PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor 6 Tahun 2017 tentang TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
-
BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT
PERATURAN BUPATI PESISIR SELATAN NOMOR 6 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PESISIR SELATAN,
- a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan pemerintahan dan pembangunan, perlu mengatur Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pesisir Selatan;
- b. bahwa Peraturan Bupati Pesisir Selatan Nomor 8 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu dilakukan penyempurnaan;
- c. bahwa sesuai dengan hal tersebut pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pesisir Selatan dengan Peraturan Bupati Pesisir Selatan.
1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 25) Jis Undang-undang Drt Nomor 21 Tahun 1957 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 77) Jo Undang-Undang Nomor 58 Tahun 1958 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1643);
2. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa, dan Lambang Negara, serta Lagu Kebangsaan;
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Nomor 176);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, tambahan Lembaran Negara Nomor 1636);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4741);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Produk Hukum Daerah;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan Nomor 9 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati, ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Daerah adalah Bupati, dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan Daerah.
2. Bupati adalah Bupati Pesisir Selatan.
3. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Pesisir Selatan.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD, adalah lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan Daerah.
5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Pesisir Selatan.
6. Perangkat daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan dan lembaga lain.
7. Kecamatan adalah Wilayah Kerja Camat sebagai perangkat Daerah Kabupaten Pesisir Selatan.
8. Nagari adalah Kesatuan Masyarakat yang memiliki kewenangan untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dalam sistem pemerintahan nasional dan berada di Daerah Kabupaten Pesisir Selatan.
9. Organisasi perangkat daerah kabupaten selanjutnya disebut OPD kabupaten adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan dan lembaga lain.
10. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.
11. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah serta media yang digunakan dan komunikasi kedinasan.
12. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
13. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
14. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau OPD.
15. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama OPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas.
16. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama OPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah.
17. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
18. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
19. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
20. Penandatangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
21. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Ratyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
22. Peraturan bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh bupati.
23. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah.
24. Keputusan bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.
25. Keputusan kepala OPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.
26. Instruksi bupati adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari bupati kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
27. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
PENJELASAN
Pembukaan
, dan atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
8. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
28. permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
29. Surat keterangan adalah adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
30. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
31. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
32. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
33. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
34. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
35. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
36. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
37. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
38. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
39. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
40. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kapada atasan.
41. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kapada bawahan.
42. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
43. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
44. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
45. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
46. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
47. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
48. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah.
49. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan kepala daerah.
50. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
51. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
52. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi catatan tertentu.
53. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
54. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
55. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan penghargaan tertentu.
56. Sertfikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
57. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
58. Pencabutan adalah suatu peryataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
59. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidah pernah dikeluarkan.
## BAB II TATA NASKAH DINAS
##
PENJELASAN
Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran Peraturan Bupati ini

## Pasal 67

Dengan ditetapkannya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Nomor 8 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pesisir Selatan dinyatakan tidak berlaku lagi.

## Pasal 68

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pesisir Selatan.

Ditetapkan di Painan

pada tanggal Januari 2017

BUPATI PESISIR SELATAN,

D t o

## HENDRAJONI

Diundangkan di Painan

Pada tanggal Januari 2017

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

D t o

ERIZON

Menimbang

:

- Mengingat :

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI PESISIR SELATAN

NOMOR: TAHUN 2017

TANGGAL

: Januari 2017

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA

## A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

## Contoh Peraturan Daerah


## BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN NOMOR ... TAHUN ...

## TENTANG

....

...

## DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

## BUPATI PESISIR SELATAN

- a.
- b.

bahwa...

...;

bahwa...

...;

- c. dan seterusnya
1. Undang-Undang...

...;

2. Peraturan Pemerintah ...

...;

3. dan seterusnya

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN dan

BUPATI PESISIR SELATAN

## MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERATURAN DAERAH TENTANG ...

...

## BAB I KETENTUAN UMUM

...

