PERATURAN GUBERNUR GUBERNUR Nomor 127 Tahun 2017 tentang PROSEDUR PENDIRIAN, PERUBAHAN DAN PENUTUPAN SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH (berlaku 13 September 2017)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 2 Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 36 Tahun 20 14 tentang Pedoman Pendirian, Perubahan dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah, Pemerintah Daerah dapat melakukan pendirian, perubahan dan penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
- Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Prosedur Pendirian, Perubahan dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah; b.
- Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah- Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 20 10 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010;
SALINAN
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan Oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana dan Prasarana Untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Menengah Pertama/ Madrasah Tsanawiyah dan Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah;
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 50 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan Oleh Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan Dasar di Kabupaten/ Kota;
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 31 Tahun 2014 tentang Kerja Sama Penyelenggaraan dan Pengelolaan Pendidikan Oleh Lembaga Pendidikan Asing dengan Lembaga Pendidikan di Indonesia;
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 36 Tahun 2014 tentang Pedoman Pendirian, Perubahan dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
13. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Sistem Pendidikan; .
14. Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
15. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;
16. Peraturan Gubernur Nomor 277 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Pendidikan;
17. Peraturan Gubernur Nomor 281 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
18. Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PROSEDUR PENDIRIAN, PERUBAHAN DAN PENUTUPAN SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH.
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Gubernur adalah Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
5. Dinas Pendidikan adalah Dinas Pendidikan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
6. Kepala Dinas Pendidikan adalah Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
7. Dinas Penanama:n Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu yang selanjutnya disingkat DPMPTSP adalah Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
8. Biro Pendidikan dan Mental Spiritual adalah Biro Pendidikan dan Mental Spiritual Sekretariat Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
9. Kota Administrasi adalah Kota Administrasi di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
10. Kabupaten Administrasi adalah Kabupaten Administrasi di Provinsi Daerah KhususIbukota Jakarta.
11. Suku Dinas adalah Suku Dinas Pendidikan Wilayah I dan II Kota Administrasi dan Suku Dinas Pendidikan Kabupaten Administrasi. ·
12. Kepala Suku Dinas Pendidikan adalah Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I dan II Kota Administrasi dan Kepala Suku Dinas Pendidikan Kabupaten Administrasi.
13. Pendidikan Formal adalah jalur pendidikan yang terstruktur dan berjenjang yang terdiri atas pendidikan dasar, pendidikan menengah dan pendidikan tinggi.
14. Badan Penyelenggara adalah yayasan, perkumpulan dan bentuk lain berbadan hukum yang mengajukan permohonan izin pendirian dan perubahan satuan pendidikan yang diselenggarakan masyarakat.
15. Satuan Pendidikan Formal terdiri atas Satuan Pendidikan SD, SMP, SMA dan .SMK.
16. Pendirian Satuan Pendidikan adalah pendirian dan/ atau penambahan satuan pendidikan baru yang diselenggarakan Pemerintah Daerah dan Masyarakat.
17. Penambahan Satuan Pendidikan adalah penambahan bidang/ kompetensi keahlian yang terdapat pada satuan jenjang pendidikan SMK.
18. Penggabungan Satuan Pendidikan adalah penggabungan satuan pendidikan/bidang keahlian/kompetensi keahlian yang diakibatkan tidak terpenuhinya persyaratan penyelenggaraan pendidikan.
19. Penutupan Satuan Pendidikan adalah ditutupnya penyelenggaraan pendidikan pada satuan pendidikan/bidang keahlian/lcDmpetensi keahlian.
20. Perizinan adalah pemberian legalitas dalam bentuk iz:n kepada orang perseorangan atau badan hukum untuk melakukan usaha atau kegiatan tertentu.
21. Non Perizinan adalah pemberian rekomendasi atau dokumen lainnya kepada orang perseorangan atau badan hukum.
22. Izin adalah dokumen yang diterbitkan
Pasal 2
- (1) Pendirian dan perubahan satuan pendidikan dasar dan menengah dapat dilakukan oleh :
- a. Pemerintah Daerah; dan/atau
- b. Masyarakat.
- (2) Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah dapat dilakukan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 3
- (1) Pendirian satuan pendidikan merupakan pembukaan satuan pendidikan baru.
- (2) Perubahan satuan pendidikan merupakan :
- a. perubahan nama dan/ atau bentuk dari nama dan/ atau bentuk satuan pendidikan tertentu menjadi nama dan/ atau bentuk satuan pendidikan yang lain;
- b. penggabungan 2 (dua) atau lebih satuan pendidikan menjadi satuan pendidikan baru;
- c. pemecahan dari 1 (satu) satuan pendidikan menjadi 2 (dua) satuan pendidikan atau lebih; dan/ atau
