PERATURAN GUBERNUR MA Nomor 069 Tahun 2012 tentang PETUNJUK TEKNIS PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA KENDARAAN BERMOTOR BARU DARI PENGUSAHA/DEALER KENDARAAN BERMOTOR (berlaku 1 November 2012)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
NOMOR 069 TAHUN 2012
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA KENDARAAN BERMOTOR BARU DARI PENGUSAHA/DEALER KENDARAAN BERMOTOR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
- a. bahwa dalam rangka mengintensifkan penerimaan SP3 dari penjualan kendaraan bermotor baru oleh pengusaha/dealer kendaraan bermotor di Kalimantan Selatan dan untuk mewujudkan tertib administrasi dan transparansi pertanggungjawaban pengelolaan keuangan daerah, perlu dilakukan pengaturan pelaksanaan penerimaan dimaksud;
- b. bahwa untuk maksud tersebut dalam konsiderans huruf a, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Petunjuk Teknis Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/ Dealer Kendaraan Bermotor;
- 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 Jo. UndangUndang Nomor 21 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 10 Tahun 1957 antara lain mengenai Pembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Kalimantan Selatan sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1106);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272);
13. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan, dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-Undangan;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 1978 tentang Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga Kepada Daerah;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011Nomor 694);
17. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 13 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2007 Nomor 13);
18. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 5 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2008 Nomor 5);
19. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2008 Nomor 6) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2012 Nomor 1);
20. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 7 Tahun 2012 tentang Sumbangan Pihak Ketiga kepada Pemerintah Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2012 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 51);
21. Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 025 Tahun 2012 tentang Pedoman Pembentukan Produk Hukum Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2012 Nomor 29);
22. Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 050 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 7 Tahun 2012 tentang Sumbangan Pihak Ketiga kepada Pemerintah Daerah (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2012 Nomor 50);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN GUBERNUR TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA KENDARAAN BERMOTOR BARU DARI PENGUSAHA/DEALER KENDARAAN BERMOTOR.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Daerah adalah Provinsi Kalimantan Selatan.
2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Gubernur adalah Gubernur Kalimantan Selatan.
4. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan.
6. Unit Pelayanan Pendapatan Daerah yang selanjutnya disebut UPPD adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Pendapatan yang yang berada di Kabupaten/Kota se Kalimantan Selatan.
7. KP adalah Koordinator Pelayanan yang berada di bawah UPPD.
8. Pihak Ketiga adalah Pengusaha/Dealer baik yang bersifat perorangan maupun badan usaha/badan hukum yang melakukan penjualan kendaraan bermotor di wilayah Kalimantan Selatan.
9. Sumbangan Pihak Ketiga yang selanjutnya disingkat SP3 adalah pemberian pihak ketiga kepada Pemerintah Daerah secara ikhlas, tidak mengikat yang perolehannya oleh pihak ketiga tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan baik berupa uang atau yang disamakan dengan uang maupun barang, baik bergerak maupun tidak bergerak.
10. Kendaraan Bermotor Baru adalah semua kendaraan bermotor beroda dua atau lebih beserta gandengannya yang digunakan disemua jenis jalan darat, dan digerakan oleh peralatan teknik berupa motor atau peralatan lainnya yang berfungsi untuk mengubah suatu sumber daya energi tertentu menjadi tenaga gerak kendaraan bermotor yang bersangkutan yang kondisinya baru.
11. Kupon adalah berupa lembaran pernyataan kesediaan atau kesanggupan memberikan sumbangan kepada Pemerintah Daerah yang berfungsi sebagai tanda bukti memberikan sumbangan.
12. Bendahara Penerimaan adalah Bendahara Penerimaan pada kantor Unit Pelayanan Pendapatan Daerah (UPPD) Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan.
13. Petugas pengelola sumbangan pihak ketiga kendaraan bermotor baru yang selanjutnya disebut Petugas Pengelola SP3 adalah Pegawai Negeri Sipil yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Pendapatan Daerah atas usul Kepala UPPD masing-masing untuk mengelola penerimaan SP3.
BAB II - SUBJEK SP3
Pasal 2
Subjek SP3 adalah Pengusaha/Dealer/Sub Dealer, Agen/Perwakilan dan sejenisnya atas penjualan kendaraan bermotor baru, kecuali kendaraan bermotor alat berat/besar, mobil ambulan dan mobil pemadam kebakaran.
BAB III - BESARNYA SUMBANGAN
Pasal 3
Besarnya SP3 Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor diatur lebih lanjut ## BAB IV
SARANA ADMINISTRASI
BAB III - BESARNYA SUMBANGAN
Pasal 4
Sarana Administrasi meliputi :
- a. Buku Data Kendaraan Bermotor yang telah Memberikan Sumbangan Pihak Ketiga Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor ;
- b. Buku Bantu Penerimaan Sejenis Sumbangan Pihak Ketiga Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor ;
- c. Buku Penerimaan dan Penyetoran Sumbangan Pihak Ketiga Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor ;
- d. Surat Pernyataan Kesediaan Memberikan Sumbangan yang berfungsi sebagai tanda bukti memberikan Sumbangan Pihak Ketiga Kendaraaan Bermotor Baru oleh Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor, yang bentuknya berupa kupon sumbangan ;
- e. Blanko Tanda Bukti Penerimaan ; dan
