PERATURAN WALIKOTA BANJARBARU Nomor 6 Tahun 2012 tentang PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU NOMOR 8 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS SE KOTA BANJARBARU (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa dengan telah diberlakukannya Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas se Kota Banjarbaru, agar pelaksanaannya dapat berjalan dengan optimal perlu mengatur petunjuk pelaksanaannya;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu mengatur dengan Peraturan Walikota;
Mengingat
- 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat H Banjarbaru (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3822);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4487) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Noroor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
- B, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741/MENKES/PER/ VH/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/ Menkes/ SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 828/ Menkes/ SIC/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 131/ Menkes/ SK/ II / 2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
18. Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Banjarbaru (Lembaran Daerah Kota Banjarbaru Tahun 2008 Nomor 2 Seri D Nomor Seri 1);
19. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru (Lembaran Daerah Kota Banjarbaru Tahun 2008 Nomor 11 Seri D Nomor Seri 5) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 20 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Di Lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru (Lembaran Daerah Kota Banjarbaru Tahun 2011 Nomor 20);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU NOMOR 8 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS SE KOTA BANJARBARU.
BAB I - ETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Banjarbaru.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota Banjarbaru beserta Perangkat Daerah sebagai Unsur Penyelenggara Pernerintahan Daerah.
3. Walikota adalah Walikota Banjarbaru.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Banjarbaru.
5. Pusat Kesehatan Masyarakat adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja yang selanjutnya disebut Puskesmas.
6. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru.
7. Puskesmas Rawat Inap adalah Puskesmas yang dilengkapi dengan fasilitas perawatan berfungsi sebagai rujukan antara sebelum dirujuk ke institusi rujukan.
8. Puskesmas Pembantu adalah Unit Pelayanan Kesehatan sederhana yang merupakan bagian integral dari Puskesmas yang melaksanakan sebagian tugas Puskesmas.
9. Puskesmas Keliling adalah Unit Pelayanan Kesehatan Keliling berupa kendaraan roda 2 (dua) atau kendaraan bermotor roda 4 (empat) dengan dilengkapi peralatan kesehatan dan atau obat-obatan, peralatan komunikasi serta sejumlah tenaga kesehatan.
10. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, dan pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
11. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi, baik oleh pasien kepada tenaga medis dan tenaga ahli kesehatan lainnya maupun antar tenaga medis dalam hal penanganan pada kasus penyakit.
12. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis dan atau pelayanan lainnya.
13. Standar Pelayanan Minimal adalah tolak ukur kinerja pelayanan kesehatan yang diselengarakan oleh puskesmas.
14. Standar Operasional Prosedur adalah acuan/pedoman tertulis dalam melaksanakan setiap pekerjaan/ kegiatan pelayanan kesehatan oleh puskesmas yang dibakukan.
15. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kota Banjarbaru.
16. Retribusi Pelayanan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, termasuk pelayanan administrasi dan pelayanan kesehatan.
17. Tarif Retribusi yang selanjutnya disebut tarif adalah rincian biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
BAB II - TATA CARA PELAKSANAAN PELAYANAN
Pasal 2
- (1) Tata cara pelaksanaan pelayanan kesehatan didasarkan pada standar pelayanan minimal dan standar operasional prosedur pelayanan Puskesmas.
- (2) Standar operasional prosedur dimaksud ayat (1) dilaksanakan ## BAB III
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN
BAB II - TATA CARA PELAKSANAAN PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan melalui:
- a. Puskesmas;
- b. Puskesmas Rawat Inap;
- c. Puskesmas Pembantu ( Pustu);
- d. Puskesmas Keliling (Pusling);
- e. Pos Bersalin desa (Polindes).
BAB II - TATA CARA PELAKSANAAN PELAYANAN
Pasal 4
- Setiap pasien yang berobat untuk pertama kalinya di Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap, Pustu, Pusling dan Polindes melakukan pendaftaran pada loket pendaftaran yang tersedia dengan menunjukkan kartu identitas diri yang masih berlaku.
- Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas, tidak dipungut biaya.
- Petugas Puskesmas memberikan Kartu periksa/ Kartu Pasien untuk dibawa oleh Pasien ke jenis pelayanan kesehatan yang diperlukan.
TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN RETRIBUSI
BAB IV - TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN RETRIBUSI
Pasal 5
- (1) Semua pembayaran tarif retribusi pelayanan kesehatan di pungut dalam 1 (satu) pintu.
- (2) Pembayaran biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada petugas di Loket Pembayaran yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
- (3) Retribusi pelayanan kesehatan dipungut dengan menggunakan karcis dan kwitansi sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran Peraturan Walikota ini.
- (4) Retribusi pemeriksaan pelayanan medis, penunjang medis, pelayanan gigi dan mulut, Instalasi Gawat Darurat (IGD) atau pelayanan lainnya dirinci terpisah sesuai tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan dan tindakan yang diberikan.
- (5) Retribusi pemeriksaan MR kesehatan belum termasuk biaya pemeriksaan penunjang.
- (6) Jumlah tagihan retribusi atas pelayanan kesehatan dicatat dalam buku penerimaan Puskesmas.

## BAB V

## TATA CARA PEMBAYARAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN YANG DITANGGUNG SELAIN OLEH PEMERINTAII DAERAH

## Pasal 6

- (1) Tata cara pembebanan pembayaran bagi pasien pemilik Kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dilakukan sesuai dengan perundangundangan yang berlaku.
- (2) Tata cara pembebanan pembayaran bagi pasien pemilik Kartu Askes Sosial dilakukan dengan ketentuan yang diatur oleh PT.ASKES.
- (3) Tata cara pembebanan pembayaran bagi pasien pemilik Kartu Jaminan Kesehatan Daerah dilakukan sesuai ketentuan yang diatur oleh Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) Kota Banjarbaru.

## BAB VI

## KETENTUAN PEMBEBASAN BIAYA (GRATIS) PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

## Pasal 7

Pembebasan biaya (gratis) atas Pelayanan Kesehatan Dasar pada Puskesmas dan Jaringannya dapat diberikan kepada :

1. bagi penduduk kota Banjarbaru yang memiliki dan dapat menunjukan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Banjarbaru dan/atau namanya tercantum dalam Kartu Keluarga yang masih berlaku serta bersedia menyerahkan fotocopynya;
2. pasien yang terlantar (yang belum diketahui keluarganya);
3. khusus bagi pasien yang berasal dari Panti Asuhan, Panti Jompo, Pondok Pesantren dan anak sekolah dengan membawa surat pengantar dari instansi yang bersangkutan;
4. bagi pasien Pegawai Negeri Sipil dan Anggota keluarganya, penerima pensiunan Pegawai Negeri Sipil dan anggota keluarganya yang menjadi peserta PT.ASKES Indonesia tetap dilayani sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.

## BAB VII PEMANFAATAN HASIL PUNGUTAN RETRIBUSI

## Pasal 8

- (1) Hasil pungutan atas retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya secara keseluruhan 100 % (seratus persen) disetorkan ke Kas Daerah, sebesar 30% (tiga puluh persen) untuk kas dearah dan dikembalikan sebesar 70 % (tujuh puluh persen) ke Puskesmas yang

digunakan untuk biaya penunjang operasional dalam rangka kelancaran tugas pelayanan kesehatan yang dikeluarkan melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA).

- (2) Pengembalian sebesar 70 % (tujuh puluh persen) digunakan untuk kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan Puskesmas yakni:
- a. Jasa pelayanan 70 % (tujuh puluh persen);
- b. Administrasi sebesar 10 % (sepuluh persen);
- c. Penunjang kegiatan/operasional sebesar 20 % (dua puluh persen).

## BAB VIII KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 9

Puskesmas wajib melakukan pengelolaan administrasi umum dan keuangan secara transparan, akuntabel dan sesuai ketentuan yang berlaku.

## Pasal 10

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Banjarbaru.

Ditetapkan di Banjarbaru pada tanggal 20 Februzci 2012

ALIKOTA BANJARBARU

RUZAIDIN BOOR

Diundangan di Banjarbaru pada tanggal 20 Iteb=uari 2012

SE

DAERAH,

## H. SYAHRIANI

BERITA AERAH KOTA BANJARBARU TAHUN 2012 NOMOR 6

D om

Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru

Nomor :

6

Tahun 2012

Tanggal : 20 Februari

2012

1.

PERDA NO 8 TAHUN 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS SE KOTA BANJARBARU

NAMA :

TGL:

NO

'Karcis Rawat Umum

Rp.4.000

(Empat R1bu Rupiah)/Kunjungaa

NAMA:

TGL:

Karcis Rawat Usnum

Rp. 4.000,-

(Empat Ribu Rupiah)/Kunjungan

NO

2.

| NAMA : | PERDA NO 8 TAHUN 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS SE KOTA | NO Karcis Rawat Jalan Spesialis Rp.10.000 |
|----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------|
| TGL: | BANJARBARU | |
| Karcis Rawat Jalan Spesialis | | |
| Rp. 10.000,- | | (86puluh Ribu Rupiah)/Kuajungan |
| (Sepuluh Ribu Rupiah)/Kturjungan | | |
| NO | NAMA : TGL: | |

3.

NAMA:

TGL:

Ramis Pemeriksaan Resehatan

Rp. 5.000,-

(Lima Ribu Rupiah)/Runjungan

NO

PERDA NO 8 TAHUN 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS SE KOTA BANJARBARU

NO

Karcis Pemeriksaan Kesehatan

Rp.5.000

(Lima Ribu Rupiah)/Kun)ungan

NAMA TGL:

4.

| NAMA: TGL: | PERDA NO 8 TAHUN 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS SEKOTA | NO Karcis Pemeriksaan Caten Rp.10.000 |
|---------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------|
| | BANJARBARU | |
| Karol* Pemeriksaan Caton | | |
| Rp. 10.000,- | | (Sepuluh Ribu Rupiah)/Runiungan |
| (Sepuluh Rib* Rupiah)/Kunjungan | | |
| NO | NAMA TGL : | |

5.

Penerima

## KWITANSI

Terima Dari :

Uang Sebesar :

Pembayaran :

Rp.

PERDA NO 8 TAHUN 2011 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

NO

PADA PUSKESMAS SEKOTA BANJARBARU

Dari

.

Uang Sebesar :

Pembayaran :

Rp.

/4.