PERATURAN DAERAH KABUPATEN MA Nomor 12 Tahun 2014 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa
- dalam rangka mengefektifkan pengelolaan dan penghitungan beberapa jenis retribusi sebagai bagian dari pendapatan asli daerah, maka perlu dilakukan penyesuaian pengaturan terkait dengan hal tersebut.
- b. bahwa ketentuan beberapa retribusi yang ada saat ini tidak sesuai lagi dengan dinamika perkembangan dan pertumbuhan pembangunan serta peningkatan sarana dan prasarana layanan sebagai upaya meningkatkan derajat kesehatan dan kesejahteraan masyarakat;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b di atas, maka perlu membentuk Peaturan Daerah Kabupaten Maros tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 17 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum.
- Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tk.II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3274);
3. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1992 tentang Perumahan dan Pemukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3501);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247);
SALINAN
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan PemerintahDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
8. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444);
9. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);
10. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3501);
11. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
12. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
13. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 1962 tentang Perdagangan Barang-barang dalam Pengawasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1962 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2469), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 1962 tentang Perdagangan Barang-barang dalam Pengawasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4402);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 Tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3527);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 tentang Prasarana Lalu Lintas Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3529);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
19. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
20. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
21. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
22. Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 1 Tahun 1989 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Maros (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 1989 Nomor 1);
23. Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 01 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2007 Nomor 1);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 07 Tahun 2008 tentang Penetapkan Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Maros (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2008 Nomor 07);
25. Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 08 Tahun 2013 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2013 Nomor 08).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MAROS dan
BUPATI MAROS
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 17
DAERAH TENTANG PERUBAHAN TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal 7
1. Ketentuan Pasal 7 ayat (3) tetap,
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran II Peraturan Daerah diubah sehingga Pasal 7 berbunyi :

## Pasal 7

- (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan
- (2) Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas yaitu sebagaimana tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.
- (3) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD yaitu sebagaimana tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan peraturan daerah ini.
2. Seluruh ketentuan dalam bagian ketiga peraturan daerah ini dihapus sehingga bagian ketiga berbunyi sebagai berikut :
- a. bagian ketiga dihapus;
- b. paragraf 1 dihapus;
- c. pasal 13 dihapus;
- d. pasal 14 dihapus;
- e. pasal 15 dihapus;
- f. paragraf 2 dihapus;
- g. pasal 16 dihapus;
- h. paragraf 3 dihapus;
- i. pasal 17 dihapus.
3. Ketentuan Pasal 63 ayat (2) diubah dan ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3) sehingga Pasal 63 berbunyi sebagai berikut :

## Pasal 63

- (1) Struktur tarif di golongkan berdasarkan bentuk serta ketinggian menara telekomunikasi.
- (2) Besarnya tarif retribusi adalah 2% (dua perseratus) dari nilai jual objek pajak bangunan menara telekomunikasi.
- (3) Nilai jual objek pajak bangunan menara telekomunikasisebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dari nilai jual objek pajak ( NJOP ) Pajak Bumi dan Bangunan.

## Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Maros.

Ditetapkan di Maros Pada tanggal

BUPATI MAROS,


M. HATTA RAHMAN

Diundangkan di Maros Pada tanggal SEKRETARIS DAERAH,


## BAHARUDDIN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAROS TAHUN 2013 NOMOR

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM &amp; PERUNDANG-UNDANGAN


## AGUSTAM,S.IP,M.Si

Pangkat : Pembina TK.I (IV/b)

Nip

: 19730820 199202 1 001

## LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS

NOMOR

:

TANGGAL :

TENTANG :

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

TARIF LAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALEWANGANG KABUPATEN MAROS

## I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

## 1. Pelayanan Poliklinik Tanpa Pemeriksaan Penunjang dan Tindakan Medik

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|----------------------|--------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | URAIAN | SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TOTAL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Poliklinik Spesialis | 5.000 | 5.000 | 30.000 | 40.000 |
| 2 | Poliklinik Umum | 5.000 | 5.000 | 20.000 | 30.000 |
| 3 | Poliklinik Gigi | 5.000 | 5.000 | 20.000 | 30.000 |
| 4 | Poliklinik Gizi | 5.000 | 5.000 | 30.000 | 40.000 |

## 2. Surat Keterangan

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|--------------------------------------------|--------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | URAIAN | SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TOTAL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Visum Et Repertum di Dalam RSUD : a. Hidup | 20.000 | 25.000 | 75.000 | 120.000 |
| | b. Mati | 20.000 | 25.000 | 100.000 | 145.000 |
| 2 | Visum Et Repertum di Luar RSUD (Mati) | 20.000 | 25.000 | 125.000 | 175.000 |
| 3 | Calon Pengantin | 7.500 | 7.500 | 15.000 | 30.000 |

