PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN Nomor 09 Tahun 2009 tentang BIAVA PELAYANAN DAN PERAWATAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SAROLANGUN, - a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit "\ (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
2. Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun, perlu penyesuaian biaya pelayanan dan perawatan kesehatan;
J
- b. bahwa penyesuaian biaya pelayanan kesehatan dan perawatan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun, perlu diatur dan ditetapkan dalam Peraturan Daerah Sarolangun;
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); Mengingat
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969);
4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sarolangun Nomor 03 Tahun 2009 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kelja Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun (Lembaran Daerah Kabupaten Sarolangun Tahun 2009 Nomor 03 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sarolangun Tahun 2009 Nomor 03);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN
dan
BUPATI SAROLANGUN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG BIAVA PELAYANAN DAN PERAWATAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. H. M. CHA11B QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
- I. Kabupaten adalah Kabupaten Sarolangun;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sarolangun;
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat dengan DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sarolangun;
4. Bupati adalah Bupati Sarolangun;
5. Rumah Sakit Umum Daerah selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun;
6. Kepala Rumah Sakit adalah Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun;
7. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis dan non paramedis di RSUD yang ditujukan kepada seseorang dalam bentuk rawat jalan, rawat inap dan konsultasi kesehatan serta akibat-akibatnya;
8. Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan adalah biaya atas jasa pelayanan kesehatan dan perawatan kesehatan pada RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diterimanya;
9. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun terhadap seseorang dalam rangka pencegahan, pengobatan, penyembuhan dan rehabilitasi terhadap penyakitnya tanpa menginap;
10. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun terhadap seseorang yang telah menyatakan kesediaan untuk dirawat;
11. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan upaya kesehatan yang diberikan oleh RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun kepada seseorang di Instalasi Gawat Darurat dengan kasus gawat, atau darurat ataupun gawat darurat dalam rangka mengatasi masalah kesehatan;
12. Intensive Care Unit adalah perawatan khusus yang diberikan oleh dokter RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun untuk pengobatan/penyembuhan penyakit secara intensif;
13. Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pelayanan pembedahan/operasi yang diberikan oleh dokter RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun terhadap seseorang yang telah menyatakan kesediaan untuk menjalani tindakan medis operatif dalam rangka pencegahan dan penyembuhan penyakitnya;
14. Tindakan Penunjang Medis adalah tindakan atau pelayanan kesehatan pada RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun terhadap seseorang dalam rangka menunjang diagnosa penyakit;
15. Jasa Sarana adalah uang atau jasa yang diterima RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun sebagai imbalan atas pemakaian fasilitas RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun dari seseorang dalam rangka memperoleh pelayanan kesehatan;
16. Jasa Pelayanan adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis dan non paramedis di RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun yang ditujukan kepada seseorang dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, konsultasi kesehatan dan akibat-akibatnya;
17. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruangan rawat inap dengan makanan atau tan pa makanan di RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun;
18. Bahan dan Alat Habis Pakai adalah obat-obatan bahan kimia, bahan-bahan radiology dan/alat-alat kesehatan lain yang digunakan secara langsung dan tidak dapat dipakai ulang untuk pelayanan kesehatan lainnya;
19. Perawatan Jenazah adalah kegiatan rawat jenazah tanpa bahan kimia yang dilakukan oleh petugas RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun untuk kepentingan pemakaman bukan untuk proses peradilan;
20. Konservasi adalah perawatan dan pengawetan jenazah dengan memakai bahan- bahan yang dilakukan petugas RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun bukan untuk proses peradilan;
21. Ambulance Care Unit Service adalah pelayanan yang diberikan oleh RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun terhadap seseorang dengan menggunakan fasilitas mobil Ambulance dan fasilitas medis yang terdapat di dalamnya;
22. Penjaminan adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan upaya kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya;
23. Jasa Konsultasi Medik Spesialis adalah uang atau jasa yang diterima oleh Dokter Spesialis RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun sebagai imbalan atas pelayanan Konsultasi Medis Spesialis yang diberikan kepada seseorang yang memperoleh pelayanan kesehatan;
24. Tindakan Medik Tidak Terencana/CYTO adalah tindakan medik yang memerlukan penanganan segera yang ditetapkan oleh Dokter ## BAB II
NAMA, OBJEK DAN GOLONGAN BIAVA PELAYANAN DAN PERAWATAN KESEHATAN
Pasal 2
Atas pelayanan dan perawatan kesehatan yang diberikan di RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun dipungut biaya perawatan dan pelayanan kesehatan dengan nama Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan.
Pasal 3
- (1) Objek pelayanan dan perawatan kesehatan adalah pelayanan dan perawatan yang disediakan/diberikan RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun untuk tujuan kepentingan umum serta dapat dinikmati oleh pasien/keluarganya;
- (2) Biaya pelayanan dan perawatan kesehatan digolongkan sebagai Biaya Jasa Pelayanan Umum;
- (3) Pelayanan dan perawatan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dikenakan biaya pelayanan kesehatan yang terdiri dari
- a. Tarif Rawat Jalan, yaitu:
1. Poliklinik;
2. Tindakan di Poliklinik Umum;
3. Tindakan di Poliklinik Kebidanan;
4. Tindakan di Poliklinik Anak;
5. Tindakan di Poliklinik Gigi;
6. Tindakan di Poliklinik Bedah;
7. Tindakan di Poliklinik Penyakit Dalam;
8. Tindakan di Poliklinik Mata;
9. Tindakan di Instalasi Gawat Darurat;
10. Pemeriksaan Kesehatan (Cheek-Up);
11. Pemeriksaan Laboraturium;
12. Pemeriksaan Radiologi;
13. Pemeriksaan Fisioterapi;
14. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik;
15. Perawatan Jenazah Visum;
16. Pemakaian Ambulance;
17. Tindakan Medik Lainnya;
18. Tindakan ICU.
- b. Tarif Rawat Inap, terdiri dari:
1. Tindakan Medik Instalasi Kamar Bersalin, Rawat Inap Kebidanan (OBGIN) dan Kandungan;
2. Tindakan Medik Instalasi Anak;
3. Tindakan Medik Instalasi Penyakit Dalam;
4. Tindakan Medik Instatasi Bedah;
5. Tindakan Medik Operasi Mata;
6. Tindakan Medik Operasi Umum Terencana;
7. Pelayanan Medik Instalasi Laboratorium;
8. Pelayanan Medik Instalasi Radiologi;
32. -9. Pelayanan Konsultasi Gizi;
10. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik;
11. Pemeriksaan Diagnostik fisioterapi;
12. Kamar dan Akomodasi (makan-minum pasien);
13. Visite Dokter Spesialis/Dokter Umum dan Asuhan Keperawatan.
- c. Tarif Pemakaian Lahan Lainnya :
1. Pemakaian Lahan Praktek Pendidikan;
2. Pemakaian Gedung Auta;
Pasal 4
Subjek biaya pelayanan dan perawatan kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarotangun.
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
BAB Ill - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 5
Tingkat penggunaan jasa dihitung
BAB Ill - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6
- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya biaya pelayanan dan perawatan kesehatan dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan dan · perawatan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan;
- (2) Dari penerimaan pembayaran biaya pelayanan dan perawatan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah ini, kepada petugas yang memberikan pelayanan kesehatan diberikan uang jasa petayanan dan perawatan kesehatan dari biaya yang ditetapkan dan pelaksanaannya ditentukan oleh Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
Quzwain Kabupaten Sarolangun dengan Persetujuan Bupati yang dimasukkan kedalam DPA-SKPD RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun;
- (3) Bagi penderita yang kurang mampu atau tidak mampu dapat memperoleh keringanan/pembebasan biaya pelayanan atau perawatan dengan menunjukkan Kartu Jamkesmas. Apabila dalam operasi besar/sedang sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah ini memerlukan tambahan operasi maka biayanya disesuaikan dengan masingmasing jenis operasi;
2. ( 4) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana (CYTO) ditetapkan sebesar tarif tindakan terencana ditambah dengan 25% (dua puluh lima persen).
BABY
STRUKTUR DAN BESARNVA BIAVA PELAVANAN DAN PERAWATAN KESEHATAN
BAB Ill - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 7
- (1) Struktur tarif digolongkan ## BAB VI
KETENTUAN BIAVA PELAVANAN DAN PERAWATAN KESEHATAN
BAB Ill - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 8
- (1) Atas pelayanan dan perawatan kesehatan yang diberikan di RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun dikenakan biaya pelayanan dan perawatan kesehatan;
- (2) Pelayanan dan perawatan kesehatan yang dikenakan biaya pelayanan dan perawatan kesehatan bilamana belum termasuk di dalam Peraturan Daerah ini akan diatur kemudian dengan Peraturan Bupati.
BAB Ill - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 9
- (1) Apabila dipandang perlu Pemerintah Daerah dapat menaikan biaya setinggi-tingginya 25% (dua puluh lima persen) tiap kali kenaikan;
- (2) Kenaikan dimaksud ayat (1) pasal ini ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
BAB Ill - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 10
- (1) Pendapatan biaya pelayanan dan perawatan kesehatan di RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun sejumlah 100% (seratus persen) disetor ke Kas Daerah, dianggarkan kembali ke Rumah Sakit sejumlah 50% (lima puluh persen) dari jumlah setoran melalui DPA-SKPD RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun untuk jasa pelayanan;
- (2) Besarnya proporsi jasa pelayanan dan perawatan kesehatan ditetapkan dengan Peraturan Daerah Sarolangun.
...
\
KETENTUAN PELAYANAN DAN PERAWATAN KESEHATAN
BAB VII - KETENTUAN PELAYANAN DAN PERAWATAN KESEHATAN
Pasal 11
- (1) Pasien/keluarga pasien membayar karcis pendaftaran serta biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan lainnya sesuai dengan jenis pelayanan dan perawatan kesehatan yang diberikan;
- (2) Pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan dan perawatan kesehatan sesuai alur pelayanan kesehatan yang berlaku;
- (3) Bagi pasien berlaku tarif dan tatalaksana pelayanan dan perawatan kesehatan seperti yang tertera pada
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan menempatkannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sarolangun.

