PERATURAN GUBERNUR BI Nomor 4 Tahun 2015 tentang PEDOMAN UMUM DAN ALOKASI DANA TRANSFER PROGRAM SATU MILYAR SATU KECAMATAN (SAMISAKE) PROVINSI JAMBI TAHUN ANGGARAN 2015 (berlaku 15 Januari 2015)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
GUBERNUR JAMBI
GUBERNUR JAMBI
PERATURAN GUBERNUR JAMBI
NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG
PEDOMAN UMUM DAN ALOKASI DANA TRANSFER PROGRAM SATU MILYAR SATU KECAMATAN (SAMISAKE) PROVINSI JAMBI TAHUN ANGGARAN 2015
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR JAMBI,
- a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Satu Milyar Satu Kecamatan, dapat berjalan sesuai dengan tujuannya dan tersebar merata ke masyarakat melalui alokasi Dana Transfer Program Satu Milyar Satu Kecamatan, perlu ditetapkan pedoman umum dan alokasi dana transfer Tahun Anggaran 2015;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Pedoman Umum dan Alokasi Dana Transfer Program Satu Milyar Satu Kecamatan Provinsi Jambi Tahun Anggaran 2015;
:
1.
- Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagaimana telah di ubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4663);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pedoman Evaluasi Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4815);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 450);
Menetapkan
:
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2014 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 690);
13. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2009 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Provinsi Jambi Tahun 20052025 (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2009 Nomor 6);
14. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Provinsi Jambi Tahun 2010-2015 (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun Nomor 1);
15. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015 (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2014 Nomor 10 );
MEMUTUSKAN:
PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN UMUM DAN ALOKASI DANA TRANSFER PROGRAM SATU MILYAR SATU KECAMATAN (SAMISAKE) PROVINSI JAMBI TAHUN ANGGARAN 2015.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan:
2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur beserta Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan Daerah.
1. Provinsi adalah Provinsi Jambi.
3. Gubernur adalah Gubernur Jambi.
5. Bupati/Walikota adalah Bupati/Walikota dalam Provinsi Jambi.
4. Kabupaten/Kota adalah Kabupaten/Kota dalam Provinsi Jambi.
6. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah yang selanjutnya disingkat Bappeda adalah Bappeda Provinsi Jambi.
8. Program Satu Milyar Satu Kecamatan yang selanjutnya disingkat Program SAMISAKE adalah program pemerintah daerah dalam rangka percepatan dan pemerataan pembangunan di Kabupaten/Kota dalam mengurangi angka kemiskinan dan pengangguran.
7. Dinas Pemuda dan Olahraga adalah Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Jambi, Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten/Kota.
9. Pemangku Kepentingan adalah Dinas/Badan/Lembaga Pemerintah Kabupaten/Kota yang mempunyai tugas pokok dan fungsi berkaitan pengelolaan Program SAMISAKE.
10. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintah daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
12. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah unsur pembantu kepala daerah dalam penyelenggaraan pemerintahan daerah yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tugas dibidang tertentu.
11. Satuan Kerja Pengelolaan Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD adalah satuan kerja yang mempunyai tugas pokok dan fungsi dibidang pengelolaan keuangan daerah.
13. Petunjuk Teknis adalah Petunjuk teknis Program SAMISAKE yang merupakan acuan/pedoman bagi Pemerintah Kabupaten/Kota dalam teknis pelaksanaan Program SAMISAKE.
15. Kelompok Kerja SP3 Pendampingan yang selanjutnya disingkat Pokja SP3 Pendampingan adalah kelompok kerja yang melaksanakan evaluasi pelaksanaan tugas SP3 Pendampingan.
14. Sarjana Penggerak Pembangunan Pedesaan Pendampingan Program SAMISAKE yang selanjutnya disingkat SP3 Pendampingan adalah sarjana yang ditugaskan Gubernur untuk mendampingi, memfasilitasi, dan ikut melaporkan pelaksanaan program SAMISAKE mulai dari perencanaan sampai pelaporan.
16. Dana Transfer Program SAMISAKE adalah dana bersifat khusus dari provinsi kepada kabupaten/kota, yang dananya langsung ditransfer ke APBD Kabupaten/Kota untuk melaksanakan kegiatan program samisake.
MAKSUD DAN SASARAN
BAB II - MAKSUD DAN SASARAN
Pasal 2
- (1) Dana transfer untuk Program Samisake dimaksudkan untuk membantu mendukung percepatan pembangunan daerah yang meliputi:
- b. membantu meningkatkan kemampuan keuangan daerah guna mengatasi kesenjangan fiskal Kabupaten/Kota dalam melaksanakan pembangunan;
- a. pemerataan pembangunan Kabupaten/Kota dalam Provinsi Jambi;
- c. membantu Kabupaten/Kota dalam mengurangi angka kemiskinan dan pengangguran;
- d. membantu pelaksanaan urusan pemerintahan daerah Kabupaten/Kota yang tidak tersedia dan/atau kurang alokasi dananya.
- (2) Dana transfer ke Kabupaten/Kota untuk Program Satu Milyar Satu Kecamatan (SAMISAKE) adalah bagian dari Belanja Bantuan Keuangan Provinsi kepada Kabupaten/Kota dalam APBD Provinsi Jambi Tahun 2015.
BAB II - MAKSUD DAN SASARAN
Pasal 3
- (1) Kepala Keluarga sangat miskin beserta anggota keluarganya sesuai dengan data base hasil verifikasi Bappeda Tahun 2011 merupakan sasaran penerima Program SAMISAKE.
- (2) Bantuan program SAMISAKE diberikan kepada Kepala Keluarga sangat miskin beserta keluarganya secara perorangan maupun berkelompok sesuai dengan petunjuk teknis.
- a. Apabila terdapat Kepala Keluarga sangat miskin yang layak untuk dibantu tetapi tidak termasuk dalam data base sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat diusulkan kembali ## BAB III
PENGANGGARAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
BAB II - MAKSUD DAN SASARAN
Pasal 4
- (1) Program SAMISAKE dialokasikan dana sebesar Rp.138.000.000.000,(seratus tiga puluh delapan milyar rupiah) melalui dana transfer bantuan keuangan Daerah.
- (2) Dana transfer sebagaimana dimaksud ayat (1) diberikan kepada 138 (seratus tiga puluh delapan) Kecamatan dalam wilayah Provinsi.
- (3) Dana transfer sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dialokasikan melalui Belanja Bantuan Keuangan kepada Provinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Kecamatan dalam APBD Provinsi.
- (4) Rincian daerah penerima dan besaran alokasi dana transfer untuk masingmasing Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I sebagai bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
- (5) Kabupaten/Kota penerima alokasi Dana Transfer sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tidak diperkenankan melakukan pergeseran alokasi antar wilayah kecamatan.
- (6) Penganggaran dan pelaksanaan Kegiatan Program SAMISAKE mengacu kepada peraturan perundang-undangan tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah dan Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa.
- (7) Khusus untuk kegiatan pemberian beasiswa dan bantuan modal usaha berbentuk uang dianggarkan pada SKPKD Kabupaten/Kota dan pelaksanaannya tetap pada SKPD Teknis dan SKPD Kecamatan.

