ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 55 ans est admis en réanimation pour intoxication médicamenteuse. Antécédents : hypertension artérielle traitée par Avlocardyl, 160 mg/jour. À la suite d’une dispute familiale, il a ingéré devant son épouse la totalité des comprimés de deux boîtes d’Avlocardyl 40 mg (soit 4 g de propranolol). Le SMUR est appelé au domicile deux heures après la prise médicamenteuse. Au domicile, l’examen clinique est le suivant : pression artérielle à 100/80 mmHg, rythme cardiaque régulier à 55/min, fréquence respiratoire à 15/min, SpO2 à 96 % en air ambiant. Le médecin du SMUR décide de poser une voie veineuse périphérique et d’effectuer pendant le transport un monitorage de l’électrocardiogramme et de la pression artérielle.
Question : À ce stade, quels sont les critères de gravité et les risques ?
Réponse : Il s’agit d’une intoxication potentiellement grave par une quantité importante de bêtabloquant (Avlocardyl). Du fait de l’absorption digestive rapide, des complications potentiellement fatales peuvent survenir très précocement (dans les 2 heures) : arrêt cardiaque, choc ou collapsus, troubles graves du rythme cardiaque, troubles de la conduction cardiaque. La constatation initiale d’un examen normal ne doit pas faire sous- estimer le risque d’une complication potentiellement mortelle pendant le transport. Le patient sera adressé vers une structure ayant le plateau technique pour assurer la prise en charge et traiter les complications éventuelles (urgences, soins intensifs ou réanimation selon la sévérité). Pendant le transport, une voie veineuse et la surveillance de l’ECG et de la pression artérielle sont absolument justifiées, la constatation de la moindre anomalie nécessitant la mise en œuvre immédiate d’un traitement adapté.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 55 ans est admis en réanimation pour intoxication médicamenteuse. Antécédents : hypertension artérielle traitée par Avlocardyl, 160 mg/jour. À la suite d’une dispute familiale, il a ingéré devant son épouse la totalité des comprimés de deux boîtes d’Avlocardyl 40 mg (soit 4 g de propranolol). Le SMUR est appelé au domicile deux heures après la prise médicamenteuse. Au domicile, l’examen clinique est le suivant : pression artérielle à 100/80 mmHg, rythme cardiaque régulier à 55/min, fréquence respiratoire à 15/min, SpO2 à 96 % en air ambiant. Le médecin du SMUR décide de poser une voie veineuse périphérique et d’effectuer pendant le transport un monitorage de l’électrocardiogramme et de la pression artérielle.
Question : Pendant le transport, la pression artérielle a chuté à 80/50 mmHg, le médecin du SMUR a prescrit 500 mL de soluté macromoléculaire en 20 minutes. À l’admission aux urgences, la pression artérielle est de 70/45 mmHg, le pouls est régulier à 45/min, la diurèse est nulle. L’ECG objective un rythme sinusal à 45/min, PR = 160 ms, QRS = 80 ms. À ce stade, quelle est votre première attitude thérapeutique ?
Réponse : Prescription de dopamine à la dose de 5 puis de 10 μg/kg/min en perfusion intraveineuse continue sous surveillance de la pression artérielle, de l’ECG et de la SpO2.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 55 ans est admis en réanimation pour intoxication médicamenteuse. Antécédents : hypertension artérielle traitée par Avlocardyl, 160 mg/jour. À la suite d’une dispute familiale, il a ingéré devant son épouse la totalité des comprimés de deux boîtes d’Avlocardyl 40 mg (soit 4 g de propranolol). Le SMUR est appelé au domicile deux heures après la prise médicamenteuse. Au domicile, l’examen clinique est le suivant : pression artérielle à 100/80 mmHg, rythme cardiaque régulier à 55/min, fréquence respiratoire à 15/min, SpO2 à 96 % en air ambiant. Le médecin du SMUR décide de poser une voie veineuse périphérique et d’effectuer pendant le transport un monitorage de l’électrocardiogramme et de la pression artérielle.
