PERATURAN BUPATI KETAPANG Nomor 16 Tahun 2016 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Direncanakan oleh :
Kasubbag. Bina Program
Bag. Pembangunan
Mila Novita, S.Kom
NIP. 19750601 200312 2 009
Disetujui oleh :
Kabag. Pembangunan
Rudy, S.Sos.,M.Si
NIP. 19720722 199202 1 001
Mengingat
Diteliti oleh :
Kabag. Hukum
Edi Radiansyah, SH.,MH
NIP. 19700617 200003 1 001
Diteliti kembali oleh :
Asisten Ekbang dan Kesra
H. Farhan, SE.,M.Si
NIP. 19621124 198810 1 002
Disempurnakan oleh :
Sekretaris Daerah
Drs. H. M. Mansyur, M.Si
NIP. 19580305 199003 1 003
- a. bahwa sehubungan dengan berlakunya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah,maka Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah perlu diubah untuk dilakukan penyesuaian;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Ketapang tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Ketapang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
- 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
7. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);
8. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5430);
11. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
12. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Tugas dan Wewenang serta Kedudukan Keuangan Gubernur/Bupati/Walikota sebagai Wakil Pemerintah di Wilayah Provinsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5107) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Tugas dan Wewenang serta Kedudukan Keuangan Gubernur/Bupati/Walikota sebagai Wakil Pemerintah di Wilayah Provinsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5209);
Menetapkan
:
16. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5272);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533);
19. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5655);
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah;
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 450) sebagaimana telah beberapa kali diubah terkahir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 541);
23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
24. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2009 Nomor 2).
25. Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2016 Nomor 7)
MEMUTUSKAN:
PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah Kabupaten Ketapang Tahun 2016 Nomor 7) diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 5 ayat (1) dan (2) diubah dan diantara ayat (2) dan ayat (3) disisipkan 1 (satu) ayat yaitu ayat (2a) serta ayat (3) dan ayat (4) dihapus, sehingga Pasal 5 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 5
- (1) Pemerintah Daerah dapat memberikan Belanja Hibah sesuai kemampuan keuangan Daerah, yang dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan belanja urusan pilihan yang ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (2) Pemberian Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Daerah sesuai urgensi dan kepentingan daerah dalam mendukung terselenggaranya fungsi pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat untuk masyarakat.
3. (2a) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memenuhi kriteria paling sedikit:
- a. peruntukannya secara spesifik telah ditetapkan;
- b. bersifat tidak wajib, tidak mengikat atau tidak secara terus menerus setiap tahun anggaran sesuai dengan kemampuan keuangan daerah kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan;
- c. memberikan nilai manfaat bagi pemerintah daerah dalam mendukung terselenggaranya fungsi pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan;
- d. memenuhi persyaratan penerima hibah.
- (3) Dihapus
- (4) Dihapus
2. Ketentuan Pasal 6 ayat (5) diubah dan diantara ayat (5) dan ayat (6) disisipkan 1 (satu) ayat yaitu ayat (5a) serta ditambahkan 1 (satu) huruf pada ayat (6) yaitu huruf c, sehingga Pasal 6 berbunyi sebagai berikut:
- (1) Belanja Hibah dapat diberikan kepada:
- a. Pemerintah Pusat;
- b. Pemerintah Daerah Lainnya;
- c. Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; dan/atau
- d. Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia.
- (2) Belanja Hibah kepada Pemerintah Pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, diberikan kepada instansi/satuan kerja pada Kementerian dan/atau Lembaga Pemerintah Non Kementerian yang wilayah kerjanya berada di Daerah.
- (3) Belanja Hibah kepada Pemerintah Pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikelola dan dilaksanakan dalam mekanisme APBN dan APBD sesuai peraturan perundang-undangan.
- (4) Belanja Hibah kepada Pemerintah Daerah Lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, diberikan kepada daerah otonom baru hasil pemekaran daerah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (5) Belanja Hibah kepada Badan Usaha Milik Negara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, diberikan dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
10. (5a) Belanja Hibah kepada Badan Usaha Milik Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, diberikan dalam rangka untuk meneruskan hibah yang diterima pemerintah daerah dari pemerintah pusat sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
- (6) Belanja Hibah kepada Badan dan Lembaga sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf d, diberikan kepada:
- a. Badan dan lembaga yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan, seperti : KONI, Pramuka, PMI dan lainnya;
- b. Badan dan lembaga yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial yang telah memiliki Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh Bupati atau Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) sesuai dengan tugas dan fungsinya berdasarkan pelimpahan kewenangan dari bupati; dan
- c. Badan dan Lembaga yang bersifat nirlaba, sukarela bersifat sosial kemasyarakatan berupa kelompok masyarakat/kesatuan-kesatuan masyarakat hukum adat sepanjang masih hidup dan sesuai dengan perkembangan masyarakat, dan keberadaannya diakui oleh pemerintah pusat dan/atau pemerintah daerah melalui pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala satuan kerja perangkat daerah terkait sesuai dengan kewenangannya.
- (7) Belanja Hibah kepada Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf d, diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum yayasan atau organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum perkumpulan yang telah mendapatkan pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai peraturan perundang-undangan.
3. Ketentuan Pasal 9 ayat (2) dan ayat (3) diubah, sehingga Pasal 9 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 9
- (1) Belanja Hibah kepada Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah Lainnya diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
- a. penggunaan ditujukan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan fungsi pemerintahan Daerah dan pemerintahan Daerah Lainnya;
- b. bukan merupakan urusan wajib dan urusan pilihan serta harus memperhatikan kemampuan keuangan daerah;
- c. penerima Belanja Hibah berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintah Daerah; dan
- d. mempertimbangkan kinerja pengelolaan Belanja Hibah sebelumnya, akumulasi Belanja Hibah yang pernah diterima dan/atau kegiatan sejenis yang telah dilaksanakan.
- (2) Belanja Hibah kepada Badan dan Lembaga sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (6) diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
- a. memiliki kepengurusan yang jelas didaerah Kabupaten Ketapang;
- b. memiliki surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa setempat; dan
- c. berkedudukan dalam wilayah administrasi pemerintah Kabupaten Ketapang.
- (3) Belanja Hibah kepada Organisasi Kemasyarakatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (7) diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
- a. telah terdaftar pada kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia paling singkat 3 (tiga) tahun, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan;
- b. berkedudukan dalam wilayah administrasi Pemerintahan Kabupaten Ketapang;
- c. memiliki sekretariat tetap dan jelas di Kabupaten Ketapang.
- (4) Apabila dalam Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah dipersyaratkan untuk menyediakan dana pendamping, maka Belanja Hibah diberikan kepada Penerima Belanja Hibah yang bersedia menyediakan dana pendamping.
4. Ketentuan Pasal 11 ayat (4) huruf a diubah dan huruf b dihapus dan ayat (6) huruf c dihapus serta diantara ayat (5) dan ayat (6) disisipkan 1 (satu) ayat yaitu ayat (5a) dan ditambahkan 1 (satu) ayat yaitu ayat (7), sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 5
- (1) Pemerintah Daerah dapat memberikan Belanja Hibah sesuai kemampuan keuangan Daerah, yang dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan belanja urusan pilihan yang ditetapkan
Pasal 9
- (1) Belanja Hibah kepada Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah Lainnya diberikan dengan persyaratan paling sedikit:
- a. penggunaan ditujukan untuk menunjang peningkatan penyelenggaraan fungsi pemerintahan Daerah dan pemerintahan Daerah Lainnya;
- b. bukan merupakan urusan wajib dan urusan pilihan serta harus
Pasal 10
- (1) Permohonan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) dan ayat (2), paling sedikit dilengkapi dokumen:
Pasal 11
- (1) Permohonan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) dan ayat (2), paling sedikit dilengkapi dokumen:
- a. proposal, yang paling sedikit memuat:
1. latar belakang;
2. maksud dan tujuan;
3. rincian rencana kegiatan; dan
4. jadwal kegiatan dan rencana penggunaan belanja hibah;
- b. surat keterangan tanggungjawab; dan
- c. surat pernyataan kesediaan menyediakan dana pendamping, apabila diperlukan.
- (2) Format usulan/proposal Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran I Peraturan Bupati ini.

