PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG Nomor 33 Tahun 2015 tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (berlaku 1 Januari 2016)
Pembukaan
Mengingat :
WALIKOTA SINGKAWANG PROVINS! KALIMANTAN BARAT
PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG NOMOR 33 TAHUN 2015
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA SINGKAWANG,
- Menimbang : a. salah satu sumber pendapatan asli daerah yang penting
- bahwa Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan guna membiayai pelaksanaan pelayanan kesehatan;
- b. bahwa kebijakan Pembiayaan Kesehatan ditanggung oleh masyarakat atau pihak penjamin;
- c. bahwa berdasarkan Pasal 35 ayat (1) dan ayat (3) Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2011 ten tang Retribusi Jasa Umum, perubahan retribusi ditetapkan dengan Peraturan W alikota;
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas;
- Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 1.
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Singkawang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4119);
3.
- Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 ten tang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
8.
- Undang-Undang Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
10.
- Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang -undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
.
,.
.
11. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
12.
- Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi,dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
17. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
«"
18.
19.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Betita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
20.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Betita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
21. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah Kota Singkawang (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 5);
22.
Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Singkawang (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2008 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 14);
23.
24.
25.
Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Kesehatan Daerah (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2009 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kota Singkawang Nomor 16);
Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Singkawang Tahun 2011 Nomor 9);
Peraturan Walikota Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kota Singkawang (Betita Daerah Kota Singkawang Tahun 2015 Nomor 9)
..
MEMUTUSKAN :
Menetapkan PERATURAN WALIKOTA TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.
BABI KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Singkawang.
2. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Walikota adalah Walikota Singkawang.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Singkawang.
5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang.
6. Kas Daerah adalah Bank Pemerintah yang ditunjuk untuk memegang kas daerah.
7. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan dibidang pelayanan kesehatan dasar.
8. Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
9.
- Pelayanan Kesehatan adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis dan atau tenaga kesehatan lain yang ditujukan kepada masyarakat dalam upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
10.
Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah sebagian biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan rawat jalan, rawat inap, tindakan medik operatif dan non operatif, penunjang diagnostik, kebidanan dan ginekologi, neonatalogi/bayi baru lahir, rehabilitatif medik dan mental fisioterapy, konsultasi kesehatan, mediko­ legal, penunjang non rehabilitatif dan visum et repertum yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterimanya.
«
11. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan di poliklinik kepada pasien untuk observasi, preventif, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitatif medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal diruang rawat inap yang diberikan oleh dokter, dikter gigi dan tenaga kesehatan lain.
12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitatif medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
13. Pelayanan tindakan medik operatif adalah tindakan dengan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum atau pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
14. Pelayanan tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedahan tanpa menggunakan pembiusan.
15. Pelayanan Penunjang Diagnostik adalah pelayanan untuk menunjang dalam penegakan diagnosa dan terapi (Laboratorium, Radiologi, USG, EKG, dan lain-lain).
16.
- Pelayanan kebidanan dan ginekologi adalah bagian integral dari sistem pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter dan atau bidan yang terdaftar (teregistrasi) yang dapat dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau rujukan terhadap kondisi atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan sistem reproduksi wanita.
17.
18.
19.
- Pelayanan Neonatalogi/ Bayi Baru Lahir adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas terhadap bayi baru lahir sampai usia empat minggu berupa pelayanan rawat jalan atau rawat inap terhadap bayi lahir normal atau bayi dengan resiko.
Pelayanan Rehabilitasi medik dan Mental Fisioterapy adalah pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas dalam bentuk pelayanan pemeriksaan oleh tenaga medik yang meliputi rehabilitasi medik, fisioterafi, terafi okupaional, terapi wicara, ortotik/prostetik, jasa psikologi, pekerja sosial medik, dan rehabilitasi lainnya.
Pelayanan Konsultasi Kesehatan adalah pelayanan dalam rangka memberikan
PENJELASAN
Pembukaan
mengenai kesehatan meliputi konsultasi dokter, dokter spesialis dan konsultasi medis lainnya untuk keperluan terapi serta gizi, penyakit menular, kesehatan lingkungan, kesehatan ibu dan anak dan lain-lain.
«
20. Pelayanan Mediko-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.
21. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan kesehatan yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik.
22. Pelayanan Mobil Ambulance adalah kegiatan pelayanan rujukan pasien.
23. Visum et repertum adalah laporan hasil pemeriksaan kedokteran meliputi pemeriksaan kedokteran forensik terhadap orang· hidup, jenazah, atau benda yang diduga hasil dari tubuh manusia yang diperlukan berdasarkan ketentuan/peraturan perundang-undangan.
24. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
25. Jasa Sarana adalah penggunaan barang dan fasilitas yang dinikmati oleh masyarakat saat pelayanan diberikan.
26. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana yang secara langsung atau tidak langsung melakukan pelayanan.
27. Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh pelayanan kesehatan.
28. Penjamin adalah orang pribadi atau badan hukum yang bertanggung jawab atas sebagian atau seluruh Retribusi Pelayanan Kesehatan bagi pasien di Puskesmas yang menjadi tanggungannya.
## BAB II
## KEBIJAKAN TARIF PELAYANAN
##
PENJELASAN
Pasal 2
- ( 1) Masyarakat bertanggung jawab
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
- (3) Pelayanan kesehatan selain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak dikenakan Retribusi.

