PERATURAN DAERAH BUPATI Nomor 77 Tahun 2014 tentang PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN DAN PERIZINAN DI BIDANG KESEHATAN (berlaku 08 Desember 2014)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6 ayat (16), Pasal 7 ayat (7), Pasal 14, Pasal 21, Pasal 26, dan Pasal 29 Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan, perlu disusun pedoman pelaksanaannya;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan;
Mengingat
: 1.
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita Negara Tahun 1950, Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2014
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 148 Tahun 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik Perawat sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 Tahun 2010 tentang Laboratorium Klinik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 812 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1189 Tahun 2010 tentang Produksi Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1190 Tahun 2010 tentang Izin Edar Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191 Tahun 2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464 Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1787 Tahun 2010 tentang Iklan dan Publikasi Pelayanan Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2011 tentang Klinik;
2014
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 Tahun 2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1096 tahun 2011 tentang Hygiene Sanitasi Jasaboga;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1148 Tahun 2011 tentang Pedagang Besar Farmasi;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 54 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Teknisi Gigi;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi;
26. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien dan Optometris;
27. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 22 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Ortotis Prostetis;
28. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Okupasi Terapis;
29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Praktik Terapis Wicara;
30. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaran Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi ;
2014
31. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Anestesi;
32. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian;
33. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;
34. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Tahun 2007 Seri D nomor 14) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2011 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Seri D Tahun 2011 Nomor 17);
35. Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2010 tentang Pengawasan Kualitas Air (Lembaran Daerah Seri C Nomor 14 Tahun 2010);
36. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 06 Tahun 2011 tentang Izin Gangguan (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2011 Seri D Nomor 06) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 06 Tahun 2011 tentang Izin Gangguan (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2014, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Nomor 37);
37. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan Perizinan di Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah Tahun 2013 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Nomor 23);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN DAN PERIZINAN DI BIDANG KESEHATAN.
2014
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan
1. Daerah adalah Kabupaten Bantul.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Bantul.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul.
5. Dinas Perijinan adalah Dinas Perijinan Kabupaten Bantul.
6. Pelayanan kesehatan adalah adalah setiap kegiatan dan atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan/atau masyarakat.
7. Penyelenggaraan perizinan di bidang kesehatan adalah semua kegiatan pemberian izin, tanda daftar, sertifikasi dan rekomendasi di bidang kesehatan.
8. Rekomendasi adalah bukti tertulis yang diberikan kepada badan usaha atau perseorangan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan layak untuk menyelenggarakan pelayanan di bidang kesehatan.
9. Badan adalah sekumpulan orang dan atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
10. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,Pemerintah Daerah, dan atau masyarakat.
11. Fasilitas pelayanan medik adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan yang meliputi Klinik, Klinik Dialisis, Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Khusus, serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
12. Pelayanan medik dasar adalah pelayanan kesehatan individual yang dilandasi ilmu klinik (clinical science) , merupakan upaya kesehatan perorangan yang meliputi aspek pencegahan primer (health promotion dan spesific protection), pencegahan sekunder meliputi deteksi dini dan pengobatan, serta pembatasan cacat dan pencegahan tersier berupa rehabilitasi medik yang secara maksimal dilakukan oleh dokter, dokter gigi termasuk dokter keluarga.
13. Pelayanan Medik Spesialis adalah pelayanan medik terhadap individu atau keluarga dalam masyarakat yang dilaksanakan oleh Dokter Spesialis atau Dokter Gigi Spesialis.
14. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan, yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis.
15. Klinik Pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar.
2014
16. Klinik Utama adalah Klinik yang menyelenggarakaan pelayanan medik spesialistik atau pelayanan medik dasar dan spesialistik.
