PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU Nomor 22 Tahun 2014 tentang TATA CARA PERMOHONAN DAN PERSYARATAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (berlaku 23 Juni 2014)
Pembukaan
Menimbang
BUPATI KAPUAS HULU PROVINSI KALIMANTAN BARAT
PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU NOMOR 22 TAHUN 2014
TENTANG
TATA CARA PERMOHONAN DAN PERSYARATAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KAPUAS HULU,
- a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 64 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, ditegaskan bahwa setiap orang atau badan usaha yang menghasilkan, mengumpulkan, mengangkut, mengolah atau menimbun limbah bahan berbahaya dan beracun baik masing-masing maupun bersama-sama secara proporsional wajib melakukan pembersihan dan/atau pemulihan lingkungan;
- b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun serta Pengawasan Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun oleh Pemerintah Daerah, Bupati berwenang menerbitkan izin penyimpanan sementara limbah bahan berbahaya dan beracun dan izin pengumpulan limbah bahan berbahaya dan beracun skala kabupaten;
- c. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 5 ayat (1) huruf b Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 8 Tahun 2012 tentang Pelayanan Perizinan dan Rekomendasi
Mengingat
Usaha dan/atau Kegiatan di Bidang Lingkungan Hidup, perlu diatur lebih lanjut tentang tata cara permohonan dan syarat-syarat izin pengumpulan limbah bahan berbahaya dan beracun dan izin penyimpanan sementara limbah bahan berbahaya dan beracun;
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tata Cara Permohonan dan Persyaratan Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dan Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
2. : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9), sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3815) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3910);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285);
9. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 18 Tahun 2009 tentang Tata Cara Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
10. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun serta Pengawasan Pemulihan Akibat Pencemaran Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun oleh Pemerintah Daerah;
11. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup serta Penerbitan Izin Lingkungan;
Menetapkan
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 7 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Kapuas Hulu sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 17 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 7 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Kapuas Hulu;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 8 Tahun 2012 tentang Pelayanan Perizinan dan Rekomendasi Usaha dan/atau Kegiatan di Bidang Lingkungan Hidup;
MEMUTUSKAN:
: PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PERMOHONAN DAN PERSYARATAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Kapuas Hulu.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu.
3. Bupati adalah Bupati Kapuas Hulu.
4. Instansi teknis bidang lingkungan hidup adalah badan/dinas/kantor yang memiliki tugas pokok dan fungsi serta tanggung jawab di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkunan hidup.
5. Limbah bahan berbahaya dan beracun yang selanjutnya disingkat Limbah B3 adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang mengandung bahan berbahaya dan/atau beracun yang karena sifat dan/atau konsentrasinya dan/atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung dapat mencemarkan dan/atau merusakkan lingkungan hidup, dan/atau
- membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup manusia serta makhluk hidup lain.
6. Pengelolaan Limbah B3 adalah kegiatan yang meliputi pengurangan, penyimpanan, pengumpulan, pengangkutan, pemanfaatan, pengolahan dan/atau penimbunan.
7. Penyimpanan Limbah B3 adalah kegiatan menyimpan Limbah B3 yang dilakukan oleh penghasil, pengumpul, pemanfaat, pengolah dan/atau penimbun Limbah B3 dengan maksud menyimpan sementara.
8. Pengumpulan Limbah B3 adalah kegiatan mengumpulkan Limbah B3 dari penghasil Limbah B3 dengan maksud menyimpan sementara sebelum diserahkan kepada pemanfaat, pengolah, dan/atau penimbun Limbah B3.
9. Pengumpulan Limbah B3 skala kabupaten/kota adalah kegiatan mengumpulkan Limbah B3 dari penghasil Limbah B3 yang sumbernya berada dalam 1 (satu) kabupaten/kota.
10. Izin Limbah B3 adalah izin pengumpulan, izin lokasi pengolahan dan izin penyimpanan yang menghasilkan Limbah B3.
11. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disingkat AMDAL, adalah kajian mengenai dampak penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
12. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disingkat UKL-UPL, adalah pengelolaan dan pemantauan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang tidak berdampak penting terhadap lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
13. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disingkat SPPL, adalah pernyataan kesanggupan dari penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup atas dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatannya di luar usaha dan/atau kegiatan yang wajib Amdal atau UKL-UPL.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Ruang lingkup yang diatur dalam Peraturan Bupati ini meliputi:
- a. Izin pengumpulan Limbah B3;
- b. Izin penyimpanan sementara Limbah B3.
- (2) Izin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf a tidak termasuk minyak pelumas/oli bekas.
PERIZINAN
BAB II - PERIZINAN
Pasal 3
Badan usaha yang kegiatan utamanya berupa pengumpulan Limbah B3 wajib memiliki:
- a. laboratorium analisa atau alat analisa Limbah B3 di lokasi kegiatan pengumpulan Limbah B3;
- b. tenaga yang terdidik di bidang analisa dan pengelolaan Limbah B3.
BAB II - PERIZINAN
Pasal 4
- (1) Badan usaha yang melakukan kegiatan pengumpulan dan/atau penyimpanan sementara Limbah B3 wajib mengajukan permohonan izin kepada Bupati;
- (2) Permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diajukan oleh pemohon dengan mengisi dan melengkapi formulir permohonan izin serta persyaratan administrasi dan teknis sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 5

Kegiatan pengumpulan Limbah B3 hanya diperbolehkan apabila :

- a. jenis Limbah B3 tersebut dapat dimanfaatkan;
- b. badan usaha pengumpul Limbah B3 telah memiliki kontrak kerjasama dengan pihak pemanfaat, pengolah, dan/atau penimbun Limbah B3 yang telah memiliki izin.