- (3) Dalam hal permohonan diajukan oleh Organisasi Kemasyarakatan, selain dilengkapi dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib melampirkan persyaratan administrasi dan untuk tujuan penggunaan bangunan/fisik dilengkapi dengan dokumen teknis.
- (4) Persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), meliputi:
- a. telah terdaftar pada kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia paling singkat 3 (tiga) tahun, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan;
- b. Dihapus
- c. Akta Notaris mengenai pendirian lembaga atau dokumen lain yang dipersamakan;
- d. surat pernyataan tanggungjawab;
- e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
- f. surat keterangan domisili lembaga dari PemerintahanDesa/Kelurahan setempat;
- g. izin operasional/tanda daftar lembaga dari instansi yang berwenang;
- h. bukti kontrak sewa gedung/bangunan, bagi lembaga yang kantornya menyewa;
- i. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama ketua dan sekretaris atau sebutan lain; dan
- j. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama lembaga dan/atau pengurus belanja hibah.
- (5) Persyaratan teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi gambar rencana dan konstruksi bangunan atau dokumen lain yang sejenis.
14. (5a) Permohonan yang diajukan oleh Badan dan Lembaga sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (6) huruf a, melampirkan persyaratan administrasi meliputi:
- a. surat pernyataan tanggungjawab;
- b. surat keterangan domisili Badan atau Lembaga dari Pemerintahan Desa/Kelurahan setempat;
- c. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama ketua dan sekretaris atau sebutan lain; dan
- d. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama Badan atau Lembaga dan/atau pengurus belanja hibah (khusus penerima hibah dalam bentuk uang).
- (6) Permohonan yang diajukan oleh Badan dan Lembaga sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (6) huruf b, melampirkan persyaratan administrasi meliputi:
- a. memiliki Surat Keterangan Terdaftar (SKT);
- b. surat pernyataan tanggungjawab;
- c. dihapus
- d. surat keterangan domisili Badan atau Lembaga dari Pemerintahan Desa/Kelurahan setempat;
- e. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama ketua dan sekretaris atau sebutan lain; dan
- f. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama Badan atau Lembaga dan/atau pengurus belanja hibah (khusus penerima hibah dalam bentuk uang).

