PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG Nomor 33 Tahun 2015 tentang PEDOMAN PEMUNGUTAN PAJAK AIR TANAH KABUPATEN TULUNGAGUNG (berlaku 1 Januari 2016)
Pembukaan
Menimbang : a.
bahwa dengan berkembangnya kondisi sosial ekonomi masyarakat maka perlu menyesuaikan dasar perhitungan Nilai Perolehan Air Tanah yang tercantum dalam Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 31 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemungutan Air Tanah Kabupaten Tulungagung;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu mengatur kembali Pedoman Pemungutan Air Tanah Kabupaten Tulungagung dengan Peraturan Bupati Tulungagung;
Mengingat : 1.
- Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3686) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3987);
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2002 tentang Pengadilan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 27, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4189);
3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4377);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4859);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 91 Tahun 2010 tentang Jenis Pajak Daerah yang Dipungut Berdasarkan Penetapan Kepala Daerah atau Dibayar Sendiri oleh Wajib Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5179);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pajak Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2010 Seri B Nomor 01), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 12 Tahun 2012 (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2012 Seri B Nomor 01);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 24 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2011 Seri E Nomor 02);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 9 Tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2014 Seri D Nomor 03);
10. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 6 Tahun 2014 tentang Sistem dan Prosedur Pajak Daerah (Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2014 Nomor 6);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PEMUNGUTAN PAJAK AIR TANAH KABUPATEN TULUNGAGUNG.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Tulungagung.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Tulungagung.
3. Bupati adalah Bupati Tulungagung.
4. Dinas adalah Dinas Pendapatan Kabupaten Tulungagung;
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Tulungagung;
6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang perpajakan daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 2
- (1) Objek Pajak Air Tanah adalah pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah.
- (2) Dikecualikan dari objek Pajak Air Tanah adalah pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah untuk keperluan dasar rumah tangga, rumah ibadah, badan sosial, pengairan pertanian, perikanan rakyat, dan kantor Pemerintah, Pemerintah Provinsi atau Pemerintah Daerah.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 3
- (1) Subjek Pajak Air Tanah adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah.
- (2) Wajib Pajak Air Tanah adalah orang pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 4
Yang bertanggung jawab atas pembayaran Pajak Air Tanah yaitu :
- a. Untuk orang pribadi, ialah orang yang bersangkutan, kuasanya atau ahli warisnya;
- b. Untuk badan, ialah pengurus atau kuasanya.
BAB III - BENTUK, TATA CARA DAN PEMBERLAKUAN NPWPD
Pasal 5
- (1) Setiap Orang Pribadi atau Badan yang melakukan pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah wajib mendaftarkan diri kepada Dinas untuk dikukuhkan sebagai Wajib Pajak.
- (2) Apabila Orang Pribadi atau Badan tidak melakukan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Dinas mengukuhkan Orang Pribadi atau Badan tersebut sebagai Wajib Pajak secara jabatan.
- (3) Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan mengisi dan menandatangani formulir pendaftaran yang disediakan oleh Dinas.
- (4) Terhadap penerimaan berkas pendaftaran, Dinas memberikan tanda terima pendaftaran.
- (5) Bentuk dan isian formulir pendaftaran ditetapkan oleh Kepala Dinas.
BAB III - BENTUK, TATA CARA DAN PEMBERLAKUAN NPWPD
Pasal 6
- (1) ## BAB IV
BAB III - BENTUK, TATA CARA DAN PEMBERLAKUAN NPWPD
Pasal 7
- (1) Jumlah debit air merupakan dasar penetapan volume air yang diambil dan/atau dimanfaatkan.
- (2) Pengukuran jumlah debit air sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui pemasangan meter air.
- (3) Penggunaan meter air atau alat pengukur debit air sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dinyatakan sah apabila telah disegel oleh pejabat yang berwenang dan ditera oleh Pejabat Metrologi.
- (4) Dalam hal Wajib Pajak yang belum memasang meter air maka pengukuran air dilakukan dengan ## BAB V
BAB III - BENTUK, TATA CARA DAN PEMBERLAKUAN NPWPD
Pasal 8
- (1) Pendataan pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah dilakukan setiap bulan.
- (2) Pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Petugas Dinas dan instansi terkait sesuai dengan kewenangan masing-masing.
- (3) Ketidakhadiran sebagian petugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak menunda pelaksanaan pendataan.
PENETAPAN VOLUME PENGAMBILAN DAN/ATAU
PEMANFAATAN AIR TANAH
BAB VI - PENETAPAN VOLUME PENGAMBILAN DAN/ATAU
Pasal 9
PEMANFAATAN AIR TANAH
BAB VI - PENETAPAN VOLUME PENGAMBILAN DAN/ATAU
Pasal 10
- (1) Tarif Pajak Air Tanah ditetapkan sebesar 20% (dua puluh persen).
- (2) Nilai Perolehan Air Tanah adalah hasil perkalian dari volume air dengan harga dasar air.
- (3) Besarnya Pajak Air Tanah yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan Nilai Perolehan Air Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
- (4) Nilai Perolehan Air Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 11

