Unknown Unknown Nomor 10 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D di Kabupaten Situbondo sesuai surat tanggal 28 Maret 2OL4 nomor : S237 lMK.7 /2014, dipandang perlu merubah beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tatrun 2Ot4 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumatr Sakit Umum Daerah Kelas D di Kabupaten Situbondo; - bahwa Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Kabupaten Situbondo sebagaimana telah ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehat+ pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D di Kabupaten Situbondo, belum mengakomodir semua tarif layanan yang ada pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D di Kabupaten Situbondo; b. - bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, perlu (berlaku 8 Jul 2015)
Pembukaan
berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, perlu menetapkan peraturan Daerah Kabupaten Situbondo tentang Perubatran Atas Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2OL4 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D di Kabupaten Situbondo. c.
- ilenglngat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
- Indonesia Tahun 1945;
- Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9 dan Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tatrun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 27301; 2.
- Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi dan Nepotisme (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 3.
- Undang-Undang Nomor L7 Tahun 2OO3 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286l'; 4.
- Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2OA4 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan TanggUng Jawab Keuangan Negara (Lembarart Negara Republik Indonesia Tahun 2AA4 Nomor 66, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 5.
- Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OA4 tentang Praktik Kedokteran (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor Ll6, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor aa3\; 6.
- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayartart Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OOg Nomor Ll2, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 7.
- Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2OO9 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3685); 8.
- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomot 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063); 9.
10. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OA9 tentang Rumah Sakit (6mbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor L53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
11. Undang-Undang Nomor L2 tahun ?OLL tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Iembaran Negara Republik Indonesia Nomor 523a1;
2. L2. Undang Undang Nomor 24 Tahun zOlL tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OLl Nomor 116, Tambahan Lembatan Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
13. Undang-Undang Nomor 23 Tatrun 2OL4 tentang Pemerintatran Daerah (I-embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 244, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan undang-Undang Nomor 9 Tatrun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 56791;
4. L4. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1972 tentang Perubahan Nama dan Pemindahan Tempat Kedudukan Pemerintah Daerah Kabupaten Panarukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun L972 Nomor 38 dan Tambahan Irmbaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 29891;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tatrun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, dan Perintis Kemerdekaan beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3a56); 15.
16. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun L996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 );
17. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO5 Nomor L4O, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a5781;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2AOT tentang Pengelolaan Uang Negara /Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a7381; 18.
9. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2AL4 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor L2 Tahun 2OlL tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 199); 19.
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, s€bagaimana beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2l Tahun 201L Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2OL1 Nomor 310);
2. 2L. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tatrun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat La.njutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7L Tahun 2OL3 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2Al4 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2AL4 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2AL4 tentang Klasifikasi dan Penztnan Rumah Sakit;
26. Peraturan Daeratr I(abupaten Situbondo Nomor 2 Tatrun 2008 tentang Urusan Pemerintatr Daeratr Kabupaten Situbondo (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tatrun 2008 Nomor 2);
27. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 4 Tahun 2013 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Besuki Kabupaten Situbondo (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2OL3 Nomor 4l ;
28. Peraturan Daeratr Kabupaten Situbondo Nomor 5 Tatrun 2O13 tentang Susunan Organisasi dan Tata Keda Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2OL3 Nomor 5);
29. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Kabupaten Situbondo (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2Ol4 Nomor 1O).
Dengan PersetuJuan Bersama DEWAIT PERWAI(ILAN RAITYAT DAERAII KABUPATTN SITI'BONDO Dan BUPATI SITI'BOITDO
MEMUTUSKAII:
tcnetapkan : PERATIIRAIY DAERAII TEilTAIIG PERT BAIIAII ATAS PERATI'RAT DAERAII TABI'PATEIT SITT'BOI{IP IIOTOR 10 TAHI'T 2014 TEtrgTAITG RETRIBUSI PEI.AYAITAIT IIESEIIATAIT PADA RI'UAII SAIIXT I'UUT DAERAII XELAS D KABIIPATEil
SITI'BOITDO
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2Ot4 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D di Kabupaten Situbondo (Lembaran Daeratr Kabupaten Situbondo Tahun 2Ol4 Nomor l0), diubatr sebagai berikut :
1. Pasal 1 1 ayat (3) dihapus sehingga Pasal 1 1 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 9
- (21 Jenis-jenis pelayanan kesehatan di RSUD sebagaim€ula dimaksud dalam Pasal 9 ayat (21 huruf a, sebagai obyek retribusi dibedakan BAB XIII dan BAB XIV disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB XIIIA sehingga berbunyi sebagai berikut :
Pasal 11
- (U Objek retribusi adalah meliputi semua jenis dan klasifikasi pelayanan di RSUD.
- (21 Jenis-jenis pelayanan kesehatan di RSUD sebagaim€ula dimaksud dalam Pasal 9 ayat (21 huruf a, sebagai obyek retribusi dibedakan BAB XIII dan BAB XIV disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB XIIIA sehingga berbunyi sebagai berikut :
BAB XIIIA
Pasal 57
Retribusi terutang dipungut di wilayatr daerah dimana pelayanan kesehatan tersebut dilaksanakan.
3.
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran tarif retribusi pelayanan kesehatan disempurnakan sebagai berikut :
- 1) Romawi VII Tabel 2 tentang Retribusi Pelayan€ur Keterangan Medik Klaim Asuransi, dihaPus;
3. 2l Romawi XVru tentang Retribusi Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, dihapus;
- 3) Romawi VI tabel 1 tentang Retribusi Pelayanan Surat Keterangan Sehat, diubah;
5. 4l Romawi XX tentang Retribusi Layanan Penunjang Medis, diubah;
- S) Ditambah materi tentang Retribusi Pelayanan Pemakaian Terapi Oksigen, sebagaimana L,ampiran Romawi XXI.

## Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam I"embaran Daerah Kabupaten Situbondo.


