PERATURAN BUPATI TUBAN Nomor 23 Tahun 2017 tentang TATA CARA PENDAFTARAN DAN PENGUMUMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN (berlaku 01 Oktober 2016)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATI TUBAN PROVINS! JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 23 TAHUN 2017 TENTANG
TATA CARA PENDAFTARAN DAN PENGUMUMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TUBAN,
- a. bahwa dalam rangka mewujudkan pemerintahan yang baik, bebas Korupsi, Kolusi, Nepotisme dan penyalahgunaan kekuasaan serta wewenang, Pemerintah Kabupaten Toban mewajibkan para Pejabat Penyelenggara Negara untuk melaporkan harta kekayaannya kepada Komisi Pemberantasan Korupsi;
- b. bahwa Peraturan Bupati Toban Nomor 23 Tahun 2013 tentang Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara di lingkungan Pemerintah Kabupaten Toban perlu penyesuaian pada proses penyampaian laporan harta kekayaan Penyelenggara Negara sehingga perlu diganti;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b di atas, maka dipandang perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tata Cara Pendaftaran dan Pengumuman Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara di lingkungan Pemerintah Kabupaten Toban;
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
Memperhatikan
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Korupsi menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5661);
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang› Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6037};
8. Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor 07 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pendaftaran, Pengumuman, dan Pemeriksaan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara;
Surat Edaran Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor SE08/01/10 /2016 tanggal 26 Oktober 2016 tentang Petunjuk Teknis Penyampaian dan Pengelolaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara setelah diberlakukannya Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor 07 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Pendaftaran, Pengumuman dan Pemeriksaan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara;
\_ \_\_\_\_\_,:\_\_\_\_,:.\_;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN DAN PENGUMUMAN LAPORAN BARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAB KABUPATEN TUBAN.
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tuban.
2. Bupati adalah Bupati Tuban.
3. Inspektorat adalah aparat pengawas fungsional yang berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Bupati.
4. Administrator Intansi yang selanjutnya disebut Admin Instansi adalah pejabat/ pegawai yang ditunjuk oleh Pimpinan Instansi untuk mengelola Aplikasi e-Regristration LBKPN di Lingkungan instansinya.
5. Administrator Unit Kerja yang selanjutnya disebut Admin Unit Kerja adalah pejabat/ pegawai yang ditunjuk oleh Pimpinan Instansi untuk mengelola Aplikasi e-Regristration LBKPN di Lingkungan unit kerjanya pada masing-masing instansi.
6. Komisi Pemberantasan Korupsi yang selanjutnya disebut KPK adalah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.
7. Penyelenggara Negara adalah Pejabat Negara yang menjalankan fungsi eksekutif, legislatif, atau yudikatif, dan pejabat lain yang fungsi dan tugas pokoknya berkaitan dengan penyelenggaraan negara atau pejabat publik lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Barta kekayaan adalah harta benda berupa benda bergerak atau tidak bergerak, berwujud atau tidak berwujud, termasuk hak dan kewajiban lainnya yang dapat dinilai dengan uang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara beserta istri/ suami dan anak yang masih dalam tanggungan Penyelenggara Negara, baik atas nama Penyelenggara Negara atau orang lain, yang diperoleh sebelum dan selama Penyelenggara Negara memangku f jabatannya.
~-
9. Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara untuk selanjutnya disebut LHKPN adalah laporan dalam bentuk cetak dan/ atau bentuk lainnya tentang uraian dan rincian informasi mengenai Harta Kekayaan, data pribadi, termasuk penghasilan, pengeluaran dan data lainnya atas Harta Kekayaan Penyelenggara Negara.
10. Wajib LHKPN adalah Penyelenggara Negara yang wajib menyampaikan LHKPN kepada KPK.
11. Pendaftaran adalah penyampaian LHKPN oleh Penyelenggara Negara kepada KPK.
12. Pengumuman adalah pengumuman LHKPN oleh Penyelenggara Negara kepada publik.
BABU
PENDAFTARAN LHKPN
Pasal 2
- ( 1) Penyelenggara Negara wajib menyampaikan LHKPN kepada KPK paling lam.bat 3 (tiga) bulan yaitu pada saat :
- a. pengangkatan sebagai Penyelenggara Negara pada saat pertama kali menjabat;
- b. pengangkatan kembali sebagai Penyelenggara Negara setelah berakhirnya masa jabatan atau pensiun; atau
- c. berakhirnya masa jabatan atau pensiun sebagai Penyelenggara Negara.
- (2) Penyampaian LHKPN dilakukan secara periodik setiap 1 (satu) tahun sekali atas Harta Kekayaan yang diperoleh sejak tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 31 Desember dalam jangka waktu paling lambat tanggal 31 Maret tahun berikutnya.
Pasal 3
- ( 1) Penyampaian LHKPN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) dilaksanakan dengan cara sebagai berikut:
- a. melalui Aplikasi e-LHKPN pada alamat www.elhkpn.kpk.go.id atau
- b. mengisi Formulir LHKPN format excel ke dalam media penyimpanan data, dan mengirimkan soft file-nya melalui e-mail, jasa ekspedisi, atau diserahkan langsung kepada KPK.
- (2) Formulir LHKPN Format excel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran I Peraturan Bupati ini.

