PERATURAN BUPATI BI Nomor 26.A Tahun 2016 tentang GARA PERATURAN BUPATI WAKATOBI NOMOR 26.A TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 17 TAHUN 2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA (berlaku 19 September 2016)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu dibentuk Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa;
- b. bahwa berdasarkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 140/3476/SJ tentang Penguatan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan untuk tertib administrasi dan kelancaran pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Wakatobi, maka Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2016 tentang petunjuk teknis pelaksanaan peraturan daerah Nomor 1 tahun 2015 tentang pedoman pencalonan, pemilihan, pengangkatan, pelantikan Dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu diubah;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan Dan Pemberhentian Kepala Desa;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Bombana, Kabupaten Wakatobi dan Kabupaten Kolaka Utara di Provinsi Sulawesi Tenggara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4339);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dua kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3373);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2008 tentang Pedoman Tata Cara Pengawasan Atas Penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
14. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Wakatobi (Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2008 Nomor 3);
15. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Bappeda, Penanaman Modal dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Wakatobi (Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2008 Nomor 6) sebagaimana telah diubah dua kali, terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 26 Tahun 2013 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Bappeda, Penanaman Modal dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Wakatobi (Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2013 Nomor 26);
16. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2008 Nomor 10);
17. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2010 Nomor 1) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2016 Nomor 1);
18. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2012 tentang Alokasi Dana Desa Kabupaten Wakatobi (Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2012 Nomor 15);
19. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2015 Nomor 1);
20. Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan Dan Pemberhentian Kepala Desa Berita Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2016 Nomor 17);
Memperhatikan : Surat
Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 140/3476/SJ tentang Penguatan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 17 TAHUN 2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan Dan Pemberhentian Kepala Desa Berita Daerah Kabupaten Wakatobi Tahun 2016 Nomor 17), diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 5 diubah, sehingga Pasal 5 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 5
Pilkades dilaksanakan melalui tahapan :
- a. persiapan;
- b. pencalonan;
- c. pemungutan; dan
- d. penetapan.
Pasal 6
Persiapan Pilkades sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a, terdiri atas kegiatan :
- a. pemberitahuan BPD kepada kepala Desa tentang akhir masa jabatan yang disampaikan 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan yang tembusannya disampaikan kepada Bupati melalui Camat;
- b. pembentukan Panitia Pemilihan kepala Desa oleh BPD ditetapkan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan;
- c. laporan akhir masa jabatan Kepala Desa kepada Bupati disampaikan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan;
- d. perencanaan biaya pemilihan diajukan oleh Panitia Pemilihan kepada Kepala desa melalui Camat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah terbentuknya Panitia Pemilihan; dan
- e. biaya pemilihan sebagaimana dimaksud pada huruf d harus mendapat persetujuan dari Bupati melalui Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Wakatobi dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diajukan.
Pasal 26
- (1) Yang dapat dipilih menjadi Calon kepala desa adalah penduduk Desa Warga Negara Republik Indonesia yang memenuhi persyaratan sebagai berikut :
- a. warga Negara Republik Indonesia;
- b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
- d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama, madrasah tsanawiyah dan/atau pendidikan lain yang sederajat;
- e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
- f. bersedia dicalonkan menjadi kepala desa;
- g. dihapus;
- h. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
- i. tidak pernah dijatuhi pidana penjara
Pasal 27
Untuk memenuhi persyaratan calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26, secara administrasi wajib dibuktikan dengan :
- a. Surat Keterangan bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari Camat;
- b. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah), berisi :
1. pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
3. pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
4. pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
Pasal 46
- (1) Sebelum dilaksanakannya Pilkades, Panitia Pemilihan agar menyiapkan kelengkapan peralatan :
- a. kotak suara;
- b. bilik suara;
- c. DPT;
- d. surat suara ditambah 2% (dua persen) dari DPT;
- e. alat pencoblos paku dan bantalan;
- f. meja dan kursi untuk panitia pemilihan, tamu undangan dan wajib pilih;
- g. papan/kertas plano besar untu penghitungan suara;
- h. format penghitungan hasil perolehan suara;
