PERATURAN BUPATI RI Nomor 4 Tahun 2014 tentang PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN DIRI DI LUAR JAM KERJA DAN HUBUNGAN KERJA BAGI PEKERJA PADA PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DI WILAYAH KABUPATEN SERANG (berlaku 17 Maret 2014)
Pembukaan
Mengingat
BERITA DAERAH KABUPATEN SERANG
PERATURAN BUPATI SERANG NOMOR 4 TAHUN 2014
TENTANG
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN DIRI DI LUAR JAM KERJA DAN HUBUNGAN KERJA BAGI PEKERJA PADA PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DI WILAYAH KABUPATEN SERANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SERANG,
Menimbang
: a. bahwa upaya perlindungan dan penjaminan kesejahteraan kepada para pekerja yang mengalami kecelakaan diri di luar jam kerja dan hubungan kerja, telah dilakukan Pemerintah Kabupaten Serang berdasarkan Keputusan Bupati Nomor 04 Tahun 2004 tentang Program Jaminan Kecelakaan Diri di Luar Jam Kerja dan Hubungan Kerja bagi Pekerja pada Perusahaanperusahaan di Wilayah Kabupaten Serang, namun seiring dengan tingkat kebutuhan dan pertumbuhan perekonomian, perlu dilakukan penyesuaian;
- a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu menetapkan Program Jaminan Kecelakaan Diri di Luar Jam Kerja dan Hubungan Kerja bagi Pekerja pada Perusahaan-perusahaan di Wilayah Kabupaten Serang dengan Peraturan Bupati.
2. : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 ;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209) ;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;
4. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4279);
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;
6. Peraturan Pemerintah ...
Tahun 2014
Menetapkan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737) ;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketentuan Penyelenggaraan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja/Buruh Perusahaan Swasta di Kabupaten Serang (Lembaran Daerah Kabupaten Serang Tahun 2003 Nomor 636).
8. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 19 Tahun 2011 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Serang (Lembaran Daerah Kabupaten Serang Tahun 2011 Nomor 821);
MEMUTUSKAN :
:
PERATURAN BUPATI TENTANG PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN DIRI DI LUAR JAM KERJA DAN HUBUNGAN KERJA BAGI PEKERJA PADA PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DI WILAYAH KABUPATEN SERANG
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Serang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Serang.
4. Dinas adalah Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Serang.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Serang.
6. Perusahan penyelenggara adalah perusahaan yang menyelenggarakan program jaminan kecelakaan diri diluar jam kerja dan hubungan kerja yang telah bekerja sama dengan Pemerintah Daerah Kabupaten Serang.
7. Perusahaan adalah segala bentuk usaha milik pemerintah maupun swasta yang dikelola secara ekonomi perusahaan yang mempekerjakan pekerja dalam hubungan kerja.
8. Pekerja adalah karyawan yang bekerja pada suatu perusahaan dan menerima upah sesuai dengan perjanjian kerja.
9. Upah sebulan adalah upah pokok ditambah tunjangan yang bersifat tetap yang diterima tenaga kerja setiap bulannya.
10. Kecelakaan diri di luar jam kerja adalah setiap kecelakaan yang dialami pekerja di luar jam kerja dan perjalanan pulang pergi dari tempat tinggal yang tidak biasa dilaluinya, yang ## BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
- (1) Peraturan Bupati ini dimaksudkan untuk memberikan landasan hukum dalam mengantisipasi permasalahan yang timbul terkait dengan kecelakaan yang dialami para pekerja perusahaan di luar jam kerja dan hubungan kerja.
- (2) Tujuan Peraturan Bupati in i untuk memberikan perlindungan dan penjaminan kepada para pekerja yang mengalami kecelakaan diri di luar jam kerja dan hubungan kerja, berupa santunan dan/atau tunjangan yang sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
PENYELENGGARAAN PROGRAM
BAB II - PENYELENGGARAAN PROGRAM
Pasal 3
Setiap perusahaan yang berada di daerah dapat menyelenggarakan program jaminan kecelakaan diri diliuar jam kerja bagi pekerjanya dan mendaftarkan pekrjanya kepada Dinas dan Lembaga Pertanggungan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
TATA CARA PEMBAYARAN PREMI DAN PEMBAYARAN JAMINAN
BAB III
Pasal 4
- (1) Premi ditanggung dan dibayar oleh perusahaan.
- (2) Besarnya Premi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan pelaksanaan programnya dituangkan dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama.
- (3) Tata cara pembayaran Premi dan Pembayaran jaminan, tercantum dalam
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Diundangkan di Serang pada tanggal 17 Maret 2014