- f. Surat Tanda Setoran.
MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
BAB V - MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
Pasal 5
- (1) Pelaksanaan penerimaan SP3 Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor dilaksanakan pada UPPD sesuai dengan wewenang wilayah kerjanya masing-masing.
- (2) UPPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang mempunyai Kantor KP yang terpisah dengan kantor UPPD maka pelaksanaan Penerimaan SP3 Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor diserahkan kepada KP yang bersangkutan.
BAB V - MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
Pasal 6
Sistem penerimaan menggunakan Surat Pernyataan Kesediaan Memberikan SP3 Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor berbentuk Kupon Sumbangan.
BAB V - MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
Pasal 7
Kupon Sumbangan menggunakan kertas NCR satu set yang terdiri dari tiga rangkap/lembar dengan nomor seri yang sama yaitu :
- a. Lembar pertama asli untuk bersangkutan sebagai tanda bukti memberikan sumbangan ;
- b. Lembar kedua untuk petugas pengelola ; dan
- c. Lembar ketiga sebagai arsip.
BAB V - MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
Pasal 8
Kupon sumbangan dalam setiap satu pak terdiri masing-masing 50 set, setiap set terdapat 3 lembar dan masing-masing lembaran diberi cap Bendahara Penerimaan dan tanggal sesuai penerimaan.
BAB V - MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
Pasal 9
Kupon sumbangan didistribusikan oleh Pejabat Penyimpan dan Pengurus Barang Milik Daerah Dinas Pendapatan Daerah kepada masing-masing UPPD atas permintaan Pejabat Penyimpan dan Pengurus Barang Milik Daerah Pembantu yang telah diketahui oleh Kepala UPPD yang bersangkutan.
BAB V - MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
Pasal 10
Tembusan penyerahan kupon sumbangan oleh Pejabat Penyimpan dan Pengurus Barang Milik Daerah Dinas Pendapatan Daerah disampaikan kepada Kepala Dinas melalui Kepala Bidang Dana Perimbangan dan Lain-Lain Pendapatan pada Dinas Pendapatan Daerah.
BAB V - MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
Pasal 11
Pengelolaan administrasi penerimaan sumbangan dilakukan oleh seorang Petugas Pengelola SP3 Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer, Main Dealer, Sub Dealer, Agen/Perwakilan Kendaraan Bermotor di bawah Seksi Pendapatan Lainnya yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Pendapatan Daerah atas usul Kepala UPPD masing-masing, baik yang bertugas pada UPPD maupun yang bertugas pada KP yang terpisah dari kantor UPPD.
BAB V - MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
Pasal 12
Proses Penerimaan SP3 Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor sebagai berikut :
- a. Sebelum kendaraan baru didaftarkan kepada Petugas Pendaftaran Dinas Pendapatan di Kantor SAMSAT setempat yang bersangkutan terlebih dahulu memberikan SP3 kepada Petugas Pengelola SP3 Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer, main daeler, sub dealer, Agen/Perwakilan Kendaraan Bermotor yang telah ditunjuk ;
- b. Petugas Pengelola SP3 Kendaran Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor yang ditunjuk, mencatat pada Buku Data Kendaraan Bermotor yang telah memberikan SP3 Kendaraan Bermotor Baru, dan menyerahkan kupon yang besarnya disesuaikan dengan jenis kendaraan bermotor yang akan didaftarkan setelah kupon tersebut ditandatangani oleh yang bersangkutan sebagai pernyataan kesediaan memberikan sumbangan ;
- c. Kupon yang diserahkan kepada yang bersangkutan adalah lembar pertama sedangkan lembar kedua dilampirkan sebagai salah satu bagian dari berkas pendaftaran yang wajib diserahkan pada Petugas SP3 lembar ketiga tetap melekat pada Buku Kupon sebagai arsip Petugas SP3.
- d. Petugas pendaftaran dan penetapan akan mencatat Nomor Seri Kupon dan Nomor Polisi Kendaraan Bermotor yang bersangkutan sebelum melakukan proses penetapan ;
- e. Setelah dilakukan proses penetapan maka Petugas Pendaftaran dan Penetapan menyerahkan Berkas Kendaraan Bermotor kepada petugas korektor untuk dilakukan verifikasi ;
- f. Berkas yang telah diverifikasi oleh korektor kemudian diserahkan ke Petugas Pendaftaran Kendaraan Bermotor Baru ;
- g. Petugas Pengelola Sumbangan Pihak Ketiga Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor melakukan pencocokan data dengan Bendahara Penerimaan setiap hari ;
- h. Petugas Pengelola Sumbangan Pihak Ketiga Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor dengan Petugas Pendaftaran dan Penetapan melakukan pencocokan data setiap hari ; dan
- i. Buku Data Kendaraan Bermotor yang telah Memberikan Sumbangan Pihak Ketiga Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor, Buku Bantu Penerimaan Sejenis dan Buku Penerimaan dan Penyetoran ditutup setiap hari oleh Petugas Pengelola Sumbangan Pihak Ketiga Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor yang telah ditunjuk.
BAB V - MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
Pasal 13
Tanda bukti penerimaan diketahui oleh atasan langsung dalam hal ini Kepala Seksi Pendapatan Lainnya dan bagi KP yang terpisah dengan UPPD diketahui oleh KP yang bersangkutan.
BAB V - MEKANISME PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA DARI PENGUSAHA/DEALER DAN PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR BARU
Pasal 14
Hasil penerimaan SP3 oleh Petugas Pengelola SP3 Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor setiap hari atau paling lambat satu kali dua puluh empat jam sudah harus disetorkan seluruhnya kepada Bendahara Penerimaan yang ada pada UPPD atau KP setempat dengan menggunakan Blanko Tanda Bukti Penerimaan dan selanjutnya pada hari itu juga Bendahara Penerimaan menyetorkannya ke Kas Daerah menggunakan Blanko Surat Tanda Setoran.
BAB VI - PELAPORAN
Pasal 15
Setiap akhir bulan Petugas Pengelola SP3 Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor yang ditunjuk menyerahkan Buku Penerimaan Sejenis kepada Bendahara Penerimaan sebagai bahan
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran pertanggungjawaban.

