PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA Nomor 11 Tahun 2011 tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN (berlaku 30 Desember 2011)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan otonomi daerah, salah satu sumber pendapatan asli daerah yang penting guna membiayai penyelenggaraan pemerintahan, pelaksanaan serta kebijakan pemungutan retribusi daerah sebagai pembangunan dan pembinaan kemasyarakatan peningkatan pelayanan kepada masyarakat;
- b. bahwa upaya peningkatan pelayanan kepada masyarakat dengan cara penyediaan atau perbaikan fasilitas, sarana dan prasarana kesehatan termasuk puskesmas dan jaringannya membutuhkan pembiayaan sehingga dapat dipungut retribusi berdasarkan prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat dan akuntabilitas;
- c. bahwa Retribusi Pelayanan Kesehatan menurut Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, merupakan kewenangan yang diberikan kepada Daerah untuk mewujudkan kemandirian Daerah;
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b, dan c, perlu ditetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
4. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Toraja Utara di Provinsi Sulawesi Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4874);
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;
13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah;
14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2003 tentang Pedoman Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah Dalam Penegakan Peraturan Daerah;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 5 Tahun 2010 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah Daerah Kabupaten Toraja Utara
(Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Tahun 2010 Nomor 5);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 8 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja DinasDinas Daerah Kabupaten Toraja Utara (Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Tahun 2010 Nomor 8);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2010 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Tahun 2010 Nomor 11).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN TORAJA UTARA
dan
BUPATI TORAJA UTARA
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Toraja Utara.
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
4. Kepala Daerah adalah Bupati Toraja Utara.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Toraja Utara yang selanjutnya disebut DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Toraja Utara selanjutnya disebut Sekdakab.
7. Otonomi daerah adalah hak, wewenang dan kewajiban daerah otonom untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat sesuai dengan peraturan perundangundangan.
8. Daerah otonom, selanjutnya disebut daerah, adalah kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai batas-batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurus urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa sendiri ## BAB II
NAMA, OBJEK, DAN SUBJEK RETRIBUSI
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
- (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis, yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran.
- (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 4
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pemerintah Daerah.
BAB III - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6
Tingkat Penggunaan jasa diukur ## BAB V
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 7
Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan ## BAB VI
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 8
- (1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya sebagaimana terlampir dalam
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Diundangkan di Rantepao pada tanggal 31 Desember 2011

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA, LEWARAN RANTELA'BI' LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA TAHUN 2011 NOMOR 11 ## Pasal 30 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara.

