ANR-MALADES/MediQAl huggingface dataset:
Spécialité : Pulmonology
Cas clinique : Une jeune femme malienne de 25 ans habitant en France depuis 5 ans et mère de 3 enfants consulte pour une toux sèche évoluant depuis 6 mois et s’accompagnant d’un amaigrissement de 6 kg, d’une asthénie et une fièvre à 38°5.L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. Vous retrouvez une adénopathie sus-claviculaire droite de 2 cm de diamètre, indolore, mobile et ferme.Une radiographie thoracique retrouve une opacité hilaire droite à contours nets et arrondis et un élargissement du médiastin supérieur,  et une opacité du segment apical du lobe inférieur droit.Le scanner confirme la présence d’adénopathies médiastinales dont certaines ont un centre hypodense et un infiltrat du segment apical du lobe inférieur droit.L’hémogramme montre 7500 Globules blancs (6500 PNN, 700 Lymphocytes) , Hémoglobine à 10,1 g/dl, Plaquettes 550000.Existence d’un syndrome inflammatoire. Le bilan hépatique met en évidence une cholestase anictérique.
Question : L’examen des crachats est négatif au direct. Comment affirmez-vous le diagnostic ? Quelle est la lésion histologique retrouvée ?
Réponse : Si pas de BAAR au direct, 
biopsie exérèse de l’adénopathie sus-claviculaire facilement accessible ici, adressé en mycobactériologie pour examen direct et cultures et en anatomopathologie prélèvements sous fibroscopie bronchique (dans un second temps étant donné la rentabilité diagnostique probable de la biopsie ganglionnaire et l’absence de lésions excavées) : 
- piège bronchique adressé en mycobactériologie 
- biopsies bonchiques par fibroscopie bronchique adressé en mycobactériologie pour examen direct et cultures et en anatomopathologie 

La lésion pathognomonique est le granulome épithélioide et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
Spécialité : Pulmonology
Cas clinique : Une jeune femme malienne de 25 ans habitant en France depuis 5 ans et mère de 3 enfants consulte pour une toux sèche évoluant depuis 6 mois et s’accompagnant d’un amaigrissement de 6 kg, d’une asthénie et une fièvre à 38°5.L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. Vous retrouvez une adénopathie sus-claviculaire droite de 2 cm de diamètre, indolore, mobile et ferme.Une radiographie thoracique retrouve une opacité hilaire droite à contours nets et arrondis et un élargissement du médiastin supérieur,  et une opacité du segment apical du lobe inférieur droit.Le scanner confirme la présence d’adénopathies médiastinales dont certaines ont un centre hypodense et un infiltrat du segment apical du lobe inférieur droit.L’hémogramme montre 7500 Globules blancs (6500 PNN, 700 Lymphocytes) , Hémoglobine à 10,1 g/dl, Plaquettes 550000.Existence d’un syndrome inflammatoire. Le bilan hépatique met en évidence une cholestase anictérique.
Question : Quelles sont les indications à une corticothérapie dans cette pathologie ?
Réponse : Péricardite tuberculeuse 
Méningite tuberculeuse
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Aux Etats Unis dans les années 60, soixante  diagnostics de carcinome du vagin à cellules claires ont été rapportés chez des jeunes femmes de moins de 22 ans. Une revue de la littérature internationale a permis de mettre en évidence des prévalences identiques de carcinome du vagin au cours de la même période dans différents pays.
Question : Quel type d’étude faut-il faire pour comprendre l’origine de cette pathologie ? Justifiez.
Réponse : Il convient de réaliser une enquête épidémiologique étiologique (ou analytique), rétrospective de type cas témoins.

Etiologique : on cherche à mettre en évidence une relation entre un facteur d’exposition (inconnu pour l’instant) et une maladie (carcinome du vagin à cellules claires).

Rétrospective : Il s’agit d’une maladie relativement rare et dont la période d’incubation est longue.

Cas témoins : on ne connaît pas le facteur à étudier, on ne peut donc faire une enquête exposée non exposée. Les enquêtes cas témoins permettent d’étudier plusieurs facteurs d’exposition potentiels en même temps.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Aux Etats Unis dans les années 60, soixante  diagnostics de carcinome du vagin à cellules claires ont été rapportés chez des jeunes femmes de moins de 22 ans. Une revue de la littérature internationale a permis de mettre en évidence des prévalences identiques de carcinome du vagin au cours de la même période dans différents pays.
Question : Définissez les sujets que vous allez inclure dans cette étude.
Réponse : Les cas : patientes atteintes de carcinome du vagin. Soit prise en compte de  l’exhaustivité des cas recensés aux états unis  soit tirage au sort (randomisation) d’un échantillon représentatif de l’ensemble des patientes atteintes.

