PERATURAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO Nomor CO Tahun 2014 tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D KABUPATEN SITUBONDO DENG.AN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SITUBONDO, bahwa sebagai pelaksanaan ketentuan (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO NOMOR CO TAHUN 2014 TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D KABUPATEN SITUBONDO
DENG.AN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SITUBONDO,
bahwa sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 50 Ayat (2) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, perlu dibentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D di Ka bupaten Situbondo.
1.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9 dan Serita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan Undang› Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tenta ng Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
,-,...
Menimbang
Mengingat
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SITUBONDO NOMOR \0 TAHON 2014 TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D KABUPATEN SITUBONDO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SITUBONDO,
bahwa sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 50 Ayat (2) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, perlu dibentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D di Kabupaten Situbondo.
1.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9 dan Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) se bagaimana telah diu bah dengan U ndang› Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara . (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 4 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
8. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
9. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3685);
10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
11. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
12. Undang-Undang Nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
13. Undang Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Sadan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembatan Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1972 tentang Perubahan Nama dan Pemindahan Tempat Kedudukan Pemerintah Daerah Kabupaten Panarukan {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1972 Nomor 38 dan Tambahan Lembaran Negara Repubiik Indonesia Tahun Nomor 2989);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, dan Perin tis Kemerdekaan beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 );
17. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
19. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738);
20. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
7. 2 I. Peraturan Men teri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 Ten tang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 ten tang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2562/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan;
24. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 316/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JAMKESMAS;
25. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten Situbondo (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2008 Nomor 2);
4
26. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 4 Tahun 2013 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Besuki Kabupaten Situbondo (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2013 Nomor 4);
27. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 5 Tahun 2013 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus Kabupaten Situbondo (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2013 Nomor 5).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SITUBONDO
Dan
BUPATI SITUBONDO
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAK.IT UMUM DAERAH KELAS D KABUPATEN SITUBONDO
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Situbondo.
2. Bupati adalah Bupati Situbondo.
3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Situbondo.
4. Badan adalah sekumpulan orang dan atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan kornanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkurnpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik atau organisasi massa yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya.
5. Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D, yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah kelas D yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Situbondo.
,-.,...
5
6. Direktur RSUD Kelas D yang selanjutnya disebut Direktur adalah Direktur RSUD Kelas D Kabupaten Situbondo.
7. Kas Umum Daerah adalah Kas Umum Daerah Kabupaten Situbondo.
8. Penata Anestesi adalah tenaga perawat anestesi atau tenaga perawat yang memperoleh pendidikan pelatihan anestesi dan memiliki sertifikat, yang diberikan kewenangan melakukan tindakan anestesi terbatas, di bawah tanggungjawab dokter operator atau dokter spesialis anestesi yang mendelegasikan kewenangannya.
9. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh pelayanan kesehatan
10. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjut di RSUD yang meliputi pelayanan pro motif, preventif, kuratif dan pelayanan rehabilitatif, terdiri dari pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat.
11. Pelayanan Kesehatan Perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi {private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tan pa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit.
12. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Public Health Nursing) adalah pelayanan kesehatan dalam bentuk kunjungan rumah (home visit) dan/atau perawatan di rumah ( home care) bagi pasien yang tidak memungkinan dirawat di RSUD atau karena atas pertimbangan tertentu.
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.
14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian/ cacat dan bersifat penyelamatan(life saving).
15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya dengan menginap di RSUD.
16. Pelayanan Rawat Isolasi adalah pelayanan perawatan khusus di ruang isolasi bagi pasien yang menderita atau diduga menderita penyakit menular yang membahayakan terjadinya penularan pada petugas dan/ a tau masyarakat.
17. Pelayanan Rawat Intermediate adalah pelayanan rawat inap untuk observasi dan terapi khusus sampai kondisinya stabil kembali untuk dipindahkan ke ruang rawat inap atau ruang rawat intensif jika
6
kondisinya memburuk dan membutuhkan observasi lebih intensif.
18. Pelayanan Rawat Intensif adalah pelayanan rawat inap untuk observasi dan terapi khusus yang dilaksanakan secara intensif untuk menyelamatkan pasien dan/ a tau mencegah kegagalan fungsi organ utama.
19. Pelayanan Medik adalah pelayanan kesehatan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medis sesuai standar profesi.
20. Tindakan Medis Psikiatrik adalah tindakan medis pada pasien dengan kelainan atau gangguan psikiatrik (kejiwaan) oleh dokter spesialis jiwa atau dokter umum untuk tindakan medis psikiatri tertentu.
4. 2 1. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang disertai tindakan anastesi atau tanpa anastesi, ## BAB II
ASAS, MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
- ( 1) Penga turan pelayanan kesehatan dilaksanakan ## BAB III KEBIJAKAN RETRIBUSI
Pasal 3
- ( 1) Bagi masyarakat mi skin yang dijamin dan/ a tau ditanggung Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah dibebaskan dari seluruh retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
- (2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan pada Kelas III.
- (3) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah dibebankan pada Keuangan Daerah sebagai subsidi pelayanan kesehatan yang diajukan oleh Direktur melalui mekanisme APBD.
- (4) Tatalaksana subsidi pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Bupati.
Pasal 4
- (1) Pelayanan kesehatan selain yang bersifat tindakan kegawatdaruratan yang dilaksanakan atas permintaan/ persetujuan pasien baik dalam bentuk tindakan efektif maupun tindakan penyegeraan (cito) dikenakan retribusi golongan kelas utama.
- (2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib mendapatkan persetujuan pasien dan/ a tau keluarganya.
Pasal 5
- (1) Jasa medik diperhitungkan pada semua kelas perawatan.
- (2) Pengklasifikasian jasa medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi :
- a. jasa visite di rawat inap;
- b. jasa konsultasi medik;
- c. jasa medik tindakan medik non operatif;
- d. jasa medik tindakan medik operatif;
- e. jasa medik tindakan anestesi;
- f. jasa medik tindakan medik psikiatrik.
- (3) Jasa medik tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d, terdiri dari jasa medik operator, asisten operator, dan jasa medik spesialis anestesi dan/ atau jasa penata anestesi.
- (4) Jasa medik operator sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diklasifikasi dalam :
- a. jasa medik operator dokter spesialis bedah sesuai bidang keahliannya;
- b. jasa medik operator konsultan atau dokter spesialis bedah tamu.
- (5) Jasa medik operator konsultan atau dokter spesialis bedah tamu, besarannya sesuai dengan perjanjian kerjasama.
Pasal 6
- (1) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular dan/atau bencana yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Daerah, masyarakat dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- (2) Kebutuhan subsidi alokasi anggaran pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dianggarkan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
- (3) Tatalaksana pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) diatur dengan Peraturan Bupati.
Pasal 7
- ( 1) Dalam rangka melaksanakan fungsinya, RSUD dapat melaksanakan kerjasama operasional dengan pihak lain setelah mendapatkan persetujuan Bupati yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama dan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang› undangan.
- (2) Besaran tarif pelayanan basil kerjasama dengan pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) ditentukan sebagaimana tersebut dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

