PERATURAN BUPATI KEEROM Nomor 3 Tahun 2016 tentang DASAR PENGHITUNGAN NILAI SEWA REKLAME (berlaku 1 Maret 2016)
Pembukaan
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 5 Peraturan Daerah Kabupaten Keerom Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pajak Reklame, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Dasar Perhitungan Nilai Sewa Reklame;
Mengingat
- 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 Tentang Pembentukan Propinsi Irian Barat dan Kabupaten -Kabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1969 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia nomor 2097);
2. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4151) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2008 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 21 Tentang Otonmi Khusus Bagi Provinsi Papua Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4884);
3. Undang-Undang Nomor 26 tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Sarmi, Kabupaten Keerom, Kabupaten Sorong Selatan, Kabupaten Raja Ampat, Kabupaten Pegunungan Bintang, Kabupaten Yahukimo, Kabupaten Tolikara, Kabupaten Waropen, Kabupaten Kabupaten Kaimana, Kabupaten Bovendigul, Kabupaten Mappi, Kabupaten Asmat, Kabupaten Teluk Bintuni dan Kabupaten Teluk Wondama di Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4245);
4. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3686) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3987);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
6. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 tentang Pengadilan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969);
7. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Pengelolaan Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
8. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
10. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
11. Undang -Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Nomor 244, Tamabahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomo2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lemabaga Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
12. P eraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 91 Tahun 2010 tentang Jenis Pajak Daerah yang Dipungut Berdasarkan Penetapan Kepala Daerah atau Dibayar Sendiri oleh Wajib Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 153);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Keerom Nomor 9 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2009 tentang Susunan dan Kedudukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Dinas-Dinas Daerah Kabupaten Keerom;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Keerom Nomor 3 Tahun 2012 tentang Pajak Reklame ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG DASAR PERHITUNGAN NILAI SEWA REKLAME.
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Keerom.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Kabupaten Keerom.
3. Bupati adalah Bupati Keerom.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Keerom.
5. Dinas adalah Dinas Pendapatan Pendapatan Daerah Kabupaten Keerom.
6. Pejabat adalah pegawai negeri sipil yang diberi tugas tertentu dibidang Pajak Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
7. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD pemungut Pajak Daerah adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah yang memberikan pelayanan dan melakukan pemungutan Pajak Daerah di Kabupaten Keerom.
8. Pajak Daerah yang selanjutnya disebut Pajak adalah kontribusi wajib kepada Daerah yang terutang oleh orang pribadi atau badan yang bersifat memaksa ## BAB II
DASAR PENGENAAN DAN TARIF PAJAK
Bagian Kesatu Dasar Pengenaan Pajak
Pasal 2
- (1) Dasar pengenaan Pajak Reklame adalah NSR.
- (2) NSR sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diatur sebagai berikut :
- a. Dalam hal penyelenggaraan reklame diselenggarakan oleh pihak ketiga, NSR ditetapkan
Pasal 3
- (1) Perhitungan NSR ditentukan dengan rumus sebagai berikut : NSR = Harga Dasar Pemasangan dan Pemeliharaan (HDPP) + Nilai Strategis (NS)
- (2) Nilai Strategis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan oleh faktor-faktor antara lain:
- a. jenis reklame;
- b. lokasi penempatan;
- c. jangka waktu penyelenggaraan;
- d. ukuran media reklame;
- e. jumlah media reklame; dan
- f. Harga dasar Pemasangan dan Pemeliharaan (HDPP).
- (3) NSR sebagaimna dimaksud pada ayat (1) tercantum pada
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Bupati ini.
- (4) Lampiran I sebagaimana dimaksud pada ayat (3) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 4

Nilai Sewa Reklame dihitung berdasarkan :

a. jenis reklame; b. ukuran;

- c. jumlah media reklame; dan
- d. jangka waktu penyelenggaraan.

Bagian Keempat Tarif Pajak

## Pasal 5

## Tarif Pajak Reklame ditetapkan sebagai berikut:

- (1) Sebesar 20 % (dua puluh persen) dari NSR; dan
- (2) Khusus untuk reklame yang mempromosikan produk rokok dan minuman beralkohol, ditetapkan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari NSR.

