PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG Nomor 28 Tahun 2012 tentang LANGKAH LANGKAH DALAM MENGHADAPI AKHIR TAHUN ANGGARAN 2012 (berlaku Unknown)
Pembukaan
Mengingat
WALIKOTA SINGKAWANG
SALINAN
PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG NOMOR 28 TAHUN 2012 TENTANG
LANGKAH LANGKAH DALAM MENGHADAPI AKHIR TAHUN ANGGARAN 2012
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SINGKAWANG,
Menimbang : a.
- bahwa dalam rangka melaksanakan kebijakan pengelolaan keuangan daerah sesuai dengan kebijakan yang berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku;
- b. bahwa dalam rangka tertib administrasi pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah pada akhir tahun anggaran perlu ditetapkan pengaturannya;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Langkah-Langkah Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran 2012;
- 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Singkawang (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2001 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4119);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4758);
7. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
10. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 5 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kota Singkawang (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 5);
11. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 11);
12. Peraturan Walikota Singkawang Nomor 13 Tahun 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembayaran Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Singkawang;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG LANGKAH-LANGKAH DALAM MENGHADAPI AKHIR TAHUN ANGGARAN 2012.
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Singkawang.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Walikota adalah Walikota Singkawang.
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Daerah Kota Singkawang yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Kota Singkawang dan DPRD Kota Singkawang, dan ditetapkan dengan peraturan daerah.
5. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah Kota Singkawang selaku Pengguna Anggaran/Pengguna Barang.
6. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD adalah perangkat daerah pada pada Pemerintah Kota Singkawang selaku pengguna anggaran/pengguna barang, yang juga melaksanakan pengelolaan keuangan daerah.
7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Kepala Daerah untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah.
8. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BUD adalah PPKD yang bertindak dalam kapasitas sebagai Bendahara Umum Daerah.
9. Kuasa Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat Kuasa BUD adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian tugas BUD.
10. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi SKPD yang dipimpinnya.
11. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan pengguna anggaran dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi SKPD.
12. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnnya disebut PPK adalah pejabat yang bertanggungjawab atas pelaksanaan pengadaan barang dan jasa.
13. Bendahara Pengeluaran adalah pejabat fungsional yang ditunjuk menerima, menyimpan, membayarkan, menatausahakan, dan mempertanggungjawabkan uang untuk keperluan belanja daerah dalam rangka pelaksanaan APBD pada SKPD.
14. Rekening Kas Umum Daerah adalah rekening tempat penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Kepala Daerah untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah pada bank yang ditetapkan.
15. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD adalah dokumen yang memuat pendapatan, belanja dan pembiayaan yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh PA.
16. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM adalah dokumen yang digunakan/diterbitkan oleh PA/KPA untuk penerbitan SP2D atas beban pengeluaran DPA-SKPD.
17. Surat Perintah Membayar Ganti Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat SPM-GU adalah dokumen yang diterbitkan oleh P untuk penerbitan SP2D atas beban pengeluaran DPA-SKPD yang dananya dipergunakan untuk mengganti uang persediaan yang telah dibelanjakan.
18. Surat Perintah Membayar Tambahan Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat SPM-TU adalah dokumen yang diterbitkan oleh PA/KPA untuk penerbitan SP2D atas beban pengeluaran DPA-SKPD, karena kebutuhan dananya melebihi dari jumlah batas pagu uang persediaan yang telah ditetapkan sesuai dengan ketentuan.
19. Surat Perintah Membayar Langsung yang selanjutnya disingkat SPM-LS adalah dokumen yang diterbitkan oleh PA/KPA untuk penerbitan SP2D atas beban pengeluaran DPA-SKPD kepada: a. pihak ketiga atas dasar perikatan atau surat keputusan; dan b. bendahara pengeluaran untuk belanja pegawai dan barang dan jasa.
20. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D adalah dokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan oleh BUD ## BAB II PENGELUARAN DAERAH
Pasal 2
- (1) Pengajuan SPM-TUP,SPM-GU, dan SPM-LS yang dananya bersumber dari APBD diatur sebagai berikut :
- a. SPM-GU harus sudah diterima SKPKD paling lambat tanggal 30 November 2012 pada jam kerja;
- b. SPM-TU harus sudah diterima SKPKD paling lambat tanggal 10 Desember 2012 pada jam kerja;
- c. SPM-LS harus sudah diterima SKPKD paling lambat tanggal 18 Desember 2012 pada jam kerja; dan
- d. SPM-TU/GU/LS untuk pekerjaan yang berhubungan dengan penanggulangan bencana alam dan kerusuhan sosial harus sudah diterima oleh SKPKD paling lambat tanggal 27 Desember 2012 pada jam kerja.
- (2) Penerbitan SP2D-GU, SP2D-TU dan SP2D-LS diatur sebagai berikut :
- a. SP2D-GU diterbitkan paling lambat tanggal 4 Desember 2012 pada jam kerja;
- b. SP2D-TU diterbitkan paling lambat tanggal 12 Desember 2012 pada jam kerja;
- c. SP2D-LS atas nama rekening bendahara pengeluaran diterbitkan paling lambat tanggal 27 Desember 2012 pada jam kerja;
- d. SP2D-LS atas nama rekening pihak ketiga diterbitkan paling lambat tanggal 28 Desember 2012 pada jam kerja; dan
- e. SP2D atas SPM-TU/GU/LS untuk pekerjaan yang berhubungan dengan penanggulangan bencana alam dan kerusuhan sosial diterbitkan paling lambat tanggal 28 Desember 2012 pada jam kerja.
- (3) Belanja pegawai non gaji dan belanja barang untuk pembayaran honor bulan Desember Tahun Anggaran 2012 dapat dibayarkan mulai tanggal 3 Desember 2012 dengan melampirkan SPTJM sesuai format sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I Peraturan Walikota ini sepanjang tidak melampaui pagu anggaran yang tersedia dalam DPA.

