PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG Nomor 24 Tahun 2011 tentang PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SINGKAWANG NOMOR 7 TAHUN 2006 TENTANG PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET WALIKOTA SINGKAWANG (berlaku 2 Desember 2012)
Pembukaan
Menimbang :
Mengingat :
- a. bahwa Peraturan Walikota Singkawang Nomor 40 Tahun 2009 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet sudah tidak sesuai lagi dengan kondisi eksisting pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet, maka perlu mengganti Peraturan Walikota Singkawang Nomor 40 Tahun 2009 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet;
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1967 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Peternakan dan Kesehatan Hewan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1967 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2824);
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi dan Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistemnya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3419);
4. Undang- Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
5. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 167, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3888);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Singkawang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4119);
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247);
8. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
9. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 4725);
10. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
11. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5014);
12. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
14. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup;
15. Keputusan Menteri Kehutanan dan Perkebunan Nomor 449 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Burung Walet ( Collocalia ) di Habitat Alami (Insitu) dan Habitat Buatan (Ex-situ);
18. 16 Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 15 Tahun 2003 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kota Singkawang Tahun 2003-2013 (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2003 Nomor 19 Seri A);
17. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 1 Tahun 2006 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2006 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 1);
18. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2006 Nomor 7);
19. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Singkawang (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 6 );
Menetapkan
:
MEMUTUSKAN :
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SINGKAWANG NOMOR 7 TAHUN 2006 TENTANG PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Singkawang.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota Singkawang dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggaraan pemerintahan daerah.
3. Walikota adalah Walikota Singkawang.
4. Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu adalah Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang.
5. Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu adalah Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Singkawang.
6. Izin pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet adalah izin yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada orang atau badan untuk mengelola dan mengusahakan sarang burung walet sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7. Pengelola dan Pengusaha Sarang Burung Walet adalah orang pribadi atau badan yang mengelola dan mengusahakan sarang burung walet beserta produksinya sebagai salah satu mata pencahariannya.
8. Pengelolaan burung walet adalah upaya pembinaan habitat dan pengendalian populasi burung walet di habitat alami dan diluar alami (buatan).
9. Pengusahaan Sarang Burung Walet adalah bentuk kegiatan pengambilan dan atau pemanfaatan sarang burung walet di habitat alami dan luar habitat alami yang dilaksanakan oleh pihak ketiga / pribadi atau badan sebagai salah satu bentuk kegiatan pemanfaatan, pembinaan dan pengendalian habitat serta populasi burung walet.
10. 10 Asosiasi Pengusaha Walet yang selanjutnya disingkat APW adalah organisasi yang berbadan hukum dan terdaftar pada dinas teknis sebagai wadah perhimpunan dan pembinaan bagi para pengusaha walet.
11. Dinas Teknis adalah Dinas yang membidangi peternakan, bangunan, lingkungan hidup, kesehatan dan sosial.
12. Habitat alami burung adalah lingkungan tempat burung walet hidup dan berkembang sendiri di alam bebas.
13. Di luar habitat alami burung walet adalah lingkungan / tempat burung walet hidup dan berkembang yang diusahakan dan dibudidayakan. Lokasi adalah suatu kawasan bebas/tempat tertentu dimana terdapat sarang burung walet baik pada habitat alami maupun di luar habitat alami.
14. Sarang burung walet adalah hasil produksi burung walet yang berfungsi sebagai tempat untuk bersarang dan bertelur serta menetaskan anak burung walet.
15. Petugas Pelayanan Perizinan adalah petugas dinas teknis yang membidangi perizinan yang bertanggung jawab memberikan pelayanan dan kelengkapan berkas administrasi perizinan.
LOKASI DAN BENTUK BANGUNAN UNTUK PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET
BAB II - LOKASI DAN BENTUK BANGUNAN UNTUK PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET
Pasal 2
- (1) Lokasi Bangunan untuk pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet mengacu pada Tata Ruang Wilayah Kota Singkawang; yang
meliputi
Wilayah
Kecamatan
Singkawang
Selatan,
Singkawang
- (2) Timur
2. Untuk wilayah Kecamatan Singkawang Barat dan Singkawang Tengah tidak diizinkan membangun sarang burung walet baru.
BAB II - LOKASI DAN BENTUK BANGUNAN UNTUK PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET
Pasal 3
Bentuk bangunan sarang burung walet disesuaikan dengan estetika dan lingkungan Kota Singkawang
PERIZINAN
Bagian Kesatu
Tata Cara Pengurusan Izin
BAB III - PERIZINAN
Pasal 4
- (1) Walikota melalui Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu memberikan izin kepada pemohon yang mengajukan permohonan dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:
- a. Pas photo bewarna terbaru ukuran 4 x 6 cm 3 (tiga) lembar;
- b. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
- c. Photo copy Sertifikat Tanah;
- d. Photo copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
- e. Photo copy izin Undang-Undang Gangguan (UUG);
- f. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan (SPPL);
- (2) Izin Mendirikan Bangunan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf d, untuk bangunan yang sudah ada di wilayah Kecamatan Singkawang Tengah dan Singkawang Barat peruntukan IMB nya sesuai dengan yang sudah diterbitkan.
- (3) Undang - Undang Gangguan (UUG) sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf e tidak diperlukan persetujuan warga sekitar untuk bangunan sarang burung walet yang telah ada sebelum ditetapkannya Peraturan Walikota ini;
- (4) Izin sebagaimana dimaksud ayat (1) diterbitkan oleh Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu terdiri dari:
- a. Izin pengelolaan sarang burung walet
- b. Izin perpanjangan.
- (5) Permohonan yang telah memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud ayat (1) ditindaklanjuti dengan pengecekan lapangan oleh tim teknis yang ditetapkan oleh Walikota.
- (6) Formulir permohonan izin pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet sebagaimana terlampir pada
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran I Peraturan ini.
- (7) Izin diberikan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja apabila persyaratan telah lengkap serta diberlakukan selama 5 (lima) tahun dan setiap tahunnya wajib registrasi ulang pada Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu.
- (8) Bentuk izin pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet sebagaimana dimaksud ayat (2) sebagaimana tercantum pada Lampiran II Peraturan ini.
- (9) Izin yang diberikan sebagaimana dimaksud ayat (3) dilengkapi dengan plang nama yang wajib dipasang di tempat yang mudah terlihat / terbaca oleh petugas yang berkepentingan.