Pasal I

(1)...;

(2)...

## BAB II (dan seterusnya)

...

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pesisir Selatan.

Ditetapkan di ....

pada tanggal .....

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

Diundangkan di .....

pada tanggal ..........

## SEKRETARIS DAERAH

NAMA Pangkat NIP.

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN TAHUN ..... NOMOR ....

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN, PROVINSI SUMATERA BARAT : ________________,...

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

TTD NAMA NIP

## Contoh Peraturan Bupati


## BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT

PERATURAN BUPATI PESISIR SELATAN NOMOR ... TAHUN ...

## TENTANG

...

...

## DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

## BUPATI PESISIR SELATAN

Menimbang

- Mengingat :

:

- a.

bahwa...

...;

- b.

bahwa...

...;

- c. dan seterusnya

1. Undang-Undang...

...;

2. Peraturan Pemerintah ...

...;

3. dan seterusnya

## MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PERATURAN BUPATI TENTANG...

...

## BAB I KETENTUAN UMUM

...

## Pasal I

...

(1) ...;

(2) ...;

- (3) dan seterusnya.

Diundangkan di .....

pada tanggal ..........

## SEKRETARIS DAERAH

NAMA Pangkat

NIP.

BERITA DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

TAHUN ..... NOMOR ....

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

TTD NAMA NIP

## BAB II (dan seterusnya)

...

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pesisir Selatan.

Ditetapkan di ....

pada tanggal .....

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Peraturan Bersama Bupati


## BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT

## PERATURAN BERSAMA BUPATI PESISIR SELATAN DAN BUPATI/WALIKOTA.....


NOMOR .... TAHUN ...

## TENTANG

## MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PESISIR SELATAN DAN ...

Menimbang

Mengingat

:

:

- a.

bahwa...

...;

- b.

bahwa...

...;

- c. dan seterusnya

1. Undang-Undang...

...;

2. Peraturan Pemerintah ...

...;

3. dan seterusnya

## MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

PERATURAN BERSAMA BUPATI PESISIR SELATAN DAN BUPATI/WALIKOTA...

## BAB I KETENTUAN UMUM

...

## Pasal I

...

(1) ...;

(2) ...;

- (3) dan seterusnya.

Pasal II BAB II

## (dan seterusnya)

...

Peraturan Bersama Bupati Pesisir Selatan dan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita daerah) .

Ditetapkan di ....

pada tanggal .....

BUPATI/WALIKOTA...

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Diundangkan di .....

pada tanggal ..........

SEKRETARIS DAERAH

BUPATI PESISIR SELATAN

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Diundangkan di .....

pada tanggal ..........

SEKRETARIS DAERAH

NAMA NIP.

Pangkat

NAMA Pangkat

NIP.

BERITA DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

TAHUN ..... NOMOR ....

BERITA DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

TAHUN ..... NOMOR ....

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

TTD NAMA NIP

## Contoh Keputusan Bupati


## BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT

## KEPUTUSAN BUPATI PESISIR SELATAN

NOMOR.... TAHUN....

## TENTANG

...

...

## BUPATI PESISIR SELATAN

Menimbang

Mengingat

:

- 1. Undang-Undang...

- a.

bahwa...

...;

- b.

bahwa...

...;

- c. dan seterusnya

...;

2. Peraturan Pemerintah ...

...;

3. dan seterusnya

## MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU :

KEDUA

KETIGA :

KEEMPAT

:

:

:

PERATURAN BERSAMA BUPATI PESISIR SELATAN DAN BUPATI/WALIKOTA...

...

...

...

...

Ditetapkan di ...

pada tanggal ....

BUPATI/WALIKOTA ...

NAMA

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

TTD NAMA NIP


## BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT

KEPUTUSAN BUPATI PESISIR SELATAN NOMOR.... TAHUN....

## TENTANG

...

...

## BUPATI PESISIR SELATAN

Menimbang

- Mengingat

:

- 1. Undang-Undang...

