PERATURAN BUPATI SITUBONDO Nomor 11 Tahun 2017 tentang PEDOM.AN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PELAYAifAif KESEHATAN BAGI FAKIR MISKIN PEMILIK SURAT PERNYATAAN MISKIN DENGAN RAHMAT TURAN YANG MARA ESA BUPATI SITUBONDO, - a. bahwa Pemerintah dan Pemerintah Daerah mempunyai kewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat sesuai ketentuan perundang-undangan; - b. bahwa agar pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Kabupaten Situbondo khususnya fakir miskin yang tidak termasuk dalam Penerima Bantuan luran Jaminan Kesehatan dapat dilaksanakan tepat sasaran dan tepat manfaat, perlu ditetapkan pedoman sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan; - c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, dipandang perlu (berlaku 1 Maret 2017)
Pembukaan
Mengingat
BUPATI SITUBONDO PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI SITUBONDO NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG
PEDOM.AN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PELAYAifAif KESEHATAN BAGI FAKIR MISKIN PEMILIK SURAT PERNYATAAN MISKIN
DENGAN RAHMAT TURAN YANG MARA ESA
BUPATI SITUBONDO,
- a. bahwa Pemerintah dan Pemerintah Daerah mempunyai kewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat sesuai ketentuan perundang-undangan;
- b. bahwa agar pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Kabupaten Situbondo khususnya fakir miskin yang tidak termasuk dalam Penerima Bantuan luran Jaminan Kesehatan dapat dilaksanakan tepat sasaran dan tepat manfaat, perlu ditetapkan pedoman sebagai dasar pelaksanaan pelayanan kesehatan;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, dipandang perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Fakir Miskin Pemilik Surat Pemyataan Miskin;
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9 dan Betita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang› Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentan.g Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 4456);
4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentan.g Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lemba.ran Negara Republic Indonesia Nomor 4967);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 153, Tam.bah.an Lembaran Negara Nomor 5072);
7. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2011 tentang Fakir Miskin (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 5235);
8. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentan.g Badan Penyelanggara Jaminan Sosia1 (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 5256);
9. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 5495);
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lemba.ran Negara Republic Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lemba.ran Negara Republic Indonesia Nomor 5679);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1972 tentang Perubahan Nama dan Pemindahan Tempat Kedudukan Pemerintah Daerah Kabupaten Panarukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1972 Nomor38);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1980 tentang Gelandangan dan Pengemis;
14. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);
16. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
17. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor62);
18. Peraturan Menteri Sosial Nomor 8 Tahun 2012 tentang Pedoman Penataan dan Pengelolaan Data Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial dan Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosia1 (Berit.a Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 567);
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Betit.a Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Prociuk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif PeJayanan Kesehatan Dalam. Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601);
23. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2104 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 21 Tahun 2011 tentang Retribusi PeJayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2011 Nomor 21, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 21) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 4 Tahun 2015;
25. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2014 tentang Retribusi PeJayanan Kesehatan pada RSUD KeJas D Kabupaten Situbondo (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2014 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 1 Tahun 2015;
26. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 20 Tahun 2015 tentang Pedoman PengeloJaan Badan Layanan Umum Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2015 Nomor 20);
27. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 35 Tahun 2015 tentang Retribusi PeJayanan Kesehatan Non KeJas III pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem Kabupaten Situbondo (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2015 Nomor 35);
28. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 55 Tahun 2015 tentang Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2015 Nomor55);
Menetapkan
MEMUTUSKAN :
PERATURAN' BUPATI TENTANG PEDOMAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI FAKIR MISKIN PEMILIK SURAT PERNYATAAN MISKIN.
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasall
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Situbondo.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Situbondo.
3. Bupati adalah Bupati Situbondo.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Situbondo.
5. Inspektorat adalah Inspektorat Kabupaten Situbondo.
6. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo.
7. Dinas Sosial adalah Dinas Sosial Kabupaten Situbondo.
8. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa adalah Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Situbondo.
9. Camat adalah pemimpin kecamatan yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.
10. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas di Kabupaten Situbondo.
11. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
12. Lurah adalah pemimpin kelurahan selaku perangkat kecamatan dan bertanggungjawab kepada camat.
13. Fakir Miskin adalah orang yang sama sekali tidak mempunyai sumber mata pencaharian dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan dirinya dan/ atau keluarganya.
14. Fakir Miskin Pemilik SPM adalab fakir miskin di Kabupaten Situbondo berdasarkan 61 indikator kemiskinan yang dibuktikan dengan kartu rumah tangga miskin, masuk kategori sangat miskin atau miskin dan belum tercakup dalam kepesertaan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesebatan.
15. Kartu rumah tangga miskin adalah kartu yang diterbitkan oleb Desa/Lurah mengetahui Camat basil penilaian aplikasi Analisa Kemiskinan Partisipatif (AKP) dalam Sistem Informasi Desa (SID).
16. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesebatan yang selanjutnya disingkat PBI Jaminan Kesebatan adalah fakir miskin dan tidak mampu yang menjadi peserta Jaminan Kesebatan Nasional pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesebatan yang iurannya dibayar oleb Pemerintah (peserta KIS, eks Jamkesmas) dan Pemerintah Daerah (eks Jamkesda yang telah diintegrasikan ke PBI JKN).
4. 1 7. Surat Keterangan Tidak Mampu yang selanjutnya disebut SKTM adalah surat yang diterbitkan oleb Kepala Desa/ Lurah yang menerangkan bahwa pemobon sesuai basil verfikasi yang dilakukan oleb Tim Survey Desa/Kelurahan masuk kategori sangat miskin atau miskin berdasarkan kartu rumab tangga miskin dan belum tercakup dalam kepesertaan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesebatan.
18. Surat Pernyataan Miskin yang selanjutnya disebut SPM adalah surat pernyataan yang diberikan kepada fakir miskin di Kabupaten Situbondo yang diterbitkan oleb Dinas Sosial untuk mendapatkan pelayanan kesebatan pada fasilitas kesebatan milik Pemerintah Daerah.
19. Fasilitas Kesebatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesebatan yang melakukan pelayanan kesebatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan dan/ atau pelayanan kesebatan lainnya.
20. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
21. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
22. Pelayanan kesehatan promotif adalah suatu kegi.atan dan/ atau serangkaian kegi.atan pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegi.atan yang bersifat promosi kesehatan.
23. Pelayanan kesehatan preventif adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan/ penyakit.
24. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah RSUD dr. Abdoer Rahem, RSUD Besuki dan RSUD Asembagus.
25. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.
26. Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.
27. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INACBG untuk beberapa item pelayanan tertentu meliputi alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses pengajuan klaim dilakukan secara terpisah dan tarif INA-CBG.
28. Neonatus adalah bayi baru lahir umur 0-28 hari.
29. Pemohon adalah penduduk Situbondo yang mempunyai Kartu Tanda Penduduk Elektronik/ surat keterangan pengganti KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil dan/ atau Kartu Keluarga Kabupaten Situbondo.
30. Kartu Keluarga yang selanjutnya disingkat KK adalah kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota keluarga.
31. Kartu Tanda Penduduk Elektronik yang selanjutnya disingkat KTP-el adalah Kartu Tanda Penduduk yang dilengkapi cip yang merupakan identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh perangkat daerah yang menangan1 urusan administrasi kependudukan dan pencatatan sipil.
32. Surat keterangan pengganti KTP adalah surat keterangan yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Situbondo.
33. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disebut APBD adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Situbondo.
ASAS DAN TUJUAN
BABII Pasal2
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin di Daerah, dilaksanakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas keadilan dan asas manfaat bagi seluruh masyarakat.
Pasal 3
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin bertujuan untuk menjamin terpenuhinya jaminan kesehatan yang layak bagi fakir miskin di Daerah.
SASARAN KEPESERTAAN
Pasal 3
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin bertujuan untuk menjamin terpenuhinya jaminan kesehatan yang layak bagi fakir miskin di Daerah.