- d. perubahan satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh masyarakat menjadi diselenggarakan oleh Pemerintah atau Pernerintah Daerah.
6. (3 ) Penutupan satuan pendidikan merupakan pencabutan izin pendirian satuan pendidikan karena tidak memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN
BAB II - PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN
Pasal 4
- (1) Persyaratan pendirian satuan pendidikan dasar dan menengah, meliputi :
- a. hasil studi kelayakan;
- b. isi pendidikan;
- c. jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan;
- d. sarana dan prasarana pendidikan;
- e. pembiayaan pendidikan;
- f. sistem evalu - asi dan sertifikasi; dan
- g. manajemen dan proses pendidikan.
- (2) Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pendirian satuan pendidikan dasar dan menengah harus melampirkan :
- a. hasil studi kelayakan tentang prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi tata ruang, geografis dan ekologis;
- b. hasil studi kelayakan tentang prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial dan budaya;
- c. data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut;
- d. data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan di · antara gugus satuan pendidikan formal sej enis;
- e. data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada;
- f. data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya; dan
16. g· data mengenai status kepemilikan tanah dan/ atau bangunan satuan pendidikan harus dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas nama pemerintah, pemerintah daerah atau badan penyelenggara.
- (3) Persyaratan pendirian satuan pendidikan dasar dan menengah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurangkurangnya harus memenuhi Standar Nasional Pendadikan.
- (4) Persyaratan administrasi dan teknis lainnya yang mendukung persyaratan pendirian pendidikan dasar dan menengah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) akan diatur dengan Keputusan Kepala DPMPTSP.
BAB II - PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN
Pasal 5
- (1) Khusus pendirian SMK, selain persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, harus memenuhi :
- a. tersediany - a sarana dan prasarana praktik yang sesuai dengan kejuruannya;
- b. adanya potensi sumber daya wilayah yang memerlukan keahlian kejuruan tertentu;
- c. adanya potensi lapangan kerja;
- d. adanya pemetaan satuan pendidikan sejenis di wilayah tersebut; dan
- e. adanya dukungan masyarakat dan dunia usaha/dunia industri yang dibuktikan dengan dokumen tertulis dari masyarakat dan dunia usaha/industri.
- (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, huruf c dan huruf d termuat dalam hasil studi kelayakan yang merupakan larnpiran dari pengajuan pendirian satuan pendidikan.
BAB II - PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN
Pasal 6
Pendirian SMK pada bidang keahlian tertentu di luar Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia selain memenuhi persyaratan sebagaimana ,dimaksud dalam Pasal 5 juga harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan Kementerian/lembaga non Kementerian yang menyelenggarakan SMK.
BAB II - PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN
Pasal 7
- (1) Pendirian satuan pendidikan dasar dan menengah yang diselenggarakan oleh masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 -ayat (1) huruf c dilakukan dengan terlebih dahulu membentuk badan penyelenggara berbadan hukum.
- (2) Badan penyelenggara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berprinsip nirlaba sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB II - PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN
Pasal 8
- (1) Persyaratan pendirian satuan pendidikan dasar dan menengah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) dituangkan dalam Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS).
- (2) Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan· (RIPS) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan pedoman dasar pengembangan satuan pendidikan untuk jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun.
- (3) Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan ·(RIPS) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat hal-hal sebagai berikut :
- a. visi dan misi;
- b. kurikulum;
- c. peserta didik;
- d. pendidik dan tenaga kependidikan;
- e. sarana dan prasarana;
- f. pendanaan;
- g. organisaSi;
- h. manajemen satuan pendidikan; dan
- i. peran serta masyarakat.
TATA CARA PENGAJUAN IZIN
BAB III - TATA CARA PENGAJUAN IZIN
Pasal 9
- (1) Izin pendirian untuk SD/SDLB, SMP/ SMPLB, SMA/ SMALB, SMK/ SMKLB dan penyelenggaraan Pendidikan Layanan Khusus diberikan oleh Kepala DPMPTSP sesuai tugas dan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang -undangan.
- (2) Izin pengembangan SD, SMP, SMA dan SMK menjadi satuan dan/atau program berbasis keunggulan lokal diberikan oleh Kepala DPMPTSP sesuai tugas dan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Izin Penyelenggara Pendidikan Layanan Khusus diberikan oleh Kepala DPMPTSP sesuai tugas dan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (4) Selain izin pendirian, pengembangan dan penyelenggaraan pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3), prosedur izin satuan pendidikan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (5) Persyaratan dan tata cara izin pendirian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Gubemur ini.

