Unknown Unknown Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Kumpulan Pane; 1. Undang-Undang Nomor 9 Ort Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kota-kota Kecil dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092); 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun .2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4384); 4. Undang-Undang Nomor 32 ·Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang -Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4438); 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tarnbahan Lembaran Negara Republik lndcnesla Nomor 5063); 7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1979 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Oaerah Tingkat JI Tebing Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3133); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupten/Kota {Lembaran Negara Republik Indonesia T ahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Repubfik Indonesia Nomor 4737); 13. Peraturan Daerah Kota Tebing Tinggi Nomor 11 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah Kota T ebing Tinggi; 14. Peraturan Daerah Kota Tebing Tinggi Nomor 14 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kota Tebing Tinggi; Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PER (berlaku 7 Maret 2011)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
PERA TURAN DAERAH KOTA TEBING TINGGI NOMOR 3 TAHUN 2011
TENT ANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. KUMPULAN PANE
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOT A TEBING TINGGI,
- a. bahwa untuk meningkatkan mutu dan pelayanan Rumah Sakit Urnum Daerah Dr. H. Kumpulan Pane perlu ditunjang dengan biaya operasional yang memadai yang meliputi biaya pemeliharaan/perawatan maupun biaya kesejahteraan personil; .
- b. bahwa tarif pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Kumpulan Pane saat ini sudah tidak memadai lagi untuk menunjang biaya operasional, sehingga perlu dilakukan penyesuaian dengan situasi dan kondisi saat ini;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Kumpulan Pane;
1. Undang-Undang Nomor 9 Ort Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kota-kota Kecil dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun .2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4384);
4. Undang-Undang Nomor 32 ·Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang -Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tarnbahan Lembaran Negara Republik lndcnesla Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1979 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Oaerah Tingkat JI Tebing Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3133);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupten/Kota {Lembaran Negara Republik Indonesia T ahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Repubfik Indonesia Nomor 4737);
13. Peraturan Daerah Kota Tebing Tinggi Nomor 11 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah Kota T ebing Tinggi;
14. Peraturan Daerah Kota Tebing Tinggi Nomor 14 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kota Tebing Tinggi;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TEBING TINGGI dan
WAUKOTA TEBING TINGGI
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENT ANG RETRIBUSI PELA YANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. KUMPULAN PANE.
BABI KETENTUAN UMUM Pasal1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Tebing Tinggi.
3. Walikota adalah Walikota Tebing Tinggi.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Tebing Tinggi.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adaJah Dewan PerwakiJan Rakyat Daerah Kota Tebing Tinggi.
5. Dinas Pendapatan Oaerah adalah Dinas Pendapatan Daerah Kata Tebing Tinggi.
6. Kas Daerah adalah Kas Kota Tebing Tinggi.
1. Rumah Sakit Umum Oaerah, yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Kumpulan Pane.
8. Direktur adalah Direktur RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Kata Tebing Tinggi.
9. Pelayanan Kesehatan adalah Kegiatan Pelayanan Rawat Jalan, Pelayanan Rawat lnap dan PeJayanan Gawat Darurat yang mencakup PeJayanan Medik dan Penunjang Medik.
10. Pengobatan adalah tindakan pengobatan yang diberikan aleh Dokter atau jika berhalangan oleh Pengatur Rawat atau Bidan yang ditunjuk menjalankan pengobatan, perawatan dan lainlainnya yang ada hubungannya dengan kesehatan.
12. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat map.
11. Perawatan adalah pengabatan dan pemeliharaan orang sakit oleh semua tenaga para med is, dengan mempergunakan/pemakaian abat-obatan, alat-alat kedokteran serta perkakas rumah tangga makan dan m.inum.
13. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah semua jenis pelayanan kesehatan perorangan yang dilakukan di fasilitas kesehatan Porikrinik Perayanan Umum Rumah Sakit.
15. Pelayanan Rawat lnap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, .perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
14. Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan sebagai rujl,Jkan dari Rawat Jalan Tingkat Pertama dan dilakukan di Poliklinik Pelayanan Spesialis Rumah Sakit Pemerintah untuk kepertuan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa finggal diruang rawat inap.
16. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan lanjutan yang hsrus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
18. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pelayanan dan jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medilc dan atau peJayanan Ja.innya.
17. Pelayanan Rawat Khusus adalah pelayanan pasien yang memerlukan perawatan intensif dengan menggunakan alat bantu tertentu dilakukan diruang Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU, Intensive Coronary Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU, Reach to Recovery yang selanjutnya disingkat RR, Nefrologi, Neonati dan Prematur.
19. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana, fasilitas Rumah Sakit, bahan obatobatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
20. Tindakan Medik dan Therapi adafah pembedahan, persarinan, pengabatan dengan menggunakan alat-alat tertentu.
21. Tindakan Medik dan Radioterapi adalah pengabatan dengan menggunakan alat-alat Radiologi.
22. Penunjang Diagnostik adalah pelayanan untuk menunjang menegakkan diagnosis yang meliputi Radiologi, Laboratorium dan Elektramedik.
23. Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan Fisioterapi wicara, ortetik/prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi.
24. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau tanpa makan di Rumah Sakit.
25. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk dipergunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
26. Tindakan medis adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnostik, terapi/pengobatan pemulihan keadaaan cacat badan atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan dengan menggunakan atau tanpa menggunakan alat kesehatan atau medis dan atau bahan serta dilakukan oleh tenaga medis yang mempunyai keahlian dan wewenang untuk itu meliputi jenis tindakan:
- a. berdasarkan kegawatan/kedaruratannya, adalah tindakan medls terencana (nan akuUnon emergency) dan emergency (cito);
- b. berdasarkan resiko dan beratnya tindakan/kesukaran adalah tindakan sederhana, kecil, sedang , besar dan khusus~ dan
1. tindakan medis operatif ( pembedahan ); dan
- c. berdasarkan klasiflkas teknis intervensi medis adalah:
2. tindakan medis nonoperatf (non pembedahan).
28. Mobil Jenazah adalah mobil jenazah yang dimiliki oleh Pemerintah Kota Tebing Tinggi untuk mengangkutjenazah.
27. Mobil Ambulance adalah mob ii yang dimiliki oleh Pemerintah Kata T ebing Tinggi yang dipergunakan untuk mengangkut orang sakit.
29. Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakaman bukan untuk kepentingan proses peradilan.
30. Dokter adalah dokter yang bertugas pada RSUD.
32. Penjamin adalah orang atau Sadan yang bertanggung jawab atas biaya pengobatan dan perawatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.
31. Pasien adalah orang yang menderita sakit yang berobat atau memerlukan perawatan kesehatan.
33. Orang Hukuman adalah orang yang dihukum penjara.
35. Rujukan Swasta adalah · kiriman dari dokter dan atau pelayanan kesehatan swasta.
34. Orang Tahanan adalah orang yang ditahan atas perintah Kepolisian atau Kejaksaan atau Peradilan.
36. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas peJayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Kumpulan Pane.
37. Sadan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha mifik daerah (B\_UMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap ..
38. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.
39. Surat Ketetapan Rettibusi Oaerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Ketetapan yang menentukan besamya jumlah retribusi yang terutang.
40. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah Surat Keputusan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang tetutang atau tidak seharusnya terutang.
42. Penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dj bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
41. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah Surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.
BABU NAMA, OBJEK DAN SUBJEK Pasal2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane.
Pasal3
- (1) Objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane, kecuali pelayanan pendaftaran.
- (2) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Pasal4
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Sadan yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD.
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang rnerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
- (2) T arif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
- (3) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
- (4) Ketentuan lebihlanjut mengenai penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3} ditetapkan dengan Peraturan Walikota.

