PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor 4 Tahun 2017 tentang AH PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 4 TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PENERBITAN REKOMENDASI PENELITIAN, REKOMENDASI PENGABDIAN MASYARAKAT, IZIN PENELITIAN DAN IZIN PENGABDIAN MASYARAKAT DI WILAYAH KABUPATEN CILACAP (berlaku 6 Januari 2017)
Pembukaan
Mengingat
BUPATI CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 4 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENERBITAN REKOMENDASI PENELITIAN, REKOMENDASI PENGABDIAN MASYARAKAT, IZIN PENELITIAN DAN IZIN PENGABDIAN MASYARAKAT DI WILAYAH KABUPATEN CILACAP
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI CILACAP,
Menimbang : a.
bahwa sebagai tindak lanjut Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2011 tentang Pedoman Penelitian dan Pengembangan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintahan Daerah serta Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2011 tentang Pedoman Penerbitan Rekomendasi Penelitian, maka dalam rangka pengendalian izin penelitian dan izin pengabdian masyarakat di wilayah Kabupaten Cilacap telah ditetapkan Peraturan Bupati Cilacap Nomor 51 Tahun 2015 tentang Pedoman Penerbitan Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat di Wilayah Kabupaten Cilacap;
- b. bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Cilacap yang ditindaklanjuti dengan ketentuan dalam Pasal 4 Peraturan Bupati Cilacap Nomor 108 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Badan Perencanaan Pembangunan, Penelitian dan Pengembangan Daerah Kabupaten Cilacap, menyebutkan bahwa Badan Perencanaan Pembangunan Penelitian dan Pengembangan Daerah mempunyai tugas membantu Bupati dalam melaksanakan fungsi penunjang urusan pemerintahan yang meliputi fungsi penunjang perencanaan dan fungsi penunjang penelitian dan pengembangan, maka dipandang sudah tidak sesuai lagi sehingga perlu untuk dicabut;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati Cilacap tentang Pedoman Penerbitan Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat di Wilayah Kabupaten Cilacap;
3. : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional Penelitian, Pengembangan, dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 84, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4219);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2016 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 134);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENERBITAN REKOMENDASI PENELITIAN, REKOMENDASI PENGABDIAN MASYARAKAT, IZIN PENELITIAN DAN IZIN PENGABDIAN MASYARAKAT DI WILAYAH KABUPATEN CILACAP.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Cilacap.
2. Bupati adalah Bupati Cilacap.
3. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Kepala Daerah dan DPRD dalam penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.
5. Badan Perencanaan Pembangunan Penelitian dan Pengembangan Daerah Kabupaten Cilacap yang selanjutnya disebut BAPPELITBANGDA adalah Perangkat Daerah yang memiliki tugas membantu Bupati dalam melaksanakan fungsi penunjang urusan pemerintahan yang meliputi fungsi penunjang perencanaan dan fungsi penunjang penelitian dan pengembangan.
6. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Penelitian dan Pengembangan Daerah yang selanjutnya disebut Kepala BAPPELITBANGDA adalah Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Penelitian dan Pengembangan Daerah Kabupaten Cilacap.
7. Badan Kesatuan Bangsa dan Politik yang selanjutnya disebut BAKESBANGPOL adalah penyelenggara fungsi perumusan kebijakan teknis di bidang kesatuan bangsa dan politik yang memiliki tugas pokok membantu Bupati dalam penyusunan dan pelaksanaan kebijakan daerah di bidang kesatuan bangsa dan politik di wilayah Kabupaten Cilacap.
8. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik yang selanjutnya disebut Kepala BAKESBANGPOL adalah Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Cilacap.
9. Peneliti adalah Warga Negara Indonesia, yang selanjutnya disingkat WNI, baik sebagai individu, lembaga pendidikan/perguruan tinggi, badan usaha, aparatur pemerintahan, organisasi kemasyarakatan, dan lembaga nirlaba lainnya yang melakukan penelitian.
10. Penelitian adalah kegiatan yang dilakukan menurut kaidah dan metode ilmiah secara sistematis untuk memperoleh informasi, data dan keterangan yang berkaitan dengan pemahaman dan pembuktian kebenaran atau ketidakbenaran suatu asumsi dan/atau hipotesis di bidang ilmu pengetahuan dan teknologi serta menarik kesimpulan ilmiah bagi keperluan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi.
11. Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat yang selanjutnya disebut LPPM adalah Lembaga Pendidikan Perguruan Tinggi yang akan melaksanakan program pengabdian kepada masyarakat yang berupa kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) dan/atau Kuliah Kerja Nyata (KKN) di wilayah Kabupaten Cilacap.
12. Perguruan Tinggi adalah satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan tinggi.
13. Organisasi Kemasyarakatan adalah organisasi yang dibentuk oleh anggota masyarakat warga negara Republik Indonesia secara sukarela atas dasar kesamaan kegiatan, profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangka mencapai tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ## BAB II
KETENTUAN PEREKOMENDASIAN DAN PERIZINAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Setiap peneliti dapat melakukan penelitian di wilayah Kabupaten Cilacap.
- (2) Setiap LPPM dapat melakukan Pengabdian Masyarakat di wilayah Kabupaten Cilacap.
- (3) Dalam melakukan penelitian dan/atau Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), maka harus memiliki izin dari Kepala BAPPELITBANGDA.
- (4) Izin sebagaimana yang disebutkan pada ayat (3) didapatkan dengan terlebih dahulu mendapatkan rekomendasi penelitian dan/atau pengabdian masyarakat dari Kepala BAKESBANGPOL.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
- (1) Pemberian Rekomendasi dan Izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) dan ayat (4) tidak dikenakan biaya.
- (2) Pemberian Rekomendasi dan Izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) dan ayat (4) tidak dapat dialihkan kepada pihak dan/atau orang lain.
