PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG Nomor 22 Tahun 2017 tentang PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 19 TAHUN 2010 TENTANG PENGELOLAAN PERSAMPAHAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang a. bahwa dalam rangka menyesuaikan nomenklatur Perangkat Daerah berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 20 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Tulungagung dan untuk melaksanakan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 19 Tahun 2010 ten tang Pengelolaan Persampahan di Kabupaten Tulungagung, perlu adanya petunjuk pelaksanaan sebagai pedoman bagi pihak-pihak terkait dalam rangka perlindungan fungsi lingkungan hidup melalui upaya pengelolaan persampahan;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu menetapkan kembali Peraturan Bupati tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabu paten Tulungagung Nomor 19 Tahun 2010 ten tang Pengelolaan Persampahan;
2. Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008, Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);
2. Und.ang-Und.ang Nomor 28 Tahun 2009 tent.ang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Norn.or 23 Tahun 2014 tentang Pernerintahan Daerah (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Norn.or 244, Tarnbahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Norn.or 5587) sebagairnana telah beberapa kali diubah terahir dengan Undang-Undang Norn.or 9 Tahun 2015 (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Norn.or 58, Tarnbahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Norn.or 5679);
5. Peraturan Pernerintah Norn.or 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Darnpak Lingkungan Hidup (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Norn.or 59, Tarnbahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Norn.or 3838);
6. Peraturan Pemerintah Norn.or 16 Tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Norn.or 4490);
7. Peraturan Pemerintah Norn.or 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Norn.or 140, Tarnbahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Norn.or 4578);
8. Peraturan Pemerintah Norn.or 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lemharan Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Norn.or 5161);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Norn.or 13 Tahun 2006 ten tang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Norn.or 21 Tahun 2011;
10. Peraturan Menteri Pekerjaan Um.um Norn.or 21/PRT/M/2006 tentang Kebijakan dan Strategi Nasional;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 19 Tahun 2010 ten tang Pengelolaan Persampahan (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2010 Norn.or 3 Seri C);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Norn.or 20 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Tulungagung (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2016 Norn.or 1 Seri D);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 19 TAHUN 2010 TENTANG PENGELOLAAN PERSAMPAHAN.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Tulungagung.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tulungagung.
3. Bupati adalah Bupati Tulungagung.
4. Dinas adalah Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulungagung.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulungagung.
6. Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari manusia dan atau dari proses alam yang berbentuk padat yang diambil dari rumah tangga atau domestik.
7. Timbulan sampah adalah sampah yang timbul (terkumpul) pada suatu wilayah tertentu.
8. Sampah spesifik adalah sampah yang karena sifat, konsentrasi dan/ atau volumenya memerlukan pengelolaan khusus.
9. Sampah Organik adalah sampah yang terdiri dari bahan› bahan penyusun tumbuhan dan hewan yang diambil dari alam.
10. Sampah Anorganik adalah sampah yang berasal dari jenis sumber daya alam tak terbarui seperti mineral dan minyak bumi, atau dari proses industri.
11. Sumber sampah adalah asal timbulan sampah.
12. Pengelolaan Persampahan adalah kegiatan yang berkaitan dengan pengendalian timbulan sampah, pemilahan, pengumpulan, pemindahan dan pengangkutan, pengolahan pembuangan sampah dengan cara yang merujuk pada dasar-dasar yang terbaik mengenru kesehatan masyarakat, ekonomi, teknik, konservasi, estetika dan pertimbangan lingkungan yang lain, dan juga tanggap terhadap perilaku masyarakat.
13. Pelaku usaha dan/atau kegiatan adalah orang atau badan yang dalam menjalankan usaha dan/ atau kegiatannya berpotensi dan atau menghasilkan sampah.
14. Pengelola sampah adalah orang atau badan yang bertanggung jawab mengelola sampah pada tempat-tempat tertentu.
15. Badan adalah sekumpulan orang atau badan yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha millik negara atau daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, persekutuan, perkumpulan, firma, kongsi, koperasi, yayasan atau organisasi yang sejenis, lembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan lainnya.
16. Tempat Penampungan Sementara yang selanjutnya disingkat TPS adalah tempat penampungan sampah sebelum sampah diangkut ke tempat pendaur ulang, pengolahan dan/atau tempat pengolahan sampah terpadu.
17. Transfer Station adalah tempat pemilahan lanjutan, perajangan, pengepakan, dan transit sampah dari gerobak ke dalam truk untuk diangkut ke TPA.
18. Tempat Pemrosesan Akhir yang selanjutnya disingkat TPA adalah tempat untuk mengembalikan sampah ke media lingkungan secara aman.
19. Pembuangan sampah liar adalah pengelolaan sampah yang tidak dilakukan di lokasi yang tidak diperuntukkan sebagai tempat pembuangan sampah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
20. Pengurangan sampah adalah upaya yang meliputi kegiatan menguasai, mengguna ulang dan mendaur-ulang sampah.
21. Pemilahan sampah adalah kegiatan mengelompokkan dan memisahkan sampah sesuai jenis atau sifat sampah.
22. Pengumpulan sampah adalah kegiatan pengambilan dan pemindahan sampah dari sumber sampah ke tempat penampungan sementara.
23. Pengangkutan sampah adalah kegiatan membawa sampah, dari tempat sumber sampah dan atau TPS ke TPA.
