PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG Nomor 11 Tahun 2011 tentang TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG (berlaku 15 Juni 2011)
Pembukaan
Mengingat
WALIKOTA SINGKAWANG
PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG NOMOR 11 TAHUN 2011
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SINGKAWANG,
- Menimbang : bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Daerah perlu Kota
- a. penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan Pemerintah Singkawang;
- b. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu menyusun pedoman tata naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota Singkawang;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Singkawang;
- 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389).
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
5. Peraturan Menteri dalam negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang Tata naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 5 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Daerah Kota Singkawang (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 5);
7. Peraturan Daerah Kota Singkawang Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kota Singkawang (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 14 )
MEMUTUSKAN :
PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA NASKAH DINAS DI
Menetapkan : LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
2. Pemerintah daerah adalah walikota dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Daerah adalah Kota Singkawang.
4. Walikota adalah Walikota Singkawang.
5. Wakil walikota adalah Wakil Walikota Singkawang.
6. Sekretaris daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Singkawang.
7. Perangkat daerah adalah unsur pembantu walikota dalam penyelenggaraan Pemerintah Kota Singkawang.
8. Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disebut SKPD adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain di lingkungan Pemerintah Kota Singkawang.
9. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan di lingkungan Pemerintah Kota Singkawang.
10. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah Kota Singkawang.
12. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
13. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
14. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
15. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
16. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
17. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
18. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
19. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
20. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh walikota setelah mendapat persetujuan bersama DPRD untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.
21. Peraturan walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Walikota.
22. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah.
23. Keputusan walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.
24. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
25. Instruksi walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
26. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
PENJELASAN
Pembukaan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
27. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
28. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
29. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
30. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
31. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
32. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
33. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
34. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
35. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
36. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
37. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
38. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
39. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
40. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
41. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
42. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
43. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
44. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
45. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
46. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
47. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah.
48. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan walikota.
49. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
50. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
51. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
52. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
53. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
54. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
55. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
56. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
57. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
58. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.
## BAB II TATA NASKAH DINAS
##
PENJELASAN
Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran Peraturan Walikota ini.

## Pasal 68

Dengan ditetapkannya peraturan walikota ini, maka peraturan walikota yang mengatur hal dan materi yang sama dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

## Pasal 69

Peraturan walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Singkawang.

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal 15 Juni 2011

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

HASAN KARMAN

LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR

:

11 TAHUN 2011

TANGGAL

:

15 JUNI 2011

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA

## A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

1. Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum.
- a. Peraturan Daerah


## WALIKOTA SINGKAWANG

## PERATURAN DAERAH KOTA SINGKAWANG

NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA SINGKAWANG,

Menimbang

: a. bahwa...

...;

b. bahwa ...

...;

- c. dan seterusnya;

Mengingat :

1. Undang-Undang ...;

2. Peraturan Pemerintah ...;

3. dan seterusnya.

Lambang Negara dan Nama Jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun Takwim

Judul Peraturan ditulis dengan huruf kapital

Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya peraturan

Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya peraturan ini

## Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SINGKAWANG dan WALIKOTA SINGKAWANG

## MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ....

....

## BAB I

## KETENTUAN UMUM Pasal I

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. dan seterusnya.

BAB II (dan seterusnya) MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal 2

- (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
- (2) dan seterusnya.

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Singkawang.

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal ....

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Diundangkan di Singkawang pada tanggal ........

SEKRETARIS DAERAH

NAMA Pangkat NIP.

LEMBARAN DAERAH KOTA SINGKAWANG TAHUN ... NOMOR ....

Memuat substansi tentang kebijakan yang ditetapkan

Kota sesuai dengan alamat dan tanggal penandata nganan

## b. Peraturan Walikota


## WALIKOTA SINGKAWANG

## PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR ....TAHUN ....

## TENTANG

## MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

## DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

## WALIKOTA SINGKAWANG

Menimbang : a. bahwa ...

....;

b. bahwa ...

