PERATURAN BUPATI LAMONGAN Nomor 20 Tahun 2017 tentang PETUNJUK PELAKSANMN BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA DI KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017 (berlaku 22 Mei 2017)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATI I.AMONGAN PROVINSIJAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI LAMONGAN NOMOR 20 TAHUN 2017
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANMN BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA DI KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI LAMONGAN,
- a. bahwa untuk mendorong kemandirian masyarakat dalam pelaksanaan pembangunan guna mewujudkan pemberdayaan sosial ekonomi masyarakat desa dan tersedianya sarana prasarana yang memadai, Pemerintah Kabupaten Lamongan memberikan bantuan keuangan kepada Pemerintahan Desa untuk pembangunan pasar desa;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, maka guna tertib administrasi pemberian bantuan keuangan untuk pembang~man pasar desa sehingga dapat berdayaguna dan berhasilguna, perlu menetapkan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa di Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 dengan Peraturan Bupati.
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten di Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Diumumkan dalam Serita Negara pada tanggal 8 Agustus 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
\SALINANI
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5512);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 ten tang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
8. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Pasar Desa;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2016 tentang Pengelolaan Aset Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 53);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 11 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2007 Nomor 10/E);
15. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 3 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2015 Nomor 3);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 13 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2016 Nomor 16);
17. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 22 Tahun 2015 ten tang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2015 Nomor 22);
18. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 51 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 (Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2016 Nomor 51) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2017 (Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2017 Nomor 9).
Menetapkan
MEMUTUSKAN :
PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA DI KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017.
BAB!
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Lamongan.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Lamongan.
3. Bupati adalah Bupati Lamongan.
4. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa yang selanjutnya disingkat DPMD adalah Instansi terkait yang menangani kegiatan Bantuan Pembangunan Pasar Desa.
5. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa yang selanjutnya disingkat Kepala DPMD adalah Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Lamongan.
6. Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa atau yang disebut dengan BKPD adalah bantuan keuangan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Lamongan, bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan yang diberikan kepada pemerintah desa untuk pelaksanaan pembangunan dan peningkatan infrastruktur perdesaan.
7. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah yang selanjutnya disingkat Kepala BPKAD adalah Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Lamongan.
8. Kecamatan adalah wilayah kerja camat sebagai perangkat daerah di Kabupaten Lamongan.
9. Camat adalah perangkat daerah yang memimpin wilayah kecamatan dan dalam pelaksanaan tugasnya memperoleh pelimpahan kewenangan pemerintah dari Bupati Lamongan untuk menangani sebagian urusan otonomi daerah, dan menyelenggarakan tugas umum pemerintah di Kabupaten Lamongan.
10. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Lamongan dalam penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.
11. Petugas Perencana Teknis adalah Lembaga/Instansi dan atau seseorang yang mempunyai kemampuan atau kewenangan dibidang teknik pembangunan Jalan, Jembatan dan konstruksi bangunan lain.
12. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas› batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat ## BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN
Pasal 2
- (1) Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa di Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 dimaksudkan untuk mendorong kemandirian masyarakat dalam pelak.sanaan Pembangunan guna mewujudkan pemberdayaan sosial ekonomi masyarakat desa dan tersedianya sarana prasarana yang memadai.
- (2) Tujuan kegiatan bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa adalah :
- a. meningkatkan partisipasi, peran serta dan kreatifitas masyarakat dalam pembangunan dengan meningkatkan prakarsa dan swakarsa berupa swadaya gotong royong masyarakat perdesaan;
- b. mendorong ekonomi produktif dan untuk meningkatan pendapatan masyarakat desa melalui pengembangan sarana perekonomian di Desa;
- c. memperkecil perbedaan tingkat pertumbuhan ekonomi antar desa dan status sosial masyarak.at; dan
- d. tersedianya sarana dan prasarana bagi pengembangan kegiatan ekonomi perdesaan agar mampu berproduksi dan mengolah basil produksi desa.
- (3) Sasaran bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa adalah Desa lokasi telah memiliki sarana dan prasarana desa, embrio pasar desa, tanah lokasi pasar desa. Tanah lokasi pasar desa adalah milik desa yang telah mendapatkan status hukum tetap.
LOKASI, ALOKASI DAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN
BAB III - LOKASI, ALOKASI DAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN
Pasal 3
- (!) Lokasi bantuan keuangan kepada Pemerintahan Desa untuk Pembangunan Pasar Desa sebanyak 8 (delapan) Pasar Desa di 8 (delapan) Kecamatan dengan alokasi dana sebesar Rp800.000.000,00 (delapan ratus juta rupiah) yang bersumber dari APBD Ka bu paten Lamongan Tahun Anggaran 2017.
- (2) Penggunaan bantuan keuangan ditentukan sebagai berikut :
- a. pelaksanaan realisasi fisik/kontruksi sebesar 96% (sembilan puluh enam perseratus);
- b. biaya persiapan dan administrasi sebesar 4% (empat perseratus) dipergunakan antara lain untuk :
1. biaya musyawarah Desa, antara lain untuk penyusunan perencanaan/persiapan pelaksanaan kegiatan;
2. biaya pembuatan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Gambar Bestek;
3. biaya cetak foto kegiatan 0% (nol perseratus), 50% (lima puluh perseratus) dan 100% (seratus perseratus) dan pembuatan papan nama kegiatan; dan
4. biaya administrasi kegiatan dan pembuatan laporan.
PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN KEGIATAN
BAB IV - PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN KEGIATAN
Pasal 4
Untuk kelancaran dan tertib administrasi pelaksanaan kegiatan Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa di Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 diperlukan pengendalian dan pengawasan dengan dibentuk Tim terdiri dari :
- a. Tim Pembina;
- b. Petugas Perencana Teknis;
- c. Tim Pengendali Kegiatan;
- d. Tim Pengawas Kegiatan; dan
- e. Tim Pelaksana Kegiatan.
BABV
KEDUDUKAN, TUGAS DAN FUNGSI
Bagian Kesatu Tim Pembina
BAB IV - PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN KEGIATAN
Pasal 5
- (1) Tim Pembina sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, dibentuk pada Tingkat Kabupaten yang beranggotakan Perangkat Daerah terkait dengan diketuai oleh Kepala DPMD dan ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
- (2) Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas dan fungsi :
- a. memberikan sosialisasi kegiatan bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa kepada seluruh unsur yang terlibat;
- b. memfasilitasi pembuatan RAB/Gambar oleh Petugas Perencana Teknis;
- c. memberikan bimbingan teknis kepada Tim Pelaksana Kegiatan clan Bendahara Desa terkait dengan tata cara pelaksanaan kegiatan fisik dan pengadministrasian sesuai dengan petunjuk pelaksanaan kegiatan;
- d. mempertimbangkan dan mengambil langkah-langkah administratif apabila terjadi hal-hal karena sesuatu sebab diluar dugaan dan kemampuan serta kekuasaan pelaksana pekerjaan seperti bencana alam, sabotase dan lain-lain yang dapat dibuktikan dengan Berita Acara; dan
