PERATURAN BUPATI LABUHANBATU Nomor 5 Tahun 2013 tentang TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN (berlaku 12 Februari 2013)
Pembukaan
Menimbang :
- a. bahwa ketentuan yang mengatur mengenai tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan telah diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Nomor 33 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
2. b bahwa setelah dilakukan evaluasi dan peninjauan pelayanan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian serta target pendapatan Tahun Anggaran 2012 , terhadap tarif retribusi kesehatan; beberapa tarif retribusi kesehatan dengan perlu melakukan perubahan pelayanan
- c. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 155 Undang - Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Mengingat
:
Daerah dan Pasal 23 ayat (3) dan ayat (4) Peraturan Labuhanbatu Nomor 33 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan yang menyatakan tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati; Kabupaten Daerah
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Bupati Tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan.
1.
- Undang-Undang Nomor 7 Drt Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1092);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
.
- 2
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Daerah Pemerintahan tentang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indaonesi Nomor 5049);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
- 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun tentang Pembagian Urusan Antara Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 2007 Pemerintah
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Produk Hukum Daerah;
10. Peraturan Kabupaten Labuhanbatu Nomor 33 Tahun 2011 Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Labuhanbatu Tahun 2011 Nomor 33 Seri A). Daerah Kabupaten
r |
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 1
Ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Nomor 33 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Tahun 2011 Nomor 33 Seri A) pada bagian
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran beberapa besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diubah sehingga besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

## Pasal 2

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Labuhanbatu.

Ditetapkan di Rantauprapat pada tanggal 12 Februari 2013

## BUPATI LABUHANBATU,

dto

## TIGOR PANUSUNAN SIREGAR

Diundangkan Labuhanbatu

dalam

Lembaran

Daerah

Kabupaten

Nomor 5 Tahun 2013 Tanggal 12 Februari 2Q.L3 ,

Pit . SMLRETARIS DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU,

v

/

J

'

(

SETDASAD /.

.

/

XLI USMAN HARAHAP PJ2MBINA TINGKAT I rIP. 19640910 199703 1 001

\ \

/


*

Lampiran :

Feraturan Bupati KabupatenLabuhanbatu

Nomor

:

5 Tahun 2013

Tanggal

: 12 Februari 2013

## DAFTAR TABELTARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI KABUPATEN LABUHANBATU

## A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LABUHANBATU

| No. | MACAM KEG!ATAN | BESAR BIAYA (Rp) | KETERANGAN |
|-------|---------------------------------------------------------------------------------|--------------------|--------------|
| 1. | 2 . | 3. | 4. |
| | Pelayanan Kcsehatan Umum | 5.000 | |
| li | Tindakan Khusus : | | |
| | Jahiian | | |
| | 1.Heeling / a. 1 -5 simpul | 10.000 | |
| | b . 6 dan selebihnya | 16.000 | |
| | 2.Perawatan Luka | 8.000 | |
| | 3.Opcrasi Kecil | 20.000 | |
| | 4.Khitan | 100.000 | |
| Ill | Pelayanan Gigi : | | |
| | 1.Berobat | 5.000 | |
| | 2.Tindakan Khusus dikenakan retribusi tanibahan : | | |
| | a. Pencabutan gigi, Permancn | 18.000 | Per elemen |
| | b. Pencabutan gigi sulung | 18.000 | Per elemen |
| | 3.Pcmbersihan Karang Gigi | 16.500 | Per elemen |
| | 4.Tumpctan Amalgam | 16.500 | Per elemen |
| | 5. Pcnambal « tn Resin Compos ' * | 60.000 | Per elemen |
| | 6 . Perawatan Pulpa (Phulpilis) | 16.500 | Per eiemen |
| | 7.Pembedahan | 20.000 | Per elemen |
| | 8.Pencabutan komplikasi / fraktur | 30.000 | Per elemen |
| | 9.Pengobatan / tindakan molar 3 | 50.000 | Per elemen |
| IV | Persalinan : | | |
| | 1.Persalir . an Normal | 500.000 | |
| | 2. Persalinan dengan penyulit | 650.000 | |
| | 3.Perawatan Bayi | 20.000 | |
| | 4.Persalinan di luar Puskesmas oleh Bidan Puskesmas pada jam kerja | 500.000 | |
| V | Rawat lnap Pasien Umum : | | |
| | 1 . Kamaj dan makan | 30.000 | Per hari |
| | 2.Kamar tersendiri dan makan | 40.000 | Per hari |
| | 3 . Kamar VIP dan Makan | 50.000 | Per hari |
| | 4. Pemeriksaan Dokter/ Visite | 15.000 | Per hari |
| VI | Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas : 1.Pemeriksaan Tinja (Faeses) Makro / Mikro | 10.000 | |
| | 2.Pemeriksaan Air Seni Lengkap | 13.000 | |
| | 3.Pemeriksaan Air Seni Sebagian | | |
| | a. Albumin | 10.000 | |
| | b. Reduksi | 10.000 | |
| | c . Urobilin d. Bilirubi | 10.000 10.000 | |

