text: Les patients et les médecins doivent être vigilants concernant l ’ apparition de symptômes et signes typiques de méningite . 
 Le positionnement intrathécal optimal du cathéter n ’ a pas été établi . 
 Le positionnement du cathéter à un niveau plus bas , ex . au niveau lombaire , pourrait peut-être diminuer les réactions neurologiques indésirables liées au ziconotide . 
 Le positionnement du cathéter doit donc être évalué soigneusement pour permettre un accès adéquat aux segments nociceptifs rachidiens tout en diminuant les concentrations de médicament au niveau cérébral . 
 Le nombre de patients ayant reçu une chimiothérapie systémique et le ziconotide par voie intrarachidienne étant faible , la prudence s 
 Des élévations de la créatine phosphokinase ( CPK ), généralement asymptomatiques , sont fréquentes chez les patients traités par ziconotide par voie intrarachidienne . 
 Une élévation progressive de la créatine phosphokinase est , en revanche , peu fréquente . 
 Une surveillance des taux de créatine phosphokinase est toutefois recommandée . 
 Des réactions indésirables cognitives et neuropsychiatriques , en particulier une confusion , ont été fréquemment décrites chez les patients sous ziconotide . 
 Les troubles cognitifs apparaissent typiquement après plusieurs semaines de traitement . 
 Des épisodes de troubles psychiatriques aigus , tels que hallucinations , réactions paranoïdes , hostilité , délire , psychose et réactions maniaques ont été rapportés chez des patients traités par le ziconotide . 
 Des patients ont présenté des troubles de la conscience sous ziconotide . 
 La réintroduction du ziconotide est déconseillée chez ces patients . 
 Chez les patients présentant des douleurs chroniques intenses , la fréquence des suicides et des tentatives de suicide est plus élevée que dans la population générale . 
 Le ziconotide peut provoquer ou aggraver une dépression , avec un risque de suicide chez certains patients . 
 Aucune étude clinique spécifique sur les interactions médicamenteuses n 
 Toutefois , en raison des faibles concentrations plasmatiques du ziconotide , de son métabolisme assuré par des peptidases ubiquitaires et de sa fixation relativement faible aux protéines plasmatiques ( voir rubrique 5 . 2 ), les interactions médicamenteuses liées au métabolisme ou au déplacement des sites de fixation protéique sont peu probables entre le ziconotide et d ’ autres médicaments . 
 Le nombre de patients ayant reçu une chimiothérapie systémique et le ziconotide par voie intrarachidienne étant faible , la prudence s 
 Les médicaments interférant avec des peptidases / protéases spécifiques ne devraient pas agir sur les concentrations plasmatiques du ziconotide . 
 Le ziconotide ne doit pas être utilisé pendant la grossesse sauf en cas de nécessité absolue . 
 La sécurité d ’ emploi du ziconotide administré en perfusion intrarachidienne continue a été évaluée chez plus de 1400 patients participant à des études cliniques évaluant la douleur aiguë et chronique . 
 La durée du traitement est allée d ’ une heure de perfusion en bolus à une utilisation continue de plus de 6 ans . 
 Dans les études cliniques , 88 % des patients ont présenté des effets indésirables . 
 Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés dans les études cliniques à long terme ont été les suivants : sensations vertigineuses ( 42 %), nausées ( 30 %), nystagmus ( 23 %), état confusionnel ( 25 %), troubles de la démarche ( 16 %), troubles mnésiques ( 13 %), flou visuel ( 14 %), céphalées ( 12 %), asthénie ( 13 %), vomissements ( 11 %) et somnolence ( 10 %). 
 La plupart de ces effets étaient d ’ intensité légère à modérée et ont disparu avec le temps . 
 Tous les effets indésirables décrits dans les études cliniques au cours desquelles le ziconotide a été administré par voie intrarachidienne ( administration à court et long termes ) sont présentés ci-dessous par ordre de fréquence . 
 Fréquents : anxiété , hallucinations auditives , insomnie , agitation , désorientation , hallucination , hallucinations visuelles , dépression , paranoïa , irritabilité , dépression aggravée , nervosité , labilité émotionnelle , modifications de l 
 Peu fréquents : délire , troubles psychotiques , idées suicidaires , tentative de suicide , blocage de la pensée , rêves anormaux , 
 Affections du système nerveux 
 Très fréquents : sensations vertigineuses , nystagmus , troubles mnésiques , céphalées , somnolence 
 Peu fréquents : incohérence , perte de conscience , coma , stupeur , convulsions , accident vasculaire cérébral , encéphalopathie 
 Fréquents : diplopie , troubles de la vision , photophobie 
 Fréquents : vertige , acouphènes 
 Fréquents : hypotension orthostatique , hypotension 
 Fréquents : diarrhée , sécheresse buccale , constipation , aggravation des nausées , douleurs abdominales hautes 
 Fréquents : prurit , hypersudation 
 Fréquents : douleurs dans les membres , myalgie , spasmes musculaires , crampes musculaires , faiblesse musculaire , arthralgie , œdèmes périphériques 
 Peu fréquents : rhabdomyolyse , myosite , dorsalgies , clonies , cervicalgies 
 Affections du rein et des voies urinaires 
 Peu fréquents : insuffisance rénale aiguë 
 Très fréquents : anomalies de la démarche , asthénie 
 Fréquents : fatigue , pyrexie , léthargie , œdèmes périphériques , frissons , chutes , douleurs thoraciques , sensation de froid , sensation d 
 Fréquents : augmentation des taux sanguins de créatine phosphokinase , diminution du poids 
 Peu fréquents : électrocardiogramme anormal , aspartate aminotransférase , créatine phosphokinase MM , augmentation de la température corporelle 
 Des commentaires spécifiques et des recommandations de prudence concernant la méningite , l ’ élévation des taux de créatine phosphokinase et les effets indésirables sur le SNC figurent à la rubrique 4 . 4 . 
 Dans les études de perfusion intraveineuse , des volontaires sains de sexe masculin ont reçu le ziconotide à des doses atteignant 70 000 µg / jour ou 3 , 200 fois la dose journalière maximale recommandée par voie intrarachidienne . 
 Une hypotension orthostatique a été observée chez presque tous les sujets ayant reçu de fortes doses intraveineuses de ziconotide . 
 La posologie maximale recommandée par voie intrarachidienne est de 21 , 6 µg / jour . 
 Dans les études cliniques , la dose maximale prévue de ziconotide administré par voie intrarachidienne était de 912 µg / jour après une augmentation posologique sur 7 jours . 
 La plupart des patients sous observation ont récupéré dans les 24 heures suivant l