## II. TARIF POLIKLINIK THT

| NO. | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-------|------------------------------------|--------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS TINDAKAN | SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TOTAL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Tampon Telinga | 16.000 | 13.000 | 40.000 | 69.000 |
| 2 | Tampon Burowi | 16.000 | 13.000 | 40.000 | 69.000 |
| 3 | Spooling/Irigasi telinga | 5.000 | 5.000 | 50.000 | 60.000 |
| 4 | Kausting Faring | 10.000 | 10.000 | 40.000 | 60.000 |
| 5 | Oles Anti Jamur/Anti Inflamasi | 5.000 | 5.000 | 35.000 | 45.000 |
| 6 | Parasintesis/Myringitomi | 10.000 | 15.000 | 120.000 | 145.000 |
| 7 | Tes Garpu Tala | 10.000 | - | 50.000 | 60.000 |
| 8 | Audiometri Nada Murni | 15.000 | - | 100.000 | 115.000 |
| 9 | Timpanometri | 15.000 | - | 50.000 | 65.000 |
| 10 | Ekstraksi Corpus Alienum Telinga | 10.000 | 15.000 | 40.000 | 65.000 |
| 11 | Ekstraksi Corpus Alienum Hidung | 10.000 | 15.000 | 40.000 | 65.000 |
| 12 | Ekstraksi Corpus Alienum Orofaring | 10.000 | 15.000 | 50.000 | 75.000 |
| 13 | Ekstraksi Corpus Alienum Laring | 10.000 | 15.000 | 50.000 | 75.000 |
| 14 | Laringoskopi indirect | 10.000 | 10.000 | 40.000 | 60.000 |

| 15 | Ekstraksi rinolith | 10.000 | 15.000 | 60.000 | 85.000 |
|------|------------------------------------------------|----------|----------|----------|----------|
| 16 | Extraksi Polip Meatus Akustikus Eksterna | 10.000 | 15.000 | 40 | 65 |
| 17 | Ekstaraksi Granulasi Meatus Akustikus Eksterna | 10.000 | 15.000 | 40 | 65 |
| 18 | Kausti Telinga | 5.000 | 10.000 | 35 | 50 |
| 19 | Tampon/Sparay Hidung | 5.000 | 10.000 | 35 | 50 |
| 20 | Toilet Cavum Nasi | 10.000 | 10.000 | 35 | 55 |
| 21 | Irigasi Sinus | 10.000 | 15.000 | 60 | 85 |
| 22 | Tes Alergi ( Prick test ) | 25.000 | 25.000 | 200 | 250 |
| 23 | Hemlich Manuever | - | - | 50 | 50 |
| 24 | Eplay Manuever | - | - | 120 | 120 |
| 25 | Ekstraksi Keratosis Obturans | 25.000 | 25.000 | 150 | 200 |
| 26 | Cuci Kanul Trakeostomi | 25.000 | 25.000 | 100 | 150 |
| 27 | Tampon Boorzalf | 10.000 | 15.000 | 200 | 225 |
| 28 | Tampon Bellock | 10.000 | 15.000 | 200 | 225 |
| 29 | Aspirasi Abses | 10.000 | 15.000 | 40 | 65 |
| 30 | Insisi abses peritonsiler | 10.000 | 15.000 | 40 | 65 |
| 31 | Ganti Verban | 5.000 | 10.000 | 20 | 35 |
| 32 | Aff Heacting | 6.000 | 9.000 | 15 | 30 |
| 33 | Diagnostic Via Endoscopic Fleksibel | 25.000 | 25.000 | 150 | 200 |
| 34 | Injeksi Kortikosteroid | 10.000 | 15.000 | 75 | 100 |

## III. TARIF POLIKLINIK GIGIDAN MULUT

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|----------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TOTAL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Pemebersihan Karang Gigi | | | | |
| | a. Sedikit | 25.000 | 25.000 | 50.000 | 100.000 |
| | b. Banyak | 37.500 | 37.500 | 750.000 | 150.000 |
| 2 | Ekstraski / Operasi | | | | |
| | a. Gigi sulung / Chloraetyl | 12.500 | 12.500 | 25.000 | 50.000 |
| | b. Gigi sulung / Citiject | 15.000 | 15.000 | 30.000 | 60.000 |
| | c. Gigi Permanenet Normal | 20.000 | 20.000 | 40.000 | 80.000 |
| | d. Gigi Permanent Komplikasi | 45.000 | 45.000 | 60.000 | 150.000 |
| | e. Odontektomi tanpa kompilasi | 87.500 | 87.500 | 175.000 | 350.000 |
| | f. Odontektomi dengan komplikasi | 125.000 | 125.000 | 250.000 | 500.000 |
| | g. Alveolectomi per kwadran | 31.250 | 31.250 | 62.500 | 125.000 |
| | h. Insisi Abses | 20.000 | 20.000 | 40.000 | 80.000 |
| | i. Operasi kista | 30.000 | 30.000 | 40.000 | 100.000 |
| | j. Fraktur Rahang | 60.000 | 60.000 | 80.000 | 200.000 |
| | k. Epulis | 45.000 | 45.000 | 60.000 | 150.000 |
| 3 | Konservasi | | | | |
| | a. Perawatan Saluran Akar | 12.500 | 12.500 | 25.000 | 50.000 |
| | b. Perawatan Pulpa Capping | 18.750 | 18.750 | 37.500 | 75.000 |
| | c. Tambalan Sinar | 32.500 | 32.500 | 65.000 | 130.000 |
| | d. Tumpatan Amalgam | 37.500 | 37.500 | 75.000 | 150.000 |
| | e. Tumpatan Komsit / Silikat | 22.500 | 22.500 | 30.000 | 75.000 |
| | f. Tumpatan Glass Lonomer | 25.000 | 25.000 | 50.000 | 100.000 |
| | g. Polis tambalan | 4.500 | 4.500 | 6.000 | 15.000 |
| 4 | Pemeriksaan Kesehatan | 20.000 | 10.000 | 30.000 | 60.000 |
| 5 | Protesa | | | | |
| | a. Satu gigi | 75.000 | 75.000 | 150.000 | 300.000 |
| | b. Dua gigi | 18.750 | 18.750 | 37.500 | 75.000 |

