PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK Nomor 9 Tahun 2014 tentang PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK NOMOR 70 TAHUN 2012 TENTANG ORGANISASI, TATA CARA PENGUMUMAN DAN PELAKSANAAAN KONTRAK PENGADAAN BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PONTIANAK (berlaku 3 Januari 2014)
Pembukaan
Menimbang
:
- a. bahwa dalam rangka tertib administrasi pengadaan barang/jasa di lingkungan Pemerintah Kota Pontianak berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, maka perlu dilakukan Perubahan Kedua Atas Peraturan Walikota Nomor 70 Tahun 2012 tentang Organisasi, Tata Cara Pengumuman dan Pelaksanaan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Walikota Pontianak Nomor 70 Tahun 2012 tentang Organisasi, Tata Cara Pengumuman dan Pelaksanaan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak;
3. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang - Undang Dasar Negara
4. Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah Laut, Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah Tingkat II Tabalong dengan mengubah UndangUndang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2756);
SALINAN
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan Praktek Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara Nomor 3817);
4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3833);
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
8. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3956);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
13. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali kedua dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan keuangan Daerah;
15. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 43/PRT/M/2007 tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi;
16. Peraturan Menteri Nomor 53 Tahun 2011 tentang pembentukan Produk Hukum Daerah;
17. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2 Tahun 2010 tentang Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE);
18. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 5 Tahun 2012 tentang Unit Layanan Pengadaan (ULP);
19. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2012 tentang Pengumuman Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
20. Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan Pemerintahan menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Pontianak (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 7 Seri E Nomor 7);
21. Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kota Pontianak (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 10 Seri D Nomor 1) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 13 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kota Pontianak (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 13);
22. Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 3 Tahun 2010 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor 4 Seri E Nomor 4);
2. 23 Peraturan Walikota Pontianak Nomor 68 Tahun 2012 tentang Lembaga Pemantau Independen Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak (Berita Daerah Tahun 2012 Nomor 68);
24. Peraturan Walikota Pontianak Nomor 70 Tahun 2012 tentang Organisasi, Tata Cara Pengumuman dan Pelaksanaan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Walikota Nomor 42 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Pontianak Nomor 70 Tahun 2012 tentang Organisasi, Tata Cara Pengumuman dan Pelaksanaan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak.
25. Peraturan Walikota Pontianak Nomor 73 Tahun 2012 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa (Berita Daerah Tahun 2012 Nomor 73);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK NOMOR 70 TAHUN 2012 TENTANG ORGANISASI, TATA CARA PENGUMUMAN DAN PELAKSANAAAN KONTRAK PENGADAAN BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
Pasal 18
4. Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah Laut, Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah Tingkat II Tabalong dengan mengubah UndangUndang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2756);
SALINAN
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan Praktek Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara Nomor 3817);
4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3833);
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
8. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3956);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
13. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali kedua dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan keuangan Daerah;
15. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 43/PRT/M/2007 tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi;
16. Peraturan Menteri Nomor 53 Tahun 2011 tentang pembentukan Produk Hukum Daerah;
17. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2 Tahun 2010 tentang Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE);
18. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 5 Tahun 2012 tentang Unit Layanan Pengadaan (ULP);
19. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2012 tentang Pengumuman Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
20. Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan Pemerintahan menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Pontianak (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 7 Seri E Nomor 7);
21. Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kota Pontianak (Lembaran Daerah Tahun 2008 Nomor 10 Seri D Nomor 1) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 13 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kota Pontianak (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 13);
22. Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 3 Tahun 2010 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor 4 Seri E Nomor 4);
2. 23 Peraturan Walikota Pontianak Nomor 68 Tahun 2012 tentang Lembaga Pemantau Independen Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak (Berita Daerah Tahun 2012 Nomor 68);
24. Peraturan Walikota Pontianak Nomor 70 Tahun 2012 tentang Organisasi, Tata Cara Pengumuman dan Pelaksanaan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Walikota Nomor 42 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Pontianak Nomor 70 Tahun 2012 tentang Organisasi, Tata Cara Pengumuman dan Pelaksanaan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak.
25. Peraturan Walikota Pontianak Nomor 73 Tahun 2012 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa (Berita Daerah Tahun 2012 Nomor 73);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN WALIKOTA PONTIANAK NOMOR 70 TAHUN 2012 TENTANG ORGANISASI, TATA CARA PENGUMUMAN DAN PELAKSANAAAN KONTRAK PENGADAAN BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam peraturan Walikota Pontianak Nomor 42 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Pontianak Nomor 70 Tahun 2012 tentang Organisasi, Tata Cara Pengumuman dan Pelaksanaaan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa Di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak (Berita Daerah Kota Pontianak Tahun 2013 Nomor 42), sebagaimana semua
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran yang ada diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :

## LAMPIRAN I

FORMAT RUP MELALUI SWAKELOLA

SWAKELOLA

## PENGUMUMAN

RENCANA UMUM PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH

Nomor :

Tanggal :

PA/KPA Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi Lainnya (K/L/D/I)... ... ... ... ... ... ... ... ... . Alamat : ________________ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

mengumumkan Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa untuk pelaksanaan kegiatan tahun anggaran 201... , seperti tersebut dibawah ini :

| NO | SATUAN KERJA | SATUAN KERJA | KEGIATAN SWAKELOLA | KEGIATAN PENGADAAN | KEGIATAN PENGADAAN | KEGIATAN PENGADAAN | LOKASI PEKERJA AN | SUMBER DANA (APBN/APB PLHN) | PELAKSANAAN LELANG/SELEKSI | PELAKSANAAN LELANG/SELEKSI | PELAKSANAAN PEKERJAAN | PELAKSANAAN PEKERJAAN | KET |
|------|----------------|----------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------------|---------------------|-------------------------------|------------------------------|------------------------------|-------------------------|-------------------------|-------|
| NO | KODE | NAMA | KEGIATAN SWAKELOLA | LELANG/SELEKSI | LELANG/SELEKSI | KEGIATAN PENGADAAN LAINNYA | LOKASI PEKERJA AN | SUMBER DANA (APBN/APB PLHN) | AWAL (Tang g al) | SELESAI (Tang g al) | AWAL (Tang g al) | SELESAI (Tang g al) | KET |
| NO | KODE | NAMA | KEGIATAN SWAKELOLA | NILAI (Rp.) | VOLUME | KEGIATAN PENGADAAN LAINNYA | LOKASI PEKERJA AN | SUMBER DANA (APBN/APB PLHN) | AWAL (Tang g al) | SELESAI (Tang g al) | AWAL (Tang g al) | SELESAI (Tang g al) | KET |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |

Pontianak, 2 0 1 ...

PA/KPA

...

WALIKOTA PONTIANAK, ttd

SUTARMIDJI


Nomor Lampiran Perihal

:

: ________________ halaman / berkas

: Perintah untuk memproses pengadaan langsung

Pontianak, 2013

Kepada :

Yth.

Pejabat Pengadaan

.... Kota Pontianak

di-

Pontianak

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan daftar kegiatan/ pekerjaan agar dapat segera diproses dengan cara pengadaan langsung sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

| No | Kegiatan / Pekerjaan | Keterangan |
|------|--------------------------------------------------------|---------------------------------------|
| 1 | Kegiatan : ________________  ....  ... | sebanyak ... unit sebanyak ... unit |
| 2 | Dst . . . . . . | |

Bersama ini juga kami lampirkan :

1. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) untuk kegiatan tersebut diatas.
2. ... (hal-hal lain yang dianggap perlu)

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

NIP....

WALIKOTA PONTIANAK,


SUTARMIDJI


## HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

SKPD

: ________________

Kegiatan Tahun Anggaran

: ________________

: ________________

| No | Uraian Pekerjaan / Spesifikasi | Volume | Harga Satuan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|------|------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|---------------------|---------------|
| 1 | Pengadaan ... Spesifikasi : - ... - ... - ... | ... unit | Rp. . . . . . | Rp. . . . . . |
| 2 | Pengadaan ... Spesifikasi : - ... - ... - ... | ... unit | Rp. . . . . . | Rp. . . . . . |
| 3 | Dst | | | |
| 4 | | | | |

Pontianak, . . . . . .. . . . . . . . . . .

