Unknown Unknown Nomor 21 Tahun 2013 tentang TATACARAPENYALURAN DANABANTUAN HUKUM DENGANRAHMAT TUHANYANGMAHAESA BUPATIMUSIBANYUASIN, a. bahwa untuk me1aksanakan ketentuan (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATI MUSI BANYUASIN
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN BUPATIMUSIBANYUASIN NOMOR 21 TAHUN2017
TENTANG
TATACARAPENYALURAN DANABANTUAN HUKUM
DENGANRAHMAT TUHANYANGMAHAESA
BUPATIMUSIBANYUASIN, a. bahwa untuk me1aksanakan ketentuan Pasal 17 Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 10 Tahun 2013 tentang Bantuan Hukum, ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penyaluran dana Bantuan Hukum kepada Pemberi Bantuan Hukum diatur dengan Peraturan Bupati;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Musi Banyuasin tentang Tata Cara Penyaluran Dana Bantuan Hukum;
1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat No.4 Tahun 1956 (Lembaran Negara Tahun 1956 No. 55), Undang-Undang Darurat No. 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Tahun 1956 No. 56) dan Undang-Undang Darurat No. 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Tahun 1956 No. 57) tentang Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja, Dalam Lingkungan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan, sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2011 tentang Bantuan Hukum (Lembaran Negara Republik Tahun 2011 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5248);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara tentang Republik . Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2013 tentang Syarat dan Tata Cara Pemberian Bantuan Hukum dan Penyaluran Dana Bantuan Hukum (Lembaran Negara Republik Tahun 2013 Nomor 98, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5421);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 9 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Musi Banyuasin (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2016 Nomor 9);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 10 Tahun 2013 tentang Bantuan Hukum (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2013 Nomor 9);
7. Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 56 Tahun 2016 tentang Susunan Organisasi, Uraian Tugas dan Fungsi Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Musi Banyuasin (Berita Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2016 Nomor 66);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENYALURAN DANA BANTUAN HUKUM.
BABI
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Kabupaten adalah Kabupaten Musi Banyuasin.
2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin.
3. Bupati adalah Bupati Musi Banyuasin.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Musi Banyuasin.
5. Kepala Bagian Hukum adalah Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Musi Banyuasin.
6. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBDadalahAPBD Kabupaten Musi Banyuasin.
7. Bantuan Hukum adalah jasa hukum yang diberikan oleh Pemberi Bantuan Hukum secara cuma-cuma kepada Penerima Bantuan Hukum.
8. Pemberi Bantuan Hukum adalah lembaga Bantuan Hukum atau organisasi kemasyarakatan yang telah diverifikasi oleh panitia verifikasi dan telah memenuhi persyaratan untuk memberikan layanan Bantuan Hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan;
9. Penerima Bantuan Hukum adalah orang atau kelompok orang miskin yang telah diverifikasi oleh panitia verifikasi dan telah memenuhi persyaratan untuk menerlma layanan Bantuan Hukum;
10. Pemohon Bantuan Hukum adalah orang, kelompok orang miskin atau kuasanya yang tidak termasuk Pemberi Bantuan Hukum, atau keluarganya yang mengajukan permohonan Bantuan Hukum.
BABII PENDANAAN BANTUAN HUKUM
Bagian Kesatu
Tata Cara Pengajuan Rencana Pendanaan Bantuan Hukum
Pasa12
- (1) Pemberi Bantuan Hukum mengajukan rencana Pendanaan Bantuan Hukum secara tertulis kepada BagianHukum.
- (2) Pengajuan rencana Pendanaan Bantuan Hukum dilaksanakan sesuai dengan perjanjian pelaksanaan Bantuan Hukum yang telah ditandatangani.
Pasal 3
- (1) Pengajuan rencana pendanaan Bantuan Hukum dilakukan dengan mengisi formulir proposal pengajuan pendanaan yang memuat:
- a. identitas Pemberi Bantuan Hukum;
- b. nama program;
- c. tujuan program;
- d. deskripsi program;
- e. target pelaksanaan;
- f. output yang diharapkan;
- g. jadwal pelaksanaan; dan
- h. rincian biaya program.
- (2) Format formulir proposal peng~uan pendanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Bagian Kedua

Tata Cara Pelaksanaan Penyaluran Dana Bantuan Hukum

## Pasal4

Pemberi Bantuan Hukum melaksanakan Bantuan Hukum Litigasi dan Nonlitigasi sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian pelaksanaan Bantuan Hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan.


