PERATURAN DAERAH PROVINSI RI Nomor 44 Tahun 2017 tentang POLA TAmF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAl'iDAR NEGARA HUSADA PROVINSI LAMPUNG DENGAN RABMAT TUHAN YANG MARA ESA GUBERNU'R LAlID'U'NG, (berlaku 14 September 2017)
Pembukaan
Mengingat
GUBERNURLAMPUNG
PERATURAN DAERAB PROVlllSI LAMPUNG KOMOR 1 ~ TAHUI' 2017
TENTANG
POLA TAmF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAl'iDAR NEGARA HUSADA PROVINSI LAMPUNG
DENGAN RABMAT TUHAN YANG MARA ESA
GUBERNU'R LAlID'U'NG,
- Menimbang a. bahwa dengan beroperasionalnya Rumah Sakit Bandar Negara melaksanakan ketentuan Pasal49 ayat (3) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, perlu menetapkan tentang Pola Rumah Sakit Daorah Bandar Negara Husada Provinsi
- Husada Provinsi Lampung dan untuk Tarif Lampung;
- b. bahwa pola tarif Rumah Sakit Umum Bandar Negara Husada Provinsi Lampung sebagalmana dimaksud pada huruf a diatas berdasarkan Pola Tarif Nasional;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b diatas, maka perlu menetapkan Pola Tarif Rumah Sakit Bandar Negara Husada Provinsi Lampung dengan Peraturan Daerah Provinsi Lampung;
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1964 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang­ Undang Nomor 3 Tahun 1964 tentang Pembentukan Daerah Tingkat I Lampung dengan mengubah UndangUndang Nomor 25 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1964 Nomor 8) menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1964 Nomor 95, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2688);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor ISO, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah, Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201'1 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
10. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2014 Nomor 337, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5618);
11. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia'Nomor 5679);
12. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 Nomor 29);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cam Pemberian dan Pemanfaatan lnsentif Pemungutan Pajak Daerah dan Tarif Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pernungutan Di Bidang Tarn Daerah;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 922/Menkes/Sk/X/2008 tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Dan Pemerintah Daerah Kabupaten Kota;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang KIasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Tarif Nasional Rumah Sakit;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan DaIam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017;
-&lt;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76 Tahun 2016tentang Pedoman Indonesia Case Base Groups (INA-CBG) dalam peIaksanaan Jamkesnas;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun' 2017 tentang Perubaban kedua atas Permenkes No. 52 tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1165/Menkes/SK/Xj2007 tentang Pola tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum Tahun 2007;
Deugau Persetujuau Bersama
DEWAN PBRWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVI1lSl LAllPUNG dan GUBERNUR LAMPUNG
MEMUTUSKAN:
MenetapImn
PERATtJRAN DAERAH TENTANG POLA TARIF RUMAH SAKIT UM:UM: DAERAH BABDAR NEGARA BUSADA PROVDfSI LAMPUNG TAHUN 2017.
BASI KETENTUAN UMUM Paaa11
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Lampung ,
2. Gubernur adalab Gubemur Lampung.
3. Rurnab Sakit Urnum Bandar Negara Husada yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit Urnum Daerahi , Bandar Negara Husada Provinsi Lampung.
4. Direktur adalab direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bandar Negara Husada Provinsi Lampung.
5. Pelayanan Medik adalab pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik dan perawat berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik.
6. Tarif Pelayanan Kesehatan adaIah pungutan daerah sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan atau kemanfaatan umum lainya yang diselenggarakan oleh RSUD.
7. Tarif pelayanan kesehatan selanjutnya disebut tarif Tarif adalab sebagian atau seIuruh biaya penyediaan pelayanan kesehatan dan pelayanan kesehatan lainnya yang ada di RSUD, yang dibebankan kepada pasien/masyarakatj' penjamin yang disusun berdasarkan biaya satuan (unit cost) dengan tetap mernpertimbangkan kontinuitas dan pengembangan rnutu Iayanan, daya bell rnasyarakat serta daya saing pelayanan sejenis.
I
8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk diobservasi, diagnosis pengobatan, rehabilitatif medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit.
- g. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan darurat medik yang harus diberikan secepatnya untuk meneegahjmenanggulangi resiko kematian atau eaeat.
10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk diobservasi, diagnosis pengobatan, rehabilitatif medik dan pelayanan kesehatan 1ainnya dengan menginap di rumah sakit.
11. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk diobservasi,: diagnosis pengobatan, rehabilitatif medik dan atau upayapelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua pu1uh empat) jam.
12. Pe1ayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk diobservasi, diagnosis pengobatan, rehabilitatif medik dan atau pelayanan kesehatan lain maksimal 12 (dua belas) jam.
13. Rawat Rumah adalah pelayanan pasien untuk diobservasi, pengobatan, rehabilitatif medik pasca rawat inap
14. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan dan atau tanpa pembiusan
15. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untukmembantu penegakan diagnostik dan terapi,
16. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
17. Pelayanan Penunjak Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain, kebersihan, administrasi, laundry dan lain lain.
18. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam berrtuk pe1ayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medik, jasa psiko1ogi serta rehbailitasi lainnya.
19. Pe1ayanan Medik Gigi dan Mu1ut adalah pe1ayanan paripuma meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya peneegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.
20. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
21. Pe1ayanan Medico Legcil adalah pe1ayanan yang berkaitan dengan kepentingan umum.
22. Pemulasaraanjperawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan Jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
23. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan penghitungan besaran tarif rumah sakit yang didasarkan prinsip-prinsip akuntansi nirlaba dan ditetapkan oleh Gubemur Lampung atas usulan Dinas Kesehatan Provinsi Lampung.
24. Tarif adalah sebagian atau seluruh penyelenggaraan kegiatan pelayanan dirumah sakit, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima.
25. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visit, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya.
26. Jasa Sarana adalah imbalan yang diberikan kepada rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas dan bahan.
27. Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan scara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan, konaultasi, rehabilitasi medikdan atau pelayanan lainnya.
28. Biaya Overhead adalah biaya yang ditimbul karena kegiatan yang dilaksanakan sehingga menimbulkan biaya fixed dan biaya variabel.
29. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tereatat dan tersedia di ruang rawat inap,
30. Unit Cost adalah besaran biayasatuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya Rurnah Sakit.
31. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit KeIja pada Satuan KeIja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk mernberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
Pasal 5
Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan dan atau pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud Pasal 5 ayat (3) dan ayat (4) diwajibkan membayar Tarif.
Pasal 18
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1964 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang­ Undang Nomor 3 Tahun 1964 tentang Pembentukan Daerah Tingkat I Lampung dengan mengubah UndangUndang Nomor 25 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1964 Nomor 8) menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1964 Nomor 95, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2688);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor ISO, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah, Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201'1 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
10. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2014 Nomor 337, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5618);
11. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia'Nomor 5679);
12. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201 Nomor 29);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cam Pemberian dan Pemanfaatan lnsentif Pemungutan Pajak Daerah dan Tarif Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pernungutan Di Bidang Tarn Daerah;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 922/Menkes/Sk/X/2008 tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Dan Pemerintah Daerah Kabupaten Kota;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang KIasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Tarif Nasional Rumah Sakit;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan DaIam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017;
-&lt;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76 Tahun 2016tentang Pedoman Indonesia Case Base Groups (INA-CBG) dalam peIaksanaan Jamkesnas;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun' 2017 tentang Perubaban kedua atas Permenkes No. 52 tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1165/Menkes/SK/Xj2007 tentang Pola tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum Tahun 2007;
Deugau Persetujuau Bersama
DEWAN PBRWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVI1lSl LAllPUNG dan GUBERNUR LAMPUNG
MEMUTUSKAN:
MenetapImn