- a.

bahwa...

...;

- b.

bahwa...

...;

- c. dan seterusnya

...;

2. Peraturan Pemerintah ...

...;

3. dan seterusnya

## MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU :

KEDUA :

KETIGA :

KEEMPAT

:

:

KEPUTUSAN BUPATI PESISIR SELATAN...

...

...

...

...

Ditetapkan di ...

pada tanggal ...

a.n. BUPATI PESISIR SELATAN SEKRETARIS DAERAH,

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM

NAMA

NAMA

## Contoh Instruksi Bupati


## BUPATI PESISIR SELATAN

## INSTRUKSI BUPATI PESISIR SELATAN

NOMOR .......

TENTANG

...

BUPATI PESISIR SELATAN

Dalam rangka ......

...

dengan ini menginstruksilan:

Kepada

: 1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

Untuk

:

KESATU

: ________________

KEDUA

: ________________

KETIGA

: dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di ....

pada tanggal .....

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Surat Edaran


Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. ...

...

di -

...

SURAT EDARAN

NOMOR.......

TENTANG

...

...

...

...

...

...

...

...

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Surat Dinas


Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor Sifat : Lampiran :

:

Yth. ....

....

Hal

: ________________ di -

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

Jalan. .... No. .... ..., Kabupaten Pesisir Selatan...

Telp. (0...) ...

(E-mail)

..., Website www

...

## Contoh Surat Keterangan


## SURAT KETERANGAN

NOMOR .....

Yang bertandatangan dibawah ini :

- a. Nama

: ________________

b. Jabatan

: ________________

dengan ini menerangkan bahwa :

- a. Nama/NIP

: ________________/NIP...

- b. Pangkat/Golongan

: ________________/...

- c. Jabatan

: ________________

- d. Maksud

: ________________

...

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Surat Perintah


## BUPATI PESISIR SELATAN

## SURAT PERINTAH

NOMOR. ....

Nama (yang memberikan perintah) : ________________ Jabatan : ________________

## MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

a. Nama b. Jabatan

: ________________

: ________________

Untuk

:

...

...

...

...

Ditetapkan di .....

pada tanggal ......

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Surat Izin Bupati


## BUPATI PESISIR SELATAN

## SURAT IZIN BUPATI PESISIR SELATAN

NOMOR .....

## TENTANG

...

...

Dasar

:

a.

...

...

b.

...

...

## MEMBERI IZIN:

Kepada

:

Nama

: ________________

Jabatan

: ________________

Alamat

: ________________

Untuk

: ________________

Ditetapkan di ... pada tanggal ....

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Surat Perjanjian

1.

2.


## BUPATI PESISIR SELATAN

## SURAT PERJANJIAN

NOMOR ..../..../.../.....

## TENTANG

...

...

Pada hari ..., Tanggal ..., Bulan ... dan

Tahun ..., bertempat di ..., kami yang bertanda

tangan dibawah ini:

...

... PIHAK KE I

...

... PIHAK KE II

Pasal ...

...

...

...

... (isi perjanjian)

Pasal ...

...

...

...

...

## Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II

PIHAK KE I

BUPATI

NAMA JELAS Pangkat NIP

NAMA JELAS

Saksi-saksi:

1.

... (tandatangan)

2.

...(tandatangan)

3.

dst...

METERAI

## Contoh Nota Kesepakatan

## NOTA KESEPAKATAN

## ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

DAN


Pemerintah ...., dan Pemerintah..., yang dalam hal ini disebut sebagai 'Para Pihak'.

Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak :

Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah..., dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang ditandangani di ......., tgl.....bln.... tahun.

Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Pemerintah Daerah masing-masing

Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:

## ARTIKEL 1

## TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :

1.

...

2.

...

## ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN

Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.

## ARTIKEL 3

## PENGATURAN TEKNIS

Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.

## ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA

1.

...

2.

...