SASARAN KEPESERTAAN
BAB III - Pasal 4
Pasal 4
Sasaran penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin di Daerah adalah fakir miskin pemilik SPM termasuk bayi neonatus dari keluarga fakir miskin pemilik SPM.
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 5
Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan milik Pemerintah Daerah bagi bayi neonatus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, mengikuti kepesertaan orang tuanya yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Dinas Kesehatan
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 6
- ( 1) Pelayanan kesehatan bagi fakir miskin pemilik SPM dibiayai oleh Pemerintah Daerah, kecuali untuk pelayanan yang tidak dijamin.
- (2) Pelayanan kesehatan bagi fakir miskin pemilik SPM dilaksanakan secara berjenjang sesuai indikasi medis, kecuali untuk kasus kegawatdaruratan yang akan diatur lebih lanjut dalam petunjuk teknis yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan.
- (3) Pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin pemilik SPM meliputi :
- a. pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas dan jaringannya;
- b. pelayanan rawat inap tingkat pertama di puskesmas dengan rawat inap;
- c. pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di RSUD;
- d. pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di rumah sakit luar Daerah yang melakukan kerjasama;
- e. pelayanan kegawatdaruratan di UGD Puskesmas dan/ atau IGD RSUD;
- f. pelayanan ambulance;
- g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
- h. pelayanan penunjang diagnostik;
- i. pelayanan transfusi darah; dan
- j. pelayanan rawat sehari ( one day care).
- (4) Fakir miskin pemilik SPM mendapat perawatan kesehatan di Kelas III.
Bagian Kedua Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama Pasa17
Pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas dan jaringannya baik di dalam dan di luar gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf a meliputi :
- a. administrasi pelayanan yang meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama;
- b. pelayanan keluarga berencana dan penanganan efek samping;
- c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
- d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, dan bayi;
- e. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
- f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
- g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama berupa pemeriksaan darah sederhana, urine sederhana, feses sederhana, gula darah sewaktu;
- h. pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut dan tambal;
1. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Bagian Ketiga Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama Pasa18
- ( 1) Pelayanan rawat inap tingkat pertama di puskesmas dengan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf b meliputi :
- a. administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien;
- b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
- c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
- d. tindakan medis kecil/ sederhana oleh Dokter ataupun paramedis;
- e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit;
- f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan;
- g. pertolongan neonatal dengan komplikasi;
- h. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan.
- (2) Pelayanan pasien rawat inap di puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada 101 diagnose yang menjadi kompetensi puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan.
- (3) Pelayanan persalinan normal dilakukan di puskesmas dan jaringannya sedangkan pelayanan persalinan dengan penyulit atau resiko tinggi dilakukan di Puskesmas PONED.
Bagian Keempat Pelayanan Tingkat Lanjutan Pasa19
- ( 1) Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf c merupakan pelayanan rujukan tingkat lanjutan
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 12
Pelayanan ambulance sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruff meliputi:
- a. pelayanan transportasi rujukan dari puskemas ke RSUD dan/atau ke RSUD ke luar Daerah sesuai regionalisasi sistem rujukan di Provinsi Jawa Timur dan/ atau Rumah Sakit Pemerintah di Provinsi Jawa Timur yang melakukan kerjasama;
- b. pengantaran jenazah dalam dan luar wilayah Daerah.
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 13
- ( 1) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf g disediakan di instalasi farmasi RSUD dan apotek Puskesmas sesuai formularium nasional.
- (2) Pemakaian obat diluar formularium nasional tidak dijamin.
- (3) Pemberian obat untuk rawat jalan di Puskesmas maupun RSUD diberikan untuk jangka waktu 3 (tiga) hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat diberikan maksimum 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.
Bagian Kesembilan
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 14
Pelayanan Penunjang Diagnostik di Puskesmas dan RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf h meliputi :
- a. pelayanan radiologi diagnostik, terdiri dari :
1. Ultrasnografi (USG);
2. X-Ray;
3. CT-Scan.
- b. pelayanan laboratorium, terdiri dari :
1. pemeriksaan darah;
2. pemeriksaan kimia darah;
3. pemeriksaan serologi;
4. pemeriksaan mikrobiologi;dan
5. pemeriksaan feces dan urine.
- c. pelayanan penunjang lainnya.
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 15
Pelayanan transfusi darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf i dilayani di Palang Merah Indonesia Cabang Situbondo dengan menyertakan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat.
Bagian Kesebelas Pelayanan Rawat Sehari ( One Day Care)
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 16
Pelayanan Rawat Sehari ( One Day Care) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf j meliputi pelayanan pengobatan, pasien untuk observasi, diagnosis, rehabilitasi medik dan/ atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur lebih dari 6 (enam) jam tetapi kurang dari 24 (dua puluh empat)jam.
Bagian Keduabelas
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 17
Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh Pemerintah Daerah meliputi:
- a. naik kelas perawatan;
- b. pelayanan yang tidak sesuai prosedur atau ketentuan yang berlaku;
- c. general check up;
- d. pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/ atau estetika;
- e. prothesis gigi tiruan dan upaya meratakan gigi dengan alat ( ortodonsi);
- f. rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan untuk mengatasi infertilitas (memperoleh keturunan) termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi;
- g. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
- h. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
1. pengobatan alternatif seperti akupuntur, pengobatan tradisional, dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah;
- j. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
- k. pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial; dan
1. pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana.
TARIF PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN Bagian Kesatu Tarif Pelayanan
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 18
- (1) Tarif pelayanan SPM di Puskesmas danjaringannya, mengacu pada Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas dan Jaringannya yang berlaku.
- (2) Tarif pelayanan SPM tingkat lanjutan di RSUD mengacu pada standar tarif INA-CBG sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan yang berlaku.
- (3) Tarif pelayanan diluar paket INA-CBG (ambulance dan obat penyakit kronis), mengacu pada tarif Peraturan Daerah/Peraturan Bupati yang mengatur tentang tarif pelayanan kesehatan.
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 26
- (1) SPM diterbitkan berdasarkan SKTM yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah dan telah dilegalisasi oleh Camat berdasarkan alamat pemohon yang tercantum dalam KK dan KTP-el/ surat keterangan pengganti KTP yang masih berlaku.
- (2) Dalam menerbitkan SKTM sebagairnana dimaksud pada ayat (1), Kepala Desa/Lurah wajib melakukan survey lapangan dan verifikasi materiil dan formil data pemohon terhadap :
- a. kategori kemiskinan berdasarkan dari 61 indikator kemiskinan untuk menentukan pemohon masuk dalam kategori sangat miskin atau miskin; dan
- b. pemohon bukan peserta PBI Jaminan Kesehatan (peserta KIS, eks Jamkesmas, eks Jamkesda yang telah diintegrasikan ke PBI JKN) berdasarkan surat keterangan dari Puskesmas setempat.
- (3) Apabila berdasarkan hasil survey lapangan dan verifikasi temyata pemohon tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka permohonan penerbitan SKTM harus ditolak.
- (4) Persyaratan penerbitan SKTM sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) terdiri dari :
- a. surat pengantar dari Ketua RT diketahui Ketua RW setempat;
- b. surat permohonan;
- c. fotokopi KK dan KTP-el/ surat keterangan pengganti KTP yang masih berlaku; dan
- d. surat pemyataan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan benar-benar miskin, yang dibuat oleh pemohon.
- (5) Survey sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan oleh Tim Survey Desa/Kelurahan dan hasilnya dituangkan dalam berita acara hasil survey yang ditandatangani oleh Tim Survey dan Kepala Desa/Lurah.
- (6) Tim Survey dan Kepala Desa/Lurah bertanggungjawab penuh atas kebenaran data pemohon yang tertuang dalam berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (5).
- (7) Tim Survey Desa./Kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) ditetapkan setiap tahun dengan Keputusan Kepala Desa/Lurah.
- (8) Kepala Desa/Lurah harus membuat keputusan (menyetujui/ menolak) penerbitan SKTM dalam waktu 2 (dua) hari kerja sejak berkas permohonan diterima lengkap.
- (9) Apabila Kepala Desa/Lurah tidak masuk kerja karena sakit, cuti atau alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, maka Sekretaris Desa/Sekretaris Kelurahan atas nama Kepala Desa/Lurah dapat menandatangani SKTM/berita acara hasil survey dan melaporkannya kepada Kepala Desa/Lurah.
BAB IV - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Umum Pasal 5
Pasal 27
Blanko indikator kemiskinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (2) huruf a, tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.

