PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP Nomor 2 Tahun 2014 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP NOMOR : 9 TAHUN 2014 TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SUMENEP,
a. bahwa dengan ditetapkannya RSUD Dr. H. Moh. Anwar Sebagai Satuan Kerja Pemerintah Daerah yang menerapkan pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan adanya perubahahan struktur tarif pada Puskesmas beserta jaringannya dan Laboratorium Kesehatan Daerah serta dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu melakukan perubahan Peraturan Daerah Nomor : 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor : 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum yang dituangkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep.
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Gangguan (Hinder Ordonantiea Stbl. 1926 Nomor 226);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 9);
4. Undang-Undang Nomor 5 tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-pokok Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran RI Nomor 2043);
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1970 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2918);
6. Undan~-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawman (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3019);
7. U~d3:ng-U\_ndang Nomor 9 Tahun 1992 tentang Ke1m1gras1an (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3474);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1963 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2576);
9. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
10. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 ten tang Konservasi Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistemnya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3419);
11. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 Tentang Praktek Monopoli dan Persaingan U saha (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3814);
12. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan ,Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821);
13. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3886);
14. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesai Nomor 424 7);
15. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4235);
16. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4252);
17. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 ten tang Keuangan Negara (Lembaran Negara tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286);
18. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431;
19. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang› Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia N omor 4844);
20. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
21. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132; Tambahan Lembaran Negara Nomor 4444);
22. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial NasionaJ. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20-04 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
23. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4634);
24. Undang-Unda,ng Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4 7265);
7. tentang Republik Tambahan
25. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);
26. Unda:ng-Undang Nomor 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5025);
27. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5049);
28. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5058);
29. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
30. Undang..:Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072);
31. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 ten tang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
32. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 ten tang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tani.bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
33. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1975 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3050);
34. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347);
35. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 1990 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Kepada Daerah Tingkat I dan Daerah Tingkat II (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 26 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3410);
36. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 1991 tentang Sungai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 44, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3445);
37. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 ten tang Prasarana dan Lalu Lintas Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 63, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3529);
38. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisa Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 59, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3838);
39. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesai Tahun 1999 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5489);
40. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2000 tentang Tingkat Ketelitian Peta Untuk Penataan Ruang Wilayah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3934);
41. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3980);
42. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2000 tentang Penggunaan Spektrum Frekuensi Radio dan Orbit Satelit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3981);
43. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 153, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4161);
44. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 86, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4655);
45. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4736);
46. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
47. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan ,Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5161);
48. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5372);
49. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2013 Noor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan;
50. Perpres 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.
51. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah;
52. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
53. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 359 /Menkes/SK/IV /2002 tentang Pedoman Perhitungan Tarif Laboratorium Kesehatan;
54. Peraturan Menteri Kesehatan 943/Menkes/SK/VIII/2002 tentang Akreditasi Laboratorium Kesehatan ; Nomor Pedoman
55. Peraturan Menteri Kesehatan 364 /Menkes/ SK/III/2003 ten tang Kesehatan; Nomor Laboratorium
56. Peraturan Menteri Komunikasi clan Informatika Nomor 02/PER/M.KOMINFO/3/2008 tentang Pedoman Pembangunan clan Penggunaan Menara Bersama Telekomunikasi;
57. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Pekerjaan Umum, Menteri Komunikasi clan Informatika clan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 18 Tahun 2009, Nomor 07 /PRT/M/2009, Nomor 9/PER/M;KOMINFO/03/09, Nomor : 3/P/2009 tentang Pedoman Pembangunan clan Penggunaan Bersama Menara Telekomunikasi;
58. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dam Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara RI Tahun 2013 Nomor 1392);
59. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2013 ten tang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara RI Tahun 2013 Nomor 1400);,
60. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor : KM.63 Tahun 1993 tentang Persyaratan Ambang Batas clan Laik Jalan Kendaran Bermotor, Kereta Gandengan, Kereta Tempelan, Karoseri clan bak Muatan serta komponen-komponennya;
61. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor : KM. 66 Tahun 1993 tentang Fasilitas Parkir Untuk Umum;
62. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor : KM. 71 Tahun 1993 tentang Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor;
63. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/III/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
64. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor : KM.9 Tahun 2004 tentang Pengujian Tipe Kendaraan Bermotor;
65. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 666/MENKES/SK/VI/2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar;
66. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Sumenep (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2008 Nomor 14);
67. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2008 Nomor 15);
Menetapkan
68. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 3 Tahun 2011 ten tang Administrasi Kependudukan (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2011 Nomor 4);
69. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 2);
70. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Sumenep Nomor 1 Tahun 2013 Tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2013 Nomor 2.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SUMENEP dan
BUPATI SUMENEP
MEMUTUSKAN
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal I
Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor : 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 2), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Nomor Urut 38 Pasal 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
38. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan selanjutnya disebut Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyediaan pelayanan kesehatan dan pelayanan kesehatan lainnya yang ada di RSUD, Puskesmas atau di LABKESDA yang dibebankan kepada pasien/masyarakat/penjamin yang disusun berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) dengan tetap mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan mutu layanan, daya beli masyarakat serta daya saing pelayanan sejenis selain pelayanan terhadap peserta BPJS Kesehatan;
2. Di antara Nomor 38., dan 39., Pasal 1 disisipkan 1 (satu) Nomor, yakni Nomor 38a., yang berbunyi sebagai berikut: 38a. Kapitasi adalah pembayaran kepada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama secara praupaya oleh BPJS-Kesehatan berdasarkan kapitasi atas jumlah peserta yang terdaftar di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (Puskesmas).
3. Di antara Nomor 39., dan 40., Pasal 1 disisipkan 7 (tujuh) Nomor, yakni Nomor 39a., 39b., 39c., 39d., 39e., 39f., dan 39g., yang berbunyi sebagai berikut: 39a. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS› Kesehatan adalah Badan Hukum yang dibentuk Pemerimtah berdasarkan peraturan perundangan untuk menyelenggarakan jaminan kesehatan nasional; 39b. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah; 39c. Penerima Bantuan Iuran Pemerintah selanjutnya disingkat PBI adalah fakir miskin yang pembayaran iurannya kepada BPJS Kesehatan dijamin dan dibebankan pada Pemerintah (APBN); 39d. Pelayanan kesehatan penjaminan adalah pelayanan kesehatan bagi pasien yang retribusi atau biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh RSUD, Puskesmas atau LABKESDA dijamin oleh Pihak Ketiga, Pemeintah, atau Pemerintah Daerah; 39e. Program Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat Program Jamkesda adalah program penjaminan biaya pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di Sumenep yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan yang menjadi kewajiban Pemerintah Kabupaten dengan pembiayaan dari APBD (Pemerintah Daerah), diluar PBI yang sudah dijamin oleh Pemerintah (APBN); pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas (Puskesmas) pelayanan
3. 39f. Non Kapitasi adalah besaran kesehatan tingkat pertama berdasarkan jenis dan jumlah kesehatan yang diberikan;
t'
- 39g. Tarif Indonesioan Case Based Groups yang selanjuttnya disebut INA -CBG's adalah be saran pembayaran klaim pelayanan kesehatan oleh BPJS-Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (RSUD) atas paket layanan yang didasarkan pada pengelompokan diagnosa penyakit dan/ atau prosedur tindakan medik.
4. Ketentuan dalam Pasal 6 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 6
- (1) Bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau ditanggung Pemerintah (APBN) sebagai Penerima Bantuan Iuran BPJS Kesehatan atau Pemerintah Daerah dalam Program JAMKESDA seluruh retribusi pelayanan kesehatan dibebankan pada anggaran pemerintah (APBN) dan/ atau pemerintah daerah (APBD).
- (2) Pelayanan kesehatan tertentu di Puskesmas yang digratiskan bagi penduduk Kabupaten Sumenep dij\_amin oleh Pemerintah Daerah.
- (3) Dalam hal Kejadian Luar Biasa penyakit menular dan/atau bencana alam yang dinyata~an secara resmi oleh Pemerintah Daerah, masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (4) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah di be bankan pad a keuangan daerah se bagai subsidi bantuan sosial bidang kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah.
- (5) Dalam hal adanya perkembangan bidang ilmu kedokteran atau perkembangan kebutuhan masyarakat ada penambahan jenis jenis pelayanan kesehatan atau dalam bentuk paket paket pelayanan, maka penambahan jenis atau paket pelayan tersebut diataur dalam Peraturan Kepala Daerah.