## Pasal 10

- (1) Tata cara pemberian izin SD/SDLB, SMP/SMPLB, SMA/SMALB dan SMK/ SMKLB yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, sebagai berikut :
- a. Kepala Dinas Pendidikan mengajukan permohonan izin pendirian satuan pendidikan kepada Gubemur, dengan melampirkan hasil studi kelayakan dan data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2);
- b. Kepala DPMPTSP sesuai tugas dan kewenangannya menerbitkan keputusan pendirian satuan pendidikan apabila persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 telah dipenuhi; dan
- c. Izin pendirian sebagaimana dimaksud pada huruf b berlaku untuk 1 (satu) satuan pendidikan pada 1 (satu) lokasi.
- (2) Tata cara pemberian izin SD/SDLB, SMP/SMPLB, SMA/ SMALB dari SMK/ SMKLB yang diselenggarakan oleh masyarakat, sebagai berikut :
- a. badan penyelenggara mengajukan permohonan izin pendirian · satuan pendidikan kepada Kepala. DPMPTSP dengan melampirkan hasil studi kelayakan dan data sebagaimana .. dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2);
- b. Kepala DPMPTSP menugaskan kepada Tim Penilai untuk menelaah usul pendirian satuan pendidikan;
- c. Tim Penilai sebagaimana dimaksud pada huruf b merupakan tim yang dibentuk oleh Kepala DPMPTSP;
- d. Kepala DPMPTSP menerbitkan surat keputusan tentang izin pendirian satuan pendidikan atau pemberitahuan penolakan pendirian satuan pendidikan paling lambat dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan setelah menerima usul rencana pendirian satuan pendidikan sebagaimana dimaksud dalam huruf a;
- e. Izin pendirian sebagaimana dimaksud pada huruf d berlaku untuk 1 (satu) satuan pendidikan pada 1 (satu) lokasi.

## BAB IV

## PENAMAAN SATUAN PENDIDIKAN

## Pasal 11

- (1) Penamaan satuan pendidikan baru yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah diatur oleh Gubernur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (2) Penarnaan satuan pendidikan baru yang diselenggarakan oleh masyarakat diatur oleh badan penyelenggara satuan pendidikan yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

## BAB V

## PERUBAHAN SATUAN PENDIDIKAN

## Pasal 12

Penyelenggara satuan pendidikan yang melakukan perubahan nama atau bentuk satuan pendidikan wajib menyelesaikan program yang sedang berjalan atau mengintegrasikan ke satuan pendidikan lain yang jenjang dan jenisnya sama.

## Pasal 13

- (1) Penambahan dan perubahan bidang/program keahlian pada SMK dapat dilakukan setelah memenuhi persyaratan studi kelayakan bidang/program keahlian sebagaimana persyaratan pendirian SMK.
2. Perubahan program keahlian dalam lingkup satu bidang keahlian ditetapkan oleh Kepala Dinas terkait sesuai dengan kewenangannya. (2)
3. Setiap usul penambahan/perubahan bidang/ program keahlian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) disertai proposal. (3)

## BAB VI

## PENUTUPAN SATUAN PENDIDIKAN

## Pasal 14

- (1) Penutupan satuan pendidikan dilakukan apabila :
- a. satuan pendidikan sudah tidak memenuhi persyaratan pendirian satuan pendidikan; dan/ atau
- b. satuan pendidikan sudah tidak menyelenggarakan kegiatan pembelajaran.
- (2) Penutupan satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah dilakukan oleh Kepala DPMPTSP berdasarkan usul Kepala Dinas Pendidikan sesuai dengan jenjang dan jenis pendidikan yang menjadi kewenangannya.
5. (3 ) Penutupan satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh masyarakat ditetapkan oleh Kepala DPMPTSP sesuai dengan jenjang dan jenis pendidikan yang menjadi kewenangannya atas usulan badan penyelenggara satuan pendidikan dan/ atau atas dasar evaluasi Kepala Dinas Pendidikan.
- (4) Penutupan satuan pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diikuti dengan:
- a. penyaluran/pemindahan peserta didik kepada satuan pendidikan lain yang jenjang dan jenisnya sama;
- b. penyerahan aset milik negara dan dokumen lainnya yang dikelola oleh satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh pemerintah daerah kepada Kepala Badan Pengelola Aset Daerah Provinsi DKI Jakarta sesuai dengan jenjang dan jenis pendidikan yang menjadi kewenangannya;

- c. penyerahan aset milik satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh masyarakat diatur oleh badan penyelenggara satuan pendidikan tersebut; dan
- d. penyerahan arsip milik satuan pendidikan kepada Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Provinsi DKI Jakarta.

## BAB VII

## MONITORING DAN EVALUASI

## Pasal 15

- (1) Dalam penyelenggaraan pendidikan di satuan pendidikan, Dinas Pendidikan melakukan monitoring sekurangkurangnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
- (2) Dalam melakukan monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Dinas Pendidikan membentuk tim serta dapat melibatkan instansi lain.
3. (3 ) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibentuk dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Pendidikan.
- (4) I-Ial-hal yang dimonitoring, meliputi :
- a. proses pembelajaran;
- b. prasarana dan sarana pendidikan;
- c. pendidik dan tenaga kependidikan;
- d. pengelolaan pendidikan; dan •
- e. persyaratan pendirian satuan pendidikan.
10. (5 ) Berdasarkan hasil monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Tim Monitoring melakukan evaluasi terhadap satuan pendidikan yang dimonitoring.
- (6) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tim memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan.
- (7) Berdasarkan häsil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dalam hal satuan pendidikan tidak memenuhi syarat sebagai satuan pendidikan, maka Kepala Dinas Pendidikan memberikan rekomendasi kepada Kepala DPMPTSP untuk dilakukan penutupan satuan pendidikan dimaksud.

