ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Psychiatry
Cas clinique : Vous êtes l’interne de garde aux Urgences Médico-Psychologiques.Mlle Astrid C., âgée de 23 ans, vous est adressée en urgence par l’infirmière du CMP qui effectuait cet après-midi une visite à domicile.La jeune femme, qui a accouché à terme, par voie basse, il y a 10 jours d’un petit garçon en bonne santé, était effondrée, en pleurs, se reprochant d’être incapable d’élever son enfant, tenant des propos très sombres. C’est son premier enfant.Dans ses antécédents, on note principalement un trouble schizo-affectif évoluant depuis plusieurs années, ayant justifié plusieurs hospitalisations (dont certaines à la demande d’un tiers) pour épisodes délirants, tentatives de suicide, excitation maniaque.Elle est suivie par un psychiatre libéral et était traitée jusqu’à l’annonce de sa grossesse par DEPAKOTE et ZYPREXA. La stabilité clinique existant depuis plusieurs mois avant la grossesse avait permis d’arrêter ce traitement sans le substituer ou envisager une ITG.Pendant toute la durée de la grossesse, l’état psychique a été satisfaisant, et Mlle C. a participé jusqu’au 8ème mois aux activités proposées par le CATTP.Elle vit avec son compagnon depuis quelques mois, leurs relations sont instables et souvent conflictuelles. Son compagnon travaille, mais est en attente d’un jugement pour vol (avec risque d’incarcération).Elle est issue d’une fratrie de 3. Sa jeune sœur est infirme moteur cérébral. Ses parents sont divorcés. Elle entretient des relations lointaines avec son père et sa nouvelle femme, mais fusionnelles avec sa mère.Elle ne travaille pas, bénéficie d’une AAH et est sous curatelle.A l’interrogatoire, vous relevez :- un bon contact, une présentation très négligée- une vigilance correcte, sans désorientation temporo-spatiale- un ralentissement psycho-moteur, un discours pauvre, avec une diminution du débit verbal- elle vous dit qu’elle ne mange plus et ne dort plus depuis 48 heures- une angoisse massive- une tristesse profonde, avec des ruminations permanentes concernant sa incapacité à être une bonne mère- la conviction que son fils va mourir, par sa faute. Elle demande s’il s’agit bien de son fils et pense qu’il y a eu une inversion à la maternitéL’examen clinique est normal.
Question : pour quelles raisons son traitement antérieur a-t-il est arrêté ?
Réponse : Motifs de l’arrêt de son traitement :
Les psychotropes traversent la barrière foeto-placentaire (de même, on les trouve dans le lait maternel, contre-indiquant l’allaitement).

- pour le DEPAKOTE : effet tératogène (anomalies de fermeture du tube neural, dysmorphies faciales) durant le 1er trimestre. Syndrome hémorragique du nouveau-né.

- pour le ZYPREXA : pas de données sur un éventuel effet tératogène au 1er trimestre, la prudence s’impose donc. Au 3ème trimestre, et en particulier à proximité du terme, on évite les neuroleptiques en raison de syndrome extra-pyramidal, d’hypotonie, de retard à l’émission du méconium, d’iléus méconial (imprégnation atropinique)… chez le nouveau-né

On aurait pu lui prescrire un neuroleptique dont la sécurité d’emploi pendant la grossesse est reconnue : le LARGACTIL.
