PERATURAN DAERAH KABUPATEN RI Nomor 14 Tahun 2009 tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Mengingat :
LEMBARAN DAERAH
KABUPATEN MUARO JAMBI
NOMOR 14
TAHUN 2009
TLD NO : 13
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KABUPATEN MUARO JAMBI
NOMOR 14 TAHUN 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MUARO JAMBI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pemberian pelayanan kesehatan secara baik kepada masyarakat, pemerintah menyediakan fasilitas jasa pelayanan kesehatan;
- b. bahwa fasilitas jasa pelayanan kesehatan yang diterima masyarakat, pembiayaannya dibebankan kepada masyarakat melalui retribusi daerah sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah;
- c. bahwa tarif retribusi sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 05 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 9 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu penyempurnaan dan ditinjau kembali;
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, huruf b dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ;
1.
Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495 ) ;
2. Undang - Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685 ) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048 );
3. Undang -Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3903), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969);
4. Undang -Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang - Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
5. Undang -Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang -Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
6. Undang -Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139 );
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 4737);
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI dan BUPATI MUARO JAMBI
MEMUTUSKAN
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Muaro Jambi.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsir penyelenggara pemerintah daerah.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Muaro Jambi.
4. Bupati adalah Bupati Kabupaten Muaro Jambi.
5. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.
6. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
7. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disingkat Retribusi adalah Pembayaran atas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik Bidan Desa, Puskesmas Keliling, dan Rumah Sakit Umum Daerah di Kabupaten Muaro Jambi.
8. Wajib Retribusi adalah badan hukum atau perorangan menurut peraturan perundang - undangan yang berlaku diwajibkan untuk membayar Retribusi.
9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.
10. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
11. Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
12. Puskesmas Keliling adalah Pelayanan Kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4, roda 2 atau transportasi lainnya dilokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada.
13. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya dapat disingkat Puskesmas adalah Instansi Kesehatan Daerah yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan rawat inap.
14. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Muaro Jambi.
15. Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Muaro Jambi.
16. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribisi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
17. Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya badan usaha milik negara atau daerah dengan nama dan bentuk apapun, persekutuan, perkumpulan, firma, kongsi, koperasi, yayasan, atau organisasi yang sejenis, lembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk usaha lainnya.
18. Pelayanan Kesehatan Tingkat lanjutan adalah Pelayanan kesehatan perorangan bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
19. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan lainnya tanpa tingggal dirawat inap.
20. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan adalah Pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat lanjutan sebagai rujukan dari PPK tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya tanpa dirawat inap di ruang perawatan.
21. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan lainnya dengan menempati tempat tidur.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik Bidan Desa, Puskesmas Keliling, dan Rumah Sakit Umum Daerah.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 3
- (1) Objek Retribusi adalah Pelayanan Kesehatan yang meliputi Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Daerah.
- a. pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik Bidan Desa, dan Puskesmas Keliling;
- b. pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah.
- (2) Tidak termasuk Objek Retribusi adalah :
- a. pelayanan pendafaran.
- b. pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, Provinsi dan Pihak Swasta.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 4
Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan.
BAB III - GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan kepada Retribusi Jasa Pelayanan Umum.
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA Pasal 6
Pasal 6
Tingkat pengguna jasa dihitung ## BAB V STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA Pasal 6
Pasal 7
- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan antara lain biaya BHP, Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
- (2) Apabila dalam operasi besar / sedang sebagaimana dimaksud dalam Pearaturan Daerah ini, memerlukan tambahan operasi maka biayanya disesuaikan dengan masing-masing jenis operasi.
- (3) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana ( Cyto ) ditetapkan sebesar tarif tindakan terencana ditambah dengan 25 %.
- (4) Tarif tindakan penunjang medik yang berasal dari rujukan RS Swasta atau Praktek Dokter Swasta disamakan dengan tarif sejenis kelas I.
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA Pasal 6
Pasal 8
Komponen Pelayanan Kesehatan terdiri dari :
- a. Instalasi Rawat Jalan yang meliputi pelayanan :
- 1) Poliklinik / Poliklinik Spesialis
- 2) Konsultasi Gizi
- 3) Konsultasi Psikologi
- 4) Pemeriksaan-pemeriksaan lainnya yang mungkin diadakan dalam rangka penyembuhan.
- b. Instalasi Rawat Inap meliputi pelayanan :
- 1) Pelayanan Medik ( Visite - Konsul )
- 2) Pelayanan Keperawatan