Penetapan: Ditetapkan di Rantepao pada tanggal 30 Desember 2011

Penandatangan: BUPATI TORAJA UTARA, FREDERIK BATTI SORRING LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG ## RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN ## STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA ## A. Pelayanan Kesehatan Dasar ## a.1. Pemeriksaan Kesehatan dan Pengobatan | No | Jenis Kunjungan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Total | Total | |------|-------------------|--------------------|------------------|-----------------------|------------|--------------------| | | | | Medis (Rp) | Konsul Spesialis (Rp) | Medis (Rp) | Dr. Spesialis (Rp) | | 1 | Kunjungan Baru | 5.000 | 10.000 | 15.000 | 15.000 | 20.000 | | 2 | Kunjungan Lama | 3.500 | 10.000 | 15.000 | 13.500 | 18.500 | ## a.2. Pemeriksaan Kesehatan Berbadan Sehat dan Visum | No | Jenis Pemeriksaan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan | Total (Rp) | |------|------------------------------|--------------------|------------------|--------------| | No | Jenis Pemeriksaan | Jasa Sarana (Rp) | Medis (Rp) | | | 1 | Untuk Keperluan Sekolah | 5.000 | 2.500 | 7.500 | | 2 | Untuk Masyarakat Umum | 5.000 | 5.000 | 10.000 | | 3 | Pegawai Negeri Sipil | 5.000 | 5.000 | 10.000 | | 4 | TNI/POLRI | 5.000 | 5.000 | 10.000 | | 5 | Pensiunan PNS | 5.000 | 2.500 | 7.500 | | 6 | Surat Keterangan Lahir | 7.500 | | 7.500 | | 7 | Surat Keterangan Sehat Kawin | 5.000 | 25.000 | 30.000 | | 8 | Visum Orang Hidup | 5.000 | 25.000 | 30.000 | | 9 | Pemeriksaan Luar Jenasah | 10.000 | 50.000 | 60.000 | ## a.3. Tindakan Rawat Jalan | No | Jenis Pelayanan | Kunjungan | Kunjungan | Jasa Tindakan | Total | Total | |------|---------------------------------------|-------------|-------------|-----------------|-----------|-----------| | No | Jenis Pelayanan | Lama (Rp) | Baru (Rp) | Medis (Rp) | Lama (Rp) | Baru (Rp) | | 1 | Pembersihan Luka/Debridemen | 3.500 | 5.000 | 5.000 | 8.500 | 10.000 | | 2 | Perawatan Pos Operasi Besar | 3.500 | 5.000 | 7.500 | 11.000 | 12.500 | | 3 | Tindakan Jahitan Luka | | | | | | | | 1-5 Jahitan | | 5.000 | 20.000 | | 25.000 | | | 6-10 Jahitan | | 5.000 | 30.000 | | 35.000 | | | 10 Jahitan ke atas | | 5.000 | 60.000 | | 65.000 | | 4 | Buka Jahitan | | 5.000 | 10.000 | | 15.000 | | 5 | Kumbah Lambung | | 5.000 | 35.000 | | 40.000 | | 6 | Sonde Lambung | | 5000 | 35000 | | 40.000 | | 7 | Pasang Kateter | 3.500 | 5.000 | 30.000 | 33.500 | 35.000 | | 8 | Khitanan (sunat) | | 5.000 | 70.000 | | 75.000 | | 9 | Tindih Telinga | | 5.000 | 10.000 | | 15.000 | | 10 | Insisi Abses | | 5.000 | 15.000 | | 20.000 | | 11 | Tampon Hidung Sementara | 3.500 | 5.000 | 15.000 | 18.500 | 20.000 | | 12 | Pemasangan dan atau Pencabutan IUD | 3.500 | 5.000 | 145.000 | 148.500 | 150.000 | | 13 | Pemasangan dan atau Pencabutan Implan | 3.500 | 5.000 | 145.000 | 148.500 | 150.000 | | 14 | Penyuntikan | 3.500 | 5.000 | 5.000 | 8.500 | 10.000 | | 15 | Penyuntikan KB di luar material | 3.500 | 5.000 | 5.000 | 8.500 | 10.000 | | 16 | Spooling mata/ telinga | 3.500 | 5.000 | 20.000 | 23.500 | 25.000 | | 17 | Ekstraksi Corpus Alienum | 3.500 | 5.000 | 20.000 | 23.500 | 25.000 | | 18 | Tindakan kedaruratan sederhana | 3.500 | 5.000 | 50.000 | 53.500 | 55.000 | | 19 | Ekstraksi kuku | | 5.000 | 45.000 | | 50.000 | | 20 | Eksterpasi | | 5.000 | 50.000 | | 55.000 | ## a.4. Tindakan Poliklinik Gigi dan Mulut | No | Jenis Pelayanan | Kunjungan | Kunjungan | Jasa Pelayanan (Rp) | Total (Rp) | Total (Rp) | |------|------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|-------------|-----------------------|---------------|----------------| | No | Jenis Pelayanan | Lama (Rp) | Baru (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Lama (Rp) | Baru (Rp) | | 1 | Pencabutan gigi tetap tiap elemen | 3.500 | 5.000 | 20.000 | 23.500 | 25.000 | | 2 | Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi tiap elemen | 3.500 | 5.000 | 30.000 | 33.500 | 35.000 | | 3 | Pencabutan gigi sulung tiap elemen | 3.500 | 5.000 | 15.000 | 18.500 | 20.000 | | 4 | Pencabutan gigi completed | 3.500 | 5.000 | 150.000 | 153.500 | 155.000 | | 5 | Tumpatan sementara tiap elemen | 3.500 | 5.000 | 7.500 | 11.000 | 12.500 | | 6 | Tumpatan Permanen tiap elemen glass Lonomer | 3.500 | 5.000 | 15.000 | 18.500 | 20.000 | | 7 | Pulpotomi tiap kunjungan | 3.500 | 5.000 | 10.000 | 13.500 | 15.000 | | 8 | Gingivektomi tiap kwadran | 3.500 | 5.000 | 20.000 | 23.500 | 25.000 | | 9 | Pembersihan Karang gigi tiap kwadran | 3.500 | 5.000 | 35.000 | 38.500 | 40.000 | | 10 | Pembuatan Alat Orthodonti Fix tiap Rahang ( Tidak Termasuk Material) | 3.500 | 5.000 | 300.000 | 303.500 | 305.000 | | 11 | Pembuatan Alat Orthodonti lepasan tiap rahang ( tidak termasuk material) | 3.500 | 5.000 | 250.000 | 253.500 | 255.000 | | 12 | Control Orthodonti | 3.500 | 5.000 | 15.000 | 18.500 | 20.000 | | 13 | Alvelectomi tiap kwadran | 3.500 | 5.000 | 100.000 | 103.500 | 105.000 | | 14 | Protesa sebagian( acrilik)/ tidak termasuk material a. Gigi pertama | 3.500 | 5.000 | 70.000 | 73.500 | 75.000 | | 14 | b. Penambahan satu gigi | 3.500 | 5.000 | 30.000 | 33.500 | 35.000 | | 15 | Protesa Penuh ( tidak termasuk material) | 3.500 | 5.000 | 300.000 | 303.500 | 305.000 | | 16 | Kontrol Protesa | 3.500 | 5.000 | 15.000 | 18.500 | 20.000 | | 17 | Irigasi saluran akar tiap elemen | 3.500 | 5.000 | 10.000 | 13.500 | 15.000 | | 18 | Protesa Sulit (Ocrylic) (Tidak termasuk material) a. Gigi Pertama b. Penambahan 1 Elemen | 3.500 3.500 | 5.000 5.000 | 100.000 50.000 | 103.500 8.500 | 105.000 55.000 | ## B. Tarif Rawat Inap Puskesmas | No | Jenis Pelayanan | Kunjungan | Kunjungan | Jasa | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Keterangan | |------|---------------------------------------------|-------------|-------------|-------------|------------------|--------------------|--------------------| | No | Jenis Pelayanan | Lama (Rp) | Baru (Rp) | Sarana (Rp) | Medis (Rp) | Dr. Spesialis (Rp) | Keterangan | | 1 | Medical Record | 3.500 | 5.000 | 10.000 | | | | | 2 | Akomodasi Perhari | | | 10.000 | | | | | 3 | Visite Per Kunjungan | | | | 15.000 | 25.000 | | | 4 | Pemasangan Infus | | | | 20.000 | | | | 5 | Kuretage | | | 150.000 | | 250.000 | |