Penetapan: Ditetapkan di Sarolangun pada tanggal 2G ·A9us-tu .5 2009

Penandatangan: BUPATI SAROMANGUN, H. HASAN BASRI AGUS

Penetapan: Diundangkan di Sarolangun pada tanggal l..b A&lt;j\lSt'l) 2009

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN, LEMBARAN DAERAH KABU EN SAROLANGUN TAHUN 2009 NOMOR
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran II Peraturan Daerah ini.

## Pasal 12

- (1) Bagi pasien dengan penjamin PT. ASKES yang terdiri dari Pegawai Negeri/Pensiunan, ABRI serta Peserta Jamkesmas memperoleh Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan;
- (2) Pembiayaan bagi peserta PT. ASKES sesuai dengan Keputusan Komponen Biaya Pelayanan Kesehatan PT Asuransi Kesehatan Indonesia yang berlaku;
- (3) Tatalaksana pelayanan dan perawatan kesehatan bagi peserta PT. ASKES sesuai dengan Ketentuan tatalaksana pelayanan dan perawatan kesehatan Indonesia yang berlaku;
4. ( 4) Bagi pasien diperkenankan mempertanggungjawabkan hak dan kewajiban sebagai pasien dan peserta PT. ASKES;
- (5) Pasien PT. ASKES yang terdiri dari Pegawai Negeri/Pensiunan/ ABRI serta Keluarga Miskin atau keluarganya memperoleh pelayanan dan perawatan kesehatan yang diperuntukkan kepadanya berdasarkan ketentuan PT. ASKES;
- (6) Apabila Peserta PT. ASKES atau keluarganya dimaksud pada ayat (5) pasal ini memperoleh pelayanan dan perawatan kesehatan yang bukan peruntukannya maka beban selisih pembiayaannya ditagihkan kepadanya. ·

## Pasal 13

- (1) Pelayanan dan Perawatan Kesehatan bagi penderita dan tersangka kasus HIV-AIDS, Flu Burung dan Flu Babi dimasukkan pada ruangan/kamar isolasi;
- (2) Tatalaksana pelayanan dan perawatan kesehatan kepada pasien tersebut ditetapkan sesuai peraturan yang berlaku.

