PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR Nomor 25 Tahun 2016 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR NOMOR 25 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang : a.
bahwa sehubungan dengan perkembangan jenis pelayanan dan perubahan indeks harga maka perlu dilakukan perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 25 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Kabupaten Way Kanan, Kabupaten Daerah Tingkat II Lampung Timur dan Kodya Daerah Tingkat II Metro ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 3839 );
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia lahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 09 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2001;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;
16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
Menetapkan
:
18. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 245 Tahun 2004 tentang Pedoman Penetapan Tarif Retribusi Jasa Umum;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 22 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2007 Nomor 19) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 19 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2013 Nomor 19);
20. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 23 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2007 Nomor 23) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 20 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2013 Nomor 20);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR dan
BUPATI LAMPUNG TIMUR MEMUTUSKAN :
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR NOMOR 25 TAHUN 2011 TENTANG TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
2. Bupati adalah Bupati Lampung Timur.
2. Pemermtah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemenntahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintlhan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga ^™a J Sebagai UnSUr Penyelenggara pemerintahan daerah.
5. Fasilitas Kesehatan adalah Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap, Puskesmas KabuPaten Bidan Lampung Timur
4. K Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
6. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana.
8. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di sebut Puskesmas adalah sat Kesehatan Masyarakat yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Lampung Timur melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung imur yang melaksanakan pelayanan upaya kesehatan secara paripurna kepada masyarakat di wilayah kerja tertentu termasuk jaringannya yang meliputi Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, dan Bidan Desa.
7. Unit Pelayanan Kesehatan Dasar adalah Puskesmas, Puskesmas Rawat Inao Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Bidan Desa dalam wilayah Kabupaten Lampung Timur. y
9. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu adalah unit pelayanan Zy Pelay'an keSehatan kCPada "Warakat
10. Puskesmas Keliling yang selanjutnya disingkat Pusling adalah Unit Pelayanan ƒ an dT fUskesmas yang bergerak dengan mempergunakan kendaraan oda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya di lokasi di luar gedung Puskesmas.
11. Puskesmas Rawat Inap adalah Puskesmas yang mempunyai fasilitas pelayanan rawat map dengan sejumlah tempat tidur.
13. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati ruang rawat inap.
12. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi diagnosis, pengobatan, rehabihtasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. y
14. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan keSeh^ Per°rangan secara paripurna yang menyediakan layanan rawat map, rawat jalan dan gawat darurat.
16. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di Rumah Sakit adalah pelayanan med^dfaS1tn Un7 obsei7as1' Perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi edis dan atau pelayanan kesehatan lam dan menempati tempat tidur selama 1 z, jam.
15. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan Sivan darurat yang mencakup pelayanan medik dan penunjang medik, pelayanan konsultasi khusus dan medico legal, pelayanan jenazah penggunaan kendaraan ambulance/ mobil jenazah pada rumah sakit
17. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat
18. tenZ^med^* ada ah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tciiaga meaiK.
19. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan S
21. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan^isioterap? terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan pelayanan psikologi serta rehabilitasi lainnya
20. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.
22. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi uoava Pengobatan/penye'ibuhan/kuratif 1PUtl UPdan pemuhhan/rehabihtatif yang selaras yang bertujuan
23. pemngkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit ''dik ada'ah Pe'ayanan UntUk P™J'8 penegakan
pencegahan dan
24. Pelaynnnn Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik.
25. konsuS med^k taS1' pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi medik, gizi, fisiotherapi dan konsultasi lainnya yang diberikan baik di rawat jalan maupun rawat inap. uioerman oaik
26. Pelayanan Medico-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.
27. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
29. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau badan.
28. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi, dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi' diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi.
30. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium kesehatan yang dibebankan kepada masyarakat atau pihak ketiga sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.
31. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit dan puskesmas, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
32. Jasa Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas penggunaan fasilitas Rumah Sakit dan bahan medis habis dalam rangka melayani kebutuhan pasien atau pengguna jasa Rumah Sakit, tidak termasuk penggunaan obat-obatan.
33. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya yang terdiri dari jasa medik, jasa paramedik dan jasa manajemen/pengelola
35. Asuhan Keperawatan adalah bantuan profesional yang diberikan oleh tenaga keperawatan kepada pasien, keluarga, kelompok masyarakat dengan
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan, pemeriksaan laboratorium kesehatan dan pelayanan lainnya.
- (2) Pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mehputi : pemeriksaan, tindakan pengobatan, perawatan dan penggunaan fasilitas kesehatan dalam daerah Kabupaten Lampung Timur.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
- (1) Obyek retribusi adalah jasa pelayanan kesehatan, pemeriksaan laboratorium kesehatan dan pelayanan lainnya yang disediakan oleh Rumah Sakit n, JkpSmaS at^ Labofatorium Kesehatan yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemenntah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran.
- (2) Dikecualikan dari obyek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemenntah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
- (3) Subyek retribusi adalah setiap orang pribadi, badan/ lembaga yang mendapatkan pelayanan kesehatan, maupun pelayanan lainnya yang berkaitan dengan fungsi Rumah Sakit, Puskesmas atau Laboratorium Kesehatan dan Pemenntah Daerah.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 4
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 6
- Jenis pelayanan kesehatan pada Puskesmas meliputi :
- a. Pelayanan kesehatan tingkat dasar;
- b. Pelayanan rawat jalan spesialistik;
- c. Pelayanan gawat darurat;
- d. Pelayanan rawat inap;
- e. Pelayanan penunjang medik;
- f. Pelayanan tindakan medik;
- g. Pelayanan persalinan;
- h. Pelayanan medikal legal;
- i. Pelayanan ambulance;
- j. Pelayanan lainnya.
6. Diantara Pasal 6 dan 7 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 6 A, yang berbunyi sebagai berikut : J
- Jenis pelayanan kesehatan pada Laboratorium Kesehatan meliputi :
- b. Pelayanan pemeriksaan bidang Kimia Klinik;
- a. Pelayanan pemeriksaan bidang Hematologi;
- c. Pelayanan pemeriksaan bidang Mikrobiologi;
- e. Pelayanan pemeriksaan bidang Toksikologi;
- d. Pelayanan pemeriksaan bidang Imunologi;
- f. Pelayanan pemeriksaan bidang Kimia Kesehatan.
- 7 berikut1-^ 10 diubah' sehinëga secara keseluruhan berbunyi sebagai Pasal
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 10
- (1) Retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan dikenakan kepada masyarakat yang mendapatkan jasa pelayanan dan jasa sarana kesehatan.
- (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran I dan lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
3. 8 berü^^11 11 diubah' sehingêa secara keseluruhan berbunyi sebagai Pasal

