PERATURAN BUPATI KOLAKA UTARA Nomor 43 Tahun 2017 tentang GARA BUPATI KOLAKA UTARA PERATURAN BUPATI KOLAKA UTARA NOMOR &amp; TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI DESA (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang: a.
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 105 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa dan Pasal 1 Ayat (1) Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengada an Barang dan Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang dan Jasa di Desa, sebagaimana telah diubah menjadi Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang perubahan Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang dan Jasa di Desa;
- bahwa tata kelola pengadaan barang dan jasa yang dibiayai dengan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa perlu di tingkatkan agar sesuai dengan prinsip efisien, efektif, transparan, pemberdayaan masyarakat, kegotongroyongan dan akuntabel; b.
- bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tata Cara Pengadaan Barang dan Jasa di Desa. C
- Mengingat ; 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2003 tentang Pembentukan Bombana, Kabupaten Wakatobi dan Kabupaten Kabupaten Koiaka Utara di Provinsi Sulawesi Tenggara (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 144 Tahun 2003, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4339);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoncsia Nomor 5234);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7)
3. 5 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan lembaran negara Nomor 5587 sebagaimana telah diubah dalam perpu Nomor 2 tahun 2014 tentang perubahan atas undang-undang tentang pemerintahan daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 246 Tambahan lembaran Negara Republik indonesia nomor 5589 )
4. 7 Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2017 tentang Perangkat Dearah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 114);
5. 6 Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Kcuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123};
10. Pcraturan Mentcri Dalam Ncgcri Rcpublik Indoncsie Nomor 111 Tahun 2014 tentang Peraturan Desa;
8. 9 Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (lembaran Negara Repoblik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558); sebagaimana telah diubah dengan perturan pemerintah nomor 22 tahun 2015 tentang perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014, tentang dana desa yang bersumber dari anggaran pendapatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 88 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5698}
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesie Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunar Desa;
12. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barangl Jasa di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1367) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan
Jasa Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Kepala Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang dan Jasa diDesa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1506).
MEMUTUSKAN
Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI DESA.
BAB [
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
- 2 Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah Daerah sebagai unsur penyelenggara Daerah
- 1 Kabupaten adalah Kabupaten Kolaka Utara.
dan Perangkat Pemerintahan
- 3 Kepala daerah adalah Bupati Kolaka Utara
mempunyai
5. Inspcktorat Kabupatcn Kolaka Utara adalah Aparat Pcngawas Internal Pemerintah yang bertugas melakukan pengawasan penyelenggaraan pemerintahan daerah yang bertanggungjawab langsung kepada Bupati dan secara teknis administrasi mendapat pembinaan Sekretaris Daerah.
2. 4 Camat adalah Perangkat Daerah yang wilayah kerja di Kecamatan
3. 6 Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat,
Pasal 2
Maksud diberlakukannya Peraturan Bupati ini adalah untuk memberikan pedoman bagi Pemerintah Desa dalam melaksanakan Pengadaan Barang dan Jasa yang dibiayai dengan dana APBDesa.
Pasal 3
Tujuan diberlakukannya Peraturan Bupati ini adalah agar Pengadaan Barang dan Jasa dilakukan sesuai dengan tata kelola yang baik dan sesuai dengan prinsip-prinsip Pengadaan Barang dan JJasa.
Pasal 4
Ruang Lingkup Pengaturan tata cara pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa meliputi
2. pengadaan barang dan jasa melalui swakelola;
- pengadaan barang dan jasa melalui penyedia barang dar jasa; dan
- C. pengawasan, pembayaran, pelaporan dan serah terima.
PRINSIP DAN ETIKA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Bagian Kesatu Prinsip-prinsip Pengadaan Barang dan Jasa
BAB III - PRINSIP DAN ETIKA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Pasal 5
- (1) Pengadaan Barang dan Jasa prinsipnya dilakukan secara swakelola. pada
2. memaksimalkan penggunaan material dan bahan dari wilayah setempat;
- (2) Pengadaan swakelola sebagaimana dimaksud ayat (1), dilaksanakan dengan cara
4. cara gctong royong melibatkan partisipasi masyarakat setempat;
- d. pemberdayaan masyarakat setempat.
6. memperluas kesempatan kerja; dan
BAB III - PRINSIP DAN ETIKA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Pasal 6
- (1) Pengadaan Barang dan Jasa sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 yang tidak dapat dilaksanakan secara swakelola, baik sebagian maupun keseluruhan, dapat dilaksanakan oleh penyedia barang dan jasa yang dianggap mampu.
2. (2} Penyedia Barang dan Jasa yang dianggap mampu dalam pelaksanaan pengadaan Barang dan Jasa sebagaimana dimaksud ayat (1) harus memenuhi persyaratan memiliki tempat dan lokasi usaha dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
- (3) Sclain ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Penyedia Barang dan Jasa untuk pekerjaan konstruksi, menyediakan tenaga ahli dan dan atau peralatan yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan.
BAB III - PRINSIP DAN ETIKA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Pasal 7
Pengadaan Barang dan Jasa di desa menerapkan prinsip-prinsip sebagai berikut
- efisien yaitu pengadaan barang dan jasa harus diusahakan dengan menggunakan dana dan daya yang minimum untuk mencapai kualitas dan sasaran dalam waktu yang ditetapkan atau menggunakan dana yang telah ditetapkan untuk mencapai hasil dan sasaran dengan kualitas yang maksimum;
- b efektif yaitu pengadaan barang dan jasa harus sesuai dengan kebutuhan dan sasaran yang telah ditetapkan serta memberikan manfaat yang sebesar-besarnya;
- transparan yaitu semua ketentuan dan infcrmasi mengenai pengadaan barang dan jasa bersifat jelas dan dapat diketahui secara luas oleh masyarakat dan penyedia barang dan jasa yang berminat;
- € gotong rotong yaitu penyediaan tenaga kerja oleh masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan di desa .
- d pemberdayaan masyarakat yaitu pengadaan barang dan jasa harus dijadikan sebagai wahana pembelajaran bagi masyarakat untuk dapat mengelola pembangunan desanya;
Bagian Kedua Etika Pengadaan barang dan Jasa
BAB III - PRINSIP DAN ETIKA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Pasal 8
Para pihak yang terkait dalam pelaksanaan Pengadaan barang dan Jasa harus mematuhi etika sebagai berikut :
- bertanggungjawab;
- patuh terhadap ketentuan Peraturan Perundang-undangan
- b. mencegah kebocoran dan pemborosan keuangan desa ; scrta
PENGELOLAAN KEGIATAN
Bagian Kesatu Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan
BAB IV - PENGELOLAAN KEGIATAN
Pasal 9
- (1) Untuk melaksanakan Pengadaan Barang dan Jasa dibentuk TPK.
- (2) TPK ditetapkan oleh Kepala Desa dengan keputusan Kepala
3. (3} TPK sebagaimana dimaksud ayat (2) terdiri dari unsur Pemerintah Desa dan Unsur Lembaga Kemasyarakatan Dcsa desa setempat. pada pada
- (5) Unsur Lembaga Kemasyarakatan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3), adalah Ketua dan atau anggota LPM Karang Taruna, RT dan RW yang aktif dan memiliki Kompetensi di bidangnya.
- (4) Unsur Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud ayat (3) adalah Kepala Seksi yang memiliki kemampuan dalam menjalankan tugas dan fungsinya. pada
6. TPK ditetapkan sesuai kebutuhan yang terdiri atas:
- b. sekretaris, berasal dari unsur LPMD
- a. ketua, berasal dari unsur Perangkat Desa;
- C. anggota berasal dari unsur Perangkat Desa dan atau dari unsur Lembaga Kemasyarakatan lainnya.
- a. memiliki integritas, disiplin dan bertanggungjawab dalam melaksanakan tugas;
11. Untuk ditetapkan sebagai anggota TPK harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
12. mengambil keputusan, serta tidak pernah terlibat korupsi, kolusi, dan nepotisme;
13. menandatangani pakta Integritas;
14. Pemerintah desa;
- (8) Pemerintah Desa menyediakan anggaran operasional kepada TPK maksimal 5% (lima dari pagu anggaran kegiatan, dengan ketentuan sebagai berikut
16. memiliki kompetensi dan dan atau kemampuan kerja secara berkelompok dalam melaksanakan setiap tugas dan pekerjaannya.
- a. untuk kcgiatan fisik dan kontruksi misalnya pckerjaan pembangunan jalan, jembatan, pelabuhan, bangunan gedung dan sebagainya, operasional TPK dapat dibcrikan maksimal 5% (lima perseratus) dari pagu kegiatan;
- (9) Anggaran operasional TPK sebagaimana dimaksud ayat (8) digunakan untuk pembayaran honorarium TPK, Jasa tenaga teknis pembuatan RAB dan Gambar dan Sketsa, biaya transportasi, biaya survey, makan-minum rapat, dokumentasi dan kebutuhan TPK lainnya. pada