## Pasal 6

Proses keputusan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dilakukan melalui tahapan :

- a. penilaian administrasi yaitu penilaian kelengkapan persyaratan administrasi yang diajukan pemohon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4;
- b. verifikasi teknis yaitu penilaian kesesuian antara persyaratan yang diajukan pemohon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) dengan kondisi nyata di lokasi sesuai dengan acuan kerja laporan verifikasi perizinan sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini yang dilengkapi dengan Berita Acara;
- c. penetapan persyaratan dan ketentuan teknis yang dimuat dalam izin yang akan diterbitkan;
- d. keputusan permohonan izin oleh Bupati.

## Pasal 7

- (1) Keputusan permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d dapat berupa penerbitan atau penolakan izin.

- (2) Izin diterbitkan apabila permohonan izin pengumpulan dan/atau penyimpanan sementara Limbah B3 memenuhi persyaratan administrasi dan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a dan huruf b.

## Pasal 8

- (1) Keputusan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 diterbitkan paling lama 45 (empat puluh lima) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat permohonan izin secara lengkap.
- (2) Dalam hal permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum lengkap atau belum memenuhi persyaratan, surat permohonan izin dikembalikan kepada pemohon.
- (3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Bupati tidak mengeluarkan/menerbitkan keputusan pemohonan izin, maka permohonan izin dianggap disetujui.

## Pasal 9

- (1) Bupati melalui instansi teknis bidang lingkungan hidup wajib menyampaikan status pemenuhan persyaratan administrasi permohonan izin kepada pemohon paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah permohonan izin dan dokumen administrasi diterima.
- (2) Bupati melalui instansi teknis bidang lingkungan hidup wajib menyampaikan status pemenuhan persyaratan teknis kepada pemohon paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah verifikasi teknis dilakukan.

## Pasal 10

- (1) Keputusan berupa penerbitan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) diterbitkan dalam bentuk keputusan Bupati.
- (2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditembuskan kepada Menteri dan Gubernur.
- (3) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit memuat:
- a. identitas badan usaha yang meliputi nama badan usaha, alamat, bidang usaha, dan nama penanggung jawab kegiatan;
- b. sumber Limbah B3;
- c. lokasi/area kegiatan pengelolaan Limbah B3;
- d. jenis dan karakterisktik Limbah B3;
- e. kewajiban-kewajiban yang harus dilaksanakan, antara lain:
1. mematuhi jenis Limbah B3 yang dikumpulkan/disimpan;
2. mengikuti persyaratan pengumpulan dan/atau penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

3. mengikuti persyaratan pengumpulan dan/atau penyimpanan sesuai dengan jenis dan karakteristik Limbah B3;
4. mencegah terjadinya tumpahan/ceceran Limbah B3;
5. mencatat neraca Limbah B3;
6. mematuhi jangka waktu pengumpulan dan/atau penyimpanan Limbah B3;
7. menyampaikan laporan kegiatan perizinan pengumpulan dan/atau penyimpanan Limbah B3.
- f. sistem pengawasan;
- g. masa berlaku izin.
- (4) Pencatatan neraca Limbah B3 sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf e angka 5 dilakukan sesuai dengan format yang tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 11

- (1) Penolakan permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dilakukan apabila permohonan izin tidak memenuhi persyaratan administrasi dan/atau teknis.
- (2) Surat penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dengan disertai alasan penolakan.

## Pasal 12

- (1) Izin pengumpulan dan/atau penyimpanan sementara Limbah B3 berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang.
- (2) Permohonan perpanjangan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada Bupati melalui instansi teknis bidang lingkungan hidup paling lama 60 (enam puluh) hari kerja sebelum masa berlaku izin berakhir.
- (3) Permohonan perpanjangan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (4) Proses perpanjangan izin dilakukan sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, Pasal 5, dan Pasal 6.

## Pasal 13

Apabila terjadi perubahan terhadap jenis, karakteristik, dan/atau cara pengumpulan dan penyimpanan sementara Limbah B3, pemohon wajib mengajukan permohonan izin baru.

