PERATURAN BUPATI SINTANG Nomor 23 Tahun 2015 tentang TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG BERDASARKAN BIA YA SATUAN (UNIT COST) (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
PERATURAN BUPATI SINTANG
NOMOR ?} TAHUN 2015
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG BERDASARKAN BIA YA SATUAN (UNIT COST)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SINTANG,
- a. bahwa dengan ditetapkannya Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang menjadi rumah sakit dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, maka berdasarkan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012, yang menegaskan bahwa BLU dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang/jasa layanan yang diberikan dan ditetapkan oleh Kepala Daerah sesuai wewenangnya.
- b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, dalam kaitannya dengan Penetapan Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang berdasarkan biaya satuan (unit cost) yang ditetapkan dengan mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli masyarakat, asas keadilan dan kepatutan serta kompetisi yang sehat;
f
'
r
i
t
'
•
.
Mengingat
- c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang, maka sebagai pedoman pelaksanaan perlu diatur Penetapan Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang berdasarkan biaya satuan (unit cost}; c 5
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a huruf b dan huruf c perlu , membentuk Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang berdasarkan biaya satuan ( Unit Cost);
1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820); 1
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang 20 Tahun 2001 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);
4. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3886);
5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5
6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 6
7. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
8. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan, Penggelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 8
9.
- Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 9
10.
- Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436); 10
11.
- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 N, S Tambahan Ler be lomor 144, mbaran Negara R 1blik Indonesia Nomor 5063); Repul li 12.
12. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lerb Ncge R blik ' miaran egara Reputlik Indonesia Nomor 5049)
13. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 13\_
14. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan PerundangUndangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 14
15. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 15
16. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
17. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612); P
18.
- Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 N, &amp; Tambahan Le ib: omor 49, muaran Negara Re tblik Indonesia Nomor 3637); «epul li
19.
20.
- {"" ; "" Pemerata Noor 2a Tahu 20os La g Pengelolaan Keuangan B d Yanan Umum (Le1 b atan 2005 Ne ·mDaran Negara RI Tahun omor 48, Tambah: Le b Nomor 4502); 1an mbaran Negara
- Peraturan Pemerintah N tentang Standar «omor 24 Tahun 2005 (Lembaran Nee.,\_ kuntansi Pemerintahan 2005 Non ~[?\_publ Indonesia Tahun Nomor 4503)'' 'ambahan Lembaran Negara
1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 200? tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578 )%
22. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan Dan Penerapa Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Near Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 15O, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
23. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintaha Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593)%
24. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 200o tentang Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25 Tambahan Lembaran Negara Nomor 461);
25. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 737);
26. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tah tentang o · . un 2007 ( rgan1sas1 Perangkat D ah Lembaran Ne Re aer 2007 egara Republik Indonesia Tahun omor 89, Tambahan Lembaran N Republik Indonesia Nomor 4741); vegara
27. Peraturan Daerah K b 25 Tahun 2006 a upaten Sintang Nomor Keuangan Daerai ;"!8 Pengelolaan Kabupaten Sintang Tch mbaran Daerah Tambahan Lemba,\_""H 2006 Nomor 26, Sintang Nomor 25) %\_ 'aerah Kabupaten dengan Peraturan D agrumana telah diubah Nomor 3 Tahu ',"; abupaten sintang Kabupaten Sintar \_ (Lembaran Daerah Tambahan 1~[;'S Tahun 2013 Nomor 3 S . maran Daerah K b ' intang Nomor 3); a upaten
Menetapkan
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor }» Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1);
29. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang NomoF 2 Tahun 2008 tentang Susunan Organisa° Perangkat Daerah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2) sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 5 Tahun 2010d (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2013 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 5);
30. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 5 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2015 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 5);
MEMUTUSKAN:
PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG BERDASARKAN BIAYA SATUAN (UNIT COST)
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Sintang;
2. Pemerintahan Daerah adalah oleh pemerintah daerah a m{";""""nggara urusan pemerintahan pembantuan dengan prinsip 6, enurut asas otonomi dan tugas dan prinsiP Negara Kesatan rt,"~"[[,[",";",""Bas-uasnya dalam system 1 n ones1a: '
3. Pemerintah Daerah adalah Bu . unsur penyelengsara pemenn~[[ a[Prangkat aerah scbagai '
4. Bupati adalah Bupati Sintang;
5. Peraturan ...
' I
5. Peraturan Kepala Daerah adalah Peraturan Bupati Sintang; 5.
6. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang yaitu institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat; 6
7. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang Kabupaten Sintang, yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD RSUD Ade Muhammad Djoen Sintang adalah pola pengelolaan keuangan RSUD Ade Muhammad Djoen Sintang yang memberikan fleksibiltas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya; 7
8. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muhammad Djoen Sintang; 8
Ade
9. Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer perseroan lainnya, badan usaha milik Negara atau Daerah dengan nama dan bentuk apapun, persekutuan, perkumpulan, firma, kongsi, koperasi, yayasan atau organisasi yang sejenis, lembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk usaha badan usaha lainnya; 9
10. Penjamin adalah orang atau Badan Hukum sebagai penanggung bia pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/men4a~a pelayanan di rumah sakit yang menjadi tanggungijawabnya; P
3. "EE.Ea.a:ca.z: ese atan; paya
12. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter
.
.
- dan dokter gigi spesialis, lulus%,,'' Okter spesialis, dokter gigi, kedokteran gigi baik di dalan pendidikan kedokteran atau Pemeriatah pub 1non,"""?? {uar negeri yang diaui o1eh undangan; Pasien adalah set. a1 1engan peraturan perundangalah enap orang yang melakuk masa kesehatannya untuk memt leh can konsultasi diperlukan baik secara lan perolet pelayanan kesehatan yang dokter atau dokter gigi; &amp;sung maupun tidak langsung kepada
13. Pasien terlantar adalah pe s+
- gpgguan antes, ~L.,~[;","{"a sea aaa mer»pars»as dibuktikan dengan surat keterangan 4\_" pelayanan kesehatannya an1 pejabat yang berwenang;
- tidak d: asien yang tidak me uiliki aa yang mengurus, tidak ~..emlil sanak keluarga ada peniamin, tidal mampu m~"""iliki identitas, (Mr.x), dan ud diidentifikasi untuk data ads,,, 2ayar, atau kepadanya tidak dapat ministrasi; 14. Pasien miskin adalah ;
•- •
±
L
15. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit yang ditujukan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan pelayanan kesehatan Jainnya; yang pengobatan
16. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk diobservasi, didiagnosis, pengobatan rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap;
17. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan atau tindakan medik yang diberikan kepada pasien dengan segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahana kecacatan lebih lanjut; yang
18. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur pada kelas perawatan rumah sakit; 19. Pelayanan Rawat Sehari (
5. (day care) adalah pelayanan berkesinambungan kepada pasien untuk pengobatan dan rehabilitasi atau pelayanan lainnya yang menempati tempat tidur 6 (enam) jam sampai dengan 12 (dua belas) jam;
6. One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lain yang menempati tempat tidur lebih dari 12jam (dua belas) jam sampai dengan 1 (satu) hari; 20. Rawat siang hari
21. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk biaya makan; 22. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah
tempat tidur
- yang dilaksanakan oleh tenagai4.""&amp; diberikan terhadap pasien 1 u rumah sakit: , 25. Asuhan Keperawatan adalah
- t d. ct· yang tercatat dan erseada tiruang rawat inap; 23. Pelayanan Rawat Kunjungan adalah pelayanan d · obs : .. epala pasien untuk · ~Z:.:7 "::2:.:{7z r-as. aari a a%» tinggal pasien; lamnnya yang diselenggarakan ditempat 24. Pelayanan Medik adalah pelayanan ~.
- d akti suatu proses atau k . Pada pre ik keperawatan yang dib ike 1 rangkaian kegiatan tatanan pelayanan kescha(a, ;an &lt;epada klien pada berbagai keperawatan; lengan menggunakan proses 26. Pelayanan As 1he kesehatan
- praktck keperawatan yang 1a proses atau rangkaian pada Pemenuhan kebutuha ''an&amp;sung diberikan dalam upaya metodele : asar manusia d clogi proses keperawatan melalui lengan mengunakan Pendiagnosaan, perencanaan, pelaee ahapan-tahapan pengkajian » sanaan dan evaluasi: ,
sunan K {eperawatan adalah
%
i
27. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal, dan atau tanpa pembiusan; umum,
28. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk menunjang penegakan diagnosis dan terapi yang terdiri dari Laboratorium Patologi Klinik, Laboratorium Patologi Anatomi, Laboratorium Mikrobiologi, Radiodiagnostik dan terapi, Elektromedik, Farmasi, gizi, Rehabilitasi medik, konsultasi khusus, Pelayanan Kesehatan Tradisional;
29. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah adalah pelayanan yang diberikan secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik dan keperawatan yang terdiri dari Pelayanan Medikolegal, Pelayanan Pemulasaraan Jenazah dan Pelayanan Ambulan;
30. Pelayanan Non Medik adalah pelayanan yang tidak berhubungan langsung dengan pelayanan kesehatan.
31. Pelayanan Medico-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum, yang diwujudkan dalam bentuk visum et repertum hidup atau visuum et repertum mati;
32. Pelayanan Ambulance adalah pelayanan mobilisasi rujukkan pasien dari tempat tinggal pasien ke rumah sakit dan atau pelayanan rujukkan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit yang lebih mampu.
33. Pelayanan Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/protetik dan lain-lain. P
34. Rawat
- Intensif adalah pelayanan kesehatan ti zlat 1.,; memerlukan penga d :. ungkat lanjut yang luh . g wasan an tindakan terus-menerus selama 24 (d put empat) jam; 'ua
35. Pelayanan
Intensive Care Unit (ICU)
- Standar adalah pasien-pasien yang berpenyakit kritis di. pelayanan untuk Peralatan khusus dan tenaga ;uangan yang mempunyai monitoring, perawatan, pengobatar \_,'Sus untuk melaksanakan intensif; " in 1an penanganan lainnya secara
36. Pelayanan
Intensive Cardio Care Unit
- diberikan ; ' gan atau Homecare adalah , 1 rumah pasien terhada ,, pelayanan yang pertimbangan medik dapat dirawat st,,Pasien-pasien yang menurut memerlukan pengawasan dan pera""" rumah sakit namun masih a medis;
- (ICCU untuk pasien-pasien berpenyakit ja,,"! tandar adalah pelayanan mempunyai peralatan khusus .s,8 kritis diruangan yang melaksanakan monitoring, tenaga khusus untuk le:. .. » perawatan, pengobat a1nnya secara intensif; 3obatan dan penanganan 37. Pelayanan Kunjun
38. Pelayanan Konsultasi/tindakan khusus adalah pelayanan ya6 iberikan dalam bentuk konsultasi/tindakan khusus seperi konsultasl dan tindakan psikologis, konsultasi dan tindakan psykiatri, konsultasi gizi;
39. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan penyediaan obat-obatan, bah@ kimia, dan bahan-bahan/ alat kesehatan habis pakai yang diguanakKan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi;
40. Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untu kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan;
41. Perawatan adalah asuhan keperawatan oleh tenaga perawat di Rumah Sakit sesuai dengan fungsinya;
42. Jasa Akomodasi Rawat Inap adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana dan fasilitas ruang rawat inap, yang tersedia di Rumah Sakit dan pemberian diet dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan;