Pejabat Pembuat Komitmen*)

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

WALIKOTA PONTIANAK,


SUTARMIDJI


## PERMINTAAN USULAN PENAWARAN

Nomor

: . . . . . . . . . . . . . . . .

Kepada Yth Alamat

: Toko ... / CV. ...

: . ...

Sehubungan

dengan

adanya

kegiatan

....

pada

...Kota Pontianak pada Tahun Anggaran ..., dengan ini kami

meminta usulan penawaran barang-barang sebagai berikut:

| No | Uraian | Banyaknya | Harga Satuan (Rp.) | Jumlah (Rp.) | Ket |
|------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|--------------------------------------------|---------------------------------------------|----------------------------|
| 1 | Pengadaan Personal Komputer /PC Spesifikasi: - .. (isi sesuai spesifikasi dari PPK) - ... - ... | 5 unit | ... (dibiarkan kosong) | ... (dibiarkan kosong) | Harga sudah termasuk pajak |
| 2 | Pengadaan UPS Spesifikasi : - .. (isi sesuai spesifikasi dari PPK) - ... - ... | 5 unit | ... (dibiarkan kosong) | ... (dibiarkan kosong) | Harga sudah termasuk pajak |
| | TOTAL | | | ... | |

Demikian pesanan ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pontianak, . . . . . .. . . . . . . . . . .

Pejabat Pengadaan

..... Kota Pontianak,

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

WALIKOTA PONTIANAK,


SUTARMIDJI

Nomor


## PENAWARAN

: . . . . . . . . . . . . . . . .

Kepada Yth

: Pejabat Pengadaan pada ..... Kota Pontianak

Sehubungan dengan surat permintaan usulan penawaran ... ,dengan ini kami sampaikan penawaran berikut :

no:

...

tanggal

| No | Uraian | Banyaknya | Harga Satuan (Rp.) | Jumlah (Rp.) | Ket |
|------|-----------------------------------------------------------------------------|-------------|----------------------|----------------|----------------------------|
| 1 | ..... Spesifikasi: - .. (isi sesuai bon pesanan) - ... - ... | unit | | | Harga sudah termasuk pajak |
| 2 | .... Spesifikasi : - .. (isi sesuai bon pesanan) - ... - ... | unit | | | Harga sudah termasuk pajak |
| | TOTAL | | | | |

Demikian penawaran ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pontianak, . . . . . .. . . . . . . . . . .

Toko / CV. ...

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

WALIKOTA PONTIANAK, ttd

SUTARMIDJI

## BERITA ACARA NEGOSIASI

Nomor

: . . . . . . . . . . . . . . . .

Pada hari ini .... Tanggal ... tahun ....., kami yang bertandatangan dibawah ini mengadakan rapat negosiasi harga untuk pekerjaan sebagai berikut :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, . . . . . .. . . . . . . . . . .

Menyetujui

Toko / CV. ...

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pejabat Pengadaan

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

WALIKOTA PONTIANAK, ttd

SUTARMIDJI

## LAMPIRAN VII

Pontianak, ..... ..... 2013

Nomor

Lamp.

Perihal

:

: 1 (satu) berkas

: Penyampaian Hasil Pengadaan Langsung

...

Kegiatan ...

Pekerjaan ...

Kepada Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan ...

... Kota Pontianak T.A. ...

di -

Pontianak

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan Hasil Pengadaan Langsung Untuk Pekerjaan ... pada kegiatan ... , dengan hasil sebagai berikut :

1. Nama Penyedia Jasa

: ________________

2. Alamat

: ________________

3. Nama Pimpinan

: ________________

4. NPWP

: ________________

5. Nilai HPS

: Rp... (...rupiah)

6. Nilai Penawaran

: Rp... (...rupiah)

7. Hasil Negoisasi (jika ada)

: Rp... (...rupiah)

Demikian Surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

...Kota Pontianak

...

NIP. ...

WALIKOTA PONTIANAK,


SUTARMIDJI

## BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NO. ...

Pada hari ini ..., Tanggal ... Bulan ... Tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

....

Jabatan

:

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Alamat

:

.....

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap Belanja Modal Pengadaan ... untuk Kegiatan ...., yang dipesan dari :

Nama Perusahaan

:

CV . ...

