ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Vous prenez votre première garde d’interne DES en anesthésie réanimation et vous êtes appelé par le médecin de garde des urgences le 2 novembre 2005 à 18h45 pour un patient qui l’inquiète.
Il s’agit de Monsieur G., 65 ans, que les pompiers ont déposé, il y a une heure environ pour « altération de l’état général ». Sa logeuse les a appelés, très inquiète de l’état de Monsieur G., qu’elle a retrouvé à peine conscient.
C’est un patient éthylo tabagique, diabétique non insulinodépendant et hypertendu. Son traitement associe metformine, acarbose (Glucor®), et énalapril – hydrochlorothiazide (Co Rénitec®). Vous l’avez souvent vu aux urgences, notamment lors de votre dernière garde d’externe, le 25 octobre. Il avait été admis pour une plaie de la jambe droite, secondaire à une chute dans un contexte d’ivresse aiguë. Il avait été suturé, et son traitement de sortie associait paracétamol et acide niflumique (Nifluril®).
La température est à 40°C. Monsieur G. est désorienté, sans signe de localisation ou méningé. La TA est à 90 – 65 mm Hg aux deux bras, le pouls à 130  bpm, régulier. Les extrémités sont froides, avec horripilation cutanée. Les veines périphériques sont plates. Vous notez des « marbrures » au niveau des deux genoux. La plaie laisse sourdre un liquide nauséabond. Il existe un placard inflammatoire très douloureux d’environ 15 x 10 cm, sans crépitation perceptible. Il reste dyspnéique malgré l’administration d’oxygène par masque facial. Il n’a pas uriné depuis le matin. L’état général est médiocre.
Le médecin de garde des urgences redoute un choc septique et vous demande de prendre en charge Monsieur G.
Question : L’assistant qui vous encadre vous demande de réfléchir au traitement anti-infectieux à  mettre en place chez Monsieur G. Quelles sont vos propositions argumentées ? (posologies non demandées).
Réponse : Indication urgente  formelle  d’antibiothérapie empirique  compte tenu de la gravité du tableau présenté , encadrant le geste chirurgical, urgent  :	
• après prélèvements 
• active sur les germes présumés responsables  (cocci Gram + , Anaérobies  ; bacilles à Gram négatif ) compte tenu de l’aspect de la plaie et du terrain sous jacent (diabète, HTA, ± artérite)
• bonne diffusion tissulaire 
• posologie adaptée à la fonction rénale (IRA ?) 
• réévaluation après obtention des résultats 
• sont utilisables : amoxicilline + acide  clavulanique (Augmentin®) et gentamicine  (Gentalline®) ou pénicilline G + clindamycine (Dalacine®)  ou gentamicine (Gentalline®) + clindamycine (Dalacine®)  (1 des 3)
Vérification de l’immunité anti tétanique  et mise à jour si besoin .
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Vous prenez votre première garde d’interne DES en anesthésie réanimation et vous êtes appelé par le médecin de garde des urgences le 2 novembre 2005 à 18h45 pour un patient qui l’inquiète.
Il s’agit de Monsieur G., 65 ans, que les pompiers ont déposé, il y a une heure environ pour « altération de l’état général ». Sa logeuse les a appelés, très inquiète de l’état de Monsieur G., qu’elle a retrouvé à peine conscient.
C’est un patient éthylo tabagique, diabétique non insulinodépendant et hypertendu. Son traitement associe metformine, acarbose (Glucor®), et énalapril – hydrochlorothiazide (Co Rénitec®). Vous l’avez souvent vu aux urgences, notamment lors de votre dernière garde d’externe, le 25 octobre. Il avait été admis pour une plaie de la jambe droite, secondaire à une chute dans un contexte d’ivresse aiguë. Il avait été suturé, et son traitement de sortie associait paracétamol et acide niflumique (Nifluril®).