## Pasal 14

- (1) Izin pengumpulan dan/atau penyimpanan sementara Limbah B3 berakhir apabila:

- a. telah habis masa berlaku izin;
- b. dicabut oleh Bupati.
- (2) Pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan apabila ditemukan pelanggaran terhadap pelaksanaan pengelolaan Limbah B3 sebagaimana diatur dalam izin.
- (3) Pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus lebih dahulu diberikan surat peringatan berturut-turut 2 (dua) kali dalam kurun waktu 2 (dua) bulan.

## Pasal 15

- (1) Penyelenggaraan verifikasi teknis perizinan dilakukan oleh Tim Verifikasi yang terdiri atas ketua tim dan paling sedikit 2 (dua) orang anggota tim.
- (2) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk oleh kepala instansi teknis bidang lingkungan hidup.
- (3) Tugas tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah melakukan verifikasi teknis penilaian kesesuaian antara persyaratan yang diajukan pemohon dengan kondisi nyata di lokasi kegiatan.
- (4) Hasil verifikasi teknis dalam bentuk Berita Acara.

## Pasal 16

- (1) Tim sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 dalam melaksanakan tugasnya dilengkapi surat penugasan.
- (2) Surat penugasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan oleh kepala instansi teknis bidang lingkungan hidup.

## BAB III PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

## Pasal 17

- (1) Bupati bertanggung jawab melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Bupati ini.
- (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh instansi teknis bidang lingkungan hidup.
- (3) Tata cara pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

## BAB IV SANKSI

## Pasal 18

Badan usaha yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan dalam Peraturan Bupati ini, dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

## BAB V

## PEMBIAYAAN

## Pasal 19

- (1) Segala biaya yang timbul dalam rangka penerbitan atau penolakan izin dibebankan kepada pemohon.
- (2) Biaya permohonan izin sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi biaya penilaian administrasi dan verifikasi teknis untuk proses perizinan.
- (3) Anggaran pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan perizinan dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kapuas Hulu.

## BAB VI KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 20

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kapuas Hulu.

Ditetapkan di Putussibau pada tanggal 23 Juni 2014

BUPATI KAPUAS HULU, ttd

A.M. NASIR

Diundangkan di Putussibau pada tanggal 24 Juni 2014 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU,

## MUHAMMAD SUKRI

BERITA DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU TAHUN 2015 NOMOR 22 LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU NOMOR 22 TAHUN 2014 TENTANG

TATA CARA PERMOHONAN DAN PERSYARATAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGUMPULAN DAN/ATAU PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

## KOP PERUSAHAAN

Putussibau, ...

Kepada

Nomor

: ________________

Yth. Bupati Kapuas Hulu U.p. Kepala Instansi Teknis Bidang Lingkungan Hidup Kabupaten Kapuas Hulu di\_

Lampiran

: ________________

Perihal

: ________________

PUTUSSIBAU

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengumpulan dan/atau penyimpanan sementara* Limbah B3 dengan data-data sebagai berikut:

## A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon

:

...

2. Alamat

:

...

...

...

... Kode Pos : (...)

3. Nomor Telp/Fax

:

(...).../(...)...

4. Alamat e-mail

:

...

## B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan

:

...

2. Alamat

:

...

...

...

...Kode Pos : (...)

3. Nomor Telp/Fax :

(...).../(...)...

- 4.

- Jenis Usaha :

...

5. Nomor/Tanggal Akte Pendirian

:

...

5. NPWP

:

...

- 6.

- Izin-Izin yang :

Jenis Izin

No. Persetujuan/

| | Izin |
|---------------------------|------------------------------|
| 1. AMDAL/UKL-UPL | ... |
| 2. IMB | ... |
| 3. Izin Lokasi | ... |
| 4. SIUP | ... |
| 5. HO | ... |
| 6. ... | ... |

| C. Lampiran permohonan izin | C. Lampiran permohonan izin | PK | PY | Keterangan |
|-------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------|------|------|--------------|
| No. 1. | Data Minimal yang harus dilampirkan Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat) | √ | √ | |
| 2. | Jenis-jenis limbah yang akan dikelola | √ | √ | |
| 3. | Jumlah Limbah B3 (untuk per jenis limbah) yang akan dikelola | √ | √ | |
| 4. | Karakteristik per jenis Limbah B3 yang akan dikelola | √ | √ | |
| 5. | Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara | √ | √ | |
| 6. | Desain konstruksi tempat penyimpanan | √ | | |
| 7. | Lay out kegiatan | √ | √ | |
| 8. | Uraian proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah) | √ | | |
| 9. | Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/penimbun limbah | √ | | |
| 10. | Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan | √ | | |
| 11. | Perlengkapan sistem tanggap darurat | √ | √ | |
| 12. | Tata letak saluran drainase | √ | √ | |
| 13. | Lingkup area kegiatan pengumpulan** | √ | | |

## Catatan :

1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan Limbah B3 yang ada.
2. PK = Kegiatan pengumpulan; PY = Kegiatan penyimpanan.
3. * = Sesuai dengan izin yang diajukan.
4. ** = Untuk menjelaskan lokasi Limbah B3 yang akan dikumpulkan.

