PERATURAN BUPATI BENGKULU UTARA Nomor 32 Tahun 2015 tentang TATA CARA PENYALURAN, PENGGUNAAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2016 BERSUMBER DARI DANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN ANGGARAN 2016 BUPATI BENGKULU UTARA, (berlaku 1 September 2015)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengelolaan dana Bantuan Keuangan kepada Desa untuk pelaksanaan kegiatan Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2016, maka perlu memberikan Pedoman Tata Cara Penyaluran, Penggunaan dan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan kepada Desa Tahun 2016 bersumber dari Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Tata Cara Penyaluran, Penggunaan dan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan kepada Desa Tahun 2016 bersumber dari Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016 yang ditetapkan dalam Peraturan Bupati Bengkulu Utara.
Mengingat :
1. Undang - Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten -Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1091);
2. Undang - Undang Nomor 9 Tahun 1967 tentang Pembentukan Propinsi Bengkulu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1967 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1967 Nomor 2828);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang - Undang Nomor 9 Tahun
SALINAN
- 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Admiistrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
11. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 1 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Bengkulu Utara sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 4 Tahun 2014 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 1 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Bengkulu Utara (Lembaran Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2014 Nomor 4);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2014 Nomor 2);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2015 Nomor 5);
Menetapkan :
15. Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 13 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 01 tahun 2008 tentang Uraian Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Bengkulu Utara (Berita Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2012 Nomor 13);
16. Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 24 Tahun 2015 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa Dalam Kabupaten Bengkulu Utara (Berita Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2015 Nomor 24);
17. Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 25 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2015 Nomor 25);
MEMUTUSKAN
PERATURAN BUPATI BENGKULU UTARA TENTANG TATA CARA PENYALURAN, PENGGUNAAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2016 YANG BERSUMBER DARI DANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN ANGGARAN 2016.
Pasal 2
Penyaluran Dana Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 dilaksanakan di DPKAD, dengan tata cara sebagai berikut :
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa mengajukan surat usulan pencairan Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 kepada Bupati Bengkulu Utara melalui Kepala Desa dan Camat dengan melampirkan :
- a. Surat Keputusan Bupati Bengkulu Utara tentang Pentepan Penerima Belanja Subsidi, Belanja Hibah, Belanja Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintah Desa, Belanja Bantuan Keuangan Kepada Desa dan Belanja Bantuan Kepada Partai Politik Tahun Anggaran 2016.
- b. Daftar usulan rencana anggaran biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016.
- c. Pernyataan tanggungjawab belanja.
- d. Berita Acara musyawarah desa beserta daftar hadir.
- e. Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan Belanja Desa (APBDesa) Tahun anggaran 2016 dimana Bantuan Keuangan Biaya Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 dimasukkan ke dalam rekening Bantuan Keuangan Kabupaten (sebagaimana diatur dalam peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 24 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Desa).
- f. Surat pernyataan Pemerintah Desa untuk menerima dan melaksanakan kegiatan.
- g. Fotocopy Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Rekening Kas Desa.
- h. Fotocopy Rekening Koran Kas Desa.
- i. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bendahara Desa.
Contoh format usulan pencairan beserta lampirannya sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I Peraturan Bupati ini.

2. Surat usulan pencairan Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 oleh Camat setelah direkap, disampaikan kepada Bupati Bengkulu Utara melalui PPKD.
3. PPKD memproses penyaluran dengan mentransfer dana dari Rekening Kas Daerah ke Rekening Kas Desa.
4. Biaya Pemilihan Kepala Desa yang telah ditransfer ke Rekening Kas Desa disalurkan oleh Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa.

## BABI III

## PENGGUNAAN

## Pasal 3

- (1) Penggunaan Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa yang diterima oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa dari Kepala Desa berpedoman pada Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 31 Tahun 2015 tentang Tata Cara Penghitungan dan Penetapan Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 bersumber dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016;
- (2) Proses pengadaan barang/jasa dalam rangka Pemilihan Kepala Desa berpedoman pada Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 25 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa.