- (1) Setiap pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah oleh pribadi atau badan wajib mendaftar dan mengisi formulir SPTPD.
- (2) SPTPD harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Pajak atau orang yang diberi kuasa olehnya.
- (3) Apabila terjadi perubahan data, volume air yang diambil, Wajib Pajak wajib melaporkan kepada Dinas Pendapatan dengan mengisi SPTPD.

- (4) Bentuk dan isi SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 12

SPTPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 harus disampaikan kepada Kepala Dinas, selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah berakhirnya masa pajak.

## Pasal 13

Masa pajak adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan kalender.

## Pasal 14

- (1) Berdasarkan SPTPD yang telah diterima, Kepala Dinas menetapkan Pajak Air Tanah dengan menerbitkan SKPD.
- (2) Bentuk dan isi SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB VIII

## SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI PAJAK AIR TANAH Pasal 15

- (1) Sistem dan prosedur administrasi Pajak Air Tanah tunduk pada ketentuan yang diatur dalam Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 6 Tahun 2014 tentang Sistem dan Prosedur Pajak Daerah.
- (2) Sistem dan prosedur administrasi Pajak Air Tanah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tata cara:
- a. Pembayaran dan penagihan;
- b. Pembetulan, pembatalan, pengurangan penetapan dan pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi;
- c. Keringanan, pengurangan dan pembebasan;
- d. Keberatan;
- e. Penghapusan piutang pajak; dan
- f. Pengembalian kelebihan pembayaran;
- (1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah.

## BAB IX

## PEMERIKSAAN

## Pasal 16

- (2) Pelaksanaan Pemeriksaan dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan Kepala Dinas.
- (3) Pemeriksaan dilakukan oleh Dinas dengan cara mendatangi tempat tinggal Wajib Pajak atau pada tempat-tempat lain dan dapat didampingi oleh PPNS atau bersama-sama penyidik POLRI.

## BAB X KETENTUAN PENUTUP Pasal 17

Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 31 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemungutan Pajak Air Tanah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 18

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2016.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung

Ditetapkan di Tulungagung pada tanggal 4 September 2015

## BUPATI TULUNGAGUNG,


## SYAHRI MULYO

Diundangkan di Tulungagung pada tanggal 4 September 2015 SEKRETARIS DAERAH


## Ir. INDRA FAUZI, MM

Pembina Utama Madya

NIP. 19590919 199003 1 006

Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2015 Nomor 33

## BUPATI TULUNGAGUNG,

| 4 | 3 | 2 | 1 | NO |
|---------------------|-----------------------|-----------|-------------------|----------------|
| BAHAN BAKU AIR PDAM | NIAGA INDUSTRI DENGAN | NON NIAGA | | PERUNTUKAN |
| 125 | 414 1,854 | 234 | MATA AIR (Rp) | s/d 50 |
| 1,881 125 | 441 | 261 | NON MATA AIR (Rp) | M ³ |
| 2,574 125 | 486 | 270 | MATA AIR (Rp) | 51 s/d |
| 2,601 125 | 513 | 297 | NON MATA AIR (Rp) | 500 M ³ |
| 3,294 125 | 558 | 306 | MATA AIR (Rp) | 501 s/d |
| 3,321 125 | 585 | 333 | NON MATA AIR (Rp) | 1.000 M ³ |
| 4,014 125 | 630 | 342 | MATA AIR (Rp) | 1.001 s/d |
| 4,041 125 | 657 | 369 | NON MATA AIR (Rp) | 2.500 M ³ |
| 4,734 125 | 702 | 378 | MATA AIR (Rp) | 2.501 s/d |
| 4,761 125 | 729 | 405 | NON MATA AIR (Rp) | 5.000 M ³ |
| 125 | 774 5,454 | 414 | AIR (Rp) | MATA 5.001 s/d |
| 5,481 125 | 801 | 441 | NON MATA AIR (Rp) | 7.500 M³ |
| 125 | 846 6,174 | 450 | MATA AIR (Rp) | DIATAS |
| 125 | 873 6,201 | 477 | MATA AIR (Rp) | NON 7.500 M³ |

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

## NILAI PEROLEHAN AIR TANAH

## NOMOR : 33 TAHUN 2015 TANGGAL : 4 September 2015

## LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

LAMPIRAN II

:

PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR

:

TAHUN 2015

TANGGAL :

33

04 September 2015

## CONTOH SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD) UNTUK PAJAK AIR TANAH


No. SPTPD

: ________________

Masa Pajak

: ________________

Tahun Pajak

: ________________

## SPTPD

( SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)

N.P.W.P.D

Kepada Yth.

Kepala Dinas Pendapatan

Kabupaten Tulungagung

- di TULUNGAGUNG

## PERHATIAN :

1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK.

- 2.

- Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan

3. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Tulungagung paling lambat pada tanggal ... (Official Assesment)

4. Keterlambatan Penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan Secara Jabatan untuk WP yang berdasarkan Official Assesment dan Denda untuk WP yang berdasarkan Self Assesment.

1. Jenis sumber air

- 01 Mata Air

- 02 Bukan Mata Air

2. Lokasi sumber air

:

.....

.....

3. Peruntukan

- 01 Non Niaga

- 02 Niaga

- 03 Industri dg Bahan Baku Air

- 04 PDAM

4. Volume air yang diambil

:

.....

m 3

(Lampiran rincian jumlah pengambilan dari tiap-tiap lokasi sumber air)

5. Penunjukan Meter Air

- a. Bulan ini

:

.... M 3

- b. Bulan Lalu

:

.... M 3

- c. Volume Air :

.... M 3

6. Bukan Meter Air

- a. Debit Air

:

.... Lt/detik

- b. Penggunaan 1 hari

:

.... Jam

- c. Penggunaan 1 bulan

:

.... Hari

..... X ... x 3.600 x M 3

1.000

= ..... M 3

- A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK

PAJAK AIR TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG DINAS PENDAPATAN Jl. A. Yani Timur Nomor 37 Telp. 0355 - 320098 TULUNGAGUNG Kode Pos 66217

MODEL DPD - 02H

1. Official Assesment (dihitung dan ditetapkan oleh Pejabat Dipenda)

- 2.

Self Assesment (menghitung dan menetapkan pajak sendiri)

:

Nama Petugas

:

:

(

)

MODEL DPD - 02H

.....

%

...

No. SPTPD : ________________

NPWPD :

.....

Nama

:

.....

Alamat :

.....

Tulungagung, .... 20...

Yang Menerima

( .....)

