PERATURAN BUPATI TRENGGALEK Nomor 2 Tahun 2015 tentang TATA CARA PENYEWAAN TEMPAT USAHA BERUPA LOS, KIOS DAN/ATAU BENTUK LAINNYA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK (berlaku 5 Januari 2015)
Pembukaan
Menimbang :a. bahwa dalam rangka pendayagunaan barang milik daerah berupa tempat usaha berbentuk Los, Kios dan/atau Bentuk guna dan pendapatan masyarakat, perlu diatur tata cara pemanfaatannya dalam
Lainnya Milik Pemerintah Kabupaten Trenggalek, meningkatkan Pendapatan Asli Daerah bentuk sewa;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tata Cara Penyewaan Tempat Usaha berupa Los, Kios dan/atau Bentuk Lainnya Milik Pemerintah Kabupaten Trenggalek;
Mengingat : 1.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
15. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2008 Nomor 5 Seri E);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 2 Seri C);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 22 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Trenggalek (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 1 Seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Trengggalek Nomor 22 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor 5 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 31);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 3 Tahun 2014 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor 12 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 39);
19. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 3 Tahun 2010 tentang Sistem dan Prosedur Penatausahaan Keuangan Daerah Kabupaten Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 3 Seri A) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 58 Tahun 2012 (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2012 Nomor 29);
20. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 118 Tahun 2011 tentang Penjabaran Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Pendapatan Kabupaten Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2011 Nomor 15 Seri D) diubah dengan Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 51 Tahun 2014 (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor 51);
21. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 38 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 Nomor 38);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENYEWAAN TEMPAT USAHA BERUPA LOS, KIOS DAN/ATAU BENTUK LAINNYA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Trenggalek.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Trenggalek.
3. Bupati adalah Bupati Trenggalek.
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, yang selanjutnya disingkat APBD, adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Trenggalek.
5. Dinas Pendapatan adalah Dinas Pendapatan Kabupaten Trenggalek.
6. Satuan Kerja Perangkat Daerah, yang selanjutnya disingkat SKPD, adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Trenggalek.
7. Kas Umum Daerah adalah Kas Umum Daerah Kabupaten Trenggalek.
8. Barang Milik Daerah adalah semua barang yang dibeli atau diperoleh atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah atau berasal dari perolehan lainnya yang sah.
9. Pemanfaatan Barang Milik Daerah adalah pendayagunaan barang milik daerah yang belum dipergunakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam bentuk sewa, pinjam pakai, kerjasama pemanfaatan, bangun guna serah dan bangun serah guna dengan tidak mengubah status kepemilikan.
10. Tempat Usaha adalah bangunan tetap yang dipergunakan untuk tempat usaha dan/atau berdagang milik Pemerintah Kabupaten Trenggalek berupa los, kios dan/atau bentuk lainnya seperti Rumah Toko (Ruko), Rumah Kios (Ruki), ruang pamer, pelataran, galeri , sport center, gazebo dan sejenisnya termasuk fasilitas pendukungnya yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh orang pribadi atau badan.
11. Panitia Penyewaan Tempat Usaha, yang selanjutnya disebut Panitia Penyewaan, adalah panitia yang dibentuk oleh Bupati dalam rangka penyewaan tempat usaha berupa los, kios dan sejenisnya termasuk fasilitas pendukungnya milik Pemerintah Kabupaten Trenggalek.
12. Penyewa Tempat Usaha berupa Los, Kios dan Sejenisnya Termasuk Fasilitas Pendukungnya, yang selanjutnya disebut Penyewa, adalah warga masyarakat yang memenuhi persyaratan dan telah mengikuti proses pemilihan dan penetapan sebagai penyewa tempat usaha milik Pemerintah Kabupaten Trenggalek berupa los, kios dan sejenisnya termasuk fasilitas pendukungnya.
13. Sewa adalah pemanfaatan barang milik daerah oleh pihak lain dalam jangka waktu tertentu dengan menerima imbalan uang tunai.
14. Perjanjian Sewa adalah suatu perjanjian antara Pemerintah Daerah dengan pihak lain dalam pemanfaatan barang milik daerah untuk jangka waktu tertentu dan Pemerintah Daerah menerima imbalan uang tunai dari pihak lain tersebut.
15. Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi Satuan Kerja Perangkat daerah yang dipimpinnya.
16. Pengguna Barang adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan barang milik daerah.