- 3) Bahan Dan Alat Habis Pakai
- 4) Tindakan Ruangan ( Medik - Keperawatan )
- 5) Pelayanan lainnya yang diperlukan.
- c. Pemeriksaan Kesehatan untuk maksud-maksud tertentu :
- 1) General Check Up
- 2) Visum et Revertum
- 3) Keuring
- 4) Refraksi Mata
- 5) Pemeriksaan Buta Warna
- 6) Surat Keterangan Kehamilan
- 7) Surat Keterangan Sakit
- 8) Surat Keterangan Kematian
- 9) Surat Keterangan dirawat
- d. Tindakan Medik dan Therapi pada :
- 1) Bagian Bedah Umum
- 2) Bagian Anak
- 3) Bagian Kebidanan dan penyakit Kandungan
- 4) Bagian Penyakit Dalam
- 5) Bagian Penyakit Mata
- 6) Bagian Penyakit THT
- 7) Bagian Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
- 8) Bagian Anesthesi
- 9) Bagian IGD
- 10) Bagian Radiology
- 11) Bagian-bagian lainnya yang mungkin diadakan dikemudian hari sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit.
- e. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik meliputi ;
- 1) Radiodiagnostic
- 2) EKG
- 3) USG
- 4) Spirometri
- 5) Audiometri
- 6) Monitor Jantung
- 7) Kolposcopy
- 8) Endoskopy
- 9) Cardio Tochography
- 10) Laboratorium
- 11) Pemeriksaan lainnya yang mungkin diadakan dikemudian hari sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit.
- f. Rehabilitasi Medik.
- g. Konsultasi Gizi.
- h. Konsultasi Psikologi.
- i. Pelayanan Jenazah terdiri dari :
- 1) Perawatan Jenazah
- 2) Penggunaan Ambulance / Mobil Jenazah
- j. Instalasi Gawat Darurat meliputi pelayanan :
- 1) Pemeriksaan Fisik
- 2) Pengobatan
- 3) Tindakan
- 4) Konsultasi
- 5) Pemeriksaan lainnya yang mungkin diadakan dikemudian hari sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit.
- k. Instalasi Perawatan Intensif ( IPI ) / Intensif Care Unit (ICU) meliputi pelayanan
- 1) Perawatan Intensif
- 2) Pengobatan
- 3) Tindakan
- 4) Konsul
- 5) Pemeriksaan-pemeriksaan lain terhadap pasien yang memerlukan perawatan intensif
- l. Instalasi Bedah Sentral meliputi pelayanan :
- 1) Tindakan Bedah
- 2) Tindakan Anesthesi
- 3) Tindakan Recoveri Room ( RR ) / Pemulihan
- m. Pelayanan Transportasi / Ambulance :
- 1) Pelayanan Dalam Daerah ( antar jemput pasien )
- 2) Pelayanan Rujukan Keluar Daerah
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA Pasal 6
Pasal 9
Komponen Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 diatas adalah :
- a. Rawat Jalan meliputi :
- 1) Ambulance
- 2) Kartu Rawat Jalan
- 3) Pelayanan Medis.
- 4) Pelayanan Konsultasi Gizi.
- 5) Pelayanan Konsultasi Psikologi.
- 6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
- 7) Rehabilitasi Medik.
- 8) Tindakan Medik dan Therapi.
- 9) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 10) Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperlukan untuk usaha-usaha penyembuhan seperti :
- a) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
- b) Rehabilitasi Medik.
- c) Pemeriksaan Diagnostik Electro Medik.
- d) Pemeriksaan dan Tindakan Diagnostik Khusus.
- e) Tindakan Medis dan Therapi di ruangan.
- f) Tindakan Keperawatan.
- b. Rawat Inap meliputi :
- 1) Ambulance.
- 2) Status Rawat Inap.
- 3) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 4) Pelayanan Medis ( Visite - Konsul ).
- 5) Pelayanan Keperawatan / Asuhan Keperawatan.
- 6) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 7) Jasa Sarana Rumah Sakit.
- 8) Jasa Pelayanan.
- 9) Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperlukan untuk usaha-usaha penyembuhan seperti :
- a) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
- b) Rehabilitasi Medik.
- c) Pemeriksaan Diagnostik Electro Medik.
- d) Pemeriksaan dan Tindakan Diagnostik Khusus.
- e) Tindakan Medis dan Therapi di ruangan.
- f) Tindakan Keperawatan.
- c. Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) yang meliputi ;
- 1) Ambulance.
- 2) Kartu Rawat Jalan / Status Rawat Inap.
- 3) Pelayanan Medis.
- 4) Pelayanan Keperawatan.
- 5) Sewa Kamar Tindakan IGD.
- 6) Jasa Sarana Rumah Sakit.
- 7) Jasa Pelayanan.
- 8) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 9) Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperlukan untuk usaha-usaha penyembuhan seperti :
- a) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
- b) Rehabilitasi Medik.
- c) Pemeriksaan Diagnostik Electro Medik.
- d) Pemeriksaan dan Tindakan Diagnostik Khusus.
- e) Tindakan Medis dan Therapi di ruangan.
- f) Tindakan Keperawatan.
- d. Instalasi Perawatan Intensif ( IPI ) / Intensif Care Unit ( ICU )
- 1) Jasa Pelayanan.
- 2) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 3) Jasa Sarana.
- 4) Bahan dan Alat Habis Pakai.
- 5) Jenis Pelayanan Kesehatan yang diperlukan untuk usaha-usaha penyembuhan seperti :
- a) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik.
- b) Rehabilitasi Medik.
- c) Pemeriksaan Diagnostik Electro Medik.
- d) Pemeriksaan dan Tindakan Diagnostik Khusus.
- e) Tindakan Medis dan Therapi di ruangan.
- f) Tindakan Keperawatan.
- e. Instalasi Bedah Sentral ( IBS ) meliputi :
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Obat, Bahan dan Alat Habis pakai
- f. Instalasi Penunjang Diagnostik meliputi :
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Bahan kimia dan Alat Habis Pakai
- g. Pemeriksaan Kesehatan untuk maksud tertentu meliputi :
- 1) Ambulance
- 2) Kartu
- 3) Jasa Pelayanan
- 4) Jasa Sarana
- 5) Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan
- h. Rehabilitasi Medik meliputi :
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Bahan dan Alat Habis Pakai
- i. Instalasi Gizi meliputi :
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Bahan dan Alat Habis Pakai
- j. Perawatan Jenazah meliputi :
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Bahan dan Alat Habis Pakai
- k. Pelayanan Transportasi / Ambulance
- 1) Jasa Pelayanan
- 2) Jasa Sarana
- 3) Bahan Bakar Minyak ( BBM ).
BAB VII - RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pasal 10
Pasal 10
- (1) Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah ini adalah merupakan Jasa Sarana, Jasa Pelayanan, Bahan dan Alat Habis Pakai ( BHP ).
- (2) Biaya Obat, bahan dan Alat Habis Pakai Medik, Penunjang Medik di Rumah Sakit Daerah ditetapkan sesuai dengan harga standart yang berlaku.
BAB VIII - STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pasal 11
Pasal 11
- (1) Struktur dan besaran tarip Pelayanan Kesehatan digolongkan pada jenis pelayanan sebagaimana termuat dalam
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi.

