PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG Nomor 11 Tahun 2012 tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS (berlaku 25 April 2012)
Pembukaan
Menimbang
- a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 39 ayat (4) dan pasal 41 ayat (2) Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas;
- Mengingat : 1.
- Undang Undang Nomor 12 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Singkawang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4119);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
- 4 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5049);
Menetapkan
:
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
14. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.03.01 /MENKES/146/SK/I/2010 tentang Harga Obat Generik;
17. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pokok - Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Kota Singkawang Nomor 11);
18. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 5 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2009 Nomor 5);
19. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2011 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 27);
MEMUTUSKAN :
PERATURAN WALIKOTA TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Singkawang.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Walikota adalah Walikota Singkawang.
| 4. | Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Singkawang. |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 5 | Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang. |
| 6 | Kas Daerah adalah Bank Pemerintah yang ditunjuk untuk memegang kas daerah. |
| 7 | Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan dibidang pelayanan kesehatan dasar. |
| 8 | Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis. |
| 9 | Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis dan atau tenaga kesehatan lain yang ditujukan kepada masyarakat dalam upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. |
| 10 | Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah sebagian biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan rawat jalan, rawat inap, tindakan medik operatif dan non operatif, penunjang diagnostik, kebidanan dan ginekologi, neonatalogi / bayi baru lahir, rehabilitasi medik dan mental fisioterapy, konsultasi kesehatan, mediko-legal, penunjang non medik dan visum et repertum yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterimanya. |
| 11 | Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan di poliklinik kepada pasien untuk observasi, preventif, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal diruang rawat inap yang diberikan oleh dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lain. |
| 12 | Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. |
| 13 | Pelayanan tindakan medik operatif adalah tindakan dengan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum atau pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. |
| 14 | Pelayanan tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedahan tanpa menggunakan pembiusan. |
| 15 | Pelayanan Penunjang Diagnostik adalah pelayanan untuk menunjang dalam penegakan diagnosa dan terapi (Laboratorium, Radiologi, USG, EKG, dan lain-lain). |
| 16 | Pelayanan kebidanan dan ginekologi adalah bagian integral dari sistem pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter dan atau bidan yang telah terdaftar (teregistrasi) yang dapat dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau rujukan terhadap kondisi atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan sistem reproduksi wanita. |
| 17 | Pelayanan Neonatalogi/ Bayi Baru Lahir adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas terhadap bayi baru lahir sampai usia empat minggu berupa pelayanan rawat jalan atau rawat inap terhadap bayi lahir normal atau bayi dengan resiko. |
| 18 | Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental Fisioterapy adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas dalam bentuk pelayanan pemeriksaan oleh tenaga medik yang meliputi rehabilitasi medik, fisioterafi, terafi okupasional, terafi wicara, ortotik/prostetik, jasa psikologi, pekerja sosial medik, dan rehabilitasi lainnya. |
| 19 | Pelayanan Konsultasi Kesehatan adalah pelayanan dalam rangka memberikan
PENJELASAN
Pembukaan
mengenai kesehatan meliputi konsultasi dokter, dokter spesialis dan konsultasi medis lainnya untuk keperluan terapi serta gizi, penyakit menular, kesehatan lingkungan, kesehatan ibu dan anak dan lain-lain. |
| 20 | Pelayanan Mediko-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hokum |
| 21 | Pelayanan penunjang non medik adalah pelayanan kesehatan yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik. |
| 22 | Pelayanan mobil ambulance adalah kegiatan pelayanan rujukan pasien. |
| 23 | Visum et repertum adalah laporan hasil pemeriksaan kedokteran meliputi pemeriksaan kedokteran forensik terhadap orang hidup, jenazah, atau benda yang diduga hasil dari tubuh manusia yang diperlukan berdasarkan ketentuan/peraturan perundang-undangan. |
24. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
25. Jasa sarana adalah penggunaan barang dan fasilitas yang dinikmati oleh masyarakat saat pelayanan diberikan.
26. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana yang secara langsung atau tidak langsung melakukan pelayanan.
27. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh pelayanan kesehatan.
28. Penjamin adalah orang pribadi atau badan hukum yang bertanggung jawab atas sebagian atau seluruh Retribusi Pelayanan Kesehatan bagi pasien di Puskesmas yang menjadi tanggungannya.
29. Retribusi jasa umum adalah retribusi atas jasa pelayanan yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
## BAB II
## KEBIJAKAN TARIF PELAYANAN
##
PENJELASAN
Pasal 2
- (1) Pemerintah Daerah dan masyarakat bertanggung jawab
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
- (3) Pelayanan kesehatan selain sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) pasal ini tidak dikenakan Retribusi.

