PERATURAN BUPATI PERUBAHAN ATAS  PATI Nomor 8 Tahun 2016 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 26 TAHUN 2015 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PATI NOMOR 2 TAHUN 2015 TENTANG PERANGKAT DESA (berlaku 4 Februari 2016)
Pembukaan
Menimbang :
BUPATI PATI
PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 26 TAHUN 2015 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PATI NOMOR 2 TAHUN 2015 TENTANG PERANGKAT DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PATI, bahwa dengan berlakunya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, guna menambahkan pengaturan mengenai perangkat desa di Kabupaten Pati, maka perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Pati Nomor 26 Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa;
Mengingat
- 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950Nomor 24, Berita Negara Tanggal 8 Agustus 1950);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 3 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Pati (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 22);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 81);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 5 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor 5 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 84);
9. Peraturan Bupati Pati Nomor 26 Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Perangkat Desa; (Berita Daerah Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor 27);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 26 TAHUN 2015 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PATI NOMOR 2 TAHUN 2015 TENTANG PERANGKAT DESA.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Pati Nomor 26 Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor 27) diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 7 diubah, sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 7
- (1) Biaya pengisian Perangkat Desa dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa;
- (2) Dalam hal Pemerintah Desa tidak menganggarkan biaya pengisian Perangkat Desa atau telah menganggarkan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) namun masih terdapat kekurangan, maka Pemerintah Desa dapat mengalokasikan dari sumber lainnya yang sah.
2. Ketentuan Pasal 14 ayat (1) diubah, sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 7
- (1) Biaya pengisian Perangkat Desa dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa;
- (2) Dalam hal Pemerintah Desa tidak menganggarkan biaya pengisian Perangkat Desa atau telah menganggarkan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) namun masih terdapat kekurangan, maka Pemerintah Desa dapat mengalokasikan dari sumber lainnya yang sah.
Pasal 14
- (1) Pengumuman dan pendaftaran bakal calon dilaksanakan selama 9 (sembilan) hari.
- (2) Pengumuman kekosongan Perangkat Desa dilakukan Panitia Pengisian Perangkat Desa melalui Ketua RT, Ketua RW dan/atau ditempelkan pada tempat-tempat yang strategis.
Pasal 15
- (1) Pendaftaran bakal calon diajukan dalam bentuk surat lamaran yang diketik atau ditulis tangan dengan dilampiri kelengkapan administrasi yang terdiri atas :
- a. foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang;
- b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan yang ditulis atau diketik di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
- c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan dan ditulis atau diketik di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
- d. fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan sekolah menengah umum/sederajat atau yang lebih tinggi dan dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
- e. fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang sebagai bukti berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun pada saat tanggal pendaftaran;
- f. surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/ rukun warga dan Kepala Desa setempat;
- g. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
Pasal 23
- (1) Calon Perangkat Desa wajib mengikuti ujian tertulis.
- (2) Ujian tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari 100 (seratus) butir soal, paling sedikit berisi materi matematika, pendidikan Pancasila, UUD 1945 dan kewarganegaraan, Bahasa Indonesia dan pengetahuan umum/aktual.
- (3) Soal ujian sebagamana dimaksud pada ayat (1) disusun oleh panitia pengawas kecamatan
Pasal 24
- (1) Nilai penskoran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (3) adalah Skor ujian tertulis ditambah skor jasa pengabdian dan ditambah skor tingkat pendidikan.
Pasal 25
- (1) Nilai penskoran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (3) adalah Skor ujian tertulis ditambah skor jasa pengabdian dan ditambah skor tingkat pendidikan.
- (2) Skor jasa pengabdian sebagaimana dimaksud pada ayat
- (1) adalah pengabdian pada desa setempat yang meliputi:
- a. Pemerintah Desa;
- b. Badan Permusyawaratan Desa;
