PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor 4 Tahun 2015 tentang PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERATURAN BUPATI BANYUWANGI NOMOR 38 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH DAN PELAYANAN KESEHATAN MELALUI MEKANISME SURAT PERNYATAAN MISKIN (berlaku 5 Januari 2015)
Pembukaan
Menimbang
- bahwa dalam rangka meningkatkan validasi dokumen pendukung dan kelancaran proses pencairan dana Program Jaminan Kesehatan Daerah dan Pelayanan Kesehatan Melalui Mekanisme Surat Pernyataan Miskin, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 38 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Daerah dan Pelayanan Kesehatan Melalui Mekanisme Surat Pernyataan Miskin.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahan 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5256);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244) sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82);
9. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan PerundangUndangan;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159B/Menkes/PER/II/ 1988 tentang Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2014;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/ II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 922/Menkes/SK/II/ 2004 tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2012, tentang Sistem Kesehatan Nasional;
20. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 146/HUK/2013 tentang Penetapan Kriteria dan Pendataan Fakir Miskin dan Orang Tidak Mampu;
21. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 147/HUK/2013 tentang Penetapan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan;
22. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2011 tentang Pelayanan Publik di Provinsi Jawa Timur;
23. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2008 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Daerah di Jawa Timur;
24. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 tahun 2009 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2008 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Daerah di Jawa Timur, sebagaimana telah diubah dua kali, terakhir dengan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 62 Tahun 2012;
25. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 38 Tahun 2009 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2009-2014;
Menetapkan
26. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 33 tahun 2013 tentang Mekanisme Pengajuan Klaim Bagi Masyarakat Miskin Pemegang Kartu Jamkesda;
27. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 22 Tahun 2014 tentang Mekanisme Pengajuan Klaim Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Peserta Jamkesda;
28. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 28 Tahun 2014 tentang Mekanisme Pembayaran Premi bagi Masyarakat Miskin Penerima Bantuan Iuran Daerah kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan;
29. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor: 188/23/KPTS/ 013/2007 tentang Sistem Kesehatan Provinsi;
30. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor: 188/170/KPTS/ 013/2013 tentang Perubahan atas Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor: 188/813/KPTS/013/2012 tentang Perpanjangan Jabatan Dewan Wali Amanah Provinsi Jawa Timur;
31. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 7 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 3 Tahun 2012;
32. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 6 Tahun 2011 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Banyuwangi;
33. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 54 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi;
34. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 72 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi;
35. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 13 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas sebagaimana diubah dengan Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 12 Tahun 2013;
36. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 38 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Daerah dan Pelayanan Kesehatan melalui Mekanisme Surat Pernyataan Miskin sebagaimana telah diubah tiga kali terakhir dengan Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 27 Tahun 2014;
37. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 28 Tahun 2013 tentang Indikator Keluarga Miskin di Kabupaten Banyuwangi.
MEMUTUSKAN:
: PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERATURAN BUPATI BANYUWANGI NOMOR 38 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH DAN PELAYANAN KESEHATAN MELALUI MEKANISME SURAT PERNYATAAN MISKIN.
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 38 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Daerah dan Pelayanan Kesehatan melalui Mekanisme Surat Pernyataan Miskin sebagaimana telah diubah tiga kali terakhir dengan Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 27 Tahun 2014 dirubah sebagai berikut:

- A. Format a lampiran Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 38 Tahun 2012 dirubah sehingga Format a berbunyi sebagai berikut:

Format a


## PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ...

KANTOR KEPALA DESA / KELURAHAN

...

Alamat...

## SURAT KETERANGAN MISKIN ( S K M ) NOMOR : ________________

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama

:

(KEPALA KELUARGA)

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat

:

:

:

(KEPALA KELUARGA)

(KEPALA KELUARGA)

(KEPALA KELUARGA)

## DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

| NO | NAMA | HUB. KELUARGA | JENIS KELAMIN | TANGGAL LAHIR |
|------|----------------------------|-----------------|-----------------|-----------------|
| 1 | KEPALA KELUARGA | | | |
| 2 | ANGGOTA KELUARGA SESUAI KK | | | |
| 3 | ANGGOTA KELUARGA SESUAI KK | | | |
| 4 | ANGGOTA KELUARGA SESUAI KK | | | |
| 5 | ANGGOTA KELUARGA SESUAI KK | | | |
| 6 | ANGGOTA KELUARGA SESUAI KK | | | |
| 7 | ANGGOTA KELUARGA SESUAI KK | | | |

berdasarkan pengakuan dalam Surat Pernyataan yang dibuatnya dan sesuai dengan hasil tinjau lapang, yang bersangkutan dapat dikategorikan keluarga miskin sebagaimana kriteria 18 indikator keluarga miskin.

Demikian surat keterangan ini untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar/tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya, kami sanggup mempertanggungjawabkan secara hukum.

Mengetahui

Banyuwangi, .....

Camat ....,

NAMA TERANG Pangkat NIP.

Kepala Desa/Kelurahan ...,

NAMA TERANG Pangkat NIP.

- B. Format b lampiran Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 38 Tahun 2012 dirubah sehingga Format b berbunyi sebagai berikut:

Format b


## PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI SEKRETARIAT DAERAH

Jalan Jendral Ahmad Yani 100 Telp. 425001-425011 Fax. 424945-427445 B A N Y U W A N G I

## SURAT PERNYATAAN MISKIN

Nomor : ________________

Yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa warga masyarakat dengan identitas:

:

:

:

Nama

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat

berdasarkan Surat Pernyataan dari yang bersangkutan dan sesuai dengan Surat Keterangan dari Kepala Desa/Kelurahan ....., Nomor: ________________, Tanggal ... merupakan warga masyarakat Desa/Kelurahan .... Kecamatan ... yang kondisi ekonominya tergolong miskin dan belum mendapatkan kartu Jamkesmas serta Jamkesda Provinsi Jawa Timur.

Surat Pernyataan ini berlaku dalam lingkup rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi dengan jangka waktu 3 bulan, terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, ...

a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI Asisten Administrasi Pembangunan dan Kesejahteraan Rakyat,

NAMA TERANG Pangkat NIP

Tembusan:

Yth. Kadis. Kesehatan Kab. Banyuwangi

- C. Pada lampiran Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 38 Tahun 2012 setelah format c ditambah satu format baru yaitu format d, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Format d

## SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir

:

Alamat

:

dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa keterangan yang saya berikan pada saat pengisian blanko pendataan 18 Kriteria untuk Indikator Keluarga Miskin adalah sesuai dengan kondisi riil yang saya alami dan dengan kondisi tersebut kami tidak mampu membayar premi JKN sebesar Rp 25.500,00 (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila ternyata tidak benar/tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya sanggup mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Mengetahui

Ketua RT../RW../Kepala Dusun ...,

Ttd dan stempel

NAMA TERANG

..., ... 20..

Hormat kami


NAMA TERANG

Diundangkan di Banyuwangi Pada tanggal 5 Januari 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI,

Ttd.

Drs. H. SLAMET KARIYONO, M.Si. Pembina Utama Madya NIP 19561008 198409 1 001

BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2015 NOMOR 4

## Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banyuwangi.

Ditetapkan di Banyuwangi Pada tanggal 5 Januari 2015

BUPATI BANYUWANGI,

Ttd.

H. ABDULLAH AZWAR ANAS