- e. mengawasi dan mengevaluasi kegiatan bantuan keuangan Pembangunan Pasar Desa, serta melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik) dan realisasi keuangan kepada Bupati secara berkala setiap bulan.
Bagian Kedua Petugas Perencana Teknis
BAB IV - PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN KEGIATAN
Pasal 6
- ( 1) Petugas Perencana Teknis sebagaimana dimaksud Pasal 4 huruf b, dapat dari unsur Staf Dinas Teknis (Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman), Kader Teknis, Kader Perencana Pembangunan Desa dan/ atau Tenaga Konsultan yang membidangi perencanaan teknis konstruksi di luar Perangkat Daerah.
- (2) Petugas Perencana Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) mempunyai tugas dan fungsi :
- a. melaksanakan observasi dan identifikasi lokasi kegiatan;
- b. memfasilitasi pembuatan rincian biaya pekerjaan yang dicantumkan dalam RAB dan Gambar; dan
- c. melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan (Realisasi Fisik) dan administrasi
BAB IV - PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN KEGIATAN
Pasal 7
- ( 1) Tim Pengendali Kegiatan sebagaimana dimaksud pasal 4 huruf c, dibentuk dan ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
- (2) Tim Pengendali Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan susunan keanggotaan sebagai berikut :
- a. Pembina
- Camat;
- b. Koordinator
- Sekretaris Kecamatan;
Ketua : Kepala Seksi Ekonomi Kecamatan; dan Pembangunan
- d. Sekretaris
: Staf Kecamatan; dan
- e. Anggota
- Staf Kecamatan.
- (3) Tim Pengendali Kegiatan sebagaimana dimaksud ayat (2), mempunyai tugas clan fungsi :
- a. memfasilitasi clan memberikan bimbingan teknis kepada Tim Pelaksana Kegiatan terkait dengan tata cara pelaksanaan dan pengadministrasian kegiatan sesuai dengan petunjuk pelaksanaan kegiatan, sehingga pelaksanaan kegiatan sesua1 dengan RAB, Garnbar serta pelaksanaan kegiatan tepat waktu sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK);
- b. melaksanakan observasi lokasi/ruas kegiatan bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa sesuai dengan Lokasi dan Alokasi Dana Bantuan Pembangunan Pasar Desa;
- c. memverifikasi, menyusun dan menghirnpun persyaratan dokumen administrasi pengajuan pencairan dari Penanggungjawab Kegiatan (Kepala Desa) sesuai dengan petunjuk pelaksanaan kegiatan;
- d. mengirimkan pengajuan permohonan pencairan dana bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Bupati melalui Kepala DPMD; kegiatan kepada
- e. menerbitkan dan/ atau tidak menerbitkan rekomendasi untuk realisasi keuangan/pencairan bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa kepada Unit PD. BPR Bank Daerah Lamongan di wilayah kerja masing-masing setelah dinyatakan dana dari Kas Daerah telah ditransfer ke Rekening Kas Desa;
- f. melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan setelah Bendahara Desa melakukan realisasi pencairan dana kegiatan;
- g. melaporkan hasil monitoring, evaluasi kegiatan dan melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan (Realisasi Fisik dan realisasi keuangan) kepada Bupati melalui Kepala DPMD secara berkala dengan batas akhir pelaporan pada tanggal 5 (lima) setiap bulannya;
- h. melakukan verifikasi pelaksanaan kegiatan (Realisasi Fisik) serta kelengkapan dokumen administrasi kegiatan dan dicantumkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan;
1. Berita Acara pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada huruf g ditandatangani oleh Tim Pelaksana Kegiatan dan Tim Pengawas, Tim Pengendali hanya mengetahui;
- J. menghimpun, melaksanakan verifikasi dan evaluasi laporan pertanggungjawaban/kelengkapan persyaratan dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan dari Penanggungjawab kegiatan dan melaporkan kepada Bupati melalui Kepala DPMD.
- k. menerbitkan Surat Pernyataan Tanggungjawab terkait dengan kelengkapan dokumen administrasi bantuan Pembangunan Pasar Desa dari Penanggungjawab kegiatan dan menerangkan bahwa kelengkapan dokumen administrasi tersebut dihimpun dan disimpan oleh Tim Pelaksana Kegiatan.
Bagian Keempat Tim Pengawas Kegiatan
BAB IV - PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN KEGIATAN
Pasal 8
- (1) Tim Pengawas Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, dibentuk dari unsur BPD dan ditetapkan dalam Keputusan Ketua BPD.
- (2) Tim Pengawas Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (I) dengan susunan keanggotaan sebagai berikut :
- a. Ketua
: Ketua BPD;
- b. Sekretaris : Wakil Ketua BPD; dan
- c. Anggota
3. : Anggota BPD.
- (3) Tim Pengawas sebagaimana dimaksud ayat (2), mempunyai tugas
5. dan fungsi:
- a. melaksanakan pengawasan pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan SPK dan Gambar/RAB;
- b. menyampaikan laporan hasil pengawasan realisasi fisik dan keuangan kepada Tim Pengendali Kegiatan dengan batas akhir 7 (tujuh) hari setelah masa berakhirnya SPK dan dituangkan kedalam Beri ta A car a Pemeriksaan Fisik;
- c. berpedoman kepada petunjuk pelaksanaan kegiatan.
Bagian Kelima Tim Pelaksana Kegiatan
BAB IV - PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN KEGIATAN
Pasal 9
- (I) Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf e, dibentuk di Tingkat Desa dan ditetapkan dalam Keputusan Kepala Desa.
- (2) Susunan keanggotaan Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (I) dibentuk
BAB IV - PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN KEGIATAN
Pasal 10
- Kepala Desa selaku Penanggungjawab kegiatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 ayat (2) huruf a mempunyai tugas dan tanggungjawab : a. mengirimkan proposal kegiatan, serta seluruh kelengkapan dokumen administrasi pendukung pelaksanaan kegiatan kepada Bupati melalui Camat;
- b. menetapkan pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan bantuan Pembangunan Pasar Desa;
- c. mengajukan permohonan pencairan dana kegiatan bantuan Pembangunan Pasar Desa kepada Bupati Cq.Kepala BPKAD melalui Camat;
- d. membina, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan tugas Tim Pelaksana Kegiatan tingkat Desa;
- e. menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan kegiatan (Realisasi Fisik) dan realisasi keuangan setiap bulan kepada Carnal dengan batas akhir penyampaian laporan pada tanggal 1 (satu) setiap bulannya;
- f. mengerahkan partisipasi masyarakat desa melalui swadaya/ gotong› royong; dan
- g. mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan dan menyampaikan dokumen administrasi kepada Bupati Cq.Kepala DPMD melalui Camat.
BABVI
MEKANISME PELAKSANMN KEGIATAN
Bagian Kesatu
Tingkat Desa
BAB IV - PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN KEGIATAN
Pasal 11
- (1) Dokumen Rencana Kegiatan Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa harus berikut: memenuhi persyaratan sebagai
- a. dibahas melalui Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa, yang dihadiri oleh Perangkat Desa, Pengurus LPM, RT/ RW dan Tokoh Masyarakat (melibatkan unsur masyarakat) dengan berpedoman pada RPJM Desa/RKP Desa;
- b. hasil Musyawarah sebagaimana dimaksud pada huruf a, kemudian dibahas dengan BPD untuk mendapatkan persetujuan dan dicantumkan dalarn APBDesa; dan
- c. mempersiapkan dana swadaya masyarakat berupa uang/material/ tenaga yang besarnya minimal 10% (sepuluh perseratus) dari dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa dari Pemerintah Daerah.
- (2) Dokumen Rencana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah disepakati dan disahkan oleh Kepala Desa dengan kelengkapan dokumen administrasi sebagai berikut :
- a. Daftar Rencana Kegiatan (DRK);
- b. Berita Acara Musyawarah Desa beserta daftar hadir;
- c. surat pernyataan tentang kesanggupan penyediaan swadaya minimal 10% (sepuluh perseratus) dari dana bantuan Pemerintah Daerah;
- d. surat keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan;
- e. RAB dari dana bantuan APBD dan RAB hasil swadaya masyarakat;
- f. gambar bestek desain konstruksi bangunan dan analisa pekerjaan;
- g. foto lokasi kegiatan keadaan 0% (nol perseratus);
- h. fotokopi KTP Kepala Desa, LPM dan Bendahara Kas Desa; dan
1. Peraturan Desa tentang APBDes Tahun Anggaran 2017 yang didalamnya memuat tentang perencanaan kegiatan Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa.
- (3) Dokumen administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) selanjutnya dikirim kepada Camat.
- (4) Kelengkapan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dengan contoh format dokumen sebagaimana tersebut dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran Peraturan ini.