Les témoins : patientes indemnes de cancer. (tirage au sort)

Dans la mesure du possible, chaque cas sera apparié à un ou plusieurs témoin(s) en fonction de certains critères comme l’âge, le sexe, les conditions socio-professionnelles ou le lieu de résidence de façon à rendre les deux groupes le plus comparable possible.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Aux Etats Unis dans les années 60, soixante  diagnostics de carcinome du vagin à cellules claires ont été rapportés chez des jeunes femmes de moins de 22 ans. Une revue de la littérature internationale a permis de mettre en évidence des prévalences identiques de carcinome du vagin au cours de la même période dans différents pays.
Question : Quels sont les principaux biais que vous pouvez rencontrer dans ce type d’étude ?
Réponse : - Biais de sélection : absence de tirage au sort (ou randomisation).
- Biais de mémorisation : les « cas » se souviennent mieux d’une exposition passée que les « témoins »
- Biais lié à la subjectivité de l’enquêteur.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Aux Etats Unis dans les années 60, soixante  diagnostics de carcinome du vagin à cellules claires ont été rapportés chez des jeunes femmes de moins de 22 ans. Une revue de la littérature internationale a permis de mettre en évidence des prévalences identiques de carcinome du vagin au cours de la même période dans différents pays.
Question : Sachant que l’effectif des patientes n’ayant pas de carcinome du vagin à cellules claires est le double de celui des patientes atteintes de cancer, complétez le tableau de contingence ci-dessous et calculez la mesure d’association entre carcinome du vagin et prise de distilben chez la mère.
Réponse : Carcinome du vagin +


Carcinome du vagin -


Total




distilben +


48


20


68




distilben -


12


100


112




Total


60


120


180




Ne disposant pas de l’incidence de la maladie dans les enquêtes rétrospectives, on ne peut calculer le risque relatif. On utilise donc l’Odds Ratio (OR). 
OR : Rapport des côtes d’exposition : côte d’exposition des exposés / côte d’exposition des non exposés.
OR = (48/12) / (20/100) = 20
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Aux Etats Unis dans les années 60, soixante  diagnostics de carcinome du vagin à cellules claires ont été rapportés chez des jeunes femmes de moins de 22 ans. Une revue de la littérature internationale a permis de mettre en évidence des prévalences identiques de carcinome du vagin au cours de la même période dans différents pays.
Question : On donne IC [14.3 ; 29] à 95%. Interprétez le résultat obtenu à la question 4.
Réponse : Pas de ressource CISMeF