...;

- c. dan seterusnya;

- Mengingat : 1. Undang-Undang ...

...;

2. Peraturan Pemerintah ...

...;

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG ...

.....

## BAB I KETENTUAN UMUM

## Pasal I

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

2. dan seterusnya.

## BAB II

(dan seterusnya)

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pasal 2

- (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

- (2) dan seterusnya.

Lambang Negara dan Nama Jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Judul Peraturan ditulis dengan huruf kapital

Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya peraturan

Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkan nya peraturan

Memuat substansi tentang kebijakan yang ditetapkan

## BAB III

## (dan seterusnya)

## MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Singkawang.

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal ...

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA JELAS

Diundangkan di Singkawang pada tanggal ....

SEKRETARIS DAERAH

NAMA Pangkat NIP.

BERITA DAERAH KOTA SINGKAWANG TAHUN ..... NOMOR ...

Kota sesuai dengan alamat dan tanggal penanda tanganan

## c. Peraturan Bersama Walikota dan Bupati/Walikota


## WALIKOTA SINGKAWANG

PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SINGKAWANG DAN BUPATI/WALIKOTA .....


NOMOR... TAHUN...

## TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

## DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA SINGKAWANG DAN BUPATIWALIKOTA.....

Menimbang : a. bahwa ....

.....;

b. bahwa ...

....;

- c. dan seterusnya;

Mengingat

:

1. Undang-Undang ...

.....;

2.

- Peraturan Pemerintah ....

....;

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SINGKAWANG DAN BUPATI/WALIKOTA ...

BAB I

## KETENTUAN UMUM

Pasal I

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

2. dan seterusnya.

Lambang Negara dan Nama Jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Judul Peraturan ditulis dengan huruf kapital

Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya peraturan

Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya peraturan

Memuat substansi tentang kebijakan yang ditetapkan

## BAB II

## MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pasal 2

- (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

- (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

- (3) dan seterusnya.

## BAB III

## (dan seterusnya)

## MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Peraturan Bersama Walikota Singkawang dan Bupat/Walikota... ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Singkawang.

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal ......

BUPATI/WALIKOTA ... WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

NAMA

Diundangkan di ....

pada tanggal ....

SEKRETARIS DAERAH KOTA SINGKAWANG (Pemrakarsa)

NAMA Pangkat NIP.

BERITA DAERAH KOTA SINGKAWANG (Pemrakarsa) TAHUN ..... NOMOR ...

Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandata nganan

## d. KEPUTUSAN WALIKOTA

## d.1. Keputusan Walikota ditandatangani Walikota


## WALIKOTA SINGKAWANG

## KEPUTUSAN WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR .... TAHUN....

## TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

## MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

## WALIKOTA SINGKAWANG

Menimbang

: a. bahwa ...

.....;

b. bahwa ...

...;

- c. dan seterusnya;

- Mengingat

- 1. Undang-Undang ...

...;

2. Peraturan Pemerintah ...

...;

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG ...

KESATU

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

K E D U A

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KETIGA

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEEMPAT

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal ...

WALIKOTA SINGKAWANG

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM

NAMA NAMA

Pangkat NIP.

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital

Memuat alasan tentang perlu ditetapkanya keputusan

Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkan nya keputusan

Memuat substansi tentang kebijakan yang ditetapkan nya

sesuai tanggal penan datangan an

## d.2. Keputusan Walikota ditandatangai oleh Kepala SKPD atas nama Walikota

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

KEPUTUSAN WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR.... TAHUN....

TENTANG

## MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

WALIKOTA SINGKAWANG

Menimbang

: a. bahwa ...

.....;

b. bahwa ...

...;

- c. dan seterusnya;

Mengingat

- 1. Undang-Undang ...

...;

1. Peraturan Pemerintah ...

...;

3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG ...

KESATU

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

K E D U A

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KETIGA

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

KEEMPAT

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal ...

a.n. WALIKOTA SINGKAWANG KEPALA SKPD

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM

NAMA NAMA

PANGKAT PANGKAT

NIP NIP.

