PERATURAN BUPATI SINTANG TENTANG MEMUTUSKAN: Nomor 141 Tahun 2016 tentang TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG ATAS BEBAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2017 (berlaku 1 Januari 2017)
Pembukaan
Menimbang
BUPATI SINTANG
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
PERATURAN BUPATI SINTANG
NOMOR 141 TAHUN 2016
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG ATAS BEBAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2017
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SINTANG,
- a. bahwa berdasarkan Pasal 62 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah dan sesuai dengan Pasal 39 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, ditegaskan bahwa Pemerintah Daerah dapat memberikan Tambahan Penghasilan kepada Pegawai Negeri Sipil Daerah berdasarkan pertimbangan yang obyektif dengan memperhatikan kemampuan keuangan Daerah dan memperoleh persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
- b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a tersebut di atas, dan sesuai dengan Keputusan Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sintang Nomor : 900/13/DPRD/2016 tentang Persetujuan terhadap Pemberian Tambahan Penghasilan Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang Tahun Anggaran 2017, maka dalam rangka meningkatkan kesejahteraan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang Tahun Anggaran 2017, dapat diberikan tambahan penghasilan berdasarkan perhitungan terpadu atas beban kerja, tempat bertugas, kondisi kerja, kelangkaan profesi dan prestasi kerja, untuk itu perlu diatur tentang Tambahan Penghasilan Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017;
c. bahwa ...
Mengingat :
- c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut pada huruf a dan huruf b di atas, perlu ditetapkan dengan Peraturan Bupati Sintang;
1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) Sebagai UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3263) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 133, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4893);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, Dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
4. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);
5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan, Pengelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
11. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 tentang Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3149) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 141);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4017) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4193);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4017) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4193);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 100 Tahun 2000 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Struktural (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 200 Nomor 197, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4018) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2002 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4194);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan Dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 203 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4236) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 164);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan Dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
19. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
20. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
21. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
22. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
23. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 31 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017;
24. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2006 Nomor 26, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 3 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2013 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 3);
25. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1);
26. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2016 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 7);
MEMUTUSKAN ...
Mengingat
MEMUTUSKAN:
- PERATURAN BUPATI TENTANG TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG ATAS BEBAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN SINTANG TAHUN ANGGARAN 2017.
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Sintang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur Penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Perangkat Daerah adalah Organisasi/Lembaga pada Pemerintah Daerah yang bertanggungjawab kepada Kepala Daerah dalam rangka penyelenggaraan Pemerintahan yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah dan Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan dan Satuan Polisi Pamong Praja sesuai dengan Kebutuhan Daerah.
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang selanjutnya disingkat APBN adalah rencana keuangan tahunan Pemerintah Negara Indonesia yang disetujui oleh Dewan Perwakilan Rakyat.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur penyelenggaraan Pemerintahan Daerah Kabupaten Sintang.
6. Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Pemerintah Kabupaten Sintang yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Kabupaten Sintang dan DPRD Kabupaten Sintang, dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
7. Eselon adalah tingkatan dalam jabatan struktural.
8. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Sintang.
9. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama adalah Jabatan setara Eselon II pada instansi Pemerintah Kabupaten Sintang.
10. Jabatan Administrator adalah Jabatan setara Eselon III pada Instansi Pemerintah Kabupaten Sintang.
11. Jabatan Pengawas adalah Jabatan setara Eselon IV pada Instansi Pemerintah Kabupaten Sintang.
12. Jabatan Pelaksana adalah Jabatan setara fungsional umum pada Instansi Pemerintah Kabupaten Sintang.
13. Pejabat Non Struktural/Pekerjaan Tertentu adalah Pejabat/Pegawai Negeri Sipil yang tidak mempunyai Jabatan Struktural yang mempunyai tanggung jawab terhadap pekerjaan tertentu.
14. Pegawai Aparatur Sipil Negara yang selanjutnya disebut Pegawai ASN adalah pegawai negeri sipil dan pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja yang diangkat oleh pejabat Pembina kepegawaian dan diserahi tugas dalam suatu jabatan pemerintahan atau diserahi tugas Negara lainnya dan digaji ## BAB II
PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pasal 2
- (1) Pemerintah Kabupaten Sintang memberikan Tambahan Penghasilan bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang atas beban APBD Kabupaten Sintang Tahun Anggaran 2017.
- (2) Tambahan Penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
Pasal 3
PNS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1), hanya dapat menerima 1 (satu) jenis tambahan penghasilan.
Pasal 4
- (1) Besarnya Tambahan Penghasilan PNS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) bagi masing-masing jenis, diberikan berdasarkan standar maksimal sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I, yang merupakan bagian kesatuan tidak terpisah dari Peraturan Bupati ini.
- (2) Daftar Jabatan Fungsional Tertentu Pegawai Negeri Sipil tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.


