ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Forensic Medicine and Toxicology
Cas clinique : Madame T., 49 ans, est adressée en réanimation médicale pour intoxication médicamenteuse volontaire. Son compagnon l’a retrouvée inconsciente dans sa chambre. Elle était dépressive, traitée par clomipramine (Anafranil 75®) et alprazolam (Xanax®). Elle prenait également de l‘aspirine pour des douleurs arthrosiques. Elle a laissé une lettre où elle exprime très clairement son désir de mort.Lors de la prise en charge par le SMUR, elle avait un score de Glasgow à 7. Elle a été intubée en séquence rapide, et perfusée en périphérie avec du sérum physiologique. Elle présentait des lésions de compression au niveau des membres inférieurs. Elle arrive sédatée avec du flunitrazépam (Hypnovel®) et du fentanyl. Elle n’a pas uriné depuis le début de sa prise en charge.
Question : Sur quels points porte votre surveillance dans les 24 premières heures ?
Réponse : • Constantes vitales, paramètres ventilatoires 
• aspect des urines 
• état musculaire  : consistance , douleur , sensibilité , ROT , pouls . En cas de doute sur un syndrome des loges : mesure de la pression intra musculaire  : si = 35 mm Hg pendant au moins 8 heures : indication d’aponévrotomie
• cliché thoracique 
• profil biochimique , urée ou créatinine urinaire , CPK ± myoglobine , phosphorémie 
• hémostase
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur G., 85 ans est adressé aux urgences par sa maison de retraite pour un syndrome douloureux abdominal. Il a vomi à plusieurs reprises. Il a comme principaux antécédents une démence de type Alzheimer, une maladie de Parkinson évoluée, une hypertension artérielle, une gastrectomie pour perforation d’ulcère gastro duodénal et un adénome prostatique. Son traitement habituel associe galantamine (Réminyl®), donépézil (Aricept®), méprobamate (Équanil®), lévodopa bensérazide (Modopar®), amlodipine (Amlor®), et tamsulsine (Josir LP®).Il arrive le 2 mai 2006 à 17h24. Les constantes sont les suivantes : pouls : 88/min, TA : 118/69, température : 37,7°C. L’état général est médiocre. Il existe une rigidité modérée et des tremblements fins des extrémités. Le score de Glasgow est estimé à 15.
L’interrogatoire est non contributif. L’examen de l’abdomen est rendu difficile par l’agitation du malade. Les douleurs semblent prédominer dans le flanc gauche. L’abdomen est modérément météorisé. Il existe quelques bruits hydro aériques. Les orifices herniaires sont libres. Le TR montre une ampoule rectale vide.
Question : Le chirurgien de garde a prescrit une tomodensitométrie (TDM) injectée de l’abdomen en première intention. Que pensez-vous de cette prescription ?
Réponse : Prescription logique  : la TDM permet de confirmer ou infirmer les principales pathologies responsables d’un syndrome douloureux abdominal aigu chez un patient comme Monsieur G  : sigmoïdite diverticulaire , occlusion sur bride , péritonite , anévrysme de l’aorte abdominale , voire ischémie entéro mésentérique . L’ASP est peu rentable chez le sujet âgé , rentable surtout pour la mise en évidence de niveaux hydro aériques et de pneumopéritoine (dans cette indication, la TDM est plus sensible). La seule restriction porte sur le risque rénal  compte tenu de l’état d’hydratation présumée  (état général médiocre + vomissements)
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur G., 85 ans est adressé aux urgences par sa maison de retraite pour un syndrome douloureux abdominal. Il a vomi à plusieurs reprises. Il a comme principaux antécédents une démence de type Alzheimer, une maladie de Parkinson évoluée, une hypertension artérielle, une gastrectomie pour perforation d’ulcère gastro duodénal et un adénome prostatique. Son traitement habituel associe galantamine (Réminyl®), donépézil (Aricept®), méprobamate (Équanil®), lévodopa bensérazide (Modopar®), amlodipine (Amlor®), et tamsulsine (Josir LP®).Il arrive le 2 mai 2006 à 17h24. Les constantes sont les suivantes : pouls : 88/min, TA : 118/69, température : 37,7°C. L’état général est médiocre. Il existe une rigidité modérée et des tremblements fins des extrémités. Le score de Glasgow est estimé à 15.