| | c. Tiga gigi | 18.750 | 18.750 | 37.500 | 75.000 |
|----|-----------------------------------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| | d. Empat gigi | 18.750 | 18.750 | 37.500 | 75.000 |
| | e. Lima gigi | 18.750 | 18.750 | 37.500 | 75.000 |
| | f. Enam gigi | 18.750 | 18.750 | 37.500 | 75.000 |
| | g. Tujuh gigi | 18.750 | 18.750 | 37.500 | 75.000 |
| | h. Lebih dari tujuh gigi = ½ full | 18.750 | 18.750 | 37.500 | 75.000 |
| | i. Full Danture | 187.500 | 187.500 | 750.000 | 1.125.000 |
| | j. Kontrol Protesa | 12.500 | 12.500 | 25.000 | 50.000 |
| 6 | Crown dan bridge | | | | |
| | a. Acrylik per unit | 125.000 | 125.000 | 250.000 | 500.000 |
| | b. Porcelain per unit | 250.000 | 250.000 | 500.000 | 1.000.000 |
| 7 | Prthodenthic Fixed | | | - | |
| | a. Rahang atas / rahang bawah | 600.000 | 600.000 | 800.000 | 2.000.000 |
| | b. Rahang atas + rahang bawah | 1.000.000 | 1.000.000 | 2.000.000 | 4.000.000 |
| 8 | Hecting | 9.000 | 9.000 | 12.000 | 30.000 |

## IV. TARIF POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TOTAL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Rectal Toucher | 10.000 | 7.000 | 35.000 | 52.000 |
| 2 | Pemeriksaan EKG | 27.000 | 12.000 | 26.000 | 65.000 |
| 3 | Spirometri | 10.000 | 5.000 | 75.000 | 90.000 |
| 4 | Punksi cairan pleura | 20.000 | 25.000 | 150.000 | 195.000 |
| 5 | Punksi cairan asites | 20.000 | 25.000 | 150.000 | 195.000 |
| 6 | Parasentesis | 35.000 | 50.000 | 450.000 | 535.000 |
| 7 | Evakuasi cairan pleura | 35.000 | 50.000 | 450.000 | 535.000 |

## V. TARIF POLIKLINIK JIWA

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|------------------------------------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TOTAL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Tindakan : | | | | |
| | a. Psikoterafi | 10.000 | 5.000 | 30.000 | 45.000 |
| | b. Tes MMPI | 20.000 | 5.000 | 80.000 | 105.000 |
| | c. Tes HDRS / BDI | 10.000 | 5.000 | 25.000 | 40.000 |
| | d. Raven Tes | 10.000 | 5.000 | 25.000 | 40.000 |
| 2 | Terapi shock | 50.000 | 75.000 | 125.000 | 250.000 |
| 3 | Pelayanan Kesehatan Mental Ekstensif | 60.000 | 90.000 | 150.000 | 300.000 |
| 4 | Terapi Kelompok | 40.000 | 60.000 | 100.000 | 200.000 |
| 5 | Tes Diagnostik Kesehatan Jiwa | 50.000 | 80.000 | 130.000 | 260.000 |
| 6 | Psikoterapi Individu Akut | 55.000 | 80.000 | 140.000 | 275.000 |
| 7 | Psikoterapi Individu Non Akut | 30.000 | 45.000 | 75.000 | 150.000 |
| 8 | Pengobatan Individu Keterbelakangan Mental | 30.000 | 40.000 | 70.000 | 140.000 |
| 9 | Psikoterapi Individu Kanak- Kanak Masalah Kesehatan Mental | 30.000 | 40.000 | 70.000 | 140.000 |

## VI . TARIF POLIKLINIK SYARAF

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|----------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TARIF |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Funduskopi | 10.000 | 15.000 | 25.000 | 50.000 |
| 2 | Pemeriksaan Neurologi dasar | 14.000 | 21.000 | 35.000 | 70.000 |
| 3 | Imunisasi Var | 11.000 | 16.500 | 27.500 | 55.000 |
| 4 | Pem. Neorologi Tambahan | 12.000 | 18.000 | 30.000 | 60.000 |
| 5 | Tes sensibilitas | 9.600 | 14.400 | 24.000 | 48.000 |
| 6 | Punksi lumbal | 40.000 | 60.000 | 100.000 | 200.000 |
| 7 | Tes persipirasi | 20.000 | 30.000 | 50.000 | 100.000 |
| 8 | Pem. Fungsi luhur (tes demensia) | 50.000 | 75.000 | 125.000 | 250.000 |
| 9 | Injeksi lokal syaraf | 30.000 | 45.000 | 75.000 | 150.000 |
| 10 | EEG | 90.000 | 135.000 | 225.000 | 450.000 |
| 11 | TCD | 90.000 | 135.000 | 225.000 | 450.000 |
| 12 | Pemeriksaan nervus cranialis | 12.000 | 18.000 | 30.000 | 60.000 |
| 13 | Tes gangguan keseimbangan | 9.600 | 14.400 | 24.000 | 48.000 |
| 14 | Tes Vestibular | 11.200 | 16.800 | 28.000 | 56.000 |
| 15 | Penanganan nyeri neuropati | 12.000 | 18.000 | 30.000 | 60.000 |
| 16 | Tes Hall Pike | 12.000 | 18.000 | 30.000 | 60.000 |