- b. untuk kegiatan pengadaan barang dan jasa misalnya pembelian komputer dan laptop, meubelair , pengadaan kendaraan, tenda, bibit taneman dan sebagainya operasional TPK dapat diberikan maksimal (tiga perseratus) dari pagu kegiatan;
BAB IV - PENGELOLAAN KEGIATAN
Pasal 10
- 1) Besaran honorarium Tim Pengclola Kegiatan untuk sctiap kegiatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 (9) adalah: ayat
1. Pengadaan barang dan jasa yang bernilai 5.000.000,00 (lima juta rupiah) sampai dengan Rp5O.00O.00O,00 (lima juta rupiah) ditetapkan sebesar Rp. puluh
3. 2 Pengadaan barang dan jasa yang bernilai 50.000.0O0,00 (lima juta rupiah) sampai dengan Rp. 150.000.000, (seratus lima puluh juta rupiah) ditetapkan sebesar: puluh
4. 4 Pengadaan barang dan jasa yang bernilai diatas 500.000.0OO, (lima ratus juta rupiah} ditetapkan sebesar: Rp
Ketua
Rp. 250.000 per Bulan
Sekretaris
200.0o0 per Bulan Rp.
Anggota
Rp per Bulan
Kelua
350.000 per Bulan
Sekretaris
300.000 per Bulan Rp.
Anggota
Rp. 250.000, per Bulan
3. Pengadaan barang dan jasa yang bernilai 150.000.000 Rp:
(seratus
lima
puluh
juta
rupiah)
sampai
dengan
Rp
500.000.000,-( lima ratus juta rupiah) ditetapkan sebesar:
Ketua
Rp. 450.000
Sekretaris
400.000 per Bulan Rp.
Anggota
Rp. 350.000 pcr Bulan
8
Ketua Sekretaris Anggota
550.000, per Bulan Rp.
Rp. 500.000, per Bulan
450.000, per Bulan Rp.
- {2) Besaran jasa tenaga teknik dan ahlipenyusunan RAB dan Gambar Kerja dan Sketsa sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (9) adalah maksimal 20% (dua puluh perseratus) dari operasional TPK.
Bagian Kedua
Tugas dan Wewenang TPK
BAB IV - PENGELOLAAN KEGIATAN
Pasal 11
- TPK memiliki tugas pokok dan kewenangan sebagai berikut: mengumumkan rencana umum pengadaan barang dan jasa di desa pada tempat-tempat strategis;
- menetapkan spesifikasi teknis barang dan jasa;
- b. menyusun Rencana Anggaran Biaya (RAB) ## BAB V PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI SWAKELOLA
Bagian Kesatu Ketentuan Umum Swakelola
BAB IV - PENGELOLAAN KEGIATAN
Pasal 12
- Swakelola merupakan kegiatan pengadaan Barang dan Jasa dimana pekerjaannya direncanakan; dikerjakan dan dan atau diawasi sendiri oleh TPK.
- (3) Khusus untuk pekerjaan atau dan bagian pekerjaan konstruksi tidak sederhana, yaitu pekerjaan kontruksi yang membutuhkan tenaga ahli dan dan atau peralatan berat, tidak dapat dilaksanakan dengan cara Swakelola.
- (2) Pelaksanaan Swakelola oleh TPK meliputi kegiatan persiapan, pelaksanaan, pengawasan; penyerahan, pelaporan, dan pcrtanggungjawaban hasil pekerjaan
Bagian Kedua Rencana Pelaksanaan
BAB IV - PENGELOLAAN KEGIATAN
Pasal 13
Rencana Pelaksanaan Swakelola meliputi
- b. jadwal pelaksanaan pekerjaan;
2. a Rencana Anggaran Biaya (RAB);
3. C.rencana penggunaan tenaga kerja, kebutuhan bahan dan kebutuhan pcralatan;
4. €. spcsifikasi teknis .
5. d.khusus pekerjaan konstruksi, menetapkan gambar rencana kerja sederhana dan sketsa;
Bagian Ketiga
Pelaksanaan Swakelola
BAB IV - PENGELOLAAN KEGIATAN
Pasal 14
- (1) Untuk mendukung kegiatan Swakelola, pengadaan Barang dan Jasa yang tidak dapat disediakan dengan cara Swadaya, dapat dilakukan oleh Penyedia Barang dan Jasa yang dianggap mampu oleh TPK:
2. menunjuk satu orang anggota sebagai penanggung jawab tcknis pclaksanaan pckcrjaan yang dianggap mampu atau mengetahui teknis kegiatan dan pekerjaan;
- (2) Khusus untuk pekerjaan konstruksi, TPK:
4. b.dapat dibantu oleh personil yang ditunjuk dari dinas teknis terkait; dan dan atau
- (3) Khusus pekerjaan konstruksi bangunan, pembuatan dan dan atau peningkatan jalan dan prasarana di pedesaan,
- C. dapat dibantu oleh pekerja (tukang dan dan mandor) .
untuk mendukung kelancaran pelaksanaan Swakelola, TPK dapat mengajukan pencairan dana kepada PKPKD yang diperuntukkan bagi pembayaran upah pekerja, honorarium TPK dan operasional TPK.
- (5) TPK wajib memonitor kemajuan fisik semua kegiatan pekerjaan yang menjadi tanggungjawabnya, selanjutnya dievaluasi setiap minggu dan membuatkan laporan.
2. 41 bukti pembayaran dianggap setelah ada persetujuan dari Sekretaris Desa selaku Koordinator Pelaksana Teknis Pengeloaan Keuangan Desa. syah
3. (6} TPK wajib mempertanggungjawabkan realisasi keuangan dan realisasi fisik pekerjaan yang mcnjadi kewajibannya.
- (7) TPK wajib mempertanggungjawabkan hasil pekerjaan dan kegiatan kepada Kepala Desa selaku PKPKD.
BAB IV - PENGELOLAAN KEGIATAN
Pasal 15
Perubahan Ruang Lingkup Pekerjaan Swakelola
- (1) Apabila terdapat kelebihan bahan dan material dalam pelaksanaan pekerjaan swakelola; TPK wajib menyampaikan jumlah dan daftar kelebihan bahan dan material kepada Kepala Desa selaku PKPKD;
2. Penggunaan bahan dan material digunakan untuk penambahan dan peningkatan pekerjaan yang sama dan dan atau pada lokasi yang sama. pada
- (2) Kepala Desa memerintahkan TPK untuk menyusun RAB penggunaan bahan dan material sisa pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut
- b. Pelaksanaan pekerjaan diarahkan gotong royong warga setempat dengan tidak mengajukan penambahan kerja; pada upah
- (3) Kepala Desa menyampaikan perubahan ruang lingkup pekerjaan swakelola kepada BPD
- c. Sisa bahan dan material pada pekerjaan swakelola yang telah selesai 100% {seratus perseratus) tidak boleh diperjualbelikan dan dan atau digunakan diluar ketentuan peraturan bupati ini.
KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI PENYEDIA BARANG DAN JASA Bagian Kesatu Ketentuan Umum
BAB VI - KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI PENYEDIA BARANG DAN JASA Bagian Kesatu Ketentuan Umum
Pasal 16
- (1) Pcngadaan Barang dan Jasa Jasa dimaksudkan untuk memenuhi kebutuhan barang dan jasa dalam rangka mendukung pelaksanaan Swakelola maupun memenuhi kebutuhan barang dan jasa secara langsung di Desa.
- (2) Dalam hal Barang dan jasa harus memiliki kriteria sebagai berikut:
2. b.untuk pekerjaan kontruksi, mampu menyediakan tenaga ahli dan dan atau peralatan yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan
3. a memiliki tempat usaha dengan alamat jelas dan dapat serta usaha yang masih aktif didukung dengan didukung kebenaran usaha dari Kepala Desa;dan tctap,
- c. Memiliki Nomor wajib pajak (NPWP) -
Bagian Kedua Perencanaan
BAB VI - KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI PENYEDIA BARANG DAN JASA Bagian Kesatu Ketentuan Umum
Pasal 17
- 1) Dalam perencanaan pengadaan Barang dan Jasa TPK harus mempertimbangkan:
2. b.kepentingan masyarakat setempat;
3. kondisi dan keadaan yang sebenarnya dilokasi dan lapangan;
- C. jenis, sifat dan nilai Barang dan Jasa serta jumlah penyedia Barang dan Jasa yang ada dan
- (2) TPK menyusun rencana Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa yang meliputi:
- d. kebutuhan barang dan bahan.
7. Anggaran {RAB)
BAB VI - KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI PENYEDIA BARANG DAN JASA Bagian Kesatu Ketentuan Umum
Pasal 18
- (1) Tata cara Pengadaan Barang dan Jasa dengan nilai sampai adalah sebagai berikut:
- b. pembelian dilakukan tanpa melakukan permintaan penawaran secara tertulis;
2. melakukan belian langsung atas Barang dan Jasa kepada 1 (satu) penyedia Barang dan Jasa; pem
4. melakukan negosiasi (tawar-menawar) secara langsung ditempat kepada penyedia Barang dan Jasa; dan dituangkan dalam berita acara hasil negosiasi;
- (2) Tata cara Pengadaan Barang dan Jasa dengan nilai diatas nilai (dua ratus juta rupiah) adalah sebagai berikut:
- d. penyedia Barang dan Jasa memberikan bukti transaksi berupa nota, faktur pembelian, atau kuitansi untuk dan atas nama TPK
1. Tim Pengelola Kegiatan melakukan pengadaan langsung atau penunjukan langsung atas barang dan jasa kepada I(satu) penyedia Barang dan Jasa;
3. penyedia Barang dan Jasa menyampaikan penawaran tcrtulis yang berisikan daftar barang dan jasa (rincian barang dan jasa atau ruang lingkup pekerjaan, volume, dan satuan) dan harga;
2. tim pengelola kegiatan mengirimkan surat pesanan dan melakukan permintaan penawaran secara tertulis dari penyedia Barang dan Jasa dengan dilampiri daftar Barang dan Jasa (rincian barang dan jasa atau ruang lingkup pekerjaan, volume, dan satuan);
4. 4 TPK melakukan negosiasi {tawar-menawar) dengan penyedia Barang dan Jasa untuk memperoleh harga yang lebih murah dan selanjutnya melakukan perjanjian kerjasama dengan penyedia. pihak
5. 6 penyedia Barang dan Jasa memberikan bukti transaksi berupa nota, faktur pembelian,kuitansi untuk dan atas nama TPK;
5. TPK melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dan dituang dalam berita acara hasil pemcriksaan pckcrjaan.
7. 7 tim pengelola kegiatan mengumumkan data pekerjaan dan penyedia barang dan jasa terpilih di papan pengumuman kantor Desa dan tempat strategis lainnya di desa sekurang-kurangnya terdiri dari
- 2) nama dan alamat penyedia barang dan jasa;
- 1) nama barang atau pekerjaan yang diadakan;
- 3) harga akhir hasil negosiasi (tawar-menawar);
- 4) jangka waktu penyerahan barang atau pelaksanaan pekerjaan;
- 5) tanggal diumumkan.
13. 1 TPK mengundang dan meminta 2 (dua} penawaran secara tertulis dari 2 (dua) penyedia Barang dan Jasa yang berbeda dilampiri dengan daftar barang dan jasa (rincian barang dan jasa atau ruang lingkup pekerjaan, volume, dan satuan) dan spesifikasi teknis barang dan jasa;
- (3) Tata cara Pengadaan Barang dan Jasa dengan nilai di atas berikut :
