PERATURAN DAERAH KOTA BI Nomor 8 Tahun 2015 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM (berlaku 28 Desember 2015)
Pembukaan
Mengingat
WALIKOTA JAMBI
PROVINSI JAMBI PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI
NOMOR 8 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA JAMBI ,
- Menimbang : a.
- bahwa untuk mewujudkan pelaksanaan pungutan retribusi daerah dengan prinsip yang baik dan tidak menyebabkan ekonomi biaya tinggi, perlu dilakukan peninjauan kembali tarif retribusi dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan retribusi;
- b. bahwa struktur dan tarif Retribusi Jasa Umum sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum sudah tidak sesuai lagi dengan indeks harga dan perkembangan perekonomian di Kota Jambi sehingga perlu dilakukan penyesuaian;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum.
- 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1956 tentang Pembentukan Propinsi Otonom kota besar dalam lingkungan daerah propinsi sumatera tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 20);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
SALINAN
- 4 Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA JAMBI dan
WALIKOTA JAMBI
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
PASAL I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Jambi Tahun 2012 Nomor 2) diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 8 ayat (3) huruf a diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :
Pasal 8
- (1) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan wajib membayar retribusi.
- (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi dibedakan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan.
- (3) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
2. Ketentuan Pasal 13 ayat (1) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:
- (1) Retribusi tindakan Gawat Darurat adalah sesuai dengan daftar tarif tindakan Gawat Darurat;
- (2) Tindakan Gawat Darurat yang tidak terdapat pada daftar tarif tindakan Gawat Darurat tetapi terdapat pada daftar tarif tindakan di rawat inap atau rawat jalan, retribusinya disamakan dengan tarif yang terdapat di rawat inap kelas II atau Rawat Jalan.
3. Ketentuan Pasal 25 diubah dan ditambah 1 (satu) ayat, yakni ayat 2 (dua) sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 25

- (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Persampahan/kebersihan adalah sebagai berikut:
- (2) khusus untuk pemakaian gedung yang digunakan bersama oleh beberapa badan usaha untuk tarif retrebusi dibayarkan oleh dan dibebankan kepada penanggung jawab/pengelola gedung, untuk satu gedung tersebut.
- (3) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
4. Pasal 26 dihapus
5. Pasal 27 dihapus
6. Pasal 28 dihapus
7. Pasal 29 dihapus
8. Pasal 30 dihapus
9. Pasal 31 dihapus
10. Pasal 32 dihapus
11. Ketentuan Pasal 44 ditambah huruf c, sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 44

Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

12. Ketentuan Pasal 50 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

## Pasal 50

- (1) Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan jenis, luas ukuran dan jangka waktu pemakaian serta kelas pasar yang digunakan.
- (2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
13. Ketentuan Pasal 65 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

## Pasal 65

- (1) Struktur dan besarnya tarif jasa pemeriksaan/pengecekan digolongkan berdasarkan jenis dan ukuran alat pemadam kebakaran.
- (2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
14. Ketentuan Pasal 71 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

## Pasal 71

- (1) Tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diperoleh.
- (2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
15. Ketentuan pasal 90 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut

:

## Pasal 90

- (1) Besaran tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi dihitung berdasarkan:
- a. Tingkat penggunaan jasa yang dihitung berdasarkan frekuensi pengendalian dan pengawasan;
- b. Tarif retribusi yang didasrkan pada biaya operasional pengendalian dan pengawasan.
- (2) besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan rumus RPMT = TP X TR.
- (3) keterangan rumus RPMT = TP x TR sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
- a. TP adalah tingkat penggunaan jasa;
- b. TR adalah tarif retribusi; dan
- c. RPMT adalah retribusi pengendalian menara telekomunikasi.
- (4) ketentuan mengenai tata cara penghitungan, indikator tingkat penggunaan jasa dan penetapan besaran satuan tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi sebagimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Walikota.

## Pasal II

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Jambi.

Ditetapkan di Jambi pada tanggal, 28 Desember 2015

WALIKOTA JAMBI, ttd

SYARIF FASHA

Diundangkan di Jambi pada tanggal, 28 Desember 2015

## SEKRETARIS DAERAH KOTA JAMBI,


## DARU PRATOMO

LEMBARAN DAERAH KOTA JAMBI TAHUN 2015 NOMOR 8

NOREG PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI PROVINSI JAMBI : (8/2015)

Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN SETDA KOTA JAMBI


EDRIANSYAH, SH., MM Pembina NIP.19720614 199803 1 005

LAMPIRAN :

PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI KOTA JAMBI

NOMOR

: 8 TAHUN 2015

TANGGAL

: 28 DESEMBER 2015

TENTANG

: PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

## A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN PUSKESMAS KELILING

1. pelayanan medik dasar, terdiri dari :

a. rawat jalan

Rp. 3.000,-/pasien

b. rawat inap

Rp.100.000,- /hari

2. besarnya biaya jasa pelayanan di tentukan sebagai berikut :

