PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN Nomor 5 Tahun 1945 tentang PERTTBAHAI{ ATAS PERATT'RAIT DATRATI ITOUOR 15 TAIIT'il 2OT2 TEIYTAITG REIRIBUSI PELI\YATAIT KTSEIIATAIT (berlaku 27 Desember 2016)
Pembukaan
Menimbang:
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR 5 TAHUN 2AL6
TENTANG
PERTTBAHAI{ ATAS PERATT'RAIT DATRATI ITOUOR 15 TAIIT'il 2OT2 TEIYTAITG REIRIBUSI PELI\YATAIT KTSEIIATAIT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI PAMEKASAN,
- bahwa dalam rangla meningkatkan akses pelayanan kesehatan bagi masyarakat, Pemerintah Daerah telah mendirikan Rumah Sakit Umum Daerah Waru; a.
- bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2Ol2 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; c.
- bahwa Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2Al2 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu disesuaikan dengan mengakomodasi keberadaan Rumah Sakit Umum Daerah Warr; b.
Mengingat: 1.
- Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
- Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2734h 2.
- Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OA4 tentang Pralctek Kedokeran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OA4 Nomor 1L6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4a3\; 3.
- Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2OO9 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 13O, Tambahan Iembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5Oa9); 4.
- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang Kesehatan (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 144, Tanrrbahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5O63); 5.
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OO9 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 153, Tambahan Iembaran Negara Republik Indonesia Nomor 50721;
7. Undang-Undang Nomor L2 Tahun 2OII tentang Pembenhrkan Peraturan Pemndang-undangan (Irmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2A11. Nomor 82, Tambahan Iembaran Negara Republik Indonesia Nomor 523al;
8. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2OIl tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun ?OLI Nomor 116, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan Daerah {kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Al4 Nomor 244, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2OL4 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 567e1;
10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OI4 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 298, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 56O71;
11. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2OL4 tentang Keperawatan {Irmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 307, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 56121;
7. t2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2OO5 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Iembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO5 Nomor 14O, Tambahan Irmbaran Negara Republik Indonesia Nomor a5781;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2OO5 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO5 Nomor l4O, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a593);
9. t4. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2OI4 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 20ll tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan {I-embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OI4 Nomor 199);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2AA6 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2l Tahun 20ll tentang Pembahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2AA tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 16.
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 8O Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hulmm Daerah; 17.
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit; 18.
- Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor 15 Tahun 2AL2 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2OI2 Nomor 4 Seri C); 19.
- Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan Nomor t4 Tahun 2013 tentang Pembentukan Peraturan Daerah Kabupaten Pamekasan (kmbaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2OL3 Nomor 17); 20.
Dengan Persetqiuan Bersama DEWAN PERWAKIIN,N RAIffAT DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN dan
BUPATI PAMEKASAN
MEMUTUSKAN:
MenetAPKAN: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 15 TAHUN 2OT2 TENTANG RETRIBUSI PEI,AYANAN KESEHATAN.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2AI2 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan {Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2OL2 Nomor 4 Seri C) diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 1 angka 4, ang!&lt;a 82, dan angka 83 diubah dan diantara angka 83 dan angka 84 disisipkan angka 83a, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
4. Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit publik yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Daerah meliputi RSUD dr- H. Slamet Martodirdjo dan RSUD Waru.
82. Program Jaminan Kesehatan Nasional, yang selanjutnya disebut Program JKN adalah program penjaminan biaya pelayanan kesehatan bag masyarakat yang dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS-Kesehatan.
83. Program Jaminan Kesehatan Daerah, yang selanjutnya disebut Program Jamkesda adalah program penjaminan biaya pelayanan kesehatan bagr masyarakat miskin dan/atau penduduk tertentu diluar yang sudah dijamin oleh Program JKN sesuai kriteria yang telah ditetapkan dengan pembiayaan bantuan sosial dari APBD Pemerintah Daerah.
2. 83a.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.
Pasal 4
- (1) Penjaminan pelayanan kesehatan di RSUD bagi masyarakat miskin di luar Penerima Bantuan Iuran, dibiayai oleh Pemerintah Daerah melalui Jamkesmas dan/atau Penerima Bantuan Iuran {PBI} Daerah sesuai dengan kemampuan keuangan daerah.
- (2) Pelayanan kesehatan tertentu di Puskesmas yang digratiskan bagi penduduk dijamin oleh Pemerintah Daerah.
- (3) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular danlatau bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Bupati, masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan peratrrran perundang-undangan.
- (4) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (21, dan ayat (3) yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah dibebankan pada Keuangan Daerah sebagai subsidi bantuan sosial bidang kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
Pasal 5
- (1) Dalam menjalankan fungsinya guna meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan di RSUD atau di Puskesmas, masing-masing dapat melakukan kerj asama operasional yang meliputi:
- a. pelayanan kesehatan penjaminan;
- c. penyediaan peralatan medik dan/atau penunjang medik;
- b. mendatangkan dokter spesialis tamu;
- d. pelayanan pendidikan dan penelitian; dan/atatu
- e. pelayanan lain yang sah.
- (2) Ke{asama pelayanan kesehatan penjaminan sslagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:
- a. penjaminan sosial kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS-Kesehatan;
- c. penjaminan asuransi lainnya.
- b. penjaminan sosial kecelakaan kerja yang diselenggarakan oleh BPJS-Ketenagakerjaan; dan
- (3) Pelayanan kesehatan dengan penjaminan sosial kesehatan dan kecelal&lt;aan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (21 hurrf a dan huruf b, besaran tarif retribusi sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam program bersangkutan.
- (4) Dihapus.
- (5) Datam hal keterbatasan kemampuan keuangan daerah, RSUD atau hrskesmas, kerjasama penyediaan peralatan medik dan/atau penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (6) Kerjasama operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus menjamin mutu dan akses bagr masyarakat miskin, dan besaran t€.rif retribusi ditetapkan saling menguntungkan kedua hlah pihak dengan
- (l) Jenis pelayanan rawat inap di RSUD meliputi:
- b. rawat inap bersalin;
- a. rawat inap umum;
- c. rawat bayi (neonatus/perinatal);
- e. rawat intermediate (hrl7h care unifi;
- d. rawat isolasi;
- f. rawat intensif; dan
- g. rawat sehari {orw dag cnrel dan rawat invasif.
- (2) Jenis pelayanan rawat inap di Puskesmas
Perawatan meliputi:
- a, rawat inap umum;
- b. rawat inap bersalin;
- c. rawat bayi (neonatus/perinata$;
- d. rawat isolasi; dan
- e. rawat sehari (one day @rel.
- (3)
Pasal 11
- (1) Peserta BPJS dan asuransi lainnya mendapatkan fasilitas perawatan kesehatan sesuai dengan hak kepesertaan yang dijamin.
- (2) Pasien dengan penjaminan diluar Non PBI dan PBI Daerah, dapat pindah kelas di atas yang dijaminkan dalam perjanjian kerjasama dengan kewajiban membayar selisih tarif akomodasi dan tindakan medik (cost sharing).
3. {3) Pasien tahanan Kepolisian atau Kejaksaan yang membutuhkan rawat inap ditempatkan di kelas III, jaminan keamanaan dan pembiayaan selama dirawat menjadi tanggung jawab Kepolisian atau Kejaksaan.
4. {4} Pasien rawat inap dengan penyakit menular tertentu yang membahayakan ditempatkan di rawat isolasi, berlaku tarif tunggal.
Pasal 17
- (1) Pelayanan keperawatan atau pelayanan kebidanan meliputi:
- a. asuhan keperawatan dan/atau kebidanan; dan b. pelayanan pendampingan rujukan pasien.
- (2) Asuhan keperawatan pasien rawat inap di Puskesmas diklasilikasikan menjadi:
- b. asuhan keperawatan parsial Urartial nursfurg canl untuk kategori pelayanan 4 {empat} sampai 6 (enam)jam/hari;
- a. asuhan keperawatan minimal (minimum rurrshg carel untuk karegori pelayanan 1 (satu) sampai 3 (tiga)jam/hari;
- c. asuhan keperawatan total (total nursing carel untuk kategori pelayanan 7 (tujuh) sampai 9 (sembilan) jam/hari;
- d. dihapus.
- (3) Setiap asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (21 dikenakan jasa pelayanan keperawatan harian sesuai kelas perawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1O ayat (2), dengan ketentuan:
- a. kategori pelayanan minimal, jasa pelayanan keperawatan sebesar 1O% (sepuluh persen) dari biaya akomodasi;
- b. kategori pelayanan parsial, jasa pelayanan keperawatan sebesar 2oo/o (dua puluh persen) dari biaya akomodasi;
- c. kategori pelayanan total, jasa pelayanan keperawatan sebesar 3Oo/o (tiga puluh persen) dari biaya akomodasi;
- d. kategori pelayanan intensif, jasa pelayanan sebesar 4Oo/o {empat puluh persen} dari biaya akomodasi.
- (4) Tindakan medik yang dilimpahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c sebagai tindakan keperawatan tugas limpah, di bawah supenrisi dan tanggung jawab tenaga medik yang bersangkutan.
9. {5) Dihapus.
Pasal 39
- (U Strulaur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I dan RSUD Warrr sebagaimana tercantum L,ampiran III.
- (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas sebagaimana tercantum dalam L"ampiran II.
- (3) Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (21 merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Diundangkan di Pamekasan pada tanggal 27 Desember 2016


