PERATURAN BUPATI BUPATI Nomor 29 Tahun 2015 tentang TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
BUPATIBALANGAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
PERATURAN BUPATI BALANGAN NOMOR 29 TAHUN 2015
TENTANG
TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BALANGAN,
- a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembangunan Desa perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Teknis Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Desa;
- b. bahwa agar pelaksanaan pembangunan di Desa, dapat berjalan dengan baik, dan sesuai peraturan perundang-undangan, dipandang perlu menetapkan Pedoman Pengelolaan Keuangan; b
- C. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Teknis Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Desa; C
1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Tanah Bumbu dan Kabupaten Balangan di Propinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4265); 1
- ----=~l
i
2
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang -undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5679); 4
5. Peraturan Pemerintah Nomor43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 01 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor32);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa; 8
9. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 02 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Balangan (Lembaran Daerah Kabupaten Balangan Tahun 2008 Nomor 02, Tambahan 9
Menetapkan
3
Lembaran Daerah Kabupaten Balangan Nomor43);
MEMUTUSKAN :
PERATURAN BUPATI TENTANG TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Kabupaten adalah Kabupaten Balangan. 1
2. Pemerintahan Daerah adalah Penyelenggaraan urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia 2
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah. 3
4. Bupati adalah Bupati Balangan. 4
5. Desa adalah Desa dan Desa Adat atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut Desa, adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat ## BAB II
PERENCANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
Bagian Kesatu Umum
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Kepala Desa mengkoordinasikan kegiatan pembangunan Desa yang dilaksanakan oleh perangkat Desa danj atau unsur masyarakat Desa.
- (2) Pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)meliputi:
- a. pembangunan Desa berskala lokal Desa; dan
- b. pembangunan sektoral dan Daerah yang masuk ke Desa.
- (3) Pelaksanaan pembangunan Desa yang berskala lokal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, dikelola melalui swakelola Desa, kerjasama antar Desa danj atau kerjasama Desa dengan pihak ketiga.
- (4) Kepala Desa mengkoordinasikan persiapan dan pelaksanaan pembangunan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)terhitung sejak ditetapkan APBDesa.
Pasa13
- (1) Pembangunan Desa yang bersumber dari program sektoral danjatau program Daerah, dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dari Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, atau Pemerintah Daerah Kabupaten.
- (2) Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),menyatakan pelaksanaan program sektor danj atau program Daerah diintegrasikan ke dalam pembangunan Desa, program sektor danj atau program Daerah di Desa dicatat dalam APBDesa.
- (3) Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),menyatakan pelaksanaan program sektor danj atau program Daerah didelegasikan kepada Desa, maka Desa mempunyai kewenangan untuk mengurus.
- (4) Pelaksanaan program sektor danjatau program Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (3)dibahas dan disepakati dalam musyawarah Desa yang diselenggarakan oleh BPD.
- (5) Dalam hal pembahasan dalam musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tidak menyepakati teknis pelaksanaan program sektor dan/ atau program Daerah, Kepala Desa dapat mengajukan keberatan atas bagian dari teknis pelaksanaan yang tidak disepakati, disertai dasar pertimbangan keberatan dimaksud.
- (6) Kepala Desa menyampaikan keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (5)kepada Bupati melalui camat.
Pasa14
- (1) Kepala Desa mengkoordinasikan pelaksanaan program sektor dan Zatau program Daerah yang didelegasikan pelaksanaannya kepada Desa.
- (2) Pelaksanaan program sektor dany atau program Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh perangkat Desa dany atau unsur masyarakat Desa sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bagian Kedua Tahapan Persiapan
Pasa15
Tahapan persiapan meliputi:
- a. penetapan pelaksana kegiatan;
- b. penyusunan rencana kerja;
- c. sosialisasi kegiatan;
- d. pembekalan pelaksana kegiatan;
- e. penyiapan dokumen administrasi;
- f. pengadaan tenaga kerja; dan
- g. pengadaan bahan Zmaterial.
Pasa16
- (1) Kepala Desa memeriksa daftar calon pelaksana kegiatan yang tercantum dalam dokumen RKPDesa yang ditetapkan dalam APBDesa.
- (2) Kepala Desa menetapkan pelaksana kegiatan dengan keputusan Kepala Desa.
- (3) Dalam hal pelaksana kegiatan mengundurkan diri, pindah domisili keluar Desa, dan/ atau dikenai sanksi pidana, Kepala Desa dapat mengubah pelaksana kegiatan.
Pasa17
Pelaksana kegiatan bertugas membantu Kepala Desa dalam tahapan persiapan dan tahapan pelaksanaan kegiatan.
Pasa18
- (1) Pelaksana kegiatan menyusun rencana kerja bersama Kepala Desa.
2. dimaksud pada ayat (1), memuat antara (2) Rencana kerja sebagaimana lain:
- a. uraian kegiatan;
- b. biaya;
- c. waktu pelaksanaan;
- d. lokasi;
- e. kelompok sasaran;
- f. tenaga kerja; dan
- g. daftar pelaksana kegiatan.
- (3) Rencana kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dituangkan dalam format rencana kerja untuk ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa;
Pasa19
- (1) Kepala desa menginformasikan dokumen RKP Desa, APB Desa dan rencana kerja kepada masyarakat melalui sosialisasi kegiatan.
- (2) Sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan antara lain melalui:
- a. musyawarah pelaksanaan kegiatan desa;
- b. musyawarah dusun;
- c. musyawarah kelompok;
- d. sistem informasi Desa berbasis website;
- e. papan informasi desa; dan
- f. media lain sesuai kondisi Desa.
~.
Pasall0
- (1) Kepala Desa mengkoordinasikan pembekalan pelaksana kegiatan di Desa.
- (2) Pemerintah, Pemerintah Provinsi, dan/ atau Pemerintah Kabupaten melaksanakan pembekalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Pelaksanaan pembekalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan melaksanakan bimbingan teknis.
- (4) Peserta bimbingan teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) antara lain meliputi:
- a. Kepala Desa;
- b. Perangkat Desa;
- c. Badan Permusyawaratan Desa;
- d. pelaksana kegiatan;
- e. panitia pengadaan barang dan jasa;
- f. kader pemberdayaan masyarakat Desa; dan
- g. lembaga pemberdayaan masyarakat.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 10
- (1) Pembekalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, antara lain:
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 11
- (1) Pembekalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, antara lain:
- a. pengelolaan keuangan Desa;
- b. penyelenggaraan pemerintahan Desa; dan
- c. pembangunan Desa.
- (2) Kegiatan pembekalan pengelolaan keuangan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, antara lain teknis administrasi pengelolaan keuangan dan teknis penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan.
- (3) Kegiatan pembekalan penyelenggaraan pemerintahan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, antara lain teknis administrasi kesekretariatan, pendataan, penetapan dan penegasan batas Desa.
- (4) Kegiatan pembekalan pembangunan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c seperti pendayagunaan teknologi tepat guna dalam pengelolaan sumber daya lokal, mekanisme pengadaan barang dan jasa, penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan dan pengelolaan informasi
~'I
Desa.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 12
- (1) Pelaksana kegiatan melakukan penyiapan dokumen administrasi kegiatan.
- (2) Pelaksana kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam melakukan penyiapan dokumen berkoordinasi dengan Kepala Desa.
- (3) Dokumen administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sekurangkurangnya meliputi:
- a. dokumen RKPDesa beserta
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Balangan. Ditetapkan ~iLParingin pada tanggal/19 Juni 2015 H SEFEK EFFENDIE

