PERATURAN DAERAH KABUPATEN REJANG LEBONG Nomor 26 Tahun 2011 tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN (berlaku 28 Oktober 2011)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
11. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 1968 tentang Berlakunya Undang-undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 1997 dan Pelaksanaan Pemerintahan di Propinsi Bengkulu ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 34, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2854 );
14. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
13. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2005 tentang Sistem Informasi Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 110, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5155);
15. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
17. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan;
16. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Rejang Lebong Nomor 7 Tahun 2005 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Rejang Lebong Tahun 2005 Nomor 7 Seri E);
20. Peraturan Daerah Kabupaten Rejang Lebong Nomor 2 Tahun 2008 tentang Penetapan Urusan Wajib dan Urusan Pilihan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Daerah Kabupaten Rejang Lebong (Lembaran Daerah Kabupaten Rejang Lebong Tahun 2008 Nomor 20 Seri E);
19. Peraturan Daerah Kabupaten Rejang Lebong Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Rejang Lebong Tahun 2007 Nomor 5 Seri E);
21. Peraturan Daerah Kabupaten Rejang Lebong Nomor 3 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Rejang Lebong (Lembaran Daerah Kabupaten Rejang Lebong Tahun 2008 Nomor 21 Seri D).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN REJANG LEBONG DAN
BUPATI REJANG LEBONG
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN REJANG LEBONG TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
3. Bupati adalah Bupati Rejang Lebong.
5. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dalam penyelenggaraan pemerintahan daerah yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, dan kelurahan.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
6. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
8. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Curup.
7. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong.
9. Unit Pelaksana Teknis adalah Unit Pelaksana Teknis pada Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong.
10. Badan Layanan Umum, yang selanjutnya disebut BLU, adalah instansi di lingkungan Pemerintah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
11. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang - undangan.
13. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
12. Kas Daerah adalah Kas Daerah Pemerintah Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
14. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
16. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
15. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
17. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di singkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis pada Dinas Kesehatan yang mempunyai fasilitas rawat jalan dan/atau rawat inap.
19. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
18. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada.
20. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
22. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia.
21. Bahan dan alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiology dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
23. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.
25. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat inap.
24. Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
26. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan/atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
28. Pelayanan cito adalah suatu tindakan medis dan penunjang medis yang harus segera dilakukan untuk kepentingan medis.
27. Pelayanan rawat darurat pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
29. Bahan Habis Pakai adalah bahan kimia, bahan lainnya dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya.
31. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh palayanan kesehatan.
30. Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit dalam rangka observasi, diagnosis, terapi, rehabilatasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya dan Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, konsultasi, visite,terapi, rehabilatasi medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
32. Pemeriksaan Visum et Repertum adalah pemeriksaan kepada orang hidup atau mayat yang dilakukan untuk kepentingan proses peradilan dan hanya dilakukan ## BAB II NAMA, OBJEK, SUBJEK DAN WAJIB RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan, dipungut retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 3
- (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, laboratorium kesehatan masyarakat, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
- (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Pasal 4
- (1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh jasa pelayanan kesehatan.
- (2) Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Kesehatan.
BAB III - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa terhadap Retribusi Pelayanan Kesehatan, diukur ## BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI
BAB IV - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 7
- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan didasarkan pada biaya penyediaan jasa pengendalian pelayanan kesehatan, dengan ## BAB VI STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 110
- b. bahwa untuk meningkatkan potensi-potensi daerah dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah khususnya melalui pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah, serta dalam rangka penataan, pengawasan dan pengendalian atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan, maka perlu ditetapkan Retribusi Pelayanan Kesehatan;
- c. bahwa ## BAB I KETENTUAN UMUM
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
3. Bupati adalah Bupati Rejang Lebong.
5. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dalam penyelenggaraan pemerintahan daerah yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, dan kelurahan.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
6. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
8. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Curup.
7. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong.
9. Unit Pelaksana Teknis adalah Unit Pelaksana Teknis pada Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong.
10. Badan Layanan Umum, yang selanjutnya disebut BLU, adalah instansi di lingkungan Pemerintah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
11. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang - undangan.
13. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
12. Kas Daerah adalah Kas Daerah Pemerintah Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
14. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
16. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
15. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
17. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di singkat Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis pada Dinas Kesehatan yang mempunyai fasilitas rawat jalan dan/atau rawat inap.
19. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
18. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada.
20. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
22. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia.
21. Bahan dan alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiology dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
23. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.
25. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat inap.
24. Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
26. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan/atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
28. Pelayanan cito adalah suatu tindakan medis dan penunjang medis yang harus segera dilakukan untuk kepentingan medis.
27. Pelayanan rawat darurat pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
29. Bahan Habis Pakai adalah bahan kimia, bahan lainnya dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, terapi, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya.
31. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh palayanan kesehatan.
30. Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit dalam rangka observasi, diagnosis, terapi, rehabilatasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya dan Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, konsultasi, visite,terapi, rehabilatasi medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
32. Pemeriksaan Visum et Repertum adalah pemeriksaan kepada orang hidup atau mayat yang dilakukan untuk kepentingan proses peradilan dan hanya dilakukan ## BAB II NAMA, OBJEK, SUBJEK DAN WAJIB RETRIBUSI
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan, dipungut retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
- (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, laboratorium kesehatan masyarakat, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
- (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
- (1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh jasa pelayanan kesehatan.
- (2) Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
Tingkat penggunaan jasa terhadap Retribusi Pelayanan Kesehatan, diukur ## BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI
- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan didasarkan pada biaya penyediaan jasa pengendalian pelayanan kesehatan, dengan ## BAB VI STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
- (1) Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan, sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Daerah ini.
- (2) Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk biaya/harga Barang Habis pakai/obat yang akan ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
- (3) Penerimaan Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), harus disetorkan sepenuhnya ke kas daerah.
- (4) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali, dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
- (5) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

