Spécialité : Pharmacy
Cas clinique : Une malade âgée de 27 ans et pesant 53 kg, sans antécédent d'alcoolisme, est adressée par son médecin dans un service de neurologie, pour crises généralisées d'épilepsie d'origine post-traumatique, confirmées par E.E.G.
 Le neurologue demande un bilan biologique qui donne les résultats suivants:
 Pl-- Glucose à jeun (méthode enzymatique) : 4,7 mmol/L
 Pl --Sodium : 138 mmol/L
 Pl --Potassium : 3,6 mmol/L
 Pl --Taux de prothrombine :0,90
 Se-- Gamma glutamyl transférase (GGT), 30 °C SFBC . :30 UI/I
 Il décide d'instaurer le traitement suivant: phénobarbital = GARDENAL®: 4 mg/kg/j pendant 4 jours par voie orale, puis 2 mg/kg/j per os pour le traitement d'entretien.
 La détermination de la concentration plasmatique de phénobarbital est demandée après un mois de traitement. La valeur obtenue se situe dans la fourchette thérapeutique, alors que la fréquence des crises épileptiques et les perturbations du tracé E.E.G. restent importantes.
 Le médecin décide de poursuivre la prescription de phénobarbital à une posologie de 2 mg/kg/j per os et d'associer le valproate de sodium (DEPAKINE Chrono 500®): 1 comprimé matin et soir au cours des repas.
 Après une semaine de bithérapie, la fréquence des crises régresse alors que les taux plasmatiques de valproate de sodium et de phénobarbital sont dans les fourchettes thérapeutiques.
 Le médecin décide d'associer la prescription suivante:
 Folinate de calcium (LEDERFOLlNE®» : un comprimé à 5 mg/j.
 Après 6 mois de traitement, les crises épileptiques sont rares mais la malade se plaint d'anorexie associée à des vomissements et des douleurs abdominales. Le bilan biologique donne les résultats suivants:
 Pl-- Sodium :136 mmol/l
 Pl -- Potassium : 3,7 mmol/l
 Pl -- Glucose à jeun (méthode enzymatique) :4,5 mmol/l
 Pl-- Taux de prothrombine :0,80
 Se-- Protéines :70 g/l
 Se-- Alanine aminotransférase (ALAT, TGO) 30 °C SFBC :80 UI/L
 Se-- Aspartate aminotransférase (ASAT, TGP) 30 °C :65 UI/L
 SFBC Se-- Gamma glutamyltransférase (GGT) 30 °C SFBC :85 UI/L
 Se-- Phosphatase alcaline (PAL) 30 °C SFBC :120 UI/L
 Se -- Fibrinogène :6,3 μmol/L ou 2,1 g/L
 Sg-- Thrombocytes (plaquettes) :280 G/L
 Sg -- Leucocytes :6,7 G/L
 Sg-- Erythrocytes :4,6 T/L
 Sg-- Hématocrite :0,43
 Sg-- Hémoglobine :8,4mmol/L
Question : Que pensez-vous du moment de la détermination de la barbitémie? Justifiez l'instauration de la bithérapie et indiquez les conséquences pharmacocinétiques d'une telle association.
Réponse : La barbitémie déterminée à la fin du premier mois de traitement (au-delà de 5 demi-vies) est représentative de l'obtention de l'état d'équilibre des concentrations plasmatiques. Bien qu'elle soit dans la fourchette. thérapeutique, l'absence d'amélioration clinique peut justifier une bithérapie. Le valproate de sodium possède une action polyvalente et une courte demi-vie d'élimination, favorable à une action rapide. Cependant, une telle association peut conduire à un effet inducteur métabolique du phénobarbital sur la biotransformation du valproate de sodium et inversement un effet inhibiteur du valproate de sodium sur le métabolisme hépatique du phénobarbital. Ainsi, une telle association justifiera la détermination fréquente des taux plasmatiques de ces antiépileptiques et une vigilance dans la surveillance d'apparition d'effets indésirables. Il existe une alternative thérapeutique qui consiste à utiliser le valproate de sodium en première intention en monothérapie avant d'utiliser une bithérapie.