24. Pengolahan sampah adalah kegiatan untuk mengubah karakteristik, komposisi, dan jumlah sampah agar dapat diproses lebih lanjut, dimanfaatkan, atau dikembalikan ke media lingkungan secara aman.
25. Penyedia jasa pengelolaan persampahan adalah orang pribadi atau badan yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan pengelolaan sampah.
26. Pejabat yang ditunjuk adalah pejabat teknis yang mempunyai tugas dan fungsi di bidang pengelolaan persampahan.
27. Izin pelayanan pengelolaan persampahan adalah izin yang diberikan untuk kegiatan pengelolaan persampahan.
28. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/ atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
29. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
30. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
31. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah terkait pengelolaan persampahan, untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
32. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pembayaran atas pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
33. Masa Retribusi adalah jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa pengelolaan persampahan/kebersihan.
5
34. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan di bidang retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
35. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/ atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional ## BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal2
- (1) Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah sebagai pedoman teknis dalam penyelenggaraan pengelolaan persampahan di Daerah.
- (2) Tujuan dari Peraturan Bupati ini untuk mengendalikan timbulan sampah guna mewujudkan pola hidup masyarakat yang berwawasan lingkungan.
PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN PERSAMPAHAN Bagian Kesatu Kegiatan Pengelolaan Persampahan
BAB III - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN PERSAMPAHAN Bagian Kesatu Kegiatan Pengelolaan Persampahan
Pasal 3
- (1) Pengelolaan persampahan di Daerah menerapkan konsep penanganan dan pengolahan sampah dengan metode 3R yang diterapkan dalam setiap tahapan penanganan sampah.
- (2) Pengelolaan persampahan dilaksanakan melalui tahapan pengurangan, pemilahan, pengumpulan, pengangkutan dan pengolahan sampah.
- (3) Pemerintah Daerah, pelaku usaha dan/ a tau kegiatan, masyarakat wajib melaksanakan kegiatan pengelolaan persampahan.
- (4) Kegiatan pengelolaan persampahan oleh pelaku usaha/kegiatan dan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat dilakukan secara swakelola dan/ atau melalui kerjasama dengan penyedia jasa pengelolaan persampahan.
- (5) Jenis sampah yang dikelola oleh Dinas adalah sampah organik, sampah anorganik dan sampah B3 rumah tangga, tidak termasuk limbah industri dan medis.
- (6) Kegiatan pengelolaan sampah meliputi :
- a. pengelolaan sampah di sumber sampah;
- b. pengelolaan sampah di TPS skala Kelurahan/Desa;
- c. pengelolaan sampah Pasar;
- d. pengelolaan sampah di Sekolahan, Rumah Sakit, Instansi dan Swasta.
Pengelolaan Sampah di Sumber Sampah
BAB III - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN PERSAMPAHAN Bagian Kesatu Kegiatan Pengelolaan Persampahan
Pasal 4
- (1) Pengelolaan di sumber sampah meliputi kegiatan penyediaan wadah, pengurangan, pemilahan, pengumpulan, pengangkutan dan pembuangan secara terpisah serta pengolahan.
- (2) Pengurangan sampah di sumber sampah dengan menerapkan prinsip-prinsip 3R.
- (3) Pemilahan sampah di sumber sampah meliputi pengelompokan ke dalam wadah yang berbeda, antara lain :
4. a . wadah sampah wama hijau untuk jenis sampah rumah tangga dan sampah sejenis rumah tangga dan/atau sampah organik;
- b. wadah sampah warna kuning untukjenis sampah rumah tangga dan/ atau sampah organik; dan
- c. wadah sampah warna merah untuk jenis sampah B3 rumah tangga.
- (4) Operasional pengumpulan sampah dari rumah-rumah ke TPS dilakukan oleh masyarakat dan pelaku usaha/kegiatan secara mandiri/ swakelola dan/ a tau kerjasama dengan penyedia jasa pengelolaan persampahan.
BAB III - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN PERSAMPAHAN Bagian Kesatu Kegiatan Pengelolaan Persampahan
Pasal 5
- (1) Wadah sampah harus memenuhi persyaratan bahan sebagai berikut:
- a. tidak mudah rusak dan kedap air;
- b. ekonomis dan mudah diperoleh; dan
- c. mudah dikosongkan.
- (2) Penentuan ukuran wadah sampah ditentukan berdasarkan:
- a. jumlah penghuni;
- b. jumlah timbulan sampah;
- c. frekuensi pengambilan sampah; dan
- d. cara pemindahan sampah.
- (3) Penempatan lokasi wadah sampah adalah sebagai berikut:
- a. wadah sampah individual ditempatkan di halaman muka; dan
- b. wadah sampah untuk sumber sampah dari restoran dan hotel ditempatkan di halaman belakang.
- (4) Penempatan lokasi wadah sampah skala komunal memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
- a. sedekat mungkin dengan sumber sampah;
- b. tidak mengganggu pemakai jalan atau sarana umum lainnya;
- c. di luar jalur lalu lintas; dan
- d. di sekitar taman dan pusat keramaian.
18. {5) Ketentuan TPS ' memperhatikan hal-hal · sebagai berikut ~
- a. kapasitas minimal 6 m 3 ;
- b. TPS diletakkan pada lokasi yang selalu dalam keadaan kering; dan
- c. harus menjamin terpisahnya sampah sesuai dengan jenis sampah.
- (6) Pemilihan jenis wadah sampah maupun penempatannya harus mempertimbangkan unsur estetika lingkungan.
Bagian Ketiga
BAB III - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN PERSAMPAHAN Bagian Kesatu Kegiatan Pengelolaan Persampahan
Pasal 6
- (1) TPS skala Kelurahan/Desa adalah tempat penampungan sampah sebelum sampah diangkut ke tempat pendaur ulang, pengolahan dan/ atau tern pat pengolahan sampah terpadu yang ditempatkan di setiap Kelurahan/Desa dikelola oleh Dinas dengan mengembangkan kemitraan dengan masyarakat atau pihak swasta.
- (2) Penyediaan lahan untuk TPS skala Kelurahan/Desa menjadi tanggungjawab Kelurahan/Desa.
- (3) Kelurahan/Desa dapat bekerja sama dengan Dinas dalam pengangkutan sampah dari TPS ke TPA dengan mengajukan surat permohonan berlangganan pelayanan persampahan/ kebersihan.
r
- (4) Bentuk dan isi surat permohonan dan perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Bupati ini.

