Unknown BUPATI HALMAHERA SELATAN PROVINSI MALUKU UTARA TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHA Nomor 5 Tahun 2016 tentang STANDAR PELAYANAN MINIMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHA (berlaku 11 Januari 2016)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
:
BUPATI HALMAHERA SELATAN PROVINSI MALUKU UTARA
PERATURAN BUPATI HALMAHERA SELATAN NOMOR 5 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI HALMAHERA SELATAN,
: a. bahwa dengan diberlakukannya otonomi daerah, maka kesehatan merupakan salah satu bidang pemerintahan yang wajib dilaksanakan oleh Pemerintah kabupaten. Hal ini berarti bahwa Pemerintah kabupaten bertanggung jawab sepenuhnya dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan di wilayahnya;
- b. bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan pada masyarakat memiliki peran yang strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat;
- c. bahwa untuk memenuhi persyaratan administrative Badan layanan Umum, Rumah Sakit wajib menyusun Standar Pelayanan Minimum ;
- d. bahwa untuk menyusun Standar Pelayanan Minimum, Rumah Sakit memerlukan Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimum.
- e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu ditetapkan Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit Umum Daerah Labuha;
1. Undang-Undang Nomor 46 Tahun 1999 tentang Pembentukan Provinsi Maluku Utara, Kabupaten Buru dan Kabupaten Maluku Tenggara Barat (Lembaran Negara R.I. Tahun 1999 Nomor 174, Tambahan Lembaran Negara R.I. Nomor 3895) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2000 (Lembaran Negara R.I. Tahun 2000 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara R.I. Nomor 3961);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Halmahera Utara, Kabupaten Halmahera Selatan, Kabupaten Kepulauan Sula, Kabupaten Halmahera Timur dan Kota Tidore Kepulauan di Provinsi Maluku Utara (Lembaran Negara R.I. Tahun 2003 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara R.I. Nomor 4264);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara R.I. Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara R.I. Nomor 4286);
5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara R.I. Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara R.I. Nomor 4355);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara R.I Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara R.I. Nomor 4438);
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor );
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4975);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik RI Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik RI Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4502);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 Tentang Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik RI Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4614);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara R.I. Tahun 2005 Nomor 165, Tamabahan Lemabara Negara R.I. Nomor 4593);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara R.I. Nomor 4262);
Menetapkan:
17. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara R.I. Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lemabara Negara R.I. Nomor 5265);
19. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 Tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
18. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 159b/Menkes/SK/ Per/II/1988 Tentang Rumah Sakit;
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Nageri Nomor 59 Tahun 2007 dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 79 Tahun 2007 Tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimum;
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 6 Tahun 2007 Tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimum;
23. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit;
25. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 6 Tahun 2007 Tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;
24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
26. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 79 Tahun 2007 Tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
28. Peraturan Daerah Kabupaten Halmahera Selatan Nomor 4 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Halmahera Selatan Tahun 2007 Nomor 4);
27. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
29. Peraturan Daerah Kabupaten Halamahera Selatan Nomor 3 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Halmahera Selatan (Lembaran Daerah Kabupaten Halmahera Selatan Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Halmahera Selatan Nomor 3);
31. Peraturan Bupati Halmahera Selatan Nomor 16 Tahun 2011 Tentang Tugas pokok,fungsi dan uraian tugas jabatan struktural pada lembaga teknis daerah Kabupaten Halmahera Selatan;
30. Peraturan Daerah Kabupaten Halmahera Selatan Nomor 13 Tahun 2012 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Halmahera Selatan Tahun 2012 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Halmahera Selatan Nomor 13);
MEMUTUSKAN :
PERATURAN BUPATI HALMAHERA SELATAN TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUHA
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Halmahera Selatan
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati Halmahera Selatan dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggaraan pemerintahan daerah.
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
4. Rumah Sakit adalah Institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, dan gawat darurat.
6. Batas waktu pencapaian adalah waktu yang ditetapkan oleh Kepala Daerah untuk mencapai target SPM Rumah Sakit.
5. Standar Pelayanan Minimum di Rumah sakit adalah merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Rumah sakit kepada masyarakat.
7. Pusat Pertanggungjawaban di rumah sakit adalah unit pelayanan terkecil di rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan perorangan yang minimum wajib disediakan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.
9. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat.
8. Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Labuha adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Labuha kepada masyarakat yang meliputi pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan perawatan, pencegahan dan promosi kesehatan, pendidikan dan penelitian.
10. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta pihak lain, tata penyelenggaraannya sesuai dengan standard dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
12. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
11. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasar standar WHO.
13. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai.
15. Frekuensi Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
14. Definisi Operasional adalah uraian yang dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
16. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.
18. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
17. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
19. Target atau Nilai adalah ukuran mutu atau kinerja yang diharapkan bisa dicapai
20. Sumber Data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
BAB II - MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
- (1) Standar Pelayanan Minimun dimaksudkan untuk panduan bagi Rumah Sakit Umum Daerah Labuha dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit.
- (2) Standar Pelayanan Minimum bertujuan untuk meningkatkan dan menjamin mutu pelayanan kepada masyarakat.
JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR (NILAI), BATAS WAKTU PENCAPAIAN DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM
BAB III - JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR (NILAI), BATAS WAKTU PENCAPAIAN DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM
Pasal 3
- (1). Rumah Sakit Umum Daerah Labuha mempunyai tugas pokok melaksanakan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan kegiatan penyembuhan penderita dan pemulihan keadaan cacat badan dan jiwa yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya promosi kesehatan, pencegahan, melaksanakan upaya rujukan, pendidikan dan penelitian.
- (2). Jenis pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Labuha meliputi :
2. Pelayanan Rawat Jalan
1. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Rawat Inap
5. Pelayanan persalinan dan perinatologi
4. Pelayanan Kamar Operasi
6. Pelayanan Intensif
8. Pelayanan Laboratorium
7. Pelayanan Radiologi
9. Pelayanan Fisioterapi
11. Pelayanan Gizi
10. Pelayanan Farmasi
12. Pelayanan Rekam medik
14. Pelayanan pengolahan limbah Rumah Sakit
13. Pelayanan JAMKESMAS / JAMKESDA
15. Pelayanan administrasi dan manajemen
17. Pelayanan Pemulasaraan jenazah
16. Pelayanan ambulance / kereta jenazah
18. Pelayanan Loundry
19. Pengendalian infeksi(dibentuk tim pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial)
Bagian kedua
Indikator, Standar (Nilai), Batas Waktu Pencapaian dan Uraian Standar Pelayanan Minimum
BAB III - JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR (NILAI), BATAS WAKTU PENCAPAIAN DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM
Pasal 4
Indikator, Standar (Nilai), Batas Waktu Pencapaian dan Uraian standar Pelayanan Minimum sebagaimana dimaksud, tercantum dalam
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Halmahera Selatan.