Spécialité : Psychiatry
Cas clinique : Mlle Marion C., 17 ans, arrive aux urgences pour malaise, accompagnée de ses parents.D’emblée, vous êtes frappé par son état de fatigue : elle se dit épuisée. Elle est pâle, a les yeux cernés, le teint brouillé.Examen clinique : TA=8/4, pouls=38/min, température=35°5, poids=34 kg, taille=169cm, peau sèche, parotides hypertrophiées, points d’appui rouges et douloureux à la palpation, oedèmes des membres inférieurs.Marion est étudiante en 1ère année de pharmacie. Elle est la benjamine d’une fratrie de 3 filles. Ses parents sont professeurs tous les deux. Elle habite seule dans un studio depuis plusieurs mois (rentrée universitaire).Ses parents vous rapportent que tout allait bien jusqu’à l’année dernière : Marion était une jeune fille calme, aimante, ne posant aucun problème, ne s’opposant jamais à ses parents. Brillante à l’école, elle avait de nombreux amis et pratiquait régulièrement, mais sans excès, des activités sportives (danse, tennis).Au printemps dernier, elle a commencé avec une de ses sœurs un régime, « pour perdre quelques kilos ». Son poids était alors de 57 kg.Mais alors que sa sœur a vite repris une alimentation normale, Marion a poursuivi ses « efforts », adoptant un régime alimentaire de plus en plus restrictif, éliminant au fur et à mesure les aliments réputés « trop caloriques ». A la fin de l’été, elle ne prenait plus ses repas en famille, s’alimentant exclusivement de pommes et de yaourts non sucrés à 0% de matières grasses.A la rentrée universitaire, Marion a emménagé dans un studio et est rentrée presque tous les WE chez ses parents. Ces derniers ont constaté que la maigreur de leur fille s’est considérablement aggravée depuis. Elle s’est aussi mise à la course à pied quotidiennement.Elle est rentrée réviser ses premiers partiels chez ses parents. La mère rapporte que Marion s’acharnait à travailler des heures durant, mais éprouvait les plus grandes difficultés à tenir en place, à rester assise à son bureau.Malgré leur inquiétude et leurs nombreuses sollicitations, les parents n’ont jamais réussi à emmener Marion consulter leur médecin de famille : « trop de travail, concours à préparer ». D’ailleurs, elle ne comprend pas cette inquiétude : « je suis fatiguée, mais c’est normal après des examens, d’habitude je suis en grande forme ». Concernant son poids, Marion dit avoir ressenti du plaisir à perdre tous ces kilos, que le chiffre affiché sur la balance est « effrayant » mais qu’elle se trouve « énorme », particulièrement au niveau des fesses et des cuisses.
Question : quel signe clinique habituel ne retrouve-t-on pas dans l’observation ?
Réponse : Signe clinique manquant dans l’observation : Aménorrhée secondaire
Spécialité : Psychiatry
Cas clinique : Mlle Marion C., 17 ans, arrive aux urgences pour malaise, accompagnée de ses parents.D’emblée, vous êtes frappé par son état de fatigue : elle se dit épuisée. Elle est pâle, a les yeux cernés, le teint brouillé.Examen clinique : TA=8/4, pouls=38/min, température=35°5, poids=34 kg, taille=169cm, peau sèche, parotides hypertrophiées, points d’appui rouges et douloureux à la palpation, oedèmes des membres inférieurs.Marion est étudiante en 1ère année de pharmacie. Elle est la benjamine d’une fratrie de 3 filles. Ses parents sont professeurs tous les deux. Elle habite seule dans un studio depuis plusieurs mois (rentrée universitaire).Ses parents vous rapportent que tout allait bien jusqu’à l’année dernière : Marion était une jeune fille calme, aimante, ne posant aucun problème, ne s’opposant jamais à ses parents. Brillante à l’école, elle avait de nombreux amis et pratiquait régulièrement, mais sans excès, des activités sportives (danse, tennis).Au printemps dernier, elle a commencé avec une de ses sœurs un régime, « pour perdre quelques kilos ». Son poids était alors de 57 kg.Mais alors que sa sœur a vite repris une alimentation normale, Marion a poursuivi ses « efforts », adoptant un régime alimentaire de plus en plus restrictif, éliminant au fur et à mesure les aliments réputés « trop caloriques ». A la fin de l’été, elle ne prenait plus ses repas en famille, s’alimentant exclusivement de pommes et de yaourts non sucrés à 0% de matières grasses.A la rentrée universitaire, Marion a emménagé dans un studio et est rentrée presque tous les WE chez ses parents. Ces derniers ont constaté que la maigreur de leur fille s’est considérablement aggravée depuis. Elle s’est aussi mise à la course à pied quotidiennement.Elle est rentrée réviser ses premiers partiels chez ses parents. La mère rapporte que Marion s’acharnait à travailler des heures durant, mais éprouvait les plus grandes difficultés à tenir en place, à rester assise à son bureau.Malgré leur inquiétude et leurs nombreuses sollicitations, les parents n’ont jamais réussi à emmener Marion consulter leur médecin de famille : « trop de travail, concours à préparer ». D’ailleurs, elle ne comprend pas cette inquiétude : « je suis fatiguée, mais c’est normal après des examens, d’habitude je suis en grande forme ». Concernant son poids, Marion dit avoir ressenti du plaisir à perdre tous ces kilos, que le chiffre affiché sur la balance est « effrayant » mais qu’elle se trouve « énorme », particulièrement au niveau des fesses et des cuisses.