15. 2 Penyedia barang dan jasa menyampaikan penawaran secara tertulis yang berisi daftar barang dan jasa (rincian barang dan jasa atau ruang lingkup pekerjaan, volume dan satuan) dan harga;
16. 4 Apabila spesifikasi teknis barang dan jasa yang ditawarkan:
17. 3 TPK dan jasa terhadap kedua penycdia Barang dan Jasa yang memasukkan penawaran;
18. 1)- dipenuhi oleh kedua penyedia Barang dan Jasa, maka dilanjutkan dengan proses negosiasi secara bersamaan;
19. 3). jika tidak dipenuhinya oleh kedua penyedia Barang dan Jasa, maka TPK membalalkan pengadaan . proses
20. 2). apabila dipenuhi oleh salah satu penyedia Barang dan Jasa, maka TPK tetap melanjutkan negosiasi kepada penyedia barang dan jasa yang dapat memenuhi spesifikasi teknis tersebut;
- 5 Apabila spesifikasi teknis scbagaimana dimaksud pada huruf d ayat (3) tidak terpenuhi, maka TPK melaksanakan kembali proscs pengadaan sebagaimana dimaksud pada huruf a kepada penyedia Barang dan Jasa yang lain;
- Ketua TPK penyedia Barang dan Jasa menandatangani surat perjanjian yang berisi sekurang-kurangnya: dan
- TPK melakukan negosiasi {tawar-menawar) untuk memperoleh harga yang lebih murah di antara kedua penyedia Barang dan Jasa tetapi mengurangi jumlah dan kualitas barang dan jasa yang diadakan serta tidak memperpanjang masa penyerahan barang atau penyelesaian pekerjaan dan dituangkan ke dalam berita acara hasil negosiasi;
- 1 tanggal dan tempat dibuatnya surat perjanjian;
- 3 ruang lingkup pekerjaan;
- 2 para pihak;
- 4 nilai pekerjaan;
6. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
- 5 hak dan kewajiban para pihak;
- 7 ketentuan keadaan kahar; dan
- 9 tata cara pembayaran.
- sanksi, termasuk denda keterlambatan; dan
- Pihak penyedia Barang dan Jasa yang berwenang menandatangi Surat Perjanjian sebagaimana dimaksud para huruf 8, adalah pemilik toko, pemilik usaha dagang, Direksi dan dan atau pihak lain yang bukan Direksi atau yang namanya tidak disebutkan dalam Akta Pendirian dan Anggaran Dasar sepanjang pihak tersebut pengurus dan karyawan perusahaan yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah dari Direksi atau pihak yang sah
BAB VI - KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI PENYEDIA BARANG DAN JASA Bagian Kesatu Ketentuan Umum
Pasal 20
- Pembayaran atas prestasi pekerjaan diberikan kepada penyedia Barang dan Jasa sctclah pekerjaan selesai sesuai ketentuan pcrjanjian Pcmbayaran atas prestasi pekerjaan sebagaimana dimaksud ayat (1) , diberikan kepada penyedia Barang dan Jasa sctclah TPK melakukan pemeriksaan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Jasa dan Berita Acara serah Terima Barang dan Jasa pada
Bagian Keenam Force Majeure
BAB VI - KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI PENYEDIA BARANG DAN JASA Bagian Kesatu Ketentuan Umum
Pasal 21
- Keadaan Force Majeure merupakan salah satu keadaan yang terjadi di luar kchendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Surat Perjanjian menjadi tidak dapat dipenuhi.
- a. bencana alam;
- Yang dapat digolongkan sebagai keadaan Force Majeure dalam Surat Perjanjian Pengadaan Barang dan Jasa di Desa meliputi:
- b. bencana sosial;
- (3) Dalam hal terjadi keadaan Force Majeure, penyedia Barang dan Jasa memberitahukan tentang terjadinya keadaan kahar kepada TPK secara tertulis dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya keadaan Force Majeure, dengan menyertakan salinan asli pernyataan Keadaan Force Majeure yang dikeluarkan oleh pihak dan instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
- C kebakaran;
- (4) hal-hal merugikan dalam Pengadaan Barang dan Jasa yang disebabkan oleh perbuatan atau kelalaian pihak
pcnyedia Barang tidak tcrmasuk Katagori Kcadaan Force Majeure. keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan terjadinya kcadaan kahar tidak dikenakan sanksi. Force Majeure, para pihak dapat melakukan kesepakatan kembali, dan selanjutnya ditungkan dalam perubahan Surat Perjanjian Kerja.
Bagian Ketujuh Pemutusan Surat Perjanjian
BAB VI - KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI PENYEDIA BARANG DAN JASA Bagian Kesatu Ketentuan Umum
Pasal 22
TPK secara sepihak dapat melakukan pemutusan Surat Perjanjian Kerja apabila:
- b penyedia barang dan jasa lalai dan cidera janji dalam mclaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan oleh TPK; dan
- a waktu keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia Barang dan Jasa sudah melampaui 21 hari kalcnder:
- apabila penyedia Barang dan Jasa terbukti melakukan Korupsi Kolusi Nepotisme, kecurangan dan dan atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang.
Bagian Kedelapan Penyelesaian Perselisihan
BAB VI - KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI PENYEDIA BARANG DAN JASA Bagian Kesatu Ketentuan Umum
Pasal 23
- (1} Apabila terjadi perselisihan antara TPK dan Penyedia Barang dan Jasa, maka terlebih dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mufakat yang dipimpin langsung oleh Kepala Desa sclaku PKPKD
- (2} Dalam hal penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud ayat (1) tidak tercapai kata mufakat, maka penyelesaian perselisihan dilakukan melalui pengadilan. pada
Bagian Kesembilan Serah Terima Pekerjaan
BAB VI - KEGIATAN PENGADAAN BARANG DAN JASA MELALUI PENYEDIA BARANG DAN JASA Bagian Kesatu Ketentuan Umum
Pasal 24
- (1) TPK menerima penyerahan pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Surat Perjanjian .
- (3) Penyedia Barang dan Jasa dapat mengajukan permintaan pembayaran secara tertulis kepada PKPKD melalui TPK selesai perseratus) dengan dilampiri Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
- (2) Apabila terdapat kekurangan dalam hasil pekerjaan, TPK melaporkan secara tertulis kepada Kepala Desa selaku PKPKD untuk melakukan penundaan pencairan dan memerintahkan kepada penyedia Barang dan Jasa untuk memperbaiki dan dan atau melengkapi kekurangan pekerjaan sebagaimana yang disyaratkan di dalam Surat Perjanjian.
Pengawasan
BAB VII - PENGAWASAN DAN SANKSI Bagian Kesatu
Pasal 25
- (1} Kepala Desa wajib melakukan pengendalian Pengadaan
- {2) Pelaksanaan Pengadaan Barang dan jasa diawasi oleh Bupati dan masyarakat setempat.
- Barang dan Jasa di Desa.
- (3) Pengawasan oleh Bupati sebagaimana ayat (2) dapat didelegasikan kepada Camat.
- (4) Setiap pengaduan tentang pengadaan barang dan jasa di Desa wajib ditindaklanjuti oleh Inspektorat Kabupaten.
BAB VII - PENGAWASAN DAN SANKSI Bagian Kesatu
Pasal 26
- (1) Penyedia Barang dan Jasa dapal diberikan sanksi terbukti melakukan dengan sengaja perbuatan atau tindakan sebagai berikut jika
- b. melakukan persekongkolan dengan penyedia Barang dan Jasa lain untuk mengatur Harga Penawaran di Juar prosedur pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa, sehingga mengurangi dan menghambat, memperkecil dan dan atau meniadakan persaingan yang sehat dan dan atau merugikan orang lain;
- a. berusaha mempengaruhi TPK atau pihak lain yang berwenang dalam bentuk dan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung guna memenuhi keinginannya yang bertentangan dengan kctentuan proscdur yang tclah ditetapkan dalam Dokumen Perjanjian Kerja, dan dan atau ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku;
- c. membuat dan dan atau menyampaikan dokumen dan dan atau keterangan lain yang tidak benar persyaratan Pengadaan Barang dan Jasa;
- e. tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja.
- d. mengundurkan diri dari pelaksanaan Perjanjian Kerja dengan alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan dan dan atau tidak dapat diterima oleh TPK;
- (2) Perbuatan sebagaimana dimaksud ayat (I} dikenakan sanksi berupa: pada
- b. gugatan secara perdata, dan dan atau
2. sanksi administratif, berupa peringatan dan teguran tertulis;
- C. pelaporan secara pidana kepada pihak
- (4) Apabila ditemukan penipuan dan pemalsuan atas informasi yang disampaikan Penyedia Barang dan Jasa, dikenakan sanksi pembatalan sebagai calon pemcnang;
- (3) Tindakan sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b dan huruf C, dilakukan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. pada
- (5) Apabila terjadi pelanggaran dan dan atau kecurangan dalam proses Pengadaan Barang dan Jasa, maka TPK:
- &amp;. dikenakan sanksi administrasi; b. dituntut rugi; dan dan atau €. dilaporkan secara pidana. ganti
BAB VII - PENGAWASAN DAN SANKSI Bagian Kesatu
Pasal 27
- (6) Sanksi administrasi sebagaimana dimnaksud ayat (5) huruf a berupa teguran dan peringatan tertulis dan apabila terjadi pelanggaran dan dan atau kecurangan yang dilakukan dengan sengaja oleh anggota TPK dalam proses Pengadaan Barang dan Jasa di Desa, maka dapat diberhentikan sebagai anggota TPK pada
Apabila penyedia jasa konsultan perencana (tenaga ahli) tidak cermat dalam menyusun perencanaan pengadaan barang jasa schingga mengakibatkan kcrugian tcrhadap pcmcrintah Desa atas beban biaya APBDesa dikenakan sanksi berupa keharusan menyusun kembali perencanaan dengan beban biaya dari Penyedia Jasa Konsultan yang bersangkutan, dan dan atau sesuai perjanjian kerja yang telah discpakati bersama. dan
BAB VIII - KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 28
Pasal 28
Pengadaan Barang dan Jasa sebagaimana dialur peraturan ini tidak termasuk pengadaan tanah untuk keperluan Desa
BAB IX - KETENTUAN PENUTUP Pasal 29
Pasal 29
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengctahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kolaka utara

