ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Monsieur M., 67 ans, consulte pour l’apparition récente d’œdèmes des membres inférieurs. Il a comme principaux antécédents une intoxication alcoolo tabagique et une artérite des membres inférieurs traitée par clopidogrel (Plavix®) et pentoxifylline (Torental 400®). L’état général est inchangé. Les œdèmes sont blancs, mous, indolores, prenant le godet, et remontent jusqu’aux lombes. La TA est à 165 – 95 mm Hg aux 2 bras ; elle est vérifiée à 3 reprises. Il pèse 68 kg ; son poids habituel est de 63 kg. Il est apyrétique. Il n’y a pas de détresse vitale.
Question : Les premiers résultats montrent : Na+ : 138 mmol/l, K+ : 4,2 mmol/l, CO2T : 21 mmol/l, Cl- : 93 mmol/l, protéines : 53 g/l, créatinine : 165 µmol/l, Ca++ : 2,02 mmol/l, glycémie : 5,6 mmol/l, albumine : 20 g/l, GB : 9,7 109/l, GR : 3,23 1012/l, Hb : 6,7 mmol/l, Hte : 0,35 l/l, plaquettes : 225 109/l, TP : 75 p. cent, TCA : 31/30 sec. BNP : 515 ng/ml, protéinurie : 4,5 g/24h, ECBU : stérile, 15 000 hématies/ml, 10 000 leucocytes/ml. Ionogramme urinaire (échantillon) : Na+ : 30 mmol/l, K+ : 45 mmol/l, Cl- : 27 mmol/l, créatinine : 175 µmol/l.  Au vu de ces premiers résultats, quel diagnostic posez-vous ? (justifiez).
Réponse : Syndrome néphrotique  impur  :
• protéines  sériques < 60 g/l 
• albuminémie < 30 g/l 
• protéinurie > 3 g/24h 
• impur car insuffisance rénale organique (créatinine U/P < 20) , hématurie microscopique , et HTA récente
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Monsieur M., 67 ans, consulte pour l’apparition récente d’œdèmes des membres inférieurs. Il a comme principaux antécédents une intoxication alcoolo tabagique et une artérite des membres inférieurs traitée par clopidogrel (Plavix®) et pentoxifylline (Torental 400®). L’état général est inchangé. Les œdèmes sont blancs, mous, indolores, prenant le godet, et remontent jusqu’aux lombes. La TA est à 165 – 95 mm Hg aux 2 bras ; elle est vérifiée à 3 reprises. Il pèse 68 kg ; son poids habituel est de 63 kg. Il est apyrétique. Il n’y a pas de détresse vitale.
Question : Vous prévoyez une biopsie rénale. Quelles sont les précautions à prendre ? (Huit en tout).
Réponse : Indispensable dans ce contexte.
• patient prévenu et consentant 
• arrêt du clopidogrel  (et du traitement anti-coagulant  si débuté , v. infra)
• vérification de l’hémostase (TP-TCA-Fibrine, plaquettes) 
• HTA contrôlée , pas d’infection urinaire 
• bilan pré transfusionnel 
• sous contrôle échographique  : repérage  du pôle inférieur , vérification de l’absence de contre indications locales  : atrophie  rénale, hydronéphrose, kystes, tumeur
• prélèvements pour microscopie optique , immunofluorescence , ± microscopie électronique 
• surveillance hospitalière 24 heures  : hématurie macroscopique ?  douleur - empâtement de la fosse lombaire ?  déglobulisation ?
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Monsieur M., 67 ans, consulte pour l’apparition récente d’œdèmes des membres inférieurs. Il a comme principaux antécédents une intoxication alcoolo tabagique et une artérite des membres inférieurs traitée par clopidogrel (Plavix®) et pentoxifylline (Torental 400®). L’état général est inchangé. Les œdèmes sont blancs, mous, indolores, prenant le godet, et remontent jusqu’aux lombes. La TA est à 165 – 95 mm Hg aux 2 bras ; elle est vérifiée à 3 reprises. Il pèse 68 kg ; son poids habituel est de 63 kg. Il est apyrétique. Il n’y a pas de détresse vitale.
Question : Quels traitements prévoyez-vous en attendant sa réalisation (précisez les éléments de surveillance) ? (Huit mesures en tout).
Réponse : Traitement symptomatique uniquement :
• pas d’hospitalisation systématique 
• repos au lit modéré, tant que le  syndrome œdémateux est important . Le repos augmente le risque thromboembolique 
• régime sans  sel , boissons libres (Na+ = 138 mmol/l) 
• diurétiques  : furosémide (Lasilix®). A utiliser prudemment : risque d’hypovolémie  iatrogène , majorant le risque thrombo-embolique 
• prévention des complications thromboemboliques , indispensable si albuminémie = 20 g/l  : HBPM  puis AVK  à faibles doses compte tenu de l’hypo albuminémie , sous contrôle de l’activité anti Xa   puis de l’INR 
• limitation de la fuite protéique par IEC , à posologie adaptée compte tenu de l’insuffisance rénale 
• régime hypo lipidique modéré, limité en graisses saturées, et en cholestérol 
• surveillance  :
- syndrome œdémateux  : œdèmes , poids , TA 
- protéinurie 
- tolérance du traitement 
- pas d’auto médication
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Monsieur M., 67 ans, consulte pour l’apparition récente d’œdèmes des membres inférieurs. Il a comme principaux antécédents une intoxication alcoolo tabagique et une artérite des membres inférieurs traitée par clopidogrel (Plavix®) et pentoxifylline (Torental 400®). L’état général est inchangé. Les œdèmes sont blancs, mous, indolores, prenant le godet, et remontent jusqu’aux lombes. La TA est à 165 – 95 mm Hg aux 2 bras ; elle est vérifiée à 3 reprises. Il pèse 68 kg ; son poids habituel est de 63 kg. Il est apyrétique. Il n’y a pas de détresse vitale.
Question : Les résultats sont les suivants : absence de prolifération cellulaire, parois des capillaires épaissies. Après imprégnation argentique, on note la présence de dépôts en massue ou spicules, perpendiculaires à la membrane basale, et en immunofluorescence la présence de dépôts extra membraneux d’IgG et de C3. Quel est votre diagnostic final ? (justifiez).
Réponse : Glomérulonéphrite extra membraneuse (GEM)  :
• première cause en fréquence de syndrome néphrotique chez l’adulte 
• aspects histologique et en immuno fluorescence caractéristiques
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Monsieur M., 67 ans, consulte pour l’apparition récente d’œdèmes des membres inférieurs. Il a comme principaux antécédents une intoxication alcoolo tabagique et une artérite des membres inférieurs traitée par clopidogrel (Plavix®) et pentoxifylline (Torental 400®). L’état général est inchangé. Les œdèmes sont blancs, mous, indolores, prenant le godet, et remontent jusqu’aux lombes. La TA est à 165 – 95 mm Hg aux 2 bras ; elle est vérifiée à 3 reprises. Il pèse 68 kg ; son poids habituel est de 63 kg. Il est apyrétique. Il n’y a pas de détresse vitale.
Question : Compte tenu de votre réponse, prévoyez-vous des investigations supplémentaires à visée étiologique ? (Trois en tout).
Réponse : Rechercher une éventuelle  étiologie à la GEM  : 15 p. cent des cas
Dans ce  contexte : recherche de  néoplasie  : broncho pulmonaire , colique
Sérologie d’hépatite  B 
Sérologie syphilis , …
Il n’y a pas d’argument  pour une autre étiologie (Lupus, sarcoïdose, toxiques, diabète, drépanocytose, Guillain Barré) ici.
Spécialité : Forensic Medicine and Toxicology
Cas clinique : Madame G., 46 ans, est  déposée  aux urgences par son ami. Il redoute qu’elle ait fait une intoxication médicamenteuse volontaire.
Il la trouve  triste  depuis quelques  semaines, à la suite d’un conflit avec son employeur. Elle prend  de l’alprazolam (Xanax®) depuis ce moment. Son traitement habituel inclut également du vérapamil (Isoptine®) pour des « palpitations ». Enfin, elle enfin du paracétamol + codéine (Efféralgan codéiné®) depuis une semaine, à la suite d’une entorse de la cheville.
Question : Sur quels éléments va porter votre examen clinique ? (trois en tout).
Réponse : • Recherche d’éléments de gravité immédiate , imposant un traitement symptomatique urgent  :
- altération de la conscience 
- troubles ventilatoires  : cyanose , encombrement , hypoventilation , localisée (atélectasie ?)  ou globale 
- troubles cardio circulatoires  : hypo TA , troubles du rythme  ou de la conduction 
• Interrogatoire de la patient, si réalisable, ou de son entourage  :
- antécédents , traitements en cours 
- heure présumée de l’intoxication 
- emballages vides , lettre, …
• Examen somatique complet  :
- neurologique  : conscience (GCS ), signes de localisation , signes méningés  absents ici , pupilles 
- atteinte du système nerveux autonome  : outre les pupilles, température, sueurs, TA, fréquence cardiaque, présence d’un globe,…
- ventilation 
- température 
- odeur particulière de l’haleine  : alcool ?,…
- peau  : coloration particulière , compression 
- urines  : quantité , aspect , BU .
Spécialité : Forensic Medicine and Toxicology
Cas clinique : Madame G., 46 ans, est  déposée  aux urgences par son ami. Il redoute qu’elle ait fait une intoxication médicamenteuse volontaire.
Il la trouve  triste  depuis quelques  semaines, à la suite d’un conflit avec son employeur. Elle prend  de l’alprazolam (Xanax®) depuis ce moment. Son traitement habituel inclut également du vérapamil (Isoptine®) pour des « palpitations ». Enfin, elle enfin du paracétamol + codéine (Efféralgan codéiné®) depuis une semaine, à la suite d’une entorse de la cheville.
Question : Vous constatez un coma calme aréactif. La TA est à 85 – 60 mm Hg, la fréquence cardiaque à 45/min, la fréquence ventilatoire à 10/min. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ? Justifiez-les (sept en tout).
Réponse : • Biologie standard  : ionogramme sanguin, glycémie, créatinine plasmatique, calcémie, protidémie, hémogramme, TP-TCA-fibrine
• CPK ± myoglobinémie  : recherche de rhabdomyolyse  par compression
• ASAT, ALAT  : élévation retardée en cas d’intoxication au paracétamol , mais valeurs de référence pour suivre l’évolution 
• ECG  : recherche de bradycardie  sinusale , de troubles de conduction : BAV 
• dosage de paracétamolémie  : résultats à interpréter en fonction de l’heure présumée de l’intoxication  pour prédire le risque de  cytolyse hépatique (nomogramme) , alcoolémie 
• cliché thoracique  : recherche de trouble ventilatoire , d’une éventuelle inhalation 
• échocardiographie +++  : pour distinguer la part myocardique , a priori prédominante avec le vérapamil , et la part vasculaire , à l’origine de l’hypotension
• pas d’intérêt d’autres dosages de  toxiques, sans conséquence thérapeutique : benzodiazépine.
Spécialité : Forensic Medicine and Toxicology
Cas clinique : Madame G., 46 ans, est  déposée  aux urgences par son ami. Il redoute qu’elle ait fait une intoxication médicamenteuse volontaire.
Il la trouve  triste  depuis quelques  semaines, à la suite d’un conflit avec son employeur. Elle prend  de l’alprazolam (Xanax®) depuis ce moment. Son traitement habituel inclut également du vérapamil (Isoptine®) pour des « palpitations ». Enfin, elle enfin du paracétamol + codéine (Efféralgan codéiné®) depuis une semaine, à la suite d’une entorse de la cheville.
Question : Quelles sont vos premières mesures thérapeutiques ? (posologies non demandées) (sept en tout).
Réponse : • Traitement débuté aux urgences et poursuivi en réanimation 
• intubation oro trachéale  pour ventilation mécanique 
• traitement de  l’hypotension : remplissage prudent , sous contrôle échographique , voire de cathétérisme cardiaque droit, vasoconstriction (noradrénaline – Lévophed®)  ou/et inotrope (adrénaline)  selon les données échographiques 
• sels de Ca++ ±
• épuration (lavage gastrique, charbon activé)  : à discuter compte tenu de l’heure présumée de l’intoxication . Classiquement sans intérêt après 1 heure. Parfois réalisés plus tard en cas d’intoxication aux Calcibloqueurs
• N acétyl cystéine  si doute sur une intoxication potentiellement sévère par paracétamol (taux + nomogramme : v. supra) 
• surveillance :
- GCS 
- scope, TA, SpO2, fréquence ventilatoire .
Spécialité : Forensic Medicine and Toxicology
Cas clinique : Madame G., 46 ans, est  déposée  aux urgences par son ami. Il redoute qu’elle ait fait une intoxication médicamenteuse volontaire.
Il la trouve  triste  depuis quelques  semaines, à la suite d’un conflit avec son employeur. Elle prend  de l’alprazolam (Xanax®) depuis ce moment. Son traitement habituel inclut également du vérapamil (Isoptine®) pour des « palpitations ». Enfin, elle enfin du paracétamol + codéine (Efféralgan codéiné®) depuis une semaine, à la suite d’une entorse de la cheville.
Question : L’évolution est heureusement favorable, et Madame G. quitte l’hôpital  après 48 heures. Le service de Psychiatrie a mis en place un traitement par paroxétine  (Déroxat®) et a planifié un suivi un centre médico-psychologique (CMP). Dix jours plus tard,  Madame G. est ré-adressée aux urgences pour un malaise  survenu alors qu’elle sortait du CMP. Elle émerge petit à petit, mais ne se rappelle de rien. Les pompiers qui l’accompagnent parlent de « convulsions ». Quel(s) élément(s) devez-vous chercher pour confirmer cette hypothèse ? (interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires).
Réponse : • Interrogatoire des témoins (pompiers)  : outre la description, sont évocateurs une respiration stertoreuse et un retour progressif à la conscience
• recherche de morsure du bord latéral de la  langue , de purpura cervico facial , de perte d’urine 
• dosage des lactates veineux  si disponibles dans les 2 heures du malaise 
• EEG , le plus tôt possible .
Spécialité : Forensic Medicine and Toxicology
Cas clinique : Madame G., 46 ans, est  déposée  aux urgences par son ami. Il redoute qu’elle ait fait une intoxication médicamenteuse volontaire.
Il la trouve  triste  depuis quelques  semaines, à la suite d’un conflit avec son employeur. Elle prend  de l’alprazolam (Xanax®) depuis ce moment. Son traitement habituel inclut également du vérapamil (Isoptine®) pour des « palpitations ». Enfin, elle enfin du paracétamol + codéine (Efféralgan codéiné®) depuis une semaine, à la suite d’une entorse de la cheville.
Question : Vous disposez d’un dosage de lactates veineux réalisé à l’arrivée à 6,8 mmol/l, soit environ 90 minutes  après l’heure présumée du malaise. Pour un seuil de 2,5 mmol/l, la sensibilité est de 0,73 et la spécificité est de 0,97 pour le diagnostic rétrospectif de crise convulsive généralisée (Hazouard E.  et coll. Presse Med. 1998;27:604-607). Que pouvez-vous conclure de ce résultat ?
Réponse : Sensibilité : proportion de patients malades présentant l’anomalie à tester  ; spécificité : proportion de patients indemnes, ne présentant pas l’anomalie à tester . Une sensibilité de 0,73 signifie que la patiente a 73 p. cent de « chances » d’avoir fait une crise convulsive . Si les lactates avaient été inférieurs à 2,5, elle aurait eu 97 p. cent de « chances » de ne pas avoir fait de crise convulsive.
Le diagnostic rétrospectif de crise convulsive généralisée est donc très probable ici .
Spécialité : Forensic Medicine and Toxicology
Cas clinique : Madame G., 46 ans, est  déposée  aux urgences par son ami. Il redoute qu’elle ait fait une intoxication médicamenteuse volontaire.
Il la trouve  triste  depuis quelques  semaines, à la suite d’un conflit avec son employeur. Elle prend  de l’alprazolam (Xanax®) depuis ce moment. Son traitement habituel inclut également du vérapamil (Isoptine®) pour des « palpitations ». Enfin, elle enfin du paracétamol + codéine (Efféralgan codéiné®) depuis une semaine, à la suite d’une entorse de la cheville.
Question : Vous avez retenu ce diagnostic. Vous incriminez la paroxétine. Par quel(s) mécanisme(s) cette molécule peut-elle être responsable du trouble observé ?
Réponse : • Effet secondaire direct de la  paroxétine 
• syndrome sérotoninergique  :
- coïncide avec l’introduction ou l’augmentation des doses d’un traitement « pro sérotoninergique » 
- = 3 signes : confusion, hypomanie, agitation, myoclonies, hyper réflexie, sueurs abondantes, frissons, fièvre, tremblements, diarrhée, incoordination 
- pas de diagnostic alternatif 
• hyponatrémie  par SIADH , secondaire à la paroxétine.
Spécialité : Forensic Medicine and Toxicology
Cas clinique : Madame G., 46 ans, est  déposée  aux urgences par son ami. Il redoute qu’elle ait fait une intoxication médicamenteuse volontaire.
Il la trouve  triste  depuis quelques  semaines, à la suite d’un conflit avec son employeur. Elle prend  de l’alprazolam (Xanax®) depuis ce moment. Son traitement habituel inclut également du vérapamil (Isoptine®) pour des « palpitations ». Enfin, elle enfin du paracétamol + codéine (Efféralgan codéiné®) depuis une semaine, à la suite d’une entorse de la cheville.
Question : Vous avez mis en évidence une natrémie à 117 mmol/l. Quels sont les principes de son traitement chez Madame G. ? (posologies non demandées).
Réponse : • Hospitalisation en réanimation 
• arrêt de la paroxétine 
• restriction hydrique stricte , perfusion de sérum salé isotonique
• en cas d’inefficacité  : furosémide  et compensation stricte  des pertes ioniques  par du sérum salé hypertonique  enrichi en KCl 
• surveillance  : conscience , constantes vitales 
• à distance, revoir le traitement anti dépresseur .
Spécialité : Cardiology
Cas clinique : Monsieur D. Serge, 66 ans, est déposé par les pompiers aux urgences pour dyspnée aiguë. Vous constatez une orthopnée, des râles crépitants diffus, mais prédominant à droite, un souffle 3/6 holosystolique de pointe, irradiant en axillaire gauche. Il existe des œdèmes discrets des membres inférieurs et une turgescence jugulaire. La TA est à 180 – 90 mm Hg, symétrique, la fréquence cardiaque à 110 bpm, régulière. La saturation est à 89 p. cent en air ambiant.
Son épouse qui l’accompagne vous apprend qu’il est hypertendu, traité par nifédipine (Chronadalate®) et indapamide (Fludex®), qu’il a eu un pontage coronarien il y a 6 ans. Le reste de son traitement inclut : aspirine (Aspégic®), clopidogrel (Plavix®) et patch de trinitrine (Discotrine 5 mg®). Par ailleurs, c’est un gros tabagique, avec une intoxication éthylique notable.
Question : Quelques semaines plus tard, son médecin vous appelle pour vous demander si Monsieur D. qui va bien ne bénéficierait pas d’un traitement par ß bloquant. Qu’en pensez-vous ? Quelles recommandations lui faites-vous  ? (Trois recommandations).
Réponse : Oui, ils entraînent une réduction significative  de la mortalité  et de l’hospitalisation . Il n’y a pas d’effet classe et seules 3 molécules sont autorisées  : bisoprolol (Cardensiel®, Détensiel®) , carvédilol (Krédex®)  et métoprolol (Sélozok®) . Le traitement doit être associé à un IEC . Respect des contre indications  : asthme , bronchopathie sévère ,bradycardie  ou hypotension  symptomatiques .
A débuter chez un patient stable . Début progressif  avec paliers de 1 à 2 semaines , avec vérification de la tolérance  (TA , fréquence cardiaque , signes d’insuffisance cardiaque ).
Spécialité : Cardiology
Cas clinique : Monsieur D. Serge, 66 ans, est déposé par les pompiers aux urgences pour dyspnée aiguë. Vous constatez une orthopnée, des râles crépitants diffus, mais prédominant à droite, un souffle 3/6 holosystolique de pointe, irradiant en axillaire gauche. Il existe des œdèmes discrets des membres inférieurs et une turgescence jugulaire. La TA est à 180 – 90 mm Hg, symétrique, la fréquence cardiaque à 110 bpm, régulière. La saturation est à 89 p. cent en air ambiant.
Son épouse qui l’accompagne vous apprend qu’il est hypertendu, traité par nifédipine (Chronadalate®) et indapamide (Fludex®), qu’il a eu un pontage coronarien il y a 6 ans. Le reste de son traitement inclut : aspirine (Aspégic®), clopidogrel (Plavix®) et patch de trinitrine (Discotrine 5 mg®). Par ailleurs, c’est un gros tabagique, avec une intoxication éthylique notable.
Question : Un mois plus tard, alors que vous êtes de garde aux urgences, vous retrouvez Monsieur D. qui a fait un malaise à l’orthostatisme. La TA est à 110-75 en decubitus et 85 – 55 après 5 minutes (et une impression de malaise) en position debout. La fréquence cardiaque est à 60 bpm. Le traitement actuel associe : captopril (Lopril 25®), furosémide, bisoprolol (Cardensiel®), et bromazépam (Lexomil®). Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Réponse : Apparition d’une hypotension orthostatique  : réduire  voire arrêter  le furosémide  et le bromazépam . Prise en charge ambulatoire possible . Si persistance d’une hypotension , réduire la dose de bisoprolol . Posologie à ré évaluer à distance .
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Vous prenez votre première garde d’interne DES en anesthésie réanimation et vous êtes appelé par le médecin de garde des urgences le 2 novembre 2005 à 18h45 pour un patient qui l’inquiète.
Il s’agit de Monsieur G., 65 ans, que les pompiers ont déposé, il y a une heure environ pour « altération de l’état général ». Sa logeuse les a appelés, très inquiète de l’état de Monsieur G., qu’elle a retrouvé à peine conscient.
C’est un patient éthylo tabagique, diabétique non insulinodépendant et hypertendu. Son traitement associe metformine, acarbose (Glucor®), et énalapril – hydrochlorothiazide (Co Rénitec®). Vous l’avez souvent vu aux urgences, notamment lors de votre dernière garde d’externe, le 25 octobre. Il avait été admis pour une plaie de la jambe droite, secondaire à une chute dans un contexte d’ivresse aiguë. Il avait été suturé, et son traitement de sortie associait paracétamol et acide niflumique (Nifluril®).
La température est à 40°C. Monsieur G. est désorienté, sans signe de localisation ou méningé. La TA est à 90 – 65 mm Hg aux deux bras, le pouls à 130  bpm, régulier. Les extrémités sont froides, avec horripilation cutanée. Les veines périphériques sont plates. Vous notez des « marbrures » au niveau des deux genoux. La plaie laisse sourdre un liquide nauséabond. Il existe un placard inflammatoire très douloureux d’environ 15 x 10 cm, sans crépitation perceptible. Il reste dyspnéique malgré l’administration d’oxygène par masque facial. Il n’a pas uriné depuis le matin. L’état général est médiocre.
Le médecin de garde des urgences redoute un choc septique et vous demande de prendre en charge Monsieur G.
Question : Quelles mesures symptomatiques débutez-vous ? (posologies non demandées) (sept en tout).
Réponse : Sepsis sévère ou choc septique  (stricto sensu en cas de persistance des troubles après remplissage et/ou utilisation d’amines pressives) :
• mise en place de voie(s) veineuse(s) périphériques 
• expansion volumique  : sérum salé isotonique  et/ou colloïdes (hydroxy éthyl amidon - Voluven® par exemple) 
• O2 par masque facial , pour obtenir une saturation trans-cutanée à au moins 92 p. cent 
• en cas d’insuffisance du remplissage, noradrénaline (Lévophed®) au  pousse seringue électrique 
• sonde vésicale 
• surveillance des constantes vitales 
• traitement débuté sur place et poursuivi en réanimation dès que possible	 .