## Bagian Kedua Tingkat Kecamatan Pasal 28

- (1) SKTM yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah menjadi dasar bagi Cam.at untuk menerbitkan surat pengantar permohonan SPM yang akan diajukan kepada Kepala Dinas Sosial.
- (2) Dalam menentukan kebenaran data pemohon SKTM, Camat wajib:
- a. melakukan verifikasi ulang terhadap surat keterangan puskesmas terkait kepesertaan pemohon dalam PBI Jaminan Kesehatan;
- b. menugaskan petugas survey untuk melakukan survey lapangan untuk melakukan verifikasi ulang terhadap kebenaran 61 indikator kemiskinan yang telah diisi oleh petugas survey desa/kelurahan.
- (3) Berdasarkan hasil verifikasi ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Camat harus membuat keputusan (menyetujui/menolak) permohonan dari Kepala Desa/Lurah dalam waktu 1 (satu) hari kerja sejak berkas diterima lengkap.
- (4) Adapun persyaratan penerbitan surat pengantar Camat terdiri dari:
- a. seluruh persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (4);
- b. kartu rumah tangga miskin yang telah disahkan oleh Kepala Desa/Lurah;

- c. berita acara hasil survey oleh Tim Survey Desa/Kelurahan;
- d. surat keterangan dari puskesmas;
- e. asli dan fotokopi surat keterangan tidak mampu;
- f. foto kondisi rumah pemohon yang telah dibubuhi stempel oleh Kepala Desa/Lurah; dan
- g. surat pemyataan tanggungjawab mutlak dari Kepala Desa/Lurah.
- (5) Tim survey sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a ditetapkan dengan Keputusan Camat yang dibuat setiap tahun.
- (6) Apabila Camat tidak masuk kerja karena sakit, cuti atau alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, Sekretaris Camat atas nama Camat dapat menandatangani surat pengantar dan melaporkannya kepada Camat.

## Bagian Ketiga Tingkat Kabupaten Pasal29

- (1) SPM diterbitkan oleh Kepala Dinas Sosial atas nama Bupati dalam waktu 1 (satu) hari kerja setelah berkas dan surat pengantar dari Camat diterima lengkap.
- (2) Dalam menerbitkan SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Dinas Sosial wajib melakukan verifikasi formil data pemohon terhadap kepesertaan pemohon dalam PBI Jaminan Kesehatan (peserta KIS, eks Jamkesmas, eks Jamkesda yang telah diintegrasikan ke PBI JKN).
- (3) Persyaratan penerbitan SPM sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) terdiri dari :
- a. seluruh persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (4);
- b. surat pengantar dari Camat; dan
- c. surat pernyataan tanggungjawab mutlak dari Camat.
- (4) Apabila Kepala Dinas Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) tidak masuk kerja karena sakit, cuti atau alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, maka Sekretaris/Kepala Bidang yang menangani urusan fakir miskin atas nama Kepala Dinas Sosial dapat menandatangani SPM dan melaporkannya kepada Kepala Dinas Sosial.

