Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 23 ans est admis aux urgences d’un CHU à 1 h 30 pour polytraumatisme. Il était conducteur, ceinturé, d’une voiture qui a quitté la route à vive allure pour s’encastrer de face dans un mur vers 0 h 15. Sa femme, passagère avant, a été tuée sur le coup. Le médecin du SAMU qui a pris en charge le blessé sur les lieux vous informe que celui-ci était obnubilé et agité, et qu’il se plaignait d’une douleur du flanc gauche et de la cuisse droite. Son haleine était alcoolisée, il n’avait pas de déficit moteur et ses pupilles étaient en position intermédiaire, symétriques et réactives. Le blessé n’a pas perdu connaissance. La pression artérielle systolique était à 75 mmHg, le pouls était faible et régulier à 140/min et les extrémités froides. La respiration spontanée était superficielle et rapide à 40/min. On notait une abolition du murmure vésiculaire dans tout le champ pulmonaire postérieur gauche. Le patient a été transporté sous surveillance médicale avec une minerve cervicale. Il a reçu le traitement suivant : oxygène à 15 L/min au masque à haute concentration, morphine : 5 mg en IV lente, soluté de NaCl à 9 g/1 000 (2 litres) et solutés de colloïdes (2 litres) en 30 min sur deux voies veineuses périphériques de gros calibre. Vous recevez le blessé en salle de déchocage. Il est somnolent mais répond aux ordres simples. Vous ne constatez pas de déficit moteur ni de syndrome pyramidal et les pupilles sont normales. La pression artérielle reste aux alentours de 70/45 mmHg et la fréquence cardiaque oscille entre 140 et 160/min (rythme sinusal à l’électrocardioscope). Il existe un tirage sus-claviculaire et un battement des ailes du nez. L’auscultation pulmonaire est inchangée, l’auscultation cardiaque est normale en dehors de la tachycardie. L’abdomen est distendu et sensible dans le flanc gauche. La cuisse droite est très augmentée de volume et déformée à son tiers moyen, sans effraction cutanée. Vous notez une pâleur intense et des marbrures des deux genoux. En revanche, il n’existe pas de cyanose ni de traces d’impact visibles sur le corps. Le sondage vésical ramène 150 mL d’urines concentrées non hématuriques. Vous réalisez une radiographie thoracique de face (Fig. 5) et des examens biologiques sanguins de première ligne. Gaz du sang artériels : pH = 7,33, PaO2 = 184 mmHg, PaCO2 = 34 mmHg, bicarbonates = 19 mmol/L, excès de bases = –7 mmol/L ; hémogramme : hémoglobine = 6,4 g/dL, leucocytes = 14 500/mm3, plaquettes = 130 000/mm3 ; coagulation : TP = 28 %, TCA = 73 s ; alcoolémie = 2,7 g/L.
Question : Énumérez dans l’ordre chronologique les examens complémentaires que vous réalisez pour confirmer les lésions traumatiques suspectées si l’état hémodynamique et respiratoire du patient le permet.
Réponse : Les examens complémentaires à pratiquer pour confirmer les lésions traumatiques suspectées reposent sur certaines techniques d’imagerie : – tomodensitométrie (au mieux hélicoïdale) du thorax avec injection de produit de contraste, ou échocardiographie transœsophagienne, ou éventuellement aortographie, pour identifier la rupture traumatique de l’aorte thoracique (région de l’isthme) ; – échographie abdominale pour confirmer la présence d’un hémopéritoine et en évaluer l’abondance et la provenance (lésions spléniques...) ; – radiographies standard de la cuisse droite (prenant la hanche et le genou) de face et de profil pour caractériser la fracture fémorale ; – tomodensitométrie cérébrale afin d’éliminer des lésions traumatiques crâniennes chez ce patient ayant des troubles de conscience et une alcoolémie élevée. Des radiographies de l’axe rachidien et du bassin seront également réalisées systématiquement en raison de la violence du choc et du trouble de la conscience qui peut masquer des signes d’appel.