PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU TENTANG Nomor 30 Tahun 2015 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 50 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS HULU (berlaku 23 Juli 2015)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
: bahwa dalam rangka untuk penyesuaian dan penyempurnaan tarif retribusi pelayanan kesehatan, maka perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu;
- 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia) Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
Menetapkan
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali yang terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 17 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
MEMUTUSKAN :
: PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 50 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS HULU.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Nomor 50 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 4 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 4
- (1) SKRD diterbitkan setelah Wajib Retribusi selesai mendapatkan pelayanan kesehatan.
- (2) SKRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa faktur yang berisi identitas pasien, jenis tindakan, dan komponen tarif (jasa sarana dan jasa pelayanan beserta besarnya retribusi) yang harus dibayar oleh Wajib Retribusi.
- (3) Contoh SKRD sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
2. Ketentuan Pasal 5 ayat (2) diubah dan ayat (3) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 5

- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
- (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya jasa sarana dan biaya jasa pelayanan.
- (3) Dihapus.
3. Ketentuan Pasal 6 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 6

- (1) Pemungutan Retribusi dilakukan di loket pembayaran dan diterima oleh bendahara penerima pembantu Puskesmas atau petugas pemungut retribusi di masing-masing unit pelayanan atau di tempat mendapatkan pelayanan kesehatan.
- (2) Pemungutan Retribusi berupa tindakan pelayanan dilakukan sesudah wajib retribusi mendapatkan pelayanan kesehatan.
- (3) Pemungutan Retribusi dilakukan dengan menggunakan TBP dan/atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (4) Contoh TBP sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
4. Ketentuan Pasal 9 ayat (1) huruf c dan ayat (4) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 9

- (1) Pola pembagian seluruh hasil penerimaan pemunggutan retribusi pada tenaga kesehatan dan non kesehatan di Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya terbagi atas:
- a. Jasa pelayanan;
- b. Jasa sarana;
- c. Dihapus.
- (2) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dikembalikan ke Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya sebesar 100% (seratus persen).
- (3) Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dikembalikan ke Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya sebesar 90% (sembilan puluh persen).
- (4) Dihapus.
- (5) Pola pembagian jasa pelayanan yang dikembalikan ke Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya sebesar 100% (seratus persen) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan mempertimbangkan variabel :
- a. jenis ketenagaan dan/atau jabatan;
- b. kehadiran; dan
- c. variabel daerah.
- (6) Variabel jenis ketenagaan dan/atau jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf a, dinilai sebagai berikut :
- a. tenaga medis, diberi nilai 150;
- b. tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai 100;
- c. tenaga kesehatan setara S1/D4, diberi nilai 60;
- d. tenaga non kesehatan minimal setara D3, tenaga kesehatan setara D3, atau tenaga kesehatan di bawah D3 dengan masa kerja lebih dari 10 tahun, diberi nilai 40;
- e. tenaga kesehatan di bawah D3, diberi nilai 25; dan
- f. tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 15.
- (7) Tenaga sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf a yang merangkap tugas administrasi sebagai Direktur Rumah Sakit Pratama, Kepala atau Pelaksana Tugas Kepala Puskesmas, Kepala atau Pelaksana Tugas Kepala Tata Usaha atau Bendahara Dana Retribusi Pelayanan Pasien Umum diberi tambahan nilai 30.
- (8) Variabel kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b dinilai sebagai berikut :
- a. hadir setiap hari kerja, diberi nilai 1 poin per hari; dan
- b. terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasi sampai dengan 7 (tujuh) jam, dikurangi 1 poin.
- (9) Ketidakhadiran akibat-sakit dan/atau penugasan ke luar oleh Direktur Rumah Sakit Pratama, Kepala atau Pelaksana Tugas Kepala Puskesmas dikecualikan dalam penilaian kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (8).
- (10) Variabel daerah yang pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf c adalah status kepegawaian, dinilai sebagai berikut:
- a. PNS, diberi nilai 10;
- b. CPNS, diberi nilai 8;
- c. PTT/Tenaga Honor/Kontrak/Magang, diberi nilai 1.
- (11) Variabel daerah yang kedua sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf c adalah masa kerja, dinilai sebagai berikut:
- a. masa kerja 0 ≤ 3 bulan, diberi nilai 0;
- b. masa kerja &gt;3 bulan s.d. 2 tahun, diberi nilai 1;
- c. masa kerja &gt;2 tahun s.d. 4 tahun, diberi nilai 2;
- d. masa kerja &gt;4 tahun s.d. 6 tahun, diberi nilai 3;
- e. masa kerja &gt;6 tahun s.d. 8 tahun, diberi nilai 4;
- f. masa kerja &gt;8 tahun s.d. 10 tahun, diberi nilai 5;
- g. masa kerja &gt;10 tahun s.d. 12 tahun, diberi nilai 6;
- h. masa kerja &gt;12 tahun s.d. 14 tahun, diberi nilai 7;
- i. masa kerja &gt;14 tahun s/d 16 tahun, diberi nilai 8;
- j. masa kerja &gt;16 tahun s/d 18 tahun, diberi nilai 9;
- k. masa kerja &gt;18 tahun s/d 20 tahun, diberi nilai 10;
- l. masa kerja &gt;20 tahun s/d 22 tahun, diberi nilai 11;
- m. masa kerja &gt;22 tahun s/d 24 tahun, diberi nilai 12;
- n. masa kerja &gt;24 tahun s/d 26 tahun, diberi nilai 13;
- o. masa kerja &gt;26 tahun s/d 28 tahun, diberi nilai 14;
- p. masa kerja &gt;28 tahun s/d 30 tahun, diberi nilai 15;
- q. masa kerja &gt;30 tahun, diberi nilai 16.
5. Ketentuan Pasal 14 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 14

