PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG Nomor 6 Tahun 2016 tentang PETUNJUK TEKNIS PERJANJIAN KINERJA DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG (berlaku 5 Januari 2016)
Pembukaan
Menimbang
- bahwa dalam rangka mewujudkan komitmen dan kesepakatan antara penerima amanah dan pemberi amanah atas kinerja terukur berdasarkan tugas, fungsi dan wewenang serta sumber daya yang tersedia, sesuai Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 53 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Perjanjian Kinerja, Pelaporan Kinerja Dan Tata Cara Reviu Atas Laporan Kinerja Instansi Pemerintah, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Perjanjian Kinerja di Lingkup Pemerintah Kabupaten Tulungagung;
- Mengingat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan
1. Lembaran Negara Nomor 5494 );
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terkahir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4614);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan (Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4663);
2
5. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Tahapan, Tata Cara Penyusunan, Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4817);
6. Peraturan Prysiden Nomor 81 Tahun 2010 tentang Grand Design Reformasi Birokrasi 2010-2025;
7. Peraturan Presiden Nomor 29 Tahun 2014 tentang Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 53 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Perjanjian Kinerja, Pelaporan Kinerja dan Tata Cara Reviu Atas Laporan Kinerja Instansi Pemerintah;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS PERJANJIAN KINERJA DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
Pasal 1
Petunjuk Teknis Perjanjian Kinerja Di Lingkup Pemerintah Kabupaten Tulungagung sebagaimana tercantum dalam
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung.

Penetapan: Ditetapkan di Tulungagung pada tanggal 5 Januari 2016 BUPAT 7ULUNGAGUNG, j} SYAHRI NULYO

Penetapan: Diundangkan di Tulungagung pada tan al 5 Januari 2016 SEKRET R DAERAH / Ir. INDRA FAUZI, MM • Pembina Utama Madya NIP. 19590919 199003 1 006 Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2016 Nomor 6

Penandatangan: LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 6 Tahun 2016 TANGGAL : 5 Januari 2016 ## PETUNJUK TEKNIS PERJANJIAN KINERJA ## DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG ## A. UMUM

Penandatangan: Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Pejabat Struktural adalah Pegawai Negeri Sipil di lingkup Pemerintah Kabupaten Tu.lungagung yang menduduki jabatan pada Satuan Kerja Perangkat Daerah dari yang tertinggi Eselon II, Eselon III, hingga yang terendah Eselon IV. 2. Pejabat Fungsional Umum yang selanjutnya disebut dengan JFU adalah Pegawai Negeri Sipil yang menduduki Jabatan Fungsional Umum pada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang pengangkatan dalam jabatan dan kenaikan pangkatnya tidak disyaratkan dengan angka kredit. 3. Perjanjian Kinerja adalah lembar / dokumen yang berisikan penugasan dari pimpinan instansi yang lebih tinggi kepada pimpinan instansi yang lebih rendah untuk melaksanakan program/kegiatan yang disertai dengan indikator kinerja. Melalui Perjanjian Kinerja, terwujudlah komitmen penerima amanah dan kesepakatan antara penerima pemberi amanah atas kinerja terukur tertentu berdasarkan tugas, fungsi dan wewenang serta sumber daya yang tersedia. Kinerja yang disepakati tidak dibatasi pada kinerja yang dihasilkan atas kegiatan tahun yang bersangkutan, tetapi termasuk kinerja (outcome) yang seharusnya terwujud atas tahun-tahun sebelumnya. Dengan demikian target kinerja yang diperjanjikan juga mencakup outcome yang dihasilkan dari tahun-tahun sebelumnya, sehingga terwujud kesinambungan kinerja setiap tahunnya. ## B. TUJUAN PENYUSUNAN PERJANJIAN KINERJA

Penandatangan: 1. Bupati Tulungagung selaku pemimpin tertinggi di Kabupaten Tu.lungagung perlu mengetahui sampai seberapa jauh pengaruh implementasi Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (SAKIP) terhadap tingkat akuntabilitas dan capaian kinerja SKPD di lingkup Pemerintah Kabupaten Tu.lungagung, sebagaimana yang diharapkan melalui program-program prioritas yang ditetapkan melalui Perjanjian Kinerja. Untuk mencapai maksud tersebut, maka perlu diatur sedemikian rupa sehingga terdapat keseragaman isi dan bentuk dari Perjanjian Kinerja di SKPD di lingkup Pemerintah Kabupaten Tulungagung; 2. sebagai wujud nyata komitmen antara penerima dan pemberi amanah untuk meningkatkan integritas, akuntabilitas, transparansi dan kinerja aparatur; 3. menciptakan tolok ukur kinerja sebagai dasar evaluasi kinerja aparatur; 4. sebagai dasar penilaian keberhasilan/kegagalan pencapaian tujuan dan sasaran organisasi, serta sebagai dasar pemberian penghargaan dan sanksi; 5. sebagai dasar bagi pemberi amanah untuk melakukan monitoring, evaluasi dan supervisi atas perkembangan/kemajuan kinerja penerima amanah. ## C. PENYUSUNAN PERJANJIAN KINERJA 1. Pihak yang menyusun Perjanjian Kinerja