Question : Si ce premier traitement se révélait inefficace, quelle alternative thérapeutique pourriez- vous utiliser ?
Réponse : La gravité justifie l’admission en réanimation. En cas d’inefficacité de la dopamine, on administre du glucagon (5 à 10 mg en bolus IV, puis en perfusion continue à raison de 2 à 5 mg/h). Le glucagon a une action antidotique vis-à-vis des effets des bêtabloquants. En cas d’échec, il faut administrer un bêtamimétique à fortes doses.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 55 ans est admis en réanimation pour intoxication médicamenteuse. Antécédents : hypertension artérielle traitée par Avlocardyl, 160 mg/jour. À la suite d’une dispute familiale, il a ingéré devant son épouse la totalité des comprimés de deux boîtes d’Avlocardyl 40 mg (soit 4 g de propranolol). Le SMUR est appelé au domicile deux heures après la prise médicamenteuse. Au domicile, l’examen clinique est le suivant : pression artérielle à 100/80 mmHg, rythme cardiaque régulier à 55/min, fréquence respiratoire à 15/min, SpO2 à 96 % en air ambiant. Le médecin du SMUR décide de poser une voie veineuse périphérique et d’effectuer pendant le transport un monitorage de l’électrocardiogramme et de la pression artérielle.
Question : Un traitement épurateur est-il justifié ?
Réponse : Un lavage gastrique n’est pas indiqué du fait du délai d’ingestion supérieur à 1 heure et de plus exposerait à un risque de complication cardiaque par stimulation vagale, alors que l’état hémodynamique n’est pas stabilisé : bradycardie, bloc auriculoventriculaire, aggravation du collapsus, arrêt cardiaque. De même l’administration de charbon activé n’est pas indiquée du fait du délai d’ingestion supérieur à 1 heure.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Depuis 2 mois, cette patiente de 83 ans se plaint d’une douleur dorsale paravertébrale droite avec une douleur intercostale droite antérieure dans le 6e espace intercostal, de survenue nocturne (4 à 5 h du matin), accompagnée de paresthésies dans le même territoire. Il n’y a pas d’atteinte de l’état général autre que celle liée à l’insomnie, responsable de la perte de l’appétit. Il s’agit d’une personne veuve et vivant seule. Elle est capable de faire ses courses, de cuisiner, elle lit beaucoup, tricote, regarde la télévision. Un bilan médical complet va retenir l’existence d’un cancer secondaire des os avec, à la scintigraphie, des images d’ostéolyse diffuses au niveau du crâne, des 6e et 7e vertèbres lombaires ainsi qu’au niveau du bassin et du col fémoral droit. Malgré la poursuite du bilan, le cancer primitif ne peut être trouvé, la biopsie osseuse montrant un cancer indifférencié. Dans les antécédents, on note : un ulcère de l’estomac diagnostiqué à l’âge de 45 ans, traité mais sans symptômes depuis, une hypertension artérielle modérée et bien stabilisée par un traitement à base d’inhibiteur de l’enzyme de conversion que la patiente prend depuis 4 ans, une hystérectomie pratiquée 8 ans auparavant pour métrorragies (pas de cellules suspectes à l’examen anatomopathologique). Un traitement antalgique doit être instauré.
Question : Si vous prescrivez des morphinomimétiques, lesquels utilisez-vous, par quelle voie et à quelle dose ?
