PERATURAN BUPATI PERUBAHAN KEDUA ATAS  TUBAN Nomor 20 Tahun 2016 tentang PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 29 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang:
BUPATITUBAN PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURANBUPATITUBAN NOMOR 20 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 29 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TUBAN,
a. bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, maka terhadap Peraturan Bupati Toban Nomor 29 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Toban Nomor 33 Tahun 2012 utuk disesuaikan dengan ketentuan dimaksud;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, agar pelaksanaan Hibah dan Bantuan Sosial dapat terlaksana dengan baik dan sesuai ketentuan, maka perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Toban Nomor 29 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial;
Mengingat
2
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 Ka bu paten tentang Dalam Pembentukan Daerah-daerah Lingkungan Propinsi Djawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 196.5 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 4 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);
7. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
9. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5430);
3
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman Luar Negeri dan Penerimaan Hibah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5202);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272);
16. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah keempat kali dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 ten tang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diu bah kedua kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016;
4
19. Peraturan Daerah Kabupaten Tu.ban Nomor 06 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tu.ban Tahun 2007 Seri E Nomor 21);
20. Peraturan Bupati Tu.ban Nomor 29 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Tu.ban Nomor 33 Tahun 2012;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 29 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Tu.ban Nomor 29 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Tu.ban Nomor 33 Tahun 2012, diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 1 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Tu.ban.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tu.ban.
3. Bupati adalah Bupati Tu.ban.
4. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban daerah dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban daerah tersebut.
5. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan peraturan daerah.
6. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah Kepala Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara umum daerah.
7. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan pengelolaan APBD.
8. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada pemerintah daerah selaku pengguna anggaran/barang.
9. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengan keputusan bupati dan dipimpin oleh sekretaris daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan bupati dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat perencana daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.
10. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat RKAPPKD adalah rencana kerja dan anggaran Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah selaku Bendahara Umum Daerah.
11. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKA› SKPD adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program, kegiatan dan anggaran SKPD.
7. 12.Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat DPA› PPKD adalah dokumen pelaksanaan anggaran Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah selaku Bendahara Umum Daerah.
8. 13.Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA› SKPD adalah dokumen yang memuat pendapatan dan belanja setiap SKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna anggaran.
14. Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari pemerintah daerah kepada pemerintah pusat atau pemerintah daerah lain, Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah, Badan, Lembaga dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia, yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya, bersifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak secara terus menerus yang bertujuan untuk menunjang penyelenggaraan urusan pemerintahan daerah.
,
,.
- 15.Bantuan sosial adalah pemberian bantuan bernpa uang/barang dari pemerintah daerah kepada individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya tidak secara terns menerns dan selektif yang bertujuan untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.
16. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok dan/ atau masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi, krisis politik, fenomena alam dan bencana alam yang jika tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpurnk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar.
17. Naskah Perjanjian Hibah Daerah selanjutnya disingkat NPHD adalah naskah perjanjian hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah antara pemerintah daerah dengan penerima hibah.
2. Di antara Pasal 1 dan Pasal 2 disisipkan 1 ( satu) Pasal, yaitu Pasal lA yang berbunyi sebagai berikut:
Pasal lA
- ( 1) Pemerintah daerah dapat memberikan hibah sesuai kemampuan keuangan daerah.
- (2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urnsan wajib dan belanja urusan pilihan.
- (3) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan pemerintah daerah sesuai urgensi dan kepentingan daerah dalam mendukung terselenggaranya fungsi pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan dengan
Pasal 2
- (1) Pemerintah pusat atau pemerintah daerah lain, Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah, Badan dan Lembaga, serta organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia dapat menyampaikan usulan hibah secara tertulis dengan dilampiri Proposal kepada Bupati.
- (2) Bupati menunjuk SKPD terkait untuk melakukan evaluasi usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menyampaikan hasil evaluasi berupa rekomendasi kepada Bupati melalui TAPD.
- (4) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah.
- (5) Rekomendasi kepala SKPD dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran hibah dalam rancangan KUA dan PPAS.
- (6) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (5), meliputi anggaran hibah berupa uang, barang, dan/ atau jasa.
Pasal 3
- (1) Evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) meliputi:
- a. Hibah kepada pemerintah pusat diberikan kepada satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian yang wilayah kerjanya berada dalam daerah.
- b. Hibah kepada pemerintah daerah lainnya diberikan kepada daerah otonom baru hasil pemekaran daerah sebagaimana diamanatkan peraturan perundang-undangan.
- c. Hibah kepada Badan Usaha Milik Negara diberikan dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- d. Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah diberikan dalam rangka untuk meneruskan hibah yang diterima pemerintah daerah dari pemerintah pusat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang› undangan.
..
\
'I
\
.
8
- e. Hibah kepada badan dan lembaga diberikan kepada Badan dan Lembaga yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial:
- 1) yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan;
- 2) yang telah memiliki Surat Keterangan Terdaftar yang diterbitkan oleh Menteri Dalam Negeri, Gubernur atau Bupati; atau
- 3) yang berupa kelompok masyarakat/kesatuan-kesatuan masyarakat hukum adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan perkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui oleh pemerintah pusat dan/ atau pemerintah daerah melalui pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala satuan kerja perangkat daerah terkait sesuai dengan kewenangannya.
- f. Hibah kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum yayasan atau organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum perkumpulan yang telah mendapatkan pengesahan badan hukum dari kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia sesuai peraturan perundang› undangan.
- (2) Hibah kepada badan dan lembaga sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) huruf e diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
- a. memiliki kepengurusan yang jelas di Daerah;
- b. memiliki surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa setempat atau sebutan lainnya; dan
- c. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah Daerah.
- (3) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) huruf f diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
- a. telah terdaftar pada kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia paling singkat 3 tahun, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan;
- b. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah Daerah; dan
- c. memiliki sekretariat tetap di Daerah yang bersangkutan.
- (4) Format surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa setempat atau sebutan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Bupati ini.

9

5. Ketentuan Pasal 5 diubah, sehingga Pasal 5 berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 5

- (1) Hibah berupa uang dianggarkan dalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja hibah, obyek belanja hibah, dan rincian obyek belanja hi bah pada PPKD.
- (2) Obyek belanja hibah dan rincian obyek belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
- a. Pemerintah Pusat;
- b. Pemerintah Daerah lain;
- c. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; dan/ atau
- d. Badan, Lembaga, dan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia.
- (3) Hibah berupa barang atau jasa dianggarkan dalam kelompok belanja langsung yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan kedalam jenis belanja barang dan jasa, obyek belanja hibah barang dan jasa dan rincian obyek belanja hibah barang atau jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat pada SKPD.
6. Ketentuan Pasal 8 ayat (4) diubah, sehingga Pasal 8 berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 8

- (1) Bupati menetapkan daftar penerima hibah beserta besaran uang atau jenis barang atau jasa yang akan dihibahkan dengan Keputusan Bupati berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Bupati tentang penjabaran APBD.
- (2) Daftar penerima hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi dasar penyaluran/ penyerahan hibah.
- (3) Penyaluran/penyerahan hibah dari Pemerintah Daerah kepada penerima hibah dilakukan setelah penandatanganan NPHD.
- (4) Pencairan hibah dalam bentuk uang dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung (LS) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanangan.
- (5) SKPD terkait mengkoordinasikan pencairan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (4).
7. Di antara Pasal 15 dan Pasal 16 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal 15A yang berbunyi sebagai berikut:

,

.

## Pasal 15A

- ( 1) Pemerintah daerah dapat memberikan bantuan sosial kepada anggota/kelompok masyarakat sesuai kemampuan keuangan daerah.
- (2) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan urusan pilihan dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat untuk masyarakat.
8. Ketentuan Pasal 33 diubah, sehingga Pasal 33 berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 33

- (1) Pengesahan badan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf f dikecualikan terhadap:
- a. Organisasi Kemasyarakatan yang telah berbadan hukum sebelum berlakunya Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan, diakui keberadaannya sesuai dengan Undang› Undang Nomor 17 Tahun 2013;
- b. Organisasi Kemasyarakatan yang telah berbadan hukum berdasarkan Staatsblad 1870 Nomor 64 tentang Perkumpulan-Perkumpulan Berbadan Hukum (Rechtspersoonlijkheid van Vereenigingen) yang berdiri sebelum Proklamasi Kemerdekaan Republik Indonesia dan konsisten mempertahankan Negara Kesatuan Republik Indonesia, tetap diakui keberadaan dan kesejarahannya sebagai aset bangsa, tidak perlu melakukan pendaftaran sesuai dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013;
- c. Organisasi kemasyarakatan yang telah memiliki Surat Keterangan Terdaftar yang sudah diterbitkan sebelum Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013, tetap berlaku sampai akhir masa berlakunya; dan
- d. Organisasi Kemasyarakatan yang didirikan oleh Warga Negara Asing, Warga Negara Asing bersama Warga Negara Indonesia atau Badan Hukum asing yang telah beroperasi harus menyesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhitung sejak Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 diundangkan.
- (2) Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, hibah dan bantuan sosial Tahun Anggaran 2016 dapat dilaksanakan sepanjang telah dianggarkan dalam APBD Tahun Anggaran 2016 dan telah sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati ini.

## Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah.


Ditetapkan di Tuban

29 April 2816

H. FATHUL HUDA

pada tanggal

BUPATI

Diundangkan di Tuban

pada tanggal

29 April 2616

SEKRETARIS DAERAH,


BERITA DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2016 SERI E NOMOR 18

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 20 TAHUN 2016 TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 29 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL.

## SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO MOR

...

I

...

I

...

I

... .

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

- a. Nam.a

.

. . .

. .

.

. .

.

. .

. .

. .

. .

. . .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

.

.

.

.

.

.

. . .

.

.

. .

. . .

.

. . .

.

. .

. .

. .

. .

. .

.

.

. .

. .

. .

.

. .

. .

.

. . .

.

.

. .

. .

. .

. . .

. .

. . .

- b. Jabatan

: Lurah/ Kepala Desa ... .

Dengan ini menerangkan bahwa:

- a. Nam.a

: Badan/Lembaga ... .

.

- b. Alam.at

. . . .

.

. .

. .

. .

. . .

.

.

.

. . .

.

.

.

. . .

.

.

.

. .

. .

.

. . .

. .

.

.

. .

. .

. .

.

.

. .

. .

.

.

. . .

. . .

. .

.

.

. . .

.

. .

. . .

.

. .

. .

.

.

.

. . .

..

.

.

.

.

. .

. . .

- c. Keterangan : benar-benar berdomisili di Kelurahan/Desa ... .

2. Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Cam.at ... .

NAMAJELAS Pangkat NIP.

Lurah/Kepala Desa ... ..

Kecamatan ... .

NAMAJELAS Pangkat NIP.