PERATURAN GUBERNUR PAPUA Nomor 11 Tahun 2016 tentang PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT KELANGKAAN PROFESI DOKTER SPESIALIS KONSULTAN DAN DOKTER SPESIALIS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA DAN RUMAH SAKIT JIWA ABEPURA TAHUN ANGGARAN 2016 (berlaku 19 Januari 2016)
Pembukaan
Mengingat
:
GUBERNUR PAPUA
PERATURAN GUBERNUR PAPUA
NOMOR 11 TAHUN 2016
TENTANG
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Papua.

Penetapan: ditetapkan di Jayapura pada tanggal 19 Januari 2016

Penandatangan: GUBERNUR PAPUA, CAP/TTD LUKAS ENEMBE, SIP, MH

Penetapan: Diundangkan di Jayapura pada tanggal 20 Januari 2016 Sekretaris Daerah Provinsi Papua CAP/TTD T.E.A. HERY DOSINAEN, S.IP., M.KP BERITA DAERAH PROVINSI PAPUA TAHUN 2016 NOMOR 11

Penandatangan: Salinan sesuai dengan aslinya Plh. KEPALA BIRO HUKUM, MARTHIN ST. TUHULERUW, SH., M.Si NIP. 19630307 199203 1 016

Penandatangan: Lampiran I : Peraturan Gubernur Papua Nomor : 11 Tahun 2016 Tanggal : 19 Januari 2016 ## BESARAN MAKSIMAL TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT ## KELANGKAAN PROFESI | 1. PNS Tenaga Fungsional Tertentu : | 1. PNS Tenaga Fungsional Tertentu : | | |---------------------------------------|----------------------------------------------|----------------| | No | Kelompok Fungsional Tertentu | Besaran ( Rp ) | | Tenaga Medis | Tenaga Medis | | | 1 | Dokter Spesialis Konsultan | 5,000,000.00 | | 2 | Dokter Spesialis | 3,335,000.00 | | Tingkat Pendidikan | Tingkat Pendidikan | | | 1 | Dokter Sub-spesialis | 5,000,000.00 | | 2 | Dokter Spesialis | 3,335,000.00 | | Profesi Anamnesis dan Terapi Pasien | Profesi Anamnesis dan Terapi Pasien | | | 1 | Sub-spesialis | 5,000,000.00 | | 2 | Spesialis | 3,330,000.00 | | 2. Jabatan Tambahan Non Struktural : | 2. Jabatan Tambahan Non Struktural : | | | No | Jabatan Tambahan Non Struktural* | Besaran ( Rp ) |

Penandatangan: | 1 | Kepala SMF / Departemen | 275,000.00 | | 2 | Komite Medik | 275,000.00 | | 3 | Sub Komite Medik | 275,000.00 |

Penandatangan: | 4 | Kepala Instalasi | 275,000.00 | | 5 | Dosem Pembimbing Klinis | 275,000.00 | | 6 | Memiliki rangkap jabatan lebih dari 1 (satu) | 1,000,000.00 | | * pilih salah satu | * pilih salah satu | | | 3. Risiko Kerja : | 3. Risiko Kerja : | | | No | Indikator Risiko Kerja* | Besaran ( Rp ) | | 1 | Kamar Operasi UGD | 600,000.00 | | 2 | Radiologi | 540,000.00 | | 3 | Laboratorium | 480,000.00 | | 4 | UGD (OK Cito, Triase) | 420,000.00 | | 5 | Kamar Bersalin (VK) | 420,000.00 | | 6 | ICU | 420,000.00 |

Distribusi: | 7 | ICCU | 420,000.00 | | 8 | NICU | 420,000.00 | | 9 | Ruang Isolasi (RSUD) | 360,000.00 | | 10 | VCT | 360,000.00 | | 11 | Ruang Rawat Inap Biasa | 240,000.00 | | 12 | Memiliki Rangkap Indikator Risiko Kerja | 1,000,000.00 | | * pilih salah satu | * pilih salah satu | | | 4. Kegawatdaruratan : | 4. Kegawatdaruratan : | | | No | Indikator Kegawatdaruratan* | Besaran ( Rp ) | | 1 | UGD | 600,000.00 | | 2 | Kamar Bersalin (VK) | 600,000.00 | | 3 | Ruang Isolasi (Khusus RSJ) | 600,000.00 | | 4 | ICU | 540,000.00 |