43. Bahan adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan kesehatan lainnya;
44. Visite Rutin dokter adalah kunjungan dokter pada jam kerja untuk melaksanakan pemeriksaan kepada pasien yang dirawat;
45. Visite Khusus dokter adalah kunjungan dokter diluar jam kerja untuk melakukan pemeriksaan kepada pasien yang dirawat atas permintaan pasien atau keadaan emergenci;
46. Pola Tarif adalah pedoman dasar dal besaran tarif rumah sakit· am pengaturan dan perhitungan ,
47. Unit Cost adalah hasil perhitungan total bi pelayanan yang dikeluarkan rumah sa. "a operasional tiap unit
48. Tarif adalah besaran biaya n 1 umah sait, yang re8a,Z,["" ""SEaan kegiatan pelayanan di atas pelayanan yang diterima; epa a masyarakat sebagai imbalan
49. Jasa Pelayanan adalah imbalan . . kesehatan yang diberikan kep\_ 38 diterima atas pelayanan diagnosis, pengobatan, j,,,,P"Sien dalam rangka observasi rehabilitasi redis dan/%a,,"""\_pengawasan medis/ visite, tenaga medis, tenaga paramh[ an lainnya yang diberikan olceh keperawatan, tenaga non medis d=rawatan, tenaga paramedis non dalam mendukung pelayanan ke j\_ 8"mua komponen yang terlibat esel atan di rumah sakit; ,
50. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit a0° pemakaian sarana dan fasilitas rumah sakit, alat pelindung diri (APD), serta pemberian makan yang digunakan langsung dalam ran8 observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilita"
2. 51.Jasa Konsultasi adalah jasa pelayanan yang diberikan kepada tena8 medik untuk kegiatan konsultasi dalam rangka menegakkan diagnose» pemberian pengobatan, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi med atas permintaan tenaga medik lain;
3. 52.Tindakan Cito adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien secara langsung kepada pasien yang memerlukan penangan@ segera karena alasan darurat medik meskipun diluar jam kerja a0 pada hari libur;
53. Jasa Pelayanan Farmasi adalah imbalan yang diterima oleh pet8° atas pelayanan farmasi yang diberikan kepada pas1°
54. Rujukan Swasta adalah kiriman dari dokter dan atau pelayanan kesehatan swasta;
55. Tindakan Medik adalah operasi, anestesi, tindakan pengobatan dengan menggunakan alat dan tindakan khusus} '
56. Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dilakukan ## BAB II MAKSUD DAN TUJUAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Penetapan Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang yang dihitung ## BAB III NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF
SERTA JENIS PELAYANAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
Dengan nama Tarif Pelayanan Kesehatan dipungut tarif sebagai pembayaran atas penggunaan/pemanfaatan pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 4
- (2) Subyek Tarif adalah orang pribadi atau badan yang pelayanan kesehatan. mendapatkan
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 5
Jenis Pelayanan Kesehatan yang dikenakan T . . dalam Pasal 3 ayat (1), dikelompokkan me;\_[!} 8ebagaimana dimaksud a. pelayanan rawat jalan · J ·
- b. pelayanan rawat darurat:
- c. pelayanan rawat inap;
- e. pelayanan penunjang medis;
- d. pelayanan rawat intensif:
- f. pelayanan lain yang mungkir didak Rumah Sakit. 1n 11ac can menurut pengembangan
BAB III - GOLONGAN TARIF
Pasal 6
Tarif Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Tarif Jasa Umum.
BAB IV - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 7
. k h tan pada Rumah Sakit Struktur dan besarnya tarif pelayanan resena ·de sarkan Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang digolongkan berdas jenis pelayanan kesehatan yang diberikan.
BAB V - KEBIJAKAN TARIF
Pasal 8
Dalam penyusunan tarif layanan di Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang, penghitungan jasa sarana untuk :
- b. kelas II (dua) sesuai titik impas (break even point); dan
- a. kelas III (tiga) lebih kecil dari titik impas (break even point);
- c. kelas selain huruf a dan huruf b, lebih besar dari titik impas (break even point) dengan besaran yang ditetapkan
BAB V - KEBIJAKAN TARIF
Pasal 9
- (1) Kelas perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang terdiri atas kelas III (tiga) dan Non kelas Ill (tiga).
- (2) Kelas perawatan non kelas III (tiga) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Kelas Utama, Kelas I (satu) dan kelas II (dua).
- (3) Diektur Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang menetapkan proporsi kelas perawatan sesuai dengan kebutuhan.
- (4) Proporsi tempat tidur perawatan kelas III (tiga) sekurang-kurangnya 25 % (dua puluh lima persen) dari jumlah tempat tidur yang tersedia.
KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF
Bagian Kesatu Kegiatan Pelayanan
BAB VI - KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 10
- (l) Kegiatan pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokkan
BAB VI - KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 11
- (1) Kegiatan non pelayanan yang dikenakan tarif terdiri atas kegiatan pendidikan dan pelatihan, penelitian, dan kegiatan penunjang lainnya.
- (2) Kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi magang, orientasi, studi banding, praktek lapangan, dan kegiatan pendidikan dan pelatihan lain.
- (3) Kegiatan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi penelitian kesehatan dan penelitian non kesehatan.
- (4) Kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) antara lain kegiatan sewa lahan/ Anjungan Tunai Mandiri (ATM/ ruang, parkir, kantin, hostel, kerjasama operasional, kerja sama sewa beli dan kerja sama sewa kelola.
- (5) Rumah Sakit dapat juga mengadakan kerjasama dengan tenaga ahli atau mendatangkan tenaga ahli dari luar dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dengan tarif yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (6) Kerjasama yang dimaksud pada ayat (1) dan (2) dilaksanakan melalui ikatan kerjasama yang disepakati pihak Rumah Sakit dan pihak ke tiga setelah mendapat persetujuan Bupati.
1
- (7) Jenis kegiatan non pelayanan selain yang ditetapkan pada ayat (l) ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang sebagai pemimpin BLUD.
BAB VI - KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 12
- (1) Tarif kegiatan non pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1O meliputi komponen jasa sarana dan/atau jasa lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- (2) Besaran Tarif kegiatan non pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran XXV, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupat 1n1.

## BAB VII

## PELAYANAN MEDIS

## Pasal 13

- (1) Jenis Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (5) meliputi:
- b. visite dan konsultasi;
- a. pemeriksaan dan konsultasi;
- c. tindakan medis operatif;
- d. tindakan medis non operatif; dan
- e. persalinan.
- (2) Pemeriksaan dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) huruf a merupakan pelayanan medis yang dilakukan pada rawat jalan dan rawat darurat.
- (3) Visite dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan pelayanan medis yang dilakukan pada rawat inap dan rawat intensif.
- (4) Tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c merupakan tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, regional atau pembiusan lokal yang meliputi:
- a. tindakan medis operatif kecil;
- b. tindakan medis operatif sedang;
- c. tindakan medis operatif besar; dan
- d. tindakan medis operatif khusus.
- (5) Tindakan medis non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d merupakan tindakan medis tanpa pembedahan yang meliputi
- a. tindakan medis non operatif kecil;
- b. tindakan medis non operatif sedang;
- c. tindakan medis non operatif besar; dan
- d. tindakan medis non operatif khusus.
- (6) Jenis pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e terdiri dari persalinan normal atau persalinan dengan tindakan pervaginam dan pelayanan bayi baru lahir.

## Pasal 14

- (1) Dalam hal terjadi dua tindakan medik operatif dalam waktu bersamaan terhadap pasien yang sama, tindakan operatif pertama dihitung 100 % (seratus persen) dan tindakan yang kedua hanya dikenakan komponen jasa pelayanan sebesar 50 % (lima puluh persen) dari tarif.
- (2) Besaran tarif tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (l), sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

## BAB VIII

TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

Bagian kesatu

Jenis dan Tarif pelayanan penunjang medis

## Pasal 15

- (1) Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (5) merupakan pelayanan untuk penunjang pelayanan medis.
- (2) Jenis pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
- b. pelayanan radiodiagnostik;
- a. pelayanan laboratorium;
- c. pelayanan diagnostik elektromedis;
- d. pelayanan diagnostik khusus;
- e. pelayanan rehabilitasi medis;
- f. pelayanan darah;
- g. pelayanan farmasi;
- i. pelayanan laundry dan sterilisasi;
- h. pelayanan gizi;
- j. pemulasaraan jenazah;
- m. pelayanan penunjang medis lainnya.
- (3) Tarif Pelayanan Penunjang Medis bagi pasien rawat jalan, gawat darurat atau yang berasal dari luar Rumah Sakit ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan pasien rawat inap kelas II.
- (4) Tarif penunjang diagnostik lain yang belum diatur dalam Peraturan ini akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati, sesuai ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku. '

## Bagian kedua Tarif Pelayanan laboratorium

## Pasal 16

- (1) Pelayanan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) huruf a terdiri atas :
- a. pemeriksaaan patologi klinik;
- b. pemeriksaan patologi anatomi;
- c. pemeriksaan mikrobiologi klinik.

I

- (2) Besaran tarif pemeriksaan patologi klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, sebagaimana tercantum dalam Lampiran XI yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (2)
- (3) Besaran tarif pemeriksaan patologi anatomi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Bagian Ketiga (3) Bupati ini

Tarif Pelayanan Radiodiagnostik

Pasal 17

- (1) Tarif Pelayanan Bed Foto pasien rawat inap sebesar tarif sejenis, ditambah 30% (tiga puluh persen) dari komponen jasa pelayanan. (1) puluh
- (2) Besaran tarif pelayanan Radiodiagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam Lampiran X yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (2) merupakan

## Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medis

Bagian Keempat

Pasal 18

- (1) Pelayanan Rehabilitasi Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) huruf e terdiri atas : a. pelayanan rehabilitasi medis; (1)
- b. pelayanan rehabilitasi psikososial; dan a
- c. pelayanan rehabilitasi ortotik/ prostetik. b
- (2) Besaran tarif pelayanan rehabilitasi medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIII yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (2)

Bagian Kelima

## Tarif Pelayanan Darah

Pasal 19

- (1) Jenis Pelayanan Darah sebage di k ammana uimaksud Pasal 14 ayat (2) huruf f terdiri atas : a. sel darah merah pekat (packed red cell); (1)
2. cell)· c. trombosit konsetrat (thromboct concentrate);
- b. sel darah merah pekat cuci (washed red
- d. flasma segar beku (fres frozen flasma);

"

- e. darah lengkap (whole blood).

"

- e.

Tarif Pelayanan Darah lain b I

- akan diatu lebih la «s, Yang elum diatur dalam Peraturan ini Perundany,j,"lanjut dengan Peraturan Bupati, sesuai ketentuan -umnctangan yang berlaku. (2)

(2)

.

- (3) Besaran tarif Pelayanan Unit Tranfusi Darah Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang sebagaimana dimaksud pada ayat (2), sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIV, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini. (3)

## Bagian Keenam Pelayanan Farmasi

## Pasal 20

- (1) Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) huruf g terdiri atas: a. pelayanan farmasi klinis;
2. b
- b. pelayanan farmasi non klinis. a
- (2) Tarif Pelayanan kefarmasian rumah sakit ditetapkan sebagai berikut: a. harga bahan/alat kesehatan habis pakai (BAKHP) dan obat untuk
- b. untuk pelayanan bahan/ alat kesehatan habis pakai (BAKHP) dan obat bagi peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional; b
6. pasien umum jenis pelayanan farmasi sebesar harga faktur pembelian ditambah jasa sarana dan jasa pelayanan. a.
- c. jasa pelayanan farmasi adalah jasa yang diberikan oleh apoteker ke pasien/keluarga pasien dalam bentuk pelayanan farmasi klinis dan non klinis.
- (3) Besaran tarif pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam Larnpiran XIX yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 21

- (1) Pengadaan/penggunaan obat untuk masyarakat umum di rumah sakit berpedoman pada daftar formularium rumah sakit.
- (2) Pengelolaan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku.

## Bagian Ketujuh Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

## Pasal22

- (l) Jenis pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) huruf j terdiri atas : a. perawatan jenazah dan penyimpanan jenazah;

'

- c. bedah mayat; dan
- b. konservasi jenazah;
- d. pelayanan lainnya.

- tarif pelayanan perawatan jenazah meliputi jasa sarana, (2) Komponen dan jasa medik diperhitungkan atas dasar unit cost. jasa pelayanan
- (3) Besaran tarif pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud P ayat (1), sebagaimana tercantum dalam Lampiran XXI Ye 8 ~pai a n bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupat mn.

## BAB IX POLA PERHITUNGAN TARIF RAWAT JALAN

## Pasal 23

- Bagi pasien yang berobat jalan ke rumah sakit disediakan Rawat Jalan. (1)
- Pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (l), merupakan pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. (2)
- Komponen tarif rawat jalan meliputi: (3)
- a. jasa sarana; b. jasa pelayanan.
- (4) Komponen jasa sarana sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf a, terdiri atas :
- b. jasa sarana tindakan medis;
- a. jasa sarana umum;
- c. jasa sarana penunjang medis.
- (5) Jasa sarana umum sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a diperhitungkan dari total biaya sarana umum dibagi jumlah kunjungan dalam 1 (satu) tahun.
- (6) Jasa sarana tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b diperhitungkan dari total biaya sarana tindakan medis dibagi jumlah tindakan medis di rawat jalan dalam 1 (satu) tahun.
- (7) Jasa sarana penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf c diperhitungkan dari total biaya sarana pemeriksaan penunjang medis dibagi jumlah pemeriksaan penunjang medis di rawat jalan dalam 1 (satu) tahun.
- (8) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b, terdiri atas: a. jasa pelayanan medis; dan b. jasa penunjang rnedis;
- (9) Jasa pelayanan rnedis dan penunjang rnedis sebagimana dimaksud pada ayat (8) ditetapkan oleh direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang sebagai Pernimpin BLUD ssesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

',4

- (10) Komponen tarif rawat jalan pada ayat (2), tidak termasuk obat­ obatan, tindakan medik, pelayanan penunjang medik, dan jasa konsultasi an tar spesialis yang dibayar terpisah oleh pasien. (11) Besaran Tarif Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebagaimana tercantum dalam Lampiran II, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. (10) (11)
- (12) Besaran Tarif tindakan mata di Instalasi Rawat Jalan, sebagaimana tercantum pada Lampiran III, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. (12)
- (13) Besaran Tarif tindakan gigi dan mulut di Instalasi Rawat Jalan, sebagaimana tercantum pada Lampiran VI, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. BABX (13) tidak

## POLA PERHITUNGAN TARIF RAWAT INAP

Bagian kesatu

## Komponen Tarif Rawat Inap

Pasal 24

(1)

- (2) observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. Pelayanan rawat inap terdiri atas : (1)

Pelayanan rawat inap merupakan pelayanan kepada pasien untuk

- a. rawat siang hari (day care); (2)
- c. rawat intensive;
- b. rawat sehari ( one day care);
- d. perawatan dikamar operasi;
- f. perawatan dikamar tindakan lainnya. e
- e. perawatan dikamar bersalin; dan

(3)

- a. rawat inap VIP; b. kelas I; (3)
2. Tarif Rawat inap di terdiri atas:
- c. kelas II; a. VIP;
4. C.
- d. kelas III;
- e. rawat observasi IGD:
- f. rawat inap ICU (Reguler);
- g. rawat inap ICU (isolasi); f.
1. rawat perinatologi;
- h. rawat inap isolasi;
- J. rawat sehari (Oney Day Care);
- k. rawat sehari (Day Care). J

'

(4)

## a.jasa sarana. Hayanan rawat inap meliputi: b. jasa pelayanan. (4)

- Komponen tarif Pel
- b. jasa pelayanan.

- (5) Komponen tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat huruf a meliputi : a.jasa sarana akomodasi ruang perawatan; (5)
- d. jasa sarana akomodasi rawat intensive;
- b. jasa sarana akomodasi rawat siang hari (day care); c. jasa sarana akomodasi rawat sehari (intensive care), a.
- e. jasa sarana akomodasi kamar operasi;
- g. jasa sarana akomodasi kamar tindakan lainnya;
- f. jasa sarana akomodasi kamar bersalin; e.
7. h.jasa sarana tindakan medis;
- j. jasa pelayanan medis dan penunjang medis.
- i. jasa sarana penunjang medis; dan
10. Jasa sarana akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f dan Huruf g diperhitungkan dari total biaya masing-masing sarana akomodasi rawat inap dibagi jumlah hari rawat sesuai kelas perawatan dalam 1 (satu) tahun. (6) (6) a,
- (7) Jasa sarana tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) huruf h, diperhitungkan dari total biaya sarana tindakan medis dibagi jumlah tindakan medis di rawat inap dalam 1 (satu) tahun. (7)
- (8) (9) Jasa sarana penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i diperhitungkan dari total biaya sarana pemeriksaan penunjang medis dibagi jumlah pemeriksaan penunjang medis di rawat inap dalam 1 (satu) tahun. (8) 1
13. Jasa Pelayanan Medis dan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf j ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang sebagai Pemimpin BLUD ssesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (9)

(10)

- Besaran Tarif rawat inap sebagaimana tercantum dalam Lampiran IH, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan 1m1. (11) ini.
- (11) Tarif Rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tidak termasuk biaya obat-obatan, tindakan medik, konsultasi/ visite luar jam kerja, rehabilitasi medik, penunjang diagnostik dibayar tersendiri oleh pasien. (10)

Pasal 25

(1)

tBagi bpasien ydan

- � menurut pendapat dokter yang memeriksa pasien ersenut menderita penyakit p akan d ·t tukan menu ar tertentu, tempat perawatannya 1 en secara khusus. (2)
- (2) Hari rawat dihitung dari sejak tanggal pasien masuk sampai dengan tanggal pasien keluar. (1)

(4)

## Bagian Kedua Persyaratan

## Pasal 26

- (1) Bagi pasien yang masuk ke Rumah Sakit untuk rawat inap harus menyampaikan Surat pengantar (rujukan) baik yang berasal dari poliklinik rumah sakit, Instalasi Gawat Darurat maupun fasilitas kesehatan lainnya kecuali dalam keadaan Gawat Darurat.
- (2) Menyerahkan persyaratan yang diperlukan oleh bagian pendaftaran Rawat Inap Rumah Sakit sesuai dengan kriteria pembayaran, yang antara lain:
- b. foto copy Kartu Tanda Penduduk;
- a. surat pengantar dari perusahaan yang bekerja sama dengan Rumah Sakit;
- c. foto copy Kartu Keluarga;
- e. surat keterangan lahir;
- d. surat Keterangan Tidak Mampu yang ditanda tangani oleh pejabat desa/lurah/camat;
- f. foto copy Kartu Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS);
- g. dan lain-lain.

## Bagian ketiga Penjamin pasien

## Pasal27

- (1) Setiap pasien yang masuk ke rumah sakit untuk rawat inap wajib memiliki orang atau pihak yang menjamin pembayaran biaya perawatan.
- (2) Setiap pasien atau penjaminnya berhak mengajukan permintaan di kelas manapun pasien ingin dirawat, sesuai dengan kemampuan keuangan dan sesuai dengan ruang perawatan yang tersedia.
- (3) Pasien yang dibiayai/ ditanggung oleh penjamin ditempatkan pada kelas perawatan yang sesuai dengan jaminannya atau sesuai perjanjian kerjasama dengan Rumah Sakit.

## Bagian Keempat Tarif Tindakan Medis

## Pasal 28

- (1) Jenis tindakan medis terdiri dari :
- b. tindakan medis non invasive.
- a. tindakan medis invasive;
- (2) Komponen tarif tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
- a. jasa sarana;
- b. jasa pelayanan.
- (3) Besaran tarif tindakan medis invasive sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, sebagaimana tercantum dalam Lampiran IK, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini. (3)
- (4) Besaran tarif tindakan medis non invasive sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini. (4) yang

## Pelayanan kebidanan dan kandungan

Bagian Kelima

Pasal29

- (1) Jenis pelayanan kebidanan dan kandungan meliputi : a. pelayanan persalinan normal; (1)
- c. pelayanan bayi baru lahir. b.
- b. pelayanan persalinan dengan tindakan; a.
- (2) Besaran tarif pelayanan persalinan/kebidanan ditentukan berdasarkan jenis pelayanan dan kategori penolong persalinan. (2)
- (3) Dalam kasus tertentu Setiap tindakan operasi sectio caesaria harus didampingi oleh dokter spesialis anak. (3)
- (4) Operasi Sectio Caesaria yang didampingi oleh dokter Spesialis Anak, dikenakan tarif 20 % dari tarif tindakan operatif. (4)
- (5) Besaran Tarif tindakan kebidanan sebagaimana dimaksud pada ayat (l), sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

## Bagian keenam Asuhan Keperawatan

Pasal 30

(1)

- a. asuhan keperawatan minimal· (1)

Asuhan Keperawatan meliputi:

- b. asuhan keperawatan sedang;
- d. asuhan keperawatan total.
- c. asuhan keperawatan agak berat·

(2)

Besaran Tarif Asuhan ker

- Untuk menentukan tarif As th b . s u an keperawatan erdasarkan tingkat ketergantungan pasien. ditetapkan (3) (2)
- ayat (2) sebagaiman.a Perawatan sebagaimana dimaksud merupakan bac. a tercantum dalam Lampiran XXIV gan yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini. pada yang (3)

## BAB XI POLA PERHITUNGAN TARIF RAWAT DARURAT

## Pasal 31

- (1) Pelayanan rawat darurat merupakan pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah dan/atau menanggulangi risiko kematian dan/ atau cacat.
- (2) Pelayanan rawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (l), dilaksanakan dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam sehari=
3. Komponen tarif pelayanan rawat darurat meliputi: (3)
- a. jasa sarana; b. jasa pelayanan.
- (8) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, terdiri atas: a. jasa pelayanan medis; dan b. jasa penunjang medis;
- (9) Jasa pelayanan medis dan penunjang medis, tercantum dalam Lampiran I yang merupakan terpisahkan dari Peraturan ini. sebagaimana bagian tidak
- (10) Komponen tarif Rawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik dan jasa konsultasi antar spesialis yang dibayar terpisah oleh pasien.
- (11) Bagi pasien yang dirawat di ruangan Rawat darurat, dikenakan tarif kelas II Ruang perawatan.
- (12) Tarif Rawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (3), sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

## BAB XII PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO LEGAL

## Pasal 32

- (1) Jenis Pelayanan konsultasi khusus meliputi:
- b. pelayanan psikotherapi,; c. konsultasi gizi; dan
- a. pelayanan konsultasi/tindakan psikologi;
- d. konsultasi lainnya.
- (2) Pengembangan tarif l k . lanjut akan '+ pelayanan consultasi khusus lainnya lebih Peat \_'pkan dengan Peraturan Bupati sesuai dengan an erundang-Undangan yang berlaku.

Pasal 33

- ( 1) Pelayanan Mediko Legal merupakan pelayanan yang diberikan kepada institusi, badan atau perorangan untuk memperoleh informasi medis bagi kepentingan hukum. (1)
- (2) Pelayanan mediko legal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, meliputi: (2)
- c. Pelayanan resume medis;
- a. Pelayanan visum et repertum hidup atau mati; b. Pelayanan salinan rekam medis; a.
- d. Pelayanan keterangan sehat.
- Komponen tarif dari Medico Legal meliputi : a. jasa sarana; (3) (3)
- b. jasa pelayanan. a.
- (2) Visum et revertum dari pasien yang hidup maupun meninggal hanya diberikan atas permintaan tertulis dari yang berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (3) Besaran tarif pelayanan medico legal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disesuaikan dengan besaran tarif pemeriksaan kesehatan dan atau tindakan medik yang diberikan.
- (4) Pengembangan tarif pelayanan medico legal yang belum diatur, akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. (4)
- (5) Besaran Tarif pelayanan Medico Legal sebagaimana dimaksud pada ayat (3), sebagaimana tercantum dalam Lampiran XXII, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

## BAB XIII TARIF PELAYANAN AMBULANCE

## Pasal34

- (1) Pelayanan Ambulance terdiri dari : a. pelayanan ambulance transport; (1)
- b. pelayanan ambulance rujukan.

(2)

- Komponen tarif pelayanan ambulance meliputi: a. jasa sarana; (2)
- b. jasa pelayanan yang terdiri dari sopir dan Perawat: c. bahan habis pakai (bahan bakar minyak). ,
- (3) Besaran tarif pelayanan b l jasa sarana dan jasa ~[""" """?e merupakan penjumlahan dart minyak berdasarkan ;%i.'3an, dan pemakaian bahan bakar terdiri dari kategori; " tempuh dihitung pulang pergi yang a. ambulance tanpa jasa paramedik; (3)
- b. ambulance dengan jasa paramedik;

- (4) Besaran Tarif pelayanan ambulance sebagaimana tercantum dalam Lampiran XVII, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

## BAB XIV TARIF PELAYANAN MEDICAL/GENERAL CHECK UP

## Pasal 35

- Pemeriksaan / pengujian kesehatan terdiri atas : a. pemeriksaan/pengujian kesehatan sederhana rutin seseorang yang memerlukan : (1)
- 2) surat keterangan buta warna; dan
- 1) surat keterangan kesehatan;
- 3) surat keterangan sejenisnya.
- b. general check up yang terdiri atas pemeriksaan sedang, lengkap dan canggih total;
- (2) Pelayanan Medical/ General Check Up untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin ditentukan melalui perjanjian kerjasama.
- (3) Besaran tarif Pelayanan Medical/ General Chek Up sebagaimana dimaksud pada ayat (2), sebagaimana tercantum dalam Lampiran XX, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

## BAB XV PEMBIAYAAN KESEHATAN OLEH PENJAMIN

## Pasal 36

- (1) Pembiayaan pasien dapat ditanggung oleh Penjamin berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (2) Apabila pemilihan kelas perawatan atau pembiayaan tidak sesuai dengan ketentuan Penjamin, maka kelebihan biaya ditanggung pasien yang bersangkutan.
- (3) Tarif untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin, ditetapkan berdasarkan prinsip kesetaraan dan salmg menguntungkan melalui perjanjian kerjasama secara tertulis.

## BAB XVI PENGELOLAAN PENDAPATAN RUMAH SAKIT

## Pasal 37

- (1) Pendapatan BLU Rumah Sakit di membiavi l ligunakan secara langsung untuk lay~du,""g;"aran Ruman Saki yang yri atas pengclaran , iaya operasional, dan biaya investasi.

L

,

a

s

a

- (2) Penggunaan pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang sebagai pemimpin BLUD dengan proporsi sebagai berikut: a. biaya pegawai paling banyak 44 % (empat puluh empat persen); dan (2)
- b. biaya operasional dan biaya investasi paling sedikit 56 % (lima puluh enam persen).

a.

- (3) Biaya pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a berupa komponen remunerasi yang berasal dari penerimaan daerah yang bukan pajak yang meliputi gaji pegawai BLU rumah sakit non pegawai negeri sipil, jasa pelayanan, insentif, lembur, honorarium, kesejahteraan, dan asuransi pegawai. (3)

Pasal 38

- (2) Bendahara Penerimaan diwajibkan menyetor pendapatan ke Kas BLUD paling lama 1(satu) x 24 (dua puluh empat) jam pada hari kerja. (2)
- (3) Tata cara penyetoran serta sarana yang digunakan berupa formuhr/blangko, akan diatur lebih lanjut oleh Direktur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. (3)

BAB XVII

## PENINJAUAN BESARAN TARIF

Pasal 39

()

Peninjauan

- (2) "," tarif dapat diunjau embali paling ama 3 (tga) tahun (1) sekali.
- (3) dilakukan dengan memperhatikan unit pada ayat (1) perkembangan perekonomian. cost indeks harga dan 2)

besaran tarif sebagaimana dimaksud

Penetapan peninjauan besaran tarif

5

.

- a t ( 2) d · senagaimana dimaks d d yat iitetapkan dengan Peraturan Bu ti sue pada pa I. (3)

BAB XVIII

## PENGURANGAN, KERINGANAN DAN

## PEMBEBASAN BIAYA

Pasal 40

(1)

- (2) pembebasan tarif. pengurangan, keringanan dan Pemberian (1)

Direktur dapat

memberikan

- di· pengurangan dan atau k 'aksud pada ayat (1) Pasa ''inganan tarif sebagaimana emampuan pasien untuk mengan, ' dengan memperhatikan gsur. (2)
- (3) Tata cara ...

L

LL

L

- (3) Tata cara pengurangan, keringanan, dan atau pembebasan Tarif, diatur lebih lanjut dengan Peraturan Direktur. BAB XIX (3) Tata

## KETENTUANLARANGAN

Pasal 41

Setiap pejabat dan/ atau Karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang dilarang melakukan pungutan dalam bentuk dan atau jenis apapun, selain yang diatur dalam Peraturan Bupati 1n1. BAB XX

## KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 42

- (1) Pada saat Peraturan Bupati ini belum berlaku, segala ketentuan yang mengatur tarif pada Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. (1)
- (2) Pada saat Peraturan Bupati ini berlaku, maka segala ketentuan yang mengatur muatan materi yang sama dan atau bertentangan dengan Peraturan Bupati ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. (2)

BAB XXI

## KETENTUAN PENUTUP

Pasal 43

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan p t pengundangan eraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Smtang. Kabupaten Sintang:

Ditetapkan di Sintang pada tanggal } Mr] 2015

## RUPATI SINTANG, /

pada tanggal 3 M er


Diundangkan di Sintang

2015 Mei pada

## SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SINTANG

,


fOsEPHA HASNAH

## BERITA DAERAH KAB

UPATEN SINTANG TAHUN 2015 NOMOR22

## r £ · &lt;' 2 2z 2 2 -Iz (/) c ' z5 2 C t 2 = } z. &lt;&lt; 2: ± ± % z · z 1 &lt; .2 z z 5 % z z0 ?5 = « .I · &lt; u o z 00 z -N fN z zz 57 Erz I IT a &lt; &lt; '5 :z. 0 &lt; z5 1z 5&lt; = z ..&gt; - L) Z &lt;

- C

j

55

&lt;

z

0 z &lt; � 77 .:: «&lt; C. 2 · z &lt; ¥ z &lt; EK2 e@&lt; A -

## &lt; 2 zc .z 55 ±? 0:: (/) z · · - O r - 2 2 U - 3&gt; / . r .' &lt;L D Zz - L' ·7 z. &lt; 7 ::&gt; w ? :z. 0 2 &lt; ; \_ z; := U ::,::-. ' &lt; u � :r L} « 2 2 i · &lt; f



l

1

5

1

1

5

hu

1

## 2 # 1

c

&lt;

z

f

77

z

z

0

a

3

-



•

## 1 #

|

1 5 { 2 { 1

1

#


=



c

z

p

7

&lt;

&lt;

&lt;

2

•

2

3 2 2 z 2 z 2 f [ 2 &lt; 5z U &lt; z5 rn z z5 z 2 C e 2 ­ z5 &lt; 2 } z &lt;" &lt;&lt; 0.. 25 fzz 2 ­&gt; D d 2 2 z¢ z z DD2 LEE £ 577 z a z 5 · a z z &lt;3 · z zCl &lt; z£ 5&lt; · &lt; · 5z c E= oz .P « 5z ggZ5 "N tN «" za zz' z £ 22zz i c= &lt; &lt; n o - 5 "5 £ c z2 · z z5: z « �� � &lt; · 2 77 = -= i= E 2 £ · 2 7 2 ° · z z ... 5 £ e «" Cl = +55 z +5 &lt; E 5 £ F5% · Fe? z


' t 2 :x: c!i 8 a:i


:,


## 5 1 1 |

1 5

1

d


z

k


L

I-

%

&gt;

&lt;

a

a

w

c

«fr

## r 5 w «' 2 2 2 z 2 [ 52 «&lt; rn £¢ &lt;, z5 2U e 2 5= a z &lt; 2b ::E 5 z z &lt;&lt; · zz &lt; z .z z z = 5 til .I oz gg2Z5 fNv N «" zz' a ; &lt; z .z &lt;2 ++{3 z2 c &lt;&lt; z z ; « 1 � &lt; 77 = E1= .&gt; z 5 · · · « z"· { e Pg&lt;z 53;

$9&lt;

z

y

&lt;

I-

z

2

Z

L

"

t

Z

:I: £ La « 2 z 2 z 2 Iz &lt; rn :I: &lt; z 2 2¥ 5z c.. J :" 5 ' :r: 0 &lt; c -z w\_ · z . &lt;2D z z ?&lt; z 77 £ L c.. 0 % « c :z: j:: · z f


2

s-


## 1 1 1

:r: £ · &lt; 2 1 1

Jr



}

"' 3 ]]

1

&gt;-- rfl

c

0

O

04

z

5

0

5

4


�

ff

e

+

%

0::

Y

?

«

i

::E

F

&lt;

&gt;

•

Lu

## r £ ti) «&lt; 2 z 2 z 2 I5z &lt; U ::C:p &lt;, z5 2 z5 a z &lt; 22 5 z D. z &lt; .2 z, &lt; z - .£ :s z&lt; z£ = &lt; · Or.., oz ggz5 «" zz 22zz z &lt; &lt;\_ "5 0 zc &lt; z z2 « � � 77 i= 5 2 %5 · · « z· pa ¢ ?z ±53? { £;£

r

fN

fN

z

&lt;

z

-

£

:r:: ; a &lt; 2 z 2 z 2 f zc &lt;z VJ &lt; -z z z57 · z 2-:; &lt;O 22 0.. 0 l. · z z -- D Z z&lt; z � «" c z i:: · z he




41