ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : M. Le V. Joseph est amené aux urgences par une ambulance privée, accompagné par une jeune femme qui est son employée de maison. L’ambulancier vous remet un mot du médecin de garde. « Mon cher Confrère, Je fais hospitaliser M. Le V. Joseph, âgé de 78 ans, que je vois ce soir pour la première fois. Il vit seul. L’employée de maison qui s’occupe de lui m’a appelé vers 20 heures car il proférait des propos incohérents et avait manifestement de la fièvre. M. Le V. est effectivement très obnubilé, mais réagit de façon adaptée aux stimuli nociceptifs ; le cutané plantaire est normal. La pression artérielle est à 165-95, le pouls à 115 ; je n’ai pas pu prendre la température mais il est chaud et transpire beaucoup. Il est très dyspnéique avec des ronchi et des crépitants à droite. Dans le doute, je lui ai fait 40 mg de Lasilix IV avant le transfert, sans effet bénéfique évident. Merci de ce que vous ferez pour lui et bien confraternellement. » Interrogatoire de l’employée de maison : celle-ci travaille 3 fois par semaine chez lui depuis 2 ans. M. Le V. est retraité d’une industrie d’armement, il est veuf, vit seul, son fils vivant en région parisienne. Il fume un paquet de cigarettes tous les deux jours, boit modérément du vin, a une activité physique et intellectuelle très limitée. Il ne prend aucun traitement et n’a pas été hospitalisé récemment. Depuis plusieurs jours, il toussait beaucoup mais ne voulait pas aller chez le médecin. Depuis avant-hier, il est essoufflé, transpire, reste alité. Il n’a pas vomi. Examen clinique : le patient ne sait pas la date ni où il est et profère des propos incohérents. Les pupilles sont symétriques et réactives en position intermédiaire. Il n’y a pas de signe de localisation neurologique, mais une certaine hypertonie d’opposition. Polypnée à 26/min, ronchi bilatéraux et foyer de râles crépitants à la base droite, cyanose peu marquée, pas de balancement abdominal. Pression artérielle à 165/95 mmHg, pouls à 120/min, pas de marbrures, pas d’anomalie auscultatoire cardiaque. Pas de pli cutané. Langue sèche, globes oculaires hypotoniques. L’abdomen est sans particularité clinique. La température est de 38,8 °C. La gorge est normale.
Question : Définissez les objectifs généraux du traitement et précisez les principes et les grandes modalités du traitement des 24 premières heures.
Réponse : Le traitement général doit avoir deux objectifs. 1) Compenser le déficit de capital hydrique. Dans ce cas on peut estimer, pour un poids de 70 kg, le déficit hydrique à 5,5 litres et les pertes insensibles à 2,2 L/24 h. Au cours des premières 24 heures, il ne faut pas corriger plus du tiers du déficit du capital hydrique, soit 1,8 litre, une correction trop rapide pouvant entraîner un œdème cérébral. Les apports seront donc de 4 litres/24 h de soluté glucosé à 5 % par voie IV. Il n’y a pas lieu d’apporter du sodium. 2) Traiter la pneumonie : antibiothérapie par Augmentin (3 g/j). La surveillance est clinique (état de conscience, fréquence respiratoire, SpO2, pouls, pression artérielle, débit urinaire/4 heures) et biologique (ionogramme sanguin et gaz du sang/12 heures).
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 40 ans est admis en réanimation pour convulsions. Depuis plusieurs jours, il a présenté des vomissements itératifs avec intolérance alimentaire complète sauf pour l’eau, dont il a bu des quantités abondantes. Les pompiers ont été appelés à son domicile du fait d’une probable crise convulsive. Il a été amené aux urgences de l’hôpital où trois nouvelles crises convulsives subintrantes, sans reprise de conscience, ont motivé l’intubation et la ventilation mécanique et son admission en réanimation. À l’entrée dans le service, les yeux sont fermés, il n’obéit pas aux ordres simples, il a une ébauche de retrait aux stimuli nociceptifs (le patient a reçu plusieurs injections de Rivotril pour faire céder les crises convulsives). Il n’y a pas de signes de localisation. La pression artérielle est à 85/50 mmHg, la fréquence cardiaque est à 110/min. Il n’y a pas d’œdèmes ni de turgescence jugulaire. Il existe une dénutrition modérée. La biologie sanguine montre : Na = 112 mmol/L, K = 2 mmol/L, Cl = 58 mmol/L, protéines = 77 g/L, urée = 22 mmol/L, créatinine = 180 μmol/L, glucose = 4,8 mmol/L, pH artériel = 7,60, PaCO2 = 50 mmHg, bicarbonates = 49 mmol/L. Aspect du sérum sans particularité. Biologie urinaire : Na = 16 mmol/L, K = 9 mmol/L, urée = 280 mmol/L. Dans les antécédents, on relève un alcoolisme chronique sévère, et de nombreux épisodes de vomissements attribués à une œsophagite sur hernie hiatale.