## BAB IV

## PERTANGGUNG JAWABAN

## Pasal 4

- (1) Panitia Pemilihan Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban penggunaan bantuan keuangan biaya pemilihan kepala desa kepada Bupati Bengkulu Utara melalui Kepala Desa dan Camat.
- (2) Pertanggungjawaban penggunaan bantuan keuangan biaya pemilihan kepala desa kepada Bupati Bengkulu Utara melalui Kepala Desa dan Camat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada Peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 24 Tahun 2015 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa Dalam Kabupaten Bengkulu Utara :
- a. Bukti administrasi keuangan untuk belanja barang dan jasa (non honorarium/upah kerja /perjalanan dinas), terdiri dari :
4. -Faktur/nota pembelian dari toko
5. -Surat Pesanan
6. -Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
7. -Kwitansi (Kwitansi dari Rp. 250.000 sampai dengan Rp. 500.000 bea materai 3.000, kwitansi di atas Rp. 500.000 bea materai Rp.6.000)
- b. Bukti administrasi keuangan untuk belanja barang dan jasa (honorarium), terdiri dari :
9. -Daftar penerima
10. -SK BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan kepala desa
11. -Kwitansi

Contoh format sebagaimana tercantum dalam lampiran II Peraturan Bupati ini.

- (3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah penetapan Kepala Desa terpilih.

## BAB V KETENTUAN LAIN-LAIN

## Pasal 5

- (1) Dalam hal penggunaan Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa

terdapat sisa dana, maka panitia pemilihan kepala desa mengembalikan sisa dana dimaksud kepada kepala desa.

- (2) Sisa dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor oleh kepala desa ke rekening kas desa dan menjadi pendapatan desa.
- (3) Belanja barang dan jasa serta honorarium panitia pemilihan kepala desa dikenakan Pajak sesuai dengan Peraturan yang berlaku;

## BAB VI

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 6

Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Peraturan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016.

Pasal 7


Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bengkulu Utara.

Ditetapkan di Arga Makmur Pada Tanggal 21 September 2015 BUPATI BENGKULU UTARA


H. M. IMRON ROSYADI

Diundangkan di Arga Makmur Pada tanggal 21 September 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BENGKULU UTARA


SAID IDRUS ALBAR

BERITA DAERAH KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN 2015 NOMOR 32 Salinan Sesuai Dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI HUKUM SETDAKAB BENGKULU UTARA

## ZULKARNAIN

Pembina TK. I (IV/b) NIP. 19640705 198803 1 010

Lampiran I.a Cover Depan

## USULAN PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2016 TAHUN ANGGARAN 2016


PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA KECAMATAN ... DESA .....

## Lampiran 1.b Surat Usulan Pencairan


## PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN ...

DESA ...

Jl. .... No. ... Kode Pos ... Arga Makmur

...., .... 2016

Kepada Yth,

Bapak Bupati

Bengkulu

Utara

Melalui Kepala Desa ...

Di -

Nomor

Sifat

Lampiran

Perihal

:

:

:

:

Usulan Pencairan Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 bersumber dari APBD Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016

Kepada Yth,

Bapak Bupati

Bengkulu

Utara

Melalui Kepala Desa ...

Di -

TEMPAT

## Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

| No | Jabatan |
|------|--------------------------------------------|
| 1 | Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa... |
| 2 | Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa... |

Dalam hal ini bertindak atas nama Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..... dengan ini mengajukan usulan Pencairan Bantuan Keuangan Biaya Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 sebesar Rp. ..... (dengan huruf) terdiri dari :

1. Anggaran untuk cetak kertas suara Rp. ...(dgn huruf)
2. Anggaran untuk kotak suara Rp. ...(dgn huruf)
3. Anggaran untuk Honorarium Panitia Pemilihan Kepala Desa Rp. ...(dgn huruf)
4. Anggaran untuk bilik suara Rp. ...(dgn huruf)
5. Anggaran untuk ATK Panitia Pemilihan Kepala Desa Rp. ...(dgn huruf)
6. Anggaran untuk alat coblos Rp. ...(dgn huruf)
7. Anggaran untuk alas coblos Rp. ...(dgn huruf)
8. Angaran untuk tinta Rp. ..... (dgn huruf)
9. 9.
10. Anggaran untuk gembok kotak suara Rp. ... (dgn huruf)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

- a. Surat Keputusan Bupati Bengkulu Utara tentang Pentepan Penerima Belanja Subsidi, Belanja Hibah, Belanja Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintah Desa, Belanja Bantuan Keuangan Kepada Desa dan Belanja Bantuan Kepada Partai Politik Tahun Anggaran 2016.
- b. Daftar usulan rencana anggaran biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016.
- c. Pernyataan tanggungjawab belanja.
- d. Berita Acara musyawarah desa beserta daftar hadir.
- e. Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan Belanja Desa (APBDesa) Tahun anggaran 2016 dimana Bantuan Keuangan Biaya Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 dimasukkan ke dalam rekening Bantuan Keuangan Kabupaten (sebagaimana diatur dalam peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 24 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Desa).
- f. Surat pernyataan Pemerintah Desa untuk menerima dan melaksanakan kegiatan.
- g. Fotocopy Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Rekening Kas Desa.

- h. Fotocopy Rekening Koran Kas Desa.

- i. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bendahara Desa.

Demikian untuk menjadi bahan periksa, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ... Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa....


.....

## Tembusan :

1. Bupati Bengkulu Utara (sebagai Laporan)

2. Ketua DPRD Kab. Bengkulu Utara

3. Inspektur Inspektorat Kab. Bengkulu Utara

4. Camat ....

5. Sdr. Ketua BPD .....

## Lampiran 1.c

## Surat Usulan Pencairan


## PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN ...

DESA ...

Jl. .... No. ... Kode Pos ... Arga Makmur

...., .... 2016

Kepada Yth,

Bapak Bupati

Bengkulu

Utara

Melalui Camat ...

Di -

Nomor

Sifat

Lampiran

Perihal

:

:

:

:

Usulan Pencairan Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 bersumber dari APBD Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016

Kepada Yth,

Bapak Bupati

Bengkulu

Utara

Melalui Camat ...

Di -

TEMPAT

Menindaklanjuti Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Nomor ..... tanggal .... Perihal Usulan Pencairan Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 bersumber dari APBD Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016, bersama ini kami sampaikan surat dimaksud dengan rincian sebesar Rp. ..... (dengan huruf) terdiri dari

:

1. Anggaran untuk cetak kertas suara Rp. ...(dgn huruf)
2. Anggaran untuk kotak suara Rp. ...(dgn huruf)
3. Anggaran untuk Honorarium Panitia Pemilihan Kepala Desa Rp. ...(dgn huruf)
4. Anggaran untuk bilik suara Rp. ...(dgn huruf)
5. Anggaran untuk ATK Panitia Pemilihan Kepala Desa Rp. ...(dgn huruf)
6. Anggaran untuk alat coblos Rp. ...(dgn huruf)
7. Anggaran untuk alas coblos Rp. ...(dgn huruf)
8. Angaran untuk tinta Rp. ..... (dgn huruf)
9. 9.
10. Anggaran untuk gembok kotak suara Rp. ... (dgn huruf)

## Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

- a. Surat Keputusan Bupati Bengkulu Utara tentang Pentepan Penerima Belanja Subsidi, Belanja Hibah, Belanja Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Pemerintah Desa, Belanja Bantuan Keuangan Kepada Desa dan Belanja Bantuan Kepada Partai Politik Tahun Anggaran 2016.
- b. Daftar usulan rencana anggaran biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016.
- c. Pernyataan tanggungjawab belanja.
- d. Berita Acara musyawarah desa beserta daftar hadir.
- e. Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan Belanja Desa (APBDesa) Tahun anggaran 2016 dimana Bantuan Keuangan Biaya Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 dimasukkan ke dalam rekening Bantuan Keuangan Kabupaten (sebagaimana diatur dalam peraturan Bupati Bengkulu Utara Nomor 24 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Desa).
- f. Surat pernyataan Pemerintah Desa untuk menerima dan melaksanakan kegiatan.
- g. Fotocopy Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Rekening Kas Desa.
- h. Fotocopy Rekening Koran Kas Desa.
- i. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bendahara Desa.

