PERATURAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO Nomor 3 Tahun 1950 tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RSUD dT. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO NoMoR 3 tenuN 2ots
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RSUD dT. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SITUBONDO,
- bahwa scbagai pclaksanaan kctcntuan Pasal 50 ayaL (21 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2O09 tentang Rumah Sakit, perlu dibentuk l)craturan Dacrah tcntang Rctribusi Pclayanan Keschatan Kclas III pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdocr Rahcm Kabupatcn Situbondo.
- 1 . Pasal lil Ayat (6) Undang-Undang Dasar 1945 ;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang [)embcntukan Dacrah-dacrah Kabupatcn dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara l?cpublik Indoncsia 'lahun 1950 Nomor 1 9, Tambahan I-cmbaran Ncgara Itepublik I ndonesia . Nomor 41), scbagaimana tclah diubah dcngan UU No. 2 'Ib.hun 19(&gt;5 (Lcmbaran Ncgara l?cpublik lndoncsia 'l'ahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Ite publik Indoncsia Nomor 2730);
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang l)crlindungan Konsumcn (Tambahan Lembaran Negara l?epublik Indonesia Nomor 382 1);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Kcuangan Ncgara (Lcmbaran Ncgara Itcpublik Indoncsia 'lahun 2OO3 Nomor 47, Tambahan Lcmbaran Ncgara Itcpublik Indonesia Nomor 4286;
5. Undang-Undang Nomor I Tahun 2OO4 tcntang l)erbcndaharaan Ncgara (Lcmbaran Ncgara ltcpublik lndoncsia Tahun 2004 Nomor 5);
6. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2OO4 tcntang Pemcriksaan Pcngelolaan dan Tanggung .Iawab Ke uangan Ncgara (Lcmbaran Ne gara Republik Indoncsia Tahun 2OO4 Nomor 66, Tambahan Lcmbaran Negara Republik Indoncsia Nomor 4400);
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2OO4 tcntang Praktik Kcdoktcran (Lcmbaga Negara Re publik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 116, Tambahan Lcmbaran ncgara Republik Indonesia Nomor 4431); 7.
3. Undang-Undang Nomor 4O Tahun 2OO4 tentang Sistem .Jaminan Sosial Nasional (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 8.
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 20O9 tentang Pelayanan Publik (Lcmbaran Negara Republik Indonesia 'lahun 2OO9 Nomor 112, Tambahan Lcmbaran Ncgara Republik Indonesia Nomor 5038); 9.
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tcntang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indoncsia Tahun 2OO9 Nomor 130, Tambahan Lcmbaran Negara Republik Indoncsia Nomor 3685); 10.
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tcntang Kcschatan (Lcmbaran Negara Republik Indoncsia Tahun 2OO9 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara l?cputrlik Indonesia Nomor 5063); 11.
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OO9 tcntang Rumah Sakit (Lcmbaran Negara Republik Indoncsia Tahun 2OO9 Nomor 153, Tambahan Lembaran Ncgara Republik Indoncsia Nomor 5072); t2.
8. Undang-Undang Nomor 12 'l'ahun 2Ol1 tentang Pernbentukan Peraturan Pcrundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Oll Nomor 82, Tambahan Lembaran Ncgara Republik Indoncsia Nomor 5234); 13.
9. Undang-Undalg Nomor 24 Tahun 2O11 tcntang Badan Pcnyclcnggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); t4.
10. Undang-Undang Nomor 23 Ta}lun 2014 tcntang Pcmerintahan Daerah (Lembaran Ncgara Republik Indoncsia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lcmbaran Negara Republik Indoncsia 5587) scbagaimana tclah diubah dcngan Undang-Undang Nomor 2 'lahun 20 1 5 (Lembaran Negara I?cpublik Indoncsia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5567); 15.
16. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Keschatan (Lcmbaran Ncgara Repubiik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 298, Tambahan Lembaran Ncgara Rcpublik Indonesia 5607);
17. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tenLang Ke perawatan (Lembaran Ncgara Republik Indoncsia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan lembaran Ncgara Republik lndonesia Nomor 5612);
18. Pcraturan Pcmcrintah Nomor 23 Tahun 2005 te ntang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Rcpublik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lcmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 45O2) sebagaimana telah diubah dcngan Peraturan Pcmerintah Nomor 74 Tahur^ 2014 (Lcmbaran Ncgara Itepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoncsia 5340);
19. Pcraturan Pcmerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor l4O, Tambahan Lcmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
20. Pe raturan Pcme rintah Nomor 10 1 Tahun 2012 tcntang Pencrima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara Republik Indoncsia Nomor 5372);
