PERATURAN BUPATI BANTUL Nomor 35 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Pasar sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pasar, perlu (berlaku 14 Juni 2013)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
:
:
BUPATI BANTUL
PERATURAN BUPATI BANTUL
NOMOR 35 TAHUN 2013
T E N T A N G
PENYELENGGARAAN IZIN USAHA TOKO MODERN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANTUL,
bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 18 ayat (6) dan Pasal 19 ayat (4) Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pasar sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pasar, perlu menetapkan Peraturan Bupati Bantul tentang Penyelenggaraan Izin Usaha Toko Modern;
1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Tahun 1950 Nomor 12,13,14,dan 15 (Berita Negara Republik Indonesia Tanggal 14 Agustus 1950);
4. Peraturan Presiden Nomor 112 Tahun 2007 tentang Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern;
5. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 36/MDAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 39/MDAG/PER/12/2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 36/MDAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan;
6. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 53/MDAG/PER/12/2008 tentang Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 2 Tahun 1990 tentang Penetapan Batas Wilayah Kota (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Seri C Tahun 1990 Nomor 2);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pasar (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Seri C Tahun 2010 Nomor 16) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pasar (Lembaran Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2012 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 7);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 4 Tahun 2011 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Seri C Tahun 2011 Nomor 04);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN BUPATI BANTUL TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN USAHA TOKO MODERN.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Bupati adalah Bupati Bantul.
2. Dinas Perijinan adalah Dinas Perijinan Kabupaten Bantul.
3. Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi adalah Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi Kabupaten Bantul.
4. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas (PT), Perseroan Comanditer (CV), Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, koperasi, dana pension, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan laiinya termsuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
5. Pasar Tradisional adalah pasar yang dibangun dan dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, Pemerintah Desa, Swasta, Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah termasuk kerjasama dengan swasta dengan tempat usaha berupa toko, kios, los dan tenda yang dimiliki/dikelola oleh pedagang kecil, menengah, swadaya masyarakat atau koperasi dengan usaha skala kecil, modal kecil dan dengan proses jual beli barang dagangan melalui tawar menawar.
6. Kawasan Pasar adalah lahan di luar pasar pada radius 200 (dua ratus) meter yang menerima/mendapatkan dampak kegiatan ekonomi dan keramaian dari keberadaan pasar.
7. Toko Modern adalah toko dengan sistem pelayanan mandiri, menjual berbagai jenis barang secara eceran yang berbentuk Minimarket , Supermarket , Department Store , Hypermarket ataupun grosir yang berbentuk Perkulakan.
8. Toko Modern dengan sistem waralaba adalah toko modern dengan hak khusus yang dimiliki oleh orang perseorangan atau badan usaha terhadap system bisnis dengan ciri khas usaha dalam rangka memasarkan barang dan/atau jasa yang telah terbukti berhasil dan dapat dimanfaatkan dan/atau digunakan oleh pihak lain BAB II PENYELENGGARAAN IUTM Bagian Kesatu Ruang Lingkup IUTM
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 2
Setiap orang atau badan yang melakukan kegiatan usaha Toko Modern wajib memiliki Izin Usaha Toko Modern (IUTM).
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 3
- (1) Izin Usaha Toko Modern (IUTM) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 terdiri dari :
- a. IUTM Minimarket ;
- b. IUTM Supermarket ;
- c. IUTM Department Store ;
- d. IUTM Hypermarket ; dan
- e. IUTM Grosir /Perkulakan.