## BAB VII WILAYAH PEMUNGUTAN

## Pasal 9

Retribusi yang terutang dipungut di lokasi objek Retribusi Pelayanan Kesehatan dalam wilayah Kabupaten Rejang Lebong.

## BAB VIII MASA RETRIBUSI

Pasal 10

Masa retribusi adalah jangka waktu setiap pelayanan atau jangka waktu tertentu bagi Wajib Retribusi untuk menggunakan dan/atau memanfaatkan pelayanan kesehatan.

## BAB IX TATA CARA PEMUNGUTAN

## Pasal 11

- (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
- (3) Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi, diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

## Pasal 12

Dalam hal RSUD menjadi Badan Layanan Umum, maka penetapan tarif pada RSUD selanjutnya ditetapkan dengan Peraturan Bupati

## BAB X TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 13

- (1) Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.
- (2) Retribusi yang terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus dilunasi sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (3) Tata cara pembayaran, penyetoran dan tempat pembayaran retribusi, diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

## BAB XI TATA CARA PENAGIHAN

## Pasal 14

- (1) Penagihan retribusi terutang didahului dengan Surat Teguran.
- (2) Surat Teguran atau Surat Peringatan atau surat lainnya yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang merupakan awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi, dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran.
- (3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran atau Surat Peringatan atau surat lainnya yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.
- (4) Surat Teguran atau Surat Peringatan atau surat lainnya yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikeluarkan oleh Pejabat yang ditunjuk.

## BAB XII SANKSI ADMINISTRASI

## Pasal 15

Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

## BAB XIII KEBERATAN

## Pasal 16

- (1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD.
- (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasanalasan yang jelas.
- (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
- (4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3), adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi.
- (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.

## Pasal 17

- (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.
- (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.
- (3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang terutang.
- (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

## Pasal 18

- (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.
- (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.

## BAB XIV PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

## Pasal 19

- (1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.
- (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.
- (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.
- (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi tersebut.
- (5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
- (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran Retribusi.
- (7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

## Pasal 20

- (1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan :
- a. nama dan alamat wajib retribusi;
- c. besarnya kelebihan pembayaran;
- b. masa retribusi;
- d. alasan yang singkat dan jelas.
- (2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung kepada Bupati atau melalui pos tercatat.
- (3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat, merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.

## BAB XV PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

## Pasal 21

- (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi.

- (2) Pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat diberikan sepanjang adanya alasan yang jelas sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
- (4) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi, diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

## BAB XVI KEDALUWARSA PENAGIHAN

## Pasal 22

- (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
- (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tertangguh jika:
- b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
- a. diterbitkan Surat Teguran; atau
- (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.
- (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
- (5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

## Pasal 23

- (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
- (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa, diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

## BAB XVII

## KETENTUAN PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

## Pasal 24

- (1) Bupati berwenang melakukan pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan Peraturan Daerah ini.

