PERATURAN BUPATI TUBAN Nomor 30 Tahun 2016 tentang PENGELOLAAN DAN PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH DIKABUPATENTUBAN (berlaku Unknown)
Pembukaan
Menimbang : a.
bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional diperlukan dukungan dana operasional pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama milik pemerintah;
- b. bahwa dalam rangka tertib administrasi pengelolaan keuangan daerah terkait dengan pembayaran dana kapitasi oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah perlu diatur pengelolaan dan penggunaan dana kapitasi bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
Mengingat
2
- c. bahwa beberapa pengaturan penggunaan dana kapitasi jaminan kesehatan nasional untuk jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional pada fasilitas kesehatan tingkat pertama milik pemerintah daerah yang telah ditetapkan dalam Peraturan Bupati Tuban Nomor 30 Tahun 2014 belum dapat menampung perkembangan kebutuhan implementasi penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional sehirigga perlu disempumakan;
- d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dim.aksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pengelolaan dan Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah Di Kabupaten Tuban;
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 4 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
9. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
12. Peratu.ran Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2016;
Menetapkan
4
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 15 Tahun 2015 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2015 Seri C Nomor 5;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 14 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tuban Tahun 2016 Seri D Nomor 1);
MEMUTUSKAN:
PERATURAN BUPATI TENTANG PENGEWLMN DAN PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH DI KABUPATEN TUBAN.
BABI KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Tuban.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tuban.
3. Bupati adalah Bupati Tuban.
4. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
5
5. Puskesmas merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya.
6. Puskesmas merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya.
7. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
8. Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada FKTP
Pasal 2
Peraturan Bupati ini mengatur mengenai pengelolaan dan penggunaan Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah Daerah yang belum menerapkan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah.
PEMANFAATAN DANA KAPITASI JKN
BAB II - PEMANFAATAN DANA KAPITASI JKN
Pasal 3
- ( 1) Tarif Kapitasi diberlakukan bagi FKTP yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program JKN.
- (2) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran dana kapitasi kepada FKTP milik Pemerintah Daerah.
- (3) Pembayaran Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di FKTP sesuai data dari BPJS Kesehatan.
- (4) Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan melalui transfer oleh BPJS Kesehatan ke rekening Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP.
BAB II - PEMANFAATAN DANA KAPITASI JKN
Pasal 4
- ( 1) Pembayaran dana kapitasi dari BPJS Kesehatan dilakukan melalui Rekening Dana Kapitasi JKN dan diakui sebagai pendapatan.
- (2) Pendapatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan langsung untuk pelayanan kesehatan peserta JKN pada FKTP.
BAB II - PEMANFAATAN DANA KAPITASI JKN
Pasal 5
- (1) Dana Kapitasi yang diterima oleh FKTP dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk: a. pembayaran jasa pelayanan kesehatan; dan b. dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.
- (2) Alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) huruf a untuk tiap FKTP ditetapkan sekurang› kurangnya 60% (enam puluh persen) dari penerimaan Dana Kapitasi.
- (3) Alokasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b ditetapkan sebesar selisih dari besar Dana Kapitasi dikurangi dengan besar alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
- (4) Besaran alokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan setiap tahun dengan Keputusan Bupati atas usulan Kepala Dinas Kesehatan dengan mempertimbangkan:
- a. tunjangan yang telah diterima dari Pemerintah Daerah;
- b. kegiatan operasional pelayanan kesehatan dalam rangka mencapai target kinerja di bidang pelayanan kesehatan; dan
- c. kebutuhan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
JASA PELAYANAN KESEHATAN
BAB III - JASA PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 6
- (1) Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) dimanfaatkan untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan yang melakukan pelayanan pada FKTP.
- (2) Tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, dan pegawai tidak tetap, yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Pembagian jasa pelayanan kesehatan kepada tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) ditetapkan dengan mempertimbangkan variabel:
- a. jenis ketenagaan dan/ atau jabatan; dan
- b. kehadiran.
BAB III - JASA PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 7
- (1) Variabel jenis ketenagaan dan/atau jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf a, dinilai sebagai berikut:
- a. tenaga medis, diberi nilai 150 ( seratus lima puluh);
- b. tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai 100 (seratus);
- c. tenaga kesehatan paling rendah S1/D4, diberi nilai 80 (delapan puluh);
- d. tenaga kesehatan D3, diberi nilai 60 (enam puluh);
- e. tenaga non kesehatan paling rendah D3, atau asisten tenaga kesehatan, diberi nilai 50 (lima puluh); dan
- f. tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 25 (dua puluh lima).
- (2) Ketenagaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang merangkap tu.gas administratif, diberi nilai sebagai berikut:
- a. tambahan nilai 100 (seratus), untuk tenaga yang merangkap tu.gas sebagai kepala FKTP;
- b. tambahan nilai 50 (lima puluh), untuk tenaga yang merangkap tu.gas sebagai bendahara Dana Kapitasi JKN; dan
- c. tambahan nilai 30 (tiga puluh), untuk tenaga yang merangkap tu.gas sebagai Kepala Tata Usaha atau penanggung jawab penatausahaan keuangan.
- (3) Ketenagaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang merangkap tugas sebagai penanggung jawab program atau yang setara, diberi tambahan nilai 10 (sepuluh) untuk setiap program atau yang setara.
- (4) Variabel yang lain sebagai penyesuaian terhadap beban kerja tenaga kesehatan akan ditetapkan melalui Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban.
- (5) Setiap ketenagaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang memiliki masa kerja:
- a. 5 (lima) tahun sampai dengan 10 (sepuluh) tahun, diberi tambahan nilai 5 (lima);
- b. 11 (sebelas) tahun sampai dengan 15 (lima belas) tahun, diberi tambahan nilai 10 (sepuluh);
- c. 16 (enam belas) tahun sampai dengan 20 (dua puluh) tahun, diberi tambahan nilai 15 (lima belas);
- d. 21 (dua puluh satu) tahun sampai dengan 25 (dua puluh lima) tahun, diberi tambahan nilai 20 (dua puluh); dan
- e. lebih dari 25 (dua puluh lima) tahun, diberi tambahan nilai 25 (dua puluh lima).
BAB III - JASA PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 8
- (1) Variabel kehadiran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) huruf b dinilai sebagai berikut:
- a. hadir setiap hari kerja, diberi nilai 1 (satu) poin per hari; dan
- b. terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasi sampai dengan 7 (tujuh) jam, dikurangi 1 (satu) poin.
- (2) Ketidakhadiran karena sakit dan/atau penugasan kedinasan oleh pejabat yang berwenang paling banyak 3 (tiga) hari kerja tetap diberikan nilai sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) huruf a.
BAB III - JASA PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 9
- (1) Jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masing-masing tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut:
Keterangan:
Pmentasel&lt;ehadiran :\_iumlah~Mdibagi jumlalthari lleijadalam 1 bulan
- (2) Contoh perhitungan jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masing› masing tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## BAB IV BIAVA OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN

## Pasal 10

- ( 1) Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat ( 1) hurufb dimanfaatkan untuk:
- a. biaya obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai; dan
- b. biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya
- (2) Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya ~ebagaimana dimaksud pada ayat (1) hurufb, meliputi:
- a. belanja barang operasional, terdiri atas:
1. pelayanan kesehatan dalam gedung;
2. pelayanan kesehatan luar gedung;
3. operasional dan pemeliharaan kendaraan puskesmas keliling;
4. bahan cetak atau alat tulis kantor;
5. administrasi, koordinasi program, dan sistem informasi;
6. peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan; dan/atau
7. pemeliharaan sarana dan prasarana.

- b. belanja modal untuk sarana dan prasarana yang pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (3) Pengadaan obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan pengadaan barang/ jasa yang terkait dengan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya dapat dilakukan oleh SKPD Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang› undangan.
- (4) Pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus mempertimbangkan ketersediaan yang dialokasikan oleh pemerintah dan pemerintah daerah.
- (5) Pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus berpedoman pada formularium nasional.
- (6) Dalam hal obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan tidak tercantum dalam formularium nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (5), dapat menggunakan obat lain termasuk obat tradisional, obat herbal terstandar dan fitofarmaka secara terbatas, dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan.
- (7) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemanfaatan Dana Kapitasi untuk biaya obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

## Pasal 11

Penggunaan Dana Kapitasi untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang› undangan.