Penetapan: Ditetapkan di Labuha pada tanggal 11 Januari 2016

Penandatangan: BUPATI HALMAHERA SELATAN, MUHAMMAD KASUBA

Penetapan: Diundangkan di Labuha pada tanggal 11 Januari 2016

Penandatangan: ## SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN, HELMI SURYA BOTUTIHE, SE, M.M NIP. 19650621 198603 1001 ## BERITA DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN TAHUN 2016 NOMOR

Distribusi: Salinan Sesuai dengan aslinya

Penandatangan: KEPALA BAGIAN HUKUM

Verifikasi: TTD ILHAM ABUBAKAR, SH Nip. 19690307 200212 1 008 LAMPIRAN 1: ## PERATURAN BUP ATI HALMAHERA SELATAN NOMOR: 5 TAHUN 2016 TANGGAL: 11 JANUARI 2016 ## STANDAR PELAYANAN MINIMUM SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu | |----|-------------------------|-------------|-------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------|---------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | Pencapaian | | 1 | Pelayanan Gawat Darurat | Input | 1 | Kemampuan menangani live saving | 100% | Satu tahun | | 1 | Pelayanan Gawat Darurat | | 2 | Pemberi pelayanan kegawat daruratan bersertifikat (ATLS/ BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku | 100% | Satu tahun | | 1 | Pelayanan Gawat Darurat | | 3 | Ketersediaan tim penanggulangan bencana | 1 Tim | Tiga tahun | | 1 | Pelayanan Gawat Darurat | Proses | 4 | Jam buka pelayanan gawat darurat | 24 Jam | Satu tahun | | 1 | Pelayanan Gawat Darurat | | 5 | Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat | ≤ 5 menit dilayani setelah Pasien datang | Satu tahun | | 1 | Pelayanan Gawat Darurat | | 6 | Tidak adanya keharusan membayar uang muka | 100% | | | 1 | Pelayanan Gawat Darurat | Output | 7 | Kematian pasien di IGD ( ≤ 8 jam | ≤ 2 perseribu | Lima tahun | | 1 | Pelayanan Gawat Darurat | Outcome | 8 | Kepuasan Pasien | ≥ 70% | Lima tahun | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas waktu | |----|-----------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|---------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | Pencapain | | 2 | Pelayanan Rawat Jalan | Input | 1 | Ketersediaaan Pelayanan | Minimum sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS | Lima tahun | | | | | 2 | Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis | 100% dokter spesialis | | | | | Proses | 3 | Jam buka pelayanan dengan ketentuan | 08.00 s/d 13.00 setiap hari kerja kecuali hari Jumat 08.00 s/d 11.00 | Satu tahun | | | | | 4 | Waktu tunggu Rawat Jalan | ≥ 60 menit | Satu tahun | | | | | 5 | Penegakan diagnosisi TB melalui pemeriksaan mikroskopis | 100% | Tiga tahun | | | | | 6 | Pasian rawat jalan TB yang di tangani dengan srategi DOTS | 100% | Tiga tahun | | | | | 7 | Ketersediaaan Pelayanan VTC | Tersedia dengan tenaga terlatih | Lima tahun | | Output | 8 | Peresepan sesuai dengan formularium | 100% | Satu tahun | |----------|-----|---------------------------------------|--------|--------------| | | 9 | Pencatatan dan pelaporan TB di RS | ≥ 60% | Tiga tahun | | Outcome | 10 | Kepuasan Pasian | ≥ 90% | Lima tahun | | NO | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | Standar | Batas Waktu | |------|----------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------| | | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | | Pencapaian | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Input | 1 | Ketersediaaan Pelayanan | Sesuai jenis dan kelas RS | Lima tahu | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Input | 2 | Pemberi pelayanan di Rawat Inap | Sesuai pola ketenagaan , jenis dan kelas RS | Lima tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Input | 3 | Tempat tidur dengan pengaman | 100% | Lima tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Input | 4 | Kamar mandi dengan pengaman peganangan tangan | 100% | Lima tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 5 | Dokter penanggung jawab pasien Rawat Inap | 100% | Tiga tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 6 | Jam Visite dokter Spesialis | 08.00 s/d 14.00 | Lima tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 7 | Kejadian Infeksi pasca oprasi | ≤ 1,5% | Tiga tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 8 | Kejadian Infeksi Nosokomial | ≤ 90% | Tiga tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 9 | Tidak adanya kejadian pasian jatuh yang berakibat cacat atau kematian | 100% | Satu tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 10 | Pasian Rawat Inap Tuberculosis yang di tangani dengan Strategi DOTS | 100% | Tiga tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 11 | Pencatatan dan pelporan TB di RS | ≥ 60% | Tiga tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Output | 12 | Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh | ≤5% | Lima tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Output | 13 | Kematian Pasien ≥ 48 jam | ≤ 0,24% | Lima tahun | | 3 | Pelayanan Rawat Inap | Outcome | 14 | Kepuasan pasien | ≥ 90% | Lima tahun | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu Pencapaian | |----|-------------------------|-------------|-------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------|--------------------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | |

Distribusi: | 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Input | 1 | Ketersediaaan Tim Bedah | Sesuai jenis dan kelas RS | Tiga tahun |

Distribusi: | 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Input | 2 | Ketersediaan fasilitas dan peralatan Operasi | Sesuai dngan kelas RS | Tiga tahun |

Distribusi: | 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Input | 3 | Kemampuan melakukan tindakan Operatif | Sesuai dengan kelas RS | Tiga tahun |

Distribusi: | 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 4 | waktu tungggu Operasi efektif | ≤ 2 hari | Tiga tahun |

Distribusi: | 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 5 | Tidak adanya kejadian operasi salah sisi | 100% | Satu tahun |

Distribusi: | 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 6 | Tidak adanya kejadian operasi salah orang | 100% | Satu tahun |

Distribusi: | 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 7 | Tidak adanya kejadian operasi salah Tindakan pada operasi | 100% | Satu tahun |

Distribusi: | 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 8 | Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing atau lain pada tubuh pasien setelah operasi | 100% | Satu tahun |

Distribusi: | 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 9 | komplikasi anastesi karena overdosis reaksi anastesi, salah penepatan ET | ≤ 6% | Satu tahun | Output 10 Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1 % Tiga tahun Outcome 11 Kepuasan pelangggan ≥ 80 % Lima tahun | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu Pencapaian | |----|-----------------------------|-------------|-------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|--------------------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | |

Distribusi: | 5 | Persalinan dan Perinatologi | Input | 1 | Pemberi pelayanan persalinan normal | dokter Sp OG / dokter Umum /Bidan | Satu tahun |

Distribusi: | | | | 2 | Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit | Tim PONEK terlatih | Tiga tahun |

Distribusi: | | | | 3 | Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operatif | Dokter SpOG, dokter Spa, dokter Sp.An | Tiga tahun | | | | | 4 | Kemampuan menangani BBLR ( 1.500 - 2.500 gr) | 100% | Lima tahun | | | | | 5 | Kemampuan menangani Bayi lahir dengan asfiksia | 100% | Limat tahun |

Distribusi: | | | Proses | 6 | Pertolongan persalinan Sectio Caecaria non rujukan | ≤ 20% | Tiga tahun | | | | | 7 | Pelayanan kontrasepsi mantap di lakukan oleh SP.oG atau Sp.B atau Sp.U, atau dokter umum terlatih | 100% | Tiga tahun | | | | | 8 | Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih | 100% | Tiga tahun |