## Bagian Kedua Tingkat Kecamatan

## Pasal 12

Setelah memenuhi kelengkapan dokumen sebagaimana dimaksud pada Pasal 11 ayat (2), mekanisme selanjutnya sebagai berikut:

- a. Tim Pengendali Kegiatan melaksanakan verifikasi terhadap :
1. seluruh kelengkapan persyaratan dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan dari Penanggungjawab kegiatan; dan
2. Serita Acara Pemeriksaan yang menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan (realisasi fisik) sudah selesai dilaksanakan 100% (seratus perseratus) dengan ditandatangani oleh Tim Pengawas, Tim Pelaksana Kegiatan, dan Tim Pengendali Kegiatan.

b. Tim Pengendali Kegiatan menerbitkan rekomendasi untuk proses pencairan dana setelah seluruh dokumen administrasi tersebut lengkap, memenuhi persyaratan dan dikirimkan kepada Bupati melalui Kepala DPMD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) huruf d dengan dilengkapi dokumen administrasi sebagai berikut :

1. Kwitansi bermaterai cukup dan di stempel basah;

2. Fotokopi buku rekening kas desa; dan
3. Fotokopi KTP Kepala Desa, Ketua LPM dan Bendahara Desa.

## Bagian Ketiga Tingkat Kabupaten

## Pasal 13

- ( 1) Dokumen permohonan pencairan yang telah diverifikasi dan direkomendasikan oleh Tim Pengendali Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, selanjutnya diverifikasi ulang oleh Tim Pembina.
- (2) Dokumen permohonan pencairan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) setelah dinyatakan memenuhi persyaratan oleh Tim Pembina, dokumen pencairan tersebut disampaikan kepada Bupati Cq.Kepala BPKAD.

## BAB VII

## MEKANISME PENCAIRAN

## Pasal 14

- (1) Dana Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa disalurkan dari Kas Daerah melalui PD. BPR Bank Daerah Lamongan ke nomor Rekening Kas Desa penerima bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa.
- (2) Dana Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa dibayarkan dengan mekanisme 2 (dua) termin, sebagai berikut :
- a. untuk pencairan termin ke 1 (satu) yang dialokasikan sebesar 60% (enam puluh perseratus) dari alokasi dana bantuan Pembangunan Pasar Desa yang diterima; dan
- b. untuk pencairan termin ke 2 (dua) yang dialokasikan sebesar 40% (empat puluh perseratus) dari alokasi dana bantuan Pembangunan Pasar Desa yang diterima.
- (3) Kelengkapan dokumen untuk pencairan termin ke 1 (satu) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sebagai berikut:
- a. surat permohonan pengajuan permintaan pembayaran dana bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa termin 1 (satu);
- b. naskah perjanjian bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa antara Pemerintah Daerah (Kepala DPMD) dengan Kepala Desa penerima bantuan;
- c. kwitansi bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan stempel panitia;
- d. fotokopi Buku Rekening Kas Desa dari Bank Daerah Lamongan;
- e. Dokumen Rencana Kegiatan;
- f. SPK;

