Unknown BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN ROKAN HILIR Nomor 53 Tahun 2017 tentang POLA TATA KELOLA PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN ROKAN HILIR (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATI ROKAN HILIR PROVINSI RIAU
i i
PERATURAN BUPATI ROKAN HILIR NOMOR |1, TAHUN 2017
TENTANG
POLA TATA KELOLA PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN ROKAN HILIR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
BUPATI ROKAN HILIR,
- .a. bahwa dengan ditetapkannya Puskesmas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir sebagai Puskesmas yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, maka untuk kelancaran pelaksanaannya sebagai Badan Layanan Umum Daerah, diperlukan Pola Tata Kelola BLUD Puskesmas sebagai peraturan dasar pelaksanaan BLUD di Puskesmas,
- bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a diatas, perlu ditetapkan dengan Peraturan Bupati tentang Pola Tata Kelola pada Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Rokan Hilir, b.
1. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Sengingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Sengingi dan Kota Batam (Lembaran "Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880):
- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5063), 2.
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679):
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502),
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang: Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578),
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah:
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG POLA TATA KELOLA PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KABUPATEN ROKAN HILIR.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Rokan Hilir.
2. Bupati adalah Bupati Rokan Hilir.
3. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir.
4. ON Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir.
5. NP Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disebut BLUD, adalah Instansi di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
6. Instansi Pemerintah Daerah adalah setiap kantor atau satuan kerja yang berkedudukan sebagai pengguna anggaran/barang atau kuasa pengguna anggaran/barang. 7.
7. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, yang selanjutnya disebut PPK-BLUD, adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka mermajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan negara pada umumnya. 6.
8. Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang menerapkan PPK-BLUD, yang selanjutnya disingkat BLUD-Unit Kerja, adalah Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang menerapkan PPK- BLUD. 8.
10. Pusat Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disingkat Puskesmas, adalah sarana pelayanan kesehatan fungsional yang merupakan Unit Kerja Dinas Kesehatan yang memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat.
10. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, yang selanjutnya disebut PPKD', adalah Kepala Bagian Keuangan yang memiliki tugas melaksanakan pengelolaan keuangan dan bertindak selaku Bendahara Umum Daerah. 9
11. Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan BLUD Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir, adalah seluruh Puskesmas di wilayah kerja Kabupaten Rokan Hilir yang telah ditetapkan menjadi BLUD.
13. Pemimpin BLUD pada hakikatnya adalah Kepala Puskesmas yang dan ditunjuk menjadi pimpinan BLUD Puskesmasnya.
12. Pejabat pengelola BLUD adalah pimpinan BLUD yang bertanggung jawab terhadap kinerja operasional BLUD yang terdiri atas pemimpin, pejabat keuarigan dan pejabat teknis yang sebutannya disesuaikan dengan nomenklatur yang berlaku pada BLUD yang bersangkutan.
14. ditetapkan Pendapatan adalah semua penerimaan dalam bentuk kas dan tagihan BLUD yang menambah ekuitas dana lancar dalam periode anggaran bersangkutan yang tidak perlu dibayar kembali.
16. Biaya adalah sejumlah pengeluaran yang mengurangi ekuitas dana lancar untuk memperoleh barang dan/atau jasa untuk keperluan operasionsl BLUD.
15. Belanja adalah semua pengeluaran dari rekening kas yang mengurangi ekuitas dana lancar dalam periode tahun anggaran bersangkutan yang tidak akan'diperoleh pembayarannya kembali oleh BLUD.
17. Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD, yang selanjutnya disebut RBA, adalah dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran yang berisi program, kegiatan, target kinerja dan anggaran suatu BLUD.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 2