## VII. TARIF POLIKLINIK MATA

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|--------------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TARIF |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Refraksi | 8.000 | 12.000 | 20.000 | 40.000 |
| 2 | Slit Lamp Examination | 8.000 | 12.000 | 20.000 | 40.000 |
| 3 | Tonemetri | 10.000 | 15.000 | 25.000 | 50.000 |
| 4 | Funduscopy | 15.000 | 22.500 | 37.500 | 75.000 |
| 5 | Koreksi Kaca Mata | 18.000 | 27.000 | 45.000 | 90.000 |
| 6 | Ganti Verban | 5.000 | 7.500 | 12.500 | 25.000 |
| 7 | Epilasi Bulu Mata | 10.000 | 15.000 | 25.000 | 50.000 |
| 8 | Test Buta Warna | 11.000 | 16.500 | 27.500 | 55.000 |
| 9 | Spooling Bola Mata | 6.000 | 9.000 | 15.000 | 30.000 |
| 10 | Biometri | 15.000 | 22.500 | 37.500 | 75.000 |
| 11 | Keratometri | 12.000 | 18.000 | 30.000 | 60.000 |
| 12 | Sondage Canalculi Lacrimali/Tes Anel | 13.000 | 19.500 | 32.500 | 65.000 |
| 13 | Autorefkaratometri | 14.000 | 21.000 | 35.000 | 70.000 |
| 14 | Aff Heacting | 9.000 | 13.500 | 22.500 | 45.000 |
| 15 | USG Mata | 37.000 | 55.500 | 92.500 | 185.000 |

## VIII. TARIF POLIKLINIK BEDAH

| | | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TARIF |
| 1 | 2 | 3 | 5 | | 6 |
| 1 | Injeksi Kostikosteroid | 10.000 | 15.000 | 75.000 | 100.000 |
| 2 | Pasang Kateterurethra | 7.000 | 10.000 | 18.000 | 35.000 |
| 3 | Perawatan Luka Besar | 17.600 | 26.400 | 44.000 | 88.000 |
| 4 | Perawatan Luka Sedang | 7.000 | 11.000 | 18.000 | 36.000 |
| 5 | Perawatan luka Kecil | 5.000 | 8.000 | 13.000 | 26.000 |
| 6 | Aff Heacting | 6.000 | 9.000 | 15.000 | 30.000 |
| 7 | Pasang Tampon | 12.000 | 18.000 | 30.000 | 60.000 |

| 8 | Rectal Toucher | 10.000 | 7.000 | 35.000 | 52.000 |
|-----|--------------------------------|----------|---------|----------|----------|
| 9 | Aff Kateter | 5 | 5 | 10.000 | 20 |
| 10 | Sekunder Heacting | 13 | 19 | 33.000 | 65 |
| 11 | Eksterpasi Kecil | 38 | 56 | 93.000 | 187 |
| 12 | Eksterpasi Besar | 124 | 186 | 300.000 | 610 |
| 13 | Sirkumsisi Biasa | 40 | 60 | 100.000 | 200 |
| 14 | Pemberian Cloeril Etil Sedikit | 8 | 12 | 20.000 | 40 |
| 15 | Pemberian Cloeril Etil Banyak | 16 | 23 | 39.000 | 78 |
| 16 | Cross Insisi | 26 | 39 | 64,000 | 129 |

## IX. TARIF POLIKLINIK GIZI

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|--------------------------------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TARIF |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Jasa Konsultasi Ahli Gizi D 4 | 3.000 | 4.500 | 7.500 | 15.000 |
| 2 | Jasa Konsultasi Ahli Gizi D 3 | 2.600 | 3.900 | 6.500 | 13.000 |
| 3 | Jasa Konsultasi Gizi oleh dokter spesialis gizi klinik | 5.000 | 5.000 | 30.000 | 40.000 |

## X.TARIF POLIKLINIK NYERI

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|--------------------------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TARIF |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Akupuntur | 10.000 | 15.000 | 25.000 | 50.000 |
| 2 | Akupuntur + EAP | 29.000 | 43.500 | 72.500 | 145.000 |
| 3 | Akkupuntur + EAP + Trigger Point Injeksi | 87.000 | 130.000 | 218.000 | 435.000 |
| 4 | SGB | 160.000 | 240.000 | 400.000 | 800.000 |
| 5 | Epidural Steroid | 137.000 | 205.500 | 342.500 | 685.000 |
| 6 | ILA | 137.000 | 205.500 | 342.500 | 685.000 |
| 7 | Pain Control Epidural Analgesia Continous (PCEA) | 140.000 | 210.000 | 350.000 | 700.000 |
| 8 | Pain Control Intravenous Opioid Anelgesia (PCIA) | 110.000 | 160.000 | 270.000 | 540.000 |

