Unknown Unknown Nomor 12 Tahun 2015 tentang Pembentukan Daerah-daen,b Kabupat,,n Dalarn Llngkungan Propinsi Dj,rn;, Timur sebagaimana telah diubah dengan Un&lt;lang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1965 Noinor 19, Tombahan !..ernbanu, Negara Republik Indonesia No,nor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 15 Tu.bun 2004 ten1ang l'emeriksaan Pcng,-lolaan dan Tunggung Jawab Keoangan Negara {Lembaran N~,gam Republik Indonesia Tahon 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik lndoneaia Nomor 4400); 3. Undang-Undang N-omor 33 Tuhun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusa.t dan hmerintahan Daerah ILembaran Negara Republik Indonesia Tahon 2004 Nomor 126, Tambahan Lomba.ran Negrua R-epub!ik Indonesia Nomor4438i; 4. Undang.Undang Nontor 40 Tah,m 2004 tentang Sistem Jrun:inan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambaha,-, Lembamn Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 5. Undang-Undang Nomnr 36 Tahon 2009 wntang Kescbatan (Lemba.1·e.n Negara Repub!ik Indonesia Tahon 2009 Nomo; 144, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonema Nomo,- 5063); 6. Undang-Undang Nornor 44 Tahon 2009 tentang Rumah Sakit {Lembaran Negara Republik lndonema Tu.hon 2009 Nornor 153, Tambabru, Lembarru, Negara Repoblik Indonesia N-omo,- 5072); 7. Undang-Undang Noxnor 23 Tahon 2014 tentang Peinerintahan Oru,rab sebagairnana t,,Jah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomo; 9 Tu.hon 20!5 (Lembaran Negara Repnblik Indonesia 1'ahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 8. Peratura.n Pemertntah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman l'enyununan dan Penerapan Standar Ptl\ayanan Minimal (Lembaran Negara Republik lnrlonm,ia Tuhun 2005 Nomor 150, Tarnbahan Lemharan Negara Repuhlik lndoneaia Nomor 4585); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedruruu, Pembinaan dan Pengawasan Penye1enggara,m Pemerintahan Daerah (Lemharan Negara. Repuhlik tndonesla Tahun 2005 Nomor 165, Tnmhahan Lemhi&gt;ran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 10. Persturan Pemerintah Nomor 10! Tehun 2012 tentang Penerima Bantuan Juran (Lembaran Negara Repub!!k Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tamhahan Lembru:an Negara Republik Indonesia Nomor 5372); - l L l'eraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 temang Jruninan Kesehatar:i; 12. Peratu.ran Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di f:lideng Kesehatan; - 13\_ Peratumn Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan t&gt;,,rorangan; 14. Keputuoan Menteri Ke,,ehatan Nomor 595/Menkes/ SKA/! l / 1993 tentmig Standar Pelayanan Medis; - IS. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/ SK/11!/ 2002 tentang Pedoman Penyusnnan Standar Pelayanan Minimal Rnmah Sakil yang Wajib Dilakoanakan Oaerah; 16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/ SK/2004 tentang Kebijakan Oaoo.r Puskerunas; 17. Keputusan Menteri Kesehetan Nomor 922/Menkes/ SK/X/2008 te&gt;tang Pedoman Tekn-is Pembaglan Urusan Pemerintaban Bidang Ke,,ehatan Antara Pemerintab, Pernerintahan Oaerah Prov:insi den Pemerintahan Daerah Kabuparen/Kota; 18. Peraturnn Druerah Provinai Jawa Timur Nomor 11 Te.bun 2005 tentang Pelayanan Publlk di Provinsi Jawa Timu, {l..emlmran Daerah Provinsi Jawa Timur Te.bun 2005 Seri E Nomor SJ; 19. Peraturnn Daernh Provinoi Jawa Timur Nom&lt;&gt;r 4 Tuhun 2008 tentang Sistem Jaminan Kesehatan De.erah di Jawa Timur (Lembaran Ila,,rah Provinsi Jmva Timur Tahun 2008 Seri li: Nomor 3); 20. Peraturan GubernurJawa Timur Nomor 4 Tahun 2009 tentang Sistem Jruninan Kesehatan Daerah Di Jmva Timur sebagaimana telah diubah kedua ka]; dengan Peraturan Ouhernur Jawa Timur Nomor 62 Tahun 2012; 21. Peraturnn Guhen&gt;ur Jawa Timur Nomor 45 Tahun 201 l tentang Pejabat Penge!ola Sadan Penyelenggara Jarninan Kesehatan Daerah Provinsi Jawa Timur sebagaimana tel.ah diuhah dengan Pemturan OubernurJawa Timur Nornor 61 Tahun 2012; 22. Peraturan Guhe!nur Jawa Timur Nomor 70 Tahun 2012 tcntang M-ekanirune Pengajuan Klaim Bagi Masyarakat Miskin Pemegang Kartu Jamkcsda; 23. Peraturan Daerah Kahupa.fun Tuban Nomor 06 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pen~laan Kcuangan Daerah (Lembaran Daemh Kahupa.ten Tuban Tahun 2007 Seri E Nomor 21); 24. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 03 Tahun 2008 tentang O:rge.nisasi Dinru, Daerah Kahupaten Tul&gt;&lt;m seba[!aimana telah diubah dengan Peraturnn Daerah Kahupaten Tuhan Nomor 15 Tahun 2011 (Lembaran Daemh Kabupaten Tu ban Tahun 201 l Seri D Nomor02); 25. Peraturan D..erah Kahupa.tcn Toban Nomor 04 Ta.bun 2008 tentang Organisasi Lemhaga Teknis Daerah Kabupaten Tul&gt;&lt;m sebagaimana telah dlubah kedua kali dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tuhan Nomor 15 Tahun 2014 (Lembm:an Daerah Kabupaten Toban Tahun 2014 Seri D Nomor 03); (berlaku Unknown)
Pembukaan
berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c di atas, maim perlu rnenctapkan Pctaturan Bupeti ten.tang Penyelenggaraan Pclayanan Keschatan mclalul Program Jarninan Kesehatan Daerah Kabupaten Tuhan Tahun 2016;
- Nengtng,,~ l. Undang-Undang Nomor 12 Tahnn 1950 tentang Pembentukan Daerah-daen,b Kabupat,,n Dalarn Llngkungan Propinsi Dj,rn;, Timur sebagaimana telah diubah dengan Un&lt;lang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1965 Noinor 19, Tombahan !..ernbanu, Negara Republik Indonesia No,nor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 15 Tu.bun 2004 ten1ang l'emeriksaan Pcng,-lolaan dan Tunggung Jawab Keoangan Negara {Lembaran N~,gam Republik Indonesia Tahon 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik lndoneaia Nomor 4400);
3. Undang-Undang N-omor 33 Tuhun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusa.t dan hmerintahan Daerah ILembaran Negara Republik Indonesia Tahon 2004 Nomor 126, Tambahan Lomba.ran Negrua R-epub!ik Indonesia Nomor4438i;