- i. spidol besar dan kecil, stempel, karet gelang, kantong plastik/kardus;
- j. tinta.
- (2) Kotak suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dengan ketentuan sebagai berikut :
- a. terbuat dari kardus/tripleks dengan ukuran 40 x 40 x 50 cm;
- b. disiapkan segel/kunci.
- (3) Bilik suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, memenuhi unsur keamanan dan kerahasiaan.
- (4) Tambahan surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, digunakan sebagai cadangan untuk pengganti surat suara yang rusak.
- (5) Surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, sudah dihitung paling lambat 3 (tiga) hari sebelum hari H untuk selanjutnya dimasukkan ke kotak suara dan di segel, selanjutnya disimpan di tempat yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta dijamin keamanannya.
- (6) Bentuk dan model surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, sebagai berikut :
- a. surat surat berbentuk persegi 4 dengan kertas HVS berukuran legal (21,59 x 35,56);
- b. ukuran foto calon disesuaikan dengan keadaan surat suara;
- c. foto calon yang terdapat dalam surat suara harus berwarna;
- d. nomor urut berada diatas foto calon;
- e. nama terdapat dibawah foto calon;
- f. foto, nomor urut, dan nama calon berada dalam bingkai segi empat;
- g. lipatan surat suara minimal 2 (dua) kali;
- h. model surat suara landscape/melintang;
- i. surat suara ditandatangani oleh ketua panitia;
- j. surat suara pada bagian atas bingkai foto terdapat tulisan :
12. 'SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA (nama desa) KECAMATAN ... PERIODE (tahun masa jabatan)'
Pasal 50
- (1) Pemilih menyerahkan surat undangan sesuai dengan yang tertera dalam surat undangan untuk dicocokkan dengan DPT.
- (2) Apabila undangan sudah sesuai, maka Panitia Pemilihan memberikan 1 (satu) lembar surat suara yang telah ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dibubuhi stempel panitia.
- (3) Apabila surat suara yang diterima pemilih dalam keadaan cacat, rusak dan tidak ditandatangani, maka pemilih berhak meminta surat suara yang baru.
- (4) Setelah menerima surat suara, pemilih menuju bilik suara untuk menentukan hak pilihnya dengan cara mencoblos foto calon sesuai pilihannya dengan menggunakan paku yang telah disediakan.
- (5) Setiap pemilih hanya mempunyai 1 (satu) hak suara dan tidak dapat diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun.
- (6) dihapus.
- (7) Surat suara yang cacat, rusak dan tidak ditandatangani, sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibuatkan Berita Acara.
- (8) Setelah pemilih melaksanakan pencoblosan, surat suara dilipat kembali sesuai dengan lipatan semula, kemudian dimasukkan ke dalam kotak suara yang telah disediakan, selanjutnya pemilih menuju pintu keluar dan mencelupkan salah satu jari tangan pada tinta yang disediakan.
Pasal 57
- (1) Calon yang dinyatakan terpilih adalah calon yang memperoleh suara sah terbanyak.
- (2) Dalam hal jumlah calon Kepala Desa terpilih yang memperoleh suara terbanyak yang sama lebih dari 1 (satu) calon pada desa dengan TPS lebih dari 1 (satu), calon terpilih ditetapkan
Pasal 62
- (1) Rincian biaya Pilkades yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 ayat (3) Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa digunakan untuk keperluan :
- a. biaya pelatihan peningkatan kapasitas panitia penyelenggara;
- b. biaya pelatihan peningkatan kapasitas panwas;
- c. biaya penyelesaian perselisihan;
- d. biaya pengadaan surat suara;
- e. biaya pengadaan kotak suara;
- f. biaya kelengkapan peralatan lainnya;
- g. honorarium panitia; dan
- h. biaya pelantikan.
- (2) Rincian biaya Pilkades yang bersumber dari APBDesa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 ayat (4) Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa digunakan untuk keperluan :
- a. honorarium panwas;
10. a.1. honorarium panitia pemilihan tingkat desa;
- b. biaya pembuatan TPS;
- c. biaya rapat-rapat panitia;
- d. biaya perjalanan panitia;
- e. biaya konsumsi panitia; dan
- f. biaya kebutuhan lain sebelum dan sesudah pemungutan dan penghitungan suara.
- (3) Segala penggunaan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dipertanggungjawabkan menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (4) Rincian biaya Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
Pasal 64
9. Ketentuan Pasal 64 diubah, sehingga Pasal 64 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 66
- a. biaya pelatihan peningkatan kapasitas panitia penyelenggara;
- b. biaya pelatihan peningkatan kapasitas panwas;
- c. biaya penyelesaian perselisihan;
- d. biaya pengadaan surat suara;
- e. biaya pengadaan kotak suara;
- f. biaya kelengkapan peralatan lainnya;
- g. honorarium panitia; dan
- h. biaya pelantikan.
- (2) Rincian biaya Pilkades yang bersumber dari APBDesa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 ayat (4) Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa digunakan untuk keperluan :
- a. honorarium panwas;
10. a.1. honorarium panitia pemilihan tingkat desa;
- b. biaya pembuatan TPS;
- c. biaya rapat-rapat panitia;
- d. biaya perjalanan panitia;
- e. biaya konsumsi panitia; dan
- f. biaya kebutuhan lain sebelum dan sesudah pemungutan dan penghitungan suara.
- (3) Segala penggunaan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dipertanggungjawabkan menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (4) Rincian biaya Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
9. Ketentuan Pasal 64 diubah, sehingga Pasal 64 berbunyi sebagai berikut :
Contoh Bentuk Format dan pelaksanaan teknis serta Tata Cara Pengisian administrasi yang berkaitan dengan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Wakatobi.

