ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Une patiente âgée de 70 ans est hospitalisée pour un syndrome infectieux sévère avec fièvre à 39°C et frissons. L’examen clinique visant à rechercher le foyer infectieux met en évidence une pneumopathie confirmée par l’examen radiologique. L’hémogramme effectué à l’entrée donne les résultats suivants :

Sg-Erythrocytes : 4,15 T/L
Sg-Hématocrite : 0,38
Sg-Hémoglobine : 125 g/L
Sg-Leucocytes : 0,7 G/L
Sg-Plaquettes : 170 G/L

Formule leucocytaire : (valeurs relatives)
Polynucléaires neutrophiles : 0,02
Lymphocytes : 0,91
Monocytes : 0,07
Question : Quelle démarche réglementaire s’impose face à cette situation diagnostique ? Quelle démarche s’impose vis à vis du patient ?
Réponse : Les textes officiels font obligation de notifier à un Centre Régional de Pharmaco- vigilance toute manifestation clinique et/ou biologique qu’il juge secondaire à la prise d’un médicament. Les informations apportées permettront d’établir les critères d’imputabilité, intrinsèques et extrinsèques.
Dans le cas où l’imputabilité est établie, une information sera délivrée au patient pour le mettre en garde sur le risque de récidive en cas de nouvelle prise du médicament en cause.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Une patiente âgée de 70 ans est hospitalisée pour un syndrome infectieux sévère avec fièvre à 39°C et frissons. L’examen clinique visant à rechercher le foyer infectieux met en évidence une pneumopathie confirmée par l’examen radiologique. L’hémogramme effectué à l’entrée donne les résultats suivants :

Sg-Erythrocytes : 4,15 T/L
Sg-Hématocrite : 0,38
Sg-Hémoglobine : 125 g/L
Sg-Leucocytes : 0,7 G/L
Sg-Plaquettes : 170 G/L

Formule leucocytaire : (valeurs relatives)
Polynucléaires neutrophiles : 0,02
Lymphocytes : 0,91
Monocytes : 0,07
Question : Concernant l’hyperthyroïdie de découverte récente chez cette patiente (avant traitement) :
-  Citer les signes cliniques cardiaques, digestif et généraux recherchés à l’interrogatoire.
-  Préciser le test biologique de première intention et le résultat qui a conduit à ce diagnostic.
Réponse : -  Signes cliniques : tachycardie, diarrhée, amaigrissement
-  TSH fortement diminuée.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Chez un homme de 30 ans, donner les valeurs normales de l’hémogramme (NFS), de la vitesse de sédimentation érythrocytaire à la 1ère heure et de la protéine C réactive.
Réponse : -  Hémogramme :
Sg Erythrocytes : 4,5 - 5,7 T/L
Sg Hématocrite : 0,42 - 0,54
Sg Hémoglobine :130 - 170 g/L
Sg Leucocytes : 4,0 - 10 G/L
Sg Thrombocytes : 150 - 450 G/L

-  Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles : 2 - 7,5 G/L
Polynucléaires éosinophiles : 0,04 - 0,5 G/L
Polynucléaires basophiles : < 0,10 G/L
Lymphocytes : 1 - 4 G/L
Monocytes : 0,2 - 1 G/L

Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1ère heure) : 2 - 5 mm
Se Protéine C Réactive : ....................< 5 mg/L.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Devant ce syndrome dysentérique aigu, sans altération de l’état général, sans fièvre mais accompagné d’une rectite ulcérée, quel parasite (genre, espèce) peut être évoqué ?
Réponse : Entamoeba histolytica.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : L’absence de fièvre, d’altération de l’état général et la négativité des coprocultures permettent d’éliminer des bactéries entéro-invasives responsables de colite aiguë. Lesquelles ?
Réponse : Shigelles, salmonelles, E. coli entéro-invasifs.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Décrire le parasite découvert lors de l’examen microscopique direct des mucosités recueillies sous rectoscopie ainsi que lors de l’examen parasitologique des selles glairo-sanglantes.
Réponse : Formes végétatives (ou trophozoïtes) d’une amibe hématophage, de 15 à 40 μm, mobile (pseudopodes).
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Quelle coloration rapide et de routine peut-on effectuer pour permettre l’identification exacte du parasite ?
Réponse : M.I.F. coloration (merthiolate, iode, formol).
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Une fois coloré, quels sont les caractères nucléaires permettant la diagnose d’espèce de ce parasite ?
Réponse : Chromatine tapissant la membrane nucléaire, "périphérique" et caryosome petit = genre Entamoeba,
Chromatine périphérique régulière (fin liseré, fin piqueté) et caryosome punctiforme = espèce histolytica.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Sur quel milieu de culture peut-on isoler ce parasite ?
Réponse : Sur un milieu diphasique (dérivant de celui de Dobell et Laidlaw,...).
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Comment et par quel stade parasitaire le patient a-t-il été infesté ?
Réponse : Forme kystique (kyste) présente dans l’eau et les aliments.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Comment traiter cette parasitose invasive ?
Réponse : Par des amoebicides diffusibles ou tissulaires.
Dérivés 5-nitro-imidazolés.
Chef de file : métronidazole (FLAGYL®), pendant 7 à 10 jours.
D’autres dérivés ont la même efficacité pour une durée d’utilisation plus brève.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Quels sont les interactions déconseillées du métromidazole ?
Réponse : -  Effet antabuse avec l’alcool
-  Disulfirame (Esperal®) : bouffées délirantes, état confusionnel
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Quels autres micro-organismes sont également sensibles à ce traitement ?
Réponse : -  Giardia intestinalis,
-  Trichomonas vaginalis,
-  Bactéries anaérobies.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Monsieur Christian F..., 30 ans, revient d’une mission au Cambodge, sur les bords du Mékong.
Son séjour, d’une durée de 2 mois, s’est déroulé dans des conditions d’hygiène (hébergement et alimentation) assez sommaires.
Quinze jours après son retour, il se met brutalement à émettre 6 selles peu abondantes, mais glaireuses et mêlées de sang, suivies de coliques. Il consulte immédiatement un médecin.
A l’examen clinique, le patient est en bon état général, apyrétique (37°C), il ne présente pas de signes de déshydratation, son abdomen est souple mais sensible.
Les résultats de l’hémogramme, de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive sont normaux.
Une rectoscopie est réalisée. Elle met en évidence de nombreuses ulcérations "en coup d’ongle". Un prélèvement effectué à leur niveau révèle la présence d’un protozoaire.
Question : Après avoir traité cet épisode invasif, comment éradiquer le parasite de la lumière intestinale et comment s’en assurer ?
Réponse : Par une cure d’amoebicide de contact. En France actuellement on utilise l’association tibroquinol-tiliquinol (INTETRIX®) pendant 10 jours.
On s’assure de l’éradication du parasite par la négativation des examens parasitologiques des selles.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Brigitte V., agée de 25 ans est enceinte de 8 mois. Elle est fébrile (38°5 C) depuis 3 jours. En raison de la proximité du terme de la grossesse et de la persistance de la fièvre, son médecin décide de la faire hospitaliser. A l’admission, on réalise un recueil d’urine pour Examen Cyto-Bactériologique des Urines, 2 hémocultures et une numération formule sanguine. Brigitte V. est traitée par Augmentin® (amoxicilline + acide clavulanique).

48 heures après son hospitalisation, le travail débute. Le liquide amniotique est trouble et l’enfant présente des signes de détresse respiratoire. Des prélèvements de liquide amniotique, de placenta et de liquide gastrique de l’enfant sont adressés au laboratoire de bactériologie.

La mère devient apyrétique après l’accouchement. Un traitement par amoxicilline + amikacine est instauré chez l’enfant après son transfert en néonatalogie. L’examen direct bactériologique réalisé sur les prélèvements de l’enfant révèle la présence de nombreux petits bacilles à Gram positif d’aspect régulier. Les hémocultures de la mère révèlent la présence d’une bactérie d’aspect identique.

Autres résultats des prélèvements de la mère : E.C.B.U.
-  leucocytes : < 104/mL
-  hématies : < 104/mL
-  examen direct négatif
Sg érythrocytes : 4,2 T/L
Sg leucocytes : 15 G/L avec 80 % de polynucléaires neutrophiles
Question : Interpréter les résultats des examens biologiques réalisés chez la mère et l’enfant.
Réponse : L’E.C.B.U. réalisé chez la mère ne révèle pas de signes biologiques d’infection urinaire (pas de leucocyturie réactionnelle, pas de bactérie à l’examen direct). La NFS montre une légère hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (concentration absolue de polynucléaires neutrophiles > à 7,5 G/L). Le taux d’érythrocytes est normal. La présence de bacilles à Gram positif à l’examen des prélèvements réalisés chez la mère et l’enfant témoigne d’une infection bactérienne et conduit à évoquer une transmission materno-foetale.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Brigitte V., agée de 25 ans est enceinte de 8 mois. Elle est fébrile (38°5 C) depuis 3 jours. En raison de la proximité du terme de la grossesse et de la persistance de la fièvre, son médecin décide de la faire hospitaliser. A l’admission, on réalise un recueil d’urine pour Examen Cyto-Bactériologique des Urines, 2 hémocultures et une numération formule sanguine. Brigitte V. est traitée par Augmentin® (amoxicilline + acide clavulanique).

48 heures après son hospitalisation, le travail débute. Le liquide amniotique est trouble et l’enfant présente des signes de détresse respiratoire. Des prélèvements de liquide amniotique, de placenta et de liquide gastrique de l’enfant sont adressés au laboratoire de bactériologie.

La mère devient apyrétique après l’accouchement. Un traitement par amoxicilline + amikacine est instauré chez l’enfant après son transfert en néonatalogie. L’examen direct bactériologique réalisé sur les prélèvements de l’enfant révèle la présence de nombreux petits bacilles à Gram positif d’aspect régulier. Les hémocultures de la mère révèlent la présence d’une bactérie d’aspect identique.

Autres résultats des prélèvements de la mère : E.C.B.U.
-  leucocytes : < 104/mL
-  hématies : < 104/mL
-  examen direct négatif
Sg érythrocytes : 4,2 T/L
Sg leucocytes : 15 G/L avec 80 % de polynucléaires neutrophiles
Question : Quelle est la bactérie la plus vraisemblablement en cause dans cette infection ? Argumenter votre réponse.
Réponse : La morphologie régulière des bacilles à Gram positif observés et le contexte d’infection materno-foetale orientent le diagnostic vers une infection à Listeria monocytogenes
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Brigitte V., agée de 25 ans est enceinte de 8 mois. Elle est fébrile (38°5 C) depuis 3 jours. En raison de la proximité du terme de la grossesse et de la persistance de la fièvre, son médecin décide de la faire hospitaliser. A l’admission, on réalise un recueil d’urine pour Examen Cyto-Bactériologique des Urines, 2 hémocultures et une numération formule sanguine. Brigitte V. est traitée par Augmentin® (amoxicilline + acide clavulanique).

48 heures après son hospitalisation, le travail débute. Le liquide amniotique est trouble et l’enfant présente des signes de détresse respiratoire. Des prélèvements de liquide amniotique, de placenta et de liquide gastrique de l’enfant sont adressés au laboratoire de bactériologie.

La mère devient apyrétique après l’accouchement. Un traitement par amoxicilline + amikacine est instauré chez l’enfant après son transfert en néonatalogie. L’examen direct bactériologique réalisé sur les prélèvements de l’enfant révèle la présence de nombreux petits bacilles à Gram positif d’aspect régulier. Les hémocultures de la mère révèlent la présence d’une bactérie d’aspect identique.

Autres résultats des prélèvements de la mère : E.C.B.U.
-  leucocytes : < 104/mL
-  hématies : < 104/mL
-  examen direct négatif
Sg érythrocytes : 4,2 T/L
Sg leucocytes : 15 G/L avec 80 % de polynucléaires neutrophiles
Question : Quels sont les critères bactériologiques permettant l’identification de cette bactérie ?
Réponse : Le diagnostic nécessite l’isolement de la bactérie que l’on peut réaliser sur gélose au sang ou sur gélose au sang cuit. Les colonies se développent après 24 heures d’incubation à 37°C. Elles sont entourées d’une zone d’hémolyse bêta sur gélose au sang.
Listeria monocytogenes possède une catalase, n’a pas d’oxydase, et est aérobie- anaérobie facultative. Le diagnostic d’espèce sera obtenu par des tests métaboliques.
Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Brigitte V., agée de 25 ans est enceinte de 8 mois. Elle est fébrile (38°5 C) depuis 3 jours. En raison de la proximité du terme de la grossesse et de la persistance de la fièvre, son médecin décide de la faire hospitaliser. A l’admission, on réalise un recueil d’urine pour Examen Cyto-Bactériologique des Urines, 2 hémocultures et une numération formule sanguine. Brigitte V. est traitée par Augmentin® (amoxicilline + acide clavulanique).

48 heures après son hospitalisation, le travail débute. Le liquide amniotique est trouble et l’enfant présente des signes de détresse respiratoire. Des prélèvements de liquide amniotique, de placenta et de liquide gastrique de l’enfant sont adressés au laboratoire de bactériologie.

La mère devient apyrétique après l’accouchement. Un traitement par amoxicilline + amikacine est instauré chez l’enfant après son transfert en néonatalogie. L’examen direct bactériologique réalisé sur les prélèvements de l’enfant révèle la présence de nombreux petits bacilles à Gram positif d’aspect régulier. Les hémocultures de la mère révèlent la présence d’une bactérie d’aspect identique.

Autres résultats des prélèvements de la mère : E.C.B.U.
-  leucocytes : < 104/mL
-  hématies : < 104/mL
-  examen direct négatif
Sg érythrocytes : 4,2 T/L
Sg leucocytes : 15 G/L avec 80 % de polynucléaires neutrophiles
Question : Quels sont les antibiotiques habituellement utilisés pour le traitement des infections dues à cette bactérie ? En fonction de votre réponse, discuter l’antibiothérapie instituée chez la mère et l’enfant.
Réponse : Le traitement habituel fait appel à une aminopénicilline, le plus souvent associée à un aminoside. Le cotrimoxazole est également utilisé en cas d’allergie aux pénicillines et dans les méningo-encéphalites. L’association d’un inhibiteur de bêta- lactamase (acide clavulanique) à l’amoxicilline (Augmentin®) ne présente pas d’intérêt mais il n’est pas contre-indiqué lors de la grossesse et possède un large spectre. Le traitement prescrit à l’enfant est celui de référence.