PERATURAN BUPATI KABUPATEN KAPUAS HULU Nomor 50 Tahun 2014 tentang PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS HULU (berlaku 3 Desember 2014)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 10 ayat (4), Pasal 14 ayat (3), Pasal 15 ayat (14), Pasal 17 ayat (3), Pasal 21 ayat (3), Pasal 21 ayat (3), Pasal 22 ayat (7), Pasal 24 ayat (3), dan Pasal 25 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 17 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, perlu mengatur petunjuk pelaksanaannya;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 17 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu;
Mengingat
:
1.
Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia) Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintahan Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali yang terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Nomor 17 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS HULU
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Kapuas Hulu.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah Kabupaten Kapuas Hulu sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
3. Bupati adalah Bupati Kapuas Hulu.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu.
5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu.
6. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
7. Rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit.
8. Rumah Sakit Pratama adalah rumah sakit kelas D yang memiliki fasilitas 50 (lima puluh) tempat tidur dan/atau 10 (sepuluh) tempat tidur dan mempunyai kemampuan pelayanan medik dasar.
9. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu yang mempunyai fasilitas pelayanan kunjungan rawat jalan atau rawat inap.
10. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
11. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
12. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
13. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
14. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
15. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.
16. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, pengawasan medis/ visite , rehabilitasi medis dan/atau pelayanan lainnya yang diberikan oleh tenaga medis, tenaga paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan, tenaga non medis dan semua komponen yang terlibat dalam mendukung pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya.
17. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya atas pemakaian sarana dan fasilitas Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
18. Bahan Alat Kesehatan Habis Pakai yang selanjutnya disingkat BAKHP adalah bahan kimia, reagensia, bahan laboratorium, bahan radiologi, dan bahan habis pakai lainnya yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, tindakan rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya.
19. Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap.
20. Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
21. Tarif adalah nilai suatu jasa pelayanan rumah sakit Pratama dan Puskesmas beserta jaringannya dengan sejumlah uang dimana
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
Pengaturan ini dimaksudkan sebagai acuan dalam penerapan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan agar dapat terlaksana secara baik dan efektif.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
Ruang lingkup sasaran fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat pemungutan retribusi yang diatur dalam Peraturan Bupati ini adalah di Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta Jaringannya di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu.
PENERBITAN SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH
BAB II - PENERBITAN SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH
Pasal 4
- (1) SKRD diterbitkan setelah Wajib Retribusi selesai mendapatkan pelayanan kesehatan.
- (2) SKRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa faktur yang berisi identitas pasien, jenis tindakan, dan komponen tarif (jasa sarana, jasa pelayanan, obat-obatan dan BAKHP beserta besarnya retribusi) yang harus dibayar oleh Wajib Retribusi.
- (3) Contoh SKRD sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB III

## PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF RETRIBUSI

## Pasal 5

- (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
- (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya jasa sarana, biaya jasa pelayanan, penggunaan obat-obatan dan BAKHP.
- (3) Besarnya biaya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan berupa penggunaan obat-obatan dan BAKHP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah mengacu pada harga obat-obatan dan BAKHP pada IFK Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu.

## BAB IV TATA CARA PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN RETRIBUSI

## Bagian Kesatu Tata Cara Pemungutan

## Pasal 6

- (1) Pemungutan Retribusi dilakukan di loket pembayaran dan diterima oleh bendahara penerima pembantu Puskesmas atau petugas pemungut retribusi di masing-masing unit pelayanan atau di tempat mendapatkan pelayanan kesehatan.
- (2) Pemungutan Retribusi berupa tindakan pelayanan termasuk penggunaan obat-obatan dan BAKHP dilakukan sesudah wajib retribusi mendapatkan pelayanan kesehatan.