- (2) Toko modern yang telah memperoleh IUTM tidak diwajibkan memperoleh SIUP.
- (3) Setiap IUTM hanya berlaku untuk 1 (satu) unit Toko Modern dalam 1 (satu) lokasi usaha.
Bagian Kedua Lokasi Pendirian Toko Modern Paragraf 1 Minimarket
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 4
- (1) Jarak Pendirian minimarket :
- a. minimarket dengan ukuran luas lantai penjualan di atas 75 (tujuh puluh lima) m2 dan semua minimarket berjejaring paling dekat dalam radius 3.000 (tiga ribu) m dari pasar tradisional;
- b. jarak pendirian minimarket dengan ukuran luas lanjai penjualan sampai dengan 75 (tujuh puluh lima) m2 dan bukan minimarket berjejaring, paling dekat dalam radius 500 (lima ratus) m dari pasar tradisional;
- c. jarak pendirian minimarket pada wilayah perbatasan dengan kabupaten/kota lain, paling dekat dalam radius 1.000 (seribu) m dari pasar tradisional Kabupaten/Kota daerah lain; dan
- d. penentuan jarak pendirian minimarket diukur
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 5
- (1) Pendirian supermarket, department store, hypermarket, dan grosir /perkulakan harus memenuhi persyaratan ketentuan peraturan perundang-undangan dan harus melakukan analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat, keberadaan pasar tradisional dan UMKM yang berada di wilayah bersangkutan.
- (2) Analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
- a. struktur Penduduk menurut mata pencaharian dan pendidikan;
- b. tingkat pendapatan ekonomi rumah tangga;
- c. kepadatan penduduk;
- d. pertumbuhan penduduk;
- e. kemitraan dengan UMKM lokal;
- f. penyerapan tenaga kerja lokal;
- g. ketahanan dan pertumbuhan pasar tradisional sebagai sarana bagi UMKM lokal;
- h. keberadaan fasilitas sosial dan fasilitas umum yang sudah ada;
- i. dampak positif dan negatif yang diakibatkan oleh jarak antara supermarket, departement store, hypermarket dan grosir /perkulakan dengan pasar tradisional yang telah ada sebelumnya; dan
- j. tanggung jawab sosial perusahaan ( Corporate Sosial Responsibility).
- (3) Analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa kajian yang dilakukan oleh Badan/Lembaga Independen yang berkompeten, merupakan dokumen pelengkap yang tidak terpisahkan dengan persyaratan dalam mengajukan surat permohonan IUTM.
- (4) Jarak pendirian supermarket, departement store, hypermarket dan grosir/ perkulakan sebagai berikut:
- a. jarak pendirian supermarket dan departemen store paling dekat dalam radius 3.000 (tiga ribu) m dari pasar tradisional;
- b. jarak pendirian hypermarket dan grosir /perkulakan paling dekat dalam radius 5.000 (lima ribu) m dari pasar tradisional;
- c. jarak pendirian supermarket, departement store, hypermarket dan grosir /perkulakan pada wilayah perbatasan dengan Kabupaten/Kota lain, paling dekat dalam radius 1000 (seribu) m dari pasar tradisional Kabupaten/Kota daerah lain; dan
- d. penentuan jarak pendirian supermarket, departement store, hypermarket dan grosir /perkulakan diukur
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 6
- (1) Persyaratan permohonan IUTM bagi minimarket meliputi :
- a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk penanggung jawab yang masih berlaku;
- b. fotokopi akta pendirian perusahaan beserta perubahannya (bila ada) dan pengesahannya bagi badan usaha yang berbadan hukum;
- c. rencana kemitraan dengan usaha mikro, kecil, dan menengah;
- d. surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku;
- e. fotokopi Izin Gangguan yang sesuai dengan klasifikasi toko modern;
- f. surat pernyataan Minimarket tidak berjejaring/waralaba atau Minimarket berjejaring/waralaba; dan
- g. surat kuasa apabila permohonan diwakilkan.
- (2) Persyaratan permohonan IUTM bagi supermarket, department store, hypermarket, dan grosir/perkulakan meliputi :
- a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk penanggung jawab yang masih berlaku;
- b. fotokopi akta pendirian perusahaan beserta perubahannya (bila ada) dan pengesahannya bagi badan usaha yang berbadan hukum;
- c. surat pernyataan kemitraan dengan usaha mikro, kecil, dan menengah;
- d. surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku, mengenai jam buka dan penggunaan tenaga kerja lokal;
- e. fotokopi izin gangguan yang sesuai dengan klasifikasi toko modern;
- f. surat pernyataan Supermarket tidak berjejaring/waralaba atau Supermarket berjejaring/waralaba;
