Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : M. Le V. Joseph est amené aux urgences par une ambulance privée, accompagné par une jeune femme qui est son employée de maison. L’ambulancier vous remet un mot du médecin de garde. « Mon cher Confrère, Je fais hospitaliser M. Le V. Joseph, âgé de 78 ans, que je vois ce soir pour la première fois. Il vit seul. L’employée de maison qui s’occupe de lui m’a appelé vers 20 heures car il proférait des propos incohérents et avait manifestement de la fièvre. M. Le V. est effectivement très obnubilé, mais réagit de façon adaptée aux stimuli nociceptifs ; le cutané plantaire est normal. La pression artérielle est à 165-95, le pouls à 115 ; je n’ai pas pu prendre la température mais il est chaud et transpire beaucoup. Il est très dyspnéique avec des ronchi et des crépitants à droite. Dans le doute, je lui ai fait 40 mg de Lasilix IV avant le transfert, sans effet bénéfique évident. Merci de ce que vous ferez pour lui et bien confraternellement. » Interrogatoire de l’employée de maison : celle-ci travaille 3 fois par semaine chez lui depuis 2 ans. M. Le V. est retraité d’une industrie d’armement, il est veuf, vit seul, son fils vivant en région parisienne. Il fume un paquet de cigarettes tous les deux jours, boit modérément du vin, a une activité physique et intellectuelle très limitée. Il ne prend aucun traitement et n’a pas été hospitalisé récemment. Depuis plusieurs jours, il toussait beaucoup mais ne voulait pas aller chez le médecin. Depuis avant-hier, il est essoufflé, transpire, reste alité. Il n’a pas vomi. Examen clinique : le patient ne sait pas la date ni où il est et profère des propos incohérents. Les pupilles sont symétriques et réactives en position intermédiaire. Il n’y a pas de signe de localisation neurologique, mais une certaine hypertonie d’opposition. Polypnée à 26/min, ronchi bilatéraux et foyer de râles crépitants à la base droite, cyanose peu marquée, pas de balancement abdominal. Pression artérielle à 165/95 mmHg, pouls à 120/min, pas de marbrures, pas d’anomalie auscultatoire cardiaque. Pas de pli cutané. Langue sèche, globes oculaires hypotoniques. L’abdomen est sans particularité clinique. La température est de 38,8 °C. La gorge est normale.
Question : Établissez le diagnostic final retenu en interprétant les ionogrammes sanguin et urinaire, en rassemblant les signes de gravité biologiques en vous aidant des compartiments hydriques de l’organisme. Données des examens complémentaires : – bilan sanguin : Na = 160 mmol/L, Cl = 126 mmol/L, K = 4,8 mmol/L, urée = 5 mmol/L, créatinine = 105 μmol/L, glucose = 6 mmol/L ; – bilan urinaire : Na = 30 mmol/L, K = 30 mmol/L, urée = 45 mmol/L. Labstix après recueil d’urine : pas de glycosurie, ni d’acétonurie, pas d’hématurie ; pH = 6 ; leucocytes et nitrites négatifs. Diurèse < 30 mL/h, urines concentrées ; – la radiographie thoracique montre un syndrome alvéolaire de la base droite.
Réponse : Déshydratation intracellulaire pure par pertes d’eau non compensées liées à la fièvre, à la polypnée et à l’absence d’apports hydriques, dans le contexte d’une pneumonie communautaire. En effet, le ionogramme sanguin montre une hypernatrémie majeure avec chlorémie correspondante. Il s’agit d’un état hyperosmolaire avec glycémie normale. La fonction rénale est normale. Ce patient a perdu de l’eau sans électrolytes qu’il n’a pu compenser en raison d’une diminution de la sensation de soif et d’une insensibilité des tubules rénaux à l’HAD fréquents chez les sujets âgés. La natriurèse est probablement expliquée par l’injection de 40 mg de Lasilix peu de temps auparavant. Le signe de gravité est l’importance de l’élévation de la natrémie.