## BAB VIII

## PELAPORAN

## Pasal 16

Kepala DPMPTSP menyampaikan tembusan izin terkait pendirian, perubahan dan penutupan satuan pendidikan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala Biro Pendidikan dan Mental Spiritual serta melaporkan kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah.

## BAB IX

## PEMBINAAN

## Pasal 17

- (1) Pembinaan pelaksanaan pendirian, perubahan dan penutupan satuan pendidikan menjadi tugas dan fungsi Kepala Dinas Pendidikan sesuai kewenangan.nya.
- (2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi :
- a. koordinasi;
- b. pemberian pedoman;
- c. bimbingan teknis;
- d. memfasilitasi Tim yang dibentuk dalam penyelenggaraan pendirian, perubahan dan penutupan satuan pendidikan;
- e. pemantauan; dan
- f. evaluasi.
- (3) Hasil pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilaporkan kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah.

## BAB X

## PEMBIAYAAN

## Pasal 18

- (1) Pembiayaan yang diperlukan untuk pelaksanaan pendirian, perubahan dan penutupan satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD).
- (2) Pembiayaan yang diperlukan untuk pelaksanaan pendirian, perubahan dan penutupan satuan pendidikan yang dilakukan oleh masyarakat menjadi tanggung jawab penyelenggara satuan pendidikan bersangkutan.

## BAB XI

## KETENTUAN PERALIHAN

## Pasal 19

- (1) Pada saat berlakunya Peraturan Gubernur ini, bagi satuan pendidikan yang sudah memiliki izin pendirian satuan pendidikan yang sudah diberikan sebelum diberlakukannya Peraturan Gubernur tetap berlaku sepanjang satuan pendidikan dimaksud masih beroperasi.
- (2) Untuk semua izin pendirian satuan pendidikan yang diberikan· sesuai dengan Peraturan Gubernur berlaku sepanjang satuan pendidikan tersebut memenuhi persyaratan.

- (3) Prosedur pendirian, perubahan dan penutupan Satuan Pendidikan di bawah pembinaan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, berpedoman pada ketentuan peraturan perundangundangan.

## BAB XII

## KETENTUAN PENUTUP

Pasal 20

Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan Gubernur Nomor 105 Tahun 2012 tentang Prosedur Pendirian, Penggabungan dan Penutupan Lembaga Pendidikan (Berita Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 Nomor 102), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 21

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 September 2017

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, ttd

DJAROT SAIFUL HIDAYAT

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 22 September 2017

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, ttd

## SAEFULLAH

BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017 NOMOR 55012

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Y Y N YUHANAH

NIP 196508241994032003


Lampiran : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor 127 TAHUN 2017 Tanggal 13 September 2017

## BENTUK DOKUMEN PERSYARATAN DAN IZIN PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Format 1 : Dokumen Persyaratan Izin Pendirian Sekolah Dasar

Format 2 : Dokumen Persyaratan Izin Pendirian Sekolah Menengah Pertama

Format 3 : Dokumen Persyaratan Izin Pendirian Sekolah Menengah Atas

Format 4 : Dokumen Persyaratan Izin Pendirian Sekolah Menengah Kejuruan

Format 5 : Izin Pendirian Sekolah Dasar

Format 6 : Izin Pendirian Sekolah Menengah Pertama

Format 7 : Izin Pendirian Sekolah Menengah Atas

Format 8 : Izin Pendirian Sekolah Menengah Kejuruan

## GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,


## DJAROT SAIFUL HIDAYAT

## Dokumen Persyaratan Izin Pendirian Sekolah Dasar

Data Pemohon

Nama Pemohon :

(Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)

Alamat Pemohon :

(Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP

Alamat Email

| No. | Persyaratan | Ada | Tidak ada |
|-------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|-------------|
| 1. | Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen dan data di atas kertas bermeterai Rp6.000,00 | | |
| 2. | Identitas Pemohon/Penanggung Jawab • WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) • WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA/ Paspor | | |
| 3. | Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas ber -meterai RP6.000,00 dan KTP orang yang diberi kuasa | | |
| 4. | Badan Hukum Yayasan • Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi) • SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia • NPWP Badan Hukum (Fotokopi) | | |
| . | Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi] | | |
| 6. | Proposal teknis yang terdiri dari | | |
| | : a. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio 2 m2 (dua meter persegi) x jumlah peserta didik; | | |
| | b. Memiliki rasio kelas 1.: 28 (satu berbanding dua puluh delapan); _ | | |
| | c. Memiliki satu orang Kepala Sekolah, 1 (satu) orang guru untuk setiap kelas, 1 • (satu) orang guru pendidikan agama dan 1 (satu) orang guru pendidikan jasmani, dengan pendidikan minimal berijazah D.IV atau S1 bidang pendidikan; | | |
| | d. Memiliki petugas tata usaha sekurang-kurangnya 1 (satu) orang dan penjaga sekolah; | | |
| | e. Memiliki program kerja sekolah tahunan dan 4 (empat) tahunan; | | |
| | f. Memiliki ruang kelas .sekurang-kurangnya 6 (enam) kelas, ruang UKS, ruang perpustakaan, ruang Kepala Sekolah, ruang guru, ruang tata usaha, gudang, sarana olah raga, tempat bermain, toilet, dapur dan ruang lainnya untuk menunjang proses pembelajaran yang teratur dan berkelanjutan dengan standar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; | | |
| | g. Memiliki rekening bank tersendiri untuk anggaran penyelenggaraan pendidikan; | | |
| | h.Pertimbangan atau alasan pendirian Sekolah dari | | |