21. Pcraturan Prcsiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Pcraturan Pclaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2O1 | tcntang Pembentukan Peraturan Pcrundang-undangan (Lembaran Ncgara Rcpublik Indoncsia Tahun 201 4 Nomor 199);
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pcngelolaan Kcuangan Daerah, Sebagaiman bcberapa kali diubah, terakhir dcngan Peraturan Mcnteri Dalam Negeri Nomor 2 1 Tahun 2Ol1 Tentang Perubahan Kcdua Atas Peraturan Mcnteri Dalam Ncgeri Nomor 13 Tahun 20O6 tcntang Pcdoman Pengelolaan Keuangan Dacrah (Bcrita Negara Republik Indonesia Tahun 2O11 Nomor 694);
23. Pcraturan Menteri Dalam Negcri Nomor 61 Tahun 2007 tcntang Pcdoman Tcknis Pengelolaan Keuangan I3adan Layanan Urnum Dacrah;
24. Pcraluran Menteri Kesehatan RI Nomor 1438 Tahun 201O tentang Standart Pclayanan Kcdoktcran (Berita Ncgara Rcpublik Indonesia Tahun 2O1O Nomor 464);
Menetapkan
25. Peraturan Mcntcri Keschatan RI Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistcm l?ujukan Pclayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Rcpublik Indonesia Tahun 2Ol2 Nornor l22l;
26. Pcraturan Mcnteri Kesehatan RI Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kcschatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kcschatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyclcnggaraan Program ..laminan Kcschatan;
3. 27 . PeraLuran Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2O13 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
28. Peraturan Menteri Dalam Negcri Nomor l Tahun 2Ol4 tentang l'cmbcntukan Produk Hukum Dacrah (Berita Negara Itcpublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
29. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pcdoman Pelaksanaan Program Jaminan Keschatan Nasional ;
6. 3O. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pcdoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional ;
31. Keputusan Mcntcri Kcsehatan l29lMENKnS ISK/U/2OO8 tentang Peiayanan Minimal Rumah Sakit; RI Nomor Standar
32. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 2 Tahun 2O08 tentang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten Situbondo (kmbaran Daerah Kabupatcn Situbondo Tahun 2008 Nomor 2);
33. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 20O8 tcntang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2008 Nomor 8).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERtrIAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SITUBONDO Dan BUPATI SITUBONDO MEMUTUSKAN:
PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RSUD dT. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal I
Pasal 2
Felayanan kcsctntan dilaksanakan bcrdasarkan asas kemanusiaan, manfaat, keadilan, partrsipatil keamzrnan dan keseiamatan pasien yang disclcngarakan scr:ara transparan, efel(if dan efisicn, keseimbangan, penglrormatan terhadap hak dan keuzajiban, gendcr, non dislo-iminatif, norna-norrnzl aElarntr serta akuntabel.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal I
Pasal 3
Maksud pengaturan pelayanan kesehatan dan retribusinya adalah untuk menjamin mutu dan aksesibilitas, serta keberlangsungan (sustainabilitas) pelayanan kesehatan di RSUD sesuai standard yang ditetapkan, agar masyarakat pengguna pclayanan, pemberi pelayanan (prouidefl dan pengelola RSUD dapat terlindungi dengan baik.
Bagian Ketiga Tujuan
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal I
Pasal 4
Tujuan pengaturan rctribusi adalah :
- a. terwuiudnya masyarakat yang sehat dan produktif;
- b. te rsclcnggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standard yang ditetapkan;
- c. tersedianya jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan perkembangan bidang ilmu kedokteran, kepcrawatan, kefarmasian, dan lainnya sesuai dengan kcbutuhan masyarakat;
- d. terlaksananya kapasitas dan potensi RSUD, secara bcrhasil guna dan berdaya guna sesuai perkembangan sosial ekonomi masyarakat;
- c. terlaksananya program dan kegiatan operasional RSUD; dan
- f. tcrwujudnya peran scrta masyarakat dalam pcmbiayaan pclayanan kcsehatan.
BAB III - KEBIJAKAN RETRIBUSI
Pasal 5
- Bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau ditanggung Pcmcrintah Daerah dapat dibebaskan dari seluruh retribusi pclayanan kesehatan. (1)
- Pcmbcbasan retribusi pelayanan keschatan scbagaimana dimaksud pada Ayat (1) diberikan untuk pclayanan rawat inap Kelas IIL (2t
- Pcnggantian pcmbcbasan retribusi sebagaimana dimaksud pada Ayat (l) yang mcnjadi kcwenangan Pcmerintah Dacrah dibebankan pada Keuangan Daerah sebagai subsidi pelayanan kesehatan yang diajukan oleh Direktur melalui mekanisme APBD. (3)
BAB III - KEBIJAKAN RETRIBUSI
Pasal 6
