PERATURAN BUPATI TUBAN Nomor 22 Tahun 2017 tentang RENCANA STRATEGIS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2016-2021 (berlaku 8 Juni 2017)
Pembukaan
Menimbang a. bahwa dalam rangka peningkatan akuntabilitas dan transparansi pelaksanaan pemerintahan yang lebih berdaya guna, berhasil guna dan bertanggung jawab, dipandang perlu menyusun Rencana Strategis di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban Tahun 2016 2021 untuk menjabarkan visi, misi dan tujuan serta sasaran organisasi sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Organisasi Pemerintah Daerah selama jangka waktu 5 (lima) tahun;
- b. bahwa berdasarkan Pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, perlu menetapkan Rencana Strategis di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban Tahun 2016 2021 dengan Peraturan Bupati;
- Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 140 Tahun 1999, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 387 4);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Pembangunan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4663);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Tahapan, Tata Cara Penyusunan, Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4817);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Tahapan, Tata Cara Penyusunan, Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 05 Tahun 2014 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Pemerintah Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2005 2025 (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2014 Seri E Nomor 24);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 14 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2016 Seri D Nomor 1);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 24 Tahun 2016 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2016 2021 (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2016 Seri E Nomor 63);
13. Peraturan Bupati Tuban Nomor 19 Tahun 2014 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma Kabupaten Tuban;
14. Peraturan Bupati Tuban Nomor 15 Tahun 2015 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Tuban;
15. Peraturan Bupati Tuban Nomor 68 Tahun 2015 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Tuban;
16. Peraturan Bupati Tuban Nomor 47 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah Kabupaten Tuban;
17. Peraturan Bupati Tuban Nomor 48 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Sekretariat Dewan Kabupaten Tuban;
18. Peraturan Bupati Tuban Nomor 49 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Inspektorat Kabupaten Tuban;
19. Peraturan Bupati Tuban Nomor 50 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Tuban;
20. Peraturan Bupati Tuban Nomor 51 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Pariwisata, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Tuban;
21. Peraturan Bupati Tuban Nomor 52 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tuban;
22. Peraturan Bupati Toban Nomor 53 Tahun 2016 tentang U raian Togas, Fungsi dan Tata Pemberdayaan Perempuan dan Kabupaten Tuban; Kerja Dinas Sosial, Perlindungan Anak
23. Peraturan Bupati Tuban Nomor 54 Tahun 2016 tentang Uraian Togas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa dan Keluarga Berencana Kabupaten Toban;
24. Peraturan Bupati Tuban Nomor 55 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja Kabupaten Toban;
25. Peraturan Bupati Toban Nomor 56 Tahun 2016 tentang U raian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Tuban;
26. Peraturan Bupati Toban Nomor 57 Tahun 2016 tentang Uraian Togas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Kabupaten Toban;
27. Peraturan Bupati Tu ban Nomor 58 Tahun 2016 ten tang Uraian Togas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Toban;
28. Peraturan Bupati Toban Nomor 59 Tahun 2016 tentang Uraian Togas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Toban;
29. Peraturan Bupati Toban Nomor 60 Tahun 2016 tentang Uraian Togas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Toban;
30. Peraturan Bupati Toban Nomor 61 Tahun 2016 tentang Uraian Togas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Komunikasi dan lnformatika Kabupaten Toban;
31. Peraturan Bupati Toban Nomor 62 Tahun 2016 tentang Uraian Togas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Kabupaten Toban;
32. Peraturan Bupati Tu ban Nomor 63 Tahun 2016 tentang Uraian Togas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Perhubungan Kabupaten Toban;
33. Peraturan Bupati Tuban Nomor 64 Tahun 2016 tentang Uraian Togas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kabupaten Tuban;