## Pasal 8

- ( 1) Dalam hal RSUD sudah ditetapkan penerapan pola pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) oleh Bupati, maka pengelolaan keuangan dan tarif layanan berlaku sesuai peraturan perundangan yang mengatur BLUD.


14

Pengaturan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (I), bagi pasien kelas II, kelas\_: I, kelas utama dan pasien privat ditetapkan: dengan Peraturan Bupati.

Pengaturan tarif layanan sebagaimana &lt;Jimaksud pada ayat (I), bagi pasien kelas III dan pasien umum berlaku ketentuan dalam Peraturan Daerah ini.

## BAB IV

## JENIS -JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI

## Pasal 9

Jenis-jenis pelayanan yang dikenakan retri'~usi pada RSUD, meliputi ketersediaan sarana, prasarana, peralatan, tenaga medis, tenaga keperawatan yang memenuhi persyaratan sesuai standar tipe RSUD.

Jenis pelayanan RSUD, meliputi:

- a. pelayanan kesehatan;
- b. pelayanan pendidikan dan penelitian;
- c. pelayanan lainnya, meliputi:
- 1) pelayanan rekam medik;
- 2) pelayanan administrasi rawat inap;
- 3) pelayanan sterilisasi dan binatu;
- 4) pelayanan pengolahan limbah medik;
- 5) pelayanan pembakaran sampah medik.

## BABV

## NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 10

, . ngan nama retribusi pelayanan kesehatan dipungut r 1 tribusi bagi setiap orang, badan atau penjamin sebagai · mbayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD.

## Pasal 11

Objek retribusi adalah meliputi semua jenis dan klasifikasi pelayanan di RSUD.

Jenis-jenis pelayanan kesehatan di RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf a, sebagai obyek retribusi dibedakan berdasarkan:

- a. kelompok, meliputi:
- 1) pelayanan rawat jalan;
- 2) pelayanan rawat darurat;
- 3) pelayanan rawat inap;


15

- 4) pelayanan rawat isolasi;
- 5) pelayanan rawat intensif; dan
- 6) pelayanan rawat invasif.

## b. jenis, meliputi :

- pelayanan tindakan medik operatif;} 1)
- pelayanan tindakan medik non operitif; 2)
- pelayanan tindakan medik anestesi; J! 3)

(

...

- pelayanan tindakan medik psikiatrik!; 4)
- 5) pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
- 6) ¥ pelayanan kesehatan ibu, anak dan}'keluarga berencana;
- 7)
- pelayanan keperawatan;
- 8) pelayanan rehabilitasi medik dan repabilitasi mental;
- 9) pelayanan penunjang medik;
- 10) pelayanan transfusi darah d~ terapi oksigen;
- 11) pelayanan penunjang non medik {gizi dan farmasi);
- 12) pelayanan pengujian kesehatan (general check up);
- 13) pelayanan pemulasaraan jenazah;
- 141 pelayanan medico legal; dan
- 15) pelayanan transportasi pasien transportasi jenazah. dan
- c. klasifikasi, terdiri dari :
- 1) pelayanan rawat inap kelas III;
- 2) pelayanan rawat inap kelas II;
- 3) pelayanan rawat inap kelas I;
- 4) pelayanan rawat inap kelas utama, dan
- 5) pelayanan rawat inap kelas non kelas.
- d. kategori Pasien, terdiri da ri :
- 1) pelayanan pasien umum, dan
- 2) pelayanan pasien privat.

Jenis jenis pelayanan pendidikan dan penelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) huruf b, meliputi :

- a. pelayanan pembimbingan praktek klinik;
- b. pelayanan pembimbingan praktek administrasi dan manajemen rumah sakit;
- c. pelayanan pembimbingan penelitian klinik;
- d. pelayanan pembingan penelitian manajemen rumah sakit;dan
5. e . pelayanan kaji (study) banding.

Klasifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dan huruf d, tidak dibedakan mutu pelayanannya, perbedaan besaran tarif retribusi

;

..

,

.

(,

'

16

karena perbedaan permintaan pasien privjt sesuai hak-haknya yang lebih bersifat privat (custori.Jized).

