PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUPATI Nomor 14 Tahun 2011 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM (berlaku 5 Juni 2014)
Pembukaan
Menimbang :
bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 110 ayat (1) huruf huruf b, huruf c, huruf e, huruf f, huruf g, huruf h, huruf i, huruf 1, huruf m dan huruf n Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, telah ditetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum; 2,
- b. bahwa tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di puskemas dan jaringannya khususnya di Rumah Sakit Daerah dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dipandang tidak sesuai sehubungan dengan adanya penambahan pelayanan kesehatan dan dokter ahli sehingga perlu dilakukan perubahan;
- C. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum
Mengingat: 1. Pasal 18 ayat 6 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
- 2 . Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286 );
- 3 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
- 4 Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 7 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3214);
- 5 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 42, ambahan Negara Republk
Mengingat
BUPATI LUWU
PROVINSI SULAWESI SELATAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU NOMOR :
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LUWU,
Menimbang : a.
- bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 110 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf c, huruf e, huruf f, huruf g, huruf h, huruf i, huruf l, huruf m dan huruf n Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, telah ditetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;
- b. bahwa tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di puskemas dan jaringannya khususnya di Rumah Sakit Daerah dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dipandang tidak sesuai sehubungan dengan adanya penambahan pelayanan kesehatan dan dokter ahli sehingga perlu dilakukan perubahan;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum.
- 1. Pasal 18 ayat 6 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286 );
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
4. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3214);
5. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821)
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881);
7. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1997 tentang Badan Penyelesaian Sengketa Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3684);
8. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3686);
9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
10. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
11. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
12. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444);
13. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436);
14. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewargenagaraan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674);
15. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);
16. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);
17. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
18. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5060);
19. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
20. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
21. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
22. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
23. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
24. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736);
25. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
26. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Interen Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890);
27. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
28. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;
29. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyusunan Produk Hukum;
30. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kabupaten Luwu;
31. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LUWU,
dan
BUPATI LUWU
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Tahun 20011 Nomor 14), diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :
- I. Ketentuan Pasal 22 diubah sehingga berbunyi :
Pasal 2
- (2) Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah Kabuparez Luwu mengenai jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dalam Pasal 2, masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal terutang:
Pasal 22
1. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di puskesmas dan jaringannya ditetapkan untuk pelayanan kesehatan dasar.
2. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan jaringannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
I. Poliklinik Bedah, Kandungan, Gigi, UGD, pada Puskesmas dan Jaringannya
