PERATURAN BUPATI MA Nomor 26 Tahun 2013 tentang STAtyPAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM LIUN KENDAGE TAHUNA DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KEPULAUAN SANGIHE, - a. bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan Pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena ttu Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau sejuruh lapisan masyarakat; - b. bahwa dengan diterbitkannya Keputusan Menteri Kesehatan PJ Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal, maka perlu ditindaklanjuti dengan penyusunan standar pelayanan minimal Rumah Sakit yang berlaku pada Rumah SakitUmum Liun Kendage Tahuna; - c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu (berlaku 23 April 2013)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATI KEPULAUAN SANGIHE
PERATURAN BUPATI KEPULAUAN SANGIHE
NOMOR 26
TAHUN 2013
TENTANG
STAtyPAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM LIUN KENDAGE TAHUNA
DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KEPULAUAN SANGIHE,
- a. bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan Pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena ttu Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau sejuruh lapisan masyarakat;
- b. bahwa dengan diterbitkannya Keputusan Menteri Kesehatan PJ Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal, maka perlu ditindaklanjuti dengan penyusunan standar pelayanan minimal Rumah Sakit yang berlaku pada Rumah SakitUmum Liun Kendage Tahuna;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu menetapkan dengan Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah SakitUmum Liun Kendage Tahuna.
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara RI Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 1822) sebagaimana yang telah diperbaharui dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Kepulauan Talaud di Propinsi Sulawesi Utara (Lembaran Negara RI Tahun 2002 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4183) dan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2007 tentang Pembentukan Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biaro di Propinsi Sulawesi Utara (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4691);
2. Undang-Undang
••
/~
'
&lt;
t
2
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437; sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah Lembaran Negara RI Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4421);
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 126,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4438);
8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5049);
9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063)
10. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
11. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234)
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4578);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4585);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara RI Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4614);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan (Lembaran Negara RI Tahun 2006 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4663);
r^
c
16. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2006 tentang Tata Cara Penyusunan Rencana Pembangunan Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2006 Nomor 97, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4664);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4737);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4741);
19. Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2008 tentang Tahapan Tata Cara, Penyusunan, Pengendalian Dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2008 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4689);
20. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5161);
21. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan, dan Penyebarluasan Peraturan Perundangundangan;
22. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1999 tentang Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah;
23. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Nomor 29 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan Penetapan Kinerja dan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah;
24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
25. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;
26. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
27. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2010 tentang Tahapan, Tata cara Penyusunan, Pengendalian, dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah;
28. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
29. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159b/Menkes/ SK/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit
30. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor749a/Menkes/SK/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Record;
r
^
4
31. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
32. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
33. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/SK/III/2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan;
34. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/IV/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
35. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor 16 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga lain Kabupaten Kepulauan Sangihe (Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Tahun 2008 Nomor 16);
36. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor 5 Tahun 2009 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Tahun 2009 Nomor5);
37. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor 5 Tahun 2010 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Tahun 2010 Nomor 5) Sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor 4 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan SangiheTahun 2011 Nomor 4);
38. Peraturan Bupati Kepulauan Sangihe Nomor 44 Tahun 2008 tentang UraianTugas Rumah Sakit Umum DaerahTahuna.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERATURAN BUPATI KEPULAUAN SANGIHE TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM LIUN KENDAGETAHUNA
BAB I - Bagian Pertama KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Kepulauan Sangihe
2. Pemerinta,h Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
3. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut Azas Otonomi dan Tugas Pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945 ;
4. Bupati adalah Bupati Kepulauan Sangihe;
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggaraan pemerintahan daerah;
it
/-\
C^
6. Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan Meliputi pelayanan promotif, preventif, curative dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat;
7. Rumah Sakit Umum liun Kendage" Tahuna yang selanjutnya disingkat RSU adalah Rumah Sakit Publik yang dikelola oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe;
8. Kepala Rumah Sakit adalah Direktur RSU "Liun Kendage" Tahuna, yang selanjutnya disebut Direktur;
9. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit berupa Pelayanan Rawat Jalan, Pelayanan Rawat Inap dan Pelayanan Gawat Darurat yang mencakup Pelayanan Medik dan Pelayanan Non Medik;
5. lO.Pasien adalah setlap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit;
11. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan kepada pasien oleh tenaga medik berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan medik;
12. Pelayanan Non Medik adalah Pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh pihak lain di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan Pelayanan Medik meliputi pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, Pelayanan Administrasi, Pelayanan Laundry dan Iain-Iain pelayanan yang terkait dengan pelayanan kesehatan;
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap;
9. 14.Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat;
15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis,, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menemparj tempat tidur pada ruang rawat inap;
16. Pelayanan Rawat Intensif adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam keadaan kritis yang memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada ruangan khusus dengan sarana khusus dan tenaga terampil;
12. 17.Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar sebagai urusan wajib pemerintah/pemerintah daerah yang berhak diperoleh seb'ap warga secara minimal. Hal ini juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolakukur pelayanan minimum yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien;
13. 18.Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat;
14. 19.Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasaan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasaan rata-rata penduduk, serta pihak lain, tata penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etlk profesi yang telah ditetapkan;
15. 20.Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efekbvitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan kompetensi teknis dan hubungan antar manusia ## BAB II
JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR (NILAI), TARGET WAKTU PENCAPAIAN DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Bagian Pertama
Jenis Pelayanan
BAB I - Bagian Pertama KETENTUAN UMUM
Pasal 3
1. RSUD Liun Kendage mempunyai tugas pelayanan kesehatan dengan mengutamakan upaya penyembuhan (kuratif), pemulihan (rehabilitative), yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya pencegahan (preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif) serta upaya rujukan.
2. Jenis-jenis pelayanan kesehatan pada RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
- a. Pelayanan gawat darurat;
- b. Pelayanan rawat jalan;
- c. Pelayanan rawat inap;
- d. Pelayanan bedah;
- e. Pelayanan persalinan dan perinatology;
- f. Pelayanan intensif;
- g. Pelayanan radiologi;
- h. Pelayanan laboratorium patologi klinik;
- i. Pelayanan rehabilitasi medic;
- j. Pelayanan farmasi;
- k. Pelayanan gizi;
- I. Pelayanan transfusi darah;
- m. Pelayanan keluarga miskin;
- n. Pelayanan rekam medis;
- o. Pengelolaan limbah;
- p. Pelayanan administrasi dan manajemen;
- q. Pelayanan ambulans/kereta jenazah;
- r. Pelayanan pemulasaran jenazah;
- s. Pelayanan laundry;
- t. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit;
- u. Pencegah Pengendalian Infeksi.
Bagian Kedua
Indikator, Standar (Nilai), Target Waktu Pencapaian dan Uraian Standar
Pelayanan Minimal
BAB I - Bagian Pertama KETENTUAN UMUM
Pasal 4
1. RSUD menyelenggarakan Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) berdasarakan kepada indikator, standar (nilai), target waktu pencapaian dan uraian Standar Pelayanan Minimal sebagaimana terlampir dalam Peraturan Bupati ini.
2. Indikator, standar (nilai), target waktu pencapaian dan uraian standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termuat dalam
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe.