- (7) Permohonan yang diajukan oleh Badan dan Lembaga sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (6) huruf c, melampirkan persyaratan administrasi meliputi:
- a. Surat Pengesahan atau penetapan dari pimpinan instansi vertikal atau kepala satuan kerja perangkat daerah terkait sesuai dengan kewenangannya;
- b. surat pernyataan tanggungjawab;
- c. surat keterangan domisili Badan atau Lembaga dari Pemerintahan Desa/Kelurahan setempat;
- d. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama ketua dan sekretaris atau sebutan lain; dan
- e. salinan rekening bank yang masih aktif atas nama Badan atau Lembaga dan/atau pengurus belanja hibah (khusus penerima hibah dalam bentuk uang).
5. Ketentuan Pasal 12 ayat (3) hurf b,huruf d,huruf l,huruf m,huruf n,huruf o,huruf p huruf q dan huruf r dihapus,dan diantara huruf r dan huruf s disisipkan 1 (satu) huruf yaitu r1 sehingga Pasal 12 berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 12

- (1) Bupati mengeluarkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) kepada Badan dan lembaga yang bersifat nirlaba, sukarela dan sosial.
- (2) Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diterbitkan oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) terkait sesuai dengan tugas dan fungsinya berdasarkan pelimpahan kewenangan dari bupati.
- (3) Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memenuhi persyaratan:
- a. surat permohonan pendaftaran;
- b. dihapus
- c. tujuan dan program kerja badan dan lembaga;
- d. dihapus
- e. surat keputusan tentang susunan pengurus Badan dan Lembaga secara lengkap yang sah;
- f. biodata pengurus Badan dan Lembaga: Ketua, Sekretaris dan Bendahara atau sebutan lainnya;
- g. pas foto pengurus Badan dan Lembaga berwarna, ukuran 4 x 6, terbaru dalam 3 (tiga) bulan terakhir;
- h. foto copy Kartu Tanda Penduduk pengurus Badan dan Lembaga;
- i. Surat Keterangan Domisili Badan dan Lembaga dari Kepala Desa/Lurah;
- j. Foto Kantor atau Sekretariat Badan dan Lembaga, tampak depan yang memuat papan nama;
- k. Keabsahan Kantor atau sekretariat Badan dan Lembaga dilampiri bukti kepemilikan, atau surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik/pengelola atau Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah;
- l. dihapus
- m. dihapus
- n. dihapus
- o. dihapus
- p. dihapus

- q. dihapus
- r. dihapus
3. r1. Membuat surat pernyataan yang memuat :
1. tidak terjadi konflik kepengurusan yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris atau sebutan lainnya;
2. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota Badan dan Lembaga yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris atau sebutan lainnya;
3. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan Badan dan Lembaga yang ditandatangani oleh ketua, sekretaris atau sebutan lainnya;
4. bersedia bertangungjawab terhadap keabsahan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen / berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum, yang ditandatangani oleh ketua, sekretaris atau sebutan lainnya; dan
- s. foto copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) bagi yang berjenjang.
- (4) Format persyaratan penerbitan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum pada Lampiran X Peraturan Bupati ini.
6. Diantara ayat (5) huruf b dan huruf c pasal 15 disisipkan 1 (satu) huruf yaitu huruf b1, sehingga Pasal 15 berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 15

