PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor TAHUN Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional untuk Per (berlaku Unknown)
Pembukaan
Mengingat
1
BUPATI SINTANG
PERATURAN BUPATI SINTANG
NOMOR£j TAHUN 2015
TENT ANG
KESEHATAN NASIONAL pETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMIN;: FASILITAS KESEHATAN UNTUK RAWAT INAP DAN PERSALINAN PA KABUPATEN SINTANG TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH
DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SINTANG,
- a. akan hak fundamental setiap keluarga akan h bertanggung jawab atas kesehatan dan keseJahteraan Menimbang
bahwa kesehatan merup . . di id'u Warga Negara, karena itu setrap in ivt , dan masyarakat berhak memperoleh pemenuhan . kesehatan secara optimal, dan p�mennta penduduknya;
- b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a di atas dan dalam hubungannya dengan penyelenggaraan 'pelayanan kesehatan pada fasili��s pelayanan kesehatan tingkat pertama milik pemerintah daerah pada program Jaminan Kesehatan Nasional di Kabupaten Sintang Tahun Anggaran 2015, maka perlu Pengaturan tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional untuk Persalinan dan Rawat Inap pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Kabupaten Sintang;
- c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut pada huruf a dan huruf b di atas, perlu dibentuk dengan Peraturan Bupati Sintang;
1.
- Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 19�3 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Di Kahmantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun .1953 Nom?r 9, Tambahan Lembaran Negara Repubhk Indonesia Nomor 352) Sebagai Undang­ Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang ...
' I
'
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang . y 8 ih Dan Bebas Dan Penyelenggaraan· Negara ang er-st Korupsi Kolusi Dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 No�or 75, Tamba�an Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851),
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1 ?99 ten tang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran . d · T h n 1999 Nomor 140, Negara Repubhk In ones1a a u . Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 13�, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);
4. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 �entang H8:k Asasi Manusia (Lembaran Negara Repubhk Indonesia Tahun 1999 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4022);
5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 4 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 1 1 6 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
9. Und�g�Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemenntahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
10. Tah 2004 tentang Undang-Undang Nornor 33 un. Pusat Dan Perimbangan KeUangan Antara Peme�nt!a Republik Pemerintahan Daerah (Lembaran eg mbahan Indonesia Tahun 2004 Nomor. 126· Ta . Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438),
2. 1 1 . Tahun 2004 tentang Undang-Undang Non:ior 40 . Lembaran Negara Sistem Jaminan Sosial Nasional ( 150 . . Tahun 2004 Nomor ' Repubhk Indonesia blik Indonesia Tambahan Lembaran Negara Repu i Nomor 4436);
12. 36 Tahun 2009 tentang Undang-Undang Nomor ublik Indonesia Kesehatan (Lembaran Negara Rep Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
13. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran negara Republik Indonesia Tahun 201\_ 1 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Repubhk Indonesia Nomor 5234);
14. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 ten tang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 1 1 6 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593};
T
7
. .
19. 38 Tahun 2007 tentang Peraturan Pemerintah No�or ntara Pemerintah, Pembazian Urusan Pemenntahan A . tahan ,::, · · · D n Pemenn Pemerintahan Daerah Provms1 a R blik Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran ��gar;,a;b�han Indonesia Tahun 2007 Nomor. ' 4737) · Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor ,
20. 41 Tahun 2007 tentang Peraturan Pemerintah Nornor Le baran Negara Organisasi Perangkat Daerah ( m Tambahan Republik Indonesia Tahun 2007 No�� 89· 4741). Lembaran Negara Republik Indonesia ornor ,
21. N or 69 Tahun 2013 Peraturan Menteri Kesehatan om h t Pada tentang Standar Tarif Pelayanan Kese a a; ilit s Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan asr 1 a Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggar�f� Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Repu 1 Indonesia Tahun 2013 Nornor 1392);
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun �014 tentang Pedoman Pelaksanaan Progr� Jarmn�n Kesehatan Nasional (Berita Negara Repubhk Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
23. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 1 , Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1);
25. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2);
26. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa umum (Lembaran daerah Kabupaten Sintang Tahun 2012 Nomor 4);
MEMUTUSKAN ...
r · z
.
MEMUTUSKAN :
TEKNIS KESEHATAN NASIONAL UNTUK FASILITAS PEMERINTAH Menetapkan
TENTANG PETUNJUK INAP PADA MILIK PERATURAN BUPATI PELAKSANAAN JAMINAN PERSALINAN DAN RAWAT KESEHATAN TINGKAT PERTAMA KABUPATEN SINTANG.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Sintang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati clan Pe�angkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemermtahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Sintang.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sin tang.
5. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan yang memerlukan tindakan segera yang diberikan secepatnya kepada pasien.
6. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur pada kelas perawatan pada Puskesmas Rawat Inap.