## BABV

## PEMANFAATAN SISA DANA KAPITASI

## Pasal 12

- ( 1) Pendapatan Dana Kapitasi yang tidak digunakan seluruhnya pada tahun anggaran berkenaan, sisa Dana Kapitasi dimanfaatkan untuk tahun anggaran berikutnya.

- (2) Dalam hal sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari dana dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan maka pemanfatannya hanya dapat digunakan untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.
- (3) Dalam hal sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari dana jasa pelayanan kesehatan maka pemanfatannya hanya dapat digunakan untuk jasa pelayanan.

## Pasal 13

Pemanfaatan sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 harus dimasukkan dalam rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN yang dianggarkan dalam Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

## BAB VI PENGANGGARAN

## Pasal 14

- ( 1) Kepala FKTP menyusun rencana pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN, untuk selanjutnya disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan.
- (2) Berdasarkan rencana pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Dinas Kesehatan menyusun Rencana Kerja dan Anggaran {RKA) Dinas Kesehatan, yang memuat rencana pendapatan dana kapitasi JKN dan rencana belanja dana kapitasi JKN.
- (3) Rencana pendapatan dana kapitasi JKN dianggarkan dalam kelompok Pendapatan Asli Daerah, jenis lain-lain Pendapatan Asli Daerah, obyek Dana Kapitasi JKN pada FKTP, rincian obyek Dana Kapitasi JKN pada masing-masing FKTP sesuai kode rekening berkenaan.
- (4) Rencana belanja dana kapitasi JKN dianggarkan dalam kelompok Belanja Langsung dan diuraikan ke dalam jenis, obyek, dan rincian obyek belanja sesuai kode rekening berkenaan, yang pemanfaatannya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
- (5) RKA Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dipergunakan sebagai bahan penyusunan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan Bupati tentang penjabaran APBD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

## BAB VII PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN

## Pasal 15

- (1) Berdasarkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan Bupati tentang penjabaran APBD tahun anggaran berkenaan, Kepala Dinas Kesehatan menyusun Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD (DPA SKPD) pendapatan dan belanja sesuai dengan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 ayat (5).
- (2) Untuk menyelenggarakan fungsi perbendaraan dana kapitasi JKN pada FKTP, Bupati mengangkat Bendahara Dana Kapitasi JKN pada masing› masing FKTP setiap tahun anggaran atas usul Kepala Dinas Kesehatan melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD).
- (3) Tata cara pencatatan dan penyampaian laporan realisasi pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sebagai berikut :
- a. bendaharan Dana Kapitasi JKN mencatat pendapatan dan belanja pada buku kas dan menyampaikannya setiap bulan kepada Kepala FKTP dengan melampirkan bukti-bukti pendapatan dan belanja yang sah paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya untuk pengesahan oleh Kepala FKTP.
- b. berdasarkan buku kas tersebut pada huruf a, Bendahara Dana Kapitasi JKN menyusun laporan realisasi pendapatan dan belanja FKTP, selanjutnya Kepala FKTP menyampaikan laporan tersebut dengan melampirkan surat pernyataan tanggung jawab Kepala FKTP setiap bulan kepada Kepala Dinas Kesehatan paling lambat pada tanggal 10 bulan berikutnya.
- c. berdasarkan laporan realisasi pendapatan dan belanja Kepala FKTP tersebut pada huruf b, Kepala Dinas Kesehatan menyampaikan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) FKTP setiap bulan kepada PPKD untuk penerbitan Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP oleh PPKD selaku BUD.
- d. Pejabat Penatausahaan Keuangan Dinas Kesehatan dan PPKD selaku BUD melakukan pembukuan atas pendapatan dan belanja FKTP sesuai SP2B FKTP tersebut pada huruf c, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

## BAB VIII PERTANGGUNGJAWABAN

## Pasal 16

- ( 1) Kepala FKTP bertanggung jawab secara formal dan material atas pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN.
- (2) Kepala FKTP bertanggungjawab atas realisasi pendapatan dan belanja yang bersumber dari dana kapitasi JKN dan menyajikannya dalam bentuk laporan keuangan FKTP.
- (3) Berdasarkan SP2B FKTP, Kepala Dinas Kesehatan menyusun laporan realisasi pendapatan dan belanja yang bersumber dari dana kapitasi JKN serta menyajikannya dalam Laporan Keuangan Dinas Kesehatan yang akan dikonsulidasikan menjadi Laporan keuangan pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan bidang pengelolaan keuangan daerah.

## BAB IX

## PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

## Pasal 17

- (1) Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala FKTP melakukan pembinaan dan pengawasan secara berjenjang terhadap penerimaan dan pemanfaatan dana kapitasi oleh Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP.
- (2) Aparatur Pengawas Instansi Pemerintah Kabupaten Toban melaksanakan pengawasan fungsional terhadap pengelolaan dan penggunaan dana kapitasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

## BABX

## KETENTUAN PENUTUP

## Pasal 18

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlak.u, Peraturan Bupati Nomor 30 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah yang belum menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Di Kabupaten Tuban, dicabut dan dinyatakan tidak berlak.u.

## Pasal 19

Peraturan Bupati ini mulai berlak.u pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tuban.


Ditetapkan di Tuban

pada tanggal 30 l'•pem'ber 21tt6

BUPATI

H. FA:THUL HUDA

Diundangkan di Tuban

pada tanggal

3t lfepeml&gt;er 2t16

SEKRETARIS DAERAH,


BERITA DAERAH KABUPATEN TUBAN TAHUN 2016 SERIE NOMOR ,,,~t,,

## LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR 77 TAHUN 2016 TENTANG PENGELOLAAN DAN PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH DI KABUPATEN TUBAN.

## PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASI

## NO PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASI

## A. BELANJA BARANG OPERASIONAL

## 1. Belanja Obat

Ruang lingkup dari belanja ini meliputi belanja obat-obat untuk pelayanan kesehatan kepada semua pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk peserta JKN di FKTP milik Pemerintah Daerah.

## Contoh belanja:

Paracetamol (Tab, Syrup), Amoksisillin (Tab, Syrup), Antacida (Tab, Syrup), CTM (Tab), Alopurinol (Tab), Asam Askorbat/Vit C (Tab), Captopril (Tab), Deksamethason (Tab), Asam Mefenamat (Tab), Lidokain, dan lain-lain.

## 2 Belanja Alat Kesehatan

Ruang lingkup dari belanja ini meliputi belanja alat kesehatan untuk pelayanan kesehatan, alat-alat laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium di FKTP milik Pemerintah Daerah.

Contoh belanja:

Dental unit, stebilisator, stetoskop, tensi meter, tabung gas oksigen, gunting, bejana pemeriksaan, labu pemeriksaan lab, pinset, dan lain-lain.

| NO | PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASI |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3 | Belanja Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Ru~g lingkup dari belanja ini meliputi belanja bahan medis habis pakai yang berkaitan langsung dengan pelayanan kesehatan (medis dan laboratorium) di FKTP milik Pemerintah Daerah. Contoh belanja: Kasa pembalut/perban, reagen, dan lain-lain. |
| 4 | Pelayanan Kesehatan Dalam Gedung Lingkup pelayanan kesehatan secara komprehensif bagi semua pasien termasuk peserta JKN yang mencakup upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif di FKTP milik Pemerintah Daerah. Contoh belanja: Konsumsi untuk penyuluhan/sosialisasi, transport (bagi peserta pertemuan, narasumber), uang harian bagi narasumber, konsumsi rapat, biaya petugas piket/jaga (honor lembur + uang makan), dan lain-lain. |
| 5 | Pelayanan Kesehatan Luar Gedung Lingkup Pelayanan di luar gedung mencakup pelayanan kesehatan yang bersifat upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, serta kunjungan rumah pada peserta JKN dalam penyelenggaraan program JKN, Contoh belanja: Uang transport, uang harian petugas dalam kunjungan rumah, konsumsi penyuluhan/sosialisasi, transport dan honor narasumber pada penyuluhan/sosialisasi dan lain-lain. |

| NO | PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASI |
|------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 6 | Operasional dan Pemeliharaan Kendaraan Puskesmas Keliling Ruang Lingkup belanja ini adalah untuk operasional dan pemeliharaan Puskesmas Keliling (Pu.sling) sehingga Pu.sling selalu siap dan dalam kondisi prima sehingga optimal dalam pelayanan kesehatan. Contoh belanja: Bahan Bakar Minyak (BBM), penggantian oli, penggantian suku cadang pusling, service berkala dan pemeliharaan kendaraan Puskesmas Keliling, dan lain-lain. |
| 7 | Bahan Cetak atau Alat Tulis Kantor Lingkup untuk kegiatan ini mencakup kebutuhan akan cetakan dan alat tulis kantor yang diperlukan FKTP Milik Pemerintah Daerah dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat Contoh belanja: Cetak family folder, belanja alat tulis kantor, computer supplies, tinta printer, cetak leaflet, brosur, poster, dan lain-lain. |
| 8 | Administrasi, Koordinasi Program dan Sistem Informasi Ruang Lingkup belanja ini adalah untuk kegiatan administrasi, koordinasi program dan pelaksanaan sistem informasi dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan serta Jaminan Kesehatan Nasional {JKN). Contoh belanja: Transport, uang harian, honor panitia pengadaan dan penerima barang, konsumsi, meterai, perangko, hardware dan software sistem informasi (komputer, laptop), mouse, printer, langganan internet, LCD, dan lain-lain. |
| 9 | Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia Kesehatan Ruang L~gkup belanja ini adalah dalam rangka meningkatkan kemampuan/peningkatan kapasitas SDM petugas di FKTP milik pemerintah daerah. Contoh belanja: Transport, uang harian, biaya penginapan, biaya paket pelatihan/kursus, honor narasumber, konsumsi, dan lain-lain. |

| NO | PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASI |
|------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 10 | Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Ruang Lingk:up belanja ini adalah untuk pemeliharaan sarana dan prasarana FKTP milik pemerintah daerah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik pada masyarakat termasuk peserta JKN. Contoh belanja: Belanja penggantian k:unci pintu, engsel pintu, bohlam lampu, pengecetan FKTP, perbaikan saluran air/wastafel, biaya tukang, penggantian pintu dan jendela yang rusak, pemeliharaan AC, perbaikan dan pengecatan pagar FKTP, service alat kesehatan, dan lain-lain. |
| B. BELANJA MODAL | B. BELANJA MODAL |
| 1 | Pengadaan Sarana dan Prasarana yang Berkaitan Langsung Dengan Pelayanan Kesehatan Ruang Lingk:up belanja ini adalah untuk penyediaan sarana dan prasarana di FKTP milik pemerintah daerah yang berkaitan langsung maupun tidak langsung dengan pelayanan kesehatan di FKTP milik pemerintah daerah pemerintah daerah. Contoh belanja: Belanja k:ursi tunggu pasien, lemari obat, toilet, gorden, linen, lemari arsip, meja kerja petugas, AC, genset, pembuatan papan nama, pembuatan billboard, pembuatan pagar FKTP, dan lain lain. |


!

'~,JI!.

19

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI TUBAN NOMOR ff TAHUN 2016 TENTANG PENGELOLMN DAN PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH DI KABUPATEN TUBAN.

## CONTOH PBRHlTUl'fGAN JASA PELAYAl'IAl'I

Nama Puskesmas Jumlah Peserta JKN Jumlah Besaran Kapitasi

Jumlah Kapitasi

6000

48,702,000.00

| No. | NamaPegawal | Pendldlkan | JENS KfflNAGAAH | IIASA KERJA | | KEHADIRAN | RANGKAP'IUGAS ADIINISTRAllf | TANGGUNG ... PROGRAM | JumllhPointVlrilllel K-.- (l1Kolom1+2+1+a) | ...__,., ... 11' PombtQlan Kolom 3dlbaQI-.,,) | Jundllft TOIII 8'1111t11h Point | P&NERIMAAH KAPITASI DENGANJUMLAH Pl8EIITAl.1'71 | P&NERIMAAH KAPITASI DENGANJUMLAH Pl8EIITAl.1'71 | JMAPILAYANAN YANGDITEIIIIIA DENGAN PISERTA 8.117 (Kolam f dlkallKolom 10dlblgl)I- Koloml) |
|-------------------------------|----------------------------|--------------|-------------------|---------------|----------------------|----------------------|-------------------------------|---------------------------|----------------------------------------------|----------------------------------------------------|-----------------------------------|---------------------------------------------------|---------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------|
| No. | NamaPegawal | Pendldlkan | JENS KfflNAGAAH | IIASA KERJA | Jumlalllfarl -kKerja | Jumlllft Hlti Klljll | RANGKAP'IUGAS ADIINISTRAllf | TANGGUNG ... PROGRAM | JumllhPointVlrilllel K-.- (l1Kolom1+2+1+a) | ...__,., ... 11' PombtQlan Kolom 3dlbaQI-.,,) | (PofklllanKolom8x Kolom7) | JaNPelayanon (ID%) | 8iaya Operulonal f,!0%) | JMAPILAYANAN YANGDITEIIIIIA DENGAN PISERTA 8.117 (Kolam f dlkallKolom 10dlblgl)I- Koloml) |
| | | | 1 | 2 | 3 | 4 | s | I | 1 ... | I | t ... | 10 | 11 | 12 |
| 1 •-. •-BenlamlnSetladl | Kenafa Puskesmas | 51 | 150 | 5 | :25 | 25 | 100 | | | 100% | | 29221200... | 19•=-.oo | 2.356548.39 |
| 2 Haffandl SE | Kl1J | 51 | 50 | 5 | :25 | 25 | 30 | | 85 | 1~ - | 85 | =="""'"' | 19 480 800.00 | 785516.13 |
| 3 r. luthfa Mudrllca | Dol:terUmum | 51 | 150 | 5 | 20 | •• | | 10 | 185 | | 111? | ~221"""'-.N | 10•=-00 | 1219860.34 |
| 4 -. PutrlAdh-F. N | DokterGi i | S1 | 150 | 5 | :25 | :25 | | | 155 | 1"""- | 155 | 29221 """'00 | 19..,,""'l.00 | 1 432.411.76 |
| 5 r. Hf. Allzah Passv | DokterUmum | 52 | 150 | • | .. | 25 | | | 155 | 1MII. | 155 | "'"1"""'." | 1ft,11anann11t11 | 143~411.78 |
| 6 - Mulvadl S.K- | Perawat | SI | 100 | 5 | 2S | 25 | | | 105 | 100% | 105 | 29221 """'.00 | 19480 800.00 | 970343.45 |
| 7 udhl Kusmayanto, A.Md. •arm | Aslsten Apoteker Pelaksana | 03 | 80 | 5 | 25 | 25 | | | 85 | 100% | 85 | 29.221,200.011 | 19,480,800.00 | 600,688.80 |
| 8 Ida Fltrfvanl | Aslsten Apoteker Pen.,.lia | 03 | 80 | 5 | 25 .. | 25 | | | 85 .. | 100% | 85 | 29,221,200.00 | 19,480,800.00 | 600,688.80 |
| 9 Hetl Herawati S.Keo | Perawatf Surveflance | S1 | 80 | • | | 25 | | 1n | | 1- | ._ . | "'221-00 | 1n.JIDl'IIDN'l.00 | 877929.79 |
| 10 •••"Sofwan O.olld | PerawatGl,I | 03 | 80 | 5 | 25 .. | 25 | | | 85 | 1"""- | as | 29221 """'.00 | 19480800.~ | 600688.80 |
| 11 Urita | Administrasi Umum | SMA | 25 | 10 | | 25 | | | 35 | 1MII. | 35 | 29"10Rll.00 | 19..,,RM.00 | ...7.82 |
| 12 IndraGun- AMK | Perawat | 03 | 80 | 10 | 25 | 25 | | 10 | 80 | 100% | An | o>tt,.,.,.. """'.00 | 1<>480800.- | 739309.30 |
| 13 Entin Avatln Amd.Ktb | Bidan | 03 | 80 | 10 | 2S | :25 | 50 | | 120 | 1- | 120 | 29'>'>1 '!MV'IIV | 19..,""".00 | 1108.983.95 |
| 14 Nuraenl SST M.Kes | Bidan/Koordinator pOfled | 52 | 80 | 10 | 25 | :25 | | | 90 | ... | 1111 | 29".t"W "ffln.00 | 19480"""00 | 8317"96 |
| 15 Netf Mulvawatl | Bidan | S1 | M | | "' .. | 2S | | | 90 | <MOL | go | ... _,_0( | 1 •-- | 831722.96 |
| 16 Dede Hinda.ah | Bidan | 03 | 80 | '" •• | | ,. | | | 7n | •- | 711 | """N | •-•- | 846895.84 |
| 17 Ratu Yulla Gunawan | AllmlhlStraSI umum/KM | SMA | 25 | 1n | ,. | | | | 35 | , ... | 35 | 29"1-.N | 1.0 .. .,,,!ll!Vt,.oo | 323.447.82 |
| 18 onnldt Hwan Hendriana S.F | ADOtelter | S1 | 100 | 10 | 2S | "' :25 | | 10 | | 1- | 120 | OMN | 19dl'IIAM.OO | 1108.983.95 |
| 19 omf Marinoel AMKG | Perawat••- | 03 | 80 | 1n | 25 | 25 | | 10 | '"" 80 | 100% | 80 | 29""1>M.DI | 19480Ann.00 | 739309.30 |
| 20 Diana Ra•-• S.Ken | Perawat | St | 1111 | to | 25 | | | 10 | 1?!\ | 1- | 1'" | .,..,,., | 1 | 1108.963.95 |
| 21 Sltf Mardlani Amel.AK | Pranata laboratorium | 03 | 80 | 10 | 25 | "' :25 .. | | | 70 | 100% | 70 | 29'"1 ')Mn | 19...,.800.00 | 846895.84 |
| 22 Sri Watnrunf ElcoRa""'"• | Bidan | 03 | 80 | •o | 25 | | | | 70 | ... | 70 | 29-.._...,,N | 19'"" °"" .00 | 846895.84 |
| 23 01.aman SAP | AdministrasiUmum | 03 | 50 | 10 | 25 | :25 | | | .. | 1"""- | 80 | "XIT>'l~.OI: | 19480800.M | ~-...1.97 |
| 24 1/",vln Flrflanl Amd.Keb | Bldan | 03 | 80 | 10 | "' | 25 | | | 70 | 100% | 70 | 29"10M_D( ----.oo | 19...,,IIM.00 | ~895.84 |
| 25 HavatfNwr | Bldan | 03 | ao | 10 | "' | 25 .. | | | 70 | 1MOL | 70 | | 19... .,...00 | 846895.84 |
| 111 enl Mumlharini Am.Keb | ••--•Promkes | 03 | 80 | 10 | 2S | | | 10 | 811 | 1,..., | An | "IG-7'11 "MV'l,.flf' | 1-•--.- | 739309.30 |
| Tl nrl Mei Rahaw. SST | Bidan | 51 | 80 | | | | | | 90 | 100% | go | ,..,.,_,_0( | | |
| 28 -. Sri Darmavantl | Dokter Madva | 52 | | 10 10 | 25 2S | 25 25 | | | 180 | ,,..., | 180 | '1'1'11-""".N | 19480""".00 1a. .. 11naoolV\ | 831722.96 1 •a818.80 |
| 29 r. Rian Dew!Aurlanf | Dol:terUmum | S1 | 1'"' 150 | 10 | 25 | 25 | | | 180 | 100!6 | 180 | "Xl771~.oo | 19...800.00 | 1 ..mt 818.80 |
| 30 Hanlfah AMG | Nutrfsionfs | 03 | 80 | 1D | .. | 25 | | | 80 | , ... | 80 | ,...,.._,_Ill | 19...800.00 | 739309.30 |
| 31 utlTri W.-••ni SKM | Promosf Ke<ehatan | S1 | 80 | 5 | 25 | 25 | | 10 10 | 95 | 100% | 95 | 29"1 '".00 ... | 19480""".00 | 877929.79 |
| 32 NlrdaJuanita AMKL | Kesfino | 03 | 60 | 5 | 25 | 25 | | 10 | 75 | | 75 | .,.,. | 10~--""'M | 693.102.47 |
| UMnl AM.Keb | Bldan | | | | | | | | | •- | | "" | | 600688.80 |
| 33 | | 03 | 60 | 5 | 25 | 25 | | | .. | 1MII. | e• 3112 | 29"1 211.221 | 19•=-.oo 11--.00 | 29221_~.oo |


J