Unknown Unknown Nomor 6 Tahun 2015 tentang Sistem dan Prosedur Perjalanan Dinas Dalam dan Luar Daerah Bagi Pimpinan dan Anggota Dewan Per (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
bahwa dalam upaya meningkatkan penyelenggaraan tugas-tugas pemerintahan, pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat serta tertib administrasi pengelolaan keuangan daerah, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Sistem dan Prosedur Perjalanan Dinas Dalam dan Luar Daerah Bagi Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Tomohon;
1. Undang -Undang Nomor 10 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten "Minahasa Selatan dan Kota Tomohon di Propinsi Sulawesi Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 30, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4273);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-undang Nomor 27 Tahun 2009 tentang Majelis Perrausyawaratan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan' Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 123);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; 4'
Menetapkan :
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan Dinas · Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
9. Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-22/PB/2013 tentang Ketentuan Lebih Lanjut Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri, dan Pegawai Tidak Tetap;
10. Peraturan Daerah Kota Tomohon Nomor 3 Tahun 2007 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kota Tomohon Nomor 5 Tahun 2005 tentang Kedudukan Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Tomohon; (Lembaran Daerah Kota Tomohon Tahun 2007 Nomor 3);
MEMUTUSKAN:
PERATURAN WALIKO TA TEN'l'ANG SISTEM DAN PROSEDUR PERJALANAN DINAS DALAM DAN LUAR DAERAH BAGI PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TOMOHON.
BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini dimaksud dengan:
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Tomohon;
2. Walikota adalah Walikota Tomohon;
3. Dewan Perwakilan Rakyat .Daerah, selanjutnya disebut DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Torno hon;
4. Pimpinan DPRD adalah Ketua dan Wakil Ketua DPRD Kota Tomohon;
5. Anggota DPRD adalah Anggota DPRD Kota Tomohon yang diresmikan keanggotaannya sebagai anggota DPRD dan telah mengucapkan sumpah / janji berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Sekretariat DPRD adalah Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Tomohon;
7. Sekretaris DPRD adalah Sekretaris Dewan Rakyat Daerah Kota Tomohon;
8. Pejabat yang berwenang adalah Pimpinan DPRD dan Sekretaris DPRD;
9. Perjalanan Dinas Dalam Daerah adalah perjalanan keluar tempat kedudukan yang berjarak sekurang-kurangnya 5 (lima) kilometer dari batas kota, yang dilakukan dalam wilayah Republik Indonesia untuk kepentingan Negara atas perintah pejabat yang berwenang;
10. Perjalanan Dinas Luar Daerah adalah perjalanan keluar tempat kedudukan yang berjarak lebih dari 5 (lima) kilometer dari batas Provinsi, yang dilakukan baik dalam wilayah Republik Indonesia untuk kepentingan Negara atas perintah pejabat yang berwenang;
11. Surat Perintah Togas yang selanjutnya disingkat SPT adalah Surat Perintah Tugas kepada Pimpinan dan Anggota DPRD untuk melaksanakan perjalanan dinas;
12. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang selanjutnya disingkat SPPD adalah suratiperintah kepada Pimpinan dan Anggota DPRD untuk melaksanakan perjalanan dinas;
13. Lumpsum adalah suatu jumlah uang yang telah dihitung terlebih dahulu dan dibayarkan sekaligus;
14. Vang Representasi adalah uang yang diberikan kepada Pimpinan dan Anggota DPRD dalam melaksanakan perjalanan dinas;