Putussibau, ...

Nama, tanda tangan pemohon dan stempel perusahaan

( ...)

BUPATI KAPUAS HULU,

A.M. NASIR

## PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU

NOMOR TAHUN 2014

TENTANG

TATA CARA PERMOHONAN DAN PERSYARATAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS IZIN PENGUMPULAN DAN/ATAU PENYIMPANAN SEMENTARAN LIMBAH B3

## I. PERSYARATAN ADMINISTRASI

Lembar daftar kelengkapan administrasi izin pengumpulan dan/atau penyimpanan sementara Limbah B3.

Nama Perusahaan

: ________________

| No. | Data | Hasil Pengecekan | Hasil Pengecekan |
|-------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------|--------------------|
| | | Ada | Tidak |
| 1. | Keterangan tentang pemohon | | |
| 2. | 6) SIUP Keterangan tentang lokasi a. Luas b. Letak c. Titik Koordinat | | |
| 3. | Keterangan pengelolaan limbah B3 a. Spesifikasi tempat penyimpanan b. Jumlah, jenis dan karakteristik limbah yang akan disimpan c. Uraian proses pengumpulan dan perpindahan limbah d. Perlengkapan sistem tangkap darurat e. Peta lokasi tempat kegiatan ( lay out dan desain TPS) f. Uraian tentang cara penanganan limbah (kemasan, penyusunan/ | | |

| | penataan) g. Uraian tentang tindak lanjut pengumpulan/ penyimpanan Limbah B3 h. Lingkup area kegiatan pengumpulan |
|----|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4 | Kelengkapan dokumen a. Akte pendirian perusahaan b. Izin lokasi c. Izin Mendirikan Bangunan d. Izin HO e. Persetujuan AMDAL/UKL- UPL |

## Catatan :

## II. PERSYARATAN TEKNIS

## A. LOKASI TEMPAT PENGUMPULAN LIMBAH B3

Lokasi tempat pengumpulan Limbah B3 harus memenuhi persyaratan teknis antara lain:

1. lokasi bangunan tempat pengumpulan Limbah B3 harus sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang;
2. jarak dengan sungai (mengalir sepanjang tahun) minimal 50 meter;
3. lokasi bebas dari banjir;
4. jarak lokasi dengan fasilitas umum seperti daerah pemukiman padat, perdagangan, pusat pelayanan kesehatan, hotel, restoran, fasilitas pendidikan dan fasilitas keagamaan minimal 100 meter;
5. mempertimbangkan jarak yang aman terhadap perairan seperti kolam, rawa, mata air dan sumur penduduk;
6. jarak lokasi dengan fasilitas daerah yang dilindungi seperti cagar alam, hutan lindung dan kawasan suaka minimal 100 meter.

## B. LOKASI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

- Lokasi untuk penyimpanan Limbah B3 harus memenuhi persyaratan teknis sehingga meminimalkan dampak yang ditimbulkannya terhadap lingkungan antara lain:
1. letak lokasi TPS berada di area kawasan kegiatan;
2. merupakan daerah bebas banjir;
3. letak bangunan berjauhan atau pada jarak yang aman dari bahan lain yang mudah terkontaminasi dan/atau mudah terbakar dan/atau mudah bereaksi atau tidak berdekataan dengan fasilitas umum.

## C. TEMPAT PENYIMPANAN

1. Bangunan untuk tempat penyimpanan sementara Limbah B3 harus memenuhi persyaratan teknis antara lain:
- a. memiliki rancang bangun dan luas penyimpanan sesuai dengan jenis, karakteristik dan jumlah Limbah B3 yang akan disimpan;
- b. bangunan beratap dari bahan yang tidak mudah terbakar, dan memiliki ventilasi udara yang memadai;
- c. terlindung dari masuknya air hujan baik secara langsung maupun tidak langsung;
- d. memiliki sistem penerangan (lampu/cahaya matahari) yang memadai;
- e. lantai harus kedap air, tidak bergelombang, kuat dan tidak retak;
- f. mempunyai dinding dari bahan yang tidak mudah terbakar;
- g. bangunan dilengkapi dengan simbol;
- h. dilengkapai dengan penangkal petir jika diperlukan;
- i. bila tempat penyimpanan yang digunakan untuk menyimpan Limbah B3 yang mudah terbakar maka bangunan tempat penyimpanan Limbah B3 harus:
- 1) tembok beton bertulang atau bata merah atau bata tahan api;
- 2) lokasi harus dijauhkan dari sumber pemicu kebakaran dan atau sumber panas;
- j. bila tempat penyimpanan yang digunakan untuk penyimpanan Limbah B3 yang mudah meledak maka bangunan tempat penyimpanan Limbah B3 harus:
- 1) konstruksi bangunan baik lantai, dinding maupun atap harus dibuat dari bahan tahan ledakan dan kedap air. Konstruksi lantai dan dinding harus lebih kuat dari konstruksi atap, sehingga bila terjadi ledakan yang sangat kuat akan mengarah ke atas (tidak ke samping);
- 2) suhu dalam ruangan harus dapat dikendalikan tetap dalam kondisi normal;
- k. bila tempat penyimpanan yang digunakan untuk menyimpan Limbah B3 yang mudah reaktif, korosif, dan beracun maka bangunan tempat penyimpanan Limbah B3 harus:
- 1) konstruksi dinding harus dibuat mudah lepas, guna memudahkan pengamanan Limbah B3 dalam keadaan darurat;
- 2) konstruksi atap, dinding dan lantai harus tahan terhadap korosi dan api;
- l. dan hal-hal lain yang perlu dipertimbangkan adalah:
- 1) jika yang disimpan 100% Limbah B3 berupa fasa cair, maka tempat penyimpanan memerlukan bak penampung (untuk menampung jika terjadi bocor/tumpahan) dengan volume minimal 110% dari volume kemasan terbesar yang ada. Untuk menentukan volume bak penampung lihat contoh perhitungan di bawah ini :