- (1) Dalam hal Kcjadian Luar Biasa (KLB) karcna penyakit menular dan/atau bencana atau KLLI lainnya yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Dacrah melalui instansi terkait, maka masyarakat dapat dibebaskan dari rctribusi pclayanan kcschatan tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pasien yang bcrstatus tahanan, narapidana, gelandangan, dan pasien yang tidak memiliki identitas yang jclas dapat dibebaskan dari retribusi pclayanan kesehatan. (2t
3. Bagi pasien miskin yang dibiayai dari APBN, APBD Provinsi dan APBD Kabupaten yang memerlukan terapi/ tindakan dan pemeriksaan penunjang diluar paket yang ditanggung, maka terapi/tindakan dan pemeriksaan penunjang tersebut ditanggung Pemerintah Daerah. (3)
4. Kebutuhan subsidi alokasi anggaran pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada Ayat (1), Ayat (21 dan Ayat (3) dianggarkan melalui program pclayanan bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau ditanggung Pemerintah Dacrah. (4)
5. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dan Ayat (2) terbatas pada pelayanan rawat inap Kelas IIl, kccuali pasien dengan pe njaminan akan mendapat pclayanan sesuai dengan haknya. (s)
6. Pcngajuan klaim sebagaimana dimaksud pada Ayat (1), Ayat (2) dan Ayat (3) bisa dibcrikan dengan rekomendasi dari instansi terkait atau Direktur RSUD. (6)
BAB IV - NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 7
Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan dipungut retribusi bagi sctiap orang, badan atau penjamin scbagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD.
BAB IV - NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 8
Obyek retribusi meliputi tarif pelayanan kesehatan Kelas IIL
BAB IV - NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 9
Subyek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mcndapatkan pelayanan kcsehatan kelas III di RSUD.
Retribusi pelayanan kesehatan Kelas III pada RSUD digolongkan sebagai retribusi jasa umum.
BA"B VI
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal I 1
BAB V - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 12
- Prinsip penetapan besaran retribusi pelayanan kcsehatan adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan. (1)
BAB V - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 13
Pclayanan kcsehatan di RSUD yang dikenakan retribusi scbagaimana dimaksud dalam Pasal 8 adalah pelayanan Kclas III yang meliputi :
- a. pelayanan medik;
- b. pelayanan keperawatan;
- c. pelayanan penunjang medik;dan
- d. pelayanan pcnunjang non medik.
BAB V - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 14
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 berpedoman pada Standar Pclayanan Minimal (SPM), Standar Operating Prosedur (SOP) dan/atau standar profcsi masing-masing.
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Pelayanan Rawat Inap Pasal 15
Pasal 15
- Retribusi jasa sarana kelas perawatan adalah biaya akomodasi, tidak termasuk biaya makan pasien. (1)
- Pelayanan nutrisi/makan diberikan kepada pasien rawat inap. (2t
- Setiap pasien rawat inap dikenakan biaya administrasi sekali sclama dirawat, biaya akomodasi dan biaya pelayanan nutrisi sesuai lama hari rawat. (3)
- Untuk pasicn rawat inap kurang dart 24 jam karena berbagai sebab dikenakan biaya akomodasi dan pelayanan nutrisi selama 1 (satu) hari rawat inap. (4)
- Setiap pasien yang memerlukan pclayanan konsultasi dokte r spesialis melaiui telepon (on calll harus sepengetahuan atau mendapat persetujuan dari keluarga atau pasien yang bersangkutan. (s)
- Setiap pasien rawat inap yang memperoleh pelayanan visite, konsultasi, tindakan medik operatif, tindakan medik non operatif, rehabilitasi medik, penunjang diagroslik dan/atau pelayanan kesehalan lainnya dikenakan retribusi sesuai dcngan pelayanan yang diterimanya. (6)
BAB IX - KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Pelayanan Rawat Inap Pasal 15
Pasal 16
- (l ) .Jenis pclayanan mcdik tcrdiri dari :
- a. visitc;
- b. tindakan medik, mcliputi :
- 1 . tindakan medik operatif;
2. tindakan medik non operatif.
- c. tindakan ancstesi;
- d. pclayanan konsultasi medis.
- (2t Setiap pelayanan mcdik sebagaimana dimaksud pada Ayat (1 ) dikenakan jasa sarana dan jasa pelayanan.
- (3) Berdasarkan kriteria durasi waktu pelayanan tindakan medik, kompleksitas, risiko, penggunaan alat canggih dan profcsionalismc tindakan medik dikelompokkan dalam klasifikasi meliputi :
- a. tindakan medik kecil (sederhana);
- b. tindakan medik sedang;
- c. tindakan medik bcsar;
- d. tindakan medik khusus;
- e. tindakan medik canggih.
- (41 Masing-masing klasifikasi tindakan mcdik sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) digolongkan dalam kelompok jcnis menurut bidang spesialis sebagaimana tersebut dalam
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang dapat mengetahuinya, mcmcrintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam kmbaran Daerah Kabupaten Situbondo.

