Spécialité : Psychiatry
Cas clinique : Un homme de 33 ans, est amené par les pompiers au service d'urgence de l'hôpital général. Il a provoqué un accident par refus de priorité, sans gravité d'après le constat de police. Il a refusé l'alcootest avec virulence. Son comportement a motivé son transfert au service des urgences. Pendant celui‐ci, il profère des menaces et injurie les pompiers. A son arrivée, il dit que le monde a besoin d'évènements nouveaux et que s'il n'avait pas causé cet accident, personne ne l'aurait fait à sa place : "si on ne provoque pas les évènements, il ne se passe rien dans ce pays". Il parle seul, récite des prières, se montre agressif envers le personnel tant et si bien qu'on doit l'isoler. Il tambourine à la porte de sa chambre d'isolement, chante, se moque des infirmiers qui lui apportent son repas. Il est bientôt prostré dans un coin, refusant de parler. Au médecin qui l'interroge, et après quelques minutes de silence, il consent cependant à répondre par oui et par non, puis se laisse emporter, parlant de plus en plus vite. Son discours est parfois incompréhensible tant ses idées semblent se bousculer, tant il passe souvent du coq à l'âne. Il se dit menacé par des hommes politiques influents dont il préfère taire le nom pour ne pas exposer le médecin à des représailles. Ce complot reste flou, aucune personne n'étant jamais nommée individuellement ; il semble n'y croire qu'à moitié. Il dit avoir maille à partir avec les services secrets Il vante ses grandes capacités d'intelligence qu'il se dit prêt à "montrer sur le champ en passant tous les tests qu'on voudra bien lui présenter". Très exalté, il ne se sent pas malade, il dit : "allez docteur, vous allez pas me laisser moisir ici, j'ai autre chose à faire moi, je me sens très, vraiment très, très, très bien ! je n'ai même plus besoin de dormir ! faites‐moi donc sortir ! Quoi vous voulez que je prenne un traitement ? Vous êtes fou ou quoi ?". Il refuse toute hospitalisation. Sa femme et ses enfants confirment une insomnie totale et une grande excitation apparues récemment. Trois heures après l'accident, il présente un bref épisode pendant lequel il ne sait plus où il est, se trompe de date et d'heure. L'examen neurologique ne montre ni trouble de la marche ni déficit sensitivo‐moteur. Le rachis est souple. La tension artérielle est à 140/80 mm Hg, le pouls est à 76/m, et la température corporelle est à 37°3 C. Il a 1 g/l d'alcool dans le sang.
Question : On retrouve dans les antécédents de ce malade, une tentative de suicide survenue 5 ans auparavant au cours d'un épisode où il était devenu triste, avait perdu le goût de vivre, ne travaillait plus et restait toute la journée alité, ne parlait plus que par monosyllabes. Il avait été traité en milieu hospitalier pendant plusieurs semaines. Il avait repris ensuite normalement ses activités. Dans ses antécédents familiaux, on note le suicide de sa tante maternelle. Quel diagnostic retenez‐vous pour cet épisode antérieur ? Justifiez votre réponse.
Réponse : Episode dépressif majeur avec mélancolie au sens de la CIM10. Cet épisode s'oppose à l'épisode actuel et oriente avec certitude le diagnostic nosographique, renforcé par la notion du suicide de sa tante maternelle.