| Pustu/Poskesdes/Polindes/BP) | Pustu/Poskesdes/Polindes/BP) | | | Jasa | |
|--------------------------------|-------------------------------------------------------------|-------------------------------|-------------------------------|-------------------------------|-------------------------------|
| No | Uraian | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Tindakan Anastesi (Rp) | Jumlah (Rp) |
| A | POLIKLINIK BEDAH | POLIKLINIK BEDAH | POLIKLINIK BEDAH | POLIKLINIK BEDAH | POLIKLINIK BEDAH |
| | 1. Insisi | 7,000 | 10,000 | 3.000 | 20,000 |
| | 2. Khitanan | 40,000 | 50,000 | 10.000 | 100,000 |
| | 3. Cuci Luka | 10,000 | 15,000 | | 25,000 |
| | 4. Ganti Verban | 10,000 | 10,000 | | 20,000 |
| B | POLIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN | POLIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN | POLIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN | POLIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN | POLIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN |
| | 1. Vagina toilet | 15,000 | 10,000 | 5,000 | 30,000 |
| | 2. Pemasangan IUD | 35,000 | 20,000 | 5,000 | 60,000 |
| | 3.Pemasangan INPLANT | 50,000 | 40,000 | 10,000 | 100,000 |
| | 4. Pencabutan IUD | 25,000 | 20,000 | 5,000 | 50,000 |
| | 5. Pencabutan INPLAN | 40,000 | 30,000 | 5,000 | 75,000 |
| | 6. Suntik KB | 15,000 | 10,000 | - | 25,000 |
| | 7. Kontrol KB | 10,000 | 10,000 | - | 20,000 |
| | 8. Papsmear | 25,000 | 25,000 | | 50,000 |
| | 9. Persalinan ditolong Bidan | 100,000 | 250,000 | | 350,000 |
| | 10.Persalinan ditolong dr.Umum | 150,000 | 350,000 | | 500,000 |
| | 11.Persalinan ditolong dr.Ahli | 200,000 | 500,000 | | 700,000 |
| C | POLIKLINIK GIGI DAN MULUT | POLIKLINIK GIGI DAN MULUT | POLIKLINIK GIGI DAN MULUT | POLIKLINIK GIGI DAN MULUT | POLIKLINIK GIGI DAN MULUT |
| | 1. Pencabutan gigi susu | 5.000 | 5.000 | 5.000 | 15.000 |
| | 2. Pencabutan gigi tiap elemen | 15,000 | 15,000 | 5,000 | 35,000 |
| | 3. Pencabuta gigi dengan komplit | 25,000 | 20,000 | 5,000 | 50,000 |
| | 4. Tumpatan permanent tiap elemen (tidak termasuk material) | 20,000 | 15,000 | 5,000 | 40,000 |
| | 5. Tumpatan sementara (tidak termasuk material material) | 12,000 | 18,000 | 5,000 | 35,000 |
| | 6.Scalling/pembersih an karang gigi | 25,000 | 25,000 | | 50,000 |
| | 7. Insisi Abses | 7,500 | 7,500 | 5,000 | 20,000 |
| D | UNIT GAWAT DARURAT | UNIT GAWAT DARURAT | UNIT GAWAT DARURAT | UNIT GAWAT DARURAT | UNIT GAWAT DARURAT |
|-----|----------------------------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|
| | 1. Kompres Luka | 3.000 | 5.000 | | 8.000 |
| | 2. Kompres luka memakai verban | 5,000 | 5,000 | | 10,000 |
| | 3. Jahit luka 1-5 | 10,000 | 10,000 | 5,000 | 25,000 |
| | 4. Jahit luka 6-10 | 12,000 | 10,000 | 5,000 | 27,000 |
| | 5. Jahit luka 11-20 | 18,000 | 10,000 | 5,000 | 33,000 |
| | 6. Jahit luka di atas 21 | 20,000 | 15,000 | 10,000 | 45,000 |
| | 7. Pemasangan infus Pertama | 10,000 | 10,000 | | 20,000 |
| | 8. Pemasangan infus Ulang | 7,500 | 10,000 | | 17,500 |
| | 9. Eksplorasi benda asing | 15,000 | 10,000 | | 25,000 |
| | 10. Kateterisasi Uretha | 10,000 | 15,000 | | 25,000 |
| | 11. Luka bakar s/d 30 % | 10,000 | 10,000 | | 20,000 |
| | 12 Luka bakar lebih 30% | 25,000 | 15,000 | | 40,000 |
| | 13. Ekstracsi Kuku | 10,000 | 10,000 | 5,000 | 25,000 |
| | 14. Pencucian lambung pada keracunan | 20,000 | 25,000 | | 45,000 |
| | 15. Pemasangan Sonde pertama | 10,000 | 15,000 | | 25,000 |
| | 16. Pemasangan Sonde Ulang | 7,500 | 7,500 | | 15,000 |
| | 17. Punksi Blass | 15,000 | 15,000 | | 30,000 |
| | 18. Reposisi tulang/Sendi TMJ | 10,000 | 20,000 | | 30,000 |
| | 19. Fiksasi Eksterna Perlokasi | 15,000 | 10,000 | | 25,000 |
| | 20. Pemakain Oksigen Tiap Liter/ menit | 150 | 150 | | 300 |
| | 21. Pemakain Alat Pengisap | 10,000 | 10,000 | | 20,000 |
| | 22. Exterfasi | 10,000 | 10,000 | 5,000 | 25,000 |
| | 23. Pasang Catheter | 7,000 | 13,000 | | 20,000 |
| | 24. Biopsi | 10,000 | 10,000 | 5,000 | 25,000 |
| | 25. Pasang Gips | 15,000 | 25,000 | | 40,000 |
| | 26. Pasang Traksi | 15,000 | 20,000 | | 35,000 |
| | 27. Nebuleser | 15,000 | 15,000 | | 30,000 |
2. Laboratorium pada Puskesmas
| No. | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JASA TINDAKAN ANASTESI (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|-------|--------------------------|--------------------|-----------------------|-------------------------------|---------------|
| 1 | pemeriksaan bakteriologi | 15,000 | 15,000 | | 30,000 |
| 2 | pemeriksaan kimia terbatas | 20,000 | 20,000 | 40,000 |
|-----|---------------------------------------------------------|-----------|-----------|-----------|
| 3 | pemeriksaan kimia lengkap | 35,000 | 35,000 | 70,000 |
| 4 | pemeriksaan bahan sediaan makanan dan minuman | 40,000 | 40,000 | 80,000 |
