Unknown Unknown Nomor 10 Tahun 2013 tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
:
Mengingat :
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUNGO
NOMOR 10 TAHUN 2013 TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BUNGO,
- bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 110 ayat (1) huruf a juncto Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 25), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Sarolangun Bangko dan Daerah Tingkat II Tanjung Jabung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2755)
3. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi, dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan pemanfaatan Insentif Pemungutan pajak daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, tambahan Lembaran Negara Republik Indoneisa Nomor 5161);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BUNGO dan
BUPATI BUNGO
Menetapkan :
PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Bungo.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Bupati adalah Bupati Bungo.
4. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Bungo.
5. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah
(BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
6. Pembukuan adalah suatu proses pencatatan yang dilakukan secara teratur untuk mengumpulkan data dan informasi keuangan yang meliputi harta, kewajiban, modal, penghasilan dan biaya, serta jumlah harga perolehan dan penyerahan barang atau jasa, yang ditutup dengan menyusun laporan keuangan berupa neraca dan laporan laba rugi pada setiap Tahun Anggaran berakhir.
7. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa yang khusus disediakan dan/atau disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
9. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
10. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
11. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
12. Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang dapat dikenakan Retribusi.
13. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah.
14. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
15. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
16. Surat Keputusan Pembetulan adalah surat keputusan yang membetulkan kesalahan tubs, kesalahan hitung dan/atau kekeliruan dalam penerapan ketentuan tertentu dalam peraturan perundangundangan retribusi daerah yang terdapat dalam Surat Ketetapan Retribusi Daerah, Surat Tagihan Retribusi Daerah, Surat Keputusan Keberatan, Surat Keputusan Pengurangan atau Penghapusan Sanksi Administrasi, Surat Keputusan Pengurangan atau Pembatalan Ketetapan Retribusi yang tidak benar, atau surat Keputusan Pengembalian Pendahuluan Kelebihan Retribusi.
17. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap Surat Ketetapan Retribusi Daerah, atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Retribusi.
PELAKSANAAN PELAYANAN
BAB II - PELAKSANAAN PELAYANAN
Pasal 2
Pelayanan kesehatan dilakukan oleh petugas kesehatan yang melaksanakan tugas pada instansi pemerintah daerah di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Bides, Poskesdes, Posyandu, Yankes, Laboratorium, P2, dan tempat lain yang dimiliki/dikelola pemerintah daerah.
KETENTUAN JAM KERJA PELAYANAN
BAB III - KETENTUAN JAM KERJA PELAYANAN
Pasal 3
- (1) Pelayanan kesehatan dilakukan pada jam kerja yaitu selama 6 (enam) hari kerja sesuai aturan yang berlaku.
- (2) Jam kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
- a. hari Senin sampai dengan Kamis pukul 7.30 WIB s/d 13.45 WIB; dan
4. b.
5. hari Jum'at dan Sabtu pukul 7.30 WIB s/d 11.30 WIB.
NAMA, OBYEK, DAN SUBYEK RETRIBUSI
BAB IV - NAMA, OBYEK, DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 4
Dengan nama Reribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
BAB IV - NAMA, OBYEK, DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 5
- (1) Objek Retribusi pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, dan tempat Pelayanan Kesehatan lainnya yang sejenis yang dikelola oleh Pemerintah Daerah.
- (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah, BUMN, BUMD dan Pihak Swasta.
BAB IV - NAMA, OBYEK, DAN SUBYEK RETRIBUSI
Pasal 6
- (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/ menikmati pelayanan kesehatan.
- (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum Pelayanan Kesehatan.
BAB V - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 7
Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
BAB VI - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 8
- (1) Tingkat penggunaan jasa diukur dengan memperhitungkan biaya operasional pemeliharaan, biaya bunga atas penyediaan jasa yang bersangkutan.
- (2) Tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
PEMANFAATAN DANA
BAB VII - PEMANFAATAN DANA
Pasal 9
- (1) Pemanfaatan dana di fasilitas kesehatan pemerintah baik fasilitas kesehatan tingkat dasar maupun rujukan mengikuti ketentuan perundangan yang berlaku/tata kelola keuangan daerah dan pengaturannya bergantung pada status fasilitas kesehatan daerah tersebut, apakah BLUD/NON BLUD.
- (2) Besarnya jasa pelayanan adalah 35% sedangkan BHP 35% dan jasa sarana 30%.
- (3) Bagi penduduk yang mengikuti Jaminan Kesehatan Masyarakat, Jaminan Kesehatan Sosial, Jaminan Kesehatan Daerah dan asuransi kesehatan lainnya ditanggung sepenuhnya oleh penjamin.
- (4) Pembayaran retribusi untuk keluarga miskin, anak jalanan, korban kekerasan dan yang dipersamakan, dan kelompok tertentu dibebankan kepada Pemerintah daerah.
- (5) Untuk peserta Jamkesmas dan Jampersal, besaran jasa pelayanan untuk pelayanan kesehatan dasar dibayarkan maksimal 50% dari pendapatan pelayanan kesehatan dasar.
- (6) Untuk persalinan dibayarkan minimal sebesar 75% kepada pemberi pelayanan persalinan.
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
BAB VIII - PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 10
- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan strukur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan.
- (2) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya ## BAB IX
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
BAB VIII - PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 11
- (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan, terdiri dari :
- a. Jasa Sarana (JS);
- b. Bahan Habis Pakai (BHP);
- c. Jasa Pelayanan (JP);
- (2) Struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehatan pada Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Balai Pengobatan sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
- (3) Tarif retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali dengan memperhatikan kenaikan harga dan perkembangan ekonomi
- (4) Penetapan perubahan tarif sebagaiman dimaksud pada ayat 3 (tiga) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