Distribusi: | | | Output | 9 | Kematian ibu karena persalinan | a. ≤ 1 %b. reklamsia≤ 30 %c. Sepsis≤2% | Tiga tahun | | | | | 10 | Kejadian kematian di meja operasi | ≤1% | Tiga tahun | | | | Outcome | 11 | Kepuasan pasien | ≥ 80% | Lima tahun | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu Pencapaian | |----|--------------------|-------------|-------------|---------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|--------------------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | | | 6 | Pelayanan Intensif | Input | 1 | Pemberi pelayanan | sesuai dengan kelas RS dan standar ICU | Lima tahun | | | | | 2 | Ketersediaan Fasilitas dan peralatan ruangan ICU | sesuai dengan kelas RS dan standar ICU | Lima tahun | | | | | 3 | Ketersediaan Fasilitas tempat tidur dengan monitoring dan Fentilator | sesuai dengan kelas RS dan standar ICU | Lima tahun | | | | Proses | 4 | Kepatuhan terhadap Hand Hygiene | 100% | Satu tahun | | | | | 5 | Kejadiainfeksi Nosokomial | < 21% | Tiga tahun | | | | Output | 6 | Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam | ≤3% | Tiga tahun | | | | Outcome | 7 | Kepuasan Pelanggan | ≥ 70% | Lima tahun | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas waktu Pencapaian | |----|---------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------|----------------------------|--------------------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | | | 7 | Pelayanan Radiologi | Input | 1 | Pemberi pelayanan Radiologi | dokter Spesialis Radiologi | Satu tahun | | | | | 2 | Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiologi | Radiografer | Tiga tahun | | | | Proses | 3 | Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax | ≤ 3 jam | Satu tahun | | | | | 4 | Kerusakan foto | ≤2% | Tiga tahun | | | | | 5 | Tidak terjadinya kesalahan pemberian label | 100% | Tiga tahun | | | | Output | 6 | Pelaksanaan ekspertisis hasil pemeriksaan radiologi | dokter Spesialis Radiologi | Lima tahun | | | | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Tiga tahun | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu | |----|------------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------------|----------------------------------|---------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | Pencapaian | | 8 | Pelayanan Laboratorium | Input | 1 | Pemberi pelayanan laboratorium klinik | Sesuai standar RS | Tigatahun | | | | | 2 | Fasilitas dan peralatan | Sesuai standar RS | Tiga tahun | | | | Proses | 3 | Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik | ≤ 120 Menit | Tiga tahun | | | | | 4 | Tidak adanya kejadian tertukar specimen | 100% | Satu tahun | | | | | 5 | Kemampuan memeriksa HIV - AIDS | Tersedia tenaga | Lima tahun | | | | | 6 | Kemampuan mikroskopis TB Paru | Peralatan dan reagen | Tiga tahun | | | | Output | 7 | Ekspertisis hasil pemeriksaan laboratorium | Dokter Spesialis patologi klinik | Lima tahun | | | | | 8 | Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium | 100% | Satu tahun | | | | | 9 | Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal | 100% | Lima tahun | | | | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Tiga tahun | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas | |----|-----------------------|-------------|-------------|--------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|------------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | Waktu Pencapaian | | 9 | Pelayanan Fisioterapi | Input | 1 | Pemberi pelayanan Fisioterapi | Sesuai persyaratan kelas RS | Satu tahun | | | | | 2 | Fasilitas dan peralatan rehabilitasi medis | Sesuai persyaratan kelas RS | Satu tahun | | | | Proses | 3 | Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilatasi medik | ≤ 50% | Satu tahun | | | | Output | 4 | Tidak adanya Drop Out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan | ≤ 50% | Tiga tahun | | | | Outcome | 5 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Tiga tahun | | NO | Jenis Pelayanan | Indikator | Indikator | Indikator | Standar | Batas Waktu Pencapaian | |------|-------------------|-------------|-------------|------------------------------------------------|------------------------------------------|--------------------------| | NO | Jenis Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | | | | 10 | Pelayanan Farmasi | Input | 1 | Pemberi pelayanan Farmasi | Sesuai kelas RS | Lima tahun | | 10 | Pelayanan Farmasi | | 2 | Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi | Sesuai persyaratan kelas RS | Lima tahun | | 10 | Pelayanan Farmasi | | 3 | Ketersediaan formularium | Tersedia dan updated paling lama 1 tahun | Satu tahun | | 10 | Pelayanan Farmasi | Proses | 4 | Waktu tunggu pelayanan obat jadi | ≤ 30 Menit | Satu tahun | | 10 | Pelayanan Farmasi | | 5 | Waktu tunggu pelayanan obat racikan | ≤ 60Menit | Satu tahun | | 10 | Pelayanan Farmasi | Output | 6 | Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat | 100% | Satu tahun | | 10 | Pelayanan Farmasi | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Tiga tahun | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu Pencapaian | |----|----------------|-------------|-------------|------------------------------------------------|---------------------|--------------------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | | | 11 | Pelayanan Gizi | Input | 1 | Pemberi pelayanan Gizi | Sesuai pola | Tiga tahun | | 11 | Pelayanan Gizi | Input | 2 | Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi | Ketenagaan tersedia | Tiga tahun | | 11 | Pelayanan Gizi | Input | 3 | Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien | ≥ 90% | Satu tahun | | 11 | Pelayanan Gizi | Input | 4 | Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet | 100% | Satu tahun | | 11 | Pelayanan Gizi | Output | 5 | Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien | ≤ 20% | Satu tahun | | 11 | Pelayanan Gizi | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Tiga tahun | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu Pencapaian | |----|---------------------------|-------------|-------------|--------------------------------------------------------------------|---------------------|--------------------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | | | 12 | Pelayanan transfusi darah | Input | 1 | Tenaga penyedia pelayanan bank darah rumah sakit | Sesuai standar BDRS | Tiga tahun | | | Pelayanan transfusi darah | | 2 | Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah rumah sakit | Sesuai standar BDRS | Lima tahun | | | | Proses | 3 | Kejadian reaksi transfusi | ≤ 0,01% | Tiga tahun | | | | Output | 4 | Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan transfuse di rumah sakit | 100% | Tiga tahun | | | | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Lima tahun | | NO | Jenis Pelayanan | Indikator | Indikator | Indikator | Standar | |------|-----------------------------------|-------------|-------------|------------------------------------------------------------------|------------| | NO | Jenis Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | | 13 | Pelayana n pasien keluarga miskin | Input | 1 | Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin | Tersedia | | 13 | Pelayana n pasien keluarga miskin | | 2 | Adanya kebijakan RS untuk pelayanan keluarga miskin | Ada | | 13 | Pelayana n pasien keluarga miskin | Proses | 3 | Waktu tunggu Verifikasi kepesertaan pasien keluarga miskin | ≤ 15 Menit | | 13 | Pelayana n pasien keluarga miskin | | 4 | Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskin | 100% | | Output | 5 | Semua pasien keluarga miskin yang dilayani | 100% | |----------|-----|----------------------------------------------|--------| | Outcome | 6 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | |----|------------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------------------|-------------------| | NO | Pelayana n | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | | 14 | Pelayana n rekam medik | Input | 1 | Pemberi pelyanan rekam medik | Sesua persyaratan | | 14 | Pelayana n rekam medik | Proses | 2 | Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan | ≤ 10 Menit | | 14 | Pelayana n rekam medik | | 3 | Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap | ≤ 15 Menit | | 14 | Pelayana n rekam medik | Output | 4 | Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan | 100% | | 14 | Pelayana n rekam medik | | 5 | Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas | 100% | | 14 | Pelayana n rekam medik | Outcome | 6 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | | NO | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | Standar | |------|--------------------|-------------|-------------|---------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------| | | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | |

Penandatangan: | 15 | Pengelolaan limbah | Input | 1 | Adanya penanggnung jawab pengelola limbah rumah sakit | Adanya SK Direktur sesuai kelas RS (Permenkes NO 1204 tn 2004 | | 15 | Pengelolaan limbah | Input | 2 | Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit padat, cair | Sesuai peraturan perundangan | | 15 | Pengelolaan limbah | Proses | 3 | Pengelolaan limbah cair | Sesuai peraturan perundangan | | 15 | Pengelolaan limbah | Proses | 4 | Pengelolaan limbah padat | Sesuai peraturan perundangan | | 15 | Pengelolaan limbah | Output | 5 | Baku mutu limbah cair | a. BOD < 30 mg/l b. COD < 80 mg/l c. TSS <30 mg/l d. PH 6-9 | | NO | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | Standar | |------|----------------------------|-------------|-------------|------------------------------------------------------------------------------------|-----------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | | | 16 | Administrasi dan manajemen | Input | 1 | Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan dalam struktur organisasi | ≥ 90% | | 16 | | | 2 | Adanya peraturan internal rumah sakit | Ada | | 16 | | | 3 | Adanya peraturan karyawan rumah sakit | Ada | | 16 | | | 4 | Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan | Ada | | 16 | | | 5 | Adanya perencanaan strategi bisnis rumah sakit | Ada | | 16 | | | 6 | Adanya perencanaan pengembangan SDM | Ada | | 16 | | Proses | 7 | Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuam direksi | 100% | | 16 | | | 8 | Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat | 100% | | 16 | | | 9 | Ketepatan waktu pengusulan gaji berkala | 100% | | 16 | | | 10 | Pelaksanaan rencana pengembangan SDM | ≥ 90% | | 16 | | | 11 | Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan | 100% | | 16 | | | 12 | Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap | ≤ 2 Jam | | 16 | | Output | 13 | Cost recovery | ≥ 60% | | | | | 14 | Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja | 100% | |----|----------------------------|-----------------|-----------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------| | | | | 15 | Karyawan medapat pelatihan minimum 20 jam pertahun | ≥ 60% |

