PERATURAN BUPATI TRENGGALEK Nomor 23 Tahun 2015 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 81 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN BANTUAN PELAYANAN KESEHATAN PASIEN MISKIN/TIDAK MAMPU DI KABUPATEN TRENGGALEK (berlaku 11 Mei 2015)
Pembukaan
Menimbang : bahwa dalam rangka mengoptimalkan kualitas layanan kesehatan masyarakat, melindungi dan memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien miskin/tidak mampu dengan sasaran dan jenis layanan yang belum tertampung maka perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 81 Tahun 2013 Tentang Tata Cara Pemberian Bantuan Pelayanan Kesehatan Pasien Miskin/Tidak Mampu di Kabupaten Trenggalek;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 161, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5080);
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
11. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372);
14. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
18. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 4 tahun 2008 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Daerah di Jawa Timur (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2008 Nomor 3 Seri E);
19. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 21 Tahun 2011 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. SOEDOMO Kabupaten Trenggalek (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 10 Seri E);
20. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 6 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2012 Nomor 5 Seri C, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2012 Nomor 6);
21. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Trenggalek (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 1 Seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor 5 Seri E);
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
22. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 3 Tahun 2014 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor 12 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 39);
23. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 3 Tahun 2010 tentang Sistem dan Prosedur Pengelola Keuangan Daerah Kabupaten Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 3 Seri A) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 58 Tahun 2012 (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2012 Nomor 29);
24. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 111 Tahun 2011 tentang Penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi Badan Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana Kabupaten Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun Nomor 8 Seri D);
25. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 117 Tahun 2011 tentang Penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah dr.SOEDOMO Kabupaten Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 14 Seri D);
26. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 120 Tahun 2011 tentang Penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 17 Seri D);
27. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 38 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor 38);
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 81 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN BANTUAN PELAYANAN KESEHATAN PASIEN MISKIN/TIDAK MAMPU DI KABUPATEN TRENGGALEK
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 81 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pemberian Bantuan Pelayanan Kesehatan Pasien Miskin/Tidak Mampu di Kabupaten Trenggalek diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan dalam Pasal 1 angka 12 dan angka 27 diubah, diantara angka 13 dan angka 14 disisipkan 1 (satu) angka yakni angka 13a, diantara angka 15 dan angka 16 disisipkan 1 (satu) angka yakni angka 15a sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Trenggalek.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Trenggalek.
3. Bupati adalah Bupati Trenggalek.
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, yang selanjutnya disingkat APBD, adalah Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Trenggalek.
5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek.
6. Puskesmas dan jaringannya adalah tempat memberikan pelayanan kesehatan dasar yang meliputi Puskesmas perawatan, Puskesmas non perawatan,