| No. | Persyaratan | Ada | Tidak ada |
|-------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|-------------|
| | Yayasan/Badan Hukum; | | |
| | i. Program Kerja Sekolah; j. Program Kerja Yayasan/Badan Hukum untuk jangka pendek, menengah dan jangka panjang; k. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum; 1. Surat Keterangan kepemilikan gedung disertai dengan fotokopi sertifikat tanah; m.Struktur Organisasi Yayasan dan Sekolah; n.Denah Gedung Sekolah; o. Surat Keputusan Yayasan/Badan Hukum mengenai pengangkatan Kepala Sekolah; Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah; Ijazah Kepala Sekolah dan Guru (Fotokopi); Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya; Memiliki Peserta Didik sekurang-kurangnya 15 (lima belas orang); Daftar Peserta Didik yang terbaru; inventaris sekolah; | | |
| 7. | aa. Instrumen evaluasi atau monitoring. Surat pernyataan bermeterai yang menyatakan menaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan; Tidak menempati atau menggunakan fasilitas gedung milik | | |
| | Surat pernyataan Kepala Sekolah (bermeterai) yang menyatakan sanggup melaksanakan jam belajar pukul 06.30; | | |
| | mulai | | |
| | Analisa Dampak Lalu lintas apabila berada di Jalan Primer maupun Sekunder; dan | | |
| | p. | | |
| | q. r. | | |
| | s. | | |
| | t. u.Daftar | | |
| | v. Tata tertib sekolah; | | |
| | w.Jadwal mata pelajaran; x. Fotokopi akta pendirian Yayasan; | | |
| 9. | y. Surat Keterangan domisili Yayasan; | | |
| | z. Susunan Pengurus Yayasan; | | |
| 8. | | | |
| | pemerintah, rumah toko/rumah kantor atau pada lahan yang bermasalah; | | |
| 10. | Arteri | | |
| 11. | Tanda Daftar Yayasan. | | |

## Kelen ka an Berkas :

| No. | Langkah Prosedur | l T gTgl Diterima | Penyelesaian | Paraf |
|-------|-----------------------------------|---------------------|----------------|---------|
| 1 | Front Office | | | |
| 2 | Back Office - Survey/Tidak Survey | | | |
| 3 | Kepala Unit PTSP | | | |
| 4 | Petugas penomoran | | | |
| 5 | Front Office | | | |

| Waktu Penyelesaian | Biaya Retribusi | Masa Berlaku |
|----------------------|-------------------|----------------|
| 15 Hari Kerja | - | - |

## Catatan

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari 1 (satu) kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur

## Dokumen Persyaratan Izin Pendirian Sekolah Menengah Pertama

## D,ata Pemohon

Nama Pemohon :

(Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)

Alamat Pemohon :

(Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No: Telp/HP

Alamat Email •

| No. | Persyaratan | Ada | Tidak ada |
|-------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|-------------|
| 1. | Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen dan data di atas kertas bermeterai Rp6.000,00 | | |
| 2. | Identitas Pemohon/Penanggung Jawab • WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) • WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VI SA / Paspor | | |
| 3. | Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermeterai RP6.000,00 dan KTP orang yang diberi kuasa | | |
| 4. | Badan Hukum Yayasan • Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi) • SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia • NPWP Badan Hukum (Fotokopi) | | |
| 5. | Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi] | | |
| 6. | Proposal teknis yang terdiri dari : | | |
| | a. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio 2 m2 (dua meter persegi) x jumlah • peserta didik; | | |
| | b. Memiliki rasio kelas 1 : 20 (satu berbanding dua puluh); | | |
| | c. Memiliki petugas tata usaha sekurang-kurangnya 2 (dua) orang dan tenaga pesuruh 1 (satu) orang; | | |
| | d. Memiliki program kerja sekolah tahunan dan 4 (empat) tahunan; | | |
| | e. Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 3 (tiga) kelas, ruang UKS, ruang perpustakaan, ruang Kepala Sekolah, ruang guru, ruang tata usaha, gedung, sarana olahraga, tempat bermain, toilet, •dapur dan ruang lainnya untuk menunjang proses pembelajaran yang teratur dan berkelanjutan dan standar minimal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; | | |
| | f. Memiliki rekening bank tersendiri untuk anggaran penyelenggaraan pendidikan; | | |
| | g. Tersedia 1 (satu) orang guru untuk setiap mata pelajaran dan 1 (satu) orang guru untuk setiap rumpun mata pelajaran; | | |
| | h. Tersedia guru dengan kualifikasi akademik S.1 atau D.IV sebanyak 70% (tujuh puluh persen)dan separuh dari keseluruhan guru telah memiliki sertifikat pendidik; | | |
| | i. Tersedia guru dengan kualifikasi akademik S.1 atau D.IV dan telah memiliki sertifikat pendidik masing- masing satu orang untuk mata pelajaran Matematika, IPA, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris serta Kepala Sekolah berpendidikan S.1 atau D.IV dan telah memiliki sertifikat pendidik; - | | |