PERATtJRAN DAERAH TENTANG POLA TARIF RUMAH SAKIT UM:UM: DAERAH BABDAR NEGARA BUSADA PROVDfSI LAMPUNG TAHUN 2017.
BASI KETENTUAN UMUM Paaa11
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Lampung ,
2. Gubernur adalab Gubemur Lampung.
3. Rurnab Sakit Urnum Bandar Negara Husada yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit Urnum Daerahi , Bandar Negara Husada Provinsi Lampung.
4. Direktur adalab direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bandar Negara Husada Provinsi Lampung.
5. Pelayanan Medik adalab pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik dan perawat berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik.
6. Tarif Pelayanan Kesehatan adaIah pungutan daerah sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan atau kemanfaatan umum lainya yang diselenggarakan oleh RSUD.
7. Tarif pelayanan kesehatan selanjutnya disebut tarif Tarif adalab sebagian atau seIuruh biaya penyediaan pelayanan kesehatan dan pelayanan kesehatan lainnya yang ada di RSUD, yang dibebankan kepada pasien/masyarakatj' penjamin yang disusun berdasarkan biaya satuan (unit cost) dengan tetap mernpertimbangkan kontinuitas dan pengembangan rnutu Iayanan, daya bell rnasyarakat serta daya saing pelayanan sejenis.
I
8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk diobservasi, diagnosis pengobatan, rehabilitatif medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit.
- g. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan darurat medik yang harus diberikan secepatnya untuk meneegahjmenanggulangi resiko kematian atau eaeat.
10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk diobservasi, diagnosis pengobatan, rehabilitatif medik dan pelayanan kesehatan 1ainnya dengan menginap di rumah sakit.
11. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk diobservasi,: diagnosis pengobatan, rehabilitatif medik dan atau upayapelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua pu1uh empat) jam.
12. Pe1ayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk diobservasi, diagnosis pengobatan, rehabilitatif medik dan atau pelayanan kesehatan lain maksimal 12 (dua belas) jam.
13. Rawat Rumah adalah pelayanan pasien untuk diobservasi, pengobatan, rehabilitatif medik pasca rawat inap
14. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan dan atau tanpa pembiusan
15. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untukmembantu penegakan diagnostik dan terapi,
16. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
17. Pelayanan Penunjak Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain, kebersihan, administrasi, laundry dan lain lain.
18. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam berrtuk pe1ayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medik, jasa psiko1ogi serta rehbailitasi lainnya.
19. Pe1ayanan Medik Gigi dan Mu1ut adalah pe1ayanan paripuma meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya peneegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.
20. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
21. Pe1ayanan Medico Legcil adalah pe1ayanan yang berkaitan dengan kepentingan umum.
22. Pemulasaraanjperawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan Jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
23. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan penghitungan besaran tarif rumah sakit yang didasarkan prinsip-prinsip akuntansi nirlaba dan ditetapkan oleh Gubemur Lampung atas usulan Dinas Kesehatan Provinsi Lampung.
24. Tarif adalah sebagian atau seluruh penyelenggaraan kegiatan pelayanan dirumah sakit, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima.
25. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visit, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya.
26. Jasa Sarana adalah imbalan yang diberikan kepada rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas dan bahan.
27. Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan scara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan, konaultasi, rehabilitasi medikdan atau pelayanan lainnya.
28. Biaya Overhead adalah biaya yang ditimbul karena kegiatan yang dilaksanakan sehingga menimbulkan biaya fixed dan biaya variabel.
29. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tereatat dan tersedia di ruang rawat inap,
30. Unit Cost adalah besaran biayasatuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya Rurnah Sakit.
31. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit KeIja pada Satuan KeIja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk mernberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
BABD
ASAS. MAKSUD. DAN TUJUAN
Pual2
- (1) Pengaturan dan penetapan Tarif .pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan asas kemanusiaan, "asas manfaat, asas keadilan (non diskriminatijJ, asas partisipatif, asas keamanan dan keselamatan pasien yang diselenggarakan secara transparan, efektif dan efisien serta akuntabel.
- (2) Maksud pengaturan Tarif pelayanan kesehatan RSUD untuk menjamin mutu dan aksesibilitas, serta kelangsungan (sustainabilitas) pelayanan kesehatan RSUD sesuai standar yang ditetapkan, agar masyarakat, pemberi pelayanan (provide" dan pengelola RSUD dapat terlindungi dengan baik.
- (3) Tujuan pengaturan Tarif Pelayanan Kesehatan RSUD dalam Peraturan Daerah ini adalah:
- a. terwujudnya masyarakat yang sehat seearajasmani dan rohani.;
- b. terselenggaranya mutu pelayanan kesehatan;
- c. tersedianya jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran, keperawatan dan bidang manajamen pelayanan kesehatan serta sesuai kebutuhan masyarakat;
- d. meningkatnya kapasitas dan potensi sosial ekonomi masyarakat;
- e. terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kesehatan.
BABm
OBJEK DAN SUBJEK TARIF
Paaal3
Objek Tarif adalah jasa pelayanan kesehatan dan pelayanan fasilitas lainnya dirumah sakit.
Paaa14
- (1) Subjek Tarif Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan (penjamin) yang menggunakan/rnenikmati pelayanan kesehatan atau kemanfaatan umum lainnya yang diselenggarakan rumah sakit.
- (2) Wajib Tarif adalah orang pribadi atau Badan (penjamin) yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran Tarif.
BADlY
JENIS PELAYAlfAlf
Paaal5
- (1) Pelayanan Rumah Sakit adalah pusat rujukan dari seluruh sarana Kesehatan yang ada di Provinsi Lampung.
- (2) Jenis pelayanan pada rumah sakit adalah pelayanan kesehatan dan pelayanan lain.
- (3) Jenis pelayanan kesehatan dimaksud pada ayat (2) meliputi:
- a. Rawat Jalan;
- b. Rawat Darurat;
- c. Rawat Inap yang meliputi Rawat Siang Hari (Day Care). Rawat Sehari (One Day Care)·Rawat Rumah [Home Care); dan
- d. Pelayanan Medik Operatif;
- e. Pelayanan Penunjang Medik;
- f. Pelayanan Kebidanan/Obgyn;
- g. Pelayanan Penunjang Non Medik;
- h. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental;
- i. Pelayanan Gigi dan Bedah Mulut;
- j. Pelayanan Farmasi;
- k. Pelayanan Asuhan Keperawatan;
1. Pelayanan Konsultatif,
- m. Pelayanan Medico-Leqal; dan
- n. Pelayanan Pemulasaraan/Perawatan Jenazah.
- (4) Jenis Pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud ayat (2) meliputi:
- a. Penggunaan fasilitas rawat jalan untuk praktek swasta;
- b. Kantin;
- c. Penggunaan ruang pertemuan;
- d. Penggunaan ruang penginapan penunggu pasien;
- e. Penitipan bayi;
- f. Penggunaan fasilitas tanah;
~
v
.~
~
- g. Penggunaan mobil ambulan;
- h. Tempat parkir kendaraan;
- i. Jasa laundry;
- j. Jasa kerohanian;
- k. Penggunaan Incenerator;
1. Pendidikan, pelatihan dan penelitian;'
- m. Penggunaan laboraturium; dan
- n. Fasilitas lainnya dirumah sakit yang belum ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini ditetapkan lebih lanjut oleh Gubernur.
Pasa16
Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan dan atau pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud Pasal 5 ayat (3) dan ayat (4) diwajibkan membayar Tarif.
BABV
GOLONGAN TARIF
Pasa17
Tarif pelayanan 1.·~sehatan digolongkan sebagai Tarif Jasa Umum untuk penyediaan pelayanan publik dan kemanfaatan umum lainnya
BABVI
PRINSIP DAN SASARAl'l DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARlFTARIF
Baglan Pertama Prinsip dan Sasaran
Pasa18
- (1) Pernbiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
- (2) Rumah Sakit memungut biaya sebagai imbalan atas jasa yang diberikan sesuai dengan tarif yang berlaku dan seluruh penerimaan merupakan pendapatan fungsional Rumah Sakit.
- (3) Tarif pelayanan kesehatan ditetapkan "untuk mengganti sebagian biaya penyelenggaraan Rumah Sakit.
- (4) Tarlf Rumah Sakit harus mempertimbangan kontinuitas layanan, daya beli masyarakat, azas keadilan dan kepatuhan, serta kompetisi yang sehat.
- (5) Prinsip dalam penetapan tarif pelayanan diperhitungkan atas dasar harga satuan (unit cost) per unit layanan.
- (6) Penetapan tarif pelayanan yang tidak dapat dihitung atas dasar Unit Cost, dihitung berdasarkan bahan dan alat yang dipakai,
- (7) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan tarif dari setiap jenis pelayanan.
/
.
Pa...l9
- (1) Besarnya tarif pelayanan didasarkan pada tujuan untuk menutupi Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan, tidak termasuk biaya investasi dan gaji Pegawai Negeri Sipil.
- (2) Jasa Sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk mengganti biaya belanja barang (obatjalat kesehatanjmedik dan alat non medis), biaya pemeliharaan :dan biaya gajijhonorarium.
- (3) Besarnya biaya bahan dan alat untuk setiap tindakanjpemeriksaan yang belum ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama, setelah mendapat persetujuan Gubernur.
Baglan Kedua Penetapan Besamya Tarlf Tarlf
PaaalIO
- (1) Penetapan besarnya tarif Tarif kesehatan diukur berdasarkan kualitas dan kuantitas pelayanan..
- (2) Komponen-komponen yang digunakan dalam menetapkan besarnya tarif Tarif yaitu:
- a. Jenis pelayanan;
- b. Jumlah dan jenis pemakaian alat;
- c. Biaya perawatan;
- d. Biaya pemeriksaan dan tindakan;
- e. Biaya pengobatan;
- f. Biaya penginapan;
- g. Biaya pemeliharaan; dan
- h. Biaya administrasi umum dan biaya lainnya yang mendukung penyediaan jasa.
- (3) Tarif Pelayanan di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Diundangkan di Telukbetung pada tanggal 14 - 9 - 2017