| I . | 2 . | 3. | 4 . |
|-------|-------------------------------------------------------|---------|-------|
| | e . Sidemcnt | 10.000 | |
| | f. Tcs Kehamilan | 15.000 | |
| | 4.Pemeriksaan Darah : | 15.000 | |
| | a.Darah lengkap b.Haemoglobin | 5.000 | |
| | c Leocosty | 5.000 | |
| | d . Hitung DifTerensial | 5.000 | |
| | e.BBS | 5.000 | |
| | f.Erytrocyt | 5.000 | |
| | g . Trombocyl | 5.000 | |
| | h . Golongan darah | 5.000 | |
| | i.Malaria (Tetes Tebal) | 10.000 | |
| | 5.Kimia Darah | | |
| | a.Billirubin | 10.000 | |
| | b.Cholestero! | 11.500 | |
| | c . BSN | 10.000 | |
| | d . Glucose 2 jam PP | 10.000 | |
| | e.SGOT | 10.400 | |
| | f.SGPT | 10.400 | |
| | g.TTT | 10.000 | |
| | h.Protein | 10.000 | |
| | i.Aric Acid | 10.000 | |
| | j.Groos | 10.000 | |
| | k.Tcs faal hati | 15.000 | |
| | l.Serum Ceatrin | 10.000 | |
| | m.Alkali Phosfatase | 12.000 | |
| | n.Calsium | 10.000 | |
| | o . Trigliserid | 10.000 | |
| | p.PCV | 15.000 | |
| | 6.Bacteriologis : | | |
| | a.G O | 10.000 | |
| | b.BT A | 10.000 | |
| | c Kusta | 7.000 | |
| | 7 | | |
| | . Pemeriksaan dengar . alat canggih : | | |
| | a.B C G | 10.000 | |
| | b.USG Abdomen | 30.000 | |
| | c.USG Obstetri | 30.000 | |
| | d.Thorax PA (Radioiogi) | 25.000 | |
| VII | Pemakaian Mobil Puskesmas : | | |
| | a.Di dalam wilayah ker ^ a Puskesmas (PP) : | | |
| | 1) Daerah biasa | 150.000 | |
| | 2) Daerah sulit | 250.000 | |
| | b.Keluar wilayah kerja Puskesmas selebihr . ya | 5.000 | |
| | setiap KM (PP) | | |
| VIII | Lain - lain : | | |
| | a. Visum Luka | 20.000 | |
| | b. Visum Mayat | 3G .U00 | |
| | c. Surat Keterangan | | |
| | 1) Sehat | 15.000 | |
| | 2) Kelahiran | 10.000 | |
| | 3) Kematian | 15.000 | |
| I X | Pemeriksaan dan Pembinaan Kebersihan Usaha / | | |
| | Perusahaan dan lingkungannya : | | |
| | 1 . Tempat Ternpat Umum (TTU) : | | |
| | a . memperkerjakan karyawan sarnpai dengan 5 orang | 10.000 | |
| | b . memperkerjakan 6 karyawan sarnpai dengan 15 orang | 20.000 | |
| | c. memperkerjakan 16 orang keatas | 30.000 | |
| | 2. Tempat Pengolahan / Penjualan Makanan atau | | |

| 1 . | 2 . | 3 . | . |
|-------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----|
| X XI | Minuman (TPM) : Pengolahan Makanan dan Minuman 1) Usaha Kecil 2) Usaha Sedang Penjualan Makanan dan Minuman 1) Usaha kecil 2) Usaha Sedang 3) Usaha Mcncngah Industri - industri yang mcnggunakan a. Industri Kecil b. Industri Sedang c. Industri Besar Pemeriksaan kesehatan karyawan (minimal 1 x 6 bulan) Pemeriksaan Laboratorium Dinas . Kualitas Air (Baktcriologi) a. Bakteriologi sampel air b. Bakteriologi sampel air c. Bakteriologi sampel air d. Bakteriologi sampel air c. Bakteriologi sampel air Kualitas Air (Kimia) a. Kimia sampel air minum b. Kimia sampel air bersih c. Kimia sampel air pemandian d . Kimia sampel air kolam e. Kimia sampel air badan f. Kimia sampei air limbah Pemeriksaan Kualitas Fisik a . Fisika sampel air minum b . Fisika sampel air bersih Pemeriksaan kualitas tanah a . Terhadan telur cacir . g b. Terhadap rcsidu peslisida Pemeriksaan sampel makanan a. Bakteriologi sampei makanan b. Kimia makanan / minuman 1) Pengawct 2) Pewama 3) Pcmanis 4) Kadar gula 5) Kadar abu 6) Kadar air Pemeriksaan Kualitas Udara a. Kcbisingan sesaat b. Kebisingan 24 jam | 10.000 15.000 10.000 15.000 25.000 15.000 35.000 50.000 5.000 100.000 40.C00 30.000 30.000 40.000 318.000 245.000 67.000 64.000 330.000 319.000 20.000 20.000 25.000 100.000 50.000 80.000 80.000 80.000 40.000 40.000 40.000 75.000 150.000 | 4 |