Réponse : Dans le cas particulier d’un traitement antalgique au long cours, il n’y a pas d’argument pharmacologique imposant un morphinomimétique plutôt qu’un autre. On propose la morphine dont la pharmacologie est bien connue et permet de réaliser une titration par voie intraveineuse. Pour débuter un traitement à la morphine, on réalise une titration intraveineuse : injection d’une dose de 0,1 mg/kg puis, si l’effet analgésique souhaité n’est pas obtenu, injection de 2 mg toutes les 15 minutes que l’on peut répéter jusqu’à une dose totale de 0,15 mg/kg. Par la suite, les doses pourront être augmentées mais les risques d’effets secondaires sont accrus. Dès que possible, le relais sera pris par la forme orale de morphine (Moscontin, Skénan) en administrant 2 fois par jour la dose journalière nécessaire sur 24 heures pour obtenir l’analgésie.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Depuis 2 mois, cette patiente de 83 ans se plaint d’une douleur dorsale paravertébrale droite avec une douleur intercostale droite antérieure dans le 6e espace intercostal, de survenue nocturne (4 à 5 h du matin), accompagnée de paresthésies dans le même territoire. Il n’y a pas d’atteinte de l’état général autre que celle liée à l’insomnie, responsable de la perte de l’appétit. Il s’agit d’une personne veuve et vivant seule. Elle est capable de faire ses courses, de cuisiner, elle lit beaucoup, tricote, regarde la télévision. Un bilan médical complet va retenir l’existence d’un cancer secondaire des os avec, à la scintigraphie, des images d’ostéolyse diffuses au niveau du crâne, des 6e et 7e vertèbres lombaires ainsi qu’au niveau du bassin et du col fémoral droit. Malgré la poursuite du bilan, le cancer primitif ne peut être trouvé, la biopsie osseuse montrant un cancer indifférencié. Dans les antécédents, on note : un ulcère de l’estomac diagnostiqué à l’âge de 45 ans, traité mais sans symptômes depuis, une hypertension artérielle modérée et bien stabilisée par un traitement à base d’inhibiteur de l’enzyme de conversion que la patiente prend depuis 4 ans, une hystérectomie pratiquée 8 ans auparavant pour métrorragies (pas de cellules suspectes à l’examen anatomopathologique). Un traitement antalgique doit être instauré.
Question : Quelles sont les complications liées à l’utilisation des morphinomimétiques ?
Réponse : Les complications sont : la somnolence en début de traitement, des nausées, des vomissements, une constipation, une dépression respiratoire. Il faut éviter d’associer des morphinomimétiques agonistes-antagonistes qui nécessitent une augmentation des doses pour obtenir une analgésie correcte.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Depuis 2 mois, cette patiente de 83 ans se plaint d’une douleur dorsale paravertébrale droite avec une douleur intercostale droite antérieure dans le 6e espace intercostal, de survenue nocturne (4 à 5 h du matin), accompagnée de paresthésies dans le même territoire. Il n’y a pas d’atteinte de l’état général autre que celle liée à l’insomnie, responsable de la perte de l’appétit. Il s’agit d’une personne veuve et vivant seule. Elle est capable de faire ses courses, de cuisiner, elle lit beaucoup, tricote, regarde la télévision. Un bilan médical complet va retenir l’existence d’un cancer secondaire des os avec, à la scintigraphie, des images d’ostéolyse diffuses au niveau du crâne, des 6e et 7e vertèbres lombaires ainsi qu’au niveau du bassin et du col fémoral droit. Malgré la poursuite du bilan, le cancer primitif ne peut être trouvé, la biopsie osseuse montrant un cancer indifférencié. Dans les antécédents, on note : un ulcère de l’estomac diagnostiqué à l’âge de 45 ans, traité mais sans symptômes depuis, une hypertension artérielle modérée et bien stabilisée par un traitement à base d’inhibiteur de l’enzyme de conversion que la patiente prend depuis 4 ans, une hystérectomie pratiquée 8 ans auparavant pour métrorragies (pas de cellules suspectes à l’examen anatomopathologique). Un traitement antalgique doit être instauré.
Question : Quel est le mécanisme de la dépression respiratoire due aux morphinomimétiques ?
