ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Psychiatry
Cas clinique : Une femme âgée de 40 ans, vous consulte pour une asthénie ressentie depuis environ six mois; la patiente s'exprime difficilement, répond de manière partielle aux questions, succinctement, en quelques mots; elle vous signale ne plus être réglée depuis 6 mois, ce qui semble coïncider avec sa fatigue. Elle a cessé de travailler depuis le début de la semaine. Elle a déjà consulté à plusieurs reprises dans le dernier trimestre. Dans les antécédents, on relève : une tentative de suicide il y a deux mois, survenue dans le contexte d'une séparation conjugale. La patiente vit à présent seule; elle n'a pas eu d'enfants. Les dernières consultations ont mis en évidence des troubles du sommeil, avec un réveil vers 4 heures du matin ayant conduit à une prescription de clomipramine (Anafranil®) qu'elle n'a que très peu pris. Elle a cependant gardé les médicaments "ça pourrait servir" nous dit‐elle. Enfin, la patiente se plaint d'une légère prise de poids, particulièrement au niveau du visage qui s'est arrondi, ainsi qu'au niveau du cou. Elle a depuis peu un duvet sur les joues et une discrète pilosité au dessus de la lèvre supérieure. A l'entretien, ce jour, elle exprime sa difficulté à vivre seule, dit qu'elle n'a plus de but dans la vie. Elle délaisse ses amies, ne ressent plus de plaisir à participer aux activités qu'elle faisait par le passé avec elles. Elle dit "qu'elle se sent nulle", "laide avec cette moustache qui la défigure". Elle délaisse son appartement, se lamente sur l'absence d'avenir depuis sa séparation, ressent un grand vide dans sa vie surtout parce qu'elle "n'a pas su avoir une vie de couple enrichissante et n'a pas d'enfants". Elle pense à la mort, surtout le matin au réveil. Elle a arrêté de travailler, du fait de la fatigue mais également parce qu'elle se sent inutile. Elle n'a pas de consommation alcoolique.
Question : L'aménorrhée entre‐t‐elle dans ce contexte ? Quelles autres situations pouvez‐vous évoquer pour expliquer l'aménorrhée et par quels examens complémentaires les éliminez‐vous ?
Réponse : ‐ La cause la plus vraisemblable de l'aménorrhée est, dans le cas présent, l'hypercorticisme Faire de principe : ‐ ß‐HCG, à la recherche d'une éventuelle grossesse ‐ FSH, LH, oestradiol, à la recherche d'une ménopause précoce. Faire éventuellement un dosage de prolactine : hyperprolactinémie (antidépresseurs) Une dystrophie ovarienne polykystique est possible car hyperandrogénie, mais peu probable.
Spécialité : Psychiatry
Cas clinique : Une femme âgée de 40 ans, vous consulte pour une asthénie ressentie depuis environ six mois; la patiente s'exprime difficilement, répond de manière partielle aux questions, succinctement, en quelques mots; elle vous signale ne plus être réglée depuis 6 mois, ce qui semble coïncider avec sa fatigue. Elle a cessé de travailler depuis le début de la semaine. Elle a déjà consulté à plusieurs reprises dans le dernier trimestre. Dans les antécédents, on relève : une tentative de suicide il y a deux mois, survenue dans le contexte d'une séparation conjugale. La patiente vit à présent seule; elle n'a pas eu d'enfants. Les dernières consultations ont mis en évidence des troubles du sommeil, avec un réveil vers 4 heures du matin ayant conduit à une prescription de clomipramine (Anafranil®) qu'elle n'a que très peu pris. Elle a cependant gardé les médicaments "ça pourrait servir" nous dit‐elle. Enfin, la patiente se plaint d'une légère prise de poids, particulièrement au niveau du visage qui s'est arrondi, ainsi qu'au niveau du cou. Elle a depuis peu un duvet sur les joues et une discrète pilosité au dessus de la lèvre supérieure. A l'entretien, ce jour, elle exprime sa difficulté à vivre seule, dit qu'elle n'a plus de but dans la vie. Elle délaisse ses amies, ne ressent plus de plaisir à participer aux activités qu'elle faisait par le passé avec elles. Elle dit "qu'elle se sent nulle", "laide avec cette moustache qui la défigure". Elle délaisse son appartement, se lamente sur l'absence d'avenir depuis sa séparation, ressent un grand vide dans sa vie surtout parce qu'elle "n'a pas su avoir une vie de couple enrichissante et n'a pas d'enfants". Elle pense à la mort, surtout le matin au réveil. Elle a arrêté de travailler, du fait de la fatigue mais également parce qu'elle se sent inutile. Elle n'a pas de consommation alcoolique.
Question : Après avoir vérifié l'absence de contre‐indications vous décidez de prescrire à nouveau l'antidépresseur précédemment prescrit ; quels effets indésirables potentiels devez‐vous signaler à la patiente ?
Réponse : Effets anticholinergiques ou atropiniques : sécheresse buccale, Constipation, trouble de l'accomodation, tachycardie, sueurs, Rétention urinaire Effets adrénolytiques : hypotension orthostatique. Effets centraux : somnolence, tremblements , convulsions.
Spécialité : Infectious Diseases
Cas clinique : Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note : ‐ une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans ; ‐ un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie complémentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte : tamoxifène (Nolvadex ®) : 1 cp / j. La température est 39°3 C, la tension artérielle 140/70 mmHg et le pouls à 100 / min régulier. La jambe droite est érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4ème et 5ème orteils des deux côtés. L'auscultation cardio‐pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.
Question : Quel est votre diagnostic concernant les lésions cutanées ? Sur quels arguments ?
Réponse : Erysipèle de la jambe droite avec lymphangite Erysipèle car : présence d'une jambe droite érythémateuse, chaude, douloureuse dans un contexte de fièvre et de frissons. Présence d'une porte d'entrée (fissure inter‐orteils probablement d'origine mycosique) Lymphangite car : présence d'une traînée érythémateuse de la face interne de la cuisse droite avec adénopathie satellite.
Spécialité : Infectious Diseases
Cas clinique : Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note : ‐ une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans ; ‐ un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie complémentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte : tamoxifène (Nolvadex ®) : 1 cp / j. La température est 39°3 C, la tension artérielle 140/70 mmHg et le pouls à 100 / min régulier. La jambe droite est érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4ème et 5ème orteils des deux côtés. L'auscultation cardio‐pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.
Question : Quel traitement instaurez‐vous pour ces lésions ?
Réponse : Hospitalisation en service de médecine Repos au lit Vérification de la vaccination anti tétanique et mise à jour si besoin Prévention des complications thrombo‐emboliques par héparine de bas poids moléculaire Antibiothérapie par pénicilline G en l'absence d'allergie , amoxicilline acceptée. Soins de la porte d'entrée : application d'un antimycotique après prélèvement mycologique pour examen direct et culture .
Spécialité : Infectious Diseases
Cas clinique : Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note : ‐ une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans ; ‐ un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie complémentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte : tamoxifène (Nolvadex ®) : 1 cp / j. La température est 39°3 C, la tension artérielle 140/70 mmHg et le pouls à 100 / min régulier. La jambe droite est érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4ème et 5ème orteils des deux côtés. L'auscultation cardio‐pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.
Question : Quel est l'agent infectieux le plus probablement responsable de l'atteinte de la jambe ?
Réponse : Agent le plus probablement responsable : Streptocoque A bêta hémolytique .
Spécialité : Infectious Diseases
Cas clinique : Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note : ‐ une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans ; ‐ un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie complémentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte : tamoxifène (Nolvadex ®) : 1 cp / j. La température est 39°3 C, la tension artérielle 140/70 mmHg et le pouls à 100 / min régulier. La jambe droite est érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4ème et 5ème orteils des deux côtés. L'auscultation cardio‐pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.
Question : Quel diagnostic pouvez‐vous évoquer pour la douleur du membre inférieur gauche et sur quels arguments?
Réponse : Lombosciatique S1 non compliquée tronquée Arguments : ‐ Trajet de topographie radiculaire S1 gauche tronqué au niveau du talon ‐ Abolition du réflexe achiléen gauche qui signe une atteinte de S1 ‐ Absence de déficit neurologique objectif moteur ou sphinctérien
Spécialité : Infectious Diseases
Cas clinique : Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note : ‐ une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans ; ‐ un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie complémentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte : tamoxifène (Nolvadex ®) : 1 cp / j. La température est 39°3 C, la tension artérielle 140/70 mmHg et le pouls à 100 / min régulier. La jambe droite est érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4ème et 5ème orteils des deux côtés. L'auscultation cardio‐pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.
Question : Quels éléments allez‐vous chercher à l'interrogatoire et à l'examen physique pour préciser l'origine de cette douleur ?
Réponse : Recherche d'argument pour une sciatique soit commune soit symptomatique. Interrogatoire : ‐ horaire de la douleur mécanique ou inflammatoire ‐ facteur déclenchant à la douleur ‐ mode de début brutal ou progressif ‐ ATCD de lombalgies ou de lombosciatique ‐ Impulsivité à la manoeuvre de Valsalva Examen physique : ‐ Recherche d'une attitude antalgique , d'une raideur lombaire ‐ Recherche de signe de conflit disco radiculaire : signe de Lasègue , signe de la sonnette ‐ Touchers pelviens ‐ Douleur à la mobilisation des sacroiliaques .
Spécialité : Infectious Diseases
Cas clinique : Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note : ‐ une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans ; ‐ un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie complémentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte : tamoxifène (Nolvadex ®) : 1 cp / j. La température est 39°3 C, la tension artérielle 140/70 mmHg et le pouls à 100 / min régulier. La jambe droite est érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4ème et 5ème orteils des deux côtés. L'auscultation cardio‐pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.
Question : Etant donné ses antécédents et l'épisode actuel, quelles explorations allez‐vous demander pour confirmer le diagnostic étiologique de cette douleur et que recherchez‐vous ?
Réponse : Il est nécessaire de faire des radiographies standards : ‐ Rachis lombaire de face et de profil . ‐ Etude de la statique rachidienne , recherche d'un pincement discal (ou de signe de discopathie), de lésions d'arthrose rachidienne . ‐ Dans ce contexte : recherche de lésions osseuses d'allures métastatiques ou de signes de spondylodiscite mais peu probable car la symptomatologie fébrile est récente. Du fait du contexte : patiente fébrile, infectée, âgée, ATCD de cancer du sein : un examen d'imagerie complémentaire semble être nécessaire : l'IRM du rachis lombaire est l'examen de choix : ‐ recherche d'une hernie discale entraînant un conflit sur la racine S1 gauche ‐ une arthrose rachidienne ‐ recherche d'arguments pour une spondylodiscite infectieuse ‐ recherche de lésions osseuses métastatiques ou d'épidurite
Spécialité : Infectious Diseases
Cas clinique : Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note : ‐ une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans ; ‐ un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie complémentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte : tamoxifène (Nolvadex ®) : 1 cp / j. La température est 39°3 C, la tension artérielle 140/70 mmHg et le pouls à 100 / min régulier. La jambe droite est érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4ème et 5ème orteils des deux côtés. L'auscultation cardio‐pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.
Question : Le traitement adjuvant du cancer du sein vous paraît‐il parfaitement compatible avec les antécédents de la patiente ? Argumentez votre réponse.
Réponse : Le traitement adjuvant est peu compatible avec ses antécédents. Le tamoxifène favorise les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires. Cette patiente ayant déjà eu une phlébite avec embolie, le tamoxifène pourrait être remplacé par un antiaromatase.
Spécialité : Pediatrics
Cas clinique : Un nourrisson de 5 mois est amené aux urgences pédiatriques par sa mère, pour une fièvre entre 38,5°C et 39,8°C depuis 48 heures. Elle le trouve fatigué et moins tonique que d'habitude. Alors qu'il est nourri totalement par allaitement maternel, l'enfant tète moins vigoureusement et s'endort facilement au cours de la tétée. Il est gardé à la maison et aucun autre membre de la famille n'est malade actuellement. Il a 2 frères âgés de 4 ans et de 2 ans et demi. La mère, actuellement en congé parental, est manipulatrice radio en médecine nucléaire. L'examen de l'enfant et le carnet de santé vous apportent les données suivantes: ‐ Le poids est à 7,150 kg alors qu'il pesait 7,100 kg à la visite du 4ème mois 15 jours plus tôt. ‐ La température est à 38,5°C une heure après une prise de paracétamol de 100 mg. ‐ Le teint est pâle, l'enfant est légèrement marbré sur les membres, n'a pas d'éruption. ‐ La fontanelle n'est ni tendue ni déprimée. ‐ Le temps de recoloration cutanée est à 3 secondes, le pouls est à 160/min, le rythme respiratoire à 45/min, la pression artérielle à 82/51 mmHg. L'enfant tient bien sa tête, prend les objets, les porte à la bouche mais montre une coopération limitée à l'examen. Le reste de l'examen est normal et ne trouve en particulier aucune explication à la fièvre. A noter un phimosis sans inflammation du prépuce. Le décalottage n'est pas possible sans être traumatique. Il a eu 3 injections de vaccin pentavalent (Pentavac®) et antipneumococcique (Prévenar®). Un collecteur d'urine est mis en place après une toilette locale soigneuse au Dakin ainsi que deux "patchs" de pommade Emla® en vue d'un prélèvement sanguin. La mère est invitée à proposer une tétée ou à faire boire l'enfant. Vingt minutes plus tard la bandelette urinaire estime le nombre de leucocytes à 125/mm3 et montre des nitrites positifs; un échantillon d'urine est adressé au laboratoire de microbiologie pour ECBU.
Question : Comment interprétez‐vous les résultats de la bandelette urinaire? Précisez ses limites dans ce contexte.
Réponse : ‐ Présence d'une leucocyturie élevée (>10/mm3) et de nitrites faisant suspecter une infection urinaire ‐ Mais ne permet pas de l'affirmer car il existe de nombreux faux positifs ‐ Conditions de prélèvement : urines recueillies dans un délai acceptable (< 30 minutes) mais le recueil par collecteur stérile expose malgré tout à un risque de contamination d'autant qu'il existe un phimosis rendant difficile une bonne asepsie locale.
Spécialité : Pediatrics
Cas clinique : Un nourrisson de 5 mois est amené aux urgences pédiatriques par sa mère, pour une fièvre entre 38,5°C et 39,8°C depuis 48 heures. Elle le trouve fatigué et moins tonique que d'habitude. Alors qu'il est nourri totalement par allaitement maternel, l'enfant tète moins vigoureusement et s'endort facilement au cours de la tétée. Il est gardé à la maison et aucun autre membre de la famille n'est malade actuellement. Il a 2 frères âgés de 4 ans et de 2 ans et demi. La mère, actuellement en congé parental, est manipulatrice radio en médecine nucléaire. L'examen de l'enfant et le carnet de santé vous apportent les données suivantes: ‐ Le poids est à 7,150 kg alors qu'il pesait 7,100 kg à la visite du 4ème mois 15 jours plus tôt. ‐ La température est à 38,5°C une heure après une prise de paracétamol de 100 mg. ‐ Le teint est pâle, l'enfant est légèrement marbré sur les membres, n'a pas d'éruption. ‐ La fontanelle n'est ni tendue ni déprimée. ‐ Le temps de recoloration cutanée est à 3 secondes, le pouls est à 160/min, le rythme respiratoire à 45/min, la pression artérielle à 82/51 mmHg. L'enfant tient bien sa tête, prend les objets, les porte à la bouche mais montre une coopération limitée à l'examen. Le reste de l'examen est normal et ne trouve en particulier aucune explication à la fièvre. A noter un phimosis sans inflammation du prépuce. Le décalottage n'est pas possible sans être traumatique. Il a eu 3 injections de vaccin pentavalent (Pentavac®) et antipneumococcique (Prévenar®). Un collecteur d'urine est mis en place après une toilette locale soigneuse au Dakin ainsi que deux "patchs" de pommade Emla® en vue d'un prélèvement sanguin. La mère est invitée à proposer une tétée ou à faire boire l'enfant. Vingt minutes plus tard la bandelette urinaire estime le nombre de leucocytes à 125/mm3 et montre des nitrites positifs; un échantillon d'urine est adressé au laboratoire de microbiologie pour ECBU.
Question : Sur un nouvel échantillon d'urines recueilli par ponction sus‐pubienne, l'examen direct montre 250 leucocytes/mm3, quelques hématies, et de nombreux bacilles Gram négatif. Les résultats des examens sanguins sont : CRP : 120 mg/L ; GR : 4,38 T/L ; Hb : 12,4 g/dL ; Hématocrite: 37,4% ; VGM : 85,8 fl ; Plaquettes : 307 G/L ; GB : 23,5 G/L (formule non donnée systématiquement en urgence) ; Créatinine : 32 µmol/L. Comment interprétez‐vous ces examens ? En quoi vous permettent‐ils de préciser le diagnostic ?
Réponse : ‐ Très probable infection urinaire mais qui doit être confirmée par le résultat de l'uroculture ‐ En faveur d'une infection urinaire haute (pyélonéphrite aiguë), on retient : le syndrome infectieux clinique avec fièvre > 38,5° , le syndrome inflammatoire biologique (CRP franchement augmentée) et la leucocytose . ‐ Pyélonéphrite à bacille gram négatif : le plus fréquent est Escherichia coli mais d'autres bacilles gram négatif peuvent être en cause (Proteus mirabilis, Klebsiella sp., ) ‐ Pas de signe d'insuffisance rénale (créatinine normale)