## ARTIKEL 5

## PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.

## ARTIKEL 6

## PERUBAHAN

Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.

## ARTIKEL 7

PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN

1.

...

2.

...

3.

...

DENGAN DISAKSIKAN OLEH , pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.

BUPATI/WALIKOTA... BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

NAMA


## Contoh Surat Perintah Tugas


## BUPATI PESISIR SELATAN

## SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ...

Dasar

: ________________

...

## MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama

: ________________

Pangkat/gol NIP

: ________________

: ________________

Jabatan

: ________________

2. Nama

: ________________

Pangkat/gol NIP

: ________________

: ________________

Jabatan

: ________________

Untuk

: 1. ...

2. ...

3. ...

Ditetapkan di .....

pada tanggal .....

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

LAMBANG

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

DAERAH

Lembar ke

: ________________

Kode No

: ________________

Nomor

: ________________

## SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah

Sekretaris Daerah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 Tahun 1997

- b. Jabatan

- c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat

- b. Tempat tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

- b. Tanggal berangkat

- c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran

- a. Instansi

- b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkandi : ________________

pada tanggal

:

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA PEJABAT

SPPD No.

: ________________

Berangkat dari

(tempat kedudukan): ________________

Pada tanggal

: ________________

Ke

: ________________

## Selaku pelaksana Teknis kegiatan

- II. Tiba di : ________________ Pada tanggal : ________________ Kepala

Berangkat dari : ________________

Ke : ________________

Pada tanggal Kepala

: ________________

- III. Tiba di : ________________ Pada tanggal : ________________ Kepala

Berangkat dari : ________________

Ke : ________________

Pada tanggal Kepala

: ________________

IV.Tiba di : ________________

Berangkat dari : ________________ Ke : ________________ Pada tanggal : ________________ Kepala

Pada tanggal : ________________

Kepala

- V. Tiba kembali di :

Pada tanggal : ________________

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

## SEKRETARIS DAERAH

NAMA PEJABAT

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

## VI. CATATAN LAIN-LAIN

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

## VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

## Contoh Surat Kuasa


## BUPATI PESISIR SELATAN

## SURAT KUASA

Nomor . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertandatangan dibawah ini :

- a. Nama

: ________________

- b. Jabatan

: ________________

## MEMBERI KUASA

Kepada :

- a. Nama

: ________________

- b. Jabatan

: ________________

- c. NIP.

: ________________

Untuk

:

...

...

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa

Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN

GUBERNUR ....

NAMA Pangkat NIP.

NAMA

## Contoh Undangan


## BUPATI PESISIR SELATAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor

: ________________

Yth. ...

Sifat

: ________________

...

Lampiran

: ________________

Hal

: Undangan

di -

...

...

...

...

Hari

: ________________

Tanggal

: ________________

Pukul

: ________________

Tempat

: ________________

Acara

: ________________

...

...

## BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

Catatan :

1. ...

2. ...

## Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas


## BUPATI PESISIR SELATAN

## SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ...

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Pangkat/Golongan

: ________________

Jabatan

: ________________

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Pangkat/Golongan Jabatan

: ________________

: ________________

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...

... Nomor ... terhitung ...

telah nyata menjalankan tugas sebagai ...

di -

...

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas


## BUPATI PESISIR SELATAN

## SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

di -

NOMOR ...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama NIP

: ________________

: ________________

Pangkat/Golongan

: ________________

Jabatan

: ________________

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: ________________

NIP

: ________________

Pangkat/Golongan

: ________________

Jabatan

: ________________

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...

... Nomor ... terhitung ...

telah nyata menjalankan tugas sebagai ...

...

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Surat Panggilan


## BUPATI PESISIR SELATAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor Sifat

: ________________

Yth. ...

: ________________

...

Lampiran

: ________________

Hal

: Panggilan.

di -

...