## Pasal30

- (1) SPM hanya berlaku untuk 1 (satu) orang anggota keluarga.
- (2) SPM sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) digunakan untuk mendapat pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan milik Pemerintah Daerah dan dapat digunakan lebih dari 1 (satu) kali untuk jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan.
- (3) SPM yang digunakan lebih dari 1 (satu) kali untuk mendapatkan pelayanan kesehatan harus mendapat rekomendasi dari Dinas Sosial untuk disampaikan ke Puskesmas/RSUD.
- (4) Fakir miskin pemilik SPM yang menjalani perawatan di Puskesmas dan RSUD, harus menyampaikan SPM ke fasilitas kesehatan tempat yang bersangkutan dirawat paling lambat 5 (lima) hari kerja dan apabila melebihi batas waktu yang telah ditetapkan, yang bersangkutan dikategorikan sebagai pasien umum.
- (5) Penerbitan SKTM, surat pengantar Camat dan SPM tidak dipungut biaya.

## Pasal 31

Standar operasional prosedur dan formulir yang diperlukan untuk penerbitan SPM tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.

## BABIX PELAPORAN Pasal32

- ( 1) Dinas Sosial wajib melaporkan data fakir miskin yang telah mendapat SPM kepada Bupati setiap 3 (tiga) bulan sekali.
- (2) Puskesmas dan jaringannya wajib menyampaikan laporan kepada Dinas Kesehatan setiap bulan, meliputi:
- a. laporan kepesertaan, pelayanan dan pembiayaan disetor setiap 10 ( sepuluh) hari; dan

- b. laporan 10 (sepuluh) besa.r penyakit rawat jalan dan rawat inap.
- (3) RSUD wajib menyampaikan laporan kepada Dinas Kesehatan setiap bulan, meliputi :
- a. rekapitulasi klaim rawat jalan dan rawat inap;
- b. rekapitulasi klaim gabungan rawat jalan dan rawat inap;
- c. daftar nama pasien pelayanan ambulance; dan
- d. rekapitulasi klaim obat penyakit kronis.
- (4) Ketentuan penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) seba:gai berikut :
- a. Puskesmas dan jaringannya paling lambat tanggal 2 pada bulan berikutnya;
- b. RSUD paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya.
- (5) Petugas di Puskesmas dan jaringannya serta RSUD wajib mencatat segala penggunaan pembiayaan hasil klaim dalam buku kas tunai dan membuat laporan realisasi dana setiap bu.Ian.

## BABX

## PENGENDALIAN, PEIIBINAAN DAN PENGA'WASAN Bagian Kesatu Pengendalian Pasal 33

- (1) Dalam rangka pengendalian pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi fakir miskin pemilik SPM, masing› masing SKPD teknis terkait wajib membuat Sistem Pengendalian Internal.
- (2) SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
- a. Dinas Kesehatan;
4. b.RSUD;
- c. Dinas Sosial;
- d. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;
- e. Bappeda;
- f. BPPKAD;
- g. Camat; dan
- h. Inspektorat.

- (3) Pengendalian internal pada Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, meliputi:
- a. pelaksanaan pelayanan dasar;
- b. tarif pelayanan;
- c. pengajuan klaim;
- d. menyiapkan data peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
- e. melakukan identifikasi dan analisa resiko lainnya.
- (4) Pengendalian internal pada RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, meliputi :
- a. pelaksanaan pelayanan lanjutan dan rujukan;
- b. tarif pelayanan;
- c. pengajuan klaim; dan
- d. melakukan identiflkasi dan analisa resiko lainnya.
- (5) Pengendalian internal pada Dinas sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, meliputi:
- a. melakukan validasi data kepesertaan fakir miskin Daerah dalam PBI Jaminan Kesehatan (peserta KIS, eks Jamkesmas, eks Jamkesda yang telah diintegrasikan ke PBI JKN);
- b. melakukan update data kepesertaan dan masa aktif kartu kepesertaan KIS;
- c. mengidentiflkasi dan menganalisis berbagai potensi resiko atas penyalahgunaan SPM.
- (6) Pengendalian internal pada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d selaku SKPD yang menangani urusan desa, meliputi :
- a. melakukan pengendalian terhadap proses penerbitan SKTM di tingkat Desa;
- b. melakukan identiflkasi dan analisa resiko lainnya.
- (7) Bappeda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e selaku Sekretariat Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah (TKPKD) wajib menyelesaikan data kemiskinan daerah yang berasal dari AKP dalam SID selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak ditetapkannya Peraturan Bupati ini.

- (8) BPPKAD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f wajib melakukan pembinaan terhadap SKPD pelaksana terkait standar pengelolaan keuangan berbasis akuntansi termasuk pertanggungjawabannya.
- (9) Pengendalian internal Camat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf g, meliputi :
- a. mengendalikan pelaksanaan penerbitan SKTM di tingkat Desa/Kelurahan;
- b. mengendalikan pelaksanaan penerbitan surat pengantar SPM di tingkat Kecamatan; dan
- c. melakukan identifikasi dan analisa resiko lainnya.
6. (lO)Pengendalian internal pada Inspektorat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf h, meliputi :
- a. melakukan pemeriksaan atas pelaksanaan pelayanan kesehatan fakir miskin pemilik SPM;
- b. menganalisis pelaksanaan kelemahan-kelemahan atas pelayanan untuk diusulkan perbaikan;
- c. menguji dan mengawasi setiap tahapan dalam proses penerbitan SPM dan pembayaran klaim serta melaporkannya kepada Bupati secara periodik.

## Pasal 34

Sekretaris Daerah selaku Ketua Tim Anggaran Pemerintah Daerah mengendalikan perencanaan anggaran SPM dengan standar yang dapat dipertanggungjawabkan.

## Pembinaan dan Pengawasan

## Bagian Kedua Pasal 35

Dalam rangka memberikan kemudahan terhadap pelaksanaan pelayanan kesehatan menggunakan SPM, SKPD teknis terkait sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (2) huruf a, huruf b, huruf c, huruf d dan huruf g wajib menyusun operasional prosedur.

## BABXI KBTE!ITUAlf LAIR-LAIR Pual36

- (1) Prosed.ur penerbitan SPM untuk pelayanan kesehatan bagi fakir miskin di Daerah yang dananya bera.sal dari APBD Provinsi Jawa Timur dilaksanakan sesuai ketentuan dalam Peraturan Bupati ini.
- (2) Untuk pemegang Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas/RSUD namun tidak dapat diakses/ dimanfaatkan ka.rena status kartu tidak aktif/kendala teknis lainnya di Badan Penyelenggara. Jaminan Sosial (BPJS}, dapat dilayani menggunakan SPM apabila ada surat keterangan penolakan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) setempat.

