-SKPD melakukan pembukuan atas pendapatan dan belanja FKTP berdasarkan SP2B.
- (6) Format Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

## Bagian Keempat

## Pertanggungjawaban

## Pasal 16

- (1) Kepala FKTP bertanggung jawab secara formal dan material atas pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN.
- (2) Tanggung jawab secara formal dan material sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan Buku Kas Bendahara Dana Kapitasi JKN dalam rangka Pencatatan Pendapatan dan Belanja, Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN FKTP, Surat Pernyataan Tanggung Jawab, Pernyataan Verifikasi, Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) FKTP dan Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP.
- (3) Format Buku Kas Bendahara Dana Kapitasi JKN dalam rangka Pencatatan Pendapatan dan Belanja, Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN FKTP, Surat Pernyataan Tanggung Jawab, Pernyataan Verifikasi, Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) FKTP dan Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran IV, Lampiran V, Lampiran VI, Lampiran VII, Lampiran VIII dan Lampiran IX yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan ini.

## BAB VI

## DANA NON KAPITASI

## Pasal 17

- (1) Pembayaran klaim non kapitasi pelayanan JKN oleh BPJS Kesehatan di FKTP dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku;
- (2) Mekanisme pembayaran dan penggunaan klaim dana nonkapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Keputusan Kepala Dinas Kesehatan;
- (3) Pembayaran dan penggunaan dana klaim non kapitasi Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Kota Jambi yang belum dibayarkan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan sampai dengan akhir tahun berjalan,maka dapat dibayarkan dan digunakan pada tahun berikutnya berdasarkan bukti setor dari BPJS ke kas daerah kota jambi.

## BAB VII

## JASA PELAYANAN

## Pasal 18

- (1) Jasa pelayanan diberikan kepada tenaga kesehatan dan non kesehatan yang melakukan pelayanan pada FKTP.
- (2) Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

## Pasal 19

Biaya makan dan minum pasien selama perawatan di puskesmas dianggarkan dalam APBD sesuai ketentuan yang berlaku.

## BAB VIII

## PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pasal 20

- (1) FKTP wajib mencatat setiap pelayanan peserta BPJS Kesehatan yang telah dilaksanakan
- (2) Paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya FKTP harus melaporkan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Kepala Dinas Kesehatan

## BAB IX

## PENGORGANISASIAN

## Pasal 21

- (1) Untuk mengendalikan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional Daerah dibentuk Tim Koordinasi dan Tim Pengelola yang ditetapkan oleh Walikota.
- (2) Tim Koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas menetapkan arah kebijakan dan sinkronisasi, melakukan pembinaan dan pengendalian pelaksanaan program.
- (3) Tim Pengelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas melakukan manajemen kepesertaan, manajemen pelayanan dan manajemen keuangan dan administrasi.
- (4) Pengawasan dan pembinaan yang bersifat teknis dilaksanakan oleh Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Daerah.

## BAB X

## MONITORING DAN EVALUASI

## Pasal 22

- (1) Dinas Kesehatan Kota Jambi melakukan monitoring dan evaluasi
- (2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada walikota dengan tembusan kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang mempunyai fungsi pengawasan
- (3) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaporkan setiap bulan dan teratur setiap tahunnya.

## BAB XI

## SANKSI ADMINISTRASI

## Pasal 23

Setiap petugas yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

## BAB XII

## PENUTUP

## Pasal 24

Pada saat Peraturan Walikota ini mulai berlaku, maka Peraturan Walikota Jambi Nomor 41 Tahun 2015 Perubahan Kedua Atas Peraturan Walikota Jambi Nomor 44 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dan Pengelolaan Keuangan jaminan Kesehatan Nasional Kota Jambi dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Diundangkan di Jambi pada tanggal, 22 Juli 2016 SEKRETARIS DAERAH KOTA JAMBI


DARU PRATOMO

## BERITA DAERAH KOTA JAMBI TAHUN 2016 NOMOR 18

Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN SETDA KOTA JAMBI


EDRIANSYAH, SH., MM Pembina NIP.19720614 199803 1 005

## Pasal 25

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan Penempatannya dalam Berita Daerah Kota Jambi