- c. pelayanan rawat inap paket Rp. 100.000 perhari dengan rincian:

1. kamar perawatan

Rp. 20.000,-

2. makan pasien

Rp. 40.000,-

3. jasa pelayanan

Rp. 20.000,-

- b. visit dokter/dokter gigi

Rp. 20.000,-

3. pertolongan persalinan normal oleh :

a. jasa bidan

Rp. 600.000,-/persalinan

- b. jasa dokter

Rp. 900.000,-/persalinan

- c. jasa dokter spesialis

Rp.1.200.000,-/persalinan

4. biaya perawatan bayi

Rp. 30.000,-/hari

5. penggunaan Inkubator

Rp. 90.000,-

6. pertolongan persalinan dengan penyulit

- a. jasa bidan

Rp. 900.000,-/persalinan

b. jasa dokter

Rp. 1.200.000,-/persalinan

- c. jasa dokter spesialis

Rp. 1.500.000,-/persalinan

7. pelayanan UGD

Rp. 20.000,-/pasien

8. jahitan luka, terdiri dari :

- a. jahitan pertama

Rp. 30.000,-

- d. jahitan kedua dan seterusnya

Rp. 5.000,-

- e. perawatan luka :

1. luka kecil

Rp. 15.000,-

2. luka sedang

Rp. 30.000,-

3. luka besar

Rp.

50.000,-

- f. sunat anak laki-laki

Rp. 200.000,-

- g. sunat anak perempuan

Rp. 70.000,-

- h. tindik anak perempuan

Rp. 15.000,-

- i. perawatan luka bakar ringan

Rp. 20.000,-

- j. perawatan luka bakar sedang

Rp. 40.000,-

- k. pemasangan Kateter

Rp. 85.000,-

- j. pembukaan Kateter

Rp. 50.000,-

- k. nebulizer anak

Rp. 40.000,-

- l. nebulizer dewasa

Rp. 70.000,-

- m. jasa tindakan dokter umum

Rp. 20.000,-

## 9. tindakan Medik Gigi, terdiri dari :

Rp. 50.000,-/regio gigi

| | pencabutan berupa : | pencabutan berupa : | pencabutan berupa : | pencabutan berupa : |
|-----|--------------------------------------|--------------------------------------|--------------------------------------|--------------------------------------|
| | 1. | gigi susu dengan topikal anastesi | Rp. | 14.000,-/gigi |
| | 2. | gigi susu dengan anastesi | Rp. | 20.000,-/gigi |
| | 3. | gigi tetap | Rp. | 20.000,-/gigi |
| | 4. | gigi tetap dengan penyulit | Rp. | 30.000,-/gigi |
| | 5. | penjahitan/buka jahitan | Rp. | 30.000,-/gigi |
| | b. tumpatan/penambalan gigi, berupa: | b. tumpatan/penambalan gigi, berupa: | b. tumpatan/penambalan gigi, berupa: | b. tumpatan/penambalan gigi, berupa: |
| | 1. | sementara | Rp. | 20.000,-/gigi |
| | 2. | tetap, amalgam dan silikat | Rp. | 40.000,-/gigi |
| | 3. | tambal sinar | Rp. | 100.000,-/gigi |
| | 4. | pembersihan karang | Rp. | 50.000,-/regio |
| | 5. | perawatan abses dan insisi | Rp. | 40.000,-/gigi |
| | 6. | perawatan syaraf gigi sederhana | Rp. | 30.000,-/gigi |
| 10. | pemeriksaan penunjang terdiri dari: | pemeriksaan penunjang terdiri dari: | pemeriksaan penunjang terdiri dari: | pemeriksaan penunjang terdiri dari: |
| | a. pemeriksaan urin rutin perjenis | a. pemeriksaan urin rutin perjenis | Rp. | 4.000,- |
| | b. pemeriksaan darah per jenis | b. pemeriksaan darah per jenis | Rp. | 6.000,- |
| | c. | pemeriksaan golongan darah | Rp. | 20.000,- |
| | d. | sediaan darah malaria | Rp. | 10.000,- |
| | e. | test kehamilan | Rp. | 20.000,- |
| | f. | pemeriksaan tinja | Rp. | 6.000,- |
| | g. albumin | g. albumin | Rp. | 21.000,- |
| | h. alkali posfat | h. alkali posfat | Rp. | 25.000,- |
| | i. asam urat | i. asam urat | Rp. | 30.000,- |
| | j. bilirubin D/l | j. bilirubin D/l | Rp. | 21.000,- |
| | k. bilirubin total | k. bilirubin total | Rp. | 20.000,- |
| | glucosa N/PP | glucosa N/PP | Rp. | 29.000,- |
| | m. glucosa Sewaktu | m. glucosa Sewaktu | Rp. | 30.000,- |
| | HDL | HDL | Rp. | 21.000,- |
| | o. kreatinin | o. kreatinin | Rp. | 21.000,- |
| | p. kolesterol | p. kolesterol | Rp. | 40.000,- |
| | q. protein total | q. protein total | Rp. | 19.000,- |
| | r. SGOT | r. SGOT | Rp. | 23.000,- |
| | s. SGPT | s. SGPT | Rp. | 30.000,- |
| | t. trigliseride | t. trigliseride | Rp. | 30.000,- |
| | u. kalsium | u. kalsium | Rp. | 21.000,- |
| | v. pemeriksaan lab. Lengkap | v. pemeriksaan lab. Lengkap | Rp. | 70.000.- |
| 11. | patologi klinik : | patologi klinik : | patologi klinik : | patologi klinik : |
| | a. urin Rutin | a. urin Rutin | Rp. | 25.000,- |
| | b. urin lengkap (uritec + sedimen) | b. urin lengkap (uritec + sedimen) | Rp. | 27.000,- |
| | c. narkoba (3 paket) | c. narkoba (3 paket) | Rp. | 140.000,- |
| 12. | hematologi : | hematologi : | hematologi : | hematologi : |
| | a. | darah rutin | Rp. | 30.000,- |
| | b. | darah lengkap | Rp. | 35.000,- |
| | c. | retikulosit | Rp. | 10.000,- |
| | d. | trombosit | Rp. | 7.000,- |
| | e. | hematokrit | Rp. | 7.000,- |
| | f. | clotting time | Rp. | 12.000,- |
| | g. | bleeding time | Rp. | 7.000,- |
| | h. | limposit plasma biru | Rp. | 10.000,- |

