PERATURAN GUBERNUR BI Nomor 1 Tahun 2016 tentang PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAMBI (berlaku 7 Januari 2016)
Pembukaan
Menimbang
- a. bahwa dengan berlakunya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016, maka Peraturan Gubernur Jambi Nomor 43 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Nomor 39 Tahun 2013 tentang Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Calon Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jambi perlu diganti karena sudah tidak sesuai dengan perkembangan dan kondisi saat ini;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jambi;
Mengingat :
1. Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 menjadi UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 90. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4416) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4712);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 903), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1893);
12. Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan dan Barang Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2009 Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 15 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2013 Nomor 15).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR JAMBI TENTANG PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
Pasal 2
- (1) Peraturan Gubernur ini mengatur mengenai pelaksanaan dan pertanggungjawaban Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak tetap, dan Pihak Lain yang dibebankan pada APBD dan atau sumber-sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
- (2) Perjalanan Dinas Dalam Negeri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
- a. Perjalanan Dinas Jabatan;
- b. Perjalanan Dinas Pindah; dan
- c. Perjalanan Dinas Pemulangan jenazah.
- (3) Perjalanan Dinas Dalam Negeri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam rangka :
- a. pelaksanaan tugas dan fungsi yang melekat pada jabatan;
- b. mengikuti rapat, seminar, dan sejenisnya;
- c. menempuh ujian dinas/ujian jabatan;
- d. menghadap Majelis Penguji Kesehatan Pegawai Negeri atau menghadap seorang dokter penguji kesehatan yang ditunjuk, untuk mendapatkan surat keterangan dokter tentang kesehatannya guna kepentingan jabatan;
- e. memperoleh pengobatan
Pasal 3
Perjalanan Dinas Dalam Negeri dilaksanakan dengan BAB III PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI Bagian Kesatu Perjalanan Dinas Jabatan
Pasal 4
- (1) Perjalanan Dinas Jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a meliputi :
- a. perjalanan dinas luar daerah; dan
- b. perjalanan dinas dalam daerah.
- (2) Perjalanan dinas luar daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a adalah perjalanan dinas yang dilakukan dari tempat kedudukan semula menuju Provinsi lainnya dan kembali ke tempat kedudukan.
- (3) Perjalanan dinas dalam daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b adalah perjalanan dinas yang dilakukan dari tempat kedudukan semula ke tempat tujuan dalam wilayah Provinsi dan kembali ke tempat kedudukan.
Pasal 5
- (1) Perjalanan dinas luar daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a untuk pelaksanaan konsultasi dan koordinasi dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari.
- (2) Perjalanan dinas luar daerah untuk pelaksanaan konsultasi dan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Pejabat Struktural dan dapat didampingi staf.
- (3) Perjalanan dinas luar daerah di luar kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat melebihi 3 (tiga) hari dengan persetujuan Pejabat yang Berwenang.
Pasal 6
- (1) Perjalanan Dinas dalam daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf b dalam rangka pembinaan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut
- a. dari ibukota Provinsi ke Kabupatan Muaro Jambi, Batanghari, dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur, dan sebaliknya, dilaksanakan paling lama 1 (satu) hari;
- b. dari ibukota Provinsi ke Kabupaten Tanjung Jabung Barat, Kabupaten Sarolangun, Merangin, Tebo, Kabupaten Bungo, dan sebaliknya, dilaksanakan paling lama 2 (dua) hari; dan
- c. dari ibukota Provinsi ke Kabupaten Kerinci dan/atau Kota Sungai Penuh, dan sebaliknya, dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari.
- (2) Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Pejabat Struktural dan dapat didampingi staf.
- (3) Perjalanan dinas dalam daerah di luar kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat melebihi jangka waktu yang ditentukan dengan persetujuan Pejabat yang Berwenang.
Pasal 7
Lama hari perjalanan dinas luar daerah dan dalam daerah untuk Pimpinan dan Anggota DPRD disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di DPRD.
Bagian Kedua Perjalanan Dinas Pindah
- (1) Perjalanan Dinas Pindah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf b merupakan perjalanan dinas pindah bukan atas permintaan sendiri dari tempat kedudukan lama ketempat kedudukan yang baru bab ia tidak mempunyai penghasilan sendiri;
- d. anak kandung perempuan, anak tiri perempuan, dan anak angkat perempuan yang sah menurut hukum yang berumur lebih dari 25 (dua puluh lima) tahun yang tidak bersuami dan tidak mempunyai penghasilan sendiri.
- (4) Selain keluarga yang sah, sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bagi Pegawai Negeri Sipil paling rendah golongan IV atau pejabat eselon III dapat mengikutisertakan 1 (satu) orang pembantu rumah tangga.
Pasal 9
- (1) Perjalanan dinas dalam rangka mengantar dan/atau menjemput jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf c terdiri atas :
- a. menjemput dan/atau mengantar ke kota tempat pemakaman jenazah Pejabat/PNS yang meninggal dunia dalam melakukan Perjalanan Dinas; dan /atau
- b. menjemput dan/atau mengantar ke tempat pemakaman jenazah Pejabat/PNS yang meninggal dunia dari tempat kedudukan yang terakhir ke kota tempat pemakaman.
- (2) Biaya perjalanan dinas pemulangan jenazah diberikan kepada 3 (tiga) orang Pelaksana SPD, yaitu :
- a. 1 (satu) orang Pejabat/Pegawai dari SKPD dimana jenazah dari Pejabat/PNS tersebut terakhir bertugas; dan
- b. 2 (dua) orang dari keluarga almarhum/almarhumah Pejabat/PNS akan dijemput dan/atau diantar jenazahnya.
BAB IV BIAYA PERJALANAN DINAS Bagian Kesatu Perjalanan Dinas Jabatan
Pasal 10
Pembayaran biaya perjalanan dinas jabatan digolongkan dalam 6 (enam) tingkat, yaitu :
- a. Tingkat A, terdiri dari :
2. -Gubernur/Wakil Gubernur, Pimpinan DPRD;
3. -Pejabat Eselon I dan Anggota DPRD.
- b. Tingkat B, Pejabat Eselon II;
- c. Tingkat C, Pejabat Eselon III, Pejabat Komisioner pada KIP dan KPID, Tenaga Ahli DPRD, PNS Non Eselon Hol IV/c s.d Hol IV/d;
- d. Tingkat D, Pejabat Eselon IV, PNS Non Eselon Gol IV/a s.d IV/b dan Tokoh Masyarakat;
- e. Tingkat E, PNS Non Eselon Golongan I s.d Golongan III, dan
- f. Tingkat F, Pegawai Tidak Tetap dan anggota masyarakat
Pasal 11
- (1) Biaya perjalanan dinas jabatan terdiri dari :
- a. uang harian;
- b. biaya transpor;
- c. biaya penginapan
- d. uang representasi;
- e. sewa kendaraan dalam Kota;
- (2) Biaya Perjalanan Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan berdasarkan tingkat biaya perjalanan dinas dengan ketentuan :
- a. uang harian dibayarkan secara lumpsum;
- b. biaya transpor dibayarkan sesuai dengan jumlah biaya riil berdasarkan fasilitas transpor sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran V;
- c. biaya penginapan dibayarkan sesuai dengan jumlah biaya riil;
- d. uang representasi dibayarkan secara lumpsum; dan
- e. sewa kendaraan dalam kota dibayarkan sesuai dengan jumlah biaya riil;
- (3) Besaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.
- (4) Format rincian biaya perjalanan dinas tercantum dalam Lampiran III.

