ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : M. Z., 42 ans, consulte un matin aux urgences pour des manifestations cliniques apparues la nuit précédente, inhabituelles : il présente en effet des céphalées, des acouphènes et des douleurs de l’orbite droite ainsi que des difficultés à la préhension par « faiblesse » de l’hémicorps gauche. Le patient n’a pas d’antécédents médicaux, il est très sportif, et a achevé un raid en 4x4 dans le désert tunisien il y a une semaine. L’aspirine qu’il a prise en automédication soulage transitoirement les céphalalgies. À l’examen, il est apyrétique, angoissé, sa pression artérielle est à 160/80 mmHg, sa fréquence cardiaque est à 100 c/min, sa fréquence respiratoire à 20 c/min. Au cours de l’examen neurologique, qui révèle l’existence d’un déficit moteur partiel à prédominance brachiofaciale gauche avec syndrome pyramidal au membre supérieur gauche, le patient confirme que les difficultés à la marche sont apparues 4 heures après les douleurs céphaliques. Ces dernières peuvent être séparées en douleurs fronto-orbitaires et cervicales droites. À l’analyse des fonctions des paires crâniennes, il y a une réduction de la fente palpébrale à droite sans anisocorie, les pupilles sont normalement réactives ; en revanche, dans l’obscurité, la pupille gauche dilate normalement, tandis que la droite reste en myosis. Il existe une discrète atteinte du VII inférieur gauche et du XII droit. Il n’y a pas eu d’amaurose.
Question : Quels examens paracliniques faut-il réaliser en urgence ? Que faire en cas d’allergie documentée à l’iode ?
Réponse : Les examens à réaliser en urgence sont : – un scanner cérébral : - sans injection, ici en faveur d’un accident ischémique transitoire dans le territoire sylvien droit (discrète hypodensité, en raison du caractère précoce de sa réalisation). Il permet d’exclure un processus hémorragique intracrânien ; - avec injection : la stagnation du produit de contraste dans la carotide interne droite, elle- même mal opacifiée, évoquait une lésion locale ; – un écho-Doppler carotidien, qui permet la mise en évidence de la dissection, d’un chenal, d’un anévrisme voire d’une thrombose ; il permet en outre de visualiser la limite inférieure de la lésion, ou d’indiquer une exploration de la crosse de l’aorte dans le cas contraire. En cas d’allergie à l’iode, l’angio-IRM constitue une alternative pour visualiser les lésions.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : M. Z., 42 ans, consulte un matin aux urgences pour des manifestations cliniques apparues la nuit précédente, inhabituelles : il présente en effet des céphalées, des acouphènes et des douleurs de l’orbite droite ainsi que des difficultés à la préhension par « faiblesse » de l’hémicorps gauche. Le patient n’a pas d’antécédents médicaux, il est très sportif, et a achevé un raid en 4x4 dans le désert tunisien il y a une semaine. L’aspirine qu’il a prise en automédication soulage transitoirement les céphalalgies. À l’examen, il est apyrétique, angoissé, sa pression artérielle est à 160/80 mmHg, sa fréquence cardiaque est à 100 c/min, sa fréquence respiratoire à 20 c/min. Au cours de l’examen neurologique, qui révèle l’existence d’un déficit moteur partiel à prédominance brachiofaciale gauche avec syndrome pyramidal au membre supérieur gauche, le patient confirme que les difficultés à la marche sont apparues 4 heures après les douleurs céphaliques. Ces dernières peuvent être séparées en douleurs fronto-orbitaires et cervicales droites. À l’analyse des fonctions des paires crâniennes, il y a une réduction de la fente palpébrale à droite sans anisocorie, les pupilles sont normalement réactives ; en revanche, dans l’obscurité, la pupille gauche dilate normalement, tandis que la droite reste en myosis. Il existe une discrète atteinte du VII inférieur gauche et du XII droit. Il n’y a pas eu d’amaurose.
Question : Quel(s) traitement(s) peut-on proposer ?
