PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU Nomor 26 Tahun 2015 tentang PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DARI BULAN JANUARI 2014 SAMPAI DENGAN APRIL 2014 DAN SETELAH BULAN APRIL 2014 PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU BUPATI KAPUAS HULU, (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
:
- a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan ketentuan
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Kapuas Hulu.
2. Bupati adalah Bupati Kapuas Hulu.
3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu.
4. Dinas Kesehatan yang selanjutnya disebut Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu.
5. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan
- kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
6. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.
7. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya milik Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu.
8. Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial bidang kesehatan.
9. Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada FKTP
Pasal 2
Peraturan Bupati ini mengatur mengenai pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi JKN pada FKTP yang belum menerapkan pola pengelolaan keuangan BLUD.
PENGELOLAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DARI BULAN JANUARI 2014 SAMPAI DENGAN APRIL 2014
Bagian Kesatu
Umum
BAB II - PENGELOLAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DARI BULAN JANUARI 2014 SAMPAI DENGAN APRIL 2014
Pasal 3
- (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran dana kapitasi JKN dari bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014 kepada FKTP milik Pemerintah Daerah.
- (2) Pembayaran Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di FKTP sesuai data BPJS Kesehatan.
- (3) Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibayarkan langsung oleh BPJS Kesehatan kepada Bendahara Penerimaan Dinas.
- (4) Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disetorkan oleh Bendahara Penerimaan Dinas ke rekening kas umum daerah.
BAB II - PENGELOLAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DARI BULAN JANUARI 2014 SAMPAI DENGAN APRIL 2014
Pasal 4
- (1) Pembayaran Dana Kapitasi dari bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014 dilakukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dan diakui sebagai pendapatan.
- (2) Pendapatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan pada tahun anggaran 2015 dan/atau tahun anggaran berikutnya untuk pelayanan kesehatan peserta JKN pada FKTP.
- (3) Dalam hal pendapatan Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak digunakan seluruhnya pada tahun 2015, Dana Kapitasi tersebut dapat digunakan untuk tahun anggaran berikutnya.
Bagian Kedua
Penganggaran
BAB II - PENGELOLAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DARI BULAN JANUARI 2014 SAMPAI DENGAN APRIL 2014
Pasal 5
- (1) FKTP membuat usul kebutuhan dana untuk kegiatan kepada Kepala Dinas dalam bentuk POA yang kemudian dituangkan dalam RKA-SKPD Dinas.
- (2) Rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dianggarkan dalam RKASKPD Dinas.
- (3) Dana Kapitasi JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah terakomodir pada DPA Dinas dapat dicairkan/dimanfaatkan
BAB II - PENGELOLAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DARI BULAN JANUARI 2014 SAMPAI DENGAN APRIL 2014
Pasal 6
- (1) Kepala FKTP adalah Kuasa Pengguna Anggaran terhadap pemanfaatan dan pengelolaan Dana Kapitasi JKN.
- (2) Kepala FKTP menyusun dan mengusulkan RPD Kapitasi JKN kepada Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.
- (3)
BAB II - PENGELOLAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DARI BULAN JANUARI 2014 SAMPAI DENGAN APRIL 2014
Pasal 7
- (1) Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP wajib menyimpan fotokopi bukti-bukti belanja yang sah sesuai perundangundangan yang berlaku.
- (2) Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP wajib menyampaikan bukti-bukti belanja yang sah sesuai perundang-undangan yang berlaku kepada Kepala Dinas.
- (3) Bendahara Dana Kapitasi JKN harus membuat buku kas bendahara yang terdiri dari buku kas umum dan dilengkapi dengan buku kas pembantu untuk mencatat setiap uang masuk dan keluar dari kas yang terpisah dengan sumber pembiayaan yang lain.
- (4) Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP mencatat pendapatan dan belanja pada buku kas dan menyampaikannya kepada Kepala FKTP dengan melampirkan bukti-bukti pendapatan dan belanja yang sah untuk pengesahan oleh Kepala FKTP.
- (5) Bendahara Dana Kapitasi JKN menyusun laporan realisasi pendapatan dan belanja FKTP