17. Klinik Dialisis adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan dialisis kronik di luar rumah sakit secara rawat jalan dan mempunyai kerja sama dengan rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan dialisis sebagai sarana pelayanan kesehatan rujukannya.
18. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
19. Rumah Sakit Umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit.
20. Rumah sakit khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu ## BAB II PELAKSANA PERIZINAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
Penyelenggaraan perizinan di bidang kesehatan dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan dan Dinas Perijinan.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
- (1) Izin yang diterbitkan Dinas Kesehatan meliputi :
- a. izin pelayanan Sehat Pakai Air (SPA);
- b. izin praktik dokter;
- c. izin praktik dokter gigi;
- d. izin praktik dokter spesialis;
- e. izin praktik dokter gigi spesialis;
- f. izin praktik dokter internsip;
- g. izin praktik dokter peserta PPDS;
- h. izin praktik dokter gigi peserta PPDGS;
- i. izin praktik dokter peserta program dokter dengan kewenangan tambahan;
- j. izin praktik dokter gigi peserta program dokter dengan kewenangan tambahan;
- k. izin praktek apoteker;
- l. izin kerja apoteker;
- m. izin kerja tenaga teknis kefarmasian;
- n. surat tugas tenaga pengobatan komplementer-alternatif;
- o. izin kerja tenaga pengobatan komplementer-alternatif;
- p. surat terdaftar pengobat tradisional (STPT);
- q. surat izin pengobat tradisional (SIPT);
- r. sertifikasi pelatihan keamanan pangan industri rumah tangga (PKP-IRT);
- s. sertifikasi kursus hygiene sanitasi bagi pengusaha/ penanggungjawab makanan;
- t. sertifikasi kursus hygiene sanitasi bagi penjamah makanan;
- u. Sertifikasi laik hygiene sanitasi makanan jajanan;
- v. sertifikasi kursus hygiene sanitasi depot air minum bagi pengusaha;
- w. sertifikasi kursus hygiene sanitasi depot air minum bagi operator;
- x. sertifikasi produksi pangan industri rumah tangga (SPP-IRT);
- y. sertifikasi laik hygiene sanitasi jasa boga;
- z. sertifikasi laik hygiene sanitasi restoran dan rumah makan;
28. aa. sertifikasi laik hygiene sanitasi depot air minum;
29. bb. sertifikasi laik sehat hotel; dan
- cc. sertifikasi laik sehat kolam renang dan pemandian umum.
- (2) Izin yang diterbitkan Dinas Perizinan meliputi
- a. izin pendirian dan penyelenggaraan rumah sakit umum kelas C dan kelas D;
- b. izin pendirian dan penyelenggaraan rumah sakit khusus kelas C;
- c. izin penyelenggaraan Klinik Umum Pratama;
- d. izin penyelenggaraan Klinik Pratama Khusus Bersalin;
- e. izin penyelenggaraan Klinik Pratama Khusus Gigi;
- f. izin penyelenggaraan Klinik Pratama Kecantikan Estetika;
- g. izin penyelenggaraan Klinik Pratama Khusus Fisioterapi;
- h. izin penyelenggaraan Klinik Umum Utama;
2014
- i. izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Gigi;
- j. izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Bedah;
- k. izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Penyakit Dalam;
- l. izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
- m. izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Anak;
- n. izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Kulit dan Kelamin;
- o. izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Telinga Hidung dan Tenggorokan;
- p. izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Mata;
- q. izin penyelenggaraan Klinik Utama Khusus Geriatri;
- r. izin penyelenggaraan Klinik Utama Kecantikan Estetika;
- s. izin penyelenggaraan klinik dialisis;
- t. izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis;
- u. izin apotek;
- v. izin penyelenggaraan laboratorium klinik umum pratama;
- w. izin penyelenggaraan unit tranfusi darah tingkat Kabupaten;
- x. izin penyelenggaraan pelayanan radiologi diagnostik;
- y. izin penyelenggaraan optikal;
- z. izin toko obat;
19. aa. izin toko alat kesehatan;
20. bb. izin perusahanan pemberantasan hama;
- cc. izin penyelenggaraan usaha mikro obat tradisional (UMOT);
- dd. Izin kerja perawat;
23. ee. izin praktik perawat;
24. ff. izin kerja perawat gigi;
25. gg. izin praktik perawat gigi;
26. hh. izin kerja perawat anestesi;
- ii. izin kerja bidan;
28. jj. izin praktik bidan;
29. kk. Izin praktik fisioterapis;
- ll. izin kerja okupasi terapis;
- mm. izin praktek okupasi terapis;
32. nn. izin kerja terapis wicara;
33. oo. izin praktek terapis wicara;
34. pp. izin kerja refraksionis optisien;
35. qq. izin kerja optometris;
36. rr. izin kerja radiografer;
37. ss. izin praktik tenaga gizi;
38. tt. izin kerja tenaga gizi;
39. uu. izin kerja tenaga sanitarian;
- vv. izin kerja teknisi gigi;
41. ww. izin kerja ortotis prostetis;
- xx. izin praktik ortotis prostetis;
43. yy. izin kerja perekam medis; dan
44. zz. izin kerja analis kesehatan.
- (3) Rekomendasi perizinan yang diterbitkan Dinas Kesehatan terdiri atas :
- a. rekomendasi izin penyelenggaraan rumah sakit umum ;
- b. rekomendasi izin penyelenggaraan rumah sakit khusus;
- c. rekomendasi izin penyelenggaraan laboratorium klinik umum madya;
- d. rekomendasi izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Cabang;
- e. rekomendasi izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan (PAK);
- f. rekomendasi izin Usaha Kecil Obat Tradisional (UKOT); dan
2014
- g. rekomendasi izin fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas penunjang kesehatan dan tenaga kesehatan yang izinnya diterbitkan oleh Dinas Perijinan.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 4
- (1) Bentuk permohonan izin di bidang kesehatan sebagaimana tersebut dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (2) Bentuk izin, tanda daftar dan sertifikasi di bidang kesehatan sebagaimana tersebut dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB III

