Unknown Unknown Nomor 16 Tahun 2017 tentang GARA PERATURAN BVfATI BUTON UTARA NOMOR tf TAHUN 2017 TENT ANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKEqMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UTARA DENGAN RAHMAT TU:HAN YANG MAHA ESA BUPATI BUTON UTARA, bahwa untuk melaksanakan ketentuan (berlaku 3 Maret 2017)
Pembukaan
Menimbang .
Mengingat
BUPATI BUTON UTARA PROVINS! SULAWESI TENGGARA
PERATURAN BVfATI BUTON UTARA NOMOR tf TAHUN 2017
TENT ANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKEqMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UTARA
DENGAN RAHMAT TU:HAN YANG MAHA ESA
BUPATI BUTON UTARA,
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat 2 Peraturan Daerah Kabupaten Buton Utara Nomor 16 Tahun 2015 ten tang Retribusi Pelayanan Kesehatan dan untuk meningkatkan akses serta mutu pelayanan kesehatan di Kabupaten Buton Utara, perlu menetapkan Peraturan Bupati teritang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas dan Jaringannya di Kabupaten Buton Utara;
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara &lt;Negara yang Bersih dan Be bas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2007 tentang Pembentukan Kabupaten Buton Utara di Provinsi Sulawesi Tenggara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4690);
6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
\.
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia .Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia N omor 5 16 1); .
7. lJ. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program J aminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601);
15. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Buton Utara (Lcmbaran Daerah Kabupaten Bu ton Utara Tahun 2016 Nomor 6);
16. Peraturan Bupati Bu ton Utara Nomor 37 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Utara (Berita Daerah Kabupaten Buton Utara Tahun 2016 Nomor 37);
i
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN BUPATI TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI R.UMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UT ARA
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Buton Utara.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Buton Utara;
3. Bupati adalah Bupati Buton Utara;
4. Wakil Bupati adalah \Vakil Bupati Buton Utara.
5. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Utara.
7. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Utara.
8. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah unit pelaksana teknis pada Dinas Kesehatan yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
10. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang sederhana, dan berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil serta jenis dan kompetensi pelayanan yang disesuaikan dengan kemampuan tenaga dan sarana yang tersedia.
9. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan keliling berupa kendaraan bermotor roda empat atau roda dua yang dilengkapi dengan peralatan kesehatan, peralatan komunikasi serta sejumlah tenaga yang berasal dari Puskesmas.
11. Puskesmas dengan Tempat Perawatan selanjutnya disingkat Puskesmas DTP adalah Puskesmas yang diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong penderita gawat darurat, baik berupa tindakan operatif terbatas maupun perawatan sementara di Ruangan Rawat Inap dengan tempat tidur rawat inap.
12. Pos Pelayanan Terpadu selanjutnya disebut Posyandu adalah pelaksanaan kegiatan tingkat desa atau kelurahan yang dilakukan oleh masyarakat melalui kader dengan menyelenggarakan pelayanan lima program prioritas (KIA, KB, Imunisasi, Gizi dan Penanggulangan Diare) secara terpadu pada satu tempat dan pada waktu yang sama dengan ban tuan pelayanan langsung dari staf Puskesmas.
13. Sehat adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
14. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
16. Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis dan atau tenaga kesehatan lain yang ditujukan kepada seseorang dalam promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif di Puskesmas.
15. Upaya Kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegia.tan yang dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan deraj at kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan/ atau masyarakat.
17. ' 1 7. Pelayanan Kesehatan adalah segala ben tuk kegiatan · pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis dan atau tenaga kesehatan lain yang ditujukan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, pemulihan kesehatan dan rehabilitasi dari sakit dan akibat-akibatnya,
18. Pelayanan Kesehatan Perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tan pa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit.
19. Pelayanan Kesehatan Masyarakat adalah . pelayanan yang bersifat pu blik (public goods) dengan tujuan u tama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan penyakit. Pelayanan kesehatan masyarakat terse but an tara lain adalah promosi kesehatan, pernberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga . berencana, kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai program kesehatan masyarakat lainnya.
20. Pelayanan Rawat Jalan di Puskesmas yang selanjutnya disebut Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan di poliklinik kepada pasien untuk observasi, preventif, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal diruang rawat inap yang diberikan oleh dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lain.
21. Pelayanan Rawat J alan Sore adalah pelayanan di poliklinik kepada pasien untuk observasi, preventif, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal diruang raw at inap yang diberikan oleh dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lain yang dilaksanakan pada sore hari di Puskesmas.
22. Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas yang selanjutnya disebut Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kepada pasien observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
23. Pelayanan Kesehatan di luar Gedung adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan Puskesmas untuk meningkatkan jangkauan dan cakupan pelayanan kesehatan dasar.
25. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk menunjang dalam penegakan diagnosa dan terapi (Radiologi dan atau USG, Laboratorium).
24. Pelayanan Persalinan adalah tindakan kebidanan bagi wanita yang melahirkan oleh dokter, dokter spesialis, bidan dan perawatan bagi bayi baru lahir.
26. Pelayanan Konsultasi adalah konsultasi dokter, dokter spesialis dan konsultasi medis lainnya untuk keperluan terapi.
28. Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan Fisioterapi, terapi Okupasi, terapi wicara, Orpolik atau Protetik, Bimbingan Sosial Medik dan jasa Psikologi.
27. Pelayanan Mediko-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.
29. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan menggunakan alat tindakan diagnostik lainnya.
31. Rujukan Kasus adalah rujukan yang menyangkut masalah pelayanan medik perorangan untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operasi dan lain-lain.
30. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik secara vertikal maupun horisontal kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan rasional.
32. Rujukan Bahan (Specimen) adalah rujukan yang menyangku t masalah pelayanan medik perorangan untuk pemeriksaan laboratorium klinik yang lebih lengkap.
34. Pengujian Kesehatan adalah pemeriksan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter umum atau dokter spesialis.
33. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh pelayanan kesehatan.
35. Dokumen Medik adalah dokumen rawat jalan dan dokumen rawat inap yang berisi data-data pasien.
37. Mobil Ambulans adalah alat transportasi yang digunakan untuk mengantar pasien rujukan medik dan pelayanan yang lain yang diberikan terhadap pasien.
36. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan selama di rawat di Puskesmas dan rumah sakit.
38. Peserta Program JKN adalah setiap orang miskin dan tidak mampu yang terdaftar dan memiliki kartu BPJS Kesehatan dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.
40. Jaminan Persalinan adalah jaminan pembiayaan pelayanan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB paska persalinan dan pelayanan bayi baru lahir.
39. Kader Kesehatan adalah penggerak masyarakat di bidang kesehatan.
41. Puskesmas PONED adalah puskesmas yang mempunyai kemampuan dalam memberikan pelayanan obstetri (kebidanan) dan neonatus emergensi dasar.
43. Retribusi Pelayanan kesehatan yang selanjutnya dapat disebut Retribusi adalah pembayaran atas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas dan J aringannya.
42. Kas Daerah adalah Bank yang ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten untuk memegang Kas Daerah.
44. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit, Puskesmas dan Jaringannya, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan jasa Pelayanan yang diberikan.
46. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit, Puskesmas dan Jaringanya atas pemakaian sarana, fasilitas, dan bahan.
45. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan oleh pasien dalam rangka Observasi, Pengobatan, Konsultasi, Visite, Rehabilitasi Medik, dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
47. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi tertentu.
48. Perawatan J enazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah untuk Kepentingan Pelayanan Kesehatan dan Pemakaman, bukan untuk kepentingan peradilan.
50. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan menggunakan alat tindakan diagnostik lainnya.
49. Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit Rehabilitasi Medik dalam bentuk pelayanan Fisioterapi, terapi Okupasi, terapi wicara, Orpolik/Protetik, Bimbingan Sosial Medik dan jasa Psikologi.
51. Bahan dan Alat adalah o bat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka Observasi, Pengobatan, Perawatan, Rehabilitasi Medik, dan pelayanan kesehatan lainnya.
52. Penjamin adalah orang atau badan-badan hukum sebagai penanggung biaya Pelayanan Kesehatan dari seorang yang menjadi tanggung jawabnya.
53. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan · dan / a tau bukti yang dilaksanakan secara obj ektif dan prof esional ## BAB II
PELAYANAN KESEHATAN, STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI DI PUSKESMAS
Bagian Kesatu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 2
- (1) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas meliputi Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
- (2) Upaya Kesehatan Perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1), terdiri dari :
- a. Pelayanan rawat jalan, meliputi :
1. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan;
3. Pemeriksaan penunjang medis (laboratorium, elektromedis, radiodiagnostik);
2. Pemeriksaan fisik;
4. Pemeriksaan dan pengobatan gigi dan mulut;
5. Pemeriksaan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana (KB);
6. Pelayanan kesehatan rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit;
8. Layanan klinik sanitasi
7. Layanan Terapi Substitusi/Layanan Program Terapi Rumatan Metadon (PfRM)
9. Pemberian obat-obatan, bahan habis pakai.
- b. Pelayanan rawat inap, meliputi:
1. Akomodasi penderita/ pasien;
2. Pemeriksaan fisik;
3. Tindakan medis;
4. Pemeriksaan penunjang medis (laboratorium, elektromedis, radiodiagnostik) ;
5. Pemberian obat-obatan, bahan habis pakai; dan
- c. Pelayanan kebidanan, meliputi :
6. Rujukan ke rumah sakit.
1. Pelayanan ke bidanan dapat dilaksanakan di rumah pasien mau pun di sarana kesehatan baik Puskesmas, Puskesmas dengan Tern pat Perawatan, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling serta Bidan Desa.
2. Jenis pelayanan kebidanan yang diberikan, meliputi:
- a) pemeriksaan kebidanan dan persalinan;
- b) pertolongan persalinan/tindakan medis persalinan;
- d) akomodasi penderita/pasien;
- c) pemeriksaan laboratorium bila diperlukan;
- e) perawatan ibu dan bayi baru lahir;
- g) rujukan ke Puskesmas dan rumah sakit bila di perlukan.
29. f1 pemberian obat dan bahan habis pakai; dan
- d. Pelayanan kesehatan lainnya adalah pelayanan kesehatan yang· dilaksanakan di Puskesmas, di luar pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada . huruf a, b, dan c.
- a. Promosi kesehatan;
- (3) Upaya kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) terdiri dari :
- b. Penyehatan lingkungan;
- d. Perbaikan gizi masyarakat;
- c. Peningkatan kesehatan keluarga dan keluarga berencana.
- e. Pencegahan dan pemberantasan penyakit;
- g. Surveilans penyakit dan surveilans gizi; dan
- f. Kesehatan jiwa masyarakat;
- h. Pelayanan kesehatan lainnya.
- a. Puskesmas Dengan Tempat Perawatan (Puskesmas DTP) dan yang melakukan Pelayanan Obstetri Neonatus Emergency Dasar (PONED), waktu pelayanan hari Senin-Minggu: 24 (dua puluh empat) jam;
- (4) Waktu pelayanan kesehatan di Puskesmas diatur dengan ketentuan sebagai berikut:
- b. Puskesmas yang pelayanannya diluar sebagaimana dimaksud pada huruf a, waktu pelayanan dan jam pergantian jaga diatur tersendiri oleh Kepala Dinas sesuai dengan kebutuhan pelayanan dengan tetap
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 5
Tarif pelayanan persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulut di Pukesmas dan jaringannya.
| Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total |
|--------------------------------------------|---------------|------------------|-----------|
| a. Persalinan normal | 120.000,- | 480.000,- | 600.000,- |
| b. Persalinan dengan penyulit (pervaginam) | 150.000,- | 600.000,- | 750.000,- |
'---·
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 6
- (1) Besarnya tarif pemeriksaan laboratorium di Puskesmas, Laboratorium Kesehatan Daerah dan RSUD disusun berdasarkan jenis-jenis pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan sederhana, sedang dan canggih;
- (2) Tarif jasa pelayanan pemeriksaan cito 2 (dua) kali tarif jasa pelayanan pemeriksaan biasa.
- (3) Besarnya tarif pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Kesehatan dan Puskesmas dan jaringan sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I Peraturan Bupati ini;

