PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG Nomor 18 Tahun 2014 tentang PETUNJUKPELAKSANAAN RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN (berlaku 11 September 2014)
Pembukaan
Menimbang:
Mengingat
WALIKOTA SINGKAWANG
PROVINS! KALIMANTAN BARAT
PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG NOMOR 18 TAHUN 2014
TENTANG
PETUNJUKPELAKSANAAN
RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SINGKAWANG, a.
- bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 3 Tahun 2013 tentang Retribusi Perizinan Tertentu khusus mengenai Retribusi Izin Mendirikan Bangunan dan Retribusi Izin Gangguan, perlu pengaturan lebih lanjut mengenai petunjuk teknis pelaksanaannya agar lebih efektif dan efisien;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota Singkawang Tentang Petunjuk Pelaksanaan Retribusi Izin Mendirikan Bangunan Dan Retribusi Izin Gangguan;
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Singkawang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4119);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 4 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang› Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4532);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
13.
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2008 tentang Kecamatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4826);
15.
- Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2008 tentang Pedoman Pemberian Insentif dan Kemudahan Penanaman Modal di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4861);
16.
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemberian Insentif dan Pemberian Kemudahan Penanaman Modal di Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 930);
17. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 1 Tahun 2006 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2006 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 1);
18.
- Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 11);
19.
Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 5 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kota Singkawang (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 5);
20.
Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 4 Tahun 2012 tentang Izin Gangguan (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2012 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 31);
21. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 3 Tahun 2013 tentang Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2013 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 34);
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan W alikota ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Singkawang.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Walikota adalah Walikota Singkawang.
4. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah unsur pembantu Walikota dalam penyelenggaraan pemerintahan daerah yang bertanggungjawab terhadap pelaksanaan tugas pemerintahan di bidang retribusi daerah.
5. Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu yang selanjutnya disingkat KPMPT adalah Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kata Singkawang.
6. Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu yang selanjutnya disebut Kepala KPMPT adalah Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kata Singkawang
7. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
8. Tim teknis adalah kelompok kerja yang terdiri dari unsur-unsur satuan kerja perangkat daerah terkait yang ditetapkan oleh W alikota Singkawang.
9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), a tau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
10. Perizinan tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian, dan pengawasan atas kegiatan, pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumberdaya alam, barang, prasarana, sarana atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan.
11. Bangunan adalah bangunan gedung dan bangunan bukan gedung.
12. Bangunan gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air, yang berfungsi sebagai tempat manusia melakukan kegiatannya, baik untuk hunian atau tempat tinggal, kegiatan keagamaan, kegiatan sosial, budaya maupun kegiatan khusus.
13. Bangunan bukan gedung adalah suatu perwujudan fisik hasil pekerjaan konstruksi yang menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air, yang tidak digunakan untuk tempat hunian atau tempat tinggal.
14. Izin mendirikan bangunan yang selanjutnya disingkat IMB adalah izin yang diberikan oleh W alikota kepada orang pribadi a tau badan untuk mendirikan suatu bangunan yang dimaksudkan agar disain, pelaksanaan pembangunan dan bangunan sesuai dengan rencana tata ruang yang berlaku, sesuai dengan Garis Sempadan Bangunan (GSB), Garis Sempadan Sungai (GSS), Koefisien Luas Bangunan (KLB), Koefisien Dasar Bangunan (KDB), Koefisien Daerah Hijau (KDH) yang dtitetapkan sesuai dengan syarat-syarat keselamatan bagi yang menempati bangunan terse but ..
15. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan, yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas pemberian Izin Mendirikan Bangunan termasuk merubah/membongkar bangunan oleh W alikota kepada orang pribadi atau badan.
16. Izin Gangguan adalah pemberian izin tempat usaha/kegiatan kepada orang pribadi atau badan di lokasi tertentu yang dapat menimbulkan bahaya, kerugian, dan gangguan, tidak termasuk tempat usaha/kegiatan yang telah ditentukan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.
17. Retribusi Izin Gangguan, yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas pemberian Izin Gangguan kepada orang pribadi atau badan di lokasi tertentu yang dapat menimbulkan bahaya, kerugian, dan gangguan, tidak termasuk tempat usaha/kegiatan yang telah ditentukan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.
18. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
19. Masa retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
20. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Walikota.
21. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang
22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
23. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/ atau sanksi administratif berupa bunga dan/ a tau denda Pemungutan.
24. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional ## BAB II PRINSIP PEMBERIAN IMB
Pasal 2
Pemberian IMB diselenggarakan ## BAB III PERIZINAN IMB
Pasal 3
- (1) Setiap orang, Badan, Badan Hukum yang akan mendirikan bangunan wajib memiliki izin.
- (2) Pejabat yang berwenang menandatangani IMB adalah Kepala KPMPT atau Pejabat lain yang ditunjuk atas nama Walikota.
- (3) Apabila pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berhalangan/cuti, maka IMB ditandatangani oleh Walikota atau pejabat yang ditunjuk oleh W alikota.
- (4) IMB meliputi:
- a. bangunan gedung; dan
- b. bangunan bukan gedung.
- (5) IMB bangunan gedung maupun bangunan bukan gedung sebagaimana dimaksud pada ayat (4) berupa pembangunan baru, merehabilitasi/ renovasi, a tau pelestarian / pemugaran.
Pasal 4
- (1) Bangunan gedung sebagaimana dimaksud dalam .Pasal 3 ayat (4) huruf a berfungsi sebagai:
- a. hunian;
- b. keagamaan;
- c. usaha;
- d. sosial dan budaya; dan
- e. ganda/ campuran.
- (2) Fungsi hunian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas bangunan gedung hunian rumah tinggal sederhana dan rumah tinggal tidak sederhana.
- (3) Fungsi keagamaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri atas mesjid/mushola, gereja, vihara, klenteng, pura, dan bangunan pelengkap keagamaan.
- (4) Fungsi usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c terdiri atas perkantoran komersial, pasar modern, ruko, rukan, mal/ supermarket, hotel, restoran, dan lain-lain sejenisnya.
- (5) Fungsi sosial dan budaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri atas bangunan olahraga, bangunan pemakaman, bangunan kesenian/kebudayaan, bangunan pasar tradisional, bangunan terminal/halte bus, bangunan pendidikan, bangunan kesehatan, kantor pemerintahan, bangunan panti jompo, panti asuhan, dan lain-lain sejenisnya.
- (6) Fungsi ganda/campuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e terdiri atas hotel, apartemen, mal/ shopping center, sport hall, dan/ atau hiburan.
Pasal 5
Bangunan bukan gedung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (4) huruf b terdiri atas:
- a. pelataran untuk parkir, lapangan tenis, lapangan basket, lapangan golf, dan lain-lain sejenisnya;
- b. pondasi, pondasi tangki, dan lain-lain sejenisnya;
- c. pagar tembok/besi dan tanggul/turap, dan lain-lain sejenisnya;
- d. septic tank/bak penampungan bekas air kotor, dan lain-lain sejenisnya;
- e. sumur resapan, dan lain-lain sejenisnya;
- f. teras tidak beratap atau tempat pencucian, dan lain-lain sejenisnya;
- g. dinding penahan tanah, dan lain-lain sejenisnya;
- h. jembatan penyeberangan orang, jembatan jalan perumahan, dan lain› lain sejenisnya;
- i. penanaman tangki, landasan tangki, bangunan pengolahan air, gardu listrik, gardu telepon, menara, tiang listrik/telepon, dan lain-lain sejenisnya;
- j. kolam renang, kolam ikan air deras, dan lain-lain sejenisnya; dan
- k. gapura, patung, bangunan reklame, monumen, dan lain-lain sejenisnya.
BAB IV - TATA CARA MENDAPATKAN IMB Pasal 6
Pasal 6
- (1) Pemohon mengajukan permohonan IMB secara tertulis kepada Kepala KPMPT atau pejabat lain yang ditunjuk dengan mengisi formulir permohonan dan diketahui oleh Lurah serta dilengkapi/ dilampiri dengan dokumen persyaratan.
- (2) Dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
- a. fotocopy tanda bukti kepemilikan tanah ( sertifikat hak atas tanah) atau Surat Keterangan Tarrah /Surat Pernyataan Tarrah;
- b. fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
- c. fotocopy tanda bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir;
- d. rekomendasi Camat;
- e. ~urat pemyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa;
- f. dokumen analisis lingkungan (Amdal, UPL/UKL atau SPPL);
- g. pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar;
- h. gambar rencana bangunan secara lengkap;
- i. perhitungan struktur dan/atau bentang struktur bangunan bagi bangunan 2 lantai atau lebih;
- j. advis planning dari Dinas/Tim Teknis; dan
- k. berita acara pemeriksaan dari tim teknis.
- (3) Tim teknis melakukan peninjauan lapangan untuk mengecek kesesuaian permohonan dengan kondisi riil fisik di lapangan.
- (4) Hasil peninjauan lapangan sebagaimana tersebut pada ayat (4) dituangkan dalam berita acara dan menentukan layak atau tidak diberikan izin beserta alasannya.
- (5) Jika izin layak diterbitkan sesuai berita acara yang tersebut dalam ayat (5), maka izin dapat diproses lebih lanjut dan diteruskan kepada Kepala KPMPT untuk ditandatangani.
- (6) IMB yang sudah ditandatangani Kepala KPMPT diberitahukan kepada pemohon untuk diambil.
- (7) Jika tidak layak, maka kepala KPMPT memberitahukan kepada pemohon disertai alasan-alasan paling lama 3 (tiga) hari setelah berita acara diterima.
- (8) Jangka waktu penyelesaian izin paling lambat 14 hari kerja semenjak diterimanya berkas permohonan secara lengkap dan benar.
- (9) Formulir Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bentuk Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Bentuk IMB sebagaimana dimaksud pada ayat (5), tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I, Lampiran II, dan Lampiran III, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