15. Vang Harian adalah uang yang diberikan bagi pelaksana SPT dan SPPD yang dapat digunakan untuk uang makan, uang saku dan transport Lokal;
16. Biaya Taksi adalah adalah biaya yang digunakan untuk perencanaan kebutuhan biaya tarif satu kali perjalanan taksi dari kantor tempat kedudukan menuju bandara/ pelabuhan/ terminal/ stasiun keberangkatan atau dari bandara/pelabuhan/terminal/stasiun kedatangan menu ju tempat tujuan di kota bandara/ pelabuhan/ terminal/ stasiun kedatangan dan sebaliknya;
17. 1 7. Biaya Riil adalah biaya yang dikeluarkan sesuai dengan bukti pengeluaran yang sah;
18. Daftar Pengeluaran Riil adalah pertanggungjawaban terhadap penggunaan uang harian dan biaya transportasi; daftar
19. Tiket Pesawat/kapal laut/kereta api/bus adalah tiket/ karcis yang dikeluarkan oleh perusahaan penerbangan/kapal laut/kereta api/bus pada Pimpinan dan Anggota DPRD yang menggunakan jasa penerbangan/ armada terse but harus mencantumkan nilai jual;
20. Biaya jasa pelayanan penumpang pesawat udara (airpot tax) adalah biaya/ retribusi yang dipungut oleh Pe rum
(}
I
I
- Angkasa Pura/pihak bandara setempat sehubungan dengan jasa pelayanan bandara;
21. Tempat keduc.ukan adalah tempat/kota dimana unit kerja berada;
22. Tempat tujuan adalah tempat /kota yang menjadi tujuan perjalanan dinas.
BAB II - JENIS, SUB.JEK DAN TUJUAN PERJALANAN DINAS Pasal 2
Pasal 2
Jenis Perjalanan Dinas Dalam Negeri meliputi :
- a. Perjalanan Dinas Dalam Daerah; dan
- b. Perjalanan dinas Luar daerah;
BAB II - JENIS, SUB.JEK DAN TUJUAN PERJALANAN DINAS Pasal 2
Pasal 3
- (1) Subjek perjalanan dinas adalah Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Tomohon.
2. {2) Subjek perjalanan dinas sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) digolongkan dalam 2 (dua) tingkatan, yaitu: a. Pimpinan DPRD;
- b. Anggota DPRD.
BAB II - JENIS, SUB.JEK DAN TUJUAN PERJALANAN DINAS Pasal 2
Pasal 4
Tujuan perjalanan Dinas adalah melakukan tugas untuk kepentingan Negara dan/atau daerah yang memberi manfaat bagi Negara/Daerah atas perintah yang berwenang.
PENANDATANGANAN SURAT PERINTAH TUGAS DAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
BAB III - PENANDATANGANAN SURAT PERINTAH TUGAS DAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Pasal 5
- (1) SPT bagi Pimpinan dan Anggota DPRD ditandatangani oleh Ketua DPRD atau Wakil Ketua DPRD;
- (2) SPPD bagi Pimpinan dan Anggota DPRD ditandatangani oleh Sekretaris DPRD.
Bagian Kesatu
Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah Paragr af 1 Jenis Biaya
BAB IV - PEMBIAYAAN
Pasal 6
Jenis Biaya Perjalanan Dinas, terdiri dari :
- a. Uang Harian;
- b. Biaya Transportasi;
- c. Biaya Taxi
- d. Biaya Penginapan;
- e. Uang representasi;dan
- f. Biaya menjernput / mengantar jenazah.
Paragraf 2 Uang Harian
BAB IV - PEMBIAYAAN
Pasal 7
- (1) Vang Harian sebagaimana dimaksud Pasal 6 huruf a dibayarkan secara Lumpsum.
- (2) Uang Harian dibayarkan sesuai jumlah hari yang ditetapkan dalam SPT dan SPPD oleh pejabat yang berwenang.
Pasa l 8
- (1) Perjalanan dinas mengikuti Bimtek dan sejenisnya yang biayanya ditanggung oleh panitia penyelenggara atau menggunakan biaya kontribusi, diberikan uang saku dari jumlah uang harian yang diatur Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Dalam dan Luar Daerah bagi Pimpinan dan Anggota DPRD yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah
- ( 1) Bia ya Transportasi se bagaimana dimaksud pasal 6 huruf b, meliputi :
- a. Biaya Tiket;
- b. Airport Tax;
- c. Biaya Pass masuk lainnya;