Penetapan: Ditetapkan di Tahuna Pada tanggal 23 April 2013

Penandatangan: BUPATI KEPULAUAN SANGIHE,

Penetapan: Diundangkan di Tahuna Pada tanggal, 23 April 2013

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE, WILLY ELFIANUS CARRY KUMENTAS BERTTA DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE TAHUN 2013 NOMOR ## LAMPIRAN 1 ## SPMSetiap Jenis Pelayanan, Indikator dan Standar | NO. | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR | |-------|-------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 1. | Gawat Darurat | 1. Kemampuan menangani Lifesavlng anak dan dewasa 2. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 3. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yana masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS 4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat 6. Kepuasan Pelanggan 7. Kematian pasien < 24Jam 3. Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat ditenangkan dalam waktu < 48 Jam Tidak adanya pasien yang | 1. 100% 2. 24 Jam 3. 100% 4. Satu tim 5. < lima menit terlayani, Setelah pasien datang 5. >70% 7. < dua per seribu (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam) 3. 100% 9. 100% | | | Rawat jalan | diharuskan membayar uang muka Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis 2. Ketersediaan Pelayanan 3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa 4. Jam buka pelayanan | 1. Dokter Spesialis 2. a.Klinik Anak b.Klinik Penyakit Dalam cKUnik Keb/danan d.Klinik Bedah 3. a. AnakRemaja b. NAPZA c. Gangguan Psikotik d. Gangguan e. Neurotik f. Mental Retardas g. Mental Organik h. Usia Lanjut | | | | 5. Waktu tunggu dirawat jalan 6. Kepuasan Pelanggan a. Penegakan diagnosisTB melalui pemeriksaan mikroskopTB b.Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS | 4. 08.00 s/dl3.00 Setiap hari kerja kecuali Jumat D8.00 -11.00 5. < 60 menit 6. > 90% 7. a.> 60 % b.< 60 % | | | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR | |----|-------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 3 | Rawat Jnap | 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap 2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 4. Jam Visite Dokter Spesialis 5. Kejadian Infeksi Nosokomial 5. Kejadian infeksi pasca operasi 7.Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 9.Kejadian pulang paksa 10. Kepuasan pelanggan 11. Rawat Inap TB a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopisTB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit 12.Ketersediaan pelayanan rawat inap dirumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa 13.Tidak adanya kejadian kematran pasien gangguan jiwa karena bunuh diri H.Kejadian re - admission pasien gangguan jiwa dalam waktu < 1 bulan 15.Lama hari perawatan Pasien gangguan jiwa | l.a. Dr.Spesialis b. Perawat minimal pehdidikah D3 2.100% 3.a.Anak b.Penyakit Dalam cKebidanan d.Bedah 5.< 1,5% 5.< 1,5% 4. 08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja 7.100% 9.< 5% 10.> 90% 11. a. >60% b. >60% 12.NAPZA,Gangguan Psikotik,Gangguan Nerotik, dan Gangguan MentalOrganik 13.100% 14.100% 15.< 6 minggu | | NO. | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR | |-------|-----------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

Distribusi: | 4 | Bedah Sentral (Bedah saja) | 1. Waktu tunggu operasi efektff 2. Kejadian Kematian dimeja operasi 3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksianestesi, dan salah | 1. <2hari 2. < 1% 3. 100% 4. 100% 5. 100% 5. 100% 7. <6% 1. a. Perdarahan < 1% |

Distribusi: | 5 | Persalinan, perinatologi (kecuali rumah sakit khusus di luar rumah sakit ibu dan anak) dan KB | penempatan anestesi endotrachealtube 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan 2. Pemberi pelayanan persalinan normal 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 4. Pemberi pelayanan persalinandengan tindakan operasi 5. Kemampuan menangani 1500gr - 2500gr 5. Pertolongan persalinan melalui seksiocesaria 7. Keluarga Berencana a. Presentase KB (vasektomi &tubektomi)yang dilakukan oleh tenaga Kompeten dr.Sp.Og, | b. Pre-eklampsia < 30% c. Sepsis < 0,2% 2. a. Dokter Sp.OG b. Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal) c. Bidan 3.TimPONEK yang terlatih 4. a. Dokter Sp.OG b. Dokter Sp.A c. Dokter Sp.An BBLR|5.100% 5.<20 7.100% | r r 1 » | NO. | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR | |-------|---------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | ntensif | 1. Rata - rata pasien yang kembali keperawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif | 1.5 3% 2.a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani b.100% Perawat minimal D3 dengan sertifikat | | 7. | Radiologi | 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 2. Pelaksana ekspertisi 3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen | <3jam 2. Dokter Sp.Rad 3. Kerusakan fotos 2% | | 8. | Lab.Patologi Klinik | 4. Kepuasan pelanggan 1. Waktu tunggu hasil pelayanan (aboratorium. 2. Pelaksana ekspertisi 3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 4. Kepuasan pelanggan | 4. a 80% 1. 5 140 menit Kimia darah & darah rutin 2. Dokter Sp.PK 3. 100% 4. a 80% | | 9. | Rehabilitasi Medik | 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang di rencanakan 2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 3. Kepuasan Pelanggan | 1. 5 50% 2. 100% 3. a 70% | | 10. | Farmasi | 1. Waktu tunggu pelayanan a. Obat Jadi b. Racikan 2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian obat 3. Kepuasan pelanggan 4. Penulisan resep sesuai formularium | 1. a.530 menit b.560 menit 2.100% 3.s 80 % 4.100% | | 11. | Gizi | 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet | 1. S90% 2. 5 20% 3. 100% | r r | NO. | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR | |-------|----------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------| | 12 | 1 rransfusi Darah | 3 L. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusf I. Keiadian Reaksi transfusi | 3 L. 100% terpenuhi | | 13 | Pelayanan GAKIN | jPelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS sada setiap unit pelayanan | 2. < 0,01% L00%terlayani | | 14 | 1 lekam Medik • | 1 I. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan 4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap | L. 100% 2. 100% 3. < 10 menit 4. < 15 menit " | | 15 | Pengelolaan Limbah | 1. Baku mutu limbah calr 2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan | 1. a. BOD<30mg/l b. COD< 80mg/l c. TSS<30 mg/l d. PH6-9 2. 100% |

