PERATURAN BUPATI BANYUWANGI Nomor 26 Tahun 2014 tentang PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA DAN SAMPAH SEJENIS SAMPAH RUMAH TANGGA (berlaku 3 September 2014)
Pembukaan
Menimbang
: bahwa dalam rangka memperjelas pemahaman terhadap pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 09 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah rumah tangga, perlu menetapkan Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 9 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga dengan Peraturan Bupati.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor. 4851);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 2);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 81 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5347);
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 21/PRT/M/2006 tentang Kebijakan dan Strategi Nasional Pengembangan Sistem Pengelolaan Persampahan;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 33 Tahun 2010 tentang Pedoman Pengelolaan Sampah;
10. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2011 tentang Pedoman Materi Muatan Rancangan Peraturan Daerah tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 09 Tahun 2013 tentang pengelolaan sampah rumah tangga dan sampah sejenis sampah rumah tangga ;
13. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 46 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Banyuwangi.
MEMUTUSKAN :
BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA DAN
Menetapkan : PERATURAN SAMPAH SEJENIS SAMPAH RUMAH TANGGA.
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Kabupaten adalah Kabupaten Banyuwangi.
2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Banyuwangi.
3. Bupati adalah Bupati Banyuwangi.
Kabupaten
4. Dinas Kebersihan dan Pertamanan yang selanjutnya disingkat DKP, adalah Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Banyuwangi.
5. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu yang selanjutnya disingkat BPPT adalah Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banyuwangi.
6. Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari manusia dan/ atau proses alam yang berbentuk padat.
7. Penghasil sampah adalah setiap orang dan/atau akibat proses alam yang menghasilkan timbulan sampah.
8. Sumber sampah adalah asal timbulan sampah.
9. Sampah rumah tangga adalah sampah yang berasal dari kegiatan sehari-hari dalam rumah tangga yang sebagian besar terdiri sampah organik, tidak termasuk tinja dan sampah spesifik.
10. Sampah sejenis rumah tangga adalah sampah yang tidak berasal dari rumah tangga dan berasal dari kawasan permukiman, kawasan komersial, kawasan industri, kawasan khusus, fasilitas umum, fasilitas sosial, dan/atau fasilitas lainnya.
11. Kawasan permukiman adalah kawasan hunian dalam bentuk klaster, apartemen, kondominium, asrama, dan sejenisnya.
12. Kawasan komersial adalah kawasan tempat pemusatan kegiatan usaha perdagangan dan/atau jasa yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang.
13. Kawasan industri adalah kawasan tempat pemusatan kegiatan industri yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana penunjang.
14. Kawasan khusus adalah wilayah yang bersifat khusus yang digunakan untuk kepentingan nasional/berskala nasional.
15. Tempat sampah rumah tangga adalah wadah penampungan sampah yang berupa bak/bin/tong/kantong/keranjang sampah.
16. Pengelolaan Sampah adalah kegiatan yang sistematis, menyeluruh dan berkesinambungan yang meliputi pengurangan sampah dan penanganan sampah.
17. Tempat Penampungan Sementara adalah tempat sebelum sampah diangkut ketempat pendauran ulang, pengolahan dan/atau tempat pengolahan sampah terpadu.
18. Tempat Pengolahan Sampah Terpadu yang selanjutnya disingkat TPST adalah tempat dilaksanakannya kegiatan pengumpulan, pemilahan, penggunaan ulang, pendauran ulang, pengolahan, dan pemrosesan akhir sampah.
19. Tempat Pemrosesan Akhir yang selanjutnya disingkat TPA adalah tempat untuk memproses dan mengembalikan sampah ke media lingkungan secara aman bagi manusia.
20. Kompensasi adalah pemberian imbalan kepada orang yang terkena dampak negatif yang ditimbulkan oleh kegiatan penanganan sampah ditempat pemrosesan akhir sampah.
21. Retribusi daerah, yang selanjutnya disebut retribusi, adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu khusus disediakan dan/atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
22. Orang adalah orang perseorangan, kelompok orang dan/atau badan hukum.
23. Sistem Tanggap Darurat adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan dalam rangka pengendalian yang meliputi pencegahan dan penanggulangan kecelakaan akibat pengelolaan sampah yang tidak benar
24. Badan usaha adalah badan usaha yang melaksanakan kegiatan pengelolaan sampah.
TUJUAN
BAB II
Pasal 2
Tujuan pengelolaan sampah rumah tangga dan sampah sejenis sampah rumah tangga adalah untuk meningkatkan kesehatan masyarakat dan kualitas lingkungan serta menjadikan sampah sebagai sumber daya .
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 3
Ruang lingkup yang diatur dalam Peraturan Bupati ini adalah:
1. Penyelenggaraan Pengelolaan Sampah;
2. Kewajiban dan Hak Masyarakat;
3. Perizinan;
4. Rekomendasi;
5. Pemberian Kompensasi;
6. Kerjasama Kemitraan;
7. Penyelesaian Sengketa;
8. Peran Serta Masyarakat;
9. Sistem Tanggap Darurat; dan
10. Sanksi Administratif;
BAB IV - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN SAMPAH Pasal 4
Pasal 4
Penyelenggaraan pengelolaan sampah dilaksanakan melalui tahapan perencanaan, pengurangan dan penanganan sampah.
BAB IV - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN SAMPAH Pasal 4
Pasal 5
Perencanaan
- (1) Pemerintah Kabupaten menyusun rencana pengurangan dan penanganan sampah yang dituangkan dalam rencana kerja tahunan pada DKP.
- (2) Rencana pengurangan dan penanganan sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
- a. Target pengurangan sampah;
- b. Target penyediaan sarana dan prasarana pengurangan dan penanganan sampah mulai dari sumber sampah sampai dengan TPA;
- c. Pola pengembangan kerja sama daerah,kemitraan dan partisipasi masyarakat;
- d. Kebutuhan penyediaan pembiayaan yang ditanggung oleh DKP dan masyarakat; dan
- e. Rencana pengembangan dan pemanfaatan teknologi yang ramah lingkungan dalam memenuhi kebutuhan mengguna ulang, mendaur ulang dan penanganan akhir sampah.
BAB IV - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN SAMPAH Pasal 4
Pasal 6
Bagian Kedua
Pengurangan Sampah