OR différent de 1 donc il existe une relation statistique entre le facteur d’exposition (le distilben) et la maladie (le carcinome du vagin à cellules claires). 
OR >1 donc le distilben est un facteur de risque de carcinome du vagin à cellules claires.
L’intervalle de confiance ne comprend pas la valeur 1 donc le résultat obtenu est statistiquement significatif.
Conclusion : Les femmes dont la mère a  pris du distilben au cours de la grossesse ont 20 fois plus de risque de développer un carcinome du vagin à cellules claires que les femmes dont les mères n’ont pas pris ce médicament au cours de la grossesse.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Dans une polyclinique de la région on s’intéresse à deux stratégies diagnostiques lors de la prise en charge d’une douleur thoracique chez des patients de 40 à 50 ans.La première concerne la  prise en charge de patients souffrant d’une douleur rétro sternale avec irradiation dans le bras gauche dans un service d’Urgences.La deuxième concerne la prise  en charge d’une douleur thoracique atypique sans signes associés en ambulatoire.On étudie les deux examens diagnostiques suivants : Electrocardiogramme et dosage des CPK.Résultats : Population de 100 personnes :Sur 75 patients ayant un diagnostic d’infarctus certifié, 68 patients ont eu un ECG positif et 64 un dosage des CPK positif.  Six patients indemnes de maladie coronarienne avaient un ECG positif et 7 un dosage de  CPK positifs.
Question : Dans le cadre d’une prise en charge en urgence, quelle serait votre stratégie de prescriptions des examens complémentaires ? Justifier.
Réponse : En urgence, il faut obtenir le plus rapidement possible un diagnostic fiable, on réalisera donc un ECG et un dosage des enzymes cardiaques de façon simultanée (en parallèle).
Si l’un des deux tests est positif, le diagnostic est fait, a fortiori si les deux examens sont positifs. Par contre, si les deux examens sont négatifs, on s’orientera vers une autre piste.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Dans une polyclinique de la région on s’intéresse à deux stratégies diagnostiques lors de la prise en charge d’une douleur thoracique chez des patients de 40 à 50 ans.La première concerne la  prise en charge de patients souffrant d’une douleur rétro sternale avec irradiation dans le bras gauche dans un service d’Urgences.La deuxième concerne la prise  en charge d’une douleur thoracique atypique sans signes associés en ambulatoire.On étudie les deux examens diagnostiques suivants : Electrocardiogramme et dosage des CPK.Résultats : Population de 100 personnes :Sur 75 patients ayant un diagnostic d’infarctus certifié, 68 patients ont eu un ECG positif et 64 un dosage des CPK positif.  Six patients indemnes de maladie coronarienne avaient un ECG positif et 7 un dosage de  CPK positifs.
Question : Dans cette stratégie, comment varieraient la sensibilité et la VPN
Réponse : En multipliant les examens diagnostiques en parallèle ou en simultané, on maximise la VPN, les résultats négatifs étant le plus souvent de vrais négatifs.
Donc la sensibilité est également augmentée.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Dans une polyclinique de la région on s’intéresse à deux stratégies diagnostiques lors de la prise en charge d’une douleur thoracique chez des patients de 40 à 50 ans.La première concerne la  prise en charge de patients souffrant d’une douleur rétro sternale avec irradiation dans le bras gauche dans un service d’Urgences.La deuxième concerne la prise  en charge d’une douleur thoracique atypique sans signes associés en ambulatoire.On étudie les deux examens diagnostiques suivants : Electrocardiogramme et dosage des CPK.Résultats : Population de 100 personnes :Sur 75 patients ayant un diagnostic d’infarctus certifié, 68 patients ont eu un ECG positif et 64 un dosage des CPK positif.  Six patients indemnes de maladie coronarienne avaient un ECG positif et 7 un dosage de  CPK positifs.
Question : Dans le cas d’une prise en charge ambulatoire, quelle serait cette fois ci votre stratégie diagnostique sachant que vous disposez dans votre  cabinet d’un électrocardiogramme? Justifiez.
Réponse : Dans une situation clinique non urgente, les examens complémentaires sont le plus souvent réalisés en série : le résultat du premier examen est alors un facteur déterminant dans la décision d’effectuer un nouvel examen complémentaire.
La spécificité et  la VPP du 2ème examen seraient augmentées puisque les résultats positifs ont une probabilité supérieure d’être de vrais positifs  que si ce test avait été fait d’emblée isolément.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Responsable d’un service de moyen séjour vous êtes particulièrement impliqué dans la démarche d’assurance qualité de votre établissement.Vous venez de recevoir le rapport du service d’hygiène sur les infections nosocomiales recensées dans l’établissement, et vous vous apercevez que le taux d’infections urinaires nosocomiales dans votre service est particulièrement élevé par rapport aux autres services de l’hôpital. Vous décidez de réaliser un audit clinique sur la qualité de la pose des sondes urinaires.
Question : Quel(s) objectif(s) poursuivez-vous à travers cet audit ?
Réponse : - Evaluer à travers de l’analyse de l’existant, les pratiques professionnelles.
- Améliorer la qualité de prise en charge des patients. 
- Diminuer le taux d’incidence des infections nosocomiales urinaires.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Responsable d’un service de moyen séjour vous êtes particulièrement impliqué dans la démarche d’assurance qualité de votre établissement.Vous venez de recevoir le rapport du service d’hygiène sur les infections nosocomiales recensées dans l’établissement, et vous vous apercevez que le taux d’infections urinaires nosocomiales dans votre service est particulièrement élevé par rapport aux autres services de l’hôpital. Vous décidez de réaliser un audit clinique sur la qualité de la pose des sondes urinaires.
Question : Comment allez vous choisir vos critères de qualité ?
Réponse : Un critère est un élément mesurable qui doit être lié à la qualité de la pratique étudiée.
Il est donc nécessaire pour identifier les critères de qualité de pose de sondes urinaires de choisir un référentiel à partir de :