Distribusi: | 6 | Manuel Plasenta | | | 25.000 | 150.000 | 250.000 | | | 7 | Episiotomy | | | 15.000 | 75.000 | 100.000 | | | 8 | Tampon Vagina | | | 10.000 | 40.000 | 100.000 | | | 9 | Klisma | | | 10.000 | 40.000 | 100.000 | | | 10 | Makan Minum Jaga Sore / Malam per Orang | | | | 20.000 | 25.000 | | | 11 | Makan pasien : 3x makan | | | 75.000 | | | | | 12 | Pemakaian Oksigen (tidak termasuk material) | | | 20.000 | | | (1 skala/ 100 Ltr) | | 13 | Perawatan Ibu Melahirkan/ hari | | | 10.000 | 10.000 | | | | 14 | Perawatan bayi / hari (dalam gedung) | | | 10.000 | 10.000 | | | | 15 | Perawatan | | | | 15.000 | | | ## C. Tarif Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit | No | Jenis Pelayanan | Kunjungan | Kunjungan | Jasa | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Ket. | |------|---------------------------------------------|-------------|-------------|-------------|------------------|--------------------|--------------------| | No | Jenis Pelayanan | Lama (Rp) | Baru (Rp) | Sarana (Rp) | Medis (Rp) | Dr. Spesialis (Rp) | Ket. | | 1 | Medical Record | 3.500 | 5.000 | 25.000 | | | | | 2 | Akomodasi Perhari | | | 10.000 | | | | | 3 | Visite Per Kunjungan | | | | 15.000 | 25.000 | | | 4 | Pemasangan Infus | | | | 20.000 | | | | 5 | Transfuse Darah | | | | 25.000 | | |

Distribusi: | 6 | Persalinan Normal | | | 87.500 | 262.500 | 400.000 | | | 7 | Sectio Caesaria | | | 400.000 | 350.000 | 1.000.000 | | | 8 | Kuretage | | | 150.000 | | 400.000 | |

Distribusi: | 9 | Manuel Plasenta | | | 25.000 | 150.000 | 250.000 | | | 10 | Episiotomy | | | 15.000 | 75.000 | 100.000 | | | 11 | Tampon Vagina | | | 10.000 | 40.000 | 100.000 | | | 12 | Klisma | | | 10.000 | 40.000 | 100.000 | | | 13 | Makan Minum Jaga Sore / Malam per Orang | | | 25.000 | | | | | 14 | Makan pasien : 3x makan | | | 75.000 | | | (1 skala/ 100 Ltr) | | 15 | Pemakaian Oksigen (tidak termasuk material) | | | 25.000 | | | | | 16 | Perawatan Ibu Melahirkan/ hari | | | 10.000 | 15.000 | | | | 17 | Perawatan bayi / hari (dalam gedung) | | | 10.000 | 15.000 | | | | 18 | Perawatan | | | | 15.000 | | | ## E. Laboratorium | No | Jenis Pelayanan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Total (Rp) | |------|------------------------------|--------------------|-----------------------|--------------| | 1 | Hemoglobin (Hb) | 5 | 10 | 15 | | 2 | Hematokrit | 15 | 15 | 30 | | 3 | Laju Endapan Darah (LED/BBS) | 5 | 5 | 10 | | 4 | Hitung Eritrosit (HE) | 15 | 20 | 35 | | 5 | Hitung Leukosit | 15 | 20 | 35 | | 6 | Hitung Trombosit | 15 | 20 | 35 | | 7 | Hitung Jenis Leukosit | 15 | 25 | 40 | | 8 | DDR (malaria) | 10 | 20 | 30 | | 9 | Waktu Bekuan | 5 | 5 | 10 | | 10 | Waktu Perdarahan | 5 | 5 | 10 | | 11 | Urine Sedimen | 10 | 15 | 25 | | 12 | Protein Urine | 10 | 15 | 25 | | 13 | Reduksi Urine | 10 | 15 | 25 | | 14 | Bilirubin Urine | 20 | 25 | 45 | | 15 | Urobilin Urine | 20 | 15 | 35 | | 16 | PH Urine | 10 | 10 | 20 | | 17 | Berat Jenis Urine | 10 | 15 | 25 | | 18 | Ketone Urine | 10 | 15 | 25 | | 19 | Faeces | 10 | 15 | 25 | | 20 | Sputum | 10 | 25 | 35 | | 21 | Golongan darah | 10 | 15 | 25 | | 22 | Retz Serum/ Skin Smear | 10 | 25 | 35 | | 23 | Widal Test | 20 | 25 | 45 | | 24 | Pregnancy Test | 15 | 10 | 25 | | 25 | Gula Darah (GDS) | 20 | 15 | 35 | | 26 | Hbs Ag | 35 | 25 | 60 | | 27 | Hbs Ab | 35 | 25 | 60 | | 28 | Uric Acid | 20 | 15 | 35 | | 29 | Jamur | 10 | 15 | 25 | | 30 | Cholesterol | 20 | 15 | 35 |

