PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA Nomor 13 Tahun 2009 tentang JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN (berlaku 16 Januari 2009)
Pembukaan
Menimbang :
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 13 TAHUN 2009008
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
- a. bahwa dengan adanya penyesuaian atas jenis dan tarif penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan, perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) UndangUndang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan;
Mengingat
- 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik
- Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3687);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3760);
MEMUTUSKAN: ________________
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN.
Pasal 1
- (1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Departemen Kesehatan adalah penerimaan yang berasal dari pelayanan pada unit-unit di lingkungan Departemen Kesehatan:
- a. Sekretariat Jenderal;
- b. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat;
- c. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik;
- d. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan;
- e. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan;
- f. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; dan
- g. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan.
- (2) Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana ditetapkan dalam
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Penetapan: Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 Januari 2009 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

Penetapan: Diundangkan di Jakarta pada tanggal 16 Januari 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

Verifikasi: REPUBLIK INDONESIA, ttd ANDI MATTALATTA

Distribusi: ## Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Penandatangan: Kepala Biro Peraturan Perundang-undangan Bidang Perekonomian dan Industri, SETIO SAPTO NUGROHO
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Pemerintah ini.

## Pasal 2

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 mempunyai tarif dalam bentuk satuan Rupiah.



## Pasal 3

- (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan berupa Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan dan Dana Pengembangan Pendidikan Kelas Reguler dan Non Reguler untuk mahasiswa tertentu adalah sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif sebagaimana tercantum pada Lampiran Peraturan Pemerintah ini.
- (2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan berupa sertifikat tindakan sanitasi untuk kapal ( Ship Sanitation Control Certificate) , sertifikat bebas tindakan sanitasi untuk kapal ( Ship Sanitation Control Exemption Certificate ), dan perpanjangannya selama 1 (satu) bulan untuk volume perahu layar atau perahu layar motor di bawah 500 m 3 (lima ratus meter kubik) bagi Warga Negara Indonesia pemilik perahu layar atau perahu layar motor yang digunakan untuk pelayaran di wilayah Indonesia adalah sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif sebagaimana tercantum pada Lampiran Peraturan Pemerintah ini.
- (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai mahasiswa tertentu dan pemilik perahu layar atau perahu layar motor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri Kesehatan.

## Pasal 4

- (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari jasa pengujian dan pemeriksaan yang dilaksanakan di luar laboratorium tidak termasuk biaya akomodasi, konsumsi, dan transportasi bagi tenaga penguji.
- (2) Biaya akomodasi, konsumsi, dan transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada wajib bayar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.


Pasal 5

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara.

## Pasal 6

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku maka:

1. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4613); dan
2. Lampiran Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2001 tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Badan Pengawas Obat dan Makanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4087) Angka I mengenai Biaya Evaluasi dan Pendaftaran Angka 33 sampai dengan Angka 42 dan Angka II mengenai Biaya Sertifikasi Angka 5 dan Angka 6,

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 7

Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.




Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 Januari 2009 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd

DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 16 Januari 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA, ttd

ANDI MATTALATTA


## Salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Kepala Biro Peraturan Perundang-undangan Bidang Perekonomian dan Industri,

SETIO SAPTO NUGROHO


## PENJELASAN

ATAS

## PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

## NOMOR 13 TAHUN 2009 2008

TENTANG

## JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN

## I. UMUM

Sehubungan dengan adanya perubahan kondisi ekonomi dan jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang baru, maka perlu dilakukan penyesuaian terhadap jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan.

Hal ini sejalan dengan upaya mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan nasional, sebagai salah satu sumber penerimaan negara yang perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat.

Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi ketentuan Undang-undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan dengan Peraturan Pemerintah ini.

## II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

Cukup jelas.

Pasal 3

Ayat (1)

Yang dimaksud dengan 'mahasiswa tertentu' antara lain mahasiswa yang berprestasi dan mahasiswa yang tidak mampu.


Ayat (2)

Cukup jelas.

Ayat (3)

Cukup jelas.

## Pasal 4

Ayat (1)

Cukup jelas.

Ayat (2)

Yang dimaksud dengan 'ketentuan peraturan perundangundangan' adalah peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai standar biaya.

## Pasal 5

Cukup jelas.