## BAB IV RETRIBUSI

## Bagian Pertama

## Obyek, Subyek dan Wajib Retribusi

## Pasal 4

Obyek Retribusi adalah setiap pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud Pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Kelurahan, Pos Kesehatan Kelurahan, dan Puskesmas Keliling.

## Pasal 5

Subyek Retribusi adalah orang yang memperoleh pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud Pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Kelurahan, Pos Kesehatan Kelurahan, dan Puskesmas Keliling.

## Pasal 6

Wajib Retribusi adalah orang / pasien atau penjamin yang menurut ketentuan perundang - undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi terhadap pelayanan kesehatan yang diterima sebagaimana dimaksud Pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Kelurahan, Pos Kesehatan Kelurahan, dan Puskesmas Keliling.

## Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

## Pasal 7

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan.

## Bagian Ketiga

## Prinsip, Sasaran dan Struktur Penetapan Tarif

## Pasal 8

- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas didasarkan pada tujuan untuk mengendalikan permintaan dan penggunaan, perluasan dan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi.
- (2) Pengendalian permintaan dan penggunaan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah untuk memastikan bahwa pelayanan kesehatan yang diterima oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhannya.
- (3) Perluasan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk membiayai pelayanan kesehatan tersebut.

## Pasal 9

- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan biaya penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
- (2) Struktur tarif retribusi ditetapkan berdasarkan biaya :
- a. Jasa sarana yang terdiri dari :
1. Bahan medis habis pakai ;
2. Obat - obatan ; dan
3. Akomodasi.
- b. Jasa pelayanan.
- (3) Standar harga terhadap biaya sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf a angka 1 dan 2 berdasarkan pada kebijakan Menteri Kesehatan.
- (4) Standar harga yang tidak diatur oleh kebijakan Menteri Kesehatan diatur oleh Keputusan Walikota.

## Bagian Keempat

## Pola dan Tarif Retribusi

## Pasal 10

- (1) Tarif retribusi ditetapkan berdasarkan perhitungan atas :
- a. Biaya Jasa sarana ; dan
- b. Biaya jasa pelayanan.
- (2) Jasa pelayanan ditetapkan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat dan kemampuan Pemerintah Daerah.

## Pasal 11

Kebijakan pembebanan tarif Retribusi yang dikenakan kepada pasien ditetapkan sebagai berikut :

- a. Bagi pasien masyarakat Daerah yang memanfaatkan pelayanan kesehatan pada saat jam kerja, tarif retribusi mendapat subsidi dari Pemerintah Daerah untuk seluruh komponen biaya sebagaimana dimaksud Pasal 10 ayat (1).
- b. Bagi pasien masyarakat luar Daerah yang memanfaatkan setiap jenis pelayanan kesehatan pada saat jam kerja, tarif retribusi ditetapkan berdasarkan seluruh komponen biaya.

## Pasal 12

- (1) Perubahan tarif Retribusi dimaksud Pasal 10 ayat (1) dapat dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan ekonomi yang berpengaruh pada biaya struktur tarif Retribusi.
- (2) Perubahan tarif dimaksud ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Walikota.
- (3) Apabila perubahan tarif Retribusi dimaksud ayat (2) belum dapat dilakukan, maka beban atas selisih kenaikan tarif Retribusi menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah.

## Bagian Kelima

## Pendapatan Retribusi

## Pasal 13

Semua Pendapatan dari Retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas, dalam jangka waktu 1X24 jam disetor ke Kas Daerah, kecuali pada waktu hari libur.

## Bagian Keenam

## Wilayah Pemungutan

## Pasal 14

Retribusi terutang dipungut di Daerah.

## Bagian Ketujuh

## Pemanfaatan

## Pasal 15

- (1) Penerimaan Retribusi berupa jasa sarana dan jasa pelayanan menjadi pendapatan asli daerah (PAD).
- (2) Pemanfaatan penerimaan Retribusi berupa jasa sarana dan jasa pelayanan diusulkan melalui Rencana Kerja Anggaran (RKA) Dinas Kesehatan.

## BAB V PEMBINAAN

## Pasal 16

- (1) Dinas Kesehatan melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
- (2) Dalam hal pelaksanaan monitoring dan evaluasi perlu dibentuk Tim Teknis yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas.

## BAB VI KETENTUAN LAIN-LAIN

## Pasal 17

- (1) Pemenuhan fasilitas kesehatan termasuk tenaga, sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini akan dilakukan secara bertahap sesuai dengan kemampuan Daerah.
- (2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Dinas.

