PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK Nomor 43 Tahun 2015 tentang UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PONTIANAK (berlaku 18 September 2015)
Pembukaan
Menimbang
Mengingatkan
- a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan yang baik, Aparatur Sipil Negara atau Penyelenggara Negara sebagai abdi negara dan abdi masyarakat dilarang menerima hadiah atau suatu pemberian dari siapapun juga yang berhubungan dengan jabatan dan/atau pekerjaannya;
- b. bahwa dalam rangka pengendalian gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12B ayat (1) Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001, perlu ditetapkan suatu Unit bagi aparatur di lingkungan Pemerintah Kota Pontianak dalam menjalankan tugasnya;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Unit Pengendalian Gratifikasi Di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak;
- 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah Laut, Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah Tingkat II Tabalong dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2756);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
4. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250);
6. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pengesahan United Nations Convention Against Corruption, 2003 (Konvensi Perserikatan BangsaBangsa Anti Korupsi, 2003) (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4620);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 142, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4449);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
Menetapkan
:
11. Peraturan Presiden Nomor 53 Tahun 2012 tentang Strategi Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Jangka Panjang Tahun 2012 - 2025 dan Jangka Menengah Tahun 2012 - 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 51 Tahun 2014 tentang Unit Pengendalian Gratifikasi di lingkungan Kementerian Dalam Negeri;
13. Peraturan Gubernur Nomor 56 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengendalian Gratifikasi di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat;
MEMUTUSKAN :
PERATURAN WALIKOTA TENTANG UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PONTIANAK.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Pontianak.
2. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Gratifikasi adalah pemberian dalam arti luas, yakni uang, barang, rabat (discount), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, dan fasilitas lainnya, baik yang diterima di dalam negeri maupun di luar negeri, yang dilakukan dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik.
4. Pengendalian Gratifikasi adalah serangkaian kegiatan yang bertujuan untuk mengendalikan penerimaan gratifikasi melalui peningkatan pemahaman dan kesadaran pelaporan gratifikasi secara transparan dan akuntabel sesuai peraturan perundang-undangan.
5. Pejabat/pegawai adalah Pejabat/pegawai di lingkungan Pemerintah Kota Pontianak, yang terdiri dari Walikota, Wakil Walikota, Pegawai Negeri Sipil Daerah, Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah, Dewan Komisaris BUMD, Direksi BUMD, pegawai BUMD, Pegawai tidak tetap, Pegawai harian, Pegawai yang bekerja untuk dan atas nama Pemerintah Kota Pontianak.
6. Unit Pengendalian Gratifikasi yang selanjutnya disingkat UPG adalah unit kerja yang bertanggungjawab untuk pelaksanaan pengendalian gratifikasi dilingkungan Pemerintah Kota Pontianak.
7. Penerima Gratifikasi adalah Pejabat/pegawai yang menerima gratifikasi atau pihak lain yang mempunyai hubungan keluarga/kekerabatan/sosial lainnya dengan Pejabat/pegawai dari pemberi gratifikasi.
8. Pemberi adalah para pihak baik perseorangan, badan hukum atau lembaga yang memberikan gratifikasi kepada penerima gratifikasi.
9. Satuan Kerja Perangkat Daerah, yang selanjutnya disingkat SKPD adalah sekretariat, dinas, badan dan kantor di lingkungan Pemerintah Kota Pontianak Sekretariat DPRD, Inspektorat, Lembaga Teknis Daerah dan Kecamatan.
10. Komisi Pemberantasan Korupsi yang selanjutnya disingkat KPK adalah lembaga negara yang independen dengan tugas dan wewenang melakukan pemberantasan tindak pidana korupsi, yang dibentuk ## BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
Maksud dibuatnya Peraturan Walikota ini adalah untuk memberikan pedoman kepada pejabat/pegawai dalam mengendalikan dan mengelola Gratifikasi di Lingkungan Pemerintah Daerah.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
Tujuan dibuatnya Peraturan Walikota ini adalah :
- a. meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pejabat/pegawai tentang gratifikasi;
- b. meningkatkan kepatuhan pejabat/pegawai terhadap ketentuan gratifikasi;
- c. menciptakan lingkungan kerja yang transparan dan akuntabel di lingkungan Pemerintah Daerah;
- d. membangun integritas pejabat/pegawai yang bersih dan bebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme; dan
- e. meningkatkan kredibilitas dan kepercayaan publik atas penyelenggaraan layanan di lingkungan Pemerintah Daerah.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 4
Ruang lingkup Peraturan Walikota meliputi :