## Pasal 7

- (1) Besarnya tarif tindakan medik pada rawat jalan, rawat inap dan pelayanan gawat darurat dengan tindakan anesthesia lokal di Puskesmas dan jaringannya diatur sebagai berikut:
- (2) .Jenis-jenis tindakan medik baik tindakan kecil, sedang dan besar sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini;
- (3) Apabila jenis tindakan medik yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal sebagaimana maksud ayat (2) tidak terdapat dalam lampiran III maka akan dilakukan pen yetaraan.

| No | .Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total |
|------|-------------------|---------------|------------------|-----------|
| 1 | Kecil | 11.000,- | 16.500,- | 27.500,- |
| 2 | Sedang | 90.000,- | 60.000,- | 150.000,- |
| 3 | Besar | 100.000,- | 150.000,- | 250.000,- |

## Pasal 8

- (1) Besarnya tarif pengunaan mobil puskesmas keliling dan ambulance sebagai kendaraan rujukan sebesar Rp.50.000,(lima puluh ribu rupiah) untuk jarak sampai dengan 10 km sedangkan diatas 10 km ditambah sebesar Rp.5.000,-(lima ribu rupiah) per kilometer.
- (2) Tarif tersebut sudah termasuk jasa petugas pengantar, sopir dan operasional kendaraan tetapi tidak termasuk jasa penyeberangan;
- (3) Pengaturan jasa penggunaan mobil Puskesmas keliling sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah 40% operasional kendaraan, 20% jasa petugas pengantar, 20% jasa sopir dan20°/o jasa sarana;

## BAB III

## STRUKTUR DAN BESARNY A TARIF PELA YANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Bagian Kesatu Struktur Pasal 9

- ( 1) Struktur tarif pelayanan di RSUD digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan dan kelas perawatan meliputi kelas VIP, I, II, dan III.
- (2) Jenis-jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi:
- a. Rawat jalan dan rawat darurat;
- b. Rawat inap
- c. Perawatan intensif;
- d. Tindakan medik operatif;
- e. Pelayanan laboratorium;
- f. Pemeriksaan penunjang diagnostik;
- g. Mobil ambulance;
- h. Pelayanan jenazah ;
- i. Pelayanan visum dan surat keterangan

## Bagian Kedua

Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan Tingkat Lan jut di Rumah Sakit Umum Daerah Pasal 10

- ( 1) Besarnya tarif retri.busi pelayanan kesehatan rawat jalan di Poliklinik Umum, Poliklinik Gigi, Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit adalah b . b ik t se iazai en u;
- (2) Tarif pelayanan satu hari (One Day Care) yang meliputi perawatan dan akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap untuk dilakukan observasi tim medis sebesar Rp.70.000,-(Tujuh puluh ribu rupiah).

| | | .Jenis Jasa | .Jenis Jasa | Jumlah |
|---------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|
| No | Unit Pelayanan | Jasa Sarana | Jasa Pelavanan | Jumlah |
| L 2 3 4 | Poliklinik: a. Poliklinik Umum b. Poliklinik Gigi c. Polikilinik Spesialis Unit Gawat Darurat (UGD): a. Dokter Umum b. Konsultasi dokter ahli c. Konsultasi dokter gigi Rujukan dari Rumah sakit luar kepoliklinik Rujukan intern antara dokter Spesialis | 3.000,- 3.000,- 3.000,- 3.000,- 5.000,- | 5.000,- 5.000,- 10.000,- 17.000,- 20.000,- 17.000,- 10.000,- 10.000,- | 8.000,- 8.000,- 13.000,- 20.000,- 20.000,- 17.000,- 15.000,- 10.000,- |

i

Pasal 11

- (1) Besarnya tarif pelayanan rawat inap dihitung berdasarkan kelas perawatan perhari yaitu sebagai berikut: ..
2. e as perawa an pe\_r an yar u se agai en u: (2) Tarif perawatan bayi baru lahir dihitung berdasarkan k 1 t h it b . b 'k t

| Kelas | Jenis Sarana | Jenis Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan |
|-----------|----------------|----------------|------------------|------------------|
| Perawatan | Akomodasi | Biaya makan | Dokter Umum | Dokter Spesialis |
| Kelas III | 10.000,- | 25.000,- | 10.000,- | 15.000,- |
| Kelas II | 20.000,- | 30.000,- | 10.000,- | 20.000,- |
| Kelas I | 40.000,- | 40.000,- | 15.000,- | 25.000,- |
| Kelas VIP | 75.000,- | 50.000,- | 20.000,- | 40.000,- |

I

| Kelas Perawatan | Jasa sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan |
|-------------------|---------------|------------------|------------------|
| Kelas Perawatan | Jasa sarana | Dokter Umum | Dokter Spesialis |
| Kelas III | 5.000,- | 10.000,- | 15.000,- |
| Kelas II | 7.000,- | 10.000,- | 20.000,- |
| Kelas I | 15.000,- | 15.000,- | 25.000,- |
| Kelas VIP | 25.000,- | 20.000,- | 40.000,- |

- (3) Tarif perawatan pada Intensif Care Unit (ICU) dan Neonatal Intensif Care Unit (NICU) perhari sebagai berikut:
- (4) Tarif pemakaian obat-obatan dan bahan habis pakai bagi pasien kelas III, II, J dan VIP dihitung berdasarkan harga obat dan bahan habis pakai yang berlaku sesuai tahun berjalan.
- (5) Besarnya jasa konsultasi dokter ahli dirawat inap pada pemeriksaan pertama dan konsultasi antar bagian adalah:
- (6) Biaya catatan medik (status opname) penderita : Rp. 10.000,-
- (7) Tarif pelayanan darah (servicecost) perkantong darah adalah sebesar Rp.250.000,-(Duaratus lima puluh ribu rupiah).
- (8) Besarnya pemakaian oksigen diatur sebagai berikut:

| Kelas Perawatan | Jasa sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan |
|-------------------|---------------|------------------|------------------|
| Kelas Perawatan | Jasa sarana | Dokter Umum | Dokter Spesialis |
| ICU/NICU | 300.000,- | 20.000,- | 40.000,- |

| No | Kelas Perawatan | Jasa Konsultasi |
|------|-------------------|-------------------|
| 1 | Kelas III | 10.000,- |
| 2 | Kelas II | 15.000,- |
| 3 | Kelas I | 20.000,- |
| 4 | Kelas VIP | 25.000,- |

| • Oksigen tabung/liter | Rp. 250,- |
|--------------------------|--------------|
| • Oksigen listrik/hari | Rp. 10.000,- |

## Pasal 12

- ( 1) Besarnya tarif pemeriksaan laboratorium disusun berdasarkan jenis- jenis pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan sederhana, sedang dan canggih;
- (2) Tarif pemeriksaan laboratorium dengan pemeriksaan cito dikenakan sebesar 2 (dua) kali tarif jasa pelayanan pemeriksaan laboratorium biasa.
- (3) Besar tarif pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Bupati ini.