## Pasal 14

- (1) Pelayanan dan perawatan kesehatan Orang Tahanan/Narapidana (OTN) dirawat inap di kelas III;
- (2) Biaya pelayanan dan perawatan kesehatan seperti yang dimaksud pada ayat (1) pasal ini dibebankan kepada instansi yang bertanggungjawab;
- (3) Tatalaksana pelayanan dan perawatan kesehatan Orang Tahanan/Narapidana (OTN) sesuai dengan ketentuan biaya dan tatalaksana pelayanan dan perawatan kesehatan yang berlaku.

## Pasal 15

- (1) Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan yang termasuk kategori wabah dan bencana alam dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
- (2) Tatalaksana pelayanan dan perawatan kesehatan penderita wabah/bencana alam sesuai dengan ketentuan biaya dan tatalaksana pelayanan dan perawatan kesehatan yang berlaku;
- (3) Penderita wabah/bencana alam ditempatkan di ruang rawat inap kelas III, dan jika ruang rawat tidak dapat menampung kuantitas penderita wabah/bencana alam kepadanya dikenakan setengah biaya rawat kelas tersebut;
- (4) Apabila penderita wabah/bencana alam dimaksud pada ayat (3) dan (4) pasal ini memperoleh pelayanan kesehatan yang bukan peruntukannya maka kepadanya tidak berlaku ketentuan dari pasal ini.

## Pasal 16

- (1) Bagi pasien sebagai penderita terlantar wajib mempunyai kartu Jamkesmas, apabila yang bersangkutan tidak mempunyai Kartu Jamkesmas maka Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan dibebankan kepada Anggaran Pemerintah Daerah;
- (2) Penderita terlantar tanpa identitas ditempatkan di ruang rawat inap kelas III;
- (3) Apabila penderita tidak mampu/terlantar dan tanpa identitas dimaksud pada pasal ini memperoleh pelayanan dan perawatan kesehatan yang bukan peruntukannya, maka kepadanya tidak berlaku dari ketentuan pasal ini;
4. ( 4) Pemegang Kartu Jamkesmas yang minta/atas permintaan pasien maka batal penggunaannya.

## Pasal17

- (1) Bayi dikenakan biaya pelayanan dan perawatan kesehatan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari biaya ibunya;
- (2) Perawatan bayi di ruang bayi yang terpisah dengan ibunya karena alasan medis dikenakan biaya perawatan kelas I.

## Pasal 18

Pelayanan dan perawatan Kesehatan penderita rawat jalan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang memerlukan observasi/pemeriksaan dan tindakan medis dikenakan biaya, sebagaimana Lampiran II Peraturan Daerah ini.

## Pasal 19

Pelayanan dan perawatan di RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun ditetapkan berdasarkan :

- a. Kelas VIP;
- b. Kelas Utama;
- c. Kelas I;
- d. Kelas II;
- e. Kelas III.

## Pasal20

- (1) RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun selain memberikan pelayanan dan perawatan kesehatan kepada penderita juga menyediakan lahan praktek dan/ penelitian bagi siswa dan mahasiswa;
- (2) Setiap orang yang memerlukan jasa pelayanan dan perawatan kesehatan atau memanfaatkan RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun sebagai lahan praktek wajib mentaati semua peraturan dan ketentuan-ketentuan yang berlaku.

## Pasal21

- (1) Pelayanan dan perawatan kesehatan bagi penderita Rawat Jalan diberikan di poliklinikpoliklinik sesuai dengan kasus penyakit yang dideritanya;
- (2) Penderita rawat jalan diwajibkan menunjukan tanda bukti pembayaran yang berupa karcis;
- (3) Karcis dimaksud pada ayat (2) pasal ini merupakan tanda bukti pembayaran atas pendaft:aran pasien dan mengganti biaya blanko-blanko yang dipergunakan;
- (4) Biaya selain pada ayat (3) pasal ini dibayar secara terpisah oleh penderita seperti obatobatan, biaya pemeriksaan laboratorium, rontgen, akomodasi, fisiotherafi dan lain-lain.

## Pasal 22

- (1) Pelayanan dan perawatan kesehatan penderita Rawat Inap di RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun wajib menunjukkan surat pengantar dari Dokter yang memeriksa dan menyatakan sanggup untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan serta menunjukkan tanda bukti pembayaran berupa karcis;
- (2) Penderita Rawat Inap ditempatkan pada kelas sesuai dengan kehendak penderita atau keluarganya atau penjaminnya;
- (3) Peserta ASKES Gol III dan IV dirawat pada kelas I, Gol I dan II dirawat pada kelas II;
- (4) Peserta JAMKESMAS di tempatkan pada kelas III;
- (5) Penderita tersangka HIV-AIDS, Flu Burung dan Flu Babi diinapkan di kamar isolasi.

## Pasal 23

Ketentuan mengenai Rawat Jalan, Rawat Inap, atau IGD, penderita meninggal, klasifikasi ruangan inap dan ketentuan lain yang tidak tertera dalam Peraturan Derah ini akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

## Pasal 24

Biaya pelayanan dan perawatan kesehatan penderita Instalasi Gawat Darurat adalah sama dengan perawatan penderita pada kelas II.

