PERATURAN BUPATI LABUHANBATU Nomor 14 Tahun 2013 tentang KABUPATEN LABUHANBATU (berlaku 15 Juli 2013)
Pembukaan
Menimbang
:
a.
- bahwa agar bantuan Keuangan dapat dilaksanakan secara tepat guna dan berhasil guna, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Umum Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Kelurahan di Kabupaten Labuhanbatu. b.
Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Utara Indonesia Tahun (Lembaran Negara Republik 1956 Nomor 58,
Mengingat
: 1 .
2
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan (Lembaran Negara Republik Indonensia Tahun 2005 Nomor 159, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4588);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
3
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pcdoman Pcngclolaan Kcuangan Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
2. Daerah Kabupaten 7. Peraturan Labuhanbatu Nomor 17 Tahun 2007 tentang Lembaga Kemasyarakatan di Kelurahan (Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Tahun 2007 Nomor 17 Seri D Nomor 17);
3. Daerah Kabupaten 8. Peraturan Labuhanbatu Nomor 36 Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Keija Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Labuhanbatu Daerah (Lembaran Kabupaten Labuhanbatu Tahun 2008 Nomor 36 Seri D Nomor 36) sebagaimana yang telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Nomor 32 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Kabupaten Labuhanbatu Nomor 36 Tahun 2008 Daerah tentang Struktur Organisasi dan Tata Keija Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Labuhanbatu Kabupaten Labuhanbatu Tahun 2011 Nomor 32 Seri D Nomor 32); Daerah (Lembaran
4
9. Peraturan Daerah Nomor 37 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan Kelurahan pada Pcmcrintah Kabupatcn Labuhanbatu (Lembaran Labuhanbatu Tahun 2008 Nomor 37 Seri D Nomor 37); Daerah Kabupaten
2. Daerah Kabupaten 10. Peraturan Labuhanbatu Nomor 01 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Labuhanbatu Tahun Anggaran 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Tahun 2013 Nomor 01 Seri D Nomor 01);
11. Peraturan Bupati Labuhanbatu Nomor 08 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pemberian dan Pertanggungjawaban Belanja Hibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga;
12. Peraturan Bupati Labuhanbatu Nomor 4 Tahun Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Labuhanbatu Tahun Anggaran 2013; tentang Penjabaran 2013
13. Keputusan Bupati Labuhanbatu Nomor 410 / 191 / BPMPD-K / 2013 Pembentukan Tim Penyusunan Peraturan Bupati tentang Pedoman Umum Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Kelurahan di Kabupaten Labuhanbatu. tentang
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN UMUM BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH KELURAHAN DI KABUPATEN LABUHANBATU
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Labuhanbatu.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintah daerah.
3. Bupati adalah Bupati Labuhanbatu.
4. Camat adalah camat yang berada di Kabupaten Labuhanbatu.
5. Kelurahan adalah wilayah kerja lurah sebagai perangkat Daerah Kabupaten / Kota dalam wilayah kerja Kecamatan.
6. Pemerintah Kelurahan adalah Kepala Kelurahan dan Perangkat Kelurahan sebagai unsur penyelenggara Pemerintah Kelurahan.
7. Bantuan keuangan adalah bantuan yang telah tersedia anggarannya dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) digunakan untuk pemberian bantuan kepada pemerintah desa / kelurahan yang bersifat umum atau khusus dalam rangka pemerataan dan / atau peningkatan kemampuan keuangan serta akselerasi penyelenggaraan pemerintahan.
8. Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan adalah dana yang diterima oleh kelurahan yang berasal dari APBD Kabupaten Labuhanbatu yang merupakan
6
- pemberian bantuan Keuangan dari Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu kepada Pemerintah Kelurahan.
9. Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan adalah bersifat khusus dimana pengalokasian dananya ditentukan dalam peraturan ini.
10. Bendahara adalah Bendahara Kelurahan yang melakukan pencatatan penerimaan dan pengeluaran keuangan kelurahan.
11. Bendahara Kelurahan adalah perangkat kelurahan yang ditunjuk oleh Kepala Kelurahan untuk menerima, menyimpan, menyetorkan, menatausahakan, membayarkan dan mempertanggungjawabkan keuangan pemerintah kelurahan.
BAB II - MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN Bagian Pertama Maksud Pasal 2
Pasal 2
Bantuan Keuangan merupakan bantuan keuangan dari Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu kepada Pemerintah Kelurahan, dimaksudkan untuk membiayai kegiatan operasional pemerintah Kelurahan dan pemberdayaan masyarakat.
BAB II - MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN Bagian Pertama Maksud Pasal 2
Pasal 3
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan bertujuan untuk :
- a. Meningkatkan pelayanan pemerintah kelurahan.
- b. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam upaya percepatan pembangunan Kelurahan melalui sistem pembangunan partisipatif.
- c. Meningkatkan kapasitas dan partisipasi lembaga kemasyarakatan di kelurahan.
- d. Meningkatkan kegiatan pemberdayaan masyarakat.
- e. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
BAB II - MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN Bagian Pertama Maksud Pasal 2
Pasal 4
Sasaran utama Bantuan Kelurahan adalah :
1. Efektifitas penyelenggaraan pemerintahan kelurahan.
2. Peningkatan kemandirian masyarakat dan lembaga pemberdayaan masyarakat kelurahan.
3. Peningkatan Kualitas pelayanan masyarakat.
BAB III - AZAS UMUM Pasal 5
Pasal 5
## BAB III AZAS UMUM Pasal 5
BAB III - AZAS UMUM Pasal 5
Pasal 6