Distribusi: | 16 | Administrasi dan manajemen | 1. Tindaklanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 4. Ketepan Waktu pengurusan gaji berkala 5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun 6. Costrecovery 7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu | 1. 100% 2. 100% 3. 100% 4. 100% 5. >60% 6. >40% 7. 100% B. < 2 jam 9. 100% | r r | MO. | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR | |-------|-------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------| | 17 | Ambulance / Kereta Jenazah | 1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit 3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan | 1. 24 jam 2. < 230 menit 3. Uam | | 18 | Pemulasaraan Jenazah | . Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah | < 3 Jam | | 19 | Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit | , Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat , Ketepatan waktu pemeliharaan alat . Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi | l.< 75% i 2.100% 3.100% |

Verifikasi: | 20 | Pelayanan Laundry | 1. TTdak adanya kejadian linen yang hilang 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap | 1.40% 2.100% | | 21 | Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) | 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih 2. Tersedia APD disetiap instalasi/departemen 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI (Health Care Associated Infection) di RS (mini parameter) | 25%> 15%£ 10%> | r r ## LAMPIRAN 2 ## URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL ## I. PELAYANAN GAWAT DARURAT ## 1. Kemampuan Menangani Life Saving Anak dan Dewasa | Judul | Kemampuan Menangani life Saving di Gawat Darurat | |----------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Keselamatan | | Tujuan | Tergambamya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat | | Definisi Operasional | Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation | | Frekuensi Pengumpulan Data | Setiap bulan | | 'eriode Analisa | Tiga bulan sekali | | 1 N umerator | Jumlah kumulatif pasien yang mendapatpertolongan life saving di Gawat Darurat | | Denominator | Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat | | Sumber Data | Rekam Medik di Gawat Darurat | | Standar | 100% |

Penandatangan: | Penanggungjawab Pengumpulan data | KepalaInstalasi Gawat Darurat | ## 2. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat | 3udul | (3am buka pelayanan Gawat Darurat | |----------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Keterjangkauan | | Tujuan | Tersedfanya PelayananGawat Darurat 24 Jam dfsetfap RumahSakit | | Definisi Operasional | Jam buka 24jamadalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24jam penuh. | | Frekuensi Pengumpulan Data | Setiap bulan | | Periode Analisa | Tiga bulan sekali | | Numerator | Jumlah kumulatifjam buka gawat darurat dalam satu bulan | | Denominator | Jumlah hari dalam satu bulan | | Sumber Data | Laporan Bulanan | | Standar | 24 Jam |

Penandatangan: | Penanggungjawab Pengumpulan data | KepalaInstalasi Gawat Darurat | ## Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang Bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS judul pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat | judul | pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat | |----------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Kompetensi teknis | | Tujuan | Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan | | Definisi Operasional | Tenaga kompeten padagawatdaruratan adalah tenagayang sudahmemfliki sertfffkat Pelatlhan BLS/PPGD/GELS/ALS | | Frekuensi Pengumpulan Data | Setiap bulan | | Periode Analisa | Tiga bulan sekali | | Numerator | Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS | | Denominator | Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan | | Sumber Data | Kepegawaian | | Standar | 100% |