Dikecualikan sebagai obyek retribusi sebegaimana .·. dimaksud pada ayat (1), meliputi: t

- a.
- pelayanan pendaftaran; ·f
- b. pelayanan kesehatan yang dilakuk.4.n oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMS, BUMD dan/ atau pihak swasta. i:

## Pasal 12

Subjek retribusi adalah orang pribadi, bad~ hukum dan/ atau penjamin yang memperoleh pelayanan kesehatan atau pelayanan lainnya di RSUD. l'

" Wajib retribusi adalah subjek retribusi y~g wajib T membayar retribusi terutang kepada RSUD. "

## BAB VJ GOLONGAN RETRIBUSI

## Pasal 13

tribusi pelayanan kesehatan digolongkan .. sebagai jasa umum berdasarkan kebijakan daerah q ngan mempertimbangkan biaya penyediaan jasa R layanan kesehatan, kemampuan masyarakat d'~n aspek adilan. ·

i

i'

'

## BAB VII

## KETENTUAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Standar Pelayanan

## Pasal 14

Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11, RSUD wajib berpedoman pada standar pelayanan minimal sesuai peraturan perundang-undangan. RSUD wajib memberikan perlindungan 'terhadap keselamatan pasien (patient safety) dengan melakukan tatakelola klinik yang baik (goo(:[ clinical governance), keamanan peralatan clan · gedung (equipment and building safety), kemanan petugas (provider safety), serta perlindungan lingkungan masyarakat rumah sakit yang aman (environmental safety).


J:

Jt:

::":•

:-J\· Dalam menJrunm mutu pelayanan dajli akses pelayanan kepada masyarakat sesuai I standar nasional, RSUD wajib terakreditasi sesuai ~eraturan perundangan yang berlaku. }

## Bagian kedua

## Pelayanan Rawat Jalan

-'~i

## Pasal 15

''.!

:;t

:i;~-

Jenis dan Klasifikasi pelayanan rawat jalan '9i RSUD, meliputi : :t!

- a. pelayanan klinik umum, dilayani dokter Jmum;
- b. pelayanan klinik spesialis, spesialis;
3. dilayan~[ dokter ?
- c. pelayanan klinik VCT.

:B

:,~'.

Kategori pasien rawat jalan diklasifikasik~ dalam pelayanan Pasien Umum untuk semua poliijinik dan pasien privat untuk klinik spesialis eksekutiI. -·:

Pemeriksaan kesehatan umum maupun \_: spesialis pasien rawat jalan dikenakan tarif iretribusi pelayanan yang diwujudkan dalam bentu,k karcis atau bentuk lain yang dipersamakan, meliputi jasa sarana clan jasa pelayanan.

Ketentuan pemeriksaan kesehatan um urn sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diatur sebagai berikut:

- a. dilaksanakan di poliklinik sesuai dengar(penyakit yang dideritanya;
- b. dalam hal pasien membutuhkan konsul antar poli spesialis pada hari yang sama dikenajcan tarif konsultasi antar poli spesialis; ·
- c. dalam hal jumlah konsul antar poli spes~lis lebih dari satu, sedangkan jam buka pelayan~n sudah habis maka konsultasi dilakukan p~da hari berikutnya dan diberlakukan sebagai pa$ien baru poli spesialis yang bersangkutan;
- d. dalam hal pelayanan poli spesialis dilaya,ni dokter umum karena dokter spesialisnya tidak ada dan/atau berhalangan, maka dikenakan:retribusi pelayanan poli umum. '

Setiap pasien baru RSUD (kunjungan rawat jalan maupun rawat darurat) dikenakan tarif kartu pasien yang berlaku seumur hid.up (single numbering identity).

Dalam hal kunjungan ulang tidak membawa kartu sebagaimana dimaksud pada ayat (5), maka dapat dikenakan tarif kartu pasien dengan risiko rekam medik yang berisi catatan riwayat penyakit, tindakan medik dan pengobatannya tidak dapat disajikan.


,-...

18

Setiap pasien rawat jalan yang me~apatkan tindakan medis, pemeriksaan penunjani medis, pelayanan keperawatan, pelayanan rekaiil medik, dan/atau konsultasi rawat jalan dikenalan tarif retribusi sesuai jenis pelayanan yang diterirr$nya. ·{

I

•:

••• ,:

## Bagian Ketiga

## Pelayanan Rawat Darurat

## Pasal 16

Pelayanan gawat darurat setelah 4ilakukan pemilahan (triase) dibedakan dalam gawat. darurat medik, gawat darurat bedah dan gawa~: darurat psika trik. ::·

Pelayanan rawat darurat, meliputi :

- a. pemeriksaan kesehatan umum;
- b. konsultasi medik dokter spesialis;
- c. pelayanan rawat observasi intensif;
- d. tindakan medik kegawatdaruratan; dan
- e. pelayanan pemeriksaan penyegeraan ( cito).
6. penunjang , medik

Standar pelayanan rawat darurat dilaksanakan oleh dokter umum yang terlatih (bersertifikat) dibantu tenaga keperawatan terlatih kegawatdaruratan. i

Dalam hal pasien membutuhkan konsult~i dokter spesialis, maka dikenakan tarif konsultasi dokter spesialis, baik melalui telpon (on caln maupun hadir di tempat (on site).

Pasien gawat darurat yang membutuhkan pbservasi lebih dari 6 (enam) jam harus dilakukan · :di rawat inap, atau rawat intermediate atau rawat intensif dan/ atau dirujuk sesuai indikasi medis.

Pasien yang dirawat di ruang rawat observa~i intensif atau ruang rawat intermediate dikenakan tarif akomodasi dihitung sesuai hari rawat inapnya.

Setiap pelayanan rawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikenakan tarif retribusi pelayanan meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan, berlaku tarif tunggal.