Réponse : Il s’agit d’une atteinte centrale qui ne touche que la fréquence respiratoire et non le volume courant. Cette atteinte prend la forme d’un oubli de respirer, est indépendante de l’action hypnotique de la morphine et peut exister en l’absence de troubles de la conscience. Elle cède à la stimulation.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Depuis 2 mois, cette patiente de 83 ans se plaint d’une douleur dorsale paravertébrale droite avec une douleur intercostale droite antérieure dans le 6e espace intercostal, de survenue nocturne (4 à 5 h du matin), accompagnée de paresthésies dans le même territoire. Il n’y a pas d’atteinte de l’état général autre que celle liée à l’insomnie, responsable de la perte de l’appétit. Il s’agit d’une personne veuve et vivant seule. Elle est capable de faire ses courses, de cuisiner, elle lit beaucoup, tricote, regarde la télévision. Un bilan médical complet va retenir l’existence d’un cancer secondaire des os avec, à la scintigraphie, des images d’ostéolyse diffuses au niveau du crâne, des 6e et 7e vertèbres lombaires ainsi qu’au niveau du bassin et du col fémoral droit. Malgré la poursuite du bilan, le cancer primitif ne peut être trouvé, la biopsie osseuse montrant un cancer indifférencié. Dans les antécédents, on note : un ulcère de l’estomac diagnostiqué à l’âge de 45 ans, traité mais sans symptômes depuis, une hypertension artérielle modérée et bien stabilisée par un traitement à base d’inhibiteur de l’enzyme de conversion que la patiente prend depuis 4 ans, une hystérectomie pratiquée 8 ans auparavant pour métrorragies (pas de cellules suspectes à l’examen anatomopathologique). Un traitement antalgique doit être instauré.
Question : Comment surveillez-vous l’efficacité du traitement analgésique ?
Réponse : Par une autoévaluation de la douleur grâce à une échelle numérique ou à une échelle visuelle analogique.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Depuis 2 mois, cette patiente de 83 ans se plaint d’une douleur dorsale paravertébrale droite avec une douleur intercostale droite antérieure dans le 6e espace intercostal, de survenue nocturne (4 à 5 h du matin), accompagnée de paresthésies dans le même territoire. Il n’y a pas d’atteinte de l’état général autre que celle liée à l’insomnie, responsable de la perte de l’appétit. Il s’agit d’une personne veuve et vivant seule. Elle est capable de faire ses courses, de cuisiner, elle lit beaucoup, tricote, regarde la télévision. Un bilan médical complet va retenir l’existence d’un cancer secondaire des os avec, à la scintigraphie, des images d’ostéolyse diffuses au niveau du crâne, des 6e et 7e vertèbres lombaires ainsi qu’au niveau du bassin et du col fémoral droit. Malgré la poursuite du bilan, le cancer primitif ne peut être trouvé, la biopsie osseuse montrant un cancer indifférencié. Dans les antécédents, on note : un ulcère de l’estomac diagnostiqué à l’âge de 45 ans, traité mais sans symptômes depuis, une hypertension artérielle modérée et bien stabilisée par un traitement à base d’inhibiteur de l’enzyme de conversion que la patiente prend depuis 4 ans, une hystérectomie pratiquée 8 ans auparavant pour métrorragies (pas de cellules suspectes à l’examen anatomopathologique). Un traitement antalgique doit être instauré.
Question : Étant donné le pronostic et l’évolution prévisible, comment envisagez-vous la prise en charge globale de cette patiente ?
Réponse : Par un maintien à domicile tant que l’état général de la patiente, l’analgésie par voie orale et l’environnement familial le permettront. Lorsqu’une analgésie IV par pompe à auto- injection sera nécessaire, il faudra envisager, avec la malade et la famille, une hospitalisation en milieu de soins palliatifs et y ajouter l’environnement psychologique, confessionnel et eutrophique adapté.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 45 ans est adressé par son médecin traitant aux urgences pour hyperthermie, dyspnée et toux évoluant depuis plus de 72 heures malgré un traitement par Augmentin et Solumédrol. À l’examen, on note : température à 39,5 °C, fréquence respiratoire à 35/min, pression artérielle à 90/50 mmHg, fréquence cardiaque à 130/min. À l’auscultation pulmonaire, on note des râles crépitants dans les 2 champs mais ceux-ci prédominent à gauche où on perçoit aussi un souffle tubaire. La percussion montre une matité à gauche avec augmentation de la transmission des vibrations vocales. La toux est grasse mais peu productive. La saturation percutanée en oxygène est mesurée à 60 % en air ambiant. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle audible. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche et l’examen des membres inférieurs est sans particularité. Les examens complémentaires montrent les résultats suivants :– ECG : rythme régulier et sinusal sans troubles de la conduction ; – biologie : Na = 126 mmol/L, K = 4,8 mmol/L, Cl = 91 mmol/L, protéines = 73 g/L, créatinine = 111 μmol/L, urée = 12 mmol/L, glycémie = 8,2 mmol/L, CPK = 1 295 UI/L, ALAT = 88 UI/L, ASAT = 58 UI/L, bilirubine totale = 19 μmol/L, CRP = 350 mg/L, leucocytes = 17 800/mm3, hématies = 4 000 000/mm3, hémoglobine = 12,8 g/100 mL, hématocrite = 37,6 %, plaquettes = 289 000/mm3 ; – gaz du sang (sous O2 à 6 L/minute) : pH = 7,53, PaO2 = 45,7 mmHg, PaCO2 = 27 mmHg, SaO2 = 83,8 %, bicarbonates = 24 mmol/L.
Question : Quel diagnostic évoquez-vous ?
Réponse : Pneumonie multilobaire à prédominance gauche.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 45 ans est adressé par son médecin traitant aux urgences pour hyperthermie, dyspnée et toux évoluant depuis plus de 72 heures malgré un traitement par Augmentin et Solumédrol. À l’examen, on note : température à 39,5 °C, fréquence respiratoire à 35/min, pression artérielle à 90/50 mmHg, fréquence cardiaque à 130/min. À l’auscultation pulmonaire, on note des râles crépitants dans les 2 champs mais ceux-ci prédominent à gauche où on perçoit aussi un souffle tubaire. La percussion montre une matité à gauche avec augmentation de la transmission des vibrations vocales. La toux est grasse mais peu productive. La saturation percutanée en oxygène est mesurée à 60 % en air ambiant. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle audible. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche et l’examen des membres inférieurs est sans particularité. Les examens complémentaires montrent les résultats suivants :– ECG : rythme régulier et sinusal sans troubles de la conduction ; – biologie : Na = 126 mmol/L, K = 4,8 mmol/L, Cl = 91 mmol/L, protéines = 73 g/L, créatinine = 111 μmol/L, urée = 12 mmol/L, glycémie = 8,2 mmol/L, CPK = 1 295 UI/L, ALAT = 88 UI/L, ASAT = 58 UI/L, bilirubine totale = 19 μmol/L, CRP = 350 mg/L, leucocytes = 17 800/mm3, hématies = 4 000 000/mm3, hémoglobine = 12,8 g/100 mL, hématocrite = 37,6 %, plaquettes = 289 000/mm3 ; – gaz du sang (sous O2 à 6 L/minute) : pH = 7,53, PaO2 = 45,7 mmHg, PaCO2 = 27 mmHg, SaO2 = 83,8 %, bicarbonates = 24 mmol/L.
Question : Quels sont les facteurs de gravité chez ce patient ?