Penandatangan: | Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Pendidikan dan Pelatlhan Rumah Sakit | r r ## 7. Kematian Pasien &lt; 24 jam di Gawat Darurat | Judul | Kematian Pasien < 24 jam dl Gawat Darurat | |----------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Efektifltas dan Keselamatan | | Tujuan | Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat | | Definisi Operasional | Kematian < 24jamadalah kematian yang terjadi dalam periode 24jamsejak pasien datang | | =rekuensi Pengumpulan Data | Tiga bulan | | Periode Analisa | Tiga bulan | | Numerator | Jumlah pasienyang meninggal dalam periode _ 24 jam sejak pasiendatang | | Denominator | Jumlah seluruh yang ditangani di gawat darurat | | Sumber Data | Rekam Medik | | Standar | < 2 per seribu | | Penanggungjawab Pengumpulan data | fepala Instalasi Gawat Darurat | r ## 8. Pasien Jiwa Yang Dapat Ditenangkan Dalam Waktu &lt;48jam(Khusus Untuk Rumah Sakit Dengan Pelayanan Jiwa) | Judul | Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalamwaktu < 48 jam | |------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Efektifltas dan Keselamatan | | Tujuan | .; Ti .ersetenggaranya pelayanan yang efektff dan mampu menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa | | Definisi Operasional | Pasien dapatditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa yang dengan intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dantanda agresif yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai akibatgangguan jiwa yang diderita. | | :rekuensi >engumpulan Data | Tiga bulan | | iriode Analisa | TTqa bulan | | | Jumlah pasiengangguan jiwayang dapat ditenangkan ' | | inator | Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan tanda agresif yangditanganidi GawatDarurat | | | Rekam Medik | | | 100% | | P 'enanggungjawab. 'enaumpulandata | ;epala Instalasi Gawat Darurat | " ## 9. Tidak Adanya KeharusanUntuk MembayarUang Muka E | Judul | Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka | |----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | DimensiMutu | Akses dan Keselamatan | | Tujuan | Tersetenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan jertolongan pada pasien gawat darurat | | Definisi Operasional | Jang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akandiberikan | | Frekuensi Pengumpulan Data | Tiga bulan | | 'eriodeAnalisa | Tiga bulan | | S lumerator | lumlahpasieai»waLdaruratyann tidakmembayar uangmuka | | Denominator | Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat | | Sumber Data | Survei | | Standar | 100% | | Penanggungjawab Pengumpulan data | :epala Instalasi Gawat Darurat | r r ## II. PELAYANAN RAWATJALAN | 1. Pemberi | Pelayanan di Klinik Spesialis mberi Pelayanan di Klinffc Spesialis | |-----------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Judul Dimensi Mutu | Koi ompetensi teknis | | Tujuan | Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten | | Definisi | <lmik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayanioleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter.PPDS | | Operasional | sesuai dengan special privilegeyang diberikan) | | crekuensi Pengumpulan Data | 1 bulan | | 'eriodeAnalisa Numerator | 3 bulan Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu | | | satii bulan | | Denominator | Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan Register rawat jalan poliklinikspesialis | | Sumber Data | | | Standar | 100% | | 'enanggungjawab Pengumpulan | jepala instalasi rawat jalan | | data | | | E 2. Ketersediaan Pelayanan RawatJalan | E 2. Ketersediaan Pelayanan RawatJalan | | Judul | Ketersediaan Pelayanan RawatJalan | | Dimensi Mutu | Akses | | Tujuan | Tersedianya jenis pelayanan rawatjalan spesialistik yangminimal harusada di rumah sakit | | Definisi Operasional | Pelayanan rawatjalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yangdilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit | | :rekuensi lgumpulan Data Frek Pengum | 1 bulan | | Periode Analisa | 3 bulan | | Numerator | Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) | | Denominator | Tidak ada | | Sumber Data | tegister rawat jalan | | Standar | inimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah | | ^enanggungjawab | (epala instalasi rawat jalan | | pengumpulan data | | | 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Jiwa | 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Jiwa | | Judul | Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Jiwa | | Dimensi Mutu | Akses | | Tujuan | tersedianya jenis pelayanan rawatjalan yang minimal harusada di rumah sakitjiwa | | Definisi | Pelayanan rawatjalanadalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di | | Operasional | rumah sakit. | | =rekuensi | 1 bulan | | Pengumpulan | | | Data 'eriodeAnalisa | 3 bulan | | JNumerator | Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yangada (kualitatif) | | Denominator | Tidak ada | | 5umber Data | Register rawat jalan | | Standar | Minimal a.NAPZA b.Gangguan Psikoa'k cGangguan Neurotik d.Gangguan Organik |

Penandatangan: | Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawat jalan | r ## 4. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan | udul | Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan | |--------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Di imensi Mutu | Akses | | Tujuan | Tersedianyajenis pelayanan rawat jalan spesialistikpada hari kerja di rumah sakit | | Defii bpe nisi peraslonal | Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialisjam buka 08.00 s.d.13.00 setiap hari kerja kecuali jumat | | Frek rekuensi 'engumpulan Data | 1 bulan | | sriode Analisa | 3 bulan | | lumerator | Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistikyang buka sesuai ketentuan dalam satu ulan | | Denominator | jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan | | Sumber Data | tegister rawat jalan | | Standar | 100% | | enanggungjawab 'engumpulandata | tepala Instalasi rawat jalan | I ## 5. Waktu Tunggu di Rawat Jalan | Judul | Waktu Tunggu di Rawat Jalan | |----------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Akses | | Tujuan | Tersedianya pelayananrawat jalan spesialistik pada hari kerja disetiap rumahsakit vang mudahdan cepat diakses oleh pasien | | Definisi Operasional | Waktu tunggu adalah waktuyangdiperiukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis | | Frekuensi Pengumpulan Data | 1 bulan | | Periode Analisa | 3 bulan | | Numerator | Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disUrvey | | Denominator | Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey | | Sumber Data | Survey Pasien rawat jalan | | Standar | _ 60 menit |

Penandatangan: | Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawatjalan / komite mutu/ timmutu | ## 6. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan | Judul | Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan | |----------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | fenyamanan | | Tujuan | rerselenggaranya pelayanan rawatjalanyangmampu memberikan kepuasan slanggan | | Inisi )perasional | :epuasan adalahpernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan '. | | :rekuensi >engumpulan Data | Setiap bulan | | Periode Analisa | Tiga bulan sekali | | Numerator | Jurntah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jaian yang disurvey | | Denominator | Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey {minimaln=50) | | Sumber Data | Survey | | Standar | >90% |

Penandatangan: | Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawat jalan/tim mutu/panitia mutu | r r- ## 7. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi Dots | Judul | Pasien RawatJalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi Dots | |----------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Akses, efisiensi | | Tujuan | Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberculosis dengan strategi DOTS | | Definisi Operasional | Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah pelayanar Tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasionai. Penegakar diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaar mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat ant xibercutosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasionai, dar semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengar penanggulangan nasionai | | Frekuensi Pengumpulan Data | Tap tiga bulan | | Periode Analisa | l"iaptiga bulan | | Numerator | Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS | | Denominator | Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan | | Sumber Data | Register rawat jalan, register TB03 UPK | | Standar | 100% |

Penandatangan: | Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawat jalan | ## III. PELAYANAN RAWAT INAP ## 1. Pemberi Pelayanan Rawat Inap | Judul | Pemberi Pelayanan Rawat Inap | |----------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Kompetensi teknis | | Tujuan | Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten | | Definisi Operasional | Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) | | Frekuensi Pengumpulan Data | 6 bulan | | Periode Analisa | 6 bulan | | Numerator | Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan | | Denominator | Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas dirawat inap | | Sumber Data | Kepegawaian | | Standar | 100% |

Penandatangan: | Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawat inap | ## 2. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap | Judul | Kor tkter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap bmpetensi teknis, kesinambungan pelayanan | |---------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu Tujuan | Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin Kesinambungan pelayanan | | Definisi Operasional | Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan cegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien | | Frekuensi Pengumpulan Data | 1 bulan | | _ N 'eriodeAnalisa umerator | 3 bulan | | | Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab | | | pasien rawat inapdalam satu bulan | | Denominator | Jumlah seluruh | | Sumber Data | tekam medik | | Standar | 100% |