7. Pelayanan Ambulans adalah pelayanan mobilisasi rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke puskesmas dan atau pelayanan rujukan pasien dari puskesmas ke rumah sakit yang lebih mampu.
8. Bahan adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
.
9. · tindakan . dik adalah operasi, anestes1, Tmdakan me 1 . nakan alat dan tindakan pengobatan dengan menggu khusus.
10. . 1 h ti dakan pem bedahan Tindakan medik operatlf ad1:1 a in um pembiusan ggunakan pemb1usan um , yang men . lokal, dan atau tanpa pembmsan.
3. 1 1 . d l h tindakan yang Tindakan keperawatan a\_ a\_ a dan pengetahuan dilakukan berdas:9-rkan peml�i� perawat untuk klinis yang dilakukan ° e · meningkatkan status kesehatan klien/ pasien.
12.
- b. ## BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Maksud diselenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Kabupaten Sintang adalah untuk meningkatkan akses dan pemerataan pelayanan kesehatan dasar pada masyarakat.
- (2) 1'ujuan diselenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Kabupaten Sintang adalah untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar kesehatan bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya.
T
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
- . ada tingkat pelayanan Tujuan diselenggarakan Jaminan Persahnan p
- a. meningkatnya cakupan per\_nen�ia l h tenaga kesehatan yang persalinan, dan pelayanan mfas 1 u O e
- (2) kesehatan dasar adalah: . an kehamilan, pertolongan
- kompeten, b . baru lahir oleh tenaga b. meningkatnya cakupan pelayanan ayi kesehatan yang kompeten, pasca persalinan oleh
- aku gan an 1 a.st ' d. meningkatnya c pan penan . k sehatan yang bersalin, nifas, dan bayi baru lahir oleh tenaga e kompeten
- c. meningkatnya cakupan pelayanan KB tenaga kesehatan yang kompeten, dan lik · ibu hamil komp
- Tujuan diselenggarakan Rawat Inap pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah : . . (3)
- a. memudahkan observasi (pemantauan keadaan pasien];
- b. memudahkan melakukan perawatan;
- d. memudahkan untuk menentukan pengobatan; dan
- c. memudahkan penentuan jenis penyakit;
- e. memulihkan kondisi pasien ke keadaan semula.
BAB Ill
RUANG LINGKUP, PESERTA, DAN JENIS PELAYANAN KESEHATAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 4
Ruang lingkup penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan dengan Jaminan Kesehatan Nasional meliputi pelayanan kesehatan dasar pada jenjang :
- a. Puskesmas dan Puskesmas Rawat Inap;
- b. Puskesmas Pembantu;
- c. Pondok Bersalin Desa;
- d. Pos Kesehatan Desa;
- e. Puskesmas Keliling.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 5
- (1) Peserta Jaminan Kesehatan Nasional adalah seluruh masyarakat miskin yang terdaftar pada BPJS, Pegawai Negeri Sipil, TNI/Polri dan perserta mandiri di wilayah Kabupaten Sintang sesuai dengan kuota yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
- (2) Peserta Jaminan Persalinan adalah lbu hamil, lbu bersalin, Ibu nifas sampai 42 (empat puluh dua) hari pasca melahirkan, Bayi baru lahir sampai dengan usia 28 (dua puluh delapan) hari yang belum memiliki jaminan persalinan lainnya.
.-
P�sal 6
rmasuk akomodasi dan makan
- Perawatan satu hari (one day care);
- a. Perawatan pasien rawat map \t� b ruk dan gizi kurang; pasien) termasuk perawatan glZl u (1)
- b. Tindakan medis yang diperlukan; c.
- d. Pemberian obat;
- e. f. Pelayanan Rujukan;
- . ng medis lainnya; Pemeriksaan laboratorium dan penunja
- . an. g. Pertolongan sementara persiapan ru�uk '
- ik h. Observasi penderita dalam rangka diagnosti ·
- . . K h tan Tingkat Pertama (2) Jenis pelayanan kesehatan pada \_Fas�htas ese a program Jaminan Persalinan meliputi :
- a. pemeriksaan kehamilan;
- b. pertolongan persalinan normal; . . c. pelayanan nifas, termasuk KB pasca persalman,
- d. pelayanan bayi baru lahir; if dan keha milan, persalinan, m as e. penanganan komplikasi pada bayi baru lahir.
BABIV PERSYARATAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 7
- (1) Peserta Jaminan Kesehatan Nasional mendapatkan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) hur�f a sampai dengan huruf j, dengan menunjukan kartu peserta Jam�nan Kesehatan Masyarakat atau terdaftar dalam daftar peserta Jamman Kesehatan Masyarakat.
- (2) Peserta gelandangan, pengemis, anak/ orang terlantar dan masyarakat miskin penghuni. panti sosial mendapatkan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf a sampai dengan huruf j, dengan menunjukkan surat rekomendasi dinas /instansi setempat.
- (3) Penghuni lembaga pemasyarakatan dan rumah tahanan mendapatkan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf a sampai dengan huruf j, dengan menunjukkan surat rekomendasi dari Kepala lembaga pemasyarakatan / kepala rumah tahanan setempat.
- (4) Masyarakat miskin korban bencana paska tanggap darurat mendapatkan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) huruf a sampai dengan huruf j,
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 8
. ( Rawat Inap) dan Jaminan p nyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nas10;al tang atas beban Anggaran e a1;.-.an oleh Pemerintah Kabupaten m Pers ... . . . Pendapatan BelanJa Negara.
BAB VI - N RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATA
Pasal 9
- h tan Rawat Inap adalah (1) Komponen tarif retribusi pelayanan �esel a Kesehatan (PPK). jasa pelayanan kesehatan bagi Pemben Pe ayanan
- . . . k hatan Persalinan adalah jasa (2) Komponen tanf retribuei pelayanan ese . d kter bidan dan pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatankyai� t o s�bagaimana erawat, yang memberikan pelayanan es� a an f e �imaksud dalam Pasal 7 ayat (2) huruf a sarnpai dengan huru ·
- Besaran tarif retribusi jasa pelayanan kesehatan �awat Inap dan (3 l besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan Persalma� tercantu� dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran J yang merupakan bagian tidak terp1sahkan dan Peraturan Bupati ini.