- (2) Biaya Tiket (angkutan darat, laut dan udara) dibayarkan seluruhnya sesuai dengan harga yang tercantum dalam tiket termasuk biaya jasa pelayanan penumpang pesawat udara (airport tax) dan biaya pass masuk lainnya;
- (3) Biaya transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan secara riil. ~
Paragraf 4 Biaya Taxi
- (1) Biaya taxi sebagaimana dimaksud Pasal 6 huruf c meliputi:
- a) Berangkat:
1. Biaya taxi dari tempat kedudukan menuju bandara/ pelabuhan/ terminal/ stasiun keberangkatan;
2. Biaya taxi dari bandara/ pelabuhan/ terminal/ stasiun kedatangan menuju tempat tujuan (hotel/ penginapan/ kantor).
b) Kembali:
1. Biaya taxi dari hotel/ penginapan ke bandara/ pelabuhan / terminal/ stasi un ke berangkatan;
2. Biaya taxi dari bandara/ pelabuhan/ terminal/ stasiun kedatangan menu ju tempat tujuan;
- (2) Biaya taxi sebagaimana dimaksud ayat ( 1) huruf a angka 1 dan Pasal ( 1) huruf b angka 2 tidak diberikan apabila memiliki kendaraan dinas. ·
Paragraf 5 Biaya Penginapan
- (1) Biaya penginapan sebagaimana dimaksud pasal 6 huruf d, dibayarkan sesuai dengan biaya rill;
- (2) Dalam hal pelaksana SJYf dan SPPD tidak menggunakan biaya penginapan, berlaku ketentuan sebagai berikut:
- a. Pelaksana SJYf dan SPPD diberikan biaya penginapan sebesar 30% dari tarif hotel di kota tempat tujuan sebagaimana diatur dalam Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Dalam dan Luar Daerah yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah;
- b. Biaya penginapan sebagaimana dimaksud pada huruf a dibayarkan secara lumpsum.
- (1) Biaya penginapan diberikan
BAB IV - PEMBIAYAAN
Pasal 8
Fasilitas Transportasi dan Penginapan sebagaimana dimaksud Pasal 8 dan Pasal 9 tercantum dalam
BAB IV - PEMBIAYAAN
Pasal 9
- ( 1) Bia ya Transportasi se bagaimana dimaksud pasal 6 huruf b, meliputi :
- a. Biaya Tiket;
- b. Airport Tax;
- c. Biaya Pass masuk lainnya;
- (2) Biaya Tiket (angkutan darat, laut dan udara) dibayarkan seluruhnya sesuai dengan harga yang tercantum dalam tiket termasuk biaya jasa pelayanan penumpang pesawat udara (airport tax) dan biaya pass masuk lainnya;
- (3) Biaya transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan secara riil. ~
Paragraf 4 Biaya Taxi
BAB IV - PEMBIAYAAN
Pasal 10
- (1) Biaya taxi sebagaimana dimaksud Pasal 6 huruf c meliputi:
- a) Berangkat:
1. Biaya taxi dari tempat kedudukan menuju bandara/ pelabuhan/ terminal/ stasiun keberangkatan;
2. Biaya taxi dari bandara/ pelabuhan/ terminal/ stasiun kedatangan menuju tempat tujuan (hotel/ penginapan/ kantor).
b) Kembali:
1. Biaya taxi dari hotel/ penginapan ke bandara/ pelabuhan / terminal/ stasi un ke berangkatan;
2. Biaya taxi dari bandara/ pelabuhan/ terminal/ stasiun kedatangan menu ju tempat tujuan;
- (2) Biaya taxi sebagaimana dimaksud ayat ( 1) huruf a angka 1 dan Pasal ( 1) huruf b angka 2 tidak diberikan apabila memiliki kendaraan dinas. ·
Paragraf 5 Biaya Penginapan
BAB IV - PEMBIAYAAN
Pasal 11
- (1) Biaya penginapan sebagaimana dimaksud pasal 6 huruf d, dibayarkan sesuai dengan biaya rill;
- (2) Dalam hal pelaksana SJYf dan SPPD tidak menggunakan biaya penginapan, berlaku ketentuan sebagai berikut:
- a. Pelaksana SJYf dan SPPD diberikan biaya penginapan sebesar 30% dari tarif hotel di kota tempat tujuan sebagaimana diatur dalam Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Dalam dan Luar Daerah yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah;
- b. Biaya penginapan sebagaimana dimaksud pada huruf a dibayarkan secara lumpsum.
BAB IV - PEMBIAYAAN
Pasal 12
- (1) Biaya penginapan diberikan
BAB IV - PEMBIAYAAN
Pasal 13
Fasilitas Transportasi dan Penginapan sebagaimana dimaksud Pasal 8 dan Pasal 9 tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Walikota ini.