Penandatangan: BUPATI TORAJA UTARA, FREDERIK BATTI SORRING LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

Distribusi: ## STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PROGRAM JAMINAN PERSALINAN

Distribusi: ## Besaran Tarif Pelayanan Program Jaminan Persalinan | No | Jenis Pelayanan | Frek | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Total (Rp) | Ket | |------|---------------------------------------------------------------------------------------------------|--------|--------------------|-----------------------|--------------|-----------------------------------------------------------------------------| | 1 | Pemeriksaan Kehamilan (ANC) | 4 kali | 10 | 30 | 40 | Standar 4x |

Distribusi: | 2 | Persalinan Normal | 1 kali | 87.5 | 262.5 | 350 | - |

Distribusi: | 3 | Pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. | 3 kali | 7.5 | 22.5 | 30 | Standar 3x |

Distribusi: | 4 | Pelayanan persalinan tidak maju dan atau pelayanan pra rujukan bayi baru lahir dengan komplikasi. | 1 kali | 25 | 75 | 100 | Pada saat menolong persalinan ternyata ada komplikasi, wajib segera dirujuk |

Distribusi: | 5 | Pelayanan pasca keguguran, persalinan pervaginan dengan tindakan emergency dasar. | 1 kali | 125 | 375 | 500 | Dilakukan di Puskesmas PONED |

Penandatangan: BUPATI TORAJA UTARA, FREDERIK BATTI SORRING
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
- (2) Struktur dan besaran tarif jaminan persalinan di Puskesmas dan Jaringannya sebagaimana terlampir dalam Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

## BAB VII

## WILAYAH PEMUNGUTAN

## Pasal 9

Retribusi yang terutang dipungut dalam wilayah daerah tempat pelayanan diberikan.

## BAB VIII

MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG

## Pasal 10

Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) tahun.

## Pasal 11

Saat Retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan.

## BAB IX

## SURAT PENDAFTARAN

## Pasal 12

- (1) Wajib Retribusi wajib mengisi SPDORD.
- (2) SPDORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar, dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya.
- (3) Bentuk, isi, dan tata cara pengisian dan penyampaian SPDORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati.

## BAB X

## PENETAPAN RETRIBUSI

## Pasal 13

- (1) Berdasarkan SPDORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan.
- (2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan data baru dan/atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan jumlah retribusi terutang bertambah, maka dikeluarkan STRD.
- (3) Bentuk, isi dan tata cara penerbitan dan penyampaian SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Bupati.

## BAB XI

## PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Bagian Kesatu Tata Cara Pemungutan

## Pasal 14

- (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
- (3) Tata cara pelaksanaan pemungutan dan penagihan Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

## Bagian Kedua Tata Cara Pembayaran

## Pasal 15

- (1) Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus untuk 1 (satu) bulan.
- (2) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

Bagian Ketiga

Pemanfaatan

## Pasal 16

- (1) Pemanfaatan dari Retribusi Pelayanan Kesehatan diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
- (2) a. Pemanfaatan Penerimaan Retribusi dialokasikan sebagai jasa sarana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) dialokasikan sebagai berikut :
1. 65 % untuk Pendapatan Asli Daerah;
2. 25 % untuk Puskesmas;
3. 10 % untuk Operasional Dinas Kesehatan;
- b. Hasil Pungutan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) disetor ke Kas Daerah dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam.
- c. Pemanfaatan Jasa Pelayanan Kesehatan dasar dan jaminan Persalinan, dialokasikan sebagai berikut :
1. 2 % untuk Operasional Gudang Farmasi;
2. 8 % untuk Pengelola Dinas Kesehatan;
3. 90 % untuk Puskesmas.

## Bagian Keempat Keberatan

## Pasal 17

- (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Kepala Daerah atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas.
- (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
- (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.
- (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.