## Pasaf9

Retribusi semua pemeriksaan dan tindakan bagi penderita Rawat Jalan dan Rawat lnap yang berasal dari rujukan swasta sama dengan Retribusi bagi penderita Rawat lnap Kelas II.

## Pasal10

- (1) Penderita sebagai orang hukuman atau tahanan dirawat inap di RSUD di tetapkan pada Kelas Ill.
- (2) Biaya dan pengamanan penderita sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ), dnanggung oJeh jnstansj yang bertanggung jawab.
- (3) Apabila keluarga atau penderita sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menghendaki dirawat pada kelas yang lebih tinggi, harus ada izin dari instansi yang be~nggung jawab dan disetujui oleh Direktur RSUD.
- (4) Semua biaya pelayanan dan perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)· ditanggung sendiri ofeh penderita atau k~luarganya.

## Pasal11

Pasien Rawat lnap yang dirawat oleh lebih dari satu Dokter Spesialis (perawatan bersama) maka visite dihitung sesuai dengan jumlah visite.

## Pasal12

- (1) Pasien yang kurang mampu dapat memperoleh pelayanan dan perawatan kesehatan serta dapat memperoleh keringanan atau pembebasan biaya pelayanan dan perawatan kesehatan dengan menyerahkan Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah diketahui oleh Camat dan mendapat persetujuan dari Direktur RSUD.

- (2) Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dirawat dan ditempatkan di Kelas Ill.

## Pasal13

- (1} Pelayanan dan perawatan terhadap jenazah menjadi beban dan tanggung jawab keluarganya atau instansi pengirimnya.
- (2) Pelayanan dan perawatan terhadap jenazah yang tidak mempunyai keluarga menjadi beban dan tanggung jawab Pemerintah Kota Tebing Tinggi.

