PERATURAN WALIKOTA BI Nomor 42 Tahun 2015 tentang PETUNJUK TEKNIS BANGUN KELURAHAN SECARA INTENSIF DAN TERPADU YANG BERAZASKAN SWADAYA TAHUN ANGGARAN 2016 (berlaku 31 Desember 2015)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
WALIKOTA JAMBI
PROVINSI JAMBI
PERATURAN WALIKOTA JAMBI NOMOR 42 TAHUN 2015
T E N T A N G
TENTANG PETUNJUK TEKNIS BANGUN KELURAHAN SECARA INTENSIF DAN TERPADU YANG BERAZASKAN SWADAYA TAHUN ANGGARAN 2016
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA JAMBI,
:
- a. bahwa kecamatan merupakan unsur penyelenggara pemerintah, yang mempunyai peran penting terhadap pelayanan administrasi secara langsung kepada masyarakat, maka dipandang perlu memberikan bantuan dalam rangka pemerataan pembangunan sarana prasarana dan utilitas yang baik di wilayahnya;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Petunjuk Teknis Bangun Kelurahan Secara Intensif dan Terpadu yang Berazaskan Swadaya Tahun Anggaran 2016.
3. : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kota Besar Dalam Lingkungan Daerah Kota Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 20);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 09 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
SALINAN
- Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
6. Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kota Jambi (Lembaran Daerah Kota Jambi Tahun 2008 Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 5 Tahun 2015 Tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kota Jambi (Lembaran Daerah Kota Jambi Tahun 2015 Nomor 5);
7. Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 16 Tahun 2015 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Jambi Tahun Anggaran 2016 (Lembar Daerah Kota Jambi 2015 Nomor 16);
8. Peraturan Walikota Nomor 19 Tahun 2009 Tentang Fungsi Badan Sekretariat, Bidag dan Rincian Tugas Sub Bagian, Sub Bidang serta Tata Kerja pada Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kota Jambi;
9. Peraturan Walikota Jambi Nomor 37 Tahun 2015 Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Jambi Tahun Anggaran 2016 (Berita Daerah Kota Jambi Tahun 2015 Nomor 37).
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERATURAN WALIKOTA TENTANG PETUNJUK TEKNIS BANGUN KELURAHAN SECARA INTENSIF DAN TERPADU YANG BERAZASKAN SWADAYA (BANGKIT BERDAYA) TAHUN ANGGARAN 2016.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah daerah Kota Jambi.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah Kota Jambi.
3. Walikota adalah Walikota Jambi.
4. Bappeda adalah Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kota Jambi.
5. Bangkit Berdaya adalah Bangun Kecamatan Secara Intensif yang Berazaskan Swadaya.
6. Bangkit Berdaya merupakan program percepatan pembangunan sarana prasarana dan utilitas lingkungan yang merata melalui bantuan bahan material/bangunan yang berbasis partisipasi masyarakat.
7. Kas Daerah adalah Kas Pemerintah Kota Jambi.
8. Kecamatan adalah wilayah kerja camat sebagai perangkat daerah.
9. Camat adalah camat Kota Jambi.
10. Kelurahan adalah wilayah kerja Lurah sebagai perangkat daerah Kabupaten/Kota di bawah Kecamatan, yang berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Camat.
11. Lurah adalah lurah Kota Jambi.
12. RT adalah unsur terkecil dalam pemerintahan.
13. Ketua RT adalah seseorang yang ditunjuk ## BAB II
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN BANGUN KECAMATAN SECARA INTENSIF DAN TERPADU YANG BERAZASKAN SWADAYA
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
Petunjuk Teknis pelaksanaan dan pertanggung jawaban keuangan dana bantuan material/bahan bangunan kegiatan BANGKIT BERDAYA, yang selanjutnya disebut juknis kegiatan BANGKIT BERDAYA merupakan acuan/pedoman bagi Pemerintah Kota Jambi dalam pelaksanaan kegiatan bantuan bahan material/bangunan kegiatan BANGKIT BERDAYA tahun 2016.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
Petunjuk teknis kegiatan BANGKIT BERDAYA tahun 2016 disusun dengan tujuan agar :
- (1) Pelaksanaan kegiatan bantuan bahan material/bangunan pada kegiatan BANGKIT BERDAYA tepat sasaran dalam rangka percepatan pembangunan yang merata;Pertanggungjawaban keuangan dana kegiatan BANGKIT BERDAYA dilaksanakan dengan tertib administrasi, transparan, akuntabel, tepat waktu dan jauh dari penyimpangan;
- (2) Pertanggungjawaban keuangan dana kegiatan BANGKIT BERDAYA dilaksanakan dengan tertib administrasi, transparan, akuntabel, tepat waktu dan jauh dari penyimpangan.
- (3) Petunjuk teknis/uraian latar belakang, surat pernyataan/pakta integritas, berita acara penyerahan barang, laporan realisasi pelaksanaan kegiatan dan laporan keuangandan pertanggaungjawaban pelaksanaan kegiatan BANGKIT BERDAYA sebagaimana pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

## Pasal 4

Daftar RT penerima bahan material/bangunan pelaksanaan kegiatan BANGKIT BERDAYA, ditetapkan dengan keputusan Walikota.

## Pasal 5

Pelaksanaan kegiatan BANGKIT BERDAYA Tahun 2016 bersumber dari dana Program Pemberdayaan Kecamatan Tahun Anggaran 2016.

## Pasal 6

RT penerima bahan material/bangunan BANGKIT BERDAYA yang tidak melaksanakan pekerjaannya diberikan sanksi berupa :

1. Mengembalikan uang senilai bahan material/bangunan yang telah diserahkan pada RT/penerima kegiatan bangkit berdaya sesuai hasil verifikasi pihak Kecamatan;
2. Usulan-usulan RT tersebut tidak akan diakomodir pada Musrenbang Kelurahan, Kecamatan dan Musrenbang RKPD selama satu tahun ke depan.

Diundangkan di Jambi Pada tanggal 31 Desember 2015 SEKRETARIS DAERAH KOTA JAMBI,

DARU PRATOMO

BERITA DAERAH KOTA JAMBI TAHUN 2015

Pasal 7

Peraturan Walikota ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan menempatkannya dalam Berita Daerah Kota Jambi

Ditetapkan di Jambi Pada tanggal 31 Desember 2015

WALIKOTA JAMBI,

SYARIF FASHA

LAMPIRAN I

: PERATURAN WALIKOTA JAMBI

NOMOR

: 42 TAHUN 2015

TANGGAL : 31 DESEMBER 2015

TENTANG : PETUNJUK TEKNIS BANGUN KELURAHAN SECARA INTENSIF DAN TERPADU YANG BERAZASKAN SWADAYA TAHUN ANGGARAN 2016

## I. PENDAHULUAN

## A. a. LATAR BELAKANG

Kesenjangan pembangunan merupakan masalah yang terjadi pada setiap wilayah tidak dapat diselesaikan dengan memfokuskan pada satu sektor saja, akan tetapi meliputi ke seluruh sektor dengan mempertimbangkan prioritas jangka panjang yang merupakan investasi pembangunan kedepannya.

Ketidakmerataan pembangunan telah menyebabkan terpenuhinya sasaran layanan aksesbilitas sarana dan prasana, lingkungan dan sanitasi yang baik, dimana saat ini jumlah penduduk miskin kota jambi mencapai 8,93% atau 50.100 jiwa (sumber data BPS Susenas Tahun 2013).

Pada dasarnya Kota Jambi merupakan wajah ibukota provinsi Sebagai Barometer dari daerah daerah yang ada di provinsi jambi, melihat hal ini tentunya Kota Jambi merupakan proritas utama pembangunan.

Bercermin dari permasalahan ketidakmerataaan pembangunan pada dasarnya disebabkan kurangnya peranan masyarakat dalam memberikan masukan/usulan terkait pada perencanaan pembangunan di wilayah baik ditingkat Kelurahan, Kecamatan hingga pada Tingkat Kota, dan terkadang usulan yang disampaikan kepada pemeritah tidak dapat dilaksanakan disebabkan usulan tersebut anggarannya cukup minim tidak mungkin dapat dilaksanakan dan di sisi lain juga peranan pemerintah dalam merencanakan tidak memberikan manfaat pada masyarakat.

Sehubungan dengan kompleksitas permasalahan kesenjangan pembangunan pada Kota Jambi sehingga sangat diperlukan penanganan yang komprehensif dari pemangku kepentingan seperti eksekutif, legislatif dan masyarakat.

Berpijak dari salah satu misi Kepala Daerah Kota Jambi untuk periode tahun 2013-2018 adalah membangun infrastruktur perkotaan yang merata dan berwawasan lingkungan. Guna mewujudkan misi membangun infrastruktur perkotaan yang merata dan berwawasan lingkungan, pemerintah Kota Jambi telah mengambil langkah-langkah untuk menyelesaikan permasalahan tersebut sebagai upaya mempercepat pembangunan yang merata khususnya melalui Kegiatan BANGKIT BERDAYA ( Ba ngun K elurahan Secara I ntensif dan T erpadu Ber azaskan Swa daya) , yang bertujuan untuk merealisasikan secara maksimal usulan yang tidak terakomodir dari pelaksanaan pembangunan pada masing-masing SKPD.

Dengan terlaksananya kegiatan BANGKIT BERDAYA tahun 2016 ini diharapkan dapat berdampak pembangunan yang merata.

## b. PENGERTIAN BANGKIT BERDAYA

Kegiatan BANGKIT BERDAYA adalah inisiatif pemerintah Kota Jambi yang ditujukan untuk akselerasi percepatan pembangunan melalui pemberian bantuan bahan material/bangunan untuk setiap Rukun Tetangga se-Kota Jambi dalam rangka mendukung program percepatan daerah yang meliputi pemerataan pembangunan terutama infrastruktur dasar.

## c. TUJUAN KEGIATAN BANGKIT BERDAYA

Secara umum adalah merupakan upaya pemerataan pembangunan sarana dan prasarana dan utilitas lingkungan rukun tetangga (RT) dengan melalui partisipatif masyarakat dalam wilayah Kota Jambi. sehingga dapat meningkatkan pertumbuhan ekonomi dan pembangunan yang berwawasan lingkungan dan untuk mendukung terwujudnya Kota Jambi sebagai Pusat Perdagangan Barang dan Jasa Berbasis Masyarakat dengan Berahlak dan Berbudaya sebagai visi Kota Jambi 2018.

## d. SASARAN KEGIATAN BANGKIT BERDAYA

1. Meningkatkan akomodasi hingga 60% dari total usulan infrastruktur publik dasar berbasis RT.
2. Meningkatkan 100% partisipasi masyarakat

## II. PRINSIP PELAKSANAAN

## PRINSIP PELAKSANAAN KEGIATAN BANGKIT BERDAYA

- (1) Keadilan: Menekankan pada aspek pemerataan, tidak diskriminatif dan seimbang antara hak dan kewajiban;
- (2) Kemanfaatan: Dilaksanakan dengan memperhatikan kegunaan atau fungsi dari barang/ruang/kondisi yang diperbaiki atau diganti;
- (3) Keterpaduan: Mengintegrasikan berbagai komponen terkait sehingga dapat berjalan secara terkoordinir dan sinergis;
- (4) Kemitraan: Dalam upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat pada umumnya dibutuhkan kemitraan dengan berbagai pihak;
- (5) Keterbukaan: Pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan ini berhak mendapatkan informasi yang benar dan bersedia menerima masukan bagi keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
- (6) Akuntabilitas: Berbagai sumber daya digunakan dengan penuh tanggung jawab dan dapat dipertanggungjawabkan secara teknis maupun administratif;
- (7) Partisipasi: Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan melibatkan unsur masyarakat termasuk dunia usaha dengan mendayagunakan berbagai sumber daya yang dimilikinya;
- (8) Keberlanjutan: Dilaksanakan secara berkesinambungan untuk mencapai kesejahteraan dan kemandirian

## III. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN BANGKIT BERDAYA

- A. Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan pertanggung jawaban keuangan dana kegiatan BANGKIT BERDAYA Tahun 2016, yang selanjutnya disebut Juknis kegiatan BANGKIT BERDAYA merupakan acuan/pedoman bagi Pemerintah Kota Jambi dalam pelaksanaan kegiatan BANGKIT BERDAYA tahun 2016.
- B. Petunjuk teknis Kegiatan BANGKIT BERDAYA tahun 2016 disusun dengan tujuan agar :
- (1) Pelaksanaan Kegiatan Bantuan bahan Material/Bangunan pada Program BANGKIT BERDAYA tepat sasaran dalam percepatan pembangunan yang merata;
- (2) Pertanggungjawaban keuangan dana Kegiatan BANGKIT BERDAYA dilaksanakan dengan tertib administrasi, transparan, akuntabel, tepat waktu dan jauh dari penyimpangan.

## IV. IMPLEMENTASI PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KEGIATAN BANGKIT BERDAYA

Sesuai Azas perencanaan sebagaimana tertuang dalam Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004, sasaran ditetapkan sebagai berikut :

- a. Bottom Up/Top-Down
- b. Partisipatisi
- c. Teknokratis
- d. Politis

## A. SASARAN :

Rukun tetangga dalam wilayah Kota Jambi yang telah terkompilasi dalam data pokok hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Musrenbang) dan Musyawarah Kelurahan Kota Jambi.

## B. ALOKASI DANA

1. Pelaksanaan kegiatan BANGKIT BERDAYA tahun 2016 bersumber dari dana DPA Kecamatan APBD Kota Jambi Tahun Anggaran 2016;
2. Pelaksanaan kegiatan BANGKIT BERDAYA tahun 2016 yang diberikan pada Rukun Tetangga yang telah disesuaikan dengan rencana penggunaan (item pekerjaan yang termuat dalam proposal) dan pagu keuangan berdasarkan penilaian Camat maksimal Rp. 50.000.000,-. per RT;
3. Rukun Tetangga yang telah menerima bahan material/bahan bangunan untuk program/kegiatan BANGKIT BERDAYA tahun 2016 dapat menerima tambahan bantuan dari sumber-sumber

sah lainnya atas dasar azas sukarela dan semangat gotong royong.

## C. KRITERIA CALON PENERIMA KEGIATAN BANGKIT BERDAYA

1. RT Calon Penerima masuk dalam daftar data pokok hasil Musrenbang, Muskel.
2. Wilayah RT yang sangat kumuh atau kondisi lingkungan yang menurut penilaian/verifikasi Camat
3. Usulan kepada DPRD hasil reses yang belum terakomodasi dalam Musrenbang.
4. Kebijakan Kepala Daerah.

## D. TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN

1. RT calon penerima bahan material/bahan kegiatan BANGKIT BERDAYA tahun 2016 mengajukan permohanan bantuan kepada Camat setempat yang telah disetujui oleh Lurah dengan melampirkan persyaratan:
- a. Proposal yang memuat perencanaan sederhana dan non-teknis kegiatan dan jumlah permohonan bantuan material/bahan bangunan yang diajukan;
- b. Data-data penunjang lainnya.
2. RT calon penerima bahan material/bahan kegiatan Bangkit Berdaya mengajukan permohonan usulan kebutuhan beserta Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagai dasar bantuan material/bahan kepada Camat;
3. Atas permohonan kegiatan Bangkit Berdaya dari RT, selanjutnya Camat melakukan seleksi dan verifikasi dapat di bantu oleh tim teknis terhadap permohonan bantuan serta menetapkan RT yang dinilai layak sebagai calon penerima kegiatan Bangkit Berdaya, dengan biaya maksimal Rp.50.000.000,-;
4. Hasil seleksi dan verifikasi terhadap permohonan bantuan dituangkan dalam berita acara;
5. RT calon penerima bahan material/bahan diwajib membuat surat pernyataan/pakta integritas.

## E. ORGANISASI PELAKSANA

1. Kegiatan Bangkit Berdaya Tahun 2016 dilaksanakan oleh SKPD Kecamatan;
2. Kecamatan dalam melaksanakan kegiatan dibantu oleh lurah dalam memantau dan mengkoordinir kegiatan;
3. Instansi teknis terkait pelaksanaan kegiatan dapat melakukan pendampingan kepada Tim Kecamatan demi kelancaran dan keberhasilan pelaksanaan Kegiatan Bangkit Berdaya;
4. Tugas Tim Koordinasi Pelaksanaan Bangkit Berdaya yaitu melakukan koordinasi, pembinaan serta melakukan monitoring, evaluasi dan pelaporan Kegiatan Bangkit Berdaya di Kota Jambi.

## F. TATA CARA PELAKSANAAN

- I. Proses pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/jasa dilakukan dengan Swakelola sesuai dengan ketentuan Peraturan PerundangUndangan.
- a. Pejabat pembuat komitmen menyusun HPS dan spesifikasi teknis termasuk pajak;
- b. Pejabat pengadaan barang/jasa melakukan pemesanan bahan material sesuai proposal masing-masing RT penerima yang telah diverifikasi dan tercantum dalam DPA melalui proses pengadaan langsung dengan nilai dibawah Rp.50,000.000,- (lima puluh juta rupiah);
- c. Pemesanan bahan material/bahan bangunan sampai ke tempat tujuan sesuai dengan harga pasar;
- d. Pemesanan bahan material/bahan bangunan dilakukan berdasarkan jadwal pelaksanaan dari RT penerima yang disampaikan kepada Kecamatan;
- e. Pejabat penerima hasil pekerjaan melakukan pemeriksaan bahan material/bahan bangunan dari pihak penyedia di lokasi serah terima;
- f. Pejabat penerima hasil pekerjaan melakukan serah terima hasil pemeriksaan dan penerimaan barang kepada PPKom;
- g. Apabila Pengguna Anggaran (PA) tidak bertindak sebagai PPKom, maka PPKom melakukan serah terima hasil pemeriksaan dan penerimaan barang kepada PA.
- h. Format atau bentuk proses pelaksanaan pengadaan barang/jasa diatur dalam Peraturan Walikota Jambi No 4 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Pengadaan barang/Jasa di Kota Jambi.
- II. Proses pelaksanaan penyerahan barang kepada RT penerima
- a. RT penerima diwajib membuat surat pernyataan/pakta integritas;
- b. Penyerahan barang berupa bahan material/bahan bangunan diberikan setelah RT menyampaikan surat berupa jadwal pelaksaaan kegiatan Bangkit Berdaya.
- c. Penyerahan barang berupa bahan material/bahan bangunan dimuat dalam Berita acara penyerahan bahan material/bahan bangunan kegiatan Bangkit Berdaya
- d. Serah terima barang berupa bahan material/bahan bangunan kepada RT yang dilakukan oleh camat induk diwilayah kecamatan pemekaran berita acara serah terima diketahui oleh camat pemekaran.
- e. Camat bertanggungjawab sampai dengan penyerahan barang berupa bahan material/bahan bangunan;

## III. Proses pelaksanaan Kegiatan

- a. RT penerima bahan material/bahan bertanggung jawab terhadap penggunaan bahan material/bahan bangunan yang diterima dituangkan dalam berita acara serah terima;
- b. Hasil pekerjaan dipertangungjawabkan RT dengan cara memberikan laporan kemajuan kegiatan kepada Camat melalui Lurah dalam laporan.

## G. MONITORING EVALUASI DAN PELAPORAN

1. Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan pelaksanaan Kegiatan BANGKIT BERDAYA dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip manajemen yang ditujukan untuk mengetahui perkembangan pelaksanaan program sebagai bentuk pertanggungjawaban kecamatan sebagai pengelola.

Kegiatan BANGKIT BERDAYA Tahun 2016 Monitoring pelaksanaan dilakukan dengan tujuan :

- a. untuk mengetahui perkembangan dan realisasi pelaksanaan kegiatan yang memperoleh bantuan;
- b. memberikan solusi permasalahan yang ditemui; dan
- c. memperlancar pelaksanaan kegiatan dan pencapaian sasaran.
2. Pertanggungjawaban memuat laporan hasil verifikasi dari hasil musrenbang kecamatan/musyawarah kelurahan dan rencana kegiatan pembangunan sarana dan prasarana.
3. Camat melakukan monitoring, evaluasi dan pelaporan terhadap Pelaksanaan Kegiatan Bangkit dan Hasil monitoring, evaluasi dan pelaporan di buat dalam bentuk laporan realisasi yang disampaikan oleh camat kepada Walikota Jambi melalui Tim Koordinasi Pelaksanaan Kegiatan Bangkit Berdaya (BAPPEDA).
4. realisasi keuangan dan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan bangkit berdaya di buat dalam bentuk laporan.

WALIKOTA JAMBI,

SYARIF FASHA

## B. FORMAT SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Bangkit Berdaya Kota Jambi Tahun Anggaran 2016, dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN.
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pekerjaan/ kegiatan ini.
3. Dalam proses pekerjaan ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional.
4. Bersedia melaksanakan pekerjaan dengan penuh tanggungjawab dan memberikan bantuan dan operasional Pelaksanaan Kegiatan Bangkit Berdaya Tahun 2016 sebagai wujud berazaskan swadaya Kegiatan Bangkit Berdaya dimaksud.
5. Apabila saya melanggar hal - hal yang terdapat pada poin 1, 2, 3 dan 4 sebagaimana terdapat dalam SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Kami yang menyatakan :

1. Ketua RT...

2. Sekretaris RT...

3. Warga RT...

- a. 1...

- b. 2..

- c. 3...

Jambi, 2016

Ketua RT ...

...

## C. FORMAT BERITA ACARA PENYERAHAN BAHAN/MATERIAL BANGUNAN KEGIATAN BANGKIT BERDAYA TAHUN 2016

BERITA ACARA PENYERAHAN BAHAN/MATERIAL BANGUNAN KEGIATAN BANGKIT BERDAYA TAHUN 2016

Nomor : /...../.../ /2016

Pada hari ini ...tanggal ...bulan ...tahun ... dua ribu enam

belas, kami yang bertanda yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

:

...

Nip

:

...

Jabatan

:

...

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Kegiatan Bangkit Berdaya Tahun 2016 yang selanjutnya disebut

## PIHAK KESATU.

2. RT Penerima

:

...

Kelurahan

:

...

Kecamatan

:

...

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Pelaksana Kegiatan Bangkit Berdaya Tahun 2016 di RT ... Kecamatan .....Kota Jambi ,selaku penerima barang materia kegiatan Bangkit Berdaya tahun 2016. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah Terima barang material kegiatan Bangkit Berdaya tahun 2016.

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang material kegiatan Bangkit Berdaya tahun 2016 sesuai dengan jenis bahan/material yang diusulan dan telah diverifikasi.

Pasal 2

PIHAK KEDUA memiliki kewajiban dan tanggungjawab dalam melaksanakan kegiatan Bangkit Berdaya tahun 2016 di RT .....Kelurahan....Kecamatan ....Kota Jambi atas barang yang diterima dari PIHAK PERTAMA serta memberikan swadaya dari pelaksanaan dimaksud.

Pasal 3

Sejak Berita Acara ini ditandatangani, penerima bahan/material Bangkit Berdaya tahun 2016 di RT .....Kelurahan....Kecamatan ....Kota Jambi diluar pasal 2 diatas, menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

Pasal 4

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap dua satu lembar/berkas dipegang oleh PIHAK KESATU dan satu lembar/berkas dipegang oleh PIHAK KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan selebihnya untuk tembusan.

Jambi, 2016

Kecamatan...

Camat

Ketua RT

...

## D. FORMAT LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN BANGKIT BERDAYA TAHUN ANGGARAN 2016

## LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN BANGKIT BERDAYA TAHUN ANGGARAN 2016

| NO | RT PENERIMA | NAMA PEKERJAAN | PHOTO | PHOTO | PHOTO | KETERANGAN |
|------|---------------|------------------|---------|---------|---------|--------------|
| NO | RT PENERIMA | NAMA PEKERJAAN | 0 % | 50& | 100% | KETERANGAN |
| 1 | | 2 | | | | |
| 1. | | | | | | |

Diketahui Oleh Lurah...

Ketua RT

...

...

## E. FORMAT LAPORAN REALISASI KEUANGAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN 2016

LAPORAN REALISASI KEUANGAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN 2016

| NO | KECAMATAN | JENIS PEKERJAAN | JUMLAH DANA | KETERANGAN |
|------|----------------------------|-------------------|---------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Kelurahan ... | | | |
| 1.1 | RT ... | | | |
| 1.2 | RT ... | | | |

WALIKOTA JAMBI,

SYARIF FASHA

Jambi, 2016

Kecamatan...

Camat