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SERANG,

Verifikasi: Cap/ttd ## LALU ATHARUSSALAM RAIS BERITA DAERAH KABUPATEN SERANG TAHUN 2014 NOMOR 04 ## BAB VII SANKSI Pasal 10

Penandatangan: Perusahaan yang tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bupati ini dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 13 Tahun 2003. ## BAB IX ## KETENTUAN PENUTUP ## Pasal 11

Penandatangan: Hal-hal teknis operasional yang belum cukup diatur dalam Peraturan Bupati ini akan ditetapkan lebih lanjut oleh Kepala Dinas. ## Pasal 12

Penandatangan: Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini maka Keputusan Bupati Serang Nomor 04 Tahun 2004 tentang Program Jaminan Kecelakaan Diri di Luar Jam Kerja bagi Perusahaan-perusahaan di Wilayah Kabupaten Serang, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. ## Pasal 14

Penandatangan: Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Serang.

Penetapan: Ditetapkan di Serang pada tanggal 17 Maret 2014

Penandatangan: BUPATI SERANG,

Verifikasi: Cap/ttd A. TAUFIK NURIMAN LAMPIRAN I :

Penandatangan: PERATURAN BUPATI SERANG NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN DIRI DI LUAR JAM KERJA DAN HUBUNGAN KERJA BAGI PEKERJA PADA PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DI WILAYAH KABUPATEN SERANG ## JAMINAN KECELAKAAN ## I. YANG DIKATEGORIKAN KECELAKAAN DI LUAR JAM KERJA : - a. Kecelakaan yang terjadi pada waktu cuti atau hari-hari libur lainnya, dimana yang bersangkutan bebas dari urusan pekerjaan yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya; - b. Kecelakaan yang terjadi di Mess/Perkemahan yang berada di lokasi (tempat kerja) ketika sedang tidak bekerja contoh : Akan dikategorikan sebagai kecelakaan di luar jam kerja dan hubungan kerja apabila perusahaan memberikan mess bagi karyawan dan kecelakaan terjadi di mess saat karyawan tidak sedang dalam tugas kerja. - c. Kecelakaan yang terjadi di luar waktu kerja atau dalam rangka melakukan kegiatan bukan merupakan tugas dari atasan untuk kepentingan perusahaan; - d. Kecelakaan yang terjadi pada waktu yang bersangkutan meninggalkan tempat kerja untuk kepentingan pribadi. ## Contoh : 1. Akan dikategorikan sebagai kecelakaan di luar jam kerja dan hubungan kerja apabila sebuah perusahaan yang menyediakan fasilitas makan bagi karyawan di dalam kantor, kemudian karyawan makan di luar kanto rdan mengalami kecelakaan. 2. Tidak dikategorikan sebagai kecelakaan di luar jam kerja dan hubungan kerja apabila sebuah perusahaan tidak menyediakan fasilitas makan bagikaryawan di dalam kantor, kemudian karyawan makan di luar kantor dan mengalami kecelakaan. ## II. TUNJANGAN SEMENTARA TIDAK MAMPU BEKERJA (STMB) Sementara tidak mampu bekerja sebagai akibat kecelakaan, tertanggung akan diberi tunjangan, - a. 120 (seratus dua puluh) hari pertama sebesar 100% gaji/upah; - b. 120 (seratus dua puluh) hari kedua sebasar 75% x Upah/gaji; dan - c. seterusnya 50% gaji/upah sampai dinyatakan sembuh atau cacat tetap oleh dokter. ## III. TUNJANGAN CACAT :

