PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO T E N T A N G PERUBAHAN KEDUA  JENEPONTO Nomor 34 Tahun 2002 tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
: a.
bahwa dalam rangka Peningkatan Mutu Pelayanan dan Tertibnya Pelayanan Kesehatan Masyarakat serta Peningkatan Pendapatan Asli Daerah maka Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 1999 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu ditinjau dan diadakan perubahan sesuai situasi dan kondisi Daerah yang sedang berkembang ;
- b. bahwa berdasarkan huruf a, perlu ditetapkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto.
Mengingat
2
- 1. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah - Daerah Tingkat II di Sulawesi ( Lembaran Negara RI Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 1822);
2. Undang - Undang Nomor 9 Tahun 1960 Tentang Pokok - Pokok Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1960 Nomor 131, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 2068) ;
3. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 1963 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1963 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 2576) ;
4. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3492) ;
5. Undang - Undang Nomor 22 Tahun 1999 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3839) ;
6. Undang - Undang Nomor 25 Tahun 1999 Tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3848);
7. Undang - Undang Nomor 34 Tahun 2000 Tentang Perubahan Atas Undang - Undang RI Nomor 18 Tahun 1997 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1997 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4048) ;
3
8. Peraturan Pemerintah RI Nomor 25 Tahun 2000 Tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara RI Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3952 );
9. Peraturan Pemerintah RI Nomor 65 Tahun 2001 Tentang Pajak Daerah (lembaran Negara RI Tahun 2001 Nomor 118, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4138) ;
10. Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2001 Tentang Retribusi Daerah ( Lembaran Negara RI Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4139);
11. Keputusan Presiden RI Nomor 44 Tahun 1999 Tentang Teknik Penyusunan Peraturan Perundang - Undangan dan Bentuk Rancangan Undang- Undang, Rancangan Peraturan Pemerintah dan Rancangan Keputusan Presiden (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 70) ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 5 Tahun 1988 Tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jeneponto ;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 4 Tahun 1999 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
4
Dengan persetujuan
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
MEMUTUSKAN ;
Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO TENTANG PERUBAHAN KEDUA PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO NOMOR 4 TAHUN 1999 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
Pasal 8
5
A. RAWAT JALAN
Tarif Rawat Jalan di Poliklinik
1. Poliklinik Umum :
- Jasa Rumah Sakit Umum
Rp. 2.000
- Jasa Konsultasi Medik
Rp. 2.000
2. Poliklinik Spesial :
- Jasa Rumah Sakit Umum
Rp. 2.000
- Jasa Konsultasi Medik
Rp. 5.000
3. Poliklinik Gigi :
- Jasa Rumah Sakit Umum
Rp. 2.000
- Jasa Konsultasi Medik
Rp. 2.000
4. Poliklinik Unit Gawat Darurat :
- Jasa Rumah Sakit Umum
Rp. 4.000
- Jasa Konsultasi Medik Dokter Umum Dokter Spesialis
Rp. 5.000
Rp. 5.000
5. Biaya Tanggungan Perusahaan :
- Jasa Rumah Sakit Umum
Rp. 15.000
- Jasa Konsultasi Medik
Rp. 15.000
6. Puskesmas, Pustu, Puskesmas Keliling
- Jasa Rumah Sakit Umum
Rp. 1.500
- Jasa Konsultasi Medik
Rp. 1.500
6
B. RAWAT TETAP / INAP
Tarif Masing - masing Kelas Perawatan
| NO | KELAS | AKOMODASI PERHARI | JASA MEDIK VISITE / HARI | JUMLAH |
|------|---------|---------------------|----------------------------|----------|
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Utama | 75.000 | 7.000 | 83.000 |