## Pasal 12

Uang harian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (11) huruf a terdiri atas :

- a. uang makan;
- b. uang transpor lokal; dan
- c. uang saku.

## Pasal 13

- (1) Dalam hal perjalanan dinas menggunakan biaya transpor udara, kapal laut, kereta api/bus, atau lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) huruf b Pelaksana SPPD diberikan :
- a. biaya untuk pembelian tiket pesawat udara, kapal laut, kereta api/bus Pergi Pulang;
- b. biaya taksi dari kantor tempat kedudukan menuju bandara/ pelabuhan/terminal/stasiun keberangkatan atau dari bandara/ pelabuhan/terminal/stasiun kedatangan menuju tempat tujuan di kota bandara/pelabuhan/terminal/stasiun kedatangan dan sebaliknya;
- (2) Dalam hal perjalanan dinas menggunakan transpor kendaraan dinas, Pelaksana SPPD diberikan biaya bahan bakar yang ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.
- (3) Apabila penggunaan kendaraan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan oleh Pejabat Eselon IV dan staf, hanya dapat dilaksanakan apabila melebihi 2 (dua) orang.

## Pasal 14

- (1) Biaya penginapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) huruf c merupakan biaya yang diperlukan untuk menginap : a. di hotel, atau
- b. di tempat menginap lainnya.
- (2) Dalam hal pelaksana perjalanan dinas tidak menggunakan fasilitas biaya penginapan atau bukti pertanggungjawaban penginapan hilang/musnah sebagaimana dimaksud pada ayat (4), berlaku ketentuan sebagai berikut :
- a. pelaksana perjalanan dinas diberikan biaya penginapan sebesar 30% (tiga puluh persen) dari tarif hotel di Kota tempat tujuan sebagaimana ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.
- b. biaya penginapan sebagaimana dimaksud pada huruf a dibayarkan secara lumpsum.

