Unknown Unknown Nomor 47 Tahun 2015 tentang TATACARAPENGALOKASIAN DANPEMBAGIAN ALOKASIDANADESADANBANTUAN PEMERINTAHKABUPATEN KEPADALEMBAGAKEMASYARAKATAN KELURAHAN DI KABUPATEN MUSIBANYUASIN DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESA BUPATIMUSIBANYUASIN, - a. bahwa sesuai ketentuan (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
- Mengingat
BUPAT' MUS' BANYUASIN
PROVlNSISUMATERASELATAN
PERATURAN BUPATIMUSIBANYUASIN NOMOR (2TAHUN2017
TENTANG
TATACARAPENGALOKASIAN DANPEMBAGIAN ALOKASIDANADESADANBANTUAN PEMERINTAHKABUPATEN KEPADALEMBAGAKEMASYARAKATAN KELURAHAN DI KABUPATEN MUSIBANYUASIN
DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESA
BUPATIMUSIBANYUASIN,
- a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 96 Peraturan Pemerintah Nomor 47 tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, mengatur ketentuan mengenai tata cara pengalokasian dan pembagian alokasi dana desa kepada setiap desa diatur dengan Peraturan Bupati/Walikota;
- b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 20 huruf c Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 ten tang Kelurahan, sumber pendanaan lembaga kemasyarakatan dapat diperoleh dari bantuan Pemerintah KabupatenjKota;
- c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati Musi Banyuasin tentang Tata Cara Pengalokasian dan Pembagian Alokasi Dana Desa dan Bantuan Pemerintah Kabupaten kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan di Kabupaten Musi Banyuasin;
1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat No. 4 Tahun 1956 (Lembaran Negara Tahun 1956 No. 55), Undang-Undang
I
I
i.
I
I'
Darurat No. 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Tahun 1956 No. 56) dan Undang-Undang Darurat No. 6 Tahun 1956 (Lembaran Negara Tahun 1956 No. 57) tentang Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kotapraja, Dalam Lingkungan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan, sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang- Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 ten tang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tamba. .han Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
I
!
Menetapkan :
Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 nomor 2093);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 16 Tahun 2007 Tentang Keuangan Desa, Perimbangan Keuangan Kabupaten clan Desa clan Alokasi Dana Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 6);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Musi Banyuasin (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2016 Nomor 9);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 24 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Tahun 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2016 Nomor 24);
12. Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 65 Tahun 2016 tentang Susunan Organisasi, Uraian Tugas dan Fungsi Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten Musi Banyuasin (Berita Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2016 Nomor 75);
13. Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 93 Tahun 2016 ten tang Penjabaran Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Tahun 2017 (Berita Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2016 Nomor 103);
MEMUTUSKAN:
PERATURAN BUPATI MUSI BANYUASIN T~NTANG TATA CARA PENGALOKASIANDAN PEMBAGIAN ALOKASI DANA DESA DAN BANTUAN PEMERINTAH KABUPATEN KEPADA LEMBAGAKEMASYARAKATAN KELURAHANDI KABUPATEN MUSI BANYUASIN
I
i
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasal1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Musi Banyuasin;
2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin;
3. Bupati adalah Bupati Musi Banyuasin;
4. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa adalah Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Musi Banyuasin;
5. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah adalah Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Musi Banyuasin;
6. Camat adalah adalah Camat dalam wilayah Kabupaten Musi Banyuasin;
7. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
8. Kelurahan adalah wilayah kerja lurah sebagai perangkat Daerah Kabupaten /Kota dalam wilayah kerja Kecamatan;
9. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah desa dan badan permusyawaratan desa dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
10. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan desa;
11. Perangkat Desa adalah Sekretaris Desa dan Perangkat Desa lainnya yang terdiri atas Sekretariat Desa (Kaur Keuangan dan Kaur Umum) dan pe1aksana teknis lapangan (kepala seksi sesuai dengan kebutuhan maksimal 5 orang) serta un sur kewilayahan (kepala dusun);
12. Sekretaris Desa adalah Perangkat Desa yang bertugas membantu Kepala Desa dalam bidang tertib administrasi pemerintahan dan pembangunan serta pelayanan dan pemberdayaan masyarakat;