- (6) Dalam menjalankan fungsinya guna meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan di RSUD, atau di Puskesmas, masing-masing dapat mendatangkan dokter spesialis tamu sesuai kebutuhan yang diatur dalam perjanjian kerjasama.
- (7) Jasa pelayanan dokter spisialis tamu sebagaimana dimaksud ayat (6) disesuaikan dengan perjanjian kerjasama sedangkan jasa sarana sesuai dengan jenis dan klsifikasi pelayanannya yang diatur dalam Peraturan Daerah ini.
- (8) Dalam hal keterbatasan kemampuan keuangan daerah, RSUD, Puskesmas atau LABKESDA dapat melakukan kerjasama operasional dalam penyediaan peralatan medik atau peralatan penunjang medik sesuai peraturan perundang› undangan yang berlaku.
- (9) Kerjasama operasional sebagaimana dimaksud ayat (8) harus menjamin mutu dan akses bagi masyarakat miskin, dan besaran tarif retribusi ditetapkan saling menguntungkan kedua belah pihak dengan memperhatikan kemampuan masyarakat.
4. ( 10) Terif retribusi pelayanan kesehatan dengan pihak ketiga sebagaimana dimaksud ayat (6) dan ayat (8) ditetapkan dalam Keputusan Kepala Daerah.
5. Ketentuan Pasal 6 setelah ayat (10) ditambahkan ayat baru yakni ayat (11) yang berbunyi sebagai berikut:
- (11) Pendapatan Kapitasi dari pelayanan praupaya (Manag~d Care) peserta BPJS-Kesehatan diakui sebagai Lain- lain Pendapatan Asli Daerah dan dapat digunakan langsung untuk membiayai operasional Puskesmas dan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Kepala Daerah.
6. Ketentuan ayat (1) Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
- (1) Jenis jenis pelayanan di RSUD sebagai obyek retribusi, meliputi :
- a. pelayanan kesehatan;
- b. pelayanan kesehatan lainnya, terdiri dari :
- 1) pelayanan administrasi dan rekam medik;
- 2) pelayanan transportasi pas1en dan transportasi jenazah;
- 3) pelayanan pembakaran sampah medis (incenerator);
- 4) pelayanan forensik.
7. Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (la) yang berbunyi sebagai berikut:
16. ( la) Jenis jenis pelayanan di Puskesmas dan di LABKESDA sebagai obyek retribusi, meliputi :
- a. pelayanan kesehatan;
- b. pelayanan kesehatan lainnya, terdiri dari :
1
- 1) pelayanan administrasi clan rekam medik;
- 2) pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenazah.
8. Ketentuan ayat (2) Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
- (2) Jenis pelayanan kesehatan di RSUD dengan jaringannya sebagaimana dimaksud ayat ( 1) huruf a pada jenis pelayanan di rumah sakit, meliputi:
- a. pelayanan rawat jalan;
- b. pelayanan rawat darurat;
- c. pelayanan rawat inap, rawat intensif, rawat invasif, rawat isolasi, rawat intermediate, rawat bersalin,rawat bayi/ neoatus, dan pelayanan rawat sehari (one day care);
- d. pelayanan medik;
- e. pelayanan penunjang medik;
- f. pelayanan keperawatan;
- g. pelayanan kesehatan ibu, anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi;
- h. pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
1. pelayanan pengujian kesehatan (medical check up);
- J. pelayanan konsultasi;
- k. pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen;
1. pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental;
- m. pelayanan perawatan kesehatan masyarakat (public health nursing);
- n. pelayanan pemularasaraan jenazah dan medico legal;
- o. pelayanan kesehatan tradisional komplementer.
9. Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (2a) yang berbunyi sebagai berikut:
21. (2a) Jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan jaringannya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a pada jenis pelayanan di Puskesmas, meliputi:
- a. pelayanan rawat jalan;
- b. pelayanan rawat darurat;
- c. pelayanan rawat inap, rawat isolasi, rawat intermediate, rawat bersalin, rawat bayi/ neoatus, dan pelayanan rawat sehari (oneday care);
- d. pelayanan medik dan Keperawatan;
- e. pelayanan penunjang medik;
- f. pelayanan kesehatan ibu, anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi;
- g. pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
- h. pelayanan pengujian kesehatan (medical check up);
1. pelayanan konsultasi;
- J. pelayanan medico legal;
- k. pelayanan ambulan.
10. Ketentuan ayat (3) Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
- (3) Klasifikasi pelayanan kesehatan di RSUD dikelompokkan berdasarkan:
- a. Kelas Perawatan (akomodasi), meliputi :
- 1) Ke las III;
- 2) Kelas II;
- 3) Kelas I;
- 4) Kelas U tama;
- 5) Non Kelas, berlaku untuk Rawat Intensif, Rawat Intermediate, Rawat Bersalin, Rawat Isolasi, rawat invasif, dan/ a tau rawat bayi (neonatus).
- b. Kategori pasien, meliputi :
- 1) Pasien umum, yang berasal dari Kelas III, Kelas II dan non kelas;
- 2) Pasien privat yang berasal dari Kelas I dan Ke las U tama.
- c. Kategori tindakan, meliputi:
18. ( 1) Tindakan elektif;
- (2) 'J'indakan emergenci.
11. Di antara ayat (3) dan ayat (4) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3a) sehingga Pasal 9 berbunyi sebagai berikut:
21. (3a)Klasifikasi pelayanan kesehatan di Puskesmas dikelompokkan berdasarkan:
- a. Kelas Perawatan (akomodasi), meliputi:
- 1) Ke las III;
- 2) Non Kelas, berlaku untuk Rawat Bersalin dan/ atau rawat bayi (neonatus).
- b. Kategori pasien, meliputi :
- 1) Pasien umum, yang berasal dari Kelas II dan non kelas;
- 2) Pasien privat yang berasal dari Kelas I.
- c. Kategori tindakan, meliputi:
- 1) Operatif:
- a) tindakan elektif;
- b) tindakan emergency.
- 2) Non Operatif.
12. Ketentuan ayat (5) Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
- (5) Jenis jenis pelayanan kesehatan di LAB RSUD sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf a, terdiri dari pelayanan laboratorium klinik, meliputi :
- 1) Hematologi Klinik;
- 2) Kimia Klinik;
- 3) Immunologi dan serologi;
- 4) Toksikologi Klinik (Pemeriksaan N arko ba);
- 5) Pemeriksaan parasitologi dan cairan tubuh (liquor);
- 6) Pemeriksaan Patologi Anatomi.
13. Di antara ayat (5) dan ayat (6) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (Sa) yang berbunyi sebagai berikut:
8. (5a) Jenis-jenis pelayanan kesehatan di LABKESDA sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) h uruf a, terdiri dari :
- a. pelayanan laboratorium klinik, meliputi :
- 1) Hematologi Klinik;
- 2) Kimia Klinik;
- 3) Immunologi dan serologi;
- 4) Toksikologi Klinik (Pemeriksaan
14. Narkoba);
- 5) Pemeriksaan parasitologi.
- b. pelayanan laboratoium kesehatan masyarakat, meliputi fisika, kimia dan/ a tau bakteriologi dari:
- 1) Spesimen makanan dan mmuman olahan;
- 2) Air bersih, air minum, air kolam atau ,air limbah.
- c. pelayanan paket dan pelayanan lainnya;
- d. pelayanan pengambilan sampel.
14. Di antara ayat (3) dan ayat (4) Pasal 10 disisipkan l(satu) ayat, yakni ayat (3a) yang berbunyi sebagai berikut:
22. (3a) Pasien yang membutuhkan observasi di UGD maksimal 6 jam. Dalam hal lebih dari 6 jam observasi dilakukan di ruang rawat inap atau rawat intensifatau di rujuk.
15. Ketentuan ayat (1) Pasal 11 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
- (1) Klasifikasi tindakan medik dan penunjang medik di RSUD meliputi tindakan emergenci dan elektif bagi pasien Umum (kelas III, kelas II) dan pasien privat (kelas I dan kelas Utama) dan Klasifikasi tindakan medik dan penunjang medik di puskesmas meliputi tindakan emergency dan elektif bagi pasien umum (kelas III, kelas II) dan pasien privat (kelas I).
16. Ketentuan ayat (3) Pasal 14 diubah sehingga menjadi sebagai berikut:
- (3) Besaran tarif retribusi persalinan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan atau penjamin lain sesuai dengan besaran tarif yang berlaku dalam Peraturan Perundang-undangan atau perjanjian kerjasama.
17. Ketentuan ayat (1) Pasal 15 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :
- (1) Pelayanan penunjang medik di RSUD terdiri dari:
- a. pelayanan laboratorium klinik;
- b. pelayanan radiodiagnostik;
- c. pelayanan diagnostik elektromedik;
- d. pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen;
- e. pelayanan ·rarmasi rumah sakit;
- f. pelayanan gizi rumah sakit.
18. Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 15 disisipkan l(satu) ayat, yakni ayat (la) yang berbunyi sebagai berikut:
12. (la). Pelayanan penunjang medik di Puskesmas terdiri dari:
- 1) pelayanan radiologi;
- 2) pelayanan laboratorium;
- 3) pelayanan kefarmasian. I
19. Ketentuan ayat (2) Pasal 16 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
- (2) Pelayanan farmasi di RSUD, meliputi :
- a. pelayanan konsultasi/ informasi o bat;
- b. pelayanan resep obat jadi dan obat racikan (puyer);
- c. pelayanan handling sitostatica;
- d. pelayanan/ asuhan farmasi klinik.
20. Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 16 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (2a) yang be.rbunyi sebagai berikut:
23. (2a) Pelayanan farmasi di Puskesmas, meliputi :
- a. pelayanan konsultasi/informasi obat;
- b. pelayanan resep obat jadi dan obat racikan (puyer).
21. Di antara ayat (3) dan (4) Pasal 16 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3a) yang berbunyi sebagai berikut:
2. (3a) Untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi puskesmas disediakan oleh Dinas Kesehatan, dalam hal stok obat digudang farmasi kesehatan dan gudang farmasi puskesmas tidak tersedia maka puskesmas dapat menyediakan obat non generik sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
22. Ketentuan pada Paragraf 7
Pasal 6
- (1) Bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau ditanggung Pemerintah (APBN) sebagai Penerima Bantuan Iuran BPJS Kesehatan atau Pemerintah Daerah dalam Program JAMKESDA seluruh retribusi pelayanan kesehatan dibebankan pada anggaran pemerintah (APBN) dan/ atau pemerintah daerah (APBD).
- (2) Pelayanan kesehatan tertentu di Puskesmas yang digratiskan bagi penduduk Kabupaten Sumenep dij\_amin oleh Pemerintah Daerah.
- (3) Dalam hal Kejadian Luar Biasa penyakit menular dan/atau bencana alam yang dinyata~an secara resmi oleh Pemerintah Daerah, masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (4) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah di be bankan pad a keuangan daerah se bagai subsidi bantuan sosial bidang kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah.
- (5) Dalam hal adanya perkembangan bidang ilmu kedokteran atau perkembangan kebutuhan masyarakat ada penambahan jenis jenis pelayanan kesehatan atau dalam bentuk paket paket pelayanan, maka penambahan jenis atau paket pelayan tersebut diataur dalam Peraturan Kepala Daerah.
- (6) Dalam menjalankan fungsinya guna meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan di RSUD, atau di Puskesmas, masing-masing dapat mendatangkan dokter spesialis tamu sesuai kebutuhan yang diatur dalam perjanjian kerjasama.
- (7) Jasa pelayanan dokter spisialis tamu sebagaimana dimaksud ayat (6) disesuaikan dengan perjanjian kerjasama sedangkan jasa sarana sesuai dengan jenis dan klsifikasi pelayanannya yang diatur dalam Peraturan Daerah ini.
- (8) Dalam hal keterbatasan kemampuan keuangan daerah, RSUD, Puskesmas atau LABKESDA dapat melakukan kerjasama operasional dalam penyediaan peralatan medik atau peralatan penunjang medik sesuai peraturan perundang› undangan yang berlaku.
- (9) Kerjasama operasional sebagaimana dimaksud ayat (8) harus menjamin mutu dan akses bagi masyarakat miskin, dan besaran tarif retribusi ditetapkan saling menguntungkan kedua belah pihak dengan BAB III diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
BAB III - Paragraf 7 Pelayanan LABKESDA
Pasal 21
- (1) pelayanan kesehatan di LABKESDA, meliputi:
- a. pemeriksaaan laboratorium klinik;
- b. pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat;
- c. pelayanan paket dan pelayanan lainnya;
- d. pelayanan pengambilan sampel.
- (3) Setiap pelayanan LABKESDA sebagaimana dimaksud ayat (1) dikenakan tarif retribusi I meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
BAB III - Paragraf 7 Pelayanan LABKESDA
Pasal 23
- (1) Pelayanan kesehatan lainnya di RSUD meliputi:
- a. pelayanan administrasi rekam medik dan kartu pasien;
- b. pelayanan administrasi keuangan;
- c. pelayanan pembakaran sampah medik (incenerator);
- d. pelayanan pengolahan limbah rumah sakit/klinik pihak ketiga.
25. Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 23 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (la) yang berbunyi sebagai berikut:
15. ( 1 a) Pelayanan kesehatan lainnya di Puskesmas meliputi:
- a. pelayanan administrasi dan rekam medik;
- b. pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenazah.
BAB III - Paragraf 7 Pelayanan LABKESDA
Pasal 24
- (1) Struktur dan besaran tarif retribusi per jenis pelayanan kesehatan di RSUD untuk tarif akomodasi, biaya makan, visite dokter dan pelayanan asuhan keperawatan dirawat inap kelas III se bagaimana tercan tum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I, sedangkan tarif pelayanan rawat jalan, gawat darurat, akomodasi kelas II, Kelas I, Privat, non kelas, Tindakan Medik dan penunjang medik diatur dalam Peraturan Bupati.
27. Ketentuan dalam Pasal 26 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 26