Distribusi: | | | | 16 | Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu | 100% | | NO | Jenis | Indikator Jenis | Indikator Jenis | Uraian | Standar | | 17 | Pelayanan Pelayanan | Input | 1 | Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah | 24 jam | | | ambulans dan mobil jenazah | | 2 | Penyedia pelayanan ambulans dan mobil jenazah | Supir ambulans terlatih | | | | | 3 | Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah | Mobil ambulans dan mobil jenazah terpisah | | | | Proses | 4 | Kecep[atan memberikan pelayanan ambulans/ mobil jenazah di rumah sakit | ≤ 30 Menit | | | | | 5 | Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yang membutuhkan | ≤ 30 Menit | | | | Output | 6 | Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan kecacatan atau kematian | 100% | | | | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggang | ≥ 80% | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | Standar | |----|-------------------|-------------|-------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | | 18 | Perawatan jenazah | Input | 1 | Ketersediaan pelayanan pemulasaran jenazah | 24 jam | | 18 | Perawatan jenazah | | 2 | Ketersediaan fasilitas kamar jenazah | Sesuai kelas rumah sakit |

Penandatangan: | 18 | Perawatan jenazah | | 3 | ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah | Ada SK Direktur | | 18 | Perawatan jenazah | Proses | 4 | Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah | ≤ 15 Menit setelah di kamar operasi | | 18 | Perawatan jenazah | | 5 | Perawatan jenazah sesuai standar universal precaution | 100% | | 18 | Perawatan jenazah | | 5 | Tidak terjadinya kesalahan identifikasi jenazah | 100% | | 18 | Perawatan jenazah | Output | 6 | Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan kecacatan atau kematian | 100% | | 18 | Perawatan jenazah | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggang | ≥ 80% | | | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | |----|-------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------| | NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | | 19 | Pelayanan laundry | Input | 1 | Ketersediaan pelayanan laundry | Tersedia |

Penandatangan: | 19 | Pelayanan laundry | Input | 2 | Adanya penanggung jawab pelayan laundry | Ada SK Direktur | | 19 | Pelayanan laundry | Input | 3 | Ketersedian fasilitas adan peralatan laundry | Tersedia | | 19 | Pelayanan laundry | Proses | 4 | Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan | 100% | | 19 | Pelayanan laundry | Proses | 5 | Ketepatan pengelolaan linen infeksius | 100% | | 19 | Pelayanan laundry | Output | 6 | Ketersediaan linen | 2,5 - 3 set x jumlah tempat tidur | | 19 | Pelayanan laundry | Output | 7 | Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi | 100% | | NO | Jenis Pelayanan | Indikator | Indikator | Indikator | | |------|----------------------------------|-------------|-------------|--------------------------------------------------------------|-------------| | NO | Jenis Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar |

Penandatangan: | 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | Input | 1 | Adanya penanggung jawab IPSRS | SK Direktur | | 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | | 2 | Ketersediaan bengkel kerja | Tersedia | | 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | Proses | 3 | Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 Menit | ≥ 80% | | 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | | 4 | Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal pemeliharaan | 100% | | 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | | 5 | Ketepatan waktu kalibrasi alat | 100% | | 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | Output | 6 | Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu | 100% | | NO | Jenis Pelayanan | Indikator | Indikator | Indikator | Standar | |------|------------------------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------| | NO | Jenis Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | | 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Input | 1 | Adanya tim PPI yang terlatih | Anggota tim PPI yang terlatih 75% | | 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Input | 2 | Ketersediaan APD disetiap Instalasi/departemen | ≥ 60% | | 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Input | 3 | Rencana program PPI | Ada | | 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Proses | 4 | Pelaksanaan program PPI sesuai rencana | 100% | | 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Proses | 5 | Penggunaan APD saat melaksanakan tugas | 100% | | 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Output | 6 | Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/healt care associated infection (HAI) di rumah sakit | ≥ 75% | | NO | Jenis Pelayanan | Indikator | Indikator | Indikator | Indikator | | NO | Jenis Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | | 22 | Pelayanan keamanan | Input | 1 | Petugas kemanan bersertifikasi pengamanan | 100% | | 22 | Pelayanan keamanan | Input | 2 | Sistem pengamanan | Ada | | 22 | Pelayanan keamanan | Proses | 3 | Petugas keamanan melakukan keliling RS | Setiap jam | | 22 | Pelayanan keamanan | Proses | 4 | Evaluasi terhadap sistem pengamanan | setiap 3 bulan | | 22 | Pelayanan keamanan | Output | 5 | Tidak adanya barang milik pasien, pengujung, karyawan yang hilang | 100% | | 22 | Pelayanan keamanan | Output | 6 | Kepuasan pasien | ≥ 90% | ## 1. Pelayanan Gawat Darurat | Indikator | : | Jam buka pelayanan gawat darurat | |---------------------------------|-----|-----------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | : | Keterjangkauan | | Tujuan | : | Tersedianya pelayanan Gawat darurat 24 jam di rumah sakit | | Definisi Operasional | : | Jam buka 24 jam adalah gawat darurat ap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. | | Frekuensi pengumpulan data | : | 1 bulan | | Periode analisa | : | 3 bulan | | Numerator | : | Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam bulan. | | Denominator | : | Jumlah hari dalam satu bulan | | Sumber data | : | Laporan bula nan | | Standar | : | 24 jam |

Penandatangan: | Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Gawat Darurat | karang | Indikator | : | Kemampuan menangani life saving diUGD | |---------------------------------|-----|----------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi mutu | : | Keselamatan | | Tujuan | : | Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat | | Definisi operasional | : | Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa dengan urutan Airway, Breath, Circulation . | | Frekuensi pengumpulan data | : | Setiap bulan | | Periode analisis | : | Tiga bulan sekali | | Numerator | : | Jumlah alat yang dimiliki di UGD dalam penyelematan jiwa | | Denominator | : | Jumlah alat yang seharusnya dimiliki dalam penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas RS | | Sumber data | : | Daftar inventaris alat di UGD | | Standar | : | 100 % |

Penandatangan: | Penanggung jawab pengumpul data | | Kepala Instalasi Gawat Darurat | | Indikator | : | Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang ATLS / BTLS/ACLS/ PPGD | |---------------------------------|-----|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | : | Kompetensi teknis | | Tujuan | : | Tersedianya pelayanan Gawat darurat oleh kompeten dalam bidang kegawat daruratan | | Definisi Operasional | : | Tenaga ko mpeten pada gawat darurat adalah tenaga sudah memiliki sertifikat ATLS / BTLS/ACLS/ PPGD . | | Frekuensi pengumpulan data | : | Setiap tiga bulan | | Periode analisa | : | Tigabulan | | Numerator | : | Jumlah tenaga yang ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ yang masih berlaku. internship diakui telah bersertifikat karena UKDI | | Denominator | : | Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan daruratan. | | Sumber data | : | Kepegawaian | | Standar | : | 100% |

Penandatangan: | Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Gawat D rurat | tenaga pelatihan bersertifikat memberikan | Indikator | : | Ketersediaan tim penanggulangan bencana | |---------------------------------|-----|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi mutu | : | Keselamatan dan efektivita s | | Tujuan | : | Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan penanggulangan bencana | | Definisi operasional | : | Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat alam yang terjadi | | Frekuensi pengumpulan data | : | Tiga bulan sekali | | Periode analisis | : | Tiga bulan sekali | | Numerator | : | Jumlah tim penanggulangan be ncana yang ada di sakit | | Denominator | : | Tidak ada | | Sumber Data | : | Instalasi G awatD arurat | | Standar | : | Satu tim |

Penandatangan: | Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Gawat Darurat | | Indikator | : | Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat | |---------------------------------|-----|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | : | Keselamatan dan efektifitas | | Tujuan | : | Terselenggaranya pelayanan yang cepat, mampu menyelamatkan pasien gawat darurat | | Definisi Operasional | : | Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan kter | | Frekuensi pengumpulan data | : | Setiapbulan | | Periode analisa | : | Tigabulan | | Numerator | : | Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan kedatangan semua pasien yang disampling secara sampai dilayani dokter | | Denominator | : | Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimum 50) | | Sumber data | : | Sample | | Standar | : | ≤ 5 menit |

Penandatangan: | Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Gawat Darurat | dokter, | Indikator | : | Kepuasan Pelanggan | |---------------------------------|-----|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi mutu | : | Kenyamanan | | Tujuan | : | Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan | | Definisi operasional | : | Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi terhadap pelayanan yang di diberikan oleh perawat, petugas loket. | | Frekuensi pengumpulan data | : | Setiap bulan | | Periode analisis | : | Tiga bulan sekali | | Numerator | : | Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan Darurat yang di survey | | Denominator | : | Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di ( minimum n = 50) | | Sumber data | : | Survey | | Standar | : | > 70 % |

Penandatangan: | Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Gawat Darurat | | Indikator | : | Kematian pasien ≤ 8 jam di IGD | |---------------------------------|-----|------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | : | Keselamatan dan efektifitas | | Tujuan | : | Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan menyelamatkan pasien gawat darurat | | Definisi Operasional | : | K ematian ≤ 8 jam adalah kemati an yang terjadi periode 8 jam sejak pasien datang. | | Frekuensi pengumpulan data | : | Tiga bulan | | Periode analisa | : | Tigabulan | | Numerator | : | Jumlah pasien y ang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang. | | Denominator | : | Jumlah seluruh pasien yang ditangani di gawat | | Sumber data | : | Rekam medik ≤ | | Standar | : | 2 perseribu |

Penandatangan: | Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Gawat Darurat | ## 2. PELAYANAN RAWAT JALAN | Indikator | : | Pemberi pelayanan di klinik spesialis | |---------------|-----|---------------------------------------------------------------| | Dime nsi Mutu | : | Kompetensi teknis | | Tujuan | : | Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga dokter yang kompeten | | Definisi Operasional | : | Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis | |---------------------------------|-----|--------------------------------------------------------------------------------------------------| | Frekuensi peng umpulan data | : | 1 bulan | | Periode analisa | : | 3 bulan | | Numerator | : | Jumlah kumulatif hari buka semua klinis dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu | | Denominator | : | Jumlah hari kerja dalam stau bulan dikalikan klinis spesial is | | Sumber data | : | Register rawat jalan poliklinik spesialis | | Standar | : | 100 % |

Penandatangan: | Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Rawat Jalan | | Indikator | : | Ketersediaan pelayanan rawat jalan | |---------------------------------|-----|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Dimensi Mutu | : | Akses | | Tujuan | : | Tersedianya pelayanan klinik o leh tenaga spesialis kompoten di rumah sakit sesuai dengan kelas | | Definisi Operasional | : | Ketersediaan pelayanan adalah -jenis jenis pelayanan rawat jalan spesialistis yang disediakan oleh sesuai dengan klasifik
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran 1 Peraturan Bupati ini.

## BAB IV PELAKSANAAN

Pasal 5

- (1). Rumah Sakit Umum Daerah Labuha yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) wajib melaksanakan pelayanan berdasarkan Standar Pelayanan Minimum dalam Peraturan Bupati ini.
- (3). Penyelenggaraan pelayanan yang sesuai dengan Standar Pelayanan Minimum dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi dan kompetensi yang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
- (2). Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Labuha bertanggung jawab dalam penyelenggaraan pelayanan yang dipimpinnya sesuai Standar Pelayanan Minimum yang ditetapkan dalam Peraturan Bupati ini.

## BAB V PENERAPAN

## Pasal 6

- (1) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Labuha menyusun rencana bisnis anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan tahunan Rumah Sakit yang dipimpinnya berdasarkan Standar Pelayanan Minimum.
- (3) Setiap pelaksanaan pelayanan, menyelenggarakan pelayanan yang menjadi tugasnya sesuai dengan Standar Pelayanan Minimum.
- (2) Setiap unit kerja pelayanan dan administrasi Rumah Sakit Umum Daerah Labuha menyusun rencana bisnis anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan tahunan Rumah Sakit yang dipimpinnya berdasarkan Standar Pelayanan Minimum.

## BAB VI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Bagian kesatu Pembinaan

Pasal 7

- (1) Pembinaan Rumah Sakit Umum Daerah Labuha yang menerapkan PPKBLUD dilakukan oleh Kepala Daerah melalui Sekretaris Daerah.
2. a). Perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkan untuk mencapai Standar Pelayanan Minimum;
- (2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa fasilitasi, pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis, pendidikan dan latihan atau bantuan teknis lainnya yang mencakup:
4. b). Penyusunan rencana pencapaian Standar Pelayanan Minimum dan penetapan target tahunan pencapaian Standar Pelayanan Minimum;
5. d). Pelaporan prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimum.
6. c). Penilaian prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimum; dan

## Bagian Kedua

Pengawasan

Pasal 8

- (1). Pengawasan operasional dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal.
- (2). Pengawas Internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkedudukan langsung dibawah Direktur atau Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Labuha.

## Pasal 9

- (1). Pengawas Internal sebagaimana dimaksud pada Pasal 8 ayat (2 ) bersamasama jajaran manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Labuha menciptakan dan meningkatkan pengendalian internal.
- (2). Fungsi pengendalian internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) membantu manajemen dalam hal tercapainya prestasi kerja agar sesuai dengan Standar Pelayanan Minimum.

## Pasal 10

- (1). Pembinaan dan pengawasan terhadap Rumah Sakit Umum Daerah Labuha selain dilakukan oleh pejabat pembina dan pengawas sebagaimana dimaksud Pasal 7, Pasal 8, dan Pasal 9 dilakukan juga oleh dewan pengawas sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
- (2). Dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah orang yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah.

## Pasal 11

Anggaran pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9 dan Pasal 10 dibebankan pada pendapatan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Labuha yang ditetapkan dalam Rencana Bisnis Rumah Sakit Umum Daerah Labuha

## BAB VII

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 12

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Halmahera Selatan.

Ditetapkan di Labuha pada tanggal 11 Januari 2016

BUPATI HALMAHERA SELATAN,

MUHAMMAD KASUBA

Diundangkan di Labuha pada tanggal 11 Januari 2016

## SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN,

HELMI SURYA BOTUTIHE, SE, M.M NIP. 19650621 198603 1001

## BERITA DAERAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN TAHUN 2016 NOMOR

Salinan Sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

TTD ILHAM ABUBAKAR, SH

Nip. 19690307 200212 1 008

LAMPIRAN 1:

## PERATURAN BUP ATI HALMAHERA SELATAN

NOMOR:

5 TAHUN 2016

TANGGAL:

11 JANUARI 2016

## STANDAR PELAYANAN MINIMUM SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu |
|----|-------------------------|-------------|-------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------|---------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | Pencapaian |
| 1 | Pelayanan Gawat Darurat | Input | 1 | Kemampuan menangani live saving | 100% | Satu tahun |
| 1 | Pelayanan Gawat Darurat | | 2 | Pemberi pelayanan kegawat daruratan bersertifikat (ATLS/ BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku | 100% | Satu tahun |
| 1 | Pelayanan Gawat Darurat | | 3 | Ketersediaan tim penanggulangan bencana | 1 Tim | Tiga tahun |
| 1 | Pelayanan Gawat Darurat | Proses | 4 | Jam buka pelayanan gawat darurat | 24 Jam | Satu tahun |
| 1 | Pelayanan Gawat Darurat | | 5 | Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat | ≤ 5 menit dilayani setelah Pasien datang | Satu tahun |
| 1 | Pelayanan Gawat Darurat | | 6 | Tidak adanya keharusan membayar uang muka | 100% | |
| 1 | Pelayanan Gawat Darurat | Output | 7 | Kematian pasien di IGD ( ≤ 8 jam | ≤ 2 perseribu | Lima tahun |
| 1 | Pelayanan Gawat Darurat | Outcome | 8 | Kepuasan Pasien | ≥ 70% | Lima tahun |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas waktu |
|----|-----------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|---------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | Pencapain |
| 2 | Pelayanan Rawat Jalan | Input | 1 | Ketersediaaan Pelayanan | Minimum sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS | Lima tahun |
| | | | 2 | Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis | 100% dokter spesialis | |
| | | Proses | 3 | Jam buka pelayanan dengan ketentuan | 08.00 s/d 13.00 setiap hari kerja kecuali hari Jumat 08.00 s/d 11.00 | Satu tahun |
| | | | 4 | Waktu tunggu Rawat Jalan | ≥ 60 menit | Satu tahun |
| | | | 5 | Penegakan diagnosisi TB melalui pemeriksaan mikroskopis | 100% | Tiga tahun |
| | | | 6 | Pasian rawat jalan TB yang di tangani dengan srategi DOTS | 100% | Tiga tahun |
| | | | 7 | Ketersediaaan Pelayanan VTC | Tersedia dengan tenaga terlatih | Lima tahun |

| Output | 8 | Peresepan sesuai dengan formularium | 100% | Satu tahun |
|----------|-----|---------------------------------------|--------|--------------|
| | 9 | Pencatatan dan pelaporan TB di RS | ≥ 60% | Tiga tahun |
| Outcome | 10 | Kepuasan Pasian | ≥ 90% | Lima tahun |

| NO | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | Standar | Batas Waktu |
|------|----------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------|---------------|
| | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | | Pencapaian |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Input | 1 | Ketersediaaan Pelayanan | Sesuai jenis dan kelas RS | Lima tahu |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Input | 2 | Pemberi pelayanan di Rawat Inap | Sesuai pola ketenagaan , jenis dan kelas RS | Lima tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Input | 3 | Tempat tidur dengan pengaman | 100% | Lima tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Input | 4 | Kamar mandi dengan pengaman peganangan tangan | 100% | Lima tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 5 | Dokter penanggung jawab pasien Rawat Inap | 100% | Tiga tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 6 | Jam Visite dokter Spesialis | 08.00 s/d 14.00 | Lima tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 7 | Kejadian Infeksi pasca oprasi | ≤ 1,5% | Tiga tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 8 | Kejadian Infeksi Nosokomial | ≤ 90% | Tiga tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 9 | Tidak adanya kejadian pasian jatuh yang berakibat cacat atau kematian | 100% | Satu tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 10 | Pasian Rawat Inap Tuberculosis yang di tangani dengan Strategi DOTS | 100% | Tiga tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Proses | 11 | Pencatatan dan pelporan TB di RS | ≥ 60% | Tiga tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Output | 12 | Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh | ≤5% | Lima tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Output | 13 | Kematian Pasien ≥ 48 jam | ≤ 0,24% | Lima tahun |
| 3 | Pelayanan Rawat Inap | Outcome | 14 | Kepuasan pasien | ≥ 90% | Lima tahun |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu Pencapaian |
|----|-------------------------|-------------|-------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------|--------------------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | |
| 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Input | 1 | Ketersediaaan Tim Bedah | Sesuai jenis dan kelas RS | Tiga tahun |
| 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Input | 2 | Ketersediaan fasilitas dan peralatan Operasi | Sesuai dngan kelas RS | Tiga tahun |
| 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Input | 3 | Kemampuan melakukan tindakan Operatif | Sesuai dengan kelas RS | Tiga tahun |
| 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 4 | waktu tungggu Operasi efektif | ≤ 2 hari | Tiga tahun |
| 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 5 | Tidak adanya kejadian operasi salah sisi | 100% | Satu tahun |
| 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 6 | Tidak adanya kejadian operasi salah orang | 100% | Satu tahun |
| 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 7 | Tidak adanya kejadian operasi salah Tindakan pada operasi | 100% | Satu tahun |
| 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 8 | Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing atau lain pada tubuh pasien setelah operasi | 100% | Satu tahun |
| 4 | Pelayanan Bedah Sentral | Proses | 9 | komplikasi anastesi karena overdosis reaksi anastesi, salah penepatan ET | ≤ 6% | Satu tahun |

Output

10

Kejadian kematian di meja operasi

≤ 1 %

Tiga tahun

Outcome

11

Kepuasan pelangggan

≥ 80 %

Lima tahun

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu Pencapaian |
|----|-----------------------------|-------------|-------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|--------------------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | |
| 5 | Persalinan dan Perinatologi | Input | 1 | Pemberi pelayanan persalinan normal | dokter Sp OG / dokter Umum /Bidan | Satu tahun |
| | | | 2 | Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit | Tim PONEK terlatih | Tiga tahun |
| | | | 3 | Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operatif | Dokter SpOG, dokter Spa, dokter Sp.An | Tiga tahun |
| | | | 4 | Kemampuan menangani BBLR ( 1.500 - 2.500 gr) | 100% | Lima tahun |
| | | | 5 | Kemampuan menangani Bayi lahir dengan asfiksia | 100% | Limat tahun |
| | | Proses | 6 | Pertolongan persalinan Sectio Caecaria non rujukan | ≤ 20% | Tiga tahun |
| | | | 7 | Pelayanan kontrasepsi mantap di lakukan oleh SP.oG atau Sp.B atau Sp.U, atau dokter umum terlatih | 100% | Tiga tahun |
| | | | 8 | Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih | 100% | Tiga tahun |
| | | Output | 9 | Kematian ibu karena persalinan | a. ≤ 1 %b. reklamsia≤ 30 %c. Sepsis≤2% | Tiga tahun |
| | | | 10 | Kejadian kematian di meja operasi | ≤1% | Tiga tahun |
| | | Outcome | 11 | Kepuasan pasien | ≥ 80% | Lima tahun |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu Pencapaian |
|----|--------------------|-------------|-------------|---------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|--------------------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | |
| 6 | Pelayanan Intensif | Input | 1 | Pemberi pelayanan | sesuai dengan kelas RS dan standar ICU | Lima tahun |
| | | | 2 | Ketersediaan Fasilitas dan peralatan ruangan ICU | sesuai dengan kelas RS dan standar ICU | Lima tahun |
| | | | 3 | Ketersediaan Fasilitas tempat tidur dengan monitoring dan Fentilator | sesuai dengan kelas RS dan standar ICU | Lima tahun |
| | | Proses | 4 | Kepatuhan terhadap Hand Hygiene | 100% | Satu tahun |
| | | | 5 | Kejadiainfeksi Nosokomial | < 21% | Tiga tahun |
| | | Output | 6 | Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam | ≤3% | Tiga tahun |
| | | Outcome | 7 | Kepuasan Pelanggan | ≥ 70% | Lima tahun |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas waktu Pencapaian |
|----|---------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------|----------------------------|--------------------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | |
| 7 | Pelayanan Radiologi | Input | 1 | Pemberi pelayanan Radiologi | dokter Spesialis Radiologi | Satu tahun |
| | | | 2 | Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiologi | Radiografer | Tiga tahun |
| | | Proses | 3 | Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax | ≤ 3 jam | Satu tahun |
| | | | 4 | Kerusakan foto | ≤2% | Tiga tahun |
| | | | 5 | Tidak terjadinya kesalahan pemberian label | 100% | Tiga tahun |
| | | Output | 6 | Pelaksanaan ekspertisis hasil pemeriksaan radiologi | dokter Spesialis Radiologi | Lima tahun |
| | | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Tiga tahun |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu |
|----|------------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------------|----------------------------------|---------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | Pencapaian |
| 8 | Pelayanan Laboratorium | Input | 1 | Pemberi pelayanan laboratorium klinik | Sesuai standar RS | Tigatahun |
| | | | 2 | Fasilitas dan peralatan | Sesuai standar RS | Tiga tahun |
| | | Proses | 3 | Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik | ≤ 120 Menit | Tiga tahun |
| | | | 4 | Tidak adanya kejadian tertukar specimen | 100% | Satu tahun |
| | | | 5 | Kemampuan memeriksa HIV - AIDS | Tersedia tenaga | Lima tahun |
| | | | 6 | Kemampuan mikroskopis TB Paru | Peralatan dan reagen | Tiga tahun |
| | | Output | 7 | Ekspertisis hasil pemeriksaan laboratorium | Dokter Spesialis patologi klinik | Lima tahun |
| | | | 8 | Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium | 100% | Satu tahun |
| | | | 9 | Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal | 100% | Lima tahun |
| | | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Tiga tahun |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas |
|----|-----------------------|-------------|-------------|--------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|------------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | Waktu Pencapaian |
| 9 | Pelayanan Fisioterapi | Input | 1 | Pemberi pelayanan Fisioterapi | Sesuai persyaratan kelas RS | Satu tahun |
| | | | 2 | Fasilitas dan peralatan rehabilitasi medis | Sesuai persyaratan kelas RS | Satu tahun |
| | | Proses | 3 | Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilatasi medik | ≤ 50% | Satu tahun |
| | | Output | 4 | Tidak adanya Drop Out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan | ≤ 50% | Tiga tahun |
| | | Outcome | 5 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Tiga tahun |