Alamat

:

Jl. ...

Berdasarkan Bon Pesanan no. ... Tanggal ... dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

| No | Uraian | Banyaknya | Harga Satuan (Rp.) | Jumlah (Rp.) | Hasil pemeriksaan |
|------|--------------------------------------------------------------------------------------|-------------|----------------------|----------------|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1 | ..... Spesifikasi: - ... (diisi sesuai spesifiksi barang yang diperiksa | unit | ..... | ... | - Spesifikasi dan Jumlah sesuai pesan - Kondisi Baik dan dapat dipergunakan |
| 2 | .... Spesifikasi : - ... (diisi sesuai spesifiksi barang yang diperiksa | unit | .... | ....,- | - Spesifikasi dan Jumlah sesuai pesan - Kondisi Baik dan dapat dipergunakan |

Berdasarkan hasil pemeriksaan disimpulkan bahwa barang-barang yang diperiksa telah sesuai dengan spesifikasi yang ditetapkan oleh pejabat Pembuat Komitmen dengan jumlah yang cukup dan kondisi yang baik, sehinnga barang-barang tersebut dapat diterima.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ... rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pelaksana Pengadaan

... Kota Pontianak

.....

NIP. ....

Toko/CV. ...

...

Direktur

WALIKOTA PONTIANAK, ttd

SUTARMIDJI

## BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO. ...

Pada hari ini ..., Tanggal ... Bulan ... Tahun Dua Ribu ..., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a Jabatan

:

:

...

Direktur CV . . . . . . . .

Alamat

:

...

---------------------------------- Selaku PIHAK PERTAMA yang menyerahkan -------------------

N a m a NIP Jabatan

:

...

:

:

...

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

A l a m a t

:

.....

--------------------------------- Selaku PIHAK KEDUA yang menerima -----------------------------

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang No. ... tanggal ... 2013, barang-barang sebagai berikut :

| No | Uraian | Banyaknya | Harga Satuan (Rp.) | Jumlah (Rp.) | Kondisi |
|------|----------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|----------------------|----------------|---------------------------------------|
| 1 | ... Spesifikasi: - ... (diisi sesuai spesifiksi barang yang diperiksa - ... | unit | | | - Kondisi Baik dan dapat dipergunakan |
| 2 | ...UPS Spesifikasi : - ... (diisi sesuai spesifiksi barang yang diperiksa - ... | unit | | | - Kondisi Baik dan dapat dipergunakan |

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ... rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pelaksana Pengadaan

... Kota Pontianak

...

NIP. .....

Mengetahui,

Pejabat Pembuat Komitmen

..... Kota Pontianak

....

NIP. .....

Toko/CV. ...

...

Direktur

WALIKOTA PONTIANAK, ttd

SUTARMIDJI

## LAMPIRAN X

Kegiatan

Pekerjaan

:

:


## BERITA ACARA PEMBAYARAN

No. ...

...

...

Sumber Dana

:

APBD Kota Pontianak TA 2013

Pada hari ini ..., Tanggal ... Bulan ... Tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami

yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a NIP

:

...

:

...

Jabatan

:

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

A l a m a t Kantor Nama Kegiatan : :

....

...

---------------------------------- Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA --------------------------------

---------------------------------- Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA --------------------------------

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang No ... tanggal ..., dan berdasarkan

berita Acara Serah Terima Barang No ... tanggal ... , bahwa

untuk pekerjaan ... pada kegiatan ..., PIHAK KEDUA telah menyerahkan

barang seperti tersebut dalam kedua Berita Acara tersebut.

Untuk itu, kepada PIHAK KEDUA dapat dibayarkan uang sejumlah Rp. ...,..-

(... rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak PERTAMA, Pihak KEDUA,

Pejabat Pembuat Komitmen

...

...

Toko / CV ...

...

Direktur/pimpinan

N a m a Jabatan

:

...

:

...

Alamat Kantor :

...

WALIKOTA PONTIANAK,


SUTARMIDJI

## LAMPIRAN XI

No.

...

