PERATURAN WALIKOTA BANJARBARU Nomor TAHUN Tahun 2013 tentang TATA CARA PEMBERIAN IZIN LOKASI (berlaku Unknown)
Pembukaan
Mengingat
PERATURAN WALIKOTA BANJARBARU NOMOR TAHUN 2013
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN IZIN LOKASI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA BANJARBARU,
- a. bahwa berdasarkan Pawl 7 uvat (1) Peruturan Menteri Agmria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 2 Tabun 1999 tentung Inn Lokasi. Kepala Daerah perlu menetapkan nun cars tentang Pemberian Inn Lokosi:
2. b buhwa iota cam pembenan Izin lokasi sebaguimana dimaksud pada huruf si dt aton dimaksudkan untuk memberi kepastian proses pclaksanann pemberian /7Fri lokasi;
- c. &amp;shwa berdasarkan pertimbangan sebogiumana dimaksud huruf a dan huruf h perlu menet/mini!, dengan Pcraturan Walikota ternang Tata Cara Pemberinn Izin Lokasi;
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 icntang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agniria (Lembaran Negiira Republik Indonesia Tabun 1960 Nomor 104, Tambahan Lemlraran Negara Republik Indonesia Nomor 2043);
2. Undang-Undang Nomor 9 Tabun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Dacrah Tingkat II Banjarbaru (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3822);
6. 3 Linda ng-Undang Nomor 32 Tabun 2004 tentang Pemerintahan Dacrah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebugaimanu telah diubah hrberapa kali ierakhir dengun Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pt-maintain Kedua Alas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerimahon Daernh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Flamm 4844);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tenumg Penaniunan Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembantn Negara Republik Indonesia Nomor 4724);
8. 5 Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penatann Ruang (Lcmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran *gam Republik Indonesia Nomor 4725);
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Itrembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5058);
10. 7 Undimg-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Penindang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
8. Per - mann Pcmerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenal Dampak Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 59, Tambohan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3838):
9. Peraturan Pemerintah Nomor 80 Tahun 1999 tentang Kawasan Slap Bangun dun Lingkungan Slap Bangun Yang Berdiri Sendiri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3842);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2004 tentang Penatagunaan Tanah (Lembaran Negura Republik Indonesia Tahun AAA Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4385);
- I. Peraturan Pemenniah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagjan Uruson Pemerintahan Amara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi. dan Pemerintahan Daemh Xabupaten/Kora (Lembaran Negara Republik Indonesia Tatum 2007 Nomor 82. Tambahan Lembitran Megan , ' Republik Indonesia Nomor 4737);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 tentang Kawasan Industri (Lcmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4987);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tabun 2010 tentang Penyelenggarmin Penatoan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 21, Tumbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5103);
3
14. Peraturan Pernerinuth Numor 68 Tahun 2010 tentang Bentuk dan Tata Cara Penal Masyarukut dalam Penatuan ruang (Lembaran Negarn Republik Indonesia Tahun 2010 Noma . 118. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 51601;
15. Keputusan Presider Nomor 97 tahun 1993 tentang Tata Cant Pcnanamnn Modal sebagaimana telah ditibah terakhir dengan Keputusan Presiden Namur 117 Tahun 1999;
16. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepula Badan Pertanahan Nasional Nornor 2 tahun 1999 tentang Iran Lokasi;
17. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Namur 2 Tahun 2011 tentang Pedoman Pertimbangan Teknis Pertanahan Dalam Penerbitan 17in Lokasi, Penetapan Lokasi den lzm Perubithan Penggunaan Tanah;
18. Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Knvenangan Pemerinuth Kota IhinjarIxtm (Lembaran Daerath Kota Elanjarbruu Tabun 2008 Nomor 2 Seri I) Nomor Seri I);
19. Peraturan Walikota Banjarbaru Nomor 20 Tahun 2012 tentang Pmsedur Pelayanem Perizinzm Terpadu Satu Pintu dan Pelayanan Perizinan Penanaman Modal Pada BP2T Kota Banjarbaru (Berita Daenth Rota Banjarbaru Tahun 2012 Nomor 201:
MEMtITUSKAN
Menetaplam :PERATURAN WAUKOTA BANJARBARU TENTANG TATA CARA
PEMBERIAN IZIN LOKASI.
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota int yang damakaud dengan
1. Daerah adalah Daerah Kota Banjarbaru.
2. Pemerintab Dacruti adalah Walikota Banjarbaru dan perangkat daenth sebagai unsur Penyelenggara Pemenntahan Daerah.
3. Waltham adalah Walikota Banjarbaru.
4. Sekretans Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Banjarbaru.
5. Masten Tata Praja dan Kesejahteraan Rakyat adalah Masten Tata Praja dan Kesejahtentan Rakyat Sekretariat Daerah Kota Banjarbaru
6. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu yang selanjutnya disinglcat BP2T adalah Badan Pclayanon Perizinan Terpadu Kota Banjarbaru
7. 7 Badan Penanahan Nasional yang selanjutnya disingknt BPN adalah Badan Pertanahan lints Banjarbaru.
8. 8 Inn lokasi :Mahal izin yang diberikon untuk memperoleh tatuth yang diperiukan dainm rangka penanaman modal yang berlaku pubs sebogoi izin peatindahan hak dan untuk menggunakan tattah tersebut guna keperluan usaha penanaman modal.
9. Perusahaan adalah perscorangan atau badan hukum yang telah memperoleh inn untuk melakukan penanaman modal di Indonesia St - 311W ketentuan yang berlaku.
10. Renaults TOW Busing Wilayah yang schonjutnya disingkat RTRW adalah rencana atruktur testa rang yang mengatur atruktur dan poly ruang wilayah Kota Banjarbaru.
11. 11 Pemohon adtdah setiap orang atau badan hukum yang mengajukan permohonan untuk mendapsaktut i»n lokasi.
12. Survey adalah penelitian/pemetaan lokasi untuk identifikam lapangan.
BAI3 11 KETENTUAN PE MIRAN
Raglan Kesatu Umum
Pass.' 2
- (1) Setiap kciatttan usaha untuk memperoleh, menggunakan atau menthah penggunaan tannh sera perulihan hak alas tanah di Datrah, harus terlebth dahulu mcndapat lain l-okasi dart Walikota.
- (2) [tit Lukasi sebagaimana dimaksud pada oval tidak diperlukan dan dianggap sudah dimiliki oleh perusalutan yang bersarigkuum dalam hal .
- a. lanai, yang diperolch menmakan pemasukan (inbrengl dun pemegang saham;
- h. tanah yang akan dipemleh menmakan utnah yang sudah dikuasai oleh perusahann lain dalam nangka mclanjutkan prlakssmaan sebagian atou seluruh rencana perainaman modal perusahaan lain tertwbut don untuk itu telah diperokh persetujuan dart instansi yang berwenang;
5. tastah yang alum diperoleh diperlukan dalam rangka melaktutnakan
6. usaha industri datum suatu Kawaaan Industri:
- d. tanah yang alum diperoleh diperlukan untuk perluasan usaha yang sudah betjalan dun untuk perluasan itu telah diperoleh izin perluasan usahn sesuai ketenluan yang berlaku, sedanglum leak umah tersebut berbatasan dengan lokasi usaha yang bersungkuum;
5
- c. tanah yang alum dipergunakan untuk mclaksanakan rencana penanaman modal adaluh tomtit yang sudah dimiliki etch perusahaan yang bersangkutan, dengan ketcntuan bahw·a tanahlanai) tersebut terletak di lokasi yang mcnunit Rencana Tata Ruang Wilayah yang berlaku diperuntukkan two penggunaan yang scsuai dengan rencana pcnanaman modal yang bersangkutan.
Bagian Kedun Pcniyaratan ban Lokasi
Untuk memperolch izin loknsi perusahaan mcngajukan aura' permohonan secant tertulis yang ditujukan kcpada Walikout mclalui Kcpala BP2T.
Pasal 2
Permohonan izin lokasi sebagairnana dimaksud Pasal 2 dilampin persyaratan sebagai berilnit :
Pasal 3
Untuk memperolch izin loknsi perusahaan mcngajukan aura' permohonan secant tertulis yang ditujukan kcpada Walikout mclalui Kcpala BP2T.
Pasal 4
Permohonan izin lokasi sebagairnana dimaksud Pasal 2 dilampin persyaratan sebagai berilnit :
- a. Uraian gans ben; rencana proyek;
- b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pimpinim perusahtum;
- c. Foto copy Surat Keterungan Bomar Pokok Wajib Pajak (NPWP);
- d. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan don perubahannya sena pcngesallannya;
- e. Calabar kasariskrtsa moult yang dimohon;
6. C Gambar rcncana penumfaman tanah;
- g. Rekoincndasi dart Lurali setempaL
- h. Surat persetujuan Presiden/BKPM/BKPMU bagi perusahuan MIA/ PMDN atau surat persetujuan primp dan instant teknis yang membidangi sesuui bidang usaha bagi perusahaan non PMA/PMDN;
- i. Surat Keterangan utau bukti keanggotaan dart Asosiasi perusahaan prmbangunan perumahan untuk perusahaan pernbangunan perumahan (k'husus bagi pemohon yang berbadan hukum);
- j. Surat Pernyataan mengenai lugs tanah yang sudah dimiliki etch perusahaan pcmohon dan perusahaan-perusahaan lain yang satu group dengan perusahaan pemohon;
11. Is. Surat pernyatann kestittpgupan alcan mcmberikan ganti rum dun atau mrnycdiakan tempat penampungun bagi pcmdik tanah aunt yang berludc alas tanah.
Etugian Ketiga
Tata Cara Pcmroscsan bin Lokasi
Pasal 5
Pcmohon mengisi formula yang telah discdiakan etch BP2T scram lenglcap clan bcnar sera ditandnumgam pemohon, selanjutnya discrahkan kepada petugas loket BP2T dengan dilampiri persyaratan yang telah ditetapkan.
Petugus loket menerima dan memeriksa surat permohonan beaerta kelengkapan persyaratan, apabila telah lenglcap diberi tanda tenmo dan jika betum lenglcap dikcmbalikan kepada pemohon.
6
Permohunim yang telah lengkap oleh pctugas disampaikan kepada Kepala BP2T untuk ditindaklanjuti pcmcriksaan olch Tim Pcrtimbiuigan mclalui rapat koordinasi.
Tim Pertimbangan melaksunalcan ntpat koordinasi yang menghasilkan bahan pertimbangan untuk mcinbcrikan persetujuan autu pcnnbakan inn lokasi disertai dengan ulasannya.
Hasil rapal koordinasi dituangkan datum bcrita acara rapid plasma format yang telah ditctapkan dun ditandatangeni oleh pescrta rapat
Pam' 6
Jika hand rekomenthasi Tim Pertimbangan menyatakan permohonan lain lokasi ditolak: Kepala BP2T menyampaikan sums pcnolukan beserta alasannya kcpada pemohon.
Jika rekomandasi Tim menyatakan inin dapat thactujui relanjutnya pctugas BP2T memproses perizinan dengan mernbuat naskah surat keputusan pemberian
Terhadap naskith sumt keputusan pembertan inn lokasi yang dilampiri pets lokasi hams ditandatangani Kepala BPN.
Pasal 7
Surut keputusan izin lokasi ditandatangani pleb Kepala BP2T dun selanjutnya disampaikan kepada pernohon setclah terlcbilt dahulu diberi nomor register etch pctugns.
Proses pemberian inn lokas; sebagnimarta dimakaud Pasal 4, 5, 6 dim Pasal 7 ayat 111 dilakszmakan paling lumbat 12 (dun Was) hart kerju setelah perrnohonun dinyatakan lengkap.
JANGKA WAKTU LZIN LOKASI
- 11) I nn Lokasi dibcrikan untuk jangka waktu sebagai berikut
- a. Jangka waktu I Islam) tahun untuk lain Lokasi seluas s.ampai dengun 25 Ha (dun puluh limit hektarl;
- b. Jangka waktu 2 (dua) tahun untuk lain Lokasi aeluas )ebih dart 25 Ho (dun puluh lima hektar) sampai dengan 50 Ha (lima puluh hektar):
- c. Jangka wuktu 3 (tiga) tahun untuk fain Lokasi salmis Ichth dart 50 Ha (lima puluh hektar):
- (2) Perolchan ianah Meh pemegang Inn Lokasi haws diselesaikan dalam jangka waktu lxin Lokasi;
- (3) Apabila dalam jangka waktu lain Lokasi acbagairnann dimaksud pada ayat (1) perolehan numb belum scicaai, make lain Lokasi daunt diperponjang jangka waktunya aclama 1 (sate) tahun apabila tannh yang audah diperoleh mcncupai lebih dari SO% (lima puluh parson) dart luas tanah yang dtiunjuk dalam Lain Lokasi:
- 14) Apobdn perolchan tonal; tidak comas diselcsaikan dalam jangka waktu Izin Lokasi, terrnasuk perpanjangannya sebagaimana dimaksud pada ayat (I) dan ayat (3), make perolchan tanah tidal( dapat lagi dilakukan olch pemegang Izin Lokasi dan terhadap bidang-bidang tanah yang sudah diperolch dilakukan tindakan scbagai berikut
2. a dipergunalcan untuk mclaksanakan rencana pcnanaman modal dcngan penyestiman mengenas tuns pernbangunan, dragon ketcntutin bahwa upabila diperlukan mnsih depot dilaksannkan perolchan tanah schingga diperolch bidang tanah yang merupakan satu kcsatuan bidang;
- b. dilepaskan kepada perusahaun atuu piluik lain yang mcmcmuhl syarat.
4. Permohonan perpanjangan Inn Lokasi diajukan sclambat-larnbatnya 12 (duo belts) hart kerja scbclum berakhimya Izin Lokasi. denson melanipirkan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam pasts/ 3 dan ditarnbah persyaratan sebagai berikut 7 (5)
- a. Foto copy Surat ban Lokasi yang lama;
- b. Laporan penodik prmIchan tanah hulas tcrukhir;
- c. Gambar Lokasi nealisasi perolehan tanah/pernbctiasan tanah;
- d. Daftar tampiran Kum. tangs&amp; dan manor ma/lanai/ pembebasan tanah;
- c. Alasan-alasan/hambatamhambatan yang menyebabkan tactual selesainya perolehan/pcmbrbasan toroth.
- (6) Masa bcrlakunya perpanjangan Izin Lokasi dihitung sejak bent/Minya Izin Lokasi yang pemah diberikan;
- (7) Pcrpanjangnn Ian Lokasi diproses bcrdasarkan ketentuan pasal 5. 6 don Pasal 7.
TIM PERTIMBANGAN
BAB IV - TIM PERTIMBANGAN
Pasal 9
- (1) Gums kclancaran proses pcmbcrian Izin Lokasi dibentuk Tim Perumbangan dcngan susunan keanggotaan sebagai berikut :
- a. Ketua,
- b. Wakit Kenai I:
- c. Sekrruiris;
- d. Anggota terdiri dart
- I) Kcpala Instansipinit Kcrja Teknis terkait:
- 2) Carnal dan Lurah di Witayah set cmpat.
- (2) Tugas Pokok Tim Pertimbangan sebagaimana dinudonad pada ayat (1), adalah mcmberikan pcnimbangan scram tcknis dan yuridis kepado Walskota datum hal :
- a. kcsesuaian dcngan Rencana Tata Ruang Wilayah IRTRWj aunt rencann ;ninny° yang dipakal acuan;
- b. aspek penguasoan umah dan teknis tata guna tanah yang meliputi kesdaan hak alas tanah sena penguasaan dan kemampuan lanais;
- c. kcmungkinan adatiya tumpang tindih peruntukan tanahnya;
- d. kepastian lokasi dun leas halvah yang dapat dibcrikan;
8
- e. kelayakan usaha dengan Ions wadi yang dimohon;
- f. dampak lingkungan fisik dan %maul ekonomi yang mungkin tcrjadi;
- g. kcpcntingan pihak ketiga yang ada di lokasi yang dimohon.
- 13) Ketentuan lebih lanjut mengenai susunan keanggotaan Tim Pertimtmogan Mawr dengan Keputusan Walikota.
BAD V PENOAWASAN
BAB IV - TIM PERTIMBANGAN
Pasal 10
Pengawasan terhadap lain Lukas' yang telah diberikan dilakukan etch SKPD teknis tcrkait sesuai dengan tugas, pokok dan fungsinya.
JENIS PORMULIR
Pasal II
- 111 Ponmulir yang diperlukan dalam pcmberian Itin Lukas', adalah sebagai berikut :
- a. Surat Pcrmohonan lain Lakasi;
- b. Surat Pcrmohonan Perpanjangan Inn Lokasi;
- c. Benta Acara Rapat Tim Pernmbangan;
- d. Surat lain Lokasi;
- c. Surat Perpanjangan Itin Lokasi;
- f. Surat Penolakan Pemberian lain Lokasi;
- g. Swat Pemyataan mengenni luas tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang satu group dengan perusahaan pernohon;
- h. Surat pernyauum kcsanggupan akan member - Actin ganti rugi dan atau menycdiakan tempat penampungan bagi pemilik wrath luau yang berhak alas tanah
- 121 Bentuk forrnulir dirnakstai pada ayat III, adalah scbagaimana dinyatakan dalam Lamplran Prraturan Wulikota ini,
BAB VII KETENTUAN PERALIHAN
BAB VI - JENIS PORMULIR
Pasal 12
Terhadap lzm Lokasi yang telah diterbitkan scbelum berhdrunya Keputusan dinyatakan temp berlaku sampai dengan berakhimya jangkn waktu lain Lokasi yang bersanglaium.
BAB VIII - KETENTUAN PENUTUP
Pasal 13
Peraturan Walikota ini mulai bcrluku poda tanggal ditindangkan
Agar sew) orung mengetahuinya, mcmcnntahkan pengundangan Peraturan Walikota int dengan penempatannya dulam Writs. Daeroh Kota Banjarbaru.
Ditetapk u pads tanggal . 0,, r
n di Banjarbtut 2013
WALIKOTA ANJARBARU,
H.M. RUZAIDIN NOOR
PENUTUP
Pengesahan
Penetapan: Diundangkan di Ekinjarbaru pada tanggal " ' - 2013

Penandatangan: SEKRETARIS DAERAH. BERITA DAERAH KOTA BANJARBARU TABUN 2013 NOMOR
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA BANJARBARU

NOMOR :

TAHUN 2013

TANGGAL :

2013

Formally Sand Permohonan Izin Lotus'

Nomor

Lampiran: I (saw) berkas

Hal

: Permohonan Inn Lokast

Kepada

Yth. Wahkout Barnarbaru nicIaltit

Keratin

Radon

Pelayanan

Prriztnan

Terpadu

Kula

Banjarbaru

di•

PANJARBARU

Yang bcrtanda tangan di bawah ini :

Name

Pekerjann

Alamat

I3crtindak untuk

dan etas name

Mutant

Dengan

untuk ...

tni

mengantkan

pertnohanan

tiro

Lokasi

dcngan ketcrangan

sebagai bcrikut :

- I. Ketcrangan tentang pemohon

- a. Nam. Badan Usahu

- b. Aktmat

- c. Akta Pendinan

- d. NPWP

- r Tclepon

- II. Keterangan tentang tanahnya

- a. Luas

- b. Lclak

- I. Kelurahart

2. Kecanuttan

... Kota Banjarboru

- c. Status Tonal,:

- d. Prnggunaan Sekarang

Sebagni perayaraum permohonan, bersama kami lampirkan kelengkapan permohonan acbagai bcrikut :

1. Unarm gans besot reneana proyek:
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk IKTI1 punpinan peruttahaan,
3. Foto copy Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pojak INPWEI;
4. Foto copy Aktc Pcndirian Pcrusahaan dan perubahannytt scrta Pcngraahannya;
5. Gambar kasar/sketsa tanah yang chmohon;
6. Gumbar rencana pcmanfantan lanai,;
7. Uruian rencana proyek yang ukan dibangun;
8. Surat persetujuan Prcmdcn/BKPM/ MOND bag' perusahaan PMA/PMUN atou aura? persetujuan prinsip duri instansi teknis yang membidangi sesuai bidattg usaha bagi perusahaan nun PMA/PMDN;
9. Surat Ketcrungan atau buku kcanggotaan dah Asosiasi perusahaan pcnthangunan perumatutn untuk perusahaan pembangunan perumnhan;

10. Surat Pernyataan mcngenai hats umah yang sudah dimtliki olch perusahaan pemohon den perusahaan-prrusehann lain yang satu group dengan perusahaan pemohon;

- I I. Surat penwataan kcsanggupan akan mcmbenkan ganti rug dan arms menyedinktin tcmpat penampungan bagi pemilik tanah atau yang berhak alas tanati

Dcmikian surat permohonan Ni knife bunt dan otas perhatiannya distunpaiktm terinta kasih.

Pcmohon,

Mcterai (Rp.b.000,-I

( ... Munn tcreng ...

WALIKOTA ) ANJARBARU, 8

iiik H.M.RUZAMIN NOOR

LAMPIRAN H PERATURAN WALIKOTA BANJARBARU

NOMOR

TAHUN 2013

TANGGAL : • -

2013

Formally Surat Permobonan Perpanjangan tzin Lokasi.

Nomor .

Kepada Yth. Walikota Banjarbaru. Kepala Badan Pelaynnan Perizitutn Terpadu Kota Ranjarbaru di-

Lampiran : 1 (satu) bcrkas

Hal

. Permohonan Perpanjangan Izin Melaka

Lokosi

PANILMNIARV

Yang bertanda tangan di bewail ini :

Noma

Pekenaan

Alamat

No. Tel/Fax

Bcrtindak untuk

dan am,. nama

Alamat

Dengan ini karni mengajukan permohonan perpanjangan izin Lokosi untuk

dengan

krterangan sebagai bcrikut :

- I. Keterangan tentang pemohon

- a. Noma Badan Usaha

- b. Alamat

- c. Akta Pendinan

- d. NPWP

- e. No. Tel/Fax

- II. Keterangan tentang tanahnya

- a. Luas

- b. Letak

- I. Julan

2. Kelurahan

3. Kecamatan

... Kom Banjurbaru

- c. Status Tanah

- d. Penggunann Sekaning :

Sebagai persywatan permohonan, bersruna ini 14111111 larnpirkan kelengkapan permohonan sebagui berikut

- I. Uraian garis besur rencana proyek;
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KIP) ptmpuilin perusahoan;
3. Foto copy Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP1;
4. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan perubehannya sena pengcsahannya;
5. (lumbar kasar/sketsa tanah yang dirnohon,
6. Gambar rencana pemanhauart tanah;
7. Uruian rencana proyek yang ukan dibungun;
8. Surat persetujuan Presiden/BKPM/BKPM bagi perusahuan PMA/PMDN amu aural persetujuan prinsip dari instansi tcknis yang membidangi sesuai bidang usaha bagi perusahoan non PMA/PMDN:

9. Surat Ketcrangan atau bukti kcanggotnan than Asosiasi perusahaan perusahan perumahan untuk perusahao n pembangunan perumalum;
10. Surat Pcmyataan mengenai luas tanah yang %Wall dimiliki olch perusahaan prinohon dan perusahaan-perusahaan lain yang sant group dengan perusahaan pcmohon;
3. I I Surat pernyattain kesanggupan alum memberikan ganti rugs dan atau menycdirikan tempat penampungan bagi pemilik tanith Wats yang brrhak etas tanah.
12. Foto copy Surat Izin Lokasi yang lama;
5. 13 (Amara,' penodik pemlehan tanah bulan teraklilr,
6. 14 (lumbar Lokasi rcalisasi perolchan tanah/pcmbebasan tunah;
7. 15 Dallar larnpiran lugs, tanggal dan nomor rcalisasi/ pembebasan tanah;
16. Alasan-alasan/hambatan-hambatan yang mcnyebabkan belum relcsainya perniehan/pcmbebasan utnah.

Demtkian surat permohonan ini kanu bust dan ataa perhatiannyu disampaikan tenma lcasih.

Pcmohon,

Meterai (Rp.6.000,-)

... Name Tcrang. ...

WAUKC)TA BANJARBARU,

HALRUZAIDIN NOOR

LAMPIRAN III : PE:RATURAN WAUKOTA BANJARBARU NOMOR TAHUN 2013 TANGGAL ; 2013

Formula Berita Acara Rapat Tim Pertimbangan

BERITA ALARA RAPAT TIM PERTIMBANGAN Kamm :

Pada hart irti ... tanggal ... C 1 Pukul ...ltra A( ... Waktu Indonesia Tcngah). Telah diadakan rapid kaoniinosi Welt Tim Pertimbangan. (Islam rangka permohonan atau Verpanjangan Erin Lokasi berdasarkan su nit tanggal ... bertempat di ... ly•rs .anot ini racngambil kesimpulan babwa terhadttp pemohon :

Name

•

Pekcjann

Alamat

No Tel/Fax

Berundak untuk dan atas llama:

Alumni

No. Telifax

Lctak tanah yang dimohon

- I. Jalan

2. Kclurahan

3. Kecamatan

... Kota Banjarbaru

4. Peruntukan :

Dan tanah yang dimohon seluas ±

... untuk

idisetujui/ditolak dengan perumbangan sebagal berikut :

- 1 Kesesuaian dengan Rencanu Tam Ruang Wilayah • ...

2. Tumpah tlndib peruntulam •

3. Kepastian Lokasi dan luas yang dapat dibcrikan -

4. Kepentingan pihak ketiga yang adn di Wcasi yang dimohon :

- S. Pentyamtan yang harus dipenuhi amain lain:

a. ...

b. ...

C.

el dat.

## I5

## Mengembui Tim Pertimbangan

| NO. | Nama | Instarisi | Tenth tangan |
|-------|--------|-------------|----------------|
| 9 -- | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
| 4 | | | |
| 5 | | | |

WALIKOTA BANJARBARU,

hymn

H.M.RUZAIDIN NOUR

LAMPIRAN IV PERATURAN WAUKOTA BANJARRARU NOMOR : •5 TAHUN 2013 TANGGAL : . • • 2013

Fornau10 Surat Jibs Lokasi


## WALIKOTA BANJARBARU

SURAT IZ/N NOMOR:

TENTANG

IZIN LOKASI

WAUKOTA BANJARBARU

MENGIZINKAN :

DASAR: a ...

b. ...

c. ... dst

- a. Kcpada
- b. Nama
- c. Alamat
- d. Untuk ·
- e. Luas Tanah yang dimohon · ...

... W/Ha.

- L Masa berlaku : ________________ aid ...
- g. Lokasi :
- I. Kclurahan :
- 2.Kccamatan

Kota Banjarbaru

AN. WAUKOTA BANJARBARU KEPALA 13P2T.

TTI)

WALIKOTA BANJARRARU.


H.M.RUZAIDIN NOOR

DASAR : a ...

b. ...

c. ... dat

- a. Kepada
- b. Nama
- c. Manua
- d. Untuk
- c. Luas Tana' yang dimohon• ...

... M2/lia.

- f. Masa bcrlalcu : ________________a/d ...
- g. Lakasi :
1. Kclurahan :

2.KecanutUan ' ... Rots Brunarbaru

An.WALIKOTA BANJARBARU KEPALA


WALIKOTA BANJARBARU,


li.M.RUZAIDIN NOOR

17

I AMPIRAN V PERATURAN WALIKOTA BANJARBARU NOMOR ! TABUN 2013 2013

TANGGAL :

Formal&amp; Surat Perpanjangan labs boatel


## WALIKOTA BANJARBARU

SURAT IZIN NOMOR:

TENTANG

PERPANJANOAN IZIN LOKASI WALIKOTA BANJARBARU

MENOIZINKAN :

LAMP1RAN VI : PERATURAN WALIKOTA BANJARBARU

NOMOR :

TAU UN 2013

TANGGAL :

2013

Forrnulir Surat Penotalcan Pemberian Izin Lokaal


## WALIKOTA BANJARBARU

Lianjarbasii,

hamar :

Sitar

Liunpiran

Hal - Penotakan Pemhenan Inn Laken

Kepids

Yth. Sdr ...

di.

BAKOARRA/ZU

Saturn dengan Surat Perrnohnnan Inn lokasi tang&amp;

... atair name . ... atomic: ________________ l eak Muth di Keturnhan Krearnatan. ... di Kota BanJartaro untuk ItsprrItutn ... ... . ... *utak diarlakan Fenelitlan dan man koordinati oleh Tau Priniinbangan pads twaggal make benzin mi karat inenvatakan brim perrnahanan Sanders Mak dapat ddrabidlaut/dnolak.. dengan Masao seharear tnikut t. ...

2. ...