Penetapan: Ditetapkan di Situbondo pada tanssal'3 0 APR 2015 BUPATI SITUBONDO, ' &lt;.\_.-r DADANG WIGIARTO

Penetapan: Diundangkan di Situbondo pada tanggal 3 o apn zois SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SITUBONDO, LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2015 NOMOR ' NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO PROVINSI JAWA TIMUR: O5O-3/2O15
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak tcrpisahkan dengan Pcraturan Daerah ini.
- (5) Tindakan medik opcratif apabila didampingi opcrator dengan spesialisasi berbeda dan/atau didampingi non operator bidang spesialisasi lain, dikenakan tambahan jasa pclayanan operator atau jasa pelayanzrn spcsialis non operator.

## Pasal 17

- Untuk pasien yang mengalami kegawatdaruratan dan segera memerlukan tindakan medik dan/atau pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pelayanan penyegeraan (cito). (1)
- Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) harus mcndapatkan persctujuan pasien atau penjamin dan dikenakan tambahan biaya rctribusi pclayanan scbe sar 25%o (dua puluh lima per seratus). (2)

## Bagian Ketiga Pelayanan Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Perinatologi Pasal 18

- (1) Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan, terdiri dari :
- a. pelayanan kebidanan, mcliputi :
3. 1 . pe rsalinan normal; dan
2. persalinan dengan tindakan, berupa:
- a) Pervagina dengan alat;
- b) Operatif.
- b. pelayanan penyakit kandungan.
8. Setiap pelayanan kebidanan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dikenakan jasa sarana dan jasa pelayanan. (2\
9. Retribusi pelayanan perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung ditetapkan sebesar 50% (1ima puluh per seratus) dari retribusi kelas perawatan ibu. (3)
10. Retribusi pelayanan perawatan bayi baru lahir dengan tidak rawat gabung akan tetapi ditempatkan di ruang Rawat Perinatologi dikenakan tarif pelayanan sesuai yang telah ditetapkan dan diatur dalam Pcraturan Bupati. (41

## Bagian Keempat Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Pasal 19

- Pelayanan medik gigi dan mulut terdiri dari : (1)
- a. pelayanan medik gigi dasar;
- b. Pclayanan medik gigi spesialistik.
- .Jcnis pelayanan medik gigi dan mulut : (2t
- a. pemcriksaan dan/ atau tindakan medik gigi dan mulut;
- b. pemeriksaan dan/atau tindakan bedah mulut.
- Setiap pclayanan medik gigi dan mulut dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan. (3)

## Bagian Kelima

## Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental Pasal 2O

- ( 1) Jcnis pclayanan rehabilitasi me dik dan rehabilitasi mcntal tcrdiri dari :
- a. pelayanan rehabilitasi mcdik dan mental, meliputi :
- l. pclayananfisioterapi;
2. pclayanan kedokteran rehabilitasi medik;
3. pelayanan terapi kerja;
4. pclayanan terapi wicara;
5. pelayanan sosial mcdik;dan
6. pclayananpsikologi.
- b. pclayanan ortotik dan/atau prostetik.
- (21 Retribusi pelayanan ortotik dan/atau prostetik sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) huruf b meliputi BMHP, jasa sarana dan jasa pelayanan.
- (3) Penghitungan BMHP discsuaikan dcngan jenis, bentuk, ukuran spcsifik kclainan anggota tubuh yang dibuatkan alat bantu ortotik dan/atau prostetik.

## Bagian Keenam Pelayanan Keperawatan Pasal 21

- (1) Pelayanan keperawatan mcliputi :
- a. asuhan keperawatan;
- b. tindakan keperawatan mandiri dan tindakan keperawatan kolaboratif.
4. (21 Retribusi terhadap pelayanan keperawatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dikenakan scsuai dcngan jenis pclayanan kcperawatan yang ditcrima pasicn.

## Bagian Ketujuh

## Pelayanan Penunjang Medik

## Pasal 22

- (1) Pelayanan penunjang medik tcrdiri dari :
- a. Pclayanan laboratorium patologi klinik;
- b. Pelayanan radiodiagnostik dan diagnostik elektromedik;
- c. l)clayanan [armasi;
- d. Pclayanan pcnunjang medik lain, gas medik,dll.

- (21 Peiayanan penunjang medik dapat diberikan kepada pasicn Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap maupun pasien yang datang sendiri langsung ke Instalasi Penunjang Medik atas permintaan sendiri (APS).
- (3) Setiap pelayanan pe nunjang medik sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dan Ayat (21 dikenakan retribusi pelayanan yang meliputi dan jasa sarana dan jasa pelayanan termasuk pembacaan dan interpretasi hasil pemeriksaan.