- (1) Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan diwilayah kerja masing-masing di dalam Kabupaten Rokan Hilir.
- (3) Wilayah Kerja Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir sesuai dengan Keputusan Kabupaten Rokan Hilir.
- (2) Sebagai Unit Pelaksana Teknis, puskesmas melaksanakan sebagian tugas Dinas:Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir .
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 3
- (1) Visi Puskesmas adalah Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan di wilayah kerja Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir sesuai dengan tujuan SDGs.
- (2) Misi Puskesmas adalah :
- b. meningkatkan Profesionalisme Sumber Daya Manusia
- a. mehingkatkan Mutu Pelayanan Prima
- c. meningkatkan kerjasama lintas sektoral, lintas program dan peran serta masyarakat dalam menurunkan angka kematian Ibu, angka kematian Bayi dan Anak Balita, meminilimasir Gizi Buruk dan meningkatkan harapan hidup.
6. d.mehingkatkan pengetahuan kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat menjaga kesehatan diri sendiri, keluarga &amp; lingkungan.
- (3) Nilai-nilai dasar Puskesmas, memuat :
- a. ketulusan:
- b. kepedulian:
- c. keakraban:
- d. keterbukaan,
- e. kejujuran,
- g. keprofesionalan,
- f. kerja keras,
- h. kebersamaan:
- i. kesetaraan.
|
|
:
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 4
) Puskesmas merupakan Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir yang dipimpir oleh Kepala Puskesmas dalam jabatan Struktural.
Bagian Keempat Tujuan, Tugas dan Fungsi Puskesmas
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 5
Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir dibentuk bertujuan untuk mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 6
Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir mempunyai tugas untuk melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya peningkatan dan pencegahan yang dilaksanakan secara serasi terpadu dengan upaya penyembuhan dan pemulihan dalam wilayah kerjanya.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 7
Puskesmas mempunyai fungsi :
- 1) Upaya Promosi Kesehatan
menyelenggarakan upaya pelayanan wajib yang terdiri dari :
- 2) Upaya Kesehatan Lingkungan
- 4) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
- 3) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
- 5) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
- 6) Upaya Pengobatan
- c. menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan.
- b. menyelenggarakan upaya pelayanan pengembangan berupa upaya pelayanan lain yang dikembangkan sesuai dengan kemampuan Puskesmas serta situasi dan kondisi wilayah kerjanya.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 8
Dinas Kesehatan adalah pelaksana urusan pemerintahan bidang Kesehatan di Kabupaten Rokan Hilir, berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Bupati Rokan Hilir.
i
BAB INI
Bagian Kesatu
SUSUNAN ORGANISASI PUSKESMAS
Struktur Organisasi
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 9
Pejabat pengelola BLUD Puskesmas terdiri dari :
- a. Pemimpin BLUD:
- b. Pejabat Pengelola Keuangan,
- c. Pejabat Teknis:
Bagian Kedua Pejabat Pengelola
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 10
- (1) Kepala Puskesmas disebut Pemimpin BLUD.
- (3) Pejabat teknis adalah Pejabat Pengadaan di Puskesmas serta mengkoordinasikan kegiatan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
- (2) Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas disebut Pejabat Pengelola Keuangan.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 11
Pejabat pengelola BLUD Puskesmas diangkat dan diberhentikan oleh Bupati.
Persyaratan sebagai Pejabat Pengelola
Bagian Keempat
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 12
- (1) Kualifikasi Pemimpin BLUD Puskesmas :
- b. Dokter atau Dokter Gigi dan atau menjabat sebagai Kepala Puskesmas,
- a. Pegawai Negeri Sipil
- c. Profesional:
5. ce. mampu mengelola anggaran BLUD:
- d. mempunyai pengetahuan manajemen Puskesmas,
- f. mampu mengelola penyediaan dan distribusi logistik untuk seluruh Puskesmas.
- (2) Kualifikasi Pejabat Pengelola Keuangan BLUD Puskesmas :
- b. Pejabat Pengelola Keuangan memiliki pengetahuan manajemen keuangan dan mengelola aset Puskesmas.
- a. Pejabat pengelola keuangan BLUD Puskesmas dapat berasal dari pegawai negeri sipil (PNS) dan/atau non PNS yang profesional sesuai dengan kebutuhan.
11. Cc. Pejabat pengelola keuangan BLUD yang berasal dari non PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (a), dipekerjakan
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 13