Ditetapkan di Jambi pada tanggal, 22 Juli 2016

WALIKOTA JAMBI, ttd

SYARIF FASHA

LAMPIRAN 1 :

KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR

: 18 TAHUN 2016

TANGGAL :

22 JULI 2016

TENTANG

: PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI

## CONTOH FORMAT RKA-SKPD DINAS KESEHATAN


## Kota Jambi

## RENCANA KERJA ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (RKA-SKPD)

Urusan Pemerintahan : x.xx...

Organisasi

: x.xx.xx...

Pengguna Anggaran

- a. Nama

««««««««««««««««««««««««

b. NIP

««««««««««««««««««««««««

- c. Jabatan

...

| Kode | Nama Formulir |
|----------------|-----------------------------------------------------------------------------------------|
| RKA-SKPD 1 | Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah |
| RKA-SKPD 2.2.1 | Rincian Anggaran Belanja menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah |

## RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

## Kota Jambi

Tahun Anggaran 2016

: x. xx.

Urusan Pemerintahan

Organisasi

«««««««

: x. xx. xx. «««««««

Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

| | | Rincian Penghitungan | Rincian Penghitungan | Rincian Penghitungan | Jumlah (Rp) |
|---------------|-----------------------------------------------------|------------------------|------------------------|------------------------|---------------|
| Kode Rekening | Uraian | volume | satuan | Tarif/ Harga | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 = (3 x 5) |
| x | Pendapatan PAD Lain-Lain PAD yang Dana Kapitasi JKN | | | | |
| x x xx | | | | | |
| x x xx xx | Sah | | | | |
| x x xx xx xx | pada FKTP | | | | |
| x x xx xx xx | X | | | | |
| x x xx xx xx | x xx | | | | |
| x x xx xx | xx xx | | | | |

x

Jumlah

Jambi, tanggal

Kepala SKPD Dinas Kesehatan dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes NIP. 19640727 199703 2 003

Keterangan

:

Tanggal Pembahasan

Catatan Hasil

Pembahasan

1.

2.

Dst

No

1

2

Dst

:

Nama

:

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

NIP

Jabatan

Formulir RKA-SKPD 1

Tanda tangan

## RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Kota Jambi

Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan :

Organisasi :

Rincian Anggaran Belanja Langsung

Menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

| Kode | Uraian | Rincian Perhitungan | Rincian Perhitungan | Rincian Perhitungan | Jumlah (Rp.) |
|----------|----------|-----------------------|-----------------------|-----------------------|----------------|
| Rekening | | Volume | Satuan | Harga/ Tarif | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6=(3X5) |

Jumlah

Jambi, tanggal Kepala SKPD Dinas Kesehatan dr. Hj. Ida Yuliati, MH.Kes NIP.19640727 1997032 003

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

NIP

Jabatan

Tanda Tangan

WALIKOTA JAMBI, ttd

SYARIF FASHA

Keterangan

Tanggal Pembahasan

Catatan Hasil Pembahasan

1.

2.

dst

No.

1

2

dst

Nama

FORMULIR

RKA-SKPD 1

LAMPIRAN II :

KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR

:

18 TAHUN 2016

TANGGAL :

22 JULI 2016

TENTANG :

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI

## CONTOH FORMAT DPA-SKPD DINAS KESEHATAN


## Kota Jambi

## SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA-SKPD)

Urusan Pemerintahan

Organisasi

Pengguna Anggaran

- a. Nama

b. NIP

- c. Jabatan


: x.xx.xx...

