PERATURAN BUPATI SINTANG Nomor 4 Tahun 2015 tentang Retribusi Jasa Umum, maka perlu diatur tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional untuk Rujukan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Kabupaten Sintang; - c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut pada huruf a dan huruf b di atas, perlu ditetapkan dengan Peraturan Bupati Sintang; 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) Sebagai UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nornor 72, Tambahan Lembaran Negara Repubiik Indonesia Nomor 1820); 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari Koru · · ps � , Koluai Dan Nepotisme (Lernbaran Negara Repubhk Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150); 4. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4022); 5. Undang·Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 10. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara R blik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, T �� ahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436); 11. Undang-Undang Nornor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun \_2009 Nornor 144, Tambahan Lembaran Negara Repubhk Indonesia Nornor 5063); 12. Undang-Undang Nornor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran negara Republik Indonesia Tahun 20 11 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 13. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 ten tang Sadan Penyel&lt;:nggara -Jarninan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 14. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undarig Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657): 15. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 17. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585); 18. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan p elenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Neny Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, egara blik I d · Tambahan Lembaran Negara Repu 1 n onesia Nomor 4593); 19. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pemb · · agian Urusan Pemerintahan Antara Pemenntah, Pemerintahan Daerah Provinsi Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 20. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organi � asi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Repubhk Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1392); 22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874); 23. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 3 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2013 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 3); 24. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor l, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1); 25. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 5 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 201\_3 Nomor 5, Tambahan Lernbaran Daerah Kabupaten Smtang Nomor 5); 26. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa umum (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 201\_2 Nomor 4, Tambahan Lembaran Oaerah Kabupaten Smtang Nornor 4); (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
PERATURAN BUPATI SINTANG
NOMOR /'3 TAHUN 2015
TENT ANG
pETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK RUJUKAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SINTANG,
- a. bahwa kesehatan merupakan hak fundamental setiap Warga Negara, karena -itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh pemenuhan akan kesehatan secara optimal, dan pemerintah bertanggung jawab atas kesehatan dan kesejahteraan penduduknya;
- b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a di atas, dan dalam hubungannya dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan rujukan pada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama milik pemerintah daerah pada program Jaminan Kesehatan Nasional di Kabupaten Sintang Tahun Anggaran 2015, serta berdasarkan Pasal 4 ayat (4) Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum, maka perlu diatur tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional untuk Rujukan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Kabupaten Sintang;
- c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut pada huruf a dan huruf b di atas, perlu ditetapkan dengan Peraturan Bupati Sintang;
1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) Sebagai UndangUndang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nornor 72, Tambahan Lembaran Negara Repubiik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari Koru · · ps � , Koluai Dan Nepotisme (Lernbaran Negara Repubhk Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);
4. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4022);
5. Undang·Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan Dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
10. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara R blik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, T �� ahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436);
11. Undang-Undang Nornor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun \_2009 Nornor 144, Tambahan Lembaran Negara Repubhk Indonesia Nornor 5063);
12. Undang-Undang Nornor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran negara Republik Indonesia Tahun 20 11 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
13. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 ten tang Sadan Penyel&lt;:nggara -Jarninan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
14. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undarig Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5657):
15. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan p elenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Neny Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, egara blik I d · Tambahan Lembaran Negara Repu 1 n onesia Nomor 4593);
19. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pemb · · agian Urusan Pemerintahan Antara Pemenntah, Pemerintahan Daerah Provinsi Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
20. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organi � asi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Repubhk Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1392);
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
23. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 25) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 3 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2013 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 3);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor l, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 1);
25. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Sintang (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 5 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 201\_3 Nomor 5, Tambahan Lernbaran Daerah Kabupaten Smtang Nomor 5);
26. Peraturan Daerah Kabupaten Sintang Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa umum (Lembaran Daerah Kabupaten Sintang Tahun 201\_2 Nomor 4, Tambahan Lembaran Oaerah Kabupaten Smtang Nornor 4);
MEMUTUSKAN:
PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANMN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK RUJUKAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG. Menetapkan
BAB! KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalarn Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sintang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Sintang.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sin tang.
5. Pelayanan Ambulans adalah pelayanan mobilisasi rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke puskesmas dan atau pelayanan rujukan pasien dari puskesmas ke rumah sakit yang lebih mampu.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
7. Jasa pelayanan adalah jasa / imbalan yang diterima oleh petugas medis, para medis, dan non medis atas pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada pasien dalam r\_ � gka obsef". � si, � iagnos � s, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
8. Klaim adalah pengajuan biaya atas jasa pelayanan kesehatan yang telah diberikan pada yang tertanggung.
9. Pela anan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan k � tan yang diberikan kepada seseorang dalam esegka motif preventif kuratif dan rehabilitative. ran a pro · '
- 10 . aadan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah ?ad � hu � yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jamman sosial.
- 11 . JaJJlinan Kesehatan Nasional adalah jaminan berupa perlindungan 1&lt;:eseha � agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlmdungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan � epada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
BAB II - MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
- (l) Maksud diselenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional untuk Rujukan pada Fasilit'.'1-s Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Kabupaten Smtang adalah untuk meningkatkan pelayanan rujukan dalam rangka menangani masalah kesehatan masyarakat ke jenjang yang lebih tinggi yaitu ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atau ke Puskesmas yang lebih lengkap fasilitas kesehatannya.
- ( 2 ) Tujuan diselenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional untuk Rujukan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Kabupaten Sintang adalah untuk meningkatkan kemampuan puskesmas dalam rangka menangani rujukan kasus resiko tinggi dan gawat darurat yang terkait dengan masalah kesehatan.
RUANG LINGKUP, PESERTA, DAN JENIS PELAYANAN KESEHATAN
BAB Ill
Pasal 3
- (1) Ruang lingkup penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rujukan dengan Jaminan Kesehatan Nasional meliputi pelayanan Rujukan antar fasilitas kesehatan.
2. dimaksud pada ayat ( 1) Rumah Sakit, atau dari lebih lengkap fasilitas se bagaimana Puskesmas ke Puskesmas yang (2) Pelayanan rujukan dilaksanakan dari Puskesmas ke kesehatannya.
BAB Ill
Pasal 4
Peserta Jaminan Kesehatan Nasional adalah seluruh masyarakat miskin yang terdaftar pada BPJS, Pegawai Negeri Sipil, TNI/Polri dan J)erserta mandiri di wilayah Kabupaten � intang sesuai dengan kuota Yang ditetapkan dengan Keputusan Bupat1.
BAB IV - PERSYARATAN
Pasal 5
- ) peserta Jaminan Kesehatan Nasional mendapatkan pelayanan (l rujukan dengan menunjukan kartu peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat atau terdaftar dalam daftar peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat.
- (2) Peserta gelandangan, pengemis, anak/ orang terlantar dan masyarakat miskin penghuni panti sosial mendapatkan pelayana � rujukan dengan menunjukkan surat rekomendasi dinas / instansi setempat.
- (3) Masyarakat miskin korban bencana paska tanggap darurat mendapatkan pelayanan rujukan,
BAB IV - PERSYARATAN
Pasal 6
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Rujukan oleh Pemerintah Kabupaten Sintang atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
BAB VI - RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 7
- (1) Komponen tarif retribusi pelayanan kesehatan Rujukan adalah jasa pelayanan dan jasa sarana.
- (2) Jasa Pelayanan dan Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke kas daerah.
- (3) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan kepada sopir/motoris dan pendamping medis/paramedis yang memberikan pelayanan kesehatan rujukan.
- (4) Besaran tarif retribusi jasa pelayanan kesehatan Rujukan tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB VII TARIF AMBULANS/RUJUKAN PUSKESMAS

## Pasal 8·

- (lJ Retribusi yang diterima oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan peruntukannya adalah sebagai berikut:
- a. Jasa sarana (pergi) wajib disetorkan ke kas Daerah sebagai Pendapatan Asli Daerah sebesar:
- 1) Kendaraan beroda 4 (empat) dengan jarak o s/d 10 km sebesar Rp.15.000,00 dan &gt; 10 km sebesar Rp.1000,00/km;
- 2) Kendara � n sungai (maksimal 40 HP) dengan waktu tempuh O s/d 1 Jam sebesar Rp.25.000,00 dan &gt; 1 jam sebesar Rp.400,00/menit.
- b. Jasa pelayanan sopir/motoris (Pergi) wajib disetorkan ke kas daerah sebesar:
- 1) Kendaraan beroda 4 (empat) dengan jarak o s/d 10 km sebesar Rp.15.000,00 dan &gt; 10 km sebesar Rp.400,00/km;
- 2) Kendaraan sungai (maksimal 40 HP) dengan waktu tempuh O s/d 1 jam sebesar Rp.20.000,00 dan &gt; 1 jam sebesar Rp.200,00 / menit.
- c. Jasa pelayanan pendamping medis/paramedis (Pergi) wajib disetorkan ke kas daerah sebesar:
- 1) Kendaraan beroda 4 (empat) dengan jarak O s/ d 10 km sebesar Rp.20.000,00 dan &gt; 10 km sebesar Rp.500,00/km;
- 2) Kendaraan sungai (maksimal 40 HP) dengan waktu tempuh O s/d 1 jam sebesar Rp.25.000,00 dan &gt; 1 jam sebesar Rp.300,00 / men it.
- (2) Pemanfaatan dari jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan huruf c, dibagikan kepada sopir/motoris dan pendamping medis/paramedis berdasarkan tarif ambulans/rujukan Puskesmas.

## BAB VIII MEKANISME DAN WAKTU PELAYANAN

Bagian Kesatu Pengajuan Klaim Jaminan Kesehatan Nasional

## Pasal 9

Mekanisme penyaluran dana kepada PPK atau Puskes � as untu � kegiatan J&gt;elayanan kesehatan rujukan, dengan menggunakan sistem klaim melalui BPJS.

## Pasal 10

� skesmas mengajukan klaim rujukan kepada BPJS sebagaimana dunaksud dalam Pasal s, secara retrospektif � esuai dengan hasil kegiatan Pelayanan kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional.

## Pasal 11

pengajuan klaim biaya tr � sportasi rujukan Jaminan Kesehatan Nasional dal1 pPK ke Rumah Sakit Kabupaten, dilengkapi dengan bukti sebagai tierikUt: .

- a. 5 urat Tugas dan Puskesmas, dengan paraf dari pihak rumah sakit; urat rujukan; b,S
- c. bukti pembelian Bahan Bakar Minyak (BBM) atau bukti yang sah sewa kendaraan;
- d. fotokopi Kartu BPJS pasien yang dirujuk.

## Bagian Kedua W aktu Pelayanan

## Pasal 12

Waktu pelayanan kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional pada setiap jenjang pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 untuk pelayanan rujukan berlaku 24 (dua puluh empat) jam.

## BAB IX KETENTUAN PERALIHAN

## Pasal 13

Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dan Rujukan sebelum berlakunya Peraturan Bupati ini, mempedomani peraturan perundanganundangan yang berlaku.

## BABX

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 14

tur an Bupati ini mulai b laku · pera er pada tanggal diundangkan.

,-..gar setiap or1:11 � . mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan � upati mi dengan penempatannya dalam Berita Daerah J{abupaten Smtang.

Ditetapkan di Sintang . pada tanggal £1 ,lit, � · 2015

-;:::;:;TANG,

/

VMILTON CROSBY


Diundangkan di Sintang . pada tanggal it f#n:JfM' 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SINTANG,


YOSEPHA HASNAH

BERITA DAERAH KABUPATEN SINTANG TAHUN 2015 NOMOR .s

'

I

LAMPIRAN

TENTANG

PERATURAN BUPATI SINTANG

NOMOR

:

S � lt/""'11

TANGGAL

:

t4 ff �

UMf r:

2 0lS

201

" : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK RUJUKAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

-=R!BUS! JASA PELAYANAN KESEHAT 1 � JU'' AN RUJUKAN MENOGUNAKAN K£,NDARAAN BERODA 4 IEMPAT)

4

9 .

5

0

.

4

I D

| pusKESMAS | J ��� PUH JALUR DARAT --i �� -t- | JASA SARANA (Rp) nere:i �� R � A � 4'L_-4- | SOPIR/MOTORIS IRp) nerm � _lR � O � D � A[4 � | PENDAMPTNG ME- DTS/PARAMEDTS (Rp) oenti ==r====:JR 41___ � -4- | ,JARAK ATAU WAKTU TEMPUH/t.lTF,R ABM PP:RGI-PUL/\NC'. ��� -;:; --1 |
|------------------------------------------------|------------------------------------|----------------------------------------------|-------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|
| ---;;---- � .,,,-------- � 2:.---- �� | :3 �� �� 3:::_ �� | � O � D �� 4 �� -1- | ��� 5;___ �� 1- | � O � D � /\ � �� ...!f � , ��� -+ | ��� ���� 4 |
| 1----- � .• � ANw_------ �� | 13 --' ��� | ��� 1 8 � .o � o � oL!- | ��� _.:.: 1 6 � .=2 � 00 ����� | __.:2 � 1 � .s � o � o | < () �������� · · � |
| ! � i_.- 'J'EMP'VU � NAK � ---- �� | -!1 � � 5 �� | �� ll � .9 � 5QOQO.j__ | ���� 1 � 6 � 8. � 0 � 0'.J_ | ����� 2:2 . � 2 � � 0+-- | ���� -- � :6 � . s.'-j |
| J � JEWMLYPA � U!::.------ �� | --=1 � � 0 �� | ...!. 10 � 5 � .Q00 � 0 ���� | _:!_5 � 1 � . o � o � ol- | ����� 6 � 5 � � o � oo ����� | -- �� � 4 � · 4 � |
| J � J(EBONG | 20 | 25.000 | 19.000 | 25.000 | 9,0 |
| 4 i_.-1!!"- NAflGA LEBANG | 55 | 60.000 | 33.000 | 42.500 | 2 4 ,5 |
| J=- J �� AIL-------- �� | --'2 � 5 �� | �� -3 � 0 � .QOQ00 ���� | -=2 � 1 � . o � o � o_i_ | ���� -=- 27 � .:5 � 0 � 0-t- | ����� _.:1 � 1 � · ' � |
| 1 gt,1PARU | 47 | 52.000 | 29.800 | 38.500 | 21 ,0 |
| I.,- � s sEPAVK | 54,5 | 59.500 | 32.800 | 42.250 | 24,5 |
| i...-:--- 9 NANGA MAU | 124 | 129.000 | 60.600 | 77.000 | 55,0 |
| ..:-- 10ITTIE � B � DI � AH � -- � -- � --ii-- | �� 1 � 6 � 3 �� | -.tl � 6 � 8 � . o � o � o+- | ���� 7 � 6 � . 2 � 0:0'...j... | ���� _.:9:6 � 5. � 0 � 0 | ������� 7-2_, � 5 � |
| ;.-!" il t,1ENS!KU | 23 | 28.000 | 20.200 | 26.500 | 10,0 |
| )l l(ETUNGAU | 87 | 92.000 | 45.800 | 58.500 | 39,0 |
| g sERANGAS | 75 | 80.000 | 41.000 | 52.500 | 33,5 |
| 14 MERAKAI | 108 | 113.000 | 54.200 | 69.000 | 48,0 |
| J5SENAN1NG | 186 | 191.000 | 85.400 | 108.000 | 83,0 |
| 16SERAWAI | 247 | 252.000 | 109.800 | 138.500 | 110,0 |
| 17 AMBALAU | | | | | |
| 18 SENAN!NG-SANGGAU | 235 | 240.000 | 105.000 | 132.500 | 105,0 |
| 19 SENAN!NG-PONTIANAK | 397 | 402.000 | 169.800 | 213.500 | 177,0 |

•

8. TARIF RETRJBUSJ JASA PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN MENGGUNAKAN KENDARAAN SUNGA! (MAKSIMAL 40 HP)

| | | KOMPONEN TARIF AMBULANS/RUJUKAN | KOMPONEN TARIF AMBULANS/RUJUKAN | KOMPONEN TARIF AMBULANS/RUJUKAN | |
|---------------------|---------------|-----------------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------|------------------|
| | JARAK DAN | | JASA PELAYANAN | JASA PELAYANAN | JARAK ATAU WAKTU |
| NO JENJS KENDARAAN | WAKTU | JASASARANA | SOPIR/ | PENDAMPING ME- | TEMPUH/LITER BBM |
| | | (Rp) Pergi | MOTORIS (Rp) | DIS/PARAMEDIS(Rp) Pergi | PERGI-PULANG |
| | TEMPUH | | 5 | 6 | |
| l 2 | | 4 | Perm | | 7 |
| .! � NDARAAN SUNGA! | 3 O s/d 1 iam | 25.000 | 20.000 | 25.000 | 1 It: 6 menit |
| ' � SIMAL 40 HP | > 1 jam | 400/menit | 200/ menit | 300/ menit | 1 It: 6 menit |

--

�

� ANG,

I

/

� MILTON CROSBY


)