Unknown Unknown Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa dipandang perlu membentuk Peraturan Bupati tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa; 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daeratr Kabupaten Dalam Lingkungan Fropinsi Jawa Timur (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia . Nomor 9) dan Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 4Ll sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tatrun 1965 Nomor L9, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 27301; 2. Undang-Undang Nomor L2 Tahun ?OLL tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tatrun 2OlL Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2OL4 tentang Desa (Lembaian Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5a95); Menetaplran - +. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan Daerah (Iembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 56791; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2OL4 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tdhun 2AL4 tentang Desa (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ot4 Nomor L23, Tambahan Iembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Iembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor t57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 57 LTI; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1L2 Tahun 2OL4 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 2O921; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2AL5 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036); 8. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor I Tahun 2Ol5 tentang Kepala Desa (L,embaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2OL6 Nomor 2, Tambahan l,embaran Daerah Nomor 2). MIMUTUSKAN: PERATURAIT BI'PATI TENTANG PERATTIRAIY PTI"ANSANAAN PERATI'RAN DATRAII ITOMOR 9 TATIUI 2015 TTITTANG KEPALA DESA. (berlaku Unknown)
Pembukaan
berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Peraturan Desa adalah perattrran perundangundangan yang ditetapkan oleh Kepala Desa setelatr dibatras dan disepakati bersama Badan Permusyawaratan Desa. 6.
3. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuart Republik Indonesia. 7.
4. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama lain dibantu Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa. 8.
5. Kepa1a Desa adalah pejabat Pemerintatr Desa yang mempunyai wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan mmah tangga Desarrya dart melaksanat€n tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah. 9.
6. Badan Permusyawaratan Desa yang selartjutnya disingkat BPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotarrya merupalran wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan witayah dan ditetapl€n secara demokratis. 10.
7. Musyawarah Desa atau yang disebut dengan narna lain adalah musyawarah yang diselenggarakarr oleh Badan Permusyawaratan Desa khusus pemilihart Kepala Desa Antarwaldu. 11.
8. Pemilitran Kepala Desa adalah pelalsanaan kedaulatart ratcyat di Desa dalam rang[&lt;a memilih Kepala Desa yang bersifat langpung, umum, bebas, rahasia, judur, dan adilL2.
9. Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu adalatt pemilihan Kepala Desa karena Kepala Desa berhenti dan sisa masa jabatannya lebih dari 1 (satu) tahun yang dilaksanat&lt;an melalui Musyawaratr Desa. 13.
10. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia yang dibentuk oleh Bupati pada tingkat kabupaten dalam mendukung pelaksanaan pemilihan Kepala Desa. 14.
4
15. Fanitia Femilitran Kepla Desa Tingkat Desa yang selanjutrya disebut Panitia Pemilihan adalah panitia yang dibentuk oleh Badan Fermusyawaratan Desa r,rnhrk menyelenggarakan prcses Pemititran Kepala Desa.
16. Bakal Calon Kepala Desa adalah penduduk Desa setempat yang berdasarkan hasil penjaringan oleh Panitia Pemilihan telatr ditetapkan sebagai calon Kepala Desa.
3. t7. Calon Kepala Desa adalatr bakat calon Kepala Desa yang telatr ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa.
18. Calon Kepala Desa Terpilih adalah calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbarryak dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
19. Kepala Desa Terpilih adalatr calon Kepala Desa terpilih yang telah disahkan pengangkatannya dengan Keputusan Bupati sebagai Kepa1a Desa.
20. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang diangkat oleh pejabat yang berwenang untuk melaksanakan tugas, hak dan weu/enang serta kewajiban Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.
21. Penjaringan adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan unhrk mendapatkan bakal calon Kepala Desa dari penduduk Desa setempat.
22. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan untuk menetapkan calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
23. Pemilih adalah penduduk Desa yang bersangkutan dan t€lah memenuhi persyaratan untuk menggunakan hak pilih datam pemilihan Kepala Desa.
24. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disingkat DPS adalatr daftff pemilih yang disusun berdasarkan data daftar pemilih tetap pemilihan umum teraktrir yang telah diperbaharruri dan dicek kembali atas kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru.
25. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara.
12. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disingkat DPT adalah daftar pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai dasar penentuan identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala Desa. 26.
5
27. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Calon Kepala Desa untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan sebesar-besarnya secara Iisan.
28. Tempat PemungUtan Suara yang selar{utnya disebut TPS adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara.
29. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat KPPS adalakr pelaksana pemungutan suara di Tempat Pemungutuan Suara.
30. Dokumen kepndudukan adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana yang mempunyai kekuatan hukum sebagai alat bukti autentik yang dihasilkan dari pelayanan Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil.
BAB I - I{EIEIYTUAN I'MIIM Pasal 1
Pasal 1
Datam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adatah Kabupaten Sittrbondo.
2. Bupati adalah Bupati Situbondo.
3. Kecamatan adalah Kecamatan dalam Kabupaten Situbondo.
4. Camat adalah Camat dalam l(abupaten Situbondo.
3
BAB I - I{EIEIYTUAN I'MIIM Pasal 1
Pasal 2
Jenis pemffian Kepala Desa meliputi:
- a. pemilihan kepala desa serentak;
- b. pemilihan kepala desa antar waktu.
BAB I - I{EIEIYTUAN I'MIIM Pasal 1
Pasal 3
- (u Pemilihan Kepala Desa Serentak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a dilaksanakan satu kali pada hari yang sama di seluruh daerah.
- (21 Pemilihan Kepala Desa satu kali sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan pada hari yang sarna di seluruh Desa se-Kabupaten untuk pertama kali pada tahun 2A25.
- (3) Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa sebelum Pemilihan Kepala Desa secara serentak tahun 2025 sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan pada Tahun 2016 dan Tahun 2AL9.
- (4) Pemilihan Kepala Desa Bergelombang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat dilaksanakan dengan mempertimbangkan:
- a. pengelompokan waktu berakhirnya masa jabatan Kepala Desa di Daerah;
- b. kemampuan keuangan Daerah; dart/a[au
- c. ketersediaan pegawai negeri sipil di lingkungan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan sebagai penjabat Kepala Desa.
6
- (s) Pemilihan Kepala Desa Bergelombang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditaksanakan paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka walrtu 6 (enam) tahun.
- (6) Pemilihan Kepala Desa Bergelombang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan interval waktu paling lama 2 (dua) tahun.
- (71 Ketentuan lebih lanjut mengenai penetapan pemilihan Kepala Desa serentak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
BAB I - I{EIEIYTUAN I'MIIM Pasal 1
Pasal 4
- (1) Dalam rangka pemilihan Kepata Desa, Bupati membentuk Panitia Pemilihan Kabupaten dengan Keputusan Bupati.
2. (21 Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas meriputi:
- a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan semua tahapan pelaksanaan pemilihan tingkat kabupaten;
- b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa terhadap panitia Pemilihan;
- c. memfasilitasi penyelesaian permasalahan Pemilihan Kepala Desa tingkat kabupaten;
- d. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan; dan
- e. melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan oleh Bupati.
8. susunan Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas : (3)
- b. Penanggung jawab
- a. Pengarah
Bupati
- c. Ketua
- d. Wakil Ketua
- e. Sekretaris
Wakil Bupati
Sekretaris Daerah
Asisten Sekretaris Daeratr yang membidangr urus€ur pemerintahan
- Kepala Bagran pada Satuan Keda Perangkat Daerah yang melaksanakan urusan pemerintahan di bidang pemerintahan desa
- f. Wakil Sekretaris
- g. Anggota
: Kepa1a Sub pelaksana pemerintahan Satuan Kerja Daerah Bagran urusan desa pada Perangkat yang urusan bidang melaksanakan pemerintahan di pemerintahan desa terkait : SKPD/unit kerja dan Camat terkait.
- (4) Panitia Pemilihan Kabupaten bertanggung jawab kepada Bupati.
BAB I - I{EIEIYTUAN I'MIIM Pasal 1
Pasal 5
Pemilihan Kepala Desa antar waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b dilakukan dalam hal sisa masa jabatan Kepala Desa yang berhenti lebih dari 1 (satu) tahun.
PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 6
- (U BPD menyampaikan pemberitahuan kepada Kepala Desa tentang akhir masa jabatan secara tertulis yang disampaikan 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan Kepala Desa.
- (21 Dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk panitia pemilihan.
Paragraf 2
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 7