13. Badan Permusyawaratan Desa adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan pemerintahan desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan desa;
I
f
'
I
14. Lembaga Kemasyarakatan atau sebutan lain adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan mitra lurah dalam memberdayakan masyarakat;
15. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, yang se1anjutnya disingkat APBD, adalah suatu rencana keuangan tahunan Pemerintahan Daerah yang dibahas dan disetujui oleh Pemerintah Daerah dan DPRD dan ditetapkan berdasarkan Peraturan Daerah;
16. Bendahara Desa adalah perangkat desa yang ditunjuk oleh Kepala Desa untuk menerima, menyimpan, menyetorkan, menatausahakan, membayarkan dan mempertanggungjawabkan keuangan desa dalam rangka pelaksanaan APBDesa;
17. Anggaran Pendapatan dan Be1anja Desa, yang selanjutnya disebut APBDes adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Desa dan BPD, yang ditetapkan dengan Peraturan Desa;
18. Alokasi Dana Desa adalah dana yang dialokasikan oleh Pemerintah Kabupaten untuk Desa yang bersumber dari bagian dana penerimaan pajak daerah, retribusi daerah dan dana keuangan pusat dan daerah yang diterima oleh Kabupaten setelah dikurangi belanja pegawai;
19. Bantuan Kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan adalah dana yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten kepada kelurahan untuk tunjangan Lembaga Kemasyarakatan;
20. Daftar Usulan Rencana Kegiatan Pembangunan Desa yang selanjutnya disingkat (DURKP-Desa) adalah daftar yang merupakan usulan kegiatan pembangunan Desa yang menggunakan dana yang sudah jelas sumbemya dari APBDyang tertuang di APBDesa.
BABII
TATA CARA PEMBAGIAN
BagianKesatu
Pembagiandan Penetapan RincianADD
Pasa12
- (1)Tata cara pembagian dan penetapan nncian Alokasi Dana Desa yang bersumber dari APBD Tahun 2017 dihitung dengan cara perkalian jumlah Perangkat Pemerintahan Desa dan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan dan Keagamaan di setiap desa dengan besar tunjangan yang ditetapkan;
- (2) Perangkat pemerintahan desa sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), meliputi : Kepala Desa, Perangkat Desa dan BPD;
- (3)Pengurus Lembaga Kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), meliputi : Ketua Rukun Tetangga (RT), Ketua Rukun Warga (RW),Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) , Petugas Pembantu Pencatat Nikah (P3N),UstadzjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Desa;
- (4)Besar tunjangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), ditetapkan dengan dengan Keputusan Bupati;
- (5) Penetapan rincian pembagian ADD sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
Bagian Kedua
Pembagian dan Penetapan Rincian Bantuan Kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan
Pasal3
- (1)Tata cara pembagian dan penetapan rincian Pembagian dan Penetapan Rincian Bantuan kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan yang bersumber dari APBD Tahun 2017 dihitung dengan cara perkalian jumlah Pengurus Lembaga Kemasyarakatan di setiap kelurahan dengan besar tunjangan yang ditetapkan;
- (1),
- (2) Pengurus Lembaga Kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam ayat meliputi : Ketua Rukun Tetangga (RT), Ketua Rukun Warga (RW) , Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) , Petugas Pembantu Pencatat Nikah (P3N),UstadzjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Kelurahan;
- (3)Besar tunjangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), ditetapkan dengan dengan Keputusan Bupati;
- (4) Penetapan rincian pembagian Bantuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
BABIII TATACARAPENYALURAN
Bagian Kesatu Penyaluran ADD
Pasal 4
- (1)Penyaluran Alokasi Dana Desa dilakukan melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah ke Rekening Kas Umum Desa;
!
I
f'
- (2)Penyaluran Alokasi Dana Desa dilakukan secara triwulan;
- (3) Penyaluran Alokasi Dana Desa dilakukan setelah Kepala Desa menyampaikan :
- a. Perdes tentang APBDesa paling lambat bulan Februari; dan
- b. laporan realisasi penggunaan Dana Desa Tahun Anggaran sebelumnya;
- (4) Rincian Alokasi Dana Desa yang diterima desa setiap tahun dianggarkan dalam APBDesa.
Bagian Kedua
Penyaluran Bantuan kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan
Pasal 5
- (I) Penyaluran Bantuan kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan dilakukan melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah ke Rekening Bendahara Kelurahan;
- (2) Penyaluran Bantuan kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan dilakukan secara triwulan;
- (3) Penyaluran Bantuan kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan dilakukan setelah Lurah menyampaikan laporan realisasi penggunaan Dana Bantuan kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan Tahun Anggaran sebelumnya;