4. Undang.Undang Nontor 40 Tah,m 2004 tentang Sistem Jrun:inan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambaha,-, Lembamn Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
5. Undang-Undang Nomnr 36 Tahon 2009 wntang Kescbatan (Lemba.1·e.n Negara Repub!ik Indonesia Tahon 2009 Nomo; 144, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonema Nomo,- 5063);
6. Undang-Undang Nornor 44 Tahon 2009 tentang Rumah Sakit {Lembaran Negara Republik lndonema Tu.hon 2009 Nornor 153, Tambabru, Lembarru, Negara Repoblik Indonesia N-omo,- 5072);
7. Undang-Undang Noxnor 23 Tahon 2014 tentang Peinerintahan Oru,rab sebagairnana t,,Jah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomo; 9 Tu.hon 20!5 (Lembaran Negara Repnblik Indonesia 1'ahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peratura.n Pemertntah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman l'enyununan dan Penerapan Standar Ptl\ayanan Minimal (Lembaran Negara Republik lnrlonm,ia Tuhun 2005 Nomor 150, Tarnbahan Lemharan Negara Repuhlik lndoneaia Nomor 4585);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedruruu, Pembinaan dan Pengawasan Penye1enggara,m Pemerintahan Daerah (Lemharan Negara. Repuhlik tndonesla Tahun 2005 Nomor 165, Tnmhahan Lemhi&gt;ran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
10. Persturan Pemerintah Nomor 10! Tehun 2012 tentang Penerima Bantuan Juran (Lembaran Negara Repub!!k Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tamhahan Lembru:an Negara Republik Indonesia Nomor 5372);
- l L l'eraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 temang Jruninan Kesehatar:i;
12. Peratu.ran Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di f:lideng Kesehatan;
- 13\_ Peratumn Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan t&gt;,,rorangan;
14. Keputuoan Menteri Ke,,ehatan Nomor 595/Menkes/ SKA/! l / 1993 tentmig Standar Pelayanan Medis;
- IS. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/ SK/11!/ 2002 tentang Pedoman Penyusnnan Standar Pelayanan Minimal Rnmah Sakil yang Wajib Dilakoanakan Oaerah;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/ SK/2004 tentang Kebijakan Oaoo.r Puskerunas;
17. Keputusan Menteri Kesehetan Nomor 922/Menkes/ SK/X/2008 te&gt;tang Pedoman Tekn-is Pembaglan Urusan Pemerintaban Bidang Ke,,ehatan Antara Pemerintab, Pernerintahan Oaerah Prov:insi den Pemerintahan Daerah Kabuparen/Kota;
18. Peraturnn Druerah Provinai Jawa Timur Nomor 11 Te.bun 2005 tentang Pelayanan Publlk di Provinsi Jawa Timu, {l..emlmran Daerah Provinsi Jawa Timur Te.bun 2005 Seri E Nomor SJ;
19. Peraturnn Daernh Provinoi Jawa Timur Nom&lt;&gt;r 4 Tuhun 2008 tentang Sistem Jaminan Kesehatan De.erah di Jawa Timur (Lembaran Ila,,rah Provinsi Jmva Timur Tahun 2008 Seri li: Nomor 3);
20. Peraturan GubernurJawa Timur Nomor 4 Tahun 2009 tentang Sistem Jruninan Kesehatan Daerah Di Jmva Timur sebagaimana telah diubah kedua ka]; dengan Peraturan Ouhernur Jawa Timur Nomor 62 Tahun 2012;
21. Peraturnn Guhen&gt;ur Jawa Timur Nomor 45 Tahun 201 l tentang Pejabat Penge!ola Sadan Penyelenggara Jarninan Kesehatan Daerah Provinsi Jawa Timur sebagaimana tel.ah diuhah dengan Pemturan OubernurJawa Timur Nornor 61 Tahun 2012;
22. Peraturan Guhe!nur Jawa Timur Nomor 70 Tahun 2012 tcntang M-ekanirune Pengajuan Klaim Bagi Masyarakat Miskin Pemegang Kartu Jamkcsda;
23. Peraturan Daerah Kahupa.fun Tuban Nomor 06 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pen~laan Kcuangan Daerah (Lembaran Daemh Kahupa.ten Tuban Tahun 2007 Seri E Nomor 21);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 03 Tahun 2008 tentang O:rge.nisasi Dinru, Daerah Kahupaten Tul&gt;&lt;m seba[!aimana telah diubah dengan Peraturnn Daerah Kahupaten Tuhan Nomor 15 Tahun 2011 (Lembaran Daemh Kabupaten Tu ban Tahun 201 l Seri D Nomor02);
25. Peraturan D..erah Kahupa.tcn Toban Nomor 04 Ta.bun 2008 tentang Organisasi Lemhaga Teknis Daerah Kabupaten Tul&gt;&lt;m sebagaimana telah dlubah kedua kali dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tuhan Nomor 15 Tahun 2014 (Lembm:an Daerah Kabupaten Toban Tahun 2014 Seri D Nomor 03);
Menetapkan :
26. Peraturan Daeca.l) Kabupatcn Tuban Nomor 20 Tahun 2011 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daera.h Kabupaten Tuban Tahun 20112016 (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2012 Seri E Nomor 321;
27. Peratum.n Daerah Kabupaten Toban Nomor 15 Tahun 2015 tcntang R-etribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit PelekMna Teknis Dinas Kesehatan Kabupalen Toban (Lcm.baran Daerah Kabupaten Toban Tahun 2015 Seri C Nomor 5);
28. Peraturan Bupat.i Toban Nomor 35 Tahun 2008 tentang Uralan Togas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Ke·ehatru, Kabu-paten Tuban;
29. Peraturan Bupati Toban Nomor 16 Tahun 2013 tentang Uraian Tugrui, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Saki! Umum Dacrah Dr. R. Koesma Kabupatcn Toban;
PBRATURAN BUPATl Tii:N'!'ANG Pl!:N\'ELENG{lARAAN P!!:L.AYANAN KESl!:HI\TAN MELALU! PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2016,
... , m1&gt;NTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Pcraturan Bupati ini, yang dimnksud dengan :
1. Daerah adaleh Kabupaten Toban.
2. Pcmerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tuban.
3. Bupati "d"!ah Sup.at( 'l'uban.
4. Dinas Malah Din'ls Kcaehatan Ke.bupaten Toban.
5. :5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kcsehatan Kabupatcn Toban
6. Rumah Sakit Umurn Dacrah adalah Rumah Saltit Umurn Daerah Dr. R. Kocsma Kabupatcn Tuban.
7. Direktur adalah Direktur Rwru&gt;h Sakit Umum Dacrah Dr. R. Kocsma Kabupaten Tuban.
8. Puskesmas ada\ah unit pelaksana tcltttls (UPT) DJna.s Kesebatan Kabupaten Toban yang bertanggung jawab menyclenggarakan pembangunan kooehatan di AAlU aUUl sehRgian wi\ayah kecrunatan ternmsuk Pustu, Polindes dan Ponkesde"
