PERATURAN BUPATI SITUBONDO Nomor 12 Tahun 2015 tentang PEDOMAN PEI'TYALURAN ALOKASI DANA DESA DAN BAGIAN DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH DI KABUPATEN SITUBONDO (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI SITUBONDO NOMOR \, TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN PEI'TYALURAN ALOKASI DANA DESA DAN BAGIAN DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH DI KABUPATEN SITUBONDO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA EstA
BUPATI SITUBONDO,
- '. a. bahwa dalam rangka mcningkatkan pclayanan dan kcscjahtcraan masyarakat, Pcmcrintah Dcsa scbagai lcmbaga pcmcrintahan tcrdcpan yang sccara langsung melayani masyarakat mcmpunyai hak untuk mcmpcrolch bagi hasil pajak dacrah dan rctribusi daerah, dan bagian dari dana pcrimbangan kcuangan pusat dan dacrah yang diterima olch Pcmerintah Kabupaten Situbondo berupa Alokasi Dana Dcsa yang disalurkan melalui kas desa;
- b. bahwa dalam rangka menjamin tertib pengelolaan dan pcmanfaatan Alokasi Dana l)csa dan Bagian dari Llasil Pajak Daerah dan lletribusi Dacrah Kabupatcn agar scsuai dengan pcraturan yang bcrlaku, perlu adanya pcdoman yang dapat mcnjadi acuan bagi Pcmcrintah Dcsa dalam pcngclolaan dan pcmanfaatan Alokasi Dana Dcsa dan l3agian dari Flasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah Kabupatcn;
- c. bahwa bcrdasarkan pcrtimbangan scbagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, dipandang pcrlu mcnctapkan l)craturan l3upati tcntang Pcdoman Pcnyaluran Alokasi Dana Dcsa dan Ilagian dari llasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah I)i KabuPatcn Situbondo.
Mengingat
- Undang Undang Nomor 12 Tahun 195O tcntang Pcmbentukan Dacrah Daerah Kabupatcn dalam l,ingkungan Propinsi .Jawa Timur (Lcmbaran Negara Republik Indoncsia Tahun 195O Nomor 19, Tambahan Lcmbaran Ncgara Iiepublik Indonesia Nomor 9) sebagaimana tclah diubah dcngan Undang-Undang N&lt;imor 2 Tahun 1965 (Lcmbaran Ncgara Rcpublik lndoncsia Tahun 1965 Nomor 19, 'l'ambahan Lcmbaran Ncgara Itcpublik Indoncsia Nomor 2730); 1
- Undang-Undang Nomor 2.5 Tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional (Lembaran Ncgara Rcpublik lndoncsia Tahun 20OO Nomor 206, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421); 2.
- Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tcntang Kcuangan Ncgara (Lcmbaran Negara ltcpublik lndoncsia 'l'ahun 2OO3 Nomor 47, 'Iambahan l,embaran Ncgara llcpublik Indonesia Nomor 4286); 3.
- Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Pcrbcndaharaan Negara (Lembaran Negara Rcpublik Indoncsia Tahun 2OO4 Nomor 5, Tambahan Lembaran Ncgara Iiepublik I ndoncsia Nomor 43.55); 4.
- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tcntang Sistem Percncanaan Pembangunan Nasional (Lcmbaran Negara Rcpublik Indonesia Tahun 20O4 Nomor 104, Tambahan Lcmbaran Negara Rcpublik lndoncsia Nomor 442 1); 5.
- Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tcntang I)crimbangan Kcuangan antara Pcmcrintah Pusat dan Pcme rintah Dacrah (Lcmbaran Negara Republik lndoncsia Tahun 2OO4 Nomor 126, 'I'ambahan Lcmbaran Negara Rcpublik Indonesia Nomor 4438); 6.
- Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tcntang licncana Pcmbangunan .Jangka Panjang Nasional '['ahun 2OO5-2O25 (Lcmbaran Negara Rcpubiik lndoncsia 'l'ahun 2OO7 Nomor 33, Tambahan Lcmbaran Negara Rcpublik Indoncsia Nomor 47O0); 7.
- Undang-Undang Nomor 28 'lahun 2009 tcntang Pajak Dacrah dan Rctribusi Daerah (Lcmbaran Ncgara Rcpublik Indoncsia Tahun 2OO9 Nomor 130, Tambahan Lcmbaran Negara lRepublik Indonesia Nomor 54O9); il.
9. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2O14 tcntang Dcsa (Lcmbaran Ncgara Rcpublik Indoncsia Tahun 2O14 Nomor 7, Tambahan Lcmbaran Ncgara Rcpublik Indoncsia Nomor 5495);
10. Pcraturan l)cmcrintah Nomor 28 Tahun 1972 tcntang Pcrubahan Nama dan Pcmindahan 'lempat Kcdudukan l)cmerintah ltepublik Indonesia Daerah Kabupaten Panarukan (l,embaran Negara Republik Indoncsia 'fahun 1972 Nomor 3ti);
11. Pcraturan Pcmerintah Nomor 55 Tahun 2005 tcntang Dana Perimbangan (l,cmbaran Negara Rcpublik Indoncsia Tahun 2OO5 Nomor 1,37, Tambahan Lcmbaran Negara Republik lndonesia Nomor 4575);
12. Pcraturan Pcmerintah Nomor 58 Tahun 2005 tcntang I)cngclolaan dan I)crtanggungjawaban Kcuangan Daerah (Lcmbaran Negara Rcpublik Indonesia Tahun 2OO5 Nomor 140, Tambahan Lcmbaran Ncgara Republik Indoncsia Nomor 4578);
13. Pcraturan Pcmerintah Nomor 43 Tahun 2O14 tcntang I)craturan Pclaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 20 I 4 tentang Desa (l,cmbaran Ncgara Republik Indoncsia Tahun 2O14 Nomor 123, Tambahan Lcmbaran Ncgara Republik lndoncsia Nomor 5539);
14. Peraturan Mcntcri Dalam Negeri Nomor 1 3 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dacrah, scbagaimana tclah bcbcrapa kali diubah tcrakhir dcngan Pcraturan Mcntcri Dalam Ncgcri Nomor 21 Tahun 2O1l;
15. Pcraturan Dacrah Kabupaten Situbondo Nomor 8 Tahun 20O6 tcntang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pcmcrintah Dcsa (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 20O7 Nomor 8);
16. Pcraturan Dacrah Kabupaten Situbondo Nomor l2 Tahun 20O6 tcntang Kcdudukan Kcuangan Kcpala Dcsa dan l)crangkat De sa (Lcmbaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2OO7 Nomor 12);
17. Pcraturan Dacrah Kabupaten Situbondo Nomor 13 'lahun 2006 tcntang Sumber-Sumbcr Pcndapatan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2007 Nomor 13);
10. Pcraturan Dacrah Kabupatcn Situbondo Nomor 17 Tahun 2006 tentang l)crcncanaan Pcmbangunan Dcsa (Lembaran Dacrah Kabupatcn Situbondo Tahun 2OO7 Nomor 17); la.
Menetapkan
19. Pcraturan Dacrah Kabupatcn Situbondo Nomor 2 Tahun 2008 tcntang Urusan I)cmcrintahan Dacrah Kabupatcn Situbondo (Lcmbaran Dacrah Kabupatcn Situbondo Tahun 200ti Nomor 2);
20. Pcraturan tSupati Situbondo Nomor 85 Tahun 2O10 tentang Rencana Pembangunan .langka Menengah Dacrah (RP.iMD) Kabupatcn Situbondo Tahun 2071-2015 (l,embaran Dacrah Kabupatcn Situbondo 'l'ahun 2010 Nomor 85) sebagaimana telah diubah dcngan Peraturan Bupati Situbondo Nomor 54 'lahun 2014 (l,cmbaran Daerah Kabupatcn Situbondo Tahun 2014, Nomor 54).
MEMUTUSKAN:
PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENYALURAN ALOKASI DANA DESA DAN BAGIAN DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH DI KABUPATEN SITUBONDO.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Pcraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Dacrah adalah Kabupatcn Situbondo.
2. Peme rintah l)acrah adalah Pcmerintah Kabupatcn Situbondo.
3. Bupati adalah Bupati Situbondo.
4. Dinas Pcndapatan, Pengclola Kcuangan dan Asct Daerah yang sclanjutnya disingkat DPPKAD adalah Dinas Pcndapatan, Pengclola Kcuangan dan Asct l)aerah Kabupaten Situbondo.
5. Kepala Dinas Pcndapatan, Pengclola Keuangan dan Aset Dacrah yang sclanjutnya disingkat Kcpala DPPKAD adalah Kcpala Dinas Pendapatan, Pengelola Kcuangan dan Asct Dacrah Kabupatcn Situbondo.
6. Kcpala Bagian Pcmcrintahan adalah Kcpala Bagian Pcmcrintahan Sckrctariat Dacrah Kabupatcn Situbondo.
7. Pemerintahan I)aerah adalah penyelenggaraan urusan pcmcrintahan olch pcmcrintah dacrah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dcngan prinsip otonomi yang scluas-luasnya dalam sistcm dan prinsip Negara Kcsatuan Rcpublik Indoncsia scbagaimana dimaksud dalam Undangundang Dasar 1945.
8. Kccamatan adalah wilayah kcrja Camat scbagai pcrangkat dacrah Kabupatcn Situbondo.
2. Dcsa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas, wilayah yang bcrwcnang untuk mcngatur dan mcngurus kcpcntingan masyarakat sctcmpat, bcrdasarkan asal usul dan adat istiadat sctcmpat yang diakui dan dihormati dalam sistcm Pcmerintahan Ncgara Kcsatuan Rcpublik Indoncsia. 9.
3. I)cmcrintahan Dcsa adalah penyelcnggaraan urusan pcmcrintahan olch Pemcrintah Desa dan BPD dalam mengatur dan mcngurus kepentingan masyarakat sctcmpat bcrdasarkan asal-usul dan adat istiadat sctcmpat yang diakui dan dihormati dalam sistcm Pcmcrintahan Ncgara Kesatuan Rcpublik I ndonesia. 10.
4. Pcmcrintah Dcsa adalah Kcpala Dcsa dan Perangkat Desa sebagai unsur pcnyclenggara Pemerintahan Dcsa. 11.
5. Badan Permusyawaratan Desa yang sclanjutnya disebut BPD adalah lcmbaga yang merupakan pcrwujudan dcmokrasi dalam pcnyclcnggaraan pcmcrintahan dcsa scbagai unsur pcnyclcnggara Pcmcrintahan Dcsa. 12\_
6. Lcmbaga Pcmbcrdayaan Masyarakat Desa yang sclanjutnya discbut LPMD adalah lcmbaga yang dibcntuk olch masyarakat sesuai dcngan kcbutuhan dan merupakan mitra l)cmerintah Dcsa dalam mcmbcrdayakan masyarakat. 13.
7. Akrkasi Dana Dcsa yang sclanjutnya discbut ADI) adalah Dana yang dialokasikan olch Pemerintah Kabupatcn Situbondo untuk Desa yang bersumbcr dari bagian Dana Perimbangan Keuangan antara Pcmcrintah Pusat dan I)emerintah Daerah yang ditcrima oleh Kabupatcn Situbondo dan bagian hasil Pajak Daerah scrta Retribusi Daerah. 74.
8. Pajak Daerah yang selanjutnya discbut Pajak adalah kontribusi wajib kcpada Dacrah yang tcrutang olch orang pribadi atau badan yang bcrsilat mcmaksa bcrdasarkan Undang-Undang, dcngan tidak mcndapatkan imbalan secara langsung dan digunakan untuk keperluan Dacrah bagi scbcsarbcsarnya kemakmuran rakyat. 15.
9. Rctribusi adalah pungutan dacrah scbagai pcmbayaran atas jasa atau pcmbcrian izin tcrtcntu yang khusus discdiakan dan/atau dibcrikan olch l)cmerintah Dacrah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. 16.
- 77 . Dana Perimbangan adalah dana yang bcrsumbcr dari pcndapatan Anggaran Pendapatan dan Bclanja Ncgara (APBN) yang dialokasikan kcpada Dacrah untuk mendanai kebutuhan Daerah dalam rangka pclaksanaan Dcscntralisasi.
- 1[3. Anggaran Pcndapatan dan Belanja Dcsa yang sclanjutnya discbut AI)lJDcsa adalah rcncana kcuangan tahunan Pcmcrintahan Dcsa yang dibahas dan disetujui bcrsama olch Pemerintah Dcsa dan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) yang ditctapkan dengan Peraturan Desa.
- 1 9. Pcmbinaan adalah pembcrian pcdoman, standar pclaksanaan, pcrcncanaan, penclitian, pcngcmbangan, bimbingan, pcndidikan dan pclatihan, konsultasi, supervisi, monitoring pcngawasan umum dan cvaluasi pclaksanaan pcnycicnggaraan pemcrintahan desa.
20. Alokasi Dana Dcsa Minimal yang selanjutnya discbut ADDM adaiah bagian dari ADD yang dialokasikan kepada Desa dengan bcsaran yang sama setiap Dcsa.
21. Alokasi Dana Dcsa Proporsional yang selanjutnya discbut ADI)I' adalah bagian dari ADD yang dialokasikan kepada Dcsa dengan bcsaran scsueri dcngan hasil pcnghitungan atas variabcl-variabcl yang ditctapkan.
22. Y ariabel Kemiskinan adalah jumlah rumah tangga sangat miskin dcsa yang bcrsumbcr dari data l-]adan Pusat Statislik (BPS) Situbondo.
23. Variabcl Pcndidikan Dasar adalah jumlah anak usia sckolah dasar yang tidak bcrsekolah di desa yang bersumber dari data Kantor Keluarga Berencana Kabupatcn Situbondo.
24. Y ariabel Produksi Tanah Kas Desa yaitu Penghasilan 'lanah Kas Dcsa (TKl)) yang berasal dari data APIII)cs tahun scbclumnya.
25. Variabcl Kcschatan adalah tingkat kcschatan masyarakat dcsa yang kurang gizi yang bersumbcr dari data Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo.
26. Variabcl Kctcrjangkauan yaitu jarak dcsa dcngan Ibukota Kecamatan (Km), kecuali untuk desa di Kota Kccamatan dihitung 1 km yang bersumbcr dari data Badan Percncanaan Pembangunan Dacrah Kabupaten Situbondo.
27. Y ariabcl Jumlah Pcnduduk yaitu jumlah penduduk desa ## BAB II MAKSUD DAN TUJUAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Maksud pemberian ADD dan Bagian dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah adalah untuk membiayai program Pemerintahan Dcsa dalam melaksanakan kegiatan pcmerintahan dan pcmbcrdayaan masyarakat.
2. (21 Pembcrian ADD dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan Rctribusi Dacrah bcrtujuan untuk :
- a. meningkatkan penyelenggaraan pemcrintahan dcsa dalam pclaksanaan pcmbangunan dan kcmasyarakatan scsuai dcngan kcwcnangannya;
- b. mcningkatkan kemampuan lcmbaga kcmasyarakatan dalam pcrcncanaan, pclaksanaan dan pengendalian pembangunan sccara partisipatif scsuai dcngan potensi dcsa;
- c. mcningkatkan pemerataan pendapatan, kescmpatan kcrja dan kcscmpatan bcrusaha bagi masyarakat dcsa;
- d. mendorong pcningkatan swadaya gotong royong masyarakat.
BAB III - PRINSIP PENGELOLAAN
Pasal 3
- (1) Pcngclolaan kcuangan ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Retribusi Dacrah mcrupakan bagian yang tidak tcrpisahkan dari pcngclolaan kcuangan dcsa dalam APBDcsa dan dilaksanakan dcngan menggunakan prinsip hcmat, terarah dan tcrkcndali.
- (2t Scluruh kcgiatan yang didanai olch ADD dan BagieLn dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah dircncanakan, dilaksanakan dern dievaluasi secara tcrbuka dcngan mclibatkan scluruh unsur masyarakat di dcsa scrta mcningkatkern dan mcmfungsikan lembaga masyarakat yang ada beserta komponcn masyarakat yang lain.
- (3) Seluruh kcgiatan harus dapat dipertanggungjawabkan sccara administratif, tcknis, dan hukum scrta harus dapat dilcstnrikan dan dikcmbangkan sccara bcrkelanjutan dcngan upaya pemeliharaan mclalui partisipasi masyarakat.
BAB IV - SASARAN Pasal 4
Pasal 4
- Sasaran pcmberian ADD dan Bagiar dari hasil Pajak Daerah dan Retribusi Dacrah adalah 132 (scratus tiga puluh dua) dcsa yang tcrscbar di 17 (tujuh bcias) Kecamatan dalam wilayah Kabupaten Situbondo. (1)
- Sasaran pcmberian ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah dierzrhkan untuk: (2\
- a. pcningkatan kcmampuan Aparat Pcmcrintahan Dcsa dalam mclaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai dcngan kcwcnangan dcsa;
- b. pcningkatan pcran pemerintah dcsa dalam mcmfasilitasi pcnyclcnggaraan pcmbangunan desa dcngan pola partisipatif;
- c. pcningkatan sarana dan prasarana (infrastruktur) dcsa; fisik
- d. peningkatan daya dukung kemampuan kcuangan desa dalam melaksanakan otonomi desanya scsuai dcngan asal usul adat istiadat sctcmpat.
BAB V - SUMBER DANA
Pasal 5
Sumbcr Dana tcrdiri dari :
- a. Dana t)crimbangan Kcuangan yanfl ditcrima Kabupatcn dalam Anggaran Pcndapatan dan Bclanja Dacrah sctclah dikurangi Dana Alokasi Khusus;
- b. Bagian dari Ilasil Pajak dan Retribusi Dacrah kepada Dcsa scbcsar 1 0% (scpuluh pcr scratus) dari rclasisasi pcncrimaan Ilasil I'ajak dal Rctribusi Dacrah.
TAHAPAN PELAKSANAAN DAN MEKANISME
PENCAIRAN Bagian Kesatu Tahapan Pelaksanaan
BAB VI - TAHAPAN PELAKSANAAN DAN MEKANISME
Pasal 6
- (1) Tahapan pclaksanaan ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Retribusi Daerah tcrdiri dari :
- a. tahapan pcrsiapan;
- b. tahapan perencanaan; dan
- c. tahapan pelaksanaan.
5. (2t Tahapan persiapan scbagaimana dimaksud pada ayat (l)hurula, tcrdiri dari :
- a. penyusunan Pcraturan Desa tcntang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ;
- b. pcnctapan bcsaran ADD dan Bagian dari hasil l)ajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah untuk masing-masing dcsa;
- c. pclaksanaan sosialisasi untuk mcmbcrikan pcnjclasan tcntang hal-hal yang tcrkait dcngan pclaksanaan ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah, bcrupa pcnycbarluasan informasi kcpada institusi yang tcrkait pelaksanaan ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Daerah.
- (3) Tahapan pcrcncanaan scbagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b bcrtujuan untuk mcnyusun usulan kcgiatan yang akan dilaksanakan dan didanai dari ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Retribusi Dacrah.
- (4) Tahapan pcrencanaan scbagaimana dimaksud pada ayat (1 ) huruf b, tcrdiri dari :
- a. pclaksanaan kcgiatan sosialisasi programprogram Pemerintahan Desa dan program pcmbcrdayaan masyarakat yang dircncanakan olch desa melalui lorum tingkat dusun dan pcmberitahuan besaran ADD dan I3agian dari hasil l']ajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah untuk masing-masing dcsa;
- b. pclaksanaan musyawarah untuk mcn)rusun Rancangan Peraturan Desa tentang APBDesa dcngan kctcntuan bahwa scmua Rcncana Pcnggunaan Dana (RPD) Alokasi Dana Dcsa (ADD) dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Ilctribusi Daerah harus masuk dalam AI)BDcsa;
- c. pcnyusunan Rcncana Pcnggunaan Dana (RPD) ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Daerah untuk penyelenggaraaan pcmcrintahan dcsa, pcmbangunan dcsa, pcmbinaan kcmasyarakatan desa dan pcmbcrdayaan masyarakat dcsa, dcngan contoh format sebagaimana tcrscbut dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran dan mcrupakan bagian yang tidak tcrpisahkan dcngan Peraturan Bupati ini.
- (5) Tahapan pelaksanaan scbagaimana dimaksud pada ayat ( 1 ) huruf c, tcrdiri dari :
- a. pcnunjukan lJcndaharawan Dcsa dcngan Kcputusan Kepala Desa, lengkap dengan nomor rckcning kas dcsa dan disampaikan kcpada Bupati Situbondo cq. Kcpala f]agian Pcmcrintahan mclalui Camat;
- b. pcnycrahan dana ADD dan Bagian dari hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah kcpada pihak kctiga wajib discrtai bcrita acara pcnycrahan dana dengan contoh f&lt;rrmat scbagaimana tcrsebut dalam Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dcngan Peraturan Bupati ini.

## Bagian Kedua Mekanisme Pencairan Pasal 7

Kepala SKPD/ Kcpala Unit Kcrja (Pengguna Anggaran/Kuasa Pcngguna Anggaran) yang mcmbidangi, mengajukan permohonan permintaan pcmbayaran kepada Kcpala DPPKAD sclaku PPKD, dengan mclampirkan dokumen pcrsyaratan antara lain :

- a. surat pcrmohonan pcncairan ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Retribusi Daerah kcpada Bupati Situbondo Cq. Kcpala Bagian Pemcrintahan dengan contoh format sebagaimana terscbut dalam Lampiran Pcraturan Bupati ini;
- b. fotokopi buku rckcning rekening kas pemcrintah dcsa;
- c. surat/nota dinas dari Kcpala DPPKAD/Kcpala Unit Kerja yang mcmbidangi pcngusulan Dana Pembcrian Belanja Bantuan Kcuangan yang tclah disctujui olch Bupati Situbondo;
- d. Kcputusan l3upati Situbondo tcntang Pcmbcrian Bantuan Keuangan Kcpada Pcncrima Bantuan;

- c. tanda tcrima SP2D;
2. [. surat pernyataan tentang kesanggupan mcnyclcsaikan laporan pcrtanggungjawaban pcnggunaan dana dcngan dilampiri bukti-bukti pcngcluaran yang sah;
- g. verifikasi SPJ sebclumnya:
1. pcngajuan Surat Pcrmintaan Pcmbayaran (SPI)) Bcrdasarkan Surat Pcnyediaan Dana (SPD) Bcndahara I'cngcluaran PPKD mcngajukan Surat Pcrmintaan Pcmbayaran (SPP) kopada Pcngguna Anggaran PPKD melalui Pcjabat Pcnatausahaan Kcuangan (PPK) DPPKAD yang tcrdiri dari:
- a) surat pengantar SPP-LS;
- b) ringkasan SPI'-LS;
- c) rincian SPP LS.
2. pencrbitan Surat Pcrintah Mcmbayar (SPM) l)alam hal kclcngkapan dokumen SPP yang diajukan dinyatakan lengkap, maka Pcngguna Anggaran PPKD menerbitkan Surat Perintah Mcmbayar (SPM). Dokumcn SPM diterbitkan untuk Kepala Seksi Perbcndaharaan pada l3idang Akuntansi, Pcrbcndaharaan dan Aset pada DPPKAD dalam rangka pcnerbitan Surat Pcrintah Pencairan Dana (SP2D).
3. pcncrbitan Surat Pcrintah l)cncairan Dana (sP2D) Dalam hal kclcngkapan dokumen SPM yang diajukan dinyatakan lcngkap, maka Kuasa IIUD mcncrbitkan SP2D yang dapat dicairkan mclalui Bank Jatim Cabang Situbondo.
4. mckanismc pcrtanggungiawaban Pcngguna Anggaran pada l3clanja Bantuan Keuangan. Sctclah pencrimaan SP2D, tanggungjawab pclaksanaan bantuan sepcnuhnya bcrpindah kcpada pcncrima bantuan. Pcrtanggungjawaban bantuan sosial dan bantuan keuangan dilaksanakan olch pcncrima bantuan sclaku obyck pemeriksaan dalam bentuk laporan pcrtanggungjawaban pcnggunaan dana dan bukti-bukti lainnya yang sah.

## Bagian Ketiga

## Tahapan Pencairan

## Pasal 8

Pencairan ADD dan Bagian dari hasil Paj ak Daerah dan Retribusi Daerah diiaksanakan dalam 2 (dua) tahap, yaitu :

- a. tahap I (satu) scbcsar 50% (lima puluh per seratus) dari nilai total ADD dan Bagisn dari hasil Pajak Daerah dan Rctribusi Daer:fi sctiap dcsa, dengan dilampiri:
1. surat permohonan pcncairan dana ADD dan Bagian dari hasil Pajak Daerah dan Retribusi Dae rah, de ngan contoh format sebagaimana terscbut dalam Lampiran Peraturan Bupati ini;
2. Rcncana Pcnggunaan Dana (RPD) ADD dan Bagian dari hasil Paj ak Daerah dan Rctribusi Dacrah dan llencana Pcnarikan per Caturbulan, dengan contoh lormat sebagaimana tersebut dalam Lampiran Peraturan Bupati ini;
3. Kcputusan Kepala Desa tentang Pcnctapan Bendaharawan Dcsa;
4. Anggaran Pcndapatan dan Belanja Dcsa (APBDesa) Tahun Anggaran berjalan;
5. rekomendasi kebenaran dan kelcngkapan pcrsyaratan administrasi usulan pcncairan ADI) dan Bagian dari hasil Pajak Daerah dan Retribusi Dacrah tahap I (satu) yang tciah ditandatangani oleh Tim Pendamping ADD dan Bagian dari hasil Pajak Daerah dan Rctribusi Dacrah Tingkat Ke camatan dcngan contoh format sebagaimana tcrscbut dalam Lampiran Pcraturan Bupati ini.

b. tahap II (dua) sebesar 50% (1ima puluh pcr seratus) dapat dibayarkan apabila ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Iletribusi Daerah yang diterimakan pada tahap I (satu) tclah ditcrima pcrtanggungjawabannya, dcn gan dilampiri:

1. surat permohonan pcncairan ADD dan tsagian dari hasil Pajak Daerah dan Rctribusi Dacrah tahap II (dua), dengan contoh format sebagaimana tcrscbut dalam Lampiran Peraturan Bupati ini;
2. surat perjanggungjawaban (SPJ) ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Daerah tahap I (satu) yang tclah divcrifikasi kcbcnaran dan kelengkapannya oleh Tim Pendamping ADD dan l3agian dari hasil Pajak Daerah dan Retribusi Dacrah llngkat Kccamatan;

3. rckomendasi atas kcbcnaran dan kclcngkapan pcrsyaratan administrasi usulan pcncairan ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah tahap II (dua) yang telah ditandatangani oleh Tim Pendamping ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah Tingkat Kccamatan, dengan contoh format sebagaimana tcrsebut dalam Lampiran Pcraturan Bupati ini.

## BAB VII PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN Bagian Kesatu Pelaporan

## Pasal 9

Pelaporan merupakan proscs penyampaian data dan informasi mengcnai perkembangan atau kemajuan sctiap tahapan dalam pclaksanaan program, yang diiaksanakan sccara bcrjcnjang mulai dari Desa, Kccamatan dan Kabupatcn.

## Pasal lO

Jenis laporan pelaksanaan pajak Dacrah dan Rctribusi ADD dan Bagian dari hasil Daerah terdiri dari :

- a. laporan bulanan;
- b. laporan akhir.

## Pasal I I

Laporan bulanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf a mcrupakan laporan mengenai pclaksanaan penggunaan ADD dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan Rctribusi Daerah yang dibuat secara rutin sctiap bulannya.

## Pasal 12

Komposisi laporan bulanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf a meliputi :

- a. kcgiatan ADD dan Bagian dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Daerah;
- b. pcrkcmbangan kcgiatan penggunaan AI)D dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan llctribusi Dacrah.

## Pasal 13

Bendahara Desa menyampaikan laporan bulanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf a kepada Tim Pcndamping ADD dan Bagian dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Daerah Tingkat Kccamatan yang dikctahui Kcpala Dcsa sctiap bulan sclambat lambatnya tanggal 5 bulan bcrikutnya.

## Pasal 14

'lim Pendamping ADD dan Bagian dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Dae rah Tingkat Kccamatan menyampaikan bcndcl laporan rckapitulasi dari seluruh laporan tingkat Dcsa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 kepada Bupati setiap bulan seiambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya, dengan contoh format scbagaimana tcrsebut dalam Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Pcraturan Bupati ini.

## Pasal 15

- (1) Laporan akhir pelaksanaan ADD dan Bagian dari hasii pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf b berupa buku laporan akhir pelaksanaan pcnggunaan ADD dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan Rctribusi Dacrah dari masing-masing desa yang disampaikan secara hirarki dari Bendahara Desa kcpada Tim Pcndamping ADD dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan Retribusi Dacrah Tingkat Kecamatan untuk diinventarisir dan selanjutnya dikirim kepada Bupati.
2. Laporan akhir dari pclaksanaan ADD dan Bagian dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf b disusun dalam bentuk buku dengan matcri mcncakup tentang pcrkembangan pelaksanaan dan pcnycrapan dana, masalah yang dihadapi dan rekomendasi penyelesaian hasil akhir penggunaan ADD dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan Retribusi Daerah. (2\

## Pasal 16

Batas waktu pcnyampaian laporan akhir pclaksanaan ADD dan Bagian dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Daerah kepada Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1), paling lambat minggu keempat bulan Desember tahun berjalan.

## Pasal 17

Susunan laporan akhir pelaksanaan ADD dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan Rctribusi Dacrah scbagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (21, sebagai berikut :

- a. pendahuluan;
- b. program kcrja bidang pcmerintahan dcsa dan pemberdayaan masyarakat;
- c. pelaksanaan pcnggunaan ADD dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan Rctribusi Daerah;
- d. pcrmasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan Kegiatan ADD dan Bagian dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Daerah;

- c. cvaluasi;
- f. kesimpulan dan saran;
3. pcnutup.

## Bagian Kedua

## Pertanggungjawaban

## Pasal 18

- Pertanggungjawaban operasional pelaksanaan ADD dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan Retribusi Dacrah sccara keseluruhan dilaksalakan oleh Kepala Desa. (1)
- Bentuk dan tata cara pcrtanggungjawaban sccara administratif dilakukan sesuai dengan peraturan pcrundang-undangan yang berlaku. (2)
- Surat Pertanggungjawaban (SRl) pelaksanaan ADD dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan Rctribusi Daerah, selain dibuktikan dcngan kuitansi juga dilcngkapi dcngan bukti pcndukung lainnya yang sah. (s)

## BAB VIII

## PENGAWASAN, MONITORING DAN EVALUASI Bagian Kesatu

## Pengawasan

## Pasal 19

Pola pcngawasan pcngeloiaan ADD dan Bagian dari hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dilaksanakan oleh :

- a. pengawasan fungsional, dilaksanakan oleh Inspektorat Kabupatcn Situbondo;
- b. pengawasan melekat, dilaksanakan oleh Tim Pcndamping ADD dan Bagian dari hasil pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
- c. pengawasan opcrasional, dilaksanakan oleh masyarakat melalui BPD.

## Pasal 2O

Pengawasan dapat dilakukan dalam sctiap tahapan pelaksanaan ADD dan tsagian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah, antara lain :

- a. proses perencanaan, terkait dengan perencanaan pcnggunaan ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah yang didasarkan pada skala prioritas pcmbangunan dcsa;

- b. proscs pcncairan dana ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan lictribusi Dacrah dari rckcning kas Dcsa harus dcngan rekomendasi Camat scsuai anggaran kas desa, dan untuk pencairan kcgiatan bulan bcrikutnya pcngckrla harus mcmpertanggung jawabkan penggunaan dana bulan sebclumnya untuk selanjutnya dapat mencairkan dana bulan berikutnya dari rckcning kas Dcsa juga harus dcngan rckomcndasi dari Camat;
- c. proscs pclaksanaan kegiatan yang didanai dari ADI) dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Daerah tcrkait dcngan jadual dan clisicnsi atau kclayakan pcmbiayaan yang scharusnya dialokasikan dan tcrtib administrasi pcmbukuan dana ADI) dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Retribusi Dacrah.

## Pasal 21

- ( 1 ) Dalam hal tcrjadi pcnyimpangan atau penyalahgunaan ADD dan Bagian dari hasil l)ajak Daerah dan Retribusi Daerah pada tingkat l)csa, secara hirarkis disclcsaikan olch Dcsa, namun apabila tidak dapat diselesaikan dapat dilanjutkan kc tingkat Kecamatan, dan apabila kccamatan tidak dapat mcnyclcsaikan maka Camat mcngambil langkah mclaporkan pcrmasalahan (pcnyimpangan dan pcnyalahgunaan ADD dan l3agian dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah) kcpada Ilupati me lalui Inspcktur Kabupaten Situbondo.
- (2) Apabila hasil pcnclitian awal mcngindikasikan adanya penyimpangan atau pcnyalahgunaan AI)l) dan tlagian dari hasil Pajak l)acrah dan l{ctribusi Dacrah, maka dilakukan pcnyclesaian scsuai dcngan tata cara/aturan yang bcrlaku olch Aparat Pcngawas Fungsional, yaitu dilakukan olch pcjabat yang bcrwcnang mcliputi Inspcktorat, BPKI) dan BPK.

## Bagian Kedua

## Monitoring Pasal 22

Monitoring dilakukan sccara berjcnjang dari tingkat Kabupatcn kc tingkat Kecamatan, sesuai dcngan kewcnangan dan tanggung jawab masing-masing.

## Bagian Ketiga Evaluasi

## Pasal 23

- (t) Evaluasi ADD dan tsagian dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah tcrdiri atas : a. cvaluasi program;dan
- b.evaluasi kegiatan.
- (21 Evaluasi program scbagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan untuk mcnilai tingkat clcktifitas pcngclolaan ADD dan l3agian dari hasil Pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah.
- (3) Evaluasi kcgiatan scbagaimana dimaksud pada ayat ( 1) hurul b dilaksanakan untuk mcnilai tingkat ckonomis dan cfisiensi pclaksanaan kegiatan yang mendapatkan ADD dan Bagian dari hasil Pajak Dacrah dan Itctribusi Dacrah'
- Hasil cvaluasi scbagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dijadikan dasar upaya perbaikan tcrhadap kclcmahan maupun hambatan permasalahan pada masa mendatang. (4t

## BAB I)( INDIKATOR KEBERHASILAN PENGELOLAAN DAN

## PENGGUNAAN DANA

## Pasal 24

Keberhasilan pengclolaan ADD dan Bagian dari hasil pajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah diukur dari :

- a.mcningkatnya pcngetahuan masyarakat tcntang adanya ADD dan tlagian dari hasil Pajak Dacrah dan Ilctribusi l)acrah;
- b. mcningkatnya partisipasi masyarakat dalam musyawarah percncanaan pcmbangunan tingkat Desa;
- c.mcningkatnya pcngctahuan masyarakat tentang pcrtanggungjawaban pcnggunaan ADD dan Bagian dari hasil I'ajak t)acrah dan lictribusi Dacrah olch l)cmcrintah De sa.

## Pasal 25

Kcbcrhasilan pcnggunaan ADD dan Bagian dari hasil I)ajak l)aerah dan Rctribusi l)acrah diukur dari :

- a. kcgiatan yang didanai scsuai dcngan yang tclah dircncanakan dalam API3Dcs;
- b. daya serap (rcalisasi) keuangan scsuai yang ditargctkan;
- c. tingkat penyerapan tcnaga kerja yang tinggi;
- d. besarnya jumlah pcnerima manfaat, tcrutama dari ke lompok miskin;
- c. tingginya kontribusi masyarakat dalam mcndukung pcnggunaan ADD dan llagian dari hasil I'ajak Dacrah dan Rctribusi Dacrah;
- f. tcrjadi peningkatan Pcndapatan Asli Desa;
- g. mampu bcrsincrgi dcngan program-program pcmcrintah yang ada di Dcsa tcrscbut.

## PENGHARG:IBN iot* "on*", BAB X

## Pasal 26

- (1) Bupati dapat mcmberikan pcnghargaan kcpada dcsa yang dinilai bcrprcstasi dalam pcngclolaan AI)D dan Bagian dari hasil Pajak l)acrah dan Ilctribusi Daerah scsuai dengan kcmampuan keuangan daerah dan ketcntuan peraturan pcrundang-undangan yang berlaku.
- (2) Pcnyimpangan dalam pcngelolaan ADD dan llagian dari hasil Pajak Dacrah dan Retribusi Dacrah dibcrikan sanksi sesuai kctcntuan peraturan pcrundang- undangan yang berlaku.

## BAB XI KETENTUAN PENUTUP Pasal2T

[)ada saat l)craturan ini mulai bcrlaku, I)craturan Bupati Nomor 7 'lahun 20 14 tcntang Rumusan [)an Pedoman Alokasi Dana Dcsa Pemerintah Kabupaten Situbondo (Ilcrita Dacrah Kabupatcn Situbondo Tahun 2014 Nomor 7), dicabut dan dinyatakan tidak bcrlaku.

l)iundangkan di Situbondo pa&lt;ia ranggal '[ s ul 2Oi:

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SITUBONDO


BERITA DAERAH KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2015 NOMOR 3

## Pasal 28

Pcraturan Bupati ini mulai bcrlaku pada tanggal diundangkan.

Agar sctiap orang mcngctahuinya, memcrintahkan pcngundangan l)craturan Bupati ini dcngan penempatannya dalam Bcrita Dacrah Kabupatcn Situbondo.

Ditctapkan di Situbondo pada tanggal[ 5 JAI: 20i5

BUPATI SITUBONDO,


LAMPIRAN I)craturan lJupati Situbondo

'r'anggar , Ll 5 JAi, 2015

Nomor : t

Tahu42o!5

## l. l'ormat Bcrita Acara Penvcrahan Dana ADD

## I]ERI'TA ACARA PI.]NYI.]RAIIAN DANA ALOKASI DANA DI'SA

.I'AIII.]N ANGGARAN ...'I'AIIAP

Dll,s^ ...

KI,]CAMA'TAN

I'atla hari ini ... tanggal

... bcrtcmpat di ...

Kccarnatan

.. dalanr rapat desa dan berdasarkan Pcraturan Bupati Situbondo

Nomor ...

-l'ahun

2015 tcntang ...

di Kabupalcn Situbondo dan

Kcputusan l]upati Situbondo Nomor ...'l'anggal ... tcntang IJcsaran Alokasi I)ana [)csa dan

llagian dari IIasil Pajak dan I{etribusi [)acrah Bagi l)csa-l)csa I)alam Kabupatcn Situbondo

'l'ahun

Anggaran ..., sclanjutnya tclah dilakukan pcnycrahan dana yang dilcrirna I)csa

... Kecamatan

. kepada :

Nama

l)crnikian Berita Acara ini dibuat unluk dapalnya dipergunakan scbagaimana mestinya.

Yang Menerima Penyerahan.

Kctua PKK./l-PMD/l,cmbaga

Kemasyarakatan I-ainnya*)

Yang Menyerahkan,

I}I]NDAtINI{A DIISA

DIrSA...*)

Mcngelahui,

)

)

Jabalan

Nama Kegiatan

Jumlah Dana yang discrahkan

Rp.

tulis dcngan hurul)

Pencrima dana sebagaimana tcrscbul di atas; berkewajiban untuk mempertanggungjawabkan penggunaan Dana sesuai dengan pcraturan pcrundang-undangan yang bcrlaku.

Camat .

l\clcrangan : * t)iisi scsuai dengan yang mcnycrahkan dan yang mencrima

## ll. l'ormat Permohonan Pencairan ADD'l'ahap I (Satu)

## PI],MI.],RIN'I'AH KABUPA'I'r],N SI'I'UBONDO KECAMA'I'AN

KAN'I'OR KEPAI,A DI],SA

JI

Situbondo Kodc Pos

Silubondo,

\ornor

: 900/

l43l . . ...120. .

..

Kcpada

Silat

: Pcr.rting

Yth. Sdr. BUPA'I-I SI'I'UBONDO

Larripiran : t'crihal

I (satu) bcrkas

Mclalui Kabag Pemcrintahan Setda Kab. Situbondo di-

: I'crmohonan Pencairan

Dana ADD dan Bagian dari

I lasil Pajak dan l{etribusi

SITUBONDO

Dacrah Dcsa... Kecamatan

'I'ahap I (Satu)

llahwa bcrdasarkan ketenluan Peraturan llupati Situbondo Nomor ... '['ahun 2015 tentang ... di Kabupaten Situbondo dan Keputusan llupati Situbondo yang menctapkan Bcsaran Alokasi Dana Desa dan Bagian dari IIasil Pajak dan l{ctribusi Daerah t}agi Dcsa-l)esa Dalam Kabupaten Situbondo 'l'ahun anggaran . ... dcngan ini mohon dicairkan Dana Alokasi Dana Desa dan Bagian dari I Iasil Pajak dan I{ctribusi l)aerah Dcsa

Kecamatan

Sebesar ('l'ahap ...)

:

I{p. ... (ditulis huruL...)

Alokasi

:

Rp. ... (ditulis hurul'...)

Sisa

:

I{p. ... (ditulis hurul-...)

Yang mcmpunyai :

- I{ckcning pada I}ank

:

l}PD.latim cabang Silubondo

- Nomor Rekcning

:

...

sebagai bahan pcrtimbangan dilampirkan kclcngkapan scbagai berikut :

- l. Surat Pcrnyataan Kcsanggupan unluk mcnyclesaikan Sl'.T'l'ahap I sebcsar 50 7o 'l'ahun Anggaran ...:
2. Itcncana Pcnggunaan Dana (l{PD) dan Rcncana Penarikan pcr lahap;
3. Keputusan Kepala Desa lentang Pcnctapan Bendaharawan Desa;

4.

Anggaran Pcndapalan dan []clanja I)csa (AP[]l)esa)

'l'ahun Anggaran ... yang bcrsangkulan yang telah disahkan;

5. (lck Lisl yang tclah ditanda tangani olch'l'im l)cndamping 'Iingkat Kecamalan;
6. Folo Copy Iluku I{ckcning Kas Pcn.rcrintah l)csa;
7. Iroto Copy NPWP lle ndahara 'l'imlak ADI) l)csa

Dcmikian permohonan kami dan alas perkenannya disampaikan terima kasih.

)(

Mcngetahui ;

('amat

. . . . . . . . .

..

(

Kepala Desa

[endahara Desa

## I I l. Formal I'ermohonan Pencairan ADD l'ahap II (Dua)

## PI.]ME,RIN'I'AII KABIJPA'I'IiN SI'I'UBONDO

KECAMA'I'AN

KANTOR KEPAI,A DT],SA ...

Situbondo Kodc Pos

JI

Situbondo ,

\orrror

: 900/

1431

...120...

Kcpada

Silat

:

I)enting

Yth. Sdr. IIUPATI SI'I'UBONDO

l-anr1.rilar.r

:

I (salu) bcrkas

Mclalui Kabag Pcmerintahan Sclda Kab. Silubondo

l)cr.ihal :

I)crmohonan pcncairan

l)ana ADD dan Bagian dari

di-

I Iasil Pajak dan Retribusi

SITUBONDO

l)acrah Desa... Kccamatan

'l ahap II (l)ua)

Bahwa bcrdasarkan ketentuan Peraluran llupati Situbondo Nomor ... '['ahun 2015 tentang ... di Kabupaten Situbondo dan Keputusan l]upati Situbondo yang menelapkan Besaran Alokasi Dana Desa dan Ilagian dari llasil I'}ajak dan I{clribusi I)aerah l}agi I)csa-l)csa Dalam Kabupaten Silubondo '['ahun anggaran ... dengan ini mohon dicairkan Dana Alokasi l)ana Desa dan Ilagian dari llasil Paiak dan ltctribusi l)aerah Dcsa Kccamatan

Sobcsar ('l'ahap ...)

:

Rp. ... (ditutis hurul'...)

Alokasi

:

Itp. ... (ditulis huruf...)

Sisa

:

Rp. ... (dilulis huruf...'...)

Yang mcmpunyai :

- I{ckening pada I}ank

:

IIPI) Jatim cabang Situbondo

- Nornor Rekcning

:

...

dan scbagai bahan pertimbangan dilampirkan kelengkapan scbagai berikut :

- l. Cek Lisl rckomendasi kcbcnaran dan kclcngkapan persyaratan administrasi usulan pcncairan dana 'l'ahap ll olch 'Iim Pcndamping 'l'ingkat Kccamatan ;
2. Ilcrita Acara IIasil Vcrifikasi Kcbcnaran dan Kelengkapan SPJ I)ana'l'ahap I olch 'l'im Pcndamping 'l-ingkat Kecamatan ;
3. Sural Pcrtanggung Jawaban Penggunaan l)ana ]-ahap I scbcsar 50 % 'l'ahun Anggaran...:
4. Sural Pcrnyataan Kcsanggupan untuk menyclcsaikan SPJ ADD 'l'ahap Il scbcsar 50qo l ahun Anggaran...:

I)cmikian permohonan kami dan atas perkenannya disampaikan lerima kasih.

Kepala [)esa

..

l]endahara Desa

()(

Mcngctahui ;

Camat...

## IV, !'ormat Laporan I'encairan dan Perkembangan Dana

## PRO(;RAM BAN'I'UAN AI,OKASI DANA DI.],SA KABUPA'I'EN SI'I'UBONDO I,APORAN PI.]NCAIRAN DANA AI,OKASI DANA DI'SA DAN PI.]RKEMBAN(;AN KI.](;IA'I'AN AI,OKASI DANA DI.],SA

lll rl.AN

I ) llSA

Kl,('AMA'fnN

| | I]IAYA | I]IAYA | I]IAYA | I]IAYA | I]IAYA |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|----------|-----------------------------------------------------|----------|---------------------------------|----------|
| KI]GIAl'AN | | []agian dari Bagi tlasil Pajak dan Retribusi Daerah | \ o | PlrRKliMB ANGAN KEGIA'I'A N (%) | KIil'. |
| I'envclcnggaraan Pcmcrintahan Dcsa 1.. ... i...dst. | | | | | |
| l)claksanaan I)cmbangunan I)esa 1... | LI | | | | |
| l'cmbinaan Kcmasyarakata Masyarakat 1... l...dst. | | | t | | |
| | | | r\ | | |
| llclanja 'l ak 'l'crduga 1... ... 1...dst. | | | | | |

Tahun

Penanggung Jawab

(Kcpala Desa ... .)

Mcngctahui

Camat .

Ilcndahara.

## l'ormat Bcrita Acara Verifikasi Kebenaran dan Kclcngkapan SPJ V

## I}I.]RITA ACARA

## IIASI I, VH,RI I'IKASI KI'I}I]NARAN DAN KI]I,I.]N(;KAPAN SPJ

,I'AIIAP..,... DE,SA

KI.]CAMA'IAN

l)ada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ...jam ... bertempat di Kecamatan ... tclah tlilaksanakan vcritikasi kcbenaran dan kelengkapan SPJ ADD dan Ilagian dari IIasil I'a.iak clan l{ctribusi I)acrah'l'ahap ... ( ) Dcsa ... Kccamatan ..., dcngan hasil :

"[]ahwa SPJ ADD dan Bagian dari IIasil Pajak dan Retribusi Daerah Dcsa ... Kecamatan ... tclah dilakukan verillkasi bcrdasarkan kctcntuan pcraturan yang bcrlaku, dinyalakan bcnar dan lcngkap scrla dapat dipertanggungjawabkan".

l)cmikian []erita Acara ini dibuat unluk dapatnya dipergunakan sebagaimana meslinya.

Dibuat di

:

Pada 'l'anggal

:


| N() | KI.]DUDUKAN DAI,AM TIM PI.]NDAMPING | .tANI)A'I'ANGAN |
|-------|---------------------------------------|-------------------|
| I | | |
| 4 | | |
| 5 6 7 | | |
| 8 | | |
| 9 | | |

## Vl. lormat Ilcrita Acara Verifikasi Kcbcnaran dan Kelcngkapan SP'l

## PEMERI N'I'AI I KABUPA'I'I'N SI'I'UBONDO KI.],CAMATAN

Kodc Pos

,11... 'l'clp. (0338)

## III]KOMI.],NDASI KEBI.]NARAN DAN KELI,NGKAPAN PERSYARAT'AN AI)MINISI'ITASI USI.JLAN PI.]NCAIRAN DANA AI,OKASI DANA DI']SA (ADD) DAN I}AGIAN DARI IIASII, PAJAK DAN RE'I'RIBUSI DAT]RAII 'I'AIIAP I (SA'I'U)'I'AIIUN ANGGARAN ...

Ilcrdasarkan hasil Veriljkasi atas kebenaran data dan kelengkapan persyaralan atlministrasi pcngajuan permohonan pcncairan dana ADD dan Ilagian dari Hasil Pajak dan lictribusi I)acrah Desa. . . . . . . . . .. . . . . ...Kccarnatan .1ahap I (salu) dcngan hasil scbagai bcrikul :

- l. Anggaran l)cndapalan dan Ilclanja Dcsa (APIll)cs) 'l'ahun Anggaran... yang tclah ditctapkan olch Kepala I)esa dan tclah diundangkan dalam Lembaran Dcsa ( rangkap 4 ). T

2. I{ekapitulasi pcnggunazrn Alokasi Dana I)esa (lbrmat Al ) asli rangkap 4

- L lLcncana Pcnarikan I)ana ADI) Per 1'ahap (format A2) asli rangkap 4

- .1. l;otocopy Kcputusan Kcpala l)csa tenlang Penctapan Ilcndaharawan Dcsa (rangkap 4)

5. Surat l)crmohonan Pcncairan dana ADI) (lbrmat B) asli rangkap 4

- (r. Surat Pernyataan Kcsanggupan menyelcsaikan SPJ pcnggunaan ADD Tahap I

Scbcsar 50 % asli rangkap 4

7. Ifotocopy lluku Rekcning Desa (rangkap 4)

tr

T

tr

T

tr

tr

Sclaniutn-r-a 'l im Pcndamping ADD 'l'ingkat Kccamatan mcrckomendasikan agar (l rncnandalangani lbrmat Al dan A2 sebagaimana tcrlampir amal

llnggul.,...hulan ...tahun ...

| No |
|------|
| I |
| 2 |
| 1 |
| 5 |
| 6 |
| 7 |
| () |

Kctcrangan :


benar dan lengkap.

## Vll. I'ormat Rckomcndasi Kcbcnaran dan Kelengkapan Persyaralan Usulan ADD'I'ahap II (l)ua)

## PI.]MItRIN'I'AII KABUPA I'EN SI'I'UBONDO KI.]CAMATAN

Telp. (0338)

Kodc Pos

## I{I,]KOMI.:,NDASI KEBI.]NARAN DAN KIII,}.],NGKAPAN PI]RSYARA.I.AN ADMINIS'I'RASI USUI,AN PI.],NCAIRAN DANA AI,OKASI DANA DESA (ADD) 'I'AIIAP II (DUA)'TAIIUN AN(;GARAN ...

llcrdasarkan hasil Verifikasi atas kebenaran data dan kelengkapan persyaratan adminislrasi pengajuan pcrmohonan pcncairan dana ADD dan Ilagian dari Flasil Pajak dan l{ctribusi l)acrah Desa...Kccamalan... tahap [l (dua) dengan hasil scbagai berikut :

- (r. lirtocopy Iluku Rckcning Desa (rangkap 4)

- L Surat l)crnrohonan Pcncairan dana AI)l) (lbrmat l)) asli rangkap 4

- l. Sr.uat Pcrnyataan Kesanggupan tnenyelcsaikan SPJ penggunaan Dana'fahap II Schcsar 50 % asli rangkap 4 T

- .1. llcrita Acara llasil Vcrifikasi Kebenaran dan Kelengkapan SPJ'l'ahap I (satu) tr

- -1. SP.l Al)D 'l'ahap I (satu) rangkap 2

5. [.aporan Pencairan l)ana Alokasi Dana I)esa Dan Perkembangan Kegiatan Alokasi

l)ana l)csa (lbrmal ll) rangkap 2

tr

tr

tr

tr

Sclaniutnl'a '['in.r [)cndarnping 'I'ingkat Kccamalan mcrekomcndasikan agar Camat mcnandatangani lil'rnat Al dan A2 sebagaimana tcrlampir

I rrrrggll...bulan ...tahun ...


,l bcnar dan lengkap.

## vIII. T.'ORMA'I' REKAPTI'ULASI PT]NGGUNAAN AI,OKASI DANA DI,]SA 1'AIIUN ANGGARAN

l\(uirrritliln l)r'sir

: ________________,...

lrrrrrlrrlr l)lrra (Rp)

: ________________

: ________________

| | | | Sumber l)ana (Rupiah) | Sumber l)ana (Rupiah) | Sumber l)ana (Rupiah) |
|------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------|-------------------------|-----------------------------------------------|-------------------------|
| No | Uraian | Jumlah lliaya | AI)I) | Ilagian dari llasil Pajak & I{ctlibusi Daerah | J r: rn lah |
| | ') | 3 | 4 | 5 | |
| | | | | | 6 |
| I t. L II I, 2. III t. 2. lV t. t. | PEN YI]I,T.JNGGARAAN PI,JMI]RINl'AIIAN DT- dsl. PEI,AKSANAAN PI.]MBANGI]NAN DESA dsl PEM BTNAAN KHMASYARAKA'T'AN DIISA Li. ' P}]MIII.]RDAYAAN MASYARAKA'I' DI]SA dst. | SA | | | |
| | I} T] I,AN,IA'I'AK'I'T.]RDtJGA | | | | |
| | JMI,AII | | | | |

Tgl.

Penanggung Jarvab

Kl:Pnl.A DIISn ...,...

(.. ... ...)

Mengctahui

C]AMAI'

Bendahara

(...)

'i

## I\. III:N('ANA PI]NARIKAN DANA ADD PT]R I'AIIAPAN

ana {Rp)

| | Biaya yang | 'I'ahaD I | 'I'ahaD I | 'IahflD ll | 'IahflD ll |
|--------------------------|-----------------|--------------|-------------|--------------|--------------|
| Rincian Bclanja | Discdiakan {RD) | Jum lah (Rol | Kel | Ju mlah (RD) | Kct |
| 2 l].\N'l trAN ,\t,OKASI | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 |

Situbondo. tgl-bln-tirhun

I)enirnggung .,a\ ab l\l I,.\t \ t)l]sA

[]endahara


'., '., '.,,.',.,, '. )

PATI SITUBONDO,

DADANG UIGIARTO

Mcngctahui

('^.M^',t ...

.


...)