BABIV
TATACARAPENCAIRANDANA
Bagian Kesatu
Pencairan ADD
Pasal 6
- (1) Kepala Desa menyampaikan usulan pencairan dana melalui Camat dengan melampirkan dokumen sebagai persyaratan :
- a. usulan rincian penerima tunjangan Pemerintah Desa, BPD dan Lembaga Kemasyarakatan Desa;
- b. fotokopi SK pengangkatan sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa, BPD, LPM, Ketua RT, Ketua RW, P3N, UstadjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Desa;
- c. fotokopi buku rekening kas desa;
- d. fotokopi buku rekening atas nama pribadi Kepala Desa, Perangkat Desa, BPD, LPM, Ketua RT, Ketua RW, P3N, UstadjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Desa;
- e. surat pernyataan kepemilikan rekening pribadi;
- f. pakta integritas yang ditandatangani oleh Kepala Desa;
- g. daftar absensi kehadiran kerja Kepala Desa, Perangkat Desa, BPD, LPM, Ketua RT, Ketua RW, P3N, UstadjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Desa;
- h. daftar usulan rencana kegiatan; dan
1. rekapitulasi usulan tunjangan.
- (2) Untuk triwulan berikutnya menyampaikan usulan pencairan dana dengan melampirkan :
- a. daftar usulan rincian penerirna tunjangan;
- b. daftar hadir Kepala Desa, Perangkat Desa, BPD, LPM, Ketua RT, Ketua RW,P3N, UstadjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Desa; dan
- c. laporan penggunaan dana triwulan sebelumnya beserta salinan bukti-bukti pengeluaran yang sah.
- (3) Camat meneruskan usulan pencairan dana kepada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;
16. (4)Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa menyampaikan usulan pencairan dana kepada Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah setelah menetapkan penerima tunjangan Pemerintah Desa, BPD dan Lembaga Kemasyarakatan Desa
Pasal 7
- (1)Lurah menyampaikan usulan pencairan dana melalui Camat dengan melampirkan dokumen sebagai persyaratan :
- a. usulan rincian penerima tunjangan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan;
- b. fotokopi SK pengangkatan sebagai pengurus LPM, Ketua RT, Ketua RW, P3N, UstadjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Kelurahan;
- c. fotokopi buku rekening Bendahara Kelurahan;
- d. fotokopi buku rekening atas nama pribadi Pengurus LPM, Ketua RT, Ketua RW, P3N, UstadjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Kelurahan;
- e. surat pemyataan kepemilikan rekening pribadi;
- f. pakta integritas yang ditandatangani oleh Lurah;
- g. daftar absensi kehadiran kerja Pengurus LPM,Ketua RT, Ketua RW, P3N, UstadjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Kelurahan;
- h. daftar usulan rencana kegiatan;
1. daftar usulan rincian penerima tunjangan Pengurus LPM, Ketua RT, Ketua RW, P3N, UstadjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Kelurahan; dan
- J. rekapitulasi usulan tunjangan.
- (2)Untuk triwulan berikutnya menyampaikan usulan pencairan dana dengan melampirkan :
- a. daftar usulan rincian penerima tunjangan;
- b. daftar absensi kehadiran kerja Pengurus LPM,Ketua RT, Ketua RW, P3N, UstadjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Kelurahan; dan
- c. laporan penggunaan dana triwulan sebelumnya beserta salinan bukti-bukti pengeluaran yang sah.
- (3)Lurah menyampaikan usulan pencairan dana melalui Camat;
- (4)Camat meneruskan usulan pencairan dana kepada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;
- (5)Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa menyampaikan usulan pencairan dana kepada Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah setelah menetapkan penerima tunjangan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan, berdasarkan usulan Lurah melalui Camat;
- (6)Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah melakukan proses pencairan ke rekening Bendahara Kelurahan;
- (7)Sete1ah dana masuk ke rekening, Bendahara Kelurahan mentransfer ke rekening pribadi atas nama Pengurus LPM, Ketua RT, Ketua RW, P3N, UstadjUstadzah, Marbot, Imam Masjid dan Linmas Kelurahan;
- (8)Format dokumen berkaitan dengan usulan pencairan dana sebagaimana terlampir dalam Peraturan Bupati ini;
I
I:
I
BABV
KEfENTUAN LAIN-LAIN
Pasa18
- (1) Apabila dalam perjalanan Tahun Anggaran terjadi pemekaran desa maka menjadi tanggung jawab beban desa induk.
- (2) Dalam rangka penyusunan laporan pertanggungjawaban Alokasi Dana Desa dan Bantuan kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan berpedoman pada ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
BABVI KETENTUANPENUTUP
Pasa19
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2016 tentang Pengelolaan Alokasi Dana Desa/Kelurahan (ADD/K), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 10
Peraturan Bupati ini berlaku terhitung mulai Januari 2017.
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Musi Banyuasin.

