Unknown Unknown Nomor 6 Tahun 2010 tentang bahwa dalam rangka mengimplementasikan secara optimal Penyelenggaraan Izin Mendirikan Bangunan, maka perlu adanya pengaturan tentang petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan lzin Mendirikan Bangunan yang ditetapkan dengan peraturan Bupati; (berlaku 26 Januari 2015)
Pembukaan
Menimbang : Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
bahwa dalam rangka mengimplementasikan secara optimal Penyelenggaraan Izin Mendirikan Bangunan, maka perlu adanya pengaturan tentang petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan lzin Mendirikan Bangunan yang ditetapkan dengan peraturan Bupati;
Mengingat
1. undang-Undang Nomor 28 Tahun 2oo2 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2oo2 Nomor 134; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a2471;
2. 2undang-undang Nomor 26 Tahun 2oor tentang penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2oo7 Nomor 68 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a7251;
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2OOg tentang pqiak Daerah dan Retribusi Daerah {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2oo9 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 50a9);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan Daerah (I-embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2or4 Nomor 244, Tarrrbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor s587), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 {l.embaran Negara Republik Indonesia Tahun 201s Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2OOS tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2OO2 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aS32);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah Lembara.n Negara Republik Indonesia Tahun 20OS Nomor 83, Tambahan Lembargn Negara Republik Indonesia Nomor a5321; fl t
2
- Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 7.
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007; 8.
- Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24/PRT/M|20O7 tentang Pedoman Teknis IMB Gedung; 9.
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2O7O tentang Pedoman Pemberian Izin Mendirikan Bangunan; 10.
11. Peraturan Daerah Kabupaten Ttrlungagung Nomor 17 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan IMB (t embaran Daerah Kabupaten T\.rlungagung Tahun 201O Nomor 1 Seri c);
- Peraturan Daerah Kabupaten T\rlungagung Nomor 22 Tahun 2011 tentang Bangunan Gedung (lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2012 Nomor 1 Seri E); t2.
- Peraturan Daerah Kabupaten T\rlungagung Nomor 1l Tahun 2012 tentang Rencana Tata Ruang Tata Wilayah Kabupaten T\rlungagung Tahun 2012-2032 (kmbaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2012 Nomor 1 Seri E t. 13.
MEMUTUSXAN:
Menetapkan: PERATURAN BIIPATI TENTAI|G PETIIIUITK PELAKSAJ{AAfl PEIIYELEII(XIARAAIY IZIIT MENDIRIKAX BANGI'I|AN.
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten T\.rlungagung.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten T\rlungagung.
3. Bupati adalah Bupati Tulungagung.
4. Dinas Pekeq'aan Umum Bina Marga dan Cipta Karya yang selanjutnya disebut Dinas adalah Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Cipta Karya Kabupaten Tl,rlungagung.
5. Kepala Dinas Peke{aan Umum Bina Marga dan Cipta Karya yang selanjutnya disebut Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Cipta Karya Kabupaten Tulungagung selaku Pejabat yang ditunjuk dalam pembinaan pendirian bangunan.
6. ' B:$il J":l?#ff,:ffiHi#r#Hil:*T'ffiiffi"hTrbu'i Bppr "T?
7. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu yang selanjutnya disebut Kepala BPPI adalah Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Tulungagung selaku Pejab at yang ditunjuk dalam melaksanakan pelayanan terpadu satu pintu.
8. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