## Pasal 6

Pengertian Kas Negara adalah sebagaimana dimaksud dalam Undangundang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak

Pasal 7

Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4975


PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA


LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009 TANGGAL 16 JANUARI 2009

## JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN

| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------|---------------|
| I. SEKRETARIAT JENDERAL DEPARTEMEN KESEHATAN | | |
| A. Biro Umum (Penerimaan Sewa Auditorium, Balai Latihan Kerja Cimacan, Balai Latihan Kerja Sukajadi, dan Gedung Lainnya) | | |
| 1. Auditorium Depkes | | |
| a. Umum | Per 1 x pakai/4 jam | 1.700.000,00 |
| b. Pegawai | Per 1 x pakai/4 jam | 600.000,00 |
| 2. Balai Latihan Kerja Cimacan | | |
| a. Pondok | Per Pondok/hari | 50.000,00 |
| b. Unit | Per Unit/hari | 25.000,00 |
| c. Orang | Per Orang/hari | 10.000,00 |
| d. Ruang Rapat | Per hari | 140.000,00 |
| 3. Balai Latihan Kerja Sukajadi | | |
| a. Sewa Kelas Balai Latihan Kerja Sukajadi | Per 1xpakai/4jam | 100.000,00 |
| b. Sewa Kamar | | |
| 1) Kamar utama | Per Kamar/hari | 32.000,00 |
| 2) Kamar biasa | Per Kamar/hari | 25.000,00 |
| 3) Kamar lainnya (> 5 tempat tidur) | Per Orang/hari | 10.000,00 |
| 4. Penerimaan Sewa Gedung lainnya | Per 1 kali sewa/tahun | 10.000.000,00 |
| B. Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) pada Pusat Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan | | |
| Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan | | |
| 1. Alat Hisap Medik | Per pemeriksaan 1 alat | 101.000,00 |
| 2. Electro Surgery Unit (ESU) | Per pemeriksaan 1 alat | 253.000,00 |
| 3. Dental Unit | Per pemeriksaan 1 alat | 120.000,00 |

4. Diathermy ...


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | | SATUAN | TARIF (Rp) |
|---------------------------------------|--------------------------------------------|-----------------------------|--------------|
| 4 | Diathermy | Per pemeriksaan 1 alat | 149.000,00 |
| 5 | Ultrasonograph (USG) | Per pemeriksaan 1 alat | 217.000,00 |
| 6 | Sphygmomanometer/ Tensimeter | Per pemeriksaan 1 alat | 65.000,00 |
| 7 | Anaesthesi tanpa liquid | Per pemeriksaan 1 vaporizer | 260.000,00 |
| 8 | Anaesthesi (dengan liquid per 1 vaporizer) | Per pemeriksaan 1 vaporizer | 1.468.000,00 |
| 9 | Ventilator | Per pemeriksaan 1 alat | 296.000,00 |
| 10 | Ultrasound Therapy | Per pemeriksaan 1 alat | 147.000,00 |
| 11 | Defibrillator | Per pemeriksaan 1 alat | 95.000,00 |
| 12 | Electrocardiograph (ECG) | Per pemeriksaan 1 alat | 128.000,00 |
| 13 | Audiometer | Per pemeriksaan 1 alat | 281.000,00 |
| 14 | Infusion Pump | Per pemeriksaan 1 alat | 203.000,00 |
| 15 | Syringe Pump | Per pemeriksaan 1 alat | 203.000,00 |
| 16 | Inkubator Perawatan | Per pemeriksaan 1 alat | 230.000,00 |
| 17 | Ph Meter | Per pemeriksaan 1 alat | 94.000,00 |
| 18 | Spectrophotometer | Per pemeriksaan 1 alat | 132.000,00 |
| 19 | Electrostimulator | Per pemeriksaan 1 alat | 217.000,00 |
| 20 | Analytical balance | Per pemeriksaan | 120.000,00 |
| 21 | Automatic Processing Film | Per pemeriksaan 1 alat | 173.000,00 |
| 22 | Bed Side monitor | Per pemeriksaan 1 alat | 218.000,00 |
| 23 | Central Monitor | Per pemeriksaan 1 alat | 238.000,00 |
| 24 | Nebulizer | Per pemeriksaan 1 alat | 156.000,00 |
| 25 | Traksi | Per pemeriksaan 1 alat | 113.000,00 |
| 26 | Water Bath | Per pemeriksaan 1 alat | 156.000,00 |

27. Magnetic ...


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|---------------------------------------|---------------------------------------|-----------------------------|--------------|
| 27 | Magnetic resonance Imaging | Per pemeriksaan 1 alat | 1.678.000,00 |
| 28 | Infra Red Lamp | Per pemeriksaan 1 alat | 169.000,00 |
| 29 | Autoclave | Per pemeriksaan 1 alat | 223.000,00 |
| 30 | Photo Therapy Unit | Per pemeriksaan 1 alat | 128.000,00 |
| 31 | Pulse Oximetri | Per pemeriksaan 1 alat | 124.000,00 |
| 32 | Blood Pressure Monitor | Per pemeriksaan 1 alat | 115.000,00 |
| 33 | Electro Enchophalograph (EEG) | Per pemeriksaan 1 alat | 186.000,00 |
| 34 | Electro Myograph (EMG) | Per pemeriksaan 1 alat | 186.000,00 |
| 35 | Centrifuge | Per pemeriksaan 1 alat | 116.000,00 |
| 36 | Angiography | Per pemeriksaan 1 alat | 609.000,00 |
| 37 | Dental X-ray Panoramic | Per pemeriksaan 1 alat | 415.000,00 |
| 38 | Dental X - Ray | Per pemeriksaan 1 alat | 413.000,00 |
| 39 | Mobil Unit X-ray | Per pemeriksaan 1 alat | 582.000,00 |
| 40 | Mobile C-Arm X-ray | Per pemeriksaan 1 alat | 555.000,00 |
| 41 | Mammography | Per pemeriksaan 1 alat | 535.000,00 |
| 42 | Tomography | Per pemeriksaan 1 alat | 507.000,00 |
| 43 | CT-Scan | Per pemeriksaan 1 alat | 658.000,00 |
| 44 | Simulator/Therapy Planning | Per pemeriksaan 1 alat | 717.000,00 |
| 45 | General Purpose X-Ray | Per pemeriksaan 1 tabung | 693.000,00 |
| 46 | MCS X-Ray | Per pemeriksaan 1 alat | 502.000,00 |
| 47 | LINAC | Per pemeriksaan 1 parameter | 1.876.000,00 |
| 48 | Cobalt-60 | Per pemeriksaan 1 alat | 1.824.000,00 |
| 49 | After Loading | Per pemeriksaan 1 alat | 1.496.000,00 |