## Pasal 4

Penyelenggara Negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah jabatan sebagaimana tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 5

Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas pengelolaan LHKPN di Lingkungan Pemerintah Daerah dibentuk Unit Pengelola LHKPN dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran III Peraturan Bupati ini.

## Pasal 6

Unit Pengelola LHKPN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 terdiri dari Koordinator, Admin Instansi, dan Admin Unit Kerja, dengan tugas sebagai berikut :

## a. Koordinator LHKPN :

- 1) berkoordinasi dengan KPK dalam hal monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan Wajib LHKPN dalam melaporkan dan mengumumkan harta kekayaannya serta pemanfaatan Aplikasi e-LHKPN melalui www.elhkpn.kpk.go.id;
- 2) melakukan monitoring dan evaluasi terhadap Admin Instansi dan Admin Unit Kerja dalam melakukan pengelolaan data Wajib LHKPN;
- 3) pemberian sosialisasi kewajiban LHKPN kepada Wajib LHKPN;
- 4) mengingatkan Wajib LHKPN di lingkungan instansinya untuk mematuhi kewajiban penyampaian dan pengumuman LHKPN;
- 5) mengusulkan penjatuhan hukuman disiplin bagi Wajib LHKPN yang tidak maupun terlambat menyampaikan LHKPN untuk ditetapkan oleh Bupati Tu.ban.

## b. Admin Instansi :

- 1) sebagai verifikator pada modul e-Regristration, yaitu melakukan validasi atas pemutakhiran data Wajib LHKPN;


- 2) membuat akun Admin Unit Kerja;
- 3) memberikan sosialisasi terkait kewajiban LHKPN dan bimbingan teknis mengenai tata cara pengisian LHKPN kepada para W ajib LHKPN.
- c. Admin Unit Kerja :
- 1) sebagai entri data, yaitu melakukan pemutakhiran data Wajib LHKPN sebagaimana tercantum pada Pasal 4;
- 2) mengaktifkan akun Wajib LHKPN, sehingga Wajib LHKPN dapat menggunakan modul e-Fi.lling;
- 3) membantu Administrator Instansi dalam tugas memberikan sosialisasi terkait kewajiban LHKPN dan bimbingan teknis mengenai tata cara pengisian LHKPN kepada para Wajib LHKPN.

## BAB III PENGUMUMAN LHKPN Pasal 7

Pengumuman wajib dilaksanakan oleh Penyelenggara Negara dalam waktu paling lambat 2 (dua) bulan setelah Penyelenggara Negara menyampaikan LHKPN kepada KPK dengan menggunakan format yang ditetapkan oleh KPK melalui media elektronik maupun non elektronik sebagai berikut:

- a. media pengumuman KPK;
- b. pengumuman resmi instansi; dan/ atau
- c. surat kabar yang memiliki peredaran secara nasional.

## Pasal 8

Penyelenggara Negara dapat memberikan kuasa secara tertulis kepada KPK untuk melakukan pengumuman atas Harta Kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.