Ditetapkan di Situbondo pada tanggal 2 8 JUL 2015

BI'PATI SITUBOIITDO,

DADAITG UIGIARTO

Diundangkan di Situbondo pada tanggal 3 0 SEP 2015

SEKREirARIS DATRAII KABTIPATEN SITT'BONDO,


LTTBARAIT DAER,AII I$BI'PATTT SIfl'BOI|I'O TAIII'I 2015 I|OUOR 7

rOREG PERATURAIT DAERAII I(A3I'PATEIT STfl'BOI{IX) PROVIIT8I JASA TIilIIR: ()48-1/2015

## PEilt IELASAII

## ATAS

## PERATI'RAIT DAERAII IIABI'PATEil AIT!'BOITDO ItouoR I rernrr zors TETST,A.TTG

## PERT'BAIIAIT ATAS PERATT'RAIT DAER,A,H ITOTOR 1() TAHI'IT 2014 TEITTATG RETRIBUSI PELAYAilAI{ IITSEIIATAI{ PADA RT'UAII SAKT UilUT DAERAII I(E[,AS D KABI'PATET SITI'BOITDO

## I. UUUU

Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan satah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Repubtk Indonesia Tahun 1945. Oleh karena itu, setiap kegiatan dan upa.ya untuk meningkatkan derqjat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya dil,aksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif, perlindungan, dan berkelanjutan yang sangat penting artinya bagi pembentukan sumber daya manusia Indonesia, peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa, serta pembangunan nasional.

Sebagai salah satu upaya peningkaan derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Situbondo dibentuk Rumatr Sakit Umum Daerah dengan kl,asifikasi Kelas D yang bertujuan untuk memberikan kemudatran pelayanan kesehatan kepada masyarakat di kota kedua (seoond atg) wilayah barat dan timur di I(abupaten Situbondo.

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu dibentuk retribusi pelayanan kesehatan sebagai pembayaran atas jasa/pelayanan kesehatan, sehingga dibentuk Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2Ol4 tefiarrg Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Kelas D Kabupaten Situbondo. Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah, rancangan Perda tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah harus disampaikan kepada Gubenur dan Menteri DaLam Negeri melalui Direktur Jenderal Keuangan Daerah untuk mendapatkan evaluasi dan selanjutnya ditetapkan mer{adi perda. Perda dimaksud harus disampaikan kepada Gubemur dan Menteri Dalam Negeri paling Lambat 7 (tujuh) hari sejak diundangfuan untuk mendapatkan klarifikasi hasil evaluasi

Berdasarkan surat Gubenur Jawa Timur nomor : 188/7361101312014 perihal Rekomendasi Menteri Keuangan Republik Indonesia cq. Dtrjert Perimbangan Keuangan terhadap Hasil Evaluasi Raperda l(abupaten situbondo tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Kelas D Kabupaten Situbondo terdapat beberapa ketentuan yang perlu direvisi, sehingga sesuai ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 sebagai tindak la4jut penyempurnaan perda dilakukan dalam bentuk perubahan perda sesuai mekanisme ketentuan peraturan perundang-undangan' Oleh karena itu, guna menindallanjuti rekomendasi Menteri Keuangan dimaksud perlu diLakukan perubahan terhadap Peraturan Daerah Nomor l0 Tahun 2014 tentang Rebibusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Kelas D Kabupaten Situbondo.

U. PASALDEilIPASAL Pasal I Angka 1 Pasal 11 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Hurufa Cukup jelas. Huruf b Cukup jelas. Huruf c Cukup jeLas Hurufd Angka 1 Yang dimaksud dengan pelayanan pasien umum adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang menggunakan layanan RSUD sesuai standar yang telah ditetapkan. Altglka2 Yang dimaksud dengan pel,ayanan pasien privat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien RSUD yang dirawat di ruang VIP/VUP dengan perlakuan khusus sesuai dengan kebutuhan dan permintaan pasien yang berhubungan dengan diegnosa, layanan kesehatan, asuhan keperawatan dan tindakan medis. Ayat (3) Dihapus. Ayat (4) Cukup jel,as. Ayat (5) Cukup jelas. Angka 2 Pasal 57A Cukup jel,as. Angka 3 Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAUBAIIAII LF,UBARAIT DATRAII XABITPATEI SITITBOIIDO ITOUOR ,

ffif

## TARIF RETRIBUSI PEIAYAIIAIT TESEHATAI| PADA RI'TAII SAXIT UDII'M DAERAII NTIAS D NABI'PATTIT SITT'BOITDO

## I. RETNIBI'BI PII.AYATAT XESDHATAT RAITAT JALAT

Tabel 1. Retribusi Felayanan RawatJalan

| tro | I'RAIAII REIRIBT'SI | I'RAIAII REIRIBT'SI | .rASA SARATA | .rASA SARATA | JASA PE&AYATAT | TARIT REIRIBUSI | TARIT REIRIBUSI | |
|-------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|
| 1 | Kalcis Harian | Kalcis Harian | Kalcis Harian | | | | | |
| 1 | * FoliklinikUmum RD. | 3.OO0 | | Rp. | 2.OOO | Rp. s.oo0 | | |
| 1 | * Fotiklinik Spesialis Rp. | 4.800 | | Rn. | 3.200 | Rn. | 8.OOO | |
| 1 | * Foliklinik cici dan Mulut Rp. | 3.OO0 | Rn. | | 2.OOO | Rp. | 5.OOO | |
| 1 | * Foliklinik VCI fVoluntanr Conselinc Rp. | 6.000 | | Rp. | 4.OOO | Rp. | IO.OOO | |
| 1 | and Testinc HIVI | | | | | | | |
| 2 | I(artu Fasien Baru Rp. | 1.200 | | Rp. | 800 | Ro. | 2.OOO | |
| 3 | Konaultasi Gizi Rp. | 3.OOO | | Rp. | 2.OOO | Rp. | 5.OOO | |
| 4 | Konsultasi antar Foliklinik Spesialis | | 4.8OO | Rp. | 3.2OO | Rp. | 8.OOO | |
| 5 | Tindakan Medik Operatif dan Non-operatif (sesuai dengan tindakan yang diterima) Sesuai dg findakan | ftr. Tindakan Medik yg diterima (Kls III) kecuali Fisioterapi {Kle II) | ftr. Tindakan Medik yg diterima (Kls III) kecuali Fisioterapi {Kle II) | ftr. Tindakan Medik yg diterima (Kls III) kecuali Fisioterapi {Kle II) | ftr. Tindakan Medik yg diterima (Kls III) kecuali Fisioterapi {Kle II) | ftr. Tindakan Medik yg diterima (Kls III) kecuali Fisioterapi {Kle II) | ftr. Tindakan Medik yg diterima (Kls III) kecuali Fisioterapi {Kle II) | ftr. Tindakan Medik yg diterima (Kls III) kecuali Fisioterapi {Kle II) |
| 6 | Pemeriksaan Penunjang Seauai dg jenis dan parameter pemeriksaan 1'ang diterima LihatTabel Femeriksaan Fenur{ang | Medik (Kls III) | Medik (Kls III) | Medik (Kls III) | Medik (Kls III) | Medik (Kls III) | Medik (Kls III) | Medik (Kls III) |