## BABXII KETENTUAlf PENUTUP Pasal37

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku :

- a Peraturan Bupati Situbondo Nomor 2 Tahun 2010 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESMASDA) Kabupaten Situbondo Program Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2010 Nomor 2) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Bupati Situbondo Nomor 58 Tahun 2011 (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2011 Nomor 58);
- b. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pedoman Opera.sional Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyara.kat (JAMKESMAS), Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) dan Jaminan Kesehata.n Daerah (JAMKESDA) serta Program Bantuan Operasional Khusus (BOK) pada Puskesmas dan Jaringannya di Kabupaten Situbondo (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2012 Nomor 18) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Situbondo Nomor 27 Tahun 2016 (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 27);

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Diundangkan di Situbondo pada tanggal O 3 FEB 2017 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SITUBONDO,

~

SYAIFULLAH


SERITA DAERAH KABUPATEN SITUBONDO TABON 2017 NOMOR It

## Pasal38

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Maret 2017.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dalam Berita Daerah Kabupaten Situbondo.

Ditetapkan di Situbondo Pada tanggal O 3 FEB 2017 BUPATI SITUBONDO,


LAMPIRAN

Peraturan Bupati Situbondo

Tanggal :

0

3 FEB 2017

Nomor

:

II

Tahun 2017

## I. FORMULIR YANG DIPERLUKAN UNTUK PENERBITAN SPM

## 1.1 SURAT PENGANTAR DARI KETUA RT

RT:

RW:

KELURAHAN /DESA : ••••••••••••••••••••••••••

## SURAT PENGANTAR Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama I..,engkap

: ________________ .

Alamat

Pekerjaan

Jenis Kelamin

Tempat/tanggal lahir: ________________ .

Agama

Kawin/tidak kawin

Kewarganegaraan

Nomor KK/KTP

Tujuan

Keperluan

.

.

.

. .

.

. .

. .

. . .

. . .

. . .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. . .

.

.

.

.

. .

. .

. . .

. .

. . .

.

.

.

.

.

.

.

. . .

.

.

.

.

.

.

.

.

. .

.

. . .

. .

. .

. .

. .

. .

. . .

.

.

.

. .

. .

.

.

.

. .

.

.

. .

. .

. .

. .

.

.

.

.

.

.

. .

. . .

. .

. . .

.

.

.

.

.

. . .

. . .

. .

. .

Keterangan lain-lain : ________________ .

Demikian agar mendapat bantuan seperlunya.

Yang bersangkutan,

(

...

)

Ketua RW,

stempel

Situbondo, ... .

Ketua RT,

stempel

(

...

)


)

Ket:

Data diisi sesuai KTP dan KK.

## 1.2 SURAT PBRMOHON'AN

## SURAT PBRMOHON'AN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Lengkap

... ..

Alamat

Pekerjaan

.

. .

... .

.

. .

... .

Jenis Kelamin

.

. .

... .

Tempat/tanggal lahir : ________________ , ... .

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Surat Keterangan Tidak Mampu guna mendapat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Situbondo.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan agar dapat diterbitkan Surat Keterangan Tidak Mampu dimaksud.

Situbondo, ... .

Pemohon

(

)

...•...•...•••

Keterangan :

- Data diisi sesuai KTP dan KK.
- Khusus pemohon yang buta huruf ditambahkan kolom sbb :

Bahwa isi surat permohonan ini telah dibacakan dan diterangkan isinya secara langsung kepada yang bersangkutan.

Mengesahkan :

Camat ...

Kepala Desa/Lurah ...

Tanda tangan &amp; stempel

Tanda tangan &amp; stempel

(

... :

...

)

(


)

## 1.3 SURAT PERifYATAAlf YANG MENERANGKAN BABWA YANG BERSAifGKUTAN BElfAR-BENAR MISKllf

## SURAT PERllYATAAlf

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nam.a 'I.,engka.p

: ________________ .

.

Alamat

Pekerjaan

Jenis Kelamin


.


.

. .•...•...••...

Tempat/tanggal lahir

: ________________ .

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar miskin, sehingga tidak dapat membayar biaya pengobatan saya/ anggota keluarga saya. *)

Demikian surat pernyatan ini dibuat guna memenuhi persyaratan dalam penerbitan surat keterangan miskin, dengan harapan agar dapat diterbitkan Surat Keterangan Tidak Mampu dimaksud.

Situbondo,

... .

Pemohon

(

..•...•.

)

Keterangan :

- *) coret yang tidak perlu.

- Data diisi sesuai KTP dan KK.

- Khusus pemohon yang buta huruf ditambahkan kolom sbb :

Bahwa isi surat permohonan ini telah dibacakan dan diterangkan isinya secara langsung kepada yang bersangkutan.

Mengesahkan :

Camat ...

Kepala Desa/Lurah ...

Tanda tangan &amp; stempel

Tanda tangan &amp; stempel

(

..••••.••...•••••...••••

)

(

...•...•...•... )

## I.4 DERITA ACARA HASIL SURVEY

## KOPDESA/KELURAHAN

## DERITA ACARA HASIL SURVEY

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... , kami Tim Survey Desa/Kelurahan ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo telah melakukan survey lapangan guna menindaklanjuti pennohonan pengajuan penerbitan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) atas nama :

Nama

Jenis Kelamin

Tempat dan tgl lahir / umur

Pekerjaan

Status Perkawinan

Alamat

NIK

Nomor Kartu Keluarga

: ________________ (diisi nama Kepala Keluarga)

.

...

.

...

.

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Selanjutnya Tim Survey mengumpulkan data lapangan dan menilai kebenarannya untuk diisikan pada 61 indikator kemiskinan dan diaplikasikan dalam Sistem Informasi Desa (SID) pada aplikasi Analisa Kemiskinan Partisipatif (AKP) dan dihasilkan bahwa :

1. Pemohon adalah Sangat miskin/Miskin/Hampir miskin/Rentan miskin/Tidak miskin*) sehingga layak/tidak layak *) untuk mendapatkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).

2. Pemohon terdaftar/tidak*) dalam kepesertaan PBI Jaminan Kesehatan berdasarkan surat keterangan dari Puskesmas ... . nomor ... tanggal ... .

*) coret yang tidak perlu

Situbondo, ... ..

Tim Survey:

1.

(

...•..•••...••••••...•

)

2.


)

Dst.

## 1.5 SURAT KETERANGAN TmAK MAIIPU (SKTM)

## KOP DESA/KELURABAB

## SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

llonior: ________________ .

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang yang tersebut

di bawah ini :

Nam.a

Jenis Kelamin

Tempat dan tgl lahir /umur

Pekerjaan

Status Perkawinan

Alam.at

NIK

: ________________ (diisi nama Kepala Keluarga)

.

••••••••••••••••••••••••~••••••••••••••••

.

...

.

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

.

...

.

...••••.•..•...••.••..•...•..••••..•.•.•

.