- (1) Pengurangan sampah dilakukan dengan cara pembatasan timbulan sampah, pendauran ulang sampah, dan/atau pemanfaatan kembali sampah.
- (2) Pengurangan sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui kegiatan:
- a. Pemantauan dan supervisi pelaksanaan rencana pemanfaatan bahan produksi ramah lingkungan oleh pelaku usaha; dan
- b. Fasilitasi kepada masyarakat dan dunia usaha dalam mengembangkan dan memanfaatkan daur ulang, pemasaran hasil produk daur ulang dan guna ulang sampah.
BAB IV - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN SAMPAH Pasal 4
Pasal 7
Penanganan sampah dilakukan dengan cara:
- a. pemilahan;
- b. pengumpulan;
- c. pengangkutan;
- d. pengolahan; dan
- e. pemrosesan akhir sampah.
Paragraf 1
Pemilahan sampah
BAB IV - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN SAMPAH Pasal 4
Pasal 8
- (1) Pemilahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf a dilakukan melalui memilah sampah rumah tangga sesuai dengan jenis sampah.
- (2) Pemilahan sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menyediakan fasilitas tempat sampah basah/organik dan anorganik di setiap kawasan permukiman,kawasan komersial, kawasan industri, dan kawasan khusus, fasilitas umum, fasilitas sosial, dan fasilitas lainnya.
- (3) Penyediaan fasilitas tempat sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
- a. Kedap air;
- b. Tertutup;
- c. Volume tempat sampah sesuai dengan sampah yang dihasilkan.
Paragraf 2
Pengumpulan sampah
BAB IV - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN SAMPAH Pasal 4
Pasal 9
- (1) Pengumpulan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b dilakukan sejak pemindahan sampah dari tempat sampah rumah tangga ke TPS/TPST sampai ke TPA dengan tetap menjamin terpisahnya sampah sesuai dengan jenis sampah.
- (2) Pengumpulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan menggunakan sarana pengumpulan dan pemindahan sebagai berikut:
- a. kontainer sebagai sarana pengumpulan sementara yang mudah ditempatkan pada tempat-tempat dimana tingkat produksi sampahnya tergolong tinggi seperti pasar dan pemukiman padat penduduk, juga dapat dengan mudah ditempatkan pada tempat-tempat dimana terdapat kegiatan masal seperti pasar malam, panggung hiburan dan lain-lain. Proses pemindahan dan pengosongan sarana berkapasitas 610 M3 ini menggunakan kendaraan truck dengan jenis amroll;
- b. gerobak sampah sebagai sarana untuk mengumpulkan sampah dari bak-bak sampah yang terdapat dirumah-rumah penduduk ke TPS terdekat dan digunakan untuk mengumpulkan sampah hasil dari para penyapu dipingirpinggir jalan;
- c. bak sampah pemilahan sebagai sarana untuk mengumpulkan sampah dengan kapasitas kecil yang terdapat dirumah-rumah penduduk;
- d. bak sampah gantung yang terdiri dari 3 (tiga) pemilahan yaitu bak sampah warna hijau untuk sampah basah, bak sampah warna Kuning untuk sampah kering dan bak sampah warna biru untuk sampah B3. Digunakan untuk mengumpulkan sampah dari pejalan kaki , pengguna jalan dan bukan untuk sampah rumah tangga dan ditempatkan sepanjang jalan-jalan protokol.
Pengangkutan Sampah
BAB IV - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN SAMPAH Pasal 4
Pasal 10
- (1) Pengangkutan sampah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf c menjadi tanggung jawab:
- a. lembaga pengelola sampah terhadap sampah rumah tangga yang diangkut menuju ke TPS/TPST;
- b. DKP terhadap sampah yang diangkut dari TPS/TPST ke TPA;
- c. pengelola kawasan terhadap sampah kawasan permukiman, kawasan komersial, kawasan industri, dan kawasan khusus, yang diangkut dari sumber sampah sampai ke TPS/TPST dan/atau TPA; dan
- d. DKP terhadap sampah dari fasilitas umum, fasilitas sosial, dan fasilitas lainnya yang diangkut dari sumber sampah dan/atau dari TPS/TPST sampai ke TPA.
- (2) Pengangkutan sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan menggunakan sarana pengangkutan dan peralatan berat sebagai berikut:
- a. truk sampah besar sebagai sarana operasional dengan bak terbuka dimana proses pengisian dan pengosongan dilakukan secara manual, kendaraan ini memilki kapasitas angkut 6 M3. Penggunaan truk dengan jenis ini adalah untuk mengangkut sampah dari TPS dan depo yang ada di Kabupaten Banyuwangi;
- b. dump truk sebagai sarana pengangkut sampah dengan bak terbuka yang memiliki lengan hidrolis yang tersambung dengan bak truk, kendaraan ini memiliki kapasitas 8 M3 dan secara rutin mengangkut sampah dari depo dan TPS;
- c. amroll Truck sebagai sarana pengangkut sampah yang berfungsi untuk memindahkan dan mengosongkan container sampah. Dalam rutinitas operasional pengangkutan sampah, kendaraan ini digunakan untuk mengangkut kontainer yang tersebar di wilayah Kabupaten Banyuwangi dengan ritasi bervariasi antara 1 hingga 3 rit per hari;
- d. colt pick-up sebagai sarana operasional pelayanan kebersihan dan pengelolaan persampahan di Kabupaten Banyuwangi untuk melakukan penyisiran sampah liar, pelayanan/tindak lanjut pengaduan masyarakat, penyisiran serta untuk mobilisasi personil dalam berbagai kegiatan kerja bakti oleh petugas kebersihan;
- e. kendaraan roda tiga sebagai sarana operasional pengumpulan sampah yang ada dijalan protokol, pertokoan, pasar dan berbagai fasilitas umum serta untuk mengangkut sampah kering/anorganik yang dikumpulkan oleh masyarakat melalui Bank Sampah Banyuwangi ;
- f. gerobak sampah sebagai sarana mengumpulkan sampah dari bak-bak sampah yang terdapat dirumah penduduk ke TPS terdekat yang memiliki fasilitas pemisahan yaitu sampah basah/organik dan sampah kering/anorganik dengan kapasitas 2 m 3 .
- (3) Apabila alat angkut sebagaimana ayat (2) terjadi kerusakan bisa digantikan dengan alat angkut lainnya.
- (4) Lembaga pengelola sampah sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf (a) terdiri dari:
- a. Pemerintah Kabupaten yang mengelola sampah dari TPS/Depo ke TPA dan/ atau;
- b. Lembaga pengelola sampah berbasis swadaya masyarakat yang mengangkut sampah dari sumber sampah ke TPS/Depo.
Paragraf 4
BAB IV - PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN SAMPAH Pasal 4
Pasal 11
- (1) Pengolahan sampah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf d di lakukan dengan mengubah karakteristik, komposisi, dan jumlah sampah yang dilaksanakan di TPS/TPST dan di TPA, dengan memanfaatkan kemajuan teknologi yang ramah lingkungan.
- (2) Alur sebagai pengolahan sampah di TPA Kabupaten Banyuwangi sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Paragraf 5

