ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 54 ans, se présente aux urgences de l’hôpital pour une dyspnée avec altération de l’état général d’apparition récente. Parmi ses antécédents, on retient un diabète de type I, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, et une cholecystectomie par voie cœlioscopique. Son traitement habituel associe de l’Ultratard (32 UI le matin et 26 UI le soir), de l’aténolol (100 mg/j), du furosémide (20 mg/j) et de l’atorvastatine (40 mg/j). La consommation de tabac est évaluée à 45 paquet-années et la consommation d’alcool à 45 gr d’alcool pur par jour. 
 Quatre jours avant la consultation, le patient a présenté une fièvre (38°6) avec myalgies justifiant une automédication par paracetamol. Après une diminution transitoire de la fièvre, le patient présente une altération de l’état général avec asthénie marquée, fièvre à 39°5, et frissons. Ce tableau est associé à une diarrhée et à une dyspnée d’intensité croissante motivant sa consultation au SAU . L’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) enregistre les constantes vitales suivantes : 
 Pouls 98/min PA 125/95 SpO2 84 % FR 38/min Température 39°8. 
 Devant ce tableau, elle décide d’accorder une priorité 1 à cette consultation, installe le patient dans la salle de déchocage et vous appelle au chevet de ce patient.
Question : Quels autres éléments cliniques recherchez-vous chez ce patient ?
Réponse : - Signes orientant vers l’existence d’un épanchement pleural devant l’existence d’une douleur basi-thoracique et d’un syndrome infectieux 
 - Signes de déshydratation extracellulaire (compte tenu de l’histoire clinique associant fièvre, tachypnée et diarrhée chez un patient diabétique) 
 - Signes de choc 
 - Existence d’un syndrome méningé devant une confusion fébrile.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 54 ans, se présente aux urgences de l’hôpital pour une dyspnée avec altération de l’état général d’apparition récente. Parmi ses antécédents, on retient un diabète de type I, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, et une cholecystectomie par voie cœlioscopique. Son traitement habituel associe de l’Ultratard (32 UI le matin et 26 UI le soir), de l’aténolol (100 mg/j), du furosémide (20 mg/j) et de l’atorvastatine (40 mg/j). La consommation de tabac est évaluée à 45 paquet-années et la consommation d’alcool à 45 gr d’alcool pur par jour. 
 Quatre jours avant la consultation, le patient a présenté une fièvre (38°6) avec myalgies justifiant une automédication par paracetamol. Après une diminution transitoire de la fièvre, le patient présente une altération de l’état général avec asthénie marquée, fièvre à 39°5, et frissons. Ce tableau est associé à une diarrhée et à une dyspnée d’intensité croissante motivant sa consultation au SAU . L’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) enregistre les constantes vitales suivantes : 
 Pouls 98/min PA 125/95 SpO2 84 % FR 38/min Température 39°8. 
 Devant ce tableau, elle décide d’accorder une priorité 1 à cette consultation, installe le patient dans la salle de déchocage et vous appelle au chevet de ce patient.
Question : Interprétez le bilan paraclinique. Quel(s) autre(s) examen(s) souhaitez vous réaliser ? Justifiez votre choix
Réponse : - Hypoxémie ; acidose métabolique à trou anionique augmenté 
 - Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles; syndrome inflammatoire 
 - Hémoconcentration 
 - Insuffisance rénale fonctionnelle probable dans ce contexte 
 - Hyperglycémie 
 - Cytolyse hépatique 
 Les autres examens doivent permettre d’obtenir la documentation bactériologique de l’infection, de rechercher une éventuelle méningite associée et de préciser le mécanisme de l’acidose métabolique. 
 - Hémocultures - ECBC - Antigénurie de légionelle 
 - PL 
 - Bandelette urinaire : Recherche de cétonurie et glycosurie 
 - Lactate artériel
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 54 ans, se présente aux urgences de l’hôpital pour une dyspnée avec altération de l’état général d’apparition récente. Parmi ses antécédents, on retient un diabète de type I, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, et une cholecystectomie par voie cœlioscopique. Son traitement habituel associe de l’Ultratard (32 UI le matin et 26 UI le soir), de l’aténolol (100 mg/j), du furosémide (20 mg/j) et de l’atorvastatine (40 mg/j). La consommation de tabac est évaluée à 45 paquet-années et la consommation d’alcool à 45 gr d’alcool pur par jour. 