## Pasal 3

- (1) Pengajuan dokumen belanja hibah, bantuan sosial dan bantuan keuangan harus sudah diterima SKPKD paling lambat tanggal 12 Desember 2012 pada jam kerja.

## Pasal 4

- (1) Pekerjaan fisik, pemeliharaan gedung, penyediaan makanan/lauk pauk, dan kegiatan sejenis lainnya yang dilaksanakan secara kontraktual yang Berita Acara Penyelesaian Pekerjaannya (BAPP) dibuat mulai tanggal 19 Desember 2012 sampai dengan tanggal 30 Desember 2012, PA/KPA pada saat pengajuan SPM-LS ke SKPKD wajib melampirkan :
- a. Surat Perjanjian Pembayaran antara PA/KPA dan pihak ketiga/rekanan sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Walikota ini;
- b. Asli jaminan/garansi pembayaran dari bank pemerintah yang masa berlakunya berakhir sampai dengan berakhirnya masa kontrak dengan nilai jaminan sekurang-kurangnya sebesar prosentase pekerjaan yang belum diselesaikan, dan masa pengajuan klaim selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak berakhirnya jaminan/garansi pembayaran bank tersebut;
- c. Untuk pekerjaan dengan nilai kontrak dan/atau nilai prosentase pekerjaan yang belum diselesaikan jumlahnya sama dengan atau dibawah Rp.50.000.000 (lima puluh juta rupiah), jaminan/garansi bank tersebut dapat diganti dengan SPTJM sebagai penjamin dari PA/KPA sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Peraturan Walikota ini;
- d. Jaminan/garansi bank sebagaimana dimaksud pada huruf b diterbitkan oleh bank pemerintah yang berlokasi dalam wilayah Kota Singkawang dan bersifat transferable sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Walikota ini;
- e. Surat Pernyataan dari PA/KPA mengenai keabsahan jaminan/garansi bank tersebut dengan pernyataan bahwa apabila jaminan/garansi bank tersebut palsu dan/atau asli tapi palsu dan/atau tidak dapat dicairkan dalam hal terjadi wanprestasi, sepenuhnya menjadi tanggung jawab pribadi PA/KPA sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan Walikota ini;
- f. Asli surat kuasa (bermaterai cukup) kepada BUD/Kuasa BUD untuk mencairkan jaminan bank sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI Peraturan Walikota ini; dan
- g. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menyelesaikan pekerjaan 100 % (seratus per seratus) sampai dengan berakhirnya masa kontrak dari Pihak Ketiga/Rekanan sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII Peraturan Walikota ini.
- (2) PA/KPA wajib menyampaikan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan dan dokumen lainnya sebagaimana Peraturan Walikota Nomor 13 tahun 2011 pasal 16 ayat 3 huruf c dan huruf d kepada SKPKD paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah masa kontrak berakhir.
- (3) Dalam hal pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak/tidak dapat diselesaikan 100 % (seratus per seratus) sampai dengan berakhirnya masa kontrak, berlaku ketentuan sebagi berikut :
- a. PA/KPA paling lambat 1 (satu) hari kerja setelah masa kontrak berakhir, wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak ketiga/rekanan bersangkutan bahwa pihak ketiga/rekanan bersangkutan telah wanprestasi dan tembusan pemberitahuan secara tertulis tersebut disampaikan kepada SKPKD;
- b. Berdasarkan pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud pada huruf a, PA/KPA membuat pernyataan tertulis paling lambat 1 (satu) hari kerja setelah masa kontrak berakhir, bahwa pihak ketiga/rekanan telah melakukan wanprestasi, dan menyampaikan surat pernyataan dimaksud kepada SKPKD;
- c. Surat pernyataan tertulis sebagaimana dimaksud pada huruf b dilengkapi dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak masa kontrak berakhir;
- d. Kuasa BUD pada hari kerja berikutnya setelah menerima Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf c, mengajukan klaim pencairan jaminan/garansi bank untuk Kas Daerah sebesar prosentase pekerjaan yang tidak/tidak dapat diselesaikan sebagai pengembalian belanja tahun anggaran berkenaan dalam hal penyetorannya pada bulan Desember tahun 2012 (kode akun bersangkutan), atau sebagai Pendapatan lain-
15. lain ( kode Akun 4.1.4.15.01 ) yang disetor setelah Akhir Tahun Anggaran 2012;
- e. Klaim pencairan jaminan/garansi bank sebagimana dimaksud pada huruf d tanpa memperhitungkan pajak-pajak yang telah disetorkan ke Kas Negara atau melalui potongan SPM;
- f. Dalam hal terdapat pajak yang terlanjur disetorkan ke Kas Negara atau melalui potongan SPM sebagaimana dimaksud huruf e, dapat diselesaikan sesuai dengan ketentuan perundangundangan; dan
- g. Dalam hal dokumen-dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c, tidak disampaikan sesuai batas waktu yang telah ditentukan, maka SKPKD melaporkan PA/KPA berkenaan ke Inspektorat Kota.