## BAB VII

KOMPOSISI PEMBAGIAN JASA PELA YANAN DAN JASA SARAN A RAWAT !NAP DAN PERSALINAN

## Pasal 10

- ( 1 ) Retribusi yang diterima oleh pemberi pelayanan kesehatan beserta jajarannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, adalah klaim jasa sarana dan jasa pelayanan yang diajukan oleh pemberi pelayanan kesehatan.
- (2) Retribusi yang diterima oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan peruntukannya adalah sebagai berikut:
- a. Jasa sarana wajib disetorkan ke kas Daerah sebagai Pendapatan Asli Daerah sebesar 20 % (dua puluh persen);
- b. Jasa pelayanan disetorkan ke kas Daerah sebagai Pendapatan Asli Daerah;
- c. Jasa pelayanan kemudian diminta kembali untuk tenaga kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama sebesar 80 % (delapan puluh persen) dari retribusi;
- d. Untuk klaim bidan swasta yang berjejaring dengan FKTP milik pemerintah, setelah Klaimnya dibayar BPJS ke FKTP milik Pemerintah Daerah, FKTP milik Pemerintah membayar secara utuh kepada Bidan Praktek Swasta sesuai besaran klaim terhadap perlayanan yang diberikan

(3)Pemanfaatan ...

"·

I ·

Cl

5

. ,

- , · · · �

I

T

- . . . n oleh Pemberi Pelay8:nan ) Pemanfaatan dan jasa pel�yanan kese;ata at (2) nuruf c, dibag1kan (3 Kesehatan sebagaimana dirnakaud pa a :�i Pelayanan Kesehatan kepada tenaga kesehatan pada . Pe1? e. berdasarkan persentase dan ber'ba.srs kinerja-

BAB VIII U PELAYANAN MEKANISME, TATA CARA PELAPORAN, DAN WAKT

## Pasal 1 1

Puskesmas dan/atau Mekanisme penyaluran dana kepada PPK atau h tan Rawat !nap Puskesmas Rawat lnap untuk kegiatan pelayanan k�se a kl irn melalui dan Jaminan Persalinan, dengan menggunakan sistern ai BPJS.

Bagian Kesatu . Pengajuan Klaim Jaminan Kesehatan Nas10nal

## Pasal 12

PPK atau Puskesmas dan/atau Puskesmas Rawat Inap mengajukan klaim Jaminan Kesehatan Masyarakat kepada BPJS sebagaimana\_ dima�sud dalam Pasal 12, secara retrospektif sesuai dengan hasil kegiatan pelayanan kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional.

## Pasal 13

- ( 1 ) Pengajuan klaim sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 terhadap kunjungan rawat inap Jaminan Kesehatan Masyarakat dari PPK atau Puskesmas dan/atau Puskesmas Rawat lnap ke BPJS, dilengkapi dengan bukti sebagai berikut:
- a. surat keterangan dirawat yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Rawat Inap dan pasien yang dirawat dengan contoh format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini;
- b. fotokopi Kartu BPJS pasien yang dirawat.
- (2) Pengajuan klaim biaya transportasi rujukan Jaminan Kesehatan Nasional dari PPK ke Rumah Sakit, dilengkapi dengan bukti sebagai berikut:
- a. surat Togas dari Puskesmas, dengan paraf dari pihak rumah sakit· b. surat rujukan; '
- c. bukti pembelian Bahan Bakar Minyak (BBM) atau bukti yang sah sewa kendaraan;
- d. fotokopi Kartu BPJS, pasien yang dirujuk.
- (3) Pen\_gajuan klaim biaya persalinan Jaminan Kesehatan Masyarakat dari PPK ke BPJS, dilengkapi dengan bukti sebagai berikut: a. partograf;
- b. fotokopi Kartu BPJS.

## Bagian Kedua . P . engajuan Kl irn Jaminan Persahnan ai

## Pasal 14

· Rawat lnap mengaJU kan klaim . PPK atau Puskesmas dan/atau Puskesmas ktif sesuai dengan hast! aminan Persalinan ke BPJS secara retrospe t tegiatan pelayanan kesehatan Jaminan Persalman.

## Pasal 15

- . . . d dalam Pasal 1 5 lerhada� (l) Pengajuan klairn sebagairnana dimaksu . d an bukti sebagat biaya rawat inap dari PPK ke BPJS, d1lengkap 1 eng berikut:
- a. laporan pelayanan rawat inap;
- b. fotokopi kartu BPJS;
- c. rekam medis;
- d. surat keterangan dirawat;
- e. formulir pernyataan peserta.
- (2) Pengajuan klaim sebagai�ana di1:1aksud dal\_am Pas�l 15 t :��a: biaya pemeriksaan keharnilan Jamman Persalman dan PPK k ' dilengkapi dengan bukti sebagai berikut :
- a. formulir pengkajian klaim;
- b. formulir rekapitulasi;
- c. fotokopi Kartu BPJS;
- d. partograf;
- e. surat keterangan lahir;
- f. formulir pemyataan peserta.

Bagian Ketiga

Pela po ran

## Pasal 16

Pelaporan hasil kegiatan pelayanan kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional dari PPK kepada BPJS dilaksanakan setiap bulan dengan contoh format laporan sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Keempat W aktu Pelayanan

Pasal 17

Waktu pelayanan kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional pada setiap Jeniang pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 untuk pelayanan rawat inap, persalinan, dan rujukan berlaku 24 (dua puluh empatjam).