50. X-Ray ...


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN TARIF | (Rp) |
|---------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------|------------|
| 50 | X-Ray Therapy | Per pemeriksaan | 707.000,00 |
| 51 | Haemodialisa | Per pemeriksaan | 149.000,00 |
| 52 | Cardiotocograph | Per pemeriksaan | 117.000,00 |
| 53 | Treadmill | Per pemeriksaan | 119.000,00 |
| 54 | Pace maker | Per pemeriksaan | 76.000,00 |
| 55 | Ultra Violet Sterilizer | Per pemeriksaan 1 alat | 128.000,00 |
| 56 | Vacuum Extractor | Per pemeriksaan 1 alat | 117.000,00 |
| 57 | Foetal Detector | Per pemeriksaan 1 alat | 104.000,00 |
| 58 | Light Source | Per pemeriksaan 1 alat | 138.000,00 |
| 59 | Stirer | Per pemeriksaan 1 alat | 108.000,00 |
| 60 | ECG Monitor | Per pemeriksaan 1 alat | 114.000,00 |
| 61 | Phono Cardiograph | Per pemeriksaan 1 alat | 104.000,00 |
| 62 | Echo Cardiograph | Per pemeriksaan 1 alat | 201.000,00 |
| 63 | Electro Convulsion Therapy | Per pemeriksaan 1 alat | 217.000,00 |
| 64 | Photometer | Per pemeriksaan 1 alat | 112.000,00 |
| 65 | Spirometer | Per pemeriksaan 1 alat | 106.000,00 |
| 66 | Central Gas Medik | Per pemeriksaan 1 alat | 192.000,00 |
| 67 | Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan untuk Sarana Pelayanan Kesehatan | Per pemeriksaan 1 lembar film badge | 15.000,00 |
| 68 | Penggantian holder | Per 1 buah film holder | 202.000,00 |
| 69 | Lampu operasi | Per pemeriksaan 1 alat | 138.000,00 |
| 70 | Infant warmer | Per pemeriksaan 1 alat | 169.000,00 |
| 71 | Ultra Violet Lamp | Per pemeriksaan 1 alat | 104.000,00 |

72. Blood ...


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | | SATUAN | TARIF (Rp) |
|---------------------------------------|--------------------------|---------------------------------------|--------------|
| 72 | Blood bank | Per pemeriksaan 1 alat | 176.000,00 |
| 73 | Flow meter | Per pemeriksaan 1 alat | 134.000,00 |
| 74 | Chamber audiometer | Per pemeriksaan 1 alat | 97.000,00 |
| 75 | CO2 laser surgery | Per pemeriksaan 1 alat | 95.000,00 |
| 76 | ENT Treatment | Per pemeriksaan 1 alat | 100.000,00 |
| 77 | Thermometer Clinical | Per pemeriksaan 1 alat | 153.000,00 |
| 78 | Timpanometer | Per pemeriksaan 1 alat | 191.000,00 |
| 79 | Laboratory Refrigerator | Per pemeriksaan 1 alat | 174.000,00 |
| 80 | Laboratory Incubator | Per pemeriksaan 1 alat | 174.000,00 |
| 81 | Parafin Bath | Per pemeriksaan 1 alat | 174.000,00 |
| 82 | Analisa Film Kontrol | Per pemeriksaan 1 lembar film control | 15.000,00 |
| 83 | Micropipet | Per pemeriksaan 1 micropipet | 144.000,00 |
| 84 | Anak Timbangan kelas E 2 | Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan | 810.000,00 |
| 85 | Anak Timbangan kelas F | Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan | 262.000,00 |
| 86 | Anak Timbangan kelas M | Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan | 172.000,00 |
| 87 | Digital Pressure Meter | Per pemeriksaan 1 parameter | 226.000,00 |
| 88 | ESU Analyzer | Per pemeriksaan 1 parameter | 531.000,00 |
| 89 | Diathermi Analyzer | Per pemeriksaan 1 parameter | 347.000,00 |
| 90 | Ventilator Tester | Per pemeriksaan | 250.000,00 |
| 91 | Ultrasound Wattmeter | Per pemeriksaan 1 parameter | 155.000,00 |
| 92 | Defibrillator Analyzer | Per pemeriksaan 1 parameter | 201.000,00 |