Demikian untuk menjadi bahan periksa, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa ...

.....

Tembusan :

1. Bupati Bengkulu Utara (sebagai Laporan)

2. Ketua DPRD Kab. Bengkulu Utara

3. Inspektur Inspektorat Kab. Bengkulu Utara

4. Sdr. Ketua BPD .....

## Lampiran 1.d Format Rencana Anggaran Biaya (RAB)

## RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA .... KECAMATAN ....

TAHUN ANGGARAN ....

: ________________

1. Bidang
2. Kegiatan

: ________________

3. Waktu Pelaksanaan : ________________

Rincian Pendanaan :

| NO | URAIAN | VOLUME | HARGA SATUAN (Rp.) | JUMLAH (Rp.) |
|--------------|----------|----------|----------------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| JUMLAH (Rp.) | | | | |

....., tanggal ...

Disetujui/mengesahkan Kepala Desa

.....

## Cara Pengisian :

1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa
2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa
3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut
4. Kolom 2 diisi dengan uraian berupa rincian kebutuhan dalam kegiatan sesuai dengan APBDesa
5. Kolom 3 diisi dengan volume dapat berupa jumlah orang/barang
6. Kolom 4 diisi dengan harga satuan yang merupakan besaran untuk membayar orang/barang
7. Kolom 5 diisi dengan jumlah perkalian antara kolom 3 dengan kolom 4

Pelaksana Kegiatan

.....

## Lampiran 1.e

## Format Pernyataan Tanggungjawab Belanja

## PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA DESA ... KECAMATAN .... TAHUN ANGGARAN ...

1. Bidang : ________________
2. Kegiatan : ________________

| NO | PENERIMA | URAIAN | JUMLAH (Rp.) |
|--------------|------------|----------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| JUMLAH (Rp.) | | | |

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundangundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

........., tanggal ....2016

Pelaksana Kegiatan

.....

Cara pengisian :

1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa
2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa
3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut
4. Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja
5. Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja
6. Kolom 4 diisi dengan jumlah belanja
7. Baris jumlah diisi jumlah keseluruhan

## Lampiran 1.f

## Berita Acara Musyawarah Desa

## PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN ...

DESA ...

Jl. .... No. ... Kode Pos ... Arga Makmur

## BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini .... Tanggal .... Bulan ..... Tahun ... telah diadakan musyawarah Desa dalam rangka pencairan bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 bersumber dari APBD Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016, bertempat di Kantor Desa .... Kecamatan .... Kabupaten Bengkulu Utara yang dihadiri oleh :

1. Kepala Desa

2. Perangkat Desa

3. Ketua BPD dan Anggota

4. Lembaga Kemasyarakatan

5. Panitia Pemilihan Kepala Desa

Dalam musyawarah ini Pemerintah Desa dan BPD serta unsur Pemerintahan Desa .... Kecamatan ..... telah sepakat untuk mencairkan bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016 bersumber dari APBD Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016 sebesar Rp. ..... (dgn huruf), dan peruntukan penggunanya sesuai dengan rencana kegiatan yang telah di sepakati bersama dalam Rencana Anggaran Biaya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ...., 2016

Ketua BPD Desa ...

.....

Kepala Desa Desa .....

...

Mengetahui : Camat .....

...

Lampiran 1.g

Surat Kesiapan Desa untuk menerima dan melaksanakan kegiatan

## PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN ...

DESA ...