## XI. TARIF POLIKLINIK OBGYN ( KEBIDANAN )

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|-------------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TARIF |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Vagina Toucher ( VT ) | 10.000 | 7.000 | 35.000 | 52.000 |
| 2 | Vagina Toilet | 15.000 | 20.000 | 65.000 | 100.000 |
| 3 | Perawatan Luka Pasca Operasi/PARTUS | 10.000 | 20.000 | 20.000 | 50.000 |
| 4 | Suntik KB | 5.000 | 3.000 | 8.000 | 16.000 |
| 5 | Pasang IUD | 25.000 | 25.000 | 200.000 | 150.000 |
| 6 | Pasang Implan | 25.000 | 25.000 | 150.000 | 125.000 |
| 7 | Pencabutan Implan/KOMPLIKASI | 25.000 | 25.000 | 75.000 | 200.000 |
| 8 | Pencabutan IUD/KOMPLIKASI | 25.000 | 25.000 | 100.000 | 250.000 |
| 9 | Aff Hecting | 6.000 | 9.000 | 15.000 | 30.000 |
| 10 | Pap Smear | 30.000 | 30.000 | 100.000 | 160.000 |
| 11 | Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid | 7.500 | 7.500 | 15.000 | 30.000 |

## XII. TARIF POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

| | TARIF (Rp) | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------|-----------------------|-------------------------------------|-------------------------|---------|--------|--------|---------|
| JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TOTAL | | | | |
| 2 | 3 | 4 | | 6 | | | 5 | |
| Pemeriksaan KOH | 10.000 | 5.000 | 15.000 | 30.000 | | | | |
| Pemeriksaan non kosmetik a. Injeksi kostikosteroid | 10.000 | 15.000 | 75.000 | 100.000 | | | | |
| b. Elektrokauter - Besar | 140.000 | 70.000 | 140.000 | 350.000 | | | | |
| -Sedang | 84.000 | 42.000 | 84.000 | 210.000 | | | | |
| -Kecil | 44.000 | 22.000 | 44.000 | 110.000 | | | | |
| c. Ektripasi/eksisi - Besar -Kecil d. Ennukleasi Moluscum | 148.000 88.000 | 74.000 44.000 186.000 | 148.000 88.000 300.000 | 370.000 220.000 | 124.000 | | | |
| - Besar - Kecil e. Biopsi - Kecil | 70.000 70.000 124.000 | 56.000 56.000 186.000 | 94.000 300.000 13.000 40.000 15.000 | 610.000 220.000 220.000 | | | 94.000 | |
| - Sedang Slit Skin Smear Insisi Drainase Abses Aff Hecting | 4.500 | 7.500 | | 610.000 | | | | |
| f. g. h. Ganti verban /rawat luka/kompres NaCL 0,9% | 10.000 6.000 | 15.000 9.000 | 13.000 | 25.000 65.000 30.000 | | | | |
| - Luka kecil - Luka sedang - Luka besar j. Pemeriksaan genetalia | 5.000 7.000 | 8.000 11.000 | | 26.000 36.000 88.000 | | | | |
| - Spekulum - Apusan NaCL 0,9%s - Tes Acetowhite - Tes KOH 10% ( Whiff Tes ) | 17.600 | | 18.000 44.000 15.000 | | | | | |
| i. | | | | | | | | |
| - Pap Smear - Apusan Gram - Tzank Test k. Pemeriksaan Genital Pria l. Prick Test ( Tes Alergi ) | 30.000 10.000 10.000 | 5.000 10.000 | 100.000 15.000 15.000 15.000 | | | | | |
| | | 26.400 | | | | | | |
| | 10.000 10.000 | | | | | | | |
| | | | 15.000 | 30.000 35.000 | | | | |
| | 10.000 | 10.000 10.000 | 15.000 15.000 | 35.000 | | | | |
| | 10.000 | 30.000 | | 35.000 160.000 | | | | |
| 10.000 | 25.000 | 10.000 10.000 | | 35.000 35.000 | | | | |
| | | 5.000 | | 30.000 | | | | |
| n. | 10.000 | 25.000 | | | | | | |
| | 25.000 | 25.000 | 200.000 200.000 | 250.000 | | | | |
| 10.000 | | | 72.000 | 360.000 10.000 35.000 | | | | |
| | | | | 250.000 | | | | |
| m. Patch Test/Photo- patch | | | | | | | | |
| 40.000 | | | 100.000 | | | | | |
| biasa | | 60.000 66.000 | 110.000 180.000 | 220.000 | | | | |
| Sirkum o. Dermabrasi kecil | 44.000 | | | 200.000 | | | | |
| q. Injeksi Intramuscular Wood lamp | 2.000 | 3.000 | 5.000 | | | | | |
| p. Dermabrasi luas | 72.000 | 108.000 | | | | | | |
| r. | | 10.000 | 15.000 | | | | | |
| Injeksi kortikosteroid | | 15.000 | 75.000 | 100.000 | | | | |
| Kosmetik | | | | | | | | |
| a. b. Elektrokauter | 90.000 41.000 | | | | | 70.000 | | 350.000 |
| - Besar - Sedang | 31.000 | 42.000 22.000 | 150.000 125.000 | 210.000 110.000 | | | | |
| - Kecil c. Puncture | | | 75.000 | | | | | |
| | 32.000 | 26.000 | | 130.00 | | | | |
| - Besar | | | | | | | | |