## Paragraf 6 Uang Representasi

## Pasal 14

- (1) Uang Representasi diberikan kepada Pimpinan dan Anggota DPRD selama melakukan perjalanan dinas;
- (2) Uang Representasi sebagairr:ana dimaksud ayat (1) diberikan per hari secara lumpsum selama melaksanakan perjalanan dinas.

## Paragraf7 Biaya Menjemp ut/Mengantar Jenazah

## Pasal 15

- (1) Biaya menjemput/mengantar jenazah meliputi biaya bagi penjemput/pengantar, biaya pemetian dan biaya angkutan jenazah;
- (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada keluarga terdekat (1 Orang);
- (3) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan diberikan kepada Pimpinan dan Anggota DPRD yang meninggal dunia dalam melaksanakan perjalanan dinas;
- (4) Biaya Pemetian jenazah terrnasuk yang berhubungan dengan pengurusan jenazah dibayarkan sesuai dengan biaya rill;
- (5) Biaya angkutan jenazah termasuk yang berhubungan dengan pengurusan jenazah dibayarkan sesuai dengan biaya rill.

## Bagian Kedua Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah

## Pasal 16

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dibayarkan apabila perjalanan keluar tempat kedudukan yang berjarak sekurangkurangnya 5 (lima) kilometer dari batas kota.

## Pasal 17


Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Kota Tomohon dibayarkan apabila perjalanan dinas dilakukan antar Kecamatan/kelurahan dalam Kota Tomohon. a

## Bagian Ketiga Tata Cara Perjalanan Dinas

## Pasal 18

Tidak dibenarkan melakukan pembayaran rangkap untuk perjalanan dinas yang dilakukan dalam waktu yang sama dan/ a tau tern pat tujuan yang sama.

## Pasal 19

Perjalanan yang sifatnya untuk koordinasi dan/atau konsultasi, dilaksanakan maksimal 5 (lima) hari.

## Pasal 20

Dalam hal jumlah hari perjalanan dinas ternyata kurang dari jumlah hari yang ditetapkan dalam SPT dan SPPD, maka yang melaksanakan perjalanan dinas wajib menyetor kembali uang harian dan biaya penginapan yap.g telah diterima.

## Pasa l 21

Biaya Perjalanan Dinas Peraturan ini dibebankan belanja Daerah. se bagaimana dimaksud dalam pada Anggaran Pendapatan dan

## BABV

## DOKUMEN PERJALANAN DINAS

## Pasal 22

- (1) Dalam melaksanakan perjalanan dinas, subjek perjalanan dinas se bagaimana dimaksud pasal 3 harus memiliki dokumen perjalanan dinas;
- (2) Dokumen perjalanan dinas terdiri dari SPT dan SPPD yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
- (3) Format SPT dan SPPD sebagaimana dimaksud ayat (2), tercantum dalam Lampiran II dan Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Walikota ini.