Penetapan: Diundangkan di Paringin tanggal 19 Juni 2015 pada

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BALANGAN, H. RUSKARIADI BERITADAERAHKABUPATEN BALANGAN TAHUN2015 NOMOR29 r~ .. 1 [ 1 1 to Ul ~ ~ ~ ... '" ~ § § | c, C | c... c .j> ;3 | e, c | c, w C | I\) | c, C ,_.. ;3 | Z 0 | |------------------------|-----------------------------------------------------------------------|------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------| | ~ r- > ::r: >-l 0 ~ r" | g ~'" ill ('0 ~ ;3 '" ('0 ~ i ..., to ~~ P.: ill '< ~ ... ill § .j> | ;3 g '" ('0 ..., to P.: ~ W | ;3 ~'" g ('0 ('0 ;3 ;3 ill 0' -o Ul ~. ('0 '< ::l ..., ~ ill to ~ § P.: ~ ill ... § I\) | tJ'" ('0 ('0 Ul ;3 ill 0' § ~ ::l § | g tJ"'''' ('0 ('0 ('0 Ul ;3 ::l '" ill ('0 '< ('0 ~. ~ ..., to g ::l P.: ~gg ~ § ~ ,_.. § | to P.: § rIO. | | " | | | | | | rIO. [/) -..._ C c... 0' ('0 to ::l P.: c;;. § ~ ('0 rIO. 0,9. | | | | | | | | c... ('0 ::l C;;. ~ ('0 0,9. ill e-e- § | | | | | | | | r- 0 ;:;- ill ~. | | | | | | | | < 0 8' ;3 ('0 | | | | | | | | i» ill ... C § | | | | | | | | to ~. ill | | | ...•.. | | | | | ~~ ill ~. , ;3 ~§ ..., | | | | | | | | '0 C ('0 | | - | "F | | | | | ~> ~' tJ c | | r--:- | | ". | | | | ~. C ~ C ('0 PI Ul | | | | | | | | o: ('0 ill (D Ul ~. | | | | | | | | ~~ ('0 - 0,9. ~ ill Ul rt § § ill | ## "'-~tJ Al&gt;:tzltzl Oto()[/) &lt;C» Z"'~ [/)~&gt; -&gt;-l tzl&gt; Zz .. ... o • 1 1 :-' &gt;:tj 0 ~ Al ~ Al Z tzl o Z &gt; ## &gt; tzl ~ Q ~ Z &gt; tJ [/) M &gt; ... ~ ## CEKLIS MATER! KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA Desa Kecamatan Kabupaten /Kota Provinsi .. . . . .. .. . . .. . . . . . . . . . .. . . | | | | MEDIA SOSIALISASI | MEDIA SOSIALISASI | MEDIA SOSIALISASI | MEDIA SOSIALISASI | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----|----------------------------------------|-------------------------------------------------------------|-------------------------|------------------------|---------------------|

Distribusi: | No Materi yang disampaikan | ADA | TIDAK ADA | Musyawa rah | Sistem Infor- masi Desa | Papan Infer- masi Desa | Media Lokal Desa | | ... ~ 13.~.~~.~.~ ~~.~ .. ~.. p.~.~.]:).~.~.~~j~~.~LP..~~.~ | | | | | | | | 2 Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa ... | | | | | ,' | | | ... ~ 13.~.~~.~.~ .. ~.~.~.~ . ~.~.g~.~~.~ .. p.~.~.~ | | | | | | | | 4 . ... | | | | | | | | 5 . | | | | | | | .

Penandatangan: Mengetahui, Kepala Desa :'$,,: ( Desa , tanggal , , Pelaksana Kegiatan . Ketua ( ) ## CEKLIS MATERIPEMBEKALANDAN/ ATAUPELATIHAN PELAKSANAANKEGIATANDESA

Distribusi: | Materi yang disampaikan | ADA | TIDAK ADA | NARASUMBER | |-------------------------------------------------------|-------|-------------|--------------| | Administrasi pengelolaan 1 " | | | | | Mekanisme pengadaan barang d | | | | | Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan bahan materi | | | | | Penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan | | | | | Penyusunanlaporan pelaksanaan kegiatan | | | | | ... | | | | Desa , tanggal , , . Pelaksana Kegiatan Ketua ( . ) Kegiatan Desa Kecamatan ## CEKLISDOKUMENADMINISTRASIPELAKSANAAN KEGIATAN ... KabupatenjKota .. : . Provinsi ... | No | Uraian Dokumen | ADA | TIDAK ADA | KETERANGAN | |------|-------------------------------------------------------------------|-------|-------------|--------------| | 1 | Dokumen RKPDesa | | | | | 2 | Lampiran dokumen RKPDesa | | | | | 3 | Dokumen APBDesa | | | | | 4 | Buku administrasi keuangan | | | | | 5 | Dokumentasi foto sebelum kegiatan oembanzunan dimulai | | | | | 6 | Daftar masyarakat pemanfaat | | | | | 7 | r-emyataan kesanggupan peiaksana kegiatan menyelesaikan pekerjaan | | | | | 8 | Dokumen peralihan hak (hibah lahanj tanah) | | | | | 9 | Dokumen peralihan hak melalui jual beli | | | | | 10 | Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan, tan aman) | | | | | 11 | Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi (bangunan, tanaman) | | | | | 12 | Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan | | | | | 13 | ... | | | | Desa , tanggal , , .

Penandatangan: Mengetahui, Kepala Desa ... Pelaksana Kegiatan ( . ) Ketua ) 1 1 ,,- Desa Kecamatan Kabupaterr/Ko: Provinsi \_

Verifikasi: | No. Alamat Urut | Nama | Umur (Th) | | | Tanda tangan / cap jempol | Tanda tangan / cap jempol | |-------------------|--------|-------------|-------|--------|-----------------------------|-----------------------------| | | | | | A- RTM | jari | Kiri | | 1 | | | | | 1 | 2 | | 2 | | | | DO | | | | 3 | | | | BB | 3 | 4 | | 5 | | | 4 | | | | | | | | | | 5 | 6 | | 6 | | | | BB | | | | 7 | | | | | 7 | 8 | | | | | k-,8 | BR | | | | ) | | | | | 9 | 10 | | 10 | | | | 9B lO | | | | 11 | | | | | 11 | 12 | | 12 | | | | BB | | | | 13 | | | | | 13 | 14 | | 14 | | | | BR | | | | 15 | | | | | 15 | 16 | | 16 | | | | 9B | | | | 17 | | | | BR | 17 | 18 | | 19 | | | | | | | | | | | | | 19 | 20 | | 20 | | | | | -JBR | | | 21 | | | | 9B | 21 | 22 | | r | | | ~3 I- | | 23 | 24 | | | | | | BB | | | | 22 | | | 21 | | | 22 | | | | | | 9B | 21 | | | | | | | lO | 21 | | | 22 | | | 21 | 9B | | 22 | | 25 | | | | | | | | | | | | pi | 25 | 26 | | 26 | | | | I | | | | Jumlah | | | | | | | ## DAITAR CALONTENAGAKERJA ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Keterangan L Desa , tanggal , , .. P A-RTM: Laki-laki Perempuan

Penandatangan: Mengetahui, Kepala Desa Anggota Rumah Tangga Miskin ( Pelaksana Kegiatan Ketua . . ) ( ) Desa

Distribusi: DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG Nama Kelompok : .. .. Jenis Kegiatan .. : ________________ . 1 HOK Pekerja .. : Kecamatan Kabupaterr/Kota: ... Pekerjaan ... Masa kerja tgl .. : :::.! ::: 1 HOKTukang .: . 1 HOK Ket.Klpki ... ,.. : Patok/Lokasi Volume dihasil : . Upah borongys: .. : .