RUANG LINGKUP
BAB III - RUANG LINGKUP
Pasal 4
Ruang lingkup Rekomendasi dan Izin Penelitian dan Pengabdian Masyarakat di wilayah Kabupaten Cilacap meliputi:
- a. Rekomendasi Penelitian di wilayah Kabupaten Cilacap ;
- b. Rekomendasi Pengabdian Masyarakat di wilayah Kabupaten Cilacap ;
- c. Izin Penelitian di wilayah Kabupaten Cilacap ; dan
- d. Izin Pengabdian Masyarakat di wilayah Kabupaten Cilacap .
TUJUAN
BAB IV - TUJUAN
Pasal 5
Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (4) bertujuan untuk:
- a. menjadi bahan pertimbangan pemberian Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat;
- b. menjadi acuan bagi Peneliti dan LPPM Perguruan Tinggi dalam memperoleh Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyaraka, dan;
- c. tertib secara administrasi.
PELAKSANAAN
Bagian Kesatu
Mekanisme Permohonan Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 6
- (1) Untuk mendapatkan Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (4), Peneliti/LPPM mengajukan surat permohonan Rekomendasi penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat.
- (2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh Pemohon/Peneliti/Ketua LPPM Perguruan Tinggi.
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 7
Surat permohonan penerbitan Surat Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) disertai dengan data :
- a. Surat dan Proposal Penelitian atau Pengabdian Masyarakat yang berisi antara lain:
2. 1). latar belakang;
3. 2). maksud dan tujuan;
4. 3). ruang lingkup;
5. 4). jangka waktu;
6. 5). nama Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi;
7. 6). penanggungjawab;
8. 7). sasaran/target;
9. 8). metode;
10. 9). lokasi, dan;
11. 10). hasil yang diharapkan;
- b. salinan/foto copy kartu tanda penduduk peneliti/penanggung jawab/ketua/koordinator peneliti/LPPM;
- c. Surat pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 8
- (1) Surat permohonan Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ditujukan kepada Bupati Cilacap dan diajukan kepada Kepala BAKESBANGPOL (Bupati Cq Kepala BAKESBANGPOL).
- (2) Pengajuan surat Permohonan Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selambatlambatnya 14 (empat belas) hari kerja sebelum tanggal pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.
Bagian Kedua
Verifikasi Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Penerbitan Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 9
- (1) Bupati menugaskan Kepala BAKESBANGPOL untuk melakukan verifikasi surat permohonan Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat.
- (2) Bupati menugaskan Kepala BAPPELITBANGDA untuk menerbitkan Surat Izin Penelitian dan Surat Izin Pengabdian Masyarakat yang dilaksanakan di wilayah Kabupaten Cilacap, dengan
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 10
Hasil verifikasi surat permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) berupa penerbitan Surat Rekomendasi atau penolakan penerbitan Surat Rekomendasi Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 11
Penerbitan atau penolakan Rekomendasi Penelitian dan Pengabdian Masyarakat, dapat diberikan kepada Peneliti/LPPM apabila telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.
Bagian Ketiga
Penerbitan Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 12
- (1) Kepala BAKESBANGPOL mengeluarkan Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat sesuai permintaan Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi untuk pelaksanaan Penelitian atau Pengabdian Masyarakat di wilayah kabupaten dan
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 13
- (1) Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) diberikan kepada Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah surat permohonan Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat diterima lengkap dengan seluruh persyaratannya.
- (2) Izin Penelitian dan Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) dan ayat (3) diberikan kepada Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah surat permohonan izin Penelitian dan Pengabdian Masyarakat dilampiri Rekomendasi Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.
- (3) Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat dikeluarkan oleh Kepala BAPPELITBANGDA disampaikan kepada pihak-pihak terkait secara berjenjang sampai ke lokasi Penelitian dan Pengabdian Masyarakat, dan/atau Lembaga yang ada di wilayah Kabupaten Cilacap untuk memfasilitasi, memberikan surat pengantar dan/atau memberikan data yang diperlukan untuk kepentingan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 14
Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat serta Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 15
- (1) Dalam hal Penelitian dan Pengabdian Masyarakat lebih dari 3 (tiga) bulan, Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi wajib mengajukan perpanjangan izin Penelitian dan izin Pengabdian Masyarakat.
- (2) Perpanjangan Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan mengajukan surat perpanjangan dengan menyertakan laporan hasil kegiatan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat yang sudah dilakukan sebelumnya.
- (3) Izin dapat diperpanjang selama 3 (tiga) bulan atas permohonan tertulis dari pemilik izin.
- (4) Pengajuan perpanjangan Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat paling lama 7 (tujuh) hari sebelum masa izin penelitian dan izin pengabdian masyarakat berakhir dengan dilampiri laporan hasil kegiatan yang telah dilakukan.
Bagian Keempat
Tata Naskah Rekomendasi dan Izin Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
BAB V - PELAKSANAAN
Pasal 16
- (1) Bentuk tata naskah Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat Bupati Cilacap sebagaimana tersebut dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Bupati ini.
- (2) Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
- a. nama Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi;
- b. pekerjaan/jabatan peneliti/LPPM Perguruan Tinggi;
- c. alamat Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi;
- d. judul;
- e. tujuan;
- f. tempat/lokasi/daerah;
- g. tanggal dan/atau lamanya pelaksanaan;
- h. nama penanggung jawab atau koordinator; dan
- i. hal-hal yang harus ditaati oleh Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi.