## Pasal 15

Uang representasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) huruf d hanya diberikan kepada Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, Sekretaris Daerah dan Pejabat Eselon II selama melakukan perjalanan dinas.

## Pasal 16

- (1) Sewa kendaraan dalam kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) huruf e hanya dapat diberikan kepada Pejabat Negara, Gubernur/Wakil Gubernur, Pimpinan DPRD dan Pejabat Eselon I, untuk keperluan pelaksanaan tugas yang bersifat insendentil di tempat tujuan.
- (2) Sewa kendaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sudah termasuk biaya untuk pengemudi, bahan bakar minyak, dan pajak.

## Pasal 17

- (1) Biaya perjalanan dinas dibayarkan sebelum perjalanan dinas dilaksanakan.
- (2) Dalam hal perjalanan dinas harus segera dilaksanakan, sementara biaya perjalanan dinas belum dapat dibayarkan, maka biaya perjalanan dinas dapat dibayarkan setelah perjalanan dinas selesai.

Bagian Kedua Perjalanan Dinas Pindah Pasal 18

- (1) Perjalanan Dinas Pindah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf b oleh Pelaksana SPPD dilakukan berdasarkan Surat Keputusan Pindah.
- (2) Biaya Perjalanan Dinas Pindah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas komponen sebagai berikut :
- a. biaya transpor pegawai;
- b. biaya transpor keluarga;
- c. biaya pengepakan dan angkutan barang, dan/atau
- d. uang harian.
- (3) Besaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.
- (4) Komponen biaya Perjalanan Dinas Pindah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dicantumkan pada Rincian Biaya Perjalanan Dinas sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III.
- (5) Penggolongan tingkat biaya Perjalanan Dinas Pindah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10

Bagian Ketiga Perjalanan Dinas Pemulangan Jenazah

- (1) Biaya perjalanan dinas dalam rangka mengantar dan/atau menjemput jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf c dapat diberikan kepada 3 (tiga) orang Pelaksana SPD, yaitu :
- a. 1 (satu) orang Pejabat/Pegawai dari SKPD dimana jenazah dari Pejabat/PNS tersebut terakhir bertugas; dan
- b. 2 (dua) orang dari keluarga almarhum/almarhumah Pejabat/PNS akan dijemput dan/atau diantar jenazahnya.
- (2) Untuk biaya perjalanan dinas pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, diberikan biaya perjalanan dinas jabatan sesuai dengan tingkat perjalanan dinas.
- (3) Untuk biaya 2 (dua) orang keluarga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b hanya dibayarkan biaya transpor sesuai dengan tingkat perjalanan dinas.
- (4) Untuk biaya pemetian dan angkutan jenazah termasuk yang berhubungan dengan pengurusan jenazah dibayarkan sesuai dengan biaya riil yang ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.

## BAB V PELAKSANAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN Bagian Kesatu Pelaksanaan

Pasal 20

- (1) Perjalanan dinas dilaksanakan setelah diterbitkan SPT dan SPPD oleh Pejabat yang berwenang.
- (2) Pejabat yang berwenang dalam menerbitkan SPT dan SPPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekaligus menetapkan tingkat golongan perjalanan dinas dan alat transportasi yang digunakan dengan memperhatikan kepentingan serta tujuan perjalanan dinas.
- (3) SPT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berlaku untuk 1 (satu) orang atau lebih.
- (4) SPPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berlaku untuk 1 (satu) orang.
- (5) Format SPT dan SPPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II.

## Pasal 21

- (1) Pembayaran biaya perjalanan dinas diberikan dalam batas pagu anggaran yang tersedia dalam DPA-SKPD berkenaan.
- (2) Pembayaran biaya perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui mekanisme UP (Uang Persediaan) dan/atau mekanisme Pembayaran Langsung (LS).
- (3) Pembayaran biaya perjalanan dinas dengan mekanisme Langsung (LS) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan melalui :
- a. Perikatan dengan penyedia jasa;
- b. Bendahara Pengeluaran; atau
- c. Pelaksana SPPD.
- (4) Pembayaran biaya perjalanan dinas dengan mekanisme UP (Uang Persediaan) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada Pelaksana SPPD oleh Bendahara Pengeluaran berdasarkan persetujuan PA/KPA dengan melampirkan dokumen sebagai berikut :
- a. SPT atau surat keputusan pindah;
- b. Fotokopi SPPD;
- c. Kuitansi tanda terima uang; dan
- d. Rincian biaya perjalanan dinas.
- (5) Komponen biaya perjalanan dinas yang dapat dilaksanakan dengan perikatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a meliputi biaya transpor termasuk pembelian tiket dan/atau biaya penginapan.