## Bagian Kedelapan

## Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

## Pasal 23

- ( 1) Pemeriksaan laboratorium patologi klinik berdasarkan kriteria durasi waktu pelayanan, kompleksitas, risiko, penggunaan alat canggih dan profcsionalisme dikelompokkan dalam parameter pemeriksaan sederhana, pemeriksaan sedang dan pemeriksaan canggih.
- (2) Retribusi pelayanan pemeriksaan Patologi Klinik dihitung per parameter pemeriksaan. Laboratorium
- Daiam hal terjadi pengulangan pemeriksaan karena kesalahan petugas (human enor) atau setelah divalidasi hasilnya meragukan, maka beban biaya pemeriksaan uiang menjadi tanggung jawab RSUD. (s)

## Bagian Kesembilan Pelayanan Radiodiagnostik dan Diagnostik Elektromedik Pasal 24

- Pelayanan pemeriksaan radiodiagnostik dan pelayanan diagnostik elektromedik dikelompokkan dalam: (1)
- a. pemeriksaan radiodiagnostik dengan kontras;
- b. pemeriksaan radiodiagnostik tanpa kontras;
- c. pemeriksaan radiodiagnostik imaging;
- d. pelayanan diagnostik elektromedik.
- Berdasarkan kritcria kompleksitas pemeriksaan, resiko pada pasien dan petugas, profesionalisme dan penggunaan alat canggih, maka pemeriksaan radiodiagnostik dikelompokkan dalam pemeriksaan sederhana, pcmeriksaan sedang, pemeriksaan canggih dan pemeriksaan khusus. {2)


## Bagian Kesepuluh Pelayanan Farmasi Pasal 25

- (1) Pelayanan obat dan sediaan farmasi lainnya di RSUD dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi RSUD.
2. (21 Harga pcnjualan obat dan sediaan larmasi lainnya di lingkungan RSUD ditetapkan sebesar harga pembclian, ditambah keuntungan paling besar 25%o (dua puluh lima per seratus) dan PPN 1O% (sepuiuh per seratus) kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Pelayanan farmasi yang dikenakan retribusi meliputi : (3)
- a. Konseling farmasi;dan
- b. Pemberian Informasi Obat (PIO).

## Bagian Kesebelas Pelayanan Gas Medik Pasal 26

- Pelayanan terapi oksigen yang menggunakan gas medik dikenakan retribusi pelayanan yang terdiri dari BMHP, jasa sarana dan jasa pelayanan. (1)
- Jasa sarana pemakaian gas medik scbagaimana dimaksud pada Ayat (1) meliputi sewa tabung atau instalasi sentral gas medik, serta sewa pemakaian manomctcr dan masker oksigennya. (21
- .Jasa pelayanan pemakaian gas medik sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) adalah jasa pelayanan bagi petugas dan perarvat yang mclayani dan mcmonitor pemasangan gas medik. (3)
- Pengukuran pemakaian gas medik dihitung pemakaian per tabung/per jam sejak manometcr dan masker oksigen dipasangkan pada pasien. (4t

## BAB )(

## KERJASAMA PELAYANAN Pasal 27

- Dalam melaksanakan fungsinya, RSUD dapat mengadakan pelayanan kesehatan dengan pihak lain yang dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama. (1)
- Kerjasama pelayanan kesehatan scbagaimana dimaksud pada Ayat (1) meliputi : (2)
- a. kerjasama pelayanan kesehatan;
- b. kerjasama alat kedokteran;

- c. kcrjasama pendidikan dan penelitian; dan
- d. kcrjasama lainnya.
- (3) Tarif pelayanan kesehatan yang ditimbulkan akibat kerjasama pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) sesuai dengan Pcrjanjian Kerjasama antara RSUD dengan Pihak lain.

## Pasal 28

- (1) Dalam melaksanakan fungsinya RSUD dapat mendatangkan dokter spesialis tamu guna meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat.
2. (2t Setiap doktcr spesialis tamu yang melaksanakan pelayanan medik sebagaimana dimaksud pada Ayat (1), wajib mendapatkan surat tugas dari Direktur.
- (3) Kerjasama dokter spesialis tamu sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) didasarkan atas perjanjian kerjasama yang mengatur hak dan kcwajiban masing-masing pihak sesuai pcraturan perundangan yarrg berlaku.
- (4) Segala biaya yang timbul dari kerjasama sebagaimana dimaksud pada Ayat (3) dapat dianggarkan melalui APBD Kabupaten dan/atau BLUD.
5. (s) Pelayanan kcsehatan sebagaimana dimaksud pada Ayat (3) yang pelaksanaannya diluar jam kerja, tarif pelayanannya sesuai dengan Perjanjian Kcrjasama antara RSUD dengan pihak dokter spesialis tamu tersebut.

## Pasal 29

- (1) Dalam melaksanakan fungsinya, RSUD juga dapat bekerjasama dengan pihak lain khususnya Pcrguruan Tinggi, untuk mendatangkan dokter Program Pendidikan Doktcr Spe sialis (PPDS) guna meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat.
2. Kerjasama dokter PPDS sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) didasarkan atas pcrjanjian kerjasama yang mengatur hak dan kewajiban masing-masing pihak sesuai peraturan pcrundangan yang berlaku. (21
3. Segala biaya yang timbul dari kerjasama sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) dapat dibebankan mcialui anggaran dari BLUD dan/atau APBD. (3)

## BAB XI

## STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 3O

Struktur dan besarnya tarif sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.