## Pasal 12

Pemrosesan akhir sampah sebagaimana dimaksud pada pasal 7 huruf e dilakukan dengan pengambilan sampah dan/atau residu hasil pengolahan ke media lingkungan secara aman.

BAB V KEWAJIBAN DAN HAK MASYARAKAT Bagian Kesatu Kewajiban Pasal 13

- (1) Setiap rumah tangga wajib memilah sampah sesuai dengan jenis sampah.
- (2) Untuk mengurangi timbulan sampah yang akan masuk ke TPS , setiap rumah tangga dapat menyediakan komposter yang berguna untuk mengolah sampah basah/organik untuk dijadikan kompos dan dapat juga mendaur ulang sampah anorganik yang berguna sebagai kerajinan tangan atau kerajinan lainnya.

Bagian Kedua

Hak

Pasal 14

Setiap orang berhak untuk :

- a. mendapatkan pelayanan dalam pengelolaan sampah secara baik dan berwawasan lingkungan dari pemerintah Kabupaten dan/atau pihak lain yang diberi tanggung jawab untuk itu;

- b. berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan, penyelenggaraan dan pengawasan dibidang pengelolaan sampah;
- c. memperoleh informasi yang benar, akurat dan tepat waktu mengenai penyelenggaraan pengelolaan sampah;
- d. mendapatkan perlindungan dan kompensasi karena dampak negatif dari kegiatan tempat pemrosesan akhir sampah; dan
- e. memperoleh pembinaan agar dapat melaksanakan pengelolaan sampah secara baik dan berwawasan lingkungan.
- f. Meminta saran dari Pemerintah kabupaten dan atau pihak yang menjadi mitra Pemerintah kabupaten yang mengerti tentang tata cara pengolahan sampah yang benar.

## BAB VI

## PERIZINAN Pasal 15

- (1) Bupati berwenang menerbitkan izin pengelolaan sampah skala daerah.
- (2) Badan usaha yang melakukan kegiatan pengelolaan sampah wajib mengajukan permohonan izin kepada Bupati melalui BPPT.
- (3) Permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diajukan dengan mengisi dan melengkapi formulir permohonan izin serta persyaratan administrasi dan teknis sebagaimana tercantum dalam Lampiran II dan Lampiran III yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 16

Proses penerbitan perizinan dilakukan melalui tahapan:

- a. Penilaian administrasi yaitu penilaian kelengkapan persyaratan administrasi yang diajukan pemohon;
- b. Verifikasi teknis yaitu penilaian kesesuaian antara persyaratan yang diajukan oleh pemohon dengan kondisi nyata di lokasi kegiatan sesuai dengan acuan kerja laporan verifikasi perizinan sebagaimana tercantum dalam lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini yang dilengkapi dengan berita acara;
- c. Penetapan persyaratan dan ketentuan teknis yang dimuat dalam izin yang akan diterbitkan; dan
- d. Penerbitan keputusan perizinan.

## Pasal 17

- (1) Keputusan perizinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf d dapat berupa penerbitan dan penolakan.
- (2) Izin diterbitkan apabila permohonan izin pengelolaan sampah memenuhi persyaratan administrasi dan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16.