Dengan

ini

diminta

kedatangan

Saudara

di

Kantor

...,pada:

Hari

: ________________

Tanggal

: ________________

Pukul

: ________________

Tempat

: ________________

Menghadap kepada

: ________________

`

Alamat

: ________________

Untuk

: ________________

...

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Nota Dinas

LAMBANG DAERAH

## KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

## NOTA - DINAS

Kepada

: ________________

Dari

: ________________

Tanggal

: ________________

Nomor

: ________________

Sifat

: ________________

Lampiran

: ________________

Hal

: ________________

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

...

...

...

...

...

...

...

...

...

KEPALA BKD,

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

## Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor

: ________________

Yth. ...

...

di -

...

## NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ________________

Tentang

: ________________

Catatan

: ________________

Lampiran

: ________________

Untuk Mohon persetujuan dan

tanda tangan atas : ________________

...

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BAPPEDA,

Tindak lanjut staf

NAMA PEJABAT Pangkat NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

## Contoh Lembar Disposisi

LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

## L E M B A R D I S P O S I S I

Surat dari :

No. Surat :

Tgl. Surat :

Diterima Tgl

:

No. Agenda

:

Sifat :

Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.:

...

...

... Dan seterusnyanya ....

Dengan hormat harap:

Tanggapan dan Saran

Proses lebih lanjut

Koordinasi/konfirmasikan

...

...

Catatan :

Nama Jabatan Paraf dan tanggal

Nama Pejabat

## Contoh Telaahan Staf

LAMBANG DAERAH

## KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

## TELAAHAN STAF

Kepada

: ________________

Dari

: ________________

Tanggal

: ________________

Nomor

: ________________

Lampiran

: ________________

Hal : ________________

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

- I. Persoalan.
- II. Praanggapan
- III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
- IV. Analisis
- V. Kesimpulan
- VI. Saran

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT Pangkat NIP

## Contoh Pengumuman


## BUPATI PESISIR SELATAN

## PENGUMUMAN

NOMOR : ________________

## TENTANG

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

Ditetapkan di ....

pada tanggal...

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Laporan

LAMBANG DAERAH

## KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

## LAPORAN TENTANG

...

- I. Pendahuluan.
- A. Umum/latar belakang
- B. Landasan Hukum
- C. Maksud dan Tujuan
- II. Kegiatan yang dilaksanakan,
- III. Hasil yang dicapai,
- IV. Kesimpulan dan Saran
- V. Penutup.

Dibuat di pada tanggal

Nama Jabatan

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

## Contoh Surat Rekomendasi


## BUPATI PESISIR SELATAN

REKOMENDASI ...

NOMOR ...

...

...

...

a. ....

....

b. ....

....

...

...

...

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

## Contoh Surat

LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,

Yth...

...

di -

...

SURAT PENGANTAR

NOMOR : ________________

No.

Jenis yang dikirim

Banyaknya

Keterangan

[

Diterima tanggal ....

Penerima Pengirim Nama Jabatan,

Nama Jabatan,

Nama pejabat Pangkat NIP.

Nama pejabat Pangkat NIP.

## Contoh Formulir Berita

## FORMULIR BERITA

Registrasi No : ________________

PANGGILAN

JENIS

NOMOR

DERAJAT

DARI : ________________

UNTUK : ________________

TEMBUSAN : ________________

## KLASIFIKASI : SEGERA

Nomor : ________________

...KMA

...

... TTK

AAA TTK ... KMA ...

... TTK

BBB TTK ... KMA ...

... TTK

CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan ....

Pengirim :

Nama :

Jabatan :

Tanda tangan :

No.Kode

Waktu

Lalu

Lintas

Paraf Operator

Terima

Kirim

| | | | Waktu | Waktu | Lalu | Paraf |
|--------------|----|---------|---------|---------|--------|----------|
| | | No.Kode | Terima | Kirim | Lintas | Operator |
| Pengirim | : | | | | | |
| Nama | : | | | | | |
| Jabatan | : | | | | | |
| Tanda tangan | : | | | | | |

## Contoh Lembaran Daerah

Seri ....

