PERATURAN BUPATI RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BOMBANA J' OM L 1 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGANGG ARA , PEL~KSA1IAAN AN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUN GJAWABAN DAN PELAPO SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANT AN S )SIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN' PENDAPATAN DAN BELANJA AE KABUPATEN BOMBANA (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan , ebagaima ~ dirnaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan de g n Perati ran Bu pati Bombana tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Bombana Nomor 11 Tahun 2013 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungja waban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hioah d in Bant an Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pen c patan dan Belanja Daerah Kabupaten Bombana;
Mengingat bahwa beberapa ketentuan dalam Perat ran Bupi ti Born a a Nomor 11 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pe iganggaran, Pelak:sanaan dan Penatausahaan, Pert nggungje wa ban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah d an Bantuan Sosial yang Bersumber dari Angg ran Pend, .patan dan Belanja Daerah Kabupaten Bombana diparu la.ng perlu dilak:ukan perubahan dalam rangka tertibnya pengelolaan hibah dan bantuan sosial yang bersumber dai i Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bombana berkenan dengan berlak:unya Peraturan Menteri alarn Negeri Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2016 tentaru. Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam N eger i Rep blik Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentaru: Pedo an Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Ben umber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 199&lt; J teniang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas d rri Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negar Republi &lt;: [ndonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tam bah n Lernbar an egara Republik Indonesia Nomor 3851);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2 03 tentaru Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia 1 ah.un 2003 ~ Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara epubli c ::ndonesia 4286);
J
3. Undang-Undang Nornor 29 Tahun 20( 3 tentang Pernbentukan Kabupaten Bornbana, Kabupaten V..'akatob1 dan Kabupaten Kolaka Utara di Provinsi Sulawe ii Tenggara (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun '. !003 Norn r 144, Tambahan Lernbaran Negara Republik Indo re ia Norn r 4339);
4. Undang-Undang Nornor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negar 1 Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nornor 6t , Tambahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nornor 30 Tahun 2014 tentang -\dministrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Repu lik Ind01 .esia Tc h n 2014 Nomor 192);
5. Undang-Undang Nornor 23 Tah 201 l ten tang Pernerintahan Daerah (Lernbaran Negara Republ k Indo esia Tahun 2014 Nornor 244, Tambaha Lemba ran Negara Republik Indonesia Nornor 5587) sebagaimana t elah di bah beberapakali terakhir dengan Undang-Undaru; Nom r 9 Tahun 2015 Perubahan Kedua atas Undangn iang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pernerintaha Daerah (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 5t, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 567~ );
7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun l 99E. tent:ang Koordinasi Vertikal di Daerah (Lernbaran Nega ·a Rep blik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10, Tambahar Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 3073);
9. Peraturan Pemerintah Nornor 2 Tah n 2012 tei tang Hibah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20: 2 omor 5, Tambahan Lernbaran Negara Republik .ndon. .sia mor 5272);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 200~1 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lem aran Nega ·a Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140);
10. Peraturan Pernerintah Nomor 18 Tahun 20 l6 tentang Perangkat Daerah (Lernbaran Negara Republil lndonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lernba an Ne ara Republik Indonesia Nomor 5887);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri N mor 13 T ahun 2006 tentang Pedornan Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Perati; ran Me teri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 ten tang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nome r 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dae rah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri N mor 80 T ihun 2 15 tentang Pernbentukan Produk Hukum Daerah (Bc-ria Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nornor 2036);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri N mor 14 T ihun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Mer teri alarn Negeri Republik Indonesia Nornor 32 Tahun 2( 1 J. tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersurnber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah,
14. Peraturan Daerah Kabupaten Bornbana Nomor 3 ''ahu 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangk at Daerah ~ Kabupaten Bornbana (Lembaran Daerah Kab paten Bornbana Tahun 2016 Nomor 3).
'Y
Menetapkan
MEMUTUSKAN
PERATURAN BUPATI BOMBANA TENTANG J'ERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BOMBANA NOMOJ&lt; :.1 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGi\NGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PE1'TANGG NG JAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MO I c )RJNG DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SO .. IAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PE:'lDAPr TI\N DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN BOMBANA
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Bombana Norn rr 11 I'ahun 2013 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Pen atausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan Serta Monitoring dan E 'aluas Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bombana diubah, sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 4 ayat (2), diubah sehingga keseluruhan Pas, l ·1me jadi berbunyi sebagai berikut:
Pasal 4
- (1) Pemerintah Daerah dapat memberikan hibah sesuai kemampuar daerah.
- (2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaki ikan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib ds n bel mja ur san pilihan.
- (3) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (11 ditu ukan untuk menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan pemer ntah daerah sesuai urgensi dan kepentingan daerah dalam mendukung terselenggaranya fungsi pemerintahan, pern' ang nan dan kemasyarakatan dengan
Pasal 5
Hibah dapat diberikan kepada:
- a. Pemerintah Pusat.
- b. Pemerintah Daerah lainnya.
- c. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; da njatau
- d. Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang ber · dan ukum Indonesia.
Pasal 6
- (1) Hibah kepada pemerintah pusat sebagaimana dimaksud da lam pasal 5 huruf a diberikan kepada satuan kerja dari kernenter an/lembaga pemerintah non kementerian yang wilayah kerjanya be .a. a dalam wilayah Kabupaten Bombana.
- (2) Hibah kepada pemerintah daerah lainnya sebagaimana dim· ksrud d lam pasal 5 huruf b diberikan kepada daerah otonom aru hasi pernekaran daerah sebagaimana diamanatkan peraturan perundang-undi ngan.
- (4) Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah sebagaimana dimaksrud dalam pasal 5 huruf c diberikan dalam rangka untuk mencruskan hibah yang diterima pemerintah daerah dari pemerintah pusat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Hibah kepada Badan Usaha Milik Negara sebagaiman .. i dims ksrud dalam pasal 5 huruf c diberikan dalam rangka untuk meningkatka 1 pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan peru dangundangan.
- (5) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud di lam pa al 5 huruf d diberikan kepada badan dan lembaga:
- a. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang dibcntuk oe rdasarkan peraturan perundang-undangan;
- c. yang bersifat nirlaba, sukarela bersifat sosial kema .· yarak atan berupa kelompok masyarakat/kesatuan-kesatuan rnasyarakat } us um adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan pe .kembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui ole ieme · ntah pus t dan/ atau pemerintah daerah melalui pengesahan a .au pe ieapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala satuan kerja perar gkat daerah terkait sesuai dengan kewenangannya.
- b. yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah mt mIiki Surat Keterangan Terdaftar yang diterbitkan oleh Menteri De lam Negeri, Gubemur atau Bupati/Walikota; dan
- (6) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan yang berbac an hukurn Indonesia sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 huruf :i diberikan kepada crganisasi kemasyarakatan yang berbadan hu .um y ayasan atau organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum perkun.pulan ang telah mendapatkan pengesahan badan hukum dari kemer terian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia se uai peraturan perundang-undangan.
Pasal 7
- (1) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud dt lam Pasal 6 ayat (5) diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
l
- a. memiliki kepengurusan yang jelas dalam wilayah Kabupaten Bombana;
- b. memiliki surat keterangan domisili dari Lurah/ Kepala Di se. setempat atau sebutan lainnya dalam lingkup Kabupaten Bombana
- c. berkedudukan dalam wilayah administrasi pernerin .ah daerah Kabupaten Bombana; clan
- d. memiliki rekening bank atas nama badan dan lembaga.
- (2) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan sebagaimana dime ksud dalarn Pasal 6 ayat (6) diberikan dengan persyaratan paling seclikit :
- a. telah terdaftar pada Kementerian yang membidangi u san hukum dan hak asasi manusia paling singkat 3 tahu , kecual c.itentukan lain oleh peraturan perundang-undangan;
- b. berkedudukan dalam wilayah administrasi pemerintah Kabupaten Bombana;
- c. memiliki sekretariat tetap dalam wilayah Kabupaten Bornl; ana;
- d. memiliki/menguasai tanah yang sah apabila kegiatan yang diaj kan merupakan pekerjaan konstruksi;
- e. tidak terjadi konflik internal; dan
- f. memiliki rekening bank atas nama organisasi kernasyarak itan.
Pasal 8
Bagian Kedua
Penganggaran
- (1) Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah lain, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah, badan dan lernbaga serta organisasi kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal !j dapat menyampaikan usulan hibah kepada secara tertulis kepada Bupati dengan dilengkapi proposal.
- (2) Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) paling se liki t n .emuat
- a. latar belakang, berisi uraian tentang gambaran umur 1 mengenai fakta-fakta dan permasalahan-permasalahan yang melaiarbelakangi dilaksanakannya kegiatan dan diajukannya usulan hibal . oleh calon penerima hibah;
- b. maksud dan tujuan, berisi uraian tentang mak ud Ian tu uan dilaksanakannya kegiatan yang akan dibiayai oleh dana hi oah;
- c. susunan kepengurusan (organisasi kemasyarakatan), b .risi urs ian tentang susunan pengurus dari organisasi kerna yaraxatan . ang mengajukan usulan hibah;
- d. domisili sekretariat [organisas] kemasyarakatan], be isi un .ian tentang keberadaan/ alamat sekretariat dari organisasi kemasyarakatan yang mengajukan usulan hibah dan nomor telepon yang dapa : clih b ngi sewaktu-waktu apabila dibutuhkan;
- e. bentuk kegiatan, berisi uraian tentang kegiatan rang akan dilaksanakan oleh calon penerima hibah;
- f. jadwal pelaksanaan kegiatan, berisi uraian tentang · vaktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh calon penerima hi bah;
- g. rincian kebutuhan anggaran/rencana anggaran bia a, b erisi raian tentang perhitungan mengenai kebutuhan biaya I el.aksanaan kegiatan termasuk rincian kebutuhan bahan dan pers.laan serta kebutuhan lainnya; dan
- h. tanda tangan dan nama lengkap calon penerirna hi a (pimpinan/ketua) serta stempel/cap organisasi/lembaga.
- (3) Apabila kegiatan yang diajukan berupa pekerjaan konst ruksi maka rencana anggaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (~n huruf g harus dibuat dan ditandatangani oleh badan hukum atau perorangan yang memiliki kompetensi dalam bidang konstruksi.
- (4) Bupati menunjuk Satuan Kerja Perangkat Daerah tei kait untuk melakukan evaluasi berupa rekomendasi kepada B ipati .nelalui Tim Anggaran Pemerintah Daerah Kabupaten Born bana sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1).
- (5) Satuan Kerja Perangkat Daerah terkait sebagaimana dimaksi.d pada ayat (5) adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah yang memiliki tuga s dan fungsi sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana tercant.im dalarn us lan hi bah.
- (6) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) bertujuan unti k:
- a. mengetahui kesesuaian antara harga dalam proposal dengan standar satuan harga yang berlaku di lingkungan Pernerintah I iaera atau apabila komponen yang dibutuhkan tidak terdapat daiar: sta dar satuan harga, maka dapat menggunakan harga pasar y mg berlaku saatini.
- b. mengetahui kesesuaian antara kebutuhan dan peralatan dan bahan serta kebutuhan lainnya yang diperlukan dalam pela ksaru an kegi tan dengan jenis kegiatannya.
- c. memastikan keberadaan organisasi kemasyaraka tan . 'ang mengajukan usulan hi bah (tidak fiktif).
- d. memastikan domisili/alamat sekretariat (organi asi kerru syarakatan] sebagaimana tercantum dalam proposal yang diajukan oleh calon penerima hibah.
- e. memastikan kegiatan yang akan dibiayai dengan dana r ibah belum dilaksanakan oleh calon penerima hibah.
- f. meminta dokumen-dokumen pendukung yang cliperlu kan sesuai kebutuhan, antara lain :
1. foto copy Kartu Tanda Penduduk ca.lon penenrna hibah :
2. foto copy dokumen pendirian/pembentukan orgamsasi kemasyarakatan atau penunjukan/pengangkatan sebagai pengurus dapat berupa akta notaris /kep tusan penunjukan/pengangkatan sebagai pengurus atai doku en lainnya yang dapat dipertanggungjawabkan;
3. surat pernyataan tidak terjadi konflik internal yang din ndatangani oleh calon penerima hibah (organisasi kemasyarakatan;
4. surat keterangan terdaftar yang dikeluarkan oleh Bads n Kesat an Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat bagi orgarusasr kemasyarakatan;
5. foto copy bukti kepemilikan/penguasaan tanah yang sa dan/ atau surat pernyataan tentang ke ernilikan t anah ) ang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa (apabila kegiatan ya ig diajukan merupakan pekerjaan konstruksi);
6. foto copy sertifikat keahlian atau sekurang-kuran mya S rat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Kejurua 1 Jurusan Bangunan atau sejenisnya dari yang menadatanga ai rencana anggaran biaya (apabila kegiatan yang diaji: an merupakan pekerjaan konstruksi); dan
7. foto copy rekening bank atas nama Icmbaga./organis. si/instansi yang specirnennya pimpinan/ketua dan bendahara.
- (7) Format surat pernyataan tidak terjadi konflik internal st bagaimana dimaksud pada huruf f angkat 3, tercantum dalam larnpirar Peraturan Bupati ini.
(.
1
- (8) Guna mendukung kelancaran pelaksanaan evaluasi :=&gt;a a ay t (5) dan ayat (6) dibentuk Sekretariat Bersama yang berkedud ka n di Kantor Badan Keuangan Daerah Kabupaten Bombana.
- (9) Sekretariat bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (8) be ranggots kan dari berbagai unsur Satuan Kerja Perangkat Daerah.unit kerja terkait, yang dalam melaksanakan tugasnya dikoordinasikan oleh Kepala B dan Keuangan Daerah Kabupaten Bombana selaku koorclinat 1 Sckrctariat Bersama.
- (10) Sekretariat Bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (8) ian ayat (9) bertugas:
- a. Mengkoordinasikan Satuan Kerja Perangkat Daerah te ·ka.it dalam melakukan evaluasi usulan proposal yang diajukan oeh calon penerima hibah;
- b. Menerima hasil evaluasi usulan proposal yang akan di tjukan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah terkait kepada B ipati nelalui Tim Anggaran Pemerintah Daerah; dan
- c. Melakukan rekapitulasi terhadap hasil evaluasi yang tela 1 \ ilakukan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah terkait sebagai b iar lap ran Tim Anggaran Pemerintah Daerah kepada Bupati.
- (11) Keanggotaan Sekretariat Bersama sebagaimana dimaksud p.ida ayat (8) dan ayat (9) ditunjuk oleh Sekretariat Daerah dengan Surat Pt rintah.
- (12) Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah terkait sebagaiman.i , imaksud pada ayat (5) dan ayat (6) menyampaikan hasil eval asi berupa rekomendasi kepada Bupati melalui Tim Anggaran Pernerintah Daerah.
- (13) Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (12) berisi keterangan mengenai hal-hal sebagaimana dimaksud pada ayat (6), den zar dis rtai kesimpulan permohonan hi bah dapat disetujui atau tidak dise cu ui.
- (14) Tim Anggaran Pemerintah Daerah memberikan pertimbangan tas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat ( l 21 se s' ta· denga prioritas dan kemampuan keuangan daerah.
Pasal 22
Bagian Kesatu Umum
- (1) Pemerintah Daerah dapat memberikan bantuan sosi.il kep da anggota/kelompok masyarakat sesuai kemampuan keuangan c aerah;
- (2) Pemberian bantuan sosial dimaksud sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja r usan wajib dan urusan pilihan dengan ## BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN
BAB IV - BANTUAN SOSIAL
Pasal 59
- a. Pemberian hibah dan bantuan sosial untuk tahun anggaran 201, tetap dapat dilaksanakan sepanjang telah dianggarkan dalam Anggaran Pendaoatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017.
Pada saat Peraturan Bupati ini, mulai berlaku :
- b. Penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberiar hibah dan bantuan sosial mulai tahun anggaran 2017 berpedornan pad 1. Per at ran Bupati ini.
Pasal II
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
-
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundang t Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bar. ban