34. Peraturan Bupati Tu ban Nomor 65 Tahun 2016 ten tang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Satuan Palisi Pamong Praja Kabupaten Tuban;
35. Peraturan Bupati Tu ban Nomor 66 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Tuban;
36. Peraturan Bupati Tuban Nomor 67 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tuban;
37. Peraturan Bupati Tuban Nomor 68 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Tuban;
38. Peraturan Bupati Tu ban Nomor 69 Tahun 2016 ten tang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Kecamatan;
39. Peraturan Bupati Tuban Nomor 70 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban;
MEMUTUSKAN :
PERATURAN BUPATI TENTANG RENCANA STRATEGIS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
Menetapkan TAHUN 2016 - 2021.
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Tuban.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tuban.
3. Bupati adalah Bupati Tuban.
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tu ban Tahun Anggaran 2016 - 2021.
5. Organisasi Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat OPD adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Inspektorat, Dinas, Badan dan Kecamatan.
6. Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik yang selanjutnya disebut Kantor adalah Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Tuban.
7. Perencanaan adalah proses untuk menentukan tindakan masa depan yang tepat, melalui urutan pilihan, dengan memperhitungkan sumberdaya yang ada.
8. Pembangunan Daerah adalah perubahan yang dilakukan secara terus menerus dan terencana oleh seluruh komponen di daerah untuk mewujudkan visi daerah.
9. Program adalah penjabaran kebijakan dalam bentuk upaya yang berisi satu atau lebih kegiatan dengan menggunakan sumberdaya yang disediakan untuk mencapai hasil yang terukur sesuai dengan misi.
10. Kegiatan adalah bagian dari program yang dilaksanakan oleh satu atau lebih unit kerja pada OPD sebagai bagian dari pencapaian sasaran terukur pada suatu program terdiri dari sekumpulan tindakan pengerahan sumberdaya, baik berupa personal, barang modal termasuk peralatan dan teknologi, dana atau kombinasi dari beberapa atau kesemua jenis sumberdaya, sebagai masukan (input} untuk menghasilkan keluaran (output}, dalam bentuk barang dan jasa.
11. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2016-2021 yang selanjutnya disingkat RPJMD adalah dokumen perencanaan daerah untuk periode 5 (lima) tahun.
12. Rencana Strategis Kabupaten Tuban yang selanjutnya disingkat Renstra adalah rencana pembangunan daerah yang merupakan dokumen untuk periode 5 (lima) tahun.
KEDUDUKAN
BAB II - KEDUDUKAN
Pasal 2
Renstra Tahun 2016 2021 merupakan penjabaran program Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah yang memuat Evaluasi Hasil Kinerja Pembangunan Daerah, Rancangan Kerangka Ekonomi Daerah, Prioritas Pembangunan Daerah Tahun 2016- 2021 serta Kaidah Pelaksanaannya.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
BAB III - Pasal 3
Pasal 3
- (1) Renstra Tahun 2016 2021 dimaksudkan sebagai landasan dalam penyusunan rancangan Rencana Kerja Perangkat Daerah dan rancangan Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD).
- (2) Renstra Tahun 2016 -2021 mempunyai tujuan untuk menjaga konsistensi antara perencanaan dan penganggaran dalam mewujudkan perencanaan pembangunan daerah yang sinergi dan terpadu.
BAB IV - SISTEMATIKA Pasal 4
Pasal 4
Sistematika Rencana Strategis Tahun 2016 2021 meliputi:
- a. BABI
PENDAHULUAN
Memuat Latar Belakang, Landasan Hukum, Maksud dan Tujuan, dan Sistematika Penulisan.
GAMBARAN PELAYANAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAH OPD DAN KANTOR
Memuat informasi tentang peran (tugas dan fungsi) OPD dan Kantor dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan daerah, mengulas secara ringkas apa saja sumber daya yang dimiliki OPD dan Kantor dalam penyelenggaraan tugas dan fungsinya, mengemukakan capaian-capaian penting yang telah dihasilkan melalui pelaksanaan Rencana Strategis OPD dan Kantor periode sebelumnya, mengemukakan capaian program prioritas OPD dan Kantor yang telah dihasilkan melalui pelaksanaan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah periode sebelumnya, dan mengulas hambatan-hambatan utama yang masih dihadapi dan dinilai perlu diatasi melalui Rencana Strategis OPD dan Kantor ini.
•
BAB III DAN FUNGSI
BABIV
BAB V
BAB VI
BAB VII
ISU-ISU STRATEGIS
BAB IV - SISTEMATIKA Pasal 4
Pasal 5
Sistematika Rencana Strategis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 memuat sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini yang meliputi :