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
Puskesmas Pembantu, Pondok Kesehatan Desa, Pondok Bersalin Desa dan Puskesmas Keliling.
7. Rumah Sakit Umum Daerah dr.SOEDOMO, yang selanjutnya disingkat RSUD dr.SOEDOMO, adalah Rumah Sakit Umum Daerah dr. SOEDOMO Trenggalek.
8. Rumah Sakit Provinsi adalah Rumah Sakit yang menjalin kerjasama dengan Pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk menangani kasus rujukan pasien JAMKESDA dan SPM dari Rumah Sakit PPK JAMKESDA tingkat Kabupaten.
9. Direktur RSUD dr. SOEDOMO Kabupaten Trenggalek, yang selanjutnya disebut Direktur RSUD dr. SOEDOMO, adalah Direktur RSUD dr. SOEDOMO Trenggalek.
10. Mr/Mrs. X adalah pasien yang datang ke RSUD dr. SOEDOMO yang tidak memiliki identitas/tempat tinggal/penanggungjawab biaya.
11. Penerima Bantuan Pelayanan Kesehatan bagi pasien miskin/tidak mampu adalah pasien miskin/tidak mampu yang berdomisili di Kabupaten Trenggalek dan tidak terdaftar sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI) dari Pemerintah.
12. Pasien Miskin/Tidak Mampu adalah masyarakat miskin/tidak mampu di Kabupaten Trenggalek yang memiliki Kartu JAMKESDA beserta anaknya, pemegang Surat Pernyataan Miskin (SPM), pemegang Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM), pemegang kartu Program Keluarga Harapan (PKH), penderita Kusta, penderita jiwa dipasung, penghuni panti (milik pemerintah), gelandangan, anak terlantar, penderita miskin dari Lembaga Pemasyarakatan, penderita miskin dari pondok pesantren, penderita Hemofilia, penderita Thalasemia, penderita Kelainan Kongenital, penderita Gagal Ginjal, penderita Human
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome (HIV/AIDS), penderita Gizi Buruk, dan penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI), calon akseptor Keluarga Berencana dan akseptor Keluarga Berencana yang mengalami efek samping dan komplikasi pelayanan Keluarga Berencana.
13. Pelayanan Kesehatan Dasar adalah pelayanan kesehatan tingkat pertama yang diberikan di puskesmas dan jaringannya.
2. 13.a. Pelayanan Keluarga Berencana adalah penyediaan pelayanan pemberian tindakan dan/atau pemasangan alat/obat kontrasepsi.
14. Pelayanan Tingkat Lanjutan adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang diberikan di RSUD dr SOEDOMO dan Rumah Sakit Provinsi.
15. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan segera untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau kecacatan lebih lanjut.
5. 15.a. Fasilitas Pelayanan Keluarga Berencana adalah penyediaan pelayanan pemberian tindakan dan/atau pemasangan alat/obat kontrasepsi yang dilaksanakan di Rumah Sakit Dr. Soedomo, Puskesmas dan jaringannya.
16. Penyakit kronis/menahun adalah penyakit yang perlu penanganan yang lama dan perlu biaya yang banyak.
17. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien untuk pemeriksaan, penegakan diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya, tanpa menempati tempat tidur.
18. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
19. Hari Rawat adalah lamanya peserta dan/atau keluarga lainnya dirawat, dengan memperhitungkan tanggal keluar dikurangi tanggal masuk.
20. Pelayanan Rawat Sehari (one day care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lain yang menempati tempat tidur lebih dari 6 (enam) jam dan kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
21. Pelayanan Obat di RSUD adalah pemberian obatobatan yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan indikasi medik dan mengacu pada formularium RSUD dr. SOEDOMO.
22. Pelayanan Penunjang Medik adalah kegiatan pemeriksaan dalam rangka untuk menegakkan diagnosa dan terapi meliputi pemeriksaan laboratorium klinik, radiodiagnostik, patologi anatomi, diagnostik elektromedik, pelayanan farmasi, dan/atau pelayanan gizi.
23. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan.
24. Iur Biaya (cost sharing) adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan kepada pasien dan/atau anggota keluarganya.
25. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, yang selanjutnya disingkat BPJS, adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.
26. Surat Pernyataan Miskin, yang selanjutnya disingkat SPM, adalah surat keterangan miskin yang di keluarkan oleh pejabat Eselon II yang ditunjuk oleh Bupati setelah mendapatkan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek.