LEMBARAN DAERAH NOREG PERATURAN 5 I 2Ot6 KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN 2016 NOMOR 13 DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR 363-

## Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan.

Ditetapkan di Pamekasan pada tanggal 27 Desember 2016


## I.AMPIRAN III: PERATURAN DAERAH

KABI.JPATEN PAMEKASAN NOMOR 5 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR 15 TAHUN 2OT2 TENTANG RETRIBUSI PEI-AYANAN KESEHATAN

## SIRI'KTT'R DAIT BESARIYYA TIIRIF R TRIBUSI

## PELIIYATAIY KTSTEATAI{ DI RST'D WARU KABT'PATEIS PAUEKASAIT

## I. PFTLAYATAT nAlrAT JALAI REGIILER

| NO | JEITIS PELIIYATAIT | JASA SARAITA | JASA PELAYAITAI{ | TARIT (Rpl |
|------|---------------------------------------------------------|----------------|--------------------|--------------|
| I | Petayanan Pemeriksaan Poli Umum dan Gigi | 12.OOO | 8.OO0 | 20.00( |
| 2 | Pemeriksaan Poli Spesialis | 21.OOO | 14.OOO | 35.OOC |
| 3 | Pel,ayanan Konsultasr : | | | |
| | a. Konsultasi dokter umum | 12.OO0 | 8.OOO | 20.ooc |
| | b. Konsultasi dolrter Spesialis : | | | |
| | - On Site | 18.000 | 12.O00 | 30.oOc |
| | - On call | 9.000 | 6.OOO | 15.OOC |
| 4 | Pelavanan kegawatdaruratan | | | |
| | Spesialis | 60.ooo | 40.ooo | 100.ooc |
| | Umum | 45.OOO | 30.ooo | 75.OOC |
| | GIGI | | | |
| | A. XLIISIK | | | |
| I | Peneisian saluran akar siFI sulung | 9.OO0 | 6.OO0 | 15.OO( |
| 2 | Perawatan saluran akar gigi dan pulp | 24.OO0 | r6.oo0 | 40.oo0 |
| 3 | Cabut rlrl sulung dgr inliltrasi anasttresi { injeksi } | 15.OO0 | 10.oo0 | 25.OOC |
| 4 | Cabut mp.r sulung dgr topical anasthesi ( clorethyl ) | 9.OO0 | 6-OO0 | 15.OOC |
| 5 | Cabut pnei permanent | 18.OO0 | 12.OOO | 30.ooc |
| 6 | Heating | 15.000 | 10.oo0 | 25.OoC |
| 7 | Curetange post exF / oP | 12.OO0 | 8.000 | 20.ooc |
| 8 | Penehentian perdarahan | 15.OO0 | 10.ooo | 25.OOC |
| 9 | Pulpatomi | 9.OOO | 6.OOO | 15.OOC |
| 10 | Occlusal aiustmemd | 9.OOO | 6.OOO | 15.OOC |
| 11 | lncisi intra oral | 15.OOO | 10.ooo | 25.OOC |
| L2 | Scaline - perliwadran | 15.OOO | 10.ooo | 25.OO( |
| 13 | fumpatan eisi Almagam a eigi kls I | 24-OAA | 16.000 | 40.00( |
| L4 | fumoatan eisi Almasam a siei kls II | 30.ooo | 20.oo0 | so.oo( |
| 15 | Anskat Jahitan | 6.OOO | 4.OO0 | 10.ooc |
| L6 | Apek reseksi | 30.ooo | 20.oo0 | 50.ooc |
| t7 | Aperculectomy | 30.oo0 | 20.oo0 | 50_ooc |
| 18 | fumpatan eigi Afmagam a Eg kls III | 45.OO0 | 30.oo0 | 75.OoC |
| 19 | Tumpatan gigi Almagam a grgt kls IV | 45.OOO | 30.ooo | 75.OOC |
| 20 | tumpatan Composit | 30.ooo | 20.ooo | 50.ooc |
| 21 | Pencabutan dengan komPlikasi | 45-OOO | 30.ooo | 75.OOC |
| 2t | Alveolectomy | 30.ooo | 20-ooo | 50.ooc |
| 22 | Odontectomy / melintang ringan | 60.ooo | 40.oo0 | 100.oo( |
| 23 | Gineivelectomv | 30.oo0 | 20.oo0 | 50.o00 |
| 24 | Frenectomy | 30.oo0 | 20.oo0 | 50.ooc |
| 25 | Fistulectomy | 45.OO0 | 30.oo0 | 75.OOC |
| 26 | Deepening sulcus | r5.000 | 10.000 | 25.00c |
| 27 | Penutupan sulcus | 15.OO0 | 10.oo0 | 2s.ooc |
| 2a | Operating tulang alveal | 240.OO0 | 160.OOC | 400.ooc |

| 29 | Kista | 390.000 | 260.000 | 650.00c |
|------|-------------------------------------------|-----------|-----------|-----------|
| 30 | snlintine + kawat | 165.OOO | t 10.ooo | 275.OOC |
| 31 | splintins + komoosit | t65.000 | 110.OOO | 275.OOC |
| 32 | Fix splintinC Grgl | 420.OO0 | 280.OOO | 700.ooc |
| 33 | souesterektomv / osteomylitis | 390.OO0 | 260.OO0 | 650.00c |
| 34 | Pembuangan torus palatinus dengan verband | 150.OO0 | 100.oo0 | 250.00c |
| 35 | pengelolaan luka memar / sayat | 90.oo0 | 60.oo0 | 150.OOC |
| 36 | Odontectomv / melintans sedans | 120.000 | 80,ooc | 200.00c |
| 37 | Odontectomv / melintans sulit | 180.OO0 | 120.0O0 | 300.00c |
| | NNDAKAN I,AIN - I.,AIN | | | |
| 1 | Operatine tulans alveal | 240-OOA | 160.OOC | 400.00c |
| | B. XLffIK TIIT | | | |
| 1 | Elrtraksi corpus alinum / cerumen obturan | 2r.000 | 14.000 | 35.OOC |
| 2 | Pasang tampon telinga | 21.OO0 | 14.OO0 | 35.OO0 |
| 3 | Spoeling telinga | r5.ooo | 10.oo0 | 25.OOC |
| 4 | Parasintesa { membran timpani ) | 30.ooo | 20.oo0 | 50.ooc |
| 5 | Audioporam | 45_000 | 30.ooo | 75.OOt |
| 6 | lympano Parasentese | 30.o00 | 20.000 | 50.ooc |
| 7 | fampon Hidune {Epistaksisl | 30.ooo | 20.oo0 | 50.ooc |
| I | Iampon Hiduns {Epistaksisl Belooue | 78.000 | 52.(}00 | 130.00c |
| 9 | Suction | 18.O00 | 12.000 | 30.00( |
| | C. XLIITIK IATA | | | |
| I | Refraksi | 2r.ooo | 14.000 | 35.OOC |
| 2 | Funduscopv | 2l.ooo | 14.OOO | 35.OOC |
| 3 | Slif lamp examination | 21.OOO | 14.OOO | 35.OO( |
| 4 | lonometri | 21.OOO | 14.OOO | 35.OOC |
| 5 | lrigasi bola mata | 15.OOO | 10.ooo | 25.OOC |
| | D. XLII|IK BEDAII | | | |
| I | Sircumsisi Manual | 120.000 | 80.ooo | 200.00c |
| | Sircumsisi Cauther | 180.OO0 | 120.OOO | 300.ooc |
| | Sircumsisi Alisklamp | 600.ooo | 400.ooo | 1.000.ooc |
| 2 | Eksterpasi atherum | 120.OOO | 80.oo0 | 200.ooc |
| 3 | Eksteroasi linoma / frbroma | 120-OOO | 80.oo0 | 200.ooc |
| 4 | Ekstraksi kuku | 2r_000 | r4.oo0 | 35.OOC |
| 5 | Excisi keloid | L20.oo0 | 80.oo0 | 200.ooc |
| 6 | Nekrotomi | 210.OO0 | 140.OOO | 350.OOC |
| | T PARI' | | | |
| | E.IS,Itr | | | |
| I | Punksi | 180.OOO | 120.OOO | 300.ooc |
| 2 | Spirometer | 45.OO0 | 30.ooo | 75.00c |
| 3 | Nebulizer ffidak termasuk obat dan alkes| | 21.OO0 | 14.000 | 35.OOC |
| | F. XLUTIK JAIITTIIYG | | | |
| 1 | ECG | 24-OOO | 16_OOO | 40.ooc |
| 2 | Treadmil | 120.OO0 | 80.oo0 | 200.ooc |
| 3 | Echo Cardiogaphy | 150.OO0 | 100.oo0 | 250.OoC |
| | E. XLII{IK STARAF | | | |
| 1 | EEG | 90.ooo | @.o00 | 150.00c |
| | H. IILItrIK AITAI( | | | |
| I | Pasans NGT | 21.OO0 | 14.OOO | 35.00c |

| | L KLII{tr( I(AflI'T'ITGAIV | | | |
|----|--------------------------------------------------|---------|---------|---------|
| I | Biopsi | 60.ooo | .$o.000 | l00.ooc |
| 2 | Pasang implant / susuk | 60.ooo | 40.ooo | 100.ooc |
| 3 | Otrimplant / susuk | 90.ooo | 60.ooo | 150.OOC |
| 4 | Pasang IUD (Tidak termasuk obat dan alkes) | 30.oo0 | 20.ooo | 50.ooc |
| 5 | Off IUD | 9.900 | 6.600 | 16.50C |
| 6 | Pap smear | 45.OO0 | 30.oo0 | 75.OOC |
| 7 | USG | 60.oo0 | 40-oo0 | 100.ooc |
| | J. FTSIOTERAPI | | | |
| I | UKG, SWD / posisi | 14.400 | 9.600 | 24.OOC |
| 2 | IRD / posisi | 14.400 | 9.600 | 24.AOC |
| 3 | USD / posisi | 14.400 | 9.600 | 24.OOC |
| 4 | TENS / posisi | 143N | 9.600 | 24.AAC |
| 5 | ES / posisi | 14.400 | 9.600 | 24.OOC |
| 6 | EXERCISE dengan alat | | | |
| | OHP | 9.OO0 | 6.OOO | 15.0O( |
| | Shoulder Well | 9.OOO | 6.OOO | 15.O0( |
| | sepeda static | 9.000 | 6.000 | 15.OO( |
| 7 | Traksi | 14.400 | 9.600 | 24.OOC |
| 8 | Massage | 9.OOO | 6.000 | 15.00c |
| 9 | Exercise: a. Ringan | 6.OOC | 4.000 | 10.ooc |
| | b. Sedang | 9.OO0 | 6.OO0 | 15.OOC |
| | c. Berat | 15.OO0 | 10.000 | 25.OoC |
| | IL XLII|IK OIUNOPEI'I | | | |
| I | Pasang / anskat jahitan | 18.O00 | 12.000 | 30.000 |
| 2 | Biopsy (Pengambilan jaringan) | 24.OO0 | 16.OO0 | 40.o00 |
| 3 | Rawat Luka Kecil | 9.900 | 6.600 | 16.50C |
| 4 | Ekstraksi Kuku | 30.oo0 | 20.oo0 | 50.oo( |
| 5 | Aspirasi Hematrosis | 30.ooo | 20.oo0 | 50.oo( |
| 6 | EksisiKeloid>5cm | 96.000 | 64.OOO | 160.00c |
| 7 | Apirasi sendi besar / Kecil | 96.000 | il.ooo | 160.OOC |
| 8 | Ekstirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion >2n | 96.OO0 | &.o00 | 160.00c |
| 9 | Insisi Abses Glutea | 96.OO0 | g.oo0 | 160.00c |
| 10 | Rawat Luka Sedane | 96.OO0 | 64.OO0 | 160.OOC |
| 11 | Pengangkatan Tandur Kulit | 96.OOO | 64.OO0 | t60.ooc |
| t2 | Pasang I Angkat Jahitan Luka Besar/ Kompleks | 96.000 | tr.oo0 | 160.OOC |
| 13 | Rawat Luka Dosr flap sedang | 96.000 | 64.000 | 160.OO( |
| L4 | Ekstirpasi Fibroma | 300.ooo | 200.oo0 | 500.oo( |
| 15 | Reposisi Dengan Gips | 300.ooo | 200.ooo | 500.ooc |
| 16 | Koreksi CTEV | 300.ooo | 200.ooo | 500.00c |
| 17 | Angkat K.Wire Dengan Hecting | 240.OOO | 160.OOO | 400.ooc |
| 18 | Pasang / Buka Gips.. | 300.oo0 | 200.ooo | 500.ooc |
| 19 | Nekrotomi | 2lo.oo0 | 140.OOO | 350.OOC |
| 20 | Rawat Luka Menggua dan Luas | 300.ooc | 200.ooo | 500.ooc |
| 2l | Reposisi Dengan Anestesi lokal | 300.000 | 200.ooo | 500.00c |
| 22 | Pasang Traksi Vertebrata flulang Belakangl | 300.oo0 | 200.oo0 | 500.ooc |
| | L TIXDATAT I'TUX | | | |
| 1 | Pasang Kateter ffidak termasuk oht dan alkes) | 9.900 | 6.600 | 16.50C |
| 2 | Hecting | 24.AOO | 16.Om | 40.o00 |
| 3 | Rawat Luka | 9.900 | 6.600 | 16.50c |
| 4 | Incisi | 21.OOO | 14.OO0 | 35.000 |

## II.R.AWAT IIIAP l.Iasa Keperarataa/ atau Kebidenan

| NO | JTIUS PELITYAITAIT | JASA SARAITA | JASA PELAYAITAf, | TARIF (Rpl |
|------|--------------------------------------------------------|----------------|--------------------|--------------|
| 1 | Bangsal | | | |
| | Exercise: a. Ringan/ Minimal | 12.OOO | 8.OO0 | 20.ooc |
| | b. Sedane/ Parsial | 18.OO0 | 12.OO0 | 30.ooc |
| | c. Berat/ Total | 24.Offi | 16.OO0 | 40.00c |
| 2 | Kelas II | | | |
| | Exercise: a. Ringan/ Minimal | 18.O00 | 12.OO0 | 30.ooc |
| | b. Sedane/ Parsial | 24.OOO | 16.OO0 | 40.ooc |
| | c. Berat/ Total | 30.000 | 20.000 | 50.o0( |
| 3 | HCU | | | |
| | Exercise: a. Ringanl Minimaf | 21.OOO | 14.OOO | 35.OOC |
| | b. Sedans/ Parsial | 27-ffiO | 18_OOO | 45.OOC |
| | c. Berat/ Total | 45.OOO | 30.ooo | 75.OOC |
| | A- Atomodasl | | | |
| 1 | Sewa kamar: | | | |
| | a. Bangsal | 45.OOO | 30.ooo | 75.OOC |
| | b. HCU | t80.ooo | l20.ooo | 300.00c |
| | c. Inkubator | 180.OO0 | 120.OOO | 300.ooc |
| 2 | Bahan Habis Pakai | | | |
| | a. Bangsal | 20.oo0 | | 20.ooc |
| | b. HCU | 50.oo0 | | 50.ooc |
| | c. Operasi { Kecil ) | 50.oo0 | | 50.ooc |
| | d. Operasi{Sedang} | 75.OO0 | | 75.OOC |
| | e. Operasi { Berat I | 100.oo0 | | roo.00c |
| | f. Radioloei { Obat Kontras sesuai harsa oada hari itu | 50.oo0 | | 50-ooc |
| 3 | Makan Pasien | | | |
| | a. Bangsal | 47.500 | 2.500 | 50.oo0 |
| | b. HCU | 47.500 | 2.500 | 50.ooc |
| | B. Visite Doher dan kosultasi | | | |
| I | Visite Dokter Spesilais {1 X visite) | 20.oo0 | 20_oo0 | 40.oo( |
| 2 | Visite Dokter Umum (1 X visite) | 12.500 | 12.500 | 25.OO( |
| 3 | Visite Apoteker | 5.OOO | 5.OO0 | 10.ooc |
| 4 | Konsultasi Gizi | 5.OO0 | 5.OO0 | 10.ooc |

## III. TIITIIAKAII OPERATIF

| ilo | JEI|IS PELIIYAilAIT | JASA SARAITA | JASA PELAYAITAT | TARIF (Rpl |
|-------|----------------------------------------------------|----------------|-------------------|--------------|
| I | JIIWS TIITDAXA'r OPERASI I@CIL | 1.140.(xX | 760.(x)0 | 1.9(X).(X)0 |
| I{o | I. AffAT | | | |
| 1 | Biopsi insisi tumor | | | |
| 2 | Biopsi rectum full thickness | | | |
| 3 | Biopsi/ eksisi KGB. Lipoma. Ganglion- Attreroma | | | |
| 4 | Eksisi Granuloma Umbilikal | | | |
| 5 | Eksisi hemanaioma kecil | | | |
| 6 | Insisi drainase/debridemen abses | | | |
| 7 | Release Svnechia vulva | | | |
| 8 | Release Tomme Tie | | | |
| 9 | Sirkumsisi pada Phvmosis denzan narkose | | | |
| | II.DIGESflF | | | |
| I | Apendektomi akut | | | |
| 2 | Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bazian Atas | | | |
| 3 | Hemoroidektomi | | | |

| 4 | Hemostasis Saluran Cerna Brazian Atas f Bawah |
|-----|-----------------------------------------------------------|
| 5 | Kolostomi |
| 6 | Pemasangan Flocare |
| 7 | Polipelrtomi saluran cerna bagian atas/ bawah |
| 8 | Savary Bougie |
| 9 | Sklerorapi Varises Eofagus |
| l0 | Operasi hernia tanpa. komPlikasi |
| | Itr. GIGI DA'tr TI'LI'T |
| 1 | Alveolectomi |
| 2 | Apek Reseksi tgg) |
| 3 | Enucleatie Kista |
| 4 | Excochliasi |
| 5 | Extirpasi T\rmor |
| 6 | Fistulectomi |
| 7 | Frenectomi |
| 8 | Gingivectomy |
| 9 | Insisi Mucocele |
| 10 | Marsupialisasi Ranul,a |
| 11 | Odontectomv >2 elemen dengan narkose |
| t2 | Operculectomy |
| 13 | Pencabutan Gigi dengan komPlikas; |
| t4 | Penutupan Oroantral Fistula |
| 15 | Seouesterectomv dengan narkose |
| | TV.TEBII'ANAT |
| 1 | Cone Biopsi/ Konisasi/ LWm |
| 2 | Ekterpa.si Kista Bartholin |
| 3 | Kuretase/dilatasi kuretase dengan narkose |
| 4 | laparatomv Percobaan |
| 5 | laparoscopy Operatif - Histeroskopi |
| 6 | Marsupialisasi Abses Bartholin |
| 7 | Reoair Perinium Grade III - ry Pasca Persalinan |
| 8 9 | Sirklase Iindakan manual plasenta |
| 10 | luba Plastv |
| 11 | lubektomi |
| t2 | Vasehomi |
| I | Eksisi tumor adneksa kecil |
| 2 | Foto Koagulasi Laser |
| 3 | Gonioplasty |
| 4 | Goniotomi |
| 5 | [,a.ser iridotomi Perifer |
| 6 | Pterieium + CLG |
| 7 | Repair ruptur pafpebra simple |
| 8 | Reoosisi IOL |
| 9 | Reposisi lris |
| 10 | RetCam+Narkose |
| 11 | Yag Laser |
| | gI.OISKOIPGI |
| | Bioosi Eksisional dalam narkose |
| I | |
| 2 | Biopsi Incisional rlalam narkose Eksisi RAM <Scm |
| 3 4 | Ekstirpasi tumorjinak kulit O < 3cm (lipoma, atheroma-dl$ |

| 5 | Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm |
|-------|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 6 | Peneanskatan Fibro Adenom Mamae |
| 7 | Reshaping untuk Torus / Tumor Ttrlang |
| | VILORfIIOPTDI |
| I | Amputasi iari extra rrisit( sinslel |
| 2 | Ane&at K-Wire denean Helrtine |
| 3 | Anskat Pen I Sc-rew |
| 4 | Arttrrodesis sendi |
| 5 | Biopsv Nerve. Various ksions |
| 6 | Bony bridse release pada kasus Tarsal Coalition |
| 7 | Capsulectomy/ capsulotomy S€ndi (iaril. Contracture |
| 8 | Closed Reduction dan pemasangan gips fratrtur femur pada anak |
| 9 | Debridement Nelrrotik Tissue |
| 10 | Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi |
| 11 | Debridement fralrtur terbuka |
| 12 | Debridement Jari |
| 13 | Debridement. Nekrotomy. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits |
| t4 | Debulkine Jari fmacrodactvlv| |
| 15 | DrainaseJari. superlicial I derp infection |
| 16 | Drainase Jaringan lunak (palmar spacel. abscess |
| t7 | Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). tenos5movitis (single / multiple) |
| 18 | Eksisi Jari. jaringan lunak tumor/wart/com/ naevus |
| 19 | Eksisi Tendon sheath {extremitas atas} & jaringan Subkutis gangtion / villo nodular synovitis |
| 20 | Fiksasi Externa Sederhana |
| 2l | Fiksasi Interna Sederhana |
| 22 | Free fi.rll thickness graft Kulit dan jaringan subkultis. Defect (single digiQ |
| 23 | Koreksi curly toe |
| 24 | Koreksi overriding toe polidactily |
| 25 | Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. defect (multiple digits| |
| 26 | Nekrotomy |
| 27 | Open Biopsy Bone Thmor |
| 28 | Operasi Flap (Defect (deep) staged distant llaF (division) (Kulit dan jaringan subkus)) |
| 29 | Peneanskatan Ganslion Poplitea densan narkose |
| 30 | Release (bilateral with endoneurolysisf Nerve {ekstremitas atasf |
| 3l | Release (unilateml) Nerve {Ekstremitas atas). Guyon's Tunnel Syndrome |
| 32 | Release Jari. deformitv, mstrinsic muscle |
| 33 | Release Kompartemen Otot |
| 34 | Release Soft tissue |
| 35 | Release Tendon Sheath (ekstremitas atasl |
| 36 | Relokasi Jari. deformit5r, instrinsic muscle exterrsor tertutup gips pada fralrtur kecuali femur |
| 37 38 | dan anak fraktur Reposisi tertutup. er&rogam. dan Hemispica pada DDH |
| 39 | Skin Graft Orthopedi |
| 40 | Synovectomy arthroscopy Ienolysis (multiple| Temdon-flexor (ekstremitas atas) |
| 4t 42 | Ienotomy Tendon (ekstremitas atasf . contracture |
| 43 | lerminalisation Jari. Trauma |
| 44 | fransposisi Nenre ulnar, entrapment |
| | YIII.PLASTIK Anskat Arch Bar |
| I 2 | Eksisi Fibroma |
| | Eksisi Fistel |
| 3 | Preauricular |

| 4 | Eksisi Giant Nevus {tanpa skin sraft) |
|-----|----------------------------------------------------------------------------------------|
| 5 | Eksisi Trasus Acsesories |
| 6 | Eksisi Xantelasma |
| 7 | Rekonstruksi kelainan iari {poUdaktili simpel |
| 8 | Reoair fistel urethra pascauretropl,asti |
| 9 | Reoair Musclel Tendon |
| 10 | Reposisi fralrtur sederhana os nassal |
| 1l | feraoi Sklerosins |
| t2 | lrauma iarinean lunak wajah sederhana |
| | T'L SARII' |
| I | Biopsi saraf kutaneuslotot |
| 2 | Blok saraf tepi |
| 3 | otak denean narkose |
| | Punksi catan |
| | X. THT |
| I | Belloque tampon dalam narkose |
| 2 | Biopsi Telinga |
| 3 | Biopsi tumor hidune.lidah. Nasofarine TtfI |
| 4 | Insisional biopsi keleniar leher |
| 5 | lrisasi Sinus/ DAWO |
| 6 | l.obulaplasti (1 telinsa/2 Telinm ) |
| 7 | Pemasangan g'ommet dg Narkose fDiluar Alkes Gromet] |
| 8 | Pemasangan Pilar ImplantlSomnoplasty |
| 9 | Revisi parut THT |
| 10 | Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan |
| 11 | Somnoplast5l |
| | furbinoplasty |
| I2 | |
| 2 | Meatoplasu |
| 3 | Meatotomi |
| 4 | Operasi Hydrokel |
| 5 | Vascktomi dengan Narkose |
| | XII. VASK'LER |
| 1 2 | Ehirpasi Fibrorna Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor |
| 3 | Fasciotomi |
| 4 | Flebehomi |
| 5 | Rekonstruksi Vaskuler Sederhana |
| 6 7 | Repair Komplikasi AV Shunt for |
| | lrombektomi/lysis dengan catheter vein |
| I | Vena Seksi |

| Ifo | JEI{IS PEI.AYAITAIS | .IASA SARAITA | JASA PB.ITYAIIAT | TARIF {Rpl |
|--------------------------------------|--------------------------------------|-----------------|--------------------|--------------|
| II .IBI{IS TTTDAKA'r OPERASI gEDAilG | II .IBI{IS TTTDAKA'r OPERASI gEDAilG | L-74o..OO4 | 1-160.qnll | 2.900.qr0 |
| | I. AITAII | | | |
| 1 | Apendectomv simple | | | |
| 2 | Eksisi Baker Clst/ ganglion | | | |
| 3 | Eksisi Gvnaecomasti | | | |
| 4 | Eksisi hemaneioma sedang | | | |

| 5 | Eksisi Hvsoma / Lrrmphagiorna simple | |
|-----|----------------------------------------|-----|
| 6 | Eksisi Kista Brachialis | |
| 7 | Eksisi Kista Ductus Thwoelosus | |
| 8 | Fistulehomv perianal | |
| 9 | Gastroduodenoskopi | |
| 10 | Lieasi Tinesi unil,ateral | |
| 1l | Orchidectomv / orchidopexr unilateral | |
| t2 | PolWectomy rectum | |
| 13 | Potons Sturnp (Rectum) | |
| t4 | Prosedur Thiersch (Prolaps anus) | |
| 15 | Reoair defek Hernia Umbilikal | |
| 16 | Septectomy (Potong SePtum) | |
| t7 | | |
| | tr. DIGESf,IIF | |
| I | Apendektomi Perforata | |
| 2 | Herniotomi | |
| | GIGI DA'I TTILUT | In. |
| I | Extirpatie Plunsine Ranula | |
| 2 | Renosisi Fixatie {ComPucate) | |
| 3 | Tindakan Blok Resectie | |
| | W. KEAIDATAT | |
| 1 | Eksisi Kista Trroslosus | |
| 2 | Operasi Manchester Fortegil | |
| 3 | | |
| | Ekterpasi Miom Geburt | |
| | V. UATA | |
| I | Anterior / Posterior | |
| 2 | Sklerotomi Bioosi tumor orbita | |
| 3 | Eksisi tumor adneksa sedang | |
| 4 | Goniotomi | |
| 5 | Koreksi Extropion I EntroPion | |
| 6 | Koreksi Symblepharon | |
| 7 | Pthisis butbi (Graft Mukosa Bibir) | |
| 8 | Repat Ruptirr hlpebra Tramskarral | |
| 9 | Tindakan Congenital Fornix Plastik | |
| 10 | Tindakan Clclodia Termi | |
| 11 | lrabekulektomi | |
| | VI. OITKOIOGI | |
| I | Drainage Kiltq Pankreas | |
| 2 | Eksisi FAM>Scm | |
| 3 | Eksisi kista dulrftrs tirogtosus | |
| 4 | Eksisi Marnae abenant | |
| 5 | Eksisi multiple FAM | |
| | tumorjinak kulit O > 3cm flrpoma, | |
| 6 7 | Qlqliqpasi Mastelrtomi Subkutaneu s | |
| 8 | Pemasangan traksi senrikal | |
| 9 | Potong Flap | |
| 10 | Salphingo oophorekomi unilateral | |
| 11 | Spegmentomi | |

| | YII. ORTHOPEDI |
|-------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| I | Osteotomy Jari. deformities |
| 2 | fotal Joint erUroptasty |
| 3 | Amputasi Transmedular |
| 4 | Biopsy Vertebr:a (l level) |
| 5 | Closed Reduksi dengan anastesi umum |
| 6 | Discograph (1 level/ multilevel |
| 7 | Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrrophv bladder |
| 8 | Facet Block (l lwel /Multilevel) |
| 9 | Foraminal Block 0 level /Multileve$ |
| l0 | Fr:acture Acetabulum 1 Coll rm - ORIF (TR. 14) |
| 11 | Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum 85 Pelvic |
| L2 | Hemiarthropl,asty bahu |
| t3 | Hemiarthroplasty Frahtur collum femur pa.da or€rng tua(>60) |
| t4 | HemiartroplastSr Metastatic Bbne Disease |
| t5 | Intradiscal Electrothermic Therapy IDET Multilevel |
| t6 | Koreksi Disartikulasi |
| L7 | Limb salvage Surgery |
| 18 | Open Biopsy : Soft Tissue |
| 19 | Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral |
| 20 | Osteomy |
| 2t | Operasi rekonstmksi ibu iari kaki pada Hallux Yalzur |
| 22 | Oppnens pl,asW Thumb. paralysis |
| 23 24 | ORTF: MBD OzuF Fracture Pelvic Simple |
| 25 | ORIF shaft nbia/ femur / radius / vlnal humerus ptrade 3 |
| 26 | Osteomyelitis |
| 27 | Pliaster application of extremitv & snine |
| 28 | Rav Amputation Jari |
| 29 | Reconstmction Anterior Cruciate Ligament (anterior/ Posterior/ I.ateral l/Medial |
| 30 | Recurrent Shoulder Dislocation Repir TLJBS and AMBRI |
| 3l | Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari. Carpus, fracture/ dislocation |
| 32 | Rekonstruksi Jari. Defect / contracture { sinsle / multiple) |
| 33 | Rekontruksi Linb leg Inequality - Bone Lensthening Transport |
| 34 | Rekontruksi Neelected Case - Bone |
| 36 | Joint Rekontruksi Pullev Tendon {ekstremitas atas}, BowstrinEins / entraoment |
| 37 | Removal of implants (Plate. Nail. Screw| |
| 38 | Repair Nerve-dieital. iniunr. (microsureical) |
| 39 | Repair Tendon-extensor (extremitas atas| I nail bed I nenr,e disital Reposisi Fralicfirr / Dislokasi Dalam Narkose |
| 40 4L | Reposisi terbuka 85 Fiksasi lnterna pada kasus fraktur Salter Harris III - ry |
| 42 | Reposisi terbuka dan fiksasi interna fralchr tulans panians pada anak |
| 43 | Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fralrtur intra Artikular pada anak |
| 44 | Revisi Jari Stump. Osteotomv |
| 45 | /Disit. Revisi Total lhee/ Shoulder replacement |
| 46 | Tendon transfer ekstremitas bawah Dada kasus Neuromuskular anak |
| 47 | Total Knee / Shoulder Replacement |
| 48 | Total Patellectomy dan rekonstruksi |
| 49 | Transfer Jari. deformity, instrinsic muscle |
| 50 | Curettase + boneeraft Ttrmor iinak tulane |
| 51 | Koreksi syndacMy kaki |
| 52 | Limb ablatiirn: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ |
| 53 | Bone T\rmor |

| | WN. PLIISTIK |
|----------------------------------------|---------------------------------------------------------|
| 1 | Repair luka robek sederhana pada waiah |
| 2 | Debridement dengan skineraftins kecil |
| 3 | Ekstirpasi tumor iinak lain > 5 cln |
| 4 | Labioplasti Unitrateral |
| 5 | Rekons defek/kelainan tubuh yans simple |
| 6 | Release Kontraktur |
| 7 Reposisi dislokasi Temporo Mandibula | |
| | Joint |
| | (TtttJ ) |
| TX TET I | Adenoidektomi |
| 2 3 | Caldwell Luc Anthrostomi Eksplorasi Abses Parafarineeal |
| 4 | Eksplorasi Abses MandibuLra |
| 5 | Eksnlorasi Kista Bmnchial |
| 6 | Eksplorasi Kista Ductus Tiroslosus |
| 7 | Eksplorasi Kista Tiroid |
| 8 | Eksplorasi nasofarins |
| 9 | Ekstirpasi Kista Bronchialis |
| 10 | Ekstirpasi Papiloma |
| 1l | Ekstirpasi tumor iinak sinonasal- |
| | oral cavity Eksisi Iarins densan laser |
| t2 | Ca |
| 13 | Ethmoidectomi fintranasal) |
| t4 | La"bioplasti Unilateral Larinqofisure |
| 15 16 | Larinsoskooi denean Ekstirpasi |
| t7 | Meatoplasti biopsi |
| 18 | Operasi laringoscopi |
| 19 | Pemasansan Pip Shepard |
| 20 | Pemasanqan T T\rbe |
| 2t | Pembukaan lubang hidune THT 22 Resional Flap |
| | Septum Reseksi |
| | 23 24 Skinsraftine tidak luas THT |
| | Tonsilo Adenoidectomi |
| 25 | Tracheostomi |
| 26 | Trakestomi dengan penvulit |
| 27 28 | Tonsilektomi |
| | 29 Turbinektonri |
| 30 | Etirpasi Polip |
| | :L TIIORAT |
| 1 2 | Rewirine Sternum Tracheostomi |
| | XI.I'ROIPGI |
| 1 | Biopsi Prostat Biopsi Ginial Perkutan |
| 2 3 | Biopsi Testis |
| 4 | Drainase Periureter |
| | Hidrokel per scrotal |
| 5 | |
| 6 | Operasi priapismus (prosedur Winter) |
| 7 | Orchidektomi / Orchidelrtomi Subkapsuler |
| 8 | Pasans lfuteter Tenckhoff untuk CAPD |
| 9 | Sistoskopi |
| | Sistoskopi ODS |
| 10 | |
| 11 | Sistostomi perkutan |

| T2 | Sistostomi Terbuka |
|------|--------------------------------|
| 13 | Spermatokelektomi |
| 14 | Uretroskopi / uretrosistoskopi |
| 15 | Varikokelehomi (Palomo ) |
| 16 | Vasosrali |
| T7 | Vesicolithotomi I Sectio Alta |
| | XIL VASKT'LETT |
| I | Eksplorasi Abses Multiple |

| ilo | JTITIS PEI.AYAITAN | JASA SARAITA | JASA PEI.AYAIYAX | TARIF {Rpl |
|-----------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------|
| III TII|DAXAT OPERASI BEAIR | III TII|DAXAT OPERASI BEAIR | 2.340.fito | 1.550.fi)0 | 3.9(xl.dto |
| | 'TrIS I. ANAK | | | |
| I | Anoplasti sederhana {Cut Back} | | | |
| 2 | Biopsi / Froof laparatomy | | | |
| 3 | Detorsi Testis densan Orchidopexi | | | |
| 4 | Eksisi Kista Urachus | | | |
| 5 | Gastroduodenoskopi | | | |
| 6 | Khordelrtomy pada hyspopa.dia | | | |
| 7 | Kolostomi / ileostomv | | | |
| 8 | Iapa.ratomy dan Appendectomy (Perforasd | | | |
| I | Laparatomy pada nerforasi usus nada anak | | | |
| 10 | laparatomy pada trauma abdomen | | | |
| 11 | Sc-rotoplasty pa.da hyspopadia | | | |
| L2 | Splenectomv pada trauma | | | |
| | II. DIGESTIF | | | |
| I | Eksplorasi Dukhrs Koledokus | | | |
| 2 | L,apa.ratomi Eksplorasi | | | |
| 3 | lapa.ratomi VC | | | |
| 4 | Reseksi Anastomosis | | | |
| 5 | Transeksi Esofagus | | | |
| | III. GIGI DAIY T'TLI/T | | | |
| I | Arthrosplasty | | | |
| 2 | Condylotomy Mandibula | | | |
| 3 | Reposisi Fral<tur Rahane Simple | | | |
| 4 | Resectie Rahang | | | |
| I | Bkstipsi Adenomiosis | | | |
| 2 | Histerelctomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bil,ateral / Histerektomi Total dan Ooforeliitomi Sinistra | | Salpineo | |
| 3 | Histerelirtomi Total + Kistelrtomi Bilateral | | | |
| 4 | Histerelctomi Total dan Salpineo Ooforektomi Sinistra + Kistehomi | | | |
| 5 | Histerelrtomi Total Subtotal + Salpinso Ooforelrtomi Dextra | | | |
| 6 | Histerelctomi Total dan Salpingo Ooforelrtomi Bilateral + Apendilrtomi + Biopsi | Histerelctomi Total dan Salpingo Ooforelrtomi Bilateral + Apendilrtomi + Biopsi | Histerelctomi Total dan Salpingo Ooforelrtomi Bilateral + Apendilrtomi + Biopsi | Histerelctomi Total dan Salpingo Ooforelrtomi Bilateral + Apendilrtomi + Biopsi |
| 7 | Polip Vulva | | | |
| 8 | Myomectomv | | | |
| 9 | Miomelrtomi Multiple | | | |
| 10 | Miomelctomi+ Kromotubasi | | | |
| 1l | Kistektomi: | | | |
| | 1. Kistektomi Bilateral | | | |
| | 2. Kistelrtomi+Miomektomi+Kromotubasi | | | |
| 4. | 3. Kistektomi+Kromotubasi Kistelrtomi+Miomelrtomi | | | |

| t2 | Operasi T\rmor Jinak Ovarium |
|-------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 13 | Seksio Sesaria {Sectio Caesaria} |
| t4 | Drainase Pus pada Turboovarial Abses Densan Punksi Doelasi |
| | V. TA?A |
| 1 | Ekropion sikatriks/entropion densan laser |
| 2 | Kapsulektomi posterior |
| 3 | Ikpsulektomi posterior |
| 4 | Keratoolastie l,amelar |
| 5 | Koreksi Strabismus 1-2 otot |
| 6 | Opem.si katarak rceE / ECCE |
| 7 | Orbitotomi anterior |
| 8 | Parasentesa |
| 9 | Repair ruptur korneosklera |
| 10 | Ruptur nalnebra Moderate |
| l1 | Scleral Bucklins |
| | vI. oilKol.{rcr |
| I | Amoutasi Eksisi Kista |
| 2 | Breast Consenrine Surqery I |
| 3 | Eksisi Hieroma |
| 4 | Eksisi luas lokal |
| 5 | Eksisi Mamma Aberran |
| 6 | Enucleatie Kista D 42 |
| 7 | Hemislosektomi |
| 8 | Hemimandibulektomi |
| 9 | I st]rmolobektomi |
| 10 | Isthobektorni |
| 11 | Lobektomi tiroid |
| 12 | Maksilektomi Partialis |
| 13 | Mandibulektomi Mareinalis |
| L4 | Near total tiroidektomi |
| 15 16 | PemHahan Kompartemental Rekonstruksi sedans{STSc. FTSG. |
| L7 | Flap loka$ Salphineo oophorelctomi bilateral |
| 18 | lrrodekomi |
| t9 | Tiroidelrtomi su btotal |
| 20 | Total tiroidektomi |
| 2t | T\rrmor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi |
| | VIL ORNIOPF"DY |
| 1 | Acetabuloplasty {Salter Innominate. Pemberton- Dega) pada kasus panggul |
| 2 | Alar transverse fusion |
| 3 | Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDFI |
| 4 | Anterior Cen'ical Coroectomv + Fusion ( ACCF l |
| 5 | Arthrodesis sendi (panegul . wrist, ankle . triple arthrodesis ) |
| 6 | Arthroscupy T.2rerapeu tik |
| 7 | Arthrotomv / Svnovectomi |
| 8 | Bony Reconstmction pada ekstremitas atas anak { Misalnya malunion fnalrtur suoracondvlar. lateral condylel |
| I | Bony Reconstmction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. Blount disease, kelainan konsenital . malunion fralctur) |
| 10 | Debridement and anterior fusion in TB Spine |
| 11 | Debridement Mavor deslouehine |
| t2 | Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophv |
| 13 | Koreksi CTEV {consenital talines eouino varus} |
| I4 | Laminectomv (l kvel) pa.da simple spine stenosis |

| 15 | Limb lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus |
|-------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| l6 | Micro endosconic Disectomv |
| 17 | Microscopic Disectomv |
| 18 | Open Disectomy |
| 19 | Otrren Disectomv Multilevel |
| 20 | Open Reduction dan stabfisation of Spinal Fracture |
| 2t | Open Reduction dislokasi pa.nssul tanpa Acetabuloplasty |
| 22 | Posterior Cervical Fusion |
| 23 | Posterior Lumbar Interbodv Fusion {FLIH + Posterior stabilisation |
| 24 | Posterolateral Fusion |
| 25 | Reolantasi |
| 26 | Iotal Disc Replacement (Multilwel| |
| 27 | Amputasi + rekonstruksi iari polvdactil |
| 28 | Defect praltins {sinele) Tendon-fl exor {ekstremitas atas) |
| 29 | Dekompresi (unilateral/ bilateral| ekstremitas atas |
| 30 | Eksisi bony framrent . Elbow (medical epicondyle). fr:acture |
| 31 | FrahurTulang Panlang - MIPOIOZuF & Imolat Removal ( Iong Bone ) |
| 32 | Graft Nerve defectl peripheral /Tendon-flexor {ekstremitas atas} injury |
| 33 | Lensthenine Open Achilles Tendon |
| 34 | Open Knee Debridement |
| 35 | ORIF Closed Frakur shaft femur/ radius /uh:a/humerus / tibia femur /radius / vlnal |
| 36 | ORIF Open Fralrtur shaft tibia/ humerus (srade 18621 |
| 37 | Reoosisi ioint dislocation |
| 38 39 | Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fralrhr,seputar sendi siku pada anak Liberation Joint Stiffrress |
| 40 | Closed Fraktur intercondvlar femur |
| 41 | Closed Fralrhrr proksimal tibia involve intraarticutar |
| 42 | Closed Fral<hrr suoracondvlar femur |
| 43 | Fiksasi Intema Yane Kompleks |
| 44 | Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler |
| 45 | Fratrtur neck humerus oada orans tua (>6O) |
| 46 47 | Fraktur subtrochanter femur pa.da orang tua (>6Of Koreksi Jafl/ rins construction (sinele/multiple) / deformitas |
| | Multiple Fracture Tulang Paniane - MIPO /ORIF dan Removal lmplant > I |
| 48 | |
| | yIII. Pttts[Dx |
| 1 2 | Amputasi Jari {Multiple} Debridement dpn flap |
| 3 | Debridement densan skin eraftins luas |
| 4 | Debridement pada luka bakar |
| 5 | Eksisi / Reduksi Neurofibrorna komoleks |
| 6 | Eksisi Chordae Hvsoosnadia |
| 7 | Bksisi siant nevus + skin praft |
| 8 | Eksisi hemaneioma komoleks |
| 9 | Eksisi Limfedema + skin praft t Charles Prosedur) |
| 10 | Fore head flap |
| 11 | Koreksi + rekonstruksi Rosis |
| t2 | Latisimus Dorsi Flap |
| 13 | Palatonlasti |
| l4 | PharineoplasW |
| 15 | Rekonstruksi avulsi kulit |
| T6 | Rekonstnrksi Club hand |
| t7 | Rekonstruksi Craniosinostosis |
| 18 | Rekonstruksi defek dengan flapjauh |
| 19 | Rekonstruksi defek dengan flap lokal |
| 20 | Rekonstruksi Deeloving Iniury |
| 2r | Rekonstmksi Dulrtus tacrimalis / |
| | stenosis sederhana |

| 22 | Rekonstruksi Gisantomastia | |
|-------|------------------------------------------------------------------------------|-------------|
| 23 | Rekonstruksi kelainan Craniofiacial Congenila | |
| 24 | Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili. constriction band ) | |
| 25 | Rekonstruksi kelopak tr:.ata / kontrakur palpebra | |
| 26 | Rekonstruksi Kontralrtur Difus | |
| 27 | Rekonstmksi koreksi Camplodactyl / Clinodactyl | |
| 28 | Rekonstmksi Koreksi MakrodactYl | |
| 29 | Rekonstruksi mamsrae dengan miocutaneus | |
| 30 | Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (M EA) | |
| 3l | Rekonstruksi Repa.ir tendon Complikata | |
| 32 | Rekonstruksi Rins Avulsion | |
| 33 | Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap | |
| 34 | Rekonstmksi Vagina | |
| 35 | Reliontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks | |
| 36 | Release Syndactil kompleks | |
| 37 | Repair luka pada wajah melihtkan sar