## BAB IV RETRIBUSI

Bagian Kesatu Obyek, Subyek dan Wajib Retribusi

## Pasal 4

Obyek retribusi adalah setiap pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Jaringannya.

## Pasal 5

Subyek Retribusi adalah orang yang memperoleh pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Jaringannya.

## Pasal 6

Wajib Retribusi adalah orang/pasien atau penjamin yang menurut ketentuan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi terhadap pelayanan kesehatan yang diterima sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) di Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Jaringannya.

## Bagian Kedua

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

## Pasal 7

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan.

## Bagian Ketiga

Prinsip, Sasaran dan Struktur Penetapan Tarif

## Pasal 8

- ( 1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan biaya penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
- (2) Pengendalian permintaari dan penggunaan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah untuk memastikan bahwa pelayanan kesehatan yang diterima oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhannya.
- (3) Perluasaan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk membiayai pelayanan kesehatan tersebut.

## Pasal 9

- ( 1) Struktur tarif retribusi ditetapkan berdasarkan biaya:
- a. J asa sarana yang terdiri dari:
1. Bahan medis habis pakai;
2. Obat-obatan;
3. Akomodasi; dan
4. Biaya Operasional pelayanan kesehatan lainnya.
- b. Jasa pelayanan.
- (2) Standar harga terhadap biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a angka 1 dan angka 2 berdasarkan pada kebijakan Menteri Kesehatan.
- (3) Standar harga yang tidak diatur Menteri Kesehatan ditetapkan dengan Keputusan Walikota.

## Bagian Keempat Pola dan Tarif Retribusi

## Pasal 10

- (1) Tarif retribusi ditetapkan berdasarkan perhitungan atas:
- a. Biaya Jasa sarana; dan
- b. Bia ya jasa pelayanan.
- (2) Biaya jasa sarana dan biaya jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan memperhatikan kemampuan masyarakat dan tercantum dalam Lampiran II yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

## Pasal 11

- (1) Perubahan tarif retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) dapat dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan ekonomi yang berpengaruh pada biaya struktur tarif Retribusi.
- (2) Perubahan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan W alikota.

## Bagian Kelima

Pendapatan Retribusi

## Pasal 12

Semua Pendapatan dari Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, dalam

## jangka waktu 1 x 24 jam disetor ke Kas Daerah, kecuali pada hari libur.

## Bagian Keenam Wilayah Pemungutan

## Pasal 13

## Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 dipungut di daerah.

## Bagian Ketujuh

## Pemanfaatan

## Pasal 14

- (1) Penerimaan Retribusi berupa jasa sarana dan jasa pelayanan menjadi Pendapatan Asli Daerah.
- (2) Pemanfaatan penerimaan Retribusi berupa jasa sarana dan jasa pelayanan diusulkan melalui Rencana Kerja Anggaran Dinas Kesehatan.

## BABV PEMBINAAN

## Pasal 15

- ( 1) Dinas Kesehatan melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
- (2) Dalam hal pelaksanaan monitoring dan evaluasi perlu dibentuk Tim teknis yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas.

## BAB VI

## KETENTUAN LAIN-LAIN

## Pasal 16

- (1) Pemenuhan fasilitas kesehatan termasuk tenaga, sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini akan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan Daerah.
- (2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam peraturan ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Dinas.

Diundangkan di Singkawang pada tanggal 3 Desember 2015

SEKRETARIS DAERAH KOTA SINGKAWANG, ttd

SYECH BANDAR

BERITA DAERAH KOTA SINGKAWANG TAHUN 2015 NOMOR 31

Salinan Sesuai Dengan Aslinya,

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,


## BAB VII

## KETENTUAN PENUTUP

Pasal 17

Pada saat Peraturan Walikota ini mulai berlaku, Peraturan Walikota Nomor 11 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas (Berita Daerah Kota Singkawang Tahun 2012 Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota Nomor 14 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Nomor 11 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas (Berita Daerah Kota Singkawang Tahun 2014 Nomor 14), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 18

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2016.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan W alikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Singkawang.

Ditetapkan di Singkawang pada tanggal 20 November 2015

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

AWANG ISHAK

## LAMPIRAN I

PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR 33 TAHUN 2015

## TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

## Jenis Pelayanan Kesehatan

## A. Tindakan Medik Operatif

- a. Kecil
1. Perawatan Iuka
2. Jahit Iuka sampai dengan 4 jahitan
3. Lepasjahitan
4. Perawatan Tali Pusat bermasalah

## b. Sedang

1. Jahit Iuka 5-10 jahitan
2. Insisi/ eksisi
3. Exterpasi nail
4. Insisi Hordeolum/Chalazion
5. lnsisi Abses gigi
6. Operculektomi
7. Jahit Iuka perineum
8. Perawatan Luka dengan nekrotomi

## c. Besar

1. Operasi Tumor jinak Superficial
2. Jahit Iuka&gt; 10 jahitan
3. Khitanan
4. Operasi Gigi

## B. Tindakan Medik Non Operatif

- a. Kecil
1. Perawatan Iuka bakar &lt; 10%
2. Dislokasi sederhana/tertutup
3. Gigitan binatang
4. Dawir
5. Pemberian Injeksi / Suntikan
6. Pasang/lepas kateter
7. Pasang infus
8. Rectal/Vaginal Thoucer
9. Nebulizer
10. Ekstraksi gigi
11. Papsmear (Pengambilan Sekret)

## b. Sedang

1. Perawatan Iuka bakar 10 - 20%
2. Ekstraksi Corpus Alineum Telinga
3. Ekstraksi Corpus Alineum Hidung
4. Ekstraksi Corpus Alineum Mata
5. Spolling Mata
6. Tambalan sementara
7. Tambalan tetap (amalgam,glass ionomer dan sinar)
8. Scalling Karang Gigi/regio
9. Perawatan Pulpa Capping
10. Perawatan Syaraf Gigi
11. Tindik telinga
12. Pemeriksaan IVA (Inspeksi Asam Asetat)
13. Pemberian Suntikan (ATS/ABU)
14. Ekstraksi gigi dengan komplikasi

## C. Pelayanan Penunjang Diagnostik

- a. Laboratorium
1. Sederhana
3. LED
4. HB
5. Jumlah Leukosit
6. Jumlah Eritrosit
7. Hitung Jenis Leukosit (Differential Counting)
8. Jumlah Trombosit
9. Hematokrit
10. Golongan Darah
11. Malaria
12. PH/BJ /Protein/Urobilin/Bilirubin
13. Sedimen Urine
14. Protein Urine
15. Reduksi
16. Faeses Lengkap
17. Cloting Time
18. Bleeding Time

## 2. Sedang

- Widal
- PP Tes
- Gula Darah
- BTA
- Neisseria
- Asam Urat
- Kolesterol
- Trichomonas
- Kandida
- Rapid Sypilis
- Rapid HIV
- Trigliserida
- Ureum
- Kreatinin
- Bilirubin
- SGOT
- SGPT