17. Penyewa Prioritas adalah orang atau badan paling akhir yang sebelum dibangun tempat usaha berupa los, kios dan sejenisnya tercatat sebagai penyewa atas barang milik
daerah dimaksud dan diprioritaskan pada tahap pertama untuk mengikuti seleksi.
18. Penyewa Umum adalah orang atau badan yang sebelum dibangun tempat usaha berupa los, kios dan sejenisnya tidak tercatat sebagai penyewa atas barang milik daerah dimaksud dan tidak diprioritaskan pada tahap pertama untuk mengikuti seleksi.
BAB II - MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2
Pasal 2
- (1) Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah untuk memberikan pedoman tata cara penyewaan Tempat Usaha.
- (2) Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah:
- a. untuk menjamin proses pemilihan Penyewa Tempat Usaha secara transparan dan akuntabel; dan
- b. untuk menjamin kepastian harga limit Sewa dan tata cara pemanfaatannya.
BAB III - RUANG LINGKUP Pasal 3
Pasal 3
Ruang Lingkup Peraturan Bupati ini adalah:
- a. obyek dan peruntukan;
- b. jangka waktu;
- c. besaran Sewa;
- d. tata cara pemilihan Penyewa;
- e. cara pembayaran sewa; dan
- f. hak dan kewajiban Penyewa.
OBYEK DAN PERUNTUKAN
BAB IV - OBYEK DAN PERUNTUKAN
Pasal 4
- (1) Obyek yang diatur dalam Peraturan Bupati ini adalah Tempat Usaha beserta fasilitas pendukungnya.
- (2) Obyek sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah obyek yang dibangun oleh Pemerintah Daerah yang dibiayai dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah atau perolehan lainnya yang sah.
BAB IV - OBYEK DAN PERUNTUKAN
Pasal 5
Obyek berupa Tempat Usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 diperuntukkan sebagai tempat berjualan barang dan/atau jasa yang tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan dan norma susila.
BAB V - JANGKA WAKTU Pasal 6
Pasal 6
- (1) Jangka waktu Sewa atas obyek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 paling lama 5 (lima) tahun sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
- (2) Jangka waktu Sewa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperpanjang sesuai ketentuan perundangundangan tentang Sewa Barang Milik Daerah.
BESARAN SEWA
BAB VI - BESARAN SEWA
Pasal 7
- (1) Besaran Terendah Sewa atas obyek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ditetapkan oleh Bupati ## BAB VII
BAB VI - BESARAN SEWA
Pasal 8
- (1) Obyek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 disewakan untuk dimanfaatkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.
- (2) Apabila jumlah calon Penyewa yang telah mengajukan permohonan lebih sedikit dari jumlah obyek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, Pengguna Anggaran/Pengguna Barang mengumumkan lagi kepada khalayak umum tentang penyewaan obyek tersebut.
- (3) Apabila jumlah calon Penyewa yang telah mengajukan permohonan sama dengan jumlah obyek sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4, Pengguna Anggaran/Pengguna Barang langsung dapat melakukan penunjukan Penyewa.
- (4) Apabila jumlah calon Penyewa yang telah mengajukan permohonan lebih banyak dari jumlah obyek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, Pengguna Anggaran/Pengguna Barang melakukan seleksi secara terbuka terhadap calon Penyewa yang telah mengajukan permohonan dimaksud.
BAB VI - BESARAN SEWA
Pasal 9
- (1) Seleksi terhadap calon Penyewa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (4) dilakukan dengan seleksi administrasi dan seleksi penawaran.
- (2) Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam 2 (dua) tahap.
- (3) Calon Penyewa adalah penduduk Daerah yang telah dinyatakan lolos pada tahap seleksi administrasi yang selanjutnya dapat mengikuti tahap seleksi penawaran.
BAB VI - BESARAN SEWA
Pasal 10
- (1) Seleksi Administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia Penyewaan atas kelengkapan administrasi yang diajukan oleh calon Penyewa kepada Panitia Penyewaan pada saat dilakukan seleksi.
- (2) Kelengkapan administrasi yang harus diajukan oleh calon Penyewa kepada Panitia Penyewaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
- a. surat permohonan Sewa yang diajukan kepada Panitia Penyewaan sebanyak 1 (satu) lembar;
- b. surat pernyataan bersedia mentaati ketentuan yang dipersyaratkan dalam penyewaan bermaterai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) sebanyak 1 (satu) lembar;
- c. foto copy Kartu Tanda Penduduk calon Penyewa yang telah dilegalisir oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil sebanyak 1 (satu) lembar;
- d. foto copy Kartu Keluarga calon Penyewa yang telah dilegalisir oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil sebanyak 1 (satu) lembar; dan
- e. foto copy tanda terima titipan uang Sewa sebesar paling sedikit sama dengan besaran terendah Sewa 1 (satu) tahun sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) sebanyak 1 (satu) lembar.
- (3) Format surat permohonan Sewa dan surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (4) Kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dimasukkan dalam stopmap folio dan diajukan kepada Panitia Penyewaan selama dibuka pendaftaran.