Penetapan: Ditetapkan di Sengeti pada tanggal 2009

Penandatangan: BUPATI MUARO JAMBI, Dto. H. BURHANUDDIN MAHIR

Penetapan: Diundangkan di Sengeti pada tanggal 2009

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI, Dto. ## H. SYAIFUDDIN ANANG LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN 2009 NOMOR 14
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran I dan II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
- (2) Bagi Peserta PT. Askes ( Persero ) dan anggota keluarganya mendapat pelayanan sesuai dengan besaran tarip ketentuan PT. Askes, dan apabila terjadi selisih biaya sehubungan dengan pelayanan yang diberikan rumah sakit, sepenuhnya dibebankan kepada peserta.

## BAB IX PENYEDIAAN DAN PENGELUARAN OBAT Pasal 12

- (1) Untuk keperluan pengobatan dan perawatan khusus di Rumah Sakit Daerah, obat-obatan yg diperlukan diluar Obat Standar, Obat Generik dan DPHO, disediakan obat sesuai Protokol Therapi di rumah sakit.
- (2) Penyediaan, pengeluaran dan harga obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini pengelolaannya diatur dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit.

## BAB X PROSEDUR DAN TATA TERTIB PERAWATAN Pasal 13

- (1) Setiap Orang yang memerlukan Jasa Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik Bidan Desa, dan Puskesmas Keliling serta di Rumah Sakit Daerah wajib mentaati semua peraturan dan ketentuanketentuan yang berlaku.
- (2) Setiap orang yang memerlukan Jasa Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini terlebih dahulu harus mendaftarkan diri di loket pendaftaran.

## Pasal 14

- (1) Setiap orang sakit dapat dirawat di Rumah Sakit Daerah berdasarkan persetujuan Dokter Rumah Sakit yang memeriksa dengan mengingat tempat yang tersedia.
- (2) Orang Sakit yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, yang telah mendapatkan persetujuan untuk dirawat, maka keluarga serta familinya harus mentaati segala ketentuan yang berlaku.
- (3) Untuk perhitungan akhir semua retribusi Pelayanan Kesehatan Rawat Inap di Rumah Sakit Daerah hari masuk dihitung penuh, sedangkan pulang sebelum pukul 12.00 WIB dibebaskan, dan setelah pukul 12.00 WIB dihitung sehari penuh.
- (4) Dalam hal penderita pulang tanpa sepengetahuan pihak Rumah Sakit, maka biaya perawatannya ditagih kepada keluarga yang menunggunya / yang menjaminnya.

## Pasal 15

- (1) Apabila orang sakit yang dirawat meninggal dunia, maka dokter yang merawatnya membuatkan Surat Keterangan Kematian, selanjutnya jenazah dipindahkan di kamar Jenazah paling sedikit selama 2 ( dua ) Jam.
- (2) Jika Keluarga orang sakit sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini tidak ada, maka jenazah tersebut diserahkan kepada Kepala Desa / Kelurahan, Kepala Dinas Sosial / Instansi yang bersangkutan dimana orang sakit itu berasal atau dilaporkan kepada yang berwajib.
- (3) Apabila dalam jangka waktu 2 x 24 Jam tidak ada yang mengambilnya/mengakuinya, jenazah tersebut dikubur oleh pihak Rumah Sakit yang disaksikan oleh yang berwajib dengan Berita Acara, Biaya penyelenggaraan dibebankan kepada Pemerintah Daerah ( Dinas Sosial ).

## Pasal 16

- (1) Makanan yang diberikan selama perawatan kepada setiap orang sakit sesuai dengan standar menu yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan dan berlaku untuk semua kelas perawatan.
- (2) Penyediaan, pengeluaran, harga Bahan dan alat Habis Pakai, Makanan Pasien Rawat Inap pengelolaannya diatur dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

## Pasal 17

- (1) Setiap orang yang dirawat di Rumah Sakit dilarang membawa senjata tajam atau benda-benda yang mudah terbakar ataupun senjata api.
- (2) Setiap orang yang dirawat di Rumah Sakit tidak diperbolehkan untuk ditunggui kecuali seizin Dokter atau Kepala Ruangan.

## Pasal 18

Setiap orang yang berkunjung kepada orang sakit yang dirawat diluar jam besuk, terlebih dahulu harus meminta ijin kepada petugas rumah sakit dan tidak diperbolehkan membawa makanan dan minuman untuk orang sakit kecuali seizin dokter / kepala ruangan.

## BAB XI WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 19

Retribusi yang terutang dipungut di Wilayah Daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan.

## BAB XII SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 20

Saat Retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XIII SURAT PENDAFTARAN Pasal 21

- (1) Wajib Retribusi diwajibkan mengisi SPdORD
- (2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta di tanda tangani oleh wajib Retribusi atau kuasanya.
- (3) Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana dimaksud ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XIV PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 22

- (1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat (1) Instansi langsung menetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah Retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.
- (3) Bentuk, isi dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XV TATA CARA PEMUNGUTAN/PENERIMAAAN Pasal 23

- (1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan.
- (2) Retribusi dipungut oleh di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik Bidan Desa, dan Puskesmas Keliling serta di Rumah Sakit langsung dengan menggunakan SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan, dan SKRDKBT.
- (3) Setiap pemungutan / penerimaan retribusi diberikan tanda terima / bukti pembayaran yang sah, dimana bentuknya ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

## BAB XVI PENYETORAN Pasal 24

- (1) Hasil pemungutan / penerimaan retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik Bidan Desa, dan Puskesmas Keliling serta di Rumah Sakit Daerah ditentukan sebagai berikut :
- a. Penerimaan yang dimaksud pada dalam pasal 23 harus diterima melalui satu pintu loket pembayaran dan merupakan penerimaan daerah yang disetorkan ke Kas Daerah.
- b. Penerimaan yang berasal dari pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik Bidan Desa, dan Puskesmas Keliling, serta di Rumah sakit Daerah sebagaimana dalam Pasal 23 dari Peraturan Daerah ini digunakan :
- 1) Jasa Sarana, dan BHP Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik Bidan Desa, dan Puskesmas Keliling serta Rumah Sakit di setor ke Kas Daerah.
- 2) Jasa pelayanan, hasil Pemungutan/Penerimaan Retribusi Pelayanan Kesehatan di di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik Bidan Desa, dan Puskesmas Keliling serta Rumah Sakit oleh Rumah Sakit pengaturan penggunaannya diatur dan ditetapkan dengan Peraturan Bupati Muaro Jambi.
- 3) Dari hasil penerimaan dimaksud pada ayat (1) Khususnya yang bersumber dari PT.JAMSOSTEK, PT ASKES, JAMKESMAS, JAMKESDA(SKTM), dan BUMN lainya di kembalikan sebesar 70% (tujuh puluh per seratus) kepada di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Klinik, Bidan Desa, dan Puskesmas Keliling serta Rumah Sakit untuk keperluaan Jasa Pelayanan dan akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati
- (2) Direktur Rumah Sakit dan Kepala Puskesmas wajib melaporkan penyelenggaraan kegiatan di Rumah Sakit setiap bulannya kepada Bupati.

## BAB XVII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 25

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

## BAB XVIII TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 26

- (1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.
- (2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan STRD.
- (3) Tata cara pembayaran, Penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XIX TATA CARA PENAGIHAN Pasal 27

- (1) Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD, dan Surat Keputusan Keberatan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang dibayar oleh wajib retribusi dapat ditagih melalui Badan Urusan Piutang dan Lelang Negara ( BUPLN ).
- (2) Penagihan Retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

## BAB XX K E B E R A T A N Pasal 28

- (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau Dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, dan SKRDLB.
- (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas.
- (3) Dalam hal wajib retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, wajib retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan Retribusi tersebut.
- (4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila WAJIB Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa dalam jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaanya.
- (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan.
- (6) Pengajuan Keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

## Pasal 29

- (1) Bupati dalam Jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.
- (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang.
- (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

## BAB XXI PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 30

- (1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.
- (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus memberikan keputusan.
- (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
- (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.
- (5) Pengembalian kelebihan pembayaran rertibusi sebagaiman dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
- (6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan atas keterlambatan kelebihan retribusi.

## Pasal 31

- (1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran diajukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan :
- a. nama dan alamat Wajib Retribusi.
- b. masa retribusi.
- c. besarnya kelebihan pembayaran.
- d. alasan yang singkat dan jelas.
- (2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat.
- (3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.

## Pasal 32

- (1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan surat perintah membayar kelebihan retribusi.
- (2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

## BAB XXII PENNGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI DAERAH Pasal 33

- (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.
- (2) Pembebasan retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan.
- (3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
- (4) Penderita yang tidak mampu yang memerlukan perawatan dapat mengajukan permohonan pembebasan dari Retribusi Pelayanan Kesehatan kepada Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas dengan melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu ( SKTM ) dari Kelurahan yang bersangkutan yang diketahui oleh Camat setempat / Kartu Askes Masyarakat Miskin ( Askes Makin ) dari PT. Askes, retribusi pelayanan kesehatan penderita ditanggung oleh PT. Askes.
- (5) Pembebasan retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (4) untuk perawatan dirumah sakit dirawat di Kelas III.
- (6) Bagi Penderita yang tidak / kurang mampu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus menyerahkan Surat Keterangan Tidak / Kurang Mampu selambat-lambatnya 2 x 24 Jam setelah penderita dirawat, apabila melebihi masa waktu tersebut, maka Surat Keterangannya dinyatakan tidak berlaku.
- (7) Penderita yang berstatus tahanan dengan membawa Surat Keterangan dari yang berwajib, dirawat dikelas III dan Retribusi Pelayanan Kesehatannya ditentukan menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila keluarganya menghendaki dirawat di Kelas yang lebih tinggi tidak dapat dibenarkan.
- (8) Keringanan dan Pembebesan Biaya Retribusi Pelayanan Kesehatan yang ditanggung PT. Askes ( Persero ) dilakukan dengan urutan :
- a. Bebas Retribusi Jasa Sarana
- b. Bebas Retribusi Obat-obatan
- c. Bebas Retribusi Jasa Pelayanan
- (9) Biaya pelayanan kesehatan penderita yang dinyatakan tidak / kurang mampu, atau yang mendapatkan keringanan biaya sebagaimana dimaksud dalam pasal ini, merupakan beban Pemerintah Daerah melalui pemberian subsidi kepada rumah sakit.

## BAB XXIII

## KADALUARSA PENAGIHAN Pasal 34

- (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi kadaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.
- (2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila :
- a. diterbitkan surat teguran, atau.
- b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung.

## BAB XXIV PEMBIAYAAN RUMAH SAKIT Pasal 35

- (1) Biaya Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit ditanggung bersama oleh Pemerintah dan Masyarakat.
- (2) Sumber Pembiayaan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit berasal dari Penerimaan Fungsional Rumah Sakit, Bantuan Pemerintah melalui Subsidi, Donatur / Hibah.

## BAB XXV PENERIMAAN RUMAH SAKIT Pasal 36

- (1) Penerimaan Retribusi Pelayanan yang dilaksanakan khusus di Rumah Sakit baik pada Rawat Jalan maupun Rawat Inap.
- (2) Penerimaan dari Penjualan barang-barang yang telah dihapus/diputihkan karena rusak atau tidak terpakai.
- (3) Penerimaan Jasa Lembaga Keuangan ( Jasa Giro, Jasa Rekening Bendahara ).
- (4) Penerimaan lain-lain khusus Rumah Sakit seperti jasa parkir, pemakaian listrik, telepon, air , sarana Rumah Sakit lainnya.

## BAB XXVI KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 37

- (1) Pelayanan bagi pasien/karyawan swasta diatur dengan Surat Perjanjian bersama antara Pimpinan Perusahaan dengan Direktur Rumah Sakit Daerah.
- (2) Jenis dan tarip Pelayanan kesehatan pasien/karyawan perusahaan swasta, ditentukan sesuai perjanjian pihak ketiga dengan Direktur Rumah Sakit Daerah.
- (3) Pelayanan kesehatan yang dimaksud pada ayat (1) pasal ini, tidak boleh mengganggu pelayanan kesehatan masyarakat lainnya.

## BAB XXVII KETENTUAN PENUTUP Pasal 38

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

## Pasal 39

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, segala ketentuan yang berkenaan dengan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 05 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 40

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi.

Ditetapkan di Sengeti pada tanggal 2009

BUPATI MUARO JAMBI,

Dto.

H. BURHANUDDIN MAHIR

Diundangkan di Sengeti pada tanggal 2009

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI,

Dto.

## H. SYAIFUDDIN ANANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN 2009 NOMOR 14

## PENJELASAN ATAS

## PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI NOMOR 14 TAHUN 2009

## TENTANG

## RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

## 1. PENJELASAN UMUM

Pemerintah Kabupaten dalam penyelenggaraan roda pemerintahan perlu menggali serta meningkatkan sumber Pendapatan Asli Daerah (PAD) secara maksimal, salah satunya adalah dari penyediaan jasa dan fasilitas penunjang yang disediakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Muaro Jambi.

Bahwa Jasa dan penggunaan Fasilitas Fasilitas Penunjang pelayanan kesehatan dalah jasa dan fasilitas penunjang yang disediakan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Muaro Jambi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasien dan pengguna fasilitas kesehatan untuk kegiatan yang berhubungan dengan medis.

Penetapan Peraturan Daerah ini adalah untuk memberikan landasan hukum yang jelas dalam penggunaan jasa dan fasilitas penunjang kesehatan dan guna menjamin terlaksananya usaha pemerintah kabupaten Muaro Jambi dalam meningkatkan Pendapatan Asli Daerah (PAD).

## II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 Cukup Jelas

Pasal 2 Cukup Jelas

Pasal 3

Cukup Jelas

Pasal 4 Cukup Jelas

Pasal 5 Cukup Jelas

Pasal 6 Cukup Jelas

Pasal 7 Cukup Jelas

Pasal 8 Cukup Jelas

Pasal 9 Cukup Jelas

Pasal 10 Cukup Jelas

| Pasal 11 Cukup | Jelas |
|------------------|---------|
| Pasal 12 Cukup | Jelas |
| Pasal 13 Cukup | Jelas |
| Pasal 14 Cukup | Jelas |
| Pasal 15 Cukup | Jelas |
| Pasal 16 Cukup | Jelas |
| Pasal 17 Cukup | Jelas |
| Pasal 18 Cukup | Jelas |
| Pasal 19 Cukup | Jelas |
| Pasal 20 Cukup | Jelas |
| Pasal 21 Cukup | Jelas |
| Pasal 22 Cukup | Jelas |
| Pasal 23 Cukup | Jelas |
| Pasal 24 Cukup | Jelas |
| Pasal 25 Cukup | Jelas |
| Pasal 26 Cukup | Jelas |
| Pasal 27 Cukup | Jelas |
| Pasal 28 Cukup | Jelas |
| Pasal 29 Cukup | Jelas |
| Pasal 30 Cukup | Jelas |
| Pasal 31 Cukup | Jelas |

Pasal 32

```
Cukup Jelas Pasal 33 Cukup Jelas Pasal 34 Cukup Jelas Pasal 35 Cukup Jelas Pasal 36 Cukup Jelas Pasal 37 Cukup Jelas Pasal 38 Cukup Jelas Pasal 39 Cukup Jelas Pasal 40 Cukup Jelas
```

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI NOMOR 13.

LAMPIRAN :

PERATURAN DAERAH KABUPATEN

MUARO JAMBI

NOMOR

: 14 TAHUN 2009

TANGGAL

: 18 MEI 2009

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD Muaro Jambi

Kabupaten Muaro Jambi ditetapkan sebagai berikut :

| | | T A R I F | T A R I F | T A R I F | T A R I F |
|----|---------------------------------------------|-------------|-------------|----------------|-------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 1 | ADMINISTRASI | | | | |
| | a. Surat Keterangan Kesehatan Umum | 1,000 | 2,000 | 5,500 | 8,500 |
| | ( Untuk Pendidikan/Kursus/Melamar Kerja) | | | | |
| | b. Surat Keterangan Kematian | 1,000 | 2,000 | 5,500 | 8,500 |
| | c. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa | 1,000 | 2,000 | 5,500 | 8,500 |
| | d. Surat Keterangan bebas Narkoba | 1,000 | 2,000 | 5,500 | 8,500 |
| | e. Surat Keterangan Tidak Buta Warna | 3,000 | 5,250 | 6,750 | 15,000 |
| | f. Surat Keterangan Kelahiran | 2,000 | 3,500 | 4,500 | 10,000 |
| | g. Surat Keterangan Cacat | 2,000 | 3,500 | 4,500 | 10,000 |
| | h. Surat Keperluan Asuransi | 3,000 | 5,500 | 11,500 | 20,000 |
| | i. Surat Keterangan IQ | 3,000 | 5,250 | 6,750 | 15,000 |
| | j. Surat Keterangan layak terbang | 2,000 | 3,500 | 4,500 | 10,000 |
| 2 | RAWAT JALAN | | | | |
| | a. Poliklinik Umum | 1,000 | 2,000 | 7,000 | 10,000 |
| | 1). Poliklinik Spesialis | | 5,000 | 25,000 | 30,000 |
| | 2). Konsultasi Poliklinik Umum ke Spesialis | | 5,000 | 25,000 | 30,000 |
| | 3). Konsultasi antar Poliklinik Spesialis | | 5,000 | 25,000 | 30,000 |

| c. Ruang Tindakan Poliklinik Bedah : | | | | |
|----------------------------------------|--------|--------|--------|--------|
| 1. Ganti Perban/Angkat Jahitan | 2,000 | 1,000 | 7,000 | 10,000 |
| 2. Tindakan Ringan | 3,000 | 5,000 | 12,000 | 20,000 |
| 3. Tindakan Sedang | 5,000 | 5,000 | 20,000 | 30,000 |
| 4. Tindakan Berat | 7,000 | 10,000 | 33,000 | 50,000 |
| 5. Tindakan Khusus | 10,000 | 7,500 | 50,000 | 75,000 |

## T A R I F

| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA JASA SARANA PELAYANAN | JUMLAH |
|--------------------------------|-------------------|---------|------------------------------|----------|
| d. Poliklinik Spesialis THT : | | | | |
| 1. Ganti Perban/Angkat Jahitan | 2,000 | 1,000 | 7,000 | 10,000 |
| 2. Tindakan Ringan | 3,000 | 5,000 | 12,000 | 20,000 |
| 3. Tindakan Sedang | 5,000 | 5,000 | 20,000 | 30,000 |
| 4. Tindakan Berat | 7,000 | 10,000 | 33,000 | 50,000 |
| 5. Tindakan Khusus | 10,000 | 7,500 | 50,000 | 75,000 |
| e. Poliklinik Spesialis Mata : | | | | |
| 1. Ganti Perban/Angkat Jahitan | 2,000 | 1,000 | 7,000 | 10,000 |
| 2. Tindakan Ringan | 3,000 | 5,000 | 12,000 | 20,000 |
| 3. Tindakan Sedang | 5,000 | 5,000 | 20,000 | 30,000 |
| 4. Tindakan Berat | 7,000 | 10,000 | 33,000 | 50,000 |
| 5. Tindakan Khusus | 10,000 | 7,500 | 50,000 | 75,000 |
| f. Poliklinik Kebidanan dan | | | | |
| Penyakit Kandungan | | | | |
| a. Pil | - | 1,000 | 4,000 | 5,000 |
| b. Suntikan | - | 1,000 | 5,000 | 6,000 |
| d. Pasang /cabut IUD/implant | | | | |
| -Dokter spesialis | 15,000 | 30,000 | 105,000 | 150,000 |
| -Dokter | 15,000 | 30,000 | 75,000 | 120,000 |
| -Bidan | 15,000 | 30,000 | 55,000 | 100,000 |
| 2. Pelayanan Imunisasi Gratis | | | | |
| 3. Inspekulo | 2,000 | 3,000 | 15,000 | 20,000 |

| | 4. PAPS Smear | 5,000 | 35,000 | 15,000 | 55,000 |
|----|-------------------------------------------------------------|---------|----------|----------|----------|
| 3 | RAWAT INAP PER HARI | | | | |
| | TARIF KAMAR PER HARI : | | | | |
| | a. Kelas III | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| | b. Kelas II | 2,000 | 3,000 | 15,000 | 20,000 |
| | c. Kelas I | 2,000 | 3,000 | 25,000 | 30,000 |
| | d. Kelas Utama | 3,000 | 5,000 | 32,000 | 40,000 |
| | e. Kelas VIP | 5,000 | 10,000 | 60,000 | 75,000 |
| | f. Kelas VVIP | 10,000 | 20,000 | 80,000 | 110,000 |
| | g. Kamar PICU/ICU | 10,000 | 50,000 | 90,000 | 150,000 |
| | h. Kamar NICU/ICCU | 15,000 | 80,000 | 105,000 | 200,000 |
| | i. Pemakaian Gas Medis : 1). Oksigen ( O2 ) Per Liter | 800 | 1,000 | 1,200 | 3,000 |
| | 2). Nitrogen Oksida ( N2O ) Per Liter | 3,000 | 4,000 | 4,000 | 11,000 |
| | j. Rawat Perinatologi | 5,000 | 10,000 | 60,000 | 75,000 |
| | k. Kamar Resusitasi l. Pelayanan Satu Hari ( One Day Care ) | 15,000 | 21,000 | 24,000 | 60,000 |
| 4 | VISIT DOKTER UMUM | | | | |
| | a. Kelas III | | 2,000 | 10,000 | 12,000 |
| | b. Kelas II | | 2,000 | 12,000 | 14,000 |
| | c. Kelas I | | 2,000 | 15,000 | 17,000 |
| | d. Kelas Utama | | 2,000 | 17,000 | 19,000 |
| | e. Kelas VIP | | 2,000 | 20,000 | 22,000 |
| | g. VVIP | | 2,000 | 25,000 | 27,000 |
| | f. ICU / HCU/PICU/NICU | | 2,000 | 30,000 | 32,000 |
| 5 | VISIT DOKTER SPESIALIS | | | | |
| | a. Kelas III | | 2,000 | 13,000 | 15,000 |
| | b. Kelas II | | 2,000 | 18,000 | 20,000 |
| | c. Kelas I | | 2,000 | 23,000 | 25,000 |
| | d. Kelas Utama | | 2,000 | 28,000 | 30,000 |
| | e. Kelas VIP | | 2,000 | 38,000 | 40,000 |
| | g. Kelas VVIP | | 2,000 | 50,000 | 52,000 |
| | f. ICU / HCU/PICU/NICU | | 2,000 | 50,000 | 52,000 |
| | h. Konsultasi Antar Bagian | | 2,000 | 50,000 | 52,000 |
| | i. Konsultasi Cyto Spesialis | | 2,000 | 50,000 | 52,000 |

| | | T A R I F | T A R I F | T A R I F | T A R I F |
|----|----------------------------------|-------------|-------------|----------------|-------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 6 | KONSULTASI GIZI | | | | |
| | A. Rawat Jalan | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| | B. Rawat Inap : | | | | |
| | 1. Kelas III | 2,000 | 3,000 | 5,000 | 10,000 |
| | 2. Kelas II | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| | 3. Kelas I | 2,000 | 3,000 | 15,000 | 20,000 |
| | 3. Kelas Utama | 2,000 | 3,000 | 20,000 | 25,000 |
| | 4. Kelas VIP | 2,000 | 3,000 | 25,000 | 30,000 |
| | 5. ICU / HCU | 2,000 | 3,000 | 30,000 | 35,000 |
| 7 | KONSULTASI PSIKOLOGI | | | | |
| | a. Konsultasi Kejiwaan | 2,000 | 3,000 | 15,000 | 20,000 |
| | b. Konsultasi Test IQ | 5,000 | 20,000 | 75,000 | 100,000 |
| 8 | OBAT, ALAT KESEHATAN DAN OKSIGEN | | | | |
| A | RAWAT JALAN | | | | |
| | Rawat Jalan | 100% | 15% | 20% | 135% |
| B | RAWAT INAP | | | | |
| | 1. Kelas VIP/ICU/ICCU/O.K 100% | 100% | 15% | 20% | 135% |
| | 2. Kelas Utama 100% | 100% | 15% | 20% | 135% |
| | 3. Kelas I 100 %dari harga obat | 100% | 15% | 20% | 135% |
| | 4. Kelas II 75 %dari harga obat | 100% | 15% | 20% | 135% |
| | 5. Kelas III 50 %dari harga obat | 100% | 15% | 20% | 135% |
| 9 | RONTGEN GIGI | | | | |
| | a. Periapical | 1000 | 14,000 | 35,000 | 50,000 |
| | b. Phanoramic | 20,000 | 45,000 | 85,000 | 150,000 |
| | c. Chephalometri | 40,000 | 70,000 | 90,000 | 200,000 |
| 10 | U S G | | | | |
| | a. Tanpa Foto | 5,000 | 20,000 | 30,000 | 55,000 |

| | b. Dengan Foto | 15,000 | 20,000 | 40,000 | 75,000 |
|----|---------------------------------|----------|----------|----------|----------|
| 11 | TINDAKAN IGD | | | | |
| | a. EKG | 10,000 | 10,000 | 40,000 | 60,000 |
| | b. INCUBATOR | 10,000 | 20,000 | 25,000 | 55,000 |
| | c. BLUE LIGHT | 10,000 | 30,000 | 25,000 | 65,000 |
| | d. BEDSIDE MONITOR / Jam | 10,000 | 10,000 | 30,000 | 50,000 |
| | e. NEBULIZER | 5,000 | 10,000 | 30,000 | 45,000 |
| | g. Tindakan Ringan | 3,000 | 5,500 | 8,500 | 17,000 |
| | h. Tindakan Sedang | 3,000 | 7,000 | 25,000 | 35,000 |
| | i. Tindakan Berat | 10,000 | 45,000 | 95,000 | 150,000 |
| | j. Tindakan khusus | 30,000 | 50,000 | 120,000 | 200,000 |
| 12 | ASUHAN KEPERAWATAN PER TINDAKAN | | | | |
| | a. Kelas III | 1,000 | 2,000 | 5,000 | 8,000 |
| | b. Kelas II | 1,000 | 2,000 | 7,000 | 10,000 |
| | c. Kelas I | 1,000 | 2,000 | 8,000 | 11,000 |
| | d. Kelas Utama | 1,000 | 2,000 | 10,000 | 13,000 |
| | e. Kelas VIP | 1,000 | 2,000 | 15,000 | 18,000 |
| | f. ICU/HCU | 1,000 | 2,000 | 20,000 | 23,000 |
| | g. VVIP | 1,000 | 2,000 | 20,000 | 23,000 |

| | | T A R I F | T A R I F | T A R I F | T A R I F |
|----|----------------------------------|-------------|-------------|----------------|-------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 13 | GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET I | | | | |
| | a. Pemeriksaan Lab Klinik | 30,000 | 50,000 | 25,000 | 170,000 |
| | b. Pemeriksaan Rongten | 7,000 | 20,000 | 18,000 | 45,000 |
| | c. Pemeriksaan EKG | 10,000 | 8,000 | 12,000 | 30,000 |
| | d. Pemeriksaan THT | 8,000 | 10,000 | 12,000 | 30,000 |
| | e. Pemeriksaan Mata | 6,000 | 12,000 | 12,000 | 30,000 |
| | f. Pemeriksaan Fisik | 5,000 | 10,000 | 10,000 | 25,000 |

| g. Pemeriksaan Gigi | 5,000 | 10,000 | 10,000 | 25,000 |
|-----------------------------------------|---------|----------|----------|----------|
| h. Konsultasi hasil ke dokter spesialis | | | 30,000 | 30,000 |
| i. Pemeriksaan Narkoba | 75,000 | 15,000 | 30,000 | 120,000 |
| j. Admimistrasi | 5,000 | 4,000 | 6,000 | 15,000 |
| JUMLAH | 151,000 | 139,000 | 165,000 | 520,000 |

| | | T A R I F | T A R I F | T A R I F | T A R I F |
|----|------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|-------------|----------------|-------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 14 | GENERAL MEDICAL CHECK UP PAKET II | | | | |
| | a. Pemeriksaan Lab Klinik | 50,000 | 70,000 | 50,000 | 170,000 |
| | b. Pemeriksaan Rongten | 7,000 | 20,000 | 18,000 | 45,000 |
| | c. Pemeriksaan USG | 10,000 | 8,000 | 60,000 | 78,000 |
| | d. Pemeriksaan Jantung | 8,000 | 10,000 | 12,000 | 30,000 |
| | e. Pemeriksaan THT | 8,000 | 10,000 | 12,000 | 30,000 |
| | f. Pemeriksaan Mata | 6,000 | 12,000 | 12,000 | 30,000 |
| | g. Pemeriksaan Fisik | 5,000 | 10,000 | 10,000 | 25,000 |
| | h. Pemeriksaan Gigi | 5,000 | 10,000 | 10,000 | 25,000 |
| | i. Pemeriksaan Narkoba | 60,000 | 20,000 | 40,000 | 120,000 |
| | j. Treatmill Test | 50,000 | 40,000 | 60,000 | 150,000 |
| | k. Konsultasi hasil ke dokter spesialis | | | 30,000 | 30,000 |
| | j. Admimistrasi | 5,000 | 4,000 | 6,000 | 15,000 |
| | JUMLAH Catatan : Parameter Pemeriksaan Penunjang disesuaikan indeks masing-masing pemeriksaan. | 214,000 | 214,000 | 320,000 | 748,000 |