- i. Hb spektro

Rp. 13.000,-

- j. golongan darah + rhesus

Rp. 13.000,-

## 13. sperma :

a.

analisa sperma

Rp. 30.000,-

## 14. imunologi :

- a. rheumatoid factor (RF)

Rp. 30.000,-

- b. test kehamilan

Rp. 20.000,-

- c. ASTO

Rp. 35.000,-

- d. widal

Rp. 70.000,-

- e. HBs Ag

Rp. 32.000,-

- f. anti HBs

Rp. 40.000,-

- g. HIV

Rp. 160.000,-

15. bakteriologi / mikroskopis :

- a. sekret uretra / vagina (trikomonas, kandida, GO)

Rp. 34.000,-

b.

feces lengkap

Rp. 14.000,-

(amuba, telur cacing)

- c.

- malaria

Rp. 7.000,-

- d. pemeriksaan IMS

Rp. 70.000,-

## 16. pemeriksaan khusus :

- a. spirometri

Rp. 20.000,-

- b. USG

Rp. 60.000,-

- c. EKG

Rp. 60.000,-

- d. DC shock

Rp. 100.000,-

17. pemeriksaan laboratorium bakteriologis Rp. 36.000,-

## 18. pemeriksaan / pengujian kesehatan (keuring), terdiri dari :

a.

umum

Rp. 20.000,-

- b. khusus

Rp. 50.000,-

19. pelayanan KB mandiri, terdiri dari :

- a. pemasangan IUD

Rp. 100.000,-

- b. pelepasan IUD dengan penyulit

Rp. 100.000,-

- c. pemasangan implant

Rp. 100.000,-

- d. pelepasan implant

Rp. 140.000,-

- e. suntikan KB

Rp. 20.000,-

- f. konsultasi (gizi, kesling, kespro dll)

Rp. 10.000,-

- g. pengganti pemakaian

Rp. 25.000,-

oksigen (O2)/jam

- h. ekstraksi

Rp. 20.000,-

(pembersihan kotoran telinga)

## 20. pelayanan medik spesialistik, terdiri dari :

- a. rawat jalan dengan

Rp. 40.000,-

konsultasi dokter spesialis

- b. rawat inap dengan

Rp. 40.000,-

pemeriksaan dokter spesialis

- c. spesialis anak, berupa :

1. lumbal pungsi

Rp. 100.000,-

2. vena seksi

Rp. 150.000,-

3. pemasangan ETT dan NGT

Rp. 100.000,-

## 4. biopsi

Rp. 40.000,-

21. spesialis kebidanan, berupa :

- a. anasthesi

Rp. 500.000,-

- b. kuretage

Rp. 1.000.000,-

22. pemakaian mobil ambulance (dalam kota jambi) transportasi rujukan kendaraan roda empat :