Penandatangan: - a. Pemerintah Kabupaten Tulungagung: Pemerintah Kabupaten Tulungagung menyusun Perjanjian Kinerja tingkat Pemerintah Kabupaten Tulungagung ditandatangani oleh Bupati. - b. Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di lingkup Pemerintah Kabupaten Tulungagung :

Penandatangan: - 1) Perjanjian Kinerja Kepala SKPD disusun oleh Kepala SKPD, kemudian ditandatangani oleh Kepala SKPD dan Bupati;

Penandatangan: - 2) Perjanjian Kinerja Eselon III disusun oleh Pejabat Struktural Eselon III, kemudian ditandangani oleh Pejabat Struktural Eselon III dan Kepala SKPD;

Verifikasi: - 3) Perjanjian Kinerja Eselon IV disusun oleh Pejabat Struktural Eselon IV, kemudian ditandatangani oleh Pejabat Struktural Eselon IV dan atasan langsungnya (Pejabat Struktural Eselon III);

Verifikasi: - 4) Perjanjian Kinerja JFU disusun oleh Pejabat Fungsional Umum, kemudian ditandatangani oleh Pejabat Fungsional Umum dan Atasan Langsungnya (Pejabat Struktural Eselon IV)

Penandatangan: - c. Selain yang diatur di atas, Kepala SKPD dapat memperluas praktek penyusunan Perjanjian Kinerja sesuai kebijakan internal SKPD. ## 2. Waktu Penyusunan

Verifikasi: Perjanjian Kinerja harus disusun setelah suatu instansi pemerintah dan/ atau SKPD telah menerima dokumen pelaksanaan anggaran, paling lambat 1 (satu) bulan setelah dokumen anggaran disahkan. ## 3. Penggunaan Sasaran dan Indikator - a. Untuk tingkat Eselon II sasaran yang digunakan menggambarkan outcome dan output pada bidangnya serta menggunakan Indikator Kinerja Utama dan Indikator Kinerja lain yang relevan dengan bidang tugas, fungsi dan wewenangnya; - b. untuk tingkat Eselon III menyajikan Indikator Kinerja yang menggambarkan hasil-hasil kinerja sesuai dengan tugas, fungsi dan wewenang pada bidangnya; - c. untuk Eselon IV menyajikan Indikator Kinerja Kegiatan sesuai dengan tugas, fungsi dan wewenangnya. ## D. FORMAT PERJANJIAN KINERJA Secara umum format Perjanjian Kinerja terdiri atas 2 (dua) bagian, yaitu Pernyataan Perjanjian Kinerja dan Lampiran Perjanjian Kinerja. Selain itu harus juga diperhatikan muatan yang disajikan dalam Perjanjian Kinerja tersebut. ## 1. Pemyataan Perjanjian Kinerja Pernyataan Perjanjian Kinerja ini paling tidak terdiri atas: - a. pernyataan untuk mewujudkan suatu kinerja pada suatu tahun tertentu;

Verifikasi: - b. tanda tangan pihak yang berjanji/para pihak yang bersepakat. Contoh Formulir Perjanjian Kinerja: - 1) Pemerintah Kabupaten Tulungagung terdapat pada Form 1;

Penandatangan: - 2) Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah terdapat pada Form 2; - 3) Eselon III terdapat pada Form 3; - 4) Eselon IV terdapat pada Form 4; - 5) JFU terdapat pada Form 5. ## 2. Lampiran Perjanjian Kinerja Lampiran Perjanjian Kinerja merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam dokumen Perjanjian Kinerja. Informasi yang disajikan dalam Lampiran Perjanjian Kinerja disesuaikan dengan tingkatnya, sebagaimana ilustrasi pada Form berikut: Contoh Formulir Lampiran Perjanjian Kinerja: - 1) Pemerintah Kabupaten Tulungagung terdapat pada Form 6;

Penandatangan: - 2) Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah terdapat pada Form 7; - 3) Eselon III terdapat pada Form 8; - 4) Eselon IV terdapat pada Form 9; - 5) JFU pada Form 10.

