Unknown Unknown Nomor 61 Tahun 2017 tentang TARIFPELAYANAN KESEHATAN PADARUMAHSAKITUMUMDAERAHH. BADARUDDINTANJUNG DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESA BUPATITABALONG, - a. bahwa sesuai dengan ketentuan (berlaku 1 Juli 2017)
Pembukaan
Menimbang
- Mengingat
BUPATITABALONG PROVINSIKALIMANTAN SELATAN
PERATURANBUPATITABALONG NOMOR La TAHUN 2017
TENTANG
TARIFPELAYANAN KESEHATAN PADARUMAHSAKITUMUMDAERAHH. BADARUDDINTANJUNG
DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESA
BUPATITABALONG,
- a. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah yang menyatakan bahwa tarif layanan BLUD ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah dan disampaikan kepada DPRD, maka dipandang perlu untuk menyusun tarif pelayanan BLUDdimaksud;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah H. Badaruddin Tanjung;
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965, tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah Laut, Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah Tingkat II Tabalong (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2756);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 ten tang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) ; 1
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607),
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 ten tang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614);
Menetapkan
3
14. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang NegaraJDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Tabalong Nomor 02 Tahun 2010 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tabalong Tahun 2010 Nomor 02, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Tabalong Nomor 01), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tabalong Nomor 02 Tahun 2017 ten tang Peru bah an Atas Peraturan Daerah Kabupaten Tabalong Nomor 02 Tahun 2010 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tabalong Tahun 2017 Nomor 02);
19. Peraturan Daerah Kabupaten Tabalong Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tabalong Tahun 2016 Nomor OS, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Tabalong Nomor 02);
MEMUTUSKAN :
PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. BADARUDDIN TANJUNG.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) BLUDRumah Sakit beroperasi sebagai perangkat kerja pemerintah daerah untuk tujuan pemberian layanan umum secara lebih efektif dan efisien sejalan dengan praktek bisnis yang sehat, yang pengelolaannya dilakukan
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 7
- (1) Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit untuk rawat inap wajib ada instansi atau orang yang menjamin pembayaran biaya perawatan.
- (2) Bagi pasien yang tidak mampu untuk rawat inap di Rumah Sakit wajib menyampaikan Surat Penyataan Miskin dari pejabat yang berwenang dalam jangka waktu 2 x 24 jam.
- (3) Jika kewajiban pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dipenuhi, maka Direktur atau Kepala Bidang Pelayanan berhak memindahkan pasien yang bersangkutan ke ruang pasien yang tidak mampu dan apabila kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dipenuhi akan dianggap pasien umum / biasa.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 8
- (1) Setiap pasien di Rumah Sakit yang meninggal dunia, demikian pula jenazah yang dibawa masuk ke Rumah Sakit oleh Kepolisian atau masyarakat umum harus segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah.
- (2) Jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diambil setelah mendapat izin dari Dokter atau petugas yang ditunjuk.
- (3) Terhadap jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dimintakan visum et repertum kepada dokter yang bertugas di rumah sakit atas permintaan dari pejabat yang berwenang.
- (4) Penguburan jenazah dapat dilakukan oleh Rumah Sakit dengan ketentuan bahwa biaya penguburan dibebankan kepada:
- a. Keluarga / penjamin;
- b. Instansi sosial, bagi yang tidak mampu; dan
- c. Rumah sakit, bagi yang terlantar.
BABV
PENGGUNAAN MOBILAMBULANCE DANMOBILJENAZAH
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 9
- (1) Mobil ambulance termasuk mobil unit khusua/darurat disediakan untuk pengangkutan :
- a. Orang sakit atau yang mendapat kecelakaan; dan
- b. Petugas medis, paramedik atas tugas Direktur.
- (2) Mobil ambulance tidak dibenarkan untuk mengangkut jenazah atau keperluan lainnya selain sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kecuali pasien yang diangkut dengan mobil ambulance tersebut meninggal dalam perjalanan.
- (3) Mobil ambulance harus dalam keadaan bersih, siap pakai dan berada ditempat yang ditentukan.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 10
- (1) Mobil jenazah disediakan khusus untuk keperluan pengangkutan jenazah terutama dari tempat yang bersangkutan ke Rumah Sakit dan sebaliknya.
- (2) Penunjukan petugas yang diserahi mengatur / mengurus pemakaian perizinan dan pemeliharaan mobil ambulance dan jenazah ditetapkan dengan Surat Perintah Tugas.
- (3) Setiap pemakaian mobil ambulance dan mobil jenazah diperlukan tanda buku pembayaran yang sah.
- (4) Tarif penggunaan mobil ambulance dan mobil jenazah sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I huruf Q Peraturan Bupati ini.