## BAB III

## PERIZINAN PENYELENGARAAN REKLAME

## Bagian Kesatu Perizinan

## Pasal 6

- (1) Setiap penyelenggaraan reklame wajib mempunyai izin dari Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal.
- (2) Untuk mendapatkan izin penyelenggara reklame pemohon mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal.
- (3) Untuk mengajukan permohonan izin terlebih dahulu harus mendapatkan rekomendasi dari instansi teknis.
- (4) Reklame yang tidak memerlukan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah :
- a. reklame permanen izin baru dalam ruang ;
- b. reklame permanen izin baru yang menempel pada bagian muka bangunan atau berdiri menggunakan tiang sendiri yang berada di tanah persil dengan ukuran kurang atau sama dengan 4 (empat) meter persegi;
- c. reklame permanen jenis berjalan;
- d. reklame permanen izin perpanjangan yang berada pada tanah persil di halaman, pada bagian muka bangunan, dan dalam ruang, di atas atap, sepanjang sesuai dengan izin yang pernah diterbitkan kecuali reklame dengan tiang sendiri ukuran lebih dari atau sama dengan 12 (dua belas) meter persegi; dan
- e. reklame insidentil jenis berjalan, baliho, spanduk, umbul-umbul, vertical banner , melekat, selebaran, suara, dan film/slide.
- (5) Selain memberikan izin, Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal juga berwenang :
- a. menerbitkan surat peringatan/teguran;
- b. menerbitkan surat pencabutan izin; dan
- c. menerbitkan surat-surat lain yang berkaitan dengan penyelenggaraan reklame.
- (6) Formulir Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame tercantum pada Lampiran II Peraturan Bupati ini.
- (7) Bentuk Surat Izin Penyelenggaraan Reklame tercantum pada Lampiran III Peraturan Bupati ini.

- (8) Lampiran II sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dan Lampiran III sebagaimana dimaksud ayat (7) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Bagian Kedua Persyaratan Pengajuan Izin Reklame

## Pasal 7

- (1) Pemohon izin penyelenggaraan reklame wajib mengisi formulir yang telah disediakan oleh Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal dengan dilampiri persyaratan, masing-masing rangkap 2 (dua) sebagai berikut :
- a. foto kopy Kartu Tanda Penduduk pemohon/ identitas diri yang sah;
- b. untuk pemasangan reklame di lokasi tanah persil wajib melampirkan surat persetujuan dari pemilik tanah dan diketahui oleh tetangga yang berbatasan langsung;
- c. foto lokasi pemasangan reklame;
- d. gambar situasi/denah lokasi yang jelas posisi titiknya dilengkapi keterangan :
1. nama toko/kantor/tanah kosong/lain-lain di belakangnya; dan

2.

jarak dengan jembatan/simpang jalan.

- e. gambar desain reklame yang akan dipasang (objek reklame);
- f. surat pernyataan tanggungjawab sepenuhnya terhadap segala resiko yang diakibatkan oleh penyelenggaraan reklame;
- g. surat pernyataan bersedia memindahkan reklame sebelum berakhirnya masa izin, apabila pada lokasi tersebut akan digunakan untuk pembangunan oleh Pemerintah/Pemerintah Daerah.
- (2) Pengajuan perpanjangan izin penyelenggaraan reklame, penyelenggara reklame harus mengisi formulir yang telah disediakan oleh Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal dengan dilampiri :
- a. foto kopy Surat izin penyelenggaraan reklame periode sebelumnya;
- b. surat Ketetapan Pajak Daerah periode sebelumnya;
- c. foto lokasi pemasangan reklame terakhir; dan
- d. Surat Pernyataan bermaterai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah) yang menyatakan bahwa konstruksi masih layak dan bertanggungjawab atas segala resiko yang diakibatkan oleh Penyelenggaraan Reklame.