## BAB VII CARA PENGHITUNGAN TARIF RETRIBUSI Pasal14

Cara penentuan tarif retribusi pelayanan kesehatan adalah sebaqai berikut:

- a. rawat jalan meliputi jasa rumah sakit dan jasa pelayanan ditentukan perkali kunjungan;
- b. pengujian kesehatan untuk maksud-maksud tertentu ditentukan tersendiri berdasarkan jenis pengujian meliputi jasa rumah sakit dan jasa pelayanan;
- d. rawat inap meliputi jasa rumah salcit, jasa dokter dan jasa pelayanan ditentukan menurut kelas perawatan sesuai pilihan pasien. Kelas Perawatan tersebut terdiri dari:
- c. darurat medik meliputi jasa rumah sakit dan jasa pelayanan;
1. SUPER VlP;
2. VIP;
3. KELAS I;
4. KELAS II; dan
5. KELAS Ill.
- e. rawat khusus meliputi jasa rumah sakit, jasa dokter dan jasa pelayanan ditentukan berdasarkan jenis tindakan ruang rawat inap khusus terdiri dari:
1. JCU/JCCU, ICU ANAK;
2. ISOLASI; dan
3. RECOVERY ROOM.
- f. tindakan medik dan terapi meliputi jasa rumah sakit dan jasa pelayanan ditentukan berdasarkan jenis tindakan;
- g. tindakan keperawatan meliputi jasa rumah sakit dan jasa pelayanan;
- h. penunjang diagnostik terdiri dari pemeriksaan laboratorium, patologi anatomi, radio diagnostik dan elektromedik meliputi jasa rumah sakit dan jasa pelayanan;
- i. konsultasi gizi meliputi jasa rumah sakit dan jasa pelayanan ditentukan untuk satu kali kunjungan;
- j. tindakan pelayanan poli gigi meliputi jasa rumah sakit dan jasa pelayanan ditentukan untuk satu kali kunjungan;
- k. rehabilitasi medik terdiri dari jasa rumah sakit dan jasa pelayanan, ditentukan berdasarkan jenis tindakan;
- I. pemeriksaan visum et repertum terdiri dari jasa rumah sakit dan jasa pelayanan ditentulcan berdasarkan jenis pemeriksaan;
- m. perawatan jenazah terdiri dari jasa rumah sakit dan jasa pelayanan dihitung berdasarkan hari perawatan; dan
- n. pelayanan ambulance dan mobil jenazah meliputi jasa rumah sakit dan jasa pelayanan ditentukan berdasarkan jarak tempuh.

## Pasal15

- (1) Tarif pelayanan kesehatan pasien tertanggung PT. Persero ASKES ditetapkan sesuai dengan ketentuan perundangundangan yang berlaku.
- (2) Khusus bagi peserta Askes yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan melebihi tarif tertanggung PT. Pesero Askes, selisih bjaya djtanggung oJeh peserta Askes yang bersangkutan.

## Pasal16

Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien tertanggung perusahaan (pasien swasta) yang telah mengadakan perjanjian kerjasama ditetapkan sesuai dengan kesepakatan dalam perjanjian.

## Pasal17

- (1) Jumlah hari perawatan dihitung mulai tanggal pasien masuk ke Rawat lnap sampai dengan tanggal keluar dari rumah sakit.
- (2) Pasien Rawat lnap yang masuk dan keluar pada hari yang sama, biaya perawatan dihitung satu hari penuh.
- (3) Pasien Rawat lnap yang masuk dan keluar pada hari berikutnya sebelum jam 12.00 WlB, biaya perawatan tanggal keluar tidak dihitung.
- (4) Pasien Rawat lnap yang masuk dan keluar pada hari berikutnya sesudah jam 12.00 WIS, biaya perawatan tanggal keluardihitung pen uh.

## BABVIII WILA YAH PEMUNGUTA'N Pasal18

Retribusi dipungut atas Kegiatan Pelayanan Kesehatan pada RSUD Dr. H. Kumpulan Pane.

## BABIX TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal19

- (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
- (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
- (3) Hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dlsetor ke Kas Daerah meJaJuj Bendaharawan Penerima Dinas Pendapatan.

## BABX SANKSI ADMINISTRA TIF Pasal20

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda 2 % (dua persen) setiap bulan dari besamya Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah.

## BABXI TATACARAPEMBAYARAN Pasal21

- { 1) Walikota menentukan tanggaf jatuh tempo pembayaran dan penyetoran retribusi yang terutang paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setefah saat terutang.
- (2) SKRD, STRD, Surat Keputusan Pembetulan, Surat Keputusan Keberatan, dan Putusan Banding, yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, harus dilunasi dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan, sejak tanggal diterbitkannya Surat Keputusan.
- (3) Walikota atas permohonan Wajib Retribusi setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan dapat memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsur atau menunda pembayaran retribusi, dengan dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan.
- (4) Ketentuan febihlanjut mengenai tata cara pembayaran, tempat pembayaran, penundaan pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Walikota.

## BAB XII TATA CARA PENAGIHAN Pasal22

- (1) Retribusi yang terutang berdasarkan SKRD, STRD, Surat Keputusan Pembetulan, Surat Keputusan Keberatan dan Keputusan Banding yang tidak atau kurang bayar oleh Wajib Retribusi pada waktunya dapat ditagih dengan surat paksa atau surat teguran/peringatan atau surat lainnya yang sejenis.
- (2) Peiaksanaan penagillan retribusj dUakukan 7 (tujuh) hari setelah jatuh tempo pembayaran dengan mengeluarkan surat bayar atau penyetoran atau surat lainnya yang sejenis.
- (3) Oalam jangka 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat paksa atau surat teguran/peringatan atau surat lainnya yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusinya yang terhutang.
- (4) Surat paksa atau surat teguranfperingatan atau surat rainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Walikota atau pejabat yang dihunjuk.