## 3. Canggih

- HBsAg
- Anti HBs Ag
- HIV (ELLISA dan Western Blood)
- VDRL
- TPHA
- Dengue DX

## b. Radiologi

## 1. Sederhana

- Rontgen Foto semua ukuran
- Rontgen Foto Gigi

## 2. Sedang

## D. Rehabilitasi Medik dan Mental Fisioterapy

## a. Sederhana

1. Fisioterafi

## b. Sedang

1. Rehabilitasi medik
2. J asa psikologi
3. Terapi okupasional
4. Terapi wicara
- c. Canggih

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

AWANGISHAK

Salinan Sesuai Dengan Aslinya,

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,


LAMPIRAN II

PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG

NOMOR 33 TAHUN 2015

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

## TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

| No | PELAYANAN | TINGKAT | JASASARANA | JASA PELAYANAN | TOTAL BIAVA |
|------|---------------------------------------------------------------------------------------|-------------|--------------|------------------|---------------|
| I | RawatJalan | | | | |
| | A Poli Umum | | 8.400 | 6.600 | 15.000 |
| | B Poli Gigi | | 8.400 | 6.600 | 15.000 |
| | C Poli Mata | | 8.400 | 6.600 | 15.000 |
| | D Poli KIA | | 8.400 | 6.600 | 15.000 |
| | E Poli Spesialis | | 30.800 | 24.200 | 55.000 |
| II | Rawat lnap | | | | |
| | A Rawat lnap Umum | | 42.000 | 33.000 | 75.000 |
| | B Rawat Inap bayi | | - | - | |
| | 1) Bayi Normal | | 33.600 | 26.400 | 60.000 |
| | 2) Bayi dengan resiko | | 47.600 | 37.400 | 85.000 |
| Ill | Tindakan Medik Operatif | Kecil | 22.400 | 17.600 | 40.000 |
| | | Sedang | 44.800 | 35.200 | 80.000 |
| | | Besar | 84.000 | 66.000 | 150.000 |
| IV | Tindakan Medik Non | Kecil | 14.000 | 11.000 | 25.000 |
| | Operatif | Sedang | 28.000 | 22.000 | 50.000 |
| V | Penunjang diagnostic | | - | - | |
| | A Laboratorium | Sederhana | 5.600 | 4.400 | 10.000 |
| | | Sedang | 8.400 | 6.600 | 15.000 |
| | | Canggih | 19.600 | 15.400 | 35.000 |
| | B Radiologi | Sederhana | 30.240 | 23.760 | 54.000 |
| | | Sedang | 112.000 | 88.000 | 200.000 |
| | C Pemeriksaan USG | Dengan film | 42.000 | 33.000 | 75.000 |
| | | Tanpa film | 28.000 | 22.000 | 50.000 |
| | D Elektro Kardiogram (EKG) | | 19.600 | 15.400 | 35.000 |
| | E Pemeriksaan Visus Mata | | 8.400 | 6.600 | 15.000 |
| | F Pemeriksaan Doppler | | 8.400 | 6.600 | 15.000 |
| VI | Kebidanan dan Genokology | | | | |
| | A Persalinan Normal | | 50.000 | 600.000 | 650.000 |
| | B Penanganan perdarahan pasca keguguran,persalinan | | 75.000 | 750.000 | 825.000 |
| | tindakan emergensi dasar C Pelayanan tindakan pasca persalinan (mis. Placenta manual) | | | | |
| | | | 50.000 | 175.000 | 225.000 |
| | D Pelayanan pra rujukan pada komplikasi | | 50.000 | 125.000 | 175.000 |
| | kebidanan dan neonatal E Pelayanan KB pemasangan atau pencabutan IUD Implant | | 50.000 | 100.000 | 150.000 |

| | F Penanganan komplikasi KB paska persalinan G Pelayanan suntik KB H Pelayanan KB MOP Vasektomi I Terapi Krio | | 50.000 50.000 50.000 | 125.000 15.000 350.000 150.000 | 175.000 15.000 400.000 231.000 |
|------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------|-------------------------------------------------|------------------------------------------------|
| Vil | Neonatologi/Bayi Baru Lahir A Hasil Persalinan Normal B Hasil Persalinan dengan penyulit/tindakan | | 33.600 56.000 | 26.400 44.000 | 60.000 100.000 |
| VIII | Rehabilitasi Medik dan Mental Fisioterapy | Sederhana Sedang Canggih Tenaga | 8.400 19.600 42.000 8.400 | 6.600 15.400 33.000 6.600 | 15.000 35.000 75.000 15.000 |
| IX | Konsultasi Kesehatan | Terampil Tenaga Ahli Tenaga Spesialis | 11.200 30.800 | 8.800 24.200 | 20.000 55.000 25.000 |
| X | Mediko Legal A Pemeriksaan fisik oleh petugas | | 14.000 | 11.000 | |
| XI | Penunjang Non Medik A Ambulance dalam Kota B Ambulance luar kota Kata (Max 200 km) | Supir Supir dan Perawat Supir, Perawat dan Dokter Supir Supir dan Perawat Supir, Perawat dan Dokter | . 50.000 50.000 50.000 300.000 300.000 300.000 | . 25.000 50.000 100.000 100.000 200.000 450.000 | 75.000 100.000 150.000 400.000 500.000 750.000 |
| XII | Visum Et Repertum | | - | 50.000 | 50.000 |

WALIKOTA SINGKAWANG, ttd

AWANG ISHAK

Salinan Sesuai Dengan Aslinya,

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN,

YASMALIZAR, S.H.

Pembina Tk. I

NIP. 19681016 199803 1 004