 Quatre jours avant la consultation, le patient a présenté une fièvre (38°6) avec myalgies justifiant une automédication par paracetamol. Après une diminution transitoire de la fièvre, le patient présente une altération de l’état général avec asthénie marquée, fièvre à 39°5, et frissons. Ce tableau est associé à une diarrhée et à une dyspnée d’intensité croissante motivant sa consultation au SAU . L’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) enregistre les constantes vitales suivantes : 
 Pouls 98/min PA 125/95 SpO2 84 % FR 38/min Température 39°8. 
 Devant ce tableau, elle décide d’accorder une priorité 1 à cette consultation, installe le patient dans la salle de déchocage et vous appelle au chevet de ce patient.
Question : Quel diagnostic proposez vous ? Quel score permet d’apprécier la gravité ? Quelle est la conduite à tenir ?
Réponse : Il s’agit d’une insuffisance respiratoire aiguë consécutive à une pneumopathie communautaire. Décompensation aiguë du diabète. Acidocétose diabétique ou lactique probable. 
 Le risque de décès d’un malade présentant une pneumopathie communautaire peut être évalué grâce au score de Fine. 
 La conduite à tenir repose sur les éléments suivants: 
 - Hospitalisation en réanimation 
 - Oxygénothérapie et ventilation mécanique si nécessaire 
 - Antibiothérapie probabiliste associant une bétalactamine et un macrolide ou une quinolone 
 - Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques 
 - Insulinothérapie 
 - Anticoagulation préventive par HBPM
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 54 ans, se présente aux urgences de l’hôpital pour une dyspnée avec altération de l’état général d’apparition récente. Parmi ses antécédents, on retient un diabète de type I, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, et une cholecystectomie par voie cœlioscopique. Son traitement habituel associe de l’Ultratard (32 UI le matin et 26 UI le soir), de l’aténolol (100 mg/j), du furosémide (20 mg/j) et de l’atorvastatine (40 mg/j). La consommation de tabac est évaluée à 45 paquet-années et la consommation d’alcool à 45 gr d’alcool pur par jour. 
 Quatre jours avant la consultation, le patient a présenté une fièvre (38°6) avec myalgies justifiant une automédication par paracetamol. Après une diminution transitoire de la fièvre, le patient présente une altération de l’état général avec asthénie marquée, fièvre à 39°5, et frissons. Ce tableau est associé à une diarrhée et à une dyspnée d’intensité croissante motivant sa consultation au SAU . L’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) enregistre les constantes vitales suivantes : 
 Pouls 98/min PA 125/95 SpO2 84 % FR 38/min Température 39°8. 
 Devant ce tableau, elle décide d’accorder une priorité 1 à cette consultation, installe le patient dans la salle de déchocage et vous appelle au chevet de ce patient.
Question : Rédigez la prescription et donnez les principaux éléments de la surveillance
Réponse : - Amoxicilline : 2 grammes par voie IV toutes les 8 h soit 6 grammes / 24 h 
 - Erythromycine 1 gramme par voie IV toutes les 8 h soit 3 grammes / 24 h 
 La surveillance repose sur l’évolution des signes d’insuffisance respiratoire aiguë, des signes de choc et des désordres métaboliques 
 - Signes vitaux : Pouls, PA, FR, SpO2, 
 - Conscience 
 - Diurèse 
 - GDS artériels, HGT, Cétonurie
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 54 ans, se présente aux urgences de l’hôpital pour une dyspnée avec altération de l’état général d’apparition récente. Parmi ses antécédents, on retient un diabète de type I, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie, et une cholecystectomie par voie cœlioscopique. Son traitement habituel associe de l’Ultratard (32 UI le matin et 26 UI le soir), de l’aténolol (100 mg/j), du furosémide (20 mg/j) et de l’atorvastatine (40 mg/j). La consommation de tabac est évaluée à 45 paquet-années et la consommation d’alcool à 45 gr d’alcool pur par jour. 