## Pasal 25

- (1) Fasilitas untuk perawatan ditetapkan sebagai berikut:
- a. Kelas VIP terdiri dari 1 (satu) unit tempat tidur, 1 (satu) unit AC, 1 (satu) unit kulkas dan 1 (satu) unit dispenser, 1 (satu) unit televisi, tempat tidur lipat, kursi tamu dan kamar mandi di dalam;
- b. Kelas Utama terdiri dari 1 (satu) unit tempat tidur, 1 (satu) unit AC, 1 (satu) unit televisi dan kulkas, 1 (satu) set kursi tamu, 1 (satu) unit dispenser, dan kamar mandi di dalam;
- c. Kelas I terdiri dari 2 (dua) unit tempat tidur, 1 (satu) unit AC, 1 (satu) unit televisi, 1 (satu) unit dispenser dan kamar mandi di dalam;
- d. Kelas II terdiri dari 2 (dua) unit tempat tidur, 1 (satu) unit kipas angin dan kamar mandi di dalam;
- e. Kelas III terdiri dari 7 (tujuh) atau lebih tempat tidur dan kamar mandi di luar ruangan.
- (2) Biaya pelayanan dan perawatan kesehatan dan lain-lain ditetapkan sebagaimana tersebut dalam lampiran Peraturan Bupati ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.

## Pasal 26

- (1) Dalam satu hari Dokter Spesialis diharuskan melakukan visite sebanyak dua kali;
- (2) Apabila visite Dokter Spesialis atas permintaan pasien dan/ keluarganya maka tarif visite tersebut adalah tarif konsultasi medik spesialis;
- (3) Konsultasi medik spesialis seperti yang dimaksud pada ayat (2) pasal ini maksimal dua kali;
- (4) Apabila Dokter Spesialis berhalangan melakukan visite, maka Dokter Spesialis yang bersangkutan diharuskan menunjuk penggantinya;
- (5) Tarif Dokter Umum yang menggantikan visite Dokter Spesialis, jasanya dihitung berdasarkan tarif visite Dokter Umum;
- (6) Dokter jaga IGD dapat melakukan visite apabila jika ada permintaan dari perawat yang bertugas di ruangan.

## Pasal 27

- (1) Penyediaan, pengeluaran harga makanan pasien dan obat-obatan, pengelolaannya diatur dan ditetapkan oleh Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun;
- (2) Makanan yang diberikan kepada setiap pasien selama perawatan sesuai dengan standar menu yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan dan berlaku untuk semua kelas perawatan;
- (3) Biaya makanan pasien dihitung perhari sebanyak 2 (dua) kali yaitu makan siang dan makan malam serta ditambah dengan menu sarapan pagi;
4. ( 4) Besarnya biaya makan pasien dikumulatifkan dengan jasa kamar di mana pasien dirawat.

## BAB VIII

## TATA CARA PENAGIHAN

## Pasal 28

Dalam hal bagi pasien tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 5% (lima persen) setiap bulan dari total retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah (STRD).

## BAB IX

## KETENTUAN LAIN-LAIN

## Pasal 29

- (1) Pelayanan dan perawatan kesehatan bagi pasien karyawan swasta diatur oleh Surat Perjanjian Kerjasama antara Pimpinan Perusahaan dengan Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun;
- (2) Pelayanan dan perawatan kesehatan yang dimaksud ayat (1) pasal ini, tidak boleh mengganggu pelayanan dan perawatan kesehatan masyarakat lainnya;
- (3) Untuk pelayanan dan perawatan kesehatan Pasien/Karyawan Perusahaan Swasta tersebut, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dapat menggunakan biaya pelayanan dan jasa medik sesuai dengan perjanjian sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini demikian pula tata pembayaran dan pengelolaannya.

## Pasal 30

Pelayanan dan perawatan kesehatan bagi karyawan RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun yang bukan Peserta PT. ASKES diberikan potongan sebesar 50% (lima puluh persen) dari total biaya yang harus dibayar, sedangkan untuk keluarganya (anak dan suami) dikenakan potongan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari total biaya yang harus dibayarkan.

## BABX

## PENGELOLAAN APOTEK

## Pasal 31

- (1) Pasien RSUD harus mengambil obat pada RSUD kecuali atas permintaan pasien dan obat tersebut tersedia di RSUD;
- (2) Setiap resep yang masuk di Apotek dikenakan biaya penggantian obat dan Bahan Habis Pakai (BHP) yang telah digunakan, kecuali Peserta Askes dan Jamkesmas serta karyawan;
- (3) Besarnya penggantian sesuai daftar harga obat dan diperkenankan dengan menaikkan setinggi-tingginya 25 % (dua puluh lima persen);
- (4) Setiap pemasukan (dana) di Apotek RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun, disetorkan ke Bendahara Penerima melalui Kasir lx24 jam (setiap hari) terkecuali hari Minggu dan hari Libur.

## BAB XI

## PEMAKAIAN AMBULANCE

## Pasal 32

- (1) Setiap pemakaian Ambulance untuk keperluan pasien/keluarga pasien, serta antar/jemput jenazah dikenakan biaya;
- (2) Besarnya biaya pemakaian Ambulance sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal 34 sebagaimana terdapat dalam Lampiran II Peraturan Daerah ini.

## BA BXII

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 33

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati Sarolangun.

## Pasal 34

Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan menempatkannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sarolangun.