## Pasal 11

- (1) Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan atau pelayanan lainnya kepada masyarakat yang biayanya ditanggung oleh PIHAK KETIGA dan pelaksanaannya diatur dengan Surat Perjanjian Bersama antara Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten dengan PIHAK KETIGA sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

- (2) Bagi peserta yang ditanggung PIHAK KETIGA dikenakan biaya tambahan (cost-sharing) apabila dari seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit, Puskesmas atau Laboratorium Kesehatan terdapat selisih dari tarif retribusi yang ditetapkan pada Peraturan Daerah ini dengan yang ditanggung oleh PIHAK KETIGA dan selisih dari tarif retribusi atau kekurangan biaya tersebut ditanggung sendiri oleh peserta.
9. Ketentuan Pasal 12 diubah, sehingga secara keseluruhan berbunyi sebagai berikut :

## Pasal 12

- (1) Pelayanan kesehatan, perawatan, dan pelayanan lainnya yang diberikan Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan bagi Orang Tahanan dan/atau Nara Pidana biayanya ditanggung oleh Instansi yang bertanggungjawab terhadap Orang Tahanan dan atau Nara Pidana tersebut
- (2) Pasien bagi orang tahanan dan/ atau narapidana yang masuk atau rawat map di Rumah Sakit ditetapkan pada kelas III.
- (3) Apabila keluarga atau penderita dimaksud pada ayat (2) menghendaki di rawat pada kelas yang lebih tinggi, harus ada izin dari instansi yang bertanggung jawab dan persetujuan direktur Rumah Sakit dan selisih biaya tarif retribusi ditanggung sendiri oleh penderita dan keluarganya.
4. 10.Ketentuan Pasal 13 diubah, sehingga secara keseluruhan berbunyi sebagai berikut

## Pasal 13

- (i) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit, Puskesmas atau Laboratorium Kesehatan.
- (2) Pembenan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
- (3) Pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat diberikan kepada anak jalanan, korban kekerasan anomm, korban kecelakaan yang tidak ditemukan keluarganya dan atau masyarakat yang tertimpa bencana alam dan atau kerusuhan dan atau tertimpa wabah atau Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit serta masyarakat tidak mampu yang belum memihki jaminan pelayanan kesehatan.
- (4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati. H

Diundangkan di Sukadana pada tanggal %| ofc-tofcer

Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPA LAMPUNG TIMUR,


LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2016 NOMOR

/3

NOMOR REGISTRASI PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG: 16/LTM/2015 KABUPATEN LAMPUNG TIMUR,

## Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. gar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah m dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur

Ditetapkan di Sukadana pada tanggal SI C&gt;|ctebpr

BUPATI LAMPUNG TIMUR,


CHUSNUNIA

LAMP'RAN 1

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIM1 • NOMOR TAHUN 2010 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAS I iAEKV i KABUPATEN LAMPUNG TIMUR NI &gt;M; )R 23 -WA &lt; ' TENTANG RETR1BUSI PELAYANAN KllSiH l.NT NX

## STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) DAN LABORATORIUM KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

