PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH Nomor 13 Tahun 2015 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
BUPATI SAROLANGUN PROVINS! JAMBI
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN
NOMOR 13 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SAROLANGUN,
- a. bahwa untuk mewujudkan pelaksanaan pungutan retribusi daerah dengan prinsip yang baik dan tidak menyebabkan ekonomi biaya tinggi, perlu dilakukan perunjauan kembali tarif retribusi dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian;
- b. bahwa struktur dan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2013 ten tang Retribusi Pelayanan Kesehatan sudah tidak sesuai lagi dengan indeks harga dan perkembangan perekonomian di Kabupaten sarolangun sehingga perlu dilakukan penyesuaian;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2013 tentang
2. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Muaro Jambi, dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 3969);
5. Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); --------~-3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sarolangun Nomor 8 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Sarolangun Tahun 2013 nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sarolangun Nomor 8};
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN
--~~~
,,-...
Menetapkan:
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I dan Lampiran II dalam Pasal 11 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Sarolangun Nomor Nomor 8 Tahun 2013 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah kabupaten Sarolangun Tahun 2013 Nomor 8, Tambahan Lembaran daerah kabupaten sarolangun Nomor 8) diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Daerah ini.

## Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sarolangun.

Ditetapkan di Sarolangun r------,,.,...--

-, pada tanggal 5/ o.esem6e.r 2015

ZSAROLANGUN,

CEK ENDRA -



Diundangkan di Sarolangun pada tanggal ~ f Oes£m6er 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN,


LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN NOMOR t '3 TAHUN 2015 TANGGAL ~ I OE!cMUI&lt;.. 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

## RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS KELILING, PUSKESMAS PEMBANTU, BALAI PENGOBATAN,DAN TEMPAT PELAYANAN KESEHATANLAINNYA YANG SEJENIS YANG DIMILIKI DAN/ ATAU DIKELOLA OLEH PEMERINTAH DAERAH

| NO | JENIS PELAYANAN | TARIF | KET |
|------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------|
| 1 | a. Paket Pelayanan & Pemeriksaan Oleh Dokter Umum, gigi dan petugas kesehatan lainnya. b. Pemeriksaan fisik. | Rp. 0- ' Rp. 0- ' | |
| 2 | Tindakan Medik dan Terapi Umum: a. Tindakan Bedah Ringan (Ganglion, Fibroma} dll. b. Sirkum sisi /Khitanan Laki-laki. c. Sirkum sisi/Khitanan Wanita. d. Pemasangan Kateter. e. Pemasangan Infuse. f. Pemasangan Spalk pada Patah Tulang. g. Insisi Abses Kecil. h. Insisi Abses Sedang. 1. Perawatan Luka Bersih tanpa Jahitan/ Skinloss. J. Perawatan Luka Kotor tanpa Jahitan/ Skinloss. k. Perawatan Luka Robek Kurang 5 Jahitan. 1. Perawatan Luka Robek 6-10 jahitan (lebih dari 10 jahitan} ditambah Rp. 2500 /jahitan. m. Tindik Telinga. n. Jasa Penyuntikan (tidak termasuk jarum suntik dan obat). 0. Buka Jahit Luka/Tukar Verban : 1) Luka Kecil (1 - 5 Jahitan). 2) Luka Sedang (6-10 Jahitan). 3) Luka Besar (11 keatas ). | Rp. 25.000,- Rp. 50.000,- Rp. 0- ' Rp. 0- ' Rp. 0- ' Rp. 5.000.- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,- Rp. 0- ' Rp. 0- ' Rp. 10.000,- Rp. 12.000,- Rp. 15.000,- | |
| 3 | Tindakan Medik dan Terapi Khusus a. Tindakan di Poli Gigi 1) Cabut Gigi Tetap tanpa Penyulit. 2) Cabut Gigi | Rp. 5000,- | Per gigi |