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Nomor Kartu Keluarga

: ________________ .

Hubungan dengan Pemohon : ________________ (*)

Berdasarkan kartu rumah tangga miskin nomor rumah tangga : ________________ bahwa yang bersangkutan :

1. Sangat miskin/Miskin/Hampir miskin/Rentan miskin/Tidak miskin**) sehingga layak/tidak layak **) untuk mendapatkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).

2. Pemohon terdaftar /tidak**) dalam kepesertaan PBI Jaminan Kesehatan berdasarkan surat keterangan dari Puskesmas ... . nomor ... tanggal ... .

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat berdasarkan berita acara hasil survey nomor ... tanggal ... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan Kepala/ anggota keluarga (***)

Situbondo, ... .

KEPALA DESA/LURAH

stempel


(

...•.•..••.•••... )

- (*) diisi apabila yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan adalah anggota keluarga.

(**) coret yang tidak perlu.

(***) ditandatangani oleh kepala/ anggota keluarga sesuai keperluan.

## 1.6 SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN DALAM PBI JAMINAN KESEHATAN DARI PUSKEMAS

## KOP PUSKESMAS

## SURAT KETERANGAN

Nomor:

... .

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang yang tersebut

di bawah ini:

Nam.a

: ________________ (diisi nama Kepala Keluarga)

Jenis Kelamin

Tempat dan tgl lahir/umur

Pekerjaan

Status Perkawinan

Alam.at

NIK

Nomor Kartu Keluarga

Berdasarkan basil penelitian dan validasi data peserta PBI J aminan Kesehatan, yang bersangkutan terdaftar/tidak terdaftar*) dalam kepesertaan PBI J aminan Kesehatan KIS / JAMKESMAS / JAMKESDA *)

Situbondo, ... .

KEPALA PUSKESMAS,

stempel

(

...

)

(*) coret yang tidak perlu.

## I. 7 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 1.7.1 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DESA/LURAH

## KOP DESA/KELURAHAN

## SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jabatan

Dengan 1n1 menyatakan sesungguhnya, bahwa saya bertanggungjawab atas kebenaran data materiil dan form.ii dalam Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) nomor : ________________ atas nama :

Nama

Jenis Kelamin

Tern pat dan tgl lahir / umur

Pekerjaan

Status Perkawinan

Alamat

NIK

Nomor Kartu Keluarga

.

...

.

...

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari temyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian terse but.

Situbondo,

Yang membuat pemyataan,

KEPALA DESA/LURAH

...

Stempel

(NAMA LENGKAP)

## I. 7.2 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK CAMAT

## KOP KECAMATAN

## SURAT PERNYATAAN TANGGUKG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nam.a

Jabatan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa telah memeriksa secara cerm.at kelengkapan berkas dan melakukan sutvey lapangan serta bertanggungjawab atas kebenaran data materiil dan form.ii terhadap penerbitan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) nomor : ________________ atas nama : .

Nam.a

Jenis Kelamin

.•...•••••.•...

Tempat dan tgl lahir/umur

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

.

Pekerjaan

Status Perkawinan

Alam.at

NIK

.


•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

.

.

...•...

~

...

... .

...

.

Nomor Kartu Keluarga

.

...••.•...•...

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari temyata pemyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Situbondo,

... .

Yang membuat pemyataan,

CAMAT ... .

Stempel

(KAMA LEKGKAP)

## 1.8 KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH TENTANG TIM SURVEY DESA/KELURAHAN


## KABUPATEN SITUBONDO

## KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ...

(NAMA DESA/KELURAHAN)

NOMOR:

... .

## TENTANG

TIM SURVEY DESA/KELURAHAN ...

KECAMATAN

...

KABUPATEN SITUBONDO

TABUN

... .

## KEPALA DESA ... (NAMA DESA),

- bahwa sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 28 ayat (6) Peraturan Bupati Situbondo Nomor 11 Tahun 2017 tentang Pedoman Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Fakir miskin Pemilik Surat Pemyataan Miskin, dipandang perlu menetapkan Tim Survey Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Situbondo yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa/Lurah;
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Kewenangan Desa;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa;
7. Peraturan Bupati Situbondo Nomor Tahun 2017 tentang Pedoman Operasional Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Fakir miskin;

## Menimbang

## Mengingat

Menetapkan KESATU

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

## MEMUTUSKAN :


- Tim Survey Desa/Kelurahan Kecamatan ... Kabupaten Situbondo Tahun sebagaimana dimaksud Diktum KESATU mempunyai tugas untuk:
- a. mencocokkan data pemohon Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dengan indikator kemiskinan;
- b. melakukan survey lokasi untuk mengetahui kondisi/keadaan rumah pemohon;
- c. memotret keadaan rumah pemohon;
- d. menuangkan hasil survey dalam berita acara;
- e. melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa/Lurah.
- Segala biaya yang berkenaan dengan pelaksanaan tugas Tim Survey Desa/Kelurahan ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo Tahun sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ... Tahun ...
- Keputusan Kepala Desa/Lurah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ... pada tanggal

KEPALA DESA/LURAH

... ,

(KAMA TAlfPA GBLAR DAN PANGKAT)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Sdr. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Situbondo;
2. Sdr. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Situbondo;
3. Sdr. Inspektur Kabupaten Situbondo;
4. Sdr. Camat ...

LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa/Lurah ...

Tanggal:

Nomor :

## SUSUNAN KEANGGOTAA.1' TIM SURVEY DESA/KELURABAN ..·.. KECAMATAN ... KABUPATBN SITUBO:NDO TAHUJ!f ··.·

| NO. | KEDUDUKA:N DALAMTIM | JABATAN DALAM DI:NAS |
|-------|-----------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | Penan221.1ng Jawab | Kepala Desa/Lurah ... |
| 2 | Ketua | Sekretaris Desa/Lurah... |
| 3 | Sekretaris | Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum |
| 4 | Anggota | a. Ketua RT/Ketua RW/Kepala Dusun setempat; b. Staf/perangkat desa yang menangani urusan tata usaha dan umum. |

KEPALA DESA/LURAH .·..·.· ,

(RAMA TAMPA GELAR DAN PA:NGKAT)

## 1.9 SURAT PERNYATAAN MISKIN (SPM)

## KOP DINAS SOSIAL

## SURAT PERNYATAAN MISKIN

Nomor: ________________·...

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang yang tersebut

di bawah ini:

Nama

: ________________ (diisi nama Kepala Keluarga}

Jenis Kelamin

Tempat dan tgl lahir/umur

Pekerjaan

Status Perkawinan

Alamat

NIK

Norn or Kartu Keluarga

... .