| NO | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | TARIF RETRIBUSI | KETERANGAN |
|------|---------------------------------------------------|---------------|------------------|-------------------|---------------------------------|
| A. | PELAYANAN KESEHATAN Dl PUSKESMAS | | | | |
| I. | PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT DASAR : | 2.000 | 3.000 | 3.000 | |
| | Pemeriksaan dokter dan dokter gigi | | | | |
| | - Konseling dan penyuluhan | | | | |
| | - Pemberian obat-obatan pelayanan kesehatan dasar | | | | |
| •ï | PELAYANAN RAWAT JALAN SPESIALISTIK: | 6.000 | 9.000 | * vOOO | |
| | Pemeriksaan dokter dan dokter gigi | | | | |
| | - Konseling dan penyuluhan | | | | |
| | - Pemberian obat-obatan | | | | |
| III. | PELAYANAN GAWAT DARURAT : | 6.000 | 9.000 | l.xOOO | |
| | Pemeriksaan dokter | | | | |
| | Konseling dan penyuluhan | | | | |
| | Pemberian obat-obatan | | | | |
| IV. | PELAYANAN RAWAT INAP PER HARI RAWAT | | | | |
| | A. Biaya Akomodasi Perawatan | 60.000 | | 60.000 | |
| | 1. Dewasa / anak Perawatan Sakit) | 60.000 | | 60.000 | |
| | 2. Perinatologi (Bayi B. Visite dokter umum | - | 5.000 | 5.000 | |
| | C. Visit dokter spesialis | | 10.000 | 10.01>0 | |
| | D. Asuhan Keperawatan | - | 5.000 | a.000 | |
| | E. Konsultasi gizi | | 5.000 | oDOO | |
| V. | PELAYANAN PENUNJANG MEDIK : | | | | . |
| i | Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas | | | | |
| 1 1 | 1. Pemeriksaan Darah 1.1 Paket Darah Lengkap | 20.000 | 30.000 | 50.000 | M< * u! . • |
| | 1.2 Paket Darah Lengkap | 10.000 | 15.000 | 2:\000 | Rapid 1 . st snk |
| | 1.3 Hemoglobin | 4.800 | 7.200 | 12.000 | |
| | 1.4 Hitung Jenis | 4.800 4.800 | 7.200 7.200 | 12.000 i /.(MU | |
| | 1.5 Leukosit | 4.800 | 7.200 | 12.000 | |
| | 1.6 Eritrosit 1.7 Trombosit | 4.800 | 7.200 | 1^.000 | |
| | 1.8 LED | 4.800 | 7.200 | 1 000 | |
| | 2. Pemeriksaan Urine | | | | |
| | 1.1 Paket Urine Lengkap | 16.000 | 24.000 | 40.000 | Metod i . : itdiu'tu- >p<'k(T;> |
| | 1 .2 Paket Urine Lengkap | 8.000 | 12.000 | ?■ . ( >1 >1 ; | |
| | 1.3 Berat Jenis | 4.800 | 7 200 | 1 Z0<H | |
| | 1.4 PH 1.5 Bilirubin | 4.800 4.800 | 7.200 7.200 | 12.(A0 : o* >o | |
| | 1.6 Protein | 4.800 | 7.200 | ' I.'.Oi )O | |
| | 1.7 Reduksi | 4 800 | 7.200 | !. .000 | |
| | 1.8 Urobilin | 4.800 | 7 2uO | 12.000 | |
| | 1.9 PPTest | 4.000 | 6.000 | lu.uoo | |
| | 3. Pemeriksaan Kimia Darah | | | | |
| | 1.1 Gula Darah Puasa / PP/ sewaktu | 6.000 | 9.000 | 15.000 | .. .. |
| | 1.2 Billirubin direk/indirek | 6.000 | 9.000 | i 3 0ÜH | |