- (6) Nilai satuan harga untuk biaya transpor termasuk pembelian/ pengadaan tiket dan/atau biaya penginapan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dalam kontrak/perjanjian tidak diperkenankan melebihi tarif tiket resmi yang dikeluarkan oleh perusahaan jasa transportasi atau tarif penginapan/hotel resmi yang dikeluarkan oleh perusahaan jasa penginapan/hotel.

## Pasal 22

- (1) Pejabat yang berwenang menerbitkan dan menandatangani SPT dan SPPD adalah :
- a. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur terhadap perjalanan dinas :
1. Gubernur/Wakil Gubernur;
2. Sekretaris Daerah; dan
3. Pejabat Eselon II di lingkungan Pemerintah Provinsi Jambi
- b. Ketua DPRD terhadap perjalanan dinas yang dilakukan oleh Pimpinan dan Anggota DPRD;
- c. Asisten atas nama Sekretaris Daerah terhadap perjalanan dinas Pejabat Eselon III, Eselon IV, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Sekretariat Daerah;
- d. Sekretaris DPRD terhadap perjalanan dinas Pejabat Eselon III, Eselon IV, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Sekretariat DPRD.
- (2) Pejabat yang berwenang menandatangani SPT dan SPPD pada lingkup SKPD adalah :
- a. Kepala SKPD terhadap perjalanan dinas Pejabat Eselon III, Eselon IV dan Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di lingkungan masing-masing SKPD;
- b. Kepala Kantor Penghubung, Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan terhadap perjalanan dinas Pejabat Eselon IV dan Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di lingkungan masing-masing Kantor/Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan.
- (3) Dalam hal Pelaksana SPPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) lebih dari 1 (satu) orang, maka Pejabat yang berwenang dapat menerbitkan SPT untuk 1 (satu) orang atau lebih.

## Pasal 23

Perjalanan dinas yang dilaksanakan di dalam kota kurang dari 8 (delapan) jam hanya dengan menerbitkan SPT.

## Bagian Kedua Pertanggungjawaban Pasal 24

- (1) SPPD merupakan bukti, pelaporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan perjalanan dinas.
- (2) Dalam, SPPD, jika terjadi perubahan dilakukan dengan coretan dan dibubuhi paraf dari pejabat yang berwenang.
- (3) Pembayaran biaya perjalanan dinas dicatat pada SPPD dengan dibubuhi tandatangan bendahara Pengeluaran/Bendahara Pembantu SKPD yang bersangkutan serta tanda tangan yang akan melakukan perjalanan dinas sebagai tanda terima.
- (4) Pada SPPD dicatat :
- a. tanggal berangkat dari tempat kedudukan/tempat berada dan ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang/Pejabat lain yang ditunjuk;
- b. tanggal tiba dan berangkat di/dari tempat tujuan dan ditandatangani oleh pihak/pejabat ditempat yang ditandatangani; dan
- c. tanggal tiba kembali di tempat kedudukan dan ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang/Pejabat lain yang ditunjuk.

## Pasal 25

- (1) Pelaksana SPPD wajib menyampaikan dokumen pertanggungjawaban berupa :
- a. SPT dan SPPD yang sah dari atasan pelaksana SPPD yang telah ditandatangani oleh pejabat di tempat pelaksanaan perjalanan dinas atau pihak terkait yang menjadi tempat tujuan perjalanan dinas;
- b. Tiket pesawat, boarding pass, airport tax, bus, taxi, retribusi, dan/atau bukti pembayaran kapal laut dan kereta api;
- c. Bukti pembayaran hotel atau tempat penginapan lainnya sesuai dengan tempat tujuan pada Surat Perintah Tugas (SPT);
- d. Daftar pengeluaran riil atas biaya taksi dari dan ke bandara ditempat tujuan yang dibuat sesuai format sebagaimana tercantum pada Lampiran IV;
- e. Bukti pembayaran yang sah untuk sewa kendaraan dalam kota berupa kuitansi atau bukti pembayaran lainnya yang dikeluarkan oleh badan usaha yang bergerak di bidang jasa penyewaan kendaraan; dan
- f. Laporan hasil perjalanan dinas.
- (2) Dalam hal bukti pengeluaran transportasi udara hilang/musnah, pertanggungjawaban komponen biaya ini menggunakan surat keterangan dari Maskapai Penerbangan berikut biaya pengeluaran riil, dan pelaksana SPPD harus membuat surat pernyataan kehilangan.
- (3) Dikecualikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terhadap tamu Gubernur/Wakil Gubernur menyampaikan :
- a. disposisi Gubernur/Wakil Gubernur;
- b. tiket pesawat pergi-pulang;
- c. boarding pass dan airport tax pergi; dan
- d. bukti pembayaran hotel atau tempat menginap lainnya.
- (4) Dokumen pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah perjalanan dinas dilaksanakan.