## Tabel 2. Retribusi Pelayanan Rawat Darurat (Paeien Umum)

| ro | I'RAI,AIT RETRIBI'BI | .,ASA SARATA | JASA PE&AYATAT | TARIT RITHBI'AI |
|------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | Karcis Haxian | Rp. 6.000 | Rn. 4.OOO Rp. | IO.OOO |
| 2 | Konsultasi Dokter Spesialis on site | Rp. 30.ooo | Rp. 20.ooo Rp. | 5O.@O |
| 3 | Konsultasi Dokter Spesialis on call | Rp. I5.OOO | Rp. 10.ooo Rp. | 25.0OO |
| 4 | I(oneultasi Dolrter Jaga di UGD utk pasien Rrrt Inap (Semua Kelas Perawatan) | Rp. r2.mo | Rp. 8.@O Rp. | 2O.OOO |
| 5 | Ttndakan Medik Operatif dan Non-operatif (sesuai dengan tindatian yanc diterima) | Lihat Tabel Tindalen Medik Operatif/Non Operatif (Kel,as II'l | Lihat Tabel Tindalen Medik Operatif/Non Operatif (Kel,as II'l | Lihat Tabel Tindalen Medik Operatif/Non Operatif (Kel,as II'l |
| 6 | Pemeriksaan Fenunjang Sesuai dg jenis dan pa.rameter pemeriksaan yang diterima Lihat Tabel Pemeriksaan Fenunjang Medik (Kls III) | Pemeriksaan Fenunjang Sesuai dg jenis dan pa.rameter pemeriksaan yang diterima Lihat Tabel Pemeriksaan Fenunjang Medik (Kls III) | Pemeriksaan Fenunjang Sesuai dg jenis dan pa.rameter pemeriksaan yang diterima Lihat Tabel Pemeriksaan Fenunjang Medik (Kls III) | Pemeriksaan Fenunjang Sesuai dg jenis dan pa.rameter pemeriksaan yang diterima Lihat Tabel Pemeriksaan Fenunjang Medik (Kls III) |

Tabel 3. Retribusi Felayanan Rawat Darurat (Pasien Galdn)

| ro | URAITT RI TRIBI'3I | JASA EANATA | JASA PII,AYAITAIT | TARII NSTRIBI'8I |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------|
| I | I(arcis Harian | RD. 6.OOC | Rp. 4.OO0 RD. | IO.OOO |
| 2 | Koneultasi Dolrter Spesialis on site | Rp. 30.ooc | Rp. 2O.OO0 Rp. | 5O.OOO |
| 3 | Konsultasi Dolrter Spesialis on call | Rp. 15.OOC | Rp. 1O.m0 Rn. | 25.mO |
| 4 | Konsultasi Dolrter Jagn di UGD utk pasien krt Inap (Semua Kelas Ferawatan) | Rp. 12.OoC | Rp. 8.m Rp. | 20.ooo |
| 5 | findakan Medik Operatif dan Non-operatif (aesuai dengan tindakan vans diterima) | Lihat Tabel Tindakan Medik Operatif/Non Operatif fielas IID | Lihat Tabel Tindakan Medik Operatif/Non Operatif fielas IID | Lihat Tabel Tindakan Medik Operatif/Non Operatif fielas IID |
| 6 | Femeriksaan Penunjang Sesuai dg jenis dan parameter pemeriksaan yang diterima LihatTabel Pemeriksaan Penu4iang Medik (Kle | III) | III) | III) |

## u. Rlf,RISIrgI Plr.AYArAr BlSErrA'rAIr RAITAI DARmAT BAITAT OBSERVASI UGDI

Tabel 1. Retribugi Felayanan Rawat Darurat (Rawat Obserrrasi UGD) (Pasien Umum)

| ilo | URAIAil RBTRIBI'BI | JAEA AARATA | .rASA PEI.AYATAT | TARIT RIRTRIBI'BI |
|-------|---------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|
| 1 | Kar,cis Harian | Rp. 6.OOO RD. | 4.@O Rp. | ro.ooc |
| 2 | Kartu Pasien Baru | Rp. 1.200 Rp. | 800 Rp. | 2.oo0 |
| 3 | Administrasi Fasien Baru | Rp. 4.5@ Rp. | 3.OOO Rp. | 7.500 |
| + | Rawat Observasi (. 6 jam) Dolrter Umum * single tarif (fidak merupnal ketras I | Rp. 27.OOO Rp. | 18.0oO Rp. | 45.OoC |
| 5 | Keperawatan | Rp. Rp. | 4.O@ | 4.OO0 |
| 6 | Konsultasi Dokter Spesialis ( onsite I | Rp. Rp. | Rp. 5O.0OO Rp. | 50.oo0 |
| 7 | Konsultasi Dolfter Jaga di UGD utk paeien Rurt Inap (Semua Kelas Ferawatan) | Rp. Rp. | 15.0m Rp. | rs.Om |
| a | Konsultasi Dokter Spesialis on call | Rp. 15.OOO Rp. | 1O.OOO Rp. | 25.OOO |
| 9 | Iindakan Medik Operatif dan Non-operatif lsesuai dentrn tindakan vanc diterima] | Lihat Tabel Tindakan Medik Operatif/Non Operatif Kelae II | Lihat Tabel Tindakan Medik Operatif/Non Operatif Kelae II | Lihat Tabel Tindakan Medik Operatif/Non Operatif Kelae II |
| lo | Femeriksaan Fenunjang Sesuai dg jenis dan pararrreter pemeriksaan vanr diterima | LihatTabel Pemeriksaan Penuniang Medik ffielas III | LihatTabel Pemeriksaan Penuniang Medik ffielas III | LihatTabel Pemeriksaan Penuniang Medik ffielas III |

