Spécialité : Psychiatry
Cas clinique : Un homme de 33 ans, est amené par les pompiers au service d'urgence de l'hôpital général. Il a provoqué un accident par refus de priorité, sans gravité d'après le constat de police. Il a refusé l'alcootest avec virulence. Son comportement a motivé son transfert au service des urgences. Pendant celui‐ci, il profère des menaces et injurie les pompiers. A son arrivée, il dit que le monde a besoin d'évènements nouveaux et que s'il n'avait pas causé cet accident, personne ne l'aurait fait à sa place : "si on ne provoque pas les évènements, il ne se passe rien dans ce pays". Il parle seul, récite des prières, se montre agressif envers le personnel tant et si bien qu'on doit l'isoler. Il tambourine à la porte de sa chambre d'isolement, chante, se moque des infirmiers qui lui apportent son repas. Il est bientôt prostré dans un coin, refusant de parler. Au médecin qui l'interroge, et après quelques minutes de silence, il consent cependant à répondre par oui et par non, puis se laisse emporter, parlant de plus en plus vite. Son discours est parfois incompréhensible tant ses idées semblent se bousculer, tant il passe souvent du coq à l'âne. Il se dit menacé par des hommes politiques influents dont il préfère taire le nom pour ne pas exposer le médecin à des représailles. Ce complot reste flou, aucune personne n'étant jamais nommée individuellement ; il semble n'y croire qu'à moitié. Il dit avoir maille à partir avec les services secrets Il vante ses grandes capacités d'intelligence qu'il se dit prêt à "montrer sur le champ en passant tous les tests qu'on voudra bien lui présenter". Très exalté, il ne se sent pas malade, il dit : "allez docteur, vous allez pas me laisser moisir ici, j'ai autre chose à faire moi, je me sens très, vraiment très, très, très bien ! je n'ai même plus besoin de dormir ! faites‐moi donc sortir ! Quoi vous voulez que je prenne un traitement ? Vous êtes fou ou quoi ?". Il refuse toute hospitalisation. Sa femme et ses enfants confirment une insomnie totale et une grande excitation apparues récemment. Trois heures après l'accident, il présente un bref épisode pendant lequel il ne sait plus où il est, se trompe de date et d'heure. L'examen neurologique ne montre ni trouble de la marche ni déficit sensitivo‐moteur. Le rachis est souple. La tension artérielle est à 140/80 mm Hg, le pouls est à 76/m, et la température corporelle est à 37°3 C. Il a 1 g/l d'alcool dans le sang.
Question : Proposez un projet thérapeutique.
Réponse : Le projet thérapeutique doit comporter : ‐ une hospitalisation en HDT ‐ la mise en place d'un traitement médicamenteux après bilan préalable ou à pratiquer dès que le comportement du malade le rendra possible. ‐ discussion sur les choix possibles (neuroleptiques par voie injectable si refus, au moins au début, ou per os si acceptation, classiques si voie injectable nécessaire, per os si neuroleptiques antipsychotiques de nouvelle génération, puis relais par thymorégulateur ‐ information et bilan préalable ‐ modalité de mise en place du traitement et surveillance à cours et long terme ‐ psychothérapie ‐ évaluation du handicap et prise en charge sociale ‐ relation avec la famille ‐ suivi sectoriel ou par psychiatre libéral ultérieur.