- (1) Belanja Hibah berupa uang dicantumkan dalam RKA-PPKD.
- (2) Belanja Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam RKA-SKPD.
- (3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) menjadi dasar penganggaran Belanja Hibah dalam APBD, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (4) PPKD menganggarkan Belanja Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja hibah, objek, dan rincian objek Belanja Hibah.
- (5) Objek belanja hibah dan rincian objek belanja hibah sebagaiman dimaksud pada ayat (4) meliputi:
- a. Pemerintah Pusat;
- b. Pemerintah daerah lainnya;
8. b1 Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; dan/atau
- c. Badan, Lembaga, dan Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum Indonesia
- (6) SKPD menganggarkan Belanja Hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam kelompok belanja langsung, yang diformulasikan dalam program dan kegiatan, serta diuraikan dalam jenis belanja barang dan jasa, objek, dan rincian objek Belanja Hibah barang atau jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat.
- (7) Rincian objek Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) memuat nama dan alamat lengkap penerima serta besaran Belanja Hibah.
- (8) Nama dan alamat lengkap penerima serta besaran dan jenis Belanja Hibah dituangkan dalam Lampiran III Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD.
- (9) Format Lampiran III Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (8) tercantum dalam Lampiran II Peraturan Bupati ini.

7. Diantara ayat (1) huruf a dan huruf b pasal 21 disisipkan 1 (satu) huruf yaitu huruf a1, sehingga Pasal 21 berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 21

- (1) Penerima Belanja Hibah berupa uang mengajukan permohonan pencairan Belanja Hibah kepada Bupati melalui unit kerja yang melaksanakan fungsi surat masuk pada Sekretariat Daerah dengan tembusan kepada Bagian Keuangan, dengan dilengkapi persyaratan administrasi, meliputi:
- a. Belanja Hibah untuk Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah Lainnya, terdiri dari:
1. surat permohonan pencairan Belanja Hibah, dilengkapi rincian rencana penggunaan Belanja Hibah yang disetujui oleh Kepala SKPD;
2. NPHD;
3. salinan/photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama pimpinan instansi atau Kepala Daerah Penerima Belanja Hibah;
4. salinan/photocopy rekening bank yang masih aktif atas nama instansi dan/atau rekening Kas Umum Daerah Lainnya;
5. kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap instansi serta dicantumkan nama lengkap pimpinan instansi atau Kepala Daerah;
6. surat pernyataan tanggungjawab; dan
7. persyaratan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
10. a1. Belanja Hibah untuk BUMN atau BUMD, terdiri dari:
1. Surat permohonan pencairan Belanja Hibah dilengkapi dengan rincian rencana penggunaan Belanja Hibah;
2. NPHD;
3. salinan/photocopy KTP atas nama Ketua/Pimpinan BUMN atau BUMD Penerima Belanja Hibah;
4. salinan/photocopy rekening bank yang masih aktif atas nama Ketua/Pimpinan BUMN atau BUMD Penerima Belanja Hibah.
5. kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani oleh ketua/pimpinan atau sebutan lain Ketua/Pimpinan BUMN atau BUMD Penerima Belanja Hibah dan dibubuhi cap BUMN atau BUMD serta dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan atau sebutan lain ketua/pimpinan BUMN atau BUMD; dan
6. surat pernyataan tanggungjawab.
- b. Belanja Hibah untuk Badan dan Lembaga, terdiri dari:
1. Surat permohonan pencairan Belanja Hibah dilengkapi dengan rincian rencana penggunaan Belanja Hibah;
2. NPHD;
3. salinan/photocopy KTP atas nama Ketua/Pimpinan badan dan lembaga Penerima Belanja Hibah;
4. salinan/photocopy rekening bank yang masih aktif atas nama Ketua/Pimpinan badan dan lembaga Penerima Belanja Hibah.
5. kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani oleh ketua/pimpinan atau sebutan lain Ketua/Pimpinan badan dan lembaga Penerima Belanja Hibah dan dibubuhi cap badan dan lembaga serta dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan atau sebutan lain ketua/pimpinan badan dan lembaga; dan
6. surat pernyataan tanggungjawab.

