PERATURAN BUPATI TRENGGALEK Nomor 51 Tahun 2015 tentang TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK (berlaku 2 Oktober 2015)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah berdasarkan Keputusan Bupati Trenggalek Nomor: 188.45/518/406.004/2010 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek sebagai Badan Layanan Umum Daerah;
- b. bahwa berdasarkan Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, tarif layanan ditetapkan dengan peraturan kepala daerah dan disampaikan kepada pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum
PARAF KOORDINASI
DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO
dr. SAERONI, M.M.R.S.
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.
Mengingat
:
Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek;
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya dengan mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur dan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerahdaerah Kota Besar dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pembendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
PARAF KOORDINASI
DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO
dr. SAERONI, M.M.R.S.
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tenang Pedoman Teknis Pengengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
PARAF KOORDINASI
DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO
dr. SAERONI, M.M.R.S.
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013 tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit di Lingkungan Kementerian Kesehatan Pemerintah;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Trenggalek (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 1 Seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Trenggalek (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor 5 Seri E);
14. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 50 Tahun 2015 tentang Pedoman Umum Penyusunan Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2015 Nomor 50);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDOMO KABUPATEN TRENGGALEK.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Trenggalek.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Trenggalek.
PARAF KOORDINASI
DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO
dr. SAERONI, M.M.R.S.
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.
3. Bupati adalah Bupati Trenggalek.
4. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo, yang selanjutnya disingkat RSUD dr. Soedomo adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Trenggalek ## BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah sebagai pedoman bagi BLUD RSUD dr. Soedomo dalam menetapkan tarif atas pelayanan yang dilakukan.
PARAF KOORDINASI
DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO
dr. SAERONI, M.M.R.S.
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.
- (2) Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah untuk mewujudkan kepastian hukum dalam pemungutan Tarif Layanan pada RSUD dr. Soedomo.
RUANG LINGKUP
BAB III - RUANG LINGKUP
Pasal 3
Ruang lingkup Peraturan Bupati ini adalah:
- a. umum;
- b. klasifikasi Tarif Layanan;
- c. kerjasama pelayanan; dan
- d. pasien miskin.
BAB IV
UMUM
BAB III - RUANG LINGKUP
Pasal 4
- (1) Pengguna jasa pada BLUD RSUD dr. Soedomo terdiri atas pasien masyarakat umum dan pihak penjamin.
- (2) Pihak penjamin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas pemerintah pusat, Pemerintah Daerah, dan perusahaan penjamin lainnya yang menjamin/ menanggung biaya pelayanan kesehatan kepada pasien yang menjadi pihak tertanggungnya.
KLASIFIKASI TARIF LAYANAN
BAB V - KLASIFIKASI TARIF LAYANAN
Pasal 5
- (1) Tarif Layanan pada BLUD RSUD dr. Soedomo terdiri atas:
- a. tarif instalasi rawat jalan;
PARAF KOORDINASI
DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO
dr. SAERONI, M.M.R.S.
KEPALA BAGIAN HUKUM
ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.
- b. tarif instalasi gawat darurat;
- c. tarif instalasi rawat inap;
- d. tarif instalasi intensive care unit ;
- e. tarif instalasi bedah sentral;
- f. tarif instalasi hemodialisa;
- g. tarif instalasi patologi klinik;
- h. tarif instalasi radiologi;
- i. tarif instalasi rehabilitasi medic;
- j. tarif farmasi rumah sakit;
- k. tarif instalasi gizi rumah sakit;
- l. tarif bank darah rumah sakit;
- m. tarif medical check up ;
- n. tarif instalasi sterilisasi sentral;
- o. tarif instalasi pemulasaraan jenazah;
- p. tarif instalasi ambulance ;
- q. tarif instalasi pemeliharaan sarana dan sanitasi rumah sakit;
- r. tarif pelayanan medikolegal;
- s. tarif pelayanan pendidikan dan pelatihan; dan
- t. tarif pelayanan penelitian.
- (2) Tarif Layanan kepada pasien masyarakat umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf t tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (3) Tarif Layanan CITO (Penyegeraan) adalah tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan tambahan sebesar 30% (tiga puluh persen).
- (4) Tarif farmasi kepada pasien masyarakat umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf j, diatur dengan ketentuan sebagai berikut:

PARAF KOORDINASI

DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO

dr. SAERONI, M.M.R.S.

KEPALA BAGIAN HUKUM

ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.

- a. untuk obat generik dan obat non generik ditetapkan sebesar Harga Netto Apotek + Pajak Pertambahan Nilai (HNA + PPn) ditambah profit margin sebesar 15% (lima belas persen) sampai dengan 25% (dua puluh lima persen) dari HNA + PPn; dan
- b. untuk alat kesehatan habis pakai ditetapkan sebesar HNA + PPn ditambah profit margin sebesar 15% (lima belas persen) sampai dengan 25% (dua puluh lima persen) dari HNA + PPn.
- (5) HNA + PPn merupakan harga jual pabrik obat dan/atau pedagang besar farmasi kepada pemerintah, rumah sakit, apotek dan sarana pelayanan kesehatan lainnya.
- (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Keputusan Direktur.

## BAB VI

## KERJASAMA PELAYANAN

## Pasal 6

- (1) BLUD RSUD dr. Soedomo dapat melakukan kerjasama pelayanan kesehatan dengan pihak penjamin melalui kontrak kerjasama.
- (2) Kerjasama pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa kerjasama layanan pasien Jaminan Kesehatan Nasional, Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda), Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek), perusahaan asuransi lain, dan bentuk kerjasama layanan kesehatan dengan pihak penjamin lainnya.
- (3) Tarif Layanan atas Jasa Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dalam kontrak kerjasama antara Direktur dengan pihak penjamin.

PARAF KOORDINASI

DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO

dr. SAERONI, M.M.R.S.

KEPALA BAGIAN HUKUM

ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.

## Pasal 7

- (1) BLUD RSUD dr. Soedomo dapat melakukan kerjasama operasional (KSO) dengan pihak lain untuk meningkatkan layanan dibidang kesehatan.
- (2) Tarif kerjasama operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam kontrak kerjasama antara Direktur dengan pihak lain mengikuti harga pasar setempat.

## BAB VII

## PASIEN MISKIN

## Pasal 8

- (1) Terhadap pasien miskin yang bukan merupakan pasien pihak penjamin, dapat dikenakan Tarif Layanan sampai dengan 0% (nol persen) dari Tarif Layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2).
- (2) Pemberian Tarif Layanan sampai dengan 0% (nol persen) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan mempertimbangkan kondisi keuangan BLUD RSUD dr. Soedomo.
- (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penetapan Tarif Layanan kepada pasien miskin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur oleh Direktur.

## BAB VIII

## KETENTUAN PENUTUP

Pasal 9

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 79 Tahun 2012 tentang

PARAF KOORDINASI

DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO

dr. SAERONI, M.M.R.S.

KEPALA BAGIAN HUKUM

ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.

Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Daerah dr. Soedomo Trenggalek dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 10

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Trenggalek.

Ditetapkan di Trenggalek pada tanggal 2 Oktober 2015 BUPATI TRENGGALEK, TTD MULYADI WR

Diundangkan di Trenggalek pada tanggal 8 Oktober 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK, TTD ALI MUSTOFA

BERITA DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2015 NOMOR 51


PARAF KOORDINASI

DIREKTUR RSUD dr. SOEDOMO

dr. SAERONI, M.M.R.S.

KEPALA BAGIAN HUKUM

ANIK SUWARNI, S.H..M.Si.