9. Pelayanan kesehatan rula!ah pelayanan kesehatan yangdiselenggarakan di Puskesmas dan jaringannya se,ta RSUD Dr. R Koeoma l{abupaten fu \_\_
10. Pemberi Pelayanan Keoehatan yang oo\aajutnya dis:i.ngl&lt;at PPK adalah Puskerunas dan Jaringannya, RSUD Dr. R. Koesma Kabupaten Toban, Rumah Sakit Umum daerah mi\ik Pemerintah Provinsi Jawa Timur, Rumah Sakit Unit PelakAAna Tekn-ia (UPT) Din= Kcsehatan Provinro Jawa Timur, Rumn.h Sokit Jiwa Dr. Rrul.\_jiman Wediodiningrat Lawang. dan /a1'1u RS TNI/POLRI.
4. 1 L Penerlma Bann,an Juran yang sela:njutnya dlsebut PB! adalah Peserta Jaminan Kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu sebaga[mana diamanatkan Undang-Undang SJSN yang iurannya dlbayrui&lt;an Pemerintah sebagai peserta program jaminan keoohatan.
12. Jaminan Kesehatan Daerah Provins.i Jawa Timur yang seklnjutnya disebut Jamkesda Provinsi Jawa Timur ada\ah salah satu bentuk usaha kesejahteraau kesehatan di daerah Provins/ Jawa Timur ben,pa -pc;'lindungan clan pemeliharaan lrestjahteraan keSffiatan yang memberikan jaminan bagi scluruh warga rnasyarakat agar dapat memenuhi kebutuhan da...,. hidupnyayan;: layak.
13. Jaminan Kesehatan Daerah Kabupa.ten Tu ban yang selaajutnya d;,,ebut Jam.kcsda Kabupaten Tuhan ada.lah program Jaminan Kcoohatan yang diberikan oleh l'l&gt;merintah Daerah Kahupaten Toban dal.am pelayanan kesehatan bag; masyafflka1 mi,.kin prunegru,g kartu Jnmkesda, pemegang Surat Kctenmgan Tidak Mampu (SK'l'M) dan pemcf!!'ng Surat Pernyataan Miskin {SPM).
7. l4. Satuan Kerja l...mngkat Daerah se!anjuteya dioobut SKPD adalah ""-tllan lrerja perangkat daefflh yang mecyelenggar,,kan pclayanan kesehatan pada l'emelintah Dacrnh Provinsi &lt;Ian l...merintah Kabupaten Tu \_\_
15. Pa"1cn dengan indika,.; khuffl!.s adalah kMdaan pasien yang pulang dalam 1.-&lt;mdi,.; tfilnlinal (tidal&lt; bi"" disemhuhkan) secarn medis.
16. Dana Sharing ndalah dana pelayanan keseh.atan yang ditanggung bernama oleh Pemerintah Provins.i Jawa Timur dan J&gt;emerintah Kabupaten Toban.
17. Sadan Penyelen!,lllllra Jaminan Sosial Kesehatan yang &amp;elanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah Badan Hukum Pub!ik yang dil:&gt;entuk untuk mcnyelenggamkan program Jaminan Kescl!atan.
18. Surat Pemyataan Miskin selanjutnya disingkat SPM adalah aural pemyataan bagi ,nas\_yarakat miskin yang tidak mempunyai kartu Jamk""""'8/BPJS at.au Jamkesda yang diterbitkan oleb Bupati Toban atau pejabat yang ditunjuk setingkat cselon 2 dengan masa berlaku J bulan otjak tangga] diterbitkan dengan biaya pelayanan kesehatan dltanggu.ng oleb Pmnerintah Kabuparen Tu ban.
19. Surat Keterangan Tidak Mampu yang selanjutnya disebut SK'fM adalah surat pemyataan bagi masyarak.at miskin atau kurang rnarnpu yang tidak rnempunyai kartu Jamkesmas/BPJS at.au Jamkesda yang diterbit:kan oleh Lurah at.au Kepala Pesa dan mengctahui Camat setempat. Y&amp;ng digunakan untuk mer,dapatkan pe]ayanan kesehatan lanjutan.
~· ASAS DAJlf TUJUAlf
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan melalui Propam .lamke&lt;da dilakukan berdasnrkan asas :
- a. efisiensi;
- b. efektivitas;
- c. itikad baik
- d. tmnspanmsi; dan
- e. keadilan.
PasalJ
Tajuan umum pelaksenaan peh&gt;y,,,,an kesehatan melalui Jamire...Ia adalah untuk men;ngkatkan akses rna'l)'arakat dalam pelayanan kesehatan agar te1':apa; deraj.at kesehatan rnasyarakat Kabupaten Tuban yang optimal secara efektif dan efisien.
Paeal 4
Tujuan khusus pclak:sanrurn pe!ayanan keaeha.tan mclalul Jrunkesda adalah,
- a. meningkatkan cakupan masyamkat Kabupaten Tub"" untuk mendapatkan pe!ayanan kesehatan ba.ik d( Puakeomas danjaringann;ya, di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koeoma l{abupa:ten Tuban, Rurnah Sakit Pemerintah Provinsi Jawa Timur, Unit Pelaksana Teknis (UP'f) Dinas K&lt;-=hatan Provins/ Jawa Timur dan Rurnah Sakit Jiwa Dr. Radj:iman Wed.iodinlngrat Lawang dan /stJru Rumah Saldt TNI/POLR! yang \&gt;ekerja sarna dengan Pemerintah Provinsi Jaws Timur atau Pemerintah Ksbupaten Toban;
- b. memberikan pelsyansn kesehstan sesuai standar dan dilsksanaksn dengan mudah, ramah dan pro!e,;i&lt;&gt;nal;
- c. meningkatkan pen,erataan pelayanan kesehaum bagi mas:yarakat Kabupaten Toban; dan
- d. menyelenggarakan jaminan pembiByaan oleb Pemerintah Kahupaten Toban dalam pelayanan kesehatan di Puskeamas dan jaringannya, di Rurnah Salti1 Umurn Daerah Dr. R. Koe,,ma Kabupaten Toban serta di Rumah Sakit Pemerintah Provins/ Jswa Timur, Unit Pelaksana Teknis (Uf'f) Dinas Kesehatan Provins( Jawa Timur dan Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiniograt Lawang dan/atau Rumah Sakit TNJ/POLRI yang bekerja sama dengan Pc:tueriutnh Provins/ Jawa Timur atau Pcmerlntnh Kabu-paten Toban.
=m lfEBYo\KAlll PBHGll:MBABGAl'f PROGRAM J..u«KESDA
""""! 5
- (l) Pengernbangan program J"'1"1kt,sda di!akukan daJam upaya menuju per,capaian kepesertaan semesta (universal """""'9"l.
- (2) Perluasan cakupan kepesertaan di luar peserta PB!, dilaksanakan oleh Pemerintnh Daerah dengan mengelo!a dan mcngernbangkan Jrunke"'1a dfaeaualkan kemampuan sumberdaya.
- (3) Prinsip penyclenggaraan program Jamkesda :
- a. tldak komcrsial (nirlaba);
- b. pelayanan bersifat kotnprehensif sesuai standar pelayanan medis;
r"
- c. kendali mutu dan biaya; dan
- d. efisien, efektif, tTanaparan dan akuntabel.
- (4) Agar Program Jamkesda berkesinambungan dan 1:idak duplikasi (anggamn, ..,.,..,...,, dan benefit yang ditruima), maka dalam penyclenggamannya pedu
Pasal 7
- 11) Bappeda Kabupaten Toban bersama instansi terkait bertanggungjawab dan mengkoordinasika.n teutang pendataan, penetapan dan evaluasi lrepeseruoan Jamkesda.
- 12) Kepesertaan Jamkesda Kabupaten Toban ha@ masyarakat miskin/hamplr misldn dibuktikan dengan kartu peserta Jamkesda at.au SKTM/SPM.
-v RUANG LIIIGKUP Pill.A YANAN -:z ti:BA'l'AN
- {1) Ruang lingkup pe1ayauan kesehatan program Jamkesda, me1ipufr
- a. pe.layanan kesehatan dasar; dan
- b. pelaytman kesehatan di fasilitrul. kesehatan lanjutan.