Kop yang telah dicetak

Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital

Memuat alasan tentang perlu ditetapkanya keputusan

sesuai tanggal penan datangan

Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkan nya keputusan

Memuat substansi tentang kebijakan yang ditetapkan nya

## 2 . Bentuk dan susunan naskah dinas surat

## a. INSTRUKSI WALIKOTA


## WALIKOTA SINGKAWANG

INSTRUKSI WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR .......

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

## WALIKOTA SINGKAWANG

Dalam rangka .....

...

dengan ini menginstruksikan:

Kepada

- 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

4. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Untuk :

KESATU

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KEDUA

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KETIGA

: dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal ....

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website

...Kode Pos 79123.

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Judul Instruksi ditulis dengan huruf kapital

Memuat alasan tentang perlu ditetapkan nya Instruksi

Daftar pejabat yang menerima instruksi

Memuat substansi tentang arahan yang diinstruksikan

sesuai tanggal penandata nganan

## b. SURAT EDARAN b.1. Kop naskah dinas jabatan


## WALIKOTA SINGKAWANG

Singkawang, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

di -

SINGKAWANG

SURAT EDARAN

NOMOR 000000000000000000000000

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm.

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website

...Kode Pos 79123.

Lambang negara dan nama jabatan telah

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Memuat pemberita huan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak

## b.2. Kop naskah dinas perangkat daerah

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Singkawang, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

di -

SINGKAWANG

SURAT EDARAN

NOMOR 000000000000000000000000

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm.

KEPALA SKPD ...

NAMA

PANGKAT

NIP

Kop yang sudah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Memuat pemberita huan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak

## C. SURAT BIASA C.1. Kop naskah dinas jabatan


## C.2 . Kop naskah dinas perangkat daerah


## D. SURAT KETERANGAN D.1. Kop naskah dinas jabatan


WALIKOTA SINGKAWANG

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 000000000000000000000

Yang bertandatangan dibawah ini :

- a. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- b. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

dengan ini menerangkan bahwa :

- a. Nama/NIP

: Mmmmmmmmmm / NIP 00000000000

- b. Pangkat/Golongan

: Mmmmmmmmm/000000

- c. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- d. Maksud

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Singkawang,Tanggal,Bulan dan Tahun

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website ...Kode Pos 79123.

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Memuat identitas yang memberikan keterangan

Memuat identitas yang diberi keterangan sesuai tanggal penandatanganan

## d.2. Kop naskah dinas perangkat daerah

LAMBANG DAERAH

## KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 000000000000000000000

Yang bertandatangan dibawah ini :

- a. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- b. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

dengan ini menerangkan bahwa :

- a. Nama/NIP

: Mmmmmmmmmm / NIP 00000000000

- b. Pangkat/Golongan

: Mmmmmmmmm/000000

- c. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- d. Maksud

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Singkawang,Tanggal,Bulan dan Tahun

KEPALA SKPD ...

NAMA

PANGKAT NIP

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Kop yang sudah dicetak

Memuat identitas yang memberikan keterangan

sesuai tanggal penanda- tanganan

Memuat identitas yang diberi keterangan


## E. SURAT PERINTAH

## E. 1. Kop naskah dinas jabatan


## WALIKOTA SINGKAWANG

SURAT PERINTAH

NOMOR. 0000000000000000000000

Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

- a. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- b. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal ...

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website ...Kode Pos 79123.

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Memuat identitas yang memberikan perintah

Memuat identitas yang diberikan perintah

Memuat substansi arahan yang diperintahkan

sesuai tanggal penanda- tanganan

## E. 2 Kop naskah dinas perangkat daerah

LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH

SURAT PERINTAH

NOMOR. 0000000000000000000000

Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

- a. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- b. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal .....

KEPALA SKPD ...