| !1() | URAI ,r RITRIBUSI | SATUAT | JASA SARAITA | JASA PEI,ITYATAT | | TARIT RETRIBI'AI |
|--------|--------------------------------------------------------------------------------|------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|
| I | Administrasi Fasien Rawat Irrap | lx eelama dirqrt | Ro. | 4.8OO Rp. | 3.200 Rp. | 8.OOO |
| 2 | Akomodasi | per hari | Rp. | 36.000 Ro. | 24.NO Rp. | 60.000 |
| 3 | Keperawatarr | | Rp. | Ro. | 12.mO Rp. | r2.OOO |
| 4 | Visite Dokter Umum | per hari | Rp. | 21.OOO Rp. | 14.OOO Rp. | 35.OOO |
| 5 | Visite Dokter Spesialis | oer hari | RD. | Rp. | 60.000 Rp. | 60.ooo |
| 6 | Visite Bersama Dokter SDesialis | | Rp. | Rp. | 60.ooo Rp. | 60.000 |
| 7 | Koneultasi Dolrter Spesialis | | Rp. | Rp. | 5O.OOO Rp. | 5O.OOO |
| I | Konsultasi Dokter Spesialis on call | | Rp. | 3O.OOO RD. | 2O.OOO Rp. | 5O.OOO |
| 9 | Iindalen Medik | | Sesuai dcTindalqn Medik v* diterima | Sesuai dcTindalqn Medik v* diterima | Sesuai dcTindalqn Medik v* diterima | Sesuai dcTindalqn Medik v* diterima |
| 10 | Pemeriksaan Penr'4jang Sesuai dg jenis dan parameter pemeriksaan vans diterima | | Lihat Tabel Pemeriksaa! Penunjang Medik | Lihat Tabel Pemeriksaa! Penunjang Medik | Lihat Tabel Pemeriksaa! Penunjang Medik | Lihat Tabel Pemeriksaa! Penunjang Medik |

Tabel 5. Retribusi Petrayanan Rawat Inap Kelae VIP

| ilo | I'RAIAII REIRIBI'BI | AATT'A'r | .,ASA SARATA | .,ASA SARATA | JASA PELAYAIAII TARIT RItrRIBI'BI | JASA PELAYAIAII TARIT RItrRIBI'BI | |
|-------|-------------------------------------------------------------------------------|------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|
| I | Administrasi Pasien Rawat Inap | 1x se}ama dirsrt | Rp. | 4.8OO | Rp. | 3.200 Rp. | 8.OOO |
| 2 | Akomodasi | per hari | Rp. | 48.OO0 | Rp. | 32.OO0 Rp. | 80.ooo |
| 3 | Keperawatan | | Rp. | | Rp. | 16.000 Rp. | 16.000 |
| 4 | Vieite Dokter Umum | per hari | Rp. | 3O.OOO Rp. | | 20.mo Rp. | 5O.OOO |
| 5 | Vieite Dokter Spesialis | per hari | Rp. | | Rp. | 75.0OO Ro. | 75-OOO |
| 6 | Vieite Bersarna Dokter Spesialis | | Rp. | Rp. | | 75.OOO Rp. | 75.OOO |
| 7 | Konsultasi Dokter Spesialis | | Rp. | | Rp. | 60.000 Rp. | 60.000 |
| I | Konsultasi Dolrter Spesialis on call | | RD. | 36.OOC | Rp. | 24.ooo RD. | 6O.OOC |
| 9 | Tinda]ran Medik | | Seeuai dc Tindakan Medik vc dit€rima | Seeuai dc Tindakan Medik vc dit€rima | Seeuai dc Tindakan Medik vc dit€rima | Seeuai dc Tindakan Medik vc dit€rima | Seeuai dc Tindakan Medik vc dit€rima |
| 10 | Pemeriksaan Penunjang Sesuai dg jenis dan parameter pemeriksaan vanc diterima | | Lihat Tabel Pemeriksaan Penunjang Medik | Lihat Tabel Pemeriksaan Penunjang Medik | Lihat Tabel Pemeriksaan Penunjang Medik | Lihat Tabel Pemeriksaan Penunjang Medik | Lihat Tabel Pemeriksaan Penunjang Medik |

## Tabel 6. Retribusi Pelayanan Rawat Inap Ruang Perinatologi

| ro | I'RAIAT REfilBI'BI | SATUAT | JAAA AARATI' | JAAA PELAYATAX | TARIT | RETRIBI'BI |
|------|---------------------------------------------------------------------------------|-----------------|--------------------------------------------------|--------------------------------------------------|--------------------------------------------------|--------------------------------------------------|
| I | Administrasi Pasien Rawat Irrap | lx selama dim/t | Rp. | 4.8OO Rp. | 3.200 Rp. | 8.OOO |
| 2 | Akomodasi | oer hari | Rp. | 15.OOO Rp. | 10.000 RD. | 25.O@ |
| 3 | Keperawatarr | | Rp. | Rp. | 5.OOO Rp. | 5.OOO |
| 4 | Visite Dokter Umum | per hari | Rp. | 12.OOO Rrr. | 8.000 Rp. | 20.ooo |
| 5 | Visite Dokter Spesialis | per hari | Rp. | 33.OOO Rp. | 22.oo0 Rp. | 55.OOO |
| 6 | Visite Bersalna Dokter gpesialig | | Rp. | Rp. | 50.oo0 Rp. | 50.ooo |
| 7 | Konsultasi Dokter Spesialis | | Rp. | RD. | .+O.OOC Rp. | 4O.OOO |
| 8 | Koneultasi Dokter Spesialis on call | | Rp. | 15.OOC Ro. | 1O.OOC RD. | 25.OOO |
| 9 | Pemeriksaan Penu4iang Sesuai dg jenis dan pararrreter pemeriksaan vanc diterima | | LihatTabel Pemeriksam Feuunjang Medik (Kelas II) | LihatTabel Pemeriksam Feuunjang Medik (Kelas II) | LihatTabel Pemeriksam Feuunjang Medik (Kelas II) | LihatTabel Pemeriksam Feuunjang Medik (Kelas II) |

