PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG Nomor 51 Tahun 2016 tentang PENYELAMATAN ARSIP PENGGABUNGAN ATAU PEMBUBARAN PERANGKAT DAERAH (berlaku 20 Desember 2016)
Pembukaan
Menimbang a. bahwa dalam rangka menjamin keselamatan dan keamanan arsip sebagai alat bukti pertanggungjawaban dalam penyelenggaraan pemerintahan, daerah berkewajiban melaksanakan perlindungan dan penyelamatan arsip perangkat daerah secara terencana, terpadu dan berkelanjutan;
- b. bahwa guna menunjang dinamika penyelenggaraan pemerintahan pada perangkat daerah, perlu dilaksanakan penyelamatan arsip sebagai memori kolektif dan identitas bangsa di masa mendatang;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Penyelamatan Arsip Penggabungan atau Pembubaran Perangkat Daerah;
3. Mengingat 1. Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Singkawang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4119);
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara tentang Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
44. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Repu blik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);
7. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 14 Tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Arsip Nasional Republik Indonesia (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1578);
8. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 46 Tahun 2015 tentang Penyelamatan Arsip Penggabungan atau Pembubaran Lembaga Negara dan Perangkat Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2092);
MEMU TUSK AN:
Menetapkan: PERATURAN WALIKOTA TENTANG PENYELAMATAN ARSIP PENGGABUNGAN ATAU PEMBUBARAN PERANGKAT DAERAH.
BABI KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan W alikota ini yang dimaksud dengan:
1. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerab otonom.
2. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalarn penyelenggaraan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah.
3. Lembaga Kearsipan Daerah adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah Kota Singkawang yang memiliki fungsi, tugas, dan tanggungjawab di bidang pengelolaan arsip dan pembinaan kearsipan.
4. Penyelamatan arsip adalah tindakan atau langkah-langkah penarikan atau pengambilalihan arsip secara sistematis dalam rangka penyelamatan arsip pada Satuan Kerja Perangkat Daerah sejak penggabungan atau pembubaran ditetapkan.
Pasal 2
- (1) Penyelamatan arsip penggabungan dan/atau pembubaran Perangkat Daerah dilaksanakan sejak penggabungan atau pembubaran ditetapkan.
- (2) Penyelamatan arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dilaksanakan oleh Lembaga Kearsipan sesuai dengan kewenangannya.
- (3) Lembaga Kearsipan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memuat unsur:
- a. unit yang membawahi fungsi di bidang pengolahan, perlindungan, dan penyelamatan arsip;
- b. unit yang membawahi fungsi di bidang layanan kearsipan; clan
- c. unit yang membawahi fungsi di bidang pembinaan dan pengawasan kearsipan.
TIM PENYELAMATAN ARSIP
BAB II - TIM PENYELAMATAN ARSIP
Pasal 3
Penyelamatan arsip penggabungan dan/atau pembubaran Perangkat Daerah dilaksanakan dengan pembentukan Tim Penyelamatan Arsip yang ditetapkan dengan Keputusan Walikota
BAB II - TIM PENYELAMATAN ARSIP
Pasal 4
Tim Penyelamatan Arsip pada Perangkat Daerah paling kurang memuat unsur:
- a. Sekretariat Daerah;
- b. Lembaga Kearsipan Daerah;
- c. Perangkat Daerah yang digabung atau dibubarkan; dan
- d. Perangkat Daerah yang menerima pelimpahan tugas dan fungsi.
PENGGABUNGAN PERANGKAT DAERAH
Pasa.15
Seluruh arsip yang tercipta dari hasil kegiatan Perangkat Daerah pada saat penetapan penggabungan menjadi tanggung jawab Lembaga Kearsipan sesuai dengan kewenangannya.
BAB III - PENGGABUNGAN PERANGKAT DAERAH
Pasal 6
Penyelamatan arsip penggabungan Perangkat Daerah diiaksanakan oleh Tim Penyelamatan Arsip.
BABIV
PEMBUBARAN PERANGKAT DAERA
BAB III - PENGGABUNGAN PERANGKAT DAERAH
Pasal 7
Seluruh arsip yang tercipta dari hasil kegiatan Perangkat Daerah pada saat penetapan pembubaran menjadi tanggung jawab Lembaga Kearsipan sesuai dengan kewenangannya.
BAB III - PENGGABUNGAN PERANGKAT DAERAH
Pasal 8
Penyelamatan Arsip Pembubaran Perangkat Daerah diutamakan terhadap arsip vital, arsip terjaga, dan arsip statis
BA V
TAHAPAN PENYELAMATAN ARSIP
BAB III - PENGGABUNGAN PERANGKAT DAERAH
Pasal 9
Penyelamatan arsip Perangkat Daerah yang digabung atau dibubarkan dilaksanakan melalui tahapan:
- a. pendataan dan identifikasi arsip;
- b. penataan dan pendaftaran arsip;
- c. verifikasi/penilaian arsip;
- d. penyerahan arsip statis; dan
- e. pemusnahan arsip.
BAB III - PENGGABUNGAN PERANGKAT DAERAH
Pasal 10
- (1) Pendataan dan identifikasi arsip sebagaimana dimaksud dalarn Pasal 9 huruf a dilakukan dengan menggunakan jadwal retensi arsip.
- (2) Dalam hal Perangkat Daerah yang digabung atau dibubarkan tidak memiliki jadwal retensi arsip, pendataan dan identifikasi arsip dilakukan dengan melakukan pendaftaran fungsi, kegiatan, dan jenis arsip pada setiap satuan kerja yang hasilnya dihimpun dalam daftar ikhtisar arsip.
- (3) Formulir pendataan dan identifikasi arsip dan daftar ikhtisar arsip tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Pera tu ran W alikota ini.