| | b. Tindakan di Poli Kebidanan 1) Pemasangan Spiral/IUD. 2) Cabut Spiral/IUD. 3) Pemasangan Implant (KBSusuk). 4)Buka Implant. 5) Pemeriksaan dengan Dopler. 6) Curetage. | Rp. 10.000,- Rp 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- Rp.100.000,- |
|----|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4 | Persalinan a. Pemeriksaan Kehamilan (ANC/PNC). b. Pertolongan Persalinan Normal. c. Pelayanan ibu nifas dan bayi baru lahir. d. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebinanan dan neonatal. e. Pelayanan penanganan perdarahan pasca keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergencidasar. f. Pelayanan tindakan pasca persalinan (misalnya manual placenta). | Rp. 5.000,- Rp. 100.000,- Rp. 5.000,- Rp.100.000,- Rp. 50.000,- Rp. 100.000,- |
| 5 | a. Laboratorium 1) Test Kehamilan. 2) Pemeriksaan Golongan Darah. b. Urinalisa 1) Urin Lengkap a} PH b) Protein c) Reduksi d) Urobilin e) Billirubin f) Keton g) Nitrit h) Lekosit i) Sedimen c. Hematologi (Pemeriksaan Darah) 1) Hemaglobin [Hb] 2) Hitung Lekosit (Sel Darah Putih) 3) L.E.D 4) Hitung Jenis 5) Eritrosit (sel darah merah) 6) Trombosit 7) Retikolosit 8) Hematokrit | Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.0001- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp, 4,000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- Rp. 4.000,- |

| Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp, 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,= Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- dan H (2 parameter] 1) Cholesterol Total. 10)Gula Darah 2 jam PP(2jam sesudah makan). | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------|
| e. Serologi 1) HbsAG. | |
| 2) HDL Cholesterol. 3) LDLCholesterol. | |
| 4) Triglisrida. | |
| 5) SGOT. | |
| 6) SGPT. | |
| 7) Billirubin Total. | |
| 8) Billirubin Direk. | |
| 9} Gula Darah Puasa. | |
| 11)Ureum. | |
| 12)Kreatinin. | |
| 13) protein Total. | |
| 14) Alkali Pospatase. | |
| 15)Asam Urat. | |
| 16) Albumin. | |
| 1 7) Globullin | |
| 2) Anti HBS. | |
| 3J Widal typhy O | |
| 4) TPHA. | Rp. 5.000,- |
| 5) ASTO | Rp. 5.000,- |
| f. Parasitologi 1) Pemeriksaan Cacing & Amuba | Rp. 5.000,- |
| pada Faeses. | Rp. 5.000,- |
| Narkoba dan Napza 2) Pemeriksaan Darah Malaria | |
| :Umum : Pelajar | |
| c. Gol. Benzodiazepin (Obat tidur) | Rp. 50.000,- |
| | Rp. 25.000,- |
| :Umum | Rp. 50.000,- |
| : Pelajar | Rp. 25.000,- |
| d. Gol. Methamphetamin | Rp. 50.000,- |
| :Umum | Rp. 25.000,- |
| : Pelaiar | |
| dalam rangka pemberian | |
| Pemeriksaan Keterangan: a. Surat Kesehatan | Rp. 2.000,- |
| Surat untuk pelajar b. Surat Kir Kesehatan untuk | Rp. 4.000,- |
| c. Surat keterangan Visum Hidup | Rp. 0,- Rp. Rp. 15.000,- |
| d. e. Surat keterangan keper1uan | 15.000,- |

| 8. | Rawat Inap per hari a. Perawatan b. Visite dokter umum c. Visite dokter spesialisasi d. J asa asuhan keperawatan | Rp. 10.000,- Rp. 1.500,- Rp. 0,- Rp. 0,- | Per hari |
|------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------|-------------------------|
| 9 | Pemakaian Oksigen/ Liter J Menit | Rp. 50,- | |
| 10 | Konsultasi Kesehatan a. Konsultasi Spesialis b. Gizi c. Kesehatan Lingkungan d. KB e. Narkoba dll | Rp. 5.000,- Rp. 0- ' Rp. 0- ' Rp. 0- ' Rp. 0- | Per kali |
| 11 | Pusling/ Ambulance a. DalamKota { 0 s.d 10 KM} b. LuarKota Dikenakanbiayatambahansbb: 1) Jaraktempuh 10-100 Km 2) LebihdarilOO Km | Rp. 25.000,- Rp. 45.000,- Rp. 1.000/Km Rp. 1.500/Km | Jaraktempu hdihitung pp |
| 12 | Pemeriksaan EKG | Rp. 20.000,- | |
| 13 | Pemeriksaan Rontgent | Rp. 10.000,- | |
| 14 | PemeriksaanDopler | Rp. 10.000,- | |
| 15 | Pemeriksaan USG | Rp. 20.000,- | |
| 16 | Pemakaian fasilitas untuk praktik lapangan: l.D3 2.Sl | Rp. 2.500,- Rp. 5.000,- | Perhari/ Orang |

~AH DITELITI KEBENARAN1~ y \

Y.A Oi~.ASHS:::;:i

KABAG HU KUM SETOA - ac=-

TGL

·-

AHMAD NASRJ. SH

NIP.

MIP.196711101997031

004

J



CEK ENDRA ---

~SAROLANGUN,

## LAMPlRAN CT

3/ oenm&amp;/f! 2015

NO MOR

f

,3

TAHUN 2015

TANGGAL

TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG RETRffiUSl PELA YANAN KESEHATAN

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RSUD PROF. DR. n, M. CHA'i'IB QUZWAIN KAB. SAROLAl~GUN

## TARIF TINDAKAN MEDIK. KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

## 1. TARIF TINDAKAN MEDlS INSTALASI KAMAR BERSALIN/INSTALASI RAWAT INAP KEBIDANAN ( OBGIN DAN K.ANDUNGAN J

Keterangan

:

| NO | JENIS TINDAI<AN | TARIF KELAS III | TARIF KELAS III |
|------|----------------------------------|-------------------|-------------------|
| 1 | Partus normal | Rp | 500,000 |
| 2 | Partus patologis Spontan | Rp | 650,000 |
| 3 | Partus patologis tindakan vacurn | Rp | 650,000 |
| 4 | Partus patolozie tindakan forcen | RP | 650,000 |
| 5 | Partus patolozis Embriotornv | Ro | 900,000 |
| 6 | Curretaze Terapi/ Diaznosis | Rp | 1,000,000 |
| 7 | Curretaze Abortus | RP | 600,000 |
| 8 | Curretaze Mola Hidatidosa | Ro | 1,000,000 |
| 9 | Scunder Hecti.ng Kecil | ~p | 50,000 |
| 10 | Scunder Hecting Seda.ng | Rp | 100,000 |
| 11 | Scu.nder Hecting Besar | Rp | 150,000 |
| 12 | Vulva Higiene | RP | 20,000 |
| 13 | USG | Rp | 50,000 |
| 14 | Manual Plasenta | 1'1p | 0UU,UUU |

- Biaya pelayanan dan sarana belurn terrnasuk biaya Operator clan Anastesi

## 2. TARIF TINDAI&lt;AN MEDlK OPERASI DENGAN ANASTESI

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELAS III |
|------|------------------|-------------------|
| l | Operasi sedang | |
| | - Operator | Ro 800,000 |
| | - Anastesi | Rp 400,000 |
| 2 | Operasi Besar | |
| | - Operator | R\J l,000,000 |
| | - Anastesi | Rp ::iuu,uuu |

## 3. TARIFTINDAI&lt;AN MEDIK RAWAT !NAP ANAK

Keterangan

:

| NO | JENIS TINDAI<AN | TARIF KELAS lil |
|------|----------------------------------------|-------------------|
| 1 | Imunisasi (Polio,BSG) | 5,000 |
| 2 | Lurnbal Pu.ngsi | 20,000 |
| 3 | Bone Mar-row Pungsi | 25,000 |
| 4 | Karclio Pulrnonar Resusitasi | 25,000 |
| o | Perawatan Inkubator/Perinatologi | 30,000 |
| 6 | Pesent; Jnfus UmbilikaJ | 25,000 |
| 7 | Funasi Pleura | 5,000 |
| 8 | Pleura Tap Therapetik | 50,000 |
| 9 | Resutasi Bayi di ruangan Kamar Operasi | 150,000 |

- -Rawat inap/ Karnar PERINATOLOGI di hitung kelas I ( Rp. 150.000 )

## 4. TARfF TfNDAKAN MEOfK [NSTALASL RAWAT [NAP PENYAKIT DALAM

| NO | JENIS TINDAI<AN | TARIF KELAS III | TARIF KELAS III |
|------|----------------------------------------|-------------------|-------------------|
| l | Pun11,si Pleura | Rp | 25,000 |
| 2 | Punzsi Asites | Rp | 25,000 |
| 3 | Punzsi Cairan Sendi | Ro | 25,000 |
| 4 | Biopsi Jarum Halus | Rp | 10,000 |
| 5 | Bone Mar-row Pungsi | Rp | 50,000 |
| 6 | PlueraTap Theraapeutik | Rp | 30,000 |
| 7 | Pengarnbilan Caira.n Larnbung | Rp | 10,000 |
| 8 | Pericardl.naJ Tap | Rp | 10,000 |
| 9 | Aspiraei Abses Pel Hepatitis | Rp | 40,000 |
| 10 | Oastrokopi/ Pengarnbila.n Benda Asi.ng | Rp | 65,000 |
| 11 | Penyu.nti.kan Corticosteroid | Rp | 20,000 |
| 12 | Join Tap Theropeutik | Rp | 30,000 |
| 13 | Pasana Caterer | Ro | z.soo |
| 14 | Pasan~lnfus | Rp | 5.000 |

| 15 | PasangNGT | Rp | 10,000 |
|------|-------------------|------|----------|
| 16 | Suction | Rp | 7,500 |
| 17 | Redresing / GV | Ro | 7,500 |
| 18 | Inieksi | Rp | 5,000 |
| 19 | Perawatan Gangren | Rp | 15,000 |

## 5. TARIF TINDAKAN MEDfK INSTALAS1 RAWAT INAP BEDAH

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELAS III | TARIF KELAS III |
|------|--------------------------------|-------------------|-------------------|
| 1 | Menjah.it Luka Ukuran 1-5cm | Ro | 20,000 |
| 2 | Menjahit Luka Ukuran 6-10 cm | Rp | 25,000 |
| 3 | Meniahit Luka Uku.ran 11-15 cm | Rp | 35,000 |
| 4 | Perawatan Luka bakar Kecil | Ro | 30,000 |
| 5 | Perawatan Luka bakar Sedang | Rp | 40,000 |
| 6 | Perawatan Luka bakar Besar | Rp | 50,000 |
| 7 | Buka Gips | Rp | 30,000 |
| 8 | Nekrotomi | RP | 40,000 |
| 9 | SReren · 1 Culrur | "Rp | 5,000 |
| IO | Sputing Cateter / Os RPH | Rp | 10,000 |
| 11 | Perawatan Gangren | Rp | 50,000 |
| 12 | Pasana Spalak | | |
| | - I{ecil | Rp | 10,000 |
| | - Sedang | Rp | 25,000 |
| | - Besar | Rp | 40,000 |
| 13 | Kemoterapi | Rp | 300,000 |
| 14 | ! vera Suction | xp | soo.ooo |

I

I

## NO I I 6. TARIF PEMAKAIAN RUANGAN / KAMAR RAWAT INAP/HARI

Keterangan : Akomodasi (makan/minu.m pasien) sudah termasuk dalam tarif kamar

| NO | KELAS RUANGAN | TARIFKELAS III |
|------|-----------------|------------------|
| 1 | IKelas Ill | I Rp 80,000 |

## 7. TARIF TINDAKAN MEDIK MATA / OPERASI TERENCANA

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIFKELAS III |
|------|------------------|------------------|
| 1 | Operasi Kecil | RP 250,000 |
| 2 | Operasi sedang | Rp 1,200,000 |
| 3 | Operasi Besar | Rp 1,600,000 |

Keterangan :

- 1 Tarif Operasi yang ticlak terencana + 25% x tarif terencana = operasi tidak terenca:na
- 2 Jika tindakan medik operasi besar (sectio) clisertai/didampingi oleh Tim Resusitasi (Dokter Spesialis anak dan Perawat ) akan dikenakan biaya tambahan sebesar 25 %
- 3 Tarif Belum termasuk Jasa Medik Operator dan Anastesi

## 8. TARIF TlNDAKAN MEDll( INSTALASI LABORATORlUM

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELASIII | TARIF KELASIII |
|------|-------------------|------------------|------------------|
| A | SEDERHANA | | |
| | Darah Rutin : | | |
| 1 | Haemoglobin | Rp | 5,000 |
| 2 | Hitunz Lakosit | Rp | :i,000 |
| 3 | Hituna Jenis | Rp | 5,000 |
| 4 | LEE/BBS | RP | 7,000 |
| 5 | Hitu.ng Eritrosit | Rp | 5,000 |
| | Darah Lengkap : | | |
| 1 | Hemoglobin | Rp | 5,000 |
| 2 | Hitung Leukosit | Rp | 5,000 |
| 3 | Hitung Trombosit | Rp | 5,000 |
| 4 | Hitu.ng Eritrosit | Rp | 5,000 |
| 5 | Hematokrit | Rp | 5,000 |
| 6 | LED | Rp | 7,000 |
| 7 | Hitu.ng Jenis | Ro | 5,000 |
| | URJNE | | |
| 1 | Protein | Rp | 5,000 |
| 2 | Recluksi | Rp | 5,000 |
| 3 | Bilirubin | Rp | 5,000 |
| 4 | Seclimen | Ro | 5,000 |
| 5 | Urobilinogen | RP | 5,000 |
| 6 | Urobilinozen | Rp | 5,000 |
| 7 | Paices | Rp | 30.000 |

| B. 1 | SEDANO Hitung Trom bosit | Rn | 5,000 |
|--------|----------------------------|------|---------|
| 2 | Hitung Retikulosit | Rp | 5,000 |
| 3 | Malaria | Rp | 5,000 |
| 4 | Golongan Darah | Rp | 5,000 |
| 5 | Masa Peru bekuan | Rp | 5,000 |
| 6 | BTA | Rp | 5,000 |
| 7 | Daral1 Sa.mar | Rp | 5,000 |
| 8 | Test Kehamilan | Rp | 10,000 |
| 9 | Protein total | Rp | 7,000 |
| 10 | Kolesterol | Rp | 30,000 |
| | KIMIA DARAH | | |
| 1 | Protein Total | Rp | 15,000 |
| 2 | Kreatinin | Rp | 20,000 |
| 3 | SOOT | Rp | 20,000 |
| 4 | SGPT | RP | 20,000 |
| 5 | Glukosa | Rp | 20,000 |
| 6 | ALT | Rp | 20,000 |
| 7 | Asi | Rp | 20,000 |
| 8 | Ure um | Ro | 25,000 |
| 9 | Billirubin Direck | RP | 25,000 |
| 10 | Billirubin Indirek | Rp | 25,000 |
| 11 | Billirubin Total | Rp | 30,000 |
| 12 | Asam Urat | R.i | 30,000 |
| 13 | HDL Kolesterol | Rp | 30,000 |
| 14 | LDL Kolesterol | Rp | 30,000 |
| 15 | 'I'rialiserida | Rp | 30,000 |
| 16 | Kolesterol | Rp | 35,000 |
| 17 | Analisa Gas Darah | Rp | 250,000 |
| 18 | Elektrolit: | | |
| | 1. Natrium | Rp | 75,000 |
| | 2. 'Kalium | RP | 75,000 |
| | 3. Kalsium | Rp | 75,000 |
| | HAEMOSTASIS | | |
| | l.APTf | Rp | 40,000 |
| | 2.PT | Rp | 30,000 |
| | LAIN-LAIN | | |
| 1 | Anti Hbs Ag | RD | LS,000 |
| 2 | Hbs Ag | Rp | 20,000 |
| 3 | Widal Test | Rp | 25,000 |
| 4 | Sha.bu-Sha.bu | Rp | 25,000 |
| 5 | Ekstasi | RP | 25,000 |
| 6 | Gani a | Rp | 25,000 |