Distribusi: - a. Tunjangan cacat tetap sebagian sebesar prosentase (%) sesuai tabel x 70 bulan upah/gaji - b. Cacat tetap total sebesar 70% x 70 bulan upah/gaji - c. Cacat kekurangan fungsi sebesar % berkurangnya fungsi x % sesuai tabel x 70 bulan upah/gaji

Distribusi: ## TABEL PROSENTASE CACAT | NO. | MACAM CACAT TETAP SEBAGIAN | % X Upah | |-------|-------------------------------------------------------------|------------| | 1. | Lengan kanan dari sendi bahu ke bawah | 40% | | 2. | Lengan kiri dan sendi bahu ke bawah | 35% | | 3. | Lengan kanan dari atau dari atas siku ke bawah | 35% | | 4. | Lengan kiri dari atau dari atas siku kebawah 30% | 30% | | 5. | Tangan kanan dari atau dari atas pergelangan kebawah | 30% | | 6. | Tangan kiri dari atau dari atas pergelangan kebawah | 28% | | 7. | Kedua belah kaki dari pangkal paha kebawah | 70% | | 8. | Sebelah kaki dari pangkal paha kebawah | 35% | | 9. | Kedua belah kaki dari mata kaki kebawah | 50% | | 10. | Sebelah kaki dari mata kaki kebawah | 25% | | 11. | Kedua belah mata | 70% | | 12. | Sebelah mata | 30% | | 13. | Pendengaran pada kedua belah telinga | 40% | | 14. | Pendengaran pada sebelah telinga | 10% | | 15. | Ibu jari tangan kanan | 15% | | 16. | Ibu jari tangan kiri | 12% | | 17. | Telunjuk tangan kanan | 9% | | 18. | Telunjuk tangan kiri | 7% | | 19. | Salah satu jari tangan kanan | 4% | | 20. | Salah satu jari tangan kiri | 3% | | 21. | Salah satu ibu jari kaki | 3% | | 22. | Salah satu jari kaki lain | 2% |

Penandatangan: | 23. | Terkelupasnya kulit kepala | 10-30% | | 24. | Impotensi | 30% | | 25. | Kaki memendek sebelah : | | | | - Kurang dari 5 cm | 10% | | | - 5 - 7,5 cm | 20% | | | - 7,5 ataulebih | 30% | | 26. | Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 desibel | 6% | | 26. | Kehilangan daun telinga sebelah | 3% | | 28. | Kehilangan kedua belah daun telinga | 10% | | 29. | Cacat hilangnya kuping hidung | 30% | | 30. | Perforasi sekat rongga hidung | 15% | | 31. | Kehilangan dayap penciuman | 10% | | 32. | Kehilangan sebagian penglihatan : | | | | - Setiap kehilangan fungsi tajam penglihatan 10% | 7% | | | - Kehilangan penglihatan warna | 10% | | | - Setiap kehilangan lapangan pandangan | 7% | ## KETERANGAN 1. Bagi orang kidal yang kehilangan salah satu lengan atau jari, maka kata "kanan" dan "kiri"tersebut dalam daftar diatas dipertukarkan letaknya.

Distribusi: 2. Dalam hal kehilangan beberapa anggota badan tersebut diatas, maka besarnya tunjangan ditetapkan dengan menjumlahkan banyaknya prosentase dari tiap-tiap anggota badan jumlah tunjangan yang didapat tidak boleh lebih dari 70% dari gaji/upah. 3. Anggota badan yang tidak dapat dipakai sama sekali karena lumpuh dianggap hilang. 4. Dalam hal dibayar sekaligus tunjangan dibayarkan untuk 49 (empat puluh sembilan) bulan atau setinggi-tingginya 70% x 70 bulan gaji/upah. ## IV. TUNJANGAN KEMATIAN Diterimakan kepada ahli waris, setinggi-tingginya 60% kali 70 bulan gaji/upah ditambah uang kubur Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah) dengan perincian sebagai berikut : 1. 30% x 70 bulan upah/gaji bagi janda/duda, istri/suami sah pekerja yang meninggal;

Verifikasi: 2. 15% x 70 bulan upah/gaji bagi setiap anak, sebanyak-banyaknya 2 (dua) anak kandung sah atau anak angkat yang disahkan yang belum mencapai usia 21 tahun, belum pernah menikah dan belum bekerja dengen menerima upah; 3. Setinggi-tingginya 30% x 70 bulan upah/gaji bagi bapak/ibu apabila pekerja yang meninggal tidak mempunyai istri/suami atau anak. ## V. PENGGANTIAN ALAT BANTU Penggantian alat bantu (protese), bagi peserta yang mengalami kehilangan fungsi anggota badan, menurut standar harga pusat rehabilitasi Dr. Suharso Surakarta + 40% ## VI. PENGGANTIAN GIGI PALSU DAN KACAMATA - -Gigi Palsu maksimum sebesar Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah); - -Kacamata maksimum sebesar Rp.250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) ## VII. BIAYA PENGANGKUTAN DARI TEMPAT KECELAKAAN KE BALAI PENGOBATAN TERDEKAT. - Angkutan darat sebesar Rp. 300.000,- - Angkutan laut sebesar Rp. 750.000,- - Angkutan udara sebesar Rp.1.200.000,- ## VIII. BIAYA PERAWATAN/PENGOBATAN Untuk satu peristiwa kecelakaan akan diberikan setinggi-tingginya sebesar Rp.12.000.000,- (Dua belas juta rupiah)

Penandatangan: BUPATI SERANG,

Verifikasi: Cap/ttd A. TAUFIK NURIMAN LAMPIRAN II :

Penandatangan: PERATURAN BUPATI SERANG NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN DIRI DI LUAR JAM KERJA DAN HUBUNGAN KERJA BAGI PEKERJA PADA PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DI WILAYAH KABUPATEN SERANG ## BENTUK/ MODEL FORMULIR 1. Model 1 : Surat Pengajuan Asuransi kecelakaan di luar jam kerja dan hubungan kerja bagi pekerja pada perusahaan-perusahaan diwilayah Kabupaten Serang 2. Model 2 : Laporan Kecelakaan tahap 1 3. Model 3 : Laporan Kecelakaan tahap 2 4. Model 4 : Surat Keterangan Dokter 5. Model 5 : Penetapan jaminan kecelakaan diri di luar jam kerja dan hubungan kerja bagi pekerja pada perusahaan-perusahaan di wilayah Kabupaten Serang 6. Model 6 :
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I yang merupakan satu kesatuan dengan Peraturan Bupati ini.


## BAB IV

## PENGELOLAAN PROGRAM

## Pasal 5

- (1) Program jaminan kecelakaan diri di luar jam kerja dan hubungan kerja bagi pekerja pada perusahaan-perusahaan di wilayah Kabupaten Serang dikelola oleh Pengelola Premi yang ditunjuk dan ditetapkan oleh Bupati.

- (2) Pengelolaan Premi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), setiap bulan menyusun rekapitulasi penerima premi dan melaporkannya kepada Bupati melalui Dinas.

## Pasal 6

- (1) Pengelola Premi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, dapat mengadakan kerjasama dengan Lembaga Pertanggungan yang ditunjuk.

- (2) Dalam hal pengelolaan premi oleh Lembaga Pertanggungan yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelaksanaan dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama.