## Bagian Keempat Pengelolaan Sampah di Pasar

## Pasal 7

- (1) Pedagang pasar wajib melakukan pemilahan sampah dan menyediakan wadah sampah terpilah.
- (2) Pedagang pasar wajib menyetorkan retribusi pelayanan persampahan/kebersihan kepada pengelola pasar.
- (3) Pengelola sampah pasar menyediakan TPS sesuai dengan potensi yang dimiliki.
- (4) Potensi yang dimaksud pada ayat (3) dapat diukur dari volume sampah yang ditimbulkan dan kemampuan pasar / terminal menyediakan lahan TPS.
- (5) Pelayanan pengangkutan sampah pasar dilaksanakan oleh Dinas dengan mempertimbangkan volume sampah.

Bagian Kelima Pengelolaan Sampah di Rumah Sakit, Puskesmas, Pusat Pengobatan dan Sekolahan, Instansi dan Swasta Pasal 8

- ( 1) Pengelola Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, Pusat Pengobatan dan Sekolahan wajib melakukan pemilahan sampah dan menyediakan wadah sampah terpilah.
- {2) Pengelola Rumah Sak.it~ Puskesmas\_ , Klinik, Pu.sat Pengobatan dan Sekolahan dapat bekerjasama dengan Dinas dalam pengangkutan sampah.
- (3) Jenis sampah yang bisa diangkut meliputi sampah organik, sampah anorganik dan sampah B3 rumah tangga.
- (4) Pengelola Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, Pusat Pengobatan, Sekolahan, Instansi dan Swasta wajib menyediakan TPS sesuai dengan potensi yang dimiliki.
- (5) Pengelola Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, Pusat Pengobatan, Sekolahan, Instansi dan Swasta dapat bekerja sama dengan Dinas dalam pengangkutan sampah dari TPS ke TPA dengan mengajukan surat permohonan berlangganan pelayanan persampahan.
- (6) Bentuk dan isi surat permohonan dan perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Bupati ini.


## BAB III

## MEKANISME JASA PENGELOLMN PERSAMPAHAN Pasal 9

- (1) J enis ja sa pelayanan sampah terdiri dari :
- a. pelayanan langsung dalam bentuk pengambilan dan pengangkutan sampah mulai dari tempat sampah domestik sampai ke TPA; dan
- b. pelayanan tidak langsung, yang terdiri dari:
1. pelayanan awal, yaitu pelayanan pengambilan dan pengangkutan sampah dari penghasil sampah sampai ke TPS dan Transfer Station; dan
2. pelayanan akhir, yaitu pelayanan pemindahan dan pengangkutan sampah TPS dan Transfer Station sampai ke TPA.
- (2) Pengelolaan Persampahan yang melibatkan penyedia jasa pelayanan persampahan, dilaksanakan berdasarkan k@ s@pakatan p@ ngguna jasa dengan penyedia jasa pelayanan persampahan.
- (3) Pengelola sampah yang ingin menjadi penyedia jasa pelayanan persampahan dari Pemerintah Daerah harus mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Dinas.

## BAB IV PERAN SERTA MASYARAKAT Pasal 10

- ( 1) Masyarakat mempunyai peran dan kesempatan yang sama dalam pengelolaan persampahan untuk membantu terciptanya mekanisme pengelolaan sampah yang kondusif dan mampu mengelola sampah secara mandiri.
- (2) Pelaksanaan peran serta masyarakat dalam pengelolaan persampahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
- a. menjaga kebersihan lingkungan;
- b. aktif dalam kegiatan pengelolaan sampah baik secara umum maupun dalam kegiatan 3R pada skala sumber sampah;
- c. meningkatkan kemampuan, kemandirian, keberdayaan dan kemitraan dalam pengelolaan persampahan;
- d. menumbuhkan kepeloporan masyarakat dalam pengelolaan persampahan; dan
- e. pemberian pendapat sampah. saran, usul, pengaduan, pertimbangan dan dalam upaya peningkatan pengelolaan


,.;

'-

## BABV

## KETENTUAN PERIZINAN

## Pasal 11

- U) Setiap kegiatan pengelolaan pe.rsampahan yang dilakukan oleh penyedia jasa pengelolaan persampahan yang bertujuan memperoleh keuntungan wajib mendapatkan ijin dari Bupati.
- (2) Bupati melimpahkan perijinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pada Dinas.