## Pasal 18

- (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.
- (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.
- (3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang terutang.
- (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

## Pasal 19

- (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.
- (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

## BAB XII

## PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

## Pasal 20

- (1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.
- (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 12 (dua belas) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.
- (3) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.
- (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
- (5) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut.
- (6) Pengembalian kelebihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
- (7) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi.
- (8) Tata cara pengembalian pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XIII

## SANKSI ADMINISTRATIF

## Pasal 21

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) per bulan dari Retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

## BAB XIV

## KEDALUWARSA PENAGIHAN

## Pasal 22

- (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
- (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika :
- a. diterbitkan Surat Teguran; atau
- b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
- (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.
- (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadaran menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
- (5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

## Pasal 23

- (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
- (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XV PEMBUKUAN DAN PEMERIKSAAN

## Pasal 24

- (1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan Retribusi.
- (2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib :
- a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek retribusi yang terutang;
- b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau
- c. memberikan keterangan yang diperlukan.
- (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

## Pasal 25

Pemeriksaan dilakukan oleh Dinas yang menangani Retribusi, Instansi dari Inspektorat dan/atau Badan Pemeriksa Keuangan atas permintaan Bupati.

## BAB XVI

## INSENTIF PEMUNGUTAN

## Pasal 26

- (1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
- (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
- (3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

## BAB XVII PENYIDIKAN

## Pasal 27

- (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai

Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

- (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangundangan.
- (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
- a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
- b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana dibidang Retribusi;
- c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang Retribusi;
- d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi;
- e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
- f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak Pidana dibidang Retribusi;
- g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
- h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak Pidana Retribusi;
- i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
- j. menghentikan penyidikan; dan/atau
- k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Peretribusian Daerah sesuai ketentuan Peraturan Perundangundangan.
- (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia sesuai ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

## BAB XVIII

## KETENTUAN PIDANA

## Pasal 28

- (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar.
- (2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan negara.
- (3) Tindak Pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

## BAB XIX

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 29

- (1) Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Toraja Utara Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Berita Daerah Kabupaten Toraja Utara Tahun 2011 Nomor 20) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
- (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis pelaksanaannya diatur dengan Peraturan Bupati.

Diundangkan di Rantepao pada tanggal 31 Desember 2011

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA,

LEWARAN RANTELA'BI'

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA TAHUN 2011 NOMOR 11

## Pasal 30

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara.

Ditetapkan di Rantepao pada tanggal 30 Desember 2011

BUPATI TORAJA UTARA,

FREDERIK BATTI SORRING

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG

## RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

## STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

## A. Pelayanan Kesehatan Dasar

## a.1. Pemeriksaan Kesehatan dan Pengobatan

| No | Jenis Kunjungan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Total | Total |
|------|-------------------|--------------------|------------------|-----------------------|------------|--------------------|
| | | | Medis (Rp) | Konsul Spesialis (Rp) | Medis (Rp) | Dr. Spesialis (Rp) |
| 1 | Kunjungan Baru | 5.000 | 10.000 | 15.000 | 15.000 | 20.000 |
| 2 | Kunjungan Lama | 3.500 | 10.000 | 15.000 | 13.500 | 18.500 |

## a.2. Pemeriksaan Kesehatan Berbadan Sehat dan Visum

| No | Jenis Pemeriksaan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan | Total (Rp) |
|------|------------------------------|--------------------|------------------|--------------|
| No | Jenis Pemeriksaan | Jasa Sarana (Rp) | Medis (Rp) | |
| 1 | Untuk Keperluan Sekolah | 5.000 | 2.500 | 7.500 |
| 2 | Untuk Masyarakat Umum | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| 3 | Pegawai Negeri Sipil | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| 4 | TNI/POLRI | 5.000 | 5.000 | 10.000 |
| 5 | Pensiunan PNS | 5.000 | 2.500 | 7.500 |
| 6 | Surat Keterangan Lahir | 7.500 | | 7.500 |
| 7 | Surat Keterangan Sehat Kawin | 5.000 | 25.000 | 30.000 |
| 8 | Visum Orang Hidup | 5.000 | 25.000 | 30.000 |
| 9 | Pemeriksaan Luar Jenasah | 10.000 | 50.000 | 60.000 |

## a.3. Tindakan Rawat Jalan

| No | Jenis Pelayanan | Kunjungan | Kunjungan | Jasa Tindakan | Total | Total |
|------|---------------------------------------|-------------|-------------|-----------------|-----------|-----------|
| No | Jenis Pelayanan | Lama (Rp) | Baru (Rp) | Medis (Rp) | Lama (Rp) | Baru (Rp) |
| 1 | Pembersihan Luka/Debridemen | 3.500 | 5.000 | 5.000 | 8.500 | 10.000 |
| 2 | Perawatan Pos Operasi Besar | 3.500 | 5.000 | 7.500 | 11.000 | 12.500 |
| 3 | Tindakan Jahitan Luka | | | | | |
| | 1-5 Jahitan | | 5.000 | 20.000 | | 25.000 |
| | 6-10 Jahitan | | 5.000 | 30.000 | | 35.000 |
| | 10 Jahitan ke atas | | 5.000 | 60.000 | | 65.000 |
| 4 | Buka Jahitan | | 5.000 | 10.000 | | 15.000 |
| 5 | Kumbah Lambung | | 5.000 | 35.000 | | 40.000 |
| 6 | Sonde Lambung | | 5000 | 35000 | | 40.000 |
| 7 | Pasang Kateter | 3.500 | 5.000 | 30.000 | 33.500 | 35.000 |
| 8 | Khitanan (sunat) | | 5.000 | 70.000 | | 75.000 |
| 9 | Tindih Telinga | | 5.000 | 10.000 | | 15.000 |
| 10 | Insisi Abses | | 5.000 | 15.000 | | 20.000 |
| 11 | Tampon Hidung Sementara | 3.500 | 5.000 | 15.000 | 18.500 | 20.000 |
| 12 | Pemasangan dan atau Pencabutan IUD | 3.500 | 5.000 | 145.000 | 148.500 | 150.000 |
| 13 | Pemasangan dan atau Pencabutan Implan | 3.500 | 5.000 | 145.000 | 148.500 | 150.000 |
| 14 | Penyuntikan | 3.500 | 5.000 | 5.000 | 8.500 | 10.000 |
| 15 | Penyuntikan KB di luar material | 3.500 | 5.000 | 5.000 | 8.500 | 10.000 |
| 16 | Spooling mata/ telinga | 3.500 | 5.000 | 20.000 | 23.500 | 25.000 |
| 17 | Ekstraksi Corpus Alienum | 3.500 | 5.000 | 20.000 | 23.500 | 25.000 |
| 18 | Tindakan kedaruratan sederhana | 3.500 | 5.000 | 50.000 | 53.500 | 55.000 |
| 19 | Ekstraksi kuku | | 5.000 | 45.000 | | 50.000 |
| 20 | Eksterpasi | | 5.000 | 50.000 | | 55.000 |