## a. Lampiran I :

- a., Ren&amp;tra QPD Sekretariat Da.erah;
- b. Renstra OPD Sekretariat DPRD;
- c. Renstra OPD Inspektorat;
- d. Renstra OPD Badan Perencanaan Pembangunan Daerah;
- e. Renstra OPD Badan Kepegawaian Daerah;
- f. Renstra OPD Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah;
- g. Renstra OPD Badan Penanggulangan Bencana Daerah.

## b. Lampiran II :

- h. Renstra OPD Dinas Pendidikan;
1. Renstra OPD Dinas Pariwisata, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga;
- j. Renstra OPD Dinas Kesehatan;
- k. Renstra OPD Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
- I. Renstra OPD Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan d?.11 Perlind\l.ngM Anak;
- m. Renstra OPD Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja;
- n. Renstra OPD Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan;
- o. Renstra OPD Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan;
- p. Renstra OPD Dinas Perikanan dan Peternakan;
- q. Renstra OPD Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;
11. r, Rern~tra QPD Dina&amp; Lingk\l.ngM Hid\l.p;
- s. Renstra OPD Dinas Komunikasi dan Informatika;
- t. Renstra OPD Dinas Perhubungan;
- u. Renstra OPD Dinas Perpustakaan dan Kearsipan;
- v. Renstra OPD Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman;
- w. Renstra OPD Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa, dan Keluarga Berencana;
- x. Renstra OPD RSUD Dr. R. Koesma;
18. y, Ren&amp;tra QPD Sat\l.?.11 Poli&amp;i Pamong Prf;l.ja;
- z. Renstra OPD Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik.

## c . . Lampiran III :

- aa. Renstra OPD Kecamatan Toban;

- bb. Renstra OPD Kecamatan Semanding;

- cc. Renstra OPD Kecamatan Palang;

- dd. Renstra OPD Kecamatan Plumpang;

- ee. Renstra OPD Kecamatan Rengel;

- ff. Renstra OPD Kecamatan Widang;

- gg. Renstra OPD Kecamatan Parengan;

- hh. Renstra OPD Kecamatan Soko;

- ii. Renstra OPD Kecamatan Merakurak;

- jj. Renstra OPD Kecamatan Mon tong;

- kk. Renstra OPD Kecamatan Kerek;

11. Renstra OPD Kecamatan Bangilan;

- mm. Renstra OPD Kecamatan Singgahan;

- nn. Renstra OPD Kecamatan Jatirogo;

- oo. Renstra OPD Kecamatan Senori;

- pp. Renstra OPD Kecamatan Bancar;

- qq. Renstra OPD Kecamatan Tambakboyo;

- rr. Renstra OPD Kecamatan Jenu;

- ss. Renstra OPD Kecamatan Kenduruan;

- tt. Renstra OPD Kecamatan Grabagan.

BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 6

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tuban.

Ditetapkan di Toban

pada tangg 5 Juni 2017

BUPATI

H FATHUL HUDA

Diundangkan di Toban pada tanggal 5 Jwtl 2017

SEKRETARIS DAERAH KAB~EN TUBAN Bub1~fANA


BERITA DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2017 SERI E NO MOR 18

## VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI

Januari s.d. Desember Tahun

| NO | JENIS PENGELUARAN | TOTAL PENGELUARAN | TOTAL PENGELUARAN |
|--------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------|--------------------------|
| (1) (2) (3) | (1) (2) (3) | (1) (2) (3) | (1) (2) (3) |
| A. PENGELUARAN RUTIN | A. PENGELUARAN RUTIN | A. PENGELUARAN RUTIN | A. PENGELUARAN RUTIN |
| 1 _ | 1 Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) | Rp | |
| 2 | IBiaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain) | Rp | |
| 3. | IPembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) | Rp | |
| 4. | IPengeluaran rutin lainnya | Rp | |
| SUB TOTAL! | SUB TOTAL! | Rp | |
| B. PENGELUARAN NON-RUTIN | B. PENGELUARAN NON-RUTIN | B. PENGELUARAN NON-RUTIN | B. PENGELUARAN NON-RUTIN |
| 1. | IPembelian/perolehan harta baru | Rp | |
| 2. | IPemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta | Rp | |
| 3. | IPengeluaran non-rutin lainnya | Rp | |
| SUBTOTAL! | SUBTOTAL! | Rp | |
| C. PENGELUARAN LAINNYA | C. PENGELUARAN LAINNYA | C. PENGELUARAN LAINNYA | C. PENGELUARAN LAINNYA |
| 1. | IBiaya pengurusan waris/hibah/hadiah | Rp | |
| 2. | IPelunasan/angsuran hutang | Rp | |
| 3. | IPengeluaran Lainnya | Rp | |
| SUBTOTALI | SUBTOTALI | Rp | |
| TOTAL | PENGELUARAN | B+C)j Rp | |