## BAB X

## RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

## Pasal 12

- (1) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2) yang dibiayai oleh Pemerintah Daerah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Pusat tidak dapat dipungut kepada pasien.
- (2) Jenis pelayanan kesehatan dan tata cara pemungutan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan pada Anggaran Daerah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Pusat sebagaimana dimaksud ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Peraturan Bupati.

## BAB XI

## WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 13

Retribusi terutang dipungut di wilayah Daerah tempat pelayanan diberikan.

## BAB XII

## MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 14

Masa Retribusi adalah pada saat penagihan dengan menggunakan tarif retribusi

## Pasal 15

Saat Retribusi terutang adalah saat diterbitkannya Surat Keterangan Retribusi Daerah (SKRD) atau dokumen lain yang dipersamakan

## BAB XIII

## TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 16

- (1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.
- (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Keterangan Retribusi Daerah atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (3) Dokumen lain yang dipersamakan sabagaimana maksud dalam ayat (1), dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan.
- (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tatacara pemungutan diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XIV

## TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 17

- (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus untuk masa 1 (satu) bulan.
- (2) Rettribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya Surat Keterangan Retribusi Daerah (SKRD) atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XV

## TATA CARA PENAGIHAN

## Pasal 18

- (1) Penagihan retribusi terutang dilakukan dengan mengunakan STRD.
- (2) Penagihan retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran.
- (3) Pengeluaran Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis sebagai awal pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran.
- (4) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.
- (5) Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Pejabat yang ditunjuk.
- (6) Ketentuan mengenai tata cara penagihan dan penerbitan Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis diatur dengan Peraturan Bupati

## BAB XVI

## KEBERATAN

## Pasal 19

- (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan terhadap ketetapan retribusi dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal penetapan
- (2) Bupati atau Pejabat yang ditunjuknya dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak surat keberatan diterima, harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan
- (3) Apabila dalam jangka waktu 6 (enam) bulan Bupati atau Pejabat yang ditunjuk tidak menetapkan keputusan sebagaiman dimaksud pada ayat (2) pasal ini, maka keberatan yang diajukan tersebut dianggap diterima
- (4) Kewajiban untuk membayar retribusi tidak tertunda dengan diajukannya Surat Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

## BAB XVI

## PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

## Pasal 20

- (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.