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|---------------------------------------------------|-----------------------------|---------------------|
| 93. ECG Simulator | Per pemeriksaan 1 parameter | 306.000,00 93. ECG... |
| 94. Infus Device Analyzer | Per pemeriksaan 1 parameter | 321.000,00 |
| 95. Inkubator Analyzer | Per pemeriksaan 1 parameter | 265.000,00 |
| 96. PH Meter Standar | Per pemeriksaan 1 parameter | 143.000,00 |
| 97. Analytical Balance | Per pemeriksaan 1 parameter | 66.000,00 |
| 98. NIBP Analyzer | Per pemeriksaan 1 parameter | 120.000,00 |
| 99. Tachometer | Per pemeriksaan 1 parameter | 172.000,00 |
| 100. Electrical Safety Analyzer | Per pemeriksaan 1 parameter | 323.000,00 |
| II. DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT | | |
| A. Pelayanan Kesehatan Paru | | |
| 1. Pendaftaran (Rawat Jalan) | | |
| a. Biaya Pendaftaran | Per Karcis | 5.000,00 |
| b. Poliklinik umum | Per Pemeriksaan | 5.000,00 |
| c. Poliklinik spesialis | Per Pemeriksaan | 15.000,00 |
| 2. Rawat Darurat | | |
| a. Pemeriksaan dokter umum | Per Pemeriksaan | 12.000,00 |
| b. Pemeriksaan dokter spesialis | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| c. Tindakan dokter spesialis | Per tindakan | 30.000,00 |
| d. Tindakan gawat darurat paru | Per tindakan | 30.000,00 |
| 3. Rawat Inap Sementara | | |
| a. Rawat inap siang hari | Per hari | 30.000,00 |
| b. Rawat inap sehari (umum) | Per hari | 40.000,00 |
| c. Rawat Inap sehari (spesialis) | Per hari | 40.000,00 |
| 4. Tindakan Medis | | |
| a. Tindakan medis diagnostik | | |
| 1) Peak Flow Meter (PFM) | Per Pemeriksaan | 6.000,00 |
| 2) Spirometri | Per Pemeriksaan | 20.000,00 |
| 3) Bronkodilator test | Per Pemeriksaan | 30.000,00 |
| 4) Manthoux test | Per Pemeriksaan | 30.000,00 |
| 5) EKG | Per Pemeriksaan | 20.000,00 |
| 6) Biopsi jarum halus | Per Pemeriksaan | 60.000,00 |
| 7) Proof puncti | Per Pemeriksaan | 40.000,00 |


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|----------------------------------------------|---------------------------------|--------------|
| 8) Bronkoskopi | Per Pemeriksaan | 420.000,00 |
| b. Tindakan medis Terapi | | b. Tindakan... |
| 1) Nebulizer | Per Pemeriksaan | 10.000,00 |
| 2) Punksi pleura a) Percobaan | Per Pemeriksaan | 60.000,00 |
| b) Apirasi | Per Pemeriksaan | 180.000,00 |
| 3) Water Sealed Drainage (WSD) | Per Pemeriksaan | 175.000,00 |
| 5. Pelayanan Penunjang Medik | | |
| a. Pemeriksaan laboratorium | | |
| 1) Darah | | |
| a) Laju endap darah | Per Pemeriksaan | 6.000,00 |
| b) Hemoglobin | Per Pemeriksaan | 8.000,00 |
| c) Jumlah Lekosit | Per Pemeriksaan | 6.000,00 |
| d) Jumlah trombosit | Per Pemeriksaan | 6.000,00 |
| e) Hitung Jenis lekosit | Per Pemeriksaan | 6.000,00 |
| f) Jumlah eritrosit | Per Pemeriksaan | 6.000,00 |
| g) Jumlah eosinofil | Per Pemeriksaan | 7.000,00 |
| h) Hematokrit | Per Pemeriksaan | 6.000,00 |
| i) Waktu Pendarahan | Per Pemeriksaan | 7.000,00 |
| j) Waktu Pembekuan | Per Pemeriksaan | 8.000,00 |
| k) Golongan Darah | Per Pemeriksaan | 8.000,00 |
| l) Rhesus Faktor | Per Pemeriksaan | 8.000,00 |
| m) Darah Rutin Lengkap | Per Pemeriksaan | 21.000,00 |
| 2) Urin | | |
| a) Urin rutin | Per Pemeriksaan | 10.000,00 |
| b) Urin lengkap | Per Pemeriksaan | 12.000,00 |
| c) Urin sedimen | Per Pemeriksaan | 5.000,00 |
| d) Urin reduksi | Per Pemeriksaan | 5.000,00 |
| 3) Kimia darah | | |
| a) Liver function test (1) Bilirubin total | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| (2) Bilirubin direct | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| (3) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| (4) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| (5) Albumin/globulin | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| b) Gula darah (1) Puasa | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| (2) 2 jam pp (3) Sewaktu | Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| c) Kolesterol | | 18.000,00 |


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|-------------------------------------------|-----------------|---------------------|
| (1) Kolesterol | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| (2) High Density Lipoprotein (HDL) | Per Pemeriksaan | 18.000,00 (2) High... |
| (3) Low Density Lipoprotein (LDL) | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| (4) Trigliserid | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| d) Tes fungsi ginjal | | |
| (1) asam urat | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| (2) Ureum | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| (3) Kreatinin | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| b. Pemeriksaan mikrobiologi | | |
| 1) Mikroskop BTA | Per Pemeriksaan | 7.000,00 |
| 2) Kultur sputum BTA | Per Pemeriksaan | 15.000,00 |
| 3) Resistensi OAT | Per Pemeriksaan | 21.000,00 |
| 4) Kultur jamur | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| c. Pemeriksaan Sitologi | Per Pemeriksaan | 30.000,00 |
| d. Pemeriksaan Radiologi | | |
| 1) Foto toraks1 posisi | Per Pemeriksaan | 40.000,00 |
| 2) Foto toraks 2 posisi | Per Pemeriksaan | 80.000,00 |
| 3) USG dengan diprint | Per Pemeriksaan | 60.000,00 |
| 4) USG tanpa print | Per Pemeriksaan | 50.000,00 |
| 6. Pelayanan Diagnostik | | |
| a. Biospsi jarum halus | Per Pemeriksaan | 100.000,00 |
| b. Mantoux test | Per Pemeriksaan | 25.000,00 |
| c. Skin test | Per Pemeriksaan | 5.000,00 |
| d. Elektro Kardiografi (EKG) | Per Pemeriksaan | 20.000,00 |
| e. Spirometri | Per Pemeriksaan | 20.000,00 |
| 7. Pelayanan Rehab Medik | | |
| a. Sederhana | | |
| 1) Postural draianage | Per Pemeriksaan | 12.000,00 |
| 2) Latihan pernafasan | Per Pemeriksaan | 7.000,00 |
| 3) Exercise Test menggunakan Treadmill | Per Pemeriksaan | 132.000,00 |
| b. Khusus | | |
| 1) Terapi oksigen<5 jam | Per Tindakan | 20.000,00 |
| 2) Perawatan rehab di rumah (lokasi dapat | | 30.000,00 |
| 3) Perawatan rehab di klinik | Per Kunjungan | 20.000,00 |
| 4) Micro wave Diathermi (MWD) | Per Kunjungan | 17.000,00 |
| 5) Ultra Sound Diathermi (USD) | Per Kunjungan | 18.000,00 |
| 6) Treadmill | Per Pemeriksaan | 180.000,00 |
| 8. Konseling | | |
| a. Kesehatan paru | Per Kunjungan | 6.000,00 |
| b. Gizi | Per Kunjungan | 6.000,00 |


## - 9 -

| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------|-----------------------------|
| c. Berhenti merokok | Per Kunjungan | 8.000,00 |
| | | Pelayanan... |
| 9. Pelayanan Ambulan a. Dalam kota | Per Jam | 70.000,00 |
| b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif | Per Jam | 15.000,00 |
| c. Luar kota | Per Jam | 70.000,00 |
| d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif | Per Km | 1.000,00 |
| 10. Penelitian a. D-III | Per peneliti | 80.000,00 |
| b. D-IV / Strata 1 c. S2 / Praktik Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) d. S3 11. Magang / Praktik Kerja | Per peneliti Per peneliti Per peneliti | 120.000,00 500.000,00 |
| a. SLTA | Per siswa | |
| b. D-III c. D4 / S1 | Per mahasiswa | 900.000,00 80.000,00 |
| | Per mahasiswa | 0,00 50.000,00 |
| d. S2 /PPDS | Per mahasiswa | 140.000,00 |
| e. | Per mahasiswa | |
| S3 | | |
| | | 200.000,00 |
| f. Profesi | Per orang | 120.000,00 |
| Tenggorokan (THT) 1. Mata a. Biaya Pendaftaran Mata b. Konsultasi | Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan | 5.000,00 6.000,00 |
| 1) Dokter Umum 2) Dokter Spesialis Mata atau Telinga Hidung Tenggorokan (THT) c. Pemeriksaan Dasar Mata 1) Pemeriksaan Refraksi 2) Pemeriksaan Slit Lamp | Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan | 6.000,00 6.000,00 10.000,00 |
| 3) Pemeriksaan Tonometri (Schiotz) d. Pemeriksaan Spesialistik | Per Pemeriksaan | 8.000,00 |
| 1) Anel Test | Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan | 10.000,00 |
| 2) Funduscopi (Direct) 3) Test Buta Warna | Per Pemeriksaan | 10.000,00 8.000,00 |
| | Per Pemeriksaan | |
| 4) Tonometri Non Kontak 5) Retinometri | Per Pemeriksaan | 10.000,00 |
| 6) Perimetri Manual | Per Pemeriksaan | 16.000,00 10.000,00 |


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|------------------------------------------------------|-----------------|----------------------------|
| e. Pemeriksaan Penunjang Medik 1) Streak Retinoscopi | Per Pemeriksaan | 18.000,00 |
| 2) Keratometrie | Per Pemeriksaan | 10.000,00 2) Keratometrie... |
| 3) Biometrie | Per Pemeriksaan | 25.000,00 |
| 4) Gonioscopy | Per Pemeriksaan | 25.000,00 |
| 5) Fumdoscopy Indirect | Per Pemeriksaan | 30.000,00 |
| 6) Perimatri goldman | Per Pemeriksaan | 30.000,00 |
| f. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana | | |
| 1) Hemoglobin Urinetesi | Per Pemeriksaan | 8.000,00 |
| 2) Waktu perdarahan | Per Pemeriksaan | 5.000,00 |
| 3) Waktu pembekuan | Per Pemeriksaan | 5.000,00 |
| 4) Darah Rutin | Per Pemeriksaan | 25.000,00 |
| 5) Urine Rutin | Per Pemeriksaan | 10.000,00 |
| 6) Gula darah sewaktu (GDS) | Per Pemeriksaan | 15.000,00 |
| 7) Reduksi | Per Pemeriksaan | 5.000,00 |
| 8) Pemeriksaan Gram | Per Pemeriksaan | 15.000,00 |
| 9) Pemeriksaan Jamur (KOH) | Per Pemeriksaan | 25.000,00 |
| 10) Pemeriksaan Demodex | Per Pemeriksaan | 15.000,00 |
| 11) Pemeriksaan Shirmer | Per Pemeriksaan | 10.000,00 |
| 12) Pemeriksaan Ferning | Per Pemeriksaan | 10.000,00 |
| g. Operasi | | |
| 1) Operasi Kecil | | |
| a) Hordeolum | Per Operasi | 75.000,00 |
| b) Benda Asing | Per Operasi | 50.000,00 |
| c) Lithiasis | Per Operasi | 50.000,00 |
| d) Instubasi Duktus Lakrimalis | Per Operasi | 65.000,00 |
| e) Epilasi | Per Operasi | 15.000,00 |
| 2) Operasi Sedang | | |
| a) Pinguikula | Per Operasi | 250.000,00 |
| b) Pterigium | Per Operasi | 250.000,00 |
| c) Robekan Palpebra | Per Operasi | 150.000,00 |
| d) Robekan Palpebra dengan Ruptur canalis Lakrimalis | Per Operasi | 400.000,00 |
| e) Robekan Konjungtiva | Per Operasi | 150.000,00 |
| f) Tarsoraphy | Per Operasi | 500.000,00 |
| g) Lipoma | Per Operasi | 150.000,00 |
| h) Granulom | Per Operasi | 250.000,00 |
| i) Nevus | Per Operasi | 250.000,00 |
| 3) Operasi Besar | | |
| a) Glaukoma | Per Operasi | 600.000,00 |
| b) Robekan Korneosklera (tanpa narkose) | Per Operasi | 600.000,00 |