- g. pakta integritas; dan
- h. foto 0% (nol perseratus).
- (4) Kelengkapan dokumen untuk pencairan termin ke 2 (satu) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b sebagai berikut:
- a. surat permohonan pengajuan permintaan pembayaran bantuan Pembangunan Pasar Desa termin 2 (dua);
- b. kwitansi bermaterai cukup, yang telah ditandatangani oleh panitia dan stempel panitia;
- c. fotokopi Buku Rekening Kas Desa dari Bank Daerah Lamongan;
- d. Dokumen Rencana Kegiatan;
- e. foto 50% (lima puluh perseratus) dan foto100% (seratus perseratus) tercantum papan kegiatan bagi penerima dana bantuan Pembangunan Pasar Desa ;
- f. berita acara pemeriksaan pekerjaan yang telah diverifikasi dan telah ditandatangani oleh Tim Pengendali Kegiatan; dan
- g. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Tim Pelaksana Kegiatan kepada Pemerintah Desa.
- (5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat masing› masing 3 (tiga) rangkap dengan rincian 1 (satu) rangkap asli disimpan di Desa, 1 (satu) rangkap asli disimpan di Kecamatan dan 1 (satu) rangkap copy diserahkan ke Kabupaten sebagai Arsip.
- (6) Khusus untuk Kwitansi dikirimkan 3 (tiga) lembar dengan rincian asli 1 (satu) lembar bermaterai cukup dan distempel basah serta 2 (dua) lembar tanpa materai ke Kabupaten.
- (7) Kelengkapan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4), dengan contoh format dokumen sebagaimana tersebut dalam lampiran Peraturan ini.

## BAB VIII

## PELAKSANAAN KEGIATAN

## Pasal 15

- ( 1) Pelaksanaan kegiatan bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa dilaksanakan secara swakelola oleh Tim Pelaksana Kegiatan bersama-sama masyarakat dengan memanfaatkan potensi yang ada di Desa yang dimungkinkan dapat menunJang keberhasilan pelaksanaan kegiatan tersebut.
- (2) Pelaksanaan kegiatan dari awal sampm akhir tidak boleh diborongkan.
- (3) Waktu pelaksanaan kegiatan akan diatur dalam SPK dan paling lambat pelaksanaan kegiatan dimulai 7 (tujuh) hari setelah SPK ditandatangani.

## Pasal 16

Bendahara Desa mengadakan Pungutan Pajak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagai akibat dari pelaksanaan dana bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa.

## BAB IX

## PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

## Pasal 17

- (1) Kepala Desa penerima bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa bertanggungjawab terhadap penggunaan dana Pembangunan Pasar Desa yang diterima dan wajib menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban kepada Bupati melalui Kepala DPMD dengan kelengkapan dokumen administrasi sebagai berikut :
- a. laporan pertanggungjawaban kegiatan;
- b. foto 0% (nol perseratus), 50% (lima puluh Perseratus) dan 100% (Seratus Perseratus) tercantum papan kegiatan;
- c. berita acara pemeriksaan pekerjaan yang diverifikasi oleh Tim Pengendali Kegiatan;
- d. berita acara serah terima pekerjaan;
- e. bukti setor pajak; dan
- f. SPJ Kegiatan.
- (2) Kelengkapan dokumen administrasi dimaksud pada ayat (1) dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) dengan rincian 1 (satu) rangkap asli untuk desa, 1 (satu) rangkap asli untuk kecamatan dan 1 (satu) rangkap fotokopi untuk kabupaten.
- (3) Laporan Pertanggungjawaban dimaksud dikirim dengan batas akhir 15 (lima belas) hari setelah masa berakhirnya SPK dan sebelum batas akhir tahun anggaran berjalan.

## BABX PENGAWASAN

## Pasal 18

- ( 1) Pengawasan secara Fungsional dilaksanakan oleh Pejabat yang berwenang/ Inspektorat Kabupaten Lamongan.
- (2) Pengawasan melekat dilakukan oleh Aparat Pemerintah terkait yang mempunyai tugas dan tanggungjawab pembinaan mulai dari Tingkat Desa, Tingkat Kecamatan sampai dengan Tingkat Kabupaten.
- (3) Pengawasan langsung dilakukan oleh masyarakat berupa saran serta laporan yang bersifat membangun agar pelaksanaan kegiatan bantuan Pembangunan Pasar Desa berhasil dengan baik sesuai yang diharapkan.

## BABXI KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 19

- (1) Dana bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa dicantumkan dalam APBDesa pada tahun berjalan.
- (2) Laporan pertanggungjawaban bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa dicantumkan dalam Laporan Keterangan Pertanggungjawaban Desa pada tahun berjalan.

## BAB XII KETENTUAN PENUTUP

Pasal20

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lamongan.

Ditetapkan di Lamongan pada tanggal 22 Mei 2017

BUPATJ LAMONGAN, ttd. FADEL!

Diundangkan di Lamongan pada tanggal 22 Mei 2017

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LAMONGAN ttd, YUHROHNUR EFENDI

BERITA DAERAH KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2017 NOMOR 20


Lampiran

Peraturan Bupati Lamongan

Nomor

20 Tahun 2017

Tanggal

: 22 Mei 2017

## Contoh Format Dokumen :

## DAFTAR RENCANA KEGIATAN (DRK) BANTU AN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2017

Tahun: 2017

Desa

Kecamatan

: ________________ .

- l . a. N ama Kegiatan

- b. Nama Pekerjaan

- c. Pclaksana Kegiatan

2. Uraian tentang Kegiatan yang diusulkan

- a. Latar belakang potensi atas masalah yang dihadapi

- b. Sasaran yang ingin dicapai

- c. Kaitan dengan kegiatan/proyek lain

- d. Volume Kegiatan (P x L x T)

3. Tingkat persiapan kegiatan

4. Perkiraan waktu yang diperlukan untuk Pelaksanaan / penyelesaian kegiatan / Proyek

5. Perkiraan biaya yang diperlukan

- a. Bantuan Pemerintah Kabupaten Lamongan (APBD Kabupaten)

: Bantuan Pembangunan Pasar Desa

: TPK Desa ... .

: Baru /Rehabilitasi / Lanjutan

: ________________ ( ... ) bulan

: Rp ... ,-

- b. Besarnya swadaya masyarakat

: Rp ... ,-

- c. Jumlah biaya sampai kegiatan/proyek: Rp ... ,- selesai

6. Partisipasi yang akan diberikan oleh

Masyarakat adalah sebagai beriku.t:

- a. Berupa Uang

- b. Berupa Material/dinilai uang

- c. Tenaga kerja/ dinilai

CAMAT ... ,

Pangkat ... ..