## Pasal 16

- (1) Hasil penerimaan SP3 Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/Dealer Kendaraan Bermotor dicatat dan dibukukan yang selanjutnya setiap akhir bulan atau paling lambat tanggal 5 setiap bulan dilaporkan bersama-sama laporan bulanan kepada Gubernur Kalimantan Selatan c.q. Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Selatan dan Kepala Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan c.q. Kepala Bidang Pengembangan Pendapatan yang tembusannya disampaikan kepada Kepala Bidang Dana Perimbangan dan Lain-Lain Pendapatan serta Kepala Bidang Pembinaan dan Pengawasan berupa Laporan Realisasi Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga Kendaraan Bermotor Baru dari Pengusaha/ Dealer Kendaraan Bermotor yang dilampiri dengan :
- a. Tanda Bukti Penerimaan;
- b. Tanda Bukti Penyetoran;
- c. Laporan Pemakaian Kupon Sumbangan; dan
- d. Laporan Persediaan Kupon Kupon Sumbangan.
- (2) Format Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, Lampiran II, dan Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

## BAB VII PENUTUP

## Pasal 17

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan, yang mulai dilaksanakan pada tanggal 2 Januari 2013.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan.

Ditetapkan di Banjarmasin pada tanggal 1 November 2012

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN ttd H. RUDY ARIFFIN

Diundangkan di Banjarbaru pada tanggal 1 November 2012

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN ttd MUHAMMAD ARSYADI

BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2012 NOMOR 69

LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR NOMOR TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA KENDARAAN BERMOTOR BARU DARI PENGUSAHA/DEALER KENDARAAN BERMOTOR

## LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN

SUMBANGAN PIHAK KETIGA KENDARAAN BERMOTOR BARU DARI PENGUSAHA/DEALER KENDARAAN BERMOTOR

UPPD

:

...

