Unknown WALIKOTA BINJAI Nomor 19TAHUN Tahun 2016 tentang PEDOMAN PENGENDALLAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BINJAI (berlaku 18 Juli 2016)
Pembukaan
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kepemerintahan yang baik, bersih dan bebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme di Lingkungan Pemerintah Kota Binjai, Pejabat / Pegawai Pemerintah Kota Binjai dilarang menerima hadiah atau suatu pemberian dari siapapun juga yang berhubungan dengan jabatan dan atau pekerjaannya;
- b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Walikota Binjai tentang Pedoman Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Pemerintah Kota Binjai;
Mengingat
- 1. Undang-Undang Darurat Nomor 9 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kota-kota Kecil dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1902);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250);
SALINAN
C
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5597) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Undang - Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5153);
10. Peraturan Presiden Nomor 55 Tahun 2012 tentang Strategi Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Jangka Panjang Tahun 2012-2025 dan Jangka Menengah Tahun 2012-2014;
11. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas Menuju Wilayah Bersih Dari Korupsi Dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani di Lingkungan Kementerian / Lembaga dan Pemerintah Daerah;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BINJAI.
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Binjai.
2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah Kota Binjai.
3. Walikota adalah Walikota Binjai.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Binjai.
O.
o
5. Pejabat / Pegawai Pemerintah Kota Binjai yang selanjutnya disebut Pejabat / Pegawai adalah Walikota Binjai, Wakil Walikota Binjai, Aparatur Sipil Negara, Calon Aparatur Sipil Negara, Dewan Pengawas BUMD, Direksi BUMD, Pegawai BUMD, Pegawai yang bekeija untuk dan atas nama Pemerintah Kota Binjai.
6. Komisi Pemberantasan Korupsi yang selanjutnya disingkat KPK adalah lembaga negara yang independen dengan tugas dan wewenang melakukan pemberantasan tindak pidana korupsi, yang dibentuk ## BAB II
MAKSUD, TUJUAN, DAN PRINSIP DASAR Bagian Kesatu Maksud dan Tujuan
Pasal 2
- (1) Peraturan Walikota ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman kepada Pejabat / Pegawai dalam memahami, mengendalikan dan mengelola Gratifikasi
2. di lingkungan Pemerintah Daerah.
- (2) Peraturan Walikota ini bertujuan:
- a. meningkatkan pengetahuan dan pemahaman Pejabat / Pegawai tentang Gratifikasi;
- b. meningkatkan kepatuhan Pejabat / Pegawai terhadap ketentuan Gratifikasi;
- c. menciptakan lingkungan keija dan budaya keija yang transparan dan akuntabel di lingkungan Pemerintah Daerah;
- d. membangun integritas Pejabat / Pegawai yang bersih dan bebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme; dan
- e. meningkatkan kredibilitas dan kepercayaan publik atas penyelenggaraan layanan di Pemerintah Daerah.
Bagian Kedua.
O
^
Pasal 3
- (1) Setiap Pejabat / Pegawai wajib menolak Gratifikasi yang diketahui sejak awal berhubungan dengan jabatannya dan berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya, yang meliputi:
- a. terkait dengan pemberian layanan pada masyarakat diluar penerimaan yang sah;
- b. terkait dengan tugas dalam proses penyusunan anggaran diluar penerimaan yang sah;
- c. terkait dengan tugas dalam proses pemeriksaan, audit, monitoring dan evaluasi diluar penerimaan yang sah.