## BABVI

## PELAYANAN

## Bagian Kesatu Tarif Instalasi Rawat Jalan

## Pasal 11

- (1) Komponen biaya rawatjalan meliputi :
- a. J asa Sarana;

b.

- Jasa Pelayanan; dan
- c. Jasa Pelayanan Administrasi.
- (2) Tarif rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diwujudkan dalam bentuk karcis harian poliklinik dan berlaku untuk satu kali kunjungan poliklinik dalam sehari.
- (3) Karcis harian poliklinik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disediakan oleh Pemerintah Daerah.

- (4) Besarnya tarif rawat jalan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf A Peraturan Bupati ini.
- (5) Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan disamakan dengan tarif pelayanan diagnostik elektromedik sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf K.
- (6) Bagi pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swastaJ dengan penjamin, tarif pemeriksaan diagnostik dan tindakan medik ditambahi 25%.

## Bagian Kedua

## Tarif Instalasi Gawat Darurat

## Pasal 12

- (1) Komponen biaya Instalasi Gawat Darurat meliputi :
- a. Jasa Sarana;
- b. Jasa Pelayanan;
- c. Jasa Pelayanan Administrasi;
- d. Obat-obatan emergency; dan
- e. Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai yang tersedia.
- (2) Tarif Instalasi Gawat Darurat diwujudkan dalam bentuk karcis harian berlaku untul satu rangkaian kunjungan Instalasi Gawat Darurat.
- (3) Karcis Harian Gawat Darurat merupakan bukti pembayaran atas jasa medik dan jasa Rumah Sakit, sedangkan obat-obatan dan bahan alat kesehatan habis pakai harus dibayar tersendiri, kecuali bagi pasien yang memiliki Surat Keterangan Miskin dan pemegang Kartu Sehat.
- (4) Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik, radio diagnostikJradio terapi, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan alat kesehatan habis pakai apabila ada, dibayar terpisah oleh pasien sesuai tarif yang ditetapkan untukjenis obat danjenis pemeriksaanJtindakan tersebut.
- (5) Tarif tindakan IGDjpemeriksaan penunjang diagnostik pasien IGD sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf D.
- (6) Bagi pasien Instalasi Gawat Darurat yang berasal dari rujukan swastaj dengan penjamin, tarif pemeriksaan diagnostik dan tindakan medik disamakan dengan tarif yang ada.

## Bagian Ketiga Tarif Instalasi Rawat Inap

## Pasal13

- (1) Komponen biaya rawat inap meliputi :
- a. Jasa Sarana;
- b. Jasa Pelayanan; dan
- c. Jasa Pelayanan Administrasi.
- (2) Besarnya tarif rawat inap ditetapkan berdasarkan kelas perawatan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf Bdan huruf E Peraturan Bupati ini :
- a. Bagi pasien yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin, biaya jasa Rumah Sakit, jasa medik, penunjang diagnostik dari tindakan medik dikenakan tarif sesuai dengan Lampiran I Peraturan Bupati mi;

- b. Biaya obat-obatan dan alat kesehatan tiap hari rawat inap ditetapkan sebagaimana tercantum Larnpiran I huruf B Peraturan Bupati ini;
- c. Tarif rawat inap intensif di leu disarnakan tarif rawat inap Kelas II dan apabila pasien rujukan dikenakan tarif sesuai dengan kelas asalnya;
- d. Tarif rawat inap bayi baru lahir dihitung 50% dari tarif rawat inap ibu, bagi inap bayi di Inkubator dihitung 100%dari tarif rawat inap ibu;
- e. Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik, radioterapi, perawatan jenazah dan tindakan lainnya apabila ada harus dibayar tersendiri; dan
- f. Tarif perawatan post operasi/ pulih sadar disarnakan tarif rawat inap kelas II.