NAMA NIP

PANGKAT

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Kop yang sudah dicetak

Memuat

identitas

yang

memberikan

perintah

Memuat identitas yang diberikan perintah

Memuat substansi arahan yang diperintahkan

sesuai

tanggal

penanda-

tanganan

## F. SURAT IZIN WALIKOTA F.1 Kop naskah dinas jabatan


## WALIKOTA SINGKAWANG

SURAT IZIN WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR 00000000000000000000000

## TENTANG

## MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Dasar

- a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

## MEMBERI IZIN:

Kepada

:

Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di Singkawang

pada tanggal ...

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website ...Kode Pos 79123.

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Judul ditulis dengan huruf kapital

Memuat alasan tentang perlu dikeluarkan nya surat ijin

Memuat identitas yang diberi ijin

sesuai tanggal penanda- tanganan

## F. 2 Kop naskah perangkat daerah

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

SURAT IZIN KEPALA SKPD

NOMOR 00000000000000000000000

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Dasar

- a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

MEMBERI IZIN:

Kepada

:

Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal ...

KEPALA SKPD ...

NAMA PANGKAT GOL

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Kop yang sudah dicetak

Judul ditulis dengan huruf kapital

Memuat alasan tentang perlu dikeluarkan nya surat ijin

Memuat identitas yang diberi ijin

sesuai tanggal penanda- tanganan


## G. SURAT PERJANJIAN

## G. 1. Kop naskah dinas jabatan


## WALIKOTA SINGKAWANG

## SURAT PERJANJIAN

NOMOR ..../..../.../.....

## TENTANG

## MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari ..., Tanggal ..., Bulan ... dan Tahun ..., bertempat di ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK PERTAMA

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KEDUA

Pasal ...

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (isi perjanjian)

Pasal ...

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmm

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA Pangkat NIP

NAMA

Saksi-saksi:

1. ... (tandatangan)

2. ...(tandatangan)

3. dst...

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website

...Kode Pos 79123.

MATERAI

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Judul ditulis dengan huruf kapital

Memuat identitas pihak yang mengada kan dan menanda- tangani

perjanjian

Memuat materi perjanjian

Memuat identitas saksi dalam perjanjian

## G. 2. Kop naskah dinas perangkat daerah

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

## SURAT PERJANJIAN

NOMOR ..../..../.../.....

## TENTANG

## MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari ..., Tanggal ..., Bulan ... dan Tahun

..., bertempat di ..., kami yang bertanda tangan dibawah

ini:

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK PERTAMA

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm

mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KEDUA

Pasal ...

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm(isi perjanjian)

Pasal ...

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm.

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

KEPALA SKPD

NAMA

NAMA

PANGKAT PANGKAT

NIP NIP

Saksi-saksi:

1... (tandatangan)

2...(tandatangan)

3. dst...

MATERAI

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Judul ditulis dengan huruf kapital

Memuat identitas pihak yang mengada kan dan menanda- tangani

perjanjian

Memuat materi perjanjian

Memuat identitas saksi dalam perjanjian

Kop yang sudah dicetak


## H. NOTA KESEPAKATAN

## NOTA KESEPAKATAN ANTARA

PEMERINTAH ....

REPUBLIK INDONESIA

DAN

PEMERINTAH ....

REPUBLIK .....

Pemerintah ...., Republik Indonesia dan Pemerintah ...,

Republik ..., yang dalam hal ini disebut sebagai 'Para Pihak'.

Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak :

Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah ....., Republik Indonesia dan Pemerintah, Republik ..., dalam upaya untuk meningkatkan

Merujuk kerjasama, yang ditandangani di Kota ....., tgl.....bln.... tahun.

Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing

Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:

## ARTIKEL 1

## TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ..., dan Kota ... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

## ARTIKEL 2

## PEMBIAYAAN

Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.

## ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS

Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.

## ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

## ARTIKEL 5

## PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.

## ARTIKEL 6 PERUBAHAN

Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.

## ARTIKEL 7

PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

DENGAN DISAKSIKAN OLEH , pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.

WALIKOTA...

GUBERNUR/WALIKOTA...