## BAB XII WILAYAH PEMUNGUTAN

## Pasal 31

Retribusi terutang dipungut ditempat pclayanan kesehatan tersebut dilakukan.

## BAB XIII MASA DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG

## Pasal 32

Masa retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan saat peiayanan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.

## Pasal 33

Saat Retribusi tcrutang terjadi pada saat diterbitkannya billing SIM RS atau dokumen lain yang dipersamakan.

## BAB XIV PEMUNGUTAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Tata Cara Pemungutan Pasal 34

- (1) Retribusi dipungut dcngan menggunakan billing SIM RS atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (2) Pembayaran retribusi pelayanan disetor secara tunai oleh pasicn melalui kasir bank yang ditunjuk olch Bupati ke rekening penerimaan BLUD RSUD.
- (3) Tata cara pelaksanaan pemungutan dan penyetoran retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

## Bagian Kedua Tata Cara Pembayaran

## Pasal 35

- (1) Pe mbayaran Rctribusi tcrutang harus dilakukan sekaligus pada saat diterbitkannya billing SIM RS atau dokumcn iain yang dipersamakan.
2. (2t Dokumen yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada Ayat (i ), dalam bcntuk:
- a. karcis; atau
- b. kuitansi yang discrtai rincian pelayanan yang diberikan.
5. (s) Pembayaran dilakukan di loket kasir bank yang ditunjuk dengan dibcrikan tanda bukti pembayaran retribusi.
- (4) Apabila Wajib Retribusi yang tidak dapat mcmbayar scluruh atau sebagian biaya retribusi, maka wajib membuat Surat Pcngakuan Hutang (SPH) olch Penjamin dan disetujui Direktur RSUD.
7. (s) Retribusi yang terutang sebagaimana dimaksud pada Ayat (4) dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima bclas) hari scjak diterbitkannya billing SIM ItS atau dokumcn lain yang dipersamakan.
- (6) Pembayaran retribusi oleh pihak pcnjamin yang berbentuk Badan, dilakukan dengan sistem klaim atau diatur sesuai dengan kesepakatan bcrsama dan dituangkan dalam bcntuk perjanjian kerjasama.

## Bagian Ketiga Tata Cara Penagihan Pasal 36

- Dalam hal 7 (tujuh) hari setclah jaLuh tempo pembayaran Wajib Retribusi bclum membayar retribusi tcrutangnya, dapat diterbitkan surat tcguran. (1)
- Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal diterbitkannya surat teguran, Wajib Retribusi masih belum mcmenuhi kewajibannya, dilakukan penagihan dengan surat tagihan. (2t
- Surat tagihan sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) berisi tcntang pokok retribusi dan sanksi administratif berupa bunga 2o/" (dua per seratus) per bulan dari retribusi terutang. (3)

- (4) Surat teguran scbagaimana dimaksud pada Ayat (1) dikcluarkan olch Bupati atau pejabat yang ditunjuk.

## PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN

## BAB )rl/ RETRIBUSI

## Pasal 37

- (1) Bupati melalui Direktur RSUD dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi kepada pasien umum atas dasar pertimbangan obyektif, kemanusiaan dan/atau kcbijakan Pemerintah Dacrah.
- (2) Pemberian pengurangan dan keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dcngan memperhatikan kemampuan wajib rctribusi.
- (3) Tata cara pengurangan dan keringanan rctribusi diatur dcngan Pcraturan Bupati.

## BAB &gt;(VI PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI Pasal 38

- ( 1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
- (2) Peninjauan tarif Rctribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indcks harga dan perkembangan perekonomian.
- (3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditctapkan dengan Peraturan Bupati.

## KEDALUwXIIiltNAGrHAN Pasal 39 BAB XVII

- (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setclah melampui waktu 3 (tiga) tahun terhitung scjak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Rctribusi mclakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
- (2) Kedaiuarsa pcnagihan scbagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila :
- a. ditcrbitkan surat teguran ;atau
- b. ada pcngakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.

- (s) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (21 huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran tersebut.
- (41 Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, adalah Wajib Retribusi dengarr kesadarannya menyatakan masih mcmpunyai utalg Retribusi dan belum melunasinya.
- (s) Pengakuan Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

## Pasal 40

- Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kadaluwarsa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 Ayat (1) dapat dilakukan penghapusan oleh Direktur RSUD setelah mendapat persetujuan dari Bupati. (1)
- Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluarsa se bagaimana dimaksud pada ayat (i). {2t
- Tata cara penghapusan piutang Rctribusi yang sudah kcdaluarsa diatur lebih lanjut dengan Peratrrral Bupati. (3)

## BAB )(VIII SANKSI ADMINISTRATIF Pasal 41

- Sanksi administrasi diberikan dalam hal Wajib Rctribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang mcmbayar. (1)
- Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa bunga sebesar 2%o (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD. (2t
- Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat teguran. (3)

