4193. — 18 février 2025. — M. Hendrik Davi alerte M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l’accès aux soins, sur la situation financière alarmante des hôpitaux publics et en particulier ceux de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM). L’AP-HM, deuxième centre hospitalier universitaire (CHU) de France, fait face à une dette de 857 millions d’euros (pour un budget de 1,8 milliard d’euros). Celle-ci entrave le bon fonctionnement des services et compromet la qualité des soins. Face à cette situation, son directeur, François Crémieux, a lancé un appel fin janvier 2025 pour que l’État intervienne vite. Les organisations syndicales craignent elles aussi une crise hospitalière majeure. Cette situation n’est pas seulement conjoncturelle, mais résulte des politiques néolibérales de réduction budgétaire imposées depuis plusieurs décennies, au détriment du droit fondamental à la santé. En réalité, les dotations et les tarifs de la T2A sont sous-évalués, creusant ainsi la dette des hôpitaux. L’obligation d’emprunter auprès de banques commerciales pratiquant des taux d’intérêt exorbitants a fait exploser les charges : 35 millions d’euros en 2024 pour l’APHM et 1 milliard d’euros en moyenne chaque année pour l’ensemble des hôpitaux publics. S’est rajouté à cela l’inflation, avec une augmentation des coûts de maintenance du matériel biomédical, des dépenses en informatique et des achats pharmaceutiques et alimentaires. Pour l’AP-HM, cela représente un surcoût non compensé par l’État de 25 millions d’euros en 2023. Enfin, les augmentations de salaires des soignants obtenues lors du Ségur de la santé n’ont pas été compensées par l’État, en dépit des promesses. Alors que Marseille compte des taux de précarité et de pauvreté parmi les plus élevés du pays, cette situation hospitalière creuse encore davantage les inégalités en matière d’accès aux soins. Ce déficit met en péril l’investissement dans des équipements médicaux pourtant indispensables. Il impacte négativement aussi un certain nombre d’entreprises, les fournisseurs et prestataires locaux, qui subissent des délais de paiement toujours plus longs. L’enveloppe accordée par l’État dans le cadre du plan « Marseille en Grand » ne suffit pas pour résorber la dette structurelle de l’AP-HM et répondre aux besoins urgents en équipements hospitaliers et ressources humaines. Le cas de l’AP-HM illustre un problème plus large touchant de nombreux CHU français, notamment dans les grandes métropoles comme Lyon, Bordeaux ou Toulouse, également soumis à des restrictions budgétaires qui compromettent leur mission de service public. Avec un déficit qui plonge à 3,5 milliards d’euros pour l’ensemble des hôpitaux publics, l’augmentation de l’Ondam hospitalier est largement insuffisante. M. le député interroge donc M. le ministre sur les mesures immédiates que le Gouvernement compte mettre en place pour effacer ou alléger la dette de l’AP-HM. Il est urgent de permettre à l’hôpital public d’assurer pleinement sa mission de soin. Il lui demande comment le Gouvernement compte remédier aux inégalités territoriales en matière d’accès aux soins, particulièrement pour les populations les plus précaires. – Question signalée. L’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille (AP-HM) fait face à des difficultés budgétaires, dont témoigne, tous budgets confondus, son niveau de déficit élevé. En parallèle, l’AP-HM a engagé depuis 2013 une trajectoire de désendettement, volontariste mais nécessaire. Son niveau d’encours de dette est ainsi passé de 1,01 Md€ (78% de ses produits) en 2014 à 858 M€ en 2024 (47% de ses produits). Depuis 2020, l’établissement est significativement accompagné – en premier lieu par l’Etat – dans la mise en œuvre du plan d’investissement « Marseille en grand », avec, sur un coût global de 684,6 M€, un taux de subvention publique qui avoisine les 89%. Il convient de rappeler le soutien financier exceptionnel déjà engagé par l’Etat : - sur le subventionnement du projet d’investissement « Marseille en Grand », différents vecteurs ont été mobilisés (crédits Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) et Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) dits du volet 2) puis renforcés par les annonces du Président de la République du 27 juin 2023 pour porter le soutien à 478,5 M€, soit 70% du coût global du projet. - sur le soutien à la restauration des capacités financières (crédits CADES, dits de volet 1), l’Etat a engagé 250 M€ sur la période 2021-2029, et dont 125 M€ ont déjà été versés. Cette enveloppe vient en soutien du fonds de roulement de l’établissement, lui permettant à la fois de tenir sa trajectoire de désendettement mais aussi de renforcer sa trésorerie pour lui permettre de faire face au paiement de ses fournisseurs. - l’établissement est enfin soutenu chaque année par le dispositif national d’aides spécifiques en trésorerie (137 M€ sur la période 2015-2024, soit 13,7 M€ par an en moyenne), complétées le cas échéant par l’Agence régionale de santé (ARS) sur ses marges régionales. Par ailleurs, dans le contexte spécifique de la pandémie de Covid-19, puis afin d’accompagner la reprise d’activité, l’AP-HM a bénéficié à plein des dispositifs nationaux de sécurisation de ses recettes d’activité, le mécanisme de garantie puis la sécurisation modulée à l’activité. La situation financière de l’AP-HM continue de faire l’objet d’un suivi renforcé, se traduisant par des échanges réguliers entre les services centraux, l’ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) et l’établissement. A cette fin, des mesures complémentaires ont récemment été mises en place : - le versement des tranches restantes du dispositif de soutien à la restauration des capacités financières (période 2025-2029) va être accéléré dès 2025 sur deux ans, soit 62 et 63 M€ sur ces deux années (au lieu de la tranche annuelle initialement prévue de 25 M€) ; l’activation d’une dérogation réglementaire afin de permettre à l’établissement d’éviter l’avance de ses dépenses d’investissement sur le périmètre FMIS, en lien avec la Caisse des dépôts et des consignations ; - à la demande du ministère, et profitant pleinement de l’avancement du calendrier des délégations du national aux ARS, l’ARS PACA s’est engagée à sécuriser un montant minimal de soutien annuel au titre des aides en trésorerie, et ce afin d’offrir à l’AP-HM plus de visibilité sur cette ressource ; - enfin, la délégation aux régions d’une enveloppe nationale de soutien au redressement financier des établissements, versée en première circulaire 2025, doit permettre à l’AP-HM de poursuivre et d’accentuer sa démarche de retour vers la soutenabilité financière. L’Etat reste ainsi pleinement mobilisé pour soutenir l’AP-HM au vu du rôle essentiel de cet établissement en matière d’accès aux soins, notamment pour les publics les plus vulnérables.