## Pasal 11

- (1) Panitia Penyewaan ditetapkan dengan Keputusan Pengguna Barang berjumlah gasal paling sedikit 3 (tiga) orang dan paling banyak 5 (lima) orang beranggotakan personil dari SKPD Pengguna Barang dan/atau SKPD lain yang mempunyai tugas pokok dan fungsi dalam pengelolaan Barang Milik Daerah.
- (2) Pembiayaan Panitia Penyewaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan pada Anggaran SKPD Pengguna Barang.

## Pasal 12

Panitia Penyewaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11

mempunyai tugas dan wewenang sebagai berikut: a. menyusun jadwal seleksi;

- b. mengumumkan pemilihan Penyewa kepada calon Penyewa Prioritas apabila jumlah obyek sama dengan jumlah calon Penyewa Prioritas;
- c. mengumumkan pemilihan Penyewa kepada calon Penyewa Umum apabila jumlah obyek lebih sedikit dari jumlah calon Penyewa dan/atau apabila calon Penyewa Prioritas tidak mampu membayar;
- d. menerima dan menyimpan titipan uang Sewa;
- e. memberikan tanda bukti titipan uang Sewa kepada calon Penyewa;
- f. melaksanakan seleksi administrasi dan seleksi penawaran;
- g. menyusun daftar calon Penyewa yang dinyatakan lolos seleksi administrasi untuk mengikuti seleksi penawaran;
- h. menyusun daftar nominatif calon Penyewa dari nilai penawaran Sewa Tertinggi sampai dengan nilai penawaran Sewa terendah yang dinyatakan berhak mengikuti pemilihan tempat;
- i. menetapkan calon Penyewa yang dinyatakan sebagai pemenang untuk diajukan kepada Pengguna Barang dan ditetapkan sebagai Penyewa;
- j. membayarkan kembali titipan uang Sewa kepada calon Penyewa yang tidak lolos seleksi administrasi dan/atau seleksi penawaran; dan
- k. melaporkan hasil pelaksanaan tugas dan wewenangnya kepada Pengguna Barang.

## Pasal 13

- (1) Apabila diantara calon Penyewa masih dalam satu keluarga, secara sengaja atau tidak sengaja mengajukan permohonan penyewaan obyek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, Panitia Penyewaan dengan mempertimbangkan pemerataan kesempatan dapat mencoret salah satu atau lebih berdasarkan urutan pengajuan permohonan.
- (2) Hubungan keluarga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan susunan kekeluargaan dalam Kartu Keluarga.

## Pasal 14

Panitia Penyewaan menyusun daftar nominatif calon Penyewa paling banyak sejumlah obyek atau bagian obyek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1).

## Pasal 15

- (1) Apabila dalam penyusunan daftar nominatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf h, terdapat nilai penawaran yang sama lebih dari satu, dan berakibat tidak dapat disusun daftar nominatif, Panitia Penyewaan melakukan seleksi penawaran lagi terhadap calon Penyewa yang telah mengajukan penawaran yang nilainya sama.
- (2) Seleksi penawaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling banyak 3 (tiga) kali.
- (3) Apabila dari seleksi penawaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) belum dapat disusun daftar nominatif, maka Panitia Penyewaan dapat menggunakan cara undian untuk memilih nominatif dari nilai penawaran yang sama.

## Pasal 16

- (1) Calon Penyewa yang telah ditetapkan dalam daftar nominatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 berhak memilih obyek berurut sesuai urutan dalam daftar nominatif.
- (2) Apabila tata cara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat dilaksanakan, Panitia Penyewaan melakukan undian dengan memberikan kesempatan mengambil nomor undian obyek sesuai urutan dalam daftar nominatif.

## BAB VIII

## CARA PEMBAYARAN SEWA Pasal 17

- (1) Sewa dibayarkan per tahun secara tunai sebelum pemanfaatan.
- (2) Tata cara pembayaran Sewa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan lebih lanjut dalam Perjanjian Sewa.

