PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG Nomor 10 Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Telmis Tata Cara Pemungutan Retr1bus1 Peiayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Aziz Kelas B Singkawang, masih terdapat rincian jenis pemeriksaan dan tindakan yang belum terakomodir serta penyesuaian perhitungan pada biaya tarif,sehingga perlu perubahan; - b. bahwa berdasarkan pertimbangan ; sebagaimana dimaksud dalam huruf a diatas, perlu (berlaku 28 Maret 2014)
Pembukaan
Menimbang
WALIKOTA SINGKAWANG PROVINS! KALIMANTAN BARAT
PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG NOMOR 10 TAHUN 2014
TENT ANG
PE!l:JiBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA NOMOR i3 TA.HUN 2oi2 ?,)ENTANG PET:tJNJUK PELAKSANAAN DAN PETUNJUK TEKNIS TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KEBEHATAN DI RUM.AH 8.AKI'i' UMUM DAERAH cir. ABDUL AZIZ KELAS B SINGKAWANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SINGKAWANG,
a. bahwa didalam Peraturan Walikota Nomor 13 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Telmis Tata Cara Pemungutan Retr1bus1 Peiayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Aziz Kelas B Singkawang, masih terdapat rincian jenis pemeriksaan dan tindakan yang belum terakomodir serta penyesuaian perhitungan pada biaya tarif,sehingga perlu perubahan;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan ; sebagaimana dimaksud dalam huruf a diatas, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Singkawang Nomor 13 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Tata Cara Pemungutan Retrlbus! Peiayanan Kesehatan cil Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Aziz Kelas B Singkawang;
Mengingat : 1.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Singkawang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nom9r 4119) ;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Neg~a (Lembaran Negara Republik Indonesia;› Tahun 2003 -Nomor 47, Tamba.han Lembaran Nega.r:a RepubHk Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang '.Nomor 1 · Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara RepublLlt Indon~sia Republik Indonesia Nomor 43q5);
SALlNAN
•
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerin~ahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tamhahan Lemharan Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang› Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 · Tahun 2004 tentang Pemerintahan Da:erah (Lembaran Negara: Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) ;
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daer~!?-.. dai:i Rf?trib~si Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tamhahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049) ;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2oci9 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan · · Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia N om or 5234};
9. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintah · dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tamhahan Lemharan Negara Republik Indonesia Nomor 3347};
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005' Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
8. i 1. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Dae~~ d~ R~tribu~i Daerah (Lemharan Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
•
i
Menetapkan
'
13. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan: dan Menteri Dalam Negeri Nomor 48/Menke·s/SKB/11/1988 dan Nomor 10 Tahun 1997 tentang Petunjuk Peiaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan K'.epada Daerah;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 582 Tahun 1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah;
15. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor HK.00.06.1.3.4812 tentang Petunjuk Peiaksanaan Poia Tarip Rumah Sa.kit Pemerintah; ·
16. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan . Daerah Kota Singkawang (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 5);
17. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Perangkat Daerah di Llngkungan Pemer:lntah Kota S:lngkawang (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 1~; . .
18. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2009 Nomor 9);
19. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Slngkawang Tahun 2011 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 27);
20. Peraturan Walikota Nomor 13 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Tata Cara Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Aziz Kelas B Singkawang (Berita Daerah Kota Singkawang Nomor 13);
MEMUTUSKAN :
PERATURAN WALiK6TA TEN'fANd PERUBAHAN AfAs PERATURAN WALIKOTA NOMOR 13 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN DAN PETUNJUK ·TEKNIS TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ KELAS B SINGKA\¥ANG.
-e
•
BABI KETENTUAN UMUM
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Waiikota Singkawang Nomor 13 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Tata Cara Pemun~tan Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Um?-1m Daerah dr. Abdul Aziz Kelas B Singkawang, diubah sebagai ber1kut: ·
1. Ketentuan
Pasal 1
BABI
KETENTUAN UMUM
Dalam Peraturan Wailkota ini yang ciimaksuci ciengan :
1. Daerah adalah Kota Singkawang;
2. Pemerintah Daerah adaiah Waiikota dan perangkat daerah sebagai penyelenggara Pemerintahan Daerah;
3. Walikota adalah \Valikota Singkawang;
4. Direktur adalah Kepala Rumah Sak:it Umum Daerah dr. Abdul Aziz Kelas B Singkawang;
5. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan berupa pelayanan yang diberikan kepada seseorang .dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya;
6. Rumah Sakit Umum Daerah cir. Abciui Aziz Keias B Singkawang yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit milik pemerintah Kota Singkawang yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat untUk sem\la jenfo penyakit dari pelayanan dasar sampai dengan sub Spesialistik sesuai dengan kemampuannya;
7. Tarif retribusi jasa umum adalah sebagian atau 'seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah; Sak:it, yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya;
8. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap; ·
9. Penenmaan Rumah Sakit aciaiah penenmaan yang ciiperoieh sebagai imbalan atas jasa pelayanan baik berupa barang atau · jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit;
10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk Observasi, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya tanpa tinggal di rvang rawat inap;
11. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk Observasi, Perawatan, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik dan atau :kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur;
12. Ruang Isolasi adalah ruang perawatan khusus bagi pasien dengan penyakit-penyakit yang memiliki potensi · penularan tinggi dan atau periu penanganan ciengan proseciur tertentu; ·
4
•
•
.
13. Ruang Observasi adalah ruang perawatan sementara untuk kepen~ngan .observasi ?agi \_ pasien gaw~t \_\_ a\_ta:u d8:fUrat dengan pengobatan dan atau tindakan untuk dinilai kemajuannya serta diputuskan tindakan selanjutnya;
14. Ruru:1$ ICU adalah 'ruang perawatan intensive dengan dilengkapi alat monitor dan alat penunjang hidup; · · · · ·