- (1) BLUD bertanggung jawab sebagai berikut:
2. . menyusun Rencana Strategis Bisnis Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir, b.
3. Pemimpin a. memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi, mengendalikan dan mengevaluasi penyelenggaraan kegiatan Puskesmas sesuai visi, misi dan tujuan organisasi, serta selalu meningkatkan efisiensi dan efektivitas,
4. . menyusun Rencana Bisnis Anggaran tahunan,
5. . menyiapkan laporan kinerja tahunan dan laporan berkala,
6. memelihara, mengelola dan meningkatkan sumber daya Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir: Lag
7. . mempertanggung jawabkan kinerja operasional dan kinerja keuangan BLUD Puskesmas: d. e.
8. mewakili Puskesmas di dalam dan diluar pengadilan,
- (2) Pejabat pengelola keuangan BLUD Puskesmas bertanggung jawab sebagai berikut :
- g. h. melaksanakan kebijakan pengembangan usaha sebagaimana telah digariskan.
- a. Pejabat pengelola keuangan BLUD Puskesmas bertanggung jawab kepada Pemimpin BLUD.
- c. Pejabat Pengelola Keuangan dalam tugasnya dibantu oleh Bendahara BLUD dan Pejabat Pembantu Pengelolaan Keuangan.
- b. Pejabat pengelola keuangan BLUD Puskesmas adalah sekaligus sebagai pejabat keuangan BLUD yg mempunyai tugas memimpin Tata Usaha, Keuangan dan Akuntansi, SDM, Pemeliharaan Gedung dan Alat, dan penyediaan data.
- d. Bendahara BLUD adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang membantu Pejabat Pengelola Keuangan dalam penyelenggaraan keuangan khususnya perigelolaan penerimaan dan pengeluaran anggaran BLUD serta membantu Pejabat Pengelola Keuangan dalam menyusun Laporan
- (3) Pejabat teknis BLUD bertanggung jawab sebagai berikut :
16. pertanggunjawaban. e. Pejabat Pembantu Pengelolaan Keuangan adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Dinas Kesehatan yang bertugas membantu Pejabat Pengelola Keuangan di Puskesmas dalam penatalaksanaan akuntansi dan keuangan BLUD Puskesmas serta melakukan sinkronisasi Laporan Akuntansi dan Keuangan kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Kabupaten Rokan Hilir atau Bendahara Umum Daerah.
- a. Menyusun perencanaan kegiatan teknis di bidangnya,
- c. Melakukan Koordinasi Lintas program terkait pelaksanaan teknis program di Puskesmas,
- b. Melaksanakan kegiatan teknis sesuai RBA:
- d. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pencapaian kinerja program di Puskesmas sesuai dengan aturan manajemen Puskesmas:dan
- e. Menyelenggarakan Pengadaan Barang dan Jasa.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 14
- (1) Kewajiban Pemimpin BLUD sebagai berikut :
2. b.merjyusun perencanaan srategis dan perencanaan bisnis anggaran
- a. memimpin, membina dan mengendalikan penyelenggaraan Puskesmas agar sesuai dan dapat mencapai dengan Standar Pelayanan Minimal yang telah ditetapkan,
4. Puskesmas: Cc. mempertanggung jawabkan kinerja operasional dan kinerja keuangan BLUD Puskesmas:
5. €. menaati kaidah peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
6. d.melaksanakan tanggung jawab sebagai Pemimpin BLUD sebagaimana dimaksud pada pasal 13 ayat (1),
- (2) Hak Pemimpin BLUD sebagai berikut :
8. b.mengusulkan calon Pejabat Pengelola Keuangan dan Pejabat Teknis kepada Kepala Daerah sesuai ketentuan:
- a. menyusun kebijakan terkait rincian renumerasi pegawai BLUD Puskesmas sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku:
- c. menetapkan pejabat lainnya sesuai kebutuhan BLUD selain pejabat yang telah ditetapkan dengan peraturan perundangan-undangan,
- (3) Kewajiban Pejabat Keuangan sebagai berikut :
- d. menerima remunerasi berupa insentif, jasa pelayanan, dan bentuk lainnya sesuai ketentuan.
- a. menyelenggarakan akuntansi, penyusunan laporan keuangan PPK-BLUD dan pengelolaan kas,
- c. mengkoordinasikan penyusunan RBA dengan Pemimpin BLUD,
- b. mengelola barang, aset tetap dan investasi sesuai ketentuan,
16. d.melaksanakan tanggung jawab sebagai Pemimpin BLUD sebagaimana. dimaksud pada pasal 13 ayat (2).
17. Hak Pejabat Keuangan sebagai berikut : 4)
- b. menerima remunerasi berupa insentif, jasa pelayanan, dan bentuk lainnya sesuai ketentuan.
- a. mengelola utang dan piutang sesuai ketentuan:
20. Kewajiban Pejabat Teknis sebagai berikut :
21. (S) a. menyusun perencanaan teknis kegiatan yang sudah tertera pada RBA
22. Puskesmas: b. melakukan Koordinasi Lintas program terkait pelaksanaan teknis program di Puskesmas:
- d. menyelenggarakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- c. melakukan Monitoring dan Evaluasi pencapaian kinerja program di Puskesmas sesuai dengan aturan manajemen Puskesmas,