Réponse : Le traitement, une fois la cause et le mécanisme de l’accident neurologique précisés, est une urgence vitale. Le malade doit être mis au repos en décubitus strict pour éviter un accident ischémique hémodynamique. Une surveillance en réanimation est indiquée (en l’absence de stroke center). Le risque élevé de survenue d’un nouvel accident thromboembolique justifie habituellement la prescription d’un traitement antithrombotique. Un avis chirurgical vasculaire préalable est indispensable même en l’absence d’atteinte de l’aorte. Aucun essai contrôlé n’a comparé les options médicales (anticoagulants ? antiagrégants) et chirurgicales (chirurgie directe, traitement endovasculaire). Dans le cas présent, sous surveillance clinique et Doppler, une fois le diagnostic posé et en l’absence de traitement chirurgical ou endovasculaire, une héparinothérapie intraveineuse est débutée si l’infarctus cérébral observé sur le premier scanner n’est pas massif et s’il n’existe pas d’hémorragie intracrânienne.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Une femme de 42 ans, ayant un diabète insulinodépendant depuis 4 ans, est adressée par son médecin traitant pour une asthénie intense. Lors de la prise en charge par le SMUR, la température est à 38 °C, la fréquence cardiaque à 125/min, la pression artérielle à 70/40 mmHg. Depuis plusieurs jours, la patiente présente une polydipsie. Son traitement habituel comportait 18 U d’insuline retard matin et soir et il est précisé qu’elle ne surveillait plus ses glycémies depuis 6 mois environ. Dans ses antécédents, outre deux grossesses menées à terme sans problème, on note une appendicectomie compliquée d’une suppuration de paroi ayant entraîné la découverte du diabète et une pneumonie atypique il y a un an. À l’arrivée dans la salle d’urgence du service de réanimation, un flacon de 500 mL d’un soluté macromoléculaire est pratiquement terminé. La pression artérielle est à 110/60 mmHg, la fréquence cardiaque est à 135/min. Il persiste des marbrures au niveau des membres inférieurs. La fréquence respiratoire est à 30/min avec une odeur acétonique de l’haleine. L’auscultation du thorax ne révèle aucune anomalie. La peau garde le pli, la face interne des joues est sèche. Le reste de l’examen clinique est sans anomalie, en particulier sur le plan neurologique. L’analyse d’urine après sondage montre une glycosurie et une cétonurie massives. Le prélèvement sanguin artériel réalisé aux urgences donne les résultats suivants : pH = 7,03 ; PaCO2 = 9,8 mmHg ; PaO2 = 132 mmHg sans apport d’oxygène ; bicarbonates = 2,4 mmol/L ; SaO2 = 97 % ; glucose = 42 mmol/L ; urée = 10,3 mmol/L ; créatinine = 213 μmol/L ; Na = 132 mmol/L ; Cl = 94 mmol/L ; K = 5 mmol/L ; protéines = 79 g/L ; hématocrite = 51 % ; acide lactique = 4,2 mmol/L. L’ECG et la radiographie du thorax sont normaux.
Question : Quel est votre diagnostic ?
Réponse : Il s’agit d’une acidocétose diabétique. Ce diagnostic est fortement évoqué par le terrain (diabétique insulinodépendante) et par la clinique (dyspnée d’acidose, déshydratation globale, odeur acétonique de l’haleine). Il est confirmé par les examens biologiques : glycosurie et cétonurie massives, hyperglycémie (> 20 mmol/L), acidose métabolique (pH < 7,20). Le facteur déclenchant n’est pas évident : au premier abord, on évoque une négligence dans la surveillance des glycémies et un défaut d’adaptation de l’insulinothérapie aux besoins. On recherchera systématiquement chez cette femme une infection urinaire ou une grossesse.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Une femme de 42 ans, ayant un diabète insulinodépendant depuis 4 ans, est adressée par son médecin traitant pour une asthénie intense. Lors de la prise en charge par le SMUR, la température est à 38 °C, la fréquence cardiaque à 125/min, la pression artérielle à 70/40 mmHg. Depuis plusieurs jours, la patiente présente une polydipsie. Son traitement habituel comportait 18 U d’insuline retard matin et soir et il est précisé qu’elle ne surveillait plus ses glycémies depuis 6 mois environ. Dans ses antécédents, outre deux grossesses menées à terme sans problème, on note une appendicectomie compliquée d’une suppuration de paroi ayant entraîné la découverte du diabète et une pneumonie atypique il y a un an. À l’arrivée dans la salle d’urgence du service de réanimation, un flacon de 500 mL d’un soluté macromoléculaire est pratiquement terminé. La pression artérielle est à 110/60 mmHg, la fréquence cardiaque est à 135/min. Il persiste des marbrures au niveau des membres inférieurs. La fréquence respiratoire est à 30/min avec une odeur acétonique de l’haleine. L’auscultation du thorax ne révèle aucune anomalie. La peau garde le pli, la face interne des joues est sèche. Le reste de l’examen clinique est sans anomalie, en particulier sur le plan neurologique. L’analyse d’urine après sondage montre une glycosurie et une cétonurie massives. Le prélèvement sanguin artériel réalisé aux urgences donne les résultats suivants : pH = 7,03 ; PaCO2 = 9,8 mmHg ; PaO2 = 132 mmHg sans apport d’oxygène ; bicarbonates = 2,4 mmol/L ; SaO2 = 97 % ; glucose = 42 mmol/L ; urée = 10,3 mmol/L ; créatinine = 213 μmol/L ; Na = 132 mmol/L ; Cl = 94 mmol/L ; K = 5 mmol/L ; protéines = 79 g/L ; hématocrite = 51 % ; acide lactique = 4,2 mmol/L. L’ECG et la radiographie du thorax sont normaux.
Question : Quel est la définition et l’explication du désordre acido-basique ?
Réponse : C’est une acidose métabolique, avec une augmentation du trou anionique (TA = 41 mmol/L au lieu de 18), qui n’est pas entièrement comblé par les lactates (4,2 mmol/L). L’augmentation du TA est due essentiellement à l’accumulation de corps cétoniques (acide bêtahydroxybutyrique et acide acétoacétique), qui se comportent comme des acides forts, et très partiellement à la rétention d’autres acides organiques liée à l’insuffisance rénale modérée, qui est a priori fonctionnelle.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Une femme de 42 ans, ayant un diabète insulinodépendant depuis 4 ans, est adressée par son médecin traitant pour une asthénie intense. Lors de la prise en charge par le SMUR, la température est à 38 °C, la fréquence cardiaque à 125/min, la pression artérielle à 70/40 mmHg. Depuis plusieurs jours, la patiente présente une polydipsie. Son traitement habituel comportait 18 U d’insuline retard matin et soir et il est précisé qu’elle ne surveillait plus ses glycémies depuis 6 mois environ. Dans ses antécédents, outre deux grossesses menées à terme sans problème, on note une appendicectomie compliquée d’une suppuration de paroi ayant entraîné la découverte du diabète et une pneumonie atypique il y a un an. À l’arrivée dans la salle d’urgence du service de réanimation, un flacon de 500 mL d’un soluté macromoléculaire est pratiquement terminé. La pression artérielle est à 110/60 mmHg, la fréquence cardiaque est à 135/min. Il persiste des marbrures au niveau des membres inférieurs. La fréquence respiratoire est à 30/min avec une odeur acétonique de l’haleine. L’auscultation du thorax ne révèle aucune anomalie. La peau garde le pli, la face interne des joues est sèche. Le reste de l’examen clinique est sans anomalie, en particulier sur le plan neurologique. L’analyse d’urine après sondage montre une glycosurie et une cétonurie massives. Le prélèvement sanguin artériel réalisé aux urgences donne les résultats suivants : pH = 7,03 ; PaCO2 = 9,8 mmHg ; PaO2 = 132 mmHg sans apport d’oxygène ; bicarbonates = 2,4 mmol/L ; SaO2 = 97 % ; glucose = 42 mmol/L ; urée = 10,3 mmol/L ; créatinine = 213 μmol/L ; Na = 132 mmol/L ; Cl = 94 mmol/L ; K = 5 mmol/L ; protéines = 79 g/L ; hématocrite = 51 % ; acide lactique = 4,2 mmol/L. L’ECG et la radiographie du thorax sont normaux.
Question : Pourquoi la PaO2 est-elle au-dessus de la normale ?
Réponse : L’acidose métabolique entraîne une hyperventilation alvéolaire avec hypocapnie. En FiO2 à 21%, l’équation des gaz alvéolaires [PAO2 = 20 – (PACO2/R) (en Kpa), où R est le quotient respiratoire normalement inférieur à 1] explique que toute diminution de PACO2 induit une élévation de PAO2 et ainsi de PaO2. L’augmentation de PaO2 traduit la normalité du poumon.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Une femme de 42 ans, ayant un diabète insulinodépendant depuis 4 ans, est adressée par son médecin traitant pour une asthénie intense. Lors de la prise en charge par le SMUR, la température est à 38 °C, la fréquence cardiaque à 125/min, la pression artérielle à 70/40 mmHg. Depuis plusieurs jours, la patiente présente une polydipsie. Son traitement habituel comportait 18 U d’insuline retard matin et soir et il est précisé qu’elle ne surveillait plus ses glycémies depuis 6 mois environ. Dans ses antécédents, outre deux grossesses menées à terme sans problème, on note une appendicectomie compliquée d’une suppuration de paroi ayant entraîné la découverte du diabète et une pneumonie atypique il y a un an. À l’arrivée dans la salle d’urgence du service de réanimation, un flacon de 500 mL d’un soluté macromoléculaire est pratiquement terminé. La pression artérielle est à 110/60 mmHg, la fréquence cardiaque est à 135/min. Il persiste des marbrures au niveau des membres inférieurs. La fréquence respiratoire est à 30/min avec une odeur acétonique de l’haleine. L’auscultation du thorax ne révèle aucune anomalie. La peau garde le pli, la face interne des joues est sèche. Le reste de l’examen clinique est sans anomalie, en particulier sur le plan neurologique. L’analyse d’urine après sondage montre une glycosurie et une cétonurie massives. Le prélèvement sanguin artériel réalisé aux urgences donne les résultats suivants : pH = 7,03 ; PaCO2 = 9,8 mmHg ; PaO2 = 132 mmHg sans apport d’oxygène ; bicarbonates = 2,4 mmol/L ; SaO2 = 97 % ; glucose = 42 mmol/L ; urée = 10,3 mmol/L ; créatinine = 213 μmol/L ; Na = 132 mmol/L ; Cl = 94 mmol/L ; K = 5 mmol/L ; protéines = 79 g/L ; hématocrite = 51 % ; acide lactique = 4,2 mmol/L. L’ECG et la radiographie du thorax sont normaux.
Question : Quelle surveillance mettez-vous en place ?
Réponse : Surveillance clinique horaire de l’état de conscience, du pouls, de la TA, de la fréquence respiratoire, des téguments (marbrures) et de la diurèse (par 3 heures). Monitorage cardiaque pour apprécier le retentissement des variations de la kaliémie. Glycémie capillaire toutes les heures, glycosurie et cétonurie toutes les 3 heures. Ionogramme plasmatique (Na, K, urée, créatinine, glycémie), gaz du sang, acide lactique à la 3e heure, puis à moduler en fonction de l’évolution clinique et biologique. Mesure quotidienne du poids.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : M. Le V. Joseph est amené aux urgences par une ambulance privée, accompagné par une jeune femme qui est son employée de maison. L’ambulancier vous remet un mot du médecin de garde. « Mon cher Confrère, Je fais hospitaliser M. Le V. Joseph, âgé de 78 ans, que je vois ce soir pour la première fois. Il vit seul. L’employée de maison qui s’occupe de lui m’a appelé vers 20 heures car il proférait des propos incohérents et avait manifestement de la fièvre. M. Le V. est effectivement très obnubilé, mais réagit de façon adaptée aux stimuli nociceptifs ; le cutané plantaire est normal. La pression artérielle est à 165-95, le pouls à 115 ; je n’ai pas pu prendre la température mais il est chaud et transpire beaucoup. Il est très dyspnéique avec des ronchi et des crépitants à droite. Dans le doute, je lui ai fait 40 mg de Lasilix IV avant le transfert, sans effet bénéfique évident. Merci de ce que vous ferez pour lui et bien confraternellement. » Interrogatoire de l’employée de maison : celle-ci travaille 3 fois par semaine chez lui depuis 2 ans. M. Le V. est retraité d’une industrie d’armement, il est veuf, vit seul, son fils vivant en région parisienne. Il fume un paquet de cigarettes tous les deux jours, boit modérément du vin, a une activité physique et intellectuelle très limitée. Il ne prend aucun traitement et n’a pas été hospitalisé récemment. Depuis plusieurs jours, il toussait beaucoup mais ne voulait pas aller chez le médecin. Depuis avant-hier, il est essoufflé, transpire, reste alité. Il n’a pas vomi. Examen clinique : le patient ne sait pas la date ni où il est et profère des propos incohérents. Les pupilles sont symétriques et réactives en position intermédiaire. Il n’y a pas de signe de localisation neurologique, mais une certaine hypertonie d’opposition. Polypnée à 26/min, ronchi bilatéraux et foyer de râles crépitants à la base droite, cyanose peu marquée, pas de balancement abdominal. Pression artérielle à 165/95 mmHg, pouls à 120/min, pas de marbrures, pas d’anomalie auscultatoire cardiaque. Pas de pli cutané. Langue sèche, globes oculaires hypotoniques. L’abdomen est sans particularité clinique. La température est de 38,8 °C. La gorge est normale.
Question : À partir des éléments de l’observation, formulez un résumé syndromique et vos hypothèses diagnostiques. Rassemblez les signes de gravité.
Réponse : Syndrome confusionnel de survenue très récente dans un contexte de difficultés respiratoires et d’hyperthermie. Les signes de gravité sont : l’apparition apparemment récente du syndrome confusionnel, la fréquence respiratoire à 26/min associée à une cyanose. Les hypothèses diagnostiques sont : une pneumonie (toux et foyer de la base pulmonaire droite avec hyperthermie) ; une insuffisance respiratoire aiguë ; une déshydratation intracellulaire.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : M. Le V. Joseph est amené aux urgences par une ambulance privée, accompagné par une jeune femme qui est son employée de maison. L’ambulancier vous remet un mot du médecin de garde. « Mon cher Confrère, Je fais hospitaliser M. Le V. Joseph, âgé de 78 ans, que je vois ce soir pour la première fois. Il vit seul. L’employée de maison qui s’occupe de lui m’a appelé vers 20 heures car il proférait des propos incohérents et avait manifestement de la fièvre. M. Le V. est effectivement très obnubilé, mais réagit de façon adaptée aux stimuli nociceptifs ; le cutané plantaire est normal. La pression artérielle est à 165-95, le pouls à 115 ; je n’ai pas pu prendre la température mais il est chaud et transpire beaucoup. Il est très dyspnéique avec des ronchi et des crépitants à droite. Dans le doute, je lui ai fait 40 mg de Lasilix IV avant le transfert, sans effet bénéfique évident. Merci de ce que vous ferez pour lui et bien confraternellement. » Interrogatoire de l’employée de maison : celle-ci travaille 3 fois par semaine chez lui depuis 2 ans. M. Le V. est retraité d’une industrie d’armement, il est veuf, vit seul, son fils vivant en région parisienne. Il fume un paquet de cigarettes tous les deux jours, boit modérément du vin, a une activité physique et intellectuelle très limitée. Il ne prend aucun traitement et n’a pas été hospitalisé récemment. Depuis plusieurs jours, il toussait beaucoup mais ne voulait pas aller chez le médecin. Depuis avant-hier, il est essoufflé, transpire, reste alité. Il n’a pas vomi. Examen clinique : le patient ne sait pas la date ni où il est et profère des propos incohérents. Les pupilles sont symétriques et réactives en position intermédiaire. Il n’y a pas de signe de localisation neurologique, mais une certaine hypertonie d’opposition. Polypnée à 26/min, ronchi bilatéraux et foyer de râles crépitants à la base droite, cyanose peu marquée, pas de balancement abdominal. Pression artérielle à 165/95 mmHg, pouls à 120/min, pas de marbrures, pas d’anomalie auscultatoire cardiaque. Pas de pli cutané. Langue sèche, globes oculaires hypotoniques. L’abdomen est sans particularité clinique. La température est de 38,8 °C. La gorge est normale.
Question : Précisez les premiers gestes que vous faites.
Réponse : Transfert en unité d’hospitalisation de courte durée aux urgences. Position semi-assise. Oxygène par sonde nasale à un débit de 6 L/min et mise en place d’une SpO2. Mise en place d’une voie veineuse périphérique avec un soluté glucosé isotonique en attente. Mise en place d’un recueil non invasif des urines et pratique d’une bandelette urinaire.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : M. Le V. Joseph est amené aux urgences par une ambulance privée, accompagné par une jeune femme qui est son employée de maison. L’ambulancier vous remet un mot du médecin de garde. « Mon cher Confrère, Je fais hospitaliser M. Le V. Joseph, âgé de 78 ans, que je vois ce soir pour la première fois. Il vit seul. L’employée de maison qui s’occupe de lui m’a appelé vers 20 heures car il proférait des propos incohérents et avait manifestement de la fièvre. M. Le V. est effectivement très obnubilé, mais réagit de façon adaptée aux stimuli nociceptifs ; le cutané plantaire est normal. La pression artérielle est à 165-95, le pouls à 115 ; je n’ai pas pu prendre la température mais il est chaud et transpire beaucoup. Il est très dyspnéique avec des ronchi et des crépitants à droite. Dans le doute, je lui ai fait 40 mg de Lasilix IV avant le transfert, sans effet bénéfique évident. Merci de ce que vous ferez pour lui et bien confraternellement. » Interrogatoire de l’employée de maison : celle-ci travaille 3 fois par semaine chez lui depuis 2 ans. M. Le V. est retraité d’une industrie d’armement, il est veuf, vit seul, son fils vivant en région parisienne. Il fume un paquet de cigarettes tous les deux jours, boit modérément du vin, a une activité physique et intellectuelle très limitée. Il ne prend aucun traitement et n’a pas été hospitalisé récemment. Depuis plusieurs jours, il toussait beaucoup mais ne voulait pas aller chez le médecin. Depuis avant-hier, il est essoufflé, transpire, reste alité. Il n’a pas vomi. Examen clinique : le patient ne sait pas la date ni où il est et profère des propos incohérents. Les pupilles sont symétriques et réactives en position intermédiaire. Il n’y a pas de signe de localisation neurologique, mais une certaine hypertonie d’opposition. Polypnée à 26/min, ronchi bilatéraux et foyer de râles crépitants à la base droite, cyanose peu marquée, pas de balancement abdominal. Pression artérielle à 165/95 mmHg, pouls à 120/min, pas de marbrures, pas d’anomalie auscultatoire cardiaque. Pas de pli cutané. Langue sèche, globes oculaires hypotoniques. L’abdomen est sans particularité clinique. La température est de 38,8 °C. La gorge est normale.
Question : À partir de vos hypothèses diagnostiques, justifiez les examens complémentaires que vous demandez pour les confirmer.
Réponse : Pour la pneumonie : radiographie pulmonaire et gaz du sang, hémocultures, numération- formule sanguine et des plaquettes. Pour la déshydratation : ionogramme sanguin et urinaire avec dosage de l’urée, de la créatinine, protides sanguins.