Diundangkan di Singkawang pada tanggal 25 April 2012

## SEKRETARIS DAERAH KOTA SINGKAWANG


## Drs. SYECH BANDAR, M.Si

Pembina Utama Muda NIP. 19601116 198002 1 002

BERITA DAERAH KOTA SINGKAWANG TAHUN 2012 NOMOR 11

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN

## YASMALIZAR, SH

Pembina

NIP. 19681016 199803 1 004

## BAB VII KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 18

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Singkawang.

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal 25 April 2012

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

HASAN KARMAN

## LAMPIRAN :

PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR

:

11 TAHUN 2012

TANGGAL

:

25 APRIL 2012

## RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

## A. Tindakan Medik Operatif

- a. Kecil
1. Perawatan luka
2. Jahit luka 4 jahitan
3. Lepas jahitan
4. Perawatan Tali Pusat bermasalah

## b. Sedang

1. Jahit luka 5 - 10 jahitan
2. Insisi / eksisi
3. Exterpasi nail
4. Insisi Hordeolum / Chalazion
5. Insisi Abses gigi
6. Operculektomi
7. Jahit luka perineum

## c. Besar

1. Operasi Tumor Jinak Superficial
2. Jahit luka &gt; 10 jahitan
3. Khitanan
4. Operasi Gigi

## B. Tindakan Medik Non Operatif

- a. Kecil
1. Perawatan luka bakar &lt; 10%
2. Dislokasi sederhana/ tertutup
3. Gigitan binatang
4. Dawir
5. Pemberian ATS / ABU
6. Pasang / lepas kateter
7. Pasang Infus
8. Rectal / Vaginal Thoucer
9. Nebulizer
10. Ekstraksi gigi
11. Papsmear (Pengambilan Sekret)

## b. Sedang

1. Perawatan luka bakar 10 - 20%
2. Ekstraksi Corpus Alienum Telinga
3. Ekstraksi Corpus Alienum Hidung
4. Ekstraksi Corpus Alienum Mata
5. Spolling Mata
6. Tambalan sementara
7. Tambalan tetap (amalgam, glass ionomer dan sinar)
8. Scalling Karang Gigi / regio
9. Perawatan Pulpa Capping
10. Perawatan Syaraf Gigi

12. Pemasangan IUD
13. Pelepasan IUD
14. Pemasangan Implant
15. Pelepasan Implant
16. Tindik telinga
17. Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)
18. Ekstraksi gigi dengan komplikasi
19. Evakuasi manual placenta

## C. Pelayanan Penunjang Diagnostik

- a. Laboratorium
1. Sederhana
3. -LED
4. -HB
5. -Jumlah Leukosit
6. -Jumlah Eritrosit
7. -Hitung Jenis Leukosit (Differential Counting)
8. -Jumlah Trombosit
9. -Hematokrit
10. -Golongan Darah
11. -Malaria
12. -PH / BJ / Protein / Urobilin / Bilirubin
13. -Sedimen Urine
14. -Protein Urine
15. -Reduksi
16. -Faeses Lengkap
17. -Cloting Time
18. -Bleeding Time

## 2. Sedang

- -Widal
- -PP Tes
- -Gula Darah
- -BTA
- -Neisseria
- -Asam Urat
- -Kolesterol
- -Trichomonas
- -Kandida
- -Rapid Sypilis
- -Rapid HIV
- -Trigliserida
- -Ureum
- -Kreatinin
- -Bilirubin
- -SGOT
- -SGPT

## 3. Canggih

- -HBs Ag
- -Anti HBs Ag
- -HIV (ELLISA dan Western Blood)
- -VDRL

- -TPHA
- -Dengue Dx
- b. Radiologi
1. Sederhana
- -Rontgen Foto semua ukuran
- -Rontgen Foto Gigi
2. Sedang

## D. Rehabilitasi Medik dan Mental Fisioterapy

- a. Sederhana
1. Fisioterafi
- b. Sedang
1. Rehabilitasi medik
2. Jasa psikologi
3. Terafi okupasional
4. Terafi wicara
- c. Canggih

Diundangkan di Singkawang pada tanggal 25 April 2012

## SEKRETARIS DAERAH KOTA SINGKAWANG


## Drs. SYECH BANDAR, M.Si

Pembina Utama Muda NIP. 19601116 198002 1 002

BERITA DAERAH KOTA SINGKAWANG TAHUN 2012 NOMOR 11

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN

## YASMALIZAR, SH

Pembina

NIP. 19681016 199803 1 004

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

HASAN KARMAN