««««««««««««««««««««««««

««««««««««««««««««««««««

...

| Kode | Nama Formulir |
|------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| DPA-SKPD 1 | Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah |
| DPA-SKPD 2 | Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah |

## A. FORMULIR DPA-SKPD 1

Formulir DPA-SKPD

## DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

NOMOR DPA-SKPD

x.xx

xx

00

00

4

Kota Jambi

Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan

: x.xx

«««««««

Organisasi

: x.xx.xx «««««««

Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

Rincian Penghitungan

Kode Rekening

Uraian

Volume

Satua

Tarif/

Jumlah

1

2

3

4

5

6 = 3 x 5

xx Pendapatan

xx xx

PAD

xx xx xx

xx xx xx xx

xx

xx

xx

xx

xx xx

xx

xx

xx

xx xx

xx

xx

xx

xx xx

xx xx xx xxxx

Lain-Lain PAD yang Sah

Dana Kapitasi JKN pada FKTP

'DQD\_.DSLWDVL\_-

.1\_).73\_\_\_«\_

Jumlah

Rencana Pendapatan per Triwulan

Triwulan I

Triwulan II

TriwulanIII

Triwulan

IV

Jumlah





Rp...

«

Jambi, tanggal

Mengesahkan,

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

(tanda tangan)

(nama lengkap)

NIP

Harga

## B. FORMULIR DPA-SKPD 2

## DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

NOMOR DPA-SKPD

x.xx xx xx xx 5 2

Kota Jambi

Tahun Anggaran 2016

Urusan Pemerintahan : x.xx

Organisasi

«««««««\_«««««««\_«««...««««\_«« : x.xx .xx

Program

Kegiatan

Waktu pelaksanaan

Lokasi kegiatan

Sumber dana

Indikator

Capaian Program

Masukan

Keluaran

Hasil

.HORPSRN\_6DVDUDQ\_.HJLDWDQ\_\_\_«««««

Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja

Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja

| Kode | Kode | Kode | Kode | Kode | Uraian | Daerah Rincian Penghitungan | Daerah Rincian Penghitungan | Daerah Rincian Penghitungan | Jumlah (Rp) |
|----------|----------|----------|----------|----------|----------|-------------------------------|-------------------------------|-------------------------------|---------------|
| Rekening | Rekening | Rekening | Rekening | Rekening | Uraian | Volume | Satuan | Harga satuan | Jumlah (Rp) |
| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 = 3 x 5 |
| xx | xx | xx | xx | xx | | | | | |

Jumlah

Rencana Penarikan Dana per Triwulan

## Jambi, tanggal

Triwulan I

5S\_«««««

Triwulan II

5S\_«««««

Daerah Triwulan III 5S\_«««««

Triwulan IV

5S\_««««« (tanda tangan)

Jumlah 5S\_«««««

«««««««\_«««««««\_««««...«««\_«« : x.xx .xx .xx

«««««««\_«««««««\_««««...«««\_«« : x.xx .xx .xx.xx

: ________________ ... ...

«««««««\_«««««««\_««««...«««\_««

...


: ________________ ... ... ...

Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung

Tolok Ukur Kinerja

Target Kinerja

Mengesahkan,

Pejabat Pengelola Keuangan

(nama lengkap)

NIP.

WALIKOTA JAMBI,


SYARIF FASHA

FORMULIR DPA-SKPD

2.2.1

LAMPIRAN III :

KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR

:

18 TAHUN 2016

TANGGAL

:

22 JULI 2016

TENTANG :

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI

## A. KEPUTUSAN KEPALA DAERAH TENTANG PENGANGKATAN BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DI MASING-MASING FKTP

| KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI | KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI | KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| NOMOR ... TAHUN ... T E N T A N G PENUNJUKAN BENDAHARA DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DI KOTA JAMBI | NOMOR ... TAHUN ... T E N T A N G PENUNJUKAN BENDAHARA DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DI KOTA JAMBI | NOMOR ... TAHUN ... T E N T A N G PENUNJUKAN BENDAHARA DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DI KOTA JAMBI |
| TAHUN ANGGARAN 2016 | TAHUN ANGGARAN 2016 | TAHUN ANGGARAN 2016 |
| Menimbang | a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam rangka penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), perlu segera menetapkan bendahara Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; | |
| | b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu menetapkan Keputusan Walikota tentang Penunjukan Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Kota Jambi Tahun Anggaran 2016; | |
| Mengingat | 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); | |
| | 2. Undang-UndangNomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); | |
| | 3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); | |
| | 4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); | |
| | 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144); | |
| | 6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); | |

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
10. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
11. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
12. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);
13. Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 16 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Jambi Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kota Jambi Tahun 2015 Nomor 16);
14. Peraturan Walikota Jambi Nomor 37 Tahun 2015 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Jambi Tahun Anggaran 2016 (Berita Daerah Kota Jambi Tahun 2015 Nomor 37).