 Quatre jours avant la consultation, le patient a présenté une fièvre (38°6) avec myalgies justifiant une automédication par paracetamol. Après une diminution transitoire de la fièvre, le patient présente une altération de l’état général avec asthénie marquée, fièvre à 39°5, et frissons. Ce tableau est associé à une diarrhée et à une dyspnée d’intensité croissante motivant sa consultation au SAU . L’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) enregistre les constantes vitales suivantes : 
 Pouls 98/min PA 125/95 SpO2 84 % FR 38/min Température 39°8. 
 Devant ce tableau, elle décide d’accorder une priorité 1 à cette consultation, installe le patient dans la salle de déchocage et vous appelle au chevet de ce patient.
Question : Malgré le traitement, la polypnée et les troubles de l’oxygénation persistent. Quels éléments doivent faire discuter l’intubation endo-trachéale ?
Réponse : - Score de Glasgow < 11 
 - Apnée et trouble du rythme ventilatoire 
 - Signes d’épuisement musculaire respiratoire (tachypnée >35/min, tirage et ventilation pardoxale, hypopnée) 
 - Etat de choc associé 
 - Troubles du rythme cardiaque
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Madame G., 34 ans, est adressée aux urgences le 01 Août 2003 par son médecin traitant pour la prise en charge d’un purpura révélant une thrombopénie à 35 000/mm 3 . 
 Dans ses antécédents, on note une allergie à la pénicilline (urticaire), une hypercholestérolémie, un syndrome dépressif évoluant depuis plusieurs années, actuellement traité par l’association Divarius® 20 mg-Xanax® depuis Juillet 03. L’existence d’une dysménorrhée apparue il y a 2 ans a conduit à la réalisation d’un bilan hormonal et échographique en mai dernier et à la prescription d’un traitement par Duphaston® 10mg. La patiente est célibataire sans enfant, sans emploi depuis 6 mois (secrétaire trilingue), ne présente aucune intoxication alcoolo-tabagique. En Avril 2003, Mme G. a voyagé en Grèce sans aucun problème particulier. 
 L’histoire de la maladie fait état d’une asthénie croissante depuis 1 mois et de l’apparition de lésions cutanéo-muqueuses depuis 15 jours. Vers la mi-Juillet, la patiente déclare avoir présenté un épisode de flou visuel de quelques minutes totalement résolutif. Les données de l’examen clinique sont : T° 37°2C, TA 12/8, FC 91/min, la patiente est eupnéique, parfaitement vigile (score de Glasgow 15/15) ; on note une pâleur conjonctivale, des plages d’ecchymoses cutanées de la taille d’un médaillon, disséminées au niveau des membres supérieurs et inférieurs, de l’abdomen, du thorax ainsi qu’au niveau du palais. Il n’y a pas de syndrome hémorragique extériorisé. L’examen cardiopulmonaire est sans particularité, l’abdomen est souple, indolore sans hépatosplénomégalie palpable, les aires ganglionnaires sont libres, la thyroïde est non palpable. L’examen neurologique est normal.
Question : Enumérez les traitements spécifiques proposés actuellement dans la prise en charge du PTT ? Citez les éléments biologiques de surveillance de la maladie ?
Réponse : La MAT est une urgence vitale nécessitant la mise en route d’un traitement sans délai. L’administration intraveineuse de corticostéroïdes, d’antiaggrégants plaquettaires et la splénectomie ont représentés les traitements de la MAT jusque dans les années 70. Le traitement de référence actuel repose sur les échanges plasmatiques et ce, après une controverse non finalisée portant sur infusion de plasma seule versus échange de plasma. Les modalités de ces échanges (volume administré entre 40 et 80 ml/kg /j), la durée et le nombre de séances en traitement d’attaque puis d’entretien, restent mal codifiées et empiriques. La rémission de la maladie s’apprécie sur l’amélioration des stigmates biologiques : normalisation des taux de plaquettes, d’hémoglobine, d’haptoglobine et des LDH. Les risques de cette thérapeutique sont l’OAP de surcharge et ceux inhérents au cathétérisme central.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Une femme de 35 ans est amenée au service d’urgence, accompagnée par son mari, pour coma vraisemblablement dû à une intoxication aiguë. Elle a en effet été découverte par son mari rentrant du travail, couchée dans le lit et ne répondant pas. Le mari signale qu’elle était dépressive depuis plusieurs mois et traitée par LexomilR (bromazépam) 2 fois 6 mg/j, ElavilR (amitriptyline) 2 fois 75 mg/j. Par ailleurs, lors d’une conversation téléphonique 4 h plus tôt le mari avait noté qu’elle avait des difficultés pour parler distinctement. La mari signale que depuis 8 j elle prenait du Di-AntalvicR (paracétamol et dextropropoxyphène) pour des lombalgies. A l’examen, vous notez un coma calme sans signes de localisation (score de Glasgow à 8), des pupilles en légère mydriase, réactives à la lumière, des réflexes ostéotendineux vifs, un réflexe cutané plantaire indifférent. La pression artérielle est à 120/85 mmHg, le pouls à 95/min, la fréquence respiratoire à 10 cycles/min. L’examen de l’abdomen est normal, exceptée une voussure sus-pubienne liée probablement à un globe vésical. L’auscultation pulmonaire montre une diminution du murmure vésiculaire à droite.
Question : Quelle surveillance préconisez-vous ?
Réponse : - La surveillance doit se faire en milieu de réanimation en raison des risques majeurs de troubles graves du rythme cardiaque. 
 - La surveillance comporte le monitoring continu des fréquences cardiaque et respiratoire, de la SpO2, de la pression artérielle, la surveillance de l’état neurologique avec mesure répétée du score de Glasgow.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 68 ans, vivant seul, est hospitalisé aux urgences par ses enfants qui ne le trouvent pas bien du tout, notamment sur le plan respiratoire. Il s’agit d’un ancien fumeur et d’un ancien buveur, sujet à de très nombreuses bronchites hivernales. Il ne fume plus depuis 2 ans et ne boit plus d’alcool depuis 1 an, ce qui a aggravé une obésité. Il dit peser 112 kg pour une taille de 161 cm. Depuis 2 jours, il ne se sent pas bien, il a des sensations de chaud et de froid sans frisson vrai. Il est gêné dans ses moindres efforts, il ne peut plus sortir de chez lui, il ne mange plus, il monte extrêmement difficilement un étage pour aller se coucher. Depuis 24 heures, il n’arrive pas à dormir la nuit, mais en revanche il s’assoupit dans la journée. Sa toux ramène une expectoration brunâtre. À l’examen clinique, on note que le malade est polypnéique (28 cycles/min), cyanosé, avec un front couvert de sueur. L’auscultation thoracique note la présence bilatérale de quelques gros râles bronchiques. L’auscultation cardiaque est difficile mais apparemment normale. L’abdomen est distendu dans son ensemble, dépressible, indolore, sonore à la percussion, sans circulation collatérale, il existe un reflux hépatojugulaire. La pression artérielle systolique est à 170/90 mmHg, la fréquence cardiaque de 125/min. Il existe de discrets œdèmes des membres inférieurs. L’état de conscience et l’examen neurologique sont normaux. Il existe néanmoins un certain état d’agitation. La température centrale est à 38,5 °C. La gazométrie artérielle pratiquée en air ambiant donne les résultats suivants : pH = 7,30 ; PaCO2 = 8,2 kPa (62 mmHg) ; PaO2 = 6 kPa (45 mmHg) ; SaO2 = 77 % ; bicarbonates = 30 mmol/L.
Question : Quels examens complémentaires simples demandez-vous pour préciser la cause de ce tableau ?
Réponse : L’examen complémentaire fondamental est initialement la radiographie thoracique, à la recherche de la cause de la décompensation : pneumonie, pneumothorax, ou subœdème pulmonaire. Il sera réalisé aussi, à la recherche d’un agent infectieux pathogène, des hémocultures et des sérologies virales. La valeur de l’examen de l’expectoration est discutable par la contamination de la flore buccopharyngée. Initialement, chez ce patient à l’état précaire, il n’est pas licite de réaliser un prélèvement bronchique perendoscopique.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 68 ans, vivant seul, est hospitalisé aux urgences par ses enfants qui ne le trouvent pas bien du tout, notamment sur le plan respiratoire. Il s’agit d’un ancien fumeur et d’un ancien buveur, sujet à de très nombreuses bronchites hivernales. Il ne fume plus depuis 2 ans et ne boit plus d’alcool depuis 1 an, ce qui a aggravé une obésité. Il dit peser 112 kg pour une taille de 161 cm. Depuis 2 jours, il ne se sent pas bien, il a des sensations de chaud et de froid sans frisson vrai. Il est gêné dans ses moindres efforts, il ne peut plus sortir de chez lui, il ne mange plus, il monte extrêmement difficilement un étage pour aller se coucher. Depuis 24 heures, il n’arrive pas à dormir la nuit, mais en revanche il s’assoupit dans la journée. Sa toux ramène une expectoration brunâtre. À l’examen clinique, on note que le malade est polypnéique (28 cycles/min), cyanosé, avec un front couvert de sueur. L’auscultation thoracique note la présence bilatérale de quelques gros râles bronchiques. L’auscultation cardiaque est difficile mais apparemment normale. L’abdomen est distendu dans son ensemble, dépressible, indolore, sonore à la percussion, sans circulation collatérale, il existe un reflux hépatojugulaire. La pression artérielle systolique est à 170/90 mmHg, la fréquence cardiaque de 125/min. Il existe de discrets œdèmes des membres inférieurs. L’état de conscience et l’examen neurologique sont normaux. Il existe néanmoins un certain état d’agitation. La température centrale est à 38,5 °C. La gazométrie artérielle pratiquée en air ambiant donne les résultats suivants : pH = 7,30 ; PaCO2 = 8,2 kPa (62 mmHg) ; PaO2 = 6 kPa (45 mmHg) ; SaO2 = 77 % ; bicarbonates = 30 mmol/L.
Question : Après 2 h de traitement l’état clinique ne s’améliore pas : les sueurs s’accentuent, le malade s’agite, veut se lever, il apparaît un flapping tremor. Les résultats de nouveaux gaz du sang artériel sont les suivants : pH = 7,20, PaCO2 = 10 kPa (75 mmHg), PaO2 = 7 kPa (52 mmHg), SaO2 = 83 %. Que faites-vous ? Justifiez votre attitude.
Réponse : L’évolution, avec la dégradation de l’état de conscience et la majoration de l’acidose respiratoire, traduit l’échec de la VNI. Pour éviter un arrêt cardiorespiratoire, il faut réaliser une ventilation invasive par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation. L’intubation, certes, peut générer des complications, mais ici elle sauve la vie du patient, elle garantit le lien du malade au respirateur, permet la sédation, les aspirations endotrachéales, et assure la pleine efficacité du ventilateur. Les réglages du ventilateur tendent à rétablir la capnie antérieure à la décompensation.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 68 ans, vivant seul, est hospitalisé aux urgences par ses enfants qui ne le trouvent pas bien du tout, notamment sur le plan respiratoire. Il s’agit d’un ancien fumeur et d’un ancien buveur, sujet à de très nombreuses bronchites hivernales. Il ne fume plus depuis 2 ans et ne boit plus d’alcool depuis 1 an, ce qui a aggravé une obésité. Il dit peser 112 kg pour une taille de 161 cm. Depuis 2 jours, il ne se sent pas bien, il a des sensations de chaud et de froid sans frisson vrai. Il est gêné dans ses moindres efforts, il ne peut plus sortir de chez lui, il ne mange plus, il monte extrêmement difficilement un étage pour aller se coucher. Depuis 24 heures, il n’arrive pas à dormir la nuit, mais en revanche il s’assoupit dans la journée. Sa toux ramène une expectoration brunâtre. À l’examen clinique, on note que le malade est polypnéique (28 cycles/min), cyanosé, avec un front couvert de sueur. L’auscultation thoracique note la présence bilatérale de quelques gros râles bronchiques. L’auscultation cardiaque est difficile mais apparemment normale. L’abdomen est distendu dans son ensemble, dépressible, indolore, sonore à la percussion, sans circulation collatérale, il existe un reflux hépatojugulaire. La pression artérielle systolique est à 170/90 mmHg, la fréquence cardiaque de 125/min. Il existe de discrets œdèmes des membres inférieurs. L’état de conscience et l’examen neurologique sont normaux. Il existe néanmoins un certain état d’agitation. La température centrale est à 38,5 °C. La gazométrie artérielle pratiquée en air ambiant donne les résultats suivants : pH = 7,30 ; PaCO2 = 8,2 kPa (62 mmHg) ; PaO2 = 6 kPa (45 mmHg) ; SaO2 = 77 % ; bicarbonates = 30 mmol/L.