La température est à 40°C. Monsieur G. est désorienté, sans signe de localisation ou méningé. La TA est à 90 – 65 mm Hg aux deux bras, le pouls à 130  bpm, régulier. Les extrémités sont froides, avec horripilation cutanée. Les veines périphériques sont plates. Vous notez des « marbrures » au niveau des deux genoux. La plaie laisse sourdre un liquide nauséabond. Il existe un placard inflammatoire très douloureux d’environ 15 x 10 cm, sans crépitation perceptible. Il reste dyspnéique malgré l’administration d’oxygène par masque facial. Il n’a pas uriné depuis le matin. L’état général est médiocre.
Le médecin de garde des urgences redoute un choc septique et vous demande de prendre en charge Monsieur G.
Question : Vous avez prescrit la réalisation d’une bandelette réactive urinaire sur les quelques cc que l’infirmière a obtenu par sondage, dont les résultats sont les suivants : glucose +++, protéines +++, corps cétoniques +++, nitrites ++, leucocytes +++, densité : 1025. Comment interprétez-vous ces résultats ?
Réponse : Ces résultats peuvent être dus uniquement au caractère concentré des urines (densité 1025) .
Pour le reste :
• glycosurie : diabète décompensé 
• protéinurie : néphropathie diabétique , néphrite interstitielle chronique (obstacle cervico prostatique, infections urinaires à répétition) 
• leucocyturie : infection urinaire actuelle , néphrite interstitielle chronique 
• nitrites : infection urinaire actuelle , IEC (Co Rénitec®) 
• corps cétoniques : à jeun , acido cétose diabétique .
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Vous prenez votre première garde d’interne DES en anesthésie réanimation et vous êtes appelé par le médecin de garde des urgences le 2 novembre 2005 à 18h45 pour un patient qui l’inquiète.
Il s’agit de Monsieur G., 65 ans, que les pompiers ont déposé, il y a une heure environ pour « altération de l’état général ». Sa logeuse les a appelés, très inquiète de l’état de Monsieur G., qu’elle a retrouvé à peine conscient.
C’est un patient éthylo tabagique, diabétique non insulinodépendant et hypertendu. Son traitement associe metformine, acarbose (Glucor®), et énalapril – hydrochlorothiazide (Co Rénitec®). Vous l’avez souvent vu aux urgences, notamment lors de votre dernière garde d’externe, le 25 octobre. Il avait été admis pour une plaie de la jambe droite, secondaire à une chute dans un contexte d’ivresse aiguë. Il avait été suturé, et son traitement de sortie associait paracétamol et acide niflumique (Nifluril®).
La température est à 40°C. Monsieur G. est désorienté, sans signe de localisation ou méningé. La TA est à 90 – 65 mm Hg aux deux bras, le pouls à 130  bpm, régulier. Les extrémités sont froides, avec horripilation cutanée. Les veines périphériques sont plates. Vous notez des « marbrures » au niveau des deux genoux. La plaie laisse sourdre un liquide nauséabond. Il existe un placard inflammatoire très douloureux d’environ 15 x 10 cm, sans crépitation perceptible. Il reste dyspnéique malgré l’administration d’oxygène par masque facial. Il n’a pas uriné depuis le matin. L’état général est médiocre.
Le médecin de garde des urgences redoute un choc septique et vous demande de prendre en charge Monsieur G.
Question : Vous négociez le passage de Monsieur G. au bloc opératoire. Votre collègue, également en train d’effectuer sa première garde de DES de chirurgie, vous répond qu’il le « fera » en fin de programme après une séance d’oxygénothérapie hyperbare. Que pensez-vous de cette attitude ?
Réponse : L’indication opératoire est formelle  et urgente . Elle conditionne le pronostic vital  et fonctionnel . Il n’y a pas de preuve documentée de l’intérêt de l’oxygénothérapie hyperbare pré opératoire  , qui risque de retarder le traitement chirurgical .
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Vous prenez votre première garde d’interne DES en anesthésie réanimation et vous êtes appelé par le médecin de garde des urgences le 2 novembre 2005 à 18h45 pour un patient qui l’inquiète.
Il s’agit de Monsieur G., 65 ans, que les pompiers ont déposé, il y a une heure environ pour « altération de l’état général ». Sa logeuse les a appelés, très inquiète de l’état de Monsieur G., qu’elle a retrouvé à peine conscient.