: Rp. •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

: Rp ... ,-

... , ••••••••••••••••••••••••••••••••••• 2017

KETUA TPKD DESA ... .

Mengetahui,

KEPALA DESA ... ,

NIP ... ..

## BERITAACARA MUSYAWARAH DESA

DESA ...

KECAMATAN

... .

KABUPATEN LAMONGAN

DESA ...

KECAMATAN

... .

KABUPATEN LAMONGAN

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( . . . . . . . . 2017) bertempat di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan telah diadakan Musyawarah Desa dalam rangka membahas rencana Bantuan Pembangunan Pasar Desa Tahun Anggaran 2017.

Musyawarah dihadiri olch:

- a. Kepala Desa dan Perangkat Desa;

- b. Lcmbaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM);

- c. Badan Perwakilan Desa (BPD);

- d. Ketua Rukun Tetangga (RT);

- c. Ketua Rukun Warga (RW};

- f. Tokoh Masyarakat (daftar hadir terlampir);

Musyawarah dipimpin oleh Kepala Desa, Ketua LPM dan Ketua BPD, secara mufakat.

## MEMUTUSKAN

Dalam musyawarah tersebut memperoleh kata sepakat menerima dan siap melaksanakan Kegiatan Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Tahun Anggaran 2017 dari Dana APBD Kabupaten Lamongan sebesar Rp ... ( ... } yang ditunjang dcngan swadaya masyarakat sebesar Rp ... ( ... ) untuk Pembangunan ... dengan ukuran ... x ... Sebagaimana Gambar dan Rencana Anggaran Biaya { RAB ) terlampir serta sanggup mentaati segala ketentuan dalam Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Tahun 2017.

Demikian Serita Acara Musyawarah Desa ... ini dibuat untuk dipergunakan scbagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan akan diadakan peru bahan sebagaimana mes tin ya.

. . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 017

KEPALA DESA ... .

KETUA BPD ... .

KETUA LPM DESA ... ..

...

.

... .

...

## DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DESA ... . DALAM RANGKA MEMBAHAS RENCANA PELAKSANMN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA DI KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017

| NO. | NAMA | UNSUR/ORGANISASI DESA | TANDA TANGAN |
|-------------------------------------------------------|--------|-------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15. dst | | Kepala Desa Sekretaris Desa Ketua BPD Ketua LPM | 1... . 2. ••••••••••••••••• 3. ••••••••••••••••• 4. ••••••••••••••••• 5... 6. ••••••••••••••••• 7. ••••••••••••••••• 8. ••••••••••••••••• 9. •••••••••••••• ... 10. ••••••••••••••• 11... . 12. ••••••••••••••• 13. ••••••••••••••• 14. ••••••••••••••• 15. ••••••••••••••• 16. ••••••••••••••• |

••••••••••••••••••••,

••••••••••••••••••2017

KEPALA DESA ... .

KETUA BPD ... .

KETUA LPM DESA ... .

## SURAT PERNYATMN KESANGGUPAN SWADAYA PENUNJANG KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

1. Nama ,Jabatan Alamat

2. Nama Jabatan Alamat

3. Nama Jabatan Alamat

Sdr ... : ________________ .

Kepala Des a ... .

Sdr ... .

Ketua Badan Permusyawaratan Desa ( BPD) ... .

Sdr ... .

Ketua TPK Desa ... .

Kami atas nama warga Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan dengan ini menyatakan :

- a. Sanggup melaksanakan Kegiatan Bantuan Keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Tahun Anggaran 2017 dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan scbesar Rp ... ,- ( ... rupiah);

- b. Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pembangunan dimaksud kami sanggup menyediakan dana swadaya masyarakat sebesar Rp ... ,- ( ... rupiah) atau 10% (sepuluh Perseratus) dari dana bantuan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan yang diberikan.

Sebagaimana huruf a dan b, kegiatan diperuntukkan pelaksanaan Kegiatan Pembangunan ... dengan ukuran : ________________ m x ... m, Gambar dan RAB terlampir.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dipcrgunakan sebagaimana mestinya.

•••••••••••••••••••••••••••••••••• 2017

Pembuat pernyataan,

KEPALA DESA ... ,

KETUA BPD ... ,

KETUA TPK DESA ... ,


Menetapkan

KESATU

KEDUA

## PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN ... .

DESA ... .

Jl. ...

Nomor ... Lamongan Kode Pos ... ..

Telp. (0322) ...

,E-Mail: ________________ @ ... ..

website: www.lamongankab.go.id

KEPUTUSAN KE PALA DESA ... .

NOMOR: 188/

/Kep/ 413. / 2017

## TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT DESA (TPKD) BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DESA ... ,

Menimbang

- Bahwa dalam rangka tertib administrasi, kelancaran pelaksanaan kegitan Bantuan Keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Tahun Anggaran 2017 dan mendorong/meningkatkan peran serta masyarakat, perlu membentuk l1m Pelaksana Kegiatan tingkat Desa (TPKD) Bantuan Keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Desa... Kecamatan ... .. Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 dalam Keputusan Kepala Desa.
- Mengingat 1.
7. dan seterusnya.

2.

3.

- 4.

5.

6.

## MEMUTUSKAN:

Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa ... .

Kecamatan... Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 201 7, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.

Tim sebagaimana dimaksud diktum KESATU, mempunyai tu gas dan tanggung jawab :

- a. Kepala Desa selaku Penanggung jawab kegiatan mempunyai tugas dan kewajiban:
1. mengirimkan proposal kegiatan, serta seluruh kelengkapan dokumen administrasi pendukungnpelaksanaan kegiatan kepada Bupati Lamongan melalui Camat;
2. menetapkan pembentukan panitia pelaksana/TPKD kegiatan Bantuan Pembangunan Pasar Desa ;
3. mengajukan permohonan pencairan pencairan dana kegiat an bantuan Pembangunan Pasar Desa kepada Bupati Lamongan cq. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah Kabupaten Lamongan melalui Camat ;
4. membina, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan tugas Tim Pelaksana Kegiatan Tingkat Desa (TPKD) ;
5. menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan kegiat an (realisasi fisik) dan realisasi keuangan setiap bulan kepada Cam.at dengan batas akhir penyampaian laporan pada tanggal 1 setiap bulannya ;
6. melaporkan pertanggungjawaban pelaksanaan kegi.atan disertai dengan dokumen administrasi pendukung kepada Bupati Lamongan cq. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Lamongan melalui Carnat.
- b. Tim Pelaksana Kegiatan tingkat Desa (TPKD) mempunyai tugas dan kewajiban :
1. melaksanakan kegi.atan sesuai dengan SPK (Surat Perintah Kerja) dan Gambar/Rencana Anggaran Biaya (RAB);
2. mengadministrasikan seluruh aktivitas transaksi baik dalam pelaksanaan kegiatan (Realisasi Fisik) maupun realisasi keuangan disertai dengan bukti-bukti pendukung;
3. menyusun Surat Pertanggungjawaban kegiatan dan
4. mempedomani petunjuk pelaksanaan kegiatan.

KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa ... .

Pada tanggal

2017

KEPALA DESA ... ..

(tan pa gelar clan pangkat)

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada;

Yth. 1.

Sdr. Bupati Lamongan;

2. Sdr. lnspektur Kabupaten Lamongan;

3. Sdr.

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

- Kabupapten Lamongan;

4. Sdr. Cam at ... ;

5. Sdr. Tim Pelaksana Kegiatan tingkat Desa dimaksud.

Nomor

: 188/

/Kep/413.

/2017

Tanggal

:

201 7

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT DESA BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA DESA. ... . KECAMATAN ... KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017

.-

| 1 -------I~ NO. .. | - _•_;r Kcdudukan dalam Keanggotaan | Nama | Keterangan |
|----------------------|---------------------------------------|--------|-------------------------|
| l | Penanggung Jawab | | Kepala Desa |
| 2 | Koordinator | | Sekretaris desa |
| 3 | Ketua | | Ketua LPM/ Kepala Pasar |
| 4 | Bendahara pcmbantu | | |
| 5 | Anggota | 1. | Sekretaris LPM |

KEPALA DESA ... ,

,.,. ... ■■······ .. ·· .. ·· ... a ■

(tanpa gelar dan pangkat)

## REN CANA ANGGARAN BIA YA ( RAB )

Nama Kcgiatan N ama pekcrj aan Lokasi

Volume

Sumbcr Dana

## NO JENIS PEKERJAAN

1.

PEKERJMN

KONSTRUKSI

: Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017

: Pembangunan ... .

: Desa ... Kecarnatan ... ..

; ... X ... m

: Bantuan Keuangan dari dana APBD Kabupaten Lamongan Tahun 2017

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PERMINTMN PEMBAYARAN

DANA

VOLUME

HARGA SATUAN {Rp)

JUMLAH {Rp)

VOLUME

HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH (Rp)

1, ... .

2 ... .

3. •••••••••••••••••••••••

Jumlah

BU

Jumlah keseluruhan

Dibulatkan

Terbilang

KEPALA DESA

•• ■

4• ■

,

LPM / Pani tia Pembangunan

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

~

I

4

I

•

•

4

•

•

~

•

•

•

•

r

•

Mengetahui,

CAMAT

•

I

~

•

4

•

~

4

•

'

•

•

•

I

•

•

•

4

•

~ ~

•

•

•

•

•

•

•

~

•

4

4

I

•

I

I

•

Pangkat

~

•

•

•

r

•

•

4

•

NIP.

•

~

•

•

•

•

•

•

~

•

4

4

•

4

4

Jumlah

BU

Jumlah keseluruhan

. Dibulatkan

••••••••••••••,

••••••••••••••••••••••••••••••2017

Ketua

Pasar Desa

•• ■ 4•········4··4

•

•

•

•

4

•

•

•

•

■

I

•

4

~

•

,

•

•

•

t

•

•

•

I

•

•

4

•

4

4

•

•

•

p

•

•

~

•

•

•

4

L

DESA

KECAMATAN

## FOTO LOKASI

## BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA, DESA ... KECAMATAN ... .. KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017 KEADMN O %


## PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

## KECAMATAN

... .

DESA

... .

JI. ... N omor ... Lamongan Kode Pos ... .

Telp. (0322) ... .

E-Mail: ________________ @ ... website: www.lamongankab.go.id

## SURAT PERINTAH KERJA ( SPK l

Nomor: ________________ / 413. / 2017

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jabatan

Alamat

Sdr

Kepala Desa ... Kecarnatan... Kabupaten Lamongan, selaku Penanggung jawab Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa untuk kegiatan Pembangunan Pasar Desa

... Kecamatan ... Tahun 2017.

Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Mcmberi Perintah Kerja Kepada:

Nam a

Jabatan

Alamat

Sdr

Ketua LPM Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan, selaku pelaksana Bantuan Pembangunan Pasar Desa

Tahun 2017.

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tim Pelakana Kegiatan (TPK) Bantuan Pcmbangunan Pasar Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Untuk melaksanakan perintah kerja dari PIHAK KESATU, dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KESATU memberi Perintah Kerja kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekcrjaan kegiatan Bantuan Pembangunan Pasar Desa Kabupaen Lamongan Tahun Anggaran 201 7, dengan rincian :

Jcnis pckerjaan Sumber biaya

,Jumlah

1.

Anggaran pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten

Lamongan, sebesar Rp ... ,-

( ... rupiah);

2. Swadaya

Masyarakat,

sebesar

Rp .

... ... ,-

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rupiah).

Rp ... ,-

( . . . . . . . . . . . . . . . r upiah).

- 1) Pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal 1 dilaksanakan selama 120 (seratus dua puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal : ________________ s/d ... 2017;
- 2) Pekerjaan harus dilaksanakan secara Swakelola dan tidak boleh diborongkan kepada pihak lain kecuali dengan pertimbangan teknis dan terbatasnya peralatan ;
- 3) Persyaratan dan spesifikasi teknis pekerjaan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya {RAB), Gambar dan Bestek serta petunjuk PIHAK KESATU bersama Instansi terkait.

Pasal 3

Dana Bantuan Anggaran pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan sebagaimana dimaksud dalam pada Pasal 1, tata cara pembayaran sebagaimana tersebut dalam Lampiran Surat Perintah Kerja(SPK) ini.