- c. Belanja Hibah untuk Organisasi Kemasyarakatan, terdiri dari :
1. surat permohonan pencairan Belanja Hibah dilengkapi dengan rincian rencana penggunaan Belanja Hibah;
2. NPHD;
3. salinan/photocopy KTP atas nama ketua/pimpinan/pengurus Organisasi Kemasyarakatan Penerima Belanja Hibah;
4. salinan/photocopy rekening bank yang masih aktif atas nama Organisasi Kemasyarakatan;
5. kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani ketua/pimpinan organisasi kemasyarakatan dan dibubuhi cap organisasi serta dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan atau sebutan lain ketua/pimpinan organisasi kemasyarakatan; dan
6. surat pernyataan tanggungjawab.
- (2) Pengguna Anggaran/PPKD mengajukan Nota Persetujuan Pencairan kepada Bupati.
- (3) Berdasarkan KeputusanBupati, Pengguna Anggaran/PPKD memerintahkan kepada Bendahara belanja hibah untuk membuat Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS).
- (4) Apabila dokumen persyaratan pencairan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan lengkap maka PPK-PPKD menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM).
- (5) Setelah SPM diterbitkan selanjutnya Kuasa Bendahara Umum Daerah (BUD) menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D).
- (6) Penerbitan SPP, SPM dan SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ayat (4) dan ayat (5), dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
8. Diantara ayat (3) huruf a dan huruf b Pasal 23 disisipkan 1 (satu) huruf yaitu huruf a1, sehingga Pasal 23 berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 23

- (1) SKPD terkait melakukan proses pengadaan barang atau jasa sesuai DPA-SKPD dan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pengadaan barang dan jasa Pemerintah.
- (2) SKPD terkait mencatat barang atau jasa hasil pengadaan pada jenis belanja barang dan jasa, objek, rincian objek Belanja Hibah barang atau jasa berkenaan, yang akan diserahkan kepada Penerima Belanja Hibah, format berita acara serah terima barang/jasa sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII Peraturan Bupati ini.
- (3) Penyerahan Belanja Hibah barang atau jasa dilakukan oleh Kepala SKPD terkait kepada Penerima Belanja Hibah, setelah dilengkapi persyaratan sebagai berikut:
- a. bagi Belanja Hibah untuk Pemerintah dan Pemerintah Daerah Lainnya, terdiri atas:
1. Berita Acara Serah Terima dalam rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap instansi atau Daerah Lainnya serta dicantumkan nama lengkap pimpinan instansi atau Bupati/Walikota;
2. NPHD;
3. salinan/photocopy KTP atas nama pimpinan instansi atau Bupati/Walikota Penerima Belanja Hibah;
4. surat pernyataan tanggungjawab; dan
5. persyaratan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

- a1. Belanja Hibah untuk BUMN atau BUMD, terdiri atas:
1. Berita Acara Serah Terima dalam rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap BUMN atau BUMD serta dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan BUMN atau BUMD;
2. NPHD;
3. salinan/photocopy KTP atas nama ketua/pimpinan BUMN atau BUMD; dan
4. surat pernyataan tanggungjawab.
- b. Belanja Hibah untuk Badan dan Lembaga, terdiri atas:
1. Berita Acara Serah Terima dalam rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap badan dan lembaga serta dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan badan dan lembaga;
2. NPHD;
3. salinan/photocopy KTP atas nama ketua/pimpinan badan dan lembaga; dan
4. surat pernyataan tanggungjawab.
- c. Belanja Hibah untuk Organisasi Kemasyarakatan, terdiri atas:
1. Berita Acara Serah Terima dalam rangkap 4 (empat) bermaterai cukup, ditandatangani dan dibubuhi cap organisasi kemasyarakatan serta dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan organisasi kemasyarakatan;
2. NPHD;
3. salinan/photocopy KTP atas nama ketua/pimpinan organisasi kemasyarakatan; dan
4. surat pernyataan tanggungjawab.
9. Ketentuan Pasal 29 ayat (1) diubah, sehingga Pasal 29 berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 29

- (1) Pemerintah Daerah dapat memberikan Belanja Bantuan Sosial kepada anggota/kelompok masyarakat sesuai kemampuan keuangan Daerah yang dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan belanja urusan pilihan dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat untuk masyarakat sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (2) Pemberian Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.
- (3) Penerima Belanja Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
- a. individu, keluarga, dan/atau masyarakat yang mengalami keadaan tidak stabil sebagaiakibat dari krisis sosial, ekonomi, politik, bencana atau fenomena alam, agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum.
- b. lembaga non pemerintah yang membidangipendidikan, keagamaan, sosial dan bidang lain, yang berperan melindungi individu, kelompok, dan/masyarakat dari kemungkinan terjadinya risiko sosial.
- (4) Batuan sosial berupa uang kepada individu dan/atau keluarga sebagaiman dimaksud dalam ayat (3) huruf a, terdiri dari bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang direncanakan dan yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.
- (5) Bantuan Sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dialokasikan kepada individu dan/atau keluarga yang sudah jelas nama, alamat penerima dan besarannya pada saat penyusunan APBD.

- (6) Bantuan sosial yang tidak direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko sosial yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD yang apabila ditunda penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi individu dan/atau keluarga yang bersangkutan.
- (7) Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud ayat (6) tidak melebihi pagu alokasi anggaran bantuan sosial untuk individu dan/atau keluarga yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (5).
10. Ketentuan Pasal 56 diubah dan ditambahkan 2 (dua) ayat yaitu ayat (2) dan Ayat (3), sehingga Pasal 56 berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 56

- (1) Pengesahan badan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (8) dikecualikan terhadap:
- a. Organisasi Kemasyarakatan yang telah berbadan hukum sebelum berlakunya Undang-UndangNomor 17 Tahun 2013 tentang Oranisasi Kemasyarakatan, diakui keberadaannya sesuai dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013;
- b. Organisasi Kemasyarakatan yang telah berbadan hukum berdasarkan Staatblad 1870 Nomor 64 tentang Perkumpulan-Perkumpulan Berbadan Hukum (Rechtspersoonlijkheid van Vereenigingen) yang berdiri sebelum Proklamasi Kemerdekaan Republik Indonesia dan konsisten mempertahankan Negara Kesatuan Republik Indonesia, tetap diakui keberadaan dan kesejahteraannya sebagai aset bangsa, tidak perlu melakukan pendaftaran sesuai dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013;
- c. Organisasi kemasyarakatan yang telah memiliki Surat Keterangan Terdaftar yang sudah diterbitkan sebelum Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013, tetap berlaku sampai akhir masa berlakunya; dan
- d. Organisasi Kemasyarakatan yang didirikan oleh Warga Negara Asing, Warga Negara Asing bersama Warga Negara Indonesia atau Berbadan Hukum Asing yang telah beroperasi harus menyesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhitung sejak Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 diundangkan.
- (2) Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, belanja hibah dan belanja bantuan sosial Tahun Anggaran 2016 dapat dilaksanakan sepanjang telah dianggarkan dalam APBD Tahun Anggaran 2016 dan telah sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati ini.
- (3) Dalam hal penganggaran belanja hibah dan belanja bantuan sosial Tahun Anggaran 2016 belum sesuai dengan Peraturan Bupati ini, belanja hibah dan belanja bantuan sosial Tahun Anggaran 2016 dapat dianggarkan setelah dilakukan penyesuaian berdasarkan Peraturan Bupati ini dan ditetapkan dalam Perubahan APBD Tahun Anggaran 2016.
11. Ketentuan Pasal 57 ayat (1) dan ayat (2) dihapus sehingga Pasal 57 berbunyi sebagai berikut :

- (1) Dihapus
- (2) Dihapus

## 12. Ketentuan Pasal 58 dihapus sehingga pasal 58 berbunyi sebagai beriku :

Pasal 59

Dihapus

## Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan PeraturanBupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Ketapang.

Ditetapkan di Ketapang pada tanggal Mei 2016

BUPATI KETAPANG,


MARTIN RANTAN

Diundangkan di Ketapang pada tanggal 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KETAPANG


## M. MANSYUR

BERITA DAERAH KABUPATEN KETAPANG TAHUN 2016 NOMOR

Salinan Sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

EDI RADIANSYAH SH, MH

Pembina

NIP. 19700617 200003 1 001

## Pasal 57

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR : TAHUN 2016 TENTANG CARA PENGELOLAAN HIBAH BANTUAN SOSIAL YANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA DAN BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

## CONTOH FORMAT

## USULAN/PROPOSAL HIBAH

## KOP ORGANISASI/LEMBAGA/BADAN/ORKEMAS

..., ... 200...

Kepada Yth.

BUPATI KETAPANG

Di -

K e t a p a n g

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di wilayah Kabupaten Ketapang, dan dalam rangka menunjang kegiatan Pemerintah/badan/lembaga/Orkemas/..., kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa ..., sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di daerah.

Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan:

a...

b...

c...

d... dst

Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya berkenan untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah ... Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Pemohon (Kepala Badan/Lembaga/Orkemas)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nomor :

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Hibah

.....

## SISTEMATIKA

## PROPOSAL PERMOHONAN HIBAH

BAB I.

PENDAHULUAN

BAB II.

RENCANA PEMANFAATAN HIBAH

BAB III

WAKTU DAN LOKASI HIBAH

BAB VI.

JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN

BAB VI.

NILAI HIBAH DAN RKA BELANJA HIBAH

BAB VII.

PENUTUP

LAMPIRAN PENUNJANG

BUPATI KETAPANG, ttd

MARTIN RANTAN

Salinan Sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

EDI RADIANSYAH, SH, MH

Pembina

NIP. 19700617 200003 1 001

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR : TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

A. Contoh Format konversi dan pengungkapan Bantuan Sosial Berupa Barang

## HASIL EVALUASI ATAS USULAN/PROPOSAL HIBAH DALAM BENTUK UANG

| NO | NAMACALON PENERIMA HIBAH | URAIAN USULAN | JUMLAH | BESARAN/NILAI HIBAHYANG DISETUJUI |
|------|----------------------------|-----------------|----------|-------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | Dst | | | |

KEPALA SKPD...,

....

