PERATURAN DAERAH KABUPATEN RI Nomor 119 Tahun 2008 tentang RETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL SERTA RSUD (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang :
a.
bahwa dengan telah detetapkannya Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 1998 tentang Ruang Lingkup dan Jenis-jenis Retribusi Daerah Tingkat I dan Daerah Tingkat ll, maka Retribusi pelayanan Kesehatan Merupakan jenis Retribusi Daerah Tingkat ll
- b. bahwa dalam rangka menindak ranjuti penyerenggaraan otonomi daerah yang semakin luas melalui penyediaan sumber\_sumber pembayaran untuk menunjang penyelenggaraan pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan, ternyata peraturan Daerah Nomor g rahun 1997 tentang pemungutan biaya perayanan kesehatan pada instansi kesehatan daerah, tidak sesuai lagi dengan perkembangan dan pertumbuhan ekonomi dewasa ini sehingga perlu untuk diganti
2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu membentuk peraturan Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow utara tentang Retribusi perayanan Kesehatan dan sosial Serta RSUD C
Mengingat: 1.
- Undang-Undang Nomor 6 Tahun 196g tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran Negara Repubrik Indonesia Tahun196g Nomor 79, Tambahan Lembaran Negra Republik Indonesia Nomor 2576); 2.
- Undang-Undang Nomor 49 Tahun 1960 tentang panitia Urusan piutang Negara (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1960 Nomor 156,Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 2104);
- Undang-undang Nomor 9 Tahun 196g tentang pokok-pokok Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 131, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 206g) 3
4. Undang - undang Nomor 8 Tahun lggl tentang Hukum Acara pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun lggl Nomor 76 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
5. Undang - undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor r00 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495 );
6. Undang - undang Nomor r 8 Tahun r 997 tentang pajak Daerah dan Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 4l Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 36g5 );
7. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2003 tentang pemerintahan Daerah;
8. Undang - undang Nomor 33 tahun 2003 tentang perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah;
9. Undang - undang Nomor l0 Tahun 2007 tentang pembentukan Kabupaten Bolaang Mongondow Utara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2007, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4686 ):
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun l9g3 tentang peraksanaan undangundang Tahun l98l tentang Hukum Acara pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun l98r Nomor 6 Tambahan Lembaran Necara Republik Indonesia Nomor 3 25 8);
- I I' Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun r9g7 tentang penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 19g7 Nomor 9 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomo r 3347 );
12. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun r997 tentang Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Repubrik Indonesia Tahun 1997 Nomor 55 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3692 ;
- 13 Peraturan Pemerintah Nomor 66 tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara tahun 2001 Nomor 119 Tambahan Lembaran Negara Nomor 413 9);
14. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 1999 tcntang Tehnis Penyusunan peraturan perundang \_ Undangan dan Bentuk RUU, Rancangan Peraturan Pemerintah dan Rancangan Keputusan presiden (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor Z0);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 tahun 2006 tentang Jenis dan Bentuk Produk Hukum Daerah;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor l6 tahun 2006 tentang penyusunan Produk Hukum Daerah;