## Pasal 12

Persyaratan memperoleh 1J1n pelayanan pengelolaan persampahan adalah sebagai berikut:

- a. mengajukan permohonan secara tertulis kepada Bupati cq. Kepala Dinas;
- b. photocopy KTP Pemohon;
- C. surat rekomendasi penggunaan lahan TPS/TPA dari Desa/Kelurahan/Instansi;
- d. data prasarana dan sarana yang digunakan untuk mendukung operasional kegiatan pengelolaan persampahan;
- e. data pelanggan yang dilayani;
- f. frekuensi dan hari layanan selama seminggu;
- g. pola dan teknis layanan; dan
- h. denah lokasi pelayanan.

## Pasal 13

- (1) Prosedur ijin pelayanan pengelolaan persampahan adalah sebagai berikut:
2. a, pemohon mengaju.kan permohonan kepada Kepala Dinas;
- b. pemohon wajib melampirkan persyaratan sebagaimana tercan tum dalam Pasal 12;
- c. setelah berkas dinyatakan lengkap Dinas memproses p€rijinan m@mpros@s p@rijinan dengan m€libatkan tim teknis bidang pengelolaan persampahan;
- d. tim teknis bidang pengelolaan persampahan melakukan rapat teknis yang dilanjutkan dengan peninjauan ke lokasi;
- e. berdasarkan hasil rapat dan peninjauan ke lokasi, tim teknis bidang pengelolaan persampahan menyampaikan rekomendasi terkait permohonan perijinan;
- f. apabila hasil rekomendasi menolak permohonan, maka Dinas harus memberikan jawaban kepada pemohon secara tertulis, disertai dengan alasan yang jelas; dan
- g. permohonan yang diterima akan diproses oleh Dinas dan ditandatangani oleh Kepala Dinas.


- (2) Format permohonan ijin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III Peraturan Bupati ini.

## Pasal 14

- ( 1) Ijin penyedia jasa pelayanan pengel0laar1. persampahan berlaku selama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang.
- (2) Ijin penyedia jasa pelayanan pengelolaan persampahan tidak dapat dipindahtangankan kecuali atas persetujuan Bupati.

BABV1 KETENTU AN RETRIBUSI Bagian Kesatu Tata Cara Pembayaran, Penyetoran dan Tempat Pembayaran Pasal 15

- (1) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Umum Daerah atau tempat lain yang ditunjuk oleh Bupati.
- (2) Apabila pembayaran retribusi dilakukan di tempat lain yang ditunjuk, hasil penerimaan retribusi harus disetor ke Kas Umum Daerah paling lambat 1 (satu) kali 24 (dua puluh empat) jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati.
- (3) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (4) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berupa karcis sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Bupati ini.

## Pasal 16

- ( 1) Pembayaran retribusi yang terhutang harus dilunasi sekaligus.
- (2) Retribusi yang terhutang di1unasi selambat-1ambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (3) Karcis berlaku juga sebagai tanda bukti pembayaran dan setiap penerimaan hasil pembayaran dibukuan dalam buku penerimaan.

## Pasal 17

- (1) Pemungutan retribusi dilaksanakan oleh:
- a. Desa/Kelurahan, untuk sampah rumah tangga ;
- b. Dinas, untuk sampah usaha perdagangan/makanan, industri dan penginapan, rumah sakit, sekolahan; dan
- c. Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Tulungagung untuk sampah pasar.
- (2) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.


- (3) Penyetoran retribusi dilakukan oleh pemungut retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara bruto ke Kas Umum Daerah paling lambat 1 (satu) hari kerja atau dalam waktu yang ditetapkan oleh Bupati.

## Tata Cara Penagihan

## Bagian Kedua Pasal 18

- (1) Penagihan Retribusi dilakukan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo waktu pembayaran.
- (2) Penagihan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dilakukan melalui Surat Peringatan yang diterbitkan oleh Kepala Dinas, dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Bupati ini.
- (3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Peringatan, Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

Tata Cara Pengembalian Kelebihan Pembayaran Retribusi

## Bagian Ketiga Pasal 19

- (1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.
- (2) B t· t P . b ct·t . k b . ct· ak d \_ \_ upa 1 a\_ au \_ eJa \_ at yang \_ 1 UnJU\_ se \_agaunana . 1m su pada ayat (1) harus memberikan keputusan dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi.
- (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui, Bupati at au Pejabat yang ditunjuk tidak memberikan keputusan, maka permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
- (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi dimaksud.
5. {5) Setelah diperhitungkan dengan hutang retribusi yang yang lain ternyata kelebihan pembayaran retribusi kurang atau sama, maka wajib retribusi menerima bukti pemindahbukuan sebagai bukti pembayaran kompensasi dengan retribusi terhutang dimaksud dan tidak diterbitkan SKRDLB.
- (6) Apabila terdapat kelebihan atas perhitungan hutang retribusi maka harus diterbitkan SKRDLB.


- (7) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi Daerah {SPMKRD).
- (8) Kas Umum Daerah mengembalikan kelebihan SPMKRD dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Uang (SPMU).
- (9) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bula-n, Bu-pati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi.