## - 11 -

| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|
| c) Parasintesa | Per Operasi | 600.000,00 |
| d) Eviserasi enukleasi (+ narkose) | Per Operasi | 600.000,00 |
| e) Sekunder Intraokuler Lens (IOL)/ Pemasangan Lensa Intraokuler Sekunder 4) Operasi Katarak : | Per Operasi | 600.000,00 e) Sekunder ... |
| | Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per kacamata Per kacamata Per kacamata | 1.000.000,00 1.300.000,00 3.500.000,00 |
| a) Tanpa lensa tanam b) Dengan lensa tanam c) Phaco dengan Lensa d) Foto Koagulasi | Per Operasi | |
| tanam | | |
| | | 2.000.000,00 |
| 5) Yag Laser | | 350.000,00 |
| 6) Pembuatan Kaca Mata dengan Lensa a) Afakia | | 100.000,00 250.000,00 |
| b) Miop c) Hipermetrop | | |
| d) Presbiop | | 250.000,00 |
| e) Astigmat | Per kacamata | 250.000,00 |
| Pemeriksaan Dasar Telinga Hidung (THT) | Per kacamata | 250.000,00 |
| Tenggorokan | | |
| 2. | Per Pemeriksaan | 16.000,00 6.000,00 |
| a. Pemeriksaan Otoscopi, Rhinoscopi, Laringoscopi b. Pelayanan Dasar c. Tampon Telinga / zalf d. Kaustik e. Spooling / Ekstraksi Cerunen | Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan | 10.000,00 10.000,00 15.000,00 |
| f. Ekstraksi Corpus Alienum g. Audiometri m. Eppley Manuver n. Nasal Spray o. Biopsi p. Insisi Abses Septi | Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan | 15.000,00 25.000,00 |
| h. Parasintesis | Per Pemeriksaan | 25.000,00 |
| i. Tampon Booizalf | Per Pemeriksaan | |
| | | 35.000,00 |
| j. Insisi Aboes Parasintesi | Per Pemeriksaan | |
| Inpuksi Konka Media Tes Keseimbangan | Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan | 25.000,00 25.000,00 |
| k. | | |
| l. | | 40.000,00 25.000,00 |
| | Per Pemeriksaan | |
| | Per Pemeriksaan | 10.000,00 |
| | Per Pemeriksaan | 25.000,00 |
| Pemeriksaan Penunjang Medik/ | Per Pemeriksaan | 40.000,00 |
| (THT) | | |
| 3. Elektromedik | Per Pemeriksaan | 35.000,00 35.000,00 |
| a. Audiometri nada murni b. Speech Audiometer c. Timpanometri | Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan | 35.000,00 35.000,00 |
| d. Oto ocustic emission | | |


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|-------------------------------------------------------------|--------------|--------------------|
| 4. Tindakan sederhana I (THT) | | |
| a. Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, leher (abses kecil) | Per tindakan | 15.000,00 |
| b. Buka jahitan | Per tindakan | 15.000,00 b. Buka... |
| c. Ekstraksi serumen | Per tindakan | 14.000,00 |
| d. Pasang/buka tampon anterior hidung | Per tindakan | 14.000,00 |
| e. Ekstraksi corpus alienum telinga. hidung. Tenggorok | Per tindakan | 14.000,00 |
| f. Irigasi telinga | Per tindakan | 14.000,00 |
| g. Irigasi sinus maksilaris | Per tindakan | 35.000,00 |
| h. Parasentesis telinga | Per tindakan | 35.000,00 |
| i. Debridemen luka | Per tindakan | 35.000,00 |
| j. Test fungsi tuba | Per tindakan | 35.000,00 |
| k. Decanulisasi | Per tindakan | 35.000,00 |
| l. Tes kalori vestibuler | Per tindakan | 35.000,00 |
| 5. Tindakan sederhana II (THT) | | |
| a. Incisi abses branchail | Per tindakan | 75.000,00 |
| b. Incisi abses mastoid | Per tindakan | 75.000,00 |
| c. Incisi periton silaer abses | Per tindakan | 75.000,00 |
| d. Incisi hematoma/abses septum nasi | Per tindakan | 75.000,00 |
| 6. Tindakan sederhana III (THT) | | |
| a. Pasang/buka lampon posterior hidung (Beloq tampon) | Per tindakan | 120.000,00 |
| b. Nasopharringoscopy tanpa biopsi | Per tindakan | 120.000,00 |
| c. Kauter faring | Per tindakan | 120.000,00 |
| d. BERA | Per tindakan | 120.000,00 |
| e. Incisi/kuretase perikondritis aurikel | Per tindakan | 120.000,00 |
| f. Ekstirpasi jaringan granulasi liang telinga | Per tindakan | 120.000,00 |
| g. Ekstirpasi oteroma lipoma Veruka | Per tindakan | 120.000,00 |
| 7. Tindakan Kecil (THT) | | |
| a. Incisi abses retrofaringeal | Per tindakan | 300.000,00 |
| b. Incisi ot hematoma | Per tindakan | 300.000,00 |
| c. Anthroskopi dan cuci sinus | Per tindakan | 300.000,00 |
| d. Reposisi fraktur os nasal tertutup | Per tindakan | 300.000,00 |
| 8. Tindakan Sedang (THT) | | |
| a. Reposisi fraktur os nasal terbuka tidak komplek | Per tindakan | 1.050.000,00 |
| b. Adeniodektomi | Per tindakan | 1.050.000,00 |
| c. Polipektomi nasal | Per tindakan | 1.050.000,00 |
| d. Konkhotomi nasal | Per tindakan | 1.050.000,00 |
| e. Anthrostomi frontal sinus nasal Trephine | Per tindakan | 1.050.000,00 |
| f. bedah beku (Cryosurgery ) | Per tindakan | 1.050.000,00 |