Pasal 39
## BAB I
KETENTUAN UMUM
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Kapuas Hulu.
2. Bupati adalah Bupati Kapuas Hulu.
3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu.
4. Dinas Kesehatan yang selanjutnya disebut Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu.
5. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan
- kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
6. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.
7. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya milik Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu.
8. Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial bidang kesehatan.
9. Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada FKTP
Peraturan Bupati ini mengatur mengenai pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi JKN pada FKTP yang belum menerapkan pola pengelolaan keuangan BLUD.
PENGELOLAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DARI BULAN JANUARI 2014 SAMPAI DENGAN APRIL 2014
Bagian Kesatu
Umum
- (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran dana kapitasi JKN dari bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014 kepada FKTP milik Pemerintah Daerah.
- (2) Pembayaran Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di FKTP sesuai data BPJS Kesehatan.
- (3) Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibayarkan langsung oleh BPJS Kesehatan kepada Bendahara Penerimaan Dinas.
- (4) Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disetorkan oleh Bendahara Penerimaan Dinas ke rekening kas umum daerah.
- (1) Pembayaran Dana Kapitasi dari bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014 dilakukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dan diakui sebagai pendapatan.
- (2) Pendapatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan pada tahun anggaran 2015 dan/atau tahun anggaran berikutnya untuk pelayanan kesehatan peserta JKN pada FKTP.
- (3) Dalam hal pendapatan Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak digunakan seluruhnya pada tahun 2015, Dana Kapitasi tersebut dapat digunakan untuk tahun anggaran berikutnya.
Bagian Kedua
Penganggaran
- (1) FKTP membuat usul kebutuhan dana untuk kegiatan kepada Kepala Dinas dalam bentuk POA yang kemudian dituangkan dalam RKA-SKPD Dinas.
- (2) Rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dianggarkan dalam RKASKPD Dinas.
- (3) Dana Kapitasi JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah terakomodir pada DPA Dinas dapat dicairkan/dimanfaatkan
- (1) Kepala FKTP adalah Kuasa Pengguna Anggaran terhadap pemanfaatan dan pengelolaan Dana Kapitasi JKN.
- (2) Kepala FKTP menyusun dan mengusulkan RPD Kapitasi JKN kepada Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.
- (3)
- (1) Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP wajib menyimpan fotokopi bukti-bukti belanja yang sah sesuai perundangundangan yang berlaku.
- (2) Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP wajib menyampaikan bukti-bukti belanja yang sah sesuai perundang-undangan yang berlaku kepada Kepala Dinas.
- (3) Bendahara Dana Kapitasi JKN harus membuat buku kas bendahara yang terdiri dari buku kas umum dan dilengkapi dengan buku kas pembantu untuk mencatat setiap uang masuk dan keluar dari kas yang terpisah dengan sumber pembiayaan yang lain.
- (4) Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP mencatat pendapatan dan belanja pada buku kas dan menyampaikannya kepada Kepala FKTP dengan melampirkan bukti-bukti pendapatan dan belanja yang sah untuk pengesahan oleh Kepala FKTP.
- (5) Bendahara Dana Kapitasi JKN menyusun laporan realisasi pendapatan dan belanja FKTP
- (1)
- (1) Kepala FKTP bertanggung jawab secara formal dan material atas pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN dari bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014.
- (2) Pertanggungjawaban Kepala FKTP terhadap pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN dari bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014 dituangkan ke dalam SPTJ sebagaimana tercantum pada
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang merupakan bagian tidak dapat dipisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (3) Kepala Dinas bertanggung jawab menyusun laporan realisasi Pendapatan dan belanja yang bersumber dari Dana Kapitasi JKN dari bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014 serta menyajikannya dalam laporan keuangan SKPD Dinas yang akan dikonsolidasikan menjadi laporan keuangan Pemerintah Daerah.
- (4) Tata cara dan format penyusunan laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pengelolaan keuangan daerah.