Hubungan dengan Pemohon : ________________ (*)

DINYATAKAN SEBAGAI PENDUDUK MISKIN

Catatan(*) : Surat untuk

Pernyataan Miskin ini dipergunakan mendapatkan pelayanan kesehatan atas nama :

Nama

NIK

.

. .

. .

.

.

. .

.

. . .

. .

. .

. . .

. . .

.

. .

. .

. .

. .

. .

. . .

.

. . .

. .

Jenis Kelamin

Tern pat dan tanggal Lahir : ________________ .

Pekerjaan

Hubungan Keluarga

.

: . ... (*)

Demikian Surat Pernyataan Miskin ini untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Situbondo, ... .

An. BUPATI SITUBONDO KEPALA DINAS SOSIAL,

stempel

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

(*) diisi apabila yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan adalah anggota keluarga.


## · PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO PENDATAAN PENDUDUK MISKIN


Provinsi

Jawa Tlmur

3. Kocamatan

5. Dusun

2 Kabypaton

Shtubondo

4. DagaKelurahan

6. RTRW

8. Klaster

~

| No. | Nomorlnduk Kependudukan (NIK) | Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga | | Hubungan deng.,n Kepela Ketuarga | Jellis Kallrnin | Tanggal - BUian - TahUn Lahir | Status Pei- uwinaf | Kepa- milkan Ka,tu ldenlltas | Status Kepan- dudukan 1. Tetap 2.P9nda- tang | l<nlnia/ | Pendi- dlcan yang - Oalaln KK | Pendi- dikan yang Sedang Dilempuh | Pendi- dikan yang Telah Oilempuh | ,_ Datah | Lapengan Usaha dari Utama | ~ dlflm Narjll8n Ulall1a |
|-------|---------------------------------|---------------------------------------|-----|------------------------------------|-------------------|---------------------------------|----------------------|--------------------------------|------------------------------------------------|------------------|---------------------------------|-------------------------------------|------------------------------------|------------|-----------------------------|----------------------------|
| (1) | (3) | ,,, | ($) | | (6) | (1) | ,., | (I) | (10) | Penyakit u.nahun | | | | | Pelcer'.,NII | |
| | | | | | | | | | (11) | (11) | (13) | (14} | (1$) | | (11} | (11) |
| 1. | | [I] | | [I] | □ | [I]-[IJ-1 | □ | □ | □ [I] | [D | [I] | [I] | [I] | '"' [I] | [I] | □ |
| 2. | | [I] | | [I] | □ | [I]-ITJ-1 | □ | □ | [I] | [I] | [I] | •rn | [I] | [D | [I] | □ |
| 3. | | | OJ | [I] | □ | rn-rn-1 | □ | □ | □ □ | [I] IT] | [I] | | rnirn | DJ | [I] | □ |
| 4. | | [I] | | [I] | □ | rn-rn-1 | □ | □ | □ | OJ [[] | [I] | | rniOJ | [[] | OJ | □ |
| 5. | I | [I] | | [I] | □ | ITJ-OJ-1 | □ | □ | □ | OJ [[] | [I] | [[] | [I] | [[] | [I] | □ |
| 6. | I | I [I] | [I] | | □ | [IJ-[IJ-1 | □ | □ | □ | []J [[] | [I] | | [[]!OJ | [[] | OJ | □ |
| 7. | I I | I [I] | rn | | □ | [IJ-[IJ-1 | □ | □ | □ | OJ DJ | [I] | rn:rn | | [IJ | rn | □ |
| 8. | I I | I [I] | OJ | | □ | rn-rn-1 | □ | □ | □ | [I] CD | [I] | | OJJCD | rn | IT] | □ |
| 9, | I I [I] | I | [I] | | □ | [I]-ITJ-1 | I □ | □ | □ | [I] [[] | OJ | ITJIOJ | | [[] | OJ• | □ |
| 10. | I I | I [I] | rn | | □ | [IJ-OJ-1 I | I □ | □ | □ | rn [JJ | [I] | rn:rn | | [JJ | [JJ | |

□

## Kode\_Pen~lan Kolom

•--.-~

.. ••••--•----

-- •--

Halamen 1 dari

| 1. Kepela RTatau Kepala Keluatga 2. Suaml 3.lstri 4.Anak S. Menantu 6. Cucu 7. Orang Tua 8.Merlua 9. Famii Lain 10- Pembentu 11. Lainnya |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Kepela RTatau Kepala Keluatga 2. Suaml 3.lstri 4.Anak S. Menantu 6. Cucu 7. Orang Tua 8.Merlua 9. Famii Lain 10- Pembentu 11. Lainnya |