- g. surat kuasa apabila permohonan diwakilkan;
- h. proposal rencana kegiatan yang memuat profil perusahaan, jarak dari pasar traditional dan rencana kegiatan dan rencana kemitraan; dan
- i. hasil analisa kondisi sosial ekononi masyarakat dan keberadaan pasar tradisional dan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah.
- j. foto copy Sertifikasi Badan Usaha (SBU) jasa konsultansi Badan/Lembaga Independen penyusun analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat.
Bagian Keempat
Prosedur Penyelenggaraan IUTM
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 7
- (1) IUTM diterbitkan oleh Kepala Dinas Perijinan.
- (2) Kepala Dinas Perijinan membentuk Tim Pengkajian Penerbitan IUTM yang anggotanya paling sedikit terdiri atas unsur:
- a. ketua Dinas Perijinan; dan
- b. anggota : Dinas Perijinan, Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi, Kantor Pengelolaan Pasar, Dinas Pekerjaan Umum, Satuan Polisi Pamong Praja, dan unsur lain yang dipandang perlu.
Bagian Kelima
Prosedur Penerbitan IUTM
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 8
- (1) Prosedur Penerbitan IUTM sebagai berikut :
- a. pemohon mengajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas Perijinan dengan menggunakan formulir yang telah disediakan;
- b. Dinas Perijinan memberikan tanda bukti penerimaan berkas permohonan yang berisi tanggal penerimaan berkas dan waktu penyelesaian proses izin apabila berkas permohonan sudah lengkap dan benar;
- c. Tim Pengkajian Penerbitan IUTM melakukan pengkajian/pemeriksaan permohonan IUTM;
- d. hasil pengkajian/pemeriksaan dituangkan dalam berita acara pemeriksaan;
- e. berita acara pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada huruf d sebagai dasar pertimbangan bagi Kepala Dinas Perijinan untuk melakukan penetapan IUTM;
- f. penetapan IUTM dapat berupa penolakan izin atau penerbitan izin;
- g. penolakan izin dilaksanakan dengan pengembalian berkas permohonan kepada pemohon dilengkapi dengan alasan penolakan permohonan izin;
- h. penerbitan izin dilaksanakan oleh Kepala Dinas Perijinan dengan format yang telah disediakan;
- i. surat pernyataan sanggup melaksanakan kemitraan dengan usaha mikro dan usaha kecil; dan
- j. surat pernyataan sanggup menggunakan tenaga kerja lokal.
- (2) Keputusan penerbitan atau penolakan IUTM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh Kepala Dinas Perijinan paling lama 12 (dua belas) hari kerja sejak berkas permohonan dinyatakan lengkap dan benar.
BAB III - MASA BERLAKU
Pasal 9
- (1) IUTM berlaku selama toko modern masih menjalankan usahanya dengan ketentuan Pemilik IUTM wajib melakukan daftar ulang setiap 5 (lima) Tahun.
- (2) IUTM dinyatakan tidak berlaku apabila tidak melakukan daftar ulang.
BAB IV DAFTAR ULANG, PERUBAHAN DAN PENGGANTIAN IZIN Bagian Kesatu Daftar Ulang Izin
BAB III - MASA BERLAKU
Pasal 10
- (1) Pemilik IUTM wajib mengajukan permohonan daftar ulang IUTM setiap 5 (lima) Tahun.
- (2) Persyaratan permohonan daftar ulang IUTM meliputi :
- a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk penanggungjawab yang masih berlaku;
- b. fotokopi akta pendirian perusahaan beserta perubahannya (bila ada) dan pengesahannya bagi badan usaha yang berbadan hukum;
- c. surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku;
- d. IUTM asli; dan
- e. surat kuasa apabila permohonan diwakilkan.
- (3) Prosedur permohonan daftar ulang IUTM :
- a. pemohon mengajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas Perijinan dengan dengan menggunakan formulir yang telah disediakan;
- b. Dinas Perijinan memberikan tanda bukti penerimaan berkas permohonan yang berisi tanggal penerimaan berkas dan waktu penyelesaian proses izin apabila berkas permohonan sudah lengkap dan benar;
- c. Tim Pengkajian Penerbitan IUTM melakukan pengkajian/pemeriksaan permohonan daftar ulang;
- d. hasil pengkajian/pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan;
- e. berita acara pemeriksaan tersebut sebagai dasar pertimbangan bagi Kepala Dinas Perijinan untuk melakukan penetapan IUTM;
- f. penetapan IUTM berupa penolakan atau pemberian tanda daftar ulang;
- g. penolakan daftar ulang dilaksanakan dengan pengembalian berkas permohonan kepada pemohon dilengkapi dengan alasan penolakan permohonan daftar ulang; dan
- h. pemberian tanda daftar ulang.