Hafaman ke 12 dari 12


## LAMPIRAN 1- INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN



| URAIAN | NAMA HARTA | NILAI | INFORMASI PIHAI< l<EDUA |
|-----------------------|--------------|---------|---------------------------|
| (2) | (3) | (4) | (5) |
| □ Keterangan | | Rp | Alamat |
| Jenis 11 D Keterangan | | Rp | Nama Alamat |

Keterangan:

1) Jenis: 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah embar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Halaman ke i darf iv

## LAMPIRAN 2 ~ INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/SENEF/T DALAM SETAHUN

| Jenis 1 ) Ket | |
|-----------------|----|
| Jenis 1 ) Ket | D |

Keterangan:

1 ' Jen is Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Slaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


Halaman ke ii dari iv

## LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :, \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_

Nama

Tempat/Tanggal Lahir*

Nomor KTP/NIK

Alamat

I

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").----------------------------------------------›

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-,------------------------------------------›

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di JI. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").--------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa. - --------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.---------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.---------

Pemberi Kuasa,

,-------------------------,

I

I

I

I

l

Meterai Rp. 6000,-

!

I

I

:

!

i

:

L--------------••••-------J

- *) Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tldak dapat diubah

Halaman ke iii dari iv



tJtt•Vmll5

Yang bertanda•tangan di bawah ini :•••••••••-••---------

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

...

,

\_\_\_\_

... .. •--


~

Nama (sesuai dengan KTP)

Tempat/Tanggal Lahir*

Nomor KTP/NIK

Alamat

I

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").•••----•••••••••••••----------•--------••••••••-•••----

-------•

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:•••-••••••••-••••-•••-•-•••••••-•••••••••••••-•-•••••••-•••••••••••••••••••••-•••-••---- •••••••-•••••---

•----

-----•---•-•••••

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di JI. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama•sama maupun sendiri•sendiri (se la njutnya disebut "Penerima Kuasa") .••••••••-----•--•-•••••••••••••••••••••-•••-----•-•••••••••••••••••••••••••-------••••••••••••••••••••••••••••••••••-----•

----------------••••••••••••••••••••-•••••••••••-••••••••-•••••••••••••••••••••

K H U S U S •-•••••••••••••••••-----

--- ---••••••••••••••••••---

••••••••••••••

U ntu k da n ata s na ma Pe m be ri Ku a sa: ••••••••-•••••--•---------

••••••--•••••••••-••••-•••••••••-••--••••••••••••••-••••-••••••••••••••••••••••••••••••-•••--••••••••••••••••••••••••••••••-----

1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pad a:••••••••••••••••••••••••••••-• •-------•••••-----••••••••••••••••••••-----•-•--••---••••••-••-•--•••----•---•-•-••••-••-•----•------------•---•-••-•••••---•

- a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;

- c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:-•--••••-••••••-•--•--••••••••---•--••-••••----•••--•-----•----•

- a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;

- c. Sadan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen•dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang•undangan yang berlaku.•••••••-••••-

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.••••••••-•-•••••••••••-•-••----•

- *) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

- **) Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Pemberi Kuasa,

r•••------------------~

I

I

I

I

!

Meterai Rp. 6000,-

!

I

I

j

j

I

I

I

I

L--•••-•••••••--••-••-•'



KOMIS! PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBUK INDONESIA JI. Kunlngan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 12950

LEMBAR PENYERAHAN FORMUUR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Lembar untuk KPK

AtasNama

Jabatan

Bidang

Lembaga

Tahun Pelaporan

•••••••••• .. ••••U"

I

••••u••••••••••••••••••u• •••• ••••••••

Yang menerima,

{.