- (2) Pengurangan, keringanan, dan pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi.
- (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XVII

## KADALUWARSA PENAGIHAN

## Pasal 21

- (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.
- (2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika:
- a. diterbitkan Surat Teguran; atau
- b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
- (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kadaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.
- (4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
- (5) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

## Pasal 22

- (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
- (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kadaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tatacara penghapusan piutang retribusi yang kadaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XVIII

## SANKSI ADMINISTRATIF

## Pasal 23

- (1) Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.


- (2) Dalam hal Wajib Retribusi badan usaha yang tidak membayar dengan sengaja dan atau menghindar dari kewajibannya, dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan izin usahanya.
- (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai Tata cara pencabutan izin usaha dan/atau yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Bupati.

## BAB XIX

## PENYIDIKAN

## Pasal 24

- (1) Selain Pejabatn Kepolisian Republik Indonesia, Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan terhadap pelanggaran ketentuan dalam Peraturan Daerah ini.
- (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
- a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas.
- b. menerima, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah.
- c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah.
- d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah.
- e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut.
- f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah.
- g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa.
- h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi Daerah.
- i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi.
- j. menghentikan penyidikan; dan/atau
- k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundangundangan.
- (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara pidana.

Diundangkan di Muara Bungo pada tanggal 18 Desember 2013

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BUNGO, ttd

H. RIDWAN IS.

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BUNGO TAHUN 2013 NOMOR 10

## BAB XX

## KETENTUAN PIDANA

## Pasal 25

- (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
- (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah tindak pidana pelanggaran.
- (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan Negara.

## BAB XXI

## KETENTUAN PENUTUP

Pasal 26

Peraturan Daerah Kabupaten Bungo Nomor 15 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Bungo Tahun 2004 Nomor 17) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bungo Nomor 9 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bungo Nomor 15 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Bungo Tahun 2010 Nomor 9) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 27

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bungo.

Ditetapkan di Muara Bungo. pada tanggal 18 Desember 2013

BUPATI BUNGO, ttd

H. SUDIRMAN ZAINI

## LAMPIRAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUNGO NOMOR 10 TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

## BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

| | | | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF |
|-----|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------|
| NO. | JENIS PELAYANAN | TARIF (Rp.) | JASA SARANA 30% | BHP 35% | JASA PELAYAN- AN 35% |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | RAWAT JALAN - Rawat jalan medik umum - Rawat jalan medik Spesialis - Pelayanan Calon pengantin - Pemasangan IUD (Intra Uterine Device) - Kontrol IUD - Pelepasan IUD - Pemasangan Susuk KB - Pelepasan Susuk KB - Suntik KB - Pil KB | 10.000,- 25.000,- 20.000,- 60.000,- 15.000,- 15.000,- 150.000,- 75.000,- 15.000,- 10.000,- | 3.000,- 7.500,- 6.000,- 18.000,- 4.500,- 4.500,- 45.000,- 22.500,- 4.500,- 3.000,- | 3.500,- 8.750,- 7.000,- 21.000,- 3.500,- 3.500,- 52.500,- 26.250,- 5.250,- 3.500,- | 3.500,- 8.750,- 7.000,- 21.000,- 3.500,- 3.500,- 52.500,- 26.250,- 5.250,- 3.500,- |
| 3. | PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN - Tindakan Perawatan Luka Sederhana 10.000,- - Tindakan Perawatan Luka dengan Penyulit 25.000,- | | 3.000,- 7.500,- | 3.500,- 8.750,- | 3.500,- 8.750,- 8.750,- |
| | - Tindakan Perawatan Luka Bakar - Penanganan Kasus Kegawat | 25.000,- 20.000,- | 7.500,- 6.000,- | 8.750,- 7.000,- | 7.000,- |
| 4. | Daruratan/keracunan | 6.000,- | | | |
| | | | 1.800,- | 2.100,- | |
| | TINDAKAN LABORATORIUM a. Hematologi - Hemoglobin | | | | |
| | - Hitung Leukosit | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| | | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| | - Hitung Eritrosit | | 1.800,- | | |
| | | | | | 2.100,- |
| | - Hitung Trombosit | | | | |
| | | 6.000,- | | | |
| | | | | | 2.100,- |

-Hitung... 2

| | | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF |
|------------------------------------------------------------------------|-------------|-------------------|-------------------|----------------------|
| JENIS PELAYANAN | TARIF (Rp.) | JASA SARANA 30% | BHP 35% | JASA PELAYAN- AN 35% |
| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| - Hitung Jenis Leukosit/ diff.count | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| - Retikulosit | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| - Hematokrit | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| - Laju Endap Darah | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| - Cloting Time | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| - Bleeding Time | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| - Golongan Darah | 10.000,- | 3.000,- | 3.500,- | 3.500,- |
| - Rhesus | 10.000,- | 3.000,- | 3.500,- | 3.500,- |
| - Malaria | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| b. Urinologi : | | | | |
| - Reduksi Glukosa | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| - Protein | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| - Sedimen | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| - Bilirubin | 6.000,- | 1.800,- | 2.100,- | 2.100,- |
| - Tes Kehamilan | 10.000,- | 3.000,- | 3.500,- | 3.500,- |
| c. Kimia Darah : | | | | |
| - Gula Darah | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| - Cholesterol Total | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| - Cholesterol HDL ( High Density | 20.000,- | 6.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| Lipoprotein) - Cholesterol LDL ( Low Density | 20.000,- | 6.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| Lipoprotein) - Triglesirida | 20.000,- | 6.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| - Asam Urat | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| - Ureum | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| - Creatinin | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| - SGPT (serum Glutamit Pyruvic | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| Transaminase) - SGOT (Serum Glutamic | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| d. Lain-lain | | | | |
| - BTA | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| - Widal | 100.000,- | 30.000,- | 35.000,- | 35.000,- |
| - HIV (Human Immunodefisiency | 150.000, | 45.000,- | 52.500,- | 52.500,- |
| Virus) - Gonorhoe | - 20.000,- | 6.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| - VDRL (Veneral Disease | 20.000,- | 6.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| Research Laboratory) - TPHA (The Treponema Pallidum Haemagglutination) | 35.000,- | 10.500,- | 12.250,- | 12.250,- |
| - HbsAg | 30.000,- | 9.000,- | 10.500,- | 10.500,- |
| - Anti HbsAg | 35.000,- | 10.500,- | 12.250,- | 12.250,- |
| - Faeses Rutin | 20.000,- | 6.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| e. Kimia Air | | | | |
| - Bau | 10.000,- | 3.000,- | 3.500,- | 3.500,- |
| - Warna | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| - Total Zat Padat Terlarut/TDS | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |

| | | | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF |
|-----|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------|-------------------|----------------------|
| NO. | JENIS PELAYANAN | TARIF (Rp.) | JASA SARANA 30% | BHP 35% | JASA PELAYAN- AN 35% |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | Kekeruhan/Turbidity | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| | - - Rasa | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| | Suhu | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| | - - Ph | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| | - Alumunium | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| | - Besi | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| | Kesadahan | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | - - Clorida | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | - Mangan | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | - Nitrat | 20.000,- | 6.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| | - Nitrit | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | - Seng | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | - Sulfat | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | - Tembaga | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | Amonia | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | - - Zat Organik (KMnO4) | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | f. Bakteriologi Air | | | | |
| | - Coliform Tota | 50.000,- | 15.000,- | 17.500,- | 17.500,- |
| | - Eschericia Coli | 50.000,- | 15.000,- | 17.500,- | 17.500,- |
| | g. Kimia Makanan & Minuman | | | | |
| | - Metanil Yellow | 50.000,- | 15.000,- | 17.500,- | 17.500,- |
| | - Rhodamin B | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | - Timbal (Pb) | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | - Asam Borat | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | - Formalin | 25.000,- | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| 5. | PEMERIKSAAN EKG | 60.000,- | 18.000,- | 21.000,- | 21.000,- |
| 6. | TINDAKAN MEDIK RINGAN SAMPAI MENENGAH A. TINDAKAN MEDIK UMUM | TINDAKAN MEDIK RINGAN SAMPAI MENENGAH A. TINDAKAN MEDIK UMUM | TINDAKAN MEDIK RINGAN SAMPAI MENENGAH A. TINDAKAN MEDIK UMUM | | |
| | 1. Tindik daun telinga | 35.000,- | 10.500,- | 12.250,- | 12.250,- |
| | 2. Sunat/sirkumsisi pria | 150.000,- | 45.000,- | 52.500,- | 52.500,- |
| | 3. Heating (jahit) luka:  1 - 5 jahitan | 20.000,- | 6.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| |  6 - 10 jahitan | 30.000,- | 9.000,- | 10.500,- | 10.500,- |
| |  Lebih dari 10 jahitan (Per jahitan) | 2.000,- | 600,- | 700,- | 700,- |
| | 4. Tindakan angkat jahitan | 10.000,- | 3.000,- | 3.5000,- | 3.500,- |
| | 5. Tindakan Ekstraksi Kuku | 20.000,- | 6.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| | 6. Tindakan Ekstipasi tumor | 110.000,- | 33.000,- | 38.500,- | 38.500,- |
| | 7. Tindakan Ekstraksi Korpus Alineum mata tanpa komplikasi | | 7.500,- | 8.750,- | 8.750,- |
| | 8. Tindakan Ekstraksi | 25.000,- 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| | Cerumen Prop telinga 9. Tindakan Ekstraksi Corpus alineum telinga/hidung | 15.000,- | 4.500,- | 5.250,- | 5.250,- |
| | 10. Paket pemeriksaa IMS (Infeksi Menular Seksual) | 30.000,- | 9.000,- | 10.500,- | 10.500,- |
| | 11. Terapi Methadon | 5.000,- | 1.500,- | 1.750,- | 1.750,- |