## Pasal 7

- (1) Pemohon dapat mengajukan permohonan perubahan nama pemilik (balik nama) IMB secara tertulis kepada Kepala KPMPT atau pejabat lain yang ditunjuk dengan mengisi formulir permohonan dilengkapi/ dilampiri dengan dokumen persyaratan.
- (2) Dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
- a. IMB Asli;
- b. fotocopy Akta Jual Beli/ Akta Hibah atau akta lain yang menyatakan peralihan hak milik;
- c. fotocopy tanda bukti kepemilikan tanah ( sertifikat hak atas tanah) a tau Surat Keterangan Tanah /Surat Pemyataan Tanah;
- d. fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
- e. fotocopy tanda bukti lunas Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir;
- f. pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar; dan
- g. berita acara pemeriksaan lapangan dari tim teknis.
- (3) Tim teknis melakukan peninjauan lapangan untuk mengecek kesesuaian permohonan dengan kondisi riil fisik di lapangan.
- (4) Hasil peninjauan lapangan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam berita acara dan menentukan layak atau tidak diberikan izin beserta alasannya.
- (5) Jika izin layak diterbitkan sesuai berita acara yang dimaksud pada ayat (4), maka izin dapat diproses lebih lanjut dan diteruskan kepada Kepala KPMPT untuk ditandatangani.
- (6) IMB yang sudah ditandatangani Kepala KPMPT, diberitahukan kepada pemohon untuk diambil.
- (7) Jika tidak layak, maka kepala KPMPT memberitahukan kepada pemohon disertai alasan-alasan paling lama 3 (tiga) hari setelah berita acara diterima.
- (8) Jangka waktu penyelesaian izin paling lambat 14 hari kerja semenjak diterimanya berkas permohonan secara lengkap dan benar.
- (9) Formulir Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bentuk Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Bentuk IMB sebagaimana dimaksud pada ayat (5), tercantum dalam Lampiran I, Lampiran II, dan Lampiran III, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan W alikota ini.

## BABV

## PENCABUTAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

## Pasal 8

- (1) Terhadap pelanggaran ketentuan perizinan dan ketentuan lainnya dapat dilakukan pencabutan izin.
- (2) Sebelum dilakukan pencabutan izin terlebih dahulu diberikan teguran tertulis sampai 3 (tiga) kali berturut-turut dalam jangka waktu 1 (satu) bulan oleh Dinas terkait atau pejabat lain yang ditunjuk.
- (3) Setelah teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diindahkan maka izin dapat dicabut oleh penerbit izin atas rekomendasi Dinas terkait.
- (4) Izin yang telah dicabut dapat diajukan izin baru sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- (5) Bentuk pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan W alikota ini.

