PERATURAN BUPATI MA Nomor 27 Tahun 2015 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BANJAR NOMOR 30 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA (berlaku 30 Juni 2015)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
:
- a. bahwa sehubungan adanya jenis pelayanan kesehatan yang baru dan adanya kenaikan besaran pada tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura, perlu adanya perubahan pada Peraturan Bupati Banjar Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Banjar tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Banjar Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura ;
3. : 1. Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 03 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) sebagai Undang-undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436);
6. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undangundang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 32);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2008 Nomor 09, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun 2013 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar (Lembaran Daerah
Menetapkan
Kabupaten Banjar Tahun 2013 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 8);
13. Peraturan Bupati Banjar Nomor 15 Tahun 2011 tentang Pengelolaan Keuangan pada BLUD Rumah Sakit Ratu Zalecha (Berita Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2011 Nomor 15);
14. Keputusan Bupati Banjar Nomor 570 Tahun 2011 tentang Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Ratu Zalecha Martapura;
15. Peraturan Bupati Banjar Nomor 30 Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura;
MEMUTUSKAN :
: PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BANJAR NOMOR 30 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Banjar Nomor 30 Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura (Berita Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2014 Nomor 2014) diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan dalam Pasal 11 diubah dengan perubahan pada ayat (3) huruf b dan penambahan ayat (4) sebagai berikut:
Pasal 7
- (1) Jenis pelayanan tindakan bedah central sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) huruf d meliputi :
Pasal 11
- (1) Jenis pelayanan tindakan bedah central sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) huruf d meliputi :
- a. tindakan medik terencana kecil, sedang, besar dan khusus; dan
- b. tindakan medik dan terapi akut kecil, sedang besar dan khusus.
- (2) Untuk tindakan medic sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
- (3) Komponen biaya tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
- a. bahan dan alat;
- b. jasa pelayanan; dan
- c. jasa rumah sakit.

- (4) Komponen biaya jasa pelayanan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, pada tindakan cito (sesuai indikasi medis) ditambahkan 25% dari total jasa pelayanan.

## 2. Ketentuan dalam Lampiran :

- a. lampiran romawi I Pelayanan Medis angka 1 Tarif Rawat Jalan, Rawat Inap dan Ruangan diubah pada objek tarif rawat inap;
- b. lampiran romawi I Pelayanan Medis angka 2 Tarif Tindakan IGD diubah pada objek tarif nebulizer;
- c. lampiran romawi I Pelayanan Medis angka 3 Tarif Pemeriksaan Gigi Dan Mulut ditambah obyek tarif baru dan diberi catatan: untuk tarif tindakan operatif gigi dan mulut (kecil, sedang dan besar) di OK mengikuti tarif tindakan medik operatif;
- d. lampiran romawi I Pelayanan Medis angka 9 Tarif Tindakan USG/KTG ;
- e. lampiran romawi I Pelayanan Medis angka 10 Tarif Tindakan Di Ruang VK ditambahkan objek tarif baru;
- f. lampiran romawi I Pelayanan Medis angka 15 Tindakan Medik Operatif Dan Terapy ditambahkan catatan: tindakan cito (sesuai indikasi medis) ditambahkan 25% dari total jasa pelayanan;
- g. lampiran romawi I Pelayanan Medis angka 16 Tindakan Operatif Orthopaedi ditambahkan catatan: tindakan cito (sesuai indikasi medis) ditambahkan 25% dari total jasa pelayanan;
- h. lampiran romawi I Pelayanan Medis ditambahkan objek tarif baru angka 18 menjadi Tarif Tindakan Rawat Jalan ;
- i. lampiran romawi I Pelayanan Medis angka 18 Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) menjadi angka 19;
- j. lampiran romawi I Pelayanan Medis angka 18 menjadi angka 19 Tarif Poliklinik THT;
- k. lampiran romawi II Pelayanan Penunjang Medis angka 1 Tarif Radiologi diubah pada huruf B Pemeriksaan Khusus angka 2 dan ditambahkan objek tarif baru pada huruf K;
- l. lampiran romawi II Pelayanan Penunjang Medis angka 2 Tarif Laboratorium ditambahkan objek tarif pada angka 10 Pemeriksaan Laboratorium Khusus;
- m. lampiran romawi II Pelayanan Penunjang Medis ditambahkan objek tarif baru pada angka 3 Tarif Laboratorium Patologi Anatomi;
- n. lampiran romawi II Pelayanan Penunjang Medis angka 3 menjadi angka 4 Tarif Farmasi;
- o. lampiran romawi II Pelayanan Penunjang Medis angka 4 menjadi angka 5 Tarif General Check Up;
- p. lampiran romawi III Pelayanan Penunjang Non Medis angka 3 Tarif Pelayanan Gizi ditambah objek tarif baru; dan
- q. lampiran romawi III Pelayanan Penunjang Non Medis ditambahkan objek tarif baru menjadi angka 6 Tarif Pelayanan Jiwa;

diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Diundangkan di Martapura pada tanggal 30 Juni 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANJAR,

## H. NASRUN SYAH

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJAR TAHUN 2015 NOMOR 27

## Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banjar.