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAHPROVINSI LAMPUNG, Ir. SUTONO. M.M. Pembina Utama Madya NIP. 19580728 198602 1002 LEMBARAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2017 NOMOR .!.I;t... ROlllOR REGISTER PERATURAlI' DAERAH PROVIRSI LAlIIPUl'fG (13/190/2017) ## Paaal46

Penandatangan: Ketentuan mengenai teknis pelaksanaan Peraturan Daerah ini diatur dengan Peraturan Gubernur, dan ditetapkan paling lambat 3 (tiga) bulan sejak Peraturan Daerah ini diundangkan. ## Pasal47 Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan.

Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Pemerintah Daerah Provinsi Lampung.

Penetapan: Ditetapkan di Telukbetung pada tanggal 14 9 - 2017

Penandatangan: GUBERNUR LAMPUl'fG, M. ,- -
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

## BABVII

## TARIF PELAYANAR KESEHATAl'I

## Bagian PertalDa RawatJalan

## PasaIII

- (1) Kegiatan rawat jalan sebagimana dimaksud pada Pasal 5 ayat (3) huruf a, diselenggarakan di instalasi rawat jalan dalam bentuk poliklinik,
- (2) Tarifrawatjalan diwujudkan dalam bentuk karcis harlan poliklinik.

- (3) Besarnya Tarif rawat jalan, tidak termasuk pe1ayanan medis, pelayanan penunjang medis, pelayanan medis gigi dan mulut, rehabilitasi medis, serta pelayanan konsultasi antar spesialis, pemakaian obat dan alat kesehatan habis pakai, dan atau pelayanan lainnya.
- (4) Besarnya Tarif rawat jalantercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini sebagai bagian yang tidak terpisahkan.

## Balian Keclua

## Pelayanan Darurat lIIIedis

## Paa112

- (1) Kegiatan pelayanan Darurat Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) huruf b diselenggarakan di Instalasi Darurat Medis selama 24 jam, berupa pelayanan terhadap pasien kecelakaan dan penderita yang bersifat darurat Medis.
- (2) Untuk pelayanan pada Instalasi Darurat Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan Tarif yang besarnya sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
- (3) Besarnya Tarif pelayanan medis dan pelayanan penunjang medis, pelayanan kebidanan dan ginekologi, konsultasi antar spesialis dan pelayanan lainnya yang bersifat Darurat adalah sebesar 125% (seratus dua puluh lima persen) dari jasa tindakan terencana, sesuai dengan Tarif kelas perawatan.
- (4) Waktu observasi di Instalasi Darurat Medis maximal 2 x 24 jam, dan apabila berdasarkan petunjuk dokter, pasien perlu perawatan lebih lanjut, maka pasien dirawat dikelas sesuai dengan pilihannya. / .

## Bagian Ketlga Rawat Inap

## Paal13

Kegiatan Rawat lnap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) huruf c, diselenggarakan pada Instalasi Rawat Inap (tanpa kelas] yang dikelompokkan dalam kelas perawatan sebagai berikut:

- a. Ruang Rawat Inap;
- b. Ruang Perawatan ICU;
- c. Ruang Perawatan ICCU;
- d. Ruang Perawatan Perinatologi; dan
- e. Ruang Perawann Observasi di Instalasi Gawat darurat.

## Pasal14

Standar fasilitas dan jumlah tempat tidur untuk tiap-tiap kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada Pasall3, ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

## Pasal15

- (1) Tarif rawat inap ditetapkan berdasarkan perhitungan unit cost dari masing­ masing rawat inap.
- (2) Besarnya Tarif rawat inap ditetapkan dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

r-

- (3) Besarnya Tarif rawat inap untuk pasien yang dijamin oleh perusahaan ditetapkan sebagai pasien dengan kelas perawatan.
- (4) Tarif rawat inap bayi baru lahir normal dan sehat dikenakan Tarif rawat inap sebesar 50% (lima puluh persen] dari Tarif kelas perawatan dari ibunya.
- (5) Direktur berkewajiban memberitahukan terlebih dahulu kepada keluarga/ penderita sebe1um rnengambil tindakan.