Verifikasi: | | Nama | A- RTM | L | P | | Kategori | Asal | | Besar Insentif yang diterima masing-masing | Tanda tangan/Cap jempol kiri | Tanda tangan/Cap jempol kiri | |----------|----------|----------|-----|-----|----------|------------|----------------|---------|----------------------------------------------|--------------------------------|--------------------------------|

Penandatangan: | | Nama | A- RTM | L | P | Peke rja | Tuka ng | KetK dim Ip ds | luar ds | | No: | (tidak boleh diwakilkan) | | a | b | c | d | e | f | g | h i | j | k | | I | | 1 | (Ketua) | | | | | | | | | 1 | 2 | | 2 | | | | | | | | | | 1 | 2 | | 3 | | | | | | | | | | 3 | 4 | | 4 | | | | | | | | | | 3 | 4 | | 5 | | | | | | | | | | 5 | 6 | | 6 | | | | | | | | | | 5 | 6 | | 7 | | | | | | | | | | 7 | 8 | | 8 | | | | | | | | | | 7 | 8 | | 9 | | | | | | | | | | 9 | 10 | | 10 | | | | | | | | | | 9 | 10 | | 11 | | | | | | | | | | # | 12 | | 12 | | | | | | | | | | # | 12 | | Jumlah = | Jumlah = | | | | | | | | - | | .. ;~":x . T; I'~' " . | Keterangan: Jumlah HOK- k/harga 1 HOK - L : Laki-laki Uraian - P : Perempuan - ds: Desa - Tk. Tukang dim: Dalam A-RTM: Anggota Rumah Tangga Miskin

Penandatangan: Menyetujui, Kepala Desa ( ) HOKdihasilkan Pekerja Tukang Desa Ketua Kelompok , tanggal Pelaksana Kegiatan Ketua , , . . ( ) .. ( ) - \_-- ## DAFTAR BAHAN ## KEBUTUHAN MATERIAL/ Tahun: \_'-------------------------------------------------- .-----~----------------------------------------------- --------------\_--------------\_. Provinsi Kabu paten / Ko.~~\_~ Desa Kecamatan Keterangan | | JENIS KEGIATAN & Nama Barang/ bahan yang dibutuhkan | No. | JUMLAH VOLUME | JUMLAH VOLUME | | |----|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|-----------------|-----------------|-------| | | JENIS KEGIATAN & Nama Barang/ bahan yang dibutuhkan | No. | Dari dalam Desa | Dari luar Desa | | | .. | ..~.l?~IS KEGI1\T.:'\.l'l ... ~.J .. : ________________ | ~ 1.. 2 """ | | | . " " | | -~ | KEGIAT.:,\N-II··· . | 3 4 . iI" | | | JENIS | | | .~.~.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.: .: .. .:.:.:.:.:.:.:.: | | | | | :

Penandatangan: Mengetahui, Kepala Desa Desa , tanggal." ., ", . Pelaksana Kegiatan Ketua ( . ) . ## DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA Tahun: .. JENIS KEGIATAN BULAN DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI | No. | NAMAPENYUMBANGj RTj RWjDUSUN | Kesanggupan Swadaya RD. | % | Realisasi bulan lalu Rp. | Realisasi bulan ini Rp. | % | Realisasi S j d bulan ini Rn | % | |-------|--------------------------------|---------------------------|-----|----------------------------|---------------------------|-----|--------------------------------|-----| | | Total Jumlah Swadaya | | | | | | | | Keterangan : ( ) Pelaksana Kegiatan . Ketua ( )

Penandatangan: Mengetahui, Kepala Desa Desa , tanggal. , , * Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. . ## 1 1 1 1:&gt;.0 rJ) i @ ;::J rJ) &lt;!) rJ) ] 1 1 ai rJ) &lt;!) a 1 ~ ~J 1 1 1 Kegiatan Desa Kecamatan Kabupaterr/ Kota Tanggal Pekerjaan yang diperiksa

Verifikasi: | J enis Pekerj aan | Sketsa Gambar dan Ukuran | Jumlah/ Volume Yg dicapai | Ukuran / Dimensi .-- __ | Ukuran / Dimensi .-- __ | Kualitas -t----'P~e""k"'eTri-"·' a""an" | Kualitas -t----'P~e""k"'eTri-"·' a""an" | |---------------------|----------------------------|-----------------------------|---------------------------|---------------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------|

Verifikasi: | J enis Pekerj aan | Sketsa Gambar dan Ukuran | Jumlah/ Volume Yg dicapai | Sesuai Rencana 1--- | Tidak | Sesuai | Tidak | ## Bahan dan Alat yang Diperiksa Jenis Bahan dan Alat

Penandatangan: Mengetahui Kepala Desa Volume I-----:S=-e-s-'u'-'ru:.:·=r.:T::ci--:d-ak-:--+:S--:e-s..:.u:..:ru:..:· Desa Kualitas :;:T='i::::d:'::ak-:----l , Tanggal, Cata tan Pemeriksaan , , Pemeriksa . ## FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN Kegiatan Desa Kecamatan Kabupaterr/ Kota Tanggal Pekerjaan yang diperiksa

Verifikasi: | Jenis Pekerjaan | Sketsa Gambar dan Ukuran | Jumlah/ Volume Yg dicapai | Ukurarr/ Dimensi | Ukurarr/ Dimensi | Kualitas -+-----'P'-'e"'k'"-'e,.ri_..,· a""an==--i | Kualitas -+-----'P'-'e"'k'"-'e,.ri_..,· a""an==--i | |-------------------|----------------------------|-----------------------------|--------------------|--------------------|------------------------------------------------------|------------------------------------------------------|

Verifikasi: | Jenis Pekerjaan | Sketsa Gambar dan Ukuran | Jumlah/ Volume Yg dicapai | I- Sesuai Rencana | -r-r-__ Tidak | Sesuai | Tidak | ## Bahan dan Alat yang Diperiksa Jenis Bahan

Penandatangan: Mengetahui Kepala Desa dan Alat Volume I---'S=-e-s-u'-'ru:":·==T:T::'i:-:d:-ak-:----t-::S:-e-s-"u::":ru7. Desa Kualitas ToT::'j =' d =ak :--- -i , Tanggal, Catatan , Pemeriksa Pemeriksaan , . ## FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN ## 1 1 2 1 E-&lt; ;2 ~ :&gt;&lt; ~ o: :;E ~ Z ::&gt; ~ o (/) 0(1j ~B 1J;:lr.f) z o...(il ~§ zo.o OE-&lt; &lt; 0... ~ i .\_ - 1 2 1 ( " .s.z-z-: ~ &lt;. ~ -