- (1) Pemberi Bantuan Hukum mengajukan permohonan pencairan dana kepada Bupati melalui Kepala Bagian Hukum disertai dengan laporan penyelesaian perkara dan bukti pendukung.
- (2) Pemberi Bantuan Hukum wajib membuat pernyataan tertulis bahwa bukti pendukung yang diajukan kepada Kepala Bagian Hukum adalah benar dan sah menurut ketentuan peraturan perundang-undangan,
- (3) Kepala Bagian Hukum wajib memberikan jawaban dalam jangka waktu paling lama 5 (lima) Hari terhitung sejak tanggal permohonan pencairan dana penanganan perkara danl atau pelaksanaan kegiatan diterima.
- (4) Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) Hari Kepala Bagian Hukum tidak memberikan jawaban, permohonan Pemberi Bantuan Hukum dianggaptelah disetujui.
- (5) Penyampaian jawaban atas permohonan pencairan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) dapat dilakukan melalui:
- a. pos;
- b. faximile;
- c. sistem informasipemberian Bantuan Hukum; dan/ atau
- d. surat elektronik lainnya.

## Pasal6

- (1) Penyaluran dana Bantuan Hukum litigasi dilakukan setelah Pemberi Bantuan Hukum menyelesaikan Perkara pada setiap tahapan proses beracara dan PemberiBantuan Hukum menyampaikan laporan yang disertai dengan bukti pendukung.
- (2) Bukti pendukung sebagaimana dimaksud pada ~yat (1) meliputi:
- a. bukti penanganan perkara;
- b. kuitansi pembayaran pengeluaran;
- c. laporan keuangan penanganan kasus; dan
- d. dokumentasi.
- (3) Bukti penanganan perkara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a untuk Bantuan Hukum litigasi dalam perkara pidana disesuaikan dengan tahapan pemeriksaan meliputi:
- a. tahap penyidikan,dengan melampirkan:
1. surat permohonan;
2. surat kuasa;
3. surat pernyataan;
4. surat panggilan;
5. surat perintah penyidikan atau surat perintah penghentian penyidikan;dan
6. putusan Praperadilan,jika ada.
- b. tahap penuntutan, dengan melampirkan:
1. surat kuasa;
2. surat dakwaan;
3. surat penetapan pengadilan (penunjukan hakim untuk pendampingan],jika ada; dan
4. surat keputusan penghentian penuntutan, jika ada.
- c. tahap persidangan di Pengadilan Tingkat I, dengan melampirkan:
1. nomorperkara;
2. eksepsi jika disampaikan secara tertulis dalam persidangan;
3. pledoi;
4. replik jika disampaikan secara tertulis dalam persidangan;
5. duplik jika disampaikan secara tertulis dalam persidangan;
6. jadwal sidang; dan
7. salinan putusan atau petikan putusan pengadilan.
- d. tahap persidangan di Pengadilan Tingkat Banding, dengan melampirkan:
1. akta Banding;
2. memoribanding atau kontra memoribanding, dalam hal perkara dilanjutkan ke tingkat banding; dan
3. salinan putusan atau petikan putusan pengadilan tingkat banding.
- e. tahap persidangan di Pengadilan Tingkat Kasasi, dengan melampirkan:
1. akta Kasasi;
2. memori kasasi atau kontra memori kasasi, dalam hal perkara dilanjutkan ke tingkat kasasi; dan
3. salinan putusan atau petikan putusan pengadilan tingkat kasasi.
- f. tahap peninjauan kembali, dengan melampirkan:
1. surat permintaarr/ permohonan peninjauan kembali (PK)kepada pengadilan tingkat pertama;
2. salinan putusan pengadilan sebeh.imnya yang menyatakan putusan sudah berkekuatan hukum tetap;
3. memori peninjauan kembali peninjauan kembali, dalam hal perkara dilanjutkan ke proses upaya hukum luar biasa; dan
4. salinan putusan peninjauan kembali. atau petikan putusan
- (4) Bukti penanganan perkara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk tahapan Bantuan Hukum secara litigasi dalam perkara perdata meliputi:
- a. tahap gugatan, dengan melampirkan:
1. surat permohonari/ surat gugatan;
2. surat kuasa;
3. surat pernyataan;
4. registrasi perkara dengan nomor register;
5. surat panggilan; dan
6. akta perdamaian atau melanjutkan perkara.
- b. tahap putusan pengadilan tingkat I, dengan melampirkan:
1. jadwal sidang;
2. surat kuasa;
3. somasi;
4. jawaban gugatan;
5. tawaran mediasi atau jawaban;
6. eksepsi atau replik;
7. kesimpulan; dan
8. salinan putusan atau petikan putusan pengadilan.
- c. tahap putusan pengadilan tingkat banding, dengan melampirkan:
1. akta Banding;
2. memoribanding atau kontra memoribanding, dalam hal perkara dilanjutkan ke proses upaya hukum biasa; dan
3. salinan putusan atau petikan putusan pengadilan tingkat banding.
- d. tahap putusan pengadilan tingkat kasasi, dengan melampirkan:
1. akta Kasasi;
2. memori kasasi atau kontra memori kasasi, dalam hal perkara dilanjutkan ke proses upaya hukum biasa; dan
3. salinan putusan atau petikan putusan pengadilan tingkat kasasi.
- e. tahap peninjauan kembali, dengan melampirkan:
1. surat permintaarr/permohonan peninjauan kembali (PK) kepada pengadilan tingkat pertama;
2. salinan putusan pengadilan yang sudah berkekuatan hukum tetap;
3. memori peninjauan kembali atau kontra memori peninjauan kembali, dalam hal perkara dilanjutkan ke proses upaya hukum luar biasa; dan
4. salinan putusan atau petikan putusan peninjauan kembali.
- (5) Bukti penanganan perkara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk tahapan Bantuan Hukum secara litigasi di bidang hukum tata usaha negara meliputi:
- a. tahap pemeriksaan pendahuluan, dengan melampirkan:
1. permohonan;
2. surat kuasa;
3. surat pemyataan;
4. surat gugatan;
5. registrasi perkara dengan nomor register;
6. surat panggilan;
7. surat penetapan pengadilan pada permusyawaratan/ dismissal process; dan rapat





b.

8. keputusan upaya administrasi terhadap kebijakan dari pejabat Tata Usaha Negara,jika ada.
2. tahap putusan pengadilan tingkat I, dengan melampirkan:
1. jadwal sidang;
2. surat kuasa;
3. somasi;
4. jawaban gugatan;
5. tawaran mediasi atau jawaban;
6. eksepsi atau replik;
7. kesimpulan; dan
8. salinan putusan atau petikan putusan pengadilan salinan putusan atau petikan putusan pengadilan.
- c. tahap putusan pengadilan tingkat banding, dengan melampirkan:
1. akta Banding;
2. memoribanding atau kontra memoribanding, dalam hal perkara dilanjutkan ke proses upaya hukum biasa; dan
3. salinan putusan atau petikan putusan pengadilan tingkat banding.
- d. tahap putusan pengadilan tingkat kasasi, dengan melampirkan:
1. akta Kasasi;
2. memori kasasi atau kontra memori kasasi, dalam hal perkara dilanjutkan ke proses upaya hukum biasa; dan
3. salinan putusan atau petikan putusan pengadilan tingkat kasasi.
- e. tahap peninjauan kembali,dengan melampirkan:
1. surat permintaari/permohonan peninjauan kembali (PK) kepada pengadilantingkat pertama;
2. salinan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap; sudah
3. memori peninjauan kembali atau kontra memori peninjauan kembali, dalam hal perkara dilanjutkan ke proses upaya hukum luar biasa; dan
4. salinan putusan peninjauan kembali. atau petikan putusan


## Pasal7

Bukti penanganan perkara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) huruf a untuk pelaksanaan kegiatan Bantuan Hukum secara nonlitigasi disesuaikan dengan jenis kegiatannya.