Penetapan: 20-01Ditetapkan di pada tanggal

Penandatangan: BUPATI KOLAKA UTARA, 20-01tanggal pada

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KOLAKA UTARA, Drs. HISKANDAR, MM 6 BERITA DAERAH KABUPATEN KOLAKA UTARA TAHUN 2017 NOMOR 2. dikenakan sanksi administrasi; 2. b.dituntur ganti - C. dilaporkan secara pidana. ## Pasal 27 - (6} Sanksi administrasi scbagaimana dimaksud pada ayat (5) terjadi pelanggaran dan dan atan kecurangan yang dilakukan dengan sengaja oleh anggota TPK dalamn proscs Pengadaan Barang dan JJasa di Desa, maka dapat diberhentikan sebagai anggota TPK. Apabila Pcnycdia jasa konsultan Pcrencana cermai dalam mnenyusun perencanaan pengadaan barang dan jasa sehingga mengakibatkan kerugjan terhadap pemerintah Desa atas bcban biava APBDesa dikenakan sanksi berupa kcharusan kemtali perencanaan dengar beban biaya dari Penyedia Jasa Konsultan yang dan dan atau ditntut dengan ganti rugi sesuei perjanjian kerje yang telah disepakati bersama. ## KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 28 Pengadaan Karang dan asa sebagaimana diatur dalam peraturan iniudak termasuk Pengadaan tanah untuk keperluan Dcsa. ## BAB [X KETENTUAN PENUTUP Pasal 29