15. Ruang Perinatologi adalah ruang perawatan bagi bayi · baru lahir dengan masalah pasca kelahiran, dikhususkan bagi bayi berumur 0-28 hari;
16. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care ) di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lai~ dan menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari;
18. Keadaan darurat adalah keadaan yang segera ditangglilangi yang ada hubungan mengancamjiwa pasien/keadaan kritis; .
17. Pelayanan Rawat Darurat adaiah peiayanari kesehatan · tlngkat lanjutan yang . harus diberikan secepatnya untuk mence$ah/menanggulangi resiko kematian atau cacat;
19. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan obat-obatan, bahan kimia, dan bahan-bahan/alat kesehatan habis pakai yang digunakan Iangsung dalam rangka observasi, diagnosis pengobatan, rehabilitasi;
20. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik; ·
21. Tindakan Medik Bedah adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan iokai atau tanpa pembiusan; .
22. Tindakan Medik Non Bedah adalah tindakan tanpa pembedahan;
23. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk penunjang penegakan diagnosis dan terapi;
24. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi Medik dalam bentuk Pelayanan Fisioterapi, Terapi Okupasional, Terapi Wicara, Ortotik/Prostetik, Bimbingan Sosial Medi::; dan Jasa Psikologi serta Rehabilitasi lainnya; ,
25. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan Penyaidt Gigi dan Muiut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit;
26. Pela.Yanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan. medik;
27. Pelayanan Konsultasi Khusus . adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya;
28. Pelayanan Medico-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum; .
29. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah? ~onseryasi bedah may8:t Y8:11g dilakuk~ oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan; .
30. Jasa Pelayanan adalah imbalan yan~ diterim~ oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pas1~~ dalam r~~gk~ Observasi, Diagnosis, Pengobatan, Konsultas1, V1s1te, Rehab1btas1 Medik dan atau pelayanan lainnya;
•
•
31. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pe~akaian sarana, fasilitas Rumah Sakit, bahan obat"'.obatan, bahan kimia, dan alat kesehatan hab1s pakai yang d!gunakan iangsung dalam rangka Observasi, Diagnosis, Pengobatan Dan Rehabilitasi;
32. Jasa Medis adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis (Dokter) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi~ diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite dan rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya; ;
33. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan di Rumah Sakit; ·
34. Pasien adalah setiap orang yang menerima jasa pelayanan dan jasa sarana pada RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang;
35. Pe~jamin adal~ orang \_at~u badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/ mendapat pelayanan di Rumah Sakit;
36. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yap.g selanjutnya disingkat SKRD adalah surat yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang;
37. Surat Tag!han Retribusi Daerah, yang se1anjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau dertda;
38. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah selanjutnya disingkat SPdORD / dokumen lain yang disamakan;
39. Surat Tanda Setoran, yang selanjutnya disingkat STS, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan rriengguriakan formulir atati telah difakukari derigari cara Iairi ke kas daerah melalui tempat pembayaran.yang ditunjuk oleh Walikota;
40. Observasi Khusus adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan secara kontinyu terhadap pasien yang berada dalam kondisi gawat darurat (shock, penurunan kesadaran dan gangguan heinodiriamik) .
Pasal 6
BABV
PELAYANAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI
- (1) Peiayanan di Rumah Saidt yang dapat dikenakan retribusi Jasa utnum dikelompokkan kedalam pelayanan:
- a. rawat jalan;
- b. rawat sehari (one day care);
- c. rawat darurat; dan
- d. rawat inap.
Pasal 8
RUANG PERAWATAN KHUSUS
Ruang perawatan khusus meiiputi :
- a. ruang isolasi;
- b. ruang observasi;
- c. ruang icu;
- d. ruang perinatologi; dan
- e. ruang haemodialisa.
BAB VII - RUANG PERAWATAN KHUSUS
Pasal 10
- ( 1) Tarif tindakan retribusi rawat sehari (One Day Cm;e) dikenakan biaya perawatan dan tarif tindakan kelas 2 (dua). ·
- (2) Tanf tindakan pasien yang rawat :I.nap meiaiui IGD cilh:l.tung sama dengan tarif tindakan kelas 2, sedangkan pasien yang masuk kelas 3 tarif tindakan dihitung setengah dari kelas 2 kecuali penunjang diag~ostik tetap dihitung tarif kelas 2.
- (3) Tarif tindakan pasien di ruang perawatan khusus ditetapkan atas dasar klasifikasi pelayanan. · ..
- (4} Tarif retribusi perawatan ICCU /ICU ditetapkan ~am~ dengan tarif perawatan kelas VIP. . . i
- (5) Tarif retribusi Rawat Inap tidak termasuk biaya yang diresepkan (obat› obatan dan alat kesehatan habis pakai), gas medis dan pengguriaan alat› alat penunjang medik.
- (6) Tarif penggunaan alat-alat penunjang medik mencakup biaya · sewa perhari/ tindakan, jasa pelayanan dan jasa medis.
BAB IX - RETRIBUSI JASA UMUM RAWAT INAP
Pasal 11
BABX
RETRIBUSI JASA UMUM PELAYANAN MEDIS
- (1) Jenls pelayanan mecHs meilputl:
- a. tindakan medis bedah; dan
- b. tindakan medis non bedah.
- (2) Komponen biaya tindakan · medis bedah meliputi : Jasa pelayanan, Jasa Medis dan Jasa Sarana.
- (3) Tindakan medis bedah meliputi.:
- a. tindakan medis bedah kecil;
- b. tindakan medis bedah sedang;
- c. tindakan medis bedah besar;
- d. tindakan medis bedah canggih; dan
- e. tindakan medis bedah khusus.
- (4) Daiam menentukan besaran tarlt tindakan medis bedah kecii, sedang, besar, canggih dan khusus didasarkan atas ]:{elas perawatan Tarif tindakan medis bedah accut dikenakan biaya tambahan sebesar 30 % kecuali tindakan medik bedah kecil. ·
- (5) Tarif Tindakan Medis Bedah pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas 2 (dua).
- (6) Jasa Pelayanan Tindakan Medis Bedah terdiri dari Jasa Medis Operator dan Jasa Medis Anestesi.
- (7) Komponen biaya tindakan medis non bedah meliputi: Jasa pelayanan, Jasa Medis dan Jasa Sarana.
- (8) Tindakan Medis Non Bedah meliputi :
- a. tindakan medis non bedah kedi;
- b. tindakan medis non bedah sedang;
- c. tindakan medis non bedah besar;
- d. tindakan medis non bedah cangg"ih; dan
- e. tindakan medis bedah khusus.
,
- (9) Dalam menentukan besaran Tarif Retibusi Tindakari Medis Non Bedah Kecil, Sedang, Besar, Canggih dan Khusus didasarkan atas kelas perawatan. . . .
- (10) Tarif Retribusi Tindakan Medis Non Bedah pasien rawat jalan sama dengan tarif sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas 2 (dua).
- (11) Jenis pelayanan sebagaimana ayat (3) dan (8) tercantum pada
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran I. ,
6. Ketentuan BAB XI Pasal 12 ayat (1) diubah, ditambah 1 (ayat), yakni ayat (5), Pasal13 ayat (2) dan (3) dihapus, Pasal 14 ayat (2) dan (3) dihap~s, Pasal 15 ayat (1) ciiuhah, ayat (2) cian ayat (3) ciihapus, Pasai 16 ayat (2) dan ayat (3) dihapus sehingga berbunyi sebagai berikut :