Penandatangan: - e SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOMBANA, Hj. SITTI

Penandatangan: Pj. BUPATI BOMBANA, 2017 pada tanggal ~ ]o.nucxn

Penetapan: Ditetapkan di Rumbia

Penetapan: Diundangkan di Rumbia Pada tanggal io loJ\w;t.r, 2017 BERITA DAERAH KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2017 NOMOR (; H. BURHANUDDIN A. HS. NOY

Penandatangan: PERATURAN BUPATI BOMBANA NOMOR b 1'A~UN .l011 TANGGAL : ~ ""';)PNIJ.AF-r 2.ol} TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATUl~N BL PATI BOMBANA NOMOR 11 T/\_HUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENA 'AUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONIT&lt;&gt;RJNG DAN EVALUASI HIBAH DAN BANT JA SOSIAL YANG BERSUMBER . )ARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BI~LAN A DAERAH KABUPATEN BOMBANA I LAMPI RAN ## SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK I TER Al

Verifikasi: Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Dan atas nama Nama No.Indentitas KTP Alamat Jabatan Bertindak untuk , Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupate 1 Bombana, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam pengurusan organisas i karni t.idak terjadi konflik internal. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ad nya tekanan pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar ma.ka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan da .1 ciikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Hj. SI Pj. BU ATI BOMB, NA, (nama lengkap

Verifikasi: Materai/ttd Penerima H ibal ., Rumbia,

Penandatangan: PERATURAN BUPATI BOMBANA NOMOR : b 1'Pi\\W .!2-011 TANGGAL : 0.:, ')AA~ 2011 TENTANG