Question : quels sont les signes de gravité pour cette patiente ?
Réponse : Signes de gravité pour la patiente :
- importance et rapidité de l’amaigrissement
- BMI inférieur à 12
- bradycardie inférieure à 40/min
- hypotension systolique inférieure à 90 mmHg
- hypothermie inférieure ou égale à 35°5
 -OMI
Spécialité : Psychiatry
Cas clinique : Mlle Marion C., 17 ans, arrive aux urgences pour malaise, accompagnée de ses parents.D’emblée, vous êtes frappé par son état de fatigue : elle se dit épuisée. Elle est pâle, a les yeux cernés, le teint brouillé.Examen clinique : TA=8/4, pouls=38/min, température=35°5, poids=34 kg, taille=169cm, peau sèche, parotides hypertrophiées, points d’appui rouges et douloureux à la palpation, oedèmes des membres inférieurs.Marion est étudiante en 1ère année de pharmacie. Elle est la benjamine d’une fratrie de 3 filles. Ses parents sont professeurs tous les deux. Elle habite seule dans un studio depuis plusieurs mois (rentrée universitaire).Ses parents vous rapportent que tout allait bien jusqu’à l’année dernière : Marion était une jeune fille calme, aimante, ne posant aucun problème, ne s’opposant jamais à ses parents. Brillante à l’école, elle avait de nombreux amis et pratiquait régulièrement, mais sans excès, des activités sportives (danse, tennis).Au printemps dernier, elle a commencé avec une de ses sœurs un régime, « pour perdre quelques kilos ». Son poids était alors de 57 kg.Mais alors que sa sœur a vite repris une alimentation normale, Marion a poursuivi ses « efforts », adoptant un régime alimentaire de plus en plus restrictif, éliminant au fur et à mesure les aliments réputés « trop caloriques ». A la fin de l’été, elle ne prenait plus ses repas en famille, s’alimentant exclusivement de pommes et de yaourts non sucrés à 0% de matières grasses.A la rentrée universitaire, Marion a emménagé dans un studio et est rentrée presque tous les WE chez ses parents. Ces derniers ont constaté que la maigreur de leur fille s’est considérablement aggravée depuis. Elle s’est aussi mise à la course à pied quotidiennement.Elle est rentrée réviser ses premiers partiels chez ses parents. La mère rapporte que Marion s’acharnait à travailler des heures durant, mais éprouvait les plus grandes difficultés à tenir en place, à rester assise à son bureau.Malgré leur inquiétude et leurs nombreuses sollicitations, les parents n’ont jamais réussi à emmener Marion consulter leur médecin de famille : « trop de travail, concours à préparer ». D’ailleurs, elle ne comprend pas cette inquiétude : « je suis fatiguée, mais c’est normal après des examens, d’habitude je suis en grande forme ». Concernant son poids, Marion dit avoir ressenti du plaisir à perdre tous ces kilos, que le chiffre affiché sur la balance est « effrayant » mais qu’elle se trouve « énorme », particulièrement au niveau des fesses et des cuisses.
Question : dans le bilan biologique que vous allez prescrire, un dosage est particulièrement important pour la conduite à tenir immédiate. Lequel ? Justifiez.
Réponse : Examen biologique particulièrement important :
Kaliémie, car des crises de boulimie avec vomissements peuvent accompagner le tableau d’anorexie. On aura alors une hypokaliémie, avec un risque de troubles du rythme cardiaque. Une hypokaliémie peut être due aussi à la prise de certains diurétiques.
Spécialité : Psychiatry
Cas clinique : Mlle Marion C., 17 ans, arrive aux urgences pour malaise, accompagnée de ses parents.D’emblée, vous êtes frappé par son état de fatigue : elle se dit épuisée. Elle est pâle, a les yeux cernés, le teint brouillé.Examen clinique : TA=8/4, pouls=38/min, température=35°5, poids=34 kg, taille=169cm, peau sèche, parotides hypertrophiées, points d’appui rouges et douloureux à la palpation, oedèmes des membres inférieurs.Marion est étudiante en 1ère année de pharmacie. Elle est la benjamine d’une fratrie de 3 filles. Ses parents sont professeurs tous les deux. Elle habite seule dans un studio depuis plusieurs mois (rentrée universitaire).Ses parents vous rapportent que tout allait bien jusqu’à l’année dernière : Marion était une jeune fille calme, aimante, ne posant aucun problème, ne s’opposant jamais à ses parents. Brillante à l’école, elle avait de nombreux amis et pratiquait régulièrement, mais sans excès, des activités sportives (danse, tennis).Au printemps dernier, elle a commencé avec une de ses sœurs un régime, « pour perdre quelques kilos ». Son poids était alors de 57 kg.Mais alors que sa sœur a vite repris une alimentation normale, Marion a poursuivi ses « efforts », adoptant un régime alimentaire de plus en plus restrictif, éliminant au fur et à mesure les aliments réputés « trop caloriques ». A la fin de l’été, elle ne prenait plus ses repas en famille, s’alimentant exclusivement de pommes et de yaourts non sucrés à 0% de matières grasses.A la rentrée universitaire, Marion a emménagé dans un studio et est rentrée presque tous les WE chez ses parents. Ces derniers ont constaté que la maigreur de leur fille s’est considérablement aggravée depuis. Elle s’est aussi mise à la course à pied quotidiennement.Elle est rentrée réviser ses premiers partiels chez ses parents. La mère rapporte que Marion s’acharnait à travailler des heures durant, mais éprouvait les plus grandes difficultés à tenir en place, à rester assise à son bureau.Malgré leur inquiétude et leurs nombreuses sollicitations, les parents n’ont jamais réussi à emmener Marion consulter leur médecin de famille : « trop de travail, concours à préparer ». D’ailleurs, elle ne comprend pas cette inquiétude : « je suis fatiguée, mais c’est normal après des examens, d’habitude je suis en grande forme ». Concernant son poids, Marion dit avoir ressenti du plaisir à perdre tous ces kilos, que le chiffre affiché sur la balance est « effrayant » mais qu’elle se trouve « énorme », particulièrement au niveau des fesses et des cuisses.
Question : quelles sont les évolutions possibles de ce type de trouble ?
Réponse : Evolutions possibles :
- amélioration dans 30 à 70 % des cas
- avec des complications psychiatriques dans 50 % des cas
- chronicisation dans environ 30 % des cas
- décès dans 6 à 10 % des cas
Spécialité : Pulmonology
Cas clinique : Un homme de trente ans consulte aux urgences pour une dyspnée d’effort associée à une toux sèche évoluant depuis deux mois.A l’interrogatoire, on retrouve :- Tabac 12 paquets-années- Maladie de Hodgkin avec localisations cervicales et hépatiques, en cours de chimiothérapie (Adriamycine, Vincristine, Bléomycine et prednisone). La radio thoracique préthérapeutique était normale.L’examen clinique retrouve une température normale, une fréquence cardiaque à 105 par minute, une tension artérielle à 15/8. L’auscultation pulmonaire retrouve des crépitants aux deux bases.La radiographie thoracique retrouve un syndrome interstitiel bilatéral prédominant aux bases.La gazométrie artérielle est la suivante : PO2 6,8kPa, PCO2 = 3,9 kPa, pH = 7,49, Bicar = 20 mmol/l
Question : Quels éléments manquent dans l’énoncé afin d’évaluer la gravité clinique et gazométrique du patient. Interprétez les gaz du sang.
Réponse : Gravité clinique : fréquence respiratoire , signes de lutte (tirage intercostal , susclaviculaire , balancement thoracoabdominal ), retentissement neurologique (agitation, confusion), signes d’insuffisance circulatoire périphérique , oligurie (difficile à recueillir à l’interrogatoire).

Gravité gazométrique : les conditions de réalisation du bilan gazeux  : sous oxygène ou en air ambiant ? (6,8kPa de PO2 en air ambiant n’a pas la même signification en terme de gravité que 6,8kPa sous 15litres au masque Haute concentration)

Hyperventilation  avec  une alcalose respiratoire  partiellement compensée  (baisse de la réserve alcaline mais pas suffisante pour normaliser le pH). Très probalble effet shunt avec hypoxémie  et hypocapnie  (Somme PaO2 + PCO2 < 16kPa ou 120mmHg)
Spécialité : Pulmonology
Cas clinique : Un homme de trente ans consulte aux urgences pour une dyspnée d’effort associée à une toux sèche évoluant depuis deux mois.A l’interrogatoire, on retrouve :- Tabac 12 paquets-années- Maladie de Hodgkin avec localisations cervicales et hépatiques, en cours de chimiothérapie (Adriamycine, Vincristine, Bléomycine et prednisone). La radio thoracique préthérapeutique était normale.L’examen clinique retrouve une température normale, une fréquence cardiaque à 105 par minute, une tension artérielle à 15/8. L’auscultation pulmonaire retrouve des crépitants aux deux bases.La radiographie thoracique retrouve un syndrome interstitiel bilatéral prédominant aux bases.La gazométrie artérielle est la suivante : PO2 6,8kPa, PCO2 = 3,9 kPa, pH = 7,49, Bicar = 20 mmol/l
Question : Quelles sont les principales hypothèses diagnostiques à évoquer chez ce patient ?
Réponse : - Pneumopathie infectieuse :
Communautaire bactérienne : pneumocoque , légionellose  (peu probable car tableau subaigu)
Communautaire opportuniste : pneumocystose ++  aspergillose
Mycobactérie tuberculeuse ++  ou non tuberculeuse
Virus (EBV, CMV si immunodépression) 
Discuter pneumopathie nosocomiale  selon dernière hospitalisation

- Insuffisance cardiaque  : œdème pulmonaire cardiogénique (tttt par adriamycine, cardiotoxique) ++
- Pathologie médicamenteuse ++  (imputabilité intrinsèque forte de la bléomycine)
- Les autres étiologies sont treès peu probable vu le terrain et la chronologie (sarcoidose, vascularite,..)
Spécialité : Pulmonology
Cas clinique : Un homme de trente ans consulte aux urgences pour une dyspnée d’effort associée à une toux sèche évoluant depuis deux mois.A l’interrogatoire, on retrouve :- Tabac 12 paquets-années- Maladie de Hodgkin avec localisations cervicales et hépatiques, en cours de chimiothérapie (Adriamycine, Vincristine, Bléomycine et prednisone). La radio thoracique préthérapeutique était normale.L’examen clinique retrouve une température normale, une fréquence cardiaque à 105 par minute, une tension artérielle à 15/8. L’auscultation pulmonaire retrouve des crépitants aux deux bases.La radiographie thoracique retrouve un syndrome interstitiel bilatéral prédominant aux bases.La gazométrie artérielle est la suivante : PO2 6,8kPa, PCO2 = 3,9 kPa, pH = 7,49, Bicar = 20 mmol/l
Question : A Quelles lésions anatomiques correspondent les lésions décrites au scanner 
Qu’en déduisez-vous quant à l’hypothèse diagnostique la plus probable.
Réponse : Lésions presque pathognomoniques de fibrose pulmonaire évoquant fortement dans le contexte une pathologie iatrogène et en particulier la Bléomycine, vu la chronologie.
Spécialité : Pulmonology
Cas clinique : Un homme de trente ans consulte aux urgences pour une dyspnée d’effort associée à une toux sèche évoluant depuis deux mois.A l’interrogatoire, on retrouve :- Tabac 12 paquets-années- Maladie de Hodgkin avec localisations cervicales et hépatiques, en cours de chimiothérapie (Adriamycine, Vincristine, Bléomycine et prednisone). La radio thoracique préthérapeutique était normale.L’examen clinique retrouve une température normale, une fréquence cardiaque à 105 par minute, une tension artérielle à 15/8. L’auscultation pulmonaire retrouve des crépitants aux deux bases.La radiographie thoracique retrouve un syndrome interstitiel bilatéral prédominant aux bases.La gazométrie artérielle est la suivante : PO2 6,8kPa, PCO2 = 3,9 kPa, pH = 7,49, Bicar = 20 mmol/l
Question : Quelles sont les différentes possibilités thérapeutiques chez ce patient ? (sans détailler)
Réponse : Possibilités limitées et pronostic moyen (but = stabiliser les lésions anciennes et améliorer les lésions récentes préfibrosantes).
- Arrêt de la Bléomycine
- Corticothérapie à la posologie de 1 mg/kg après tttt d’une éventuelle infection associée + mesures associées à la corticothérapie.
- Oxygénothérapie, minimum 16 heures /24 par extracteur et de déambulation.
- Au maximum, discuter transplantation pulmonaire (mais seulement en cas de guérison du Hodgkin)
Spécialité : Pulmonology
Cas clinique : Une jeune femme malienne de 25 ans habitant en France depuis 5 ans et mère de 3 enfants consulte pour une toux sèche évoluant depuis 6 mois et s’accompagnant d’un amaigrissement de 6 kg, d’une asthénie et une fièvre à 38°5.L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. Vous retrouvez une adénopathie sus-claviculaire droite de 2 cm de diamètre, indolore, mobile et ferme.Une radiographie thoracique retrouve une opacité hilaire droite à contours nets et arrondis et un élargissement du médiastin supérieur,  et une opacité du segment apical du lobe inférieur droit.Le scanner confirme la présence d’adénopathies médiastinales dont certaines ont un centre hypodense et un infiltrat du segment apical du lobe inférieur droit.L’hémogramme montre 7500 Globules blancs (6500 PNN, 700 Lymphocytes) , Hémoglobine à 10,1 g/dl, Plaquettes 550000.Existence d’un syndrome inflammatoire. Le bilan hépatique met en évidence une cholestase anictérique.
Question : Quels sont les trois diagnostics les plus probables chez cette patiente ? Lequel est le plus probable (justifiez). Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?
Réponse : Diagnostics envisageables :
- Tuberculose pulmonaire et ganglionnaire 
- Lymphome malin à localisations pulmonaire et ganglionnaires 
- Sarcoïdose

Justification (non demandée) :
- Terrain : femme jeune, africaine
- signes généraux : fièvre, AEG
- adénopathies médiastinales et sus-claviculaire (taille>1cm)
- foyer parenchymateux pulmonaire
- syndrome inflammatoire biologique

Le plus probable = Tuberculose pulmonaire et ganglionnaire car :
- Argument de fréquence sur le terrain 
- Image pulmonaire pouvant évoquer chancre d’inoculation, la localisation au lobe supérieur 
-  Aspect nécrotique de certaines adénopathies 

Rechercher à l’interrogatoire une notion de contage dans l’entourage
Spécialité : Pulmonology
Cas clinique : Une jeune femme malienne de 25 ans habitant en France depuis 5 ans et mère de 3 enfants consulte pour une toux sèche évoluant depuis 6 mois et s’accompagnant d’un amaigrissement de 6 kg, d’une asthénie et une fièvre à 38°5.L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. Vous retrouvez une adénopathie sus-claviculaire droite de 2 cm de diamètre, indolore, mobile et ferme.Une radiographie thoracique retrouve une opacité hilaire droite à contours nets et arrondis et un élargissement du médiastin supérieur,  et une opacité du segment apical du lobe inférieur droit.Le scanner confirme la présence d’adénopathies médiastinales dont certaines ont un centre hypodense et un infiltrat du segment apical du lobe inférieur droit.L’hémogramme montre 7500 Globules blancs (6500 PNN, 700 Lymphocytes) , Hémoglobine à 10,1 g/dl, Plaquettes 550000.Existence d’un syndrome inflammatoire. Le bilan hépatique met en évidence une cholestase anictérique.
Question : Quelle est votre prise en charge initiale ? (orientation, examens complémentaires urgents)
Réponse : - hospitalisation (enfants dans l’entourage) 
- Isolement respiratoire (risque de contagiosité ++ en cas de tuberculose bacillifère) 
- Recherche de Bacilles Acido-Alcoolo Résistants (BAAR) dans les crachats (ou par tubage gastrique  le matin à jeun si ne crache pas)
- Sérologie HIV 1 et 2 de dépistage (ici ou question 4)
- Discuté : IDR à la tuberculine 10 unités