- (2) Bupati dapat menunjuk Pejabat dan/atau Perangkat Daerah tertentu untuk melakukan pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan Peraturan Daerah ini.
- (3) Pejabat dan/atau Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

## BAB XVIII KEWENANGAN PENGELOLAAN RETRIBUSI

## Pasal 25

- (1) Bupati menetapkan masing-masing Perangkat Daerah sebagai pengelola Retribusi Pelayanan Kesehatan, dengan masing-masing jenis dan objek Retribusi yang dikelola sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.
- (2) Kewenangan pengelolaan sebagaimana dimaksud ayat (1), dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Perubahan pengelola retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1), selanjutnya dapat ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

## BAB XIX PEMANFAATAN

## Pasal 26

- (1) Pemanfaatan dari penerimaan Retribusi Pelayanan Kesehatan diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan.
- (2) Penerimaan Retribusi Pelayanan Kesehatan khususnya yang berasal dari puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu dan laboratorium kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), setelah disetor ke kas daerah dikembalikan sepenuhnya untuk dipergunakan membiayai kegiatan pada puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu dan laboratorium kesehatan masyarakat.
- (3) Pengembalian Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Rejang Lebong.
- (4) Tata cara pemanfaatan pengembalian Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

## Pasal 27

Dengan adanya pengembalian Retribusi Pelayanan Kesehatan kepada puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu dan laboratorium kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud Pasal 26 ayat (2), maka puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu dan laboratorium kesehatan masyarakat tidak mendapatkan lagi anggaran yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Rejang Lebong, kecuali puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu dan laboratorium kesehatan masyarakat yang belum mampu menutupi biaya operasional.

## BAB XX KETENTUAN KHUSUS

Pasal 28

Setiap pejabat dan/atau Dinas dilarang melakukan pungutan dalam bentuk dan jenis apapun, selain dari yang diatur dalam Peraturan Daerah ini.

## BAB XXI PENYIDIKAN

## Pasal 29

- (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
- (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah:
- a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
- c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;
- b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah;
- d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;
- f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
- e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
- g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
- i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
- h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;
- j. menghentikan penyidikan; dan/atau
- k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
- (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

## BAB XXII KETENTUAN PIDANA

Pasal 30

- (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah ini sehingga merugikan keuangan Daerah, diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar.
- (2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1), adalah tindak pidana pelanggaran.
- (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan penerimaan negara.

## BAB XXIII KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 31

Dalam hal pengelolaan RSUD menjadi Badan Layanan Umum Daerah, maka sistem, prosedur dan pengelolaan Retribusi Pelayanan Kesehatan khususnya pelayanan kesehatan pada RSUD, menyesuaikan dan berpedoman pada peraturan perundangundangan.

Pasal 32

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Retribusi Daerah yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Rejang Lebong Nomor 8 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Curup sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Rejang Lebong Nomor 9 Tahun 2007 dan Peraturan Daerah Kabupaten Rejang Lebong Nomor 9 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat, sepanjang tidak diatur dalam Peraturan Daerah ini masih dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutang.

## BAB XXIV KETENTUAN PENUTUP

Pasal 33

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Rejang Lebong Nomor 8 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Curup.
3. Peraturan Daerah Kabupaten Rejang Lebong Nomor 9 Tahun 2007 tentang Perubahan Perda Nomor 8 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Curup.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Rejang Lebong Nomor 9 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat.

Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 34

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya, diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

## Pasal 35

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Rejang Lebong.

Ditetapkan di Curup

Pada tanggal 28

Oktober 2011

BUPATI REJANG LEBONG,

SUHERMAN

Diundangkan di Curup Pada tanggal 31 Oktober 2011

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN REJANG LEBONG,

SUDIRMAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN REJANG LEBONG TAHUN 2011 NOMOR 64 SERI C