Jl. .... No. ... Kode Pos ... Arga Makmur

## SURAT PERNYATAAN

Nomor : ________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Jabatan

: Kepala Desa .....

Alamat

: jl.....

Dalam hal ini bertindak atas nama Desa ... Kecamatan .... Kabupaten Bengkulu Utara dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pemerintah Desa .... Telah siap untuk menerima dan melaksanakan kegiatan sebagaimana tertera dalam Rencana Anggaran Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa tahun 2016 bersumber dari APBD Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016

2. Kami siap bertanggung jawab terhadap keberhasilan pelaksanaan kegiatan, baik fisik maupun non fisik dan keuangan sampai dengan selesai sesuai dengan yang ada dalam APBDesa yang dituangkan dalam Rencana Anggaran Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa tahun 2016 bersumber dari APBD Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016

3. Kami siap menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban (SPJ) penggunaan Rencana Anggaran Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa tahun 2016 bersumber dari APBD Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016 tepat waktu, dan apabila kami tidak menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban (SPJ) penggunaan Anggaran Bantuan Keuangan Biaya Pemilihan Kepala Desa tahun 2016 bersumber dari APBD Kabupaten Bengkulu Utara Tahun Anggaran 2016 tidak tepat waktu maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Dalam surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan Kepala Desa .....

Materai 6000

.....

## Lampiran 1.h Berita Acara Musyawarah Desa

:

:

:

:

## DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal

Jam

Acara

Tempat

| No | Nama | Jabatan | Tanda Tangan | Tanda Tangan |
|------|--------|-----------|----------------|----------------|
| 1 | | | 1. | |
| 2 | | | | 2. |
| 3 | | | 3. | |
| 4 | | | | 4. |
| 5 | | | 5. | |
| 6 | | | | 6. |
| 7 | | | 7. | |
| 8 | | | | 8. |
| 9 | | | 9. | |
| 10 | | | | 10. |
| 11 | | | 11. | |
| 12 | | | | 12. |
| 13 | | | 13. | |
| 14 | | | | 14. |
| 15 | | | 15. | |
| 16 | | | | 16. |
| 17 | | | 17. | |
| 18 | | | | 18. |
| 19 | | | 19. | |
| 20 | | | | 20. |
| 21 | | | 21. | |
| 22 | | | | 22. |
| 23 | | | 23. | |
| 24 | | | | 24. |
| 25 | | | 25. | |

.... , 2016

Sekretaris Desa

(...)

## Lampiran II.a Surat Pesanan


PEMERINTAH DESA...

KECAMATAN...

## PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

ALAMAT: ________________

## SURAT PESANAN

Nomor : /SP/...(1)/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- 1
- Nama :
- Jabatan :

Alamat

:

Selanjutnya disebut sebagai Pelaksana kegiatan

- 2 Nama

:

Jabatan :

Alamat

:

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia

Untuk mengirimkan Barang dengan memperhatikan ketentuan- ketentuan sebagai berikut :

- 1 Rincian Barang
- Tanggal barang diterima paling :
- 2 lambat tanggal

| NAMA BARANG | VOLUME | SATUAN | HARGA SATUAN ( Rp ) | TOTAL HARGA (Rp) |
|----------------------|----------|----------|-----------------------|--------------------|
| Jumlah Setelah Pajak | | | | |
| PPN | | | | |
| Jumlah sebelum Pajak | | | | |

...

- 3 Dibebankan Kepada

:

- 4 Jenis Belanja

:

Bidang...Kegiatan...

...

- 5 Uraian rincian Jenis Belanja

:

...

- 6 Pembayaran akan dibatalkan apabila barang tersebut tidak sesuai dengan pesanan (order)
- 7 Pembayaran dilakukan setelah barang diterima dengan jumlah yang cukup dan dalam keadaan baik.
- 8 Pesanan / Order akan batal bila pada tanggal yang ditentukan melewati batas waktu yang ditentukan.

Alamat pengiriman barang pada Kantor Desa...

..., ... 2016

Penerima Pesanan toko/prshn/dll...

cap toko/prshn/dll...

...

Pmpinan

Pelaksana Kegiatan

...

Disetujui/mengesahkan

Kepala Desa

...

## Lampiran II.b Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan


PEMERINTAH DESA...

KECAMATAN...

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

ALAMAT: ________________

## BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN NOMOR : /BASTHP/...(1)/Desa../2016

Pada hari ini ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ..., yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Jabatan

:

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama

:

Jabatan

:

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa :

- 1 PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan selanjutnya ;
- 2 PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA, berupa barang-barang sebagaimana tertuang pada Surat Pesanan Nomor : /SP/.../desa.../ 2016 tanggal ... 2016 dengan rincian sebagai berikut :

| | | | SATUAN | CHECKLIST | CHECKLIST | KETERANGAN |
|----|---------------|--------|----------|-------------|-------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| NO | URAIAN BARANG | VOLUME | | ADA | TIDAK ADA | |
| | | | | | | Barang dimaksud telah diterima dalam keadaan baik dan cukup, sesuai dengan surat pesanan (SP) barang. |

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA Penyedia /Toko/Prshn

Cap toko/prsh

...

PIHAK KEDUA

TPK

...

Mengetahui ; Kepala Desa

...

## Lampiran II.c Kwitansi


PEMERINTAH DESA...

KECAMATAN...

KABUPATEN...

ALAMAT...

...,

Bidang

: ________________(1)

Kegiatan

: ________________(2)

Tahun Anggaran : ________________

Jenis Belanja

: ________________(3)

Nomor : /SPJ/...(5)./2016

Uraian rinci jenis belanja

: ________________(4)

## K W I T A N S I

Sudah Diterima dari

- Bendahara desa

Banyaknya Uang

Untuk Pembayaran

:

...

...(6)

Jumlah

Rp.

2016

LUNAS BAYAR Bendahara Desa

Disetujui/mengesahkan KEPALA DESA

Pelaksana Kegiatan

Yang Menerima,

...

...

...

.

...

## Cara pengisian :

1. Baris 1 Bidang diisi dengan klasifikasi berdasarkan nama kelompok belanja desa.
2. Baris 2 diisi nama Kegiatan yang berdasarkan bidang.
3. Baris 3 diisi jenis belanja berkenaan
4. Baris 4 diisi uraian rinci dalam jenis belanja.
5. Baris 5 diisi kode kegiatan.
6. Baris 6 diisi uraian pembayaran

## Lampiran II.d Daftar penerima

## DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN ...KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN ANGGARAN 2016

| No | Jabatan | Volume | Satuan | Harga Satuan (Rp) | Jumlah (Rp) | PPH pasal 21 (Rp) | Total | Tanda Tangan |
|--------|------------------------------------------|----------|----------|---------------------|---------------|---------------------|---------|----------------|
| 1. | Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa | 4 | OB | 500.000 | 2.000.000 | | | 1..... |
| 2. | Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa | 4 | OB | 400.000 | 1.600.000 | | | 2..... |
| 3. | Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa | 4 | OB | 350.000 | 1.400.000 | | | 3..... |
| 4. | Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa | 4 | OB | 350.000 | 1.400.000 | | | 4......... |
| 5. | Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa | 4 | OB | 350.000 | 1.400.000 | | | 5..... |
| 6. | Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa | 4 | OB | 350.000 | 1.400.000 | | | 6..... |
| 7. | Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa | 4 | OB | 350.000 | 1.400.000 | | | 7..... |
| JUMLAH | JUMLAH | JUMLAH | JUMLAH | JUMLAH | JUMLAH | 10.600.000 ..... | ... | |

....., tanggal ...

Disetujui/mengesahkan Kepala Desa

.....

Pelaksana Kegiatan

.....