## Bagian Kelima

Pengawasan

Pasal 10

- (1) Kepala Dinas dan Kepala FKTP melakukan pengawasan secara berjenjang terhadap penerimaan dan pemanfaatan Dana

- Kapitasi oleh Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah Daerah.
- (2) Aparat Pengawasan Intern Pemerintah Kabupaten melaksanakan pengawasan fungsional terhadap pengelolaan dan pemanfaatan Dana Kapitasi sesuai ketentuan yang berlaku.
- (3) Pengawasan secara berjenjang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pengawasan fungsional oleh aparat pengawasan intern pemerintah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan untuk memastikan efektivitas, efisiensi, dan akuntabilitas pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi.

## BAB III

## PEMANFAATAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DARI BULAN JANUARI 2014 SAMPAI DENGAN APRIL 2014

## Pasal 11

- (1) Dana Kapitasi JKN dari bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dapat dimanfaatkan oleh FKTP sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, yakni sesuai program dan kegiatan serta Bagan Akun Standar (BAS) yang telah dianggarkan dalam APBD.
- (2) Dana Kapitasi JKN dari bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014 di FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk:
- a. jasa pelayanan kesehatan; dan
- b. dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.
- (3) Jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi jasa pelayanan kesehatan perorangan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan baik yang berstatus PNS maupun Non PNS.
- (4) Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b meliputi biaya obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya.
- (5) Besaran alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a untuk setiap FKTP ditetapkan sebesar 60% (enam puluh persen).
- (6) Besaran alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan pada FKTP ditetapkan sebagai berikut:

- a. obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sebesar 30% (tiga puluh persen);
- b. kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya sebesar 10% (sepuluh persen).

## BAB IV

## VARIABEL PEMBAGIAN JASA DAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

## Pasal 12

- (1) Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (5) dimanfaatkan untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan baik yang berstatus PNS maupun Non PNS yang diangkat oleh pejabat minimal setingkat eselon II yang melakukan pelayanan pada FKTP.
- (2) Pembagian jasa pelayanan kesehatan kepada tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan mempertimbangkan variabel:
- a. jenis ketenagaan dan/atau jabatan (mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014);
- b. kehadiran (mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014); dan
- c. Variabel daerah.
- (3) Variabel jenis ketenagaan dan/atau jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, dinilai sebagai berikut:
- a. Tenaga medis, diberi nilai 150;
- b. Tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai 100;
- c. Tenaga kesehatan setara S1/D4, diberi nilai 60;
- d. Tenaga non kesehatan minimal setara D3, tenaga kesehatan setara D3, atau dibawah D3 dengan masa kerja lebih dari 10 tahun, diberi nilai 40;
- e. Tenaga kesehatan di bawah D3, diberi nilai 25; dan
- f. Tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 15.
- (4) Tenaga sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang merangkap tugas administratif sebagai Kepala/Pelaksana tugas Kepala FKTP yang diangkat oleh pejabat setingkat Eselon II dan Kepala/Pelaksana tugas Kepala TU yang diangkat oleh pejabat setingkat Eselon II atau Bendahara Dana Kapitasi JKN diberi tambahan nilai 30.

- (5) Variabel kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dinilai sebagai berikut:
- a. hadir setiap hari kerja, diberi nilai 1 poin per hari; dan
- b. terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasi sampai dengan 7 (tujuh) jam, diberi nilai 1 poin.
- (6) Ketidakhadiran akibat sakit dan/atau penugasan keluar oleh Kepala FKTP dikecualikan dalam penilaian kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (5).
- (7) Variabel daerah untuk pembagian jasa pelayanan Dana Kapitasi JKN yang pertama adalah status kepegawaian, dinilai sebagai berikut:
- a. PNS, diberi nilai 10;
- b. CPNS, diberi nilai 8;
- c. PTT/Tenaga Honor/Kontrak/Magang, diberi nilai 1.
- (8) Variabel daerah untuk pembagian jasa pelayanan Dana Kapitasi JKN yang kedua adalah masa kerja, dinilai sebagai berikut:
- a. masa kerja 0 ≤ 3 bulan, diberi nilai 0;
- b. masa kerja &gt;3 bulan s.d. 2 tahun, diberi nilai 1;
- c. masa kerja &gt;2 tahun s.d. 4 tahun, diberi nilai 2;
- d. masa kerja &gt;4 tahun s.d. 6 tahun, diberi nilai 3;
- e. masa kerja &gt;6 tahun s.d. 8 tahun, diberi nilai 4;
- f. masa kerja&gt;8 tahun s.d. 10 tahun, diberi nilai 5;
- g. masa kerja&gt;10 tahun s.d. 12 tahun, diberi nilai 6;
- h. masa kerja&gt;12 tahun s.d. 14 tahun, diberi nilai 7;
- i. masa kerja&gt;14 tahun s.d. 16 tahun, diberi nilai 8;
- j. masa kerja &gt;16 tahun s.d. 18 tahun, diberi nilai 9;
- k. masa kerja &gt;18 tahun s.d. 20 tahun, diberi nilai 10;
- l. masa kerja &gt;20 tahun s.d. 22 tahun, diberi nilai 11;
- m. masa kerja &gt;22 tahun s.d. 24 tahun, diberi nilai 12;
- n. masa kerja &gt;24 tahun s.d. 26 tahun, diberi nilai 13;
- o. masa kerja &gt;26 tahun s.d. 28 tahun, diberi nilai 14;
- p. masa kerja &gt;28 tahun s.d. 30 tahun, diberi nilai 15;
- q. masa kerja &gt;30 tahun, diberi nilai 16.

- (9) Jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masing-masing tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut:


## BAB V

PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FKTP SETELAH BULAN APRIL 2014 DAN SETERUSNYA SERTA PENGADAAN OBAT, ALAT KESEHATAN DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

## Pasal 13

Dana Kapitasi JKN setelah bulan April 2014 dan seterusnya pada FKTP ditransfer langsung oleh BPJS Kesehatan ke Rekening FKTP.

## Pasal 14

- (1) Dana Kapitasi JKN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 dapat dimanfaatkan langsung oleh FKTP.
- (2) Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dapat digunakan sesuai Keputusan Bupati tentang Alokasi Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Puskesmas dengan rincian sebagai berikut:
- a. pembayaran jasa pelayanan kesehatan petugas di FKTP;
- b. operasional Puskesmas;
- c. operasional obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai.

## Pasal 15

Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan, dan Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah Daerah mengacu pada Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014.

## Pasal 16

Alokasi Dana Kapitasi JKN untuk operasional Obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11ayat (6) huruf a yang belum dimanfaatkan pada tahun 2014 dapat dimanfaatkan pada tahun berikutnya.

## Pasal 17

Alokasi Dana Kapitasi JKN untuk operasional Obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) huruf c yang belum dimanfaatkan pada tahun anggaran berjalan, dapat dimanfaatkan pada tahun berikutnya.

## Pasal 18

Untuk pengadaan obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dan Pasal 17 dilaksanakan melalui Pengadaan Barang dan Jasa.

## Pasal 19

Pengadaan Barang dan Jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 adalah pengadaan barang dan jasa obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai Dana Kapitasi JKN.

## Pasal 20

Pengadaan Barang dan Jasa Obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 dilaksanakan oleh Pejabat Pengadaan dan Jasa pada Dinas atau Pejabat Pengadaan barang dan Jasa di lingkungan Pemerintah Daerah.

## Pasal 21

FKTP yang belum memiliki Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa maka dapat meminta bantuan pada Dinas sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa.

## Pasal 22

Kepala FKTP sebagai Kuasa Penguna Anggaran memberi kuasa kepada Kepala Dinas menunjuk Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pengadaan.

## Pasal 23

Pejabat Pengadaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 adalah Pejabat Pengadaan barang dan jasa Obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai dari Dana Kapitasi JKN pada FKTP.

## Pasal 24

Kepala Dinas sebagai penerima Kuasa dari Kepala FKTP Membuat Surat Keputusan tentang PPHP.

## Pasal 25

PPHP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 bertugas sebagai berikut:

- a melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai Dana Kapitasi Program JKN Pada FKTP;
- b menerima hasil pengadaan Obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai setelah melalui Pemeriksaan/Pengujian; dan
- c membuat dan menandatangai Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

## Pasal 26

PPHP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 setelah memeriksa, memverifikasi, menyetujui, dan menandatangani berita acara serah terima barang, maka barang tersebut dapat dibayar kepihak penyedia barang/jasa.

## Pasal 27

Pembayaran pesanan Obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai dibayar Langsung oleh Bendahara Dana Kapitasi masingmasing FKTP setelah mendapatkan persetujuan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan.

## Pasal 28

Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 adalah pembayaran pesanan Obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai oleh bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP melalui Rekening penyedia barang/jasa yang telah ditetapkan sebagai pemenang tender pengadaan barang/jasa.

## Pasal 29

Bendahara FKTP menyimpan atau mengarsipkan bukti pembayaran kepada pemenang tender yang ditunjuk.

## BAB IV

## KETENTUAN PENUTUP

Pasal 30

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kapuas Hulu.

Ditetapkan di Putussibau pada tanggal

BUPATI KAPUS HULU,

A.M. NASIR

Diundangkan di Putussibau Pada tanggal 18 Juni 2015 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU,

## MUHAMMAD SUKRI

BERITA DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU TAHUN 2015 NOMOR 26

## LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU

## NOMOR TAHUN 2015

TENTANG

PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DARI BULAN JANUARI 2014 SAMPAI DENGAN APRIL 2014 DAN SETELAH BULAN APRIL 2014 PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

## CONTOH FORMAT SURAT PENYATAAN TANGUNG JAWAB NOMOR: ________________ (1)

- 1.

- Nama FKTP :

...(2)

- 2.

- Kode Organisasi :

...(3)

3. Nomor/tanggal DPA-

SKPD

:

...(4)

- 4.

- Kegiatan :

...(5)

Yang bertandatangan dibawah ini ... (6)

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan oleh FKTP pada bulan ... (7) tahun anggaran ... (8) dengan rincian sebagai berikut:

| PENDAPATAN | PENDAPATAN | BELANJA | BELANJA |
|--------------------|----------------------------|--------------------------|----------------------------|
| Kode Rekening | Jumlah | Kode Rekening | Jumlah |
| ... | Rp... | ... | Rp... |
| Jumlah Pendapatan | Rp... | Jumlah Belanja | Rp... |

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

## Keterangan:

- (1) Diisi dengan nomor SPTJ FKTP di SKPD Dinas yang bersangkutan;

- (2) Diisi nama FKTP pada SKPD Dinas yang bersangkutan;

- (3) Diisi kode FKTP pada SKPD Dinas yang bersangkutan;

- (4) Diisi nomor dan tanggal DPA-SKPD yang bersangkutan;

- (5) Diisi kode kegiatan;

- (6) Diisi dengan nama Kepala FKTP yang bersangkutan;

- (7) Diisi dengan bulan berkenaan;

- (8) Diisi dengan Tahun Anggaran berkenaan;

- (9) Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ;

- (10) Diisi nama dan NIP Kepala FKTP.

..., ... (9)

Kepala FKTP ...

... (10)

NIP. ...

BUPATI KAPUS HULU,

A.M. NASIR