PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU Nomor 35 Tahun 2015 tentang TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL TAHUN ANGGARAN 2016 (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang
Mengingat
- bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 42 ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, perlu metetapkan Peraturan Bupati tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial Tahun Anggaran 2016;
- 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Repulik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2014 tentang Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5430);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);
5. Undang Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pegelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali yang terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL TAHUN ANGGARAN 2016.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Kapuas Hulu.
2. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan daerah yang menjadi kewenangan daerah otonomi.
3. Bupati adalah Bupati Kapuas Hulu.
4. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban daerah dalam rangka penyelenggaraan Pemerintahan Daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk di dalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban daerah tersebut.
5. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan peraturan daerah.
6. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara umum daerah.
7. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan pengelolaan APBD.
8. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah selaku pengguna anggaran/barang.
9. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengan Peraturan kepala daerah dan dipimpin oleh sekretaris daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan kepala daerah dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat perencana daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan.
10. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.
11. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKA-SKPD adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program, kegiatan dan anggaran SKPD.
12. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat DPA-PPKD merupakan dokumen pelaksanaan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah.
13. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD merupakan dokumen yang memuat pendapatan dan belanja setiap SKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna anggaran.
14. Hibah adalah pemberian uang/barang atau jasa dari Pemerintah Daerah kepada pemerintah atau Pemerintah Daerah lainnya, perusahaan daerah, masyarakat dan organisasi kemasyarakatan, yang secara spesifik telah ditetapkan peruntukannya, bersifat tidak wajib dan tidak mengikat, serta tidak secara terus menerus yang bertujuan untuk menunjang penyelenggaraan urusan pemerintah daerah.
15. Bantuan sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/barang dari Pemerintah Daerah kepada individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif yang bertujuan untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.
16. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi, krisis politik, fenomena alam dan bencana alam yang jika tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar.
17. Naskah Perjanjian Hibah Daerah selanjutnya disingkat NPHD adalah naskah perjanjian hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah antara Pemerintah Daerah dengan penerima hibah.
18. Organisasi kemasyarakatan yang selanjutnya disebut Ormas adalah organisasi yang didirikan dan dibentuk oleh masyarakat secara sukarela ## BAB II RUANG LINGKUP
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 2
Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pelaporan dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Kapuas Hulu.
BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pasal 3
- (1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat berupa uang, barang, atau jasa.
- (2) Bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat berupa uang atau barang.
Bagian Kesatu
BAB III - HIBAH
Pasal 4
- (1) Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu dalam memberikan hibah disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah.
- (2) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib.
- (3) Pemberian hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk menunjang pencapaian sasaran program dan kegiatan pemerintah daerah dengan
BAB III - HIBAH
Pasal 5
Hibah dapat diberikan kepada:
- a. Pemerintah;
- b. Pemerintah daerah lainnya;
- c. Perusahaan daerah;
- d. Masyarakat; dan/atau
- e. Organisasi kemasyarakatan.
BAB III - HIBAH
Pasal 6
- (1) Hibah kepada Pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a diberikan kepada satuan kerja dari kementerian/lembaga pemerintah non kementerian yang wilayah kerjanya berada dalam daerah yang bersangkutan, seperti: Komisi Pemilihan Umum Daerah dalam rangka Pemilihan Umum Kepala Daerah, Kepolisian Daerah dalam rangka pengamanan Pemilihan Umum Kepala Daerah.
- (2) Hibah kepada Pemerintah Daerah lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b diberikan kepada Daerah seperti daerah hasil pemekaran.
- (3) Hibah kepada perusahaan daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c diberikan kepada Badan Usaha Milik Daerah dalam rangka penerusan hibah yang diterima Pemerintah Daerah dari Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, seperti Perusahaan Daerah Air Minum.
- (4) Hibah kepada masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf d diberikan kepada kelompok orang yang memiliki
kegiatan tertentu dalam bidang perekonomian, pendidikan, kesehatan, keagamaan, kesenian, adat istiadat, dan keolahragaan non profesional, seperti:
- a. bidang perekonomian, antara lain koperasi, kelompok petani dan nelayan, industri perumahan;
- b. bidang pendidikan, antara lain sekolah swasta pendidikan formal, sekolah kejuruan, yayasan dan balai yang mengelola pelatihan keterampilan;
- c. bidang kesehatan, antara lain posyandu;
- d. bidang keagamaan, antara lain pembangunan rumah ibadah, kegiatan MTQ, Pesparawi;
- e. bidang kesenian antara lain kelompok masyarakat yang bergerak di bidang seni tari dan musik;
- f. bidang adat istiadat antara lain kelompok yang mengelola pelestarian dan pengembangan adat istiadat;
- g. bidang Keolahragaan non profesional antara lain lomba olahraga yang diselenggarakan oleh karang taruna.
- (5) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e diberikan kepada organisasi kemasyarakatan yang dibentuk
BAB III - HIBAH
Pasal 7
- (1) Hibah kepada masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (4) diberikan dengan persyaratan:
- a. memiliki kepengurusan yang jelas; dan
- b. berkedudukan dalam wilayah administrasi pemerintah daerah Kabupaten Kapuas Hulu.
- (2) Hibah kepada organisasi kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (5) diberikan dengan persyaratan:
- a. telah terdaftar pada Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu pada instansi terkait sekurang-kurangnya 3 tahun dan memiliki akta pendirian yang jelas, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan;
- b. berkedudukan dalam wilayah administrasi pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu;
- c. memiliki sekretariat tetap.
Bagian Kedua
BAB III - HIBAH
Pasal 8
- (1) Pemerintah, Pemerintah Daerah lainnya, Perusahaan Daerah, Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan menyampaikan usulan/proposal hibah secara tertulis kepada Bupati.
- (2) Contoh Format Usulan/Proposal Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran I yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (3) Bupati menunjuk SKPD terkait untuk melakukan evaluasi usulan/proposal hibah berupa barang dan Bagian Kesejahteraan Mayarakat pada Sekretaris Daerah untuk melakukan evaluasi usulan/proposal hibah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (4) Kepala SKPD terkait dan Bagian Kesejahteraan Masyarakat pada Sekretariat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menyampaikan hasil evaluasi berupa rekomendasi kepada Bupati melalui TAPD.
- (5) Contoh format hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (6) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah.

## Pasal 9

- (1) Rekomendasi Kepala SKPD dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (4) dan ayat (6) yang telah disetujui oleh Bupati menjadi dasar pencantuman plafon anggaran belanja hibah dalam rancangan KUA dan PPAS.
- (2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi anggaran hibah berupa uang, barang, dan/atau jasa.

## Pasal 10

- (1) Hibah berupa uang dicantumkan dalam RKA-PPKD.
- (2) Hibah berupa barang atau jasa dicantumkan dalam RKA-SKPD.
- (3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) menjadi dasar penganggaran hibah dalam APBD sesuai peraturan perundang-undangan.

## Pasal 11

- (1) Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) dianggarkan dalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja hibah, obyek belanja hibah, dan rincian obyek belanja hibah pada PPKD.
- (2) Objek belanja hibah dan rincian objek belanja hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

- a. Pemerintah;
- b. Pemerintah daerah lainnya;
- c. Perusahaan daerah;
- d. Masyarakat; dan
- e. Organisasi kemasyarakatan.
- (3) Hibah berupa barang atau jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) dianggarkan dalam kelompok belanja langsung yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan kedalam jenis belanja barang dan jasa, obyek belanja hibah barang dan jasa berkenaan kepada pihak ketiga/masyarakat, dan rincian obyek belanja hibah barang atau jasa kepada pihak ketiga/masyarakat berkenaan pada SKPD.
- (4) Rincian obyek belanja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dicantumkan daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran hibah.

## Pasal 12

Bupati mencantumkan daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran hibah sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD.

## Bagian Ketiga Pelaksanaan dan Penatausahaan

## Pasal 13

- (1) Pelaksanaan anggaran hibah berupa uang berdasarkan atas DPA-PPKD.
- (2) Pelaksanaan anggaran hibah berupa barang atau jasa berdasarkan atas DPA-SKPD.

## Pasal 14

- (1) Setiap pemberian hibah dituangkan dalam NPHD yang ditandatangani bersama oleh Bupati dan penerima hibah.
- (2) NPHD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat ketentuan mengenai:
- a. pemberi dan penerima hibah;
- b. tujuan pemberian hibah;
- c. besaran/rincian penggunaan hibah yang akan diterima;
- d. hak dan kewajiban;
- e. tata cara penyaluran/penyerahan hibah; dan
- f. tata cara pelaporan hibah.
- (3) Bupati dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani NPHD dengan Keputusan Bupati.

- (4) Contoh format NPHD sebagaimana tercabtum pada Lampiran III yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 15

- (1) Bupati menetapkan daftar penerima hibah beserta besaran uang atau jenis barang atau jasa yang akan dihibahkan dengan Keputusan Bupati berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD.
- (2) Contoh Format Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum pada Lampiran IV yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
3. Daftar penerima hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
- (3) menjadi dasar penyaluran/penyerahan hibah.
- (4) Penyaluran/penyerahan hibah dari Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu kepada penerima hibah dilakukan secara bertahap atau sekaligus setelah penandatanganan NPHD dengan dilampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
- a. proposal usulan awal dari penerima hibah yang diketahui oleh Kepala Desa;
- b. proposal pencairan yang sudah diverifikasi oleh Tim;
- c. syarat-syarat pendukung lainnya seperti;
1. susunan kepanitiaan;
2. rencana anggaran biaya;
3. nomor rekening bank atas nama/lembaga;
4. jika pekerjaan fisik, dilengkapi dengan desain pekerjaan.
- (5) Pencairan hibah dalam bentuk uang dilakukan dengan mekanisme Pembayaran Langsung (LS) ke rekening penerima hibah.

## Pasal 16

Pengadaan barang dan jasa dalam rangka hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) berpedoman pada peraturan perundang-undangan.

## Bagian Keempat

Pelaporan dan Pertanggungjawaban

## Pasal 17

- (1) Penerima hibah berupa uang menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada Bupati melalui SKPD terkait.
- (2) Penerima hibah berupa barang atau jasa menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada Bupati melalui kepala SKPD terkait.
- (3) Contoh format penggunaan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum pada Lampiran V yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 18

- (1) Hibah berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja hibah pada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan.
- (2) Hibah berupa barang atau jasa dicatat sebagai realisasi obyek belanja hibah pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait.

## Pasal 19

Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian hibah dalam bentuk uang meliputi:

- a. Usulan proposal dari calon penerima hibah kepada Bupati;
- b. Peraturan Bupati tentang penetapan daftar penerima hibah uang;
- c. NPHD;
- d. Pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD; dan
- e. Bukti transfer uang atas pemberian hibah berupa uang, atau bukti serah terima barang/jasa atas pemberian hibah berupa barang/jasa.

## Pasal 20

- (1) Pertanggungjawaban SKPD atas pemberian hibah dalam bentuk barang/jasa meliputi:
- a. Usulan dari calon penerima hibah kepada Bupati;
- b. Peraturan Bupati tentang penetapan daftar penerima hibah barang/jasa;
- c. NPHD;
- d. bukti serah terima barang/jasa atas pemberian hibah berupa barang/jasa.
- (2) Contoh Format Bukti/Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d tercantum pada Lampiran VI yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 21

- (1) Penerima hibah dalam bentuk uang bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan hibah yang diterimanya.
- (2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi:
- a. laporan penggunaan hibah;
- b. surat pernyataan tanggung jawab penggunaan hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD.
- (3) Contoh Format Pernyataan Tanggungjawab sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b tercantum pada Lampiran VII yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

- (4) Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan bagi penerima hibah berupa uang.
- (5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b disampaikan kepada Bupati paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan.
- (6) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disimpan dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan.

## Pasal 22

- (1) Realisasi hibah dicantumkan pada laporan keuangan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu dalam tahun anggaran berkenaan.
- (2) Hibah berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima hibah sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.

## Pasal 23

Realisasi hibah berupa barang dan/atau jasa dikonversikan sesuai standar akuntansi pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas laporan keuangan dalam penyusunan laporan keuangan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu.

## BAB IV BANTUAN SOSIAL Bagian Kesatu Umum Pasal 24

- (1) Pemerintah Daerah dapat memberikan bantuan sosial kepada anggota/kelompok masyarakat sesuai kemampuan keuangan daerah.
- (2) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dengan memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat untuk masyarakat.

## Pasal 25

Anggota/kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) meliputi:

- a. individu, keluarga, dan/atau masyarakat yang mengalami keadaan yang tidak stabil sebagai akibat dari krisissosial, ekonomi, politik, bencana, atau fenomena alam agar dapat memenuhi kebutuhan hidup minimum;
- b. lembaga non pemerintahan bidang pendidikan, keagamaan, dan bidang lain yang berperan untuk melindungi individu, kelompok, dan/atau masyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial seperti:

1. bidang pendidikan, antara lain yayasan pembinaan cacat mental, buta aksara, sekolah luar biasa;
2. bidang keagamaan, antara lain pesantren;
3. bidang lainnya, antara lain panti jompo, panti asuhan, pembinaan anak telantar dan putus sekolah.

## Pasal 26

- (1) Bantuan sosial berupa uang kepada individu dan. atau keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (1), terdiri dari bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang direncanakan dan yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.
- (2) Bantuan sosial yang direncanakan sebagaiman dimaksud pada ayat (1) dialokasikan kepada individu dan/atau keluarga yang sudah jelas nama, alamat penerima dan besarannya pada saat penyusunan APBD.
- (3) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dialokasikan untuk kebutuhan akibat resiko sosial yang tidak dapat diperkirakan pada saat penyusunan APBD yang apabila penanganannya akan menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi individu dan/atau keluarga yang bersangkutan.
- (4) Pagu alokasi anggaran yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) tidak melebihi pagu alokasi anggaran yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

## Pasal 27

- (1) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1) memenuhi kriteria:
- a. selektif;
- b. memenuhi persyaratan penerima bantuan;
- c. bersifat sementara dan tidak terus menerus, kecuali dalam keadaan tertentu dapat berkelanjutan;
- d. sesuai tujuan penggunaan.
- (2) Kriteria selektif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a diartikan bahwa bantuan sosial hanya diberikan kepada calon penerima yang ditujukan untuk melindungi dari kemungkinan resiko sosial.
- (3) Kriteria persyaratan penerima bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi:
- a. memiliki identitas yang jelas; dan
- b. berdomisili dalam wilayah administratif Pemerintahan Daerah berkenaan;
- (4) Kriteria bersifat sementara dan tidak terus menerus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diartikan bahwa pemberian bantuan sosial tidak wajib dan tidak harus diberikan setiap tahun anggaran.
- (5) Keadaan tertentu dapat berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diartikan bahwa bantuan sosial dapat

- diberikan setiap tahun anggaran sampai penerima bantuan telah lepas dari resiko sosial.
- (6) Kriteria sesuai tujuan penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d bahwa tujuan pemberian bantuan sosial meliputi:
- a. rehabilitasi sosial;
- b. perlindungan sosial;
- c. pemberdayaan sosial;
- d. jaminan sosial;
- e. penanggulangan kemiskinan; dan
- f. penanggulangan bencana.

## Pasal 28

- (1) Rehabilitasi sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (6) huruf a ditujukan untuk memulihkan dan mengembangkan kemampuan seseorang yang mengalami disfungsi sosial agar dapat melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar, seperti: pemberian motivasi dan diagnosis pisikologis kepada cacat mental, perawatan dan pengasuhan orang tua jompo.

## Pasal 29

- (1) Perlindungan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (6) huruf b ditujukan untuk mencegah dan menangani resiko dari guncangan dan kerentanan sosial seseorang, keluarga, kelompok masyarakat agar kelangsungan hidupnya dapat dipenuhi sesuai dengan kebutuhan dasar minimal, seperti: pembelaan dan konsultasi hukum bagi orang miskin yang terkena masalah hukum.
- (2) Pemberdayaan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (6) huruf c ditujukan untuk menjadikan seseorang atau kelompok masyarakat yang mengalami masalah sosial mempunyai daya, sehingga mampu memenuhi kebutuhan dasarnya, seperti pemberian stimulan modal, peralatan usaha, dan tempat usaha bagi pedagang makanan/minuman atau mainan anak tradisional.
- (3) Jaminan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (6) huruf d merupakan skema yang melembaga untuk menjamin penerima bantuan agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak, seperti Asuransi kesejahteraan sosial bagi orang sakit dan orang cacat, pensiunan/veteran berupa bantuan iuran ASKES.
- (4) Penanggulangan kemiskinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (6) huruf e merupakan kebijakan, program, dan kegiatan yang dilakukan terhadap orang, keluarga, kelompok masyarakat yang tidak mempunyai atau mempunyai sumber mata pencaharian dan tidak dapat memenuhi kebutuhan yang layak bagi kemanusiaan, seperti pemberian pelayanan pendidikan, penyediaan akses pelayanan perumahan, dan/atau penyediaan pelatihan, modal usaha, dan pemasaran hasil usaha kelompok/perorangan bagi pedagang kecil atau pengerajin.
- (5) Penanggulangan bencana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (6) huruf f merupakan serangkaian upaya yang

ditujukan untuk rehabilitasi, seperti bantuan kepada kelompok masyarakat/perorangan akibat korban bencana alam, korban tindak kekerasan atau eksploitasi dan diskriminasi.

## Pasal 30

- (1) Bantuan sosial dapat berupa uang atau barang yang diterima langsung oleh penerima bantuan sosial.
- (2) Bantuan sosial berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah uang yang diberikan secara langsung kepada penerima seperti beasiswa bagi anak miskin, yayasan pengelola yatim piatu, nelayan miskin, masyarakat lanjut usia, terlantar, cacat berat dan tunjangan kesehatan putra putri pahlawan yang tidak mampu.
- (3) Bantuan sosial berupa barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah barang yang diberikan secara langsung kepada penerima seperti bantuan kendaraan operasional untuk sekolah luar biasa swasta dan masyarakat tidak mampu, bantuan perahu untuk nelayan miskin, bantuan makanan/pakaian kepada yatim piatu/tuna sosial, ternak bagi kelompok masyarakat kurang mampu.
- (1) Anggota/kelompok masyarakat menyampaikan usulan/proposal tertulis kepada Bupati.
- (2) Contoh Format Usulan/Proposal Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum pada Lampiran VIII yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (3) Bupati menunjuk SKPD terkait untuk melakukan evaluasi usulan/proposal tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (4) Contoh format hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum pada Lampiran IX yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (5) Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (3) menyampaikan hasil evaluasi berupa rekomendasi kepada Bupati melalui TAPD.
- (6) TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah.

Bagian Kedua

Penganggaran

Pasal 31

## Pasal 32

- (1) Rekomendasi Kepala SKPD dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (5) dan ayat (6) yang telah disetujui oleh Bupati menjadi dasar pencantuman plafon anggaran belanja bantuan sosial dalam rancangan KUA dan PPAS.

- (2) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi anggaran bantuan sosial berupa uang dan/atau barang.

## Pasal 33

- (1) Bantuan sosial berupa uang dicantumkan dalam RKA-PPKD.
- (2) Bantuan sosial berupa barang dicantumkan dalam RKA-SKPD.
- (3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) menjadi dasar penganggaran bantuan sosial dalam APBD sesuai peraturan perundang-undangan.

## Pasal 34

- (1) Bantuan sosial berupa uang dianggarkan dalam kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja bantuan sosial, obyek belanja bantuan sosial, obyek belanja bantuan sosial, dan rincian obyek belanja bantuan sosial pada PPKD.
- (2) Objek belanja bantuan sosial dan rincian objek belanja bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
- a. individu dan/atau keluarga;
- b. masyarakat; dan
- c. lembaga non pemerintah.
- (3) Bantuan sosial berupa barang dianggarkan dalam kelompok belanja langsung yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan kedalam jenis belanja barang dan jasa, obyek belanja bantuan sosial barang dan rincian obyek belanja bantuan sosial barang yang akan diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat berkenaan pada SKPD.

## Pasal 35

Bupati mencamtumkan daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran bantuan sosial sebagaimana tercantum pada Lampiran IV yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Kepala Daerah tentang Penjabaran APBD, tidak termasuk bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya

## Bagian Ketiga Pelaksanaan dan Penatausahaan

## Pasal 36

- (1) Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa uang berdasarkan atas DPA-PPKD.
- (2) Pelaksanaan anggaran bantuan sosial berupa barang berdasarkan atas DPA-SKPD.

## Pasal 37

- (1) Bupati menetapkan daftar penerima dan besaran bantuan sosial dengan Keputusan Bupati berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD.
- (2) Contoh format Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum pada Lampiran X yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (3) Penyaluran dan/atau penyerahan bantuan sosial didasarkan pada daftar penerima bantuan sosial yang tercantum dalam Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kecuali bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26.
- (4) Penyaluran dan/atau penyerahan bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu kepada penerima bantuan sosial dilakukan secara bertahap atau sekaligus dengan melampirkan hal-hal sebagai berikut:
- a. proposal usulan awal dari penerima hibah yang diketahui oleh Kepala Desa;
- b. proposal pencairan yang sudah diverifikasi oleh Tim;
- c. persyaratan pendukung lainnya adalah:
1. susunan Kepanitiaan;
2. rencana anggaran biaya;
3. nomor rekening bank atas nama/lembaga;
4. jika pekerjaan fisik dilengkapi dengan desain pekerjaan.
- (5) Penyaluran/penyerahan bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 26 didasarkan pada permintaan tertulis dari individu dan/atau keluarga yang bersangkutan atau surat keterangan dari pejabat yang berwenang serta mendapat persetujuan Bupati.
- (6) Pencairan bantuan sosial berupa uang dilakukan dengan cara Pembayaran Langsung (LS) ke rekening penerima bantuan sosial.
- (7) Dalam hal bantuan sosial berupa uang dengan nilai sampai dengan Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) pencairannya dapat melalui mekanisme Pembayaran Langsung (LS) ke rekening bendahara pengeluaran PPKD.
- (8) Penyaluran dana bantuan sosial kepada penerima bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilengkapi dengan kuitansi bukti penerimaan uang bantuan sosial.

## Pasal 38

Pengadaan barang dan jasa dalam rangka bantuan sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) berpedoman pada peraturan perundang-undangan.

## Bagian Keempat

## Pelaporan dan Pertanggungjawaban

## Pasal 39

- (1) Penerima bantuan sosial berupa uang menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial kepada Bupati melalui PPKD dengan tembusan kepada SKPD terkait.
- (2) Penerima bantuan sosial berupa barang menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial kepada Bupati melalui kepala SKPD terkait.
- (3) Contoh format laporan penggunaan bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum pada Lampiran XI yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 40

- (1) Bantuan sosial berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja bantuan sosial pada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan.
- (2) Bantuan sosial berupa barang dicatat sebagai realisasi obyek belanja bantuan sosial pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait.

## Pasal 41

- (1) PPKD membuat rekapitulasi penyaluran bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 paling lambat tanggal 5 Januari tahun anggaran berikutnya.
- (2) Rekapitulasi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) memuat nama penerima, alamat dan besaran bantuan sosial yang diterima oleh masing-masing individu dan/atau keluarga.

## Pasal 42

- (1) Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian bantuan sosial dalam bentuk uang meliputi:
- a. usulan dari calon penerima bantuan sosial kepada Bupati;
- b. Keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima bantuan sosial;
- c. pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan usulan; dan
- d. bukti transfer/penyerahan uang atas pemberian bantuan sosial berupa uang.
- (2) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan huruf c dikecualikan terhadap bantuan sosial bagi individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumya.

## Pasal 43

- (1) Pertanggungjawaban Pemerintah Daerah atas pemberian bantuan sosial barang meliputi:
- a. usulan/permintaan tertulis dari calon penerima bantuan sosial atau surat keterangan dari pejabat yang berwenang kepada Bupati;
- b. Keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima bantuan sosial;
- c. pakta integritas dari penerima bantaun sosial yang menyatakan bahwa bantuan social yang diterima akan digunakan sesuai dengan usulan; dan
- d. bukti transfer/penyerahan uang atas pemberian bantuan sosial berupa uang atau bukti serah terima barang atas pemberian bantuan sosial berupa barang.
- (2) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan huruf d dikecualikan terhadap bantuan sosial bagi individu dan/atau keluarga yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.
- (3) Contoh Format Bukti/Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d untuk serah terima barang tercantum pada Lampiran XII yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 44

- (1) Penerima bantuan sosial dalam bentuk uang bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan bantuan sosial yang diterimanya.
- (2) Pertanggungjawaban penerima bantuan sosial meliputi:
- a. laporan penggunaan bantuan sosial oleh penerima bantuan sosial; dan
- b. surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan.
- (3) Contoh Format Pernyataan Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b tercantum pada Lampiran XIII yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
- (4) Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan bagi penerima bantuan sosial berupa uang.
- (5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b disampaikan kepada kepala daerah paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya, kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan.
- (6) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disimpan dan dipergunakan oleh penerima bantuan sosial selaku objek pemeriksaan.

## Pasal 45

- (1) Realisasi bantuan sosial dicantumkan pada laporan keuangan Pemerintah Daerah dalam tahun anggaran berkenaan.
- (2) Bantuan sosial berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima bantuan sosial sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca.

## Pasal 46

Realisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan sesuai standar akuntansi pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas laporan keuangan dalam penyusunan laporan keuangan Pemerintah Daerah.

## BAB V

## MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 47

- (1) SKPD terkait melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian hibah dan bantuan sosial.
- (2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Bupati dengan tembusan kepada SKPD yang mempunyai tugas dan fungsi pengawasan.

## Pasal 48

Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (1) terdapat penggunaan hibah atau bantuan sosial yang tidak mempertanggung jawabkan secara formal dan material, maka penerima hibah atau bantuan sosial yang bersangkutan diwajibkan mengembalikan bantuan sebagaimana dimaksud kepada Pemerintah Daerah melalui instansi pengelola teknis yang selanjutnya akan dikembalikan ke rekening kas umum daerah.

## BAB VII PEMBIAYAAN Pasal 49

Segala biaya yang dibutuhkan sebagai akibat ditetapkannya Peraturan Bupati ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Tahun Anggaran 2014.

## BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 50

Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini maka Peraturan Bupati Kapuas Hulu Nomor 51 Tahun 2014 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Pasal 51

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah.

Ditetapkan di Putussibau pada tanggal

PENJABAT BUPATI KAPUAS HULU,

MARIUS MERCELLUS TJ.

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU NOMOR TAHUN 2015

TENTANG

TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL TAHUN ANGGARAN 2016

## A. CONTOH FORMAT USULAN /PROPOSAL HIBAH

## KOP ORGANISASI/LEMBAGA

......,... 200...

Kepada Yth.

BUPATI KAPUAS HULU

Di

Tempat

Nomor:

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Hibah

......

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di Provinsi/Kota/Desa ... di wilayah Kabupaten Kapuas Hulu, dan dalam rangka menunjang kegiatan Lembaga/Organisasi/Pemerintah ..., kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa ..., sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di daerah.

Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan:

a.

...

b.

...

c.

...

d.

...

dst

Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya berkenan untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah ...

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Pemohon (Kepala Ormas/LSM/Perorangan)

## B. CONTOH FORMAT SISTEMATIKA PROPOSAL PERMOHONAN HIBAH

BAB I.

PENDAHULUAN

BAB II.

RENCANA PEMANFAATAN HIBAH

BAB III

WAKTU DAN LOKASI HIBAH

BAB VI.

JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN

BAB VI.

NILAI HIBAH DAN RKA BELANJA HIBAH

BAB VII.

PENUTUP

LAMPIRAN PENUNJANG (SYARAT-SYARAT PENDUKUNG LAINNYA)

PENJABAT BUPATI KAPUAS HULU,

MARIUS MARCELLUS TJ.

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU NOMOR TAHUN 2015

TENTANG

TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL TAHUN ANGGARAN 2016

## A. CONTOH FORMAT

## HASIL EVALUASI ATAS USULAN/PROPOSAL HIBAH DALAM BENTUK UANG

| NOMOR | NAMA CALON PENERIMA HIBAH | URAIAN USULAN | JUMLAH | BESARAN/NIL AI HIBAH YANG DISETUJUI |
|---------|-----------------------------|-----------------|----------|---------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | Dst | | | |

KEPALA SKPD...,

...

## B. CONTOH FORMAT

## HASIL EVALUASI ATAS USULAN/PROPOSAL HIBAH DALAM BENTUK BARANG

| | NAMA CALON PENERIMA | URAIAN USULAN | JUMLAH UNIT | REKOMENDASI | REKOMENDASI |
|-------|-----------------------|-----------------|---------------|---------------|---------------|
| NOMOR | HIBAH | | | JML UNIT | JML Rp. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |

KEPALA SKPD...,

...

LAMPIRAN III

PERATURAN BUPATI KAPUAS HULU

NOMOR TAHUN 2015

TENTANG

TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL TAHUN ANGGARAN 2016

## A. CONTOH FORMAT

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

## DALAM BENTUK UANG

Pada hari ini ..., tanggal ... bulan ... tahun ...

yang bertanda tangan di bawah ini:

- I. Nama

: ________________

NIP

: ________________

Pangkat

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja

: ________________

Yang bertindak untuk dan atas nama BUPATI KAPUAS HULU yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

- II. Nama

: ________________

No KTP

: ________________

Jabatan dalam

Organisasi

: ________________

Alamat

: ________________

Yang bertindak untuk dan atas nama ... (sekolah)

...Desa/Kelurahan...Kecamatan..

...Provinsi/Kota

...

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut:

## Pasal 1

- (1) PIHAK KESATU memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp... (...rupiah).
- (2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk
3. ... ...

## Pasal 2

- (1) Pencairan dana hibah dilakukan secara bertahap atau sekaligus sejauh dapat mempertanggung jawabkan pelaksanaan kegiatan.
- (2) Untuk pencairan hibah, PIHAK KEDUA menngajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dengan dilampiri:
- a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
- b. Foto copy Rekening yang masih aktif;
- c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan dipergunakan sesuai dengan peruntukkannya; dan
- d. Pakta Integritas.
- (3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK KESATU, segera melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

## Pasal 3

- (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan.
- (2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
- (3) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada PIHAK KESATU.

## Pasal 4

- (1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
- (2) PIHAK KESATU berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA.
- (3) PIHAK KESATU berkewajiban segera mencairkan dana hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu.

## Pasal 5

- (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

- (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

PIHAK KEDUA,

(Nama Penerima Hibah)

PIHAK KESATU,

(Nama Pemberi Hibah)

## B. CONTOH FORMAT

## NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

## DALAM BENTUK BARANG/JASA

Pada hari ini ..., tanggal ... bulan ... tahun ...

yang bertanda tangan di bawah ini:

III. Nama

: ________________

NIP

: ________________

Pangkat

: ________________

Jabatan

: ________________

Unit Kerja

: ________________

Yang bertindak untuk dan atas nama BUPATI KAPUAS HULU yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

- IV.

- Nama

: ________________

No KTP

: ________________

Jabatan dalam

Organisasi

: ________________

Alamat

: ________________

Yang bertindak untuk dan atas nama ...

(sekolah)...Desa/Kelurahan...Keca