LOI n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie
Le Gouvernement souhaite redonner toute sa crédibilité à l'objectif de dépenses d'assurance maladie voté chaque année par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Depuis sa création, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie a en effet été systématiquement dépassé, mettant ainsi directement en cause la portée du vote du Parlement. Cet article prévoit donc la création d'une commission d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie qui rendra un diagnostic indépendant de l'ensemble des acteurs, que ce soit le Parlement et le Gouvernement ou l'assurance maladie et les professionnels et établissements de santé. Cette commission sera chargée d'alerter le Parlement, le Gouvernement et l'assurance maladie en cas de risque avéré de dépassement important de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

 

Ce comité est composé de trois personnalités qualifiées et reconnues pour leur indépendance. Le secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale, qui sera membre de cette commission, voit son indépendance consolidée, sa nomination relevant désormais du Premier Président de la Cour des Comptes.


 



Section 3. - Compétences des organismes d'assurance maladie relatives au remboursement des produits, actes ou prestations de santé remboursables


 

Article 23


 

Le Gouvernement souhaite confier à l'assurance maladie les compétences et les outils lui permettant d'assumer ses responsabilités. Dansce but, cet article prévoit que l'union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) puisse fixer les taux de remboursement dans des conditions et des limites détermines par l'Etat. Un décret définira notamment les « couloirs » dans lesquels l'UNCAM pourra faire évoluer les taux de remboursement. 

 

Cet article confie également à l'UNCAM le soin de procéder au classement de chaque médicament dans l'une des catégories prévues par décret en fonction des avis de la Haute Autorité de santé sur le service médical rendu par ces produits. Cette décision sera prise pour les nouveaux médicaments simultanément à l'inscription au remboursement par les ministres et à la fixation du prix par le comité économique des produits de santé. 

 


Article 24


 

L'inscription des actes et prestations à la nomenclature des actes professionnels, en vue de leur prise en charge par l'assurance maladie, relève actuellement de la compétence de l'Etat.

 

Cet article prévoit de confier à l'UNCAM le soin de proposer aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale d'inscrire les actes et prestations à la nomenclature. La proposition sera soumise à la Haute Autorité de santé, qui aura la charge d'émettre un avis sur le service médical rendu des actes et prestations, et sur chacune des indications thérapeutiques ou diagnostiques retenues. 

 

La hiérarchisation des tarifs des actes sera désormais déterminée par l'UNCAM en accord avec les syndicats représentatifs des professions concernées.


 

 

A la réception de l'avis de la Haute Autorité et de la proposition de cotation forfaitaire émise par l'UNCAM, l'acte sera inscrit, sauf si les ministres de la santé et de la sécurité sociale s'y opposent dans un délai d'un mois. De même le ministre de la santé pourra procéder à l'inscription d'un acte en cas de carence de l'UNCAM susceptible de nuire à la santé publique, après avis conforme de la Haute Autorité de santé.

 


Article 25


 

Le présent article a pour but de donner à l'assurance maladie un rôle plus important dans la politique économique du médicament et des dispositifs médicaux et de rationaliser les mécanismes de décision dans ce domaine, l'Etat restant pleinement responsable des décisions d'inscription au remboursement. La composition du CEPS est ainsi modifiée pour permettre une augmentation du nombre de représentants de l'assurance maladie.

 

Il donne également au CEPS les outils lui permettant de mettre en œuvre une politique du médicament globale et cohérente. Le CEPS gèrera ainsi le tarif forfaitaire de remboursement, le prix des médicaments, les sanctions en cas d'interdiction de publicité et de dissimulation d'informations nécessaires à l'évaluation du service médical rendu, la fixation de prix limites dans le domaine des dispositifs médicaux, la détermination conventionnelle ou par décision des tarifs et, le cas échéant, des prix des dispositifs médicaux. .

 

Article 26


 

L'objet de ces dispositions est decréer un comité de l'hospitalisation permettant d'associer l'assurance maladie à la définition des orientations dans le domaine hospitalier et de donner aux ministres des avis sur les éléments de la politique de financement hospitalier. Ce comité aura également pour mission de contribuer à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu'à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie dans le secteur. Dans le cadre de ces missions, il travaillera en étroite coordination avec les acteurs du monde hospitalier. 

 


Article 27


 

La loi de financement de la sécurité sociale  pour 2004 a institué une procédure permettant de sanctionner le non respect des règles de tarification par les établissements de santé, à partir de contrôles ciblés. La rédaction actuelle du texte prévoit que le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation est investi du pouvoir de sanction. Il apparaît nécessaire de renforcer la place de l'assurance maladie, organisme payeur et chargé du contrôle des indus, dans cette procédure de sanction et d'organiser les procédures de contrôle. C'est l'objet de ce projet de texte qui confie le pouvoir de sanction à la commission exécutive de l'ARH, où l'assurance maladie est représentée à parité avec l'Etat,et prévoit la mise en place d'un plan de contrôle. 

 


Section 4. - Dispositif conventionnel


 


Article 28


 

L'objectif de cet article est de définir un cadre facilitant la négociation et la signature des conventions entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.



 

A l'instar de la loi n° 2004-391 du 4 mai 2004 relative à la formation professionnelle tout au long de la vie et au dialogue social, cet article crée un droit d'opposition majoritaire qui vise à éviter l'adoption de dispositions conventionnelles auxquelles serait opposée la majorité de la profession concernée. (I, D)

 

Il est également instauré une procédure d'arbitrage en cas d'absence d'accord ou d'opposition de la majorité de la profession à un accord qui se substitue au dispositifdu règlement conventionnel minimal dont les effets pervers ont été soulignés par l'ensemble des acteurs. Ainsi, un arbitre sera désormais désigné préalablement par les parties, ou à défaut par le Premier président de la Cour des comptes. En cas de désaccord entre les partenaires, il arrête un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel fixé par les lois de financement de la sécurité sociale. Si l'UNCAM et au moins un syndicat représentatif adhérent à ce projet, il devient laconvention soumise à approbation ministérielle. En l'absence d'adhésion, le projet s'applique en tant que règlement arbitral.


 

Cet article prévoit aussi d'alléger la procédure d'approbation des conventions nationales par les ministres. Il est notamment proposé de réduire les motifs d'opposition à la non conformité aux lois et règlements et à la présence de dispositions contraires à la politique de santé publique (2° du II).

 

Le E du II vise enfin à renforcer le lien contractuel entre l'assurance maladie et les professionnels de santé par l'affirmation du principe de l'adhésion explicite aux conventions et accords.