25. Hak Pejabat Teknis sebagai berikut : (6)
- a. menerima data hasil pelaksanaan kegiatan guna penyusunan laporan
27. kinerja operasional, b. menerima remunerasi berupa insentif, jasa pelayanan, dan bentuk lainnya sesuai ketentuan.
28. Kewajiban Pegawai BLUD Puskesmas sebagai berikut :
29. dan'kebijakan Pemimpin BLUD atau Kepala Puskesmas lainnya, b. bekerja dengan baik, disiplin, mengutamakan kerjasama tim dan dalam
- (7) a. melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
31. etos kerja yang baik, c. meriyusun laporan pelaksanaan teknis kegiatan dan menyerahkan data hasil pelaksanaan kegiatan kepada Pejabat Teknis,
- d. menyelenggarakan kegiatan teknis guna pencapaian program dan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Puskesmas yang sudah ditetapkan dalam Peraturan Bupati.
33. Hak Pegawai BLUD Puskesmas sebagai berikut :
- b. medapatkan informasi terkait kinerja operasional dan keuangan secara
- (8) a. merjyampaikan masukan terkait kinerja operasional Puskesmas:
36. akuntabel: c. menerima remunerasi berupa insentif, jasa pelayanan, dan bentuk lainnya sesuai ketentuan.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 15
- Pejabat Pengelola dan Pegawai BLUD Puskesmas dilarang untuk :
- kepentingan b. melakuikan perbuatan yang melanggar hukum:
- a. melakukan penyalahgunaan wewenang yang dimiliki semata-mata untuk pribadi dan golongan:
- c. membocorkan atau menyampaikan rahasia jabatan dan rahasia negara,
- e. tidak melaksanakan kegiatan atau program 'yang menjadi tanggung jawab
- d. memberikan informasi yang tidak benar kepada pihak diluar lingkungan Puskesmas,
- dan tugasnya. melanggar peraturan internal BLUD dan peraturan kepegawaian lainnya.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 16
- (1) Pejabat Pengelola dan Pegawai BLUD Puskesmas yang melanggar larangan yang diatur pada pasal 15 dapat dikenakan sanksi berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pemberhentian.
- (3) Sanksi Teguran tertulis diberikan paling banyak 3 kali untuk pelanggaran yang tertera pada pasal 15 huruf c dan huruf d.
- (2) Sanksi Teguran Lisan diberikan paling banyak 3 kali untuk pelanggaran ringan yang tertera pada pasal 15 huruf e dan huruf f.
- (4) Sanksi Pemberhentian diberikan apabila melanggar ketentuan sebagai berikut:
- b. melanggar ketentuan sebagaimana tertera pada Pasal 15 huruf a dan huruf b.
- a. menerima Sanksi Teguran Tertulis lebih dari 3 kali:
BAB IV - PENGELOMPOKAN FUNGSI Pasal 17
Pasal 17
- (1) Pemimpin BLUD menetapkan susunan organisasi dan tata kerja.
- (3) Pejabat teknis bertanggungjawab kepada Pemimpin BLUD dalam penyelenggaraan pengadaan barang dan jasa, mengkoordinasikan kegiatankegiatan pelayanan kesehatan perseorangan serta mengkoordinasikan kegiatan-kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat.
- (2) Pejabat pengelola keuangan BLUD Puskesmas bertanggungjawab kepada Pemimpin BLUD Puskesmas dalam pengelolaan keuangan dan akuntansi, perencananaan, penganggaran dan evaluasi, penyediaan dan pengelolaan data, pengelolaan barang, pengelolaan SDM, pengelolaan rumah tangga dan tata usaha.
BAB IV - PENGELOMPOKAN FUNGSI Pasal 17
Pasal 18
- Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) merupakan pelayanan ' kesehatan berupa kegiatan pelayanan gawat darurat dan ambulans, poliklinik, rawat inap, persalinan, Laboratorium Klinik Dasar, kunjungan rumah (home care), Farmasi dan pelayanan rehabilitasi. (1
- (3) Kegiatan UKP dan UKM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) dilaksanakan di Puskesmas dan jaringannya.
- (2) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) merupakan pelayanan kesehatan berupa layanan Kesehatan Keluarga, Gizi, Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit, Kesehatan Lingkungan, Promosi dan Pemberdayaan: Kesehatan Masyarakat dan Penggerakkan Pembangunan berwawasan kesehatan.
BAB IV - PENGELOMPOKAN FUNGSI Pasal 17
Pasal 19
- (1) Puskesmas juga menjalankan program manajemen Puskesmas yang meliputi pengelolaan dan penyelenggaraan akuntansi dan keuangan Puskesmas, pengelolaan barang dan aset, pengelolaan kepegawaian, penyelenggaraan sistim informasi dan data Puskesmas, pengelolaan tata usaha dan rumah tangga puskesmas, serta mengkoordinasikan pengelolaan manajemen mutu.
- (2) Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas dikoordinasikan oleh Kepala Puskesmas dibantu oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas.
BAB V - PROSEDUR KERJA Pasal 20
Pasal 20
- (1) Hubungan kerja BLUD Puskesmas dengan Dinas Kesehatan.
- b. BLUD Puskesmas melaksanakan kegiatan UKP, UKM dan Manajemen