- a. jenis dan kewajiban pelaporan gratifikasi ;
- b. organisasi ;
- c. pengawasan ;
- d. perlindungan pelapor gratifikasi ;
- e. sanksi ; dan
- f. ketentuan penutup.
JENIS DAN KEWAJIBAN PELAPORAN GRATIFIKASI
Bagian Kesatu Pelaporan Gratifikasi
BAB III - JENIS DAN KEWAJIBAN PELAPORAN GRATIFIKASI
Pasal 5
- (1) Setiap gratifikasi yang diterima oleh pegawai dalam bentuk uang, barang, dan/atau jasa yang berhubungan dengan jabatannya dan/atau berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya wajib dilaporkan.
- (2) Kewajiban menolak gratifikasi meliputi :
- a. uang/barang/fasilitas lainnya dalam rangka mempengaruhi kebijakan/ keputusan/perlakuan pemangku kewenangan;
- b. uang/barang/fasilitas lainnya berapapun nilainya dalam setiap pelayanan terkait dengan tugas, wewenang atau tanggungjawabnya;
- c. uang/barang/fasilitas lainnya bagi pegawai/pengawas/tamu selama kunjungan dinas;
- d. uang/barang/fasilitas lainnya dalam proses penerimaan/promosi/ mutasi pejabat/pegawai;
- e. penerimaan uang atau barang lainnya sebagai ungkapan terima kasih dari pemberi gratifikasi sebelum atau setelah proses lelang atau proses pekerjaan lainnya yang berhubungan dengan tugas atau jabatan penerima gratifikasi;
- f. penerimaan hadiah yang diketahui atau patut diduga diberikan karena kewenangan yang berhubungan dengan jabatan penerima gratifikasi;
- g. penerimaan tidak resmi sebagai hadiah dari perjanjian kerjasama yang dijalin;
- h. penerimaan fasilitas entertainment, fasilitas wisata, voucer oleh Pejabat/Pegawai dalam kegiatan yang terkait dengan pelaksanaan tugas dan kewajibannya dengan pemberi gratifikasi yang tidak relevan dengan penugasan yang diterima; dan/atau
- i. penerimaan fasilitas transportasi, penginapan, uang saku, jamuan makan dan/atau fasilitas lainnya oleh pejabat/pegawai dalam kegiatan pelaksanaan tugas dan kewajiban dari instansi/lembaga penerima gratifikasi yang tidak ditampung dalam anggaran instansi/lembaga pemberi gratifikasi.
- (3) Kewajiban penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan dalam hal tidak diketahuinya proses, waktu maupun lokasi pemberian/penerimaannya serta tidak diketahuinya identitas dan alamat pemberi.
- (4) Kewajiban penolakan gratifikasi dikecualikan terhadap pemberian gratifikasi
BAB III - JENIS DAN KEWAJIBAN PELAPORAN GRATIFIKASI
Pasal 6
Penerimaan gratifikasi yang tidak wajib dilaporkan, meliputi :
- a. keuntungan/manfaat yang berlaku umum bagi masyarakat atas penempatan dana atau kepemilikan saham secara pribadi pejabat/pegawai;
- b. diperoleh dari acara resmi kedinasan dalam bentuk hidangan, sajian, jamuan berupa makanan dan minuman yang berlaku umum;
- c. keuntungan dari undian, kontes, kompetensi yang dilakukan secara terbuka bagi masyarakat umum diluar rangkaian kedinasan;
- d. manfaat yang berlaku umum bagi seluruh peserta koperasi pegawai
BAB III - JENIS DAN KEWAJIBAN PELAPORAN GRATIFIKASI
Pasal 7
- (1) Dalam hal penerimaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, bukan dalam bentuk uang, penerimaan tersebut dihitung
BAB III - JENIS DAN KEWAJIBAN PELAPORAN GRATIFIKASI
Pasal 8
Pejabat/pegawai dilarang memberikan gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) dalam setiap pelaksanaan tugasnya baik kepada Pejabat/pegawai dari Pihak Ketiga.
BAB III - JENIS DAN KEWAJIBAN PELAPORAN GRATIFIKASI
Pasal 9
Pemberian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (4) dapat diberikan atas nama Pemerintah Daerah dan bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan sesuai dengan mekanisme penatausahaan keuangan daerah yang berlaku.
Bagian Ketiga
Pelaporan Penolakan Gratifikasi
BAB III - JENIS DAN KEWAJIBAN PELAPORAN GRATIFIKASI
Pasal 10
Setiap Pejabat/pegawai dapat melaporkan penolakan Gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), kepada UPG paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal gratifikasi ditolak.
BAB III - JENIS DAN KEWAJIBAN PELAPORAN GRATIFIKASI
Pasal 11
- (1) Setiap Pejabat/Pegawai yang melaporkan penolakan Gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, dengan mengisi Formulir Pelaporan penolakan penerimaan Gratifikasi.
- (2) Penyampaian Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pelapor penolakan Gratifikasi atau orang yang mendapat kuasa tertulis dari pelapor penolakan gratifikasi, pada UPG paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal gratifikasi ditolak.
- (3) Laporan penolakan gratifikasi dapat dilakukan melalui website atau e-mail UPG dan/atau tertulis dengan menggunakan formulir yang ditentukan.
- (4) Laporan penolakan gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling kurang memuat data sebagai berikut :
- a. nama dan alamat lengkap penerima dan pemberi Gratifikasi;
- b. jabatan Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara;
- c. tempat dan waktu penolakan Gratifikasi;
- d. uraian jenis Gratifikasi yang ditolak;
- e. nilai Gratifikasi yang ditolak (jika diketahui); dan
- f. kronologis peristiwa penolakan Gratifikasi.
- (5) Formulir pelaporan penolakan gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran dimaksud merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

## Bagian Keempat

## Kewajiban Pelaporan Penerimaan Gratifikasi

## Pasal 12

- (1) Setiap Pejabat/Pegawai wajib melaporkan penerimaan Gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 (ayat (2), ayat (3) dan ayat (4), dengan mengisi Formulir Pelaporan penerimaan Gratifikasi.
- (2) Penyampaian Formulir Pelaporan penerimaan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan oleh Penerima Gratifikasi atau orang yang mendapat kuasa tertulis dari penerima gratifikasi, dengan cara :
- a. melalui UPG paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal gratifikasi diterima; atau
- b. KPK paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak tanggal gratifikasi diterima.
- (3) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan melalui penyerahan secara langsung atau melalui pos, e-mail, atau website KPK atau website UPG (online)
- (4) Laporan gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling kurang memuat data sebagai berikut :
- a. nama dan alamat lengkap penerima dan pemberi Gratifikasi;
- b. jabatan pejabat/pegawai;
- c. tempat dan waktu penerimaan Gratifikasi;
- d. uraian jenis Gratifikasi yang diterima;
- e. nilai Gratifikasi yang diterima; dan
- f. kronologis peristiwa penerimaan Gratifikasi.
- (5) Pelaporan gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), menggunakan Formulir pelaporan penerimaan Gratifikasi yang ditetapkan oleh KPK.

## BAB IV

## ORGANISASI

## Bagian Kesatu Susunan Organisasi

## Pasal 13

- (1) Dalam rangka melaksanakan program pengendalian gratifikasi dibentuk UPG.
- (2) Susunan keanggotaan UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari :
- a. Pembina : Walikota/Wakil Walikota Pontianak
4. b.
5. Pengarah :

Sekretaris Daerah

- c.
- Ketua :
- d. Sekretaris :

Inspektur Kota Pontianak

Sekretaris Inspektorat Kota Pontianak

- e. Anggota
2. : Auditor/Pejabat Pengawas Urusan Pemerintah Daerah pada Inspektorat
- (3) Untuk membantu pelaksanaan tugas UPG dibentuk Sekretariat UPG yang dipimpin oleh Sekretaris UPG.
- (4) Susunan keanggotaan UPG dan Sekretariat UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan Walikota.

## Pasal 14

- (1) Untuk menjalankan fungsi koordinasi pelaporan gratifikasi Ketua UPG menetapkan satu orang pegawai pada setiap Satuan Kerja Perangkat Daerah atas usulan Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah.
- (2) Penetapan dan rincian tugas pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Ketua UPG.

Bagian Kedua

Wewenang dan Kewajiban UPG

## Pasal 15

Dalam melaksanakan tugasnya, UPG berwenang :

- a. menerima laporan gratifikasi dari pejabat/pegawai dan meminta kelengkapan dokumen yang diperlukan dalam kegiatan pemilahan kategori gratifikasi kepada pejabat/pegawai;
- b. meminta data dan informasi kepada SKPD/UPT atau unit kerja dan atau Pejabat/pegawai terkait pemantauan penerapan pengendalian gratifikasi;
- c. memberikan usul kepada KPK berdasarkan hasil pemilahan laporan penerimaan Gratifikasi untuk ditindaklanjuti penanganannya;
- d. memberikan rekomendasi tindak lanjut kepada Isnpektorat dalam hal terjadi pelanggaran terhadap Peraturan Walikota ini oleh Pejabat/pegawai; dan
- e. memberikan saran dan pertimbangan penyempurnaan sistem, aturan, prosedur, dan penghargaan terhadap Pelapor Gratifikasi dalam rangka pengendalian gratifikasi kepada Walikota melalui Inspektorat secara periodik setiap tahun.

## Pasal 16

Dalam melaksanakan tugasnya, UPG berkewajiban :

- a. melakukan pemilahan dan menyampaikan laporan hasil pemilahan atas laporan penerimaan dan penolakan Gratifikasi kepada KPK setiap hari kerja pertama ditiap minggunya;
- b. menyampaikan laporan rekapitulasi penanganan dan tidak lanjut laporan penerimaan gratifikasi yang dikelola UPG kepada KPK;
- c. menyampaikan laporan rekapitulasi penanganan dan tindak lanjut laporan penerimaan dan pemberian gratifikasi kepada Walikota melalui Isnpektorat secara periodik;
- d. merahasiakan identitas Pelapor Gratifikasi;
- e. melakukan koordinasi dan konsultasi kepada KPK dalam pelaksanaan pengendalian gratifikasi;
- f. melakukan pemantauan tindak lanjut atas pemanfaatan penerimaan gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2), ayat (3) dan ayat (4);
- g. melakukan pengkajian titik rawan potensi terjadinya gratifikasi di lingkungan Pemerintah Daerah; dan
- h. melakukan dan mengkoordinasikan pelaksanaan diseminasi program pengendalian gratifikasi.

## Pasal 17

Terhadap gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (2), ayat (3) dan ayat (4), yang ditetapkan oleh KPK untuk dikelola Pemerintah Daerah, UPG dapat menentukan pemanfaatannya yaitu :

- a. dimanfaatkan oleh Pemerintah daerah untuk keperluan penyelenggaraan Pemerintah daerah; dan/atau
- b. disumbangkan kepada yayasan sosial atau lembaga sosial lainnya;
- c. dikembalikan kepada pemberi gratifikasi;
- d. dikembalikan kepada penerima gratifikasi; atau
- e. dimusnahkan.

## Pasal 18

Ketentuan lebih lanjut mengenai Tata Cara Pelaksanaan Wewenang dan kewajiban UPG ditetapkan dalam petunjuk teknis Inspektur selaku Ketua UPG.

## BAB V

## PENGAWASAN

## Pasal 19

- (1) Pejabat/pegawai atau pihak ketiga yang mengetahui adanya pelanggaran terhadap Peraturan Walikota ini, agar segera melaporkan kepada UPG melalui Sekretariat UPG pada Inspektorat.
- (2) Pejabat/pegawai atau pihak ketiga yang melapor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dijamin kerahasiaannya.

## Pasal 20

- (1) UPG melakukan pengawasan terhadap Pejabat/Pegawai berkaitan dengan pemberian dan penerimaan gratifikasi di SKPD/UPTD.
- (2) Melaporkan hasil pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kepada Ketua UPG .

## BAB VI

## PERLINDUNGAN PELAPOR GRATIFIKASI

## Pasal 21

- (1) Pejabat/pegawai sebagai pelapor yang patuh terhadap Unit Pengendalian Gratifikasi ini berhak mendapatkan perlindungan berupa :
- a. perlindungan dari tindakan balasan atau perlakukan diskriminatif dalam pembinaan kepegawaian, seperti penurunan jabatan, penurunan penilaian kinerja, usulan pemindahan tugas/mutasi atau hambatan karir lainnya;
- b. pemindahtugasan/mutasi bagi Pelapor dalam hal timbul intimidasi di lingkungan kerja Pelapor Gratifikasi; dan/atau
- c. bantuan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan Pemerintah daerah.
- (2) Perlindungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan oleh Walikota.
- (3) Walikota dapat mendelegasikan perlindungan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), kepada UPG.
- (4) Dalam pelaksanaan perlindungan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) UPG berkoordinasi dengan lembaga/instansi terkait.
- (5) Dalam hal Pelapor baik pejabat/pegawai maupun pihak ketiga mendapat ancaman terhadap keamanan pribadi dan atau keluarga atau harta benda dan atau ancaman lain yang tidak termasuk pada ayat (1), dapat menyampaikan secara langsung kepada KPK.

BAB VII

SANKSI

Pasal 22

Pelanggaran yang dilakukan oleh Pejabat/pegawai atau pihak ketiga terhadap ketentuan yang diatur dalam Peraturan Walikota ini, dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan.

Diundangkan di Pontianak pada tanggal 18 September 2015

SEKRETARIS DAERAH KOTA PONTIANAK, ttd MOCHAMAD AKIP

BERITA DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN 2015 NOMOR 43

## BAB VIII KETENTUAN PENUTUP

Pasal 23

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini, dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Pontianak.

Ditetapkan di Pontianak pada tanggal 18 September 2015

WALIKOTA PONTIANAK, ttd

SUTARMIDJI,

## LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK NOMOR 43 TAHUN 2015

## TENTANG UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

## CONTOH FORMULIR

## LAPORAN PENOLAKAN PENERIMAAN GRATIFIKASI

## DATA PELAPOR

NI ama Pelapor /Penerima

Unir Kerja / Jabatan

No. Induk Pegawai

No. Kontak

HP

Telp:

E-Mail

## DATA PEMBERI

Nama Pemberi

Jabatan / Pekerjaan

Alamat

Hubungan pemberi dengan Pegawai dan penyelenggara Negara / Instansi / Lembaga

Mitra Kerja

Pihak Ketiga

Penyedia Barang &amp; Jasa

Anak

Perusahaan

Lainnya

...

No. Kontak

HP.

Telp.

E-Mail

## URAIAN PENOLAKAN PENERIMAAN GRATIFIKASI

Tempat Penolakan Penerimaan

Jalan / No. Rmh / RT / TW

Kel / Kec / Kab / Kota

Waktu Penolakan Penerimaan

Pukul / Hari

Tanggal / bulan / Tahun

Uraian Kegiatan (Penerimaan dalam rangka)

Dalam Kegiatan

Promo

Kedinasan

Seremonial

Lainnya

Uraian Kegiatan

Uraian Penerimaan yang ditolak

Bentuk Gratifikasi

Jumlah / Kuantitas

Nilai Gratifikasi

Rp.

Kelengkapan Dokumen Pendukung

1. Surat Tugas / Surat Perintah Perjalanan Dinas

Ada / Tidak *)

2. Surat Undangan Dinas

Ada / Tidak *)

3. Bukti Penolakan Penerimaan Lainnya

Ada / Tidak *)

4.

.....

Ada / Tidak *)

5.

.....

Ada / Tidak *)

Akomodasi Biaya (Khusus Penerimaan dalam Kedinasan)

Ya

Jika ya, sebutkan anggaran/rekening biaya yang dibebankan

Tidak

Demikian laporan penolakan penerimaan gratifikasi ini disampaikan

(Tempat) .... , .... (Tanggal/Bulan/Tahun Pelaporan)

Tanda Tangan

(Nama Pelapor)

WALIKOTA PONTIANAK, ttd

SUTARMIDJI