Question : Quelle est l’attitude ultérieure à tenir, une fois l’épisode aigu terminé ?
Réponse : Une fois l’épisode aigu passé, il faut prendre des mesures pour éviter une nouvelle décompensation. Chez ce patient, il sera réalisé une polysomnographie à la recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil, et il sera tenté une réduction pondérale. La réduction du poids s’intègre dans un programme de réhabilitation respiratoire. Il pourra être prescrit une oxygénothérapie au long cours ou une VNI intermittente si l’exploration fonctionnelle respiratoire réalisée au décours de la décompensation révèle que ce patient est plus restrictif, qu’obstructif. Chez les patients restrictifs, l’épisode de décompensation traduit habituellement la fin de l’autonomie, ce qui ne semble pas le cas dans cette observation. Il sera également prescrit des vaccins antigrippal et antipneumoccocique.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un homme de 35 ans se présente aux urgences de l’Hôpital pour dyspnée. Ce patient, d’origine algérienne, vit en France depuis 15 ans. Il y a deux mois, se sont installés des œdèmes des membres inférieurs et une dyspnée survenant initialement à l’effort. Depuis quelques jours, le patient est asthénique. Au cours des 48 dernières heures il a eu deux épisodes de « voile noir devant les yeux ». La dyspnée est permanente depuis quelques heures, associée à une orthopnée et une sensation d’étouffement. À l’examen clinique sont retrouvés : sueurs, angoisse accusée, pouls irrégulier à 105/min, pression artérielle à 110/60 mmHg, T° à 37 °C, œdèmes des membres inférieurs, déclives, blancs et indolores, turgescence spontanée des jugulaires. Fréquence respiratoire à 35/min, râles crépitants dans l’ensemble des champs pulmonaires, cyanose des extrémités, SpO2 à 85 % sous oxygène par sonde nasale à 7 L/min. L’auscultation cardiaque met en évidence un souffle holosystolique de l’apex irradiant dans l’aisselle, 4/6 avec un B3 surajouté. L’entourage du patient vous apprend qu’un souffle cardiaque avait été signalé il y a une vingtaine d’années mais n’avait jamais donné lieu à des explorations complémentaires. Le patient n’a pas d’autre antécédent notable. La radiographie du thorax montre une cardiomégalie avec hypertrophie ventriculaire gauche et opacités floconneuses périhilaires bilatérales. L’analyse des gaz du sang artériel, en air ambiant et en ventilation spontanée à l’entrée, donne les résultats suivants : pH = 7,27, PaO2 = 57 mmHg, PaCO2 = 65 mmHg, bicarbonates = 25 mmol/L. L’électrocardiogramme révèle une arythmie complète par fibrillation auriculaire, hypertrophie ventriculaire gauche électrique.
Question : Quel est le diagnostic le plus probable et quels en sont les critères de gravité ?
Réponse : Il s’agit d’un OAP cardiogénique. Ses facteurs de gravité sont la tachypnée sévère, la cyanose des extrémités, les troubles de la conscience, l’importance de l’hypoxémie, l’hypercapnie.