## Contoh Perhitungan

Perhitungan untuk mengetahui volume minimal dari bak penampung (untuk penyimpanan limbah dengan 100% fasa cair)

## Contoh kasus 1 :

Jika disimpan limbah cair yang terdiri dari oli bekas dan solvent kadaluarsa, yaitu kemasan oli bekas dalam bentuk drum dari logam diameter 60 cm, tinggi 80 cm sedangkan solvent kadaluarsa dikemas dalam drum plastik dengan ukuran variasi yaitu drum A diameter 40 cm tinggi 50 cm; drum B diameter 30 cm tinggi 65 cm.

Dari contoh kasus di atas maka berapa selayaknya volume minimal dari bak penampung:

## Jawab:

Kita bandingkan dari ukuran-ukuran kemasan yang ada yaitu:

= π (r 2 )drum oli bekas * tdrum oli bekas

- 1) Drum oli bekas = 3,14 * (0,3) 2 * 0,8 = 0,23 m 3
- 2) Drum plastik tipe A = π (r 2 )drum tipe A * tdrum tipe A = 3,14 * (0,2) 2 * 0,5

= 0,06 m 3

- 3) Drum plastik tipe B = π (r 2 )drum tipe B * tdrum tipe B = 3,14 * (0,15) 2 * 0,65 = 0,05 m 3

Dari ketiga perhitungan di atas maka volume bak penampung yang diambil adalah volume bak penampung terbesar dalam hal ini 0,23 m 3 .

- 4) lokasi bak penampungan sebaiknya berada di dalam tempat penyimpan dan jika bak penampungan berada di luar tempat penyimpanan, maka:
2.  bak penampung harus dalam keadaan tertutup;
3.  bak penampung harus dibuat kedap air;
4.  saluran dari lokasi tumpahan dalam tempat penyimpanan menuju bak penampung harus dalam keadaan tertutup dan dibuat melandai dengan kemiringan minimal 1% menuju bak penampung;
- 5) penyimpanan Limbah B3 fasa cair yang mudah menguap, dalam kemasan harus menyisakan ruang 10% dari total volume kemasan. Jika yang disimpan berupa fasa padat maka tempat penyimpanan tidak memerlukan bak penampung, lantai tempat penyimpanan tidak perlu ada kemiringan;

- m. jika yang disimpan Limbah B3 yang memiliki sifat self combustion, perlu dipertimbangkan untuk mengurangi kontak langsung dengan oksigen;
- n. jika yang disimpan Limbah B3 yang disimpan berupa fasa padat dimana kandungan air masih memungkinkan terjadi rembesan atau ceceran (misalnya sludge IPAL), maka:
- 1) tempat penyimpanan memerlukan bak penampung dengan volume bak penampung disesuaikan dengan perkiraan volume ceceran;
- 2) bak penampung harus dibuat kedap air;
- 3) kemiringan lantai minimal 1% menuju saluran bak penampung;
- o. jika yang disimpan berupa Limbah B3 dengan karakteristik berbeda, maka:
- 1) perlu ada batas pemisah antara setiap jenis limbah yang berbeda karakteristik;
- 2) memerlukan bak penampung dengan volume yang disesuaikan;
- 3) bak penampung harus dibuat kedap air;
- 4) kemiringan lantai minimal 1% mengarah ke saluran bak penampung;
- p. jika bangunan tempat penyimpanan berada lebih tinggi dari bangunan sekitarnya, maka diperlukan penangkal petir;
- q. luas area tempat penyimpanan disesuaikan dengan jumlah limbah yang dihasilkan dengan mempertimbangkan waktu maksimal penyimpanan selama 90 hari.
2. jika penyimpanan dalam jumlah yang besar per satuan waktu tertentu seperti fly ash, bottom ash, nickel slag, iron slag, sludge oil, drilling cutting maka tempat penyimpanan dapat didisain sesuai dengan kebutuhan tanpa memenuhi sepenuhnya persyaratan yang ditetapkan pada butir 1 (satu) di atas.
3. Tempat penyimpanan Limbah B3 dapat berupa tangki atau silo.