REPUBLIK INDONESIA

REPUBLIK ...

NAMA

NAMA

## I. CONTOH FORMAT MAP

LAMBANG

NEGARA/

LOGO

DAERAH


## J. SURAT PERINTAH TUGAS J.1. Kop naskah dinas jabatan


## WALIKOTA SINGKAWANG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR 0000000000000000

Dasar : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

## MEMERINTAHKAN :

- Kepada : 1. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pangkat/gol NIP Jabatan

: Mmmmmmmmmm/00000000000

: 00000000000000000000000000

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pangkat/gol NIP Jabatan

: Mmmmmm/00000000

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk

- 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di Singkawang

pada tanggal ...

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website ...Kode Pos 79123.

Lambang dan nama jabatan yang telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Memuat identitas yang diberi perintah

Memuat substansi arahan yang diperintah- kan

sesuai tanggal penanda- tanganan

Memuat ketentuan yang menjadi dasar surat

## J.2. Kop naskah dinas perangkat daerah


| LAMBANG DAERAH | KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH | Kop yang sudah dicetak |
|------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Dasar | SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR 0000000000000000 : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMERINTAHKAN : | n berurutan dalam satu tahun Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkann an surat |
| Kepada | : 1. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pangkat/gol : Mmmmmmmmmm/00000000000 NIP : 00000000000000000000000000 Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pangkat/gol : Mmmmmm/00000000 NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm | Memuat identitas yang diberi perintah |
| Untuk | : 1.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm | Memuat substansi arahan yang diperintah- kan |

- K. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) -Halaman Depan

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Lembar ke

: ________________

Kode No

: ________________

Nomor

: ________________

## SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah

2. a. Nama Pegawai yang diperintahkan

- b. NIP

a.

b.

3. a. Pangkat dan Golongan Gaji menurut PP No. 6 Tahun 1997

a.

- b. Jabatan / SKPD

b.

- c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat

a.

- b. Tempat tujuan

b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

a.

- b. Tanggal berangkat

b.

- c. Tanggal harus kembali

c.

8. Pembebanan Anggaran

a.

a. SKPD

b.

- b. Mata Anggaran

c.

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : ________________ pada tanggal :

PEJABAT YANG BERWENANG,

NAMA PEJABAT

## -Halaman Belakang

2. Berangkat dari

(tempat kedudukan) Pada tanggal Ke

: ________________

: ________________

: ________________

PEJABAT YANG BERWENANG

( ...)

- II. Tiba di : ________________ Pada tanggal : ________________

Berangkat dari : ________________

Ke : ________________

Pada tanggal : ________________

Kepala

Kepala

( ...) ( ...)

NIP. ... NIP. ...

- III. Tiba di

: ________________

Berangkat dari : ________________

Pada tanggal

: ________________

Ke : ________________

Pada tanggal : ________________

Kepala

Kepala

( ...) ( ...)

NIP. ... NIP. ...

- IV. Tiba di : ________________

Berangkat dari : ________________

Pada tanggal : ________________

Ke : ________________

Pada tanggal : ________________

Kepala

Kepala

( ...) ( ...)

NIP. ... NIP. ...

- V. Tiba kembali di :

Pada tanggal : ________________

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG BERWENANG

NAMA PEJABAT

## VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

## L. SURAT KUASA

## L.1. Kop naskah dinas jabatan


## WALIKOTA SINGKAWANG

## SURAT KUASA Nomor 000000000000000000000

Yang bertandatangan dibawah ini :

- a. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- b. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMBERI KUASA

Kepada :

- a. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- b. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- c. NIP.

: 000000000000000000000000000000

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang,Tanggal,Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa

NAMA JABATAN

NAMA Pangkat NIP.