## Pasal 26

Pertanggungjawaban biaya Perjalanan Dinas Pindah dengan melampirkan dokumen berupa :

- a. fotokopi surat keputusan pindah;
- b. SPD yang telah ditandatangani pejabat yang berwenang;
- c. Kuitansi/bukti penerimaan untuk uang harian;
- d. Kuitansi/bukti penerimaan untuk biaya transpor; dan
- e. Kuitansi/bukti penerimaan untuk biaya pengepakan dan angkutan barang;

## Pasal 27

Pertanggungjawaban biaya Perjalanan Dinas Pemulangan Jenazah dengan melampirkan dokumen berupa :

- a. SPD yang telah ditandatangani Pejabat yang berwenang;
- b. Kuitansi/bukti penerimaan untuk uang harian;
- c. Kuitansi/bukti penerimaan untuk biaya transpor; dan
- d. Kuitansi/bukti penerimaan untuk biaya pemetian dan angkutan jenazah.

## Pasal 28

- (1) Pejabat yang berwenang bertanggung jawab atas ketertiban pelaksanaan peraturan Gubernur ini.
- (2) Pejabat yang berwenang wajib membatasi pelaksanaan perjalanan dinas untuk halhal yang mempunyai prioritas tinggi dan penting serta mengadakan penghematan dengan mengurangi frekwensi, jumlah orang dan lamanya perjalanan.

## Pasal 29

- (1) Pelaksana SPPD bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh Negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian/kealpaan yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas.
- (2) Terhadap Pelaksanaan SPPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan sanksi administratif berupa :
- a. tuntutan ganti rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku, dan/atau
- b. hukuman administratif dan tindakan lainnya menurut ketentuan yang berlaku.

## BAB VI KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 30

- (1) Isteri Gubernur dan Wakil Gubernur yang diharuskan mendampingi suaminya pada suatu kegiatan diberikan biaya Perjalanan Dinas yang disamakan dengan yang disamakan dengan perjalanan dinas Gubernur dan Wakil Gubernur, tanpa biaya penginapan dan biaya taksi/transpor.
- (2) Biaya transpor bagi isteri Gubernur dan Wakil Gubernur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan sesuai dengan tarif transpor bagi suami/isteri Pejabat bersangkutan.
- (3) Isteri Gubernur dan Wakil Gubernur serta Sekretaris Daerah yang melaksanakan perjalanan dinas terkait dengan program/kegiatan pada SKPD diberikan biaya Perjalanan Dinas yang disamakan dengan perjalanan dinas Tingkat B.

## Pasal 31

Biaya penginapan Ajudan Gubernur, Wakil Gubernur, Ketua DPRD, dan Ajudan Sekretaris Daerah dalam rangka perjalanan dinas mendampingi Gubernur, Wakil Gubernur, Ketua DPRD, dan Sekretaris Daerah dapat menggunakan kamar di hotel yang sama dengan yang diajudaninya dengan tarif hotel paling tinggi sesuai tarif hotel Pejabat Eselon III tanpa diberikan biaya taksi/transpor.

## Pasal 32

Pelaksana SPPD yang dalam melaksanakan Perjalanan Dinas diberikan tugas tambahan oleh pejabat yang berwenang sehingga lamanya waktu Perjalanan Dinas luar daerah bertambah, diberikan tambahan biaya perjalanan dinas sesuai dengan lamanya hari perjalanan dinas, dan dibayarkan sesuai dengan golongan tingkat perjalanan dinas.