- Pembentukan Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan BPD. (1)
- Keputusan BPD tentang pembenhrkan panitia Pemilihan sebagairnana dimaksud pada ayat (1) disampaikan oleh BPD kepada Bupati melalui camat. (21
8
- (3) Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) bertanggung jawab kepada BPD.
- (4) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi kelancaran, ketertiban, dan keamanan proses pemilihan Kepala Desa secara demokratis
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 8
- (u Dalam merryelenggarakan pemilihan Kepala Desa, Panitia Femilihan membenhrk KPPS dan menur$uk pehrgas keamanan dari satuan perlindungan masyarakat.
- (2t KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan dan bertanggung jawab kepada Panitia Pemilihan.
- (3) KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (U berjumlah 5 (lima) orang yang berasal dari masyarakat Desa setempat, terdiri dari: a. seorang ketua merangkap anggota; b. seorang sekretaris merangkap anggota; dan
- c. anggota-anggota.
- (4) KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia Pemilihan dalam melaksanakan pemungutan suara dan penghitungan suara di TpS.
- (s) Untuk melaksanakan pemungutan suara dan penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) di setiap TPS diperbantukan petugas keamanan dari satuan perlindungan masyarakat sebanyak 2 (dua) orang.
- (6) KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (U berkewajiban membuat dan menandatangani berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS untuk disampaikan kepada Panitia pemilihan.
- (71 KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk sesuai dengan jumlah TPS.
Baglan Ketlga
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 9
- (l) Pendaftaran Pemilih dan penetapan daftar pemilih dilakukan oleh Panitia Pemilihan.
- (21 Pendaftaran Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak pembentukan Panitia Pemilihan.
- (U Pemilih yang menggunakan hak pilih, harus terdaftar sebagai pemilih.
- {21 Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi syarat :
- a. penduduk Desa yang pada hari pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa sudah berumur LT (tujuh belas) tahun atau lebih, atau sudah/pernah menikah;
- b. bukan sebagai anggota Tentara Nasional Indonesia (TNI)/Kepolisian Republik Indonesia (Polri);
- c. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya;
- d. tidak sedang dicabut hak pilihnya
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 11
- (U DPT Pemilihan Umurn terakhir digunakan sebagai bahan penyusunan daftar pemilih untuk Pemilihan Kepala Desa.
- (21 DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (U dimutakhirkan dan divalidasi sesuai data penduduk di Desa.
- (3) Pemutakhiran dan validasi sebagaimana dimaksud pada ayat (21 dilakukan dengan cara mencatat atau menghapus daftar penduduk Desa yang :
- a. memenuhi syarat usia pemilih, yang sampai dengan hari dan tarrggal pemungutan suara sudah berumur LT (tujuh belas) tahun;
- b. belum berumur LT (tujuh belas) tahun, tetapi sudah/pernah menikah;
- c. telah diangkat/berhenti menjadi anggota TNI/Potri;
- d. telah meninggal dunia;
- e. pindah domisili; atau
- f. belum terdaftar di dalam daftar pemilih.
- (4)
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 12
- (1) DPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (a) diumumkan oleh Panitia Pemilihan pada tempattempat yang mudah dilihat/d{jangkau masyarakat dengan bantuan perangkat desa, pengurus Rukun Tetangga atau Rukun Warga untuk mendapat tanggapan masyarakat.
2. (21 Jangka waktu pengumuman DPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama 3 (tiga) hari sejak penetapan DPS.
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 13
- (U Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud daram Pasal L2 ayat (2) pemilih atau anggota keluarganya dapat mengajukan usul perbaikan mengenai penulisan nama dan/atau identitas lainnya.
- (21 selain usul perbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pemilih atau anggota keluarga dapat memberikan informasi yang meliputi:
- a. pemitih yang terdaftar sudah meninggal dunia;
- b. pemilih yang sudah tidak berdomisili di desa tersebut;
- c. pemilih yang sudah menikah di bawah umur lT (tujuh belas) tahun;
- d. pemilih yang terdaftar ganda;
- e. pemilih yang diangkat sebagai anggota TNl/polri; dan/atau
- f. pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudatr tidak memenuhi syarat sebagai pemilih.
- (3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diterima, panitia pemilihan segera mengadakan perbaikan DpS.
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 14
- (1) Pemilih yang belum terdaftar, secara aktif melaporkan kepada Panitia pemilihan melalui pengurus Rukun Tetangga/ Rukun Warga.
- (21 Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat dan didaftar sebagai pemilih tambahan.
- (3) Pencatatan data pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) had setelah pengumuman DPS.
- (4)
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 15
- (1) Daftar Pemilih Tambatran sebagairnana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (4) diumumkan oteh panitia Pemilihan pada tempat-tempat yang mudah dilihat/dijang!&lt;au oleh masyarakat dengan banhran perangfuat desa, pengurus Rulmn Tetangga atau Rukun Warga unhrk mendapat tanggapan masyarakat.
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 16
- (1) Daftar Pemilih Tambatran sebagairnana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (4) diumumkan oteh panitia Pemilihan pada tempat-tempat yang mudah dilihat/dijang!&lt;au oleh masyarakat dengan banhran perangfuat desa, pengurus Rulmn Tetangga atau Rukun Warga unhrk mendapat tanggapan masyarakat.
2. Jangka waktu pengumuman Daftar pemilih Tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama 3 (tisa) hari sejak penetapan Daftar pemilih Tambahan. (21
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 17
DPS dan Daftar Pemilih rambahan yang sudatr diperbaiki, ditetapkan dan diumumkan menjadi Dpr oleh Panitia Pemilihan.
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 18
- (1) DPT sebagaimana dimaksud dalam pasal lT diumumkan oleh Panitia pemilihan pada tempattempat yang mudah dilihat/dijangkau oleh masyarakat dengan bantuan perangkat desa, pengurus Rukun Tetangga atau Rukun Warga
2. (21 Jangka waktu pengumuman Dpr sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama 3 (tiga) hari sejak DPT ditetapkan.
- (3) DPT yang sudah ditetapkan oleh panitia pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 tidak dapat diubah kecuali ada pemilih yang meninggal dunia, Panitia Pemilihan membubuhkan catatan dalam DpT pada kolom keterangan "meninggal dunia,.
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 19
- (1) Pemilih yang telah ditetapkan dalam DPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 diberikan surat panggilan untuk ditukarkan dengan surat suara pada hari dan tanggal pemungutan suara.
2. (2t Panitia Pemilihan melakukan pengisian surat panggilan untuk setiap pemilih yang namanya tercantum dalam DPT.
- (3) Surat panggilan sebagaimana dimaksud pada ayat (21 berisi nomor pemilih, narna lengkap pemilih, tempat /tanggal lahir, jenis kelamin, alamat pemilih, hari dan tanggal pemungutan suara serta TPS.
- (4) Pengadaan surat panggilan dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan.
- (U Panitia Pemilihan dengan dibantu oleh pengurus Rukun Tetangga atau Rukun Warga mendatangi tempat kediaman pemilih, untuk menyeratrkan surat panggrlan.
- (21 Surat panggilan sebagaimana dimaksud pada ayat (U dibawa pemilih untuk ditukarkan dengan surat suara pada hari dan tanggal pemungptan suara.
- (3) Surat panggilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) han.s sudah diserahkan kepada pemilih paling lambat 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.
- (4) Apabila sampai batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) pemilih belum menerima surat panggilan, maka pada hari dan tanggal pemungutan suara pemilih dapat mendatangi TPS dengan menunjukkan dokumen kependudukan.
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 21
- (U Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, Panitia Pemilihan menyusun salinan DPT.
- (21 Salinan DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diserahkan ke masing-masing TPS untuk keperluan pemungutan suara.
BAB III - PERSIAPAIT PEMILIHAIT Baglan Kesatu Perslapan dan pembentukan Panltta pemillhan Paragraf 1 Umum
Pasal 22
Rekapitulasi jumlah pemilih terdaftar dalam DPT, digunakan sebagai bahan penyusun€ul kebutuhan surat suara dan alat perlengkapan Pemilihan Kepda Desa.
BAB IV - PENCAI,OITAN Baglan Kesatu PenJarlngan Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 23
- (U Panitia Pemilihan melakukan penjaringan Bakat Calon Kepala Desa dengan membuka pengumuman pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.
- (21 Jangka waktu pengumuman pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama 9 (sembilan) had.
- (3) Penduduk Desa mendaftar kepada Panitia Pemilihan dilengkapi persyaratan calon Kepala Desa.
- (4) Panitia Pemilihan melakukan penjaringan bakal calon pemilihan Kepala Desa secara demokratis dan transparan.
BAB IV - PENCAI,OITAN Baglan Kesatu PenJarlngan Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 24
- (1) Penduduk Desa yang mendaftar sebagai calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 23 ayat (3), harus memenuhi persyaratan :
- a. warga neg€rra Republik Indonesia;
- b. bertakrnra kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Lg4S, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
- d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau sederajat;
- e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan pada saat mendaftar;
- f. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
- g. terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal di Desa setempat paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran;