## B. Contoh Format Konversi dan Pengungkapan Bantuan Sosial Berupa uang

## HASIL EVALUASI ATAS USULAN/PROPOSAL HIBAH DALAM BENTUK BARANG

| NO | NAMACALON PENERIMA HIBAH | URAIAN USULAN JUMLAH | UNIT | REKOMENDASI | REKOMENDASI |
|------|----------------------------|------------------------|--------|---------------|---------------|
| NO | NAMACALON PENERIMA HIBAH | URAIAN USULAN JUMLAH | UNIT | JML UNIT | JML Rp. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |

KEPALA SKPD...,

....

BUPATI KETAPANG,


MARTIN RANTAN

Salinan Sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

EDI RADIANSYAH SH, MH

Pembina

NIP. 19700617 200003 1 001

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR : TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

## A. Contoh Format Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Dalam Bentuk Uang

## NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) DALAM BENTUK UANG

Pada hari ini ...,

tanggal ... bulan ...tahun

... yang bertanda tangan di bawah ini:

- I. Nama

:

...

NIP :

...

Pangkat

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja : ________________

Yang bertindak untuk dan atas nama BupatiKetapang yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama

:

...

No KTP :

...

Jabatan dalam Organisasi: ________________

Alamat

:

...

Yang bertindak untuk dan atas nama ... (badan/lembaga/organisasi kemasyarakatan/dst......) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut:

## Pasal 1

- (1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA , berupa uangsebesar Rp... (... rupiah)

- (2) Hibah

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

dipergunakan

untuk

...

## Pasal 2

- (1) Pencairan dana hibah dilakukan secara triwulanan sesuai alokasi yang ditetapkan.
- (2) Untuk pencairan hibah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri:

- a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
- b. Foto copy Rekening yang masih aktif;
- c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan dipergunakan sesuai dengan peruntukkannya.
- (3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

## Pasal 3

- (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari hibahyang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan.
- (2) Pelaksanaan pengadaan barang/jasa oleh PIHAK KEDUA dilakukan dengan tetap mengikuti prinsip-prinsip efisien, efektif, transparan, terbuka, bersaing, adil/tidak diskriminatif dan akuntabel.
- (3) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada PIHAK PERTAMA.

## Pasal 4

- (1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
- (2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA.
- (3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh Pemerintah Kabupaten Ketapang.

## Pasal 5

- (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
- (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

## PIHAK KEDUA,

(Nama Penerima Hibah)

PIHAK PERTAMA,

(Nama Pemberi Hibah)

## B. Contoh Format Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Dalam Bentuk Barang/Jasa

## NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) DALAM BENTUK BARANG/JASA

Pada hari ini ...,

tanggal ... bulan ...tahun

... yang bertanda tangan di bawah ini:

- I. Nama

:

...

NIP

: ________________

Pangkat

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja : ________________

Yang bertindak untuk dan atas namaBupati Ketapang, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

- II. Nama

:

...

No KTP :

...

Jabatan dalam rganisasi: ________________

Alamat :

...

Yang bertindak untuk dan atas nama ... (badan/lembaga/orkemas/dst......) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut:

## Pasal 1

- (1) PIHAK PERTAMA

- memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA ,

berupa

barangsejumlah...unit

dengan

nilai

sebesarRp......

(... rupiah)

- (2) Hibah

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

dipergunakan

untuk

...

## Pasal 2

- (1) Pihak PERTAMA menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA dalam kondisi keadaan baik.
- (2) Penyerahan barang sebagaimana dimaksud ayat (1) disertai dengan berita acara serah terima barang.
- (3) Penyerahan barang sebagaimana dimaksud ayat (1) dilakukan setelah penandatangan NPHD ini.

## Pasal 3

- (1) Pihak KEDUA wajib menggunakan barang yang diterima sesuai dengan peruntukkan.
- (2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA.