## BAB VI

## PERTANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH DAN DALAM DAERAH

## Pasal 23

- (1) Subjek perjalanan dinas yang telah selesai melaksanakan perjalanan dinas, wajib menyampaikan dokumen pertanggungjawaban administrasi dan biaya;
- (2) Dokumen pertanggungjawaban administrasi perjalanan dinas luar daerah terdiri dari : SPT, SPPD Rampung, Surat u ndangan Kernen terian I Lembaga lainnya/ Lembn

Penyelenggara (bila perjalanan dinas menggunakan surat/undangan) dan laporan perjalanan dinas;

- (3) Dokumen pertanggungjawaban biaya perjalanan dinas luar daerah tcrdrri dari : Kalkulasi Biaya, Kuitansi Tanda Terima Biaya perjalanan Dinas, Daftar Pengeluaran Riil, Surat Pernyataan Pertanggungjawaban, Tiket/Karcis (pesawat udara/kapal laut, bus, kereta api), bukti naik pesawat (boarding pass) Bukti Biaya Jasa Pelayanan Penumpang Pesawat (airport tax) atau pass masuk lainnya dan Bukti Biaya Penginapan/Hotel;
- (4) Dokumen Pertanggungjawaban Administrasi Dan Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah, terdiri dari : SPT, SPPD Rampung, Kalkulasi Biaya, Kuitansi/Daftar pembayaran Biaya Perjalanan Dinas, Surat Pernyataan Tanggung jawab dn Laporan perjaLanan Dinas;
- (5) Dokumen Pertanggungjawaban Administrasi dan Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Kota Tomohon, terdiri dari : SPT, SPPD Rampung, Laporan Perjalanan Dinas;
- (6) Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sesudah kembali ke tempat kedudukan, subjek perjalanan dinas wajib menyampaikan Laporan Hasil Perjalanan Dinas secara tertulis kepada pejabat yang berwenang.

## Pasal 24

Bentuk atau format Surat Pernyataan Tanggungjawab, Kalkulasi Biaya perjalanan Dinas, Daftar Pengeluaran Riil dan Laporan Perjalanan Dinas, tercaritum dalam Lampiran IV,V,VI dan VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Walikota ini.

## BAB VII KETENTUAN LAIN-LAIN

## Pasal 25

Biaya perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 6, Pasal 8 dan Pasal 16 ditetapkan dengan Keputusan Walikota tentang .Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Dalam Dan Luar Daerah Bagi Pimpinan dan Anggota DPRD.

## BAB VIII KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 26

Dengan berlakunya Peraturan Walikota irii, maka Peraturan Walikota Nomor 13 Tahun 2013 ten tang Sistem dan Prosedur Perjalanan Dinas Dalam dan Luar Negeri Bagi Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Tomohon (Berita Daerah Kota Tomohon Tahun 2013 Nomor 62) dicnt dan dinyatakan tidak berlaku. -(\_}

Pasal 27

Peraturan Walikota mi mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penem~atannya dalam Berita 1;.ryrah Kota Tomohon. {\_/v-



| PARAF KOORDINASI | PARAF KOORDINASI |
|---------------------------------|--------------------|
| Sekretaris Daerah Kota Tomohon | |
| Asisten Adm. Pemerintahan Kesra | |

Diundangkan

di Tomohon

pada tanggal

5 Janm.ri 2015

SEKRETARIS DAERAH


ARNOLD POLI

BERITA DAERAH KOTA TOMOHON TAHUN 2015 NOMOR 114

Ditetapkan di Tomohon pada tanggal 5 Janui;:.ri 201 5




|------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|
| > ::, gg 0 rt p) | "'O ... 3 "O ... ::, p) ::, | 0 0 t"" 0 ~ e ~ |
| tXl :;., 0 ::, 0 3 ... | 0, ... so ::, ... (/) | ~ > ~ ~ c:: 0 > ~ |
| ~ Cb - p) (/) ... ... > | ~ "'O ... ~ Cb p5"' io ... > | ~ ~ t"" s: a: c:= 0 ~ 0 > |
| tXl :;., (/) Cb :,:;-- i::: rt ... ... | en "O (b (/). ... p) - ... tXl :,:;-- (/) (b :,:;-- i::: rt ... ... | ~ ~ rJl t!J "'O 0 ~ t!J ~ ~ ~ > > rJl t-4 "'O t-4 ... ~ c:: rJl |
| so Cb (/) i::: p) ... ~ (b ::, '< p) rt p) p) ::, | o: (b (/) i::: p) ... ~ Cb ::, '< p) rt p) p) ::, | e- ~ ~ ~ |