Tabel 7. Retribusi Felayanan Rawat Inap Ruang ICU

| Ito | UNfiAT RETRIBI'BI | gATUAf, | .,AAA SANATA | JASA PELAYATAT | | TARIT REIRIBI'8I |
|-------|-------------------------------------------------------------------------------|-----------------|--------------------------------------------------|--------------------------------------------------|--------------------------------------------------|--------------------------------------------------|
| 1 | firtyninistasi Fasien Rawat Inao | lx selama dirwt | RD. | 4.8OO Rp. | 3.2OO Rp. | 8.OOO |
| 2 | Akomodasi | per hari | Rp. | 19.2OO Rp. | 12.8OO Rp. | 32.OOO |
| 3 | Keperawatan | | Rp. | Rp. | 2-600 Rp. | 6.500 |
| + | Visite Dolfter Umum | per hari | RD. | 18.OOO Rp. | 12.0OO Rp. | 30.ooo |
| 5 | Visite Dolcter Spesialie | per hari | Rp. | Rp. | 75.OOO Rp. | 75.OOO |
| 6 | Visite Bersama Dokter Spesialis | | Rp. | Rp. | 75.ooo Rn. | 75.OOO |
| 7 | Konsultasi Doher Spesiali3 | | Rp. | Rp. | 60.ooo Rp. | 60.000 |
| I | Konsultasi Dokter Spesialis on call | | Rp. | 2I.OOO Rp. | I4.OOO Rp. | 35.OO0 |
| 9 | Femeriksaan Penunjang Sesuai dg jenis dan paraneter peaeriksaan vanc diterima | | LihatTabel Pemeriksaan Penunjang Medik (Kelas I) | LihatTabel Pemeriksaan Penunjang Medik (Kelas I) | LihatTabel Pemeriksaan Penunjang Medik (Kelas I) | LihatTabel Pemeriksaan Penunjang Medik (Kelas I) |

## nI. RDTRIBITBT ptLAyArAr olE DAy CARE (HUODIALISAf

Tabel 1. Retribusi hlayanan Hemodielisa

| .Ienlr Fclayanea | Hemodlallrl: | CITO |
|--------------------|----------------|-------------|
| Jasa. Sarana | Rp 45O.O0O | Rp 51O.o@ |
| Jasa Pelayanan | Rp 3OO.OOO | Rp 3,IO.OOO |
| Junlab | RD Tto.(xlo | Rp 8go.(xx, |

## V. RIIRIBI'SI PELAYATAT XEDIr

Tabel 1. Retribusi PeLayanan Tindakan Medik Operatif

| TIASIrITAAI TIIIDATAT | III&AB III | rEI.AS U | rEI.AS U | IIEtr.AS I | IIEtr.AS I | sg"Ag rrfara rTLAA | sg"Ag rrfara rTLAA | VIP |
|------------------------------------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|
| 1. Tindakan Operatif Kecil | | | | | | | | |
| a. Jasa Sarana | Ro 86.000 | Rp | 86.OOO | Rp | 86.000 | Rp | 86.000 | Rp 128-OOO |
| b. Jasa Felayanan | Rp 1I9.OOO | Rp | 124.0@ | Rp | 144.OOO | Rp | 164.@0 | Ro 142-ooo. |
| c. Jasa Anestesi | Rp 1O.OOO | Rp | 20.ooo | Ro | 30.ooo | Rp | 4O.OOO | Rp 50.om |
| Tertf Rctrlbud lJumlrbl | Ro 215.qX) | Rr | 230.(xx, | RD | 260.qx) | Rp | 29O.(nO | Rp a20.flxl |
| 2. Tindakan Ooeratif Sedanr | | | | | | | | |
| a. Jasa Sarana | Rp 370.OOO | Rp | 444.OOO | Ro | Sa4.OOO | Rp | 664.000 | Rp 764.A@ |
| b. Jasa Pelavanan | Rp 525.OOO | Rp | 606.000 | Rp | 777.OW | Rn | 897.OOO | Rp 967.000 |
| c. JasaAnestesi | Rl, 30.ooo | Rp | 60.ooo | Rn | IOO.OOO | Ro | 100.ooo | Rp 18O.OOO |
| Tartf Rctrlburt lJunlrbl | RD ,t5.(xx, | Rp | 1.1lO.qX) | Ro | l..l5l.dx) | Rp | l.66l.qx, | Ro 1.9ll.gx, |
| 3. Tindakan Operatif Besar | | | | | | | | |
| a- Jaea Sarana | Rp 860.000 | Rp | 1.1OO.O@ | Rp | I.3OO.OOO | Rp | I.4OO.OOO | Rp 1.600.000 |
| b. Jasa Pel;avanarr | Rp 1.19O.OOO | Rp | 1.5OO.OOO | Rp | 1.7OO.OOO | Rp | 1.740.OOO | Rp 1.98O.OOO |
| c. Jasa Anestesi | Rp IOO.OOO | Rp | 15O.OOO | Rp | 250.OOO | Rp | 360.000 | Rp 420.OOO |
| Tartf Rctrlbud lJuEfahl | Ro 2.15O.qXl | Bo | 2.76O.qX! | RD | e.2SO.qX) | Ro | 3.Eqr.(XX) | Rp 4.qxl.qx, |
| Jasa Petrayanan Dolrter Spesialis Non Operator | Sesuai Visite Kela.s | Sesuai Visite Kela.s | Sesuai Visite Kela.s | Sesuai Visite Kela.s | Sesuai Visite Kela.s | Sesuai Visite Kela.s | Sesuai Visite Kela.s | Sesuai Visite Kela.s |

Tabel 2. Retribusi Felayanan Tindakan Medik Non-Operatif

| XLASIrII(ASI TITDATAII | NEI"AS I | NEI"AS I | XELAS N | XELAS N | trTLAA I IIII"AA | trTLAA I IIII"AA | IFIAXA | IFIAXA | trD"AAIIIP | trD"AAIIIP |
|------------------------------------|------------|------------|-----------|-----------|--------------------|--------------------|----------|-----------|--------------|--------------|
| 1. Tindakan Non-Operatif Sederhana | | | | | | | | | | |
| a. Jasa Sarana | Rp | 9.OOO | Rp | 1O.8OO | Ro | 13.2OO | Rp | 16.200 | Ro | 21.OOO |
| b. Jasa Pe}ayanan | Rp | 6.000 | Rp | 7.2W | Rp | 8.800 | Rp | 1O.8OO | Rp | l4.0OO |
| Tarlf Rotrlburt lJualahl | Rn | 15.qX, | Ro | 1a.o@ | RD | 22.qX' | Ro | 27.ffi | Rp | 35.(xX' |
| 2. Tindakan Non-Operatif Sedanc | | | | | | | | | | |
| a. JasaSarana | Rp | 42.OOO | Rp | 51.OOO | Rp | 60.ooo | Rp | 72.W | Rp | 90.o00 |
| b. Jasa Pelayanan | Rp | 28.OOO | Rp | 34.OOO | RD | 4O.OOO | Rp | 48.mO | Rp | 60.000 |
| Tartf Rctrtbud lJurlehl | Rp | 70.(xx) | RD | 85.(xX) | Ro | 1m.(xxl | RD | 120.(xxr | Rp | 160.qx, |
| . Tindakan Non-Operatif Besar | | | | | | | | | | |
| a, Jasa Sarana | Rp | 60.000 | Rp | 72.o0o | Rp | 84.OOO | Rp | 96.000 | Rp | 1O8.OOO |
| b. Jasa Fetrayanan | RD | 4O.OOO | Rp | 48.OOO | Rrr | 56.000 | Rp | 64.000 | Rn | 72.W |
| Tarlf Rctrlburl lJuElrhl | Ro | 100.(xxr | Rp | 12().(xx! | Ro | l.l0.qX) | RD | 16().(xx) | Ro | 18(l.(xlo |