- h. tidak sedang menjalani hukuman pidana penJara;
3. tidak pernah diiatuhi pidana penjara
BAB IV - PENCAI,OITAN Baglan Kesatu PenJarlngan Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 26
- (1) Dalam hal Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (1) lebih dari S (lima) orang, Panitia Pemilihan melakukan seleksi tambahan berupa tes potensi akademik.
BAB IV - PENCAI,OITAN Baglan Kesatu PenJarlngan Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 28
- (1) Dalam hal Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat (1) lebih dari S (lima) orang, Panitia Pemilihan melakukan seleksi tambahan berupa tes potensi akademik.
2. (21 Pelaksanaan tes potensi akademik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat bekerl'asama dengan pihak yang berkompeten, dilakukan secara transpar€ur, dan hasilnya diumumkan secara terbuka baik kepada Bakal calon Kepala Desa maupun masyarakat.
- (4) Bakal calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib mengikuti tes potensi akademik.
- (3) Pelaksanaan tes potensi akademik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan ## BAB V
PEMTINGI'TAN SUARA Baglan Kesatu Perrlapan Pemungutan Suara
- (1) Panitia Pemilihan menetapkan dan mengumumkan waktu serta tempat pemungutan suara dengan keputusan Panitia Pemilihan.
2. (21 Penetapan waktu pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mencantumkan: a. hari, tanggal, bulan, dan tahun; dan
- b. waktu dimulai dan berakhimya pemungutan suara-
- (3) Penetapan wal&lt;tu pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan Kepuhrsan Bupati tentang penetapan waktu pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa serentak.
- (4) Panitia Pemilihan mengumumkan waktu pelaksanaan pemungutan suara selambatlambatnya 7 (tujuh) hari sebelum pemungutan suara dilaksanakan.
Perlengkapan Pemungutan Suara
BAB IV - PENCAI,OITAN Baglan Kesatu PenJarlngan Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 31
- (U KPPS menerima perlengkapan untuk keperluan pemungutan dan penghitungan suara di TPS dari Panitia Pemilihan, terdiri dari:
- a. kotak suara sebanyak 1 (satu) buah dengan diberi label Pemilihan Kepala Desa;
- b. bilik suara sebanyak 2 (dua) buah atau disesuaikan dengan kebutuhan DPT;
- c. surat suara dicetak sebanyak jumlah pemilih dalam DPT ditambah paling banyak 2,5o/o (dua koma lima perseratus) dari jumlah pemilih dalam DPT;
- d. kelengkapan administrasi lainnya:
1. tanda khusus/tinta paling banyak 2 (dua) botol;
2. paku sebagai alat untuk mencoblos surat suara masing-masing 2 (dua) buah atau sesuai jumlah bilik suara;
3. formulir Berita Acara Penghitungan Suara ;fritihan Kepala Desa untuk setiap TPS; Pemilihan
4. alat kelengkapan lainnya seperti kertas segel, baltpoinf/spidol kecil, amplop coklat ukuran folio, lem, karet/tali pengiht, label, kantong plastik, dan sebagainya sesuai kebutuhan yang ditentukan oleh Panitia Pemilihan.
2. daftar calon yang terdiri dari nama, foto, dan nomor urut beserta visi dan misinya untuk ditempatkan di dekat pintu masuk TPS masingmasing 1 (satu) berkas/ bendel; e.
3. DPT untuk TPS sebanyak 3 (tiga) rangkap atau lebih yang salah satunya ditempatkan di dekat pintu masuk TPS atau ditempat yang mudah dilihat oleh pemilih; f
- g. tanda pengenal KPPS sebanyak S (tima) buah, 2 (dua) orang petugas keamanan da, tanda pengenal saksi sebanyak yang diperlukan;
- h. gembok dan anak kunci sebanyak 1 (satu) buah; dan
- i. kelengkapan lainnya sesuai kebutuhan yang ditetapkan oleh Panitia pemilihan.
7. (21 Surat suara beserta kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dan huruf d, dimasukkan ke dalam kotak suara.
- (3) Perlengkapan di Tps sebrgaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, huruf e, huruf f, huruf g, huruf h, dan huruf i tidak dimasukkan ke dalam kotak suara, tetapi dikemas tersendiri untuk masingmasing TPS.
9. (41 Ketua KPPS dibantu oleh anggota Kpps lainnya, bertanggung jawab terhadap keamanan perlengkapan untuk keperluaan pemungutan dan penghitungan suara di Tps sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3).
Baglan KeHga
Pelaksanaan pemungutan Suara
- (1) sebelum melaksanakan tahapan pelaksana€ul pemungutan suara di Tps, Kpps harus melakukan:
- b. pengeluaran seluruh isi kotak suara;
- a. pembukaan kotak suara;
- c. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan;
- d. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan;
- e. memperlihatkan kepada para saksi Calon Kepala Desa, BPD dan penduduk desa bahwa kotak suara dalam keadaan kosong; dan
- f. menutup kembali, mengunci, dan menyegel dengan menggunakan kertas yang dibubuhi cap atau stempel Panitia Pemilihan.
4. (21 saksi calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, harus membawa surat mandat dari calon Kepala Desa yang bersangkutan dan menyerahkannya kepada Ketua KppS.
- (3) Kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh Ketua KPPS dan sel&lt;retaris Kpps, serta dapat ditandatangani oleh saksi dari calon Kepala Desa.
- (4) Kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh ketua KPPS dan sekretaris Kpps, serta dapat ditandatangani oleh saksi dari calon Kepala Desa.
BAB IV - PENCAI,OITAN Baglan Kesatu PenJarlngan Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 32
- (1) setelah melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 32 ayat (1), Kpps memberikan
BAB IV - PENCAI,OITAN Baglan Kesatu PenJarlngan Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 92
- (1) sebelum melaksanakan tahapan pelaksana€ul pemungutan suara di Tps, Kpps harus melakukan:
- b. pengeluaran seluruh isi kotak suara;
- a. pembukaan kotak suara;
- c. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan;
- d. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan;
- e. memperlihatkan kepada para saksi Calon Kepala Desa, BPD dan penduduk desa bahwa kotak suara dalam keadaan kosong; dan
- f. menutup kembali, mengunci, dan menyegel dengan menggunakan kertas yang dibubuhi cap atau stempel Panitia Pemilihan.
4. (21 saksi calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, harus membawa surat mandat dari calon Kepala Desa yang bersangkutan dan menyerahkannya kepada Ketua KppS.
- (3) Kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh Ketua KPPS dan sel&lt;retaris Kpps, serta dapat ditandatangani oleh saksi dari calon Kepala Desa.
- (4) Kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh ketua KPPS dan sekretaris Kpps, serta dapat ditandatangani oleh saksi dari calon Kepala Desa.
- (1) setelah melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 32 ayat (1), Kpps memberikan
PENJELASAN
Pembukaan
mengenai tata cara pemungutan suara.
2. (21 Dalam pemberian suara, pemilih diberi kesempatan oleh KPPS berdasarkan prinsip urutan kehadiran pemilih.
- (3) Tahapan pelaksanaan pemungutan suara di TpS dilakukan dengan memberikan suara melalui surat suara yang berisi nomor, foto, dan nama calon Kepala Desa.
- (5) untuk keperluan pemungutan suara dalam pemilihan kepala desa disediakan kotak suara sebagai tempat surat suara yang digunakan oleh pemilih.
- (4) Pemberian suara sebagaim€rna dimaksud pada ayat (3), dilakukan dengan mencoblos nomor, foto, atau n€una calon Kepala Desa dalam surat suara.
- (6) Pemilih tunanetra, tunadaksa, atau yang mempunyai halangan fisik lain pada saat memberikan suaranya di rps dapat dibantu oleh KPPS atau orang lain dengan disaksikan oleh saksi dari masing-masing Calon Kepala Desa.
- (71 Anggota KPPS atau orang lain yang membantu pemilih tunanetro, tunadaksa, atau yang mempunyai halangan fisik lain sebagaimana dimaksud pada ayat (6), wajib merahasiakan pilihan pemilih yang bersangkutan.
- (8) Pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit atau sejenisny&amp;, yang sedang menjalani hukuman penjara, pemilih yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, yang tinggal di perahu atau pekerja lepas pantai, dan tempat-tempat lain memberikan suara di TPS khusus.
- (9) Apabila pemilih keliru dalam memberikan suara, dapat meminta surat suara pengganti kepada KPPS hanya 1 (satu) kali.
- (10) Apabila pemilih menerima surat suara rusak, dapat meminta surat suara pengganti kepada KPPS hanya 1 (satu) kali.
##
PENJELASAN
Pasal 34
- (U Pemilih yang telatr memberikan suara di TPS diberi tanda khusus oleh KPPS. - (21 Tanda khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
PENJELASAN
Pasal 35
- Pelaksanaan pemungutan suara di TPS dimulai pukul 07.00 dan berakhir pukul 13.00 waktu setempat. (1) - Apabila pada saat berakhirnya pelaksanaEul pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) masih terdapat pemilih yang belum menggunakan hak pilihnya tetapi sudah berada di lokasi pemilihan, tetap dapat menggunakan hak pilihnya. {21 ## Baglan Keempat Pelaksanaan Penghltungan Suara dl TPS Pasal 36 - Tahapan pelaksanaan penghitungan suara di TPS, dilakukan oleh KPPS setelah tahapan pelaksanaan pemungutan suara berakhir. (1) - Pelaksanaan penghitungan suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dimulai pada pukul 14.00 waktu setempat sampai selesai. (21 - (3) Sebelum penghitungan suara di TPS dimulai, KPPS menghitung: - a. jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT di TPS; - b. jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan - (4) Penghitungan suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan di TPS oleh KPPS dan dapat dihadiri oleh saksi calon Kepala Desa, BpD dan penduduk desa. - c. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru memilih. - (5) Penghitungan suara di rPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2l., dilakukan dengan cara yang memungkinkan saksi Calon Kepa1a Desa, KppS, BPD dan penduduk desa yang hadir dapat menyaksikan secara jelas proses penghitungan suara. - (6) calon Kepala Desa dan saksi calon Kepala Desa yang hadir pada saat penghitungan suara di rps, dapat mengajukan keberatan
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Keputusan ini.