## Pasal 11

- (1) Penataan dan pendaftaran arsip sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf b dilakukan berdasarkan asas asal usul dan aturan asli.
- (2) Penataan dan pendaftaran arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
- a. pemilahan atau penyortiran;
- b. pemberkasan;
- c. pendeskripsian;
- d. manuver infonnasi dan fisik arsip;
- e. menata fisik arsip; dan
- f. membuat daftar arsip.

## Pasal 12

- (1) Pemilahan atau penyortiran dilakukan untuk memisahkan arsip dan non arsip.
- (2) Pemberkasan dilakukan dengan mengelompokkan arsip ke dalam suatu kesatuan berkas berdasarkan kesamaan jenis, masalah atau urusan yang sama.
- (3) Pendeskripsian dilakukan dengan mencatat informasi arsip ke dalam kartu atau daftar yang meliputi: jenis arsip, isi ringkas, tahun, tingkat keaslian, jumlah/volume, format atau media arsip, dan kondisi fisik.
- (4) Manuver informasi dan fisik arsip dilakukan dengan menggabungkan kartu deskripsi/informasi dan berkas arsip yang merupakan satu kesatuan informasi atas kesamaan jenis, masalah dan urusan yang sama, serta memberi nomor definitif pada kartu deskripsi dan fisik arsip.
- (5) Menata fisik arsip clilakukan dengan memasukkan ke dalam boks arsip dan memberikan label/nomor boks.
- (6) Membuat daftar arsip dilakukan dengan mengisi daftar arsip berdasarkan hasil deskripsi ke formulir daftar arsip.