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH

KABUPATEN REJANG LEBONG

NOMOR

26

TAHUN 2011

TANGGAL

31 OKTOBER 2011

## TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

## A. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas/Puskesmas Keliling/ Puskesmas Pembantu di lingkungan Dinas Kesehatan

| NO | JENIS PELAYANAN | JASA SARANA (Rp) | JASA PELAYANAN (Rp) | TOTAL TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------------------|--------------------|-----------------------|--------------------|
| I | Pengobatan Umum | | | |
| | Pengobatan Umum di BP dan KIA | | | |
| | 1. Pagi | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| | 2. Sore | 4.550,- | 2.450,- | 7.000,- |
| II | Tarif Pelayanan Gawat Darurat : | | | |
| | A. Pelayanan Klinik Umum | | | |
| | 1. Pemasangan Infus Pertama | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| | 2. Pemberian Infus Tambahan Per-Botol Berikutnya | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| | 3. Pemasangan Kateter | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| | 4. Pelepasan Kateter | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| | 5. Pemasangan Bidai | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| | 6. Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| | 7. Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT) | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| | 8. Pemebrian Stesolid Suppositoria | 13.000,- | 7.000,- | 20.000,- |
| | 9. Penanganan Kasus Kegawatdaruratan | 13.000,- | 7.000,- | 20.000,- |
| | 10. Penanganan Kasus Dengan Injeksi | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| | B. Pelayanan Bedah | | | |
| | 1. Tindakan Eksisi, Cross Insisi, Insisi | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| | 2. Tindakan Jahit Luka 1 s/d 3 Jahitan | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| | 3. Tindakan Jahit Luka Setiap Jahitan Berikutnya | 1.950,- | 1.050,- | 3.000,- |
| | 4. Tindakan Perawatan Luka | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| | 5. Tindakan Angkat Jahitan | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| | 6. Tindakan Ekstraksi Kuku | 7.800,- | 4.200,- | 12.000,- |
| | 7. Tindakan Ekstraksi Tumor Jinak | 16.250,- | 8.750,- | 25.000,- |
| | 8. Tindakan Sirkumsisi/Sunat | 32.500,- | 17.500,- | 50.000,- |
| | C. Tindakan Mata | | | |
| | 1. Periksa Untuk Kaca Mata | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| | 2. Pengambilan Benda Asing di Mata | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| | 3. Insisi Hordeolum | 16.250,- | 8.750,- | 25.000,- |
| | D. Pelayanan Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan | | | |
| | 1. Ekstraksi Serumen Prop Telinga | 5.850,- | 3.150,- | 9.000,- |
| | 2. Ekstraksi Corpus Alineum Telinga | 7.800,- | 4.200,- | 12.000,- |
| | 3. Tindik Telinga Dewasa | 13.000,- | 7.000,- | 20.000,- |
| | 4. Tindik Telinga Anak-anak | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |

| E. Tindakan Gigi dan Mulut 1. | | | |
|---------------------------------------------------------------------------------|-----------------|---------------|------------------|
| Tindakan Sederhana : a. Pencabutan gigi sulung dengan topikal anesthesi | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| b. Tumpatan sementara, pulpa caving per gigi | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| c. Pengelolaan pasien operasi (ambil benang dan lain-lain) | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| 2. Tindakan Ringan : | | | |
| a. Scaling per gigi | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| b. Fissure sealant per gigi | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| c. Pencabutan gigi sulung, gigi tetap anesthesi lokal | 4.550,- | 10.450,- | 15.000,- |
| d. Insisi abses intra oral | 4.550,- | 2.450,- | 7.000,- |
| e. Eksisi biopsis | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| f. Tumpatan permanen gigi sulung, gigi tetap dengan art, amalgam satu permukaan | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| 3. Tindakan Sedang | | | |
| : a. Pengelolaan dry socket | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| b. Tumpatan amalgam > satu permukaan | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| c. Perawatan endodontik satu akar | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| d. Kuretase periodontal pocket - per regio | 13.000,- | 7.000,- | 20.000,- |
| e. Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi | 9.750,- | 10.250,- | 20.000,- |
| f. Odontectomy Kelas I | 19.500,- | 30.500,- | 50.000,- |
| g. Alveolectomy per regio | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| h. Operasi kista kecil | 16.250,- | 8.750,- | 25.000,- |
| i. Operasi tumor kecil | 16.250,- | 8.750,- | 25.000,- |
| j. Pengelolaan dentoalveolar fraktur | 13.000,- | 7.000,- | 20.000,- |
| sederhana k. Frenectomy | 13.000,- | 7.000,- | 20.000,- |
| l. Operculectomy | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| 4. Tindakan Berat : | | | |
| a. Perawatan endodontik akar ganda | 6.500,- | 13.500,- | 20.000,- |
| b. Tumputan dengan amalgam | 9.750,- | 10.250,- | 20.000,- |
| c. Operasi flap | 19.500,- | 10.500,- | 30.000,- |
| d. Gingivetomy | 9.750,- | 20.250,- | 30.000,- |
| e. Gingivoplasty | 26.000,- | 14.000,- | 40.000,- |
| f. Insisi abses extra oral | 13.000,- | 7.000,- | 20.000,- |
| g. Marsupialisasi | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| h. Extra oral fistula | 19.500,- | 10.500,- | 30.000,- |
| i. Odontectomy kelas I | 19.500,- | 80.500,- | 100.000,- |
| j. Pengelolaan luka syat/debridemen | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| k. Replantasi gigi | 9.750,- | 20.250,- | 30.000,- |
| F. Pemeriksaan Laboratorium | | | |
| 1. Darah Rutin | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| 2. Urine Rutin | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| 3. Bakteri Tahan Asam (BTA) | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| 4. Feaces Rutin | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| 5. Pengecatan Gram | 1.625,- | 875,- | 2.500,- |
| 6. Mikropis Malaria/Giemsa | 1.625,- | 875,- | 2.500,- |
| 7. Golongan Darah (ABO) | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| 8. Mikropis Jamur | 1.625,- | 875,- | 2.500,- |
| 9. Haemoglobin (HB Sahli) 10. Tes Kehamilan | 1.625,- 6.500,- | 875,- 3.500,- | 2.500,- 10.000,- |

