PERATURAN BUPATI TRENGGALEK Nomor 31 Tahun 2015 tentang PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS DAN PRASARANA PERLENGKAPAN JALAN (berlaku 1 Juli 2015)
Pembukaan
Menimbang: bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 8 ayat (4), Pasal 24 ayat (4), Pasal 26 ayat (3) dan Pasal 32 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 18 Tahun 2013 tentang Analisis Dampak Lalu Lintas dan Prasarana Perlengkapan Jalan perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 18 Tahun 2013 tentang Analisis Dampak Lalu Lintas dan Prasarana Perlengkapan Jalan;
Mengingat: 1.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya dengan mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur dan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kota Besar dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444);
3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
4. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4655);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2011 tentang Manajemen dan Rekayasa, Analisis Dampak, serta Manajemen Kebutuhan Lalu Lintas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5221);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2012 tentang Kendaraan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 120, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5317);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2013 tentang Jaringan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 193, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5468);
13. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
15. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 13 Tahun 2014 tentang Rambu Lalu Lintas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 514);
16. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 34 Tahun 2014 tentang Marka Jalan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1244);
17. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 75 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Analisis Dampak Lalu Lintas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 570);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 15 Tahun 2012 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Trenggalek Tahun 2012 - 2032 (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2012 Nomor 15 Seri C);
19. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Trenggalek (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 1 Seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Trenggalek (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor 5 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 31);
20. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 18 Tahun 2013 tentang Analisis Dampak Lalu Lintas dan Prasarana Perlengkapan Jalan (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2013 Nomor 6 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 32);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS DAN PRASARANA PERLENGKAPAN JALAN.
BAB I - KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Trenggalek.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Trenggalek.
3. Bupati adalah Bupati Trenggalek.
4. Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika, yang selanjutnya disebut Dinas, adalah Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Trenggalek.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Trenggalek.
6. Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah adalah Pejabat/Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten Trenggalek untuk melakukan pengawasan dan penyidikan tindak pidana dibidang analisis dampak lalu lintas dan Prasarana Perlengkapan Jalan.
7. Pemrakarsa Kegiatan adalah orang atau badan yang bertanggung jawab atas kegiatan dan/atau usaha.
8. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya.
9. Kegiatan dan/atau usaha adalah kegiatan dan/atau usaha berkaitan dengan pemanfaatan ruang di dalam suatu kawasan atau lokasi.
10. Tim Evaluasi Dokumen Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas, yang selanjutnya disebut Tim Evaluasi Dokumen Hasil Andalalin, adalah tim yang dibentuk oleh Bupati dengan susunan keanggotaan dari instansi terkait yang bertanggung jawab di bidang lalu lintas dan angkutan jalan dan mempunyai tugas melakukan penelitian dan evaluasi terhadap dokumen hasil analisis dampak lalu lintas dan perencanaan manajemen dan rekayasa lalu lintas.
11. Tim Teknis Dinas adalah tim yang bertanggungjawab di bidang lalu lintas dan angkutan jalan yang mempunyai tugas melakukan penilaian terhadap perencanaan manajemen dan rekayasa lalu lintas.
12. Jalan adalah seluruh bagian jalan, termasuk bangunan pelengkap dan perlengkapannya yang diperuntukkan bagi lalu lintas, yang berada pada permukaan tanah, di atas permukaan tanah, di bawah permukaan tanah dan/atau air, serta di atas permukaan air, kecuali jalan rel dan jalan kabel.
13. Jalan Khusus adalah jalan yang dibangun oleh instansi, badan usaha, perseorangan, atau kelompok masyarakat untuk kepentingan sendiri.
14. Prasarana Perlengkapan Jalan adalah alat pemberi isyarat lalu lintas, rambu lalu lintas, marka jalan, alat penerangan jalan, alat pengendali pemakai jalan, alat pengaman pemakai jalan, fasilitas pendukung kegiatan lalu lintas dan angkutan jalan yang berada di jalan maupun di luar badan jalan, dan/atau fasilitas pendukung penyelenggaraan lalu lintas dan angkutan jalan.
15. Analisis Dampak Lalu Lintas, yang selanjutnya disebut Andalalin, adalah serangkaian kegiatan kajian mengenai dampak lalu lintas dari pembangunan pusat kegiatan, permukiman, dan infrastruktur yang hasilnya dituangkan dalam bentuk dokumen hasil analisis dampak lalu lintas.
16. Dampak Lalu Lintas adalah pengaruh yang mengakibatkan perubahan tingkat pelayanan lalu lintas menjadi tingkat yang lebih tinggi, diakibatkan oleh suatu kegiatan dan/atau usaha pada unsur-unsur jaringan transportasi jalan.
17. Dokumen Analisis Dampak Lalu Lintas, yang selanjutnya disebut Dokumen Andalalin, adalah hasil studi/kajian mengenai dampak suatu kegiatan dan/atau usaha tertentu terhadap lalu lintas yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan, yang terdiri dari dokumen kerangka acuan, dokumen analisis kinerja lalu lintas serta dokumen manajemen dan rekayasa lalu lintas jalan.
18. Tingkat Pelayanan adalah ukuran kuantitatif dan kualitatif yang menggambarkan kondisi operasional lalu lintas.
19. Manajemen dan Rekayasa Lalu Lintas adalah serangkaian usaha dan kegiatan yang meliputi perencanaan, pengadaan, pemasangan, pengaturan, dan pemeliharaan fasilitas perlengkapan jalan dalam rangka mewujudkan, mendukung dan memelihara keamanan, keselamatan, ketertiban, dan kelancaran lalu lintas.
20. Bangkitan Lalu Lintas adalah jumlah kendaraan masuk dan keluar rata-rata per hari atau selama jam puncak yang dibangkitkan oleh suatu kegiatan dan/atau usaha.
21. Tarikan adalah jumlah perjalanan yang diakibatkan adanya daya tarik suatu wilayah, misalnya keberadaan suatu pabrik atau pusat perbelanjaan pasti menarik orang untuk melakukan perbelanjaan ketempat tersebut.
BAB II - MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
- (1) Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah untuk memberikan pedoman teknis dalam pelaksanaan Andalalin dan Prasarana Perlengkapan Jalan.
- (2) Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah untuk:
- a. memberikan kepastian hukum pelaksanaan Andalalin dan Prasarana Perlengkapan Jalan; dan
- b. memberikan pemahaman para Pemrakarsa Kegiatan dan/atau usaha yang akibat Kegiatan dan/atau usahannya dapat menyebabkan kemacetan serta gangguan terhadap ketertiban dan keselamatan lalu
lintas.
RUANG LINGKUP
BAB III - RUANG LINGKUP
Pasal 3
Ruang Lingkup Peraturan Bupati ini meliputi:
- a. tata cara dan persyaratan penyampaian dan penetapan persetujuan dokumen hasil Andalalin;
- b. tata cara konsultasi pemasangan/peletakan Prasarana Perlengkapan Jalan di Jalan Khusus;
- c. keadaan dan/atau Kegiatan tertentu dan bersifat sementara; dan
- d. kriteria dan tata cara pengenaan sanksi administratif.
TATA CARA DAN PERSYARATAN PENYAMPAIAN DAN PENETAPAN PERSETUJUAN DOKUMEN HASIL ANDALALIN
Bagian Kesatu
Tata Cara dan Persyaratan Penyampaian
BAB IV - TATA CARA DAN PERSYARATAN PENYAMPAIAN DAN PENETAPAN PERSETUJUAN DOKUMEN HASIL ANDALALIN
Pasal 4
- (1) Untuk memperoleh persetujuan Dokumen Andalalin, Pemrakarsa Kegiatan harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Dinas dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:
- a. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemrakarsa Kegiatan yang masih berlaku;
- b. foto copy akte pendirian Badan yang telah mendapatkan pengesahan dari pejabat yang berwenang apabila Pemrakarsa Kegiatan adalah Badan;
- c. surat kuasa bermaterai cukup dari Pemrakarsa Kegiatan apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain;
- d. gambar rencana/denah (site plan) bangunan Kegiatan dan/atau usaha dengan skala paling kecil 1 (satu) : 500 (lima ratus);
- e. surat penunjukan dari Pemrakarsa Kegiatan kepada tenaga ahli perseorangan atau kelompok tenaga ahli yang berijazah di bidang ilmu transportasi darat dengan menunjukkan aslinya; dan
- f. surat pernyataan kebenaran dokumen bermaterai cukup.
- (2) Pedoman penyusunan Dokumen Andalalin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Tata Cara dan Persyaratan Penetapan Persetujuan

## Bagian Kedua Dokumen Hasil Andalalin Pasal 5

- (1) Tata cara pemberian persetujuan Dokumen Andalalin sebagai berikut:
- a. Pemrakarsa Kegiatan mengisi formulir permohonan kepada Bupati melalui Kepala Dinas, dengan dilampiri persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat 1 dan dokumen hasil Andalalin;
- b. Kepala Dinas menyampaikan dokumen hasil Andalalin kepada Tim Evaluasi Dokumen Hasil Andalalin;
- c. Tim Evaluasi Dokumen Hasil Andalalin dalam melakukan penilaian dapat meminta kehadiran Pemrakarsa Kegiatan untuk memberikan penjelasan;
- d. dalam hal Pemrakarsa Kegiatan menerima surat pemberitahuan revisi terhadap Dokumen Andalalin maka Pemrakarsa Kegiatan segera melakukan revisi terhadap Dokumen Andalalin untuk diserahkan kembali ke Dinas paling lama 7 (tujuh) hari kerja.
- (2) Proses pemberian persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling lama 60 (enam puluh) hari kerja sejak Dokumen Andalalin dinyatakan lengkap dan benar oleh Tim Evaluasi Dokumen Hasil Andalalin.

- (3) Tim Evaluasi Dokumen Hasil Andalalin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c terdiri dari unsur:
- a. Dinas;
- b. Dinas PU Bina Marga dan Pengairan;
- c. Kepolisian Resort Trenggalek; dan
- d. unsur lain sesuai kebutuhan.

## Pasal 6

- (1) Contoh formulir surat permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf a tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (2) Bagan alur proses pemberian persetujuan Andalalin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB V

## TATA CARA KONSULTASI PEMASANGAN/PELETAKAN PRASARANA

## PERLENGKAPAN JALAN DI JALAN KHUSUS Pasal 7

Orang atau Badan yang akan melakukan konsultasi pemasangan/peletakan Prasarana Perlengkapan Jalan di Jalan Khusus harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Bupati melalui Kepala Dinas dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:

- a. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemrakarsa Kegiatan yang masih berlaku;
- b. foto copy akte pendirian Badan yang telah mendapatkan pengesahan dari Pejabat yang berwenang apabila Pemrakarsa Kegiatan adalah Badan;
- c. surat kuasa bermaterai cukup dari Pemrakarsa Kegiatan apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain;

- d. denah lokasi yang dimohonkan dengan ditandatangani oleh Pemrakarsa Kegiatan; dan
- e. surat pernyataan kebenaran dokumen bermaterai cukup.

## Pasal 8

- (1) Pemrakarsa Kegiatan menyampaikan permohonan konsultasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 kepada Dinas.
- (2) Sebagai bukti bahwa Pemrakarsa Kegiatan telah mengajukan permohonan diberikan tanda bukti dari Dinas.
- (3) Setelah permohonan diterima, Tim Teknis Dinas melakukan survei lapangan sebagai bahan penerbitan rekomendasi.

## KEADAAN DAN/ATAU KEGIATAN TERTENTU DAN BERSIFAT SEMENTARA

## BAB VI Pasal 9

Keadaan dan/atau kegiatan tertentu dan bersifat sementara yang merupakan suatu keadaan dimana sistem lalu lintas tidak berfungsi untuk kelancaran lalu lintas yang disebabkan oleh:

- a. adanya perubahan lalu lintas tiba-tiba atau situasional;
- b. tidak berfungsinya alat pemberi isyarat lalu lintas;
- c. pengguna Jalan yang diprioritaskan;
- d. pekerjaan Jalan;
- e. bencana alam;
- f. kecelakaan lalu lintas;
- g. adanya aktivitas perayaan hari besar nasional dan hari besar keagamaan;
- h. hari jadi Trenggalek;
- i. adanya kegiatan olahraga;
- j. konferensi berskala nasional maupun internasional;
- k. terjadi keadaan darurat antara lain:
1. kerusuhan massa;
13. 2.
14. demonstrasi; dan

3. kebakaran;
- l. adanya penggunaan Jalan selain untuk kegiatan lalu lintas.

## Pasal 10

- (1) Izin penggunaan Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf j diberikan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia.
- (2) Tata cara memperoleh izin penggunaan Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Pemrakarsa Kegiatan dengan mengajukan permohonan secara tertulis kepada:
- a. Kepala Kepolisian Daerah Jawa Timur melalui Kepala Kepolisian Resort Trenggalek untuk Kegiatan dan/atau usaha yang menggunakan Jalan nasional dan provinsi;
- b. Kepala Kepolisian Resort Trenggalek untuk Kegiatan dan/atau usaha yang menggunakan Jalan kabupaten; dan
- c. Kepala Kepolisian Sektor setempat untuk Kegiatan dan/atau usaha yang menggunakan Jalan desa.
- (3) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diajukan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sebelum waktu pelaksanaan dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:
- a. foto kopi KTP Pemrakarsa Kegiatan dan/atau usaha yang masih berlaku;
- b. waktu penyelenggaraan;
- c. jenis Kegiatan dan/atau usaha;
- d. perkiraan jumlah peserta;
- e. peta lokasi Kegiatan dan/atau usaha serta Jalan alternatif yang akan digunakan; dan
- f. surat rekomendasi dari:
1. Dinas untuk penggunaan Jalan nasional, provinsi dan Kabupaten; atau
2. kepala desa/lurah untuk penggunaan Jalan desa atau lingkungan.

## Pasal 11

- (1) Permohonan rekomendasi penggunaan Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (3) huruf f diajukan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum waktu pelaksanaan dengan mengisi formulir permohonan yang dilengkapi persyaratan sebagai berikut:
- a. foto kopi KTP Pemrakarsa Kegiatan dan/atau usaha yang masih berlaku;
- b. waktu penyelenggaraan;
- c. jenis Kegiatan dan/atau usaha;
- d. peta dan denah lokasi Kegiatan dan/atau usaha serta Jalan alternatif yang akan digunakan;
- e. surat keterangan dari desa/kelurahan; dan
- f. surat izin dari Kepolisian Sektor setempat.
- (2) Pemberian rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (3) huruf f angka 1 oleh Kepala Dinas.
- (3) Pemberian rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (3) huruf f angka 2 oleh kepala desa/lurah.

## BAB VII

## KRITERIA DAN TATA CARA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF Bagian Kesatu

Kriteria

Pasal 12

- (1) Pemrakarsa Kegiatan dan/atau usaha wajib melaksanakan semua kewajiban yang tercantum dalam rekomendasi Andalalin sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (2) Pemrakarsa Kegiatan dan/atau usaha yang tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenai sanksi administrasi oleh pemberi izin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

## berupa:

- a. peringatan tertulis;
- b. penghentian sementara pelayanan umum;
- c. penghentian sementara Kegiatan dan/atau usaha;
- d. denda administrasi;
- e. pembatalan izin; dan /atau
- f. pencabutan izin.

## Bagian Kedua Tata Cara Pengenaan Pasal 13

- (1) Sanksi administrasi berupa peringatan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (3) huruf a dikenai sanksi sebanyak 3 (tiga) kali dengan waktu masing-masing 30 (tiga puluh) hari kalender.
- (2) Dalam hal Pemrakarsa Kegiatan dan/atau usaha tidak melaksanakan kewajiban setelah berakhirnya jangka waktu peringatan tertulis ke 3 (tiga), dikenai sanksi administratif berupa penghentian sementara pelayanan umum dan/atau penghentian sementara Kegiatan dan/atau usaha selama 30 (tiga puluh) hari kalender.
- (3) Dalam hal Kegiatan dan/atau usaha tetap tidak melaksanakan kewajiban setelah berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dikenai sanksi denda 1 % (satu per seratus) dari nilai kewajiban yang harus dipenuhi oleh Pemrakarsa Kegiatan dan/atau usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (3) huruf d.
- (4) Dalam waktu 10 (sepuluh) hari kalender sejak tanggal pengenaan sanksi denda administratif atau 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak pembayaran denda, Pemrakarsa Kegiatan dan/atau usaha tidak melaksanakan kewajibannya, dikenai sanksi pembatalan atau pencabutan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (3) huruf e dan f.

## Pasal 14

- (1) Sebelum dikenai sanksi administratif, Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah memanggil Pemrakarsa Kegiatan yang diduga melanggar Pasal 4 dan Pasal 12 Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 18 Tahun 2013 tentang Analisis Dampak Lalu Lintas dan Prasarana Perlengkapan Jalan.
- (2) Pengenaan sanksi administratif didahului dengan pelanggar menandatangani surat pernyataan bersedia dan sanggup mentaati dan mematuhi serta melaksanakan ketentuan dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak penandatanganan surat pernyataan.
- (3) Apabila pelanggar tidak melaksanakan dan atau mengingkari surat pernyataanya, maka akan diberikan :
- a. surat teguran pertama, dengan tenggang waktu 7 (tujuh) hari kerja;
- b. surat teguran kedua, dengan tenggang waktu 3 (tiga) hari kerja; dan
- c. surat teguran ketiga, dengan tenggang waktu 3 (tiga) hari kerja.
- (4) Apabila pelanggar tidak mengindahkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (3), akan dilaporkan kepada Penyidik Pegawai Negeri Sipil untuk dilakukan proses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

## BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 15

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Trenggalek.

Ditetapkan di Trenggalek pada tanggal 1 Juli 2015

BUPATI TRENGGALEK, TTD MULYADI WR

Diundangkan di Trenggalek pada tanggal 1 Juli 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK, TTD ALI MUSTOFA

BERITA DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2015 NOMOR 31

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,


ANIK SUWARNI

Nip . 19650919 199602 2 001

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PRASARANA PERLENGKAPAN JALAN

PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS DAN

## PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN ANDALALIN

## A. PEDOMAN PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN

Ruang Lingkup Dokumen Kerangka Acuan

Ruang Lingkup dokumen kerangka acuan disusun sebagai berikut :

## Bab I PENDAHULUAN

## 1.1. Latar Belakang

Pada bagian ini diuraikan latar belakang diperlukannya Andalalin.

## 1.2. Maksud dan Tujuan

Pada bagian ini diuraikan maksud dan tujuan diperlukannya Andalalin.

## 1.3. Sistematika Penyusunan

Pada bagian ini diuraikan sistematika penyusunan dokumen serta uraian ringkas setiap bab.

## Bab II DESKRIPSI KEGIATAN PEMBANGUNAN KAWASAN

## 2.1. Kegiatan Pembangunan Kawasan

Pada bagian ini diuraikan ruang lingkup pembangunan kawasan diantaranya, yaitu tujuan dan sasaran pembangunan kawasan, manfaat pembangunan kawasan, fungsi kawasan, kondisi tata ruang pada lokasi pembangunan, pelaku-pelaku yang berperan, serta perkiraan awal Bangkitan lalu lintas yang ditimbulkannya.

## 2.2. Kondisi Wilayah di Sekitar Kawasan

Pada bagian ini diuraikan kebijaksanaan tata ruang pada wilayah di sekitar kawasan, kondisi tata ruang wilayah, kondisi sarana dan prasarana transportasi, serta kondisi lalu lintas yang berlangsung pada wilayah tersebut. Pada bagian ini juga ditentukan batasan wilayah kajian dan diuraikan pula alasan penentuannya.

## Bab III METODOLOGI PENDEKATAN

## 3.1. Hipotesis

Pada bagian ini dirumuskan hipotesis atau dugaan awal terhadap permasalahan dan bentuk pemecahannya yang diharapkan.

## 3.2. Metodologi

Pada bagian ini diuraikan metode yang digunakan dalam menganalisis dampak lalu lintas terhadap Kegiatan dan/atau usaha yang bersangkutan yang meliputi metode pengumpulan dan analisis data, pengembangan model transportasi, analisa kinerja jaringan Jalan eksisting, penyusunan alternatif pemecahan masalah, dan evaluasi rencana pengembangan jaringan Jalan.

## 3.3. Teori dan Model

Pada bagian ini diuraikan berbagai teori, model, dan teknik yang akan digunakan dalam menganalisis dampak lalu lintas terhadap Kegiatan dan/atau usaha yang bersangkutan, antara lain tahap pengumpulan dan analisa data serta pengembangan model transportasi dan validasi.

## 3.4. Variabel

Pada bagian ini diuraikan variabel-variabel untuk membentuk postulasi awal dan acuan dalam menganalisis dampak lalu lintas terhadap Kegiatan dan/atau usaha yang bersangkutan.

## Bab IV RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

## 4.1. Langkah-langkah Kegiatan

Pada bagian ini diuraikan langkah-langkah Kegiatan.

## 4.2. Penjadwalan

Pada bagian ini diuraikan tahap dan jadwal pelaksanaan Kegiatan.

## 4.3. Konsultan Pelaksana

Pada bagian ini diuraikan konsultan pelaksana Kegiatan yang meliputi tenaga ahli serta fungsi dan tugas setiap unsur pelaksana, serta dilampirkan juga daftar riwayat hidup setiap tenaga ahli.

## B. PEDOMAN PENYUSUNAN ANALISIS KINERJA LALU LINTAS

Ruang Lingkup Dokumen Analisis Kinerja Lalu Lintas

Ruang Lingkup dokumen analisis kinerja lalu lintas disusun sebagai berikut:

## Bab I PENDAHULUAN

## 1.1. Latar Belakang

Pada bagian ini berisi uraian singkat mengenai proyek yang dilakukan dan diuraikan latar belakang permasalahan yang meliputi kondisi wilayah di sekitar kawasan, kondisi keberadaan kawasan, serta hipotesis permasalahan lalu lintas yang ditimbulkan kawasan terhadap wilayah disekitarnya.

- 1.2. Maksud dan Tujuan

Pada bagian ini diuraikan maksud dan tujuan dilakukannya Andalalin berdasarkan latar belakang permasalahan.

- 1.3. Lokasi dan Batasan Kawasan Kajian Berisi uraian singkat mengenai dimensi dan luas lahan, lokasi, dan site plan yang termasuk dalam batas yurisdiksi kawasan kajian. Secara umum, kawasan kajian harus mencakup semua titik akses ke kawasan tersebut, ruas-ruas Jalan, persimpanganpersimpangan yang kritis (baik ber-APILL ataupun non-APILL), dimana arus lalu lintas yang dibangkitkan proyek pembangunan

kawasan memberi dampak yang signifikan.

## 1.4. Kondisi saat ini dan Rencana Pengembangan Kawasan

Kondisi eksisting maupun rencana dari penggunaan lahan harus dilaporkan dalam kaitannya dengan rencana tata ruang dalam batas yurisdiksi kawasan kajian. Pihak Pemrakarsa harus mengajukan 'rencana penggunaan lahan' secara spesifik, karena penggunaan lahan tertentu harus mendapatkan 'izin lokasi' dari Pemerintah Kabupaten Trenggalek. Pengajuan sebaiknya menyertakan pula dua atau tiga penggunaan lahan yang sejenis disekitar lokasi, sehingga memudahkan Pemerintah Kabupaten Trenggalek dalam melakukan pengkajian.

- 1.5. Kondisi saat ini dan Rencana Jaringan Jalan dan Persimpangan Pihak pengembang harus menjelaskan kondisi eksisting dari jaringan Jalan berikut persimpangan (secara geometrik dan persimpangan yang diatur dengan APILL/Non-APILL), serta rencana Pemerintah Kabupaten Trenggalek dalam peningkatan yang meliputi : dasar-dasar dan taraf peningkatan, jadwal pelaksanaan, instansi yang bertanggung jawab, dan sumber pendanaan.
- 1.6. Sistematika Penyusunan Pada bagian ini diuraikan sistematika penyusunan dokumen serta

uraian ringkas setiap bab.

## Bab II ANALISIS KONDISI EKSISTING

- 2.1. Karakteristik Kawasan

Pada bagian ini diuraikan karakter tata guna lahan yang berkaitan dengan spesifikasi peruntukan lahan yang diusulkan, data tata guna lahan eksisting dan rencana masa mendatang, data sosio

Bab ekonomi dan predikasi kedepan, rencana komprehensif yang diperlukan.

- 2.2. Sistem Transportasi

Pada bagian ini diuraikan mengenai karakteristik fisik dan karakteristik fungsi sistem transportasi, seperti jaringan transportasi, pelayanan angkutan umum, fasilitas pejalan kaki dan pemakai sepeda, peningkatan transportasi yang direncanakan, pengendalian lalu lintas.