Ditetapkan di Wangi-Wangi pada tanggal 19-9- 2016

BUPATI WAKATOBI,

TTD/CAP

H. ARHAWI

Diundangkan di Wangi-Wangi pada tanggal 19-9- 2016

## SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN WAKATOBI,

## TTD/CAP

## JUHAIDDIN

BERITA DAERAH KABUPATEN WAKATOBI TAHUN 2016 NOMOR 26

## LAMPIRAN :

PERATURAN BUPATI WAKATOBI

NOMOR

: TAHUN 2016

TANGGAL : 2016

TENTANG :

PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 17 TAHUN 2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

CONTOH DAN BENTUK FORMAT PELAKSANAAN TEKNIS DAN TATA CARA PENGISIAN ADMINISTRASI YANG DISELENGGARAKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA

- A. BENTUK FORMAT PELAKSANAAN TEKNIS DAN TATA CARA PENGISIAN ADMINISTRASI YANG DISELENGGARAKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Format 7. Contoh Bentuk Usulan Biaya

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN WAKATOBI

Jl. ... No. ... Telp. ...

Nomor : ________________/.../Pan.Pilkades/20.. Kepada:

Lampiran : - Yth. Camat.....

Hal :Perencanaan Biaya Pemilihan u.p. Kepala Desa ...

Kepala Desa ... di-

....

Berdasarkan ketentuan Pasal 62 ayat (2) Peraturan Bupati Wakatobi Nomor....Tahun....tentang Pemilihan Kepala Desa, bahwa Panitia Pemilihan mengajukan perencanaan biaya pemilihan kepala desa kepada Bupati. Berdasarkan ketentuan dimaksud, kami selaku Panitia Pemilihan menyampaikan perencanaan biaya Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan... Kabupaten Wakatobi Tahun ... dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB). Adapun sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut:

1. Berita Acara Pembentukan Panitia Pilkades; (terlampir)
2. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa; (terlampir)
3. Daftar Pemilih Sementara (terlampir);
4. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Demikian kami sampaikan perencanaan biaya Pemilihan Kepala Desa .... Kecamatan ... Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa,

Mengetahui,

Ketua BPD

(...) ...)

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

1. Bupati Wakatobi di ....;
2. dst.....

Format 8. Contoh Bentuk Format lampiran Usulan Biaya

LAMPIRAN : FORMAT USULAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) PANITIA / PANWAS KEPALA DESA...KECAMATAN...KABUPATEN

WAKATOBI TAHUN...

| NO | URAIAN KEGIATAN | VOL. | SATUAN | HARGA SATUAN | JUMLAH | KET. |
|------|------------------------------------------------------------------|--------|-----------|----------------|----------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | HONORARIUM | | | | | |
| | A. Honor Panitia Pelaksana | | | | | |
| | 1. Ketua Panitia (1 Orgx... bln) | ... | Org | ... | ... | |
| | 2. Sekretaris (1 Orgx...bln) | ... | Org | ... | ... | |
| | 3. Bendahara (1 Orgx...bln) | ... | Org | ... | ... | |
| | 4. Anggota Panitia (... Orgx...bln) | ... | Org | ... | ... | |
| | B. Honorarium Petugas Keamanan | | | | | |
| | 1. .....(1 org x 1 hari) | ... | OH | ... | ... | |
| | 2. .....(1 org x 1 hari) | ... | OH | ... | ... | |
| | C. Honor Pengawas | | | | | |
| | 1. Ketua Panitia (1 Orgx... bln) | ... | Org | ... | ... | |
| | 2. Sekretaris (1 Orgx...bln) | ... | Org | ... | ... | |
| | 3. Anggota (... Orgx...bln) | ... | Org | ... | ... | |
| | JUMLAH I | | | | | |
| 2. | BIAYA KELENGKAPAN DAN PERALATAN | | | | | |
| | A. Belanja Rutin Bulanan | | | | | |
| | 1. ATK | ... | Bln | ... | ... | |
| | 2. Penggandaan Kelengkapan Lainnya | ... | Bln | ... | ... | |
| | 4. Biaya Konsultasi, Koordinasi dan Verifikasi (1 Orgx...bln) | ... | Bln | ... | ... | |
| | B. Pendaftaran Pemilih, Cetak dan Penggandaan | | | | | |
| | 1. DPS | ... | Hak Pilih | ... | ... | |
| | 2. DPTam | ... | Hak Pilih | ... | ... | 25% dari DPS |
| | 3. DPT | ... | Hak Pilih | ... | ... | (DPS + DPTam) |
| | C. Peralatan : | | | | | |
| | 2. Sewa Meja Kursi | ... | Paket | ... | ... | |
| | 3. Sewa ... | ... | Paket | ... | ... | |
| | 4. Spanduk | ... | Meter | ... | ... | |
| | H. Laporan Pertanggungjawaban (SPJ) | ... | Paket | ... | ... | |
| | I. Dokumentasi/Publikasi | ... | Paket | ... | ... | |
| | J. Makan Minum Pemungutan Suara (... orgx ...kali) | ... | Org | ... | ... | |

Ditetapkan di : ________________

pada tanggal : ________________20...

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA

...

PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA ...

KETUA

...

MENGETAHUI :

CAMAT ...

...

NIP. ...

KEPALA DESA...,

....

MENYETUJUI : KEPALA DINAS PPKAD,

.....

NIP. ...

Format 10. Contoh Bentuk Pengumuman Pendaftaran Pilkades

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN WAKATOBI

Jl. ... No. ... Telp. ...

## PENGUMUMAN

Nomor :

Berdasarkan Keputusan BPD Desa ... Kecamatan... Nomor : ________________//BPD/20.. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

bahwa di Desa ... Kecamatan ... akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa, maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa ... Kecamatan ... bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa, terhitung tal...bulan... s/d tgl...bulan...tahun...

Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa ... adalah sebagai berikut :

- a. warga Negara Republik Indonesia;
- b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
- d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama, madrasah tsanawiyah, dan/atau pendidikan lain yang sederajat;
- e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
- f. bersedia dicalonkan menjadi kepala desa;
- g. dihapus;
- h. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
- i. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
- j. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
- k. berbadan sehat dan bebas Narkoba;
- l. tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Bagi Masyarakat Desa ... yang berminat menjadi Bakal Calon, mengajukan lamaran secara tertulis bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) yang dialamatkan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dengan melampirkan persyaratan administratif, yakni :

- a. Surat Keterangan bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari Camat;
- b. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah), berisi :
1. pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta

mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;

3. pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
4. pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dan 5 (lima) tahun telah selesai menjalani pidana penjara;
5. pernyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
6. pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
7. pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa.
- c. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
- d. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
- e. Surat Keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
- f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian;
- g. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari Dokter RSUD Wakatobi;
- h. dihapus;
- i. Foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
- j. Foto copy KK yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
- k. Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
- l. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar;
- m. Foto copy Ijazah sekolah menengah pertama, madrasah tsanawiyah, dan atau pendidikan lain yang sederajat dan Ijazah sebelumnya yang sudah dilegalisir dengan ketentuan sebagai berikut :
1. foto copy ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yang mengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan dan Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2. foto copy surat keterangan pengganti yang berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yang mengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan dan Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota; atau
3. foto copy surat keterangan berpendidikan sederajat SLTP yang dibuktikan dengan foto copy Ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota di wilayah sekolah tersebut berada.
- n. Apabila sekolah tidak beroperasi lagi atau ditutup, pengesahan foto copy ijazah/STTB dan surat keterangan pengganti yang berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri;
- o. Apabila ijazah/STTB pelamar karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau hilang/musnah, pelamar wajib menyertakan foto copy surat