## D. PENGEMASAN

1. Pra pengemasan
- a. mengetahui karakteristik limbah dapat dilakukan melalui pengujian laboratorium;
- b. bentuk kemasan dan bahan kemasan dipilih berdasarkan kecocokannya terhadap jenis dan karakteristik limbah yang akan dikemas.

## 2. Persyaratan umum pengemasan

- a. Kemasan Limbah B3 harus dalam kondisi baik, tidak rusak, dan bebas dari pengkaratan serta kebocoran;
- b. bentuk ukuran dan bahan kemasan Limbah B3 disesuaikan dengan karakteristik Limbah B3 yang akan dikemas dengan mempertimbangkan segi keamanan dan kemudahan dalam penanganannya;
- c. kemasan dapat terbuat dari bak kontainer atau tangki berbentuk silinder vertikal maupun horizontal atau drum

- yang terbuat dari bahan logam, drum yang terbuat dari bahan plastik (HDPE, PP, atau PVC) atau bahan logam dengan syarat bahan kemasan yang dipergunakan tidak bereaksi dengan Limbah B3 yang disimpan;
- d. Limbah B3 yang tidak sesuai karakteristiknya tidak boleh disimpan secara bersama-sama dalam satu kemasan;
- e. untuk mencegah resiko timbulnya bahaya selama penyimpanan, jumlah pengisian limbah dalam kemasan harus mempertimbangkan kemungkinan terjadinya pengembangan volume limbah, pembentukan gas atau terjadinya kenaikan tekanan;
- f. jika kemasan Limbah B3 sudah dalam kondisi yang tidak layak (misalnya terjadi pengkaratan atau terjadi kerusakan permanen) atau jika mulai bocor, Limbah B3 tersebut harus dipindahkan ke dalam kemasan lain yang memenuhi syarat sebagai kemasan bagi Limbah B3;
- g. terhadap kemasan yang telah berisi limbah harus diberi penandaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan disimpan dengan memenuhi ketentuan tentang tata cara dan persyaratan bagi penyimpanan dan pengumpulan Limbah B3:
- 1) simbol yang dipasang pada kemasan Limbah B3 harus sesuai dengan karakteristik limbah yang dikemas;
- 2) simbol yang dipasang pada kemasan Limbah B3 harus mempunyai ukuran minimal adalah 10 cm x 10 cm atau lebih;
- 3) simbol yang dipasang pada kemasan Limbah B3 harus terbuat dari bahan yang tahan terhadap goresan atau bahan kimia yang mungkin mengenainya dan harus melekat kuat pada permukaan kemasan;
- 4) simbol yang dipasang pada kemasan Limbah B3 harus dipasang pada sisi-sisi kemasan yang tidak terhalang oleh kemasan lain dan mudah terlihat;
- 5) simbol yang dipasang pada kemasan Limbah B3 tidak boleh terlepas, atau dilepas dan diganti dengan simbol lain sebelum kemasan dikosongkan dan dibersihkan dari sisi-sisi Limbah B3;
- 6) simbol yang dipasang pada kemasan Limbah B3 yang kemasannya telah dibersihkan dan akan dipergunakan kembali untuk pengemasan Limbah B3 harus diberi label 'KOSONG';
- 7) label harus dipasang pada kemasan Limbah B3 yang berfungsi untuk memberikan informasi dasar mengenai kualitatif dan kuantitatif dari suatu Limbah B3 yang dikemas;
- h. Limbah B3 yang berupa padatan dapat disimpan di dalam kemasan jumbo bag , drum, karung atau disimpan tanpa kemasan;
- i. setiap kemasan wajib diberikan simbol dan label sesuai dengan karakteristik limbah yang disimpan;
- j. setiap Limbah B3 yang disimpan dalam kemasan karung, jumbo bag , atau drum dialasi dengan palet.

## E. CHEKLIST VERIFIKASI LAPANGAN

## CHEKLIST VERIFIKASI LAPANGAN

Petugas

Perusahaan

[Tanggal

Lokasi

OBJEK

LINGKUP

OBSERVASI

KETERANGAN

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN

YA

TIDAK

Administrasi

Nomor

Pengajuan Izin

Tanggal

Pengajuan Izin

Jenis Izin

Pengumpulan

Penyimpanan Sementara

2

Jenis Limbah

Prediksi Limbab B3 yang

Karakteristik Limbah B3

yang disimpan

dibasilkan per satuan waktu

Fase cair

Oli bekas

b.

Solvent bekas

Thinner bekas

DlI (sebutkan)

Fase padat

Aki bekas

b.

Spent catalyst

Dll (sebutkan)

Sumber Limbah

Perusahaan

Volume yang

Alamat Penghasil

Jenis Limbah B3

(untuk kegiatan

Penghasil LB3

dikumpulkan

Limbah B3

[pengumpulan)

2

3.

Kondisi

- Kondisi atap

[Bangunan

Keboooran

Ya

Tidak

Baban atap

- b. Dinding bangunan

Bahan dinding

Tinggi dinding

- c. Lantai

:

Ya

Tidak

Kemiringan lantai

:

Ada

Tidak

- 

:

- d. Bak penampung B3 cair

- ceceran Limbah Bak penampung

:

Ada

Tidak

Letak bak penampung :

Kapasitas

:

Saluran ceceran Limbah B3 cair

Ada

Tidak

Tidak Tertutup

- e. Sistem penerangan

Cukup

Tidak Cukup

- f. Ventilasi udara

Cukup

Tidak Cukup

- Simbol Limbah B3 di luar bangunan g.

Ada

Tidak

- Jarak dari fasum umum seperti RS, pasar, sekolah pemukiman, dll (untuk tempat pengumpulan) h.

m

- Titik koordinat letak bangunan i.

5.

- Ketentuan Tambahan

- a. Simbol dan label kemasan

Ada

Tidak

- b. Penataan kemasan Limbah B3

Ada

Tidak

- c. SOP penyimpanan

Ada

Tidak

Keterangan :

Keterangan :

Keterangan :

Keterangan :

Keterangan :

Keterangan :

Tidak Tertutup

Keterangan :

Arah kemiringan

Tertutup

Bahan kedap air

- % kemiringan

%

:

Tertutup

| d. SOP tanggap darurat | Ada | Tidak | Keterangan : |
|------------------------------------------------|-------|---------|----------------|
| e. Rencana penge- lolaan Limbah B3 selanjutnya | Ada | Tidak | Keterangan : |
| f. Pemisahan Limbah B3 sesuai dengan | Ada | Tidak | Keterangan : |
| g. APAR | Ada | Tidak | Keterangan : |
| h. Safety shower | Ada | Tidak | Keterangan : |
| i. Logbook | Ada | Tidak | Keterangan : |

CATATAN OBSERVASI/SARAN TINDAK LANJUT :

BUPATI KAPUAS HULU,

A.M. NASIR

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU NOMOR TAHUN 2014

TENTANG

TATA CARA PERMOHONAN DAN PERSYARATAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

## ACUAN KERJA LAPORAN VERIFIKASI IZIN PENGUMPULAN DAN/ATAU PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

## I. Pendahuluan

- A. Gambaran umum perusahaan (nama, lokasi, jenis kegiatan, jenis limbah yang dihasilkan)
- B. Izin yang dimohon
- II. Dasar Hukum Pelaksanaan
- A. Surat pengajuan permohonan perizinan
- B. Surat tambahan kelengkapan data perizinan
- C. Ketentuan perundangan lingkungan hidup
- III. Tim Verifikasi
- A. Data ketua tim (nama, nomor PPLHD, NIP, jabatan)
- B. Data anggota tim (nama, nomor PPLHD, NIP)
- C. Waktu pelaksanaan verifikasi
- IV. Eksistensi Pelaksanaan
- A. Spesifikasi bangunan/pengelolaan/peralatan yang digunakan (kondisi existing )
- B. Jumlah dan karakteristik limbah yang dikelola
- C. Standard operating procedure (SOP) pengelolaan
- D. Rencana pengelolaan selanjutnya
- E. Peralatan pencegahan/pendeteksian pencemaran
- F. Perlengkapan sistem tanggap darurat
- G. Komparasi antara jumlah limbah terproduksi dengan kapasitas penyimpanan dan lama masa penyimpanan sementara (khususnya untuk penyimpanan dan penimbunan)
- V. Pendekatan teknologi (khususnya untuk pengolahan, pemanfaatan, pengumpulan)
- VI. Rekomendasi (yang diberikan tim teknis, dapat diproses menjadi SK/ditolak, karena ... (harus bisa menjawab mengapa, dimana, siapa, kapan dan bagaimana)

## VII. Kesimpulan

- A. Verifikasi administrasi
- B. Verifikasi teknis
- C. Hal lain yang dianggap perlu
- D. Lampiran
1. Foto-foto
2. Titik koordinat
3. Berita acara
- a. Form berita acara

- b. Notulensi verifikasi lapangan
- c. Agenda kegiatan lapangan
4. Rekomendasi
5. Rancangan SK perizinan

BUPATI KAPUAS HULU,

A.M. NASIR

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU NOMOR TAHUN 2014 TENTANG

TATA CARA PERMOHONAN DAN PERSYARATAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

## NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Periode Waktu

:

:

:

| I | JENIS AWAL LIMBAH | JENIS AWAL LIMBAH | JUMLAH (TON) | CATATAN : ________________ | CATATAN : ________________ | CATATAN : ________________ | CATATAN : ________________ |
|-----|-------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------|---------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | A (+) | ... ... | ... ... | ... ... | ... ... |
| | TOTAL | TOTAL | | | DOKUMEN PERIZINAN LIMBAH DARI KLH | DOKUMEN PERIZINAN LIMBAH DARI KLH | |
| II | | PERLAKUAN: | JUMLAH (TON) | LIMBAH YANG DIKELOLA | TDK ADA | KADA- LUARSA | |
| | 1. | DISIMPAN | | 1... | | | |
| | | | | 2...dst | | | |
| | 2. | DIMANFAAT- KAN | | 1... | | | |
| | | | | 2...dst | | | |
| | 3. | DIOLAH | | 1... | | | |
| | | | | 2...dst | | | |
| | 4. | DITIMBUN | | 1... | | | |
| | | | | 2...dst | | | |
| | 5. | DISERAHKAN KE PIHAK KETIGA | | 1... | | | |
| | | | | 2...dst | | | |
| | 6. | PERLAKUAN LAINNYA | | 1... | | | |
| | | | | 2...dst | | | |
| | TOTAL | TOTAL | B (-) | | | | |
| | RESIDU* | RESIDU* | C (+)... TON | C (+)... TON | C (+)... TON | C (+)... TON | C (+)... TON |
| | JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA** | JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA** | D (+)... TON | D (+)... TON | D (+)... TON | D (+)... TON | D (+)... TON |
| | JUMLAH TOTAL LIMBAH YANG TERSISA | JUMLAH TOTAL LIMBAH YANG TERSISA | (C+D)... TON | (C+D)... TON | (C+D)... TON | (C+D)... TON | (C+D)... TON |
| | KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE SKALA WAKTU PENAATAN | KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE SKALA WAKTU PENAATAN | {[A-(C+D)/A] * 100%} =...% | {[A-(C+D)/A] * 100%} =...% | {[A-(C+D)/A] * 100%} =...% | {[A-(C+D)/A] * 100%} =...% | {[A-(C+D)/A] * 100%} =...% |

## KETERANGAN :

* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan/atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler , residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll.
- ** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.

Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

Mengetahui,

...,...2014


(Pihak Perusahaan)

BUPATI KAPUAS HULU,

A.M. NASIR

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU NOMOR TAHUN 2014

TENTANG

TATA CARA PERMOHONAN DAN PERSYARATAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN PENGUMPULAN DAN/ATAU PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

## KOP PERUSAHAAN

Putussibau, ...

Kepada

Nomor Lampiran Perihal

: ________________

Yth. Bupati Kapuas Hulu U.p. Kepala Instansi Teknis Bidang Lingkungan Hidup Kabupaten Kapuas Hulu di\_

: ________________

: Perpanjangan Izin

Pengumpulan dan/atau Penyimpanan Limbah B3*

PUTUSSIBAU

Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan izin pengumpulan dan/atau penyimpanan sementara Limbah B3 dengan data-data sebagai berikut :

| A. Keterangan tentang pemohon | A. Keterangan tentang pemohon | A. Keterangan tentang pemohon | A. Keterangan tentang pemohon |
|---------------------------------|---------------------------------|---------------------------------|---------------------------------------------------------------|
| 1. | Nama Pemohon | : | ... |
| 2. | Alamat | : | ... |
| | | | ... |
| | | | ... Kode Pos : (...) |
| 3. | Nomor Telp/Fax | : | (...).../(...)... |
| 4. | Alamat e-mail | : | ... |

| B. Keterangan tentang perusahaan | B. Keterangan tentang perusahaan | B. Keterangan tentang perusahaan | B. Keterangan tentang perusahaan |
|------------------------------------|------------------------------------|------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. | Nama Perusahaan | : | ... |
| 2. | Alamat | : | ... |
| | | | ... ... |
| | | | ...Kode Pos : (...) |
| 3. | Nomor Telp/Fax | : | (...).../(...)... |
| 4. | Jenis Usaha | : | ... |
| 5. | Nomor/Tanggal Akte Pendirian | : | ... |
| 5. | NPWP | : | ... |

| 6. | Izin-Izin yang diperoleh | Jenis Izin | No. Persetujuan/ Izin |
|------|----------------------------|---------------------------|------------------------------|
| | | 1. AMDAL/UKL-UPL | ... |
| | | 2. IMB | ... |
| | | 3. Izin Lokasi | ... |
| | | 4. SIUP | ... |
| | | 5. HO | ... |
| | | 6. ... | ... |

| C. Keterangan tentang izin pengelolaan Limbah B3 yang diajukan | C. Keterangan tentang izin pengelolaan Limbah B3 yang diajukan | C. Keterangan tentang izin pengelolaan Limbah B3 yang diajukan | C. Keterangan tentang izin pengelolaan Limbah B3 yang diajukan |
|------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | Jenis Izin | : | Pengumpulan/Penyimpanan |
| 2 | Perpanjangan Izin ke | : | I/II/III/IV/... |
| 3 | Tanggal Habis Masa Berlaku Izin Sebelumnya | : | ... |
| 4 | Kelengkapan Dokumen Terlampir | : | 1. Fotokopi izin sebelumnya 2. Laporan neraca Limbah B3 periode 4 waktu pentaatan te