| - Sedang | 26.000 | 23.000 | 46.000 | 90.000 |
|-------------------------------------------|----------|----------|----------|----------|
| - Kecil | 16.000 | 18.000 | 46.000 | 90.000 |
| d. Facial | | | | |
| - M. Bubuk | 28.000 | 14.000 | 58.000 | 100.000 |
| - M. Topeng | 40.000 | 20.000 | 90.000 | 150.000 |
| e. Peeling | | | | |
| - AHA | 35.000 | 50.000 | 145.000 | 215.000 |
| - TCA | 35.000 | 40.000 | 115.000 | 190.000 |
| - Jessner | 35.000 | 50.000 | 145.000 | 215.000 |
| f. Mikrodermabrasi | | | | |
| - Ringan | 44.000 | 66.000 | 110.000 | 220.000 |
| - Sedang | 60.000 | 80.000 | 160.000 | 300.000 |
| - Berat | 72.000 | 108.000 | 180.000 | 360.000 |
| g. Injeksi Vitamin C/ kolagen/antioksidan | 20.000 | 30.000 | 100.000 | 150.000 |
| h. Drip cocktail | 30.000 | 40.000 | 180.000 | 250.000 |
| i. Filler | 30.000 | 108.000 | 222.000 | 360.000 |
| j. Injeksi Botulinum toksin | | | | |
| -Rejuvenation | 30.000 | 40.000 | 180.000 | 250.000 |
| -Bromhidrosis | 30.000 | 40.000 | 180.000 | 250.000 |
| -Hiperhidrosis | 30.000 | 40.000 | 180.000 | 250.000 |
| k. Skin Needling | 72.000 | 108.000 | 180.000 | 250.000 |

## XIII. TARIF PEMERIKSAAN / PENGUJIAN KESEHATAN

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|-------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TARIF |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Interna | 5.000 | 5.000 | 30.000 | 40.000 |
| 2 | THT | 5.000 | 5.000 | 30.000 | 40.000 |
| 3 | Mata | 5.000 | 5.000 | 30.000 | 40.000 |
| 4 | Gigi dan Mulut | 5.000 | 5.000 | 20.000 | 30.000 |
| 5 | Umum | 5.000 | 5.000 | 20.000 | 30.000 |
| 6 | Jiwa | 5.000 | 15.000 | 30.000 | 50.000 |

Catatan : -Untuk Tarif Pemeriksaan Laboratorium Disesuaikan Dengan Jenis PemeriksaanYang Akan Dilakukan.

- Jika ada pemeriksaan diluar paket,maka biayanya disesuaikan dengan tarif yang berlaku.

## XIV. TARIF KONSUL ANTAR BAGIAN

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|-------------------------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | URAIAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TARIF |
| 1 1 | 2 Konsul antar bagian rawat jalan (poliklinik) | 3 10.000 | 4 5000 | 5 25.000 | 6 40.000 |
| 2 | Konsul antar bagian rawatinap selama jam kerja | 10.000 | 5000 | 25.000 | 40.000 |
| 3 | Konsul antar bagian rawat inap diluar jam kerja | 10.000 | 5.000 | 40.000 | 55.000 |

## XV. TARIF AKOMODASI RAWAT INAP PERHARI

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|---------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | URAIAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TOTAL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Kelas III | 56.000 | - | 24.000 | 80.000 |
| 2 | Kelas II | 98.000 | - | 42.000 | 140.000 |
| 3 | Kelas I | 150.000 | - | 60.000 | 210.000 |
| 4 | VIP Biasa | 210.000 | - | 90.000 | 300.000 |
| 5 | VIP Menengah | 245.000 | - | 105.000 | 350.000 |
| 6 | VIP Utama | 280.000 | - | 120.000 | 400.000 |
| 7 | Observasi | 35.000 | 10.000 | 45.000 | 90.000 |
| 8 | Kartu Medical Record Rawat Inap | 5.000 | 10.000 | 5.000 | 20.000 |
| 9 | Gelang identitas pasien | | 3.000 | | 3.000 |
| 10 | Karcis Rawat Inap | 1.000 | - | 1.000 | 2.000 |

## Catatan :

- -Jika ada visite dokter umum atau dokter gigi maka biayanya ditambah sebesar 30% dari jasa visite dokter ahli.
- -Tarif pemakaian O2 adalah 250/Liter.
- -Khusus Obgyn : Perawatan Bayi Normal/Fisiologis/hari 50% dari Perawatan Ibu.

## XVI. TARIF PERAWATAN ICU

| NO | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|------|------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| . | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TOTAL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Akomodasi per hari | 100.000 | - | 100.000 | 200.000 |
| 2 | Bed Side Monitor per hari | 20.000 | 15.000 | 35.000 | 70.000 |
| 3 | Saturasi 02 per hari | 10.000 | 3.000 | 10.000 | 23.000 |
| 4 | Defibrilator | 45.000 | 65.000 | 100.000 | 210.00 |
| 5 | Ventilator per hari | 80.000 | 30.000 | 100.000 | 210.000 |
| 6 | Syringe Pump per hari | 30.000 | 5.000 | 20.000 | 55.000 |
| 7 | Infus Pump per hari | 30.000 | 5.000 | 20.000 | 55.000 |
| 8 | Intubasi | 40.000 | 35.000 | 75.000 | 150.000 |
| 9 | Ekstubasi | 42.000 | 18.000 | 40.000 | 100.000 |
| 10 | CVP | 60.000 | 30.000 | 90.000 | 180.000 |
| 11 | Pemeriksaan EKG | 27.300 | 11.700 | 26.000 | 65.000 |
| 12 | Resusitasi jantung paru | 50.000 | 30.000 | 80.000 | 160.000 |
| 13 | Vena Sectie | 50.000 | 75.000 | 200.000 | 325.000 |
| 14 | Blenket | 14.000 | 6.000 | 20.000 | 40.000 |
| 15 | Pemasangan Chateter Urethra | 7.000 | 10.000 | 18.000 | 35.000 |
| 16 | Pemasangan InfusIntra Vena | 7.000 | 11.000 | 18.000 | 36.000 |
| 17 | Pemasangan TransfusiDarah | 7.000 | 11.000 | 18.000 | 36.000 |
| 18 | Injeksi | 5.000 | 3.000 | 8.000 | 16.000 |
| 19 | Spooling Catheterper Hari | - | 10.000 | 50.000 | 60.000 |
| 20 | Aff Hecting | 6.000 | 9.000 | 15.000 | 30.000 |
| 21 | Pemasangan Naso Gastrik Tube | 9.000 | 13.000 | 20.000 | 42.000 |
| 22 | Suction ( per hari ) | 10.000 | 5.000 | 10.000 | 25.000 |
| 23 | Pemasangan 02 ( oksigen ) | 5.000 | 2.000 | 8.000 | 15.000 |