- c. Lembaga Kemasyarakatan Desa; dan/atau
- d. Perlindungan Masyarakat (linmas) atau dulu disebut Pertahanan Sipil (Hansip).
- (3) Lembaga Kemasyarakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yaitu :
- a. Rukun Tetangga (RT);
- b. Rukun Warga (RW);
- c. Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga (PKK);
- d. Karang Taruna;
- e. Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu); dan
- f. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa (LPMD).
- (4) Tingkat pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pendidikan terakhir Calon Perangkat Desa yang dinyatakan lulus dan dipergunakan untuk melamar sebagai Calon Perangkat Desa.
Pasal 27
- (1) Jasa pengabdian Bakal Calon Perangkat Desa dibuktikan dengan keputusan atau surat pengangkatan yang dilegalisasi oleh Kepala Desa atau pejabat berwenang.
- (2) Dalam hal Calon Perangkat Desa tidak dapat menunjukkan keputusan atau surat pengangkatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) namun memang pernah mengabdi pada desa maka pengabdian Bakal Calon Perangkat Desa dibuktikan dengan Surat keterangan dari Kepala Desa atau pejabat yang berwenang dengan mempertimbangkan :
- a. surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa pernah diangkat pada pengabdian sebagaimana dimaksud dengan bermaterai cukup; dan
- b. kesaksian paling sedikit 5 (lima) orang yang menyatakan secara tertulis dan bermaterai cukup bahwa Calon Perangkat Desa tersebut pernah mengabdi sesuai dengan pengabdian sebagaimana dimaksud.
- (3) Jasa pengabdian calon Perangkat Desa sudah menjabat lebih dari 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran, maka skor pengabdiannya ditetapkan sebagai berikut :
- a. Mantan Kepala Desa/Unsur Pimpinan = 3
7. b.
8. Perangkat Desa = 2
- c. Kepala/Ketua seksi/urusan = 2
10. d.
11. Wakil Ketua Seksi/urusan =
12. 2
- e. Bendahara/pembantu bendahara = 2
14. f.
15. Staf Perangkat Desa = 1
- g. Anggota pada BPD dan/ Atau Lembaga Kemasyarakatan = 1
17. h.
18. Tenaga honorer/harian = 1
- (4) Dalam hal jasa pengabdian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f dan huruf g, calon perangkat desa belum mencapai 1 (satu) tahun tetapi lebih dari 6 (enam) bulan sebelum pendaftaran maka skor hanya dihitung 1 (satu).
- (5) Unsur pimpinan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a adalah Kepala/ Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris pada BPD dan/atau Lembaga Kemasyarakatan Desa.
- (6) Tenaga honorer/harian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf h adalah seseorang yang bukan perangkat desa tetapi diangkat oleh Kepala Desa dan mengabdi pada pemerintah desa dengan masa pengangkatan lebih dari 3 (tiga) tahun sebelum pendaftaran bakal calon perangkat desa.
- (7) Tenaga Honorer/harian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) adalah sebagai berikut :
- a. Tenaga administrasi pada kantor desa;
- b. Petugas Kebersihan pada kantor desa;
- c. Penjaga keamanan pada kantor desa;
- d. Pesuruh pada kantor desa;
- e. Penjaga makam desa;
- f. Modin desa; atau
- g. Tenaga Honorer/ harian lainnya pada Kantor Desa.
- (8) Penghitungan skor pengabdian dilaksanakan sebagai berikut :
- a. Apabila calon Perangkat Desa pernah menjabat atau diangkat pada pengabdian yang sejenis maka dihitung salah satu yang mempunyai skor paling tinggi;
- b. Apabila calon Perangkat Desa pernah menjabat pada 2 (dua) atau lebih pengabdian dengan periode yang berbeda dan tidak terdapat waktu yang bersamaan maka skor pengabdian dihitung seluruhnya;
- c. Apabila calon Perangkat Desa pernah menjabat pada 2 (dua) atau lebih pengabdian dengan periode yang berbeda namun terdapat waktu yang bersamaan maka skor pengabdian dihitung salah satu yang mempunyai skor paling tinggi;
- d. Apabila calon Perangkat Desa pernah menjabat pada 2 (dua) atau lebih pengabdian dengan periode yang sama dan/atau terdapat waktu yang bersamaan maka skor pengabdian dihitung salah satu yang mempunyai skor paling tinggi;
- (9) Contoh penghitungan skor pengabdian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) adalah sebagai berikut :
- a. Calon Perangkat Desa pernah menjabat sebagai Sekretaris RT pada tahun 2000 - 2005 dan Ketua RT pada tahun 2010 - 2015 maka penghitungan skor pengabdiannya dihitung yang mempunyai skor paling tinggi yaitu sebagai Ketua RT dan skornya adalah 3 (tiga).
- b. Calon Perangkat Desa pernah menjabat sebagai Ketua RT (diangkat pada tanggal 1 Agustus 2000 sampai dengan 31 Juli 2005) dan Ketua RW(diangkat pada tanggal 1 Agustus 2005 sampai dengan 31 Juli 2010) maka penghitungan skor pengabdiannya dihitung seluruhnya karena tidak terdapat waktu yang bersamaan, dan skornya adalah 3 + 3 = 6.
- c. Calon Perangkat Desa pernah menjabat sebagai Ketua RT (diangkat pada tanggal 1 Agustus 2000 sampai dengan 31 Juli 2005) dan Ketua RW (diangkat pada tanggal 1 Januari 2005 sampai dengan 31 Desember 2010) maka penghitungan skor pengabdiannya dihitung salah satu yang mempunyai skor paling tinggi karena terdapat waktu yang bersamaan dan skornya adalah 3.