B. Tindakan... 4

| JENIS PELAYANAN | JASA PELAYAN- AN 35% | JASA PELAYAN- AN 35% | JASA PELAYAN- AN 35% | JASA PELAYAN- AN 35% | JASA PELAYAN- AN 35% | JASA PELAYAN- AN 35% | JASA PELAYAN- AN 35% | JASA PELAYAN- AN 35% | JASA PELAYAN- AN 35% | JASA PELAYAN- AN 35% | JASA PELAYAN- AN 35% |
|------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|
| | 35% | 35% | 35% | 35% | 35% | 35% | 35% | 35% | 35% | 35% | 35% |
| | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 |
| 2 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 |
| B.TINDAKAN MULUT | | | | | | | | | | | |
| 1. Tindakan Prefentif - Pembersihan Karang Gigi satu | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| (Manual Scelling) Regio/ sektan - Pembersihan Karang Gigi | | | | | | | | | | | |
| (Ultra Sonic Scaller) | 24.500,- | 24.500,- | 24.500,- | 24.500,- | 24.500,- | 24.500,- | 24.500,- | 24.500,- | 24.500,- | 24.500,- | 24.500,- |
| satu Regio | | | | | | | | | | | |
| Perawatan Topikal | 10.500,- | 10.500,- | 10.500,- | 10.500,- | 10.500,- | 10.500,- | 10.500,- | 10.500,- | 10.500,- | 10.500,- | 10.500,- |
| - Aplikasi Fluor | | | | | | | | | | | |
| - Perawatan Fissure Sealant - Perawatan Pulpa | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| 2. Penambalan - Tumpatan sementara | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| Perawatan | 7.000,- 5.250,- | 7.000,- 5.250,- | 7.000,- 5.250,- | 7.000,- 5.250,- | 7.000,- 5.250,- | 7.000,- 5.250,- | 7.000,- 5.250,- | 7.000,- 5.250,- | 7.000,- 5.250,- | 7.000,- 5.250,- | 7.000,- 5.250,- |
| MEDIK GIGI DAN | | | | | | | | | | | |
| Untuk Syaraf (Kunjungan I) Tumpatan sementara Untuk Perawatan Syaraf | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- |
| Tumpatan dengan Glass Ionomer Cement (GIC) dua permukaan. Tetap dengan | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- |
| - Tumpatan Glass Ionomer Cement (GIC) lebih dari dua permukaan | 21.000,- | 21.000,- | 21.000,- | 21.000,- | 21.000,- | 21.000,- | 21.000,- | 21.000,- | 21.000,- | 21.000,- | 21.000,- |
| Tumpatan Tetap dengan | | | | | | | | | | | |
| Resin Komposit Light Cured (LC) satu permukaan | | | | | | | | | | | |
| - - Tumpatan Tetap dengan | 28.000,- | 28.000,- | 28.000,- | 28.000,- | 28.000,- | 28.000,- | 28.000,- | 28.000,- | 28.000,- | 28.000,- | 28.000,- |
| Resin Komposit Light Cured (LC) dua permukaan | | | | | | | | | | | |
| - Tumpatan Tetap Resin Komposit Light | 35.000,- | 35.000,- | 35.000,- | 35.000,- | 35.000,- | 35.000,- | 35.000,- | 35.000,- | 35.000,- | 35.000,- | 35.000,- |
| lebih dari | | | | | | | | | | | |
| dengan Cured (LC) dua | | | | | | | | | | | |
| permukaan | | | | | | | | | | | |
| Tindakan pencabutan | | | | | | | | | | | |
| Pencabutan Gigi dengan | | | | | | | | | | | |
| Anastesi Topical (CE) | | | | | | | | | | | |
| Gigi dengan | 7.500,- | 7.500,- | 7.500,- | 7.500,- | 7.500,- | 7.500,- | 7.500,- | 7.500,- | 7.500,- | 7.500,- | 7.500,- |
| Lokal (tanpa | | | | | | | | | | | |
| - Pencabutan Anastesi | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- |
| penyulit) | | | | | | | | | | | |
| | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- | 5.250,- |
| | | 4.500,- | 4.500,- | 4.500,- | 4.500,- | 4.500,- | 4.500,- | 4.500,- | 4.500,- | 4.500,- | 4.500,- |
| | | 15.000,- | 15.000,- | 15.000,- | 15.000,- | 15.000,- | 15.000,- | 15.000,- | 15.000,- | 15.000,- | 15.000,- |
| III) Tetap Ionomer Cement permukaan. Tetap | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- | 5.250,- 10.500,- 14.000,- 21.000,- 28.000,- 35.000,- 3.500,- |
| | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- | TARIF BHP 24.500,- 10.500,- 7.000,- 5.250,- |
| | 3.000,- | 3.000,- | 3.000,- | 3.000,- | 3.000,- | 3.000,- | 3.000,- | 3.000,- | 3.000,- | 3.000,- | 3.000,- |
| II) | | | | | | | | | | | |
| sementara | | | | | | | | | | | |
| | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- | PERINCIAN JASA SARANA 6.000,- 21.000,- 9.000,- 6.000,- 6.000,- |
| | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- | 6.000,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 12.000,- 15.000,- 18.000,- 24.000,- 30.000,- |
| Kaping | | | | | | | | | | | |

| | | | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF |
|-----|-------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------|------------------------------------------|------------------------------------------|------------------------------------------|
| NO. | JENIS PELAYANAN | TARIF (Rp.) | JASA SARANA 30% | BHP 35% | JASA PELAYAN- AN 35% |
| 1 | 2 | | | 5 | |
| | | | | | 6 |
| | | 3 | 4 | | |
| | - Pencabutan Gigi dengan Anastesi Lokal dengan penyulit | 30.000,- 30.000,- | 9.000,- 9.000,- | 10.500,- 10.500,- | 10.500,- 10.500,- |
| | - Pencabutan Gigi dengan Citoject /corpul (tanpa penyulit) - Pencabutan Gigi dengan | 50.000,- | 15.000,- | 17.500,- | 17.500,- |
| | - Bongkar Protesa acrylic | 20.000,- | 6.000,- | 7.000,- | 7.000,- |
| | - Bongkar protesa jacket crown | 50.000,- | 15.000,- | 17.500,- | 17.500,- |
| | C. TINDAKAN MEDIK KESEHATAN IBU DAN ANAK | C. TINDAKAN MEDIK KESEHATAN IBU DAN ANAK | C. TINDAKAN MEDIK KESEHATAN IBU DAN ANAK | C. TINDAKAN MEDIK KESEHATAN IBU DAN ANAK | C. TINDAKAN MEDIK KESEHATAN IBU DAN ANAK |
| | - Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care) rutin | 35.000,- | 10.500,- | 12.250,- | 12.250,- |
| | - Kunjungan Neonatal | 35.000,- | 10.500,- | 12.250,- | 12.250,- |
| | - Kunjungan Nifas 1 s/d 3 | 35.000,- | 10.500,- | 12.250,- | 12.250,- |
| | - Kurettase | 250.000,- | 75.000,- | 87.500,- | 87.500,- |
| | - Pelayanan persalinan : a. ditolong Bidan | 750.000,- | 175.000- | 175.000- | 375.000,- |
| | b. Ditolong dokter umum | 1.000.000 | 250.000- | 250.000- | 500.000,- |
| | c. Ditolong dokter Specialis | 1.500.000 | 375.000- | 375.000- | 750.000,- |
| 7. | PEMAKAIAN GAS/OKSIGEN MEDIK (per liter per menit) 250,- | PEMAKAIAN GAS/OKSIGEN MEDIK (per liter per menit) 250,- | 90,- | 70,- | 90,- |
| 8. | PENGUJIAN KESEHATAN | PENGUJIAN KESEHATAN | | | |
| | a. Keterangan Sehat untuk Sekolah | 5.000,- | 1.500,- | 1.750,- | 1.750,- |
| | b. Keterangan Sehat untuk | 10.000,- | 3.000,- | 3.500,- | 3.500,- |
| | Bekerja c. Keterangan Sehat untuk Sekolah | 5.000,- | 1.500,- | 1.750,- | 1.750,- |
| | d. Keterangan Sehat untuk keluar Negeri | 50.000,- | 15.000,- | 17.500,- | 17.500,- |
| | e. Pemeriksaan fisik lengkap untuk calon jemaah haj | 150.000,- | 45.000,- | 52.500,- | 52.500,- |
| 9. | PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA | 100.000,- | 30.000,- | 35.000,- | 35.000,- |
| | Visum Luar pada jam kerja Visum luar diluar jam kerja | 150.000,- | 45.000,- | 52.500,- | 52.500,- |
| | Visum luar diluar gedung | 350.000,- | 105.000, - | 122.500 , - | 122.500,- |

| | | | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF |
|-----|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|-------------------|-------------------|----------------------|
| NO. | JENIS PELAYANAN | TARIF (Rp.) | JASA SARANA 30% | BHP 35% | JASA PELAYAN- AN 35% |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 10. | MOBIL AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING : | | | | |
| | PENGGUNAAN Pemakaian Mobil antar pasien / atau Mayat. A. Dalam kota/wilayah kerja - dengan ambulance paramedik 75.000,- 22.500,- | | | 26.250,- | 26.250,- |
| | B. Luar kota/wilayah kerja, setiap KM ditambah Rp. 4.500,- per KM | | | | |

BUPATI BUNGO,

ttd.