- (1) Pelayanan kesehatan penjaminan pihak ketiga berbentuk Badan, harus diatur dalam perjanjian kerjasama yang mengatur hak dan kewajiban para pihak.
- (2) Pelayanan kesehatan penjaminan sebagaimana dimaksud ayat (1), meliputi :
- a. penjaminan Asuransi Sosial yang dikelola BPJS-Kesehatan;
- b. penjaminan Asuransi Komersial;
- c. perj:,tnjian Kerjasama Perusahaan diluar BPJS-Kesehatan;
- d. penjaminan Program JAMKESDA.
- (3) Pelayanan pasien penjaminan BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan dan perjanjian kerjasama.
- (4) Pelayanan penjaminan Pasien Program JAMKESDA sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf d diatur dengan Peraturan Bupati.
- (5) Dalam hal kerjasama pelayanan dengan penjaminan dengan pihak swasta besaran tarif pelayanan dapat ditetapkan tersendiri sesuai kesepakatan bersama sepanjang tidak merugikan keuangan daerah.
- (6) Pasien tahanan kepolisian atau kejaksaan yang membutuhkan rawat inap, maka keamanan maupun pembiayaan tarif retribusi menjadi tanggung jawab Kepolisian atau Kejaksaan dan/ atau Keluarga Pasien.
- (7) Dalam hal terjadi selisih lebih atau selisih kurang terhadap penerimaan retribusi pelayanan kesehatan penjaminan, maka pemanfaatan dan pengelolaannya diatur oleh lanjut dengan Peraturan Bupati.

28. Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan 1 (satu) Pasal, yakni Pasal 26A sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 26A

- (1) Retribusi pelayanan pasien BPJS-Kesehatan sebagaimana dimaksud Pasal 26 ayat (2) huruf a di Puskesmas dalam bentuk Kapitasi dan non Kapitasi, sedangkan di RSUD dalam bentuk tarif INA -CBG's sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (2) Pemanfaatan dan pembagian pendapatan kapitasi digunakan secara langsung untuk biaya operasional yang diatur dalam Keputusan Bupati.
- (3) Pendapatan retribusi non kapitasi sebagaimana dimaksud ayat (1) disetor bruto ke Kas Umum Daerah.
- (4) Retribusi peserta program Jamkesda, pelayanan pasien korban KLB, dan/ atau Bencana di Puskesmas maupun di RSUD diajukan dalam bentuk klaim pada SKPD yang ditunjuk oleh Bupati.
29. Ketentuan dalam Pasal 27 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 27

- (1) Seluruh penenerimaan retribusi pelayanan kesehatan di RSUD yang telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD disetor ke Rekening Kas BLUD sesuai dengan peraturan perundang› undangan yang berlaku untuk BLUD.
- (2) Seluruh penerimaan retribusi di Puskesmas dan di LABKESDA wajib disetor bruto ke Kas Umum Daerah sesuai peraturan perundangan yang berlaku kecuali pendapatan kapitasi.
- (3) Dalam hal Puskesmas dan/atau LABKESDA telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD, maka berlaku ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat (1).
- (4) Pendapatan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) digunakan seluruhnya untuk membiayai belanja operasional dan pemeliharaan agar menjamin upaya peningkatan akesibilitas pelayanan kesehatan yang bermutu maupun kelangsungan (sustainabilitas) penyelenggaraan pelayanan di RSUD, di Puskesmas maupun di LABKESDA.

- (5) Pemanfaatan seluruh pendapatan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (4) menggunakan mekanisme APBD setelah ditetapkan dalam DPA Dinas Kesehatan atau DPA/RBA Definitif untuk BLUD RSUD.
- (6) Pengalokasian jasa pelayanan dalam DPA APBD maksimal 44% (empat puluh empat perseratus) a tau disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dari rencana target pendapatan RSUD, Puskesmas maupun LABKESDA.
- (7) Pemanfaatan dan pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (6) menggunakan Sistem Remunerasi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
- (8) Direktur RSUD, Kepala UPTD Puskesmas maupun Kepala UPTD LABKESDA wajib melakukan pencatatan, pembukuan, dan pelaporan pendapatan dari retribusi pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya secara baik, tertib, dan benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (9) Pedoman teknis pengelolaan keuangan dari retribusi pelayanan kesehatan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
30. Ketentuan pada Lampiran I, diubah sehingga berbunyi se9agaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.
31. Ketentuan pada Lampiran II, diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.
32. Ketentuan pada Lampiran III diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.

## Pasal II

Peraturan Daerah · ml mulai berlaku pada tanggal diundangkah. ·

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangart Peraturan Dae rah m1 dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep.

Ditetapkan di : Sumenep

pada tanggal : 3 September 2014


Diundangkan di : Sumenep

pada tanggal

: 3 ptember 2014

SEKRETARIS DA

SU

Pembi

NIP. 1

HKABUPATEN

EP

Muda

198107 1 002

Drs. HADI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP TAHUN 2014 NOMOR 6

LAMPIRAN I:

Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep

Nomor :

9 Tahun 2014

Tanggal: 3 September 2014

## STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RSUD. Dr. H. MOH. ANWAR SUMENEP

## A PELAYANAN RAWAT INAP

| No. | URAlAN JENIS PELAYANAN | TARIF RETRIBUSI (Rp) |
|-------|-------------------------------|------------------------|
| 1 | ~ | .j |
| | RuangPerawatan•IHas 3 | 45.000 |
| | a. Perawatan Dokter Spesialis | 25.000 |
| | b. Perawatan Dokter Umum | 15.000 |
| | c. Asuhan Keperawatan Dasar | 6.500 |
| | d. Asuhan Keperawatan Parsial | 13.000 |
| | e. Asuhan Keperawatan Total | 19.500 |

## B PELAYANAN MAKANAN PASIEN

| No. | URAIAN JENIS PELAYANAN . . | TARIF RETRIBUSI (Rp) |
|-------|-------------------------------------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Makanan Biasa / Hari | 30.000 |
| | a. Menu Pagi / Parsi | 10.000 |
| | b. Menu Siang / Parsi | 10.000 |
| | c. Menu Sore / Parsi | 10.000 |
| 2 | Makanan Khusus / Hari | 30.000 |
| | a. Menu Pagi / Parsi ' | 10.000 |
| | b. Menu Siang / Parsi | 10.000 |
| | c. Menu Sore / Porsi | 10.000 |
| 3 | Makanan Diet / Hari | |
| | a. MLP/ Cair DM atau DM dengan Komplikasi | |
| | ~ DM 1500 kal | 19.500 |
| | ~ DM 1700 kal | 23.500 |
| | ~ DM RGRL 1500 kal | 27.000 |
| | ~ DM RGRL 1700 kal | 32.500 |
| | ~ DM RP 1700 kal | 28.500 |
| | ~DM RP 1900 kal | 32.500 |
| | b. MLP/ Cair Non DM | |
| | ~ Standar | 21.000 |
| | ~ N -80 | 39.000 |
| | ~ RP | 21.500 |
| | ~ F-75 | 6.500 |
| | ~ F-100 | 15.000 |
| | ~ F-135 | 16.500 |
| | ~ RGRL | 22.500 |
| | ~ F-100 1000 Kal | 17.000 |
| | ~ F-135 1000 Kal | 20.000 |


KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si

LAMPIRAN

I: Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep

Nomor :

9 Tahun 2014

Tanggal: 3 September 2014

## STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RSUD. Dr. H. MOH. ANWAR SUMENEP

## A. PELAYANAN RAWAT INAP

| No. | URAIAN JENIS PELAYANAN | TARIF RETRIBUSI (Rp) |
|-------------------------------|--------------------------|------------------------|
| l | '.2 | j |
| Ruang Perawatan Klas 3 | | 45.000 |
| a. Perawatan Dokter Spesialis | | 25.000 |
| b. Perawatan Dokter | Umum | 15.000 |
| c. Asuhan Keperawatan | Dasar | 6.500 |
| d. Asuhan Keperawatan Parsial | | 13.000 |
| e. Asuhan Keperawatan | Total | 19.500 |

## B PELAYANAN MAKANAN PASIEN

| No. | URAIAN JENIS PELAYANAN | TARIF RETRIBUSI (Rp) |
|-------|-------------------------------------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Makanan Biasa / Hari | 30.000 |
| | a. Menu Pagi / Porsi | 10.000 |
| | b. Menu Siang / Porsi | 10.000 |
| 2 | c. Menu Sore / Porsi | 10.000 |
| | Makanan Khusus / Hari | 30.000 |
| | a. Menu Pagi / Porsi I | 10.000 |
| | b. Menu Siang / Porsi | 10.000 |
| | c. Menu Sore / Porsi | 10.000 |
| 3 | Makanan Diet / Hari | |
| | a. MLP/ Cair DM atau DM dengan Komplikasi | |
| | ~DM 1500 kal | 19.500 |
| | ~DM 1700 kal | 23.500 |
| | ~ DM RGRL 1500 kal | 27.000 |
| | ~ DM RGRL 1700 kal | 32.500 |
| | ~ DM RP 1700 kal | 28.500 |
| | ~DM RP 1900 kal | 32.500 |
| b. | MLP/ Cair Non DM | |
| | ~ Standar | 21.000 |
| | ~ N -80 | 39.000 |
| | ~ RP | 21.500 |
| | ~ F-75 | 6.500 |
| | ~ F-100 | 15.000 |
| | ~ F-135 | 16.500 |
| | ~RGRL | 22.500 |
| | ~ F-100 1000 Kal | 17.000 |
| | ~ F-135 1000 Kal | 20.000 |


BUPA~MENEP

'# KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si

LAMPIRAN

II: Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep

Nomor

: 9

Tahun 2014

Tanggal : 3 September 2014

## TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)

## A. PELAYANAN RAWAT JALAN

| | | Komuonen f Ru | Komuonen f Ru | Komuonen f Ru |
|----|----------------------------------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | Jasa Pelavanan | Jasa Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Pemeriksaan Kesehatan Umum (KARCIS) | | | |
| | a.Klinik Umum / Gigi | 3.300 | 4.200 | 7.500 |
| | b.Klinik Spesialis | 8.800 | 11.200 | 20.000 |
| 2. | Kartu Identitas Pasien dan Rekam Medik | 1.320 | 1.680 | 3.000 |
| 3. | Pelayanan Rekam Medik | 880 | 1.120 | 2.000 |

## B. PELAYANAN RAWAT DARURAT

| NO | JENIS PELAYANAN | KOMPONEN | KOMPONEN | KOMPONEN |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------|--------------------------------|-----------------------------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | Jasa Pelavanan | Jasa Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Injeksi a. Debridement luka ringan b. Debridement luka sedang c. Debridement Iuka berat d. Jahit Iuka 1-3 jahitan (penambahan per jahitan Rp. 5.000] | 440 6.600 8.800 17.600 20.900 | 560 8.400 11.200 22.400 26.600 | 1.000 15.000 20.000 40.000 47.500 |
| 2. | Pemasangan sonde/NGT | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| 3. | Slym suction | 11.000 | 14.000 | 25.000 |
| 4. | Kumbah lambung | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| 5. | Transfusi Darah | 15.400 | 19.600 | 35.000 |
| 6. | Pengambilan sample darah | 5.500 | 7.000 | 12.500 |
| 7. | Pemasangan ransel verban | 20.900 | 26.600 | 47.500 |
| 8. | Pemasangan spalk/bidai | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| 9. | Reposisi dislokasi | 22.000 | 28.000 | 50.000 |
| 10. | Insisi Hordeolum | 29.700 | 37.800 | 67.500 |
| 11. | Pengambilan gram ringan | 23.100 | 29.400 | 52.500 |
| 12. | Pengambilan gram sedang | 33.000 | 42.000 | 75.000 |
| 13. | Pengambilan gram berat | 41.800 | 53.200 | 95.000 |
| 14. | Penanganan Shock anafilaktik | 17.600 | 22.400 | 40.000 |

| 15. | Penanganan Status Asmatikus | 31.900 | 40.600 | 72.500 |
|-------|----------------------------------------------|----------|----------|----------|
| 16 | Pelayanan Resusitasi | 17.6 | 22.4 | 40 |
| 17 | Pemberian 02 (tiap 1 jam) | 15.4 | 19.6 | 35 |
| 18 | Pembersihan cerumen | 4.4 | 5.6 | 10 |
| 19 | Pengambilan benda asmg THT | 8.8 | 11.2 | 20 |
| 22 | Bedah minor Ringan | 22 | 28 | 50 |
| 23 | Rectal Touche (colok dubur) | 8.8 | 11.2 | 20 |
| 24 | Pemasangan dan atau oencabutan kateter urine | 18.7 | 23.8 | 42.5 |
| 25 | Pemasangan dan atau oencabutan infus | 13.2 | 16.8 | 30 |
| 26 | Incisi abses | 11 | 14 | 25 |
| 27 | Sirkumsisi/Sunat | 44 | 56 | 100 |

## C. PELAYANAN RAWAT INAP

| | | Kelas | Tarif Jasa (Rp) | Tarif Jasa (Rp) | Tarif Jasa (Rp) |
|---------------------------------------------|-----------------|-----------|-------------------|-------------------|-------------------|
| Jenis Pelayanan | Jenis Pelayanan | Kelas | Pelayanan | Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. Pelayanan Administrasi selama rawat inap | Dewasa | | 2.200 | 2.800 | 5.000 |
| 1. Pelayanan Administrasi selama rawat inap | Bavi I | | 1.100 | 1.400 | 2.500 |
| 2. Biaya Akomodasi perhari | Dewasa | Kelas III | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| 2. Biaya Akomodasi perhari | Bayi | Kelas III | 2.750 | 3.500 | 6.250 |
| 3. Biaya Visite Dokter Umum | Dewasa | Kelas III | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| 3. Biaya Visite Dokter Umum | Bavi | Kelas III | 3.300 | 4.200 | 7.500 |
| 4. Biaya Visite Dokter | Dewasa | Kelas III | 11.000 | 14.000 | 25.000 |
| Soesialis | Bavi | Kelas III | 5.500 | 7.000 | 12.500 |
| 5. Biayajasa | Dewasa | Kelas III | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| Keoerawatan | Bavi | Kelas III | 3.300 | 4.200 | 7.500 |

## D. PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN

| | | Tarif Jasa (Rp) | Tarif Jasa (Rp) | Tarif Jasa (Rp) |
|-------------------------------------------------|-----------|-------------------|-------------------|-------------------|
| J enis Pelayanan | Kelas | Pelayanan | Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. Pemasangan dan atau oencabutan Infus | Kelas III | 4.400 | 5. 600 | 10.000 |
| 2. Pemasangan dan atau pencabutan kateter urine | Kelas III | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| 3. Insisi Abses | Kelas III | 11.000 | 14.000 | 25.000 |
| 4. Khitan/Circumsisi | Kelas III | 8.800 | 11.200 | 20.000 |
| 5. Pengambilan benda asing THT | Kelas III | 8.800 | 11.200 | 20.000 |

| 6. Angkat jahitan | Kelas III | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
|-------------------------------------------------------------------------|-------------|---------|---------|----------|
| 7. Extraksi kuku | Kelas III | 13.2 | 16.8 | 30 |
| 8. Perawatan Iuka 1 - 30 cm | Kelas III | 7.7 | 9.8 | 17.5 |
| 9. Pemasangan ransel verban | Kelas III | 15.4 | 19.6 | 35 |
| 10. Pemasangan dan atau Pencabutan Sonde/ NGT | Kelas III | 6.6 | 8.4 | 15 |
| 11.Kumbah Lambung | Kelas III | 15.4 | 19.6 | 35 |
| 12. Transfusi darah | Kelas III | 12.32 | 15.68 | 28 |
| 13. Perawatan Iuka bakar | Kelas III | 10.12 | 12.88 | 23 |
| 14. Slym suction | Kelas III | 9.9 | 12.6 | 22.5 |
| 15. Pemasangan splak kayu, ransel, verban | Kelas III | 13.2 | 16.8 | 30 |
| 16. Pengambilan darah | Kelas III | 4.4 | 5.6 | 10 |
| 17. Jahit Luka (1-3) Jahitan, selanjutnya tambahan periahitan Ro. 5.000 | Kelas III | 4.4 | 5.6 | 10 |
| 18. Reposisi tertutup fraktur fixsasi external | Kelas III | 15.4 | 19.6 | 35 |
| 19. Reposisi tertutup dislokasi sendi fixsasi | Kelas III | 13.2 | 16.8 | 30 |
| 20. Insisi Hordeulum | Kelas III | 11 | 14 | 25 |
| 21. ECG | Kelas III | 8.8 | 11.2 | 20 |
| 22. Pemeriksaan visus | Kelas III | 2.2 | 2.8 | 5 |
| 24. Resusitasi | Kelas III | 9.9 | 12.6 | 22.5 |
| 25. Pembersihan sekret/cerument | Kelas III | 6.6 | 8.4 | 15 |
| 26. Exterpasi | Kelas III | 8.8 | 11.2 | 20 |

## E. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK 1. RADIOLOGI

| | | KOMPONEN | KOMPONEN | KOMPONEN |
|----|-----------------------------|----------------|-------------|-----------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | Jasa Pelayanan | Jasa Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Rongent foto a. Foto Kepala | | | |
| | 1) Biasa | 35.200 | 44.800 | 80.000 |
| | 2) Emergensi | 44.000 | 56.000 | 100.000 |
| | b. Foto Thoraks | | | |
| | 1) Biasa | 17.600 | 22.400 | 40.000 |
| | 2) Emergensi | 22.000 | 28.000 | 50.000 |
| | c. Foto polos abdomen | | | |
| | 1) Biasa | 22.000 | 28.000 | 50.000 |
| | 2) Emergensi | 26.400 | 33.600 | 60.000 |
| | d. Foto ekstremitas | | | |
| | Biasa | 30.800 | 39.200 | 70.000 |
| | Cito | 24.000 | 56.000 | 80.000 |

| 2. | USG Abdomen (per regio) a. Biasa (tanpa print out) b.Emergensi (tanpa | 26.400 | 33.600 | 60.000 |
|------|-------------------------------------------------------------------------|----------|----------|----------|
| | print out) | 35.2 | 44.8 | 80 |
| 3. | Doppler | 8.8 | 11.2 | 20 |

## 2. LABORATORIUM

| NO | NAMA PEMERIKSAAN | Kelas | Kelas | Tarif lRol | Tarif lRol |
|------|------------------------|---------|-----------|--------------|-----------------|
| | | | Pelayanan | Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | | 4 | 5 | 6 |
| I. | DARAH LENGKAP | | | | |
| 1 | Darah Lengkap | B | 15.400 | 19.600 | 35.000 |
| | (Hematologi Analizer) | E | 17.600 | 22.400 | 40.000 |
| 2 | Darah Lengkap | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | Cito | 7.480 | 9.520 | 17.000 |
| 3 | Hb | | 1.980 | 2.520 | 4.500 |
| | | Cito | 2.640 | 3.360 | 6.000 |
| 4 | Evaluasi hapusan darah | B | 5.060 | 6.440 | 11.500 |
| | | E | 5.940 | 7.560 | 13.500 |
| 5 | Laju Endap Darah | B | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| | | E | 3.740 | 4.760 | 8.500 |
| 6 | Leukosit | B | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| | | E | 3.564 | 4.536 | 8.100 |
| 7 | Hitung Jenis Lekosit | B | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| | | E | 5.500 | 7.000 | 12.500 |
| 8 | Hematokrit | B | 5.060 | 6.440 | 11.500 |
| | | E | 5.940 | 7.560 | 13.500 |
| 9 | Eritrosit | B | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| | | E | 3.740 | 4.760 | 8.500 |
| 10 | Eosinofil | B | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| | | E -- | 3.300 | 4.200 | 7.500 |
| 11 | Trombosit | B | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| | | E | 3.960 | 5.040 | 9.000 |
| 12 | PCV | B | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| | | E | 3.960 | 5.040 | 9.000 |
| 13 | PPT | B | 9.680 | 12.320 | -~--- 22.000 |
| | | E | 10.560 | 13.440 | 24.000 |
| 14 | KPTT | B | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| | | E | 3.300 | 4.200 | 7.500 |
| 15 | Bleeding Time | B | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| | | E | 3.300 | 4.200 | 7.500 |
| 16 | Clotting Time | B | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| | | E | 3.300 | 4.200 | 7.500 |
| 17 | Retikulosit | B | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| | | E | 5.280 | 6.720 | 12.000 |

-•-•-

I

| 18 | Malaria | B | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
|------|--------------------|-----|----------|---------|----------|
| | | E | 5.280 | 6.7201 | 12.000 |
| 19 | Golongan Darah | B | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| | | E | 5.280 | 6.720 | 12.000 |
| II. | URINE LENGKAP | | | | |
| 1 | Urine Lengkap | B | 6.380 | 8.120 | 14.500 |
| | | E | 7.260 | 9.240 | 16.500 |
| 2 | PH | | 4.840 | 6.160 | 11.000 |
| 3 | Berat Jenis | B | 4.620 | 5.880 | 10.500 |
| | | E | 5.280 | 6.720 | 12.000 |
| 4 | Albumin | B | 4.180 | 5.320 | 9.500 |
| | | E | 4.620 | 5.880 | 10.500 |
| 5 | Reduksi | B | 4.180 | 5.320 | 9.500 |
| | | E | 4.620 | 5.880 | 10.500 |
| 6 | Bilirubin | B | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| | | E | 5.280 | 6.720 | 12.000 |
| 7 | Urobilinogen | B | 3.080: I | 3.920 | 7.000 |
| | | E | 3.740 | 4.760 | 8.500 |
| 8 | Sedimen | | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| III. | FECES LENGKAP | | | | |
| 1 | Feces Lengkap | B | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| | | E | 5.280 | 6.720 | 12.000 |
| 2 | Benzidine test | B | 2.200 | 2.800 | 5.000 |
| | | E | 2.640 | 3.360 | 6.000 |
| IV. | KIMIA KLINIK | | | | |
| | GLUKOSA | | | | |
| 1 | Gula Darah Puasa | B | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| | | E | 5.280 | 6.720 | 12.000 |
| 2 | 2 JPP | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| 3 | Gula Darah Sewaktu | B | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| | | E | 5.280 | 6.720 | 12.000 |
| V | FUNGSI GINJAL | | | | |
| | | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| 1 | Urea | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| | | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| 2 | Creatinin | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| | | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| 3 | Urid Acid | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| VI | FUNGSI HATI | | | | |
| 1 | SGOT | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |

| 2 | SGPT | B | 6.600 | 8.400 15.000 | |
|------|-------------------------|-----|---------|----------------|---------------|
| | | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| 3 | Bilirubin Total | | 6.600 | 8.400 | -- 15.000 |
| 4 | Bilirubin Direct | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| 5 | Alkali Phospat | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| 6 | Protein | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| 7 | Albumin | B | 6.600 | 8.400 | 15.Q~~-I |
| | | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| 8 | Globulin | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| VI | LEMAKDARAH | | | | |
| 1 | Cholesterol total | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | E | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| 2 | HDL Cholesterol | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | E | 8.800 | 11.200 | 20.000 |
| 3 | LDL Cholesterol | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| 4 | Trigliserida | B | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| | | E | 7.920 | 10.080 | 18.000 |
| VII | TES NARKOBA | | | | |
| 1 | Amphetamin (rapid test) | B | 22.000 | 28.000 | 50.000 |
| | | E | 26.400 | 33.600 | •••--- 60.000 |
| 2 | Morphin (rapid test) | B | 17.600 | 22.400 | 40.000 |
| | | E | 21.120 | 26.880 | 48.000 |
| VIII | TES IMUNOLOGI | | | | |
| 1 | Widal | B | 8.800 | 11.200 | 20.000 |
| | | E | 10.560 | 13.440 | 24.000 |
| 2 | VDRL | B | 11.000 | 14.000 | 25.000 |
| | | E | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| 3 | HbS Ag (rapid test) | B | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| | | E | 15.840 | 20.160 | 36.000 |
| 4 | HbSAb | B | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| | | E | 15.840 | 20.160 | -- 36.000 |
| 5 | HIV (rapid test) | B | 28.600 | 36.400 | 65.000 |
| | | E | 33.000 | 42.000 | 75.000 |
| IX | LAIN-LAIN | | | | |
| 1 | BTA | B | 8.800 | 11.200 | 20.000 |
| | | E | 9.680 | 12.320 | 22.000 |
| 2 | Test Kehamilan | | 4.400 | 5.600 | 10.000 |

## 3. KEFARMASIAN

I

I

| | | KOMPONEN | KOMPONEN | KOMPONEN |
|----|---------------------------------------|----------------|-------------|----------------------------------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | Jasa Pelayanan | Jasa Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Konsultasi Obat | 2.000 | | 2.000 |
| 2. | Pelayanan Resep obat iadi/ R -••••--- | 660 | 840 | 1.500 ------•-•••------ ... ---------- |
| 3. | Pelayanan Resep Obat racikan/ R | 1.100 | 1.400 | 2.500 |

## F. PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK, KELUARGA BERENCANA DAN KESEHATAN REPRODUKSI

| Jenis Pelayanan | Kelas | Tarip Jasa (Rp) | Tarip Jasa (Rp) | Tarip Jasa (Rp) |
|------------------------------------------------------------------------------|---------|-------------------|-------------------|-------------------|
| Jenis Pelayanan | Kelas | Pelayanan | Sarana | Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. Persalinan normal bidan | | 375.100 | 477.400 | 852.500 |
| 2. Persalinan Abnormal bidan di bawah pengawasan dokter umum/ (risio tinggi) | | 440.000 | 560.000 | 1.000.000 |
| 3. Kuretase | | 375.100 | 477.400 | 852.500 |
| 4. Perawatan Iuka operasi dan Iuka Perineum | | 24.640 | 31.360 | 56.000 |
| 5. Vaginal Toucher dan Rectal Thoucher | | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| 6. Pemasangan tampon vaginal/ uterus | | 8.800 | 11.200 | 20.000 |
| 7. Pemasangan dan Penarikan IUD tanpa alkon) | | 26.400 | 33.600 | 60.000 |
| 8. Pemasangan pesarium | | 3.696 | 4.704 | 8.400 |
| 9. Insisi Abses Bartolini | | 6.160 | 7.840 | 14.000 |
| 10. Biopsi servik | | 24.640 | 31.360 | 56.000 |
| 11. Exterpasi | | 25.872 | 32.928 | 58.800 |
| 12. Pemasangan /Pencabutan Implant | | 26.400 | 33.600 | 60.000 |
| 13. Manual plasenta | | 74.800 | 95.200 | 170.000 |
| 14. Pemakaian Box/Inkubator/ hari | | 2.200 ' | 2.800 | 5.000 |
| 15. Vakum ekstraksi | | 154.0-00 | 196.000 | 350.000 |

## G. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

| | | KOMPONEN | KOMPONEN | KOMPONEN |
|----|----------------------------------------|----------------|-------------|-----------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | Jasa Pelayanan | Jasa Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Tumpatan sementara | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| 2 | Tumpatan glass ionomer | 8.800 | 11.200 | 20.000 |
| 3 | Tumpatan komposit | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| 4 | Pencabutan g1g1 sulung tanpa injeksi | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| 5 | Pencabutan gigi sulung dengan injeksi | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| 6 | Pencabutan g1g1 permanen (normal) | 8.800 | 11.200 | 20.000 |
| 7 | Pencabutan g1g1 permanen dgn kompikasi | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| 8 | Pencabutan gigi miring | 22.000 | 28.000 | 50.000 |
| 9 | Pembersihan karang gigi | 11.000 | 14.000 | 25.000 |

## H. PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN (MEDICAL CHECK UP)

| | | KOMPONEN | KOMPONEN | KOMPONEN |
|----|-------------------------------|----------------|-------------|-----------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | Jasa Pelayanan | Jasa Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Pemeriksaan calon jemaah haii | 22.000 | 28.000 | 50.000 |
| 2. | Keperluan menikah | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| 3. | Keperluan melamar peker:jaan | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| 4. | Keperluan sekolah | 2.200 | 2.800 | 5.000 |
| 5. | Keperluan pegawai | 3.080 | 3.920 | 7.000 |
| 6. | Keperluan asuransi | 22.000 | 28.000 | 50.000 |

## I. PELAYANAN KONSULTASI

| | | KOMPONEN | KOMPONEN | KOMPONEN |
|----|---------------------------------|----------------|-------------|-----------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | Jasa Pelayanan | Jasa Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Konsultasi Gizi | 5.600 | 4.400 | 10.000 |
| 2. | Konsultasi Kesehatan Lingkungan | 5.600 | 4.400 | 10.000 |

## J. PELAYANAN MEDICO LEGAL

| | | KOMPONEN | KOMPONEN | KOMPONEN |
|----|------------------------|----------------|-------------|-----------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | Jasa Pelavanan | Jasa Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Visum Et Repertum Luar | 22.000 | 28.000 | 50.000 |

## K. PELAYANAN AMBULANCE

| | | KOMPONEN | KOMPONEN | KOMPONEN |
|----|------------------------------|----------------|-------------|-----------------|
| NO | JENIS PELAYANAN | Jasa Pelayanan | Jasa Sarana | Tarif Retribusi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | AMBULANCE | AMBULANCE | AMBULANCE | AMBULANCE |
| | a. Ambulance (10 km pertama) | 22.000 | 28.000 | 50.000 |
| | b. tiap kilometer berikutnya | Harga BBM | Harga BBM | Harga BBM |

## L. PELAYANAN KEPERAWATAN

| Jenis Pelayanan | Kelas | Tarif Jasa (Rp) | Tarif Jasa (Rp) | Tarif Jasa (Rp) |
|-------------------------------------------------|-----------|-------------------|-------------------|-------------------|
| | | Pelayanan | Sarana | Total |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. Pemasangan clan atau pencabutan Infus | Kelas III | 4.400 | 5. 600 | 10.000 |
| 2. Pemasangan dan atau pencabutan kateter urine | Kelas III | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| 3. Insisi Abses | Kelas III | 11.000 | 14.000 | 25.000 |
| 4. Khitan/Circumsisi | Kelas III | 8.800 | 11.200 | 20.000 |
| 5. Pengambilan benda asing THT | Kelas III | 8.800 | 11.200 | 20.000 |
| 6. Angkat jahitan | Kelas III | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
| 7. Extraksi kuku | Kelas III | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| 8. Perawatan Iuka 1 - 30 cm | Kelas III | 7.700 | 9.800 | 17.500 |
| 9. Pemasangan ransel verban | Kelas III | 15.400 | 19.600 | 35.000 |
| 10. Pemasangan dan atau Pencabutan Sonde/ NGT | Kelas III | 6.600 | 8.400 | 15.000 |
| 11.Kumbah Lambung | Kelas III | 15.400 | 19.600 | 35.000 |
| 12. Transfusi darah | Kelas III | 12.320 | 15.680 | 28.000 |
| 13. Perawatan Iuka bakar | Kelas III | 10.120 | 12.880 | 23.000 |
| 14. Slym suction | Kelas III | 9.900 | 12.600 | 22.500 |
| 15. Pemasangan splak kayu, ransel, verban | Kelas III | 13.200 | 16.800 | 30.000 |
| 16. Pengambilan darah | Kelas III | 4.400 | 5.600 | 10.000 |

| 17. Jahit Luka (1-3) Jahitan, selanjutnya tambahan perjahitan Rp. 5.000 | Kelas III | 4.400 | 5.600 | 10.000 |
|---------------------------------------------------------------------------|-------------|---------|---------|----------|
| 18. Reposisi tertutup fraktur fixsasi external | Kelas III | 15.4 | 19.6 | 35 |
| 19. Reposisi tertutup dislokasi sendi fixsasi | Kelas III | 13.2 | 16.8 | 30 |
| 20. Insisi Hordeulum | Kelas III | 11 | 14 | 25 |
| 21. ECG | Kelas III | 8.8 | 11.2 | 20 |
| 22. Pemeriksaan visus | Kelas III | 2.2 | 2.8 | 5 |
| 24. Resusitasi | Kelas III | 9.9 | 12.6 | 22.5 |
| 25. Pembersihan sekret/cerument | Kelas III | 6.6 | 8.4 | 15 |
| 26. Exterpasi | Kelas III | 8.8 | 11.2 | 20 |


•

## LAMPIRAN III: Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep

Nomor

:

9 Tahun 2014

Tanggal: 3 September 2014

## TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

## A. Pelayanan laboratorium klinik, meliputi :

## 1. Hematologi Klinik;

| NO | JENIS RETRIBUSI | PELAYANAN | SARANA | TARIF RETRIBUSI |
|--------------|--------------------------|--------------|--------------|-------------------|
| a. Rutin | a. Rutin | a. Rutin | a. Rutin | a. Rutin |
| 1 | Darah lengkap ( Alat WBC | 15-.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
| 2 | Bensidine Test | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |
| 3 | Trombosit = PVC | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 4 | HB /BJ/ Diff | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 5 | BT/ CT | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| b. Pewarnaan | b. Pewarnaan | b. Pewarnaan | b. Pewarnaan | b. Pewarnaan |
| 1 | EV. Hapusan Darah | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |
| 2 | Malaria | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |
| 3 | Gram | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |
| 4 | BTA | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |
| 5 | Neisser | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |
| 6 | Golongan Darah | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |

## 2. Kimia Klinik;

| NO | JENIS RETRIBUSI | PELAYANAN | SARANA | 'fARIF RETRIBUSI |
|--------------|-------------------|--------------|--------------|--------------------|
| a. Faal Hati | a. Faal Hati | a. Faal Hati | a. Faal Hati | a. Faal Hati |
| 1 | Billirubin D/I | 8.800,00 | 11.200,00 | 20.000,00 |
| 2 | SGOT | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 3 | SGPT | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 4 | Alk Phosphat | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 5 | Total Protein | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 6 | Albumin | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 7 | Globulin | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 8 | Gamma GT | 11.000,00 | 14.000,00 | 25.000,00 |
| b. Glukose | b. Glukose | b. Glukose | b. Glukose | b. Glukose |
| 1 | BSN (KGA) | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |

| 2 | BSN 2jam PP | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |
|----------------|---------------------|------------|------------|-------------|
| 3 | Gula Darah Puasa | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |
| 4 | HbA lC | 52.800,00 | 67.200,00 | 120.000,00 |
| c. Faal ginjal | c. Faal ginjal | | | |
| 1 | Creatinin | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 2 | Asam Urat | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 3 | Urea | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 4 | Asam Urat Urine | 11.000,00 | 14.000,00 | 25.000,00 |
| 5 | Creatinin Clearance | 13.200,00 | 16.800,00 | 30.000,00 |
| d. Lemak Darah | d. Lemak Darah | | | |
| 1 | Cholesterol | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 2 | Trigliserida | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 3 | HDL Cholesterol | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| 4 | LDL Cholesterol | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| e. Elektrolit | e. Elektrolit | | | |
| 1 | Natrium | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
| 2 | Kalium | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
| 3 | Chlorida | 11.000,00 | 14.000,00 | 25.000,00 |
| 4 | Calsium | 11.000,00 | 14.000,00 | 25.000,00 |
| 5 | Phospor | 11.000,00 | 14.000,00 | 25.000,00 |
| 6 | Magnesium | 11.000,00 | 14.000,00 | 25.000,00 |

## 3. Immunologi dan serologi;

| NO | NO | JENIS RETRIBUSI | PELAYANAN | SARANA | TARIF RETRIBUSI |
|------|------|--------------------------------------|-------------|-----------|-------------------|
| | 1 | Urine Lengkap | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| | 2 | Plano Test (Mono Acu Slide Event tes | 4.400,00 | 5.600,00 | 10.000,00 |
| | 3 | Widal | 6.600,00 | 8.400,00 | 15.000,00 |
| | 4 | HbsA | 13.200,00 | 16.800,00 | 30.000,00 |
| | 5 | Anti Hbs | 33.000,00 | 42.000,00 | 75.000,00 |
| | 6 | Anti HIV (Rapid) | 28.600,00 | 36.400,00 | 65.000,00 |
| | 7 | VDRLTiter | 11.000,00 | 14.000,00 | 25.000,00 |
| | 8 | CRP Kualitatif | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
| | 9 | CRP Kuantitatif | 19.800,00 | 25.200,00 | 45.000,00 |

## 4. Toksikologi Klinik (Pemeriksaan Narkoba);

| NO | JENIS RETRIBUSI | PELAYANAN | SARANA | TARIF RETRIBUSI |
|------|-------------------|-------------|-----------|-------------------|
| | | | | 5 |
| 1 | Methampetamine | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
| 2 | Opiate Urine | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |

•

| 3 | Amphetamine | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
|-----|----------------------|-------------|-------------|-------------|
| 4 | Morfin | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
| 5 | Barbiturate | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
| 6 | PCP | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
| 7 | Benzodiacefine Urine | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
| 8 | Cocaine Urine | 15.400,00 | 19.600,00 | 35.000,00 |
| 9 | Narkoba dalam Urine | 132.000,00 | 168.000,00 | 300.000,00 |
| 10 | Narkoba dalam Darah | 132.000,00 | 168.000,00 | 300.000,00 |
| 11 | Marijuana Urine | 22.000,00 | 28.000,00 | 50.000,00 |

## 5. Pemeriksaan parasitologi

## B. Pelayanan laboratorium kesehatan masyarakat, meliputi fisika, kimia dan/ a tau bakteriologi dari :

## 1. Spesimen makanan dan minuman olahan

| NO | JENIS RETRIBUSI | PELAYANAN | SARANA | TARIF RETRIBUSI |
|---------------|-----------------------------|---------------|---------------|-------------------|
| .••.••:;,;,5. | .••.••:;,;,5. | .••.••:;,;,5. | .••.••:;,;,5. | .••.••:;,;,5. |
| 1 | Pemanis Sakarin Kualitatif | 17.600,00 | 22.400,00 | 40.000,00 |
| 2 | Pemanis Sakar