## BAB VI

## PEMUNGUTAN RETRIBUSI IMB DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN

## Bagian Kesatu Pembayaran

## Pasa19

- ( 1) Pembayaran retribusi dilakukan pada bendahara penerimaan Kantor Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu dan/ atau Kas Daerah.
- (2) Penerimaan retribusi oleh Bendahara Penerimaan wajib disetorkan ke Kas Daerah dalam jangka waktu 2 (dua) kali 24 (dua puluh em pat) jam.
- (3) Penerimaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuktikan dengan tanda bukti setor, yang dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) masing› masing terdiri dari ;
- a. lembar 1 untuk KPMPT;
- b. lembar 2 untuk KPMPT;
- c. lembar 3 untuk Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset;
- d. lembar 4 untuk Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset;
- e. lembar 5 untuk KPMPT;
- f. lembar 6 untuk Bank; dan
- g. lembar 7 untuk Bank.
- (4) Pembayaran retribusi yang lansung disetor oleh wajib retribusi ke Kas Derah berdasarkan SKRD, tanda bukti setor disampaikan kepada KPMPT untuk mendapatkan pengesahan tanda bukti setoran.
- ( 5) Seluruh tanda bukti setor wajib dibukukan pada bendahara penerimaan pada KPMPT.
- (6) Bentuk tanda bukti setor retribusi tercantum dalam Lampiran V, yang meru pakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan W alikota ini.

## Pasal 10

- ( 1) Pembayaran retribusi dapat diangsur a tau ditunda pembayarannya oleh pemohon dengan cara mengajukan permohonan secara tertulis kepada penerbit izin disertai alasan-alasan yang rasional serta tenggang waktu kesanggupan untuk membayar.
- (2) Pembayaran retribusi yang dapat diangsur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan syarat sebagai berikut:
- a. besarnya retribusi diatas Rp. 10.000.000 (sepuluhjuta rupiah);
- b. angsuran pertama ditetapkan sebesar 30o/o (tiga puluh persen) dari pokok retribusi yang telah ditetapkan;
- c. tenggang waktu paling lambat 6 (enam) bulan, maksimal 6 (enam) kali angsuran;
- d. dikenakan bunga 2% setiap bulan dari sisa retribusi yang belum dibayar;
- e. izin asli diserahkan kepada pemohon setelah retribusi lunas dibayar; dan
- f. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar sesuai kesanggupan.
- (3) Penundaan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan syarat-syarat sebagai berikut:
- a. besaran retribusi diatas Rp. 10.000.000 (sepuluhjuta rupiah);
- b. tenggang waktu paling lama 6 (enam) bulan;
- c. pembayaran dilakukan sekaligus;
- d. dikenakan bunga 2°/o setiap bulan; dan
- e. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar sesuai kesanggupan.
- (4) Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan kepada Kepala KPMPT paling lama 7 (tujuh) hari terhitung sejak SKRD ditetapkan.
- (5) Setelah permohonan diterima, Kepala KPMPT melalui pejabat yang ditunjuk mengkaji dan menganalisa permohonan.
- (6) Kepala KPMPT harus sudah mengambil keputusan menerima atau menolak permohonan tersebut, dengan memperhatikan saran atau pertimbangan dari pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (5).
- (7) Keputusan penerimaan atau penolakan · diberitahukan kepada pemohon.
- (8) Bentuk Permohonan Angsuran atau Penundaan Pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bentuk Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Angsuran/ Penundaan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf (f), dan ayat (3) huruf (e), dan bentuk Keputusan Penerimaan/ Penolakan permohonan pengurangan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7), tercantum dalam Lampiran VI, Lampiran VII, dan Lampiran VIII, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan W alikota ini.

