PERATURAN BUPATI TRENGGALEK Nomor 67 Tahun 2015 tentang PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 73 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS (berlaku 31 Desember 2015)
Pembukaan
Menimbang :a. bahwa dalam rangka penyempurnaan sistem administrasi perkantoran dan meningkatkan tertib administrasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Trenggalek sesuai dengan perkembangan pemerintahan dan pembangunan maka Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 73 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas perlu diubah;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 73 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah
Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya dengan mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Provinsi Jawa Timur dan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kota Besar dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa dan Lambang Negara, serta Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5026);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);
7. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 69);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Trenggalek (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 1 Seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Trenggalek (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor 5 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 31);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 73 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 73 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2013 Nomor 73) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 35 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 73 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
2. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
- a. pengelolaan surat masuk;
- b. pengelolaan surat keluar;
- c. tingkat keamanan;
- d. kecepatan proses;
- e. penggunaan kertas;
- f. pengetikan;
- g. warna dan kualitas kertas;
- h. penomoran;
- i. penyimpanan arsip; dan
- j. penemuan kembali arsip.

Pengurusan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, huruf i dan huruf j dilakukan dengan menggunakan kartu kendali.

## Format kartu kendali sebagai berikut:

## B. Sarana Pengurusan Sura

## KARTU KENDALI NASKAII DINAS MASUK

Indeks

Kode

## 1 1

Isi Ringkas

Dari

Tanggal Sural

Nomor Surat

Lamnpiran

Pengolah

Tgl. Diteruskan

Tanda Terima

Catatar


## KARTU KENDALI NASKAH DINAS MASUK

Indeks

Kode

Nornor Urut

Isi Ringkas

Dari

Tanggal Sural

Nomor Surat

Lamnpiran

## 1

Pengolah

Tgl. Diteruskan

Tanda Terima

Catalan

## KARTU KENDALI NASKAH DINAS MASUK

Indeks

Kode

Nomnor Urur

Isi Ringkas

## 1

Dari

Tanggal Sural

Nomor Surat

Lampiran

Pengolah

Tgl. Diteruskan

Tanda Terina

Catatan


## KARTU KENDALI NASKAH DINAS KELUAR

Index

Kode

Nomor Urut

Isi Ringkas

## 1

Kepada

Pengolah

Tgl Surat

Lampiran

Calalan

Lembar


2. Ketentuan BAB II huruf H dalam Lampiran diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

## H. Penomoran

1. Penomoran produk hukum daerah terhadap:
- a. Peraturan Daerah, Peraturan Bupati, Peraturan Bersama Bupati, dan Keputusan Bupati dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah; dan
- b. Peraturan DPRD, Keputusan DPRD, Keputusan pimpinan DPRD dan Keputusan Badan Kehormatan dilakukan oleh Sekretaris DPRD.

2. Penomoran pengundangan Peraturan Daerah dalam Lembaran Daerah dan Peraturan Bupati dalam Berita Daerah dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah.
3. Penomoran produk hukum daerah yang berupa penetapan menggunakan nomor kode klasifikasi.
3. Diantara Ketentuan dalam Lampiran BAB III huruf B pada angka 5 dan angka 6 disisipkan 2 (dua) angka yakni angka 5A dan angka 5B sehingga huruf B berbunyi sebagai berikut:

## B. Bentuk dan Susunan Surat

Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri dari:

1. Instruksi;
2. Keputusan Kepala SKPD;
3. Surat Edaran;
4. Surat Biasa;
5. Surat Keterangan;
6. 5A. Surat Pernyataan;
7. 5B. Surat Peringatan;
6. Surat Izin;
7. Surat Perjanjian;
8. Nota Kesepakatan;
9. Surat Perintah Tugas;
10. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
11. Surat Kuasa;
12. Surat Undangan;
13. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
14. Surat Panggilan;
15. Nota Dinas;
16. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
17. Lembar Disposisi;
18. Telaahan Staf;
19. Pengumuman;
20. Laporan;
21. Rekomendasi;

22. Surat Pengantar;
23. Telegram/Faximile;
24. Lembaran Daerah;
25. Berita Daerah;
26. Berita Acara;
27. Notulen;
28. Memo;
29. Daftar Hadir;
30. Piagam;
31. Sertifikat; dan
32. STTPP.
4. Diantara ketentuan dalam Lampiran BAB VIII huruf E pada angka 5 dan angka 6 ditambah 3 (tiga) angka yakni angka 5A, angka 5B dan angka 5C sebagai berikut:

## 5A. Surat Pernyataan


## BUPATI TRENGGALEK

SURAT PERNYATAAN

NOMOR : 111.11/222/333.333/4444

Yang bertandatangan di bawah ini :

- a. Nama :
- b. Pangkat/Golongan :

Mmmmmmmmmmmmmmm/NIP XXXXXXX

Mmmmmmmmmmmmm / XXXX

- c. Jabatan

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Menyatakan bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan perundang-undangan.

Trenggalek, Tanggal Bulan Tahun YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI 6000

NAMA JELAS DAN GELAR

Jalan Pemuda Nomor 1 Trenggalek Kode Pos 66311, Provinsi Jawa Timur Telp. (0355) 791140, Website http://www.trenggalekkab.go.id


## PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

## BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jln. Brigjen Soetran No. 11 Telp. (0355) 797184 TRENGGALEK 66315

SURAT PERNYATAAN

NOMOR : 111.11/222/333.333/4444

Yang bertandatangan di bawah ini :

- a. Nama :

Mmmmmmmmmmmmmmm

b. NIP : XXXXXXXXXX

- b.

- Pangkat/Golongan :

Mmmmmmmmmmmmm / XXXX

- c. Jabatan

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Menyatakan bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai peraturan perundang-undangan.

Trenggalek, Tanggal Bulan Tahun

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MATERAI 6000

NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat

NIP ....


## PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK INSPEKTORAT

Jln. KH. Wahkhid Hasyim No. 5 Telp. (0355) 791472 Kode Pos 66311 TRENGGALEK

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Nomor

: 111.11/222/333.333/4444

Kepada

Sifat

: Mmmmmmmmm

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Lampiran

: Mmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Perihal

: Peringatan

di -

TRENGGALEK

Berdasarkan Surat perintah Tugas Nomor:111/2222/333.333/4444

tanggal ....untuk mengadakan pemeriksaan regular pada ....., ternyata sampai dengan pengajuan Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) telah melampaui batas waktu yang sudah ditentukan.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami ingatkan kepada .....agar tidak terulang lagi dan agar memperhatikan alokasi waktu yang telah ditentukan.

Demikian untuk menjadi perhatian.

INSPEKTUR KABUPATEN TRENGGALEK

NAMA

PANGKAT

NIP

## Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Trenggalek.

Ditetapkan di Trenggalek pada tanggal 31 Desember 2015 Pj. BUPATI TRENGGALEK, TTD JARIANTO

Diundangkan di Trenggalek pada tanggal 31 Desember 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK, TTD ALI MUSTOFA

BERITA DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2015 NOMOR 67 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,