## BAB XI

## RETRIBUSI JASA UMUM PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

## Pasal 12

- (1) Peiayanan Penunjang Mec:Hs meilputl:
- a. pemeriksaan laboratorium;
- b. pemeriksaan radio diagnostik;
- c. pemeriksaan diagnostik elektromedik; dan
- d. pemeriksaan diagnostik khusus.
- (2) Komponen biaya pemeriksaan penunjang medik meliputi: jasa pelayanan, jasa medis danjasa sarana Rumah Sakit.
- (3) Tarif retribusi pelayanan penunjang medis pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas 2 (dua). ·
- (4) Tarif retribusi pelayanan penunjang medis pasien rawat inap ditetapkan berciasarkan Jenis peiayanan clan keias perawatan.
- (5) Jenis pelayanan sebagaimana ayat (1) tercantum pada lampiran I.

## Pasal 13

Jen!s pemeriksaan iaboratorium meilputl:

- a. laboratorium sederhana;
- b. laboratorium sedang;
- c. 1aboratorium canggih; dan
- d. laboratorium khusus.

## Pasal 14

Jenis Pemeriksaan Raci!o Diagnostik meiiputl pemeriksaan :.

- a. radio diagnostik sederhana;

•

- b. radio diagnostik sedang;
- c. radio diagnostik canggih; dan
- d. radio diagnostik khusus

## Pasal 15

; Jenis pemeriksaan Diagnostik Elektromedis meliputi P,emeriksaan Electro Cardiografi ( ECG ) . '

## Pasal 16

Pemeriksaan · dan diagnostik khusus meliputi jenis pelayanan. yang belu~ termasuk dalam kelompok pemeriksaan ~~boratonum,pemenksaan radio diagnostlk, pemeriksaan diagnostlk eiektromedis.

•

7. Ketenh:an BAB XII P~sal 17 :iyat. 1 diubah, ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (4), sehmgga berbuny1 sebagai benkut: · ·

## BAB XII RETRIBUSI JASA UMUM PELAYANAN REHABitiTAsi MEfiis

## Pasal 17

- (1) Jenis peiayanan Rehabiiitasi Medis meiiputl:
- a. sederhana;
- b. sedang;
- c. canggili; dan
- d. khusus.
- (2) Tarif retribusi jasa umum Pelayanan Rehabilitasi Medis pasien rawat jalan· ditetapkan sama dengan tarif retribusi sejenis dari tarif pasien kelas 2 ( dua).
- (3) Tarif retribusi jasa umum Pelayanan Rehabilitasi Medis pasien rawat inap ditetapkan sama dengan jenis pelayanan dan kelas perawatan. .
- (4) Jenis pelayanan sebagaimana ayat (1) tercantum pada lampiran I.
8. Diantara BAB XII dan BAB XIII disisipkan 1 (satu) BAB dan 1 (satu} pasai, yakni BAB XIIA dan Pasal 17 A, yang berbunyi sebagai berikut :

## BABXIIA PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS

## Pasal 17A

Mobil ambuiance /jenazah meiayani antar jemput pasien ciaiam kota maupun luar kota. ·

Komponen biaya meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan .

Besaran tarif dihitung sebesar Rp. 6.500,-/ krri.

•

Apabila ada penambahan jarak tempuh dari Kota/Kabupaten yang tercantum pada tarif maka akan dikenakan biaya tambahan sebesar Rp. 6.500,- / km.

9. Ketentuan BAB XIII Pasal 18 ayat (1) diubah, ayat (2) dan ayat (3) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

## BAB XIII

## RETRIBUSI JASA UMUM PELAYANAN MEDIS GIGI

## Pasal 18

Jen:ls peiayanan med:ls g:lg:l dan muiut meHput:l:

;

- a. tindakan medis bedah meliputi kecil, sedapg, besar, canggih dan khusus; dan
- b. tindakan medis non bedah meliputi kecil, sedang, besar, '.canggih dan Khusus.

10. Ketentuan BAB XVI Pasal 21 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut

## BAB XVI

## PELAYANAN MEDICO-LEGAL

## Pasal 21

- (1) Peiayanan Medfco-iegai terd!ci daci surat keterangan Dokter, termasuk keterangan hasil pemeriksaan medical check-up (Ekspertise), Keterangan Sehat/Tidak Sehat, Keterangan Dirawat, Keterangan Lahir, dan Keterangan lain untuk kepentingan klaim asuransi, termasuk ViSum et Repertum (VeR}.
- (2) Biaya tarip retribusi pelayanan Surat Keterangan Dokter dan Keterangan untuk kepentingan asuransi ditetapkan sama dengan tarif retribusi Pelayanan Konsultasi Dokter Rawat Jalan.
11. Ketentuan BAB XVII Pasal 22 ayat (1) huruf c diubah, ayat (3) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

## BAB XVII PEMULASARAN/PERAWATAN JENAZAH

## Pasal 22

- (1) Jenls pemuiasaran/perawatanJenazah meiiputl:
- a. penitipan/ penyimpanan jenazah;
- b. perawatan/ pemulasarrui JefiMah;
- c. pengawetan jenazah ; dan
- d. bedah mayat (otopsi).
- (2) Komponen biaya retribusi perawatan jenazah meliputi:\_ jasa sarana Rumah Sakit, jasa medis dan jasa pelayanan.
12. Lampiran I Tindakan Medis ditambah Tindakan Penunjang Diagnosa Laboratorium, Tindakan Penunjang Diagnosa Radiologi, Tindakan Penunjang Diagnosa Fisl.oterapi.
13. Lampiran III Perincian Rawat Inap Angka I Nomor 3 diubah, ditambah 1 (satu) nomor yakni Nomor 4 dan Angka XIII Nomor 3 berubah besaran tarif.
14. Lampiran III Perincian Biaya Pelayanan Penunjang Non Medik diubah perkiraan jarak dan Tarif (per km).
15. Lampiran III Medical Check Up diubah Satuan Tarif.

## Pasal II

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini den~an penempatannya dalam Berita Daerah Kota Sin~kawan~.

Ditetapkan di Singkawang Pada tanggal 28 Maret 2014

WALIKOTA SINGKAWANG,


AWANGISHAK

Diundangkan di Singkawang Pada tanggal 28 Maret 2014

SEKREfARJS DAERAH KOTA SINGKAWANG

'ITD

## SYECH BANDAR

## BERITA dAERAH kbTA SINdkAWANd tAHUN 2014 NbMOR 10

Salinan se1iuai derigan aslinya

Kepala Bagian Hukum dan Perundang-undangan





















## TINDAKAN MEDIS NON BEDAH

## K E c I L

'

Ambil bahan kultur / Biopsi/ Swab/ Kerokan

'

Anel Test

'

Bilas Lambung

---•-------------------•-----•••---•---•--------------•----------------•---------

Biometri

Comprehensive Geriatric Assesment (CGA)

'

'

Ekstraksi corpus alien um cornea/ conjungtiva

Ekstraksi serumen dengan penyulit

Epilasi Bulu Mata

Fungsi + Kenacort (0,5 / 1 I 2 cc) Sendi kecil

Ganti Perban/ Wound Toilet/ Debridement

Gonioscopy

Reacting

lnj Kenacort THT

Injeksi

lnjeksi Muskuloskeletal dn Neuropati

-•

Irigasi Telinga

Kaustik Faring •-•--•

-------•---------••-•••- Kaustik Hidung

------.

••-

------•••- -----

.

------------•--•••••-------------•

--•-------

. ••••••---•--•--•--•---•-•••-------•-----

•---------••--••-•••-•

...

-•••-

Kaustik jaringan granulasi

-----------•----------------------------•---------------------------------------

Kauter Albotil/ Cauter Podofiline

Keratometri (Fitting kontak lens)

Klisma

Lavern en

Lithiasis

-------------------------·-·-·-----·---·-·-···------··-·--·--·---·-·--··-·-------------------·---·-·~-------·-·--------

Nasalance (komunitas)

Necrotomy

Observasi Kecerdasan (Komunitas)

Observasi Khusus

---•-----

------------•-•-

Papsmear (Pengambilan Sekret)

Parasentense telinga

Pasang Infus, NGT, DC

Pasang laminaria/ Folley Catheter

Pasang Pesarium

Pasang/ Angkat Implant/ IUD

:

Pasang/ angkat jahit

Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga)

!

Pemasangan Kateter

Pemasangan Tampon Anterior Cavum Nasi

\_

,

-------------•--•-------------------•-------------------------•-•-•--•-----------•-----------

Pemasangan Tampon Telinga

i

Pemeriksaan Fungsi Luhur (Neurobehavior)

I

'

••---••

•-•---•---••---•-•-•-•--••-----•••••-------•--•-••

..