''

rl,

KEDUA

KETIGA

- Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU mempunyai tugas sebagai berikut:
- a. merencanakan,
- b. merencanakan dan mengajukan braya pemilihan Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat paling kurang memuat dana yang dianggarakan, biaya,.honorariuffi, braya alat tulis kantor, biaya penggandaan, biaya dokumentasi, belanja makan dan minum rapat, dan biaya pengadaan sarana dan prasarana peralatan pemungutan suara dan lainnya yang dipandang perlu;
- mengkoordinasikan, menyelerrggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dengan berpedoman pada jadwal pemilihan Kepala Desa yang telah ditentukan oleh Bupati;
- c. menetapkan jumlah surat suara dan kotak suara;
- d. memfasilitasi pencetakan surat suara dan pembuatan kotak suara serta perlengkapan pemilihan lainnya;
- menyampaikan surat sua.ra dan kotak suara dan perlengkapan pemilihan lainnya kepada KppS; e
- melakukan pendaftaran dan penetapan daftar pemilih; f
- mengadakan penjaringhn dan penyaringan Bakat Calon Kepala Desa; g.
- menetapkan calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan; h.
- menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; i
- k. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan suara;
- j. menetapkan tata cara pelaksana.an kampanye;
1. melaksanakan pemunguta! suara;
- m. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan Kepala Desa;
- o. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
- n. menetapkan calon Kepala Desa Terpilih dan menyampaikannya kepada BpD; dan

segala biaya yang berkenaan dengan pelaksan aan tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan ...!. Kabupaten situbondo Tatrun sebagaimana dimaksud Diktum Kedua dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo Tahun ...

n.r

I

1[

..

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

## KEEMPAT .-

Ditetapkan di Desa ... pada tanggal

BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA ... (NAMA DESA)

KETUA,

## tanda tangan &amp; stempel

## NAMA (tanpa gelar)

## Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Sdr. Kepala Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo;

2. Sdr. Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo;

3. Sdr. Camat

...;

4. Sdr. Kepala Desa

,

...

.

..;

5. Sdr. Anggota BPD yang bersangkutan.

If

-- rt.-\_.

r.l

LAMPIRAN Keputusan Badan Permusyawaratan

Dgsa ...