## BAB IV

## PENGAWASAN DAN SANKS!

Pasal 9

- ( 1) Atasan langsung Pejabat Wajib LHKPN memiliki kewajiban melakukan pengawasan secara berjenjang dan melakukan evaluasi pelaksanaan Peraturan Bupati ini.


- (2) Inspektorat Kabupaten Tu.ban merupakan Unit Pengawasan Internal sekaligus bagian dari Unit Pengelola LHKPN yang melakukan fungsi pengawasan dan pemantauan terhadap pengelolaan dan kepatuhan LHKPN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tu.ban.

## Pasal 10

- (1) Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan LHKPN sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bupati ini, maka KPK dapat memberikan rekomendasi kepada atasan langsung atau pimpinan lembaga tempat Penyelenggara Negara berdinas untuk memberikan sanksi administratif kepada yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- (2) Penyelenggara Negara yang tidak menyampaikan LHKPN sesuai tenggang waktu yang telah ditentukan diberi peringatan tertulis sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing› masing selama 1 (satu} bulan dan apabila belum menyampaikan LHKPN dianggap melanggar Pasal 7 Angka 4 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 sehingga dijatuhi hukuman disiplin berat.
- (3) Penjatuhan hukuman disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di atas dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh Inspektorat Kabupaten Tu.ban sesuai dengan prosedur sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

## Pasal 11

Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2} dengan format sebagaimana tercantum dalam lampiran IV Peraturan Bupati ini.

## BABV KETENTUAN PERALIHAN Pasal 12

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Nomor 23 Tahun 2013 tentang Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tu.ban, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.


## Pasal13

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berl.ta Daerah Kabupaten Tuban.

Ditetapkan di Toban pada tanggal 8 Jwrl. 2917

BUPATI FUBAN,

DATHUL HUDA


Diundangkan di Toban pada tanggal 8 Jwrl. 2817

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TUBAN,

B6ANA


BERITA DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2017 SERIE NOMOR 19

Diundangkan di Tuban pada tanggal 8 Julrl. 2017

t SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TUBAN,


BERITA DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2017 SERIE NOMOR 19

## Pasal 13

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Toban.

Ditetapkan di Tuban pada tanggal 8 Ju.ni 2017

~



LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI TUBAN

NO MOR

23

TAHUN 2017

TENTANG

TATA

CARA

PENDAFTARAN

DAN

PENGUMUMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN

PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

## FORMULIR LHKPN FORMAT EXCEL

LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI TUBAN

NOMOR

23

TAHUN 2017

TENTANG

TATA

CARA

PENDAFTARAN

DAN

PENGUMUMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN

PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

## DAFTAR PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN YANG WAJIB MENYAMPAIKAN LHKPN

| NO. | NAMAJABATAN |
|-------|---------------------------------------------------|
| 1 | Bupati Tuban |
| 2 | Wakil Bupati Tuban |
| 3 | Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama |
| 4 | Pejabat sebagai Pengguna Anggaran (PA) |
| 5 | Pejabat sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) |
| 6 | Direktur Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dan RSUD |

t

H. FATHUL HUDA

BUPATI TUBAN


LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 23 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN DAN PENGUMUMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

## SUSUNAN KEANGGOTAAN UNIT PENGELOLA LHKPN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

| NO | JABATAN DALAM UNIT PENGELOLA LHKPN | JABATAN ORGANIK |
|------|--------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|
| I | KOORDINATOR LHKPN | |
| 1 | Ketua | Sekretaris Daerah Kah. Tu.ban |
| 2 | Wakil Ketua | Inspektur Inspektorat Kab. Tu.ban |
| 3 | Sekretaris | Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Tu.ban |
| 4 | Anggota | a. Asisten Pemerintahan Sekretaris Daerah |
| | | b. Asisten Perekonomian dan Pembangunan Sekretaris Daerah |
| | | C. Asisten Administrasi Umum Sekretaris Daerah |
| | | d. Kepala Bidang Pengadaan Dan Informasi Pegawai pada BKD Kah. Tuban |
| II | ADMINISTRATOR LHKPN | |
| 1 | Admin Instansi | a. Kepala Sub Bidang Informasi Dan Dokumentasi Pegawai pada BKD Kah. Tu.ban |
| 2 | Admin Unit Kerja | b. Pengelola Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian pada BKD Kab. Tuban |


LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 23 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN DAN PENGUMUMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

## FORMAT SURAT PERINGATAN / TEGURAN

## KOPDINAS Surat Peringatan

Nomor:

... .