Ditetapkan di Martapura pada tanggal 30 Juni 2015

BUPATI BANJAR,

H. PANGERAN KHAIRUL SALEH

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BANJAR NOMOR

TANGGAL

DAFTAR: STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BANJAR NOMOR 30 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA

## I. PELAYANAN MEDIS

## 1. Tarif Rawat Jalan, Rawat Inap &amp; Ruangan

| NO | URAIAN | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|------|----------------------------------|------------------|---------------|----------------|
| 1 | RAWAT JALAN | | | |
| a | Pemeriksaan Poli Umum/ Poli Gigi | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| b | Pemeriksaan Poli Spesialis | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| c | Konsul antar dr spesialis | 12.000 | 8.000 | 20.000 |
| d | Karcis IGD | 12.500 | 5.000 | 17.500 |
| e | Kir Kesehatan | 15.000 | 5.000 | 20.000 |
| f | Pemeriksaan Calon Penganten | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| g | Diagnostik Elektromedik/EKG | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| h | Kartu berobat baru | 10.000 | - | 10.000 |
| 2 | RAWAT INAP | | | |
| a | Super VIP | | 400.000 | 400.000 |
| b | VIP/Utama | | 300.000 | 300.000 |
| c | Kelas I-A | | 140.000 | 140.000 |
| d | Kelas I-B | | 120.000 | 120.000 |
| e | ICU/ICCU | | 200.000 | 200.000 |
| f | Kelas II A | | 70.000 | 70.000 |
| g | Kelas II B | | 60.000 | 60.000 |
| h | Kelas III | | 9.000 | 9.000 |
| i | Kelas III (Luar Wilayah) | | 45.000 | 45.000 |
| 3 | VISITE DOKTER | | | |
| a | Ruang Kelas III | 17.000 | 3.000 | 20.000 |
| b | Ruang Kelas II | 25.000 | 5.000 | 30.000 |
| c | Ruang Kelas I | 35.000 | 5.000 | 40.000 |
| d | Ruang ICU | 75.000 | 10.000 | 85.000 |
| e | Ruang VIP/Super VIP | 90.000 | 20.000 | 110.000 |

## 2. Tarif Tindakan IGD

| N0 | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|------|---------------------------------------------------------|---------|------------------|---------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Pemeriksaa/Diagnostik/Rekam MedikRawat Jalan IGD | 4.500 | 15.500 | | 20.000 |
| 2 | Konsultasi dr. Umum IGD ke ruangan | | 15.000 | | 15.000 |
| 3 | Konsultasi Dr. Spesialis | | 30.000 | | 30.000 |
| 4 | Tindakan Medis kegawat - daruratan tanpa tindakan bedah | | | | |
| |  Ringan | 3.000 | 21.000 | 6.000 | 30.000 |
| |  Sedang | 3.500 | 24.500 | 7.000 | 35.000 |
| |  Berat | 4.000 | 28.000 | 8.000 | 40.000 |
| 5 | Tindakan Medis kegawat - daruratan bedah | | | | |
| | a. Jahit Luka Luar | | | | |
| |  1 - 5 cm | 5.000 | 15.000 | 5.000 | 25.000 |
| |  6 - 10 cm | 5.000 | 20.000 | 10.000 | 35.000 |
| |  > 10 cm | 5.000 | 30.000 | 12.500 | 47.500 |
| | b. Jahit Luka Dalam | | | | |
| |  1 - 5 cm | 5.000 | 20.000 | 5.000 | 30.000 |
| |  6 - 10 cm | 5.000 | 25.000 | 10.000 | 40.000 |
| |  > 10 cm | 5.000 | 45.000 | 15.000 | 65.000 |
| | c. Sirkumsisi ec Phimosis | 10.000 | 160.000 | 30.000 | 200.000 |
| | d. Benda asing dijaringan | | | | |
| |  Luar | 5.000 | 15.000 | 7.500 | 27.500 |
| |  Dalam | 10.000 | 30.000 | 10.000 | 50.000 |
| | e. Cabut Jahitan | | | | |
| |  < 10 cm | 2.000 | 7.000 | 3.000 | 12.000 |
| |  > 10 cm | 2.000 | 12.000 | 3.000 | 17.000 |
| | f. Debridement/Necrotomi | 5.000 | 30.000 | 10.000 | 45.000 |
| | g. Ganti Verband | 3.000 | 10.000 | 3.000 | 16.000 |
| 6 | Tindakan Medis kegawat - daruratan saluran perkemihan | | | | |
| | a. Pasang Catheter | 3.000 | 20.000 | 7.000 | 30.000 |
| |  Tanpa Penyulit | | | | |
| |  Dengan Penyulit b. Lepas Catheter | 2.000 | 15.000 | 4.000 | 21.000 |

| | c. Fungsi Blass | 5.000 | 30.000 | 10.000 | 45.000 |
|----|----------------------------------------------------|---------|----------|----------|----------|
| 7 | Tindakan kegawat - daruratan THT | | | | |
| | a. Spooling | | | | |
| |  Satu telinga | 2.000 | 20.000 | 5.000 | 27.000 |
| | b. Pengambilan benda asing (Corpus Alinium) | | | | 0 |
| | Hidung & telinga | 3.000 | 25.000 | 7.000 | 35.000 |
| | c. Pengambilan benda asing di tenggorokan | | | | |
| | dg menggunakan endotrakeal Tube | 5.000 | 50.000 | 15.000 | 70.000 |
| | d. Tampon Posterior (spesialis THT) | 2.000 | 20.000 | 7.000 | 29.000 |
| 8 | Tindakan kegawat - daruratan Mata | | | | |
| | a. Benda asing di bola /kelopak mata tanpa irigasi | 2.000 | 15.000 | 3.000 | 20.000 |
| | b. Benda asing di bola /kelopak mata dg anastesi | 5.000 | 25.000 | 7.000 | 37.000 |
| | Lokal | | | | |
| 9 | Tindakan kegawat - daruratan Saluran Cerna | | | | |
| | a. Pasang NGT | 3.000 | 16.000 | 6.000 | 25.000 |
| | b. Kumbah Lambung | 5.000 | 25.000 | 10.000 | 40.000 |
| | c. Lavemen | 3.000 | 16.000 | 6.000 | 25.000 |
| | d. Penanganan keracunan baygon | 30.000 | 60.000 | 10.000 | 100.000 |
| | e. Penanganan keracunan Secara umum | 20.000 | 50.000 | 10.000 | 80.000 |
| 10 | Tindakan kegawat - daruratan Otot dan sendi | | | | |
| | a. Pasang Spalk | | | | |
| |  pendek | 4.000 | 15.000 | 6.000 | 25.000 |
| |  panjang | 10.000 | 25.000 | 10.000 | 45.000 |
| | b. Pasang ranzel verban | 5.000 | 30.000 | 10.000 | 45.000 |
| | c. Pasang coller neck | 5.000 | 30.000 | 10.000 | 45.000 |
| | d. Mobilisasi rahang | 10.000 | 35.000 | 10.000 | 45.000 |
| 11 | Memasang EKG | 5.000 | 25.000 | 10.000 | 40.000 |
| 12 | Nebulizer | 5.000 | 25.000 | 8.500 | 38.500 |
| 13 | Aspirasi Cairan Tubuh | 5.000 | 27.500 | 10.000 | 42.500 |
| 14 | Pasang Gips Dr. Umum/ Dr. Bedah | | | | |
| |  Pendek | 5.000 | 75.000 | 25.000 | 105.000 |
| |  Panjang | 5.000 | 150.000 | 25.000 | 180.000 |
| 15 | Buka Gips Dr. Umum/ Dr. Bedah | | | | |
| |  Pendek | | 40.000 | 15.000 | 55.000 |
| |  Panjang | | 70.000 | 15.000 | 85.000 |
| 16 | Insisi | | | | |
| |  Kecil | 7.000 | 25.000 | 14.000 | 46.000 |
| |  Sedang | 10.000 | 40.000 | 20.000 | 70.000 |
| 17 | Visum | | | | |
| |  Visum jenazah (Visum Luar) | 5.000 | 50.000 | 20.000 | 75.000 |
| |  Visum kecelakaan | 5.000 | 25.000 | 20.000 | 50.000 |