## Pasal 5

- (1) Dalam hal bank tidak bersedia mencairkan jaminan/garansi sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (3) huruf d, PA/KPA wajib mengembalikan uang jaminan bank tersebut dan menyetorkan ke Kas Daerah.
- (2) Dalam hal bank tidak bersedia mencairkan jaminan/garansi sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (3) huruf d, untuk tahun-tahun berikutnya, SKPKD tidak diperkenankan menerima penjamin/garansi atau segala bentuk perjanjian dari bank umum bersangkutan.

## BAB IV

## PENYELESAIAN UANG PERSEDIAN

## Pasal 6

- (1) Sisa dana UP tahun anggaran 2012 yang masih berada pada kas bendahara ( baik tunai maupun yang masih dalam rekening bank/pos ) oleh bendahara pengeluaran yang bersangkutan harus disetorkan kembali ke kas daerah melalui Bank Presepsi dengan menggunakan SSBP atau Nota Debet, paling lambat tanggal 31 Desember 2012.
- (2) Atas penyetoran sisa dana UP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bendahara pengeluaran menyampaikan SSBP dan/atau Copy Nota Debet kepada SKPKD.
- (3) Dalam hal Bendahara Pengeluaran sampai dengan tanggal 31 Desember 2012 tidak/belum menyetorkan sisa dana UP sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kepada SKPD yang bersangkutan tidak dapat diberikan pembayaran UP/TU dalam tahun anggaran berikutnya sebelum sisa dana UP tersebut disetorkan ke Kas Daerah.

## Pasal 7

- (1) Atas SSBP dan copy Nota Debet yang diterima dari Bendahara Pengeluaran sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 ayat (2), SKPKD melakukan pencocokan dengan data pada Bank.

## BAB V KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 8

Peraturan Walikota Singkawang ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota Singkawang ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Singkawang

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal 21November 2012

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

HASAN KARMAN

Diundangkan di Singkawang Pada tanggal 21 November 2012 SEKRETARIS DAERAH KOTA SINGKAWANG, ttd

## SYECH BANDAR

BERITA DAERAH KOTA SINGKAWANG TAHUN 2012 NOMOR 28

SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,

YASMALIZAR, SH Pembina NIP. 19681016 199803 1 004

- 2.