| 2. | I | 50.000 | 6.000 | 56.000 |
| 3. | II | 30.000 | 5.000 | 35.000 |
| 4. | III | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
- Biaya Konsultasi Dokter Ahli ( Kontak I ) atau Konsultasi Antar Bagian
Sesuai Tingkat Kelas Perawatan :
1. Kelas Utama
Rp. 10.000
2. Kelas I,II,III
Rp. 5.000
3. Kartu Medical Recor
Rp. 2.500
I. Tindakan Rawat Inap Kelas Utama
- a. Tindakan Ringan
- Jasa Medik
7.500
- Jasa Paramedik
6.000
- Bahan / Alat 10.000
- Jasa Medical Record
1.000
- Jasa Loundry dan CV
2.000
- Telepon, Air, Listrik
2.000
b. Tindakan Sedang
- Jasa Medik 8.500
- Jasa Paramedik 7.500
- Bahan / Alat
12.000
- -
- Jasa Medical Record 1.000
- Jasa Loundry dan CV
- 2.500
- -
- Telepon, Air, Listrik 2.500
7
| c. | Tindakan Berat - Jasa Medik | 11.000 |
|------|-------------------------------|----------|
| | - Jasa Paramedik | 9.500 |
| | - Bahan / Alat | 15.000 |
| | - Jasa Medical Record | 1.000 |
| | - Jasa Loundry dan CV | 3.000 |
| | - Telepon, Air, Listrik | 3.000 |
| d. | Tindakan Khusus | |
| | - Jasa Medik | 12.500 |
| | - Jasa Paramedik | 10.500 |
| | - Bahan / Alat | 17.500 |
| | - Jasa Medical Record | 1.000 |
| | - Jasa Loundry dan CV | 3.500 |
| | - Telepon, Air, Listrik | 5.000 |
| II. | Tindakan Rawat Inap Kelas I | |
| a. | Tindakan Ringan - Jasa Medik | 6.000 |
| | - Jasa Paramedik | 3.500 |
| | - Bahan / Alat | 9.500 |
| | - Jasa Medical Record | 1.000 |
| | - Jasa Loundry dan CV | 1.500 |
| | - Telepon, Air, Listrik | 2.000 |
| b. | Tindakan Sedang | |
| | - Jasa Medik | 7.500 |
| | - Jasa Paramedik | 6.000 |
| | - Bahan / Alat | 10.000 |
| | - Jasa Loundry dan CV | 2.000 |
| | - Telepon, Air, Listrik | 2.000 |
8
| c. | Tindakan Berat | |
|----------------------------------|----------------------------------|--------|
| | - Jasa Medik | 8.500 |
| | - Jasa Paramedik | 7.500 |
| | - Bahan / Alat | 15.000 |
| | - Jasa Medical Record | 1.000 |
| | - Jasa Loundry dan CV | 2.500 |
| | - Telepon, Air, Listrik | 2.500 |
| d. | Tindakan Khusus | |
| | - Jasa Medik | 12.500 |
| | - Jasa Paramedik | 9.000 |
| | - Bahan / Alat | 15.000 |
| | - Jasa Medical Record | 1.000 |
| | - Jasa Loundry dan CV | 3.500 |
| | - Telepon, Air, Listrik | 3.500 |
| III.Tindakan Rawat Inap Kelas II | III.Tindakan Rawat Inap Kelas II | |
| a. | Tindakan Ringan | |
| | - Jasa Medik | 5.000 |
| | - Jasa Paramedik | 4.000 |
| | - Bahan / Alat | 10.000 |
| | - Jasa Medical Record | 1.000 |
| | - Jasa Loundry dan CV | 2.000 |
| b. | Tindakan Sedang | |
| | - Jasa Medik | 7.500 |
| | - Jasa Paramedik | 5.000 |
| | - Bahan / Alat | 12.000 |
| | - Jasa Medical Record | 1.000 |
| | - Jasa Loundry dan CV | 2.000 |
9
| c. | Tindakan Berat | Tindakan Berat |
|------|----------------------------------|----------------------------------|
| | Jasa Medik | 10.000 |
| | Jasa Paramedik | 7.500 |
| | Bahan / Alat | 15.000 |
| | Jasa Medical Record | 1.000 |
| | Jasa Loundry dan CV | 2.000 |
| d. | Tindakan Khusus | Tindakan Khusus |
| | Jasa Medik | 15.000 |
| | Jasa Paramedik | 10.000 |
| | Bahan / Alat | 20.000 |
| | Jasa Medical Record | 1.000 |
| | Jasa Loundry dan CV | 2.000 |
| | IV.Tindakan Rawat Inap Kelas III | IV.Tindakan Rawat Inap Kelas III |
| a. | Tindakan Ringan | Tindakan Ringan |
| | Jasa Medik | 4.000 |
| | Jasa Paramedik | 2.500 |
| | Bahan / Alat | 7.500 |
| | Jasa Medical Record | 1.000 |
| | Jasa Loundry dan CV | 2.000 |
| b. | Tindakan Sedang | Tindakan Sedang |
| | Jasa Medik | 5.000 |
| | Jasa Paramedik | 3.000 |
| | Bahan / Alat | 10.000 |
| | Jasa Medical Record | 1.000 |
| | Jasa Loundry dan CV | 2.000 |
| c. | Tindakan Berat | Tindakan Berat |
| | Jasa Medik | 7.500 |
| | Jasa Paramedik | 3.500 |
| | Bahan / Alat | 15.500 |
| | Jasa Medical Record | 1.000 |
| | Jasa Loundry dan CV | 2.000 |
10
- e. Tindakan Khusus
2. -Biaya Setiap Penderita yang di rawat di ICU / ICCU :
3. -Biaya Perawatan Bayi di Ruang Nipas sebesar 50 % dari perawatan ibu.
4. -Khusus Karyawan Perusahaan yang biasa pembayarannya ditanggung oleh Perusahaan, dikenakan biaya tambahan sebesar 25 % dari tarif umum.
- -
- Jasa Medik 12.500
- Jasa Paramedik
7.500
- Bahan / Alat
17.000
- Jasa Medical Record 1.000
- Jasa Loundry dan CV
2.000
1. Akomodasi
Rp. 50.000 / Hari
2. Jasa Medik
Rp. 15.000 / Hari
3. Biaya Peralatan / Perlengkapan :
- Canggih
Rp. 50.000 / Hari
- Sedang
Rp. 25.000
- Sederhana
Rp. 15.000
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium Klinik :
Tarif Pemeriksaan Laboratorium Klinik Sederhana :
| NO | JENIS | BIAYA BAHAN DAN ALAT | JASA RSU | JASA |
|------|------------------|------------------------|------------|--------|
| | PEMERIKSAAN | | | MEDIK |
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Hemoglobin | 1.500 | 1.000 | 750 |
| 2. | Laju Endap Darah | 1.500 | 1.000 | 750 |
11
| 3. | Hemotokrit | 1.750 | 1.000 | 1.000 |
|------|-----------------------|---------|---------|---------|
| 4 | Erytrosit | 1.5 | 1.000 | 750 |
| 5 | Leukosit | 1.5 | 1.000 | 750 |
| 6 | Hitung Jenis Leukosit | 1 | 1.000 | 750 |
| 7 | Eosnifil | 1.5 | 1.000 | 750 |
| 8 | Trombosit | 1.5 | 1.000 | 1 |
| 9 | DDR | 3.5 | 1.000 | 2.5 |
| 10 | Urine Sedimen | 1 | 1 000 | 1 |
| 11 | Protein Urine | 2 | 1.000 | 1 |
| 12 | Reduksi Urine | 2 | 1.000 | 1 |
| 13 | Urobillinogen Urine | 1 | 1.000 | 1 |
| 14 | Urobilin Urine | 1 | 1.000 | 1 |
| 15 | Bilirubin Urine | 1 | 1.000 | 1 |
| 16 | PH Urine | 1 | 1.000 | 1 |
| 17 | Berat Jenis Urine | 1 | 1.000 | 1 |
| 18 | Esbach Urine | 1 | 1.000 | 1 |
| 19 | Aseton Urine | 2 | 1.000 | 1 |
| 20 | Jumlah Sel Ligiuor | 2 | 1.000 | 1 |
| 21 | Hitung Jenis | 2 | 1.000 | 1 |
| 22 | Protein Lihuor | 2 | 1.000 | 1 |
| 23 | Glukosa Liguor | 2 | 1.000 | 1 |
| 24 | Clorida Liguor | 2 | 1.000 | 1 |
| 25 | Nonepandi Liguor | 2.5 | 1.000 | 1 |
| 26 | Basil Tahan Asam | 7.5 | 1.000 | 2.5 |
12
| 27. | Pemeriksaan Gol. Darah | 3.000 | 1.000 | 1.000 |
|-------|--------------------------|---------|---------|---------|
| 28 | Pemeriksaan Faecas | 5 | 1 | 2.5 |
Tarif Pemeriksaan Laboratorium Sedang
| NO | JENIS PEMERIKSAAN | BIAYA BAHAN DAN ALAT (Rp) | JASA RSU (Rp) | JASA PARA MEDIK (Rp) |
|------|--------------------------------------|-----------------------------|-----------------|------------------------|
| 1 | Glukosa Darah ( Puasa ) dan 2 Jam PP | 7 | 1.5 | 2.5 |
| 2 | Ureum | 10 | 1.5 | 2.5 |
| 3 | Kreatinin | 7.5 | 1.5 | 2.5 |
| 4 | SGPT | 10 | 1.5 | 2.5 |
| 5 | SGOT | 10 | 1.5 | 2.5 |
| 6 | TTT | 10.5 | 1.5 | 2.5 |
| 7 | Cholesterol | 15 | 1.5 | 2.5 |
| 8 | Hb Kimia | 5 | 1.5 | 2.5 |
| 9 | Uric Acid | 20 | 1.5 | 2.5 |
| 10 | Total Bilirubin | 7.5 | 1.5 | 2.5 |
| 11 | Kreatinine Clearence | 30 | 1.5 | 2.5 |
| 12 | Alkali Posphatase | 7 | 1.5 | 2.5 |
| 13 | Trigliseride | 20 | 1.5 | 2.5 |
| 14 | Protein Total | 17.5 | 1.5 | 2.5 |
| 15 | Total Lipida | 6 | 1.5 | 2.5 |
13
| 16. | HDL Cholesterol | 6.000 | 1.500 | 2.500 |
|-------|-------------------|---------|---------|---------|
| 17 | LDL Cholesterol | 6 | 1.5 | 2.5 |
| 18 | BUN | 4 | 1.5 | 2.5 |
| 19 | LDH | 4.5 | 1.5 | 2.5 |
| 20 | VDLR | 5 | 1.5 | 2.5 |
| 21 | WIdal | 13 | 1.5 | 2.5 |
| 22 | WR. Khan | 7.5 | 1.5 | 2.5 |
| 23 | Gravindex Test | 10 | 1.5 | 2.5 |
Tarif Pemeriksaan Radio Diagnostik Sederhana
| NO | JENIS PEMERIKSAAN | BIAYA BAHAN DAN ALAT (Rp) | JASA RSU (Rp) | JASA MEDIK (Rp) |
|------|---------------------|-----------------------------|-----------------|-------------------|
| 1 | Thorax | 25 | 2 | 2.5 |
| 2 | Femur | 12 | 2 | 2.5 |
| 3 | Kepala | 9 | 2 | 2.5 |
| 4 | Cruris | 11 | 2 | 2.5 |
| 5 | Abtherbraci | 8 | 2 | 2.5 |
| 6 | Humerus | 9 | 2 | 2.5 |
| 7 | Cervical | 10 | 2 | 2.5 |
| 8 | Thoracel | 11 | 2 | 2.5 |
| 9 | Lumbal | 11 | 2 | 2.5 |
| 10 | Pelpis | 10 | 2 | 2.5 |
| 11 | Sacral | 8 | 2 | 2.5 |
14
| 12. | Os Pedis | 8.000 | 2.000 | 2.500 |
|-------|--------------------|---------|---------|---------|
| 13. | Tangan | 8.000 | 2.000 | 2.500 |
| 14. | Clavicula | 10.000 | 2.000 | 2.500 |
| 15. | Siku / Sendi | 9.000 | 2.000 | 2.500 |
| 16. | Pergelangan Tangan | 9.000 | 2.000 | 2.500 |
| 17. | Sendi Paha | 9.000 | 2.000 | 2.500 |
| 18. | Lutut | 9.000 | 2.000 | 2.500 |
| 19. | BNO (Abdomen | | | |
| | Tegak) | 11.000 | 2.000 | 2.500 |
| 20. | Sinus Paranasalis | 9.000 | 2.000 | 2.500 |
| 21. | Dental Foto | 9.000 | 2.000 | 2.500 |
Tarif Pemeriksaan Radio Diagnostik Sedang
MEDIK
| NO | JENIS | BIAYA BAHAN | JASA | JASA |
|------|----------------|---------------|--------|--------|
| | PEMERIKSAAN | DAN ALAT | RSU | MEDIK |
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Mammografi | 14.000 | 7.000 | 4.000 |
| 2. | Ultrasonografi | 50.000 | 7.000 | 4.000 |
| 3. | Bone Survey | 125.000 | 62.500 | 15.000 |
15
Tarif Pemeriksaan Radio Diagnostik Cangih
| NO | JENIS PEMERIKSAAN | BIAYA BAHAN DAN ALAT | JASA RSU | JASA MEDIK |
|------|---------------------|------------------------|------------|--------------|
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | IVP | 70.000 | 35.000 | 21.000 |
| 2. | Colon Inlop | 50.000 | 25.000 | 15.000 |
| 3. | Cor Analysa | 27.000 | 13.750 | 6.250 |
| 4. | OMD | 48.000 | 24.000 | 14.000 |
Tarif Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sederhana
MEDIK
| NO | JENIS | BIAYA BAHAN | JASA | JASA |
|------|----------------------------|---------------|--------|--------|
| 1. | Elektro Cardiografi ( ECG) | 15.000 | 2.500 | 8.500 |
| | Pemeriksaan Vernus | | 2.000 | |
| 2. | | 4.000 | | 8.500 |
Tarif Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Canggih
| NO | JENIS | BIAYA BAHAN | JASA | JASA |
|------|--------------------|---------------|--------|--------|
| | PEMERIKSAAN | DAN ALAT | RSU | MEDIK |
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Meditor ICU / ICCU | 60.000 | 15.000 | 20.000 |
16
D. TINDAKAN KHUSUS
Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Poliklinik Bedah
| NO | JENIS | BIAYA BAHAN | JASA | JASA |
|------|--------------------|---------------|--------|--------|
| | TINDAKAN | DAN ALAT | RSU | MEDIK |
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Insici | 1.500 | 2.500 | 500 |
| 2. | Ekstirpasi | 7.000 | 2.500 | 4.000 |
| 3. | Sirkumsisi | 15.000 | 2.500 | 5.000 |
| 4. | Biopsi | 3.500 | 2.500 | 2.500 |
| 5. | Tindik dan Telinga | 1.500 | 2.500 | 2.500 |
| 6. | Cuci Mata | 1.500 | 2.500 | 2.500 |
Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Poliklinik Penyakit Dalam dan Anak
| NO | JENIS TINDAKAN TERAPI | BIAYA BAHAN DAN ALAT (Rp) | JASA RSU (Rp) | JASA MEDIK (Rp) | JASA ANESTESI (Rp) |
|------|-------------------------|-----------------------------|-----------------|-------------------|----------------------|
| 1 | Lumbal Punksi | 14 | 7.5 | 10 | 2.5 |
| 2 | Pluoral Punksi | 14 | 7.5 | 10 | 2.5 |
| 3 | Asites Punksi | 14 | 7.5 | 10 | 2.5 |
| 4 | Punksi Abses Hati | 16 | 7.5 | 10 | 2.5 |
| 5 | Punksi Liguor | 15 | 7.5 | 10 | 2.5 |
| 6 | Biopsi Hepar/Ginjal | 15 | 7.5 | 10 | 2.5 |
17
Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Poliklinik Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT)
| NO | JENIS TINDAKAN TERAPI | BIAYA BAHAN DAN ALAT | JASA RSU | JASA MEDIK | JASA ANESTESI |
|------|--------------------------------------------|------------------------|------------|--------------|-----------------|
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Spuling Serumen | 1.500 | 1.000 | 1.000 | - |
| 2. | Temponade (Telinga) | 2.000 | 1.500 | 1.750 | - |
| 3. | Parasentesi / Nyerimatomi | 3.250 | 2.000 | 2.000 | 1.500 |
| 4. | Insisi Furum | 6.000 | 3.500 | 4.000 | 1.500 |
| 5. | Eksterpasi | 5.000 | 3.500 | 5.000 | 1.500 |
| 6. | Granoloma | 3.500 | 2.500 | 3.000 | - |
| 7. | Spulling Hidung Temponade hidung Sementara | 2.000 | 2.000 | 1.000 | - |
| 8. | Temponade Hidung Tetap | 5.000 | 3.000 | 2.500 | - |
| 9. | Keterisasi Tuba | 10.000 | 3.500 | 5.000 | - |
| 10. | Eustachi Insisi Abses | 5.000 | 3.500 | 4.000 | 1.500 |
| 11. | Peritensiler Fungsi Sinus Maksilaris | 7.500 | 6.000 | 8.500 | 3.000 |
| 12. | Provokasi Sinus Ethmoidalis | 7.000 | 4.750 | 7.000 | 2.500 |
18
| 13. | Ekstraksi Corpus Alenium dari telinga Hidung dan | | | |
|-------|----------------------------------------------------|-----|-----|-----|
| | Tenggorokan | 1.5 | 2.5 | 1.5 |
Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Poliklinik Mata
| NO | JENIS TINDAKAN TERAPI | BIAYA BAHAN DAN ALAT | JASA RSU | JASA MEDIK | JASA ANESTESI |
|------|-----------------------------------|------------------------|------------|--------------|-----------------|
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Epilasi | 2.000 | 1.500 | 2.500 | 2.000 |
| 2. | Pengeluaran Koprus Aleenum | 2.500 | 1.500 | 2.000 | 1.500 |
| 3. | Spulling Untuk Trauma Bahan Kimia | 2.000 | 1.500 | 1.500 | 1.000 |
| 4. | Hecting Palperbra | 3.000 | 2.000 | 2.500 | 1.500 |
Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Poliklinik di Bidang Mulut
| NO | JENIS TINDAKAN TERAPI | BIAYA BAHAN DAN ALAT | JASA RSU | JASA MEDIK | JASA ANESTESI |
|------|-----------------------------------------------|------------------------|------------|--------------|-----------------|
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Pencabutan Gigi Tiap Elemen | 2.000 | 1.500 | 2.000 | 1.000 |
| 2. | Pencabutan Gigi dengan komplikasi tiap elemen | 3.500 | 2.500 | 3.500 | 1.000 |
19
| 3. | Tumpatan Pernamen tiap elemen gigi (tidak termasuk material) | 2.000 | 1.000 | 2.000 | 1.000 |
|----------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|---------|---------|---------|---------|
| 4. | Tumpatan Sementara Tiap Elemen (Tidak termasuk Material) | 1.5 | 1 | 1.5 | 1.000 |
| 5. | Pencabutan Gigi terbenang Exterkista Exisi | 5 | 3.5 | 6.25 | 2.000 |
| 6. | Gingepaktomi tiap Kwandran | 3.5 | 2.5 | 3.5 | 1.000 |
| 7. | Alveolektomi tiap Daerah | 3.5 | 2.5 | 3.5 | 1.000 |
| 8. | Insisi Abses | 3 | 2.5 | 2.5 | 1.000 |
| 9. | Plinting ( Perawatan Patah Tulang Rahang Piksasi Sederhana) | 5 | 5 | 4.5 | 1.500 |
| 10. | Pembuatan Gigi (Tidak termasuk Material) : | 10 | 3.5 | 4.5 | - |
| - - | Gigi tiruan per elemen Gigi tiruan Penuh Rahang Bawah | 100 | 100 | 50 | - |
| - | Gigi tiruan penuh rahang atas dan bawah | 200 | 200 | 100 | - |
| 11. Pembersihan Karang Gigi (scalling RA/RB) | 11. Pembersihan Karang Gigi (scalling RA/RB) | 5 | 5 | 3 | 2.000 |
20
E. KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
| NO | JENIS TINDAKAN TERAPI | BIAYA BAHAN DAN ALAT | JASA RSU | JASA MEDIK | JASA ANESTESI |
|------|-----------------------------|------------------------|------------|--------------|-----------------|
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Vagina Toilet | 5.000 | 2.000 | 3.000 | 2.000 |
| 2. | Ammioskopi | 3.000 | 1.500 | 1.500 | 1.000 |
| 3. | Biogsi / Papsmear | 6.000 | 2.000 | 3.500 | 1.000 |
| 4. | Perawatan luka post operasi | 1.750 | 1.250 | 1.750 | - |
| 5. | Pemasangan IUD | 15.000 | 2.500 | 4.500 | 1.000 |
| 6. | Pemasangan Implan | 20.000 | 7.500 | 10.000 | 3.500 |
| 7. | Pencabutan IUD | 5.000 | 2.500 | 3.750 | 1.500 |
| 8. | Pencabutan Implan | 15.000 | 6.500 | 10.000 | 5.000 |
| 9. | Suntik KB | 4.500 | 1.500 | 2.500 | - |
| 10. | Pemeriksaan Bumil | 4.000 | 1.000 | 2.000 | - |
21
Tarif Tindakan medik dan persalinan
JUMLAH
| NOKELAS | AKOMODASI PERHARI (Rp) | JASA MEDIK/ VISITE (Rp) | JUMLAH (Rp) |
|-----------|--------------------------|---------------------------|---------------|
| Utama | 100 | 10 | 110 |
| I | 30 | 9 | 37.5 |
| II | 20 | 4.5 | 24.5 |
| III | 10 | 2.5 | 12.5 |
- -Biaya Konsultasi Dokter Ahli ( Kontak I ) atau Konsultasi Antar Bagian sesuai Tingkat Kelas Perawatan :
1. Kelas Utama
Rp. 15.000
2. Kelas I,II,III
Rp. 5.000
| NO | JENIS TINDAKAN TERAPI | BIAYA BAHAN DAN ALAT | JASA RSU | JASA MEDIK | JASA ANESTESI |
|------|------------------------------------------|------------------------|------------|--------------|-----------------|
| 1. | Persalinan Biasa : - Di tolong Bidan | 20 | 15 | 20 | - |
| | - Di tolong Dr. Umum | 20 | 15 | 30 | - |
| | - Di tolong Dr. Ahli | 20 | 15 | 40 | - |
| 2. | Persalinan Pathologi : - Di tolong Bidan | 25 | 20 | 25 | - |
| | - Di tolong Dr. Umum | 25 | 20 | 35 | - |
| | - Di tolong Dr. Ahli | 25 | 20 | 45 | - |
22
| 3. | Induk Persalinan : | 20.000 | 10.000 | 15.000 | - |
|------|----------------------|----------|----------|----------|--------|
| 4. | Curuttage | | | | |
| | - Di tolong Bidan | 25.000 | 20.000 | 15.000 | 45.000 |
| | - Di tolong Dr. Umum | 25.000 | 20.000 | 20.000 | - |
| | - Di tolong Dr. Ahli | 25.000 | 20.000 | 45.000 | - |
| 5. | Vacum | | | | |
| | - Di tolong Bidan | 25.000 | 20.000 | 25.000 | - |
| | - Di tolong Dr. Umum | 25.000 | 20.000 | 35.000 | - |
| | - Di tolong Dr. Ahli | 25.000 | 20.000 | 45.000 | - |
| 6. | Perawatan Ibu Baru | | | | |
| | Melahirkan | 7.500 | 3.500 | 5.000 | - |
| | Surat Ket. Kelahiran | 5.000 | - | - | - |
F. INSTALASI GAWAT DARURAT ( UGD)
Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Poliklinik Unik Gawat Darurat (UGD)
| NO | JENIS TERAPI | BIAYA BAHAN DAN ALAT | JASA RSU | JASA MEDIK | JASA |
|------|----------------------------|------------------------|------------|--------------|----------|
| | TINDAKAN | | | | ANESTESI |
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Dis Infeksi | | | | |
| | Tanpa Verban | 1.000 | 1.000 | 1.000 | - |
| 2. | Kompres luka dengan verban | | | | |
| | tiap luka | 1.500 | 1.000 | 1.000 | - |
23
| 3. | Jahitan luka dengan luka ringan (1-5 Jahitan ) | 2.500 | 1.500 | 2.000 | 1.500 |
|------|---------------------------------------------------------|---------|---------|---------|---------|
| 4 | Jahitan luka dengan luka sedang (6-10 jahitan ) | 5 | 3 | 4 | 3.000 |
| 5 | Jahitan luka dengan luka berat (11 atau lebih jahitan ) | 7.5 | 4.5 | 6 | 4.500 |
| 6 | Pencucian lambung pada keracunan | 5 | 2.5 | 5 | - |
| 7 | Resisilasi | 7.5 | 2.5 | 5 | - |
| 8 | Kardiupulmone | 5.5 | 4.5 | 5 | - |
| 9 | Venaseksi | 6 | 2.5 | 6 | - |
| 10 | Eksplorasi benda | 3.5 | 1 | 2.5 | - |
| 11 | Keterisasi Uretra | 17 | 2 | 4 | - |
| 12 | Pemsangan Sonde | 4.5 | 1.5 | 2.5 | - |
| 13 | Pemasangan infus punksi blasé | 5 | 3.5 | 5 | 1.500 |
| 14 | Pemasangan Endotrace Cheal Tube | 2.5 | 1.5 | 3.5 | - |
| 15 | Luka bakar sampai dengan 30% | 5 | 1.5 | 3 | - |
24
| 16. | Luka bakar lebih dari 30 % | 7.500 | 3.500 | 5.000 | - |
|-------|-----------------------------------|---------|---------|---------|--------|
| 17 | Reposisi tulang sendi | 7.5 | 3.500 | 5.000 | 2.500 |
| 18 | Reposisi tulang sendi dengan gips | 15 | 5.000 | 5.000 | 3.000 |
| 19 | Fiksasi Eksterna | 2.5 | 1.500 | 2.000 | 3.000 |
| 20 | Pemakaiann Oksigen Perliter | 500 | - | - | - |
| 21 | Pemakaian alat penghisap lendir | 2.5 | 1.000 | 750 | - |
| 22 | Pemakaian Nebuliser tiap kali | 7.5 | 2.500 | 3.000 | 10.000 |
G. PENGUJIAN KESEHATAN
| NO | JENIS PENGUJIAN KESEHATAN | JASA RSU (Rp) | JASA MEDIK (Rp) | TOTAL (Rp) |
|------|------------------------------|-----------------|-------------------|--------------|
| 1 | Untuk pencari kerja | 2 | 3 | 5 |
| 2 | Untuk Pendidikan / Penataran | 2 | 2.5 | 4.5 |
| 3 | Untuk Keluar Negeri | 10 | 5 | 15 |
| 4 | Untuk Pengangkatan PNS | 6 | 4 | 10 |
| 5 | Untuk Keperluan Lain | 2 | 2.5 | 4.5 |
25
KARTU MEDICAL RECORD :
| | | JASA (Rp) | JASA (Rp) | TOTAL (Rp) |
|----|-------------------|-------------|---------------|--------------|
| 1 | Untuk Rawat Jalan | 2 | Rp. 1.000/org | 3 |
| 2 | Untuk Rawat Inap | 3 | Rp. 1.000/org | 4 |
H. REHABILITASI MEDIS / FISIOTERAPI
Tarif Tindakan Medik dan Terapi Di Poliklinik Rehabilitasi
| NO | JENIS TINDAKAN TERAPI | BIAYA BAHAN DAN ALAT | JASA RSU | JASA MEDIK | JASA ANESTESI |
|------|------------------------------------|------------------------|------------|--------------|-----------------|
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Fisioterapi Fisik | 250 | 250 | 500 | - |
| 2. | Ringan | 750 | 750 | 1.500 | - |
| 3. | Massase | 1.250 | 1.250 | 2.500 | - |
| 4. | Diathermi (lebih 5 kali) | 750 | 750 | 1.500 | - |
| 5. | Traksi | 2.000 | 2.000 | 3.500 | - |
| 6. | Parapi Bath | 1.000 | 1.000 | 2.000 | - |
| 7. | Hidroterapi | 1.000 | 1.000 | 2.000 | - |
| 8. | Manual Exercise Thest Phisioterapi | 750 | 750 | 1.000 | - |
26
I. PERAWATAN JENAZAH
| NO | JENIS PERAWAT | BIAYA BAHAN | JASA | JASA |
|------|-------------------------------------------|---------------|--------|--------|
| | JENAZAH | DAN ALAT | RSU | MEDIK |
| | | (Rp) | (Rp) | (Rp) |
| 1. | Perawatan Jenazah | 50.000 | 15.000 | 15.000 |
| 2. | Konservasi | 100.000 | 15.000 | 30.000 |
| 3. | Bedah Mayat dan Keterangan Sebab Kematian | 75.000 | 15.000 | 35.000 |
| 4. | Keterangan Sebab Kematian | 2.500 | 2.500 | 5.000 |
J. PELAYANAN MOBIL AMBULANCE
| | Jenis Pelayanan | JASA RS (Rp) | JASA MEDIK (Rp) |
|----|-------------------------------|----------------|-------------------|
| 1 | Mengantar Pasien Dalam Kota | 25.000 | 10.000 |
| 2 | Mengantar Pasien ke Luar Kota | 1.200 / km | 500 /km |
| 3 | menjemput Pasien Dalam Kota | 15.000 | 10.000 |
| 4 | Menjemput Pasien Luar Kota | 1.200/km | 800 / km |
K. PELAYANAN MOBIL JENAZAH
| | Jenis Pelayanan | JASA RS (Rp) | JASA MEDIK (Rp) |
|----|------------------------|----------------|-------------------|
| 1 | Mengantar Dalam Kota | 25.000 | 10.000 |
| 2 | Mengantar ke Luar Kota | 1.500 / km | 1.000 / km |
27
Pasal II
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto.

Penetapan: Ditetapkan di : Jeneponto Pada Tanggal : 9 Oktober 2002

Penandatangan: BUPATI JENEPONTO ## BAHARUDDIN BASO TIKA

Penetapan: Diundangkan di : Jeneponto Pada Tanggal : 24 Oktober 2002.

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JENEPONTO ## Drs. H. SYAHRIR WAHAB Pangkat : Pembina Utama Muda Nip : 580 007 694 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO TAHUN 2002 NOMOR 78