## 1 1 1

U1

1

0

g

## 7] 1 1

LAMPIRAN III: PERATURAN WALIKOTA TOMOHON

NOMOR

6 Tahun 201 5

TANGGAL·

:

5 JanUEJ.ri 2015

## DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TOMOHON

Lembar ke Kode no: Nomor

## SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1

PEJABAT

YANG

BERWENANG

YANG

MEMBERI PERINTAH

- 2 NAMA YANG DIPERINTAHKAN

- 3 JABATAN

- 4 MAKSUD PERJALANAN DINAS

- 5 ALAT ANGKUT YANG DIGUNAKAN

- 6 a. TEMPAT BERANGKAT

...

a.

- b. TEMPAT TUJUAN

b.

7

- a. LAMA PERJALANAN DINAS

- a ... ( ... ) HARI

- b. TANGGALBERANGKAT

b ...

- c. TANGGAL HAR US KEMBALI /TIBA

c ...

- DITEMPAT BARU*

- 8 PENGIKUT

NAMA/ JABATAN

1.

UMUR

2.

HUBUNGAN KELUARGA/ KET

- 9 PEMBEBANAN ANGGARAN

- a. INSTANSI

a.

- b. KODE REKENING/MATA ANGGARAN

b.

Dikeluarkan di Tomohon pada tanggal

PEJABAT YANG BERWENANG

NAMA PANG KAT NIP

•

-

..

{f


LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA TOMOHON

NOMOR

6 Tahun 201 5

TANGGAL

5 -Iarruar-L 2015

## DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TOMOHON

ALAMAT

SURAT PERINTAH TUGAS NO MOR

Dasar

MEMERINTAHKAN-:

Kepada

: Nama Jabatan

Untuk

Dikeluarkan di Tomohon

Pada tanggal

KETUA/WAKIL KETUA DPRD



| PARAF KOORDINASI | PARAF KOORDINASI |
|--------------------------------------------------------------|--------------------|
| Sekretaris Daerah | |
| Asisten Adm. Umum | |
| Inspektur Kota Kadis PPKBMD Kabag Adm. Hukum Sekretaris DPRD | |



| I. | Berangkat Dari Kata Tornohon (Tempat Kedudukan) Pada tanggal : Ke Pejabat Yang Berwenang , ( · ) NIP. |
|---------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| II. Tiba Di Pada tanggal Kepala ( NIP | Berangkat dari: Pada tanggal Kepala ( ) NIP Berangkat dari : |
| III.Tiba Di Pada tanggal Kepala ( | Pada tanggal Kepala ( ) |
| NIP IV. Tiba Di Pada tanggal Kepala | NIP Berangkat dari: Pada tanggal |
| ( NIP | Kepala ( ) NIP Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan sernata- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Tiba di Kata Tornohon (tempat kedudukan) Pada tanggal : Dari |
| v. | |

Vl.Catatan Lain-lain

Vii. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Status jabatan yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPPD bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.





| PARAF KOORDINASI |
|---------------------------------|
| Sekretaris Daerah Kota Tornohon |
| Asisten Pemerintahan dan Kesra |
| Inspektur Kota |
| Kadis PPKBMD Kabag Adm. Hukum |
| Sekretaris DPRD |


## LAMPIRAN IV: PERATURAN WALIKOTA TOMOHON

NOMOR

6 'I'ahun 201 5

TANGGAL

5 Januari 201 5

## FORMATSURATPERNYATAANPERTANGGUNGJAWABAN

## SURATPERNYATAANPERTANGGUNGJAWABAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

NIP

Jabatan

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab pelaksanaan perjalanan dinas sesuai dengan :

penuh

atas

kebenaran

SPT Nomor

tanggal

SPPD

tanggal

Jumlah Dana

Rp.