- (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.
- (2) Pelaksanaan pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh kepala puskesmas.
6. Ketentuan Pasal 16 ayat (1) dan ayat (2) diubah, dan di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 16 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (1a) sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 16

- (1) Masyarakat Kabupaten Kapuas Hulu yang tidak mampu/miskin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) dapat dibebaskan dari pembebasan retribusi dengan cara :
- a. mendapatkan surat rekomendasi/SKTM dari Kepala Puskesmas;
- b. pemberian surat rekomendasi/SKTM sebagaimana dimaksud pada huruf a berdasarkan pengamatan Kepala Puskesmas terhadap kehidupan pasien dengan mempertimbangkan kriteria kemiskinan sebagai berikut:
1. luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 (delapan) meter persegi per orang;
2. jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari tanah/bambu/kayu murahan;
3. jenis dinding tempat tinggal dari bambu/rumbia/ kayu berkualitas rendah/tembok tanpa diplester;
4. tidak memiliki fasilitas buang air besar/bersamasama dengan rumah tangga lain;
5. sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik;
6. sumber air minum berasal dari sumur/mata air tidak terlindung/sungai/air hujan;
7. bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/arang/minyak tanah;
8. hanya mengkonsumsi daging/susu/ayam satu kali dlm seminggu;
9. tidak mampu membeli pakaian satu stel dalam satu tahun untuk setiap anggota keluarga;
10. hanya sanggup makan sebanyak satu / dua kali dalam sehari;
11. tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas/poliklinik;
12. sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah: petani dengan luas lahan 0,5 (nol koma lima) hektar dan buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruh perkebunan, atau pekerjaan lainnya dengan pendapatan kurang dari Rp600.000,00 (enam ratus ribu rupiah) per bulan;
13. pendidikan tertinggi kepala rumah tangga: tidak sekolah/tidak tamat SD/ hanya SD;
14. tidak memiliki tabungan/barang yang mudah dijual dengan minimal Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah)
18. (1a) Apabila 14 (empat belas) kriteria kemiskinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, 2 (dua) kriteria diantaranya yang memenuhi syarat maka tidak termasuk kategori masyarakat tidak mampu/miskin.
- (2) Kelompok masyarakat korban bencana, keracunan, dan KLB lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) dapat mengajukan pengurangan atau pembebasan biaya dengan cara:
- a. Kepala Puskesmas mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Kepala Dinas Kesehatan;
- b. melampirkan daftar identitas pasien dan biaya perawatan.
- (3) Proses untuk mendapatkan pembebasan retribusi untuk pasien KLB adalah berdasarkan pernyataan Bupati tentang KLB melalui Dinas Kesehatan untuk ditindaklanjuti oleh pihak Puskesmas.
7. Ketentuan Pasal 20 ditambah 1 (satu) ayat baru, yaitu ayat (3), sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 20

- (1) Biaya bahan bakar minyak atas pelayanan ambulans untuk rujukan pasien, dapat digunakan langsung oleh petugas yang melakukan pelayanan ambulans.
- (2) Jarak tempuh atas pelayanan ambulans untuk rujukan pasien, tercantum dalam Lampiran VII sampai dengan Lampiran X yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (3) Besarnya biaya jasa pendamping dan sopir atas pelayanan ambulans untuk rujukan pasien dihitung per hari perjalanan dinas pulang-pergi dengan mengacu pada ketentuan Surat Keputusan atau Peraturan Bupati Kapuas Hulu tentang Ketentuan dan Standar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kapuas Hulu.
8. Lampiran I, II dan IV mengalami perubahan dan penambahan Lampiran VII sampai dengan Lampiran X sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, II, IV dan VII sampai dengan Lampiran X yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kapuas Hulu.

Ditetapkan di Putussibau pada tanggal 23 Juli 2015

BUPATI KAPUAS HULU, ttd

A.M. NASIR

Diundangkan di Putussibau pada tanggal 24 Juli 2015 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU, ttd

## MUHAMMAD SUKRI

BERITA DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU TAHUN 2015 NOMOR 30