## BAB VII

## ALOKASI PEMANFAATAN RETRIBUSI Pasal 20

- (1) Pemanfaatan pemungutan retribusi digunakan untuk mendanai pelaksanaan pelayanan persampahan / kebersihan.
- (2) Alokasi pemanfaatan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:
- a. Pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara sebesar 60% dengan perincian se bagai beriku t :
- 1) Desa/Kelurahan untuk sampah rumah tangga;
- 2) Dinas, untuk sampah usaha perdagangan/makanan, industri dan penginapan, rumah sakit dan sekolahan.
- 3) Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Tulungagung untuk sampah pasar.
7. b, Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/ atau lokasi tempat pembuangan pengolahan sementara ke lokasi pemrosesan akhir sebesar 20% untuk Dinas.
- c. Penyedia lokasi Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) sampah sebesar 20% untuk Dinas.
- (3) Rincian alokasi pemanfaatan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

## BAB VIII SANKS! ADMINlSTRATIF Pasal 21

Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar.


## Pasal 22

Setiap pemegang ijin pengelolaan persampahan yang melanggar ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 19 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Persampahan dan Peraturan Bupati ini dapat dikenai sanksi administratif berupa:

- a. peringatan tertulis;
- b. pembekuan ijin;
- c. Pencabutan ijin kegiatan usaha.

## Pasal 23

- (1) Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf a dikeluarkan Kepala Dinas dalam hal sebagai berikut:
- a. tidak melaksanakan kewajiban dalam pengelolaan persampahan;
- b. melanggar larangan dalam pengelolaan persampahan; dan
- c. melakukan kegiatan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam ijin pelayanan pengelolaan persampahan yang telah diperoleh.
- (2) Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan se bagai beriku t :
- a. peringatan tertulis I;
- b. apabila peringatan tertulis I dalam jangka waktu 2 (dua) hari sejak diterbitkan tidak dipatuhi, maka dapat diterbitkan peringatan tertulis II; dan
- c. apabila peringatan tertulis II dalamjangka waktu 2 (dua) hari sejak diterbitkan tidak dipatuhi, maka dapat diterbitkan peringatan tertulis III.

## Pasal 24

- (1) Pembekuan ijin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf b dilakukan apabila pemegang ijin tidak mematuhi peringatan tertulis III dalam jangka waktu 2 (dua) hari sejak diterbitkannya peringatan tersebut.
- (2) Selain pembekuan ijin sebagaimana dimaksud ayat (1), pembekuan ijin dapat langsung dilakukan apabila kegiatan yang dilaksanakan terindikasi menimbulkan dan/ atau pencemaran lingkungan.
- (3) Pembekuan ijin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan ke dalam Surat Keputusan Penutupan Sementara Kegiatan Usaha yang ditetapkan oleh Kepala Dinas.
- (4) Selama penutupan sementara kegiatan usaha sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2), pemegang ijin dilarang melakukan kegiatan usaha.
- (5) Dalam hal kegiatan usaha dibekukan maka pengelolaan persampahan dan pemungutan retribusinya diambil alih oleh Pemerintah Daerah.


- (6) Jangka waktu pembekuan ijin berlaku selama 1 (satu) bulan terhitung sejak dikeluarkan penetapan pembekuan ijin.
- (7) Penyedia Jasa pengelolaan persampahan yang telah ditutup sementara kegiatan usahanya/ dibekukan dapat diberikan ijin kembali untuk melaksanakan kegiatan usahanya apabila telah melaksanakan peringatan dengan melakukan perbaikan dan melaksanakan kewajibannya.
- (8) Pemberian kembali ijin sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas.

## Pasal 25

- (1) Pencabutan ijin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf c dilaksanakan apabila pemegang 1Jm tidak melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan Penutupan Sementara Kegiatan U saha setelah melampaui batas waktu pembekuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (5).
- (2) Selain pencabutan ijin sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pencabutan ijin secara langsung dapat dilakukan apabila :
- a. ijin pelayanan pengelolaan persampahan yang diperoleh berdasarkan keterangan/data yang tidak benar atau palsu;
- b. atas permintaan sendiri dari pemilik ijin pelayanan pengelolaan persampahan;
- (3) Pencabutan ijin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) berakibat tidak diperbolehkannya penyedia jasa pelayanan persampahan melakukan kegiatan.
- (4) Pencabutan ijin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dituangkan ke dalam Surat Keputusan Pencabutan Ijin yang ditetapkan oleh Kepala Dinas.

## Pasal26

- ( 1) Terhadap penyedia jasa pengelolaan persampahan yang tidak memiliki lJm, diberikan peringatan secara tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (2).
- (2) Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan dalam bentuk Keputusan Kepala Dinas.
- (3) Apabila penyedia jasa pengelolaan persampahan yang tidak memiiiki ijin te1ah diberikan peringatan tertu1is dan tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku, Dinas melakukan penindakan penghentian kegiatan pengelolaan persampahan yang tidak berijin.
- (4) Setelah kegiatan pengelolaan persampahan dihentikan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), pelayanan persampahan termasuk pemungutan retribusi diambil alih oleh Pemerintah Daerah.


## Pasal 27

- (1) Dalam hal selama diberlakukan penutupan sementara kegiatan usaha atau setelah dilakukan pencabutan ijin, pemegang ijin masih melakukan usahanya maka dapat dilakukan tindakan polisionil oleh Pemerintah Daerah.
- (2) Tindakan polisionil sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dapat berupa pengusiran sec.ara paksa.

## BAB IX

## KETENTUAN PENUTUP

Pasal 28

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 38 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 19 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Persampahan dicabut dan dinyatakan tidak herlaku.

## Pasal 29

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap or ang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung.