Bagian Ketiga

Ketentuan Teknis Penyelenggaraan

## Pasal 8

- (1) Penempatan reklame dapat dilaksanakan pada :
- a. sarana dan prasarana yang telah disediakan oleh Pemerintah Daerah; atau
- b. diluar sarana dan prasarana Pemerintah Daerah, meliputi tanah dan/atau bangunan milik badan maupun perorangan.
- (2) Penempatan reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memperhatikan estetika, etika, keselamatan, keserasian bangunan dan lingkungan.
- (3) Reklame kain atau plastik tidak dibenarkan dipasang melintang di atas badan jalan.
- (4) Penyelenggaraan reklame permanen dengan ketinggian lebih dari 12 m, wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut :

- a. memasang lampu penerangan pada reklame;
- b. menyediakan ruang himbauan publik pada reklame;
- c. memasang ornamen hias pada reklame;
- d. mengecat tiang penyangga reklame dengan warna yang menyala;
- e. mencantumkan identitas penyelenggara reklame; dan
- f. menempelkan stiker izin pada bidang reklame.
- (5) Penyelenggara reklame permanen menggunakan tiang (tidak menempel) dengan ketinggian kurang 12 m, wajib memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c, huruf d dan huruf f.
- (6) Penyelenggaraan reklame untuk himbauan publik atau nama usaha yang bersponsor, perbandingan luas maksimal antara luas media himbauan publik atau nama usaha dengan luas media reklame sponsor adalah 3 : 2.

## Pasal 9

- (1) Penyelenggaraan reklame yang telah mendapatkan izin, paling lama 1 (satu) bulan sejak konstruksi berdiri harus sudah memasang reklamenya.
- (2) Apabila ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dilaksanakan, penyelenggara reklame wajib memasang reklame himbauan publik/layanan masyarakat sampai dengan terpasangnya reklame sesuai yang tercantum dalam izin, dengan beban biaya ditanggung oleh penyelenggara reklame.

## Pasal 10

- (1) Reklame kain/plastik dan sejenisnya, reklame melekat/stiker dan selebaran sebelum dipasang harus mendapatkan pengesahan terlebih dahulu dari Dinas Pendapatan Daerah, dalam bentuk stiker atau stempel;
- (2) Reklame papan/billboard, megatron, baliho, cahaya, reklame apung, reklame berjalan termasuk pada kendaraan, dan udara harus ditempeli stiker sesuai dengan izin yang ditetapkan.

## Pasal 11

- (1) Penyelenggaraan reklame jenis papan/billboard, megatron, cahaya, berjalan termasuk pada kendaraan, jangka waktu izin paling lama 1 (satu) tahun.
- (2) Penyelenggaraan reklame jenis baliho dan udara, untuk kegiatan-kegiatan tertentu dengan jangka waktu izin paling lama 2 (dua) minggu.
- (3) (3) Penyelenggaraan reklame jenis kain/plastik dalam bentuk umbulumbul, spanduk, vertikal banner jangka waktu izin paling lama 2 (dua) minggu, kecuali naskah identitas usaha paling lama 6 (enam) bulan.
- (4) Penyelenggaraan reklame dan alat peraga jenis kain/plastik dalam bentuk horizontal banner dan sejenisnya yang peletakannya menempel pada toko atau tempat usaha jangka waktu izin paling lama 1 (satu) tahun.
- (5) Penyelenggaraan reklame dan alat peraga jenis melekat (stiker) dan selebaran, jangka waktu izin paling lama 1 (satu) minggu.

## Bagian Keempat

## Pencabutan Izin dan Penindakan

## Pasal 12

- (1) Penyelenggara reklame akan dicabut izinnya apabila tidak mematuhi ketentuan Pasal 9, 10, dan 11.
- (2) Pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan didahului 2 (dua) kali Surat Teguran dari Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal dengan tenggang waktu selama 1 (satu) minggu, dan dapat disertai perintah untuk menghentikan, menyingkirkan atau menurunkan/membongkar reklame dan atau alat peraga dengan beban biaya sepenuhnya ditanggung penyelenggara.
- (3) Apabila Surat teguran kedua sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak diindahkan oleh penyelenggara reklame, maka izin dicabut dan penghentian, penyingkiran atau penurunan/pembongkaran reklame dilakukan oleh, dan jaminan biaya pembongkaran tidak dapat diambil kembali.
- (4) Terhadap reklame yang tidak berizin, maka langkah penindakan dilaksanakan oleh Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal, dengan mekanisme :
- a. yang berada di tanah Negara langsung dilakukan pembongkaran atau ditutup.
- b. yang berada di tanah persil milik pribadi atau badan, diberikan surat teguran 1 (satu) kali dengan tengggang waktu 3 x 24 jam terhitung sejak diterimanya surat teguran.
- (5) Pembongkaran reklame dilakukan oleh Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal, dan material bekas bongkaran menjadi milik Pemerintah Daerah.

## Pasal 13

- (1) Kerugian yang timbul akibat dari penyelenggaraan reklame sepenuhnya menjadi tanggung jawab penyelenggara.
- (2) Keamanan keberadaan reklame serta kelengkapannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab penyelenggara.

## BAB IV

## JAMINAN BIAYA PEMBONGKARAN

## Pasal 14

- (1) Setiap penyelenggaraan reklame dikenakan jaminan biaya pembongkaran.
- (2) Jaminan biaya pembongkaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan terhadap jenis reklame suara, film/slide, peragaan, berjalan termasuk pada kendaraan, dan penyelenggaraan alat peraga pada masa kampanye Pemilihan Umum.
- (3) Jaminan biaya pembongkaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan uang titipan dari penyelenggara reklame dan dapat diambil selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah izin berakhir dan pembongkarannya dilakukan sendiri oleh pihak penyelenggara.
- (4) Penyelenggara reklame setelah 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam sejak izin berakhir belum juga dilakukan pembongkaran, maka pembongkarannya dilakukan oleh petugas dan biaya jaminan tidak dapat dikembalikan kepada penyelenggara.

- (5) Besaran jaminan biaya pembongkaran ditetapkan sebesar 5 % dari HDDP.

## BAB V NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH

Pasal 15

Penyelenggaraan reklame wajib mendaftarkan diri sebagai Wajib Pajak untuk mendapatkan Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD), yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Pendapatan Daerah.

BAB VI KETENTUAN PENUTUP

Pasal 16

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Keerom.

Ditetapkan di Arso pada tanggal 1 Maret 2016 2

BUPATI KEEROM, CAP/TTD

CELCIUS WATAE

Diundangkan di Arso pada tanggal 2 Maret 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KEEROM

CAP/TTD PETRUS SOLOSSA

BERITA DAERAH KABUPATEN KEEROM TAHUN 2016 NOMOR 26

Salinan yang sah sesuai aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN

RULLY I RIRIMASE, M.H.