Distribusi: 3. Bagi SKPD yang dalam mencapa1 kinerjanya didukung oleh dana dekonsentrasi dan dana dalam rangka tugas pembantuan, harus memberikan keterangan (
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Bupati ini.

## Pasal 2

Petunjuk Teknis Perjanjian Kinerja sebagaimana dimaksud pada Pasal 1, mempunyai maksud :

- a. sebagai pedoman bagi Kepala Satuan Kerja Daerah dan/atau Pejabat Struktural serta Jabatan Fungsional Umum di lingkup Perangkat pemangku Pemerintah Kabupaten Tulungagung, dalam menyusun Perjanjian Kinerja untuk mewujudkan target kinerja tertentu berdasarkan pada sumber daya yang dimiliki;
- b. sebagai alat ukur yang bersifat tahunan antara penerima amanah dan pemberi amanah, yaitu berupa Perjanjian Kinerja, dalam rangka mendukung pelaksanaan Sistem Akuntabilitas Kinerja lnstansi Pemerintahan (SAKIP).

## Pasa13

Masing-masing Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah dan/ atau Pejabat Struktural di lingkup Pemerintah Ka bu paten Tulungagung bertanggungjawab atas pelaksanaan dan pencapaian kinerja sesuai dengan dokumen Perjanjian Kinerja yang disusun berdasarkan Peraturan Bupati ini.



## Pasal 4

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung.

Ditetapkan di Tulungagung pada tanggal 5 Januari 2016

BUPAT 7ULUNGAGUNG, j}

SYAHRI NULYO

Diundangkan di Tulungagung pada tan al 5 Januari 2016 SEKRET R DAERAH

/

Ir. INDRA FAUZI, MM

•

Pembina Utama Madya NIP. 19590919 199003 1 006

Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2016 Nomor 6

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR

6 Tahun 2016

TANGGAL :

5 Januari 2016

## PETUNJUK TEKNIS PERJANJIAN KINERJA

## DI LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

## A. UMUM

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Pejabat Struktural adalah Pegawai Negeri Sipil di lingkup Pemerintah Kabupaten Tu.lungagung yang menduduki jabatan pada Satuan Kerja Perangkat Daerah dari yang tertinggi Eselon II, Eselon III, hingga yang terendah Eselon IV.
2. Pejabat Fungsional Umum yang selanjutnya disebut dengan JFU adalah Pegawai Negeri Sipil yang menduduki Jabatan Fungsional Umum pada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang pengangkatan dalam jabatan dan kenaikan pangkatnya tidak disyaratkan dengan angka kredit.
3. Perjanjian Kinerja adalah lembar / dokumen yang berisikan penugasan dari pimpinan instansi yang lebih tinggi kepada pimpinan instansi yang lebih rendah untuk melaksanakan program/kegiatan yang disertai dengan indikator kinerja. Melalui Perjanjian Kinerja, terwujudlah komitmen penerima amanah dan kesepakatan antara penerima pemberi amanah atas kinerja terukur tertentu berdasarkan tugas, fungsi dan wewenang serta sumber daya yang tersedia. Kinerja yang disepakati tidak dibatasi pada kinerja yang dihasilkan atas kegiatan tahun yang bersangkutan, tetapi termasuk kinerja (outcome) yang seharusnya terwujud atas tahun-tahun sebelumnya. Dengan demikian target kinerja yang diperjanjikan juga mencakup outcome yang dihasilkan dari tahun-tahun sebelumnya, sehingga terwujud kesinambungan kinerja setiap tahunnya.

## B. TUJUAN PENYUSUNAN PERJANJIAN KINERJA

1. Bupati Tulungagung selaku pemimpin tertinggi di Kabupaten Tu.lungagung perlu mengetahui sampai seberapa jauh pengaruh implementasi Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (SAKIP) terhadap tingkat akuntabilitas dan capaian kinerja SKPD di lingkup Pemerintah Kabupaten Tu.lungagung, sebagaimana yang diharapkan melalui program-program prioritas yang ditetapkan melalui Perjanjian Kinerja. Untuk mencapai maksud tersebut, maka perlu diatur sedemikian rupa sehingga terdapat keseragaman isi dan bentuk dari Perjanjian Kinerja di SKPD di lingkup Pemerintah Kabupaten Tulungagung;
2. sebagai wujud nyata komitmen antara penerima dan pemberi amanah untuk meningkatkan integritas, akuntabilitas, transparansi dan kinerja aparatur;
3. menciptakan tolok ukur kinerja sebagai dasar evaluasi kinerja aparatur;
4. sebagai dasar penilaian keberhasilan/kegagalan pencapaian tujuan dan sasaran organisasi, serta sebagai dasar pemberian penghargaan dan sanksi;
5. sebagai dasar bagi pemberi amanah untuk melakukan monitoring, evaluasi dan supervisi atas perkembangan/kemajuan kinerja penerima amanah.