Ditetapkan di Tulungagung pada tanggal 20 Maret 201 7

BUPAT TULUNGAGUNG, j

SYAHRI MULYO


Diundang an di Tulungagung pada ta al 20 Maret 201 7 SEKRE IS DAERAH,

Ir. INDRA FAUZI, MM Pembina Utama Madya

NIP. 19590919 199003 1 006

Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 201 7 Nomor 23


LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NO MOR

22 TAHUN 2017

TANGGAL :

20 MARET 2017

## BENTUK DAN ISi SURAT PERMOHONAN BERLANGGANAN KERJASAMA PENGELOLAAN PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

Tulungagung, ... .

Kepada Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidu p Kabupaten Tulungagung di

TULUNGAGUNG

Perihal

Permohonan kerjasama pengelolaan pelayaan persampahan /kebersihan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Bertindak untuk dan atas nama dengan

1n1

mengajukan

Permohonan

Kerjasama

Pengelolaan

Pelayanan

Persampahan / Ke bersihan di ... .

Dengan keterangan sebagai berikut

- I. DATA PEMOHON
1. Nama
2. Alamat
3. No. Telp./HP
- II. DATA INSTANSI/DESA/KELURAHAN
1. Nama Instansi/Desa/Kelurahan
2. Kepala Instansi/Desa/Kelurahan
8. )*
3. Luas Desa/Kelurahan
4. Jumlah KK terlayani )*
- III. KONDISI LAHAN TPS
1. Status lahan
13. 2.Luaslahan
3. Surat Rekomendasi Penggunaan Lahan

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari temyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Meterai Rp.6000

Hormat kami, PEMOHON


/)



LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR

22 TAHUN 2017

TANGGAL

:

20 MARET 2017

## BENTUK DAN ISl PERJANJIAN KERJASAMA PELAY AAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

## DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jl. Sultan Agung No.7 Telp. (0355) 323158 TULUNGAGUNG Kode Pos 66226

## PERJANJIAN KERJA SAMA

Nomor: 660.2/ ... / 118/20 ... .

Nomor: ________________ .

## TENTANG

PENGELOLAAN PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN ANTARA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN TULUNGAGUNG DENGAN

Pada hari

... ... ,

tanggal

... ... ,

bulan

...

dan tahun

. . .. . . . .. . . .. .. . .. . . . .. . bertempat di ... .. ... .. , kami yang bertanda tangan di

bawah ini:

1. Nama

Jabatan

Alamat

Kepala Dinas Lin\_gkun\_gan Hidup Kabupaten Tulun\_gagun\_g

Jl. Sultan Agung No. 7 Tulungagung Kode Pos 66226

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulungagung, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama

Jabatan

Alamat

... ... ... ... .. ... ... ... ... .

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ... , yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama tentang Pengelolaan Persampahan/Kebersihan dengan ketentuan-ketentuan berikut ini:

## BAB I RUANO LINGKUP Pasal 1

Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi Pengelolaan Pelayanan Persampahan/Kebersihan di lingkup wilayah... yang berupa pengangkutan sampah dari TPS ... ke TPA.


## BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2

Maksud dan tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah:

1. menciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman di wilayah Tulungagung; dan
2. menjamin kelancaran pengangkutan sampah dari TPS ke TPA.

## BAB III

## HAK DAN KEW AJIBAN PARA PIHAK

Pasal 3

- (1) PIHAK KESATU mempunyai hak:
1. menerima pembayaran retribusi dari PIHAK KEDUA setiap bulan; dan
2. meminta rekapitulasi/laporan jumlah yang dipungut retribusi.
- (2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban :
1. melaksanakan pengangkutan sampah dari TPS ke TPA;
2. menyediakan sarana dan prasarana pengangkutan persampahan; dan
3. melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan pengelolaan persampahan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

## Pasal 4

- (1) PIHAK KEDUA mempunyai hak:
1. memanfaatkan sarana dan prasarana pengangkutan persampahan dari PIHAK KESA TU; dan
2. mendapatkan lingkungan yang sehat, bersih dan nyaman.

## (2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :

1. melaksanakan dan mengawasi pengambilan sampah dari sumber sampah ke TPS;
2. menyediakan TPS di wilayahnya; dan
3. menyetorkan hasil pemungutan retribusi persampahan/kebersihan kepada PIHAK KESATU. pelayanan

## BAB IV MEKANISME PEMBAYARAN

Pasal 5

Pembayaran retribusi oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dibayarkan setiap bulan paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya melalui petugas Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulungagung dengan bukti karcis dan kwitansi yang ditandatangani oleh petugas.

## BABV JANGKA WAKTU Pasal 6

Perjanjian kersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 {satu) tahun terhitung mulai tanggal ... sampai dengan ... dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.


## BAB VI PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 7

- (1) Apabila terjadi perselisihan diantara PARA PIHAK sebagai akibat dan pelaksanaan perjanjian kerjasama m1, maka PARA PIHAK sepakat menyelesaikannya melalui musyawarah.
- (2) Dalam hal upaya penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) tidak mencapai mufakat, maka perselisihan akan diselesaiakan melalui jalur hukum dengan memilih kedudukan di Pengadilan Negeri Tu1ungagung.

## BAB VII KETENTU AN LAIN-LAIN Pasal8

Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur lebih lanjut secara tertulis atas persetujuan PARA PIHAKdan dituangkan dalm addendum tersendiri yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

## BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 9

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas, dalam 2 (dua) rangkap bermeterai cukup, dimana masing-masing pihak mendapat 1 (satu) rangkap yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA

...