- (3) Daftar Jabatan Fungsional Umum Pegawai Negeri Sipil tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 5

- (1) Tambahan Penghasilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) , diberikan kepada PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang yang masih aktif bekerja, kecuali PNS yang tugas belajar, bebas tugas dan cuti di luar tanggungan Negara.
- (2) PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang yang melaksanakan tugas di luar Pemerintah Kabupaten Sintang tidak diberikan Tambahan Penghasilan.
- (3) PNS dari Luar Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang yang melaksanakan tugas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang, diberikan Tambahan Penghasilan selama yang bersangkutan tidak mendapat Tambahan Penghasilan di Lingkungan Pemerintah asalnya.
- (4) Pegawai yang berstatus CPNS diberikan Tambahan Penghasilan sejak penempatan yang bersangkutan berdasarkan surat tugas yang ditetapkan oleh pejabat yang berwenang dengan besaran 80% (delapan puluh persen) dari Tambahan Penghasilan PNS sebagaimana tercantum dalam Lampiran I.
- (5) Terhadap Tambahan Penghasilan PNS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1), dikenakan pajak penghasilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

## BAB III

## TATA CARA PEMBAYARAN

## Pasal 6

- (1) PNS yang tidak masuk kerja tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan dan atau sedang dalam proses hukum, maka tambahan penghasilan PNS dipotong sebesar 2,5 % (dua koma lima persen) setiap harinya.
- (2) PNS yang tidak masuk kerja selama 15 (lima belas) hari kerja atau lebih dalam 1 (satu) bulan tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan dan atau sedang dalam proses hukum, maka tambahan penghasilan tidak dibayarkan.
- (3) Absensi masuk kerja PNS bulan sebelumnya menjadi dasar perhitungan dan pertanggungjawaban pembayaran tambahan penghasilan PNS.
- (4) Format absensi masuk kerja PNS sesuai dengan format absensi yang diterbitkan oleh Badan Kepegawaian Daerah dan Pengembangan Sumber Daya Manusia.


- (5) Kepala SKPD/Unit kerja membuat dan bertanggung jawab terhadap rekapitulasi daftar PNS yang tidak hadir pada bulan sebelumnya sebagai dasar pengajuan pembayaran.
- (6) PNS yang melaksanakan perjalanan dinas atau tidak masuk kerja dengan memberikan keterangan atau menjalankan tugas luar atas perintah tugas atasannya tetap diberikan tambahan penghasilan secara penuh.
- (7) Mekanisme pengajuan pembayaran tambahan penghasilan oleh bendahara pengeluaran SKPD dilakukan sesuai dengan peraturan pengelolaan keuangan daerah yang berlaku.
- (8) Format rekapitulasi daftar PNS yang tidak hadir sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV, yang merupakan bagian tidak terpisah dari Peraturan Bupati ini.

## BAB IV

## KETENTUAN LAIN-LAIN

## Pasal 7

- (1) Bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri dari Instansi Vertikal yang bertugas di Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Sintang dapat diberikan Tambahan Penghasilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, dengan besaran adalah selisih antara besaran uang lauk pauk ditambah dengan besaran uang kehormatan atas biaya APBN dengan besaran uang Tambahan Penghasilan atas biaya APBD Kabupaten Sintang.
- (2) Bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang yang bertugas di Komisi Pemilihan Umum Daerah Kabupaten Sintang dan Badan Narkotika Nasional Kabupaten Sintang dapat diberikan Tambahan Penghasilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dan Pasal 5, dengan besaran adalah selisih antara besaran uang makan atas biaya APBN dengan besaran uang Tambahan Penghasilan atas biaya APBD Kabupaten Sintang.
- (3) Para Kepala Bidang pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang yang telah menduduki jabatan struktural eselon III.a sebelum berlakunya Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Sintang, diberikan tambahan penghasilan dalam jabatan Administrator Kelompok 2 atau Administrator Kelompok 3 sesuai pada SKPD yang bersangkutan bertugas.

## BAB V

## KETENTUAN PERALIHAN

## Pasal 8

- (1) Sebelum berlakunya Peraturan Bupati ini, maka segala Pemberian Tambahan Penghasilan Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sintang mengacu kepada ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
- (2) Pada saat Peraturan ini mulai berlaku, maka segala ketentuan yang mengatur materi yang sama dan/atau bertentangan dengan Peraturan Bupati ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 9

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2017.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sintang.

Ditetapkan di Sintang, pada tanggal 30 Desember 2016

BUPATI SINTANG,

JAROT WINARNO

Diundangkan di Sintang pada tanggal 30 Desember 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SINTANG,

YOSEPHA HASNAH BERITA DAERAH KABUPATEN SINTANG TAHUN 2016 NOMOR 141

LAMPIRAN IV

: PERATURAN BUPATI SINTANG

NOMOR

: 141 TAHUN 2016

TANGGAL : 30 DESEMBER 2016

TENTANG : TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG ATAS BEBAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN SINTANG TANHUN ANGGARAN 2017.

## REKAPITULASI DAFTAR TIDAK HADIR TANPA KETERANGAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

SKPD/UNIT KERJA BULAN

: ________________

: ________________

| NO | NAMA, NIP DAN PANGKAT/GOLONGAN RUANG PNS | URAIAN JABATAN | WILAYAH/ KECAMATAN | JUMLAH HARI TIDAK MASUK KERJA TANPA KETERANGAN |
|------|--------------------------------------------|------------------|----------------------|--------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

Sintang, 2017

Kepala SKPD/Unit Kerja

Ttd/cap stempel

(nama) (pangkat)

(NIP)

Cara Pengisian Formulir :

1. Kolom 1 diisi nomor urut;
2. Kolom 2 diisi nama, NIP dan pangkat/golongan ruang PNS yang tidak masuk kantor dalam bulan dimaksud;
3. Kolom 3 diisi uraian jabatan PNS (misalnya Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran, Kepala Sekolah, bidan, dll;
4. Kolom 4 diisi wilayah/kecamatan dimana PNS tersebut bertugas;
5. Kolom 5 diisi dengan jumlah hari tidak masuk kerja PNS dalam bulan dimaksud;

BUPATI SINTANG,

JAROT WINARNO