Spécialité : Psychiatry
Cas clinique : Mme Aline R., âgée de 43 ans, est hospitalisée depuis 24 h dans votre service, à la demande d’un tiers. Vous la voyez pour établir le certificat.Vous lisez sur le certificat établi aux urgences : « alcoolisations massives et répétées, refus de se laisser examiner par les pompiers appelés au domicile par son fils âgé de 4 ans, après une chute, hétéro agressivité (a mordu un pompier), opposition ».Mme R. est mariée depuis 22 ans. Elle a une fille de 21 ans, étudiante, qui vit en colocation, une fille de 7 ans, et un fils de 4 ans. Elle est conservatrice restauratrice d’art et travaille pour de grands musées nationaux. Elle n’a jamais été malade.Elle est en arrêt de travail depuis 4 mois, établi par son médecin traitant à la suite d’un accident de transport aérien. Alors qu’elle « accompagnait » des toiles de maître pour une exposition à New York, l’avion n’a pas pu décoller et s’est arrêté in extremis en bout de piste. Les pompiers sont arrivés très vite sur les lieux, mais ne l’ont secourue que tardivement, car l’équipage avait oublié sa présence dans l’avion (avion cargo). Ils l’ont trouvée prostrée, encore attachée à son siège, en état de choc.Le médecin sur place l’a laissée partir après un bref examen (aucun dommage physique), en lui donnant du XANAX pour deux jours.Le surlendemain, elle a repris l’avion pour New York. Là-bas, ne pouvant dormir, elle a acheté des benzodiazépines en grande quantité.A son retour de New York, elle a tenté de travailler, mais au bout de quelques jours, les angoisses étant trop fortes, elle est allée voir son médecin traitant : elle ne lui a pas parlé du tout de l’accident d’avion et a évoqué une fatigue importante et une insomnie. Il lui a proposé un arrêt de travail, qui se prolonge depuis.Après avoir écoulé rapidement son stock de benzodiazépines achetées aux USA, Mme R. a maintenant tendance à boire de l’alcool. Elle ne quitte plus son domicile, ne se couche pas la nuit, garde son fils de 4 ans avec elle en permanence.
Elle paraît très angoissée, ses mains tremblent. Elle est réticente à évoquer ses difficultés, tout en vous disant qu’elle est envahie par des souvenirs de l’accident, qu’elle a l’impression de revivre. Elle se sent coupable de ce qui lui arrive et sursaute au moindre bruit. Depuis un mois, elle est triste, n’a plus le courage de s’occuper des activités quotidiennes habituelles. Plus rien ne lui fait plaisir ou ne l’intéresse. Elle ne mange quasiment plus. Elle n’est pas suicidaire.Elle reconnaît qu’elle a besoin de soins, que vous parler lui a fait du bien, et que même si elle est angoissée, être à l’hôpital la rassure.
Question : quelle est votre attitude thérapeutique pour les jours à venir ?
Réponse : Attitude thérapeutique pour les jours à venir :
- levée de l’HDT, en prévenant le tiers
- maintien de l’hospitalisation en service ouvert
- initiation d’un traitement antidépresseur, de type ISRS (ex : DEROXAT 20 mg/j, le matin)
- anxiolyse par benzodiazépine (ex : RIVOTRIL 0,5 à 1 mg x 3/j) ou neuroleptique sédatif (ex : TERCIAN 25 à 50 mg x 3 /j). Si on fait le choix d’une benzodiazépine, il faut bien avoir à l’esprit le risque de dépendance pour cette patiente, et faire une prescription la plus courte possible.
- surveillance de la tolérance (particulièrement si un neuroleptique est prescrit : TA, FC, température) et de l’efficacité du traitement (comportement, sommeil, alimentation, angoisse…)