Penetapan: Diundangkan di Sekayu pada tanggal ~~ ~ flJLt J20 11 Plt.SEKRET KABUPATEN MUSI BANYUASIN , H. APRIYADI

Penetapan: Ditetapkan di Sekayu pada tanggal ~ e fa ~A-ft.l :20 1 1- PIt. BUPATIMUSI BANYUASIN, H. YUSNIN BERITADAERAHKABUPATENMUSIBANYUASIN TAHUN2016 NOMOR t~
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I

: Peraturan Bupati Musi Banyuasin

Nomor

: 12Tahun ;2011-

Tanggal

Tentang

:

»e ftfbp.uR.fL.' 0.011-

: Tata Cara Pengalokasian dan

Pembagian Alokasi Dana Desa dan Bantuan Pemerintah Kabupaten kepada Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan di Kabupaten Musi Banyuasin

## FORMATDOKUMENUSULANPENCAIRANTUNJANGAN

Form : 1 Surat Permohonan Pencairan Tunjangan Triwulan

.

## KOP DESA/KELURAHAN

...

2017

Nomor

Lampiran

:

Perihal

: Permohonan Pencairan Tunjangan Tahun 2017

Kepada,

Yth. Bapak Bupati Musi Banyuasin

Cq. Camat

di

Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan tunjangan Triwulan . Tahun 2017 untuk DesajKelurahan Kecamatan. .. .

Kabupaten Musi Banyuasin Sebesar Rp (terbilang) dengan melampirkan syarat-syarat sebagi berikut:

- a. Surat permohonan pencairan dari Kepala Desa dan Lurah yang di tujukan kepada Carnat.

- b. Photo Copy Surat Keputusan (SK)pengangkatan sebagai Perangkat pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan ..

- c. Photo Copy buku rekening Pribadi pemerintahan Desa.

- d. Photo Copy buku rekening pribadi lembaga kemasyarakatan kelurahan.