## C. PENYUSUNAN PERJANJIAN KINERJA

1. Pihak yang menyusun Perjanjian Kinerja
- a. Pemerintah Kabupaten Tulungagung: Pemerintah Kabupaten Tulungagung menyusun Perjanjian Kinerja tingkat Pemerintah Kabupaten Tulungagung ditandatangani oleh Bupati.
- b. Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di lingkup Pemerintah Kabupaten Tulungagung :
- 1) Perjanjian Kinerja Kepala SKPD disusun oleh Kepala SKPD, kemudian ditandatangani oleh Kepala SKPD dan Bupati;
- 2) Perjanjian Kinerja Eselon III disusun oleh Pejabat Struktural Eselon III, kemudian ditandangani oleh Pejabat Struktural Eselon III dan Kepala SKPD;
- 3) Perjanjian Kinerja Eselon IV disusun oleh Pejabat Struktural Eselon IV, kemudian ditandatangani oleh Pejabat Struktural Eselon IV dan atasan langsungnya (Pejabat Struktural Eselon III);
- 4) Perjanjian Kinerja JFU disusun oleh Pejabat Fungsional Umum, kemudian ditandatangani oleh Pejabat Fungsional Umum dan Atasan Langsungnya (Pejabat Struktural Eselon IV)
- c. Selain yang diatur di atas, Kepala SKPD dapat memperluas praktek penyusunan Perjanjian Kinerja sesuai kebijakan internal SKPD.

## 2. Waktu Penyusunan

Perjanjian Kinerja harus disusun setelah suatu instansi pemerintah dan/ atau SKPD telah menerima dokumen pelaksanaan anggaran, paling lambat 1 (satu) bulan setelah dokumen anggaran disahkan.

## 3. Penggunaan Sasaran dan Indikator

- a. Untuk tingkat Eselon II sasaran yang digunakan menggambarkan outcome dan output pada bidangnya serta menggunakan Indikator Kinerja Utama dan Indikator Kinerja lain yang relevan dengan bidang tugas, fungsi dan wewenangnya;
- b. untuk tingkat Eselon III menyajikan Indikator Kinerja yang menggambarkan hasil-hasil kinerja sesuai dengan tugas, fungsi dan wewenang pada bidangnya;
- c. untuk Eselon IV menyajikan Indikator Kinerja Kegiatan sesuai dengan tugas, fungsi dan wewenangnya.

## D. FORMAT PERJANJIAN KINERJA

Secara umum format Perjanjian Kinerja terdiri atas 2 (dua) bagian, yaitu Pernyataan Perjanjian Kinerja dan Lampiran Perjanjian Kinerja. Selain itu harus juga diperhatikan muatan yang disajikan dalam Perjanjian Kinerja tersebut.

## 1. Pemyataan Perjanjian Kinerja

Pernyataan Perjanjian Kinerja ini paling tidak terdiri atas:

- a. pernyataan untuk mewujudkan suatu kinerja pada suatu tahun tertentu;
- b. tanda tangan pihak yang berjanji/para pihak yang bersepakat.


Contoh Formulir Perjanjian Kinerja:

- 1) Pemerintah Kabupaten Tulungagung terdapat pada Form 1;
- 2) Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah terdapat pada Form 2;
- 3) Eselon III terdapat pada Form 3;
- 4) Eselon IV terdapat pada Form 4;
- 5) JFU terdapat pada Form 5.

## 2. Lampiran Perjanjian Kinerja

Lampiran Perjanjian Kinerja merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam dokumen Perjanjian Kinerja. Informasi yang disajikan dalam Lampiran Perjanjian Kinerja disesuaikan dengan tingkatnya, sebagaimana ilustrasi pada Form berikut:

Contoh Formulir Lampiran Perjanjian Kinerja:

- 1) Pemerintah Kabupaten Tulungagung terdapat pada Form 6;
- 2) Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah terdapat pada Form 7;
- 3) Eselon III terdapat pada Form 8;
- 4) Eselon IV terdapat pada Form 9;
- 5) JFU pada Form 10.
3. Bagi SKPD yang dalam mencapa1 kinerjanya didukung oleh dana dekonsentrasi dan dana dalam rangka tugas pembantuan, harus memberikan keterangan (penjelasan) yang cukup mengenai proporsi alokasi dana-dana terse but.

## E. REVISI DAN PERUBAHAN PERJANJIAN KINERJA

Perjanjian Kinerja dapat direvisi atau disesuaikan dalam hal terjadi kondisi sebagai berikut:

1. terjadi pergantian atau mutasi pejabat struktural;
2. perubahan dalam strategi yang mempengaruhi pencapaian tujuan dan sasaran (perubahan program, kegiatan dan alokasi anggaran);
3. perubahan prioritas atau asumsi yang berakibat secara signifikan dalam proses pencapaian tujuan dan sasaran.


## PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA TINGKAT PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG


## PERJANJIAN KINERJA TAHUN ...

## PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan dibawah lnl :

Nama

Jabatan

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

Bupati Tulungagung

Berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.

Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Tulungagung, (tanggal, bulan, tahun) BUPATI TULUNGAGUNG,

(diisi nama lengkap dan gelar akademik)


## PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA TINGKAT SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH


## PERJANJIAN KINERJA TAHUN ... . NAMA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Dalam rangka mewujudkan menajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jabatan

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama

Jabatan

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

Bupati Tulungagung

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja terse but menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi

Pihak Kedua, BUPATI TULUNGAGUNG

Tulungagung, (tanggal, bulan, tahun) Pihak Pertama, KEPALASKPD

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)


## PERNYATMN PERJANJIAN KINERJA TINGKAT ESELON III


## PERJANJIAN KINERJA TAHUN ... ESELONIII

Dalam rangka mewujudkan menajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jabatan

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi Jabatan Struktural Eselon III)

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama

Jabatan

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

Kepala Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja terse but menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi

Pihakkedua KepalaSKPD

Tulungagung, tanggal, bulan, tahun Pihak Pertama Pejabat Eselon III

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)


## PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA TINGKAT ESELON IV


## PERJANJIAN KINERJA TAHUN ... ESELONIV

Dalam rangka mewujudkan menajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jabatan

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi Jabatan Struktural Eselon IV)

## Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama

Jabatan

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi Jabatan Atasan Langsung Eselon IV)

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja terse but menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi

Pihak kedua Atasan Langsung Eselon IV

Tulungagung, tanggal, bulan, tahun Pihak Pertama EselonIV

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)


## PERNYATMN PERJANJIAN KINERJA TINGKAT JABATAN FUNGSIONAL UMUM


## PERJANJIAN KINERJA TAHUN ... NAMA JABATAN FUNGSIONAL UMUM

Dalam rangka mewujudkan menajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel serta berorientasi pada basil, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jabatan

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi nama JFU)

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama

Jabatan

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi Jabatan Atasan Langsung JFU)

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja terse but menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi

Pihakkedua Atasan Langsung JFU

Tulungagung, tanggal, bulan, tahun Pihak Pertama JFU

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)


## CONTOH FORMULIR LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

## PERJANJIAN KINERJA TAHUN ... .

## PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

| NO | SASARAN STRATEGIS | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
|------|---------------------|---------------------|----------|
| (1) | (2) | (3) | (4) |

Program

Anggaran

1 ... .

Rp ... .

2 ... .

Rp ... .

Tulungagung, tanggal, bulan, tahun BUPATI TULUNGAGUNG,

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

## Penjelasan pengisian lampiran diatas adalah sebagai berikut:

- 1) pada kolom (1) diisi nomor urut;
- 2) pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategi Pemerintah Kabupaten Tulungagung atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan;
- 3) pada kolom (3) diisi dengan indikator utama dan indikator lain dari Pemerintah Kabupaten Tulungagung yang relevan dengan sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan;
- 4) pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh Pemerintah Kabupaten;
- 5) pada kolom Program diisi dengan nama program Pemerintah Kabupaten Tulungagung yang terkait dengan sasaran yang akan dicapai;
- 6) pada kolom Anggaran diisi dengan besaran anggaran yang dialokasikan untuk mewujudkan sasaran yang diperjanjikan.