## Bagian Kedua

## Pemungutan Retribusi IMB dan Retribusi Izin Gangguan

## Pasal 11

- (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan berupa bukti pembayaran lain yang sah.
- (2) Retribusi dipungut sebelum atau sesudah izin ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
- (3) Izin diberikan/diserahkan kepada pemohon setelah retribusi lunas dibayar.
- (4) Jika wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar dikenakan sanksi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan terhitung sejak 30 (tiga puluh) hari dari tanggal penerbitan izin.
- (5) Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditagihkan dengan menggunakan STRD.
- (6) Bentuk SKRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan bentuk STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (5), tercantum dalam Lampiran IX, dan Lampiran X, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan W alikota ini.

## BAB VII

## KEBERATAN RETRIBUSI IMB DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN

## Pasal 12

- (1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan kepada Walikota atau SKRD yang telah ditetapkan.
- (2) Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa permohonan keringanan, pengurangan atau pembebasan retribusi secara tertulis kepada Walikota dengan tembusan kepada penerbit izin disertai alasan-alasan yang obyektif dan besarnya kesanggupan untuk membayar retribusi.
- (3) Dalam hal pengurangan retribusi, Tim teknis perizinan atau tim lain yang dibentuk Walikota mengadakan peninjauan, analisa kelapangan dengan berpedoman pada kriteria penilaian keberatan retribusi.
- (4) Pembebasan retribusi diberikan terhadap pembangunan / usaha:
- a. kegiatan yang berkaitan dengan fungsi sosial, pendidikan, kebudayaan, panti asuhan, panti jompo dan lain sebagainya yang tidak dimaksudkan untuk memperoleh keuntungan;
- b. yang disebabkan terjadinya bencana alam ( kebakaran, banjir, longsor, puting beliung dan bencana alam lainnya); dan
- c. disertai permohonan dibuktikan dengan surat keterangan dari SKPD yang berwenang.
- (5) Hasil kerja Tim Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) membuat rekomendasi tingkat kelayakan keberatan yang dapat disetujui sebagian atau seluruhnya atau tidak disetujui dengan alasan yangjelas.
- (6) Keberatan yang diterima ditetapkan dengan keputusan Walikota disampaikan kepada pemohon.
- (7) Jika keberatan ditolak Walikota memberitahukan kepada pemohon secara tertulis disertai alasan yang jelas.
- (8) Keberatan retribusi paling lama· 6 (enam) bulan terhitung sejak permohonan diterima sudah harus diputuskan diterima atau ditolak.
- (9) Keberatan retribusi berupa pengurangan hanya dapat disetujui paling tinggi 50% (lima puluh persen) dari SKRD dan dibayar sekaligus paling lama 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak permohonan disetujui.
- (10) Apabila melebihi waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (9) maka berlaku ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf (d).
- (11) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, terkecuali jika wajib retribusi akibat keadaan diluar kekuasaannya mengakibatkan jangka waktu tersebut tidak dapat dipenuhi.
- (12) Bentuk Permohonan Keberatan sebagamana dimaksud pada ayat (1), Kriteria Penilaian Keberatan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), bentuk Rekomendasi. Tim Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (5), dan bentuk Keputusan Walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (6), tercantum dalam Lampiran XI, Lampiran XII, Lampiran XIII dan Lampiran XIV, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan W alikota ini.

## BAB VIII

## PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

## Pasal 13

- (1) Wajib retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi kepada penerbit izin.
- (2) Pengajuan surat permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dengan melampirkan :
- a. fotocopy Kartu Tanda Penduduk Wajib retribusi; dan
- b. bukti pembayaran lunas retribusi.
- (3) Atas permohonan Wajib retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepala KPMPT atau pejabat yang ditunjuk bersama Tim teknis mengadakan penelitian atas kebenaran kelebihan pembayaran retribusi dimaksud.
- (4) Penerbit izin dalam jangka waktu 6 (enam) bulan semenjak diterimanya permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memberikan keputusan.
7. ( 5) Apabila permohonan pengembalian diterima maka penerbit izin mengeluarkan SKRDLB dan menyampaikannya kepada Bendahara Umum Daerah/Kas Daerah.
- (6) Bendahara Umum Daerah/Kas Daerah mengembalikan kelebihan pembayaran paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
- (7) Jika pengembalian melebihi batas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) maka diberikan imbalan bunga sebesar 2% setiap bulannya.
- (8) Bentuk Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan bentuk SKRDLB sebagaimana dimaksud pada ayat (5), tercantum dalam Lampiran XV, dan Lampiran XVI, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan W alikota ini.

