PERATURAN BUPATI RI Nomor 26 Tahun 2016 tentang PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 26 TAHON 2016 TENTANG PEDOMAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI (berlaku 1 Mei 2016)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
(
BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PROVINS! KALIMANTAN TENGAH
PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT
NOMOR 26 TAHON 2016 TENTANG
PEDOMAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KOTAWARINGIN BARAT,
- a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 41 Peraturan Daerah Kahqpaten Kotawaringin Barat Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala· Desa, perlu Pedoman Perlengkapan Pemilihan Kepala Desa, Pengadaan dan Distribusi;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Perlengkapan Pemilihan Kepala Desa, Pengadaan Dan Distribusi.
1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran · Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun . 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang› Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
SALINAN
]
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara .. Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang› Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5694);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015, Nomor 2036);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2015 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 57).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI.
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Kotawaringin Barat;
2. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom;
3. Bupati adalah Bupati Kotawaringin Barat;
4. Camat adalah pemimpin kecamatan yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Bupati melalui sekretaris daerah;
5. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat, hak asal usul, dan/ atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama lain dibantu perangkat desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa;
7. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di desa dalam rangka memilih kepala desa yang bersifat langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil yang diselenggarakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa yang didukung Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten;
8. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat kabupaten yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan tingkat kabupaten adalah Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk oleh Bupati untuk mendukung pelaksanaan pemilihan Kepala Desa yang diadakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat desa yang diselenggarakan di daerah secara serentak satu kali atau bergelombang;
9. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat desa yang selanjutnya disebut panitia pemilihan adalah panitia yang dibentuk oleh Badan Permusyawaratan Desa untuk menyelenggarakan proses pemilihan Kepala Desa;
10. Bakal Calon Kepala Desa adalah seseorang penduduk desa setempat yang ikut serta dalam penjaringan bakal calon kepala desa;
11. Calon Kepala Desa adalah Bakal Calon Kepala Desa yang telah lulus penjaringan dan ditetapkan oleh panitia pemilihan tingkat desa sebagai calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa;
12. Pemilih adalah penduduk desa yang bersangkutan dan telah memenuhi persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam pemilihan Kepala Desa;
13. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara adalah disingkat KPP~ adalah Panitia yang dibentuk untuk melaksanakan pemungutan suara di Tempat Pemungutan Suara;
14. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat TPS adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara;
15. Surat Suara adalah salah satu jenis perlengkapan pemungutan suara yang berbentuk lembaran kertas dengan desain khusus yang digunakan pemilih untuk memberikan suara.·
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 2
- Perlengkapan pemilihan kepala desa terdiri atas : a. perlengkapan pemungutan suara. b. dukungan perlengkapan lainnya.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 3
- (1) Perlengkapan pemungutan Suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a terdiri atas:
- a. Surat Suara;
- b. tinta;
- c. Segel ;
- d. Kotak Suara;
- e. Bilik Pemungutan suara;
- g. Tempat Pemungutan Suara.
- (2) Dukungan Perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b terdiri dari :
- a. Amplop;
- b. Formulir ;
- c. Daftar Calon Tetap;
- d. Perlengkapan di TPS.
BAB II - PERLENGKAPAN DAN PENGADAAN Bagian Kesatu Umum Pasal 2
Pasal 4
- (1) Surat Suara sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) huruf a merupakan sarana untuk memberikan suara pada pemilihan kepala desa dari masing masing desa.
- (2) Surat Suara setiap desa sebagaimana dimaksud ayat (1) harus memuat Pas photo terbaru dengan latar belakang biru dan nama calon.
- (3) Format Surat Suara harus memperhatikan posisi lipatan pada Photo calon yang dapat mengakibatkan kerusakan pada surat suara.
- (4) Jumlah untuk Surat Suara sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) adalah sesuai dengan jumlah daftar pemilih tetap ditambah Surat Suara Tambahan sebanyak 5% (lima perseratus ) dari jumlah daftar pemilih tetap.
- (5) Surat Suara Tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) digunakan se bagai :
- a. Pengganti Surat Suara yang rusak sebelum surat yang I\_Usak dimasukkan pemilih ke dalam kotak suara pada tempat pemungutan suara;
- b. Pengganti Surat Suara akibat kekeliruan mencoblos pemilih yang tidak disengaja yang terjadi sebelum surat suara dimasukkan dalam kotak suara pada tempat pemungutan suara.
- (6) Format Surat Suara yang selanjutnya disebut Format K sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 5