## CONTOH FORMULIR LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

## PERJANJIAN KINERJA TAHUN ... . SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

| NO | SASARAN STRATEGIS | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
|------|---------------------|---------------------|----------|
| (1) | (2) | (3) | (4) |

Program

Anggaran

1 ... .

Rp ... .

2 ... .

Rp ... .

Pihak Kedua, BUP ATI TULUNGAGUNG

Tulungagung, (tanggal, bulan, tahun) Pihak Pertama, KEPALASKPD

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

## Penjelasan pengisian lampiran diatas adalah sebagai berikut:

- 1) pada kolom ( 1) diisi nomor urut;
- 2) pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategi SKPD atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan;
- 3) pada kolom (3) diisi dengan indikator utama dan indikator lain dari SKPD yang relevan dengan sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan;
- 4) pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh SKPD ;
- 5) pada kolom Program diisi dengan nama program SKPD yang terkait dengan sasaran yang akan dicapai;
- 6) pada kolom Anggaran diisi dengan besaran anggaran yang dialokasikan untuk mewujudkan sasaran yang diperjanjikan.


## CONTOH FORMULIR LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA ESELON III

## PERJANJIAN KINERJA TAHUN ... . ESELON III

| NO | SASARAN STRATEGIS | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
|------|---------------------|---------------------|----------|
| (1) | (2) | (3) | (4) |

Program

Anggaran

1 .

... ..

2 .

... ..


Rp ... ..

Pihakkedua KepalaSKPD

Tulungagung, tanggal, bulan, tahun Pihak Pertama Pejabat Eselon III

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

## Penjelasan pengisian lampiran diatas adalah sebagai berikut :

- 1) pada kolom ( 1) diisi nomor urut;
- 2) pada kolom (2) diisi dengan sasaran strategi Eselon III atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan;
- 3) pada kolom (3) diisi dengan indikator Program dan indikator lain yang relevan dengan sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan;
- 4) pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh Eselon (III) Program ;
- 5) pada kolom Program diisi dengan nama program yang menjadi tanggungjawab Eselon III yang terkait dengan sasaran yang akan dicapai;
- 6) pada kolom Anggaran diisi dengan besaran anggaran yang dialokasikan untuk mewujudkan sasaran yang diperjanjikan.


## CONTOH FORMULIR LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA ESELON IV

PERJANJIAN KINERJA TAHUN ... . ESELONIV

| NO | SASARAN STRATEGIS | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
|------|---------------------|---------------------|----------|
| (1) | (2) | (3) | (4) |

Kegiatan

Anggaran

1 .

... ..

Rp ... ..

2 .

... ..

Rp ... .

Pihakkedua Atasan Langsung Eselon IV

Tulungagung, tanggal, bulan, tahun Pihak Pertama EselonIV

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

## Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut:

- 1) pada kolom ( 1) diisi nomor urut;
- 2) pada kolom (2) diisi dengan sasaran kegiatan atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan;
- 3) pada kolom (3) diisi dengan indikator Kinerja Individu/Kegiatan yang relevan dengan sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan;
- 4) pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh Pejabat Eselon IV;
- 5) pada kolom Kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang menjadi tanggungjawab Eselon IV yang terkait dengan sasaran yang akan dicapai;
- 6) pada kolom Anggaran diisi dengan besaran anggaran yang dialokasikan untuk mewujudkan sasaran yang diperjanjikan.


## CONTOH FORMULIR LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA JABATAN FUNGSIONAL UMUM

## PERJANJIAN KINERJA TAHUN ... ..

## JABATAN FUNGSIONAL UMUM

| NO | SASARAN STRATEGIS | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
|------|---------------------|---------------------|----------|
| (1) | (2) | (3) | (4) |

Pihakkedua Atasan Langsung JFU

Tulungagung, tanggal, bulan, tahun Pihak Pertama JFU

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

(Diisi nama lengkap dan gelar akademik)

## Penjelasan pengisian lampiran di atas adalah sebagai berikut :

- 1) pada kolom (1) diisi nomor urut;
- 2) pada kolom (2) diisi dengan sasaran JFU atau kondisi terakhir yang seharusnya terwujud pada tahun yang bersangkutan;
- 3) pada kolom (3) diisi dengan Indikator Kinerja Individu yang relevan dengan sasaran atau kondisi yang ingin diwujudkan;
- 4) pada kolom (4) diisi dengan target kinerja yang akan dicapai atau seharusnya dicapai oleh pemangku JFU.

BUPATITULUNGAGUNG,

SAHRI MVLYO

f)