## Pasal 4

- (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
- (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

(Nama Penerima Hibah)

(Nama Pemberi Hibah)

BUPATI KETAPANG, ttd

MARTIN RANTAN

Salinan Sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

EDI RADIANSYAH, SH, MH

Pembina

NIP. 19700617 200003 1 001

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR : TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

## CONTOH FORMAT

## KEPUTUSAN BUPATI KETAPANG NOMOR TAHUN 201...

## TENTANG

## DAFTAR PENERIMA HIBAH BESERTA JUMLAH UANG ATAU BARANG/JASA TAHUN ANGGARAN ......

## BUPATI KETAPANG,

Menimbang

:

- a. bahwa untuk mendukung program dan kegiatan pelayanan kepada masyarakat secara tepat sasaran dan tepat guna perlu ditetapkan daftar penerima hibah beserta jumlah uang dan barang/jasa yang dihibahkan kepada penerima hibah di Kabupaten Ketapang;

- b. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut huruf a di atas, perlu menetapkan Keputusan Bupati tentang Daftar Penerima Hibah beserta Jumlah Uang dan Barang/Jasa.

Mengingat

:

1. Peraturan Daerah Nomor ... Tahun ... tentang APBD Kabupaten Ketapang Tahun Anggaran....;

2. PeraturanBupati Ketapang Nomor ....Tahun ..... tentang Penjabaran APBD Kabupaten Ketapang Tahun Anggaran .....;

3. Peraturan Bupati Ketapang Nomor... Tahun...tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggung- jawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial.

Menetapkan

:

Daftar Penerima Hibah beserta Jumlah Uang dan Barang atau Jasa Tahun Anggaran ......

KESATU

:

Menetapkan Daftar Penerima Hibah beserta Jumlah Uang untuk Tahun Anggaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan Bupati ini.

KEDUA

- Menetapkan Daftar Penerima Hibah berupa barang/jasa untuk Tahun Anggaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Keputusan Bupati ini.

Ditetapkan di Ketapang

Pada tanggal ...

BUPATI KETAPANG,

...

BUPATI KETAPANG,


MARTIN RANTAN

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila perbaikan

- dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan sebagaimana mestinya.

Salinan Sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

EDI RADIANSYAH, SH, MH

Pembina

NIP. 19700617 200003 1 001

Salinan Sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

EDI RADIANSYAH, SH, MH

Pembina

NIP. 19700617 200003 1 001

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR : TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

## DAFTAR PENERIMA HIBAH DAN JUMLAH YANG DITERIMA

| NO | PENERIMA HIBAH | JUMLAH (Rp) |
|------|------------------|---------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
| 4. | | |
| dst | | |

BUPATI KETAPANG,

...

BUPATI KETAPANG,


MARTIN RANTAN

Salinan Sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

EDI RADIANSYAH, SH, MH

Pembina

NIP. 19700617 200003 1 001

LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR : TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

## DAFTAR PENERIMA HIBAH BARANG/JASA, JUMLAH DAN NILAI YANG DITERIMA

| NO | PENERIMA HIBAH | ALAMAT PENERIMA HIBAH | JUMLAH BARANG (UNIT) | NILAIBARANG (Rp.) |
|------|------------------|-------------------------|------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | | 3 | 4 |
| 1. | | | | |
| 2. | | | | |
| 3. | | | | |
| 4. | | | | |
| 5. | | | | |
| dst | | | | |

BUPATI KETAPANG,

...

BUPATI KETAPANG, ttd

MARTIN RANTAN

LAMPIRAN VII PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR : TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENGELOLAAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

## A. Contoh Format Laporan Penggunaan Dana Hibah Berupa Uang

## LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

YANG DITERIMA OLEH ...

TRIWULAN: ________________ TA ...

..., ... 200...

Nomor :

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Laporan Penggunaan

Dana Hibah

Kepada Yth.

BUPATI KETAPANG

Di -

Ketapang

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati,Laporan Penggunaan

Dana

Hibah untuk

Triwulan

... sejumlah

Rp...

(... rupiah)

Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut :

## RINCIAN PENGGUNAAN DANA HIBAH TRIWULAN ...

| NO | PENGGUNAAN | JUMLAH | KETERANGAN |
|------|--------------|----------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| 4. | | | |
| | TOTAL | | |

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat kami,

## Penerima Hibah,

...

## B. Contoh Format Laporan Penggunaan Dana Hibah Berupa Barang/Jasa

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG/JASA

YANG DITERIMA OLEH ...

TAHUN ANGGARAN...

..., ... 200...

Kepada Yth.

BUPATI KETAPANG

Di -

Ketapang

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati,Laporan Penggunaan

Hibah

sebanyak

...

unit

dengan nilai

Rp...

(... rupiah)

Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut :

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat kami,

Penerima Hibah,

...

BUPATI KETAPANG,


MARTIN RANTAN

Nomor :

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Laporan Penggunaan

Dana Hibah

Salinan Sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

EDI RADIANSYAH, SH, MH

Pembina

NIP. 19700617 200003 1 001

Salinan Sesuai dengan Aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KETAPANG

LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI KETAPANG NOMOR : TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERA