ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Mlle S., 28 ans, consulte aux urgences le 30 juillet 2006 à 23h45 pour hyperthermie. Elle évolue depuis 24 heures environ, et s’accompagne de frissons. Vous retrouvez une douleur de l’angle costo vertébral droit et des brûlures mictionnelles. La température est à 38,6°C. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Notamment, l’état circulatoire est normal. Vous évoquez une pyélonéphrite aiguë droite.
Question : Vous avez découvert la référence suivante qui vous paraît répondre à votre question : Apter AJ., Kinman JL., Bilker WB., et al. Is there cross-reactivity between penicillins and cephalosporins ? Am. J. Med. 2006 ;119 :354e11-354e20. Ces auteurs ont évalué rétrospectivement l’incidence de réactions allergiques aux céphalosporines et aux sulfonamides chez des patients ayant déjà présenté une réaction allergique et des patients n’ayant jamais présenté de réaction allergique aux pénicillines. Les résultats sont les suivants : « un total de 3 375 162 patients ont reçu une pénicilline ; 506 679 (15 p. cent) ont reçu ensuite une céphalosporine. Parmi les patients ayant reçu successivement une pénicilline puis une céphalosporine, le risque relatif non ajusté d’une réaction allergique pour ceux qui avaient déjà présenté une réaction allergique par rapport à ceux qui n’en avaient pas présenté était de 10,1 (intervalle de confiance à 95 p. cent : 7,4 – 13,8). Le risque absolu de réaction allergique après une céphalosporine était inférieur à 0,001 p. cent. Le risque relatif non ajusté pour les sulfonamides, au lieu des céphalosporines après une réaction allergique aux pénicillines était de 7,2 (intervalle de confiance : 3,8 – 13,5) ». Qu’en concluez-vous ?
Réponse : • Risque accru  de réaction allergique avec une céphalosporine  en cas d’allergie avec une pénicilline  : risque relatif : 10,1 (le risque est multiplié par 10,1)
• Risque accru  de réaction allergique avec une sulfonamide  (ex. triméthoprime  sullfaméthoxazole – Bactrim®) en cas d’allergie avec une pénicilline  : risque relatif : 7,2 (le risque est multiplié par 7,2 )
• pas de réaction croisée spécifique entre pénicillines et céphalosporines  : le taux de réactions allergiques est similaire avec une sulfonamide
• le risque absolu de présenter une réaction allergique avec une céphalosporine est très faible  (< 0,001) : on peut donc discuter un traitement par céphalosporine même chez les patients allergiques aux pénicillines
Spécialité : Nephro-Urology
Cas clinique : Mlle S., 28 ans, consulte aux urgences le 30 juillet 2006 à 23h45 pour hyperthermie. Elle évolue depuis 24 heures environ, et s’accompagne de frissons. Vous retrouvez une douleur de l’angle costo vertébral droit et des brûlures mictionnelles. La température est à 38,6°C. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Notamment, l’état circulatoire est normal. Vous évoquez une pyélonéphrite aiguë droite.
Question : Vous optez finalement pour un traitement ambulatoire par ofloxacine (Oflocet®). Quels sont les éléments du traitement de sortie et de surveillance (posologies non demandées).
Réponse : • Ofloxacine (Oflocet®) pendant 21 jours 
• pas d’exposition au soleil durant le traitement  et quelques jours après sa fin 
• consulter en cas de douleurs tendineuses 
• contraception efficace durant le traitement 
• visite de contrôle à 48 – 72 heures 
• ECBU de contrôle  2 à 3 semaines après la fin du traitement . En cas de persistance de la fièvre, contrôle 48 à 72 heures après le début du traitement 
• antalgiques type paracétamol . Repos 
• règles hygiéno diététiques  : pas de vêtements ou de sous vêtements serrés, sous vêtements en coton, miction post coïtale en cas d’infection post coïtale, hygiène périnéale, transit
• boissons abondantes
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur B. Abderrahmane, 29 ans, est déposé aux urgences par sa famille le 8 août 2005 à 02 :47 pour "tremblements". Vous êtes de garde et le prenez en charge.Son entourage rapporte que depuis l’après-midi, il tremble, et est très agité. Ils ont vainement essayé de le calmer, et ont même dû le contenir.Ils ne lui connaissent pas d’antécédent notable, si ce n’est une dépression depuis quelques semaines pour laquelle il a vu un médecin. Il ne prend aucun traitement. Il habite la région parisienne et passe ses vacances chez ses parents. Depuis qu’il est arrivé, ils le trouvent "bizarre". Ils rapportent qu’il passe son temps à se laver, qu’il se croit "impur".Votre discussion avec la famille est interrompue par une infirmière qui vous signale que le patient convulse, ce que vous constatez.
Question : Quelles mesures thérapeutiques initiales prenez-vous ?
Réponse : Urgence thérapeutique 
• position latérale de sécurité . Mise place d’une canule de Guédel 
• O2 par masque facial 
• anti convulsivant IV  (ou à défaut par voie rectale) : diazépam (Valium®) ou clonazépam (Rivotril®) 
• intubation oro trachéale  pour protection des voies aériennes  en cas de persistance ou d’aggravation des troubles de conscience 
• surveillance continue : pouls, TA, saturation, fréquence ventilatoire, conscience
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur B. Abderrahmane, 29 ans, est déposé aux urgences par sa famille le 8 août 2005 à 02 :47 pour "tremblements". Vous êtes de garde et le prenez en charge.Son entourage rapporte que depuis l’après-midi, il tremble, et est très agité. Ils ont vainement essayé de le calmer, et ont même dû le contenir.Ils ne lui connaissent pas d’antécédent notable, si ce n’est une dépression depuis quelques semaines pour laquelle il a vu un médecin. Il ne prend aucun traitement. Il habite la région parisienne et passe ses vacances chez ses parents. Depuis qu’il est arrivé, ils le trouvent "bizarre". Ils rapportent qu’il passe son temps à se laver, qu’il se croit "impur".Votre discussion avec la famille est interrompue par une infirmière qui vous signale que le patient convulse, ce que vous constatez.
Question : La crise cède avec votre traitement, mais récidive presque aussitôt. Il n’a pas eu de reprise de conscience. Trois crises vont avoir lieu en l’espace de quelques minutes, sans reprise de conscience. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Réponse : C’est un état de mal convulsif 
• passage à la phospho phénitoïne (ProDilantin®) ou au phénobarbital IV (Gardénal®) 
• intubation oro trachéale  pour protection des voies aériennes  en cas de persistance ou d’aggravation des troubles de conscience 
• surveillance continue : pouls, TA, saturation, fréquence ventilatoire, conscience
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur B. Abderrahmane, 29 ans, est déposé aux urgences par sa famille le 8 août 2005 à 02 :47 pour "tremblements". Vous êtes de garde et le prenez en charge.Son entourage rapporte que depuis l’après-midi, il tremble, et est très agité. Ils ont vainement essayé de le calmer, et ont même dû le contenir.Ils ne lui connaissent pas d’antécédent notable, si ce n’est une dépression depuis quelques semaines pour laquelle il a vu un médecin. Il ne prend aucun traitement. Il habite la région parisienne et passe ses vacances chez ses parents. Depuis qu’il est arrivé, ils le trouvent "bizarre". Ils rapportent qu’il passe son temps à se laver, qu’il se croit "impur".Votre discussion avec la famille est interrompue par une infirmière qui vous signale que le patient convulse, ce que vous constatez.
Question : Vous appelez le réanimateur de garde qui vous fait dire par une infirmière qu’il est très occupé avec un gros polytraumatisé et qu’il ne peut prendre en charge ce patient immédiatement. Les crises ont cédé sous l’effet de votre traitement. Le patient reste obnubilé, alternant des phases d’agitation et de prostration. Votre examen neurologique est sans autre particularité. Quels examens complémentaires prévoyez-vous ? Justifiez-les.
Réponse : Glycémie capillaire 
• TDM encéphalique  : recherche d’un foyer irritatif  : hématome, tumeur, œdème, ,…Une fois stabilisé le patient 
• ionogramme sanguin , créatinine plasmatique , glycémie , protidémie : recherche d’une étiologie à l’état de mal convulsif  : hyponatrémie, hypoglycémie, vérification de la fonction rénale (possibilité d’IRA sur rhabdomyolyse) 
• enzymes musculaires  (CPK) : recherche de rhabdomyolyse 
• gazométrie artérielle  : recherche d’hypoxémie  (inhalation ?). Les lactates veineux ou artériels sont inutiles puisque l’on a assisté aux crises convulsives
• cliché thoracique  : inhalation ? 
• hémogramme, TP-TCA systématiquement
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur B. Abderrahmane, 29 ans, est déposé aux urgences par sa famille le 8 août 2005 à 02 :47 pour "tremblements". Vous êtes de garde et le prenez en charge.Son entourage rapporte que depuis l’après-midi, il tremble, et est très agité. Ils ont vainement essayé de le calmer, et ont même dû le contenir.Ils ne lui connaissent pas d’antécédent notable, si ce n’est une dépression depuis quelques semaines pour laquelle il a vu un médecin. Il ne prend aucun traitement. Il habite la région parisienne et passe ses vacances chez ses parents. Depuis qu’il est arrivé, ils le trouvent "bizarre". Ils rapportent qu’il passe son temps à se laver, qu’il se croit "impur".Votre discussion avec la famille est interrompue par une infirmière qui vous signale que le patient convulse, ce que vous constatez.
Question : Vous disposez, entre autres, des résultats suivants : pH : 7,33, PaCO2 : 32,3 mm Hg, CO2T : 17,5 mmol/l, PaO2 : 66,2 m Hg, Sat : 92,9 p. cent (air ambiant), Na+ : 112 mmol/l, K+ : 3,9 mmol/l, Cl- : 78 mmol/l, CO2T : 17 mmol/l, protéines totales : 71 g/l, Ca++ : 2,01 mmol/l, glucose : 6,7 mmol/l, créatinine : 50 µmol/l, urée : 2,5 mmol/l. Interprétez l’équilibre acido basique de Monsieur B.
Réponse : Acidose métabolique  pure  : pH < 7,38  avec PaCO2 < 36 mm Hg  et CO2T < 22 mm Hg 
• à trou anionique élargi (17 mol/l) , en faveur de l’accumulation d’anions indosés . Ici, le plus probable est l’accumulation de lactates  d’origine musculaire (crises convulsives) et hypoxique (apnée lors des crises)
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur B. Abderrahmane, 29 ans, est déposé aux urgences par sa famille le 8 août 2005 à 02 :47 pour "tremblements". Vous êtes de garde et le prenez en charge.Son entourage rapporte que depuis l’après-midi, il tremble, et est très agité. Ils ont vainement essayé de le calmer, et ont même dû le contenir.Ils ne lui connaissent pas d’antécédent notable, si ce n’est une dépression depuis quelques semaines pour laquelle il a vu un médecin. Il ne prend aucun traitement. Il habite la région parisienne et passe ses vacances chez ses parents. Depuis qu’il est arrivé, ils le trouvent "bizarre". Ils rapportent qu’il passe son temps à se laver, qu’il se croit "impur".Votre discussion avec la famille est interrompue par une infirmière qui vous signale que le patient convulse, ce que vous constatez.
Question : Vous considérez à juste titre que la natrémie peut expliquer l’état neurologique de Monsieur B. Quels sont les deux éléments dont vous avez besoin pour en préciser le mécanisme ?
Réponse : Volémie du secteur extra cellulaire 
• ionogramme urinaire sur échantillon
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur B. Abderrahmane, 29 ans, est déposé aux urgences par sa famille le 8 août 2005 à 02 :47 pour "tremblements". Vous êtes de garde et le prenez en charge.Son entourage rapporte que depuis l’après-midi, il tremble, et est très agité. Ils ont vainement essayé de le calmer, et ont même dû le contenir.Ils ne lui connaissent pas d’antécédent notable, si ce n’est une dépression depuis quelques semaines pour laquelle il a vu un médecin. Il ne prend aucun traitement. Il habite la région parisienne et passe ses vacances chez ses parents. Depuis qu’il est arrivé, ils le trouvent "bizarre". Ils rapportent qu’il passe son temps à se laver, qu’il se croit "impur".Votre discussion avec la famille est interrompue par une infirmière qui vous signale que le patient convulse, ce que vous constatez.
Question : L’état neurologique est inchangé. Le reste de l’examen montre des râles bronchiques diffus, sans foyer. Il est apyrétique. Vous remarquez l’emprunte des draps dans son dos. La TA est à 140-80 mm Hg, le pouls à 84/min, régulier. Les muqueuses sont normales. L’aide-soignante signale que Monsieur B. urine énormément, et que les urines sont "claires comme de l’eau". Vous avez demandé un ionogramme urinaire sur échantillon dont les résultats sont les suivants : Na+ : 46 mmol/l, K+ : 18 mmol/l, Cl- : 35 mmol/l. Le réanimateur de garde a vu Monsieur B. et a décidé de l’admettre dans son service. Il estime que les hypothèses les plus probables sont : potomanie, SIADH, insuffisance surrénalienne aiguë, effets secondaire des anti dépresseurs de la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS). Qu’en pensez-vous ?
Réponse : • Pour la potomanie :
volémie normale, voire modérément augmentée (emprunte des draps) 
association d’hyponatrémie, d’urines très diluées   (« comme de l‘eau ») et natriurèse conservée 
comportement inadapté d’après la famille et possibles rites de purification
c’est l’hypothèse la plus vraisemblable 
• SIADH :
- les urines seraient concentrées , et non pas diluées comme ici. Il n’y a pas de contexte étiologique , en particulier pas de prise d’anti dépresseur de la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine 
• Insuffisance surrénalienne aiguë : 
- il n’y a pas de signe de déshydratation  ou d’hypovolémie , ni clinique, ni biologique (protidémie normale), ni d’urines concentrées 
- il n’y a ni hypoglycémie , ni hyperkaliémie
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur B. Abderrahmane, 29 ans, est déposé aux urgences par sa famille le 8 août 2005 à 02 :47 pour "tremblements". Vous êtes de garde et le prenez en charge.Son entourage rapporte que depuis l’après-midi, il tremble, et est très agité. Ils ont vainement essayé de le calmer, et ont même dû le contenir.Ils ne lui connaissent pas d’antécédent notable, si ce n’est une dépression depuis quelques semaines pour laquelle il a vu un médecin. Il ne prend aucun traitement. Il habite la région parisienne et passe ses vacances chez ses parents. Depuis qu’il est arrivé, ils le trouvent "bizarre". Ils rapportent qu’il passe son temps à se laver, qu’il se croit "impur".Votre discussion avec la famille est interrompue par une infirmière qui vous signale que le patient convulse, ce que vous constatez.
Question : L’évolution est favorable, et le service de réanimation demande à ce que Monsieur B. soit transféré dans votre service de médecine polyvalente pour la suite des soins, après 3 jours d’hospitalisation. Il est parfaitement conscient et vous confirme que votre hypothèse diagnostique est la bonne. Par contre, il est fébrile, avec une température très irrégulière et des frissons. Le cathéter mise en place à l’entrée a été retiré et mis en culture en raison d’un orifice inflammatoire. Une antibiothérapie par vancomycine + ceftazidime  a été débutée, selon les recommandations locales. Qu’en pensez-vous ?
Réponse : • Probabilité d’infection nosocomiale  sur cathéter veineux central  : association de syndrome fébrile , sans autre point d’appel , de cathéter potentiellement infecté (orifice inflammatoire) 
• ablation justifiée du cathéter  pour mise en culture , d’autant qu’il est devenu inutile 
• antibiothérapie probabiliste  ciblée sur les germes potentiellement responsables d’une infection nosocomiale acquise en réanimation , donc concernant a priori  des germes multi résistants , en particulier S. aureus, P. aeruginosa,…
• donc attitude logique
Spécialité : Emergency Medicine
Cas clinique : Monsieur B. Abderrahmane, 29 ans, est déposé aux urgences par sa famille le 8 août 2005 à 02 :47 pour "tremblements". Vous êtes de garde et le prenez en charge.Son entourage rapporte que depuis l’après-midi, il tremble, et est très agité. Ils ont vainement essayé de le calmer, et ont même dû le contenir.Ils ne lui connaissent pas d’antécédent notable, si ce n’est une dépression depuis quelques semaines pour laquelle il a vu un médecin. Il ne prend aucun traitement. Il habite la région parisienne et passe ses vacances chez ses parents. Depuis qu’il est arrivé, ils le trouvent "bizarre". Ils rapportent qu’il passe son temps à se laver, qu’il se croit "impur".Votre discussion avec la famille est interrompue par une infirmière qui vous signale que le patient convulse, ce que vous constatez.
Question : Le lendemain, le laboratoire de Bactériologie confirme la positivité de 4 hémocultures  et du cathéter à S. Aureus dont l’antibiogramme est joint (document). Quelle prise en charge proposez-vous à Monsieur B. dont l’examen est par ailleurs tout à fait normal (posologies non  demandées).
Réponse : • Arrêt de l’antibiothérapie initiale . La voie IV n’est pas indispensable . Relais par oxacillline (Bristopen®) ou pristinamycine (Pyostacine®) . Traitement pour 7 jours. Il est possible d’associer de la gentamicine (Gentalline®) en début de traitement
• consultation psychiatrique  pour prise en charge de la potomanie .
Spécialité : Cardiology
Cas clinique : Monsieur P., 44 ans, est amené aux urgences par les pompiers pour dyspnée. Elle évolue depuis 3 jours.Il a comme principal antécédent une phlébite compliquée d’embolie pulmonaire survenue il y a 4 ans. Elle révélait un déficit en protéine C activée. Il est sous fluindione (Préviscan®). Son dernier INR était à 1,45 il y a un mois. Il a augmenté la posologie mais n’a pas recontrôlé son INR. Il présente une intoxication alcoolo tabagique notable. Son traitement habituel inclut également du méprobamate (Equanil®). L’état général est médiocre.Les constantes vitales à l’arrivée sont les suivantes : TA : 105 – 70 mm Hg, pouls : 110/min, fréquence ventilatoire : 36/min, température auriculaire : 37,8°C.
Question : Quelles hypothèses diagnostiques discutez-vous a priori ? (Énumérez sans commentaire)
Réponse : Récidive d’embolie pulmonaire 
• poussée de BPCO 
• pneumonie bactérienne , tuberculose , inhalation (méprobamate) 
• pneumothorax 
• insuffisance cardiaque congestive  (cardiomyopathie éthylique, béri béri cardiaque)
• sepsis à point de départ pulmonaire 
• acido cétose éthylique 
• anémie (saignement digestif ?)
Spécialité : Cardiology
Cas clinique : Monsieur P., 44 ans, est amené aux urgences par les pompiers pour dyspnée. Elle évolue depuis 3 jours.Il a comme principal antécédent une phlébite compliquée d’embolie pulmonaire survenue il y a 4 ans. Elle révélait un déficit en protéine C activée. Il est sous fluindione (Préviscan®). Son dernier INR était à 1,45 il y a un mois. Il a augmenté la posologie mais n’a pas recontrôlé son INR. Il présente une intoxication alcoolo tabagique notable. Son traitement habituel inclut également du méprobamate (Equanil®). L’état général est médiocre.Les constantes vitales à l’arrivée sont les suivantes : TA : 105 – 70 mm Hg, pouls : 110/min, fréquence ventilatoire : 36/min, température auriculaire : 37,8°C.
Question : Les premiers résultats sont les suivants : pH : 7,10, PaCO2 : 30 mm Hg, CO2T : 5 mmol/l, PaO2 : 65 mm Hg, Sat : 95 p. cent (sous O2 = 6 l/min, par masque facial), Na+ : 137 mol/l, K+ : 5,6 mmol/l , Cl- : 102 mmol/l, CO2T : 6 mmol/l, glucose : 4,4 mmol/l, protéines : 62 g/l, Ca++ : 2,25 mol/l, urée : 20 mmol/l, créatinine : 256 µmol/l. Précisez l’équilibre acido basique de ce patient (justifiez)
Réponse : • Acidose mixte (0 pour toute autre réponse) , métabolique et ventilatoire	 :
acidose : pH < 7,38 
métabolique : PaCO2 < 36 mm Hg () et CO2T < 22 mmol/l 
à trou anionique élargi (ou normochlorémique ou organique)  : TA > 15 mmol/l 
mais avec une PaCO2 trop élevée compte tenu du pH  (composante ventilatoire) : valeur attendue de l’ordre de 10 mm Hg
Spécialité : Cardiology
Cas clinique : Monsieur P., 44 ans, est amené aux urgences par les pompiers pour dyspnée. Elle évolue depuis 3 jours.Il a comme principal antécédent une phlébite compliquée d’embolie pulmonaire survenue il y a 4 ans. Elle révélait un déficit en protéine C activée. Il est sous fluindione (Préviscan®). Son dernier INR était à 1,45 il y a un mois. Il a augmenté la posologie mais n’a pas recontrôlé son INR. Il présente une intoxication alcoolo tabagique notable. Son traitement habituel inclut également du méprobamate (Equanil®). L’état général est médiocre.Les constantes vitales à l’arrivée sont les suivantes : TA : 105 – 70 mm Hg, pouls : 110/min, fréquence ventilatoire : 36/min, température auriculaire : 37,8°C.