C’est un patient éthylo tabagique, diabétique non insulinodépendant et hypertendu. Son traitement associe metformine, acarbose (Glucor®), et énalapril – hydrochlorothiazide (Co Rénitec®). Vous l’avez souvent vu aux urgences, notamment lors de votre dernière garde d’externe, le 25 octobre. Il avait été admis pour une plaie de la jambe droite, secondaire à une chute dans un contexte d’ivresse aiguë. Il avait été suturé, et son traitement de sortie associait paracétamol et acide niflumique (Nifluril®).
La température est à 40°C. Monsieur G. est désorienté, sans signe de localisation ou méningé. La TA est à 90 – 65 mm Hg aux deux bras, le pouls à 130  bpm, régulier. Les extrémités sont froides, avec horripilation cutanée. Les veines périphériques sont plates. Vous notez des « marbrures » au niveau des deux genoux. La plaie laisse sourdre un liquide nauséabond. Il existe un placard inflammatoire très douloureux d’environ 15 x 10 cm, sans crépitation perceptible. Il reste dyspnéique malgré l’administration d’oxygène par masque facial. Il n’a pas uriné depuis le matin. L’état général est médiocre.
Le médecin de garde des urgences redoute un choc septique et vous demande de prendre en charge Monsieur G.
Question : L’assistant revoit vos prescriptions et s’étonne que vous n’ayez pas prescrit de thiamine (vitamine B1). Qu’en pensez-vous ?
Réponse : Indispensable chez l’alcoolique dénutri  perfusé avec du sérum glucosé , pour prévenir la survenue de complications neurologiques (encéphalopathie de Gayet Wernické) , voire cardiaques (béri béri cardiaque) .
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Vous prenez votre première garde d’interne DES en anesthésie réanimation et vous êtes appelé par le médecin de garde des urgences le 2 novembre 2005 à 18h45 pour un patient qui l’inquiète.
Il s’agit de Monsieur G., 65 ans, que les pompiers ont déposé, il y a une heure environ pour « altération de l’état général ». Sa logeuse les a appelés, très inquiète de l’état de Monsieur G., qu’elle a retrouvé à peine conscient.
C’est un patient éthylo tabagique, diabétique non insulinodépendant et hypertendu. Son traitement associe metformine, acarbose (Glucor®), et énalapril – hydrochlorothiazide (Co Rénitec®). Vous l’avez souvent vu aux urgences, notamment lors de votre dernière garde d’externe, le 25 octobre. Il avait été admis pour une plaie de la jambe droite, secondaire à une chute dans un contexte d’ivresse aiguë. Il avait été suturé, et son traitement de sortie associait paracétamol et acide niflumique (Nifluril®).
La température est à 40°C. Monsieur G. est désorienté, sans signe de localisation ou méningé. La TA est à 90 – 65 mm Hg aux deux bras, le pouls à 130  bpm, régulier. Les extrémités sont froides, avec horripilation cutanée. Les veines périphériques sont plates. Vous notez des « marbrures » au niveau des deux genoux. La plaie laisse sourdre un liquide nauséabond. Il existe un placard inflammatoire très douloureux d’environ 15 x 10 cm, sans crépitation perceptible. Il reste dyspnéique malgré l’administration d’oxygène par masque facial. Il n’a pas uriné depuis le matin. L’état général est médiocre.
Le médecin de garde des urgences redoute un choc septique et vous demande de prendre en charge Monsieur G.
Question : L’évolution est malgré tout favorable, et Monsieur G. quitte le service de réanimation pour celui de chirurgie réparatrice après quatre jours d’hospitalisation. Vous discutez à l’internat avec l’interne de psychiatrie qui vient de voir Monsieur G. qui demande une cure de désintoxication éthylique. Quelles en sont les modalités ?
Réponse : • Cure de sevrage hospitalière  :	
- arrêt total et immédiat de l’alcool 
- rupture avec le milieu familial ou l’entourage 
- psychothérapie de soutien 
- méthodes cognitives comportementales 
- associations d’anciens buveurs 
- aide médicamenteuse  : anti dépresseurs (dépression fréquente) , anxyolytiques , aide au maintien de l’abstinence  : disulfirame (Esperal®), acamprosate (Aotal®), naltrexone (Révia®)
- puis post cure .