## Pasal 18

- (1) Keputusan perizinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf (d) diterbitkan paling lama 6 (enam) hari kerja terhitung sejak diterimanya surat dan berkas permohonan secara lengkap.
- (2) Dalam hal permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum lengkap atau belum memenuhi persyaratan, surat permohonan izin dikembalikan kepada pemohon.
- (3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) BPPT tidak mengeluarkan/menerbitkan keputusan permohonan izin, maka permohonan izin dianggap disetujui.

## Pasal 19

- (1) BPPT wajib menyampaikan status pemenuhan persyaratan administrasi permohonan izin kepada pemohon paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah permohonan izin dan dokumen administrasi diterima.
- (2) BPPT wajib menyampaikan status pemenuhan persyaratan teknis kepada pemohon paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah verifikasi teknis dilaksanakan.

## Pasal 20

- (1) Bupati mendelegasikan kepada BPPT untuk menerbitkan izin pengelolaan sampah.
- (2) Keputusan berupa penerbitan izin paling sedikit memuat:
- a. identitas badan usaha yang meliputi badan usaha, alamat, bidang usaha, nama penanggung jawab kegiatan;
- b. jenis sampah;
- c. kewajiban-kewajiban yang harus dilakukan, antara lain:
1. mematuhi jenis sampah;
2. mencegah terjadinya pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh pengelolaan sampah;
3. menyampaikan laporan kegiatan perizinan dan/atau pengelolaan sampah;
4. sistem pengawasan; dan
5. masa berlaku izin.

## Pasal 21

Penolakan permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (1) meliputi:

- a. Apabila permohonan izin tidak memenuhi persyaratan administrasi dan/atau teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dan ;
- b. Akan diterbitkan dalam bentuk surat Bupati dengan disertai alasan penolakan.

## Pasal 22

- (1) Izin pengelolaan sampah berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang kembali.
- (2) Permohonan perpanjangan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada Bupati melalui BPPT paling lama 60 (enam puluh) hari kerja sebelum masa berlaku izin dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (3) Proses perpanjangan izin dilakukan sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 dan Pasal 19.

## Pasal 23

- (1) Izin pengelolaan sampah berakhir apabila:
- a. telah habis masa berlaku izin dan atau;
- b. dicabut oleh Bupati sesuai dengan kewenangannya.
- (2) Pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan apabila ditemukan pelanggaran terhadap pelaksanaan pengelolaan sampah setelah terlebih dahulu diberikan surat peringatan berturut turut 2 (dua) kali dalam kurun waktu 2 (dua) bulan.

## Pasal 24

- (1) Kegiatan/ usaha yang telah mendapatkan izin pengelolaan sampah, wajib diumumkan kepada masyarakat.
- (2) Pengumuman dilakukan melalui media cetak selama satu kali penerbitan dan media radio selama satu kali atau papan pengumuman selama 30 hari yang meliputi:
- a. lokasi pengelolaan sampah;
- b. dampak terhadap kehidupan masyarakat; dan
- c. serta langkah-langkah yang dilakukan apabila terjadi suatu pencemaran yang diakibatkan oleh pengelolaan sampah.

## BAB VII

## REKOMENDASI

## Pasal 25

- (1) sebelum diterbitkannya keputusan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf (d), terlebih dahulu diterbitkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh DKP Kabupaten Banyuwangi.
- (2) Penerbitan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), DKP Kabupaten Banyuwangi dapat mengusulkan kepada Bupati untuk membentuk Tim Rekomendasi dengan melibatkan SKPD teknis terkait.

## BAB VIII

## PEMBERIAN KOMPENSASI

## Pasal 26

- (1) Pemerintah Kabupaten dapat memberikan kompensasi kepada orang sebagai akibat dampak negatif yang ditimbulkan oleh pengelolaan sampah di TPA.
- (2) Kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa:
- a. relokasi;
- b. pemulihan lingkungan;
- c. kesehatan dan pengobatan;
- d. ganti rugi; dan/atau
- e. bentuk lain.

## Pasal 27

Tata cara pemberian kompensasi adalah sebagai berikut:

- a. Pengajuan surat pengaduan kepada Bupati melalui DKP;
- b. Setelah menerima pengaduan, kepala DKP membentuk tim;
- c. Kompensasi dapat diberikan, apabila terdapat kebenaran mengenai dampak negatif yang ditimbulkan setelah melalui hasil verifikasi lapangan yang dilakukan oleh tim.

## Pasal 28

- (1) Pengajuan surat pengaduan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 huruf a, disampaikan secara tertulis, dengan informasi sekurang-kurangnya mengenai:
- a. identitas pelapor;
- b. perkiraan sumber pencemaran;
- c. alat bukti yang disampaikan;
- d. lokasi terjadinya pencemaran dan atau kerusakan akibat pengelolaan sampah;

- e. waktu diketahuinya pencemaran dan atau perusakan akibat pengelolaan sampah;
- f. media lingkungan yang terkena dampak.
- (2) Dalam hal pengaduan disampaikan secara lisan kepada DKP, maka pengaduan tersebut dicatat dengan mengisi formulir pengaduan dampak negatif akibat pengelolaan sampah sebagaimana terlampir dalam Lampiran V Peraturan Bupati ini.

## Pasal 29

- (1) Dalam hal pengaduan dampak negatif pengelolaan sampah akibat pengelolaan sampah, maka segera dilakukan verifikasi teknis lapangan.
- (2) Verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib selesai dalam waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari.
- (3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2), verifikasi belum selesai maka dapat diperpanjang untuk waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari.
- (4) Apabila dalam jangka waktu tersebut di atas tim teknis belum berhasil maka pengaduan dianggap benar dan wajib diberikan kompensasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

## Pasal 30

Dalam melakukan verifikasi teknis, tim verifikasi dapat meminta keterangan atau keterlibatan di lapangan dari pihak pengadu dan atau pihak yang diadukan terhadap dampak negatif akibat pengelolaan sampah di TPA.

## Pasal 31

- (1) Berdasarkan hasil verifikasi teknis, dapat disimpulkan bahwa pengaduan yang disampaikan:
- a. Terdapat bukti dampak negatif yang ditimbulkan oleh pengolahan sampah
- b. Tidak terdapat bukti dampak negatif yang ditimbulkan oleh pengolahan sampah
- (2) Hasil verifikasi teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Kepala DKP selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja.

## Pasal 32

- (1) Kepala DKP dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah diterimanya hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada pasal 31 ayat (1) wajib membuat usulan penanganan pengaduan dampak negatif pengelolaan sampah.
- (2) usulan penanganan pengaduan dampak negatif pengelolaan sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa:
- a. Pemberian kompensasi bilamana terdapat bukti dampak negatif yang ditimbulkan oleh pengolahan sampah
- b. Sosialisasi bilamana tidak terdapat bukti dampak negatif yang ditimbulkan oleh pengolahan sampah
- c. Waktu pemberian kompensasi paling lama 1 (satu) tahun setelah diterimanya rekomendasi tim teknis.
- d. Bentuk dan besaran kompensasi ditetapkan dengan keputusan Bupati.

## BAB IX

## KERJA SAMA DAN KEMITRAAN

Bagian Kesatu

Kerjasama Antar Daerah

Pasal 33

- (1) Pemerintah Kabupaten dapat melakukan kerja sama antar pemerintah Kabupaten, dalam melakukan kegiatan pengelolaan sampah.
- (2) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan dengan Pemerintah Provinsi, Pemerintah kabupaten/Kota lainnya.
- (3) Lingkup kerjasama bidang pengelolaan sampah mencakup:
- a. penyediaan/pembangunan TPA;
- b. sarana dan prasarana TPA;
- c. pengangkutan sampah dari TPS/TPST ke TPA;
- d. pengelolaan TPA; dan/atau
- e. pengolahan sampah menjadi produk lainnya yang ramah lingkungan.

## Pasal 34

Kerjasama daerah dilakukan dengan prinsip:

- a. Efisiensi adalah upaya pemerintah Kabupaten melalui kerjasama untuk menekan biaya guna memperoleh suatu hasil tertentu atau menggunakan biaya yang sama tetapi dapat mencapai hasil yang maksimal
- b. Efektivitas adalah upaya pemerintah Kabupaten melalui kerjasama untuk mendorong pemanfaatan sumber daya para pihak secara optimal dan bertanggung jawab untuk kesejahteraan masyarakat
- c. Sinergi adalah upaya untuk terwujudnya harmoni antara pemerintah untuk melakukan kerjasama demi terwujudnya kesejahteraan masyarakat
- d. Saling menguntungkan adalah pelaksanaan kerjasama harus dapat memberikan keuntungan bagi masing-masing pihak dan dapat memberikan manfaat bagi masyarakat
- e. Kesepakatan bersama adalah persetujuan para pihak untuk melakukan kerja sama;
- f. Itikad baik adalah kemauan para pihak untuk secara sungguh-sungguh melaksanakan kerjasama;
- g. Mengutamakan kepentingan nasional dan keutuhan wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia adalah seluruh pelaksanaan kerjasama daerah harus dapat memberikan dampak positif terhadap upaya mewujudkan kemakmuran, kesejahteraan masyarakat dan memperkokoh Negara Kesatuan Republik Indonesia ;
- h. Persamaan kedudukan adalah persamaan dalam kesederajatan dan kedudukan hukum bagi para pihak yang melakukan kerja sama daerah;
- i. Transparansi adalah adanya proses keterbukaan dalam kerjasama daerah;
- j. Keadilan adalah adanya persamaan hak dan kewajiban serta perlakuan para pihak dalam melaksanakan kerjasama daerah; dan
- k. Kepastian hukum adalah bahwa kerjasama yang dilakukan dapat mengikat secara hukum bagi para pihak yang melakukan kerjasama.

## Pasal 35

- (1) Hasil kerjasama kabupaten dapat berupa uang atau non material berupa keuntungan.

- (2) Hasil kerjasama yang menjadi hak daerah yang berupa uang, harus disetor ke kas daerah sebagai pendapatan asli daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
- (3) Hasil kerjasama daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang menjadi hak daerah yang berupa barang harus dicatat, sebagai aset pada pemerintah daerah yang terlibat secara proporsional sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

## Bagian Kedua

Kemitraan

Pasal 36

- (1) Pemerintah Kabupaten dapat bermitra dengan badan usaha dalam pengelolaan sampah.
- (2) Lingkup kemitraan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain:
- a. penyediaan/pembangunan TPS atau TPST, TPA, serta sarana dan prasarana pendukungnya;
- b. pengangangkutan sampah dari TPS/TPST ke TPA;
- c. pengelolaan TPA; dan/atau
- d. pengolahan produk olahan lainnya.