Penandatangan: | Penanggungjawab engumpulan data | Kepala Instalasi rawat inap | ## 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap | udul | Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap | |-----------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | DI imensi Mutu | Akses | | Tuiuan | Tersedianya ienis pelayanan rawat inap vang minimal harus ada di rumah sakit | | Definisi Operasional | Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan b'rahbaring di rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tersebut. | | Frekuensi Pengumpulan Data | 3 bulan | | ^eriode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar | 3 bulan Jenis-ienis pelavanan rawat inap spesialistik vang ada (kualitatif) ndak ada tegister rawat inap linimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali rumah sakit (husus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb) | | Penanggungjawab ngumpulan data pei | Cepala Instalasi rawat inap | n ## 4. Jam Visite Dokter Spesialis | Judul | lam Visite Dokter Spesialis | |----------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Akses, kesinambungan pelayanan | | Tujuan | Tergambamya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan | | Definisi Operasional | visite dokterspesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap harikerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yangdilakukan antara jam 08.00sampaidenganH.OO | | Frekuensi Pengumpulan Data | Tiap bulan | | Periode Analisa | Tiap tiga bulan | | Numerator | Jumlah visite dokter spesialis antarajam08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey | | Denominator | Jumlahpelaksanaan visite dokter spesialisyang disurvey | | Sumber Data | Survey | | Standar | 100% |

Penandatangan: | Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu | ## 5. Kejadian Infeksi Pasca Operasi | Judul | Kejadian Infeksi Pasca Operasi | |----------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Keselamatan, kenyamanan | | Tujuan | Tergambamya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar | | Definisi Operasional | [nfeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakandi rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam | | Frekuensi Pengumpulan Data | Tiap bulan | | Periode Analisa | Tiap bulan | | Numerator | Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan | | Denominator | Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan | | Sumber Data | Rekam medis | | Standar | <1,5% | | Penanggungjawab Pengumpulan data | Ketua komlte medik/komite mutu/tim mutu | ## 6. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial c | Judul | Angka Kejadian Infeksi Nosokomial | |----------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | eselamatan pasien | | Tujuan | Mi lengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit | | Definisi Operasional | Infeksi nosokomialadalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh seiama dirawat dirumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi | | Frekuensi Pengumpulan Data | Tiap bulan | | >eriode Analisa | Tiap tiga bulan | | Jumerator | Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan | | ^nominator | Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan | | Sumber Data | Survei, laporan infeksi nosokomial | | Standar | _1,5% | | Penanggungjawab Pengumpulan data | epala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu | r r ## 7. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian | Judul | Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian | |----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Keselamatan pasien | | Tujuan | Tergambamya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien | | Definisi Operasional | Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh seiama dirawat baikakibat jatuh dari tempat tidur, dlkamar mandl, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian | | Frekuensi Pengumpulan Data | Tiap bulan | | Periode Analisa | Tiap bulan | | Numerator | Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian | | Denominator | Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut | | Sumber Data | Rekam medis, laporan keselamatan pasien | | Standar | 100% |

Penandatangan: | Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala instalasi rawat inap | ## 8. Kematian Pasien &gt; 48 Jam | Judul | Kematian Pasien > 48 Jam | |----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | Keselamatan dan Efektifltas | | Tujuan | Tergambamya pelayanan pasien rawat inap di
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran yang tidak terpisahkan dalam peraturan ini.

n

8

## BAB III

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 5

Hal-hal yang belum diatur dan atau belum cukup diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati. Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe.

Ditetapkan di Tahuna Pada tanggal 23 April 2013

BUPATI KEPULAUAN SANGIHE,


Diundangkan di Tahuna

Pada tanggal,

23 April 2013

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE,


WILLY ELFIANUS CARRY KUMENTAS

BERTTA DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE TAHUN 2013 NOMOR

## LAMPIRAN 1

## SPMSetiap Jenis Pelayanan, Indikator dan Standar

| NO. | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR |
|-------|-------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. | Gawat Darurat | 1. Kemampuan menangani Lifesavlng anak dan dewasa 2. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 3. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yana masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS 4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat 6. Kepuasan Pelanggan 7. Kematian pasien < 24Jam 3. Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat ditenangkan dalam waktu < 48 Jam Tidak adanya pasien yang | 1. 100% 2. 24 Jam 3. 100% 4. Satu tim 5. < lima menit terlayani, Setelah pasien datang 5. >70% 7. < dua per seribu (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam) 3. 100% 9. 100% |
| | Rawat jalan | diharuskan membayar uang muka Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis 2. Ketersediaan Pelayanan 3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa 4. Jam buka pelayanan | 1. Dokter Spesialis 2. a.Klinik Anak b.Klinik Penyakit Dalam cKUnik Keb/danan d.Klinik Bedah 3. a. AnakRemaja b. NAPZA c. Gangguan Psikotik d. Gangguan e. Neurotik f. Mental Retardas g. Mental Organik h. Usia Lanjut |
| | | 5. Waktu tunggu dirawat jalan 6. Kepuasan Pelanggan a. Penegakan diagnosisTB melalui pemeriksaan mikroskopTB b.Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS | 4. 08.00 s/dl3.00 Setiap hari kerja kecuali Jumat D8.00 -11.00 5. < 60 menit 6. > 90% 7. a.> 60 % b.< 60 % |

| | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR |
|----|-------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3 | Rawat Jnap | 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap 2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 4. Jam Visite Dokter Spesialis 5. Kejadian Infeksi Nosokomial 5. Kejadian infeksi pasca operasi 7.Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 9.Kejadian pulang paksa 10. Kepuasan pelanggan 11. Rawat Inap TB a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopisTB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit 12.Ketersediaan pelayanan rawat inap dirumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa 13.Tidak adanya kejadian kematran pasien gangguan jiwa karena bunuh diri H.Kejadian re - admission pasien gangguan jiwa dalam waktu < 1 bulan 15.Lama hari perawatan Pasien gangguan jiwa | l.a. Dr.Spesialis b. Perawat minimal pehdidikah D3 2.100% 3.a.Anak b.Penyakit Dalam cKebidanan d.Bedah 5.< 1,5% 5.< 1,5% 4. 08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja 7.100% 9.< 5% 10.> 90% 11. a. >60% b. >60% 12.NAPZA,Gangguan Psikotik,Gangguan Nerotik, dan Gangguan MentalOrganik 13.100% 14.100% 15.< 6 minggu |

| NO. | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR |
|-------|-----------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4 | Bedah Sentral (Bedah saja) | 1. Waktu tunggu operasi efektff 2. Kejadian Kematian dimeja operasi 3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksianestesi, dan salah | 1. <2hari 2. < 1% 3. 100% 4. 100% 5. 100% 5. 100% 7. <6% 1. a. Perdarahan < 1% |
| 5 | Persalinan, perinatologi (kecuali rumah sakit khusus di luar rumah sakit ibu dan anak) dan KB | penempatan anestesi endotrachealtube 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan 2. Pemberi pelayanan persalinan normal 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 4. Pemberi pelayanan persalinandengan tindakan operasi 5. Kemampuan menangani 1500gr - 2500gr 5. Pertolongan persalinan melalui seksiocesaria 7. Keluarga Berencana a. Presentase KB (vasektomi &tubektomi)yang dilakukan oleh tenaga Kompeten dr.Sp.Og, | b. Pre-eklampsia < 30% c. Sepsis < 0,2% 2. a. Dokter Sp.OG b. Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal) c. Bidan 3.TimPONEK yang terlatih 4. a. Dokter Sp.OG b. Dokter Sp.A c. Dokter Sp.An BBLR|5.100% 5.<20 7.100% |

r

r

1

»

| NO. | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR |
|-------|---------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | ntensif | 1. Rata - rata pasien yang kembali keperawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif | 1.5 3% 2.a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani b.100% Perawat minimal D3 dengan sertifikat |
| 7. | Radiologi | 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 2. Pelaksana ekspertisi 3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen | <3jam 2. Dokter Sp.Rad 3. Kerusakan fotos 2% |
| 8. | Lab.Patologi Klinik | 4. Kepuasan pelanggan 1. Waktu tunggu hasil pelayanan (aboratorium. 2. Pelaksana ekspertisi 3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 4. Kepuasan pelanggan | 4. a 80% 1. 5 140 menit Kimia darah & darah rutin 2. Dokter Sp.PK 3. 100% 4. a 80% |
| 9. | Rehabilitasi Medik | 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang di rencanakan 2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 3. Kepuasan Pelanggan | 1. 5 50% 2. 100% 3. a 70% |
| 10. | Farmasi | 1. Waktu tunggu pelayanan a. Obat Jadi b. Racikan 2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian obat 3. Kepuasan pelanggan 4. Penulisan resep sesuai formularium | 1. a.530 menit b.560 menit 2.100% 3.s 80 % 4.100% |
| 11. | Gizi | 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet | 1. S90% 2. 5 20% 3. 100% |

r

r

| NO. | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR |
|-------|----------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------|
| 12 | 1 rransfusi Darah | 3 L. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusf I. Keiadian Reaksi transfusi | 3 L. 100% terpenuhi |
| 13 | Pelayanan GAKIN | jPelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS sada setiap unit pelayanan | 2. < 0,01% L00%terlayani |
| 14 | 1 lekam Medik • | 1 I. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan 4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap | L. 100% 2. 100% 3. < 10 menit 4. < 15 menit " |
| 15 | Pengelolaan Limbah | 1. Baku mutu limbah calr 2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan | 1. a. BOD<30mg/l b. COD< 80mg/l c. TSS<30 mg/l d. PH6-9 2. 100% |
| 16 | Administrasi dan manajemen | 1. Tindaklanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 4. Ketepan Waktu pengurusan gaji berkala 5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun 6. Costrecovery 7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu | 1. 100% 2. 100% 3. 100% 4. 100% 5. >60% 6. >40% 7. 100% B. < 2 jam 9. 100% |

r

r

| MO. | JENIS PELAYANAN | INDIKATOR | STANDAR |
|-------|-------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------|
| 17 | Ambulance / Kereta Jenazah | 1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit 3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan | 1. 24 jam 2. < 230 menit 3. Uam |
| 18 | Pemulasaraan Jenazah | . Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah | < 3 Jam |
| 19 | Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit | , Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat , Ketepatan waktu pemeliharaan alat . Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi | l.< 75% i 2.100% 3.100% |
| 20 | Pelayanan Laundry | 1. TTdak adanya kejadian linen yang hilang 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap | 1.40% 2.100% |
| 21 | Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) | 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih 2. Tersedia APD disetiap instalasi/departemen 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI (Health Care Associated Infection) di RS (mini parameter) | 25%> 15%£ 10%> |

r

r

## LAMPIRAN 2

## URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

## I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

## 1. Kemampuan Menangani Life Saving Anak dan Dewasa

| Judul | Kemampuan Menangani life Saving di Gawat Darurat |
|----------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Keselamatan |
| Tujuan | Tergambamya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat |
| Definisi Operasional | Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation |
| Frekuensi Pengumpulan Data | Setiap bulan |
| 'eriode Analisa | Tiga bulan sekali |
| 1 N umerator | Jumlah kumulatif pasien yang mendapatpertolongan life saving di Gawat Darurat |
| Denominator | Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat |
| Sumber Data | Rekam Medik di Gawat Darurat |
| Standar | 100% |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | KepalaInstalasi Gawat Darurat |

## 2. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

| 3udul | (3am buka pelayanan Gawat Darurat |
|----------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Keterjangkauan |
| Tujuan | Tersedfanya PelayananGawat Darurat 24 Jam dfsetfap RumahSakit |
| Definisi Operasional | Jam buka 24jamadalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24jam penuh. |
| Frekuensi Pengumpulan Data | Setiap bulan |
| Periode Analisa | Tiga bulan sekali |
| Numerator | Jumlah kumulatifjam buka gawat darurat dalam satu bulan |
| Denominator | Jumlah hari dalam satu bulan |
| Sumber Data | Laporan Bulanan |
| Standar | 24 Jam |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | KepalaInstalasi Gawat Darurat |

## Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang Bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS judul pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

| judul | pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat |
|----------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Kompetensi teknis |
| Tujuan | Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan |
| Definisi Operasional | Tenaga kompeten padagawatdaruratan adalah tenagayang sudahmemfliki sertfffkat Pelatlhan BLS/PPGD/GELS/ALS |
| Frekuensi Pengumpulan Data | Setiap bulan |
| Periode Analisa | Tiga bulan sekali |
| Numerator | Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS |
| Denominator | Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan |
| Sumber Data | Kepegawaian |
| Standar | 100% |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Pendidikan dan Pelatlhan Rumah Sakit |

r

r

## 7. Kematian Pasien &lt; 24 jam di Gawat Darurat

| Judul | Kematian Pasien < 24 jam dl Gawat Darurat |
|----------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Efektifltas dan Keselamatan |
| Tujuan | Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat |
| Definisi Operasional | Kematian < 24jamadalah kematian yang terjadi dalam periode 24jamsejak pasien datang |
| =rekuensi Pengumpulan Data | Tiga bulan |
| Periode Analisa | Tiga bulan |
| Numerator | Jumlah pasienyang meninggal dalam periode _ 24 jam sejak pasiendatang |
| Denominator | Jumlah seluruh yang ditangani di gawat darurat |
| Sumber Data | Rekam Medik |
| Standar | < 2 per seribu |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | fepala Instalasi Gawat Darurat |

r

## 8. Pasien Jiwa Yang Dapat Ditenangkan Dalam Waktu &lt;48jam(Khusus Untuk Rumah Sakit Dengan Pelayanan Jiwa)

| Judul | Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalamwaktu < 48 jam |
|------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Efektifltas dan Keselamatan |
| Tujuan | .; Ti .ersetenggaranya pelayanan yang efektff dan mampu menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa |
| Definisi Operasional | Pasien dapatditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa yang dengan intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dantanda agresif yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai akibatgangguan jiwa yang diderita. |
| :rekuensi >engumpulan Data | Tiga bulan |
| iriode Analisa | TTqa bulan |
| | Jumlah pasiengangguan jiwayang dapat ditenangkan ' |
| inator | Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan tanda agresif yangditanganidi GawatDarurat |
| | Rekam Medik |
| | 100% |
| P 'enanggungjawab. 'enaumpulandata | ;epala Instalasi Gawat Darurat |

"

## 9. Tidak Adanya KeharusanUntuk MembayarUang Muka

E

| Judul | Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka |
|----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| DimensiMutu | Akses dan Keselamatan |
| Tujuan | Tersetenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan jertolongan pada pasien gawat darurat |
| Definisi Operasional | Jang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akandiberikan |
| Frekuensi Pengumpulan Data | Tiga bulan |
| 'eriodeAnalisa | Tiga bulan |
| S lumerator | lumlahpasieai»waLdaruratyann tidakmembayar uangmuka |
| Denominator | Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat |
| Sumber Data | Survei |
| Standar | 100% |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | :epala Instalasi Gawat Darurat |

r

r

## II. PELAYANAN RAWATJALAN

| 1. Pemberi | Pelayanan di Klinik Spesialis mberi Pelayanan di Klinffc Spesialis |
|-----------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Judul Dimensi Mutu | Koi ompetensi teknis |
| Tujuan | Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten |
| Definisi | <lmik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayanioleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter.PPDS |
| Operasional | sesuai dengan special privilegeyang diberikan) |
| crekuensi Pengumpulan Data | 1 bulan |
| 'eriodeAnalisa Numerator | 3 bulan Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu |
| | satii bulan |
| Denominator | Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan Register rawat jalan poliklinikspesialis |
| Sumber Data | |
| Standar | 100% |
| 'enanggungjawab Pengumpulan | jepala instalasi rawat jalan |
| data | |
| E 2. Ketersediaan Pelayanan RawatJalan | E 2. Ketersediaan Pelayanan RawatJalan |
| Judul | Ketersediaan Pelayanan RawatJalan |
| Dimensi Mutu | Akses |
| Tujuan | Tersedianya jenis pelayanan rawatjalan spesialistik yangminimal harusada di rumah sakit |
| Definisi Operasional | Pelayanan rawatjalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yangdilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit |
| :rekuensi lgumpulan Data Frek Pengum | 1 bulan |
| Periode Analisa | 3 bulan |
| Numerator | Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) |
| Denominator | Tidak ada |
| Sumber Data | tegister rawat jalan |
| Standar | inimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah |
| ^enanggungjawab | (epala instalasi rawat jalan |
| pengumpulan data | |
| 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Jiwa | 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Jiwa |
| Judul | Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Jiwa |
| Dimensi Mutu | Akses |
| Tujuan | tersedianya jenis pelayanan rawatjalan yang minimal harusada di rumah sakitjiwa |
| Definisi | Pelayanan rawatjalanadalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di |
| Operasional | rumah sakit. |
| =rekuensi | 1 bulan |
| Pengumpulan | |
| Data 'eriodeAnalisa | 3 bulan |
| JNumerator | Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yangada (kualitatif) |
| Denominator | Tidak ada |
| 5umber Data | Register rawat jalan |
| Standar | Minimal a.NAPZA b.Gangguan Psikoa'k cGangguan Neurotik d.Gangguan Organik |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawat jalan |

r

## 4. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan

| udul | Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan |
|--------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Di imensi Mutu | Akses |
| Tujuan | Tersedianyajenis pelayanan rawat jalan spesialistikpada hari kerja di rumah sakit |
| Defii bpe nisi peraslonal | Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialisjam buka 08.00 s.d.13.00 setiap hari kerja kecuali jumat |
| Frek rekuensi 'engumpulan Data | 1 bulan |
| sriode Analisa | 3 bulan |
| lumerator | Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistikyang buka sesuai ketentuan dalam satu ulan |
| Denominator | jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan |
| Sumber Data | tegister rawat jalan |
| Standar | 100% |
| enanggungjawab 'engumpulandata | tepala Instalasi rawat jalan |

