Translate the text from English to Welsh.



 
I am today publishing the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and Royal College of Midwives report following their review of maternity services at the former Cwm Taf University Health Board. I will make an oral statement this afternoon but I am setting out my immediate response. 


The report makes very difficult reading. I would like to start by apologising to the women and families affected by the poor standard of care described. 


I commissioned this independent review in October 2018, following serious concerns that initially came to light as a consequence of the under reporting of serious incidents in maternity services. Concerns were escalated to the executive team in Cwm Taf by a new senior member of maternity staff. 


I was clear this review should provide an account of what had happened and why, but most importantly what must happen to ensure that mothers can be assured of receiving high quality, safe care. The review included a three day site visit in January when reviewers spoke with families and staff. I updated Members on 23 January of the immediate quality and safety concerns that had been identified during this visit and the immediate actions taken. This informed the maternity improvement plan that had already been put in place so that there was no delay in making immediate improvements. The final report was received by Welsh Government officials on 16 April 2019\. 


The findings of this review are serious and concerning. There are a significant number of recommendations for improvement. Crucially, the review is supported by a report which focuses on what women and families had to say about their experiences of maternity care in Cwm Taf. While there was feedback that reflected individual good practice and praise for individual staff working in difficult circumstances, overwhelmingly those who contributed spoke about distressing experiences and poor care. I would like to extend my thanks to the families who took part in this process. I understand that this will have been very difficult for many of those involved. It is vitally important that the action taken as a result of this work is informed and guided by those women and families who feel their voices were not listened to at such an important time in their lives. 


 I have been deeply saddened by this report. I cannot begin to appreciate quite how distressing it will be for families who have been directly affected by these failures. I am also conscious of the concern that will be felt by families currently receiving care in these hospitals and at a time when such a significant life event should be a moment of joy. I expect the health board to take every step needed to reassure women that they and their babies will be well cared for. The findings will also I am sure be very difficult and upsetting for staff working within the service. The report acknowledges the extreme pressure that they have been working under. 


There is no doubt that this report confirms the service has fallen well short of the expectation that I have for care provision anywhere in Wales. It highlights a number of concerns relating to staffing, clinical governance and effective clinical leadership. I am particularly concerned by findings highlighting a blame culture, and how this has impacted on staff having the confidence to report concerns. It is clear that these deep rooted cultural failings have resulted in a punitive environment that is not supportive of patient safety. These conclusions support the findings of an internal report, conducted in September 2018\. Neither I nor my officials were aware of this report until earlier this month. 


It is clear, and the report confirms this, that these findings also raise significant concerns and questions about the effectiveness of wider board leadership and governance. 


The health board was placed into enhanced monitoring (level 2\) of the escalation framework in January 2019, following advice from an exceptional meeting of the tripartite group comprising my officials, the Wales Audit Office and Healthcare Inspectorate Wales (HIW). This was due to a number of issues, including maternity services but also identifying other emerging areas of concern in respect of governance. I asked the tripartite group to review the organisation’s escalation status following the formal external review of maternity services. I requested their advice on the impact of the review on the escalation status of this individual service. At the same time, I sought advice in respect of any consequences for the overall escalation status of the organisation. 


The advice I have received is definitive, recommending that maternity services be placed in special measures. I have accepted this advice. I would like to be very clear that this applies to the maternity services of the former Cwm Taf University Health Board. However, I do expect any learning to apply to the Bridgend locality maternity services which since 1 April are part of the new Cwm Taf Morgannwg University Health Board. 


I take very seriously the broader concerns about governance highlighted within the report and raised through the discussions of the tripartite group. These include concerns in respect of quality governance, data accuracy, serious incident reporting and critically leadership and organisational governance. The tripartite group expressed a high level of concern in relation to the Board’s governance arrangements for quality. This includes matters highlighted through serious incident reporting and regulator visits. 


I have therefore decided to increase the organisation’s overall escalation to targeted intervention. This will allow a period for review bodies to look at these wider issues and for the Board and its executive team, with external support and overview, to put in appropriate improvement measures. 


I will keep the escalation status under review and will receive advice from the range of external interventions and scrutiny that I am putting in place. I will consider this alongside ongoing advice from my officials and the tripartite group where required. As an organisation of previous good reputation, with an approved plan and low escalation status, Cwm Taf Morgannwg University Health Board must step up to this external scrutiny and the action that I am putting in place. It is for the Board and its Executive Team to demonstrate to me why I should be assured and confident in the organisation’s ability to address these broader concerns. This includes questions in respect of leadership and governance across the organisation. 


I require action to be taken to secure immediate and sustained improvement in the quality and safety of maternity services as well as in the overall effectiveness of Board leadership and governance. I also expect all Local Health Boards in Wales to reflect on the learning from this review and assure themselves that their services are safe. 


I am therefore taking action in three main areas. 


Firstly, I am putting in place an independent maternity oversight panel to: 


* seek robust assurance from the health board that the report recommendations are being implemented against agreed milestones;
* agree a process and establish an independent multidisciplinary clinical review of the identified 43 cases and a look back exercise to 2010, as recommended by the review;
* advise CTMUHB on actions needed for effective public and user engagement in improving maternity services and rebuilding trust and confidence; and
* advise me on progress, including the need for and timing of any follow up review.


Mick Giannasi, the former chair of the Welsh Ambulance Service NHS Trust, appointed Commissioner for Anglesey Council and Chief Constable of Gwent Police has agreed to chair the panel. He will be supported by a lay panel member, Cath Broderick, who authored the women and families report of this review. She will continue to engage with those individuals and work together seeking ideas for improved service provision. They will be joined on the panel by senior midwifery and obstetric leads who will be confirmed shortly. 


Secondly, I am putting in place arrangements to seek assurance and improve the effectiveness of Board leadership and governance in CTMUHB. I have asked David Jenkins, the former chair of Aneurin Bevan UHB to: 


* support the Chair of the health board;
* provide feedback to the Board as appropriate; and
* advise me of any further actions that may be required to develop the Board to ensure it has robust and effective governance and assurance arrangements in place.


This will be further supported by a governance review which HIW has confirmed that it plans to undertake over the coming months. The HIW work will be aligned with any further review work undertaken by the Wales Audit Office. 


The NHS Wales Delivery Unit will work with the health board to ensure there are effective arrangements in place for the reporting, management and review of patient safety incidents and concerns. 


Finally, I am seeking immediate assurance across NHS Wales. The NHS Wales Chief Executive is this morning speaking to all health board Chairs and Chief Executives on my behalf. I expect all health boards to consider their own services in the context of the recommendations of the report and to provide assurance to me within two weeks. The Chief Nursing Officer and Chief Medical Officer will also work with heads of midwifery, clinical directors and user led maternity service liaison committees to ensure that the learning from this report informs the actions for Wales in the new 5 year vision for Maternity Services which will be published as soon as that has been achieved. HIW has also confirmed that it will be undertaking a review of all maternity services across Wales during 2019 / 20\. 


Pregnancy and childbirth should be a positive experience, a joyous celebration of new life. I know from my own experience how the support of medical and midwifery care can make such a significant positive difference to a family. Women who are expecting to use maternity services in Cwm Taf will be understandably concerned by the findings of this report and those who have experienced adverse outcomes rightly expect to see changes made. Similarly I want staff to know that they will be supported to make the improvements needed and within an environment where they can feel safe to report concerns and provide the very best care for women and babies. The actions that I am announcing today will help to drive these necessary changes and I will be keeping the impact under review to ensure that is the case. 


I would like to thank the review team for the work they have undertaken and for the objective and constructive recommendations in their report. They have worked diligently to support the improvement of services and the focus now must be on implementing their findings. 


At their core, this is about mothers and babies, about their experiences in pregnancy and during birth, and the level of safety that every family has the right to expect. I am determined to ensure that maternity care is a positive experience that women in Wales and their families can look back on and cherish. 







Translation:


 
Heddiw rwy'n cyhoeddi adroddiad Coleg Brenhinol yr Obstetryddion a'r Gynaecolegwyr a Choleg Brenhinol y Bydwragedd yn dilyn eu hadolygiad o wasanaethau mamolaeth cyn Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf. Byddaf yn gwneud datganiad llafar y prynhawn yma, ond rwyf am nodi fy ymateb cychwynnol yn syth.


Mae’r adroddiad yn un anodd iawn ei ddarllen. Hoffwn i ddechrau drwy ymddiheuro wrth y menywod a’r teuluoedd a gafodd eu heffeithio gan y gofal gwael a ddisgrifiwyd. Comisiynais yr adolygiad annibynnol hwn ym mis Hydref 2018, yn dilyn pryderon difrifol a ddaeth i'r golwg yn y lle cyntaf o ganlyniad i'r tan\-adrodd am ddigwyddiadau difrifol yn y gwasanaethau mamolaeth. Fe gafodd y pryderon hynny eu huwch\-gyfeirio at dîm gweithredol Cwm Taf gan uwch aelod newydd o’r staff mamolaeth.   


Dywedais yn glir y dylai'r adolygiad hwn roi adroddiad am yr hyn a ddigwyddodd a pham, ond yn bwysicach fyth y dylai ddweud beth sydd angen digwydd i roi sicrwydd i famau y byddant yn derbyn gofal diogel, o ansawdd uchel. Roedd yr adolygiad yn cynnwys ymweliad safle dros dri diwrnod ym mis Ionawr, pan gafodd yr adolygwyr gyfle i siarad â theuluoedd a staff. Ar 23 Ionawr, rhoddais yr wybodaeth ddiweddaraf i'r Aelodau ynghylch y pryderon ansawdd a diogelwch cychwynnol a nodwyd yn ystod yr ymweliad hwn, a'r camau a gymerwyd ar unwaith. Arweiniodd hyn at y cynllun gwella mamolaeth a osodwyd yn ei le yn syth, felly nid oedd unrhyw oedi cyn gwneud gwelliannau. Daeth yr adroddiad terfynol i law Llywodraeth Cymru ar 16 Ebrill 2019\.


Mae canfyddiadau'r adolygiad hwn yn ddifrifol ac yn destun pryder. Mae nifer sylweddol o argymhellion ar gyfer gwelliannau. Yn hanfodol, mae'r adolygiad wedi'i ategu gan adroddiad sy'n canolbwyntio ar yr hyn oedd gan fenywod a theuluoedd i'w ddweud am eu profiadau o ofal mamolaeth yng Nghwm Taf. Er bod rhywfaint o adborth yn adlewyrchu arfer da a chanmoliaeth i staff unigol yn gweithio dan amgylchiadau anodd, roedd mwyafrif llethol y cyfraniadau yn sôn am brofiadau gofidus a gofal gwael. Hoffwn ddiolch i’r teuluoedd a gymerodd ran yn y broses hon. Rwy'n deall bod hyn wedi bod yn anodd iawn i nifer o'r rhai dan sylw. Mae'n hanfodol bwysig i'r camau sy'n cael eu cymryd o ganlyniad i'r gwaith hwn gael eu harwain a'u llywio gan y menywod a'r teuluoedd sy'n teimlo na chafodd eu lleisiau eu clywed ar adeg mor bwysig yn eu bywydau.  


Mae’r adroddiad hwn wedi peri tristwch mawr i mi. Mae’n amhosibl dirnad y gofid y bydd yn ei achosi i deuluoedd a effeithiwyd yn uniongyrchol gan y methiannau hyn. Rwyf hefyd yn ymwybodol y bydd teuluoedd sy'n derbyn gofal yn yr ysbytai ar hyn o bryd yn teimlo’n bryderus, ar adeg mor bwysig yn eu bywydau a ddylai fod yn destun llawenydd. Rwy'n disgwyl i'r bwrdd iechyd gymryd pob cam angenrheidiol i dawelu meddyliau menywod y byddan nhw a'u babanod yn cael gofal o ansawdd da. Bydd y canfyddiadau hefyd, rwy'n siŵr, yn anodd ac yn peri gofid i staff sy'n gweithio o fewn y gwasanaeth. Mae'r adroddiad hwn yn cydnabod y pwysau eithafol oedd arnynt wrth eu gwaith. 


Heb unrhyw amheuaeth, mae'r adroddiad hwn yn cadarnhau nad yw’r gwasanaeth yn agos at yr hyn rwy'n ei ddisgwyl ar gyfer darpariaeth gofal unrhyw le yng Nghymru. Mae'n tynnu sylw at nifer o bryderon yn ymwneud â staffio, llywodraethu clinigol ac arweinyddiaeth glinigol effeithiol. Testun pryder penodol yw'r canfyddiadau sy'n amlygu diwylliant o fwrw bai, ac effaith hyn ar staff sydd wedi bod ddigon hyderus i fynegi pryderon. Mae'n amlwg bod y methiannau diwylliannol dwfn hyn wedi arwain at amgylchedd o gosbi nad oedd yn helpu i ddiogelu cleifion. Mae'r casgliadau hyn yn ategu canfyddiadau adroddiad mewnol, a gynhaliwyd ym mis Medi 2018\. Nid oeddwn i na'm swyddogion yn ymwybodol o'r adroddiad hwnnw nes yn gynharach y mis hwn. 


Mae'n amlwg bod y canfyddiadau hefyd yn codi pryderon sylweddol a chwestiynau am effeithiolrwydd arweinyddiaeth a llywodraethiant y bwrdd yn ehangach, ac mae'r adroddiad yn cadarnhau hyn. 


Gosodwyd y bwrdd iechyd ar lefel 2 y fframwaith uwchgyfeirio (monitro uwch) ym mis Ionawr 2019, yn dilyn cyfarfod eithriadol o'r grŵp teirochrog yn cynnwys fy swyddogion, Swyddfa Archwilio Cymru ac Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC). Roedd hyn yn sgil nifer o faterion, gan gynnwys gwasanaethau mamolaeth, ond hefyd yn sgil meysydd eraill o bryder oedd yn dod i'r amlwg mewn perthynas â llywodraethiant. Gofynnais i'r grŵp teirochrog adolygu statws uwchgyfeirio'r sefydliad yn dilyn yr adolygiad allanol ffurfiol o'r gwasanaethau mamolaeth. Gofynnais am eu cyngor ynghylch effaith yr adolygiad ar statws uwchgyfeirio'r gwasanaeth unigol hwn. Ar yr un pryd, gofynnais am gyngor mewn perthynas ag unrhyw ganlyniadau ar gyfer statws uwchgyfeirio'r sefydliad yn gyffredinol. 


Mae'r cyngor a ddaeth i law yn bendant, yn argymell y dylai'r gwasanaethau mamolaeth gael eu gosod mewn mesurau arbennig. Rwyf wedi derbyn y cyngor hwn. Hoffwn ddweud yn gwbl glir bod hyn yn berthnasol ar gyfer gwasanaethau mamolaeth cyn Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf. Fodd bynnag, rwy'n disgwyl i unrhyw wersi a ddysgwyd fod yn berthnasol i wasanaethau mamolaeth ardal Pen\-y\-bont ar Ogwr sydd, ers 1 Ebrill, yn rhan o'r Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg newydd. 


Amlygwyd pryderon ehangach am lywodraethiant yn yr adroddiad ac yn nhrafodaethau'r grŵp teirochrog, ac rwy'n cymryd y pryderon hynny o ddifrif. Yn eu plith mae pryderon ynghylch llywodraethiant ansawdd, cywirdeb data, adroddiadau am ddigwyddiadau difrifol ac yn bwysig iawn, arweinyddiaeth a llywodraethiant sefydliadol. Mynegodd y grŵp teirochrog lefel uchel o bryder mewn perthynas â threfniadau llywodraethiant ansawdd y Bwrdd. Mae hyn yn cynnwys materion a ddaeth i'r amlwg drwy adroddiadau ar ddigwyddiadau difrifol ac ymweliadau rheoleiddwyr.


Rwyf felly wedi penderfynu codi uwchgyfeiriad cyffredinol y sefydliad i ymyrraeth wedi'i thargedu. Bydd hyn yn caniatáu amser i gyrff adolygu edrych ar y materion ehangach ac i’r Bwrdd a’i dîm gweithredol, gyda chymorth a goruchwyliaeth allanol, osod mesurau gwella priodol yn eu lle. 


Byddaf yn parhau i adolygu’r statws uwchgyfeirio hwn gan dderbyn cyngor drwy’r amrywiol ymyraethau a chraffu allanol y byddaf yn eu gosod yn eu lle. Byddaf yn ystyried yr wybodaeth hon wrth ochr cyngor gan fy swyddogion a’r grŵp teirochrog lle bo’n ofynnol. Fel sefydliad oedd gynt ag enw da, cynllun wedi'i gymeradwyo a statws uwchgyfeirio isel, rhaid i Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg ymateb i'r craffu allanol a'r camau yr wyf yn eu gosod yn eu lle. Rhaid i'r Bwrdd a'r Tîm Gweithredol ddangos i mi pam ddylwn i fod yn dawel fy meddwl ac yn hyderus yng ngallu'r sefydliad i roi sylw i'r pryderon ehangach hyn. Mae hyn yn cynnwys cwestiynau mewn perthynas ag arweinyddiaeth a llywodraethiant ar draws y sefydliad. 


Rwyf am weld camau yn cael eu cymryd i sicrhau gwelliannau parhaus ar unwaith yn ansawdd a diogelwch gwasanaethau mamolaeth, yn ogystal ag effeithiolrwydd cyffredinol arweinyddiaeth a llywodraethiant y Bwrdd. Rwyf hefyd yn disgwyl i'r holl Fyrddau Iechyd Lleol yng Nghymru ystyried yr hyn a ddysgwyd o'r adolygiad hwn, a sicrhau bod eu gwasanaethau yn ddiogel.


Rwyf felly yn gweithredu mewn tri phrif faes:


Yn gyntaf, rwy'n sefydlu panel goruchwylio annibynnol ar gyfer gwasanaethau mamolaeth er mwyn: 


* ceisio sicrwydd cadarn gan y bwrdd iechyd bod argymhellion yr adroddiad yn cael eu gweithredu yn erbyn cerrig milltir a gytunwyd
* cytuno ar broses a sefydlu adolygiad clinigol amlddisgyblaethol annibynnol o'r 43 achos a nodwyd, ac edrych yn ôl ar 2010 yn unol ag argymhelliad yr adolygiad
* cynghori Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg am y camau sydd angen eu cymryd i sicrhau ymgysylltiad effeithiol â'r cyhoedd a'r defnyddwyr i wella gwasanaethau mamolaeth ac ailadeiladu hyder ac ymddiriedaeth
* rhoi gwybod i mi am y cynnydd, gan gynnwys yr angen am unrhyw adolygiad dilynol a'i amseriad.


Mae Mick Giannasi, cyn gadeirydd Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru, a benodwyd yn Gomisiynydd Cyngor Ynys Môn a Phrif Gwnstabl Heddlu Gwent, wedi cytuno i gadeirio'r Panel. Bydd yn derbyn cefnogaeth aelod panel lleyg, Cath Broderick, awdur adroddiad menywod a theuluoedd yr adolygiad hwn. Bydd hi’n parhau i weithio gyda'r unigolion hynny a cheisio syniadau i wella'r ddarpariaeth gwasanaethau. Hefyd ar y panel bydd uwch arweinwyr bydwreigiaeth ac obstetreg a fydd yn cael eu cadarnhau cyn hir.


Yn ail, rwy'n gosod trefniadau i geisio sicrwydd a gwella effeithiolrwydd arweinyddiaeth a llywodraethiant y Bwrdd. Rwyf wedi gofyn i David Jenkins, cyn gadeirydd Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan wneud y canlynol:


* cefnogi Cadeirydd y bwrdd iechyd
* rhoi adborth i'r Bwrdd fel y bo'n briodol
* rhoi gwybod i mi am unrhyw gamau pellach a allai fod yn ofynnol i ddatblygu'r Bwrdd er mwyn sicrhau bod ganddo drefniadau llywodraethu a sicrwydd cadarn ac effeithiol.


Bydd hyn hefyd yn cael ei ategu ymhellach gan adolygiad llywodraethu y mae AGIC wedi cadarnhau y bydd yn ei gynnal dros y misoedd nesaf. Bydd gwaith AGIC yn gyson ag unrhyw waith adolygu pellach gan Swyddfa Archwilio Cymru.


Bydd Uned Gyflawni GIG Cymru yn gweithio gyda'r bwrdd iechyd i sicrhau bod trefniadau effeithiol yn eu lle ar gyfer adrodd, rheoli ac adolygu pryderon a digwyddiadau diogelwch cleifion.


Yn olaf, rwy'n ceisio sicrwydd ar unwaith ar draws GIG Cymru. Mae Prif Weithredwr GIG Cymru yn siarad ar fy rhan y bore yma gyda'r holl Gadeiryddion a Phrif Weithredwyr byrddau iechyd. Rwy'n disgwyl i'r holl fyrddau iechyd ystyried eu gwasanaethau eu hunain yng nghyd\-destun argymhellion yr adroddiad a rhoi sicrwydd i mi o fewn pythefnos. Bydd y Prif Swyddog Nyrsio a'r Prif Swyddog Meddygol hefyd yn gweithio gyda'r penaethiaid bydwreigiaeth, cyfarwyddwyr clinigol a phwyllgorau cydlynu gwasanaethau mamolaeth dan arweiniad defnyddwyr er mwyn sicrhau bod y gwersi a ddysgwyd o'r adroddiad hwn yn cael eu defnyddio wrth lunio camau gweithredu i Gymru yn y weledigaeth 5 mlynedd ar gyfer gwasanaethau mamolaeth a fydd yn cael eu cyhoeddi cyn gynted ag y bydd hynny wedi'i gyflawni. Mae AGIC hefyd wedi cadarnhau y bydd yn cynnal adolygiad o'r holl wasanaethau mamolaeth ar draws Cymru yn ystod 2019/20\.


Dylai beichiogrwydd a genedigaeth fod yn brofiadau cadarnhaol, yn ddathliad llawen o fywyd newydd. Rwy’n gwybod o’m profiad fy hun y gall cefnogaeth feddygol a gofal bydwragedd wneud gwahaniaeth sylweddol i deulu. Bydd menywod sy'n disgwyl defnyddio gwasanaethau mamolaeth Cwm Taf, yn gwbl ddealladwy, yn bryderus iawn wrth glywed canfyddiadau’r adroddiad, ac fe fydd y rhai sydd wedi profi canlyniadau andwyol yn gwbl gywir i ddisgwyl gweld newidiadau. 


Yn yr un modd, rwyf am i staff wybod y byddant yn cael eu cefnogi i wneud y gwelliannau angenrheidiol o fewn amgylchedd lle gallant deimlo'n ddiogel yn adrodd am bryderon a darparu'r gofal gorau posib i fenywod a'u babanod. Bydd y camau rwy'n eu cyhoeddi heddiw yn ysgogi'r newidiadau angenrheidiol hyn, ac fe fyddaf yn parhau i adolygu eu heffaith er mwyn sicrhau bod hynny'n digwydd.


Hoffwn ddiolch i'r tîm adolygu am eu gwaith ac am eu hargymhellion gwrthrychol ac adeiladol yn eu hadroddiad. Maent wedi gweithio'n ddiflino i helpu i wella gwasanaethau, a rhaid canolbwyntio nawr ar weithredu eu canfyddiadau. 


Yn ei hanfod, mae hyn yn ymwneud â mamau a babanod, eu profiadau yn ystod beichiogrwydd a genedigaeth, a lefel y diogelwch y mae hawl gan bob teulu i'w ddisgwyl.  Rwy'n benderfynol o sicrhau bod gofal mamolaeth yn brofiad cadarnhaol y gall menywod Cymru a'u teuluoedd fwynhau ei gofio.