| 24 | Personal Hygiene | 12.000 | 8.000 | 20.000 | 40.000 |
|------|----------------------------------------------------------------|----------|---------|----------|----------|
| 25 | Perawatan Luka Besar | 17.6 | 26.400 | 44 | 88 |
| 26 | Perawatan luka Sedang | 7 | 11.000 | 18 | 36 |
| 27 | Perawatan Luka Kecil | 5 | 8.000 | 13 | 26 |
| 28 | Ambulatory | 5 | - | 10 | 15 |
| 29 | Huknah/ klisma | 10 | 15.000 | 20 | 45 |
| 30 | Aff infus | 5 | 5.000 | 10 | 20 |
| 31 | Aff Catheter | 5 | 5.000 | 10 | 20 |
| 32 | Punksi pleura | 20 | 25.000 | 150 | 195 |
| 33 | Tampon Vagina | 12 | 18.000 | 30 | 60 |
| 34 | Tampon hidung | 10 | 15.000 | 20 | 50 |
| 35 | Pemberian makanan melalui Naso gastrik tube (NGT)/feeding tube | 3 | 5.000 | 8 | 16 |
| 36 | Pemasangan Kateter Epidural | 110 | 165.000 | 270 | 545 |
| 37 | Pencabutan Kateter Epidural | 29 | 43.500 | 72.5 | 145 |
| 38 | Pemasangan PICC | 105 | 158.000 | 262 | 525 |
| 39 | Pemasangan CVC | 110 | 165.000 | 270 | 545 |
| 40 | Thorakosintesis Emergency | 100 | 150.000 | 250 | 500 |
| 41 | Crikothioidetomi | 100 | 150.000 | 250 | 500 |
| 42 | Intra Venous Jugularis Eksternal Infusion | 110 | 165.000 | 270 | 545 |
| 43 | Pain Control Epidural Anelgesia Continous | 140 | 210.000 | 350 | 700 |
| 44 | Pemakaian Matras Decubitus | 10 | 5.000 | 15 | 30 |
| 45 | Nebulizer | 40 | 25.000 | 65 | 130 |
| 46 | Fungsi Buli-Buli | 12 | 18.000 | 30 | 60 |
| 47 | Pengukuran CVP | 6 | 9.000 | 15 | 30 |
| 48 | Pain Control Intravenous Opioid Anelgesia Co | 110 | 160.000 | 250 | 520 |
| 49 | Pemasangan Onotropik Continous | 110 | 160.000 | 250 | 520 |
| 50 | Pemasangan Vasopressor Continous | 110 | 160.000 | 250 | 520 |

## XVII. TARIF PELAYANAN RECOVERY ROOM

| | | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) | TARIF (Rp) |
|-----|-------------------------------------------|-------------------------|--------------|----------------|--------------|
| NO. | URAIAN | JASA SARANA & PRASARANA | BHP | JASA PELAYANAN | JUMLAH TARIF |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Bed Side Monitor (per hari) | 20.000 | 15.000 | 35.000 | 70.000 |
| 2 | Akomodasi (per hari) | 36.000 | 54.000 | 90.000 | 180.000 |
| 3 | Saturasi 02 (per hari) | 10.000 | 3.000 | 10.000 | 23.000 |
| 4 | Defibrilator | 45.000 | 65.000 | 100.000 | 210.000 |
| 5 | Resusitasi Kardio Pulmoner (per tindakan) | 50.000 | 30.000 | 80.000 | 160.000 |
| 6 | Syringe pump (per hari) | 30.000 | 5.000 | 20.000 | 55,000 |
| 7 | Suction | 5000 | 10.000 | 10.000 | 25.000 |
| 8 | Memasang infuse intravena | 7.000 | 11.000 | 18.000 | 36.000 |
| 9 | Memasang transfusi darah | 7.000 | 16.000 | 18.000 | 35.000 |
| 10 | Pemasangan 02 | 5.000 | 2.000 | 8.000 | 15.000 |
| 11 | Pemasanagn Kateter Epidural | 110.000 | 165.000 | 270.000 | 545.000 |

| 12 | Pemasangan naso gastrik tube | 9000 | 13.000 | 20.000 | 42.000 |
|------|--------------------------------|--------|----------|----------|----------|
| 13 | Pemasangan Kateter urethra | 7 | 10.000 | 18 | 35 |
| 14 | Injeksi | 5000 | 3.000 | 8 | 16 |
| 15 | Intubasi | 40 | 35.000 | 75 | 150 |
| 16 | Ekstubasi | 42 | 18.000 | 40 | 100 |
| 17 | Ambulatori | 5000 | - | 10 | 15 |

## XVIII. TARIF TINDAKAN OPERASI

| | | JASA | BHP | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | |
|----|----------------|---------------------|---------|------------------|----------------------|--------------------|------------------|-----------|
| NO | URAIAN | SARANA & PRASARA NA | | PERAWAT | SPESIALIS (OPERATOR) | SPESIALIS ANASTESI | PENATA ANASTE SI | TOTAL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1 | Operasi Kecil | 165.000 | 165.000 | 160.000 | 370.000 | 185.000 | 110.000 | 1.155.000 |
| 2 | Operasi Sedang | 336.000 | 336.000 | 231.000 | 539.000 | 270.000 | 150.000 | 1.862.000 |
| 3 | Operasi Besar | 442000 | 442.000 | 363.000 | 847.000 | 424.000 | 233.000 | 2.751.000 |
| 4 | Operasi Khusus | 548.000 | 548.000 | 413.000 | 963.000 | 482.000 | 265.000 | 3.219.000 |

## Keterangan :

1. Jika operasi sito dan atau operasi yang dilakukan di luar jam kerja maka akan ada penambahan tarif sebesar 30% dari total jasa pelayanan
2. Jika pada saat dilakukan operasi terdapat penyulit maka aka nada penambahan tarif sebesar 25% dari total jasa pelayanan
3. Jika operasi dilakukan oleh lebih dari satu operator ( Dokter Ahli ), maka aka nada penambahan tarif operator sesuai dengan yang ditetapkan
4. Apabila operasi kebidanan melibatkan dokter spesialis anak maka ada penambahan tariff sebesar 30 % dari total jasa operator ( Dokter Ahli Obgyn )

## KLASIFIKASI TINDAKAN OPERASI

| NO. | JENIS OPERASI | KATEGORI | KATEGORI | KATEGORI | KATEGORI |
|-------|---------------------------------|------------|------------|------------|------------|
| NO. | JENIS OPERASI | KECIL | SEDANG | BESAR | KHUSUS |
| | VASKULER | | | | |
| 1 | Cimino | | | BESAR | |
| 2 | Penyakit Pembuluh Darah Perifer | | | BESAR | |
| 3 | Simpatektomi | | | | KHUSUS |
| 4 | Solenektomi | | | | KHUSUS |
| 5 | Tumor Pembuluh Darah | | | | KHUSUS |
| 6 | Graf Vena membuat A Vistula | | | | KHUSUS |

| NO. | JENIS OPERASI | KATEGORI | KATEGORI | KATEGORI | KATEGORI |
|-------|---------------------------|------------|------------|------------|------------|
| NO. | JENIS OPERASI | KECIL | SEDANG | BESAR | KHUSUS |
| | UROLOGY | | | | |
| 1 | Biopsi Prostat | | SEDANG | | |
| 2 | Biopsi Testis | | SEDANG | | |
| 3 | Meatotomi | | SEDANG | | |
| 4 | Sirkumsisi dengan fimosis | | SEDANG | | |
| 5 | Sistoscopi | | SEDANG | | |
| 6 | Sistostomi | | SEDANG | | |
| 7 | Orchidektomi Subkapsuler | | | BESAR | |
| 8 | Spermatocele | | | BESAR | |

| 9 | Open Renal Biopsi | BESAR | |
|-----|---------------------------------|---------|--------|
| 10 | Ureterolysis | BESAR | |
| 11 | Ureterostomi | BESAR | |
| 12 | Drainage Periureter | BESAR | |
| 13 | Torsio Testis | BESAR | |
| 14 | Koreksi Priapismus | BESAR | |
| 15 | Vasografi | BESAR | |
| 16 | Penektomi | BESAR | |
| 17 | Eksisi Chordee | BESAR | |
| 18 | Divertikulektomi | | KHUSUS |
| 19 | Enukleasi kista ginjal | | KHUSUS |
| 20 | Fistula Uterovesika | | KHUSUS |
| 21 | Internal urethrotomi | | KHUSUS |
| 22 | Litrotipsi | | KHUSUS |
| 23 | Nefropexsie | | KHUSUS |
| 24 | Nefrostomi open | | KHUSUS |
| 25 | Operasi peyronie | | KHUSUS |
| 26 | Orchidektomi ligasi tinggi | | KHUSUS |
| 27 | Orchidopexi | | KHUSUS |
| 28 | Prostatektomi retropubik | | KHUSUS |
| 29 | Psoas Hiscth/ Boari Flap | | KHUSUS |
| 30 | Pyelolithotomi | | KHUSUS |
| 31 | Pyeloplasty | | KHUSUS |
| 32 | Rekonstruksi Blassemeck | | KHUSUS |
| 33 | Rekontruksi vesika | | KHUSUS |
| 34 | Reparasi fistulla Vesiko Vagina | | KHUSUS |
| 35 | Reseksi partial vesika | | KHUSUS |
| 36 | Reseksi Urachus | | KHUSUS |
| 37 | Sistoplasti Reduksi | | KHUSUS |
| 38 | Uretero Sigmoidostomi | | KHUSUS |
| 39 | Uretero Ureterostomi | | KHUSUS |
| 40 | Ureterocutaneostomi | | KHUSUS |
| 41 | Urethrektomi | | KHUSUS |
| 42 | Ureterolitholomi | | KHUSUS |

| | | KATEGORI | KATEGORI | KATEGORI | KATEGORI |
|-----|-------------------------------|------------|------------|------------|------------|
| NO. |