## BABXIII PENGEMBALIAN, KELEBIHAN PEMBAYARAN RETRIBUSI Pasal23 ·

- (1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan pennohonan pengembalian kepada Walikota.
- (2) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak diterimanya pennohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan.
- (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, pennohonan pengembalian pembayaran retlibusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan.

- (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyal utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.
- (5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua} bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. ·
- (6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua) bulan, Walikota memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pernbayaran kelebihan pembayaran retribusi.
- (7) Ketentuan lebihlanjut mengenai tata cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Walikota.

## BAB XIV KEDALUWARSA PENAGIHAN Pasal24

- (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.
- (2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) tertangguh jil&lt;a;
- a. diterbitkan surat teguran; atau
- b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.
- (3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggar diterimanya surat teguran tersebut.
- (4) Pengakuan utang · retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum rnelunasinya kepada Pemerintah Daerah.
- (5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan pennohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

## Pasal25

- (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
- (2) Walikota menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Walikota.

## BAB XV HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN Paaal26

## Hak dan Kewajiban RSUD:

- a. RSUD dalam melaksanakan fungsinya mempunyai hak:
1. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan fungsinya sesuai dengan standard profesi dan standard prosedur operasional;
2. memberikan pelayanan medis menurut standard profesi dan standard prosedur operasional;
3. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarga pasien; dan
4. menerima imbalan jasa sesuai peraturan daerah ini.
- b. RSUD dalam melaksanakan tugasnya mempunyai kewajiban:
1. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standard profesi dan standard prosedur operasional dan kebutuhan medis pasien;
2. menyediakan dokter jaga setiap hari selama 24 jam;
3. memelihara kebersihan terutama ruangan inap tempat tidur dan kamar mandi;
4. bersikap ramah, sopan santun dan adil terhadap pasien;
5. para petugas wajib hadir sesuai dengan jam kerja;
6. merujuk pasien ke rumah sakit lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila rumah sakit tersebut tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan;
7. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia; dan
8. melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan.

## Pasal27

## Hak dan kewajiban pasien:

- a. Pasien dalam menerima pelayanan di RSUD mempunyai hak:
1. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis;
2. meminta pendapat dokter;
3. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
4. menolak tindakan medis; dan
5. mendapatkan isi rekaman medis.
- b. Pasien dalam menerima pelayanan di RSUD mempunyai kewajiban:
1. memberikan infonnasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan;
2. mematuhi nasehat dan petunjuk dokter;
3. mematuhi ketentuan yang berlaku pada sarana pelayanan kesehatan; dan
4. membayar retribusi atas pelayanan yang diterima.

## Pasal28

Para petugas di RSUO dilarang menerima imbalan apapun dari pasien selain yang telah diatur dalam Peraturan Daerah ini.

## BAB XVI INSENTIF PUNGUTAN Pasal29

- (1) lnstansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
- (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan Belanja Daerah.

## Pasal30

Ketentuan lebihlanjut mengenai tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pads Passi 29 ayat ( 1) diatur dengan Peraturan Walikota dengan berpedoman pada Peraturan Pemerintah.

## BAB XVII PENYIDIKAN Pasal31

- (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
- (2) Penyidik sebagajmana dimaksud pada ayat ( 1) adaJah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
- b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Sadan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi;
- a. menerima, mencari, mengumpufkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
- c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Sadan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi;
- d. memeriksa· buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi;
- e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
- f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang retribusi;
- g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dlbawa:
- h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi;
- i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
- j. menghentikan penyidikan; dan/atau

..

,

- k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberltahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

## BAB XVIII KETENTUAN PIDANA Pasal32

Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam dengan pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.

## Pasaf33

Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 merupakan penerimaan Negara.

## BAB XIX PENGAWASAN Pasal34

Walikota menunjuk pejabat tertentu untuk melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Daerah ini.

## BAB XX KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal35

- (1) Waktu berkunjung untuk penderita rawat inap ditetapkan oleh Direktur RSUD.
- (2) RSUD bersedia menyimpan jenazah paling lama 3 x 24 jam.
- (3) Jenis pemeriksaan laboratorium klinik di RSUD merupakan laboratorium sederhana sampai dengan canggih.
- (4) Jenis pemeriksaan radio diagnostik di RSUD merupakan radio diagnostik sederhana sampai dengan canggih.
- (5) Jenis pemeriksaan diagnostik elektromedik di RSUD merupakan diagnostik elektromedik sederhana sampai dengan canggih.
- (6) RSUD dapat memberikan pelayanan kepada penderita yang ditanggung oleh penjamin dan pelaksanaannya berdasarkan kesepakatan atau perjanjian kedua belah pihak.

## BABXXI KETENTUAN PENUTUP Pasal36

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka, Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2007 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Kota Tebing Tinggi dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal37

Ketentuan lebihlanjut mengenai teknis pelaksanaan Peraturan Daerah ini diatur dengan Peraturan Walikota.

## Pasal38

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Tebing Tinggi.

EDDY SYOFIAN

ttd.

Pj. WALIKOTA TEBING TINGGI,

Ditetapkan di Tebing Tinggi pada tanggal 7 Maret 2011

Diundangkan di Tebing Tinggi pada tanggal 7 Maret 2011

SEKRETARIS DAERAH, ttd.

HASBI BUDIMAN

## LEMBARAN DAERAH KOTA TEBING TINGGI TAHUN 2011 NOMOR 3

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagia ~ltiif~· ~

. ' Syaprin Efendi'.Harahap--1,


,

...

~

":

/,

LAMPIRAN :

PERATURAN DAERAH KOTA TEBING TINGGI

NOMOR

3

TAHUN 2011

TANGGAL

7

Maret

2011

## TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK RSUD Dr.H.KUMPULAN PANE KOTA TEBING T1NGGI

| NO | JENIS PELAYANAN | JASA | JASA | JASA | |
|-------|-----------------------|----------------|---------------|---------------|-----------------|
| | | SARANA | BERSAMA | MEDIS | JUMLAH |
| A | SEDERHANA | | | | |
| 1 | Urine Rutin | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 2 | Faeses Rutin | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 3 | Golongan Darah | 6,000 | 2,000 | 2,000 | 10,000 |
| 4 | Darah Samar | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 5 | Glukosa Urin | 6,000 | 2,000 | 2,000 | 10,000 |
| 6 | Bilirubin Urin | 6,000 | 2,000 | 2,000 | 10,000 |
| 7 | Sedimen Urin | 6,000 | 2,000 | 2,000 | 10,000 |
| 8 | Protein KwalitBtif | 6,000 | 2,000 | 2,000 | 10,000 |
| 9 | Protein Bence Jones | 6,000 | 2,000 | 2,000 | 10,000 |
| 10 | Test Kehamilan | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| | KHUSUS | | | | |
| B 1 | Sperma Analisa | 27,000 | 9,000 | 9,000 | 45,000 |
| 2 | Antibodi Sperma | 108,000 | 36,000 | 36,000 | 180,000 |
| 3 | Analisa Batu Ginjal | 48,000 | 16,000 | 16,000 | 80,000 |
| | HAEMATOLOGI | | | | |
| c 1 | Darah Rutin | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 2 | Haemoglobin | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 3 | Leukosit | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 4 | Trombosit | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 5 | Laju Endap Darah | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 6 | Hematokrit | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 7 | Hitung Janis Leukosit | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 8 | Retikulosit | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 9 | Malaria | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 10 | Mikrofilaria | 9.000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 11 | Morfologi Darah Tepi | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 12 | Bone Merrow Puntion | 150,000 | 50,000 | 50,000 | 250,000 |
| 13 | Tromba Test | 45,000 | 15,000 | 15,000 | 75,000 |
| 14 | SelLE | 14,400 | 10,800 | 10,800 | 36,000 |
| 15 | ANA Test | 108,000 | 36,000 | 36,000 | 180,000 |
| 16 | HB Electroforese | 48,000 | 16,000 | 16,000 | 80,000 |
| D | HAEMOSTASIS | | | | |
| 1 | Bleeding Time | 6,000 | 2,000 | 2,000 | 10,000 |
| 2 | Clotting Time | 6,000 | 2,000 | 2,000 | 10,000 |
| 3 | Protombine Time | 36,000 | 12,000 | 12,000 | 60,000 |
| 4 | Trombine Tine | 36,000 | 12,000 | 12,000 | 60,000 |
| 5 | aPTI | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 6 | Retraksi Bekuan | 6,000 | 2,000 | 2,000 | 10,000 |
| 7 | Fibrinogen | 36,000 | 12,000 | 12,000 | 60,000 |
| 8 | Atlll | 105,000 | 35,000 52,000 | 3?,000 | 175,000 |
| 9 | Trombosit Protein C | 255,000 | | 52,000 | 260,000 |
| 10 | Agregasi | 156,000 | 85,000 | 85,000 | 425,000 |
| 11 | Ptotein S | 255,000 | 85,000 | 85,000 | 425,000 |
| 12 13 | FDP FaktorVIII | 72,000 180,000 | 24,000 60,000 | 24,000 80,000 | 120,000 300,000 |
| 14 | Rumple Leed Test | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |

| 15 | Coomb Test | • 39,000 | 13,000 | 13,000 | 65,000 |
|-------|-------------------------|-----------------------------|-----------------------------|-----------------------------|-----------------------|
| 16 | Wann Aglutinasi Test | 39,000 | 13,000 | 13,000 | 65,000 |
| 17 | Cold Aglutinasi Test | 39,000 | 13,000 | 13,000 | 65,000 |
| 18 | Osmotik Fragiliti Test | 10,800 | 3,600 | 3,600 | 18,000 |
| 19 | D-Dimer | 102,000 | 34,000 | 34,000 | 170,000 |
| 20 | INR | | | | |
| E | KIMIAKUNIK | | | | |
| 1 | Bilirubin Total | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 2 | Bilirubin Direck | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 3 | SGOT | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 4 | SGPT | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 5 | Alkaline Phosphatase | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 6 | Gamma GT | 21,000 | 7,000 | 7,000 | 35,000 |
| 7 | Total Prat - Alb - Glob | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 8 | Ureum | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 9 | Creatinine | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 10 | Uric Acid | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 11 | Urea Clearance | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 12 | Creatine Clearance | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 13 | Protein Urin 24 Jam | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 14 | Cholesterol Total | 12,000 | 4,000 | 4,000 | 20,000 |
| 15 | HDL Cholestsrol | 12,000 | 4,000 | 4,000 | 20,000 |
| 16 | LDL Cholesterol | 15,000 | 5,000 | 5,000 | 25,000 |
| 17 | Triglisericla | 12,000 | 4,000 | 4,000 | 20,000 |
| 18 | Glucosa Puasa | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 19 | Glucosa Post Prandial | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 20 | Glucosa ad Random | 9,000 | 3,000 | 3,000 | 15,000 |
| 21 | Glucosa Toleransi Test | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 22 | HbA1C | 60,000 | 20,000 | 20,000 | 100,000 |
| 23 | Mikro Albumin | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 24 | SPE | 42,000 | 14,000 | 14,000 | 70,000 |
| 25 | AmiJase Pancreatic | 48,000 | 16,000 | 16,000 | 80,000 |
| 26 | Lipase | 48,000 | 16,000 | 16,000 | 80,000 |
| 27 | LOH | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 28 | Fruktosamine | 75,000 | 25,000 | 25,000 | 125,000 |
| 29 | Troponine T | 90,000 | 30,000 | 30,000 | 150,000 |
| 30 | Insulin | 81,000 | 27,000 | 27,000 | 135,000 |
| 31 | C-Peptide | 90,000 | 30,000 | 30,000 | 150,000 |
| 32 | CK Nae | 16,000 | 12,000 | 12,000 | 40,000 |
| 33 | CKMB | 33,000 | 11,000 | 11,000 | 55,000 |
| 34 | G6PD | 42,000 | 14,000 | 14,000 | 70,000 |
| 35 | Analisa LCS | 51,000 | 17,000 | 17,000 | 85,000 |
| 36 | Analisa Gas Darah | 36,000 | 12,000 | 12,000 | 60,000 |
| 37 | Electrolite | 48,000 | 16,000 | 16,000 | 80,000 |
| 38 | Calsium | 16,200 | 5,400 | 5,400 | 27,000 |
| 39 | Phosphor | 16,200 | 5,400 | 5,400 | 27,000 |
| 40 | Magnesium | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 41 | | 45,000 | 15,000 | 15,000 | |
| | | | | | 75,000 |
| | Bicarbonat | | | | |
| F | IMMUNOLOGI | | | | 75,000 |
| 1 2 3 | T3 T4 TSH | 45,000 45,000 45,000 90,000 | 15,000 15,000 15,000 30,000 | 15,000 15,000 15,000 SQ,000 | 75,000 75,000 150,000 |
| 4 | FTS | | | | |
| 5 | FT4 | 90,000 | 30,000 | 30,000 | 150,000 |
| 6 | SI /TIBC | 30,000 | 10,000 | 10,000 | 50,000 |

