PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG Nomor 34 Tahun 2015 tentang PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 2 TAHUN 2O15 TENTANG KEPALA DESA BUPATI TULUNGAGUNG, (berlaku 7 September 2015)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
- bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 24 ayat (7), Pasal 32 ayat (2), Pasal 48 ayat (4), Pasal 55 ayat (2), Pasal 57 ayat (2) dan Pasal 66 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2015 tentang Kepala Desa, maka perlu mengatur petunjuk pelaksanaan atas Peraturan Daerah dimaksud dengan Peraturan Bupati;
:
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
Menetapkan
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa;
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2014 Nomor 12 Seri E);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2015 Nomor 2 Seri E);
MEMUTUSKAN :
: PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 2 TAHUN 2015 TENTANG KEPALA DESA.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Tulungagung.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tulungagung.
3. Bupati adalah Bupati Tulungagung.
4. Peraturan Daerah adalah Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung.
5. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah Kabupaten Tulungagung.
6. Camat adalah pemimpin dan koordinator penyelenggaraan pemerintahan di wilayah kerja kecamatan yang dalam pelaksanaan tugasnya memperoleh pelimpahan kewenangan pemerintahan dari Bupati untuk menangani sebagian usrusan otonomi daerah, dan menyelenggarakan tugas umum pemerintahan.
7. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat ## BAB II
PANITIA PEMILIHAN
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 2
- (1) Bupati membentuk Panitia Pemilihan Kabupaten dengan Keputusan Bupati.
- (2) Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
- a. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah;
- b. Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah;
- c. Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintah Desa.
- d. Inspektorat;
- e. Badan Kesatuan Bangsa dan Politik;
- f. Satuan Polisi Pamong Praja;
- g. Bagian Administrasi Pemerintahan Setda.;
- h. Bagian Hukum Setda.;
- i. Bagian Administrasi Pembangunan Setda.;
- j. Camat;
- k. Danramil;
- l. Kapolsek;
- m. Sekretaris Kecamatan;
- n. Kepala Seksi Pemerintahan pada Kecamatan;
- o. Kepala Seksi Ketentraman dan Ketertiban pada Kecamatan.
- (3) Susunan keanggotaan Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud ayat (1) terdiri dari :
- a. Pembina.
- b. Ketua.
- c. Wakil Ketua.
- d. Sekretaris.
- e. Beberapa Seksi diantaranya :
- 1) Seksi hukum,pengawasan, evaluasi dan pelaporan.
- 2) Seksi keuangan, perencanaan dan pengadaan logistik.
- 3) Seksi sosialisasi, data dan informasi.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 3
- (1) Tugas Panitia Pemilihan Kabupaten Seksi hukum, pengawasan dan evaluasi antara lain :
- a. melakukan pengawasan, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan kepala desa;
- b. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan kepala desa.
- (2) Tugas Panitia Pemilihan Kabupaten Seksi keuangan, perencanaan dan pengadaan logistik antara lain :
- a. menetapkan jumlah surat suara dan kotak suara;
- b. memfasilitasi pencetakan surat suara, kotak suara dan perlengkapan pemilihan lainnya;
- c. menyampaikan surat suara, kotak suara dan perlengkapan pemilihan lainnya.
- (3) Tugas Panitia Pemilihan Kabupaten Seksi sosialisasi, data dan informasi antara lain :
- a. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan kepala desa terhadap panitia pemilihan desa;
- b. melakukan sosialisasi penyelengaraan pemilihan kepala desa;
- c. menyusun data dan informasi serta dokumentasi pada penyelenggaraaan pemilihan kepala desa.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 4
- (1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan.
- (2) Selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari setelah memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa, BPD membentuk Panitia Pemilihan Desa dengan Keputusan BPD.
- (3) Pembentukan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melalui rapat BPD yang dihadiri oleh unsur pimpinan dan anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan dan Tokoh Masyarakat.
- (4) Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri dari unsur perangkat desa, lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat dengan susunan kepanitiaannya terdiri dari :
- a. Ketua;
- b. Sekretaris;
- c. Bendahara;
- d. Beberapa Seksi diantaranya :
1. Seksi Pendaftaran Calon dan Pemilih;
2. Seksi Keamanan dan Penyelesaian sengketa;
3. Seksi Logistik dan Dokumentasi;
4. Seksi Pelaksanaan Pemilihan dan Pelaporan.
- (5) Jumlah Panitia Pemilihan Desa ditentukan sebagai berikut :
- a. Jumlah pemilih sampai dengan 2000 Panitia paling banyak 15 (lima belas) orang.
- b. Jumlah pemilih sampai dengan 2001-5000 Panitia paling banyak 19 (sembilan belas) orang.
- c. Jumlah pemilih 5001 keatas Panitia paling banyak 27 (dua puluh tujuh) orang.
- (6) Penentuan kedudukan dalam Panitia Pemilihan Desa ditetapkan dalam musyawarah dan apabila tidak terjadi mufakat maka diadakan votting.
- (7) Apabila Ketua berhalangan tetap pada saat hari pemungutan suara, maka BPD melakukan penggantian Ketua oleh Anggota lainnya dengan keputusan BPD.
- (8) Keputusan BPD sebagaimana dimaksud ayat (2) selambat -lambatnya 7 ( tujuh ) hari setelah
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: ditetapkan disampaikan kepada Bupati melalui Camat. ## Pasal 5 - (1) Tugas Seksi Pendaftaran Calon dan Pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (4) huruf d angka 1 antara lain :

Penandatangan: - a. mengumumkan adanya lowongan jabatan Kepala Desa dan syarat-syarat mendaftarkan menjadi Bakal Calon Kepala Desa;

Penandatangan: - b. menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; - c. melakukan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi; - d. melakukan pendaftaran, pemutakhiran dan validasi pemilih; - e. menyusun dan mengumumkan Daftar Pemilih Sementara, Daftar Pemilih Tambahan dan Daftar Pemilih Tetap. - (2) Tugas Seksi Keamanan dan Penyelesaian Sengketa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (4) huruf d angka 2 antara lain :

Penandatangan: - a. membantu dan memfasilitasi keamanan pada tahapan pemilihan Kepala Desa;

Penandatangan: - b. membantu dan memfasilitasi penyelesaian sengketa dalam tahapan pemilihan Kepala Desa. - (3) Tugas Seksi Logistik dan Dokumetasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (4) huruf d angka 3 antara lain : - a. menerima logistik dan perlengkapan pemilihan lainnya dari Panitia Pemilihan Kabupaten; - b. menyimpan logistik dan perlengkapan pemilihan lainnya;

Distribusi: - c. mendistribusikan logistik dan perlengkapan pemilihan lainnya kepada KPPPS;

Penandatangan: - d. menyusun data, informasi dan dokumentasi pada pemilihan kepala desa. - (4) Tugas Seksi Pelaksanaan Pemilihan dan Pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (4) huruf d angka 4 antara lain :

Penandatangan: - a. menentukan tatacara pelaksanaan pemilihan kepala desa;

Penandatangan: - b. memfasilitasi penyediaan peralatan dan perlengkapan pada pelaksanaan pemilihan kepala desa; - c. menentukan jadwal, tatacara, bentuk dan teknis kampanye. ## Pasal 6 Panitia Pemilihan Desa setelah ditetapkan BPD melakukan kegiatan :

Penandatangan: 1. menyusun dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah terbentuknya Panitia Pemilihan Desa;

Penandatangan: 2. menyusun dan mengajukan biaya kepada Kepala Desa / atau Penjabat Kepala Desa dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah terbentuknya Panitia Pemilihan Desa sebagai dana bantuan untuk kebutuhan pada pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara; 3. menyusun tata tertib pemilihan. ## Pasal 7 Tugas Panitia Pemilihan Desa dalam proses penjaringan, penyaringan dan penetapan calon adalah sebagai berikut :

Penandatangan: 1. mengumumkan adanya lowongan jabatan Kepala Desa dan syarat-syarat pendaftaran menjadi bakal calon Kepala Desa serta penentuan batas waktu pendaftaran;

Penandatangan: 2. menerima pendaftaran bakal calon kepala desa dalam jangka waktu 9 (sembilan ) hari;

Penandatangan: 3. melakukan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi, klarifikasi serta penetapan dan pengumuman nama calon Kepala Desa dalam jangka waktu 20 (dua puluh) hari;

Penandatangan: 4. melakukan seleksi tambahan dalam hal bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan lebih dari 5 (lima) orang;

Penandatangan: 5. mengusulkan bakal calon untuk mengikuti seleksi ujian penyaringan tertulis kepada Panitia Pemilihan Kabupaten dalam hal bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan lebih dari 5 (lima) orang;

Penandatangan: 6. menentukan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih;

Penandatangan: 7. melaporkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih kepada BPD untuk selanjutnya ditetapkan oleh BPD sebagai calon Kepala Desa yang berhak dipilih;

Penandatangan: 8. mengumumkan calon Kepala Desa yang berhak dipilih;

Penandatangan: 9. Mengundi nomor urut, dan tempat duduk calon Kepala Desa. ## Pasal 8

Penandatangan: Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam proses pendaftaran pemilih adalah sebagai berikut : 1. mengumumkan pendaftaran pemilih dan syarat-syarat pemilih serta penetapan batas waktu pendaftaran pemilih; 2. melakukan pendaftaran, pemutakhiran, dan validasi pemilih sesuai data penduduk di desa; 3. menyusun dan menetapkan daftar pemilih sementar; 4. mengumumkan daftar pemilih sementara dalam jangka waktu selama 3 (tiga) hari; 5. melakukan pendaftaran dan pencatatan data pemilih tambahan yang dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari; 6. mengumumkan daftar pemilih tambahan dalam jangka waktu 3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan daftar pemilih tambahan; 7. merekapitulasi daftar pemilih sementara dan daftar pemilih tambahan untuk disusun dan ditetapkan sebagai daftar pemilih tetap; 8. mengumumkan daftar pemilih tetap selama 3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan daftar pemilih tetap. ## Pasal 9 Tugas Panitia Pemilihan Desa dalam proses kampanye calon yang berhak dipilih adalah sebagai berikut : 1. menentukan dan menetapkan bentuk, tata cara dan teknis kampanye. 2. mengumumkan jadwal dan kegiatan kampanye. 3. melakukan pembinaan kegiatan kampanye. ## Pasal 10 Tugas Panitia Pemilihan Desa dalam proses pemungutan dan penghitungan suara adalah sebagai berikut : 1. menentukan dan menetapkan jumlah, lokasi, bentuk, dan tata letak tempat pemungutan suara; 2. membentuk KPPPS; 3. penandatanganan surat suara oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa; 4. pelipatan surat suara;

Distribusi: 5. pendistribusian logistik pada Tempat Pemungutan Suara; 6. menyampaikan surat panggilan pemungutan suara kepada pemilih yang berdasarkan daftar pemilih tetap; 7. mengumumkan tentang waktu pemilihan suara dan tempat pemungutan suara; 8. menyiapkan kelengkapan sarana dan prasarana sesuai kebutuhkan di tempat pemungutan suara; 9. melakukan rekapitulasi hasil perolehan suara dari tiap-tiap TPS; 10. menyusun berita acara hasil perolehan suara;

Penandatangan: 11. melaporkan hasil pemilihan Kepala Desa kepada BPD. ## Pasal 11 Tugas KPPPS dalam proses pemungutan dan penghitungan suara ditempat pemungutan suara adalah sebagai berikut : 1. menyiapkan lokasi dan pembuatan TPS; 2. menata dan mengatur kelengkapan sarana dan prasarana di TPS untuk kelancaran dan ketertiban serta keamanan pada saat pemungutan dan penghitungan suara; 3. mengatur tempat duduk dan meja Ketua dan Anggota KPPPS; 4. menyiapkan meja untuk menempatkan kotak suara dan bilik suara; 5. menyediakan tempat duduk pemilih, saksi dan pengawas; 6. menyediakan papan untuk penghitungan perolehan suara serta sarana dan prasarana lainnya sesuai kebutuhan; 7. menyelenggarakan pemungutan dan penghitungan suara; 8. menyusun berita acara pemungutan suara; 9. menyusun berita acara dan rekapitulasi hasil perolehan suara; 10. menyerahkan kotak suara, bilik suara, alat kelengkapan administrasi pemungutan dan penghitungan suara dan melaporkan hasil perolehan suara kepada Panitia Pemilihan Desa. ## BAB III

Penandatangan: ## PERSYARATAN CALON KEPALA DESA ## Pasal 12

Penandatangan: - (1) Persyaratan umum yang harus dipenuhi oleh Bakal Calon Kepala desa adalah sesuai dengan pasal 18 Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2015.

Penandatangan: - (2) Persyaratan khusus yang harus dipenuhi Bakal Calon Kepala Desa bagi :

Penandatangan: - a. PNS harus mendapat ijin tertulis dari Bupati dengan terlebih dahulu mendapat rekomendasi dari Instansinya (Pimpinan Instasi).

Penandatangan: - b. TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa harus mendapatkan ijin tertulis dari pimpinan Instansi Induknya.

Penandatangan: - c. Bagi Kepala Desa melampirkan surat ijin cuti tertulis dari Bupati.

Penandatangan: - d. Bagi Perangkat Desa melampirkan ijin cuti tertulis dari Kepala Desa,

Penandatangan: - e. Bagi unsur Pimpinan dan Anggota BPD melampirkan surat permohonan pengunduran diri sementara dari keanggotaan BPD kepada Bupati.

Penandatangan: - (3) Bupati dalam memberikan ijin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a melimpahkan kewenangannya kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah.

Penandatangan: - (4) Dalam hal pemberian ijin cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sampai dengan kurang dari satu hari batas waktu pengumuman pendaftaran belum mendapatkan ijin tertulis dari Bupati, maka dianggap disetujui dan melampirkan surat permohonan ijin cuti

Penandatangan: tertulis kepada Bupati.

Penandatangan: - (5) Dalam hal pemberian ijin cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d sampai dengan kurang dari satu hari batas waktu pengumuman pendaftaran belum mendapatkan ijin tertulis dari Kepala Desa, maka dianggap disetujui dan melampirkan surat permohonan ijin cuti tertulis kepada Kepala Desa. ## Pasal 13

Penandatangan: Tata cara pengumuman pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa :

Verifikasi: - a. Pengumuman dibuat secara tertulis ditanda tangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa yang memuat hari, tanggal dan tahun dimulai dan berakhirnya pendaftaran Bakal Calon serta persyaratan yang harus dipenuhi ; - b. Pengumuman disosialisasikan melalui rapat-rapat Dusun, RT/RW, dan ditempatkan di Balai Desa / Kantor Desa serta tempat - tempat lain yang strategis dan mudah dilihat serta dibaca oleh warga masyarakat di desa setempat ;

Penandatangan: - c. Pengumuman pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa diumumkan paling lama 9 (sembilan) hari; 9 - d. Apabila sampai dengan berakhirnya batas waktu (sembilan) hari belum ada yang mendaftarkan sekurang kurangnya 2 ( dua ) orang yang telah memenuhi persyaratan administrasi maka dilakukan perpanjangan waktu pengumuman pendaftaran selama 20 (dua puluh ) hari;

Penandatangan: - e. Apabila sampai dengan batas waktu berakhirnya pengumuman sebagaimana dimaksud pada huruf d bakal calon yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2 (dua) orang, Bupati menunda pelaksanaan pemilihan kepala desa sampai dengan waktu yang ditentukan kemudian. ## Pasal 14 - (1) Hasil penjaringan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 setelah dilengkapi dengan persyaratan administrasi, kemudian dilakukan penyaringan.

Penandatangan: - (2) Penyaringan bakal calon Kepala Desa dilakukan melalui seleksi administrasi. - (3) Seleksi administrasi dilakukan dengan penelitian terhadap persyaratan bakal calon meliputi penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi pencalonan. - (4) Penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disertai klarifikasi dan surat keterangan dari instansi yang berwenang. ## Pasal 15

Penandatangan: - (1) Bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan hasil seleksi administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 berjumlah paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang.