## Pasal 13

Contoh deskripsi arsip dan formulir daftar arsip tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

## Pasal 14

- (1) Verifikasi/penilaian arsip sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf c dilakukan berdasarkan nilai guna arsip dan jadwal retensi arsip dengan memperhatikan aspek fungsi, operasional instansi, dan substansi informasi.
- (2) Langkah awal dalam melakukan verifikasi/ penilaian arsip dibentuk tim verifikasi/penilai arsip yang akan disusutkan.
- (3) Tim verifikasi/penilai arsip selanjutnya memeriksa kesesuaian daftar dan fisik arsip yang akan disusutkan dan selanjutnya dilakukan verifikasi/ penilaian arsip.
- (4) Verifikasi/penilaian arsip harus memperhatikan nilai guna arsip, nasib akhir arsip apakah dimusnahkan atau disimpan sebagai arsip statis.
- (5) Verifikasi/penilaian arsip dilakukan untuk menetukan arsip yang akan disimpan dan yang akan dimusnahkan.

## Pasal 15

- (1) Penyerahan arsip statis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf d dilakukan berdasarkan basil verifikasi/ penilaian arsip.
- (2) Penyerahan arsip statis untuk Perangkat Daerah yang digabung atau dibubarkan sesuai tingkat kewenangan Lembaga Kearsipan.
- (3) Pelaksanaan serah terima arsip disertai dengan berita acara dan daftar arsip yang diserahkan sebagai arsip statis.

## Pasal 16

- (1) Pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf e dilakukan berdasarkan verfikasi/ penilaian arsip.
- (2) Pemusnahan arsip dilkaukan dengan membuat daftar arsip dan berita acara pemusnahan.
- (3) Pelaksanaan pemusnahan arsip disaksikan oleh pejabat bidang hukum dan pengawasan.
- (4) Pemusnahan arsip dilaksanakan secara total sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali.
- (5) Daftar arsip dan berita acara pemusnahan arsip disimpan sebagai bukti dan pengganti arsip yang telah dimusnahkan.

## BAB VI KETENTUAN LAIN-LAIN

## Pasal 17

- (1) Pembiayaan/penganggaran penyelamatan arsip Perangkat Daerah yang digabung dibebankan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan menjadi tanggung jawab Perangkat Daerah yang bersangkutan.
- (2) Pembiayaan penyclenggaraan kegiatan ayat (1) meliputi pembiay aan untuk merumuskan dan menetapkan kebijakan pengelolaan arsip, pelaksanaan penyelamatan arsip dan penyediaan prasarana dan sarana kearsipan.

## BAB VII

## KETENTU AN PENUTUP

Pasal 18

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundan.gkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Singkawang.

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal 20 Desember 2016 WALIKOTA SINGKAWANG, Ttd AWANG ISHAK

Diundangkan di Singkawang pada tanggal 30 Desember 2016

SEKRETARIS DAERAH KOTA SINGKAWANG,


SYECH BANDAR

BERITA DAERAH KOTA SINGKAWANG TAHUN 2016 NOMOR 67


Salinan sesuai dengan aslinya

YASMALIZAR, S.H.

NIP. 19681016 199803 1 004

KEPALA BAGIAN HUKUM,

## LAMPIRAN I

## PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR 51 TAHUN 2016

TENTANG PENYELAMATAN ARSIP PENGGABUNGAN

ATAUPEMBUBARANPERANGKATDAERAH

## A. TABEL PENDATAAN/IDENTIFIKASI ARSIP STATIS

| Instansi Unit Kerja | ... ( 1) . |
|--------------------------------|---------------------------------------|
| | .. . .. . (2) . |
| Jenis/Seri Arsip | ... ( 3) . |
| Media Simpan | |
| Klasifikasi Keamanan dan Akses | ... ( 5) . |
| Volume | ...(6) . |
| Kurun Waktu | ····························(7) . |
| Retensi | ...(8) . |
| Tingkat perkembangan | ... (9) . |
| Kondisi arsip | ········· ( 10) . |
| Nam.a Pendata | ... ( 11) . |
| Waktu Pendataan | ... ( 12) . |