Penandatangan: Menyetujui Kepala Desa ( ) REALISASI BIAYAKEGIATAN Tahun . Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi | | Volume | Volume | Volume | Volume | | Harga | Jumlah APB | | Jumlah | | | | |----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------| | URAIAN | Total | Dari APB Desa | Dari Sumber Lain | Dari Swadaya | Satua n | Satuan (Rp) | Desa (Rp) | | Sumber Lain (Rp.) | | Jumlah Swadaya (Rp) | | | 1. BAHAN | a | b | c | d=a-b-c | e | g | h=b x g | h=b x g | I=cxg | I=cxg | j= d x g | j= d x g | | l.1 l.2 l.3 l.4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Sub Total 1) | Rp | - | Rp | - | Rp | - | | 2.ALAT 2.1 2.2 1.0-.3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Sub Total 2) | Rp | - | Rp | - | Rp | - | | 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3... | | | | | | | | | | | | | | Sub Total 3 | Sub Total 3 | Sub Total 3 | Sub Total 3 | Sub Total 3 | Sub Total 3 | ) | Rp | - | Rp | - | Rp | - | | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | - | | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | - | | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | - | ## Kegiatan Total - Rp Desa ,tanggal. Pelaksana Kegiatan Ketua ( , , . ) . .--- &lt;r:: ~ - en o: &lt;r:: - o: ...:l &lt;r:: - ril ~ o: - :::&gt;z :s .. E--&lt;:::&gt; (J.;&lt;r:: - :r: ;2E--&lt; ril ~ | § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | ~] -<-J <!) .:: cd ·c Q .~ <!)..._ a -<-J <!) cd (J.; ~ (J.; p:; ES | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|-------|--------------------------------------------------------------------|----------------|---------------------------|------|------------------------------|---------------------------------------------------------|------------------------------|-----------------------------------------------------|---------------------|---------------------------| | § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | cd ~ "d cd ~ o: | • .-< | | | | | | | | | | | | § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | p:; ES Q Q < | ..c: | | | | | | | | | | | | § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | cd (/) <!) Q p:; cd ES § Q | or. | | | | | | | | | | | | § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | p:; ES ~ S ;:J 'J | 4-< | | | I | | | | I | | | I ...:l | | § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | <!) a E 0 > | <!) | | | ... eo § "d | | ~ eo § "d co | | C') eo § "d • .-< en | | '<t eo § "d | <r:: E--< 0 E--< ::r: | | § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | '(i) cd ~ 0 ...:l | "d | | | I-< <!) (J.; ~ ... a | | I-< <!) (J.; ~ ... a ;:J | | I-< <!) (J.; ~ ... a ;:J | | co I-< <!) (J.; ~ S | <r:: ________________:l ::E :::;, 'J | | § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | § 'cd • .-< eo <!) ~ (/) • .-< .:: <!) 'J | u | c1l..ci | u | co ;:J 'J | | 'J c1l..ci u | c1l..ci u | 'J c1l..ci | u-d | ;:J 'J | | | § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | b.O § "d • .-< en | ,D | cd ~ ~ bf)-<-J eo .:: .:: • .-< ~ ~ <!) a 2' <!) <!) (J.; (J.; .:: | § cd (/) <!) Q | § .:: 51 § ,DQ a <!) (J.; | cd ~ | | cd -<-J cd § '@ cd ~ .:: :>., E ~ a a <!) <!) (J.;~ .:: | | § cd -<-J ~cd "d'@ ~ ~ ,D :>., a (/) <!) cd (J.;::E | | | | § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | 0 Z | cd | ... | | | ~ | | C') | | '<t | | | 1 1 J ... .0 .s '" S .~ a '" ... .0 S .s '" | <t: Z p:;<t: <t:U) 00;:'::: ~:s <t:<t: oZ p:; ~ | Z w ~ 0... ~ 00 | Z ~ ~ < U W | <t: U) w 0 | <t: Z ~ <t: U) ~ 0... U) ... Z | ... U) ~ 0 ~ | p:; < 00 ~ <t: 0 ~ ~ 0 ~ | H ...c: cd Q.) Q.) ~'"d 0 cd cd r/);:':::- H ~-~ cd cd ~ ~ ,..ClQ)cd~ So... ... Q.) gb S .b% E-< .,...( '?"""4 Q) | '5 r/) .;:? cd ."';::! ... ~ cd 0 .,...( .,...: [/) ::aO~ 6 <t: ________________ Q.) §~ - ... cd cd ... "O~ OJ) ~ r/) cO 0 cd 0 ~ ~ ... cd [/) Q.) r/) ... ,.;.: .t:: E-< <2 o 0 P- H | | |-------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------| | ~ r/) ~ ;:.::: OE-<;:.::: >-< 0... W '"") 6 0... '"") | ~ r/) ~ ;:.::: OE-<;:.::: >-< 0... W '"") 6 0... '"") | ~ r/) ~ ;:.::: OE-<;:.::: >-< 0... W '"") 6 0... '"") | ~ r/) ~ ;:.::: OE-<;:.::: >-< 0... W '"") 6 0... '"") | ~ r/) ~ ;:.::: OE-<;:.::: >-< 0... W '"") 6 0... '"") | ~ r/) ~ ;:.::: OE-<;:.::: >-< 0... W '"") 6 0... '"") | ~ r/) ~ ;:.::: OE-<;:.::: >-< 0... W '"") 6 0... '"") | ~ r/) ~ ;:.::: OE-<;:.::: >-< 0... W '"") 6 0... '"") | ~ r/) ~ ;:.::: OE-<;:.::: >-< 0... W '"") 6 0... '"") | ~ r/) ~ ;:.::: OE-<;:.::: >-< 0... W '"") 6 0... '"") | ## PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Tahun: . Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi | No. | Kegiatari/ Dokumen yang dipantau | Ya | Tidak | Keterangan (
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran;
- b. dokumen APBDesa;
- c. dokumen administrasi keuangan;
- d. dokumentasi foto j gambar sebelum kegiatan pembangunan dilakukan;
- e. daftar masyarakat penerima manfaat;
9. menyelesaikan kegiatan f. pernyataan kesanggupan pelaksana pekerjaan;
- g. penyiapan dokumen peralihan hak melalui hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahanjtanah yang menjadi aset Desa sebagai dampak kegiatan pembangunan Desa;
- h. penyiapan dokumen jual-beli antara warga masyarakat dengan Desa atas lahanjtanah yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa;
1. penyiapan dokumen pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi danj atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa;
- J. penyiapan dokumen pembayaran ganti rugi atas bangunan pribadi danj atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa;dan
- k. laporan hasil analisis sederhana perihal dampak sosial dan lingkungan.

## Bagian Ketiga Pengadaan Tenaga Kerja dan Bahan/Material

## Pasal13

Pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa mengutamakan pemanfaatan sumber daya manusia dan sumber daya alam yang ada di Desa serta mendayagunakan swadaya dan gotongroyong masyarakat.


## Pasal14

- (1) Pelaksana kegiatan mendayagunakan sumber daya manusia yang ada di Desa sekurang-kurangnya melakukan:
- a. pendataan kebutuhan tenaga kerja;
- b. pendaftaran calon tenaga kerja;
- c. pembentukan kelompok kerja;
- d. pembagian jadwal kerja; dan;
- e. pembayaran upah dan/ atau honor.
- (2) Besaran upah dan y atau honor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, sesuai dengan perhitungan besaran upah dan/ atau honor yang tercantum di dalam RKPDesa yang ditetapkan dalam APBDesa.

## Pasal 15

- (1) Pelaksana kegiatan mendayagunakan sumber daya alam yang ada di Desa, sekurang-kurangnya melakukan:
- a. pendataan kebutuhan materiaf / bahan yang diperlukan;
- b. penentuan materialy bahan yang disediakan dari Desa; dan
- c. menentukan cara pengadaan materialzbahan.
- (2) Besaran harga material/bahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan perhitungan harga yang tercantum di dalam RKPDesa yang ditetapkan dalam APBDesa.

## Pasal16

- (1)Pelaksana kegiatan mendayagunakan swadaya dan gotong royong masyarakat Desa, sekurang-kurangnya melakukan:
- a. penghimpunan dan pencatatan dana swadaya masyarakat, sumbangan dari pihak ketiga, dan tenaga sukarela dari unsur masyarakat;
- b. pendataan sumbangan masyarakat Desa dan/ atau pihak ketiga yang berbentuk barang;
- c. pendataan hibah dari masyarakat Desa dan/ atau pihak ketiga;
- d. pembentukan kelompok tenaga kerja sukarela; dan
- e. penetapan jadwal kerja.


- (2)Jenis dan jumlah swadaya masyarakat serta tenaga sukarela sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sekurang-kurangnya sesuai dengan rencana yang tercantum di dalam RKPDesa yang ditetapkan dalam APB Desa.

## Pasa117

- (1) Kepala Desa menjamin pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16, sekurangkurangnya mengadministrasikan dokumen:
- a. pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat Desa danj atau pihak ketiga kepada Desa atas lahanjtanah yang menjadi aset Desa sebagai dampak kegiatan pembangunan Desa dan diikuti dengan proses pembuatan akta hibah oleh kepala Desa;
- b. pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat Desa danj atau pihak ketiga untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi danj atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.
- (2) Pembiayaan akta hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), huruf a dilakukan melalui APBDesa.

