text: Paciente varón de 33 años, que fue remitido desde otro centro hospitalario por presentar tumoración hemimandibular derecha de gran tamaño, de 6 meses de evolución, que había experimentado un crecimiento progresivo, y que refería tras la realización de exodoncia de molar del cuarto cuadrante, sin alusión a padecimiento de dolor importante a dicho nivel.
La exploración física y la ortopantomografía evidenciaron una tumoración dependiente de hueso de 5-6 cm de diámetro, con afectación de ambas corticales óseas, que se extendía desde la región del segundo premolar hasta la mitad de la rama mandibular derecha, con afectación del músculo pterigoideo interno ipsilateral.

Se practicó una tomografía computarizada (TC) facial que demostró una lesión tumoral mandibular de 5,5 × 4,8 × 3 cm, que destruía la cortical mandibular interna desplazando la musculatura y las estructuras de la base de la lengua, y que afectaba la mayor parte del cuerpo y rama mandibulares derechos, con preservación del cóndilo. Se realizó biopsia diagnóstica, con el resultado de lesión mixoide con componente inflamatorio linfoplasmocitario reactivo, con positividad para vimentina, CD138, Kappa, Lambda y con positividad parcial para actina. La inmunohistoquímica mostró negatividad para S-100, CD31 y CD68. El diagnóstico fue de mixoma odontogénico mandibular.

Bajo anestesia general e intubación nasotraqueal, se realizó extirpación quirúrgica de la lesión con márgenes, mediante abordaje combinado intra y extraoral, practicándose hemimandibulectomía segmentaria desde la región canina hasta la rama mandibular y apófisis coronoides ipsilaterales, preservándose el cóndilo mandibular. El paciente presentó una hemimandíbula contralateral dentada. Se realizó reconstrucción primaria mediante injerto libre microvascularizado de peroné. El espesor máximo del peroné fue de 14 mm. El colgajo fue preformado in situ, con el tallado de la nueva hemimandíbula mediante una barra de reconstrucción modelada sobre la mandíbula original, y la posterior realización de la osteotomía del hueso peroneal y su fijación con miniplacas. Se realizó anastomosis vascular entre las arterias peronea y facial derechas, y entre las venas concomitante peronea y tronco venoso tirolinguofacial derechos. El estudio histológico de la pieza fue informado como mixoma odontogénico mandibular sin afectación de bordes quirúrgicos. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Tras un año de la intervención, al observar una discrepancia de altura entre el peroné y el reborde alveolar de la hemimandíbula contralateral de 17 mm, se decidió realizar distracción osteogénica vertical del peroné mediante colocación de un distractor alveolar intraoral.

La colocación del distractor se realizó bajo anestesia general. El injerto de peroné fue expuesto mediante una incisión en la mucosa oral vestibular, tras lo cual se procedió a realizar una disección subperióstica para visualizar adecuadamente el hueso subyacente, poniendo extremado cuidado en preservar el periostio de la cara lingual del peroné.
El distractor alveolar intraoral (MODUS ARS 1.5; Medartis®, Basel, Suiza) se colocó sobre la superficie vestibular del peroné para diseñar correctamente las osteotomías. Las osteotomías se realizaron sobre la cara vestibular del peroné, mediante el uso de una sierra oscilante, con irrigación con suero salino. Se obtuvo así un segmento óseo trapezoidal, habiendo mantenido íntegro el periostio lingual. Se fijó el distractor alveolar mediante tornillos, a ambos lados de la osteotomía horizontal. Una vez comprobado el perfecto funcionamiento del distractor, se dispuso el mismo en su posición de inicio, de tal manera que ambos fragmentos de hueso estuvieran en perfecta aposición. Esto es fundamental para iniciar la formación de hueso desde la posición de máximo contacto entre fragmentos y para lograr una adecuada hemostasia postosteotomía. Se procedió al cierre de la incisión vestibular dejando parte del distractor a través de la incisión, con el fin de facilitar la activación del mismo.

Durante el periodo de latencia (10 días) no se realizó la activación del distractor. Después de esto, se procedió a la misma, a razón de 0,5 mm diarios. En los controles ortopantomográficos seriados (obtenidos semanalmente) se observó la distracción vertical del hueso peroneo y la formación de trabéculas óseas en la interfase al final de la estabilización. Se obtuvieron 17 mm de hueso en 34 días, de manera que el injerto de peroné alcanzó el mismo nivel que el reborde alveolar contralateral, con una corrección óptima de la discrepancia de altura inicial entre ambos.

El periodo de consolidación duró tres meses, durante los cuales el distractor fue mantenido en su lugar de fijación inicial. La ortopantomografía a los tres meses confirmó una excelente osificación entre la basilar y el fragmento distraído. Posteriormente, en una segunda intervención, se procedió a la retirada del distractor mediante el mismo abordaje intraoral. La calidad del hueso neoformado, comprobado de manera macroscópica, fue excelente. En la misma intervención se colocaron tres implantes roscados de titanio (Mozo-Grau®) de 3,75 × 15 mm, en el área distraída. Se consiguió una buena estabilidad primaria en todos los implantes. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. La rehabilitación protésica, mediante una prótesis implantosoportada, se llevó a cabo con éxito tras tres meses de periodo de osteointegración. Los resultados obtenidos, tanto estéticos como funcionales, fueron satisfactorios tanto para el paciente como para el cirujano, tras 18 meses de seguimiento.