## 2.3. Asal dan Tujuan Perjalanan

Pada bagian ini diuraikan matrik asal tujuan perjalanan pada zonazona di kawasan kajian.

- 2.4. Volume Lalu Lintas Jam Puncak

Pada bagian ini diuraikan diagram skematik yang menggambarkan volume jam puncak di jaringan Jalan pada kawasan kajian. Volume gerakan membelok dan volume dipresentasikan dalam sedikitnya tiga kondisi yaitu jam puncak pagi, sore, dan spesifik waktu puncak kawasan. Sumber dan/atau metoda penghitungan untuk semua volume lalu lintas disajikan pada sub-bab ini.

## 2.5. Analisis V/C di Lokasi kritis.

Pada bagian ini diuraikan hasil analisis volume per kapasitas pada titik - titik kritis di simpang dan di ruas Jalan. Berdasarkan teknikteknik KAJI (Manual Kapasitas Jalan Indonesia) dan nomograph derivatif, analisis keseimbangan (relatif) antara volume Jalan dan kapasitas Jalan dapat dijelaskan pada sub-bab ini. Analisa dilakukan pada kondisi eksisting (baik geometrik Jalan, maupun persimpangan APILL/Non- APILL) pada jam sibuk tertentu

## 2.6. Tingkat Pelayanan di Lokasi Kritis

Pada bagian ini diuraikan perkiraan Tingkat Pelayanan pada lokasilokasi kritis.

## III ANALISIS PERAMALAN LALU LINTAS TANPA PEMBANGUNAN KAWASAN

Bab ini menjelaskan kelayakan/kecukupan dari sistem jaringan Jalan untuk mengakomodasi lalu lintas di tahun mendatang bila kawasan pengembangan tidak terbangun

## 3.1. Volume Lalu Lintas Jam Sibuk

Pada bagian ini diuraikan ramalan kondisi jam puncak yang dipresentasikan dalam sedikitnya tiga kondisi waktu, yaitu jam

sibuk pagi, sore, dan spesifik waktu puncak kawasan. Metode dan asumsi peramalan harus dijelaskan secara rinci pada bagian ini.

- 3.2. Analisis V/C di Lokasi Kritis Pada bagian ini diuraikan hasil analisis volume per kapasitas pada titiktitik kritis di simpang dan diruas Jalan, termasuk di dalamnya rencana peningkatan ruas dan simpang yang telah disetujui untuk

diimplementasikan.

## 3.3. Tingkat Pelayanan di Lokasi Kritis

Pada bagian ini diuraikan perkiraan Tingkat Pelayanan pada lokasilokasi tertentu.

## Bab IV ANALISIS PERAMALAN LALU LINTAS DENGAN PEMBANGUNAN KAWASAN

Bab ini menjelaskan kelayakan/kecukupan dari sistem jaringan Jalan untuk mengakomodasi lalu lintas di tahun mendatang bila kawasan pengembangan dibangun.

## 4.1. Bangkitan Perjalanan

Pada bagian ini diuraikan jumlah lalu lintas yang akan dibangkitkan/ditarik oleh kawasan berdasarkan ketiga jam jenis puncak. Sebagaimana halnya pada semua analisis tehnik, metoda dasar dan asumsi yangdipakai harus secara jelas diuraikan, untuk memudahkan pemeriksaan.

Ada 3 (tiga) opsi untuk menghitung lalu lintas yang dibangkitkan oleh pengembangan kawasan dari:

- a. instansi transportasi setempat untuk jenis kawasan serupa dan mengansumsi bahwa kawasan yang akan dibangun akan membangkitkan jumlah perjalanan yang relatif sama;
- b. kawasan serupa dari daerah lain; dan
- c. referensi atau manual yang tersedia.

## 4.2. Distribusi Perjalanan

Pada bab ini diuraikan distribusi perjalanan yang dibangkitkan/ ditarik kawasan. Ada 2 (dua) metoda untuk perhitungan distribusi lalu perjalanan yaitu: metode manual dan metode dengan menggunakan model. Sebagaimana halnya pada semua analisis tehnik, metoda dasardan asumsi yang dipakai harus secara jelas diuraikan, untuk memudahkan pemeriksaan.

## 4.3. Pembebanan Kawasan

Pada bab ini diuraikan pembebanan lalu lintas yang dibangkitkan oleh suatu lokasi kegiatan pada jaringan Jalan di kawasan kajian. Pembebanan ini merupakan kombinasi dari volume lalu lintas hasil Bangkitan dan volume lalu lintas menerus, sehingga diperoleh volume tahun rencana untuk jaringan Jalan, apabila kawasan pengembangan dibangun. Pembebanan lalu lintas ini adalah dasar untuk mengestimasi apakah jaringan Jalan dapat menampung tambahan lalu lintas yang dibangkitkan oleh kawasan baru tersebut, terutama lalu lintas yang membelok menuju tiap-tiap pintu masuk lokasi.

