Spécialité : Pulmonology
Cas clinique : Antoine P., 55 ans, se présente aux Urgences d’un centre hospitalier du Sud de la France en plein été pour un essoufflement. En effet, est apparue depuis 48 heures une dyspnée d’aggravation rapide, actuellement présente au moindre effort. S’associent à cette dyspnée une asthénie, une fièvre sans frissons, une toux sans modification de la couleur ni de l’abondance des expectorations habituelles (le patient dit cracher depuis plusieurs années). Le patient signale aussi des céphalées et des selles liquides depuis 3 jours. Il n’a pas remarqué de personne malade dans son entourage. Mais il est arrivé récemment dans le Sud, étant venu de Roubaix en voiture il y a 10 jours.Vous notez dans les antécédents du patient : un alcoolisme chronique non sevré (6 à 7 bières/jour) ; un tabagisme non sevré à 80 paquets-année, avec une dyspnée d’effort habituelle (jamais de bilan effectué) ; une hypertension artérielle traitée ; une dyslipidémie mixte non traitée. Son traitement comprend : bronchodilatateur en inhalation, corticoïde inhalé, association spironolactone – diurétique thiazidique. Il n’a pas d’allergie et il n’a pas été vacciné depuis très longtemps. Ce patient est chef de travaux dans une entreprise de pneumatiques à Roubaix.L’examen physique note un poids à 76 kg, une taille de 165 cm, une température à 40°C, un pouls à 70/mn, régulier, une tension artérielle à 110/50 mm Hg, une fréquence respiratoire à 36/mn. Le patient présente une altération marquée de l’état général. Il sature à 95% sous 4 l d’O2, et est en sueurs. Les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle audible. On note quelques marbrures des genoux. Les mollets sont souples. On ne note pas d’oedèmes des membres inférieurs. L’auscultation pulmonaire trouve des ronchi bilatéraux prédominant à gauche, ainsi que des crépitants en base gauche. Les expectorations sont muco-purulentes. Le patient ne présente pas de désorientation temporo-spatiale. Il existe un tremblement fin des extrémités. L’abdomen est pléthorique, avec une hépatomégalie à bord inférieur mousse, sans splénomégalie. Les dents sont en mauvais état. La bandelette urinaire montre une croix d’hématies. Tout le reste de l’examen est normal.Vous réalisez un premier bilan complémentaire dont voici les résultats :Bilan biologique: 19,9.109/l leucocytes dont 89% de polynucléaires neutrophiles, Hb 8 mmol/l, VGM 90 µ3, 341.109/l plaquettes, TP 100%, TCA 38 s, Na 129 mmol/l, K 2,4 mmol/l, créatininémie 92 µmol/l, urée 6 mmol/l, gammaGT 131 UI/L (6-50), phosphatases alcalines 56 UI/L (39-117), bilirubine conjuguée 5 UI/L (0-4), ASAT 84 UI/L (10-37), ALAT 40 UI/L (10-41), LDH 801 UI/L (200-480), CPK 1564 UI/L (20-190), CPKMB 41 UI/L (2-23), CRP 454 mg/l, troponine 0,36 ng/ml (normale < 0,4), myoglobine 543 UI/L (< 70). Gazométrie artérielle sous 15 l d’O2 au masque à haute concentration : pH 7,51, pO2 75 Kpa, pCO2 26 Kpa, bicarbonates 21 mmol/l.Electrocardiogramme: tachycardie sinusale 70/mnRadiographie thoraciquede face au lit montre deux opacités parenchymateuses alvéolaires lobe inférieur gauche et lobe supérieur droit
Question : Modifiez vous votre traitement ? si oui, quelles sont les modifications que vous apportez ? si non, pourquoi ?
Réponse : Oui 
- On modifie l’antibiothérapie :
- arrêt de la bêta lactamine 
- bithérapie choisie parmi : 1. macrolide (spiramycine ou à défaut érythromycine) ; 2. fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine) ; 3. rifampicine