- {21 Pelayanan Kesehatan oas,,\_,-sebagam,ruia dimakaud pada ayat (1) huruf a, dilaksanakan di Puskesmas dan jaringann,ya.
- (3) Pelayanan Kesehatan di fusilitas k&lt;-,iehatan Janjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b berlaku di RSUD Dr. R. Koesma Kabupaten Toban dan Rumah Sakit Provinsi, Unit Pelaksana Tulmis (UPI') Dinas Kesehata" Pnwinsi Jawa Timur, dan Rumah sa1&lt;;1 Jiwa Dr. Ra,:ljiman Wediodiningrat Lawang dan /a.tau RumRh Sakit TN!/POLR! yang be!rerja sama dengru, Pemerintah Pnwina! Jawa Timur atau Pemerintah Kabupatcn Toban.
- (4) Pe!ayanan Kesehatan dilaksanakan beroasarkan prosedu; pelayarnm te...truktur dan berjenjang menll/lllUt prinsip rujukan.
- {5) Rujukan Peoorta didasarkan atas indikasi med(s, bukan at.as permintaan peserta.
Pasa\9
Pasal 8
- n. Pelaynnan Rawat Jal.an Tingl&lt;at Fenama (RJTP), me\iputi:
- l. konsu!tasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan· '
2. laboratorium sedesrhana;
3. tindakan mcdis;
4. pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cnhut atau trunbal;
5. pelayannn Keluarga 8erencnna (alat kontrasepai disediakan o!eh 8adan hmberdayaan Ma.syarakat, Pemerintahan Desa dan Keluarga 8erencana), terma,mk perumganan efcl&lt; aarnping dan komplikaai;
6. pemberian obat; dan
7. pelayanan kebidanan, meliputi : pemeriksaan lrehamilan, pemcriksaan ibu Poot Natal Care (PNq/Neonatus, peleyanan pra rujukan pada kornplikasi lrebidanan dan neonatal, pe:rsalinan normal, peleyanan tindakan paska peraalinan di Puskesmas PONED.
- b. Pelayannn Rawat !nap Tingkat Pertama IRITl'l, dilaksanakan pada Pualresmas Perawatan, meliput; :
- l. alromodasi rawat inap;
2. perawatan satu hari (one day"""')
3. konsultasi medi", pemeril=&gt;an fisik dan penyuluhan ke,oehatan;
4. lahomt&lt;&gt;rium sederhnna;
5. pemeriksaan penunjang lainnya;
- 6\_ tindakan medls;
7. pemberian obat;
- 8\_ perto!ongan sementara P&lt;"rsiapan. n,tjukan; dan
9. observasi penderita dnlnm rangka diagnostik.
10. pelayanan kebidanan, meliputi: pertolongan persalinan norm.al, pelayanan tindakan paaka persalinan di Puakesma'I PONED, persalinan pervaginam dengan tirulakan emergensi da,.,.,di Puakemas PONED, pelayanan pra. n,tjukan pada komplikas/ lrebk!anan dan neonatal.
· 13 ·
- c. Pelayanan Gawat Damrat {eme,yencyj.
- d. Pelayanan ambulance dengan atau tanpa. kruw tenaga keseha.tan.
- 12) f&gt;&lt;-layanan Kesehatan di fasilitaa keaehatan l.attjutan sehagaimana dimaksud dalam Pa""18 ayat (1) humfb, mellputi;
- a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat l.anjutan (RJTL), antam lain :
1. konsultasi mcdis, pemerlksaan llsik dan penyuluhan Jresehatan oleh d&lt;&gt;l&lt;tef apesialis/umum;
2. rehabilitasi medik;
3. penun\_jang diagnostik ; Laboro.torium ldinik, radiologi dan clektrornedik;
4. ti,,dakan medis;
5. pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat !anjutan;
6. Pelayanan kebidanan dan kandungan;
7. pelayannn KB, termasuk konttas&lt;!p,,l mantap efelttif, penyembuhan efek ""roping dan komplikasinya (konttasepsl di&amp;ediaknn BKKBN);
8. pemberian obat mengacu pada formularium nasional; dan
9. pelayanan darah;
10. pe]ayanan haemodialisa sesuai ketentuan yang berlaku.
15. b Pelayanan Rl&gt;:IWl.t !nap Tingkat Lanjutan jRlTL), antara lain:
- l. akomodasi rawat inap pada kelas lU;
2. konsultasi med;s, pemerilraaan llsik dan penyuluhan keaehatan;
3. penunjang diagnostik: patologl kllnlk, patologi anatomi, laboratorium klinik, radio!ogi dan elektromedik;
4. ti,,dakan med£$;
5. Pelayan.an Kebidanan dan Kandungan;
6. Pelayanan Keluarga Be...,nc.ana;
7. media operatif scdang, besar dan khusus;
8. pelayan.an rehabilitaai media;
9. perawatan intensif(!CU, HCU, N!CU, PJCU);
25. l 0. pemberian obat menga,,,., formularium nasional;
11. pelayanan darah; dan
12. bah,m dan alat kesehatan habis pakai;
- c. Pelayanan Gawat Oamrat {emergency); dan
- d. Pclayanan tnmsportasi ambu!an, dengan atau tanpa tenaga kesehatan sesuai dengan indi\ra.ai medis (n.,juksn danjenazah).
\IT'
- (3) Peleyanan yang dibatasi :
- a. K&amp;crunata diberikan pada kasus ganw,an refraksi dengan koreksi minimal +1/"l, atau lebih sama dengan -+ 0,05 cylindris karena kelainan cylindrls (as!igma! sudah mengganggu pe:nglihatanj, dcngan nilai mabimal Rp. 150.000,(seratus !ima µu!uh ribu rupiah) berda.sarkan resep dokte:r.
- b. !OL harga paling murah
- c. Peleyanan penunjang diagnostik canggih hanya pada kiums Llve safing dan kebutuhan penegakan diagnooa
-~ PELAYAJIUIJll ta:SEIL\TAJII' YANG TJDAK DIJ.o\Mllf
Pasal 10
Pelayanan kesehatan yang tidal&lt; dijrumn oleh program Jamkesda Kabupatcn Tu ban yaitu ,
- a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tidak mclalui prooedur ""bagaimana dlatur dalam peratun,n yang berlaku;
- b. Pelayanan keoobatan yang dllakukan di fasilitas kcscliatan yang tidak belrerja.oarna dengan program J~, 1reci.!1™ daja,rri kcadaan darurat;
- c. Pelayanan keoehatan yang te!ah dijamin oleh program jaminan kecelakaan 1alu lintas yang bernifat waj!b sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
- d. bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika;
- e. general cht!ek up;
- f. prothesis g;g; tlruan;
7. g, gangguan kesehatan akibat senga.ja meoyakiti dm sendiri, peroohaan bunuh diri, juga terlibat aktif dalam perbuatan lrriminal / perlmatan melanggar hukum lainnya.
- h. pengohatan/tindakan komp!ementer {antara Jain akupunktur, pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum tcrbukti secara ilmlah; dan
- i. rangkaian peroeriksaan, pengobatan dan tindakan da1am upaya mendapatkan lre1urunan, tennasuk bayi tabung dan pengohatan impotensi.
-15 -... T!UUF PltLAYAl'fAN
Pasal 11
- ( 1) Turif Pela.ya.nan Keoohatan pasien Jrunkcsda di fasilitas kesehatan dasar didasarkan pruia Tutif Retribusi Pclayanan Kesehatan yang berlaku di Daerah.
- (21 Tarif oooogaimana tHmaks"d pruia ayat jl) me.-upakan dasar kegiatan ltlaim atas pelayanen Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat !nap Tingl&lt;at Pertama (RlTI').
- (3) Tarif pelayanan keoohatan pada fasilitas keoehaum Rawa1 Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat !nap Tingka1 Lanjutan (!~!TI.) dan pelayanan rujukan medik didasarkan pada Tarif Pelayarum Keoehatan yang berlaku.
...= RAK DAN KEWAJlBAII
Bagian Pertama Hak clan Kewajlban Pemeti,;,....h Da~rah
Pesa} 12
- 11) Pemerintah Daerah bethak rnengatur, mengarahkan dan nmlakulmn pengawasan terhadap penye!enggaraan pelayanan kesehatan rnelalui Progtrun Jamkeada.
2. (21 Pemerintah wajib menjrunln pcmbiayaan untuk penyelenggaraan pe!ayanan kesehatan melalui Program Jamkeoda. Daetah
Sagi.an Kedua Hak dan
Kewajiban l'eserta Jamkesda.
Pasal 13
- Pl f'e&lt;;efla Jamke&amp;!a mempuoyai hak untuk :
- a. mendapatkan pelayanan keoohatan me1alu! Progm,n Jamkesda sesuai dengan Standar yang telah d;tetapkan; dan
- b. mengajukan keluhan dan mempero!eh peny.-1esaian ams keluhan yang diajukan yang menyangkut pelayanan, kepesertaan maupun pembia.yaan dalam pelayanan kcschatan Jarnkesda.
- (2) Peserta Ja:mkesda rnempunyai kewajiban untuk:
- a. memanfaatka.n sarana. pelayanan kesehJiltan aeauai Pemberi Pelayanan Kesehata.n yang ditunjuk/beke,:ia.AA.ma; dan
- b. mengikuti prooedur pelayanan keaehata.n yang telah diteta.pkan.
Bagia.n Ketiga.
Hak dan Kewajiban PPK
l'asal 14
(l) PPK m,,mpunya:i hak untuk:
- a. mempero!eh pemba.yaran atas penggantian biaya/klaim pelayanan keooha&lt;an bagi peserta Jarnkesda yang telah dilayani;
- h. rnempero!eh informe.si mengenai teknis pelaksenaan prowam peia.yanan kesehata.n masyamkat mi&amp;kin bagi peserta Jarnkesda; dan
- c. mengajukan keluhan dan mcrnperoleh penyelesaian ams keluhan yang diajukan ha:ik yang menyangkut kepeaertaan, dan pembiayaan dalam Pelayanan Kesehatan Jamkesda.
- 12) PPK mempunyai kewajiban un(uk :
- a. memberikan pelayanan kescbata.n sesuai standar da:n kebutuhan medis; dan
- b. memberikan 1aporan sccara berkala mengena.i jurnlah dana yang diterima dan jumlah pasien peserta Jamkesda yang telah dilayani kepada Bupati cq. Sekretariat Jamkesda Kabupaten Tubar. .
ADllllNlSTRASl DAIi K&amp;PlliSBRTAAlf
... "'
Pasul 15
Administtasi &lt;Ian l&lt;q,esertaan &lt;lalam pelayanan kcsehata.n dengan Jamkesda adalah sebagai betikut ;
- a. penduduk Kabupatcn Tuban dengan menriliki KTl'/identitas diri dan berdomisUi di Kabuparen Tu.ban;
- b. penduduk Kabupaten Tu.ban yang memiliki Kann Jaml&lt;=la yang diterbitkan dari Provinsi ,Jawa Timur, bagi peaerta yang tidak bisa
ff
menunjuklmn kartu Jamkesda. dibuktikion denga.n sumt lreterangru:, Kepala. Puskeama.s setempa.t atau sesua.i dengan kctentuan yang berlaku;
- c, penduduk Kabupa.ten Tub.an yang memiliki SKTM yang dike\uarkan oleh Lw-ah/Kepala. DeAA dengan mengetahui Crunat setempat;
- d. penduduk Kabupaten Tub.an yang memllk! SPM yang dilreluarlmn nleb Diruoa Keaehatan Kabupaten Tub.an dengan rnasa bedaku l (satul bulan dan dapat dipe,-panjan.g.
- e. bagi penderita penyakjt menular dan/alau kemcunan pada saa1 kejadia.n luar biru,a. serta penderita. korban akibat bence.na dengan menggunakan surat keterangan dari instansi yang berwenan;:;
- f. bagi penghuni panti so!lial dengan surat rekomendMi dari Dinas So!lial setem-patatas usulan Kepala UP'T Pan ti Sosial;
- g. bagi penghuni tapas dan Rutan dengan surat rekomendasi dari Kepala tapaa ata.u Kepala. R"tan setempa.t;
- h. bagi gelandangan dan nrang terlantar yang tidak memµunyai tempat tinggal tetap dengru:, surat rekornendasi dari Kepala Dinas Sosial setempa1;
- L hayi baru lahir dari PBJ dcngan SKTM yang dik~Juarkan uleh Lumh/Kepala 0eoo. dengan mengetahuJ Camat setempat; dan
- j. peserla Program Keluarga B"ru:apan (PKHJ dcngan kartu PKH.
PROSltDUR PELAYAifAN KESEHATA!lf \_,,
-•
Se1ia.p penduduk Kabupaten Tuba.n yang akan mendapa.tkan pelayanan keaehatan dengan Jam.!resda wajib mengikuti prosedur seb.agru berikut:
,.\_ pehzyanan kesehatan dasar di Puslresmas clan jruingannya :
pasien menyemhkan fotokopi Kartu Jamlmsda atau surat ketemngan kepala Puskesmas bagi peserta Jamlresda yang tidak punya kartu /SK'I'M.
- b. pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di RSUD Dr. R. Koosma Kabupaten Tuban dengan !retentua,, ""b.agru berikut;
- I. pasien menunjukkion Kartu identitas (!CTP/KSK/S.,rat Kete:rangan Pend.,dukj;
2. pa,iien merzyerahkan fotokopi Kartu Jomkesda atau suro.t !reterangan !repala Puske,,mas bagi peserta Jamkesda ya:ng tidak punya kartu /SPJ\ll;
3. menyerahkan surat rujukan dari Puskesmas setempat;
4. da\am k""-drutn gawat darura! tidak pedu ada surat mjukan dan diberi waktu 2 " 24 jam pada hari kerja untuk pcngumsan kelengkapan kepesertaan bagi pemegang kartu Jamkesda; dan
5. bagi pemegang SPM dalam lrMdernn gawal darurat tidak perlu surat mjukan tetap; minimal sn-dah menunjukkan SKTM dari Lurah/Kepala ~ dilanjutkan dengan pcngurusan SPM.
- c. rujukan yang telah mendapatkan penanganan dikembalikan kepada yang merajuk sebasai mjukan balik untuk tindak lanjut; d,m
- d. apabila pasien tidak memenuhi pcrsyaratan sebagaimana dimaksud pada humf a dan/atau huruf b mska biaya retribusi ditanggung oleh pasien yang bersangkutan.
-n
PEIIDAHAAa PROGRAM JAMmAN KES&amp;HATAN DAERAH
Pasal 17
- (ll Dalan:t rangka pelaksanaan program Jamkesda, Pemerintah Daer-ah menyediakan dana untuk :
- a. biaya opemsional dan mana\_jemt,n program Jamkesda;
- b. biaya pelayanan kesehatandasa~ n; Puskesmas danjar:ingannya;
- c. biaya pelayanan keoohatan titl;\_:kat lanjutan di Rumah Saki.t Pemerinta.h Kahnpawn 'fuban; dan
- d. biaya pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di Rumah Saki! Pemerintab Provinsi ditindaklanjuti dengan Perjanjian Kerjasama antara Gubemurdengan Bupati.
- (21 Dana yang dioodiakan se~ana dimakaud pada ayat {l), di.atur rnelalui Dokumen l'claksanaan Anggaran SKI'D.