Tarif retribusi pelayanan kegawatdaruratan dibedakan dengan tarif retribusi pelayanan non kegawatdaruratan dengan pertimbangan: tingkat kesulitan, kompleksitas kondisi pasien, variabilitas risiko pada pasien, penyediaan peralatan emergensi, dan tenaga kesehatan serta layanan penyelamatan


'(


(

I

19

:,.

~:

•1

Setiap pelayanan atau tindakan medik, 1-cinsultasi, observasi intensif, penunjang medis Jan/ atau pe~ggun~kaJ?per~atan medik khu~us\_ cfkenakan tanf retnbus1 sesua1 pe]ayanan yang d1tenm4i.

\f ii

## Bagian Keempat Pelayanan Rawat Inap

1!

.::,

: ¾l ii:

## Pasal 17

...

'· Jenis-jenis rawat inap di RSUD, meliputi pel anan :

- a. rawat inap umum;
- b. rawat inap isolasi (rawat isolasi);
- c. rawat inap intermediate (high/intenne care unit);
- d. rawat inap intensif (ICU, !CCU, NICU / PI

);

- . b 1· e. rawat map ersa m;

.

f

\_:

- f. rawat inap bayi/perinatal (neonatal care,.
- g. rawat pulih sadar (recovery room);

r,=

- h. rawat sehari (one day care).

Berdasarkan kelas perawatan, diklasifikasikan sebagai berikut

- a. kelas utama (VIP/WIP);
- b. kelas I ;
- c. kelas II; dan
- d. kelas III.

i

- e. non kelas (berlaku untuk rawat intenif, rawat intermediate, rawat isolasi, rawat bersalin dan rawat bayi). 1

Klasifikasi sebagaimana dimaksud pada aya~ (2) tidak memberdakan mutu pelayanan, perbedaan ltlasifikasi berdasarkan perbedaan sarana, prasar~na dan fasilitas yang disediakan.

Standar sarana, prasarana dan fasilitas ru~g rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat ($) sesuai klasifikasinya ditetapkan lebih lanjut ! dengan keputusan direktur. ,

Setiap pasien rawat inap dikenakan tarif I retribusi akomodasi dihitung sesuai hari rawatnya, 4an kelas perawatan yang ditempati, sudah termastik biaya makan pasien atau diet pasien.

Tarif akomodasi kelas perawatan kategori QOn kelas sebagaimana dimaksud pada ayat {2) huruf d', berlaku tarif tunggaJ ( single tariff}.

Setiap pasien yang menempati tempat tidur kurang dari 24 jam (dua puluh empat) jam karenai berbagai sebab, dihitung 1 (satu) hari rawat inap. ·


'I

i

rawf: inap ~ :

~-


,--

:,•

;•

\_

...

\l!

,'

(

:•: r jij

| 21 Pasal 20 if t~ ~; f t |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| l Pelayanan tindakan medis non f' operatif, asuhan/tindakan keperawatan, konsultai, visite, observasi, pemeriksaan penunjang i!,_ medis, penggunaan peralatan medis khusus, dikenJl{an tarif retribusi pelayanan tersendiri sesuai pelaycfian yang diterima. :F, |
| Penggunaan peralatan medik khusus se~gaimana dimaksud ayat (1), antara lain syringe purri,, suction pump, nebuliser, ventilator, dan sejenisnya. • |
| Dalam hal pelayanan pasien membutuh . n rawat bersama membutuhkan konsultasi bidang spesialisasi lain, maka dokter spesialis yan • pertama (utama) wajib menyampaikan •rencana konsultasi atau rawat bersama tersebu. ,: kepada pas1en atau keluarganya untuk apatkan |
| persetujuan. Tarif visite dan konsultasi medik pasien ra at inap berlaku ketentuan sebagai berikut : |
| a. besaran tarif visite dibedakan sesuai d •ter yang merawat, meliputi dokter umum, dokter :spesialis, dan/ atau dokter spesialis tamu ser : kategori pasien (pasien umum dan pasien privat); • |
| masing; c. tarif konsultasi medis ditempat • n site) visite dipersamakan dengan besaran ta sebagaimana dimaksud pada huruf a; |
| besaran tarif konsultasi melalui telepo . (on calij maksimal 50% (lima puluh perseratus) . ari tarif retribusi konsultasi medis ditempat (on •e); |
| d. |
| e. setiap konsultasi melalui telepon (on sepengetahuan atau mendapat p pasien atau keluarganya. |
| Setiap pasien yang memerlukan pelayanan ; nsultasi dokter spesailis melalui telepon ( on c harus sepengetahuan atau mendapat persej n dari |
| keluarga atau pasien yang bersangkutan. l Ketentuan jasa medik konsul melaluil; telepon sebagaimana dimaksud pada Ayat (5) ad ah 50% (Hrna puluh per seratus) dari jasa medik visi |
| Setiap pasien rawat inap dikenakan tarif .. layanan administrasi rawat inap dikenakan seka • dirawat. I' |
| selama ~• I . ' ' _ f |

