Unknown Unknown Nomor 19 Tahun 2016 tentang PROGRAMJAMINANPER (berlaku Unknown)
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017 menyatakan bahwa BupatijWalikota dalam rangka mendukung pelaksanaan Jampersal dapat menetapkan Peraturan Walikota tentang Standar Biaya Jampersal ;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Program Jaminan Persalinan (Jampersal) Kota Prabumulih.
- Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Prabumulih (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4113);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang -Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan an tara Pernerintah Pusat dan Pernerintahari Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun .2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang' -'Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagairnana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang -Undang Nomor9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang -.:.' Undang Nornor 23 Tahun 2014 ten tang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

8. Undang -Undang Nomor 18 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 240, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5948);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 ten tang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2016 Nomor 62);
12. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2016 tentang Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun 2017 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 253);
13. Peraturan Menteri Kesehatan "Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam PenyelenggaraanProgram Jaminan Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017;
17. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Selatan Nomor 2 Tahun 2006 tentang Sistem Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2006 Nomor 2 seri E);
4. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 4 Tahun 2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan Sistem Kesehatan 18. Provinsi Sumatera Selatan (Berita Daerah Provinsi Sumatera Selatari Tahun 2007 Nomor 1 seri E).

## MEMUTUSKAN

## Menetapkan PERATURAN vVALIKOTATENTANG PROGRAM JAMINAN PERSALINANKOTAPRABUMULIH

## BABI

## KETEN1'UAN UMUM

Bagian Kesatu

Definisi, Pengertian dan Singkatan

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikotaini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Prabumulih.
2. Pemerintah Kota adalah Pernerintah Kota Prabumulih.
3. Walikota adalah Walikota Prabumulih.
4. 4.' Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Prabumulih.

5. Tim Pengelola Jampersal Kota Prabumulih adalah Tim Pengelola Program J aminan Persalinan Dinas Kesehatan Kota Prabumulih yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Prabumulih.
6. Pelayarian Persalinan Tingkat Pertama adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten dan berwenang mernberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk KBpasca persalinan, pelayanan bayi baru lahir, termasuk pelayanan persrapan rujukan pada saat terjadinya komplikasi (kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi baru lahir) tingkat pertama.
7. Jaminan Persalinan yang se1anjutnya disebut jampereal bisa dilaksan~kan diPuskesrnas PONED dan Puskesmas mampu persalinan normal.
8. Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang berada di wilayah daerah.
9. Puskesmas PONED adalah Puskesmas yang mempunyai kernampuan dalammemberikan 'pelayanan obstetri dan neonatus emergensi dasar.
10. Fasilitas Kesehatan adalah institusi pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan jampersal yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya termasuk bidan praktek dan fasilitas kesehatan swasta yang merniliki Perjanjian Kerja Sarna dengan Dinas Kesehatan Kota Prabumulih.
11. Pelayanan KBpasca persalinan adalah Upaya Kornunikasi lnformasi Edukasi (KIE) / Konseling untuk memastikan seluruh ibu pasca persalinan menjadi akseptor KB kontrasepsi jangka panjang yaitu Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)atau kontrasepsi mantap Metode Operasi . Pria (MOP)dan Metode Operasi Wanita (MOW).

I

## BABII

## RUANGLINGKUP

## Pasa12

- (1) Ruang lingkup Jaminan Persalinan dalam Peraturan Walikota irii adalah Pelayanan persalinan tingkat pertama yang diberikan di Puskesmas dan Puskesmas PONED serta jaringannya termasuk Polindes dan Poskesdes, fasilitas kesehatan swasta yang memiliki Perjanjian Kerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Prabumulih.
- (2) Pelayanan persalinan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
- a. rujukan persalinan dari rumah ke fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten;
- b. sewa dan operasional Rumah Tunggu Kelahiran(RTK);
- c. pertolongan persalinan, termasuk KB pasca persalinan dan perawatan bayi baru lahir;

## BABIII

## PENDANAAN

Bagian Pertama

Pengalokasian Dana Jampersal

Pasal3

- (1) Dana Jampersal merupakan Dana Alokasi Khusus Nonfisik' yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kota Prabumulih yang rnencakup semua penerimaan dan pengeluaran dalam rangka mendekatkan akses pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
- (2) Alokasi dana Jampersal merupakan pagu maksimal sehingga dalam pemanfaatannya harus diperhitungkan . secara cermat denganrnemilih kegiatan berdasarkan skala prioritas.