- L’analyse de la littérature à trier en fonction du niveau de preuve
- Une recherche de consensus d’experts, de sociétés savantes.
- Une étude des recommandations de l’ANAES et du document du ministère de la santé : « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales »
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Responsable d’un service de moyen séjour vous êtes particulièrement impliqué dans la démarche d’assurance qualité de votre établissement.Vous venez de recevoir le rapport du service d’hygiène sur les infections nosocomiales recensées dans l’établissement, et vous vous apercevez que le taux d’infections urinaires nosocomiales dans votre service est particulièrement élevé par rapport aux autres services de l’hôpital. Vous décidez de réaliser un audit clinique sur la qualité de la pose des sondes urinaires.
Question : Vous réalisez un questionnaire à partir des critères retenus. Quelle va être l’étape indispensable avant le recueil des données ?
Réponse : Il est nécessaire de réaliser un test du questionnaire, préalablement au recueil de données. L’application de cet outil sur un petit nombre d’observations permet d’une part la vérification de la pertinence et de la fiabilité des critères, d’autre part  permet l’appropriation de ces outils par les professionnels de terrain.
Des réajustements sont souvent nécessaires avant l’adoption d’une version définitive.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Responsable d’un service de moyen séjour vous êtes particulièrement impliqué dans la démarche d’assurance qualité de votre établissement.Vous venez de recevoir le rapport du service d’hygiène sur les infections nosocomiales recensées dans l’établissement, et vous vous apercevez que le taux d’infections urinaires nosocomiales dans votre service est particulièrement élevé par rapport aux autres services de l’hôpital. Vous décidez de réaliser un audit clinique sur la qualité de la pose des sondes urinaires.
Question : Comment allez-vous  gérer les écarts ainsi mis en évidences ?
Réponse : Les écarts représentent les différences entres les pratiques observées et celles reconnues dans les référentiels. Il est nécessaire de rechercher les causes de ces écarts  de façon à les corriger dans la mesure du possible. Certains écarts sont  liés à des contraintes locales et sont donc à ce titre non modifiables.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Responsable d’un service de moyen séjour vous êtes particulièrement impliqué dans la démarche d’assurance qualité de votre établissement.Vous venez de recevoir le rapport du service d’hygiène sur les infections nosocomiales recensées dans l’établissement, et vous vous apercevez que le taux d’infections urinaires nosocomiales dans votre service est particulièrement élevé par rapport aux autres services de l’hôpital. Vous décidez de réaliser un audit clinique sur la qualité de la pose des sondes urinaires.
Question : Après avoir analysé les données recueillies, vous obtenez les résultats suivants : pratiques des soins  non rigoureuses concernant le lavage des mains la toilette de la zone génito-urinaire, divergence de pratiques en matière d’installation du patient, insuffisance au niveau des transmissions écrites du soin.
A quels niveaux  allez-vous porter vos actions d’amélioration.  Donnez des exemples.
Réponse : Niveau professionnel : Amélioration des compétences par la  mise en place de sessions de formations du personnel soignant. ( lavage des mains, traçabilité… )

- Niveau organisationnel : Elaboration et diffusion de protocoles valides  (protocole de pose d’une sonde urinaire…). Amélioration de la tenue du dossier du patient

- Niveau institutionnel : Demande de moyens techniques (système clos de sondage urinaire…) . Meilleure collaboration avec le service d’hygiène.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Monsieur B. âgé de 70 ans est hospitalisé dans les suites d’une amputation du gros orteil sur ischémie aiguë.Ce patient diabétique insulinodépendant ne présente aucun trouble des fonctions supérieures  et souhaite regagner son domicile le plus rapidement possible.Néanmoins son état nécessite des soins infirmiers quotidiens sur sa plaie d’amputation et la rééducation à la marche vient d’être débutée.
Question : Quelle(s) alternative(s) à l’hospitalisation, proposée(s) à ce patient qui souhaite retourner rapidement à domicile. Justifiez.
Réponse : L’Hospitalisation A Domicile (HAD) est une alternative à l’hospitalisation conventionnelle et permet de dispenser au domicile du patient, des soins médicaux et para - médicaux coordonnés et continus (permanence des soins). Ce patient est concerné par ce type de prise en charge puisque  nécessite des soins infirmiers et de kinésithérapie quotidiens.
Service de soins à domicile.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Monsieur B. âgé de 70 ans est hospitalisé dans les suites d’une amputation du gros orteil sur ischémie aiguë.Ce patient diabétique insulinodépendant ne présente aucun trouble des fonctions supérieures  et souhaite regagner son domicile le plus rapidement possible.Néanmoins son état nécessite des soins infirmiers quotidiens sur sa plaie d’amputation et la rééducation à la marche vient d’être débutée.
Question : Vous décidez d’orienter ce patient vers un réseau ville-hôpital pour la prise en charge de son diabète. Quels objectifs poursuivez-vous à travers cette démarche ?
Réponse : Ce type de réseau prend en charge des patients atteints de pathologies lourdes et chroniques (diabète). La prise en charge est pluridisciplinaire et englobe la dimension médicale, psychologique et sociale.