## 4.4. Volume Lalu Lintas Jam Sibuk

Pada bagian ini diuraikan ramalan total volume lalu lintas dan volume pada jaringan Jalan di kawasan kajian, termasuk didalamnya akses dan sirkulasi internal yang dipresentasikan dalam sedikitnya tiga kondisi waktu, yaitu jam sibuk pagi, sore, dan spesifik waktu puncak kawasan.

## 4.5. Analisis V/C di Lokasi Kritis

Pada bagian ini diuraikan hasil analisis volume per kapasitas pada titik-titik kritis di simpang, ruas Jalan, akses, dan Jalan internal kawasan, termasuk di dalamnya adalah rencana peningkatan ruas dan simpang yang telah disetujui untuk diimplementasikan.

## 4.6. Tingkat Pelayanan di Lokasi Kritis

Pada bagian ini diuraikan perkiraan Tingkat Pelayanan pada lokasilokasi kritis baik di dalam kawasan maupun di wilayah sekitar kawasan.

## Bab V REKOMENDASI TERHADAP PENINGKATAN PELAYANAN

Pada bab ini diuraikan usulan penanganan Dampak Lalu Lintas sesuai estimasi kinerja lalu lintas setelah ada pembangunan kawasan. Namun usulan perbaikan ini tidak termasuk proyek-proyek Pemerintah Kabupaten Trenggalek.

## Bab VI KESIMPULAN

Pada bab ini diuraikan kesimpulan analisis yang diuraikan dengan jelas dan ringkas. Jadi, Bab Kesimpulan ini dapat dipakai sebagai Ringkasan Eksekutif.

## C. PEDOMAN PENYUSUNAN MANAJEMEN DAN REKAYASA LALU LINTAS

Ruang Lingkup Dokumen Manajemen dan Rekayasa Lalu Lintas

Ruang Lingkup dokumen Manajemen dan Rekayasa Lalu Lintas disusun sebagai berikut:

## Bab I PENDAHULUAN

## 1.1 Latar Belakang

Pada bagian ini diuraikan latar belakang permasalahan yang meliputi kondisi wilayah di sekitar kawasan, kondisi keberadaan kawasan, hipotesis permasalahan lalu lintas yang ditimbulkan kawasan terhadap wilayah di sekitarnya, serta ringkasan rekomendasi dari dokumen kinerja lalu lintas.

## 1.2 Maksud dan Tujuan

Pada bagian ini diuraikan maksud dan tujuan dilakukannya Manajemen dan Rekayasa Lalu Lintas berdasarkan latar belakang permasalahan.

## 1.3. Sistematika

Pada bagian ini diuraikan sistematika penyusunan dokumen serta uraian ringkas setiap bab.

## Bab II MANAJEMEN LALU LINTAS

Pada bab ini akan dijelaskan upaya-upaya manajemen lalu lintas yang meliputi kegiatan perencanaan, pengaturan, pengawasan, dan pengendalian lalu lintas sesuai rekomendasi yang telah diusulkan dan disetujui oleh instansi yang berwenang. Dalam Bab ini ditampilkan pula gambar teknis lengkap dari upaya-upaya yang dilakukan baik jangka mendesak, menengah, maupun panjang. Upaya-upaya ini meliputi:

- (1) penetapan sirkulasi lalu lintas internal dan eksternal
- (2) peningkatan kapasitas ruas Jalan, persimpangan, dan/atau pengembangan jaringan Jalan dan akses;
- (3) penyiapan ruang milik Jalan (RUMIJA/ROW)
- (4) pengaturan dan pengawasan parkir
- (5) pengaturan pejalan kaki dan orang cacat
- (6) pengaturan bagi kendaraan tidak bermotor
- (7) pengaturan bagi kendaraan pada keadaan darurat.
- (8) pemberian prioritas bagi jenis kendaraan atau pemakai Jalan tertentu.
- (9) penyediaan fasilitas angkutan umum

- (10) penyesuaian antara permintaan perjalanan dan Tingkat Pelayanan tertentu dengan mempertimbangkan keterpaduan intramoda dan antarmoda.
- (11) penetapan sirkulasi lalu lintas, larangan, dan/atau perintah bagi pemakai Jalan.

## Bab III REKAYASA LALU LINTAS

Pada bab ini akan dijelaskan upaya-upaya rekayasa lalu lintas yang harus dilakukan oleh pihak pengembang. Dalam Bab ini ditampilkan pula gambar teknis lengkap (DED) dari upaya-upaya yang dilakukan baik jangka mendesak, menengah, maupun panjang. Upaya rekayasa lalu lintas ini meliputi:

- (1) perencanaan dan pembangunan Jalan, simpang, akses, dan sirkulasi lalu lintas.
- (2) perbaikan geometrik Jalan.
- (3) perencanaan, pengadaan, pemasangan, dan pemeliharaan rambu rambu, marka Jalan, alat pemberi isyarat lalu lintas, serta alat pengendali dan pengaman pemakai Jalan.