- (3) Dana yang disediakan untuk program Jamkesda nleh Pemerintah Daerah pada 1ahun berjalan, dapat dipergunakan untuk membayar pengajuan klaim program Jamkesda jl'clayanan Kesehata.n yang dijamin o!eh Pemerir,tah Daerah) yang belnm terbayar pada tahun sebelumnya.
- (4) Besarnya dana Program Pelayanan Kesehatan Masyarakal Miskin/kurang mampu Peserta ,Jamkesda untuk k1aim tersehut dihitung bcrdasarkan pelayanan nyata. yang diberikan kepada masyaraka.t miskin/kurang mampu.
Pasal !8
Aloka.s\ dana ,!amkesda diperhitungkan l&gt;erdasarkru&gt; ,
- a. Estimasi pemanfaatan pclayanan kesehatan d= dan rnjukan bagi mesyarakat yang dijamin Pemerintah Dfierah; serta
- h. Peraturan Daerah dan/atau Peraturan Bupati t~,ntang tarif pelayanan kesehatan yang berlaku,
-= MFKA1mSME l'UCAIRAN DANA
Mekanisme pencafran clan.a dalam program Jamkesda diatur dengan ketentuan selxtgai berikut:
- a. Puskesmas sebagai PPK tingka.t pertama mengajukan permohonan penggantian bia;ya/klaim pelayanan kesehatan di wilayah Puakesmas dan jruingannya kepada Pemerintah Kabupat&lt;,n Toban mclalui Dinas Keoohatan Kabupaten Toban cq. Sekretariat Program Jarnkesda pada Din.as Kesehatan Kabupaten Toban;
- b. RSUD Dr. R. Koesma Kabupaten Tuban sebagai PPK tingkat laajutan mengajukan permohonan penggantiar, b!aya/k:laim pelayanan kesehatan di kelas !II kepada Pemerintah Kabupaten Toban rnelalui Din.as Kesehatan Kabupaten Tuhan cq\_. Selrretariat Program Jarnkes&lt;la pada Dinas Keselurtan Kabupaten Toban;
- c. kele!lgkapan dokumen adrninistrasi untuk pengajuan peromhonan penggantian biaya/klaJm dari fasilitas Pemberi Pelayanan Kesehatan, ditandatangani oleh pimpinan PPK dengan menyertalran data pendukung masing-masing rangkap 3, untuk setiap pengajuan klahn, me!iputi:
4. l . Pemlx,ri Pelayanan Keoohatan D&amp;Sar {Puakeamas) :
- a) foto copy kartu Jamkes&lt;la atau surat keterangan kepala Puskesmas bagi. pescrta Jaml&lt;eoda yang tidak punya kartu atau foto copy SKTM/SPM;
- b) rekapitulasi pclayanan pasien; clan
7. cl kwitansi pengajuan dana.
2. Pemberi Pele.yanan Keoohatan Tingkat Lanjutan (RSUD Dr. R. Koeama Ka.bu-paten Tuban ,
- a) fow copy kartu Jamkesda atau suret keterangan kepe.la Puolresmas ba¢ peserta Jmnkesda yang 1frlak punya kanu a.tau fol&lt;&gt; copy SPM clisertal K'l'P P'asien atau foto copy Kartu Kduarga (KIQ;
- b) rekapitulasi pelayanan pasien dan rincian biaya pe!ayanan kesehatan;
- c) kwitansi pengajuan dana; dan
- d) Berita M.ara basil veriJlkMi klaim pele.yanan kesehatan yang clitandatangmtl PPK dan veri~kator.
3. Pemberi Pelayanan Keoohatan Tingkat Lanjutan {Rumah Sakit Pemerintah Pro&gt;rlnsij.
7. aj Pasien pemegang [SPMI yang dirujuk ke Rumah Sakit PrO'llinsi, Unit PelakMna Tekrus {IJP'f) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, dan Rumah Sak.it Jiwa Dr. Radjiman Wediodlllingrat Lawang dan /a.tau Rumah Sakit TN!fPOLR! yang bekcrja sama dengan Pemerintah Provinsi Jawa Timur atau Pemerintah Ka.bu paten Toban, untuk tia.p pengajuan mcliputi;
- 1) form le (Form Klaim Rawat Jal.an);
- 2) form 2c (Form Klaitn Rawat !nap);
- 3) form 3 {Form Rekapitulasi Klaitn);
- 4) daftar narna pasien pt&gt;layru:mn ambulan n,uaada);
- 5) rekapitulasi Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin; dan
13. 61 kwitansi global.
14. b). l'asien pemegang kartu Jamkeada yang dirujuk ke Rumah Sak.it Prov:insi, Unit Pelaksana Toknia [UP'f) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, clan Rumah Sakit ,Hwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang clan /atau Rumah &amp;&gt;.kit TNJ/POLRI yang bekerja oo.ma dengan Pemerintah Provinai Jawa Timu,· atau Pemerintah Ka.bu paten Toban, untuk \iap pengajuan melipu\i :
- 1) form le (Form K1airn Rawat Jalan);
- 2) form 'k {Form Klaim Rawat !nap);
- 3) form 3 (Form Rclrapitulaai KJaim);
- 4) daftar nan&gt;a pasien pelayanan ambulan (bila ada);
- 5) rekapitulaai Pelayanan Kesehatan Masyarakat miskin; dan
- 6] kwitansi Global, menyatakan non,;nal 50% (lima puluh per.sen) dari nila; rekapitulafil.
- d. Sekretariat Program Jamkeooa Kabupaten Tuhan mela.koanakan verifikafil dalam hal administrasi kepesertaan, pelayanan dan keuangan terhadap pennohonan penggantian biaya/klaim drui PPK. Untuk PPK RSUD Dr. R. Koesma Kahupaten Toban &lt;lisertru berita acara ha.fill verifikafil klaim pela.yanan.
- e. Pengajuan kla.im. sebagaimana dhnakaud pada hurnf d, oleh Sekretmiat Program Jrunkesda Kahupaten Tuban kemudian diajulrnn kepada Pengguna Anu,u-an rn.elalu( Pejahat. Pelaksana Teknis Kegiatan.
- f. Penggantian biaya/klaim sehagaimana dimaksud pada hun,f e melalui Bendahara Pengeluaran Dinaa Kesehatan Kabupaten Toban.
- g. Pengwmtian biaya/klaim drui PPK tingkat lanjutan RSUD Dr. R. Koosma Kabupaten Toban dibayarkru&gt; melalui mekanlame pembayamn !angsung {LSI dan / Ganti Uang (GO) yang d;bebankan kepada anggarnn Dinaa Ke...,hatan Kabupaten Toban, rnelalui PPTK dengan melrun-pirkan :
- l. Berita Acara klaim pela.yanan;
2. Kuitansi yang ditandatangani o!eh PPK, PPTK, Pengguna Anggaran (PAI dan Bendaharn pengelua.mn;
3. Surat Perintah Membayru: (SPM) &lt;litandatangani oleh Pengg,,na Anggaran; dan
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang &lt;litandatangani ol~J, Pengguna Anggaran.
- h. Per,gajuan biaya/kla;m atas pela.yanan keoohatan masyarakat miakin yang telah diberikan oleh Pember[ Pelayanan Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tu ban dilakukan setiap bu!an.
- i. Pengajuan hiaya/klalm atas pelayanan kesehatan masyaraka.t miakin yang telab diberikan oleh PPK di Rumah Saki! oobagaimana tercantum dalam Perjanjian Kerja Sama dengan Gubernur Jawa Timur beroasa.;kan pengajuan biaya/klaim dari Sadan Penyelenggara Jaminan Keoohatan Daerah Ptovinai Jawa Timur, melalui Dfrlru, Keoohatan Ptovinfil Jawa Timur.
- j. Skema pencai;an dana Program Pelayanan Kcsehatan Masyarakat Miskin Peserta Jamkesda pada PP!{ sebag,tlmana tcrcantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran l dan !ampiran Il Pentturan Bupati ini dan merupakan hagia.n yang tidak terpisabkrul.


## ""'""'

## TARIF PELAYAlfAlf

## Pe'"'-l :io

- {1) Turifbiaya pelayanau kesehatan di fasilitas kesehatan dasar didasarkan pada Torif Retribusi Pelnyanan K~.-sehatan yang berlaku.
- 12) 'farif biaya pelayanon kesehatan ditingkat pclayanan kesehatan lanjutan rnelipuli;
- a. pelayanen yang diberikan oleh !'PK RSUD Dr. R. Koosma Kabupaten Toban dan PPK di Rumah Sakit sebagaimana tereantum dalam Perjanjian Kerjasama dengan Gubernur Jawa Timur bagi pe,ierta Jamkesda yang rnenggunakan Kartu Jamkesda menggunakan tarif Peke! lNA-CBGs.
- b. pelayanan yang dibedkan oleh PPK di Rumah Sakit Provinsi sebagaimana ten;antum dahun Perjanjian Wjasama d,mgan Oubernur Jawa Timur bagi peserta yang monggunakan SPM menggunakan tarif Pa.ket !NA-CBOs.
- c. pelayanan yang diberikan oleb Pemberi Pelayanan Kesehatan RSUD Dr. R. Koeama Kabupaten Toban bagi pa\_sjcn yang rnenggunakan SPM didasarkan pada 'farif R-euibusi Pelayanan Kesehatan yang -