## BAB V

## JAMINAN KECELAKAAN

## Pasal 7

- (1) Setiap pekerja peserta program yang mengalami kecelakaan diri berhak menerima jaminan kecelakaan.

- (2) Jaminan kecelakaan sebagaimana pada ayat (1) meliputi :

- a. tunjangan sementara tidak mampu;

- b. tunjangan cacat tetap;

- c. tunjangan kematian;

- d. penggantian alat bantu; dan

- e. penggantian gigi palsu dan kaca mata.

- (3) Besarnya tunjangan sebagaimana dimaksud pada (2), tercantum dalam Lampiran I yang merupakan satu kesatuan dengan Peraturan Bupati ini.

## BAB VI

## PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

## Pasal 8

- (1) Pembinaan pelaksanaan program jaminan kecelakaan diri diluar jam kerja dan hubungan kerja dilakukan dalambentuk penyuluhan dan/atau kegiatan lain yang menyangkut pembinaan kepada perusahaan dan pekerja

- (2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Dinas terkait, dan Lembaga Pertanggungan yang ditunjuk.

## Pasal 9

Pengawasan operasional terhadap pelaksanaan program jaminan kecelakaan diri diluar jam kerja dan hubungan kerja dilakukan oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan dari Dinas.

BAB VII .....

Diundangkan di Serang pada tanggal 17 Maret 2014

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SERANG,

Cap/ttd

## LALU ATHARUSSALAM RAIS

BERITA DAERAH KABUPATEN SERANG TAHUN 2014 NOMOR 04

## BAB VII

SANKSI

Pasal 10

Perusahaan yang tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bupati ini dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 13 Tahun 2003.

## BAB IX

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 11

Hal-hal teknis operasional yang belum cukup diatur dalam Peraturan Bupati ini akan ditetapkan lebih lanjut oleh Kepala Dinas.

## Pasal 12

Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini maka Keputusan Bupati Serang Nomor 04 Tahun 2004 tentang Program Jaminan Kecelakaan Diri di Luar Jam Kerja bagi Perusahaan-perusahaan di Wilayah Kabupaten Serang, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 14

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Serang.

Ditetapkan di Serang pada tanggal 17 Maret 2014

BUPATI SERANG,

Cap/ttd

A. TAUFIK NURIMAN

LAMPIRAN I :

PERATURAN BUPATI SERANG

NOMOR 4 TAHUN 2014

TENTANG PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN DIRI DI LUAR JAM KERJA DAN HUBUNGAN KERJA BAGI PEKERJA PADA PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DI WILAYAH KABUPATEN SERANG

## JAMINAN KECELAKAAN

## I. YANG DIKATEGORIKAN KECELAKAAN DI LUAR JAM KERJA :

- a. Kecelakaan yang terjadi pada waktu cuti atau hari-hari libur lainnya, dimana yang bersangkutan bebas dari urusan pekerjaan yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya;
- b. Kecelakaan yang terjadi di Mess/Perkemahan yang berada di lokasi (tempat kerja) ketika sedang tidak bekerja

contoh :

Akan dikategorikan sebagai kecelakaan di luar jam kerja dan hubungan kerja apabila perusahaan memberikan mess bagi karyawan dan kecelakaan terjadi di mess saat karyawan tidak sedang dalam tugas kerja.

- c. Kecelakaan yang terjadi di luar waktu kerja atau dalam rangka melakukan kegiatan bukan merupakan tugas dari atasan untuk kepentingan perusahaan;
- d. Kecelakaan yang terjadi pada waktu yang bersangkutan meninggalkan tempat kerja untuk kepentingan pribadi.