LEMBARAN DAERAH ....

Nomor ... Tahun ..... Seri .... Nomor .....

PERATURAN DAERAH ....

Nomor : ________________

## TENTANG

...

...dan seterusnya

Diundangkan dalam lembaran daerah ...

Nomor .... Tahun .....

Tanggal ....

SEKRETARIS DAERAH....,

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

## Contoh Berita Daerah

BERITA DAERAH ....

Nomor ... Tahun ..... Seri .... Nomor .....

PERATURAN KEPALA DAERAH ..../KEPUTUSAN KEPALA DAERAH ...

Nomor : ________________

## TENTANG

...

...dan seterusnya

Diundangkan dalam lembaran daerah ...

Nomor .... Tahun .....

Seri ....

Tanggal ....

SEKRETARIS DAERAH....,

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

## Contoh Berita Acara


## BUPATI PESISIR SELATAN

## BERITA ACARA

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Dibuat di ...

NOMOR : ________________

Pada hari ini tanggal

...

... kami masing-masing :

1.

...

yang

selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan,

Jabatan dan alamat)

2.

...

yang

selanjutnya disebut Pihak Kedua

...

...

...

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua

Pihak Pertama

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

NAMA

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

## Contoh Notulen

LAMBANG DAERAH

## KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH

## NOTULEN

Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara

: ________________

: ________________

: ________________

: ________________

: 1. ...

2. dan seterusnya

3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua Sekretaris Pencatat

: ________________

: ________________

: ________________

Peserta sidang/rapat

: 1. ...

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...

2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan

: ________________

2. Pembahasan

: ________________

3. Peraturan

: ________________

....

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

## Contoh Memo


## BUPATI PESISIR SELATAN

M E M O

Dari

: ________________

Kepada

: ________________

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

I S I

: ________________

...

...

...

...

...

...

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI PESISIR SELATAN

Tanda Tangan atau Paraf

## Contoh Daftar Hadir Pertemuan Rapat

## LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH

## DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari

Tanggal

Waktu

Tempat

: ________________

: ________________

: ________________

: ________________

Acara

: ________________

| NO. | NAMA | JABATAN/ PANGKAT | TANDA TANGAN | KET |
|---------------------------|--------|--------------------|----------------|-------|
| 1. 2. 3. dan seterusn ya. | | | | |

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

## Contoh Daftar Hadir

LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH

## DAFTAR HADIR

BULAN MINGGU

:

:

| N | NAMA | PANGKAT/ | TANGGAL | TANGGAL | TANGGAL | TANGGAL | TANGGAL | TANGGAL | TANGGAL | TANGGAL | KET |
|-------------------------------|--------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-------|
| O. | | GOL | P | S | P | S | P | S | P | S | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS | | | | | | | | | | | |

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.


## BUPATI PESISIR SELATAN

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor

:

BUPATI PESISIR SELATAN Dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama

: ________________

Tempat/Tanggal lahir

: ________________

NIP/NRP

: ________________

Jabatan

: ________________

Instansi

: ________________

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA JELAS


## Contoh Sertifikat

BUPATI PESISIR SELATAN

## S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama:

NIP

:

Instansi :

Sebagai/Atas partisipasinya dalam ........

... yang diselenggarakan oleh ... dari

tanggal ........ s.d ....... bertempat di ............

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA JELAS

## Contoh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan


## BUPATI PESISIR SELATAN SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ________________/.../DDN

Bupati Pesisir Selatan. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama

: ________________

Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP

: ________________/...

: 000000000/0000

Pas foto 4 x 6

Pangkat/Gol. Ruang Jabatan


: ________________

Instansi

: ________________

## L U L U S

Kualifikasi

:

Pada Pendidikan dan Pelatihan ... Kabupaten/Kota ...yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di ...dari tanggal ...sampai dengan ...yang meliputi ...