-•--•••-•---•----•--•---------•-•-----•------•--•-

-----••--•••--•••-••••-•••---•••--••-'-------•••-----•--•--•--•

••-••--•-•---••••---•--•••-•••-•

.. •-•••--

Pengeluaran Corpus Alienum

i

Pengobatan Epistaksis (tennasuk pemasangan tampon anterior Cavum Nasi)

:

••-

Periksa Dalam

I

Punksi Hematoma Telinga

I

----

Resusitasi

i

Retinometri

:

Slit Lamp Examination

&amp;

Refraksi

!

Sondage Canalculi Lacrimalis

Speech Assement (Komunitas)

;

Spooling Bola Mata

I

:3P~~~~~-e~~e~\_!\_elin~~-------------

'

-------------------'

---------•----

Suction

!

Tes Psikolog (Komunitas)

I


| Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Tindakan nebulizer |
| ------•---••-------------------------•-------•----------•------------------ Tindakan pada pasien CAPD / pre - CAPD |
| Tindakan Psikoterapi / Psikometri |
| Tindakan Tranfusi Darah Di poliklinik - rawat Inap |
| Tonometri |
| Transfusi Darah |
| Water Drinking (Kalori Test) |

| TINDAKAN GIGI |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Endodontic Gigi Anterior |
| Endodontic Gigi Posterior |
| Pengisian Saluran Akar Gigi Anterior |
| Pengisian Saluran Akar Gigi Posterior • |
| Pengisian Saluran Akar Gigi Desidui |
| Pulp Caping |
| Pulpotomi |
| ----·-------------·-----·--------------~--·----··---·--------·--------------·---------------------··-·--··----·-·-- Tambalan GIC |
| Pencabutan gigi desidui tanpa penyulit/komplikasi |

I

!.







.,

'•

## Penunjang Dfagnosa • Radiologi

| Pemerlksaan Sederhana | Pemerlksaan Sedang | Pemerlksaan Canggih |
|------------------------------|----------------------|-----------------------|
| Skill | Abdomen 3 posisi | OMD |
| Water's | Esophagogram | Colom In Lop |
| Mastoid | BA Meal | IVP |
| Manditulla/ Mazilla | Cystogranhy | HSG ! |
| Orbita | Uretthogaphy | Uretho Cystography |
| Cervical (Soft Tissue Leher) | | |
| Thorax | | |
| BNO/ Abnomen | | |
| Thoracal | | |
| Thoraco Lumbal | | |
| Lumboscral | | |
| Peluis | | : |
| Sholder | | |
| Elbow | | |
| Homicrus | | |
| Anthebrachii | | |
| Clavicula | | |
| Manus | | |
| Pern:elangan Tangan | | |
| Femor | | |
| Cruris | | |
| Pedis | | . |
| Genul | | : |
| Anglee | | |

'

.

## Penunjang Diagnosa Laboratorlum

| Pemerlksaan Sederhana | Pemerlksaan Sedang | Pemerlksaan Canggih |
|-------------------------|----------------------|------------------------|
| ALBUMIN | ANTI HBS | APUS DARAH TEP! |
| ALKALIFOSPAT | ASAMURAT | HDL,LDL |
| BILIRUBIN DIREK | ASTO | KALIUM |
| BILIRUBIN INDIREK | CEA | KALSIUM' |
| BILIRUBIN TOTAL | CHOL | NATRIUMi |
| BT | CRP | TROPONIN |
| BTA | HBSAG | KOMPONEN TROMBOSIT (3) |
| CT | HCV | |
| FEACES | PAKET HEMATOLOGl | |
| GOS | RF | |
| GGT | TPHA | |
| GOLONGAN DARAH | TRIGELISERIDA | |
| KREATININ | UREUM | |
| MALARIA | VDRL | |
| PP TEST | WIDAL | |
| PROTEIN | LED | |
| SGO'l' | Cl{OSS MA'l'CHINU | |
| SGPT | | |
| URINE LENGKAP | | |

| Pemerlbaan Sedang | Pemeribaan C.nafb |
|---------------------------------------------------|-----------------------------|
| Exercise (Exe) | General Exerciseooda vasien |
| ShortWmieDiathemy I Micro Wave Diathemy (SWD/MWO) | •- .. - ~ |
| Tnmscutaneu.s E1ectrical Nerve Stimulatinn (TENS) | ManualTeraphy |
| Ultra Sound (US) | Traksi Cervical / lumbal |

## WAUKOTA SINGKAWANG,

1TD

AWANGISHAK



Salinan sesuai dengan aslinya


LAllPIRAll m PBRATIJRAJI WALIKOTA 8D(GKAWBG

•-or

- 10Talum2014

Taqpl

- 28 llaret 2014

Teataag

- Perubahan Atas Pe:nrako Namor 13 Tahun 2012 Tentang Pctunjuk Pelaksanaan dao Petunjuk Teknis Tata Cara Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehahm Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Aziz Ke1as B Singkawang

## PBRmCJAJr BIAYA PBRAWATAJf, PEJIOOBATAlf, TDDAKAB' 11BD1K DLL RDllAll SAKIT UllUK DABRAH Dr. ABDUL AZIZ SDIGKAWBG RAWAT I1IAP

NAMA PASIEN:

AI.AMAT

DOK'IER

UMUR:

NO.CM:

BANGSAL:

PERAWATAN DARI TGL. •••••••••••• S/D •••••••••••••• KLS : ••••

| I | No. | PELAYANANPERAWATAN | Kelasill | Kelasll | Kelasl | KelasVIP | Keterangan | Keterangan | Keterangan |
|------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------|---------------------------------------|----------------------------------------------------|-------------------|-------------------------------------------------------|----------------|----------------|----------------|
| | 1 Rawat | (Ro} | fRn) | (Rnl 75.000 125.000 | f Rn) | | Jumlah | Jumlah | Jumlah |
| 2 3 | Inap Umum RawatInap Bayi a. Bayi Normal b. Bayi dg Resiko Rawat loap Khusua | 20.000 10.000 20.000 | 35.000 75.000 | | 60.000 125.000 | 125.000 250.000 | 250.000 | 250.000 | 250.000 |
| Incubator 2 3 4 Biaya Acut sebesar30%kecuali | 11NDAKANMEDIKBEDAH | 50.000 500.000 700.000 1.000.000 | 150.000 1.050.000 1.500.000 2.700.000 | 300.000/hari 225.000 1.200.000 1.800.000 3.300.000 | | 275.000 1.600.000 2.100.000 3.900.000 150.000 600.000 | | | |
| n No. 1 TM 1cecil TINDAKANMEDIKNONBEDAH KECIL SEDANG BESAR | KECIL SEDANO BESAR KHUSUS | 20.000 200.000 260.000 500.000 | 300.000 450.000 900.000 12.000 30.000 | 45.000 75.000 400.000 600.000 1.200.000 | 15.000 40.000 | 900.000 1.800.000 22.500 | 45.000 100.000 | 45.000 100.000 | 45.000 100.000 |
| 4 KHUSUS IV No. 1 2 3 | LABORATORIUM SEDERHANA SEDANO CANGGilI RADIOLOGI SEDERHANA | 5.000 10.000 30.000 | 70.000 54.000 | 80.000 60.000 | | | | | |
| v No. 1 l.9~ VI No. 1 | SEDANG CANOGIH USG | 30.000 125.000 250.000 | 200.000 450.000 | 250.000 500.000 | | 80.000 300.000 | 700.000 | 700.000 | 700.000 |
| VII | TANPAFILM DENGANFILM DIAGNOSTIK | 35.000 50.000 | 50.000 75.000 | | 70.000 100.000 | | | | |
| 2 | ELEKTROMEDIK | 30.000 500.000 | 35.000 | 1.000.000 | 40.000 | 150.000 | 90.000 | 90.000 | 90.000 |
| No. 1 VlII 1 IX No. | EKG ENDOSCOP'f PEIAYANAN OBGIN | | | | 1.200.000 | 50.000 1.600.000 | | | |
| 1 2 3 | PERSAIJNAN NORMAL PERSALINAN DENGANPENYULlT | 250.000 | 350.000 | 500.000 | 600.000 750.000 | 700.000 800.000 900.000 | | | |
| 4 x No. 1 | PERSALINANPV DG11NDAKAN KURET NEONATOl.DGI IBAYI BARU LAHIRI HASILPERSALlNANNORMAL | 350.000 450.000 250.000 | 450.000 600.000 350.000 60.000 | 100.000 | 500.000 | 700.000 140.000 | | | |
| | HASILPERSAUNAN DGPENYUI.JT PELA.YANAN REHABIUTASI | & 20.000 100.000 | | 150.000 | 200.000 | 250.000 | | 2 | |
| XI | No. MEDIK. MENrALPISIOIHERAPf | | | 45.000 300.000 | 75.000 400.000 | 150.000 | | I | |
| | cir.SP Rehau Medik | 20.000 200.000 | 260.000 | 450.000 900.000 | 600.000 1.200.000 | 600.000 900.000 | | | |
| | Sederhana Sedang | 500.000 | | | | | | | |
| | cansgih Khusus , __ I&" | | 10.000 21.000 | | | 1.800.000 | | | |
| | Sederbana | | | | 22.500 37.500 | | | | |
| | | | 54.000 | | 107.000 | 27.500 44.000 | | | |
| | ~~ | | | | | | | | |
| 2 | | | 26.000 72.000 | | | | | | |
| | | | | 13.500 | | | | | |
| | | | | | | 135.000 | | | |

| XII No. | XII No. | PELAYANANKONSULTASI | | | | |
|-----------------------|-----------------------|-----------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------|------|
| | 1 | KONSULTASI DOKTERWARJAMDINAS | | | | |
| | | dr. - . -•• | 20.000 | 30.000 | 40.000 | |
| | 2 | KOHSULTASI KHUSUS (GIZll | 20.000 | 30.000 | 50.000 | |
| | No. | PERAWATAN DAii PEllUIASARAlf JENAZAH | UntukSenmatdas peiawatan | UntukSenmatdas peiawatan | UntukSenmatdas peiawatan | XIII |
| | 1 2 3 4 | PENmPANMAYAT PERAWATAN JENAZAH PENGAWE'l'ANJENAZAH/FORMAUN BEDAHMAYAT | 75.000 75.000 800.000 150.000 | | | |
| XIV VISUM El'REVERTUM | XIV VISUM El'REVERTUM | XIV VISUM El'REVERTUM | 75.000 f termasuk biava administrasi I | 75.000 f termasuk biava administrasi I | 75.000 f termasuk biava administrasi I | |

10TAL

| xv | FEMAKAIAliOBAT-OBATANDAN .AUJ-ALKr:KESEHATA!i | FEMAKAIAliOBAT-OBATANDAN .AUJ-ALKr:KESEHATA!i | FEMAKAIAliOBAT-OBATANDAN .AUJ-ALKr:KESEHATA!i | FEMAKAIAliOBAT-OBATANDAN .AUJ-ALKr:KESEHATA!i | FEMAKAIAliOBAT-OBATANDAN .AUJ-ALKr:KESEHATA!i |
|------|-------------------------------------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------------------------|
| NO | NAMAOBAT I AIAT | | | | |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
| 6 | | | | | |
| 7 | | | | | |
| 8 | | | | | |
| 9 | | | | | |
| 10 | | | | | |


Singkawang, ... 20 .. .