## K W I T A N S I

Sudah terima dari :

Pengguna Anggaran (PA) .....Kota Pontianak

Banyaknya Uang :

...( Terbilang)

Untuk Pembayaran :

Belanja ...

berdasarkan :

1. Bon Pesanan No... Tanggal ...

2. Berita Acara pembayaran No... tanggal ...

Pontianak, 2012

Toko / CV. ...

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Direktur/ Pimpinan

Rp .....

Pengguna Anggaran

Bendahara Pengeluaran

Tanggal Lunas

WALIKOTA PONTIANAK,


SUTARMIDJI

## LAMPIRAN XII

## BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO. ...

Pada hari ini ..., Tanggal ... Bulan ... Tahun Dua Ribu ..., kami yang

bertanda tangan di bawah ini :

---------------------------------- Selaku PIHAK PERTAMA yang menyerahkan -------------------

N a m a : NIP : Jabatan :

...

...

Pengguna Anggaran (PA)

A l a m a t

:

.....

N a m a Jabatan

:

...

:

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Alamat

:

...

--------------------------------- Selaku PIHAK KEDUA yang menerima --------------------------

Dengan memperhatikan :

1. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor ...
2. Berita Acara Serah Terima Barang Nomor ...
3. Berita Acara Pembayaran Nomor ...

4.

...

5.

...

Maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pengadaan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA untuk pekerjaan-pekerjaan sebagaimana tercantum dalam daftar pengadaan barang/jasa pada lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima pengadaan barang/jasa yang diserahkan oleh PIHAK KESATU untuk pekerjaan-pekerjaan sebagaimana tercantum dalam daftar pengadaan barang/jasa pada lampiran berita acara ini.
3. Lampiran-lampiran dan data dukung dari proses serah terima ini adalah sebagaimana terlampir dan dijelaskan dalam lampiran berita acara ini.
4. Lampiran Berita Acara dan data dukung sebagaimana dimaksud dalam angka 1,2 dan 3 di atas merupakan bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini.
5. Jika terdapat kekurangan atau ketidaksesuaian atas hasil pengadaan barang/jasa yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA , maka PIHAK PERTAMA diharuskan melakukan penyesuaian-penyesuaian dengan sebagaimana mestinya yang tanggung jawabnya berada pada PIHAK PERTAMA .

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA

Pengguna Anggaran

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

WALIKOTA PONTIANAK, ttd

SUTARMIDJI

## DAFTAR PENGADAAN BARANG/JASA YANG DISERAH TERIMAKAN DARI PPK KEPADA PA

TAHUN ....

| NO. | PAKET PEKERJAAN | KODE REK. ANGGARAN | NILAI (Rp.) | NILAI (Rp.) | VOLUME | NAMA PENYEDIA | MERK/ SPESIFIKASI | LOKASI | No. Dan Tgl BA Pemeriksanaan PPHP | No. Dan Tgl BA Serah Terima PPK dgn Penyedia | Data Dukung | No. Dan Tgl Perjanjian | Ket. |
|-------|-------------------|----------------------|---------------|---------------|----------|-----------------|---------------------|----------|-------------------------------------|------------------------------------------------|---------------|--------------------------|--------|
| NO. | PAKET PEKERJAAN | KODE REK. ANGGARAN | PAGU | KONTRAK | VOLUME | NAMA PENYEDIA | MERK/ SPESIFIKASI | LOKASI | No. Dan Tgl BA Pemeriksanaan PPHP | No. Dan Tgl BA Serah Terima PPK dgn Penyedia | Data Dukung | No. Dan Tgl Perjanjian | Ket. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA Pengguna Anggaran

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

WALIKOTA PONTIANAK, ttd

SUTARMIDJI

Diundangkan di Pontianak pada tanggal 3 Januari 2014

SEKRETARIS DAERAH KOTA PONTIANAK, ttd

MOCHAMAD AKIP

BERITA DAERAH KOTA PONTIANAK TAHUN 2014 NOMOR 9

Salinan sesuai aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,

SRI SUJIARTI, SH, M.Si Pembina Tk. I NIP. 19680215 199303 2 009

## Pasal II

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Pontianak.

Ditetapkan di Pontianak pada tanggal 3 Januari 2014

WALIKOTA PONTIANAK, ttd

SUTARMIDJI