H. SUDIRMAN ZAINI

| | | | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF | PERINCIAN TARIF |
|-----|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------|
| NO. | JENIS PELAYANAN | TARIF (Rp.) | JASA SARANA 30 % | BHP 35 % | JASA PELAYA NAN 35 |
| 1 | 2 | | | | % |
| | | | 4 | 5 | 6 |
| | RAWAT JALAN d. Rawat jalan medik umum e. Rawat jalan medik Spesialis f. Pelayanan Calon pengantin g. Pemasangan IUD (Intra Uterine Device) h. Kontrol IUD i. Pelepasan IUD j. Pemasangan Susuk KB k. Pelepasan Susuk KB l. Suntik KB m. Pil KB | 3 10.000,- 25.000,- 20.000,- 60.000,- 15.000,- 15.000,- 150.000, - 75.000,- 15.000,- | 3.000,- 7.500,- 6.000,- 18.000,- 4.500,- 4.500,- 45.000,- 22.500,- 4.500,- 3.000,- | 3.500,- 8.750,- 7.000,- 21.000, - 5.250,- 5.250,- 52.500, - 26.250, - 5.250,- | 3.500,- 8.750,- 7.000,- 21.000,- 5.250,- 5.250,- 52.500,- 26.250,- 5.250,- 3.500,- |
| 1. | 10.000,- RAWAT INAP | 10.000,- RAWAT INAP | 10.000,- RAWAT INAP | 10.000,- RAWAT INAP | 10.000,- RAWAT INAP |
| 2. | PERTOLONGAN PERTAMA PADA - Tindakan Perawatan Luka Sederhana - Tindaka Perawatan Luka dengan Penyulit - Tindaka Perawatan Luka | 10.000,- 25.000,- 25.000,- 20.000,- | KECELAKAAN 3.000,- 7.500,- 7.500,- 6.000,- | 3.500,- 8.750,- 8.750,- 7.000,- | 3.500,- 8.750,- 8.750,- 7.000,- |
| 3. | I: | | | | |
| | Daruratan/keracunan A. TINDAKAN MEDIK RINGAN a. tindik daun telinga b. sunat/sirkumsisi pria | 35.000,- 150.000, - | 10.500,- 45.000,- | 12.250, - 52.500, - | 12.250,- 52.500,- |

| * Lebih dari 10 jahitan, d. Tindakan angkat Jahitan e. Tindakan Ekstraksi Kuku f. Tindakan Ekstipasi Tumor Jinak g. Tindakan Ekstraksi Korpus Alineum mata tanpa komplikasi h. Tindakan Ekstraksi Cerumen Prop telinga i. Tindakan Ekstraksi Corpus alineum telinga/hidung j. Paket pemeriksaa IMS(Infeksi Mnular Seksual). k. Terapi Methadon | 2.000,- 10.000,- 20.000,- 110.000, - 25.000,- 15.000,- 15.000,- 30.000,- 5.000,- | 600,- 3.000,- 6.000,- 33.000,- 7.500,- 4.500,- 4.500,- 9.000,- 1.500,- | - 700,- 3.500,- 7.000,- 38.500, - 8.750,- 5.250,- 5.250,- 10.500, - 1.750,- | 700,- 3.500,- 7.000,- 38.500,- 8.750,- 5.250,- 5.250,- 10.500,- 1.750,- | 700,- 3.500,- 7.000,- 38.500,- 8.750,- 5.250,- 5.250,- 10.500,- 1.750,- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------|
| B.TINDAKANMEDIK RINGAN II: | | | | 7.000,- | 7.000,- |
| 1. Tindakan Prefentif . - PembersihanKarang | | 6.000,- | | | |
| Gigi(Manual Regio/sektan | 20.000,- | | | | |
| Scelling)satu - Pembersihan Gigi(Ultra Scaller)satu Regio. - Perawatan Aplikasi Fluor - Perawatan Fissure Sealant | 70.000,- 30.000,- 20.000,- | 21.000,- 9.000,- | 7.000,- | 24.500,- 10.500,- | 24.500,- 10.500,- |
| Karang Sonic Topikal | 20.000