Tanggal :

Nomor :

/

I

## SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO TAHUN ..O"'

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... (NAMA DESA) KETUA,

tanda tangan &amp; stempel

,

NAMA (tanpa gelar)

rl

'u,l-.\_

{[

## 4. CONTOH FORMAT KTPUTUSAN PANITIA PTMILIHAN TTIYTANG TAIIAP.AIT PELAKSANAAN PTMILIHAN KTPAI,A DE}SA

## PANITIA FEMILIHAN KBPALA DESA

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO

NOMOR: I

/

TENTANG

TAFIAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

DI DESA... .. KECAMATAN

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang

## Mengingat

- a. bahwa guna kelancaran proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa Kecamatan Kabupaten situbondo Tahun , perlu ditetapkan tahapan pelaksani"r, Pemilihan Kepala Desa;
1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 19s0 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dipandang perlu menetapkan :*::T..:m""" :: sil"T::ti":,"Ti;3"tr yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo;
2. undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 4z rahun 2ol4 tentang Peraturan Pelaksanaan undang-Undang Nomor 6 Tahun 2ol4 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 4z rahun 201s;
3. undang-undang Nomor 23 Tahun 2ol4 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telatr beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor g Tahun 2015;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2AL5 tentang Kepala Desa;
6. Peraturan Bupati situbondo Nomor ... Tahun 2016 tentang Pedoman pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;

/l

,.t i:l

*

## MEMUTUSKAN:

Menetaplon :

KEsAru ' :i::.*',.mH'" :;r*ffir"t*,Jffi.i'ri"ff ... sebagaimana tersebut dalam I^ampiran Keputusan ini. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

ol "*rkan di Desa ... pada tanggal PANITI^ *tlX',#ffi:ll,-A DESA (NAMA DESA)

KETUA,

## tanda tangan &amp; stempel

## NAMA (tanpa gelar)

## Tembusan disampaikan kepada yth.:

1. Sdr. Kepala Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo;

2. Sdr. Kepala Bagran Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo;

3. Sdr. Camat

4. Sdr. Kepala Desa

. . . ...

.

.;

5. t9r, Anggota BPD yang bersangkutan.

'll

,,l

LAMPIRAIII Keputusan Panitia Pemilihan Kepala

Desa

Tanggal :

Nomor :

I

I

## TAHAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO TAHUN

| NO. | JENIS KEGIATAN | WAKTU PELAKSANAAN | PELAKSANA |
|-------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Pendaftaran pemilih | .s.d. | Panitia Pemilihan |
| 2. | Pengumuman pendaftaran bakal calon Kepa1a Desa (penjaringan) | .s.d. | Panitia Pemilihan |
| 3. | Perpanjangan pendaftaran bakal calon Kepala Desa | .s.d. | Panitia Pemilihan |
| 4. | Penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi bakal calon Kepala Desa (penyaringan) | .s.d. | Panitia Pemilihan |
| 5. | Pengumuman hasil penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi bakal calon Kepala Desa | .s.d. | Panitia Pemilihan |
| 6. | Seleksi tarnbahan | .s.d. | Panitia Pemilihan |
| 7. | Penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih | .s.d. | Panitia Pemilihan |
| 8. | Pengumuman calon Kepala Desa | .s.d. | Panitia Pemilihan |
| 9. | Pengundian nomor urut | .s.d. | Panitia Pemilihan |
| 10. | Kamparrye | .s.d. | Panitia Pemilihan |
| 11. | Pelaksanaan pilkades | | Panitia Pemilihan |
| 12. | Penetapan calon Kepala Desa terpilih/ penyampaian usul calon Kepala Desa terpilih kepada Bupati | .s.d. | BPD |
| 13. | Pengesahan pengangkatan Kepala Desa | .s.d. | Bupati |
| L4. | Pelantikan | .s.d. | Bupati / Camat |

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

:*''^*TffiFr*DESA

tanda tangan &amp; stempel

NAMA (tanpa gelar)

## 5. CONTOH E'ORMAT KTPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KTPALA DTSA TENTANG WAKTU DAN TEMPAT PTMT'NGUTAIII SUARA PEMILIHATIT KTPALA DESA

DESA.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

...KECAMATAN

KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO

NOMOR: /

/

TENTANG

## WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

## PANITIA PEMIL,IHAN KEPALA DESA,

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

KESATU

: bahwa guna kelancaran proses pelaksanaan Pemilihal Kepala Desa di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten situbondo, perlu menetapkan waktu dan Tempat Pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa Kecamatan . Kabupaten situbondo Tahun ... yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputusan panitia pemilihan Kepala Desa Kecamatan . Kabupaten Situbondo;

2. undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. : 1. undang-undang Nornor t2 Tahun 19s0 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur;
3. undang-undang Nomor 23 Tahun 2oL4 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telatr beberapa kati diubah terakhir dengan undang-unda*g Nomor g Tahun 2015;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 4s Tahun 2oL4 tentang Peraturan Pelaksanaan undang-undang Nomor 6 Tahun 2Ot4 tentang Desa sebagaimana telatr diubah dengan Peraturan Pemerintatr Nomor 4T Tahun 2015;
6. Peraturan Bupati situbondo Nomor Tahun 2oL6 tentang Pedoman pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; MEMUTUSI(AN:
5. Peraturan Daerah Kabupaten Siflrbondo Nomor 9 Tatrun 20L5 tentang Kepala Desa;

Waktu Pemungutan Suara pemilihan Kecamatan . Kabupaten Situbondo berikut : Hari : ________________ Kepala Desa Tahun sebogai

{l

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Tanggal : ________________

Waktu : mulai

: pukul .. WIB

berakhir : pukul

.. WIB;

: L,okasi Tempat Pemungutarr Suara Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan di (sesuai jumlafi TPS dengan rincian sebagaimana tereanttrma dalam Lampiran Keputusan ini. : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Tempat dan Lokasi Pemungutan Suara Pemilihan Kepa1a Desa . Kecamatan Kabupaten Sittrbondo Tahun ... sebagaimana dimaksud Diktum KESATU dan Diktum KEDUA dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo.

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa ... pada tanggal PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA '-

... (NAMA DESA)

KETUA,

tanda tangan &amp; stempel

NAMA (tanpa gelar)

## Tembusan disampaikan kepada yth.:

1. Sdr. Kepala Bagian pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten

Situbondo;

2. Sdr. Kepala Bagian Hukum Sekretariat

3. Sdr. Camat

4. Sdr. Kepala Desa ...;

5. Sdr. Anggota BPD yang bersangkutan.

.,...*.1

fi"

',1

LAIITPTRAIY Keputusan Panitia pemilihan Kepala

Desa.

Tanggal :

Nomor :

I

/

## LOKASI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA KECAMATAN I(AETUPATEN SITUBONDO TAHUN

| NO. | NAMA TPS | LOKASI |
|-------|----------------|----------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | TPS 1 | |
| 2 | TPS 2 | |
| 3 | TPS 3 | |
| 4 | dan seterusnya | |

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

... (NAMA DESA)

KETUA,

tanda tangan &amp; stempel

NAMA (tanpa gelar)

iI\_

,"1

"[

/

## 6. COITTOH FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PTMILIHAN KTPALA DTSA TEI'ITANG PTNETAPAN CAI,ON KIPALA DISA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN.

. KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN ... IGBUPATEN SITUBONDO

NOMOR: I

/

TENTANG

CAI,ON KEPALA DESA ... KECAMATAN

KABUPATEN SITUBONDO PERIODE TAHUN ...

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

KESATU

- batrwa guna meiaksanakan ketentuan Pasa1 42 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor g Tahun zols tentang Kepala Desa, dipandang perlu menetapkan Situbondo Periode Tahun , yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan ... Kabupaten situbondo; Calon Desa Kecamatan
2. undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
1. Undang-undang Nomor L2 Tahun 19s0 tentang Pembentukan Daeratr-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Frovinsi Jawa Timur;
3. undang-undang Nomor 23 Tahun 2oL4 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan undang-Undang Nomor g Tahun 2015;
- 4- Peraturan Pemerintah Nomor 4s rahun zol4 tentang Peraturan Pelaksanaan undang-undang Nomor 6 Tahun 2oL4 tentang Desa sbbagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 4T Tahun 2015;
6. Peraturan Bupati. situbondo Nomor Tatrun 2016 tentang Pedoman Pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sihrbondo Nomor 9 Tatrun 2OL5 tentang Kepala Desa;

## MEMUTUSKAN:

calon Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo Periode Tahun dengan daftar narna calon Kepala Desa yang berhak dipilih pada pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten situbondo sebagaimana tercantum dalam L.a.mpiran Keputusan ini.

{t".'

1l

## KEDUA : Keputusan ini rrruleri berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa ... pada tanggal PANITI^ *ffiT[3li* DESA

KETUA,

## tanda tangan &amp; stempel

## NAMA (tanpa gelar)

## Tembusan disampaikan kepadd. yth. :

| 1. | Sdr. Kepala Bagran pemerintatran Sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo; |
|------|----------------------------------------------------------------------------|
| 2. | Sdr. Kepala Bagran Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Sitrrbondo; |
| 3. | Sdr. Camat |
| 4. | Sdr. Kepala Desa -k |
| s | aJ; t3i:L rffiJ; p*; y",s |

i+

50

LAMPIRAN Keputuszrn Panitia Pemilihan Kepala Desa

Tanggal :

Nomor :

/

I

DAFTAR NAMA CALON KEPALA DESA ... KECAMATAN KABUPATEN SITUBONDO PERIODE TAHUN ...

| NO. | NAMA CALON YANG BERHAK DIPILIH | TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR | PENDIDIKAN TERAKHIR | PEKERJAAN | ALAMAT | KETERANGAN |
|-------|----------------------------------|----------------------------|-----------------------|-------------|----------|--------------|
| I | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | | | | | | |
| 2. | | | | | | |
| 3. | | | | | | |
| 4. | | | | | | |
| 5. | | | | | | |

.

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... (NAMA DESA) KETUA,

tanda tangan &amp; stempel

NAMA (tanpa gelar)

## trt 7. COITTOH FORMAT KTPUTUSAIT PANITI.A PEMITIIIAN KEPATA DESA TENTANG PEITEIAPAIT DATTAR PEMILIH TEIAP

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN... ...KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO

OMOR: /

/

TENTANG

DAFTAR PEMILIH TETAP DESA ... KECAMATAN

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN

PANITIA PEMILIHAN KEPAI,A DESA,

- Menimbang : bahwa guna meLaksanakan ketentuan pasal 25 peraturan
- Daerah Kabupaten Situbondo Nornor 9 Tahun 2Ol5 tentang Kepala Desa, dipandang perlu menetapkan Daftar pemilih Tetap Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo Tahun yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputus€ut Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan Kabupaten Situbondo;
- X*il:;:;r"xff:.":L'1T,#::lffi Lingkungan Provinsi Jawa Timur;

## Mengingat :1

2. undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. undang-undang Nomor 2g Tahun 2oL4 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah teraktrir dengan undang-Undang Nomor g
3. -. ;}J}ilt?"-urirrt"r, Nomor 43 rahun 2o14 tentang Peraturan pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan pemerintah Nomor 47 Tahun 2Ol5;
- S. Peraturan Daerah l(abupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa;
6. peraturan Bupati Situbondo Nomor ... Tahun 2016 tentang pedoman pelaksanaan pemilihan Kepal,a Desa;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU

: Daftar Pemilih Tetap Desa t(6sellraf4n Kabupaten Situbondo Tahun sebagaimana tercanturn dalam I"ampiran Kepdtusan ini.

l

,r..+.

{1,

:I

## KEDUA I

Keputusan ini mulai berlakrr pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa ... pada tanggal

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

(NAMA DESA)

KETUA,

## tanda tangan &amp; stempel

## NAMA (tanpa gelar)

## Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Sdr. Kepala

Bagran

pemerintahan

Sekretariat Daerah

Kabupaten

Situbondo;

2- Sdr. Kepala Bagran Hukum sekretariat

Daerah Kabupaten Situbondo;

3. Sdr. Camat ""''

4. Sdr. Kepala Desa

5. sa.. c"ro" Gp"r" o"o vrrrs'il.i"*tgkrt"rr.

53

DAFTAR PEMILIH TETAP DESA

... KECAMATAN

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN

TPS

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN

SITUBONDO

| NO. | NIK | NAMA | TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR | UMUR/ USIA | STATUS PERKAWINAN | JENIS KELAMIN | ALAMAT | KET, |
|-------|----------------|--------|----------------------------|--------------|---------------------|-----------------|----------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | ,5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | Dan Seterusnya | | | | | | | |

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... (NAMA DESA}

KETUA, tanda tangan &amp; stempel

NAMA (tanpa gelar)

IAIIPIRAII Keputusan Panitia Pemilihan Kepala

Desa

Tanggal :

Nomor :

/


## 8. COilIOH r|ONftIAT XPPUTUSEN PANITIA PEMITIHAN KEPATA DESA TTilTANG KTBUTI'HAN SURAT SUARA DAN KOTAK SUARA

PANITIA PtrMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN.

... KABUPATEN SITUBONDO

## KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KECAMATAN ... KAEIUPATEN SITUBONDO

NOMOR: /

/

TENTANG

KEBUTUHAN SURAT SUARA DAN KOTAK SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ..:: ________________ KECAMATAN KABUPATEN SITUBONDO TAHUN ...

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

bahwa dengan selesainya pelaksanaan rekapitulasi jumlah pemilih tetap pada pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo Tahun sesuai ketentuan Pasal 28 Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa, dipandang perlu menetapkan Kebutuhan Surat Suara dan Kotak Suara Pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo Tahun yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputus€rn Panitia pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo;

2. undang-undang Nomor 6 Tahun 2oL4 tentang Desa;
1. undang-undang Nomor L2 Tahun 19s0 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur;
3. undang-undang Nomor 23 Tahun 2oL4 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telatr beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor g Tahun 2Ol5;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2ot4 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2oL4 tentang DEo sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahlun 2015;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2Ol5 tentang Kepala Desa;
6. Peraturhn Bupati Situbondo Nomor Tahun 2}rc tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;

MEMUTUSKAN:

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

,l

KESATU

KEDUA

- Kebutuhan Surat Suara d.an Kotak Suara pada pemilihan Kepala Desa .. ... Kecamatan Kabupaten Situbondo Tahun ... dengan daftar sebagaimana tercantum dalam l.ampiran Keputusan ini.
- Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa ...

pada i:anggal

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

(NAMA DESA)

KETUA,

## tanda tangan &amp; stempel

## NAMA (tanpa gelar)

## Tembusan disampaikan kepada Yth.:

- 1 Sdr. Kepala Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo;

- Sdr. Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo;

- 3

- Sdr. Camat

- 4 . Sdr. Kepala Desa

- Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa


I

TAMPIRAN Keputusan panitia pemilihan Kepala

Desa

Tanggal :

Nomor :

/

/

## DAFTAR KEBUTUHAN SURAT SUARA DAN KOTAK SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... ... KABUPATEN SITUBONDO TAHUN ...

| NO. | NAMA TPS | ALAMAT | JUMLAH SURAT SUARA | JUMLAH KOTAK SUARA |
|-------|----------------|----------|----------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | TPS 1 | | | |
| 2 | TPS 2 | | | |
| 3 | TPS 3 | | | |
| 4 | dan seterusnya | | | |

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... (NAMA DESA)

KETUA, tanda tangan &amp; stempel

NAMA (tanpa gelar)

r

r.[...

[*'

-

## 9. COrIQH TORMAT KEPUTUSAIT PANITIA PEMITIHAIT TEPATA DESA TEITTANG PEMBEITTI'KAN KEI,OMPOK PEilY:ELEITGGARA PEMUNGUTAIY SUARA IKPP8I

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO

## KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KECAMATAN .I... KABUPATEN SITUBONDO

NOMOR: I

/

TENTANG

KELOMPOK PEI{YELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

DI DESA ...

.. KECAMATAN ...

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN

PANITIA PEI\,IILIHAN KEPALA DESA,

- Menimbang : a. bahwa guna kelancaran proses pelaksasaan Pemilihan Kepala Desa di Desa Kecamatan Kabupaten situbondo, perlu dibentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KppS);
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dipandang perlu menetapkan Kelompok Penyelenggara Pemungutan suara di Desa -... Kecamatan ... Kabupaten situbondo Tahun ... yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo;

Mengingat

Memperhatikan :

1. undang-undang Nomor L2 Tahun 19so tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur;
2. undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. undang-undang Nomor 23 Tahun 20L4 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang Nomor g Tahun 2A15;
4. Peraturan Pemerintatr Nomor 43 Tahun 2oL4 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tatrun 2oL4 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2Ol5 tentang Kepala Desa;
6. Peraturan Bupati Situbondo Nomor Tahun 2oLG tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;

Berita Acara Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan suara (KPPS) di Desa Kecamatan

... nomor : ________________

... Kabupaten Situbondo tanggal

dl"-'

rl.

f

r.l

Menetapkan

KESATU

KEDUA

## MEMUTUSKAN:

Kelompok Penyelenggara pemungutan Suara di Desa Kecamatan Kabupaten situbond.o Tahun ... dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam L"ampiran Keputusan ini.

- Menugaskan kepada Kelcnrrpok penyelenggara pemungutan suara sebagaimana dimaksud Diktum KESATU,untuk:
- b. melaksanakan penghitungan suara di TpS;
- a. melaksanakan pemungutan suara di TpS;
- c. membuat dan menandatangani berita acara pemungutan suara di TpS; dan
- penghitungan suara di TpS.
- d. membuat dan menandatangani berita acara

KETIGA

Keputusan ini rnulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa ... pada tanggal

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

(NAMA DESA)

KETUA,

## tanda tangan &amp; stempel

## Tembusan disampaikan kepada yth.:

1. sdr. Kepala Bagran pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo;

- 2- Sdr. Kepala Bagran Hukum sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo;

- 3, Sdr. Camat ...o...r

4. Sdr. Kepala Desa

...:.:..: ________________;

5. sdr. Ketua Badan permusyawaratan Desa

## NAMA (tanpa gelar)

f, rl

l

I

LATIPTRAN Keputusan panitia pemilihan Kepala

Desa

Tanggal :

Nomor :

/

/

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK PEI{YELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA DI DESA ...

.. KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO

TAHUN ...

| NO. | TPS | NAMA | KEDUDUKAN | UNSUR | KETERANGAN |
|-------|--------|----------------|----------------------------------------------------------|---------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | TPS I | 1. 2. 3. 4. 5. | Ketua/anggota Sekretaris/anggota Anggota Anggota Anggcta | | |
| 2 | TPS II | 1. dst | | | |
| 3 | TPS II | 1. dst | | | |

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

(NAMA DESA)

KETUA,

tanda tangan &amp; stempel

NAMA (tanpa gelar)

,,I

## 10. CONTOH TORMAT KEPUTUSAN PAITITIA PEIIIII,IHAIT I(EPALA DESA TINTANG PTLAIISANAAN ITAMPAITru

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN.

... KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO

NOMOR: /

/

TENTANG

PELAKSANAAN KAMPAI\TYE PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN

... KABUPATEN SITUBONDO TAHUN ...

## PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang

## Mengingat

Menetapkan

KESATU

bahwa guna melaksanakan ketentuan pasal 4L ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor g Tahun 2015 tentang Kepala Desa, dipandang perlu menetapkan Pelaksanaan Kampanye Pemilihan Kepara Desa Kecamatan Kabupaten situbondo Tahun yang pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputusan panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo;

1. undang-undang Nomor t2 Tahun 19s0 tentang Pembentukan Daerah-daeralr Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur;
2. undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2oL4 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tatrun 2oL4 tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;
3. undang-undang Nomor 23 Tahun 2al4 tentang Pemerintahan Daerah sgfoagaimtrna telah beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang Nomor g Tahun 2OL5; '-
5. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2AL5 bntang Kepala Desa;
6. Peraturan Bupati Situbondo Nomor ... Tahun 2OL6 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;

## MEMUTUSI(AN:

Pelaksanaan Kecamatan dengan jadwal Keputusan ini. Kampanye Pemilihan Kepala Desa Kabupaten Situbondo Tahun sebagaimana tercantum dalam Lampiran

l"[-

,l

I

KEDUA

KETIGA

- pelaksanaan Kampanye pemilihan Kepala Desa ... Keeamatan Kabupaten Situbondo Tahun. ... sebagaimana &lt;limaksud Dilitum KESATU dilaksanakan dafam jangka walrtu 3 (rign) hari sebelum masa tenang yang digusun bcrdasarl&lt;afl nomor urut calon IGpala Dcea,
- pada pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan sebagaimana dimaksud datam diktum kesatu dilaksanakan melalui:
- pelaksanaan
- a. pertemuan terbatas;
- c. dialog;
- b. tatap muka;
- d. penyebaran bahan kampanye kepada masyarakat;
- f. kegiatan lain yan{' tidak melanggar peraturan perundang-undangan.
- e. pernasangan alat peraga di tempat kampanye dan di tempat lain yang ditentukan oleh panitia pemilihan; dan/ atau
- KEEMPAT : Keputusan ini mulai berraku pada tanggar d.itetapkan.

Ditetapkan di Desa ... pada tanggal

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

(NAMA DESA)

KETUA,

## tanda tangan &amp; stempel

## Tembusan disampaikan kepada yth.:

1. Sdr. Kepala Bagran pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Situbondo;

2. Sdr. Kepala Bagran Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Sitrrbondo;

3. Sdr.Camat

...;

4. Sdr. Kepala Desa

5. Sd.r. Kelua Badan eermusy"*"r*t n Desa

NAMA (tanpa gelar)


62

-"

'i

1:,

i

LAMPIRAN Keputusan Panitia Pemilihan Kepala

Desa ... ...

Tanggal :

Nomor :

/

/

JADWAL PEI,AKSANAAN KAMPANYE PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN ...

| NO. | NAMA CALON KEPALA DESA | NOMOR URUT | JADWAL KAMPANYE | JADWAL KAMPANYE | JADWAL KAMPANYE | KETERANGAN |
|-------|--------------------------|--------------|-------------------|-------------------|-------------------|--------------|
| NO. | NAMA CALON KEPALA DESA | NOMOR URUT | TANGGAL | WAKTU | TEMPAT | KETERANGAN |
| I | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | | | | | | |
| 2. | | | | | | |
| 3. | | | | | | |
| 4. | | | | | | |
| 5. | | | | | | |

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... (NAMA DESA)

## KETUA,

tanda tangan &amp; stempel

NAMA (tanpa gelar)

:l-

l

## 11. CONTOH T'ORMAT BERITA ACARA PIRPANJANGAN JAIYGKA WAI(TU PTNDATTTARAN

BERITA ACARA PERPANJANGAN PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA NOMOR : ________________ / PANPILKADES / ... .. I 20...