| | G. Pemeriksaan Radiologi | 32.500,- | 17.500,- | 50.000,- |
|-----|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------|------------|------------|
| | 1. Thorax 2. Cranium | 32.500,- | 17.500,- | 50.000,- |
| | 3. Aantebrachi | 32.500,- | 17.500,- | 50.000,- |
| | 4. Humerus | 32.500,- | 17.500,- | 50.000,- |
| | 5. Femur | 32.500,- | 17.500,- | 50.000,- |
| | H. Pemeriksaan Elektromedik | | | |
| | 1. Pemeriksaan EKG (Elektrocardiographi) | 13.000,- | 7.000,- | 20.000,- |
| | 2. Pemeriksaan USG (Ultrasonographi) | 13.000,- | 7.000,- | 20.000,- |
| | 3. Pemeriksaan Fetal Doopler | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| III | Pelayanan Rawat Inap A. | | | |
| | Pelayanan Rawat Inap Umum/KIA 1. Paket Rawat Inap (Bangsal)/Hari (Tarif tidak termasuk makan dan obat- | 32.500,- | 17.500,- | 50.000,- |
| | 2. Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan 30% X konsultasi medis | | | |
| | B. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak | | | |
| | 1. Partus normal ditolong dokter | 325.000,- | 175.000,- | 500.000,- |
| | 2. Partus normal ditolong bidan | 227.500,- | 122.500,- | 350.000,- |
| | 3. Partus retensi plasenta dilakukan oleh dokter | 65.000,- | 35.000,- | 100.000,- |
| | 4. Retensi plasenta dan abortus tanpa alat | 32.500,- | 17.500,- | 50.000,- |
| IV | Pelayanan Kesehatan Lainnya 1. | | | |
| | Keur Dokter | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| | 2. Pemeriksaan Buta Warna | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| | 3. Konsultasi Dokter Umum/Dokter Gigi | 6.500,- | 3.500,- | 10.000,- |
| | 4. Konsultasi Kesehatan lainnya 5. | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |
| | Konsultasi Dokter Spesialis | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| | 6. Pelayanan Perawatan Rumah (Home Care) | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| | 7. Pelayanan Calon Pengantin 8. | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| | Pelayanan Vaksin Anti Rabies | 9.750,- | 5.250,- | 15.000,- |
| | Pelayanan Anti Bisa Ular (ATS) | 16.250,- | 8.750,- | 25.000,- |
| | 9. 10. Visum Et Repertum | | | |
| | a. Dalam Gedung | 13.000,- | 7.000,- | 20.000,- |
| | b. Luar Gedung | 32.500,- | 17.500,- | 50.000,- |
| | 11. Pelayanan Ambulans | | | |
| | a. Sampai dengan 10 Km | 32.500,- | 17.500,- | 50.000,- |
| | b. Setiap Km berikutnya per-Km | 3.250,- | 1.750,- | 5.000,- |