- (3) Pemungutan Retribusi dilakukan dengan menggunakan TBP dan/atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (4) Contoh TBP sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Bagian Kedua Tata Cara Penyetoran

## Pasal 7

- (1) Pembayaran retribusi dilakukan secara tunai.
- (2) Puskesmas Pembantu dan Polindes menyetorkan hasil pemungutan retribusi ke Puskesmas induk masing-masing dengan menggunakan format retribusi pelayanan kesehatan pasien umum rawat jalan Puskesmas Pembantu dan Polindes.
- (3) Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas yang di wilayah kerjanya terdapat Bank Kalbar, bendahara penerima pembantu Puskesmas membuat STS dan menyetorkan hasil pemungutan retribusi dengan menggunakan STS ke Nomor Rekening Kas Umum Daerah melalui Bank Kalbar dalam waktu 1 x 24 jam, terhitung sejak retribusi dipungut dari wajib retribusi.
- (4) Apabila batas waktu penyetoran bertepatan dengan hari libur, maka batas waktu penyetoran jatuh pada hari kerja berikutnya.
- (5) Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas yang di wilayah kerjanya tidak terdapat Bank Kalbar, bendahara penerima pembantu Puskesmas membuat STS dan menyetorkan hasil pemungutan retribusi dengan menggunakan STS ke Nomor Rekening Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya.
- (6) Sebagai bukti telah menyetor retribusi, bendahara penerima pembantu Puskesmas memperoleh kembali lembar pertama STS yang telah divalidasi oleh pihak Bank Kalbar.
- (7) Contoh format retribusi pelayanan kesehatan pasien umum rawat jalan puskesmas pembantu dan polindes sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (8) Contoh STS sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 8

Bendahara penerima pembantu Puskesmas menyampaikan berkas pertanggungjawaban ke bendahara penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu, meliputi:

- a. rekapitulasi hasil pemungutan retribusi;
- b. bukti STS dilengkapi dengan TBP;
- c. bukti slip setoran.

## BAB V

## TATA CARA PEMBAGIAN HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI

## Pasal 9

- (1) Pola pembagian seluruh hasil penerimaan pemunggutan retribusi pada tenaga kesehatan dan non kesehatan di Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta Jaringannya terbagi atas:
- a. Jasa pelayanan;
- b. Jasa sarana;
- c. Obat-obatan dan BAKHP.
- (2) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dikembalikan ke Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta Jaringannya sebesar 100% (seratus persen).
- (3) Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dikembalikan ke Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta Jaringannya sebesar 90% (seratus persen).
- (4) Obat-obatan dan BAKHP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c disetorkan ke Kas Umum Daerah Kabupaten Kapuas Hulu sebesar 100% (seratus persen).
- (5) Pola pembagian jasa pelayanan yang dikembalikan ke Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas beserta Jaringannya sebesar 100% (seratus persen) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan mempertimbangkan variabel :
- a. jenis ketenagaan dan/atau jabatan;
- b. kehadiran; dan
- c. variabel daerah.
- (6) Variabel jenis ketenagaan dan/atau jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf a, dinilai sebagai berikut :
- a. tenaga medis, diberi nilai 150;
- b. tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai 100;
- c. tenaga kesehatan setara S1/D4, diberi nilai 60;
- d. tenaga non kesehatan minimal setara D3, tenaga kesehatan setara D3, atau tenaga kesehatan di bawah D3 dengan masa kerja lebih dari 10 tahun, diberi nilai 40;
- e. tenaga kesehatan di bawah D3, diberi nilai 25; dan
- f. tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 15.