## Pasal 5

- (1) Dana Transfer sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) merupakan bagian dari pendapatan daerah Kabupaten/Kota dan dianggarkan dalam APBD Kabupaten/Kota pada kelompok lain-lain pendapatan yang sah.
- (2) Dalam hal penetapan APBD Kabupaten/Kota mendahului dari penetapan APBD Provinsi, maka penganggaran bantuan keuangan pada APBD Kabupaten/Kota dilakukan dengan cara melakukan perubahan Peraturan Kepala Daerah tentang Penjabaran APBD Kabupaten/Kota dengan pemberitahuan kepada Pimpinan DPRD Kabupaten/Kota yang selanjutnya ditampung dalam Peraturan Daerah tentang Perubahan APBD Kabupaten/Kota.

## Pasal 6

Kabupaten/Kota wajib melaksanakan Program SAMISAKE dengan menggunakan dana transfer yang dijabarkan melalui kegiatan Kecamatan penerima bantuan dan instansi terkait di Kecamatan.

## Pasal 7

- (1) Dana transfer sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) digunakan untuk kegiatan antara lain:
- b. Biaya pendidikan Siswa/Mahasiswa Miskin ;
- a. Bedah Rumah;
- c. Jamkesda Provinsi
- e. Pengadaan kendaraan roda tiga;
- d. Penerbitan sertifikat tanah;
- f. Pengadaan alat mesin pertanian dan non pertanian;
- h. Sambungan listrik;
- g. Bantuan modal;
- i. Pelatihan tenaga kerja;
- k. Meningkatkan sosial dan ekonomi masyarakat.
- j. Kegiatan Dukungan Pos Yandu;
- (2) Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf j merupakan kegiatan yang menjadi prioritas utama, sedangkan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf k merupakan kegiatan pilihan sesuai dengan kebutuhan masing-masing Kabupaten/Kota.
- (3) Pelaksanaan kegiatan bedah rumah Program SAMISAKE dapat bekerja sama dengan Tentara Nasional Indonesia (TNI).
- (4) Besaran dana transfer sebagaimana untuk masing-masing kegiatan, sebagai berikut:
- b. Biaya pendidikan Siswa/ Mahasiswa Miskin untuk:
- a. Bedah rumah paling besar Rp.12.500.000,00 (dua belas juta lima ratus ribu rupiah) per unit rumah yang dibedah untuk membiayai pembelian bahan/material bangunan, upah tenaga kerja dan pajak;
1. Siswa SD atau sederajat paling besar Rp.750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) per siswa;