## Pasal 33

- (1) Perjalanan dinas dapat dibatalkan atau ditunda karena terdapat alasan penting dan mendesak atau berdasarkan perintah Gubernur atau perintah pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPT.
- (2) Dalam hal terjadi pembatalan/penundaan pelaksanaan perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), biaya pembatalan/ penundaan dapat dibebankan pada DPA SKPD/unit kerja berkenaan.
- (3) Dokumen yang harus dilampirkan dalam rangka pembebanan biaya pembatalan/penundaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi :
- a. Surat Pernyataan Pembatalan/Penundaan, Tugas Perjalanan Dinas oleh pejabat yang berwenang menerbitkan SPT dan SPPD, yang dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam lampiran VI;

- b. Surat Pernyataan Pembebanan Biaya Pembatalan/Penundaan Perjalanan Dinas yang dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII;
- c. Surat Pernyataan dilampiri Tanda Bukti Besaran Pengembalian Biaya Transpor dan/atau biaya penginapan dari perusahaan jasa transportasi dan/atau penginapan yang disahkan oleh PA/KPA.
- (4) Biaya pembatalan/penundaan yang dapat dibebankan pada DPA- SKPD/unit kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah biaya pembatalan/penundaan tiket transportasi atau biaya penginapan atau pengeluaran riil lainnya.

## Pasal 34

- (1) Dalam hal jumlah hari perjalanan dinas yang sebenarnya digunakan oleh pelaksana SPPD ternyata melebihi dari yang ditetapkan dalam SPT dan SPPD diluar kesalahan/kemampuan pegawai yang bersangkutan, Pejabat yang berwenang dapat memberikan tambahan uang harian dan uang penginapan untuk jumlah hari yang berlebih sesuai dengan tingkat perjalanan dinas.
- (2) Dokumen yang harus dilampirkan dalam rangka pembebanan biaya tambahan hari sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
- a. Surat Pernyataan Penambahan Hari Perjalanan Dinas oleh pejabat yang berwenang menerbitkan SPT dan SPPD, yang dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam lampiran VIII;
- b. Surat Pernyataan Penambahan Hari Perjalanan Dinas yang dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX.

## Pasal 35

- (1) Perjalanan dinas untuk mengikuti rapat, seminar, dan sejenisnya yang dilaksanakan dengan biaya perjalanan dinas yang sepenuhnya ditanggung oleh panitia penyelenggara, tidak boleh dibebankan pada DPA-SKPD pelaksana SPP.
- (2) Dalam hal panitia penyelenggara hanya menanggung biaya transpor dan/atau biaya penginapan, maka yang dibayarkan kepada Pelaksana SPPD di luar biaya yang ditanggung oleh panitia penyelenggara sesuai dengan tingkat perjalanan dinas.
- (3) Panitia penyelenggara menyampaikan pemberitahuan mengenai pembebanan biaya perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dalam surat/undangan mengikuti rapat, seminar, dan sejenisnya.

## Pasal 36

Perjalanan dinas yang dibebankan dari APBD tidak diperkenankan diberikan apabila telah tersedia pembebanannya dalam APBN dan/atau sumber lainnya pada waktu yang bersamaan.

## BAB VII

PENUTUP

Pasal 37

- (1) Standar besaran biaya perjalanan dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (3), Pasal 13 ayat (2), Pasal 18 ayat (3), dan Pasal 19 ayat (4) berfungsi sebagai :
- a. batas tertinggi, atau
- b. estimasi.
- (2) Fungsi sebagai batas tertinggi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, merupakan besaran biaya yang tidak dapat dilampaui besaran biayanya baik dalam perencanaan maupun pelaksanaan anggaran.
- (3) Fungsi sebagai estimasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan :
- a. batas tertinggi dalam perencanaan anggaran dan sebagai estimasi biaya dalam pelaksanaan anggaran;
- b. dalam pelaksanaannya, jumlah yang dibayarkan kepada Pelaksana SPPD sesuai dengan jumlah riil pengeluaran atau dapat melampaui standar yang ditetapkan.

- (4) Standar besaran biaya perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Gubernur, berdasarkan kemampuan keuangan daerah dengan memperhatikan aspek transparansi, akuntabilitas, efisiensi, efektifitas, kepatutan dan kewajaran serta rasionalitas.

## Pasal 38

Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan Gubernur Jambi Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil dan Non PNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jambi sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Gubernur Jambi Nomor 43 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jambi Nomor 39 Tahun 2013 tentang Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Calon Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jambi dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 39

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan Pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jambi

Ditetapkan di Jambi pada tanggal 7 Januari 2016

Pj. GUBERNUR JAMBI


H. IRMAN

Diundangkan di Jambi pada tanggal 7 Januari 2016

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI


H. RIDHAM PRISKAP

BERITA DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2016 NOMOR 1

LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR JAMBI

NOMOR : 1 TAHUN 2016

TANGGAL : 7 JANUARI 2016

## KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

## SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR ;

## MEMERINTAHKAN :

Kepada :

1. Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan :

2. Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan :

Untuk :

1.