:• ;~

| 22 Pasal 21 ... ~-- l l |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| it Pelayanan rawat isolasi diperuntukkan b~ pasien penyakit menular atau diduga (suspect),l}•:. 1 p•enyakit menular yang dapat menular kepael@ orang sekitarnya, atau melindungi pasien yang ijeka dari infeksi. /• f. |
| Penyediaan ruang rawat isolasi sesuai staIJdar yang ditetapkan dan kebutuhan RSUD dan kefrsediaan sumberdaya rumah sakit. T ;:. |
| Pasal 22 |
| RSUD menyelenggarakan pelayanan raw intensif sesuai sistem dan standar yang ditetap serta ketersediaan sumberdaya rumah sakit. |
| yang memerlukan observasi intensif sec menerus selama 24 (dua puluh empat) ja rdibawah pengawasan tenaga medik dan/atau • tenaga keperawatan bersertifikat Perawat Intensif. Pelayanan rawat intensif sebagaimana imaksud pada ayat (1), meliputi : a. pelayanan ICU (Intensive Care Unit); |
| Unit/Paediatric Intensive Care Unit). • Penyelenggaraan rawat Intennediate atau Unit disesuaikan dengan kebutuhan dan ke sumberdaya RSUD. ,igh Care rsediaan |
| Setiap pasien yang mendapat pelayanan ra t rawat intensif dan/atau rawat in |
| dikenakan tarif akomodasi sesuai jumlah h •• rawat. |
| Pelayanan rawat pulih sadar (recove • merupakan bagian dari pelayanan pe (tindakan anestesi/pembiusan) dan tid • dikenakan tarif retribusi akomodasi. |
| Dalam hal pasien rawat pulih sadar lebih dr•• ..• .. 2 jam belum pulih kesadarannya, ma harus dipindahkan ke rawat intensif (ICU). • |
| Dalam hal pasien di ruang rawat pu ,h membutuhkan tindakan anestesi atau medik khusus, maka dikenakan tamba tindakan anestesi atau tindakan medik se ,ua1 diterimanya. |
| sadar |
| Pasal 23 mom) 'bedahan dapat (dua) |
| isolasi, 'rmediate |
| 'tindakan |
| biaya |
| yang |

~

.

z

;

~

..

\_ i \_~-

'"• , i

";

\_ : •

~

.

•--\_ .-

(3j

~

...

..

.;

-j

,4)

.

.

24

- 1) tindakan medik kecil;
- 2) tindakan medik sedang;
- 3) tindakan medik besar; dan
- 4) tindakan medik khusus.

t:

Tindakan medik anestesi diklasifikasikan dalam a. tindakan anestesi di kamar operasi; dan ~ · b. tindakan anestesi di luar kamar operasi. I\_ ~ ..

Pengelompokan jenis-jenis kategori tindal4.n medis sesuai k.lasifikasinya sebagaimana dimak.ud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Bupa ·,.

; operator

• an/ atau lain,

• tau jasa

80%

operator

Tindakan med is operatif apabila didampin bidang spesialisasi berbeda Uoint operation) didampingi non operator bidang spesiali · si dikenakan tambahan jasa medis operator medis spesialis non operator paling ti -\_ gi (delapan puluh per seratus) dari jasa medi i utama.

Dalam hal terjadi perluasan operasi melibatkan operator dari bidang lain, medis operatornya sesuai dengan jenis operasinya sedangkan jasa sarananya dihit kelompok operasinya. dengan ka jasa lasifikasi

Dalam hal tindakan medis operatif m sejumlah tindakan medis operatif yang sepanjang dilakukan oleh operator yang s waktu yang sama jasa sarananya dihi tindakan medik operatif sesuai klas sedangkan jasa medis operatornya sesu jumlah tindakan operatif yang dilakukan. erlukan '.berbeda, a, pada g satu 1kasinya, dengan

Tindakan operatif yang dilaksanakan ol Dokter Spesialis Tamu, jasa medis operatornya di dengan perjanjian kerjasama, sedangkan j a sarana sesuai jenis dan klasifikasi opera 1 yang dilaksanakan.

## Pasal 26

Jasa pelayanan tindakan anestesi diper itungkan tersendiri sesuai kewajaran atas tanggu jawab, kondisi pasien, beban kerja dan risiko profe Jasa medis tindakan anestesi untuk pe paling tinggi 40% (empat puluh per seratus dari jasa med is operator sesuai klasifikasi tindakan operatifnya. I

Jasa medis tindakan anestesi dilakukan olfh penata anestesi atau perawat anestesi, paling ti ggi 15% (lima belas per seratus) dari jasa tena a medis operatornya dan tanggung jawab medis . tindakan anestesi ada pada tenaga medis operator. f.

f

.

'

5

2 5

t1.

,l!i.


'

S

{!

f.i ..

.

••tt!

..

Tarif retribusi pelayanan konsultasi medi@!; melalui telepon ( on calij dikenakan paling tinggi ~% (lima puluh per seratus) dari tarif layanan ko~pltasi di t t ( ·t ) y,:. .. empa on s1 e. ii) · . h.J·

Tindakan medis yang membutuhkan alat J~sehatan habis pakai diluar komponen jasa sa~a tarif retribusi, seperti implant, infus set, tra~fusi set, kateter set, alat kontrasepsi dan sejenisnyaf:idihitung tersendiri sesuai jenis AKHP yang digunakari,,/

=i;-:•

...

t~:!::

## Bagian Keenam Pelayanan Keperawatan Pasal 27

Pelayanan keperawatan dilaksanakan atau bidan meliputi : olel i perawat

- a. asuhan keperawatan dan asuhan kebid

n-

- b. pelayanan tindakan keperawatan mandi

ij

'

- C. pelayanan tindakan medik tugas limpah· :!
- d. pelayanan pendampingan rujukan pasie ,

Asuhan keperawatan sebagaimana dimak . d pada ayat (1) huruf a pasien rawat inap · ·. i RSUD diklasifikasikan berdasarkan beban kerja m Jputi :

- a. asuhan keperawatan dasar ( minimu nursing care) untuk kategori pelayanan 1 (sat } sampai dengan 3 (tiga) jam per hari; ·
- b. asuhan keperawatan parsial (partial nu · untuk kategori pelayanan 4 (empa dengan 6 (enam) jam per hari; sampai
- c. asuhan keperawatan total (total nur. untuk kategori pelayanan 7 (tujuh dengan 9 (sembilan) jam per hari; care) sampai
4. asuhan keperawatan intensif (intensiv ·, nursing lebi " dari 9
- d. care) untuk kategori pelayanan ( sem bilan) jam per hari.

Tarif retribusi asuhan keperawatan dimaksud pada ayat (4) berlaku keperawatan harian sesuai dengan kelas · rawatan yang ditempati dengan ketentuan sebagai be t : asuhan

- a. kategori asuhan keperawatan da . jasa pelayanan keperawatannya sebesar lOo/c :(sepuluh per seratus) dari biaya akomodasi;
2. kategori asuhan keperawatan par pelayanan keperawatannya sebesar puluh per seratus) dari biaya akomodasi Jasa (dua b 0%
3. kategori asuhan keperawatan pelayanan keperawatannya sebesar puluh per sera tus) dari biaya akomodasi ··· Jasa (tiga total,

| 26 ~>.-:.1. d. kategori asuhanan keperawatan inte~~if, jasa pelayanan keperawatannya sebesar 4~: (empat |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| puluh per seratus) dari biaya akomodas{{J:I• •~,•.:): Asuhan keperawatan rawat isolasi, rawad{i~ersalin, rawat bayi/neonatus/perina~ologi dan raw4'.t!darurat darurat masuk kategon pelayanan fl asuhan keperawatan total berlaku tarif tunggal (sin~ tarifj}. ;;, .. ,,.. |
| Pelayanan tindakan keperawatan se~gaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, dikla~fikasikan :_.•''!• dalam: /:J• a. tindakan keperawatan mandiri; .. ~~ i~ \ jl |
| b. tindakan keperawatan tugas limpah dar medik; c. pelayanan keperawatan kolaboratif. Tindakan keperawatan tugas limpah se ~ndakan I ; . dimaksud pada ayat (3) huruf b, dibawah : uperv1s1 dan tanggung jawab tenaga med '•. yang bersangkutan. • :J • Setiap pelayanan keperawatan se 'jgaimana dimaksud pada ayat ( 1) dikenakan Jasa • f layanan keperawatan harian. . \ .i• |
| :1- "Ji j": |
| Pelayanan Penunjang Medis Pasal 28 ., Pelayanan penunjang medis di RSUD, terdi .dari: pelayanan laboratorium klinik: fl! |
| 1) pemeriksaan hematologi; 'j, .. 1• |
| 2) pemeriksaan kimia klinik; :l• 3) pemeriksaan parasitologi clan cairan • .•. buh; 4) pemeriksaan mikrobiologi klinik; f 5) pemeriksaan imunologi dan serologi. §1 |
| 6) Pemeriksaan toksikologi; ii 7) Pemeriksaan patologi anatomi. e_:. |
| Pelayanan radiodiagnostik : a. radiodiagnostik dengan kontras; |
| b. radiodiagnostik tanpa kontras; |
| C. pelayanan diagnostik elektromedik, |
| 1) pemeriksaan USG; |
| t 2) pemeriksaan EKG, ECG (Ec'ti• |
| rliputi |
| : Graft), EMG dan treadmill. %! |
| Cardio Setiap pemeriksaan penunjang medl' membutuhkan tindakan anestesi, < tamb~han tarif rntribusi pelay8:na': tindaka .:J |
| sesua1 dengan tmdakan yang d1tenmanya. Ii |
| yang |
| b. |
| enakan anestesi |
| i.: |
| ,. |
| t |
| •'>: |

bl

,;;; •:

\ j i'

! '

:~\=

Setiap permintaan pemeriksaan penunj~ medik penyegeraan (cito) dikenakan tambatj'~n jasa pelayanan paling tinggi 30% (tiga puluh pd)! seratus) dan tambahan jasa sarana secara pr~~orsional kewajaran sesuai penggunaan peralatan ~nunjang medisnya. fl

'!.

••i'

Tarif retribusi pelayanan pemeriksaan ~nunjang medis pasien rawat darurat diklasifikasU\an tarif layanan penyegeraan ( cito). tf .\J

~'.;

## Pasal 29

Tarif retribusi pelayanan laboratorium klini, ldihitung per parameter pemeriksaan. . \ ·

I

·· l ayanan RSUD dapat mengembangkan laboratorium klinik dalam bentuk paket pel . . ,. Dalam hal terjadi pengulangan pe. ,:eriksaan laboratorium klinik karena kesalahan ;J petugas laboratorium (human error) atau setelah , ivalidasi hasilnya meragukan, maka pasien dibebi~an dari tarif retribusi yang memerlukan pengulang ~ j

,,

J

•,

## Pasal 30

i::

:,

Tarif retribusi pelayanan setiap ·'' riksaan radiodiagnostik dihitung per ekspose pe ;'. riksaan dan jenis alat radiologi, terdiri jasa saran !tian jasa pelayanan dengan catatan jasa sarana pe ;i riksaan sudah termasuk biaya bahan film, dan ba '.: kimia yang diperlukan, kecuali bahan kontras. iK

Pemeriksaan radiologis yang membutuhk : bahan kontras diperhitungkan tersendiri sesuai h ifga yang berlaku saat itu dan jika RSUD tid Jc dapat menyediakan bahan kontras, maka pfi~yediaan bahan kontras hams dengan resep dokter. ~t

:\P

Pemeriksaan USG (ultrasonografz) termasuf: atau cetakan hasil. ij'.;

printout

1:~

## Bagian Kedelapan

!J~

## Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Kelirga Berencana ll;

## Pasal 31

f!l

%)

Pelayanan kesehatan ibu, anak Berencana di RSUD meliputi: dan ~;Keluarga

- a. pelayanan kesehatan ibu; dan/ a tau
- b. pelayanan kesehatan anak atau bayi;
3. Pelayanan keluarga berencana. c

28

Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana fmaksud pada ayat ( 1) huruf a meliputi :

## a. pelayanan kebidanan :

- 1) pemeriksaan dan konsultasi antenptal care (ANC) dan/atau Post Natal Care (PNC)+
- 2) persalinan normal yang dikla~kasikan dalam: :'·
- a) persalinan normal yang ditolong "lldan;
- b) persalinan normal yang ditolong dokter umum;
- c) persalinan normal yang ditolong dokter spesialis.