## TATA CARA PERIZINAN

## Pasal 5

- (1) Permohonan izin pendirian dan penyelenggaraan fasilitas pelayanan kesehatan diajukan oleh pemilik fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan.
- (2) Dalam hal fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk badan hukum, yang berhak mengajukan permohonan izin adalah unsur pimpinan badan hukum yang sah.
- (3) Permohonan izin tenaga kesehatan diajukan oleh tenaga kesehatan yang bersangkutan.
- (4) Izin pendirian dan penyelenggaraan fasilitas pelayanan kesehatan diberikan kepada pemohon perizinan, kecuali bagi apotek diberikan kepada pemilik dan APA.
- (5) Izin tenaga kesehatan diberikan kepada tenaga kesehatan yang bersangkutan.
- (6) Surat terdaftar dan atau izin tenaga pengobat tradisional diberikan kepada pengobat tradisional yang bersangkutan.

## Pasal 6

- (1) Sebelum mengajukan permohonan perizinan, pemohon izin fasilitas kesehatan medik dasar, fasilitas kesehatan spesialis dan fasilitas penunjang kesehatan harus mempresentasikan proposal study kelayakan rencana pelayanan kesehatan.
- (2) Proposal study kelayakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menjadi syarat administrasi permohonan izin harus mendapatkan pengesahan dari Kepala Dinas Kesehatan.
- (3) Jenis fasilitas kesehatan yang harus mempresentasikan proposal/study kelayakan pendirian/penyelenggaraan fasilitas kesehatan sebelum mengajukan permohonan perizinan meliputi:
- a. klinik;
- b. klinik dialisis;
- c. unit tranfusi darah;
- d. rumah sakit umum dan khusus klas C dan D;
- e. apotek;
- f. laboratorium klinik pratama;

2014

- g. penyelenggaraan pelayanan radiologi diagnostik; dan
- h. perusahaan pemberantasan hama.
- (4) Proposal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi kajian:
- a. study kelayakan yang berisi tentang :
1. kajian kebutuhan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi :
- a) demografi, yang mempertimbangkan luas wilayah dan kepadatan penduduk, serta karakteristik penduduk yang meliputi umur, jenis kelamin dan status perkawinan;
- b) sosio-ekonomi yang mempertimbangkan kultur/kebudayaan, tingkat pendidikan, angkatan kerja, lapangan pekerjaan, pendapatan domestik rata-rata bruto;
- c) morbiditas dan mortalitas, yang mempertimbangkan 10 (sepuluh) penyakit utama, angka kematian ( Gross Death Rate/GDR dan Nett Date Rate/NDR ), angka persalinan, dan seterusnya;
- d) sarana dan prasarana kesehatan yang mempertimbangkan jumlah, jenis dan kinerja layanan kesehatan, kualifikasi tenaga kesehatan, jumlah dan jenis layanan penunjang; dan
- e) peraturan perundang-undangan yang mempertimbangkan kebijakan pengembangan wilayah pembangunan sektor non kesehatan dan kebijakan sektor kesehatan.
2. kajian kebutuhan sarana/fasilitas, dana dan tenaga yang dibutuhkan untuk layanan yang akan diberikan, meliputi :
- a) luas tanah sesuai dengan jenis fasilitas pelayanan kesehatan disertai siteplan ;
- b) sarana dan fasilitas fisik yang mempertimbangkan rencana cakupan, jenis layanan dan fasilitas lain dengan mengacu dari kajian kebutuhan ruang (program fungsi dan program ruang);
- c) peralatan yang mempertimbangkan perkiraan kebutuhan peralatan yang akan digunakan dalam kegiatan layanan;
- d) tenaga/sumber daya manusia yang mempertimbangkan perkiraan kebutuhan tenaga dan kualifikasi; dan
- e) pendanaan yang mempertimbangkan perkiraan kebutuhan dana investasi.
3. kajian kemampuan pembiayaan yang meliputi :
- a) prakiraan pendapatan yang mempertimbangkan proyeksi pendapatan mengacu dari perkiraan jumlah kunjungan;
- b) prakiraan biaya yang mempertimbangkan proyeksi biaya tetap dan biaya tidak tetap dengan mengacu pada perkiraan sumber daya manusia;
- c) proyeksi arus kas (5-10 tahun); dan
- d) proyeksi laba/rugi (5-10 tahun).
- b. master plan yang berisi strategi pengembangan aset untuk paling sedikit 5 (lima) tahun, dan khusus untuk rumah sakit 10 (sepuluh) tahun dalam pemberian pelayanan kesehatan secara optimal yang meliputi identifikasi proyek perencanaan, demografis, tren masa depan, fasilitas yang ada, modal dan pembiayaan;
- c. kegiatan pelayanan yang akan dilakukan sesuai dengan jenis fasilitas pelayanan kesehatan;
- d. penamaan fasilitas pelayanan kesehatan:
1. harus menggunakan Bahasa Indonesia;
2. harus sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin penyelenggaraan; dan
3. tidak boleh menambahkan kata 'Internasional', 'kelas dunia', ' world class ', 'global' dan/atau kata lain yang dapat menimbulkan penafsiran yang menyesatkan bagi masyarakat.

