ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur G., 35 ans, non médicamenté, est hospitalisé pour un syndrome dépressif sévère, sans cause déclenchante évidente. Son état associe tristesse, pessimisme, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil, et de l’appétit dans un contexte d’autodépréciation et d’autoaccusation faisant redouter un risque suicidaire. Un traitement par clomipramine (ANAFRANIL) est instauré : 3 ampoules à 25 mg par jour en perfusion IV, puis après 10 jours de traitement, relais par voie orale : 1cp à 75 mg/jour.
 Au bout de six semaines de traitement, un bilan biologique pratiqué (à l’origine normal) montre les anomalies biologiques suivantes :
 Se ALAT : 209 UI/L
 Se ASAT : 103 UI/L
 Se Phosphatases alcalines : 153 UI/L
 Se GGT : 111 UI/L
 Ces anomalies conduisent à arrêter le traitement et à remplacer la clomipramine par la fluoxétine (PROZAC).
Question : Quels sont les effets indésirables principaux de cette classe d’antidépresseurs le biais de leur interaction avec le système nerveux (effet centraux et périphériques) ?
Réponse : - Les effets indésirables centraux sont représentés par la somnolence et la sédation. plus rarement par des tremblements, des crises convulsives (chez le sujet prédisposé), des états confusionnels transitoires.
 - Les effets indésirables périphériques sont de 2 types:
 . anticholinergiques: troubles de l'accommodation, sécheresse de la bouche, tachycardie, constipation, troubles de la miction,
 . alpha-adrénolytiques: hypotension orthostatique.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur G., 35 ans, non médicamenté, est hospitalisé pour un syndrome dépressif sévère, sans cause déclenchante évidente. Son état associe tristesse, pessimisme, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil, et de l’appétit dans un contexte d’autodépréciation et d’autoaccusation faisant redouter un risque suicidaire. Un traitement par clomipramine (ANAFRANIL) est instauré : 3 ampoules à 25 mg par jour en perfusion IV, puis après 10 jours de traitement, relais par voie orale : 1cp à 75 mg/jour.
 Au bout de six semaines de traitement, un bilan biologique pratiqué (à l’origine normal) montre les anomalies biologiques suivantes :
 Se ALAT : 209 UI/L
 Se ASAT : 103 UI/L
 Se Phosphatases alcalines : 153 UI/L
 Se GGT : 111 UI/L
 Ces anomalies conduisent à arrêter le traitement et à remplacer la clomipramine par la fluoxétine (PROZAC).
Question : Quelles sont les contre-indications des antidépresseurs imipraminiques ? Préciser le motif de ces contre-indications et le bilan clinique qu’il est nécessaire de pratiquer.
Réponse : Les contre-indications de ces produits sont :
 - Le risque de glaucome par fermeture de l'angle et le risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques, en rapport avec les effets anticholinergiques. - L'infarctus du myocarde récent en rapport avec leur cardiotoxicité.
 Il est nécessaire de pratiquer au moins un examen ophtalmologique et cardiologique préalable.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur G., 35 ans, non médicamenté, est hospitalisé pour un syndrome dépressif sévère, sans cause déclenchante évidente. Son état associe tristesse, pessimisme, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil, et de l’appétit dans un contexte d’autodépréciation et d’autoaccusation faisant redouter un risque suicidaire. Un traitement par clomipramine (ANAFRANIL) est instauré : 3 ampoules à 25 mg par jour en perfusion IV, puis après 10 jours de traitement, relais par voie orale : 1cp à 75 mg/jour.
 Au bout de six semaines de traitement, un bilan biologique pratiqué (à l’origine normal) montre les anomalies biologiques suivantes :
 Se ALAT : 209 UI/L
 Se ASAT : 103 UI/L
 Se Phosphatases alcalines : 153 UI/L
 Se GGT : 111 UI/L
 Ces anomalies conduisent à arrêter le traitement et à remplacer la clomipramine par la fluoxétine (PROZAC).
Question : Quelle doit être la durée minimales du traitement pour juger de l’efficacité thérapeutique ? Comment doit-on arrêter un traitement antidépresseur ?
Réponse : Il est nécessaire d'attendre au minimum 15 jours à 3 semaines avant de juger l'efficacité thérapeutique. Pour éviter les rechutes, la durée du traitement doit être suffisamment prolongée (3 mois minimum) et l'arrêt doit être progressif.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur G., 35 ans, non médicamenté, est hospitalisé pour un syndrome dépressif sévère, sans cause déclenchante évidente. Son état associe tristesse, pessimisme, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil, et de l’appétit dans un contexte d’autodépréciation et d’autoaccusation faisant redouter un risque suicidaire. Un traitement par clomipramine (ANAFRANIL) est instauré : 3 ampoules à 25 mg par jour en perfusion IV, puis après 10 jours de traitement, relais par voie orale : 1cp à 75 mg/jour.
 Au bout de six semaines de traitement, un bilan biologique pratiqué (à l’origine normal) montre les anomalies biologiques suivantes :
 Se ALAT : 209 UI/L
 Se ASAT : 103 UI/L
 Se Phosphatases alcalines : 153 UI/L
 Se GGT : 111 UI/L
 Ces anomalies conduisent à arrêter le traitement et à remplacer la clomipramine par la fluoxétine (PROZAC).
Question : A quel type principal d’atteinte hépatique correspondent les anomalies observées ? Peuvent-elles être en rapport avec le traitement ? Quelles sont les deux autres causes principales à éliminer et les examens qui pourront être effectuées ?
Réponse : Il s'agit d'une atteinte à prédominance cytolytique comme le montre l'élévation importante des transaminases d'origine hépatique (ALAT à 5 fois la limite supérieure de la normale). Les phosphatases alcalines, témoin d'une atteinte cholestatique, ne sont que modérément augmentées (inférieures à 2 fois la limite supérieure de la normale).
 Les gamma-GT, peu spécifiques, peuvent être augmentées dans les 2 types d'atteinte.
 Les antidépresseurs tricycliques peuvent effectivement entraîner des atteintes hépatiques cytolytiques et ou cholestatiques.
 Les 2 autres causes principales à éliminer sont :
 1) Une infection virale récente (d'où la recherche des marqueurs sériques de ces infections).
 2) Une obstruction aiguë transitoire des voies bîliaires par un calcul (d'où la pratique d'une échographie hépatobiliaire).
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur G., 35 ans, non médicamenté, est hospitalisé pour un syndrome dépressif sévère, sans cause déclenchante évidente. Son état associe tristesse, pessimisme, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil, et de l’appétit dans un contexte d’autodépréciation et d’autoaccusation faisant redouter un risque suicidaire. Un traitement par clomipramine (ANAFRANIL) est instauré : 3 ampoules à 25 mg par jour en perfusion IV, puis après 10 jours de traitement, relais par voie orale : 1cp à 75 mg/jour.
 Au bout de six semaines de traitement, un bilan biologique pratiqué (à l’origine normal) montre les anomalies biologiques suivantes :
 Se ALAT : 209 UI/L
 Se ASAT : 103 UI/L
 Se Phosphatases alcalines : 153 UI/L
 Se GGT : 111 UI/L
 Ces anomalies conduisent à arrêter le traitement et à remplacer la clomipramine par la fluoxétine (PROZAC).
Question : A quelle classe d’antidépresseur appartient la fluoxétine ? Quel est son effet au niveau synaptique ? Est-il possible de remplacer la clomipramine par la fluoxétine sans précautions particulière ? L’inverse est-il vrai ? Pourquoi ?
Réponse : La fluoxétine appartient à la classe des àntidépresseurs inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine. Sur le plan biologique, on obtiendra ainsi (au bout de 2 à 3 semaines) une augmentation des taux en sérotonine au niveau des synapses, censée corriger les déficits en monoamines observés lors des dépressions. Il est possible de remplacer la clomipramine par la fluoxétine sans précaution particulière. Par contre l'inverse nécessite des précautions d'emploi: la posologie initiale de l'antidépresseur imipraminique sera prudente, avec augmentation progressive, en raison de la longue demi-vie de la fluoxétine et de son métabolite actif. Il peut exister en effet une compétition au niveau du métabolisme hépatique des 2 antidépresseurs, entraînant une augmentation de leurs taux plasmatiques avec risque de convulsions et augmentation des effets indésirables.
Spécialité : Endocrinology and Metabolism
Cas clinique : Monsieur G., 35 ans, non médicamenté, est hospitalisé pour un syndrome dépressif sévère, sans cause déclenchante évidente. Son état associe tristesse, pessimisme, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil, et de l’appétit dans un contexte d’autodépréciation et d’autoaccusation faisant redouter un risque suicidaire. Un traitement par clomipramine (ANAFRANIL) est instauré : 3 ampoules à 25 mg par jour en perfusion IV, puis après 10 jours de traitement, relais par voie orale : 1cp à 75 mg/jour.
 Au bout de six semaines de traitement, un bilan biologique pratiqué (à l’origine normal) montre les anomalies biologiques suivantes :
 Se ALAT : 209 UI/L
 Se ASAT : 103 UI/L
 Se Phosphatases alcalines : 153 UI/L
 Se GGT : 111 UI/L
 Ces anomalies conduisent à arrêter le traitement et à remplacer la clomipramine par la fluoxétine (PROZAC).
Question : Quelles sont les associations formellement contre-indiquées avec la fluoxétine ? Quels sont les risques encourus ?
Réponse : Les associations formellement contre-indiquées sont constituées par :
 - IMAO non sélectifs: risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique ;
 - Sélégiline (lMAO sélectif S): risque d'hypertension paroxystique et de symptômes de vasoconstriction périphérique.
 - Le sumatriptan : risque d'HTA et de vasoconstriction artérielle coronaire.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Un homme de 59 ans est hospitalisé : il se plaint de malaises, de nausées et de pertes d’appétit et il est fébrile depuis une semaine. Dix ans auparavant, il a été opéré pour un pontage et la mise en place d’une valve cardiaque. A l’examen, la température corporelle est de 38°C, le pouls de 110 battements et la tension artérielle de 160-80 mm Hg.
 La radiographie pulmonaire et l’examen abdominal sont normaux. L’hémogramme donne les résultats suivants :
 Sg Hémoglobine : 83 g/L
 Sg Leucocytes : 15 G/L dont 63% de Polynucléaires neutrophiles.
 Sg Thrombocytes : 200 G/L
 Plusieurs hémocultures sont effectuées et mettent en évidence des diplocoques et des courtes chaînes à Gram positif.
 Un traitement à base de pénicilline G et de gentamicine est immédiatement instauré.
Question : En fonction du contexte clinique du patient, quelle pathologie peut-on évoquer le plus probablement ? Argumenter votre réponse.
Réponse : La notion de pontage et de valve cardiaque, la fièvre, une fréquence cardiaque élevée, l'altération de l'état général et les hémocultures positives conduisent à évoquer une pathologie cardiaque infectieuse (endocardite)
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Un homme de 59 ans est hospitalisé : il se plaint de malaises, de nausées et de pertes d’appétit et il est fébrile depuis une semaine. Dix ans auparavant, il a été opéré pour un pontage et la mise en place d’une valve cardiaque. A l’examen, la température corporelle est de 38°C, le pouls de 110 battements et la tension artérielle de 160-80 mm Hg.
 La radiographie pulmonaire et l’examen abdominal sont normaux. L’hémogramme donne les résultats suivants :
 Sg Hémoglobine : 83 g/L
 Sg Leucocytes : 15 G/L dont 63% de Polynucléaires neutrophiles.
 Sg Thrombocytes : 200 G/L
 Plusieurs hémocultures sont effectuées et mettent en évidence des diplocoques et des courtes chaînes à Gram positif.
 Un traitement à base de pénicilline G et de gentamicine est immédiatement instauré.
Question : Quelles sont les Bactéries les plus probablement en cause dans cette infection ? En donner les principales caractéristiques.
Réponse : Les streptocoques (Streptococcus et Enterococcus) sont les plus fréquemment responsables d'endocardites. Les caractères de ces germes sont les suivants: chaînettes de cocci à Gram positif, catalase négative, aéro-anaérobie facultatifs, (anaérobies préférentiels) pouvant nécessiter des milieux enrichis au sang pour leur croissance.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Un homme de 59 ans est hospitalisé : il se plaint de malaises, de nausées et de pertes d’appétit et il est fébrile depuis une semaine. Dix ans auparavant, il a été opéré pour un pontage et la mise en place d’une valve cardiaque. A l’examen, la température corporelle est de 38°C, le pouls de 110 battements et la tension artérielle de 160-80 mm Hg.
 La radiographie pulmonaire et l’examen abdominal sont normaux. L’hémogramme donne les résultats suivants :
 Sg Hémoglobine : 83 g/L
 Sg Leucocytes : 15 G/L dont 63% de Polynucléaires neutrophiles.
 Sg Thrombocytes : 200 G/L
 Plusieurs hémocultures sont effectuées et mettent en évidence des diplocoques et des courtes chaînes à Gram positif.
 Un traitement à base de pénicilline G et de gentamicine est immédiatement instauré.
Question : Le traitement antibiotique instauré vous semble-t-il adapté ?
Réponse : Le traitement utilisé est le traitement classique de première intention des endocardites dues aux bactéries du genre Streptococcus Il s'agit d'une association synergique bactéricide. La pénicilline G, qui appartient aux bêta- Iactamines, agit par inhibition de synthèse de la paroi. La gentamicine, qui fait partie des aminosides, agit sur la synthèse des protéines en se fixant au niveau des ribosomes. Bien que les streptocoques présentent une résistance naturelle de bas niveau aux aminosides par défaut de transport, l'association avec la pénicilline G assure une activité synergique, sauf dans le cas des souches présentant une résistance acquise aux aminosides par inactivation enzymatique.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Un homme de 59 ans est hospitalisé : il se plaint de malaises, de nausées et de pertes d’appétit et il est fébrile depuis une semaine. Dix ans auparavant, il a été opéré pour un pontage et la mise en place d’une valve cardiaque. A l’examen, la température corporelle est de 38°C, le pouls de 110 battements et la tension artérielle de 160-80 mm Hg.
 La radiographie pulmonaire et l’examen abdominal sont normaux. L’hémogramme donne les résultats suivants :
 Sg Hémoglobine : 83 g/L
 Sg Leucocytes : 15 G/L dont 63% de Polynucléaires neutrophiles.
 Sg Thrombocytes : 200 G/L
 Plusieurs hémocultures sont effectuées et mettent en évidence des diplocoques et des courtes chaînes à Gram positif.
 Un traitement à base de pénicilline G et de gentamicine est immédiatement instauré.
Question : Si le patient s’avère allergique à la pénicilline G, quelle est l’attitude thérapeutique ?
Réponse : En cas d'allergie à la pénicilline G, on remplace dans cette association la pénicilline G par un glycopeptide (vancomycine ou téicoplanine).
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Un homme de 59 ans est hospitalisé : il se plaint de malaises, de nausées et de pertes d’appétit et il est fébrile depuis une semaine. Dix ans auparavant, il a été opéré pour un pontage et la mise en place d’une valve cardiaque. A l’examen, la température corporelle est de 38°C, le pouls de 110 battements et la tension artérielle de 160-80 mm Hg.
 La radiographie pulmonaire et l’examen abdominal sont normaux. L’hémogramme donne les résultats suivants :
 Sg Hémoglobine : 83 g/L
 Sg Leucocytes : 15 G/L dont 63% de Polynucléaires neutrophiles.
 Sg Thrombocytes : 200 G/L
 Plusieurs hémocultures sont effectuées et mettent en évidence des diplocoques et des courtes chaînes à Gram positif.
 Un traitement à base de pénicilline G et de gentamicine est immédiatement instauré.
Question : Quel examen de laboratoire concernant les antibiotiques prescrits permet d’adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale ? En donner le principe.
Réponse : Il s'agit du dosage des antibiotiques néphrotoxiques. Celui-ci est réalisé dans le sérum prélevé « au pic» et « à la vallée », par méthode immuno-enzymatique (éventuellement HPLC). Dans le cas présent, il s'agit de doser l'aminoside. La méthode réalisée est généralement une méthode immuno-enzymatique. En cas de sur-concentration, les intervalles d'administration de l'antibiotique sont allongés et la dose administrée peut en outre être diminuée. Des abaques relient ces deux données (allongement de l'intervalle et diminution de la dose) et le niveau de l'insuffisance rénale.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur B., âgé de 30 ans, VIH positif (antécédents de toxicomanie I.V.) est hospitalisé pour arthralgies diffuses dans un contexte d’hyperthermie à 39°C. Ce patient reçoit une trithérapie antirétro- virale incluant la zidovudine RETROVIR® à raison d’une gélule à 250 mg 2 fois par jour.
 Les 1ers épisodes d’arthralgies apparus il y a un an avaient été traités avec succès par un AINS. A l’hospitalisation, l’examen clinique révèle des tuméfactions des poignets, des épaules et des genoux, associées à une éruption cutanée maculeuse, non prurigineuse et fugace ; on note également des myalgies diffuses et une pharyngite non exsudative.
 Les résultats des examens biologiques pratiqués sont les suivants :
 Sg Erythrocyte 4,1 T/L
 Sg Hémoglobine 105 g/L
 Sg Hématocrite 0,35
 Sg Leucocytes 13,8 G/L (87,4 % de polynucléaires neutrophiles)
 Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1h) : 82 mm
 Sg VGM 85 fL
 Sg TCMH 25,5 pg
 Sg Thrombocytes 329 G/L
 Pl Taux du complexe prothrombinique : 83 %
 Pl Temps de céphaline activée : malade/témoin 38 secondes/32 secondes
 Se Fer sérique 6 μmol/L
 Se Transferrine 1,68 g/L
 Se Ferritine 1200 μg/L
 Se CK 14 UI/L (30°C-SFBC)
 Se LDH 841 UI/L (30°C-SFBC)
 Se ASAT/ALAT 115/112 UI/L (30°C-SFBC)
 Se PAL 120 UI/L (30°C-SFBC)
 Se GGT 57 UI/L (30°C-SFBC)
 Se Bilirubine totale 6 micromol/L
 Un traitement par de l’amoxicilline (CLAMOXYL®) à raison de 3 g/j par voie intra-veineuse, a été instauré dès son entrée à l’hôpital.
 Après 4 jours, aucune amélioration clinique, en particulier des douleurs, n’est constatée. En fonction du bilan infectieux (prélèvement de gorge négatif, hémocultures négatives, ECBU négatif, ponction du genou droit : prélèvement aseptique), le traitement est modifié. L’antibiothérapie est arrêtée. On prescrit à ce patient de l’indométacine (INDOCID®) 25 mg à raison de 2 gélules matin et midi, et 1 gélule le soir de CHRONO-INDOCID® 75. Au bout de 72 heures, on note un retour à l’apyrexie et une quasi-disparition de toute douleur articulaire.
Question : Commenter les examens biologiques.
Réponse : Les anomalies biologiques sont les suivantes:
 - VS très accélérée.
 - Hyperleucocytose avec une augmentation (en valeur absolue) des polynucléaires neutrophiles. _
 - Erythrocytes, hémoglobine, TCMH, hématocrite, transferrine, fer sérique: valeurs inférieures à la normale. VGM normal.
 - Ferritine sérique très élevée.
 - LDH, ASAT, ALAT, GGT, PAL: valeurs supérieures à la normale.
 - CK normale
 Il existe un syndrome inflammatoire très intense (objectivé par la VS et la ferritinémie très augmentées) qui correspond vraisemblablement à une poussée aiguë de la maladie articulaire.
 L'anémie normocytaire hypochrome est d'origine inflammatoire (séquestration du fer dans les macrophages).
 On note également une légère cytolyse hépatique.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur B., âgé de 30 ans, VIH positif (antécédents de toxicomanie I.V.) est hospitalisé pour arthralgies diffuses dans un contexte d’hyperthermie à 39°C. Ce patient reçoit une trithérapie antirétro- virale incluant la zidovudine RETROVIR® à raison d’une gélule à 250 mg 2 fois par jour.
 Les 1ers épisodes d’arthralgies apparus il y a un an avaient été traités avec succès par un AINS. A l’hospitalisation, l’examen clinique révèle des tuméfactions des poignets, des épaules et des genoux, associées à une éruption cutanée maculeuse, non prurigineuse et fugace ; on note également des myalgies diffuses et une pharyngite non exsudative.
 Les résultats des examens biologiques pratiqués sont les suivants :
 Sg Erythrocyte 4,1 T/L
 Sg Hémoglobine 105 g/L
 Sg Hématocrite 0,35
 Sg Leucocytes 13,8 G/L (87,4 % de polynucléaires neutrophiles)
 Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1h) : 82 mm
 Sg VGM 85 fL
 Sg TCMH 25,5 pg
 Sg Thrombocytes 329 G/L
 Pl Taux du complexe prothrombinique : 83 %
 Pl Temps de céphaline activée : malade/témoin 38 secondes/32 secondes
 Se Fer sérique 6 μmol/L
 Se Transferrine 1,68 g/L
 Se Ferritine 1200 μg/L
 Se CK 14 UI/L (30°C-SFBC)
 Se LDH 841 UI/L (30°C-SFBC)
 Se ASAT/ALAT 115/112 UI/L (30°C-SFBC)
 Se PAL 120 UI/L (30°C-SFBC)
 Se GGT 57 UI/L (30°C-SFBC)
 Se Bilirubine totale 6 micromol/L
 Un traitement par de l’amoxicilline (CLAMOXYL®) à raison de 3 g/j par voie intra-veineuse, a été instauré dès son entrée à l’hôpital.
 Après 4 jours, aucune amélioration clinique, en particulier des douleurs, n’est constatée. En fonction du bilan infectieux (prélèvement de gorge négatif, hémocultures négatives, ECBU négatif, ponction du genou droit : prélèvement aseptique), le traitement est modifié. L’antibiothérapie est arrêtée. On prescrit à ce patient de l’indométacine (INDOCID®) 25 mg à raison de 2 gélules matin et midi, et 1 gélule le soir de CHRONO-INDOCID® 75. Au bout de 72 heures, on note un retour à l’apyrexie et une quasi-disparition de toute douleur articulaire.
Question : Comment expliquez-vous l’atteinte hépatique? Est-il nécessaire de pratiquer d’autres examens biologiques?
Réponse : L'AZT peut être responsable d'une légère élévation des transaminases mais la première étiologie à rechercher chez un patient séropositif qui présente une cytolyse hépatique est l'hépatite virale, d'autant plus qu'il s'agit d'un ancien toxicomane. La sérologie des hépatites B et C, la recherche d’une virémie à CMV (culture, antigénémie ou PCR quantitative) auraient du être pratiquées.