Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Scénario : 
 Mr C., 44 ans est hospitalisé en réanimation pour douleurs abdominales et vomissements évoluant depuis 4 jours. Ses antécédents comportent une polynévrite évoluant depuis plusieurs mois ; une sténose trachéale post-intubation pour Delirium Tremens en janvier 2000 traitée par résection trachéale ; un hématome sous-capsulaire splénique post traumatique en mai 2001. Il s’agit d’un SDF vivant en foyer; consommant 225g d’alcool par jour depuis 20 ans. 
 L’examen clinique à l’entrée est le suivant : 
 TA : 120/80 mmHg ; FC : 120/min ; t°: 37,6°C ; FR : 18/min ; SaO2 : 93%. 
 varicosités des pommettes; ictère conjonctival, dermite ocre bilatérale. 
 douleur diffuse prédominant en péri-ombilical et dans le creux épigastrique. pas de défense ni de contracture. 
 hépatomégalie à 2 travers de doigt, pas de splénomégalie. circulation veineuse collatérale abdominale. 
 pas d’astérixis. pas de trouble de la conscience (Glasgow :15). 
 polynévrite sensitivo-motrice des membres inférieurs. 
 Examens complémentaires : 
 NFS : GB : 13 700/mm3 ; Hb : 15,1g/dl ; Ht : 45,8% ; plq : 121000/mm3. 
 TP : 87% ; TCA P/T : 1,06. 
 GDS : pH : 7,51 ; PaO2 : 80 mmHg ; PaCO2 : 34 mmHg ; HCO3- : 27 mmol/l. Iono : Na+: 132 mmol/L; K+: 4,6 mmol/L ;Cl-: 89 mmol/L ; Prot: 58 g/L. Créat : 122 μmol/L ; urée : 5,3 mmol/L ; glycémie : 11,1 mmol/L. 
 BHC : ALAT : 69 UI/L ; ASAT : 156 UI/L ; CPK : 44 UI/L ; LDH : 796 UI/L ; g GT : 969 UI/L ; PAL : 288 UI/L ; Bili tot /conj : 105 / 63 μmol/l. ; Albumine:34 g/L. 
 Amylase : 147 UI/L; Lipase : 505 UI/L. 
 Calcémie : 1,28 mmol/L. 
 CRP : 170 mg/L. 
 Imagerie : 
 Radiographie de thorax : normale. 
 Electrocardiogramme : normal. 
 Clichés d’abdomen sans préparation : iléus colique, pas de calcification pancréatique. Echographie abdominale : - hépatomégalie stéatosique homogène. 
 - vésicule biliaire alithiasique, pas de dilatation des voies biliaires. 
 - pancréas mal visualisé, homogène, Wirsung fin. 
 - ascite minime. 
 - hématome sous-capsulaire splénique. 
 Scanner abdominal : - stéatose hépatique homogène. 
 - pancréas inhomogène avec une zone de nécrose < 30%, pas de calcification. 
 - infiltration péri-pancréatique avec coulées de nécrose au niveau de la queue du pancréas remontant jusqu’à la rate avec infiltration des fascias péri-rénaux et de la graisse mésentérique. 
 - pas de lithiase biliaire. - ascite modérée. 
 EVOLUTION : 
 Evolution dans le service initialement favorable avec persistance de douleurs bien soulagées par la morphine et une hémodynamique stable. 
 A J2, apparition d’une fièvre avec pic à 39°C, modification des douleurs abdominales prédominant dans l’hypochondre droit et aggravation de l’ictère cutanéo-muqueux : 
 => Réalisation d’hémocultures et d’un ECBU. 
 Les douleurs vont devenir de plus en plus importantes au niveau de l’hypochondre droit bien que l’abdomen reste souple et dépressible dans son ensemble. 
 Les hémocultures reviennent positives à E.Coli et l’ECBU revient négatif et le patient est traité par cefotaxime 
 Echographie abdominale : élimination d’une angiocholite. 
 Scanner abdominal : aggravation de la taille des collections pancréatiques et péri- pancréatiques avec ascite pelvienne modérée et thrombose partielle de la veine splénique responsable d’une hypertension portale segmentaire. 
 A J5, aggravation franche de l’état général avec douleurs très importantes et empâtement de l’hypochondre droit, malaise général, fièvre à 39,3°C, frissons, marbrures, hypotension artérielle à 6/4, tachycardie à 130/min. 
 => Choc septique à E.Coli : Expansion volémique par macromolécules gélatines (Plasmion 500cc x 2 ). 
 Dopamine 10 g/kg/min. 
 Ponction écho-guidée des coulées de nécrose qui ramène un liquide marron avec de nombreux Bacilles Gram – à l’examen direct. 
 Avis chirurgical . 
 => Mr C. est transféré en chirurgie digestive où seront réalisées une nécrosectomie avec drainage par Mickulicz, une jéjunostomie d’alimentation et une iléostomie.
Question : Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer ?
Réponse : - ulcère gastroduodénal compliqué (perforation couverte +++). - colique hépatique, cholécystite aiguë. - occlusion intestinale. - thrombose mésentérique (artérielle ou veineuse). - Péritonite. - diverticulite, perforation colique. - pleuropneumopathie basale. - Dissection aortique, IDM inférieur.