## 3. Tarif Pemeriksaan Gigi Dan Mulut

| NO. | JENIS PEMERIKSAAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|-------|-----------------------------------|-----------|------------------|---------------|----------------|
| 1 | Konservasi | | | | |
| | a. Tambalan Sementara | 2.500 | 10.000 | 2.500 | 15.000 |
| | b. Tambalan Amalgam/Silicate | | | | |
| |  Besar | 3.000 | 15.000 | 7.000 | 25.000 |
| |  Kecil | 2.500 | 12.500 | 5.000 | 20.000 |
| | c. Tambalan Composite | | | | |
| |  Besar | 20.000 | 40.000 | 20.000 | 80.000 |
| |  Kecil | 17.500 | 35.000 | 17.500 | 70.000 |
| 2 | Urgery | | | | |
| | a. Cabut gigi tetap | 4.000 | 20.000 | 6.000 | 30.000 |
| | b. Cabut gigi tetap komplikasi | | | | |
| | dengan tindakan khusus | 8.000 | 40.000 | 12.000 | 60.000 |
| | c. Cabut gigi susu | 2.000 | 10.000 | 3.000 | 15.000 |
| | d. Incisi abses extra oral | 10.000 | 75.000 | 15.000 | 100.000 |
| | e. Incisi abses intra oral | 10.000 | 60.000 | 15.000 | 85.000 |
| 3 | Prosthodontie prosesa gigi | | | | |
| | a. Protesa sebagia | | | | |
| |  Plate | 85.000 | 40.000 | 20.000 | 145.000 |
| |  Element 1) | 40.000 | 25.000 | 15.000 | 80.000 |
| | b. Protesa penuh | | | | |
| |  1 rahang (14 gigi) | 800.000 | 250.000 | 50.000 | 1.100.000 |
| |  2 rahang | 1.600.000 | 500.000 | 100.000 | 2.200.000 |
| 4 | Periodontie | | | | |
| | a. Pembersihan karang gigi setiap | | | | |
| | rahang | | | | |
| |  Ultrasonic | 10.000 | 32.500 | 7.500 | 50.000 |
| | Manual | 3.000 | 18.000 | 5.000 | 26.000 |

| 5 | Bedah Minor | 25.000 | 250.000 | 50.000 | 325.000 |
|-----|----------------------|----------|-----------|----------|-----------|
| 6 | Curetase per regio | 30 | 100 | 20 | 150 |
| 7 | kontrol Gingivectomy | 5 | 25 | 10 | 40 |
| 8 | up Heating | 3 | 22 | 5 | 30 |
| 9 | Splinting | 50 | 150 | 50 | 250 |

Catatan :

untuk tarif tindakan operatif gigi dan mulut (kecil, sedang dan besar) di OK mengikuti tarif tindakan Medik Operatif

## 4. Tarif Poliklinik Mata

| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA RUMAH SAKIT | JUMLAH |
|------|---------------------------------|---------|------------------|--------------------|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Hordeolum, Chalazion, Granuloma | 7.5 | 60 | 15 | 82.5 |
| 2 | Corp. Alineum cornea | 5 | 50 | 15 | 70 |
| 3 | Irigasi, Heeting aff | 2.5 | 12.5 | 5 | 20 |
| 4 | Tono Metri | 3 | 5 | 2 | 10 |
| 5 | Fundus Copy | 3 | 7 | 3 | 13 |
| 6 | Keur, Buta Warna | 3 | 5 | 2.5 | 10.5 |
| 7 | Kampimetri | 5 | 20 | 10 | 35 |
| 8 | Fotofundus | 5 | 30 | 20 | 55 |
| 9 | Fotofundus Angiografi | 5 | 150 | 100 | 255 |
| 10 | Sinotopher | 5 | 20 | 15 | 40 |
| 11 | Indirect Optalmoskop | 5 | 10 | 5 | 20 |
| 12 | Pteregium | 10 | 375 | 100 | 485 |
| 13 | Tumor Palpebra | 10 | 225 | 75 | 310 |
| 14 | Jahit Luka robek Palpebra | 10 | 75 | 30 | 115 |
| 15 | Epilasi | 5 | 10 | 5 | 20 |
| 16 | ARK | 5 | 20 | 5 | 30 |
| 17 | Juling | 5 | 5.5 | 2 | 12.5 |
| 18 | Slip Lamp | 5 | 7 | 3 | 15 |
| 19 | Refraksi | 5 | 7 | 3 | 15 |