2. Siswa SMP atau sederajat paling besar Rp.1.000.000,00 (satu juta rupiah) per siswa;
4. Mahasiswa paling besar Rp.3.000.000,00 (tiga juta rupiah) per mahasiswa.
3. Siswa SMA/SMK atau sederajat paling besar Rp.1.500.000,00 (satu juta lima ratus ribu rupiah) per siswa;
- c. Jamkesda Provinsi bagi Kepala Keluarga Sangat Miskin diserahkan pengelolaannya kepada Kabupaten/Kota di bawah koordinasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
- e. Pengadaan kendaraan roda tiga paling besar Rp.30.000.000,00 (tiga puluh juta rupiah) per unit;
- d. Penerbitan sertifikat paling besar Rp.1.000.000,00 (satu juta rupiah) per persil untuk biaya Pendapatan Negara Bukan Pajak (PNBP) dan dana pendukung pengurus sertifikat.
- f. Bantuan modal paling besar Rp.5.000.000,00 (lima juta rupiah) bagi kepala kelurga miskin dengan jenis bantuan dapat berupa uang dan/atau sarana/peralatan usaha serta pelatihan usaha;
- h. Sambungan listrik paling besar Rp.3.000.000,(tiga juta rupiah) per rumah, dengan daya listrik paling tinggi 900 Watt dan telah mempunyai Jaringan Tegangan Rendah (JTR).
- g. Bantuan alat mesin pertanian dan non pertanian paling besar Rp.28.000.000,00 (dua puluh delapan juta) per unit bagi kelompok masyarakat.
- i. Pelatihan tenaga kerja bagi kepala keluarga miskin paling besar Rp.40.000.000,(empat puluh juta rupiah) per Kecamatan dan anggarannya ditempatkan pada SKPD yang menangani pelatihan tenaga kerja di Kabupaten/Kota.
- k. Kegiatan meningkatkan sosial dan ekonomi masyarakat paling besar 10 % (sepuluh persen) dari alokasi dana transfer Kecamatan.
- j. Kegiatan dukungan pelaksanaan Posyandu untuk Kecamatan paling besar Rp. 5.000.000,- per Posyandu.
- (5) Dalam pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan pendampingan oleh SP3 Pendampingan.

## Pasal 8

- (1) Alokasi anggaran dana transfer sebagaimana maksud Pasal 4 ayat (1) dapat digunakan untuk penyediaan anggaran biaya operasional pelaksanaan program SAMISAKE di Kecamatan yang dianggarkan paling banyak 5 % (lima persen) dari dana transfer.
- (2) Biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk membiayai administrasi kegiatan, rapat, perjalanan dinas, insentif Camat dan staf pengelola sebagai penanggung jawab kegiatan serta insentif pejabat/staf Kecamatan yang menangani kegiatan program SAMISAKE.

## BAB IV

## PELAKSANA KEGIATAN PROGRAM SAMISAKE

## Pasal 9

- (1) Pelaksanaan kegiatan Program SAMISAKE sebagaimana Pasal 7 ayat (1) diatur lebih lanjut dengan Petunjuk Teknis yang penyusunannya ditetapkan oleh Bupati/Walikota dan dikoordinir oleh Bappeda Kabupaten/Kota berkoordinasi dengan Bappeda Provinsi.
- (2) Camat menyusun perencanaan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi kegiatan SAMISAKE tingkat Kecamatan.
- (3) SKPD Kabupaten/Kota yang ditunjuk menangani kegiatan Program SAMISAKE bertanggung jawab atas keberhasilan pelaksanaan kegiatan SAMISAKE di wilayahnya masing-masing.
- (4) SP3 Pendampingan berkewajiban membantu Pemerintah Kabupaten/Kota dan Camat dalam perencanaan, pelaksanaan sampai Pelaporan pelaksanaan Program SAMISAKE di wilayahnya masing-masing.
- (5) Camat menyampaikan laporan triwulan dan laporan akhir tahun kepada Bupati/Walikota melalui Kepala Bappeda Kabupaten/Kota dengan tembusan SKPD terkait di Kabupaten/Kota.

## BAB V

## SARJANA PENDAMPINGAN Bagian Pertama

## SP3 Pendampingan

## Pasal 10

- (1) SP3 Pendampingan berasal dari sarjana yang direkomendasikan oleh Camat diwilayah kecamatannya dan merupakan hasil seleksi yang dilaksanakan oleh Dinas Pemuda dan Olahraga.
- (2) SP3 Pendampingan diangkat dan ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.
- (3) Masa tugas SP3 Pendampingan selama 1 (satu) tahun.
- (4) Setiap Kecamatan ditempatkan 1 (satu) orang SP3 Pendampingan.
- (5) Masa tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terhitung mulai tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember.

## Pasal 11

- (1) SP3 Pendampingan mempunyai tugas:
- a. Membantu Pemerintah Kabupaten/Kota dan Camat dalam meningkatkan partisipasi masyarakat desa/kelurahan dalam pengelolaan dan pelaksanaan Program SAMISAKE.

- b. Membantu Pemerintah Kabupaten/Kota dan Camat dalam menyusun perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian Program Samisake agar program dapat berjalan efektif dan tepat sasaran.
- c. Menyusun dan menyampaikan laporan terhadap pelaksanaan Program SAMISAKE sesuai dengan wilayah tugas masing-masing kepada Kepala Bappeda melalui Kelompok Kerja SP3 Pendampingan.
- (2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), SP3 Pendampingan mempunyai fungsi sebagai motivator, fasilitator, edukator dan verifikator.