...

2.

...

3. Surat Perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah tugas dilaksanakan.

Kepada Instansi terkait, dimohon bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.

Ditetapkan di pada tanggal

Pejabat yang berwenang

(...)

Jabatan

NIP

- Pj. GUBERNUR JAMBI,


H. IRMAN

## LAMPIRAN II : PERATURAN GUBERNUR JAMBI

NOMOR : 1 TAHUN 2016

TANGGAL : 7 JANUARI 2016

Bottom of Form

## KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Lembar ke:

Kode No :

Nomor :

## SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NOMOR :

| 1. | Pejabat yang memberi perintah | |
|------|----------------------------------------------------|-----|
| | Nama Pegawai yang perintah | 2. |
| 3. | a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6 Tahun 1997 | |
| 3. | b. Jabatan | |
| 3. | c.Tingkat menurut peraturan perjalanan | |
| 4. | Maksud Perjalanan Dinas | |
| 5. | Alat angkut yang dipergunakan | |
| | a. Tempat berangkat | 6. |
| | b. Tempat tujuan | |
| 7. | a. Lama Perjalanan Dinas | |
| 7. | b. Tanggal berangkat | |
| 7. | c. Tanggal harus kembali | |
| 8. | Pengikut | |
| | Pembebanan Anggaran | 9. |
| | a. Instansi | |
| | b. Mata Anggaran | |
| | Keterangan Lain-lain | 10. |

Dikeluarkan di pada tanggal

Pejabat yang berwenang

(...)

Jabatan NIP.

- II. Tiba di : Pada tanggal : Kepala :
- III. Tiba di : Pada tanggal : Kepala :
- IV. Tiba di : Pada tanggal : Kepala :
4. : Pada tanggal :
- V. Tiba di Kepala

VI. CATATAN LAIN-LAIN

Berangkat dari : (Tempat Kedudukan) : Pada tanggal : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.

(...)

NIP

Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Kepala :

Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Kepala :

Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Kepala :

Telah diberikan dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang,

(...)

Pangkat

NIP

- Pj. GUBERNUR JAMBI,


H. IRMAN

LAMPIRAN III : PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 1 TAHUN 2016 TANGGAL : 7 JANUARI 2016

## RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : Tanggal :

| NO | PERINCIAN BIAYA | JUMLAH | KETERANGAN |
|----------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. | | | |
| | JUMLAH | Rp. | |
| | Terbilang ... | Terbilang ... | Terbilang ... |

... tanggal, bulan, tahun Telah menerima jumlah sebesar

Telah dibayar sejumlah

Rp...

...

Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Yang menerima,


(...)

NIP

NIP

Pj. GUBERNUR JAMBI, ttd

H. IRMAN

LAMPIRAN IV : PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 1 TAHUN 2016 TANGGAL : 7 JANUARI 2016

## DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP

: ________________

: ________________

Jabatan

: ________________

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor...tanggal ...

dengan ini kami menyatakandengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transpor pegawai dari tempat kedudukan ke tempat tujuan (PP) di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No.

## Uraian

Jumlah

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui :

...tanggal, bulan, tahun Pelaksana SPT,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,


(...)

NIP

NIP

Pj GUBERNUR JAMBI


H. IRMAN

LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR JAMBI

NOMOR : 1 TAHUN 2016

TANGGAL : 7 JANUARI 2016

## FASILITAS TRANSPORTASI BAGI PELAKSANA SPPD

| NO | PELAKSANA SPPD | TINGKAT BIAYA PERJALANAN DINAS | MODA TRANSPORTASI | MODA TRANSPORTASI | MODA TRANSPORTASI | MODA TRANSPORTASI |
|------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------|---------------------|---------------------|---------------------|---------------------|
| NO | PELAKSANA SPPD | TINGKAT BIAYA PERJALANAN DINAS | PESAWAT UDARA | KAPAL LAUT | KERETA API/BUS | LAINNYA |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | Gubernur/Wakil Gubernur, Pimpinan DPRD | A | Bisnis | VIP/ Kelas IA | Spesial/ Eksekutif | Sesuai kenyataan |
| 2. | Pejabata Eselon I dan Anggota DPRD | A | Ekonomi | Kelas IB | Eksekutif | Sesuai kenyataan |
| 3. | Pejabata Eselon II | B | Ekonomi | Kelas IIA | Eksekutif | Sesuai kenyataan |
| 4. | Pejabat Eselon III, Pejabat Komisioner Pada KI dan KPID, Tenaga Ahli DPRD, PNS Non Eselon Gol.I IV/c s.d Gol IV/d | C | Ekonomi | Kelas IIA | Eksekutif | Sesuai kenyataan |
| 5. | Pejabat Eselon IV, PNS Non Eselon Gol. IV/a s.d IV/b dan Tokoh Masyarakat | D | Ekonomi | Kelas IIA | Eksekutif | Sesuai kenyataan |
| 6. | PNS Non Eselon Golongan I s.d Golongan III | E | Ekonomi | Kelas IIA | Eksekutif | Sesuai Kenyataan |
| 7. | Pegawai Tidak Tetap Dan anggota masyarakat | F | Ekonomi | Kelas IIA | Eksekutif | Sesuai kenyataan |