- keterangan pengganti yang berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yangmengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan;
- p. Apabila ijazah/STTB pelamar karena sesuatu dan lain hal tidak dapat ditemukan atau hilang/musnah, sedangkan sekolah tempat pelamar bersekolah tidak beroperasi lagi atau berganti nama atau telah bergabung dengan sekolah lain dengan nama sekolah baru, pelamar wajib menyertakan foto copy surat keterangan pengganti yang berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB yang dikeluarkan dan dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri;
- q. Pengesahan foto copy ijazah/STTB yang diperoleh dari sekolah Indonesia diluar negeri dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan dan/atau Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
- r. Pengesahan foto copy ijazah/STTB yang diperoleh dari sekolah asing di Indonesia dan sekolah internasional dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan dan/atau Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
- s. Pengesahan foto copy dokumen penyetaraan atas ijazah/sertifikat/diploma yang diperoleh dari sekolah dari negara lain dilakukan oleh Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
- t. Pengesahan foto copy ijazah/STTB, syahadah dari satuan pendidikan yang terakreditasi, sertifikat dan surat keterangan lain yang menerangkan kelulusan dari satuan pendidikan atau program pendidikan yang diakui sama dengan kelulusan satuan pendidikan jenjang kategori ini adalah surat keterangan lain yang menerangkan bahwa seseorang diangkat sebagai guru atau dosen berdasarkan keahliannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan atau Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
- u. Apabila pelamar mencantumkan riwayat pendidikan diatas sekolah menengah pertama atau sederajat,wajib menyertakan :
1. Foto copy ijazah sekolah menengah atas yang dilegalisasi sebagaimana ketentuan dalam huruf m.1;
2. Foto copy ijazah perguruan tinggi negeri yang dilegalisasi oleh Dekan Fakultas/Program Studi yang bersangkutan atau oleh pimpinan perguruan tinggi negeri yang bersangkutan; atau
3. Foto copy ijazah perguruan tinggi swasta yang dilegalisasi oleh pimpinan perguruan tinggi swasta yangbersangkutan.
- v. Apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat pelamar berkuliah telah berganti nama, legalisasi dilakukan oleh pimpinan perguruan tinggi negeri atau swasta yang baru;
- w. Apabila perguruan tinggi swasta tempat pelamar berkuliah tidak beroperasi lagi, legalisasi dilakukan oleh Koordinator Perguruan Tinggi Swasta (diwilayah perguruan tinggi swasta berada).
- x. Pegawai Negeri Sipil dan Anggota TNI/POLRI yang mendaftar sebagai Bakal Calon, selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a s.d. w, juga harus memiliki izin tertulis dari Pimpinan Instansi Induknya :
1. PNS dilingkungan Pemerintah Kabupaten Wakatobi, melampirkan izin tertulis dari Bupati Wakatobi atas usulan dari pimpinan instansinya;

2. PNS dari instansi sektoral/vertikal izin dari kepala instansi sektoral/vertical yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan/atau ketentuan lain yang mengatur dari instansi sektoral/vertikal pegawaiyangbersangkutan;
3. Anggota TNI/POLRI izin dari pimpinan yang bersangkutan dan/atau sesuai ketentuan yang diatur oleh TNI/POLRI.
- y. Pelamar dari Anggota BPD, selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a s.d w, dilampiri Surat Pernyataan Mengundurkan Diri;
- z. Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali, selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a s.d w, melampirkan surat pemberitahuan mendaftarkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat;
5. aa. Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri, selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a s.d w, melampirkan surat izin cuti dari Kepala Desa.

Berkas persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada huruf a s.d. aa dibuat rangkap 2(dua) dan harus sudah dilampirkan pada saat mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan.

Pengumuman dibuka selama 9 (sembilan) hari mulai berlaku sejak tanggal ... tepat pada Pukul 09.00 WITA dan ditutup tanggal ....tepat pada Pukul : 15.30 WITA sesuai jam disekretariat panitia pemilihan.

Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pemilihan sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup.

Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan di Sekretariat Panitia Pemilihan.

Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat Desa... Kecamatan ...

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

..., tanggal/bulan/tahun

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA,

TTD/CAP

NAMA JELAS

Format 12. Contoh Bentuk Surat Lamaran Calon Kepala Desa

## CONTOH SURAT LAMARAN

...,...20...

Lampiran : 2 (dua) rankap

Perihal

: Surat Lamaran Calon Kepala Desa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

: ________________

2. Tempat/Tgl.Lahir

: ________________

3. Pekerjaan

: ________________

4. Jenis Kelamin

: ________________

5. Pendidikan

: ________________

6. Alamat

: ________________

Kepada

Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...

di-

...

Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan untuk menjadi Calon Kepala Desa ...Kecamatan ... dalam Pemilihan Kepala Desa tahun 20.., sebagai pertimbangan saya lampirkan beberapa persyaratan administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari Camat;
2. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah);
3. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
5. Surat Keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian;
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari Dokter RSUD Wakatobi;
8. dihapus;
9. Foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
10. Foto copy KK yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
11. Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
12. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar;
13. Foto copy Ijazah sekolah menengah pertama, madrasah tsanawiyah, dan atau pendidikan lain yang sederajat dan Ijazah sebelumnya yang sudah dilegalisir;
14. dan seterusnya (syarat-syarat lain yang diatur dalam ketentuan Peraturan Bupati ini).

Demikian Surat Lamaran/Permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Pelamar/Pemohon,

Materai Rp.6.000,- TTD

Nama Jelas

Format 28. Contoh Bentuk bukti tanda terima berkas pendaftaran calon kepala desa.

## BUKTI TANDA TERIMA

## BERKAS PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA ...

Atas Nama : Sdr. ...

Lembar ke : 1

| | | KELENGKAPAN | KELENGKAPAN | KELENGKAPAN | TIDAK | | |
|-----|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------|---------------|---------------|---------|---------|------|
| NO | URAIAN/JENIS | MATERAI | MATERAI | MATERAI | LENGKAP | LENGKAP | KET. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | Surat Lamaran | | | | | | |
| 2. | Surat Keterangan bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari Camat | | | | | | |
| 3. | Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) | | | | | | |
| 4. | Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih | | | | | | |
| 5. | Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap | | | | | | |
| 6. | Surat Keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan | | | | | | |
| 7. | Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian | | | | | | |
| 8. | Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari Dokter RSUD Wakatobi | | | | | | |
| 9. | dihapus | | | | | | |
| 10. | Foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang | | | | | | |
| 11. | Foto copy KK yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang | | | | | | |
| 12. | Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang | | | | | | |
| 13, | Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar | | | | | | |
| 14. | Foto copy Ijazah sekolah menengah pertama, madrasah tsanawiyah, dan atau pendidikan lain yang sederajat dan Ijazah sebelumnya | | | | | | |
| 15. | dan seterusnya (syarat-syarat lain yang diatur dalam ketentuan Peraturan Bupati ini). | | | | | | |

Keterangan kode :

Berkas lamaran *) TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP

(√) = lengkap

(X) = tidak lengkap

..., tanggal/bulan/tahun PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...

PELAMAR,

...

...

Catatan : *) yang tidak perlu dicoret

Format 43. Contoh Bentuk Surat undangan dan Surat suara .

.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...KECAMATAN ...

## KABUPATEN WAKATOBI

Jl. ... No. ... Telp. ...

...,...20...

Nomor

:

Sifat

: Penting

Lampiran : -

Perihal

: Undangan

## SURAT UNDANGAN

Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada acara Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan... Kabupaten Wakatobi yang akan dilaksanakan pada :

H a r i

: ________________

Tanggal

: ________________

Pukul

: 08.00 s/d 14.00 WITA

Tempat

: Dusun ... RT/RW ...

Selanjutnya kehadiran Saudara tidak dapat diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun.

Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk menggunakan hak pilih Saudara.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA,

Cap/ttd

NAMA JELAS

Kepada

Yth. Sdr. ...

di-

...

NOMOR DPT :

## Contoh Surat Suara :


## SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA..... KECAMATAN ..... PERIODE.....


## LAMPIRAN : BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA NOMOR : TANGGAL :

## DAFTAR REKAPITULASI HASIL PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ...KECAMATAN ...

KABUPATEN WAKATOBI TAHUN ...

| NO | NAMA BAKAL CALON | PEROLEHAN SUARA DI TPS | PEROLEHAN SUARA DI TPS | JUMLAH TOTAL | KET |
|------------------|--------------------|--------------------------|--------------------------|----------------|-------|
| NO | NAMA BAKAL CALON | TPS 1 | TPS 2 | SUARA | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | | | | | |
| 2. | | | | | |
| 3. | | | | | |
| dst | | | | | |
| Jumlah Suara Sah | | | | | |
| Jumlah DPT | | | | | |

Paraf Calon atau Saksi Calon :

Nomor Urut 1 : 1. ...

Nomor Urut 2 : 2. ...

dst.

...,...20....

BUPATI WAKATOBI,

H. ARHAWI

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KETUA,

SEKRETARIS,

## NAMA JELAS

NAMA JELAS

Catatan : Format ini dibuat 2 (dua) macam ukuran, yakni :

1. Format ukuran sebagaimana format Berita Acara; dan
2. Format Ukuran Besar Untuk Pengumuman