Ditetapkan di

Sarolangun

pada tanggal

2G ·A9us-tu .5 2009

BUPATI SAROMANGUN,

H. HASAN BASRI AGUS


Diundangkan di Sarolangun

pada tanggal

l..b

A&lt;j\lSt'l)

2009

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN,


LEMBARAN DAERAH KABU EN SAROLANGUN TAHUN 2009 NOMOR

## PENJELASAN

## ATAS

## PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN NOMOR 09 TAHUN 2009

## TENTANG

## BIAVA PELAYANAN DAN PERAWATAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN

## I. UMUM

Rancangan Peraturan Daerah ini disebut Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten Sarolangun tentang Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun. Penyusunan Rancangan Peraturan Daerah ini merupakan salah satu faktor penunjang dalam usaha Pemerintah Kabupaten Sarolangun menggali sumber-sumber Pendapatan Daerah sesuai dengan kewenangan yang ada pada Pemerintah Kabupaten Sarolangun.

Penetapan Rancangan Peraturan Daerah ini agar dapat menjamin usaha Pemerintah Kabupaten Sarolangun dalam meningkatkan Pendapatan Asli Daerah (PAD), sehingga dalam kemampuan kekayaan yang semakin meningkat akan memberikan manfaat besar bagi pembiayaan Pemerintah dan pembangunan daerah. Salah satu sumber yang memiliki peran penting di dalam pembiayaan pembangunan daerah melalui pembiayaan Pelayanan dan Perawatan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun, dengan harapan akan meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat.

## II. PASAL DEMI PASAL

Cukup Jelas

Pasal4

Pasal 1

Cukup Jelas

Pasal 2

Cukup Jelas

Pasal 3

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat (3)

Cukup Jelas

/

Pasal 10

Ayat (1)

DPA-SKPD adalah Dokumen Pengesahan Anggaran-Satuan Kerja Perangkat Daerah.

Ayat (2)

Cukup Jelas

Pasal 9

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Pasal8

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Pasal 7

Ayat (1)

Bahan Habis Pakai (BHP) adalah Bahan atau obat-obatan yang habis sekali pakai.

Ayat (2)

Cukup Jelas

Pasal 6

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat (3)

Kartu Jamkesmas adalah Kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat yang diberikan oleh Pemerintah bagi penderita/masyarakat yang kurang mampu atau tidak mampu dengan memperoleh keringanan/pembebasan biaya pelayanan atau perawatan.

Ayat (4)

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Pasal 5

## Pasal 11

Ayat(l)

Karcis Pendaftaran adalah Karcis/biaya pendaftaran berobat.

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat (3)

Cukup Jelas

Pasal 12

Ayat (1)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak RSUD setelah pelayanan kesehatan yang pertama kali diberikan oleh Pihak RSUD.

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat (3)

Cukup Jelas

Ayat (4)

Cukup Jelas

Ayat (5)

Cukup Jelas

Ayat(6)

Cukup Jelas

Pasal 13

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Pasal 14

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat(3)

Cukup Jelas

Pasal 15

Cukup Jelas

Pasal 20

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Pasal 19

Pasal 18

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat (3)

Cukup Jelas

Ayat (4)

Cukup Jelas

Pasal 16

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat (3)

Cukup Jelas

Ayat (4)

Cukup Jelas

Ayat (5)

Cukup Jelas

Pasal 17

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Pasal 25

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Pasal 26

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat (3)

Pasal 24

Cukup Jelas

Pasal 23

Pasal 21

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat (3)

Cukup Jelas

Ayat (4)

Cukup Jelas

Pasal 22

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat(3)

Cukup Jelas

Ayat (4)

Cukup Jelas

Ayat (5)

Kamar Isolasi adalah Kamar khusus (tersendiri) yang dipisahkan dari Pasien lain agar virus HIV-AIDS, Flu Burung dan Flu Babi tidak menyebar.

Pasal 31

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat(3)

Cukup Jelas

Pasal 32

Ayat (1)

Cukup Jelas

Pasal 30

Cukup Jelas

Pasal 29

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat(2)

Cukup Jelas

Ayat (3)

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Ayat (4)

Cukup Jelas

Ayat (5)

Cukup Jelas

Ayat (6)

Cukup Jelas

Pasal 27

Ayat (1)

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Ayat (3)

Cukup Jelas

Ayat (4)

Cukup Jelas

Pasal 28

Tambahan Lembaran Daerah Tahun 2009 Nomor

Cukup Jelas

Cukup Jelas

Pasal 34

Cukup Jelas

Ayat (2)

Cukup Jelas

Pasal 33

LAMPIRAN

## I PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN

NOMOR

09

°TO V\ \A V'I

2009

TANGGAL

?..~

A(J\l)tU.)

2009

TENTANG BIAYA PELAYANAN DAN PERAWATAN KESEHATAN PADA

RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN

## I. KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT

| NO | KECIL | SEDANG | BESAR |
|-----------|------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 2 3 4 5 | Jahit Luka Ukuran 1-5cm Pemasangan NGT Pemasangan Kateter Pemasangan Spalak Mencuci Luka | Jahit Luka Ukuran 6-10 cm PenangananKejang Dislokasi Mandibula | Jahit Luka Lebih dari 10cm Cirsumsisi ExtraksiCurcus Alienum Kumbah Lambung RJP PemasanganWSD Vena Seksi Supra Public Fungsi Amputasi Jari Menjahit Otot/Tendon Punksi Cairan Ascites |