## Keterangan petunjuk pengisian:

| Baris ( 1) | diisi dengan nama instansi |
|--------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Baris (2) | diisi dengan nama unit kerja |
| Baris (3) | diisi dengan judul atau uraian singkat yang menerangkan isi dari jenis arsip |
| Baris (4) | diisi dengan jenis media simpan arsip, seperti tekstual, kartograf, audio visual, elektronik dan digital |
| Baris (5) | diisi dengan tingkat klasifikasi keamanan dan akses arsip yaitu sangat rahasia, rahasia, terbatas, dan biasa/terbuka |
| Baris (6) | diisi dengan jumlah arsip yang tersimpan, seperti lembar, berkas, meter lari, dan sejenisnya |
| Baris (7) | diisi dengan keterangan masa/kurun waktu arsip tersebut |
| Baris (8) | diisi dengan status masa simpan arsip, seperti permanen atau musnah |
| Baris (9) | diisi dengan tingkat perkembangan arsip, seperti asli, salinan, tembusan, petikan, dan hasil penggandaan |

Baris ( 10)

diisi dengan keterangan kondisi fisik arsip seperti baik, perlu perbaikan, dan rusak

Baris (11)

diisi dengan narna petugas pendata arsip

Baris ( 12)

diisi dengan tanggal waktu pendataan arsip

## B. FORMAT DAFTAR IKHTISAR ARSIP

## DAFTAR IKHTISAR ARSIP

INSTANSI

ALAMAT

··-

··-

-··

| NO | UNIT KERJA | FORMAT/ MEDIA | JUMLAH | LOKASI ----- | KETERANGAN |
|------|--------------|-----------------|----------|----------------|--------------|
| (1) | (2) | (3) | () | (5) | ··- (6) |
| | | | | ------ | ··- |

-

Mengetahui/menyetujui,

{Tempat., Tanggal pengisian formulir), Penanggung Jawab

Nama NIP

Nam.a NIP

## Keterangan petunjuk pengisian:

Instansi

Alamat

Kolom (1)

Kolom (2)

Kolom (3)

Kolom (4)

Kolom (5)

Kolom (6)

diisi dengan nama instansi yang didata

diisi dengan alamat lengkap instansi yang didata

diisi dengan nomor urut

diisi dengan nama unit kerja eselon II, III, IV atau unit kerja mandiri yang menjadi sasaran

diisi dengan angka tahun atau kurun waktu arsip dari tahun sekian sampai dengan tahun sekian

diisi dengan jenis media arsip yang didata

diisi dengan jumlah atau volume arsip dalam ukuran meter linier atau meter kubik, album, roll film, keping, dan lain-lain sesuai dengan media rekap arsip

diisi dengan keterangan lain-lain yang perlu diketahui

Penutup mengetahui/menyetujui diisi dengan nama clan tanda tangan kepala unit yang bertanggung jawab menangani administrasi, penanggung jawab diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat Tim Penyelamatan Arsip Perangkat Daerah yang digabung atau dibubarkan

WALIKOTA SINGKAWANG,


AWANG ISHAK

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,

YASMALIZAR, S.H.

NIP. 19681016 199803 1 004

## LAMPIRAN II

PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR 51

TAHUN 2016

TENTANG PENYELAMATAN ARSIP PENGGABUNGAN

ATAU PEMBUBARAN PERANGKAT DAERAH

## A. LEMBAR /KARTU DESKRIPSI

| | NO. |
|---------------------|-------|
| Deskripsi | |
| Unit Kerja | |
| Bentuk Redaksi | |
| Isi/Informasi Surat | |
| Kurun Waktu | |
| Tingkat Keaslian | |
| Jumlah | |
| Kondisi Arsip | |

�

------------------------------------'