Pj. GUBERNUR JAMBI


H. IRMAN

## LAMPIRAN VI : PERATURAN GUBERNUR JAMBI

NOMOR : 1 TAHUN 2016

TANGGAL : 7 JANUARI 2016

## SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja

: ________________

SKPD

: ________________

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas atas nama :

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja

: ________________

SKPD

: ________________

Dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan dinas lainnya yang sangat mendesak / penting dan tidak dapat ditunda, yaitu

...

Sehubungan dengan pembatalan tersebut, pelaksanaan perjalanan dinas tidak dapat digantikan oleh pejabat/PNS/Pegawai Non PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

... tanggal, bulan, tahun

Yang Membuat Pernyataan,

(...)

NIP

Pj. GUBERNUR JAMBI,


H. IRMAN

LAMPIRAN VII : PERATURAN GUBERNUR JAMBI

NOMOR : 1 TAHUN 2016

TANGGAL : 7 JANUARI 2016

## SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA BEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja

: ________________

SKPD

: ________________

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor ... tanggal ... dan SPPD Nomor ... tanggal

... atas nama :

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja

: ________________

SPD

: ________________

Dibatalkan sesuai dengan Surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Nomor ... tanggal...

Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya transport berupa... dan biaya penginapan yang telah terlanjur dibayarkan atas beban DPA-SKPD tidak dapat dikembalikan/ refund (sebagian/seluruhnya) sebesar Rp,... sehingga dibebankan pada DPA-SKPD Nomor ... tanggal ... SKPD...

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian keuangan negara, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian Daerah tersebut ke Kas Daerah.

... tanggal, bulan, tahun

Yang Membuat Pernyataan,

(...)

NIP

Pj. GUBERNUR JAMBI, ttd

H. IRMAN

LAMPIRAN VIII : PERATURAN GUBERNUR JAMBI

NOMOR : 1 TAHUN 2016

TANGGAL : 7 JANUARI 2016

## SURAT PERNYATAAN PENAMBAHAN HARI PERJALANAN DINAS NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja

: ________________

SKPD

: ________________

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas atas nama :

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja

: ________________

SKPD

: ________________

Melebihi hari perjalanan dinas dari yang ditetapkan dalam SPT Nomor ... tanggal ... dan SPPD Nomor ... tanggal ... diluar kesalahan/kemampuan saya, yaitu selama ... hari, karena...

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

... tanggal, bulan, tahun

Yang Membuat Pernyataan,

(...)

NIP

Pj. GUBERNUR JAMBI, ttd

H. IRMAN

## LAMPIRAN IX : PERATURAN GUBERNUR JAMBI

NOMOR : 1 TAHUN 2016

TANGGAL : 7 JANUARI 2016

## SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PENAMBAHAN HARI PERJALANAN DINAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja

: ________________

SKPD

: ________________

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor ... tanggal ... dan SPPD Nomor ... tanggal ...atas nama :

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja

: ________________

SPD

: ________________

Terjadi penambahan hari sesuai dengan Surat Pernyataan Penambahan Hari Perjalanan Dinas Nomor ... tanggal ... ...

Berkenaan dengan penambahan hari perjalanan dinas tersebut, maka jumlah hari yang berlebih selama ... hari diberikan tambahan uang harian sebesar Rp..., dan biaya penginapan sebesar Rp... yang dibebankan pada DPA-SKPD Nomor ... tanggal ... SKPD...

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,dan menimbulkan kerugian keuangan negara, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian Daerah tersebut ke Kas Daerah.

... tanggal, bulan, tahun

Yang Membuat Pernyataan,

(...)

NIP

Pj. GUBERNUR JAMBI, ttd

H. IRMAN