Spécialité : Hepato-Gastroenterology
Cas clinique : Monsieur M., 66 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales. C’est un patient bien connu du service où il est régulièrement admis pour ivresse aiguë, et/ou traumatismes multiples à l’occasion de chutes ou de rixes.
On a déjà parlé de cirrhose hépatique chez lui. Son traitement habituel associe méprobamate (Equanil®) et vitamines. Il n’est absolument pas compliant. L’intoxication alcoolo tabagique est active.
L’infirmière d’accueil a noté une TA à 105 – 65 mm Hg, un pouls régulier à 96 bpm, et une température à 36,4°C. Il est conscient et orienté, et manifestement alcoolisé.
Question : Vous discutez a priori cinq diagnostics. Quels sont-ils ? (énumérez sans commentaire).
Réponse : • Infection de liquide  d’ascite  :
• pancréatite aiguë / poussée de pancréatite chronique 
• ulcère gastro duodénal 
• hépato carcinome sur cirrhose 
2 pour chaque item
• hépatite alcoolique aiguë 
• hépatite virale 
• thrombose portale 
• nécrose de nodule de régénération 
1 pour 1 item au choix
Spécialité : Hepato-Gastroenterology
Cas clinique : Monsieur M., 66 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales. C’est un patient bien connu du service où il est régulièrement admis pour ivresse aiguë, et/ou traumatismes multiples à l’occasion de chutes ou de rixes.
On a déjà parlé de cirrhose hépatique chez lui. Son traitement habituel associe méprobamate (Equanil®) et vitamines. Il n’est absolument pas compliant. L’intoxication alcoolo tabagique est active.
L’infirmière d’accueil a noté une TA à 105 – 65 mm Hg, un pouls régulier à 96 bpm, et une température à 36,4°C. Il est conscient et orienté, et manifestement alcoolisé.
Question : Vous avez constaté une ascite manifeste , non connue jusque là. L’abdomen est tendu et douloureux. Le TR ramène des selles liquides. L’état général est médiocre. Vous décidez de réaliser une ponction d’ascite immédiatement. Argumentez cette décision.
Réponse : L’infection de liquide  d’ascite est l’hypothèse la plus vraisemblable . Des  étiologies listées  plus  haut, c’est la seule qui constitue une véritable urgence .
Le  diagnostic d’infection du liquide  d’ascite repose sur la mise en évidence  d’au  moins 250 leucocytes / ml  (la présence de  bactéries isolées  ne suffit pas à retenir le diagnostic).
La ponction d’ascite , avec  examen cytologique , bactériologique  incluant l’examen direct , est donc l’examen clé.
L’utilisation de  bandelettes réactives  urinaires s’avère  très prometteuse  dans  cette indication (sensibilité : 83 p. cent, spécificité : 89 p ; cent, valeur prédictive positive : 91 p. cent, valeur prédictive négative : 98 p. cent).
Spécialité : Hepato-Gastroenterology
Cas clinique : Monsieur M., 66 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales. C’est un patient bien connu du service où il est régulièrement admis pour ivresse aiguë, et/ou traumatismes multiples à l’occasion de chutes ou de rixes.
On a déjà parlé de cirrhose hépatique chez lui. Son traitement habituel associe méprobamate (Equanil®) et vitamines. Il n’est absolument pas compliant. L’intoxication alcoolo tabagique est active.
L’infirmière d’accueil a noté une TA à 105 – 65 mm Hg, un pouls régulier à 96 bpm, et une température à 36,4°C. Il est conscient et orienté, et manifestement alcoolisé.
Question : L’examen direct du liquide d’ascite montre 300 polynucléaires par mm3. Quelle est votre prise en charge ?
Réponse : • Hospitalisation en Gastro Entérologie 
• antibiothérapie  : multiples schémas : céfotaxime (Claforan®) IV, amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®), ofloxacine (Oflocet®), pour 5 à 7 jours . Ponction de contrôle après 48 heures  : la cytologie doit montrer une diminution des polynucléaires d’au moins 50 p. cent . En l’absence d’amélioration : élargissement du spectre de l’antibiothérapie 
• perfusion d’albumine 20  p. cent  : 1,5 g/kg à J1, 1 g/kg à J3.
Spécialité : Hepato-Gastroenterology
Cas clinique : Monsieur M., 66 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales. C’est un patient bien connu du service où il est régulièrement admis pour ivresse aiguë, et/ou traumatismes multiples à l’occasion de chutes ou de rixes.
On a déjà parlé de cirrhose hépatique chez lui. Son traitement habituel associe méprobamate (Equanil®) et vitamines. Il n’est absolument pas compliant. L’intoxication alcoolo tabagique est active.
L’infirmière d’accueil a noté une TA à 105 – 65 mm Hg, un pouls régulier à 96 bpm, et une température à 36,4°C. Il est conscient et orienté, et manifestement alcoolisé.
Question : L’hospitalisation de Monsieur M. est écourtée après qu’il ait agressé la surveillante du service. Il est ramené aux urgences où vous le retrouvez 48 heures après sa sortie, pour hémorragie digestive. La TA est à 90 – 55 mm Hg, le pouls à  116 bpm, régulier, le micro hématocrite à 0,27 l/l, la température à 37,2°C. Il est pâle. La conscience est conservée. Quelle est votre prise en charge initiale ?
Réponse : • Mise en place de voie(s) veineuse(s) périphérique(s)  de  calibre  au moins 14G
• bilan pré transfusionnel 
• remplissage  par sérum salé isotonique  pour  maintenir une TA moyenne à 80 mm Hg , éventuellement par colloïdes (hydroy éthyl amidon – Voluven® par  exemple). Pas d’indication de transfusion ici  : justifiée si hématocrite < 0,25 l/l, pour  obtenir un hématocrite entre 0,25 et 0,30 l/l 
• somatostatine ou octréotide (Sandostatine®) au pousse seringue électrique
• préparation à l’endoscopie  par 250 mg d’érythromycine (Erythrocine®) 
• antibioprophylaxie  par norfloxacine (Noroxine®)
• réalisation d’une endoscopie œso-gastro-duodénale  dès que l’état du patient le permet  pour bilan lésionnel  et traitement  (sclérothérapie ou ligature élastique)
• ponction en cas d’ascite   pour recherche  d’infection 
• surveillance des constantes vitales .
Spécialité : Hepato-Gastroenterology
Cas clinique : Monsieur M., 66 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales. C’est un patient bien connu du service où il est régulièrement admis pour ivresse aiguë, et/ou traumatismes multiples à l’occasion de chutes ou de rixes.
On a déjà parlé de cirrhose hépatique chez lui. Son traitement habituel associe méprobamate (Equanil®) et vitamines. Il n’est absolument pas compliant. L’intoxication alcoolo tabagique est active.
L’infirmière d’accueil a noté une TA à 105 – 65 mm Hg, un pouls régulier à 96 bpm, et une température à 36,4°C. Il est conscient et orienté, et manifestement alcoolisé.
Question : L’externe de garde  vous demande s’il ne faudrait pas mettre en place une sonde naso gastrique à Monsieur M. Discutez-en les avantages et les inconvénients.
Réponse : Rôle controversé . Intérêt pour confirmer l’hémorragie  digestive  si nécessaire et faciliter  l’endoscopie  diagnostique et thérapeutique. Il existe  une  corrélation entre la mortalité et la réalisation d’endoscopie dans de mauvaises conditions de  visualisation. Ceci dit, l’érythromycine est préférée dans cette indication. Il n’y a pas d’argument scientifique pour documenter le risque de rupture de varices œsophagiennes lors de la mise en place d’une sonde  naso gastrique .
Spécialité : Hepato-Gastroenterology
Cas clinique : Monsieur M., 66 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales. C’est un patient bien connu du service où il est régulièrement admis pour ivresse aiguë, et/ou traumatismes multiples à l’occasion de chutes ou de rixes.
On a déjà parlé de cirrhose hépatique chez lui. Son traitement habituel associe méprobamate (Equanil®) et vitamines. Il n’est absolument pas compliant. L’intoxication alcoolo tabagique est active.
L’infirmière d’accueil a noté une TA à 105 – 65 mm Hg, un pouls régulier à 96 bpm, et une température à 36,4°C. Il est conscient et orienté, et manifestement alcoolisé.
Question : Monsieur M. est transféré en Gastro Entérologie pour endoscopie. L’interne de garde de Gastro Entérologie vous rappelle pour vous signaler qu’il vous renvoie Monsieur M. faute de lit disponible. Monsieur M. a bénéficié d’une sclérothérapie. Vous devez donc organiser la prise en charge de Monsieur M. dans l’unité de médecine polyvalente dans laquelle vous êtres habituellement affecté. Quelle prise en charge prévoyez-vous pour les prochains jours ?
Réponse : • Poursuite de la  somatosatine ou de l’octréotide 2 à 5 jours 
• poursuite de l’antibioprophylaxie pour 7 jours 
• arrêt définitif de l’alcool . Prévention du  sevrage  (vitaminothérapie , anxiolytiques , maintien d’une hydratation correcte )
• pas d ‘intérêt documenté de la prévention de l’encéphalopathie hépatique 
• prévention des récidives hémorragiques  : ligature élastique   ou ß bloquant non cardio sélectif  (propranolol - Avlocardyl® ou nadolol - Corgard®) en l’absence  de  contre indication   et en cas de compliance du patient . Compte  tenu de la non compliance  de Monsieur M., la ligature sera préférée 
• suivi gastro-entérologique régulier (endoscopies de contrôle,…) .
Spécialité : Hepato-Gastroenterology
Cas clinique : Monsieur M., 66 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales. C’est un patient bien connu du service où il est régulièrement admis pour ivresse aiguë, et/ou traumatismes multiples à l’occasion de chutes ou de rixes.
On a déjà parlé de cirrhose hépatique chez lui. Son traitement habituel associe méprobamate (Equanil®) et vitamines. Il n’est absolument pas compliant. L’intoxication alcoolo tabagique est active.
L’infirmière d’accueil a noté une TA à 105 – 65 mm Hg, un pouls régulier à 96 bpm, et une température à 36,4°C. Il est conscient et orienté, et manifestement alcoolisé.
Question : Après  quelques jours d’hospitalisation, Monsieur M. demande à aller en cure de désintoxication éthylique. Quelles en sont les modalités ?
Réponse : Cure de sevrage hospitalière  :
- arrêt total et immédiat de l’alcool 
- rupture avec le milieu familial ou l’entourage 
- psychothérapie de soutien 
- méthodes cognitives comportementales 
- associations d’anciens buveurs 
- aide médicamenteuse  : anti dépresseurs (dépression fréquente) , anxyolytiques , aide au maintien de l’abstinence  : disulfirame (Esperal®), acamprosate (Aotal®), naltrexone (Révia®)
- puis post cure .
Spécialité : Genetics
Cas clinique : Madame X et Monsieur Y ont un premier enfant W qui présente une mucoviscidose, dont le diagnostic a été porté à 6 mois de vie sur les données positives de deux tests de la sueur réalisés devant l’association de signes respiratoires (toux chronique) et digestifs (diarrhée avec selles grasses) entraînant un retard de croissance.
La recherche directe des principales mutations connues du gène responsable de la mucoviscidose chez l’enfant et les parents montre : une mutation F508del à l’état hétérozygote chez l’enfant, une mutation F508del à l’état hétérozygote chez le père ; pas de mutation décelable chez la mère.
Les données génétiques, cliniques et moléculaires, ne remettent pas en cause la paternité.
Question : Les circonstances du diagnostic vous semblent-elles habituelles chez cet enfant ?
Quelles précisions demandez-vous ?
Réponse : Non, les circonstances du diagnostic ne sont pas habituelles.
On doit chercher quelles sont les raisons de l’absence de diagnostic à la suite d’un dépistage néonatal systématique en France (depuis 2003) :
L’absence de dépistage est-elle liée à une naissance à l’étranger ?
Bien que né en France, le dépistage n’a-t-il pas été réalisé et pourquoi ?
A-t-il été réalisé avec un résultat faux-négatif et pourquoi ?