L’interrogatoire est non contributif. L’examen de l’abdomen est rendu difficile par l’agitation du malade. Les douleurs semblent prédominer dans le flanc gauche. L’abdomen est modérément météorisé. Il existe quelques bruits hydro aériques. Les orifices herniaires sont libres. Le TR montre une ampoule rectale vide.
Question : Monsieur G. passe la nuit aux urgences faute de lit. Il est admis en médecine polyvalente le lendemain à 18h30 après que la TDM abdominale n’ait objectivé qu’une stase stercorale du colon gauche. À l’entrée, la température est à 40°C. Il existe une rigidité diffuse majeure. Le score de Glasgow est estimé à 13. Il n’y a pas de signe de localisation, ni de signe d’irritation méningée. Vous notez des sueurs profuses. Il n’a pas uriné depuis le matin ; il n’a pas de globe vésical. Vous notez un foyer de crépitants de la base pulmonaire gauche. Au cours de son passage aux urgences, Monsieur G. a reçu 1000 cc d’Osmotan®, avec phloroglucinol (Spasfon®), et trimébutine (Débridat®), ainsi que du paracétamol. Vous refaites prélever un bilan sanguin :
Entrée - J2 :
Na+ (mmol /l) :145 -155
K+ (mmol /l) :4,2 - 4,7
Cl- (mmol /l) :104 - 112
CO2T (mmol /l) :26 - 19
Protéines (g/l) :73 - 81
Ca++ total (mmol /l) :2,25 - 2,24
Glucose (mmol /l) :5,7 - 5,9
Créatinine (µmol/l) :85 - 250
Urée (mmol /l) :12 - 32
CPK (UI/l) :-5500
	Précisez l’état d’hydratation de Monsieur G.
Réponse : • Déshydratation globale  :
• Déshydratation intra cellulaire : hypernatrémie 
• Déshydratation extra cellulaire :	- élévation de la protidémie 
- dégradation de la fonction rénale
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur G., 85 ans est adressé aux urgences par sa maison de retraite pour un syndrome douloureux abdominal. Il a vomi à plusieurs reprises. Il a comme principaux antécédents une démence de type Alzheimer, une maladie de Parkinson évoluée, une hypertension artérielle, une gastrectomie pour perforation d’ulcère gastro duodénal et un adénome prostatique. Son traitement habituel associe galantamine (Réminyl®), donépézil (Aricept®), méprobamate (Équanil®), lévodopa bensérazide (Modopar®), amlodipine (Amlor®), et tamsulsine (Josir LP®).Il arrive le 2 mai 2006 à 17h24. Les constantes sont les suivantes : pouls : 88/min, TA : 118/69, température : 37,7°C. L’état général est médiocre. Il existe une rigidité modérée et des tremblements fins des extrémités. Le score de Glasgow est estimé à 15.
L’interrogatoire est non contributif. L’examen de l’abdomen est rendu difficile par l’agitation du malade. Les douleurs semblent prédominer dans le flanc gauche. L’abdomen est modérément météorisé. Il existe quelques bruits hydro aériques. Les orifices herniaires sont libres. Le TR montre une ampoule rectale vide.
Question : Vous avez fait pratiquer un sondage urinaire qui ramène quelques cc d’urines très foncées. L’infirmière a pratiqué une bandelette urinaire dont les résultats sont les suivants : couleur : fonc. marron, glu : négatif, cét* : traces, den : 1025, sng : env. 200 GR/µl, pH : 5,0, pro* : 1,0 g/l, nit : négatif, leu* : env. 70 GB/µl. Que pensez-vous de ces résultats ?
Réponse : • Urines concentrées   (densité 1025 ) avec risque de majoration des anomalies de la BU voire de faux positifs . À cette restriction-près :
• cétonémie : jeûne . Il n’y a pas d’argument pour une acido cétose diabétique
• sang :	- sondage traumatique 
adénome prostatique 
myoglobinurie (CPK à 5500 UI/l) 
néphropathie glomérulaire peu probable (protéinurie) 
• protéinurie : néphropathie interstitielle chronique possible  compte tenu des antécédents d’adénome prostatique
• leucocyturie :	- infection urinaire possible  (malgré l’absence de nitrites), à confirmer par ECBU
néphropathie interstitielle chronique possible  compte tenu des antécédents d’adénome prostatique
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur G., 85 ans est adressé aux urgences par sa maison de retraite pour un syndrome douloureux abdominal. Il a vomi à plusieurs reprises. Il a comme principaux antécédents une démence de type Alzheimer, une maladie de Parkinson évoluée, une hypertension artérielle, une gastrectomie pour perforation d’ulcère gastro duodénal et un adénome prostatique. Son traitement habituel associe galantamine (Réminyl®), donépézil (Aricept®), méprobamate (Équanil®), lévodopa bensérazide (Modopar®), amlodipine (Amlor®), et tamsulsine (Josir LP®).Il arrive le 2 mai 2006 à 17h24. Les constantes sont les suivantes : pouls : 88/min, TA : 118/69, température : 37,7°C. L’état général est médiocre. Il existe une rigidité modérée et des tremblements fins des extrémités. Le score de Glasgow est estimé à 15.
L’interrogatoire est non contributif. L’examen de l’abdomen est rendu difficile par l’agitation du malade. Les douleurs semblent prédominer dans le flanc gauche. L’abdomen est modérément météorisé. Il existe quelques bruits hydro aériques. Les orifices herniaires sont libres. Le TR montre une ampoule rectale vide.
Question : Comment expliquez-vous la dégradation de la fonction rénale ? (Énumérez sans commentaire)
Réponse : • Intrication de plusieurs phénomènes  :
• injection de produit de contraste iodé 
• déshydratation préalable vraisemblable  (état général médiocre et protidémie initiale normale)
• majoration rapide de la déshydratation 
• rhabdomyolyse  (CPK > 500 UI sans IDM ou AVC récent)
• possible sepsis débutant
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur G., 85 ans est adressé aux urgences par sa maison de retraite pour un syndrome douloureux abdominal. Il a vomi à plusieurs reprises. Il a comme principaux antécédents une démence de type Alzheimer, une maladie de Parkinson évoluée, une hypertension artérielle, une gastrectomie pour perforation d’ulcère gastro duodénal et un adénome prostatique. Son traitement habituel associe galantamine (Réminyl®), donépézil (Aricept®), méprobamate (Équanil®), lévodopa bensérazide (Modopar®), amlodipine (Amlor®), et tamsulsine (Josir LP®).Il arrive le 2 mai 2006 à 17h24. Les constantes sont les suivantes : pouls : 88/min, TA : 118/69, température : 37,7°C. L’état général est médiocre. Il existe une rigidité modérée et des tremblements fins des extrémités. Le score de Glasgow est estimé à 15.
L’interrogatoire est non contributif. L’examen de l’abdomen est rendu difficile par l’agitation du malade. Les douleurs semblent prédominer dans le flanc gauche. L’abdomen est modérément météorisé. Il existe quelques bruits hydro aériques. Les orifices herniaires sont libres. Le TR montre une ampoule rectale vide.
Question : Comment expliquez-vous l’état neurologique de Monsieur G. à l’entrée en médecine polyvalente ?
Réponse : Syndrome malin parkinsonien  :
• 3 critères majeurs  :
	- fièvre 
- rigidité 
- élévation des CPK 
• 2 des critères mineurs  :	
- altération de la conscience 
- sueurs profuses 
- tachycardie
- TA anormale
- hypoventilation alvéolaire
- tachypnée
- hyperleucocytose
	• contexte très évocateur : arrêt du traitement anti parkinsonien et survenue dans les 24 heures .
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur G., 85 ans est adressé aux urgences par sa maison de retraite pour un syndrome douloureux abdominal. Il a vomi à plusieurs reprises. Il a comme principaux antécédents une démence de type Alzheimer, une maladie de Parkinson évoluée, une hypertension artérielle, une gastrectomie pour perforation d’ulcère gastro duodénal et un adénome prostatique. Son traitement habituel associe galantamine (Réminyl®), donépézil (Aricept®), méprobamate (Équanil®), lévodopa bensérazide (Modopar®), amlodipine (Amlor®), et tamsulsine (Josir LP®).Il arrive le 2 mai 2006 à 17h24. Les constantes sont les suivantes : pouls : 88/min, TA : 118/69, température : 37,7°C. L’état général est médiocre. Il existe une rigidité modérée et des tremblements fins des extrémités. Le score de Glasgow est estimé à 15.
L’interrogatoire est non contributif. L’examen de l’abdomen est rendu difficile par l’agitation du malade. Les douleurs semblent prédominer dans le flanc gauche. L’abdomen est modérément météorisé. Il existe quelques bruits hydro aériques. Les orifices herniaires sont libres. Le TR montre une ampoule rectale vide.
Question : Vous confirmez une pneumonie alvéolaire du lobe inférieur gauche. Vous décidez de débuter une antibiothérapie par amoxiciline + acide clavulanique (Augmentin®) et ofloxacine (Oflocet®). Justifiez cette prescription
Réponse : • Conforme aux recommandations de l’ANAES 
• pneumonie sévère  compte tenu du terrain  (antécédents  + institutionnalisation ) et de l’hypoxémie 
• bi thérapie justifiée , associant une ß lactamine,  pénicilline  (amoxicilline ou amoxiciline + acide clavulanique) ou une céphalosporine  (ceftriaxone ou céfotaxime) et une molécule active sur les germes intra cellulaires  (Macrolide  ou Fluoroquinolone )
• l’amoxiciline + acide clavulanique a été choisi ici en raison du risque d’anaérobies  (démence , maladie de Parkinson , sédatif , institutionnalisation )
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur G., 85 ans est adressé aux urgences par sa maison de retraite pour un syndrome douloureux abdominal. Il a vomi à plusieurs reprises. Il a comme principaux antécédents une démence de type Alzheimer, une maladie de Parkinson évoluée, une hypertension artérielle, une gastrectomie pour perforation d’ulcère gastro duodénal et un adénome prostatique. Son traitement habituel associe galantamine (Réminyl®), donépézil (Aricept®), méprobamate (Équanil®), lévodopa bensérazide (Modopar®), amlodipine (Amlor®), et tamsulsine (Josir LP®).Il arrive le 2 mai 2006 à 17h24. Les constantes sont les suivantes : pouls : 88/min, TA : 118/69, température : 37,7°C. L’état général est médiocre. Il existe une rigidité modérée et des tremblements fins des extrémités. Le score de Glasgow est estimé à 15.
L’interrogatoire est non contributif. L’examen de l’abdomen est rendu difficile par l’agitation du malade. Les douleurs semblent prédominer dans le flanc gauche. L’abdomen est modérément météorisé. Il existe quelques bruits hydro aériques. Les orifices herniaires sont libres. Le TR montre une ampoule rectale vide.
Question : Quel(s) traitement(s) associez-vous dans les prochaines heures ? (posologies non demandées)
Réponse : • Traitement de la pneumonie :
- outre l’antibiothérapie
- O2 au masque facial , pour assurer une SpO2 = 92 p. cent 
• traitement du syndrome parkinsonien malin :
- reprise du traitement anti parkinsonien  par sonde naso gastrique 
ou voie IV . Indication élective de la bromocriptine (Parlodel®) 
- réhydratation  par sérum salé hypotonique  ou sérum glucosé ou hypotonique enrichi en NaCl 
- contrôle de l’hyperthermie  : glaçage , paracétamol , voire dantrolène (Dantrium®) 
• prévention des complications de decubitus  : pas d’HBPM compte tenu de la fonction rénale . Indication d’héparine non fractionnée 
• arrêt du traitement personnel  : galantamine, donézépil, méprobamate, amlodipine, tamsulsine
• surveillance  :
- constantes vitales 
- examen neurologique 
- fonction rénale , CPK 
- coagulation (CIVD ?)
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Mlle S., 28 ans, consulte aux urgences le 30 juillet 2006 à 23h45 pour hyperthermie. Elle évolue depuis 24 heures environ, et s’accompagne de frissons. Vous retrouvez une douleur de l’angle costo vertébral droit et des brûlures mictionnelles. La température est à 38,6°C. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Notamment, l’état circulatoire est normal. Vous évoquez une pyélonéphrite aiguë droite.
Question : Avez-vous besoin d’examen(s) complémentaire(s) ? Si oui, justifiez leur prescription
Réponse : Oui 
Sont nécessaires :
ECBU  après BU  (si leucocytes  ± nitrites ) pour confirmer l’infection urinaire  et disposer d’un antibiogramme . Une éventuelle bactériémie n’a pas de valeur pronostique ; de ce fait, l’hémoculture n’a pas d’intérêt 
glycémie  (diabète ? ), créatinine  (insuffisance rénale ? )
test urinaire de grossesse  : une grossesse impose l’hospitalisation en milieu obstétrical 
imagerie : ASP ou/et échographie rénale  : recherche de complication éventuelle  : lithiase , rein unique , rein malformé , voire abcès ou phlegmon péri néphrétique  (peu probables ici)
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Mlle S., 28 ans, consulte aux urgences le 30 juillet 2006 à 23h45 pour hyperthermie. Elle évolue depuis 24 heures environ, et s’accompagne de frissons. Vous retrouvez une douleur de l’angle costo vertébral droit et des brûlures mictionnelles. La température est à 38,6°C. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Notamment, l’état circulatoire est normal. Vous évoquez une pyélonéphrite aiguë droite.
Question : La bandelette urinaire montre : glu : négatif, cét* : traces, den : 1010, sng : env. 200 GR/µl, pH : 5,0, pro* : 0,3 g/l, nit : négatif, leu* : env. 500 GB/µl. Ces résultats remettent-ils en cause votre diagnostic initial ? (justifiez)
Réponse : Non . On s’attendait certes à observer leucocytes et nitrites . L’absence de nitrites ne remet pas en cause le diagnostic  : bactéries ne réduisant pas les nitrites  (S. saprophyticus notamment) ou urines n’ayant pas séjourné assez longtemps dans la vessie .
Autres paramètres :	
- sang : non incompatible avec le diagnostic . À confronter avec le cycle menstruel 
- protéines : compatibles avec le diagnostic 
- corps cétoniques : jeûne probable . Pas d’argument pour une acido cétose diabétique (pas de glycosurie)
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Mlle S., 28 ans, consulte aux urgences le 30 juillet 2006 à 23h45 pour hyperthermie. Elle évolue depuis 24 heures environ, et s’accompagne de frissons. Vous retrouvez une douleur de l’angle costo vertébral droit et des brûlures mictionnelles. La température est à 38,6°C. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Notamment, l’état circulatoire est normal. Vous évoquez une pyélonéphrite aiguë droite.
Question : Mlle S. ne souhaite pas être hospitalisée. À quelle(s) conditions(s) pouvez-vous raisonnablement accéder à sa demande ?
Réponse : • Pas d’élément de gravité immédiate , en particulier pas de critère de sepsis sévère 
• pas de complication 
• pas d’antécédent pathologique uro néphrologique  (rein unique , malformation , insuffisance rénale ) ou généraux  (immuno suppression , traitement immuno suppresseur ,…)
• possibilité de traitement ambulatoire  :
- suivi médical possible 
- conditions matérielles compatibles  : compréhension, ressources,…
- compliance au traitement 
• possibilité de repos
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Mlle S., 28 ans, consulte aux urgences le 30 juillet 2006 à 23h45 pour hyperthermie. Elle évolue depuis 24 heures environ, et s’accompagne de frissons. Vous retrouvez une douleur de l’angle costo vertébral droit et des brûlures mictionnelles. La température est à 38,6°C. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Notamment, l’état circulatoire est normal. Vous évoquez une pyélonéphrite aiguë droite.
Question : Vous rédigez l’ordonnance de sortie et en discutez avec Mlle S. Elle vous signale qu’elle ne « supporte » pas les antibiotiques. Elle se rappelle maintenant avoir reçu de l’amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®), il y a 6 mois environ pour une sinusite aiguë. Quelques heures après le début du traitement, elle avait présenté une éruption cutanée prurigineuse sur tout le corps. Au cours du traitement, elle avait également présenté des douleurs abdominales accompagnées de nausées et vomissements. Son médecin traitant lui avait alors parlé d’ « allergie ». Qu’en pensez-vous ?
Réponse : • Éruption cutanée compatible avec une allergie à l’amoxicilline 
• troubles digestifs en rapport avec une intolérance avec l’acide clavulanique
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Mlle S., 28 ans, consulte aux urgences le 30 juillet 2006 à 23h45 pour hyperthermie. Elle évolue depuis 24 heures environ, et s’accompagne de frissons. Vous retrouvez une douleur de l’angle costo vertébral droit et des brûlures mictionnelles. La température est à 38,6°C. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Notamment, l’état circulatoire est normal. Vous évoquez une pyélonéphrite aiguë droite.
Question : Vos explications l’ont rassurée et elle accepte votre traitement. Vous hésitez entre un traitement par céfixime (Oroken®) ou par ofloxacine (Oflocet®). Discutez les avantages et inconvénients de ces deux options.
Réponse : Avantages

Inconvénients


Céfixime (Oroken®)

validé dans cette indication 

Biodisponibilité médiocre 
intolérance digestive 
réactions allergiques 


Ofloxacine (oflocet®)

validé dans cette indication 
forte affinité pour le parenchyme rénal 
élimination urinaire sous forme active 

résistance d’E. coli 
contre indiqué en cas de grossesse 
intolérance digestive 
photosensibilisation 
tendinopathies 
risque convulsif 
réactions allergiques
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Mlle S., 28 ans, consulte aux urgences le 30 juillet 2006 à 23h45 pour hyperthermie. Elle évolue depuis 24 heures environ, et s’accompagne de frissons. Vous retrouvez une douleur de l’angle costo vertébral droit et des brûlures mictionnelles. La température est à 38,6°C. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Notamment, l’état circulatoire est normal. Vous évoquez une pyélonéphrite aiguë droite.
Question : Les antécédents de Mlle S. vous troublent et vous profitez d’un calme relatif du service pour effectuer une recherche bibliographique informatisée. Résumez succinctement la procédure suivie.
Réponse : • Recherche par Internet  dans une base de données informatisée  anglophone  (ex. Medline®) ou francophone  (ex. Pascal®)
• à partir de mots-clé  issus du thésaurus de la banque (par exemple MeSH pour Medline®) reliés ou non par des opérateurs booléens (« et », « ou »,…). Ici : « allergie aux antibiotiques », « effet secondaire de médicaments », « hypersensibilité aux médicaments », « pénicilline », « céphalosporine »
• sélection des articles 
• lecture du résumé 
• analyse des données