PERATURAN GUBERNUR BI Nomor 3 Tahun 2016 tentang TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI JAMBI (berlaku 15 Januari 2016)
PENJELASAN
Pasal 346
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, menyatakan yang dimaksud dalam 'badan layanan umum daerah' adalah sistem yang diterapkan oleh satuan kerja Perangkat Daerah atau unit kerja pada satuan kerja Perangkat Daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya; - d. bahwa berdasarkan pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah mengatur penetapan tarif layanan Badan Layanan Umum Daerah dengan Peraturan Kepala Daerah; - e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b, c dan huruf d, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif Pelayanan Laboratorium Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Jambi. 2. Mengingat : 1. Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran Peraturan Gubernur ini.

## BAB III

## RUANG LINGKUP PELAYANAN

## Pasal 6

- (1) Laboratorium Kesehatan merupakan pusat rujukan yang mencakup rujukan pemeriksaan/specimen, rujukan sarana serta rujukan pengetahuan dan teknologi.
- (2) Laboratorium Kesehatan melaksanakan pemeriksaan Laboratorium yang meliputi pemeriksaan Mikrobiologi, Imunologi, Kimia Patologi, Kimia Kesehatan dan Toksikologi.
- (3) Laboratorium Kesehatan melaksanakan pengambilan sample pemeriksaan sesuai dengan permintaan.
- (4) Pengambilan sample dilapangan sebagaimana pada ayat (3) dikenakan biaya sebagaimana tercantum pada Lampiran, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

BAB IV

PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF

## Pasal 7

- (1) Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan Keuangan daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
- (2) Tarif Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengganti biaya penyelenggaraan pelayanan Labkes.
- (3) Tarif Pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan tarif dan setiap jenis pelayanan.

## KOMPONEN TARIF

## Pasal 8

- (1) Tarif Pelayanan kesehatan di Labkes terdiri dari komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang meliputi komponen :
- a. Jasa sarana sebesar 60 %
- b. Jasa pelayanan sebesar 40 %

## BAB V

## KONSULTASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasal 9

- (1) Pelayanan konsultasi Laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli.
- (2) Tarif pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

## BAB VI

## PEMERIKSAAN DAN PEMBERIAN SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Pasal 10

- (1) Pemeriksaan Bebas Narkoba meliputi :
- a. Pemeriksaan sederhana, dan canggih atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan.
- b. Jenis dan macam pemeriksaan sesuai dengan permintaan.

- (2) Surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- (3) Besarnya tarif pemeriksaan dan surat keterangan tercantum pada Lampiran, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan Gubernur ini.

## BAB VII

## PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PENELITIAN

## Pasal 11

- (1) Setiap badan dan atau perorangan yang mendapatkan pendidikan, pelatihan dan/atau bimtek dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku :
- (2) Tarif pendidikan, pelatihan dan/atau bimtek dimaksud sebagaimana ayat (1) tercantum pada Lampiran, sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

## BAB VIII

## TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 12

- (1) Tarif tidak dapat diborongkan.
- (2) Setiap pemungutan/penerimaan tarif diberikan tanda terima/bukti pembayaran yang sah.
- (3) Hasil pemungutan/penerimaan tarif pelayanan kesehatan di Labkes Provinsi Jambi seluruhnya disetorkan ke Rekening BLUD Labkes Provinsi Jambi, setiap hari kerja oleh Bendaharawan Penerima.
- (4) Setiap Pemeriksaan Laboratorium dengan Instansi yang melakukan kerjasama dengan Labkes, penagihan biaya pemeriksaan oleh Bendaharawan penerima dan pembayaran melalui Rekening BLUD Labkes Provinsi Jambi.

## BAB IX

## PENGELOLAAN PENERIMAAN LABKES

## Pasal 13

- (1) Penerimaaan fungsional dan non fungsional seluruhnya disetorkan ke Rekening BLUD Labkes Provinsi Jambi di Bank, setiap hari kerja oleh Bendahara Penerima.
- (2) Setiap akhir Tahun Anggaran Pemimpin BLUD Labkes Provinsi Jambi mengajukan Rencana Bisnis Anggaran (RBA) atau nama lain atas rencana penerimaan dan penggunaan biaya jasa sarana, jasa pelayanan serta bahan dan alat kepada Gubernur dengan proporsi sebagai berikut :
- a. Biaya operasional dan pemeliharaan sebesar 50 %
- b. Biaya peningkatan sumber daya manusia sebesar 10 %
- c. Biaya untuk jasa pelayanan sebesar 40 %
- (3) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) dapat digunakan langsung oleh Pemimpin BLUD Labkes Provinsi Jambi sesuai dengan proporsi yang telah ditetapkan dalam Rencana Bisnis Anggaran (RBA) tahun yang berjalan.
- (4) Penerimaan sebagaimana dimaksud ayat 2 (dua) huruf c dikelola sepenuhnya oleh Pemimpin BLUD Labkes Provinsi Jambi yang tujuannya untuk meningkatkan pelayanan dan kesejahteraan Pegawai Labkes Provinsi Jambi untuk jasa layanan dengan proporsi pembagiannya diusulkan oleh tim dan ditetapkan dengan Keputusan Pemimpin BLUD Labkes Provinsi Jambi.
- (5) Pengelolaan penerimaan dana pengembangan SDM dikelola sepenuhnya oleh Pemimpin BLUD Labkes Provinsi Jambi.
- (6) Besarnya jasa pengelola untuk Pemimpin setinggi-tingginya 10 % dan jasa pelayanan Labkes Provinsi Jambi untuk pembagian ditetapkan dengan Keputusan Pemimpin BLUD Labkes Provinsi Jambi.
- (7) Biaya operasional dan pembangunan Labkes Provinsi Jambi bersumber dari APBD, APBN, Jasa layanan dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah.

## BAB X

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 14

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Gubernur ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya, akan diatur lebih lanjut oleh Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

## Pasal 15

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jambi

Ditetapkan di Jambi pada tanggal 15 Januari 2016

Pj. GUBERNUR JAMBI


H. IRMAN

Diundangkan di Jambi pada tanggal 18 Januari 2016

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI


H. RIDHAM PRISKAP

BERITA DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2016 NOMOR 3

LAMPIRAN : PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 3 TAHUN 2016 TANGGAL 15 JANUARI 2016

## TARIF PELAYANAN BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI JAMBI

| JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | BESARAN TARIF (Rp) |
|-------------------------------------|--------------------|-----------------------|----------------------|
| KONSULTASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM | | | |
| A. Konsultasi Dokter Spesialis | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| B. Konsultasi Dokter Umum | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| BIDANG PATOLOGI KLINIK | | | |
| A. KELOMPOK KARBOHIDRAT | | | |
| 1. Fluktosa | 10.800 | 7.200 | 18.000 |
| 2. Galaktosa | 10.800 | 7.200 | 18.000 |
| 3. Glukosa | 10.800 | 7.200 | 18.000 |
| 4. Laktosa | 10.800 | 7.200 | 18.000 |
| 5. Xylosa | 10.800 | 7.200 | 18.000 |
| B. KELOMPOK LIPID, LIPID PROTEN, | | | |
| 1. Asam Lemak bebas (tdk jenuh) | 12.900 | 8.600 | 21.500 |
| 2. Fospo lipid | 12.900 | 8.600 | 21.500 |
| 3. H D L | 8.700 | 5.800 | 14.500 |
| 4. L D L | 31.500 | 21.000 | 52.500 |
| 5. Cholesterol | 12.900 | 8.600 | 21.500 |
| 6. APO A1 | 154.200 | 102.800 | 257.000 |
| 7. APO B | 109.200 | 72.800 | 182.000 |
| 8. Lipid Total | 12.900 | 8.600 | 21.500 |
| 9. Lipo Protein Alfa/Beta | 15.300 | 10.200 | 25.500 |
| 10. Trigliserida | 15.300 | 10.200 | 25.500 |
| 11. Protein | 10.800 | 7.200 | 18.000 |
| 12. Albumin | 10.800 | 7.200 | 18.000 |
| 13. Globulin | 10.800 | 7.200 | 18.500 |
| 14. Ureum | 14.100 | 9.400 | 23.500 |
| 15. Kreatinin | 10.800 | 7.200 | 18.000 |
| 16. Uric acid | 11.400 | 7.600 | 19.000 |
| C. KELOMPOK ENZIM | | | |
| 1. Alkali fosfatase | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 2. Aldolase/ALD | 43.800 | 29.200 | 73.000 |
| 3. Amilase | 43.800 | 29.200 | 73.000 |
| 4. Asam fosfatase | 16.500 | 11.000 | 27.500 |
| 5. Cholinesterase | 43.800 | 29.200 | 73.000 |
| 6. Cheatinin Kinase (MB) | 57.000 | 38.000 | 95.000 |
| 7. Creatinin Kinase (CK) | 57.000 | 38.000 | 95.000 |
| 8. Gamma GT | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| 9. Glukosa 6 fosfodehidrogenase | 43.800 | 29.200 | 73.000 |
| 10. LDH | 43.800 | 29.200 | 73.000 |
| 11. SGOT | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| 12. SGPT | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| 13. Lipase | 43.800 | 29.200 | 73.000 |
| 14. Bilirubin Total | 13.800 | 9.200 | 23.000 |

| JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | BESARAN TARIF (Rp) |
|----------------------------------------------------|--------------------------------|--------------------------------|----------------------|
| KELOMPOK GAD DARAH, ELEKTROLIT | KELOMPOK GAD DARAH, ELEKTROLIT | KELOMPOK GAD DARAH, ELEKTROLIT | |
| D. DAN KE 1. Paket (Natrium, Kalium, Chlorida( | SEIMBANGAN ASAM 105.000 | BASA 70.000 | 175.000 |
| 2. Calsium | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 3. Phospos | 45.000 | 32.000 | 80.000 |
| 4. Magnesium | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| KELOMPOK FUNGSI ORGAN | | | |
| 1. Asam Empedu | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| 2. Asam Lambung Bertingkat | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| 3. Creatinin Clearance | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| 4. Urea Clearance | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| 5. Hb Glikosilat/HBA1c | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| 6. Thymol Turbidity Test (TTT) | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| KELOMPOK PEMERIKSAAN | | | |
| 1. Analisa batu ginjal | 150.000 | 100.000 | 250.000 |
| 2. Analisa sperma,: Volume, bau, warna, Liquifaksi | 42.000 | 28.000 | 70.000 |
| Viskositas, Motiliti, Jumlah Mortologi | | | |
| 3. LCS Paket (Sel, protein, Glukosa) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 4. Cairan Pleura | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 5. Urin Lengkap + sedimen | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 6. Golongan Darah | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 7. Tes Kehamilan | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| KELOMPOK PEMERIKSAAN NAPZA | | | |
| 1. SEDERHANA | | | |
| Pemeriksaan Kualitatif (Test Pack) | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| a. Amphetamine | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| b. Methampetamine | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| c. Canabinota (THC) | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| d. Opiate (Heroin) | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| e. Cocaine | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| f. Alkohol | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| g. Benzodiazepam | 33.000 | 22.000 | 55.000 |
| 2. PAKET 1 (3 Test) | 75.000 | 50.000 | 125.000 |
| 4. CANGGIH | | | |
| Pemeriksaan Kuantitatif | | | |
| Drug Monitoring Test | | | |
| A. DAT | | | |
| 1. Amphetamine | 210.000 | 140.000 | 350.000 |
| 2. Methampetamine | 210.000 | 140.000 | 350.000 |
| 3. Canabinola (THC) | 210.000 | 140.000 | 350.000 |
| 4. Oplate (Heroin) | 210.000 | 140.000 | 350.000 |
| 5. Cocaine | 210.000 | 140.000 | 350.000 |
| 6. Alkohol | 210.000 | 140.000 | 350.000 |
| 7. Benzodiazepam 8. Morphin | 210.000 210.000 | 140.000 140.000 | 350.000 350.000 |
| B. TDM | | | |
| 1. Phenotoin | 210.000 | 140.000 | 350.000 |
| 2. Phenobarbital | 210.000 | 140.000 | 350.000 |
| 3. Carbamazepine | 210.000 | 140.000 | 350.000 |

| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | BESARAN TARIF (Rp) |
|------|--------------------------------------------|--------------------|-----------------------|----------------------|
| | H. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | (DILUAR BIAYA PEMERIKSAAN) | | | |
| | 1. KELOMPOK HEMATOLOGI | | | |
| | 1. Retikulosit | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| | 2. Hitung sel leulosit | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| | 3. Hitung sel Eritrosit | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| | 4. Hitung sel Trombosit | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | 5. Hitung jenis sel leukosit (Diff count) | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | 6. Haemoglobin Cyanmeth | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | 7. Ketahanan Osmotik | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | 8. Urin sedimen | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| | 9. Hematokrit | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| | 10. Laju Endap Darah | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| | 11. Hitung Eosinopil | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| | 12. Waktu Pendarahan | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| | 13. Waktu Pembekuan | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| | 14. Retraksi Bekuan | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| | 15. Golongan darah dan Rhesus | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | 16. Mortologi Sel | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| | 17. Pemeriksaan LPB | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | 18. Darah Lengkap (Analyzer) | 31.000 | 21.000 | 53.000 |
| | 19. a-PTT | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 20. PT | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 22. | | 30.000 | 75.000 |
| | Fibrinogen | 45.000 | | |
| | 23. TT | 45.000 | 30.000 | 75.000 72.000 |
| | 24. D-Dimer | 43.200 | 28.000 | 340.000 |
| | 25. Agregasi Trombosit | 204.000 | 136.000 | 100.000 |
| | 26. Sel LE | 60.000 | 40.000 | |
| | 27. S I | 81.000 | 54.000 | 135.000 |
| | 28. T I B C | 81.000 | 54.000 | 135.000 |
| | 29. Coombs' Test | 24.000 | 16.000 | 40.000 |
| | 30. G 6 PD | 150.000 | 100.000 58.000 | 250.000 145.000 |
| | 31. Hbf 32. HbA2 | 87.000 225.000 | 150.000 | 375.000 |
| | 33. Analisa Hb (Elektrofaresa) | 288.000 | 192.000 | 480.000 |
| | BIDANG IMMUNOLOGI | | | |
| III | A. IMMUNOLOGI | | | |
| | 1. Rhematoid Factor (Aglutunasi) | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| | 2. Anti Streptomycin ) (ASTO) (Aglutinasi) | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| | 3. C Reactif Protein (Aglutinasi) | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| | 4. TPHA (Rapid) | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | 5. VDRL (Floculasi) | 19.200 | 12.800 | 32.000 |
| | 6. Dengue Blood lgM/lgG (Rapid) | 96.000 | 64.000 | 160.000 |
| | 7. Hepatitis Virus B (Rapid) | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| | 8. Anti HBS (HBs-Ag) (Rapid) | 16.200 | 10.000 | 27.000 |
| | 9. Anti HCV (Rapid) | 49.200 | 32.800 | 82.000 |
| | 10. Widal (Aglutinasi) | 23.400 | 15.600 | 39.000 |
| | 11. Panti HIV Strategi III (Rapid) | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| | 12. Dengue NS l Ag (Rapid) | 108.000 | 72.000 | 180.000 |
| | 13. Tubex TF | 108.000 | 72.000 | 180.000 |
| | 14. hs-CRP | 141.000 | 94.000 | 235.000 |
| | 15. Troponin T | 150.000 | 100.000 | 250.000 |
| | 16. Feritin 17. Digoksin | 141.000 498.000 | 94.000 332.000 | 235.000 830.000 |

| JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | BESARAN TARIF (Rp) |
|------------------------------------|--------------------|-----------------------|----------------------|
| B. PENDETEKSIAN | | | |
| HEPATITIS 9METODE Anti HBc lgM | 1.88.400 | 125.600 | 314.000 |
| 1. Anti HBc Total | 87.000 | 58.000 | 145.000 |
| 2. Anti HBs | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| 3. HBs-Ag Ultra | 54.000 | 36.000 | 90.000 |
| 4. Hbe-Ag | 119.400 | 79.600 | 199.000 |
| 5. Anti Hbe | 119.400 | 79.600 | 199.000 |
| 6. HAV lgM | 135.000 | 90.000 | 225.000 |
| 7. Anti HAV Total | 150.000 | 100.000 | 250.000 |
| 8. Anti HCV | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| C. PENDETEKSIAN | | | |
| 1. Toxoplasma lgG | 79.200 | 52.000 | 132.000 |
| 2. Toxoplasma lgM | 79.200 | 52.000 | 132.000 |
| 3. Rubelia lgG | 79.200 | 52.000 | 132.000 |
| 4. Rubelia lgM | 114.000 | 76.000 | 190.000 |
| 5. CMV lgG | 79.200 | 52.000 | 132.000 |
| 6. CMV lgM | 114.000 | 76.000 | 190.000 |
| 7. HSV I lgG | 185.400 | 123.600 | 309.000 |
| 8. HSV I lgM | 185.400 | 123.600 | 309.000 |
| 9. HSV II lgG | 168.000 | 112.000 | 280.000 |
| 10. HSV II lgM | 168.000 | 112.000 | 280.000 |
| 11. Toxoplasma Avidity | 435.000 | 290.000 | 725.000 |
| 12. CMV Avidity | 405.000 | 270.000 | 675.000 |
| D. PENDETEKSIAN FUNGSI THYROID | | | |
| (METODE 1. TSH | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| 2. TSHa | 126.000 | 84.000 | 210.000 |
| 3. T3 | 64.200 | 42.800 | 107.000 |
| 4. T4 | 63.000 | 42.800 | 105.000 |
| 5. FT3 | 96.000 | 64.000 | 160.000 |
| 6. FT4N | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| 7. Thyroglobulin Antibody | 226.000 | 151.200 | 378.000 |
| 8. Thyroglobulin | 258.000 | 172.000 | 430.000 |
| E. PENDETEKSIAN | | | |
| HIV (METODE ELFA) 1. HIV duo Ultra | 90.600 | 60.400 | 151.000 |
| 2. CD4 (Flowcytometri) | 66.000 | 44.000 | 110.000 |
| PENDETEKSIAN | | | |
| 1. Total lgE | 198.000 | 132.000 | 330.000 |
| G. PENDETEKSIAN REPRODUCTION | | | |
| 1. B HCG | 274.800 | 183.200 | 458.000 |
| 2. LH | 192.000 | 128.000 | 320.000 |
| 3. FSH | 192.000 | 128.000 | 320.000 |
| 4. Prolactin | 183.000 | 122.000 | 305.000 |
| 5. Progesteron | 249.000 | 166.000 | 415.000 |
| 6. Testosteron | 222.000 | 148.000 | 370.000 |
| 7. Estradiol | 237.000 | 158.000 | 395.000 |
| H. PENDETEKSIAN TUMOR MARKER | | | |
| (METODE 1. AFP | 179.400 | 119.600 | 299.000 |
| 2. CEA (S) | 168.000 | 112.000 | 280.000 |
| 3. FPSA | 456.000 | 304.000 | 760.000 |
| 4. TPSA | 114.600 | 76.400 | 191.000 |
| 5. CA 12-5 6. CA 19-9 | 334.000 342.000 | 223.200 228.000 | 558.000 570.000 |

| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN | BESARAN TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------------------|--------------------|------------------|----------------------|
| | 7. CA 15-3 | 330.000 | (Rp) 220.000 | 550.000 |
| | 8. CA 72-4 | 447.000 | 298.000 | 745.000 |
| | 9. CIFRA 21.1 | 330.000 | 220.000 | 550.000 |
| | 10. HPV-DNA | 360.000 | 240.000 | 600.000 |
| | I. PENDETEKSIAN AUTOIMMUNE | | | |
| | 1. ANA | 360.000 | 240.000 | 600.000 |
| | 2. AMA | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| | 3. SMA | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| | 4. ANCA | 180.000 | 120.000 | 300.000 |
| | 5. ANTI DS-DNA | 360.000 | 240.000 | 600.000 |
| | 6. ACA lgG | 372.000 | 248.000 | 620.000 |
| | 7. ACA lgM | 372.000 | 248.000 | 620.000 |
| IV | BIDANG MIKROBIOLOGI | | | |
| | Mikroskopis | | | |
| | 1. Parasit/Jamur/Kapang | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | a. Malaria | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | b. Mikrofilaria | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | c. Tricomonas,sp | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | d. Candida. Sp | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | e. Pewarnaan Gram | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | f. Neisseria Gonorrhoea | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | g. Sarcoptes Sabli | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | h . Jamur superficial | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | i. Jamur Subcutan | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | J. Mycobacterium Tuberculosis (BTA) | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | k. Mycobacterium lepra (BTA) | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | l. Faices Rutin | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| | m. Pemeriksaab Tanah (Telur Cacing) | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| | 2. Biakan | | | |
| | a. Kultur Jamur | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| | b. Kultur Thypoid | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| | c. Identifikasi dan Resistensi Mikro Organisme Aerob | 180.000 | 120.000 | 300.000 |
| | d. Identifikasi & Resistensi Mikro Organisme an Aerob | 270.000 | 180.000 | 450.000 |
| | e. Strein Kuman | 65.000 | 65.000 | 250.000 |
| | f. Media Bactec | 39.000 | 26.000 | 65.000 |
| | g. Media BHI Brouth | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| | h. Botol Urine Steril | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| | 3. Makan dan Minum dan Penjamah | | | |
| | a. Salmonella Sp | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| | b. Sygella Sp | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| | c. Vibrio Sp | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| | d. Staphylococcus Sp | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| | e. E. Coli | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| | f. MPN E. Coli | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| | g. MPN Coliform | 42.000 | 28.000 | 70.000 |
| | 4. Nosocomial : | | | |
| | a. Suap Alat | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| | b. Udara | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| | c. Angka Lempeng Total (ALT) | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | 5. Pemeriksaan Air (MPN) | | | |
| | a. MPN E. Coli | 48.000 | 32.000 | 80.000 |
| | b. MPN Coliform | 42.000 | 28.000 | 70.000 |

| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | BESARAN TARIF (Rp) |
|------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------|--------------------|-----------------------|----------------------|
| V. | BIDANG KIMIA AIR | | | |
| | A. PERALATAN LAPANGAN UNTUK PENGAMBILAN SAMPEL AIR : | | | |
| 1. Botol Steni Sampel Air Mikrobiologi | 9.000 | | 6.000 | 15.000 |
| 2. Botol BOD | 6.000 | | 4.000 | 10.000 |
| B. BIAYA PENGAMBILAN SAMPEL | : | | | |
| PENGAMBILAN SAMPEL DALAM PROVINSI BERLAKU UNTUK ANGKUTAN DARAT : | DITAMBAH | BIAYA | TRANSPORTASI YANG | |
| C. KATAGORI SEDERHANA | | | | |
| 1. Bau | 4.500 | | 3.000 | 7.500 |
| 2. Rasa | 4.500 | | 3.000 | 7.500 |
| 3. Suhu | 5.100 | | 3.400 | 8.500 |
| 4. Warna | 20.700 | | 13.800 | 34.500 |
| 5. Daya hantar listrik | | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| 6. Kecerahan/Kejemihan | | 4.500 | 3.000 | 7.5000 |
| 7. Lampisan minyak | 6.000 | | 4.000 | 10.000 |
| 8. Derajat keasaman/Ph | 15.000 | | 10.000 | 25.000 |
| 9. Kebasaan | | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 10. Khlor bebas (Cl 2) | | 25.200 | 16.800 | 42.000 |
| 11. Zat terendap | 4.500 | | 3.000 | 7.500 |
| 12. Benda terapung | | 4.500 | 3.000 | 7.500 |
| 13. Kekeruhan | | 9.000 | 7.800 | 19.500 |
| 14. Asam Borat/garamnya | | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 15. Arsen/As (reaksi) | | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 16. Kadmium/Cd (reaksi) | | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 17. Raksa/Hg (reaksi) | | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 18. Tembaga/Cu (reaksi) | | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 19. Timbal/Pb (reaksi) | | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 20. Klorida | | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 21. Zat warna asing | | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 22. Zat pengawet, Natrium nitrit (reaksi) | | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 23. Zat pengawet, Natrium nitrat | (reaksi) | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 24. Salinitas | | 9.000 | 6.000 | 15.000 |
| 25. Sisa Klor 26. Kesadahan CaCo3 | | 15.000 | 10.000 12.000 | 25.000 30.000 |
| Klorat | 18.000 | | 10.000 | 25.000 |
| 27. Kalium 28. Zat yang teroksidasi | dengan KMn04 | 15.000 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| D. KATAGORI | | | | |
| SEDANG 1. Zat Tersuspensi (TSS) | 18.600 | | 12.400 | 31.000 |
| 2. Zat padat terlarut (TDS) | | 18.600 | 12.400 | 31.000 |
| 3. Oksigen terlarut | | 23.400 | 15.600 | 39.000 |
| 4. CO2 Agresif | | 18.600 | 12.400 | 31.000 |
| 5. Debu | (udara) | 144.000 | 96.000 | 240.000 |
| 6. Kebisingan | | 72.000 | 48.000 | 120.000 |
| 7. Amoniak Bebas (CH3-N) | | 37.800 | 25.200 | 63.000 |
| 8. Oksigen terabsorbsi | | 23.400 | 15.600 | 39.000 |
| 9. | Oksigen (O3)-Ozon | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| | 10. Sulfat (SO4) | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 11. Flourida | | 27.000 | 18.000 | 45.000 |
| | (F) 12. Nitrit (NO2) | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| 13. Nitrat (NO3) | | 21.000 | 14.000 | 35.000 |
| 14. Kebutuhan Oksigen 5 hari sebagai BOD | | 42.000 | 28.000 | 70.000 |
| 15. COD | 42.000 | | 28.000 | 70.000 |
| 16. Sulfida sebagai | H2S | 108.000 | 72.000 | 180.000 |

| JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | BESARAN TARIF (Rp) |
|-------------------------------------------------|--------------------|-----------------------|----------------------|
| 17. Sulfida dalam air | 108.000 | 72.000 | 180.000 |
| 18. Minyak dan lemak | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| 19. Minyak nabati | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| 20. Fenol | 51.000 | 34.000 | 85.000 |
| 21. Deterjen/uji biru metylen | 51.000 | 34.000 | 85.000 |
| 22. Asam borat dan garamnya | 51.000 | 34.000 | 85.000 |
| 23. Asam salycilat | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| 24. Siklamat | 60.000 | 60.000 | 150.000 |
| 25. Zat pengawet | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| 26. Asam Borax | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| 27. Asam benzoat | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| 28. metyl-P-hydroksil benzoat | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| 29. Pemanis buatan | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| 30. Peptisida per golongan | 540.000 | 360.000 | 900.000 |
| 31. Zat pemanis sakarin | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| E. KATAGORI CANGGIH | | | |
| 1. Alumunium/Al (SSA Perbandingan | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 2. Arsen/As (SSA) | 72.000 | 48.000 | 120.000 |
| 3. Besi/Fe (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 4. Barium/Ba (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 5. Boron/B (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 6. Kadmium/Cd (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 7. Kalsium/Ca (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 8. Kromium val 6 (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 9. Kobalt/Co (SSA) | 54.000 | 36.000 | 90.000 |
| 10. Linthium Li (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 11. Magnesium (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 12. Mangan/Mn (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 13. Mercury/Hg (SSA) | 72.000 | 48.000 | 120.000 |
| 14. Natrium/Na (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 15. Nikel/Ni (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 16. Perak/Ag (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 17. Selenium/Se (SSA) | 72.000 | 48.000 | 120.000 |
| 18. Seng/Zn (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 19. Silikat/Si (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 20. Tembaga/Cu (SSA) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| 21. Timbal/Pb (SSA) | 54.000 | 36.000 | 90.000 |
| 22. Uranium/U | 240.000 | 160.000 | 400.000 |
| 23. Asam Benzoat (Kromatografi gas) | 540.000 | 360.000 | 900.000 |
| 24. Peptisida (Kromatografi gas) | 540.000 | 360.000 | 900.000 |
| G. PAKET AIR MINUM | | | |
| 1. Paket Tumah Tangga | 264.000 | 176.000 | 440.000 |
| (Bau, Rasa, Suhu, Kekeruhan, Warna, TDS, Fe, | | | |
| Mn, Kesadaahan, Cl, SO4, NO 2, NO3, F, pH) | | | |
| 2. | | | |
| Paket Komersil | 348.000 | 232.000 | 580.000 |
| (Bau, Rasa, Suhu, Kekeruhan, Warna, TDS, Fe, | | | |
| Mn, Kesadaahan, Cl,SO4, NO2, NO3, F, Pb, Cd pH) | | | |
| 3. | | | |
| Paket Industri | 570.000 | 380.000 | 950.000 |
| (Bau, Rasa, Suhu, Kekeruhan, Warna, TDS, Fe, | | | |
| Mn, Kesedaahan, Cl, SO4, NO2, No3, F, Pb, Cd pH | | | |
| Zn, Cr, Al, Cu, As) | | | |

| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | BESARAN TARIF (Rp) |
|------|--------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------|-----------------------|----------------------|
| | G. PAKET AIR BERSIH | | | |
| | 1. Paket Rumah Tangga | 282.000 | 188.000 | 470.000 |
| | (Bau, Rasa, Suhu, Kekeruhan, Warna, TDS, Fe, F | | | |
| | Mn, Kesadaahan, Cl, SO4, NO2, NO3, pH, KmnO4) | | | |
| | 2. Paket Komersil | 366.000 | 244.000 | 610.000 |
| | (Bau, Rasa, Suhu, kekeruhan, Warna, TDS, Fe, F | | | |
| | Mn, Kesadaahan, ClSO4, NO2, NO3 pH, KMnO4) | | | |
| | 3. Paket Industri | 588.000 | 392.000 | 980.000 |
| | (Bau, Rasa, Suhu, Kekeruhan, Warna, TDS, Fw, F | | | |
| | Mn, Kesadaahan, Cl, SO4, NO2, NO3, Pb, Cd pH | | | |
| | Zn, Cr, Al, Cu, As) | | | |
| VI. | TOKSIKOLOGI (SPESIMEN MANUSIA); | | | |
| | A. KATEGORI SEDERHANA | | | |
| | 1. Nitrit (NO 2-N) reaksi warna | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 2. Etanol (reaksi warna) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 3. Nitral (NO3-N) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 4. Fenol (Reaksi) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 5. Metil Alkohol | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 6. Sianida (CN) Reaksi | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 7. Sulfida (S) reaksi | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 8. Logam (reaksi) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| B. | KATEGORI SEDANG | | | |
| | 1. Alkohol (Spektrifotometri) | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| | 2. Etanol (Spektrofotometri) | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| | C. KATEGORI CANGGIH | | | |
| | 1. Alkohol (Khromatografi Gas) | . 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 2. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 3. Antireumatik (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 4. Antidepresi (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 5. Antieplepsi (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 6. Antihistamin (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 7. Anti Malaria (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 8. Antipsikotropika (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 9. Antiseptik (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 10. Antituberkulosis (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 11. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 12. Diuretika (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 13. Hipnotikum (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 14. Narkotika (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 15. Stimulantia, Amfetamin (Khromatografi Gas) | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| | 16. Pestisida (Khromatografi Gas) | 540.000 | 360.000 | 900.000 |
| | 17. Arsen/As (Spektrofotometri serapan atom) | 72.000 | 48.000 | 120.000 |
| | 18. Kadmium/Cd (Spektrofotometri serapan atom) | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 19. Krom/Cr (Spektrofotometri serapan atom) | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| | 20. Raksa/Hg (Spektrofotometri serapan atom) | 72.000 | 48.000 | 120.000 |
| | 21. Raksa/Hg (Mercuri Analizer) | 180.000 | 120.000 | 300.000 |
| | 22. Seng/Zn (Spektrofotometri serapan atom | 45.000 | 30.000 | 75.000 |
| | 23. Tembaga/Cu (Spektrofotometri serapan atom) | 45.000 | 30.000 | 75.000 90.000 |
| | 24. Barium/Ba (Spektrofotometri serapan atom) 25. Timbal/Pb (Spektrofotometri serapan atom | 54.000 54.000 | 36.000 36.000 | 90.000 |
| | 26. HPLC | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |

| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | BESARAN TARIF (Rp) |
|------|--------------------------------------------|--------------------|-----------------------|----------------------|
| VII | MEDICAL CEK UP A. SEDERHANA | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| | a. DARAH RUTIN | | | |
| | b. YRINE RUTIN | | | |
| | c. SGOT | | | |
| | d. SGPT | | | |
| | e. GLUKOSA SEWAKTU | | | |
| | f. CHOLESTEROL TOTAL | | | |
| | g. ASAM URAT | | | |
| | B. SEDANG : | 150.000 | 100.000 | 250.000 |
| | a. DARAH RUTIN | | | |
| | b. URINE RUTIN | | | |
| | c. SGOT | | | |
| | d. SGPT | | | |
| | e. GLUKOSA SEWAKTU | | | |
| | f. UREUM | | | |
| | g. KREATININ | | | |
| | h. ASAM URAT | | | |
| | I. HbsAG | | | |
| | j. PROLIPID | | | |
| | 1. Cholestero | | | |
| | 2. Triglisirida | | | |
| | 3. HDL | | | |
| | 4. LDL | | | |
| | C. LENGKAP : | 192.000 | 128.000 | 320.000 |
| | a. DARAH RUTIN | | | |
| | b. URINE RUTIN | | | |
| | c. SGOT | | | |
| | d. SGPT | | | |
| | e. GLUKOSA SEWAKTU | | | |
| | f. UREUM | | | |
| | g. KREATININ | | | |
| | h. ASAM URAT | | | |
| | i. HbsAG | | | |
| | j. PROLIPID | | | |
| | 1. Cholesterol 2. Triglisirida | | | |
| | 3. HDL | | | |
| | 4. LDL | | | |
| | k.Bilirubin Total l. Bilirubin Direk | | | |
| | m. Protein | | | |
| | n. Protein | | | |
| | o. Albumin | | | |
| | p. Globulin | | | |
| VIII | PRAKTEK ORIENTASI | | | |
| | A. PRAKTEK PERORANG/HARI | | | |
| | 1. SMA Sederajat | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| | 2. D1- D III Sederajat | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| | 3. S1, DIV, Co.Ass, Apt, Ners | 18.000 | 12.000 | 30.000 |
| | 4. S2, Program Pendidikan Dokter Spesialis | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | B. PRAKTEK PERORANG/MINGGU | | | |
| | 1. SMA Sederajat | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| | 2. D1 - D III Sederajat | 75.000 | 50.000 | 125.000 |
| | 3. S1, DIV, Co.Ass, Apt, Ners | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| | 4. S2, Program Pendidikan Dokter Spesialis | 150.000 | 100.000 | 250.000 |

| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | BESARAN TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------------|--------------------|-----------------------|----------------------|
| | C. PRAKTEK PERORANG/BULAN | | | |
| | 1. SMA Sederajat | 150.000 | 100.000 | 250.000 |
| | 2. D1 - D III Sederajat | 210.000 | 140.000 | 350.000 |
| | 3. S2, DIV, Co Ass, Apt, Ners | 240.000 | 160.000 | 400.000 |
| | 4. S2, Program Pendidikan Dokter Spesialis | 390.000 | 260.000 | 650.000 |
| | D. MAGANG PERORANG/MINGGU | | | |
| | 1. SMA Sederajat | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| | 2. D1 - D III Sederajat | 150.000 | 100.000 | 250.000 |
| | 3. S1, DIV, Co Ass, Apt, Ners | 180.000 | 120.000 | 300.000 |
| | 4. S2, Program Pendidikan Dokter Spesialis | 210.000 | 140.000 | 350.000 |
| | 5. Karyawan Umum | 240.000 | 160.000 | 400.000 |
| | E. MAGANG PERORANG/BULAN | 300.000 | 200.000 | 500.000 |
| | 1. SMA Sederajat | 390.000 | 260.000 | 650.000 |
| | 2. D1 - D III Sederajat | 420.000 | 280.000 | 700.000 |
| | 3. S1, DIV, Co.Ass, Apt, Ners | 540.000 | 360.000 | 900.000 |
| | 4. S2, Program Pendidikan Dokter Spesialis | 600.000 | 400.000 | 1.000.000 |
| IX | PENELITIAN | | | |
| | A. PENELITIAN PER KEGIATAN | | | |
| | (Belum termasuk biaya parameter yang dilakukan) | | | |
| | 1. SMA Sederajat | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | 2. D1 - D III/Sederajat | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| | 3. S1/Sederajat | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| | 4. S2/Sederajat | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| | 5. Karyawan/Umum | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| | B. JASA BIMBINGAN PENELITIAN | | | |
| | 1. SMA/Sederajat | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| | 2. D1 - DIII/Sederajat | 90.000 | 60.000 | 150.000 |
| | 3. S2/Sederajat | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| | 4. S2/Sederajat | 180.000 | 120.000 | 300.000 |
| | 5. Karyawan/Umum | 180.000 | 120.000 | 300.000 |
| | D. STUDI BANDING (Per Orang/Hari) | | | |
| | 1. Siswa | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| | 2. Mahasiswa | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | 3. Karyawan/Umum | 60.000 | 40.000 | 100.000 |
| X | TARIF SEWA SARANA GEDUNG DAN KAFETARIA | | | |
| | A. SEWA GEDUNG LABORATORIUM | | | |
| | 1. SEWA AYLA/Hari | 180.000 | 120.000 | 300.000 |
| | 2. SUOND SYSTEM/Hari | 120.000 | 80.000 | 200.000 |
| | 3. Sewa Alat : Lap Top + LCD/Hari | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| | Penunjang Pemeriksaan/Alat | 3.000 | 2.000 | 5.000 |
| | B. SEWA KAFETARIA/KANTIN 1. Perpedagang/Bulan | 150.000 | 100.000 | 250.000 |

Pj. GUBERNUR JAMBI ttd

H. IRMAN