## VI. RITRIIU8I PELAI'ATAT PITERITSAAT XESEIIATAT

Tabel 1. Retribusi PeLayanan Fenerbitan Surat Keterangan Sehat

| ro | XOIPiOXET LAYATAf, | JAAA SANATA | JASA PEI.AYATAT | TART R TRIBIIAI |
|------|----------------------------------------------------------------------------|------------------------------------|------------------------|-------------------|
| I | Penerbitan surat keterangan sehat dengan pemeriksaan lunum | Rp. 9.OOO | Rp. 6.000 Rp. | 15.ffi |
| 2 | Fenerbitan surat keterangan sehat dengan pemeriksaan lvIata, Interna, TIII | Rp. 15.Ooc Rp. | IO.OOC Rp. | 25.OO0 |
| 3 | Penerbitan surat kete mgan sehat dengan pemeriksaan: penu4jang medik | Sesuai dg jenis penunjang medik yg | dan parameter diterima | pemeriksaar: |

Tabel 2. Retribusi kmeriksaan Narkoba

| | Jcnlr Fcla5raner Persrltreu f,arlobe | Jcnlr Fcla5raner Persrltreu f,arlobe | Jcnlr Fcla5raner Persrltreu f,arlobe | Jcnlr Fcla5raner Persrltreu f,arlobe | Jcnlr Fcla5raner Persrltreu f,arlobe | Jcnlr Fcla5raner Persrltreu f,arlobe | Jcnlr Fcla5raner Persrltreu f,arlobe | Jcnlr Fcla5raner Persrltreu f,arlobe | Jcnlr Fcla5raner Persrltreu f,arlobe | Jcnlr Fcla5raner Persrltreu f,arlobe |
|----------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|
| Jare Felayenan | forahtn | forahtn | Anpetanla | Anpetanla | Beazodhzep | Beazodhzep | Cocdn | Cocdn | THC | THC |
| Jasa Sarana | Rp | 30.ooo | Rp | 3O.OOO | Rp | 30.ooo | Rp | 3O.OOO | Rp | 3O.OO0 |
| Jasa klayanarr | Rp | 2O.OOO | Rp | 20.OOO | Rp | 2O.OOO | Rp | 2o.ooo | Rp | 2O.O0O |
| Jumlah | Rp | 50.o(x, | Rp | 60.0q, | Rp | 60.fix) | Rp | 50.qx, | Rp | EO.(xX' |

## VU. RIirRIBI'BI PELAYATAT IDIOO LEGAL

Tabel 1. Retribusi Felayanan Visum Bt Repertum

| Jare Felayaaan | Otopd Jeaarah / Vlrur Et RePctt"tn | Otopd Jeaarah / Vlrur Et RePctt"tn | Vlrun Lottarl hldup | Vlrun Lottarl hldup |
|------------------|--------------------------------------|--------------------------------------|-----------------------|-----------------------|
| Jasa Sarana | Rp | 60.000 | Rp | 15.OOo |
| Jasa Pelayanan | Rp | 4O.OOO | Rp | 1O.0OO |
| JuElab | np | IOO.Ooo | Rp | 25.OOO |

Tabel 2. Retribusi Pelayanan Keterangan Medik Klaim Asuransi Dihapus.

## VIu. rutrnlBl'g PEI,AYATAT XIDIII

Tabel 1. Retribusi Felayanan Tindal€n Fartus Nonnal

| TLASIrIXASI TITDAITAT | gtngtc Tarlf |
|--------------------------|----------------|
| a- JasaSarana | Rp 3OO.OOO |
| b. JasaPelayanan | Rp 2OO.OOO |
| Taslf Rotrlburf lJuofahl | Rt, 5q).qx, |

## Dr. TART RATRIBI'BI PERATATAT JETAZAII

| ro | JEXTIS PELAYATAT | JASA AARAITA | .rASA PEX.AYATAT | .rASA PEX.AYATAT | BEAARAT TARIT | BEAARAT TARIT |
|------|------------------------------------|----------------|--------------------|--------------------|-----------------|-----------------|
| I | Perawatam ienazah tanDa resiko | Rp | 60.000 Rp | z+o.ooo | Rp | IOO.OOO |
| 2 | Ferawatan jenazah dg resiko | Rp | 12O.OOO Rp | 80.ooo | Rrr | 2OO.OOO |
| 3 | Pemakaian kamar ienazah | Rp | 18.OOO Rp | 1O.OOO | Rp | 25.OOO |
| 4 | Surat Kematian | Ro | 18.OOO Rp | 1O.OOO | Rp | 25.OOO |
| 5 | Pengawetan jenazatr | Rp | 3OO.OOO Ro | 2OO.OOO | Rp | 5OO.OOO |
| 6 | Bedah Jenazah | Rp | 3OO.OOO Rp | 2OO.OOO | Rp | SOO.OOO |
| 7 | Fenyimpanan jenazah perhari | Ro | 38.OOO Rp | 16.000 | Rp | 4O.OOO |
| a | Bedah Jenazah vc dicali dari kubur | Rp | 4OO.OOO Rp | 28O.OOO | Rp | TOO.OOO |