Penandatangan: Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinva, memerintahkan pengundangan Pcraluran Bupati ini dengan dalam Berita Daerah Kabupaten Kolaka utara. 20-01- Ditelapkan di pada tanggal

Penandatangan: BUPATI KOLAKA UTARA, 20-01- tanggal pada SERRETARIS DAERAH KABUPATEN KOLAKA UTARA, Drs. HISKANDAR, MM BERITA DAERAH KABUPATEN KOLAKA UTARA TAHUN 2017 NOMOR 6 20-01-

Penandatangan: Lanpiran Peraruran Bupati Kclaka Utara Momor Tanggal ## DAFTAR CORTOH FORMAT PENGADAAN BARANG dan JASA DI | No | Conon Formai | Jenis Formai | |------|---------------------------------------------------------------------------|----------------| | | Pakia Integritas | | | | | Form_PBJDII | | | Surat Pesaran untuk Pengadaan Barang dan Jasz Rp 50 | | | | Surat Kesanggupan Kerja dari Penyedia {Pengadaan | Form_PBJDIV | | | Surat Fermintaan Penawaran (Pengadaan Barang dan Jasa diatas Rp 200 Juta) | | | | Surai Penawaran Harga dar Penyedia | For_PBJD VI | | | Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi | Form_PBJD VIII | | 10 | | | | 11 | Surat Perianiian Keriasama | Form_PBJDX | | 12 | | | | 13 | Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekejaan | Form_PBJD XII | | 14 | Berta Acara Pembayaran | | | 15 | Eukti Pembayaran Pengadaan bahan | | | | | Farm_PBUD XV | | 17 | | Form_PBJD XVI | | 18 | Surat Pesanan | | | 19 | | | | 20 | | For_PBJD XIX | | 21 | | Ferm_PEDYX | | 22 | Laporan Mingguan | | RUSDA MAHMUD 20-01-
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Bupati Kolaka Utara

Nomor

TanggaL

## DAFTAR CONTOH FORMAT PENGADAAN BARANG dan JASA DI DESA

| No | Contoh Format | Jenis Format |
|------|---------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| | Surat Keputusan Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan | |
| 2 | Pakta Integritas | Formm_PBJD} |
| 3 | Berira Acara Negosiasi Harga di lokasi | Form_PBJDII |
| | Surat Pesanan untuk Pengadaan Earang dan Jasa Rp 50 Rp 200 Juta | Ferm_PBJD.III |
| | Surat Kesanggupan Kerja dari Penyedia {Pengadaan | Form_PBJDIV |
| | Surat Permintaan Penawaran (Pengadaan Barang dan Jasa diatas Rp 200 Juta) | |
| | Surat Penawaran Harga dari Penyedia | |
| | Surat Undangan Klarifikasi dan Negosiasi | |
| | Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi | Form_PBJD VIII |
| 10 | Surat Persetujuan Penawaran | Form_PBDIX |
| 11 | Surat Perjanjian Kerjasama | Form_PBJDX |
| 12 | Suraf Penyerahan Hasil Pekerjaan | Form_PBJD XI |
| 13 | Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan | Form_PBJD XIII |
| 14 | Berita Acara Pembayaran | Fomm_PBJD XIII |
| 15 | Eukti Pembayaran Pengadaan_bahan | Form_PBJD. XIV |
| 16 | Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan_ | Form_PBJD XV |
| 17 | Berita Acara Serah Terima Hasil Pekeraan | Fomm_PBJD XVI |
| 18 | Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Pesanan | |
| 19 | Laporan Pelaksanaan Pekerjaan | Form_PBJD XVIII |
| 20 | Laporan Realisasi Pekerjaan Swakelola (Fisik) | Form_PBJD XIX |
| 21 | Foto dan Dokumentasi Perkembangan Pekerjzan | Form_PBJDXX |
| 22 | Laporan Mingquan | Form_PBJD XXI |



BUPATI KOLAKA UTARA

RUSDA MAHMUD

## KOP SURAI

## KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR

## TENTANG

## PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA KEGIATAN TAHUN ANGGARAN

- Mcnimbang 2. bahwa untuk mclaksanakan kctcntuan Pasal Peraturan 2017 tentang Iata Cara
- b bahwa para pejabat dan petugas dibawah ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk melaksanakan tugas sebagai Tim Pengelola Kcgiatan Desa
- Bupati Kolaka Utara Nomor Tahun Pengadaan Barang dan jasa di desa membentuk Tim Pengelola Kegiatan di Desa; perlu
- bahwa untuk maksud tersebut maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa

Mengingat

## Menetapkan

KESATU

KEDUA

- 1 Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa di Desa sebagaimana telah diubah menjadi Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Fengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Nomor 22 tahun 2015 tentang perubahan Peraluran Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang dan Jasa di Desa;
3. Peraturan Kepala Desa Nemor tentang Anggaran Pendapalan dan Belanja Desa Tahun Anggaran\_
- 2 Peraturan Bupati Kolaka Utara Nomor Tahun 2017 tentang Pedoman dan Tata Cara Fengadaan Barang dan Jasa di Desa;
4. dst.

## MEMUTUSKAN

- Membentuk Tim Pengelola Kegiatan di Desa dengan susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan Kepala Desa.
- Tugas tanggung jawab Tim Pengelola Kegiatan sebagai berikut dan
1. Menyusun rencana pelaksanaan meliputi
- Rencana penggunaan tenaga kerja, kebutuhan bahan, dan peralatan;
2. Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
- Menetapkan Gambar rencana kerja {untuk pekerjaan konstruksi);
- Prakiraan biaya atau rencana anggaran biaya (RAB) berdasarkan data harga pasar (harga survcil atau pasar terdekat dari Desa dengan memperhitungkan ongkos harga
- d. Menetapkan Spesifikasi teknis Barang dan jasa (jika diperlukan);

angkut pengambilan atas barang dan jasa yang akan diadakan

- 2 Mclaksanakan pengadaan barang dan jasa di Desa mcliputi
- b Permintaan penawaran kepada penyedia;
- Pembelian barang dan jasa;
- C. Menilai penawaran penyedia;
- Menetapkan penyedia Barang dan Jasa
- d Melaksanakan klarifikasi dan negosiasi;
- f. Membuat rancangan Surat Perjanjian;
- h Merubah ruang lingkup pekerjaan;
- g Menandatangani surat perjanjian;
- 1
- 4 Menyerahkan hasil pengadaan barang dan jasa dengan Berita Acara Serah Terima Penyelesaian Pekerjaan kepada Kepala Desa
3. Melaporkan pelaksanaan pengadaan kepada Kepala Desa
- 1 Tin Pengelola Kegiatan dalam melaksanakan tugasnya
- KETIGA bertanggung jawab kepada Kepala Desa
2. Tim Pengelola Kegiatan segera mclaksanakan tugasnya setelah Surat Keputusan ini dikeluarkan.
- KEEMPAT
- Kepada Tim Pengelola Kegiatan diberikan Honorarium sesuai kedudukannya dalam Tim sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
- KELIMA
- Segala biaya sebagai akibat dilaksanakannya keputusan ini dibebankan pada APB Desa Tahun Anggaran 2Oxx
- KEENAM Keputusan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
- ini berlaku dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan.

Ditetapkan di pada tanggal

KEPALA DESA

Tembusan, disainpaikan kepada Yth.

- Cq. Kepala Dinas PMD Kab Kolaka Utara
1. Bupati Kolaka Utara
2. Inspektur Inspektorat Kab. Kolaka Utara
2. Camat
- 3 Ketua BPD
- 4 Pertinggal

## Lampiran Surat Keputusan Pembentukan Tim Pengelola Keglatan

Contoh susunan Tim Pcngelola Kegiatan di Dcsa

| No | NAMA | JABATAN KELEMBAGAAN | JABATAN DALAM TIM |
|------|--------|-----------------------|---------------------|
| 1 | | | Ketua |
| 2 . | | | Sckrctaris |
| 3 | | | Anggota |

## 2 . Contoh Pakta Integritas TPK

Kami yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan pengadaan barang dan jasa Di Desa dengan ini menyatakan bahwa

- 1 Tidak akan melakukan praklek KKN;
3. Akan melakukan proses pemeriksaan barang dan jasa secara bersih, dan transparan untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
- 2 Akan melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai aturan yang berlaku untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
- 4 Menggunakan perlengkapan dan dan atau peralatan pekerjaan secara efesien, efektif dan melaporkan inventaris perlengkapan dan dan atau peralatan setiap akhir periode pekerjaan kepada Kepala Desa;
- 6 Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia mencrima sanksi administrasi, digugat sccara perdata dan dar atau dilaporkan secara pidana.
- 5 Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Kolaka Utara apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

20

Yang membuat Pernyataan,

TPK Desa

1

2

3.

Form\_PBJD.II

- 3 Berita Acara Negosiasi Harga dilokasi {untuk pengadaan Barang dan Rp5O Juta)

## BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

Nomor

Pekerjaan

Pada hari ini tanggal. bulan tahun dua ribu pada pukul WITA dengan mengambil tempat di kami yang bertanda tangan dibawah ini tclah melakukan negosiasi harga atas pekerjaan

Adapun hasil klarifikasi dan negosiasi sebagai berikut

- b Setelah dilakukan beberapa pembicaraan, kedua belah pihak bersama-sama menyepakati pengurangan atas penawaran yang diajukan penyedia Barang dan jasa sbb
- Jumlah harga penawaran yang diajukan oleh Penyedia sebesar Rp (terbilang sudah termasuk pajak-pajak dan bea materai;

Harga Kesepakatan

Rp

Terbilang

Adapun rincian Barang dan jasa sbb

Sudah termasuk beban pajak dan bea materai yang harus dibayar oleh penyedia Barang dan jasa.

| No | Volume |
|------|----------|
| | Jumlah |

Demikian Berita masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai perundang-undangan yang berlaku.

DIREKTUR dan PIMPINAN dan PEMILIK

MENGETAHUI KEPALA DESA

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA

KETUA

Diisi Nama Desa

Surat Pesanan untuk Pengadaan Barang dan Jasa Rp5O

4 . Contoh 200 Juta)

## TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN KOLAKA UTARA

Alamat

20

Nomor Sifat

Kepada

Yth.

Direktur

Pemimpin dan

Pemilik

Lampiran Perihal

- Pesanan Pengadaan Barang dan Jasa

Di

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada pekerjaan bersama ini kami bermaksud menesan dengan rincian sebagai berikut.

Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas kesediaannya diucapkan terima kasih.

20.

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA

KETUA

- 5 Contoh Surat Kesanggupan Kerja dari Penyedia Pengadaan Jasa Rp 50 Rp2OO Juta

## KOP PENYEDIA BARANG dan JASA

20

Nomor

Kepada

Sifat

Penting

Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Lampiran

1 (satu) Berkas

Desa

Perihal

Kesanggupan\_Keria

Di

Menanggapi Surat Saudara Nomor Tanggal Perihal Pesanan Pengadaan Barang dan Jasa, bersama ini kami sampaikan kesanggupan kerja untuk kegiatan dimaksud. Adapun harga barang dan jasa yang kami ajukan adalah sebesar Rupiah) dengan rincian sebagai berikut

| No | Nama Barang dan Jasa | Volume | Satuan | Harga Satuan (Rp) | Harga {Rp) |
|--------|------------------------|----------|----------|---------------------|--------------|
| Jumlah | Rp | | | Rupiah) | |

Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan barang dan jasa, maka kami lampirkan

- 2 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) .
- 1 Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUPI; dan

Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

20.

DIREKTUR dan PEMIMPIN dan PEMILIK

Diisi Nama Desa

Form\_PBJD XIV

Barang dan

Nomor Sifat

Lampiran Perihal

Fomm\_PBJD.V

- 6 Contoh Format Surat Permintaan Penawaran Pengadaan Barang dan Jasa diatas Rp2OO Juta

## TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN KOLAKA UTARA

Alamat

Penting

20

Kepada

Yth. Direktur dan Pimpinan dan Pemilik

- 1 (satu) Berkas

Di

- Permintaan Penawaran Pengadaan Barang dan Jasa

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan yang didalamnya terdapat paket dan pekerjaan kami bermaksud menawarkan pengadaan Barang dan jasa dengan spesifikasi teknis yang kami persyaratkan adalah

1. Ruang lingkup pekerjaan
2. 2 . Daftar Barang dan Jasa

Selanjutnya, apabila Saudara berminat dan berscdia melaksanakan pekerjaan tersebut, diminta segera mengajukan Surat Penawaran\_ Surat Penawaran ditujukan kepada Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Kecamatan Kabupaten Kolaka Utara dengan ketentuan sebagai berikut

2. Surat penawaran dilampiri
1. Surat Penawaran dibuat rangkap 3 (tiga), terdiri dari 2 (dua} asli dan copy 1 (satu) dan sudah harus kami terima tanggal 20
3. Daftar rincian penawaran harga barang dan jasa termasuk pajak;
4. C Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
- b. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan {SIUP, dan
6. Demikian surat permintaan penawaran pengadaan Barang dan jasa ini dibuat dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

MENGETAHUI

20.

KEPALA DESA

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA

KETUA

## Contoh Surat Penawaran Harga dari Penyedia

## KOP PENYEDIA BARANG dan JASA

20

Nomor Sifat

Kepada

- Penting

Yth

Ketua Tim Pengelola Kegiaian Desa -) *

Lampiran Perihal

- 1 {satu) Berkas

Di

- Penawaran Harga

Menanggapi Surat Saudara Nomor Tanggal Perihal Permintaan Penawaran Pengadaan Barang dan Jasa, maka bersama ini kami mcngajukan pcnawaran harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut

Adapun harga penawaran sebesar Rupiah) dengan perincian sebagaimana terlampir .

1. Daftar rincian penawaran harga barang dan jasa termasuk pajak, bea meterai dan jasa penggandaan

Sesuai dengan persyaratan yangdiminta, bersama ini kami lampirkan

2. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan

Demikian Surat Penawaran Harga ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya disampaikan Lerima kasih.

3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP}

Direktur dan Pimpinan dan Pemilik

*) : Di isi dengan Nama dan Alamat Penyedia

Fomm\_PBJD.VI

## KOP PENYEDIA BARANG dan JASA

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG dan JASA SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK DAN BEA MATERAI

| No | Jenis Barang dan Jasa | Volume | Satuan | Harga Satuan | Harga {Rp) |
|-----------|-------------------------|-----------|-----------|----------------|--------------|
| Ju m ] ah | Ju m ] ah | Ju m ] ah | Ju m ] ah | Ju m ] ah | Ju m ] ah |

Terbilang

20

Direktur dan Pimpinan dan Pemilik

*) : Di isi dengan Kota alamat Penyedia Barang dan Jasa

## 8 Contoh Surat Undangan Klarifikasi dan Negosiasi

## TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN KOLAKA UTARA

Aiamat

20

Nomor Sifat

Kepada

Penting

Yth. Direktur dan Pimpinan dan Pemilik

Lampiran Perihal

- 1 (satu) Berkas

- Klarifikasi dan Negosiasi Harga

Di

Menindaklanjuti Surat Saudara Nomor Perihal Penawaran Harga, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut

- 1 Setelah mencrima dan mempelajari isi surat penawaran harga Saudara, prinsipnya kami tidak keberatan, tetapi berdasarkan harga penawaran yang saudara ajukan, kani melakukan klarifikasi dan negosiasi harga terhadap penawaran saudara tersebut. pada perlu
- 2 Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara pada

Hari dar

Tanggal

Jam

Tempat

Acara

Klarifikasi dan negosiasi harga

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

TIM PENGELOLA KEGIATAN KETUA

MENGETAHUI KEPALA DESA

*) : Di isi dengan Desa

Form\_PBJD.VII

Form\_PBJD.VIII

## 9 Contoh Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor

Pekerjaan

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu pukul WITA dengan mengambil tempat di kami yang bertanda tangan dibawah ini telah melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pekerjaan pada

Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga, pihak penyedia dihadiri oleh Adapun hasil klarifikasi dan negosiasi sebagai berikut

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Kecamatan Kabupaten Kolaka Utara dengan pihak penyedia Barang dan Jasa dari

- C. Jumlah penawaran yang diajukan oleh Penyedia sebesar Rp (terbilang sudah termasuk pajak-pajak dan bea materai; harga

Harga Kesepakatan Rp Terbilang-\_ Sudah termasuk beban pajak dan bea materai yang harus dibayar oleh penyedia Barang dan jasa.

- d Setelah dilakukan beberapa pembicaraan, kedua belah pihak secara bersama-sama menyepakati pengurangan atas penawaran yang diajukan penyedia Barang dan jasa sbb

Selanjutnya Penyedia Barang dan Jasa akan membuat dan menyampaikan Surat Penawaran yang baru hasil kesepakatan ini dengan rincian sbb

Terbilang

| No | Jenis Barang dan Jasa | Volume | Satuan | Harga Satuan | Harga (Rp) |
|-----------|-------------------------|----------|----------|----------------|--------------|
| Terbilang | | Ju mlah | | | |

- e Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga adalah bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses kerjasama dalan bentuk Surat Perjanjian Kerjasama yang dibuat setclah proses klarifikasi dan negosiasi harga di sepakati dan di tandatangani oleh kedua belah Pihak.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masingmasing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai perundang-undangan yang berlaku.

DIREKTUR dan PIMPINAN PEMILIK dan

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA KETUA

## 10. Contoh Surat Persetujuan Penawaran

## TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN KOLAKA UTARA

Alamat

Penting

Yth

20.

Kepada

Direktur dan

Pcmilik

1 (satu) Berkas

Persetujuan Panawaran

Di

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Nomor tanggal 20. maka prinsipnya kami tidak keberatan dapat menerima penawaran harga yang lelah disepakali sebesar Rp terbilang dan

Selanjutnya diminta Saudara Direktur dan Pemimpin dan Pemilik penyedia Barang dan Jasa unluk menandatangani Surat Perjanjian Kerjsama sebagaimana konscp perjanjian terlampir)

Demikian disampaikan atas perhatian kerjasamanya diucapkan terima kasih.

MENGETAHUI KEPALA DESA

Di isi dengan Desa

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA KETUA

Pimpinan dan

Nomor

Sifat

Lampiran Perihal

## 11 . Contoh Surat Perjanjian Kerjasama

## SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor

Pada hari ini

Tanggal

Bulan

Tahun Dua Ribu

bertempat di

kami yang bertandatangan dibawah

ini

1

Nama

Jabatan

Ketua

Tim

Pengelola

Kegiatan

Desa

Kccamatanl

Kabupatcn Kolaka Utara

Alamat

Selanjunya disebut PIHAK PERTAMA

Nama

Jabatan

Direktur dan Pimpinan dan Pemilik

Alamat

Selanjunya disebul PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya, disebut PARA PIHAK. Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai berikut

## Pasai 1

Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah

Pasal 2

## NILAI PEKERJAAN

Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah sebesar Rp (terbllang Sudah termasuk pajak dan bea materai.

Pasal 3

## HAK DAN KEWAJIBAN

- PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
- (3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalamn Pasal 2
- {2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
- (41 PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya

Pasal 4

## JANGKA WAKIU PELAKSANAAN PEKERJAAN

hari

Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah kerja mulai tanggal 20 sampai dengan tanggal 20 sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan tanggal pada

Forrn\_PBJDX

## Pasal 5

## FORCE MAJEURE

- (1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah sualu keadaan yang terjadi di luar kemampuan PARA PIAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya
- (2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan

## Pasal 6

## SANKSI

- 1 Sanksi administrative berupa peringatan dan teguran tertulis;

Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi berupa

- 2 Membayar denda sebesar dari nilai pekerjaan dengan nominal sebesar Rp. Rupiah);
- 4 . Pclaporan sccara pidana kcpada pihak yang berwcnang
- 3 Gugatan secara perdata. Dan dan atau

## Pasal 7

## KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian Ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku .

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA

DIREKTUR àan PIMPINAN dan PEMILIK

KETUA

MENGETAHUI KEPALA DESA

## 12. Contoh Surat Penyerahan Hasil Pekerjaan

## KOP PENYEDIA BARANG dan JASA

20

Penting

Kepada

Yth

Ketua Tim Pengelola Kegiatan

1 {satu) Berkas

Penverahan Hasil Pekeriaan

Di

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor tanggal maka kami sampaikan bahwa pekerjaan Lelah selesai dan dengan ini kari kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan untuk diteliti apakah sudah sesuai dengan spesifikasi teknis atau belum. perlu

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih .

## DIREKTUR dan PIMPINAN dan PEMILIK

Nomor

Sifat

Lampiran Perihal

Form\_PBJD.XI

Form\_PBJD XII

13. Contoh Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

## BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASI PEKERJAAN

Nomor

Pekerjaan

Pada hariini

Tanggal

Bulan

Tahun Dua

pada Pukul

WITA bertempat di

kami yang bertandatangan d bawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan yang dikeriakan Penyedia Barang dan Jasa dari

Pemeriksaan hasil pekerjaan dipimpin oleh Ketua Timn Pengelola Kegiatan Desa Kecamatan Kabupaten Kolaka Utara dengan pihak penyedia Barang dan jasa dari

Pada saat pemeriksaan hasii pekerjaan Pihak Penyedia Barang dan Jasa di hadiri oleh Dengan hasil sebagai berikut

- 1 Bahwa Tim Pengelola Kegiatan Desa Kecamatan Kabupaten Kolaka Utara menyatakan telah menerima hasi pekerjaan yang telah diserahkan oleh penvedia Barang dan jasa dari Dan telah sesuai dengan yang di sepakati;

- 2 . Penyedia Barang dan Jasa menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang telah dberikan

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga} masing masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

TIM PENGELOLA

KEGIATAN DIREKTUR dan PIMPINAN dan PEMILIK DESA

KETUA

MENGETAHUI KEPALA DESA

41 Diisi Nama Desa

Form\_PBJD XIII

## 14. Contoh Berita Acara Pembayaran BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nemor

Pekerjaan

Lokasi Pekerjaan

Tahun Anggaran

Tanggal

Pada hari ini

tanggal

bulan

tahun

) kami yang

bertanda tangan di bawah ini

- Nama

Jabatan

Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Alamat

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor

Tanggal

Alamat

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

- Nama

Jabatan Direktur dan Pimpinan dan Pemilik

Alamat

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

## Berdasarkan

- 1

- Surat Perjanjian Kerjasamna Nomor

- 2 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor

tanggal

- 3 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor

tanggal

Kedua belah pihak telah sepakat membuat berita acara pembayaran dengan perincian

- 1 Jumlah harga pekerjaan

- 2 Jumlah yang telah dibayar

- Rp.

