PERATURAN BUPATI TRENGGALEK Nomor 24 Tahun 2016 tentang TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (berlaku 13 September 2016)
Pembukaan
Menimbang: a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, tarif layanan
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Badan Layanan Umum ditetapkan oleh Bupati;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat;
Mengingat:
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Djawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Djawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
10. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
14. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2015 Nomor 75);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Trenggalek.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Trenggalek.
3. Bupati adalah Bupati Trenggalek.
4. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma,kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
5. Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disebut BLUD Puskesmas, adalah badan layanan umum daerah pusat kesehatan masyarakat yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisien dan produktifitas.
6. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di BLUD Pukesmas yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan pelayanan lainnya.
7. Home Visit adalah pelayanan kunjungan ke rumah penderita untuk mengetahui kondisi penderita.
8. Home Care adalah pelayanan medik dasar dalam rangkaobservasi, diagnostik, pengobatan, atau Pelayanan Kesehatanlainnya di rumah penderita atas permintaan penderita.
9. Tindakan Medik adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan menggunakan alat dan tindakan diagnostiklainnya.
10. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis adalah kegiatan pemeriksaan laboratorium
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 2
- (1) Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah sebagai pedoman bagi BLUD Pukesmas dalam menerapkan Tarif Layanan atas pelayanan yang dilakukan.
- (2) Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah untuk mewujudkan kepastian hukum dalam pemungutan Tarif Layanan pada BLUD Pukesmas.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 3
Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi:
- a. jenis layanan;
- b. Tarif Layanan; dan
- c. pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 4
- (1) Jenis layanan BLUD Puskesmas meliputi:
- a. layanan rawat jalan;
- b. layanan konsultasi;
- c. layanan rawat di rumah;
- d. layanan kegawatdaruratan;
- e. layanan rawat inap;
- f. layanan kebidanan dan penyakit kandungan;
- g. layanan medik;
- h. layanan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis;
- i. layanan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis lainnya;
- j. layanan pemeriksaan kesehatan;
- k. penelitian/survey/ studi banding /praktek;
- l. layanan dengan mobil puskesmas; dan
- m. layanan lain-lain.
- (2) Setiap jenis layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan Tarif Layanan.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 5
Layanan rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:
- a. poli umum;
- b. poli gigi;
- c. poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA);
- d. poli jiwa; dan
- e. poli spesialis.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 6
Layanan konsultasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf b meliputi:
- a. konsultasi gizi;
- b. konsultasi sanitasi;
- c. konsultasi Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR);
- d. konsultasi narkoba; dan
- e. konsultasi spesialis.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 7
Layanan rawat di rumah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c meliputi:
- a. Home Visite ; dan
- b. rawat di rumah (Home Care) .
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 8
Layanan kegawatdaruratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf d meliputi:
- a. layanan Unit Gawat Darurat (UGD); dan
- b. layanan pengamanan kesehatan kecuali kegiatan sosial/nirlaba.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 9
Layanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf e meliputi:
- a. rawat inap pasien umum;
- b. rawat inap isolasi pasien jiwa;
- c. rawat inap pasien jiwa yang stabil; dan
- d. rawat inap oleh spesialis.
Bagian Ketujuh Layanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 10
Layanan kebidanan dan penyakit kandungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf f meliputi:
- a. persalinan normal;
- b. persalinan dengan penyulit dan komplikasi;
- c. perawatan pasca abortus; dan
- d. pertolongan gawat darurat bayi baru lahir.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 11
Layanan medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf g meliputi:
- a. Tindakan Medik;
- b. Tindakan Medik operatif;
- c. Tindakan Medik non operatif;
4. d.
5. konsultasi medik; dan
- e. Tindakan Medik gigi.
Layanan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 12
Layanan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf h meliputi:
- a. pemeriksaan urine;
- b. hematologi;
- c. imunologi dan serologi;
- d. kimia klinik; dan
- e. parasitologi dan bakteriologi.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 13
Layanan Pemeriksaan Penunjang Diagnosis lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf i meliputi:
- a. foto ronsen;
- b. Elektro Kardio Grafi (EKG);
- c. Ultra Sono Grafi (USG); dan
- d. dopper.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 14
Layanan pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf j meliputi:
- a. pemeriksaan kesehatan pelajar;
- b. pemeriksaan kesehatan masyarakat umum; dan
- c. pemeriksaan kesehatan calon jemaah haji.
Bagian Keduabelas Penelitian/Survey/Studi Banding/Praktek
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 15
Penelitian/survey/studi banding/praktek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf k meliputi:
- a. penelitian/survey;
- b. studi banding; dan
- c. praktek mahasiswa.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 16
Layanan dengan mobil Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf l meliputi:
- a. rujukan ke rumah sakit dalam Daerah;
- b. rujukan antar puskesmas;
- c. rujukan ke rumah sakit luar Daerah; dan
- d. mengambil/mengantar pasien/jenazah.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 17
Layanan lain-lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf m meliputi:
- a. akupuntur;
- b. akupresur;
- c. fisioterapi;
- d. parkir;
- e. sewa aula/ruang pertemuan;
- f. sewa alat BLUD Pukesmas; dan
- g. sewa lahan untuk kantin.
BAB V - TARIF LAYANAN Pasal 18
Pasal 18
- (1) BLUD Puskesmas memungut biaya sebagai imbalan atas barang dan/atau jasa layanan yang diberikan yang selanjutnya menjadi pendapatan BLUD Puskesmas.
- (2) Setiap orang atau Badan yang menggunakan dan/atau memanfaatkan pelayanan di BLUD Puskesmas dikenakan Tarif Layanan.
BAB V - TARIF LAYANAN Pasal 18
Pasal 19
- (1) Tarif Layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang telah diberikan oleh BLUD Puskesmas.
- (2) Penetapan besaran Tarif Layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli masyarakat serta kompetisi yang sehat.
- (3) Tarif Layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk imbalan hasil yang wajar dari investasi dana dan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.
- (4) Besaran Tarif Layanan BLUD Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB VI

## PEMBERIAN PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 20

- (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan, atau pembebasan Tarif Layanan di BLUD Puskesmas.
- (2) Pengurangan dan keringanan Tarif Layanan di BLUD Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan mempertimbangkan kemampuan wajib retribusi.
- (3) Pembebasan Tarif Layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan melihat fungsi objek Tarif Layanan.
- (4) Pembebasan Tarif Layanan di BLUD Puskesmas dengan jaringannya serta tempat Pelayanan Kesehatan lainnya yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Dinas Kesehatan diberikan secara langsung tanpa mengajukan permohonan.
- (5) Pembebasan Tarif Layanan di BLUD Puskesmas pada jenis obyek Tarif Layanan pelayanan rawat inap diberikan secara bertahap sesuai kemampuan keuangan Daerah.

## BAB VII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 21

Bagi pasien yang merupakan anggota Badan/lembaga yang menjalin kerjasama dengan BLUD Puskesmas dikenakan Tarif Layanan sesuai kesepakatan kedua belah pihak yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama.

## Pasal 22

Bagi kader posyandu yang memerlukan layanan kesehatan tetapi tidak memiliki jaminan kesehatan diberikan pembebasan terhadap Tarif Layanan BLUD Puskesmas.

## Pasal 23

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian pengurangan, keringanan, atau pembebasan Tarif Layanan di Puskesmas dengan jaringannya serta tempat Pelayanan Kesehatan lainnya yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Dinas Kesehatan diatur dengan Peraturan Bupati tersendiri.

## BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 24

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Trenggalek.

Ditetapkan di Trenggalek pada tanggal 13 September 2016

BUPATI TRENGGALEK, TTD EMIL ELESTIANTO

Diundangkan di Trenggalek pada tanggal 13 September 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK, TTD ALI MUSTOFA

BERITA DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2016 NOMOR 24

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,

ANIK SUWARNI


Nip . 19650919 199602 2 001