- (4) Keputusan atas permohonan daftar ulang IUTM diberikan oleh Kepala Dinas Perijinan paling lama 12 (dua belas) hari kerja sejak berkas permohonan dinyatakan lengkap dan benar.
Bagian Kedua
Perubahan Izin
BAB III - MASA BERLAKU
Pasal 11
- (1) Pemilik IUTM wajib mengajukan perubahan IUTM apabila mengalami perubahan:
- a. perubahan kepemilikan; dan
- b. perubahan nama usaha;
- (2) Persyaratan permohonan perubahan IUTM meliputi :
- a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk penanggungjawab yang masih berlaku;
- b. data pendukung perubahan;
- c. foto copy Izin Gangguan yang sesuai dengan perubahannya;
- d. surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku;
- e. IUTM asli; dan
- f. surat kuasa apabila permohonan diwakilkan.
- (3) Prosedur permohonan perubahan IUTM :
- a. pemohon mengajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas Perijinan dengan dengan menggunakan formulir yang telah disediakan;
- b. Dinas Perijinan memberikan tanda bukti penerimaan berkas permohonan yang berisi tanggal penerimaan berkas dan waktu penyelesaian proses izin;
- c. Tim Pengkajian Penerbitan IUTM melakukan pengkajian/pemeriksaan permohonan perubahan IUTM;
- d. hasil pengkajian/pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan;
- e. berita acara pemeriksaan tersebut sebagai dasar pertimbangan bagi Dinas Perijinan untuk melakukan penetapan IUTM;
- f. penetapan IUTM dapat berupa penolakan izin atau penerbitan izin
BAB III - MASA BERLAKU
Pasal 12
- (1) Setiap toko modern harus melaksanakan kemitraan dengan usaha mikro dan kecil.
- (2) Kemitraan sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat dilaksanakan dalam bentuk :
- a. kerjasama pemasaran;
- b. penyediaan tempat usaha;
- c. penerimaan produk; atau
- d. penyertaan modal.
Bagian Keempat Penggunaan Tenaga Kerja Lokal
BAB III - MASA BERLAKU
Pasal 13
- (1) Setiap toko modern harus menggunakan tenaga kerja lokal.
- (2) Penggunaan tenaga kerja lokal paling sedikit 40% (empat puluh persen) dari keseluruhan jumlah tenaga kerja yang digunakan.
BAB V HAK, KEWAJIBAN, DAN SANKSI Bagian Kesatu Hak dan Kewajiban
BAB III - MASA BERLAKU
Pasal 14
- (1) Setiap pemilik IUTM berhak :
- a. melakukan kegiatan usaha sesuai IUTM yang dimiliki; dan
3. b.
4. mendapatkan pembinaan dari Pemerintah Daerah.
- (2) Setiap pemilik IUTM wajib:
- a. melaksanakan kegiatan usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan;
- b. melaksanakan kemitraan dengan usaha mikro dan usaha kecil; dan
- c. menyampaikan laporan penyelenggaraan usahanya setiap 1 (satu) Tahun kepada Bupati melalui Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi dengan tembusan Dinas Perijinan.
Bagian Kedua Sanksi
BAB III - MASA BERLAKU
Pasal 15
- (1) Setiap pemilik IUTM diberikan peringatan secara tertulis oleh Kepala Dinas Perijinan apabila:
- a. melakukan kegiatan usaha tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam IUTM;
- b. melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1);
- c. tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2); dan
- d. melanggar ketentuan jam buka.
- (2) Peringatan tertulis diberikan paling banyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan tenggang waktu masing-masing 7 (tujuh) hari.
- (3) Kepala Dinas Perijinan melakukan pencabutan IUTM apabila Pemilik usaha tidak mengindahkan peringatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tanpa alasan yang tidak dapat dipertanggung jawabkan.
- (4) Pencabutan IUTM dilaksanakan dengan Keputusan Kepala Dinas Perijinan.
BAB III - MASA BERLAKU
Pasal 16
- (1) IUTM dicabut apabila :
- a. atas permintaan sendiri;
- b. IUTM dikeluarkan ## BAB VI
PEMBERDAYAAN, PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
BAB III - MASA BERLAKU
Pasal 17
- (1) Pemberdayaan dan Pembinaan toko modern ditugaskan kepada Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi.
- (2) Pengawasan dan Pengendalian pelaksanaan IUTM dilaksanakan oleh Dinas Perijinan.
- (3) Dalam melaksanakan tugas Satuan Kerja Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dapat bekerja sama dengan SKPD terkait.
BAB VII - KETENTUAN PENUTUP
Pasal 18
- (1) Bentuk formulir yang diperlukan dalam penyelenggaraan IUTM sebagaimana tersebut dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (2) Wilayah Ibu Kota Kabupaten, Ibu Kota Kecamatan serta rincian jalan Arteri dan jalan Kolektor di Kabupaten Bantul sebagaimana tersebut dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 19