BULAN

:

...

| NO. | TANGGAL | JUMLAH KENDARAAN YANG MEMBERIKAN SUMBANGAN | JUMLAH KENDARAAN YANG MEMBERIKAN SUMBANGAN | JUMLAH KENDARAAN YANG MEMBERIKAN SUMBANGAN | JUMLAH KENDARAAN YANG MEMBERIKAN SUMBANGAN | REALISASI PENERIMAAN | REALISASI PENERIMAAN | REALISASI PENERIMAAN | REALISASI PENERIMAAN | JUMLAH PENYETORAN | KETERANGAN |
|--------------------------------|--------------------------------|----------------------------------------------|----------------------------------------------|----------------------------------------------|----------------------------------------------|------------------------|------------------------|------------------------|------------------------|---------------------|--------------|
| NO. | TANGGAL | RODA 2 | RODA 3 | RODA 4 | JUMLAH | RODA 2 | RODA 3 | RODA 4 | JUMLAH | JUMLAH PENYETORAN | KETERANGAN |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6=3+4+5 | 7 | 8 | 9 | 10=7+8+9 | 11 | 12 |
| JUMLAH BULAN INI | JUMLAH BULAN INI | | | | | | | | | | |
| JUMLAH BULAN LALU | JUMLAH BULAN LALU | | | | | | | | | | |
| JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI | JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI | | | | | | | | | | |

..., ..., 20..

Mengetahui,

Kepala UPPD ...

...

NIP.

Kepala Seksi Pendapatan Lainnya,

...

NIP.

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, ttd H. RUDY ARIFFIN

LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR NOMOR TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA KENDARAAN BERMOTOR BARU DARI PENGUSAHA/DEALER KENDARAAN BERMOTOR

## LAPORAN PEMAKAIAN KUPON

SUMBANGAN PIHAK KETIGA KENDARAAN BERMOTOR BARU DARI PENGUSAHA/DEALER KENDARAAN BERMOTOR

UPPD

:

...

BULAN

:

...

| NO. | TANGGAL | NAMA DEALER | KUPON YANG DIGUNAKAN | KUPON YANG DIGUNAKAN | JUMLAH KUPON YANG DIGUNAKAN | JUMLAH KUPON YANG DIGUNAKAN | JUMLAH KUPON YANG DIGUNAKAN | JUMLAH KUPON YANG DIGUNAKAN | KETERANGAN |
|--------------------------------|--------------------------------|--------------------------------|--------------------------------|--------------------------------|-------------------------------|-------------------------------|-------------------------------|-------------------------------|--------------|
| NO. | TANGGAL | NAMA DEALER | JENIS KUPON | NOMOR SERI | RODA 2 | RODA 3 | RODA 4 | JUMLAH | KETERANGAN |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9=6+7+8 | 10 |
| JUMLAH BULAN INI | JUMLAH BULAN INI | JUMLAH BULAN INI | JUMLAH BULAN INI | JUMLAH BULAN INI | | | | | |
| JUMLAH BULAN LALU | JUMLAH BULAN LALU | JUMLAH BULAN LALU | JUMLAH BULAN LALU | JUMLAH BULAN LALU | | | | | |
| JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI | JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI | JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI | JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI | JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI | | | | | |

..., ..., 20..

Mengetahui,

Kepala UPPD ...

...

NIP.

Kepala Seksi Pendapatan Lainnya,

...

NIP.

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, ttd H. RUDY ARIFFIN

LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR NOMOR TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENERIMAAN SUMBANGAN PIHAK KETIGA KENDARAAN BERMOTOR BARU DARI PENGUSAHA/DEALER KENDARAAN BERMOTOR

## LAPORAN PERSEDIAAN KUPON SUMBANGAN PIHAK KETIGA KENDARAAN BERMOTOR BARU DARI PENGUSAHA/DEALER KENDARAAN BERMOTOR

UPPD

:

...

BULAN

:

...

| NO. | URAIAN | | JENIS KUPON | JENIS KUPON | JENIS KUPON | KETERANGAN |
|----------------------|----------------------|--------------------------------------|---------------|---------------|---------------|--------------|
| | | RODA 2 | RODA 3 | RODA 4 | JUMLAH | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6=3+4+5 | 7 |
| 1. | PERSEDIAAN | PERMINTAAN BULAN INI SISA BULAN LALU | | | | |
| | | JUMLAH PERSEDIAAN | | | | |
| 2. | PENGGUNAAN | TERPAKAI RUSAK | | | | |
| | | JUMLAH PENGGUNAAN | | | | |
| JUMLAH BULAN INI | JUMLAH BULAN INI | JUMLAH BULAN INI | | | | |
| JUMLAH BULAN LALU | JUMLAH BULAN LALU | JUMLAH BULAN LALU | | | | |
| JUMLAH S/D BULAN INI | JUMLAH S/D BULAN INI | JUMLAH S/D BULAN INI | | | | |

..., ..., 20..

Mengetahui,

Kepala UPPD ...

...

NIP.

Kepala Seksi Pendapatan Lainnya,

...

NIP.

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, ttd H. RUDY ARIFFIN