| No. | Persyaratan | Ada | Tidak |
|-------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|---------|
| • | j. Tersedia satu ruang guru yang dilengkapi dengan meja dan kursi untuk setiap orang guru dan staf kependidikan lainnya serta tersedia ruang Kepala Sekolah yang terpisah dari ruang guru; k. | | ada |
| • | Pertimbangan atau alasan pendirian Sekolah dari Yayasan/Badan Hukum; | | |
| • | 1. Program Kerja Sekolah; | | |
| • | m. Program Kerja Yayasan/Badan Hukum untuk jangka pendek, menengah dan jangka panjang; | | |
| • | n. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum; | | |
| • | o. Struktur Organisasi Yayasan dan Sekolah; | | |
| • | p. Denah Gedung Sekolah; | | |
| • | q. Surat Keputusan Yayasan/Badan Hukum mengenai pengangkatan Kepala Sekolah; | | |
| • | r. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah; | | |
| • | Ijazah Kepala Sekolah dan Guru (Fotokopi); | | |
| • | s. Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya; | | |
| • | t. u. Memiliki Peserta Didik sekurang-kurangnya 20 (dua puluh orang); | | |
| • | v. Daftar Peserta Didik yang terbaru; | | |
| • | w. Daftar inventaris sekolah; | | |
| • | x. Tata tertib sekolah; | | |
| • | y. Jadwal mata pelajaran; | | |
| • | z. Fotokopi akta pendirian Yayasan; | | |
| • | aa. Surat Keterangan domisili Yayasan; | | |
| • | ab. usunan Pengurus Yayasan; | | |
| • | ac. Instrumen evaluasi atau monitoring. | | |
| 7. | Surat pernyataan bermeterai yang menyatakan menaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan; | | |
| 8. | Tidak menempati atau menggunakan fasilitas gedung milik pemerintah, rumah toko/rumah kantor atau pada lahan yang bermasalah; | | |
| 9. | Surat pernyataan Kepala ' Sekolah (bermeterai) yang menyatakan sanggup melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.30; | | |
| 10. | Analisa Dampak Lalu lintas apabila berada di Jalan Arteri Primer maupun Sekunder; dan | | |
| 11. | Tanda Daftar Yayasan. | | |

## Kelen ka an Berkas :

| No. | Langkah Prosedur | Tgl Diterima | Tgl Penyelesaian | Paraf |
|-------|----------------------------------|----------------|--------------------|---------|
| 1 | Front Office | | | |
| 2 | Tim Teknis - Survey/Tidak Survey | | | |
| 3 | Kasubag TU | | | |
| 4 | Kepala Unit PTSP | | | |
| 5 | Petugas penomoran | | | |
| 6 | Front Office | | | |

| Waktu Penyelesaian | Biaya Retribusi | Masa Berlaku |
|----------------------|-------------------|----------------|
| 15 Hari Kerja | - | - hari Kerja |

## Catatan

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari 1 (satu) kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur

## Dokumen Persyaratan Izin Pendirian Sekolah Menengah Atas

Data Pemohon

Narna Pemohon :

(Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)

Alamat Pemohon :

(Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP

Alamat Email •

| No. | Persyaratan | Ada | Tidak ada |
|-------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|-------------|
| 1. | Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen 8s data di atas kertas bermeterai Rp6.000,00 | | |
| 2. | Identitas Pemohon/Penanggung Jawab • WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) • WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA/ Paspor | | |
| 3. | Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermeterai RP6.000,00 dan KTP orang yang diberi kuasa | | |
| 4. | Badan Hukum Yayasan • Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi) • SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia • NPWP Badan Hukum (Fotokopi) | | |
| 5. | Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopil | | |
| 6. | Proposal teknis yang terdiri dari : | | |
| | a. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio 2 m2 (dua meter persegi) x jumlah peserta didik; | | |
| | b. Memiliki rasio kelas 1 : 20 (satu berbanding dua puluh); | | |
| | c. Memiliki petugas tata usaha sekurang-kurangnya 2 (dua) orang dan tenaga pesuruh 1 (satu) orang; | | |
| | d. Memiliki program kerja sekolah tahunan dan 4 (empat) tahunan; - | | |
| • | e. Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 5 (Lima) kelas, ruang UKS, ruang perpustakaan, ruang Kepala Sekolah, ruang guru, ruang tata usaha, gedung, sarana olahraga, tempat bermain, toilet, dapur dan ruang lainnya untuk rnenunjang proses pembelajaran yang teratur dan berkelanjutan dan standar minimal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; | | |
| | f. Memiliki rekening bank tersendiri untuk anggaran penyelenggaraan pendidikan; | | |
| • | g. Tersedia 1 (satu) orang guru untuk setiap mata pelajaran dan 1 (satu) orang guru untuk setiap rumpun mata pelajaran; | | |
| | h. Tersedia guru dengan kualifikasi akademik S.1 atau D.IV sebanyak 70% (tujuh puluh persen) dan separuh dari keseluruhan guru telah memiliki sertifikat pendidik; | | |
| | i. Tersedia guru dengan kualifikasi akademik S.1 atau D.IV dan telah memiliki sertifikat pendidik masing- masing satu orang untuk mata pelajaran Matematika, IPA, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris serta Kepala Sekolah berpendidikan S.1 atau D.IV dan telah memiliki sertifikat pendidik; | | |