## Bab IV PENUTUP

Pada bab ini dapat diuraikan penjadwalan pelaksanaan

BUPATI TRENGGALEK, TTD MULYADI WR

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,


ANIK SUWARNI

Nip . 19650919 199602 2 001

-25LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS DAN

PRASARANA PERLENGKAPAN JALAN

## CONTOH FORMULIR SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN ANDALALIN

Nomor :

Sifat :

Lampiran :

Hal :

Permohonan Persetujuan ANDALALIN

Yth.Sdr.Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Trenggalek

Trenggalek,

Kepada

Yth.Sdr.Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Trenggalek

di-

TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Bertindak atas nama :

Alamat

:

Selaku Pemrakarsa/pemohon dengan ini mengajukan permohonan memperoleh Surat Persetujuan Dokumen ANDALALIN/Dokumen perencanaan pengaturan lalu lintas* pada kegiatan dan/atau usaha sebagai berikut:

Lokasi Persil : Luas Lahan : Luas Lantai terbangun : Peruntukan kegiatan dan/atau usaha : (rincian peruntukan terlampir)

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan kelengkapan persyaratan permohonan sesuai dengan Peraturan Bupati Trenggalek Nomor.... Tahun... tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor.... Tahun..... tentang Analisis Dampak Lalu Lintas di Jalan...

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.

Pemohon,

(Nama Lengkap)

*)Coret yang tidak perlu

BUPATI TRENGGALEK, TTD MULYADI WR

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,


-26LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS DAN PRASARANA PERLENGKAPAN JALAN

## BAGAN ALUR PROSES PEMBERIAN PERSETUJUAN ANDALALIN


## KETERANGAN:

Nomor 1 sampai dengan Nomor 5

- =

paling lama 60 (enam puluh) hari kerja

Nomor 3 ke Nomor 6

- = paling lama 7 (tujuh) hari kerja

BUPATI TRENGGALEK,


MULYADI WR

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,


ANIK SUWARNI Nip . 19650919 199602 2 001

-- 27 --

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS DAN

PRASARANA PERLENGKAPAN JALAN

... Yth.Sdr. ...

Trenggalek

Kepada

...

di -

TRENGGALEK

Nomor Klasifikasi Lampiran

:

:

Biasa

:

1 (satu) berkas

Perihal : Rekomendasi Analisis

Dampak Lalu Lintas

## I. Dasar :

A...

B...

## II. Data Umum

- A. Pemilik/Penanggung Jawab

Nama

:

-

Nama Perusahaan

:

-

Alamat

:

---

- B. Lokasi Pembangunan

Jalan

:

xxx

Status

: xxx

Fungsi

: xxx

- C. Data Rencana Bangunan

- 1.

- Luas lahan

: xxx m 2

2. Jumlah

: xxx

## III. Data Lalu Lintas

- A. Jaringan Jalan

## Jl. Xxxxx ( diisi nama Jalan )

Lebar perkerasan

:

xx meter

Lebar efektif

:

xx meter

Lebar median Jalan

:

xx meter

Kondisi permukaan Jalan

:

hotmix

- B. Arus Lalu Lintas
- C. Akses Keluar dan Masuk

Jl. Xxxx ( diisi nama Jalan )

Kecepatan rata-rata

:

xx km/jam

Volume lalu lintas

:

xx smp/jam

-

-

## IV. Analisis Dampak Lalu Lintas

## V. Pemecahan Masalah

- A. Rekayasa Lalu Lintas
- B. Manajemen Lalu Lintas dan Angkutan Umum

## VI. Kesimpulan

Berdasarkan Dokumen analisis Dampak Lalu Lintas pembangunan ..., dengan ini dapat kami REKOMENDASIKAN

Pembangunan

...

...

...

.

Dengan persyaratan

sebagai berikut:

- a. Melaksanakan Manajemen dan Rekayasa Lalu lintas dengan penuh tanggung jawab;
- b. Di dalam pelaksanaannya agar selalu melakukan konsultasi dan koordinasi dengan Dinas Perhubungan Komunikasi Dan Informatika Kabupaten Trenggalek;

- c. Rekomendasi ini akan ditinjau atau dicabut kembali apabila tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dan apabila dianggap perlu dapat dilakukan perubahan sesuai perkembangan situasi lalu lintas/tata guna lahan.

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KABUPATEN TRENGGALEK,

(...)

Tembusan disampaikan kepada Yth :

...

## KOP SURAT PERUSAHAAN/INSTANSI BILA ADA

## SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor:

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

Jabatan :

Alamat

:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .....(Nama Pengembang atau pembangun:

Pemerintah/BUMN/Lembaga/Swasta/Perorangan)... , bahwa berdasarkan Berita Acara

Pembahasan

Dokumen

Hasil

Analisis

Dampak

Lalu

Lintas

(ANDALALIN),

Nomor:

......tanggal.....bulan....tahun 20.. tentang Kegiatan....., dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan semua kewajiban, yaitu:

1. ...
2. ...
3. ...
4. dst.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan, kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku.

....., tanggal.....20..

Tandatangan

Pengembang/Pembangun

Stempel perusahaan/instansi

Materai Rp. 6.000,-

(nama lengkap)

NIP. (jika ada)

BUPATI TRENGGALEK, TTD MULYADI WR

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,