Berdasarkan Peraturan Bupati Tu ban Nomor Tahun 2017 tentang Tata Cara Pendaftaran Dan Pengumuman Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban yang wajib menyampaikan LHKPN, maka Pegawai Negeri Sipil atas nama di bawah ini:

Nama

Jabatan

NIP

Pangkat

OPD

Diberikan Surat Peringatan dikarenakan Saudara belum menyampaikan LHKPN, apabila Surat Peringatan I tidak diindahkan akan diberikan Surat Peringatan II dan III.

Surat Peringatan ini terhitung mulai tanggal ... s/d ... sejak diterimanya surat ini.

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima,

Atasan Langsung

NIP.

NIP.

Tembusan disampaikan kepada :

1. Inspektorat Kabupaten Tuban;
2. Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tuban.

t

H. F THUL HUDA

I


JENlS LAPORAN

Laporan Khusus

- IO Calon Penyelenggara Negara (PN)

- [ • Awai Menjabat

- [ 0 Akhir Menjabat

Tanggal Pelaporan

- 1.

- Gelar/ Nama*/ Gelar

I

I

I

- 2.

- Jabatan* /Unit Kerja*

!=================:I!==============~

3. Sub-Unit

- Kerja/Lembaga*

I

4. Alamat Kantor

## I, RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

2. HARTA BERGERAK (ALATTRANSP0RTASI DAN MESIN)

3. HARTA BERGERAK LAINNYA

4. SURATBERHARGA

5. KAS DAN SETARA KAS

6. HARTA LAINNYA

TOTALHARTA

7. HUTANG

TOTALHARTAKEKAYAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

- a. Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) inl Saya boat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dlkemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku. Dan apabila dlkemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi tan11Run1&gt;:an Sava tidak Sava la0orkan, maka Sava bersedia untuk bertan11Run1&gt;:iawab sesuai denJ&gt;:an peraturan perundan1&gt;:-undan1&gt;:an van1&gt;: berlaku.

- b. Untuk memenuhi asas akuntabllitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Rlngkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.

yang melaporkan,

"Laporan harta kekayaan ini sesual dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"

## LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Form LHKPN-KPK-Vers/ 1.5


Halaman ke 1 dari 12


Mt,

~~

## II. DATA PRIBADI

1. Gelar/ Nama/ Gelar

=

I

kl

I

I

I

2. Agama*

=

I

I

3. Jenis Kelamin*

: I

Laki-laki

I

4. NIK* (Nomor lnduk Kependudukan)

=

I

I

5. No Kartu Keluarga

=

I

I

6. NPWP*

=

I

1-1

1-1

I . I

1-1

1-1

I

I

Foto

7. Alamat Email Aktif*

=

r

I

8. Kode area - No Telepon Rumah

=CJ-I

I

9. No Handphone Aktif*

=

I

I

( •

.. •.• . ,n~ert Fqto. ••

. )

-~.~-,.f

,,ii\_.l

..• 1~1ll~

10. Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan •i

=

I

- a. Eselon ••)

:

- QI On Om Orv 0 Non-Eselon

- b. Sub Unit Kerja

=

I

- c. Unit Kerja Eselon 1/Setara

=

I

- d. Lembaga

=

I

- e. Alamat Kantor

=

I

Keterangan :

- *) Apabila ada

.. ) Pilih salah satu


I


Jt;



Halaman ke 3 dari 12

•.

## IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)

| Jalan/Ne* Kel/Desa• Kecamatan• Kab/Keta• Previnsi* Negara• 31 | Tanah* Bangunan• | Jenis Bukti 1 l M2/ I Nemer Bukti Atas Nama 21 M2 IAsal-usul Harta Pemanfaatan 4 l | □ □ 1 2 3 4 5 6 □□□□□□ ket 1 2 3 4 □□□□ ket | I Rp | I Rp |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------|--------|--------|
| Jalan/Ne Kel/Desa Kecamatan Kab/Keta Previnsi Negara Jalan/Ne Kel/Desa Jenis M2/ I Atas M2 l | Tanah Bangunan Tanah | Bukti 1 l NemerBukti Nama 2 l IAsal-usul Harta 3 Pemanfaatan 4 l Jenis Bukti 1 l M2/ NemerBukti | □ □ 1 2 3 4 5 6 □□□□□ Dket 1 2 3 4 □□ □ □ ket | I Rp | I Rp |
| Kecamatan Kab/Keta Previnsi Negara l | Bangunan | I Atas Nama 2 l M2 IAsal-usul Harta 3 Pemanfaatan 41 | □ □ 1 2 3 4 5 6 □□□□□□ ket 1 2 3 4 □□ □□ ket | I Rp | I Rp |
| Sub Total/Total | | | | | Rp |

Keterangan:

11 Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertlflkat 2. lainnya

' 1 Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2, Pasangan/Anak 3. lainnya

Lembar ini dapat d/perbanyok sesual kebutuhan

31 Asal-usu! Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. lainnya

'

1

Pemanfaatan: 1. TempatTinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perl&lt;ebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya

Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

## IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)

| Jenis 1 l D Merek Tipe/Model 1 2 3 Tahun Pembuatan jO O O No Pol./ Registrasi | jJenis Bukti 21 IAsal-usul Harta 3 l IAtas nama 4 l Pemanfaatan 5 l Keterangan Lainnya | 0 123456 D D D D D D ket 0 4 O I | I Rp ket | I Rp |
|---------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------|------------|--------|
| Jenis 1 l D Merek Tipe/Model Tahun Pembuatan No Pol./ Registrasi | Jenis Bukti 2 J IAsal-usul Harta 3 l IAtas nama 4 l Pemanfaatan SJ | 0 123456 DD D D D D 0 1 2 3 4 ! 0 0 0 0 I | ket Rp ket | I Rp |
| Jenis 11 D Merek Tipe/Model Tahun Pembuatan | Keterangan Lainnya Jenis Bukti 2 l IAsal-usul Harta 3 l IAtas nama 4 l | 0 123456 DD D D D D 0 1 2 3 4 | I ket I Rp | I Rp |
| No Pol./ Registrasi | IPemanfaatan SJ Keterangan Lainnya | IO O O O j | | Rp |
| | | | ket | |
| Sub Total/Total | | | | |

Keterangan:

11

JenisAlatTransportasl/Mesln: 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal l.aut/Perahu 4.PesawatTerbang 5. Lalnnya ' 1 Asal-usul Harta: 1. Hasll Sendirl 2. Warlsan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadlah 6. l.alnnya Jlka dlpilih kode 2 s.d. 6, wajib Isl lamplran 1

Le,:,bar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


5 1 Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak dlgunakan sendirl &amp; menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri &amp; tldak menghasllkan 4. Lainnya

Halaman ke 5 dari 12

## IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA

| | Jenis 1 ) D Jumlah Satuan Keterangan | Keterangan 1 2 3 4 5 6 □□□□□ □ | Rp | Rp |
|------------------|----------------------------------------|----------------------------------|------------------|------|
| | Jenis 1 l D Jumlah Satuan Keterangan | Keterangan 1 2 3 4 5 6 □□□□□ □ | Rp | Rp |
| | Jenis 11 D Jumlah Satuan Keterangan | Keterangan 1 2 3 4 5 6 □□□□□ □ | Rp | Rp |
| Sub Total/ Total | Sub Total/ Total | Sub Total/ Total | Sub Total/ Total | Rp |

Keterangan:

'l Jenis Harta Bergerak Lalnnya:

1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan &amp; Logam/Batu Mulia 4.Barang Senl/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya

- ' 1 Asal-usu! Harta: 1. Hasil Sendirl 2. Warlsan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya

Jlka dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

Lembar in/ dapat diperbanyak sesual kebutuhan

K;•KPK-Versi 1.5


## IV.3. SURAT BERHARGA

| Jenis 11 □ Atas nama 21 D Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas | Keterangan 1 2 3 4 5 6 □□□□□□ | Rp | Rp |
|---------------------------------------------------------------------|---------------------------------|-----------------|------|
| Jenis 11 □ Atas nama 21 D Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas | Keterangan 1 2 3 4 5 6 □□□□□□ | Rp | Rp |
| Jenis 11 D Atas nama 21 D Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas | Keterangan 1 2 3 4 5 6 □□□□□□ | Rp | Rp |
| Sub Total/Total | Sub Total/Total | Sub Total/Total | Rp |

Keterangan :

11 Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing

- 31 Asal-usu! Harta: 1. Hasil Sendlri, 2. Warlsan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadlah, 6. lainnya

Lembar lni dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


21 Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

Jika dlpillh kode 2 s.d. 6, wajib isi lamplran 1

Halaman ke 7 dari 12

## IV.4. KAS DAN SETARA KAS

| NO | URAIAN | INFO REl(ENING | ASAL USUL HARTA 31 | NILAI SALDO | NILAI SALDO | NILAI SALDO |
|-------------------|--------------------------------------------------------|----------------------------------------------------|-------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------|----------------|
| (1) | □ Keterangan : (2) Nama Nemer | (3) Bank/Lembaga : Rekening : | Keterangan 1 2 3 □□□ (4) 4 5 6 □□ □ | Mata Uang: Kurs: | (5) [ Indonesia (IDR) | 1 |
| | Jenis 11 D Keterangan : Atas nama Atas nama | D Nama Bank/Lembaga : Nemer Rekening : 21 D | Keterangan 1 2 3 ODO 4 5 6 □□ □ | -- Mata Uang: Kurs: Saide: Ekuivalen Rp | [ Indonesia (IDR) | •l 1 |
| | Jenis 11 D Keterangan : D | Nama Bank/Lembaga : Nemer Rekening : Atasnama 21 D | Keterangan 1 2 3 □□□ 4 5 6 □□ □ | Mata Uang: Kurs: Saide: Ekuivalen Rp | -- [ 1ndonesia (IDR) | •l 1 |
| Jenis Keterangan: | 1 l Nama Bank/Lembaga : Nemer Rekening: Atas nama 21 D | Keterangan 1 2 3 □ □□ 4 5 6 □□ □ | Ekuivalen | -- Mata Uang: Kurs: Saide: Rp | [ Indonesia (IDR) | i.] .; '.'.: 1 |
| Sub Total/ Total | Sub Total/ Total | Sub Total/ Total | Sub Total/ Total | Rp | | |

Keterangan :

11 Jenis Kas dan Setara Kas: l. Uang Tunai 2. Oeposito 3, Giro 4. Tabungan 5. Lainnya ' 1 Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendlri 2. Warlsan 3. Hibah dengan Akta 4, Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. lainnya lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

' 1 Atasnama: 1. PN yang bersangkutan 2, Pasangan/Anak 3. Lalnnya

## IV.S. HARTA LAINNYA


| □ Jenis l) Keterangan | Keterangan I 1 2 3 4 5 6 □□□□□□ | I Rp | Rp |
|-------------------------|-----------------------------------|------------------|------|
| □ Jenis l) Keterangan | Keterangan 1 2 3 4 5 6 □□□□□□ | I Rp | Rp |
| □ Jenis 1 l Keterangan | Keterangan 1 2 3 4 5 6 □□□□□□ | I Rp | Rp |
| □ Jenis l) Keterangan | Keterangan 1 2 3 4 5 6 □□□□□□ | I Rp | Rp |
| Sub Total/ Total | Sub Total/ Total | Sub Total/ Total | Rp |

Keterangan:

11 Jenis Harta Lainnya:

1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha YangTidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan lntelektual, 4. Dana Pensiun/rabungan Hari Tua, 5. Unltlink

6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya

' 1 Asal-usu! Harta: 1. Hasll Sendiri, 2. Warlsan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tan pa Akta, 5. Hadiah, 6. Lalnnya

Lembar lni dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


Jika dlpilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

-

## IV.6. HUTANG

| Jenis 1 l Atas Nama 2 l Keterangan □ □ | Rp | Rp |
|------------------------------------------|------|------|
| Jenis 1 l Atas Nama 2 l Keterangan 1 □ □ | Rp | Rp |
| Jenis l Atas Nama 2 l Keterangan □ □ | Rp | Rp |
| Jenis 1 l Atas Nama 2 l Keterangan □ □ | Rp | Rp |
| Sub Total/Total | | Rp |