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_

Jabatan:

? Tldak perfu d/tandalllnganl apablla LHKPN dlsampa/kan

melalu/ emall e/llJqJllQkpk.go.ld

* Yang menyerahkan,

! \_\_\_\_\_\_\_\_\_ }

Jabatan

Alamat

No. Telp.:

AtasNama

Jabatan

Bidang

Lembaga

Tahun Pelaporan

lembar untuk Penyelenggara Negara

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INl&gt;ONESIA JI. Kunlngan Persada Kav. 4, Setiabudl Jakarta 12950

## LEMBAR PENVERAHAN FORMUUR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

... , ... ,

... u.

... ,

...

\_

..

,.

... .

Yang menerima,

1 \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \_

Jabatan:

' Tidak perfu dltandatangan/ apab//a LHKPN d/SSmpalkan

mela/UI email ethl&lt;pn@kpk.go.id

* Yang menyerahkan,

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 1

Jabatan

Alamat

No. Telp.:

KPK

KPK


Form LHKPN-KPK-Versi 1.5

Form LHKPN•KPK-Versi 1.5


LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI TUBAN

NOMOR

23

TAHUN 2017

TENTANG

TATA

CARA

PENDAFTARAN

DAN

PENGUMUMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN

PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

## DAFTAR PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN YANG WAJIB MENYAMPAIKAN LHKPN

| NO. | NAMAJABATAN |
|-------|---------------------------------------------------|
| 1 | Bupati Toban |
| 2 | Wakil Bupati Toban |
| 3 | Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama |
| 4 | Pejabat sebagai Pengguna Anggaran (PA) |
| 5 | Pejabat sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) |
| 6 | Direktur Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dan RSUD |

t

H. FATHUL HUDA

BUPATI TUBAN

1


LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 23 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN DAN PENGUMUMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

## SUSUNAN KEANGGOTAAN UNIT PENGELOLA LHKPN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

| NO | JABATAN DALAM UNIT PENGELOLA LHKPN | JABATAN ORGANIK |
|------|--------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------|
| I | KOORDINATOR LHKPN | |
| 1 | Ketua | Sekretaris Daerah Kah. Tu.ban |
| 2 | Wakil Ketua | Inspektur Inspektorat Kah. Tuban |
| 3 | Sekretaris | Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kah. Tuban |
| 4 | Anggota | a. Asisten Pemerintahan Sekretaris Daerah |
| | | b. Asisten Perekonomian dan Pembangunan Sekretaris Daerah |
| | | C. Asisten Administrasi Umum Sekretaris Daerah |
| | | d. Kepala Bidang Pengadaan Dan Informasi Pegawai pada BKD Kah. Tuban |
| II | ADMINISTRATOR LHKPN | |
| 1 | Admin Instansi | a. Kepala Sub Bidang Informasi Dan Dokumentasi Pegawai oada BKD Kah. Tuban |
| 2 | Admin Unit Kerja | b. Pengelola Sistem Informasi Manajemen Kepegawaian oada BKD Kah. Toban |


LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 23 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN DAN PENGUMUMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

## FORMAT SURAT PERINGATAN / TEGURAN

## KOP DINAS Surat Peringatan

Nomor:

... .

Berdasarkan Peraturan Bupati Tuban Nomor Tahun 2017 tentang Tata Cara Pendaftaran Dan Pengumuman Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban yang wajib menyampaikan LHKPN, maka Pegawai Negeri Sipil atas nama di bawah ini:

Nama

Jabatan

NIP

Pangkat

OPD

Diberikan Surat Peringatan dikarenakan Saudara belum menyampaikan LHKPN, apabila Surat Peringatan I tidak diindahkan akan diberikan Surat Peringatan II dan III.

Surat Peringatan ini terhitung mulai tanggal ... s/d ... sejak diterimanya surat ini.

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima,

Atasan Langsung

NIP.

NIP.

Tembusan disampaikan kepada :

1. Inspektorat Kabupaten Tuban;

2. Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Tuban.

t

H. F THUL HUDA

I


## Pasal 13

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tuban.

Ditetapkan di Tuban pada tanggal 8 Juni 2017

BUPATH FUBAN ,

H.


Diundangkan di Tuban pada tanggal 8 Juni 2817

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TU"BAN, i~:iANA


BERITA DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2017 SERI E NOMOR 1,