9. Bangunan adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang bedungsi untuk tempat penyimpanan, perlindungan, pelaksanaan kegiatan yang mendukung te{adinya aliran yang menyatu dengan tempat kedudukan yang sebagran atau seluruhnya berada di atas, dan/atau di dalam tanah dan /atau air.
10. Bangunan gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air, yang berfungsi sebagai tempat manusia melakukan kegiatannya, baik untuk hunian atau tempat tinggal, kegiatan kgagamaan, kegiatan usaha, kegiatan sosial, budaya, maupun kegiatan khusus.
11. Klasifikasi Bangunan Gedung adalah klasifikasi dari fungsi bangunan gedung ## BAB II
MATISUD DAN TUJUAII
Pasal 2
Petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan IMB ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman teknis bagi pelaksanaan penyelenggaraan IMB di Daerah dengan tujuan agar dapat dilaksanakan secara baik dan optimal.
PEIYY-ELENGGARAAI{ IMB
Baglan Kesatu
Ketentuan Perlzlnan
BAB III - PEIYY-ELENGGARAAI{ IMB
Pasal 3
- (l) Setiap pendirian, perubahan dan perbaikan suatu bangunan wajib mendapatkan IMB terlebih dahulu dari Bupati.
- (2) Untuk mendapatkan IMB sebagaimana dimaksud pada ayat (l), Pemohon dapat meminta keterangan rencana kota kepada BPPT, mengenai :
- a. Jenis/peruntukan bangunan;
- b. Luas lantai bangunan yang diizinkan;
- c. Jumlah lantai/lapis bangunan diatas/dibawah permukaan tanah yang diizinkan;
- d. Garis Sempadan yang berlaku;
- e. Koelisien Dasar Bangunan (KDB) yang diizinkan;
- g. Koelisien Daerah Hijau (KDH) yang diizinkan;
- f. Koelisien Lantai Bangunan (KLB) yang diizinkan;
- h. Jaringan utilitas kota, seperti jaringan listrik, jaringan telepon, jaringan air minum, jaringan gas, dsb;
- i. Persyaratan-persyaratan tertentu untuk kawasan rawan bencana gempa' banjir, longsor, dan/ atau lokasi yang tercemar.
Bagian Kedua
Mekanlsme dan Perryaratan Permohonan IMB
BAB III - PEIYY-ELENGGARAAI{ IMB
Pasal 4
- Permohonan IMB diajukan secara tertulis oleh Pemohon kepada Bupati yang harus ditandatangani Pemohon diatas meterai, sebagaimana format permohonan pada l,ampiran I Peraturan Bupati ini. (r)
- Permohonan IMB sebagaimana dimaksud pada ayat (l) harus dilampiri dokumen administrasi dan dokumen rencana teknis. (21
- Dokumen rencana teknis sebagaimana dimaksud ayat (2) harus yang telah diverifikasi dan disahkan oleh Kepala Dinas. (3)
Dokumen administrasi s6fageimsn6 dimaksud dalam pasal 4 ayat l2lmeliputi :
- b. Foto copy KTp pemohon dan/atau pemilik bangunan;
2. a' Surat bukti status hak.atas\_tan eh yang diketahui oleh Kepala Desa / Lurah atau Notaris atau Badan pertanairan Nasional, meliputi foto copy bukti kepem'ikan tanah yang dapat berbentuk sertifikat Hak Milik (HM), petok D, Letter c, sertifikat H.ak-Gun1 Bangunan (HGB), sertifikat Hak Guna usaha (HGU), sertifikat Hak pengelolaan (HpL), sertifrkat Hak palai (Hp), atau dokumen perolehan tanah rainnya ".p.rii akta juar beri, kuitansi jual beli dan/atau bukti penguasaan tanah lainnya *epi.ti izin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah, surat keterangan tanarr dari i""t"""i y."g terkait;
- c. Foto copy KTP yang diberi kuasa, apabila pengurusannya dikuasakan;
4. d' Foto copy KTP pemilik tanah apabila nama pemohon tidak sama dengan nama pemilik tanah;
5. Pernyataan dari pemilik tanah dan/atau pemilik bangunan / pemohon bahwa tanah tidak dalam status sengketa dan akan senantiasa paturr pada peraturan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam prli..r,ru', pembangunan melanggar peraturan yang ditentukan oleh pemerintah Daerah; e.
6. Peqianjian tertulis antara pemilik tanah dan pemohon / pemilik bangunan gedung apabila pemilik tanah bukan pemilik / pemohon bangunan gedung. f.
7. Foto copy surat Keputusan Izin rokasi, Surat Keputusan Izin Gangguan (Ho), Surat Keputusan lzin Perubahan penggunaan Tanah (lppr), Fernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan, Dokumen UKL/UPL, Dokumen ANDALALIN apabila dipersyaratkan;