- d. Calon Perangkat Desa pernah menjabat sebagai Sekretaris RT dan Ketua LPMD (tahun 2010 - 2015) maka skor pengabdiannya dihitung salah satu yang mempunyai skor paling tinggi karena periode dan waktunya bersamaan dan skornya adalah 3.
- (10) Dalam hal bakal calon perangkat desa diberhentikan dan/atau mengundurkan diri dari pengabdian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2) sebelum periodenya berakhir dan kemudian diangkat pada jenis pengabdian yang lain maka skor pengabdiannya dihitung salah satu yang lebih tinggi.
Pasal 40
- (1) Selain pemberhentian sementara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat (3), Kepala Desa memberhentikan sementara Perangkat Desa apabila :
- a. ditetapkan sebagai tersangka dan ditahan;
- b. ditetapkan sebagai terdakwa; dan/ atau
- c. tertangkap tangan dan ditahan.
- (2) Perangkat desa yang diberhentikan sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf c apabila diputus bebas oleh Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, maka dikembalikan pada jabatan semula.
Pasal 47
- (1) Kepala Desa dapat melakukan mutasi Perangkat Desa sesuai dengan kebutuhan.
- (2) Mutasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah perpindahan jabatan Perangkat Desa pada lingkungan pemerintah desa setempat dalam tingkat jabatan/ posisi yang sama.
- (3) Tingkat jabatan/ posisi yang sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah :
- a. antar Kepala seksi, Kepala Urusan dan Kepala Dusun.
- b. antar Staf Perangkat Desa.
- (4) Mutasi Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib memenuhi seluruh persyaratan sebagai berikut :
- a. mendapatkan ijin tertulis dari Bupati dan rekomendasi Camat;
- b. penerimaan lain atas hasil tanah kas desa/bengkok Perangkat Desa tidak mengalami perubahan dan tetap mengikuti Perangkat Desa yang dimutasi.
- c. dalam hal jabatan Perangkat Desa yang akan diisi melalui mutasi tersebut kosong, maka Penerimaan lain atas hasil tanah kas desa/ bengkok Perangkat Desa dapat mengalami perubahan.
- d. Perangkat desa yang akan dimutasikan sudah menduduki jabatan/ posisi sebelumnya paling sedikit 2 (dua) tahun.
- e. Mutasi Kepala Seksi dan/ atau Kepala Urusan menjadi Kepala Dusun dapat dilaksanakan apabila yang bersangkutan bertempat tinggal didusun setempat paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum dimutasi.
- f. Mutasi staf perangkat desa menjadi staf Kepala Dusun dapat dilaksanakan apabila yang bersangkutan bertempat tinggal didusun setempat paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum dimutasi.
- (5) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b dan huruf c ditetapkan dengan peraturan desa.
- (6) Bertempat tinggal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf e dan huruf f dibuktikan dengan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk.
9. Ketentuan Pasal 49 ayat (1) diubah dan ditambah 1 (satu) ayat, sehingga Pasal 49 berbunyi sebagai berikut :
- (1) Dalam hal terdapat kekosongan jabatan Kepala Dusun, Kepala Desa dapat mengangkat staf Kepala Dusun atau staf perangkat desa yang bertempat tinggal di dusun setempat sebagai Kepala Dusun.
- (2) Pengangkatan staf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi seluruh persyaratan sebagai berikut :
- a. mendapatkan ijin tertulis dari Bupati: dan
- b. mendapatkan rekomendasi Camat.
- (3) Bertempat tinggal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum diangkat yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk.
10. Diantara Pasal 50 dan Pasal 51 ditambahkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 50A yang berbunyi sebagai berikut :
Pasal 48
Pengangkatan jabatan/ posisi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48, Pasal 49 dan Pasal 50 dapat dilaksanakan apabila yang bersangkutan sudah menduduki jabatan/ posisi sebelumnya paling sedikit 2 (dua) tahun.
Pasal 49
- (1) Dalam hal terdapat kekosongan jabatan Kepala Dusun, Kepala Desa dapat mengangkat staf Kepala Dusun atau staf perangkat desa yang bertempat tinggal di dusun setempat sebagai Kepala Dusun.
- (2) Pengangkatan staf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi seluruh persyaratan sebagai berikut :
- a. mendapatkan ijin tertulis dari Bupati: dan
- b. mendapatkan rekomendasi Camat.
- (3) Bertempat tinggal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum diangkat yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk.
Pasal 50
Pengangkatan jabatan/ posisi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48, Pasal 49 dan Pasal 50 dapat dilaksanakan apabila yang bersangkutan sudah menduduki jabatan/ posisi sebelumnya paling sedikit 2 (dua) tahun.
11. Ketentuan dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran angka romawi VI dan angka romawi VII diubah, sehingga berbunyi menjadi sebagaimana tersebut dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal II