## Paaa116

- (1) Jasa konsultaai medis atau visite rawat inap dikenakan untuk semua kelas perawatan yang besarnya sebagaimana ditetapkan dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
- (2) Jasa konsultasi medis dan atau visite rawat inap yang aifatnya cito besarnya 125% [seratus dua puluh lima persen] dari jasa konsultasi medis dan atau visite rawat inap kelas tersebut. / .

## Paaal17

- (I} Besamya Tarif pelayanan rnedis, peiayanan penunjang medis, pelayanan rehabilitasi media, pelayanan konsultasi, pelayanan penunjang non medis, pelayanan asuhan keperawatan untuk setiap kelas perawatan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
- (2) Pasien yang mendapatkan peiayanan pribadi (khusus) dari dokter, disamping dikenakan Tarif sesuai dengan Peraturan Daerah ini, ditambah dengan jasa media yang besarnya sesuai dengan negosiasi antara dokter yang memberi pelayanan dengan pasienjkeluarganya.

## Paaa118

- (I) Penderita yang dirawat di ruang rawat map selama kurang dari 24 jam dikenakan TMf rawat inap sehari.
- (2) Apabila didalam satu hari pasien pindah keruang rawat inap dengan tingkat kelas yang lain, maka Tarif rawat inap hari itu dihitung dikelas rawat inap yang terakhir,

## Paaa119

- (1) Besarnya jasa konsultasi medis atau visite di ruang leU, lceu sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
- (2) Besarnya Tarif tindakan media non operatip pada ruang leu, leeu sebagaimana tercantum da1am lampiran Peraturan Daerah ini.

## Baglan Keempat Pe1ayanan Medlk operatif

## Pasal20

Kegiatan Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada Pasai 5 ayat (3) huruf d dapat dikelompokan daiam:

- a. Tindakan Medik Operatip; dan
- b. Tindakan Medik Non Operatip.

## Pa-.l21

- (1) Tindakan Medik Operatifmeliputi: /
- a. Tindakan Medik Operatip Sederhana;
- b. Tindakan Medik Operatip Kecil;
- c. Tindakan Medik Operatip Sedang;
- d. Tindakan Medik Operatip Besar; dan
- e. Tindakan Medik Operatip Khusus.
- (2) Besarnya Tarif tindakan medik operatip sederhana, kecil, sedang, besar, dan khusus sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
- (3) Tarif tindakan medik operatip pasien rawatjalan ditetapkan sama dengan Tarif sejenis dari pasien rawat inap kelas III.
- (4) Tarif tindakan medik operatip pasien rawat jalan yang ditanggung pihak penjamin ditetapkan sarna dengan Tarif sejenis.
- (5) Jasa pelayanan tindakan medis operatip adalah jasa medis yang melaksanakun tindakan medis operatip.
- (6) Jasa pelayanan medis anestesi tindakan operatip ditetapkan sebesar 30% (tiga puluh persen) dari jasa medis dan jasa anestesi tindakan operatip ditetapkan sebesar 12,5% (dua belas koma lima persen] dari jasa medis sesuai dengan jenis tindakan.
- (7) Besarnya jasa dokter ahli yang mendampingi tindakan medis operatip (selain dokter anestesi) adaIah sebesar 200!o (dua puluh persen) dari jasa medis operatip, sesuai dengan kelas perawatan.
- (8) Tarif tindakan medis operatip terencana, langsung dibayar setelah tindakan dilakukan.
- (9) Jenis-jenis tindakan medis operatip serta besamya Tarif untuk masing-masing kelas perawatan tiap kelompok tindakan sebagaiamana dimaksud ayat (1), sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
- (10) Besarnya Tarif tindakan medis operatip pasien yang pindah kelas, maka besarnya Tarif adalah dikelas tertinggi pasien dirawat.

## PllII8.122

- (1) Tindakan Medis Non Operatip meliputi:
- a. Tindakan Medis Non Operatip Sederhana;
- b. Tindakan Medis Non Operatip Kecil;
- c. Tindakan Medis Non Operatip Sedang;
- d. Tindakan Medis Non Operatip Besar;
- e. Tindakan Medis Non Operatip Canggih; dan
- f. Tindakan Medis Non Operatip Khusus.
- (2) Jenis-jenis tindakan Media non operatip dan besarnya tarif untuk masing­ masing kelas perawatan tiap kelompok tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
- (3) Untuk pemeriksaan tindakan Medis non operatip khusus yang memerlukan pendamping tenaga ahli Anestesi, maka besarnya tarif Tarif sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini, ditambah jasa tenaga ahli anestesi sebesar 50% (lima puluh persen] dari jasa medis sesuai dengan kelas perawatannya.

- (4} Untuk pasien Askes yang dilakukan tindakan Medis non operatip khusus (Hemodialisa) menempati ruang Hemodialisa pasien umum, maka untuk pasien BPJS kepadanya dikenakan jasa Rumah Sakit yang besarnya sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

## Baglan Kelima Pelayanan PenUDjang Media

## Pasal23

- (1) Kegiatan pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) huruf e diselenggarakan didalam:
- a. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik;
- b. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi;
- e. Pelayanan Radio Diagnostik; dan
- d. Pelayanan Diagnostik Elektro Medis.
- (2) Kegiatan pelayanan penunjang medis, dapat bersifat tindakan terencana dan dapat bersifat tindakan cito (darurat/tidak tereneana).
- (3) Besarnya Tarif pelayanan penunjang medis yang bersifat cito ditetapkan sebesar 125% (seratus dua puluh lima persen) dari tindakan terencana, sesuai dengan Tarif kelas perawatan.
- (4) Jenis-jenis pelayanan dan besarnya Tarif untuk tiap kelompok pelayanan penunjang medis, ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah mi.

­

- (5) Tarif pelayanan penunjang medis pasien mwat jalan ditetapkan sarna dengan Tarif sejenis dari Tarif pasien rawat inap kelas III.

## Pasa124

- (1) Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik dikelompokan dalam:
- a. Sederhana;
- b. Keei1;
- e. Sedang;
- d. Besar;
- e. Canggih; dan
- f. Khusus.

/

- (2) Besarnya Tarif atas pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), jasa Rumah Sakit sudah termasuk bahan dan alat habis pakai.

## Pasa125

- (1) Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi dikelompokkan dalam :
- a. Keei1;
- b. Sedang;
- c. Besar; dan
- d. Canggih;
- e. Khusus.
- (2) Besarnya Tarif atas pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (I), jasa Rumah Sakit sudah termasuk bahan dan alat habis pakai.

,'--

## Pasa126

- (1) Pelayanan Radio Diagnostik dikelompokkan daIam :
- a. Sederhana;
- b. Kecil;
- c. Sedang;
- d. Besar;
- e. Canggih;
- f. Khusus.
- (2) Besamya Tarif atas pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), jasa Rumah Sakit sudah termasuk bahan dan aIat habis pakai.