## 9. TARIF TINDAI&lt;AN MEDII-C INSTALASI RADIOLOGI

| NO | JENIS TINDAI<AN | TARIF KELAS III |
|------|--------------------------------|-------------------|
| | PEMAI<AIAN ALATSEDERHANA | |
| 1 | Rontgen Thorax AP ( l. Posisi) | RP 50,000 |
| 2 | Cranium Ao/Lat | Rp 100,000 |
| 3 | Pelvis Ap/ Lat | Rp 100,000 |
| 4 | Cervical Ap/ Lat | Rp 100,000 |
| 5 | Abdomen Ap/ Lat | Rp 100,000 |
| 6 | BNO | Rp 50,000 |
| 7 | Extrimitas Atas | |
| | · Humerus Ap/ Lat | Rp i00,000 |
| | - Antebrachi Ap/ Lat | Rp 100,000 |
| | · Manus Ap/ Lat | Rp 100,000 |
| | · Clavicula AP I Lat | Ro 100,000 |
| 8 | ExtrimitasBawah | |
| | · Femur Ao/ Lat | Ro 100 000 |
| | · Cruri.s Ap/ Lat | Rp 100,000 Rp |
| | · Angkle Ap/ Lat | 100,000 |
| | · Pedis Ap/ Lat | Rp 100,000 |
| | · Genu Ap/ Lat | Ro 100,000 |

## 10. TARIF TINDAKAN KONSULTASI GIZI

| NO | JENIS TINDAI<AN | TARIF KELAS III |
|------|-------------------|-------------------|
| 1 | Konsultasi Gizi | Rp 2,000 |


## 11. TARIF PELAYANAN KONSULTASl GIGI

| NO | JENIS TINDAKAN | TARJF KELAS Ill |
|------|------------------|-------------------|
| 1 | Konsultasi Gigi | Rp 15,000 |

## 12. TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELAS III |
|------|------------------|-------------------|
| I | USG | 30,000 |
| 2 | EKG | 30,000 |
| 3 | DOPLER | 20,000 |

## 13. TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK FISIOTERAPI

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELAS III |
|------|------------------|-------------------|
| l | Sederll.ana | 25,000 |
| 2 | Sedang | 30,000 |
| 3 | Canggfu | 35,000 |

## 14.TARIF KONSULTASI/VISITE RAWAT INAP

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELAS III |
|------|-------------------------|-------------------|
| I | Visite Dokter Spesialis | 30,000 |
| 2 | Visite Dokter Umum | 20,000 |

## 15. TARIF ASUHAN KEPERAWATAN

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF KELAS III |
|------|-------------------------|-------------------|
| 1 | Asunan Keperawatanrhari | Rp 20,000 |

## \ 1!!, AH DITELIT! KEBENARANNY.··.: ' -~--r~:--~--~~.--J

firlfi.l..S/IST.':1.:1 \_\_ ~·

KABAG HU KUM SETOA

i

'

rt

l·'f

------------L-~fil!.. ¥AD NASRJ 1 SH

\_I

\_N!\_P.----·~-~IP.1%711101997-031004



CEK ENDRA

~ARO LAN GUN,

-