8. Foto copy IMB lama apabila penambahan/perluasan atau renovasi; h.
9. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum; i.
10. Persetujuan tetangga sebelah kanan, kiri dan belakang yang berbatasan langsung dengan lokasi bangunan untuk bangunan berlingkat dan/atau bangunan fungsi usaha. ,i J.
Paral 6
Dokumen rencana teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) meliputi :
- Gambar arsitektur, terdiri dari : a
- 1) denah bangunan;
- 2) tampak depan dan samping bangunan;
- 3) potongan memanjang dan melintang bangunan.
- b. Gambar sistem struktur terdiri dari :
- 1) gambar detail kuda-kuda;
- 2) detail pondasi;
- 3) detail pembesian;
- 4) gambar situasi / siteplan bangunan;
- 5) perhitungan struktur bagi bangunan konstruksi b4ja dan/atau bangunan bertingkat 3 (tiga) lantai atau lebih yang disertai hasil penyelidikan tanah apabila diperlukan
BAB III - PEIYY-ELENGGARAAI{ IMB
Pasal 8
- (1)BPPTmelakukanpemeriksaanterhadaqdokumenadministrasidanrencana "' i"'f,tti"'v""ig-i[idttipl;k;*JJi"i- pl.*,ittonan IMB melalui pencatatan dan penelitian.
- (2}
BAB III - PEIYY-ELENGGARAAI{ IMB
Pasal 9
pemeriksaan dokumen administrasi dilakukan mglaluj. pencatatan dan penelitian ilH;k"pil a"tt-tl-ult"t"n dokumen administrasi, meliputi: ,
- fJ eemifik tanah sebagai pemilik bangunan, maka pemeriksaan yang dilakukan meliPuti:
- T ". i"ir"rif.or" terhadap status hak atas tanah meliputi kelengkapan, kebenaran' dan keabsahan dokumen kepemilikan:
- a1 Kebenaran dan keabsahan status hak atas tanah;
- b)Kejelasandankebenarandatakondisi/situasitanah(letak/lokasidan toPografr I contou{ ; dan
- 2) Pemilik tanah bukan pemilik bangunan' maka pemeriksaan yang dilakukan /l +
- c) Pernyataan dari iemilik tanah bahwa tanah yang dimaksud tidak dalam status sengketa.
- meliPutr: a; Kebenaran dan keabsahan status hak atas tanah; V I
- b) Kejelasan dan kebenaran data kondisi/ situasi tanah (letak/lokasi dan topografi/ artour);
- c) Pernyataan dari pemilik tanah bahwa tanah tersebut tidak dalam status sengketa dan tidak keberatan apabila pemilik bangunan mendirikan bangunan; dan
- d) Perjanjian tertulis antara pemilik tanah dan pemilik bangunan bila ada.
- b. Pemeriksaan terhadap status kepemilikan bangunan meliputi kelengkapan' kebenaran, dan keabsahan dokumen:
- 1) Surat Bukti Kepemilikan Bangunan, atau dokumen bentuk lainnya sebagai bukti awal kepemilikan.
6. 2l Data. pemilik/pemohon bangunan, meliputi nama, alamat, tempat/ tanggal lahir, pekerjaan, nomor KTP, atau identitas lainnya, serta fotokopi KTP atau identitas lainnYa.
Paragraf 3
Pernerlkraan Dokumen Rencana Teknls
BAB III - PEIYY-ELENGGARAAI{ IMB
Pasal 10
- {11 Pemeriksaan dokumen rencana teknis dilakukan melalui pencatatan dan t" ;;jiii;f"r""iii"pi,i aan t Luenaran dokumen rencana teknis, meliputi :
- a. Gambar arsitektur;
- b. Gambar sistem struktur;
- d. eeri-itungai-struktur untuk bangunan konstruksi baja dan/atau bangunan berringkal 3 (tiga) lantai atau lebih yang disertai hasil penyelidikan tanah apabila diPerlukan;
- c. Gambar sistem utilitas (mekanikal dan elektrikal, kebakaran, sanitasi, drainase,spesifikasimekanikaldanelektrikal)dikecualikanuntukrumah tinggal tunggal dan rumah deret;
- e. plrhitungan utilitas (untuk bangunan gedung selain hunian rumah tinggal tunggal dan rumah deret);
- f. Oatl- penyedia jasa perencanaan yang ditandatangani oleh perencana bangunan.
- (2) Penelitian Kebenaran Dokumen Rencana Teknis ' '
- I ) Fungsi/klasifikasi bangunan terhadap pemntukan lokasi;
- a- Pemeriksaan kebenaran data umum bangunan meliputi:
- Zi r,ual lantai dasar baigunan terhadap KDB maksimum dan/ atau luas lantai ba-sement terhadap KTB maksimum;
- +i xetingglan bangunan terhadap ketinggian maksimum'
- 3l Total luas lantai bangunan terhadap KLB maksimum; dan
- b. Kebenaran rancangan arsitektur bangunan meliputi:
- 1) Gambar site Planl situasi;
- 2) Gambar denah;
- 3) Gambar tampak;
- 4) Gambar Potongan; dan
- c. Kebenaran rzmcangan strrrktur meliputi:
- Zi Camtar struktur atas, termasuk struktur atap; dan
- 1) Gambar strul'rtur bawah (pondasi);
- 3) Spesifikasi umum struktur bangunan'
- 1) Gambar sistem utilitas (mekanikal dan elektrikal);
- d. Kebenaran rancangan utilitas (mekanikal dan elektrikal) meliputi:
- 2) Gambar sistem sanitasi;
- 4i Spesilikasi umum utilitas (mekanikal dan elektrikal) bangunan'
- 3) Gambar sistem drainase; dan
t-\
Baglan Keempat Dohumen IIB
pard ll
- (1) Dokumen IMB diterbitkan\_ \_q4an bentuk Surat Izin tentang IMB yang ditandatangani oleh Kepala Bppr seba;;^lii" io.irr.t b",il"tlr1if,ifa""Lr'p*., II Peraturan Bupati ini.'
2. (21 Dokumen Surat Izin IMB dilampiri dengan :
- b. Gambar rencana t"E..:f1riq\_"ld.h disahkan oleh pejabat yang ditunjuk dalam pembinaan pendirian bangunan.
- a. Perhitungan besarnya retribusi IMB;-dan
Baglan Kellma Larangan
Pa$l 12
- Setiap orang atau badan dilarang mendirikan, merubah, dan memperbaiki suatu bangunan apabila : (1)
- a. tidak memiliki IMB;
- b. menyimpang dari ketentuan-ketentuan dan/atau syarat-syarat dalam IMB;
- c. menyimpang dari rencana pembangunan yang ditetapkan dalam IMB;
- d. mendirikan bangunan diatas tanah orang lain tanpa izin pemiliknya atau kuasanya yang sah;
- e. lokasi bangunan tidak sesuai dengan dokumen Rencana Tata Ruang yang berlalu.
- selama kegiatan mendirikan bangunan berlangsung, dilarang menempatkan bahan bangunan serta melakukan pekerjaan lainnya di atas jalan, bahu jalan maupun di atas trotoar. (21
Baglan Keenam
Pembongkaran
Paragr:af I
Umum
Pa:al 13
- (l) Pembongkaran bangunan merupakan bagran dari upaya penertiban pendirian bangunan.
- (2) Bangunan dapat dibongkar apabila :
- a. Tidak laik fungsi dan tidak dapat diperbaiki lagi sehingga pemanfaatannya dapat menimbulkan bahaya bagi pengguna, masyarakat dan lingkungannya;
- b. Tidak memiliki IMB dan telah dikenakan sanksi administasi sesuai dengan tata cara pengenaan sanksi adrninstrasi.
- (3) Pembongkaran bangunan harus dilaksanakan seca-ra tertib dan mempetimbangkan keamanan, keselamatan masyarakat dan lingkungannya.
- (4) Pembongkaran bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus sesuai dengan ketetapan perintah pembongkaran atau persetujuan pembongkaran oleh Bupati atas rekomendasi dari Tim Teknis IMB
- (5) Tim Teknis IMB sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
Paragraf 2
Penetapan Pembongkaran
BAB III - PEIYY-ELENGGARAAI{ IMB
Pasal 14
Mekanisme penetapan pembongkaran dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Tim Teknis IMB mengidentifikasi bangunan gedung yang akan ditetapkan untuk dibongkar ## BAB IV
PEIYERTIBAJY IMB
Pacal 18
Penertiban IMB dikenakan bagi para pemilik bangunan yang belum memiliki din.
Paral 19
Bagi bangunan-bangunan yang telah berdiri dan belum memiliki IMB, dapat dimohonkan untuk diterbitkan IMB apabila bangunan tersebut sesuai dengan Rencana Tata Ruang.
Paral 2O
BAB III - PEIYY-ELENGGARAAI{ IMB
Pasal 19
- (2) Permohonan penerbitan IMB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disertai dengan :
- a. Gambar denah dan gambar situasi skala 1 : 100 disertai dengan
PENJELASAN
Pembukaan
ukuran dan penggunaan bangunan masing-masing rangkap 2 (dua);
- b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik/pengguna bangunan rangkap I (satu);
- c. Fotocopy surat-surat bukti hak atas tanah atau status tanah rangkap I (satu);
- d. Surat pernyataan untuk mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku:
- e. Surat Pernyataan tentang status tanah tidak dalam sengketa rangkap 1 (satu).
## Pagal 21
Permohonan penerbitan IMB sebagaimana dimaksud dalam
PENJELASAN
Pasal 20
disampaikan kepada BPPT untuk dilakukan pemeriksaan
LAMPIRAN
LAMPIRAN
Lampiran V Peraturan Bupati ini.
- (6) Format STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (4) tercantum dalam la.mpiran VI Peraturan Bupati ini.

## Baglan Keempat

## Tata Cara Pengemballan Keleblhan Pembayaran Retrlbud

## Pasal 26

- (1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dalam melaksanakan pelayanan terpadu satu pintu.
2. (2)Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud ayat (l) dilakukan oleh Wajib Retribusi seca-ra tertulis dan diajukan kepada Bupati melalui Pejabat yang ditunjuk dalam melaksanakan pelayanan terpadu satu pintu dengan format Surat Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII Peraturan Bupati ini.
- (3) Dalam hal permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dikabulkan oleh Bupati, maka Wajib Retribusi mengambil pengembalian kelebihan pembayaran retribusi di BPPT.

## Baglan Kedelapan

## Tata Cara Penghapuran Pluteng Retrlburl yang Sudah Kedaluwarsa

## Paal27

- Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (l)
- Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi. (21
- Dalam hal penagihan retribusi telah kedaluwarsa, maka Kepala Instansi Pemungut Retribusi mengajukan usulan penetapan penghapusan piutang retribusi kepada Bupati. (3)
- {4) Bupati berdasarkan usulan penetapan penghapusan piutang retribusi Pejabat yang ditunjuk dalam melaksanakan pelayanan terpadu satu Retribusi menerbitkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi. dari pinlf


- .;i

## BAB VI

## SAITKSI ADUIMSTRASI

## Paral 28

- (1) Dalam hai Wajib Retribusi IMB tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 27o (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar.
- (2) Pemilik atau pengguna bangunan yang melanggar ketentuan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Izin Mendirikan Bangunan dapat dikenai sanksi administrasi berupa :
- a. peringatan tertulis;
- b. pembatasan kegiatan pembangunan;
- c. penghentian sementara atau tetap pada pekerjaan pelaksanaan pembangunan;
- d. penghentian sementara atau tetap pada pemanfaatan bangunan gedung;
- e. pembekuan IMB;
- f. pencabutan IMB;
- g. pembekuan sertifikat laik fungsi bangunan;
- h. pencabutan sertifikat laik fungsi bangunan; atau
- i. perintah pembongkaran bangunan.
- (3) Peringatan tertulis sebagaimana dimaksud ayat (21 huruf a dikeluarkan oleh Bupati melalui BPPT dan diberikan dengan mekanisme sebagai berikut :
- a. Peringatan Tertulis I;
- b. Apabila peringatan tertulis I dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari ke{a seja} diterbitkan tidak dipatuhi, maka dapat diterbitkan surat peringatan tertulis u;
- c. Apabila peringatan tertulis II dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari keq'a sejak diterbitlan tida-k dipatuhi, maka dapat diterbitkan surat peringatan tertulis il;
- (4) Apabila peringatan tertulis III sebagaimana dimaksud ayat (3) huruf c tidak dipatuhi, maka dilakukan tindakan sebagaimana dimaksud ayat (21 huruf b sampai dengan huruf h.
- (5) Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sampai dengan huruf h dapat disertai dengan tindakan penyegelan bangunan yang dilakukan oleh PPNS.
- (6) Apabila telah dilakukan salah satu atau beberapa tindakan sebagaimana dimaksud ayat (4) tetap tidak dipatuhi maka dilakukan tinda}an sebagaimana dimaksud ayat(21 huruf i.
- (7) Selain pengenaan sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dikenai sanksi denda paling banyak 1O% (sepuluh per seratus) dari nilai bangunan yang sedang atau telah dibangun.

## BAB VU

## PEMBII{AA.TT I'AIT PEI|GIAWASAIT

## Paral 29

- (1) Dalam rangka Pembinaan dan Pengawasan atas pelaksanaan Penertiban IMB dapat dibenluk Tim Penertiban IMB;leh Bupati. /] q


- (2) Tugas Tim Penertiban IMB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Keputusan Bupati.

## BAB VIII

## KSTEI{TUAI{ PEITUTI'P

## Pasal 3O

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka:

- a. Keputusan Bupati T\rlungagung Nomor 258 Tahun 2OO2 Tentartg Petunjuk Pelaksanaan Perda Kabupaten Tulungagung Nomor 43 Tahun 2001 Tentang Retribusi IMB; dan
- b. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 17 Tahun 2009 tentang Penertiban Ijin Mendirikan Bangunan di Kabupaten Tulungagung, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

## Parel 31

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

- Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannnya dalam Berita Daerah Kabupaten T\rlungagung.

Ditetapkan di Tulungagung pada tanggal 26 Januari 2015

Diundangkan di Tulungagung pada 26 Januari 2015 DAERAH SE


IT. INDRA FAUZI. MM Pembina Utama MadYa NIP. 19590919 199003 1006

Berita Daerah Kabupaten Tfilungagung Tahun 2015 Nomor 6



LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR :6TAHUN2015

TANGGAL : 26 Januari2oT5

## PERMOHONAN IIIB

Perihal : Permohonan lzin Mendirikan Bangunan ( IMB )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- '1. Nama
2. Pekerjaan :

:

3. Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan IMB(IMB) untuk : mendirikan bangunan gedung baru / rehabilitasi / renovasi / pelestarian (pemugaran) bangunan gedung -

Untuk dan atas nama :

- Nama pemilik / Instansi atau perusahaan a
- D. Alamat

## Bangunan tersebut :

- 1, Berada di atas tanah
- b. Luas Tanah
- a. Status Hak atas tanah :
- c. Nama Pemilik Tanah
- a. Nama Jalan
2. Lokasi bangunan gedung

:

- b. Desa / Kelurahan :

:

- d. Kabupaten
- c. Kecamatan
3. Bangunan gedung terdiri dari
- b. Pondasi
- a. Jumlah lantai bangunan :

:

- c. Dinding
- e. Penutup atap
- d. Kerangka AlaP :

DemikianpermohonanIMB(|MB)bangunangedunginikamiajukanuntukdiproses sebagaimana ketentuan yang berlaku

Tulungagung,

20

Pemohon

Materai

6000

Kepada :

Yth. Bapak BuPati Tulungagung Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu KabuPaten Tulungagung Di

TULUNGAGUNG

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

'




Menetapkan

KESATU

LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR : 6TAHUN2Ol5

TANGGAL: 26 Januari 2O15

## PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

## BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

Jln. Jayengkusumo No. 17 Telp. (0355) 332313 TULUNGAGUNG Kode Pos 66251

## SURAT IJIN MENDIRTKAN BANGUNAN

NOMOR : ________________'..

Dasar

- 4. Surat Permohonan IMB

Nama Bertindak atas nama Alamat Lokasi Bangunan :

Tercatat pada agenda

- Undang-Undang 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung; b.
- Undan!-Undang zo Tanun 2007 tentang Penataan Ruang; d
- Undan!-Undang zS tanun 2014 tentang Pemerintah Daerah; c.
- UnJ"nd-Uno"ni Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; e
- Peratuian Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 17 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan lzin Mendirikan Bangunan; s.
- p"i"tur"" pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 tentang Peraturan p"i"iirna"n Undang-Undang 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung; f.
- Feratuian 6aeran-Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2011 tentang Bangunan Gedung; n.
- Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Tulungagung Nomor " " Tahun ... tentang Rencana Detail Tata Ruang Kecamatan 1
- Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung tentang Rencana Tata Ruang Tata Wilayah lahun 2012 - 2032; i. Nomor 11 Tahun 2012; Kabupaten Tulungagung
- k. G;i;;;; bupati Tulungasuns Nomor 188'45t172to31/2011 tentans ceiimpanan Re*enangai-penandatanganan Perijinan dari Bupati kepada Kepala Badan Perijinan Terpadu Kabupaten Tulungagung;

## MEMUTUSKAN:

Memberikan lzin untuk mendirikan bangunan :

luas bangunan ... m', kePada :

Nama

:

dengan

Alamat

:

Terletak di atas tanah

:

Oi iala" ...; Desa/Kelurahan ...' Kecamatan . "" Kabupaten iutungagung, yang terdiri atas bahan-bahan pondasi """ ', dinding

terangld atbp ... ... dan atap . ... ..1 sesuai dengan gambar teknis

U"ngr;l"n yjng telan disahkan oleh Kepala Dinas Pekerjaan Umum Binl

Marga dan Cipta Karya Kabupaten Tulungagung.


KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Bagi pemegang izin harus memperhatikan hat-hal sebagai benkut :

2. Pegawai yang berkewajiban memeriksa harus diperkenankan memeriksa lokasi pembangunan dimaksud agar dapat melaksanakan kewajibannya.
- r. t,eraKsanaan pembangunan dimaksud dalam izin harus sesuai Detuniuk dari Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Cipta Karya dbu;;ien Tulungagung dan harus selesai datam jangka waktu t'(satu1 iahun terhitung sejak tanggal diterbitkannya Surat tzjn ini.
3. Gambar bangunan yang telah djsahkan harus senantiasa berada qr lokasi pembangunan.
4. Dilokasi Pembangunan harus disediakan Kotak pppK yang lengkap berisi obat-obatan yang diperlukan dan peralatan-peiatatan untut&lt; keselamatan kerja.
5. Apabila akan melaksanakan penambahan atau perubahan dan p€nambahan lanlai bangunan harus mengajukan izin baru.
6. Eilamana terjadi persengkelaan tanah diatasnya didirikan bangunan adalah menjadi tanggung jawab pemohon. 6
7. Bilamana terjadi kerusakan pada bangunan yang berdekatan / disamping (kanan, kiri, belakang) akibat kegiatan pelaksanaan pembangunan pemohon, adalah menjadi tanggungjawab pemohon
8. Tritis / jatuhnya air hujan dari atap tidak boteh metampaui batas pekarangan atau merusak jalan umum.
9. Membuat atau menyediakan sumur resapan

Apabila ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA Surat izin ini tidak diindahkan / tidak ditaati oleh pemegang izin, kepadanya akan diadakan tindakan-tindakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Kepada pemegang izin dikenakan biaya retribusi sebesar Rp.

DITETAPKAN DI : TULUNGAGUNG

TANGGAL

Tulungagung, a.n. BUPATI TULUNGAGUNG KEPALA BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN TULUNGAGUNG

Ttd.

Pangkat

NIP




LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR : 6TAHUN2015

TANGGAL : 26 Januari 2Ol5

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

## BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

Jln. Jayengkusumo No. 17 Telp. (0355) 332313 TULUNGAGUNG Kode Pos 66251

## SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH (SKRD) IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Nomor

Tahun

Nama Wajib Retribusi

Bertindak atas nama

Alamat Rumah

Lokasi Bangunan

Nomor IMB

Jenis Bangunan

Luas Bangunan

Masa Berlaku

| No. | No. Kode Rekening | Biaya Retribusi IMB(RP) |
|-------------|---------------------|---------------------------|
| 1. | | |
| Terbilanq : | Terbilanq : | Terbilanq : |

Tulungagung, a.n. BUPATI TULUNGAGUNG KEPALA BADAN PEI-AYANAN PERIJINAN TERPADU KABUPATEN TULUNGAGUNG

Ttd.

Pangkat

NIP




LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR : 6 TAHUN2015

TANGGAL : 26 Januari 2015

## TAN DA TERIMA PEMBAYARAN

No. SKRD

TANDA TERIMA

NPWPD

:

Nema

:

Alamat

:

Tulungagung,

...Tahun...

Yeng Menerima

(... ...)



LAMPIRANV: PERATURAN

NOMOR :

TANGGAL :

BUPATI TULUNCAGUNG

6 TAHUN 2015

26 Januari 2015


## PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

## BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

Jln. Jayengkusumo No. '17 Telp. (0355) 332313 TULUNGAGUNG KOdE POS 66251

## SURAT TEGURAN

NPWPD/NPWRD )

il

D

t-T\_l

lllillll

di.-...,,...

## SURAT TEGURAN

Nomor : ________________,...

MenuM pembukuao kami, hingga saat iniSaudata mssih mempunyai tungoakan Reldbusi sebag€i berikut:

Retibr6i

llrnDr e T.ng€€l SKRD

stRgr,sTRo.

SK l&lt;.bcrabn, SK ftnbetubn,

SK. Rrnrsln Eanding ')

Trnggd

JEtJh

T€rpo

Tunggabn

RP

I

Jumlah

nanden H"n'f

1

)

Untuk mencegah tirdakan pensgihan dengan Surat Paksa bedasaatan Undang - Undang Nomot 19 Tahun 1997, maka diminta kepdE Saudara agar melunasijumlah Tungoakan dalEm waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Sursl Teguran ini.

Dalam hal saudara telah melunssi Tunggakan tersebut diatas, diminta agar Saudara segem melaporkan kepada kami ( Seksi Peflagihan ).

FERHA11AN

RETRBIJSI ITARI.,S [[T,'|{ASI TNLAM tiAKTU 7 (IlTJI.}I) TAR SETEI.AH TAI'IGGAL SINAT TEGLRAN TT. SESUDAH BATAS WAKru Tru T TNXAN FEI{AGtriAN AKAI{ TLANJUTKAN DCISAN FC}I'€NAHAN SINAT PAKSA. (XEP. trgl$GRl t€. 170 TAHrN 1SO7)

Tu1un9a9un9, ...

m...

KEPALA BAOAN PELAYANAN PERUIMN IERPADU KABUPAIEN TULUNGAGUNG

(

. .

. . .

. . . . .

.

. . . .

. .

. . . .

. .

. . .

. . .

. .

. )

NlP. ...

Jumtah

Jenis

Tahun



Il

I.,AMPIRAN VI : PERATURAN

NOMOR :

TANGGAL :

BUPATI TULUNGAGUNG

6 TAHUN 2015

26 Januari 2015

## STRD


PEMERINTAH KABUPAlEN TULUNGAG

BADAN PELAYAMN PERUIMN TERP KABUPATEN TULUNGAGUNG

Jl. Ja!€ngkusumo No. '17

IULUNGAGUNG

## STRD

(S(RAT TAG}!{N REIRBI.FI DAEMH)

MassPajak

: ________________

Tahun

: ________________,...

No- Urut

Nama

Alamat

NPWRD

Tgl. Jatuh Tempo

- Bedasarkan Und€ng-Undang Nomor 28 Tahun 2009 dilakukan penelitisn oan pemenKsaan telah atau atau

koterang€n lain atas pelaksanaan kewajiban:

Ayat Retribusi

:

Nema Retribusi

:

- Dari penelitian dsn stau pemeriksaan tersebut diatss, penghitungan iumlsh yang masih harus dibayar adalah sebagsi berikut :

1. Retribusi yang kurang dibayar

2. Sanksi administEsi :

- a. Bunga (Psl 27(2))

3. Jumlah yang masih harus dib€yar (1+2a)

Rp.

Rp.

E.-

Dengan HUn|f :

PERMT!{N

- ,l H€rap penyetoran dilakuksn melalui BendahaG penerimaan (Bp) BppT Ksbupaten Tulungsgung.

2. Apabils S]RD ini tidak atau Kurang Oibayar setelsh lelvat waktu paling lams 30 haris€jak SIRD ini diterima dikenakan sanksa dminist|asi berupa bunga sebesar 2 % per bulan

Tulungaguno,

...Tahun...

a.n. KEPALA BADAN PELAYAMN PERUINAN TERPADU KABUPA'IEN IULUNGAGUNG

Kepala Bidanq Psrijinan Tertentu

NIP.

-H LJ

LI



LAMPIRAN VII : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG

NOMOR :6TAHUN2Ol5

TANGGAL : 26 Januari 2015

## PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN RETRIBUSI

Tulungagung,


Kepada

Yth. Bpk. BUPATI TULUNGAGUNG

cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Tulungagung

di

: Permohonan Pengembalian

Kelebihan Pembayaran

Retribusi.

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Pekerjaan

Alamat Tempat Tinggal

TULUNGAGUNG

Kami mengajukan permohonan Pengembalian Kelebihan pembayaran Retribusi atas SKRD Tahun ... Bulan.,... Nomor... Berjumlah Rp. ...

Demikianlan agar kiranya Bapak menyetujuinya, sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

BUPATI

Lr

Perihal

SYAHRI MULYO