Distribusi: | 5 | ICCU | 540,000.00 | | 6 | NICU | 540,000.00 | | 7 | Kamar Operasi Non UGD | 480,000.00 | | 8 | HCU | 360,000.00 | |--------------------|---------------------------------------------|--------------| | 9 | Ruang RR | 360,000.00 | | 10 | Ruang Isolasi (RSUD) | 180,000.00 | | 11 | Pelayanan Rawat Inap | 60,000.00 | | 12 | Memiliki Rangkap Indikator Kegawatdaruratan | 750,000.00 | | * pilih salah satu | * pilih salah satu | | | 5. Masa Kerja : | 5. Masa Kerja : | | |----------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------| | No | Masa Kerja | Besaran ( Rp ) | | 1 | Kurang dari 5 Tahun | 37,500.00 | | 2 | 5 - 10 Tahun | 150,000.00 | | 3 | 10 - 15 Tahun | 225,000.00 | | 4 | 15 - 20 Tahun | 300,000.00 | | 5 | Di Atas 20 Tahun | 375,000.00 | | 6. Capaian Kinerja : | 6. Capaian Kinerja : | | | No | Indikator Capaian Kinerja | Besaran ( Rp ) | | 1 | Mampu menyelesaikan tugas tepat waktu yang sesuai dengan Clinical Pathway | 250,000.00 | | 2 | Mampu menyelesaikan tugas tepat waktu yang sesuai dengan Clinical Pathway, serta memiliki ide gagasan konstruktif | 500,000.00 | | 3 | Mampu menyelesaikan tugas tepat waktu yang sesuai dengan Clinical Pathway dan memiliki ide gagasan konstruktif serta mampu bekerja dalam kelompok/tim | 875,000.00 | | 7. Loyalitas pada Tempat Kerja : | 7. Loyalitas pada Tempat Kerja : | | | No |
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran :

4 (empat).

## GUBERNUR PAPUA,

Menimbang

:

- a. bahwa Pemerintah Daerah dapat memberikan tambahan penghasilan bersyarat kepada pegawai negeri sipil, pegawai tidak tetap dan tenaga kontrak berdasarkan pertimbangan yang objektif dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan memperoleh persetujuan DPRP;
- b. bahwa pemberian tambahan penghasilan bersyarat bagi dokter spesialis konsultan dan dokter spesialis di lingkungan Pemerintah Provinsi Papua dalam rangka peningkatan kedisiplinan, kesejahteraan, dan layanan kesehatan kepada masyarakat;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Gubernur Papua tentang Pemberian Tambahan Penghasilan Bersyarat Kelangkaan Profesi Dokter Spesialis Konsultan Dan Dokter Spesialis Di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura, Rumah Sakit Umum Daerah Abepura Dan Rumah Sakit Jiwa Abepura Tahun Anggaran 2016;
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Propinsi Irian Barat dan Kabupatenkabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1969 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2907);


2. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4151) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2008 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi Papua Menjadi UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4884);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
8. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5494);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Struktural (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3547), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Struktural (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5121);

11. Peraturan .../3

Menetapkan :

11. Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Struktural (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 197, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4018), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Struktural (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 33, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4194);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Tahun Anggaran 2014;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
17. Peraturan Daerah Provinsi Papua Nomor 1 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Papua Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Provinsi Papua Tahun 2016 Nomor 1);
18. Peraturan Gubernur Papua Nomor 1 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Papua Tahun Anggaran 2016 (Berita Daerah Provinsi Papua Tahun 2016 Nomor 1);

## MEMUTUSKAN :

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT KELANGKAAN PROFESI DOKTER SPESIALIS KONSULTAN DAN DOKTER SPESIALIS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA DAN RUMAH SAKIT JIWA ABEPURA TAHUN ANGGARAN 2016.


## BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :

1. Tambahan penghasilan berbasis kinerja dokter spesialis konsultan dan dokter spesialis adalah tambahan penghasilan bersyarat yang diberikan kepada dokter spesialis konsultan dan dokter spesialis sebagai penghargaan atas kinerjanya dalam melaksanakan tugas profesi medis di Lingkungan Pemerintah Provinsi Papua.
2. Kelangkaan Profesi adalah ketrampilan khusus dan langka yang dimiliki seseorang dalam hal melaksanakan tugas, pekerjaan dan profesi.
3. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Provinsi Papua.
4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura dan Rumah Sakit Umum Daerah Abepura.
5. Rumah Sakit Jiwa yang selanjutnya disingkat RSJ adalah Rumah Sakit Jiwa Abepura.
6. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah PNS yang bekerja pada RSUD dan RSJ di Lingkungan Pemerintah Provinsi Papua.
7. Dokter spesialis Konsultan dan dokter spesialis PNS Kementerian Kesehatan adalah tenaga dokter spesialis konsultan yang berstatus PNS Kementerian Kesehatan RI yang di pekerjakan ke Pemerintah Provinsi Papua.
8. Dokter spesialis Konsultan dan dokter spesialis PNS Kementerian Pendidikan yang diperbantukan adalah tenaga dokter spesialis konsultan yang berstatus PNS Kementerian Pendidikan yang di pekerjakan ke Pemerintah Provinsi Papua.
9. Dokter spesialis Konsultan dan dokter spesialis PNS Kabupaten/Kota yang diperbantukan adalah tenaga dokter spesialis konsultan yang berstatus PNS Kabupten/Kota yang di perbantukan ke Pemerintah Provinsi Papua.
10. Dokter spesialis konsultan dan dokter spesialis kontrak adalah tenaga dokter spesialis konsultan dan dokter spesialis yang dikontrak oleh Pemerintah Provinsi Papua.
11. Dokter spesialis Konsultan dan dokter spesialis PTT Kementerian Kesehatan yang diperbantukan adalah tenaga dokter spesialis konsultan yang berstatus PTT Kementerian Kesehatan yang di perbantukan ke Pemerintah Provinsi Papua.
12. Pegawai yang di perbantukan adalah Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah yang di perbantukan bekerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)/Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Provinsi Papua.
13. Pegawai yang dipekerjakan adalah Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil Instansi Pusat yang melaksanakan tugas nyata pada SKPD/ Unit Kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Papua.
14. Pejabat Penanggungjawab adalah Kepala Dinas Kesehatan sebagai Pengguna Anggaran atau Kuasa Pengguna Anggaran.
15. Jabatan Fungsional tertentu adalah jabatan yang ditinjau dari sudut fungsinya dalam suatu organisasi dimana dalam pelaksanaan tugas didasarkan pada keahlian dan atau keterampilan tertentu di Lingkungan Pemerintah Provinsi Papua.
16. Hari Kerja adalah kurun waktu dalam satu hari yang berisi jam pelayanan efektif untuk melaksanakan tugas pelayanan publik dan pelayanan aparatur.
17. Tingkat Pendidikan adalah pengelompokkan/kategorisasi PNS berdasarkan jenjang pendidikan formal atau pendidikan profesi.
18. Jabatan Tambahan adalah Jabatan tertentu yang terdapat khusus dalam struktur organisasi rumah sakit tetapi bukan jabatan struktural yang umumnya terdapat dalam struktur organisasi dan tata kerja lembaga pemerintah.


19. Risiko kerja adalah tingkat imbas negatif yang berpotensi menimpa pegawai dalam mejalankan tugas dan fungsi pelayanan kesehatan.
20. Kegawatdaruratan adalah tingkat beban kerja berupa kesegeraan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien yang terancam keselamatan jiwanya.
21. Masa Kerja adalah masa kerja yang dihitung berdasarkan mulai tanggal melaksanakan tugas.
22. Capaian Kinerja adalah penilaian terhadap target atau standar medis yang telah ditentukan dalam rencana kerja individu oleh Kepala SMF atau Pejabat yang ditunjuk.
23. Loyalitas pada tempat kerja adalah ukuran waktu kerja nyata yang ditunjukan oleh pegawai dalam melaksanakan tugas dan fungsi pelayanan medis.
24. Kehadiran adalah tingkat kehadiran pegawai selama waktu kerja efektif dalam setiap hari kerja.

## BAB II TUJUAN Pasal 2

Pemberian Tambahan Penghasilan Bersyarat Kelangkaan Profesi bertujuan :

- a. peningkatan kedisiplinan dan motivasi kerja Dokter Spesialis Konsultan, Dokter Spesialis baik itu PNS maupun kontrak;
- b. peningkatan kesejahteraan;
- c. peningkatan layanan kepada masyarakat; dan
- d. penghargaan pemerintah terhadap kelangkaan profesi.

## BAB III PEGAWAI YANG BERHAK DAN TIDAK BERHAK MENERIMA Pasal 3

- (1) Pegawai yang berhak menerima tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi adalah :
- a. Dokter Spesialis Konsultan dan Dokter Spesialis yang dipekerjakan atau diperbantukan oleh Pemerintah Provinsi Papua dan telah memiliki uraian tugas secara tertulis;
- b. Dokter Spesialis Konsultan dan Dokter Spesialis yang dipekerjakan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) adalah :
- 1) PNS Kementerian Kesehatan yang dipekerjakan
- 2) PNS Kementerian Pendidikan yang dipekerjakan
- 3) Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kementerian Kesehatan yang dipekerjakan
- 4) Tenaga Kontrak
- c. Dokter Spesialis Konsultan dan Dokter Spesialis yang sebagaimana diperbantukan dimaksud pada huruf (a) adalah PNS Kabupaten/Kota yang di perbantukan;
- d. PNS Pusat atau PNS Kabupaten/Kota dengan status dipekerjakan atau di perbantukan pada RSUD dan RSJ yang tidak menerima penghasilan dan atau penggantian penghasilan lain yang sejenis dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten/Kota.


- (2) Pegawai yang tidak berhak menerima tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi adalah :
- a. dokter spesialis konsultan, dokter spesialis PNS yang berstatus penitipan pada RSUD dan RSJ;
- b. dokter spesialis konsultan PNS, dokter spesialis PNS pada RSUD dan RSJ yang diperbantukan ke Pemerintah Daerah lain;
- c. dokter spesialis konsultan PNS, dokter spesialis PNS pada RSUD dan RSJ yang berstatus tugas belajar; dan
- d. dokter spesialis konsultan dan dokter spesialis PNS/Kontrak yang mendapat hukuman disiplin sedang dan berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

## BAB IV

## BESARAN MAKSIMAL, KRITERIA DAN BOBOT NILAI Pasal 4

- (1) Besaran maksimal tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
- (2) Besaran maksimal tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan berdasarkan kriteria sebagai berikut :
- a. PNS tenaga fungsional tertentu :
1. tenaga medis;
2. tingkat pendidikan; dan
3. profesi anamnese dan terapi pasien.
- b. jabatan tambahan non struktural;
- c. risiko kerja;
- d. kegawatdaruratan;
- e. masa kerja;
- f. capaian kinerja;
- g. loyalitas pada tempat kerja; dan
- h. kehadiran.
- (3) Kriteria kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf h diberlakukan sebagai pengurang nilai tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi dengan mengukur tingkat ketidakhadiran selama 1 (satu) bulan masa kinerja sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

## BAB V PERHITUNGAN DAN PENGESAHAN Pasal 5

- (1) Pelaksanaan perhitungan dan pengesahan pemberian tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi dilakukan sebagai berikut :
- a. dokter spesialis konsultan/dokter spesialis menyerahkan kertas kerja kinerja pelayanan medis bulan sebelumnya kepada atasan langsung yaitu Kepala Staf Medis Fungsional (SMF) atau Pejabat lain yang ditunjuk;
- b. atasan langsung melakukan perhitungan tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi selanjutnya disahkan oleh Direktur RSUD dan RSJ selanjutnya diserahkan ke Dinas Kesehatan;


- c. pejabat penatausahaan keuangan atau petugas yang ditunjuk oleh Kepala Dinas Kesehatan membuat daftar perhitungan dan rekapitulasi tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi;
- d. formulir daftar perhitungan tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini; dan
- e. formulir daftar rekapitulasi tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
- (2) Daftar perhitungan tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi yang telah di verifikasi dan daftar rekapitulasi tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi sebagaimana dimaksud pada huruf d dan huruf e disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan sebagai dasar dalam pemberian tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi.

## BAB VI HARI KERJA Pasal 6

Hari kerja dihitung berdasarkan jam kinerja efektif pada bulan yang bersangkutan.

## Pasal 7

- (1) Perhitungan hari kerja dalam pemberian tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi adalah jumlah kehadiran pada hari kerja setiap bulan masa kinerja.
- (2) Termasuk dalam pengertian kehadiran adalah :
- a. melaksanakan perjalanan dinas dengan surat tugas dari pejabat yang berwenang;
- b. sakit dengan surat keterangan dokter maksimum 5 (lima) hari kerja dalam masa kinerja;
- c. mengikuti pendidikan dan pelatihan kurang dari 8 (delapan) hari kerja dalam masa kinerja; dan
- d. cuti tahunan paling lama 12 (dua belas) hari kerja dalam masa kinerja.

## BAB VII MEKANISME PEMBAYARAN Pasal 8

- (1) Pembayaran tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi dilakukan setiap triwulan.
- (2) Pejabat penanggungjawab mengajukan surat permintaan pembayaran tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi melalui Bendahara Pengeluaran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Pembayaran tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Papua Tahun Anggaran 2016.
- (4) Pengajuan pembayaran tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disertai dengan surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Dinas Kesehatan.


## Pasal 9

- (1) Tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi yang dibayarkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dikenakan Pajak Penghasilan (PPh) Pasal 21 dari jumlah yang diterima.
- (2) PNS Golongan III dikenakan PPh Pasal 21 sebesar 5% (lima perseratus), dan PNS Golongan IV dikenakan PPh Pasal 21 sebesar 15% (lima belas perseratus).

## BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 10

- (1) Pembayaran tambahan penghasilan bersyarat kelangkaan profesi Tahun Anggaran 2016 terhitung mulai tanggal 1 Januari 2016 sampai tanggal 31 Desember 2016.
- (2) Dengan berlakunya Peraturan Gubernur ini, Peraturan Gubernur Papua Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pemberian Tambahan Penghasilan Bersyarat Bagi Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Papua Khususnya Tenaga Medis, Paramedis Dan Penunjang Medis Pada Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura, Rumah Sakit Umum Daerah Abepura Dan Rumah Sakit Jiwa Abepura Tahun Anggaran 2016, tidak berlaku bagi dokter spesialis konsultan dan dokter spesialis.

## Pasal 11

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Papua.

ditetapkan di Jayapura pada tanggal 19 Januari 2016

GUBERNUR PAPUA, CAP/TTD LUKAS ENEMBE, SIP, MH

Diundangkan di Jayapura pada tanggal 20 Januari 2016 Sekretaris Daerah Provinsi Papua CAP/TTD T.E.A. HERY DOSINAEN, S.IP., M.KP BERITA DAERAH PROVINSI PAPUA TAHUN 2016 NOMOR 11

Salinan sesuai dengan aslinya Plh. KEPALA BIRO HUKUM,

MARTHIN ST. TUHULERUW, SH., M.Si NIP. 19630307 199203 1 016

Lampiran I : Peraturan Gubernur Papua

Nomor : 11 Tahun 2016

Tanggal : 19 Januari 2016

## BESARAN MAKSIMAL TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT

## KELANGKAAN PROFESI

| 1. PNS Tenaga Fungsional Tertentu : | 1. PNS Tenaga Fungsional Tertentu : | |
|---------------------------------------|----------------------------------------------|----------------|
| No | Kelompok Fungsional Tertentu | Besaran ( Rp ) |
| Tenaga Medis | Tenaga Medis | |
| 1 | Dokter Spesialis Konsultan | 5,000,000.00 |
| 2 | Dokter Spesialis | 3,335,000.00 |
| Tingkat Pendidikan | Tingkat Pendidikan | |
| 1 | Dokter Sub-spesialis | 5,000,000.00 |
| 2 | Dokter Spesialis | 3,335,000.00 |
| Profesi Anamnesis dan Terapi Pasien | Profesi Anamnesis dan Terapi Pasien | |
| 1 | Sub-spesialis | 5,000,000.00 |
| 2 | Spesialis | 3,330,000.00 |
| 2. Jabatan Tambahan Non Struktural : | 2. Jabatan Tambahan Non Struktural : | |
| No | Jabatan Tambahan Non Struktural* | Besaran ( Rp ) |
| 1 | Kepala SMF / Departemen | 275,000.00 |
| 2 | Komite Medik | 275,000.00 |
| 3 | Sub Komite Medik | 275,000.00 |
| 4 | Kepala Instalasi | 275,000.00 |
| 5 | Dosem Pembimbing Klinis | 275,000.00 |
| 6 | Memiliki rangkap jabatan lebih dari 1 (satu) | 1,000,000.00 |
| * pilih salah satu | * pilih salah satu | |
| 3. Risiko Kerja : | 3. Risiko Kerja : | |
| No | Indikator Risiko Kerja* | Besaran ( Rp ) |
| 1 | Kamar Operasi UGD | 600,000.00 |
| 2 | Radiologi | 540,000.00 |
| 3 | Laboratorium | 480,000.00 |
| 4 | UGD (OK Cito, Triase) | 420,000.00 |
| 5 | Kamar Bersalin (VK) | 420,000.00 |
| 6 | ICU | 420,000.00 |
| 7 | ICCU | 420,000.00 |
| 8 | NICU | 420,000.00 |
| 9 | Ruang Isolasi (RSUD) | 360,000.00 |
| 10 | VCT | 360,000.00 |
| 11 | Ruang Rawat Inap Biasa | 240,000.00 |
| 12 | Memiliki Rangkap Indikator Risiko Kerja | 1,000,000.00 |
| * pilih salah satu | * pilih salah satu | |
| 4. Kegawatdaruratan : | 4. Kegawatdaruratan : | |
| No | Indikator Kegawatdaruratan* | Besaran ( Rp ) |
| 1 | UGD | 600,000.00 |
| 2 | Kamar Bersalin (VK) | 600,000.00 |
| 3 | Ruang Isolasi (Khusus RSJ) | 600,000.00 |
| 4 | ICU | 540,000.00 |
| 5 | ICCU | 540,000.00 |
| 6 | NICU | 540,000.00 |
| 7 | Kamar Operasi Non UGD | 480,000.00 |

| 8 | HCU | 360,000.00 |
|--------------------|---------------------------------------------|--------------|
| 9 | Ruang RR | 360,000.00 |
| 10 | Ruang Isolasi (RSUD) | 180,000.00 |
| 11 | Pelayanan Rawat Inap | 60,000.00 |
| 12 | Memiliki Rangkap Indikator Kegawatdaruratan | 750,000.00 |
| * pilih salah satu | * pilih salah satu | |

| 5. Masa Kerja : | 5. Masa Kerja : | |
|----------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------|
| No | Masa Kerja | Besaran ( Rp ) |
| 1 | Kurang dari 5 Tahun | 37,500.00 |
| 2 | 5 - 10 Tahun | 150,000.00 |
| 3 | 10 - 15 Tahun | 225,000.00 |
| 4 | 15 - 20 Tahun | 300,000.00 |
| 5 | Di Atas 20 Tahun | 375,000.00 |
| 6. Capaian Kinerja : | 6. Capaian Kinerja : | |
| No | Indikator Capaian Kinerja | Besaran ( Rp ) |
| 1 | Mampu menyelesaikan tugas tepat waktu yang sesuai dengan Clinical Pathway | 250,000.00 |
| 2 | Mampu menyelesaikan tugas tepat waktu yang sesuai dengan Clinical Pathway, serta memiliki ide gagasan konstruktif | 500,000.00 |
| 3 | Mampu menyelesaikan tugas tepat waktu yang sesuai dengan Clinical Pathway dan memiliki ide gagasan konstruktif serta mampu bekerja dalam kelompok/tim | 875,000.00 |
| 7. Loyalitas pada Tempat Kerja : | 7. Loyalitas pada Tempat Kerja : | |
| No | Penjelasan | Besaran (Rp ) |
| 1 | Bekerja paruh waktu di 2 Rumah Sakit lain di luar RS milik Pemprov | 500,000.00 |
| 2 | Bekerja paruh waktu 1 Rumah Sakit lain di luar RS milik Pemprov | 750,000.00 |
| 3 | Bekerja penuh di RSUD Jayapura atau RSUD Abepura atau RSJ Abepura | 1,000,000.00 |

GUBERNUR PAPUA, CAP/TTD LUKAS ENEMBE, SIP, MH

Salinan sesuai dengan aslinya Plh. KEPALA BIRO HUKUM,

MARTHIN ST. TUHULERUW, SH., M.Si NIP. 19630307 199203 1 016

Lampiran II : Peraturan Gubernur Papua

Nomor : 11 Tahun 2016

Tanggal : 19 Januari 2016

## KRITERIA KEHADIRAN DIBERLAKUKAN UNTUK

## TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT KELANGKAAN PROFESI

| Persentase Potongan Berdasarkan Ketidakhadiran (Hari) | Potongan | Dasar Pemotongan |
|---------------------------------------------------------|------------|-----------------------------|
| 0 | 0% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 1 | 5% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 2 | 10% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 3 | 15% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 4 | 20% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 5 | 25% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 6 | 30% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 7 | 40% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 8 | 50% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 9 | 60% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 10 | 70% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 11 | 80% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 12 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 13 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 14 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 15 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 16 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 17 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 18 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 19 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 20 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 21 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 22 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 23 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 24 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 25 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 26 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 27 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 28 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 29 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 30 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |
| 31 | 100% | Dari Nilai Total TPB-Khusus |

GUBERNUR PAPUA, CAP/TTD LUKAS ENEMBE, SIP, MH

Salinan sesuai dengan aslinya

Plh. KEPALA BIRO HUKUM,

MARTHIN ST. TUHULERUW, SH., M.Si

NIP. 19630307 199203 1 016

Lampiran III : Peraturan Gubernur Papua

Nomor : 11 Tahun 2016

Tanggal : 19 Januari 2016

## FORMULIR PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT KELANGKAAN PROFESI

Tahun 2016

DAFTAR PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT KELANGKAAN PROFESI 1. PNS Tenaga Fungsional Tertentu :

No

Kelompok Fungsional Tertentu

PENILAIAN

1

1

Dokter Spesialis Konsultan

2

Dokter Spesialis

1

Dokter Spesialis Konsultan

2

Dokter Spesialis

1

Dokter Spesialis Konsultan

2

Spesialis

2

No

Jabatan Tambahan Non Struktural*

PENILAIAN

1

Kepala SMF / Departemen

2

Komite Medik

3

Sub Komite Medik

4

Kepala Instalasi

5

Dosem Pembimbing Klinis

6

Memiliki rangkap jabatan lebih dari 1 (satu)

3

No

Indikator Risiko Kerja*

PENILAIAN

1

Kamar Operasi UGD

2

Radiologi

3

Laboratorium

4

UGD (OK Cito, Triase)

5

Kamar Bersalin (VK)

6

ICU

7

ICCU

8

NICU

9

Ruang Isolasi (RSUD)

10

VCT

11

Ruang Rawat Inap Biasa

12

Memiliki Rangkap Indikator Risiko Kerja

No

Indikator Kegawatdaruratan*

PENILAIAN

1

UGD

2

Kamar Bersalin (VK)

3

Ruang Isolasi (Khusus RSJ)

4

ICU

5

ICCU

6

NICU

7

Kamar Operasi Non UGD

8

HCU

9

Ruang RR

10

Ruang Isolasi (RSUD)

11

Pelayanan Rawat Inap

12

Memiliki Rangkap Indikator Kegawatdaruratan

No

Masa Kerja

PENILAIAN

1

Kurang dari 5 Tahun

2

5 - 9.99 Tahun

3

10 - 14.99 Tahun

4

15 - 20 Tahun

5

Di Atas 20 Tahun

No

Indikator Capaian Kinerja

PENILAIAN

1

Dokter Spesialis Konsultan / Spesialis mampu

menyelesaikan tugas tepat waktu yang sesuai

dengan Clinical Pathway

2

Dokter Spesialis Konsultan / Spesialis mampu

menyelesaikan tugas tepat waktu yang sesuai

dengan Clinical Pathway, serta memiliki ide

gagasan konstruktif

3

Dokter Spesialis Konsultan / Spesialis mampu

menyelesaikan tugas tepat waktu yang sesuai

dengan Clinical Pathway serta memiliki ide

gagasan konstruktif serta mampu bekerja dalam

kelompok/tim

No

Penjelasan

PENILAIAN

1

Bekerja paruh waktu di 2 Rumah Sakit lain di luar

RS milik Pemprov

2

Bekerja paruh waktu 1 Rumah Sakit lain di luar

RS milik Pemprov

3

Bekerja penuh di RSUD Jayapura atau RSUD

Abepura atau RSJ Abepura

Cara penilaian : Contreng pada kolom yang dipilih

Tenaga Medis

Tingkat Pendidikan

Profesi Anamnese dan Terapi Pasien

## 2. Jabatan Tambahan Non Struktural :

* pilih salah satu

* pilih salah satu

Yang di Nilai

( Nama &amp; TTD )

Penilai

( Nama &amp; TTD )

Mengetahui

## 3. Risiko Kerja :

* pilih salah satu

## 4. Kegawatdaruratan :

* pilih salah satu

## 5. Masa Kerja :

6. Capaian Kinerja :

* pilih salah satu

Direktur RSUD \_\_\_\_\_\_\_\_

( Nama &amp; TTD )

## 7. Loyalitas pada Tempat Kerja :

* pilih salah satu

GUBERNUR PAPUA, CAP/TTD LUKAS ENEMBE, SIP,MH

Salinan sesuai dengan aslinya Plh. KEPALA BIRO HUKUM,

Lampiran IV : Peraturan Gubernur Papua

Nomor : 11 Tahun 2016

Tanggal : 19 Januari 2016

## FORMULIR REKAPITULASI TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT KELANGKAAN PROFESI

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

DAFTAR REKAPITULASI PENERIMAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT KELANGKAAN PROFESI

Unit Kerja / SKPD

:

Bulan / Tahun

:

Jumlah Hari Kerja

:

| No | Nama Pegawai | NIP | Pangkat | Konsultan/ Spesialis | Sub Unit Kerja | Total TPB | Pajak | Potongan | Jumlah TPB | Tanda Tangan |
|----------------------------------|----------------------------------|----------------------------------|----------------------------------|----------------------------------|----------------------------------|----------------------------------|---------|------------|--------------|----------------|
| No | Nama Pegawai | NIP | Pangkat | Konsultan/ Spesialis | Sub Unit Kerja | Total TPB | % | Potongan | Jumlah TPB | Tanda Tangan |
| 1 | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | | | |
| n | | | | | | | | | | |
| Jumlah (Rp) | Jumlah (Rp) | Jumlah (Rp) | Jumlah (Rp) | Jumlah (Rp) | Jumlah (Rp) | Jumlah (Rp) | | | | |
| Terbilang (dari total TPB Kotor) | Terbilang (dari total TPB Kotor) | Terbilang (dari total TPB Kotor) | Terbilang (dari total TPB Kotor) | Terbilang (dari total TPB Kotor) | Terbilang (dari total TPB Kotor) | Terbilang (dari total TPB Kotor) | | | | |

Jayapura, ...

MENGETAHUI/MENYETUJUI PENGGUNA ANGGARAN/KEPALA SKPD

(Nama Lengkap) NIP.

BENDAHARA

(Nama Lengkap)

NIP.

PEMBUAT DAFTAR REKAPITULASI

(Nama Lengkap) NIP.

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM,

GUBERNUR PAPUA, CAP/TTD LUKAS ENEMBE, SIP, MH

GUBERNUR PAPUA, CAP/TTD LUKAS ENEMBE, SIP,MH

Salinan sesuai dengan aslinya Plh. KEPALA BIRO HUKUM,

MARTHIN ST. TUHULERUW, SH., M.Si NIP. 19630307 199203 1 016