## Bagian Keempat Tarif Pemeriksaan Penunjang

Diagnostik

## Pasal14

- (1) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik meliputi :
- a. Pemeriksaan Laboratorium; dan
- b. Pemeriksaan Radiologidan Diagnostik Elektromedik.
- (2) Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Biaya Jasa Pelayanan dan Jasa Sarana (BAKHP + Jasa Pelayanan Administrasi) dan Jasa pembacaan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik oleh Dokter Spesialis sebesar Rp.l0.000,(sepuluh ribu rupiah) dan Dokter Umum sebesar Rp.5.000,- (lima ribu rupiah).
- (3) Besarnya biaya bahan alat dari tarif semua jenis pemeriksaan penunjang diagnostik sebagaimana tercantum dalarn Larnpiran I huruf I, huruf J dan huruf KPeraturan Bupati ini.
- (4) Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan ditambah 25%.
- (5) Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik segera (cito) diluar jarn kerja ditetapkan sebesar tarif pemeriksaan penunjang diagnostic ditambah dengan 25%.

## Pasal15

- (1) Jenis Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan Sederhana, Sedang dan Canggih sebagaimana tercantum dalarn Larnpiran I huruf J Peraturan Bupati ini.
- (2) Komponen tarif biaya pemeriksaan laboratorium klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari jasa pelayanan, jasa sarana dan jasa pelayanan administrasi.
- (3) Tarif pemeriksaan laboratorium pada pasien rawat jalan sarna, kecuali pasien rawat jalan dengan rujukan Kelas I, Kelas VIP dan Kelas Super VIP ditambah 25%.

## Pasal16

- (1) Pemeriksaan Radiologi dan Diagnostik Elektromedik meliputi pemeriksaan Sederhana, Sedang dan Canggih sebagaimana tercantum dalarn Larnpiran I huruf I dan huruf KPeraturan Bupati ini.

- (2) Komponen tarif pemeriksaan Radiologi dan Diagnostik Elektromedik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari jasa sarana, jasa pe1ayanan dan jasa pelayanan administrasi.
- (3) Tarif Pemeriksaan Radiologi dan Diagnostik Elektromedik Pasien rawat jalan sarna, kecuali pasien dengan rujukan swasta Kelas I, Kelas VIP dan Kelas Super VIP ditarnbah 25%.

## Bagian Kelima Tindakan Medik

## Pasal17

- (1) Jenis tindakan medik meliputi :
- a. Tindakan Medik Non Operatif terdiri dari tindakan Kecil, Sedang, Besar dan
3. Khusus sebagaimana tercantum dalarn Larnpiran I huruf F Peraturan Bupati ini;
- b. Tindakan Medik Operatif terencana terdiri dari tindakan Kecil, Sedang, Besar dan Khusus sebagaimana tercantum dalarn Larnpiran I huruf G Peraturan Bupati ini (Cito+25%);
- c. Tindakan Kebidanan dan Genekologi terdiri dari tindakan Kecil, Sedang, Besar dan Khusus sebagaimana tercantum dalarn Lampiran I huruf H Peraturan Bupati ini (Cito+25% dan biaya tindakan tanpa rawat map sebesar Rp.150.000,-);
- d. Jika melibatkan dokter anak dan lainnya diberikan 30% dari tarif jasa pelayanan; dan
- e. Jika Anestesi untuk tindakan kecil tidak ada.
- (2) Tarif tindakan medik operatif terencana tidak termasuk obat-obatan dan BAKHP kecuali bagi pasien tidak marnpu pemegang Kartu Sehat dan memiliki Surat Keterangan Miskin diberikan keringanan 50% dari tarif, rujukan Swasta Kelas I, Kelas VIP dan Kelas Super VIP ditarnbah 25%.
- (3) Bila penderita meninggal di karnar operasi dibebaskan dari jasa pelayanan tindakan, dan bila meninggal di ruang perawatan dikenakan jasa pelayanan tindakan sebesar 50%.
- (4) Bila penderita memerlukan tindakan medik ulangan, sedang penderita masih dalarn masa perawatan, kepada penderita hanya dikenakan Jasa Pelayanan 25% dari Jasa tindakan Pertarna.
- (5) Komponen biaya jasa sarana dan jasa pe1ayanan, jasa anestesi jasa operasional, jasa pelayanan administrasi, Cito 25% dari jasa pelayanan dipergunakan untuk pelaksana.
- (6) Besarnya jasa Dokter / penata anestesi untuk setiap kelompok tindakan medik operatif ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.