## Pasal8

Bupati melalui Kepala Bagian Hukum melakukan proses pencairan dana setelah penanganan perkara dan/ atau pelaksanaan kegiatan pemberian Bantuan Hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

## Pasal9

- (1) Dalain hal Pemberi Bantuan Hukum telah menerima dana untuk kegiatan Bantuan Hukum secara nonlitigasi, Pemberi Bantuan Hukum tidak dapat mengajukan lagi permohonan dana Bantuan Hukum litigasi yang diberikan kepada Penerima Bantuan Hukum yang sama.
- (2) Dalam hal kegiatan Bantuan Hukum secara nonlitigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) beralih menjadi kegiatan Bantuan Hukum litigasi, pembayaran dana Bantuan Hukum hanya diberikan terhadap Bantuan Hukum litigasi.
- (3) Dalam hal dana Bantuan Hukum secara nonlitigasi telah dibayarkan kepada Pemberi Bantuan Hukum dan Bantuan Hukum secara nonlitigasi beralih menjadi Bantuan Hukum Litigasi, dana Bantuan Hukum secara nonlitigasi yang telah dibayarkan diperhitungkan sebagai faktor pengurang.

## BABIII TATA CARA PELAPORAN PELAKSANAAN DANA

## Pasall0

- (1) Pemberi Bantuan Hukum wajib menyampaikan laporan pengelolaan dana Bantuan Hukum kepada Bupati


melalui KepalaBagian Hukum setiap triwulan, semesteran, dan tahunan.

- (2) Laporan pengelolaan dana Bantuan Hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan bentuk pertanggungjawaban keuangan dan kinerja atas pengelolaan dana pelaksanaan Bantuan Hukum yang bersumber dari APBD.
- (3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)terdiri atas:
- a. laporan realisasi dana Bantuan Hukum;
- b. laporan posisi keuangan program Bantuan Hukum;
- c. laporan kinerja pelaksanaan Bantuan Hukum; dan
- d. catatan atas laporan pengelolaan dana Bantuan Hukum.

## Pasal 11

- (1) Penyusunan laporan pengelolaan dana Bantuan Hukum dengan menggunakan pembukuan akuntansi berupa:
- a. jurnal;
- b. buku besar; dan
- c. buku pengawasan kredit anggaran.
- (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihasilkan dari sistem pelaporan pengelolaan dana dan kinerja Bantuan Hukum yang dikeluarkan dan dikelola oleh Bupati.
- (3) Dalam hal pengelolaan dana dan kinerja Bantuan Hukum belum menggunakan pembukuan akuntansi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pemberi Bantuan Hukum wajib menyampaikan laporan pengelolaan dana Bantuan Hukum dengan sistem pembukuan sederhana kepada Bupati melalui KepalaBagian Hukum.
- (4) Format laporan pengelolaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam lampiran II Peraturan Bupati ini.


## BABVI

## PENGAWASAN DAN EVALUASI

## Pasal12

- (1) Bupati melakukan pengawasan penyaluran dana Bantuan Hukum.
- (2) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara berkala dan secara insidental.
- (3) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh KepalaBagian Hukum.
- (4) Dalam melaksanakan pengawasan, Kepala Bagian Hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertugas:
- a. melakukan pengawasan atas pelaksanaan penyaluran dana Bantuan Hukum;
- b. menenma laporan dari masyarakat mengenai adanya dugaan penyimpangan penyaluran dana Bantuan Hukum;
- c. melakukan klarifikasi atas adanya dugaan penyimpangan penyaluran dana Bantuan Hukum yang dilaporkan oleh masyarakat;
- d. mengusulkan sanksi kepada Bupati atas terjadinya penyimpangan penyaluran dana Bantuan Hukum; dan
- e. membuat laporan pelaksanaan pengawasan kepada Bupati.