## Contoh :

1. Akan dikategorikan sebagai kecelakaan di luar jam kerja dan hubungan kerja apabila sebuah perusahaan yang menyediakan fasilitas makan bagi karyawan di dalam kantor, kemudian karyawan makan di luar kanto rdan mengalami kecelakaan.
2. Tidak dikategorikan sebagai kecelakaan di luar jam kerja dan hubungan kerja apabila sebuah perusahaan tidak menyediakan fasilitas makan bagikaryawan di dalam kantor, kemudian karyawan makan di luar kantor dan mengalami kecelakaan.

## II. TUNJANGAN SEMENTARA TIDAK MAMPU BEKERJA (STMB)

Sementara tidak mampu bekerja sebagai akibat kecelakaan, tertanggung akan diberi tunjangan,

- a. 120 (seratus dua puluh) hari pertama sebesar 100% gaji/upah;
- b. 120 (seratus dua puluh) hari kedua sebasar 75% x Upah/gaji; dan
- c. seterusnya 50% gaji/upah sampai dinyatakan sembuh atau cacat tetap oleh dokter.

## III. TUNJANGAN CACAT :

- a. Tunjangan cacat tetap sebagian sebesar prosentase (%) sesuai tabel x 70 bulan upah/gaji
- b. Cacat tetap total sebesar 70% x 70 bulan upah/gaji
- c. Cacat kekurangan fungsi sebesar % berkurangnya fungsi x % sesuai tabel x 70 bulan upah/gaji


## TABEL PROSENTASE CACAT

| NO. | MACAM CACAT TETAP SEBAGIAN | % X Upah |
|-------|-------------------------------------------------------------|------------|
| 1. | Lengan kanan dari sendi bahu ke bawah | 40% |
| 2. | Lengan kiri dan sendi bahu ke bawah | 35% |
| 3. | Lengan kanan dari atau dari atas siku ke bawah | 35% |
| 4. | Lengan kiri dari atau dari atas siku kebawah 30% | 30% |
| 5. | Tangan kanan dari atau dari atas pergelangan kebawah | 30% |
| 6. | Tangan kiri dari atau dari atas pergelangan kebawah | 28% |
| 7. | Kedua belah kaki dari pangkal paha kebawah | 70% |
| 8. | Sebelah kaki dari pangkal paha kebawah | 35% |
| 9. | Kedua belah kaki dari mata kaki kebawah | 50% |
| 10. | Sebelah kaki dari mata kaki kebawah | 25% |
| 11. | Kedua belah mata | 70% |
| 12. | Sebelah mata | 30% |
| 13. | Pendengaran pada kedua belah telinga | 40% |
| 14. | Pendengaran pada sebelah telinga | 10% |
| 15. | Ibu jari tangan kanan | 15% |
| 16. | Ibu jari tangan kiri | 12% |
| 17. | Telunjuk tangan kanan | 9% |
| 18. | Telunjuk tangan kiri | 7% |
| 19. | Salah satu jari tangan kanan | 4% |
| 20. | Salah satu jari tangan kiri | 3% |
| 21. | Salah satu ibu jari kaki | 3% |
| 22. | Salah satu jari kaki lain | 2% |
| 23. | Terkelupasnya kulit kepala | 10-30% |
| 24. | Impotensi | 30% |
| 25. | Kaki memendek sebelah : | |
| | - Kurang dari 5 cm | 10% |
| | - 5 - 7,5 cm | 20% |
| | - 7,5 ataulebih | 30% |
| 26. | Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 desibel | 6% |
| 26. | Kehilangan daun telinga sebelah | 3% |
| 28. | Kehilangan kedua belah daun telinga | 10% |
| 29. | Cacat hilangnya kuping hidung | 30% |
| 30. | Perforasi sekat rongga hidung | 15% |
| 31. | Kehilangan dayap penciuman | 10% |
| 32. | Kehilangan sebagian penglihatan : | |
| | - Setiap kehilangan fungsi tajam penglihatan 10% | 7% |
| | - Kehilangan penglihatan warna | 10% |
| | - Setiap kehilangan lapangan pandangan | 7% |

## KETERANGAN

1. Bagi orang kidal yang kehilangan salah satu lengan atau jari, maka kata "kanan" dan "kiri"tersebut dalam daftar diatas dipertukarkan letaknya.
2. Dalam hal kehilangan beberapa anggota badan tersebut diatas, maka besarnya tunjangan ditetapkan dengan menjumlahkan banyaknya prosentase dari tiap-tiap anggota badan jumlah tunjangan yang didapat tidak boleh lebih dari 70% dari gaji/upah.
3. Anggota badan yang tidak dapat dipakai sama sekali karena lumpuh dianggap hilang.
4. Dalam hal dibayar sekaligus tunjangan dibayarkan untuk 49 (empat puluh sembilan) bulan atau setinggi-tingginya 70% x 70 bulan gaji/upah.


## IV. TUNJANGAN KEMATIAN

Diterimakan kepada ahli waris, setinggi-tingginya 60% kali 70 bulan gaji/upah ditambah uang kubur Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah) dengan perincian sebagai berikut :

1. 30% x 70 bulan upah/gaji bagi janda/duda, istri/suami sah pekerja yang meninggal;
2. 15% x 70 bulan upah/gaji bagi setiap anak, sebanyak-banyaknya 2 (dua) anak kandung sah atau anak angkat yang disahkan yang belum mencapai usia 21 tahun, belum pernah menikah dan belum bekerja dengen menerima upah;
3. Setinggi-tingginya 30% x 70 bulan upah/gaji bagi bapak/ibu apabila pekerja yang meninggal tidak mempunyai istri/suami atau anak.

## V. PENGGANTIAN ALAT BANTU

Penggantian alat bantu (protese), bagi peserta yang mengalami kehilangan fungsi anggota badan, menurut standar harga pusat rehabilitasi Dr. Suharso Surakarta + 40%

## VI. PENGGANTIAN GIGI PALSU DAN KACAMATA

- -Gigi Palsu maksimum sebesar Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah);
- -Kacamata maksimum sebesar Rp.250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

## VII. BIAYA PENGANGKUTAN DARI TEMPAT KECELAKAAN KE BALAI PENGOBATAN TERDEKAT.

- Angkutan darat sebesar

Rp. 300.000,-

- Angkutan laut sebesar

Rp. 750.000,-

- Angkutan udara sebesar

Rp.1.200.000,-

## VIII. BIAYA PERAWATAN/PENGOBATAN

Untuk satu peristiwa kecelakaan akan diberikan setinggi-tingginya sebesar Rp.12.000.000,- (Dua belas juta rupiah)

BUPATI SERANG,

Cap/ttd

A. TAUFIK NURIMAN

LAMPIRAN II :

PERATURAN BUPATI SERANG

NOMOR 4 TAHUN 2014

TENTANG PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN DIRI DI LUAR JAM KERJA DAN HUBUNGAN KERJA BAGI PEKERJA PADA PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DI WILAYAH KABUPATEN SERANG

## BENTUK/ MODEL FORMULIR

1. Model 1 :

Surat Pengajuan Asuransi kecelakaan di luar jam kerja dan hubungan kerja bagi pekerja pada perusahaan-perusahaan diwilayah Kabupaten Serang

2. Model 2

:

Laporan Kecelakaan tahap 1

3. Model 3 :

Laporan Kecelakaan tahap 2

4. Model 4

:

Surat Keterangan Dokter

5. Model 5

:

Penetapan jaminan kecelakaan diri di luar jam kerja dan hubungan kerja bagi pekerja pada perusahaan-perusahaan di wilayah Kabupaten Serang

6. Model 6 :

Penjelasan ketentuan jaminan kecelakaan diri di luar jam kerja dan hubungan kerja bagi pekerja pada perusahaan-perusahaan di wilayah Kabupaten Serang.

BUPATI SERANG,

A. TAUFIK NURIMAN