## a.4. Tindakan Poliklinik Gigi dan Mulut

| No | Jenis Pelayanan | Kunjungan | Kunjungan | Jasa Pelayanan (Rp) | Total (Rp) | Total (Rp) |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|-------------|-----------------------|---------------|----------------|
| No | Jenis Pelayanan | Lama (Rp) | Baru (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Lama (Rp) | Baru (Rp) |
| 1 | Pencabutan gigi tetap tiap elemen | 3.500 | 5.000 | 20.000 | 23.500 | 25.000 |
| 2 | Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi tiap elemen | 3.500 | 5.000 | 30.000 | 33.500 | 35.000 |
| 3 | Pencabutan gigi sulung tiap elemen | 3.500 | 5.000 | 15.000 | 18.500 | 20.000 |
| 4 | Pencabutan gigi completed | 3.500 | 5.000 | 150.000 | 153.500 | 155.000 |
| 5 | Tumpatan sementara tiap elemen | 3.500 | 5.000 | 7.500 | 11.000 | 12.500 |
| 6 | Tumpatan Permanen tiap elemen glass Lonomer | 3.500 | 5.000 | 15.000 | 18.500 | 20.000 |
| 7 | Pulpotomi tiap kunjungan | 3.500 | 5.000 | 10.000 | 13.500 | 15.000 |
| 8 | Gingivektomi tiap kwadran | 3.500 | 5.000 | 20.000 | 23.500 | 25.000 |
| 9 | Pembersihan Karang gigi tiap kwadran | 3.500 | 5.000 | 35.000 | 38.500 | 40.000 |
| 10 | Pembuatan Alat Orthodonti Fix tiap Rahang ( Tidak Termasuk Material) | 3.500 | 5.000 | 300.000 | 303.500 | 305.000 |
| 11 | Pembuatan Alat Orthodonti lepasan tiap rahang ( tidak termasuk material) | 3.500 | 5.000 | 250.000 | 253.500 | 255.000 |
| 12 | Control Orthodonti | 3.500 | 5.000 | 15.000 | 18.500 | 20.000 |
| 13 | Alvelectomi tiap kwadran | 3.500 | 5.000 | 100.000 | 103.500 | 105.000 |
| 14 | Protesa sebagian( acrilik)/ tidak termasuk material a. Gigi pertama | 3.500 | 5.000 | 70.000 | 73.500 | 75.000 |
| 14 | b. Penambahan satu gigi | 3.500 | 5.000 | 30.000 | 33.500 | 35.000 |
| 15 | Protesa Penuh ( tidak termasuk material) | 3.500 | 5.000 | 300.000 | 303.500 | 305.000 |
| 16 | Kontrol Protesa | 3.500 | 5.000 | 15.000 | 18.500 | 20.000 |
| 17 | Irigasi saluran akar tiap elemen | 3.500 | 5.000 | 10.000 | 13.500 | 15.000 |
| 18 | Protesa Sulit (Ocrylic) (Tidak termasuk material) a. Gigi Pertama b. Penambahan 1 Elemen | 3.500 3.500 | 5.000 5.000 | 100.000 50.000 | 103.500 8.500 | 105.000 55.000 |