## BAB VI

## KEWAJIBAN PENELITI/LPPM PERGURUAN TINGGI

## Pasal 17

Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi dalam melaksanakan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat wajib mentaati dan melakukan ketentuan sesuai dengan izin yang dikeluarkan.

BAB VII

SANKSI

## Pasal 18

- (1) Bupati dapat memberikan sanksi kepada Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi.
- (2) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan apabila:
- a. Penelitian dan Pengabdian Masyarakat yang dilaksanakan tidak sesuai dengan surat permohonan beserta data dan berkas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.
- b. Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi tidak mentaati ketentuan yang tersebut dalam Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat, peraturan perundangundangan, norma-norma atau adat istiadat yang berlaku; dan
- c. Penelitian dan Pengabdian Masyarakat yang dilaksanakan dapat menimbulkan keresahan di masyarakat, disintegrasi bangsa atau keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia di lokasi Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.

- (3) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pencabutan Izin Penelitian dan/atau Izin Pengabdian Masyarakat.

## Pasal 19

- (1) Pencabutan sanksi atau pemberlakuan kembali Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat dapat diberlakukan kembali dalam hal:
- a. telah dilakukan klarifikasi dan/atau pemantauan di daerah lokasi Penelitian dan Pengabdian Masyarakat dilaksanakan; dan
- b. adanya surat pernyataan dari Peneliti/LPPM Perguruan Tinggi kepada pejabat yang menerbitkan Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat untuk tidak lagi melanggar ketentuan yang berlaku sebagaimana yang telah dipersyaratkan dalam Pasal 18 ayat (2).
- (2) Pencabutan sanksi atau pemberlakuan kembali Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan dengan surat dari Kepala BAKESBANGPOL yang membidangi urusan kesatuan bangsa dan politik dan Kepala BAPPELITBANGDA yang membidangi urusan perencanaan pembangunan, penelitian dan pengembangan daerah, bahwa Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat digunakan sebagaimana mestinya.

## BAB VIII

## PELAPORAN

## Pasal 20

- (1) Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat yang dikeluarkan oleh Kepala BAKESBANGPOL dilaporkan kepada Bupati.
- (2) Izin Penelitian dan Izin Pengabdian Masyarakat yang dikeluarkan oleh Kepala BAPPELITBANGDA dilaporkan kepada Bupati.