## :( TARIT NETRIBI'BI PELAYATTT XESEIIATAT GILITT

Tabel Retribuai Pelayanan Tindakan Gigi dan Mulut

| to | I'RAIAT NEATRIBI'AI | JAAA SARAITA | JAAA SARAITA | JASA PEI,.AYATAf, | JASA PEI,.AYATAf, | TARIF REfRIBUEI | TARIF REfRIBUEI |
|------|---------------------------------------------------------|----------------|----------------|---------------------|---------------------|-------------------|-------------------|
| 1 | Pengobatan keradangan | Rp | 6.000 | Rp | 4.OOO | Rp | IO.OOO |
| 2 | Fencabutan Gici suluno | Rp | 9.600 | RD | 6.400 | Rp | 16.000 |
| 3 | Pencabutan GisiTetap | Rp | 15.OOO | Rp | TO.OOO | Rp | 25.OOO |
| 4 | Pencabutan Gici Tetao dc komolikesi | Rp | 3O.OOO | Rp | 2O.OOO | Rp | 50.ooo |
| 5 | Preparasi | Rp | 9.OOO | Rp | 6.000 | Rp | l5.0OO |
| 6 | tumpatan sementara ds medikament | Rp | 9.OOO | Rp | 6.000 | Rp | 15.0OO |
| 7 | Pulp.Capping | Ro | 9.OOO | Rp | 6.000 | Rp | I5.OOO |
| a | Endodontik saluran akar tunggal | Rp | 24.WO | Rp | 16.0@ | Rp | 4O.OOO |
| 9 | Endodqntik saluran akar lebih dari satu | Rp | 3O.OOO | Rp | 2O.OOO | Ro | 5O-OOO |
| 10 | Fengisian Cavum Pulpa | Rp | 18.OOO | Ro | 12.OOO | Rp | 3O.OOO |
| 11 | BongfurTUmpatan | Rp | 9.OOO | Rp | 6.000 | Rp | 15.OOO |
| t2 | I\rmpatan kls 1 ftecil).fiI.dan V Gtrass Ionomer | Rp | 24.OOO | Rp | 16.000 | Rp | 40.ooo |
| 13 | Tumpa.tan kls l(besar).dan II Gliase Ionomer | Rp | 36.000 | Rp | 24.OOO | Rp | 60.000 |
| t4 | Tumpatan kls 1 (keci$. II ( kecil )I[.IV dan V komposit | Rp | 42.OOO | Rp | 28.ooo | Rp | 70.ooo |
| 15 | Tumpatan kls 1 ( besar ). Dan II (be.sar) komooeit | Rp | 54.OOO | Rp | 36.000 | Rp | 9O.OOO |
| l6 | Scalting per rahang | Rp | 12.OOO | Rp | 8.OOO | Rp | 2O.OOO |
| t7 | Curretaqe oer r,esio | RP | 30.ooo | Rp | 2O.Om | Rp | 5O.OOO |
| 18 | Resementasi erown / bridge | Rp | 15.OOO | Rp | IO.OOO | Rp | 25.000 |
| L9 | Pertial Impected | Rp | 78.OOO | Rp | 52.OOO | Rp | I3O.OOO |
| 20 | Dental X ray rer filtn | Rp | 21.OOO | Rp | 14.OOO | Rp | 35.0OO |
| 21 | Reposisi TI\,U | Rp | 42.OOO | Rp | 28.OOO | Rp | 70.ooo |
| 22 | Solintinc Per Rahano | Rp | 24.OOO | Rn | 16.000 | Rp | 40.ooo |
| 23 | Insisi Abseg | Rn | 18.OOO | Rp | 12.OOO | Rp | 3O.OOO |

## ,II. TARIr RETRIBIT$ PELAYAIIAII TnrrBFORrASI PASIET I AIBITLATCE I

| ro | fiTIS PEI.AYATAT I | EWEI, | sEfiAP PETATBAIIAI/XX | sEfiAP PETATBAIIAI/XX |
|------|----------------------------------------------|-----------|-------------------------|-------------------------|
| I | Dalam kota 1O I(m pertama I | np 60.000 | Rp | 6.000 |
| 2 | iilalrsimal tarif ke luar Kabupaten | | | |
| | a Dari RSUD Besuki ke RSUD Jember | | Rp | 34O.OOO |
| | b.Dari RSUD Asembasus ke RSUD ke RSUD Jember | | Rp | ffi.OOO |
| | c. Dari RSUD Besuki ke RSU tvlatang | | Rp | 912.ooo |
| | d.Dari RSUD Asembagus ke RSU Malang | | Rp | r.296.000 |
| | e. Dari RSUD Besuki ke RSU Surabaya | | Rp | 996.000 |
| | f.Dari RSUD Asembagus ke RSU Surabaya | | Rp | 1.38O.@O |

## XU. TARIT RETRIBUEI PEI.AYATAX TRATAHORTASI JETTAZAII

| ro | JEITIS PELAYATAT | TARIT RETRIDI'BI | TARIT RETRIDI'BI |
|------|---------------------------|--------------------|-------------------------|
| | | ATTAL | SIETIAP PEITAIBAIIAr/XU |
| I | Dalam kota 1O I(m pertama | Rp 65.0@ | Rp 6.500 |

