Chambre : civ2
Solution : cassation
CIV. 2

CM



COUR DE CASSATION
______________________


Audience publique du 18 février 2021




Cassation
sans renvoi


M. PIREYRE, président



Arrêt n° 146 F-D

Pourvoi n° W 19-15.367




R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________


ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 18 FÉVRIER 2021

La caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, dont le siège est [...] , a formé le pourvoi n° W 19-15.367 contre l'arrêt rendu le 22 février 2019 par la cour d'appel de Toulouse (4e chambre sociale, section 3), dans le litige l'opposant à Mme F... J..., épouse W..., domiciliée [...] , défenderesse à la cassation.

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.

Le dossier a été communiqué au procureur général.

Sur le rapport de Mme Vigneras, conseiller référendaire, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, de la SCP Fabiani, Luc-Thaler et Pinatel, avocat de Mme J..., et l'avis de Mme Ceccaldi, avocat général, après débats en l'audience publique du 13 janvier 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Vigneras, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Tinchon, greffier de chambre,

la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.

Faits et procédure

1. Selon l'arrêt attaqué (Toulouse, 22 février 2019), Mme J..., épouse W... (l'assurée) a sollicité, le 6 septembre 2016, de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne (la caisse), une autorisation préalable de prise en charge d'une fécondation in vitro avec don d'ovocytes devant être réalisée en Espagne.

2. La caisse lui a opposé un refus au motif qu'elle était âgée de plus de 43 ans à la date de la demande.

3. L'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale.

Examen du moyen relevé d'office

4. Après avis donné aux parties conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application de l'article 620, alinéa 2, du même code.

Vu les articles R. 160-1 et R. 160-2 du code de la sécurité sociale, 20 § 2 du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, et 1er de l'arrêté du 25 janvier 2000 modifiant l'arrêté du 3 avril 1985 fixant la nomenclature des actes de biologie médicale, le deuxième dans sa rédaction issue du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, applicable au litige :

5. Selon le premier de ces textes, les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

6. Il résulte du deuxième de ces textes que les soins dispensés, sur autorisation préalable des caisses d'assurance maladie, dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, sont soumis aux mêmes règles de remboursement. En l'absence de réponse de la caisse dans le délai qui lui est imparti pour statuer sur la demande de l'assuré, l'autorisation est réputée accordée.

7. Selon le dernier de ces textes, la prise en charge par l'assurance maladie de l'exploration et du traitement de la stérilité conjugale s'interrompt au jour du 43ème anniversaire de la femme.

8. Pour condamner la caisse à prendre en charge les soins litigieux, l'arrêt retient qu'il est établi que la demande de prise en charge concernait bien des soins prévus par la réglementation française, que les soins étaient appropriés à l'état de santé de l'assurée, et qu'en raison de la pénurie de donneuses, le traitement identique ne pouvait être obtenu en France dans un délai acceptable au plan médical, de sorte que seule la condition tenant à l'âge de l'assurée n'était pas remplie au regard de la réglementation française, ce qui pouvait justifier un refus d'autorisation.

9. L'arrêt ajoute que la caisse ne justifie pas avoir notifié à l'assurée la décision alléguée de refus de prise en charge dans le délai de deux semaines après la réception de la demande de l'intéressée, soit avant le 20 septembre 2016, et que le moyen selon lequel cette condition d'âge n'étant pas remplie ne permettrait pas à l'assuré social de se prévaloir d'une décision implicite d'autorisation est inopérant dès lors que le refus d'autorisation ne peut trouver sa justification que dans le fait que l'une des conditions fait défaut, et la caisse devait notifier son refus d'autorisation dans le délai maximal de deux semaines après la réception de la demande de l'assurée. Il en déduit que par application de l'article R.160-2, II, paragraphe 2 du code de la sécurité sociale, en l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputée accordée.

10. En statuant ainsi, après avoir relevé que l'une des conditions de prise en charge de l'acte litigieux prévues par la réglementation française n'était pas remplie, de sorte que la caisse ne pouvait être tenue à rembourser les frais avancés par l'assurée, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés.

Portée et conséquences de la cassation

11. Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile.

12. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond.

13. La caisse n'étant pas tenue de prendre en charge l'acte litigieux, il y a lieu de débouter l'assurée de ses demandes.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 22 février 2019, entre les parties, par la cour d'appel de Toulouse ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Déboute Mme J... de ses demandes ;

Condamne Mme J... aux dépens exposés tant devant la Cour de cassation que devant la cour d'appel de Toulouse ;

En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes formées par les parties, tant devant la Cour de cassation que devant la cour d'appel de Toulouse ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit février deux mille vingt et un. MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne

L'arrêt attaqué encourt la censure ;

EN CE QU' il a, confirmant le jugement, dit que les soins, objet du litige, devront être pris en charge par la Caisse ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE « Par applications combinées des articles R.160-1 et R.160-2 du code de la sécurité sociale applicables au présent litige,(et pour le deuxième cité, dans sa version issue du décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015) la Caisse primaire d'assurance maladie ne peut procéder, hors l'hypothèse de soins inopinés, que sur autorisation préalable au remboursement de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un Etat membre de l'Union européenne dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, lorsque ces soins : 1° impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit, ou 2° nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. L'autorisation ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° la prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française, 2° les soins sont appropriés à l'état de santé du patient, 3° un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation, La décision prise par le contrôle médical doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai l'autorisation est réputée accordée. Il résulte de l'article 1 9° de l'arrêté ministériel du 27 mai 2014 que les soins cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal sont au nombre des soins éligibles à cette prise en charge, et l'article 1er de l'arrêté du 25 janvier 2000, modifiant l'arrêté du 3 avril 1985 fixant la nomenclature des actes de biologie médicale, dispose que pour les actes de biologie interventionnelle à visée thérapeutique concernant les conditions de prise en charge par l'assurance maladie de l'exploration et du traitement de la stérilité conjugale, celle-ci s'interrompt au jour du 43e anniversaire de la femme. La Caisse primaire d'assurance maladie soutient que la demande de Mme W... relevant de soins nécessitant une demande d'autorisation préalable, devait remplir les mêmes conditions que s'ils avaient été reçus en France, alors que la prise en charge des actes de fécondation in vitro ne peut s'effectuer au-delà des 43 ans de la femme, que le manquement éventuel d'une caisse à son obligation de conseil, lequel n'est présentement pas prouvé, ne peut suppléer l'absence de conditions d'ouverture de droit, et que la demande d'entente est inopérante lorsqu'un acte n'entre pas dans le champ d'application de l'assurance maladie. Mme W... lui oppose que sa demande d'autorisation préalable ne peut être inopérante qu'a la condition que la prise en charge visée ne figure pas sur les listes limitatives du code de la sécurité sociale, alors qu'il résulte de l'article 1er 9° de l'arrêté ministériel du 27 mai 2014 que les soins cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal sont au nombre des soins éligibles à cette prise en charge. Elle relève avoir déposé le 6 septembre 2016 la demande de prise en charge qui est demeurée sans réponse et qu'elle n'a appris qu'a l'occasion d'un appel téléphonique en date du 26 octobre 2016 l'existence d'un refus de prise en charge. Elle soutient que faute pour la caisse de justifier de la notification de son refus de prise en charge dans le délai légal, cette absence de réponse vaut acceptation de la prise en charge. En l'espèce, Mme W... a déposé le 6 septembre 2016 une demande d'entente préalable accompagnée des documents médicaux pour la prise en charge de soins cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation dans le cadre d'une fécondation in vitro en Espagne. Ce type de soins est effectivement au nombre des ceux listés par l'arrêté ministériel du 27 mai 2014. Il résulte par ailleurs du certificat du Dr R..., en date du 11 août 2016, que Mme W... est suivie dans le cadre d'une stérilité du couple liée à une insuffisance ovarienne sévère, que son couple est éligible à un don d'ovocytes prévu par la loi de bioéthique du 29 juillet 1994, qu'en l'état actuel du don d'ovocytes en France et de la pénurie de donneuses le délai d'attente placerait le couple hors délai légal pour une prise en charge en infertilité et constituerait une perte de chance. Ce certificat conclut en faveur d'une demande de soins programmée à l'étranger pour une FIV avec dons d'ovocytes réglementée par la loi du 6 août 2004. Il est ainsi établi que la demande de prise en charge concernait bien des soins prévus par la réglementation française, que les soins étaient appropriés à l'état de santé de Mme W..., et qu'en raison de la pénurie de donneuses, le traitement identique ne pouvait être obtenu en France dans un délai acceptable au plan médical. Seule la condition tenant à l'âge de Mme W... n'est pas remplie au regard de la réglementation française, ce qui pouvait justifier un refus d'autorisation. Or la Caisse primaire d'assurance maladie ne justifie pas avoir notifié à Mme W... la décision alléguée de refus de prise en charge dans le délai de deux semaines après la réception de la demande de l'intéressée soit avant le 20 septembre 2016. Le moyen selon lequel cette condition d'âge n'étant pas remplie ne permettrait pas à l'assuré social de se prévaloir d'une décision implicite d'autorisation est inopérant dès lors que justement le refus d'autorisation ne peut trouver sa justification que dans le fait que l'une des conditions fait défaut, et la caisse devait donc notifier son refus d'autorisation dans le délai de au plus tard deux semaines après la réception de la demande de Mme W.... Par application de l'article R.160-2 II paragraphe 2 de code de la sécurité sociale, en l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputée accordée. Le jugement entrepris doit en conséquence être confirmé » ;

AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QU' « Il n'est pas contesté que les soins en litige ne pouvaient être pris en charge que sur autorisation de la caisse primaire, dans les conditions prévues par l'article R. 332-4 du code de la sécurité sociale. Ce texte prévoit que la décision de la caisse d'affiliation doit être notifiée à l'assuré, « au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé » et qu'en l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputée accordée. Au cas particulier la demande a été faite le 6 septembre 2016 et la caisse primaire indique avoir répondu le 13 septembre. Mais elle ne produit pas l'avis de réception de la lettre recommandée qu'elle aurait adressée à cette date, 13 septembre 2016, à Mme W... pour lui notifier le refus de prise en charge. La demanderesse est donc bien fondée à. soutenir que l'autorisation lui a été implicitement accordée, alors même qu'elle avait plus de 43 ans à la date de la demande, et que les soins doivent être pris en charge » ;
ALORS QUE ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie les actes de fécondation in vitro effectués au-delà des 43 ans de la femme ; que par suite, toute demande d'entente préalable portant sur de tels actes est inopérante ; qu'en ordonnant la prise en charge par la Caisse des actes de fécondation in vitro pratiquées sur Mme W... au-delà de ses 43 ans, au motif que sa demande d'entente préalable, demeurée sans réponse, avait donné lieu à acceptation implicite, les juges du fond ont violé l'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 5 de la partie 1 de la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté ministériel du 3 avril 1985 modifié et le chapitre 3-I de la partie 2 de la même nomenclature.