- d. terkait dengan pelaksanaan perjalanan dinas diluar penerimaan yang sah / resmi dari Pemerintah Daerah;
- e. dalam proses penerimaan / promosi / mutasi pegawai;
- f. dalam proses komunikasi, negosiasi dan pelaksanaan kegiatan dengan pihak lain terkait dengan pelaksanaan tugas dan kewenangannya;
- g. sebagai akibat dari peijanjian keijasama / kontrak / kesepakatan dengan pihak lain;
9. h.sebagai ungkapan terima kasih sebelum, selama atau setelah proses pengadaan barang dan jasa;
- i. merupakan hadiah atau souvenir bagi pegawai / pengawas / tamu selama kunjungan dinas;
- j. merupakan fasilitas hiburan, fasilitas wisata, voucher oleh Pejabat / Pegawai dalam kegiatan yang terkait dengan pelaksanaan tugas dan kewajibannya dengan pemberi gratifikasi yang tidak relevan dengan penugasan yang diterima;
- k. dalam rangka mempengaruhi kebijakan / keputusan / perlakuan pemangku kewenangan;
- l. dalam pelaksanaan pekeijaan yang terkait dengan jabatan dan bertentangan dengan kewajiban / tugas Pejabat / Pegawai.
- (2) Setiap Pejabat / Pegawai dilarang memberikan Gratifikasi kepada Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara lainnya yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan kewajiban atau tugasnya.
- (3) Pejabat / Pegawai melaporkan penolakan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada UPG di instansi terkait.
- (4) Dalam hal UPG di instansi Pelapor belum terbentuk, pelaporan disampaikan kepada bagian yang menjalankan fungsi pengawasan / kepatuhan atau kepada atasan langsung.
Pasal 4
- (1) Kewajiban penolakan Gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat
- (1) dikecualikan dalam hal:
- a. gratifikasi tidak diterima secara langsung;
- b. pemberi Gratifikasi tidak diketahui;
- c. penerima ragu dengan kualifikasi Gratifikasi yang diterima;
- d. gratifikasi diberikan dalam rangka kegiatan adat istiadat atau upacara keagamaan; dan / atau
- e. adanya kondisi tertentu yang tidak mungkin ditolak, yaitu: penolakan yang dapat mengakibatkan rusaknya hubungan baik institusi, membahayakan penerima dan / atau mengancam jiwa / harta atau pekerjaan Pejabat / Pegawai.
O
O
- (2) Pejabat / Pegawai yang tidak dapat menolak karena memenuhi kondisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib melaporkan Gratifikasi tersebut kepada KPK atau kepada KPK melalui UPG.
- (3) Didam hal Pejabat / Pegawai menerima Gratifikasi yang tidak dapat ditolak sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berupa makanan yang mudah busuk atau rusak, Penerima Gratifikasi wajib melaporkan kepada UPG.
- (4) Dalam rangka memenuhi prinsip kemanfaatan, pejabat / pegawai dan atau UPG dapat menyalurkan makanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ke panti asuhan, panti jompo, atau tempat penyaluran bantuan sosial lainnya.
- (5) Penyaluran Gratifikasi oleh UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan kepada KPK.
PELAPORAN DAN PENETAPAN STATUS GRATIFIKASI
BAB III - Pasal 5
Pasal 5
Setiap Pejabat / Pegawai wajib melaporkan Gratifikasi yang diterimanya kepada KPK atau melalui UPG, kecuali dalam hal:
- a. pemberian dalam keluarga yaitu kakek / nenek, bapak / ibu / mertua, suami / istri, anak / menantu, anak angkat / wali yang sah, cucu, besan, paman / bibi, kakak / adik / ipar, sepupu dan keponakan, sepanjang tidak terdapat konflik kepentingan;
- b. pemberian dalam bentuk hidangan atau sajian yang berlaku umum;
- c. pemberian berupa keuntungan atau bunga dari penempatan darta, investasi atau kepemilikan saham pribadi yang Berlaku Umum;
- d. manfaat dari koperasi, organisasi kepegawaian atau organisasi yang sejenis
BAB III - Pasal 5
Pasal 7