## MEMUTUSKAN :

| Menetapkan | : | KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI TENTANG PENUNJUKAN BENDAHARA DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DI KOTA JAMBI TAHUN ANGGARAN 2016 |
|--------------|-----|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| KESATU | : | Menunjuk Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Kota Jambi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini. |
| KEDUA | : | Bendahara Dana Kapitasi JKN sebagaimana dimaksud diktum KESATU melaksanakan fungsi menerima, menyimpan, membayarkan, menatausahakan, dan |

mempertanggungjawabkan dana kapitasi JKN sesuai peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jambi pada tanggal 2016

WALIKOTA JAMBI,

## SYARIF FASHA

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Badan Pemeriksa Keuangan Perwakilan Kota Jambi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Jambi
- B. DAFTAR NAMA-NAMA BENDAHARA DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DI WILAYAH KOTA JAMBI TAHUN ANGGARAN 2016

| NO | NAMA | NIP | NAMAFKTP | KETERANGAN |
|------|--------|-------|------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | | | | |

WALIKOTA JAMBI, ttd

SYARIF FASHA

LAMPIRAN IV :

KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR

:

18 TAHUN 2016

TANGGAL

:

22 JULI 2016

TENTANG

:

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI

## BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP

:

...

:

Bendahara Dana Kapitasi JKN

...

| NO. | TANGGAL | NO. BUKTI | URAIAN | PENDAPATAN | BELANJA | SALDO |
|-------|-----------|-------------|---------------------------------|--------------|-----------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | Jumlah sampai dengan bulan lalu | | | |
| | | | ... | | | |
| | | | Jumlah bulan ini ... | | | |
| | | | Jumlah sampai dengan bulan ini | | | |

...

Mengesahkan,

Kepala FKTP

...

NIP...

Bendahara Dana Kapitasi JKN,

...

NIP...

WALIKOTA JAMBI, ttd

SYARIF FASHA

:

KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR

:

18 TAHUN 2016

TANGGAL

:

22 JULI 2016

TENTANG :

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI

## LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ... PROVINSI/KABUPATEN/KOTA...

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan ... sebagai berikut:

| NO | URAIAN | JUMLAH ANGGARAN (Rp) | JUMLAH REALISASI (Rp) | SELISIH/KURANG (Rp) |
|------|------------------|------------------------|-------------------------|-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | Saldo bulan lalu | | | |
| | Pendapatan | | | |
| | Jumlah belanja | | | |

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

..., tanggal ...\_\_«««\_\_

Kepala FKTP«««««««\_\_

...

NIP. ...

WALIKOTA JAMBI, ttd

SYARIF FASHA

LAMPIRAN VI :

KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR

:

18 TAHUN 2016

TANGGAL

:

22 JULI 2016

TENTANG :

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI

## SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

## SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ________________ (1)

1. Nama FKTP

: ________________(2)

2. Kode organisasi

: ________________(3)

3. Nomor /tanggal DPA-SKPD : ________________(4)

4. Kegiatan

: ________________(5)

Yang bertandatangan dibawah ini...(6)

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan ... (7) tahun anggaran ...(8) dengan rincian sebagai berikut.

## PENDAPATAN

## BELANJA

Kode Rekening

Jumlah

Kode Rekening

Jumlah

...

Rp...

...

Rp...

Jumlah Pendapatan

...

Jumlah Belanja

...

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...,... (9)

Kepala FKTP «««««««««\_\_

... (10) NIP

...

WALIKOTA JAMBI,


SYARIF FASHA

LAMPIRAN VII :

KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR

:

18 TAHUN 2016

TANGGAL :

22 JULI 2016

TENTANG :

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI

## PERNYATAAN VERIFIKASI

## PERNYATAAN VERIFIKASI

Nomor : ________________(1)

Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK) Dinas Kesehatan Kota Jambi :

N a m a

: ________________(2)

N I P

: ________________(3)

Jabatan

: ________________(4)

Alamat

: ________________(5)

## Menyatakan dengan sebenarnya:

1. Seluruh bukti-bukti pertanggungjawaban (SPJ) penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebagai kelengkapan Penerbitan Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTPsesuai Surat Permintaan Pengesahaan Pendapatan dan Belanja (SP3B) FKTP Nomor .....(6) tanggal .....(7)

1. Pendapatan : Rp....(8)

2. Belanja : Rp....(9)

telah diverifikasi dan dinyatakan lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen pertanggungjawaban (SPJ) dimaksud tidak lengkap dan/atau tidak benar maka saya bersedia bertanggungjawab sesuai dengan batas kewenangan dan ketentuan yang berlaku.

3. Dokumen SP2B beserta bukti-bukti pertanggungjawaban yang telah diverifikasi dimaksud disimpan dan dipelihara oleh Kuasa Pengguna Anggaran, Kepala FKTP atau pegawai yang ditugaskan untuk itu.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan dengan kesadaran akan konsekuensi hukumnya, untuk melengkapi pengajuan SP2B FKTP.

Jambi, ....(10)

Mengetahui :Pejabat Penatausahaan Keuangan Kepala Puskesmas ...(11) Dinas Kesehatan Kota Jambi Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

...(12) ...(13)

NIP..... NIP....

WALIKOTA JAMBI,


SYARIF FASHA

LAMPIRAN VIII :

KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR

:

18 TAHUN 2016

TANGGAL

:

22 JULI 2016

TENTANG :

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI

## SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

## SKPD DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI (01)

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B)

FKTP Tanggal: «\_\_\_(02) Nomor: «\_\_\_(03)

Kepala SKPD Dinas Kesehatan ... (04) memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD

agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah

1. Saldo Awal

Rp

...

(05)

2. Pendapatan

Rp

...

(06)

3. Belanja

Rp

...

(07)

4. Saldo Akhir

Rp

...

(08)

Untuk Bulan ...

(09)

Tahun Anggaran... (10)

Dasar Pengesahan:

Urusan

Organisasi

Nama FKTP

(11) ...

...

...

... (12)

Program, Kegiatan

xx. ...

xx. ... (13)

PENDAPATAN

BELANJA

Kode Rekening

Jumlah

Kode Rekening

Jumlah

... (14)

Rp... (15)

... (17)

Rp... (18)

JumlahPendapatan

Rp... (16)

Jumlah Belanja

Rp... (19)

(20) ... , tanggal seperti diatas

Kepala SKPD Dinas Kesehatan « (21)

...

NIP... (22)

WALIKOTA JAMBI, ttd

SYARIF FASHA


LAMPIRAN IX

:

KEPUTUSAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR

:

18 TAHUN 2016

TANGGAL

:

22 JULI 2016

TENTANG

: PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KOTA JAMBI

## SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD

:

...(05) Tanggal :

...(06) Nomor :

...(07)TahunAnggaran:

...(08)

Nomor SP3B FKTP

:

...

(01) Tanggal

:

...

(02) Kode dan Nama SKPD Dinas Kesehatan

:

... (03) Nama FKTP

:

...

(04)

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal

Rp.

«««\_\_\_\_\_

Pendapatan

Rp\_\_«««\_

\_\_\_\_ Belanja

Rp.

«««\_\_\_\_\_ Saldo Akhir

Rp.

«««\_\_\_\_\_

...(13)..., tanggal ...

...(14)...

... (15) ...

NIP. ... (16) ...

WALIKOTA JAMBI,


SYARIF FASHA