## Pasal 21

Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 disampaikan secara berkala setiap 1 (satu) bulan sekali.

## Pasal 22

- (1) Peneliti melaporkan dan menyerahkan hasil Penelitian kepada Bupati dengan tembusan kepada Kepala BAKESBANGPOL dan Kepala BAPPELITBANGDA paling lama 3 (tiga) bulan setelah berakhirnya pelaksanaan penelitian.
- (2) LPPM Perguruan Tinggi melaporkan dan menyerahkan hasil Pengabdian Masyarakat kepada Bupati dengan tembusan kepada Kepala BAKESBANGPOL dan Kepala BAPPELITBANGDA paling lama 1 (satu) bulan setelah berakhirnya kegiatan pengabdian masyarakat.

## BAB IX

## PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pasal 23

Bupati melalui Kepala BAKESBANGPOL dan Kepala BAPPELITBANGDA dapat melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan Penelitian dan/atau Pengabdian Masyarakat di lokasi.

## Pasal 24

Pemantauan dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 dilakukan paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu kegiatan Penelitian dan/atau Pengabdian Masyarakat.

## BAB X

## KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 25

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati Cilacap Nomor 51 Tahun 2015 tentang Pedoman Penerbitan Rekomendasi Penelitian, Rekomendasi Pengabdian Masyarakat, Izin Penelitian Dan Izin Pengabdian Masyarakat Di Wilayah Kabupaten Cilacap (Berita Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2015 Nomor 51) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## BAB XI KETENTUAN PENUTUP

Pasal 26

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Cilacap.

Ditetapkan di Cilacap pada tanggal 6 Januari 2017

WAKIL BUPATI CILACAP, Ttd AKHMAD EDI SUSANTO

Diundangkan di Cilacap pada tanggal SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CILACAP, Ttd SUTARJO

BERITA DAERAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2017 NOMOR 4

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PENERBITAN REKOMENDASI PENELITIAN, REKOMENDASI PENGABDIAN MASYARAKAT, IZIN PENELITIAN DAN IZIN PENGABDIAN MASYARAKAT DI WILAYAH

KABUPATEN CILACAP


## PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

Jalan D.I Panjaitan Nomor 1 Telp (0282) 534118, 537477 Faksimile 534118 CILACAP

Kode Pos 53223

## Rekomendasi Penelitian dan Rekomendasi Pengabdian Masyarakat

Nomor ...

- I. Dasar ...

- II. Membaca ...

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik (BAKESBANGPOL) Kabupaten Cilacap menyatakan TIDAK KEBERATAN untuk memberikan rekomendasi atas pelaksanaan Penelitian/Pengabdian Masyarakat yang akan dilaksanakan oleh:

1. Nama ...

2. Pekerjaan...

3. Alamat ...

4. Judul ...

5. Tujuan ...

6. Tempat /Lokasi ...

7. Tanggal /Lama...

8. Penanggungjawab ...

- III. Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. ....

2. .....

3. ....

4. ....

- IV. Surat Rekomendasi ini berlaku mulai tanggal..... s/d...

Cilacap,...

KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPATEN CILACAP

Nama ...


## PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN DAERAH

Jalan Kauman Nomor 28 B Telepon (0282) 533797, Faksimile (0282) 534945 Website : bappeda.cilacapkab.go.id, e -mail : bappeda@cilacapkab.go.id

## C I L A C A P

Kode Pos 53223

## SURAT IZIN PENELITIAN / PENGABDIAN MASYARAKAT

Nomor ...

- I. Dasar : ________________

- II. Membaca ...

- III. Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Penelitian dan Pengembangan Daerah (BAPPELITBANGDA) Kabupaten Cilacap menyatakan memberikan IZIN atas pelaksanaan Penelitian/Pengabdian Masyarakat yang akan dilaksanakan oleh:

- 1.Nama ...

- 2.Pekerjaan...

- 3.Alamat...

- 4.Judul ...

- 5.Tujuan...

- 6.Tempat/Lokasi ...

- 7.Tanggal /Lama ...

8. Penanggungjawab ......

## Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. ....

2.

.....

3.

....

4. ....

- IV. Surat izin ini berlaku mulai tanggal..... s/d...

Cilacap,... KEPALA BAPPELITBANGDA KABUPATEN CILACAP

Nama ...

WAKIL BUPATI CILACAP, Ttd AKHMAD EDI SUSANTO

Diundangkan di Cilacap pada tanggal

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CILACAP, Ttd SUTARJO

BERITA DAERAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2017 NOMOR 4