## Cara Pengisian Kartu Deskripsi:

1. Nomor deskripsi diisi dengan nomor dan inisial pendeskripsian
2. Unit kerja diisi dengan asal arsip Unit Kerja pencipta arsip
3. Bentuk redaksi diisi dengan jenis a tau seri berkas, misalnya: laporan, SPJ, notulen, SK, berkas, dll
4. Isi informasi diisi dengan isi singkat informasi yang terkandung dalam berkas, misalnya: tentang kasus-kasus tukar guling lahan, dll
5. Kurun waktu diisi dengan waktu penciptaan arsip, misalnya: desember 1999, tahun 1999-2001, tahun 2000, dll
6. Tingkat keaslian diisi dengan otensitas berkas, misalnya: asli, tembusan, copy, salinan, dll
7. Jumlah diisi dengan menyebutkan jumlah arsip yang dikelompokkan, misalnya: 3 folder, 10 odner, 5 boks, dll
8. Kondisi arsip diisi dengan keadaan arsip/berkas itu, misalnya: arsipnya dalam keadaan baik, rusak, tidak lengkap, dll

## B. CONTOH DESKRIPSI PENGISIAN LEMBAR/ KARTU DESKRIPSI

| No. Deskripsi: 01 /SM | No. Deskripsi: 01 /SM | No. Deskripsi: 01 /SM |
|-------------------------|-------------------------|-------------------------|
| Unit Kerja | Subbag Keuangan | |
| Bentuk Redaksi | SPJ | |
| lsi/Informasi Surat | Perintah jalan | |
| Kurun Waktu | 1999 - 2000 | |
| Tingkat Keaslian | Asli | |
| Jumlah | 20 Odner | |
| Kondisi Arsip | Baik | |

.------.-.-----.-.

| No. Deskripsi: 01 /SM | No. Deskripsi: 01 /SM | No. Deskripsi: 01 /SM |
|-------------------------|-------------------------|-------------------------|
| Unit Kerja | Subbid Pidana | |
| Bentuk Redaksi | SPJ | |
| Isi/lnformasi Surat | Perintah jalan | |
| Kurun Waktu | 1999 - 2000 | |
| Tingkat Keaslian | Asli | |
| Jumlah | 20 Odner | |
| Kondisi Arsip | Baik | |

## C. DAFTAR ARSIP/DOKUMEN

INSTANSI

ALAMAT

·- is

NO.

JENIS ARSIP

TAHUN

JUMLAH

TINGKAT

KET

PERKEMBANGAN

'----

·---

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

i

...«...«...

Penanggungjawab

Nam.a

.

NIP

.

Mengetahui/ menyetujui,

Nama

.

NIP

.

## CARA PENGISIAN FORMULIR

1. Instansi, diisi dengan nama instansi yang arsipnya didaftar
2. Alamat, diisi dengan alamat lengkap instansi yang arsipnya didaftar
3. No. diisi dengan nomor urut
4. Kode Klasifikasi, diisi dengan nomor surat
5. Jenis arsip, diisi dengan nama uraian tentang isi informasi arsip
6. Tahun, diisi dengan angka tahun atau kurun waktu arsip dari tahun sekian sampai dengan tahun sekian
7. Jumlah, diisi dengan jumlah atau volume arsip dalam ukuran meter linier atau meter kubik, album, roll film, keping dan lain-lain sesuai dengan media rekap arsip
8. Tingkat perkembangan, diisi dengan tingkat keaslian arsip (asli, tembusan, salinan, copy, dan lain-lain)
9. Keterangan, diisi dengan keterangan lain-lain yang perlu diketahui
10. Mengetahui/menyetujui diisi dengan nama dan tanda tangan kepala unit yang bertanggung jawab dengan administrasi
11. Penanggungjawab diisi dengan nama dan tanda tangan pejabat tim pengalihan Lembaga Negara yang digabung dan/atau dibubarkan

## D. CONTOH (PENGISIAN) DAFTAR ARSIP IN AKTIF YANG DISERAHKAN

INSTANSI

Bidang

ALAMAT

·-·

| NO. | Kode | Uraian Masalah | ; Jumlah | Tahun ,__. | Tingkat Perkembangan |
|-------|--------|------------------|-------------------------|--------------|------------------------|
| (1) | (2) | | ------·-- ---() | (5) ---- | --.-(6) |
| 1. 2. | | () | ; 5 berkas ! 153 berkas | Asli Asli | |

Penanggungjawab

Nama

.