Yang memberi kuasa

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

...Kode Pos 79123.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Memuat identitas yang memberikan kuasa

Memuat identitas yang diberikan kuasa

Memuat tujuan dikeluarkan nya surat kuasa sesuai tanggal penandatanganan

## L.2. Kop naskah dinas perangkat daerah

LAMBANG DAERAH

## KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

## SURAT KUASA Nomor 000000000000000000000

Yang bertandatangan dibawah ini :

- a. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- b. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMBERI KUASA

Kepada :

- a. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- b. Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

- c. NIP.

: 00000000000000000000000000000

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang,Tanggal,Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa

Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN

KEPALA SKPD ...

NAMA JELAS Pangkat NIP.

NAMA

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwim

Memuat identitas yang memberikan kuasa

Memuat identitas yang diberikan kuasa

Memuat tujuan dikeluarkan nya surat kuasa

sesuai tanggal penanda- tanganan

## M. SURAT UNDANGAN

## M.1. Kop naskah dinas jabatan


## WALIKOTA SINGKAWANG

Singkawang,Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor Sifat Lampiran Hal

: ________________

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm

: ________________

: ________________

: Undangan

di -

SINGKAWANG

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm:

Hari

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal

: 00 MMMM 0000

Pukul

: 00.00 - Selesai

Tempat

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Acara

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Catatan :

1. ...

2. ...

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website

...Kode Pos 79123.

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

## M.2. Kop naskah dinas perangkat daerah

LAMBANG DAERAH

## KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Singkawang,Tanggal,Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor Sifat

: ________________

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm

: ________________

Lampiran Hal

: ________________

: Undangan

di -

SINGKAWANG

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Hari

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal

: 00 MMMM 0000

Pukul

: 00.00 - Selesai

Tempat

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Acara

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KEPALA SKPD ...

NAMA PANGKAT NIP

Catatan :

1. ...

2. ...

Kop yang sudah dicetak

## N. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS N.1. Kop naskah dinas jabatan


## WALIKOTA SINGKAWANG

## SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

## NOMOR 000000000000000000000

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

NIP

: 0000000000000000000000

Pangkat/Golongan Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

NIP

Pangkat/Golongan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...

Nomor ... terhitung ....

telah nyata menjalankan tugas sebagai ...

di ...

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singkawang, Tanggal, Bulan dan Tahun WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website

...Kode Pos 79123.

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwih

Memuat identitas pejabat/ kepala unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Memuat identitas yang melaksanakan tugas

Memuat dasar dan tujuan pelaksanaan tugas

Tempat dan Tanggal penandatanganan surat

## N.2. Kop naskah dinas perangkat daerah

LAMBANG DAERAH

## KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

## SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR 000000000000000000000

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama NIP

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: 0000000000000000000000

Pangkat/Golongan Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

NIP

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pangkat/Golongan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...

Nomor ... terhitung ....

telah nyata menjalankan tugas sebagai ...

di ...

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

.

Singkawang, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA SKPD ...

NAMA PANGKAT NIP

O. SURAT PANGGILAN

Kop yang sudah dicetak

Penomoran berurutan dalam satu tahun takwih

Memuat identitas pejabat/ kepala unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Memuat identitas yang melaksanakan tugas

Memuat dasar dan tujuan pelaksanaan tugas

Tempat dan Tanggal penandatanganan surat

## O.1. Kop naskah dinas jabatan


## WALIKOTA SINGKAWANG

Singkawang, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor

: 0000000000000000

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Sifat

: Mmmmmmmmmm

Lampiran

: 0 (mmmmm) mmmmmm

Hal

: Panggilan.

di -

MMMMMMMMMMMMM

Dengan

ini

diminta

kedatangan

Saudara

di

Kantor

...pada :

Hari

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal

: 000000000000000000

Pukul

: 00.00

Tempat

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap Kepada

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Alamat

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

WALIKOTA SINGKAWANG

NAMA

Jalan Firdaus Nomor 1 Singkawang.

Telp. (0562) 632593 Faks (0562) 636023 (E-mail)..., Website

...Kode Pos 79123.

Lambang negara dan nama jabatan telah dicetak

Memuat tujuan surat

Memuat keterang an surat

## O.2. Kop naskah dinas peran