- e. Surat Pernyataan kepemilikan Rekening pribadi

- f. Fakta Integritas yang dibuat oleh Kepala DesajLurah dan di tanda tangani oleh Kepala DesajLurah.

- g. Daftar Hadir penerima tujangan Perangkat pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan.

- h. Daftar usulan Rincian penerima tunjangan Perangkat pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan.

1. Rekapitulasi Usulan Tunjangan Perangkat pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan.

- j. Laporan pertanggung jawaban tunjangan .Perangkat pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan tahun sebelumnya.

Demikian kiranya agar menjadi maklum dan terima kasih atas perhatiannya.

KEPALADESAjLURAH

## KOP DESA/KELURAHAN

...

2017

Nomor

Lampiran

:

Perihal

: Permohonan Pencairan Tunjangan Triwulan ... Tahun 2017

Kepada,

Yth.

Bapak Bupati Musi Banyuasin

Cq. Camat

di

Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan penerima tunjangan Perangkat

pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan ke1urahan Triwulan... Tahun 2017 untuk DesajKe1urahan . Kecamatan Kabupaten Musi Banyuasin Sebesar Rp... (terbilang) dengan melampirkan syarat-syarat sebagi. berikut:

- a. Surat permohonan pencairan dari Kepala Desa dan Lurah yang di tujukan kepada Camat.

- b. Daftar usulan Rincian penerima tunjangan Perangkat pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan.

- c. Daftar hadir Perangkat pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan.

- d. Laporan rincian ADD dan bantuan pemerintah kabupaten kepada lembaga kemasyarakatan kelurahanTriwulan selanjutnya.

Demikian kiranya agar menjadi maklum clan terima kasih atas perhatiannya.

KEPALADESAjLURAH

I

Nomor

Lampiran

Perihal

:

Pencairan Tunjangan

: Permohonan Triwulan ... Tahun 2017

...

Kepada,

Yth. Bapak Bupati Musi Banyuasin

Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Muba di

Sekayu

Sehubungan dengan telah diverifikasinya Dolrumen Usulan penerima tunjangan Perangkat pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan ke1urahan. dalam kecamatan , dengan ini kami sampaikan :

1. Rekapitulasi Usulan Penggunaan Tunjangan.
2. Rekapitulasi Laporan Penggunaan Dana Per desa Triwulan... dalam kecamatan ( berkas terlampir ).

Demikian untuk menjadi bahan proses selanjutnya, atas perhatian diucapkan terima kasih.

CAMAT

## KOP CAMAT

2017

.

## KOPCAMAT

...

2017

Nomor

Larnpiran

:

Perihal

: Permohonan Pencairan Tunjangan

Triwulan Tahun 2017

Kepada,

Yth. Bapak Bupati Musi Banyuasin Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Muba di

Sekayu

Sehubungan dengan telah diverifikasinya Dokumen Usulan penerima tunjangan Perangkat pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan. dalam Kecamatan , dengan ini kami sampaikan :

1. Rekapitulasi Pengajuan Usulan Tunjangan kecamatan (berkas terlampir). desa dalam per

Demikian untuk menjadi bahan proses selanjutnya, atas perhatian diucapkan terima kasih.

CAMAT

## KOPDPMD

...

2017

Nomor

Lampiran :

Perihal

: Permohonan Pencairan Tunjangan

Triwulan

Tahun 2017

Kepada,

Yth.

Bapak Bupati Musi Banyuasin

Cq. Kepala BPKADKab. Muba

di

Sekayu

Sehubungan dengan Surat Camat:

1. Kecamatan

Nomor

Tanggal

Tentang

Pencairan Tunjangan Triwulan

Tahun 2017.

- 2... dst

Rekomendasi

Dengan ini kami sampaikan :

1. Daftar Usulan Rencana Kegiatan (DURK)

2. Rekapitulasi usulan Tunjangan per kecamatan.

3. Rekapitulasi usulan Tunjangan kabupaten.

- ( berkas terlampir).

4. Berita acara penelitian (ceklist validasi) dokumen tunjangan.

Demikian untuk menjadi bahan proses selanjutnya, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kepala DPMD Kab. Muba

## Catatan:

1. Untuk pengajuan bulan berikutnya melampirkan rekapitulasi Laporan Realisasi 1Unjangan Kec dan Kabupaten

DANA DESA DAN

## DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN (DURK) KELURAHAN ······················· KECAMATAN

KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN ANGGARAN 2017

Alokasi Dana DesajKelurahan sebesar Rp

(dengan huruf

)

| N 0 | RENCANA KEGIATAN | VOLUME Orang | PER BULAN | JUMLAH | SUMBER BIAYA BANTUAN (Rp) |
|--------|-------------------------------|----------------|-------------|----------|-----------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | Tunjangan - Kepala Desa - dst | | | | |
| JUMLAH | JUMLAH | | | | |

Total Alokasi Dana DesajKelurahan:

...

Menyetujui;

KETUA BPD DESA

.

KEPALADESAjLURAH

.

## RlNCIAN USULAN TUNJANGAN PERANGKAT PEMERINTAHAN DESA DAN PENGURUS LEMBAGA KEMASYARAKATAN KELURAHAN TRIWULAN ...·... TAHUN 2017

DESA/KELURAHAN

KECAMATAN

KABUpATEN

: Musi Banyuasin

| NO | NAMA | Jabatan | Tunjangan per bulan (Rp) | Jumlah Bulan | Jumlah Tunjangan | Nomor Rekening |
|----------------------------------------------------|--------|-----------|----------------------------|----------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------|
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 17 | | | | | RP ::::::::::::::::: Rp... . RP :::::::::::::::: . Rp . Rp... . :~:::::::::::::::::::::::::::: | |

Mengetahui

Lurah/Kepala Desa

.

Sekretaris

Desa/Lurah

.

Sebagai PJAK

------------~~;-$~,-

...

----~-~~~~~~--~~---

## REKAPITULASI USULAN TUNJANGAN PERANGKAT PEMERINTAHAN DESA DAN PENGURUS LEMBAGA KEMASYARAKATAN KELURAHAN TRIWULAN TAHUN 2017

DESA/KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN

: Musi Banyuasin

| NO | JABATAN | Jumlah Pejabat (orang) | Tunjangan per bulan (Rp) | Jumlah Bulan | Jumlah Tunjangan (Rp) | Keterangan |
|----------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------|----------------------------|----------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------|
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 17 | Kepala Desa Kepala Urusan Kepala Dusun RT/RW Desa RT/RW Kelurahan Ketua BPD Wakil Ketua BPD Sekretaris BPD AnggotaBPD Ketua Umum LPM Ketua I LPM Ketua II LPM Sekretaris LPM Bendahara LPM Anggota P3N Ustadz/Ustadzah Marbot Imam Masjid Linmas | . ' 0 | | | Rp... Rp ... Rp... Rp ... Rp... Rp ... Rp ... Rp... Rp ... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp ... Rp ... Rp ... Rp ... Rp ... Rp ... Rp ... | |

Mengetahui

Lurab /Kepala Desa

.

Sekretaris Desa/Lurah

Sebagai PJAK

·······

--.'3:I.~~~~~.~~5I'-

•••

r!!""-*"!.

.•.

..,...,.

\_\_

...,;;.;..~""'\_

.••••.•.

.;..

\_

KECAMATAN

KABUPATEN

: Musi Banyuasin

| NO | NAMADESA | Jumlah Pejabat (orang) | Tunjangan (Rp) | Jumlah Bulan | Nomor Rekening Desa | Keterangan |
|-------------------------------------|------------|--------------------------|------------------|----------------|-----------------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | JUMLAH ,- | | | | | |

CAMAT

··

## REKAPITULASI USULAN TUNJANGAN KECAMATAN UNTUK

## PERANGKAT PEMERINTAHAN DESA DAN PENGURUS LEMBAGA KEMASYARAKATAN KELURAHAN

## TRIWULAN

TAHUN 2017

~

## SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN REKENING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat j Tanggal Lahir

Jabatan

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa benar nomor rekening pada Bank adalah benar milik saya pribadi dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggaljbulanjtahun Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Nama Lengkap)

~

I

I

i :

## KOPDESA

## FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama

Tempat j Tanggal Lahir'

Jabatan

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa:

.

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2. Akan me1aksanakan dengan sungguh-sungguh kewajiban sebagai Kepala Desa
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam FAKTAINTEGRITASini, saya bersedia menerima sanksi administrasi, digugat secara perdata dan j atau dilaporkan secara pidana.

Tempat, Tanggaljbulanjtahun Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Nama Lengkap)

Form: 13. Form Peneiitiari Dokumen Tunjangan Triurulan. Tahun 2017.

Kabupaten

Desaj Kelurahan

Kecamatan

Musi Banyuasin

Cek list Verifikasi Dokumen Usulan Tunjangan Triwulan Tahun 2017

| | Hasil Pemeriksaan | Hasil Pemeriksaan | Hasil Pemeriksaan |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|---------------------|---------------------|
| URAIAN | Ada | Ada | Tidak Ada |
| ,. | Sesu ai | Tidak Sesuai | Tidak Ada |
| a. Surat permohonan pencairan dari Kepala DesajLurah Triwulan ... | | | |
| b. Photo Copy Surat Keputusan (SK)pengangkatan sebagai Perangkat pemerintahan desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan. | | | |
| c. Photo Copy buku rekening pemerintahan Desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan. | | | |
| d. Surat Pernyataan kepemilikan Rekening | | | |
| e. Fakta Integritas yang dibuat oleh Kepala DesajLurah dan di tanda tangani oleh Kepala DesajLurah. | | | |
| f. Daftar Hadir penerima tunjangan perangkat pemerintahan Desa dan penguru,~ lembaga kemasyarakatan kelurahan. | | | |
| g. Daftar usulan rincian penerima tunjangan perangkat pemerintahan Desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan. | | | |
| h. Rekapitulasi usulan Tunjangan | | | |
| i. Laporan Penggunaan Dana Tunjangan Perangkat Pemerintahan Desa dan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan Triwulan ... Sebelumnya | | | |

Berdasarkan hasil verifikasi dokumen rencana penggunaan Tunjangan ADD jK tahun 2017, serta hasil pembahasan Tim Pokja Tingkat Kecamatan maka dapat dinyatakan sebagai berikut

- A. LENGKAP dan ME~ENUHI SYARATdapat digunakan untuk mengajukan permohonan Pencairan tunjangan perangkat pemerintahan Desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan
- B. TIDAKLENGKAPdan perlu diperbaiki oleh Desa/Kelurahan.

Diperiksa Oleh Kecamatan

Pada Hari

Tanggal

No

1.

2.

3.

4.

Nama

2017

.

.

1

3

Tanda Tangan

.

2

4

.

.

.

Form : 14. Form. Pemeriksaan Dokumen Usulan Tunjangan Triwulan berikutnya Tahun 2017.

Kabupaten

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Musi Banyuasin.

Cek list verifikasi Dokumen Usulan Tunjangan Triwulan Tahun 2017

| | Hasil Pemeriksaan | Hasil Pemeriksaan | Hasil Pemeriksaan |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|---------------------|---------------------|
| URAIAN | Ada | Ada | Tidak Ada |
| | Sesuai | Tidak Sesuai | |
| a. Surat permohonan pencairan dari Kepala Desa/Lurah Triwluan ... | | | |
| b. Daftar usulan rincian penerima tunjangan untuk Perangkat Pemerintahan Desa dan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Ke1urahan | | | |
| c. Daftar Hadir Perangkat Pemerintahan Desa dan PengurusLembaga Kemasyarakatan Kelurahan | | | |
| d. Rekapitulasi Laporan Penggunaan Tunjangan Triwulan ... | | | |
| e. Laporan Penggunaan Dana Tunjangan Triwulan ... tahun ... | | | |

Berdasarkan hasil Pemeriksaan dokumen rencana penggunaan Tunjangan Tahun 2017, serta hasil pembahasan Kecamatan maka dapat dinyatakan sebagai berikut :

- A. LENGKAP dan MEMENUHI SYARATdapat digunakan untuk mengajukan permohonan Pencairan tunjangan perangkat pemerintahan Desa dan pengurus lembaga kemasyarakatan kelurahan.
- B. TIDAKLENGKAPdan perlu diperbaiki oleh Desa/Kelurahan,

Catatan:

Diperiksa Oleh Kecamatan

Pada hari

Tartggal

;

Tahun 2017

| No. | Nama | Tanda Tangan | Tanda Tangan |
|-------|--------|----------------|----------------|
| l. 2. | | 1 . | 2 . |

*f""' \_\_ ..., .·. \_\_ 1\_t... \_\_ +,.

## DAFTAR HADIR HARlAN

## PERANGKAT D"ESA/KELURAHAN

## .

Bulan:

.


| No | Nama | -. | 'r~n ro~ | 'r~n ro~ | 'r~n ro~ |
|------|--------|---------|---------------------------------|------------|------------|
| | | Jabatan | 1 ') ~ 4 S n 7 R q 10 111 11 f) | ~1 | |

•••••••••••••••••••••.i ••••••••••••••••••.••••••

2017

Kepala DesajLurah

(Nama)

a

## LAPORAN TUNJANGAN KECAMATAN UNTUK

## PERANGKAT PEMERINTAHAN DESA DAN PENGURUS LEMBAGA KEMASYARAKATAN KELURAHAN

## TRIWULAN TAHUN 2017

DESA/KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN

: Musi Banyuasin

| NO | NAMA | Jabatan | Tunjangan (Rp) | Jumlah Bulan | Jumlah Tunjangan/insentif (Rp) | TANDA TANGAN | Tanggal Transfer Ke Rek. Penerima |
|----------------------------------------------------|--------|-----------|------------------|----------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------|-------------------------------------|
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 17 | | | | | Rp . :::::::::::::::::::::::::::::: Rp . :~:::::::::::::::::::::::::::::. i~: :::::::::::: i::::::::::::,::: | | |

Mengetahui

LurahjKepala Desa

.

Sekretaris Desaj Lurah

··············

Sebagai PJAK

o.'.a

5Fi5F

Sf

--

-~-

H"StteS

••••

rt:::u

"\_..

## REKAPITULASI REALISASI KECAMATAN

## UNTUK KEPALA DESA, PERANGKAT PERANGKAT PEMERINTAHAN DESA DAN PENGURUS LEMBAGA KEMASYARAKATAN KELURAHAN TRIWULAN ·... TAHUN 2017

KECAMATAN KABUPATEN

. Musi Banyuasin

| NO | NAMADESA | Jumlah Pejabat (orang) | Tunjangan (Rp) | Jumlah Triwulan | Nornor Rekening Desa | Tanggal Transfer ke Rekening Penerima |
|-------------------------------------|------------|--------------------------|------------------|-------------------|------------------------|-----------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 | JUMLAH | | | | | |

CAMAT

······

## REKAPITULASI REALISASI TUNJANGAN KABUPATEN

## UNTUK PERANGKAT PEMERINTAHAN DESA DAN PENGURUS LEMBAGA KEMASYARAKATAN KELURAHAN TRIWULAN TAHUN 2017

KABUPATEN:

Musi Banyuasin

| NO | KECAMATAN | Jumlah Pejabat (orang) | Besar Tunjangan (Rp) | Jumlah Trwulan | Keterangan |
|----------------------------------|-------------|--------------------------|------------------------|------------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 | | | | | |

KEPALA DINAS PMD KAB. MUBA

or

..,..-

\_.:,--