Peraturan Bupati ini berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pati.

Ditetapkan di Pati pada tanggal 4 Februari 2016 BUPATI PATI,


HARYANTO

Diundangkan di Pati pada tanggal 4 Februari 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PATI,


DESMON HASTIONO

BERITA DAERAH KABUPATEN PATI TAHUN 2016 NOMOR 8


LAMPIRAN PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PATI NMOR 26 TAHUN 2015 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PATI NOMOR 2 TAHUN 2015 TENTANG PERANGKAT DESA

CONTOH - CONTOH FORMAT

## I. CONTOH SURAT LAMARAN

Pati,...

Kepada

Yth. Kepala Desa...

Kecamatan...

Kabupaten Pati.

## Hal : Lamaran

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: ________________

Alamat

: ________________

Tempat, Tanggal Lahir : ________________

Usia

: ________________

Pendidikan Terakhir

: ________________

Telepon

: ________________

Berdasarkan informasi yang umumkan/ ditempelkan pada..., saya bermaksud mengajukan lamaran sebagai perangkat desa pada Pemerintah Desa...Kecamatan... untuk menempati posisi/ jabatan sebagai... Dengan bekal kemampuan yang saya miliki diantaranya mampu ... Saya dapat bekerja keras, rajin dan jujur serta dapat bekerja secara mandiri maupun tim.

Diisi : Jabatan/ Posisi Yang Akan

Dilamar

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan beberapa berkas sebagai berikut:

1. foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga;
2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
4. fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan sekolah menengah umum/ sederajat atau yang lebih tinggi;
5. fotocopy akta kelahiran/ surat keterangan kenal lahir;
6. surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/ rukun warga dan Kepala Desa;
7. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri;
8. surat keterangan berbadan sehat;
9. surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan panitia pengisian Perangkat Desa, Kepala Desa dan/ atau Perangkat Desa lainnya;
10. fotocopy ijazah/ sertifikat / surat lulus dari lembaga yang mengadakan kursus mengetik yang menyatakan lulus dan mampu mengoperasikan aplikasi microsoft office word 2003 keatas;
11. surat pernyataan tidak terikat dan/ atau bekerja pada instansi pemerintah/ swasta lainnya dengan jam kerja yang sama dengan jam kerja Perangkat Desa;
12. surat pernyataan akan mengundurkan diri dari instansi pemerintah/ swasta lainnya dan siap diberhentikan dari Perangkat Desa apabila diangkat sebagai perangkat desa dan kemudian terbukti terikat dan/ atau bekerja pada instansi pemerintah/ swasta lainnya dengan jam kerja yang sama dengan jam kerja Perangkat Desa;
13. fotocopy keputusan pengangkatan apabila pernah diangkat sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa/ Lembaga Kemasyarakatan Desa/ Perlindungan Masyarakat;
14. pas foto ukuran 4 cm x 6 cm berwarna (jumlah sesuai ketentuan panitia);
15. daftar riwayat hidup;
16. Ijin tertulis dari Bupati (bagi pegawai negeri sipil).

Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya untuk dapat diterima di Pemerintah Desa... Kecamatan... Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

...

## II. CONTOH SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: ________________

Tempat/Tgl. Lahir : ________________

Jenis Kelamin

: ________________

Agama

: ________________

Pekerjaan

: ________________

Alamat

: ________________

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Pati , ...

Yang Membuat Pernyataan

Materai

(...)

III. CONTOH SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: ________________

Tempat/Tgl. Lahir : ________________

Jenis Kelamin

: ________________

Agama

: ________________

Pekerjaan

: ________________

Alamat

: ________________

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Pati, ...

Yang Membuat Pernyataan

Materai

(...)

## IV. CONTOH SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama

: ________________

Jenis Kelamin

: ________________

Tempat/ Tanggal Lahir : ________________

Agama

: ________________

Pekerjaan

: ________________

Alamat

: ________________

Yang bersangkutan telah bertembat tinggal dan terdaftar sebagai penduduk di RT.... RW.... Desa... Kecamatan.... selama 1 (satu) tahun/ lebih sebelum pendaftaran sebagai Calon Perangkat Desa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Kepala Desa...

(...)

Pati, ....

Ketua RT/ RW

(...)

- V. CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA DENGAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA, KEPALA DESA DAN/ ATAU PERANGKAT DESA LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka pengisian perangkat desa saya tidak ada hubungan keluarga dengan panitia pengisian Perangkat Desa, Kepala Desa dan/ atau Perangkat Desa lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat kesalahan dalam surat pernyataan ini, saya siap dituntut secara hukum.

Pati, ...

Yang Membuat Pernyataan

Materai

(...)

VI. SURAT PERNYATAAN AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI INSTANSI PEMERINTAH/ SWASTA LAINNYA APABILA DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA YANG DITULIS ATAU DIKETIK DI ATAS KERTAS SEGEL ATAU BERMATERAI CUKUP;

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan mengundurkan diri dari instansi pemerintah atau swasta dimana saya bekerja apabila diangkat sebagai perangkat desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya tidak menepati surat pernyataan ini, saya siap dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Pati, ...

Yang Membuat Pernyataan

Materai

(...)

VII. SURAT PERNYATAAN SIAP DIBERHENTIKAN DARI PERANGKAT DESA APABILA SETELAH DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA KEMUDIAN TERBUKTI TERIKAT DAN/ATAU BEKERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH/SWASTA LAINNYA DENGAN JAM KERJA YANG SAMA DENGAN JAM KERJA PERANGKAT DESA YANG DITULIS ATAU DIKETIK DI ATAS KERTAS BERMATERAI CUKUP;

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya siap diberhentikan dari perangkat desa apabila setelah diangkat sebagai perangkat desa kemudian terbukti terikat dan/atau bekerja pada instansi pemerintah/swasta lainnya dengan jam kerja yang sama dengan jam kerja perangkat desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya tidak menepati surat pernyataan ini, saya siap dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Pati, ...

Yang Membuat Pernyataan

Materai

(...)

## VIII. CONTOH BERITA ACARA PENETAPAN SEBAGAI CALON PERANGKAT DESA

## PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

DESA...., KECAMATAN...KABUPATEN PATI

Sekretariat : ________________(ditulis alamat kantor Sekretariat)

Telp...Kode Pos...