## B. Tarif Rawat Inap Puskesmas

| No | Jenis Pelayanan | Kunjungan | Kunjungan | Jasa | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Keterangan |
|------|---------------------------------------------|-------------|-------------|-------------|------------------|--------------------|--------------------|
| No | Jenis Pelayanan | Lama (Rp) | Baru (Rp) | Sarana (Rp) | Medis (Rp) | Dr. Spesialis (Rp) | Keterangan |
| 1 | Medical Record | 3.500 | 5.000 | 10.000 | | | |
| 2 | Akomodasi Perhari | | | 10.000 | | | |
| 3 | Visite Per Kunjungan | | | | 15.000 | 25.000 | |
| 4 | Pemasangan Infus | | | | 20.000 | | |
| 5 | Kuretage | | | 150.000 | | 250.000 | |
| 6 | Manuel Plasenta | | | 25.000 | 150.000 | 250.000 | |
| 7 | Episiotomy | | | 15.000 | 75.000 | 100.000 | |
| 8 | Tampon Vagina | | | 10.000 | 40.000 | 100.000 | |
| 9 | Klisma | | | 10.000 | 40.000 | 100.000 | |
| 10 | Makan Minum Jaga Sore / Malam per Orang | | | | 20.000 | 25.000 | |
| 11 | Makan pasien : 3x makan | | | 75.000 | | | |
| 12 | Pemakaian Oksigen (tidak termasuk material) | | | 20.000 | | | (1 skala/ 100 Ltr) |
| 13 | Perawatan Ibu Melahirkan/ hari | | | 10.000 | 10.000 | | |
| 14 | Perawatan bayi / hari (dalam gedung) | | | 10.000 | 10.000 | | |
| 15 | Perawatan | | | | 15.000 | | |

## C. Tarif Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit

| No | Jenis Pelayanan | Kunjungan | Kunjungan | Jasa | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Ket. |
|------|---------------------------------------------|-------------|-------------|-------------|------------------|--------------------|--------------------|
| No | Jenis Pelayanan | Lama (Rp) | Baru (Rp) | Sarana (Rp) | Medis (Rp) | Dr. Spesialis (Rp) | Ket. |
| 1 | Medical Record | 3.500 | 5.000 | 25.000 | | | |
| 2 | Akomodasi Perhari | | | 10.000 | | | |
| 3 | Visite Per Kunjungan | | | | 15.000 | 25.000 | |
| 4 | Pemasangan Infus | | | | 20.000 | | |
| 5 | Transfuse Darah | | | | 25.000 | | |
| 6 | Persalinan Normal | | | 87.500 | 262.500 | 400.000 | |
| 7 | Sectio Caesaria | | | 400.000 | 350.000 | 1.000.000 | |
| 8 | Kuretage | | | 150.000 | | 400.000 | |
| 9 | Manuel Plasenta | | | 25.000 | 150.000 | 250.000 | |
| 10 | Episiotomy | | | 15.000 | 75.000 | 100.000 | |
| 11 | Tampon Vagina | | | 10.000 | 40.000 | 100.000 | |
| 12 | Klisma | | | 10.000 | 40.000 | 100.000 | |
| 13 | Makan Minum Jaga Sore / Malam per Orang | | | 25.000 | | | |
| 14 | Makan pasien : 3x makan | | | 75.000 | | | (1 skala/ 100 Ltr) |
| 15 | Pemakaian Oksigen (tidak termasuk material) | | | 25.000 | | | |
| 16 | Perawatan Ibu Melahirkan/ hari | | | 10.000 | 15.000 | | |
| 17 | Perawatan bayi / hari (dalam gedung) | | | 10.000 | 15.000 | | |
| 18 | Perawatan | | | | 15.000 | | |

## E. Laboratorium

| No | Jenis Pelayanan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Total (Rp) |
|------|------------------------------|--------------------|-----------------------|--------------|
| 1 | Hemoglobin (Hb) | 5 | 10 | 15 |
| 2 | Hematokrit | 15 | 15 | 30 |
| 3 | Laju Endapan Darah (LED/BBS) | 5 | 5 | 10 |
| 4 | Hitung Eritrosit (HE) | 15 | 20 | 35 |
| 5 | Hitung Leukosit | 15 | 20 | 35 |
| 6 | Hitung Trombosit | 15 | 20 | 35 |
| 7 | Hitung Jenis Leukosit | 15 | 25 | 40 |
| 8 | DDR (malaria) | 10 | 20 | 30 |
| 9 | Waktu Bekuan | 5 | 5 | 10 |
| 10 | Waktu Perdarahan | 5 | 5 | 10 |
| 11 | Urine Sedimen | 10 | 15 | 25 |
| 12 | Protein Urine | 10 | 15 | 25 |
| 13 | Reduksi Urine | 10 | 15 | 25 |
| 14 | Bilirubin Urine | 20 | 25 | 45 |
| 15 | Urobilin Urine | 20 | 15 | 35 |
| 16 | PH Urine | 10 | 10 | 20 |
| 17 | Berat Jenis Urine | 10 | 15 | 25 |
| 18 | Ketone Urine | 10 | 15 | 25 |
| 19 | Faeces | 10 | 15 | 25 |
| 20 | Sputum | 10 | 25 | 35 |
| 21 | Golongan darah | 10 | 15 | 25 |
| 22 | Retz Serum/ Skin Smear | 10 | 25 | 35 |
| 23 | Widal Test | 20 | 25 | 45 |
| 24 | Pregnancy Test | 15 | 10 | 25 |
| 25 | Gula Darah (GDS) | 20 | 15 | 35 |
| 26 | Hbs Ag | 35 | 25 | 60 |
| 27 | Hbs Ab | 35 | 25 | 60 |
| 28 | Uric Acid | 20 | 15 | 35 |
| 29 | Jamur | 10 | 15 | 25 |
| 30 | Cholesterol | 20 | 15 | 35 |