- a. supir

Rp. 50.000,-

- b. perawat pendamping

Rp. 75.000,-

- c. BBM

Rp. 100.000,-

23. pemeriksaan visum luar

Rp. 50.000,-

24. pelayanan kedokteran komplementer

- a. akupungtur

Rp. 50.000,-

- b. akupresur

Rp. 20.000,-

## B. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RUMAH SAKIT

## I. PELAYANAN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)

## A. KONSULTASI

| NO | JENIS LAYANAN RAWAT JALAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| | konsultasi dan pemeriksaan | |
| | a. konsultasi dokter umum/dokter gigi | 25.000,- |
| | b. Konsultasi Dokter Spesialis (langsung) | 35.000,- |
| | c. konsultasi lanjutan spesialis (dari dokter umum/spesialis ke dokter spesialis lain di rumah sakit) | 35.000,- |
| | d. konsultasi lanjutan sub spesialis (dari dokter umum/spesialis ke dokter subspesialis di rumah sakit) | 25.000,- |
| | e. konsultasi khusus (ahli gizi, psikolog, konselor, rohaniawan) | 20.000,- |

## B. TINDAKAN RAWAT JALAN

## 1. TINDAKAN KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | USG transpaginal | 200.000,- |
| 2 | pemasangan IUD | 100.000,- |
| 3 | angkat IUD | 100.000,- |
| 4 | angkat IUD dengan komplikasi | 150.000 ,- |
| 5 | pemasangan KB susuk | 250.000,- |
| 6 | angkat KB susuk | 300.000,- |
| 7 | KB suntik | 35.000,- |

| 8 | Inseminasi | 140.000,- |
|-----|------------------------------|-------------|
| 9 | Hidrotubasi | 140.000,- |
| 10 | Biopsi | 150.000,- |
| 11 | pemeriksaan korban perkosaan | 70.000,- |
| 12 | pap smear | 200.000,- |
| 13 | Kauterisasi | 150.000,- |
| 14 | Kolposkopi | 80.000,- |
| 15 | cryo surgery | 327.000,- |
| 16 | Histeroskopi | 250.000,- |
| 17 | insisi bartolini | 250.000,- |
| 18 | pasang pesarium | 120.000,- |
| 19 | angkat Pesarium | 100.000,- |
| 20 | pasang tampon | 100.000,- |
| 21 | ganti verban | 50.000 ,- |
| 22 | periksa dalam | 65.000 ,- |
| 23 | Inspekulo | 75.000 ,- |
| 24 | injeksi(macam-macam obat) | 30.000 ,- |
| 25 | angkat heacting | 50.000 ,- |
| 26 | angkat tampon | 50.000,- |

## 2. TINDAKAN KLINIK KESEHATAN ANAK

| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|----------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | mantoux test | 50.000,- |
| 2 | EKG | 50.000,- |
| 3 | nebulizer inhalation | 50.000,- |
| 4 | Imunisasi | 25.000,- |

## 3. TINDAKAN KLINIK

## A. PENYAKIT GIGI DAN MULUT

| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|------------------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | cabut gigi anak | 25.000,- |
| 2 | cabut gigi dewasa | 35.000,- |
| 3 | cabut gigi dengan komplikasi | 80.000,- |
| 4 | ganti tampon (verband gigi) | 17.000,- |
| 5 | solux (paket) | 260.000,- |
| 6 | topical aplication (seluruh) | 40.000,- |
| 7 | tambalan sementara tanpa perawatan syaraf | 20.000,- |
| 8 | tambalan sementara dengan perawatan syaraf/kunjungan | 25.000,- |
| 9 | tambalan tetap 1 bid amalgam | 30.000,- |
| 10 | tambalan tetap 1 bid fuji archatit | 40.000,- |
| 11 | pembersihan karang gigi 1/4 rahang | 30.000,- |
| 12 | fiksasi sederhana | 210.000,- |
| 13 | eksisi biopsi mucocele/eksisi biopsi epulis | 110.000,- |
| 14 | enukleasi kista kecil sampai sedang | 165.000,- |