## BAB IX

## KADALUWARSA PENAGIHAN

## Pasal 14

- (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kadaluwarsa setelah melampaui 3 (tiga) tahun semenjak SKRD diterbitkan, kecuali apabila Wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi daerah.
- (2) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dihapuskan dengan syarat :
- a. wajib retribusi tidak mengajukan permohonan keberatan retribusi;
- b. wajib retribusi tidak mengambil izin yang sudah diterbitkan;
- c. wajib retribusi sudah diberikan teguran sebanyak 3 (tiga) kali;
- d. wajib retribusi membuat pemyataan ketidaksanggupan untuk membayar retribusi yang sudah ditetapkan; dan
- e. wajib retribusi perorangan meninggal dunia.
- (3) Walikota atau pejabat yang ditunjuk beserta Tim teknis mengadakan penelitian dan penilaian, hasil penilaian dan penelitian dituangkan dalam berita acara yang menyatakan dapat atau tidak diadakan penghapusan.
- (4) Jika penghapusan layak dilakukan, maka Walikota membuat keputusan penghapusan dan disampaikan kepada Bendahara Umum Daerah serta wajib retribusi.
- (5) Setelah diterbitkannya keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) maka surat izin yang belum diambil disampaikan kepada wajib retribusi paling lama 1 (satu) bulan terhitung semenjak keputusan diterbitkan.
- (6) Bentuk Pemyataan Ketidaksanggupan Membayar Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dan bentuk Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tercantum dalam Lampiran XVII, dan Lampiran XVIII, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

## BABX PEMERIKSAAN

## Pasal 15

- (1) Walikota atau pejabat yang ditunjuk dapat melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah sesuai peraturan perundang-undangan y~g· berlaku.
- (2) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan langsung kepada Bendahara penerima maupun langsung kepada Wajib retribusi sesuai dengan kebutuhan.
- (3) Pemeriksaan kepada Wajib retribusi dimaksudkan untuk mengetahui apakah kondisi riil di lapangan sesuai dengan perhitungan retribusi yang sudah ditetapkan, sekaligus sosialisasi dan/ atau pembinaan kepada wajib retribusi.
- (4) Pemeriksaan dapat dilakukan setiap 1 (satu) triwulan, 1 (satu) semester atau pada setiap akhir tahun anggaran.
- (5) Sasaran pemeriksaan dapat dilakukan terhadap seluruh wajib retribusi atau secara acak/ sampling.

## BAB XI KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 16

Pada saat peraturan ini mulai berlaku, retribusi yang masih terhutang berdasarkan ketentuan yang berlaku sebelumnya masih dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terhutang, selanjutnya dihapuskan dengan Keputusan Walikota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (4).

## BAB XII KETENTUAN PENUTUP

Pasal 17

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangannya dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Singkawang.

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal 11 September 2014

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

AWANGISHAK

Diundangkan di Singkawang pada tanggal 11September2014

SEKRETARIS DAERAH KOTA SINGKAWANG, ttd

SYECH BANDAR

BERITA DAERAH KOTA SINGKAWANG TAHUN 2014 NOMOR 18

Salinan Sesuai Dengan Aslinya,

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUND


PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG

LAMPIRAN I

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN

BANGUNAN DAN IZIN GANGGUAN

NOMOR

TANGGAL

18 TAHUN 2014

11 September 2014

FORMULIR PERMOHONAN IMB

Singkawang, Kepada:

Perihal :

Mohon Izin Mendirikan Bangunan

Sebanyak ... .

Luas ... M2

Yth.

WALIKOTA SINGKAWANG melalui Kepala Kantor Penanaman Modal dan Terpadu Kota Singkawang

di-

SINGKAWANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

... .

Tempat / Tanggal Lahir

... .

Alamat Tempat Tinggal

... .

Nomor Telepon

... .

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 3 Tahun 2013 tentang Perizinan Tertentu, daerah ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat

Izin Mendirikan

Bangunan

sebanyak

dengan ukuran

Lt. Dasar

. .

. .

.. .


. .

M2

Lt. 2

...

M2

Lt. 3

...

M2

Lt. 4

...