2014

## Pasal 7

Tata cara pengesahan proposal:

- a. pemohon menyampaikan proposal/study kelayakan penyelenggaraan fasilitas pelayanan kesehatan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
- b. proposal yang harus dipresentasikan, presentasi akan dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proposal diterima;
- c. presentasi proposal/study kelayakan dihadiri oleh SKPD, organisasi profesi dan lintas program yang terkait;
- d. setelah pemaparan, apabila ada saran, masukan, dan beberapa catatan dalam proposal maka pemohon segera memperbaiki dan menyerahkan kembali kepada Kepala Dinas Kesehatan; dan
- e. Kepala Dinas Kesehatan mengesahkan proposal paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah pemohon menyempurnakan dan menyerahkan kembali proposalnya.

## Pasal 8

- (1) Rumah sakit yang akan mengajukan permohonan izin penyelenggaraan rumah sakit wajib diaudit oleh Badan Mutu Pelayanan Kesehatan DIY.
- (2) Rumah sakit yang akan mengajukan perpanjangan izin penyelenggaraan harus sudah mendapatkan akreditasi dari lembaga akreditasi rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.

## Pasal 9

- (1) Proses pemberian rekomendasi dilaksanakan oleh tim teknis Dinas Kesehatan dengan kualifikasi dan komposisi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan.
- (2) Untuk mendapatkan rekomendasi, pemohon menunjukkan asli berkas persyaratan administrasi perizinan dan menyerahkan salinannya kepada Dinas Kesehatan.
- (3) Tim teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melakukan pemeriksaan kelengkapan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis.
- (4) Hasil pemeriksaan administrasi dan/atau teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam berita acara pemeriksaan.
- (5) Apabila dari hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dinyatakan memenuhi syarat, Kepala Dinas Kesehatan memberikan rekomendasi untuk penerbitan izin.
- (6) Apabila dari hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak atau belum memenuhi persyaratan, Kepala Dinas Kesehatan mengembalikan berkas permohononan kepada pemohon untuk dilengkapi.
- (7) Bagi permohonan izin penyelenggaraan fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak atau belum memenuhi persyaratan administrasi dan teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dapat mengajukan permohonan izin kembali paling cepat 1 (satu) bulan setelah berkas permohonan dikembalikan.

2014

## BAB IV PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN PERSYARATAN TEKNIS

## Pasal 10

- (1) Setiap permohonan izin di bidang kesehatan harus memenuhi persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis.
- (2) Persyaratan administrasi perizinan di bidang kesehatan sebagaimana tersebut dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (3) Persyaratan teknis perizinan di bidang kesehatan sebagaimana tersebut dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB V

## PERUBAHAN IZIN

## Pasal 11

- (1) Izin tidak berlaku apabila :
- a. pemegang izin meninggal dunia;
- b. pemegang izin menyatakan mengundurkan diri atau tidak meneruskan kegiatannya;
- c. izin dicabut; dan
- d. adanya perubahan identitas pemegang perizinan, yang meliputi:
1. pergantian pemilik;
2. pindah alamat;
3. perubahan nama fasilitas pelayanan kesehatan; dan
4. pergantian investor dan/atau APA bagi apotek.
- (2) Setiap adanya perubahan identitas pemegang perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, harus mengajukan perizinan baru.
- (3) Pengajuan izin baru untuk apotek yang diakibatkan oleh karena pergantian APA harus disertai dengan surat pernyataan kerelaan dari APA lama untuk menyerahkan pengelolaan kepada APA yang baru.
- (4) Pemilik fasilitas pelayanan kesehatan selain apotek harus melaporkan secara tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala Dinas Perijinan setiap adanya penggantian direktur/kepala/penanggungjawab paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah penggantian.

## BAB VI

## PROSEDUR PELAKSANAAN PERIZINAN

## Pasal 12

- (1) Prosedur pelaksanaan perizinan di bidang kesehatan yang izinnya diterbitkan oleh Kepala Dinas Kesehatan diatur oleh Kepala Dinas Kesehatan.
- (2) Prosedur pelaksanaan perizinan di bidang kesehatan yang izinnya diterbitkan oleh Kepala Dinas Perijinan diatur oleh Kepala Dinas Perijinan.