## Pasa127

Pelayanan Diagnostik Elektro Medis dikelompokan daIam :

- a. Sederhana;
- b. Sedang; dan
- c. Canggih.

## Bagian Keenam PelayalUlD Kebidanan/Obgyn

## Pasa128

- (1) Kegiatan pelayanan kebidanan dan' Penyakit kandungan sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 ayat (3) huruf f meliputi:
- a. PersaIinan Normal;
- b. PersaIinan dengan tindakan per-vagina; dan
- c. Ultrasonografi (USG) tanpa film.
- (2) Besarnya Tarif persaIinan dengan tindakan per-vaginam elitetapkan maksimaI Tarif persaIinan normal ditambah 50% (lima puluh persen],
- (3) Besarnya Tarif pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan elitetapkan sebagaimana tercantum daIam lampiran Peraturan Daerah ini.

## Bagian Kei:ujuh Pelayanan Penuojang Non Medik

## Pasa129

- (1) Kegiatan pelayanan penunjang non medis sebagaimana dimaksud daIam PasaI 5 ayat (2) huruf g meliputi:
- a. Pelayanan rekam medis; dan
- b. Penggunaan mobil ambulance dan atau mobil jenazah.
- (2) Penggunaan obat, alat kesehatan didaIam pemakaian mobil ambulance dihitung tersenctiri berdasarkan standard harga yang berlaku.
- (3) Besarnyajasa tenaga medis dan atau paramectik yang mendampingi pasien atas dasar permintaan pasien atau keluarga eli elitetapkan sebesar 2 (dua) kaIi lipat biaya perjalanan dinas sesuai ketentuan yang berlaku;
- (4) Besarnya Tarif pelayanan penunjang nonmedis sebagaimana dimaksud dalam Pasa! ini, tercantum daIam lampiran Peraturan Daerah ini.

## Baglan Kedelapan

## Pelayanan RahabiUtasi Media dan Mental

## Pasal30

- (1) Kegiatan Pelayanan Rehabilitasi Medis sebagaimana tercantum dalam Pasal 5 ayat (3) huruf h diselenggarakan di Instalasi Rehabilitasi Medik yang meliputi:
- a. Pelayanan rehabilytasi medis sederhana, sedang, besar dan canggih; dan
- b. Pelayanan ortotikjprostetik sederhana, sedang dan canggih.
- (2) Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medis Pasien Rawat Jalan ditetapkan sarna dengan Tarif sejenis dari Tarif pasien kelas III;
- (3) Jenis-jenis pelayanan dan besarnya Tarif untuk tiap kelompok\rehabilitasi medis ditetapkan sebagimana tercanturndalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
- (4) Besamya Tarif atas pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), jasa rumah Sakit sudah termasuk bahan dan alat habis pakai.

## Baglan Kesembllan

## Pelayanan Media Gigi dan Mulut

## Pasa131

- (1) Kegiatan pelayanan medis gigi dan mulut sebagaimana tercantum dalam Pasal 5 ayat (3) huruf i.angka 12 meliputi:
- a. Pelayanan poliklinik gigi dan bedah mulut baik dengan atau tanpa rujukan;
- b. Pe1ayanan pcrtumbuhan dan perkembangan geratho system;
- c. Pelayanan rehabilitasi;
- d. Pelayanan penunjang medis berupa pelayanan radiology dan laboratorium teknik gigi;dan
- e. Pelayanan rawat inap.
- (2) Besamya Tarif atas pelayanan sebagaiman dimaksud pada ayat (1), jasa Rumah Sakit sudah termaauk bahan dan alat pakai,
8. (31 Jenis pelayanan gigi dan mulut meliputi;
- a. Tindakan medis operatip gigi dan mulut sederhana, kecil, sedang, besar dan khusus;
- b. Tindakan medis nonoperatif gigi dan mulut sederhana, kecil, sedang, besar, dan khusus.
- (4) Besarnya Tarif tindakan medis non operatif pelayanan Medis gigi dan mulut untuk rawat inap Kelas III sama dengan tarip rawatjalan.
- (5) Besamya Tarif pelayanan media gigi dan mulut yang sifatnya cao, ditambah 25% dari tarif dimana pasien dirawat.
- (6) Jenis-jenis pelayanan dan besarnya Tarif untuk tiap kelompok pelayanan medis gigi dan mulut, sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

## Baglan Kesep-u1uh Pelayanan Farmaal

## Pasa132

- (1) Kegiatan pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) hurufj dikelola oleh instansi farmasi yang dipimpin oleh seorang Apoteker.

c\_

- / (2) Pelayanan farmasi adalah pelayanan obat dan atau alat kesehatan untuk seluruh kebutuhan pasien dirawat inap, instansi gawat darurat, instansi rawat jalan baik secara langsung maupun tidak langsung yang meliputi:
- a. Perencanaan perbekalan farmasi;
- b. Pengadaan, baik melalui pembelian atau droping;
- c. Penerimaan perbekalan faramasi;
- d. Penyimpanan perbekalan farmasi;
- e. Produksi atau pengemasan kembali;
- f. Distribusi dan penyerahan untuk pasien rawatjalan dan rawat map;
- g. Penyediaan informasi (Drug Information. Service) dan edukasi bagi staf medis dan pasien; dan
- h. Pelayanan faramasi ldinik.
- (3) Keuntungan ; yang diperoleh dari penyelenggara pelayanan farmasi dipergunakan untuk:
- a. Biaya operasional rumah sakit; dan
- b. Jasa pemberi pelayanan farmasi.
- (4) Perincian besarnya bagian keuntungan dimaksud pada ayat (3) ditetapkan oleh Gubernur berdasarkan usulan Direktur dan disampaikan kepada DPRD.

## Baglan Reubelas Pelayanan Asuhan Keperawatan

## Pasal33

- (I) Kegiatan pelayanan asuhan keperawatan sebagimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) huruf k dilaksanakan oleh perawat eelama 24 diruang rawat terhadap pasien berupa pelayanan asuhan keperawatan yaitu semua tindakan yang dilakukan oleh perawat secara mandiri termasuk konsultasi perawat.
- (2) Untuk pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (I) dikenakan Tarif jasa pelayanan asuhan keperawatan yang besarnya sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah.

## Baglan keduabelas

## Pelayanan Konsultasi dan Medico Legal

## Pasal34

- (1) Kegiatan pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) hurufm meliputi:
- a. Visite;
- b. Konsultasi Medis;
- c. Konsultasi Gizi;
- d. Konsultasi Physio therapis;
- e. KonsultasiPsycholo~s;dan

/

- f. Konsultasi Lainnya.
- (2) Besarnya konsultasi medis rawat jalan rujukan swasta ditetapkan 2 (dua) kali tarif konsultasi medis rawat jalan dengan rujukan Puskesmaa/rujukan rumah sakit Pemerintah.

- (3) Kegiatan pelayanan medico-legal sebagaimana dimaksud da!arn Pasa! 5 ayat (3) huruf m meliputi:
- a. Pelayanan visum Et Repertum;
- b. Pelayanan Keterangan Medis;
- c. Pelayanan Keterangan Medis Khusus Asuransi; dan
- d. Pengujian Kesehatan.
- (4) Besarnya Tarif untuk pelayanan konsultasi dan medico-legal ditetapkan sebagaimana tercantum da!arn Peraturan Daerah ini.

## Baglan ketlgabeJas

## Penwatan Jenazah

## Pasal35

- (1) Kegiatan perawatan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) huruf n meliputi:
- a. Pemulasaraan jenazah dan penyimpanan jenazah;
- b. Konservasijenazah; dan
- c. Bedah mayat.
- (2) Besarnya Tarif Perawatan Jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Peraturan Daerah.

­

## Pasa136

- (1) Besarnya Tarifpelayanan dapat ditinjau kembali setiap 2 (dua) tahun sekali.
- (2) Peninjauan kembali tarif Tarif sebagaimana demaksud (1) ditetapkan dengan Peraturan Gubernur berdasarkan usul Direktur.

## BABVIn

## TARJF PELAYANAN' LAINNYA

## Paaa137

- (1) Jenis fasilitas rumah sakit yang dikenakan Tarif antara lain;
- a. Penggunaan fasilitas rawatja1an untuk praktek swasta;
- b. Kantin;
- c. Penggunaan ruang pertemuan;
- d. Penggunaan ruang penginapan penunggu pasien:
- e. Penitipan bayi;
- f. Penggunaan fasilitas tanah;
- g. Penggunaan mobil arnbulan;
- h. Tempat parkir kendaraan;
- i. Jasa laundry;
- J. Jasa kerohanian;
- k. Penggunaan lncenerator;
1. Pendidikan, latihan dan penelitian;
- m. Penggunaz.n laboraturlum; dan
- n. Fasilitas lainnya dirumah sakit yang belum ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini ditetapkan lebih lanjut oleh Gubernur.

- (2) Besarnya Tarif penggunaan fasilitas rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan peraturan Direktur Rumah Sakit.

## BABIX

## TATACARA PEMl1NGUTAN, PEMBAYARAIf DAN PBWAGIRAlI

## Pua138

- (1) Pemungutan Tariftidak dapat diborongkan.
- (2) Tarif dipungut dengan menggunakan Surat Keputusan Tarif Daerah atau Dokumen lain yang dipersamakan.
- (3) Pembayaran Tarifyang terutang hams dilunasi sekaligus.

## Pasa139

Apabila Tarif yang terutang berdasarkan Surat Ketetapan Tarif Daerah belum dilunasi oleh wajib Tarif pada waktunya, maka untuk menagih Tarif dimaksud ditempuh melalui tata cara sebagai berikut:

- a. apabila setelah 7 (tujuh} hari terhitung sejak jatuh tempo pembayaran, wajib Tarif masih belum melunasi Tarif dimaksud, maka Direktur menerbitkan surat teguran atau peringatan dan atau surat lain yang sejenis sebagai tindakan awal dalam pelaksanaan penagihan Tarif; da11'
- b. dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat dimaksud pada huruf a, wajib Tarif yang terhutang,

## BABX

## PBWGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAl'f TARIF

## PasaI40

- (1) Gubemur dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan Tarif.
- (2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib Tarif.
- (3) Pemberian p~ngurangan, keringanan dan pembebasan Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat didelegasikan kepada Direktur.

## BABXI

## KETENTUAN PENGELOLAAN KEUANGAN

## Pasal41

- (1) Pengelolaan Keuangan rumah sakit dilaksanakan berdasarkan Badan Layanan Umum Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
- (2) Ketentuan penetapan dan pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Gubemur.

## BABXlI

## PELAYANAN KESEHATAN YANG DITANGGUNG OLEB PENJAMIN PIHAK KETIGA

## Paaa142

- (1) Rumah Sakit dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada rnasyarakat yang biayanya ditanggung oleh BPJS atau pihak penjamin dan pelaksanaannya diatur oleh direktur sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- (2) Rumah Sakit dapat bekeIjasarna dengan pihak ketiga dalam upaya pelayanan kesehatan dan atau pelayanan lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

## BABXIU PENINJAUAN TARlF

## Paaa143

- (1) TarifTarifditinjau kembali paling lama 2 (dual tahun sekali..
- (2) Peninjauan tarif Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan:
- a. Indeks harga dan perkembangan perekonomian; dan
- b. penambahan jenis pelayanan kesehatan yang mampu diselenggarakan RSUD Bandar Negara Husada.
- (3) Penambahan jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b disesuikan dengan mempertimbangkan:
- a. ketersediaan tenaga kesehatan terutama tenaga medis spesialis, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya; tenaga
- b. kewenangan dan kompetensi untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
- c. kelengkapan sarana, fasilitas dan peralatan medik sesuai standar yang ditetapkan dan kemarnpuan pembiayaan daerah; dan
- d. adanya permintaan (need-demand) masyarakat untuk mendekatkan (akses) pelayanan kesehatan yang bermutu dengan tarif reribusi terjangkau (ability to pay. willingness to pay).
- (4) Peninjauan tarifTarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Gubemur berdasarkan usul Direktur.

## BABXIV KETENTUAN PENUTUP

## Paaal44

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka semua Peraturan yang mengatur pola tarif yang sarna di Rumah Sakit Bandar Negara Husada Provinsi Lampung dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasa145

DaIam hal terdapat perubahan tarif sebagai akibat dari perubahan peraturan perundang-undangan maka besaran tarif akan dilakukan penyesuaian.

.­

Diundangkan di Telukbetung pada tanggal 14 - 9 - 2017

SEKRETARIS DAERAHPROVINSI LAMPUNG,

Ir. SUTONO. M.M. Pembina Utama Madya NIP. 19580728 198602 1002

LEMBARAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2017 NOMOR .!.I;t... ROlllOR REGISTER PERATURAlI' DAERAH PROVIRSI LAlIIPUl'fG (13/190/2017)

## Paaal46

Ketentuan mengenai teknis pelaksanaan Peraturan Daerah ini diatur dengan Peraturan Gubernur, dan ditetapkan paling lambat 3 (tiga) bulan sejak Peraturan Daerah ini diundangkan.

## Pasal47

Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Pemerintah Daerah Provinsi Lampung.

Ditetapkan di Telukbetung pada tanggal 14 9 - 2017

GUBERNUR LAMPUl'fG,

M.

,-

-

## PENJELASAN ATAS

## PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG NOMOR l4 TAHUN 2017

## TENTANG

## POLA TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDAR NEGARA HUSADA PROVIRSI LAMPUNG

## I. UMUM

DaIam upaya mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang semakin baik, harus dilakukan secara terarah, terpadu dan berkesinambungan. Upaya kesehatan yang semula menitikberatkan kepada upaya penyembuhan penderita, secara berangsung-angsur berkembang kearah keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh. Oleh karena itu, kebijakan pembangunan kesehatan yang menyangkut upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan oleh pemerintah dan masyarakat. -

Sebagai salah satu unit pelaksana teknis dibidang kesehatan secara langsung mendapat tantangan dan tugas berat, book dari pemerintah maupun masyarakat, dirnana rumah sakit dituntut untuk mampu memberikan pelayanan dan perawatan secara paripuma. Untuk menjawab tantangan dimaksud, akan berpangaruh pada peningkatan kebutuhan anggaran kesehatan, sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang sesuai standar.

Penetapan Pola Tarif 'Rumah Sakit Daerah Bandar Negara Husada Provinsi Lampung dimaksudkan antara lain daIam rangka memberikan fleksibilitas berupa kebebasan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat sesuai ketentuan yang berlaku untuk meningkatkan pelayanan terutama bagi masyarakat dengan tetap mengedepankan fungsi sosial rumah sakit, dan diharapkan rumah sakit dapat tumbuh dan berkembang sesuai kemajuan dan permintaan masyarakat. '

Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut di' atas, maka dipandang perlu membentuk Peraturan Daerah Provinsi Lampung tentang Pola Tarif Rumah Sakit Bandar Negara Husada Provinsi Lampung.

## II.PASAL DEMI PASAL

Pasall Cukup jelas.

Pasal2 Cukupjelas

Pasal3 Hurufa Pelayanan medik adalah pelayanan yang di berikan kepada orang sakit meliputi pelayanan operatif dan non operatif. Hurufb Pelayanan penunjang medik adalah pelayanan yang di berikan untuk menunjang pelayananan kesehatan yang meliputi pelayanan obat, pemeriksaan penunjang diagnostig dan pelayanan penunjang lainya dalam rangka penegakkan diagnosis dan terapi.

,.

.-- r"

| Pasal | 7 Cukupjelas |
|---------|----------------|
| Pasal8 | Cukupjelas |
| Pasal9 | Cukupjelas |
| Pasall0 | Cukup jelas |
| Pasal | 11 Cukupjelas |
| Pasal | 12 Cukupjelas |
| Pasal | 13 Cukupjelas |
| Pasal | 14 Cukupjelas |
| Pasal15 | Cukup jelas |
| Pasal16 | Cukup jelas |
| Pasal17 | Cukup jelas |
| Pasal | 18 Cukupjelas |
| Pasal | 19 Cukupjelas |
| Pasal20 | Cukupjelas |
| Pasal | 21 Cukupjelas |
| Pasal22 | Cukupjelas |
| Pasal23 | Cukupjelas |
| Pasal24 | Cukupjelas |
| Pasal | 25 Cukupjelas |

/

..;.

.»&lt;.

/~--

,.

| Pasal | 26 Cukupjelas |
|---------|-----------------|
| Pasal | 27 |
| | Cukupjelas |
| Pasal28 | |
| | Cukupjelas |
| Pasal | 29 |
| | Cukupjelas |
| Pasal30 | |
| | Cukupjelas |
| Pasal31 | |
| | Cukupjelas |
| Pasal32 | |
| | Cukupjelas |
| Pasal | 33 |
| | Cukup jelas |
| Pasal | 34 |
| | Cukupjelas |
| Pasal | 35 |
| | Cukupjelas |
| Pasal | 36 |
| | Cukupjelas |
| Pasal37 | Cukupjelas |
| Pasal38 | |
| | Cukupjelas |
| Pasal39 | |
| | Cukupjelas |
| Pasal | 40 |
| | Cukupjelas |
| Pasal41 | Pasal41 |
| | Cukupjelas |
| Pasal | 42 |
| | Cukupjelas |
| Pasal | 43 |
| | Cukupjelas |

/

Pasal 45 Cukupjelas

Pasal 46 CukupjeJas

Pasal 47 Cukup .i~las

## TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG NOMOR··· lt.~9.

/

.

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG

NOMOR

14 TAHUN

2017

TANOOAL

: 14 -

Se)teaber

-

2017

## TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAl'fDAR NEGARA HUSADA. PROVINSI LAMPUNG

## I. Pelayanan Rawat Jalan

## a. Tarif Pelayanan Rawat Jalan

| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rol | Jumlah (Rp) |
|------|--------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Poli Umum | 8.400 | 12.600 | 21000 |
| 2 | Poli Snesialis | 16,800 | 25,200 | 42.000 |
| 3 | Poiklinik Gizi | 8.400 | 12.600 | 21,000 |
| 4 | Konsultasi Gizi | 8.400 | 12.600 | 21.000 |
| 5 | UOD | | | |
| | - Dokter Umum | 11.200 | 16800 | 28.000 |
| | - Dokter Snesialis | 16.800 | 25.200 | 42000 |

## 1 b . Peavanan di 1 Poli R awatJalan

| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana (Rp) / | Jasa Pelayanan fRol | Jumlah fRol |
|------|-------------------------------------------|----------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Tindakan Sederhana | 21000 | 28,000 | 49000 |
| 2 | Tindakan kecil I | 35.000 | 42.000 | 77.000 |
| 3 | Tindakan ked! II | 49.000 | 63.000 | 112.000 |
| 4 | Tindakan sedans I | 84,000 | 91.000 | 175.000 |
| 5 | Tindakan sedans II | 210000 | 350000 | 560.000 |
| 6 | Tindakan besar | 210 000 | 910,000 | 1,120,000 |
| 7 | Tindakan khusus | | | |
| | a.Soirometri | 84,000 | 196,000 | 280,000 |
| | b.prothesa-gigi oalsu:olat+1lZilZioertama | 210,000 | 210,000 | 420,000 |
| | c.Tambahan gigi selaniutnva | 70,000 | 70,000 | 140,000 |
| | d.reparasi-relining- rebasina | 140,000 | 70,000 | 210,000 |
| | Jacket Crown 1 srisri | 560,000 | 420,000 | 980,000 |
| 8 | Pelavanan Medico-legal | | | |
| | a.nenzuiian kesehatan | 14000 | 28.000 | 42000 |
| | b.karcis pengujian umum | 14,000 | 28,000 | 42,000 |
| | c.karcis dokter nenzuiian tersendiri | 21,000 | 49,000 | 70,000 |
| | d.pemeriksaarr/test narkoba | 140,000 | 140,000 | 280,000 |

,

## b 1 .. Tarif Tindakan Poliklinik Bedah

| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana (Rp) -. | Jasa Pe1ayanan fRo} | Jumlah (Rp) |
|------|------------------|-----------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Insisi | 84,000 | 126,000 | 210,000 |
| 2 | Eksterpasi | 168,000 | 252,000 | 420,000 |
| 3 | Khitan | 84,000 | 126,000 | 210,000 |
| 4 | Biopsi | 280,000 | 420,000 | 700,000 |
| 5 | Cuci Luka | 8,400 | 12,600 | 21,000 |
| 6 | Rectal touche | 8,400 | 12,600 | 21,000 |
| 7 | Aff Hecting | 8,400 | 12,600 | 21,000 |
| 8 | BukaGips | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
| 9 | Ganti Perban | 7,000 | 10,500 | 17,500 |

## b 2 .. Tarif Tindakan Poliklinik Kebidanan

| No | Jenis Tindakan | Jasa Sararia (Rp) | Jasa Pelayanan fRo) | Jumlah (Rp) |
|------|-----------------------------|---------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Vagina Toile | 14,000 | 21,000 | 35,000 |
| 2 | Amnioskopi | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
| 3 | Biopsijpapsmear | 42,000 | 63,000 | 105,000 |
| 4 | Perawatan 1uka post onerasi | 14,000 | 21,000 | 35,000 |
| 5 | Pemasangan IUD | 44,800 | 67,200 | 112,000 |
| 6 | Pemasangan IMPLANT | 64,400 | 96,600 | 161,000 |
| 7 | Pencabutan IUD | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
| 8 | Pencabutan IMPLANT | 70,000 | 105,000 | 175,000 |
| 9 | Suntik KB | 11,200 | 16,800 | 28,000 |

.

## b.3. Tarif TIDdakan Poliklinik Telinga, Hidung, dan Tenggorokan

I

| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan fRo} | Jumlah (Rp) |
|------|----------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Snulina Serumen | 11,200 | 16.800 | 28,000 |
| 2 | Tamponade telinza | 9,800 | 14,700 | 24,500 |
| 3 | Parasentesia/ Mverimotomi | 19,600 | 29,400 | 49,000 |
| 4 | Insisi Furunke1 | 14000 | 21.000 | 35,000 |
| 5 | Exitirpasi granuloma | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
| 6 | Snulinz Hidune: | 42,000 | 63.000 | 105,000 |
| 7 | Tampon Hidung Sementara | 11,200 | 16,800 | 28,000 |
| 8 | Tamponade hidune: tetan | 16,800 | 25,200 | 42,000 |
| 9 | Katetrisasi tuba eustachi | 19,600 | 29,400 | 49,000 |
| 10 | Insisi Abces peritonsiller | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
| 11 | Punksi sinus maksillaris | 28,000 | 42,000 | 70,000 |

| 12 | Profokasi sinus ethmoidalis | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
|------|-----------------------------------------|----------|----------|----------|
| 13 | Ekstraksi korpus alineum dari dalam THT | 19{UOO | 29,400 | 49,000 |

## b.4. TarifTindakan Poliklinik Mata

I

| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pe1ayanan (Rp) | JUm1~ (Rp) |
|------|-------------------------------------------|--------------------|-----------------------|--------------|
| | Pemasangan Tambahan | | | |
| 1 | Refraksi | 9.800 | 14.700 | 24500 |
| 2 | Tonometri | 19.600 | 29.400 | 49000 |
| 3 | Funduskopi | 19.600 | 29,400 | 49,000 |
| 4 | Slit Lamp | 19.600 | 29,400 | 49,000 |
| 5 | II Tindakan Bebat Mata / GV | 8,400 | 12,600 | 21,000 I |
| 6 | Enuesi | 9,800 | 14,700 | 24,500 |
| 7 | Injeksi subkoniunztival | 16,800 | 25,200 | 42,000 |
| 8 | Absisi corpus alenum Konjungtiva palpebra | 16,800 | 25,200 | 42,000 |
| 9 | Absisi Corpus alenum Kornea | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
| 10 | Hordeolum / Kalazion | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
| 11 | Spooling Punctum Lakrimal | 42,000 | 63,000 | 105,000 |
| 12 | Spooling Kornea | 28,000 | 42,000 | 70000 |
| 13 | Heacting Palpebra | 56,000 | 84,000 | 140,000 |

## b.5. Tarif Tindakan Po1ik1inik Gigi-Mu1ut

--

| No | Jenis Pe1ayanan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rpl | Jumlah (Rp) |
|------|-------------------------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| | Medikasi keluhan IZiIZi | 14.000 | 21,000 | 35,000 |
| ~ | Tumpatan sementara | 22,400 | 33,600 | 56,000 |
| 3 | Medikasi pulpa | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
| 4 | Pencabutan gigi susu (per ~Id) | 22,400 | 33,600 | 56,000 |
| 5 | Pencabutan gigi tetap (per gigi) tanna nenvulit | 33,600 | 50,400 | 84,000 |

| 6 | Pencabutan gigi tetap (pergigi) denzan penvulit | 44,800 I | 67,200 | 112,000 |
|-----|---------------------------------------------------------|------------|----------|-----------|
| 7 | Pencabutan gigi dengan komplikasi /fr8.ktur | 67,200 | 100,800 | 168,000 |
| 8 | Scaling Gigi/regio lRA/RB) | 42,000 | 63,000 | 105,000 |
| 9 | Pembersihan karang gigi dgn scaler (per regio RA/RBI | 70,000 | 105,000 | 175,000 |
| 10 | Penambalan gigi dengan amalgam / silikat {per R:icil | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
| 11 | Penambalan gigi dengan glass ionommer (per ciR:il | 39,200 | 58,800 I | 98,000 |
| 12 | Penambalan gigi dengan komposite (per gigi) | 53,200 | 79,800 | 133,000 |
| 13 | Sterilisasi Saluran akar gigi [pulpotomi] | 14,000­ | 21,000 | 35,000 |
| 14 | Pengisian saluran akar | 14,000 | 21,000 | 35,000 |
| 15 | Insisi Abses gigi | 28,000 | 42,000 | 70,000 |
| 16 | Ondotektomi kasus mudah (Pencabutan Gigi Belakanz MIll) | 84,000 | 126,000 | 210,000 |
| 17 | Pembuatan prothesa R:iR:i | | | |
| | - Gigi I | 98,000 | 147,000 | 245,000 |
| | - Gizi II | 70,000 | 105,000 | 175,000 |
| | - Gigi III | 44/800 | 67.200 | 112000 |
| | - Gigi rahang ataa/rahang bawah penuh | 560,000 | 840,000 | 1,400,000 |

## II. Pelayanan Rawat Inap

## a. Tarif Kelas Perawatan

| No | Kelas | Akomodasi/Hari (Rp) | JasaMedik Visite/Hari IRol |
|------|-----------|-----------------------|------------------------------|
| 1 | Kelas III | 60,000 | - |

.;,

## a.l Tarif Pe1ayanan di Ruang Rawat Inap

| No | Ruangan | Jasa Sarana (Rp) | Jasa Pelayanan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|------|----------------------------------|--------------------|-----------------------|---------------|
| 1 | Jasa sarana dan akomodasi | 60,000 | - | 60,000 |
| 2 | Jasa visite dokter umum | - | 21,000 | 21,000 |
| 3 | Jasa visite dokter spesialis | - | 56,000 | 56,pOO |
| 4 | Konsul dokter snesialis | - | 56,000 | 56,000 |
| 5 | Konsul Antar dokter spesialis | - - | 42,000 | 42,000 |
| 6 | KonsulAhli | - | 42,000 | 42,000 |
| 7 | Asuhan keperawatan a. Katezori I | - | 23,100 | 23,100 |
| 7 | b. Kategori II | - | 30,800 | 30,800 |
| 7 | c. Kategori III | - | 38500 | 38,500 |
| 7 | d. Kategori IV | - | 51,100 | 51,100 |
| 8 | Pasang Infus | | | |
| 8 | a. Anak | 14,000 | 42,000 | 56,000 |
| 8 | b. Dewasa | 14,000 | 28,000 | 42,000 |
| 9 | Pasang cateter | 14,000 | 30,800 | 44,800 |
| 10 | Bladder Trainnina | l4,000 | 14,000 | 28,000 |
| 11 | Schorsteen | | | |
| 12 | clisma | 14,000 | 42,000 | 56,000 |
| 13 | Personal