M2

diatas tanah kami yang terletak di ... .

Untuk kelengkapan syarat-syarat, saya lampirkan foto copy surat-surat:

1. Tanda bukti pemilikan tanah ( Sertifikasi Hak Tanah ) / Surat Kepemilikan Tanah ( SKT );

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP);

3. Tanda bukti Lunas PBB tahun terakhir;

4. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar;

5. Gambar Rencana Bangunan yang terperinci ukurannya;

6. Berita Acara Pemeriksaan Rencana Bangunan;

7. Rekomendasi Camat;

8. Persetujuan Advis Planning dari Dinas Teknis;

9. Syarat-syarat lain yang diperlukan akan dipenuhi.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas dipenuhinya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,


)

## Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Walikota Singkawang (tanpa lampiran)
2. Kepala Dinas Tata Kota, Pertanahan dan Cipta Karya Kota Singkawang
3. Camat

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

AWANGISHAK


LAMPIRAN II

TENTANG

NOMOR

TANGGAL

PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG

PETUNJUK PELAKSANAAN RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN

BANGUNAN DAN IZIN GANGGUAN

18 TAHUN 2014

11September2014

## BERITA ACARA TIM TEKNIS


| | | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin | PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN Jalan Jenderal Sudirman No. 25A Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili website: www. erizinan.sin |
|----------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN | BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN |
| berdasarkan : | berdasarkan : | 1. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. | NOMOR: ________________ .. Surat Keputusan Walikota Singkawang Nomor : 147 Tahun 2009 tentang : Pembentukan Tim Pembina dan Tim Teknis Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu (KPMPT) Kota Singkawang. |
| | | 2. | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... | Surat Tugas Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang Nomor : ________________ , Tanggal... |
| Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: | Melakukan pemeriksaan lapangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dimohon oleh: |
| 1. | | | | ... | .. | .. | .. | .. | .. | .. | .. | .. | |
| 2. | Nama | Nama | Nama | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | |
| 3. | Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal | Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal | Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal | ... .. | ... .. | ... .. | ... .. | ... .. | ... .. | ... .. | ... .. | ... .. | |
| 4. | Pekerjaan | Pekerjaan | Pekerjaan | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | |
| 5. | Kewarganegaraan | Kewarganegaraan | Kewarganegaraan | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | |
| 6. | Mohon Surat Izin | Mohon Surat Izin | Mohon Surat Izin | .. | .. | .. | .. | .. | .. | .. | .. | .. | |
| | | | | ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... | |
| Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: | Hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut: |
| 1. | Letak/ tempat yang | Letak/ tempat yang | Letak/ tempat yang | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | ... . | |
| 2. | Dengan memakai hak | Dengan memakai hak | Dengan memakai hak | ... . a Utara ... .. | ... . a Utara ... .. | ... . a Utara ... .. | ... . a Utara ... .. | ... . a Utara ... .. | ... . a Utara ... .. | ... . a Utara ... .. | ... . a Utara ... .. | ... . a Utara ... .. | |
| 3. | Batas-batasnya | Batas-batasnya | Batas-batasnya | | | | | | | | | | |
| 4. | Rencana Konstruksi | Rencana Konstruksi | Rencana Konstruksi | b Selatan c Timur d Barat a Pondasi Lantai ... ... ... •••••••••••••••••••••••••••••••••••• ... | b Selatan c Timur d Barat a Pondasi Lantai ... ... ... •••••••••••••••••••••••••••••••••••• ... | b Selatan c Timur d Barat a Pondasi Lantai ... ... ... •••••••••••••••••••••••••••••••••••• ... | b Selatan c Timur d Barat a Pondasi Lantai ... ... ... •••••••••••••••••••••••••••••••••••• ... | b Selatan c Timur d Barat a Pondasi Lantai ... ... ... •••••••••••••••••••••••••••••••••••• ... | b Selatan c Timur d Barat a Pondasi Lantai ... ... ... •••••••••••••••••••••••••••••••••••• ... | b Selatan c Timur d Barat a Pondasi Lantai ... ... ... •••••••••••••••••••••••••••••••••••• ... | b Selatan c Timur d Barat a Pondasi Lantai ... ... ... •••••••••••••••••••••••••••••••••••• ... | b Selatan c Timur d Barat a Pondasi Lantai ... ... ... •••••••••••••••••••••••••••••••••••• ... | |
| 5. | b c d Jauhnya dari jalan Umum | b c d Jauhnya dari jalan Umum | b c d Jauhnya dari jalan Umum | e Kerangka f. Ukuran Lantai 1 M2 - Lantai 2 M2 - Lantai 3 M2 Lantai 4 M2 - Lantai 5 M2 ... | e Kerangka f. Ukuran Lantai 1 M2 - Lantai 2 M2 - Lantai 3 M2 Lantai 4 M2 - Lantai 5 M2 ... | e Kerangka f. Ukuran Lantai 1 M2 - Lantai 2 M2 - Lantai 3 M2 Lantai 4 M2 - Lantai 5 M2 ... | e Kerangka f. Ukuran Lantai 1 M2 - Lantai 2 M2 - Lantai 3 M2 Lantai 4 M2 - Lantai 5 M2 ... | e Kerangka f. Ukuran Lantai 1 M2 - Lantai 2 M2 - Lantai 3 M2 Lantai 4 M2 - Lantai 5 M2 ... | e Kerangka f. Ukuran Lantai 1 M2 - Lantai 2 M2 - Lantai 3 M2 Lantai 4 M2 - Lantai 5 M2 ... | e Kerangka f. Ukuran Lantai 1 M2 - Lantai 2 M2 - Lantai 3 M2 Lantai 4 M2 - Lantai 5 M2 ... | e Kerangka f. Ukuran Lantai 1 M2 - Lantai 2 M2 - Lantai 3 M2 Lantai 4 M2 - Lantai 5 M2 ... | e Kerangka f. Ukuran Lantai 1 M2 - Lantai 2 M2 - Lantai 3 M2 Lantai 4 M2 - Lantai 5 M2 ... | |
| 6. 7. | | pertimbangan dan | | dari TIM - Jalan | ... | -Luas | | | | | | | |
| | | | | -Guna - | | - Tingkat | | | | | | | |
| | | | | Kelas | | | | | | | | | |