2014

## BAB VII MUTU PELAYANAN

## Pasal 13

- (1) Untuk menjamin mutu pelayanan, penyelenggara fasilitas pelayanan kesehatan wajib:
- a. melaksanakan peningkatan dan penerapan mutu pelayanan; dan
- b. melaksanakan audit mutu pelayanan oleh lembaga independen yang berkompeten di bidang mutu pelayanan kesehatan secara berkala.
- (2) Bentuk penerapan mutu pelayanan sebagaimana dimaksud angka 1 dapat melalui:
1. penerapan manajemen mutu bersertifikasi ISO;
2. akreditasi dari lembaga yang berkompeten;
3. manajemen kinerja klinis ; atau
4. bentuk manajemen klinis lain yang sejenis.
- (3) jenis fasilitas pelayanan kesehatan dan periodesasi audit mutu pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b tersebut dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 14

- (1) Untuk mendukung penanganan masalah kesehatan di lingkungan kerjanya, fasilitas pelayanan kesehatan harus ikut berperan serta dalam penanggulangan masalah kesehatan di wilayah pedukuhan dan/atau desa setempat.
- (2) Wujud peran serta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa;
- a. membina upaya kesehatan berbasis masyarakat (UKBM);
- b. memberi penyuluhan kesehatan kepada masyarakat;
- c. membina upaya penanggulangan masalah kesehatan prioritas;
- d. upaya penanggulangan bencana; atau
- e. upaya lain untuk menanggulangi masalah kesehatan.

## BAB VIII

## TENAGA KESEHATAN

Bagian Kesatu

Kewenangan

## Pasal 15

- (1) Setiap tenaga kesehatan yang melaksanakan praktik profesi harus memiliki izin praktik atau izin kerja profesi.
- (2) Pelaksanaan praktik profesi sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat dilaksanakan di fasilitas pelayanan kesehatan dan/atau secara mandiri.
- (3) Praktik profesi yang dilaksanakan tenaga kesehatan harus sesuai dengan kualifikasi dan kompetensi kewenangan sebagaimana tersebut dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

2014

- (4) Tenaga kesehatan yang melaksanakan praktik profesi di fasilitas pelayanan kesehatan, kewenangan maksimal yang boleh dilaksanakannya sesuai dengan kewenangan fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

## Bagian Kedua Tenaga Kesehatan Asing

## Pasal 16

- (1) TK-WNA hanya dapat bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan tertentu atas permintaan pengguna TK-WNA.
- (2) TK-WNA dilarang berpraktik secara mandiri, termasuk dalam rangka kerja sosial.
- (3) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan pada pemberian pertolongan pada bencana atas izin pihak yang berwenang.

## Pasal 17

- (1) TK-WNA dilarang menduduki jabatan personalia dan jabatan tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (2) TK-WNA dilarang melaksanakan tugas dan pekerjaan yang tidak sesuai dengan keahlian, jabatan, fasilitas pelayanan kesehatan dan tempat atau wilayah kerja yang telah ditentukan dalam IMTA.
3. (3)
4. Bidang pekerjaan yang dapat ditempati TK-WNA meliputi:
5. pemberi pelatihan dalam rangka alih teknologi dan ilmu pengetahuan; dan
- a. b. pemberi pelayanan.

## Pasal 18

- (1) TK-WNA pemberi pelayanan berkualifikasi paling rendah dokter spesialis dan/atau dokter gigi spesialis atau yang setara, serta S1 bagi tenaga kesehatan lainnya.
- (2) TK-WNA pemberi pelatihan berkualifikasi paling rendah dokter subspesialis atau konsultan, dokter gigi subspesialis atau konsultan atau yang setara, serta S2 bagi tenaga kesehatan lainnya.

## Pasal 19

- (1) TK-WNA pemberi pelayanan harus memiliki STR serta memiliki surat izin praktik sesuai profesinya.
- (2) TK-WNA pemberi pelatihan harus memiliki surat keterangan referensi keahlian yang dikeluarkan oleh kolegium bagi dokter dan dokter gigi WNA atau organisasi profesi bagi TK-WNA lain serta mendapatkan persetujuan dari KKI bagi dokter dan dokter gigi WNA atau dari MTKI bagi TK-WNA lain.

2014

## Pasal 20

- (1) TK-WNA pemberi pelayanan bekerja selama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.
- (2) TK-WNA pemberi pelatihan bekerja untuk jangka waktu 6 (enam) bulan dan dapat diperpanjang.

## Pasal 21

- (1) TK-WNA pemberi pelayanan hanya dapat bekerja di Rumah Sakit Kelas A dan Kelas B yang telah terakreditasi serta fasilitas pelayanan kesehatan tertentu yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
- (2) Fasilitas pelayanan kesehatan tertentu yang akan mempekerjakan TK-WNA pemberi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki izin operasional tetap dan minimal telah berjalan 2 (dua) tahun.
- (3) Fasilitas pelayanan kesehatan berkewajiban menunjuk 2 (dua) orang tenaga kesehatan Indonesia sebagai tenaga pendamping.