| | | lit Keterar,1gan Pokok RumahTangga | lit Keterar,1gan Pokok RumahTangga | lit Keterar,1gan Pokok RumahTangga |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Liogkari (~l!ltau Berilah Tanda Silang ( X ) Padla Salah.Sato Pilihan Jawaban, Sesuai lnformasi dari NaraslJm~.~tau .•. ••.•; n! | Liogkari (~l!ltau Berilah Tanda Silang ( X ) Padla Salah.Sato Pilihan Jawaban, Sesuai lnformasi dari NaraslJm~.~tau .•. ••.•; n! | Liogkari (~l!ltau Berilah Tanda Silang ( X ) Padla Salah.Sato Pilihan Jawaban, Sesuai lnformasi dari NaraslJm~.~tau .•. ••.•; n! | Liogkari (~l!ltau Berilah Tanda Silang ( X ) Padla Salah.Sato Pilihan Jawaban, Sesuai lnformasi dari NaraslJm~.~tau .•. ••.•; n! | Liogkari (~l!ltau Berilah Tanda Silang ( X ) Padla Salah.Sato Pilihan Jawaban, Sesuai lnformasi dari NaraslJm~.~tau .•. ••.•; n! |
| 1. | Status Bangunan / Rumah yang Ditempati | a. Numpang Tidak Sewa | b. Sewa Sederhana | c. Milik Sendiri / Warisan |
| 2. | S'tatus Lahan I Tanah yang Ditempati | a. Numpang Tidak Sewa | b. Sewa Sederhana | c. Milik Sendiri / Warisan |
| 3. | Luas Lahan Tempat Tinggal | a. Dibawah 36 M' | b. 36 - 200 M' | c. Diatas 200 M' |
| 4. | Luas Lanlai Bangunan Tempat Tinggal | a. Dibawah 27 M' | b. 27 - 36 M' | C. Diatas 36 M' |
| 5. | Janis Lantai Terluas | a. Tanah b. Plester I Semen | C. Tegel d. Keramik | |
| 6. | Janis Dinding Terluas | a. Bambu I Kayu Murah b. Kayu | c. Batako d. Bala Semi Permanen | e. Tembok Permanen |
| 7. | Jenis Atap Terluas | a. Daun I Rumbia | b. Seng/ Asbes | c. Genteng I Sirap |
| 8. | Jumlah Kamar Tidur | a. Tidak Punya | b. Satu | c. Lebih Dari Satu |
| I B. | ..PANGAN . | | | |
| 9. | Kemampuan Membeli Daging/Telurllkan/Susu untuk Konsumsi Protein Dalam Satu Minggu | a. Tidak Pernah | b. Satu Kali | c. Dua Kali atau Lebih |
| 10. | Rata-rata Kemampuan untuk Ketersediaan Makan/Hari | a. Satu Kali | b. Dua Kali | c. Tiga Kali atau Lebih |
| 11. | Jenis Makanan Pokok | a. Ketela | b. Jagung | c. Beras |
| 12. | Bahan Bakar Memasak | a. Kayu Bakar b. Elpiji 3 Kg | c. Minyak d. Elpiji | Tanah Diatas 3 Kg |
| C; | SAN&ANG | SAN&ANG | SAN&ANG | SAN&ANG |
| 13. | Mempunyai Pakaian Layak yang Berbeda Untuk di Rumah, Bekerja, Bepergian | a. Tidak | b. lya | |
| 14. | Kemampuan Membeli Pakalan Untuk Keluarga Dalam Satu Tahun | a. Tldak Mampu | b. Satu Kali | c. Lebih dari Satu Kali |
| O. | KESEHAT~ | | | |
| 15. | Fasilitas Kesehatan yang Sering Dipergunakan | a. Tldak Berobat I Ke Dukun b. Puskesmas I Klinik & RS Pernerintah | c. | Praktek Dokler I Klinik & RS Swasta |
| 16. | Fasilitas Pelayanan KB yang Sering Dipergunakan | a. Tidak KB I Tradisional b. Puskesmas I Klinik & RS Pemerintah | c. | Praktek Dokler I Klinik & RS Swasta |
| 17. | Kesertaan Pasangan Usia Subur Dalam -B~r.:f<i:3 | a. Tidak Pernah Ber-KB b. Sampai Saal lni Sedang Ber-KB | c. | Dahulu Pemah Ber-KB |
| 18. | Fasilitas Yang Dipergunakan Untuk Buang Air Besar Uarnban) | a. Tidak Punya / Sungai / Ternpat b. Jamban Bersarna | Lain c. | Jamban Sendiri |
| 19. | Ternpat Pernbuangan Air Tinja | a. Sungai I Lahan | b. | Sepsitank |
| 20. | Jumlah Klose! | a. Tidak Punya | b. Satu | c. Lebih Dari Satu |
| 21. | Kepala Keluarga Perokok | a. lya; selalu b. | lya ; Hanya Saa! Punya Uang | c. Tidak |
| | | • .. | | ..••• C:: .. > 't/ <• .•• |
| 22. | Sumber Air Minum Yang Dipergunakan | a. Air Sumber Tidak Terlindungi b. Pompa / Sumur Sor | c. Ledeng I d. Air Kemasan | PDAM |
| | | • | | ••} JJ:;i;~ 1 \\;;'.~f .• . |
| 23. | Janis Sumber Penerangan Utama | a. Non Listrik b. Listrik Non PLN (Gensel Umum) c. Listrik PLN Bukan Milik Sendiri 450 Watt | d. Listrik e. Listrik | PLN Milik Sendiri 450 Watt PLN Milik Sendiri Diatas 450 Watt |
| G. | | ... ••• . { .. • | | |
| 24. | Kernampuan Rata-rata Untuk Menyekolahkan Anak | a. Ttdak Mampu b. Mampu Sampai Jenjang SD I Ml c. Mampu Sampai Jenjang SMP I MTs | d. e. | Mampu Sampai Jenjang SMA/ SMK / MA Mampu Sampai Jenjang PT |
| 25. | Anggota Keluarga Usia 7 - 18 Tahun Putus Sekolah | a. Putus Sekolah SD I Ml b. Putus Sekolah SMP/ MTS | C. Putus d. lidakAda | Sekolah SMA/ SMK / MA |
| 26. | Anggota Keluarga Usia 7 - 18 Tahun Tidak Bersekolah | a. Tidak Sekolah SD I Ml b. Tidak Sekolah SMP / Mis | c. Tidak d. TidakAda | Sekolah SMAI SMK / MA |
| 27.. | Anggota Keluarga Usia 15 - 59 Atau Lebih Tidak Bisa Baca Tulis Latin | a. Semua | b. Ada | C. TidakAda |
| 28. | ljazah Tertinggi Yang Ditamatkan Anggota Keluarga | a. Tidak Tama! SD b. TamatSD | C. Tamai SLTP d. Tama! SLTA | e. Perguruan llnggi |

...

... ~-..~'&gt;•••

'

'

| ••.:•J•j\t,~.:ti~•' .: ~ •,,"'•• ' ,•' ,,,,'• . | ••.:•J•j\t,~.:ti~•' .: ~ •,,"'•• ' ,•' ,,,,'• . | ••.:•J•j\t,~.:ti~•' .: ~ •,,"'•• ' ,•' ,,,,'• . | ••.:•J•j\t,~.:ti~•' .: ~ •,,"'•• ' ,•' ,,,,'• . | ••.:•J•j\t,~.:ti~•' .: ~ •,,"'•• ' ,•' ,,,,'• . |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ,, ,, ':~_:-~ , ... •Tanda Sitang ( X) Pada Salah Saw ~,~;~iltif(i~-~~... itu lll~nl .~ --~aS~'"'"• ,,~ _ .. , .•. | ,, ,, ':~_:-~ , ... •Tanda Sitang ( X) Pada Salah Saw ~,~;~iltif(i~-~~... itu lll~nl .~ --~aS~'"'"• ,,~ _ .. , .•. | ,, ,, ':~_:-~ , ... •Tanda Sitang ( X) Pada Salah Saw ~,~;~iltif(i~-~~... itu lll~nl .~ --~aS~'"'"• ,,~ _ .. , .•. | ,, ,, ':~_:-~ , ... •Tanda Sitang ( X) Pada Salah Saw ~,~;~iltif(i~-~~... itu lll~nl .~ --~aS~'"'"• ,,~ _ .. , .•. | ,, ,, ':~_:-~ , ... •Tanda Sitang ( X) Pada Salah Saw ~,~;~iltif(i~-~~... itu lll~nl .~ --~aS~'"'"• ,,~ _ .. , .•. |
| 29. | Kelas Tertinggi yang S