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|--------------------------------------------------------------|------------------------------|-----------------|
| g. Revisi jaringan parut keloid | Per tindakan | 1.050.000,00 |
| h. Osteotomi lateral/medial | Per tindakan | 1.050.000,00 |
| i. Reparasi Oroantral fistel | Per tindakan | 1.050.000,00 |
| | Per tindakan 1.050.000,00 j. | Marsupialisasi... |
| j. Marsupialisasi Ranula | | |
| a. Tonsilektomi | Per tindakan | 2.750.000,00 |
| b. Adenodektomi | Per tindakan | 2.750.000,00 |
| c. Polipektorat nasal | Per tindakan | 2.750.000,00 |
| d. Cold well luc operasi | Per tindakan | 2.750.000,00 |
| e. Konkhotomi nasal | Per tindakan | 2.750.000,00 |
| f. Etmoidektomi | Per tindakan | 2.750.000,00 |
| g. Masholdektomi | Per tindakan | 2.750.000,00 |
| h. Timpanoplasli | Per tindakan | 2.750.000,00 |
| 10. Penggunaan Ambulan | | |
| a. Dalam kota | Per Jam | 70.000,00 |
| b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif | Per Jam | 15.000,00 |
| c. Luar kota | Per Jam | 70.000,00 |
| d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif | Per Km | 1.000,00 |
| 11. Magang Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2 | | |
| a. Pembimbing pertama | Per Mahasiswa | 50.000,00 |
| b. Pertemuan selanjutnya | Per Mahasiswa | 10.000,00 |
| 12. Penelitian Mahasiswa D-I, D-III, S1, dan S2 - Pembimbing | Per peneliti | 200.000,00 |
| 1. Karcis kunjungan | Per | 5.000,00 |
| 2. Konsultasi | kunjungan | |
| a. Dokter umum | Per konsultasi | 20.000,00 |
| b. Dokter spesialis | Per konsultasi | 50.000,00 |
| c. Sarjana Olahraga dan S1 lainnya | Per konsultasi | 20.000,00 |
| d. S2 | Per konsultasi | 50.000,00 |
| e. S3 | Per konsultasi | 50.000,00 |
| f. Konsultasi Kebugaran | Per konsultasi | 50.000,00 |
| g. Konsultasi Gizi Olahraga | Per konsultasi | 20.000,00 |
| h. Konsultasi Psikologi | Per konsultasi | 20.000,00 |
| 3. Konsultasi/Promosi kesehatan di lapangan/ di | | |
| a. Perorangan | Per klien | 30.000,00 |
| b. Kelompok ( Maksimal 15 Orang) | Per jam | 500.000,00 |
| 4. Pemeriksaan fisik | Per pemeriksaan | 20.000,00 |
| 5. Evaluasi fungsional | | |


| JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK | SATUAN | TARIF (Rp) |
|-------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|-----------------------------|
| a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru 1) EKG-EKG exercise | Per tindakan | 15.000,00 |
| 2) Spirometri | Per tindakan | 20.000,00 2) Spirometri... |
| 3) Exercise test menggunakan tes lapangan | Per tindakan | 20.000,00 |
| 4) Exercise test menggunakan bangku | Per tindakan | 25.000,00 |
| 5) Exercise test menggunakan ergocycle | Per tindakan | 60.000,00 |
| 6) Exercise test menggunakan treadmill | Per tindakan | 180.000,00 |
| b. Kapasitas aerobik dan anaerobik 1) Test conconi | Per tindakan | 60.000,00 |
| 2) Analisis gas pernapasan | Per tindakan | 100.000,00 |
| c. Pemeriksaan komposisi tubuh 1) Body mass Index | Per tindakan | 5.000,00 |
| 2) Skinfold Calliper 3) Anthropometri 4) Fat analyzer | Per klien/kali | 6.000,00 |
| 5) Total Body fat | Per klien/kali | 15.500,00 |
| | Per tindakan | 25.000,00 |
| d. Pemeriksaan otot dan sendi | Per tindakan | 50.000,00 |
| 1) Kekuatan otot 2) Daya tahan otot 3) Kelentukan sendi | Per tindakan | 5.000,00 5.000,00 |
| 4) Daya ledak otot g. Test kelincahan h. Test keropos tulang | Per tindakan Per tindakan Per tindakan | 5.000,00 5.000,00 |
| e. Test kecepatan reaksi f. Test koordinasi | Per klien/kali Per klien/kali | 11.000,00 11.000,00 |
| | Per klien/kali Per tindakan | |
| | | 11.000,00 |
| | | 15.000,00 |
| Fisioterapi | Per tindakan | 20.000,00 |
| i. j. Pelayanan | | |
| massage k. Pemeriksaan laboratorium | Per jam | 30.000,00 |
| 1) Darah a) Haemoglobin | Per tindakan Per tindakan | 4.500,00 |
| b) Leukosit | | 4.500,00 |
| c) Thrombosit d) Eritrosit e) Golongan darah | Per tindakan Per tindakan | 5.500,00 4.500,00 |
| f) Clotting time | Per tindakan | 7.500,00 |
| g) Bleeding time | Per tindakan | |
| | | 4.500,00 |
| | Per tindakan | 4.500,00 |
| 2) Urine | Per tindakan | 12.500,00 |
| a) Urine lengkap b) Tes kehamilan c) Reduksi urine | Per tindakan Per ti