## Pasa113

- (1) Bupati melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan penyaluran dana Bantuan Hukum secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali atau secara insidentil sesuai kebutuhan.
- (2) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk menilai pencapaian pelaksanaan kegiatan Bantuan Hukum yang dilakukan oleh PemberiBantuan Hukum.

## BABV

## KETENTUANPENUTUP

Pasal 14

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Republik Indonesia.

Ditetapkan di Sekayu pada tanggal I~ Ap~IL

20}!

f

fj.

BUPATI MUSIB~ASIN'r

H. YUSNIN

Diundangkan di Sekayu

pada tanggal I~ APf&lt;.Il-

2017


PIt. SEKRET IS DAERAH

VABUPATE

USIBANYUASIN'f '

APRIYADI

BERITA DAERAH KABUPATENMUSI BANYUASINTAHUN2017 NOMOR 21


Lampiran:

Peraturan Bupati Musi Banyuasin

Nomor

2.I Tahun 2017

Tanggal

- \ 3 ApttIL

' 2017

Tentang

Syarat

dan

:

Tata

Cara

Pemberian Bantuan Hukum

## FORMULIR BANTUAN HUKUM

- A. FORMULIR LAPORAN PENYULUHAN HUKUM

- B. FORMULIR KONSULTASI HUKUM

- C. FORMULIR LAPORAN INVESTIGASI KASUS

- D. FORMULIR PROPOSAL PENELITIAN HUKUM

- E. FORMULIR LAPORAN MEDIASI

- F. FORMULIR LAPORAN NEGOSIASI

- G. FORMULIR LAPORAN KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

- H. FORMULIR LAPORAN PENDAMPINGAN DI LUAR PENGADILAN

- I. FORMULIR LAPORAN DRAFTING HUKUM

- J. FORMULIR PROPOSAL PENGAJUAN ANGGARAN BANTUAN HUKUM

- K. FORMULIR LAPORAN PENGELOLAAN ANGGARAN PROGRAM BANTUAN HUKUM

f

fj.

BUPATIMUSl BANYUASlN·f

H. YUSNIN



## A. FORMULIR LAPORAN PENYULUHAN HUKUM .

...

,

20..

Nomor:

.

Perihal:

Penyuluhan Hukum

Kepada Yth:

Nama Organisasi Bantuan Hukum (

)

Di

Tempat

Dengan hormat,

Hari/Tanggal

Waktu

Tempat

Pemohon


(Nama)


## B. FORMULIR KONSULTASIHUKUM

- I. DATAPEMOHON

Nama:

.

TempatjTanggal Lahir

:

.

J enis Kelamin :

.

Agama:

.

Pendidikan

:

.

Golongan

Darah

(*)

AlamatjTeleponjHP (*)

Pekerjaan :

.

Keterangan Miskin

: Terlampir

- II. Pelaksanaan konsultasi hukum (tanggaljbulanjtahun)

...

- III. Uraian Singkat Pokok Masalah dan Latar Belakangnya.

- IV. Nasihat yang diberikan Konsultan termasuk Aspek Yuridisnya .

...

...

...

- V. Hasil Akhir Konsultasi

...

•

•

•

•

•

•

•

• •

•

•

oo

• •

oo

• •

oo

• •

•

•

• • • • • •

•

•

•

• • • • •

•

•

•

• • • • • •

•

•

• • • • • •

•

•

•

• • • • •

•

oo

.

.

...

...

...

VI. Kesan konsultasi atas tingkat pengetahuanjkesadaran hukum pemohon

VII. Pemohon j Klien

Nama :

.