I

7

## Pasal 18

. . Persalinan pada setiap jenjang Waktu pelayanan kesehatan Jamman al 4 d lah : . layanan sebagaimana dimaksud dalam Pas . a i a m kerja dan setiap hari pe pemeriksaan kehamilan diselenggarakan setrap Ja

- kerja; , an nifas, termasuk KB. pasca b. pertolongan persalman no�bal, p�!i%� penanganan komplikas1 padha persalinan, pelay�an b'.1yi aru . ' Iahir berlaku 24 (dua �uiu kehamilan, persalman, mfas dan bayi -�aru h tan miiik Pemenntah ernpat) jam yang dilaksanakan di fas1htas kese a Kabupaten Sintang.
- a.

## BAB IX KETENTUAN LAIN-LAIN

## Pasal 19

- T K sehatan ( 1 ) Format Rekam Media Pasien Rawat Inap Pada Fasi itas k e b ian Tingkat Pertama tercantum daiam Lampiran IV yang merupa an ag tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati mi.
- (2) Format Formulir Pernyataan Peserta Pelayanan Kesehatan Rawa� !nap Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tercantum dalam Lai:n\_p1\_ran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati mi.
- (3) Format Formuiir Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Cabang Sintang tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (4) Format Rekapitulasi Pelayanan Persalinan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (5) Format Partograf DalamPelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tercantum dalam Lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (6) Format Surat Keterangan Kelahiran tercantum dalam Lampiran IX yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (7) Format Formulir Pernyataan Peserta Pelayanan Kesehatan Persalinan Pada Fasilitas Keseh�tan \_Tingkat :ertama tercantum dalam Lampiran x yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BABX

## KETENTUAN PERALIHAN

## Pasal 20

Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dan Jaminan Persalinan sebelum berlakunya Peraturan Bupati 1' n1· , d · mempe omam peraturan l)erundangan-undangan yang berlaku.

## BAB XI KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 21

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan dan berlaku surut sejak tanggal 1 Januari 2015.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sintang.

Ditetapkan di Sintang pada tanggal � JMlu"I\ 2015

BUPATI SINTANG, f#


MILTON CROSBY

Diundangkan di Sintang pada tanggal t'�Mlu,.� 2015 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SINTANG , f . �-·


YOSEPHA HASNAH

BERITA DAERAH KABUPATEN SINTANG TAHUN 2015 NOMOR 1

'

l

'

1·


'

'

'

"

'

L,AMPIRAN I

PERATURAN BUPATI SINTANG

NOMOR

1

TAHUN 2015

TANGGAL

:

S jA.�u�n...

�OIS

TENTANG

: PETUNJUK

TEKNIS

PELAKSANAAN

JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL UNTUK RAWAT !NAP DAN

PERSALINAN

PADA

FASILITAS

KESEHATAN

TING KAT

PERT AMA

MILIK

PEMERINTAH

KABUPATEN SINTANG

BESARAN TARIF PELAYANAN RAWAT INAP DAN PERSALINAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

| - NO | Jenis Pelayanan | Frekuensi | Tarif (Rp) | Jumlah (Rp) | Keterangan |
|--------|--------------------------------------------------------------|------------------------|----------------------|---------------|--------------|
| 1 | Pemeriksaan Paket ANC | 1 Paket (Minimal 4 x) | 200,000.00 | | |
| 2 | Persalinan Normal | 1 Persalinan | 600,000.00 | | |
| 3 | Pemeriksaan PNC | | 25,000.00 | | |
| 4 | Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal | 1 kali | 125,000.00 | | |
| 5 | Jasa Pelayanan Pemasangan KB - IUD/lmlant - Suntik | 1 Kali Per Kali Suntik | 100,000.00 15,000.00 | | |
| 2 | Rawat lnap | 1 Hari | 110,000.00 | | |

. . . . . . . . . . . . .

,

2015

Kepala Faskes Primer

Nama

NIP


BUPATI SINTANG a.. � '"

cf

/

YMILTON CROSBY