\_.•r.•

- 3) persalinan berupa: patologis dengan Jindakan,
- a) tindakan medis pervaginam;
- b) tindakan medis operatif.
- b. pelayanan penyakit kandungan;
- c. pelayanan ke\_sehatan reproduksi.

Pelayanan kesehatan anak atau bayi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi: --

- a. pelayanan tumbuh kembang anak;
- b. pelayanan perawatan bayi baru lahir; atau
- c. pelayanan imunisasi.
- (4) Tarif retribusi pelayanan kebidanan terdiri dari persalinan normal, persalinan dengan penyulit dengan tindakan medis pervaginam ,dan/ atau tindakan medis operatif sesuai kategori penolong persalinan.
- (5) Tarif retribusi pelayanan asuhan kebidanan berdasarkan beban kerja sebagaimana ketentuan dalam Pasal 22 ayat (3).
6. ((]&gt;) Tarif retribusi perawatan bayi baru lahir dari tindakan medik operatif (caesarj disesuaikan dengan kondisi bayi, diklasifikasikan dalam perawatan oleh :
- a. dokter spesialis tamu dengan bidan;
- b. dokter spesialis RSUD dengan bidan;
- c. dokter umum dengan bidan.

## Pasal 32

- (1) Pelayanan Keluarga Berencana, meliputi:
- a. konsultasi kesehatan reproduksi;
- b. kemasangan dan/atau pelepasan alat kontrasepsi dengan atau tanpa komplikasi;
- c. kelayanan KB suntik;
- d. kelayanan KB dengan tindakan medik operatif (vasektomi, tubektomi).


}i

-,••.••

J&gt;

:"{\_r.•

l•

I

i

'

-;.:.

## Bagian Kesembilan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut~' Pasal 33

•h

- ( i} Pelayanan medik gigi dan mulut, terdiri dari :
- a. pelayanan medik gigi dasar;
- b. pelayanan medik gigi spesialistik.

Jenis pelayanan medis gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) terdiri dari :

- a. pelayanan konsultasi gigi;
- b. pemeriksaan dan/atau tindakan medik g1g1 dan mulut (operatif dan non operatif);
- c. pelayanan konservasi gigi.

Setiap jenis pelayanan medik gigi dan mulut dikenakan tarif retribusi pelayanan meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

Tarif retribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak termasuk tindakan anestesi di kamar operasi dan/ atau pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan dan diperhitungkan tersendiri sesuai jenis pemeriksaan penunjang medis yang diterima.

## Bagian Kesepuluh Pelayanan Penunjang Nonmedis Paragraf 1 Pelayanan Gizi Klinik

## Pasal 34

- (i) Pelayanan gizi klinik merupakan bagian integral dari pelayanan medik dalam rangka terapi dan perawatan pasien yang membutuhkan asupan gizi sesuai penyakitnya.

(~)

(3}

4)

29

Tarif retribusi pelayanan pemasang:Etn alat kontrasepsi dan pelayanan KB suntik tide,k/belum termasuk alat kontrasepsinya, dan dikenak,an biaya tersendiri sesuai dengan jumlah dan J~is alat kontrasepsi yang digunakan.

Setiap pelayanan Keluarga Berencana retribusi yang meliputi jasa sarana pelayanan. dikenakan 4an jasa

Dalam hal alat kontrasepsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disediakan oleh pemerintah atau pemerintah daerah (dibiayai program) pasiep. peserta program KB dibebaskan dari penyedia:an alat kontrasepsi. ·

,~•

1

J

J

:r,

•.

-~

;{

;f

;~f

'---~'

...

( 1\_.:,•\_.

I.

::,.

-~.

.

• •

•

;:~.

(:ar iii•

'

(~J,

}.':.'

.•

(4)

I•

.,.

•• 7•

':,:

30

•,•

,:

'

;

S-,

•~

Pelayanan gizi klinik, meliputi :

I

- a. pelayanan konsultasi gizi pasien rawat J~lan dan pasien rawat inap; t .t'.-
- b. pelayanan asuhan gizi;

,;:- ;

- c. pelayanan makanan non diet pasien (dieiµmum);
- d. pelayanan makanan diet pasien (diet khll$us) . . ,J I

Tarif akomodasi tidak termasuk tarif maka:pan, Tarif makanan dibedakan tarif makanan non '.}diet dan makanan diet pasien dengan diklasl.hkasikan -~· r menurut:

a. j enis diet pasien;

- b. kategori pasien, meliputi pasien umum djf.n pasien privat. \:

Setiap pelayanan gizi klinik dikenakan tari'i :retribusi pelayanan yang meliputi biaya jasa sarana 'dan/ atau jasa pelayanan. :: .

Dalam hal terjadi tl.uktuasi harga bahan ,~akanan dan/ atau bahan baku makanan diet khusu~;; direktur dapat menetapkan besaran tarif ~mentara (penyesuaian komponen penyediaan jasa· · sarana) sambil menunggu proses penetapan tarif pet).yesuaian definitif yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah.

