Unknown Unknown Nomor 54 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Bima Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Dasar Di Puskesmas dan Jaringannya Serta Pelayanan Rujukan dan Perawatan di Rumah Sakit. Perihal/Judul Naskah Dinas 2017 Diajukan pada tanggal : 1. Dikerjakan oleh : Dikes Kota Bima 4. Diterima di Penerimaan Surat : Bagian Hukum 4. 5. Dinomori oleh 5. : Bagian Hukum 6. 6. - Diketik oleh : Dikes Kota Bima 2. Diperiksa oleh Bagian Hukum 7. Ditaklik/Dikaji oleh 7 . : Bagian Hukum 8. Diterima di Pengiriman Surat 8. : Dikes Kota 9. Dikirim oleh 9. : Dikes Kota Bima 3. Diedarkan oleh Dikes Kota Bima 10. Verbal dan Pertinggal Disimpan oleh : Bagian Hukum Kota Bima, 2017 | NO | JABATAN | PARAF | TANGGAL | |------|------------------------------------------------|---------|-----------| | 1 | (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
WALIKOTA BIMA PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
PERATURAN WALIKOTA BIMA NOMOR ~ TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA BIMA NOMOR 54 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA SERTA PELAYANAN RUJUKAN DAN PERAWATAN DI RUMAH SAKIT
DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA BIMA,
- a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya masyarakat miskin Kota Bima, Pemerintah Kota Bima telah menetapkan Peraturan Walikota Bima Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas dan Jaringannya Serta Pelayanan Rujukan dan Perawatan di Rumah Sakit;
- b. bahwa dengan semakin meningkatnya tuntutan pelayanan kesehatan masyarakat yang bermutu, dipandang perlu dilakukan perubahan terhadap Peraturan Walikota Bima Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas dan Jaringannya Serta Pelayanan Rujukan dan Perawatan di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam huruf a;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan W alikota ten tang Perubahan Atas Peraturan Walikota Bima Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Dasar Di Puskesmas Dan Jaringannya Serta Pelayanan Rujukan Dan Perawatan Di Rumah Sakit.
1. Pasal 18 ayat (6) Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945;
2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Bima di Provinsi Nusa Tenggara Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4188);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3348);
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 ten tang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4872;
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8234);
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
11. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
12. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republiklndonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
Menetapkan
14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 11/PMK.07/2010 ten tang Tata Cara Pengenaan Sanksi Terhadap Pelanggaran Ketentuan di Bidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
16. Peraturan Daerah Kota Bima Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pembentukandan Susunan Perangkat Daerah Kota Bima (Lembaran Daerah Kota Bima Tahun 2016 Nomor 183, Tambahan Lembaran Daerah Kota Bima Nomor 88);
17. Peraturan Walikota Bima Nomor 54 Tahun 2015 ten tang Pelaksanaan Kesehatan dasar di Puskesmasdan Jaringannya serta Pelayanan Rujukan dan Perawatan dirumahsakit (Berita Daerah Kota Bima Tahun 2015 Nomor 256).
MEMUTUSKAN:
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA BIMA NOMOR 54 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS DAN JARINGANNY A SERTA PELAYANAN RUJUKAN DAN PERAWATAN DI RUMAH SAKIT.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Walikota Bima Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Dasar Di Puskesmas Dan Jaringannya Serta Pelayanan Rujukan Dan Perawatan Di Rumah Sakit (Berita Daerah Kota Bima Tahun 2015 Nomor ) diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 3 ayat (2) dan ayat (3) dihapus sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 3
- ( 1) Prosedur pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya, adalah sebagai berikut:
- a. Pengunjung/ pasien melakukan pendaftaran dengan menunjukkan identitas penduduk Kota Bima:
- 1) Kartu tanda Penduduk (KTP);
- 2) Kartu Susunan Keluarga (KSK);
- 3) Kartu Jujur Sehati (KJS);
- 4) Kartu Berobat; dan/atau
- 5) Kartu peserta BPJS.
- b. Identitas pasien di tulis di rekam medis oleh petugas pendaftaran;
- c. Pasien di Anamnesis oleh petugas;
- d. Pemeriksaan fisik oleh petugas pelayanan kesehatan sesuai kasus penyakitnya;
- e. Pemeriksaan laboratorium a tau penunjang medis;
- f. Dilakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan;
- diperlukan; g. Dilakukan konsultasi ke tempat lain jika
- h. Dilakukan tindakan jika diperlukan;
- i. Dilakukan terapi;
- J. Pemberian konseling;
- k. Pengambilan/ pelayanan obat di apotek;
1. Pengambilan surat keterangan kesehatan; dan
- m. Pengunjung/ pasien pulang.
- (2) Dihapus
- (3) Dihapus
Pasal 6
- (1) Perawatan di Rumah Sakit diberikan kepada masyarakat miskin Kota Bima yang membutuhkan perawatan kesehatan tingkat lanjut dan telah mendapatkan Perawatan di Puskesmas Perawatan;
- (2) Prosedur Perawatan di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
- a. Perawatan di Rumah Sakit harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan atau keluarganya;
- b. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) diberikan setelah pasien dan atau keluarganya mendapatkan
PENJELASAN
Pembukaan
dari tenaga kesehatan yang berwenang meliputi:
- 1) Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
- 2) Alasan dan tujuan dilakukan Perawatan di Rumah sakit;
- 3) Risiko apabila Perawatan di Rumah Sakit tidak dilakukan.
- c. Perawatan di Rumah Sakit harus membawa surat rujukan dari Puskesmas Perawatan.
- (3) Perawatan di Rumah Sakit adalah diperuntukkan bagi masyarakat miskin Kota Bima yang belum memiliki Jaminan Kesehatan lainnya dibuktikan dengan adanya surat keterangan tidak mampu/ miskin dari pejabat yang berwenang;
- (4) Kelas Perawatan yang ditempati peserta sebagaimana dimaksud pada ayat 3 adalah kelas Ill.
3. Ketentuan
PENJELASAN
Pasal 11
- ( 1) Dalam rangka menjamin mutu pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya, kegiatan pelayanan yang diberikan harus sesuai dengan standar pelayanan kesehatan untuk semua jerns pelayanan dan tindakan; - (2) Kegiatan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib dilakukan pemantauan/pengawasan mutu pelayanan kesehatan dasar; - (3) Pemantauan/pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilaksanakan oleh tim jaminan mutu pelayanan kesehatan; - (4) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diatur lebih lanjut dengan Keputusan Walikota; - (5) Dihapus. 4. Ketentuan Pasal 13 ayat (4) diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :
PENJELASAN
Pasal 13
- ( 1) Pemerintah Daerah melakukan pembebasan retribusi pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya bagi masyarakat Kota Bima serta Pelayanan Rujukan dan Perawatan di Rumah Sakit bagi masyarakat miskin Kota Bima; - (2) Masyarakat yang mendapat pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus menunjukkan Kartu Jujur Sehati atau Kartu Tanda Penduduk Kota Bima yang masih berlaku; - (3) Jenis pelayanan yang tidak ditanggung dalam pembebasan retribusi di kenakan biaya; - (4) Jenis pelayanan yang di tanggung adalah sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan W alikota ini.
5. Ketentuan Pasal 15 ayat (3) diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 15

- ( 1) Sasaran pembebasan retribusi pelayanan kesehatan dasar di puskesmas dan jaringannya adalah masyarakat kota Bima yang tidak mempunyai jaminan kesehatan;
- (2) Jaminan kesehatan yang di maksud pada ayat (1) adalah BPJS;
- (3) Sasaran Pelayanan rujukan dan Perawatan di Rumah Sakit adalah masyarakat miskin Kota Bima yang belum memiliki Jaminan Kesehatan lainnya yang dibuktikan dengan adanya surat keterangan tidak mampu/ miskin dari pejabat yang berwenang;
- (4) Kelas Perawatan yang ditempati peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah kelas III.
6. Ketentuan Pasal 18 ayat (1), ayat (3), ayat (9) diubah dan ayat (4), ayat (5), ayat (6) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:


## Pasal 18

- ( 1) Dana untuk membiayai pembebasan retribusi Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas dan jaringannya serta Pelayanan Rujukan dan Perawatan di Rumah Sakit, dikelola oleh Dinas Kesehatan/Badan Pengelola dan dipergunakan untuk membiayai kapitasi rawat jalan, klaim rawat inap, pelayanan rujukan dan perawatan di Rumah Sakit;
- (2) Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk kegiatan Pelayanan Rawat Jalan;
- (3) Klaim Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat diajukan dengan cara:
- a. Puskesmas mengajukan klaim atas pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan kepada Pemerintah Daerah melalui Dinas Kesehatan;
- b. Dinas Kesehatan melakukan verifikasi atas pengajuan klaim dari Puskesmas dan jaringannya;
- c. Apabila hasil verifikasi belum lengkap, Dinas Kesehatan akan mengembalikan berkas pennohonan klaim kepada Puskesmas dan jaringannya untuk melengkapi/ dilakukan perbaikan; dan
- d. Pembayaran klaim oleh Dinas Kesehatan didasarkan pada jumlah klaim yang diajukan oleh Puskesmas.
- (4) Dihapus;
- (5) Dihapus;
- (6) Dihapus;
- (7) Mekanisme pembayaran jasa pelayanan perawatan di Rumah Sakit dengan menggunakan sistem pembayaran langsung oleh Dinas Kesehatan ke Rumah Sakit pemberi pelayanan;
- (8) Pelayanan Rujukan dibayarkan sesuai dengan mekanisme pengelolaan keuangan daerah;
- (9) Besaran dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditentukan secara kapitasi untuk rawat jalan, klaim untuk rawat inap, serta biaya operasional pelayanan rujukan dan perawatan di Rumah Sakit dialokasikan sesuai dengan kemampuan keuangan daerah dan ditetapkan dengan Keputusan W alikota;
- (lO)Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (8) adalah pasien umum yang di bebani retribusi sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah.


## Pasal II

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Bima.

lJA.

QURAIS H. ABIDIN

-------

-

Ditetapkan di Kota Bima pada tanggal ~ ~oinvctr.l 201 7

%

WALIKOTA BIMA, ~

Diundangkan Kota Bima pada tanggal g "1101nvow·1 2017

SEKRETARIS DAERAH KOTA BIMA,


BERITA DAERAH KOTA BIMA TAHUN 2017 NO MOR '3'3ii,


RUJUKAN PELAYANAN

DI RUMAH PERAWATAN

SERTA

DAN

SAKIT

PUSKESMAS

DAN JARINGANNYA

PELAYANAN

DASAR

DI

PELAKSANAAN

KESEHATAN

TENTANG

2015

TAHUN

LAMPI RAN

PERATURAN WALIKOTA BIMA

NO MOR

~

TAHUN 2017

TENTANG

PERUBAHAN

ATAS PERATURAN

WALIKOTA

BIMA

NOMOR

54

## JENIS PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA SERTA PELAYANAN RUJUKAN DAN PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

| NO | JENIS PELAYANAN | BAHANMEDI s HABIS PAKAI (BMHP) RP | INVESTASI (RP) | JASA PELAYANAN (RP) | JUMLAH (RP) |
|------|-----------------------------------|-------------------------------------|------------------|-----------------------|---------------|
| I. | RAWATJALAN | | | | |
| | 1. Puskesmas | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 2. UGD Puskesmas | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 3. Puskesmas Pembantu | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 4. Puskesmas Keliling | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 5. Poskesdes | 0 | 0 | 0 | 0 |
| IL | RAWATINAP | | | | |
| | Rawat lnap | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Ill. | PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOS TIK | | | | |
| | a. Pemeriksaan Darah Lengkap | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | b. Hb | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | c. Trombosit | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | d. PCV ( Hematokrit] | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | e. Malaria | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | f. Feces Lengkap | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | g. Urine Lengkap | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | h. Tes Kehamilan | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 1. Microbiologi | | | | |
| | Sputum 1 kali - | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | Cairan Tubuh - | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | Golongan Darah - | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | VDRL - | 0 | 0 | 0 | 0 |


| NO | JENIS PELAYANAN | BAHANMEDIS HABIS PAKAI (BMHP) RP | INVESTASI (RP) | JASA PELAYANAN (RP) | JUMLAH (RP) |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------|------------------|-----------------------|---------------|
| | j. Kimia Klinik Salah satu dari item ( Gula darah, Kolesterol, Trigliseride dan Urid Acid) yang bukan untuk General Check UP | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | k. HBSAg | 0 | 0 | 0 | 0 |
| IV. | TIND AKAN MEDIK DAN THERAPY | | | | |
| | A. TINDAKAN MEDIK KECIL | | | | |
| | a. Rawat Luka | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | b. Insisi Abces | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | c. Tindakan Bedah Minor ( Lipoma, dll) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | d. Tindik Telinga bayi | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | e. Pembersihan Serumen | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | f. Pengeluaran Benda Asing dari telinga, hidung dan mata | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | g. Penggunaan oksigen | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | h. Penggunaan nebulizer | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 1. Penggunaan Kateter | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | B. PERAWATAN GIGI | | | | |
| | l. Premedikasi | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 2. Kegawatdaruratan oro- dental | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 3. Pencabutan gigi sulung | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 4. Pencabutan gigi pennanen tan pa penyulit | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 5. Obat Pasca ekstraksi | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 6. Tumpatan komposit I GIC | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | 7. Pelayanan gigi lain yang dilakukan di Puskesmas sesuai PPK dari PDGI | 0 | 0 | 0 | 0 |


| NO | JENIS PELAYANAN | BAHANMEDIS HABIS PAKAI (BMHP) RP | INVESTASI (RP) | JASA PELAYANAN (RP) | JUMLAH (RP) |
|------|----------------------------------------------------------|------------------------------------|------------------|-----------------------|---------------|
| v. | PELAYANAN KESEHATANLAIN-LAIN | | | | |
| | a. Pelayanan Rujukan dengan kendaraan Puskesmas Keliling | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | b. Visut Et Repertum | 0 | 0 | 0 | 0 |
| VI. | PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN MISKIN & PASIENJIWA | 0 | 0 | 0 | 0 |
| VII. | PERAWATANdi RUMAH SAKIT | | | | |
| | a. Pelayanan Gawat Darurat | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | b. Pelayanan Rawat Inap | 0 | 0 | 0 | 0 |
| | c. Pemeriksaan Penunjang | 0 | 0 | 0 | 0 |

~ALIKOTA BIMA,N'

-.::::::c;;~-----

~M. QURAIS H. ABIDIN