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pemberian Surat Izin yang dikehendaki oleh pemohon.

| MENGETAHUI: KEPALA KANTOR PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU | Singkawang, TIM TEKNIS | ...201 .. TANDA TANGAN |
|-------------------------------------------------------------------|--------------------------|----------------------------------------------|
| | | 1... |
| | | 2... |
| Nama Pangkat/golongan | | 3... |
| NIP. | | 4... |

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

AWANGISHAK


LAMPIRAN III

TENTANG

NOMOR

TANGGAL

PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG

PETUNJUK PELAKSANAAN RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DAN IZIN GANGGUAN

18 TAHUN 2014

11September2014

## IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN


Membaca

Mengingat

Menetapkan KESATU

KEDUA

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU Jalan Jenderal Sudirman Nomor 25A Singkawang 79111 Telepon ( 0562 ) 639923, Faksimili (0562) 639093 website : www.perizinan.singkawangkota.go.id

## SURAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Nomor: ________________ .

## WALIKOTA SINGKAWANG

- a. Surat Permohonan dari

Tanggal

- b. Tempat Tinggal
- c. Bermaksud untuk

Mendirikan

1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Singkawang.
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2006 tentang Bangunan Gedung.
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
4. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 3 Tahun 2013 tentang Retribusi Perizinan Tertentu.
5. Peraturan Walikota Singkawang Nomor 41 Tahun 2009 tentang Sistem Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang.

## MEMUTUSKAN

Memberi Izin kepada

1. Nama
2. Alamat
3. Jenis Bangunan
4. Luas Bangunan
5. Lokasi Bangunan
6. Daerah Peruntukkan
7. Penggunaan Bangunan
8. Status dan Luas Tanah
9. Bahan Bangunan
10. Pemegang dan atau yang mendapatkan hak daripadanya harus mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Bangunan harus didirikan menurut gambar terlampir yang telah disyahkan dan menurut keterangan-keterangan didalam Verordening tersebut diatas.
2. Segala petunjuk-petunjuk dari pengawas bangunan (bouwtoezicht) terhadap syarat-syarat