| 15 | Odontektomi | 160.000,- |
|-------|-----------------------------------------------------------------------------|-------------------|
| 16 | dislokasi mandibula | 80.000,- |
| 17 | luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan tindakan hecting | 90.000,- |
| 18 | perawatan saluran akar (per kunjungan) | 50.000,- |
| 19 | prothosa gigi (prothosa 1 plat + gigi) | 90.000,- |
| 20 | prothosa tambahan 1 gigi berikutnya | 50.000,- |
| 21 | reparasi prothosa sederhana/GTS | 50.000,- |
| 22 | reparasi prothosa seluruhnya/sulit/GTS | 100.000,- |
| 23 | pembuatan mahkota 1 gigi acrylic crown/jacket crown | 170.000,- |
| 24 | prothosa full RA/RB | 610.000,- |
| 25 | prothosa full 1 rahang | 460.000,- |
| 26 | perawatan orthodontia sederhana dengan alat acrylic (alat lepas) per rahang | 410.000,- |
| 27 | insisi abses intra oral | 80.000,- |
| 28 | insisi abses ekstra oral | 140.000,- |
| 29 | perawatan abses dengan drain | 50.000,- |
| 30 | Operkulektomi | 70.000,- |
| 31 | operkulektomi per kuadran | 110.000,- |
| 32 | marsupi/ranula | 260.000,- |
| 33 | marsupi alias kista sedang | 180.000,- |
| 34 | Amocektomi | 180.000,- |
| 35 | pembuatan obturator | 180.000,- |
| 36 | angkat jahitan/spooling | 40.000,- |
| 37 | eksisi biopsi mucocele/eksisi biopsi epulis (besar) | 210.000,- |
| 38 | odontectoray (horizontal) | 255.000,- |
| 39 | luka robek pada bibir, lidah,gusi dengan tindakan hecting (3-4) | 130.000,- |
| 40 | luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan tindakan hecting (>4) | 160.000,- |
| 41 | dry socket (dolor post extractia) | 40.000,- |
| 42 | perawatan jacket crown/gigi | 130.000,- |
| 43 | kontrol post operasi | 80.000,- |
| 44 | pembersihan karang gigi dengan ultrasonic scalier / rahang | 160.000,- |
| 45 | Alveolektomi | 75.000,- |
| 46 | apeks reseksi | 95.000,- |
| 47 | biopsi lokal | 50.000,- |
| 48 | buka fiksasi | 50.000,- |
| 49 | Cysta | 130.000,- |
| 50 | Epulis | 85.000,- |
| 51 | fiksasi kompleks | 460.000,- |
| 52 | Frenektomi | 140.000,- |
| 53 | gigi impacted | 200.000,- |
| 54 | insisi abses pipi | 80.000,- |
| 55 56 | Mucocele compisite atau tambalan sinar/bidang | 80.000,- 90.000,- |

## B. DAFTAR TARIF PERAWATAN ORTODONTI

| NO | NO | JENIS PEMERIKSAAN | JUMLAH TARIF |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
| I | perawatan ortodonti dengan alat lepasan | perawatan ortodonti dengan alat lepasan | perawatan ortodonti dengan alat lepasan |
| | 1 | (removable appliance ) | 1.750.000,- |
| | 2 | rahang atas dan rahang bawah | 3.500.000,- |
| | 3 | space maintainer | 1.250.000,- |
| | 4 | hawley retainer rahang atas dan rahang bawah | 1.500.000,- |
| II | perawatan ortodonti dengan alat fungsional | perawatan ortodonti dengan alat fungsional | perawatan ortodonti dengan alat fungsional |
| | 1 | facial mask + rapid palatal expansion | 5.000.000,- |
| | 2 | head gear | 3.500.000,- |
| | 3 | Activator | 2.500.000,- |
| | 4 | Fraenkle | 3.500.000,- |
| | 5 | Bionator | 3.500.000,- |
| III | perawatan ortodonti dengan alat cekat (fix orthodonti treatment) dengan braket mental | perawatan ortodonti dengan alat cekat (fix orthodonti treatment) dengan braket mental | perawatan ortodonti dengan alat cekat (fix orthodonti treatment) dengan braket mental |
| | 1 | fix orthodonti tanpa pencabutan | 6.000.000,- |
| | 2 | fix orthodonti dengan pencabutan 2 premolar | 7.000.000,- |
| | 3 | fix orthodonti dengan pencabutan 4 premolar | 7.500.000,- |
| | 4 | dengan braket Ceramic | 9.000.000,- |
| IV | Kontrol | Kontrol | Kontrol |
| | 1 | kontrol | 150.000,- |
| | 2 | kontrol pada perawatan ortodenti lepasan | 200.000,- |
| | 3 | kontrol alat ortodonti cekat dengan ganti braket dan arch wire | 250.000,- |
| | 4 | kontrol dengan anti bracket dan arvhwine ceramic | 300.000,- |

## C. DAFTAR TARIF LABORATORIUM GIGI

| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JUMLAH TARIF ( Rp ) |
|------|-------------------------------------|-----------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | pembuatan protesa gigi full RA | 1.000.000,- |
| 2 | pembuatan protesa gigi full RB | 1.000.000,- |
| 3 | pembuatan protesa gigi full RA+RB | 2.000.000,- |
| 4 | pembuatan GTSL, 1 Plat+gigi pertama | 250.000,- |
| | - gigi selanjutnya | 100.000,- |

| | - pakai 1 klamer | 15.000,- |
|----|----------------------------------------|------------|
| 5 | reparasi patah sederhana | 150.000,- |
| 6 | pembuatan jacket crown | 500.000,- |
| 7 | pembuatan retainer | 500.000,- |
| 8 | rebasing dan penambahan 1 gigi | 350.000,- |
| 9 | pembuatan obturator | 450.000,- |
| 10 | pembuatan protesa mata ( 1 bola mata ) | 750.000,- |

## 4. TINDAKAN KLINIK PENYAKIT DALAM

| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|--------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Elektrokardiografi (EKG) | 60.000,- |
| 2 | nebulizer inhalation | 50.000,- |
| 3 | hemodialisa dengan reuse | 600.000,- |
| 4 | hemodialisa tanpa reuse | 700.000,- |

## 5. TINDAKAN KLINIK BEDAH

| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|----------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Sirkumsisi | 500.000,- |
| 2 | sirkumsisi dengan dokter spesialis | 1.500.000,- |
| 3 | ekstirpasi kista aterom | 105.000,- |
| 4 | ekstirpasi lipoma sedang | 105.000,- |
| 5 | ekstirpasi lipoma besar | 165.000,- |
| 6 | ekstirpasi kuku | 125.000,- |
| 7 | insisi abses kecil | 85.000,- |
| 8 | insisi abses besar | 145.000,- |
| 9 | ekstraksi kuku/roser plasty | 105.000,- |
| 10 | sekunder hecting | 105.000,- |
| 11 | pemasangan kateter (tanpa bahan) | 85.000,- |
| 12 | buka kateter | 50.000,- |
| 13 | eksplorasi luka | 80.000,- |
| 14 | pemasangan gips (tanpa bahan) | 120.000,- |
| 15 | buka gips | 45.000,- |
| 16 | Nekrotomi | 80.000,- |
| 17 | angkat corpus alienum | 80.000,- |
| 18 | aspirasi abses | 80.000,- |
| 19 | angkat whire mulut/lokal | 40.000,- |
| 20 | Biopsi | 40.000,- |
| 21 | Businasi | 45.000,- |
| 22 | dilatasi fimosis | 30.000,- |
| 23 | eksisi clavus | 120.000,- |
| 24 | eksisi keloid<5 cm | 30.000,- |
| 25 | ekstirpasi kista aterom/lipoma/ganglion<2 cm | 30.000,- |

| 26 | granuloma pyogenikum | 30.000,- |
|------|----------------------------|------------|
| 27 | angkat jahitan | 50.000,- |
| 28 | angkat jahitan sedang | 100.000,- |
| 29 | angkat jahitan besar | 150.000,- |
| 30 | perawatan luka sedang | 30.000,- |
| 31 | perawatan luka besar | 50.000 ,- |
| 32 | perawatan ulkus (bahan) | 150.000,- |
| 33 | injeksi (macam-macam obat) | 30.000,- |
| 34 | hacting (jahit luka) | 50.000,- |
| 35 | buka PEN (kecil) | 150.000,- |
| 36 | perawatan luka post OP | 25.000,- |

## 6. TINDAKAN KLINIK MATA

| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | campus visi | 20.000,- |
| 2 | sondage canaliculi lacrimalis | 30.000,- |
| 3 | spooling bola mata | 30.000,- |
| 4 | streak retinoscopy | 30.000,- |
| 5 | hordeolum/khalazion/granuloma | 70.000,- |
| 6 | korpus alienum | 55.000,- |
| 7 | Tonometri | 15.000,- |
| 8 | tes anel | 25.000,- |
| 9 | epilasi bulu mata | 20.000,- |
| 10 | Refraksi | 15.000,- |
| 11 | indirect ophtalmoskop | 30.000,- |
| 12 | keur mata buta warna | 30.000,- |
| 13 | jahitan palpebra | 60.000,- |
| 14 | Pterigium | 85.000,- |
| 15 | USG mata | 120.000,- |

## 7. TINDAKAN KLINIK THT

| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|----------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | belog tampon | 250.000,- |
| 2 | corpus alienum | 150.000,- |
| 3 | cuci sinus (perawatan) | 300.000,- |
| 4 | punksi hematoma telinga | 100.000,- |
| 5 | irigasi telinga | 50.000,- |
| 6 | loboplasti 1 telinga | 120.000,- |
| 7 | parasentese telinga | 70.000,- |
| 8 | reposisi trauma hidung sederhana | 300.000,- |
| 9 | spooling cerumen telinga | 50.000,- |
| 10 | punksi sinus | 300.000,- |
| 11 | operasi kecil (tumor) | 350.000,- |
| 12 | Perichondritis | 100.000,- |
| 13 | corpus alienum | 150.000,- |
| 14 | tampon hidung | 50.000,- |
| 15 | tes alergi | 300.000,- |

| 16 | Endoskopi | 300.000,- |
|------|-------------|-------------|
| 17 | Biopsi | 300.000,- |

## 8. TINDAKAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF (Rp) |
|------|----------------------------------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | pembiakan jamur | 55.000,- |
| 2 | pemeriksaan giemsa | 50.000,- |
| 3 | pemeriksaan sinar woode light | 11.000,- |
| 4 | pengecatan gram stain | 32.000,- |
| 5 | pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur) | 75.000,- |
| 6 | pengecatan metilen blue | 25.000,- |
| 7 | prostase masase | 12.000,- |
| 8 | ziil nilsen | 50.000,- |
| 9 | bedah kimia/tutul | 50.000,- |
| 10 | bedah listrik lokasi kecil | 65.000,- |
| 11 | bedah listrik lokasi sedang | 85.000,- |
| 12 | bedah listrik lokasi besar | 200.000,- |
| 13 | bedah sayat biopsi kelenjar | 85.000,- |
| 14 | bedah sayat ekstirpasi | 110.000,- |
| 15 | bedah sayat insisi besar | 350.000,- |
| 16 | enukleasi kecil | 50.000,- |
| 17 | enukleasi sedang | 75.000,- |
| 18 | enukleasi besar | 90.000,- |
| 19 | ekstraksi kuku/roser plasty | 50.000,- |
| 20 | tandur kulit | 250.000,- |
| 21 | menjahit luka ukuran 1-5 cm | 45.000,- |
| 22 | menjahit luka ukuran 6-10 cm | 65.000,- |
| 23 | menjahit luka ukuran diatas 10 cm | 90.000,- |

## 9. TINDAKAN KLINIK UMUM

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF (Rp) |
|------|----------------------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Elektrokardiografi (EKG) | 60.000,- |
| 2 | Nebulaizer | 50.000,- |
| 3 | injeksi (macam-macam obat) | 15.000,- |

## 10. TINDAKAN KLINIK PARU

| NO | JENIS TINDAKAN | TARIF ( Rp ) |
|------|------------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | mini WSD | 450.000,- |
| 2 | Nebulaizer | 50.000,- |
| 3 | biopsy pleura | 100.000,- |
| 4 | mantoux tes | 50.000,- |

## II. INSTANSI GAWAT DARURAT

## A. KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

| NO | JENIS LAYANAN GAWAT DARURAT | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | konsultasi dan pemeriksaan: | |
| 1 | a. konsultasi dokter umum/dokter gigi | 25.000,- |
| 1 | b. konsultasi lanjutan dokter spesialis (atas rujukan dokter umum) | 35.000,- |
| 1 | c. konsultasi lanjutan dokter sub spesialis (atas rujukan dokter umum/dokter sub spesialis) | 40.000,- |
| 2 | asuhan keperawatan | 17.000,- |

## B. TINDAKAN GAWAT DARURAT

| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | menjahit luka ukuran 1-5 cm | 45.000,- |
| 2 | menjahit luka ukuran 6-10 cm | 80.000,- |
| 3 | menjahit luka ukuran lebih dari 11cm | 150.000,- |
| 4 | menjahit otot/tendon | 250.000,- |
| 5 | amputasi jari | 250.000,- |
| 6 | supra pubic pungsi | 160.000,- |
| 7 | needle thoracosentesis | 180.000,- |
| 8 | vena seksi | 180.000,- |
| 9 | kumbah lambung | 150.000,- |
| 10 | RJP (resusitasi jantung paru) | 180.000,- |
| 11 | pemakaian oksigen untuk dewasa per jam | 4.000,- |
| 12 | pemakaian oksigen untuk anak per jam | 3.000,- |
| 13 | pasang kateter dengan mandren | 70.000,- |
| 14 | punctie asites | 160.000,- |
| 15 | punctie pleura | 220.000,- |
| 16 | selain tindakan di atas, tarif tindakan diambil dari tarif tindakan klinik atau dari tarif tindakan rawat inap kelas II | 35.000,- |
| 17 | corpus alienum telinga | 115.00,- |
| 18 | tanpon hidung | 35.000,- |
| 19 | wound toilet luka kecil/sedang | 30.000,- |
| 20 | skin test/injeksi | 20.000,- |
| 21 | Nekrotomi | 30.000,- |
| 22 | Infus | 18.000,- |
| 23 | pasang NGT | 75.000,- |
| 24 | pemasangan kateter | 80.000,- |
| 25 | Nebulaizer | 45.000,- |
| 26 | perawatan luka bakar 20%-40% | 35.000,- |
| 27 | Suction | 85.000,- |
| 28 | Scortein | 20.000,- |
| 29 | pasang tampon vagina | 50.000,- |

| 30 | luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan heating | 100.000 s/d 180.000,- |
|------|-----------------------------------------------------|-------------------------|
| 31 | ekstraksi kuku | 160.000,- |
| 32 | insisi abses kecil | 100.000,- |
| 33 | insisi abses besar | 160.000,- |
| 34 | eksplorasi luka | 80.000,- |
| 35 | aspirasi abses | 60.000,- |
| 36 | angkat jahitan | 45.000,- |
| 37 | spooling bola mata | 35.000,- |
| 38 | angkat corpus mata | 95.000,- |
| 39 | epilasi bulu mata | 20.000,- |
| 40 | corpus alienum pada kasus THT | 150.000,- |
| 41 | GV luka besar | 45.000,- |
| 42 | IVFD Pump | 20.000,- |
| 43 | Elektrokardiografi (EKG) | 60.000,- |
| 44 | Monitor | 30.000,- |

## III. PELAYANAN RAWAT INAP

## A. PELAYANAN RAWAT INAP DI RUANG BIASA

## 1. TARIF RUANGAN

| NO | JENIS RUANGAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|---------------------------|--------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | kelas III | 80.000,- |
| 2 | kelas II | 100.000,- |
| 3 | kelas I | 120.000,- |
| 4 | kelas VIP | 350.000,- |
| 5 | rawat gabung bayi dan ibu | 50% dari tarif kelas ruang rawat ibu |

## 2. TARIF ADMINISTRASI

| | | TARIF ADM RAWAT INAP | TARIF ADM RAWAT INAP | TARIF ADM RAWAT INAP | TARIF ADM RAWAT INAP |
|----|---------------|------------------------|------------------------|------------------------|-------------------------------------|
| NO | JUMLAH MINGGU | KELAS III | KELAS II & I | KELAS UTAMA II & I | KELAS VIP & SUPER VIP/ RUANG KHUSUS |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | MINGGU I | 7.000 | 15.000 | 25.000 | 50.000,- |
| 2 | MINGGU II | 12.000 | 27.000 | 47.000 | 100.000,- |
| 3 | MINGGU III | 17.000 | 42.000 | 72.000 | 150.000,- |
| 4 | MINGGU IV | 22.000 | 52.000 | 92.000 | 200.000,- |

## 3. TARIF TINDAKAN MEDIK RUANGAN BIASA

| NO | JENIS PELAYANAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | intubasi | 100.000,- |
| 2 | extubasi | 70.000,- |
| 3 | arteri line | 55.000,- |
| 4 | monitor jantung | 50.000,- |
| 5 | monitor CVP | 20.000,- |
| 6 | monitor arteri line | 18.000,- |
| 7 | ventilator | 120.000,- |
| 8 | DC shock/kali | 150.000,- |
| 9 | kasur decubitus | 30.000,- |
| 10 | warm matress | 40.000,- |
| 11 | bronchial washing/kali | 45.000,- |
| 12 | tarif tindakan selain di atas disamakan dengan tarif tindakan medis intervensi atau tindakan medis lainnya di ruang rawat kelas | |

## 4. TARIF VISITE, KONSULTASI, DAN ASUHAN KEPERAWATAN

## A. KELAS III

| NO | JENIS RUANGAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 7.500,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 20.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 7.500,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 20.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 15.000,- |

## B. KELAS II

| NO | JENIS RUANGAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 15.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 25.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 15.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 25.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 25.000,- |

## C. KELAS I

| NO | JENIS RUANGAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 20.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 30.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 20.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 30.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 35.000,- |

## D. KELAS VIP

| NO | JENIS RUANGAN | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 50.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 200.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 50.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 200.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 100.000,- |

## B. PELAYANAN RAWAT INAP DI RUANG KHUSUS

## 1. TARIF VISITE KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

## A. RUANG PERINATAL DAN ISOLASI

| NO | JENIS | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 35.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 55.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 35.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 55.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 55.000,- |

## B. RUANG HCU/HDU

| NO | JENIS | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 55.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 175.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 45.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 100.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 55.000,- |

## C. RUANG BERSALIN DAN RUANG PEMULIHAN

| NO | JENIS | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 20.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 25.000,- |
| 3 | konsultasi dokter gigi | 20.000,- |
| 4 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 25.000,- |
| 5 | asuhan keperawatan | 25.000,- |
| 6 | administrasi rawat inap (per minggu) | sesuai asal/pilihan kelas ruang rawat |

## D. RUANG ICU/ICCU

| NO | JENIS | JUMLAH TARIF (Rp) |
|------|-------------------------------------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | visite dokter umum/gigi | 65.000,- |
| 2 | visite dokter spesialis/sub spesialis | 200.000,- |
| 3 | visite dokter tetap ICU anastesi | 200.000,- |
| 4 | konsultasi dokter gigi | 65.000,- |
| 5 | konsultasi dokter spesialis/sub spesialis | 200.000,- |
| 6 | asuhan keperawatan | 100.000,- |

## 2. TARIF TINDAKAN DAN PEMASANGAN ALAT DI RUANG KHUSUS (PRT/ISOLASI/HCU/VK/ICU /ICCU)

| NO | JENIS PELAYANAN | TARIF (Rp) |
|------|-------------------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | intubasi | 120.000,- |
| 2 | extubasi | 75.000,- |
| 3 | arteri line | 50.000,- |
| 4 | monitor/hari | 45.000,- |
| 5 | monitor CVP/hari | 35.000