Question : Quelle est la vitesse de correction que vous souhaiteriez appliquer à cette hyponatrémie, et pourquoi ?
Réponse : Les signes neurologiques traduisent une mauvaise tolérance de l’hyponatrémie et indiquent de faire remonter de façon rapide la natrémie dans les premières heures. Néanmoins, il s’agit d’une remontée rapide qui ne doit pas être excessive : une augmentation de la natrémie de 4 à 6 mmol/L sont largement suffisantes dans les trois à six premières heures. En revanche, l’augmentation totale de la natrémie ne devrait pas excéder 10 à 12 mmol/L dans les premières 24 heures et si possible 18 mmol/L dans les premières 48 heures. Les risques en cas de sous-correction sont l’aggravation des signes neurologiques, due à l’augmentation du volume cérébral, et en cas de surcorrection, la survenue retardée d’une myélinolyse centropontine.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 40 ans est admis en réanimation pour convulsions. Depuis plusieurs jours, il a présenté des vomissements itératifs avec intolérance alimentaire complète sauf pour l’eau, dont il a bu des quantités abondantes. Les pompiers ont été appelés à son domicile du fait d’une probable crise convulsive. Il a été amené aux urgences de l’hôpital où trois nouvelles crises convulsives subintrantes, sans reprise de conscience, ont motivé l’intubation et la ventilation mécanique et son admission en réanimation. À l’entrée dans le service, les yeux sont fermés, il n’obéit pas aux ordres simples, il a une ébauche de retrait aux stimuli nociceptifs (le patient a reçu plusieurs injections de Rivotril pour faire céder les crises convulsives). Il n’y a pas de signes de localisation. La pression artérielle est à 85/50 mmHg, la fréquence cardiaque est à 110/min. Il n’y a pas d’œdèmes ni de turgescence jugulaire. Il existe une dénutrition modérée. La biologie sanguine montre : Na = 112 mmol/L, K = 2 mmol/L, Cl = 58 mmol/L, protéines = 77 g/L, urée = 22 mmol/L, créatinine = 180 μmol/L, glucose = 4,8 mmol/L, pH artériel = 7,60, PaCO2 = 50 mmHg, bicarbonates = 49 mmol/L. Aspect du sérum sans particularité. Biologie urinaire : Na = 16 mmol/L, K = 9 mmol/L, urée = 280 mmol/L. Dans les antécédents, on relève un alcoolisme chronique sévère, et de nombreux épisodes de vomissements attribués à une œsophagite sur hernie hiatale.
Question : Quel traitement proposez-vous afin d’obtenir les buts thérapeutiques précités ?
Réponse : Il convient d’administrer 1 à 2 g de NaCl/h pendant les 2 à 4 premières heures, soit sous forme de sérum salé hypertonique à 30/1 000 si on en dispose, ou sous forme de soluté de NaCl à 1 g/10 mL en infusion continue, en prenant les précautions usuelles concernant la voie veineuse du fait de l’hypertonicité. Il convient, par ailleurs, de corriger l’hypokaliémie, ce qui contribuera à la remontée de la natrémie. Il faudra en tenir compte dans la surveillance de la natrémie.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 40 ans est admis en réanimation pour convulsions. Depuis plusieurs jours, il a présenté des vomissements itératifs avec intolérance alimentaire complète sauf pour l’eau, dont il a bu des quantités abondantes. Les pompiers ont été appelés à son domicile du fait d’une probable crise convulsive. Il a été amené aux urgences de l’hôpital où trois nouvelles crises convulsives subintrantes, sans reprise de conscience, ont motivé l’intubation et la ventilation mécanique et son admission en réanimation. À l’entrée dans le service, les yeux sont fermés, il n’obéit pas aux ordres simples, il a une ébauche de retrait aux stimuli nociceptifs (le patient a reçu plusieurs injections de Rivotril pour faire céder les crises convulsives). Il n’y a pas de signes de localisation. La pression artérielle est à 85/50 mmHg, la fréquence cardiaque est à 110/min. Il n’y a pas d’œdèmes ni de turgescence jugulaire. Il existe une dénutrition modérée. La biologie sanguine montre : Na = 112 mmol/L, K = 2 mmol/L, Cl = 58 mmol/L, protéines = 77 g/L, urée = 22 mmol/L, créatinine = 180 μmol/L, glucose = 4,8 mmol/L, pH artériel = 7,60, PaCO2 = 50 mmHg, bicarbonates = 49 mmol/L. Aspect du sérum sans particularité. Biologie urinaire : Na = 16 mmol/L, K = 9 mmol/L, urée = 280 mmol/L. Dans les antécédents, on relève un alcoolisme chronique sévère, et de nombreux épisodes de vomissements attribués à une œsophagite sur hernie hiatale.
Question : Pouvez-vous craindre que la natrémie ne remonte plus rapidement que ce que vous souhaitez au bout de quelques heures et pourquoi ? Comment l’évitez-vous ?
Réponse : Il y a effectivement un risque de remontée trop rapide de la natrémie dès que le volume extracellulaire aura été restauré par la perfusion initiale de sérum salé hypertonique. En effet, le rein va récupérer une capacité de dilution normale des urines et l’on risque de voir la natrémie monter au-delà des limites souhaitées. Il convient donc de suivre très régulièrement la vitesse d’augmentation de la natrémie, d’arrêter les apports de sodium et de potassium dès que la natrémie semble remonter de plus de 6 mmol/L depuis le début (elle continuera de remonter par la suite indépendamment des apports de sodium). Il est actuellement recommandé, si l’émission d’urines spontanément très hypotoniques aboutit à une correction trop rapide de la natrémie, de réinstaurer des apports hypotoniques en sodium afin de maîtriser l’augmentation de la natrémie.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 74 ans est hospitalisé en urgence en réanimation pour une hyperkaliémie sévère, découverte en ville à l’occasion d’un ionogramme plasmatique demandé par son médecin du fait d’une asthénie. Dans ses antécédents, on retrouve un diabète non insulinodépendant apparemment non compliqué traité par régime seul, et une hypertension artérielle (chiffres inconnus) traitée par un inhibiteur de l’enzyme de conversion (doses inconnues). Récemment est survenue une crise de goutte du gros orteil pour laquelle il a reçu de la colchicine. Ce médicament ayant entraîné une diarrhée profuse, il a été remplacé par un anti-inflammatoire non stéroïdien. L’examen clinique est sans particularité (il n’existe notamment aucun signe d’insuffisance cardiaque, ni de signe clinique évident de déshydratation extracellulaire), en dehors d’une pression artérielle à 90/50 mmHg et d’une fréquence cardiaque à 110/min. Le malade n’urine pas et il n’a pas de globe vésical. Les examens biologiques sanguins à l’entrée montrent : Na = 133 mmol/L, K = 8,3 mmol/L, Cl = 110 mmol/L, protéines = 68 g/L, urée = 47 mmol/L, créatinine = 370 μmol/L, pH artériel = 7,36, PaCO2 = 28 mmHg, bicarbonates = 15 mmol/L. Un ECG est pratiqué en urgence (Fig. 4).
Question : Après une heure, sous l’effet du traitement entrepris en urgence, la kaliémie est à 7,1 mmol/L et la durée des complexes QRS est de 80 ms. Quel traitement proposez-vous ?
Réponse : Administration de Kayexalate (une dose de 30 g), poursuite de la restauration du volume extracellulaire. Ne pas poursuivre le traitement par l’IEC et l’AINS.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 74 ans est hospitalisé en urgence en réanimation pour une hyperkaliémie sévère, découverte en ville à l’occasion d’un ionogramme plasmatique demandé par son médecin du fait d’une asthénie. Dans ses antécédents, on retrouve un diabète non insulinodépendant apparemment non compliqué traité par régime seul, et une hypertension artérielle (chiffres inconnus) traitée par un inhibiteur de l’enzyme de conversion (doses inconnues). Récemment est survenue une crise de goutte du gros orteil pour laquelle il a reçu de la colchicine. Ce médicament ayant entraîné une diarrhée profuse, il a été remplacé par un anti-inflammatoire non stéroïdien. L’examen clinique est sans particularité (il n’existe notamment aucun signe d’insuffisance cardiaque, ni de signe clinique évident de déshydratation extracellulaire), en dehors d’une pression artérielle à 90/50 mmHg et d’une fréquence cardiaque à 110/min. Le malade n’urine pas et il n’a pas de globe vésical. Les examens biologiques sanguins à l’entrée montrent : Na = 133 mmol/L, K = 8,3 mmol/L, Cl = 110 mmol/L, protéines = 68 g/L, urée = 47 mmol/L, créatinine = 370 μmol/L, pH artériel = 7,36, PaCO2 = 28 mmHg, bicarbonates = 15 mmol/L. Un ECG est pratiqué en urgence (Fig. 4).
Question : Huit heures après l’admission, la diurèse reprend. Le bilan sanguin montre : Na = 140 mmol/L, K = 5,9 mmol/L, Cl = 112 mmol/L, bicarbonates = 18 mmol/L, urée = 42 mmol/L, créatinine = 273 μmol/L. Le bilan urinaire montre : Na = 70 mmol/L, K = 30 mmol/L, urée = 236 mmol/L. Comment interprétez-vous l’insuffisance rénale ?
Réponse : Il s’agit d’une insuffisance rénale mixte, à la fois fonctionnelle et organique, liée pour la part fonctionnelle à la déplétion volémique par le biais de la diarrhée et de l’hypoaldostéronisme ; une part de nécrose tubulaire est fréquemment surajoutée du fait de la déplétion volémique et de l’ischémie rénale engendrée dans ce contexte par les IEC et les AINS.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Monsieur M., 45 ans, est amené par son épouse aux urgences le 10 janvier car il présente des vomissements et des propos incohérents. L’examen clinique à l’entrée montre un patient somnolent mais réveillable. Aucun syndrome déficitaire neurologique n’est retrouvé. Les réflexes ostéotendineux sont vifs, les pupilles sont réactives, intermédiaires. L’interrogatoire révèle une désorientation temporospatiale. La température est à 38,2 °C, le pouls à 93/min, la pression artérielle à 130/80 mmHg, le rythme respiratoire à 28/min et la SpO2 à 95 %. On note un ictère cutanéomuqueux bien visible aux conjonctives. L’examen abdominal est sans particularité, les fosses lombaires sont libres et 250 mL d’urines sont obtenus au sondage vésical. L’interrogatoire de l’entourage rapporte que les premiers symptômes sont apparus voici 6 jours avec un syndrome grippal (fièvre et arthralgies), puis des douleurs abdominales et des céphalées rebelles aux antalgiques habituels. Le patient a pris de l’Efferalgan en quantité non précisée mais à plusieurs reprises depuis 3 jours. Il a vomi deux fois et à présenté une diarrhée hier soir. Il ne s’alimente plus depuis 24 heures. Selon son épouse, M. M. est en bonne santé par ailleurs, il ne prend aucun traitement de manière habituelle, ne fume pas. Suite à un accident de la circulation à l’étranger, il a été opéré d’une fracture du fémur (ostéosynthèse) au mois de novembre précédent. Il occupe un emploi sédentaire dans une administration. Son dernier déplacement remonte aux fêtes de Noël, où il s’est rendu en Bretagne.
Question : Devant ce tableau, quelles sont vos hypothèses diagnostiques et quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ?
Réponse : Le tableau digestif avec ictère et fièvre doit faire évoquer soit une pathologie biliaire, même en l’absence de douleurs abdominales, soit une pathologie hépatique. Il est donc nécessaire d’explorer le foie et les voies biliaires par des tests biologiques des fonctions hépatiques et de la coagulation, et une échographie abdominale afin de préciser la taille et l’aspect du parenchyme hépatique, ainsi que l’aspect de la vésicule et des voies biliaires.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Monsieur M., 45 ans, est amené par son épouse aux urgences le 10 janvier car il présente des vomissements et des propos incohérents. L’examen clinique à l’entrée montre un patient somnolent mais réveillable. Aucun syndrome déficitaire neurologique n’est retrouvé. Les réflexes ostéotendineux sont vifs, les pupilles sont réactives, intermédiaires. L’interrogatoire révèle une désorientation temporospatiale. La température est à 38,2 °C, le pouls à 93/min, la pression artérielle à 130/80 mmHg, le rythme respiratoire à 28/min et la SpO2 à 95 %. On note un ictère cutanéomuqueux bien visible aux conjonctives. L’examen abdominal est sans particularité, les fosses lombaires sont libres et 250 mL d’urines sont obtenus au sondage vésical. L’interrogatoire de l’entourage rapporte que les premiers symptômes sont apparus voici 6 jours avec un syndrome grippal (fièvre et arthralgies), puis des douleurs abdominales et des céphalées rebelles aux antalgiques habituels. Le patient a pris de l’Efferalgan en quantité non précisée mais à plusieurs reprises depuis 3 jours. Il a vomi deux fois et à présenté une diarrhée hier soir. Il ne s’alimente plus depuis 24 heures. Selon son épouse, M. M. est en bonne santé par ailleurs, il ne prend aucun traitement de manière habituelle, ne fume pas. Suite à un accident de la circulation à l’étranger, il a été opéré d’une fracture du fémur (ostéosynthèse) au mois de novembre précédent. Il occupe un emploi sédentaire dans une administration. Son dernier déplacement remonte aux fêtes de Noël, où il s’est rendu en Bretagne.
Question : Les premiers examens biologiques sont les suivants : hématies = 4 300 000/mm3, hémoglobine = 13,8 g/dL, hématocrite = 40 %, leucocytes = 9 500 /mm3, plaquettes = 98 000/mm3, Na = 137 mmol/L, K = 5 mmol/L, Cl = 102 mmol/L, bicarbonates = 13 mmol/L, ALAT = 4 000 UI/L, ASAT = 5 000 UI/L, phosphatases alcalines = 250 IU/L, g-GT = 450 IU/L, bilirubine conjuguée = 100 μmol/L, TP = 40 %, facteur II = 37 %, facteur V = 36 %, ammoniémie = 120 μmol/L. L’échographie abdominale montre une vésicule alithiasique à parois fines, sans dilatation visible des voies biliaires. Le foie est de taille normale, aucun nodule n’est retrouvé. Interprétez ces résultats. Précisez le diagnostic retenu à ce stade.
Réponse : Existence d’une cytolyse importante avec rétention biliaire et insuffisance hépatocellulaire responsable d’une hyperammoniémie. Existence d’une thrombopénie. Baisse des bicarbonates témoin d’un désordre acido-basique. Absence d’obstacle sur les voies biliaires. Le diagnostic retenu est celui d’une hépatite fulminante étant donné la rapidité de l’évolution : TP < 50 %, délai de moins de 7 jours entre la survenue de l’ictère et l’encéphalopathie hépatique (insuffisance hépatocellulaire avec hyperamoniémie) attestée par les troubles de vigilance.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Monsieur M., 45 ans, est amené par son épouse aux urgences le 10 janvier car il présente des vomissements et des propos incohérents. L’examen clinique à l’entrée montre un patient somnolent mais réveillable. Aucun syndrome déficitaire neurologique n’est retrouvé. Les réflexes ostéotendineux sont vifs, les pupilles sont réactives, intermédiaires. L’interrogatoire révèle une désorientation temporospatiale. La température est à 38,2 °C, le pouls à 93/min, la pression artérielle à 130/80 mmHg, le rythme respiratoire à 28/min et la SpO2 à 95 %. On note un ictère cutanéomuqueux bien visible aux conjonctives. L’examen abdominal est sans particularité, les fosses lombaires sont libres et 250 mL d’urines sont obtenus au sondage vésical. L’interrogatoire de l’entourage rapporte que les premiers symptômes sont apparus voici 6 jours avec un syndrome grippal (fièvre et arthralgies), puis des douleurs abdominales et des céphalées rebelles aux antalgiques habituels. Le patient a pris de l’Efferalgan en quantité non précisée mais à plusieurs reprises depuis 3 jours. Il a vomi deux fois et à présenté une diarrhée hier soir. Il ne s’alimente plus depuis 24 heures. Selon son épouse, M. M. est en bonne santé par ailleurs, il ne prend aucun traitement de manière habituelle, ne fume pas. Suite à un accident de la circulation à l’étranger, il a été opéré d’une fracture du fémur (ostéosynthèse) au mois de novembre précédent. Il occupe un emploi sédentaire dans une administration. Son dernier déplacement remonte aux fêtes de Noël, où il s’est rendu en Bretagne.
Question : Quelles causes recherchez-vous et quels examens demandez-vous? Justifiez vos réponses.
Réponse : Dans 50 % des cas, il s’agit d’une cause virale alors que les causes toxiques ou médicamenteuses représentent environ 25 à 30 % des cas. Les autres causes sont plus rares, intoxications diverses (notamment aux champignons), syndrome de Reye. La sérologie des hépatites (antigènes et anticorps IgM) et le dosage du paracétamol doivent être demandés en urgence.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Monsieur M., 45 ans, est amené par son épouse aux urgences le 10 janvier car il présente des vomissements et des propos incohérents. L’examen clinique à l’entrée montre un patient somnolent mais réveillable. Aucun syndrome déficitaire neurologique n’est retrouvé. Les réflexes ostéotendineux sont vifs, les pupilles sont réactives, intermédiaires. L’interrogatoire révèle une désorientation temporospatiale. La température est à 38,2 °C, le pouls à 93/min, la pression artérielle à 130/80 mmHg, le rythme respiratoire à 28/min et la SpO2 à 95 %. On note un ictère cutanéomuqueux bien visible aux conjonctives. L’examen abdominal est sans particularité, les fosses lombaires sont libres et 250 mL d’urines sont obtenus au sondage vésical. L’interrogatoire de l’entourage rapporte que les premiers symptômes sont apparus voici 6 jours avec un syndrome grippal (fièvre et arthralgies), puis des douleurs abdominales et des céphalées rebelles aux antalgiques habituels. Le patient a pris de l’Efferalgan en quantité non précisée mais à plusieurs reprises depuis 3 jours. Il a vomi deux fois et à présenté une diarrhée hier soir. Il ne s’alimente plus depuis 24 heures. Selon son épouse, M. M. est en bonne santé par ailleurs, il ne prend aucun traitement de manière habituelle, ne fume pas. Suite à un accident de la circulation à l’étranger, il a été opéré d’une fracture du fémur (ostéosynthèse) au mois de novembre précédent. Il occupe un emploi sédentaire dans une administration. Son dernier déplacement remonte aux fêtes de Noël, où il s’est rendu en Bretagne.
Question : Devant l’aggravation de son état de conscience (score de Glasgow noté à 8) et la nature du diagnostic évoqué, le patient est admis en réanimation. Le bilan biologique réalisé en réanimation, soit 3 heures après l’admission, est le suivant : hématies = 4 300 000/mm3, Hb = 13,8 g/dL, leucocytes = 9 500/mm3, plaquettes = 50 000/mm3, Na = 130 mmol/L, K = 6 mmol/L, Cl = 96 mmol/L, bicarbonates = 11 mmol/L, créatinine = 200 μmol/L, urée = 30 mmol/L, lactates = 6 mmoles/L, TP = 25 %, facteur II = 22 %, facteur V = 25 %, fibrinogène = 1,3 g/L, complexes solubles positifs, pH = 7,32, PaO2 = 90 mmHg, PaCO2 = 26,5 mmHg. La paracétamolémie est nulle. Les sérologies des hépatites virales sont en attente. Il manque un examen biologique indispensable pour la bonne prise en charge thérapeutique : lequel ?
Réponse : Il manque le dosage de la glycémie, qui était à 2,5 mmol/L.