(10)

- Setiap pengelolaan dan pengusahaan usaha sarang burung walet wajib memasang plang papan nama, sebagaimana Lampiran III.

## Bagian Kedua

## Tata Cara Pendaftaran Ulang

## Pasal 5

Pemegang izin mengajukan permohonan izin perpanjangan kepada Walikota melalui Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu dengan melampirkan :

- a. Laporan hasil produksi sarang burung walet pada tahun berjalan;
- b. Izin pengelolaan dan pengusahaan walet yang lama;
- c. Photo copy Izin UUG yang masih berlaku;

## BAB IV

## MEKANISME, BENTUK DAN ISI LAPORAN

## Pasal 6

- (1) Pemegang izin wajib menyampaikan laporan hasil produksi sarang burung walet kepada Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali.
- (2) Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pemegang izin atau pihak yang diberi kuasa.
- (3) Bentuk dan isi laporan dimaksud sebagaimana tercantum pada Lampiran IV Peraturan ini.

## BAB V

## TATA CARA PEMINDAHAN USAHA

## Pasal 7

- (1) Kepemilikan usaha pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet serta produksinya dapat dipindahkan kepada pihak lain.
- (2) Pemindahan usaha pengelolaan dan pengusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat terjadi karena sewa-menyewa, jual beli dan hibah.
- (3) Pemindahan usaha yang diakibatkan sewa-menyewa, diwajibkan melapor kepada Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu dengan melampirkan :
- a. Surat perjanjian sewa-menyewa;
- b. Izin Pengelolaan dan Pengusahaan sarang burung walet yang masih berlaku;
- (4) Pemindahan usaha yang diakibatkan jual beli dan hibah diwajibkan membuat izin Pemindahan Usaha kepada Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu dengan melampirkan persyaratan:
- a. Photo copy akte jual beli / hibah;
- b. Photo copy KTP;
- c. Izin Pengelolaan dan Pengusahaan sarang burung walet yang masih berlaku.

## BAB VI

## PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

## Pasal 8

Pembinaan dan Pengawasan terhadap pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet dilakukan oleh Dinas Teknis dan dapat dibantu oleh APW.

## BAB VII

## KETENTUAN PERALIHAN

## Pasal 9

Dengan berlakunya Peraturan Walikota ini, maka :

- a. Peraturan Walikota Nomor 40 Tahun 2009 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi;
- b. Pembangunan sarang burung walet yang diselenggarakan tanpa ijin akan ditertibkan sesuai dengan Peraturan Perundang - Undangan yang berlaku.
- c. Untuk bangunan sarang burung walet yang sudah ada sebelum ditetapkannya Peraturan Walikota ini diberikan ijin sesuai dengan Peraturan Perundang - Undangan yang berlaku;

## BAB VIII

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 10

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu.

## Pasal 11

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan Pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Singkawang.

Ditetapkan di Singkawang Pada tanggal 2 Desember 2012

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

HASAN KARMAN


Diundangkan di Singkawang Pada tanggal 2 Desember 2011

SEKRETARIS DAERAH

Drs. SYECH BANDAR, M.Si

Pembina Utama Muda NIP.19601116 198002 1 002

BERITA DAERAH KOTA SINGKAWANG TAHUN 2011 NOMOR 24

Lampiran I

5 19740

53020

: Peraturan Walikota Singkawang Tentang Juklak Perda Kota Singkawang Nomor 7 Tahun 2006 Tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet di Kota Singkawang.

## FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Singkawang.....

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Kepala Kantor Penanaman Modal dan Lampiran : 1 (satu) Pelayanan Terpadu Kota Singkawang

- Perihal : Permohonan izin Pengelolaan dan

Pengusahaan Sarang Burung Walet di -

(Bangunan baru / lama/perpanjangan)*

SINGKAWANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon

: ________________

Umur / tempat tanggal lahir

: ________________

Kewarganegaraan

: ________________

Alamat

: ________________

- a. Jalan

: ________________

- b. Kelurahan / Kecamatan

: ________________

- c. Nomor Telepon

: ________________

- d. Kota / Kabupaten / Propinsi : ________________

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet di Kota Singkawang dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet yang berlokasi di :

- -

- Blok / Gang / Jalan :

- Rt / Rw / Kelurahan :

- Kecamatan

:

Sebagai persyaratan terlampir kami sampaikan :

7. Pas photo bewarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.

9. Foto copy Surat Kepemilikan Tanah.

10. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

11. Foto copy Undang-undang Gangguan (UUG).

12. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan (SPPL).

Demikian permohonan ini disampaikan , atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Keterangan :

Hormat saya Pemohon

*) = Coret yang tidak perlu

---------------

WALIKOTA SINGKAWANG

TTD HASAN KARMAN

DiSekretaris Daerah,


ah Kota Singkawang

Drs. SYECH BANDAR,M.Si Pembina Utama Muda NIP,19601116 198092 1 002

ABDULLANIembina Utama MudaP. 19530205 197403 1 008

- Peraturan Walikota Singkawang Tentang Juklak Perda Kota Singkawang Nomor 7 Tahun 2006 Tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet di Kota Singkawang.

.

## BENTUK / FORMAT IZIN PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET


## PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

KANTOR PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

Jl....