## :CXL RTirRIBI'BI LAYAITAI| PTM'TJAITG IDDIA I. RDTRIBT'BI I.AIORATOruUU

| t]O | .rtI]IS PE[./\YAilA[ | JASA | JASA | TARIT NETNIBUBI | TARIT NETNIBUBI |
|---------------------------------------|------------------------|----------------------------|----------------------|-------------------|-------------------|
| 1 Itrdarrual | Fetaerllnra Eederhaae | AARAf,A 4.2@ Rp | PELAYArAI | Rp | 7.OOO |
| a- | Rp Rp | 4.2OO Rp | 2.8OO 2.8OO | Rp | 7-OOO |
| Hernodobin Leukoeit | Ro | 4.2OO Rp | 2.8OO | Rp | 7.OOO |
| LED | Ro | 4.5OO Rp | 3.OOO Rp | | 7.5OO |
| | Rp | 4.5OO Ro | | Rp | 7.5OO |
| Hitung jenis Hematokrit fFCVI | Rn | 5.1OO Rp | 3.OOO 3..+(D Rp | | 8.5OO |
| Trombosit | Ro | 5.4OO Rp | 3.600 Rp | | 9.O@ |
| Erytrosit Golonqan | Rp Rp | 5.1@ Rp | 3.600 | Rp | 8.7OO |
| darah Waktu Pendaratnn | Ro | 5.4OO Rp 4.5OO Rp | 3.600 3.OOO | Rp | 9.OOO 7.5OO |
| (BTl pembekuan (CTl | | | | Rp | |
| Waktu Mikroskopis Urine | Rp Rp | 4.5OO Rp 5.1OO Rp | 3.OOO 3.4OO | Rp Rp | 7.WO 8.5OO |
| Reduksi urine | Rp | 5.lOO Rp | 3.,+OO | Rp | 8.5m |
| Albumin urine | Rp | 5.1OO Rp | Rp | | a.500 |
| Urobilin urine | Rp | 3.3OO Rp | 3.4OO 2-2OO | Rp | |
| Billirubin urine | Rp | 3.9OO Rp | 2.6C,0 | RD | 5.5OO 6.500 |
| Sedimen urine | Ro | 4.5OO Rp | 3.OOO | Rp | 7.5oo |
| b. Haous darah Auto analizer | Rp | l2.Ooo RD | 8.OOO | Rp | 2O.OOO |
| (daratr | | 18.OOO | RP | | |
| lenskap) | Rp | Rp | 12.0OO | Rp | 3O.OOO |
| l. Urine lengkao | | RD | | | 20.ooo |
| Fsnerllraan | Rp | I5.OOO | Rp | | |
| 2 Eodang | | | 5.OOO | | |
| Xlnla l(llnll I Alkali fostase | Rp | 6.000 Rp | 4.OOO | Rp | 1O.OOO |
| KOH Uamurl GDA | Rp Rp Rp | 6.000 Ro 9.600 Rp | Rp 4.OOO Rp | RD | 1O.OOO 16.000 |
| BSN ( | Rp | Rp | 6.400 6.400 | | 16.000 |
| Glukosa Puasa | ) | 9.600 Rp | Rp | | 16.000 |
| 2 JPP SGOT | Rp | 9.600 Rp | 6.400 Rp 6.400 Rp | | 16.000 |
| SGPT | Rp Rp | 9.600 9.600 RD | Rp | | 16.000 |
| Billirubin | Rp | Ro Rp | 6.2100 5.4OO Rp | | 16.000 |
| total Billirubin direct | Rp | 9.600 9.600 | 6.,+00 Rp | | 16.000 |
| Billirubin indirect Total protein | Rp Rp | 9.600 Rp 9.600 | 6..+00 Rp Rp | | 16.000 16.OOO |
| Albumin | Rp | Rp Ro | 6.400 | Rp Rp | 16.0@ |
| Globulin | Rp | 9.600 Rp | 6.4m | | 16.000 |
| Gamma GT | Rp | 9.600 11.OOO | 6.400 7.5OO | Rp Rp | 18.5OO 18.5OO |
| Uric acid | | Rp Rp | | | 16.000 |
| Creatinin | Ro Rp | 11.OOO 9.600 Rp | 7.5OO 6.400 RD | | |
| BUN Ureum | Rp Rp | Rp RD | Rp Rp Rp | | 16.000 16.000 |
| Cr,eatinin | | 9.600 9.600 15.OOO Rp | 6.,100 6.400 5.OOO | | 2O.O@ |
| clearent Urea clearent | Ro | 15.OOO | 5.OOO | | 20.ooo |
| Cholesterol total | Rp | Rp Rp | Rt} 7.5OO Rp | | 17.5OO |
| Cholesteml HDL Cholesterol LDL | Rp Rp | 1O.OOO 12.600 Rp 12.600 Rp | 8.4@ Rp 8.400 | | 21.oOO 21.OOO |
| Pengegatan | Rp | Rp | Rp | | l2-o(]0 |
| gram Sputum Bf,A lX | | 8.OOO 11.4OO | | | 19.OOO |
| Sputum ETA 3X serial | Rp Rp | Rp 28.8OO | 4.OOO 7.600 Rp | Rp Rp | 48.0OO |
| Faeces lengkap | Rp Rp | Rp Rp | 19.2OO 5.2OO | Rp | 13.OOO |
| Secret mata Swab Vacina | Rp | 7.8OO 6.600 Rp | 4.4OO 6.400 | | 11.OOO |
| | Rp | Rp Rp | | | 16.000 18.OOO |
| Neiesser | Rp | 9.600 | | Rp Rp | |
| Itt[alaria | | 13.OOO 1o.ooo Rp | 5.OOO 5.OOO | Rp Rp | 15-OOO |
| 3 Fgacrll:a.! Clrrf,rilh Kultur urine | Rp RD | 53.4OO Rp | 35.600 35.OOO | Rp Rp | 89.OOO 1O5.0OO |
| Denrue blood Narkoba (per 1 macam | Rp I Rp | 7O.OOO Rp Rp | Rp | | 47.OOO |
| pemeriksaan frisliserida | | 2a.200 I8.OOO | 18.800 I2.OOO | | 3O.m |
| PH | Rp Rp | Rp Rp Rp | Rp Rp | | 20.ooo |
| lVdagnesium Natrium | Rp | 12.ooo 25.2OO 22.2@ Rtr | 8.OOO 16.800 l4.8OO | | 42.0OO |
| Iklium | | | Rp | | 37.OOO |
| Clorida | Rp Rp | Rp Rp | Rp Rp Rp | | 37.OOO |
| HBs As | | 22.2OO 22.2OO Rp | 14.8OO 14.8OO 15.OOO | | 37.OOO |
| Strio HBs Ab Strip | Rp Rp Rp | Rp Rp | Rp Rp | | 45.OOO 45.OOO |
| Anti HBe | Rp | 3O.OOO Rp | 15.OOO 15.OOO | | 45.OOO |
| I*MAnti HAV | Rp | 3O.OOO Rp | Rp 15.O@ | | 45.OOO |
| IeMAnti HCV | Rp | 3O.0OO 3O.OOO 30.ooo | Rp I5.OOO Rp | | 45.OOO |
| TP HA | Rp | l9.8OO | 13.2OO | | 33.OOO |
| VDRL | Rp | Rp Rp | Rp 8.400 Rp | | 21.OOO |
| Widal | | 12.600 14.4N 90.ooo | 9.600 | | 24.OOO |
| HIV | Rp Rp | Rp Rp | Rp 1O.OOO | | IOO.OOO |
| Cairan otak pleura. | Rp | Rp | Rp 5O.OOO Rp 5O.O@ | | IOO.OOO 1@.OOO |
| Cairan | Rp | 5O.OOO 5O