Surat Suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 terbuat dari kertas HVS ukuran F4 dengan berat 80 gr.

## Pasal 6

- (1) Tinta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf b digunakan untuk memberikan tanda kepada pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya.

- (2) Tinta sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berwarna ungu atau biru tua.
- (3) Jumlah Tinta yang disediakan di setiap tempat pemungutan suara sebanyak 1 (satu) botol.

## Pasal 7

Segel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf c digunakan untuk menyegel sampul dan kotak suara sebagai pengamanan dokumen keperluan pemilihan kepala desa.

## Pasal 8

- (1) Kotak suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf d berbentuk kotak persegi panjang.
- (2) Tutup kotak pada bagian atas diberi lubang untuk memasukan surat suara.
- (3) Kotak suara pada bagian depan atas diberi tempat untuk memasang gembok.

## Pasal 9

- (1) Bilik pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf e merupakan kamar / bilik yang digunakan untuk penyelenggaraan pemungutan suara di Tern pat Pemungutan Suara (TPS).
- (2) Bilik pemungutan suara dibuat dan disesuaikan dengan kondisi setempat.

## Pasal 10

- (1) Tempat Pemungutan Suara (TPS) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf g merupakan tempat penyelenggaraan pemungutan suara di desa ..
- (2) Lokasi untuk TPS harus memperhatikan jumlah persebaran penduduk. ·
- (3) Denah Tempat Pemungutan Suara (TPS) yang selanjutnya disebut format M sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAGIAN KEEMPAT Dukungan Perlengkapan Lainnya

## Pasal 11

- (1) Amplop sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (2) huruf a adalah tempat untuk menyimpan berita acara pemungutan suara dan berita acara penghitungan suara.
- (2) Amplop yang dimaksud dalam ayat (1) berwarna coklat ukuran Folio.

## Pasal 12

- (1) Formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b yaitu dokumen yang terkait dengan proses perhitungan suara.
- (2) Dokumen sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) terdiri dari a. Berita Acara Pemungutan Suara; dan b. Berita Acara Penghitungan Suara.

- (3) Format Berita Acara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut Format N sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (4) Format Berita Acara Perhitungan Suara yang selanjutnya disebut Format P sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 13

- (1) Daftar Calon Tetap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c merupakan daftar nama calon kepala desa yang berhak dipilih.
- (2) Daftar Calon Tetap harus di pasang diluar Tempat Pemungutan Suara (TPS) dan mudah dilihat oleh pemilih.
- (3) Daftar Calon Tetap harus memuat foto, nama dan nomor urut calon kepala desa yang berhak dipilih
- (4) Ukuran kertas untuk Daftar Calon Tetap sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dibuat menggunakan kertas F4 dengan cetak berwarna.

## Pasal 14

Perlengkapan di TPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d terdiri atas tenda, meja, kursi, bantalan dan paku.

## Bagian Kelima Pengadaan Pasal 15

- (1) Panitia Pemilihan Tingkat Desa mengajukan Rencana Anggaran Biaya pemilihan kepala desa kepada Bupati melalui Camat.
- (2) Camat meneruskan kepada Bupati untuk mendapatkan persetujuan Rencana Anggaran Biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1).
- (3) Bupati memberikan evaluasi dan persetujuan terhadap Rencana Anggaran Biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan meneruskan kepada SKPD yang mengelola anggaran Pemilihan Kepala Desa untuk menyiapkan biaya yang dibutuhkan dan pengadaan perlengkapan Pemilihan Kepala Desa.
- (4) Pengadaan perlengkapan Pemilihan Kepala Desa oleh SKPD sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dilakukan sesuai mekanisme yang berlaku dalam pengadaan barang dan jasa.