I

## 5. Waktu Tunggu di Rawat Jalan

| Judul | Waktu Tunggu di Rawat Jalan |
|----------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Akses |
| Tujuan | Tersedianya pelayananrawat jalan spesialistik pada hari kerja disetiap rumahsakit vang mudahdan cepat diakses oleh pasien |
| Definisi Operasional | Waktu tunggu adalah waktuyangdiperiukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis |
| Frekuensi Pengumpulan Data | 1 bulan |
| Periode Analisa | 3 bulan |
| Numerator | Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disUrvey |
| Denominator | Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey |
| Sumber Data | Survey Pasien rawat jalan |
| Standar | _ 60 menit |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawatjalan / komite mutu/ timmutu |

## 6. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

| Judul | Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan |
|----------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | fenyamanan |
| Tujuan | rerselenggaranya pelayanan rawatjalanyangmampu memberikan kepuasan slanggan |
| Inisi )perasional | :epuasan adalahpernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan '. |
| :rekuensi >engumpulan Data | Setiap bulan |
| Periode Analisa | Tiga bulan sekali |
| Numerator | Jurntah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jaian yang disurvey |
| Denominator | Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey {minimaln=50) |
| Sumber Data | Survey |
| Standar | >90% |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawat jalan/tim mutu/panitia mutu |

r

r-

## 7. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi Dots

| Judul | Pasien RawatJalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi Dots |
|----------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Akses, efisiensi |
| Tujuan | Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberculosis dengan strategi DOTS |
| Definisi Operasional | Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah pelayanar Tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasionai. Penegakar diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaar mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat ant xibercutosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasionai, dar semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengar penanggulangan nasionai |
| Frekuensi Pengumpulan Data | Tap tiga bulan |
| Periode Analisa | l"iaptiga bulan |
| Numerator | Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS |
| Denominator | Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan |
| Sumber Data | Register rawat jalan, register TB03 UPK |
| Standar | 100% |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawat jalan |

## III. PELAYANAN RAWAT INAP

## 1. Pemberi Pelayanan Rawat Inap

| Judul | Pemberi Pelayanan Rawat Inap |
|----------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Kompetensi teknis |
| Tujuan | Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten |
| Definisi Operasional | Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) |
| Frekuensi Pengumpulan Data | 6 bulan |
| Periode Analisa | 6 bulan |
| Numerator | Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan |
| Denominator | Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas dirawat inap |
| Sumber Data | Kepegawaian |
| Standar | 100% |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawat inap |

## 2. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

| Judul | Kor tkter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap bmpetensi teknis, kesinambungan pelayanan |
|---------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu Tujuan | Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin Kesinambungan pelayanan |
| Definisi Operasional | Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan cegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien |
| Frekuensi Pengumpulan Data | 1 bulan |
| _ N 'eriodeAnalisa umerator | 3 bulan |
| | Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab |
| | pasien rawat inapdalam satu bulan |
| Denominator | Jumlah seluruh |
| Sumber Data | tekam medik |
| Standar | 100% |
| Penanggungjawab engumpulan data | Kepala Instalasi rawat inap |

## 3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

| udul | Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap |
|-----------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| DI imensi Mutu | Akses |
| Tuiuan | Tersedianya ienis pelayanan rawat inap vang minimal harus ada di rumah sakit |
| Definisi Operasional | Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan b'rahbaring di rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tersebut. |
| Frekuensi Pengumpulan Data | 3 bulan |
| ^eriode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar | 3 bulan Jenis-ienis pelavanan rawat inap spesialistik vang ada (kualitatif) ndak ada tegister rawat inap linimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali rumah sakit (husus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb) |
| Penanggungjawab ngumpulan data pei | Cepala Instalasi rawat inap |

n

## 4. Jam Visite Dokter Spesialis

| Judul | lam Visite Dokter Spesialis |
|----------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Akses, kesinambungan pelayanan |
| Tujuan | Tergambamya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan |
| Definisi Operasional | visite dokterspesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap harikerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yangdilakukan antara jam 08.00sampaidenganH.OO |
| Frekuensi Pengumpulan Data | Tiap bulan |
| Periode Analisa | Tiap tiga bulan |
| Numerator | Jumlah visite dokter spesialis antarajam08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey |
| Denominator | Jumlahpelaksanaan visite dokter spesialisyang disurvey |
| Sumber Data | Survey |
| Standar | 100% |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu |

## 5. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

| Judul | Kejadian Infeksi Pasca Operasi |
|----------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Keselamatan, kenyamanan |
| Tujuan | Tergambamya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar |
| Definisi Operasional | [nfeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakandi rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam |
| Frekuensi Pengumpulan Data | Tiap bulan |
| Periode Analisa | Tiap bulan |
| Numerator | Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan |
| Denominator | Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan |
| Sumber Data | Rekam medis |
| Standar | <1,5% |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | Ketua komlte medik/komite mutu/tim mutu |

## 6. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

c

| Judul | Angka Kejadian Infeksi Nosokomial |
|----------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | eselamatan pasien |
| Tujuan | Mi lengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit |
| Definisi Operasional | Infeksi nosokomialadalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh seiama dirawat dirumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi |
| Frekuensi Pengumpulan Data | Tiap bulan |
| >eriode Analisa | Tiap tiga bulan |
| Jumerator | Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan |
| ^nominator | Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan |
| Sumber Data | Survei, laporan infeksi nosokomial |
| Standar | _1,5% |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | epala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu |

r

r

## 7. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian

| Judul | Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian |
|----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | Keselamatan pasien |
| Tujuan | Tergambamya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien |
| Definisi Operasional | Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh seiama dirawat baikakibat jatuh dari tempat tidur, dlkamar mandl, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian |
| Frekuensi Pengumpulan Data | Tiap bulan |
| Periode Analisa | Tiap bulan |
| Numerator | Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian |
| Denominator | Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut |
| Sumber Data | Rekam medis, laporan keselamatan pasien |
| Standar | 100% |
| Penanggungjawab Pengumpulan data | Kepala instalasi rawat inap |

## 8. Kematian Pasien &gt; 48 Jam

| Judul | Kematian Pasien > 48 Jam |
|----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------