## Pasal 22

- (1) Fasilitas pelayanan kesehatan yang akan menggunakan TK-WNA harus memiliki RPTKA dan IMTA.
- (2) Tata cara permohonan pengesahan RPTKA dan IMTA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
- (3) Dalam rangka penerbitan rekomendasi RPTKA, Kepala Dinas Kesehatan melakukan:
- a. pengkajian RPTKA berdasarkan kebutuhan daerah;
- b. peninjauan lapangan dan menilai kelayakan sarana pelayanan kesehatan milik pemerintah daerah dan swasta; dan
- c. menyampaikan hasil pengkajian dan peninjauan lapangan kepada Pemerintah Daerah DIY.

## Bagian Ketiga

Tenaga Kesehatan Lulusan Luar Negeri

## Pasal 23

- (1) Tenaga kesehatan lulusan luar negeri yang melaksanakan praktik wajib memiliki STR dan telah mengikuti program adaptasi/evaluasi yang dibuktikan dengan surat keterangan telah mengikuti program adaptasi/evaluasi yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
- (2) Selain ketentuan seperti dimaksud ayat (1), setiap tenaga kesehatan yang menjalankan praktik harus melengkapi surat izin praktik atau kerja sesuai peraturan perundang-undangan.

2014

## Bagian Keempat Rekomendasi Organisasi Profesi

## Pasal 24

- (1) Untuk dapat melaksanakan praktik sesuai profesinya, setiap tenaga kesehatan harus mendapatkan rekomendasi dari organisasi profesi.
- (2) Organisasi profesi sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah organisasi profesi yang ada di tingkat Kabupaten.
- (3) Apabila organisasi profesi sebagaimana dimaksud ayat (2) belum terbentuk, rekomendasi dikeluarkan oleh organisasi profesi setingkat diatasnya.
- (4) Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan atas penilaian kemampuan keilmuan dan keterampilan sesuai profesinya, kepatuhan terhadap kode etik profesi, jumlah tempat praktik dan atau kerja, serta kesanggupan melakukan praktik profesi.
- (5) Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya berlaku selama 1 (satu) kali pengajuan izin.

## BAB IX PENGOBATAN TRADISIONAL

## Pasal 25

- (1) Pengobat tradisional yang melaksanakan pelayanan pengobatan tradisional dalam memberikan pelayanan harus sesuai surat terdaftar dan/ atau surat izin yang dimilikinya.
- (2) Pengobat tradisional yang mengajukan izin pengobat tradisional harus memiliki sertifikat lulus uji kompetensi yang dikeluarkan oleh organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan.
- (3) Setiap pengobat tradisional yang melaksanakan pelayanan pengobatan tradisional harus sesuai dengan kompetensi pengobat tradisional sebagaimana tersebut dalam lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB X PENCATATAN PELAPORAN

## Pasal 26

- (1) Setiap tenaga kesehatan dan penyelenggara fasilitas pelayanan kesehatan wajib melakukan pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan.
- (2) Setiap tenaga kesehatan dan penyelenggara fasilitas pelayanan kesehatan secara berkala wajib menyerahkan laporan kegiatan pelayanan kesehatan kepada Dinas Kesehataan dan/atau Puskesmas sesuai wilayah kerjanya.

2014

- (3) Jenis kegiatan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan jenis laporan serta jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (2) diatur oleh Kepala Dinas Kesehatan.

## BAB XI PEMBIAYAAN

## Pasal 27

- (1) Setiap perizinan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 tidak dipungut biaya.
- (2) Segala pembiayaan yang diperlukan untuk penyelenggaraan perizinan di bidang kesehatan dibebankan kepada APBD Kabupaten Bantul.
- (3) Sumber dana pembiayaan audit mutu pelayanan pada fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 berasal dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

## BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

## Pasal 28

- (1) Dinas Kesehatan melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan pelayanan kesehatan.
- (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan melalui tenaga pengawas, pemberian bimbingan, supervisi, konsultasi dan kegiatan pemberdayaan lain.

