PERATURAN GUBERNUR BI Nomor 17 Tahun 2016 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 11 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN SELAIN KELAS III BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI (berlaku 4 September 2016)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
:
:
PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 17 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 11 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN SELAIN KELAS III BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR JAMBI,
- a. bahwa dengan bertambahnya jenis pelayanan kesehatan, peralatan, saranan dan prasarana yang dimiliki pada RSJ Daerah Provinsi Jambi, Perlu dilakukan perubahan tarif pelayanan kesehatan selain kelas III dengan memperlihatkan indeks harga dan perkembangan ekonomi serta peraturan perundang undangan yang berlaku;
- b. bahwa berdasarkan Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negri Nomor 61 tahun 2007 tenatang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan BLUD, tarif pelayanan kesehatan pada BLUD ditetapkan dengan Peraturan Gubernur;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 11 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Selain Kelas III Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
1. Undang-Undang Darurat Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. .
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah Layanan Umum Daerah: 6. .
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
7. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2009 Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2013 Nomor 15). 8. .
9. Peraturan Gubernur Nomor 3 Tahun 2010 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi (Berita Daerah Provinsi Jambi Tahun 2010 Nomor 3);
Menetapkan :
10. Peraturan Gubernur Nomor 11 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Selain Kelas III Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi (Berita Daerah Provinsi Jambi Tahun 2013 Nomor 11);
MEMUTUSKAN :
PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 11 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN SELAIN KELAS III BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI.
Pasal 58
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 11 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Selain Kelas III Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi.
1. Undang-Undang Darurat Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. .
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah Layanan Umum Daerah: 6. .
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
7. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2009 Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2013 Nomor 15). 8. .
9. Peraturan Gubernur Nomor 3 Tahun 2010 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi (Berita Daerah Provinsi Jambi Tahun 2010 Nomor 3);
Menetapkan :
10. Peraturan Gubernur Nomor 11 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Selain Kelas III Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi (Berita Daerah Provinsi Jambi Tahun 2013 Nomor 11);
MEMUTUSKAN :
PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 11 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN SELAIN KELAS III BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Gubernur Nomor 11 tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Selain Kelas III Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi (Berita Daerah Provinsi Jambi Tahun 2013 Nomor 11) diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I mengenai Tarif Rawat Jalan di Poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

| NO | JENIS PELAYANAN | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH (Rp) |
|------|----------------------|----------------------------------------------------|---------------|------------------|---------------|
| I | RAWAT JALAN | RAWAT JALAN | | | |
| | a. | Klinik Dokter Umum / Gigi | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| | b. | Klinik Dokter Spesialis | 27.000 | 18.000 | 45.000 |
| | c | Klinik Dokter lainya | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| | d. | Konsultasi Tumbuh Kembang Anak | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | e. | IGD dengan pemeriksaan oleh Dokter Umum | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| | f. | IGD dengan pemeriksaan oleh Dokter Spesialis | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | g. | Konsultasi Keterangan Sakit oleh Ahli Jiwa (Paket) | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| | h. | Konsultasi Keterangan Sehat oleh Ahli Jiwa (Paket) | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | i. | Keterangan Dirawat | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | j | Keterangan Istirahat/Sakit | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | k. | Keterangan Berbadan Sehat | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | l | Program Terapi Rumatan Metadhon (PTRM) | 4.200 | 2.800 | 7.000 |
| | m | Biaya Penggantian Kartu Hilang | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| II | TINDAKAN RAWAT JALAN | TINDAKAN RAWAT JALAN | | | |
| | A. | POLIKLINIK PSIKOLOGI | | | |
| | | 1 Test Kecerdasan | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| | | - Mudah | 21.000 | 14.000 | 35.000 |

| | - Sulit | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
|---------------------------|------------------------------------------------------------------------|---------------|---------------|---------------|
| 2 | Test Kepribadian | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| 3 | Test Kemampuan Kerja | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| 4 | MMPI | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| 5 | Konseling/Konsultasi | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| 6 | Evaluasi Psikologi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 7 | Tindakan Psikoterapi / Psikometri | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 8 | Seleksi (pasien dari ruangan) | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| 9 | Tes Kematangan Sekolah | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| 10 | Observasi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| B. POLIKLINIK FISIOTERAPI | B. POLIKLINIK FISIOTERAPI | | | |
| 1 | Fisioterapi (per paket/kali) (Diarthemi, Infrared, elektro | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| 2 | Traksil | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 3 | Rehab Medik (Spesialis) | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| 4 | Exerice | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| C. POLIKLINIK AKUPUNKTUR | C. POLIKLINIK AKUPUNKTUR | | | |
| 1 | Pasien biasa (dengan 20 jarum/2 blister) | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| 2 | Pasien obesitas (dengan 20 jarum/2 blister) | 42.000 | 28.000 | 70.000 |
| 3 | Tanam benang | 75.000 | 50.000 | 125.000 |
| 4 | Penambahan jarum per 1 blister | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| 5 | Pemakaian alat TDP | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| 6 | Pemakaian alat Stimulator | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| D. POLIKLINIK GIGI | D. POLIKLINIK GIGI | | | |
| 1 | Cabut Gigi Depan (per gigi) | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| 2 | Cabut Gigi Belakang (per gigi) | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| 3 | Cabut Gigi Depan dengan penyulit | | | |
| | - Dengan jahitan | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| | - Tanpa jahitan | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| 4 | Cabut Gigi Belakang dengan penyulit | | | |
| | - Dengan jahitan | 54.000 | 36.000 | 90.000 |
| | - Tanpa jahitan | 39.000 | 26.000 | 65.000 |
| 5 | Tambal Gigi (per gigi) | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 6 | Tambalan sementara dengan perawatan syaraf | 10.200 | 6.800 | 17.000 |
| 7 | Tambalan sementara tanpa perawatan syaraf | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 8 9 | Tambal Gigi Depan dengan sinar laser Scalling (pembersihan karang) per | 39.000 24.000 | 26.000 16.000 | 65.000 40.000 |
| 10 | kuadran | | 21.200 | 53.000 |
| | Pulpatomi | 31.800 | | |
| 11 | Pulp Capping | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 12 13 | Perawatan Saluran Akar Pengisian Saluran Akar | 31.800 31.800 | 21.200 21.200 | 53.000 53.000 |

| 14 | Insisi Biopsy | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
|-------------------------------------------|----------------------------------------------|----------|----------|----------|
| 15 | Ostektomi Sederhana | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 16 | Insisi Intra/Ekstra Oral | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| 17 | Eliminasi fokus infeksi digigi/perio | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| 18 | Flap gigival 1 regio | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| 19 | Flap gigival 1 regio | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| 20 | Cabut Gigi Anak dengan Chlorethyl | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| E. POLI KLINIK ANAK / Tumbuh Kembang anak | E. POLI KLINIK ANAK / Tumbuh Kembang anak | | | |
| 1 | Anti Jamur Intra Bloadder | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 2 | Dialisis Peritoneal | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 3 | Hidrasi Alkalinisasi (hari) | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 4 | Kelasi Besi Suntik | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 5 | Mantoux Test | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 6 | PPD tes | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 7 | Skrining Perkembangan (Denver) | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 8 | Bone Marrow Punction (BMP)/Biopsi Insisi | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| 9 | Ventrikel Tap | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| F POLI SYARAF | F POLI SYARAF | | | |
| 1 | Assement Fungsi Luhur | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 2 | Tindakan Punksi Lumbal | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| G POLI PENYAKIT DALAM | G POLI PENYAKIT DALAM | | | |
| 1 | Comprehensif Geriatric Assesment | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 2 | (CGA) Tindakan pada pasien CAPD / pre-CAPD | 31.800 | 21.200 | 53.000 |
| 3 | Businasi Hurtz (akhalasia) | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| H POLI KULIT & KELAMIN | H POLI KULIT & KELAMIN | | | |
| 1 | Bedah Kimia dengan TCA 80% | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| 2 Bedah Listrik/Elektrokauterisasi | 2 Bedah Listrik/Elektrokauterisasi | | | |
| | Kecil | 36.000 | 24.000 | 60.000 |
| - - Sedang | - - Sedang | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| - Besar | - Besar | 108.000 | 72.000 | 180.000 |
| I UNIT GAWAT DARURAT | I UNIT GAWAT DARURAT | | | |
| 1 | Menjahit luka 1 - 3 jahitan | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 2 | Menjahit luka lebih dari 3 jahitan di tambah | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| (per jahitan) | (per jahitan) | | | |
| | - Heacting 1-5 Cm | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | - Heacting 6 -10 Cm | 42.000 | 28.000 | 70.000 |
| | - Heacting 11-15 cm | 54.000 | 36.000 | 90.000 |
| 3 | Menjahit otot/tendon | 75.000 | 50.000 | 125.000 |
| 4 | Incisi | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| | - incisi Abses Kecil 1-5 Cm | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| - Incisi Abses Besar > 5 Cm | - Incisi Abses Besar > 5 Cm | 75.000 | 50.000 | 125.000 |

| 5 | Circumsisi | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
|-----|--------------------------------|-----------|----------|-----------|
| 6 | Ganti Verban | | | |
| | - Lokal | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | - Ringan (< 10 %) | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | - Sedang (10 - 30 %) | 42.000 | 28.000 | 70.000 |
| | - Berat (> 30 %) | 54.000 | 36.000 | 90.000 |
| 7 | Pemasangan Bidai/Spalk | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| 8 | Pemakaian O2 per jam | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| 9 | Vena Seksi | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| 10 | Kumbah Lambung | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 11 | RJP | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| 12 | Pasang Kateter | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| 13 | Pasang NGT | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| 14 | Pasang Infus | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| 15 | Lumbal Punctie | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| 16 | Buka gip | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 17 | Clysma | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| 18 | Pasang Transfusi | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| 19 | Pemakaian ventilator (per jam) | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| | Pelayanan Pasien Jiwa | | | |
| 20 | Asuhan Keperawatan Jiwa | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| 21 | Fiksasi | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 22 | Penkes | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 23 | Injeksi IM/IC | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 24 | Injeksi IV | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| 25 | Obeservasi Perjam | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| 26 | Dokter Umum | 27.000 | 18.000 | 45.000 |
| 27 | Dokter Konsulen /Spelsialis | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| | Pelayanan Pasien umum | | | |
| 28 | Asuahan Keperawatan Umum | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| 29 | Nebulizer | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| 30 | Necrotomi | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| 31 | Suction | 15.000 | 10.000 | 25.000 |

2. Ketentuan dalam Lampiran III mengenai Tarif Pemeriksaan Pelayanan Rehabilitasi Mental dan Narkoba diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

| NO | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH (Rp) |
|------|---------------------------------|---------------|------------------|---------------|
| I | REHABILITASI MENTAL DAN NARKOBA | | | |
| | 1. Terapi Kerja | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| | 2. Terapi Gerak | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | 3. Terapi Rekreasi | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | 4. Terapi Kelompok | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| | 5. Terapi Musik | 18.000 | 12.000 | 30.000 |

| | 6. Terapi Religi | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
|----|--------------------------------------------------|-----------|-----------|-----------|
| II | TARIF REHABILITASI KHUSUS NARKOBA PERBULAN | | | |
| | 1. Paket Rawat Inap Residen Tersangka | 2.520.000 | 1.680.000 | 4.200.000 |
| 2. | Paket Rawat Inap Residen Terpidana | 2.520.000 | 1.680.000 | 4.200.000 |
| | 3. Paket Rawat Inap Residen Sukarela (Voluntary) | 2.520.000 | 1.680.000 | 4.200.000 |

3. Ketentuan dalam Lampiran IV mengenai Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Radiologi/Rontgen dan Tindakan Medik diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

| NO | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH (Rp) |
|------|-------------------------------------------------|---------------|------------------|---------------|
| I | PENUNJANG DIAGNOSTIK RADIOLOGI/ | | | |
| | RONTGEN, CT SCAN DAN TINDAKAN MEDIK | | | |
| | A. PENUNJANG DIAGNOSTIK | | | |
| | RADIOLOGI/RONTGEN | | | |
| | 1. Schedel | 66.000 | 44.000 | 110.000 |
| | 2. Cervical | 66.000 | 44.000 | 110.000 |
| | 3. Clavicula | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 4. Gigi geligi | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 5. Thorax | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 6. Thoraco - lumbal | 66.000 | 44.000 | 110.000 |
| | 7. BNO/Polos Abdomen | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 8. Extremitas atas | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 9. Extremitas bawah | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 10. Lumbal | 66.000 | 44.000 | 110.000 |
| | 11. Pelvis | 66.000 | 44.000 | 110.000 |
| | 12. Sacrum | 66.000 | 44.000 | 110.000 |
| | 13. Scoliosis Program | 123.200 | 96.800 | 220.000 |
| | B. TINDAKAN MEDIK | | | |
| | 1. Tindakan medik terapi terencana (ECT) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 2. Pemeriksaan ECT dengan Premedikasi | 75.000 | 50.000 | 125.000 |
| II | PENUNJANG DIAGNOSTIK ELEKTRONIK | | | |
| | 1 Electro Encephalo Grafi (EEG) | 108.000 | 72.000 | 180.000 |
| | 2 Pembacaan Hasil Electro Encephalo Grafi (EEG) | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| | 3 Brain Mapping | 226.800 | 151.200 | 378.000 |
| | 4 Electro Kardio Grafi (EKG) | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| | 5 Trans Cranial Doploer | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| | 6 Treadmill | 91.200 | 60.800 | 152.000 |
| | 7 USG | 91.200 | 60.800 | 152.000 |
| | 8 Electro Myo Grafi (EMG) | 114.000 | 76.000 | 190.000 |
| | 9 Electro Myo Grafi (EMG) Sensorik | 142.500 | 95.000 | 237.500 |

| III | PENUNJANG DIAGNOSTIK LABORATORIUM | | | |
|---------------------------------------------|---------------------------------------------|--------|--------|---------|
| SEDERHANA | SEDERHANA | | | |
| A. DARAH | | | | |
| 1 Darah Rutin | 1 Darah Rutin | 26.400 | 17.600 | 44.000 |
| a. Hemoglobin | a. Hemoglobin | 7.740 | 5.160 | 12.900 |
| b. Leukocyte | b. Leukocyte | 8.580 | 5.720 | 14.300 |
| c. Diff Count (Hitung Jenis Leukosit) | c. Diff Count (Hitung Jenis Leukosit) | 10.080 | 6.720 | 16.800 |
| 2. Darah Lengkap | 2. Darah Lengkap | 81.000 | 35.000 | 116.000 |
| a. Darah Rutin | a. Darah Rutin | 26.400 | 17.600 | 44.000 |
| b. Erytrocyte | b. Erytrocyte | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| c. BBS/Laju Endap Darah | c. BBS/Laju Endap Darah | 7.200 | 4.800 | 12.000 |
| d. Retyculocyte | d. Retyculocyte | 7.200 | 4.800 | 12.000 |
| e. MCV/MCHC/MCH | e. MCV/MCHC/MCH | 7.200 | 4.800 | 12.000 |
| f. Trombocyte | f. Trombocyte | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| g. Hematocryte | g. Hematocryte | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| h. MPV | h. MPV | 7.200 | 4.800 | 12.000 |
| i. PDW | i. PDW | 7.200 | 4.800 | 12.000 |
| j. RDW | j. RDW | 7.200 | 4.800 | 12.000 |
| k. Paket Hematologi | k. Paket Hematologi | 62.400 | 41.600 | 104.000 |
| 3. | | 26.400 | 17.600 | 44.000 |
| Pemeriksaan Khusus a. | Trombocyte | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| b. Hematocryte | b. Hematocryte | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| c. Waktu Pendarahan (BT) | c. Waktu Pendarahan (BT) | 7.200 | 4.800 | 12.000 |
| d. Waktu Pembekuan (CT) | d. Waktu Pembekuan (CT) | 7.200 | 4.800 | 12.000 |
| Pemeriksaan Bakteri/Parasit | Pemeriksaan Bakteri/Parasit | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| a. Malaria b. Filaria c. | a. Malaria b. Filaria c. | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| Thypus/Parathypus | Thypus/Parathypus | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| B. URINE | B. URINE | | | |
| 1. Urine Rutin | 1. Urine Rutin | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| a. Volume, Kejernihan, Berat Jenis, pH, dll | a. Volume, Kejernihan, Berat Jenis, pH, dll | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| b. Protein | b. Protein | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| c. Reduksi | c. Reduksi | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| d. Sedimen | d. Sedimen | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| 2. Urine Lengkap | 2. Urine Lengkap | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| a. Urine Lengkap | a. Urine Lengkap | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| b. Urobilinogen | b. Urobilinogen | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| c. Urobilin d. Bilirubin | c. Urobilin d. Bilirubin | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| | | | | 5.000 |
| e. Keton | e. Keton | 3.000 | 2.000 | |
| Pemeriksaan Immuno - Serologi a. | Test Kehamilan (HCG) | 18.000 | 12.000 | 30.000 |

| C. FAECES | | | | |
|-------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|-----------------------------|----------------------------|-----------------------------|
| 1. | Faeces Rutin | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| 2. | Benzidine Test | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| SEDANG | SEDANG | | | |
| A. KIMIA DARAH | A. KIMIA DARAH | | | |
| 1.Pemeriksaan Diabetes, GOUT, Komplikasi, | 1.Pemeriksaan Diabetes, GOUT, Komplikasi, | | | |
| | | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| a. Glukosa sewaktu b. Glukosa puasa | a. Glukosa sewaktu b. Glukosa puasa | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| c. Glukosa PP | c. Glukosa PP | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| d. Cholesterol Total | d. Cholesterol Total | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| e. Triglycerida | e. Triglycerida | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| f. HDL Cholesterol | f. HDL Cholesterol | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| g. LDL Cholesterol | g. LDL Cholesterol | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| h. Urit Acid (Asam Urat) | h. Urit Acid (Asam Urat) | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| Pemeriksaan Fungsi Hati | Pemeriksaan Fungsi Hati | | | |
| a. SGOT | a. SGOT | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| b. SGPT | b. SGPT | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| c. ALP (Alkali Phosphatase) | c. ALP (Alkali Phosphatase) | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| d. GGT(Gama GT) e. | Bilirubin Total | 18.000 18.000 | 12.000 12.000 | 30.000 30.000 |
| Bilirubin | Bilirubin | 19.200 | 12.800 | |
| | | | | 32.000 |
| f. Direct/Indirect | f. Direct/Indirect | | | |
| Pemeriksaan Fungsi Ginjal | Pemeriksaan Fungsi Ginjal | | | |
| a. Ureum | a. Ureum | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| b. Creatinine | b. Creatinine | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| c. Albumin | c. Albumin | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| d. 4 a. b. c. | Total Protein Imunologis - Serologis Golongan Darah Widal HBsAg | 18.000 12.000 24.000 28.500 | 12.000 8.000 16.000 19.000 | 30.000 20.000 40.000 47.500 |
| - M e. Herpes Simplex 1 + 2 lgM | - M e. Herpes Simplex 1 + 2 lgM | 90.000 | 60.000 60.000 | 150.000 |
| d. Rhematoid Faktor | d. Rhematoid Faktor | 90.000 | | 150.000 |
| f. Varicella lgM | f. Varicella lgM | 90.000 | 60.000 | |
| Treponema lgM | Treponema lgM | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| g. h. Toxoplasma lgM | g. h. Toxoplasma lgM | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| i. Rubella lgM | i. Rubella lgM | 90.000 | 60.000 | 150.000 150.000 |
| j. Chirus Meales IgG Chirus Influensa A. | j. Chirus Meales IgG Chirus Influensa A. | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| k. Virus | k. Virus | | 60.000 | 150.000 |
| | | 90.000 | | |
| NARKOBA A. | NARKOBA A. | | | |
| SEDERHANA (Test Pack) | SEDERHANA (Test Pack) | | | |
| Pemeriksaan Kualitatif | Pemeriksaan Kualitatif | | | |
| a. Amphetamine | a. Amphetamine | 22.200 | 14.800 | 37.000 |
| b. Metamphetamine | b. Metamphetamine | 22.200 | 14.800 | 37.000 |
| c. Canabinoia (THC) | c. Canabinoia (THC) | 22.200 | 14.800 | 37.000 |
| d. Opiate (Heroin) | d. Opiate (Heroin) | 22.200 | 14.800 | 37.000 |
| e. Cocaine f. | Alkohol | 22.200 22.200 | 14.800 14.800 | 37.000 37.000 |
| g. Benzodiazepine | g. Benzodiazepine | 22.200 | 14.800 | 37.000 |

| h. Multi 5 (THC, AMP, MET-AMP, Opiate Benzodiazepine | 111.000 | 74.000 | 185.000 |
|--------------------------------------------------------|-----------|----------|-----------|
| B. CANGGIH | | | |
| Pemeriksaan Kuantitatif | | | |
| Drug Monitoring Test | | | |
| A. | | | |
| DAT | | | |
| a. Amphetamine | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| b. Metamphetamine | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| c. Canabinoia (THC) | 96.000 | 64.000 | 160.000 |
| d. Opiate | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| e. Cocaine | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| f. Alkohol | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| g. Benzodiazepine | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| B. TDM | | | |
| a. Phenotoin | 63.000 | 42.000 | 105.000 |
| b. Phenobarbital | 63.000 | 42.000 | 105.000 |
| c. Carbamazepine | 63.000 | 42.000 | 105.000 |

4. Ketentuan dalam Lampiran IX mengenai Tarif Pelayanan Kesehehatan Lainnya Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

| NO | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH (Rp) |
|------|------------------------------------------------------|---------------|------------------|---------------|
| 1 | SEWA AMBULANCE | | | |
| | a. Dalam Kota jauh atau dekat | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| | b. Luar Kota. Tarif dalam kota ditambah biaya | | | |
| | Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) per kilo meter | 3.600 | 2.400 | 6.000 |
| | c. Tarif Penjemputan Pasien denga perilaku kekerasan | 3.600 | 2.400 | 6.000 |
| | Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) per kilometre | | | |
| 2 | SEWA MOBIL JENAZAH | | | |
| | a. Dalam Kota jauh atau dekat | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| | b. Luar Kota. Tarif dalam kota ditambah biaya | | | |
| | Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) per kilo meter | 3.600 | 2.400 | 6.000 |
| 3 | LEGALISIR KETATAUSAHAAN (Per Lima Lembar) | 4.500 | 3.000 | 7.500 |

## Pasal II

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jambi.

Ditetapkan di Jambi pada tanggal 4 September 2016

GUBERNUR JAMBI,


## H. ZUMI ZOLA ZULKIFLI

Diundangkan di Jambi pada tanggal 4 September 2016

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI, ttd

## H. RIDHAM PRISKAP

BERITA DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2016 NOMOR 17