## BERITA ACARA

Nomor : ________________

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., kami Panitia Pengisian Perangkat Desa... Kecamatan ... Kabupaten Pati telah mengadakan penelitian, klarifikasi dan uji publik terhadap persyaratan administrasi Bakal Calon/ pelamar Perangkat Desa ... Kecamatan .... Kabupaten Pati dengan hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Bakal Calon / Pelamar : ________________ orang.
2. Persyaratan administrasi yang diadakan penelitian meliputi :
- a. foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang;
- b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan yang ditulis atau diketik di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
- c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan dan ditulis atau diketik di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
- d. fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan sekolah menengah umum/ sederajat atau yang lebih tinggi dan dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
- e. fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang sebagai bukti berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun pada saat tanggal pendaftaran;
- f. surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/ rukun warga dan Kepala Desa setempat;
- g. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
- h. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bagi seseorang yang pernah dijatuhi pidana penjara sebagaimana dimaksud pada huruf g yang telah melalui jangka waktu 5 (lima) tahun/ lebih sejak terakhir menjalani hukuman sampai dengan pendaftaran sebagai Bakal Calon Perangkat Desa.
- i. surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
- j. surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan panitia pengisian Perangkat Desa, Kepala Desa dan/ atau Perangkat Desa lainnya yang ditulis atau diketik di atas kertas segel atau bermaterai cukup;
- k. fotocopy ijazah/ sertifikat / surat lulus dari lembaga yang mengadakan kursus mengetik yang menyatakan lulus dan mampu mengoperasikan aplikasi microsoft office word 2003 keatas atau aplikasi sejenisnya yang dilegalisasi oleh lembaga tersebut.
- l. Surat pernyataan akan mengundurkan diri dari instansi pemerintah/ swasta lainnya apabila diangkat sebagai perangkat desa yang ditulis atau diketik di atas kertas segel atau bermaterai cukup;
- m. Surat pernyataan siap diberhentikan dari perangkat desa apabila setelah diangkat sebagai perangkat desa kemudian terbukti terikat dan/atau bekerja pada instansi pemerintah/swasta lainnya dengan jam kerja yang sama dengan jam kerja perangkat desa yang ditulis atau diketik di atas kertas bermaterai cukup;
- n. fotocopy keputusan pengangkatan apabila pernah diangkat sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa/ Lembaga Kemasyarakatan Desa/ Perlindungan Masyarakat yang dilegalisasi oleh pejabat yang mengangkat.
- o. pas foto ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dengan jumlah sesuai ketentuan panitia;
- p. daftar riwayat hidup.
- q. Ijin tertulis dari Bupati bagi pegawai negeri sipil.
3. Setelah diadakan penelitian, klarifikasi dan uji publik maka jumlah bakal calon/ pelamar yang telah memenuhi persyaratan adalah berjumlah...orang.
4. Jabatan/ posisi dan daftar nama bakal calon/ pelamar yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut :
- a. Jabatan Sekretaris Desa

No.

Nama

1.

2.

3.

Dst...

## b. Jabatan Kepala Seksi Pemerintahan

| No. | Nama | Alamat | Usia | Pendidikan |
|-------|------------|----------|--------|--------------|
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | Dst... | | | |

- c. Jabatan Kepala Urusan Administrasi dan Umum

No.

Nama

Alamat

Usia

1.

2.

3.

Dst...

## d. Posisi Staf Seksi Pembangunan

No.

Nama

Alamat

1.

2.

3.

Pendidikan

Pendidikan

Alamat

Usia

Pendidikan

Dst...

Usia

5. Nama-nama bakal calon perangkat desa/ pelamar sebagaimana tersebut diatas selanjutnya ditetapkan sebagai Calon Perangkat Desa dan berhak mengikuti ujian tertulis.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

## PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

DESA ... KECAMATAN ..... KABUPATEN PATI

Ketua Panitia,

(...)

Sekretaris,

(...)

Ketua seksi Penjaringan dan penyaringan

(...)

## IX. CONTOH BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN TERTULIS

## PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

DESA...., KECAMATAN...KABUPATEN PATI

Sekretariat : ________________(ditulis alamat kantor Sekretariat)

Telp...Kode Pos...

## BERITA ACARA

Nomor : ________________

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., kami Panitia Pengisian Perangkat Desa... Kecamatan ... Kabupaten Pati telah mengadakan ujian tertulis terhadap Calon Perangkat Desa ... Kecamatan .... Kabupaten Pati dengan hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Calon Perangkat Desa yang mengikuti ujian tertulis sebanyak ... orang.
2. Hasil ujian tertulis berdasarkan jabatan/ posisi yang dilamar adalah sebagai berikut:
- a. Jabatan Sekretaris Desa

| No. | Nama | Nilai Ujian |
|-------|------------|---------------|
| 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | Dst... | |

## b. Jabatan Kepala Seksi Pemerintahan

| No. | Nama | Nilai Ujian |
|-------|------------|---------------|
| 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | Dst... | |

- c. Jabatan Kepala Urusan Administrasi dan Umum

No.

Nama

Nilai Ujian

1.

2.

3.

Dst...