17. Perattran Pemerintah Dalam Negeri Nomor l7 Tahun 2006 tentang Lembaran Daerah dan Berita Daerah;
18. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;
19. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentatg Pedoman Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi di Bidang Retribusi Daerah;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 582/lvlenekes/SK/VV1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah
21. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 48/IvIenkes/SKB tW1998 dan Nomor 10 Tahun 1998 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1997 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah;
22. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 1998 tentang Ruang Lingkup dan Jenis -jenis Retribusi Daemh Tingkat I dan Daerah Tingkat II;
Dengen Persetujuan
DEWAN PERWAKILAI{ RAKYAT DAERAH KABUPATEN BOLAANG MANGOI\DOW UTARA
MEMUTUSKAI\:
- Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL SERTA RSUD.
BAB I - KETENTUANUMUM
Pasal 2
- Dengan nama Retribusi pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan dan Sosial serta RSUD pembayaran atas
Pasnl 3
1. objek retribusi adalah perayanan kesehatan yang meriputi pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan dan Sosial dan RS{ID
2. Tid.ak termasuk objek retribusi adalah :
- a. Pelayananpendaftaran
4. b Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oreh penerrntah daerah dan pihak swasta
BAB I - KETENTUANUMUM
Pasal 4
subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehat'n dari Dinas Kesehatan dan Sosial serta RSIID
BAB tII
WILAYA}I PEMUNGUTAN
BAB I - KETENTUANUMUM
Pasal 5
Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan
GOLONGAN RETRIBUSI
BAB IV - GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 6
Retribusi Pelayanan Kesehatan di Golongkan Sebagai Retribusi Jasa Umum
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA
BAB V - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA
Pasal 7
Tingkat pengguna jasa dihitung ## BAB VI
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PUNGUTAN / RETRIBUSI
BAB V - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA
Pasal 8
- L Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan ber menutup biaya penyelenggaraan peraya"r" o.rJ;,J; t:'.'l;::'t::ffIl[il: kemampuan masyarakat dan aspek keadilan mempertimbangkan dengan
2. Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (l) termasuk biaya investasi prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan.
- j. penetapan strukfur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Dinas Kesehahn
dan Sosial meliputi :
- 1) Tarif Ketata Usahaan ;
- 2) Surat ijin : -Rumah makan - minum
3. -Toko obat
4. -Apotik
5. -Toko obat pertanian
6. -Perhotelan
- 3) Rekomendasi dan Surat Keterangan serta Sertifrkat
- 4) Legalisasi Surat - surat
- 5) Surat ijin Tenaga kesehatan dan perneriksaan dokter
- a. Surat ijin praktek dokter
- b. Surat ijin praktek bidan
- c. Surat ijin praktek perawat
- d. Surat ijin kerja apoteker
- e. Surat ijin kerja asisten apoteker
- f. Surat ijin optik
- g. Surat ijin rumah bersalin swasta dan balai pengobatan swasta
- h. Surat ijin instalasi laboratorium klinik swasta
- i. Surat ijin Depot isi ulang
- 6) Pendaftaran perusahaan/kontraktor/konsultan pengadaan barang dan jasa pemerintah dilingkungan Kesehatan dan Sosial
- 7) Tarif pelayanan kesehatan di Puskesmas dan tarif penggunaan kenderaan Pusling
4. Penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD meliputi:
- l) Terif rawat inap
- 2) Tarif pelayanan rawat darurat
- 3) Tarif rawat jalan
- 4) Tarif rawat inap inrensif ( ICU - ICCU, NICU, Isolasi )
- 5) Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik
- 6) Tarif pemeriksaan radiologi
- 7) Tarif pemeriksaan elektromedik
- 8) Tarif tindakan medik
* Kelompok I a
* Kelompok I b
* Kelompok II
+ Kelompok IU
* Kelompok Khusus
1