## II. KLASIFIKASI TINDAKAN OPERASI TERENCANA

| NO | KECIL | | | KHUSUS |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------|
| 1 | UNIT BEDAH UMUM: a.1 Semua tindakan bedah dengan Anesthesi lokal tanpa resiko tinggi -lncisi -Eksterpasi -Eksisi | SEDANG Semuatindakan bedah yang dilakukan dengan narkose tanpa resiko tinggi -Hemiotomi efectif -Appedectomi -Hemorroidektomi | BESAR Semuatindakan bedah yang dilakukan dengan narkose yang mempunyairesiko tinggi -Laporatomi ekspriorasi -Traseksie sofagus | -Reaksi anastomosis |
| 2 | BEDAHVASKULER: a.1 Tumor jinak pembuluh darah | -Penyakit pembuluhdarah perifer -Cimino | -Mastektomi -Tumor pembuluhdarah -Pendarahan karena kerusakan pembuluhdarah -Setiap tindakan eksisi luas | |
| 3 | ONKOLOGIIHNB Setiap operasi di Sub bagian bedah tumor dengan anasthesi lokal a.1 -Eksterpasi kulit tumor -Biopsi insisional tumor lanjut | Eksisional lnsisionat Biopsi Eksterpasidalam narkoba a.1 -Tumorjinak payudara laki-laki -Eksisi mamaeaberane -Self Tissue Tumor | -Tiroidektomi -Lobektomi -lsthmolobektomi -Subtotal -Glossectomi -Mastektomi -Simple -Amputasi | -Parodektomi -Seperticize |
| 4 | BEDAH UROLOGI : a.1 a. Genitasi -Skrotum b. Vas-Opid -Vasektomi c. Penis - Sirkumsisi -Katerisasi | -Biopsi -Orchidektomi -Hidrocele -Vasektomi (Narkose) -Vasografi -Spermatocele -Cytoscopi -Urethroscopy -RPG | -Orchidopexi -Tursio -Prothese -Vasevasostomi(mikro) -Epididimektomi -Epididimo-Vasostomi(mikro) -Penektomi/Limfadenektomi -Op.Peyronie -Koreksi Chordee -Koreksi Priapiemum a. Simple Nefrektomi Nefrourete nektomi b.Partial Nefrektomi - Heminefraktomi - Enukleasi Kista Ginjal - Open renal biopsi - Hirse shoe - Nefrolexi c.Lithotomi - Peylolithictomi - Staghom - Longitudina lnefrektoimi - Gil-vemet - Paertial nefrektoimi d.Pylopikasti | |

| NO | KECIL | SEDANG | BESAR |
|----------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| d. | Retroperitioneal : | Sistostomi Sistestomi | - Limfadenoktomi |
| f. Vasica | - - | -Vesica | a. Reseksi Partial - Sistektomi segmental - Divartikulektomivesika - Reseksi uraschus b. Rekontruksivesika - Sistolasti reduksi - Rekontruksi bladder neck - Passhitch I bord flap c. Reperasi Fistula vesico genital - Fistula vesico vaginal |
| g. Para vesica h. Kelenjar | -Vericocele - Vesiculektomi - prostat : | Pengangkatanbenda asing - Drainase | - Prostatektomi suprapublik |
| - Massage i. Urethra: | -Riopri | | - Prostatektomi retropublik |
| - Untuk Pria 5 | - - jinak Unilateral - Skin luas - Kontraktur | Meatotomi Labioplastysumbing bibir graftingyang tak sedang - Revisi perut | - Urethrotomi - Divertikulektomi - Hipospadia - Epispadia a. Palatoplasty b. Labioplastysumbing c. Revisi labiplasty d. Reseksi rahang e. Operasi - operasi |
| | BEDAH PLASTIK: a.1 - Eksterpasi tumor - tumor - Skinggraftingyang sederhana - rozar plasty | begitu - Blepharoplastyatas - Liposuction sedang/kecil | bilateral rekontruksi - Palpebra -Telinga -Hidung - Defek I kelainan muka - Defek I kelainan tubuh yang lain - Tangan danjari-jari f. Skin graftingyang luas g.Kontrakturtangan danjari h. Kontraktur leher i. Mammaplasty [, Blepharoplastyalas bawah k. Face lift |

| NO | KECIL | SEDANG | BESAR |
|------|----------------------------------------------------|----------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|
| 6 | BEDAHSYARAF: a.I | | |
| 6 | 1. Tumor extracranial 2. Ventriculo Encephalograpy | - Osteoma pada Cranium - Veg Dengan Burrhole | 1. Protatektomi suprapublik 2. Prostatektomi retrropublik |
| 6 | tanpa burrhole | - External DraniagoLCS | |
| 6 | 3. ExternalisasiVP.Shunt | - Ventricula Subcuta | |
| 6 | | neousdrainage | |
| 6 | | - Choronic Sobdural Hamatome | 1. Internal Urethrotomi |
| 6 | | (dengan burrhole) - Cranioplasty | |
| 6 | 2. Untuk Pria | - UlnarmeveTranposisi | 1. Uretrhrotomi |
| 6 | | - Cardal Tunnel Decompresi | 2. Divertikulektomi |
| 6 | | - ICP Monitoring | 3. Hipospadia |
| 6 | | - Carotid ligasi | 4.Epispadia |
| 7 | ANAK: a.I | 1. Hidrokel | - Herniadangan komplikasi |
| 7 | | 2. Hernia tanpa kompilasi | reseksi |
| 8 | KEBID& KANDUNGAN : a.I jinak vagina | | - Laparotomiekplorasi |
| 8 | 1. Operasi tumor | -Tubektomi | - Oophorectomi |
| 8 | dan vulva | - Laparoskopi | - Salpinggoofororectomi |
| 8 | 2. Curettage (abortus) | - Dilatasidan Kuret - | -Mymectomi |
| 8 | 3. Jasa tindakan radium (RIA) | Operasi Prinium | - Laparoctomi |
| 8 | | - Kolphoraphia | -KET |
| 8 | | - Operasi Puran Dare | - Histerektomi |
| 8 | | - Amputasi Cervix dan Konisasi | - Sectio Caesaria |
| 8 | | - Vaginal Plasty | - Reparsasi |
| 8 | | - OP. Tumor Jinak vaginal di | |
| 8 | | Vulva dalam narkose | |
| 9 | MATA:a.l | | |
| 9 | 1. Canthorraphi | - Aplikasi Cryo | a. Cataract : |
| 9 | 2.Taxorrapi | - Blepharorrathi | - Desisio lentis |
| 9 | 3.Exterpasi pterygium | - Cycio - diatemi | - Ektraksi cataract |
| 9 | 4. Tarsotomi | - Nevus | infracapsularis |
| 9 | 5. Wheler | - Kista | - Ektraksi tinier |
| 9 | 6. Extrirpasi tumor kecil pada | | b. Glukoma |
| 9 | | - Evisiterasi - Flap Conjuktive | - Anterior Cautorisoil selerotomi |
| 9 | palpeora 7. Tattoge Cornea | - Paracenrthease | - Cyclodialisis |
| 9 | | - Rekanalisasi Reptur | - posterior Sakrotomi |
| 9 | | - lrkdektomi | - Trabeculectomi |
| 9 | | - Aspirasi / lrrigasi | c. Ptesis |
| 9 | | - Bleppharoplasti | - Plastik - rekontruksi ptosis |
| 9 | | - Aculoplasti | d. Strabismus |
| 9 | | - potocogulasi argon laser | - Resesi |
| 9 | | dengan narcose | - Reseksi |
| 10 | UNIT THT .a.l' | - | |
| 10 | 1. Ekplorasi nasofaring | Tanahlektomi - Lokal | - Angiufibroma nasofaring |
| 10 | 2. ekstraksi pelip | - Narcose | - Dekompresiafasialis |
| 10 | 3. Trakheotomi 4. | - Tonsilektomi + Adnesidektomi - Antrostomi | - Prono Etmoidektomi - Rinotomi Lateralis |
| 10 | Trakheostomi | - Bronkoskopi | - Mastroidektomi |
| 10 | | - Ektraksi Pelip | - Myringoplastik |
| 10 | | - Ethmodektomi ( intranasal ) | - Esopaposcopi |
| 10 | | | - Labioplastik - Larinoskopi |
| 10 | | | - Mikrola ringoskopi |
| 10 | | | - sektum reseksi (submulus) |
| 10 | | | - PembukaanLobang Hidung |
| 10 | | | - Turbinektomo |
| 10 | | | - Trakoskopi |