## Pasa118

- (1) Pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa dilakukan tanpa merugikan hak orang lain atas aset lahanjtanah, bangunan pribadi danj atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.
- (2) Pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1),dilakukan dengan cara:
- a. peralihan hak kepemilikan atas lahanjtanah melalui jual beli; dan
- b. pemberian ganti rugi atas bangunan pribadi danj atau tanaman.
- (3) Pembiayaan yang dibutuhkan dalam rangka perlindungan hak-hak orang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (2)dilakukan melalui APBDesa.
- (4) Penentuan besaran ganti rugi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)huruf b diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

## Pasa119

- (1) Kepala Desa mengutamakan pemanfaatan sumber daya manusia dan sumber daya alam yang ada di Desa serta mendayagunakan swadaya dan gotong royong masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13


melalui mekanisme pembangunan Desa secara swakelola.

- (2) Dalam hal mekanisme swakelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat dilakukan oleh Kepala Desa, diselenggarakan pengadaan barang danj atau jasa.
- (3) Pengadaan barang danjatau jasa di Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berpedoman kepada Peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang pengadaan barang dan atau jasa di Desa.

## Bagian Keempat Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

## Pasal20

Kepala Desa mengkoordinasikan tahapan pelaksanaan kegiatan yang sekurang-kurangnya meliputi:

- a. rapat kerja dengan pelaksana kegiatan;
- b. pemeriksaan pelaksanaan kegiatan infrastruktur Desa;
- c. perubahan pelaksanaan kegiatan;
- d. pengelolaan pengaduan dan penyelesaian masalah;
- e. penyusunan laporan hasil pelaksanaan kegiatan;
6. rangka f. musyawarah pelaksanaan kegiatan Desa dalam pertanggungjawaban hasil pelaksanaan kegiatan; dan
- g. pelestarian dan pemanfaatan hasil kegiatan.

## Pasal21

- (1) Kepala Desa menyelenggarakan rapat kerja pelaksana kegiatan dalam rangka pembahasan tentang perkembangan pelaksanaan kegiatan.
- (2) Pembahasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan laporan pelaksana kegiatan kepada Kepala Desa.
- (3) Rapat kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahap mengikuti tahapan pencairan dana Desa yang bersumber dari Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara.

## Pasal22

- (1) Rapat kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21, membahas antara lain:


- a. perkembangan pelaksanaan kegiatan;
- b. pengaduan masyarakat;
- c. masalah, kendala dan hambatan;
- d. target kegiatan pada tahapan se1anjutnya; dan
- e. perubahan kegiatan.
- (2) Kepala Desa dapat menambahkan agenda pembahasan rapat kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sesuai dengan kondisi perkembangan pelaksanaan kegiatan yang ada di Desa.

## Bagian Kelima Pemeriksaan Kegiatan Infrastruktur Desa

## Pasa123

- (1) Kepala Desa mengkoordinasikan pemeriksaan tahap perkembangan dan tahap akhir kegiatan infrastruktur Desa.
- (2) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dibantu oleh tenaga ahli di bidang pembangunan infrastruktur sesuai dengan dokumen RKPDesa.
- (3) Dalam rangka penyediaan tenaga ahli sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Kepala Desa mengutamakan pemanfaatan tenaga ahli yang berasal dari masyarakat Desa.
- (4) Dalam hal tidak tersedia tenaga ahli sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Kepala Desa meminta bantuan kepada Bupati melalui camat perihal kebutuhan tenaga ahli di bidang pembangunan infrastruktur yang dapat berasal Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten yang membidangi pekerjaan umum dan 'atau tenaga pendamping profesional.

## Pasa124

- (1) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23, dilakukan dengan cara memeriksa dan meni1ai sebagian dan Z atau seluruh hasil pelaksanaan kegiatan pembangunan infrastruktur Desa.
- (2) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dalam 3 (tiga)tahap me1ipu ti:
- a. tahap pertama: penilaian dan pemeriksaan terhadap 40% (empat puluh per seratus) dari keseluruhan target kegiatan;
- b. tahap kedua: penilaian dan pemeriksaan terhadap 80% (delapan


-~

puluh per seratus) dari keseluruhan target kegiatan; dan

- c. tahap ketiga: penilaian dan pemeriksaan terhadap 100% (seratus per seratus) dari keseluruhan target kegiatan.
- (3) Pemeriksa melaporkan kepada Kepala Desa perihal hasil pemeriksaan pada setiap tahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
- (4) Laporan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)menjadi bahan pengendalian pelaksanaan kegiatan oleh Kepala Desa.

## Bagian Keenam Perubahan Pelaksanaan Kegiatan

## Pasal25

Bupati menetapkan kejadian khusus yang berdampak pada perubahan pelaksanaan kegiatan pembangunan di Desa dalam hal terjadi:

- a. kenaikan harga yang tidak wajar;
- b. kelangkaan bahan material; dan I atau
- c. terjadi peristiwa khusus seperti bencana alam, kebakaran, banjir darr/ atau kerusuhan sosial.

## Pasal26

- (1) Kepala Desa mengkoordinasikan perubahan pelaksanaan kegiatan pembangunan di Desa.
- (2) Perubahan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan ketentuan:
- a. penambahan nilai pagu dana kegiatan yang ditetapkan dalam APB Desa dilakukan melalui:
1. swadaya masyarakat,
2. bantuan pihak ketiga, dan zatau
3. bantuan keuangan dari Pemerintah, Pemerintah Provinsi, darr/ atau Pemerintah Kabupaten.
- b. tidak mengganti jenis kegiatan yang ditetapkan dalam APBDesa; dan
- c. tidak melanjutkan kegiatan sampai perubahan pelaksanaan kegiatan disetujui oleh Kepala Desa.
- (3) Kepala Desa menghentikan proses pelaksanaan kegiatan dalam hal pelaksana kegiatan tidak mentaati ketentuan sebagaimana dimaksud


pada ayat (2).

## Pasa127

- (1) Kepala Desa memimpin rapat kerja untuk membahas dan menyepakati perubahan pelaksanaan kegiatan.
- (2) Hasil kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dituangkan dalam berita acara.
- (3) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilampiri perubahan gambar desain dan perubahan rencana anggaran biaya dalam hal terjadi perubahan pelaksanaan kegiatan di bidang pembangunan infrastruktur Desa.
- (4) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (2), menjadi dasar bagi KepalaDesa menetapkan perubahan pelaksanaan kegiatan.
- (5) Perubahan pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditetapkan dengan keputusan KepalaDesa.

## Bagian Ketujuh

## Pengelolaan Pengaduan dan Penyelesaian Masalah

## Pasa128

- (1) Kepala Desa mengkoordinasikan penanganan pengaduan masyarakat dan penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa.
- (2) Koordinasi penanganan pengaduan masyarakat dan penyelesaian masalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sekurang-kurangnya meliputi kegiatan:
- a. penyediaan kotak pengaduan masyarakat;
- b. pencermatan masalah yang termuat dalam pengaduan masyarakat;
- c. penetapan status masalah; dan
- d. penyelesaian masalah dan penetapan status penyelesaian masalah.
- (3) Penanganan pengaduan dan penyelesaian masalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1),berdasarkan ketentuan sebagai berikut:
- a. menjaga kerahasiaan identitas pelapor;
- b. mengutamakan penyelesaian masalah di tingkat pelaksana kegiatan;
- c. menginformasikan kepada masyarakat Desa perkembangan


penyelesaian masalah;

- d. melibatkan masyarakat Desa dalam menyelesaikan masalah; dan
- e. mengadministrasikan bukti pengaduan dan penyelesaian masalah.
3. (4)Penyelesaian masalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara mandiri oleh Desa berdasarkan kearifan lokal dan upaya perdamaian melalui musyawarah Desa.
4. (5)Dalam hal musyawarah desa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) menyepakati masalah dinyatakan selesai, hasil kesepakatan dituangkan dalam berita acara musyawarah desa.