## Pasal 29

- (1) Kepala Dinas Kesehatan dapat mengangkat tenaga pengawas dengan tugas pokok untuk melakukan pengawasan terhadap sumber daya di bidang kesehatan dan upaya kesehatan.
- (2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), tenaga pengawas mempunyai fungsi:
- a. memasuki dan memeriksa setiap tempat yang diduga digunakan dalam kegiatan yang berhubungan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan; dan
- b. memeriksa segala sesuatu yang berkaitan dengan perizinan yang dimiliki oleh tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan.
- (3) Apabila hasil pemeriksaan menunjukkan adanya dugaan atau patut diduga adanya pelanggaran hukum di bidang kesehatan, tenaga pengawas wajib melaporkan kepada penyidik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2014

## Pasal 30

- (1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Dinas Kesehatan sesuai dengan kewenangannya dapat mengambil tindakan administratif terhadap pemegang izin.
- (2) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berupa :
- a. teguran lisan;
- b. peringatan tertulis;
- c. pencabutan izin; dan
- d. pembekuan kegiatan.
- (3) Pemberian peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan setelah sebelumnya diberikan teguran 3 (tiga) kali berturutturut dengan tenggang waktu 10 (sepuluh) hari.
- (4) Tindakan pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan setelah sebelumnya diberikan peringatan tertulis sebanyak 3 (tiga) kali berturut turut dengan tenggang waktu 10 (sepuluh) hari.
5. Dalam keadaan tertentu dan dipandang perlu, Dinas Kesehatan dapat memerintahkan penghentian kegiatan bagi pemegang izin tanpa didahului tindakan administratif.

## Pasal 31

- (1) Dinas Perijinan dapat melakukan pembinaan dan pengawasan administrasi perizinan.
- (2) Terhadap hasil temuan pelanggaran dapat dilakukan tindakan administratif berupa :
- a. teguran lisan;
- b. teguran tertulis; dan
- c. pencabutan izin.
- (3) Pemberian peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan setelah sebelumnya diberikan teguran 3 (tiga) kali berturut-turut dengan tenggang waktu 10 (sepuluh) hari.
- (4) Tindakan pencabutan izin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan setelah sebelumnya diberikan peringatan tertulis sebanyak 3 (tiga) kali berturut turut dengan tenggang waktu 10 (sepuluh) hari.
- (5) Pemberian sanksi administratif yang dilaksanakan Dinas Perijinan atas dasar rekomendasi dari Dinas Kesehatan atau pelanggaran administrasi perizinan.

2014

## BAB XIII KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 32

Setiap orang atau badan yang telah memiliki izin di bidang kesehatan yang sebelum berlakunya Peraturan Bupati ini, tetap berlaku sampai habis masa berlakunya.

## BAB XIV KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 33

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Nomor 24 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Klinik di Kabupaten Bantul (Berita Daerah Nomor 24 Tahun 2012) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 37

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bantul.

Ditetapkan di Bantul pada tanggal 08 DESEMBER 2014

BUPATI BANTUL,


SRI SURYA WIDATI

Diundangkan di Bantul pada tanggal 08 DESEMBER 2014

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL


RIYANTONO

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2014 NOMOR 77

2014

Salinan sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Bantul u.b. Asisten Pemerintahan Kepala Bagian Hukum

GUNAWAN BUDI SANTOSO.S.Sos,M.H

NIP. 19691231 199603

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 77 TAHUN 2014 TANGGAL 08 DESEMBER 2014

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN DAN PERIZINAN DI BIDANG KESEHATAN

## FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN DI BIDANG KESEHATAN

1. SURAT PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN SEHAT PAKAI AIR (SPA)

Nomor

:

Lampiran

: 1 (satu) bendel

Perihal

: Permohonan Izin Penyelenggaraan Pelayanan SPA

Kepada Yth:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul

Di Bantul

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyelenggaraan Pelayanan SPA dengan data sebagai berikut:

- I. DATA PEMOHON/PEMILIK

1. N a m a

: ________________

2. Alamat

: ________________

3. Nomor telepon

: ________________

4. Nomor KTP

: ________________

5. NPWP

: ________________

- II. DATA BADAN USAHA (bagi yang berbentuk badan usaha)

1. Nama Perusahaan

: ________________

2. Alamat &amp; Nomor Telepon

: ________________

3. Akta Pendirian Perusahaan

- Nomor dan tanggal

: ________________

- Nama Notaris

: ________________

4. NPWP

: ________________

5. Nama Pimpinan

: ________________

6. Pengesahan Menkumham (bagi yang berbentuk PT)

- Nomor

: ________________

- Tanggal

: ________________

- III. DATA SPA

1. Nama SPA

: ________________

2. Alamat &amp; Nomor Telepon

: ________________

3. Nama pimpinan

: ________________

## Bersama ini kami lampirkan:

1. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
2. fotocopy akte pendirian bagi yang berbentuk badan hukum dan perubahannya bila ada;
3. fotocopy izin gangguan;
4. fotocopy proposal study kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru;
5. fotocopy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
6. daftar ketenagaan sesuai dengan persyaratan;
7. daftar peralatan sesuai dengan jenis pelayanan;
8. daftar bahan yang digunakan sesuai dengan persyaratan jenis SPA; dan
9. hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi persyaratan yang masih berlaku; dan

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin penyelenggaraan kliniknya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Bantul,...

Pemohon,

Materai 6.000,-

(....)