## Bagian Kedua Besaran Tarif Pelayanan Pasal 4

Besaran tarif pelayanan Jaminan persalinan pada pelayanan persalinan tingkat pertama ditetapkan sebagaimana tersebut dalam lampiran peraturan ini yang meliputi:

- a. transport lokal darr/ atau perjalanan dinas untuk petugas/kader yang mengantar ibu hamil dari rumah ke RTKdan atau langsung ke fasilitas pelayanan kesehatan dengan memperhatikan jarak tempuh kondisi geografis, aksesibilitas,
- b. sewa mobilitas/sarana transportasi rujukan;
- c. operasional Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)mencakup:
- 1) Sewa rumah.
- 2) Makan dan minum bagi ibu hamil dan pendamping yang ada di Rumah Tunggu Kelahiran.
- 3) Langganan air, listrik, dan kebersihan.
- d. jasa pemeriksaan, perawatan dan pertolongan persalinan;
- e. honor PNSdan non PNS;cian
- f. belanja jasa pengiriman spesimen.

## Bagian Ketiga

Penggunaan Dana

Pasal5

Dana jampersal di Kota Prabumulih dapat dipergunakan untuk kegiatan meliputi:

- a. Rujukan (pergi dan pulang) ibu hamil/Ibu bersalin ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai kompetensi pertolongan persalinan meliputi:
- 1) rujukan ibu hamily bersalin normal dari rumah ibu hamil ke fasilitas pelayarian kesehatan primer baik melalui rumah tunggu kelahiran dan atau langsung ke fasilitas pelayanan kesehatan primer.

- 2) rujukan ibu hamil /bersalin risiko tinggi, meliputi:
- a) rujukan dari rumah ibu hamil ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan sekunderytersier atau dari fasilitas pelayanan kesehatan primer ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan sekunder / tersier baik melalui rumah tunggu kelahiran dan atau langsung ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan sekunder /tersier.
- b) Rujukan untuk pelayanan perawatan kehamilan ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan sekunder /tertier atas indikasi medis.
- b. sewa dan operasional Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) termasuk makan dan minum bagi pasien, keluarga pendamping dan petugas kesehatan/kader.
- c. dana Jampersal dapat digunakan untuk sewa Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)minimal 1 (satu) rumah di dekat rumah sakit yang ditetapkan sebagai rujukan risiko tinggi, untuk mendekatkan akses ibu hamil risiko tinggi dengan rumah sakit pada hari sebelum dan setelah melahirkan.
- d. pertolongan persalinan, perawatan kehamilan risiko tinggi atas indikasi (bila diperlukan) di fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten dengan fasilitas sarna dengan peserta JKN/KIS penerima bantuan iuran (PBI) kelas berupa biaya jasa pertolongan persalinan, perawatan kehamilan risiko tinggi, pelayanan KB paska persalinan dengan kontrasepsi disediakan BKKBN termasuk perawatan bayi baru lahir dan skrining hipotiroid
7. pelayanan nifas (PNC) tidak termasuk dalam paket kecuali ibu hamil risiko tinggi yang atas indikasi medis perlu pelayanan Zperawatan di fasilitas rujukan sekunder /tersier. antenatal
8. III 1 ;::~:~:~:aY~:t:: ~::::::~ antenatal (ANC) dan . Jampersal

- f. penenma bantuan Jampersal tidak diperbolehkan riaik kelas dengan biaya sendiri dan harus sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Penerima Bantuan luran (PBI).Besaran biaya pertolongan persalinan dan perawatan sesuai dengan yang berlaku pada penyelenggaranJ aminan Kesehatan Nasional oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

## Bagian Keempat

Pertanggungjawaban

## Klahn

Pasa16

Pertanggungjawaban klaim pelayanan persalinan program jampersal dari fasilitas kesehatan kepada Tim Pengelola J ampersal Kota Prabumulih harus dilengkapi bukti pelayanan berupa:

- a. photocopy lembar pelayanan pada buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)/ Kartu Ibu sesuai pelayanan bayi baru lahir di skrining hipotiroid kongenital dan KB pasca persalinan;
- b. partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan;
- c. surat rujukan, termasuk keterangan tindakan pra rujukan yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan;
- d. photocopy identitas diri (KTP / identitas lainnya) dari ibu hamil / ibu bersalin;
- e. kwitansi penerimaan klaim;
- f. bukti layanan yang ditandatangani oleh pasien dan petugas pemberi layanan;
- g. surat Pernyataan Tidak dipungut biaya ditandatangani diatas materai oleh pasien dan petugas pemberi layanan;
8. h.' surat Pernyataan Tidak Menggunakan Jaminan BPBJS dan KISditandatangani.diatas materai oleh pasien, Saksi dan petugas pernberi .layanan
1. surat Keterangan Tidak Mampu yang diperoleh dari RT setempat.

## Bagian .Kelima

## Pemanfaatan Dana

## Pasal7

Dana pembayaran klaim dari Tim Pengelola Jampersal Kota Prabumulih yang diterima oleh Puskesmas dan jaringannya atas pelayanan yang telah diberikan kepada peserta Jampersal, ditetapkan sebagai berikut :

- a. dana Jampersal dapat dimanfaatkan secara fleksibel sesuai kebutuhan yang diatur dalamjuknis, alokasi dana jampersal berasal dari dana DAK Non Fisik Bidang Kesehatan. Pembayarankegiatan jampersal menggunakan sistem klaim dari fasilitas pelayanan kesehatan atau penanggung jawab kegiatan jampersal kepada bendahara yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Prabumulih ; b. pendapatan yang diterima Puskesmas sebagaimana dimaksud pada huruf a, dapat dimanfaatkan untuk:
1. Transport lokal atau perjalanan dinas untuk petugas kesehatan termasuk kader yang mengantar ibu hamil dari rumah ke RTK dan atau langsung ke fasilitas pelayanan kesehatan dengan rnemperhatikan jarak tempuh kondisi geografis, aksesibilitas;
2. Sewa mobilitasy sarana transportasi rujukan;
3. Operasional Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) mencakup:
- a) Sewa rumah.
- b) Makan dan mmum bagi ibu hamil dan pendamping yang ada di RTK.
- c) Langganan air, listrik dan kebersihan.
4. Jasa pemeriksaan, perawatan dan pertolongan persalinan;
5. Honor PNSdan non PNS;
6. Penyelenggaraan rapat, pertemuan, sosialisasi;

7. Penyediaan barang habis pakai;
8. Belanja pencetakan dan penggandaan;
9. Belanjajasa pengiriman spesimen.
- c. Dana Jampersal tidak boleh dimanfaatkan untuk belanja tidak langsung, belanja modal, pembelian obat dan vaksin, bayar iuranjpremi.

## BABIV

## KETENTU AN PENUTUP

## Pasa18

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini, dengan penempatannya dalam Berita DaerahKota Prabumulih.

Ditetapkan di Prabumulih pada tanggal ID ArcII 2017 WALIKOTA PRABUMULIH


Diundangkan di Prabumulih

pada tanggal \\ Af'"' \

2017

SEKRETARIS DAERAH KOTA PRABUMULIH


BERITA DAERAH KOTA PRABUMULIH TAHUN 2017 NOMOR 7.0

LAMPI RAN PERATURAN

WALIKOTA

PRABUMULIH

NOMOR

19 \t&gt; Aft" I'

TAHUN

2017

TANGGAL

2017

Standar Biaya Jaminan Persalinan (Jampersal)

I-~-----------------~---------------~-------------------r------------------~

| No- | Uraian | g-tandar-Biaya |
|--------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| a. | -------------------- ------------t------------------ Rujukan dari fasilitas pelayanan kesehatan primer ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan sekunder/ tersier , | 1. Sopir RP.50.000 2. Paramedis RP.20.000 |
| b. | Jasa pertolongan persalinan, perawatan kehamilan risiko tinggi, pelayanan KB paska persalinan dengan kontrasepsi disediakan BKKBN termasuk perawatan bayi baru lahir dan skrining hipotiroid kongenital Bayi Baru Lahir (BBL). | r---r--------------------------+-------~------4 1 Paket Persalinan RP.800.000 a. Persalinan di Puskesmas Rp. SOO.OOO b. Jahit Luka Luar dan dalam Rp.5.000/ 1 jahitan c. Jahit Jelujur Percentimeter Rp.8.000 d. Infus Rp. 10.000 e. Tindakan Injeksi 1M (Rp.S.OOO) f. Pasang IUD Rp.70.000 |
| c. | Biaya Laboratorium Skrining Hipotiroid Kongenital/ Perawatan bayi Baru Lahir | RP.SS.OOO |
| --------- d. | ------- Belanja jasa pengiriman spesimen. | ----------+-------------------1 Rp.23.000 |
| e. | 0----------- Sewa mobilitasj sarana transportasi rujukan; | ------~---__t-------------------- Rp. 32.000.000 |
| f. | f----+---------------------------+----------------------- Operasional Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) meucakup: a) Sewa rumah. b} Makan dan minum bagi ibu hamildan pendamping yang ada di RTK. c) Langganan Air Langganan Listrik kebersihan | Rp.1.200.000 Rp.6.000.000 I Rp. 1.200.000 Rp. 25.000.000 Rp. 53.698.400 |

WALIKOTA PRABUMULIH

H RIDHO YAHYA