## Pasal 16

Pembuatan Tempat Pemungutan Suara (TPS) dan fasilitas pendukung dilaksanakan oleh KPPS dan dibantu masyarakat sekitar.

## Pasal 17

- ( 1) Pengepakan perlengkapan pemilihan kepala desa dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Ka bu paten.
- (2) Pengepakan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dengan cara memasukan Surat Suara (Format K), Berita Acara Pemungutan Suara (Format N), Berita Acara Perhitungan Suara (Format 0), dan alat tulis keperluan di tempat pemungutan suara yang dimasukan dalam kotak yang tersegel.

Diundangkan di Pangkalan Bun pada tanggal 2 Juni 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT,


## MASRADIN

KOTAWARINGIN BARAT TAHUN 2016 NOMOR: 26 an aslinya KUM, BERITA DAEHAH KABUPATEN


M. RUSLI EFENDI, S.H., M.Si NIP. 19600429 199311 1 002

## BAB III DISTRIBUSI Pasal 18

- (1) Pendistribusian perlengkapan Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten.
- (2) Pendistribusian dilaksanakan dari tempat pengepakan langsung ke Sekretariat Panitia Pemilihan kepala Desa Tingkat Desa.
- (3) Pendistribusian sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dilaksanakan mulai hari ketujuh sampai dengan hari kesatu sebelum dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa.

## Pasal 19

Pendistribusian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 dilakukan pengamanan oleh Satuan Palisi Pamong Praja.

## Pasal 20

Pengembalian Kotak Suara dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa ke Sekrtetariat Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten setelah selesai pelaksanaan Rapat Rekapitulasi tingkat desa.

## BAB IV KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 21

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat.

Ditetapkan di Pangkalan Bun pada tanggal 31 Mei 2016

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT ,


## BAMBANG PURWANTO

• Lam~ira.n I : Peraturar'l Bupati Kobar Nomor ... Tahun 2016 tentang Pedoman Perlengkapan Pilkades, Pengadaan dan Distribusi

- Format K : Surat Suara 1. Format K4 : untuk Surat Suara dengan 5 Galon Kepala Desa Format K4 Halaman Depan

## SURAT SUARA


PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... .

KEC ... KAB. KOTAWARINGIN BARAT

TAHUN ... .




+

+




:


I

I


+

+

## SURAT SUARA


PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA

... .

KEC ... KAB. KOTAWARINGIN BARAT

TAHUN ... .





## NAMACALON


+

+

## SURAT SUARA


PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA

... .

KEC ... KAB. KOTAWARINGIN BARAT

TAHUN ... .




+

+

## SURAT SUARA


PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... ..

KEG ... KAB. KOTAWARINGIN BARAT

TAHUN ... ..



LAMPIRAN II TENTANG

PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR26 TAHUN 2016 PEDOMAN PERLENGKAP AN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI

FORMATM

:DENAHTEMPATPEMUNGUTANSUARA


## Keterangan :

| 1. | Nomorl | Ketua Panitia/merangkap Anggota |
|-------|---------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. | Nomor2 | Anggota |
| 3. | Nomor3 | Anggota (Petugas pencocok undangan / panggilan) |
| 4. | Nomor4 | Anggota (Petugas pengatur tempat tunggu pemilih dan mengatur pemilih yang akan menggunakan hak pilihnya) |
| 5. | Nomor5 | Anggota Panitia di Kotak Suara |
| 6. | Nomor6 | Anggota Panitia pintu masuk |
| 7. 8. | Nomor7 HurufK | Anggota Panitia pintu keluar keamanan / hansip/ Iinmas |

## II. RINCIAN TU GAS PANITIA P ADA A CARA PEMUNGUTAN SU ARA

Langkah 1 :

Petugas Keamanan Nomor 6 mengatus ketertiban antrian pemilih yang akan mencocokan surat undangan dan memasuki Tempat Pemungutan Suara

Langkah 2 :

Anggota Panitia Nomor 3 menerima pemilih yang datang akan mengunakan hak pilih, meminta surat undangan dan mencocokkan dengan Daftar Pemilih Tetap,apabila telah cocok memberikan nomor urut pada undangan sesuai nomor urut kehadiran dan menyerahkan kembali, selanjutnya mempersilahkan duduk ditempat yang telah disediakan.

Langkah 3 :

Anggota Panitia Nomor 4 mengatur pemilih ditempat yang telah disediakan untuk menunggu / antri menggunakan hak pilih

Langkah 4 :

Anggota Nomor 2 memanggil pemilih ke mejanya, meminta dan meneliti undangan serta memberikan tanda ke Anggota Nomor 1 untuk diberikan kartu suara.

Langkah 5 :

Anggota Nomor 1 menandatangani dan memberikan satu lembar Kartu suara Kepada pemilih dibantu Anggota Nomor 2.

Langkah 7:

Langka~ 8:

Langkah 6 : Anggota Nomor 4:

- mengarahkan pemilih menuju bilik yang kosong untuk mengunakan hak pilihnya.

- harus memastikan bahwa tidak ada seorangpun berada dibilik kecuali seorang pemilih akan mengunakan hak pilihnya.

- dapat membantu pemilih yang cacat apabila diminta.

Anggota Panitia Nomor 5 memastikan bahwa kartu suara yang telah dicoblos telah dilipat kembali dengan benar dan tanda tangan ketua Panitia dapat terlihat serta pemilih memasukkan kartu suara kedalam kotak suara

Anggota Panitia Nomor 7 mengawasi dan mengarahkan pemilih untuk memberi tanda tinta pada salah satu jari pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya dan keluar area Pemungutan suara.


LAMPIRAN Ill TENTANG

PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR26TAHUN 2016 PEDOMAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI

FORMATN

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA


## P ANITIA PEMILIHAN KEP ALA DESA

... ..

KECAMATAN

... .

KABUP ATEN KOTA WARINGIN BARA T

Sekretariat: JI. ... No ... Telp ... Kode Pos

## BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA PADA TPS ... . KEGIAT AN PEMILIHAN KEP ALA DESA ... .

## KECAMATAN ... KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

Pada hari ini

.. .. .. .. .. ...

tanggal .. .. .. ...

bulan

.. ..

tahun .. .. .. .. .

bertempat di TPS .. .. . Des a

... Kecamatan ... Kabupaten Kotawaringin Barat Provinsi Kalimantan Tengah.

Telah melaksanakan Pemilihan Kepala Desa ... , Kecamatan ... ,

Kabupaten Kotawaringin Barat yang pelaksanaannya dimulai dari Pukul ... WIB s/d Pukul ... WIB.

Dari jumlah ... pemilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap, hadir dalam pemilihan ini pemilih dan ... pemilih tidak hadir, karena ... Panitia Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala Desa ... , Kecamatan ... , Kabupaten

Kotawaringin Barat dengan disaksikan oleh para Calon Kepala Desa dan/atau Saksi, telah mengadakan penelitian terhadap:

- I. Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap

2. Jumlah Pemilih yang menggunakan hak pilihnya

3. Jumlah Pemilih yang tidak menggunakan hak pilihnya:

4. Jumlah Kartu Suara

5. Jumlah Kartu Suara yang diberikan kepada pemilih

6. Jumlah Kartu Suara yang masuk

7. Jumlah Kartu Suara yang cacat atau rusak

8. Jumlah Kartu Suara yang salah coblos

9. Jumlah Kartu Suara yang dinyatakan sah

10. Jumlah Kartu Suara yang dinyatakan tidak sah

... Pemilih.

...

Pemilih.

... Pemilih.

... Lembar.

... Lembar.

... Lembar.

... Lembar.

... Lembar.

... Lembar.

... Lembar.

Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara dilaksanakan dengan disaksikan oleh para Saksi dari Calon Kepala Desa dan warga masyarakat di tempat Pemungutan Suara.

Berdasarkan hasil pemungutan suara, sah masing - masing calon memperoleh :

1. Calon Nomor Urut I atas Nama ... memperoleh =

2. Calon Nomor Urut 2 atas Nama ... memperoleh =

3. Calon Nomor Urut 3 atas Nama ... memperoleh =

... Suara

... Suara

... Suara

4. Calon Nomor Urut 4 atas Nama ... memperoleh =

... Suara

... Suara

5. Calon Nomor Urut 5 atas Nama ... memperoleh =

Dengan telah selesainya penghitungan suara, maka selesailah pelaksanaan Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala Desa ... , Kecamatan ... , Kabupaten Kotawaringin Barat.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sebagai laporan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Desa ... ,

.. ... 20 ..

## Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ... . Kecamatan ... Kabupaten Kotawaringin Barat

1. Ketua :

...

(

...

)

2. Sekretrais

.

...

•

...

(

...

)

- 3.

- Anggota :

...

(

...

)

4. Anggota

...

(

...

)

- 5.

- Anggota

:

...

(

•••••••••~••••••••••••••••••••)

- 6.

- Anggota

...

(

...

)

- 7.

- Anggota :

...

(

...

)

Saksi - saksi :

1. Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut I atas nama ... .

- ' ... ( ... )

- 2 Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 2 atas nama ... ..


(

...

)

3. Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 3 atas nama ... ..

- ' ... ( ... )

4. Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 4 atas nama ... .


(

...

)

5. Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 5 atas nama ... ..

'

...

(

...

)

~~

?'fl'A~~,

-,


•

I

LAMPIRAN IV TENTANG

FORMATP

PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 2 6rAHUN 2016 PEDOMAN PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA, PENGADAAN DAN DISTRIBUSI

BLANKO PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

HASIL PENGHITUNGAN SUARA TPS ... ..

PEMILIHAN KEPALA DESA

... KECAMATAN ... .

## KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

| NO URUT CALON | NAMA • CALON KEPALA DESA | PEROLEHAN SUARA SAH | JUMLAH |
|-----------------|----------------------------|-----------------------|-----------------|
| 1 | X | | |
| 2 | X | | |
| 3 | X | | |
| 4 | X | | |
| 5 | X | | |
| Total Suara Sah | Total Suara Sah | Total Suara Sah | Total Suara Sah |

| SUARA TIDAK SAH | Jumlah |
|-----------------------|-----------------------|
| TOTAL SUARA TIDAK SAH | TOTAL SUARA TIDAK SAH |

( •••••••••••••••••••••••••••••)

( •••••••••••••••••••••••••••••)

)

Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ... . Kecamatan ... Kabupaten Kotawaringin Barat

1. Ketua :

...

(

...

)

2. Sekretrais

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

- 3.

- Anggota :

...

(

...

)

4. Anggota

...

- 5.

- Anggota :

...

,

...

(

...

)

- 6.

- Anggota

...

(

...

:

...

7. Anggota

:

...

(

...

)

Saksi - saksi :

- I. Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 1 atas nama ... .

'

...

(

...

)

- 2 Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut 2 atas nama ... ..


(

...

)

3. Saksi calon KepalaDesa Nomor Urut 3 atas nama ... ..

4

5

'

.


'

(

)

5.

...

...

Saksi calon Kepala Desa Nomor Urut

'

(

)

...

...

atas nama ... .

5