Pada hari ini tanggal (ditulis dengan hurrf) bulan tahun (ditulis dengan huruf), Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo menyatakan sebagai

berikut :

- a. bahwa pendaftaran Calon Kepala Desa telah dilaksanakan selama 9 (sembilan) hari dan sampai saat berakhirnya waktu pendafilaran yang ditentukan, belum terdapat paling sedikit 2 (dua) orang yang mendaftar sebagai bakal Calon Kepala Desa;

- b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 33 ayat (21 Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa, waktu pendaftaran diperpanjang selama 20 (dua puluh) hari;

Berdasarkan pertimbangan sebagaima.na huruf a dan huruf b, maka Panitia Pemilihan perhr melakukan perpanjangan waktu pendaftaran Calon :::ii ::ru;; ::: : .: 1* ,il,ffi" ;;;;; ;ffi":ffi}%ffiiffi ... (ditulis dengan huruf) bulan tahun (ditulis

dengan huruf)

Demikian Berita Acara Perpanjangan Pendaftaran Calon Kepala Desa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO

KETUA,

SEKRETARIS,

{-

## 12. COITTOH NORMAT BERITA ACARA PEMILIH TAMBAIIAN

## BERITA ACARA PEMILIH TAMBAHAN DALAM PEMIL KEPALA DESA

NOMOR:. . / PANPILKADES /.../ 2O...

Pada hari ini tanggal (ditulis dengan huruf) bulan tahun (ditulis dengan huruf), dalam Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Situbondo terdapat Pemilih Tambahan sebanyak ... orang, dengan rincian jumlatr Pemilih Tambahan pada masing-masing TPS sebagai berikut:

| NO. | DUSUN | JUMLAH PEMILIH TAMBAHAN | KETERANGAN |
|--------|---------|---------------------------|--------------|
| 1. | DUSUN.. | orang | |
| 2. | DUSUN.. | orang | |
| 3. | dst .. | orang | |
| JUMLAH | JUMLAH | orang | |

Demikian Berita Acara Pemilih Tambahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO

KETUA,

SEKRETARIS,

t"

.f

't..

I

## 13. CONTOH FORMAT BTRITA ACARA IIASIL STLTKSI TAIUBAHAIT

## BERITA ACARA HASIL SELEKSI TAMBAHAN

NOMOR:. ./PANPILKADES/ ../2O...

Pada hari ini ... tansgal (ditulis dengan huruf) bulan tahun ... (ditulis dengan huruf) bertempat di Kantor Kepal,a Desa ... Kecamatan , telah dilakukan seleksi talrbahan bagi calon KepaLa Desa sesuai dengan ketentuan Pasal 33 ayat (5) Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa.

Dari hasil pelaksanaan seleksi tambahan, diketahui peringkat masing- masing bakal calon kepala Desa, sebagai berikut:

- l. Qwmal ..

peringkat 1 (satu);

2. (rnm@ ..

peringkat 2 (dua);

3. (namQ .. peringftat 3 (tiga);

4. (namd

..

peringfuat 4 (empat);

5. Qnma) ..

peringkat 5 (fima);

'l dan seterusnya sejumlah bakal calon kepala Desa

Demikian Berita Acara Seleksi Tambahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

.. KABUPATEN SITUBONDO

KETUA,

SEKRETARIS,

)(

,1

,4.-

'.L

,l

## 14. COITTOII FOR}IAI BERNA ACARA. PEIIBI'APAIT BAXAL CAI.oII KEPAI.ADBIIA MEtrJADI CAIOil I(EPALA DESA

## BERITA ACARA PENETAPAN BAKAL CALON KEPAI,A DESA

MENJADI CAI,ON KEPALA DESA NOMOR, ... IPANPILKADES / ... / 2O...

Pada hari ini ... tanggat (dituts dengan hurug bulan ... tahun ...-... (ditulis dengan huruf) bertempat di Kantor Kepala Desa .,... Kecamatan , setelah melakukan pemeriksaan dan penelitian persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa sesuai dengan ketentuan Pasal 34 Peraturan Daerah I(abupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa, kami berkesimpulan bahwa Balal Calon Kepala Desa yang dapat ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa, sebagai berikut:

1. ...

...

;

2. ...

...;

3. ...

...,...;

4. ...,...

...;

5. dst

... (datalengkapterlampir) ;

Demikian Berita Acara Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ..t..t... KECAMATAN ... KABUPATEN SITUBONDO

KETUA,

SEKRETARIS,

)(

## ANGGOTA-ANGGOTA :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.


)

ir

.,1

## 15. CONTOII FORMAT BTRITA ACARA MASI'KAN MASYARAKAT TERIIADAP HASIL PENTLITIAN BAKAL CAI,ON KTPALA DTSA

BERITA ACARA MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP HASIL PENELITIAN BAKAL CALON KEPALA DESA

NoMoR:.

./PANPILKADES/ ../2O...

Pada hari ini tanggal ... (ditulis dengan huruf) bulan ... tahun . ... (ditulis dengan huruf) bertempat di Kantor Kepala Desa Kecamatan , Panitia Pemilihan telah mengumumkan hasil penelitian Bakal Calon Kepala Desa Kecamatan

kepada masyarakat untuk memperoleh masukan.

Bahwa sejak pengumuma.n terdapat/ tidak terdapat*) masukan dad masyarakat untuk menjadi pertimbangan bag Panitia Pemilihan dalam menetapkan Calon Kepala Desa.

Bahwa masukan dari masyarakat terhadap Bakal Calon Kepa1a Desa adalah sebagai berikut:

1. Nama

Alamat

Masukan

Bukti

dalrrl

saksi

2. Nama

Alarnat

Masukan

Bukti

darrr/

saksi

atau

atau

## 3. dan seterusnya sebanyak masyarakat yang memberikan masukan

Demikian Berita Acara masukan masyarakat terhadap hasil penelitian bakal calon kepala desa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ... KECAMATAN ...

.. KAE}UPATEN SITUBONDO

KETUA,

..

SEKRETARIS,

,.I

## 16. GONTOH FORIVIAT BTRITA ACAR.A. PEMTTNGUTAIT SUARA DAII PTNGHITUNGAIT SUARA PIMILIHAIIT KEPALA DTSA I'NTTJI( SEIIAP TTMPAT PEMUNGUTAIT SUARA

## BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini tanggal (ditulis dengan huruf) bulan tahun (ditulis dengan huruf) bertempat di KPPS pada TPS ... telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

## I. Pemungutan Suara

- A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d 07.00)
1. Pemeriksaan TPS, pemasang€Ln daftar Calon Kepala Desa, meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan;
2. ,Pemanggilart pemilih untuk memasuki TPS sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan
3. Penerimaan saksi-saksi oleh Ketua KPPS sesuai dengan surat mandat dari Calon Kepala Desa.
- B. Pelaksanaan Pemungutan Suara (Pukul 07.00 s.d L3.00)
1. Pembukaan Kotak Suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara, pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan, serta penghitungan jumlah setiap dokumen dan peralatan;
2. Memperlihatkan kepada para saksi Calon Kepala Desa, BPD, fi:Hi[;'ffi::":Ti::T:o* penduduk desa bahwa kotak
3. Menutup kembali, mengunci, dan menyegel dengan menggunakan kertas yang dibubuhi cap atau stempel Panitia Pemilihan;
4. Ketua KPPS mengumumkan jumlatr pemilih yang tercantum dalam salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS; dan
5. Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara.
- C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran pemilih
- D. Pada pukul 13.00 Ketua KPPS mengumumkan pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan penghitungan suara.

## U. Penghltungan Suara (Plrkul 14.OO s.d ... I

1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TpS;
- A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan sua-ra, KppS melakukan kegiatan seba gai berikut:
3. 2- Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak te