Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung
Veröffentlicht: 21. April 2016

Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung § 1 Versicherungsmathematische Methoden zur Berechnung der Prämien und Rückstellungen in der nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung sind die nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik unter Verwendung der in den §§ 2 und 4 bis 8 näher bezeichneten Rechnungsgrundlagen erfolgenden Berechnungen der Prämien und der Alterungsrückstellungen nach Maßgabe der §§ 3, 10, 11, 13, 14 und 18. § 2 Rechnungsgrundlagen sind: der Rechnungszins, die Ausscheideordnung, die Kopfschäden, der Sicherheitszuschlag, die sonstigen Zuschläge und die Übertrittswahrscheinlichkeiten zur Berechnung des Übertragungswertes nach § 14. § 3 Für die Berechnung der Prämie und der Alterungsrückstellung sind die gleichen Rechnungsgrundlagen zu verwenden. § 4 Der Rechnungszins für die Prämienberechnung und die Berechnung der Alterungsrückstellung darf 3,5 Prozent nicht übersteigen. § 5 Die Ausscheideordnung enthält die Annahmen zur Sterbewahrscheinlichkeit und zu sonstigen Abgangswahrscheinlichkeiten, die unter dem Gesichtspunkt vorsichtiger Risikoeinschätzung festzulegen und regelmäßig zu überprüfen sind. § 6 Kopfschäden sind die im Beobachtungszeitraum auf einen Versicherten entfallenden durchschnittlichen Versicherungsleistungen; sie sind für jeden Tarif in Abhängigkeit vom Alter des Versicherten zu ermitteln.Der Beobachtungszeitraum erstreckt sich auf zusammenhängende zwölf Monate; er ist für jeden Tarif gesondert festzulegen und kann nur aus wichtigem Grund im unmittelbaren Anschluss an eine Prämienanpassung geändert werden. § 7 In die Prämie ist ein Sicherheitszuschlag von mindestens 5 Prozent der Bruttoprämie einzurechnen, der nicht bereits in anderen Rechnungsgrundlagen enthalten sein darf. § 8 Die sonstigen Zuschläge umfassen die unmittelbaren Abschlusskosten, die mittelbaren Abschlusskosten, die Schadenregulierungskosten, die sonstigen Verwaltungskosten, den Zuschlag für eine erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung, bei substitutiven Krankenversicherungen den Zuschlag zur Umlage der Begrenzung der Beitragshöhe im Basistarif gemäß § 154 des Versicherungsaufsichtsgesetzes, für den Basistarif zusätzlich den Zuschlag zur Umlage der Mehraufwendungen durch Vorerkrankungen und den Zuschlag für den Standardtarif. § 9 Alle rechnungsmäßigen Ansätze hat das Versicherungsunternehmen in überprüfbarer Weise zu belegen. § 10 Die Prämienberechnung hat nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik für jede versicherte Person altersabhängig getrennt für jeden Tarif mit einem dem Grunde und der Höhe nach einheitlichen Leistungsversprechen unter Verwendung der maßgeblichen Rechnungsgrundlagen und einer nach Einzelaltern erstellten Prämienstaffel zu erfolgen.Jede Beobachtungseinheit eines Tarifs hat das Versicherungsunternehmen getrennt zu kalkulieren.Es dürfen nur risikogerechte Prämien kalkuliert werden. § 11 Die Berechnung der Prämien bei Prämienanpassungen hat nach den für die Prämienberechnung geltenden Grundsätzen zu erfolgen.Dabei ist dem Versicherten der ihm kalkulatorisch zugerechnete Anteil der Alterungsrückstellung nach § 341f des Handelsgesetzbuchs vollständig prämienmindernd anzurechnen; dies gilt nicht für den Teil, der auf die Anwartschaft zur Prämienermäßigung nach § 150 Absatz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entfällt und der betragsmäßig anlässlich der Prämienanpassung unverändert bleibt, soweit er nicht prämienmindernd verwendet wird. § 12 Als Krankenversicherungstarife mit gleichartigem Versicherungsschutz, in die der Versicherte zu wechseln berechtigt ist, sind Tarife anzusehen, die gleiche Leistungsbereiche wie der bisherige Tarif umfassen und für die der Versicherte versicherungsfähig ist.Leistungsbereiche sind insbesondere: Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlung, Kostenerstattung für stationäre Heilbehandlung sowie Krankenhaustagegeldversicherungen mit Kostenersatzfunktion, Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz, Krankenhaustagegeld, soweit es nicht zu Nummer 2 gehört, Krankentagegeld, Kurtagegeld und Kostenerstattung für Kuren sowie Pflegekosten und-tagegeld. § 13 Bei einem Wechsel in Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz ist für jeden Leistungsbereich dem Versicherten der ihm kalkulatorisch zugerechnete Anteil der Alterungsrückstellung nach § 341f des Handelsgesetzbuchs mit Ausnahme des Teils, der auf die Anwartschaft zur Prämienermäßigung nach § 150 Absatz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entfällt und der betragsmäßig anlässlich des Tarifwechsels unverändert bleibt, vollständig prämienmindernd anzurechnen.Die Anrechnung kann so weit begrenzt werden, dass die für diesen Leistungsbereich zu zahlende anteilige Prämie die Prämie zum ursprünglichen Eintrittsalter nicht unterschreitet.In diesem Fall ist der nicht angerechnete Teil der Alterungsrückstellung der Rückstellung zur Prämienermäßigung im Alter des Versicherten gutzuschreiben.Das ursprüngliche Eintrittsalter ist das Alter des Versicherten, zu dem für ihn erstmals nach Vollendung des 21. Lebensjahres eine auf die gesamte Vertragslaufzeit bezogene Alterungsrückstellung bei dem Krankenversicherungsunternehmen gebildet worden ist. § 14 Der Übertragungswert gemäß § 146 Absatz 1 Nummer 5 des Versicherungsaufsichtsgesetzes für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge berechnet sich als Summe aus der Alterungsrückstellung, die aus dem Beitragszuschlag nach § 149 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entstanden ist, und der Alterungsrückstellung für die gekündigten Tarife bis zur Höhe der fiktiven Alterungsrückstellung; ergibt sich ein negativer Wert, wird er durch Null ersetzt. Die Alterungsrückstellung für die gekündigten Tarife ist die gemäß § 341f Absatz 1 des Handelsgesetzbuchs berechnete Alterungsrückstellung, mindestens jedoch der Betrag der Alterungsrückstellung, der sich bei gleichmäßiger Verteilung der kalkulierten Abschluss-und Vertriebskosten, die mittels Zillmerung finanziert werden, auf die ersten fünf Versicherungsjahre ergibt.Die fiktive Alterungsrückstellung ist die Alterungsrückstellung, die sich ergeben hätte, wenn der Versicherte von Beginn an im Basistarif versichert gewesen wäre.Bei ihrer Berechnung sind die Rechnungsgrundlagen des brancheneinheitlichen Basistarifs nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu verwenden. § 15 Die Gegenüberstellung nach § 155 Absatz 3 Satz 1 und 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes ist jährlich und für jede Beobachtungseinheit eines Tarifs getrennt durchzuführen.Kinder und Jugendliche können als einheitliche Beobachtungseinheit zusammengefasst werden.Der Beobachtungszeitraum ist der nach § 6 Absatz 1 Satz 2 maßgebliche Zeitraum.Die erforderlichen Versicherungsleistungen sind aus den beobachteten abzuleiten.Hierzu sind die Leistungen und die zugehörigen Bestände auf die Beobachtungszeiträume abzugrenzen.Ferner sind Wartezeit-und Selektionsersparnisse sowie erhobene Risikozuschläge zu berücksichtigen. § 16 Die Gegenüberstellung nach § 155 Absatz 4 des Versicherungsaufsichtsgesetzes ist jährlich und für jede Beobachtungseinheit eines Tarifs, bei der Sterbewahrscheinlichkeiten kalkulatorisch berücksichtigt werden, getrennt durchzuführen.Als Barwert der erforderlichen Sterbewahrscheinlichkeiten ist der Leistungsbarwert nach der Formel in Anlage 1 mit Rechnungszins und rechnungsmäßigen Kopfschäden der betrachteten Beobachtungseinheit sowie mit der zuletzt von der Bundesanstalt veröffentlichten Sterbetafel zu bestimmen.Als Barwert der kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeiten ist der Leistungsbarwert nach der Formel in Anlage 1 mit Rechnungszins, rechnungsmäßigen Sterbewahrscheinlichkeiten und rechnungsmäßigen Kopfschäden der betrachteten Beobachtungseinheit zu bestimmen.Stornowahrscheinlichkeiten dürfen bei der Berechnung der Barwerte gemäß den Sätzen 2 und 3 nicht berücksichtigt werden.Für die Altersbereiche von 21 bis 45 Jahren, von 46 bis 70 Jahren sowie von 71 bis 95 Jahren ist jeweils das arithmetische Mittel der für die einzelnen Alter ermittelten Quotienten der gemäß Satz 2 bis 4 bestimmten Barwerte zu bilden.Als Ergebnis der Gegenüberstellung ist das Maximum der für die drei Altersbereiche gemäß Satz 5 ermittelten Werte anzusehen. § 17 Spätestens vier Monate nach dem Ende des Beobachtungszeitraumes hat das Versicherungsunternehmen die kommentierte Gegenüberstellung der erforderlichen und der kalkulierten Versicherungsleistungen nach § 155 Absatz 3 Satz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes dem Treuhänder und der Aufsichtsbehörde vorzulegen.Wird der in den Versicherungsbedingungen festgelegte Prozentsatz überschritten, jedoch von einer Neukalkulation abgesehen, so sind die Gegenüberstellungen der tatsächlichen und der rechnungsmäßigen Versicherungsleistungen der letzten vier Beobachtungszeiträume auf der Grundlage der aktuell gültigen Rechnungsgrundlagen beizufügen. § 18 Bei der Berechnung der Alterungsrückstellung nach § 341f des Handelsgesetzbuchs und § 25 Absatz 5 der Versicherungsunternehmens-Rechnungslegungsverordnung ist die Summe der Einzelalterungsrückstellungen am Abschlussstichtag unter Berücksichtigung des Alters des Versicherten an diesem Stichtag zugrunde zu legen.Zur Berechnung der Alterungsrückstellungen nach Satz 1 ist auch ein Näherungsverfahren zulässig, bei dem das arithmetische Mittel der Einzelalterungsrückstellungen, die sich dadurch ergeben, dass die Versicherungsdauern auf ganze Jahre auf-und abgerundet werden, verwendet wird. § 19 Zur Ermittlung des Überzinses, den ein Versicherungsunternehmen bei der nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankheitskosten-und freiwilligen Pflegekrankenversicherung erwirtschaftet, ist der Durchschnittszinssatz heranzuziehen.Der Durchschnittszinssatz errechnet sich aus der Summe der Erträge aus Kapitalanlagen (Posten I.3 im Formblatt 3 der Versicherungsunternehmens-Rechnungslegungsverordnung) vermindert um die Summe der Aufwendungen für Kapitalanlagen (Posten I.10 im Formblatt 3 der Versicherungsunternehmens-Rechnungslegungsverordnung) und sodann dividiert durch das arithmetische Mittel des Buchwertes der Kapitalanlagen (Posten C der Aktivseite im Formblatt 1 der Versicherungsunternehmens-Rechnungslegungsverordnung, Betrag am Ende des Vorjahres und am Ende des Geschäftsjahres). § 20 Spätestens zum jeweiligen Bilanzstichtag ist, getrennt für jede Bestandsgruppe mit einheitlicher rechnungsmäßiger Verzinsung, der Betrag zu bestimmen, der nach § 150 Absatz 2 Satz 2 und 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes den Alterungsrückstellungen der Versicherten direkt gutzuschreiben ist; der Betrag wird auf die einzelnen Versicherten anteilig entsprechend den positiven Alterungsrückstellungen zum Ende des vorhergehenden Geschäftsjahres verteilt.Alterungsrückstellungen, die aus dem Beitragszuschlag nach § 149 des Versicherungsaufsichtsgesetzes sowie aus der Direktgutschrift nach § 150 Absatz 2 Satz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entstanden sind, bleiben bis zum Ende des Geschäftsjahres, in dem der Versicherte das 65. Lebensjahr vollendet, bei dieser Gutschrift unberücksichtigt. § 21 Der nach § 150 Absatz 4 Satz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes errechnete verbleibende Teilbetrag ist auf die Tarife, die zu den in § 150 Absatz 1 Satz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes genannten Krankenversicherungen gehören, aufzuteilen.Verteilungsmaßstab ist die jeweilige Alterungsrückstellung zum Bilanzstichtag des Geschäftsjahres derjenigen Versicherten, die das 65. Lebensjahr vollendet haben.Alterungsrückstellungen, die aus dem Beitragszuschlag nach § 149 des Versicherungsaufsichtsgesetzes sowie aus der Direktgutschrift nach § 150 Absatz 2 Satz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entstanden sind, bleiben bis zum Ende des Geschäftsjahres, in dem der Versicherte das 65. Lebensjahr vollendet, bei dieser Gutschrift unberücksichtigt.Muss ein Betrag nach § 150 Absatz 4 des Versicherungsaufsichtsgesetzes im Geschäftsjahr verwendet werden und zahlen alle Versicherten des Tarifs, für den dieser Betrag festgestellt worden ist, höchstens eine Prämie, die der Prämie zum ursprünglichen Eintrittsalter entspricht, so kann der Betrag auf die anderen Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Beachtung des Verteilungsmaßstabes nach Satz 2 verteilt werden.Zahlen auch alle Versicherten der Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz höchstens eine Prämie, die der Prämie zum ursprünglichen Eintrittsalter entspricht, kann der zu verwendende Betrag auf alle in Satz 1 bezeichneten Tarife aufgeteilt werden. § 22 Zur Sicherstellung einer ausreichenden Mindestzuführung müssen die Versicherungsunternehmen in der nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung einen angemessenen Teil des Überschusses, der auf diese Versicherung entfällt, der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung zuführen.Der Überschuss berechnet sich nach folgender Formel: a1 + a3 – b1 – b3. Dabei sind: Betrag in der Nachweisung 231 Seite 2 Zeile 17 Spalte 01 der Versicherungsberichterstattungs-Verordnung, Betrag in der Nachweisung 231 Seite 2 Zeile 17 Spalte 03 der Versicherungsberichterstattungs-Verordnung, Betrag in der Nachweisung 231 Seite 2 Zeile 21 Spalte 01 der Versicherungsberichterstattungs-Verordnung, Betrag in der Nachweisung 231 Seite 2 Zeile 21 Spalte 03 der Versicherungsberichterstattungs-Verordnung. Der Zuführungssatz beträgt 80 Prozent des nach den Sätzen 2 und 3 errechneten Überschusses.Die Mindestzuführung ist um die bereits nach § 150 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes gutgeschriebenen Überzinsen zu vermindern. § 23 Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, die die private Krankenversicherung betreiben, haben der Bundesanstalt anhand der Daten ihrer Versicherungsbestände jährlich folgende auf das jeweils vorangegangene Kalenderjahr bezogene Daten für die inländischen Versicherungsbestände mitzuteilen: aus allen nach Art der Lebensversicherung betriebenen Versicherungstarifen unter Eliminierung der Abgänge der erst während des Kalenderjahres zugegangenen Personen: die Anzahl der zu Beginn des Kalenderjahres versicherten natürlichen Personen der Krankenversicherung einschließlich der Pflegekrankenversicherung des Unternehmens und die zugehörigen Abgänge durch Tod, jeweils getrennt nach erreichtem Einzelalter und Geschlecht, wobei die Krankenversicherungen der Beihilfeberechtigten gesondert zu erfassen sind, die Anzahl der zu Beginn des Kalenderjahres versicherten natürlichen Personen in den Tarifen der substitutiven Krankenversicherung des Unternehmens und die zugehörigen Abgänge durch Stornierungen, jeweils getrennt für die Beihilfevollversicherung, für die sonstige Vollversicherung, für die Krankentagegeldversicherung und für die Pflegekrankenversicherung sowie zusätzlich getrennt nach erreichtem Einzelalter und Geschlecht; aus allen Tarifen der substitutiven Krankenversicherung, jeweils getrennt nach Einzelalter und Geschlecht, unter Eliminierung der Werte der Neuzugänge der letzten drei Kalenderjahre und unter Eliminierung der Werte der Personen, deren Versicherung zum Zeitpunkt der Erfassung ruht: die Anzahl der versicherten Personen in dem Tarif, für die Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlungen die abgegrenzten Rechnungsbeträge und die abgegrenzten Erstattungsbeträge, jeweils getrennt nach jeder absoluten und prozentualen Selbstbehaltstufe, für die Kostenerstattung für stationäre Heilbehandlung die abgegrenzten Rechnungsbeträge und die abgegrenzten Erstattungsbeträge, jeweils getrennt für Versicherte, die nur allgemeine Krankenhausleistungen versichert haben, zusätzlich zu Doppelbuchstabe aa Unterbringung im Zweibettzimmer und wahlärztliche Behandlung versichert haben, zusätzlich zu Doppelbuchstabe aa Unterbringung im Einbettzimmer und wahlärztliche Behandlung versichert haben oder zusätzlich zu Doppelbuchstabe aa Unterbringung im Einbettzimmer, wahlärztliche Behandlung und Ersatzkrankenhaustagegeld bei Nichtinanspruchnahme des Einbettzimmers versichert haben, wobei außerdem nach jeder absoluten und prozentualen Selbstbehaltstufe zu trennen ist, für die Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz die abgegrenzten Rechnungsbeträge und die abgegrenzten Erstattungsbeträge, jeweils getrennt nach Zahnbehandlung und Zahnersatz einschließlich Kieferorthopädie sowie zusätzlich getrennt nach jeder absoluten und prozentualen Selbstbehaltstufe, für das Krankentagegeld die abgegrenzte Anzahl der Leistungstage, jeweils getrennt nach der Karenzzeit, für die Pflegekosten die abgegrenzte Anzahl der Pflegefälle, die abgegrenzte Anzahl der Pflegetage, die abgegrenzten Rechnungsbeträge und die abgegrenzten Erstattungsbeträge jeweils getrennt nach ambulanten und stationären Leistungen sowie zusätzlich getrennt nach jeder Pflegestufe, für die Pflegetagegelder die abgegrenzte Anzahl der Pflegefälle und die abgegrenzte Anzahl der Pflegetage. Bei den Rechnungs-und Erstattungsbeträgen sind die Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft jeweils getrennt auszuweisen; Entsprechendes gilt für die Leistungstage. § 24 Ordnungswidrig im Sinne des § 332 Absatz 3 Nummer 5 des Versicherungsaufsichtsgesetzes handelt, wer vorsätzlich oder fahrlässig entgegen § 17 eine dort genannte Gegenüberstellung oder Herleitung der neuen Prämie nicht, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig vorlegt. § 25 Als Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft sind diejenigen Leistungen anzusehen, die in dem Zeitraum anfallen, der acht Monate vor einer Geburt beginnt und einen Monat nach einer Geburt endet; auf Grund des § 192 Absatz 5 Satz 2 des Versicherungsvertragsgesetzes erbracht werden in den dort maßgeblichen Zeiträumen. Davon ausgenommen sind Leistungen, für die das Versicherungsunternehmen nachweisen kann, dass sie nicht im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft gestanden haben. § 26 Diese Verordnung findet mit Ausnahme der Regelung der § 5 Absatz 2, § 14 Absatz 6, § 22 Absatz 2 und 4 bis 7 sowie § 23 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe f und g keine Anwendung auf die Pflegepflichtversicherung. § 27 Für die vor dem 1. Juli 1994 aufsichtsbehördlich genehmigten Tarife bestimmt sich die Bildung von Altersgruppen in den Prämienstaffeln nach den jeweiligen geschäftsplanmäßigen Regelungen.Bei Versicherungsverhältnissen, die nach dem 30. Juni 1994 und vor dem 27. November 1996 nach nicht aufsichtsbehördlich genehmigten Tarifen begründet worden sind, bestimmt sich die Altersgruppenbildung nach den für das Versicherungsverhältnis maßgebenden technischen Berechnungsgrundlagen. § 28 Diese Verordnung tritt am Tag nach der Verkündung in Kraft.