1

- t

## B. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN LABUHANBATU

| | KOMPONENBIAYA | KOMPONENBIAYA | KOMPONENBIAYA | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------|----------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------|
| JENIS PELAYANAN | JASA RSU | JASA DOKTER | JASA OOKTER ANESTESI | JUMLAH | KETERANGAN |
| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| RAWATINAP 1 Pennalologi | 63 000 | 87 000 | | ISO 000 | |
| Ruang NlCU RuangUGO JALAN Poiikhmk Umum Poliklmik Spesjahs PENUNJANG LABORATORIUM 1 DarahRutin 2 Unne Rutin 3 FesesRutin 4 Malana 5 Morfclogi Darah 6 8TA 7 KGD(Kadar Gula Darah) 8 SGOT 8 SGPT 10 Ureum 11 Creatmm 12 AsamUral 13 Koleslrol 14 Tnglisenda 15 HCL Koleslrol 16 HBsAg 17 ArrtiHBS 18 Filana 19 Anaiisa Sperma 20 Kerokan Kulit 21 Golongan Darah 22 Tes Kehamilan 23 Sekret Vagina / Ulera 24 Bilirubin Total 25 B ' lirubin Direk 26 Protein Total 27 A ' bumin 28 RPR 29 Anti HIV Anti HCV Alkalin Phosphatase LDL - Koleslrol Globulin Gama GT Widal Eleklrolit Darah (Natnum . Clonda) Urine Narkoba 30 31 32 33 34 35 36 37 | 187 500 262 500 18 500 187 500 64 000 5 000 7 000 30 000 21 000 1J 000 18 000 18 000 18 000 15000 17 60C 17 600 20 900 2C SOO 20 900 20 900 32 0CG | 43 500 5 000 8 000 15000 13000 10000 10000 10 000 10 000 7 000 10 400 1C 400 12 100 | | 187 500 250 OOC 312 500 437 500 34 500 312 500 112 500 10 OOC 15 COO 45 000 34 COO 23 000 28 000 2C 000 28 000 22 000 28 000 28 000 33000 33 000 33 000 33 000 45 000 39 CCO 61 000 61 000 | |
| 2 Kolas II | 36 000 | 26 000 | | 62 000 | |
| 3 Kolas I | 64 COO | 48 500 | | 112 SX | |
| 4 Kolas i Plus | 106 000 | 81 500 | | | |
| 6 Kolas VIP | 136 000 | 112000 | | | |
| • Ruang ICU | | 125 000 | | | |
| 7 Kolas Surte Room | | 175 OOC | | | |
| 8 Kolas III | | 16 000 | | | |
| 9 | | 125 000 | | | |
| 10 | | | | | |
| RAWAT 1 | | | | | |
| 2 DIAGNOSTIK | | | | | |
| PEMERIK8AAN A . | | | | | |
| | 56.000 | 24 OX | | | |
| RADIOLOGI DIAGNOSTIK 1 Foto Thorax . Abdomen . | 39 4X 97.5X | | | | |
| B. | | | | 57OX | |
| Skedei . Exlranrtas 2 Foto Mamographi | 17600 38 000 10 000 8000 15 000 18 000 000 | 12 100 12 100 13000 12000 17 550 | | 136.000 | |
| | | 12 100 | | | |
| | 27 000 | | | | |
| | 43 450 | 23 000 | | | |
| | 33 000 | 10 | | | |
| | | 490 | | 28 000 | |
| | | 30 000 | | 68 000 17 000 | |
| | | 7 000 3000 | | | |
| | | 7 000 | | 11 000 22 000 | |
| | | 10 000 | | 28 000 | |
| | 29 | 10 000 | | 39 000 | |
| | 29 000 | 10 000 | | 39 000 | |
| | 18.000 | 10 000 | | 28 0C0 | |
| | 18 000 | 10 000 | | 28 OOC | |
| | 15 000 | 7 000 | | | |
| | 62 000 | 27 000 | | 22 000 89 000 | |
| | 30 000 | 17 000 | | 47 000 | |
| | 20 000 | 12 000 11 500 | | 32 000 | |
| | 22 000 | | | 33 500 | |
| | 18 000 | 10 000 15 000 | | 28 000 | |
| | 24 000 | | | 39 000 | |
| | 27.50C 143 000 | 17.500 52 000 | | 45 000 | |
| Kalium . | | | | 195 000 | |
| | | | | 80 000 | |
| | | 17 6X | | | |
| | 189 SX | 38 5X | | 239 . OX | |
| | | 49.500 | | | |
| 3 BNO - IV P | | | | | |

5

-


| 1 | 2 USG | 3 | 4 | 6 |
|-----|---------------------------------------|--------------|---------------|-----------------|
| | 4 Diegnostik | 52 000 | 33 000 | 85 000 |
| | 5 6 • Poliklimk | 11 500 | 11 000 | 22 500 |
| | 7 CT - Scan | | | |
| | • Head CT Non Contras | 333 500 | 121 000 | 454 500 |
| | - HeedCT Contras IV | 483 000 | 143 000 | 626 000 |
| | • Ortrta CT Non Contras | 333 500 | 121 000 | 454 500 |
| | • Ortxla CT Contras IV | 463 000 | 143 000 | 626 000 |
| | • Nasopharynx CT Non | 333 500 | 121 000 | |
| | Contras | | | 454 500 |
| | • Nasopharynx CT Contras IV | 483 000 | 143 000 | 826 000 |
| | - Sinus Paranasal CT Non Contras | 333 500 | 121 000 | 454 500 |
| | • Sinus Paranasal CT Contras IV | 483 000 | 143 000 | 626 000 |
| | • Temporal CT Nor . Contras | 333 500 | 121 000 | 454 500 |
| | • Temporal CT Contras IV | 483 000 | 143 000 | 626 000 |
| | - Thyroid CT Non Contras | 333 500 | 121 000 | 454 500 |
| | • Thyroid CT Contras IV | 483 000 | 143 000 | 626 000 |
| | • Thorax CT Non Contras | 506 000 | 176 000 | 682 000 |
| | | | 176 000 | |
| | • Thorax CT Contras IV | 598 000 | | 774 000 |
| | • Upper Abd CT Contras Oral | 437 000 | 143 000 | 560 000 |
| | • Lower Abd CT Contras Oral | 483 000 | 154 000 | 637 000 |
| | - Whole Abd CT Contras Oral | 563 000 | 176 000 | 739 000 |
| | • Upper Abd CT Contras IV | 575 000 | 176 000 | 751 000 |
| | • lower Abd CT Contras !V | 529 000 | 176 000 | 705 000 |
| | - Whole Abd CT Contras IV | 747 500 | 176 000 | 923 500 |
| | • Vertebral CT | 471 500 | 121 000 | 592 500 |
| | • Exlremitas CT | 333 500 | 21 000 | 454 500 |
| | • Exlremitas CT Contras | 483 000 | ' 143 000 | 626 COO |
| III | . PEMERIKSAAN DIAGN03TIK | | | |
| | ELEKTROMEDIK | | | |
| | 1 EKG | 23 000 | 11 000 | 34 000 |
| | 2 Endoscopy | 195 500 | 198 000 | 393 500 |
| | • Gastroscopy | 201 500 | 192 500 | 394 000 |
| | • Xotonoscopy | 345 000 | 330 000 | 675 000 |
| | • F E S S | 57 500 | 55 000 | 112 500 |
| | - F E E S | 86 500 | 82 500 | 169 000 |
| | - B opsi | 57 500 | 55 000 | 112 500 |
| | 3 Treadmil | | | 405 000 |
| | EEC | 207 000 | 198 000 | |
| | 4 5 BrainMap | SO 500 | 143 000 | 223 500 226 000 |
| | | 128 000 | 88 000 | 226 000 |
| | S 9 e r a | 138 000 | 83 000 | |
| | 7 Colour Dopier | 138 000 | 88 000 | 228 0C0 |
| | 8 C T G / K T G ' Kardio Topografie ) | 57.500 | 27 500 | 65 000 |
| | 9 C T G / K TG { Monrtonng ) | 115000 | 55 COO | 170 OOu |
| | 10 Audiogram | 57 500 | 27 500 | 85 000 |
| | 11 Monitoring EKG | 50.000 | 25 000 | 75 000 |
| | 12 Malras | 15 000 | 15000 | 30 OOu |
| | 13 Nebutezer | 10 000 | | 20 000 |
| | CPAP { Aiat Bantu ) | | 10 000 | 75000 |
| | 14 Nafas Alat | 60 000 | 15000 | |
| | 15 Ventilator | 60 000 | 15000 | 75 000 |
| | 10 Monrtonng NICU | 60 000 | 15000 | 75 000 |
| | 17 Syringe Pump / Infus Pump | 60 000 | 15000 | 75 000 |
| | 18 Neo - Putt | 40 000 | 10 000 | 50 000 |
| | 19 Fhoto Therapy | 60 000 | 15000 | 75 000 |
| | 20 EKG 6 Chanel | 75000 | 75 000 | 150 000 |
| IV | KHUSUS 1 . Haemod ' altsis | | | |
| | PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK | 115000 | 55 000 | 170 000 |
| | 2. Sklecteraoi | 345 000 | 330 000 | 675 000 |
| | . 2. Sedang | 5500 23 000 | 16 500 33 000 | 22 000 56 000 |
| | 3 Besar | 57 500 | 82 500 | 140 000 |
| VI | . PELAYANAN REHABiLITASI MEDIK | | | |
| | 1 . Traksi | 18 000 | 22 000 | 40.000 |
| | 2 Heating ( Pemanasan ) | 18000 | | |
| | 3. Exercise Terapy ( Terapi Latihan | | 22 000 | 40 000 |
| | ) 4 . | 18 000 | 22 000 | 40000 |
| | Fibrator 5 Tens | 18000 18 000 | 22 000 22 000 | 40000 40 000 |

A


| t | 2 | | 4 | 5 | 6 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 |
|---------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------|-------------------------|-------------------------|-------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|
| VII | TINDAKAN KHUSUS UOD | 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| VIII | A. 1 Pasang Kaleler 2 Kumbah lambung | 18 500 | 20 000 150 000 | | 38 500 212 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 3 Pasang NGT | 8? 500 18 500 | 35 000 | | 53 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | 32 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 4 Ekstrasi Kuku | 12 500 | 20 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 5 Pasang TamponHidung | 6 500 | 20 000 | | 20 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 6 Pasang Tampon Tclinga Belloq | 4 000 | 12 000 | | 10000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 7 Pasang Tampon 6 | 75 000 | 75 000 | | 150 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Ingasi Mala | 4 000 | 7 000 | | 11 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 9 Abes | Tmdakan Insist | 6 500 | 25 000 | | 31 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 10 Pasang Spalk | 6 500 | 25 000 | | 31 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 11 Expknasi Rmgan | 2 500 | 8 000 | | 10 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 12 Explorasi Bernt | 4 000 | 12 000 | | 18 COO | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 13 Hading | 2 500 | 4 000 | | 0 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 14 Tanf konsul Dokier ( untuk pa * en ) | 6 500 | 20 000 | | 20 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | londa tmdakan 15 Visum Htdup | 25 000 | 30 000 | | 55 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 10 Visum MAYAT / Visum luar | 81 500 | 85 000 | | 16 « 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | RekonstruksJ Mayat | | | | 400 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 17 | 350 000 | 50 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 18 Sural Kelerangan Visum | 15000 | 10 000 | | 25 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | AMBULANCE | | | | | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP | Per Km / PP |
| | A . 1 Dalam Kota 2 Luar Kola | 30 000 | | | 30 000 3000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| IX A | . ADMINI3TRASI 1 Sural Kelerangan ( | 000 10 000 50 000 5000 | 10 000 10 000 | | 35 20 000 75 000 | 000 | 25 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 | 000 |
| ( Sakit. Opname . | Asuransr 2 Pemenksaan Keur ) Kesehelan • Biasa / Umurn - Khusus - Sural Kelerangan Lamnya Istirahat. Culi | 62 500 | 5 000 | | 10000 62 500 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| A. | KELAS HI Terencana Keal Cedang - Besar Kfiusus 1 | 69 000 246 000 | 25 000 | 144 000 240 000 324 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Lahir . dll ) - Penytmpanan Mayat TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| X | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul | BHP disesua: kan dengan kebutufian / pemaxaian menurul |
| B . | | 586 500 690 000 | 132 000 475 000 792 000 | | 201 000 865 000 1 518 500 2.07C 000 | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang | peluniuk dokter yang |
| C . | • Keal Sedarig Besar Khusus | 465 000 | 322.500 1.170 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Terencana | 1 117 500 | 1 695 500 | 312 000 | 495 000 1.947 . 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | 172 500 | 2.070 000 | 450 000 552 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | 198 000 712 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | - Keal Sedang - Besar Khusus Tindakan Kecil Sedang | 856 000 1 036 000 | 237 500 | 364 000 | 2 479 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Terencana | | | 312 000 | 2 061 000 | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan | bersangkulan |
| . | il | | 1 267 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | - Khusus | 690 000 828 000 | 1.059 00C | 216 000 | 1 205 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Besar | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | KELAS 1 . | 500 9<M 000 | 358 000 1 240 000 | | | | 103 | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | 1 518 000 | | 341 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 2 Terencana | | | 372 000 456 000 | 2 440 000 2 968 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | 131 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | 363 000 1 108 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | - Besar | 359 000 | 1 491 000 1 900 000 | 336 000 | 494 000 1 803 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Khusus | | | 450 000 576 000 | 3 512 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | KELASI | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | 3 263 000 3.972 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 2 Tindakan | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Terencana | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | 1.350 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | 2 797 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | 393 000 828 COO | | 258 000 | 1 509 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | 00C | | | 287 000 | | 89 | | | | | | | | | | | | | | | |
| Keal Sedang | | 00C | | | | | 277 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2 Tmdakan Terencana | | 1 056 000 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

'