Pembuat Perincian

(

...•...

)


## PBRillCIAll BIAYA PBL&amp;YAJL\11 llEDICAL CHECK UP RUMAB SAIOTUllUll DAJm&amp;R Dr. ABDUL AZIZ SlllGKAWAllG

.

ll.&amp;llA P.ISIEll

:

ALAllAT

DOKTBR

.

UllUR:

.

B'O. Cll:

.

..

| .a.. | -------.cu | ~- •TAKIP | ~··-· | ., ... | - |
|--------------------------------------------|----------------------------------|--------------------------|--------------------|---------------|---------------------|
| A. PAKETSTANDARD | | | | | |
| 1. | Pemeriksaan Fisik. DokterUmum | Rp 22.000 | Rp ... | | |
| 2. | Konsultasi Dokter | 30.000 | Rp | •••.••••••.• | |
| Spesialis | Rp | | | | |
| Pemeriksaan | | | | | |
| 3. Penuniam? a. Laboratorium - Darah Rutin | Medik | | | | |
| Hb | Rp | 12.000 | Rp | _____ | Sdhn/ll |
| Lenkosit | Rp | 12.000 | Rp •••••••••••• | | Sdhn/II |
| | HitungJenis | | | | |
| - | Kimia Darah | Rp 12.000 | Rp ... | | Sdhn/Il |
| | LED | Rp 30.000 | Rp •••••••••••• | | Sedang/II |
| | SGOI' | Rp 30.000 | Rp •••••••••••• | | Sedang/II |
| | SGPr | Rp 30.000 | Rp .•••••••••.. | | Sedang/II |
| | Cholesterol Total | Rp 30.000 | Rp •••••••••••• | | Sedang/II |
| | HDL/IDL | Rp 70.000 | Rp •••••••••••• | | Canggih/Il |
| | Trigliceride | Rp 70.000 | Rp •••••••••••• | | Canggilt/ll |
| | Crea.tin | Rp 30.000 | | | Sedang/II |
| | Glukosa. darah puasa. | 30.000 | Rp •••-••••••• | | Sedang/Il |
| | Rp Rp | | Rp •••••••••••• | | Sedang/Il |
| - b. | UrineLengkap Radiologi | 30.000 | Rp | •-••••-•• | |
| c. | Photo Thoraks | Rp 54.000 Rn 30.000 | Rp •••••••••••• Ro | | Sdhn/Il n |
| | .J1JllL&H | 522.000 | | | |
| EKG | | RD | | ... | KBTBRAllGAll |
| B. | PaketStandmdPlus | | | | |
| 1. | Konsultasi Dokter Spesialis | | | | |
| a. | Pe:nyakitDalam | Rp •-••••••••• | Rp | 30.000.00 | Sdhn/II |
| b. | Mat.a | Rp •••••••••••• Rp._____ | Rp | 30.000.00 | Sdbn/II |
| | c. Patologi Klinik | | Rp | 30.000.00 | Sdhn/Il |
| 2 | Pemeriksaan Penunjang Medik | | | | |
| Laboratorium -DamhRutin | | | | | |
| Hb | Rp... Rp _______ | | Rp | 12.000 | Sdhn/Il |
| Leu1msit Hitung Jenis | | | Rp Rp | 12.000 12.000 | Sdhn/II Sdhn/II |
| - KimiaDarah | | •-••••••••• | | | |
| LED | Rp •••••••••••• | | | | |
| | | | | 30.000 | |
| | | | Rp | 30.000 | |
| SGOT | | | | | |
| SGPr | Rp ... | | | | Sedang/II |
| | Rp •••••••••••• Rp _________ | | Rp | | Sedang/II |
| CholesterolTotal | | | Rp | 30.000 | Sedang/II Sedang/Il |
| | | | Rp | 30.000 | Canggih/11 |
| HDL/LDL Trigliceride | Rp ... | | Rp | 70.000 | |
| Ureum | | | | | Canggih/Il |
| Crea.tin | Rp•-••••••••• | | Rp | 70.000 | |
| | Rp-•--••• | | Rp | 30.000 | Sedang/ll |
| HbsAg Glukosa darah puasa | Rp •••••••••••• | | Rp | 30.000 | |
| Glukosa darah puasa 2 | Rp ... Rp •••••••••••• | | Rp Rp | 30.000 | Sedang/Il Sedang/11 |
| Jam PP - Urine Rutin b. Radiologi | Rp Rp... Rp... | | Rp Rp | 30.000 | Sedang/Il Sedang/II |
| PhotoThoraks c.EKG | | •-••••••••• | | 30.000 30.000 | Sedang/ll |
| | | | Rp | | |
| | | | Rp_ | | |
| | | | Rn | | |
| | Rp •••.•••.•••• | | RD | | II |
| d. Pemeriksaan USG | Ro •••••••••••• | | | 54.000 | Sdhn/ll |
| J1Dllld e. Pemeriksaan serologi HIV | Rp ... | | | 30.000 60.000 | II |
| | | | | 710.000 | |
| [. Pemeriksaan Malaria | | | | | |
| . | | | | | |
| ;g_ -- | | | | Bila | Diperlukan |
| Konsultasi s Lain | Rp | | | | |
| | •••••••-••• | | | | |
| | Ro•-••••••••• | | | | |

--

Singlarwang. •••••••••••••••••••••••••• 20 •••

Pembuat Perinc:ian

(

...