## 8agian Keenam Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik

## Pasal18

- (1) Jenis Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi Sederhana, Sedang dan Canggih.
- (2) Penje1asan jenis dan tarif pelayanan Rehabilitasi Medik sebagaimana tercantum dalarn Larnpiran I huruf L Peraturan Bupati ini.

- (3) Komponen tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari jasa sarana, jasa Pelayanan dan jasa pelayanan administrasi.
- (4) Tarif pelayanan Rehabilitasi Medik pasien rawat jalan rujukan, Swasta Kelas I, Kelas VIP dan Kelas Super VIPditambah 25%.

## Bagian Ketujuh Tarif Tindakan Gigi

## Pasal 19

- (1) Jenis dan Tarif pemeriksaan dan Tindakan Gigi meliputi Kecil, Sedang, Besar dan Canggih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf M Peraturan Bupati ini.
- (2) Komponen tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari jasa Pelayanan, jasa sarana dan jasa pelayanan administrasi.
- (3) Rujukan swasta Kelas I, Kelas VIPdan Kelas Super VIPditambah biaya 25%.

## Bagian Kedelapan Tarif Pelayanan Medikolegal

## Pasal20

- (1) Jenis pelayanan Medikolegal terdiri dari
- a. Visum Et Refertum;
- b. Visum Et Repertum Jenazah;
- c. Pengujian Kesehatan;
- d. Pengujian Kesehatan Mata;
- e. Surat Keterangan lainnya; dan
- f. Legalisir (Max.5 lembar / orang).
- (2) Komponen biaya pemeriksaarr/pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya jasa pelayanan, jasa sarana dan jasa pelayanan administrasi
- (3) Besarnya tarif pelayanan Medikolegal sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf 0 Peraturan Bupati ini.
- (4) Tarif pemeriksaan pengujian kesehatan tidak berlaku untuk pemeriksaan kesehatan Pegawai Negeri Sipil yang berkaitan dengan perlengkapan persyaratan kepegawaian yang seyogianya dikeluarkan oleh Tim Penguji Kesehatan tersendiri.

## Bagian Kesembilan

## General Check Up

## Pasal21

- (1) Pelayanan Zpemeriksaan dan general check up sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf NPeraturan Bupati ini.
- (2) Komponen biaya general check up terdiri dari administrasi check up, jasa pelayanan, jasa sarana dan jasa pelayanan administrasi.
- (3) Pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan tarif yang diminta (perneriksaan sederhana, sedang dan lengkap).
- (4) Tarif General Check Up sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf N Peraturan Bupati ini.

:

## Bagian Kesepuluh Tarif Pelayanan Perawatan Jenazah

## Pasal22

- (1) Jenis perawatanjenazah meliputi :
- a. Perawatan jenazah;
- b. Konservasi jenazah (pengawetan);
- c. Bedah mayatj otopsi;
- d. Penitipan jenazah; dan
- e. Penguburan jenazah.
- (2) Perawatan jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi kegiatan sesuai dengan upacara keagamaan.
- (3) Bagi jenazah yang terlantar dibebankan pada Dinas Sosial dan Anggaran Rumah Sakit.
- (4) Komponen biaya perawatan jenazah terdiri dari jasa pelayanan, jasa sarana dan jasa pelayanan administrasi.
- (5) Penyimpanan jenazah di ruang Rumah Sakit diizinkan paling lama 2 x 24 Jam dengan tarif sesuai rawat inap Kelas III.
- (6) Tarif Pelayanan Perawatan Jenazah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf P Peraturan Bupati ini.