,

... .

NIP ... .

Meterai Rp 6.000,-

PIHAK KESATU

Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulungagung

... ... .. ... ...

NIP ... .



LAMPIRAN III

PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR

22 TAHUN 2017

TANGGAL

:

20 MARET 2017

## FORM.AT PERMOHONAN IJIN PELAYAN.AN PENGELOLAAN PERSAMPAHAN YANG DILAKUKAN OLEH PENYEDIA JASA PENGELOLAAN PERSAMPAHAN YANG BERTUJUAN MEMPEROLEH KEUNTUNGAN

Tulungagung, ... .. ... ... ... ... ... .

Kepada

Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulungagung

di

## TULUNGAGUNG

Permohonan ij in

Pelayanan Pengelolaan Persampahan

Perihal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Bertindak untuk dan atas nama

Dengan ini mengajukan Permohonan ljin Pelayanan Pengelolaan Persampahan di

Dengan keterangan se bagai beriku t

- I. DATA PEMOHON
1. Nama
2. Alamat
3. No. Telp / HP
- II. DATA PENDUKUNG
1. Data Sarana dan Prasarana operasional
2. Data pelanggan yang dilayani
3. Frekuensi dan hari pelayanan
4. Pola dan Teknis Pelayanan
5. Denah lokasi pelayanan
- III. KONDISI LAHAN TPS
1. Status lahan
2. Luas lahan
3. Surat Rekomendasi Penggunaan

Lahan

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
2. Pas Photo 4x6 = 3 lembar
3. Foto Copy Ijin Gangguan (HO)
4. Surat Rekomendasi Pen\_ ggunaan Lahan dari pemilik lahan
5. Peta lokasi TPS berdasarkan tata guna lahan


Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Materai

Rp.6000

Hormat kami, PEMOHON



2.

LAMPIRAN IV

PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR

22 TAHUN 2017

TANGGAL

:

20 MARET 2017

## BENTUK, WARNA, UKURAN DAN NILAI NOMINAL KARCIS TANDA PEMBAYARAN RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN

## I. SAMPAH RUMAH TANGGA

1.


## Pemerintah Kabupaten Tulungaeung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Rmnah Tangga Golongan I DasaJ Hukum Perda No.19 Tahun 2010

Seri A

No .. .. .. .

Rp. 3.000,-

| Nilai Nominal | Rp 3.000,- | WamaKertas | = | Hijau |
|-----------------|--------------|--------------|-----|---------|
| Uk:uran Panjang | 12 cm | Wama Tinta | | Hitam |
| Ukuran Lebar | 6cm | Jenis Kertas | | HVS |


Seri A

## Pemerintah Ka'bupaten Tulungagung

Ta.nda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah RlUllah Tangga Golongan II Dasar Hukum Perda No.19 Tahun 2010

Rp. 6.000,-

No ... .. .

Nilai Nominal

Ukuran Panjang

Ukuran Lebar

- Rp 6.000,-

12 cm

6cm

Warna Kertas

Warna Tinta

J enis Kertas

- Biru

- Hitam

- HVS


2.


## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Rumah Tangga Golongan III Dasar Hukum Perda No.19 Tahun 2010

Seri A

No ... .. . .

Rp. 10.000,-

Nilai Nominal

Ukuran Panjang

Ukuran Lebar

= Rp 10.000,-

12 cm

= 6cm

WamaKertas

W-arna Tinta

Jenis Kertas

= Kuning

•- Merah

- HVS

## II. SAMPAH USAHA PERDAGANGAN/MAKANAN

1.


I

## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah (Tako, Wanmg, Rumah Makan dan Usaha Lahmya)

Golongan I

Dasar Hukum Perda No.19 Tahun 2010

Seri A

Rp. 10.000,-

No ... . .

Nilai Nominal

Rp 10.000,-

Ukuran Panjang

= 12 cm

WamaKertas

Warna Tinta

Jenis Kertas

Hijau

= Merah

HVS

Ukuran Lehar

6cm


## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah (Tako, Warung, Rumah Makan dan Usaha Lainnya) Golongan II

Dasar Huknm Perda No.19 Tahun 2010

Seri A

Rp. 15.000,-

No .. . .. . .

Nilai Nominal

Rp 15.000,-

Warna Kertas

= Hijau

Ukuran Panjang

12 cm

Warna Tinta

Merah

Ukuran Lebar

= 6cm

Jenis Kertas

= HVS



2.


## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah (Toko, Warung, Rumah Makan dan Usaha Lainnya) Golongan III

Dasar Hukum Perda No. 19 Tahun 2010

Seri A

Rp. 20.000,-

No ... ... .

Nilai Nominal

= Rp 20.000,-

Warna Kertas

= Putih

Ul'Uian Panjang

= 12 cm

Wama Tinta

= Merah

Ukuran Lebar

= 6cm

J enis Kertas

= HVS

## III. SAMPAH PERDAGANGAN, INDUSTRI, PENGINAPAN

l.

## SK.RD


I

## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Toko, Swalayan, Grosir dan Tempat Hiburan Dasar Hukum Perda No. 19 Tahun 2010

Seri A

No ... ... .

Rp. 45.000,-

Nilai Nominal

Muda Panjang

Ukuran Lebar

Rp 45.000,-

12 cm

6cm

Warna Kertas

Wama Tinta

Jenis Kertas

- = Merah

Hitam

HVS

## SKRD


Seri A

## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Industri Kecil Dasar Hukmn Perda No. 19 Tahun 2010

Rp. 45.000,-

No ... . .