| | | KELAS UTAMA | KELAS UTAMA | KELAS UTAMA | KELAS UTAMA |
|----|-------------------------------|---------------|---------------|----------------|---------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| 15 | INSTALASI PENY. DALAM / ZAL I | | | | |
| | TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI | | | | |
| 1 | Pasang Infus | 2,000 | 1,000 | 9,000 | 12,000 |
| 2 | Pasang NGT / Sonde | 3,000 | 4,000 | 10,000 | 17,000 |
| 3 | Pasang Kateter | 4,000 | 3,000 | 10,000 | 17,000 |
| 4 | Kumbah Lambung | 2,000 | 1,000 | 21,000 | 24,000 |
| 5 | Suction Per Hari | 0 | 15,000 | 18,000 | 33,000 |
| 6 | Clysma Per Tindakan | 0 | 2,000 | 10,000 | 12,000 |
| 7 | Jahit luka | | | | |
| | a. Luka 1-5 jahitan | 5,000 | 4,000 | 14,000 | 23,000 |
| | b. Luka 6-10 jahitan | 8,000 | 5,000 | 21,000 | 34,000 |
| | c. Luka >10 jahitan | 10,000 | 10,000 | 28,000 | 48,000 |
| 8 | Luka bakar < 10% | 5,000 | 8,000 | 20,000 | 33,000 |
| 9 | Luka bakar >10% | 7,000 | 10,000 | 20,000 | 37,000 |
| 10 | Incisi kecil tanpa drain | 5,000 | 5,000 | 24,000 | 34,000 |
| 11 | Incisi besar pakai drain | 15,000 | 5,000 | 36,000 | 56,000 |
| 12 | Ganti Verband kecil | 3,000 | 5,000 | 6,000 | 14,000 |
| 13 | Ganti Verband sedang | 4,000 | 5,000 | 8,000 | 17,000 |
| 14 | Ganti Verband besar | 6,000 | 5,000 | 10,000 | 21,000 |
| 15 | OFF Heacting | 1,000 | 2,000 | 9,000 | 12,000 |
| 16 | Spalk | 2,000 | 6,000 | 4,000 | 12,000 |
| 17 | Nebulizer : | | | | |
| | a. < 3 kali tanpa obat | 0 | 15,000 | 30,000 | 45,000 |
| | b. > 3 kali tanpa obat | 0 | 20,000 | 48,000 | 68,000 |
| 18 | Vena Sectie | 10,000 | 20,000 | 72,000 | 102,000 |
| 19 | Asuhan Keperawatan / Askep | 0 | 3,000 | 13,000 | 16,000 |
| 20 | Pasang Gips : | | | | |
| | a. Gips pada jari tangan | 0 | 5,000 | 12,000 | 17,000 |
| | b. Gips pada lengan otot | 0 | 10,000 | 18,000 | 28,000 |

| | c. Gips pada patela | 0 | 10,000 | 30,000 | 40,000 |
|----|-------------------------------------|--------|----------|----------|----------|
| 21 | Injeksi Per tindakan | 0 | 8,000 | 7,000 | 15,000 |
| 22 | Perawatan Luka Tanpa Jahitan | 2,000 | 1,000 | 9,000 | 12,000 |
| 23 | Incisi kecil tanpa drain | 5,000 | 5,000 | 20,000 | 30,000 |
| 24 | Incisi besar pakai drain | 15,000 | 5,000 | 25,000 | 45,000 |
| 25 | Redresing Gangren | | | | |
| 25 | 1. Kecil | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| 25 | 2. Besar | 3,000 | 7,000 | 10,000 | 20,000 |
| 26 | E K G | 5,000 | 10,000 | 18,000 | 33,000 |
| 27 | Ekterpasi kecil | 3,000 | 6,000 | 8,000 | 17,000 |
| 28 | Ekterpasi besar | 5,000 | 8,000 | 12,000 | 25,000 |
| 29 | Buka jahit : | | | | |
| 29 | 1. Besar dari 10 jahitan | 2,000 | 5,000 | 8,000 | 15,000 |
| 29 | 2. Kecil dari 10 jahitan | 2,000 | 3,000 | 5,000 | 10,000 |
| 30 | Buka Gips | 0 | 6,000 | 4,000 | 10,000 |
| 31 | Pungsi Pleura | 4,000 | 7,000 | 10,000 | 21,000 |
| 32 | Pungsi Asites | 6,000 | 34,000 | 22,500 | 62,500 |
| 33 | Pungsi Cairan Sendi | 3,500 | 7,500 | 10,000 | 21,000 |
| 34 | Biopsi Jarum Halus | 4,000 | 21,000 | 14,000 | 39,000 |
| 35 | Bone Marrow Pungsi | 3,000 | 21,000 | 14,000 | 38,000 |
| 36 | Pleura Tap Theraapeutik (WSD Mini) | 5,000 | 34,000 | 22,500 | 61,500 |
| 37 | Pengambilan Cairan Lambung | 2,000 | 1,000 | 21,000 | 24,000 |
| 38 | Pericardinal Tap | 8,000 | 34,000 | 22,500 | 64,500 |
| 39 | Aspirasi Abses Pada Hepatitis | 6,000 | 25,000 | 10,000 | 41,000 |
| 40 | Gastroskopi/Pengambilan benda asing | 12,000 | 45,000 | 30,000 | 87,000 |
| 41 | Join Tap Theropeutik | 10,000 | 34,000 | 22,000 | 66,000 |

| | | KELAS I | KELAS I | KELAS I | KELAS I |
|----|---------------------------------------------------------|-----------|-------------|----------------|-----------|
| NO | JENIS PELAYANAN | B H P | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
| | INSTALASI PENY. DALAM / ZAL I TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI | | | | |
| 1 | Pasang Infus | 2,500 | 1,000 | 6,500 | 10,000 |
| 2 | Pasang NGT / Sonde | 2,000 | 7,000 | 6,000 | 15,000 |
| 3 | Pasang Kateter | 4,000 | 3,000 | 8,000 | 15,000 |
| 4 | Kumbah Lambung | 2,000 | 3,000 | 10,000 | 15,000 |
| 5 | Suction Per Hari | 0 | 5,000 | 4,00