BUPATI TORAJA UTARA,

FREDERIK BATTI SORRING

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

## STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN PROGRAM JAMINAN PERSALINAN

## Besaran Tarif Pelayanan Program Jaminan Persalinan

| No | Jenis Pelayanan | Frek | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Total (Rp) | Ket |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------|--------|--------------------|-----------------------|--------------|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1 | Pemeriksaan Kehamilan (ANC) | 4 kali | 10 | 30 | 40 | Standar 4x |
| 2 | Persalinan Normal | 1 kali | 87.5 | 262.5 | 350 | - |
| 3 | Pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. | 3 kali | 7.5 | 22.5 | 30 | Standar 3x |
| 4 | Pelayanan persalinan tidak maju dan atau pelayanan pra rujukan bayi baru lahir dengan komplikasi. | 1 kali | 25 | 75 | 100 | Pada saat menolong persalinan ternyata ada komplikasi, wajib segera dirujuk |
| 5 | Pelayanan pasca keguguran, persalinan pervaginan dengan tindakan emergency dasar. | 1 kali | 125 | 375 | 500 | Dilakukan di Puskesmas PONED |

BUPATI TORAJA UTARA,

FREDERIK BATTI SORRING

## PENJELASAN

ATAS

## PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA

NOMOR 11 TAHUN 2011

TENTANG

## RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

## I. UMUM

Bahwa dengan diundangkannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, pungutan retribusi merupakan kewenangan yang diberikan kepada Daerah untuk mewujudkan otonomi daerah yang mandiri dan bertanggungjawab. Kewenangan pemungutan retribusi dimaksudkan untuk membiayai penyelenggaraan pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pembinaan kemasyarakatan.

Untuk meningkatkan Pendapatan Asli Daerah (PAD) khususnya yang bersumber dari retribusi daerah diperlukan pengelolaan yang bertanggungjawab, terutama dalam hal pemberian pelayanan kepada masyarakat dan peningkatan pertumbuhan ekonomi masyarakat. Upaya peningkatan retribusi daerah dilakukan dengan cara penyempurnaan pengelolaan, peningkatan kinerja pemungutan dan pengaturan retribusi yang dapat dipungut di Kabupaten Toraja Utara.

Retribusi yang dapat dipungut di wilayah Kabupaten Toraja Utara adalah Retribusi Pelayanan Kesehatan. Objek Retribusi adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan, sehingga digolongkan dalam Retribusi Jasa Umum.

Kebijakan pemungutan retribusi daerah dilaksanakan berdasarkan prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat, dan akuntabilitas dengan memperhatikan potensi yang ada di Kabupaten Toraja Utara. Kebijakan pemungutan dan penetapan tarif retribusi sudah seharusnya tidak menyebabkan ekonomi biaya tinggi dan/atau menghambat mobilitas penduduk, lalu lintas barang dan jasa antar daerah serta kegiatan ekspor - impor.

## II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

Cukup jelas.

Pasal 3

Cukup jelas.

Pasal 4

Cukup jelas.

```
Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Cukup jelas. Pasal 12 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 13 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 14 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 15 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas.
```

```
Pasal 16 Cukup jelas. Cukup jelas. Cukup jelas. Cukup jelas. Cukup jelas. Cukup jelas.
```

```
Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Huruf a Angka 1. Angka 2. Angka 3. Huruf b Cukup jelas. Huruf c Angka 1. Angka 2. Angka 3. Pasal 17 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas. Ayat (5) Cukup jelas. Pasal 18 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas.
```

```
cukup jelas. cukup jelas.
```

```
Pasal 19 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 20 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas. Ayat (5) Cukup jelas. Ayat (6) Cukup jelas. Ayat (7) Cukup jelas. Ayat (8) Cukup jelas. Pasal 21 Cukup jelas. Pasal 22 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Huruf a Huruf b Ayat (3) Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas.
```

Ayat (5) Cukup jelas. Pasal 23 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 24 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Huruf a cukup jelas. Huruf b cukup jelas. Huruf c cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 25 Cukup jelas. Pasal 26 Ayat (1) Yang dimaksud dengan 'instansi yang melaksanakan pemungutan' adalah dinas/badan/lembaga yang tugas pokok dan fungsinya melaksanakan pemungutan retribusi. Ayat (2) Pemberian besarnya insentif dilakukan melalui pembahasan yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah dengan alat kelengkapan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang membidangi masalah keuangan. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 27 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas.

```
Ayat (3) cukup jelas. cukup jelas. cukup jelas. cukup jelas. cukup jelas. cukup jelas. cukup jelas. cukup jelas. cukup jelas. cukup jelas. cukup jelas.
```

```
Huruf a Huruf b Huruf c Huruf d Huruf e Huruf f Huruf g Huruf h Huruf i Huruf j Huruf k Ayat (4) Cukup jelas. Pasal 28 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 29 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 30 Cukup jelas.
```