## Pasal 12

## SP3 Pendampingan mempunyai hak:

1. Honorarium;
- a. Mendapatkan penghasilan, yang terdiri dari:
2. Biaya BBM dan
- b. Diikutsertakan dalam Program Asuransi Jamsostek atau asuransi sejenis lainnya;
3. Uang makan harian;
- c. Mendapatkan seragam kerja dan seragam olahraga masing-masing 1 (satu) stel per tahun;
- d. Mendapatkan bimbingan, arahan dan pembinaan dari Dinas Pemuda dan Olahraga, Bappeda, Pemerintah Kabupaten/Kota dan Camat setempat selama melaksanakan tugasnya.

## Pasal 13

- (1) SP3 Pendampingan mempunyai kewajiban:
- b. Menghadiri kegiatan evaluasi yang dilaksanakan oleh Dinas Pemuda dan Olahraga secara reguler.
- a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
- c. Melaksanakan koordinasi dan konsultasi dengan Pemerintah Kabupaten/Kota dan Camat diwilayah tugasnya masing-masing.
- e. Menjalin kerjasama dengan lembaga pemerintah dan/atau non pemerintah dalam rangka malaksanakan pendampingan Program Samisake.
- d. Melakukan pendampingan terhadap seluruh penerima kegiatan Program Samisake.
- f. Menyampaikan laporan setiap bulan terhadap pelaksanaan Program Samisake di wilayah kerjanya.
- h. Memberikan pertimbangan/pendapat/saran/masukan terhadap pelaksanaan Program Samisake bagi penerima dan/atau penanggung jawab Program Samisake di Kecamatan di wilayah tugasnya masingmasing.
- g. Mendapat izin Camat apabila meninggalkan wilayah kerjanya pada hari kerja.
- i. Melaksanakan seluruh tugas yang diberikan oleh penanggung jawab Program Samisake baik di Kabupaten/Kota dan/atau di Kecamatan sepanjang untuk efektivitas pelaksanaan program dengan berkonsultasi kepada Dinas Pemuda dan Olahraga.
- j. Aktif dan Mengisi daftar hadir dari Kecamatan.

- (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran V sebagai bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

## Pasal 14

- (1) SP3 Pendampingan berhenti karena:
- b. Diberhentikan.
- a. Habis masa tugasnya; atau
- (2) Diberhentikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b karena:
- b. Meninggal dunia;
- a. Mengundurkan diri;
- c. Ditetapkan sebagai tersangka dalam suatu tindak pidana;
- e. Rekomendasi Pokja SP3 Pendampingan dan Camat atas penilaian Kinerja atau tindakan indisipliner SP3 Pendampingan.
- d. Tidak dapat melaksanakan tupoksi sebagaimana mestinya; atau

## Pasal 15

SP3 Pendampingan yang diberhentikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) dapat diganti dengan melakukan pengangkatan kembali SP3 Pendampingan dari peserta cadangan sesuai dengan wilayah tugas kecamatan.

## Bagian Kedua

## Kelompok Kerja

## Pasal 16

- (1) Dalam rangka pelaksanaan tugas SP3 Pendampingan dapat terlaksana sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai, dibentuk Pokja SP3 Pendampingan Provinsi dan Kabupaten/Kota yang beranggotakan dari berbagai unsur SKPD yang terkait dan SKPD Kabupaten/Kota.
- (2) Pokja SP3 Pendampingan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.

## Pasal 17

- (1) Pokja SP3 Pendampingan mempunyai tugas:
- b. Menyelenggarakan pertemuan rutin tiap triwulan dengan SP3 Pendampingan.
- a. Memberikan petunjuk, bimbingan, dan arahan kepada SP3 Pendampingan dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya di lapangan.
- c. Melakukan penilaian serta evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan SP3 Pendampingan.
- d. Melaporkan hasil evaluasi kegiatan SP3 Pendampingan kepada Gubernur Jambi melalui Kepala Bappeda dan tembusannya disampaikan kepada Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga.

- (2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pokja SP3 Pendampingan mempunyai fungsi sebagai motivator, edukator, fasilitator dan evaluator SP3 Pendampingan.

## Bagian Ketiga

Sanksi

## Pasal 18

Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga berwenang menunda atau menghentikan sementara penghasilan SP3 Pendampingan setelah adanya rekomendasi dari Camat dan Pokja SP3 Pendampingan yang menyatakan bahwa SP3 melakukan kelalaian melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13.

## BAB VI

## DANA PENDUKUNG

## Pasal 19

- (1) Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan Program SAMISAKE, Pemerintah Kabupaten/Kota penerima dana transfer harus menganggarkan dana pendukung yang dianggarkan dalam APBD Kabupaten/Kota.
- (2) Dana pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk pelaksanaan monitoring, evaluasi, pelaporan, pembinaan, rapat koordinasi serta administrasi kegiatan.

## BAB VII

## PENYALURAN DANA

## Pasal 20

- (1) Penyaluran dana transfer dilakukan dengan cara pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi ke Rekening Kas Umum Daerah Kabupaten/Kota penerima.
- (2) Untuk penyaluran dana beasiswa dan bantuan modal, dapat bekerja sama dengan lembaga perbankan dan/atau Kantor Pos setempat.
- (3) Penyaluran dana transfer sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara bertahap yaitu:
- b. Tahap II sebesar 60 % (enam puluh persen) dari total dana yang akan ditransfer.
- a. Tahap I sebesar 40 % (empat puluh persen) dari total dana yang akan ditransfer;
- (4) Penyaluran Tahap I dilaksanakan setelah Peraturan Daerah tentang APBD Kabupaten/kota mencantumkan penerimaan dana transfer diterima oleh Kepala SKPD Provinsi atau unit kerja yang membidangi pengelolaan keuangan Provinsi dan/atau melampirkan Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan Program SAMISAKE.

- (5) Penyaluran Tahap II dilakukan setelah penyerapan dana transfer Tahap I mencapai minimal 75 % (tujuh puluh lima persen).
- (6) Dalam hal Pemerintah Kabupaten/Kota tidak mencantumkan penerimaan dana transfer untuk kegiatan Program SAMISAKE dalam APBD dan akan mencantumkannya dalam APBD Perubahan, penyaluran dapat dilaksanakan setelah Kepala SKPD Provinsi atau unit kerja yang membidangi pengelolaan keuangan Provinsi menerima Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan Program SAMISAKE.
- (7) Surat Pernyataan Kesanggupan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), diterima paling lambat pada tanggal 31 Maret 2015.
- (8) Penyaluran dana Tahap II sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pengajuannya paling lambat 10 Nopember 2015.
- (9) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan Program SAMISAKE sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II sebagai bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Gubernur ini.

## BAB VIII

## LAPORAN

## Pasal 21

- (1) Laporan penyerapan dan penggunaan dana transfer Program SAMISAKE disampaikan secara berkala kepada Gubernur melalui Kepala SKPD Provinsi atau unit kerja yang membidangi pengelolaan keuangan Provinsi dengan tembusan disampaikan kepada Kepala Bappeda.
- (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan oleh Bupati/Walikota.

## Pasal 22

- (1) Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 diterima paling lambat tanggal 15 (lima belas) setiap berakhirnya triwulan yang bersangkutan.
- (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

## Pasal 23

- (1) Laporan akhir Program SAMISAKE disusun oleh Bappeda Kabupaten/Kota dan SKPD pelaksana Program SAMISAKE Provinsi untuk disampaikan kepada Gubernur melalui Kepala Bappeda paling lambat minggu kedua bulan Januari tahun berikutnya.
- (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV sebagai bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Gubernur ini.

## BAB IX

## MONITORING DAN EVALUASI

## Pasal 24

- (1) Untuk mengetahui perkembangan pelaksanaan Program SAMISAKE, perlu dilakukan monitoring dan evaluasi.
- (2) Monitoring dan Evaluasi dilaksanakan oleh Tim Provinsi, Tim Kabupaten/Kota atau dilaksanakan secara bersama-sama antara Tim Provinsi dan Tim Kabupaten/Kota yang dilaksanakan secara berkala setiap semester atau disesuaikan dengan kebutuhan.
- (3) Hasil dari monitoring dan evaluasi merupakan salah satu bahan pertimbangan pelaksanaan program SAMISAKE ke depan dan untuk dikoordinasikan dengan pihak terkait pada setiap level pemerintahan untuk mencari solusi pemecahan permasalahan.

## Pasal 25

- (1) Dalam upaya efektivitas pelaksanaan tugas SP3 Pendampingan, perlu dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Pokja SP3 Pendampingan Daerah dan Kabupaten/Kota.
- (2) Monitoring dan Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
- (3) Hasil dari monitoring dan evaluasi merupakan salah satu bahan pertimbangan dalam menyusun rencana SP3 Pendampingan ke depan dengan pihak-pihak terkait pada setiap level pemerintahan baik tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota dan Kecamatan.

## Pasal 26

- (1) Untuk menunjang pencapaian sasaran dan tujuan serta keberhasilan dari program SAMISAKE perlu dibentuk Tim Koordinasi.
- (2) Tim Koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
- b. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota dengan Keputusan Bupati/Walikota.
- a. Tim Koordinasi Provinsi ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.
- (3) Tugas Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah melakukan koordinasi, perencanaan dan pembinaan, evaluasi dan monitoring terhadap output dan outcome dari pelaksanaan Program SAMISAKE sebagai bahan masukan untuk perbaikan pelaksanaannya pada tahun berikutnya.

## Pasal 27

- (1) Pelaksanaan kegiatan Program SAMISAKE harus selesai paling lambat pada tanggal 31 Desember 2015.

- (2) Program SAMISAKE yang dilaksanakan sudah dapat dimanfaatkan masyarakat pada akhir Tahun Anggaran 2015.

## BAB X

## KETENTUAN LAIN-LAIN

## Pasal 28

1. Untuk SiLPA Tahun Anggaran 2014 dan tahun-tahun sebelumnya digunakan untuk mendukung Kegiatan Program SAMISAKE Tahun Anggaran 2015 pada Kecamatan yang terdapat SiLPA dana transfer.
2. Apabila SiLPA atas Program SAMISAKE pada Tahun - Tahun sebelumnya tidak dianggarkan pada tahun 2015, maka Pemerintah Provinsi Jambi akan memotong dana transfer dari belanja bagi hasil pajak daerah kepada Kabupaten/Kota sejumlah SilPA SAMISAKE Tahun sebelumnya.

## Pasal 29

1. Pengawasan dan Pemeriksaan dana SAMISAKE sebagaimana pasal 4 ayat 1, dana bersifat khusus dari Provinsi kepada Kabupaten/Kota termasuk dalam komponen belanja Kabupaten/Kota, maka sesungguhnya pengawasan dan pemeriksaan dilaksanakan oleh Inspektorat Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
2. Inspektorat Provinsi Jambi melakukan pembinaan, Monitoring dan Evaluasi kegiatan Program SAMISAKE di Kabupaten/Kota dalam Provinsi Jambi.

## BAB XI

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 30

Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, maka:

1. Peraturan Gubernur Nomor 4 Tahun 2014 tentang Pedoman Umum dan Alokasi Dana Transfer Program Satu Milyar Satu Kecamatan (SAMISAKE) Provinsi Jambi Tahun Anggaran 2014 (Berita Daerah Provinsi Jambi Tahun 2013 Nomor 4);
2. Peraturan Gubernur Nomor 42 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jambi Nomor 4 Tahun 2014 tentang Pedoman Umum dan Alokasi Dana Transfer Program Satu Milyar Satu Kecamatan (SAMISAKE) Provinsi Jambi Tahun Anggaran 2014;

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Diundangkan di Jambi pada tanggal 19 Januari 2015

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI, ttd

H. RIDHAM PRISKAP

BERITA DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2015 NOMOR 4

## Pasal 31

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jambi.

Ditetapkan di Jambi pada tanggal 15 Januari 2015

GUBERNUR JAMBI, ttd

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN UMUM DAN ALOKASI DANA TRANSFER KECAMATAN

PROGAM SATU MILYAR SATU (SAMISAKE) PROVINSI JAMBI TAHUN ANGGARAN 2015

## ALOKASI ANGGARAN PROGRAM SAMISAKE TAHUN ANGGARAN 2015

| NO | KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN | JUMLAH DANA (Rp.) | KET |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------|
| 1 | 2 | | 4 |
| I II | Kota Jambi 1 Kota Baru 2 Jambi Selatan 3 Jelutung 4 Pasar Jambi 5 Telanaipura 6 Danau Teluk 7 Pelayangan 8 Jambi Timur Kabupaten Muaro Jambi 1 Jambi Luar Kota 2 Sekernan 3 Kumpeh Ilir 4 Maro Sebo 5 Mestong | 3 8.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 11.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |
| III | 9 Sungai Bahar 10 Bahar Selatan 11 Bahar Utara Kabupaten Tebo 1 Tebo Ilir 2 Rimbo 3 VII Koto 4 Sumay 5 Tebo 6 Tebo Ulu 7 Rimbo Ulu 8 Rimbo Ilir 9 Tengah Ilir 10 Serai | 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 12.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |
| | Bujang Tengah Serumpun 11 VII Koto Ilir 12 Muaro Tabir Kabupaten Tanjung Jabung 1 Tungkal Ilir 2 Tebing Tinggi | 1.000.000.000,00 13.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |
| IV | Barat 3 Muara Papalik 4 Seyerang | 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |

| | 6 Pengabuan 7 Betara 8 Merlung 9 Batang Asam | 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |
|------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----|
| 1 | 2 10 Renah Mendalu Seberang Kota | 3 1.000.000.000,00 | 4 |
| V VI | 11 12 Beram Itam 13 Kuala Betara Kabupaten Sarolangun 1 Sarolangun 2 Pauh 3 Pelawan 4 Singkut 5 Bathin VII 6 Cermin Nan Gedang 7 Batang Asai 8 Limun 9 Air Hitam 10 Mandiangin Kabupaten Kerinci 1 Batang Merangin 2 Kayu Aro 3 Gunung Raya 4 Danau Kerinci 5 Setinjau Laut 6 Air Hangat 7 Gunung Kerinci 8 Keliling Danau 9 Air Hangat Timur 10 Gunung Tujuh 11 Siulak 12 Depati Tujuh 13 Siulak Mukai 14 Air Hangat Barat | 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 10.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 16.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |
| VII | 15 Kayu Aro Barat 16 Bukit Kerman Kabupaten Tanjung Jabung Timur 1 Rantau Rasau 2 Sado 3 Mendahara 4 Geragai 5 Muara Sabak Timur 6 Kuala Jambi 7 Berbak 8 Mendahara Ulu 9 Dendang 10 Muara Sabak Barat 11 Nipah Panjang | 1.000.000.000,00 11.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |
| | Kabupaten Merangin Jangkat | 24.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |
| | 1 2 Pemenang 3 Bangko Barat | 1.000.000.000,00 | |
| VIII | | | |