Penandatangan: - (2) Apabila bakal calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) lebih dari 5 (lima) orang, panitia pemilihan desa melakukan seleksi tambahan yaitu : - a. seleksi subyektif, dilakukan penilaian terhadap pengalaman bekerja di lembaga pemerintah, tingkat pendidikan dan pemeringkatan berdasarkan usia; dan b. seleksi obyektif, dilakukan melalui ujian tulis. - (3) Penilaian seleksi subyektif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a adalah sebagai berikut : - a. Penilaian pengalaman bekerja di bidang Pemerintahan untuk :

Penandatangan: 1. Pernah menjabat Kepala Desa 1 (satu) kali masa jabatan bobot nilai 20.

Penandatangan: 2. Pernah menjabat Kepala Desa 2 (dua) kali masa jabatan bobot nilai 40. 3. Perangkat Desa dengan masa kerja 0 s/d 20 tahun bobot nilai 10. 4. Perangkat Desa dengan masa kerja 21 tahun keatas bobot nilai 20. 5. Anggota BPD dan Pengurus Lembaga Desa lainnya 1 (satu) kali masa jabatan bobot nilai 10. 6. Anggota BPD dan Pengurus Lembaga Desa lainnya 2 (dua) kali masa jabatan bobot nilai 20. 7. TNI/POLRI/PNS/BUMD dan BUMN dengan masa kerja 0 s/d 20 tahun bobot nilai 10. 8. TNI/POLRI/PNS/BUMD dan BUMN dengan masa kerja 21 tahun ke atas bobot nilai 20. 9. Anggota DPR/ DPRD dengan 1 (satu) kali masa jabatan bobot nilai 10. 10. Anggota DPR/ DPRD lebih dari 1 (satu) kali masa jabatan bobot nilai 20. - b. Penilaian tingkat pendidikan untuk : 1. SMP bobot nilai 10. 2. SMU bobot nilai 15. 3. S-1 bobot nilai 20 4. S-2 / S-3 bobot nilai 25. - c. Pemeringkatan berdasarkan usia untuk : 1. Usia 25 s/d 45 tahun bobot nilai 10. 2. Usia 45 tahun keatas bobot nilai 20. - (4) Pemberian bobot nilai sebagaimana dimaksud pada ayat 3 huruf b dihitung hanya berdasarkan tingkat pendidikan terakhir pada saat pendaftaran. - (5) Seleksi obyektif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dengan materi soal : - a. Pancasila. - b. Undang-Undang Dasar 1945. - c. Bahasa Indonesia. - d. Matematika. - e. Pengetahuan Umum. - (6) Materi ujian tulis sebagaimana dimaksud pada ayat (5) disusun oleh Panitia Pemilihan Kabupaten dalam bentuk pilihan ganda, dibuat sebanyak 2 (dua) kali jumlah peserta dengan bobot materi setingkat Sekolah Menengah Pertama.

Verifikasi: - (7) Seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan paling lambat 15 (lima belas) hari setelah ditandatangani berita acara penyaringan. ## Pasal 16 - (1) Berdasarkan penyaringan sebagaimana dalam Pasal 14, bakal calon yang memenuhi persyaratan oleh Panitia Pemilihan Desa dengan dilampiri Berita acara penyaringan diusulkan kepada BPD untuk ditetapkan sebagai bakal calon yang berhak mengikuti ujian tulis. - (2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah diterimanya usulan dan berita acara penyaringan dari Panitia Pemilihan Desa, BPD membuat Keputusan tentang penetapan bakal calon yang berhak mengikuti ujian tulis. - (3) Keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaporkan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten selambatlambatnya 3 (tiga) hari. - (4) Panitia Pemilihan Kabupaten menyusun materi ujian tulis dan menetapkan jadwal, waktu dan tempat ujian tulis serentak. - (5) Tempat / lokasi ujian tulis serentak dapat diselenggarakan di kantor Kecamatan atau tempat lainnya yang ditunjuk. ## Pasal 17 - (1) Panitia Pemilihan Desa 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan ujian mengambil materi ujian ke Panitia Pemilihan Kabupaten dengan didampingi oleh BPD dan personil keamanan. - (2) Penyerahan materi ujian oleh Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam berita acara penyerahan materi ujian. - (3) Materi ujian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) selanjutnya disimpan di kantor Kecamatan atau tempat lain yang ditunjuk dengan mempertimbangkan faktor keamanan. ## BAB IV ## PELAKSANAAN UJIAN ## Pasal 18 - (1) Panitia Pemilihan Desa berdasarkan jadwal pelaksanaan ujian yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten selambat-lambatnya 5 (lima) hari sebelum pelaksanaan ujian tulis, harus menyampaikan surat pemberitahuan untuk mengikuti ujian yang memuat hari, tanggal, pukul dan tempat pelaksanaan ujian kepada bakal calon yang berhak mengikuti ujian tulis. - (2) Waktu dan tempat ujian yang sudah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten tidak boleh diubah kecuali terjadi bencana alam atau keadaan darurat yang dapat dipertanggungjawabkan. ## Pasal 19 - (1) Untuk kelancaran pelaksanaan ujian, Panitia Pemilihan Desa mempersiapkan : - a. tempat/ruangan ujian; - b. papan, meja, dan kursi sesuai kebutuhan; - c. daftar hadir, berita acara dan administrasi lainnya. - (2) Sebelum pelaksanaan ujian Panitia Pemilihan Desa berkewajiban : - a. menjelaskan teknis pengerjaan soal; - b. menunjukkan naskah soal dalam keadaan tersegel; - c. menjamin pelaksanaan ujian berlangsung dengan tertib, teratur, tenang dan aman. ## Pasal 20

Penandatangan: - (1) Dalam pelaksanaan ujian, para peserta bakal calon kepala desa harus hadir mengikuti ujian dengan mengisi daftar hadir.

Penandatangan: - (2) Apabila terdapat bakal calon kepala desa tidak dapat hadir pada saat pelaksanaan ujian maka yang bersangkutan dinyatakan gugur dan tidak lulus.

Verifikasi: - (3) Koreksi atas jawaban dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten berdasarkan kunci jawaban yang telah ditentukan pada hari itu juga dan disaksikan oleh BPD dan Panitia Pemilihan Desa.

Verifikasi: - (4) Hasil ujian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Daerah dan disampaikan kepada Panitia Pemilihan Desa pada hari itu juga. ## Pasal 21

Penandatangan: - (1) Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan lulus seleksi tambahan adalah Bakal Calon Kepala Desa yang memperoleh nilai tertinggi sampai dengan urutan kelima berdasarkan hasil penjumlahan dari seleksi subyektif dan seleksi obyektif kemudian dibagi dua.

Penandatangan: - (2) Apabila terdapat lebih dari satu Bakal Calon Kepala Desa yang memperoleh nilai tertinggi sama pada urutan kelima, maka bakal Calon Kepala Desa yang memperoleh nilai tertinggi sama tersebut akan mengikuti ujian tulis lagi pada hari itu juga dengan soal ujian tulis yang berbeda. ## Pasal 22

Penandatangan: Berdasarkan hasil seleksi administrasi dan /atau seleksi tambahan, Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan oleh Panitia Pemilihan Desa diusulkan kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak dipilih paling lambat 3 (tiga) hari. ## Pasal 23

Penandatangan: - (1) BPD berdasarkan usulan Panitia Pemilihan Desa tentang penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih, segera membuat Surat Keputusan Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk dilakukan undian penentuan nomor urut.

Penandatangan: - (2) Selambat-lambatnya 6 (enam) hari setelah ditetapkan oleh BPD sebagai calon Kepala Desa yang berhak dipilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan Desa melaksanakan undian nomor dan tempat duduk bakal calon Kepala Desa. - (3) Hasil pelaksanaan undian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam Berita Acara dan diusulkan kepada BPD untuk ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih berdasarkan penentuan nomor urut.

Penandatangan: - (4) BPD berdasarkan usulan Panitia Pemilihan Desa tentang penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih berdasarkan penentuan nomor urut, segera membuat surat keputusan penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan melaporkan kepada Bupati melalui Camat.

Penandatangan: - (5) Laporan BPD tentang penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama 5 (lima) hari sejak diterimanya usulan dari Panitia Pemilihan Desa. ## BAB V ## PENDAFTARAN PEMILIH ## Pasal 24 Tata cara pendaftaran pemilih : - a. Pendaftaran pemilih dilaksanakan paling lama 20 (dua puluh) hari sejak dibukanya pendaftaran; - b. Pendaftaran dilakukan dari rumah ke rumah berdasar buku data induk penduduk desa dan dibuktikan dengan KTP atau Akte Perkawinan atau Surat Nikah atau Akte Kelahiran/Kenal Lahir atau ijazah;

Verifikasi: - c. Bagi penduduk desa yang telah didaftar diberikan tanda bukti pendaftaran yang ditandatangani oleh Panitia Pendaftaran Pemilih; - d. Penyusunan daftar pemilih sementara dilakukan paling lama 6 (enam) hari setelah berakhirnya pendaftaran pemilih, disusun tiap - tiap RT dalam RW dan dusun setempat;

Verifikasi: - e. Daftar pemilih sementara sebagaimana dimaksud huruf d ditanda tangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa dan diumumkan selama 3 (tiga) hari di Kantor/Balai Desa atau tempat lainnya yang strategis agar diketahui oleh seluruh warga desa yang bersangkutan. ## Pasal 25 - (1) Dalam jangka waktu pengumuman selama 3 (tiga) hari pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usul perbaikan mengenai penulisan nama dan / atau identitas lainnya. - (2) Selain usul perbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilih atau anggota keluarga dapat memberikan informasi yang meliputi : - a. Pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia; - a. Pemilih sudah tidak berdomisili di desa tersebut; - b. Pemilih yang sudah nikah di bawah umur 17 tahun; atau - c. Pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat sebagai pemilih. - (3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diterima, Panitia Pemilihan Desa segera mengadakan perbaikan daftar pemilih sementara. ## Pasal 26 - (1) Dalam hal terdapat penduduk desa yang telah memenuhi persyaratan sebagai pemilih namun namanya belum tercantum dalam daftar pemilih sementara, maka dapat mendaftarkan diri pada Panitia Pemilihan Desa paling lama 6 (enam) hari di sekretariat Panitia Pemilihan Desa sejak diumumkannya daftar pemilih sementara. - (2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didaftar sebagai pemilih tambahan. - (3) Penyusunan daftar pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lama 3 (tiga) hari. - (4) Daftar pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diumumkan selama 3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan daftar pemilih tambahan. ## Pasal 27

Verifikasi: - (1) Daftar Pemilih sementara dan daftar pemilih tambahan yang sudah diadakan penelitian oleh Panitia Pemilihan Desa dapat berubah apabila terbukti tidak memenuhi persyaratan sebagai pemilih sebelum ditetapkan dan disahkan menjadi daftar pemilih tetap. - (2) Perubahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terjadi apabila pemilih meninggal dunia, atau pindah tempat atau sebab-sebab lain yang dapat dipertanggungjawabkan.

Verifikasi: - (3) Perubahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara perubahan daftar pemilih sementara/tambahan dan ditandatangani oleh Ketua Panitia. ## Pasal 28 - (1) Daftar pemilih sementara yang sudah diperbaiki dan daftar pemilih tambahan oleh Panitia Pemilihan Desa disusun dan ditetapkan sebagai daftar pemilih tetap dituangkan

Verifikasi: dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa.

Penandatangan: - (2) Berita acara sebagaimana dimaksud ayat (1) disampaikan kepala Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dilengkapi dengan data susunan daftar pemilih tetap untuk ditandatangani.

Penandatangan: - (3) Calon kepala desa membubuhkan tanda tangan dalam daftar pemilih tetap diartikan sudah menyetujui namanama dan jumlah pemilih dalam daftar pemilih tetap tersebut. ## Pasal 29 - (1) Pengesahan daftar pemilih tetap selambat-lambatnya dilaksanakan 6 (enam) hari setelah disusun dan diumumkannya daftar pemilih sementara dan daftar pemilih tambahan. - (2) Daftar pemilih tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diumumkan selama 3 (tiga) hari sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan daftar pemilih tetap.

Distribusi: 3. ( (3) Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, Panitia Pemilihan Desa menyusun salinan daftar pemilih tetap untuk TPS. ## Pasal 30

Penandatangan: - (1) Daftar pemilih tetap digunakan sebagai dasar untuk membuat undangan kepada penduduk desa yang bersangkutan untuk hadir guna menggunakan hak pilihnya dalam pemilihan Kepala Desa pada waktu dan tempat yang telah ditetapkan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara.

Distribusi: - (2) Undangan yang disampaikan kepada pemilih selain mencantumkan tempat juga harus memuat waktu pemungutan suara mulai pukul 07.00 sampai dengan 14.00 WIB. - (3) Jumlah daftar pemilih tetap dilaporkan oleh Panitia Pemilihan Desa kepada BPD, yang selanjutnya BPD melaporkan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten. - (4) Rekapitulasi jumlah pemilih tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (3), digunakan sebagai bahan penyusunan kebutuhan surat suara dan alat kelengkapan pemilihan. ## BAB VI

Penandatangan: ## BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA ## Pasal 31

Penandatangan: - (1) Biaya pemilihan Kepala Desa yang berasal dari APBD Kabupaten digunakan untuk : - a. Honorarium Panitia Pemilihan Kabupaten; - b. Honorarium Panitia Pemilihan Desa; - c. Honorarium KPPPS; - d. Kegiatan sosialisasi; - e. Belanja barang/Cetak; - f. Pengadaan surat suara, kotak suara, bilik suara dan - kelengkapan administrasi lainnya;

Distribusi: - g. Pendistribusian logistik; - h. Pelantikan dan pengucapan sumpah janji.

Penandatangan: - (2) Standar penetapan perhitungan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Keputusan Bupati.

Penandatangan: - (3) Biaya pemilihan Kepala Desa yang berasal dari sumber pendapatan desa dianggarkan dalam APB Desa pada pos bidang penyelenggaraan pemerintahan desa.

Penandatangan: - (4) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) digunakan untuk kebutuhan operasional kegiatan pemilihan kepala desa pada waktu pemungutan dan penghitungan suara. ## BAB VII

Penandatangan: ## JENIS PERLENGKAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA ## Pasal 32

Penandatangan: - (1) Perlengkapan pada penyelenggaraan pemilihan kepala desa terdiri atas: - a. perlengkapan pemungutan suara; dan - b. dukungan perlengkapan lainnya. - (2) Perlengkapan pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri dari : - a. kotak suara; - b. surat suara; - a. tinta; - b. bilik pemungutan suara; - c. alat dan alas untuk mencoblos; - d. segel; dan - e. TPS. - (3) Dukungan perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri dari : - a. sampul kertas; - b. formulir berita acara pemungutan suara; - c. formulir berita acara penghitungan suara; - d. formulir rekapitulasi hasil perolehan suara; - e. spidol/ ballpoint; - f. gembok/kunci pengaman kotak suara; - g. Tanda pengenal KPPPS, Saksi dan Petugas keamanan pada TPS; - h. Sampul plastik; dan - i. DPT. - (4) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e berjumlah paling sedikit 3 (tiga) dan paling banyak sejumlah dusun pada masing-masing desa. ## Pasal 33

Penandatangan: - (1) Kotak Suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2) huruf a yang digunakan dalam pemungutan suara pemilihan kepala desa sebanyak 1 (satu) buah disetiap TPS. - (2) Kotak Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dalam kondisi baik. ## Pasal 34 - (1) Surat Suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2) huruf b merupakan sarana yang digunakan untuk memberikan suara yang memuat nomor, foto dan nama calon. - (2) Jumlah Surat Suara yang disediakan di setiap TPS sama dengan jumlah pemilih yang tercantum di dalam daftar pemilih tetap di TPS ditambah 2,5 % (dua setengah persen) sebagai cadangan. - (3) Format Surat Suara dibuat dengan memperhatikan posisi lipatan yang tidak mengenai nomor, foto dan nama calon yang dapat mengakibatkan kerusakan Surat Suara. ## Pasal 35 - (1) Tinta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2) huruf c digunakan untuk memberikan tanda bagi Pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya. - (2) Penyediaan tinta disetiap TPS disesuaikan dengan jumlah Pemilih di TPS dengan mengedepankan prinsip efisiensi. ## Pasal 36 - (1) Bilik pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2) huruf d digunakan bagi Pemilih untuk memberikan hak pilihnya. - (2) Bilik pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan disetiap TPS paling banyak 4 (empat) buah. ## Pasal 37 - (1) Alat dan alas untuk mencoblos sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2) huruf e meliputi paku, bantalan dan tali. - (2) Alat dan alas untuk mencoblos sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan 1 (satu) buah pada setiap bilik pemungutan suara. ## Pasal 38

Penandatangan: Segel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (2) huruf f digunakan untuk menyegel sampul dan kotak suara sebagai pengaman dokumen/ barang keperluan penyelengaraan pemilihan kepala desa. ## Pasal 39 - (1) Sampul kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (3) huruf a digunakan untuk memuat surat suara, berita acara pemungutan dan penghitungan suara dan formulir hasil perolehan suara. - (2) Sampul kertas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk sampul biasa dan diberi nama sesuai dengan isi didalamnya. ## Pasal 40 Formulir berita acara pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (3) huruf b merupakan berita acara penerimaan banyaknya logistik. ## Pasal 41 Formulir berita acara penghitungan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (3) huruf c merupakan berita acara hasil penghitungan suara. ## Pasal 42 Formulir rekapitulasi hasil perolehan suara merupakan rekapitulasi hasil penghitungan suara disetiap TPS. ## BAB VIII

Distribusi: ## PENGADAAN DAN PENDISTRIBUSIAN PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA ## Pasal 43

Penandatangan: - (1) Pengadaan dan pendistribusian perlengkapan pemungutan suara dan dukungan perlengkapan lainnya dalam penyelenggaraan pemilihan kepala desa dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten dan dapat dilakukan oleh perusahaan yang ditunjuk sebagai penyedia jasa. - (2) Mekanisme penunjukan pengadaan perlengkapan oleh perusahaan sebagai penyedia jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan aturan perundang-undangan yang berlaku. ## Pasal 44

Penandatangan: - (1) Selambat-lambatnya 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara, Panitia Pemilihan Kabupaten mendistribusikan perlengkapan penyelenggaraan pemilihan kepala desa kepada Panitia Pemilihan Desa.

Distribusi: - (2) Pendistribusian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan berita acara serah terima perlengkapan pemungutan suara dan dukungan perlengkapan lainnya.

Distribusi: - (3) Pada hari pelaksanaan pemungutan suara, Panitia pemilihan Desa mendistribusikan perlengkapan pemungutan suara dan dukungan perlengkapan lainnya kepada TPS sesuai kebutuhan. ## BAB IX ## PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA Pasal 45 - (1) Sebelum pemungutan suara dimulai, terlebih dahulu KPPPS mengatur tempat dan mempersiapkan hal-hal antara lain : - a. menerima perlengkapan pemungutan suara dari Panitia Pemilihan Desa; - b. menyediakan tempat duduk pemilih untuk menunggu panggilan pelaksanaan pemungutan suara agar pelaksanaan pemungutan suara dapat berjalan dengan tertib dan lancer; - c. membuka kotak suara; - d. mengeluarkan seluruh isinya; - e. mengidentifikasi jenis dokumen dan peralatan; - f. menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan; - g. mengisi berita acara perlengkapan pemungutan suara; dan - h. menyiapkan Daftar Pemilih Tetap untuk melihat pemilih yang hadir. - (2) Pembagian tugas KPPPS adalah sebagai berikut: - a. Ketua KPPPS bertugas memimpin pelaksanaan pemungutan suara di TPS dengan tugas menyampaikan atau mengganti surat suara kepada pemilih; - b. 1 (satu) orang anggota KPPPS bertugas mencatat kehadiran pemilih yang hadir di TPS; - c. 1 (satu) orang anggota KPPPS bertugas mengatur pemilih yang akan melakukan pencoblosan surat suara pada bilik suara; - d. 1 (satu) orang anggota KPPPS bertugas mengarahkan pemilih yang sudah mencoblos surat suara dari bilik suara untuk dimasukkan pada kotak suara; - e. 1 (satu) orang anggota KPPPS bertugas mengarahkan pemilih yang sudah memberikan suaranya untuk mencelupkan jari pada tinta. - (3) Pelaksanaan Pemungutan Suara dimulai pukul 07.00 sampai dengan pukul 14.00 WIB. didahului dengan pemberian
PENJELASAN
Pembukaan
oleh Ketua KPPPS mengenai tata cara pemungutan suara.
- (4) Setelah batas akhir pemungutan suara selesai, Ketua KPPPS segera menutup secara resmi proses pemungutan suara dan melanjutkan proses penghitungan suara.
##
PENJELASAN
Pasal 46
- (1) Pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain pada saat memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh anggota KPPPS atau orang lain
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB XXI

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 84

Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 16 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Bupati Nomor 29 Tahun 2006, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 85


Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung.

Ditetapkan di Tulungagung pada tanggal 7 September 2015

## BUPATI TULUNGAGUNG,


## SYAHRI MULYO

Diundangkan di Tulungagung pada tanggal 7 September 2015 SEKRETARIS DAERAH


## Ir. INDRA FAUZI, MM

Pembina Utama Madya NIP. 19590919 199003 1 006

Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2015 Nomor 34

## Lampiran : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR : 34 Tahun 2015

TANGGAL : 7 September 2015

## BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Desa ...Kecamatan ....

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat Jln...kode pos : ________________

Tulungagung,

Nomor :

Kepada

Sifat

: Penting

Yth Sdr. Kepala Desa....

.

Kecamatan....

Di-

...

Lampiran

:

-

Perihal

: Pemberitahuan

berakhirnya masa

jabatan Kepala Desa.

Diberitahukan dengan hormat bahwa sehubungan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa serta guna menindaklanjuti peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka bersama ini dapat disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Kepala Desa...Kecamatan .....dilantik pada tanggal ....sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Nomor ...

2. Sesuai dengan Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 34 Tahun 2015 tentang petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2015 tentang Kepala Desa dalam pasal 61 ayat (1) huruf c ' memberikan laporan penyelenggaraan pemerintahan desa akhir masa jabatan disampaikan jangka waktu 5 (lima ) bulan sebelum berakhir masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dan kepada BPD.

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan segera ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Tembusan :

Yth. 1. Bapak Bupati Tulungagung

2. Sdr. Camat ...

Badan Permusyawaratan Desa...

Kecamatan ...

Ketua

Tanda tangan

( Nama lengkap )

## BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Desa ...Kecamatan ....

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat Jln...kode pos : ________________

Tulungagung,

Nomor :

Kepada

Sifat

: Penting

Yth. 1. Sdr. Kepala Desa.

2. Sdr. Perangkat Desa.

3. Sdr. Ketua RT dan RW.

4. Sdr. LPM

5. Tokoh Masyarakat.

6. Dst..

Di-

Tempat.

Lampiran

:

-

Perihal

: UNDANGAN.

Disampaikan dengan hormat bahwa berkaitan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa serta guna persiapan tahapan pemilihan kepala desa dan tertib administrasi, maka bersama ini kepada saudara dimohon untuk hadir pada :

- 1.

- Hari :

- 2.

- Tanggal :

- 3.

- Pukul :

- 4.

- Tempat :

5. Keperluan

: Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Badan Permusyawaratan Desa...

Kecamatan ...

Ketua

Tanda tangan

( Nama lengkap)

## BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Desa ...Kecamatan ....

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat Jln...kode pos : ________________

## DAFTAR HADIR

## RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA...KECAMATAN...

| NO | N A M A | JABATAN | TANDA TANGAN |
|------|-----------|-----------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | | | 1... |
| 2 | | | 2..... |
| 3 | Dst.... | 1. | |

Badan Permusyawaratan Desa...

Kecamatan ...

Ketua

Tanda tangan

( Nama lengkap )

## BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Desa ...Kecamatan ....

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat Jln...kode pos : ________________

## NOTULEN

## RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA...KECAMATAN....

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

- A. Peserta Rapat :

1. Pimpinan dan Anggota BPD.

2. Kepala Desa.

3. Perangkat Desa.

4. Ketua RT/RW.

5. Lembaga Kemasyarakatan.

6. Tokoh Masyarakat.

- B. Susunan Acara :

1. Pembukaan.

2. Sambutan Ketua BPD.

3. dst.....

- C. Hasil Rapat:

1.

.....

2.

.....

3.

.....

4. dst....

- D. Penutup

Demikian notulen ini dibuat dalam rapat / musyawarah membahas pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .....Kecamatan.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Badan Permusyawaratan Desa...

Kecamatan ...

Ketua

Tanda tangan

( Nama lengkap )

## BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Desa ...Kecamatan ....

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat Jln...kode pos : ________________

## BERITA ACARA

## RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA...KECAMATAN....

Pada hari ini...tanggal...bulan...tahun.....pukul.... WIB, Kami yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan dan Anggota BPD telah melaksanakan rapat pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ....yang dihadiri sebagaimana daftar hadir terlampir dengan hasil sebagai berikut :

1.....

2....

3. dst.....

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...

KECAMATAN ...

1.

..... .... (Ketua)

2.

..... .... (Anggota)

3.

....

.... (Anggota)

4.

.... .... (Anggota)

5.

dst.....

## KEPUTUSAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ....

KECAMATAN...KABUPATEN

TULUNGAGUNG

NOMOR : ________________ TAHUN ...

## TENTANG

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.....

KECAMATAN.... KABUPATEN TULUNGAGUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....

KECAMATAN ...KABUPATEN TULUNGAGUNG

Menimbang

- a. Bahwa dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa ..... atas nama Sdr. ...., maka demi kelancaran tugas-tugas pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan perlu melaksanakan pemilihan Kepala Desa;

- b. Bahwa untuk maksud konsideran sebagaimana tersebut pada huruf a perlu dibentuk Panitia pemilihan Kepala Desa;

- c. Bahwa untuk maksud konsideran tersebut pada huruf b perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

Mengingat

- 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015.

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa.

4. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2015 tentang Kepala Desa.

5. Peraturan Bupati Nomor 34 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2015 tentang Kepala Desa.

## MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

KESATU

:

Menetapkan

Keputusan

Badan

Permusyawaratan

Desa

...Kecamatan

...Kabupaten

Tulungagung

Tentang Panitia

Pemilihan

Kepala Desa

...

Kecamatan

...

Kabupaten

Tulungagung Tahun ...

KEDUA

- Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.... Kecamatan ..... Kabupaten Tulungagung sebagaimana dimaksud diktum KESATU tertuang dalam lampiran keputusan ini

## KETIGA

- Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA adalah :

- a. Merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan Pemilihan;

- b. Merencanakan dan mengajukan biaya Pemilihan kepada Bupati melalui Camat dan Pemerintah desa;

- c. Melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;

- d. Mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;

- e. Menetapkan calon yang memenuhi persyaratan;

- f. Menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;

- g. Menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;

- h. Memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan suara;

- i. Melaksanakan pemungutan suara;

- j. Menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan;

- k. Menetapkan calon kepala desa terpilih; dan

- l. Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

KEEMPAT

- Masa tugas panitia pemilihan sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA terhitung sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai dengan dilantiknya kepala desa yang baru terpilih.

KELIMA

- Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : ________________

PADA TANGGAL : ________________

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...

KECAMATAN ...

Ketua,

Salinan Keputusan ini disampaikan :

Yth. 1. Sdr. Bupati Tulungagung

2. Sdr. Camat ....

3. Pemerintah Desa ....

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.....

NOMOR :

TANGGAL :

| No. | NAMA | JABATAN DALAM PANITIA PEMILIHAN DESA | PEKERJAAN |
|-------|--------|----------------------------------------|-------------|
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | dst. | | |

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...

KECAMATAN ...

Ketua,

( nama lengkap )

## TATA NASKAH DINAS PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DAN FORMAT/BLANGKO

## I. Kop Surat

1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf / tulisan berwarna hitam dengan bentuk huruf Arial.
2. Isi tulisan dan ukuran :
- a. Tulisan pada baris pertama dengan huruf kapital tebal :
4. ' PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA '' dengan ukuran huruf 14.
- b. Tulisan pada baris kedua dengan huruf kapital tebal :
6. ' DESA ...KECAMATAN ...' dengan ukuran huruf 12.
- c. Tulisan pada baris ketiga dengan huruf kapital tebal :
8. ' KABUPATEN TULUNGAGUNG ' dengan ukuran huruf 12.
- d. Tulisan pada baris keempat dengan huruf kecil :
10. ' Sekretariat : ________________{ditulis alamat sekretariat panitia} Telp ...Kode Pos ...' dengan ukuran 11.
- e. Pada bagian bawah kop surat setelah tulisan :
12. ' Sekretariat ' diberi garis tebal tipis.
3. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditanda tangani dan di stempel Panitia Pemilihan.
4. Bentuk kop surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya selengkapnya sebagai berikut :

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ...KECAMATAN ...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jalan ... NO ...Telp (0355) ... Kode Pos ...

..., ...

Nomor

: ** .../.**.../***.../****... Kepada

Sifat

: ________________ Yth. ...

Lampiran : ________________ di

Perihal

:

...

...

...

...

...

...

...

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ...

KABUPATEN TULUNGAGUNG

Ketua

...

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN...

KABUPATEN TULUNGAGUNG

## Keterangan :

* diisi nomor urut register panitia.
- ** diisi PPD.
- *** diisi bulan dengan angka romawi.
- **** diisi tahun surat dibuat.

## II. Stempel Panitia Pemilihan

- a. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran panjang 5,5 Cm dan lebar 3,5 Cm.
- b. Isi Tulisan :
1. Baris pertama :
2. Baris kedua

:

3. Baris ketiga
2. ' PANITIA '
3. ' PEMILIHAN KEPALA DESA '

:

' DESA ...KEC...'

- 4.
- Baris keempat : ' KABUPATEN TULUNGAGUNG '
- c. Stempel diberi garis tepi dengan garis tebal tipis.
- d. Tinta stempel yang digunakan berwarna ungu.
- e. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ...

KABUPATEN TULUNGAGUNG

## III. Sampul Surat

- a. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk empat persegi panjang dan menggunakan kertas berwarna putih.
- b. Tulisan terletak di bagian atas tengah sampul surat dengan isi tulisan sebagai berikut :
- c. Setelah kop sampul surat diberi garis pemisah dengan alamat yang dituju menggunakan garis tebal tipis.
- d. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat, pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia dan diparaf Ketua dan/atau Sekretaris Panitia.
- e. Contoh sampul :

- Baris pertama

: ' PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA '

- Baris kedua

- ' DESA ... KECAMATAN ...'

- Baris ketiga

- ' KABUPATEN TULUNGAGUNG '

- -

- Baris keempat : ' Sekretariat : ________________'

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jl. ... No ... Telp. (0355) ... Kode Pos ...

Nomor : / / / ...

Kepada

Yth. ...

...

.

Di

...

## TATA NASKAH DINAS PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU

- I. Kop Surat

1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf / tulisan berwarna hitam dengan bentuk huruf Arial.

2. Isi tulisan dan ukuran :

- a. Tulisan pada baris pertama dengan huruf kapital tebal :

- ' PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU ' dengan ukuran huruf 14.

- b. Tulisan pada baris kedua dengan huruf kapital tebal :

' DESA ... KECAMATAN ...' dengan ukuran

huruf 12.

- c. Tulisan pada baris ketiga dengan huruf kapital tebal :

- ' KABUPATEN TULUNGAGUNG ' dengan ukuran huruf 12.

- d. Tulisan pada baris keempat dengan huruf kecil :

- ' Sekretariat : ________________{ditulis alamat sekretariat panitia}

- Telp...Kode Pos... dengan ukuran 11.

- e. Pada bagian bawah kop surat setelah tulisan :

- ' Sekretariat ' di beri garis tebal tipis.

3. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu ditanda tangani dan di stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu.

4. Bentuk kop surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu dan penandatanganannya selengkapnya sebagai berikut :

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jalan ... No ... Telp (0355) ... Kode Pos ...

..., ...

Nomor

: ** .../.**.../***.../****... Kepada

Sifat

: ________________ Yth. ...

Lampiran : ________________ di

Perihal :

...

...

...

...

...

...

...

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU

DESA ... KECAMATAN ...

KABUPATEN TULUNGAGUNG

Ketua

...

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU DESA ...KECAMATAN ... KABUPATEN TULUNGAGUNG

## Keterangan :

* diisi nomor urut regester panitia.
- ** diisi PPDAW.
- *** diisi bulan dengan angka romawi.
- **** diisi tahun surat dibuat.

## II. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu.

- a. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran panjang 5,5 Cm dan lebar 3,5 Cm.
- b. Isi Tulisan :
3. -Baris pertama
4. -Baris kedua
5. -Baris ketiga

: ' PANITIA '

: ' PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU '

- ' DESA ... KECAMATAN ...'
- -

Baris keempat : ' KABUPATEN TULUNGAGUNG '

- c. Stempel diberi garis tepi dengan garis tebal tipis.
- d. Tinta stempel yang digunakan berwarna ungu.
- e. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu sebagai berikut :

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU

DESA ... KECAMATAN ...

KABUPATEN TULUNGAGUNG

## III. Sampul Surat

- f. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu berbentuk empat persegi panjang dan menggunakan kertas berwarna putih.
- g. Tulisan terletak di bagian atas tengah sampul surat dengan isi tulisan sebagai berikut :
- h. Setelah kop sampul surat diberi garis pemisah dengan alamat yang dituju menggunakan garis tebal tipis.
- i. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat, pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia dan diparaf ketua dan/atau Sekretaris Panitia.
- j. Contoh sampul :

- WAKTU '

- Baris pertama : ' PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR

- Baris kedua

: ' DESA... KECAMATAN...

- -

- Baris ketiga : ' KABUPATEN TULUNGAGUNG '

- Baris keempat : ' Sekretariat : ________________ '

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU

DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jl. ...No... Telp (0355)... Kode Pos ...

Nomor : / / /...

Kepada

Yth. ...

...

di

...

## PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA

Bukti untuk Pendaftaran Pemilih menggunakan kertas ½ (setengah) folio Contoh Tanda bukti Pendaftaran Pemilih sebagai berikut :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jl. ... No ... Telp. (0355) ... Kode Pos ...

## TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Nomor : ________________/RT.../RW...Dusun...

Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ...

Kabupaten Tulungagung, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada :

Nama

: ________________

Tempat Tgl. Lahir/umur

: ________________

Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Alamat

: Jl. ... No. ... RT. ... RW. ...

Dusun ... Desa ... Kecamatan ...

Kepada yang bersangkutan berhak menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, pada hari, tanggal dan tempat yang ditentukan.

..., ... 20 ...

Yang didaftar Petugas Pendaftar

...

...

---------------------------------------------

potong disini --------------------------------------------------

## TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Nomor : ________________ / RT ... / RW ... Dusun ...

Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ...

Kabupaten Tulungagung, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada :

Nama

: ________________

Tempat Tgl. Lahir/umur

: ________________ / ... Tahun.

Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Alamat

: Jl. ... No. ... RT... RW..... Dusun.....

Desa ... Kecamatan ...

..., ... 20 ...

Yang didaftar Petugas Pendaftar

...

...

Untuk Pemilih

Untuk Petugas

Dusun *)

Desa

Kecamatan

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jl. ... No. ... Telp (0355) ... Kode Pos

...

## DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KECAMATAN ... KABUPATEN TULUNGAGUNG

: ________________

: ________________ Kabupaten : TULUNGAGUNG

: ________________ Provinsi : JAWA TIMUR

Halaman : ________________

| NO. PEMILIH | NAMA | TEMPAT DAN TGL LAHIR | STATUS | L / P | ALAMAT | ALAMAT |
|---------------|--------|------------------------|----------|---------|----------|----------|
| | | | | | RT | RW |
| 1. | | | | | | |
| 2. | | | | | | |
| 3. | | | | | | |
| 4. | | | | | | |
| 5. | | | | | | |
| 6. | | | | | | |
| 7. | | | | | | |
| 8. | | | | | | |
| 9. | | | | | | |
| 10. | | | | | | |
| 11. | | | | | | |
| 12. | | | | | | |
| 13. | | | | | | |
| 14. | | | | | | |
| Dst. | | | | | | |

..., ...

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ... Kecamatan ...

Kabupaten TULUNGAGUNG


: ________________ ( ... )

1. Ketua
2. Sekretaris

Dusun *)

Desa

Kecamatan

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jl. ... No. ... Telp (0355) ... Kode Pos ...

## DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

## PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN TULUNGAGUNG

: ________________

: ________________ Kabupaten : TULUNGAGUNG

: ________________ Provinsi : JAWA TIMUR

Halaman : ________________

| NO. PEMILIH | NAMA | TEMPAT DAN TGL LAHIR | STATUS | L / P | ALAMAT | ALAMAT |
|---------------|--------|------------------------|----------|---------|----------|----------|
| | | | | | RT | RW |
| 1. | | | | | | |
| 2. | | | | | | |
| 3. | | | | | | |
| 4. | | | | | | |
| 5. | | | | | | |
| 6. | | | | | | |
| 7. | | | | | | |
| 8. | | | | | | |
| 9. | | | | | | |
| 10. | | | | | | |
| 11. | | | | | | |
| 12. | | | | | | |
| 13. | | | | | | |
| 14. | | | | | | |
| Dst. | | | | | | |

..., ...

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ... Kecamatan ...

Kabupaten TULUNGAGUNG


: ________________ ( ... )

1. Ketua
2. Sekretaris

## Keterangan :

*) Bila dalam Desa hanya ada 1 (satu) Dusun Maka Dusun diganti menjadi RT.

Dusun *)

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jl. ... No. ... Telp (0355) ... Kode pos ...

## DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KECAMATAN ... KABUPATEN TULUNGAGUNG

: ________________

Desa

: ________________ Kabupaten : TULUNGAGUNG

Kecamatan : ________________ Provinsi : JAWA TIMUR

Halaman : ________________

| NO. PEMILIH | NAMA | TEMPAT DAN TGL LAHIR | STATUS | L / P | ALAMAT | ALAMAT |
|---------------|--------|------------------------|----------|---------|----------|----------|
| NO. PEMILIH | NAMA | TEMPAT DAN TGL LAHIR | STATUS | L / P | RT | RW |
| 1. | | | | | | |
| 2. | | | | | | |
| 3. | | | | | | |
| 4. | | | | | | |
| 5. | | | | | | |
| 6. | | | | | | |
| 7. | | | | | | |
| 8. | | | | | | |
| 9. | | | | | | |
| 10. | | | | | | |
| 11. | | | | | | |
| 12. | | | | | | |
| Dst. | | | | | | |

..., ...

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ... Kecamatan ...

Kabupaten Tulungagung


: ________________ (...)

1. Ketua
2. Sekretaris

Mengetahui

Calon Kepala Desa yang berhak dipilih : Badan Permusyawaratan Desa

1. ... (...) 1. Ketua : ________________(...)

2. ... (...)

3. Dst.

## Keterangan :

*) Bila dalam Desa hanya ada 1 (satu) Dusun Maka Dusun diganti RT.

## CONTOH SURAT LAMARAN

...,.....20...

Kepada :

Yth. Sdr. Bupati Tulungagung

Di

TULUNGAGUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama

:

Tempat/Tanggal lahir

:

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Agama :

Status Perkawinan

:

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Calon Kepala Desa dengan melampirkan syarat-syarat sebagaimana tersebut dibawah ini :

- a. Surat Pernyataan.....

- b. Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir..

- c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk.

- d. Surat Keterangan...

- e. Dan sebagainya.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan dapatnya dipergunakan sebagai kelengkapan untuk mendaftarkan diri sebagai Calon Kepala Desa.....Kecamatan...

Hormat saya,

...

Materai 6000

## SURAT PERNYATAAN

## BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

...

Tempat/Tgl. Lahir

:

...

Umur :

...

Jenis Kelamin :

...

Pekerjaan :

...

Alamat :

...

...

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..., ...

Yang membuat pernyataan

...

Materai 6000

## SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA RI TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

...

Tempat/Tgl. Lahir

:

...

Umur

:

...

Jenis Kelamin :

...

Pekerjaan :

...

Alamat :

...

...

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..., ...

Yang membuat pernyataan

...

Materai 6000

## SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

...

Tempat/Tgl. Lahir

:

...

Umur

:

...

Jenis Kelamin :

...

Pekerjaan :

...

Alamat :

...

...

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala

Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tulungagung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..., ...

Yang membuat pernyataan

...

Materai 6000

## SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

...

Tempat/Tgl. Lahir

:

...

Umur

:

...

Jenis Kelamin :

...

Pekerjaan :

...

Alamat :

...

...

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut-turut maupun tidak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..., ...

Yang membuat pernyataan

...

Materai 6000

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jl. ... No. ... Telp (0355) ... Kode Pos ...

## BERITA ACARA

## PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN

...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Pada hari ini ... tanggal ... Bulan ... tahun ... ,

bertempat di ..., kami Panitia Pemilihan Kepala Desa,

Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten Tulungagung telah

Mengadakan Rapat Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa, Pemilihan

Kepala Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten Tulungagung, dengan

hasil sebagai berikut :

1. Dengan telah berakhirnya waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal ... s/d ... maka Pendaftaran Bakal

- Calon Kepala Desa dinyatakan ditutup.

2. Dalam waktu Pendaftaran tersebut telah diperoleh Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftarkan diri yaitu :

- a.

Sdr. ... Umur ... tahun, pendidikan ...

pekerjaan ... alamat ...

- b.

Sdr. ... Umur ... tahun, pendidikan ...

pekerjaan ... alamat ...

- c.

Sdr. ... Umur ... tahun, pendidikan ...

pekerjaan ... alamat ...

d.

... dst.

Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ... 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ... Kecamatan ...

Kabupaten Tulungagung

- 1.

- Ketua :

... ( ... )

- 2.

- Sekretaris :

... ( ... )

3. Bendahara :

... ( ...)

4. dst.

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jl. ... No. ... Telp (0355) ... Kode Pos ...

## BERITA ACARA

## PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KECAMATAN ...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... ,

Bertempat di ... , kami Panitia Pemilihan Kepala Desa, Desa

... , Kecamatan ... , Kabupaten Tulungagung telah mengadakan

penelitian berkas kelengkapan persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa,

Pemilihan Kepala Desa ... , Kecamatan ... , Kabupaten

Tulungagung, dengan hasil sebagai berikut :

- 1.

- Bakal Calon Kepala Desa sejumlah ... ( ... ) orang.

2. Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk ditetapkan menjadi

Calon Kepala Desa sejumlah ... ( ... ) orang, yaitu :

- a. Sdr.

... Umur ... tahun, pendidikan ...

Pekerjaan ... alamat ...

- b. Sdr.

... Umur ... tahun, pendidikan ...

Pekerjaan ... alamat ...

- c. Sdr.

... Umur ... tahun, pendidikan ...

Pekerjaan ... alamat ...

- d. Sdr.

... Umur ... tahun, pendidikan ...

Pekerjaan ... alamat ...

- e. Sdr.

... Umur ... tahun, pendidikan ...

Pekerjaan ... alamat ...

3. Bakal Calon Kepala Desa yang tidak memenuhi persyaratan untuk ditetapkan

menjadi Calon Kepala Desa sejumlah ... ( ... ) orang yaitu :

- a.

Sdr. ... Umur ... tahun, pendidikan ...

Pekerjaan ... alamat ...

- b.

Sdr. ... Umur ... tahun, pendidikan ...

Pekerjaan ... alamat ...

c.

... dst.

4. Bakal Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri sejumlah ... ( ... )

orang yaitu :

- a. Sdr.

... umur ... tahun, pendidikan ...

Pekerjaan ... alamat ...

- b. Sdr.

... umur ... tahun, pendidikan ...

Pekerjaan ... alamat ...

c.

... dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.

... , ... 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ... Kecamatan ...

Kabupaten Tulungagung

1. Ketua :

... ( ... )

2. Sekretaris :

... ( ... )

3. Bendahara :

... ( ... )

4. Dst.

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

## DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretaris : Jl. ... No. ... Telp (0355) ... Kode Pos ...

## CHECK LIST

## PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nama Bakal Calon :

...

Alamat

:

...

| No. | Uraian | Ada | Tidak | Keterangan |
|-------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|---------|--------------|
| 1 | Surat Permohonan untuk menjadi Kepala Desa | | | |
| 2 | Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm Sebanyak ... lembar | | | |
| 3 | Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. | | | |
| 4 | Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. | | | |
| 5 | Foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir | | | |
| 6 | Foto copy akta kelahiran dilegalisir oleh yang berwenang atau surat keterangan kenal lahir. | | | |
| 7 | Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup. | | | |
| 8 | Foto copy kartu tanda penduduk dilegalisir oleh yang berwenang dan surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan kepala desa setempat. | | | |
| 9 | Surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara. | | | |
| 11 | Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap | | | |
| 12 | Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah | | | |
| 13 | Surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan | | | |
| 14 | Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) | | | |

15. Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal diwilayah Desa setempat selama menjabat sebagai Kepala Desa.

... , ... 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ... Kecamatan ...

Kabupaten Tulungagung

1. Ketua :

... ( ... )

2. Sekretaris :

... ( ... )

3. Bendahara :

...(... ....)

4. Dst.

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

## KABUPATEN TULUNGAGUNG

Sekretariat : Jl. ... No. ... Telp (0355) ... Kode Pos ...

## BERITA ACARA

## PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN TULUNGAGUNG

## YANG BERHAK MENGIKUTI SELEKSI TAMBAHAN UJIAN TULIS

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... bertempat di ..., kami Panitia Pemilihan Kepala Desa, Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten Tulungagung telah mengadakan seleksi administratif kepada bakal calon Kepala Desa. Dari hasil penyaringan seleksi administratif tersebut sejumlah ... (.....).

Bahwa sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku terhadap calon Kepala Desa paling banyak 5 (lima) orang, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Tulungagung memutuskan bahwa Bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan diusulkan kepada BPD untuk mengikuti seleksi tambahan ujian tulis.

Adapun nama-nama yang berhak mengikuti seleksi tambahan ujian tulis dimaksud adalah sebagai berikut :

- a.

Sdr. ... Umur ... tahun, pendidikan ... pekerjaan

... alamat ...,

- b.

Sdr. ... Umur ... tahun, pendidikan ... pekerjaan

... alamat ...,

c.

... dst,

Demikian Berita Acara penetapan Bakal Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti seleksi tambahan ujian tulis ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ... 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa ... Kecamatan ...

Kabupaten Tulungagung

- 1.

- Ketua :

... ( ...)

2. Sekretaris :

... ( ... )

- 3.

- Bendahara :

... ( ... )

4. Dst.

Membaca

Menimbang

Mengingat

## KEPUTUSAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ....

KECAMATAN.........KABUPATEN TULUNGAGUNG

NOMOR : ________________ TAHUN ...

## TENTANG

PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA YANG

BERHAK MENGIKUTI SELEKSI TAMBAHAN UJIAN TULIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....

KECAMATAN ...KABUPATEN TULUNGAGUNG

: Surat Panitia Pemilihan Desa tanggal.....Nomor.....Perihal .....dan Berita Acara hasil seleksi administrasi bakal calon Kepala Desa tanggal .....

- Bahwa sebagai tindaklanjut pelaksanaan proses Pemilihan Kepala Desa....Kecamatan ....Kabupaten Tulungagung, maka perlu ditetapkan bakal calon Kepala Desa yang berhak mengikuti seleksi tambahan ujian tulis yang dituangkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa....Kecamatan .....
- 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2015 tentang Kepala Desa.
5. Peraturan Bupati Nomor 34 Tahun 2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2015 tentang Kepala Desa.

## MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU

:

Menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ...Kecamatan ...Kabupaten

Tulungagung Tentang Bakal Calon Kepala Desa yang berhak mengikuti sele