## Bagian Kedelapan Penyusunan Laporan Pelaksanaan Kegiatan

## Pasa129

- (1) Pelaksana kegiatan menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa.
- (2) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disesuaikan dengan jenis kegiatan dan tahapan penyaluran dana kegiatan.
- (3) Laporan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disusun berdasarkan pertanggungjawaban terhadap penggunaan dana yang diterima dan tahapan perkembangan pelaksanaan kegiatan.

## Pasa130

- (1) Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29, dituangkan dalam format laporan hasil pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa.
- (2) Format laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilampiri dokumentasi hasil pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa yang sekurang-kurangnya meliputi:
- a. realisasi biaya beserta lampiran bukti-bukti pembayaran;
- b. foto kegiatan infrastruktur Desa kondisi 0%,40%,80% dan 100%yang diambil dari sudut pengambilan yang sama;
- c. foto yang memperlihatkan orang sedang bekerja darr/ atau melakukan kegiatan secara beramai-ramai;
- d. foto yang memperlihatkan peran serta masyarakat dalam kegiatan pembangunan Desa;
- e. foto yang memperlihatkan pembayaran upah secara langsung kepada e


tenaga kerja kegiatan pembangunan Desa; dan

- f. gambar purna laksana untuk pembangunan infrastruktur Desa.
- (3) Kepala desa menyusun laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa berdasarkan laporan pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

## Bagian Kesembilan

## Musyawarah Desa dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa

## Pasa131

- (1) Badan Permusyawaratan Desa menyelenggarakan musyawarah Desa dalam rangka pelaksanaan pembangunan Desa.
- (2) Musyawarah desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan setiap semester yaitu pada bulan Juni dan bulan Desember tahun anggaran berikutnya.
- (3) Pelaksana kegiatan menyampaikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dengan cara:
- a. menyampaikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa; dan
- b. menyerahkan hasil pelaksanaan kegiatan untuk diterima kepala Desa dengan disaksikan oleh Badan Permusyawaratan Desa dan unsur masyarakat Desa.
- (4) Kepala Desa menyampaikan kepada Badan Permusyawaratan Desa tentang laporan pelaksanaan pembangunan Desa berdasarkan laporan akhir pelaksana kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3).

## Pasa132

- (1) Masyarakat desa berpartisipasi menanggapi laporan pelaksanaan pembangunan Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (4).
- (2) Tanggapan masyarakat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan dengan memberikan masukan kepada Kepala Desa.
- (3) Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa, pelaksana kegiatan dan masyarakat Desa membahas dan menyepakati tanggapan dan masukan masyarakat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
- (4) Hasil kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan


dalam berita acara.

- (5) Kepala Desa mengkoordinasikan pelaksana kegiatan untuk melakukan perbaikan hasil kegiatan berdasarkan berita acara hasil kesepakatan musyawarah desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3).

## Bagian Kesepuluh

## Pelestarian dan Pemanfaatan Hasil Kegiatan Pembangunan Desa

## Pasal33

- (1) Pelestarian dan pemanfaatan hasil pembangunan Desa dilaksanakan dalam rangka memanfaatkan dan menjaga hasil kegiatan pembangunan Desa.
- (2) Pelestarian dan pemanfaatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan dengan cara:
- a. melakukan pendataan hasil kegiatan pembangunan yang perlu dilestarikan dan dikelola pemanfaatannya;
- b. membentuk dan meningkatkan kapasitas kelompok pelestarian dan pemanfaatan hasil kegiatan pembangunan Desa; dan
- c. pengalokasian biaya pelestarian dan pemanfaatan hasil pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa.
- (3) Ketentuan pelestarian dan pemanfaatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)ditetapkan dengan Peraturan Desa.
- (4) Kepala Desa membentuk kelompok pelestarian dan pemanfaatan hasil kegiatan pembangunan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
- (5) Pembentukan kelompok sebagaimana dimaksud pada ayat (4)ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa.

## Bagian Kesebelas

## Pemantauan dan Pengawasan Pembangunan Desa

## Pasal34

- (1) Pemerintah, Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten, dan Pemerintah Desa melakukan upaya pemberdayaan masyarakat Desa.
- (2) Pemberdayaan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan melalui pengawasan dan pemantauan penyelenggaraan pemerintahan Desa dan pembangunan Desa yang dilakukan secara


partisipatif oleh masyarakat Desa.

- (3) Masyarakat Desa berhak melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan Pembangunan Desa.
- (4) Hasil pengawasan dan pemantauan pembangunan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2), menjadi dasar pembahasan musyawarah Desa dalam rangka pelaksanaan pembangunan Desa.

## Pasa135

- (1) Pemantauan pembangunan Desa oleh masyarakat Desa dilakukan pada tahapan perencanaan pembangunan Desa dan tahapan pelaksanaan pembangunan Desa.
- (2) Pemantauan tahapan perencanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan cara menilai penyusunan RPJMDesa dan RKPDesa.
- (3) Pemantauan tahapan pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan cara menilai antara lain: pengadaan barang dan Zatau jasa, pengadaan bahan Zrnaterial, pengadaan tenaga kerja, pengelolaan administrasi keuangan, pengiriman bahan /material, pembayaran upah, dan kualitas hasil kegiatan pembangunan Desa.
- (4) Hasil pemantauan pembangunan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1),dituangkan dalam format hasil pemantauan pembangunan Desa.

## Pasa136

- (1) Bupati melalui Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa bersama instansi/SKPD terkait melakukan pemantauan dan pengawasan perencanaan dan pelaksanaan pembangunan Desa dengan cara:
- a. memantau dan mengawasi jadwal perencanaan dan pelaksanaan pembangunan Desa;
- b. menerima, mempelajari dan memberikan umpan balik terhadap laporan realisasi pelaksanaan APBDesa;
- c. mengevaluasi perkembangan dan kemajuan kegiatan pembangunan Desa; dan
- d. memberikan bimbingan teknis kepada Pemerintah Desa.
- (2) Dalam hal terjadi keterlambatan perencanaan dan pelaksanaan pembangunan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai akibat ketidakmampuan dany atau kelalaian Pemerintah Desa, Bupati


## melakukan:

- a. menerbitkan surat peringatan kepada Kepala Desa;
- b. membina dan mendampingi pemerintah Desa dalam hal mempercepat perencanaan pembangunan Desa untuk memastikan APB Desa ditetapkan 31 Desember tahun berjalan; dan
- c. membina dan mendampingi Pemerintah Desa dalam hal mempercepat pelaksanaan pembangunan Desa untuk memastikan penyerapan APB Desa sesuai peraturan perundang-undangan.

## Pasa137

Kegiatan dan format pembangunan Desa tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB III

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasa138

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Balangan.

Ditetapkan ~iLParingin pada tanggal/19 Juni 2015



H SEFEK EFFENDIE

Diundangkan di Paringin tanggal 19 Juni 2015 pada

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BALANGAN,

H. RUSKARIADI

BERITADAERAHKABUPATEN BALANGAN TAHUN2015 NOMOR29


r~

..


1

[

1

1

to

Ul

~

~

~

...