Tanda tangan

:

.

VIII.Konsultan Hukum

Nama:

.

Tanda tangan

:

.

...

,

20 .

Mengetahui,

(NamaOBH)

Direktur


## C. FORMULIR LAPORAN INVESTIGASI KASUS

...

,

·20..

Nomor:

.

Perihal

: Investigasi Kasus

Kepada Yth :

Nama Organisasi Bantuan Hukum (

)

Di

Tempat

Dengan hormat,

Hari/Tanggal

Waktu

Tempat

.

.

.

Pemohon

.


(Nama)


## D. FORMULIR PROPOSAL PENELITIANHUKUM

.

| I. Latar Belakang |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| II. Permasalaharr/Ruang lingkup . - . . . |
| III. Tujuan dan Kegunaan Penelitian |
| IV. Metode Penelitian |
| V. Tinjauan Teoritis /Konsepsional |

...

...

...

...

VII. Jangka Waktu Penelitian

...

...

VIII. Susunan Organisasi Tim Penelitian

...

,

20 .

Mengetahui,

(NamaOBH)

Direktur


## E. FORMULIR LAPORANMEDIASI

## FORMULIRMEDIASI

Pada hari ini

tanggal

bulan

tahun

telah

dilaksanakan

mediasi

.

...

..,

...

antara...

yang

beralamat

di

...

yang

selanjutnya

disebut

dengan

PIHAK

I,

dengan

.

... .. ..

.. ..

.. ...

yang

beralamat

di

yang

selanjutnya

disebut PIHAKII, dalam perkara

.

Adapun butir-butir kesepakatan mediasi yang dihasilkan adalah sebagai berikut:

PIHAKPERTAMA


(

)

PIHAKKEDUA


(

)

MEDIATOR

(

)


## F. FORMULIR LAPORANNEGOSIASI

## FORMUUR NEGOSIASI

Pada hari ini

tanggal

bulan

tahun

...

,

telah

dilaksanakan

negosiasi

antara...

yang

beralamat di

yang selanjutnya

disebut

dengan

PIHAK

I

dengan

.

...

yang

beralamat

di

yang

selanjutnya

disebut PIHAKII dalam perkara

.

Adapun butir-butir kesepakatan negosiasi yang dihasilkan adalah sebagai berikut:

PIHAKPERTAMA


PIHAKKEDUA


(

)

(

)

NEGOSIATOR

(

"

)


## G. FORMULIR LAPORAN KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

## LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Pada hari ini

tanggal

bulan

tahun

...

,

(nama

pemberi

bantuan

hukum)

yang

berkedudukan di

.

telah melaksanakan kegiatan pemberdayaan hukum berupa :

a Jenis Kegiatan

b Jumlah Peserta

...

- c Jangka Waktu Pelaksanaan

- d Hasil/ Output Kegiatan

- e. Jenis ketrampilan hukum yang telah didapatkan peserta

Perwakilan Peserta

ttd (stempel)

(

)

Nama Organisasi Bantuan Hukum

ttd (stempel)

(

)


## 1. FORMULIR LAPORANDRAFTINGDOKUMENHUKUM

...

,

20 ..

Nomor:

.

Perihal

: Drafting Dokumen Hukum

Kepada Yth

:

Nama

Organisasi

Bantuan

Hukum

(

)

...

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama:

.

2. Tempat / tanggallahir

:

.

3. Jenis Kelamin : .

4. Kawirr/ belum kawin /duda/janda

:

.

5. Tempat tinggal (Alamat)

:

.

Keluraharr/Desa

:

.

Kecamatan

:

.

Kabupateri/Kota

:

.

6. Pendidikan

:

.

Pekerjaan

:

.

Bersama

mi

mengajukan

permohonan

bantuan

untuk

penyusunarr/pembuatan drafting dokumen hukum dalam rangka kegiatan:

Demikian

permohonan ini kami ajukan untuk disetujui

Pemohon

.


(Nama)