| 5 | Hemoglobin | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 6 | Laju Endapan Dara | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 7 | Leukosit | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 8 | Reduksi urine | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 9 | Urobilin urine | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 10 | Bilirubin urine | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 11 | Protein urine | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 12 | Aseton Urine | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 13 | Deffrensial | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 14 | Trombosit | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 15 | Urine sedimen | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 16 | DDR (Malaria) | 7,500 | 7,500 | 15,000 |
| 17 | Gravindex Test | 15,000 | 15,000 | 30,000 |
| 18 | Pemeriksaan kualitas air lengkap (Kimia & Bakteriologis | 1.500.000 | 1.000.000 | 2.500.000 |
3 . Kunjungan pada Puskesmas dan jaringan (Puskesmas Pembantu / Pos Kesehatan
| No | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|------|----------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| | RAWAT JALAN | | | |
| 1 | Kunjungan Baru | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 2 | Kunjungan Lama | 4,000 | 4,000 | 8,000 |
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat pada Puskesmas
| NO. | URAIAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|-------|--------------------------------------|---------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Anak Sekolah | 5,000 | 5,000 | 10,000 |
| 2 | Masyarakat Umum | 5,000 | 10,000 | 15,000 |
| 3 | Tenaga Kerja | 5,000 | 10,000 | 15,000 |
| 4 | Keterangan Pemeriksaan Mayat (Visum) | 15,000 | 35,000 | 50,000 |
| 5 | TT Calon Pengantin | 5,000 | 10,000 | 15,000 |
| 6 | Pemeriksaan keterangan Haji | 40,000 | 60,000 | 100,000 |
| 7 | Keterangan CPNS | 10,000 | 15,000 | 25,000 |
| 8 | Pemeriksaan Kesehatan Lainnya | 5,000 | 10,000 | 15,000 |
5. Rawat Inap
6. Tarif Pemakaian Mobil Ambulance / Mobil Jenazah
| No. | URAIAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TARIF (Rp) |
|-------|--------------------|--------------------|-----------------------|--------------|
| 1 | Ambulance | | | |
| | a. 0 Km s/d 10 Km | 15,000 | 35,000 | 50,000 |
| | b. 11 Km s/d 50 Km | 3,000 | 4,000 | 7.000/ Km |
| | c. Diatas 50 Km | 1,500 | 2,000 | 3.500/ Km |
| 2 | Mobil Jenazah | | | |
| | a. 0 Km s/d 10 Km | 15,000 | 35.000 | 50,000 |
| | b. 11 Km s/d 50 Km | 3.000 | 4.000 | 7.000/ Km |
| | c. Diatas 50 Km | | | |
RETRIBUSI RUMAH SAKIT
BIAYA REKAM MEDIK PERKUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN
A. PASIEN BARU
| | | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|----|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| No | Jenis Tindakan | | Medik | Perawat | Non Medik | |
| 1. | Poliklinik Umum | 7.000 | 5.775 | 2.835 | 1.890 | 17.500 |
| 2. | Poliklinik Spesialis | 10.200 | 8.415 | 4.131 | 2.754 | 25.500 |
| 3. | Poliklinik Gigi | 7.000 | 5.775 | 2.835 | 1.890 | 17.500 |
| 4. | Instalasi Gawat Darurat (IGD) | | | | | |
| 4. | Pada Jam Kerja : | | | | | |
| 4. | - Dokter Umum | 7.000 | 5.775 | 2.835 | 1.890 | 17.500 |
| 4. | - Dokter Spesialis | 10.000 | 10.000 | 4.000 | 2.700 | 26.700 |
| 4. | Diluar Jam Kerja : | | | | | |
| 4. | - Dokter Umum | 9.400 | 7.755 | 3.807 | 2.538 | 23.500 |
| 4. | - Dokter Spesialis | 11.500 | 20.000 | 5.000 | 3.500 | 40.000 |
| 5. | Pojok Gizi/Konsul Gizi | | | | | |
| 5. | - Dokter Ahli Gizi | 10.200 | 8.415 | 4.131 | 2.750 | 25.500 |
| 5. | - Ahli Gizi | 7.000 | 5.775 | 2.835 | 1.890 | 17.500 |
| 6. | Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status | Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status | Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status | Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status | Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status | Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status |
B PASIEN LAMA
| | | Jasa | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|----|-------------------------------|--------|------------------|------------------|------------------|----------|
| No | Jenis Tindakan | Sarana | Medik | Perawat | Non Medik | |
| 1. | Poliklinik Umum | 6.400 | 5.280 | 2.592 | 1.728 | 16.000 |
| 2. | Poliklinik Spesialis | 9.600 | 7.920 | 3.888 | 2.592 | 24.000 |
| 3. | Poliklinik Gigi | 6.400 | 5.280 | 2.592 | 1.728 | 16.000 |
| 4. | Instalasi Gawat Darurat (IGD) | | | | | |
| 4. | Pada Jam Kerja : | | | | | |
| 4. | - Dokter Umum | 6.400 | 5.280 | 2.592 | 1.728 | 16.000 |
| 4. | - Dokter Spesialis | 10.000 | 10.000 | 4.000 | 2.700 | 26.700 |
| 4. | Diluar Jam Kerja : | | | | | |
| 4. | - Dokter Umum | 8.800 | 7.260 | 3.564 | 2.376 | 22.000 |
| 4. | - Dokter Spesialis | 11.500 | 20.000 | 5.000 | 2.700 | 40.000 |
| 5. | Pojok Gizi/Konsul Gizi | | | | | |
| 5. | - Dokter Ahli Gizi | 9.600 | 7.920 | 3.888 | 2.592 | 24.000 |
| 5. | - Ahli Gizi | 9.600 | 5.280 | 2.592 | 1.728 | 19.200 |
6. Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status
POLIKLINIK
A. POLIKLINIK SYARAF
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah |
|------|------------------------------|--------------------|-----------------------|----------|
| 1 | Brain Mapping | 170.000 | 255.000 | 425.000 |
| 2 | Trans Cranial Doppler ( TCD) | 170.000 | 255.000 | 425.000 |
| 3 | Electromyography (EMG) | 170.000 | 255.000 | 425.000 |
| 4 | Tes Perspirasi | 60.000 | 90.000 | 150.000 |
| 5 | Injeksi Lokal | 120.000 | 180.000 | 300.000 |
| 6 | Myelography | 140.000 | 210.000 | 350.000 |
| | Tes Tensilon | 70.000 | 105.000 | 175.000 |
| 7 | Pemeriksaan Fungsi Motorik | | | |
| | a. Tes Kekuatan Otot | 24.800 | 37.200 | 62.000 |
| | b. Tes Tonus Otot | 24.800 | 37.200 | 62.000 |
| | c. Tes Refleks Patologi | 24.800 | 37.200 | 62.000 |
| | d. Pem. Tropik | 24.800 | 37.200 | 62.000 |
| 8 | Pemeriksaan fungsi sensorik | | | |
| | a. Tes nyeri superficial | 28.000 | 42.000 | 70.000 |
| | b. Tes nyeri dalam | 28.000 | 42.000 | 70.000 |
| | c. Tes sensai suhu | 31.000 | 46.500 | 77.500 |
| | d. Tes sensai getar/vibrasi | 31.000 | 46.500 | 77.500 |
| | e. Tes nyeri tekan | 28.000 | 42.000 | 70.000 |
| | f. Tes proprioseptif | 31.000 | 46.500 | 77.500 |
| 9 | Pemeriksaan fungsi keseimbangan | | | |
|-----|-----------------------------------------------|--------|--------|--------|
| | a. Romberg Test | 25.200 | 37.800 | 63.000 |
| | b. Romberg dipertajam | 25.200 | 37.800 | 63.000 |
| | c. Gait Test | 28.400 | 42.600 | 71.000 |
| | d. Tes Tandem Walking | 25.200 | 37.800 | 63.000 |
| | e. Past Pointing Test | 25.000 | 37.500 | 62.500 |
| | f. Fukuda Stepping Test | 28.400 | 42.600 | 71.000 |
| | g. Babinski-Weil Test | 25.000 | 37.500 | 62.500 |
| 10 | Pemeriksaan nistagmus | | | |
| | : I. Tes Nilen Barany/Dix Hallpike | 28.400 | 42.600 | 71.000 |
| | II. Tes head Thurst | 28.400 | 42.600 | 63.000 |
| | III. Tes Head Shaking | 28.400 | 42.600 | 71.000 |
| 11 | Pemeriksaan fungsi koordinasi | | | |
| | A. Ekstremitas atas : | | | |
| | a. Finger to nose | 25.000 | 37.500 | 62.500 |
| | b. Finger nose finger | 28.400 | 42.600 | 71.000 |
| | c. Adiadokokinesia | 25.000 | 37.500 | 62.500 |
| | d. Rebound Phonemen | 21.600 | 32.400 | 54.000 |
| | e. Dismetri tes | 25.000 | 37.500 | 62.500 |
| | B. Ekstremitas bawah : | | | |
| | a. Tes tumit lutut | 25.000 | 37.500 | 62.500 |
| | b.Repetitve hell taping test | 28.400 | 42.600 | 71.000 |
| | c. Rebound Phonomen | 21.600 | 32.400 | 54.000 |
| 12 | Tes Kalori | 31.600 | 47.400 | 79.000 |
| 13 | Pemeriksaan N. Kranialis (Saraf Kranial) | | | |
| | a. N.I ( N.Olfactorius) | 31.600 | 47.400 | 79.000 |
| | b. N.II (N. Opticus) | | | |
| | - Pemeriksaan ketajaman penglihatan (Visus) | 25.000 | 37.500 | 62.500 |
| | - Pemeriksaan medan penglihatan (konfrontasi) | 31.600 | 47.400 | 79.000 |
| | c. N.III (N.Oculomotorius) | | | |
| | - Tes Ptosis | 19.400 | 29.100 | 48.500 |
| | - Tes gerakan bola mata | 22.400 | 33.600 | 56.000 |
| | - Tes Refleks cahaya | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | d. N.IV (N.Trochlearis) | 22.400 | 33.600 | 56.000 |
| | e. N. V (N. Trigeminus) | | | |
| | - Tes refleks kornea | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Tes menggigit, membuka mulut | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Tes Senbilitas wajah | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Tes refleks bersin | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Tes masseter | 22.600 | 33.900 | 56.500 |
| | - Tes rahang bawah | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | f. N.VI (N. Abducens) | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
|----|-----------------------------------|----------|----------|----------|
| | g. N. VII (N. Facialis) | | | |
| | - Pem. otot mimik | 19.200 | 28.800 | 48.000 |
| | - Pem. otot orbikularis okuli | 19.200 | 28.800 | 48.000 |
| | h. N. VIII (N. Akustikus) | | | |
| | - Pem. Dengan suara berbisik | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Tes Garpu Tala | 32.400 | 48.600 | 81.000 |
| | i. N. IX (N. Glosso faringeus) | | | |
| | - Pem. Pengecapan | 22.600 | 33.900 | 56.500 |
| | - Pem. Arkus faring | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Pem. Refleks muntah | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Pem. Palatum | 20.800 | 31.200 | 52.000 |
| | j. N. X (N. Vagus) | | | |
| | - Pem suara | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Pem. Fungsi menelan | 29.800 | 44.700 | 74.500 |
| | k. N. XI (N. Aksesorius) | | | |
| | - Pem. Sikap bahu | 22.200 | 33.300 | 55.500 |
| | - Pem. Memalingkan kepala | 29.800 | 44.700 | 74.500 |
| | l. N. XII ( N. Glossofariingeus ) | | | |
| | - Pem. Sikpa lidah, tremor | 22.200 | 33.300 | 55.500 |
| | - Pem. Kekuatan lidah, atrofi | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Pem. Fasikulasi lidah | 29.800 | 44.700 | 47.000 |
| | - Pem. Mioklonus lidah | 22.000 | 33.000 | 55.000 |