Nip. 197309152005021001

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI KEEROM

NOMOR

: 3 TAHUN 2016

TANGGAL : 1 MARET 2016

TENTANG : DASAR

PENGHITUNGAN

NILAI SEWA REKLAME

## NILAI STRATEGIS REKLAME

| NO | JENIS REKLAME | WILAYAH PEMBANGUNAN I | WILAYAH PEMBANGUNAN II DAN III |
|------|--------------------------------------------------------|-------------------------|----------------------------------|
| 1 | Megatron / Layar Digital | 14.000/hari | 13.500/hari |
| 2 | Video Well | 14.000/hari | 13.500/hari |
| 3 | Film / Slide | 20.000/hari | 19.000/hari |
| 4 | Dinamis Board / Neon Box | 1.000/m2/hari | 900/m2/hari |
| 5 | Dinding / Beton | 500/m2/hari | 500/m2/hari |
| 6 | Papan Nama | 1.200/m2/hari | 1.100/m2/hari |
| 7 | Papan Bilboard | 1.000/m2/hari | 900/m2/hari |
| 8 | Papan Aboard | 14.000/buah/hari | 13.500/buah/hari |
| 9 | Papan Tine Plate | 1.000 /m2/hari | 900/m2/hari |
| 10 | Papan Baliho | 1.000/m2/hari | 900/m2/hari |
| 11 | Papan Bando Jalan | 1.200/m2/hari | 1.100/m2/hari |
| 12 | Kain Spanduk | 16.000/lembar/hari | 15.000/lembar/hari |
| 13 | Kain Umbul-umbul / Banner | 12.000/lembar/hari | 11.500/lembar/hari |
| 14 | Kain Sun Screen | 1.000/lembar/hari | 900/lembar/hari |
| 15 | Kain Bendera / Flag Flate | 400/lembar/hari | 400/lembar/hari |
| 16 | Pakaian | 600/lembar/hari | 500/lembar/hari |
| 17 | Plastik / Kantong Plastik / Kemasan / Wadah & jenisnya | 100/hari | 100/hari |
| 18 | Pamflet / Riflet / Selebaran/ Kalender & jenisnya | 50/hari | 50/hari |
| 19 | Poster / Stiker / Cetak | 600/hari | 500/hari |
| 20 | Pameran / Peragaan / Perkenalan / Peluncuran | 160.000/hari | 159.000/hari |
| 21 | Mobil / Kendaraan | 18.000/hari | 17.500/hari |
| 22 | Udara / Balon Udara | 40.000/hari | 39.000/hari |
| 23 | Bersuara | 30.000/hari | 29.000/hari |

BUPATI KEEROM, CAP/TTD CELCIUS WATAE

LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI KEEROM

NOMOR

: 3 TAHUN 2016

TANGGAL : 1 MARET 2016

TENTANG : DASAR

PENGHITUNGAN

NILAI SEWA REKLAME

## FORMULIR PERMOHONAN IZIN REKLAME

Kepada

Yth. Bupati Keerom

Cq. BP2TPM Kabupaten Keerom

Di -

Arso

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

- a. NPWPD

:

- b. Nama Pemohon :

- c. Alamat Pemohon :

- d.

- No. Telpon :

- e. Pekerjaan/Jabatan :

- f. No. KTP :

- g. Nama Perusahaan :

- h. Alamat Perusahaan :

- i. No. Telepon Perusahaan

:

mengajukan permohonan izin reklame baru / perpanjangan *), sebagai berikut:

- a.

- Jenis reklame :

- b.

- Isi/Text :

- c. Ukuran

:

- d. Tempat Pemasangan :

- e.

- Diatas :

Tanah sendidri Tanah sendidri

- f.

- Masa Berlaku :

## dengan ketentuan :

1. Apabila pada tanggal berakhirnya izin reklame spanduk/papan reklame tidak diambil atau diperpanjang izinnya, maka Pemerintah Kabupaten Keerom dipersilahkan untuk membongkar reklame tersebut.
2. Apabila pemasangan spanduk/papan reklame tidak sesuai dengan permohonan kami, maka kami dapat dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Bersedia untuk melengkapi papan reklame dengan lampu.
4. Segala resiko yang timbul sebagai akibat pemasangan reklame tersebut, sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.

5. Apabila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan setelah permohonan ini dinyatakan diterima, kami tidak merealisasikannya, permohonan ini kami nyatakan dibatalkan.

Demikian permohonan kami, dan kami bersedia untuk memenuhi ketentuanketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Arso , ....

Pemohon,

(.....)

BUPATI KEEROM, CAP/TTD CELCIUS WATAE

## SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama

: ________________

Alamat

: ________________

Jabatan

: ________________

Judul Reklame

: ________________

Lokasi Reklame

: ________________

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya bahwa saya bersedia dan bertanggungjawab sepenuhnya, apabila reklame yang kami pasang terjadi kerusakan / roboh menimpa barang atau orang dan lainnya, sehingga menjadikan kerugian orang lain dan saya siap menanggung segala kerugian biaya yang dikeluarkan.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh rasa tanggungjawab dan apabila kelak dikemudian hari ternyata ada pelanggaran terhadap ketentuan dalam keputusan izin saya siap diberi sangsi sesuai dengan ketentuan dan perundang- undangan yang berlaku.

Arso , ...

Yang menyatakan

Materai Rp.6.000,00

(...) ( nama terang Pemohon )

BUPATI KEEROM, CAP/TTD CELCIUS WATAE