- (1) Laporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) disampaikan secara tertulis menggunakan sarana elektronik atau nonelektonik dengan mengisi formulir pelaporan gratifikasi.
- (2) Laporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud ayat (1) dianggap lengkap apabila sekurang-kurangnya memuat:
- a. nama dan alamat lengkap penerima dan pemberi Gratifikasi;
- b. jabatan Pegawai Negeri atau Penyelenggara Negara;
- c. tempat dan waktu penerimaan Gratifikasi;
- d. uraian jenis Gratifikasi yang diterima;
- e. nilai Gratifikasi yang diterima.
- (3) Pelaporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara:
- a. disampaikan kepada KPK paling lambat 30 (tiga puluh) hari keija sejak Gratifikasi diterima; atau
- b. disampaikan kepada KPK melalui UPG dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) hari keija sejak Gratifikasi diterima.
- (4) UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b meneruskan laporan yang diterimanya kepada KPK dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari sejak laporan Gratifikasi diterima secara lengkap.
- (5) KPK menetapkan status kepemilikan Gratifikasi dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari keija sejak Laporan Gratifikasi diterima secara lengkap.
i
G
BAB IV - PEMBERIAN GRATIFIKASI Pasal 8
Pasal 8
- (1) Pejabat / Pegawai dilarang memberi Gratifikasi yang Dianggap Suap kepada Pemangku Kepentingan dan / atau Pihak Lain dalam bentuk apapun.
- (2) Pemberian Gratifikasi Yang Dianggap Suap dapat teijadi pada saat atau diluar penugasan resmi.
UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI Bagian Kesatu Susunan Organisasi
BAB V - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI Bagian Kesatu Susunan Organisasi
Pasal 9
- (1) Dalam rangka melaksanakan program pengendalian Gratifikasi dibentuk UPG.
- (2) Susunan keanggotaan UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:
- a. Pembina
: Walikota
- b. Wakil Pembina : Wakil Walikota
- c. Pengarah
: Sekretaris Daerah
- d. Ketua
- e. Sekretaris
: Inspektur
: Sekretaris Inspektorat Kota
- f. Anggota
2. : Kabag
Hukum, Inspektur Pembantu Pemerintahan Aparatur dan Pertanahan, Kabid Pengembangan Pegawai, Auditor Madya, Kasubbag Perundang undangan.
- (3) Untuk membantu pelaksanaan tugas UPG dibentuk Sekretariat UPG yang dipimpin oleh sekretaris UPG.
- (4) Susunan Keanggotaan UPG dan Sekretariat UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
BAB V - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI Bagian Kesatu Susunan Organisasi
Pasal 10
- (1) Untuk menjalankan fungsi koordinasi pelaporan Gratifikasi Ketua UPG atas nama Walikota meminta satu orang pegawai pada SKPD di Lingkungan Pemerintah Daerah yang akan bertugas melakukan sosialisasi gratifikasi dan / atau melaporkan kegiatan dan yang berindikasi gratifikasi di SKPD masing-masing.
- (2) Penetapan dan rincian tugas pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
Bagian Kedua Tugas dan Kewajiban UPG
BAB V - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI Bagian Kesatu Susunan Organisasi
Pasal 11
UPG mempunyai tugas sebagai berikut:
- a. mempersiapkan perangkat aturan, petunjuk teknis dan kebutuhan lain yang sejenis untuk mendukung penerapan pengendalian Gratifikasi;
- b. menerima, menganalisa dan mengadministrasikan laporan penerimaan dan penolakan Gratifikasi dari Pelapor Gratifikasi;
- c. meneruskan laporan penerimaan Gratifikasi kepada Walikota;
- d. melaporkan rekapitulasi laporan Gratifikasi secara periodik kepada KPK;
- e. menyampaikan hasil pengelolaan laporan Gratifikasi dan usulan kebijakan pengendalian Gratifikasi kepada Walikota;
- f. melakukan sosialisasi aturan Gratifikasi kepada seluruh pegawai di Lingkungan Pemerintah Daerah;
melakukan.
G
C
- g. melakukan pengelolaan barang atau uang Gratifikasi.
- h. melakukan pemetaan titik rawan penerimaan dan pemberian Gratifikasi; dan
- i. melakukan monitoring dan evaluasi penerapan pengendalian Gratifikasi bersama KPK.
BAB V - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI Bagian Kesatu Susunan Organisasi
Pasal 12
Dalam melaksanakan tugasnya, UPG berkewajiban:
- a. melakukan pemilahan dan menyampaikan laporan hasil pemilahan atas laporan penerimaan dan penolakan Gratifikasi kepada KPK setiap hari kerja pertama di tiap minggu;
- b. menyampaikan laporan secara periodik rekapitulasi penanganan dan tindak lanjut laporan penerimaan Gratifikasi yang dikelola UPG kepada KPK ;
- c. menyampaikan laporan rekapitulasi penanganan dan tindak lanjut laporan penerimaan dan pemberian Gratifikasi kepada Walikota melalui Inspektorat secara periodik;
- d. merahasiakan identitas Pelapor Gratifikasi;
- e. melakukan koordinasi dan konsultasi kepada KPK dalam pelaksanaan pengendalian Gratifikasi;
- f. melakukan pemantauan tindak lanjut atas pemanfaatan penerimaan Gratifikasi barang atau uang;
- g. melakukan pengkajian titik rawan potensi teijadinya Gratifikasi di lingkungan Pemerintah Daerah; dan
- h. melakukan dan mengkoordinasikan pelaksanaan diseminasi program pengendalian Gratifikasi kepada seluruh pimpinan SKPD.
BAB V - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI Bagian Kesatu Susunan Organisasi
Pasal 13
- (1) Selain tugas dan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 dan Pasal 12, UPG berwenang menentukan pemanfaatan Gratifikasi yang ditetapkan oleh KPK yaitu untuk:
- a. dimanfaatkan oleh Pemerintah Daerah untuk keperluan penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
- b. disumbangkan kepada yayasan sosial atau lembaga sosial lainnya;
- c. disetorkan ke Kas Daerah apabila berbentuk uang; dan / atau
- d. dimusnahkan.
- (2) Tindak lanjut pemanfaatan Gratifikasi oleh UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib dilaporkan kepada KPK.
BAB V - UNIT PENGENDALIAN GRATIFIKASI Bagian Kesatu Susunan Organisasi
Pasal 14
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan tugas dan kewajiban UPG ditetapkan dalam petunjuk teknis Inspektur Kota selaku ketua UPG.
BAB VI - PENGAWASAN
Pasal 15
- (1) Pejabat / Pegawai yang mengetahui adanya pelanggaran terhadap Peraturan Walikota ini, agar segera melaporkan kepada Inspektorat.
- (2) Pejabat / Pegawai yang melapor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dijamin kerahasiaan identitasnya.
BAB VI - PENGAWASAN
Pasal 16
- (1) Setiap Kepala SKPD bertanggung jawab atas pelaksanaan pengendalian Gratifikasi di SKPD / UPT masing-masing.
Inspektur.
•
;
O
O
- (2) Inspektur Kota bertanggung jawab atas pengawasan pelaksanaan pengendalian Gratifikasi di lingkungan Pemerintah Derah.
- (3) Inspektur melaporkan hasil pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada Walikota.
BAB VI - PENGAWASAN
Pasal 17
- (1) Seluruh Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Daerah membuat surat pemyataan tentang penolakan dan penerimaan Gratifikasi secara periodik.
- (2) Surat Pemyataan dibuat setidak-tidaknya 2 (dua) kali dalam setahun pada akhir bulan juni dan akhir bulan Desember setiap tahun.
- (3) Surat pemyataan disampaikan kepada Walikota melalui Kepala SKPD.
- (4) Formulir surat pemyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
- (5) Pengawasan kepatuhan atas kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Kepala SKPD dengan koordinasi Inspektur Kota.

## BAB VII PERLINDUNGAN DAN PENGHARGAAN Bagian Kesatu Perlindungan

Pasal 18

- (1) Pelapor Gratifikasi berhak mendapatkan perlindungan hukum, yaitu:
2. , a. perlindungan dari tindakan balasan atau perlakuan yang bersifat administratif kepegawaian yang tidak objektif dan merugikan pelapor, namun tidak terbatas pada penurunan peringkat jabatan, penurunan penilaian kinexja pegawai, usulan pemindahan tugas / mutasi atau hambatan karir lainnya;
- b. pemindahtugasan / mutasi bagi pelapor dalam hal timbul intimidasi atau ancaman fisik;
- c. bantuan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan Pemerintah Daerah;
- d. kerahasiaan identitas.
- (2) Setiap Pejabat pada Pemerintah Daerah wajib memberikan perlindungan terhadap Pejabat / Pegawai yang menyampaikan Laporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
- (3) Setiap Pejabat pada Pemerintah Daerah dilarang memberi perlakuan diskriminatif atau tindakan yang merugikan Pejabat / Pegawai karena melaporkan Gratifikasi.
- (4) Dalam hal terdapat ancaman fisik dan / atau psikis kepada Pejabat / Pegawai karena melaporkan Gratifikasi, Pejabat / Pegawai dapat meminta perlindungan kepada Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban (LPSK) atau intansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- (5) Pelapor menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Walikota melalui Ketua UPG dengan ditembuskan kepada KPK.


c


## Bagian Kedua Penghargaan Pasal 19

- (1) Pejabat / Pegawai yang mematuhi ketentuan pengendalian Gratifikasi dapat diperhitungkan menjadi faktor penambah dalam penilaian kineija.
2. (3 Pelaksanaan penilaian kineija sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang mengatur penilaian kineija dan disiplin kepegawaian yang berlaku.
- (2) Penilaian kineija sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dijadikan pertimbangan dalam kebijakan promosi pegawai atau insentif.

## BAB VIII SANKSI Pasal 20

Pelanggaran yang dilakukan oleh Pejabat / Pegawai terhadap ketentuan yang diatur dalam Peraturan Walikota ini, dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

## BAB IX PEMBIAYAAN Pasal 21

Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan Peraturan Walikota ini dibebankan pada APBD.

## BAB X KETENTUAN PENUTUP Pasal 22

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Binjai.

Ditetapkan di Binjai pada tanggal 18 Juli 2016

Salinan sesuai dengan aslinya Fit . KEPALA BAGIAN HUKUM LT DAERAH KOTA BINJAI


EMMA NOVA RIAHTA BR TARIGAN, SH, MKn NIP. 19801119 200604 2 005

Diundangkan di Binjai pada tanggal 18 Juli 2016 SEKRETARIS DAERAH KOTA BINJAI, ttd

ELYUZAR SIREGAR

BERITA DAERAH KOTA BINJAI TAKUN 2016 NOMOR 19

WALIKOTA BINJAI, ttd

MUHAMMAD IDAHAM


c

*

*

## LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA BINJAI

19 TAHUN 2016

18 JULI 2016

PEDOMAN PENGENDAL1AN

GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BINJAI

NOMOR

TANGGAL

TENTANG

## FORMAT FORMULIR SURAT PERNYATAAN

KOP SKPD PROVINSI / KABUPATEN / KOTA

## *) SURAT PERNYATAAN GRATIFIKASI KE- ,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap

NIP

Pangkat

Jabatan

Unit Kexja

Menyatakan bahwa pada periode.

Tidak Mcnerima

T

Crratifikasi

,saya :

Mc}n&lt;'ri ma . Grali ( Ikasi

f

(hanya diisi apabila ada penerimaan)

| No | Jenis Penerimaan | Bentuk Penerimaan | Waktu Penerimaan | Perkiraan Nilai Penerimaan | Nama&Ala mat Pemberi | Hubungan dengan Pemberi | Alasan Penerimaan | Keterangan |
|------|--------------------|---------------------|--------------------|------------------------------|------------------------|---------------------------|---------------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| o | | | | | | | | |

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, apabila dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Yang membuat Pemyataan

(

*)diisi dengan jumlah/ frekuensi surat pemyataan yang sudah pemah dibuat. **) diisi tanggal pelaporan ke UPG, apabila penerimaan tersebut sudah dilaporkan.

Pit.

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA EAGIAN HUKUM

WALIKOTA BINJAI,

LT DAERAH KOTA BINJAI


s.d ttd