| 14 | Pemeriksaan rangsang mening | | | |
| | - Pem. Kaku kuduk | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Pem. kernig | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Pem. laseque | 29.800 | 44.700 | 74.500 |
| | - Pem. brudzinski | 29.800 | 44.700 | 74.500 |
| 15 | Pemeriksaan refleks primitif | | | |
| | - Tes. Palmomental | 29.800 | 44.700 | 47.000 |
| | - Tes. Grasp, Suck | 22.200 | 33.300 | 55.500 |
| | - Tes. Klonus patella/kaki | 22.200 | 33.300 | 55.500 |
| | - Tes. Glabellar | 29.800 | 44.700 | 47.000 |
| | - Tes. Bulbokavernosus | 22.200 | 33.300 | 55.500 |
| 16 | Pemeriksaan refleks- batang otak | 44.000 | 66.000 | 110.000 |
| 17 | Tes penentuan mati batang otak | 84.800 | 127.200 | 212.000 |
| 18 | Pemeriksaan neurobehaviour | | | |
|------|---------------------------------------------------------------------|---------|---------|---------|
| | - Mini mental state examination (MMSE) | 63.200 | 94.800 | 158.000 |
| | - Clock drawing test (CDT) | 44.000 | 66.000 | 110.000 |
| | - Functional activities questionare (FAQ) | 32.200 | 48.300 | 80.500 |
| | - ADL/IADL (Activities Daily Living/ Inactivities Daily Living) | 44.000 | 66.000 | 110.000 |
| | - Trail Making tes A dan B | 49.400 | 74.100 | 123.500 |
| | - Global deprision scale (GDS) | 44.000 | 66.000 | 110.000 |
| | - Tes CERAD | 84.800 | 127.200 | 212.000 |
| 19 | Pemeriksaan Demensia | | | |
| | - Clinical Dementia Rating (CDR) | 60.000 | 90.000 | 150.000 |
| | - Alzheimer's Disense Assesment Scale Cognitive Subscale (ADAS-Cog) | 59.800 | 89.700 | 149.500 |
| | - Neuro psychiatric incentory (NPI) | 59.800 | 89.700 | 149.500 |
| 20 | Pemeriksaan montreal cognitive Assesment- Indonesia (MoCa-Ina) | 116.000 | 174.000 | 290.000 |
| 21 | Pemeriksaan forward digit span | 44.000 | 66.000 | 110.000 |
| 22 | Pemeriksaan konstruksional praxis | 44.000 | 66.000 | 110.000 |
| 23 | Pemeriksaan word list memory task | 44.000 | 66.000 | 110.000 |
| 24 | Pemeriksaan verbal fluency | 49.400 | 74.100 | 123.500 |
| 25 | Pemeriksaan boston naming test | 44.000 | 66.000 | 110.000 |
| 26 | Pemeriksaan word list recall/recognition | 54.200 | 81.300 | 135.500 |
| 27 | Pemeriksaan recall of constructional praxis | 54.200 | 81.300 | 135.500 |
| 28 | Pemeriksaan orientasi dan amnesia | 54.200 | 81.300 | 135.500 |
| 29 | Pemeriksaan depresi geriatri | 54.200 | 81.300 | 135.500 |
| 30 | Pemeriksaan stroke fase akut | 84.800 | 127.200 | 212.000 |
| 31 | Pemeriksaan status penderita stroke kronik | 84.800 | 127.200 | 212.000 |
| 32 | Penatalaksanaan Vertigo : | | | |
| | I. Canalith Repostinong Therapy | | | |
| | - Manver Brandt-Daroff | 64.600 | 96.900 | 161.500 |
| | - Manver eplay | 64.600 | 96.900 | 161.500 |
| | - Manuver Semont | 60.400 | 90.600 | 151.000 |
| | - Manuver Lampert Roll | 64.400 | 96.600 | 161.000 |
|----|----------------------------------------|----------|----------|-----------|
| | - Terapi Vestibulator Exercise | 64.400 | 96.600 | 161.000 |
| | - Terapi Gangguan - Keseimbangan | 60.400 | 90.600 | 151.000 |
| | - Terapi Latihan Ketergantungan Visual | 60.400 | 90.600 | 151.000 |
| 33 | Pemeriksaan Nyeri Punggung | | | |
| | - Pem. Naffziger | 30.000 | 45.000 | 75.000 |
| | - Pem. Motorik | 34.400 | 51.600 | 86.000 |
| - | Pem. Partrick dan kontra Patrick | 22.000 | 33.000 | 55.000 |
| | - Pem. Simulasi | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| | - Pem. Distraksi | 30.000 | 45.000 | 75.000 |
| | - Pem. Vertebrata lumbosakral | 37.200 | 55.800 | 93.000 |
| 34 | Penatalaksanaan Nyeri Kepala | | | |
|------|--------------------------------------|-------|-------|-----|
| | - Terapi Kognitif | 54 | 81 | 135 |
| | - Biofeedback EMG | 113.2 | 169.8 | 283 |
| | - Terapi Fisik | 54 | 81 | 135 |
| | - Terapi Relaksasi | 54 | 81 | 135 |
| 35 | Penatalaksanaan gangguan memori | 84 | 126 | 210 |
| 36 | Pemeriksaan Afasia | 116 | 174 | 290 |
| 37 | Penatalaksanaan Afasia | 116 | 174 | 290 |
| 38 | Stimulasi Kognitif | 116 | 174 | 290 |
| 39 | Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah | 86.8 | 130.2 | 217 |
B. POLIKLINIK BEDAH
| | | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|----|-----------------------|---------------|------------------|------------------|------------------|----------|
| No | JENIS TINDAKAN | | Medik | Perawat | Non Medik | |
| 1 | Insisi | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 2 | Extirpasi | 16.000 | 13.200 | 6.480 | 4.320 | 40.000 |
| 3 | Khitanan (Sircumsisi) | 72.000 | 59.400 | 29.160 | 19.440 | 180.000 |
| 4 | Biopsi | 24.000 | 19.800 | 9.720 | 6.480 | 60.000 |
| 5 | Cuci luka (Necrotomi) | 24.000 | 19.800 | 9.720 | 6.480 | 60.000 |
| 6 | Ganti Verban : | | | | | |
| | - Luka Kecil | 6.000 | 4.950 | 2.430 | 1.620 | 15.000 |
| | - Luka Sedang | 10.000 | 8.250 | 4.050 | 2.700 | 25.000 |
| | - Luka Besar | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 7 | Pasang Gips | 38.000 | 31.350 | 15.390 | 10.260 | 95.000 |
