ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 45 ans est adressé par son médecin traitant aux urgences pour hyperthermie, dyspnée et toux évoluant depuis plus de 72 heures malgré un traitement par Augmentin et Solumédrol. À l’examen, on note : température à 39,5 °C, fréquence respiratoire à 35/min, pression artérielle à 90/50 mmHg, fréquence cardiaque à 130/min. À l’auscultation pulmonaire, on note des râles crépitants dans les 2 champs mais ceux-ci prédominent à gauche où on perçoit aussi un souffle tubaire. La percussion montre une matité à gauche avec augmentation de la transmission des vibrations vocales. La toux est grasse mais peu productive. La saturation percutanée en oxygène est mesurée à 60 % en air ambiant. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle audible. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche et l’examen des membres inférieurs est sans particularité. Les examens complémentaires montrent les résultats suivants :– ECG : rythme régulier et sinusal sans troubles de la conduction ; – biologie : Na = 126 mmol/L, K = 4,8 mmol/L, Cl = 91 mmol/L, protéines = 73 g/L, créatinine = 111 μmol/L, urée = 12 mmol/L, glycémie = 8,2 mmol/L, CPK = 1 295 UI/L, ALAT = 88 UI/L, ASAT = 58 UI/L, bilirubine totale = 19 μmol/L, CRP = 350 mg/L, leucocytes = 17 800/mm3, hématies = 4 000 000/mm3, hémoglobine = 12,8 g/100 mL, hématocrite = 37,6 %, plaquettes = 289 000/mm3 ; – gaz du sang (sous O2 à 6 L/minute) : pH = 7,53, PaO2 = 45,7 mmHg, PaCO2 = 27 mmHg, SaO2 = 83,8 %, bicarbonates = 24 mmol/L.
Question : Quelle antibiothérapie instituez-vous en urgence ? Justifiez votre réponse.
Réponse : Association d’une céphalosporine de troisième génération et d’un macrolide ou d’une fluoroquinolone. Arguments : infection pulmonaire grave, pas de réponse à un traitement comportant une bêtalactamine associée à un inhibiteur des bêtalactamases. Les germes probablement en cause sont un pneumocoque ou surtout une légionelle (échec des bêtalactamines, présence d’une atteinte rénale et hépatique et d’une rhabdomyolyse). Chez ce patient, il s’agissait effectivement d’une légionellose.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 68 ans, retraité, se présente aux urgences deux heures après la survenue d’une perte de connaissance brève alors qu’il se levait pour éteindre la télévision, vers 18 heures. Le patient se souvient s’être levé puis s’être retrouvé à terre sans pouvoir définir la durée de perte de connaissance, a priori brève. Il était seul dans l’appartement, sa femme étant au travail, mais son fils qui habite à l’étage inférieur, alerté par le bruit de la chute, a retrouvé son père par terre à côté du fauteuil où il était assis, conscient mais ne comprenant pas ce qui lui était arrivé. Il décide alors de l’emmener à l’hôpital pour pratiquer un bilan. À l’arrivée aux urgences, le patient est en parfait état de santé, bien orienté. Il raconte qu’il a passé sa journée devant la télévision, car depuis quelques jours, il se sent grippé : toux, sensations de fièvre, frissons, catarrhe rhinopharyngé. Il existe des troubles digestifs depuis 3 jours. Il n’a pas consulté de médecin et se contente d’une automédication à base de sirop contre la toux et de comprimés contre la fièvre, trouvés dans l’armoire à pharmacie familiale. Il ne prend pas de traitement au long cours et ne se connaît pas de pathologie chronique : HTA, diabète, hypercholestérolémie. Mais il n’a pas vu de médecin depuis 10 ans. Retraité de la fonction publique depuis 3 ans, il n’a pas repris d’activité, ne fait pas de sport à part de la marche, il ne fume plus depuis sa retraite. Il a fumé 20 paquets/année. Il n’a aucune plainte fonctionnelle habituelle. L’examen clinique retrouve une pression artérielle à 130/70 mmHg, une fréquence cardiaque à 75/min, une fréquence respiratoire à 12/min, une température à 38 °C.
Question : Quels signes cliniques recherchez-vous spécifiquement ?
Réponse : Pression artérielle et fréquence cardiaque debout et couché. Signes de localisation neurologiques, pertes d’urine et morsure de langue. Type des troubles digestifs récents (diarrhée, vomissements). Signes cliniques de phlébite des membres inférieurs.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 68 ans, retraité, se présente aux urgences deux heures après la survenue d’une perte de connaissance brève alors qu’il se levait pour éteindre la télévision, vers 18 heures. Le patient se souvient s’être levé puis s’être retrouvé à terre sans pouvoir définir la durée de perte de connaissance, a priori brève. Il était seul dans l’appartement, sa femme étant au travail, mais son fils qui habite à l’étage inférieur, alerté par le bruit de la chute, a retrouvé son père par terre à côté du fauteuil où il était assis, conscient mais ne comprenant pas ce qui lui était arrivé. Il décide alors de l’emmener à l’hôpital pour pratiquer un bilan. À l’arrivée aux urgences, le patient est en parfait état de santé, bien orienté. Il raconte qu’il a passé sa journée devant la télévision, car depuis quelques jours, il se sent grippé : toux, sensations de fièvre, frissons, catarrhe rhinopharyngé. Il existe des troubles digestifs depuis 3 jours. Il n’a pas consulté de médecin et se contente d’une automédication à base de sirop contre la toux et de comprimés contre la fièvre, trouvés dans l’armoire à pharmacie familiale. Il ne prend pas de traitement au long cours et ne se connaît pas de pathologie chronique : HTA, diabète, hypercholestérolémie. Mais il n’a pas vu de médecin depuis 10 ans. Retraité de la fonction publique depuis 3 ans, il n’a pas repris d’activité, ne fait pas de sport à part de la marche, il ne fume plus depuis sa retraite. Il a fumé 20 paquets/année. Il n’a aucune plainte fonctionnelle habituelle. L’examen clinique retrouve une pression artérielle à 130/70 mmHg, une fréquence cardiaque à 75/min, une fréquence respiratoire à 12/min, une température à 38 °C.
Question : Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?
Réponse : Glycémie capillaire, ECG, ionogramme sanguin, dosage de la troponine Ic, radiographie du thorax, HbCO, éthanolémie.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 68 ans, retraité, se présente aux urgences deux heures après la survenue d’une perte de connaissance brève alors qu’il se levait pour éteindre la télévision, vers 18 heures. Le patient se souvient s’être levé puis s’être retrouvé à terre sans pouvoir définir la durée de perte de connaissance, a priori brève. Il était seul dans l’appartement, sa femme étant au travail, mais son fils qui habite à l’étage inférieur, alerté par le bruit de la chute, a retrouvé son père par terre à côté du fauteuil où il était assis, conscient mais ne comprenant pas ce qui lui était arrivé. Il décide alors de l’emmener à l’hôpital pour pratiquer un bilan. À l’arrivée aux urgences, le patient est en parfait état de santé, bien orienté. Il raconte qu’il a passé sa journée devant la télévision, car depuis quelques jours, il se sent grippé : toux, sensations de fièvre, frissons, catarrhe rhinopharyngé. Il existe des troubles digestifs depuis 3 jours. Il n’a pas consulté de médecin et se contente d’une automédication à base de sirop contre la toux et de comprimés contre la fièvre, trouvés dans l’armoire à pharmacie familiale. Il ne prend pas de traitement au long cours et ne se connaît pas de pathologie chronique : HTA, diabète, hypercholestérolémie. Mais il n’a pas vu de médecin depuis 10 ans. Retraité de la fonction publique depuis 3 ans, il n’a pas repris d’activité, ne fait pas de sport à part de la marche, il ne fume plus depuis sa retraite. Il a fumé 20 paquets/année. Il n’a aucune plainte fonctionnelle habituelle. L’examen clinique retrouve une pression artérielle à 130/70 mmHg, une fréquence cardiaque à 75/min, une fréquence respiratoire à 12/min, une température à 38 °C.
Question : Quel diagnostic retenez-vous sachant que l’ECG est normal, que les autres examens que vous avez demandés sont sans particularité et que, en position debout, la pression artérielle est à 100/50 mmHg et la fréquence cardiaque passe à 110/min ? Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Réponse : Il s’agit très certainement d’une hypotension orthostatique favorisée par une automédication abusive. La femme nous apprendra que le patient a pris dans la journée 8 comprimés d’Efferalgan codéiné et une demi-bouteille d’un sirop antitussif. Après quelques heures de surveillance le patient est réadressé au domicile avec des consignes de prudence pour les changements de position, une information sur les risques de l’automédication.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Monsieur G., âgé de 48 ans, est amené aux urgences par les pompiers après une crise d’épilepsie tonicoclonique généralisée survenue sur la voie publique. Dans les antécédents, on relève un éthylisme chronique avec un sevrage alcoolique depuis quelques jours. À l’examen aux urgences, environ 30 minutes après la crise convulsive, le patient est confus. Le score de Glasgow est à 12. Il n’y a pas de déficit moteur, pas de syndrome pyramidal. L’examen des paires crâniennes est normal. La pression artérielle est à 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 100/min, la température à 37,3 °C. Il n’y a pas de syndrome méningé. Il existe une plaie du cuir chevelu en regard de la région temporale droite qui nécessitera 3 points de suture.
Question : Existe-t-il à l’arrivée aux urgences des signes de gravité de cette crise convulsive ?
Réponse : La survenue d’une crise convulsive au cours du sevrage d’un alcoolisme chronique est une éventualité assez banale. Dans ce cas particulier, l’existence d’une confusion mentale qui persiste plus de 30 minutes après la crise convulsive est un élément de gravité. Par ailleurs, la présence d’une plaie du cuir chevelu doit inciter à la prudence. En effet, elle indique l’existence d’un traumatisme crânien dont les conséquences, chez un éthylique chronique, peuvent être la constitution d’un hématome intracrânien (sous-dural aigu) et/ou d’une contusion cérébrale.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Monsieur G., âgé de 48 ans, est amené aux urgences par les pompiers après une crise d’épilepsie tonicoclonique généralisée survenue sur la voie publique. Dans les antécédents, on relève un éthylisme chronique avec un sevrage alcoolique depuis quelques jours. À l’examen aux urgences, environ 30 minutes après la crise convulsive, le patient est confus. Le score de Glasgow est à 12. Il n’y a pas de déficit moteur, pas de syndrome pyramidal. L’examen des paires crâniennes est normal. La pression artérielle est à 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 100/min, la température à 37,3 °C. Il n’y a pas de syndrome méningé. Il existe une plaie du cuir chevelu en regard de la région temporale droite qui nécessitera 3 points de suture.
Question : Si vous prescrivez des morphinomimétiques, lesquels utilisez-vous, par quelle voie et à quelle dose ?
Réponse : Le patient doit être gardé en observation aux urgences : surveillance de la conscience, de la SpO2. Mise en place d’une voie veineuse périphérique avec perfusion d’un soluté glucosé à 5 % avec de la vitamine B1. Il faut assurer la liberté des voies aériennes. Il n’y a pas lieu dans l’immédiat de faire une injection de médicament antiépileptique. Des examens complémentaires doivent être prescrits : radiographie du thorax, ECG, glycémie, ionogramme sanguin, numération-formule sanguine, TP et TCA. Il n’y a pas lieu de faire un électroencéphalogramme en urgence.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Monsieur G., âgé de 48 ans, est amené aux urgences par les pompiers après une crise d’épilepsie tonicoclonique généralisée survenue sur la voie publique. Dans les antécédents, on relève un éthylisme chronique avec un sevrage alcoolique depuis quelques jours. À l’examen aux urgences, environ 30 minutes après la crise convulsive, le patient est confus. Le score de Glasgow est à 12. Il n’y a pas de déficit moteur, pas de syndrome pyramidal. L’examen des paires crâniennes est normal. La pression artérielle est à 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 100/min, la température à 37,3 °C. Il n’y a pas de syndrome méningé. Il existe une plaie du cuir chevelu en regard de la région temporale droite qui nécessitera 3 points de suture.
Question : Faut-il demander un examen d’imagerie cérébrale chez ce patient ? Si oui, lequel ? Justifiez votre réponse.
Réponse : Il faut demander en urgence une tomodensitométrie cérébrale sans injection, qui est justifiée en raison de l’existence d’une plaie du cuir chevelu et du terrain éthylique.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Monsieur G., âgé de 48 ans, est amené aux urgences par les pompiers après une crise d’épilepsie tonicoclonique généralisée survenue sur la voie publique. Dans les antécédents, on relève un éthylisme chronique avec un sevrage alcoolique depuis quelques jours. À l’examen aux urgences, environ 30 minutes après la crise convulsive, le patient est confus. Le score de Glasgow est à 12. Il n’y a pas de déficit moteur, pas de syndrome pyramidal. L’examen des paires crâniennes est normal. La pression artérielle est à 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 100/min, la température à 37,3 °C. Il n’y a pas de syndrome méningé. Il existe une plaie du cuir chevelu en regard de la région temporale droite qui nécessitera 3 points de suture.
Question : Quarante-cinq minutes après son arrivée, M. G. fait une deuxième crise convulsive généralisée. Au décours de cette crise, il reste somnolent. L’examen montre une asymétrie de motricité spontanée ou aux stimulations nociceptives, le membre supérieur et le membre inférieur gauches bougent moins que le droit. Le reste de l’examen est sans modification. Quels sont les signes cliniques qui font craindre un engagement temporal ?
Réponse : Signes d’engagement temporal : asymétrie pupillaire, signes de souffrance du tronc, enroulement, signe de Babinski bilatéral.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Monsieur G., âgé de 48 ans, est amené aux urgences par les pompiers après une crise d’épilepsie tonicoclonique généralisée survenue sur la voie publique. Dans les antécédents, on relève un éthylisme chronique avec un sevrage alcoolique depuis quelques jours. À l’examen aux urgences, environ 30 minutes après la crise convulsive, le patient est confus. Le score de Glasgow est à 12. Il n’y a pas de déficit moteur, pas de syndrome pyramidal. L’examen des paires crâniennes est normal. La pression artérielle est à 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 100/min, la température à 37,3 °C. Il n’y a pas de syndrome méningé. Il existe une plaie du cuir chevelu en regard de la région temporale droite qui nécessitera 3 points de suture.
Question : Quelles sont les hypothèses diagnostiques au décours de la deuxième crise et quelle conduite proposez-vous ?
Réponse : La survenue d’une deuxième crise convulsive chez un éthylique chronique qui a un traumatisme crânien, la persistance de la somnolence après la crise et surtout l’existence d’un déficit moteur controlatéral au côté du traumatisme crânien doivent faire craindre un hématome intracrânien, sous ou extradural. Dans l’immédiat, la survenue d’une deuxième crise convulsive justifie l’administration d’un antiépileptique d’action rapide : en pratique, Valium, 10 mg IV ou Rivotril, 1 mg IV. Un scanner cérébral, s’il n’a pas déjà été fait, doit impérativement être réalisé d’urgence. S’il met en évidence un hématome, il faut demander un avis neurochirurgical et le patient doit éventuellement être transféré vers un service de neurochirurgie.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 23 ans est admis aux urgences d’un CHU à 1 h 30 pour polytraumatisme. Il était conducteur, ceinturé, d’une voiture qui a quitté la route à vive allure pour s’encastrer de face dans un mur vers 0 h 15. Sa femme, passagère avant, a été tuée sur le coup. Le médecin du SAMU qui a pris en charge le blessé sur les lieux vous informe que celui-ci était obnubilé et agité, et qu’il se plaignait d’une douleur du flanc gauche et de la cuisse droite. Son haleine était alcoolisée, il n’avait pas de déficit moteur et ses pupilles étaient en position intermédiaire, symétriques et réactives. Le blessé n’a pas perdu connaissance. La pression artérielle systolique était à 75 mmHg, le pouls était faible et régulier à 140/min et les extrémités froides. La respiration spontanée était superficielle et rapide à 40/min. On notait une abolition du murmure vésiculaire dans tout le champ pulmonaire postérieur gauche. Le patient a été transporté sous surveillance médicale avec une minerve cervicale. Il a reçu le traitement suivant : oxygène à 15 L/min au masque à haute concentration, morphine : 5 mg en IV lente, soluté de NaCl à 9 g/1 000 (2 litres) et solutés de colloïdes (2 litres) en 30 min sur deux voies veineuses périphériques de gros calibre. Vous recevez le blessé en salle de déchocage. Il est somnolent mais répond aux ordres simples. Vous ne constatez pas de déficit moteur ni de syndrome pyramidal et les pupilles sont normales. La pression artérielle reste aux alentours de 70/45 mmHg et la fréquence cardiaque oscille entre 140 et 160/min (rythme sinusal à l’électrocardioscope). Il existe un tirage sus-claviculaire et un battement des ailes du nez. L’auscultation pulmonaire est inchangée, l’auscultation cardiaque est normale en dehors de la tachycardie. L’abdomen est distendu et sensible dans le flanc gauche. La cuisse droite est très augmentée de volume et déformée à son tiers moyen, sans effraction cutanée. Vous notez une pâleur intense et des marbrures des deux genoux. En revanche, il n’existe pas de cyanose ni de traces d’impact visibles sur le corps. Le sondage vésical ramène 150 mL d’urines concentrées non hématuriques. Vous réalisez une radiographie thoracique de face (Fig. 5) et des examens biologiques sanguins de première ligne. Gaz du sang artériels : pH = 7,33, PaO2 = 184 mmHg, PaCO2 = 34 mmHg, bicarbonates = 19 mmol/L, excès de bases = –7 mmol/L ; hémogramme : hémoglobine = 6,4 g/dL, leucocytes = 14 500/mm3, plaquettes = 130 000/mm3 ; coagulation : TP = 28 %, TCA = 73 s ; alcoolémie = 2,7 g/L.
Question : Comment interprétez-vous la radiographie thoracique réalisée à l’admission ? Quelle lésion traumatique grave suggère-t-elle ?
Réponse : Il existe un élargissement du médiastin supérieur à plus de 8 cm, une déviation vers la droite de la trachée et de la sonde nasogastrique, un abaissement de la bronche souche gauche. Tous ces éléments sont des signes indirects de rupture traumatique de l’aorte thoracique (région de l’isthme). Il existe également un hémothorax gauche qui est fréquemment associé avec cette lésion traumatique.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 23 ans est admis aux urgences d’un CHU à 1 h 30 pour polytraumatisme. Il était conducteur, ceinturé, d’une voiture qui a quitté la route à vive allure pour s’encastrer de face dans un mur vers 0 h 15. Sa femme, passagère avant, a été tuée sur le coup. Le médecin du SAMU qui a pris en charge le blessé sur les lieux vous informe que celui-ci était obnubilé et agité, et qu’il se plaignait d’une douleur du flanc gauche et de la cuisse droite. Son haleine était alcoolisée, il n’avait pas de déficit moteur et ses pupilles étaient en position intermédiaire, symétriques et réactives. Le blessé n’a pas perdu connaissance. La pression artérielle systolique était à 75 mmHg, le pouls était faible et régulier à 140/min et les extrémités froides. La respiration spontanée était superficielle et rapide à 40/min. On notait une abolition du murmure vésiculaire dans tout le champ pulmonaire postérieur gauche. Le patient a été transporté sous surveillance médicale avec une minerve cervicale. Il a reçu le traitement suivant : oxygène à 15 L/min au masque à haute concentration, morphine : 5 mg en IV lente, soluté de NaCl à 9 g/1 000 (2 litres) et solutés de colloïdes (2 litres) en 30 min sur deux voies veineuses périphériques de gros calibre. Vous recevez le blessé en salle de déchocage. Il est somnolent mais répond aux ordres simples. Vous ne constatez pas de déficit moteur ni de syndrome pyramidal et les pupilles sont normales. La pression artérielle reste aux alentours de 70/45 mmHg et la fréquence cardiaque oscille entre 140 et 160/min (rythme sinusal à l’électrocardioscope). Il existe un tirage sus-claviculaire et un battement des ailes du nez. L’auscultation pulmonaire est inchangée, l’auscultation cardiaque est normale en dehors de la tachycardie. L’abdomen est distendu et sensible dans le flanc gauche. La cuisse droite est très augmentée de volume et déformée à son tiers moyen, sans effraction cutanée. Vous notez une pâleur intense et des marbrures des deux genoux. En revanche, il n’existe pas de cyanose ni de traces d’impact visibles sur le corps. Le sondage vésical ramène 150 mL d’urines concentrées non hématuriques. Vous réalisez une radiographie thoracique de face (Fig. 5) et des examens biologiques sanguins de première ligne. Gaz du sang artériels : pH = 7,33, PaO2 = 184 mmHg, PaCO2 = 34 mmHg, bicarbonates = 19 mmol/L, excès de bases = –7 mmol/L ; hémogramme : hémoglobine = 6,4 g/dL, leucocytes = 14 500/mm3, plaquettes = 130 000/mm3 ; coagulation : TP = 28 %, TCA = 73 s ; alcoolémie = 2,7 g/L.
Question : Quel examen biologique essentiel à réaliser en urgence à l’admission d’un polytraumatisé n’a pas été cité ?
Réponse : L’examen biologique essentiel qui doit être systématiquement réalisé en urgence dès l’admission d’un polytraumatisé est le groupe sanguin et la recherche d’agglutinines irrégulières, afin de pouvoir transfuser le blessé avec du sang isogroupe dès que possible.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Une jeune fille de 18 ans, accompagnée par ses parents, arrive aux urgences de l’hôpital vers 20 heures pour des troubles de la conscience et de la fièvre. L’interrogatoire des parents vous apprend qu’elle n’a aucun antécédent. La veille au soir, elle s’est plainte de céphalées assez intenses et a pris 1 g d’aspirine. Le matin, elle constate que la température est de 38 °C. En début d’après-midi, elle a toujours mal à la tête et vomit. En rentrant chez eux, les parents trouvent leur fille allongée par terre, ne répondant pas aux questions. Elle a perdu ses urines. À l’examen, vous faites les constatations suivantes : – raideur de la nuque ; – score de Glasgow : 9, pas de signes de localisation ; – pression artérielle : 105-50 mmHg, pouls régulier à 140/min, température à 39 °C, fréquence respiratoire : 30/min ; – deux tâches purpuriques sur la jambe droite ; – auscultation pulmonaire : râles bronchiques bilatéraux. Le reste de l’examen clinique est normal.
Question : Quelles sont vos premières initiatives ?
Réponse : Mise en position latérale de sécurité. Mise en place de l’oxygène au masque (8 L/min) et des éléments de surveillance suivants : capteur de SpO2, appareil de mesure automatique de la pression artérielle, électrodes pour le monitorage cardiaque. Appel du réanimateur. Prescription des premiers examens complémentaires : une hémoculture, NFS, ionogramme sanguin, gaz du sang artériels, lactatémie artérielle, bilan d’hémostase, groupe, tests hépatiques, ECG et radiographie pulmonaire sur place. Préparation pour la ponction lombaire.