)

## PBRIJICfAJI BIAYA l'BLAYAllAll PBllUJl.JMG m· :MBD1K JmllAB SAIDT UllUll DABRIH dr. ABDUL AZIZ BDIGKAWAJIG

NAJIA.PMnEN

ALAllAT

DOK.TER

UHUR:

NO.CM:

| No. | PELAYANAN | Perkiraan JaraklKMl | TARIF (PERKM) | TARIF TOTAL | JASA SOPIR | JASA PENDAMPING | JUMLAH |
|-----------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------|-------------------------|-----------------------------------------|--------------|-------------------|----------|
| Pdajanan A. Ambulance | PenWl.JW«Non .MCWK | | | | | | |
| L | Ambulance Da1am Kata - Singkawang Barat | 8 | 6.500 | 52.000 | | | |
| - SingkawangTenph | | 8 | 6.500 | 52.000 | | | |
| - Sinl!kawaD2Utara | (Sui Garaml | 8 | 6.500 | 52.000 | | | |
| - Singkawang Timur | (Kulor) | 10 | 6.500 | 65.000 | | | |
| -Singkawang Ke1urahan Sejangkung) | | 10 | 6.500 | 65.000 | | | |
| 2. | Ambulance Luar Kota -$dakm1 | 17 35 47 | 6.500 6.500 6.500 6.500 | 110.500 227.500 305.500 | | | |
| - Pemangkat | -Semparuk -Tebas | ST 68 73 80 | 6.500 6.500 6.500 | 370.500 442.000 474.500 520.000 585.000 | | | |
| -Sebawi -Sintehang -Sambas -Subah | | | 6.500 | 747.500 845.000 | | | |
| - | | | 6.500 6.500 | | | | |
| • - | 100 | 130 130 | 6.500 | 2.047.500 | | | |
| | Gemuruh | | 6.500 | 2.359.500 | | | |
| | 72 165 | | | | | | |
| B. | | 315 | 6.500 | 1.072.500 | | | |
| "'Sabung .. BaJai | | 90 115 | 6.500 | | | | |
| | *Sepandak | | 6.500 6.500 | 845.000 | | | |
| •Satai | -Teluk.Keramat | | 6.500 | 650.000 | | | |
| -Ga1iog | 112 | | | 728.000 | | | |
| -Paloh | | 130 | 6.500 6.500 | 845.000 | | | |
| Samaiantan Menterado | 36 | | 6.500 6.500 | 234.000 279.500 | | | |
| | | 43 | | | | | |
| -Serukam | | | | | | | |
| | 49 | | 6.500 | 318.500 | | | |
| -Ledo | 112 | | 6.500 | 728.000 | | | |
| - Sejangkung - SarJmu1 | 90 | 134 | 6.500 6.500 | 585.000 87LOOO | | | |
| Ledo - Bengkayang | | | | | | | |
| | | | 6.500 | 468.000 | | | |
| -Sduas -SeiRaya | | 38 | 6.500 | 247.000 | | | |
| -SeiDuri | 57 | | 6.500 6.500 | 370.500 | | | |
| | 63 | | 6.500 | 409.500 | | | |
| -SeiBetnng -Mewpawah | | 75 | 6.500 | 487.500 | | | |
| - Sungai -}'ontianak | 98 | | 6.500 | 637.000 | | | |
| PiD.yuh | 153 | | 6.500 | 994.500 | | | |
| -Supadio | 168 | | 6.500 | | | | |
| - Darit {dariBkJ) | 112 | | 6.500 | 1.092.000 | | | |
| -Ngabang | 225 | | | 728.000 1.462.500 | | | |
| Sosok | 263 | | | 1.709.500 | | | |
| Sanggan Kapuas | | | 6.500 | | | | |
| -Semurrtai | 333 | | | 2.164.500 | | | |
| -Sekadau | 363 | | | | | | |
| -~'':"g | 453 | | | 2.944.500 | | | |
| | 353 | | | | | | |
| JasaMobilJeoazah | | | | 2.294.500 | | | |
| | Kata | | 6.500 | | | | |
| 1. Ke Rumab pasicn dalaJn | | | | | | | |

2. Ke pemakamam daJam Kata
2. 3.. Dari Rumah duka.Jm pemakaman

l)isesnmlcan dengan tarif ambulance ( tanpa perawat / dakter}

Ke

4.

pemakaman di pasir

partjang

5. Luar Kata ( ke ::-.

Singkawang. •••••----•----••-•.20

...

Pembuat Perincian,

(

)

...

Ketmmg:an:

1.Td~pngtldU lln:labm c&amp;msclllillalgRp..l..5lllMll

Z. .Apmllila ada p I HW! jlnk tampub dlri \ot111Kab/Kecamata11 yang ten:antum di atas --allan ... I Ml llillJ'a tmlbahln ... Rp.. 6.50llKll


WAIJKOTA SINGKAWANG,


AWANGISHAK