PERATURAN BUPATI TUBAN Nomor TAHUN Tahun 2016 tentang PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
, BUPATI TUBAN PROVINS! JAWA TIMUR
•
PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR33 TAHUN 2016 TENTANG
PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
BUPATI TUBAN,
- a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kepemerintahan yang baik, bersih dan bebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tu.ban, Pejabat/Pegawai Pemerintah Kabupaten Tu.ban dilarang menerima hadiah atau suatu pemberian dari siapapun juga yang berhubungan dengan jabatan dan/ atau pekerjaannya;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tu.ban;
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Ka bu paten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5698);
5. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
10. Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2012 tentang Strategi Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Jangka Panjang Tahun 2012-2025 dan Jangka Menengah Tahun 2012-2014;
11. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas Menuju Wilayah Bersih Dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani di Lingkungan Kementrian/Lembaga dan Pemerintah Daerah;
12. Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor 02 Tahun 2014 ten tang Pedoman Pelaporan dan Penetapan Status Gratifikasi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor 06 Tahun 2015;
Memperhatikan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 061/7737 /SJ Unit tanggal 30 Desember 2014 tentang Pembentukan Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Pemerintah Daerah;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN.
BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Tuban.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tuban.
3. Bupati adalah Bupati Tuban.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Tuban.
5. Pejabat/Pegawai Kabupaten Tuban yang selanjutnya disebut Pejabat/Pegawai adalah Bupati Tuban, Wakil Bupati Tuban, Aparatur Sipil Negara, Calon Aparatur Sipil Negara, Dewan Pengawas BUMD, Direksi BUMD, Pegawai BUMD, Pegawai yang bekerja untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Tuban.
6. Komisi Pemberantasan Korupsi yang selanjutnya disingkat KPK adalah lembaga negara yang independen dengan tugas dan wewenang melakukan pemberantasan tindak pidana korupsi, yang dibentuk berdasarkan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.
7. Satuan Kerja Perangkat Daerah, yang selanjutnya disingkat SKPD adalah sekretariat, inspektorat, badan, dinas, bagian dan kantor di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Toban.
8. Badan Usaha Milik Daerah yang selanjutnya disingkat BUMD adalah Badan U saha Milik Daerah yang didirikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Toban, dapat berbentuk Perusahaan Daerah atau Perseroan Terbatas.
9. Inspektorat adalah SKPD Kabupaten Tu ban yang merupakan unsur pengawas penyelenggaraan pemerintah daerah.
10. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disingkat UPT adalah Unsur pelaksanan tugas teknis pada Dinas dan Badan.
11. Gratifikasi adalah pemberian dalam arti luas, yakni uang, barang, rabat (discount), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, dan fasilitas lainnya, baik yang diterima di dalam negeri maupun di luar negeri, yang dilakukan dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik.
12. Pengendalian Gratifikasi adalah suatu sistem yang bertujuan untuk mengendalikan penerimaan gratifikasi secara transparan dan akuntabel melalui serangkaian kegiatan yang melibatkan partisipasi aktif badan pemerintahan, dunia usaha dan masyarakat untuk membentuk lingkungan pengendalian gratifikasi.
13. Unit Pengendalian Gratifikasi Kabupaten Toban disingkat UPG Kabupaten Toban adalah unit kerja yang selanjutnya yang bertanggung jawab untuk menjalankan fungsi pengendalian gratifikasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Toban.
14. Pemberi adalah para pihak baik perseorangan, sekelompok orang, badan hukum atau lembaga yang memberikan gratifikasi kepada penerima gratifikasi.
15. Formulir Pelaporan Gratifikasi adalah lembar isian yang ditetapkan oleh KPK dalam bentuk elektronik atau non elektronik untuk melaporkan Penerimaan Gratifikasi.
16. Pelapor Gratifikasi yang selanjutnya disebut Pelapor adalah pejabat/ pegawai yang menerima gratifikasi dan mengisi formulir gratifikasi sesuai prosedur dan kemudian melaporkan kepada KPK atau melalui UPG.
2. 1 7. Laporan Gratifikasi adalah dokumen yang berisi informasi lengkap penerimaan gratifikasi yang dituangkan dalam Formulir Pelaporan Gratifikasi oleh Pelapor.
18. Konflik kepentingan adalah kondisi dari Pejabat/Pegawai yang patut diduga memiliki kepentingan pribadi dan dapat mempengaruhi pelaksanaan tugas dan kewenangannya secara tidak patut.
19. Kedinasan adalah seluruh aktivitas resmi Pejabat/Pegawai dalam pelaksanaan tugas, fungsi dan jabatannya.
20. Berlaku umum adalah suatu kondisi bentuk pemberian yang diberlakukan sama dalam hal jenis, bentuk, persyaratan atau nilai untuk semua peserta dan memenuhi prinsip kewajaran.
21. Kurs Tengah Bank Indonesia adalah nilai tukar valuta asing dengan mata uang Rupiah yang didapatkan dari rata-rata kurs jual dan kurs beli (Kurs Tengah = Kurs Jual + Kurs Beli) pada hari tertentu.
2
BAB II - MAKSUD, TUJUAN, DAN PRINSIP
Pasal 2
- (1) Peraturan Bupati ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman kepada Pejabat/Pegawai dalam memahami, mengendalikan dan mengelola gratifikasi di lingkungan Pemerintah Daerah.
- (2) Peraturan Bupati ini bertujuan:
- a. meningkatkan pengetahuan dan pemahaman Pejabat/Pegawai tentang gratifikasi;
- b. meningkatkan kepatuhan Pejabat/Pegawai terhadap ketentuan gratifikasi;
- c. menciptakan lingkungan kerja dan budaya kerja yang transparan dan akuntabel di lingkungan Pemerintah Daerah; dan
- d. membangun integritas dan kepercayaan publik atas penyelenggaraan layanan di Pemerintah Daerah.
Bagian Kedua Prinsip Dasar
BAB II - MAKSUD, TUJUAN, DAN PRINSIP
Pasal 3
- (1) Setiap Pejabat/Pegawai wajib menolak gratifikasi yang diketahui sejak awal berhubungan dengan jabatannya dan berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya, meliputi gratifikasi yang diterima:
- a. terkait dengan pemberian layanan pada masyarakat diluar penerimaan yang sah;
- b. terkait dengan tugas dalam proses penyusunan anggaran diluar peneriman yang sah;
- c. terkait dengan tugas dalam proses pemeriksaan, audit, monitoring dan evaluasi diluar peneriman yang sah;
- d. terkait dengan pelaksanaan perjalanan dinas diluar penerimaan yang sah/resmi dari Pemerintah Kabupaten;
- e. dalam proses penerimaan/promosi/mutasi pegawai;
- f. dalam proses komunikasi, negoisasi dan pelaksanaan kegiatan dengan pihak lain terkait dengan pelaksanaan tugas dan kewenangannya;
- g. sebagai akibat dari perjanjian kerjasama/kontrak/kesepakatan dengan pihak lain;
- h. sebagai ungkapan terima kasih sebelum, selama atau setelah proses pengadaan barang dan jasa;
1. merupakan hadiah atau souvenir bagi pegawai/pengawas/tamu selama kunjungan dinas;
- J. merupakan fasilitas entertainment, fasilitas wisata, voucher oleh Pejabat/Pegawai dalam kegiatan yang terkait dengan pelaksanaan tugas dan kewajibannya dengan pemberi gratifikasi yang tidak relevan dengan penugasan yang diterima;
- k. dalam rangka mempengaruhi kebijakan/keputusan/perlakuan pemangku kewenangan;
- I. dalam pelaksanaan pekerjaan yang terkait dengan jabatan dan bertentangan dengan kewajiban/tugas Pejabat/Pegawai.
- (2) Setiap Pejabat/Pegawai dilarang memberikan gratifikasi kepada Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara lainnya yang berhubungan denganjabatan dan berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya.
- (3) Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara melaporkan penolakan gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada UPG di instansi terkait.
- (4) Dalam hal UPG di instansi Pelapor belum terbentuk, pelaporan disampaikan kepada bagian yang menjalankan fungsi pengawasan/ kepatuhan atau kepada atasan langsung.
BAB II - MAKSUD, TUJUAN, DAN PRINSIP
Pasal 4
- (1) Kewajiban penolakan gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) dikecualikan dalam hal:
- a. gratifikasi tidak diterima secara langsung;
- b. pemberi gratifikasi tidak diketahui;
- c. penerima ragu dengan kualifikasi gratifikasi yang diterima;
- d. gratifikasi diberikan dalam rangka kegiatan adat istiadat atau upacara keagamaan; dan/ atau
- e. adanya kondisi tertentu yang tidak mungkin ditolak, yaitu penolakan yang dapat mengakibatkan rusaknya hubungan baik institusi, membahayakan penerima dan/ atau mengancam jiwa/harta atau pekerjaan Pejabat/Pegawai.
- (2) Pejabat/Pegawai yang tidak dapat menolak karena memenuhi kondisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib melaporkan gratifikasi tersebut kepada KPK atau kepada KPK melalui UPG.
- (3) Dalam hal Pejabat/Pegawai menerima gratifikasi yang tidak dapat ditolak sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berupa makanan yang mudah busuk atau rusak, penerima gratifikasi wajib menyampaikannya kepada UPG.
- (4) Dalam rangka memenuhi prinsip kemanfaatan, UPG menyalurkan makanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ke panti asuhan, panti jompo, atau tempat penyaluran bantuan sosial lainnya.
- (5) Penyaluran gratifikasi oleh UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberitahukan kepada KPK.
PELAPORAN DAN PENETAPAN STATUS GRATIFIKASI
BAB III - PELAPORAN DAN PENETAPAN STATUS GRATIFIKASI
Pasal 5
Pejabat/Pegawai wajib melaporkan setiap gratifikasi yang diterimanya kepada KPK atau melalui UPG, kecuali dalam hal:
- a. pemberian dalam keluarga yaitu kakek/nenek, bapak/ibu/mertua, suami/istri, anak/menantu, anak angkat/wali yang sah, cucu, besan, paman/bibi, kakak/adik/ipar, sepupu dan keponakan, sepanjang tidak terdapat konflik kepentingan;
ii'
- b. pemberian dalam bentuk hidangan atau sajian yang Berlaku Umum;
- c. pemberian berupa keuntungan atau bunga dari penempatan dana, investasi atau kepemilikan saham pribadi yang Berlaku Umum;
- d. manfaat dari koperasi, organisasi kepegawaian atau organisasi yang sejenis
BAB III - PELAPORAN DAN PENETAPAN STATUS GRATIFIKASI
Pasal 6
- (1) Dalam hal penerima gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 5, bukan dalam bentuk uang, penerimaan tersebut dihitung
BAB III - PELAPORAN DAN PENETAPAN STATUS GRATIFIKASI
Pasal 7
- (1) Laporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (1) disampaikan secara tertulis menggunakan sarana elektronik atau non elektronik dengan mengisi formulir pelaporan gratifikasi.
- (2) Laporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud ayat (1) dianggap lengkap apabila sekurang-kurangnya memuat :
- a. nama dan alamat lengkap penerima dan pemberi gratifikasi;
- b. jabatan Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara;
- c. tempat dan waktu penerimaan gratifikasi;
- d. uraian jenis gratifikasi yang diterima; dan
- e. nilai gratifikasi yang diterima.
- (3) Pelaporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara :
- a. disampaikan kepada KPK paling lambat 30 (tig~ puluh) hari kerja sejak gratifikasi diterima; atau
- b. disampaikan kepada KPK melalui UPG dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak gratifikasi diterima.
- (4) UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b meneruskan Iaporan yang diterimanya kepada KPK dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari sejak Laporan Gratifikasi diterima.
- (5) KPK menetapkan status kepemilikan gratifikasi dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak Laporan Gratifikasi diterima secara lengkap.
UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Bagian Kesatu
Susunan Organisasi
BAB IV - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 8
- ( 1) Dalam rangka melaksanakan program pengendalian gratifikasi dibentuk UPG.
- (2) Susunan keanggotaan UPG se bagaimana dimaksud pada ayat ( 1), terdiri dari:
- a. Pembina : Bupati dan Wakil Bupati Tuban
- b.Pengarah
- Sekretaris Daerah Kabupaten Tuban
- c. Ketua : Inspektur Inspektorat Kabupaten Tuban
- d. Wakil Ketua : Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Tuban
- e. Sekretaris
- Sekretaris Inspektorat Kabupaten Tu.ban
- f. Anggota
- Inspektur Pembantu Wilayah, Auditor, Pejabat Pengawasan Urusan Pemerintah di Daerah (P2UPD}, Pejabat Eselon IV pada Inspektorat Kabupaten Tu.ban, 1 (satu) orang Pejabat Eselon IV pada Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Tu.ban dan 3 (tiga) orang staf pada Inspektorat Kabupaten Tuban
- (3) Untuk membantu pelaksaan tugas UPG dibentuk Sekretariat UPG yang dipimpin oleh Sekretaris UPG.
- (4) Susunan keanggotaan UPG dan Sekretariat UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan Bupati Tuban.
BAB IV - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 9
- (1) Untuk menjalankan fungsi koordinasi pelaporan gratifikasi Ketua UPG atas nama Bupati Tuban meminta satu orang pegawai pada SKPD di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban yang akan bertugas melakukan sosialisasi gratifikasi dan/atau melaporkan kegiatan dan yang berindikasi gratifikasi di SKPD masing-masing.
- (2) Penetapan dan rincian tugas pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati Tuban.
Bagian Kedua Wewenang dan Kewajiban UPG
BAB IV - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 10
UPG mempunyai tugas berupa:
- a. mempersiapkan perangkat aturan, petunjuk teknis dan kebutuhan lain yang sejenis untuk mendukung penerapan pengendalian gratifikasi;
- b. menerima, menganalisa dan mengadministrasikan laporan penerimaan dan penolakan gratifikasi dari Pegawai Negeri/Penyelenggara Negara;
- c. meneruskan laporan penerimaan gratifikasi kepada KPK;
- d. melaporkan rekapitulasi Laporan Gratifi.kasi secara periodik kepada KPK;
- e. menyampaikan hasil pengelolaan Laporan Gratifi.kasi dan usulan kebijakan pengendalian gratifikasi kepada pimpinan instansi;
- f. melakukan sosialisasi aturan gratifikasi kepada pihak internal dan eksternal instansi;
- g. melakukan pengelolaan barang gratifi.kasi yang menjadi kewenangan instansi;
- h. melakukan pemetaan titik rawan penerimaan dan pemberian gratifikasi; dan
- i. melakukan monitoring dan evaluasi penerapan pengendalian gratifikasi bersama KPK.
BAB IV - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 11
Dalam melaksanakan tugasnya, UPG berkewajiban:
- a. melakukan pemilahan dan menyampaikan laporan hasil pemilahan atas laporan penerimaan dan penolakan gratifi.kasi kepada KPK setiap hari kerja pertama di tiap minggunya;
- b. menyampaikan laporan rekapitulasi penanganan dan tindak lanjut laporan penerimaan gratifi.kasi yang dikelola UPG kepada KPK;
- c. menyampaikan laporan rekapitulasi penanganan dan tindak lanjut laporan penerimaan dan pemberian gratifikasi kepada Bupati melalui Inspektorat secara periodik;
- d. merahasiakan identitas Pelapor Gratifikasi;
- e. melakukan koordinasi dan konsultasi kepada KPK dalam pelaksanaan pengendalian gratifikasi;
- f. melakukan pemantauan tindak lanjut atas pemanfaatan penerimaan gratifikasi terhadap gratifikasi yang dikelola oleh Pemerintah Daerah;
- g. melakukan pengkajian titik rawan potensi terjadinya gratifikasi di lingkungan Pemerintah Daerah; dan
- h. melakukan dan mengkoordinasikan pelaksanaan diseminasi program pengendalian gratifikasi.
BAB IV - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI
Pasal 12
- (1) Terhadap gratifikasi yang ditetapkan KPK dikelola oleh Pemerintah Daerah, UPG dapat menentukan pemanfaatannya yaitu:
- a. dimanfaatkan oleh Pemerintah Daerah untuk keperluan penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
- b. disumbangkan kepada yayasan sosial atau lembaga sosial lainnya;
- c. dikembalikan kepada pemberi gratifikasi;
- d. dikembalikan kepada penerima gratifikasi; atau
- e. dimusnahkan
- (2) Tindak lanjut penanganan pelaporan gratifikasi menggunakan formulir yang tercantum pada
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 13

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan wewenang dan kewajiban UPG ditetapkan dalam petunjuk teknis Inspektur Inspektorat Kabupaten Tu ban selaku ketua UPG.

## BABV

## PENGAWASAN

## Pasal 14

- (1) Pejabat/pegawai atau pihak ketiga yang mengetahui adanya pelanggaran terhadap peraturan ini, agar segera melaporkan kepada UPG secara langsung atau melalui pos/e-mail Sekretariat UPG.

- (2) Pejabat/pegawai atau pihak ketiga yang melapor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dijamin kerahasiaannya.

## Pasal 15

- ( 1) Kepala SKPD bertanggung jawab atas pelaksanaan pengendalian gratifikasi di SKPD/UPT.
- (2) Inspektur Inspektorat Kabupaten Tuban bertanggung jawab atas pengawasan pelaksanaan pengendalian gratifikasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuba.n.
- (3) Inspektur Inspektorat Kabupaten Tuban melaporkan hasil pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada Bupati.

## Pasal 16

- (1) Seluruh Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban wajib membuat surat pernyataan ten tang penolakan, penerimaan dan/ atau pemberian gratifikasi secara periodik.
- (2) Surat Pernyataan dibuat setidak-tidaknya 2 (dua) kali dalam setahun pada akhir bulan Juni dan akhir bulan Desember setiap tahun.
- (3) Surat Pernyataan disampaikan kepada Bupati melalui UPG.
- (4) Formulir surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
- (5) Untuk pertama kali kewajiban membuat surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dilakukan di lingkungan SKPD yang menjalankan fungsi pelayanan publik.
- (6) Pengawasan kepatuhan atas kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dilaksanakan oleh Inspektur Inspektorat Kabupaten Tu ban. .

## BAB VI

## PERLINDUNGAN DAN PENGHARGAAN

## Pasal 17

- (1) Pelapor gratifikasi berhak mendapatkan perlindungan hukum, yaitu:
- a. perlindungan dari tindakan balasan atau perlakuan yang bersifat administratif kepegawaian yang tidak objektif dan merugikan pelapor, namun tidak terbatas pada penurunan peringkat jabatan, penurunan penilaian kinerja pegawai, usulan pemindahan tugas/mutasi atau hambatan karir lainnya;

- b. pemindahtugasan/mutasi bagi pelapor dalam hal timbul intimidasi atau ancaman fisik;
- c. bantuan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan Pemerintah Daerah;
- d. kerahasiaan identitas.
- (2) Setiap Pejabat pada Pemerintah Daerah wajib memberikan perlindungan terhadap Pejabat/Pegawai yang menyampaikan laporan gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Setiap Pejabat pada Pemerintah Daerah dilarang memberi perlakuan diskriminatif atau tindakan yang merugikan Pejabat/Pegawai karena melaporkan gratifikasi.
- (4) Dalam hal terdapat ancaman fisik dan/atau psikis kepada Pejabat/Pegawai karena melaporkan gratifikasi, Pejabat/Pegawai dapat meminta perlindungan kepada LPSK atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan.
- (5) Pelapor menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Bupati melalui Ketua UPG dengan ditembuskan kepada KPK.

## Pasal 18

- (1) Pejabat/Pegawai yang mematuhi ketentuan pengendalian gratifikasi dapat diperhitungkan menjadi faktor penambah dalam penilaian kinerja.
- (2) Penilaian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dijadikan pertimbangan dalam kebijakan promosi pegawai atau insentif.
- (3) Pelaksanaan penilaian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang mengatur penilaian kinerja dan disiplin kepegawaian yang berlaku.

## BAB VII SANKSI

## Pasal 19

Pelanggaran yang dilakukan oleh Pejabat/Pegawai terhadap ketentuan yang diatur dalam peraturan ini, dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

## BAB VIII

## PEMBIAYAAN

Pasal 20

Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan Peraturan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tuban.

## BAB IX KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 21

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tu.ban.

~

Ditetapkan di Tu.ban

pada tanggal

3

~t'tis 2~1

TUBAN ,

Diundangkan di Tu.ban

pada tanggal

3 AgUStd :!116

:ARIS DAERAH, BUDI WIYANA


BERITA DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2016 NOMOR S ..

.

.

.

.

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 33 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

## FORMULIR PELAPORAN PENERIMAAN GRATIFIKASI

## A. IDENTITAS PELAPOR

1. Nam.a Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. No. KTP (NIK)
4. Jabatan/Pangkat/ Gol
5. Uraian Instansi (BUMD /Pemerintah Daerah/dll
6. Alam.at Kantor
7. Alamat Rumah
8. Alamat pengiriman surat*)
9. Alamat e-mail
10. Nomor Telepon
- a. Nama Instansi :
- b. Unit Kerja

Orumah

I□ kantor

Rumah:

Kantor .

HP

## B. DATA PENERIMAAN GRATIFIKASI

| J enis Peneriman | J enis Peneriman | Harga/Nilai Nominal/Taksiran 3) | Kode Peristiwa Penerimaan 4 | Tempat dan Tanggal Penerimaan 5) |
|--------------------|--------------------|-----------------------------------|-------------------------------|------------------------------------|
| Kode 1 l | Uraian 2 l | Harga/Nilai Nominal/Taksiran 3) | Kode Peristiwa Penerimaan 4 | Tempat dan Tanggal Penerimaan 5) |
| I I | | | I Lainnya: | |

- *) pilih dan beri tanda ✓

Pin BB/WA:

## C. DATA PEMBER! GRATIFIKASI

Nama 6 l

.

Pekerjaan dan Jabatan

. .

Alamat

Telepon/Fax/ e-mail

. .

Hubungan dengan Pemberi 7)

## D. ALASAN DAN KRONOLOGI

Alasan pemberian 8)

I

Kronologi pemberian 9)

Dokumen yang dilampirkan

IO) : D tidak ada

D ada, yaitu : ________________

Catatan tambahan (bila perlu) 11) :

Laporan Gratifikasi ini saya sampaikan dengan sebenarnya. Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuru dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan saya bersedia memberikan keterangan selanjutnya.

••••••••••••••,

... 20 ... .

Pelapor,

(

...

)

## PANDUAN PENGISIAN :

- 1) Diisi kode jenis penerimaan :
- a. Uang
- b. Barang
- c. Rabat (diskon)
- d. Komisi
- e. Pinjaman tanpa bunga
- f. Tiket perjalanan
- g. Fasilitas penginapan
- h. Perjalanan wisata
- i. Pengobatan cuma-cuma
- J. Fasilitas lainnya
- 2) Diisi uraian jenis penerimaan (bentuk, merk, tahun pembuatan, warna, dll)
- 3) Diisi nilai nominal/ taksiran nilai gratifikasi yang diterima (harga brosur / internet/perkiran sendiri sesuai harga pasar/perkiraan appraisal)
- 4) Diisi kode peristiwa penerimaan :
- a. Terkait pernikahan/keagamaan/acara adat
- b. Terkait mutasi/promosi/pisah sambut
- c. Terkait tugas pelayanan
- d. Terkait tugas non pelayanan
- e. Terkait seminar/ diklat/workshop
- f. Tidak tahu
- g. Lainnya (tuliskan pada kolom di atas)
- 5) Diisi lokasi (lokasi ruangan, gedung, alamat) dan tanggal penerimaan
- 6) Diisi nama pemberi gratifikasi (perorangan/kelompok/badan usaha)
- 7) Diisi hubungan antara penerima dengan pemberi gratifikasi seperti mitra kerja/teman/rekanan/atasan/bawahan/saudara/dll
- 8) Diisi alasan pemberian seperti ucapan terima kasih/penghargaan/kebiasaan/ dugaan lainnya
- 9) Diisi dengan uraian kronologis penerimaan (runtutan kejadian pemberian)
- 10) Diisi dengan tanda "✓" pada kolom yang sesuai dan sebutkan jika ada
- 11) Diisi dengan catatan khusus seperti permintaan perlindungan, waktu dan tempat ketika dihubungi KPK, dan hal khusus lain yang perlu disampaikan kepada KPK