Lampiran I Peraturan Walikota Singkawang Nomor : 28 Tahun 2012 Tentang LangkahLangkah Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran 2012

## SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ________________ (1)

NIP

: ________________ (2)

Jabatan

: PA/KPA .......... (3)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar perhitungan pembayaran ...(4)

......

bulan

.....(5).....bagi satuan

kerja

...(3)... telah dihitung dengan benar.

- Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran belanja pegawai non gaji bulan Desember Tahun Anggaran 2012 atas pembayaran honorarium/vakasi/uang makan PNS/Uang lembur atau belanja pegawai non gaji lainnya atau belanja barang untuk pembayaran honorarium, kami bersedia untuk menyetor kelebihan tesebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

...(6)....(7)

PA/KPA/ (3)...

.....(8)....

(Nama Lengkap )

NIP ...

## PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

| No | Uraian Isian |
|------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| (1) | Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat |
| (2) | Diisi dengan NIP penanda tangan surat |
| (3) | Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
| (4) | Diisi dengan antara lain honorarium,vakasi,uang makan PNS, uang lembur atau belanja pegawai non gaji lainnya atau belanja barang untuk pembayaran honorarium |
| (5) | Diisi dengan bulan pembayaran yang dimintakan |
| (6) | Diisi dengan tempat penandatanganan surat |
| (7) | Diisi dengan tanggal, bulan, tahun penandatanganan surat |
| (8) | Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas |

WALIKOTA SINGKAWANG,


HASAN KARMAN

SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,

YASMALIZAR, SH Pembina NIP. 19681016 1998O3 1 004

Lampiran II Peraturan Walikota Singkawang Nomor : 28 Tahun 2012 Tentang LangkahLangkah Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran 2012

## SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN

Pada hari ini ,....(1)...... tanggal.....(2).... bertempat di ...(3)... kami yang

bertanda tangan di bawah ini :

- I. Nama

: ________________(4)....

Jabatan

: PA/KPA/

.....(5)...

Berdasarkan

SK

......(6)....

Tanggal

......(7).....

Nomor......(8)...

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

- II. Nama

: ________________(9)....

Jabatan

: ________________(10)...

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan/atau secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK KEDUA mengajukan tagihan sebesar Rp ...(11)... (dengan huruf) atas pembayaran pekerjaan ...(12)...... , yang penyelesaiannya tanggal ... sampai dengan tanggal ...

2. PIHAK PERTAMA membayar tagihan PIHAK KEDUA dengan menerbitkan SPM-LS setelah menerima Jaminan Bank ...(13)... tanggal ...(14)... Nomor...(15)......

3. Terhadap pekerjaan yang telah diselesaikan sesuai kontrak, PIHAK PERTAMA wajib membuat Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan dan menyampaikan kepada Kepala SKPKD paling lambat 5 (lima) hari kerja (tidak termasuk hari libur/cuti bersama) sejak kontrak selesai.

4. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak menyampaikan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan kepada BUD/Kuasa BUD sebagaimana dimaksud pada butir 3, PIHAK KEDUA menyetujui Jaminan Bank dimaksud dicairkan oleh BUD/Kuasa BUD berdasarkan Surat Kuasa Nomor ...(17)... tanggal ...(18)... untuk Kas Daerah.

5. Dalam hal terjadi wanprestasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA wajib membuat pernyataan wanprestasi dan menyampaikan kepada Kepala SKPKD.

6. Berdasarkan pernyataan wanprestasi sebagaimana dimaksud pada butir 5, BUD/Kuasa BUD berdasarkan Surat Kuasa Nomor ...(17)...tanggal ...(18)... mencairkan Jaminan Bank untuk Kas Daerah.
7. Perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Surat perjanjian Pembayaran ini tidak menunda pencairan Jaminan Bank yang dilakukan oleh BUD/Kuasa BUD.

Demikian Surat Perjanjian Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermaterai cukup untuk PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

PA/Kuasa PA

Nama ..... (20)

NIP ...

Pimpinan/Direktur ....(21)...

(22)

(......(23)....

## PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN

| No | Uraian Isian |
|------|------------------------------------------------------------------------------------|
| (1) | Diisi dengan hari pembuatan Surat Perjanjian Pembayaran |
| (2) | Diisi dengan tanggal, bulan, tahun, pembuatan Surat Perjanjian Pembayaran |
| (3) | Diisi dengan kota tempat pembuatan Surat Perjanjian Pembayaran |
| (4) | Diisi dengan nama lengkap Pejabat PA/Kuasa PA |
| (5) | Diisi dengan nama lembaga Pejabat PA/Kuasa PA |
| (6) | Diisi dengan jabatan penanda tangan Surat Ketetapan Pejabat PA/KuasaPA |
| (7) | Diisi dengan tanggal Surat Ketetapan Pejabat PA/Kuasa PA |
| (8) | Diisi dengan nomor Surat Ketetapan Pejabat PA/Kuasa PA |
| (9) | Diisi dengan nama lengkap pejabat penanda tangan yang mewakili perusahaan/rekanan |
| (10) | Diisi dengan nama perusahaan |
| (11) | Diisi dengan angka dan huruf senilai rupiah yang diajukan pihak kedua |
| (12) | Diisi dengan nama pekerjaan yang tercantum dalam kontrak pekerjaan |
| (13) | Diisi dengan nama bank penjamin |
| (14) | Diisi dengan tanggal, bulan, tahun Jaminan Bank |
| (15) | Diisi dengan nomor Jaminan Bank |
| (17) | Diisi dengan nomor surat kuasa yang dibuat oleh Pejabat PA/Kuasa PA |
| (18) | Diisi dengan tanggal, bulan, tahun surat kuasa yang dibuat oleh PejabatPA/Kuasa PA |
| (19) | Diisi dengan tanda tangan Pejabat PA/Kuasa PA dan dibubuhi cap dinas |
| (20) | Diisi dengan nama lengkap dan NIP Pejabat PA/Kuasa PA |
| (21) | Diisi dengan nama perusahaan |

- (22) Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas
- (23) Diisi dengan nama lengkap pejabat penandatangan

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

## HASAN KARMAN

## SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,

YASMALIZAR, SH Pembina NIP. 19681016 199803 1 004

Lampiran III Peraturan Walikota Singkawang Nomor : 28 Tahun 2012 Tentang LangkahLangkah Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran 2012

## SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SEBAGAI PENJAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: ________________(1)

NIP

: ________________(2)

Jabatan

: PA/Kuasa PA.........(3)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia Unutk menjamin ...(4)...sehubungan dengan pekerjaan ... (5)....., berdsarkan surat perjanjian kerja nomor .....(6).... Tanggal .....(7)... dengan nilai kontrak sebesar Rp...(8) (....(9).... Rupiah).
2. Apabila dikemudian hari ....(10).... Melakukan wanprestasi atas pekerjaan tersebut di atas, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Daerah sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

...(11)....(12) PA/Kuasa PA/Pejabata Pembuat Komitmen..... (13)...

.....(14)

Lengkap )

NIP ...

## PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJANJIAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

| No | Uraian Isian |
|------|-------------------------------------------------------------|
| (1) | Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat |
| (2) | Diisi dengan NIP penanda tangan surat |
| (3) | Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
| (4) | Diisi dengan nama rekanan pelaksana pekerjaan |
| (5) | Diisi dengan jenis pekerjaan yang dikontrakkan |
| (6) | Diisi dengan nomor kontrak/perjanjian kerja |
| (7) | Diisi dengan tanggal kontrak/perjanjian kerja |
| (8) | Diisi dengan nilai kontrak dalam angka |
| (9) | Diisi dengan nilai kontrak dalam huruf |
| (10) | Diisi dengan nama rekanan pelaksana pekerjaan |
| (11) | Diisi dengan tempat penandatanganan surat |
| (12) | Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun penandatanganan surat |

| (13) | Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
|--------|-------------------------------------------------------------------------|
| (14) | Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas |

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

HASAN KARMAN

## SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,

YASMALIZAR, SH Pembina NIP. 19681016 199803 1 004

Lampiran IV Peraturan Walikota Singkawang Nomor : 28 Tahun 2012 Tentang LangkahLangkah Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran 2012

## JAMINAN BANK (BANK GARANSI) No...(1)....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ________________(2)...

Jabatan

: ________________(3)...

Bertindak untuk dan atas nama :

Bank

: ________________(4)...

Berkedudukan di

: ________________(5)...

Alamat

: ________________(6)...

Yang selanjutnya disebut ' PENJAMIN',

Dengan ini menyatakan akan membayar sejumlah uang dengan melepaskan hak utamanya yang oleh Undang-Undang diberikan kepada seorang penjamin sesuai dengan bunyi Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kepada:

Nama

: ________________(7)...

Berkedudukan

: ________________(8)...

Alamat

: ________________(9)...

Yang selanjutnya disebut 'PEMEGANG JAMINAN',

Setinggi-tingginya

sebesar

Rp...(10)...(...(11)...Rupiah) atas dasar tuntutan/klaim yang diajukan secara tertulis, dimana berisikan pernyataan bahwa YANG DIJAMIN wanprestasi oleh PEMEGANG JAMINAN atau yang diberikan kuasa, dalam jangka waktu pengajuan tuntutan yang ditetapkan dalam Jaminan Bank ini, apabila :

Nama

: ________________(12)...

Berkedudukan

: ________________(13)...

Alamat

: ________________(14)...

Yang selanjutnya disebut ' YANG DIJAMIN ',

Ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas berlakunya Jaminan Bank ini, lalai tidak memenuhi kewajibannya kepada PEMEGANG JAMINAN atas pelaksanaan pekerjaan ....(15)..... sesuai dengan kontrak nomor : ________________(16)...tanggal ...(17).... Jaminan Bank ini berlaku terhitung mulai tanggal ...(18)....sampai dengan tanggal ....(19)....

Tututan/klaim harus diajukan segera setelah timbulnya wanprestasi atau kelalaian yang dilakukan oleh YANG DIJAMIN dengan menyerahkan asli warkat Jaminan Bank. BUD/Kuasa BUD berdasarkan surat kuasa PEMEGANG JAMINAN mengajukan

tuntutan/klaim penagihan kepada PENJAMIN paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya Jaminan Bank atau paling lambat ....(21)... Apabila tuntutan/kalim dilakukan oleh Kepala .... maka surat kuasa harus diserahkan kepada PENJAMIN pada saat dilakukannya tuntutan/klaim.

Apabila dalam dan/atau sampai habis batas waktu pengajuan tuntutan/kalim tersebut diatas, PEMEGANG JAMINAN atau yang diberi kuasa tidak mengajukan tuntutan/klaim, maka jaminan bank ini tidak mengikat lagi terhadap PENJAMIN.

Untuk keperluan pemberian Jaminan Bank ini beserta akibat yang timbul daripadanya, Bank memilih domisili yang umum dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri ...(22)....

Mengetahui

...(23)....,...(24)....

PA/Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen

.....(26).....

Nama ..... (20)

....(25)...

........(28).....

NIP ...

...........(30)....

## PETUNJUK PENGISIANJAMINAN BANK (BANK GARANSI)

| No | Uraian Isian |
|------|-----------------------------------------------------------|
| (1) | Diisi dengan nomor jaminan bank |
| (2) | Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat |
| (3) | Diisi dengan jabatan pejabat penandatangan surat |
| (4) | Diisi dengan nama bank |
| (5) | Diisi dengan kota kedudukan bank |
| (6) | Diisi dengan alamat bank |
| (7) | Diisi dengan nama pejabat pembuat komitmen (PPK) |
| (8) | Diisi dengan kota tempat kedudukan PPK |
| (9) | Diisi dengan alamat kantor PPK |
| (10) | Diisi dengan nilai uang dalam angka |
| (11) | Diisi dengan nilai uang dalam huruf |
| (12) | Diisi dengan nama rekanan |
| (13) | Diisi dengan kota tempat kedudukan rekanan |
| (14) | Diisi dengan alamat rekanan |
| (15) | Diisi dengan jenis pekerjaan |
| (16) | Diisi dengan nomor kontrak |
| (17) | Diisi dengan tanggal kontrak |
| (18) | Diisi dengan mulai berlakunya jaminan bank |
| (19) | Diisi dengan berakhirnya jaminan bank |
| (21) | Diisi dengan batas waktu akhir pengajuan klaim |
| (22) | Diisi dengan kota tempat panitera pengadilan yang dipilih |
| (23) | Diisi dengan kota tempat penerbitan jaminan bank |
| (24) | Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun |
| (25) | Diisi dengan nama jabatan penjamin |
| (26) | Diisi dengan nama satker PPK |
| (27) | Diisi dengan nama PPK dan dibubuhi cap dinas |
| (28) | Diisi dengan nama penandatangan |

| (29) | Diisi NIP PPK |
|--------|------------------------------------|
| (30) | Diisi dengan jabatan penandatangan |