## d. Posisi Staf Seksi Pembangunan

| No. | Nama | Nilai Ujian |
|-------|------------|---------------|
| 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | Dst... | |

- e. Dst...
3. Berdasarkan hasil ujian tersebut, maka :
- a. Calon perangkat desa dengan nilai hasil ujian 55 (lima puluh lima) kebawah berjumlah...orang dinyatakan tidak lulus ujian tertulis.
- b. Calon perangkat desa dengan nilai hasil ujian 56 (lima puluh enam) keatas berjumlah...orang dinyatakan lulus ujian tertulis.
4. Calon perangkat desa yang dinyatakan lulus dalam ujian tertulis selanjutnya berhak mengikuti penskoran.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

DESA ... KECAMATAN ..... KABUPATEN PATI

Ketua Panitia,

Sekretaris,

Ketua seksi Penjaringan dan penyaringan



(...)

## X. CONTOH BERITA ACARA PENSKORAN

## PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

DESA...., KECAMATAN...KABUPATEN PATI

Sekretariat : ________________(ditulis alamat kantor Sekretariat)

Telp...Kode Pos...

## BERITA ACARA

Nomor : ________________

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., kami Panitia Pengisian Perangkat Desa... Kecamatan ... Kabupaten Pati telah mengadakan penskoran terhadap Calon Perangkat Desa ... Kecamatan .... Kabupaten Pati dengan hasil sebagai berikut :

1. Jumlah Calon Perangkat Desa yang mengikuti penskoran sebanyak ... orang.
2. Hasil ujian tertulis berdasarkan jabatan/ posisi yang dilamar adalah sebagai berikut:
- a. Jabatan Sekretaris Desa
- b. Jabatan Kepala Seksi Pemerintahan
- c. Jabatan Kepala Urusan Administrasi dan Umum
- d. Posisi Staf Seksi Pembangunan

| No. | Nama | Skor Ujian Tertulis | Skor Pendidikan | Skor Pengabdian | Jumlah Skor |
|-------|------------|-----------------------|-------------------|-------------------|---------------|
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | Dst... | | | | |

| No. | Nama | Skor Ujian Tertulis | Skor Pendidikan | Skor Pengabdian | Jumlah Skor |
|-------|------------|-----------------------|-------------------|-------------------|---------------|
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | Dst... | | | | |

| No. | Nama | Skor Ujian Tertulis | Skor Pendidikan | Skor Pengabdian | Jumlah Skor |
|-------|------------|-----------------------|-------------------|-------------------|---------------|
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | Dst... | | | | |

Skor

No.

1.

2.

3.

Dst...

- e. Dst...
5. Berdasarkan hasil ujian tersebut, maka Calon Perangkat Desa dengan Jumlah Skor tertinggi dinyatakan sebagai Calon Perangkat Desa Hasil Seleksi selanjutnya berhak ditetapkan dan diangkat sebagai perangkat desa sesuai dengan jabatan/ posisinya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

DESA ... KECAMATAN ..... KABUPATEN PATI

Ketua Panitia,

Sekretaris,

Ketua seksi Penjaringan dan penyaringan



(...)

Nama

Skor

Pendidikan

Skor

Pengabdian

Jumlah

Skor

Ujian Tertulis

## XI. CONTOH KEPUTUSAN PENETAPAN PERANGKAT DESA HASIL SELEKSI

## PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

DESA..... KECAMATAN ... KABUPATEN PATI

Sekretariat : ________________(ditulis alamat kantor Sekretariat)

Telp...Kode Pos...

## KEPUTUSAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN PATI

NOMOR : ________________

TENTANG

PENETAPAN PERANGKAT DESA HASIL SELEKSI PENGISIAN PERANGKAT DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN PATI

PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA...,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 22 ayat (3) dan Pasal 28 ayat (1) Peraturan Bupati Pati Nomor ... Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Perangkat Desa bahwa Perangkat Desa hasil seleksi adalah Calon Perangkat Desa dengan nilai penskoran yang paling tinggi dan Panitia Pengisian Perangkat Desa menyampaikan secara tertulis hasil seleksi Perangkat Desa kepada Kepala Desa paling lama 7 (tujuh) hari setelah pelaksanaan pengisian Perangkat Desa.