- (1) Bantuan keuangan kepada pemerintah kelurahan berasal dari ABPD Kabupaten Labuhanbatu.
- (2) Pengaturan besaran dana bantuan keuangan kepada pemerintah kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.
BAB III - AZAS UMUM Pasal 5
Pasal 7
- (1) Bantuan keuangan kepada pemerintah kelurahan dialokasikan untuk :
- a. Biaya Operasional Penyelenggaraan Pemerintah Kelurahan antara lain :
- 1) Pembelian ATK kantor;
- 2) Biaya poto copy dan penggandaan;
- 3) Biaya pembelian moubiler kantor;
- 4) Biaya rapat-rapat pemerintah kelurahan;
- 5) Pembayaran rekening listrik, telpon dan air;
- 6) Pemeliharaan peralatan, perlengkapan dan gedung kantor;
- 7) Pemeliharaan kendaraan dinas;
- 8) Honorarium Tim Pelaksana Kelurahan.
- b. Biaya pemberdayaan masyarakat antara lain :
- 1) Pembangunan sarana dan prasarana;
- 2) Biaya pendukung kegiatan TP PKK;
- 3) Biaya pendukung kegiatan LKMK;
- 4) Biaya pendukung operasional gerobak sampah;
- 5) Peningkatan usaha ekonomi usaha kecil / menengah, kelompok Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga (UP2K) atau kelompok dasawisma;
- 6) Pembuatan titik koordinat batas wilayah kelurahan;
- 7) Biaya pendukung kegiatan posyandu.
- (2) Pembangunan sarana dan prasarana yang bersumber dari Bantuan keuangan kepada pemerintah kelurahan harus dilengkapi dengan plank merk yang memuat informasi tentang kegiatan yang dilakukan.
INSTITUSI PENGELOLA
BAB V - Pasal 8
Pasal 8
Guna efektifas pengelolaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Kelurahan dibentuk Tim Evaluasi dan Monitoring di Tingkat Kabupaten ditetapkan dengan Keputusan Bupati dan Tim Pendamping Tingkat Kecamatan yang ditetapkan dengan keputusan Camat serta Tim Pelaksana di tingkat kelurahan ditetapkan dengan Keputusan Lurah.
BAB V - Pasal 8
Pasal 9
Susunan keanggotaan Tim Pendamping Tingkat Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 sebagai berikut :
1. Camat sebagai penanggung jawab;
2. Sekretaris Kecamatan sebagai Ketua;
3. Kasi Kesos dan PMD sebagai Sekretaris;
4. Kasi Tata Pemerintahan sebagai anggota;
5. Kasi Trantib sebagai anggota;
6. UPTD terkait sebagai anggota.
BAB V - Pasal 8
Pasal 10
Susunan keanggotaan Tim Pelaksana Tingkat Kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 sebagai berikut :
1. Lurah sebagai Penanggung Jawab
2. Ketua
3. Sekretaris
4. Bendahara
5. Anggota
BAB V - Pasal 8
Pasal 11
Pelalcsanaan kegiatan yang pembiayaan bersumber dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Kelurahan sepenuhnya dilaksanakan oleh Tim Pelaksana Tingkat Kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10.
BAB V - Pasal 8
Pasal 12
Susunan keanggotaan Tim Pendamping Tingkat Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Membina dan mengkoordinasikan Forum Musyawarah Kelurahan dalam wilayah kecamatan.
2. Mengumpulkan data serta menginventarisasi rencana penggunaan Dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan untuk disesuaikan dengan hasil musyawarah rencana pembangunan kelurahan yang sudah ditetapkan agar tidak terjadi tumpangan tindih p&gt;embiayaan.
3. Membantu Tim Pelaksana Kelurahan dalam menyusun rencana teknis penggunaan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan beserta kelengkapannya.
4. Melaksanakan Sosialisasi tentang Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan.
X -
5. Bersama Tim Kabupaten memfasilitasi Tim Pelaksana Kelurahan tentang pengelolaan dan pertanggungjawaban Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan.
6. Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap pengelolaan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan.
7. Memfasilitasi pemecahan masalah jika dijumpai ada permasalahan dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan.
BAB V - Pasal 8
Pasal 13
Tim Pelaksana Tingkat Kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 mempunyai tugas :
- a. Menyusun perencanaan penggunaan dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan yang melibatkan LKMK dan lembaga kemasyarakatan lainnya untuk membahas masukan dan usulan.
- b. Mensosialisasikan Rencana Penggunaan Bantuan Kelurahan kepada seluruh masyarakat melalui rapat / pertemuan, pengumuman ditempat-tempat strategis untuk niervdapatkan tanggapan masyarakat.
- c. Mengajukan permohonan pencairan dana, melakukan penatausahaan keuangan dan melaksanakan kegiatan serta menyampaikan laporan pertanggungjawaban.
- d. Bertanggungjawab secara adminsitratif, fisik dan keuangan terhadap seluruh pelaksanaan kegiatan.
- e. Mempersiapkan dan melengkapi bukti-bukti pengeluaran yang sah terhadap penggunaan Dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan termasuk penyetoran PPN dan PPh sebagai dokumen pertanggungjawaban pengelolaan.
BAB V - Pasal 8
Pasal 14
Pembiayaan dalam rangka pelaksanaan tugas pendampingan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Labuhanbatu.
- Rencana penggunaan dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan dibahas dalam forum musyawarah Kelurahan. ( 1)
- Musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan Pemerintah Kelurahan bersama-sama Tim Pelaksanaan kemasyarakatan di Kelurahan dengan difasilitasi Camat melakukan Musyawarah membahas usulan atau Rencana Anggaran Biaya (RAB). ( 2 ) dan lembaga Kelurahan, LKMK
- Penetapan rencana kegiatan pembangunan yang didanai dengan Dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan didasarkan pada skala prioritas pembangunan tingkat Kelurahan. (3)
- Hasil musyawarah perencanaan penggunaan dana bantuan keuangan kepada pemerintah kelurahan dituangkan dalam bentuk berita ditandatangani oleh Kepala Kelurahan, Ketua LKMK, Ketua Tim Pelaksana dan di ketahui oleh Camat sebagaimana tercantum dalam Format 1
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran Peraturan ini. ( 4 ) acara yang

Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Format 2 Lampiran Peraturan ini.

- (2) Tim Monitoring dan Evaluasi Tingkat Kabupaten melakukan verifikasi atas rancangan proposal dana bantuan keuangan kepada pemerintah kelurahan.
- (3) Permohonan pencairan dana bantuan keuangan kepada pemerintah kelurahan dapat dilakukan setelah proposal yang diajukan telah diverifikasi oleh Tim Monitoring dan Evaluasi Tingkat Kabupaten.
- (4) Pencairan dana di masing-masing Bank Sumut dilakukan oleh Lurah dan Bendahara Kelurahan.
- (5) Pencairan dana dari rekening kelurahan Tahap 1 (pertama) sebesar 50% dari jumlah dana yang ada di rekening kelurahan dan diajukan oleh Tim Pelaksana kegiatan dalam bentuk Surat Permintaan Pembayaran (SPP) serta mendapat persetujuan dari kepala kelurahan sebagaimana tercantum dalam Format 3 Lampiran Peraturan ini.
- (6) Pencairan Dana 50% Tahap II (kedua) dilakukan setelah penggunaan dana tahap I dapat dipertanggungjawabkan minimal 70%.
- (7) Bendahara Kelurahan membayarkan dana setelah melakukan pengujian bukti-bukti pengeluaran yang sah secara administratif dan bersama Tim Pelaksana Kegiatan melakukan pengujian secara teknis / fisik