## HAK DAN KEWAJIBAN PENYEWA

## BAB IX Pasal 18

- (1) Calon Penyewa yang telah dinyatakan sebagai pemenang, wajib melunasi uang Sewa tahun pertama bersamaan dengan penandatanganan Perjanjian Sewa.
- (2) Setoran pelunasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan ke Bendahara Penerimaan SKPD atau Kas Umum Daerah.
- (3) Apabila calon Penyewa tidak bisa melunasi uang Sewa tahun pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka calon Penyewa dimaksud dicoret dari daftar nominatif dan digantikan oleh calon Penyewa berikutnya dalam daftar nominatif.
- (4) Apabila calon Penyewa berikutnya dalam daftar nominatif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak dapat mencukupi kewajiban, calon Penyewa dimaksud dicoret dari daftar nominatif dan digantikan oleh calon Penyewa berikutnya dalam daftar nominatif.

## Pasal 19

Setelah obyek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 telah ditetapkan Penyewanya, kepada calon Penyewa yang tidak terpilih dan telah menyetorkan titipan uang Sewa kepada

Panitia Penyewaan, maka titipan uang Sewa dimaksud dikembalikan kepada yang bersangkutan tanpa pengurangan.

## Pasal 20

Hak Penyewa adalah:

- a. mendapatkan dokumen Perjanjian Sewa; dan
- b. memperoleh hak menempati Tempat Usaha sesuai dengan Perjanjian Sewa.

## Pasal 21

Kewajiban Penyewa adalah:

- a. membayar uang Sewa sesuai dengan ketentuan Pasal 7 dan Pasal 17 ayat (2);
- b. mentaati semua ketentuan pemanfaatan Tempat Usaha sebagaimana diatur dalam Perjanjian Sewa;
- c. menjaga ketertiban, keamanan, keindahan dan kebersihan Tempat Usaha dan lingkunganya; dan
- d. tidak memindahtangankan obyek Sewa kepada pihak lain.

## KETENTUAN PERALIHAN

## BAB X Pasal 22

- (1) Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Perjanjian Sewa yang sudah ada sebelum diundangkannya Peraturan Bupati ini tetap berlaku sampai habis masa perjanjian sewanya.
- (2) Perjanjian Sewa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan evaluasi berdasarkan peraturan perundangundangan dan perkembangan kondisi.

## BAB XI KETENTUAN PENUTUP Pasal 23

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Trenggalek.

Ditetapkan di Trenggalek pada tanggal 5 Januari 2015

BUPATI TRENGGALEK, TTD MULYADI WR

Diundangkan di Trenggalek pada tanggal 5 Januari 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK, TTD ALI MUSTOFA

BERITA DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2015 NOMOR 2

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,


ANIK SUWARNI Nip . 19650919 199602 2 001

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 2 TAHUN 2015 TENTANG TATA CARA PENYEWAAN TEMPAT USAHA BERUPA LOS, KIOS DAN/ATAU BENTUK LAINNYA MILIK PEMERINTAH

KABUPATEN TRENGGALEK

## FORMAT CONTOH SURAT PERMOHONAN SEWA

Trenggalek, 20...

Perihal : Permohonan Sewa Kepada Yth. Panitia Penyewaan Tempat Usaha Milik Pemerintah Kabupaten Trenggalek di

TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin Alamat

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Dusun

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

RT / RW

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Kel./Desa

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Kecamatan :

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Agama

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Status Perkawinan Pekerjaan

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

No. Telepon/HP

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Bersama ini mengajukan permohonan untuk menyewa Tempat Usaha berupa Los, Kios dan/atau Bentuk Lainnya Milik Pemerintah Kabupaten Trenggalek dan saya bersedia/sanggup untuk mentaati ketentuan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan :

- a. Surat Pernyataan Bersedia Mentaati Ketentuan bermaterai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) sebanyak 1 lembar;

- b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk calon Penyewa yang telah dilegalisir oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil sebanyak 1 lembar;

- c. Fotocopy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil sebanyak 1 lembar;

- d. Fotocopy Tanda Terima Titipan Uang Sewa sebesar paling sedikit sama dengan besaran sewa sebanyak 1 lembar.

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pemohon,

(...)

## FORMAT CONTOH SURAT PERNYATAAN

## SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Tempat/Tanggal Lahir :

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Jenis Kelamin

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Alamat

Dusun

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

RT / RW :

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Kel./Desa :

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Kecamatan :

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Agama

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Status Perkawinan :

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Pekerjaan :

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

No. Telepon/HP

:

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk mentaati ketentuan yang dipersyaratkan dalam Penyewaan Tempat Usaha Berupa Los, Kios dan/atau Bentuk Lainnya Milik Pemerintah Kabupaten Trenggalek.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 20..

Yang menyatakan,

Materai Rp6.000,00

\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

BUPATI TRENGGALEK, TTD MULYADI WR

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,