| NO. | JENIS PELAYANAN | JAJA JASA | TAR1F RETRIB'JSl | TAR1F RETRIB'JSl |
|------------------------------------------------|----------------------|---------------------|------------------------------|------------------------------|
| | SARANA | PELAYANAN | 000 | 000 |
| 1.3 Billirubin total 1.4 Albumin | Ó.000 6 000 | 9.000 9.000 | i 5.000 | i 5.000 |
| 1.5 Alkali Fosfatase | 6.000 | 9.000 | 15.000 | 15.000 |
| 1.6 SCOT | 6.000 | 9.000 | 15.000 | 15.000 |
| 1.7 SGPT | 6.000 | 9.000 | 1X000 | 1X000 |
| 1.8 Protein Total | 6.000 | 9.000 | 15.000 | 15.000 |
| 1.9 Gamma GT | 6.000 | 9.000 | ' 3 OOO | ' 3 OOO |
| l.KCreatinin | 6.000 | 9.000 | 15.000 | 15.000 |
| 1.1 Ureum | 6.000 | 9.000 | 1.5.000 | 1.5.000 |
| 1 . 1: Creatinin clearance | 8.000 | 12.000 | 20 OOO | 20 OOO |
| _ | 8.000 | 12.000 | | |
| L 1.1 • Urea clearance | 6.000 | | 20.000 15.000 | 20.000 15.000 |
| 1.1-HDL Kolesterol | | 9.000 | 1 LOGO | 1 LOGO |
| 1.1JLDL Kolesterol | 6.000 | 9.000 | | |
| 1.11Kolesterol Total | 6.000 | 9.000 | I 5.000 | I 5.000 |
| 1.1'Trigliserida | 6.000 | 9.000 | l.>. ooo | l.>. ooo |
| l.llPuric Acid | 6.000 | 9.000 | 15.000 | 15.000 |
| 1.1' Narkoba per Parameter | 20.000 | 30.000 | 50.000 | 50.000 |
| 1.2( Widal Test | 6.000 | 9.000 | 15.000 | 15.000 |
| 4. Imuno | | | | |
| | | 6.000 | | |
| Hematologi 1.1 Golongan Darah 1.2 VDRL | 4.000 6.000 | 9.000 | 10.000 IS ooo | 10.000 IS ooo |
| 5. Preparat | 8.000 | 12.000 | | |
| Pengecatan 1.1 Pemeriksaan BTA | 8.000 | 12.000 | 20.000 20.000 | 20.000 20.000 |
| S/P/S 1.2 Malaria | | | | |
| B. Pemeriksaan Elektromedik | | | 30.000 | 30.000 |
| 1. Audiometri 2. EKG 3. USG | 12.000 12.000 20.000 | 18.000 18.000 | 5» | 5» |
| | | 30.000 | 30.000 » ooo | 30.000 » ooo |
| Pemeriksaan Refraksi | (Rongten) 30.000 | 45.000 | 75.000 | 75.000 |
| C. | 4.000 | 6.000 | 10.000 | 10.000 |
| Radio Diagnostik D. | | | | |
| PELAYANAN TINDAKAN A. TINDAKAN MEDIS | | | | |
| VI. MEDIS NON | | | | |
| 1. Paket I (Sederhana) | | | | |
| a. Bedah J. | 6.000 8.000 | 9.000 12.000 | | |
| - 1 sampai dengan 5 - 6 sampai dengan 10 | 10.000 | 15.000 | 20 000 25.000 | 20 000 25.000 |
| 15 - setiap tambali 5 jahitan | 2.000 | 3.000 | 5.000 | 5.000 |
| 1 Jahit Luka sampai dengan - 1 sampai dengan 5 | 8.000 | 12.000 | | |
| - 6 sampai dengan 10 | 12.000 | 18.000 | | |
| - 11 sampai dengan 15 | 16.000 4.000 | 24.000 | I. | I. |
| - setiap tambah 5 jahitan | | 6.000 | ... | ... |
| 1 Debridement Luka | | | | |
| - kecil 1 -5 cm - sedang 6-10 cm | 6.000 8.000 10.000 | 9.000 12.000 15.000 | | |
| - besar lebih dari 11 cm | 6.000 | | | |
| 1 Tindik Telmga | 8.000 | 9.000 12.000 | OOO | OOO |
| 2 Pasang kateter Urine | | | | |
| | 8.000 | 1 2.000 | ... | ... |
| 2 IVFD | 6.000 | | 20.000 i | 20.000 i |
| 2 Insisi Fuiunkel / Abses | | 9.000 | Io.000 | Io.000 |
| b. Gigi dan Mulut : | | | | |
| 1 Cabut Gigi Susu | 6.000 | <•.000 | O< । | O< । |
| 1 Kontrol Pasca Tindakan | 6.000 | 9.000 | | |
| 1 Tumpatan Sementara | 6.000 | _9.000_ | | |
| | | | i. | i. |
| | | | 1,3.0011 | 1,3.0011 |
| | | | 1. | 1. |
| | | | ooo | ooo |
| | | | 1 1 | 1 1 |
| | | | 10.000 15.000 20 000 J.M.'UO | 10.000 15.000 20 000 J.M.'UO |
| | | | 2(i.000 | 2(i.000 |
| | | | 2<- OOO 36.000 40.000 | 2<- OOO 36.000 40.000 |
| | | | 15 | 15 |
| | | | 15.000 | 15.000 |
| | | | LOKAL | LOKAL |
| - 11 sampai dengan | | | | |
| 1 Angkat Jahitan | DAN OPERATIF DENGAN | | | |
| | OPERATIF | | ANASTESI | ANASTESI |