## 2. SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI/DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul Di Bantul

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap

: ________________

Alamat

: ________________

Tempat, tanggal lahir

: ________________

Jenis kelamin

: ________________

Tahun Lulusan

: ________________

Nomor STR

: ________________

Nomor rekomendasi OP

: ________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke ... dengan alamat di ...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;

2. foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;

3. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

4. surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;

5. surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;

6. pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

7. surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP;

8. foto copy hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku (bagi dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang praktik mandiri);

9. pernyataan telah menjalankan praktik sebagai tenaga medis bagi yang telah menjalankan praktik;

10. pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan

11. surat keterangan selesai melakukan adaptasi bagi tenaga medis lulusan luar negeri.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

...,...201..

Pemohon

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

...,...201..

Pemohon

...

## 3. SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK DOKTER INTERNSIP

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internsip

Kepada Yth, Di Bantul

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap

: ________________

Alamat

: ________________

Tempat, tanggal lahir

: ________________

Jenis kelamin

: ________________

Tahun Lulusan

: ________________

Nomor STR Internsip

: ________________

Nomor rekomendasi OP

: ________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)

Dokter Internsip di Rumah Sakit....

dan Puskesmas......

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
2. foto copy STR untuk kewenangan internsip yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI;
3. surat keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia;
4. surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
5. pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6. surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP; dan
7. pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bantul,...20.....

Pemohon

...

## 4. SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS/PPDGS)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Peserta PPDS/PPDGS

Kepada Yth, Di Bantul

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

: ________________

Jabatan

: ________________

Institusi

: ________________

Alamat

: ________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Peserta PPDS/PPDGS pada Fakultas Kedokteran/Kedokteran Gigi Universitas....dengan nama-nama sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dokter bersangkutan yang masih berlaku;
2. foto copy Surat Tanda registrasi (STR) yang dilegalisir Konsil Kedokteran Indonesia;
3. foto copy ijasah dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi spesialis;
4. surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik;
5. surat rekomendasi dari organisasi profesi tingkat Kabupaten;
6. surat keterangan selesai melakukan adaptasi bagi tenaga medis lulusan luar negeri;
7. pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar; dan
8. pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bantul,...20...

Pemohon

...

## 5. SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI PESERTA PROGRAM DOKTER DENGAN KEWENANGAN TAMBAHAN

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul Di Bantul

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap

: ________________

Alamat

: ________________

Tempat, tanggal lahir

: ________________

Jenis kelamin

: ________________

Tahun Lulusan

: ________________

Nomor STR

: ________________

Nomor rekomendasi OP

: ________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke ... dengan alamat di ...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;

2. foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;

3. foto copy Sertifikat/surat keterangan dokter dengan kewenangan tambahan;

4. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

5. surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;

6. surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;

7. pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

8. surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP;

9. foto copy hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku (bagi dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang praktik mandiri).

10. pernyataan telah menjalankan praktik sebagai tenaga medis bagi yang telah menjalankan praktik;

11. pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan

12. surat keterangan selesai melakukan adaptasi bagi tenaga medis lulusan luar negeri.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

...,...201..

Pemohon

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

...,...201..

Pemohon

...

## 6. SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK /KERJA APOTEKER

Lampiran

: 1 (satu) bendel

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktik/Kerja Apoteker

Kepada Yth Di Bantul

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap

: ________________

No. STRA

: ________________

Tempat, tanggal lahir

: ________________

Pendidikan terakhir

: ________________

Tempat Praktik/Kerja

: ________________

Alamat Praktik lain**

: 1. ...

2. ...

Alamat Rumah

: ________________

telp......

Nomor Hp

: ________________

E-mail

: ________________

No. Sertifikat Kompetensi : ________________

Tgl. Sertifikat Kompetensi : ________________

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik / Kerja *) Apoteker :

Nama Fasilitas

: ________________

Alamat

: ________________

No. Telp

: ________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;

2. foto copy STRA yang masih berlaku;

3. foto copy ijazah apoteker;

4. surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;

5. surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan / kefarmasian atau apoteker penanggungjawab yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas yang bersangkutan;

6. pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar; dan

7. rekomendasi dari organisasi profesi setempat.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih

Bantul, ... 201...

Pemohon

...

*) coret yang tidak perlu

## 7. SURAT PERMOHONAN IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Lampiran

: 1 (satu) bendel

Perihal

: Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul

Di Bantul

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama

: ________________

Alamat

: ________________

Tempat, Tgl lahir

: ________________

No. STRTTK

: ________________

Ijazah terakhir

: ________________

Lulusan dari, tahun : ________________

Tempat bekerja

: ________________

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian:

Alamat Praktik

: ________________

Hari/Jam Praktik

: ________________

Pemilik Bangunan

: ________________

No. Telp

: ________________

Bersama ini kami lampirkan :

1. fot