Dokumen pertanggungjawaban perjalanan dinas disampaikan ketentuan yang berlaku untuk keperluan administrasi dan keperluan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

TOMOHON,

.

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Materai Rp.6000

. NAMAJELAS

NIP

## PARAF KOORDIN ASI


| Sekretaris Daerah |
|--------------------------------|
| Asisten Pemerintahan dan Kesra |
| Inspektur Kota |
| Kadis PPKBMD |
| Sekretaris DPRD |



## LAMPIRAN V : PERATURAN WALIKOTA TOMOHON NOMOR : 6 Tahun 201 5 TANGGAL : 5 Januari 201 5

## FORMAT DAFTAR PENGELUARAN RIIL

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

.

NIP

.

Jabatan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor

:

tanggal

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Sewa Kendaraan dan Biaya Penginapan yang tidak diperoleh buktibukti en eluarann a, meli uti:
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia untuk mengembalikan/menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Daerah Pemerintah Kota Tomohon.

| No. | Uraian | Uraian | Jumlah |
|-------|----------------------|------------------------------|----------|
| 1 | Biaya Sewa Kendaraan | ... Hari x Rp ... Hari x R | |
| 2 | Bia a Pen ina an | | |

Demikian Daftar Pengeluaran Riil ini dibuat dengan sebenamya, untuk dipergunakan menurut perlunya.

Mengetahui/Menyetujui

:

PA/KPA*)

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas,

Nama Jelas NIP


| PARAF KOORDINAS I | PARAF KOORDINAS I |
|--------------------------|---------------------|
| Sekretaris Daerah | |
| Asisten Pemerintahan dan | kesra |
| Inspektur Kota | |
| Kadis PPKBMD | |
| Kabag Adm. Hukum | |
| Sekretaris DPRD | |

Nama Jelas NIP



'•

## LAMPIRAN VI : PERATURAN WALIKOTA TOMOHON

NO MOR

TANGGAL

: 6 Tahun 2015

: 5 -Januar-I 201 5

## FORMAT KALKULASI BIAVA PERJALANAN DINAS

| KOP DPRD | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------|-----|
| ... ( ) Hari | | |
| Manado - Ternpat Tujuan Tern pat Tujuan - Manado Airport Tax Manado - Airport Tax Tempat | Rp Rp Tempat Tujuan Rp. ················ Tujuan - Manado Rp. ················ | . . |


| PARAF KOORDINASI | PARAF KOORDINASI |
|--------------------------------|--------------------|
| Sekretaris Daerah | |
| Asisten Pemerintahan dan Kesra | |
| Inspektur Kota | |
| Kadis PPKBMD abag Adm. Hukum | |
| Sekretaris DPRD | |


## LAMPIRhN VII: PERATURAN WALIKOTA TOMOHON

NOMOR

:

6 ~ahun 201 5

TANGGAL

:

5 Januari 201 5

## FORMAT LAPORAN PERJALANAN DINAS

## LAPORAN PERJALANAN DINAS

## A. UMUM/LATAR BELAKANG

## B. DASAR

1. Surat Perintah Tugas Nomor:
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor :
3. Surat Undangan Nomor: Perihal:

## C. MAKSUD DAN TUJUAN

- D. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
- E. HASIL YANG DICAPAI
- F. PENUTUP


| PARAFKOORDINASI |
|-----------------------------------------------|
| Sekretaris Daerah |
| Inspektur Kota |
| Kadis PPKBMD Kabag Adm. Hukum Sekretaris DPRD |

:

.

Tanggal

Tanggal

Tanggal


.

.

..

/)

LJ