| NO. JENIS PELAYANAN | 3At?A SABANA | JASA PELAYANAN | TARIF RETRIBUSI |
|----------------------------------------------------------------------|----------------|------------------|-------------------|
| 2. Paket II (Kecil) | | | |
| Umum | | | |
| : 1 . Nasogastrik | 11.000 | 16.500 | 2 7 .SOU |
| Tube 2. Resusitasi Jantung Paru | 11.000 | 16.500 | 27.^00 i |
| 3. Aspirasi Cairan Lambung Duodenum | | 16.500 | 27.506 |
| / | 11.000 | | |
| Bedah | | | |
| : 1. Eksisi Keloid < 3 cm | 11.000 | 16.500 | 27.500 |
| 2. Ekstirpasi kista Ateroma/ Lipoma/Ganglion < | 11.000 | lb.500 | 27 SOU |
| 3. Ekstraksi Kuku | 11.000 | lb.500 | 2. |
| 4. Jahit Luka 4 sampai dengan 8 cm | 11.000 | 16.500 | > 5500 |
| 5. Injeksi Kenacort /Ganglion | 11.000 | 16.500 | J, ,.>OU |
| 6. Ekstraksi Corpus Alenium | 11.000 | 16.500 | 27 .SOO |
| Gigi dan Mulut | | | |
| : 1. Perawatan Saluran Akar Gigi & Pulpa per kunj | 11.000 | 16.500 | 27.500 |
| 2. Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung | 11.000 | 16.500 | 27.500 |
| 3. Pulpotomi | 11.000 | 16.500 | 27.500 |
| 4. Pencabutan Gigi Tetap | 11.000 | 16.500 | r. son |
| 5. Tambahan Amalgam Silikat /ART | 11.000 | 16.500 | : 500 |
| / | | | |
| Obstetrik Ginekologi dan Kebidanan : | | | |
| 1. Pasang Implant | 100.000 | 150.000 | 2.V) 000 |
| 2. Angkat Implant | 30.000 | 45.000 | 7->.000 |
| 3. Angkat / Pasang Implant | 120.000 | 180.000 | 300.000 |
| 4. Pasang IUD | 100.000 | 150.000 | 250.000 |
| 5. Angkat IUD | 30.000 | 45.000 | 7S.OOO |
| 6. Angkat / Pasang IUD | 120.000 | 180.000 | 300 000 |
| 7. Suntik KB | 6.000 | 9.000 | 15.000 |
| 8. KB Pil | 4.000 | 6 000 | !O.O( »0 |
| Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : | | | |
| 1. BelegTampon | 11.000 | 16.500 | 27.500 |
| 2. Ekstirpasi Corpus Alineum | 11.000 | 16.500 | 27 500 |
| 3. Cuci Sinus (Perawatan) | 11.000 | 16.500 | 27.500 |
| 4. Punksi Hematoma Telinga | 11.000 | 16.500 | 27.500 |
| 5. Irigasi Telinga / Cerumen Telinga | 11.000 | 16.500 | 27.500 |
| 6. Lobulaplasti 1Telinga | 11.000 | i 6.500 | 27.500 |
| 7. Nebulizer / Inhalasi | 11.000 | 16.500 | 2 ...n)O |
| 8. Parasentese Telinga | 11.000 | 16 500 | 2» >OU |
| 9. Pengobatan epistaksis | 11.000 | 16.500 | 27 500 |
| 10. Reposisi Trauma Hidung Sederhana | ) 1.000 | 16.500 | 27.500 |
| 3. Paket III (Sedang) | | | |
| Bedah : | | | 65.000 |
| 1 . Eksisi Keloid > 5cm | 26.000 | 39.000 | bS.000 |
| 2. Ekstirpasi kista Ateroma / Lipoma / Ganglion 3 Jahit I uka > 8 cm | 26.000 26.000 | 39.000 39.000 | 6.; ooo |
| 4. Sirkumsisi / Sunat | Jo.000 | 39.OOO | (> O(«l |
| 5. Elektrokauter | 26.000 | 39.000 | o.rOW |
| Gigi dan Mulut : | | | |
| | | 39.000 | 63.000 |
| 1. Insist /Kuretase Intra Oral | 26.000 | | 65.001) |
| 2. Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi Gigi per rahang | 26.000 26.000 | 39.000 39.000 | 65.000 |
| 3. Pembersihan Karang Akar Gigi Tetap | 26.000 | 39.000 | 6S.000 |
| 4. Pengisian Saluran Sinas per sisi | | | |
| 5. Tambalan Dislokasi Sendi Mandibula | 26.000 26.000 | 39 000 39.000 | 6 >000 65 000 |
| 6. Reposisi 7. Operculectomi | 26.000 | 39.000 | b.i 001) |
| Obstetrik Ginekologi dan Kebidanan : | | | |
| 1. Abses / Kista Bartolini | 26.000 | 39.000 | 65.000 |
| 2. Punksi kavum 3. Resusitasi BBL | 26.000 | 3<1 000 | . . |
| 4. Pemeriksaan IVA | 20.000 | 30.000 | 50.000 |

| NO. | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | TAR1F RETR1BUSI | KETERANGAN | KETERANGAN | KETERANGAN | KETERANGAN | KETERANGAN | KETERANGAN | KETERANGAN |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | 5. Pemeriksaan Papsmear | 60.000 | 90.000 | J5O 000 1 | | | | | | | |
| ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J | ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J |
| | 1. | 26.000 | 39.000 | | | | | | | | |
| | Cryosurgery | | | on.000 ' | | | | | | | |
| 2. Lobulaplasti2 | Telinga | 26.000 | 39.000 | On.000 ! | | | | | | | |
| | 3. Punksi / Insisi | 26.000 | 39.000 | 65.000 | | | | | | | |
| | 4. Biopsi Kecil | 26.000 | 39.000 | tri,000 | | | | | | | |
| Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... | Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000 4. Paket IV (Besar) . rn ... |
| | Vasektomi | 100.000 | | | | | | | | | |
| | Bedah : | | 150.000 | 250.000 | | | | | | | |
| | Gigi dan Mulut | 100.000 | 150.000 | 250.000 | | | | | | | |
| | 1. Mucocele | | | | | : | | | | | |
| 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) | 2. Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000 3. Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) |
| Obstetrik | dan kebidanan Kuretase | 300.000 | 450.000 | 750.000 | | Ginekologi | : | | | | |
| VII. | Paket Persalinan Normal B. Paket Persalinan dengan penyulit (Pervaginam) | 240.000 300.000 | 360.000 450.000 | 000.000 750.000 | | | | | | | |
| | PELAYANAN PERSALINAN A. | | | | - | - | - | - | - | - | - |
| | C. Kir Kesehatan Pembuatan Kartu Calon Pengantin (Catin) | 4.000 6.000 | 9.000 9.000 | 10.000 15 000 | ._ . _ | ._ . _ | ._ . _ | ._ . _ | ._ . _ | ._ . _ | ._ . _ |
| IX. | D. | | | | | | | | | | |
| X. | | | | | .. | .. | .. | .. | .. | .. | .. |
| | PELAYANAN LAINNYA A. Konseling kesehatan | 4.200 2.000 | 20.000 2.800 | 30.000 | Ori fi - Konst!- '..<•>(11.'' • '-lif . konwl :• . ' | Ori fi - Konst!- '..<•>(11.'' • '-lif . konwl :• . ' | Ori fi - Konst!- '..<•>(11.'' • '-lif . konwl :• . ' | Ori fi - Konst!- '..<•>(11.'' • '-lif . konwl :• . ' | Ori fi - Konst!- '..<•>(11.'' • '-lif . konwl :• . ' | Ori fi - Konst!- '..<•>(11.'' • '-lif . konwl :• . ' | Ori fi - Konst!- '..<•>(11.'' • '-lif . konwl :• . ' |
| | | | 3.000 | 7.000 3 000 | . KeschHbi.. . ' iii.ir klmik sam'iasi <i.i; lain Li ?■ •• m ini dCUgoU piOgnUH 1 penden f r, tn d [nnskrsn | . KeschHbi.. . ' iii.ir klmik sam'iasi <i.i; lain Li ?■ •• m ini dCUgoU piOgnUH 1 penden f r, tn d [nnskrsn | . KeschHbi.. . ' iii.ir klmik sam'iasi <i.i; lain Li ?■ •• m ini dCUgoU piOgnUH 1 penden f r, tn d [nnskrsn | . KeschHbi.. . ' iii.ir klmik sam'iasi <i.i; lain Li ?■ •• m ini dCUgoU piOgnUH 1 penden f r, tn d [nnskrsn | . KeschHbi.. . ' iii.ir klmik sam'iasi <i.i; lain Li ?■ •• m ini dCUgoU piOgnUH 1 penden f r, tn d [nnskrsn | . KeschHbi.. . ' iii.ir klmik sam'iasi <i.i; lain Li ?■ •• m ini dCUgoU piOgnUH 1 penden f r, tn d [nnskrsn | . KeschHbi.. . ' iii.ir klmik sam'iasi <i.i; lain Li ?■ •• m ini dCUgoU piOgnUH 1 penden f r, tn d [nnskrsn |
| B. | A. Dalam wilayah kerja Puskesmas B. Luar wilayah Puskesmas | 30.000 | | | | | | | | | |
| | PELAYANAN AMBULANCE / PUSKESMAS KELILING | | | | | | | | | | |
| | | 60.000 | 90.000 | | ! Pakt-; pr .ir: hap hudit; dan !pt IUCI lk'.<i(Hl I' iMr. Darah 1 r'.gkap. «GbS. Vina ".eni'kap dir. | ! Pakt-; pr .ir: hap hudit; dan !pt IUCI lk'.<i(Hl I' iMr. Darah 1 r'.gkap. «GbS. Vina ".eni'kap dir. | ! Pakt-; pr .ir: hap hudit; dan !pt IUCI lk'.<i(Hl I' iMr. Darah 1 r'.gkap. «GbS. Vina ".eni'kap dir. | ! Pakt-; pr .ir: hap hudit; dan !pt IUCI lk'.<i(Hl I' iMr. Darah 1 r'.gkap. «GbS. Vina ".eni'kap dir. | ! Pakt-; pr .ir: hap hudit; dan !pt IUCI lk'.<i(Hl I' iMr. Darah 1 r'.gkap. «GbS. Vina ".eni'kap dir. | ! Pakt-; pr .ir: hap hudit; dan !pt IUCI lk'.<i(Hl I' iMr. Darah 1 r'.gkap. «GbS. Vina ".eni'kap dir. | ! Pakt-; pr .ir: hap hudit; dan !pt IUCI lk'.<i(Hl I' iMr. Darah 1 r'.gkap. «GbS. Vina ".eni'kap dir. |
| | PELAYANAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN | | | . | | | | | | | |
| | Paket Pemeriksaan Haji | | | 150.000 | iksaan | iksaan | iksaan | iksaan | iksaan | iksaan | iksaan |
| B. | DI LABORATORIUM KESEHATAN | | | 1 | | | | | | | |
| | KABUPATEN HEMATOLOGI | | | | | | | | | | |
| I. | | | | | | | | | | | |
| | | 9.000 | 6.000 | | | | | | | | |
| 1. | Hemoglobin, penetapan | | | | | | | | | | |
| | kadar | | | | | | | | | | |
| | | | | 15.000 | | | | | | | |

| NO. | JENIS PELAYANAN | JA.SA SARANA | JASA PELAYANAN TARE RETRIBUSI | KETERANGAN | | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------|-------------------|----------------|---------------------------------|--------------|----------------------------|---------------|--------|-----------------|----|-----|--------------|--------|------------|
| 2. Leukosit, hitungjumlah | 9.000 | 6.000 | 15.900 | | | | | | | | | | |
| 3. Trombosit, hitungjumlah | 9.000 | 6.000 | 1^.000 | | | | | | | | | | |
| 4. Eritrosit, hitung jumlah | 9.000 | 6.000 | 15.000 | | | | | | | | | | |
| 5. Eusinofil, hitungjumlah | 9.000 | 6.000 | 1 7 000 | | | | | | | | | | |
| 6. Hematokrit, penetapan nilai | 9.000 | 6.000 | 15.000 | | | | | | | | | | |
| 7. Leukosit, hitung jenis | 9.000 | 6.000 | 15.000 | | | | | | | | | | |
| 8. Laju Endap Darah (LED) | 9.000 | 6.000 | ooo | | | | | | | | | | |
| 9. Golongan Darah | 6.000 | 4.000 | - iO 000 | | | | | | | | | | |
| II. | | | | | | | | | | | | | |
| 4. Identifikasi jamur | | | 20.000 | | | | | | | | | | |
| KIMIA KLINIK 1. Asam Urat | | 8.000 | | | | | | | | | | 12.000 | |
| 2. Bilirubin Total 3. Bilirubin Direct /Indirect | 9.000 9.000 | 6.000 6.000 | 15.000 15.000 | | | | | | | | | | |
| 4. Globulin | | | 15.000 | | | | | | | | | | |
| 5. Kreatinin | 9.000 | 6.000 | 20.000 | | | | | | | | | | |
| | 9.000 9.000 | 6.000 | 15 000 20.000 >00 | | | | | | | | | | |
| 7. Protein Total | | 6.000 5.000 | ] - ooo 1 2 .>(H ) | | | | | | | | | | 6. Albumin |
| 8. Gula Darah Sewaktu | 7.500 | 6.000 | 15.000 | | | | | | | | | | |
| 9. Kolesterol HDL | 9.000 12.000 | 8.000 | 20.000 | | | | | | | | | | |
| 10. Kolesterol LDL | 12.000 | 8.000 | 20 000 | | | | | | | | | | |
| 11. Kolesterol Total | | | | | | | | | | | | | |
| " 12. Trigliserida | 12.000 | 8.000 | | | | | | | | | | | |
| | 15.000 | 10.000 | 2n.000 | | | | | | | | | | |
| .3. Alkali Phospate | 9.000 | 6 000 | 15.000 | | | | | | | | | | |
| 14. Cholinestrase 15. Gamma GT | 60.000 | 40.000 | 100 000 | | | | | | | | | | |
| 16. SGOT | 9.000 | 6 000 | IS 000 | | | | | | | | | | |
| 17. SGPT | 12.000 12.000 | 8.000 | 20.000 | | | | | | | | | | |
| | | 8.000 | | | | | | | | | | | |
| 18. LDH / Laktat Hidrogenase 19. Magnesium | 19.500 19.500 | 13.000 13.000 | 3.1 32..->00 | | | | | | | | | | |
| 20. Kalium 21. Kalsium | 19.500 | 13.000 13.000 | 32.500 32 500 | | | | | | | | | | |
| 22. Klorida | 19.500 | | | | | | | | | | | | |
| | 19.500 | 13.000 | 32.500 32 S00 | | | | | | | | | | |
| 23. Natrium 24. Hb | 19.500 | 13.000 | - 48.500 | | | | | | | | | | |
| Glikosilat / HbAcl | 29.100 | 19.400 | 7/ 500 | | | | | | | | | | |
| 25. Analisis Batu Ginjal 26. Analisis Sperma | 43.500 25.500 | 29 000 17.000 | 12.500 | | | | | | | | | | |
| III. 1. TBC | 9.000 10.500 | 6.000 | 1 -,.000 - | | | | | | | | | | |
| (Sewaktu) 2. Kusta | | 7.000 | 17.500 17.500 | | | | | | | | | | |
| kuman Kuitur (identifikasi | 10.500 16.500 | 7.000 7.000 | 17.500 27 S00 ' | | | | | | | | | | |
| 5. udara) 6. Kultur (identifikasi | 28.500 | 1 1.600 19.000 | - 1 | | | | | | | | | | |
| makanan/minuman) Kuitur &Sensitivity Test | 49.500 | 33.000 | >00 82 >00 | | | | | | | | | | |
| 7. 8. MPN Coliform (Air) | 27.000 | 18.000 | H 45000 | - | | | | | | | | | |
| 9. MPN Coliform coli Tinja (Air) | 54.000 | 36.000 | <)O.()()<» 55.000 | .. | | | | | | | | | |
| Angka Kuman (Klinis) Angka Kuman | 33.000 33.000 | 22.000 | S.xOOf | | | | | | | | | | |
| 10. | 24.000 | 22.000 16.000 | | | | | | | | | | | |
| 11. (Makanan/Minuman) 12. Angka Kuman Udara | | | 40.000 | . | | | | | | | | | |
| 13. Pewarnaan Gram | 10.500 10.500 | 7.000 | . 17.500 17 500 | .. | | | | | | | | | |
| Pewarnaan GO Pewarnaan Jamur | 10.500 | 7.000 7.000 | 17 .>OO | | | | | | | | | | |
| 14. | | | | | | | | | | | | | |
| | | | - | | | | | | | | | | |
| 15. | | | | | | | | | | | | | |
| IMUNOSEROLOGI | | | | | | | | | | | | | |
| IV. | | | | | | | | | | | | | |
| 1. Rhematoid Factor RF | | | l_ | | | | | | | | | | |
| | 16.500 | 11.000 | 2/.500 | .L . >OU | | | | | | | | | | |
| / 2. Widal Test /Typhoid | 19.500 30.000 | 13.000 20.000 | 32.500 50.000 | | | | | | | | | 22.500 | |
| 6. VDRL (Aglutinasi) | 30.000 | 20.000 | SO 000 | | | | | | | | | | |
| 5. VDRL | | | | 111 | | | | | | | | | |
| 7. TPHA | 43.500 | | 72. ,00 | | | | | | | | | | |
| 8. HBsAg | 30.000 | 29.000 20.000 | .->O 000 | | | | | | | | | | |
| 9. HBeAg Anti HBs | 43.500 30.000 | 29.000 20,000 | | | | | | | | | | | |
| 10. | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | 72. | | | | | | | | | |
| | | | | | 3. Plasmodium 4. Leptosira | | | | | ssp | | | |
| | | | | 000 | | 19.500 13.000 | 10.500 | 3. Identiflkasi | 15 | | | | |
| | | | | | | | | | | | MIKROBIOLOGI | | |

! 1

| NO. | JENIS PELAYANAN | JASA | JASA TAR1F | KETERANGAN |
|-------------------------------------------------------------|-------------------|----------------|-----------------------|--------------|
| | SARANA | PELAYANAN | 1 RETRIBUSI 1 | |
| 11. Dengue 12. Cikungunya | 90.000 90.000 | 60.000 60 000 | 1 ISO 00G • 150.000 1 | |
| 13. Rubella IgG | 102.000 | | : | |
| | | 68.000 | 170.000 1 | |
| 14. Rubella IgM | 75.000 | 50.000 | 1 r.uoo | |
| 15. Toxoplasma, Anti Toxo IgG | 75.000 | 50.000 | 125.000 | |
| 1 Toxoplasma, Anti Toxo IgM | 75.000 | 50.000 | 12.5.000 | |
| HCV. Anti HCV | 24.000 | 16.000 | 40.000 | |
| 18. HIV (AIDS) | 105.000 | 70.000 | 17.5 000 | |
| 19. HIV (AIDS) Rapid | 18.000 | 12.000 | 30.000 | |
| 20. Anti HAV | 30.000 | 20.000 | 50.000 | |
| 21. IgM Anti HAV | 30.000 | 20.000 | 50.000 | |
| 22. FT3 | 84.000 | 56.000 | 1I0.O00 | |
| 23. FT4 | 84.000 | 56.000 | 140.000 | |
| 24. TSH | 66.000 | 44.000 | 1 >0.000 | |
| 25. T3 | 66.000 | 44.000 | 1 10.000 | |
| 26. T4 | 66.000 | 44.000 | 1 10.000 | |
| 27. AFP | 75.000 | 50.000 | 125000 | |
| 28. CEA | 120.000 | 80 000 | 2(10 OOP | |
| 29. CA 125 30. CRP | 114.000 18.000 | 76.000 | 190.000 30.000 | |
| | | 12.000 | | |
| 31 PSA | 90.000 | 60.000 | 130.000 | _ |
| J. URINALISA | | | | |
| 1. Urine Rutin (5 Parameter) 2. Urme Lengkap (10 Parameter) | 36.000 60.000 | 24.000 40000 | 60.000 100.000 | .. |
| 3. Glukosa (urine/reduksi) | 4.500 | 3.000 | 7 500 | |
| 4. Tes Kehamilan | 6.000 | 4.000 | 10 (»00 | .. |
| | | | | - |
| VI. TOKSIKOLOGI | 66.000 | 44 000 | 1 |O OGG | |
| 1. Analgesik, Antipiretik, Anti | reumatik | | 1 10 000 | |
| 2. Antidepresi | 66.000 | 44.000 | | |
| 3. Antihistamin | 66.000 | 44.000 | 1 10.000 | |
| 4. Antiseptik saluran | 56.000 | 44.000 | 110.000 | |
| 5. Kardiovaskuler | 66.000 | | | |
| 6. Golongan Opiat Morphin, | 72.000 | 48.000 | 120.000 120.000 | |
| 7. Gol Ganja | 72.000 | 48.000 | | |
| 8. Gol Cocain | 72.000 | 48.000 | ' /<<.000 | |
| 9. Gol Metadon | 72.000 | 48.000 | 120.000 | |
| 10. Aflatoksin | 66.000 | | 1 10.000 | |
| 11. Okratoksin | 66.000 | 44.000 | I 10.000 | |
| 12. Asam Bangkrek | 66.000 | 44 000 | 1 10 000 | |
| 13. Toksalbumin | 66.000 | 44.000 | 110 000 1 | |
| 14, Toksollavin | 66.000 | 44.000 | | |
| 15. Gol Karbamat | 66.000 | 44.000 | 110.000 | |
| 16. Gol Organo phosphat | 66.000 | 44.000 | 1 lo.OOG | |
| 17. Gol Organo Clorine | 132.000 | 88.000 | 220 POO I i 10.000 | |
| 18. Anti Koagulasi | 66.000 | 44.000 | | |
| VII. KIMIA | | | | |
| KESEHATAN | | | | |
| 1. Bau | 15.000 15.000 | 10.000 10.000 | 2o OOP 25.000 | |
| 2. Rasa 3. Suhu | 15.000 15.000 | 10.000 | 2o.U0U i 25.000 | |
| 4. Warna 5. Kekeruhan | 15.000 | 10.000 10.000 | 1 2.5.000 | .. |
| pH | 6.000 | 4:000 | 10 000 | |
| 6. | | | 10,000 | |
| 7. TDS 8. Aluminium | 6.000 22.500 | 4.000 15.000 | 37.300 i | |
| | 42.000 | | 70.000 | |
| 9. Arsen 10. Barium | 42.000 | 28.000 28.000 | | |
| 11. Besi | 22.500 | | M | |
| | 22.500 | 15.000 | | |
| 12. Boron | 42.000 | 15.000 | 37.500 7O.G( /0 | |
| 13. Kadmium | | 28.000 | 27.500 | |
| 14. Kesadahan | 16.500 16.500 | 11 000 | / . i v V ; | |
| 15. Kobalt | | 11.000 1 1.000 | 2 _ '» 0; ƒ | |
| 16. Jumlah Krom | 16.500 | | J. | |
| | | | » | |
| | | | | 10.000^ ' |
| | | | | ... |
| | | 44.000 | | |
| | | | 1 10.000 | |
| | kemib | | | |
| | | 44.000 | | |
| | Heroin | | | |

| NO. JENIS PELAYANAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN TAR1F RETRIBUSI |
|-----------------------------|---------------|----------------------------------|
| 17. Mangan | 16.500 1 | 1.000