Keterangan :

- '' Jenis Hutang: 1. Hutang Konsumtlf (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hu tang Lainnya

' 1 Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. lainnya

-mbar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


Halaman ke 10 dari 12

•

## V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI

Januari s.d. DesemberTahun

| A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN | A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN | A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN | Penyelenggara Negara (PN) | Pasangan PN | Pasangan PN | | |
|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|
| 1. | IGaji dan tunjangan | Rp | | Rp | Rp | | |
| 2. | IPenghasilan dari profesi/keahlian | Rp | | Rp | Rp | | |
| 3. | IHonorarium | Rp | | Rp | Rp | | |
| 4. | ITantiem, bonus, jasa produksi, THR | Rp | | Rp | Rp | | |
| 5. | IPenerimaan dari pekerjaan lainnya | Rp | | Rp | Rp | | |
| SUBTOTAL | SUBTOTAL | Rp | | Rp | - | Rp | |
| B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN | B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN | B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN | B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN | B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN | B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN | B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN | B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN |
| 1. | IHasil investasi dalam surat berharga | | | | | Rp - | |
| 2. | IHasil usaha/Sewa | | | | | Rp | |
| 3. | IBunga tabungan/deposito, dan lainnya | | | | | - Rp | |
| 4 | IPenjualan atau pelepasan harta | | | | | - Rp | |
| 5. | IPenerimaan lainnya | | | | | - Rp | |
| | | | | | SUBTOT;-t; | | |
| - C. PENERIMAAN LAINNYA - | - C. PENERIMAAN LAINNYA - | - C. PENERIMAAN LAINNYA - | - C. PENERIMAAN LAINNYA - | - C. PENERIMAAN LAINNYA - | - C. PENERIMAAN LAINNYA - | - C. PENERIMAAN LAINNYA - | - C. PENERIMAAN LAINNYA - |
| 1. | IPenerimaan hutang | | | | | Rp | |
| 2. | IPenerimaan warisan | | | | | - Rp | |
| 3. | IPenerimaan hibah/hadiah | | | | | - Rp | |
| 4. | ILainnya | | | | | - Rp | |
| | | | | | SUBTOTAL | Rp | |
| | | | | TOTAL PENERIMAAN | (A+ B + C) Rp | | |


♦,

•

## VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI

Januari s.d. Desember Tahun

| NO | JENIS PENGELUARAN | TOTALPENGELUARAN |
|------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------|
| (1) (2) (3) | (1) (2) (3) | (1) (2) (3) |
| A. PENGELUARAN RUTIN | A. PENGELUARAN RUTIN | A. PENGELUARAN RUTIN |
| 1 . | 1 Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) | Rp |
| 2 | IBiaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain) | Rp |
| 3. | IPembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) | Rp |
| 4. | IPengeluaran rutin lainnya | Rp |
| SUBTOTAL! Rp | SUBTOTAL! Rp | |
| B. PENGELUARAN NON-RUTIN | B. PENGELUARAN NON-RUTIN | B. PENGELUARAN NON-RUTIN |
| 1. | IPembelian/perolehan harta baru | Rp |
| 2. | IPemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta | Rp |
| 3. | IPengeluaran non-rutin lainnya | Rp |
| SUB TOTAL! | SUB TOTAL! | Rp |
| C. PENGELUARAN LAINNYA | C. PENGELUARAN LAINNYA | C. PENGELUARAN LAINNYA |
| 1. | IBiaya pengurusan waris/hibah/hadiah | Rp |
| 2. | IPelunasan/angsuran hutang | Rp |
| 3. | IPengeluaran Lainnya | Rp |
| SUB TOTAL! Rp | SUB TOTAL! Rp | |
| TOTAL PENGELUARAN (A+ B+C) I | TOTAL PENGELUARAN (A+ B+C) I | Rp |