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun BUPATI PESISIR SELATAN

NAMA

Bagian Belakang STTPP

## AGENDA PEMBELAJARAN

T E M A Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri)

..................

..........

..........

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat)

.....

..........

......

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.

## BUPATI PESISIR SELATAN

## SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor

: ________________/.../DDN

Bupati Pesisir Selatan. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama

: ________________

Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP

: ________________/...

: 000000000/0000

Pas foto 4 x 6

Pangkat/Gol. Ruang

: ________________/...

Jabatan

: ________________

Instansi

: ________________

L U L U S

Kualifikasi

:

Pada Pendidikan dan Pelatihan ... Kabupaten Pesisir Selatan yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan

Pelatihan Kabupaten di ...dari tanggal ...sampai dengan ...yang meliputi ...

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

LAMBANG

DAERAH

a.n. BUPATI PESISIR SELATAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA PEJABAT

Bagian Belakang STTPP

## AGENDA PEMBELAJARAN

T E M A Umum

:

(ditentukan Badan Diklat Depdagri)

..............

.............

..........

Khusus

:

(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)

.........

.........

.........

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA BIDANG DIKLAT

...

NAMA PEJABAT PANGKAT NIP.

## B . PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj

1. Penggunaan 'a.n.':
2. a.n. BUPATI PESISIR SELATAN SEKRETARIS DAERAH,

Pangkat NIP.

...

- a.n. CAMAT IV JURAI SEKRETARIS CAMAT,

...

Pangkat NIP.

2. Penggunaan ' u.b.':

a.n. BUPATI PESISIR SELATAN SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN ADMINISTRASI,

...

Pangkat NIP.

3. Penggunaan 'Plt':

Plt. BUPATI PESISIR SELATAN WAKIL GUBERNUR,

...

4. Penggunaan 'Plh' :

Plh. BUPATI PESISIR SELATAN WAKIL BUPATI,

...

5. Penggunaan 'Pj' :

- Pj. BUPATI PESISIR SELATAN

...

## C. PARAF DAN PENULISAN NAMA.

1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.
- a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh bupati, wakil bupati, sekretaris daerah, asisten, sekretaris DPRD, kepala dinas, kepala badan, inspektur dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.
- b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
- c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.
- d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
- e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
- f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
2. Pembubuhan paraf koordinasi.
- a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah.
- b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
- c. Paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.

Contoh paraf

hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam:

(3) BUPATI PESISIR SELATAN (4)

(2) ...(1)

Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik:

PARAF HIERARKHIS

Sekda......

Ass. .........

Biro/Bag...

dst

Contoh paraf koordinasi :

di lingkungan kabupaten.

PARAF KOORDINASI



Bagian .....

dst

PARAF KOORDINASI

Dinas ...

Badan ...

Kantor .....

dst

3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas.
- a. penulisan nama bupati dan nama wakil bupati pada naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;
- b. penulisan nama bupati dan nama wakil bupati pada naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar;
- c. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsionak menggunakan gelar, NIP dan pangkat;

## D. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.

Yang menggunakan lambang.


Yang tidak menggunakan lambang


## 1. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL OPD.

a. contoh stempel jabatan.


b. stempel sekretariat daerah dan sekretariat dewan.




- d. stempel kecamatan, kelurahan, desa dan sekretariat desa.


## E. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
- a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
- b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :

Contoh 1 : Kop naskah dinas bupati.


Telepon : (0756) 21000 - 21313 Faks. (0756) ...

(garuda kuning emas)

## BUPATI PESISIR SELATAN

Jalan H. Agus Salim (kode Pos)

Kepada

Nomor : ________________/...../.../.... Yth. Sdr. ...

Stempel di -

...

Kode Pos

## G. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA.

## 1. BENTUK.

Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat.

Contoh :


## 2. UKURAN.

Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.

- a. ukuran huruf ' 3 ' untuk tuli