| NO | KECIL | SEDANG | BESAR |
|------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 11 | PENY. KULIT & KELAMIN :a.I - Biopsi kelenjar - Excisi - Rekontruksi kulit -Skin graft | - Dermabrasion | |
| 12 | PENY.GIGI DANMULUT :a.I - Alveolektomi - Apex Reseksi - Eksisi Biopsi - Cabut gigi dengan komplikasi - Fraktura dental alveoral - Frenektomi - lnsisi abses - Odontectomi 1 ( satu ) elemen | - Enukleasi kista - Excochleasi - Fraktura rahang sederhana - Odontectiomi lebih dari satu elemen - Squesterektomi - Alveolektomi lebih dari 1 kwadran | - Fraktura rahang dengan komplikasi -Ostektomi - Reseksi rahang |
| 13 | BEDAH ORTOPEDI : a.I - Drainase abses otot dalam - Eksisi ganglion atau lipoma - Debridement lika - Manipulasidan reduksi fraktur dan dislokasi simple termasuk pasang tanpa bius - Amputasi satu jari distal dari metakarpal I metatarsal - Dekompresi selubung otot pada triger Finggerdan De Quervain - Sinovektomi sendi kecil - Pemasangan Gips pada anggota gerak dan tulang belakang - Pemasangantraksi skeletal - Pencabutan pen dan wire dengan prosedur lokal | - Amputasi distal dari metakarpal pada beberapajari - Dekompresijepitan saraf seperti sindroma Carpal Tunnel I cubitan Tunnel - Eksisi artroplasi sendi kecil - Fasiotomi pada kasus lnsufisiensi aliran darah - Perbaikan (repair) 1 (satu) tenddon ekstensor - Tenotomi sederhana - Perbaikan (repair) saraf jari sederhana - Artodesis sendi kecil - Biopsi | - Artrodesis sendi kecil - Pengangkatanimplant Plates screw dan Nail - ORIFdengan wire (TBW Patella & Olecranon) Wire & Screw (Fr Supracendyler) - ORIF pada Clavicula acromion Scpula & AC Joint - Perbaikan (repair) beberapa tenndon Ekstemsor - DebridementIukapada trauma besar (faktur terbuka) - Amputasi dengan lengan atas, lengan bawah BK & AK - Artoplasti sendi kecil (replacement) - AtthroscopicWashout - Synovectomysendi besar - ORIF Plaste - Screw I Nail - ORdan Fiksasi ekstemal - Koleksi osteotomi sederhana (cubitanValgus/ Virus) - Operasi pada haltes valgus - EksisiTumor Jinak |

## Ill. KLASIFIKASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK INSTALASI RADIOLOGI

| NO | SEDERHANA | SEDANG | BESAR |
|-------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 | ToraxAP I Lat I PA BNO Abdomen3 Posisi CrantumAP / lat Sinus Parasanal (Waters/Face Sone Kat) Mastoid Orbita ExtrimitasSuperiorAP/Lat Extrimitas InferiorAP/Lat PelvisAP/lat Cervical AP/Lat | -IVP - Collon In Loop -OMO - Urethrografi - FollowThrough - Appendikogram -H SG - Sistografi - RetrogradPyelografi - Cholesistografi | |

## IV. KLASIFIKASI PELA YANAN FISIOTERAPI

| NO | SEDERHANA | SEDANG | BESAR |
|------|--------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------|
| 1 | Menggunakan1 (satu) modalitas atau alat - Sollux -IRR - Exercise Therapy | Menggunakanlebihdari 1 (satu) modalitas I alat -SWD -MWD -TENS | - Fardiasi - Galvanisasi - UltrasonoTherapi - Traction - Sinar UltraViolet |


## PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAROLANGUN

NOMOR

0&lt;:,

TO\,'\~"'

2009

TANGGAL

'Z.,~

A9\ISW)

2009

TENTANG BIAVA PELAYANAN DAN PERAWATAN KESEHATAN PADA RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KAB. SAROLANGUN

## 1. RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

| NO | KEGIATAN | TARIF(Rp) KETERANGAN |
|--------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|
| | RAWATJALAN | |
| A.Karcis Kunjunganke DolderUmum | 5,000 | -Pelayanandi Poliklinik |
| B.Karcis Kunjungan ke Dolder Gigi | 5,000 | -Pelayanandi Poli Gigi |
| C.Karcis Kunjunganke Dolder Spesialis | | 5,000 -Biayabelumtermasuktindakan |
| D.PelayananKonsultasi/Pemeriksaan: | | 15,000 |
| a. Dr. umum b. Konsultasi Poli Spesialis/Rujukan | 5,000 2,000 | 25,000 Ditambahdenganbiaya pemeriksaan |
| c.Penguji Kesehatan: -Umum -Pelajar | | |
| | -PNS | |
| 2. Luarjam | -General Chek Up DARURAT A.Karcis B.Konsultasi Dolder Spesialis Dalamjam kerja dinas | 5,000 5,000 |
| GAWAT | | 5,000 -DolderJaga |
| | | -Dolder Spesialis 25,000 |
| 1. | | |
| | | 50,000 |
| | | -Perliter |
| C.Pemakaian | Oksigen | 200 |

keterangan : Karcis di atas belum termasuk biaya obat-obatan dan tindakan

## 2. TARIF TINDAKAN DI POLIKLINIK UMUM

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF (Rp) | KETERANGAN |
|------|----------------------------------|--------------|--------------|
| 1 | Pasangtindik bayi | 10,000 | |
| 2 | lnjeksi | 5,000 | |
| 3 | MembuangCerumen (kotorantelinga) | 8,000 | |

## 3. TARIF TINDAKAN DI POLIKLINIK KEBIDANAN

| NO | JENIS TINDAKAN | KETERANGAN |
|------|--------------------|-------------------------------|
| 1 | KB. Suntik | -Tarif ini belumtermasuk obat |
| 2 | Angkat IUD | dan peralatan I bahan |
| 3 | Visum Perkosaan | 100,000 |
| J | PemasanganIUD | 40,000 |
| 5 | Biopsi | 50,000 |
| 6 | PapSmea | 50,000 |
| 7 | Angkat KB Susuk | 75,000 |
| 8 | PemasanganKB Susuk | 75,000 |
| 9 | Tindakan lnjeksi | 5,000 |

## 4. TARIF TINDAKAN DI POLIKLINIK ANAK

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF (Rp) | KETERANGAN |
|------|---------------------|--------------|--------------|
| 1 | lmunisasi | | |
| | -Polio | | |
| | -BCG | | |
| | -Hepatitis | | |
| | cDPT | | |
| 2 | Cerument (BayiAnak) | 5,000 | |
| 3 | Tindakan lnjeksi | 5,000 | |

## TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM (LANJUTAN)

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF (Rp.) | KETERANGAN |
|------|--------------------------|---------------|--------------|
| 1 | KIMIADARAH protein total | 50,000 | |
| 2 | kreatini | 30,000 | |
| 3 | SGOT | 30,000 | |
| 4 | SGPT | 30,000 | |
| 5 | Glukosa | 30,000 | |
| 6 | ALT | 30,000 | |
| 7 | AST | 30,000 | |
| 8 | Ureum | 40,000 | |
| 9 | Billirubin Direck | 40,000 | |
| 10 | Billirubin lndireck | 40,000 | |
| 11 | Billirubin total | 50,000 | |
| 12 | Asam Urat | 40,000 | |
| 13 | HDL Kolesterol | 50,000 | |
| 14 | LDL Kolesterol | 50,000 | |
| 15 | Trighserida | 50,000 | |
| 16 | Kolesterol | 40,000 | |
| | LAIN-LAIN | | |
| | Anti HbsAg | 40,000 | |
| 2 | HbsAg | 40,000 | |
| 3 | Wical Test | 50,000 | |
| 4 | Shabu-Shabu | 50,000 | |
| 5 | Ectasy | 50,000 | |
| 6 | Ganja | 50,000 | |
| 7 | Amphetamin | 50,000 | |
| 8 | Coccain | 50,000 | |
| 9 | Benzidin | 50,000 | |
| | FAECES | | |
| 1 | Makroskopis | 10,000 | |
| 2 | Mikroskopis | 20,000 | |
| 3 | Kimia | 10,000 | |
| | ANALISA SPERMA | | |
| 1 | Makroskopis | 20,000 | |
| 2 | Mikroskopis | 40,000 | |
| 3 | Kimia | 20,000 | |

Keterangan :

- 1 . Pasien dengan Permintaan Cyto, di kenakan biaya tambahan 25 % dari harga.
2. Pasien yang termasuk dalam rekanan ( Perusahaan dan Rumah Sakit) di kenakan biaya tambahan 20 % dari harga
3. Untuk pemeriksaan yang terkait dengan permintaan dari Jnstansi Pemerintahan tertentu/ Swasta seperti, Calon Legislatif, pemeriksaan Calon Pegawai Negeri, Melanjutkan Pendidikan dan Panitia Pengawas Pemilu akan dikoordinasikan dengan koordinator yang ditunjuk oleh Pejabat/ Direktur Rumah Sakit.

## 12. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF (Rp.) | KETERANGAN |
|------|---------------------------------|---------------|--------------|
| A. | Rawatjalan Dan Rawat lnap | | |
| 1 | Sederhana | 40,000 | |
| 2 | Sedang | 150,000 | |
| B. | Swasta/Prakter Dokter/RSUD Lain