Penandatangan: : PERUBAHAN ATAS PERATU1'Al BUPATI BOMBANA NOMOR l 1 T.AHJN 2013 TENTANG TATA CARA PENG4iNGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENA1A1 SAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONIT&lt; &gt;RING DAN EVALUASI HIBAH DAN BAN lJAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI A~GGARAN PENDAPATAN DAN B :LANJ A. DAE RAH KABUPATEN BOMBANA II LAMPI RAN ## PAK.TA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH ## A. HIBAH BERUPA UANG ## PAK.TA INTEGRITAS

Verifikasi: Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No.Indentitas KTP Alamat Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah. clenga mi menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan epotisme (J'KN); 2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajibj'berwenarig apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) o alam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini; i

Penandatangan: 3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan us Ian proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akai t :nematu Peraturan Bupati Bombana Nomor Tahun 2017 tentang Pe ibahan Atas Peraturan Bupati Bombana Nomor 11 Tahun 2013 tentang Tata ara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungj iwaban dan Pelaporan serta Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang ber ·u:nber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bo nhana dan Peraturan perundang-undangan lainnya yang berlaku; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya n atakan c al am pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengai t Pera tu ran perundang-undangan yang berlaku. (nama lengkap

Verifikasi: Materai/ttd Rumbia, Perieriraa H ibal , ' • ## B. HIBAH BERUPA BARANG ## PAKTA INTEGRITAS

Verifikasi: Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No.Indentitas KTP Alamat Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Dalam rangka pemberian hibah berupa barang dari Pernerin tan Daerah Kabupaten Bombana, dengan ini menyatakan bahwa saya:

Penandatangan: 1. Akan menggunakan barang yang dimaksud sesuai dengan su.an p oposal hibah dan Naskah Perjanjian Hi bah Daerah serta elaksana ar.nya , kan mematuhi peraturan Bupati Bombana Nomor Tahun 2 )17 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Bombana Nomor 11 Tahun ~OJ.3 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Pen atausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Evaluasi Hibah d in Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bombana dan Peraturan perundang-undangan lair.nya yang berlaku; 2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan &lt; .alam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai denga 1 Perat ran perundang-undangan yang berlaku. Pj. BU ATI BOMB1 NA, (nama lengkap Materai/tt. Penerima H ibal , Rumbia, Hj. SITTI SALEF A , h "f ~ttv.,r Jo It ~ 1~ .201~

Penandatangan: PERUBAHAN ATAS PERATU1'Al BUPATI BOMBANA NOMOR 11 T HUN 2013 TENTANG TATA CARA PENG \NOGA , PELAKSANMN DA PENA1 AlJSAHMN, PERTANGGUNGJAWAB/\N DAN PELAPORAN SERTA MONI ORJNG DAN EVALUASI HIBAH DAN BANT JA 'OSIAL YANG BERSUMBER DARI A. GGARAN PENDAPATAN DAN Bl~LAN..\_ A DAERAH KABUPATEN BOMBANA NO MOR TANGGAL TENTANG III : LAMPI RAN

Penandatangan: PERATURAN BUPATI BOMBANA ## SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PE ERIMA HI AH ## A. HIBAH BERUPA UANG ## SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Verifikasi: Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No.Indentitas KTP Alamat Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama

Penandatangan: Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan propose 1 hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah memen hi Peraturan Bupati Bombana Nomor ... Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Bombana Nomor 11 Tahun 2013 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungji waban dan Pelaporan serta Evaluasi Hibah clan Bantuan Sosial yang ber ·umber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten ornbana di.n Peraturan perundang-undangan lainnya yang berlaku serta saya akan erta iggu gj wab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpar.gan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerar , maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ~ kas Iaerah serta bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan pe uh kesada au dan rasa tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. Rumbia, / (n ma 1 mgkaj ,)

Verifikasi: Materai/ttd Penerima Hiba 1, .. \ ## B. HIBAH BERUPA HARANG ## SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Verifikasi: Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No.Indentitas KTP Alamat Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama

Penandatangan: Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima lana l ibah beru a barang telah menggunakan barang tersebut sesuai dengar. usu an pro osal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksana mnya telah memenuhi Peraturan Bupati Bombana Nomor ... Tahun 20 1 7 t.entang l. erubahan Atas Peraturan Bupati Bombana Nomor 11 Tahun 2013 tentan 1 Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungji w aban dan Pelaporan serta Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang ber sumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bornbana dun Peraturan perundang-undangan lainnya yang berlaku serta saya akan berta iggu gj' wab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpai .gan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daeraf , maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas Iaerah serta bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan YE ng berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan pe uh kesada ·a11 dan rasa tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. Hj. SI

Penandatangan: Pj. BUPATI BOMBAN \, (nama Ieng aJ i)

Verifikasi: Materai / ttd Penerima Hi ba 1, Rumbia,