| No. | Persyaratan | Ada | Tidak |
|-------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|---------|
| | j. Tersedia satu ruang guru yang dilengkapi dengan meja dan kursi untuk setiap orang guru dan staf kependidikan lainnya serta tersedia ruang Kepala Sekolah yang terpisah dari ruang guru; k. Pertimbangan atau alasan pendirian Sekolah dari | | ada |
| | Yayasan/Badan Hukum; | | |
| | 1. Program Kerja Sekolah; | | |
| | m. Program Kerja Yayasan/Badan Hukum untuk jangka pendek, menengah dan jangka panjang; | | |
| | n. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum; | | |
| | o. Struktur Organisasi Yayasan dan Sekolah; | | |
| | p. Denah Gedung Sekolah; - | | |
| | q. Surat Keputusan Yayasan/Badan Hukum mengenai pengangkatan Kepala Sekolah; | | |
| | r. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah; | | |
| | s. Ijazah Kepala Sekolah dan Guru (Fotokopi); | | |
| | Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya; | | |
| | t. u. Memiliki Peserta Didik sekurang-kurangnya 20 (dua puluh orang); | | |
| | v. Daftar Peserta Didik yang.terbaru; | | |
| | w. Daftar inventaris sekolah, | | |
| | x. Tata tertib sekolah; | | |
| | y. Jadwal mata pelajaran; | | |
| | z. Fotokopi akta pendirian Yayasan; | | |
| | aa. Surat Keterangan domisili Yayasan; | | |
| | ab. Susunan Pengurus Yayasan; | | |
| 7. | ac. Instrumen evaluasi atau monitoring. Surat pernyataan bermeterai yang menyatakan menaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan; | | |
| 8. | Tidak menempati atau menggunakan fasilitas gedung milik pemerintah, rumah toko/rumah kantor atau pada lahan yang bermasalah; | | |
| 9. | Surat pernyataan Kepala Sekolah (bermeterai) yang menyatakan sanggup melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.30; | | |
| 10. | Analisa Dampak Lalu lintas apabila berada di Jalan Arteri Primer maupun Sekunder; dan | | |
| 11. | Tanda Daftar Yayasan. | | |

## Kelen ka an Berkas :

| No. | Langkah Prosedur | Tgl Diterima | Tgl Penyelesaian | Paraf |
|-------|--------------------------------------|----------------|--------------------|---------|
| 1 | Front Office | | | |
| 2 | Tim Teknis - Survey / Tidak Survey . | | | |
| 3 | Kasubag TU | | | |
| 4 | Kepala Unit PTSP | | | |
| 5 | Petugas penomoran | | | |
| 6 | Front Office | | | |

| Waktu Penyelesaian | Biaya Retribusi | Masa Berlaku |
|----------------------|-------------------|----------------|
| 15 Hari Kerja | - | - hari Kerja |

## Catatan

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon data.ng lebih dari 1 (satu) kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur.

## Dokumen Persyaratan

## Izin Pendirian Sekolah Menengah Kejuruan

Data Pemohon

Nama Pemohon :

(Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)

Alamat Pemohon :

(Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP

Alamat Email •

| No | Persyaratan | Ada | Tidak ada |
|------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|-------------|
| 1. | Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen 8s data di atas kertas bermeterai Rp6.000,00 | | |
| 2. | Identitas Pemohon/Penanggung Jawab • WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Fotokopi) • WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA/Paspor | | |
| 3. | Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermeterai RP6.000,00 dan KTP orang yang diberi kuasa | | |
| 4. | Badan Hukum Yayasan • Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi) • SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia • NPWP Badan Hukum (Fotokopi) | | |
| 5. | Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopil | | |
| | Proposal teknis yang terdiri dari | | |
| 6. | : a. Memiliki luas ruang kelas dan sarana penunjang lainnya dengan rasio 2 m2 (dua meter persegi) x jumlah peserta didik; | | |
| 6. | b. Memiliki rasio kelas 1 : 20 (satu berbanding dua puluh); _ | | |
| 6. | c. Memiliki petugas tata usaha sekurang-kurangnya 2 (dua) orang dan tenaga pesuruh 1 (satu) orang; | | |
| 6. | d. Memiliki program kerja sekolah tahunan dan 4 (empat) tahunan; | | |
| 6. | e. Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 5 (Lima) kelas, ruang UKS, ruang perpustakaan, ruang Kepala Sekolah, ruang guru, ruang tata usaha, gedung, sarana olahraga, tempat bermain, toilet, dapur dan ruang lainnya untuk menunjang proses pembelajaran yang teratur dan berkelanjutan dan standar minimal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan; | | |
| 6. | f. Memiliki rekening bank tersendiri untuk anggaran penyelenggaraan pendidikan; | | |
| 6. | g. Tersedia 1 (satu) orang guru untuk setiap mata pelajaran dan 1 (satu) orang guru untuk setiap rumpun mata pelajaran; | | |
| 6. | h. Tersedia guru dengan kualifikasi akademik S.1 atau D.IV sebanyak 70% (tujuh puluh persen) dan separuh dari keseluruhan guru telah memiliki sertifikat pendidik; | | |
| | i. Tersedia guru dengan kualifikasi akademik S.1 atau D.IV dan telah memiliki sertifikat pendidik masing- masing satu orang untuk mata pelajaran Matematika, IPA, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris serta Kepala Sekolah berpendidikan S.1 atau D.IV dan telah memiliki sertifikat pendidik; | | |