Réponse : Fréquence respiratoire > 30/min, pression artérielle < 90 mmHg, fréquence cardiaque > 125/min, hypoxémie majeure (SpO2 en air ambiant à 60 %, PaO2 < 60 mmHg sous O2 à 6 litres/min), atteinte pulmonaire multilobaire, augmentation de l’urée, absence d’amélioration sous antibiothérapie initiale.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 45 ans est adressé par son médecin traitant aux urgences pour hyperthermie, dyspnée et toux évoluant depuis plus de 72 heures malgré un traitement par Augmentin et Solumédrol. À l’examen, on note : température à 39,5 °C, fréquence respiratoire à 35/min, pression artérielle à 90/50 mmHg, fréquence cardiaque à 130/min. À l’auscultation pulmonaire, on note des râles crépitants dans les 2 champs mais ceux-ci prédominent à gauche où on perçoit aussi un souffle tubaire. La percussion montre une matité à gauche avec augmentation de la transmission des vibrations vocales. La toux est grasse mais peu productive. La saturation percutanée en oxygène est mesurée à 60 % en air ambiant. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle audible. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche et l’examen des membres inférieurs est sans particularité. Les examens complémentaires montrent les résultats suivants :– ECG : rythme régulier et sinusal sans troubles de la conduction ; – biologie : Na = 126 mmol/L, K = 4,8 mmol/L, Cl = 91 mmol/L, protéines = 73 g/L, créatinine = 111 μmol/L, urée = 12 mmol/L, glycémie = 8,2 mmol/L, CPK = 1 295 UI/L, ALAT = 88 UI/L, ASAT = 58 UI/L, bilirubine totale = 19 μmol/L, CRP = 350 mg/L, leucocytes = 17 800/mm3, hématies = 4 000 000/mm3, hémoglobine = 12,8 g/100 mL, hématocrite = 37,6 %, plaquettes = 289 000/mm3 ; – gaz du sang (sous O2 à 6 L/minute) : pH = 7,53, PaO2 = 45,7 mmHg, PaCO2 = 27 mmHg, SaO2 = 83,8 %, bicarbonates = 24 mmol/L.
Question : Quelle est votre prise en charge symptomatique immédiate ?
Réponse : Hospitalisation en réanimation. Oxygénothérapie par masque à haut débit, mise en place d’une voie veineuse, remplissage vasculaire prudent en raison de l’atteinte pulmonaire bilatérale. Surveillance : fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, pression artérielle, diurèse, conscience, SpO2 en continu, température. Un contrôle des gaz du sang est à prévoir après une heure.
Spécialité : Intensive Care
Cas clinique : Un patient de 45 ans est adressé par son médecin traitant aux urgences pour hyperthermie, dyspnée et toux évoluant depuis plus de 72 heures malgré un traitement par Augmentin et Solumédrol. À l’examen, on note : température à 39,5 °C, fréquence respiratoire à 35/min, pression artérielle à 90/50 mmHg, fréquence cardiaque à 130/min. À l’auscultation pulmonaire, on note des râles crépitants dans les 2 champs mais ceux-ci prédominent à gauche où on perçoit aussi un souffle tubaire. La percussion montre une matité à gauche avec augmentation de la transmission des vibrations vocales. La toux est grasse mais peu productive. La saturation percutanée en oxygène est mesurée à 60 % en air ambiant. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle audible. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche et l’examen des membres inférieurs est sans particularité. Les examens complémentaires montrent les résultats suivants :– ECG : rythme régulier et sinusal sans troubles de la conduction ; – biologie : Na = 126 mmol/L, K = 4,8 mmol/L, Cl = 91 mmol/L, protéines = 73 g/L, créatinine = 111 μmol/L, urée = 12 mmol/L, glycémie = 8,2 mmol/L, CPK = 1 295 UI/L, ALAT = 88 UI/L, ASAT = 58 UI/L, bilirubine totale = 19 μmol/L, CRP = 350 mg/L, leucocytes = 17 800/mm3, hématies = 4 000 000/mm3, hémoglobine = 12,8 g/100 mL, hématocrite = 37,6 %, plaquettes = 289 000/mm3 ; – gaz du sang (sous O2 à 6 L/minute) : pH = 7,53, PaO2 = 45,7 mmHg, PaCO2 = 27 mmHg, SaO2 = 83,8 %, bicarbonates = 24 mmol/L.
Question : Quelles sont les autres examens complémentaires à réaliser en urgence ?
Réponse : Hémocultures, recherche d’antigène Legionella pneumophila dans les urines. Examen bactériologique de l’expectoration (si possible). Un prélèvement endobronchique serait indiqué chez ce patient mais ne peut être réalisé compte tenu de la gravité.