## BAB VI PENATAUSAHAAN Pasal 18

- (1) Bantuan keuangan dalam rangka pelaksanaan program dan kegiatan yang diperoleh Kelurahan wajib dilakukan penatausahaan.
- (2) Bendahara Kelurahan sebagai wajib pungut Pajak Penghasilan (PPh) dan pajak lainnya, wajib menyetorkan seluruh penerimaan potongan dan pajak yang dipungutnya ke Rekening Kas Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Dana Bantuan keuangan kepada pemerintah Kelurahan disalurkan dari kas daerah ke Rekening Kas Pemerintah Kelurahan.
- (4) Penatausahaan keuangan dana bantuan keuangan kepada pemerintah kelurahan wajib dilaksanakan oleh Bendahara Kelurahan.
- (5) Penatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menggunakan Buku Kas Umum.
- (6) Bendahara Kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) wajib mempertanggungjawabkan uang yang masuk ke rekening pemerintah kelurahan.
- (7) Format Penatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebagaimana tercantum dalam Format 4 Lampiran Peraturan ini.

## PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN Bagian Pertama Pelaporan

## BAB vn Pasal 19

Bentuk pelaporan atas kegiatan-kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan adalah Laporan perkembangan penggunaan dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan yang raemuat realisasi penerimaan dan realisasi belanja sebagaimana tercantum dalam Format 5 Lampiran Peraturan ini.

## Bagian Kedua Pertanggungjawaban Pasal 20

Tim Pelaksana Kegiatan membuat Laporan dan Surat pertanggungjawaban pada setiap Tahapan pencairan Dana Bantuan Kelurahan dan disampaikan oleh Tim Pelaksana Kelurahan ke Tim Pendamping Tingkat Kecamatan untuk dievaluasi dan selanjutnya diteruskan kepada Bupati Labuhanbatu c / q. Tim Monitoring dan Evaluasi Tingkat Kabupaten.

## BAB vra PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Bagian Pertama Pembinaan Pasal 21

Pemerintah Kabupaten dan Camat wajib membina dan mengawasi pelaksanaan pengelolaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Kelurahan.