NIP

.

Jakarta, 1 7 Agustus 20 14

Mengetahui/ menyetujui,

Nama

.

NlP

.

## E. BERITAACARA SERAH TERJMA ARSIP STATIS

## BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP STATIS

Nomor:

.

Pada hari ini

. . . . . . . . .. . . . . .

tanggal

... . . . . . . . . . ..

bulan . . . . . . . .. . . .

tahun

bertempat di... kami

yang bertanda tangan di bawah ini:

- 1.

- Nama

.

NIP.

Jabatan

Dengan ini bertindak untuk dan atas nama

beralamat

di

yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama

.

NIP.

Jabatan

Dengan hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia/ Arsip Daerah Provinsi/ Arsip Daerah Kabupaten/ Kota beralamat di yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan telah mengadakan serah terima arsip statis (lembaga negara/perangkat daerah digabung atau dibubarkan) seperti yang tercantum dalam daftar arsip statis dan riwayat arsip terlampir untuk disimpan di Arsip Nasional Republik Indonesia/ Arsip Daerah Provinsi/ Kabupaten/ Kota.

PIHAK PERTAMA Pimpinan Pencipta Arsip Ttd

( nama jelas )

NIP

.


.

PIHAK KEDUA

Kepala Lembaga Kearsipan

Materai


Rp. 6.000,­

( nama jelas )

NIP

.

## F. DAFTAR ARSIP STATIS YANG DISERAHKAN

Nma Pencipta

... (a)

.

Alamat

... (b)

.

| NO. | JENIS ARSIP | TAHUN | TINGKAT PERKEMBANGAN ·-· . | JUMLAH | KETERANGAN |
|-------|---------------|---------|------------------------------|----------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |

�

------

.

·--

-.

... (tempat), tanggal, tahun

.

Persetujuan Pimpinan Pencipta Arsip Ttd (Narna Jelas)

## Petunjuk pengisian:

- (a) Diisi nama lembaga negara/perangkat daerah;
- (b) Diisi alamat lernbaga negara/perangkat daerah;
- 1.
- Kode klasifikasi arsip (apabila memiliki klasifikasi arsip);
- Kode Klasifikasi
2. Uraian Informasi Arsip
3. Kurun Waktu
4. Jumlah Arsip
5. Keterangan

Uraian Infonnasi yang terkandung dalam arsip;

Kurun waktu terciptanya arsip;

Jumlah arsip (lembaran, berkas);

Informasi khusus yang penting untuk diket:ahui, seperti: kertas rapuh, berkas tidak lengkap, lampiran tidak ada, tingkat keaslian, dan sebagainya.

## G. BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

## BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

Nomor:

.

Pada hari ini ... tanggal bulan tahun ... yang bertanda tagan di bawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip ... sebanyak ... tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir lembar. Pemusnahan arsip secara total dengan cara .

## Saksi-saksi

1. (Kepala Unit yang mempunyai Arsip)

2. (Unit Hukum)

3. (Unit Pengawas Internal)

## Kepala Unit Kearsipan

Materai

Rp. 6.000,-

················ttd

.

( nama jelas )

## H. DAFTAR ARSIP MUSNAH

## DAFTAR ARSIP MUSNAH

·-

| No. | J enis/Series Arsip | Tahun | Tingk Perkemb at | Jumlah | Keterangan |
|-------|-----------------------|---------|--------------------|----------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |

··-----.----

Kepala Unit Kearsipan,


( nama jelas)

WALIKOTA SINGKAWANG,


AWANG ISHAK

Salianan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,

YASMALIZAR, S.H.

NIP. 19681016 199803 l 004