'
- 9) Tarifpelayanandarah
2. 1 0) Tarif tindakan haemodialisa
3. I l) Tariftindakan rehabilitasi medik
- 12) Tariftindakan mediko legal
5. l3) Tarifpenggunaan mobil ambulance dan mobil jenasah
6. l4) Tarif pelayanan larmasi
7. I 5) Tarif pelayanan Asuhan Keperawaran
- 16) Tarif pelayanan gizi
9. l7) Tarifpelayanan gigi dan mulut
I]AB VII
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
BAB V - CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA
Pasal 9
Pembagian jasa pelayanan ketata usahaan pada Dinas Kesehatan dan Sosiar Kabuoaten
Bolaang Mongondow Utara
- a. Jasa Surat Ijin
2. Jasa pendaftaran perusahaan / konsultasi pengadaan barang / jasa pemerimah dilingkungan Dinas Kesehatan dan Sosial Kabupaten Bolaang Mongondow Utara e
- l. Pengadaan alat kesehatan kedoLleran dan KB, obat dan reagens
- 1) Rumah makan dan minum
- 2) Toko Obat
- 3) Apotik
- 4) Toko Obat pertanian
- b. Jasa rekomendasi
- l) Biasa
- 2) Perusahaan
- 3) Surat Keterangan
- 4) Surat Sertifikat
- c, Jasa legalisasi surat
- d. Surat ijin
- l) Suret ijin prektok Dokrer
- 2) Surat ijin praktek Bidan
- 3) Surat ijin prakrek perawat
- 4) Surat ijin Kerja Apoteker
- 5) Surat ijin Asisten Apoteker
- 6) Surat ijin Optik
- 7) Surat ijin Rumah Bersaljn Swasta
- 8) Surat ijin Balai pengobaran Swasta
- 9) Surat ijin mendirikan Laboratorium Klinik Swasta
- l0) Surat ijin Depot isi ulang
Rp 25.000,-
Rp 100,000,-
Rp 150.000,-
Rp 50.000,-
Rp 25 000,-
Rp 50.000,-
Rp 15.000,-
Rp 10.000,-
Rp 10.000,-
- Rp 50 000,=
Rp 2s.000,-
Rp 25.000,-
Rp 25.000,-
Rp 2s.000,-
Rp 100.000,-
Rp 150.000,-
Rp 100.000,-
Rp 100.000,-
Rp. 20.000
- Klasifikasi "B"
- -Klasifikasi "K" Rp 80.000,-
Rp 250.000,-
2. Pengadaan jasa pemborong dan konsultasi
- -Klasifikasi "B"
- Klasifikasi " Ml "
- Klasifikasi " M2 "
- Klasifikasi " Kl " Rp 80.000,-
- Klasifikasi " K2 "
- Klasifikasi " K3 "
Rp 250.000,-
Rp 200.000,-
Rp 150 000,-
Rp 50.000,-
Rp 20 000,-
3. Bagian administrasi, dokumentasi biaya pendaftaran pelelangan dan pengambilan
dokumen
- a) Pengadaan barang dan jasa Iainnya
- d) Jasa atas pemberian pekerjaan di Dinas Kesehatan dan sosial Kabupaten . Bolaang Mongondow lJtara 1,5%o dari nilai kontrak setelah dikenai ppn l0 %
3. Jasa Pelayanan Kesehatan di pusat Kesehatan Masyarakat f.
- Karcis pendaftaran kunjungan pasien / klien non Gakin dan Askes
- Klasifikasi non K
- Klasifikasi K Rp 80 000,-
- b) Pengadaan jasa pemborougan dan jasa konsultasi
- c) Retribusi atas surat perijinan pemborongan ( kontrak )
- -Klasifikasi "B"
- Klasifikasi " Ml "
- Klasifikasi " M2 "
- Klasifikasi " Kl "
- Klasifikasi " K2 "
- Klasifikasi " K3 " Rp 20.000,-
- Dibawah Rp 50 jura
- Rp - 100 juta
- Diatas 100 - 500 juta
- Diatas 500 juta - I M
- Diatas I M
Rp 250.000,-
Rp 250.000,-
Il.p 200.000,-
Rp 150.000,-
Rp 80.000,-
Rp 50.000,-
Rp 50.000,-
Rp 100.000,-
Rp 250.000,-
Itp s00.000,-
I{p 1.000.000,-
Rp 4.500,.
- Surat keterangan dokter puskesmas
- Jasa penggunaan Pusling/Ambulance
- Biaya penggunaan Puskesmas Keliling Roda 4/ Ambulance
Rp 10.000,-
Rp 3000 / Kim
2. Pembagian jasa pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah ditetapkan sebagai berikut:
Jasa Pelayanan Rawat Jalan
Poliklinik spesialis ( pemeriksaan )
- o Doher spesialis
- o Dokter umum 2s%
- o Paramedis / non medis 30 %
2. Tindakan medik di rawat jalan
- o Doher spesialis, dokter umurn, dokter gigi 60 %
- o Paramedis 40 %
Jasa Pelayanan Rawat Inap b.
1. Perawatan kelas I, IL III ( pemeriksaan ) :
- o Dokter spesialis 45 oA
- o Dokter umum 40 %
- o Paramedis / non medis 15 Yo
2. Perawatan VIP, VVIP
- o Dokter spesialis 75 %
- o Dokter umum 25%
- o Dokter pengganti sama dengan dokter spesialis ( dibayar 100 % )
3. rcu lICcu, NICU, PICU dan ruang perawatan intensif lainnya
- a) Pemeriksaan :
- o Dokter spesialis
- o Dokter umum 30%
- o Paramedis r0%
- b) Observasi khusus :
- o Dokter spesialis
- o Dokter Umum 20 0h
- o Paramedis
4. Penunjang medik
- o Doher spesialis
- o Dokter umum 20%
- o Operator
5. Pemeriksaan medik elektromedik - fundoscopy ( EEG, EMG, USG )
- 45%
60%
- s5%
2s%
- 20%
60%
30%
- 20% o Dokter Umum
- s0%
- o boher spesialis
- o Operator
6. Tindakan medik non operatif
.
- o Dokter spesialis 60 %
- o Dokterumum 1.5 %
- o Paramedis 25 Yo
7. Tindakan medik operatif
2. o Dokter spesialis 60 %
3. o Anaesthesi / Looper
40 %
8. Pembagian 25 Yo antara anasthesi dan Looper adalah sbb :
9. Tindakan Asuhan Keperawatan ( Askep ) dikembalikan 100 % ke perawat
- c) Jasa Pelayanan dimaksud pada pasal ini dapat digunakan langsung oleh Rumah sakit demi menunjang kegiatan pelayanan.
- d) Jasa pelayanan di Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesrnas) tidak dapat digunakan langsung oleh PKM dan disetor ke kas Daerah (100%) melalui bendahara penerima di Dinas Kesehatan dan Sosial
- e) Jasa (hasil) atas penggunaan Puskesmas Keliling Roda 4 dan Ambulance dapat digunakan langsung oleh Puskesmas dan Rumah Sakit demi penunjang pelayanan kesehatan.
- o Anaesthesi 30%
- o Looper 70%
Pasal l0
- (1) Pelayanan kesehatan bagi penderita pemegang kartu tanda pengenal asuransi kesehatan sosial, asuransi kesehatan komersil, / badan penyelenggaraan dana pemeliharaan kesehatan, berlaku ketentuan - ketentuan pemeliharaan kasehatan / asuransi kesehatan sosial, asuransi kesehatan komersil.
- (2) Biaya pelayanan kesehatan bagi cacat veteran perintis pejuang kemerdekaan Republik Indonesia disesuaikan menurut ketentuan perundang - undangan yang berlaku.
- (3) Pelayanan bagi pemegang kartu asuransi kesehatan keluarga miskin diberikan secara Cuma - Cuma sesuai ketentuan dan peraturan sebagai pemegang kartu asuransi kesehatan keluarga miskin
I}AB VIII
PEMBERJAN SURATIJIN /SURATKETERANGAN /SURATREKOMENDASI
SYARAT PENDAFTARAN DAN TATA CARA ' SERTAMASABERLAKUNYA
Pasnl ll
- (1) Wajib retribusi wajib mengisi SPdORD
- (2) sPdoRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar, dan lengkap serta ditandatangani oleh wajib Retribusi atau kuasanya
- (3) Bentuk, isi serta tata cara pengisian dan penyampaian SpdoRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati
Pnsnl 12
- l ) Penetapan syarat dan tata cara pemberian surat ijin / surat keterangan rekomendasi serta masa berlakunya meliputi :
- ,A. Mekanisme pengurusan
- ' a' Mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepara Dinas Kesehatan dan sosial dengan
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran persyaratan yang telah ditentukan
- b Meneliti kerengkapan berkas permohonan untuk disesuaikan dengan persyarata!
- c Mengirimkan surat permohonan pada instansi terkait untuk mend\_apatkan pertimbangar/ rekomendasi
- d. Menyampaikan pertimbangari / rekomendasi kapada pemroses ijin
- e. Menyusun konsop surat ijin
- f. Menandatangani surat ijin
- g Menyampalkan surat keputuEan ijin kepada pemohon sctelah mombayar rstribud
- B. Syarat pengurusan surat ijin
- i. Persyaratan ijin praktek tenaga medis dan bidan
- a. Surat permohonan tertulis kepada kepala Dinas
- b. FotocopyKTp
- c. Fotocopy SK Kepangkatan
- d. Fotocopy Sp
- e. Pas Foto
- f. Fotocopy Ijasah
- g. Fotocopy Keterangan Berbadan Sehat
- h. Denah Lokasi
- i. Daftar peralatan
- j. Rekomendasi Organisasi profesi
2. Persyaratan Ijin praktek bagr tenaga perawat
- a. Untuk SIK (Surat Ijin Kerja) :
- 1) Surat permohonan tertulis kepada kepala Dinas
- 2) Forocopy SIp yang masih berlaku
- 3) Surat keterangan sehat dari dokter
- 4) Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
- 5) Surat keterangan dari pimpinansarana pelayanan kesehatan yang menyatakan ta.nggal mulai bekerja
- 6) Rekomendasi dari Organisasi profesi
- b. Untuk SIpp ( Surat Ijin praktek perawat) :
- I ) Surat pernrohonan tertulis kepala kepala dinas kesehatan
- 2) Foto copy ijasah ahlimadya keperawatan atau diatasnya
- 3) Sural pengalaman kerja ( minimal 3 tahun ) bagi DIII keperawaran

.

- 4) Foto copy SIP yang masih berlaku
- 5) Surat keterangan sehat dari dokter
- 6) Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar, 3 x 4 sebanyak I ( satu ) lembar.
- 7) Melampirkan formulir persyaratn fasilitas dan peralatan praktek keperawatan
- 8) Melampirkan denah ruang praktek keperawatan
- 9) Melampirkan SK terakhir ( bagi yang pNS )
7. l0) Rekomendasi dari organisasi profesi
3. Pengurusan ijin mendirikan laboratorium klinik swasta
- l) Surat permohonan ijin tertulis kepada kepala dinas
- 2) surat pernyataan kesediaan menaati peraturan perundang
- undangan yang berlaku oleh Pemilik / penanggung jawab sarana laboratorium
- 3) Fotocopy KTp pemilik sarana dan penangung Jawat)
- 4) Fotocopy ijin HO
- 5) Fotocopy ijasah penanggung jawab dan tenaga laboratorium
- 6) Surat penunjukan sebagai penanggung jawab.
- 7) Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung.;awab
- 8) Surat pernyataan tidak keberatan dari atasa' langsung bagi tenaga medis / paramedis yang telah bekerja pada instansi / lenibaga kesehatan lainnya
- 9) Surat pernyataan kesediaan mengikuti pemantapan nturu
- 10) Struktur organisasi yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi perayanan
20. I l) Daftar peralatan yang tersedia
21. l2) Daftar ketenagaan yang tersedia
- 13) Daftarjenis kegiatan / pelayanan yang akan dilaksanakan
23. l4) Daftar tarif pelayanan laboratorium
- 15) Daftarjam buka pelayanan laboratoriunr
25. i6) Denah bangunan beserta ukurannya
26. l7) surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak
27. lg) peta lokesi bangunan labsratsrium
4. Persyaratan ijin mendirikan balai pengobatan swasra
- a. Surat permohonan tertulis kepada kepala Dinas
30. b' surat pernyataan kesediaan, menaati peraturan perundang - undangan yang berlaku oleh pimpinan yayasan / penaggung Jawab sarana kesehatan
- c. Fotocopy ItTp krtuu yuyusan / pemilik dan penanggung jawab
- d. Fotocopy Akte pendirian yayasan
- e. Struktur organisasi yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsinya
34. f Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab
- g. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab
36. h, Surat pernyataan tidak keberatan dari atasen langrung bagi tenaga medis / paramedie yang telah bekerja pada instansi / lembaga kesehatan lainnva

I

- i. Fotocopy ijasah paramedis, surat penugasan bidan, surat ijin bidan
- j. Fotocopy ijasah medis, surat penugasan, dan surat ijin praktek dokter
- k. Daftar peralatan yang tersedia
4. L Daftar ketenagaan yang tersedia
- m. Daftar tarif pelayanan
- n. Daftar jam buka pelayanan balai pengobatan
- o. Jenis kegiatan yang akan dilaksanakan
- p. Denah bangunan beserta ukurannya
- q. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak
- r. Peta lokasi balai pengobatan
5. Persyaratan ijin mendirikan Optikal
- a. Surat permohonan tertulis kepada kepala Dinas
- b. Fotocopy KTP ketua yayasan / pemilik dan penanggung jawab
- c. Fotocopy Akte pendirian perusahaan optical
- d. Surat penunjukan penanggung jawab dari pemilik perusahaan / optik
- e. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab optical
- f. surat perjanjian kerjasama antara pemilik sarana dengan rerraksionis optisier
- g. Surat rekomendasi / persetujuan dari IROpIN
- h. Fotocopy ijasah refraksionis optisier
- i. Fotocopy kartu register penanggung jawab optical
- j. Fotocopy SIRO penanggung jawab optical
- k. Fotocopy SIK penanggung jawab optical
- l. Pas foto penanggung jawab optical
- m. Surat keterangan kesehatan untuk penanggung jawab
- n. Denah bangunan beserta ukurannya
- o. Status kepemilikan bangunan
- p. Daftar kelengkapan sarana dan peralatan optical
- q. Daftar struktur organisasi dan ketenagaan yang tersedla
29. r' surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempar pemrosesan lensa pesanan dengan pemilik optik apabila tidak punya laboratorium sendiri
6. Persyaratan ijin mendirikan Rumah Bersalin
- a. Surat permohonan tertulis kepada kepala Dinas
32. b' Surat plrnyataan kesediaan, menaati peraturan perundang - undangan yang berlaku oleh Pimpinan yayasan / penaggung Jawab sarana kesehatan
- c. Fotocopy KTp ketua yayasan / pemilik dan penanggung jawab
- d. Fotocopy ijin HO
- e. Fotocopy Akte pendirian yayasan / lembaga
36. fl Struktur organisasi yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsinya
- g. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab
- h. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab
- i. Surat pernyataan kesediaan bekerja dari stafrumah bersalin
- j. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis / paramedis yang telah bekerja pada instansi / lembaga kesehatan lainnya
- k. Fotocopy ijasah paramedis, surat penugasan bidan, surat ijin bidan
42. L Foto.copy ijasah medis, surat penugasan, dan surat ijin praktek dokter
- m. Daftar peralatan yang tersedia
- n. Daftar ketenagaan yang tersedia
- o. Daftar tarif pelayanan
- p. Denah bangunan beserta ukurannya
- s. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak
- t. Peta lokasi rumah bersalin

## C. Masa Berlaku

- a. Surat Ijin tanda terdaftar
- 8) Surat ijin Balai Pengobatan Swasta :

- l)

Rumah makan dan minum : Sepanjang usaha berjalan

- 2) Toko Obat Pertanian

: Sepanjang usaha berjalan

- 3) Toko Obat

. Setiap tahun diperpanjang

- 4) Apotik

: Setiap lima tahun

- 5) Toko Obat Pertanian

: Sepanjang usaha berjalan

- b. Jasa rekomendasi

1) Rumah makan dan minum : Sepanjang usaha berjalan dibawah pengawasan

Sanitarian

- 2) Perhotelan

- Sepanjang usaha berjalan dibawah pengawa.san

Sanitarian

- 3) Surat ijin Depot isi ulang : Sepanjang usaha berjalan dibawah pengawasan

Sanitarian

- c. Surat ijin

- l) Surat ijin Praktek Dokter : Berlaku 5 tahun

- 2) Surat ijin Praktek Bidan

; Berlaku 5 tahun

3) Surat ijin Praktek Perawat :Berlsku 5 tahun( hanya registrasi )

- 4) Surat ijin Kerja Apoteker

: Berlaku 5 tahun

- 5) Surat ijin Asisten Apoteker : Berlaku 5 tahun

- 6) Surat ijin Optik

- Masa berlaku sesuai dengan kontrak dengan

relraksionis optisier pengelola

## 7) Surat ijin Rumah Bersalin Swasta :

- o Ijin sementara

: berlaku 6 bulan - 1 tahun

- o Ijin tetap

: berlaku 5 rahun

- o Ijin sementara

: berlaku 6 bulan - 1 tahun

- o Ijin tetap

: berlaku 5 tahun

- 9) Surat ijin mendirikan Laboraroriunr Klinik Swasta

- o Ijin sementara

: berlaku (2 x 6 bulan )

- o Ijin tetap

: berlaku 5 tahun

- 10) Pendaftaran perusahaan / kontraktor / konsultan berlaku saat ada pengadaan

barang dan jasa pemerintah dilingkungan Kesehatan dan Sosial serta RSUD

## BAI} IX

## R-EKOMENDASI DAN SURAT KETERANGAN ASAL

## Pasal 13

- l.) Pemberian surat keterangan asal dan rekomendasi dilakukan berdasarkan kebutuhan pemohon.

## BAB X

## PENETAPAN RETRIBUSI

## Pasal 14

- (1) Berdasarkan sPd oRD sebagaimana dimaksud dalam pasal 1l ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD, atau dokumen Iain yang dipersamakan.
- (2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terutang maka dikeluarkan SKRDKBT.
- (3) Bentuk, isi dan tata cara penetapan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dan SKRDKBT sebagaiman dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Bupati.

## IJAB XI

## TATA CARA PEMUNGUTAN

## l,asal l5

- (1) Pemunguntan retribusi tidak dapat diborongkan
- (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokurnen lain yang dipersamakan, dan SI(RDKBT
- (3) Kepada petugas pemungut diberikan uang peranngsang sebesar 5 yo dari realisasi penenmaan.

## BAB XU

## TATA CARA PENAGII.IAN

Pasal 16

- (1) Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan surat keputusan yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah yang tidak atau kurang dibayar oleh wajib rerribusi dapat ditagih melalui badan urusan piutang dan lelang negara ( BpLN)
- (2) Penagihan retribusi melaui BUPLN dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang undangan yang berlaku.

## BAB XIII

## TATA CARA PENIBAYAITAN

## Pnsal l7

- (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus
- (2) Retribusi yang terutang dilunasi selambar - lambatnya 15 ( lima belas ) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan STRD.
- (3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan kepurusan Bupati

## tsAB XIV

## PENGURANCAN, KERTNGANAN DAN PEMI}EBASAN RtrTRIBUSI

## Pasal l8

- (1) Bupati dapat memberikan pengurangan keringanan dan pembebasan retribusi
- (2) Pemberian pengurangan retribusi sebagimana dinraksud pada ayat (l) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
- (3) Pembebasan wajib retribusi sebagimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alarn dan masyarakat tidak mampu

Tata cara pengurangan keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuknya Direktur atau Tim yang dibentuk oleh surat keputusan Direktur

## BAB XV

## PENGENIBALIAN KTLEI}IIIAN PItM I}AYAIIAN

## Pasal l9

- (l) Atas kelobihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.
- (2) Bupati dalam jangka waktu paling larna 6 ( enam ) buran sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaiman yang dimaksud pada ayat (l), harus memberikan keputusan.
- (3)Apabilajangkawaktusebagaimanadimaksudpadaayat(2)telahdilampauidanBupati tidak memberikan surat keputusan' permohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggapdikabulkandanSKRDLBharusditerbitkandalamjangkawaktupalinglamal (satu) bulan.
- (4) Apabila wajib retribusi mempunyai utang retribusi lainnya' kelebihan pembayaran retribusisebagaimanadimaksudpadaayat(l)langungdiperhitungkanuntukmelunasi terlebih dahulu untung retribusi tersebut'
- (5)Pengembaliankelebihanpembayaranretribusisebagaimanadimaksudpadaayat(1) dilakukandalamjangkawaktupalinglama2(dua)bulansejakditerbitkannyaSKRDLB
- (6)Apabilapengembaliankelebihanpembayaranretribusidilakukansetelahlewatjangka waktu2(dua)bulan'Bupatimemberikanimbalansebesar2%(duapersen)sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribust

## Pasll 20

- (1)Permohonanpengembaliankelebihanpembayaranretribusidiajukansecaratertulis kepada Bupati dengan sekurang - kurangnya menyebutkan
- a. Nana dan alamat wajib retribusi;
- b. Masa retribust
- c, BesarnYa kelebihan PembaYaran
- d. Alasan Yang singkat dan jelas
- (2) Permohonan pengembalian kelebihan penrbayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui Pos tercatat
- (3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati

## Pnsal 21

- (l) pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan surat perintah membayar kelebihan retribusi;
- (2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan uang retribusi lainnya sebagimana dimaksud dalam pasal 20 ayat (4), pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbuikuan dan bukti pemindahbukan juga berlaku sebagai bukti pembayaran

## BAB XVI

## SAAT RETRIBUSI TERUTANG

## Pasal 22

- . Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan

## BAB XVII

## KEBERATAN

## Pasal 23

- (1) Wajib retribusi dapat mengajukan hanya kepada Bupati arau pejabar yang ditunjuk atas ( SKRD ) atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB
- (2) Keberatan yang diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai dengan alasan - alasan yang jelas
- (3) Dalam hal wajib retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi, wajib retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut
- (4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 ( dua ) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila wajib retribusi tertentu dapat menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya.
- (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyararan sebagiaman dimaksud pada ayat (2) dan (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan.
- (6) Pengajuan keberatan tidak menunda wajibnya membayar retribusi dan pelasanaan penagihan retribusi

## Pasal 24

- (l) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 ( enarn ) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.
- (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa penerimaan seluruhnya atau sebagran, menolak, atau menambah besarnya retribusi yang terutang.
- (3) Apabila jangka waktu sebagimana dimaksud pada ayat (l) relah lewar dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

## BAB XVIII

## KADALUWARSA PDNAGII{AN

## Pasal 25

- (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi kadaluwarsa setelah melampauijangka waktu 3 ( tiga ) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana dibidang retribusi
- (2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagimana dimaksud pada ayat (l) terangguh apabilah :
- a. Diterbitkan surat teguran ; atau
4. b' Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung.

## BAB XX

## PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

## Pasal 26

- l.) Pembinaan dan pengawasan terhadap objek retribusi dilakukan oleh aparat Dinas Kesehatan dan sosial dan RSUD baik langsung maupun tidak langsung
- 2.) Pembinaan dan pengawasan langsung yang berupa bimbingan dilakukan di lokasi kegiatan pelayanan kesehatan ( Dinas Kesehatan dan Sosial dan RSUD ) .
- 3') Pembinaan dan pengawasan tidak langsung berupa bimbingan dilakukan dengan memberikan petunj uk tertul i s.

## BAB XX

## SANKSI ADMINISTRASI

## Pasnl 27

Dalam hal wajib retribusi tidak mcmbayar tcpat pada waktunya atau kurang membayar, dike,nakan s.anksi administrasi berr-rpa tambahan biaya sebcsar 2 o/u ( dua perscn ) seti.lp bulan dari re.trib.usi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD

## BAI} XXI

## KETENTUAN PIDANA

## Pasal 28

- (l) wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 ( enam ) bulan atau denda sebanyak banyaknya Rp 5.000.000,- ( lima juta rupiah )
- (2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran

## BAB XXII

## PBNYIDIKAN

## Pasal 29

- (l) Pejabat Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana retribusi daerah sebagimana dimaksud dalam undang - undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang hukum acara pidana.
- (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat 1 adalah :
- a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak lanjut pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas
- b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak p.idana retribusi daerah.
- c. Meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah
- d. Memeriksa buku - buku, catatan - catatan dan dokumen - dokumen lain berkenaan dengan tindakan pidana dibidang retribusi daerah.
- e. Melakukan pengeledahan untuk mendapatkan bukti pombukuan, pencatatan dan dokumen - dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut
- f Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang reribusi daerah
- g. Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawah sebagimana dimaksud pada huruf (e);
- h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah
- i. Memanggil orang untuk didengar kererangannya dan diperiksa sebagimana tersangka atau saksi
- j. Menghentikanpenyidikan
- k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.
- (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam undang - undang Nomor 8 Tahun 1981 tantang hukum acara pidana.

## BABXXIII

## KETENTUAI{ PENUTUP

## Pesal 30

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Nomor ...: ________________Tahun 2002 yang menjadi acrum pemungutan retribusi pada Dinas Kesehatan dan Sosial dan Pelayanan Kesehatan di RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara dinyatakan tidak berlaku lagi.

## Pasal 31

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam peraturan daeratr ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut olaeh Bupati.

## Pasal 32

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal dimdangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuiny4 memerintahkan pengundangan peraturan daerah ini dengan menempa.tkannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bolaang mongondow Utara



Ditetapkan : Boroko

Padatansqal

:

2008

I

f,.I i. yuv m BoLAAI\c MoNcoNDow urARA/A

/rb?2&gt;2\

zfi. n- u-lx.lGANsA

Diundangkan : Boroko

Padatanseal :

2008

Plr. SEKRET4BTF DAERAH KABUPATEN BOLAdNGA,IONGONDOW UTARA


Dn.REKYPOSUMAH PEMBINA UTAMA MUDA ItilP: 131 E43 689

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA TAHI.IN 2OO8 NOMOR: