Unknown Unknown Nomor 28 Tahun 2017 tentang /Judul Naskah Dinas : Peraturan Walikota Sima tentang Pedoman Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Pemerintah Kota Bima. 2017 Diajukan pada tanggal: 3. Diedarkan oleh : lnspektorat 2. Diperiksa oleh : Bagian Hukum 4. Diterima di Penerimaan Surat: Bagian Hukum 5. Dinomori oleh : Bagian Hukum 6. Diketik oleh : lnspektorat 7. Ditaklik/Dikaji oleh : Bagian Hukum 8. Diterima di Pengiriman Surat : lnspektorat 9. Dikirim oleh : lnspektorat 10. Verbal dan pertinggal disimpan oleh : Bagian Hukum 1. Dikerjakan oleh : lnspektorat 2017 Kota Sima, | No | Jabatan | Parat | Tanggal | |-------------|--------------------------------------------------------------------------------------|------------|-----------| | 1. 2. 3. 4. | Pit. (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan W alikota tentang Pedoman Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Pemerintah Kota Bima;
- dari Negara Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
2. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberahtasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);
3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Bima di Provinsi Nusa Tenggara Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4188);
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002
- tentang Komisi Pernberantasan Tindak Pidana Korupsi Menjadi Undang-Undang (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nornor 107, Tarnbahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 5698);
5. Undang-Undang Nornor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nornor 6, Tarnbahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nornor 5494);
6. Undang-Undang Nornor 23 Tahun 2014 tentang Pernerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nornor 244, Tarnbahan Lernbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagairnana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5153);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
10. Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2012 tentang Strategi Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Jangka Panjang Tahun 2012-2025 dan Jangka Menengah Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
11. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 52 Tahun 2014 ten tang Pedoman Pembangunan Zona Intengritas Menuju Wilayah Bersih dari Koru psi dan W ilayah Birokrasi Bersih dan Melayani di Lingkungan Kementerian/Lembaga dan Pemerintah Daerah;
12. Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor 02 Tahun 2014 ten tang Pedoman Pelaporan dan Penetapan Status Gratifikasi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2101) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor 06 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor 02 Tahun 2014 ten tang Pedoman Pelaporan dan Penetapan Status Gratifikasi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1863);
13. Surat Edaran Menteri Dalarn Negeri No. 061/7737 /SJ tanggal 30 Desember 2014 tentang Pembentukan Unit Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Pemerintah Daerah;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
: PERATURAN WALIKOTA TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BIMA.
Pasal 1
Dalam Peraturan W alikota ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Bima.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota Bima dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah Kota Bima.
3. Walikota adalah W alikota Bima.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Bima.
6. Komisi Pemberantasan Korupsi yang selanjutnya disingkat KPK adalah Lembaga Negara yang independen dengan tugas dan wewenang melakukan pemberantasan tindak pidana korupsi, yang dibentuk ## BAB II MAKSUD, TUJUAN DAN PRINSIP
Bagian Kesatu Maksud dan Tujuan
Pasal 2
- ( 1) Peraturan Walikota ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman kepada Pejabat/Pegawai dalam memahami, mengendalikan dan mengelola Gratifikasi di lingkungan Pemerintah Daerah.
- a. meningkatkan pengetahuan dan pemahaman Pejabat/Pegawai tentang gratifikasi;
- (2) Peraturan Walikota ini bertujuan:
- b. meningkatkan kepatuhan Pejabat/Pegawai terhadap ketentuan gratifikasi;
- d. membangun integritas Pejabat/Pegawai yang bersih dan bebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme; dan
- c. menciptakan lingkungan kerja dan budaya kerja yang transparan dan akuntabel di lingkungan Pemerintah Daerah;
- e. meningkatkan kredibilitas dan kepercayaan publik atas penyelenggaraan layanan di Pemerintah Daerah.
Bagian Kedua Prinsip Dasar
Pasal 3
- (1) Setiap Pejabat/Pegawai wajib menolak gratifikasi yang diketahui sejak awal berhubungan dengan jabatannya dan berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya, meliputi Gratifikasi yang diterima:
- b. terkait dengan tugas dalam proses penyusunan anggaran di luar penerimaan yang sah;
- a. terkait dengan pemberian layanan pada masyarakat di luar penerimaan yang sah;
- c. terkait dengan tugas dalam proses pemeriksaan, audit, monitoring dan evaluasi di luar penerimaan yang sah;
- d. terkait dengan pelaksanaan perjalanan dinas di luar penerimaan yang sah/resmi dari Pemerintah Kota Bima;
- e. dalam proses penerimaan/promosi/mutasi pegawai;
- g. sebagai akibat dari perjanjian kerja sama/kontrak/kesepakatan dengan pihak lain;
- f. dalam proses komunikasi, negosiasi dan pelaksanaan kegiatan dengan pihak lain terkait dengan pelaksanaan tugas dan kewenangannya.
- h. sebagai ungkapan terima kasih sebelum, selama atau setelah proses pengadaan barang dan jasa;
1. merupakan hadiah atau souvenir bagi pegawai/pengawas/tamu selama kunjungan dinas;
- J. merupakan fasilitas entertainment, fasilitas wisata, voucher oleh Pejabat/Pegawai dalam kegiatan yang terkait dengan pelaksanaan tugas dan kewajibannya dengan pemberi gratifikasi yang tidak relevan dengan penugasan yang diterima;
- k. dalam rangka mempengaruhi kebijakan/keputusan/perlakuan pemangku kewenangan;
- I. dalam pelaksanaan pekerjaan yang terkait dengan jabatan dan bertentangan dengan kewajiban/tugas Pejabat/Pegawai.
- (3) Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara melaporkan penolakan gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada UPG di instansi terkait.
- (2) Setiap Pejabat/Pegawai dilarang memberikan gratifikasi kepada Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara lainnya yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya.
- (4) Dalam hal UPG di instansi Pelapor belum terbentuk, pelaporan disampaikan kepada bagian yang menjalankan fungsi pengawasan/kepatuhan atau kepada atasan langsung.
Pasal 4
- ( 1) Kewajiban penolakan gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat ( 1) dikecualikan dalam hal:
- b. pemberi gratifikasi tidak diketahui;
- a. gratifikasi tidak diterima secara langsung;
- c. penerima ragu dengan klasifikasi gratifikasi yang diterima;
- d. gratifikasi diberikan dalam rangka kegiatan adat istiadat atau upacara keagamaan; dan/ a tau
- e. adanya kondisi tertentu yang tidak mungkin ditolak, yaitu penolakan yang dapat mengakibatkan rusaknya hubungan baik institusi, membahayakan penerima dan/ atau mengancam jiwa/harta atau pekerjaan Pejabat/ Pegawai.
- (2) Pejabat/Pegawai yang tidak dapat menolak karena memenuhi kondisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib melaporkan gratifikasi tersebut kepada KPK a tau kepada KPK melalui UPG.
- (3) Dalam hal Pejabat/ Pegawai menerima gratifikasi yang tidak dapat ditolak sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berupa makanan yang mudah busuk atau rusak, penerima gratifikasi wajib menyampaikannya kepada UPG.
- (4) Dalam rangka memenuhi prinsip kemanfaatan, UPG menyalurkan makanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ke panti asuhan, panti jompo, atau tempat penyaluran bantuan sosial lainnya.
- v (5) Penyaluran gratifikasi oleh UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberitahukan kepada KPK.
BAB III - PELAPORAN DAN PENETAPAN STATUS GRATIFIKASI
Pasal 5
Pejabat/Pegawai wajib melaporkan setiap gratifikasi yang diterimanya kepada KPK atau melalui UPG, kecuali dalam hal:
- a. pemberian dalam keluarga yaitu kakek/nenek, bapak/ibu/mertua, suami/istri, anak/menantu, anak angkat/wali yang sah, cucu, besan, paman/bibi, kakak/adik/ipar, sepupu dan keponakan, sepanjang tidak terdapat konflik kepentingan;
- c. pemberian berupa keuntungan atau bunga dari penempatan dana, investasi atau kepemilikan saham pribadi yang berlaku umum;
- b. pemberian dalam bentuk hidangan atau sajian yang berlaku umum;
- d. manfaat dari koperasi, organisasi kepegawaian atau organisasi yang sejenis
BAB III - PELAPORAN DAN PENETAPAN STATUS GRATIFIKASI
Pasal 6
- (1) Dalam hal penerimaan gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, bukan dalam bentuk uang, penerimaan tersebut dihitung
BAB III - PELAPORAN DAN PENETAPAN STATUS GRATIFIKASI
Pasal 7
- (1) Laporan gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) disampaikan secara tertulis menggunakan sarana elektronik atau nonelektronik dengan mengisi formulir pelaporan gratifikasi.
- (2) Laporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud ayat (1) dianggap lengkap apabila sekurang-kurangnya memuat:
- a. nama dan alamat lengkap penerima dan pemberi gratifikasi;
- b. jabatan Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara;
- c. tempat dan waktu penerimaan Gratifikasi;
- d. uraian jenis Gratifikasi yang diterima; dan
- e. nilai Gratifikasi yang diterima.
- (3) Pelaporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara:
- a. disampaikan kepada KPK paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak Gratifikasi diterima; atau
- b. disampaikan kepada KPK melalui UPG dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak Gratifikasi diterima.
- (4) UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b meneruskan laporan yang diterimanya kepada KPK dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari sejak laporan Gratifikasi diterima.
- (5) KPK menetapkan status kepemilikan Gratifikasi dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak laporan Gratifikasi diterima secara lengkap.
Bagian Kesatu
Susunan Organisasi
BAB IV - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 8
- ( 1) Dalam rangka melaksanakan program pengendalian gratifikasi dibentuk UPG.
- (2) Susunan keanggotaan UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:
- a. Pembina
: Walikota
- b. Pengarah
- c. Ketua
: Sekretaris Daerah
: Inspektur Daerah
- d. Sekretaris
: Eselon III
- e. Anggota : Inspektur Pembantu Wilayah, Auditor, Pejabat Pengawasan Urusan Pemerintah di Daerah (P2PUD) pada Inspektorat, Pejabat Eselon III/IV di setiap PD/Bagian/UPT.
- (3) Untuk membantu pelaksanaan tugas UPG dibentuk Sekretariat UPG yang dipimpin olek sekretaris UPG.
- (4) Susunan keanggotaan UPG dan sekretariat UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
BAB IV - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 9
- (1) Untuk menjalankan fungsi koordinasi pelaporan gratifikasi Ketua UPG atas nama Walikota meminta satu orang pegawai pada PD di Lingkungan Pemerintah Daerah yang akan bertugas melakukan sosialisasi gratifikasi dan/ atau melaporkan kegiatan dan yang berindikasi gratifikasi di PD masing-masing.
- (2) Penetapan dan rincian tugas pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
Bagian Kedua
Wewenang dan Kewajiban UPG
BAB IV - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 10
UPG mempunyai tugas berupa:
- a. mempersiapkan perangkat aturan, petunjuk teknis dan kebutuhan lain sejenis untuk mendukung penerapan pengendalian gratifikasi;
- b. menerima, menganalisa dan mengadministrasikan laporan penerimaan dan penolakan gratifikasi dari Pegawai Negeri/Penyelenggara Negara;
- c. meneruskan laporan penerimaan gratifikasi kepada KPK;
- d. melaporkan rekapitulasi laporan gratifikasi secara periodik kepada KPK;
- e. menyampaikan hasil pengelolaan laporan gratifikasi dan usulan kebijakan pengendalian gratifikasi kepada pimpinan instansi;
- f. melakukan sosialisasi aturan gratifikasi kepada pihak internal dan eksternal instansi;
- g. melakukan pengelolaan barang gratifikasi yang menjadi kewenangan instansi;
- h. melakukan pemetaan titik rawan penerimaan dan pemberian gratifikasi; dan
- i. melakukan monitoring dan evaluasi penerapan pengendalian gratifikasi bersama KPK.
BAB IV - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 11
Dalam melaksanakan tugasnya, UPG berkewajiban:
- b. menyampaikan laporan rekapitulasi penanganan dan tindak lanjut laporan penerimaan gratifikasi yang dikelola UPG kepada KPK RI;
- a. melakukan pemilahan dan menyampaikan laporan hasil pemilahan atas laporan penerimaan dan penolakan gratifikasi kepada KPK RI setiap hari kerja pertama di tiap minggunya;
- c. menyampaikan laporan rekapitulasi penanganan dan tindak lanjut laporan penerimaan dan pemberian gratifikasi kepada Walikota melalui Inspektorat secara periodik;
- e. melakukan koordinasi dam konsultasi kepada KPK RI dalam pelaksanaan pengendalian Gratifikasi;
- d. merahasiakan identitas Pelapor Gratifikasi;
- f. melakukan pemantauan tindak lanjut atas pemanfaatan penerimaan gratifikasi terhadap gratifikasi yang dikelola oleh Pemerintah Daerah;
- g. melakukan pengkajian titik rawan potensi terjadinya gratifikasi di lingkungan Pemerintah Daerah; dan
8. v h. melakukan dan mengkoordinasikan pelaksanaan diseminasi program pengendalian gratifikasi.
~
BAB IV - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 12
- (1) Terhadap gratifikasi yang ditetapkan KPK dikelola oleh Pemerintah Daerah, UPG dapat menentukan pemanfaatannya yaitu:
- a. dimanfaatkan oleh Pemerintah Daerah untuk keperluan penyelenggaraan Pemerintah Daerah; dan/ a tau
- b. disumbangkan kepada yayasan sosial atau lembaga sosial lainnya;
- c. dikembalikan kepada pemberi gratifikasi;
- d. dikembalikan kepada penerima gratifikasi; atau
- e. dimusnakan.
- (2) Tindak lanjut penanganan pelaporan gratifikasi menggunakan formulir yang tercantum pada
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan W alikota ini.

## Pasal 13

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan wewenang dan kewajiban UPG ditetapkan dalam petunjuk teknis Inspektur Daerah selaku ketua UPG.

## BABV PENGAWASAN

## Pasal 14

- (1) Pejabat/pegawai atau pihak ketiga yang mengetahui adanya pelanggaran terhadap Peraturan W alikota, ini agar segera melaporkan kepada UPG secara langsung atau melalui pos/e-mail Sekretariat UPG.
- (2) Pejabat/pegawai atau pihak ketiga yang melapor sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dijamin kerahasiannya.

## Pasal 15

- ( 1) Kepala PD bertanggung jawab atas pelaksanaan pengendalian gratifikasi di PD/UPT.
- (3) Inspektur Daerah melaporkan hasil pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada Walikota.
- (2) Inspektur Daerah bertanggung jawab atas pengawasan pelaksanaan pengendalian gratifikasi di lingkungan pemerintah daerah.

## Pasal 16

- ( 1) Seluruh Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah wajib membuat surat pernyataan ten tang penolakan, penerimaan dan/ atau pemberian gratifikasi secara periodik.
- (3) Surat pernyataan disampaikan kepada W alikota melalui UPG.
- (2) Surat pernyataan dibuat setidak-tidaknya 2 (dua) kali dalam setahun pada akhir bulan Juni dan akhir bulan Desember setiap tahun.
- (4) Formulir surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
- (6) Pengawasan kepatuhan atas kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dilaksanakan oleh Inspektur Daerah.
- (5) Untuk pertama kali kewajiban membuat surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan di lingkungan PD yang menjalankan fungsi pelayanan pu blik.


## BAB VI PERLINDUNGAN DAN PENGHARGAAN

## Pasal 17

- (1) Pelapor gratifikasi berhak mendapatkan perlindungan hukum, yaitu:
- a. perlindungan dari tindakan balasan atau perlakuan yang bersifat administratif kepegawaian yang tidak objektif dan merugikan pelapor, namun tidak terbatas pada penurunan peringkat jabatan, penurunan penilaian kinerja pegawai, usulan pemindahan tugas/mutasi atau hambatan karir lainnya.
- b. pemindahtugasan/mutasi bagi pelapor dalam hal timbul intimidasi atau ancaman fisik;
- c. bantuan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan Pemerintah Daerah;
- d. Kerahasiaan identitas;
- (2) Setiap Pejabat pada Pemerintah Daerah wajib memberikan perlindungan terhadap Pejabat/Pegawai yang menyampaikan laporan gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Setiap Pejabat pada Pemerintah Daerah dilarang memberi perlakuan diskriminatif atau tindakan yang merugikan Pejabat/Pegawai karena melaporkan gratifikasi.
- (4) Dalam hal terdapat ancaman fisik dan/atau psikis kepada Pejabat/Pegawai karena melaporkan gratifikasi, Pejabat/Pegawai dapat meminta perlindungan kepada LPSK atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (5) Pelapor menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Walikota melalui Ketua UPG dengan ditembuskan kepada KPK.

## Pasal 18

- (1) Pejabat/Pegawai yang mematuhi ketentuan pengendalian gratifikasi dapat diperhitungkan menjadi faktor penambah dalam penilaian kinerja.
- (2) Penilaian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dijadikan pertimbangan dalam kebijakan promosi pegawai atau insentif.
- (3) Pelaksanaan penilaian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dan ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang mengatur penilaian kinerja dan disiplin kepegawaian yang berlaku.

BAB VII

SANKS I

Pasal 19

Pelanggaran yang dilakukan oleh Pejabat/Pegawai terhadap ketentuan yang diatur dalam Peraturan Walikota ini, dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

## BAB VIII PEMBIAYAAN

Pasal20

Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan Peraturan Walikota ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD). v


'I

## BAB IX KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 21

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Bima.

Ditetapkan di Kota Bima pada tanggal Q,{(; Ag\J~ifv&gt; 201 7


-

~ M. QURAIS H. ABIDIN

Diundangkan di Kota Bima pada tanggal 26 A-0vs-ttJ&gt; 201 7

Plt. SEKRETARIS DAERAH KOTA BIMA,


SYAMSUDDIN

BERITA DAERAH KOTA BIMA TAHUN 2017 NOMOR 3bli


v

GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BIMA PENGENDALIAN LAMPI RAN PERATURAN WALIKOTA BIMA NOMOR 34' TAHUN 2017 TENT ANG PEDOMAN

## LAPORAN GRATIFIKASI

## A. IDENTITAS PELAPOR

1. Nama Lengkap

2.

- Tempat &amp; Tgl.

No. KTP(NIK):

Lahir

3.

- Jabatan/Pangkat

/Golongan

4. Uraian Instansi (Kementerian/ Le mbaga/BUMN/B UMD / Pemerintah Daerah/Dll

- Nama Instansi a.

:

- b. Unit eselon I/II/III/IV /Unit Kerja :

5. Alamat Kantor

Kade Pos:

Kel/Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

6. Alamat Rumah

Kade Pos:

Kel/Desa

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Alamat

0Kantor *) Silahkan pilih dan

0Rumah

7.

Pengiriman Surat

beri tanda (&gt;I)

*)


v

| 8. | Alamat e-mail | | | |
|------|-----------------|--------|---------|----------|
| 9 | Nomor Telepon | Rumah: | Kantor: | Seluler: |

## B. DATA PENERIMAAN GRATIFIKASI

| J enis Penerimaan | J enis Penerimaan | Harga/Nilai Nominal/Taksiran-: | Kode Peristiwa Penerimaarr" | Tempat dan Tanggal Penerimaan-) |
|---------------------|---------------------|----------------------------------|-------------------------------|-----------------------------------|
| Kode-' | Uraian 2 l | Harga/Nilai Nominal/Taksiran-: | Kode Peristiwa Penerimaarr" | Tempat dan Tanggal Penerimaan-) |

## C. DATA PEMBER! GRATIFIKASI

| Nama 6 l |
|------------------------------|
| Pekerjaan dan Jabatan |
| Alamat/Telepon/ Faks/ E-mail |
| Hubungan dengan Pemberi"! |


v

## D. ALASAN DAN KRONOLOGI

(

)

.

,

, 20

.

Pelapor

Laporan Gratifikasi ini saya sampaiakan dengan sebenar-benarnya. Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi secara tidak benar, maka saya bersedia bertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku dan saya bersedia memberikan keterangan selanjutnya.

Alasan Pemberianf

I

Kronologi penerimanvl

Dokumen yang dilampirkan 10) :

D Tidak Ada

D Ada, yaitu:

Catatan tambahan (Bila perlu) 11) :


## PETUNJUK PENGISIAN

1. diisi kode jenis penerimaan
- a. Uang
- b. Barang
- c. Rabat (diskon)
- d. Komisi
- e. Pinjaman tanpa bunga
- f. Tiket perjalanan
- g. Fasilitas penginapan
- h. Perjalanan Wisata
1. Pengobatan cuma-cuma
- J. Fasilitas Lainnya
2. diisi uraianjenis penerimaan (bentuk,merk,tahun pembuatan,warna,dll)
3. diisi nilai nominal/taksiran nilai gratifikasi yang diterima (harga brosru/ internet/ perkiraan sendiri sesuai dengan harga pasar / perkiraan appraisal)
4. diisi kode peristiwa penerimaan
- a. Terkait pernikahan/keagamaan/ acara adat
- b. Terkait mutasi/promosi/pisah sambut
- c. Terkait tugas pelayanan
- d. Terkait tugas non pelayanan
- e. Terkait seminar/diklat/workshop
- f. Tidak tahu
- g. Lainnya (tuliskan pada kolom diatas)
5. diisi lokasi (lokasi ruangan,gedunng,alamat) dan tanggal penerimaan
6. Diisi nama pemberi gratifikasi (perseorangan/kelompok/badan usaha)
7. Diisi hubungan antara penerima dengan pemberi ratifikasi seperti mitra kerja/ teman/ rekanan/ atasan/bawahan/ saudara/ dll
25. ucapan 8. Diisi alas an pemberian seperti terimakasih/ penghargaan/kebiasaan/ dugaan lainnya
9. Diisi dengan uraian kronologi penerimaan (runtutan kejadian pemberian)
10. Diisi dengan tanda" "1" pada kolom yang sesuai dan sebutkan jika ada
11. Diisi dengan catatan khusus seperti permintaan perlindungan, waktu dan tempat ketika dihubungi KPK, dan hal khusus lain yang perlu disampaikan kepada KPK



## FORMULIR PENGISIAN PELAPORAN NON PERNIKAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap

Pangkat

Jabatan

Unit Kerja

Kantor

Alamat Kantor

Berdasarkan pasal 12B dan 12C UU No. 31 tahun 1999 jo UU No. 20 tahun 2001 tentang perubahan atas UU No. 31 tahun 1999 dan Pasal 13 huruf Bjo Pasal 16 UU No. 30 tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, bersama ini kami melaporkan gratifikasi seperti terlampir kepada Komisi Pemberantasan Korupsi dengan sebenarya dan kami bersedia sewaktuwaktu dipanggil untuk diklarifikasi.

Tanggal,

.


Nama


Isilah data diatas secara lenngkap, karena sangat diperlukan untuk pengiriman informasi.

Bersedia menerima jawaban melalui e-mail

D Ya

D Tidak, E-mail : .

Kelurahan

Kecamatan

.

:

Kode pos :

.

:

Negara:

.

:

Telepon seluler :

.

Kota/ Kabupaten

Provinsi

N omor telepon

NPWP

Alamat yang dapat dihubungi

DI

On D III D IV D

NonEselon

D

Pejabat Negara

0PNS

0TNI

D Polisi

D Pegawai BUMN/D

Tempat dan tanggal lahir

Eselon

Status pelapor

Nama

Tanggal,

.



v

## GRATIFIKASI

| NO | Jenis Pemberian | Nilai EQ (Rp.) | Tanggal Menerima Pemberian | Lokasi Penerimaan (Kota/Kabupaten) |
|------|-------------------|------------------|------------------------------|--------------------------------------|
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | | | | |
| 5 | | | | |
| ... | | | | |

Nama

Tanggal,

.



| | Pemberi | Dokumen Terlampir | Hubungan dengan Pemberi dan alas an Pemberian |
|-------------------------------------|----------------------------------------|---------------------|-------------------------------------------------|
| Provinsi Kota/Kabupaten Nama Alamat | ... Kode Pos ... Kel. Kee . | Tidak Ada D Ada D | |
| Kota/Kabupaten Provinsi Nama Alamat | Kel. Kee . | Tidak Ada D Ada D | |

Nama

Tanggal,

.



v

## PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN PERNIKAHAN

| 1. Judul lampiran | lsilah dengan membuat rekapan penerimaan dibawah ini: |
|---------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Na.maMempelai | Isilah dengan nama kedua mempelai Pria dan Wanita Isilah dengan Harl, Tanggal, Bulan, dan Tahun pemikahan |
| 4. Ternpat Pelaksanaan 3. Waktu Pelaksanaan | dilaksanakan. Contoh Sabtu. 21 Januari 2010 Isilah dengan nama tempat pelaksanaan dan nama kotanya. Contoh Gedung Wira Niaga |
| 5. Na.maPelapor | Isilah dengan nama lengkap Saudara (jangan ada singkatan) |
| 6. Nama Pemberi | lsilah dengan nama lengkap pemberi (jangan ada singkatan) |
| 7. Instansi | lsilah dengan nama Instansi pemberi saat ini (jangan ada singkatan) |
| 8. Jabatan Pemberi | Isilah dengan nama Jabatan pemberi saat ini (jangan ada singkatan) |
| 9. Hubungan/Status | Pilih dan isikan kode bentuk hubungan pemberian 1 Keluarga 2 Teman Pelapor Mempelai Besan |
| 11.Untuk penerimaan uan | 3 Dinas 4 Rekanan/Vendor 5 Tetangga lsilah dengan membuatkan rekapan jumlah nominal yang di terima |
| 12.Jumlah nominal | Isilah dengan membuat penerimaan uang yang di terima baik dalam bentuk mata uang Rupiah, dan mata uang asing lainya (nilainya jangan dikonversi). Contoh USO, Euro, Yen |
| 14.Jenis barang | Isilah dengan menyebutkan nama-nama barang yang di terima baik langsung atau tidak langsung |
| 15.Taksiran nilai | Isilah dengan menaksirkan harga barang dan karangan bunga yang diterima |
| 16.Untuk penerimaan Karanga bunga | Isilah dengan membuatkan rekapan penerimaan karang bunga |


## DAFTAR PENERIMAAN HADIAH BERUPA UANG TUNAI

Pelaporan a.n.:

.

Pernikahan

dengan

.

Hari,

/ Tanggal

, Bulan

, Tahun

.

Tempat

.

| NO | NAMA | INSTANSI/ AL AMAT | JABATAN | HUBUNGAN/ STATUS | JUMLAH NOMINAL | JUMLAH NOMINAL | JUMLAH NOMINAL |
|------|--------|---------------------|-----------|--------------------|------------------|------------------|------------------|
| NO | NAMA | INSTANSI/ AL AMAT | JABATAN | HUBUNGAN/ STATUS | Rp | USO | Euro |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | |
| ... | | | | | | | |
| | TOTAL | TOTAL | TOTAL | TOTAL | 0,00 | 0,00 | 0,00 |

Nama


Penerima Laporan,

Nama


Mengetahui, Ketua UPG,


## DAFTAR PENERIMAAN HADIAH BERUPA KADO

Pelaporan a.n.:

.

Pernikahan

dengan

Hari,

/ Tanggal

, Bulan

, Tahun

..

Tempat

.

.

| NO | NAMA | INSTANSI/ AL AMAT | JABATAN | HUBUNGAN/ STATUS | JENIS BARANG | TAKSIRAN NILAI |
|------|--------|---------------------|-----------|--------------------|----------------|------------------|
| 1 | | | | | | |
| 2 | | | | | | |
| 3 | | | | | | |
| 4 | | | | | | |
| 5 | | | | | | |
| 6 | | | | | | |
| 7 | | | | | | |
| 8 | | | | | | |
| 9 | | | | | | |
| 10 | | | | | | -- |
| ... | | | | | | |
| | TOTAL | TOTAL | TOTAL | | | 0,00 |

Nama


Penerima Laporan,

Nama

Mengetahui Ketua UPG,




## DAFTAR PENERIMAAN HADIAH BERUPA KARANGAN BUNGA

Pelaporan a.n.:

.

Pernikahan

dengan

.

Hari,

/ Tanggal

, Bulan

, Tahun

.

Tempat

.

| NO | NAMA | INSTANSI/ ALAMAT | JABATAN | HUBUNGAN/S TATUS | TAKSIRAN NILAI |
|------|--------|--------------------|-----------|--------------------|------------------|
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
| 6 | | | | | |
| 7 | | | | | |
| 8 | | | | | |
| 9 | | | | | |
| ... | | | | | |
| | TOTAL | TOTAL | TOTAL | | 0,00 |

Penerima Laporan, ttd

Nam a


- =

/(. M. QURAIS H. ABIDIN

Mengetahui, Ketua UPG, ttd

Nama