## Bagian Kesebelas

Pemakaian Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah

## Pasal23

- (1) Komponen biaya pemakaian Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah meliputi jasa pelayanan, jasa sarana dan jasa pelayanan administrasi.
- (2) Tarif Pemakaian dalam kota Tanjung, Tanta dan Murung Pudak dan pemakaian di dalam wilayah Tabalong serta luar kota sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf Q Peraturan Bupati ini.
- (3) Cito diatas Jam 22.00 Wita sampai dengan Jam 06.00 Wita ditambah 25%
- (4) Tarif Pemakaian Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf Q Peraturan Bupati ini.

Bagian Keduabelas

Tarif Obat-obatan dan Alat Kesehatan

## Pasal24

- (1) Obat-obatan dan bahan alat Kesehatan habis pakai disediakan oleh Apotik Rumah Sakit untuk pasien rawatjalan dan rawat inap.
- (2) Biaya obat terse but sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan jumlah dan jenis obat.
- (3) Untuk pasien rawat inap Kelas pemegang Kartu Sehat dan yang memiliki Surat Keterangan Miskin, biaya obat-obatan standar, bahan dan alat kesehatan habis pakai disediakan oleh Rumah Sakit.

- (4) Harga satuan obat tiap jenis ditetapkan 20% diatas biaya pembelianjpengadaan oleh Rumah Sakit dan tidak melebihi harga eceran tertinggiobat tersebut.
- (5) Harga dasar satuan harga obat dan BAKHPsebagaimana dimaksud pada ayat (4)disesuaikan dengan harga pembeliansaat itu.
- (6) Pengadaanj'penggunaan obat berpedoman pada daftar obat esensial nasional, daftar formularium Rumah Sakit dan obat paten yang khusus diperuntukan bagiKelasII, KelasI, KelasVIPdan KelasSuper VIP.
- (7) Pengadaan obat diluar harga dasar satuan harga obat dan BAKHP sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilaksanakan atas persetujuan Direktur.
- (8) Dari biaya obat yang diterima 20% ditetapkan sebagai jasa medis dan pembagiannyadiatur oleh Direktur.
- (9) Obat, bahan dan alat kesehatan habis pakai diluar yang dapat disediakan oleh Rumah Sakit diusahakan sendiri oleh pasienjkeluarga atau penjamin dengan resep Dokteryang merawat.

## BagianKetigabelas TarifPelayananOksigen

## Pasal25

- (1) Pemakaian Oksigen(02) dan (N02)dihitung per liter'/menit untuk Dewasa, Anakdan Bayi.
- (2) TarifOksigen(02)dan (N02)dihitung dari harga pembelianditambah 20%.
- (3) Pelayanan Oksigen(02) dan (N02)sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf R Peraturan Bupati ini.

## BagianKeempatbelas

TarifPelayananPenjagaPasien di LuarJam Besuk

## Pasal26

- (1) Di luar jam besuk penjaga pasien dikenakan tarif/kupon maksimal 2 (dua) orang.
- (2) Penjaga Pasien bermalam 1 (satu) orang selebihnya dikenakan tarifjkupon (maksimal2 (dua)orang).
- (3) Parkir Kendaraan Umumdisesuaikan dengan Peraturan Pemerintah Daerah yang berlaku.
- (4) Pelayanan pasien di luar jam besok sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf S Peraturan Bupati ini.

## BagianKelimabelas

TarifJasa Hemodialisa

## Pasal27

- (1) Tarif Jasa Hemodialisa terdiri dari HD dengan dialiser baru atau tanpa reuse, dengan dialiser reuse, CITOdengan dialiser baru atau tanpa reuse,

dengan dialiser baru atau tanpa reuse metode SLED, dengan dialiser reuse metode SLED, Injeksi Zat Besi melalui infusjintra vena, perawatan cateter dengan double lumen, perawatan CAPD post operasi dan ganti transferset CAPD.