| | 5 Sungai Tenang 6 Tiang Pumpung 7 Muara Siau 8 Lembah Masurai 9 Bangko 10 Sungai Manau 11 Tabir 12 Tabir Ulu 13 | 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |
|----|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----|
| 1 | Tabir Selatan 2 14 Nalo Tantan 15 Batang Masumai 16 Pemenang Barat 17 Tabir Hilir 18 Tabir Timur 19 Pangkalan Jambu 20 Renah Pemenang | 1.000.000.000,00 3 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | 4 |
| IX | 23 Tabir Lintas 24 Tabir Barat Kabupaten Bungo 1 Muara Bungo 2 Muko-muko Bathin VII 3 Bungo Dani 4 Bathin II Babeko 5 Pelepat 6 Pelepat Ilir 7 Rantau Pandan 8 Bathin III 9 Tanah Sepenggal 10 Tanah Tumbuh 11 Jujuhan 12 Jujuhan Ilir 13 Limbur Lubuk Mengkuang 14 Rimbo Tengah 15 Bathin III Ulu | 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 17.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |
| X | 16 Bathin II Pelayang 17 Tanah Sepenggal Lintas Kabupaten Batanghari 1 Mersam 2 Muara Tembesi 3 Muara Bulian 4 Bathin XXIV 5 Pemayung 6 Bajubang 7 Maro Sebo Ulu | 8.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |
| XI | 8 Maro Sebo Hilir Kota Sungai Penuh 1 Sungai Penuh 2 Tanah Kampung 3 Hamparan Rawang 4 Pesisir Bukit | 8.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 1.000.000.000,00 | |

| 6 | Pondok Tinggi 1.000.000.000,00 |
|------------------------------------------|----------------------------------|
| 7 Sungai Bungkul | 1.000.000.000,00 |
| 8 Koto Baru | 1.000.000.000,00 |
| Jumlah I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII+IX+X+XI | 138.000.000.000,00 |

GUBERNUR JAMBI,


H. HASAN BASRI AGUS

Format Surat Penyataan


## BUPATI / WALIKOTA

## SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Bupati/Walikota \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ menyatakan bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ bersedia dan sanggup melaksanakan kegiatan yang didanai dari Dana Transfer untuk Program SAMISAKE Tahun Anggaran 2015 dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :

2. Dalam hal dana yang sudah disalurkan tidak terlaksana sampai dengan tahun anggaran, maka akan kami masukan dalam Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Berjalan (SILPA) dan akan digunakan untuk pelaksanaan Program SAMISAKE tahun berikutnya.
1. Akan mencantumkan Dana Transfer untuk Program SAMISAKE Tahun Anggaran 2015 dan menyampaikan dalam Laporan Realisasi Anggaran (LRA) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan 2015

BUPATI/WALIKOTA\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Nama Kepala Daerah

GUBERNUR JAMBI, ttd

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN UMUM DAN ALOKASI DANA TRANSFER PROGAM SATU MILYAR SATU KECAMATAN

(SAMISAKE) PROVINSI JAMBI TAHUN ANGGARAN 2015

LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN UMUM DAN ALOKASI DANA TRANSFER PROGAM SATU MILYAR SATU KECAMATAN

(SAMISAKE) PROVINSI JAMBI TAHUN ANGGARAN 2015

## Format Laporan Penyerapan Penggunaan Dana

## LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA PROGRAM SAMISAKE TAHUN ANGGARAN 2015

## Kabupaten/Kota:

| No | Jenis Kegiatan | Pagu |
|------------|------------------|--------|
| 1. | ... | |
| 2. | ... | |
| 3. | ... | |
| 4. | Dst | |
| Total Pagu | Total Pagu | |

| No | Tahap | Sisa Tahap Sebelumnya (Rp) | Penerimaan dari Provinsi (Rp) | Total (Rp) | Realisasi Pembayaran (SP2D) (Rp.) | Sisa di Rekening Kas Umum Daerah | Sisa di Rekening Kas Umum Daerah |
|-------|----------|------------------------------|---------------------------------|--------------|-------------------------------------|------------------------------------|------------------------------------|
| No | Tahap | Sisa Tahap Sebelumnya (Rp) | Penerimaan dari Provinsi (Rp) | Total (Rp) | Realisasi Pembayaran (SP2D) (Rp.) | Rp. | % |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5=3+4 | 6 | 7=5-6 | 8=(7/5)x |
| 1. | Tahap I | | | | | | |
| 2. | Tahap II | | | | | | |
| Total | Total | | | | | | |

Tempat, tanggal bulan tahun

BUPATI/WALIKOTA

(cap dan tanda tangan) (materai 6000)

Nama

## adual (time schedule) Rencana Penyelesaian Kegiatan abupaten/Kota :

| No | Kegiatan | Maret | April | Mei | Juni | Juli | Agustus | September | Oktober | Nopember | Desember |
|------|---------------------------------|---------|---------|-------|--------|--------|-----------|-------------|-----------|------------|------------|
| 1 | Pembuatan Surat Pernyataan | | | | | | | | | | |
| 2 | Pencairan Tahap I | | | | | | | | | | |
| 3 | Pelaksanaan Kegiatan Tahap I | | | | | | | | | | |
| 4 | Pelaporan Penyelesaian Tahap I | | | | | | | | | | |
| 5 | Pencairan Tahap II | | | | | | | | | | |
| 6 | Pelaksanaan Kegiatan Tahap II | | | | | | | | | | |
| 7 | Pelaporan Penyelesaian Tahap II | | | | | | | | | | |

Tempat, tanggal bulan tahun

## BUPATI/WALIKOTA

(cap dan tanda tangan) (materai 6000)

Nama

GUBERNUR JAMBI, ttd

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN UMUM DAN ALOKASI DANA TRANSFER KECAMATAN

PROGAM SATU MILYAR SATU (SAMISAKE) PROVINSI JAMBI TAHUN ANGGARAN 2015

## Format Laporan Akhir Program

## SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR KABUPATEN/KOTA PROGRAM SAMISAKE TAHUN ANGGARAN 2015

- I. PENDAHULUAN
- b. Dasar Hukum
- a. Latar Belakang
- c. Tujuan Penulisan Laporan
- II. PELAKSANAAN DAN REALISASI KEGIATAN PROGRAM SAMISAKE TAHUN ANGGARAN 2015
- b. Biaya Pendidikan Siswa/Mahasiswa Miskin
- a. Bedah Rumah
- c. Jamkesda Provinsi
- e. Pengadaan Kendaraan Roda Tiga
- d. Penerbitan Sertifikat Tanah Gratis
- f. Pengadaan Alat Mesin Pertanian dan Non Pertanian
- h. Sambungan Listrik
- g. Bantuan Modal
- i. Kegiatan Dukungan Posyandu
- k. Meningkatkan Sosial dan Ekonomi Masyarakat (kegiatan prioritas lain bila ada)
- j. Pelatihan Tenaga Kerja

- 1) ...

2) ...

## III. PENUTUP

- b. Rekomendasi dan Kebijakan untuk Pemerintah Provinsi.
- a. Saran dan Masukan.

## Lampiran-lampiran:

2. Foto-foto
1. Laporan Realisasi Keuangan
3. Lain-lain yang mendukung

GUBERNUR JAMBI, ttd

H.HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN UMUM DAN ALOKASI DANA TRANSFER PROGAM SATU MILYAR SATU KECAMATAN (SAMISAKE) PROVINSI JAMBI TAHUN ANGGARAN 2015

## . Format Laporan Verifikasi Ulang Laporan Database Penduduk Miskin

ecamatan :

## VERIFIKASI ULANG LAPORAN DATABASE PENDUDUK MISKIN

| NO | NAMA KK RSTM | NAMA ANGGOTA KK | TK. PENDIDIKAN ANGGOTA KK YANG MASIH BERSEKOLAH DAN MASIH MENJADI TANGGUNGAN | TK. PENDIDIKAN ANGGOTA KK YANG MASIH BERSEKOLAH DAN MASIH MENJADI TANGGUNGAN | TK. PENDIDIKAN ANGGOTA KK YANG MASIH BERSEKOLAH DAN MASIH MENJADI TANGGUNGAN | TK. PENDIDIKAN ANGGOTA KK YANG MASIH BERSEKOLAH DAN MASIH MENJADI TANGGUNGAN | ALAMAT DESA/KELURAHAN | SUMBER DATA | SUMBER DATA | SUMBER DATA | KET |
|------|----------------|-------------------|--------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------|-------------------------|---------------|---------------|---------------|-------|
| | | | SD/MI | SMP/MTS | SMA/MA | PT | | DATABASE | PPLS | DILUAR | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |

engetahui: amat (kecamatan)

ama

IP.

Kecamatan, tanggal bulan tahun

SP3 Pendampingan

Nama

## II. Format Laporan Kegiatan

## PENERIMA BANTUAN KEGIATAN ... PROGRAM SAMISAKE TAHUN ANGGARAN 2015

| NO | KECAMATAN | KECAMATAN | NAMA PENERIMA BANTUAN | JENIS BANTUAN | JUMLAH BANTUAN |
|-------|-------------|-------------------------------------------|-------------------------|-----------------|------------------|
| 1. | 1 | Kecamatan ... Desa ... Nama KK RTS ... | | | |
| Total | Total | | | | |

Mengetahui: Camat (kecamatan)

Kecamatan, tanggal bulan tahun SP3 Pendampingan

Nama NIP.

Nama

## II. Format Laporan Realisasi Kegiatan

## LAPORAN REALISASI KEGIATAN PROGRAM SAMISAKE TAHUN ANGGARAN 2015

| o | Alamat | Bedah Rumah | Bedah Rumah | Sertifikat | Sertifikat | Alsintan/ non | Alsintan/ non | UMKM | UMKM | Kendaraan | Sambungan | Sambungan | Sambungan | Biaya Pendidikan Siswa/Mahasiswa | Biaya Pendidikan Siswa/Mahasiswa |