## BAB XVII KETENTUAN LAJN.LIUN

## Pasal 42

- Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, RSUD dapat mcmbcrikan inse ntif khusus kepada tenaga profesional tcrtcntu. (l)
- Besaran insentif sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) ditentukan olch Dircktur. (2)
- Scgala biaya yang timbul sebagaimana dimaksud pada AyaL (21 dapat dibcbankan melalui anggaran BLUD dan/atau APBD. (3)

## BAB XVIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 43

Pada saat Pcraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Dacrah Kabupatcn Situbondo Nomor 8 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kcschatan Rumah Sakit Umum Situbondo dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 44

Peraturan Daerah ini mulai bcrlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, mcmcrintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam kmbaran Daerah Kabupaten Situbondo.


Ditetapkan di Situbondo pada tanssal'3 0 APR 2015 BUPATI SITUBONDO,

'

&lt;.\_.-r DADANG WIGIARTO

Diundangkan di Situbondo pada tanggal 3 o apn zois SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN SITUBONDO,


LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2015 NOMOR ' NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO PROVINSI JAWA TIMUR: O5O-3/2O15

## PENJELASAN

## ATAS

## PERATURAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO NOMOR 3 TAHUN 2O1s

TENTANG

## RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RSUD dT. ABDOER RAJIEM KABUPATEN SITUBONDO

## PENJELASAN UMUM I\_

Pembangunan kcsehatan pada hakckatnya merupakan salah satu upaya pcmbangunan nasional yang diarahkan guna tercapainya kcsadaran, kcmauan, dan kcmampuan untuk hidup sehat bagi sctiap pcnduduk agar dapat mewujudkan derajat kcsehatan yang optimal. Sctiap kcgiatan dalam upaya untuk memelihara dan meningkatkan derajat kcschatan masyarakat yang setinggi- tingginya dilaksanakan berdasarkan prinsip non diskriminatif, partisipatif dan berkelanjutan dalam rangka pcmbcntukan sumber daya manusia lndonesia scrta peningkatan kctahanan dan daya saing bangsa bagi pcmbangunan nasional.

Pelaksanaan pclayanan kcschatan mcrupakan kcwajiban I)cmerintah Dacrah guna mcmcnuhi perannya sebagai pelindung dan pcngayom masyarakat. Oleh karcna itu, organisasi pelayanan kesehatan, dalam hal ini Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Situbondo sangat dirasakan kcbcradaannya olch masyarakat umum sebagai salah satu organ yang bcrtuj uan mcmbcrikan pclayanan kcsehatan yang bcrmutu dan bcrkualitas.

Di lain sisi, guna mcncapai pclayanal keschatan yang maksimal dan bcrkualitas, tentunya mcmbutuhkan biaya yang tidak sedikit. Namun dcmikian, agar biaya pelayanan kesehatan dimaksud tctap terkendali pcrlu adanya pcngaturan pcnctapan tarif untuk menghindari tarif rctribusi yang tinggi yang dapat mcmbcbani masyarakat sccara bcrlcbihan.

Rahwa Undang-Undang Nomor lU Tahun 1997 tenLang pajak I)acrah dan Rctribusi Dacrah sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor 34 Tahun 2000 membcrikan ruang kcpada Dacrah untuk mcmungut retribusi atas pelayanan kcsehatan yang digolongkan dalam rctribusi jasa umum. Dcngan dibcrlakukannya Undang-Undang ini, kcmampuan Daerah untuk mcmbiayai kebutuhan pcngcluarannya scmakin bcsar karcna Dacrah dapat dcngan mudah menyesuaikan pengcluarannya scjalan dengan adanya pcningkatan pendapatan.

## II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

I)zrsal 1

Cukup.jelas.

l)asal 2

Bahwa pcngaturan pelayanan keschatan di RSUD Kabupatcn Situbondo didasarkan pada asas :

- aasas kcmanusiaan sebagai ccrminan pcmenuhan hak-hak dasar masyarakat dan hak asasi manusia.
- b. asas manfaat, bahwa semua sarana kesehatan yang disediakan Pemerintah Kabupaten Situbondo hendaknya dapat memberikan manfaat sebesar-besarnya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Situbondo agar bisa hidup sehat dan produktif.
- asas keadilan, artinya adil bagi semua kalangan, non diskriminatif. Mutu pelayanan sama scsuai standar profesi, klasifikasi klas pcrawatan yang membcdakan adalah fasiiitas ruangannya dan kcbutuhan individu pasien yang membutuhkan pelayanan privat. c.
- asas partisipatif, artinya bahwa masyarakat berkewajiban ikut scrta me mbiayai pe nycdiaan pclayanan kesehatan, semcntara Pcmerintah Kabupatcn Situbondo membiayai Sumber Daya Manusia dan Investasi Publik (Gcdung dan alat). d.
- asas keamanan dan keselamatan pasien mengandung arti bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan harus menjamin mutu (quality assurance), aman dan keselamatan pasien (Paticnt Safety) dengan prinsip First of all do no harm - primum non noccre. C.
- diselenggarakan sccara transparan, efektif, c{isien dan akuntabcl artinya bahwa pcngclolaan sumberdaya (terutama keuangan) tcrmasuk penghitungan besaran rctribusi terbuka untuk diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan. Efektif mempunyai makna bahwa dengan sumberdaya yang ada dapat diwujudkan pelayanan yang bermutu. Efisiens.i pcnggunaan sarana dan bahan dalam artian kesesuaian antara perhitungan biaya satuan dcngan pemanfaatannya dan semuanya dapat dipcrtanggungjawabkan (akuntabel). f.

## I)asal 3

Maksud Pcngaturan retribusi pada dasarnya ditujukan untuk menjamin kelangsungan pembiayaan penyelenggaraan pelayanan keschatan di Puskcsmas dengan jaringannya dan Labkesda yang be rmutu, dan terjangkau (aksesibilitas), tersedianya jenis-jenis pelayanan kesehatan sesuai perkembangan bidang ilmu dan teknologi kedokteran/ kesehatan scrta perkembangan sosial ekonomi masyarakat sehingga terwujud masyarakat Situbondo yang sehat dan produktif. .Iika masyarakat sehat dan produktif scbagai penggcrak ckomomi daerah, maka pcndapatan dan retribusi daerah akan mcningkat pula.

## l)asal 4

Cukup jelas.

I)asal 5 Cukup jelas.

```
Pasal 6 Cukup je1as. l)asal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jc1as. Pasal 9 Cukup jelas. Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Cukup jclas. Pasal 12 Cukup jclas. Pasal 13 Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas. Pasal 15 Cukup jelas. l)asal 16 Cukup jelas. Pasal 17 Cukup jclas. Pasal 18 Cukup jelas. Pasal 19 Cukup jelas. I)asal 20 Cukup jelas. Pasal 19 Cukup je1as.
```

Pasal 20 Cukup jelas. I)asal 2 I Cukup jelas. Pasal 22 Cukup jeias. I)asal 23 Cukup jelas. Pasal 24 Cukup jeias. Pasal 25 Cukup jelas. I)asal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Ayat (1) Kcrjasama dengan pihak tain dilakukan berdasarkan prinsip cfisiensi, efektivitas, ekonomis dan saling menguntungkan. Ayat (2) Huruf a Yang dimaksud dengan kerjasama pelayanan kesehatan adalah kerjasama dengan tenaga profesional, dokter spcsialis, tcnaga kcsehatan lainnya yang diperlukan olch RSUD. H uruf b Yang dimaksud de ngan kerjasama alat kedokteran adalah kerjasama dengan pihak lain scbagai penyedia alat-alat kedokteran sebagai pcnunjang pclayanan kesehatan, alat laboratorium, alat radiologi, dll. Huruf c Yang dimaksud dengan kerjasama pendidikan dan penelitian adalah kerjasama yang diiakukan oleh RSUD dengan pcngclola pcndidikan kedokteran, keperawatan, farmasi, dll. Huruf d Yang dimaksud dengan kerjasama lainnya adalah kerjasama yang dilakukan olch RSUD dcngan pihak lain diluar huruf a, b, c, misalnya ; bidang kerohanian, hipnotcrapi, dll. Ayat (3) Cukup jelas.

['asal 28 Cukup jelas.

I)asal 29 Cukup jelas. I)asa1 30 Cukup jelas. I)asal 3 1 Cukup jelas. Pasal 32 Cukup jelas. I)asal 33 Cukup je1as. l)asal 34 Cukup jelas. Pasal 35 Cukup jelas. Pasal 36 Cukup jelas. I)asal 37 Cukup jelas. I)asal 38 Ayat (i) Cukup jelas. Ayat (21 Cukup jelas. Ayat (s) Dalam hal bcsarnya tarif rctribusi yang telah ditetapkan dalam Pcraturan Daerah pcrlu discsuaikan karena biaya penyediaan layanan cukup besar dan/atau besarnya tarif tidak efektif lagi untuk mengendalikan permintaan layanan tcrsebut, Bupati dapat menycsuaikan tarif retribusi. I)asal 39 Cukup jelas. Pasal 40 Cukup -jelas.

I)asal 41 Cukup jclas. Pasal 42 Ayat (1) Yang dimaksud "tenaga profesional tertentu" adalah tenaga fungsional di RSUD dr Abdoer Rahcm Kabupatcn Situbondo, khususnya dokter spesialis atau tenaga fungsional lainnya yang masih minim jumlahnya. Ayat (21 Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. I)asal 43 Cukup jelas. l)asal 44 Cukup jelas.

## TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO NOMOR 6