- (7) Tenaga sebagaimana dimaksud pada ayat (5) yang merangkap tugas administrasi sebagai Direktur Rumah Sakit Pratama, Kepala atau Pelaksana Tugas Kepala Puskesmas, Kepala atau Pelaksana Tugas Kepala Tata Usaha atau Bendahara Dana Retribusi Pelayanan Pasien Umum diberi tambahan nilai 30.
- (8) Variabel kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b dinilai sebagai berikut :
- a. hadir setiap hari kerja, diberi nilai 1 poin per hari; dan
- b. terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasi sampai dengan 7 (tujuh) jam, dikurangi 1 poin.
- (9) Ketidakhadiran akibat-sakit dan/atau penugasan ke luar oleh Direktur Rumah Sakit Pratama, Kepala atau Pelaksana Tugas Kepala Puskesmas dikecualikan dalam penilaian kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (8).
- (10) Variabel daerah yang pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf c adalah status kepegawaian, dinilai sebagai berikut:
- a. PNS, diberi nilai 10;
- b. CPNS, diberi nilai 8;
- c. PTT/Tenaga Honor/Kontrak/Magang, diberi nilai 1.
- (11) Variabel daerah yang kedua sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf c adalah masa kerja, dinilai sebagai berikut:
- a. masa kerja 0 ≤ 3 bulan, diberi nilai 0;
- b. masa kerja &gt;3 bulan s.d. 2 tahun, diberi nilai 1;
- c. masa kerja &gt;2 tahun s.d. 4 tahun, diberi nilai 2;
- d. masa kerja &gt;4 tahun s.d. 6 tahun, diberi nilai 3;
- e. masa kerja &gt;6 tahun s.d. 8 tahun, diberi nilai 4;
- f. masa kerja &gt;8 tahun s.d. 10 tahun, diberi nilai 5;
- g. masa kerja &gt;10 tahun s.d. 12 tahun, diberi nilai 6;
- h. masa kerja &gt;12 tahun s.d. 14 tahun, diberi nilai 7;
- i. masa kerja &gt;14 tahun s/d 16 tahun, diberi nilai 8;
- j. masa kerja &gt;16 tahun s/d 18 tahun, diberi nilai 9;
- k. masa kerja &gt;18 tahun s/d 20 tahun, diberi nilai 10;
- l. masa kerja &gt;20 tahun s/d 22 tahun, diberi nilai 11;
- m. masa kerja &gt;22 tahun s/d 24 tahun, diberi nilai 12;
- n. masa kerja &gt;24 tahun s/d 26 tahun, diberi nilai 13;
- o. masa kerja &gt;26 tahun s/d 28 tahun, diberi nilai 14;
- p. masa kerja &gt;28 tahun s/d 30 tahun, diberi nilai 15;
- q. masa kerja &gt;30 tahun, diberi nilai 16.

## Pasal 10

- (1) Jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masing-masing tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut:


## Keterangan:

1. Poin per hari adalah nilai sesuai ketenagaan dibagi maksimal jumlah hari kerja efektif dalam satu bulan.
2. Jumlah hari tidak masuk kerja adalah jumlah ketidakhadiran dalam satu bulan.
- (2) Contoh perhitungan pembagian jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 11

Fasilitas pelayanan kesehatan di Puskemas Pembantu dan Polindes, hasil pemungutan retribusi disetorkan ke puskesmas induk masing-masing, selanjutnya Puskesmas menyetorkan hasil pemungutan retribusi tersebut ke Nomor Rekening Kas Umum Daerah atau ke Nomor Rekening Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu.

## Pasal 12

Pembagian jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masingmasing tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 ayat (1) dipergunakan pada tahun berikutnya.

## Pasal 13

Jasa Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 12 adalah pendapatan perorangan baik tenaga kesehatan maupun tenaga non kesehatan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

## BAB VI

## TATA CARA DALAM PEMBERIAN PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

## Pasal 14

- (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.
- (2) Pelaksanaan pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Kepala Dinas Kesehatan.

## Pasal 15

- (1) Masyarakat Kabupaten Kapuas Hulu yang tidak mampu/miskin dan tidak ditanggung oleh Program Jaminan Kesehatan atau Jaminan Sosial dapat diberikan pembebasan retribusi.
- (2) Kelompok masyarakat korban bencana, keracunan, dan KLB lainnya dapat diberikan keringanan sampai dengan pembebasan retribusi.

## Pasal 16

- (1) Masyarakat Kabupaten Kapuas Hulu yang tidak mampu/miskin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) dapat dibebaskan dari pembebasan biaya dengan cara :
- a. Mendapatkan surat rekomendasi/SKTM dari kepala puskesmas;
- b. Pemberian surat rekomendasi/keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan pengamatan terhadap kehidupan pasien dengan mempertimbangkan kriteria kemiskinan antara lain, yaitu:
1. luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 (delapan) meter persegi per orang.
2. jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari tanah/bambu/kayu murahan;
3. tidak memiliki fasilitas buang air besar/bersama-sama dengan rumah tangga lain;
4. sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik;
5. sumber air minum berasal dari sumur/mata air tidak terlindung/sungai/air hujan;
6. bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/arang/minyak tanah;
7. tidak mampu membeli pakaian satu stel dalam satu tahun untuk setiap anggota keluarga;
8. tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas/poliklinik;

9. sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah: petani dengan luas lahan 0, 5 (nol koma lima) hektar dan buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruh perkebunan, atau pekerjaan lainnya dengan pendapatan kurang dari Rp600.000,00 (enam ratus ribu rupiah) per bulan.
- (2) Kelompok masyarakat korban bencana, keracunan, dan KLB lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (2) dapat mengajukan pengurangan atau pembebasan biaya dengan cara:
- a. Kepala Puskesmas mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Kepala Dinas Kesehatan;
- b. melampirkan daftar identitas pasien dan biaya perawatan.
- (3) Proses untuk mendapatkan pembebasan retribusi untuk pasien KLB adalah berdasarkan pernyataan Bupati tentang KLB melalui Dinas Kesehatan untuk ditindaklanjuti oleh pihak Puskesmas.