- 3 Jumlah yang belum dibayar

- Rp.-

- 4 Jumlah yang dimintakan

- Rp

Potongan pembayaran

PPN

- Rp.

PPh Pasai 22 1.59

(Ditulis dengan huruf

Pihak kcdua scpakat pembayaran terscbut diatas dibayarkan kepada Bank dan Tunai (atas nama) No. Rekening Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua} masing-masing bermeterai cukup dan mcmpunyai kckuatan hukum yang sama uniuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku .

20

PIHAK PERTAMA

## PIHAK KEDUA

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DIREKTUR dan PEMIMPIN dan PEMILIK

DESA

KETUA

MENGETAHUI

KEPALA DESA

- Rp-

Rp.

Fomm\_PBJD XIV

## 15. Format Bukti Pembayaran

## BUKTI PEMBAYARAN

No

Sudah Terima dari

Banyaknya Uang

Rp

(ditulis dengan huruf

(diisi jenis dan volume barang)

20

(nama

Jabatan .

rangkap 2 (dua)


16. Contoh Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan

Nomor

Pada hari ini

Tanggal

Bulan

Tahun Dua Ribu

bertempat

di

telah

dilaksanakan

pcncrimaan hasil pckcrjaan

antara

- Nama:

Jabatan

Ketua Pengelola Kegiatan Desa

Kec.

Kab.

Kolaka Utara

Alamat

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

- IL Nama

Jabatan

Direktur dan Pimpinan dan Pemilik

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan

dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor tanggal 20 PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan

dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor tanggai 20.

Dcmikian Bcrita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing masing kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku

20

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA DIREKTUR dan PEMIMPIN dan PEMILIK

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA

KETUA

MENGETAHUI KEPALA DESA

Diisi Nama Desa

Form\_PBJDXV

17 Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

## BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYELESAIAN HASI PEKERJAAN

Nomor

Pada hari ini

Tanggal

Bulan

Tahun Dua Ribu

bertempat di

telah dilaksanakan serah terima

Hasil Pekerjaan

## Nama:

Jabalan

Ketua Pengelola Kegiatan Desa

Kec

Kab. Kolaka Utara

Alamat

Selanjutnya disebut Pihak PERTAMA

## I.

Jabatan

Kepala Desa

Alamat

Selanjutnya disebut Pihak KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan penyelesaian hasil pekerjaan dalam keadaan baik kepada PIHAK

KEDUA .

PIHAK KEDUA telah menerima penyelesaian hasil pekerjaan dalam keadaan baik dari PIHA PERTAMA.

Demikian Bcrita Acara ini dibuat rangkap '2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum vang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan pcrundang-undangan yarg berlaku

20

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA

KEPALA DESA

KETUA

") : Dusi Nama Desa

Form\_PBJD XVI

Form\_PBIDXVII

18. Contoh Berita Acara Pencrimaan Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat

Pesanan,

Nomor

Pada hari ini

Tanggal

Bulan

Tahun Dua Ribu

Hasil Pekerjaan

antara

- Nama

Jabatan

Ketua Pengelola Kegiatan Desa

Alamat

Sclanjutnya discbut PIHAX PERTAMA

## IT Nama

Jabatan

Direktur dan Pimpinan dan Pemilik

Alamat

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan

dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan

Surat Pesanan tanggal

20 Nomor

20

PíHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan

dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA sesuaidengan Surat Pesanan tanggal 20 Nomor 20.

Demikian Berita Acera ini dibuat rangkap 3 {tiga) dua diantaranya bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

20

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA DIREKTUR dan PEMIMPIN dan PEMILIK

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA

KETUA

MENGETAHUI KEPALA DESA

Diisi Nama Desa

## 19 Contoh Laporan Pelaksanaan Pekerjaan

## TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN KOLAKA UTARA

Alamat

Penting

Yth. Kepala Desa

- 1 (satu) Berkas

Laporan Pelaksanaan

Kepada

Di

Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa

Kolaka Utara

Nomor

Tahun

Kabupaten

Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan Desa tcntang

Kabupaten Kolaka Utara Tahun Anggaran 20

dilaksanakan pada tanggal kami laporkan dengan hormat bahwa pekerjaan

tahun 20

Adapun dokumen laporan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan seperlunya guna

'20.

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA

KETUA

Nomor

Sifat

Lampiran

Perihal

Diisi Nama Desa

20

Kecamatan

Kecamatan bersama ini

telah selesai

20. Contoh Format Laporan Realisasi Pekerjaan Swakelola (Fisik) KOP TPK

## LAPORAN REALISASI PEKERJAAN SWAKELOLA

Bidang

Jumlah Anggaran

Nama Kegiatan

Lokasi Kegiatan

- Pengelolaan Pekerjaan:
- 2 Ketua TPK
- 1 Penanggungjawab
3. Sekretaris
- 4 Anggota
- Perincian Pekerjaan:
- 2 Volume
- Keluaran Pekerjaan (output)
- IIL. Realisasi Pelaksanaan:
- 1 Mulai Pelaksanaan
- 2 Selesai
3. Jumlah Hari
- IV Realisasi Upah
- Mandor
- b. Tukang
- Pekerja
- d Dan lain-lain.

Hari x orgx Rp.

Jumlah

- V a Realisasi Fisik Bahan dan material

| No | Nama bahan dan material | Jumlah pada RAB | Realisasi | Sisa lebih dan kurang |
|------|---------------------------|-------------------|-------------|-------------------------|
| | Semen | | | |
| 2 | Pasir | | | |
| 3 | Batu | | | |
| 4 | Besi | | | |
| 5 | Kayu | | | |
| | Cat | | | |
| | Dst | | | |

## b Realisasi Keuangan Bahan dan material

No

Nama bahan dan

Jumlah material

Semen

Pasir

Batu

Besi

Kayu

Cat

Dst

Pada

RAB

Realisasi

Sisa lebih

2

4

5

6

Hari x org x Rp.

1

2

3.

hari kerja

=Rp

Form\_PBJD XIX

dan kurang

## VI Realisasi Peralatan dan perlengkapan

| No | Nama bahan dan material | Jumlah Unit pada RAB | Realisasi | Sisa lebih |
|------|---------------------------|------------------------|-------------|--------------|
| | Gerobak | | | |
| 2 | Cangkul | | | |
| 3 | Skop | | | |
| 4 | Dst | | | |

## VII Realisasi Operasional TPK:

- Honorarium TPK

- b. Jasa Pembuatan RAB dan Desain

Rp

- C. Pelaporan

Rp

- d. Transportasi dan Survei

Rp

- e. Makan-minum Rapat

Rp

- f.

Jumlah

## Rekapitulasi

- 1 Upah

- 2 Bahan dan material

- 3 Peralatan dan Perlengkapan

- 4 Operasional TPK

- 5 Lain-lain

Total

Terbilang

20.

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA

KETUA

Form\_PBJD XX

21 Format Dokumcntasi Pcrkembangan Pckcrjaan

Pekerjaan

Desa

Alamat

Kecamatan


Jenis Pekerjaan Kondisi Catatan jenis pekerjaan (pekerjaan pondasi, pekerjaan atap, dll}

Foto diambil minimum dua sisi dcngan sudut yang sama Pencetakan foto menyesuaikan dengan ukuran kertas.

## 22 . Format Laporan Mingguan

## LAPORAN MINGGUAN

Nama Pekerjaan Minggu Ke

- 6 Kemajuan Pekerjaan
- 7 Kendala dan Hambatan Pekerjaan

| | | Dalam | Dalam | Dalam | Bobot S.D Minggu | Keterangan |
|-------------------------------------------------------------------------------------|--------|-----------|------------|-----------|--------------------|--------------|
| Uraian | Volume | Realisasi | Prosentase | Bobot (%) | Lalu | |
| A Belanja Barang dan Jasa B. Belanja Modal bahan dan material Semen Besi Pasir dsb. | | | | | | |

20

TIM PENGELOLA

KEGIATAN

DESA

KETUA

Fomm\_PBJD XXI