Nilai Nominal

Ukuran Panjang

UkuranLebar

Rp 45.000,-

12 cm

6cm

Warna Kertas

Warna Tinta

Jenis Kertas

- Merah Muda

- = Hitam

- = HVS



3.

4.

5.

## SKRD


## Pemerintah Kabupaten TuJungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Industri Besar Dasar Hukum Perda No.19 Tahun 2010

Seri A

No .. .. ...

Rp. 50.000,-

Nilai Nominal

Uk:wnm PanJang

Ukuran Lebar

= Rp 50.000,-

= J.2 cm

- =

WamaKertas

- = Kuning

Warna Tjnm

- = HH&amp;m

6cm

Jenis Kertas

- = HVS

## SKRD


Seri A

## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayara11 Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Penginapan / Losmen Dasar Hukum Perda No. 19 Tahun 2010

Rp. 20.000,-

No .. .. .. .

Nilai Nominal

= Rp 20.000,-

Warna Kertas

Wama Tinta

Jenis Kertas

- ;a;. Putih

- = Merah

- HVS

Ukuran Panjang

= 12 cm

Ukuran Lebar

= 6 cm

## SKRD


Seri A

## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Renibusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Hotel Melati Dasar Hukum Perda No. 19 Tahun 2010

Rp. 75.000,-

No ... .

Nilai Nominal

Ukuran Panjang

Ukuran Lebar

Rp 75.000,-

12 cm

6cm

WamaKertas

Wama Tinta

Jerus Kertas

- = Kuning

- = Hitam

- HVS



7.

## SKRD


## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Hotel Bintang 1 Dasar Hukum Perda No.19 Tahun 2010

Seri A

No,., .,,,

Rp. 85.000,-

Nilai Nominal

=

Rp 85.000,-

Warna Kertas

Wama Tinta

J enis Kertas

- =

Putih

= Merah

HVS

Ukuran Panjang

= 12 cm

Ukuran Lebar

6cm

## SKRD


## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Hotel Bintang 2 Dasar Hukum Perda No. 19 Tahun 2010

Seri A

No ... .

Rp. 95.000,-

Nilai Nominal

Rp 95.000,-

Ukuran Panjang

12 cm

WamaKertas

Warna Tinta

J enis Kertas

Merah

=

HVS

Ukuran Lehar

= 6 cm

Biru

## IV. SAMPAH PASAR

1.


Seri A

## SKRD

## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah PasaJ Kelas 1 Dasar Hukwn Perda No. 19 Ta.bun 2010

Rp. 300,-

No ...

Nilai Nominal

Ukuran Panj ang

Ukuran Lehar

= Rp 300,-

Warna Kertas

= Merah

10 cm

Warna Tinta

= 5cm

Jenis Kertas

= HVS

Hitam



2.


Seri A

## SKRD

## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi P,elay.anan Persamp.ahan/Kebersihan Sampah Pasar Kelas 2, 3 dan 4 Dasar Hukum Perda No. 19 Tahun 2010

Rp. 150,-

No ...

| Nilai Nominal | Rp 150,- | WamaKertas | | Hijau |
|-----------------|------------|---------------|----|---------|
| Ukuran Panjang | 10 cm | Warna Tinta | = | Merah |
| Ul'l.lranLebar | 5cm | J enis Kertas | | HVS |

## V. SAMPAH RUMAH SAKIT

1.


## SKRD

## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Rumah Sakit 'Ummn Daerah Dasar Hukum Perda No. 19 Tahun 2010

Seri A

No ... .

Rp. 200.000,-

| Nilai Nominal | Rp 200.000,- | Warna Kertas | Merah |
|-----------------|----------------|----------------|---------|
| Ukuran Panjang | 14 cm | Warna Tinta | Hitam |
| Ukuran Lebar | 7cm | Jenis Kertas | HVS |

## SKRD


Seri A

## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Rumah Sakit Swasta Dasa:r Hukum Perda No. 19 Tahun 2010

Rp. 150.000,-

No ... .

| Nilai Nominal | | Rp 150.000,- | Warna Kertas | | Merah |
|-----------------|----|----------------|----------------|----|---------|
| Ukuran Panjang | | 14 cm | Warna Tinta | | Hitam |
| Ukuran Lehar | = | 7cm | J enis Kertas | = | HVS |


3.

## SKRD


## Pemerintah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Puskesmas/BKIA Dasar Hukum Perda No. 19 Tahun 2010

Ser.i A

No .. . .. . .

Rp. 7§.000,-

Nilai Nominal

Ukuran Panjang

Ukuran Lebar

Rp 75.000,-

12 cm

6cm

Warna Kertas

Wama Tinta

J enis Kertas

- Kuning

- Merah

- HVS

## VI. SAMPAH SEKOLAHAN

l.


## SKRD

## Pemedntah Kabupaten Tulungagung

Tanda Pembayaran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan Sampah Sekolahan

Dasar Hukum Perda No. 19 Tahun 2010

Seri A

No ... ... .

Rp. 75.000,-

Nilai Nominal

Ukuran Panjang

Ukuran Lebar

= - 6cm

Rp 75.000,-

12 cm

WamaKertas

Warna Tinta

J enis Kertas

- = Kuning

- = Merah

- = HVS