## BAB VII

## TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN RETRIBUSI

## Pasal 17

- (1) Wajib retribusi dapat mengajukan permohonan atas kelebihan pembayaran retribusi kepada Kepala Dinas Kesehatan.
- (2) Paling lama 3 (tiga) minggu Direktur Rumah Sakit Pratama dan Kepala Puskesmas harus melakukan verifikasi dan validasi atas permohonan kelebihan pembayaran retribusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.
- (3) Jika verikasi dan validasi bukti pelayanan kesehatan dan bukti pembayaran retribusi permohonan tersebut benar, maka Direktur Rumah Sakit Pratama dan Kepala Puskesmas paling lama 2 (dua) minggu setelah melakukan verifikasi menyampaikan surat permohonan penetapan pengembalian kelebihan retribusi yang sudah dibayar kepada Kepala Dinas Kesehatan.
- (4) Kepala Dinas Kesehatan melalui Bendaharawan Dinas Kesehatan menetapkan otorisasi untuk membayar kelebihan retribusi yang sudah dialokasikan di DPA.
- (5) Setiap pembayaran kelebihan retribusi pelayanan kesehatan wajib disertai kelengkapan bukti keuangan, meliputi:
- a. surat permohonan atas kelebihan pembayaran retribusi (berkas asli);

- a. surat hasil verifikasi dan validasi jenis pelayanan dan pembayaran retribusi yang menyebutkan besarnya selisih yang harus dikembalikan;
- b. bukti kwitansi tanda terima oleh pemohon atas besaran retribusi pelayanan kesehatan yang telah dikembalikan.

## BAB VIII TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG Pasal 18

- (1) Kedaluarsa penagihan piutang retribusi pasien umum adalah 3 (tiga) tahun setelah dilakukan upaya penagihan secara intensif oleh Direktur Rumah Sakit Pratama, Kepala Puskesmas dan/atau Kepala Dinas.
- (2) Kedaluarsa penagihan piutang pasien penjaminan adalah 5 (lima) tahun sejak terakhir dikeluarkan surat teguran/peringatan ketiga atau melalui mediasi Badan Piutang Negara.
- (3) Berdasarkan data dari Direktur Rumah Sakit Pratama dan Kepala Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan mengajukan usulan penghapusan Piutang Retribusi Pelayanan Kesehatan

## BAB IX

## TATA CARA PEMERIKSAAN RETRIBUSI

## Pasal 19

- (1) Untuk menguji kebenaran dan kepatuhan terhadap pemungutan, penagihan retribusi terutang dilakukan oleh Inspektorat Kabupaten Kapuas Hulu.
- (2) Dalam hal hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinilai dapat merugikan keuangan daerah, Kepala Inspektorat Kabupaten Kapuas Hulu menyampaikan rekomendasi kepada Bupati untuk ditindaklanjuti.
- (3) Untuk dapat melaksanakan tertib administrasi keuangan dalam penungutan, penagihan dan pengelolaan penerimaan dari retribusi atau peningkatan mutu penyelenggaraan pelayanan publik, pihak terkait dapat melakukan pembinaan kepada fasilitas kesehatan Rumah Sakit Pratama dan Puskesmas.

## BAB VII

## KETENTUAN TAMBAHAN

## Pasal 20

Biaya bahan bakar minyak atas pelayanan ambulans untuk rujukan pasien, dapat digunakan langsung oleh petugas yang melakukan pelayanan ambulans.

## BAB VII KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 21

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kapuas Hulu.

Ditetapkan di Kapuas Hulu pada tanggal 3 Desember 2014

BUPATI KAPUAS HULU, ttd

A.M. NASIR

Diundangkan di Putussibau pada tanggal 4 Desmber 2014 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU, ttd

## MUHAMMAD SUKRI

BERITA DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU TAHUN 2014 NOMOR 50