Question : Les résultats des tests hématologiques sont les suivants : TP < 10 p. cent, INR : 12, TCA > 120 sec, fibrine : 2,5 g/l, GB : 9,8 109/l, GR : 3,26 1012/l, Hb : 6,6 mmol/l, Hte : 0,33 l/l, plaquettes : 125 109/l. Quelles sont les deux hypothèses que vous discutez à l’origine des anomalies de l’hémostase ?
Réponse : • Surdosage en AVK 	
• insuffisance hépato cellulaire 
• les deux étiologies ne s’excluent pas mutuellement formellement
• à distinguer par le dosage du facteur V  : normal ou élevé en cas de surdosage en AVK
• peu d’arguments pour une CIVD compte tenu des plaquettes
Spécialité : Cardiology
Cas clinique : Monsieur P., 44 ans, est amené aux urgences par les pompiers pour dyspnée. Elle évolue depuis 3 jours.Il a comme principal antécédent une phlébite compliquée d’embolie pulmonaire survenue il y a 4 ans. Elle révélait un déficit en protéine C activée. Il est sous fluindione (Préviscan®). Son dernier INR était à 1,45 il y a un mois. Il a augmenté la posologie mais n’a pas recontrôlé son INR. Il présente une intoxication alcoolo tabagique notable. Son traitement habituel inclut également du méprobamate (Equanil®). L’état général est médiocre.Les constantes vitales à l’arrivée sont les suivantes : TA : 105 – 70 mm Hg, pouls : 110/min, fréquence ventilatoire : 36/min, température auriculaire : 37,8°C.
Question : Vous disposez secondairement des résultats suivants : lactates veineux : 16 mmol/l, BNP : 1270 picog/ml, SGOT : 375 UI/l, SGPT : 512 UI/l, phosphatases alcalines : 250 UI/l, ?GT : 170 UI/l, bilirubine totale : 30 µmol/l, conjuguée : 20 µmol/l, facteur V : 45 p. cent, D dimères : 2570 µg/l. Le cliché thoracique montre une surcharge hilaire bilatérale, avec des images interstitielles et alvéolaires effaçant la silhouette cardiaque, qui est élargie. Les culs de sac costo diaphragmatiques sont comblés. Quel est votre diagnostic ? (justifiez)
Réponse : • Choc cardiogénique  (0 pour toute autre réponse) :
tableau d’insuffisance cardiaque congestive clinique (données de la question 3) , radiologique  et biologique (BNP) 
choc : hypotension  (pour certains : insuffisance cardiaque + TAs < 160 mm Hg = choc cardiogénique), asthénie , oligurie , foie cardiaque 
lactates très élevés , évocant un béri béri cardiaque dans ce contexte  : éthylique chronique en mauvais état général . La cyanose des extrémités en "gants" et "chaussettes" est caractéristique
Spécialité : Cardiology
Cas clinique : Monsieur P., 44 ans, est amené aux urgences par les pompiers pour dyspnée. Elle évolue depuis 3 jours.Il a comme principal antécédent une phlébite compliquée d’embolie pulmonaire survenue il y a 4 ans. Elle révélait un déficit en protéine C activée. Il est sous fluindione (Préviscan®). Son dernier INR était à 1,45 il y a un mois. Il a augmenté la posologie mais n’a pas recontrôlé son INR. Il présente une intoxication alcoolo tabagique notable. Son traitement habituel inclut également du méprobamate (Equanil®). L’état général est médiocre.Les constantes vitales à l’arrivée sont les suivantes : TA : 105 – 70 mm Hg, pouls : 110/min, fréquence ventilatoire : 36/min, température auriculaire : 37,8°C.
Question : Quels sont les principes du traitement initial ? (posologies non demandées)
Réponse : • Transfert en réanimation , médicalisé si inter hospitalier. Prise en charge aux urgences en attendant
• O2 au masque facial  pour maintenir une saturation = 92 p. cent , VNI si nécessaire 
• dobutamine (Dobutrex®)  ± noradrénaline (Lévophed®)  en cas d’hypotension
• furosémide (Lasilix®)  en l’absence de reprise de diurèse
• vitamine B1 à forte dose  (500 à 1000 mg)
• surveillance des constantes vitales