## Pasal 37

Tata cara pelaksanaan kemitraan:

- a. Pemerintah Kabupaten atau salah satu pihak dapat memprakarsai atau menawarkan rencana kerja sama dalam penyelenggaraan pengelolaan sampah;
- b. Apabila para pihak sebagaimana dimaksud pada huruf a, menerima rencana kerja sama tersebut dapat ditingkatkan dengan membuat surat perjanjian kerjasama yang paling sedikit memuat:
1. subyek kerjasama;
2. obyek kerjasama;
3. ruang lingkup kerja sama;
4. hak dan kewajiban para pihak;
5. jangka waktu kerjasama;
6. pengakhiran kerjasama;
7. keadaan memaksa; dan
8. penyelesaian perselisihan.
- c. Rancangan perjanjian kerja sama dapat diusulkan oleh Pemerintah Kabupaten atau badan usaha pengelola sampah.
- d. Bupati dapat memberikan kuasa untuk membuat rancangan perjanjian kerjasama kepada pejabat yang ditunjuk.

## Pasal 38

- (1) Apabila kerja sama para pihak terjadi perselisihan, dapat diselesaikan dengan cara musyawarah.
- (2) Para pihak dapat melakukan perubahan atas ketentuan kerjasama.
- (3) Mekanisme perubahan atas ketentuan kerja sama diatur sesuai dengan kesepakatan masing-masing pihak yang melakukan kerjasama.

## BAB X PENYELESAIAN SENGKETA Pasal 39

- (1) Penyelesaian sengketa diluar pengadilan dilakukan dengan musyawarah, mediasi, negosiasi, arbitrase, atau pilihan lain dari para pihak yang bersengketa.
- (2) Apabila dalam penyelesaiaan sengketa diluar pengadilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai kesepakatan, para pihak yang bersengketa dapat mengajukannya ke pengadilan.

## PERAN SERTA MASYARAKAT

## BAB XI Pasal 40

Bentuk peran masyarakat dalam pengelolaan sampah meliputi:

- a. Menjaga kebersihan lingkungan;
- b. Aktif dalam kegiatan pengurangan, pengumpulan, pemilahan, pengangkutan, dan pengolahan sampah; dan
- c. Pemberian saran, usul, pengaduan, pertimbangan, dan pendapat dalam upaya peningkatan pengelolaan sampah di wilayahnya.

## Pasal 41

- (1) Peran masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf a dilaksanakan dengan cara:
- a. sosialisasi;
- b. mobilisasi;
- c. kegiatan gotong royong.
- (2) Peran masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf b dilaksanakan dengan cara:
- a. mengembangkan informasi peluang usaha dibidang persampahan; dan/atau
- b. pemberian insentif.

- (3) Peran masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf c dilaksanakan dengan cara:
- a. penyediaan media komunikasi;
- b. aktif dan secara cepat memberi tanggapan; dan/atau
- c. melakukan jaring pendapat aspirasi masyarakat.

## BAB XII SISTEM TANGGAP DARURAT Pasal 42

- (1) Setiap orang atau penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan dilarang melakukan perbuatan yang dapat menimbulkan dampak negatif lingkungan
- (2) Setiap penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan yang dapat menyebabkan dampak negatif wajib melakukan pencegahan apabila terjadi pencemaran lingkungan yang diakibatkan dari kegiatan pengelolaan sampah yang tidak benar.
- (3) Setiap penanggung jawab usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib memiliki sarana dan prasarana yang memadai untuk pencegahan terjadinya dampak negatif yang diakibatkan oleh kegiatan pengelolaan sampah.
- (4) Sarana dan prasarana pencegahan yang diakibatkan dari kegiatan pengelolaan sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi:
- a. SOP (Standar Operasional Prosedur) untuk mencegah dan menanggulangi terjadinya dampak negatif;
- b. perangkat organisasi yang bertanggung jawab dalam mencegah dan menangulangi terjadinya dampak negatif;
- c. pelatihan penangulangan apabila terjadi dampak negatif yang diakibatkan oleh kegiatan pengelolaan sampah secara berkala.

## BAB XIII SANKSI ADMINISTRATIF Pasal 43

- (1) Bupati dapat menerapkan sanksi administratif kepada penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan jika dalam pengawasan ditemukan pelanggaran terhadap pengelolaan sampah.

- (2) Sanksi administratif terdiri atas :
- a. teguran tertulis
- b. paksaan Pemerintah;
- c. pembekuan izin pengelolaan sampah; atau
- d. pencabutan izin pengelolaan sampah

## Pasal 44

Sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat 2 tidak membebaskan penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan dari tanggung jawab pemulihan.

## Pasal 45

Pengenaan sanksi administratif berupa pembekuan atau pencabutan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat (2) huruf c dan huruf d dilakukan apabila penanggung jawab dan/atau tidak melaksanakan paksaan pemerintah.

## Pasal 46

- (1) Paksaan Pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat (2) huruf b berupa:
- a. pembongkaran;
- b. penyitaan terhadap barang atau alat yang berpotensi menimbulkan pelanggaran;
- c. penghentian sementara seluruh kegiatan; atau
- d. tindakan lain yang bertujuan untuk menghentikan pelanggaran dan tindakan memulihkan fungsi lingkungan hidup.
- (2) Pengenaan paksaan pemerintah dapat dijatuhkan tanpa didahului teguran apabila pelanggaran yang dilakukan menimbulkan:
- a. ancaman yang sangat serius bagi masyarakat dan lingkungan;
- b. dampak yang sangat besar dan lebih luas apabila tidak dihentikan akan mengakibatkan suatu dampak negatif ; dan
- c. kerugian yang lebih besar bagi lingkungan hidup jika tidak segera dihentikan dampak negatif pengelolaan sampah.

## Pasal 47

Setiap penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan yang tidak melaksanakan paksaan pemerintah dapat dikenai denda atas keterlambatan pelaksanaan sanksi paksaan pemerintah.

## Pasal 48

Bupati berwenang untuk memaksa penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan pemulihan lingkungan akibat dampak negatif pengelolaan sampah yang ditimbulkan

## BAB XIV KETENTUAN PENUTUP Pasal 49

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banyuwangi.

Ditetapkan di Banyuwangi Pada tanggal 3 September 2014 BUPATI BANYUWANGI,

Ttd.

H.ABDULLAH AZWAR ANAS

Diundangkan di Banyuwangi Pada Tanggal 3 September 2014 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI, ttd.

## Drs. H. SLAMET KARIYONO, M.Si.

Pembina Utama Madya NIP 19561008 198409 1 001 BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2014 NOMOR 26

## LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BANYUWANGI

NOMOR : 26 TAHUN 2014

TANGGAL: 3 September 2014

## SOP TPSA KABUPATEN BANYUWANGI


BUPATI BANYUWANGI,

Ttd.

## LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BANYUWANGI

NOMOR : 26 TAHUN 2014

TANGGAL : 3 September 2014

## FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGELOLAAN SAMPAH

Nomor

:

Kepada Yth:

Lampiran

:

BUPATI Banyuwangi

Perihal

:

di-

## BANYUWANGI

Dengan ini mengajukan permohonan izin pengelolaan sampah dengan data sebagai berikut:

- A. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon

.

.

.

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

.

. .

.

. .

.

. :

2. Alamat :

:

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

...

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. .

.

.

.

.

Kode Pos : (....)

3. Nomor Telp/ Fax

: (...).../(...).....

4. Alamat e-mail

: ________________

- B. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan

: ________________

2. Alamat

: ________________

.....

...Kode Pos : (....)

3. Nomor Telp/ Fax

: (....)..../ (....).....

4. Jenis Usaha

: ________________

5. Nomor/Tanggal Akte

Pendirian

:

6. NPWP

:

7. Izin-izin yang di peroleh

Jenis izin

No Persetujuan/ izin

1. IMB

2. SIUP

3. HO

4. SIPA

5. IZIN LOKASI

Banyuwangi, .....

Nama, tanda tangan pemohon dan stempel perusahaan

( ..... )

BUPATI BANYUWANGI,

Ttd.

H. ABDULLAH AZWAR ANAS

## LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BANYUWANGI

NOMOR : 26 TAHUN 2014

TANGGAL : 3 September 2014

## PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS IZIN PENGELOLAAN SAMPAH

## 1. PERSYARATAN ADMINISTRASI

| No | DATA | Hasil Pengecekan | Hasil Pengecekan | Keterangan |
|------|---------------------------------------------------------------|--------------------|--------------------|--------------|
| | | Ada | tidak | |
| 1 | Keterangan Tentang Permohonan a. Pemohon | | | |
| | 1) Nama Pemohon/ Kuasa | .... | .... | |
| | 2) Alamat | .... | .... | |
| | 3) Nomor Telp/ Fax | .... | .... | |
| | b. Perusahaan | | | |
| | 1) Nama Pemohon/ Kuasa | .... | .... | |
| | 2) Alamat Kegiatan | .... | .... | |
| | 3) Nomor Telp/ Fax | .... | .... | |
| | 4) Bidang Usaha | .... | .... | |
| | 5) NPWP | .... | .... | |
| | 6) SIUP | .... | .... | |
| 2 | Keterangan Tentang Lokasi | | | |
| | a. Luas | .... | .... | |
| | b. Letak | .... | .... | |
| | c. Titik Koordinat | .... | .... | |
| 3 | Keterangan Pengelolaan Sampah | .... | .... | |
| | a. Spesifikasi tempat penampungan | .... | .... | |
| | b. Jumlah, Jenis dan Karakteristik sampah yang akan ditampung | .... | .... | |
| | c. Uraian proses produksi | .... | .... | |

| | e. Perlengkapan sistem tanggap Darurat f. Peta lokasi tempat kegiatan ( lay out dan desain ) g. Uraian tentang cara penanganan Sampah h. Uraian tentang tindak lanjut pengumpulan sampah i. Lingkup area kegiatan pengelolaan | .... .... .... .... .... | .... .... .... .... .... |
|----|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------|-----------------------|
| 4 | Kelengkapan Dokumen a. Akte pendirian perusahaan b. Izin lokasi c. Izin Mendirikan Bangunan d. Izin HO a. Izin SIPA | .... .... .... .... .... | .... .... .... .... .... |

## Catatan :

## 2. CHEKLIST VERIFIKASI LAPANGAN

## CHEKLIST VERIFIKASI LAPANGAN

Petugas

Perusahaan

Tanggal

Lokasi

No

Obyek

Lingkup Pemeriksaan

Observasi

Keterangan

Pemeriksaan

YA

TIDAK

1

Administrasi

- a. Nomor Pengajuan izin

- b. Tanggal Pengajuan Izin

- c. Jenis Izin

Pengelolaan

2

- Jenis sampah yang dikelola

Karakteristik Sampah

Prediksi sampah yang dihasilkan per hari

3

Kondisi Bangunan

- a. Kondisi Atap

Kebocoran

Bahan Atap

- b. Dinding Bangunan

Bahan Dinding

Tinggi dinding

- c. Lantai

Bahan Kedap Air :

Kemiringan Lantai :

% Kemiringan

%

Arah Kemiringan

- d. Tempat Penampung Sampah

Tempat Penampung :

Tertutup

Tidak Tertutup

Letak Tempat Penampung :

Kapasitas :

Saluran pengumpulan

/ pengelolaan sampah :

Tertutup

Tidak Tertutup

- e. Sistem Penerangan

Keterangan : ________________

- f. Ventilasi Udara

Keterangan : ________________

- g. Jarak Dari Fasum Seperti RS, Pasar, Sekolah, Permukiman, dll (Untuk Tempat Pengumpulan/Pe ngelolaan )