|-----|-----------------------------|----------|----------|----------|----------|----------|
| 8 | Pasang Traksi | 38 | 31.35 | 15.39 | 10.26 | 95 |
| 9 | Pasang kateter tetap | 12 | 9.9 | 4.86 | 3.24 | 30 |
| 10 | Aff WSD | 16 | 13.2 | 6.48 | 4.32 | 40 |
| 11 | Aff Hecting | 6 | 4.95 | 2.43 | 1.62 | 15 |
| 12 | Aff Kateter | 6 | 4.95 | 2.43 | 1.62 | 15 |
| 13 | Aff Kwire | 38 | 31.35 | 15.39 | 10.26 | 95 |
| 14 | Aff Interdent wing | 38 | 31.35 | 15.39 | 10.26 | 95 |
| 15 | Punksi Blast | 28 | 23.1 | 11.34 | 7.56 | 70 |
| 16 | Buka Gips | 20 | 16.5 | 8.1 | 5.4 | 50 |
| 17 | Injeksi hemangioma / keloid | 24 | 19.8 | 9.72 | 6.48 | 60 |
C. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM &amp; POLIKLINIK ANAK
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|------|--------------------------------|---------------|------------------|------------------|------------------|----------|
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Medik | Perawat | Non Medik | Jumlah |
| 1 | Lumbal Punksi | 36.000 | 29.700 | 14.580 | 9.720 | 90.000 |
| 2 | Pleural Punksi | 36.000 | 29.700 | 14.580 | 9.720 | 90.000 |
| 3 | Ascites Punksi | 36.000 | 29.700 | 14.580 | 9.720 | 90.000 |
| 4 | Bone Marrow Punksi | 72.000 | 59.400 | 29.160 | 19.440 | 180.000 |
| 5 | Punksi Absces Hati | 72.000 | 59.400 | 29.160 | 19.440 | 180.000 |
| 6 | Liquor Punksi | 72.000 | 59.400 | 29.160 | 19.440 | 180.000 |
| 7 | Biopsi Hepar/Ginjal | 72.000 | 59.400 | 29.160 | 19.440 | 180.000 |
| 8 | Vena Seksi | 120.000 | 99.000 | 48.600 | 32.400 | 300.000 |
| 9 | Pemasangan Sonde Pertama | 14.000 | 11.550 | 5.670 | 3.780 | 35.000 |
| 10 | Pemasangan Sonde Ulangan | 8.000 | 6.600 | 3.240 | 2.160 | 20.000 |
| 11 | Resusitasi Bayi | 100.000 | 82.500 | 40.500 | 27.000 | 250.000 |
| 12 | Pemasangan Infus Pertama | 8.000 | 6.600 | 3.240 | 2.160 | 20.000 |
| 13 | Pemasangan Infus Ulangan | 4.000 | 3.300 | 1.620 | 1.080 | 10.000 |
| 14 | Rectal Toucher per pasien | 8.000 | 6.600 | 3.240 | 2.160 | 20.000 |
| 15 | Funduscopy untuk edema cerebri | 10.000 | 8.250 | 4.050 | 2.700 | 25.000 |
D. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
| | | | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | |
|----|----------------|-------------|------------------|------------------|------------------|--------|
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Medik | Bidan | Non Medik | Jumlah |
| 1 | Vaginal Toilet | 14.000 | 11.550 | 5.670 | 3.780 | 35.000 |
| 2 | Perawatan Luka Post Operasi | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
|-----|-------------------------------|----------|---------|---------|---------|----------|
| 3 | Biopsi | 48 | 39.6 | 19.44 | 12.96 | 120 |
| 4 | Papsmear | 28 | 23.1 | 11.34 | 7.56 | 70 |
| 5 | Pemasangan IUD | 48 | 39.6 | 19.44 | 12.96 | 120 |
| 6 | Pemasangan Inplant | 72 | 59.4 | 29.16 | 19.44 | 180 |
| 7 | Pencabutan IUD | 24 | 19.8 | 9.72 | 6.48 | 60 |
| 8 | Pencabutan Inplant | 36 | 29.7 | 14.58 | 9.72 | 90 |
| 9 | Suntik KB | 10 | 8.25 | 4.05 | 2.7 | 25 |
| 10 | Vaginal Toucher | 12 | 9.9 | 4.86 | 3.24 | 30 |
| 11 | Pasang/ Lepas Pesarium | 12 | 9.9 | 4.86 | 3.24 | 30 |
| 12 | Imunisasi Bayi | 10 | 8.25 | 4.05 | 2.7 | 25 |
| 13 | Imunisasi Ibu Hamil | 10 | 8.25 | 4.05 | 2.7 | 25 |
| 14 | Perawatan Payudara | 6 | 4.95 | 2.43 | 1.62 | 15 |
| 15 | USG | 28 | 23.1 | 11.34 | 7.56 | 70 |
E. POLIKLINIK THT
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|-----------|-------------------------------------------|---------------|------------------|------------------|------------------|----------|
| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Medik | Perawat | Non Medik | Jumlah |
| A. | TELINGA : | | | | | |
| 1 | Toilet Telinga | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 2 | Toilet Telinga + Zalf | 24.000 | 19.800 | 9.720 | 6.480 | 60.000 |
| 3 | Tamponade Telinga | 14.000 | 11.550 | 5.670 | 3.780 | 35.000 |
| 4 | Irigasi Telinga/ Spooling Telinga | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 5 | Extraksi Cerumen obturans Sederhana | 24.000 | 19.800 | 9.720 | 6.480 | 60.000 |
| 6 | Extraksi Cerumen obturans dengan Penyulit | 48.000 | 39.600 | 19.440 | 12.960 | 120.000 |
| 7 | Extraksi Corpus Alienum Tengah | 28.000 | 23.100 | 11.340 | 7.560 | 70.000 |
| 8 | Parasintesis/ Miringotomi | 36.000 | 29.700 | 14.580 | 9.720 | 90.000 |
| 9 | Insisi Furunkel/ Abses Liang Tengah | 72.000 | 59.400 | 29.160 | 19.440 | 180.000 |
| 10 | Ekstirpasi Granuloma | 10.000 | 8.250 | 4.050 | 2.700 | 25.000 |
| 11 | Kaustik Jaringan Granulasi Tengah | 48.000 | 39.600 | 19.440 | 12.960 | 120.000 |
| 12 | Katerisasi Tuba | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 13 | Test Garpu Tala | 30.000 | 24.750 | 12.150 | 8.100 | 75.000 |
| B. HIDUNG | B. HIDUNG | | | | | |
| 1 | Toilet Hidung | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 2 | Tampon Hidung Sementara | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 3 | Tampon Hidung Tetap | 32.000 | 26.400 | 12.960 | 8.640 | 80.000 |
|----------------|--------------------------------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|
| 4 | Punksi Sinus Maxillaris | 34.000 | 28.050 | 13.770 | 9.180 | 85.000 |
| 5 | Provokasi Sinus Ethmoidalis | 13.200 | 10.890 | 5.346 | 3.564 | 33.000 |
| 6 | Ekstraksi Corpalienum Hidung | 24.000 | 19.800 | 9.720 | 6.480 | 60.000 |
| 7 | Kaustik Perdarahan | 13.600 | 11.220 | 5.508 | 3.672 | 34.000 |
| 8 | Insisi Abses Septum Nasi | 32.000 | 26.400 | 12.960 | 8.640 | 80.000 |
| C. TENGGOROKAN | C. TENGGOROKAN | C. TENGGOROKAN | C. TENGGOROKAN | C. TENGGOROKAN | C. TENGGOROKAN | C. TENGGOROKAN |
| 1 | Kaustik Jaringan Granulasi | 13.600 | 11.220 | 5.508 | 3.672 | 34.000 |
| 2 | Aspirasi/ Insisi Abses Peritonsiler | 38.000 | 31.350 | 15.390 | 10.260 | 95.000 |
| 3 | Ekstraksi Corpus Alienum Tenggorokan | 32.000 | 26.400 | 12.960 | 8.640 | 80.000 |
| 4 | Eksplorasi Tenggorokan | 10.000 | 8.250 | 4.050 | 2.700 | 25.000 |
| D. LARING | D. LARING | D. LARING | D. LARING | D. LARING | D. LARING | D. LARING |
| 1 | Eksplorasi Laring | 10.000 | 8.250 | 4.050 | 2.700 | 25.000 |
| 2 | Biopsi | 48.000 | 39.600 | 19.440 | 12.960 | 120.000 |
| 3 | Laringoskopi Indirek | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
F. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
| | | Jasa | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | |
|----|------------------------------------|-----------------------|-----------------------|----------------------|----------------------|-------------------------|
| No | Jenis Tindakan | Sarana | Medik | Perawat | Non Medik | Jumlah |
| 1 | Insisi Daerah Wajah | 100.000 | 87.500 | 42.500 | 20.000 | 250.000 |
| 2 | Insisi Selain Wajah Besar Kecil | 80.000 60.000 | 70.000 52.500 | 34.000 25.500 | 16.000 12.000 | 200.000 150.000 |
| 3 | Insisi Abses | 36.000 | 31.500 | 15.300 | 7.200 | 90.000 |
| 4 | Injeksi Keloid | 24.000 | 21.000 | 10.200 | 4.800 | 60.000 |
| 5 | Elektrokauter Wajah | 120.000 | 105.000 | 51.000 | 24.000 | 300.000 |
| 6 | Elektrokauter Kelamin | 160.000 | 140.000 | 68.000 | 32.000 | 400.000 |
| 7 | Elektrokauter : Besar Sedang Kecil | 120.000 80.000 60.000 | 105.000 70.000 52.500 | 51.000 34.000 25.500 | 24.000 16.000 12.000 | 300.000 200.000 150.000 |
| 8 | Enukleasi Moluskum Sedikit | 40.000 | 35.000 | 17.000 | 8.000 | 100.000 |
| 9 | Enukleasi Moluskum Banyak | 60.000 | 52.500 | 25.500 | 12.000 | 150.000 |
| 10 | Peeling Kimiawi GA Biasa Neosteak | 60.000 100.000 | 52.500 87.500 | 25.500 42.500 | 12.000 20.000 | 150.000 250.000 |
| 11 | Peeling Kimiawi TCA | 80.000 | 70.000 | 34.000 | 16.000 | 200.000 |
| 12 | Facial Care | 40.000 | 35.000 | 17.000 | 8.000 | 100.000 |
|------|------------------------|----------|----------|----------|---------|-----------|
| 13 | Mikrodermabrasi | 80 | 70 | 34 | 16 | 200 |
| 14 | Prick Test | 100 | 87.5 | 42.5 | 20 | 250 |
| 15 | Rawat Luka / Cuci Luka | 24 | 21 | 10.2 | 4.8 | 60 |
| 16 | Tes sensibilitas | 28 | 24.5 | 11.9 | 5.6 | 70 |
| 17 | Tes Uji Motorik | 24 | 21 | 10.2 | 4.8 | 60 |
| 18 | Tes persyarafan | 36 | 31.5 | 15.3 | 7.2 | 90.6 |
G. POLIKLINIK MATA
| | | Jasa | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | |
|----|-----------------------------------|--------|------------------|------------------|------------------|---------|
| No | Jenis Tindakan | Sarana | Medik | Perawat | Non Medik | Jumlah |
| 1 | Epilasi | 8.000 | 6.600 | 3.240 | 2.160 | 20.000 |
| 2 | Pengeluaran Korpus Alienum | 10.000 | 8.250 | 4.050 | 2.700 | 25.000 |
| 3 | Spulling untuk trauma bahan kimia | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 4 | Cauter Nevus | 72.000 | 59.400 | 29.160 | 19.440 | 180.000 |
| 5 | Slit Lamp | 24.000 | 19.800 | 9.720 | 6.480 | 60.000 |
| 6 | Funduscupy | 10.000 | 8.250 | 4.050 | 2.700 | 25.000 |
| 7 | Visus/ Refraksi | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 8 | Tonometer | 8.000 | 6.600 | 3.240 | 2.160 | 20.000 |
| 9 | Schimer Test | 8.000 | 6.600 | 3.240 | 2.160 | 20.000 |
| 10 | Ganti verband/ luka | 8.000 | 6.600 | 3.240 | 2.160 | 20.000 |
| 11 | Keratometri | 26.000 | 21.450 | 10.530 | 7.020 | 65.000 |
H. POLIK GIGI
| | | | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | |
|----|------------------------------------------------------|--------|------------------|------------------|------------------|---------|
| No | Jenis Pemeriksaan | Sarana | Medik | Perawat | Non Medik | Jumlah |
| 1 | Pencabutan gigi permanen tiap elemen | 16.000 | 13.200 | 7.200 | 3.600 | 40.000 |
| 2 | Pencabutan gigi dengan komplikasi tiap elemen | 24.000 | 19.800 | 10.800 | 5.400 | 60.000 |
| 3 | Pencabutan gigi susu dengan injeksi | 12.000 | 9.900 | 5.400 | 2.700 | 30.000 |
| 4 | Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi | 10.000 | 8.250 | 4.500 | 2.250 | 25.000 |
| 5 | Odontektomi | 60.000 | 49.500 | 27.000 | 13.500 | 150.000 |
| 6 | Alveolektomi tiap regio | 26.000 | 21.450 | 11.700 | 5.850 | 65.000 |
| 7 | Tumpatan permanen tiap elemen gigi dgn bahan amalgam | 26.000 | 21.450 | 11.700 | 5.850 | 65.000 |
| 8 | Tumpatan tiap elemen gigi dgn Resin komposit (sinar) | 40.000 | 33.000 | 18.000 | 9.000 | 100.000 |
| 9 | Tumpatan sementara tiap elemen | 10.000 | 8.250 | 4.500 | 2.250 | 25.000 |
| 10 | Hecting Luka | 20.000 | 16.500 | 9.000 | 4.500 | 50.000 |
|------|---------------------------|----------|----------|---------|---------|----------|
| 11 | Pulpectomi | 16 | 13.2 | 7.2 | 3.6 | 40 |
| 12 | Gingivektomi | 30 | 24.75 | 13.5 | 6.75 | 75 |
| 13 | Operculektomi | 20 | 16.5 | 9 | 4.5 | 50 |
| 14 | Insisi Abses | 8 | 6.6 | 3.6 | 1.8 | 20 |
| 15 | Scalling Tiap Kuadran | 18.8 | 15.51 | 8.46 | 4.23 | 47 |
| 16 | Tumpatan Obat + Sementara | 40 | 33 | 18 | 9 | 100 |
I. POLIKLINIK PSIKIATRI
| | | Jasa | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | |
|----|-------------------------------------------------------|--------|------------------|------------------|------------------|---------|
| No | Jenis Tindakan | Sarana | Medik | Perawat | Non Medik | Jumlah |
| 1 | Wawancara Psikiatri | 20.000 | 16.500 | 8.100 | 5.400 | 50.000 |
| 2 | Psikoterapi | 20.000 | 16.500 | 8.100 | 5.400 | 50.000 |
| 3 | Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 4 | Bech Depression Inventory ( BDI) | 12.000 | 9.900 | 4.860 | 3.240 | 30.000 |
| 5 | Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI- 2) | 90.000 | 74.250 | 36.450 | 24.300 | 225.000 |
| 6 | Surat Keterangan Bebas Narkoba | 10.000 | 9.000 | 4.000 | 2.000 | 25.000 |
| 7 | Konseling Marital | 20.000 | 16.500 | 8.100 | 5.400 | 50.000 |
| 8 | Konseling Perkembangan anak dan remaja | 20.000 | 16.500 | 8.100 | 5.400 | 50.000 |
| 9 | Neuroleptisari | 20.000 | 16.500 | 9.000 | 4.500 | 50.000 |
| 10 | Fixasi Pasien | 20.000 | 16.500 | 9.000 | 4.500 | 50.000 |
J. FISIOTERAPI
| No | Jenis | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|------|------------------|---------------|------------------|------------------|------------------|----------|
| No | Tindakan/Terapi | Jasa Sarana | Medik | Fisiote rapi | Non Medik | |
| 1 | Infra red | 7.600 | 3.420 | 6.270 | 1.710 | 19.000 |
| 2 | Elektro Terapi | 11.400 | 5.130 | 9.405 | 2.565 | 28.500 |
| 3 | Diathermi | 9.200 | 4.140 | 7.590 | 2.070 | 23.000 |
| 4 | Hidro Terapi | 10.000 | 4.500 | 8.250 | 2.250 | 25.000 |
| 5 | Ultra Sound | 9.400 | 4.230 | 7.755 | 2.115 | 23.50
Pasal 56
- (1) Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, pelaksanaan yang mengenai Peraturan Umum, dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
- (3) Ketika Rumah Sakit menjadi BLUD maka tarif retribusi mengacu pada Peraturan Daerah ini, sepanjang jasa pelayanan belum ditetapkan berdasarkan Keputusan Bupati. tetap
- (2) Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah Kabuparez Luwu mengenai jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dalam Pasal 2, masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal terutang:
- (4) Penambahan alat pelayanan kesehatan yang fungsinya sama atau dapat dipersamakan dengan alat yang tercantum dalam Peraturan Daerah ini, maka tarif retribusinya ditetapkan dalam Peraturan Daerah.
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Luwu. Agar
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Ditetapkan di pada tanggal 25 Juni 2014 BUPATI LUWU, Belopa A. NUDZAKKAR

Penetapan: Diundangkan di pada tanggal 25 Juni 2014 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUWU, Belopa LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LUWU TAHUN 2014 NOMOR 3 | 12.Orbita | 856.250 | 395.750 | 1.250.000 | |--------------------|-----------|-----------|-------------| | 13.CT-Scan dgn 3 D | 856.25 | 395.75 | 1.250.000 | - II. Ketentuan Pasal 56 ditambah dua ayat sehingga berbunyi : ## Pasal 56 - (1) Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, semua peraturan pelaksanaan yang mengenai Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum, dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi. - (2) Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu mengenai jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal terutang.

Penandatangan: - (3) Ketika Rumah Sakit menjadi BLUD maka tarif retribusi tetap mengacu pada Peraturan Daerah ini, sepanjang jasa pelayanan belum ditetapkan berdasarkan Keputusan Bupati. - (4) Penambahan alat pelayanan kesehatan yang fungsinya sama atau dapat dipersamakan dengan alat yang tercantum dalam Peraturan Daerah ini, maka tarif retribusinya ditetapkan dalam Peraturan Daerah. ## Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Luwu.

Penetapan: Ditetapkan di Belopa pada tanggal

Penandatangan: BUPATI LUWU, A. MUDZAKKAR

Penetapan: Diundangkan di Belopa pada tanggal

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUWU, ## SYAIFUL ALAM, LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LUWU TAHUN 2014 NOMOR