## Paragraf 2

## Pelayanan Farmasi

## Pasal 35

Pelayanan farmasi merupakan bagian proses pengobatan yang menjadi tanggung jawab RSUD untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi lain sesuai kebutuhan serta melakukan pengawasan dan pengendalian penggunaannya dilaksanakan satu pintu.

RSUD wajib menyusun formularium rumah :~akit dan pedoman diagnosis dan terapi bersama Komite Medik untuk kepentingan pengobatan dan keselamatan pasien (patient safety).

Pelayanan farmasi di RSUD meliputi:

- a. pelayanan konsultasi / informasi obat;
- b. pelayanan obat, implant, dan/atau AKHP di luar komponen jasa sarana tarif retribusi;
- c. pelayanan farmasi klinik; dan
- d. pelayanan handling obat sitostatika {obat kanker).

Direktur RSUD dapat membentuk Unit Pelayanan Farmasi (UPF) atau Depo Farmasi. untuk melaksanakan pelayanan farmasi se bagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

| l ••Br 31 l1 f Pengelolaan keuang~ Unit Pelayanan F~,-,,. .. 1 si (UPF) atau Depo Farmas1) menggunakan s1s • pl dana bergulir (revolving fund) dan sebagian • ~a lebih pengelolaannya dapat digunakan • j untuk pengembangan mutu pelayanan dan pos r • unerasi | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Pengelolaan dan penetapan harga ecera '. ltertinggi jual obat dan sediaan farmasi sebagaimana: ••maksud ~. 'l!, pada ayat (5) ditetapkan dengan Peraturan pati. j:; | Pengelolaan dan penetapan harga ecera '. ltertinggi jual obat dan sediaan farmasi sebagaimana: ••maksud ~. 'l!, pada ayat (5) ditetapkan dengan Peraturan pati. j:; |
| : :: ' Bagian Kesebelas | : :: ' Bagian Kesebelas |
| layanan Rehabilitasi Media clan Rehabilita • ; Mental • .. i | layanan Rehabilitasi Media clan Rehabilita • ; Mental • .. i |
| Pasal 36 . ; | Pasal 36 . ; |
| Jenis pelayanan rehabihtasi a. pelayanan fis1oterap1; | medis terdiri dl:: i : . ! 'I rehabilitasi; |
| b. pelayanan | .~ \ |
| kedo~te~an c. pelayanan terap1 w1cara. | J • .. t; |
| Jenis pelayanan rehabilit~_si mental, meliput[ | Jenis pelayanan rehabilit~_si mental, meliput[ |
| a. pelayanan kesehatan J1wa; | l: |
| b. pelayanan psikologi psikologi); | (konsultasi ~ test l |
| C. pelayanan terapi sosial dan terapi kerja. r Setiap pelayanan rehabilitasi medis dan np1abilitasi mental dikenakan retribusi pelayanan yan& meliputi biaya jasa f | C. pelayanan terapi sosial dan terapi kerja. r Setiap pelayanan rehabilitasi medis dan np1abilitasi mental dikenakan retribusi pelayanan yan& meliputi biaya jasa f |
| sarana dan jasa pelayanan. f; | sarana dan jasa pelayanan. f; |
| Pelayanan transfusi darah dalam bentuk pemberian transfusi darah, tidak penyediaan kantong (bag/labu/kolj} disesuaikan dengan harga yang ditetapkan Transfusi Darah (UTD) Daerah. | t:: r felayanan ~rmasuk daf~ yang 1Qleh Unit •.i, |
| Tarif retribusi pelayanan transfusi darah tJ;diri jasa sarana dan jasa pelayanan. ( | atas |
| Penghitungan jasa sarana meliputi pemakai;n (freezer, blood wanner), bahan habis pa!ai | sarana dasar |
| tidak termasuk transfusion set. ~-- | |
| ••, Jasa pelayanan pemberian transfusl sebagaimana dimaksud pada ayat (2) oleh | tenaga darah |
| medis dan/atau tenaga keperawatan. !'. | |

| ;1 J d •. :I 32 Penghitungan tarif layanan pemberian tran • si darah dihitung per labu (bag) darah sesuai denga , ••ekuensi layanan yang diterima. |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Paragraf 2 Pelayanan Terapi Oksigen Pasal 38 Pelayanan terapi oksigen yang menggu gas |
| Penyediaan BAHP berupa gas medik peneta disesuaikan harga gas medis yang berlaku s • Jasa sarana pemakaian gas medik meli': tabung atau instalasi sentral gas medik, • pemakaian manometer tidak termasuk se . • (disposable). • Jasa pelayanan pemakaian gas medis me uti pelayanan bagi petugas dan perawat yang• dan memonitor pemasangan atau pema••ian gas Ii medis dikenakan sekali pada awal pe• :! (setting). Bagian Ketigabelas elayanan Kesehatan Tradisional-Komplem |
| berdasarkan jam pemakaian sejak mano masker/nasal oksigen dikenakan pada pasi. •. jasa elayani |
| Pasal 39 |
| Pelayanan kesehatan tradisional-ko merupakan inovasi pelayanan di RSUD dal memenuhi t. ementer I . rangka : edianya |
| Pelayanan kesehatan tradisional kom sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disele • 1 dalam bentuk pelayanan akupunktur, dikembangkan sesuai kebutuhan. |
| Setiap pelayanan kesehatan 1;, komplementer dikenakan tarif retribusi me f : sarana dan jasa pelayanan. 1•' ,r: puti j •1• . :,1' |
| isional› jasa |
| dapat |
| ; i I :•ementer arakan |
| :; : sarana '. |
| :1 |
| :Iii .. |
| •. I |
| .: 1 ;I:-) |
| fasilitas dan tenaga te