'"

~

§

§


| c, C | c... c .j> ;3 | e, c | c, w C | I\) | c, C ,_.. ;3 | Z 0 |
|------------------------|-----------------------------------------------------------------------|------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|
| ~ r- > ::r: >-l 0 ~ r" | g ~'" ill ('0 ~ ;3 '" ('0 ~ i ..., to ~~ P.: ill '< ~ ... ill § .j> | ;3 g '" ('0 ..., to P.: ~ W | ;3 ~'" g ('0 ('0 ;3 ;3 ill 0' -o Ul ~. ('0 '< ::l ..., ~ ill to ~ § P.: ~ ill ... § I\) | tJ'" ('0 ('0 Ul ;3 ill 0' § ~ ::l § | g tJ"'''' ('0 ('0 ('0 Ul ;3 ::l '" ill ('0 '< ('0 ~. ~ ..., to g ::l P.: ~gg ~ § ~ ,_.. § | to P.: § rIO. |
| " | | | | | | rIO. [/) -..._ C c... 0' ('0 to ::l P.: c;;. § ~ ('0 rIO. 0,9. |
| | | | | | | c... ('0 ::l C;;. ~ ('0 0,9. ill e-e- § |
| | | | | | | r- 0 ;:;- ill ~. |
| | | | | | | < 0 8' ;3 ('0 |
| | | | | | | i» ill ... C § |
| | | | | | | to ~. ill |
| | ...•.. | | | | | ~~ ill ~. , ;3 ~§ ..., |
| | | | | | | '0 C ('0 |
| - | "F | | | | | ~> ~' tJ c |
| r--:- | | ". | | | | ~. C ~ C ('0 PI Ul |
| | | | | | | o: ('0 ill (D Ul ~. |
| | | | | | | ~~ ('0 - 0,9. ~ ill Ul rt § § ill |

## "'-~tJ Al&gt;:tzltzl Oto()[/) &lt;C» Z"'~ [/)~&gt; -&gt;-l tzl&gt; Zz

..

...

o

•

1

1

:-'

&gt;:tj

0

~

Al

~

Al

Z

tzl

o

Z

&gt;

## &gt;

tzl

~

Q

~

Z

&gt;

tJ

[/)

M

&gt;

...

~

## CEKLIS MATER! KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa Kecamatan Kabupaten /Kota Provinsi

..

.

.

.

..

..

.

.

..

.

.

.

.

.

.

.

.

.

..

.

.

| | | | MEDIA SOSIALISASI | MEDIA SOSIALISASI | MEDIA SOSIALISASI | MEDIA SOSIALISASI |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----|----------------------------------------|-------------------------------------------------------------|-------------------------|------------------------|---------------------|
| No Materi yang disampaikan | ADA | TIDAK ADA | Musyawa rah | Sistem Infor- masi Desa | Papan Infer- masi Desa | Media Lokal Desa |
| ... ~ 13.~.~~.~.~ ~~.~ .. ~.. p.~.~.]:).~.~.~~j~~.~LP..~~.~ | | | | | | |
| 2 Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa ... | | | | | ,' | |
| ... ~ 13.~.~~.~.~ .. ~.~.~.~ . ~.~.g~.~~.~ .. p.~.~.~ | | | | | | |
| 4 . ... | | | | | | |
| 5 . | | | | | | |

.

Mengetahui, Kepala Desa

:'$,,:

(

Desa

, tanggal

,

,

Pelaksana Kegiatan

.


Ketua

(

)

## CEKLIS MATERIPEMBEKALANDAN/ ATAUPELATIHAN PELAKSANAANKEGIATANDESA

| Materi yang disampaikan | ADA | TIDAK ADA | NARASUMBER |
|-------------------------------------------------------|-------|-------------|--------------|
| Administrasi pengelolaan 1 " | | | |
| Mekanisme pengadaan barang d | | | |
| Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan bahan materi | | | |
| Penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan | | | |
| Penyusunanlaporan pelaksanaan kegiatan | | | |
| ... | | | |

Desa

, tanggal

,

,

.

Pelaksana Kegiatan

Ketua

(

.


)

Kegiatan

Desa

Kecamatan

## CEKLISDOKUMENADMINISTRASIPELAKSANAAN KEGIATAN

...

KabupatenjKota

..

:

.

Provinsi

...

| No | Uraian Dokumen | ADA | TIDAK ADA | KETERANGAN |
|------|-------------------------------------------------------------------|-------|-------------|--------------|
| 1 | Dokumen RKPDesa | | | |
| 2 | Lampiran dokumen RKPDesa | | | |
| 3 | Dokumen APBDesa | | | |
| 4 | Buku administrasi keuangan | | | |
| 5 | Dokumentasi foto sebelum kegiatan oembanzunan dimulai | | | |
| 6 | Daftar masyarakat pemanfaat | | | |
| 7 | r-emyataan kesanggupan peiaksana kegiatan menyelesaikan pekerjaan | | | |
| 8 | Dokumen peralihan hak (hibah lahanj tanah) | | | |
| 9 | Dokumen peralihan hak melalui jual beli | | | |
| 10 | Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan, tan aman) | | | |
| 11 | Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi (bangunan, tanaman) | | | |
| 12 | Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan | | | |
| 13 | ... | | | |

Desa

, tanggal

,

,

.

Mengetahui, Kepala Desa

...


Pelaksana Kegiatan

(

.

)

Ketua

)

1

1


,,-


Desa

Kecamatan

Kabupaterr/Ko:

Provinsi

\_

| No. Alamat Urut | Nama | Umur (Th) | | | Tanda tangan / cap jempol | Tanda tangan / cap jempol |
|-------------------|--------|-------------|-------|--------|-----------------------------|-----------------------------|
| | | | | A- RTM | jari | Kiri |
| 1 | | | | | 1 | 2 |
| 2 | | | | DO | | |
| 3 | | | | BB | 3 | 4 |
| 5 | | | 4 | | | |
| | | | | | 5 | 6 |
| 6 | | | | BB | | |
| 7 | | | | | 7 | 8 |
| | | | k-,8 | BR | | |
| ) | | | | | 9 | 10 |
| 10 | | | | 9B lO | | |
| 11 | | | | | 11 | 12 |
| 12 | | | | BB | | |
| 13 | | | | | 13 | 14 |
| 14 | | | | BR | | |
| 15 | | | | | 15 | 16 |
| 16 | | | | 9B | | |
| 17 | | | | BR | 17 | 18 |
| 19 | | | | | | |
| | | | | | 19 | 20 |
| 20 | | | | | -JBR | |
| 21 | | | | 9B | 21 | 22 |
| r | | | ~3 I- | | 23 | 24 |
| | | | | BB | | |
| 22 | | | 21 | | | 22 |
| | | | | 9B | 21 | |
| | | | | lO | 21 | |
| 22 | | | 21 | 9B | | 22 |
| 25 | | | | | | |
| | | | | pi | 25 | 26 |
| 26 | | | | I | | |
| Jumlah | | | | | | |

## DAITAR CALONTENAGAKERJA

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

Keterangan

L

Desa

, tanggal

,

,

..

P

A-RTM:

Laki-laki

Perempuan

Mengetahui, Kepala Desa

Anggota Rumah Tangga Miskin

(


Pelaksana

Kegiatan

Ketua

.

.

)

(

)



Desa

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG Nama Kelompok : ..

..

Jenis Kegiatan .. : ________________

.

1 HOK Pekerja

.. :

Kecamatan

Kabupaterr/Kota:

... Pekerjaan

... Masa kerja tgl .. :

:::.! :::

1 HOKTukang

.: .

1 HOK Ket.Klpki

...

,.. : Patok/Lokasi

Volume dihasil

:

.

Upah borongys: .. :

.

| | Nama | A- RTM | L | P | | Kategori | Asal | | Besar Insentif yang diterima masing-masing | Tanda tangan/Cap jempol kiri | Tanda tangan/Cap jempol kiri |
|----------|----------|----------|-----|-----|----------|------------|----------------|---------|----------------------------------------------|--------------------------------|--------------------------------|
| | Nama | A- RTM | L | P | Peke rja | Tuka ng | KetK dim Ip ds | luar ds | | No: | (tidak boleh diwakilkan) |
| a | b | c | d | e | f | g | h i | j | k | | I |
| 1 | (Ketua) | | | | | | | | | 1 | 2 |
| 2 | | | | | | | | | | 1 | 2 |
| 3 | | | | | | | | | | 3 | 4 |
| 4 | | | | | | | | | | 3 | 4 |
| 5 | | | | | | | | | | 5 | 6 |
| 6 | | | | | | | | | | 5 | 6 |
| 7 | | | | | | | | | | 7 | 8 |
| 8 | | | | | | | | | | 7 | 8 |
| 9 | | | | | | | | | | 9 | 10 |
| 10 | | | | | | | | | | 9 | 10 |
| 11 | | | | | | | | | | # | 12 |
| 12 | | | | | | | | | | # | 12 |
| Jumlah = | Jumlah = | | | | | | | | - | | .. ;~":x . T; I'~' " . |

Keterangan:

Jumlah HOK- k/harga

1 HOK

- L : Laki-laki

Uraian

- P : Perempuan
- ds: Desa
- Tk. Tukang

dim:

Dalam

A-RTM: Anggota Rumah

Tangga Miskin

Menyetujui, Kepala Desa

(

)


HOKdihasilkan

Pekerja

Tukang

Desa

Ketua Kelompok

, tanggal

Pelaksana Kegiatan

Ketua

,

,

.