## SINGKAWANG

## SURAT IZIN PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET

NOMOR: / /

BERDASARKAN PERATURAN DAERAH KOTA SINGKAWANG NOMOR 7 TAHUN 2006 TENTANG PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET DI KOTA SINGKAWANG , DIBERIKAN IZIN PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET KEPADA :

NAMA PEMILIK

: ________________

ALAMAT PEMILIK

: ________________

BIDANG USAHA

: ________________

LOKASI TEMPAT USAHA

: ________________

LUAS BANGUNAN

: ________________

JENIS BANGUNAN

: ________________

## DENGAN KETENTUAN :

5. PEMEGANG SURAT IZI USAHA INI WAJIB MEMENUHI KETENTUAN-KETENTUAN YANG BERLAKU SESUAI DENGAN BIDANG DAN JENIS USAHA.

6. SURAT IZIN INI TIDAK BOLEH DIPINDAHTANGANKAN, KECUALI DENGAN PEMINDAHAN KEPEMILIKAN USAHA.

7. SURAT IZIN USAHA INI BERLAKU SELAMA 5 (LIMA) TAHUN DAN WAJIB REGISTRASI SETIAP TAHUN SERTA DIPERPANJANG SETELAH HABIS MASA BERLAKUNYA.

8. SURAT IZIN USAHA INI SEWAKTU-WAKTU DAPAT DICABUT APABILA MELANGGAR KETENTUAN-KETENTUAN YANG BERLAKU.

DITETAPKAN DI

: SINGKAWANG

PADA TANGGAL

:

KEPALA KANTOR PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU KOTA SINGKAWANG

Nama...

NIP....

WALIKOTA SINGKAWANG TTD

HASAN KARMAN

Diundangkan kawang

Sekretaris Daerah,


Drs. SYECH BANDAR,M.Si Pembina Utama Muda NIP,19601116 198092 1 002

.

- Peraturan Walikota Singkawang Tentang Juklak Perda Kota Singkawang Nomor 7 Tahun 2006 Tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet di Kota Singkawang.

## BENTUK / FORMAT PLANG NAMA IZIN PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET


## PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG KANTOR PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

Jl....

## SINGKAWANG

NAMA PEMILIK

:

NAMA PERUSAHAAN

:

ALAMAT PERUSAHAAN :

BIDANG USAHA :

JENIS IZIN

:

NOMOR IZIN USAHA

:

LOKASI TEMPAT USAHA :

NOMOR TELEPON

:

LUAS BANGUNAN :

MASA BERLAKU S.D

:

## KETERANGAN :

1. UKURAN

: 30 CM X 60 CM

2. BAHAN DASAR

: ALUMINIUM PLAT

3. WARNA DASAR

: SILVER / PERAK

4. TULISAN

: TIMBUL / WARNA HITAM

5. WARNA LAMBANG PEMKOT

: MENYESUAIKAN

6. *)= KETOK / RATAKAN YANG TIDAK PERLU

Diundangkan di Singkawang

Pada tanggal 11 Mei 2009

S

Sekretaris Daerah,


Drs. SYECH BANDAR,M.Si Pembina Utama Muda NIP,19601116 198092 1 002

WALIKOTA SINGKAWANG


HASAN KARMAN

: Peraturan Walikota Singkawang Tentang Juklak Perda Kota Singkawang Nomor 7 Tahun 2006 Tentang Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet di Kota Singkawang.

.

## LAPORAN HASIL PRODUKSI SARANG BURUNG WALET

KEPADA

YTH. KEPALA DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KOTA SINGKAWANG DI -

SINGKAWANG

tahun...

Nama Pemilik

Alamat rumah walet

Nomor izin

Bulan

:

:

:

:

Tahun

:

| | | Hasil Produksi | Hasil Produksi | |
|--------------------------------|---------------|----------------------|------------------|-----|
| No | Tanggal Panen | Jumlah sarang (buah) | Berat (Kg) | Ket |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | | | | |

Tembusan :

Dengan hormat disampaikan kepada Walikota Singkawang di Singkawang

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu

Diundangkan di Singkawang

Utama Mu

Sekretaris Daerah,


Drs. SYECH BANDAR,M.Si Pembina Utama Muda NIP,19601116 198092 1 002

3 1 008

Singkawang,...

Pemilik

.....)

WALIKOTA SINGKAWANG TTD HASAN KARMAN