3.

G. dst.

Drmikian untuk meniodikan moklurn

An. WALIKOTA BANJARBARU KEPALA BP2T

...KAMA TERANG...

WAL1KOTA BANJARBARLI.

H.M. RUZAIDIN NOOR

LAMPIRAN VII : PERATURAN WALIKOTA BANJARBARU NOMOR TAHUN 2013 TANGOAL : ' 2013

Formulir Surat Pornyataan °manna' tun tanah yang audah dlmUlki &amp;eh perusahaan pcmohon dan perusahatin-perusahaan lain yang mitts group dengan peruaahaan pomohon

## SURAT PERNYATAAN

Yang Inatanda tenpin di bewail ini : Nama

Alanuit

Pekerjaan

Betnralak WW1 nano

Dengan sm menyatakan balvaa whim tallith yang kami mohon tersebut. pentaahaan knmi dan perusahaan lain yang termaauk vain grup dengan peruyathann loons lean menguaaaiimentsliks tanoh pada lokasi lain aebagni berikut

- I. a. Noma pemsahnan

- b. Lokasi

- c. Loam •

... M2/Ha

2. a. Varna perusaltaan •

- b. Lamm

- c. Lunn

... M2/Ha.

3. a. Nana perusahaan :

- b. Lokata :

- c. Luau

... M2/Ha.

4. a. Nam.. perusahaan :

- b. Lokaai :

- c. Luan •

... M2/Ha.

5. a. Nania perusnhaan

- b. Lukaai •

- c. Lugs ...

• ... 2/Ha

Demikian aural pernytitaan mi. kami bunt dengan sebenarnya dan untuk dipergunaknn sclutgaimana mestinya.

Baniarbant ...

Yang mcnyntalum.

Mcierni (Rp. 60004

... Reran Terang. ...\_...I

WALIKOTA BANJARBARU,

H.M.RUZAIDIN NOOR

LAMPIFIAN V111 PERATURAN WALIKOTA BANJARBARU NOMOR TABUN 2013 TANGUAL : 2013

Formullr Surat Pernyataan

## SURAT PERNYATAAN

Yang benanda tangan di bawuli ini :

Name

Alamnt

Pekerpan

Bertindak alas name

•

Datum ranglca

pengajuan

pemmluman lain Lokasi untuk peinbeingunan

...*class ...t ... /42/ I ta..

yang

tesletak

di

Jalan ... Keluratuin

... Kecamatan

Kota

Banjarbaru, dengan bouts Inkasi

- Sebelisti utara

- Sebelah Timur

- Sebelah Selatun

- Sebelah Borst

Menyatakan bahwa karat sanggup untuk

- I Mermituln dan memenuht scmua peraturan Mete: mum yang sudah Ada dim yang akan ditetapkan (deb Prinerintah Kota Banjarbaru. sertn mernaiulii serumu periouran perundanganiundsingan yang trial, ditetapkna khusunnya yang menyangkut kegiatan tersebut:

2. Benanggung jawab terhadap 000010 permanalahan yang timbut schubutigan denpan pelaksannan petal:who:earl Laugh inaupUn permasakthan lam yang timbul sehubungan thing= pelaknanaan pentbangunan d3lak.asi tersebut;

3. Menyerahlum tanah yang akan oirkena rencana pembangunan/pelebaran plan, sungai/saluran. penghpivan wpm, dengan rencano Pemerintah Kma Banjarhani. umpa gond rugi ispapun:

4. Membeti glints nip dan ntau rnenyedialcrui temp-at penampungan kepada penulik tanah/yang berhak etas tanah. sexual drngan petutuntn/ketentuan yang brilaku;

- S Apabila dation waktu yang ditentukan dulam Ian Lokitiu bum uclalt dapat mertalisasikan selmth areal yang diumkan. Malin terhadap timid' yang telah dthebankan dengan lokasi berpencar kants sanggup untuk melaksannkan konsolittosi tonal, dan terhadap tanah yang [plum dibebaslum dupla dibenkan Ian kepada piltak butt

Banyarbom ...

Yang menyittakan

Meterai (Rp. 6000,-I

... Noma Terang ... )

\VALIKOTA BANJARBARU,

urr mj H.M.RUZAID1N NOOR