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
27. Surat Keterangan Tidak Mampu, yang selanjutnya disingkat SKTM adalah Surat Keterangan untuk masyarakat miskin/tidak mampu yang dikeluarkan oleh Pemerintah Desa/Kelurahan dan telah disahkan oleh Camat.
28. Alat Medis Habis Pakai, yang selanjutnya disingkat AMHP, adalah alat medis yang digunakan sesuai kebutuhan medis dalam rangka penatalaksanaan suatu penyakit.
29. Standar Operasional Prosedur, yang selanjutnya disingkat SOP, adalah tata cara/prosedur alur pelayanan bagi pasien/ tidak mampu di Kabupaten Trenggalek.
30. Tim Verifikasi adalah Tim Verifikasi yang bertugas untuk melakukan penilaian kelayakan pasien miskin/tidak mampu guna mendapatkan bantuan kesehatan.
Pasal 4
Sasaran penerima bantuan pelayanan kesehatan bagi pasien miskin/tidak mampu adalah:
- a. pemegang kartu JAMKESDA beserta anaknya;
- b. pemegang SPM;
- c. pemegang SKTM;
- d. penderita kusta;
- e. penderita jiwa;
- f. penghuni panti;
- g. gelandangan dan orang terlantar;
- h. penderita dari Lembaga Pemasyarakatan;
- i. penderita dari Pondok Pesantren;
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
- j. penderita hemofilia;
- k. penderita thalasemia;
- l. penderita kelainan kongenital;
- m. penderita gagal ginjal; dan
- n. anak peserta Penerima Bantuan Iuran yang belum terdaftar dalam BPJS.
- o. penderita HIV /AIDS;
- p. pemegang kartu PKH;
- q. calon Akseptor KB dari keluarga miskin;
- r. penderita KIPI; dan
- s. penderita gizi buruk;
Pasal 5
Jenis pelayanan kesehatan yang dibantukan untuk pasien miskin/tidak mampu bersifat komprehensif sesuai indikasi medis mulai pelayanan kesehatan tingkat dasar sampai pelayanan lanjutan yang meliputi:
- a. pelayanan rawat jalan;
- b. pelayanan rawat inap;
- c. pelayanan rawat darurat;
- d. pelayanan penunjang medik;
- e. pelayanan rujukan;
- f. pelayanan KB;
- g. pelayanan akseptor KB yang mengalami efek samping dan komplikasi; dan
- h. pemulasaraan dan pemulangan jenazah (khusus untuk penderita HIV/AIDS dan Mr/Mrs. X sampai dengan penguburan).
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
Pasal 11
Klaim biaya pelayanan kesehatan lanjutan disertai persyaratan:
- a. bukti pelayanan dan berkas administrasi pasien;
- b. rekapitulasi kunjungan disertai pembiayaan pada tiap jenis-jenis pelayanan;
- c. pengajuan klaim dilakukan setiap bulan;
- d. besaran tarif untuk pasien JAMKESDA dan SPM berpedoman pada sistem INA-CBGs;
- e. besaran tarif untuk pasien SKTM dan pelayanan ambulance berpedoman pada Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 21 Tahun 2011 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. SOEDOMO Trenggalek;
- f. untuk pelayanan darah berpedoman pada Tarif PMI sesuai dengan kwitansi pembelian darah yang berlaku di PMI tempat diperolehnya darah;
- g. tagihan klaim pelayanan yang diberikan oleh RSUD dr SOEDOMO pada bulan Desember tahun berkenaan dapat dibayarkan dan dibebankan pada belanja bantuan pelayanan kesehatan pasien miskin/tidak mampu tahun anggaran berikutnya;
- h. tagihan klaim pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Provinsi pada bulan Oktober, bulan November dan bulan Desember dapat dibayarkan dan dibebankan pada belanja bantuan pelayanan kesehatan pasien miskin/tidak mampu tahun anggaran berikutnya; dan
- i. Apabila dengan alasan tidak cukup anggaran untuk membayar klaim pada tahun berkenaan maka pembayaran dibebankan pada APBD Tahun berikutnya.
PARAF KOORDINASI
KEPALA
Ir. JOKO SURONO
DISPERTAHUTBUN
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
ANIK SUWARNI,
S.H..M.Si.
Pasal II
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Trenggalek.

Penetapan: Ditetapkan di Trenggalek pada tanggal 11 Mei 2015 BUPATI TRENGGALEK, TTD MULYADI WR

Penetapan: Diundangkan di Trenggalek pada tanggal 11 Mei 2015

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK, TTD ALI MUSTOFA BERITA DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2015 NOMOR 23 PARAF KOORDINASI

Penandatangan: KEPALA Ir. JOKO SURONO DISPERTAHUTBUN

Penandatangan: KEPALA BAGIAN HUKUM PARAF KOORDINASI

Penandatangan: KEPALA DINAS KESEHATAN dr. SUGITO TEGUH

Penandatangan: KEPALA BPPPAKB Drs. AHMADI, M.M.

Penandatangan: DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO dr. SAERONI, M.M.R.S.

Penandatangan: KEPALA BAGIAN HUKUM ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.