Forln LHKPN-KPK-Versi 1.5


## LAMPIRAN 1- INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN





| URAIAN | NAMA HARTA | NILAI | INFORMASI PIHAI< l<EDUA |
|------------------------|--------------|---------|---------------------------|
| (2) | (3) | (4) | (S) |
| □ Keterangan | | Rp | Alamat |
| Jenis 1 l D Keterangan | | Rp | Nama Alamat |

Keterangan:

1) Jenis: 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah mbar lni dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Halaman ke i darl iv

## LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/SENEF/T DALAM SETAHUN

| Jenis 1 l Ket | D |
|-----------------|-------|
| Jenis 1 Ket | l D |
| Jenis Ket | 1 l D |
| Jenis 1 l Ket | D |

Keterangan:

1 ' Jenls Fasflitas : 1. Rumah Dinas, 2. Blaya hidup, 3. Jamlnan Kesehatan, 4. Mobil Dlnas, 5. Opsl pembellan saham/surat berharga, 6. Lainnya

Lembar inf dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


Halaman ke ii dari iv

## LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini : : - - - - - -------------------------------------------

Nama

Tempat/Tanggal Lahir*

Nomor KTP/NIK

Alamat

I

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").----------------------------------------------›

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------›

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di JI. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").----------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa. - - - ------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.---------

Pemberi Kuasa,

,-------------------------,

I

I

I

I

!

Meterai Rp. 6000,-

!

I

I

!

!

I

I

I

I

L--•-•-•-•••••••••••••••••-'

- *) Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tldak dapat diubah



tlt7•V~15

Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------- -

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

\_\_\_\_\_

,...

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ... ..

Nama (sesuai dengan KTP}

Tempat/Tanggal Lahir*

Nomor KTP/NIK

Alamat

I

----

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

.,

\_\_\_\_\_\_

..,

\_\_\_\_

,

\_\_ \_

.,.

,\_..,,..\_.,..,..,...,.,.. .. ,.. ... ,...,..,..,. ..

.,. . . . . . . .

..,.,.,...,.a

( sela njutnya d isebut sebaga i "Pemberi Kuasa"} .---------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-------------------•-------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"}, beralamat di JI. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").-------- ------------------------••--------------•-----•---------------••------------------------------------------------

•-----------------•---------------------•--------------------------------------

K

H U S U S ---------------------------------------•----------•

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:-----------------------------------------------------------------------•--------•-----------------------------------------

1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang

berada pada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------

- a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;

- c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:--------------------------------------------•-••

- a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;

- c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy} Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------•

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima} tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.---------------------

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

- **} Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tidak dap\_at diubah

Pemberi Kuasa,

r••-•-

Meterai--•••1 Rp. 6000,-

l

,

I

I

I

L-----•----------------1

## LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA



AtasNama

Jabatan

Bidang

Lembaga

KOMIS! PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA JI. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 12950

## LEMBAR PENVERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Lembar untuk KPK

Tahun Pelaporan

•• .. •• .. •••u•••u•

I

•••• .. •• ...

•u•• .. ••• .. ••••--•••••u•"•

Yang menerima,

{.

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_

Jabatan:

? Tldtlk pertu dltandatanganl apablla LHKPN d/$8mpa/kan

me/8/u/ emaff ~.go./d

... ,

... ,u., ... .

* Yang menyerahkan,

{

\_\_\_\_\_\_\_\_\_

}

Jabatan

Alamat

No. Telp.:

AtasNama

Jabatan

Bldang

Lembaga

Tahun Pelaporan

l11mbar untuk Penyelenggara Negara

KOMIS! PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INl&gt;ONESIA JI. Kunlngan Persada Kav. 4, Setiabudl Jakarta 12950

## LEMBAR PENVERAHAN FORMUUR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

••••••u••••••••••••••H

t

•••••••••••• .. ••u•••••••••••uo••

Yang menerima,

* Yang menyerahkan,

{

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_ l

Jabatan:

? Tldak per/u dltandatanganl apab//a LHKPN d/$8mpa/kan

melalul email ellt/qln@kpk.go.ld

Jabatan

Alamat

No. Telp.:

KPK

KPK


Farm LHKPN-KPK-Versi 1.5

Form LHKPN•KPK-Versi 1.5