2

| No | Persyaratan j. | Ada | Tidak ada |
|------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|-------------|
| | Tersedia satu ruang guru yang dilengkapi dengan meja dan kursi untuk setiap orang guru dan staf kependidikan lainnya serta tersedia ruang Kepala Sekolah yang terpisah dari ruang guru; | | |
| | k. Pertimbangan atau alasan pendirian Sekolah dari Yayasan/Badan Hukum; | | |
| | 1. Program Kerja Sekolah; | | |
| | m. Program Kerja Yayasan/Badan Hukum untuk jangka pendek, menengah dan jangka panjang; | | |
| | n. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum; | | |
| | o. Struktur Organisasi Yayasan dan Sekolah; | | |
| | p. Denah Gedung Sekolah; | | |
| | q. Surat Keputusan Yayasan/Badan Hukum mengenai pengangkatan Kepala Sekolah; | | |
| | r. Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah; | | |
| | s. Ijazah Kepala Sekolah dan Guru (Fotokopi); | | |
| | t. Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya; | | |
| | u. Memiliki Peserta Didik sekurang-kurangnya 20 (dua puluh orang); | | |
| | v. Daftar Peserta Didik yang terbaru; | | |
| | w. Daftar inventaris sekolah; | | |
| | x. Tata tertib sekolah; | | |
| | y. Jadwal mata pelajaran; | | |
| | Fotokopi akta pendirian Yayasan; | | |
| | z. aa. Surat Keterangan domisili Yayasan; | | |
| | ab. Susunan Pengurus Yayasan; | | |
| 7. | ac. Instrumen evaluasi atau monitoring. Surat pernyataan bermeterai yang menyatakan menaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan; | | |
| 8. | Tidak menempati atau mengg-unakan fasilitas gedung milik pemerintah, rumah toko/rumah kantor atau pada lahan yang bermasalah; | | |
| 9. | Surat pernyataan Kepala Sekolah (bermeterai) yang menyatakan sanggup melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.30; | | |
| 10. | Analisa Dampak Lalu lintas apabila berada di Jalan Arteri Primer maupun Sekunder; dan | | |
| 11. | Tanda Daftar Yayasan. | | |

## Kelen ka an Berkas :

| No. | Langkah Prosedur | Tgl Diterima | Tgl Penyelesaian | Paraf |
|-------|----------------------------------|----------------|--------------------|---------|
| 1 | Front Office | | | |
| 2 | Tim Teknis - Survey/Tidak Survey | | | |
| 3 | Kasubag TU | | | |
| 4 | Kepala Unit PTSP | | | |
| 5 | Petugas penomoran | | | |
| 6 | Front Office | | | |

| Waktu Penyelesaian | Biaya Retribusi | Masa Berlaku |
|----------------------|-------------------|----------------|
| 15 Hari Kerja | - | - hari Kerja |

## Catatan

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari 1 (satu) kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur.


## UNIT PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KELURAHAN

## IZIN PENDIRIAN SEKOLAH DASAR

NOMOR

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 36 Tahun 2014 tentang Pedoman Pendirian, Perubahan dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah, Surat Permohonan Nomor tanggal , Kepala Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan dengan ini memberikan Izin Pendirian Sekolah Dasar kepada :

Nama Sekolah : SD Alamat

Pimpinan Sekolah •

Pimpinan Yayasan •

Dengan ketentuan :

1. Izin ini batal/tidak berlaku dengan sendirinya, apabila :

- a. Terjadi penyimpangan/tidak dipenuhinya peraturan perundang- undangan dan ketentuan yang berlaku; dan

- b. Ada kelengkapan persyaratan izin yang terbukti tidak benar dan/atau tidak sah.

2. Apabila terjadi kekeliruan di dalam penerbitan izin ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal

Kepala Unit Pelaksana PTSP Kelurahan

NIP

Tembusan

Suku Dinas Pendidikan Kota Administrasi Jakarta


## UNIT PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KECAMATAN

## IZIN PENDIRIAN SEKOLAH MEN