Pasal 4

PIHAK KEDUA mempunyai tanggungjawab dan kewajiban sebagai berikut

- a. melaksanakan kegiatan/pekerjaan sesuai dengan RAB dan Gambar ;
- b. mengirimkan laporan perkembangan fisik dan keuangan Proyek setiap bulan;
- c. membuat papan proyek yang dipasang ditempat pekerjaan;
- d. mengirimkan Surat Pertanggung Jawaban {SPJ) Keuangan Proyek;
- e. mengirimkan foto realisasi fisik dalam keadaan sebelum dikerjakan O % {nol Perseratus), sedang dikerjakan 50 % (lima puluh Perseratus) dan setelah selesai dikerjakan 100 % (scratus Perseratus) masing - masing sebanyak 4 (empat) lembar.

Pasal 5

Pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan harus diserahkan kepada PIHAK KESATU dan pemeliharaan selanjutnya tetap menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta dimanfaatkan sebesar - besarnya untuk kesejahteraan Masyarakat di Desanya;

Pasal 6

PIHAK KEDUA wajib meminta pertimbangan PIHAK KESATU, apabila terjadi kcterlambatan/ pelaksanaan yang diakibatkan dari penyelesaian pekerjaan yang telah dircncanakan dan ditetapkan karena suatu sebab diluar dugaan atau diluar kemampuan dan kekuasaan pelaksana, seperti bencana alam, banjir, sabotase, kebakaran dan lain - lain yang dapat dibuktikan dengan Berita Acara;

Surat Perintah Kerja (SPK) ini dibuat dalam rangk:ap 4 (empat) sesuai dengan ketentuan yang berlaku, biaya meterai menjadi be ban PIHAK KEDUA.

Demikian Surat Perintah Kerja {SPK) ini dibuat oleh kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU,

Mengetahui

CAMAT ... ,

Lampiran Surat Perintah Kerja (SPK)

Nomor

/413.

/2017

Tanggal

2017

## TATA CARA PEMBAYARAN BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2017

r-••

--•

| I TERMIN | PROSENTASE PEMB DANB AYARAN ANTUAN | JUMLAH UANG (Rp) | KETERANGAN PEMBAYARAN DANA BANTUAN |
|-----------------|--------------------------------------|----------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1-=-... | 2 --- | 3 | 4 |
| :----- (Kesatu) | 6 0% | Rp... ,- (...rupiah) | Termin I {satu) diberikan dengan kondisi 0% dan SPK Sudah ditandatangani dengan melampirkan rencana penggunaan anggaran |
| II (Kedua) | 4 0% | Rp. •••••••••••,- (...rupiah) | a. Termin II (dua) diberikan apabila pekerjaan fisik sudah selesai 100% dan dinyatakan dengan Berita Acara Tim Pengendali Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa b. Dapat diselesaikan sebelum batas waktu yang dtentukan dalam Surat Perintah Kerja |

## NASKAH PERJANJIAN

ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN DENGAN DESA ... KECAMATAN ... ..

TENTANG

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017

Nomor:

/413.108/2017

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( ... -... - 2017) di Lamongan.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. KHUSNUL YAQIN, S.Si

- Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Lamongan, berkedudukan di Jalan J aksa Agung Su prapto Lamongan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lamongan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

- 2.

Sdr ... .

Kepala Desa . . . . . . . . .. . .. . Kecamatan ... . Kabupaten Lamongan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas Pemerintahan Desa, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama› sama selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Menerangkan terlebih dahulu :

Bahwa PIHAK KESATU, adalah penyelenggara Pemerintahan Daerah Otonom, berdasarkan kewenangan yang dimilikinya dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dapat mcmberikan bantuan keuangan kepada PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK KEDUA adalah penyelenggara Pemerintahan Desa, berdasarkan kewenangannya dapat melakukan kegiatan pelaksanaan pekerjaan, pembinaan, Pengawasan dan bertanggung jawab atas Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa ... Kecamatan

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK KESATU dengan itikad baik bersedia untuk mcmberi bantuan keuangan kepada PIHAK KEDUA dan bersedia menerima bantuan kcuangan dalam bentuk pendanaan (uang) yang dituangkan dalam Naskah Perjanjian Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa, dengan ketentuan sebagai berikut:

## Pasal 1

## RUANG LINGKUP

PARA PIHAK sepakat bahwa Bantuan keuangan dipergunakan untuk kegiatan pembiayaan Pembangunan Pasar Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan.

Pasal 2

TUJUAN

Perjanjian Bantuan Keuangan ini bertujuan:

- a. Memberikan pembiayaan untuk Kegiatan Pembangunan ...

Desa

... .

Kecamatan ... Kabupaten Lamongan;

- b. Memperoleh hasil yang optimal sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Gambar.

## Pasal 3

## BANTUAN KEUANGAN

- (1) Dana bantuan keuangan dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp ... ,( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rupiah)
- (2) Dana bantuan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada Anggaran Pcndapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017.
- (3) Pihak Kedua sanggup menyediakan dana swadaya masyarakat sebesar minimal ( ... rupiah) atau 10% (sepuluh Perseratus) dari dana bantuan.

## Pasal 4 PENGGUNMN

- a. Semua dana bantuan yang diberikan dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA harus dipergunakan untuk kepentingan pembiayaan kegiatan yang telah ditetapkan pihak I atas usulan pihak II dan tidak boleh dipergunakan untuk kegiatan lain di luar ketentuan;
- b. Pihak II bertanggungjawab atas penyelesaian seluruh kegiatan baik fisik maupun administratif (SPJ) dan melaporkan hasil kegiatan kepada pihak I.

## Pasal 5

## JANGKA WAKTU

- (l) Jangka waktu Perjanjian Bantuan ini ditetapkan selama Tahun Anggaran 2017.
- (2) Perjanjian Bantuan Keuangan ini berakhir dengan sendirinya setelah berakhimya Tahun Anggaran 2017.

## Pasal 6 PENUTUP

Demikian naskah perjanjian bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada tanggal sebagaimana tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup sebagai naskah asli untuk PARA PIHAK dan dapat diperbanyak sesuai dengan kcbutuhan.

PIHAK KEDUA,

PIHAK KESATU,

Matcrai 6000

KHUSNUL YAQIN, S,Si Pembina NIP. I 9670524 199302 I 004

## FAKTA INTEGRITAS

Yang bcrtanda tangan dibawah ini :

1. Nama

Jabatan : Kepala Desa

Alamat

: Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan

2. Nama

,Jabatan : Ketua BPD

Alamat

: Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Lamongan

3. Nama

Jabatan : Ketua TPK Desa ... .