.

(

)

..

(

)

-

\_--


## DAFTAR BAHAN

## KEBUTUHAN MATERIAL/

Tahun:

\_'--------------------------------------------------

.-----~-----------------------------------------------

--------------\_--------------\_.

Provinsi

Kabu paten / Ko.~~\_~

Desa

Kecamatan

Keterangan

| | JENIS KEGIATAN & Nama Barang/ bahan yang dibutuhkan | No. | JUMLAH VOLUME | JUMLAH VOLUME | |
|----|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------|-----------------|-----------------|-------|
| | JENIS KEGIATAN & Nama Barang/ bahan yang dibutuhkan | No. | Dari dalam Desa | Dari luar Desa | |
| .. | ..~.l?~IS KEGI1\T.:'\.l'l ... ~.J .. : ________________ | ~ 1.. 2 """ | | | . " " |
| -~ | KEGIAT.:,\N-II··· . | 3 4 . iI" | | | JENIS |
| | .~.~.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.: .: .. .:.:.:.:.:.:.:.: | | | | |

:

Mengetahui, Kepala Desa

Desa

, tanggal."

.,

",

.

Pelaksana Kegiatan

Ketua

(

.

)

.

## DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

Tahun:

..

JENIS KEGIATAN BULAN

DESA KECAMATAN

KABUPATEN PROVINSI

| No. | NAMAPENYUMBANGj RTj RWjDUSUN | Kesanggupan Swadaya RD. | % | Realisasi bulan lalu Rp. | Realisasi bulan ini Rp. | % | Realisasi S j d bulan ini Rn | % |
|-------|--------------------------------|---------------------------|-----|----------------------------|---------------------------|-----|--------------------------------|-----|
| | Total Jumlah Swadaya | | | | | | | |

Keterangan

:

(

)

Pelaksana Kegiatan

.

Ketua

(

)

Mengetahui, Kepala Desa

Desa

, tanggal.

,

,

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.


.

## 1

1


1

1:&gt;.0

rJ)

i

@

;::J

rJ)

&lt;!)

rJ)

]

1

1

ai rJ)

&lt;!)

a

1

~

~J

1

1

1


Kegiatan

Desa

Kecamatan

Kabupaterr/ Kota

Tanggal

Pekerjaan yang diperiksa

| J enis Pekerj aan | Sketsa Gambar dan Ukuran | Jumlah/ Volume Yg dicapai | Ukuran / Dimensi .-- __ | Ukuran / Dimensi .-- __ | Kualitas -t----'P~e""k"'eTri-"·' a""an" | Kualitas -t----'P~e""k"'eTri-"·' a""an" |
|---------------------|----------------------------|-----------------------------|---------------------------|---------------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------|
| J enis Pekerj aan | Sketsa Gambar dan Ukuran | Jumlah/ Volume Yg dicapai | Sesuai Rencana 1--- | Tidak | Sesuai | Tidak |

## Bahan dan Alat yang Diperiksa

Jenis

Bahan dan

Alat

Mengetahui Kepala Desa


Volume

I-----:S=-e-s-'u'-'ru:.:·=r.:T::ci--:d-ak-:--+:S--:e-s..:.u:..:ru:..:·

Desa

Kualitas

:;:T='i::::d:'::ak-:----l

, Tanggal,

Cata tan

Pemeriksaan

,

,

Pemeriksa

.

## FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan

Desa

Kecamatan

Kabupaterr/ Kota

Tanggal

Pekerjaan yang diperiksa

| Jenis Pekerjaan | Sketsa Gambar dan Ukuran | Jumlah/ Volume Yg dicapai | Ukurarr/ Dimensi | Ukurarr/ Dimensi | Kualitas -+-----'P'-'e"'k'"-'e,.ri_..,· a""an==--i | Kualitas -+-----'P'-'e"'k'"-'e,.ri_..,· a""an==--i |
|-------------------|----------------------------|-----------------------------|--------------------|--------------------|------------------------------------------------------|------------------------------------------------------|
| Jenis Pekerjaan | Sketsa Gambar dan Ukuran | Jumlah/ Volume Yg dicapai | I- Sesuai Rencana | -r-r-__ Tidak | Sesuai | Tidak |

## Bahan dan Alat yang Diperiksa

Jenis

Bahan

Mengetahui Kepala Desa dan

Alat


Volume

I---'S=-e-s-u'-'ru:":·==T:T::'i:-:d:-ak-:----t-::S:-e-s-"u::":ru7.

Desa

Kualitas

ToT::'j ='

d =ak :--- -i

, Tanggal,

Catatan

,

Pemeriksa

Pemeriksaan

,

.

## FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

## 1 1 2

1


E-&lt;

;2

~

:&gt;&lt;

~

o:

:;E

~

Z

::&gt;

~

o (/)

0(1j

~B

1J;:lr.f)

z

o...(il

~§

zo.o

OE-&lt;

&lt;

0...

~

i .\_ -



1 2 1


(

"

.s.z-z-:

~

&lt;.

~

-

Menyetujui Kepala Desa

(

)


REALISASI BIAYAKEGIATAN Tahun .

Desa

Kecamatan Kabupaten Provinsi

| | Volume | Volume | Volume | Volume | | Harga | Jumlah APB | | Jumlah | | | |
|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------|
| URAIAN | Total | Dari APB Desa | Dari Sumber Lain | Dari Swadaya | Satua n | Satuan (Rp) | Desa (Rp) | | Sumber Lain (Rp.) | | Jumlah Swadaya (Rp) | |
| 1. BAHAN | a | b | c | d=a-b-c | e | g | h=b x g | h=b x g | I=cxg | I=cxg | j= d x g | j= d x g |
| l.1 l.2 l.3 l.4 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | Sub Total 1) | Rp | - | Rp | - | Rp | - |
| 2.ALAT 2.1 2.2 1.0-.3 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | Sub Total 2) | Rp | - | Rp | - | Rp | - |
| 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3... | | | | | | | | | | | | |
| Sub Total 3 | Sub Total 3 | Sub Total 3 | Sub Total 3 | Sub Total 3 | Sub Total 3 | ) | Rp | - | Rp | - | Rp | - |
| Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | Total Biava Keziatan Rp | - |
| Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | Sumber Dana Total Biaya Sumber Lain Rp | - |
| Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | Total Biava Swadaya Rp | - |

## Kegiatan

Total

-

Rp

Desa

,tanggal.

Pelaksana Kegiatan

Ketua

(

,

,

.

)

.

.---

&lt;r::

~

-

en o:

&lt;r::

-

o:

...:l

&lt;r::

-

ril

~

o:

-

:::&gt;z

:s

..

E--&lt;:::&gt;

(J.;&lt;r::

- :r:

;2E--&lt;

ril

~


| § cd ~ • .-< ,D a <!) (J.; I-< <!) ,D a ;:J tr: § "d cd ~ • .-< en | ~] -<-J <!) .:: cd ·c Q .~ <!)..._ a -<-J <!) cd (J.; ~ (J.; p:; ES | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------