## Bagian Kedua Pengawasan Pasal 22

- (1) Aparat pengawas fungsional (internal dan ekstemal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
- (2) Pemerintah kabupaten melalui Tim Monitoring dan Evaluasi membina dan mengawasi pelaksanaan Dana Bantuan Kelurahan.
- (3) Camat sesuai Pasal 23 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan berkewajiban melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pemerintahan Kelurahan dan lembaga kemasyarakatan

## BAB IX KETENTUAN PERALIHAN Pasal 23

Dengan diundangkannya Peraturan Bupati ini maka Peraturan Bupati Labuhanbatu Nomor 18 Tahun 2012 tentang Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Kelurahan di Kabupaten Labuhanbatu dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

## BAB X KETENTUAN PENUTUP Pasal 24

Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan ini akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati Labuhanbatu.

## Pasal 25


»

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupatl ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Labuhanbatu.

Ditetapkan di Rantauprapat pada tanggal 15 Juli 2013

## BUPATI LABUHANBATU,

dto

## TIGOR PANUSUNAN SIRBGAR

Diundangkan dalam Berita Daerah Kabupaten Labuhanbatu

Nomor 14 Tahun 2013 Tanggal 15 Juli 2013


!

*

Lampiran : Peraturan Bupati Labuhanbatu

Nomor

: 14 Tahun 2013

Tanggal

: 15 Juli 2013

Format 1

## BERTTA ACARA HASIL MUSYAWARAH

tahun .Kecamatan Labuhanbatu, telah mengadakan musyawarah dalam rangka menetapkan jenis-jenis usulan dari Dana Bantuan Kabupaten Labuhanbatu ke Pemerintah Kelurahan (daftar hadir terlampir) dengan hasil sebagai berikut: Pada hari ini tanggal , kami warga Kelurahan .Kabupaten Bulan Tahun

1. Operasional Pemerintah Kelurahan Rp

2. Kegiatan Sarana Prasarana, dengan biaya Rp

3. Biaya pendukung Kegiatan TP PKK Rp

4. Biaya pendukung Kegiatan LKMK Rp

5. Kegiatan pendukung operasional gerobak sampah Rp.

6. Peningkatan Usaha Ekonomi Rp.

Kecil / Menengah

7. Pembuatan titik koordinat batas wilayah kelurahan Rp.

- 8.

- Biaya pendukung kegiatan posyandu Rp.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperiunya.

Ketua Tim Pelaksana

Menyetujui :

KepaJa Kelurahan

Ketua LKMK Kelurahan

Format 2


## PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

KECAMATAN

KELURAHAN

ALAMAT : JALAN

POS

.20

Nomor

Sifat

Lampiran

Perihal

Kepada

Yth. Bapak Bupati Labuhanbatu

c / q. Kepala BPMPD / K

Penting

1 (satu) berkas

Pengajuan Proposal

Bantuan Kelurahan

Tahun

di ~

Rantauprapat.

Berdasarkan basil musyawarah Kelurahan

Kecamatan yang

dilaksanakan pada tanggal

(Berita Acara

Hasil Musyawarah terlampir) merencanakan kegiatan bantuan

Keuangan

- Pemerintah

Kabupaten

Labuhanbatu kepada Pemerintah Kelurahan Tahun

20 digunakan untuk :

1. Operasional Pemerintah Kelurahan Rp
2. 2.Kegiatan
3. Sarana Prasarana, dengan biaya Rp.
4. 3.Biaya
5. pendukung
6. Kegiatan
7. TP PKK
8. Rp.
4. Biaya
10. pendukung

Kegiatan

LKMK

Rp.

- 5.Kegiatan pendukung operasional gerobak sampah Rp.
- 6.Peningkatan Ekonomi Usaha Kecil / Menengah Rp.
7. Pembuatan titik koordinat batas wilayah kelurahan Rp.
8. Biaya pendukung kegiatan posyandu Rp.

NO.

KODE

s.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati Labuhanbatu mengabulkan permohonan kami melalui pemberian Bantuan Keuangan kepada Pcmerintah Kelurahan Tahun 20... sebesar sebagaimana proposal kegiatan terlampir. ) Rp. (

Demikian untuk menjadi maklum dan atas bantuan yang Bapak berikan kami ucapkan terima kasih.

Lurah

## TIM PELAKSANA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

## KE PEMERINTAH KELURAHAN

KELURAHAN

KECAMATAN

KODE POS

ALAMAT : JALAN

NO.

## A. LATAR BELAKANG

## B. TUJUAN KEGIATAN

1.

2 .

3.

## C. MANFAAT KEGIATAN

1 .

2 .

3.

## D. RENCANA KEGIATAN

Berdasarkan potensi dan permasalahan yang dihadapi warga untuk peningkatan ekonomi masyarakat telah dibahas dalam forum musyawarah Kelurahan yang dihadiri oleh Kepala Kelurahan, Ketua LKMK dan anggota

masyarakat sejumlah beberapa kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain adalah : .orang berhasil memutuskan

1. Biaya Operasional
2. Bidang sarana prasarana lokasi kegiatan di Dusun
3. dst

## E. LOKASI DAN SASARAN

1. Bidang sarana prasarana, lokasi kegiatan di Lingkungan
2. Bidang pengembangan perekonomian masyarakat :
3. Ekonomi usaha dengan nama sasaran Kegiatan Peningkatan kecil / menengah di Dusun kelompok .jumlah orang

## 3. dst

## F. PEMBIAYAAN

Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan biaya sebesar Rp. dana tersebut berasal dari dana bantuan Kabupaten Labuhanbatu .). Uraian RAB terlampir. Rp. APBD

## G. PELAKSANA KEGIATAN

Sesuai hasil Rapat telah dibentuk panitia pelaksana pembangunan yang susunannya sebagai berikut :

Penanggungjawab

Ketua

Sekretaris

Pembangunan /

: Lurah

: Sekretaris Kelurahan

Kasi

Kesos

dan

pejabat yang dihunjuk

: Bendahara

Bendahara

24

- 1. Kasi Pemerintahan

2. Kasi Trantib

3. Kepala Lingkungan

4. LKMK

5. TP PKK

6. Tokoh Masyarakat

Anggota

## H. JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal waktu pelaksanaan direncanakan mulai bulan sampai dengan tanggal 31 Desember 20

- I. PENUTUP

Demikian proposal rencana kegiatan Bantuan Keuangan Kabupaten Labuhanbatu kepada Pemerintah Kelurahan semoga mendapat persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat Kelurahan. Kecamatan

Ketua Tim Pelaksana

Menyetujui :

Ketua LKMK Kelurahan

Lurah

!

&gt; •

## RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB) BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH KELURAHAN TAHUN 0000000

KELURAHAN

KECAMATAN

| No | Uraian Kegiatan | Volume | Satuan | Harga Satuan (Rp) | Jumlah (Rp) |
|------|---------------------------------------|----------|----------|---------------------|---------------|
| 1 | Biaya Operasional a. b. c . cist | | | | |
| 2 | Sarana Prasaran a . b. c.dst | | | | |
| 3 | Biaya kegiatan TP PKK a. b. c. dst | | | | |
| 4 | Biaya kegiatan TP LKMK a . b. c . dst | | | | |
| 5 | Dst | | | | |
| | Jumlah 1 + 2 + 3 + | | | | |

Ketua Tim Pelaksana

Menyetujui :

Lurah.

Ketua LKMK Kelurahan


## PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU KECAMATAN

KELURAHAN

ALAMAT: JALAN

KODE

NO.

POS

## SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA KELURAHAN

Yang bertada tangan dibawah ini, saya :

Nama

NIP.

Jabatan

Alamat

Telp. / HP

: Lurah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan Tahun dari APBD Kabupaten Labuhanbatu tersebut, kami sanggup untuk : sebesar

1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan (setelah menerima dana tersebut)
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tertuang dalam proposal
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, akuntabel, partisipatif serta dilakukan dengan tertib dan disiplin anggaran serta tepat mutu.
4. Pemanfaatan bantuan keuangan oleh masyarakat diatur berdasarkan hasil Rapat.
5. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Bupati Labuhanbatu cq. Badan PMPD/ K

Labuhanbatu

selambat-lambatnya

31

Kabupaten

Desember .

Demikian pemyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan bertanggungjawab.

LURAH

Materai

## FAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

- I. Nama

Jabatan

Alamat

Lurah

- II. Nama

Jabatan

Alamat

Ketua Tim Pelaksana

- III. Nama

Jabatan

Alamat

Bendahara Kelurahan

dari menerima Bantuan Keuangan Kelurahan Kabupaten Labuhanbatu dan akan mempergunakannya sesuai dengan yang telah dianggarkan dalam Proposal Dana Bantuan Kelurahan Tahun Telah Pemerintah

Demikian pemyataan ini kami perbuat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran yang teijadi kami menyatakan dalam fakta integritas ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai

3

1 .

2

l


## PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU KECAMATAN KELURAHAN

ALAMAT : JALAN

NO.

KODE

POS

Kepada

Yth. Bapak Bupati Labuhanbatu

c / q. Kepala Dinas PPKAD

Nomor

Sifat

Lampiran

Perihal

: Penting

: 1 (satu) set

: Permohonan

Pencairan Dana.

di ~

Rantauprapat.

Berdasarkan hasil Rapat Keiurahan Kecamatan Kabupaten Labuhanbatu merencanakan kegiatan bantuan keuangan pemerintah Kabupaten Labuhanbatu kepada Pemerintah Keiurahan Tahun .yang penggunaannya sarana untuk peningkatan prasarana, pengembangan ekonomi masyarakat, biaya operasional pemerintah Keiurahan, dll dengan bantuan dana sebesar proposal ) , terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka karni mohon bantuan Bapak untuk mentransfer Dana Bantuan Keuangan Kabupaten Labuhanbatu ke Pemerintah Keiurahan ke :

Nomor Rekening

:214.01.02.000009.0

Pada Bank

:

;

^

30

: Pemerintah Kelurahan

Kepala Kelurahan

Bendahara Kelurahan

Atas nama

Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatian serta bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

LURAH

!

## K W I T A W 8 I

Nomor

Telah diterima dari Labuhanbatu

Pemerintah

Kabupaten

Uang Sebanyak :

: Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

,

Kelurahan

...Kabupaten

Rekening

Nama

Bank

Guna membayar

Kelurahan

Tahun

Kecamatan

Labuhanbatu

Nomor

Atas pada

Terbilang :

Mengetahui :

Ketua Tim Pelaksana Bendahara Kelurahan

Lurah

Materai

V


## PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU KECAMATAN

KELURAHAN

ALAMAT: JALAN

NO.

POS

KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN LABUHANBATU

NOMOR :

## TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH KELURAHAN

KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN LABUHANBATU

LURAH

i

: a.

bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong dalam proses pembangunan sehingga timbul suatu gerakan masyarakat di Kelurahan untuk membangun, meningkatkan kemampuan, kemandirian serta kesejahteraan masyarakat;

- b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan agar keuangan lebih efektif guna tepat waktu, tepat sasaran, tepat manfaat dan dapat dijaga kelestarian serta pengembangannya; pengelolaan Tahun
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b,

KODE

Menimbang

Mengingat perlu menetapkan Keputusan Kepala tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan. Kelurahan

: 1.

- Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092); Provinsi Sumatera Utara
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor sebagaimana telah diubah Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas UndangUndang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah menjadi UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548); 4437) dengan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan (Lembaran Negara Republik Indonensia Tahun 2005 Nomor 159, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4588);

Menetapkan

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

4. Peraturan Bupati Labuhanbatu Nomor Tahun 2013 tentang Pedoman Umum Bantuan Keuangan Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu kepada Pemerintah Kelurahan di Kabupaten labuhanbatu.

## MEMUTUSKAN :

: Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan , yang daftamya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Tahun

: Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kelurahan mempunyai tugas Tahim merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan memelihara kegiatan.

: Tim bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pada Diktum KEDUA kepada Kepala Kelurahan.

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di pada tanggal

LURAH

Lampiran : Keputusan Kepala Kelurahan

Nomor

Tanggal

## TIM PANITIA PELAKSANA KEGIATAN BANTUAW KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH KELURAHAN

KELURAHAN

TAHUN

| No | Jabatan Dalam Organisasi | Jabatan Dalam Kepanitiaan |
|------|----------------------------|-----------------------------|
| 1 | Kepala Kelurahan | Penanggung Jawab |
| 2 | Sekretaris Kelurahan | Ketua |
| 3 | Kasi Kesos dan Pemb | Sekretaris |
| 4 | Bendahara Kelurahan | Bendahara |
| 5 | Kasi Pemerintahan | Anggota |
| 6 | Kasi Trantib | Anggota |
| 7 | Kepala Lingkungan | Anggota |
| 8 | LKMK | Anggota |
| 9 | TP PKK | Anggota |
| 10 | Tokoh Masyarakat | Anggota |

LURAH

Format 3

## SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Kepada :

Bapak Lurah

Kecamatan ..

Di ~

Tempat

Dengan memperhatikan proposal Bantuan Keuangan kepada Kecamatan bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran dengan rincian sebagai berikut : Tahun Pemerintah Kelurahan

| NO | URAIAN / KEGIATAN | JUMLAH DANA YANG DI MINTA | PAJAK | KET |
|-----------------|---------------------|-----------------------------|---------|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 2 3 4 5 6 Dst | Jumlah | | | |

Terbilang :

Demikian surat permintaan pembayaran ini diajukan untuk memperoleh persetujuan.

20 ...

Ketua Tim Pelaksana

Diketahui : Kelurahan

( Nama Lengkap)

Bendahara

(Noma Lengkap)

n

Format 4

KELURAHAN

BUKU KAS UMUM

KECAMATAN

TAHUN ANGGARAN

| NO | TGL | URAIAN | PENERIMAAN (Rp) | PENGELUARAN (Rp) |
|------|-------|----------|-------------------|--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

Jumlah bulan / tanggal

Rp.

Rp.

Jurnlah sampai bulan lalu / tanggal

Jumlah semua s / d bulan/ ' tanggal

Sisa kas

Rp.

Pada hari ini tanggal

200

Oleh kami didapat dalam kas Rp.

(

dengan huruf)

Terdiri dari :

Tunai

Rp.

Saldo bank

Rp.

MENGETAHUI

LURAH

[ Nama Lengkap)

Rp. Rp.

Rp. Rp.

.

, tanggal

BENDAHARA KELURAHAN

(Nama Lengkap)

## Cara Pengisian:

Kolom 1 diisi dengan nomor urut penerimaan kas atau pengeluaran kas Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan kas atau pengeluaran kas Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan kas atau pengeluaran kas

Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran kas.

1

Format 5

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGLATAN BANTUAN KELURAHAN KABUPATEN LABUHANBATU KELURAHAN TAHUN KECAMATAN

Realisasi Tahap

| N o | Nama Kegiatan | Jumlah Dana Diterima (Rp) | Realisasi (Rp) | Masaiah Persentasi (%) *) | Pemecaha Masalah *) |
|-------|-----------------|-----------------------------|------------------|-----------------------------|-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7 |
| | | | | 6 | |

20

MENGETAHUI,

LURAH

(

KETUA TIM PELAKSANA

(

)

KETERANGAN

*) Berisi sesuai masalah yang dihadapi pada kegiatan bulan yang dilaporkan

BUPATI LABUHANBATU, dto

TIGOR PANUSUNAN SIREGAR