- a. Dinas Kesehatan menyusun rencana dan menetapkan target untuk kegiatan UKP, UKM, dan penggerakan pembangunan berwawasan kesehatan untuk di bahas dan disepakati dengan Puskesmas,
4. Piiskesmas, c. Dinas Kesehatan melaksanakan penggerakkan pembangunan
5. berwawasan kesehatan, d. Dinas Kesehatan melakukan pengawasan dan pembinaan kegiatan UKP, UKM yang dilaksanakan oleh BLUD Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir:
- e. Dinas Kesehatan melakukan evaluasi seluruh kegiatan UKP, UKM dan penggerakan pembangunan berwawasan kesehatan,
- g. BLUD Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir menyampaikan laporan kinerja dan keuangan kepada Dinas Kesehatan,
- f. BLUD Puskesmas menyusun RBA, disetujui Kepala Dinas sebagai bagian dari RKA Dinas Kesehatan,
- h. Dinas Kesehatan menjadi tempat rujukan Upaya Kesehatan Masyarakat strata kedua. '
10. Primer yang berada pd wilayah kerja Puskesmas: a. Puskesmas bermitra dengan Fasilitas Kesehatan perorangan primer di wilayah kerjanya,
- (2) Hubungan kerja BLUD Puskesmas dengan Fasilitas Kesehatan Perorangan
- b. Puskesmas mengkoordinir data kesehatan penduduk dan data, kesehatan dari berbagai Fasilitas Kesehatan perorangan primer di wilayahnya.
- a. Puskesmas melaksanaan pelayanan KB:
- (3) Hubungan kerja BLUD Puskesmas dengan Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menangani urusan KB:
- b. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menangani urusan KB menyediakan alat kontrasepsi,
- c. Puskesmas menyampaikan laporan pelayanan KB kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menangani urusan KB.
|
t
- (1) Kepala Puskesmas adalah jabatan struktural eselon IV a.
- (2) Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas adalah jabatan struktural eselon IV b.
BAB VII - PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA Pasal 21
Pasal 21
- Pegawai BLUD Puskesmas terdiri dari Pegawai Negeri Sipil dan Non Pegawai Negeri Sipil. (1
- Kepala Dinas Kesehatan mengusulkan kebutuhan pegawai BLUD Puskesmas kepada Bupati. (3)
- Pemimpin BLUD mengusulkan kebutuhan pegawai PNS dan Non PNS kepafia Kepala Dinas Kesehatan. (2)
- Pejabat Pengelola dan Pegawai BLUD Puskesmas dapat berasal dari PNS dan tenaga Non PNS. (49)
BAB VII - PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA Pasal 21
Pasal 22
- (1) Pejabat pengelola BLUD dan pegawai dapat diberikan remunerasi sesuai dengan tingkat tanggungjawab dan tuntutan profesionalisme yang diperlukan dengan komponen remunerasi terdiri dari gaji, tunjangan (jabatan, masa kerja dan kinerja).
- (3) Remunerasi bagi pejabat pengelola dan pegawai sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dapat dihitung ## BAB IX
BAB VII - PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA Pasal 21
Pasal 23
- (1) Untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum yang diberikan oleh BLUD Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir , Bupati menetapkan Standar Pelayanan Minirhal dengan Peraturan Bupati.
- (3) Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan, dan kesetaraan layanan sertaikemudahan untuk mendapatkan layanan.
- (2) Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat diusulkan oleh Pemimpin BLUD.
- (4) Standar pelayanan minimal harus memenuhi persyaratan :
- a. fokus pada jenis pelayanan,
- b. terukur:
- c. dapat dicapai:
- e. tepat waktu.
- d. relevan dan dapat diandalkan, dan
- (5) Fokus pada jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a, mengutamakan kegiatan pelayanan yang mehunjang terwujudnya tugas dan BLUD Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir .
- (6) Terukur sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b, merupakan kegiatan yang! pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
- (8) Relevan dan dapat diandalkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf d, merupakan kegiatan yang sejalan, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir .
- (7) Dapat dicapai sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf c, merupakan kegiatan nyata, dapat dihitung tingkat pencapaiannya, rasional, sesuai kemampuan dan tingkat pemanfaatannya.
- (9) Tepat waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf e, merupakan kesesuaian jadwal dan kegiatan pelayanan yang telah ditetapkan|
&amp;
4
BAB X - TARIF LAYANAN Pasal 24
Pasal 24
- (1) Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang dan/atau jasa layanan yang diberikan sesuai ketentuan.
- (3) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2), termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana dan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.
- (2) Imbalan atas barang dan/atau jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan dalam bentuk tarif yang disusun atas dasar perhitungan biaya satuan per unit layanan atau hasil per investasi dana.
- (4) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat berupa besaran tarif atau pola tarif sesuai jenis layanan.
- (5) Tarif layanan diusulkan oleh Pemimpin BLUD kepada Bupati melalui Kepala Dinas.
- (6) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (5), ditetapkan dengan Peratyran Bupati dan disampaikan kepada DPRD.
- (8) Peraturan Bupati mengenai tarif layanan dapat dilakukan perubahan sesuai kebutuhan dan perkembangan keadaan.
- (7) Penetapan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli masyarakat, serta kompetisi yang sehat.
- (9) Perubahan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (8), dapat dilakukan secara keseluruhan maupun per unit layanan.
10. berpedoman pada ketentuan ayat (5) sampai dengan ayat (7).
11. (10)Proses perubahan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dan ayat (9),
BAB X - TARIF LAYANAN Pasal 24
Pasal 25
i
- (1) i Pendapatan BLUD bersumber dari:
- a. jasa layanan:
- b. hihah,
- c. hasil kerjasama dengan pihak lain,
- d. APBD,
- e. APBN:
- g. lain-lain pendapatan BLUD yang sah.
- f. Pendapatan dari BLUD Puskesmas lain, dan
9. Pendapatan BLUD yang bersumber dari jasa layanan berupa : a. layanan UKP , (2)
- b. layanan Data Kesehatan.
- (3) Pendapatan dari hibah :
- b. hibah terikat.
- a. hibah tidak terikat:
- (4) Pendapatan dari hasil kerjasama dengan pihak lain a. perorangan, b.
UKP,
- institusi. (5) Pendapatan dari APBD:
- b. UKM.
- (7) Pendapatan dari BLUD Puskesmas lain berasal dari anggaran belanja non jasa pelayanan Puskesmas donatur.
- (6) Pendapatan dari APBN berupa BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) ataupun bentuk lainnya.
- (8) Lain-lain pendapatan BLUD yang sah.
BAB X - TARIF LAYANAN Pasal 24
Pasal 26
- (1) Biaya,BLUD merupakan biaya operasional dan biaya non operasional.
- (3) Biaya: non operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mencakup selurih biaya yang menjadi beban BLUD dalam rangka menunjang pelaksanaan tugas dan fungsi.
- (2) Biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mencakup seluruh biaya yang menjadi beban BLUD dalam rangka menjalankan tugas dan fungsi.
- (4) Biaya BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dialokasikan untuk membiayai program peningkatan pelayanan, kegiatan pelayanan dan kegiatan pendukung pelayanan.
- (5) Pembiayaan program dan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dialokasikan sesuai dengan kelompok, jenis, program dan kegiatan.
BAB X - TARIF LAYANAN Pasal 24
Pasal 27
- (1) Biaya operasional sebagaimana dimaksud dalam Pasa! 26 ayat (2), terdiri dari: a. biaya pelayanan, dan b. biaya umum dan administrasi.
- (3) Biaya umum dan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, mencakup seluruh biaya operasional yang tidak berhubungan langsung dengan kegiatan pelayanan.
- (2) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, mencakup seluriih biaya operasional yang berhubungan langsung dengan kegiatan pelayanan. tr
|
- a. bidya pegawai,
- (4) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terdiri dari,
- b. biaya bahan:
- c. biaya jasa pelayanan,
- e. biaya barang dan jasa: dan
- d. biaya pemeliharaan,
- f. biaya pelayanan lain-lain.
8. :
9. , (5) Biaya umum dan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), terdiri dari:
- a. biaya pegawai,
- b. biaya administrasi kantor:
- c. biaya pemeliharaan,
- e. biaya promosi: dan
- d. biaya barang dan jasa,
- f. biaya umum dan administrasi lain-lain.
BAB X - TARIF LAYANAN Pasal 24
Pasal 28
Biaya non, operasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (3), terdiri dari:
- b. biaya administrasi bank,
- a. biaya bunga:
- c. biaya kerugian penjualan aset tetap,
- e. biaya rion operasional lain-lain.
- d. biaya Kerugian penurunan nilai, dan
BAB X - TARIF LAYANAN Pasal 24
Pasal 29
- (1) Seluruh pengeluaran biaya BLUD yang bersumber sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf g disampaikan kepada PPKD: setiap triwulan.
- (3) Format Surat Pernyataan Tanggungjawab sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I Peraturan Bupati ini. 1
- (2) Seluruh pengeluaran biaya BLUD yang bersumber sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan menerbitkan SPM Pengesahan yang dilampiri dengan Surat Pernyataan Tanggungjawab.
- (4) Format laporan pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran II Peraturan Bupati ini.

## Pasal 30

- (1) Pengeluaran biaya BLUD diberikan fleksibilitas dengan mempertimbangkan volume kegiatan pelayanan.
- (2) Fleksibilitas pengeluaran biaya BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan pengeluaran biaya yang disesuaikan dan signifikan dengan perubahan pendapatan dalam ambang batas RBA yang telah ditetapkan secara definitif.
- (3) Fleksibilitas pengeluaran biaya BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), hanya berlaku untuk biaya BLUD yang berasal dari pendapatan selain dari APBN/APBD dan hibah terikat.
- (4) Fleksibilitas pengeluaran biaya BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak berlaku untuk BLUD bertahap.
5. Dalam hal terjadi kekurangan anggaran, BLUD dapat :
- b. mendapatkan anggaran dari Pendapatan BLUD Puskesmas lain
- (5) a. mengajukan usulan tambahan anggaran dari APBD kepada PPKD melalui Sekretaris Daerah/Kepala SKPD.

|

- (6) Tamb4han anggaran dari BLUD Puskesmas lain hanya boleh dimanfaatkan untuk biaya umum dan administrasi.

## Pasal 31

- (1) Ambang batas RBA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2), ditetapkan dengan besaran persentase.
- (3) Besaran persentase sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan dalam RBA dan DPA-BLUD oleh PPKD.
- (2) Besaran persentase sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditentukan dengan mempertimbangkan fluktuasi kegiatan operasional BLUD.
- (4) Persentase ambang batas tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan kebutuhan yang dapat diprediksl, dapat dicapai, terukur, rasional dan dapat dipertanggungjawabkan.

## Bagian Ketiga Perencanaan dan Penganggaran Pasal 32

## (1) Perencanaan, terdiri dari:

- b. Rencana Kerja Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir menyusun Rencana Kerja yang digunakan sebagai pedoman menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada tahun yang bersangkutan dara disampaikan ke Dinas Kesehatan sebagai dasar penyusunan Rencana Kerja Dinas Kesehatan.
2. a.Rencana Kerja Dinas Kesehatan menyusun Rencana Kerja yang digunakan sebagai pedoman menjadi acuan dalam pelaksanaan program dan kegiatan pembangunan kesehatan pada tahun yang bersangkutan termasuk didalamnya Rencana Kerja Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir . n

## (2) Penyusunan Anggaran:

- b. Rencana Kerja dan Anggaran Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir menyusun dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran tahunan yang program, kegiatan, target kinerja dari anggaran BLUD.
- a. Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan menyusun Rencana Kerja dan Anggaran yang digunakan sebagai pedoman menjadi acuan dalam pelaksanaan, pembiayaan program dan kegiatan pembangunan kesehatan pada tahun yang bersangkutan termasuk Anggaran Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir berdasarkan usulan RBA.

## berisi (3) Pembahasan dan penetapan Anggaran

- b. Berdasarkan APBD Kabupaten Rokan Hilir, Dinas Kesehatan menyusun dokumen pelaksanaan anggaran (DPA) dan BLUD Puskesmas menyusun RBA definitif. DPA Dinas Kesehatan disampaikan ke BPKAD untuk mendapat pengesahan.
2. a.RKA Dinas Kesehatan dan RBA Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir diajukan ke Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah untuk menjadi masukan didalam Rancangan APBD Kabupaten Rokan Hilir . RAPBD Kabupaten Rokan Hilir selanjutnya diajukan ke DPRD Kabupaten Rokan Hilir untuk dibahas dan disetujui DPRD Kabupaten Rokan Hilir . RAPBD yang sudah disetujui DPRD Kabupaten Rokan Hilir kemudian dievaluasi oleh Pemerintah Provinsi dan selanjutnya ditetapkan sebagai APBD Kabupaten Rokan Hilir . |

4

## Bagian Keempat Pelaksanaan Anggaran Pasal 33

Berdasarkan DPA Dinas Kesehatan yang telah disahkan Kepala BPKAD, Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir sudah dapat melakukan pencairan anggaran untuk melaksanakan kegiatan.

!

## Bagian Kelima Akuntansi, Pelaporan dan Pertanggung jawaban Pasal 34

- (1) Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir merupakan entitas akuntansi yang menetapkan sistem akuntansi pemerintah.
2. a.neraca yang menggambarkan posisi keuangan mengenai aset, kewajiban, dan ekuitas dana pada tanggal tertentu:
- (2) Laporan keuangan BLUD terdiri dari:
4. b.laporan operasional yang berisi informasi jumlah pendapatan dan biaya BLUD selama satu periode,
- d. catatan atas laporan keuangan yang berisi penjelasan naratif atau rincian dari angka yang tertera dalam laporan keuangan.
- c. laporan arus kas yang menyajikan informasi kas berkaitan dengan aktivitas operasional, investasi, dan aktivitas pendanaan, dan/atau pembiayaan yang menggambarkan saldo awal, penerimaan, pengeluaran dari saldo akhir kas selama periode tertentu: dan

## BAB XII PENGELOLAAN LINGKUNGAN Pasal 35

- (1) Direktur menunjuk pejabat yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan Puskesmas yang meliputi :
- b. pengelolaan sampah medik dan domestik:
- a. kebersihan lingkungan Puskesmas selama 24 (dua puluh empat) jam meliputi area kantor dan area pelayanan termasuk toilet/kamar mandi:
- c. pengelolaan limbah Puskesmas,
- d. pengamatan area bebas rokok.
- (2) Pemimpin BLUD menyusun kebijakan pengelolaan lingkungan fisik, kimia, biologi yang memperhatikan keselamatan pasien dan karyawan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

## BAB XIII | PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Bagian Kesatu Pembinaan Pasal 36

- (1) Pembinaan teknis Puskesmas Kabupaten Rokan Hilir dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir dibantu oleh Dewan Pengawas:
- (2) pembinaan keuangan BLUD dilakukan oleh PPKD.



## BagianKedua Pengawasan Pasal 37

- (1) pengawasan internal BLUD dilakukan oleh pengawas internal yang berkedudukan langsung di Pemimpin BLUD.
- (3) pengawasan Fungsional oleh Inspektorat dan BPKP.
- (2) pengawasan pelaksanaan kegiatan BLUD Puskesmas oleh Dewan Pengawas BLUD: Puskesmas.
- (4) pengawasan Eksternal dilakukan oleh BPK.

## BAB XIII EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA

## Pasal 38

- (1) Evaluasi dan penilaian Kinerja Puskesmas dilakukan oleh kepala daerah terhadap aspek keuangan dan non keuangan.

## BAB XIV

- (2) Evaluasi yang dilakukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dipergunakan untuk mengukur tingkat pencapaian hasil PPK-BLUD sebagaimana ditetapkan dalam Rencana Strategis Bisnis (Renstra Bisnis) dan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA).

|

## KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 39

- (1) Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir, Inspektorat Daerah dan PPKD Rokan Hilir melakukan fasilitasi pelaksanaan Peraturan Bupati ini.
- (3) Peraturan Bupati ini dilakukan review paling lambat 3 tahun sekali atas usulan Pemimpin BLUD melalui Kepala Dinas Kesehatan.
3. Kabupaten (2) Fasilitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilakukan melalui pemberian pedoman dan standar, sosialisasi, supervisi dan bimbingan teknis, serta asistensi.

|

## BAB XV KETENTUAN PENUTUP Pasal 40

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggalidiundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengah penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Rokan Hilir.

Ditetapkan di Bagansiapiapi pada tanggal /£ Feloruan 2017 BUPATI RPKAN HILIR, ttd

SUYATNO

Diundangkan di Bagansiapiapi pada tanggal Ic fecnvyn 2017 SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN ROKAN HMIR, ttd

SURYA ARFAN

BERITA DAERAH KABUPATEN ROKAN HILIR TAHUN 2017 NOMOR

suai dengan aslinya KE HUKUM DAN HAM


t

1

|

|

!

POLA TATA KELOLA PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ROKAN HILIR NOMOR TAHUN 2017 TENTANG N KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN ROKAN HILIR

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPT)

## KABUPATEN ROKAN HILIR

1

|

|

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

|

Sehubungan dengan pengeluaran biaya BLUD Triwulan Tahun sebesar Rp ( ) yang berasal dari pendapatan : Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerjasama dan Pendapatan lain-lain yang sah, adalah tanggung jawab kami.

Pengeluaran biaya tersebut di atas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan sistem pengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai dengan Standar Akuntansi yang berlaku pada BLUD dan buktibukti pengeluaran ada pada kami. |

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pengesahan pengeluafan biaya BLUD

|

,

20...2

Pemimpin BLUD ,

(tanda tangan)

(nama Lengkap)

|

NIP

Keterangan: 1) diisi nama SKPD/ Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD. 2) diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat pernyataan tanggungjawab dibuat.

!

I

2


LAMPIRAN II! PERATURAN BUPATI ROKAN HILIR NOMOR TAHUN 2017 TENTANG POLA TATA KELOLA PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN ROKAN HILIR

## | :

## FORMAT LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

|

1

LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD

2

TRIWULAN

TAHUN

| NO | URAIAN | ANGGARAN DALAM DPA | REALISASI S/D TRIWULAN LALU | REALISASI TRIWULAN INI | REALISASI S/ T AN INI | LEBIH (KURANG) |
|-------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------|-------------------------------|--------------------------|-------------------------|------------------|
| A. B, | BIAYA OPERASIONAL Biaya Pelayanan 1, MP ROPPUMPAN YP Biaya pegawai Biaya bahan Biaya jasa pelayanan Biaya pemeliharaan Biaya barang dan jasa Biaya pelayanan lain-lain jayd Umum dan Administrasi Biaya Pegawai Biaya administrasi kantor Biaya pemeliharaan Biaya barang & jasa Bjaya promosi Biaya umum dan administrasi lain-lain BIAYA Non OPERASIONAL Biaya bunga Biaya administrasi bank Biaya kerugian penjualan aset tetap Biaya kerugian penurunan nilai Biayg non operasional lain- lain , a. b. c. d. JUMLAH 2. KEZ | | | | | |

,

20...3

- Mengetahui :

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Pemimpin BLUD,

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lengkap)

(nama lengkap)

- NIP !

NIP

4

## Keterangan:

- 2) diisi Nama BLUD.
- 1) diisi Nama BLUD.
3. diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun laporan dibuat.
- 3) 4) diisi Nomor Induk Pegawai (bagi Pemimpin BLUD yang berasal dari PNS)