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

HASAN KARMAN

## SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,

YASMALIZAR, SH Pembina NIP. 19681016 199803 1 004

Singkawang

Lampiran V Peraturan

Walikota

Nomor : 28 Tahun 2012 Tentang Langkah-Langkah

Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran 2012

## SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN BANK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ________________ (1)

NIP

: ________________ (2)

Jabatan

: Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran...(3)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Jaminan Bank yang diterbitkan oleh Bank...(4).....No...(5)....tanggal .....(6)...untuk pembayaran....(7).....sebesar Rp ...(8)... (dengan huruf) adalah jaminan bank yang sah/benar diterbitkan oleh bank bersangkutan.
2. Apabila di kemudian hari Jaminan Bank tersebut tidak sah/tidak benar diterbitkan oleh bank berkenaan dan tidak dapat dicairkan/bank tidak bersedia mencairkan, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Negara sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.....(9), .....

PA/Kuasa

PA......(10)....

... (11)....

(Nama Lengkap)

NIP ......

## PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN JAMINAN BANK

| No | Uraian Isian |
|------|--------------------------------------------------------------------|
| (1) | Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat konfirmasi |
| (2) | Diisi dengan NIP penandatangan surat |
| (3) | Diisi dengan nama satuan kerja yang bersangkutan |
| (4) | Diisi dengan nama bank penerbit jaminan |
| (5) | Diisi dengan nomor jaminan bank yang diterbitkan |
| (6) | Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun diterbitkannya jaminan bank |
| (7) | Diisi dengan maksud/tujuan diterbitkannya jaminan bank |
| (8) | Diisi dengan jumlah jaminan bank |

| (9) | Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun penandatanganan surat pernyataan |
|-------|----------------------------------------------------------------------------------|
| (10) | Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan |
| (11) | Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas |

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd HASAN KARMAN

## SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,

YASMALIZAR, SH Pembina NIP. 19681016 199803 1 004

Singkawang

Lampiran VI

Peraturan

Walikota

Nomor : 28 Tahun 2012 Tentang Langkah-Langkah

Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran 2012

## SURAT KUASA

Nomor...(1)...

Yang bertanda tangan di bawah ini:

- I. Nama

: ________________(2)...

Jabatan

- PA/Kuasa PA/Pejabat

PembuatKomitmen...(3)...

BerdasarkanSK...(4)...tanggal...(5)...Nomor...(

6)...

memberikan kuasa kepada:

- II. Nama

: ________________(7)...

NIP

: ________________(8)...

Jabatan

: Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan

Negara...(9)...

untuk mencairkan Jaminan Bank:

1. Bank

: ________________(10)...

2. Tanggal Jaminan Bank

: ________________(11)...

3. Nomor Jaminan Bank

: ________________(12)...

4. Senilai

: Rp...(13)...(

dengan huruf)

5. Untuk Pekerjaan

: ________________(14)...

6. Sesuai dengan kontrak

: Nomor...(15)...tanggal...(16)...

Demikian kuasa ini diberikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...(17)...,...(18)...

Penerima Kuasa Kepala ....

Pemberi Kuasa

Kuasa PA/PPK

...(19)...

NIP...(20)...

....(25)...

........(28).....

...........(30)....

Mengetahui:

Pimpinan..........(23)...

......(24)...

## PETUNJUK PENGISIAN SURAT KUASA

No

Uraian Isian

- (1) Diisi dengan nomor pembuatan surat kuasa

- (2) Diisi dengan nama lengkap Pejabat PA/Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen.

- (3) Diisi dengan lembaga/satuan kerja PA/Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen

- (4) Diisi dengan nama jabatan penandatangan Surat Ketetapan Pejabat PA/Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen

- (5) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun Surat Ketetapan Pejabat PA/Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen

Meterai

| (6) | Diisi dengan nomor Surat Ketetapan Pejabat PA/Kuasa PA/Pejabat PembuatKomitmen |
|-------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| (7) | Diisi dengan nama lengkap Kepala.... |
| (8) | Diisi dengan NIP Kepala ..... |
| (9) | Diisi dengan nama .... |
| (10) | Diisi dengan nama bank penjamin |
| (11) | Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun Jaminan Bank |
| (12) | Diisi dengan nomor Jaminan Bank |
| (13) | Diisi dengan angka dan huruf senilai rupiah yang tertera pada Jaminan Bank |
| (14) | Diisi dengan nama pekerjaan yang tercantum dalam kontrak |
| (15) | Diisi dengan nomor kontrak |
| (16) | Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun kontrak |
| (17) | Diisi dengan nama kota tempat Surat Kuasa dibuat |
| (18) | Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun Surat Kuasa dibuat |
| (19) | Diisi dengan nama lengkap dan tandatangan pejabat .....yang berwenang dan dibubuhi cap dinas. |
| (20) | Diisi dengan NIP Pejabat ..... |
| (21) | Diisi dengan nama lengkap, tanda tangan Pejabat PA/Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen, dibubuhi materei, dan cap dinas |
| (22) | Diisi dengan NIP pejabat PA/Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen |
| (23) | Diisi dengan nama bank yang menerbitkan jaminan |
| (24) | Diisi dengan nama dan tandatangan pimpinan bank dan dibubuhi cap dinas |

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

HASAN KARMAN

## SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,

YASMALIZAR, SH Pembina NIP. 19681016 199803 1 004

Lampiran VII Peraturan Walikota Singkawang Nomor : 28 Tahun 2012 Tentang LangkahLangkah Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran 2012

## SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: ________________(1)

Alamat

: ________________(2)

Jabatan

: ________________(3)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sanggup untuk menyelesaikan 100% pekerjaan sesuai batas waktu sebagaimana tertuang dalam surat perjanjian kerja Nomor...(4) tanggal ...(5) dengan nilai kontrak sebesar: ________________(6) (...(7) rupiah).
2. Apabila ternyata sampai batas waktu yang telah ditentukan pekerjaan tersebut tidak selesai (wanprestasi), maka jaminan bank kami yang diterbitkan oleh Bank...(8) Nomor...(9) Tanggal...(10) Sebesar...(11) (...(12) rupiah) dapat dicairkan oleh kepala .... di...(13) sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi untuk disetor ke Kas Daerah.
3. Surat Pernyataan kesanggupan ini dibuat dalam rangka pengajuan pembayaran atas pekerjaan tersebut pada angka 1 yang belum 100% selesai pada saat surat pernyataan kesanggupan ini dibuat.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui

...(14)....,...(15)....

PA/Kuasa PA/Pejabat Pembuat

Komitmen....(16)..

........(17).....

( Nama Lengkap )

Rekanan

........(19).....

( Nama Lengkap )

...........(20)....

NIP ...(18)...

## PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

| No | Uraian Isian |
|------|----------------------------------------------------------------------------|
| (1) | Diisi dengan nama lengkap penanda tangan surat pernyataan kesanggupan. |
| (2) | Diisi dengan alamat lengkap penanda tangan surat pernyataan kesanggupan |
| (3) | Diisi dengan nama jabatan penanda tangan surat pernyataan kesanggupan |
| (4) | Diisi dengan nomor surat perjanjian kerja |
| (5) | Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun surat perjanjian kerja |
| (6) | Diisi dengan nilai kontrak dalam angka. |
| (7) | Diisi dengan nilai kontrak dalam huruf. |
| (8) | Diisi dengan nama bank penerbit jaminan. |
| (9) | Diisi dengan nomor jaminan bank. |
| (10) | Diisi dengan tanggal jaminan bank. |
| (11) | Diisi dengan nilai uang jaminan bank dalam angka. |
| (12) | Diisi dengan nilai uang jaminan bank dalam huruf. |
| (13) | Diisi dengan nama .... pembayar. |
| (14) | Diisi dengan nama kota tempat surat pernyataan kesanggupan dibuat. |
| (15) | Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun surat pernyataan kesanggupan dibuat. |
| (16) | Diisi dengan nama satuan kerja |

| (17) | Diisi dengan tanda tangan Pejabat PA/Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen dan dibubuhi cap dinas |
|--------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| (18) | iisi dengan NIP Pejabat PA/Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen |
| (19) | Diisi dengan tanda tangan pembuat surat pernyataan dan dibubuhi cap dinas |
| (20) | Diisi dengan nama jabatan penandatangan surat pernyataan kesanggupan |

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

HASAN KARMAN

## SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,

YASMALIZAR, SH Pembina NIP. 19681016 199803 1 004