| 7 | Ferritin | 36,000 | 12,000 | 12,000 | 60,000 |
|-----|-----------------------|----------|----------|----------|----------|
| 8 | Transfenn | 66,000 | 22,000 | 22,000 | 110,000 |
| 9 | Asam Folat | 207,000 | 69,000 | 69,000 | 345,000 |
| 10 | Vitamin 812 | 204,000 | 68,000 | 68,000 | 340,000 |
| 11 | LH | 66,000 | 22,000 | 22,000 | 110,000 |
| 12 | FSH | 66,000 | 22,000 | 22,000 | 110,000 |
| 13 | Prolactin | 66,000 | 22,000 | 22,000 | 110,000 |
| 14 | Progesteron | 87,000 | 29,000 | 29,000 | 145,000 |
| 15 | Estradiol | 96,000 | 32,000 | 32,000 | 160,000 |
| 16 | Testosteron | 96,000 | 32,000 | 32,000 | 160,000 |
| 17 | Alfa Fe1o Protein | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 18 | VDRL | 15,000 | 5,000 | 5,000 | 25,000 |
| 19 | TPHA | 15,000 | 5,000 | 5,000 | 25,000 |
| 20 | Widal Test | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 21 | CRP | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 22 | ASTO | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 23 | RA Test | 18,000 | 6,000 | 6,000 | 30,000 |
| 24 | CEA | 60,000 | 20,000 | 20,000 | 100,000 |
| 25 | PSA | 90,000 | 30,000 | 30,000 | 150,000 |
| 26 | PAP | 108,000 | 36,000 | 36,000 | 180,000 |
| 27 | CA 19-9 | 114,000 | 38,000 | 38,000 | 190,000 |
| 2B | CA12..S | 114,000 | 38,000 | 38,000 | 190,000 |
| 29 | CA15-3 | 114,000 | 38,000 | 38,000 | 190,000 |
| 30 | CA 72-4 | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |
| 31 | HIV Kwantitatif | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 32 | Hbs Ag Kuatitatif | 21,000 | 7,000 | 7,000 | 35,000 |
| 33 | Hbs Ab Kualitatif | 21,000 | 7,000 | 7,000 | 35,000 |
| 34 | Hbs Ag Kuantitatif | 36,000 | 12,000 | 12,000 | 60,000 |
| 35 | Hbs Ab Kuantitatif | 36,000 | 12,000 | 12,000 | 60,000 |
| 36 | Free PSA | 192,000 | 64,000 | 64,000 | 320,000 |
| 37 | NSE | 156,000 | 52,000 | 52,000 | 260,000 |
| 38 | Anti Hbc | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 39 | Anti Hbc lgM | 105,000 | 35,000 | 35,000 | 175,000 |
| 40 | Anti Hbe | 66,000 | 22,000 | 22,000 | 110,000 |
| 41 | CMVlgG | 75,000 | 25,000 | 25,000 | 125,000 |
| 42 | CMVlgM | 75,000 | 25,000 | 25,000 | 125,000 |
| 43 | Rubella lgG | 75,000 | 25,000 | 25,000 | 125,000 |
| 44 | Rubella lgM | 75,000 | 25,000 | 25,000 | 125,000 |
| 45 | Toxoplasma lgG | 108,000 | 36,000 | 36,000 | 180,000 |
| 46 | Toxoplasma lgM | 108,000 | 36,000 | 36,000 | 180,000 |
| 47 | Anti Degue lgG-lgM | 90,000 | 30,000 | 30,000 | 150,000 |
| G | MIKROBIOLOGI | | | | |
| 1 | Kultur dan Resistens\ | 90,000 | 30,000 | 30,000 | 150,000 |
| 2 | Jamur(KOH) | 15,000 | 5,000 | 5,000 | 25,000 |
| 3 | Pewamaan Gram | 15,000 | 5,000 | 5,000 | 25,000 |

## TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI

,,. 2

| NO | URAIAN | JASA | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | TARIF |
|------|-------------------------------------------|---------|------------------|------------------|----------|
| NO | URAIAN | SARANA | BERSAMA | MEDIS | TARIF |
| | I. Pemerlksaan Tanpa Kontras | | | | |
| 1 | Thorax | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 2 | Abdomen | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 3 | BNO | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 4 | Pelvic | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 5 | Digiti | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 6 | Manus | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 7 | Wrist Joint | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 8 | Antebrachi | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 9 | Humerus | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 10 | SheuIder | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 11 | Scapula | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 12 | Claricula | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 13 | Elbe Joint | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 14 | Ankle Joint | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 15 | Pedis | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 16 | Cruris | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 17 | Knee Joint | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 18 | Femur | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 19 | Hip Joint | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 20 | Coxae | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 21 | Costae | 24,000 | 8,000 | 8,000 | 40,000 |
| 22 | AP Lateral | 45,000 | 15,000 | 15,000 | 75,000 |
| 23 | Sacrum | 33,000 | 11,000 | 11,000 | 55,000 |
| 24 | Coecygeus | 33,000 | 11,000 | 11,000 | 55,000 |
| 25 | Mandibula | 30,000 | 10,000 | 10,000 | 50,000 |
| 26 | TMJ (Tampere-Mandibular Joint) | 45,000 | 15,000 | 15,000 | 75,000 |
| 27 | Maxilla | 30,000 | 10,000 | 10,000 | 50,000 |
| 28 | Mastoid 1 organ | 30,000 | 10,000 | 10,000 | 50,000 |
| 29 | Sinus (Waters+Lateral) | 30,000 | 10,000 | 10,000 | 50,000 |
| 30 | Nasal | 30,000 | 10,000 | 10,000 | 50,000 |
| 31 | Orbita | 30,000 | 10,000 | 10,000 | 50,000 |
| 32 | USG Upper Abdomen | 69,000 | 23,000 | 23,000 | 115,000 |
| . 33 | USG Lower Abdomen | 45,000 | 15,000 | 15,000 | 75,000 |
| 34 | USG Upper + Lower Abdomen | 81,000 | 27,000 | 27,000 | 135,000 |
| 35 | C.ARM | 162,000 | 54,000 | 54,000 | 270,000 |
| 36 | Mamografi | 108,000 | 36,000 | 36,000 | 180,000 |
| 37 | Survei Tulang | 162,000 | 54,000 | 54,000 | 270,000 |
| | II. PemeriksaanDengan Kontras | | | | |
| 1 | Oesofagus (dengan kontras BaSo4) | 90,000 | 30,000 | 30,000 | 150,000 |
| 2 | MDF (dengan kontras) | 150,000 | 50,000 | 50,000 | 250,000 |
| 3 | Follow Through (dengan kontras) | 150,000 | 50,000 | 50,000 | 250,000 |
| 4 | Colon in Loop (Barium Enema dengan | 150,000 | 50,000 | 50,000 | 250,000 |
| | kontras) | | | | |
| 5 | Lopografi (dengan kontras BaSo4) | 90,000 | 30,000 | 30,000 | 150,000 |
| 6 | BNO / IVP (tanpa kontraG) | 240,000 | 80,000 | 80,000 | 400,000 |
| 7 | Cystografi (tanpa kontras) | 180,000 | 60,000 | 60,000 | 300,000 |
| 8 | Uretre-Cystografi (tinpa kontras) | 180,000 | 60,000 | 60,000 | 300,000 |
| 9 | Uretrografi (tinpa kontras) | 180,000 | 60,000 | 60,000 | 300,000 |
| 10 | Fisulografi (tanpa kontras) | 180,000 | 60,000· | 60,000 | 300,000 |
| 11 | RPG (Retrograte Prolografi) tanpa kontras | 96,000 | 32,000 | 32,000 | 160,000 |
| 12 | ERCP (tanpa kontras) | 189,000 | 63,000 | 63,000 | 315,000 |
| 13 | HSG (tanpa kontras} | 210,000 | 70,000 | 70,000 | 350,000 |
| 14 | Sialografi (tanpa kontras) | 96,000 | 32,000 | 32,000 | 160,000 |
| 15 | APG (tanpa kontras) | 96,000 | 32,000 | 32,000 | 161),000 |

| 16 | Myelografi (tanpa kontras) | 135,000 | 45,000 | 45,000 | 225,000 |
|------------------------------|------------------------------|-----------|----------|----------|-----------|
| 17 | Appendix (tanpa kontras) | 90,000 | 30,000 | 30,000 | 150,000 |
| 18 | Cor Analysa | 90,000 | 30,000 | 30,000 | 150,000 |
| Ill. Pemeriksaan Radioterapi | Ill. Pemeriksaan Radioterapi | | | | |
| 1 | Ca. Cervic | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 2 | Ca. Cervus Uteri | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 3 | Ca. Pharynx | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 4 | Ca. Larynx | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 5 | Ca. Lidah | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 6 | Ca. Mulut | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 7 | Ca. Colon | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 8 | Ca.Rectum | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 9 | Ca. Thyroid | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 10 | Ca. Buli-Buli | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 11 | Ca. Ginja! | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 12 | Ca. Mammae | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 13 | Ca. Gaster | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 14 | Ca. Orbita | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 15 | Ca. Cerebral | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 16 | Ca. Paru | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 17 | Ca. Kulit | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |
| 18 | Ca. Oesofagus | 54,000 | 18,000 | 18,000 | 90,000 |

| NO | URAlAN | JASA | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | TARIF |
|------------------|----------------------|---------|------------------|------------------|-----------|
| | | SARANA | BERSAMA | MEDIS | |
| A. NEURO-CT | A. NEURO-CT | | | | |
| | Head Scan | | | | |
| | a. Routine Brain | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |
| | b. Paranasa! | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |
| 1 | c. Nasopharynx | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |
| | d. Sella Tursica | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |
| | e. Orbita | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |
| | f. Temporal Bone | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |
| | Spine | | | | |
| 2 | a. Cervical | 324,000 | 108,000 | 108,000 | 540,000 |
| | b. Thoracal | 324,000 | 108,000 | 108,000 | 540,000 |
| | c. lumbal | 324,000 | 108,000 | 108,000 | 540,000 |
| B. BODY CT. SCAN | B. BODY CT. SCAN | | | | |
| 1 | Thorax | 336,000 | 112,000 | 112,000 | 560,000 |
| 2 | Upper Abdomen | 336,000 | 112,000 | 112,000 | 560,000 |
| 3 .. | lower Abdomen | 336,000 | 112,000 | 112,000 | 560,000 |
| | Upper+ Lower Abdomen | 630,000 | 210,000 | 210,000 | 1,050,000 |
| 5 | Leher (Neck) | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |
| 6 | Extremitas | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |
| 7 | Nasopharynx | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |
| 8 | Digital Pelvimetry | 216,000 | 72,000 | 72,000 | 360,000 |

Keterangan: Biava Cyto (diluar jam keria I hari !ibur umum) ditambah 25% dari Jasa Pelayanan

:.

## A. POUKUNIK PENYAKJT ANAi&lt;

| NO | URAIAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | TARIF |
|------|---------------------------------------|---------------|------------------|------------------|---------|
| | | JASA SARANA | BERSAMA | MEOIS | |
| 1 | Pleural Punksi | 40,000 | 30,000 | 30,000 | 100,000 |
| 2 | Lumbal Punksi | 40,000 | 30,000 | 30,000 | 100,000 |
| 3 | Test Mentoux | 20,000 | 15,000 | 15,000 | 50,000 |
| 4 | Tindik | 4,000