Nama Jelas

## D. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA

Tata cara penghitungan dan penetapan pajak :

Diterima tanggal

NIP

## TANDA TERIMA

Wajib Pajak

## B. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sangsi - sangsi sesuai dengan ketentuan perundang - undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran - lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

Tulungagung, .... 20....

MODEL DPD - 02H

BUPATI TULUNGAGUNG

LAMPIRAN III

:

PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR

:

TAHUN 2015

TANGGAL

:

33

04 September 2015

## CONTOH BLANGKO SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD)


.....

...

NO KOHIR

Masa Pajak

Tahun

NPWPD

:

NAMA WAJIB PAJAK

:

ALAMAT WAJIB PAJAK

:

TANGGAL JATUH TEMPO

:

Jumlah Ketetapan Pokok Pajak

Jumlah Sanksi :

a.

Bunga

b.

## PERHATIAN

1. Penyetoran bisa dilakukan pada Bendahara Penerimaan (BP) Dinas Pendapatan Kabupaten Tulungagung atau melalui Kasda/Bank Jatim (No Rekening 0151010100

2. Surat Ketetapan ini dinyatakan LUNAS jika telah disahkan/validasi Kas Register atau Cap/Tanda Tangan Pejabat yang berwenang

- 3 Terlambat menyetor dari tanggal batas penyetoran terkhir dikenakan denda sesuai dengan Peraturan Daerah yang berlaku

Tulungagung, ..... 20....

NIP

NIP.

%

Bendahara Penerima Diterima oleh

Kepala Bidang Pendataan dan Penetapan a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah

Kenaikan

Jumlah Keseluruhan

Penyetor

Dengan huruf

Volume/Areal/Daya

Harga Dasar

Tarif

Jumlah Rp.

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH

## DINAS PENDAPATAN

(SKPD)

Jl. A. Yani Timur Nomor 37 Telp. 0355-320098 TULUNGAGUNG Kode Pos 66217

NO

REKENING

JENIS PAJAK DAERAH

No. SKPD

...

NPWPD

:

.....

Nama

:

.....

Alamat

:

.....

Tulungagung, .... 20...

Yang Menerima

( .....)

TANDA TERIMA

BUPATI TULUNGAGUNG

SYAHRI MULYO

LAMPIRAN IV

:

PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR :

TAHUN 2015

TANGGAL :

## CONTOH BLANGKO SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPDKB)


No. Urut

Masa Pajak

: ________________

...

Tahun

: ________________

Nama :

....

Alamat :

....

NPWPD

:

Tgl jatuh tempo

:

...

- I. Berdasarkan Pasal 96 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2010 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :

Kode Rek :

Nama Pajak

:

....

- II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

1. Dasar pengenaan

Rp.

2. Pajak yang terutang

Rp.

3. Kredit Pajak :

- a. Kompensasi kelebihan dari tahun sebelumnya :

Rp.

- b. Setoran yang dilakukan

Rp.

- c. Lain-lain

Rp.

- d. Jumlah yang dapat kreditkan (a + b + c)

Rp.

4. Jumlah kekurangan Pembayaran pokok pajak (2 - 3d)

Rp.

5. Sanksi administrasi :

- a. Bunga (Psl 96 (2))

Rp.

- b. Kenaikan (Psl 96 (5))

Rp.

- c. Jumlah sanksi administrasi (a + b)

Rp.

6. Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5c)

Rp.

Dengan huruf

## PERHATIAN

1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerimaan (BP) Dinas Pendapatan atau Kas Daerah (Bank Jatim) dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD)

2. Apabila SKPDKB ini tidak atau kurang dibayar setel;ah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKB ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan

Tulungagung, ..... 20....

NIP.

MODEL DPD-10D

TULUNGAGUNG Kode Pos 66217

a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah

Kepala Bidang Pendataan dan Penetapan

Jl. A. Yani Timur Nomor 37 Telp. 0355 - 320098

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

## SKPDKB

## DINAS PENDAPATAN

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR)

.....

%

...