## Pasal 13

- ( 1) Tarif pemeriksaan radio diagnostik disusun berdasarkan tingkatantingkatan pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan sederhana, sedang dan canggih;
- (2) Tarif pemeriksaan radio diagnostik dengan pemeriksaan cito besamya 2 (dua) kali tarif jasa pelayanan pemeriksaan radio diagnostik biasa;
- (3) Besar tarif pemeriksaan radio diagnostik sebagaimana dimaksud ayat (1) tercantum dalam Lampiran II Peraturan Bupati ini;

## Pasal 14

Besar tarif pemeriksaan elektromedik se bagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Bupati ini.

## Pasal 15

- ( 1) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi (operasi) rawat jalan, pelayanan satu hari (onedaycare), pelayanan rawat inap yang dilakukan dengan tindakan anesthesial okal di .RSUD sebagai berikut:
- a. J enis-jenis tindakan medik baik tindakan kecil, sedang dan besar sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Peraturan Bupati ini;
- b. Apabila jenis tindakan medik yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal sebagaimana maksud ayat (2) tidak terdapat dalam Lampiran III maka akan dilakukan penyetaraan.

| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa pelayanan | Total |
|------|------------------|---------------|------------------|-----------|
| 1 2 | Kecil | 11.000,- | 1().500,- | 27.500,- |
| | Sedang | 90.000,- | 60.000,- | 150.000,- |
| 3 | Besar | 100.000,- | 150.000,- | 250.000,- |

·

## Pasal 16

- ( 1) Besarn ya tarif tindakan me dis operatif anesthesia umum atau anesthesia lumbal berdasarkan tingkatan kelompok tindakan kelas perawatan yaitu sebagai berikut: dengan disusun dan atau

## a. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I

| | Jasa Sarana | Jasa pelayanan | Jasa pelayanan | Total |
|-------|---------------|------------------|------------------|-------------|
| Kelas | | Operator | Anastesi | |
| III | 450.000,- | 500.000,- | 200.000,- | 1.150.000,- |
| II | 450.000,- | 600.000,- | 250.000,- | 1.300.000,- |
| I | 450.000,- | 700.000,- | 300.000,- | 1.450.000,- |
| VIP | 450.000,..'. | 800.000,- | 350.000,- | 1.600.000,- |

## b. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II

| | Jasa Sarana | Jasa pelayanan | Jasa pelayanan | Total |
|-------|---------------|------------------|------------------|-------------|
| Kelas | | Operator | Anastesi | |
| III | 600.000,- | 600.000,- | 250.000,- | 1.450.000,- |
| II | 600.000,- | 700.000,- | 300.000,- | 1.600.000,- |
| I | 600.000,- | 800.000,- | 350.000,- | 1.750.000,- |
| VIP | 600.000,:- | 900.000,- | 400.000,- | 1.900.000,- |

## c. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III

| | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Jasa Pelayanan | Total |
|-------|---------------|------------------|------------------|-------------|
| Kelas | | Operator | Anastesi | |
| III | 600.000,- | 700.000,- | 300.000,- | 1.600.000,- |
| II | 600.000,- | 800.000,- | 350.000,- | 1.750.000,- |
| I | 600.000,- | 900.000,- | 400.000,- | 1.900.000,- |
| VIP | 600.000,- | 1.000.000,- | 450.000,- | 2.050.000,- |

- (2) Jenis tindakan medis operatif dengan anastesi umum dan anastesi lumbal sesuai tingkatah kelompok sebagaimana dimaksud ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Bupati ini;
- (3) Tarif tindakan medis kelompok khusus sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan Bupati ini;
- (4) Apabila jenis dan tarif tindakan medis operatif dan anastesi tidak terdapat dalam Lampiran IV dan Lampiran V maka akan disesuaikan dengan Indonesia Diagnostic Related Group (INA-CBGS);
- (5) Jasa pelayanan operator sebesar 70% (tujuh puluh persen) dan anastesi sebesar 30% (tiga puluh persen) dari jasa pelayanan;
- (6) Tarif tindakan multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50% tindakan operasi kedua
- (7) Untuk bayi dan anak dengan resiko tinggi sehingga di 1 k ti dak d ik ak bi b lb lk t iperru an m an 1 en an iaya se aga 1 en u:
- (9) Konsultasi di meja operasi dikenakan tambahan jasa pelayanan sebesar 30% dari jasa pelayanan operator sebagai jasa konsultasi;

| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total |
|------|------------------|---------------|------------------|-----------|
| 1 | Resusitasi | 50.000,- | 100.000,- | 150.000,- |
| 2 | Lumbalpunksi | 50.000,- | 100.000,- | 150.000,- |
| 3 | Sandage lambung | 10.000,- | 50.000,- | 60.000,- |
| 4 | Venasectio | 50.000,- | 70.000,- | 120.000,- |
| 5 | Bougienasi | 50.000,- | 75.000,- | 125.000,- |
| 6 | Nebulizer | 10.000,- | 20.000,- | 30.000,- |
| 7 | Inkubator | 25.000,- | 10.000,- | 35.000,- |

(8) Tindakan medik dan terapi tidak terencana (akut) dikenakan tambahan jasa pelayanan sebesar 25%;

## Pasal 17

Tarif pelayanan persalinan terdiri dari persalinan normal dan persalinan dengan penyulit di Rumah Sakit sebagai berikut:

| No | Jenis Tindakan | Jasa Sarana | Jasa pelayanan | Total |
|------|------------------------------|---------------|------------------|-----------|
| 1 | Persalinan normal Persalinan | 120.000,- | 480.000,- | 600.000,- |
| 2 | dengan penyulit Pervaginam | 150.000,- | 600.000,- | 750.000,- |

--

## Pasal 18

Besarnya tarif rehabilitasi medik berdasarkan jenis-jenis . dak b . b ik t tm an se agar en u:

| No | . Jenis Tindakan/Layanan | Jasa Sarana | Jasa Pelayanan | Total |
|--------|---------------------------------|---------------|------------------|----------|
| - 1 | Terapi Latihan | 8.500,- | 15.000,- | 23.500,- |
| 2 | Sinar Infra Merah (IRR) | 10.000,- | 7.500,- | 17.500,- |
| 3 | Diathenni (SWD/MWD) | 10.000,- | 7.500,- | 17.500,- |
| 4 | Ultrasound Diatenni (USD) | 15.000,- | 15.000,- | 30.000,- |
| 5 | Hidroterapi | 15.000,- | 10.000,- | 25.000,- |
| 6 | Para.fin Bath | 10.000,- | 10.000,- | 20.000,- |
| 7 | Sinar Ultra Violet(UVR) | 10.000,- | 7.500-,- | 17.500,- |
| 8 | Manual Terapi | 10.000,- | 15.000,- | 25.000,- |
| 9 | Faradisasi/Electrical Stimulasi | 10.000,- | 7.500,- | 17.500,- |
| 10 lll | Traksi Cervical | 25.000,- | 15.000,- | 40.000,- |
| | Traksi Lumbal | 25.000,- | 15.000,- | 40.000,- |
| 12 | Terapi Okupasi | 15.000,- | 10.000,- | 25.000,- |

## Pasal 19

Besarnya tarif perawatan jenazah berdasarkan jenis perlakuan/tindakan yang diberikan sebagai berikut:

| No | Jenis Tindakan /Layanan | Jasa Sarana | Jasa pelayanan | Total |
|------|---------------------------|---------------|------------------|-----------|
| 1 | Perawatan Jenazah | 25.000,- | 75.000,- | 100.000,- |
| 2 | Konservasi Jenazah | 100.000,- | 200.000,- | 300.000,- |

## Pasal 20

- (1) Besarnya tarif pengunaan mobil ambulance sebagai kendaraan rujukan sebesar Rp.50.000, (lima puluh ribu rupiah ) untuk jarak sampai dengan 10 km sedangkan diatas 10 km ditambah sebesar Rp.2.500,- (dua ribu lima ratus rupiah) perkilometer.
- (2) Tarif tersebut sudah termasuk jasa sopir dan operasional kendaraan tetapi tidak termasuk jasa pen ye berangan;
- (3) Jarak tempuh sebagaimana dimaksud pada ayat satu adalah jarak tempuh pergi pulang kendaraan ambulace dari tempat asal ke tempat rujukan.
- (4) Pengaturan jasa pengunaan mobil ambulance sebagaimana dimaksud ayat ( 1) adalah 50% operasional kendaraan, 30% jasa sopir dan jasa sarana 20%.

## BAB IV

## TARIF PENGUJIAN KESEHATAN DAN VISUM ET REPERTUM

Bagian Kesatu Tarif Pengujian Kesehatan Pasal 21

## Negeri Pegawai . b ik t Cal on b Kesehatan · Si ·1 ct· t (1) Tarif Pengujian s· "1/P . N 1J21 egawai egen ·1p1 ia ur se agar en u:

| Pelayanan | Pelayanan | Jasa sarana | Jasa pelayanan | Jumlah |
|-------------|-------------------------------------------------------|---------------|------------------|----------|
| a. | Pemeriksaan Kesehatan oleh Dokter Penguji Tersendiri. | 5.000,- | 10.000,- | 15.000,- |
| b. | Pemeriksaan kesehatan Oleh Tim penguji kesehatan | 5.000,- | 25 .000,- | 30.000,- |

- (2) Tarif pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) belum termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya seperti pemeriksaan laboratorium, rontgen dan elektromedik dan bila diperlukan akan diperhitungkan sesuai tarif yang berlaku

...

## Bagian Kedua Tarif Visum Et Repertum Pasal 22

## (1) Tarif pembuatan Visum Et Repertum diatur sebagai berikut:

| No | Jenis Pelayanan | Jasa sarana | Jasa Pelayanan | Jumlah |
|------|--------------------------------------|---------------|------------------|------------|
| 1 | Visum mayat luar | 25.000,- | 75.000,- | 100.000,- |
| 2 | Visum hidup biasa | 10.000,- | 20.000,- | 30 .000 ,- |
| 3 | Visum hidup akibat kekerasan seksual | 15.000,- | 20.000,- | 35.000,- |

## 2) Tarif biaya Pelayanan Administrasi terdiri dari:

| No | Uraian Kegiatan | Total (Rp) |
|------|---------------------------------|--------------|
| 1 | Surat Keterangan Kelahiran | 15.000,- |
| 2 | Surat Keterangan Cuti Bersalin | 15.000,- |
| 3 | Surat Keterangan Kematian | 15.000,- |
| 4 | Surat Keterangan Opname | 15.000,- |
| 5 | Surat Keterangan Sakit | 15.000,- |
| 6 | Surat Keterangan Istirahat | 15.000,- |
| 7 | Surat Keterangan Berbadan Sehat | 15.000,- |
| 8 | Surat Keterangan Rujukan | 15.000,- |
| 9 | Pengesahan | 5.000,- |
| 10 | Keur Mata | 15.000,- |

## BABV

## PEMANFAATAN HASIL RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Pasal 23

- ( 1) Pemanfaatan hasil retribusi pelayanan kesehatan yang diselenggarakan · oteh Rumah Sakit, Puskesmas dan J aringannya, seluruhnya disetor ke kas daerah.
- (2) Penerimaan dan pemanfaa.tan hasil retribusi pelayanan kesehatan digunakan setelah melalui mekanisme perencanaan kegiatan dan anggaran dalam APBD.
- (3) Hasil retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat 1 penggunaanya ditetapkan se bagai beriku t :
- a. Jasa pelayanan digunakan untuk membiayai jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, Puskesmas dan J aringannya;
- b. Jasa sarana masuk kas daerah untuk digunakan pembiayaan pembinaan bidang kesehatan.
- (4) Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 poin a diatur sebagai berikut:
- a. 35% (Tiga puluh lima persen) untuk Dokter /Dokter Spesialis / Dokter gigi;
- c. 15% (Lima belas persen) jasa pelayanan administrasi dan jasa pelayanan manajemen.
- b. 50% (Lima puluh persen) untuk tenaga paramedis;