Alamat

: Desa ... Kecarnatan ... Kabupaten Lamongan

Dcngan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Menerima Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Tahun Anggaran 2017 yang ditetapkan berdasarkan surat ... . tanggal ... N omor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t e n t a ng ... .

2. Sanggup mempergunakan dana Bantuan sebagaimana angka 1 (satu) sebesar Rp. (... ) dan swadaya sebesar Rp . ... ) untuk pembangunan ... sesuai Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) yang telah disahkan.

3. Berscdia dan sanggup mempertanggungjawabkan dana bantuan pada angka 1 ( satu ) dan 2 ( dua ) kepada Bupati Larnongan paling larnbat 4 (empat) bulan setelah dana masuk dalarn Rekening.

4. Tidak memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak manapun terkait dengan pencairan bantuan dana ini.

"Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas dan dikemudian hari diketahui terjadi pcnyimpangan dalarn pcnggunaan dana bantuan tersebut sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan dan perundang - undangan yang bcrlaku"

Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab, dalam kcadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani, tidak didasarkan atas paksaan dari pihak manapun, dan dapat dijadikan bukti hukum dipengadilan bila terjadi pelanggaran .

Kepala Des a ... .

Materai 6000

Ketua BPD

Desa ... .

..

..

.

.. ... .. .

..

.

... ..

,

••••••••••••••••2017

Ketua TPK Des a ... .

Sudah terima dari Uang Sejumlah Buat Pembayaran

KEPALA DESA ... .

Rp.

## KWITANSI

Nomor:

Bupati Lamongan

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••2017

Materai 6000

HARADESA ... .



## PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

## KECAMATAN ... .

Jl. ... Nomor ... Lamongan Kode Pos ... .

E-Mail : ________________ @ ... website : WWW .lamongankab.go.id

•••••••••••••••••••••

2017

Kepada

Nomor

Sifat

Larnpira

n

Perihal

414. 1 /

/ 413.

/ 201 7

Penting

1 {satu) berkas

Pengajuan Pembayaran Dana Bantu an Keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Tahun Anggaran 2017 Termin I.

Yth.

Sdr.

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Lamongan

di

LAMONGAN

Memperhatikan ketentuan dalam Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Tahun Anggaran 2017, bersama ini diajukan Surat Permintaan Pembayaran Dana Bantuan Keuangan dari dana APBD Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 untuk Pcmbangunan Pasar Desa ... Kecamatan ... Termin I sebesar Rp ... ,( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rupiah) dengan penggunaan sebagai bcrikut :

| NO | URA.IAN | JUMLA HDANA BANTU AN (RP) | SUDAH DIBAYA R (Rp.) | DIAJUKAN HARI INI {Rp.) | SISA DANA {Rp) |
|--------|--------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|------------------------|---------------------------|------------------|
| 1 | Alokasi Dana Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa • • • • ~ • • ~ p • • • • • I ~ | | | | |
| Jumlah | Jumlah | | | | |

Demikian untuk menjadikan maklum dan guna seperlunya.

CAMAT ... .

Pangkat ... ..

NIP ... .


## PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

## KECAMATAN

... .

DESA

... .

Jl. ••••••••••••••••••••••••••••

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

•••••••••••••••••••••

2017

Kepada

Nomor Sifat

Lampira

n

Perihal

414. 1 /

/ 413.

/ 20 1 7

Penting

Yth.

Sdr.

Kepala Dinas Pemberdayaan

Masyarakat dan Desa Kabu paten Lamongan Camat ... .. di

1 (satu) berkas

Pengajuan Pembayaran Dana Bantu an Keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Tahun Anggaran 201 7 Termin I.

Cq.

...

Memperhatikan ketentuan dalam Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa Tahun Anggaran 201 7, bersama ini diajukan Surat Permintaan Pembayaran Dana Bantuan Keuangan dari dana APBD Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2017 untuk Pembangunan Pasar Desa ... Kecamatan ... termin I (60 %) sebesar Rp ... ,( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rupiah) dengan penggunaan sebagai berikut:

| NO | URAIAN | JUMLAH DANA BANTUAN (RP) | SUDAH DIBAYAR (Rp) | DIAJUKAN HARi INI (Rp) | SISA DANA (Rp) |
|------|-----------------------------------------------------------------------------|----------------------------|----------------------|--------------------------|------------------|
| 1 | Alokasi Dana Bantuan keuangan untuk Pembangunan Pasar Desa ... | | | | |
| | Jumlah | | | | |

Demikian untuk menjadikan maklum clan guna seperlunya.

KEPALA DESA ... ,

KETUA TPK DESA ... .

...

Mengetahui,

CAMAT ... .

...

Pangkat ... ..

NIP ... .

## BERITA ACARA PEMERIKSMN PEKERJMN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN PASAR DESA

## KABUPATEN LAMONGAN TAHUN ANGGARAN 2017

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun Dua Ribu Tujuh Bclas, yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengendali Kegiatan Bantuan Keuangan untuk Pcmbangunan Pasar Desa ... Kecamatan ... Tahun 2017:

No

1.

2.

3.

4.

5.

NAMA

JABATAN

Camat

Sekretaris

Kasi Ekbang

Staf

Staf

KEDUDUKAN DALAM TIM

Pembina

Koordinator

Ketua

Sekretaris

Anggota

Tclah mengadakan pemeriksaan pekerjaan/fisik terhadap :

- a. Nama kegiatan

Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017

- b.

- Jenis pekerjaan

... .

- c. Ukuran / Volume

:

... x ... x ... m

- d. Pelaksana

TPK Desa ... .

- c. Sumber biaya

- APBD Kab. Lamongan

- Pengambilan Termyn I

- Pengambilan Termyn I

Sisa biaya

Rp ••••••••••••••••••••••••••••••••••,-

Rp ... ,-

- 

Rp •••••••••••••••••••••••••••••••••••-

Rp

Bahwa pelaksanaan kegiatan tersebut benar-benar dikerjakan sesuai dengan Gambar, RAB scrta Bestek clan pekerjaan fisik telah mencapai ... % ( . . . . . . . . . Perseratus) sebagaimana ter