## PE!IIGltLOLAAl( PANA J&amp;MKP:91)4

## ... =

## Pasal 21

- 11) Da.1am penyelenggaraau Jamkesda a;:ar terlaksana secara baik, la.near, transparan dan a.kuntabel, pengelolaan dana tetap memperhatikan dan met"l@Cu pada ket~.ntuan pengelo!aan keuan!!fill yang berle.ku.
2. (11 Dalam pengelolaan dana Jamkeada mengacu pada standar altuntansi yang berlaku.
3. (31 fungawa""n dalam penge!olaan dana Jamkesda dilakukan oleh instansi yang be,wenang scsuai peraturan perundang---undangan,


+

~

;,

"

-

0

p'

p'

-

'•111111111111!111

"

1'

'-

p

I ' ,.,. 1 ,: .i " r , :!. i; le, l , i ,

I

:f

'

9".

@ '-

p

&gt; " , s .

1

-

" ;,;

"'

f[ffl fl-

t

~:f§i•§~!ft11~

i..,

1

•

"'

"'

..

gfi

~ii

1

]

"' "'

i•"•-.,-11!.e:

"'

0.

.,

1••i••,"••!

ft

,..

f

1,,'!t ,;

§~

I

"

&lt;&gt;-

E

!

"

;:,

,:-

,

~a!11

:i.

"

o.

i!1~•il,ii

f

l~

"'s"'"" s

i

J;'c1]

2

,~

,

n:;1.l

g

e.

~

~

~

~1:.fir

~

i[i

!~-w

]S&lt;

,"

i~t

,,;

§g:

"-1,

J:;

S!

§

I

,

••

~-

§

j

,

~ ;tl ii' ;ii i . &gt; ' a "' J§ f~ ., ;ie. il ;,; f i!g ~· ! 1 "-§ §'-I lJ !!, ~,.,. ·"i Ji ,1

[ ~

## I ~ ; ! ~ i

p

2

p'

ii&lt;&gt;

i

p

;:l~

-[~Sj

:, e,

iii.I

if e:

""

.., li,

ii

;;

~

i

l11r, 1

,1

iil!f{li

!

'

"

"

;:lil;,,S°aa

,fu'

gE!~gi5:§

'"'',if•

s

[~ 01-l;\ai!t~

§.~!?,:~ii?!

i.

., s• l

:,1• ~ttfl"-~O&gt;

•-

'f ;,.

?l

S i l!i"~"'

\_

:,.,,,

"';,;o, s~

•1.

'

'.,;

!t.,

~~e.E"

?

~

~

., iifW

s

il

~- q\_g\_

•

'

!

l

"

&lt;

]

;.J

g;

i !

'

.

~- ff

'1'

i

t

{

"

## e |

; "

## ~ ~

## =xvu

## PlllK.u:GANAII' XELtlllAJI'

## Prgat 24

- {II Penanganan keluhan atas pelaksanaan program Jamkesda. berupa penyampaian keluhan seba,lai ma.sukan untuk perba.ikan dan peningkatan program\_
- (21 Penyarnpaian keluhan sebllgrumana dimalreud pada ayat (1) dapat disamp,uKan oleh peserta, pernerhati dan petugas fasilitas keseha.tan kepada. Sekretariat Program Jamkesda Kabupaten dengan memperhatikan prinsip :
- a. ke!uhan hams direapon secam cepat dan tepat;
- h. penanganan kc!uhan dilakukan pada tingkat terdek:at denga.n rnasalah dan penyelesaiannya dnpat dilakukan secara berjenjang; Ms
- c. penanganan ke!uhan dapal memanfa.atkan unit yang telah tersedia. faom1a" kesehatan sebagai PPK.

## =~

## PltllCA.TATAli DAlf Pl!:LAPOlll!f

## Pasal 25

- {II Untuk mendukung pelaksanaan pernantauan dan evaluasi seballf'imana dimak&gt;lud dalam Pase! 23, dipedukan peneatatan dan pe1aporan a.las pelaksa.na.an program oocara. berka!a.
- (2) Pen~,.tatan sehagaimana. dimaksu-d pada. ayat (1) merupa.kan hasil kegia.tan pelayanan program yang dilakaan.akan oleh !asilita.s kesehatan pad.a register peneatatan yang berla.ku.
- (3) Pela.pomn dibua.t oleh Puskesmas, Rumah Sakit, dan Dinas Kesehatan Kabupaten yang dlsarnpaik:an 1w Dinas K""ehatan Provin,ai ootiap Tribui&lt;ln.


Diundangkan di Toban pada tanggal 31--,ol&gt;ol;&lt; 2015

SliJUdtlARIS DAER.AB,


8ER!TA DAERAH KA8UPATEN T\JBAN TAflUN 2016 SER! E NOMOR .~a

## P1Q\01VP

Pasal 26

Peratunm J3upati ini mu!ai berlaku pada tanggaJ diundangkan.

Agar sct:iap orang mengctahui:nya, mcmerintahkan pengundangan Peraturan 8npati ini dengan pencmpatannya dalam Serita. Daerah Kabupaten Toban.

Ditetapkan di Toban pa.da. tanggal )1 Dr,,,\_ 2alf~


,26•

LAMPIRAN ! PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR ... ifl. .. TAHUN ,ll-'6 TENTANO PENYELENGGARAAN PEI.AY ANAN KESEHATAN MEI.ALU! PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH KABOPATEN TOBAN TAHON 2016.

## SKEIIIA/ALUR PBNCAIRAN DANA Kl.AIM DARI PUSKESJ4AS DAN RSUD Dr. R. ll'"E8¥1l TUBAN


•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

KETERANGAN :

=

•••••••

=


•

-27 ·

LAMP!RAN II PERA TU RAN BUPATI TUBAN NOMOR ... 'lil.. TAHUN 2015 TENTANGPENYELENGGARAAN PELA.YANAN KESEHATAN MELALUl PROGRAM ,JAMJNAN KESEHATAN DAERAH KABUPAT&amp;N TUBAN TAHUN 2016.

## SKEMA/ ALUR PENCAlRAN DANA PASIEN PEMEGANG KAR.TU JAMKESDA DAN SPM KABUPATEN TUB.AN TABUN 2016

a


']

## lili"l'ERANOAN :

- ~ 11.lur ldaim pasien pemegang kartu Jamkeada dari Kocsma Toban ke Provlnsl
- RSUD Dr. R.
- ··· ···· ~ Alur klaim prurien pemegang kartu Jamlresda dan SPM dari Rumah Sakit Pmvinsi ke Kabunatcn Tu ban