Toko Modern yang telah memenuhi ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pasar sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 17 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pasar dan telah memiliki izin sesuai peraturan perundang-undangan dari Pemerintah Daerah sebelum berlakunya Peraturan Bupati ini, dapat diberikan IUTM.

Pasal 20

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bantul

Ditetapkan di Bantul pada tanggal 14 JUNI 2013

BUPATI BANTUL, ttd

SRI SURYA WIDATI

Diundangkan diBantul pada tanggal 14 JUNI 2013

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL

ttd RIYANTONO

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2013 NOMOR 35

## A. CONTOH FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA TOKO MODERN

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 35 TAHUN 2012

## TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN USAHA TOKO MODERN

Bantul,,...

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan IUTM (Baru/Daftar

Ulang/Perubahan/Penggantian*)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Perijinan

Kab. Bantul

Di

Bantul

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya mengajukan permohonan IUTM dengan data sbb: IDENTITAS

1. Pemohon

- a. Nama

: ________________

- b. Jabatan

: ________________

- c. Alamat

: ________________

.....Telp......

Desa/Kel...Kec......

Kota/Kab... Prop.....

- d. Nomor KTP/Paspor : ________________

- e. Kewarganegaraan

: ________________

2. Perusahaan

a.

Nama

: ________________

- b.

Alamat Perusahaan : ________________

.....Telp......

Desa/Kel...Kec......

Kota/Kab... Prop.....

- c. Bentuk Badan Usaha :Perseorangan/CV/Firma/PT/Koperasi/Badan Usaha Lain *)

- d. Nomor Akte Pendirian: ________________

- e. Status Permodalan

:- PMDN

- PMA

- Non PMDN/Non PMA

- f. NPWP

: ________________

- g. Kegiatan Usaha Pokok: ________________

## KETERANGAN BANGUNAN USAHA

- 1.

- Nama Usaha

: ________________

2. Alamat Usaha

: ________________

Desa...Kec....,Kab. Bantul, DIY

3. Luas Tanah

: ________________m2

4. Kepemilikan Tanah

: milik sendiri/sewa*)....

Kontak Person

Nama : ________________

No. Telp/HP : ________________

No. Pendaf : ________________

Tanggal : ________________

(diisi oleh Petugas)

5. Nomor Izin Gangguan

: ________________

6. Luas Lantai

: ________________m²

7. Luas Gudang

: ________________ m²

8. Klasifikasi Toko Modern : minimarket/supermarket/hypermarket/department store/perkulakan*)

9. Fasilitas dalam Bangunan

- a. Pendingin Ruang (AC)

: Ya/Tidak *)...buah

- b. Eskalator

: Ya/Tidak *)...buah

- c. Lift

: Ya/Tidak *)...buah

## MODAL DAN SAHAM

1. Modal dan kekayaan bersih

- (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha)

: Rp...

2. Saham (khusus untuk PMA)

- a. Total nilai saham

: Rp....

- b. Komposisi kepemilikan saham

:

- Nasional

: Rp....atau....%

- Asing

: Rp....atau....%

Demikian Surat Permohonan Izin ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut.

Bantul,....

Pemilik/Penanggungjawab*)

(.....)

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

## B. CONTOH FORMULIR TAMBAHAN SP-IUTM

## FORMULIR TAMBAHAN SP-IUTM

- 1.
- Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan

:

3. No.Telp. Perusahaan/Pemilik

:

4. Nama Pemilik/Penanggung Jawab:
- Status

: WNI/WNA

- Pendidikan
5. Nama Suami/Isteri
6. Tahun berdirinya perusahaan
7. Luas bangunan
8. Luas tanah

: SD/SLTP/SLTA/D3/S1/S2*

:

:

:

:

9. Nama pemilik modal

:

- Alamat pemilik modal :
10. Sarana yang dimiliki

-..... : ________________ buah, nilai Rp...

-..... : ________________ buah, nilai Rp...

-..... : ________________ buah, nilai Rp...

-..... : ________________ buah, nilai Rp...

-..... : ________________ buah, nilai Rp...

-..... : ________________ buah, nilai Rp...

JUMLAH

Rp...

11. Relasi dagang dan alamat

: ________________

: ________________

12. Jumlah tenaga kerja

: Pribumi/WNI/WNA =..../..../...

13. Pendidikan tenaga kerja
14. Modal
- Kas

: SD/SLTP/SLTA/D3/S1= ...../...../..../...../...

: Rp .....

- Bank
- Penerimaan barang dagangan
- Piutang

-...

Jumlah

15. Hubungan dengan Bank
16. Status tempat usaha





: Rp .....

: ________________

: Milik sendiri/sewa/kerelaan/cara lain

17. Penyerapan tenaga kerja :

| No | Jabatan | Jumlah |
|-------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 2 3 4 5 6 | Manajer tingkat pimpinan Tenaga administrasi Tenaga penjualan Tenaga pengemudi Tenaga lain-lain ... | ....Orang ....Orang ....Orang ....Orang ....Orang ....Orang |
| | JUMLAH | ....Orang |

* coret yang tidak perlu

:


## PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DINAS PERIJINAN

Website http:Ilperijinan bantulkab go.id e-Mail perizinanbantul@yahoo co.id

## IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)

Nomor :

## Berdasarkan :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 09 Tahun 2009;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pasar sebagaimana diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 17 Tahun 2012; dan
3. Peraturan Bupati Bantul Nomor ... Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Usaha Toko Modern;

## Mengizinkan :

:

:

:

:

:

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan :

Nama Penanggungjawab :

Alamat Penanggungjawab :

NPWP

Luas Lantai Penjualan :

Status Permodalan

Jumlah Modal

Klasifikasi Toko Modern :

Jenis Toko Modern

## Dengan ketentuan :

1. Melaksanakan kegiatan usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
2. Melaksanakan kemitraan dengan usaha mikro dan usaha kecil;
3. Menyampaikan laporan penyelenggaraan usahanya setiap 1 (satu) tahun kepada Bupati melalui Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi dengan tembusan Kepala Dinas Perijinan;
4. Melaksanakan ketentuan sesuai hasil kajian dokumen analisa sosial ekonomi masyarakat;
5. Menyediakan areal parkir sesuai peraturan perundang-undangan berlaku;
6. 6 Menjaga kebersihan, keamanan dan ketertiban di lingkungan usaha;
7. 7 Izin berlaku selama masih menjalankan kegiatan usaha dan tidak mengalami perubahan, serta wajib daftar ulang setiap 5 tahun; dan
8. 8 Proses penerbitan izin ini tidak dikenai retribusi.

NIP

Pada Tanggal :

Dikeluarkan di :

Kepala Dinas Perijinan Kab. Bantul

...

BUPATI BANTUL,

SRI SURYA WIDATI

## LAMPIRAN II KEPUTUSAN BUPATI BANTUL NOMOR 35 TAHUN 2013

## TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN USAHA TOKO MODERN

## A. Wilayah Ibukota Kabupaten Bantul meliputi:

1. Desa Bantul:
- a. Dukuh Kurahan Krajan;
- b. Dukuh Bantul Warung;
- c. Dukuh Gandekan;
- d. Dukuh Nyangkringan;
- e. Dukuh Babadan;
- f. Dukuh Kersen;
- g. Dukuh Badegan;
- h. Dukuh Bejen;
- i. Dukuh Geblag;
- k. Dukuh Karang Gayam;
- l. Dukuh Grojogan; dan
- m. Dukuh Serayu.
2. Desa Ringinharjo:
- a. Dukuh Gemahan;
- b. Dukuh Deresan;
- c. Dukuh Gumuk;
- d. Dukuh Soropaten;
- e. Dukuh Mandingan; dan
- f. Dukuh Antul karang.

## 3. Desa Palbapang:

- a. Dukuh Kadirojo;
- b. Dukuh Karasan;
- c. Dukuh Sumuran;
- d. Dukuh Taskombang;
- e. Dukuh Dagaran;
- f. Dukuh Ngringinan;
- g. Dukuh Bolon;
- h. Dukuh Peni;
- i. Dukuh Karangasem; dan
- j. Dukuh Serut.
4. Desa Trirenggo:
- a. Dukuh Gempolan;
- b. Dukuh Sragan;
- c. Dukuh Klembon;
- d. Dukuh Priyan;
- e. Dukuh Pasutan;
- f. Dukuh Bogoran;
- g. Dukuh Pepe;
- h. Dukuh Nogosari;
- i. Dukuh Gedongan;
- j. Dukuh Gandekan;
- k. Dukuh Manding;
- l. Dukuh Kweden;
- m. Dukuh Batikan;

- n. Dukuh Bakulan;
- o. Dukuh Cepoko;
- p. Dukuh Karangmojo; dan
- q. Dukuh Bantul Timur.

## B. Wilayah Ibukota Kecamatan Srandakan meliputi:

1. Desa Trimurti:
- a. Dukuh Srandakan;
- b. Dukuh Gerso;
- c. Dukuh Klurahan;
- d. Dukuh Proketen;
- e. Dukuh Jetis;
- f. Dukuh Sawahan;
- g. Dukuh Pedak;
- h. Dukuh Gunungsaren Kidul;
- i. Dukuh Nengahan; dan
- j. Dukuh Lopati.

## C. Wilayah Ibukota Kecamatan Sanden meliputi:

1. Desa Gadingsari : Dukuh Sorobayan
2. Desa Gadingharjo:
- a. Dukuh Daleman; dan
- b. Dukuh Kalimundu.
3. Desa Murtigading;
- a. Dukuh Kranggan;
- b. Dukuh Peciro;
- c. Dukuh Bongos Kenti;
- d. Dukuh Pucanganom III;
- e. Dukuh Pucanganom II;
- f. Dukuh Pucanganom I;
- g. Dukuh Sanden;
- h. Dukuh Kurahan I;
- i. Dukuh Sanggrahan; dan
- j. Dukuh Trisigan.

## D. Wilayah Ibukota Kecamatan Kretek meliputi:

- Desa Donotirto:
- a. Dukuh Gading Lumbung;
- b. Dukuh Gadingharjo;
- c. Dukuh Mersan;
- d. Dukuh Busuran;
- e. Dukuh Sruwuh;
- f. Dukuh Tegalsari; dan
- g. Dukuh Metuk.

## E. Wilayah Ibukota Kecamatan Pundong meliputi:

Desa Srihardono:

- a. Dukuh Tangkil;
- b. Dukuh Pundong;
- c. Dukuh Baran; dan
- d. Dukuh Piring.

## F. Wilayah Ibukota Kecamatan Bambanglipuro meliputi:

1. Desa Sidomulyo; dan
- a. Dukuh Cangkring;
- b. Dukuh Prenggan;
- c. Dukuh Sirat;
- d. Dukuh Selo;
- e. Dukuh Tempel; dan
- f. Dukuh Ngireng-ireng

## 2. Desa Mulyodadi : Dukuh Warung Pring

## G. Wilayah Ibukota Kecamatan Pandak meliputi:

Desa Wijirejo:

- a. Dukuh Pandak;
- b. Dukuh Bajang;
- c. Dukuh Gesikan III;
- d. Dukuh Gesikan IV;
- e. Dukuh Bergan;
- f. Dukuh Ngeblak;
- g. Dukuh Pandak;
- h. Dukuh Kauman;
- i. Dukuh Gedongsari; dan
- j. Dukuh Kualangan.

## H. Wilayah Ibukota Kecamatan Pajangan meliputi:

1. Desa Triwidadi: Dukuh Kalisoka
2. Desa Sendangsari:
- a. Dukuh Kunden;
- b. Dukuh Manukan; dan
- c. Dukuh Kamijoro.

## I. Wilayah Ibukota Kecamatan Jetis meliputi:

1. Desa Sumberagung:
- a. Dukuh Pangkah;
- b. Dukuh Kertan;
- c. Dukuh Bulus Kulon;
- d. Dukuh Nogosari; dan
- e. Dukuh Turi.
2. Desa Trimulyo.
- a. Dukuh Ponggok I
- b. Dukuh Cembing;
- c. Dukuh Bulu;
- d. Dukuh Karangsemut;
- e. Dukuh Puton; dan
- f. Dukuh Denokan

## J. Wilayah Ibukota Kecamatan Imogiri meliputi:

1. Desa Wukirsari:
- a. Dukuh Pundung;
- b. Dukuh Tilaman;
- c. Dukuh Demi Bendo;
- d. Dukuh Manggung; dan
- e. Dukuh singosaren.

2. Desa Girirejo: Dukuh Kradenan.
3. Desa Kebonagung: Dukuh Manding.
4. Desa Karangtalun:
- a. Dukuh Bandungan;
- b. Dukuh Sareyan;
- c. Dukuh Salaman;
- d. Dukuh Setran; dan
- e. Dukuh Karangtalun.
5. Desa Imogiri:
- a. Dukuh Imogiri;
- b. Dukuh Paduresan;
- c. Dukuh Kerten; dan
- d. Dukuh Dukuh.

## K. Wilayah Ibukota Kecamatan Dlingo meliputi:

- Desa Dlingo:
- a. Dukuh Koripan I;
- b. Dukuh Koripan II;
- c. Dukuh Dlingo I; dan
- d. Dukuh Dlingo II.

## L. Wilayah Ibukota Kecamatan Banguntapan meliputi:

1. Desa Baturetno:
- a. Dukuh Manggisan;
- b. Dukuh Wiyoro;
- c. Dukuh Gilang;
- d. Dukuh Plakaran;
- e. Dukuh Ngipik;
- f. Dukuh Mantup; dan
- g. Dukuh Kalangan.
2. Desa Banguntapan: Dukuh Modalan.

## M. Wilayah Ibukota Kecamatan Pleret meliputi:

1. Desa Wonokromo:
- a. Dukuh Jati;
- b. Dukuh Wonokromo I;
- c. Dukuh Wonokromo II; dan
- d. Dukuh Ketonggo.
2. Desa Pleret:
- a. Dukuh Gunungan;
- b. Dukuh Trayeman;
- c. Dukuh Kauman;
- d. Dukuh Kedaton;
- e. Dukuh Kanggotan;
- f. Dukuh Keputren; dan
- g. Dukuh Kerto.

## N. Wilayah Ibukota Kecamatan Piyungan meliputi:

1. Desa Srimulyo:
- a. Dukuh Sandeyan; dan
- b. Dukuh Kabregan.
2. Desa Srimartani:
- a. Dukuh Mandungan;
- b. Dukuh Piyungan;
- c. Dukuh Pos Piyungan;
- d. Dukuh Wonojoyo Lor;
- e. Dukuh Wonojoyo Kidul; dan
- f. Dukuh Munggur;

## O. Wilayah Ibukota Kecamatan Sewon meliputi:

1. Desa Bangunharjo:
- a. Dukuh Tarudan;
- b. Dukuh Jurug; dan
- c. Dukuh Demangan.
2. Desa Panggunharjo:
- a. Dukuh Cabeyan;
- b. Dukuh Ngireng-ireng;
- c. Dukuh Pancakglondong;
- d. Dukuh Pandes; dan
- e. Dukuh Sawit.

## P. Wilayah Ibukota Kecamatan Kasihan meliputi:

Desa Tirtonirmolo:

- a. Dukuh Jomegatan;
- b. Dukuh Padokan Kidul;
- c. Dukuh Padokan Lor;
- d. Dukuh Plurugan; dan
- e. Dukuh Dongkelan.

## Q. Wilayah Ibukota Kecamatan Sedayu meliputi:

1. Desa Argosari:
- a. Dukuh Sedayu;
- b. Dukuh Gayam; dan
- c. Dukuh Pedusan.
2. Desa Argorejo:
- a. Dukuh Kalakan;
- b. Dukuh Semampir; dan
- c. Dukuh Bandut Lor.

## R. Rincian Jalan Arteri di Kabupaten Bantul meliputi :

1. Sebagian ruas Jalan Lingkar ( ring road );
2. Jalan Batas Kota - Pelem Gurih (Gamping-Yogyakarta); dan
3. Jalan Yogyakarta - Batas Kulon Progo.

## S. Rincian Jalan Kolektor di Kabupaten Bantul meliputi :

1. Jalan Prambanan-Piyungan;
2. Jalan Yogyakarta-Piyungan;
3. Jalan Sedayu-Pandak;
4. Jalan Palbapang-Barongan;
5. Jalan Sampakan-Singosaren;
6. Jalan Palbapang-Samas;
7. Jalan Srandakan Kretek;
8. Jalan Klangon-Tempel;
9. Jalan Pemuda-Jalan Kolonel Sugiyono-Jalan Brigjen Katamso-Jalan Panembahan Senopati;
10. Jalan Jodog-Srandakan;
11. Jalan Sedayu Pandak;
12. Jalan Bantul-Klodran-Gaten-Manding-Bakulan;
13. Jalan Bakulan-Kretek;
14. Jalan Kota Yogyakarta-Bakulan;
15. Jalan Kretek-Parangtritis;
16. Jalan Yogyakarta-Bibal;
17. Jalan Imogiri-Dodogan;
18. Ruas Jalan Pantai Selatan (JJLS);
19. Jalan Dawang-Makam Imogiri; dan
20. Jalan Rejowinangun-Ringroad Selatan.

BUPATI BANTUL, ttd SRI SURYA WIDATI

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM Ttd ANDHY SOELYSTYO,S.H.,M.Hum Pembina (IV/a) NIP.196402191986031023