## BAB VI PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 24

- (1) Pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi dapat diberikan · kepada masyarakat miskin, orang terlantar, masyarakat rentan dan kejadian luar biasa.
- a. Bagi masyarakat miskin membawa kartu sehat atau sejenis, surat keterangan tidak mampu, dari kepala desa/kelurahan dengan mengetahui camat, foto copy KTP /kartu keluarga
- (2) Pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana pada ayat (1) dilaksanakan dengan ketentuan:
- b. Bagi masyarakat rentan/orang terlantar diluar institusi/ yayasan / panti sosial langsung dapat dilayani dengan disertai surat keterangan dari desa dan camat seternpat;
- d. Pengurangan retribusi diberikan kepada anak usia sekolah melalui kegiatan usaha kesehatan sekolah (UKS) dari Taman kanak-kanak (TK) sampai dengan sekolah menengah atas ; dan
- c. Untuk kejadian luar biasa, masyarakat yang terkena KLB dengan penetapan dari pejabat yang berwenang sesuai peraturan yang berlaku;
- e. Bagi kader kesehatan yang tidak mempunyai kartu jaminan kesehatan dengan membawa kartu identitas se bagai kader atau surat keterangan dari kepala desa/Jcelurahan setempat dapat dilayani rawat jalan dan rawat inap di Puskesmas; dan
- f. Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam ataupun kerusuhan, kecelakaan/rudal paksa pada kegiatan-kegiatan resmi Pemerintah Daerah dan Institusi Sekolah.

## BAB VII PENGORGANISASIAN Pasal 25

- (1) Kepala Dinas Kesehatan bertanggung jawab dalam penyelenggaran penggunaah hasil retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas dan Rumah Sakit.
- (2) Penyelenggaran penggunaan hasil retribusi tersebut pada ayat · ( 1) secara operasional dikoordinasikan oleh bidang yang membidangi pelayanan kesehatan.

BAB VIII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 26

- (1) Kepala Dinas Kesehatan melakukan pembinaan dan pengawasan atas pengelolaan retribusi pelayanan kesehatan.

.

:,

- (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana pada ayat (1) meliputi monitoring dan evaluasi pelaksanaan . pemungutan, penyetoran dan penggunaan retribusi pelayanan kesehafa.n untuk menjamin efisiensi dan efektifitas pengelolaannya.
- (3) Kepala Dinas Kesehatan menyampaikan hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan penggunaan retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas dan Rumah Sakit kepada Bupati.

## BAB IX PEMBIAYAAN Pasal 27

Segala biaya yang dikeluarkan akibat pelaksanaan Peraturan Bupati ini dibehankan pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Buton Utara.

## BABX KETENTUAN PENUTUP Pasal 28

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini sepanjang mengenai tekhnis pelaksanaannya diatur lebih lanjut melalui Keputusan Bupati.

## Pasal 29

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap pengundangan penempatannya Utara. orang mengetahuinya, memerintahkan Pera tu ran Bupati mi dengan dalam Berita Daerah Kabupaten Euton

�

�

�

�

Ditetapkan diBuranga pada tanggal f)..3-3 2017

BUPATI BUTON UTARA,


H. ABU HASAN


Diundangkan di Buranga pada tanggalcl.3-3-2017

L..

········-··-···-----=· ..

J

. .

.

..

..

.


SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BUTON UTARA, -� LAODE BAHARUDDIN

BERITA DAERAH KABUPATEN EUTON UTARA TAHUN 2017 NO MOR

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BUTON UTARA

J\J"QMOR

: (}

TANGGAL :

� \_.3----c9-l&gt; /?-

TENT ANG: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UTARA

## ,JENIS DAN TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

| NO | ,JEN"IS PEMERIKSAAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
|-----------------------|--------------------------|-----------------------|-----------------------|-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana |
| 1 | Haemoglobine | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| 2 | Hitung Eritrosit | 6.000 | 4.000 | 10.000 |
| 3 | Hematokrit | 4.000 | 3.000 | 7.000 |
| 4 | Hitung Leukosit | 8.000 | 4.000 | 12.000 |
| 5 | Hitung Jenis Leukosit | 8.000 | 4.000 | 12.000 |
| 6 | Trombosit | 5.000 | 4.000 | 9.000 |
| 7 | Laju Endapan Darah (LED) | 5.000 | 4.000 | 9.000 |
| 8 | Golongan Darah | 5.000 | 4.000 | 9.000 |
| 9 | (DDR) | 5.000 | 4.000 | 9.000 |
| 10 | Bleeding Time (BT) | 4.000 | 3.000 | 7.000 |
| 11 | Cloting 'I'ime (CT) | 4.000 | 3.000 | 7.000 |
| 12 | Retraksi Bekuan | 4.000 | 3.000 | 7.000 |
| 13 | Rumple Read | 4.000 | 4.000 | 8.000 |
| 14 | Urin Rutin | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 15 | Reduksi. | 3.000 | 3.000 | 5.000 |
| 16 | Sedimen Urine | 5.000 | 3.000 | 8.000 |
| 17 | Feces | 7.500 | 5.500 | 13.000 |
| 18 | .. Tes Kehamilan | 10.000 | 5.000 | 15.000 |
| Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : |
| 1 | Glukosa Puasa | 12.000 | 4.000 | 16.000 |
| 2 | Glukosa 2. jam PP | 12.000 | 4.000 | 16.000 |
| 3 | Glukosa Sewaktu | 12.000 | 4.000 | 16.000 |
| 4 | Kolesterol Total | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 5 | Kolesterol HDL | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 6 | Kolesterol LDL | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 7 | Trigliserida | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 8 | Ureum | 10.500 | 4.500 | 15.000 |
| 9 | Creatinin | 10.500 | 4.500 | 15.000 |
| 10 | Asam Urat | 14.000 | 6.000 | 20.000 |
| 11 | SGOT | 13.500 | 4.000 | 17.500 |
| 12 | SPGT | 13.500 | 4.000 | 17.500 |
| 13 | Gamma GT | 22.000 | 5.000 | 27.000 |
| 14 | Fosfatase Alkali (ALP) | 20.000 | 5.000 | 25.000 |
| 15 | Bilirubin Total | 11.000 | 4.000 | 15.000 |
| 16 | Bilirubin Direk | 11.000 | 4.000 | 15.000 |
| 17 | Protein Total | 10.500 | 4.500 | 15.000 |
| 18 | Albumin | 10.500 | 4.500 | 15.000 |
| 19 | HbsAG | 18.000 | 6.000 | 24.000 |
| 20 | Anti HBs | 18.000 | 6.000 | 24.000 |
| 21 | Anti HCV | 31.000 | 9.000 | 40.000 |
| 22 | Widal | 21.000 | 9.000 | 30.000 |
| 23 | ICT Malaria | 81.000 | 9.000 | 90.000 |
| 24 | ICTTB | 81.000 | 9.000 | 90.000 |

---·

..

| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
|------------------------|-----------------------------|------------------------|------------------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 25 | VDRL | 12.000 | 3.000 | 15.000 |
| 26 | HIV | 30.000 | 10.000 | 40.000 |
| 27 | Pewarnaan BTA (3x) | 24.000 | 12.000 | 36.000 |
| Perneriksaan Canggih : | Perneriksaan Canggih : | Perneriksaan Canggih : | Perneriksaan Canggih : | Perneriksaan Canggih : |
| 1 | ADT ( P Pemeriksaan Tulang) | 15.000 | 20.000 | 35.000 |
| 2 | GDS Cepat (Kontrol) | 25.000 | 10.000 | 35.000 |
| 3 | Narkoba IParameter | 35.000 | 15.000 | 50.000 |
| 4 | Narkoba 3.;·Parameter | 75.000 | 15.000 | 90.000 |
| 5 | Auto Anal!zer Hematology | 40.000 | 10.000 | 50.000 |
| 6 | Pap Smear | 150.000 | 100.000 | 250.000 |
| 7 | Biopsi Sumsum Tulang | 90.000 | 60.000 | 150.000 |

BUPATI EUTON UTARA,



H. ABU HASAN

•

## LAMPIRAN II: PERATURAN EUPATI EUTON UTARA

NOMOR

: fl :!)3 -- a -- � it

TANGGAL

TENTANG: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN EUTON UTARA

## LTENIS DAN 'I'ARIF PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DAN ELEKTROMEDIK

| NO | .JENIS PEMERIKSAAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | JUMLAH |
|------------------------------------|---------------------------------------|------------------------------------|------------------------------------|------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK | TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK | TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK | TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK | TARIF PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK |
| Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana | Pemeriksaan Sederhana |
| 1 | Photo Ekstremitas atas 2 posisi | 106.250 | 18.750 | 125.000 |
| 2 | Photo Ekstremitas Bawah 2 Posisi | 106.250 | 18.750 | 125.000 |
| 3 | Photo Gigi Biasa | 45.000 | 15.000 | 60.000 |
| Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : | Pemeriksaan Sedang : |
| 1 | Photo Abdomen 1 Posisi | 50.000 | 18.750 | 68.750 |
| 2 | Photo Kepala (Sinus, MAstoit} | 106.250 | 18.750 | 125.000 |
| 3 | Photo Pelvis 1 Posisi | 50.000 | 18.750 | 68.750 |
| 4 | Photo Thorax | 50.000 | 18.750 | 68.750 |
| 5 | Photo Kolumna Verteblaris | 106.250 | 18.750 | 125.000 |
| 6 | Photo .Jaringan Lunak | 106.250 | 18.750 | 125.000 |
| 7 | Photo Abdomen 3 Posisi | 150.000 | 18.750 | 168.750 |
| Pemerisaan Canggih : | Pemerisaan Canggih : | Pemerisaan Canggih : | Pemerisaan Canggih : | Pemerisaan Canggih : |
| 1 | Photo Analisa Jantung | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 2 | Photo Apendikograng | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 3 | photo Cholecystografi | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 4 | Photo Fistulagrafi | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 5 | Photo HSG | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 6 | Photo Oesophagusrafi | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 7 | Photo Pyelografi Intrafena (BNO +IVP) | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 8 | Photo RPG | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 9 | Photo Sistografi | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 10 | Photo Uretografi | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 11 | Photo Usus Kecil/ Besar | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 12 | Photo x-Ray C Arm | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| 13 | Photo Panoramic | 329.000 | 58.000 | 387.000 |
| TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK | TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK | TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK | TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK | TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK |
| 1 | Dopler | 15.000 | 10.000 | 25.000 |
| 2 | ElectrocarcJ.iografi (ECG) | 30.000 | 20.000 | 50.000 |
| 3 | Ultrasonografi (USG) | 40.000 | 25.000 | 65.000 |


BUPATI EUTON UTARA,


H. ABU HASAN

## LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI BUTON UTARA

NOMOR :

�

TANGGAL

:&amp;3 --3 ...--c}.\_()/r

TENTANG: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UTARA

## JENIS TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI DENGAN ANASTHESI LOKAL

| NO | JENIS PENYAKIT/BAGIAN | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN |
|---------------------|-------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 7 | 2 | |
| 3 A. TINDAKAN KECIL | 3 A. TINDAKAN KECIL | 3 A. TINDAKAN KECIL |
| I | Anak | Mantoux Test |
| II | Bed ah : | 1. Biobsi (Pengambilan Jaringan) 2. FINe Needle Aspiration (FNA) 3. Dilatasi Phimosis 4. Eksisi Clavus 5. Eksisi Keloid < 5 cm 6. Ektirpasi Kista Ateroma/ Lipoma/Ganglion <2cm 7. Ekstrasi Kuku 8. Graniloma Pyogenikum 9. Pasang/angkat Jahit 10. Pasang Gips 11. Punksi Ascites 12. Ganti Balut · 13. Perawatan Luka Tanpa Jahitan 14. Insisis Silang 15. Pemasangan Infus 16. perawatan Luka Bakar Ringan 17. Hecting 1-5 (diluar Wajah) |
| III | Gigi dan Mulut | 18. Aff Hecting 1. Angkat K-Wire 2. Cabut Gigi Tanpa Komplikasi per Gigi 3. Tambal Gigi Sementara per gigi 4. Perawatan Saluran Akar Gigi+ pulp per Gigi |
| IV | Kulit | 1. Allergi Test/Patch Test 2. Condiloma Accuminata 3. Injeksi Kenacort/ Ganglion 4. Insisi Furunkel/ Abses 5. Nekretomi 6. Roser Plasty 7. veruka vulgaris |
| v | Mata | 1. Epilasi Bulu Mata 2. Corpus Alineum 3. Sandage Canalculi Lacrimalis 4. Spooling Bola Mata 5. Funduscopy/Retinoscopy/Tonometri |
| VI | Obgyn | 1. Pasang/ Angkat Implant/ IUD 2. Pasang Pisarium 3. Pasang/AngkatTampon |
| VII | THT | 1. Belog Tampon 2. Corpus Alienum 3. Cuci Sinus(Perawatan) 4. Punksi Hematoma Telinga 5. Irigasi Telinga |