Quelques mois plus tard, Monsieur B. présente un  mal perforant plantaire sur l’autre pied. Son médecin traitant l’hospitalise dans l’hôpital local de la ville où le patient réside.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Monsieur B. âgé de 70 ans est hospitalisé dans les suites d’une amputation du gros orteil sur ischémie aiguë.Ce patient diabétique insulinodépendant ne présente aucun trouble des fonctions supérieures  et souhaite regagner son domicile le plus rapidement possible.Néanmoins son état nécessite des soins infirmiers quotidiens sur sa plaie d’amputation et la rééducation à la marche vient d’être débutée.
Question : Lors de cette hospitalisation, le médecin traitant du patient pourra t-il continuer à le prendre directement en charge au sein de l’hôpital local ?
Réponse : Oui car les hôpitaux locaux comportent des lits permettant d’héberger des malades pris en charge par des médecins de ville. En tant que médecin généraliste il pourra exercer dans cet hôpital où il sera payé à l’acte.

Au cours de son hospitalisation, Monsieur B. présente les signes cliniques d’une appendicite aiguë pour laquelle il doit être opéré en urgence.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Monsieur B. âgé de 70 ans est hospitalisé dans les suites d’une amputation du gros orteil sur ischémie aiguë.Ce patient diabétique insulinodépendant ne présente aucun trouble des fonctions supérieures  et souhaite regagner son domicile le plus rapidement possible.Néanmoins son état nécessite des soins infirmiers quotidiens sur sa plaie d’amputation et la rééducation à la marche vient d’être débutée.
Question : L’intervention chirurgicale pourra-t-elle être effectuée au sein de l’hôpital local. Justifiez.
Réponse : Non, car un hôpital local  assure des soins de courte durée en médecine uniquement et dans des services de  moyen et long séjour. Il n’y a donc pas de plateau technique adapté à une  prise en charge chirurgicale.
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Monsieur B. âgé de 70 ans est hospitalisé dans les suites d’une amputation du gros orteil sur ischémie aiguë.Ce patient diabétique insulinodépendant ne présente aucun trouble des fonctions supérieures  et souhaite regagner son domicile le plus rapidement possible.Néanmoins son état nécessite des soins infirmiers quotidiens sur sa plaie d’amputation et la rééducation à la marche vient d’être débutée.
Question : Les honoraires de nouveau médecin généraliste du patient peuvent-ils relever du secteur 2 ? Justifiez.
Réponse : Non, car ce jeune médecin n’a d’autre choix que de s’installer en secteur 1 (secteur conventionné à honoraires fixés dans le cadre de la convention nationale). Le secteur 2 (secteur conventionné dont les tarifs  peuvent être dépassés avec « tact et mesure » selon le code de déontologie), ne peut s’appliquer à un jeune médecin généraliste nouvellement diplômé et reste réservé à l’installation de médecins spécialistes anciens chef de cliniques-Assistants des hôpitaux ou praticiens hospitaliers
Spécialité : Public Health
Cas clinique : Monsieur B. âgé de 70 ans est hospitalisé dans les suites d’une amputation du gros orteil sur ischémie aiguë.Ce patient diabétique insulinodépendant ne présente aucun trouble des fonctions supérieures  et souhaite regagner son domicile le plus rapidement possible.Néanmoins son état nécessite des soins infirmiers quotidiens sur sa plaie d’amputation et la rééducation à la marche vient d’être débutée.
Question : Quelles seraient les conséquences financières pour le patient si son médecin généraliste exerçait en secteur 2 ?
Réponse : Le dépassement d’honoraires réalisé avec « tact et mesure » n’est pas pris en charge par la sécurité sociale et vient s’ajouter au ticket modérateur. 
Ce dépassement peut éventuellement être pris en charge dans une proportion plus ou moins grande par une assurance complémentaire (Mutuelle ou assurance privée).