- b. bahwa yang mendapatkan hasil skor paling tinggi dan namanya tersebut dalam Berita Acara Penskoran Pengisian Perangkat Desa... Kecamatan ... Kabupaten Pati Nomor .... tanggal ... berhak ditetapkan sebagai perangkat desa hasil seleksi pengisian perangkat desa... kecamatan...
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pengisian Perangkat Desa.
3. Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 81);
2. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 5 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 84);
3. Peraturan Bupati Pati Nomor ... Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 5 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor ..., Tambahan Berita Daerah Kabupaten Pati Nomor ...);

## MEMUTUSKAN :

:

## Menetapkan

KESATU :

Menetapkan Calon Perangkat Desa menjadi Perangkat Desa Hasil Seleksi Pengisian Perangkat Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Pati sesuai dengan jabatan/ posisinya.

- KEDUA : Nama
- dan Jabatan/ Posisi Perangkat Desa Hasil Seleksi sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
- KEDUA :
- Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di...

pada tanggal...

PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA...

KECAMATAN ...

KABUPATEN PATI

Ketua,

...

## Lampiran Keputusan Panitia

Pengisian Perangkat Desa...

Nomor

: ________________

Tanggal

: ________________

## DAFTAR NAMA DAN JABATAN/ POSISI CALON PERANGKAT DESA HASIL SELEKSI PENGISIAN PERANGKAT DESA...

| NO | Jabatan/ Posisi |
|------|-------------------------------------|
| 1 | Sekretaris Desa |
| 2 | Kepala Seksi Pemerintahan |
| 3 | Kepala Urusan Administrasi dan Umum |
| 4 | Staf Seksi Pemerintahan |
| 5 | Dst... |

PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA...

KECAMATAN ...

KABUPATEN PATI

Ketua,

...

## TEMBUSAN :

1. Bupati Pati;
2. Asisten Pemerintahan Sekda Kab. Pati;
3. Camat ...
4. Ketua BPD...Kecamatan...

## XII. CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENGANGKATAN PERANGKAT DESA


## KABUPATEN PATI

## KEPUTUSAN KEPALA DESA ... NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG

PENGANGKATAN SDR... SEBAGAI ... (diisi Jabatan/ Posisi)

DESA...KECAMATAN...KABUPATEN PATI

KEPALA DESA..., (Nama Desa)

- Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 28 ayat (5) dan (6) Peraturan Bupati Pati Nomor ... Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Perangkat Desa, Kepala Desa menerbitkan Keputusan Kepala Desa Tentang Pengangkatan Perangkat Desa setelah menerima rekomendasi dari Camat;
- b. bahwa yang mendapatkan hasil skor paling tinggi dan namanya tersebut dalam Berita Acara Penskoran Pengisian Perangkat Desa... Kecamatan ... Kabupaten Pati Nomor .... tanggal ... berhak ditetapkan sebagai perangkat desa... kecamatan...;
- c. bahwa berdasarkan Surat Camat... Nomor... Tanggal... Hal... atau Surat Rekomendasi Camat Nomor... Tanggal, Camat... telah merekomendasikan Sdr... untuk diangkat sebagai perangkat desa sesuai dengan Jabatannya;
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b dan c perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.
1. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 2 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 81);
2. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 5 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 84);
3. Peraturan Bupati Pati Nomor ... Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 5 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Pati Tahun 2015 Nomor ..., Tambahan Berita Daerah Kabupaten Pati Nomor ...);

Mengingat :

## MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

KESATU

- Mengesahkan dan mengangkat ... (diisi jabatan/posisi) Desa...Kecamatan...Kabupaten Pati sebagai berikut :

- a. Nama

:

- b. Tempat, Tanggal Lahir :

- c. Pendidikan

:

- d.

- Agama :

KEDUA :

... (diisi jabatan/posisi) sebagaimana diktum KESATU juga berhak mendapatkan penghasilan tetap, tunjangan dan/atau penerimaan lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA :

... (diisi jabatan/posisi) sebagaimana diktum KESATU juga diberikan penghasilan dari hasil pengelolaan bengkok sebesar... Hektar/M 2 . ( apabila desa tersebut mempunyai bengkok ).

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di...

pada tanggal...

KEPALA DESA...

...

Tembusan, Yth. :

1. Bupati Pati;
2. Asisten Pemerintahan Sekda Kabupaten Pati;
3. Kepala Bagian Tata Pemerintahan Setda Kab. Pati;
4. Camat...
5. Ketua BPD...Kecamatan...


BUPATI PATI,


HARYANTO