SKPDKB

...

NPWPD Nama Alamat

:

.....

:

.....

:

.....

Tulungagung, .... 20...

Yang Menerima

( .....)

TANDA TERIMA

MODEL DPD - 10D

BUPATI TULUNGAGUNG

SYAHRI MULYO

LAMPIRAN V

:

PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR

:

TAHUN 2015

TANGGAL :

## CONTOH BLANGKO SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPDKBT)


No. Urut

Masa Pajak

: ________________

...

Tahun

: ________________

Nama

:

....

Alamat

:

....

NPWPD :

Tgl jatuh tempo

:

...

- I. Berdasarkan Pasal 96 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2010 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :

Kode Rek

:

Nama Pajak :

....

- II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

1. Dasar pengenaan

Rp.

2. Pajak yang terutang

Rp.

3. Kredit Pajak :

- a. Kompensasi kelebihan dari tahun sebelumnya :

Rp.

- b. Setoran yang dilakukan

Rp.

- c. Lain-lain

Rp.

- d. Jumlah yang dapat kreditkan (a + b + c)

Rp.

4. Jumlah kekurangan Pembayaran pokok pajak (2 - 3d)

Rp.

5. Sanksi administrasi :

- a. Bunga (Psl 96 (2))

Rp.

- b. Kenaikan (Psl 96 (3))

Rp.

- c. Jumlah sanksi administrasi (a + b)

Rp.

6. Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5c)

Rp.

Dengan huruf

## PERHATIAN

1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerimaan (BP) Dinas Pendapatan atau Kas Daerah (Bank Jatim) dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD).

2. Apabila SKPDKBT ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKBT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan

Tulungagung, ..... 20....

NIP.

MODEL DPD-10E

TULUNGAGUNG Kode Pos 66217

a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala Bidang Pendataan dan Penetapan

Jl. A. Yani Timur Nomor 37 Telp. 0355 - 320098

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

## SKPDKBT

## DINAS PENDAPATAN

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TABAHAN)

.....

%

...

SKPDKB

...

NPWPD Nama Alamat

:

.....

:

.....

:

.....

Tulungagung, .... 20...

Yang Menerima

( .....)

TANDA TERIMA

MODEL DPD - 10E

BUPATI TULUNGAGUNG

SYAHRI MULYO

LAMPIRAN VI

:

PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR :

33

TAHUN 2015

TANGGAL :

4 September 2015

## CONTOH BLANGKO SURAT TAGIHAN RETRIBUSI DAERAH (STPD)


No. Urut

Masa Pajak

: ________________

Tahun

: ________________

Nama

:

....

Alamat

:

....

NPWRD

:

Tgl. Jatuh Tempo

:

- I. Berdasarkan Pasal 98 Peraturan Daerah No 16 Tahun 2010 telah dilakukan penelitian dan atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban:

:

- Nama Pajak

- II. Dari penelitian dan atau pemeriksaan tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

1. Pajak yang kurang dibayar

Rp.

2. : Sanksi administrasi

- a. Bunga (Psl

3. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a) 98(2))

Dengan Huruf

## PERHATIAN

1. Harap penyetoran dilakukan melalui BP atau Kas Daerah (Bank Jatim) dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD).

2. Apabila STPD ini tidak atau Kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STPD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan

Tulungagung, ..... 20....

NIP.

MODEL DPD-11A

.....

%

...

No. SKPDLB ...

NPWPD

:

.....

Nama

:

.....

Alamat

:

.....

Tulungagung, .... 20...

Yang Menerima

( .....)

Rp.

a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala Bidang Pendataan dan Penetapan

## TANDA TERIMA

Rp.

## DINAS PENDAPATAN

(SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH)

Jl. A. Yani Timur Nomor 37 Telp. 0355-320098

TULUNGAGUNG Kode Pos 66217

Kode Rek

.....

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

## STPD

MODEL DPD - 11A

BUPATI TULUNGAGUNG