| NO | Jenis Pelayanan | Indikator | Indikator | Indikator | Standar | Batas Waktu Pencapaian |
|------|-------------------|-------------|-------------|------------------------------------------------|------------------------------------------|--------------------------|
| NO | Jenis Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | | |
| 10 | Pelayanan Farmasi | Input | 1 | Pemberi pelayanan Farmasi | Sesuai kelas RS | Lima tahun |
| 10 | Pelayanan Farmasi | | 2 | Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi | Sesuai persyaratan kelas RS | Lima tahun |
| 10 | Pelayanan Farmasi | | 3 | Ketersediaan formularium | Tersedia dan updated paling lama 1 tahun | Satu tahun |
| 10 | Pelayanan Farmasi | Proses | 4 | Waktu tunggu pelayanan obat jadi | ≤ 30 Menit | Satu tahun |
| 10 | Pelayanan Farmasi | | 5 | Waktu tunggu pelayanan obat racikan | ≤ 60Menit | Satu tahun |
| 10 | Pelayanan Farmasi | Output | 6 | Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat | 100% | Satu tahun |
| 10 | Pelayanan Farmasi | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Tiga tahun |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu Pencapaian |
|----|----------------|-------------|-------------|------------------------------------------------|---------------------|--------------------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | |
| 11 | Pelayanan Gizi | Input | 1 | Pemberi pelayanan Gizi | Sesuai pola | Tiga tahun |
| 11 | Pelayanan Gizi | Input | 2 | Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi | Ketenagaan tersedia | Tiga tahun |
| 11 | Pelayanan Gizi | Input | 3 | Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien | ≥ 90% | Satu tahun |
| 11 | Pelayanan Gizi | Input | 4 | Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet | 100% | Satu tahun |
| 11 | Pelayanan Gizi | Output | 5 | Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien | ≤ 20% | Satu tahun |
| 11 | Pelayanan Gizi | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Tiga tahun |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | | Batas Waktu Pencapaian |
|----|---------------------------|-------------|-------------|--------------------------------------------------------------------|---------------------|--------------------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar | |
| 12 | Pelayanan transfusi darah | Input | 1 | Tenaga penyedia pelayanan bank darah rumah sakit | Sesuai standar BDRS | Tiga tahun |
| | Pelayanan transfusi darah | | 2 | Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah rumah sakit | Sesuai standar BDRS | Lima tahun |
| | | Proses | 3 | Kejadian reaksi transfusi | ≤ 0,01% | Tiga tahun |
| | | Output | 4 | Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan transfuse di rumah sakit | 100% | Tiga tahun |
| | | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | Lima tahun |

| NO | Jenis Pelayanan | Indikator | Indikator | Indikator | Standar |
|------|-----------------------------------|-------------|-------------|------------------------------------------------------------------|------------|
| NO | Jenis Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar |
| 13 | Pelayana n pasien keluarga miskin | Input | 1 | Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin | Tersedia |
| 13 | Pelayana n pasien keluarga miskin | | 2 | Adanya kebijakan RS untuk pelayanan keluarga miskin | Ada |
| 13 | Pelayana n pasien keluarga miskin | Proses | 3 | Waktu tunggu Verifikasi kepesertaan pasien keluarga miskin | ≤ 15 Menit |
| 13 | Pelayana n pasien keluarga miskin | | 4 | Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskin | 100% |

| Output | 5 | Semua pasien keluarga miskin yang dilayani | 100% |
|----------|-----|----------------------------------------------|--------|
| Outcome | 6 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | |
|----|------------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------------------|-------------------|
| NO | Pelayana n | Jenis | Jenis | Uraian | Standar |
| 14 | Pelayana n rekam medik | Input | 1 | Pemberi pelyanan rekam medik | Sesua persyaratan |
| 14 | Pelayana n rekam medik | Proses | 2 | Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan | ≤ 10 Menit |
| 14 | Pelayana n rekam medik | | 3 | Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap | ≤ 15 Menit |
| 14 | Pelayana n rekam medik | Output | 4 | Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan | 100% |
| 14 | Pelayana n rekam medik | | 5 | Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas | 100% |
| 14 | Pelayana n rekam medik | Outcome | 6 | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% |

| NO | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | Standar |
|------|--------------------|-------------|-------------|---------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|
| | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | |
| 15 | Pengelolaan limbah | Input | 1 | Adanya penanggnung jawab pengelola limbah rumah sakit | Adanya SK Direktur sesuai kelas RS (Permenkes NO 1204 tn 2004 |
| 15 | Pengelolaan limbah | Input | 2 | Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit padat, cair | Sesuai peraturan perundangan |
| 15 | Pengelolaan limbah | Proses | 3 | Pengelolaan limbah cair | Sesuai peraturan perundangan |
| 15 | Pengelolaan limbah | Proses | 4 | Pengelolaan limbah padat | Sesuai peraturan perundangan |
| 15 | Pengelolaan limbah | Output | 5 | Baku mutu limbah cair | a. BOD < 30 mg/l b. COD < 80 mg/l c. TSS <30 mg/l d. PH 6-9 |

| NO | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | Standar |
|------|----------------------------|-------------|-------------|------------------------------------------------------------------------------------|-----------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | |
| 16 | Administrasi dan manajemen | Input | 1 | Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan dalam struktur organisasi | ≥ 90% |
| 16 | | | 2 | Adanya peraturan internal rumah sakit | Ada |
| 16 | | | 3 | Adanya peraturan karyawan rumah sakit | Ada |
| 16 | | | 4 | Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan | Ada |
| 16 | | | 5 | Adanya perencanaan strategi bisnis rumah sakit | Ada |
| 16 | | | 6 | Adanya perencanaan pengembangan SDM | Ada |
| 16 | | Proses | 7 | Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuam direksi | 100% |
| 16 | | | 8 | Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat | 100% |
| 16 | | | 9 | Ketepatan waktu pengusulan gaji berkala | 100% |
| 16 | | | 10 | Pelaksanaan rencana pengembangan SDM | ≥ 90% |
| 16 | | | 11 | Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan | 100% |
| 16 | | | 12 | Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap | ≤ 2 Jam |
| 16 | | Output | 13 | Cost recovery | ≥ 60% |

| | | | 14 | Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja | 100% |
|----|----------------------------|-----------------|-----------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------|
| | | | 15 | Karyawan medapat pelatihan minimum 20 jam pertahun | ≥ 60% |
| | | | 16 | Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu | 100% |
| NO | Jenis | Indikator Jenis | Indikator Jenis | Uraian | Standar |
| 17 | Pelayanan Pelayanan | Input | 1 | Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah | 24 jam |
| | ambulans dan mobil jenazah | | 2 | Penyedia pelayanan ambulans dan mobil jenazah | Supir ambulans terlatih |
| | | | 3 | Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah | Mobil ambulans dan mobil jenazah terpisah |
| | | Proses | 4 | Kecep[atan memberikan pelayanan ambulans/ mobil jenazah di rumah sakit | ≤ 30 Menit |
| | | | 5 | Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yang membutuhkan | ≤ 30 Menit |
| | | Output | 6 | Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan kecacatan atau kematian | 100% |
| | | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggang | ≥ 80% |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | Standar |
|----|-------------------|-------------|-------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar |
| 18 | Perawatan jenazah | Input | 1 | Ketersediaan pelayanan pemulasaran jenazah | 24 jam |
| 18 | Perawatan jenazah | | 2 | Ketersediaan fasilitas kamar jenazah | Sesuai kelas rumah sakit |
| 18 | Perawatan jenazah | | 3 | ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah | Ada SK Direktur |
| 18 | Perawatan jenazah | Proses | 4 | Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah | ≤ 15 Menit setelah di kamar operasi |
| 18 | Perawatan jenazah | | 5 | Perawatan jenazah sesuai standar universal precaution | 100% |
| 18 | Perawatan jenazah | | 5 | Tidak terjadinya kesalahan identifikasi jenazah | 100% |
| 18 | Perawatan jenazah | Output | 6 | Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan kecacatan atau kematian | 100% |
| 18 | Perawatan jenazah | Outcome | 7 | Kepuasan pelanggang | ≥ 80% |

| | Jenis | Indikator | Indikator | Indikator | |
|----|-------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------|
| NO | Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar |
| 19 | Pelayanan laundry | Input | 1 | Ketersediaan pelayanan laundry | Tersedia |
| 19 | Pelayanan laundry | Input | 2 | Adanya penanggung jawab pelayan laundry | Ada SK Direktur |
| 19 | Pelayanan laundry | Input | 3 | Ketersedian fasilitas adan peralatan laundry | Tersedia |
| 19 | Pelayanan laundry | Proses | 4 | Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan | 100% |
| 19 | Pelayanan laundry | Proses | 5 | Ketepatan pengelolaan linen infeksius | 100% |
| 19 | Pelayanan laundry | Output | 6 | Ketersediaan linen | 2,5 - 3 set x jumlah tempat tidur |
| 19 | Pelayanan laundry | Output | 7 | Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi | 100% |

| NO | Jenis Pelayanan | Indikator | Indikator | Indikator | |
|------|----------------------------------|-------------|-------------|--------------------------------------------------------------|-------------|
| NO | Jenis Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar |
| 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | Input | 1 | Adanya penanggung jawab IPSRS | SK Direktur |
| 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | | 2 | Ketersediaan bengkel kerja | Tersedia |
| 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | Proses | 3 | Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 Menit | ≥ 80% |
| 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | | 4 | Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal pemeliharaan | 100% |
| 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | | 5 | Ketepatan waktu kalibrasi alat | 100% |
| 20 | Pemelihara an sarana rumah sakit | Output | 6 | Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu | 100% |

| NO | Jenis Pelayanan | Indikator | Indikator | Indikator | Standar |
|------|------------------------------------|-------------|-------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------|
| NO | Jenis Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar |
| 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Input | 1 | Adanya tim PPI yang terlatih | Anggota tim PPI yang terlatih 75% |
| 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Input | 2 | Ketersediaan APD disetiap Instalasi/departemen | ≥ 60% |
| 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Input | 3 | Rencana program PPI | Ada |
| 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Proses | 4 | Pelaksanaan program PPI sesuai rencana | 100% |
| 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Proses | 5 | Penggunaan APD saat melaksanakan tugas | 100% |
| 21 | Pencegahan dan pengedalian infeksi | Output | 6 | Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/healt care associated infection (HAI) di rumah sakit | ≥ 75% |
| NO | Jenis Pelayanan | Indikator | Indikator | Indikator | Indikator |
| NO | Jenis Pelayanan | Jenis | Jenis | Uraian | Standar |
| 22 | Pelayanan keamanan | Input | 1 | Petugas kemanan bersertifikasi pengamanan | 100% |
| 22 | Pelayanan keamanan | Input | 2 | Sistem pengamanan | Ada |
| 22 | Pelayanan keamanan | Proses | 3 | Petugas keamanan melakukan keliling RS | Setiap jam |
| 22 | Pelayanan keamanan | Proses | 4 | Evaluasi terhadap sistem pengamanan | setiap 3 bulan |
| 22 | Pelayanan keamanan | Output | 5 | Tidak adanya barang milik pasien, pengujung, karyawan yang hilang | 100% |
| 22 | Pelayanan keamanan | Output | 6 | Kepuasan pasien | ≥ 90% |

## 1. Pelayanan Gawat Darurat

| Indikator | : | Jam buka pelayanan gawat darurat |
|---------------------------------|-----|-----------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | : | Keterjangkauan |
| Tujuan | : | Tersedianya pelayanan Gawat darurat 24 jam di rumah sakit |
| Definisi Operasional | : | Jam buka 24 jam adalah gawat darurat ap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. |
| Frekuensi pengumpulan data | : | 1 bulan |
| Periode analisa | : | 3 bulan |
| Numerator | : | Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam bulan. |
| Denominator | : | Jumlah hari dalam satu bulan |
| Sumber data | : | Laporan bula nan |
| Standar | : | 24 jam |
| Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Gawat Darurat |

karang

| Indikator | : | Kemampuan menangani life saving diUGD |
|---------------------------------|-----|----------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi mutu | : | Keselamatan |
| Tujuan | : | Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat |
| Definisi operasional | : | Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa dengan urutan Airway, Breath, Circulation . |
| Frekuensi pengumpulan data | : | Setiap bulan |
| Periode analisis | : | Tiga bulan sekali |
| Numerator | : | Jumlah alat yang dimiliki di UGD dalam penyelematan jiwa |
| Denominator | : | Jumlah alat yang seharusnya dimiliki dalam penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas RS |
| Sumber data | : | Daftar inventaris alat di UGD |
| Standar | : | 100 % |
| Penanggung jawab pengumpul data | | Kepala Instalasi Gawat Darurat |

| Indikator | : | Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang ATLS / BTLS/ACLS/ PPGD |
|---------------------------------|-----|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | : | Kompetensi teknis |
| Tujuan | : | Tersedianya pelayanan Gawat darurat oleh kompeten dalam bidang kegawat daruratan |
| Definisi Operasional | : | Tenaga ko mpeten pada gawat darurat adalah tenaga sudah memiliki sertifikat ATLS / BTLS/ACLS/ PPGD . |
| Frekuensi pengumpulan data | : | Setiap tiga bulan |
| Periode analisa | : | Tigabulan |
| Numerator | : | Jumlah tenaga yang ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ yang masih berlaku. internship diakui telah bersertifikat karena UKDI |
| Denominator | : | Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan daruratan. |
| Sumber data | : | Kepegawaian |
| Standar | : | 100% |
| Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Gawat D rurat |

tenaga pelatihan

bersertifikat memberikan

| Indikator | : | Ketersediaan tim penanggulangan bencana |
|---------------------------------|-----|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi mutu | : | Keselamatan dan efektivita s |
| Tujuan | : | Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan penanggulangan bencana |
| Definisi operasional | : | Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat alam yang terjadi |
| Frekuensi pengumpulan data | : | Tiga bulan sekali |
| Periode analisis | : | Tiga bulan sekali |
| Numerator | : | Jumlah tim penanggulangan be ncana yang ada di sakit |
| Denominator | : | Tidak ada |
| Sumber Data | : | Instalasi G awatD arurat |
| Standar | : | Satu tim |
| Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Gawat Darurat |

| Indikator | : | Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat |
|---------------------------------|-----|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Dimensi Mutu | : | Keselamatan dan efektifitas |
| Tujuan | : | Terselenggaranya pelayanan yang cepat, mampu menyelamatkan pasien gawat darurat |
| Definisi Operasional | : | Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan kter |
| Frekuensi pengumpulan data | : | Setiapbulan |
| Periode analisa | : | Tigabulan |
| Numerator | : | Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan kedatangan semua pasien yang disampling secara sampai dilayani dokter |
| Denominator | : | Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimum 50) |
| Sumber data | : | Sample |
| Standar | : | ≤ 5 menit |
| Penanggung jawab pengumpul data | : | Kepala Instalasi Gawat Darurat |

dokter,

| Indikator | : | Kepuasan Pelanggan |
|---------------------------------|-----|-------------------------------------------------------------------