--

"·

| NO | JENIS · PENYAKIT/BAGIAN | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN |
|-------------------|---------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 -· | 3 |
| VIII | Urology | 9. Lanuloplasti 1. Businasi 2. Pasang Kateter |
| IX | | 3. Water Drinking Test |
| B. TINDAKAN | Psikiater | 1. Electro Convulsive Therapy (ECT) 2. Psikomerti Sederhana |
| SEDANG | SEDANG | SEDANG |
| I | Bedah | 1. Angkat K-Wire dengan Hekting 2. Bedah Beku 3. Sirkumsisi Tanpa Penyulit 4. Eksisi Keloid > 5 cm 5. Ekstirpasi Kista Aterium/Lipoma/Ganglion Tanpa Penyulit 6. Insisi Abses Glutea 7. Hecting 6-10/Luka Multiple · 8. Amputasi Jari per Jari 9. Perawatan Luka Bakar Sedang Tanpa Penyulit 10. Vena Section 11. Injeksi varices/ Haemorrhoid( Tidak Termasuk Obat) |
| II | Gigi dan Mulut ' | l .Apek Reseksi 2. Fraktur Dental 3. Insisis Intra Oral 4. Pencabutan Gigi dengan komplikasi 5. pembersihan karang gigi/rahang 6. penambalan tetap per gigi 7. Epulis |
| III | Kulit | 1. Dermabrasi 2. Neuro Fibroma 3. Nevus 4. Skin Tang 5. Tandur Kulit 6. TREpanasi |
| IV | Mata | 1. Chalazion 2. Hordeulum/granuloma 3. Jahit Luka Palpebra |
| v | Neurology | Punksi Lumbal |
| VI | Onkology | Pemberian sitostatika |
| VII | Paru | Aspirasi pNeumotora1<:s |
| VIII | Rehabilitasi Medik | 1. Akupuntur (4x Tindakan) 2. Fisioterapy dengan alat (4x Tindakan) 3. Terapi Okupasi (4x Tindakan) 4. Terapi Wicara '(4x Tindakan) |
| IX | THT | Insisi Abses Tlinga Hidung Tenggorokan (THT) |
| x | Urologi | Punksi Kandung Kemih |
| C. TINDAKAN BERAT | C. TINDAKAN BERAT | C. TINDAKAN BERAT |
| I | Bedah | 1. Reposisi dengan Anastesi Lokal 2. Vasektomi 3. Hecting Daerah Wajah 4. Punksi Sumsum Tulang |

I

�

-

| NO | JENIS PENYAKIT/BAGI}\N | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN |
|------|--------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
| II | Gigi dan Mulut ' | 1. Mucocele 2. Frakur Rahang Sederhana 3. Odonthectomi 4. Prothesa sebagian/rahang 5. Penutupan Oroanthral Fistula 6. Jacket Crown--Jembatan/Gigi (Bahan Acrilic) 7. Jacket Crown- Jembatan/Gigi (Bahan Porselain) 8. Ginifectomy |
| III | Obgyn | 1. Kuretase 2. Tubektomi |
| IV | Mata | Ekstirpasi Pterigium |
| v | Pant | 1. Punksi/ Irigasi Pleura 2. Pemasangan Water Seal Drainage ( WSD) |
| VI | THT | Intubasi/ Ekstubasi Trachea |
| VII | Psikiatri | Psikoterapi Kompleks |

BUPATI BUTON UTARA,

j

-=]

\



H. ABU HASAN

LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI BUTON UTARA NOMOR :0 • TANGGAL :88--3-o6fr

TENTANG: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH, PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN BUTON UTARA

## JENIS DAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF DENGAN ANESTHESI UMUM ATAU ANASTHESI LUMBAL

| NO | JENIS PENYAKIT/BAGIAN | KELOMPOK PENYAKIT / TINDAKAN | |
|-----------------|-------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | |
| - A. KELOMPOK I | - A. KELOMPOK I | - A. KELOMPOK I | - A. KELOMPOK I |
| I | Anak | 1. Hernia Tanpa Komplikasi 2. Hydrokel | |
| II | Digesti | 1. Apendektomi Akut 2. Fistulektomi 3. Hemoroidektomi 4.Herniatomi | |
| III | Gigi dan Mulut | 5. Kolostomi 1. Enucleatie Kista 2. Excochliasi 3. Extripasi Tumor 4. Marsupialisasi Ranula 5. Odontctomy lebih dari 2 elemen 6. Reshaping untuk Torus/ Tumor Tulang 7. Suquestractomy 8. Pemasangan K-Wire | |
| IV | Obgyn/Kebidanan | 1. Eksisi/Konisasi 2. Laparatomy Percobaan 3. Sirklase | |
| v | Mata | foto Koaaulasi | |
| VI | Onkologi | 1. Biobsi Dalam Narkose Umum 2. Vibro Adenom Mamae | |
| VII | Orthopedi | 1. angkat pen/screw 2. Dibredement Fraktur Terbuka 3. Fiksasi Eksterna Sederhana 4. Fiksasi Interna Sederhana 5. Ganglion Poplitea | |
| VIII | Bedah Plastik ' | 1. Fraktur ederhana Os Nassal 2. Kelaianan Jari/ Ekstremitas(Polidaktili, sindatili, construction hanf) sederhana 3. Labioplasti Unilateral 4. Repair Fistel Uretral Paskauretroplastik 5. Repair Luka Robe