- (2) Untuk Jasa Hemodialisa dengan pe1ayanan HD dengan dialiser baru atau tanpa reuse dilaksanakan oleh Tim dan di luar dari pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
- (3) Tarif jasa hemodialisa sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf T Peraturan Bupati ini.

## Bagian Keenambe1as

Tarif Jasa Incenerator

## Pasal28

- (I) Tarifjasa Incenerator terdiri dari Sampah Medis dan Jarum Suntik.
- (2) Perhitungan dasar tarif pelayanan incenerator terdiri dari sampah medis non tajam dan sampah medis tajamj jarum suntik.
- (3) Tarif jasa Incenerator sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf U Peraturan Bupati ini.

## Bagian Ketujuhbelas

Tarif Pelayanan Pendidikan, Pelatihan dan Pengembangan

## Pasal29

- (1) Pelayanan Pendidikan, Pelatihan dan Pengembangan terdiri dari komponen Praktik Klinik, Studi BandingjPembelajaran, Peningkatan Keterampilan j Orientasi Mahasiswa, Penelitian dan Kerjasama Institusi.
- (2) Tarif Pelatihan Tarif Pelayanan Pendidikan, Pelatihan dan Pengembangan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I hurufV Peraturan Bupati ini.

## Bagian Kedelapanbelas

Tarif Pelayanan Administrasi dan Sewaj Pinjam Fasilitas Rumah Sakit

## Pasal30

- (1) Tarif Pelayanan Administrasi dan SewajPinjam Fasilitas Rumah Sakit terdiri dari Administrasi Umum, SewajPinjam Fasilitas Rumah Sakit, Promosi dan Dokumen Terkendali.
- (2) Tarif Pelayanan Administrasi dan SewajPinjam Fasilitas Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran I hurufW Peraturan Bupati ini.

Bagian Kesembilanbelas Tarif Pelayanan Pemakaian Alat Kesehatan

## Pasal31

- (1) Tarif Pelayanan Pemakaian Alat Kesehatan terdiri dari Panoramic dan Echocardiography.
- (2) Tarif Pe1ayanan Pemakaian Alat Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I huruf X Peraturan Bupati ini.

## BAB VII KLASIFIKASI JENIS PELAYANANKESEHATAN PADA RUMAH SAKIT

## Pasa132

- (1) Klasifikasi tindakan Gawat Darurat terdiri dari Tindakan Sederhana, Tindakan Kecil, Tindakan Sedang dan Tindakan Besar sebagaimana tereantum dalam Lampiran II huruf A Peraturan Bupati ini.
- (2) Klasifikasi pemeriksaan/ tindakan pada Poliklinik Gigi terdiri dari Pemeriksaari/Tindakan Sederhana, Tindakan Keeil, Tindakan Sedang dan Tindakan Besar serta Tindakan Khusus sebagaimana tereantum dalam Lampiran II huruf B Peraturan Bupati ini.
- (3) Klasifikasi tindakan Kebidanan dan Ginekologi terdiri dari Tindakan Kecil, Tindakan Sedang, Tindakan Besar dan Tindakan Khusus sebagaimana tereantum dalam Lampiran II huruf C Peraturan Bupati ini.
- (4) Klasifikasi tindakan Medik Operatif Tereneana terdiri dari Tindakan Kecil, Tindakan Sedang, Tindakan Besar dan Tindakan Khusus sebagaimana tereantum dalam Lampiran II huruf D Peraturan Bupati ini.
- (5) Klasifikasi Jenis Pemeriksaan Laboratorium terdiri dari Sederhana, Sedang dan Canggih sebagaimana tereantum dalam Lampiran II huruf E Peraturan Bupati ini.
- (6) Klasifikasi Jenis Rehabilitasi/Fisioterapi terdiri dari Sederhana, Sedang dan Canggih sebagaimana tereantum dalam Lampiran II huruf F Peraturan Bupatiini.
- (7) Klasifikasi tindakan Medik Non Operatif terdiri dari Tindakan Keeil, Tindakan Sedang, Tindakan Besar dan Tindakan Khusus sebagaimana tereantum dalam Lampiran II huruf G Peraturan Bupati ini.
- (8) Klasifikasi tindakan Radiologi terdiri dari Tindakan Sederhana, Tindakan Sedang dan Tindakan Besar sebagaimana tereantum dalam Lampiran II huruf H Peraturan Bupati ini.
- (9) Klasifikasi tindakan Elektro Medik terdiri dari Tindakan Sederhana, Tindakan Sedang dan Tindakan Canggih sebagaimana tereantum dalam Lampiran II huruf I Peraturan Bupati ini.

## BABVIII

## PELAYANAN KESEHATANBAGIPASIENPESERTABPJS DANLEMBAGALAIN / PERUSAHAAN

## Pasal33

- (1) Bagi Pasien peserta BPJS dirawat di Rumah Sakit dikenakan tarif rawat inap sebagaimana yang telah ditetapkan dalam ketentuan perundangundangan yang berlaku.
- (2) Tarif biaya pelayanan kesehatan lainnya di Rumah Sakit bagi peserta BPJS akan diatur tersendiri antara BPJS dengan Rumah Sakit.
- (3) Apabila biaya pelayanan lebih besar dari ketentuan BPJS maka kelebihan biaya terse but menjadi tanggungan pasien yang bersangkutan.
- (4) Pe1ayanan kesehatan dengan lembaga lainjperusahaan akan diatur tersendiri antara lembaga tersebut dengan Rumah Sakit melalui Kontrak Perjanjian Kerja.

- (5) Tarif biaya Pelayanan Kesehatan rawat inap bagi pasien karyawan lembaga lainjperusahaan disamakan dengan pasien umum ditambah biaya sebesar 25% dari biaya perawatan, sedang tarif obat-obatan dikenakan harga 25% diatas harga pembelian.
- (6) Bagi anggota DPRD dan anggota ke1uarganya ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

## BABIX

## PERUBAHAN TARIF

## Pasal34

- (1) Terhadap Peraturan Bupati ini dapat dilakukan perubahan sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan keadaan dengan mempertimbangkan kemampuan ekonomi masyarakat dan perkembangan pelayanan.
- (2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) baik berkaitan dengan: a. jenis pe1ayanan; danj atau b. tarif.
- (3) Perubahan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan secara keseluruhan maupun per unit layanan.
- (4) Tata cara perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

## BABX JASA LAYANAN

## Pasal35

- (1) Jasa layanan dibagikan kepada pejabat pengelola dan pegawai BLUD.
- (2) Jasa layanan sebagaima dimaksud pada ayat (1) adalah Jasa layanan yang bersumber dari pembayaran pasien Jamkesda, Jamkesprov, Pasien UmumjTunai, perjanjian pihak ketiga, JKN dan pembiayaannya dari Pemerintah Daerah maupun Pemerintah Pusat melalui BPJS.

## Pasal36

- (1) Pembagian jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 dilaksanakan setiap bulan berdasarkan realisasi pendapatan rumah sakit pada bulan berkenaan.
- (2) Proporsi pembagian jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :
- a. Proporsi jasa layanan rumah sakit yang menggunakan tarif rumah sakit dan tarif program jaminan kesehatan masyarakat kementrian kesehatan paling tinggi sebesar 40 % dari penerimaan pelayanan; dan
- b. Proporsi alokasi biaya jasa layanan rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam huruf a secara lebih rind ditetapkan dengan Keputusan Pemimpin BLUDjDirektur rumah sakit.

## BABXI

## KETENTUAN PENUTUP

Pasal37

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tabalong.



H. ANANGSYAKHFIANI

Ditetapkan di Tanjung padatanggal 21 Juli 2017

;:

BUPATITABAWNG,

':i

~

Diundangkan di Tanjung pada tanggal 21 Juli 2017

SEKRETARIS DAERAH KABUPATENTABALONG,


H. ABDUL MUTHALIBSANGADJI

BERITA DAERAH KABUPATENTABALONGTAHUN 2017 NOMOR 20