Keterangan : ________________

| | | i. Titik Koordinat Letak Bangunan | |
|----|--------------------|--------------------------------------------------------------|---------------------------|
| 4. | Ketentuan Tambahan | a. Simbol dan Label Kemasan | Keterangan : ________________ |
| 4. | | b. Penataan Kemasan Jenis Sampah | Keterangan : |
| 4. | | c. SOP Pengumpulan/ Pengelolaan Sampah | Keterangan : ________________ |
| 4. | | d. SOP Tanggap Darurat | Keterangan : ________________ ... |
| 4. | | e. Rencana Selanjutnya | Keterangan : ________________ |
| | | f. Pemisahan / Partisi Sampah Sesuai Dengan Karakteristiknya | Keterangan : ________________ |

BUPATI BANYUWANGI,

Ttd.

H.ABDULLAH AZWAR ANAS

## LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI BANYUWANGI

NOMOR : 26 TAHUN 2014

TANGGAL : 3 September 2014

## FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN PENGELOLAAN SAMPAH

Nomor

:

Kepada Yth:

Lampiran

:

BUPATI Banyuwangi

Perihal :

di-

Kepada Yth:

BUPATI Banyuwangi

di-

BANYUWANGI

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan izin pengelolaan sampah dengan data sebagai berikut:

- A. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon

.

.

.

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

. .

.

.

. .

.

. .

.

. :

2. Alamat :

:

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

...

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. .

.

.

.

.

Kode Pos : (....)

3. Nomor Telp/ Fax

: (...).../(...).....

4. Alamat e-mail

: ________________

## B. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan

: ________________

2. Alamat

: ________________

.....

...Kode Pos : (....)

3. Nomor Telp/ Fax

: (....)..../ (....).....

4. Jenis Usaha

: ________________

5. Nomor/Tanggal Akte

Pendirian

:

6. NPWP

:

7. Izin-izin yang diperoleh

Jenis izin

No Persetujuan/ izin

1. IMB

2. SIUP

3. HO

4. SIPA

5. IZIN LOKASI

| C. Keterangan Tentang Izin Pengelolaan Sampah Yang Diajukan | C. Keterangan Tentang Izin Pengelolaan Sampah Yang Diajukan | C. Keterangan Tentang Izin Pengelolaan Sampah Yang Diajukan |
|---------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. | Jenis Izin | : Pengelolaan |
| 2. Perpanjangan | Izin* : | I/II/III/IV .... |
| 3. | Tanggal Habis Masa Berlaku Izin Sebelumnya | : ________________ |
| 4. | Kelengkapan Dokumen Terlampir | : 1. Fotokopi izin sebelumnya 2. Jika terjadi perubahan hal-hal sebagai berikut: a. Jenis, karakteristik, jumlah sampah b. Lokasi/area tempat c. Desain tempat |
| Catatan : | (*) Coret yang tidak | perlu |

Ttd.

BUPATI BANYUWANGI,

H.ABDULLAH AZWAR ANAS

## LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BANYUWANGI

NOMOR : 26 TAHUN 2014

TANGGAL : 3 September 2014

## FORMULIR PENGADUAN PENCEMARAN DAN/ATAU PERUSAKAN AKIBAT PENGELOLAAN SAMPAH

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... pukul

- ...WIB, di Banyuwangi, yang bertanda tangan di bawah ini:

## I. Identitas Pelapor :

- a. Nama

:

- b. Alamat

- 

- c. No telp/fax/email :

- d. Desa/Kelurahan :

- e. Kecamatan

- 

- f. Kabupaten :

- g. Propinsi :

## II. Identitas penerima laporan :

- a. Nama :

- b. Alamat Kantor :

- c. Jabatan :

- III. Perkiraan sumber pencemaran dan/atau perusakan :

- a. Sumber *) :

- b. Jenis Kegiatan :

- c. Alamat

- 

- d. Telepon/Fax :

- e. Desa/Kelurahan :

- f. Kecamatan

- 

- g. Kabupaten :

- h. Provinsi :

- IV. Media lingkungan yang tercemar dan/atau rusak :

- a. Air tanah/sumur

- ( )

- b. Tanah/lahan/hutan ( )

- c. Udara (

- )

- d. Sungai

- ( )

- e. Danau

( )

- f. Rawa (

)

- g. Tambak

- ( )

- h. Pesisir/muara/laut ( )

- i. Lain-lain ... ( )

- V. Alat Bukti Yang disampaikan:

a.

...

b.

...

- VI. Pernah mengadukan kasus ini ke instansi :

a. ...

: tanggal ...

bulan ...

tahun ...

b. ...

: tanggal ...

bulan ...

tahun ...

c. ...

: tanggal ...

bulan ...

tahun ...

- VII. Uraian Singkat Masalah :

- 1.

- Lokasi terjadinya pencemaran dan atau kerusakan akibat pengelolaan sampah:

...

2. Waktu diketahuinya pencemaran dan atau perusakan akibat pengelolaan sampah:

- Hari... Tanggal ... bulan... tahun..., Pukul ... WIB.

3. Dampak yang dirasakan akibat pencemaran dan atau perusakan akibat pengelolaan sampah:

...

4. Hubungan antara pengadu dengan kasus pencemaran dan/atau kerusakan yang diadukan :

...

Banyuwangi, ...

Penerima pengaduan,

Pengadu,

... ...

BUPATI BANYUWANGI,

Ttd.

H. ABDULLAH AZWAR ANAS