## 5. Tarif Pelayanan Hemodialisa Di Unit Hemodialisa

| N0 | KELAS / RUANGAN | HEMODIALISA BARU/LAMA | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JASA REUSE | JUMLAH TARIF |
|------|-------------------|-------------------------|---------|------------------|---------------|--------------|----------------|
| 1 | VIP / VVIP | Hemodialisa Baru | 640 | 280 | 150 | - | 1.070.000 |
| | | Hemodialisa Lama | 470 | 280 | 150 | 25.000 | 925.000 |
| 2 | Kelas I | Hemodialisa Baru | 640 | 250 | 125 | - | 1.015.000 |
| | | Hemodialisa Lama | 470 | 250 | 125 | 20.000 | 865.000 |
| 3 | Kelas II / | Hemodialisa Baru | 640 | 200 | 75 | - | 915.000 |
| | Rawat Jalan | Hemodialisa Lama | 470 | 200 | 75 | 15.000 | 760.000 |
| 4 | Kelas III | Hemodialisa Baru | 640 | 100 | 50 | - | 790.000 |
| | | Hemodialisa Lama | 470 | 100 | 50 | 10.000 | 630.000 |

BAKHP = Menyesuaian (On Faktur)

## 6. Tarif Tindakan Keperawatan / Kebidanan

| NO | JENIS PELAYANAN | BAKHP | JASA SARANA | JASA KEPERAWATAN | JUMLAH TARIF |
|------|----------------------------------------------|---------|---------------|--------------------|----------------|
| | | | (Rp.) | (Rp.) | (Rp.) |
| I | Tindakan Keperawatan Mandiri (paket perhari) | | | | |
| | 1. Kelas III | 5.000 | 10.000 | 30.000 | 45.000 |
| | 2. Kelas II | 5.000 | 20.000 | 60.000 | 85.000 |
| | 3. Kelas I | 5.000 | 20.000 | 70.000 | 95.000 |
| | 4. VIP | 5.000 | 30.000 | 90.000 | 125.000 |
| | 5. Super VIP | 5.000 | 30.000 | 110.000 | 145.000 |
| | 6. Perinatologi | 5.000 | 30.000 | 90.000 | 125.000 |
| II | Tindakan khusus VK | | | | |
| | 1. Efisiotomi | 10.000 | 7.500 | 25.000 | 42.500 |
| | 2. Heacting Perineum | 30.000 | 22.500 | 75.000 | 127.500 |
| | 3. Heacting Portio | 30.000 | 30.000 | 100.000 | 160.000 |
| | 4. Kompresi Bimanual Ekternal & Internal | 5.000 | 6.000 | 20.000 | 31.000 |
| | 5. Pemasangan Balon Uterus | 10.000 | 7.500 | 25.000 | 42.500 |
| | 6. Pemasangan Laminaria | 5.000 | 7.500 | 25.000 | 37.500 |
| | 7. Digital (Evakuasi Sisa jaringan plasenta) | 5.000 | 3.000 | 10.000 | 18.000 |

| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|------|-------------------------|---------|------------------|---------------|----------------|
| 1 | Pasang IUD Kelas III | 5 | 90 | 30 | 125 |
| 2 | Lepas IUD Kelas III | 5 | 75 | 30 | 110 |
| 3 | Pasang Implan Kelas III | 5 | 60 | 25 | 90 |
| 4 | Lepas Implan Kelas III | 5 | 75 | 25 | 105 |

## 8. Tarif Tindakan KIA (Poli Rawat Jalan)

| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|------|-----------------------------|---------|------------------|---------------|----------------|
| 1 | Ganti Verban/ Angkat tampon | 3 | 10 | 4 | 17 |
| 2 | Off Heatching | 2 | 10 | 4 | 16 |
| 3 | Sekret Vagina | 5 | 15 | 5 | 25 |
| 4 | Biopsi | 5 | 75 | 20 | 100 |
| 5 | Visum Kebidanan | 5 | 75 | 20 | 100 |

## 9. Tarif Tindakan USG/KTG

| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|------|------------------|---------|------------------|---------------|----------------|
| 1 | USG 2 D | 15 | 100 | 85 | 200 |
| 2 | USG 4 D | 30 | 250 | 170 | 450 |

## 10. Tarif Tindakan Di Ruang VK

| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|------|---------------------------------------|------------------------|------------------|---------------|----------------|
| 1 | Tindakan Perawatan Khusus | | | | - |
| |  Tindakan Kegawatdaruratan kebidanan | 10.000 | 175.000 | 52.500 | 237.500 |
| 2 | Tindakan Perawatan Kolaboratif | | | | |
| |  Heacting Perineum | 10.000 | 175.000 | 52.500 | 237.500 |
| |  | Heacting Portio 10.000 | 175.000 | 52.500 | 237.500 |
| |  Pemasangan Balon | Uterus 10.000 | 175.000 | 52.500 | 237.500 |
| |  | Laminaria 10.000 | 75.000 | 22.500 | 107.500 |
| 3 | USG 2 D | 15.000 | 100.000 | 85.000 | 200.000 |
| 4 | USG 4 D | 30.000 | 250.000 | 170.000 | 450.000 |

## 11. Tarif Tindakan Persalinan

| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN PEDIATRI | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|------|-------------------------|---------|------------------|---------------------------|---------------|----------------|
| | Tindakan Persalinan | | | | | |
| 1 | Kelas III | | | | | |
| | a. Persalinan Normal | 30.000 | 200.000 | 40.000 | 40.000 | 310.000 |
| | b. Persalinan Khusus | | | | | |
| |  Persalinan Ringan | 30.000 | 300.000 | 75.000 | 50.000 | 455.000 |
| |  Persalinan Sedang | 30.000 | 350.000 | 87.500 | 50.000 | 517.500 |
| |  Persalinan Berat | 30.000 | 400.000 | 100.000 | 50.000 | 580.000 |
| 2 | Kelas II | | | | | |
| | a. Persalinan Normal | 30.000 | 400.000 | 90.000 | 150.000 | 670.000 |
| | b. Persalinan Khusus | | | | | |
| |  Persalinan Ringan | 30.000 | 450.000 | 112.500 | 150.000 | 742.500 |
| |  Persalinan Sedang | 30.000 | 500.000 | 125.000 | 150.000 | 805.000 |
| |  Persalinan Berat | 30.000 | 550.000 | 137.500 | 150.000 | 867.500 |
| 3 | Kelas I | | | | | |
| | Persalinan Normal | 30.000 | 500.000 | 150.000 | 175.000 | 855.000 |
| | a. b. Persalinan Khusus | | | | | |
| |  Persalinan Ringan | 30.000 | 625.000 | 156.250 | 175.000 | 986.250 |
| |  Persalinan Sedang | 30.000 | 687.500 | 171.875 | 175.000 | 1.064.375 |
| |  Persalinan Berat | 30.000 | 750.000 | 187.500 | 175.000 | 1.142.500 |
| 4 | VIP | | | | | |
| | a. Persalinan Normal | 30.000 | 750.000 | 200.000 | 225.000 | 1.205.000 |
| | b. Persalinan Khusus | | | | | |
| |  Persalinan Ringan | 30.000 | 875.000 | 218.750 | 225.000 | 1.348.750 |
| |  Persalinan Sedang | 30.000 | 1.000.000 | 250.000 | 225.000 | 1.505.000 |
| |  Persalinan Berat | 30.000 | 1.250.000 | 312.500 | 225.000 | 1.817.500 |
| | Super VIP | | | | | |
| | Persalinan Normal | 30.000 | 950.000 | 245.000 | 275.000 | 1.500.000 |
| | 1. 2. Persalinan Khusus | | | | | |
| |  Persalinan Ringan | 30.000 | 1.050.000,00 | 262.500 | 275.000 | 1.617.500 |
| |  Persalinan Sedang | 30.000 | 1.150.000,00 | 287.500 | 275.000 | 1.742.500 |
| |  Persalinan Berat | 30.000 | 1.300.000,00 | 325.000 | 275.000 | 1.930.000 |

## 12. Tindakan Kuretase

| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | JASA | JUMLAH |
|------|-------------------|---------|------------------|------------------|---------|-----------|
| | | | OPERATOR | ANESTESI | SARANA | |
| 1 | Tindakan Kuretase | | | | | |
| |  Kelas III | 40.000 | 250.000 | 87.500 | 50.000 | 427.500 |
| |  Kelas II | 40.000 | 375.000 | 131.250 | 100.000 | 646.250 |
| |  Kelas I | 40.000 | 625.000 | 218.750 | 150.000 | 1.033.750 |
| |  VIP | 40.000 | 1.000.000 | 350.000 | 200.000 | 1.590.000 |

## 13. A. Tarif Tindakan Perawatan Kolaboratif

| NO | JENIS TINDAKAN | POLI/KLS III | POLI/KLS III | POLI/KLS III | POLI/KLS III | SWASTA/KLS II | SWASTA/KLS II | SWASTA/KLS II | KLSI | KLSI | KLSI | KLSI | KLSI | VIP/ICU | VIP/ICU | VIP/ICU | VIP/ICU | SUPER VIP | SUPER VIP | SUPER VIP |
|------------------------------|----------------------------------------|----------------|----------------|----------------|----------------|-----------------|-----------------|-----------------|--------|--------|--------|--------|--------|-----------|-----------|-----------|-----------|-------------|-------------|-------------|
| NO | BAKHP | JP | JRS | Total | BAKHP | JP | JRS | Total | BAKHP | JP | JRS | Total | BAKHP | JP | JRS | Total | BAKHP | JP | JRS | Total |
| 1 Pemasangan IV | Cath 2.500 | 10.000 | 3.500 | 16.000 | 2.500 | 15.000 | 5.000 | 22.500 | 2.500 | 20.000 | 7.000 | 29.500 | 2.500 | 25.000 | 8.500 | 36.000 | 2.500 | 30.000 | 10.000 | 42.500 |
| 2 Pelaksanaan | Infus/Syringe Pump 2.500 | 10.000 | 3.500 | 16.000 | 2.500 | 15.000 | 5.000 | 22.500 | 2.500 | 20.000 | 7.000 | 29.500 | 2.500 | 25.000 | 8.500 | 36.000 | 2.500 | 30.000 | 10.000 | 42.500 |
| 3 Pemasangan/pelepasan Urine | Cateter 2.000 | 10.000 | 3.500 | 15.500 | 2.000 | 15.000 | 5.000 | 22.000 | 2.000 | 20.000 | 7.000 | 29.000 | 2.000 | 25.000 | 8.500 | 35.500 | 2.000 | 30.000 | 10.000 | 42.000 |
| 4 Pelaksanaan | Tranfusi 2.000 | 8.000 | 2.500 | 12.500 | 2.000 | 10.000 | 3.500 | 15.500 | 2.000 | 15.000 | 5.000 | 22.000 | 2.000 | 20.000 | 7.000 | 29.000 | 2.000 | 25.000 | 8.500 | 35.500 |
| 6 Pelepasan Drain | 1.500 | 3.000 | 1.000 | 5.500 | 1.500 | 5.000 | 1.500 | 8.000 | 1.500 | 7.500 | 2.500 | 11.500 | 1.500 | 10.000 | 3.500 | 15.000 | 1.500 | 12.500 | 4.000 | 18.000 |
| 7 Pemasangan | NGT/OGT 2.500 | 10.000 | 3.500 | 16.000 | 2.500 | 15.000 | 5.000 | 22.500 | 2.500 | 20.000 | 7.000 | 29.500 | 2.500 | 25.000 | 8.500 | 36.000 | 2.500 | 30.000 | 10.000 | 42.500 |
| 8 Pelaksanaan | Nebulizer 5.000 | 10.000 | 3.500 | 18.500 | 5.000 | 20.000 | 7.000 | 32.000 | 5.000 | 25.000 | 8.500 | 38.500 | 5.000 | 30.000 | 10.000 | 45.000 | 5.000 | 35.000 | 12.000 | 52.000 |
| 9 Pelaksanaan Anal | Dilatasi 2.500 | 8.000 | 2.500 | 13.000 | 2.500 | 10.000 | 3.500 | 16.000 | 2.500 | 15.000 | 5.000 | 22.500 | 2.500 | 20.000 | 7.000 | 29.500 | 2.500 | 25.000 | 8.500 | 36.000 |
| 10 Pelaksanaan klisma/huknah | 2.500 | 8.000 | 2.500 | 13.000 | 2.500 | 10.000 | 3.500 | 16.000 | 2.500 | 15.000 | 5.000 | 22.500 | 2.500 | 20.000 | 7.000 | 29.500 | 2.500 | 25.000 | 8.500 | 36.000 |
| 12 Pelaksanaan perekaman | EKG 5.000 | 15.000 | 5.000 | 25.000 | 5.000 | 20.000 | 7.000 | 32.000 | 5.000 | 25.000 | 8.500 | 38.500 | 5.000 | 30.000 | 10.000 | 45.000 | 5.000 | 35.000 | 12.000 | 52.000 |
| 13 Pelaksanaan /lepas Tampon | Luka 3.000 | 8.000 | 2.500 | 13.500 | 3.000 | 10.000 | 3.500 | 16.500 | 3.000 | 15.000 | 5.000 | 23.000 | 3.000 | 20.000 | 7.000 | 30.000 | 3.000 | 25.000 | 8.500 | 36.500 |
| 14 Off Heacting | 2.500 | 8.000 | 2.500 | 13.000 | 2.500 | 10.000 | 3.500 | 16.000 | 2.500 | 15.000 | 5.000 | 22.500 | 2.500 | 20.000 | 7.000 | 29.500 | 2.500 | 25.000 | 8.500 | 36.000 |
| 15 Pelaksanaan Oksigenasi | 2.500 | 8.000 | 2.500 | 13.000 | 2.500 | 10.000 | 3.500 | 16.000 | 2.500 | 15.000 | 5.000 | 22.500 | 2.500 | 20.000 | 7.000 | 29.500 | 2.500 | 25.000 | 8.500 | 36.000 |
| 16 Pelaksanaan | Kumbah Lambung 5.000 | 15.000 | 5.000 | 25.000 | 5.000 | 20.000 | 7.000 | 32.000 | 5.000 | 25.000 | 8.500 | 38.500 | 5.000 | 30.000 | 10.000 | 45.000 | 5.000 | 35.000 | 12.000 | 52.000 |
| 17 Pelaksanaan Blass | Punksi 5.000 | 15.000 | 5.000 | 25.000 | 5.000 | 20.000 | 7.000 | 32.000 | 5.000 | 25.000 | 8.500 | 38.500 | 5.000 | 30.000 | 10.000 | 45.000 | 5.000 | 35.000 | 12.000 | 52.000 |
| 18 Exchange tranfusi | 2.500 | | 5.000 | 22.500 | 2.500 | 20.000 | 7.000 | 29.500 | 2.500 | | 8.500 | | 2.500 | 30.000 | 10.000 | 42.500 | | 35.000 | 12.000 | 49.500 |
| | | 15.000 | | | | | | | | 25.000 | | 36.000 | | | | | 2.500 | | | |
| 19 Pemasangan infus tali | pusat 5.000 | 15.000 | 5.000 | 25.000 | 5.000 | 20.000 | 7.000 | 32.000 | 5.000 | 25.000 | 8.500 | 38.500 | 5.000 | 30.000 | 10.000 | 45.000 | 5.000 | 35.000 | 12.000 | 52.000 |
| 20 | Pelaksanaan parenatal Nutrisi 2.500 | 10.000 | 3.500 | 16.000 | 2.500 | 15.000 | 5.000 | 22.500 | 2.500 | 20.000 | 7.000 | 29.500 | 2.500 | 25.000 | 8.500 | 36.000 | 2.500 | 30.000 | 10.000 | 42.500 |
| 21 | blue Light For Baby (fototerapi) 5.000 | 15.000 | 5.000 | 25.000 | 5.000 | 20.000 | 7.000 | 32.000 | 5.000 | 25.000 | 8.500 | 38.500 | 5.000 | 30.000 | 10.000 | 45.000 | 5.000 | 35.000 | 12.000 | 52.000 |

## 13 B.Tarif Tindakan Perawatan Khusus

| NO | JENIS TINDAKAN | POLI/KLS III | POLI/KLS III | POLI/KLS III | SWASTA/KLS II | SWASTA/KLS II | SWASTA/KLS II | KLSI | KLSI | KLSI | KLSI | VIP/ICU | VIP/ICU | VIP/ICU | VIP/ICU | SUPER VIP | SUPER VIP | SUPER VIP | SUPER VIP |
|----------------------------------------|---------------------------------|----------------|----------------|----------------|-----------------|-----------------|-----------------|---------------|--------|--------|--------|-----------|-----------|-----------|-----------|---------------|-------------|-------------|-------------|
| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP JP | JRS | Total | BAKHP | JP | JRS | Total BAKHP | JP | JRS | Total | BAKHP | JP | JRS | Total | BAKHP JP | JRS | Total | |
| 1 | Perawatan Persiapan Pre Operasi | 2.500 10.000 | 3.000 | 15.500 | 2.500 | 20.000 | 6.000 | 28.500 2.500 | 25.000 | 7.500 | 35.000 | 2.500 | 30.000 | 9.000 | 41.500 | 2.500 35.000 | 10.500 | 48.000 | |
| 2 | Perawatan Pulih Sadar | 2.500 15.000 | 4.500 | 22.000 | 2.500 | 25.000 | 7.500 | 35.000 2.500 | 30.000 | 9.000 | 41.500 | 2.500 | 35.000 | 10.500 | 48.000 | 2.500 40.000 | 12.000 | 54.500 | |
| 3 | Perawatan Luka Bakar* | 10.000 20.000 | 6.000 | 36.000 | 10.000 | 25.000 | 7.500 | 42.500 10.000 | 30.000 | 9.000 | 49.000 | 10.000 | 40.000 | 12.000 | 62.000 | 10.000 50.000 | 15.000 | 75.000 | |
| 4 | Perawatan Luka Kotor* | 10.000 15.000 | 4.500 | 29.500 | 10.000 | 20.000 | 6.000 | 36.000 10.000 | 25.000 | 7.500 | 42.500 | 10.000 | 30.000 | 9.000 | 49.000 | 10.000 35.000 | 10.500 | 55.500 | |
| 6 | Perawatan Luka Kering / Bersih | 5.000 6.000 | 1.800 | 12.800 | 5.000 | 10.000 | 3.000 | 18.000 5.000 | 15.000 | 4.500 | 24.500 | 5.000 | 20.000 | 6.000 | 31.000 | 5.000 25.000 | 7.500 | 37.500 | |
| 7 | Perawatan Irigasi Post Op BPH* | 5.000 25.000 | 7.500 | 37.500 | 5.000 | 50.000 | 15.000 | 70.000 5.000 | 60.000 | 18.000 | 83.000 | 5.000 | 70.000 | 21.000 | 96.000 | 5.000 75.000 | 22.500 | 102.500 | |
| 8 | Pelaksanaan Drumbois | 2.500 5.000 | 1.500 | 9.000 | 2.500 | 5.000 | 1.500 | 9.000 2.500 | 7.500 | 2.250 | 12.250 | 2.500 | 10.000 | 3.000 | 15.500 | 2.500 12.500 | 3.750 | 18.750 | |
| 9 Pelaksanaan suction/bronchial toilet | 2.500 | 5.000 | 1.500 | 9.000 | 2.500 | 10.000 | 3.000 | 15.500 2.500 | 15.000 | 4.500 | 22.000 | 2.500 | 20.000 | 6.000 | 28.500 | 2.500 25.000 | 7.500 | 35.000 | |
| 10 Pelaksanaan Pemasangan oro/naso | faringeal 2.500 | 5.000 | 1.500 | 9.000 | 2.500 | 5.000 | 1.500 | 9.000 2.500 | 7.500 | 2.250 | 12.250 | 2.500 | 10.000 | 3.000 | 15.500 | 2.500 12.500 | 3.750 | 18.750 | |
| 12 Perawatan | Jenazah* 2.500 | 10.000 | 3.000 | 15.500 | 2.500 | 10.000 | 3.000 | 15.500 2.500 | 15.000 | 4.500 | 22.000 | 2.500 | 20.000 | 6.000 | 28.500 | 2.500 25.000 | 7.500 | 35.000 | |
| 13 Pelaksanaan Spoeling Cateter Urine | 2.500 | 5.000 | 1.500 | 9.000 | 2.500 | 5.000 | 1.500 | 9.000 2.500 | 7.500 | 2.250 | 12.250 | 2.500 | 10.000 | 3.000 | 15.500 | 2.500 12.500 | 3.750 | 18.750 | |
| 14 | Manajemen Laktasi | 2.500 10.000 | 3.000 | 15.500 | 2.500 | 15.000 | 4.500 | 22.000 2.500 | 20.000 | 6.000 | 28.500 | 2.500 | 25.000 | 7.500 | 35.000 | 2.500 30.000 | 9.000 | 41.500 | |
| 15 | Manjemen Kangguru | 2.500 15.000 | 4.500 | 22.000 | 2.500 | 15.000 | 4.500 | 22.000 2.500 | 20.000 | 6.000 | 28.500 | 2.500 | 25.000 | 7.500 | 35.000 | 2.500 30.000 | 9.000 | 41.500 | |
| 16 | Breast Care | 10.000 | 3.000 | 15.500 | 2.500 | 10.000 | 3.000 | | 12.500 | 3.750 | 18.750 | 2.500 | | 4.500 | 22.000 | 2.500 | | 25.250 | |
| | | 2.500 | | | | | | 15.500 2.500 | | | | | 15.000 | | | 17.500 | 5.250 | | |

## 14. Intensive Care Unit (ICU/ICCU/PICU/NICU)

| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA TINDAKAN | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|------|-------------------------------------------------|---------|-----------------|---------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Tindakan Perawatan intensive : | 20.000 | 175.000 | 50.000 | 245.000 |
| 1 |  Bed Side Monitoring | | | | |
| 1 |  Pelaksanaan Rekam EKG 12 Lead | | | | |
| 1 |  Decubitus Bed (Air Alternating Pressure Pump) | | | | |
| 1 |  Bloodwarmer | | | | |
| 1 |  Pelaksanaan Invasive Blood Pressure | | | | |
| 1 |  Pelaksanaan Syringe Pump | | | | |
| 1 |  Pelaksanaan Infus Pump | | | | |
| 2 | Tindakan Perawatan khusus : | | | | |
| |  Blanket panas-dingin | 5.000 | 24.500 | 10.500 | 40.000 |
| |  DC Shock/Cardioversi | 10.000 | 125.000 | 40.000 | 175.000 |
| |  Pemasangan CVP | 5.000 | 150.000 | 50.000 | 205.000 |
| |  Pelaksanaan Nebulizer | 5.000 | 35.000 | 12.000 | 52.000 |
| |  Emergency Resusitasi Kardio Pulmonal | 5.000 | 50.000 | 15.000 | 70.000 |
| |  Pelaksanaan terapi Trombolitik | 5.000 | 75.000 | 35.000 | 115.000 |
| |  Pelaksanaan Injeksi Resiko Tinggi | 10.000 | 24.000 | 6.000 | 40.000 |
| |  Pelaksanaan Blood Gas Analize (di ICU) | 5.000 | 30.000 | 20.000 | 55.000 |
| |  Pemasangan Inkubasi ETT | 5.000 | 75.000 | 25.000 | 105.000 |
| |  Pemasangan dan monitoring Ventilator | 1.000 | 125.000 | 40.000 | 166.000 |
| |  Pemasangan dan Pacemaker/TPM Eksternal | 5.000 | 125.000 | 40.000 | 170.000 |
| |  Thermacare | 5.000 | 50.000 | 15.000 | 70.000 |
| |  Infant Warmer | 5.000 | 50.000 | 15.000 | 70.000 |
| |  Infant Inkubatot | 5.000 | 70.000 | 25.000 | 100.000 |
| |  Phototerapi (Blue Light) | 5.000 | 50.000 | 15.000 | 70.000 |

## 15. Tindakan Medik Operatif Dan Terapy

| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JUMLAH |
|------|--------------------|---------|------------------|------------------|------------------|---------------|-----------|
| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | OPERATOR | ANESTESI | PEDIATRI | JASA SARANA | JUMLAH |
| 1 | Kecil | | | | | | |
| 1 |  Lokal Anestesi | 15000 | 425.000 | | | 50.000 | 490.000 |
| 1 |  General Anastesi | 20000 | 500.000 | 175.000 | | 50.000 | 745.000 |
| 2 | Sedang | | | | | | |
| 2 |  Kelas III | 150.000 | 600.000 | 210.000 | | 150.000 | 1.110.000 |
| 2 |  Kelas II | 150.000 | 1.375.000 | 481.250 | | 150.000 | 2.156.250 |
| 2 |  Kelas I | 150.000 | 1.700.000 | 595.000 | | 150.000 | 2.595.000 |
| 2 |  VIP | 150.000 | 1.875.000 | 656.250 | | 150.000 | 2.831.250 |
| 3 | Besar | | | - | | | - |
| 3 |  Kelas III | 200.000 | 750.000 | 262.500 | 187.500 | 200.000 | 1.600.000 |
| 3 |  Kelas II | 200.000 | 1.500.000 | 525.000 | 375.000 | 200.000 | 2.800.000 |
| 3 |  Kelas I | 200.000 | 2.300.000 | 805.000 | 575.000 | 200.000 | 4.080.000 |
| 3 |  VIP | 200.000 | 2.700.000 | 945.000 | 675.000 | 200.000 | 4.720.000 |
| 3 |  Super VIP | 200.000 | 3.500.000 | 1.225.000 | 875.000 | 200.000 | 6.000.000 |

| 4 | Khusus | | | - | - | | - |
|-----|-------------|-----|-----------|-----------|-----------|-----|-----------|
| |  Kelas III | 250 | 1.500.000 | 525.000 | 375.000 | 300 | 2.950.000 |
| |  Kelas II | 250 | 2.500.000 | 875.000 | 625.000 | 300 | 4.550.000 |
| |  Kelas I | 250 | 3.000.000 | 1.050.000 | 750.000 | 300 | 5.350.000 |
| |  VIP | 250 | 3.865.000 | 1.352.750 | 966.250 | 300 | 6.734.000 |
| |  Super VIP | 250 | 5.000.000 | 1.750.000 | 1.250.000 | 300 | 8.550.000 |

Catatan :

Tindakan Cito (sesuai indikasi medis) ditambahkan 25% dari total jasa pelayanan.

## 16. Tarif Tindakan Operatif Orthopaedi

| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|------|---------------------|---------|------------------|------------------|---------------|----------------|
| NO | JENIS TINDAKAN | BAKHP | OPERATOR | ANESTESI | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
| 1. | Tindakan kecil | | | | | |
| | a. Lokas Anastesi | 20.000 | 500.000 | | 20.000 | 540.000 |
| | b. General Anastesi | 50.000 | 500.000 | 150.000 | 20.000 | 720.000 |
| 2 | Tindakan sedang I | | | | | |
| |  Kelas III | 200.000 | 500.500 | 150.150 | 100.000 | 950.650 |
| |  Kelas II | 200.000 | 1.262.800 | 378.840 | 110.000 | 1.951.640 |
| |  Kelas I | 200.000 | 1.963.500 | 589.050 | 200.000 | 2.952.550 |
| |  VIP | 200.000 | 4.235.000 | 1.270.500 | 250.000 | 5.955.500 |
| 3 | Tindakan Sedang II | | | - | | - |

|  | Kelas III | 250.000 | 1.204.000 | 361.200 | 200.000 | 2.015.200 |
|---------------------|---------------------|-----------|-------------|-----------|-----------|-------------|
|  | Kelas II | 250.000 | 1.940.000 | 582.000 | 250.000 | 3.022.000 |
|  | Kelas I | 250.000 | 2.666.500 | 799.950 | 300.000 | 4.016.450 |
|  | VIP | 250.000 | 5.675.000 | 1.702.500 | 400.000 | 8.027.500 |
| Tindakan sedang III | Tindakan sedang III | | | - | | |
|  | Kelas III | 250.000 | 1.973.500 | 592.050 | 200.000 | 3.015.550 |
|  | Kelas II | 250.000 | 2.675.000 | 802.500 | 300.000 | 4.027.500 |
|  | Kelas I | 250.000 | 3.370.000 | 1.011.000 | 400.000 | 5.031.000 |
|  | VIP | 250.000 | 6.378.500 | 1.913.550 | 500.000 | 9.042.050 |
| Tindakan besar I | Tindakan besar I | | | - | | |
|  | Kelas III | 300.000 | 2.676.500 | 802.950 | 300.000 | 4.079.450 |
|  | Kelas II | 300.000 | 3.442.000 | 1.032.600 | 300.000 | 5.074.600 |
|  | Kelas I | 300.000 | 4.135.000 | 1.240.500 | 400.000 | 6.075.500 |
|  | VIP | 300.000 | 7.057.250 | 2.117.175 | 625.000 | 10.099.425 |

Catatan :

Tindakan Cito (sesuai indikasi medis) ditambahkan 25% dari total jasa pelayanan.

## 17. Tarif Tindakan Operatif Orthopaedi Rawat Jalan

| NO | KELOMPOK | JENIS TINDAKAN | BAKHP | JASA PELAYANAN | JASA SARANA | JUMLAH TARIF |
|------|------------|-------------------------------